Vitamin D: Ne Biliyoruz, Ne Bilmiyoruz? Moderatörler: Mitchell G

Vitamin D:
Ne Biliyoruz, Ne Bilmiyoruz?
Moderatörler: Mitchell G. Scott1 ve Ann M. Gronowski1*
Uzmanlar: Ian R. Reid2, Michael F. Holick3, Ravi Thadhani4 ve Karen Phinney5
1
Laboratuvar ve Genom Tıbbı Bölümü, Washington Üniversitesi Tıp Fakültesi, St. Louis, MO;
Ordinaryüs Tıp Profesörü, Auckland Üniversitesi, Auckland, Yeni Zelanda; 3Tıp, Fizyoloji ve Biyofizik
Profesörü, Klinik Araştırma Birimi Yöneticisi, Kemik Sağlığı Kliniği Yöneticisi, Boston Üniversitesi Tıp
Merkezi, Boston, MA; 4Tıp Profesörü, Harvard Tıp Fakültesi, Nefroloji Bölüm Şefi, massachusets Genel
Hastanesi, Boston, MA; 5Grup Lideri, Biyoanalitik Bilimler, Biyomoleküler Ölçüm Birimi, Ulusal
Standartlar ve Teknoloji Enstitüsü, Gathersburg, MD.
2
Bu yazarın iletişim bilgileri: Division of Laboratory and Genomic Medicine, Box 8118, Washington
University School of Medicine, 600 S. Euclid St., St. Louis, MO 63110. Faks 314-362-1461; e-posta
[email protected].
Açıklama: Dr. Phinney’nin beyanları kişisel görüşlerini yansıtır, kurumunu bağlamaz.
Standart dışı kısaltmalar: 25(OH)D, 25-hidroksivitamin D; IOM, Tıp Enstitüsü; VDBP, vitamin D
bağlayıcı protein; ICU, yoğun bakım ünitesi.
Son 20 yıl içinde aralarında NHANES III (Ulusal Sağlık ve Beslenme İncelemesi Çalışması III), Kadın
Sağlığı Çalışması ve Hemşirelerin Sağlığı Çalışması’nın da bulunduğu sayısız araştırmada kandaki
25(OH)D (25-hidroksivitamin D) konsantrasyonlarının azalması ile kardiyovasküler hastalık, inme,
kanser, kırık ve mortalite riski arasında bir bağlantı bulunduğu gösterilmiştir (bu soru-cevap
bölümünün http://www.clinchem.org/content/vol61/issue3 adresinde bulunan çevrim içi
sürümündeki Okuma Önerisi Listesi’ne bakınız). Bu çalışmaların sonunda yaklaşık 10 yıl önce 25(OH)D
alt sınırı 20 ng/mL (50 nmol/L) düzeyinden 30 ng/mL (75 nmol/L) düzeyine çekilmiştir. ABD’de 20042007 yılları arasında 25(OH)D testi çalışılması 5-6 kat artmıştır. Dahası, alt sınırın 30 ng/mL (75 nmol/)
düzeyine çekilmesi ile Orta Batı’daki büyük hastanelerde incelenen kişilerin neredeyse yarısına
25(OH)D eksikliği tanısı konmuştur.
Tıp Enstitüsü (IOM) 2010 yılının sonlarında vitamin D desteğinin kemik sağlığının korunması dışında
etkisinin bulunmadığını ve 20 ng/mL (50 nmol/L) düzeyinin üzerindeki konsantrasyonların kemik
sağlığının sürdürülmesi için yeterli olduğunu vurgulayan bir rapor yayınlamıştır. O zamandan bu yana
yapılan çok sayıda meta-analizde 25(OH)D konsantrasyonu düşüklüğünün kırık dışında yukarıda
sayılan durumların hiçbiri ile bağlantılı olduğu gösterilememiştir. Riskle 25(OH)D konsantrasyonları
arasındaki bağlantının araştırılmasında sorun yaratan bir husus immünolojik testlerin ticari
desteklerde bulunan iki vitamin D formu olan 25(OH)D2 ile 25(OH)D3 arasındaki farkı ayırt etme
konusunda birbiriyle uyumsuz olmasıdır. Günümüzde bu testleri standardize etmek amacıyla çabalar
sürdürülmektedir. Yakın bir geçmişte vitamin D bağlayıcı proteinlerde (VDBP) siyahlarla beyazlar
arasında farklılık gösteren belirgin bir genetik polimorfizm keşfedilmesi yeni bir karmaşa yaratmıştır.
Bu farklılık siyahların 25(OH)D düzeyi beyazlardan düşükken kemik yoğunluğunun nasıl daha yüksek
ya da eşit olduğunu açıklayabilir. Bu bulgu belki de total değil, kullanılabilir 25(OH)D düzeyinin
ölçülmesinin gerektiğini düşündürmektedir. Burada 25(OH)D üzerinde çalışmakta olan dört uzman
daha bilmediğimiz neler bulunduğu ve hangi yöne yönelmemiz gerektiği hususunda düşüncelerini
sunmaktadır.
25(OH)D için referans aralıklarını nasıl tanımlamalıyız? Güvenlik aralığına mı, yoksa sonuçlara mı
bakmalıyız? Yaşa, ırka, cinsiyete ya da mevsimlere göre değişik sınırlarımız olmalı mı?
Parathormon düzeyinde yükselme gibi biyolojik kriterlerimiz bulunmalı mı?
Ian Reid: Bence 25(OH)D için referans aralığını belirlerken
diğerlerinden farklı davranmamıza gerek yoktur; yani, sağlıklı
kişilerin %95’inde bulunan değerleri kabul etmek yeterlidir. Bu
aralık ırka ve mevsimlere göre esneklik göstermelidir. Eğer
25(OH)D düzeylerinin düşüklüğüne bağlı bozukluklar konusunda
bir fikir birliğine varılabilirse, aralıklar bu bozuklukların
görülmediği düzeye çekilebilir. Ancak 25(OH)D düzeyi <10 ng/mL
bugün için üzerinde fikir birliğine varılmış bir bozukluk yoktur. Alt
sınırın yükseltilmesi vitamin D desteklerinin kullanımını
yaygınlaştırmıştır. Ancak maliyete karşılık gelen sağlık yararlarının
elde edildiği randomize klinik çalışmalarla doğrulanamamıştır.
Michael F. Holick: Gerek IOM, gerekse Endokrin Derneği
kılavuzlarında kemik sağlığı için önerilen 20 ng/mL (50 nmol/L) alt
sınırı bütün dünyada kabul görmüştür. Endokrin Derneği 21-29
ng/mL (52-72 nmol/L) arasındaki değerleri sınır değer olarak
kabul etmektedir. Bu yaklaşım 25(OH)D konsantrasyonu >30
ng/mL (75 nmol/L) olan 675 erişkinin otopsi çalışmalarında
yapılan iliyak kanat biyopsilerinde osteomalazi görülmediğini
bildiren Priemel’in çalışmasından (J Bone Miner Res 2010; 25:
305-12) kaynaklanmaktadır. Bu çalışmada 25(OH)D düzeyi 21-29
ng/mL (52-72 nmol/L) arasında olanların %24’ünde D vitamini
eksikliği ile ilişkili osteomalazi bulunduğu gösterilmiştir.
Parathormon
(PTH)
konsantrasyonları
ile
25(OH)D
konsantrasyonları arasındaki ilişkinin incelendiği çok sayıda
çalışmada 25(OH)D düzeyi >30 ng/mL (75 nmol/L) olduğunda PTH düzeylerinin bir plato oluşturduğu
gösterilmiştir. Kronik hastalıklarla 25(OH)D düzeyleri arasındaki ilişkinin araştırıldığı çalışmalarda
düzey >30 ng/ml (75 nmol/L) olduğunda hastalık sıklığının azaldığını düşündüren veriler elde
edilmiştir. Serum 25(OH)D düzeylerinde mevsimsel değişim söz konusudur. En yüksek düzeyler yaz
sonunda, en düşük düzeyler kış sonunda gözlenir. Yaş, etnik köken ya da cinsiyete göre bir değişiklik
yapılmasına gerek olduğuna dair bir veri yoktur.
Ravi Thadhani: D vitamini eksikliği tanımı belli bir bozukluk
gelişme riski gelişme riski ya da kemik hastalığı ile ilişkili bir veri,
PTH artışı ya da kalsiyum düzeyinde azalma bulunması temeline
dayandırılmalıdır. Yaş, ırk ve mevsim de konsantrasyon sınırlarını
belirlerken önemlidir; ancak yukarıda sayılan değişkenler daha
önceliklidir.
İmmünolojik testler ya da kitle spektrometrisi yöntemleri ile 25(OH)D ölçümü VDBP
konsantrasyonlarından etkilenir mi?
Karen Phinney: Ekstraksiyon aşaması olan yöntemlerde organik
çözücüler veya başka maddeler eklenerek proteinler ortamdan
uzaklaştırılır ve 25(OH)D izole edilir. Bu yöntemler düzgün
uygulandığı
takdirde
numuneye
özgü
VDBP
konsantrasyonlarından etkilenmesi söz konusu değildir. Otomatik
yöntemlerde 25(OH)D düzeylerinin bağlayıcı proteinlerden
ayrılması genellikle test platformu tarafından gerçekleştirilen bir
süreçtir.
Ancak
otomatik
yöntemlerin
VDBP
konsantrasyonlarından etkilendiğine dair en az bir yayın vardır.
Heijboer ve arkadaşları (N Eng J Med 2013; 369: 1991-2000)
inceledikleri beş otomatik yöntemden dördünde VDBP
konsantrasyonları ile LC-MS/MS ölçümlerindeki sapmalar
arasında ters bağıntı bulunduğunu bildirmiştir. Sonuçların
yorumlanmasında zorluk yaratan bir faktör VDBP konsantrasyonlarının ölçümü için belirlenmiş bir
tekniğin bulunmamasıdır. Ayrıca genetik VDBP varyantlarının farklı bağlanma afiniteleri gösterdiği
düşünülmektedir. Eğer varsa bu tür bir etkinin gösterilebilmesi için daha ileri çalışmalara gerek
bulunmaktadır.
Michael F. Holick: Teorik olarak VDBP konsantrasyonlarındaki değişikliklerin immünolojik testlerle
total 25(OH)D ölçümünü etkilememesi gerekir. Ancak bu testlerle 25(OH)D düzeylerinin doğru olarak
belirlenemediği gösterilmiştir. Bu durum VDBP konsantrasyonlarına ya da bağlanma kapasitesine
bağlı olarak görülebilir. LC-MS/MS yöntemleri için bu durum geçerli değildir.
Ravi Thadhani: Toplam 25(OH)D’nin yaklaşık %80’i VDBP ile taşınır. VDBP yarı ömrü kısa olan (1-2
gün) bir negatif akut faz reaktanıdır. Sepsis gibi akut durumlarda karaciğerde VDBP yapımı azalır ve
buna paralel olarak 25(OH)D konsantrasyonunun da azalması beklenir. Her ne kadar mevcut
yöntemlerin çoğu ile 25(OH)D konsantrasyonları doğru olarak ölçülmekteyse de, akut sepsisli
hastalarda vitamin D eksikliği saptanması beklenmedik bir durum değildir. Bu radaki soru bu
hastalarda gerçekten D vitamini eksikliği mi bulunduğu, yoksa karaciğerde VDBP yapımının
azalmasına bağlı geçici bir durumun mu söz konusu olduğudur. Benim deneyimlerime göre 25(OH)D
düzeyleri yoğun bakım ünitesinden çıktıktan sonraki 1-3 hafta içinde normale dönmektedir. Bu durum
hastaların yoğun bakımdayken hipotiroidik olarak saptandığı “hasta ötiroid” tablosundan farklı
değildir.
VDBP düzeylerindeki akut değişikliklerin yanında, hangi yöntemin VDBP ölçümü için uygun olduğu ile
ilişkin tartışmalar da mevcuttur. Doğrudan biyoyararlanırlığı olan 25(OH)D düzeylerini, yani albümine
bağlı ve serbest formlarını bir arada ölçen bir yöntem geliştirilmesi gerektiğini düşünüyorum. Böylece
VDBP farklılıklarının belirlenmesine gerek kalmayacaktır. VDBP düzeylerinde genetik farklılıklar
bulunduğuna ve siyahlarla beyazların 25(OH)D ölçümlerindeki değişkenliğin en azından kısmen bu
durumla bağlantılı olduğuna inanıyorum. Siyahların kemik kalitesi beyazlardan genelde daha iyiyken
onları D vitamini eksikliği şeklinde yaftalamak doğru değildir. Eksiklik tanımının yenilenmesi ne kadar
gerekliyse, durumu belirlemek için hangi 25(OH)D bileşeninin ölçülmesi gerektiğinin saptanması da o
kadar gereklidir.
Ian Reid: Evet. Mevcut yöntemler serbest bileşenle VDBP ile bağlı olan 25(OH)D düzeylerini birlikte
ölçer.
Toplam 25(OH)D ölçümü yerine biyokullanımı olan bölümünün ölçülmesi daha mı doğrudur?
Michael F. Holick: Bugün için biyokullanımı olan 25(OH)D ölçümünün daha iyi bir belirteç olduğunu
ve D vitamininin kemik sağlığının yanında diğer yararları hakkında da bilgi verdiğini söylemek için
yeteri kadar veri yoktur.
Ian Reid: Teorik olarak evet. Ancak bugüne kadar VDBP ölçümü ile ilgili yapılmış çok az çalışma vardır.
Serbest 25(OH)D ölçümü yapılan çalışma sayısı daha da azdır. Bu tür testlerin yaygınlaşması için
aşılması gereken büyük teknik problemler var gibi görünmektedir.
Ravi Thadhani: Biyokullanımı olan 25(OH)D ölçümünün toplam 25(OH)D ölçümünden daha fizyolojik
olduğu kavramı testosteron ya da tiroksin gibi taşıyıcı proteine bağlanan diğer hormonlardan ödünç
alınmıştır. Kişisel olarak biyokullanımı olan bileşenin ölçülmesi gerektiğini düşünmekle birlikte, rutin
kullanıma girmesi için geçerliliği gösterilmiş yöntemlerle yapılan daha ileri çalışmalara ihtiyaç
duyulduğunu söylemek durumundayım.
Karen Phinney: Günümüzde serbet ya da biyokullanımı olan 25(OH)D bileşeninin ölçülebileceği az
sayıda yöntem vardır; bunlar da rutin kullanıma girmemiştir ve geçerlik çalışmaları yapılmamıştır.
Biyokullanımı olan 25(OH)D bileşiminin tahmin edilmesi için matematiksel yaklaşım önerileri
mevcuttur. Bu yaklaşımlarda VDBP ve albümin konsantrasyonları ile birlikte üç birincil genetik VDBP
varyantı için yayınlanmış afinite sabitleri kullanılır. VDBP ölçüm yöntemlerinin geçerliliği henüz
gösterilmemiştir. Hatta Powe ve arkadaşları iki farklı ticari VDBP ölçüm tekniği arasında anlamlı bir
bağlantı bulunmadığını göstermiştir. Ayrıca bu yöntemler şu an için elimizde olmayan genotip
bilgisine ihtiyaç duymaktadır. Ölçülen ya da hesaplanan biyokullanımı olan 25(OH)D düzeyinin gerçek
sağlık sonuçları ile bağlantılı olduğunu gösterecek ek çalışmalara gerek duyulmaktadır. Son olarak,
25(OH)D’nin hücrelere megalin aracılı endositoz ile girdiğine inanıldığına göre, yalnızca serbest
bileşenin ölçülmesi diğer etki mekanizmalarının göz ardı edilmesine neden olabilir.
VDBP polimorfizmi ile ilgili son bulgular 25(OH)D konsantrasyonları ile kanser, diyabet ve
kardiyovasküler hastalıklar arasındaki ilişki hakkındaki yorumları etkilemeli midir? Bu tür
çalışmaların tekrarlanmasına gerek var mıdır?
Karen Phinney: VDBP polimorfizmi ile dolaşımdaki 25(OH)D konsantrasyonları arasında ilişki
bulunduğuna dair bilgiler her geçen gün artmaktadır. VDBP’in altı diplotip oluşturan başlıca üç
varyantı vardır (GC-1f, GC-1s, GC-2). Genetik faktörler 25(OH)D konsantrasyonları ile ilişkili gibi
görünmekteyse de vitamin D alımı, mevsim ve etnik köken de eşit derecede önemlidir. Örneğin
Gozdzik ve arkadaşları (J Steriod Biochem Mol Biol 2011; 127: 405-12), GC-2 alellerine sahip Doğu
Asya kökenli genç Kanadalı erişkinlerde sonbahar ve kışta 25(OH)D düzeylerinin düştüğünü, Güney
Asya kökenlilerde ise benzer bir durumun oluşmadığını gözlemiştir. Malik ve arkadaşları (Crit Rev Clin
Lab Sci 2013; 50: 1-22), VDBP gen varyanları ile diyabet, kanser ve kardiyovasküler hastalıklar gibi
istenmeyen durumlar arasında bir bağlantı bulunduğu yolunda verilere ulaşmıştır. Malik’in de
belirttiği gibi bazı olgularda beklenmedik sonuçlarla karşılaşılması çevresel faktörler, etnik köken ya
da yaşam tarzı gibi başka olasılıkların da göz ardı edilmemesi gerektiğini göstermektedir. Çalışmaların
çoğu anlamlı sonuçlara varılmasını sağlayacak istatistiksel güçten yoksundur. Gene de VDBP
polimorfizminin 25(OH)D konsantrasyonlarının ve hastalıklarla ilişkisinin yorumlanmasında ilave
zorluk oluşturduğu kesindir.
Michael F. Holick: VDBP ve D vitamini reseptör poliforfizmlerinin kemik sağlığı ve bazı kanser türleri
gibi kemik dışı kronik hastalıklarla ilişkili olduğunu düşündüren çok sayıda çalışma vardır. Bu öncü
gözlemlerin önemini belirlemek için daha geniş ölçekli ve daha iyi tasarlanmış çalışmalara ihtiyaç
vardır. Ayrıca 25(OH)D konsantrasyonlarının 30 ng/mL (75 nmol/L) düzeyinin üzerine çıkarılmasının
bu polimorfik etkilerin üstesinden gelip gelmeyeceği de araştırılmalıdır.
Ian Reid: Bu hastalıklarla 25(OH)D konsantrasyonları arasındaki ilişki basitçe herhangi bir nedenle iyi
durumda olmayan insanların dışarıda daha az hareket etmeleri gerçeğini yansıtıyor olabilir. Ayrıca
inflamasyonun VDBP konsantrasyonlarını azalttığı da bilinmektedir ve bu durum da bazı hastalık
bağlantıları ile ilişkili olabilir. Obezitede 25(OH)D konsantrasyonlarının azalması da bir diğer olası
nedendir. Bu faktörler muhtemelen VDBP polimorfizmindeki etnik farklılıklardan daha önemlidir.
Ravi Thadhani: Gerçekten de çalışmalar tekrarlanmalıdır. Beyazlarla siyahlar arasındaki ayrımdan
sorumlu olan genetik polimorfizm hakkındaki veriler önemlidir. VDBP genindeki polimorfizmim
25(OH)D konsantrasyonlarındaki değişkenliğin %10’undan fazlasından sorumlu olduğunu gösteren
popülasyon çalışmaları vardır. Kanser, diyabet ve kardiyovasküler hastalıklara bağlı mortalite
çalışmalarında genetik farklılıklarla birlikte VDBP’in bir negatif akut faz reaktanı olması da hesaba
katılmalıdır.
Kimlerde 25(OH)D testi yapılmalıdır? Bütün toplumu taramaya gerek var mıdır? Yoksa yalnızca belli
yaş ve cinsiyet grupları mı incelenmelidir? Belirtiler göz önüne alınmalı mıdır?
Michael F. Holick: Endokrin Derneği ve IOM bütün topluma tarama yapılmasına gerek olmadığı
konusunda hemfikirdir. Ancak 25(OH)D eksikliği riski bulunan çocuk ve erişkinler taranmalı ve D
vitamini tedavisinden sonra da izlenmelidir. Risk faktörleri arasında obezite, yağ malabsorbsiyonu
sendromları, granülomatöz hastalıklar, gebelik ve prednizon, antiepileptik ya da HIV ilaçları gibi
kimyasallar sayılabilir. Yaş ve cinsiyet 25(OH)D taraması için risk faktörü olarak kabul edilmez. Beyaz
derili olmayanlar 25(OH)D eksikliği açısından daha büyük risk altındadır, ancak yeterli derecede
vitamin D desteği sağlandığı takdirde izlenmelerine gerek yoktur. 25(OH)D eksikliği belirtileri özgün
olmadığından tarama yapılması gerekenleri belirlemek amacıyla kullanılamazlar.
Ian Reid: Bu soruya bir yanıt vermeden önce sağlığı olumsuz etkileyecek 25(OH)D konsantrasyonları
hakkında bir fikir birliğimizin olması gerekir. Bugün için kesinleşmiş tek düzey osteomalazinin
önlenme sınırıdır. Eğer 25(OH)D düzeyi 16 ng/mL (40 nmol/L) sınırının üzerinde tutulursa osteomalazi
gelişmez. Bu düzey güncel IOM önerileri ile uyumludur. Ölçüm amacıyla kullanılan testlerin
güvenilirliğinin düşük olması yaygın rutin kullanımlarının önünde engel oluşturmaktadır. Vitamin D
eksikliği riski altında bulunan bireylere (dışarı çıkmayan, koyu tenli olan ya da sürekli örtünen) düşük
doz (400-800 mg/gün) destek tedavisi vermek maliyet etkinliği daha yüksek bir girişim gibi
görünmektedir. Destekten önce ya da sonra 25(OH)D düzeyini ölçmeye gerek te yoktur.
Ravi Thadhani: Eksiklik riski bulunan bireylerde 25(OH)D düzeyi ölçülmelidir. Bu kişiler kemik sağlığı
bozuk olanlar ile kırık riski, kas ağrısı ya da böbrek hastalığı öyküsü bulunanlardır.
Moderatörler
Uzmanlarımıza sorularımıza verdikleri dikkatli ve düşünceli yanıtları nedeniyle teşekkür ederiz.
Kuşkusuz 25(OH)D eksikliğinin tanımı, eksikliğin belirlenmesi için neyin ölçülmesi gerektiği, hatta
25(OH)D ölçümü yapmaya gerek bulunup bulunmadığı konularında farklı görüşler mevcuttur. Gerek
bu bölümde misafir ettiğimiz uzmanlardan, gerekse başka araştırmacılardan hangi yaklaşımın klinik
açıdan doğru olduğunu belirleyecek çalışmalar yapmasını bekliyoruz.
Yazar Katkıları: Tüm yazarlar bu makalenin bilimsel içeriğine katkıda bulunduklarını ve şu üç
gereksinimi yerine getirdiklerini ifade eder: (a) kavram ve tasarıma, verilerin toplanmasına veya analiz
edilmesi ve yorumlanmasına anlamlı katkı; (b) makalenin bilimsel içerik açısından hazırlanması ve
gözden geçirilmesi; ve (c) yayımlanma için nihai onay.
Yazarların Olası Çıkar Çatışması Beyanları: Makalenin gönderilmesi aşamasında tüm yazarlar Olası
Çıkar Çatışması Beyan Formu’nu doldurmuştur. Olası çıkar çatışmaları:
İstihdam veya Yöneticilik: M. G. Scott, Clinical Chemistry, AACC; A. M. Grenowski, Clinical Chemistry,
AACC.
Danışmanlık: Bildirilmemiştir.
Hissedarlık: Bildirilmemiştir.
Onursal Ücretler: R. Thadhani, Diasorin.
Araştırma Desteği: R. Thadhani, NIH.
Uzman Tanıklığı: Bildirilmemiştir.
Patentler: Bildirilmemiştir.