Mehmet Ağar - Sunum - türk ürojinekoloji ve pelvik rekonstrüktif

Transkript

ÜROJİNEKOLOJİDE MESH
KOMPLİKASYONLARI
Dr.Mehmet AĞAR
Harran Üniversitesi Kadın Hastalıkları ve Doğum
ABD
Pelvik
Rekonstruktif Cerrahi nin
gelişmesiyle genital prolaps ve stress
uriner inkontinansda hayat kalitesini
arttırıcı sonuçlar alındı.
Geleneksel
yöntemler ve mesh ile tedavi
yöntemleri, yanında komplikasyonları da
getirdi.
1.06.2016
Ürojinekoloji Kursu HÜTF
POP
ve SUI nedeniyle hayat boyunca
ameliyat olma riski %11-19 olarak
bildirilmekte
Pelvik
taban cerrahisi geçiren hastaların
%6 ila %29 u ilerleyen zamanda rekürran
prolaps, stress inkontinans ve ilişkili
komplikasyonlar nedeniyle tekrar opere
olmakta
Smith FJ, Holman CD, Moorin RE, et al. Lifetime
risk of undergoing surgery for pelvic organ
prolapse. Obstet Gynecol. 2010;116:1096–1100.
1.06.2016
POP prosedürlerinin %30 unda ve
antiinkontinans operasyonlarının %80 inde
prostetik materyaller kullanılmaktadır.

Doğal doku kullanılarak yapılan
operasyonlarda da benzer
komplikasyonlar olmasına rağmen ,
buradaki sıkıntı komplikasyonların daha
ağır ve yönetiminin daha zor olması.

Smith FJ, Holman CD, Moorin RE, et al. Lifetime
risk of undergoing surgery for pelvic organ
prolapse. Obstet Gynecol. 2010;116:1096–1100.
Dokuları
sağlamlaştırmak için
Morbiditede
azalma(Öz.
Scp)
Neden mesh
Normale
yakın
anatomik
düzeltme
Rekürransı
azaltmak için
Paravaginal
doku tamiri
için
Aynı zamanda pek
çok defekti onarmak
için
Sedasyon ve
analjeziye ile
uygulanabilme
1.06.2016
Greft/Mesh Materyalleri
BİYOLOJİK OLANL AR
Porcine dermal greft (pelvicol)
§ Fasia Lata (tutoplast)
§ Kadavra Dermisi (alloderm)
§
1.06.2016
SENTETİK OLANLAR
Absorbe
olabilen
Absorbe olamayan
1.06.2016
1.06.2016
Tip I mesh:
1. Monofilaman, makroporöz, polipropilen yapıda
2. Tercih edilen
3. Büyük por aralıkları (>75μm), makrofajlar, fibroblastlar
ve kan
damarlarının infiltrasyonuna izin verir.
4. Uygun doku iyileşmesi ve min. enfeksiyon riski
Tip II mesh:
1. Monofilaman, mikroporöz
2.Yüksek enfeksiyon riski
Tip III mesh:
1. Multifilaman
2. Küçük boşluklara sahip ve bakteriyel yerleşim kolay
Tip IV mesh:
1. Sub-mikroporöz biyomateryal

1.06.2016
Mesh Uygulama yöntemi
Defektif Visseral
pelvik fasya yerine (Over
lay)uygulanabilir.
Her iki arkus tendineus arası köprü
oluşturulabilir.
Arkus Tendineus, Obturator fasya veya
iliokoksigeal fasya, sakrospinöz ligamente mesh
kolları yerleştirilirek uygulanabilir.
İnt J urology
2011;18(8):555
1.06.2016
1.06.2016
Hazırlanmış Mesh Kit Sistemleri
Santral, lateral, proksimal
ve distal
defektlerin hepsini tek bir girişimle
düzeltmek için düzenlenmiş kitlerdir.
1.06.2016
Meşlerde nasıl yol alındı ???
◦ Sentetik meş olarak Polipropilen kullanılmaktadır
◦ Meşler yumuşak ve hafif forma getirildi
◦ Por aralığı açıldı
◦ Biyolojik meşler geliştirildi (Veritas,Pelvicol, Pelvisoft)
◦ Bazı sentetik meşler biyolojik meşlerle kombine edildi (Avaulta plus,
Perigee/Apogee intexen)
◦ Bazı sentetik meşlerlerde polipropilen absorbe olan materyellerle
kombine edildi
1.06.2016
Cerrahi kit gelişimi
Kollu
kitler : ön duvar prolapsusu düzeltir
Doku fiksasyon sistemleri ile kombine
kollu meşler: ön-apikal, arka duvarı
düzeltir
Doku fiksasyon sistemli kitler(kolsuz-yeni
jenerasyon): Ön duvar ve apikal
prolapsusu ve arka duvarı düzeltir
1.06.2016
Cerrahi kitler

Avaulta/ Avaulta plus
Apogee, Perigee/ Apogee, Perigee+Intexen
Opur
Nazca
Seratom
Elevate
Surelift
Posterior IVS
CALİSTA
ENDOFAST
1.06.2016
Perigee ve Apogee (AMS)
ØSentetik (Polypropylene: IntePro)
ØBiyolojik (İnteXen)
1.06.2016
ØSentetik
(Avaulta solo)
ØBiyolojik meşle desteklenmiş
Polypropylene (Avaulta plus)
Avaulta (Bard)
1.06.2016
Elevate (AMS) anterior
1.06.2016
Surelift
•4
kol yanında Sakrospinöz ligamana kalıcı fiksasyon yapıyor (6
noktada fiksasyon)
•Anterior ve apikal defekti aynı anda düzeltiyor
•Meş pelvis ölçüsüne göre ayralanabilir
Posterior IVS
Petros P. 2001
1.06.2016
Cerrahi kit: teknik

Operasyon yaparken üretici firma önerilerine uyulmalı
Diseksiyon alanına serum fizyolojik/lokal anestezi ve adrenalin
enjeksiyonu yapılmalı
Vajen ön duvarı T şeklinde açılmamalı(vertikal açılmalı)
Uterus patolojisi yoksa histerektomi yapılmamalı
Meş puboservikal fasya altına yerleştirilmeli
Meş tension-free yerleştirilmeli
Meş kendi üzerinde katlanmamalı
Meş vajene sütüre edilmemeli
Fazla vajen dokusu çıkarılmamalı
Taburcu etmeden önce hasta tekrar değerlendirilmeli
Önce
uygulamanın eğitimi alınmalı
1.06.2016
Cerrahi kit komplikasyonları

Ciddi kanama
Viseral yaralanma
Retansiyon
Cerrahi gerektiren ağrı/disparoni
Fistül
Erozyon(exposure)
De novo USI
Büzüşme
Rekürens
<%1
<% 1
%1
%1-5
%. 0 1-2
% 5-10
%5
%1
% 5-10
Avustralya Urojinekoloji Derneği
1.06.2016
Cerrahi kit komplikasyonları
Feiner ve ark. BJOG 2008 meta-analiz. 30 çalışma 2653 hasta
1.06.2016
Cerrahi kit (ön): RCT
4 kollu meş vs. KA
1.06.2016
KA vs. Meş
12 RCT
Meş grubunda başarı oranı daha fazla
% 38-93 vs.% 27-71
Lee et al. Curr Opin Urol. 2012
1.06.2016
Cerrahi Kitlerin Etkinliği
1.06.2016
Cerrahi Kit Etkinliği (>12 ay)
2012 çalışmaları
Yazar
Yıl
Sayı
Yöntem
Takip
Başarı
Erozyon
Valyapuri et al
Lo et al
2012
2012
169
200
Prolift
SSF+Mesh
24
36
90
92
17
4
Halaska
2012
83
Prolift
12
83
20
Chen et al
Benbouzid et al
2012
2012
92
75
Prolift
Prolift
36
54
93
85.3
5
Gad et al
Miller et al
2012
2012
40
66
Prolift
Gynemesh PS
60
60
97.5
67/89
18
1.06.2016
FDA Warnings
On October 20, 2008, the
FDA issued a Public health notification
regarding the use of mesh in gynecologic
surgery titled “Serious Complications
Associated with Transvaginal Placement of
Surgical Mesh in Repair of Pelvic Organ
Prolapse and Stress Urinary
Incontinence.”
1.06.2016
1.06.2016
1.06.2016
The FDA continued to investigate mesh complications, on July 13,
2011, “Update on Serious Complications Associated with
Transvaginal Placement of Surgical Mesh for Pelvic Organ
Prolapse.”
FDA
prolapsus cerrahisinde kullanılan cerrahi
meshlerle ilgili komplikasyonların transvaginal
kullanımında halen sık rastlandığını belirtmiş.
POP nedeniyle yapılan transabdominal
sakrokolpopeksi operasyonunda , vaginal
yerleştirilen meshlere oranla daha az
komplikasyon olduğunu bildirmiş.
1.06.2016
FDA Raporunun Etkileri

Meş uygulayanlar
◦ Meşi kullananlar ve savunanlar

Konvansiyonel cerrahiden yana olanlar
◦ Meşin risklerinin faydalarından fazla olduğunu savunanlar

Ülkeler arasında ve aynı ülkede bile cerrahlar arası farklı
yaklaşımlar
◦ Fransa (tartışmasız meş savunucuları)
◦ İngiltere (meşe kuşkuyla bakanlar)
◦ Almanya her iki grupta var
◦ Amerika önce çok yaygın FDA sonrası daha temkinli yaklaşılıyor
1.06.2016
FDA UYARISI
En
sık komplikasyonlar mesh erozyonu,
infeksiyon, ağrı ve üriner semptomlar.
Barsak , mesane ve damar
komplikasyonları ciddi ama nadir
komplikasyonlar
1.06.2016
FDA Uyarısı
1. Hekim mesh kullanımı konusunda çok
dikkatli olup, komplikasyonları erkenden
tanımalı
2.Hekim hastasını mesh komplikasyonları
hakkında bilgilendirmeli ve gelişecek
komplikasyonların bazen cerrahi ile bile
düzeltilemeyeceğini anlatmalı
3. Prolaps cerrahisi sonrası gelişebilecek
disparoni, batma, daralma nedeniyle hayat
kalitesinin etkilenebileceğini paylaşmalı

1.06.2016
ACOG un Önerileri
Vaginal meshi yerleştirecek cerrah tüm
cerrahi aletlerin eğitimini almış olup, pelvik
anatomiyi çok iyi bilmeli.
POP da vaginal mesh kullanımı hastaya göre
kişiselleştirilmeli ve sadece gerçekten bu
prosedürden fayda göreceklere uygulanmalı
Yeni ekipmanların , tekniklerin uzun dönem
sonuçlarını görmeden güvenli denmemeli
Hastaya mesh kullanımının alternatifi
cerrahiler anlatılmalı

1.06.2016
AUGS Amerikan Urojinekoloji
Cemiyeti
1. Polypropylene
materyal midüretral sling
olarak etkili ve güvenilir bir implanttır.
2. Monofilament polipropilen mesh
antiinkontinans cerrahide üzerinde en çok
çalışılan mesh türüdür
3. Polypropylene mesh midurethral slings
SUI nin standart tedavisinde hastalarımıza
uygulamamız gereken meshdir.
1.06.2016
1.06.2016
1.06.2016
FDA ReclassifiesVaginal Mesh 2016
Mesh
yüksek riskli operasyon sınıfına
alınmıştır.
Midüretral slingler ve abdominal SCP
meshleri bu kategori dışındadır
ABD de bir mesh üreticisi piyasadan
çekilmiştir.
Meş üreticilerine yöntemlerinin güvenli ve
etkili olduğunu ispat için 30 ay süre
verilmiştir.
1.06.2016
En uygun cerrahi seçim

Prolapsusun derecesi, yeri/yerleri
Ek semptomların varlığı:
üriner disfonksiyon
barsak disfonksiyonu
seksüel disfonksiyon
hastanın genel sağlık durumu
hastanın tercihi
Cerrahın deneyimi
1.06.2016
Sentetik Mesh
Komplikasyonlarından Kaçınma
Cerrahi Teknik
ve Mesh Seçimi
Meshe bağlı komplikasyonları azaltacak risk
faktörleri
Hasta seçimi
•
•
•
Materyal seçimi
Sigara
Operasyon sırasında kan kaybı
1.06.2016
Sakrokolpopeksi Sonrası Mesh
Komplikasyonları
1.06.2016
1.06.2016
1.06.2016
Hasta Kaynaklı
Cerrahi öncesi ve sonrası sigara bırakma
Postmenopozal hastaların cerrahi öncesi ve
sonrası vaginal östrojen kullanımı
Postoperatif dönemde hekimi düzenli ziyaret
etmesi

1.06.2016
Cerraha Bağlı
Preoperatif
Teknik yaklaşımı ve cerrahi anatomiyi meshi
yerleştirme konusunda iyice anlamak
Uterovaginal prolapsusu mevcut hastalarda uterus
koruyucu cerrahi yapmak ya da supraservikal
histerektomi yapmak
Hastayı urogenital atrofiden korunma konusunda
bilinçlendirmek

1.06.2016
İntraoperatif
Hafif, geniş porlu polipropilen mesh kullanmak
Uygun planı bulmak için hidrodissection yapmak
Meshin katlanmasına engel olmak içim meshin
düz uzandığından emin olmak
Meshi prolapsus sahasına uygun şekilde keserek
hazırlamak
Aşırı kanama durumunda meshi koymaktan
vazgeçmek
Üretra, mesane veya barsak zedelenmesinde
meshi koymaktan vazgeçmek

1.06.2016
1.06.2016
Mesh
komplikasyonları abdominal
sakrokolpopeksi sonrası daha çok mesh
ya da sütür yerinde erozyon olarak
görülmekte
Polipropilen en az erozyon oranı %0.5
Teflon en fazla oran %5.5 (Nygaard et al.,
2004)
CARE
trial mesh erozyonunun 7 yıl
sonunda %10.5 e ulaşabileceğini
belirtmekte (Nygaard et al., 2013)
1.06.2016
Sakrokolpopeksi
ile beraber yapılan
histerektomi mesh erozyon riskini
arttırmakta.
Cundiff et al (2008) , Tan-Kim et al. (2011), Ehsani et al.
(2012)
1.06.2016
Sadece
scp ve histerektomi ile scp mesh
erozyonunda fark yoktur.
• Brizzolara and Pillai-Allen (2003)
• Ginath et al.(2013)
1.06.2016
CARE (Colpopexy and Urinary
Reduction Efforts) trial (Cundiff et
al 2008)
Sacrocolpopexy sonrası
mesh ve sütür
erozyonlu 322 hasta
Yapılan risk hesaplamasında
1.06.2016
1. histerektomi
ile beraber risk %4 den
% 14e çıkmakta
2.Kullanılan mesh cinsine göre Tip 1
kullanılmayanlarda %5 de % 19 a çıkmakta
3. Operasyon sırasında sigara içenlerde 5
kat artmış erozyon riski mevcut olarak
bulunmuş.
1.06.2016
Mesh erozyonuna yaklaşım
İlk
seçenek iyi gözlem ve topikal östrojen
tedavisi olmuş.
Vakaların çoğunda cerrahi eksizyon
gerekmekte
1.06.2016
Cerrahi eksizyon
çoğu zaman zorlukla
gerçekleşmekte.
1. Meshin yüksek apikal yerleşimli olması
2.Kullanılan meshin miktarı
3. Meshin içine doğru ilerleyen doku
prosedürü zorlaştıran faktörler
1.06.2016
1.06.2016
1.06.2016
1.06.2016
SCP
sonrası mesane ve rektuma mesh
erozyonu çok nadir olmakla beraber
özellikle pelvik ağrı, disparoni,mesane ve
rektal ağrı ,mesh gerginliği hisseden
hastalarda dikkatli olmalı. (sistoskopi ve
proktoskopi)
1.06.2016
Sentetik Midüretral Sling –Mesh
Komplikasyonları
1.06.2016
Midüretral slinglerin daha az invazif olması cerrahi morbiditeyi azaltmıştır.
1.06.2016
De novo Urgency ve Urge İnkontinans

Ani ve şiddetli idrar hissi ile birlikte idrar kaçırma
Genellikle en çok bildirilen komplikasyondur.
Kolposüspansiyonlara oranla sling cerrahisinde daha sık
görülür.
Anti-inkontinans cerrahisine bağlı çeşitli nedenler ileri sürülür:
1. Mesane diseksiyonu sırasında sinir hasarı
2. Mesane çıkımı obstrüksiyonu
3. Yabancı cisim reaksiyonu
4. Geçirilmiş anti-inkontinans cerrahi
Petri E, Ashok K. EJOGRB 2012
Kenton K, et al. J of Urology 2009
Cardozo LD, et al. Br J of Urology 1979
Tsui KP, et al. Int Urogyn J 2008
Wang
AC,Ürojinekoloji
et al. IntKursu
Urogyn
1.06.2016
HÜTF J 2008
De novo Urgency ve Urge İnkontinansÖNLEME

UI komplikasyonunu önlemede;
1. Slingin çok sıkı yerleştirilmemesi
2. Diseksiyonun sınırlı yapılması
3. Sterilizasyona maksimum dikkat edilmesi
4. Daha önce Anti-inkontinans cerrahi geçirenlerde
operasyon öncesi olgunun tekrar değerlendirilmesi
1.06.2016
Vaginal Erozyon
%3
vakada görülmekte
Akıntı, kanama,eşde ve hastada disparoni,
tekrarlayan ÜSE
Başlangıçta estrojen küçük erozyonlarda
yeterli ama genelde cerrahi eksizyon
gerekli (Tijdink et al, 2011)
Aynı çalışmada %36 rekürran SUI
bildirilmiş.Vaginal mesh eksizyonundan
sonra da östrojen öneriliyor
1.06.2016
1.06.2016
1.06.2016
Mesh Erozyonu (Exposure, Extrusion)YÖNETİM

Küçük vajinal erozyonlarda 6 hf lokal Estrojen
Büyük vajinal erozyonlarda cerrahi olarak çıkarmak
Üretral veya mesane erozyonlarında ise çıkarılabildiği
kadarıyla mesh çıkarılmalıdır.
1.06.2016
1.06.2016
Mesane Perforasyonu
Mesane perforasyon oranı %0.3 den %8.5 e
kadar değişmekte
Retropubik yaklaşımda diğer yaklaşımlara
göre daha fazla
Tekrarlayan ÜSE, hematüri, urgency, ve ağrı
Genelde abdominal yaklaşımla yüksek
sistostomiyle meshin çıkarılması ve parsiyel
sistektomi gerekir
Transuretral ve transvaginal yaklaşım da
tanımlanmış (Doumouchtsis 2011, Firoozi
2010)

1.06.2016
1.06.2016
Ağrı

İnsidans yaklaşık %7
Cerrahi sonrası yaşam kalitesini bozan en önemli faktör
Transobturator yaklaşımda en sık görülür.
Vajinal ağrı veya kalça ağrısı yapabilir.
Olası sebep olan faktörler;
1. Nerve injury/entrapment
2. Paraüretral band
3. Adduktor kas hasarı, enfeksiyon, osteitis
Stanford EJ, et al. J of Min Inv Gyn 2008
Fisher HW, et al. Int Urogyn J 2011
Roth TM, Int Urogyn J 2007
1.06.2016 Ürojinekoloji Kursu HÜTF
Ağrıda tedavi
İstirahat, buz
ve analjezik tedavisi
Lokal analjezik ve steroid enjeksiyonu
1.06.2016
Üretral Erozyon
Vaginal ön duvara aşırı disseksiyon sonrası meshin
üretral duvara konması sonucu gelişir
Pelvik radyasyon, üretrovaginal fistül ve divertikül
operasyonu geçirenlerde operasyondan kaçınmalı
Operasyon sırasında üretrotomi gelişen
hastalarda operasyon tamamlanmamalı
Vaginal anterior duvara U şekilli eksizyon
yapılır.Sonrasında uretroplasti veya özel gerftler
uygulanabilir

1.06.2016
Transvaginal POP Cerrahisinde
Mesh Komplikasyonları
1.06.2016
Mesh Exposure ve Erozyon
Vaginal akıntı ve kanama,pelvik ağrı ve
disparoni
Vaginal muayenede palpasyonda mesh,
görülebilir mesh, granulasyon dokusu veya
kısalmış ya da daralmış vaginal doku
Tedavide topikal östrojen ve antibiyotik
kullanılabilir ,
Semptomların ilerlediği vakalarda cerrahi
eksizyon şarttır.
1 cm den küçük mesh erozyonu ofis
ortamında daha büyükler operasyon
odasında yapılmalıdır.

1.06.2016
Disparoni ve Pelvik Ağrı
Disparoni oranı %9.1 olarak bildirilmiş
(Abed et al. 2011)
Tüm mesh komplikasyonlarından
medikal ve cerrahi tedaviye en dirençli
olan grubudur.

Mesh ekstraksiyonunun riskleri hastaya
çok iyi anlatılmalı, kanama, infeksiyon,
komşu organ yaralanmaları, yeni ağrı
oluşumu ve rekürran prolaps riski hastaya
iyi anlatılmalıdır.

1.06.2016
Visseral Yaralanma
Mesh yerleştirirken derin disseksiyon çok
önemlidir.
Vaginal erosyondan kaçınmak için full
thickness vaginal duvar disseksiyonu
yapılmalıdır.
Operasyon sırasında mesane ya da barsak
yaralanması olduğunda mesh yerleştirmekten
vazgeçmeli ve doğal doku tamiri yapılmalıdır.
Trokarla yapılan mesh operasyonların
sonunda mutlaka rektal değerlendirme ve
sistoskopi yapılmalı

1.06.2016
Akılda Tutulması Gerekenler
Prolapsusda mesh kullanmanın çoğu zaman
şart olduğu ama ideal meshin halen olmadığı
bilinmeli
Hastalara yapılan operasyonda meshin
getireceği riskler uygun şekilde anlatılmalı
SUI da mesh kullanımı standart tedavi olduğu
SCP de mesh kullanımına bağlı erozyonun
diğer operasyonlara göre daha az olduğu
Anatomiye hakim olması ve meshin kullanım
özellikleri için eğitimli olması gerektiği
unutulmamalı

1.06.2016
Akılda tutulması gerekenler
Komplikasyonlardan korkarak
ameliyat
yapamayacağımız bilinmeli
Ürojınekolojık operasyonlarda cerrahi
tecrübenin komplikasyon oranını düşüren
en önemli faktör olduğu akıldan
çıkarılmamalı
1.06.2016
1.06.2016
Sabrınız için
teşekkürler...
1.06.2016

Mehmet Ağar - Sunum - türk ürojinekoloji ve pelvik rekonstrüktif

Transkript

Benzer belgeler

Wif nedir? Rheinstraße 79 65185 Wiesbaden 0611

Ali Osman Kurucan İletişim Bilgileri E-Posta

kurs kayıt formu

CV HASAN ÇINAR - Erzurum İl Müftüsü Doğum yeri : Kars Medeni