gebe olmayan kadınlarda vajinal kanama

GEBE OLMAYAN
KADINLARDA VAJİNAL
KANAMA
Dr.Müjdat ŞİMŞEK
EPİDEMİYOLOİ
• Üreme çağındaki kadınların vajinal
kanama nedeniyle acil servise
başvurmaları sıktır. Menoraji sağlıklı
kadında %9 – 14 oranında görülür.
DR.MÜJDAT ŞİMŞEK - KEAH
ACİL TIP - 13.9.2011
2
FİZYOLOJİ
• Menarş yaş alt sınırı 10’dur. Mensturasyondan
iki yıl önce telarş oluşur.
• Menoraji: Adet kanamasının 7 günden fazla
sürmesidir.
• Polimenore: Adet siklusunun 21 günden daha
kısa sürede olması
• Oligomenore: Adet siklusunun 35 günden daha
uzun sürede olmasıdır.
• Menarş sonrası ilk sikluslar anovulatuar ve
düzensizdir. Kanama genellikle azdır. Ovulatuar
siklusun başlaması için gereken süre 2 yıldır.
DR.MÜJDAT ŞİMŞEK - KEAH
ACİL TIP - 13.9.2011
3
Adet siklusu: Overler ilk dönemde ovulasyon için oosit
olgunlaştırır. Overlerdeki foliküler hücreler E üretir. E
endometriyum prolifere eder ve kalınlaştırır.
Artan E düzeleri hipofizden FSH ve LH salgılatır.
C.Luteum E ve Progesteron salgılar. Progesteron
endometriyumun implantasyona açık hale gelmesini
sağlar.
Eğer fertilizasyon olursa HCG salgılanır ve
C.Luteumdan E ve Progesteron salgılanmaya devam
eder. Eğer fertilizasyon yok ise Beta-hcg salgılanamaz. E
ve Progesteron seviyeleri düşer. Hormanların çekilmeiyle
Endometrium spiral arterlerinde vazokonstriksiyon olur ve
sonuçta iskemik endometrium dokusu soyularak dökülür
ve adet kanaması olur.
Menepoz: ortalama yaşı 51’dir. 45 yaş itibariyle E
DR.MÜJDAT ŞİMŞEK - KEAH
4
azalır. FSH ve LH artar.
ACİL TIP - 13.9.2011
KLİNİK
• Anemnez: Gebelikle ilgili komplikasyonlar her zaman göz
önünde bulundurulmalı ve sorgulanmalıdır. Ağrıyla
başvuran hastalarda ağrının derecesi, zamanı, yayımı,
yerleşimi ve ağrıyı ağırlaştıran veya hafifleten faktörler
sorgulanmalıdır.
• FM: Bakire olmayan kadınlarda spekulumla,
vajinoabdominal (bimanuel) ve rektovajinal muayene
yapılır. Vajinal laserasyon, lezyon, enfeksiyon ve
yabancı cisim varmı bakılır. Perine, üretra, vulva,
perianal bölgede kanama varmı bakırlı. Femoral ve
inguinal lenf nodları boyut ve hassasiyet açısından
incelenir.
DR.MÜJDAT ŞİMŞEK - KEAH
ACİL TIP - 13.9.2011
5
ÜREME SİSTEMİ HASTALIKLARI
• Üreme çağındaki kadınlarda gebelikle ilişkili
komplikasyonlar anormal vajinal kanamasının en sık
nedenidir. Bu yüzden bu hastalara Beta-hcg mutlaka
bakılır.
• 1.Leimyom: Kas hücresi kökenli en sık pelvik tümördür.
Menopozda boyutu küçülür gebelikte ve OKS
kullanımında boyutu artar.
• Samptomları pelvik ağrı ve anormal kanamadır. Eğer
siddetli ağrı varsa torsiyon ve dejenarasyondan şüpelen.
• Tanı Muayene + USG
• Tedavi NSAİ, MPA, GNRH agonistleri veya cerrahi
DR.MÜJDAT ŞİMŞEK - KEAH
ACİL TIP - 13.9.2011
6
2.Adenomyozis: Endometrial bezler myometrium
içine doğru derinlemesine büyür. Semptomların
mesturasyon öncesi ve menste görülen ağrı ve
menerojidir.
Tedavi NSAİ veya cerrahi
3.Endometriozis: Şiddetli ve düzensiz adet
kanaması yapar.
DR.MÜJDAT ŞİMŞEK - KEAH
ACİL TIP - 13.9.2011
7
• 4.Neoplazi: Genital kanalın herhangi bir
tümörü kanama yapabilir. 35 yaş üstü
kadınlarda vajinal kanama varsa
endometrial hiperplazi veya endometrial
kanser düşünülmelidir. Menopoz sonrası
kanaması olan tüm kadınların sevk
edilmesi gerekir.
•
Tanı Biyopsi
DR.MÜJDAT ŞİMŞEK - KEAH
ACİL TIP - 13.9.2011
8
• 5.Pelvik enfeksiyon ve inflamatuar
hastalıklar: Servikal erezyon, polip ve
servisit servixten kanamaya neden olabilir.
Vajinal enfeksiyon travma ve yabancı
cisimde kanama yapabilir.
DR.MÜJDAT ŞİMŞEK - KEAH
ACİL TIP - 13.9.2011
9
• 6.Sistemik hastalıklar: Primer
koagulasyon bozuklukları yetişkinlerde
menorajinin %5-20 ‘sinden sorumludur. En
sık neden VWH’dır. Diğer nedenler
myeloproliferatif hastalıklar,
immuntrombisotopeni, antikoagulan
kullanımıdır. Hipotroidizimde menorajinin
yanı sıra ara kanamalarda yapar bu yüzden
kaynağı belirlenemeyen kanamalarda TSH
ölçümü yapılmalıdır. Siroz, böbrek
yetmezliği, hormon replasman tedaviside
kanamaya neden olabilir.
DR.MÜJDAT ŞİMŞEK - KEAH
ACİL TIP - 13.9.2011
10
DİSFONKSİYONEL UTERİN
KANAMASI
• Kanamanın organik bir nedeni yoktur. Hormonal
nedenler ile oluşan uterus kaynaklı anormal
kanamalardır.
•
1.Anovulatuar Kanama: Genelde menoraji ve ara
kanama yapar. Adolasanlarda ve perimenopozal
dönemde olur. Adolasanlarda neden olgunlaşmamış
hipotaloma-hipofize-over aksına bağlıdır. Kanama 9
günden fazla sürerse siklus 21 günden kısa ise ve anemi
yaparsa araştırmak gerekir.
•
2.Ovulatuar Kanama: Öncesinde ortaya çıkan
meme hassasiyeti, karında şişlik, dismenore ve düzenli
mensperiyotlarıyla ilişkilidir.
DR.MÜJDAT ŞİMŞEK - KEAH
ACİL TIP - 13.9.2011
11
DUK 5 farklı hormanal durumdan
dolayı meydana gelebilir.
• 1.Progesteron ve E Çekilme Kanaması: Siklusun ilk
yarısında foliküllerden salgılananan E ‘nin prolifere ettiği
endometriuma, ovulasyon ile birlikte C.lüteumdan
salgılanan progesteronun sekretuar etkisi ve yine
C.lüteumdan gelen E desteği endometriumu en stabil
şekilde tutar ve nihayet c.luteumun lizisi ile azalan
hormalar endometriumun dökülmesine ve mens
kanamasına yol açar. Progesteron ve E çekilme
kanaması, perimenopazal hastalara verilen kombine
replasman tedavileri ve yine kombine doğum kontrol
haplarının kullanımı sonucunda ilaçların kesildiği
intervallerde görülür.
DR.MÜJDAT ŞİMŞEK - KEAH
ACİL TIP - 13.9.2011
12
• 2.E Çekilme Kanaması: Bazı ovulatuar kadınlar
bazı aylar siklus ortasında lekelenme tanımlarlar.
Tam ovulasyon öncesi E seviyesindeki hafifi
düşüş bu lekelenmeyi izah eder. Bilateral overleri
alınan veya radyasyona maruz kalıp over
fonksiyonunu kaybeden kadınlarda veya tek
başına E verilen kadının ilacının kesilmesiyle
oluşur.
• 3.Prog Çekilme Kanaması: Daha önceden
endometrium E ile prolifere edilmiş olmak şartıyla
prog ortamına girer ve sonra kesilirse E etkisi
devam etse bile prog çekilme kanaması olur.
Nedeni ilaç olarak progestin verilmesi ve sonra
kesilmesi.
DR.MÜJDAT ŞİMŞEK - KEAH
ACİL TIP - 13.9.2011
13
• 4. E Yıkılma Kanaması: Hem yüksek hemde
düşük düzeyde östrojenik ortamda yıkılma
kanaması olabilir. Düşük doz E’li doğum kontrol
haplarında uzun süreli ama lekeleme tarzında
kanama olur. Bunun nedeni Östrojen dozunun
yetersiz olmasıdır. Yüksek doz östrojen seviyeleri
endometriumu fazlaca kalınlaştırır, mens gecikir
ve ani ağır bir kanama görülür.
• 5.Prog Yıkılma Kanaması: Tek başına progestin
içeren OKS kullanan kadınlarda görülür. Östrojen
prog seviyesi progestin lehine bozuk ise yine
benzer tipte yıkılma kanaması görülebilir.
DR.MÜJDAT ŞİMŞEK - KEAH
ACİL TIP - 13.9.2011
14
LABARATUAR VE
GÖRÜNTÜLEME
• Öncelikle gebeliği dışlamak için Beta-hcg bak
• Hemogram ve koagulasyon tstleri bakmak gerekir. TSH
ve Prl bakmak yararlı olabilir.
• USG: Vajinal kanama, pelvik ağrı ve adneksiyel-uterin
kitle için önemli bir görüntüleme yöntemidir.
• BT: Acil serviste akut karın ağrısı ve pelvik ağrının
araştırılmasında kullanılır. MR’ın acil serviste yeri yoktur.
• 35 yaş üstü obezite ve kronik anovulasyon gibi
endometrial kanseri için risk faktörlerinin bulunduğu
hastalarda biyopsi yapılır.
DR.MÜJDAT ŞİMŞEK - KEAH
ACİL TIP - 13.9.2011
15
TEDAVİ
• Eğer hastada gebelik dışlanmışsa, hemodinami stabilse
travma enfeksiyon yabancı cisim ve kanama bozukluğu
yoksa hasta polikliniğe gönderilebilir.
• Hasta anstabilse: Önce resüsitasyon yapılır. Kanama
kaynağı belirlenir inatçı uterin kanama varsa D&C
endikedir. Uterin tampondan kaçınılmalıdır. Çünkü
enfeksiyon riskini arttırır ve devam eden kan kaybını
gizler. Eğer gebelik yok tümür yok veya hasta cerrahi için
uygun değilse tedavide konjuge E kullanılır. E soyulmuş
ve ham epitelin üzerindeki endometriumun hızla
büyümesini sağlar.
DR.MÜJDAT ŞİMŞEK - KEAH
ACİL TIP - 13.9.2011
16
• Uzun Dönem Tedavi:
• 1.NSAİ: Ovulatuar ve Anovulatuar
kanamalarda kullanılır. TxA2 arttırır ve
PGE2 azaltır. İbuprofen 4x500mg
mefanamik asit 3x500mg
• Diğer seçenekler: Klomifen strat, MPA,
danazol, GNRH analoglar
DR.MÜJDAT ŞİMŞEK - KEAH
ACİL TIP - 13.9.2011
17
ÖZEL NEDENLER
• 1.Genital Travma: En sık yaralanma yeri post.
fornix iyi anemnez almak gerekir.
• 2.Kan Diskrazisi: VWH ilk önce düşünülmelidir.
Tedavi desmopresin
• 3.POS: Hastada hiperandrojenizim vardır.
Anovulasyon vardır. Klasik triadı obezite
hirsutizim oligomenoredir. FSH ve androjen artar
LH azalır.
• 4.Stres, hastalık ve hızlı kilo değişikliklerinde de
amenore ve düzensiz kanamalara yol açabilir.
DR.MÜJDAT ŞİMŞEK - KEAH
ACİL TIP - 13.9.2011
18