Damar hastalıkları

Damar hastalıkları
Dr. Sadi GÜLEÇ
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Kardiyoloji Anabilim Dalı
Damar hastalıkları
• Arterler
A t l
• Venler
- Koroner arterler
- Koroner venler
- Serebral arterler
- Hepatik venler
enle
- Renal arterler
- Alt ekstremite venleri
- Alt ekstremite arterleri
- Üst
Ü ekstremite venleri
- v.b
- v.b
• Arterioler sistem
• Kapiller sistem
• Venüller
Kalp damar hastalıkları
S
Serebral
b l
Iskemik inme
Geçici iskemik atak
Kardiyak
Miyokard infarktüsü
Angina pektoris
Periferik arter hastalığı
Kritik bacak iskemisi
Kl d k
Kladukasyo
Kalp
p damar hastalıklarının y
yaşam
ş
süresine etkisi.
60 yaşındaki bir erkeğin ortalama yaşam beklentisi
20
-7.4 yıl
Yıl
16
-9.2 y
yıl
-12 yıl
12
8
4
0
Sağlıklı
Kardiyovasküler
hastalık hikayesi
Analysis of data from the Framingham Heart Study.
Peeters A, et al. Eur Heart J. 2002;23:458-466.
Geçirilmiş
MI
Geçirilmiş
inme
Kalbi besleyen (koroner) damarlar
Aort (şah damarı)
Sol ana
koroner
arter
Sol Cx
arter
Sağ
koroner
arter
Sol ön
arter
(LAD)
Türkiye’de
koroner damar hastalığı
y
ğ
Hasta Havuzu
2.0 milyon
175 bin
Yeni koroner
damar hastası
85 bin
75 bin
260 bin
85 bin
Ölüm
160 bin
Türk Erişkinlerinde Kalp Sağlığı, TEKHARF çalışması, 2003
Ülkemizde toplam
koroner damar hastası
sayısı her yıl 100.000
kadar artmaktadır
Koroner damar hastalığı
ğ p
patogenezi
g
Ateroskleroz
yaşlanmanın
y
ş
kaçınılmaz
ç
sonucu
İz bırakan bir p
patolog:
g Anitchkow
Kolesterolden zengin diyetle
b l diği ffarelerde
beslediği
l d A
Aortada
t d ateroskleroz
t
kl
oluşturdu.
Vietnam’dan
Vietnam
dan otopsi bulguları
otopsi (Ort yaş 22.1)
JAMA 1953
KA
AH insidansı ( 100
00’de)
Kolesterol ve koroner arter hastalığı: Epidemiyolojik
veriler, n
n=450
450 000
150
125
100
75
50
25
0
<204
205–234
235–264
265–294
>295
Serum kolesterolü (mg/dL)
Castelli WP, Am J Med 1984
Kolesterolü düşürücü
ş
ilaçlar
ç
dönemi
Çalışma
İlaç
KVO riskindeki azalma
AFCAPS/TexCAPS
Lovastatin
–40%*
WOSCOPS
Pravastatin
–31%*
4S
S
S
Simvastatin
–34%*
3 %*
CARE
Pravastatin
–24%*
LIPID
Pravastatin
–24%*
24%
Primer Korunma
Sekonder Korunma
*Nonfatal MI veya kardiyovasküler ölüm
Downs JR et al.
al JAMA 1998;279:1615-1622.
1998;279:1615 1622 | Shepherd J et al
al. N Engl J Med 1999;333:1301-1307.
1999;333:1301 1307 |
Scandinavian Simvastatin Study Group. Lancet 1994;344:1383-1389. | Sacks FM et al. N Engl J Med
1996;335:1001-1009. | LIPID Study Group. N Engl J Med 1998;339:1349-1357. |
Ka
ardiyov
vasküler olay
y riski
LDL-K: Ne kadar düşük, o kadar iyi
1
statin
0
60
100
130
LDL-K (mg/dL)
Heart Protection Study Collaborative Group. Lancet 2002;360:7–22.
Ben ve ateroskleroz!...
damar
• Atero-skleros
Ateroskleroz
• Ate-ros-kler-os
te os e os
• At-eros-kleros
At e os kle os
sertlik
Ateroskleros (at
(at-eros-kleros)
eros kleros)
at
-
eros
-
kleros
Ateroskleros (ate
(ate-ros-kler-os)
ros kler os)
Мягкая мебель Купи Диван.RU.
ate
-
ros
-
kler
-
os
Anlamsız görünenlerin atmasyon olup olmadığını kontrol etmek için Google taraması önerilir
S - ad
adi
Aterosklerozla
Ateroskleroz mücadele
bir bütündür, bölünemez…
Dislipidemi
Sigara
Hipertansiyon
i
i
Diyabet
y
Sedanter yasam
Psikososyal
i
stres
Koroner arter hastalığı
ğ ((Damarda ≥%70 darlık))
• Anamnez: angina
• RF: Sigara, HT, HL, Aile hikayesi, DM
• FM: Özellik yok
• EKG: MI geçirmemişse özellik yok
• Efor testi ve talyum sintigrafisi: iskemi bulguları
• Anjiyo: Darlık olan yerin tespit ve tedavi edilmesi
Şikayeti
Ş
y
olmayan
y
hastaya
y yaklaşım
y
ş
• Anamnez: Yaş, cins, bilinen KDH var mı ?
• RF: Sigara, HT, HL, Aile hikayesi, DM
• FM:
• EKG:
AKŞ BFT,
BFT Lipit profili,
profili KCFT,
KCFT tam kan
• BK: AKŞ,
tam idrar.
• 10 yıllık
ll k risk
k analizi
l
Orta y
yaş
ş üstü erkek 1’den fazla RF,, kadın 2’den
fazla RF varsa tarama amaçlı efor testi.
Örnek bir vaka
• Anamnez: 56y E, bilinen KDH yok
• RF: Sigara, Aile hikayesi
• FM: Normal
• EKG: Normal
AKŞ BFT,
BFT KCFT
KCFT, tam kan
kan, tam idrar: N
• BK: AKŞ,
T.kol: 195, HDL:44, LDL: 129, TG: 107
• 2 risk
k faktörü
f k
nedeniyle
d
l orta risk
k grubunda
b d
• Efor testi: maksimum, normal
Bu hasta için
ç hangisi
g doğrudur
ğ
?
1) Şikayeti olmadığından ve FM, Biyokimya, EKG,
Efor testi,, EKO normal olduğundan
ğ
hastada
koroner ateroskleroz bulunma ihtimali son derece
düşüktür
2) H
Hastada
t d %80 ihti
ihtimalle
ll k
koroner ateroskleroz
t
kl
vardır
Cleveland, Ohio/ABD, Kasım 1998
Kaza notları:
• 2 kişi
ki i olay
l
anında,
d 1 ki
kişii hastanede
h
d öldü
• 1 kişi kurtuldu!...
kurtuldu!
Nigel Mc Persey,
Persey 45y
Kazadan 5 dk önce ölüme
en yakın kişiydi…
Nigel Mc Persey
• 45y,
• 4 yıldır Dilate KMP
• Son 15 gündür CCF’de
CCF de
KY ünitesinde yatıyor
4 yıl önce Nigel iş yerinde
Kazada ölen Bob Jennings
Jennings’ii tanıyalım
tanıyalım…
• Bob Jennings
• 33y
Kazadan 3 ay önce Bob ailesiyle
•
•
•
•
•
Kalp hastalığı yok
Diyabet yok
HT yok
Şikayeti yok
Sigara içiyor
Nigel kazadan nasıl kurtuluyor!...
kurtuluyor!
Bob’un
b
kalbi
k lbi
• Bob’un kalbi Cleveland Clinic’te hiç tanımadığı bir
yabancı olan Nigel’a takıldı (Kasım 1998)
Nigel’ın yeni kalbiyle yeni hayatı…
Her sene KAG
(mümkünse IVUS)
• Bob Jennings
• 33y, erkek
• Kalp hastalığı yok
• Diyabeti yok
• HT yok
• Şikayeti yok
• Sigara içiyor
Tx sonrası 2. hafta
Sağlıklı insanlarda ateroskleroz sıklığı?
• Dr Murat Tuzcu ((CCF):
) transplant
p
hastalarının
erken dönem IVUS bulgularını değerlendirelim…
• Dr S. Güleç, ve Dr E. Tutar ve Dr FS Ertaş
Cleveland’da (1999)
(
)
Prevalence of Coronary Atherosclerosis in
Asymptomatic Teenagers and Young Adults
Evidence from Intravascular Ultrasound
Tuzcu EM
EM, et al.
al Circulation 2001;103:2705
2001;103:2705-10
10
Özellik
n= 262
Yaş, yıl
33.4±13.2
Erkek
Hipertansiyon
Diyabet
146 (%56)
39 (%15)
0
Sigara
126 (%77)
Beyaz ırk
227 (%87)
BKİ*
BKİ
* Beden kütle indeksi
25.2±5.9
Sağlıklı bireylerde koroner ateroskleroz sıklığı
A
Ateroskl
eroz pre
evalansıı (%)
100
80
Ortalama plak hacmi %32.7
71%
60%
60
37%
40
20
0
85%
17%
<20
20
20 29
20-29
Tuzcu EM, et al Circulation 2001;103:2705-10
30 39
30-39
Yaş
40 49
40-49
≥50
50
56y
y E hasta hangisi
g doğrudur
ğ
?
1) Şikayeti yok, FM, Biyokimya, EKG, efor testi
normal olduğundan
ğ
hastada koroner ateroskleroz
bulunma ihtimali son derece düşüktür.
2) Hastada
H t d %80 ihti
ihtimalle
ll k
koroner ateroskleroz
t
kl
vardır
Önemli bir hatırlatma
Damarda herhangi bir
• Koroner ateroskleroz
de ecede darlık
derecede
da l k yapan
apan
aterom plağı bulunması
• Koroner
K
damar
d
hastalığı
h t lğ
Egzersizde veya istirahatte kalbin
Önemsiz darlık
beslenmesini bozacak düzeyde
darlığa neden olan (%50-70
(%50 70’in
in
üzerinde) aterom plağı bulunması
Önemli darlık
Önemli darlığın tedavisi
Amaç
• Darlığın neden olduğu iskemiyi düzeltmek
•D
Darlığın
l ğ ttam tıkanmaya
tk
dönüşmesine
dö ü
i
(miyokard infarktüsü) engel olmak
Darlığı genişlet (stent) ya da
alternatif beslenme yolu oluştur (baypas).
(baypas)
Darlık tedavisinde koroner stentler
Önemli darlık bulunanlarda stentler MI gelişimini
engeller
g
mi?
2287 stabil koroner arter hastası (iskemi(+))
n=1138
Optimal medikal tdv
n=1149
OMT+koroner stent
5 yıl takip
Primer sonlanım: Ölüm veya miyokard infarktüsü
COURAGE: Sonuçlar
ç
Maalesef...
Optimal medikal tedavi alan stabil koroner
arter hastalarıda
a
a a a da Stent tedavisi
da
İnfarktüs ve ölüm riskini azaltmıyor
Aynı şey baypas için de geçerli…
Ateroskleroz progresyonu
Uzun yıllar
% 0
%10
%30
%70
%90
Miyokard
iskemisi
Miyokard İnfarktüsü
Nasıl kalp krizi geçiririz?
• Diyabet
trombüs
• Hiperlipidemi
• Sigara
• Hipertansiyon
• Aile hikayesi
Libby P, New Perspectives in Lipid Education, Lipid Lowering and the Atherosclerotic Plaque: New Insights
Kalp krizi gelişimi
AMİ
AMİ
Kalp
p krizine neden olan darlıklar hangileri?
g
100
AMİ’den önceki darlık derecesi
80
60
18%
68%
40
20
0
200
160
120
80
40
Ambrose
et al.,
Circulation 1995;92:657
Little
et al.,
Nobuyoshi
et al.,
Giroud
et al.,
Tümü
0
Hastalarr (n)
Hasta
alar (n)
14%
> 70 %
50
- 70 %
< 50 %
İlk şikayet “kalp
kalp krizi”
krizi
Framingham
F
i h
k l çalışması,
kalp
l
n=5144
5144
Mİ veya A ni Ölüm (İlk başvuru)
Erkek
Kadın
0
Murabito et al Circ 1993 88: 2548
20
40
Hastalar (%)
60
Stent kalp krizini engellemiyor: çünkü…
• ateroskleroz fokal değil diffüz bir hastalık
• Aynı damarda 1 tane %80 darlık varsa belki
10 tane <%50 darlık var
• İnfarktüse neden olan darlıkların %70’i bu tür
d l kl
darlıklar
• %80 darlıktan kurtulmak MI riskini azaltmıyor
Önemsiz darlıklar aslında
oldukça önemliymiş
Bizde önemsiz darlık görülme sıklığı
Atteroskle
eroz prevalans
sı (%)
100
80
Ortalama darlık %32.7
71%
60%
60
37%
40
20
0
85%
17%
<20
20
20 29
20-29
Tuzcu EM, et al Circulation 2001;103:2705-10
30 39
30-39
Yaş (yıl)
40 49
40-49
≥50
Hepimiz kalp krizi
geçireceğiz!
INTER-HEART Study: Mİ için
ç risk faktörleri
Risk Faktörü
Düzeltilmiş
ş Risk Oranı
(Odds Ratio)
• Hiperkolesterolemi
Hi
k l t
l
i (yüksek
( ük k LDL,
LDL düşük
dü ük HDL)
3 25 (2.81
3.25
(2 81 - 3.76)
3 76)
• Sigara
2.87 (2.58 - 3.19)
• Diyabet
2.37 (2.07 – 2.71)
• Hipertansiyon
1.91 (1.74 – 2.10)
• Abdominal obezite
1.62 (1.45 – 1.80)
• Psikososyal stres
2.67 (2.21 – 3.22)
• Günlük sebze/meyve yeme
0.70 (0.62 – 0.79)
• Egzersiz
0.86 (0.76 – 0.97)
• Alkol kullanımı
0.91 (0.82 – 1.02)
Yusuf S et al. Lancet. 2004;364:937-952
Yeni kardiyovasküler risk göstergeleri
• C-Reaktif
C Re ktif P
Protein
otei
İnflamatuar markerler
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
C Reaktif Protein (0
C-Reaktif
(0-5mg/L)
5mg/L)
Albumin
Fibrinojen
Lökosit
Serum amiloid A
Interlökin 1
Interlökin-1
Interlökin 6
TNFalfa
Soluble interleukin-6 reseptörü
Soluble tumor nekrosis faktör reseptörü
E selektin
P selektin
İntrasellüler adezyon molekülleri
Yüksek duyarlılıkta CRP testi (hs CRP)
• CRP’nin normal sınırlar içindeki oynamaları bile
y
işaret
ş
eder
vasküler inflamasyona
• Vasküler inflamasyon
- Ateroskleroz gelişimi
- Ateroskleroz
At
kl
progresyonu
- Plak rüptürü, trombüs gelişimi (Akut koroner
sendrom)
d
)
hsCRP bağımsız
ğ
bir risk göstergesi
g
g
mi?
8 yıllık takipte
e
kard
diyovasküler o
olay,
%
6
Statin etkisi
0,10
5
CRP ≥2 mg/L
0,08
4
Women’s Health Study:
0,06 kadınların
Sağlıklı
CRP <2 mg/L
8 yıl takibi
3
2
0 04
0,04
1
0
0,02
CRP <1
CRP 1–3
CRP >3
0,00
0.0
0.5 1.0
1.5 2.0
İzlem süresi (Yıl)
Ridker PM et al. Circulation 2003;107:391-397.
2.5
KDH gelişiminde inflamasyon: 2 senaryo
Geleneksel Risk Faktörleri
Ater
At
eros
oskleroz
kleroz
KDH
İnflamasyon
y
İnflamasyon
Geleneksel risk faktörleri
İnflamasyon
Ateroskleroz
At
eroskleroz
Pearson TA et al. Circulation 2003;107:499-511.
KDH
CRP değerine
ğ
göre
g
statin: Jüpiter
p
ç
çalışması…
ş
• Kadın (65y üstü) Erkek (55y üstü)
• Kalp damar hastalığı yok
• Diyabeti
y
yok
y
• LDL’si normal (130’un altında)
• 10 yıllık KVH riski düşük
Kılavuz:
İlaç vermene gerek yok
CRP≥ 2 mg/L
Rosuvastatin alanlarda
kardiyovasküler olay
gelişimi anlamlı derecede
daha az görülmüştür.
Rosuvastatin 20 mg
Yeni kardiyovasküler risk göstergeleri
•C
C-Reaktif
Reaktif Protein
• Mikroalbüminüri (30-300 mg/gün)
Akut MI’da albüminüri ve prognoz
Sağ kalım
S
m, %
Normoalbüminüri
Mikroalbüminüri
MI sonrası MA varlığı
prognozu ciddi
derecede
kötüleştiriyor
İzlem süresi, gün
Berton G, et al. Eur Heart J 2001;22:1466-75
Sağlıklı bireylerde albüminüri ve KV prognoz:
PREVEND n=40
PREVEND,
n=40,548
548
(Prevention of Renal and Vascular End Stage Disease)
Albüminüri (mg/L)
Hillege et al.: Circulation 2002;106:1777-1782
İdrar,
d a ,a
albümin
bü
ve
e kalp:
a p ne
e alakası
a a as var
a ?
Sistemik endotel disfonksiyonu
Albüminüri
Kalp damar hastalığı
Yeni kardiyovasküler risk göstergeleri
•C
C-Reaktif
Reaktif Protein
• Mikroalbüminüri
• Ön kolda akıma bağlı dilatasyon
Brakial arterin akıma bağlı genişleme
yeteneği
ği bozuksa
b
k sistemik
i
ik
endotel disfonksiyonu mevcut
Yeni kardiyovasküler risk göstergeleri
•C
C-Reaktif
Reaktif Protein
• Mikroalbüminüri
• Ön kolda akıma bağlı dilatasyon
• Erektil disfonksiyon
Mini anket: n=25 öğretim üyesi
Hastalarınız cinsel endişelerini sizinle konuşuyorlar mı?
80
70
60
50
40
30
20
10
0
her zaman
sıklıkla
nadiren
hemen
hiçbir
zaman
Belki de konuşuyorlar
ş y
ama biz anlamıyoruz!
y
• Hocam kuşu salamaz oldum
• Karabaş eskisi gibi havlamıyor
• Kobranın gece görüşü zayıfladı
• Bu aralar benim kuğunun boynu bükük
• Son zamanlarda hanıma diklenemez oldum
Erek
ktil fonksiyo
on
Kobra ve risk faktörleri
0
1
2
3
Risk faktörü sayısı
4+
ED,, ED’nin habercisi
• KDH ve erektil disfonksiyonun ortak paydası
endotel disfonksiyonu
• Daha KDH oluşmadan yıllar önce erektil
fonksiyon bozukluğu başlayabiliyor
Slide Source:
Lipids Online
www.lipidsonline.org
Kıssadan hisse!...
Kalp
K
l k
krizi
i i ve anii ölümlerin
ölü l i yarıdan
d
fazlası
f l
daha önce hiçbir şikayeti olmayanlarda
gelişiyor
Şikayetimiz olmaması
sağlıklı olduğumuz anlamına gelmez…
gelmez
30-40
30
0 yaş arasındaki
d k sağlıklı
ğl kl insanların
l
%60’ında koroner ateroskleroz başladı
ş
bile…
Zaman
Kötü
K olla
Kolla
G endini
Gendini…
-Bitti
Bittii i-
Y
Yangın
ve CRP
„ CRP damardaki yangını gösteriyor
„ Statinler
St ti le ise
i e iiyii bir
bi yangın söndürücü
ö dü ü ü
Bir ş
şekilde birilerine soruyorlar!..
y
Sayın Dümen,
Geçirdiğim kalp krizi sonrası benim dümene
su kaçtı. Bir türlü eskisi gibi olmuyor……….
Ablacım,
Köşenizi ilgiyle takip ediyorum. Bir gün benim
de yazacağım hiç aklıma gelmezdi.Kocam baypas
ameliyatı olduktan sonra bana her yanaştığında
bi
bişey
yaparsak
k adamcağız
d
ğ
kalp
k l krizi
k i i geçirip
i i
ölecekmiş gibi bir korku yaşıyorum ve yalandan
başım ağrıyo diyorum.
diyorum Ne dersiniz aceba bende
frijit başlangıcı mı var?
Tek suçlu tanrı degil !