AYRILMA AKÇESİ KULLAMINA İLİŞKİN TERCİH FORMU KİLER

AYRILMA AKÇESİ KULLAMINA İLİŞKİN TERCİH FORMU
KİLER ALIŞVERİŞ HİZMETLERİ GIDA SANAYİ VE TİCARET A.Ş. / CarrefourSA Carrefour Sabancı Ticaret Merkezi A.Ş.
CarrefourSA Carrefour Sabancı Ticaret Merkezi A.Ş. (Carrefoursa) tarafından, Türk Ticaret Kanunu'nun 155'nci maddesinin 2'nci bendinin "a" fıkrası ve Sermaye
Piyasası Kurulu'nun II-23.2 sayılı Birleşme ve Bölünme Tebliği'nin 13'üncü maddesinin birinci fıkrası gereğince, Kiler Alışveriş Hizmetleri Gıda Sanayi ve Ticaret
Anonim Şirketi (KILER) unvanlı şirket ortaklarına yapılan "Ayrılma Akçesi"'nin tercih hakkı olarak önerilmesi ile ilgili tercih hakkımı kullanmak istiyorum.
Carrefoursa – Kiler birleşme işlemi öncesinde maliki bulunduğum ve zilyetliğimde bulunan ve aşağıda dökümü yer alan KILER hisselerim karşılığında hesabıma
geçen CRFSA hisselerimi, 1 adet KILER pay senedi için 3,77 TL olarak ilan edilen ayrılma akçesi bedeli üzerinden CarrefourSA Carrefour Sabancı Ticaret Merkezi
A.Ş.’ye devrini talep ederim. Söz konusu ayrılma akçesi tercih kullanım talebi ve ilgili tebliği uyarınca, teslim edilen hisseleri gayrikabuli rucü olarak verdiğimi ve
payları geri talep etmeyeceğimi; bedelinin iş bu talep formunda belirttiğim şekilde ve bilgi formunda belirtilen sürede ödenmesini kabul ve beyan ederim.
Başvuru Tarihi : ......./ ........ / ...............
YATIRIMCI BİLGİLERİ
Gerçek Kişiler
Adı
: …………………………………………….
Soyadı
: …………………………………………….
TC Kimlik No
: …………………………………………….
Adres
: …………………………………………….
…………………………………………………………………………………...
Telefon
: …………………………………………….
Aracı Kurum
: …………………………………………….
Aracı Kurum Hesap No : …………………………………………….
Tüzel Kişiler
Ünvan
: …………………………………………….
…………………………………………………………………………………...
Vergi Kimlik No
: …………………………………………….
Adres
: …………………………………………….
…………………………………………………………………………………..
Telefon
: …………………………………………….
Aracı Kurum
: …………………………………………….
Aracı Kurum Hesap No : …………………………………………….
PAY SENEDİ BİLGİLERİ :
Birleşme sonrası hesabıma geçen ve virman yapmak istediğim CRFSA pay miktarı
Birleşme öncesi hesabımda bulunan KILER pay miktarı (*)
: .................................................. adet (1 TL nom. değerli = 1 adet = 1 Lot )
: .................................................. adet (1 TL nom. değerli = 1 adet = 1 Lot )
Ayrılma Akçesi olarak ödenecek tutar
: Birleşme öncesi hesabımda bulunan KILER pay miktarı x Ayrılma Akçesi için belirlenen birim fiyat
Toplam Tutarı
: .................................................. adet x 3,77 TL = ................................................... TL.
(*) Birleşme öncesi sahip olunan payların tamamı için kullanım zorunludur. Kısmi gelen talepler kabul edilmeyecektir.
ÖDEMENİN YAPILACAĞI HESAP BİLGİLERİ:
Alıcı Aracı Kurum / Banka
Şube
IBAN / Hesap No
Alıcının Adı Soyadı / Ünvanı
Açıklama
: ..............................................................
: ..............................................................
: ..............................................................
: ...............................................................................................................................................................................
: ...............................................................................................................................................................................
Yukarıda vermiş olduğum bilgilerin doğru olduğunu, söz konusu bilgilerin yanlış olması halinde tüm sorumluluğun tarafıma ait olduğunu, ayrılma hakkıma ilişkin
olarak sağlıklı bir karar alabilmem için gerekli olan tüm bilgilerin tarafıma sağlandığını ve gerekli şart ve esaslar hakkında bilgi sahibi olduğumu kabul ve beyan
ederim.
MÜŞTERİ İMZASI
Virmanı Gerçekleştiren Aracı Kurum Yetkilisi
Ad Soyad
: ..................................................
İrtibat Telefonu
: ..................................................
Uygulanacak İşlem ve Prosedür :
Paylarını halen saklamada bulunduğu aracı kurumlara başvurarak veya www.akyatirim.com.tr internet adresinden ulaşabilecekleri " Ayrılma akçesi hakkı kullanımına ilişkin tercih
formunu dolduracaklar ve verecekleri talimat ile 04.01.2016 – 15.01.2016 tarihleri arasında aracı kurumdan birleşme işlemi ile edindikleri CRFSA paylarını Ak Yatırım Menkul Değerler
A.Ş. nezdinde açılmış olan CarrefourSA Carrefour Sabancı Ticaret Merkezi A.Ş. hesabına virmanlanmasını talep edeceklerdir. Bu şekilde düzenlenen Tercih Formu ve gerekli ekleri, ilgili
aracı kurum tarafından aşağıda yer alan faks numarası vasıtasıyla Ak Yatırım’a iletilecektir. Ayrılma Akçesi tercih kullanım süresince saat 17:00’a kadar belgelerini ve virmanı Ak Yatırım’a
ulaşan ortaklar için, CarrefourSA Carrefour Sabancı Ticaret Merkezi A.Ş. adına Ak Yatırım tarafından T+1 (virmanı takip eden birinci işgünü) tarihinde ortağın iş bu tercih formunda
belirttiği hesaba havale/EFT edilmek suretiyle ödenecektir. 17:00’dan sonra gelen virmanlar kabul edilmeyecek ve Ayrılma Akçesi ödeme süresi dahilinde olmak kaydıyla ertesi işgünü
gönderilmesi beklenecektir.
KIYMET VİRMANLARI
Payların aşağıda bilgileri verilen Ak Yatırım Menkul Değerler A.Ş. nezdindeki CarrefourSA Carrefour Sabancı Ticaret Merkezi A.Ş. hesabına virman yapılması gerekmektedir
Aracı Kurum Kodu
: AKM
Hesap No
: 708421
Ünvan
: CarrefourSA Carrefour Sabancı Ticaret Merkezi A.Ş.
Vergi No
: 2030017071
MKK Sicil No
: 14343730
Açıklama
: Mutlaka “Yatırımcı Adı Soyadı / Ünvanı” belirtilerek ve Vergi No/T.C. Kimlik No alanı doldurularak virmanlamanız gerekmektedir.
Formu ve eklerin gönderileceği Faks Numaraları : 0 ( 212 ) 292 98 23
İlgili personelin telefon numaraları
: 0 ( 212 ) 334 95 11 – 0 (212) 334 94 68
Talep Formuna Eklenmesi Gerekli Evraklar:
1. Gerçek Kişiler için Nüfus Cüzdanı, TC Kimlik numarasını içeren Sürücü Belgesi veya Pasaport fotokopisi
2. Yurtiçinde / Yurt Dışında Yerleşik Tüzel Kişiler için vergi levhası fotokopisi ve imza sirküleri fotokopisi.