Risk faktörleri ARICAT skoru

Postopera)f pulmoner komplikasyon (PPK) «Cerrahi geçiren hastaların %20 -­‐30’u PPK gelişimi için orta-­‐yüksek riske sahip» Postopera)f solunum fonksiyonlarını daha az bozmak mümkün mü? N Engl J Med 2013;369:428-­‐37 PPK (genel popülasyon); •  İnsidans ̴ %5 •  30 günlük mortalite 1/5 Dr. Fatma Nur Kaya Anesthesiology 2015;123:692-­‐713 Çalışma Gupta H, Chest 2011 Kor DJ, Anesthesiology 2011 İzlenen MV>48 sa Cerrahi parametre akc. hasarı (ARDS) Parametre tanımı NSQIP İzlem periodu (g) 30 Ramachandran Hua M, Blum JM, Anesth Anesthesiology SK, Anesthesiology 2011 Plansız ent. ALI/ARDS NSQIP 5 Analg 2012 2013 Plansız ent. ARDS NSQIP MV, P/
F<300, bil. inf. 3 30 7 Brueckmann B, Anesthesiology Eks. sonrası ent. 3 Hasta (n) 468795 4336 222094 231548 50367 33769 Alınma kriteri Erişkin Erişkin, cer.>3 sa Erişkin Erişkin Erişkin Erişkin 2.6 0.8-­‐0.9 1.9-­‐2.2 0.2 0.4 İnsidans 3.1 Risk faktörleri 2013 Plansız ent. Hasta özellikleri Preop. testler Cerrahi Anestezi yöneFmi Yaş ↓ Albumin Açık torasik cerrahi Genel anestezi Erkek ↓ SpO2 (≤%95) Kardiak cerrahi ↑Respiratuar sürüm basıncı (≥13cm H2O) ASA ≥3 Anemi (Hb<10 g/dL) Açık üst abdominal cerrahi ↑FiO2 Geçirilmiş akc. enfeksiyonu Major vasküler cerrahi ↑Kristalloid uygulaması Fonksiyonel bağımlılık Nöruşirurji Eritsosit transfüzyonu KKY Üroloji Rezidüel nöromüsküler blokaj KOAH Cerrahi süre>2 sa NG tüp kullanımı Sigara alışkanlığı Acil cerrahi Renal yetmezlik Postop. solunum yetmezliğin tanımlaması 1-­‐ Cerrahi sırasında veya postop. plansız entübasyon 2-­‐ Re-­‐entübasyon 3-­‐ Postop. MV>48 sa NSQIP (NaKonal Surgical Quality Improvement Program) GÖR Kilo kaybı Curr Opin Crit Care 2014, 20:56-­‐62 Anesthesiology 2015;123:692-­‐713 ARICAT skoru PPK insidansının azaltlmasında Ven)lasyon dışı yaklaşımlar-­‐I (Assess Respiratory RIsk in Surgical Pa)ents in CATalonia) Yaş y: 51-­‐80 3 Cerrahi insizyon: >80 16 Periferik 1 SpO2 %: 91-­‐95 8 Üst abdomen 15 <90 24 İntratorasik 24 Son ayda sol. yolu enf. 17 Cerrahi süre sa: ≤2 1 Periopera;f anemi (Hb<10 g/dL) 11 >2-­‐3 16 >3 23 Acil girişim 8 <26 düşük risk 26-­‐44 orta risk ≥45 yüksek risk Risk Girişim Klinik etki Çalışma modeli Referans Kaçınılmaz-­‐modifiye edilebilir risk faktörleri KOAH Astm Kapsamlı pulmoner rehabilitasyon programı-­‐10 hf Fonksiyonel kapasite ve yaşam kalitesi ↑ Prospek)f girişimsel, tek M Vogiatzis et al. 2011 Düşük doz h-­‐ANP (akc. rez.) PPK↓ PRK, tek M Nojiri et al. 2012 Periop. uzun etkili bronkodilatatör (akc. rez.) Pulmoner fonk.da düzelme PRK, tek M Suzuki et al. 2010 İndüksiyon öncesi iv lidokain PPK sonuçlarında düzelme Sistema)k derleme Woods and Sladen 2009 PPK sonuçlarında düzelme Sistema)k derleme Vasu et al. 2012 Anesthesiology 2010;113: 1338-­‐50 Derin anestezi altnda ent.-­‐eks., histamin salınımına yol açmayan NMB ve anestezikler Bronkodilatasyon yapan anestezikler An)kolinesterazlardan kaçınılması (Prospec)ve Evalua)on of a RIsk Score for Postopera)ve Pulmonary COmPlica)ons in Europe study) Anesthesiology 2014;121: 219-­‐31 OSAS Cerrahi stres ↓; Cerrahi süre↓, tercihen rejyonal/
lokal anestezi, yarı oturur pozisyonda eks.opioid/
seda)f ↓ Postop. CPAP Ven)lasyon dışı yaklaşımlar-­‐II Girişim Risk Çalışma modeli Ven)lasyon dışı yaklaşımlar-­‐III Girişim Referans Risk Potansiyel kaçınılabilir-­‐modifiye edilebilir risk faktörleri Potansiyel kaçınılabilir-­‐modifiye edilebilir risk faktörleri Sigara alışkanlığı Postop. Ağrı Bırakma >4 hf ..PPK↓ >8 hf.. PPK insidansı sigara içmeyenlerle benzer Meta-­‐analiz Wong et al. 2012 Kaçınabilir-­‐modifiye edilebilir risk faktörleri Anestezinin )pi NMB Anestezik seçimi Kalça kırığı-­‐nöraksial anestezi GA’ye göre PPK ve hastane mortalitesi↓ Retrospek)f kohort analiz Neuman et al. 2012 Total Kalça replasmanı-­‐nöraksial anestezi GA’ye göre DVT ve pulmoner emboli↓ Meta-­‐analiz Mauerman et al. 2006 Kan)ta)f nöromüsküler monitorizasyon Kalita)f NM’ye göre PPK↓ PRK, tek M Murphy et al. 2008 Neos)gmin ile ru)n revers PPK↑ Prospek)f, kohort çalışma Grosse-­‐Sundrup et al. 2012 Kalita)f nöromüsküler monitorizasyon PPK↑ Prospek)f, kohort çalışma Grosse-­‐Sundrup et al. 2012 TAV’de vola)l anestezik İnflamatuar belirteçler ↓ Tüm postop. K↓ PRK, tek M De Conno et al. 2009 Sıvı yöne)mi Ven)lasyon dışı yaklaşımlar-­‐III Girişim Risk Çalışma modeli Laparaskopik& açık cerrahi Abdominal cerrahi sonrası NG tüp Ø PPK ↓ Meta-­‐analiz Verma and Nelson 2010 Kolorektal cerrahi sonrası NG tüp Ø PPK ↓ Meta-­‐analiz Rao et al. 2011 Lap.& açık cerrahi Lap. cerrahide mortalite ↓ Prospek)f uluslar arası çok M gözlemsel Pearse et al. 2012 Lap.& açık baiatrik cer. Lap. cerrahide PPK ↓ Retrospek)f kohort Weller and Rosalt 2008 Lap.& açık cerrahi (özafagus ca.) Lap. cerrahide ARDS↓ Retrospek)f kohort Briez et al. 2012 Lap. cerrahide pnömoni ↓ Retrospek)f kohort Tsujimota et al. 2012 Referans Sistemik opioide göre; analjezi ↑, tüm K ve PPK ↓ Meta-­‐analiz Nishimori et al. 2012 Torokotomi sonrası paravertebral analjezi Epidurale göre, analjezi ve PPK benzer, yan etki ↓ Sistemik opioid ve yara yeri inf. göre, analjezi ↑, Sistemik opioid ve yara yeri inf. da analjezi benzer Meta-­‐analiz PRK, tek M Davies et al. 2006 For)er et al. 2012 Kısıtlı sıvı yöne)mi –akc. rez. Liberale göre PPK ↓ Sistema)k derleme Evans and Naidu 2012 Hemodinamik (SVV) temelli HYT Tüm postop. K ↓ PRK, tek M Benes et al. 2010 Laktat temelli HYT Tüm postop. K↓ PRK, tek M Wenkul et al. 2010 Kısıtlı sıvı-­‐kan uygulaması Kısıtlı sıvı yöne)mi –
abdominal cer. ARDS ↓ Liberale göre, ARDS ve tüm postop. K ↑ Retrospek)f kohort analiz PRK, tek M Blum et al. 2013 Fu)er et al. 2010 Hemodinamik (pik aor)k akım hızı) temelli HYT Hastanade kalma süresi ↑ PRK, tek M Challand et al. 2012 Koruyucu ven)lasyon yaklaşımı Referans Potansiyel kaçınılabilir-­‐modifiye edilebilir risk faktörleri Nazogastrik dekompresyon Çalışma modeli Abdominal cerrahi sonrası epidural analjezi • 
• 
• 
• 
Düşük FiO2 Düşük TV PEEP «Recruitment» manevraları Curr Opin Anesthesiol 2013, 26:141–151 PPK patogenezinde Atelektazinin rolü Atelektazi; →V/P uyumsuzluğu (pulmoner şant, ölü mesafe) →Hipoksemi (deliryum, yara yeri enf., EKG değ.) Atelektazi+anestezikler+surfaktan ak)vitesi ↓; →Pnömoni Atelektazi → «Overdistansiyon» (iyi havalanan bölge) mekanik stres, doku hipoksisi (atelekta)k alan) →Lokal inf. yanıt Atelektazi → Tekrarlayan «shear» stres, )dal «Overdistansiyon» → VILI N Engl J Med 2013;369:2126–36 Curr Opin Anesthesiol 2012, 25:1–10 Atelektazi/MV PEEP TV (<15 mL/kg TVA) İdeal PEEP seçimi •  Ekspiryum sonu akc. volümü (ESAV) ↑ •  Atelektazi Ø PEEP ve akc. recruitment manevraları (ARM) •  ESAV ↓ Ø •  Küçük hava yollarında kapanma Ø •  Hasta özellikleri •  Cerrahi girişimin özellikleri •  Hasta pozisyonu Hedefler •  Oksijenasyon (+ölü boşluk, ESAV) •  Solunum sistemi mekanikleri •  Ven)lasyonun dağılımı (EIT) Recruitment manevraları İntraopera)f permisif atelektazi Balon-­‐valv tekniği En efekKf akc. fonksiyonunu koruma yöntemi «Düşük PEEP, ARM Ø» Amaç «ARM sonrası PEEP uygulaması» Akc.de sta)k stres ↓ (//ort. hava yolu basıncı) Kollabe akciğeri korumak E
Çekince Oksijenasyonda bozulma (↑FiO2) Atelektazi…→enfeksiyon Cerrahi KV grubu ol TV’nin yavaşça artrılması ntr
Obez olmayan…<40 cm H2O Obez…40-­‐50 cm H2O Kontrol grubu Sonuç PEEP’nin yavaşça artrılması Randomize kontrollü çalışmalar (RKÇ) (birincil hedef klinik-­‐dışı veriler) (birincil hedef klinik-­‐dışı veriler) Hasta popülasyonu/n ko
Akc. hasarı olmayan hastalarda Randomize kontrollü çalışmalar (RKÇ) Tek merkezli yi
n i
Cerrahi Hasta popülasyonu/n KV grubu Kontrol grubu Sonuç Kalp cerrahisi Torasik cerrahi Wrigge et al. 2004 Major torasik/34 TV 6 mL/kg, PEEP 10 cm H2O, Paw sınırı 35 cm H2O (TAV ve ÇAV)(n=15) Schilling et al. 2005 Elek)f açık torasik/34 TV 5 mL/kg (TAV ve ÇAV), PEEP 3 cm H2O (ÇAV), PEEP 0-­‐2 cm H2O (TAV), Paw <30 cm H2O (TAV ve ÇAV)(n=16) TV 12-­‐15 mL/kg, ZEEP, Paw sınırı 35 cm H2O (TAV ve ÇAV)(n=17) Plazmada inflamatuar mediatörlerde fark Ø Koner et al. 2004 Elek)f on-­‐pump KABG/44 1)  TV 6 mL/kg, PEEP 5 cm H2O (n=15) 2)  TV 10 mL/kg, PEEP 5 cm H2O (n=14) TV 10mL/kg, ZEEP (n=15) Plazmada inflamatuar mediatörlerde fark Ø TV 10 mL/kg (TAV ve ÇAV), PEEP 3 cm H2O (ÇAV), PEEP 0-­‐2 cm H2O (TAV), Paw <30 cm H2O (TAV ve ÇAV)
(n=16) BAL’de TNFα↓, hücre sayımı, T protein, albumin, IL-­‐6-­‐8 Ø Zupancich et al. 2005 Elek)f on-­‐pump KABG/40 TV 5 mL/kg, PEEP 10 cm H2O (n=20) TV 10-­‐12 mL/kg, PEEP 2-­‐3 cm H2O (n=20) Plazma ve BAL’de IL-­‐6-­‐8 ↓ Reis Miranda et al. 2005 Elek)f on-­‐pump KABG-­‐kapak cerrahisi/62 Geç açık akc: TV 4-­‐6 mL/kg PEEP 10 cm H2O (postop. YB gelişte), (n=18) TV 6-­‐8 mL/kg, PEEP 5 cm H2O (n=22) Plazmada IL-­‐8 ↓ (2 KV grubu), IL-­‐10 ↓ (erken KV grubu) TV 9 mL/kg, ZEEP (TAV, ÇAV) (n=26) Plazmada IL6-­‐8 ↓, TNFαØ Michelet et al. 2006 Planlı özafajektomi/
52 TV 9 mL/kg (ÇAV), TV 5 mL/kg (TAV), PEEP 5 cm H2O (ÇAV, TAV), (n=26) Lin et al. 2008 Özafajektomi/40 TV 10 mL/kg (ÇAV), TV 5-­‐6 TV 10 mL/kg, ZEEP (TAV, mL/kg (TAV), PEEP 3-­‐5 cm ÇAV) (n=20) H2O (TAV), (n=20) Plazmada inflamatuar mediatörler↓ Unzueta et al. 2012 Elek)f açık Torasik/
40 TV 8 mL/kg (ÇAV), TV 6 mL/kg (TAV), PEEP 8 cm H2O (ÇAV, TAV), ARM (TAV öncesi) (n=20) Ölü mesafe ↓ TV 8 mL/kg (ÇAV), TV 6 mL/kg (TAV), PEEP 8 cm H2O (ÇAV, TAV), ARM Ø (n=20) Erken açık akc: TV 4-­‐6 mL/
kg PEEP 10 cm H2O (ent. Sonrası), (n=22) Randomize kontrollü çalışmalar (RKÇ) (birincil hedef klinik-­‐dışı veriler) Cerrahi Hasta popülasyonu/n KV grubu Kontrol grubu Sonuç Abdominal cerrahi Randomize kontrollü çalışmalar (RKÇ) (birincil hedef klinik veriler) Cerrahi Hasta popülasyonu/n KV grubu Kontrol grubu Sonuç Torasik cerrahi Wrigge et al. 2004 Major abdominal/30 TV 6 mL/kg, PEEP 10 cm H2O, Paw sınırı 35 cm H2O (n=15) TV 12-­‐15 mL/kg, ZEEP, Paw sınırı 35 cm H2O (n=15) Plazmada inflamatuar mediatörlerde fark Ø Maslow et al. 2013 Elek)f pulmoner rez./34 TV 5 mL/kg, PEEP 5 cm H2O (TAV ve ÇAV)(n=17) TV 10 mL/kg, ZEEP (TAV ve ÇAV)(n=17) Kontrol’de atelektazi ↓, Cdyn ↑hastanede kalma sür. Ø; KV’de PaCO2 ve ölü mesafe ↑ Wolthuis et al. 2008 Cerrahi ≥5 sa/46 TV 6 mL/kg, PEEP 10 cm H2O (n=24) TV 10-­‐12 mL/kg, ZEEP (n=22) BAL’de inf. mediatörler ↓ Shen et al. 2013 Elek)f torakoskopik özafajektomi/101 KV’de PPK↓, mortalite Ø, PaO2/FiO2 ve PaCO2 ↑ Major abdominal, >65 y/40 TV 6 mL/kg PEEP 12→15 cm H2O (ARM ile kademeli artş), (n=20) TV 10 mL/kg, ZEEP, ARM Ø (n=20) Plazmada inflamatuar mediatörlerde fark Ø TV 8 mL/kg (ÇAV), TV 5 mL/kg (TAV), PEEP 5 cm H2O (TAV ve ÇAV)(n=53) TV 8 mL/kg, ZEEP (TAV ve ÇAV)(n=48) Weingarten et al. 2010 Elek)f kardiak cer./
149 TV 6 mL/kg, PEEP/FiO2: ARDS Network (n=75) TV 10 mL/kg, PEEP/FiO2: ARDS Network (n=74) KV’de re-­‐entübasyon, postop. vent<>6 sa ↓, gaz değişimi Ø Spinal füzyon/60 TV 6 mL/kg, PEEP 10 cm H2O (ARM/15 dk)(n=30) TV 10-­‐12 mL/kg, ZEEP(n=30) KV’de PPK↓, PaO2/FiO2 ↑ Spinal cerrahi Memtsoudis et al. 2012 Elek)f lomer dekompresyon/
füzyon-­‐prone poz./
n=26 TV 6 mL/kg, PEEP 8 cm H2O (n=13) TV 12 mL/kg, ZEEP (n=13) Plazmada inflamatuar mediatörlerde fark Ø Randomize kontrollü çalışmalar (RKÇ) Kardiak cerrahi Sundar et al. 2011 Spinal cerrahi Ge et al. 2013 Gözlemsel çalışmalar/RKÇ (birincil hedef klinik veriler) Cerrahi Hasta popülasyonu/n KV grubu Kontrol grubu 3: Thorax 2009;64:121–7 76: Crit Care 2013; 28:533.e9–15 77: Br J Anaesth 2014; 113:97–108 120: Anesthesiology 2012; 116:1072–82 121: Anaesthesia 2012; 67:999–1008 122: J Crit Care 2011; 26:144–51-­‐ Sonuç Abdominal cerrahi Treschan et al. 2012 Elek)f üst abdominal, >3 sa/
101 TV 6 mL/kg, PEEP 5 cm H2O (n=50) TV 12 mL/kg, , PEEP 5 cm H2O (n=51) KG’de atelektazi ↓, PaO2/FiO2 , Cdyn, Ralw↑ Fu)er et al. IMPROVE 2013 Elek)f torakoskopik özafajektomi/400 TV 6-­‐8 mL/kg, PEEP 6-­‐8 cm H2O (n=200) TV 12 mL/kg, ZEEP (n=200) Major pulmoner-­‐
ekstrapulmoner K ↓ Severgnini et al. 2013 Elek)f açık abdominal ≥ 2 sa/56 TV 7 mL/kg, PEEP 10 cm H2O (n=28) TV 9 mL/kg, ZEEP (n=27) Pulmoner fonk. testlerinde düzelme, pul. inf. skoru, akc. grafisinde patoloji ↓ PROVE Network PROVHILO 2014 Orta-­‐yüksek pulmoner komp., major abdominal/
900 TV 8 mL/kg PEEP 12 cm H2O (ARM ile TV’de kademeli artş, ind. sonrası-­‐eks. öncesi), (n=445) TV 8 mL/kg, PEEP 0-­‐2 cm H2O (n=449) PPKØ Standart klinik praKk (gözlemsel çalışma) ile karşılaşermaya göre 88: Lancet 2014; 384:495–503 112: N Engl J Med 2013; 369:428–37 113: Anesthesiology 2013; 118:1307–21 RKÇ’lerde KV 116: Zhong Nan Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban 2013; 38:81–5 TV↓ PEEP↑ KV K PROVHILO trial The PROVE Network InvesKgators* for the Clinical Trial Network of the European Society of Anaesthesiology Lancet 2014; 384: 495–503 Açık abdominal cerrahide yüksek PEEP+ARM’nin düşük TV ile kullanımı PPK’yı azaltmaz, hemodinamiyi olumsuz etkiler PROVHILO farkı •  PPK için orta-­‐yüksek risk hasta grubu (obez olmayan, abdominal cerrahi) •  Alandaki en geniş RKÇ •  Bireysel özelliklerin katkısı Ø •  Düşük TV…PEEP’in etkinliğini vurgulamak (diğer RKÇ’lerden daha düşük TV) •  Diğer RKÇ’lerden daha yüksek PEEP •  PPK oranı ↑ PROVHILO’nun etkileri…. Fikse, ↑↑ PEEP (öz. ARDS dışı olgular) •  Hemodinamik olumsuzluklar, klinik yararı maskeler mi? •  Sağlıklı akc.de zararlı olur mu ? Atelektazi oranı, düşük ve yüksek PEEP ile benzer→ •  ARM’ye uyum ? •  ARM uygulamaları yetersiz mi? PEEP kullanımına karşı kanıt mı? & Uygun olmayan ven)lasyon ayarları zararlı mı? Düşük PEEP + tekrarlayan (sık) ARM Bireysel akc. koruyucu ven;lasyon Obez olmayan açık abdominal cerrahi geçiren hastada volüm kontrollü ven)lasyon ayarları Sağlam akciğer (ARDS Ø) Hasarlı akciğer (ARDS) Başlangıç ayarları Başlangıç ayarları TV= 6-­‐8 mL/kg TVA PEEP≤2 cm H2O SS…ETCO2 35-­‐45 mm Hg ARM Ø TV= 6 mL/kg TVA FiO2/↓PEEP…PaO2 55-­‐80 veya SpO2 %88-­‐95 SS≤35…pH 7.30-­‐7.45 ARM Ø Sonraki ayarlar Sonraki ayarlar SpO2<%92…FiO2/PEEP 0.5/2;0.6/2;0.6/3;0.6/5;0.7
/5;0.8/5;0.8/6 SpO2<%92…basamak TV artşı ile tek ARM TV 4 mL/kg TVA…Pplat≤30 cm H2O Yüksek PEEP PaO2<55 mm Hg…maks. ARM İntraopera)f ven)lasyon (GA+cerrahi) Koruyucu venKlasyon TV <8 mL/kg TVA 1-­‐ İntraopera)f ven)lasyon; -­‐ atelektazik alanların açılıp kapanmasını azaltmalı -­‐ aşırı gerilmeyi engellemeli 2-­‐ Atelektazinin, PPK oluşumu ve postop. sonuçlarına olumsuz etkisi Ø Kanıt : 3 RKÇ, 2 meta-­‐analiz RKÇ; Severgnini P. 2013, Fu)er E. 2013, Ge Y. 2013 MA; Serpa Neto A. 2012, Serpa Neto A. 2015 PEEP ≤2 cmH2O Kanıt: 1 RKÇ, 1 meta-­‐analiz RKÇ; Hemmes SN. 2014 (PROVHILO) MA; Serpa Neto A. 2015 PPK azaltlmasında Cochrane Database ne diyor? Cochrane Database Syst Rev. 2014 Feb 8;2:CD006058. doi: 10.1002/14651858.CD006058.pub3. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Nov 14;11:CD010118. doi: 10.1002/14651858.CD010118.pub2. «Incen)ve» spirometri, preop. fizyoterapi Cochrane Database Syst Rev. 2014 Aug 1;8:CD008930. doi: 10.1002/14651858.CD008930.pub2.
Major abdominal cerrahide postop. CPAP Cochrane Database Syst Rev. 2014 Aug 1;8:CD008930. doi: 10.1002/14651858.CD008930.pub2. İntraop. PEEP Cochrane Database Syst Rev. 2015 Jun 25;6:CD008884. doi: 10.1002/14651858.CD008884.pub2.
KANIT ↙ İntraop. ↑FiO2 Cochrane Database of SystemaKc Reviews 2015, Issue 9. Art. No.: CD010355. DOI:10.1002/14651858.CD010355.pub2. Postop. non-­‐invazif ven)lasyon Cochrane Database Syst Rev. 2014 Jan 25;1:CD010108. doi: 10.1002/14651858.CD010108.pub2. Santral nöraksial blokaj ↓ Gelecekteki perspek)fler •  Düşük TV, PPK’ye karşı koruyucu Sadece düşük TV etkisini değerlendiren RKÇ Ø ? •  Açık abdominal cerrahide, PEEP ve ARM’nin ek faydası Ø Obez hasta veya TAV’de etki ? •  Akc. fonksiyonuna göre PEEP )trasyonunun etkisi ? •  Atelektazinin diğer PPK’lerin gelişimine etkisi ? •  Potansiyel ven)latör stratejileri (indüksiyon, ayılma, pastopera)f/nonivazif) ve periopera)f ven)lasyon dışı önlemlerin PPK’yi azaltcı etkisi ? •  Peropera)f ven)lasyon ve yandaş önlemlerin özel hasta ve cerrahi spektrumunda değerlendirilmesi Karşılaşermalı, prospekKf, çok merkezli, randomize, kontrollü 1012 hasta, orta-­‐yüksek PPK riski, major abdominal cerrahi Periopera)f ven)lasyon; 1. 
2. 
3. 
4. 
Sonuçta… Düşük TV PEEP, ARM Kime Ne zaman Ne kadar Nasıl …… Bireysel koruyucu ven;lasyon Bireysel periopera)f grup Bireysel intraop. grup+postop. CPAP Standart intraop. grup+postop. CPAP Standart periopera)f grup