S25. Hastanede Çalışan Hemşirelerin Burun Sürüntü Örneklerinde

Hastanede Çalışan Hemşirelerin Burun Sürüntü Örneklerinde
Staphylococcus Aureus Varlığı, Metisilin Direnci ve Slaym
Oluşumunun Araştırılması
Ayşe Ece Şener, Eren Çamur, Güngör Çakmakçı, Güzide Ece Akıncı, Irmak
Şimşek, İstem Şanal
Danışman: Dr. Ebru Evren
ÖZET
Staphylococcus aureus türü bakteriler hastane enfeksiyonlarının önemli
sebeplerinden birisidir. Bu bakteriler, özellikle hastane personelinin deri ve
burun mukozasında kolonize olarak nozokomiyal enfeksiyonlar için
rezervuar görevi görmektedir.
Bu çalışmada amaç Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Ankara
Hastanesinde
çalışan
hemşirelerin
burun
sürüntü
örneklerinde
Staphylococcus aureus varlığı, metisilin direnci ve slime oluşumunun
araştırılmasıdır.
116 örnekte S.aureus prevalansı %5.17(6 kişi) olarak belirlenmiştir.
S.aureus burun taşıyıcılığı saptanan kişilerin 1’i (%17) metisiline dirençli,
5’i (%83)metisiline duyarlı bulundu. 6 S.aureus suşunun 4’ü (%66.6)
slime pozitif bulunmuştur. Metisiline dirençli S.aureus suşunda slime
pozitifliği gözlemlenmemiştir
Sonuç olarak, sağlık çalışanlarında metisiline dirençli, slime pozitif
S.aureus taşıyıcılığına rastlanmakta ve bu durum hastane enfeksiyonları
açısından risk faktörü oluşturmaktadır.
Anahtar kelimeler: stafilokok, burun taşıyıcılığı, metisilin direnci, slime
GİRİŞ
Stafilokok türlerinin birçoğu tamamen zararsız olmakla birlikte patojen
özelliğe sahip olanları da vardır. Bu bakteriler insan cildi ve müköz
membranları ile çeşitli yüzeylerde bulunmaktadır. Stafilokokların insanda
en sık bulunduğu yer ise burun delikleridir.(30)
Stafilokokların patojenik türlerinden biri Staphylococcus aureus’tur.
S.aureus katalaz ve koagülaz pozitif bakterilerdir. Bu bakteriler hareketsiz,
sporsuz ve kapsülsüz olmakla birlikte 37 0C’de aerob ya da fakültatif
anaerob ortamlarda kolayca üreyebilirler.(21)
S.aureus’lar follikülit, karbonkül, impetigo, mastit(meme inflamasyonu),
osteomyelit, besin zehirlenmesi, toksik şok sendromu, haşlanmış deri
sendromu, septisemi/endokardit, pnömoni, neonatal deri lezyonları gibi
birçok enfeksiyona neden olabilmektedirler.(9)
Araştırmalarda 3 tip S.aureus taşıyıcılığı belirlenmiştir, buna göre yetişkin
populasyonunun yaklaşık %20’si sürekli S.aureus taşıyıcısı, yaklaşık %60’ı
aralıklı taşıyıcı ve %20’si hiçbir zaman S.aureus taşımayan kişilerden
oluşmaktadır.(17)
S.aureus taşıyıcılığını etkileyen faktörler; burun kanatlarındaki S.aureus
adhezyonu için gerekli reseptör sayısı, S.aureus’u tolere etme veya yok
etme yönünde gelişebilecek immün cevap, stafilokok karşıtı nazal
sekresyon bileşenleri ve bakterinin adhezif bir fenotipe sahip olup
olmamasıdır. (24)
S. aureus suşlarında metisiline direnç özelliği önem taşımaktadır. Bu
özellik, toplumdan kazanılan enfeksiyonlarda ortaya çıkışı ve sıklığındaki
artışı sonucu anlaşılmıştır.(10)
Metisiline
dirençli
S.aureus’lar
MRSA
olarak
adlandırılmaktadır
ve hastaneden kazanılan enfeksiyonlarda MRSA’lar ana etken olarak
görülmektedir. (7)
Metisiline dirençli stafilokok suşları, 1960’tan bu yana, tüm dünyada
giderek artan oranda hastane infeksiyonu etkeni haline gelmişlerdir.(19)
Metisiline direnç stafilokokların tedavi edilmesini güçleştirmektedir. MRSA
infeksiyonları hastane yoluyla kolayca yayılabilmektedir ve oldukça önemli
bir epidemik risk faktörüdür. (25)
Salgado ve arkadaşları MRSA’ya yakalanma için risk faktörlerini hasta
ziyaretçileri, yakın zamanda hastaneye yatırılmış olma, hemşire ve hasta
bakıcılar, antibiyotik maruziyeti, kronik hastalıklar ve enjeksiyon ilaç
kullanımı olarak belirlemişlerdir.(26)
S.aureus
suşlarının
metisiline
direnci
stafilokokkal
casette
kromozomu(SCCmec) varlığı sonucu belirlenmektedir. Bu kromozom mecA
geni taşımakta ve bu gen penisilin bağlayıcı proteinin kodunu
içermektedir. (11)
Metisiline dirençli suşlar tüm beta laktam antibiyotiklere ve beta
laktam/beta laktamaz inhibitör kombinasyonlarına direnç gösterirler.
Metisiline dirençli stafilokoların genellikle eritromisin, klindamisin,
kloramfenikol,
tetrasiklin,
trimetoprimsulfametoksazol
(TMP/SMX),
kinolonlar ve aminoglikozidlere de direnç gösterdiği bildirilmektedir.(3)
MRSA’lar bu antibiyotik direnç genlerinin diğer stafilokok ve bakterilere
transferinde rol almaktadırlar. (17)
MRSA’nın neden olduğu enfeksiyonların çoğu deri ve yumuşak doku
enfeksiyonu şeklinde karşımıza çıkarken, sepsis ve toksik şok sendromu
gibi çok ciddi tablolara da neden olabilmektedirler. MRSA'nın neden olduğu
enfeksiyonlar, 1990'lı yılların başlarında saptanmaya başlanmış ve son on
yılda prevalansında önemli bir artış gözlenmiştir. (16)
Stafilokoklar aynı zamanda hidrofobik bakterilerdir. Hidrofobik bakteriler
elekrostatik repulsiyonlar azaldığında hidrokarbon yüzeylere adhere
olmaktadırlar.(29)
Slime faktörü, glikokaliks yapısında hücre dışı bir maddedir. Bu faktör
stafilokokların yapay yüzeylere adhezyonundan sorumludur. (23)(15)
Slime faktörü İlk defa Staphylococcusepidermidis(Koagülaz Negatif
stafilokok) için Christensen tarafından 1982 yılında tanımlanmıştır. Bu
faktör protein, hekzoaminler, nötral şekerler ve fosforlu bileşikler gibi
birçok maddenin oluşturduğu bir yapıdır. (18)(13)
Slime, bakteriyi fagositozdan korur, nötrofillerin etkisini önler ve lenfosit
aktivitesini azaltır.(5)
Slime tabakası gevşekçe hücre yüzeyine yapışmıştır, yıkamalarla kolayca
kaybolur. Ayrıca slime tabakası tek bir hücreyi değil, aynı zamanda birçok
hücreyi çevreler ve kolonizasyon kapasitesinin artışına neden olur. (1)
(20)
Çeşitli araştırmalara göre slime oluşumu ile antibiyotik direnci arasında
doğrudan bir ilişki bulunmaktadır. (4)(8)
GEREÇ VE YÖNTEM
Bu çalışma Başkent Üniversitesi Tıp ve Sağlık Bilimleri Araştırma Kurulu ve
Etik Kurulu tarafından onaylanmış (Proje no: KA 12/284) ve Başkent
Üniversitesi Araştırma Fonunca desteklenmiştir.
Çalışmaya Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Ankara Hastanesi’nde çalışan
122 hemşireden alınan burun sürüntü örnekleri dahil edildi.Örnek
alımından önce her hemşireye bilgilendirilmiş onam formu onaylatıldı.
Örnek, her iki burun deliğinden eküvyon ile alındı ve transport besiyerine
aktarılarak laboratuvara ulaştırıldı.
Örnekler; %5 Koyun kanlı agar, MacConkey agar besiyerlerine ekildi.
Kültürler, 37 ºC’de 24 saat inkübasyon sonrası değerlendirildi. Kanlı
agarda Staphylococcus spp. ve Gram negatif bakteri varlığı, MacConkey
agarda gram negatif bakteri varlığı değerlendirildi.
Kanlı agarda beta hemolitik, sarı pigment oluşturan ve/veya
oluşturmayan, katalaz ve koagülaz testleri pozitif olan, Gram boyamada
Gram pozitif üzüm salkımı şeklinde görülen kok şeklindeki bakteriler
S.aureus olarak değerlendirildi.
Kanlı agarda hemolitik/hemolitik olmayan, beyaz, katalaz testi pozitif,
koagülaz testi negatif olan bakteriler “Koagülaz Negatif Stafilokok
(KNS)”olarak tiplendirildi, ileri tiplendirme yapılmadı.
Kanlı agarda gri renkli, Mac Conkey agarda laktoz pozitif koloniler
tiplendirildi. Tiplendirme TSI, indol,metilred, voges-preskauer, sitrat, üre
besiyerleri kullanılarak yapıldı.
Metisilin direnci CLSI 2012 M100-S21 önerilerine göre disk difüzyon
yöntemi ile araştırıldı. İzole edilen suşlar Mac Farland 0.5 bulanıklık
standardına göre süspansiyon haline getirilip Mueller Hinton besiyerine
ekildi. Ardından oksasilin(1 μg) ve sefoksitin (30 μg) diskleri konularak
35° C’de 24 saat inkübe edildi. Oksasilin diski için ≤10 mm altında,
sefoksitin diski için ≤21 mm zon çapı saptanan suşlar dirençli olarak kabul
edildi.
Slime yapımını araştırmak için Kongo Kırmızılı agar yöntemi kullanıldı.
Besiyerine tek koloni düşecek şekilde yapılan ekimler 37° C’de bir gece
inkübe edildikten sonra, koloniler incelenerek koyu kırmızı-siyah renkte
olan koloniler slime pozitif, pembe renkli koloniler ise slime negatif olarak
değerlendirildi. Her ekimde besiyerinin kontrolü amacıyla slime pozitif
(ATCC 35984) ve slime negatif (ATCC 29213) standart suşlar kullanıldı.
Yaş değişkeni normal dağılım göstermediği için, yaş bakımından cinsiyet
grupları Mann-Whitney U testi ile karşılaştırılmıştır. Kategorik verilerin
analizinde olabilirlik oran testi (Likelihoodratio) kullanılmıştır. İstatistiksel
anlamlılık düzeyi p<0,05 olarak kabul edilmiştir. Veri analizi SPSS 17.0
istatistik paket programı (SPSS, Version 17, Chicago IL, USA) ile
yapılmıştır. Üreyen S.aureus sayısı istatistiksel açıdan az olduğu için
hipotez kontrolü yapılıp p değeri verilememiştir. S.aureus varlığı, metisilin
direnci ve slime oluşumuna ait veriler tanımlayıcı istatistiklerle ifade
edilmiştir
BULGULAR
Çalışmaya 18 ile 40 yaşları arasında 122 kişi katıldı. Alınan 122 örnekten
116’sında(%95.1) üreme görüldü. 116 kişinin 102’si(%88) kadın,
14’ü(%12) erkekti. Toplam yaş ortalaması 24,7 olup, erkeklerle kadınlar
arasında yaş dağılımı bakımından istatistiksel bir fark bulunmadı.
(p=0,373)
Örnek alınan kişilerin servislere göre dağılımı şekil 1’de görülmektedir.
Mikroorganizmaların
servislere
göre
dağılım
durumları
arasında
istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmadı (p=0,626 ).
Şekil 1: Hemşirelerin servislere göre dağılım grafiği
Üreme
gözlenen
116
örneğin
106’sında(%91.4)
sadece
KNS,
3’ünde(%2.6) sadece S.aureus, 3’ünde(%2.6) KNS ve S.aureus,
2’sinde(%1.7) KNS ve alfa-hemolitik streptokok ve 2’sinde(%1.7) KNS ve
Klebsiella Pneumoniae varlığı tespit edildi.
Şekil 2: üreyen mikroorganizmaların yüzdeleri
Bu
116
örnekte
S.aureus
prevalansı
%5.17(6
kişi)
olarak
belirlendi.S.aureus burun taşıyıcılığı saptanan kişilerin 1’i(%17)metisiline
dirençli, 5’i (%83)metisiline duyarlı bulundu.6 S.aureus suşunun 4’ü
(%66.6) slime pozitif bulundu. Metisiline dirençli S.aureus suşunda slime
pozitifliği gözlemlenmedi.
Şekil 3: S.aureus kolonilerinin metisilin direnci ve slime oluşumu tablosu
TARTIŞMA
Stafilokok türleri, bakteri kaynaklı hastane enfeksiyonlarının önemli
sebeplerinden birisidir. Stafilokoklar içerisinde önemli bir grubu S.aureus
oluşturmaktadır. Bu bakteriler kişilerin özellikle deri ve burun mukozasında
kolonize olarak nozokomiyal enfeksiyonlar için rezervuar görevi
görmektedir. MRSA’lar patojen özellik gösteren S.aureus’lardır ve hastane
enfeksiyonlarının asıl nedeni olarak görülmektedir.(28)
Yapılmış olan bir çalışmada sağlık çalışanları (%26,2) ile genel popülasyon
(%26) arasında burun taşıyıcılığı açısından anlamlı bir fark tespit
edilmemekle birlikte sağlık çalışanlarda S.aureus taşıma riskinin daha
yüksek olduğu vurgulanmaktadır. (22)
Türkiye’de yapılan çalışmalarda sağlık personelinde % 20-45 arasında
değişen oranlarda taşıyıcılık bildirilmiştir.(3)(6)(14) Çalışmamızın verilerine
göre hemşirelerde tespit edilen burunda S.aureus taşıyıcılık oranı %5
olarak bulunmuş olup, oran Türkiye ve dünya verilerine göre daha
düşüktür.Bu durumun enfeksiyon kontrol komitesinin etkili çalışmasından
ayrıca örneklem grubumuzun sayısının azlığından kaynaklanabileceğini
düşünmekteyiz.
MRSA oranları 2008 EARSS (European Antimicrobial Resistance
Surveillance System) verilerine göre Avrupa’da ülkeden ülkeye farklılık
göstermektedir. Türkiye’de ≥% 25 direnç olduğu bildirilmektedir.(27)
2004 yılında İÜTF’de yapılan bir çalışmada 144 S.aureus suşunun 59’unda
(%41) metisilin direnci tespit edilmiştir. (3)Arabacı ve arkadaşları (2008)
ise bu oranı %42 olarak bildirmektedirler. (2) Çalışmamızın sonuçlarına
göre 6 S.aureus suşunun sadece 1’inde (%17) metisilin direnci tespit
edilmiştir.
Epidemiyolojik çalışmaların çoğunda slime yapımı ile virulans arasında
ilişki olduğu bulunmuştur.KNS ve S.aureus suşlarının slime yapım oranları
benzerlik göstermektedir.(~%80) Çalışmaların çoğunda MRSA’larda slime
yapımı daha yüksek oranda tespit edilirken aksi yönde veriler de
mevcuttur.
Jones ve arkadaşları slime yapan ve yapmayan stafilokoklarda metisilin
direncinin farklılık göstermediğini bildirmiştir.(12)
Yaşar ve arkadaşları ise slime yapımı olmayan suşlarda metisilin de dahil
daha yüksek antibiyotik direnci saptamıştır.(31)
Çalışmamızda metisiline dirençli S.aureus suşunda slime yapımı tespit
edilmemiştir. Ayrıca, üreyen S.aureus suş sayısı az olduğu için veri analizi
yapılamamış olup slime yapımı ile metisilin direnci arasında istatistiksel bir
ilişki kurulamamıştır.
Sonuç olarak, sağlık çalışanları, burunda S.aureus taşıyıcılığı açısından risk
oluşturmaktadır. Çalışmamızda bulunan S.aureus taşıyıcılık oranları daha
önceki çalışmalarda bulunan oranlara göre daha düşüktür. Bu durum,
enfeksiyon kontrol komitesinin iyi çalışması, izolasyon tedbirlerinin alınmış
olması, personelin el yıkama vb. konularda dikkatli olması ve hastane
enfeksiyonları konusunda eğitilmiş olması ile açıklanabilmektedir. Düzenli
aralıklarla hastane personelinin taranması ve MRSA eradikasyonunun
yapılmasının önemli olduğunu düşünmekteyiz.
KAYNAKÇA
1. Aguilar B, Amorena B, Iturralde M. Effect of slime on adherence of
Staphylococcus aureus isolated from bovine and ovinemastitis. 2001 Vet
Microbiol; 78: 183-91
2. Arabacı F.E., Oldacay M. Sağlık Çalışanlarının Burun Kültürlerinden
İzole Edilen Stafilokoklarda Metisilin Direnci Ve Slime Yapımı Pozitifliği, 2008
İnfeksiyon Dergisi sayı:22, p:165-168
3. Arıdoğan A, Atasever L, Bal Ç. Klinik Örneklerden İzole Edilen S.aureus
Suşlarının Antibiyotiklere Dirençleri, 2004, Türk Mikrobiyal Cem Dergisi,
sayı:34,p:20-23
4. Boussard P, Pithsy A, Devleeschouwer MJ. Relationship between slime
production, antibiotic sensivity and the phage type of coagulase-negative
staphylococci, 1993, J Clin Pharm Ther;18(4):271-4.
5. Çelik İ, Cihangiroğlu M, Çabalak M, Sevim E, Akbulut A, Kılıç SS.
Hastane kaynaklı koagülaz negatif stafilokoklarda fosfomisin duyarlılığı ile
metisilin direnci ve slaym yapımı ilişkisi, 2005, Ankem Derg;19(3):139-43
6. Çelik İ, Cihangiroğlu M., Sevim E.,Çabalak M.,Akbulut A. Sağlık
Çalışanlarının Burunlarından İzole Edilen Koagülaz Pozitif ve Negatif
Stafilokolarda Metisilin Direnci ve Slime Pozitifliği, 2005, Fırat Tıp Dergisi,
sayı:10,p:123-126
7. Çıtak S.,Karaçocuk E., Hastane ve Toplum Kaynaklı Metisiline Dirençli
Staphylococcus aureus Suşlarının Çeşitli Antibiyotiklere Duyarlılığı, 2004,
C.Ü. Tıp Fakültesi Dergisi, 26(1):13-17
8. Diaz-Mitoma F, Harding GKM, Hoban DJ, Roberts RS, Low DE. Clinical
significance of a test for slime production in ventriculoperitoneal shunt
infections caused by coagulase-negative staphylococci, 1987, J Infect
Dis.;156(4):555-60.
9. Gündüz T, Akgül S, Yılmaz S, Hemodiyaliz Hastalarında ve
Çalışanlarında Nazal Staphylococcus aureus Taşıyıcılığı, 2005, The Medical
Journal of Kocatepe; 6, p:13-16
10. Güneş, H., Çetin E.Sesli, Toplumdan Kazanılmış Metisiline Dirençli
S.aureus, 2012, Acıbadem Üniversitesi Sağlık Bilimleri Dergisi, 2: p:2-3
11. Ito T, Katayama Y, Hiramatsu K. Cloning and nucleotide sequence
determination of the entire mec DNA of pre-methicillin-resistant
Staphylococcus aureus N315, 1999, Antimicrob Agents Chemother;
43:p1449–1458
12. Jones JW, Scott RJD, Morgan J, Pether JVS. A study of coagulase
negative staphylococci with reference to slime production , adherence,
antibiotic resistance patterns and clinical significance, 1992, J Hosp Infect;
22(3):217-27
13. Kalkancı A, Çırak Yalınay M, Mansuroğlu H, Kuştimur S. Candida
türlerinde slime faktör belirlenmesi, 1999, Türk Mikrobiyol Cem Derg.;
29:183-5
14. KANTARCIOĞLU AS, YÜCEL A. Hasta refakatçi ve ziyaretçilerinden elde
edilen Koagülaz Negatif Stafilokoklarda Metisiline Direnç ve Bunun Slaym
Faktör Üretimi İle İlişkisinin Araştırılması, 2002, Ankem Dergisi,
sayı:16,p:52-55
15. Karaca N, Koç AN, Karagöz S. Kan ve vajen örneklerinden izole edilen
Candida türlerinin slime aktiviteleri, 2001, Türk Mikrobiyol Cem
Derg.;31:224-6.
16. Kaya S, Toplumdan Kazanılmış Metisiline Dirençli Staphylococcus
aureus Enfeksiyonlarının Tedavisi, Türkiye Klinikleri, 2008, J Med
Sci;28(6):956-61
17. Kluytmans J, Belkum A, Verbrugh H. Nasal carriage of Staphylococcus
aureus: epidemiology, underlying mechanisms, and associated risks. 1997,
Clin Microbiol Rev; 10: 505-20.
18. Kocazeybek B, Çakan H, Ayyıldız A, Küçükateş E, Gülsoy Ö, Ordu A.
Cerrahi yoğun bakım ünitesinden izole edilen koagülaz negatif
stafilokoklarda slime faktörü oluşturma ve bunların kemoterapötiklere
dirençle ilişkisinin araştırılması. 2001, Ankem Derg.15; Vol 4, p:683-689.
19. Koneman EW, Allen SD, Janda WM, Schreckenberger PC, Win WC.
Staphylococci and Related Organisms in Color Atlas and Textbook of
Diagnostic Microbiology,Lippincott-Raven Philadelphia,PA, 5th ed. 1997; p:
539-576
20. Kotilainen P, Maki J, Oksman P, Viljanen MK, Nikoskelainen J, Huovinen
P. İmmunochemical analysis of the extracellular slime substance of
Staphylococcus epidermidis. 1990, Eur J Clin Microbiol Infect Dis; 9: 262-70
21. Levinson W.,LangeMedicalMicrobiologyandImmunologyEdit 8, p:113)
22. Olsen K, Sangvik M, Simonsen GS et al. Prevalence and population
structure of Staphylococcus aureus nasal carriage in healthcare workers in a
general population, 2013, Epidemiol Infect. 141(1):143-52.
23. Orhon H, Özbakkaloğlu B, Sürücüoğlu S, Tünger Ö, Arısoy AS.
İnfeksiyon etkeni olan Candida albicans suşlarında slime üretimi ve
antifungal ajanlara duyarlılıkları. 1998, Türk Mikrobiyol Cem Derg.;28:1036. 10;
24. Peacock SJ, de Silva I, Lowy FD, What determines nasal carriage of
Staphylococcus aureus? 2001, Trends in Microbiology; Vol.9 No.12 P:605610
25. Plata K, Rosato AE, Węgrzyn G Staphylococcus aureus as an infectious
agent: overview of biochemistry and molecular genetics of its pathogenicity,
2009, Acta Biochimica Polonica, Vol. 56 No. 4/, 597–612
26. Salgado CD, Farr BM, Calfee DP. Community- acquired methicillinresistant Staphylococcus aureus: ameta-analysis of prevalence and risk
factors. 2003, Clin Infect Dis.;36:131–139.
27. Sancak B. Mrsa direnç mekanizmaları: Dünyada
Epidemiyolojisi, 2012, Ankem Derg;26(Ek 2):38-47
ve
Türkiye’de
28. Sırmatel F., Zeyrek F.Y., Erkmen O.,Hastane Kökenli Stafilokok
Suşlarında Mikrodilüsyon Yöntemi ile Antibiyotiklere Direncin Belirlenmesi,
2004, Ankem Dergisi, Vol.18, pp:200-2004
29. Van Der Mei HC, Van Der Belt-Gritter B, Reid G, BialkowskaHobrzanska H, Busscher HJ. Adhesion of coagulase negative staphylococci
grouped according to physico-chemical surface properties. 1997,
Microbiology; 143: 3861-70
30. Wertheim HFL, Melles DC, Vos MC, vanLeeuwen W, vanBelkum A,
Verbrugh HA, Nouwen JL, The role of nasal carriage in Staphylococcus
aureus infections, 2005, Lancet Infect Dis; 5: 751–62)
31. Yaşar K, Bilir Y, Pehlivanoğlu F, Şengöz G. Stafilokok suşlarında slaym
faktör pozitifliği, metisilin ve antibiyotik direnci. 2011, Ankem Derg.;25
(2):89-93