TEKNEZYUM-99m DİMERKAPTOSÜKSİNİK ASİT SPECT İLE

Transkript

T.C.
TRAKYA ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ
NÜKLEER TIP ANABİLİM DALI
Tez Yöneticisi
Doç. Dr. Gülay DURMUŞ-ALTUN
TEKNEZYUM-99m DİMERKAPTOSÜKSİNİK ASİT
SPECT İLE YAPILAN STATİK BÖBREK
SİNTİGRAFİSİNDE GÖZLEMCİ İÇİ VE
GÖZLEMCİLER ARASI UYUMUN BELİRLENMESİ
(Uzmanlık Tezi)
Dr. Ünal CAN
EDİRNE-2008
TEŞEKKÜR
Tezimin hazırlanmasında her türlü
yardımı ve desteğini esirgemeyen Doç. Dr.
Gülay
DURMUŞ-ALTUN’a,
uzmanlık
eğitimim süresince bilgi ve deneyimleriyle
bana
yol
gösteren
BERKARDA,
Prof.
Prof.
Dr.
Dr.
Ömer
Şakir
Necmi
YİĞİTBAŞI, Doç. Dr. Mahmut YÜKSEL,
Doç. Dr. Meryem KAYA, Doç. Dr Tevfik
Fikret ÇERMİK, Yrd. Doç. Dr. Funda
ÜSTÜN’e, yarattıkları rahat ve huzurlu
çalışma
ortamı
nedeniyle
asistan
arkadaşlarıma ve tüm Nükleer Tıp Anabilim
Dalı çalışanlarına teşekkür ederim.
İÇİNDEKİLER
GİRİŞ VE AMAÇ……………………………………………………………………
1
GENEL BİLGİLER…………………………………………………………………
4
BÖBREĞİN ANATOMİ VE FİZYOLOJİSİ………………………………....
4
BÖBREK PATOLOJİLERİ…………………………………………………..
6
BÖBREK GÖRÜNTÜLEMESİ AMACIYLA KULLANILAN
RADYOFARMASÖTİKLER…………………………………………………
9
NÜKLEER TIPTA KULLANILAN GÖRÜNTÜLEME TEKNİKLERİ….
11
Tc-99m DMSA STATİK BÖBREK SİNTİGRAFİSİ………………………..
12
İSTATİSTİKSEL KAVRAMLAR……………………………………………
14
GEREÇ VE YÖNTEMLER………………………………….....................................
17
BULGULAR…………………………………………………………………………...
20
TARTIŞMA……………………………………………………………………………
39
SONUÇLAR…………………………………………………………………………...
49
ÖZET…………………………………………………………………………………..
51
SUMMARY………………………………………………………………………..…..
53
KAYNAKLAR………………………………………………………………………...
55
EKLER
SİMGE VE KISALTMALAR
AC
: Zayıflama düzeltmesi
ATN
: Akut tübüler nekroz
BT
: Bilgisayarlı tomografi
DMSA
: Dimerkaptosüksinik asit
DTPA
: Dietilentriaminpentasetik asit
EC
: Etilendisistein
FBP
: Filtrelenmiş geri yansıtma
GH
: Glukoheptonat
HT
: Hipertansiyon
IR
: İterativ yeniden yapılandırma
İVP
: İntravenöz piyelografi
İYE
: İdrar yolu enfeksiyonu
к
: Kappa katsayısı
KBY
: Kronik böbrek yetmezliği
L1
: SPECT görüntülerinde sol böbreğin birinci okuyucu tarafından ilk
değerlendirmesi
L2
: SPECT görüntülerinde sol böbreğin birinci okuyucu tarafından ikinci
değerlendirilmesi
L3
: Sol böbreğin ilk okuyucu tarafından SPECT ve planar görüntülerinin birlikte
değerlendirilmesi
L4
: SPECT görüntülerinde sol böbreğin ikinci okuyucu tarafından
değerlendirilmesi
MAG3
: Merkaptoasetil triglisin
MSUG
: Miksiyon sistoüretrografisi
NPV
: Negatif kestirim değer
OIH
: Ortoiyodohippurat
OSEM
: Alt grup beklentisi maksimizasyonu
PN
: Piyelonefrit
PPV
: Pozitif kestirim değer
R1
: SPECT görüntülerinde sağ böbreğin birinci okuyucu tarafından ilk
değerlendirmesi
R2
: SPECT görüntülerinde sağ böbreğin birinci okuyucu tarafından ikinci
değerlendirilmesi
R3
: Sağ böbreğin ilk okuyucu tarafından SPECT ve planar görüntülerinin birlikte
değerlendirilmesi
R4
: SPECT görüntülerinde sağ böbreğin ikinci okuyucu tarafından
değerlendirilmesi
rk tau-b
: Kendall korelasyon katsayısı
rs
: Spearmann korelasyon katsayısı
SPECT : Tek foton emisyon tomografisi
Tc-99m : Teknezyum-99m
US
: Ultrasonografi
VUR
: Vezikoüreteral reflü
GİRİŞ VE AMAÇ
Böbrek hastalıklarının tanı ve takibinde nükleer tıp tekniklerinin önemli bir yeri vardır.
Bu teknikler sayesinde böbreklerde radyolojik ve anatomik patolojiler ortaya çıkmadan
böbrek hastalıkları erkenden tespit edilebilir. Diğer radyolojik görüntüleme metotlarına göre
daha düşük radyasyon maruziyetiyle hem anatomik hem de fonksiyonel görüntülemeye
olanak veren tek tanı aracıdır. Radyonüklid yöntemlerde kullanılan ajanlar toksik olmadığı
için küçük çocuklarda ve böbrek yetmezliği olan hastalarda bile güvenle kullanılabilir (1).
Özellikle çocuklarda ve kadınlarda önemli bir sağlık sorunu olan idrar yolu
enfeksiyonun önemi böbrek parankiminde hasar oluşturarak skar gelişimine neden
olabilmesidir (2). Skar gelişimi üst idrar yolu enfeksiyonu (İYE) sonrası alt İYE ve
asemptomatik bakteriüriye göre daha sıktır (3). Böbrekte gelişen skar kalıcıdır ve bunların
yaklaşık %10-20’sinde geç dönemde hipertansiyon (HT) gelişir (3). Akut piyelonefrit (PN)
sonrası skar gelişen kadın hastalarda hamileliği sırasında eklampsi. HT ve piyelonefrit
insidansı yüksektir (3). Son dönem böbrek yetmezliğinin %22,7’sinin nedeni kronik PN’dir
(4).
Erken tanı ve uygun tedavi ile böbreklerde skar gelişimi önlenebildiğinden İYE’larının
erken dönemde saptanması önemlidir. İYE’larının erken tanısı ve enfeksiyon bölgesini
saptamak için klinik muayene ve laboratuvar testlerine ek olarak miksiyon sistoüretrografisi
(MSUG), radyonüklid direkt sistografi, ultrasonografi (US), Teknezyum-99m (Tc-99m)
dimerkaptosüksinik asit (DMSA) statik böbrek sintigrafisi gibi yöntemler kullanılmaktadır (35).
Akut PN’nin etkili olduğu alanı ve skar gelişimini saptamada Tc-99m DMSA statik
böbrek sintigrafisi, böbrek US’si ve intravenöz piyelografiden (İVP) daha duyarlı bir
1
yöntemdir (2,3,6-9). Tc-99m DMSA’nın böbrek korteksinde spesifik tutulumu sayesinde
kortikal lezyonlar kolaylıkla saptanabilir. Statik böbrek sintigrafisinin en sık kullanım alanı
üst İYE saptanmasıdır. Bunun yanında kronik böbrek yetmezliğinin (KBY) nedeninin
saptanması, böbrek anomalilerinin belirlenmesi ve göreli börek fonksiyonlarının hesaplanması
gibi farklı endikasyonları bulunmaktadır (6,10-13).
Tc-99m DMSA ile yapılan böbrek sintigrafisinde genel olarak planar görüntüleme
tekniği kullanılır ve iki boyutlu görüntülerle böbrek korteksi değerlendirilir. Bu tekniğe ek
olarak tek foton emisyon tomografisi (SPECT) ile çalışmanın duyarlılığını arttırmak. böbrek
parankimini üç boyutlu değerlendirmek ve daha küçük lezyonları saptamak mümkündür (14).
SPECT görüntülemesi dedektörlerin kolimatörler hasta etrafında dönerek değişik
açılardan görüntüleri kaydettiği bir tekniktir. SPECT genel olarak 3600’lik dönüş açısıyla
yapılır. Miyokard perfüzyon sintigrafisinde olduğu gibi asimetrik olarak organ yerleşiminde,
organa uzak kalan açılardan elde edilen sayımlarda zayıflama ve saçılma meydana geldiği için
1800’lik dönüş arkı ile görüntüleme tercih edilmektedir (15-18). Böbrekler de kalp gibi vücut
içinde asimetrik yerleştim gösteren organlardır. Böbreklerde 1800’lik posteriyor görüntüleme
arkı ile yapılan SPECT çalışmasındaki görüntü kalitesinin 3600 ile yapılandan daha iyi olduğu
bulunmuştur (19). SPECT görüntülerinde elde edilen veriler genellikle filtrelenmiş geri
yansıtma (FBP) yeniden yapılandırma tekniği ile işlemlenir. Böbreklerin üst polleri bu
teknikte meydana gelen zayıflamalar nedeniyle hipoaktif olarak izlenebilir ve yanlış pozitif
sonuçlara neden olabilir. Başka bir işlemleme tekniği olan iteratif yeniden yapılandırma (İR)
tekniğinin sayım istatistiği bozuk olan, aktivite dağılımında heterojenite gösteren SPECT
görüntülerinde görüntü kalitesini düzeltmede FBP tekniğinden daha etkili olduğu
bulunmuştur (20-22). Ayrıca DMSA SPECT görüntülerin işlemlenmesinde İR yöntem ile
yeniden yapılandırma tekniğinin kullanılmasıyla böbrek sintigrafinde daha kaliteli görüntüler
elde edilmiştir (23).
Tc-99m DMSA sintigrafisinin planar görüntülerinin değerlendirilmesinde okuyucular
arası uyum araştıran çalışmaların bazılarında büyük yorum farklılıkları (24) elde edilirken
bazılarında ise yüksek uyum saptanmıştır (25-27). DMSA böbrek sintigrafisinin
değerlendirilmesinde standart kriterler kullanılmasıyla uyum oranı artmaktadır (5).
DMSA sintigrafisinin SPECT görüntülerinin değerlendirilmesinde ve klinik gerekliliği
hakkında araştırmacılar arasında görüş ayrılığı vardır. Bunun nedeni olarak SPECT
görüntülerinin tekrarlanabilirliğinin düşük olduğu ve normal varyantlara bağlı olarak yanlış
pozitif sonuçlar oluşabileceğinin düşünülmesidir (28). Buna karşılık DMSA SPECT
görüntülerinin gözlemcinin tekrarlayan değerlendirmeleri ve gözlemciler arası uyumun
2
değerlendirildiği az sayıda çalışma bulunmaktadır (29). Çok başlı sistemlerin daha yaygın
kullanılmasının mümkün olması, dairesel olmayan ark uygulaması, vücut kenarlarının sistem
tarafından görülebilmesi, görüntüleme sistemlerindeki teknolojik gelişmeler sayesinde
rezolüsyonun iyileşmesi ve yeni filtre uygulamaları gibi yeni gelişimler sonucunda SPECT
görüntüleme ile artık günümüzde daha doğru sonuçlar elde edilebilmektedir (23).
DMSA sintigrafisi klinikte tanı ve takip sintigrafisi olarak kullanılmaktadır. DMSA
sintigrafisinin yorumlanmasındaki farklılıklar hastanın takibini zorlaştırabilir. Bir testin
tekrarlanabilirliği, gözlemcinin tekrarlayan okumaları ve gözlemciler arası uyum ne kadar
yüksek ise klinik uygulamadaki değeri o derece artacaktır. DMSA sintigrafisinin planar
görüntülerinin değerlendirilmesinde gözlemci içi ve gözlemciler arasındaki uyumun
değerlendirildiği pek çok çalışma bulunmaktadır (25-27). Bu çalışmalarda değerlendirmede
özellikle standart kriterler kullanıldığında yüksek uyum değerine ulaşmak mümkün olmuştur
(5,30,31).
SPECT görüntüler ile planar görüntülerde görülemeyen küçük defektler görülebilmekte
ve böbrek anomalileri üç boyutlu görüntüler sayesinde daha iyi değerlendirilebilmektedir
(14). Bu düşüncelerden yola çıkarak SPECT görüntülerinin klinik gereklilikte planar
görüntülere ilave olarak alınmasının faydalı olacağı açıktır.
Bu çalışmanın amacı SPECT görüntülerinin yeni teknolojik gelişmelerin yardımı ve
standart kriterler kullanılarak değerlendirilmesiyle gözlemci içi ve gözlemciler arası uyumu
araştırmak ve planar görüntülere ilave olarak SPECT görüntülerinin değerlendirmeye etkisini
incelemektir.
3
GENEL BİLGİLER
BÖBREK ANATOMİSİ VE FİZYOLOJİSİ
Boşaltım sistemi idrarı yapan böbrekler, idrarı ileten üreterler, geçici olarak depolayan
mesane ve mesaneden dışarıya atan uretradan oluşur.
Böbrekler; karın boşluğunun arka bölümünde, vertebral kolonun iki yanında
retroperitoneal yerleşimli olarak bulunan kırmızımsı kahverengi renkte iki organdır. Torokal
12. vertebranın üst kenarı ile lumber 3. vertebra arasındadır. Sağ böbrek karaciğer komşuluğu
nedeniyle sola göre biraz daha aşağıdadır. Yetişkin bir insanda ortalama 11 cm boyunda, 6 cm
genişliğinde, 3 cm kalınlığında ve erkekte ortalama 150 gram ve kadında ortalama 135 gram
ağırlığındadır. Böbrekler ayakta iken sırt üstü yatar pozisyona göre 2,5 cm aşağıda yer alırlar.
Sağ böbreğin komşuluğunda sürrenal gland, duodenumun inen parçası, ince barsak, karciğer
sağ lobu, fleksura koli dekstra yer alırken; sol böbreğin komşuluğunda surrenal gland, dalak,
mide, pankreas, fleksura koli sinistra ve jejunum yer alır. Her iki böbreğin arka yüzleri yağ
dokusu içine gömülüdürler. Sağ böbrek 12. kota dayanırken sol böbrek 11. ve 12. kota
dayanır (32).
Fetusta böbrekler 12 lobulustan oluşur. Erişkinde bu lobuluslar birleştiği için düz bir
görünüm oluşur.
Börekler korteks ve medulla renalis olmak üzere iki bölüme ayrılırlar. Bu iki bölümün
köken ve görevleri farklıdır. Korteks nefrojen dokudan köken alıp idrar yapan oluşumları
içerir. Medulla ise üreter tomurcuğundan gelişir ve başlıca toplayıcı kanallardan yapılmıştır.
Medulla renalis; konik şekilli piramitler içerirler (malpighi piramitleri). Uç kısımları kaliks
minorların içine doğru uzanan papillaları yaparlar. Paplillaların sayısı 5-11 kadardır. Her bir
papillaya açılan duktus uriniferilerin sayısı 116-776 arasında değişir (32). Korteks renalis:
4
piramitler arasında renal sinüslere kadar uzanan kolumna renalis (bertini kolonları) parçaları
vardır. Hilum renale: böbrek damarları, sinirleri ve pelvis renalisi içerir. Hilum böbrek içine
sinüs renalis denilen boşluğa açılır. Sinüs renalis böbrek kapsülünün devamı olan bir kapsül
ile örtülmüş olup, ureterin huni şeklinde olan pelvis renalis, böbrek damarları, papillae
renales ve yağ doku ile doludur. Pelvis renalis: renal sinüs içinde 2-3 dal verir. Bu dallara
major renal kalisler denir. Her bir kaliks renalis major sayıları 7-13 arasında değişen kaliks
renalis minor ve daha küçük dallara ayrılır. Kaliks renalis minorun genişleyen uç kısmı 1-3
paillae renalisi kuşatarak içine alır. Papillaların sinusa bakan yuvarlak tepelerinde toplayıcı
kanalların sonlandığı 10-15 adet foramina papillaria vardır (32).
Böbreğin iki ana fonksiyonu vücuttaki metabolizma artıklarını dışarı atmak ve vücut
sıvılarındaki maddelerin konsantrasyonunu kontrol etmektir. Her bir böbrekte yaklaşık
1.200.000 adet nefron vardır. Her bir nefron kendi başına idrar yapma yeteneğine sahip
olduğundan böbrek fonksiyonlarını açıklamak için çoğu defa bütün böbreği ele almak yerine
bir nefronun fonksiyonunun incelenmesi yeterli olacaktır.
Bir nefron temel olarak sıvının filtre edildiği glomerulus ile filtre edilen sıvının böbrek
pelvisine akarken idrar niteliklerini kazandırdığı uzun bir tubulustan oluşmuştur. Kan afferent
arteriyolle glomerul içine girer ve efferent arteriyolle çıkar. Glomerul 50 kadar parelel dala
ayrılıp anastomozlar yapan kapillerlerden oluşur. Epitel hücreleriyle örtülü olan bu kapiller
yumak Bowman kapsülü içindedir. Glomerul içindeki kan basıncı sıvının kapsül içine
süzülmesini sağlar. Sıvı buradan kortekste glomerulün yanında yer alan proksimal tubulüslere
akar. Buradan da Henle kulpuna geçer. Henle kulpunun inen kısmı ile çıkan alt ucunun çeper
çapı ince olduğundan “ince segmenti” adını alır. Henle kulpu medullaya kadar uzanım
gösterir. Çıkan kolu kortekse tekrar yükselirken kalınlaşır ve kolun “kalın segmenti”ni
oluşturur. Sıvı henle kulpundan sonra kortekste yer alan distal tubüle geçer. Distal tubüller
birleşerek toplayıcı tubülleri oluştururlar. Toplayıcı tubüller korteksten medullaya dönerek
orada toplayıcı kanallara dönüşürler. Toplayıcı kanallar medullanın derinliklerine doğru henle
kulpuna paralel ilerlerken birbirileriyle birleşerek genişlerler. En alt kısımda geniş toplayıcı
kanal böbrek papillasının ucundan böbrek pelvisine açılır. Bu papillalar medullanın böbrek
kaliksine doğru yaptıkları çıkıntılardan ibarettir.
Glomerular filtrat tubüllerden akarken suyun %99’u ve içindeki maddelerin değişik
miktarları damar sistemine geri emilir ve bazı maddeler de tubülüslere sekresyona uğrar.
Tubülüslerden gelen su ve içindeki erimiş olan maddeler idrarı oluşturur.
Glomerulusları kortekse yakın olan nefronlara kortikal nefron, uzak olan nefronlara ise
jukstamedullar nefron denir.
5
Böbrek tubüler sisteminin tümünü saran damar ağına peritubüler kapiller ağ denir. Kan
bu ağa glomerullerden çıkan efferent arteriyollerden gelir. Bu ağın büyük kısmı kortekste yer
alan proksimal tubulus, distal tubulus ve toplayıcı kanallar boyunca uzanır. Kapiller ağın
derinlerdeki düz parçası vaza rekta adını alır, papillaya kadar uzanıp henle kıvrımı gibi
kortekse dönüp kortikal venlere boşalır.
Nefronun temel fonksiyonu plazmayı istenmeyen maddelerden arındırmaktır. Kanın
glomerul membranından geçişi sırasında plazmanın büyük bölümü filtre edilir. Filtre edilen
sıvıdan istenilen madde ve sıvılar tübüllerden reabsorbe edilir. İstenmeyen maddeleri
uzaklaştırmanın ikinci yolu da tübuler sekresyon yoludur (33).
BÖBREK PATOLOJİLERİ
Doğumsal Anomaliler
Böbrekler embriyolojik olarak üreteral tomurcuğun yukarı doğru göçüyle ortaya
çıkarlar. Bu yoldaki bir kusur tek veya çift taraflı böbrek agenezisi ile sonuçlanır. Agenezi çift
taraflı olduğunda tipik yüz deformiteleriyle birlikte bulunur ve Potter sendromu olarak
adlandırılır. Tek taraflı agenezi çift taraflı olandan iki kat daha sık görülür. Ageneziler
dışındaki diğer pozisyon ve konfigürasyon anomalileri çift toplayıcı sistem (üreter veya
pelvis) ve atnalı böbrektir. Bütün bu anomalilerde genetik geçiş izlenmezken polikistik
böbrek hastalığı genetik bir bozukluktur. Polikistik böbrek hastalığının genetik geçiş gösteren
yetişkin ve infantil olarak ayrılan iki tipi vardır. Diğer konjenital hastalıklar arasında
displastik böbrekler, medüller sünger böbrek, medüller kistik hastalık ve herediter nefropati
bulunur (33).
Primer Böbrek Hastalıkları
Böbrek fonksiyonlarının oldukça geniş bir fizyolojik rezervi vardır. Böbrek kitlesinin
yarısının kaybı durumunda ancak laboratuvar testlerinde fark edilebilir değişiklikler oluşur.
Kayıp durumunda nefronlar hipertrofiye olarak kapasitelerini önemli miktarda arttırırlar ve
kayıp nefronların açığını kapatırlar. Böylece glomeruler ve tubüler fonksiyonların dengesi
sağlanır. İlerleyici böbrek hastalığında bu kompansasyon nedeniyle, nefronların %90’ının
kaybına kadar böbrek fonksiyonlarındaki azalma saptanamayabilir (34).
Böbrek hastalıklarının klinik belirtileri oldukça iyi belirlenmiş birkaç sendroma
ayrılabilir. Bunlar üremik sendrom, nefrotik sendrom ve nefritik sendromdur. Üremik
sendromun temelinde azotemi vardır. Azotemi, büyük ölçüde glomeruler filtrasyon hızının
6
(GFR) azalmasına bağlı olarak kan üre nitrojeninin ve kreatinin seviyesinin yükseldiği bir
bozukluktur. Azotemi, klinik belirtiler, semptomlar ve biyokimyasal bozukluklarla birlikte
bulunduğunda üremi olarak adlandırılır (34,35).
Nefrotik sendrom, ağır proteinüri (3 gram/gün’den fazla), hipoalbuminemi, şiddetli
ödem, hiperlipidemi ve hiperlipidüri ile karakterizedir. Hipertansiyon ve azotemi görülmez.
Nefritik sendrom ise sıklıkla makroskopik hematüri, hafif derecede proteinüri (2
gram/gün’den az), hipertansiyon, oligüri ve azotemi ile karakterize olan glomeruler bir
sendromdur (35).
Böbrek hastalıkları başlıca şu şekilde sınıflanabilir:
Glomerulonefritler:
Birincil glomerul hastalıklarının patogenezi veya tetik
mekanizmaları hakkında kesin bilgiler yoksa da immün mekanizmaların rolü açıktır.
Glomerullerde
immünoglobulin
ve
çeşitli
kompleman
bileşenlerinin
birikimleri
glomerulonefritli hastaların %70’inde bulunmaktadır. Başlıca tipleri arasında akut
poststreptokokkal glomerulonefrit, membranoproliferatif glomerulonefrit, lipoid nefroz, fokal
segmental skleroz, membranöz glomerulonefrit, hızlı ilerleyici glomerulonefrit ve İmmün
globulin A nefropatisi (Berger hastalığı) bulunur (34,35).
Enfeksiyonlar: PN, böbrek ve böbrek pelvisinin bakteriyel etkenle oluşan
enfeksiyonudur. PN hemen daima alt İYE ile birliktedir, ancak alt İYE böbreğe yayılım
göstermeksizin yerel olarak kalabilir. İYE oldukça sık görülen klinik bir problemdir.
Bakterinin böbreklere ulaşabileceği iki yol vardır: Kan akımı yoluyla (hematojen) ve
aşağı üriner yol ile (assendan enfeksiyon). Hematojen yol daha az görülmekle birlikte
septisemi veya enfektif endokardit seyri sırasında böbreklere bakterinin yayılması ile akut
piyelonefrit oluşabilmekredir. Aşağı üriner yoldan gelen assendan enfeksiyon bakterinin
böbreğe ulaştığı en önemli yoldur. Assendan enfeksiyonun patogenezindeki olası ilk basamak,
distal üretrada gram negatif koliform bakterilerin yerleşimidir. Organizmalar, buradan idrar
akım yönünün tersine mesaneye doğru geçmektedir. Bu olay, İYE patogenezinde önemli
zemin hazırlayıcı etkenler olan kateterizasyon ve sistoskopi gibi üretral yolla alet
uygulamalarında meydana gelebilir. Normal olarak mesane idrarı sterildir. Ancak çıkış
yolunun engellenmesi ya da mesane işlev bozukluğu ile birlikte, mesanenin doğal savunma
mekanizmaları yenik duruma düşerek İYE için uygun bir ortam hazırlanmış olur. Mesane
düzeyinde idrar akışının engellenmesi, idrarın yetersiz boşalımına ve artmış rezidüel idrar
volümüne neden olur. Staz varlığında, bakteriler mesaneye gelerek sessiz bir şekilde
çoğalabilirler. Bakteriler, kontamine olmuş mesane idrarından böbrek pelvisi ve parankimini
7
enfekte etmek üzere üreterler boyunca yukarı çıkarlar. İYE, özellikle idrar akışı engellenmiş
hastalarda sık olmaktadır (34,35).
Her ne kadar akışın engellenmesi assendan enfeksiyonun patogenezinde önemli bir
hazırlayıcı faktörse de, bakterilerin üreterden yukarı pelvise doğru çıkışlarına izin veren
mekanizma vezikoüreteral orifisin yetersizliğidir. Mesanenin normal üreter girişi, özellikle
mesane içi basıncın yükseldiği miksiyon sırasında idrarın geri yukarı çıkışını önlemeye yeterli
tek yönlü kapaktır. Yetersiz bir vezikoüreteral orifis mesane idrarının üreterlere kaçışına izin
verir (vezikoüreteral reflü, VUR). İdrar yaptıktan sonra üriner yolda rezidüel idrar kalır, bu da
bakteriyel çoğalmayı kolaylaştırır. Bundan başka, VUR enfekte mesane idrarının yukarı
böbrek pelvislerine ve papillaların ucundaki açık kanallar yoluyla böbrek parankiminin içine
doğru (intrarenal reflü) itilebileceği hazır bir mekanizma oluşturur. Üriner kanal enfeksiyonu
olan bebek ve çocukların yaklaşık %50’sinde VUR gösterilebilir (35).
Akut PN idrar yolu enfeksiyonlarının en ciddi şeklidir. Akut PN geçiren çocuklarda
DMSA böbrek sintigrafileriyle yapılan klinik çalışmalar piyelonefrit patogenezi için önerilmiş
olan hipotezi doğrulamaktadır. Seri Tc-99m DMSA sintigrafisi çekilerek akut PN’deki
inflamatuar değişikliklerin evrimini inceleyen çalışmalarda akut PN’deki değişikliklerin
olguların %36-52’sinde kalıcı değişiklikler olarak sebat ettiği ortaya koyulmuştur. Geç
DMSA’larda saptanan skarlaşma alanlarının tıpatıp başlangıçtaki akut PN değişikliklerin
görüldüğü alanlara uyduğu görülmüştür. Bu da başlangıçtaki akut inflamatuar yanıtın
skarlaşmadan sorumlu olduğunun kanıtıdır (36).
Kronik PN, böbrek parankiminde intersitisyel skarlaşmanın ön planda olduğu ve buna
pelvikalisiyel sistemin makroskopik olarak izlenebilen skarlaşma ve deformitesinin eşlik
ettiği morfolojik bir durum olarak tanımlanmaktadır. Kronik PN önemli bir kronik böbrek
yetmezliği nedenidir, diyaliz veya transplantasyona gereksinim duyan hastaların %20’sinde
karşılaşılmaktadır. Kronik PN, kronik obstrüksiyon ve kronik reflü ile ilişkili olmak üzere iki
tipe ayrılabilir (35).
Kronik olarak tıkanma oluşturan lezyonlar üzerine eklenen tekrarlayan enfeksiyonlar,
yineleyici böbrek iltihabı ve skarlaşma ataklarına yol açarak kronik PN’e neden olurlar.
Hastalık üretranın doğumsal yapısal bozukluklarında (posteriyor üretral valf) görüldüğü gibi
iki taraflı olabilir. Taşlarla ve üreterin tek taraflı tıkayıcı anomalileri ile birlikte olduğunda da
tek taraflı gelişebilir (35).
Reflü nefropatisi veya kronik reflü ile ilişkili PN tablosu, kronik PN’e bağlı
skarlaşmanın daha sık görülen şeklidir ve üriner yol enfeksiyonunun doğumsal VUR ve
intrarenal reflü üzerine eklenmesi sonucu gelişir. Reflü tek veya iki taraflı olabilir, böylece
8
sonuçta gelişen böbrek zedelenmesi bir böbreğin skarlaşmasına ve atrofisine neden olabilir
veya her iki böbreği tutarak KBY’ye yol açabilir (35).
Akut tübüler nekroz (ATN): Tübüler epitel hücrelerinin yıkımı ve klinikte böbrek
fonksiyonunun akut olarak baskılanması ile karakterize bir tablodur. Akut böbrek
yetmezliğinin en sık nedeni ATN’dır. ATN çeşitli klinik durumlarda ortaya çıkan, geriye
dönüşümlü bir böbrek lezyonudur (34).
Arteriyoler nefroskleroz: Benign veya esensiyal hipertansiyonla ilişkili olarak,
nefronlarda diffüz atrofi, glomerul ve interstisyumda fibrosis gelişir. Böbrekler simetrik
olarak atrofiktir. Sıklıkla bu hastalar böbrek hastalığından çok hipertansif kalp hastalığı veya
serebrovasküler olaylardan ölürler (35).
Böbrek taşları: En sık olarak kaliks ve renal pelviste görülmekle birlikte üriner
toplayıcı sistemin herhangi bir düzeyinde yerleşebilirler. Kalsiyum okzalat, kalsiyum fosfat,
magnezyum amonyum fosfat, ürat gibi kristaller ve mukoprotein matriksten oluşurlar.
Kalsiyum içerenler tüm böbrek taşlarının %75’ini oluşturur. Taş oluşumunun nedeni genel
olarak bilinmemektedir. En önemli ve hemen hemen kesin olanı, taşı oluşturan maddelerin
idrar yoğunluklarının artmasıdır (34).
Tümörler: Üriner sistemin çeşitli benign ve malign tümörleri vardır. Genellikle
kortikal adenomlar veya meduller fibromlar gibi küçük benign tümörlerin klinik önemi
yoktur. Böbreğin en sık görülen malign tümörü renal hücreli karsinomdur. Bunu Wilms
tümörü ile kaliks ve pelvislerin birincil tümörleri izlemektedir. Renal hücreli karsinom tübüler
epitelden köken alan bir adenokarsinom olup, böbreğin tüm malign tümörlerinin %80-90’ını
ve tüm erişkin kanserlerinin %2’sini oluşturur (35). Wilms tümörü ise 10 yaş altındaki
çocuklarda 3. sıklıktaki organ kanseridir. Sporadik veya ailevi olabilir. 11. kromozomun kısa
kolundaki delesyonlar (11p13) ile ilişkilidir (34,35).
BÖBREK
GÖRÜNTÜLEMESİ
AMACIYLA
KULLANILAN
RADYOFARMASÖTİKLER
Böbreklerin değerlendirilmesinde kullanılan radyofarmasötikler başlıca iki grupta
sınıflanabilirler. Birinci grup radyofarmasötikler, böbreklerden hızla atılan ve böylece böbrek
fonksiyonlarını ve idrar akışını değerlendirmeye olanak veren radyofarmasötiklerdir. Bu
radyofarmasötiklerin başlıcaları Tc-99m dietilentriaminpentasetik asit (DTPA). Tc-99m
merkaptoasetiltriglisin (MAG3), Tc-99m etilendisistein (EC), iyot 123 (I-123) veya iyot 131
(I-131) ortoiyodohippurattır (OIH), Bu ajanlar statik böbrek sintigrafisi için kullanılmazlar.
9
çünkü intravenöz enjeksiyondan sonra, atılıma uğramadan önce kısa süre böbrek
parankiminde kalırlar (1).
İkinci grupta, böbrek parankiminde konsantre olan ve detaylı olarak böbrek
parankiminin bölgesel incelemesine olanak veren radyofarmasötikler yer alır. Bu gruptaki
radyofarmasötikler Tc-99m glukoheptonat (GH) ve Tc-99m DMSA’dır (1). Tc-99m GH her
iki gruba dahil edilebilir. Çünkü verilen dozun %65’i 6 saat içinde idrarla atılır. %10-15’i ise
böbrek parankiminde tutulur (1).
Böbrek parankiminin değerlendirilmesi için kullanılan radyofarmosötikler
Tc-99m GH (glukoheptonat): Böbreklerde hızla tutulur, glomeruler filtrasyon ve
tübüler ekskresyon yolu ile olur. Enjeksiyondan 1 saat sonra verilen dozun yaklaşık %10’u
böbreklerde bulunur. Uygulanan dozun yaklaşık %50’si 2 saat sonra, %70’i 24 saat sonra
idrarla atılır. Plazma proteinlerine bağlanma oranı %50-75 arasında değişmektedir. Bu
özellikleri nedeniyle
Tc-99m glukoheptonat ile dinamik ve statik böbrek görüntülemesi
yapılabilir (1).
Tc-99m DMSA (2,3-dimerkaptosüksinik Asit): DMSA böbrek görüntülemesinde
kullanılmak üzere asitik pH’da Tc-99m perteknetat ile işaretlenir. Oluşan kompleksteki Tc99m +3 değerliklidir (37). Kitin yetersiz inkübasyon süresi sonrası uygulamasıyla böbrek
tutulumu azalırken kemik tutulumu artar. Kitin havayla teması oksidatif bozunmaya neden
olabilir ve karaciğer ve zemin aktivitesi artarken böbrek tutulumu azalır (38).
Tc-99m DMSA, günümüzde renal parankimin planar sintigrafi veya SPECT ile
değerlendirilmesinde kullanılan ajandır. Bu ajan %90 oranında plazma proteinlerine bağlanır
ve kandan tübüler absorbsiyon ile temizlenir. %0-5 oranında eritrositlere bağlanma gösterir.
Tc-99m DMSA’nın plazma kinetiği tek eksponensial gösterir, ortalama yarı ömrü 56
dakikadır. Enjeksiyonundan 14 saat sonra %6-9’u kanda bulunur. Enjekte edilen dozun
%50’si bir saat sonra, %70’i 24 saat sonra böbrekler tarafından tutulur. Enjeksiyondan bir saat
ve daha sonra aktivite esas olarak proksimal tübüllerde bulunur, önemsiz miktarda aktivite
papilla ve medullada yerleşir (1). DMSA’nın korteks/medulla oranı 22:1 olarak bildirilmiştir
(38). Otoradiografi ile DMSA’nın proksimal tübül hücrelerinin sitoplazmasında konsantre
olduğu, daha az miktarda mikrozomlara veya nukleusa yerleştiği gösterilmiştir. Distal
tübüllerde veya henle kıvrımında çok az aktivite bulunur (1,10,39-41). DMSA’nın böbrek
korteksindeki spesifik tutulumu kortikal lezyonların yüksek hassasiyetle saptanmasını sağlar.
10
NÜKLEER TIPTA KULLANILAN GÖRÜNTÜLEME TEKNİKLERİ
Dinamik Görüntüleme
Hastaya
verilen
radyofarmasötiğin
dağılımındaki
anlık
değişimlerin
görüntülenmesinde kullanılır (örneğin renografi). Her biri belirlenen bir zaman diliminde
ardışık görüntüler elde edilir. İlk görüntü hafızaya kaydedildikten hemen sonra bir sonraki
imaj görüntülenmeye başlanır ve hafızada ilk görüntünün ardına yerleştirilir. Genellikle 64x64
veya 128x128 matriks boyutu kullanılır (42).
Statik (Planar) Görüntüleme
Belirli bir süre veya sayım miktarına ulaşıncaya kadar toplanan sayımlar kaydedilir.
Genellikle 128x128 veya 256x256 matriks boyutunda görüntüler oluşturulur (42). Statik
görüntülemenin dinamik görüntülemeye avantajı daha uzun görüntüleme süresine izin
vermesi ve sayım istatistiğini artırmasıdır. Bu da uzaysal çözünürlüğünü arttırır ve küçük
lezyonların saptanmasını kolaylaştırır. Ancak iki boyutlu görüntülemede üst üste gelen
yapıları ayırımında güçlüğe neden olur. Bu nedenle de görüntü kontrastının artmasının
istendiği durumlarda üç boyutlu değerlendirmeye olanak sağlayan SPECT görüntüleme
yapılır (38).
Tek Foton Emisyon Bilgisayarlı Tomografi (SPECT)
SPECT’in amacı, fizyolojik ve patofizyolojik bilgi kazanmak için hastadaki
radyoaktivite dağılımının doğru bir imajını elde etmektir. SPECT görüntülemede gama
kamera hastanın etrafında döner. Sadece neredeyse tamamen dik düşen fotonlara izin veren
mekanik kollimasyon kullanarak kamera hastadaki aktivite dağılımının düzlemsel
görüntülerini alır. Bu düzlemsel görüntüler, aktivite dağılımının yansıma görüntüleri olarak
görülebilir (43).
SPECT görüntülemenin avantajı düzlem dışı bilgilerin basitçe bulanıklaşmadan
kaldırılmasıdır. SPECT düzlem dışı bilgiyi uzaklaştırarak, planar görüntülemeye kıyasla
görüntü kontrastını belirgin olarak arttırır ve üst üste gelen yapıları ayırma yeteneğine
sahiptir. SPECT görüntüleme teknikleriyle görüntü kontrastında 6 kat artış elde edilebilir ve
taramaların görsel yorumunda bu artmış kontrasttan faydalanılır. Uzaysal çözünürlük SPECT
tarafından temel olarak artırılmaz. SPECT görüntülemenin asıl faydası görüntü kontrastını
artırmasıdır. Klinik olarak çoklu düzlemlerdeki yeniden yapılandırılmış görüntüyü gösterme
ve üst üste gelen yapıları ayırma yeteneği sayesinde, statik görüntülemedeki farklı açılardan
11
alınan çoklu görüntü gereksinimini ortadan kaldırabilir. SPECT görüntülemede, ilgilenilen
organ ve deri yüzeyi arasındaki zayıflamadan etkilenen dokunun miktarının değerlendirilmesi
mümkün olur ve gama ışın zayıflaması ve saçılması sorunları, planar görüntülemeye göre
daha iyi çözümlenebilir (18).
Dairesel rotasyonda hareket eden tek başlı gama kamera sistemlerinden beri SPECT
teknolojisindeki gelişmeler, çok başlı gama kameraların kullanılmasını, dairesel olmayan
yörüngeleri ve tek tip olmayan zayıflama düzeltme yöntemlerinin uygulanması sonucunu
doğurmuştur. SPECT görüntülemesi için kullanılan yazılım ve cihazlar son 20 yılda belirgin
olarak gelişmiştir. SPECT ile görüntüleme ek bilgi sağlar. Ancak SPECT görüntülemesinde;
kamera, bilgisayar, sinyal sorunları veya teknik sorunlara dayanan olası artefaktların ve
anormalliklerin olabileceğinin farkında olmak önemlidir (18).
Tc-99m DMSA STATİK BÖBREK SİNTİGRAFİSİ
Tc-99m DMSA statik böbrek sintigrafisi radyofarmosötik uygulandıktan sonra alınan
geç dönemde görüntülerin alınmasıyla elde edilir. Böbrek-zemin aktivitesinin ayrımı için
görüntüleme zamanı enjeksiyondan 2-3 saat sonradır. Yenidoğanlarda Tc-99m DMSA dozu
10-20 MBq arasında değişir. Erişkinlerde standart doz 80-110 MBq’dir. Yüksek kalitede
görüntü sağlanabilmesi için yüksek rezolüsyonlu paralel delikli kolimatör kullanılmalıdır.
Pinhol kolimatör çocuk hastalarda ve paralel delikli kolimatörlerle şüpheli görünen
durumlarda detaylı inceleme için kullanılabilir (44).
Planar görüntüleme hasta sırt üstü yatar pozisyonda yapılır. Görüntüler posterior, sağ
posterior oblik, sol posterior oblik ve anterior pozisyonda; her bir görüntü 300000 sayımda ve
128x128 matrikste alınır. Pinhol kolimator kullanılacaksa her bir böbreğe 100000-150000
sayım verilmelidir. Anterior görüntüleme ektopik böbrek araştırmasına olanak vermesi için
mesane boş iken alınmalıdır. Prone pozisyonda görüntüleme böbreklerin üst pollerine doğru
anteriordan eğime ve küçük böbreklerde basıya neden olacağı için yapılmaz (44).
SPECT görüntüleme beyin ve kalp çalışmalarında yaygın ve standart bir görüntüleme
yöntemidir. Böbrek çalışmalarında da kullanılmakla birlikte yeterince yerleşmiş durumda
değildir ve üzerinde fikir birliği henüz oluşmamıştır. SPECT görüntüleme hafif lezyonların
komşu dokular tarafından örtülmesini ortadan kaldırarak görünür hale getirmesini
kolaylaştırır. Bu durum böbrek görüntülemede daha fazla lezyonların saptanmasına olanak
verir. Akut PN veya skar odaklarının saptanmasında SPECT görüntüleme planar
görüntülemeden daha duyarlı bir yöntemdir (12,14,45). Deneysel hayvan modellerinde akut
PN’deki defektlerin saptanmasında SPECT’in doğruluğu planar görüntülemeyle kıyaslanabilir
12
bir değere sahiptir. İnsan çalışmalarında SPECT görüntülemenin planar görüntülemeden daha
fazla lezyon gösterdiği bulunmuştur (14). SPECT görüntülerinin değerlendirilmesinin kolay
olduğu, buna karşın tekrarlanabilirliğinin planar görüntülemeye göre daha iyi olmadığını
bildiren çalışma da bulunmaktadır (45). Normal varyantların değerlendirilmesinde yanlış
pozitif sonuçlara neden olabilir (12,13,45,46). Sintigrafik görüntüleme teknolojisinde yeni
gelişmeler sonucunda SPECT görüntülemede artık daha doğru sonuçlar elde edilebilmektedir.
SPECT görüntüleri tek, çift veya üç başlı sistemlerde 180 veya 360 derecede, 64x64 veya
128x128 matrikste ve 20-40 saniye/görüntü olacak şekilde yüksek rezolüsyonlu paralel delikli
kolimatörle alınır (44)
Tc-99m DMSA Endikasyonları
Akut PN: Tc-99m DMSA böbreklerin tübülüs hücrelerine bağlanır ve uzun süre
burada kalmaktadır. Akut PN’de tübüler hücrelerin fonksiyonu bozulduğundan DMSA
tübüler hücre tarafından tutulamaz. Sintigrafide bu alanlar kortikal radiofarmasötik tutulum
defektleri olarak görülür. Piyelonfritte DMSA’nın tutulumunun azalmasından başlıca iki
mekanizma sorumlu tutulmuştur.
1-Tübülo-intestinal inflamasyon ve püy oluşumu nedeniyle basınca maruz kalan
glomerullerde, peritübübler kapillerde ve vaza rektalarda intersitisyel ödem meydana
gelir ve mikrosirkülasyon bozulur.
2-Granülosit lizisinin toksik yan ürünlerinin aktif tubüler transport mekanizmasını
bozmasıdır (3,7).
Böbrekte skar odaklarının saptanması: İYE’ları kronikleşerek böbrek parankiminde
hasara meydana getirir. Bu durum sağlam parankimal dokunun fibbrotik dokuya dönüşerek
skar dokusu oluşumuna neden olabilir. Bir kez skar dokusu oluştuğunda geriye dönüş söz
konusu olmayıp ileride KBY ve HT gibi önemli sağlık sorunları için risk faktörü oluşturur.
Akut PN sonrası skar meydana gelme riski %10-20 arasındadır (3). İlave VUR varlığında da
skar gelişim riski artmaktadır. Nörojen mesane veya posterior uretral valf birlikteliği de skar
oluşumunu arttırıcı bir etkiye sahiptir. Enfeksiyonun böbrek parankimine ulaştığının erken
saptandığı durumlarda ve yoğun bir antibiyotik tedavisi ile hasta, skar oluşumundan ve bunun
ağır sonuçlarından korunabilir (47). Skarda asıl bulgu volüm kaybıdır (fokal/yaygın olabilir).
Kortekste kama tarzında defekt, incelme ve düzleşme görülür (5).
Akut PN’in tanısında ve takip eden görüntülemeler ile böbrekte skar gelişimin
saptanmasında kortikal böbrek sintigrafisi çok faydalı bir yöntemdir. Klinik olarak akut PN
13
tanısı alan çocukların %60-90’ında DMSA sintigrafisinde tutulum defektleri saptanır. Akut
dönemde meydana gelen bu değişikliklerin düzelmesi 3-6 ayı bulabilmektedir, nadiren daha
uzun sürebilmektedir. Bu nedenle 6 aydan daha fazla süren defektler genellikle skar olarak
yorumlanmaktadır. Akut PN saptanmasında duyarlılık yaklaşık %90, özgüllük ise %100
olarak bildirilmiştir (48). Skarın saptanmasında duyarlılık %76, özgüllük %98 olarak
bildirilmektedir (49). Skar geliştiğinde normal dokunun yerini fibröz bir doku almış
olduğundan, akut PN olduğu gibi kortikal radiofarmasötik tutulum defektleri görülür. Bu
lezyonlar spesifik değildir. Benzer lezyonlar böbrek abseleri, kistler, çift böbrek ve
hidronefrozda da görülebilir. Tc-99m DMSA sintigrafisi US ile kombine edilirse bu klinik
durumlar bir birinden daha iyi ayrılabilir. US’de belirgin anormallik yoksa, Tc-99m
DMSA’da izlenen lezyonlar daha kesin olarak piyelonefrit tanısını düşündürür (13,50).
Kortikal böbrek sintigrafisi ile PN odakları saptanırken aynı zamanda bu odakların yaygınlığı
ve şiddeti de belirlenir (4,51). Takip eden sintigrafilerle bu odakların tedaviye cevabı ve skar
dokusunun gelişip gelişmediği kontrol edilir. Doğru tanı sayesinde morbidite, hastanede kalış
süresi ve gelecekte kronik PN’ye ikincil olarak gelişebilecek olan son dönem böbrek
yetmezliği riski azaltılabilir.
Konjenital malformasyonlar: DMSA ile böbreklerin ektopik lokalizasyonları, atnalı
böbrek, hidronefrotik böbrek fonksiyonu olmayan multikistik böbrek, anomalileri saptanabilir
(3,4).
Göreceli böbrek fonksiyonlarının belirlenmesi: Her iki böbrek fonksiyonlarının
birbirine göre oranı demek olan diferansiye böbrek fonksiyonlarının normal değerleri %45-55
arasında değişmektedir. Tek taraflı çift böbrekte bu sınırların üstünde değerler görülebilir.
Hidronefrozda pelvisteki birikim yanlış olarak yüksek göreceli fonksiyon saptanmasına neden
olabilir. İki taraflı küçük böbreklerde normal değerler görülebilir (12,48,50).
Diğer: İyotlu kontrast ajanlara alerjiye sahip olupta radyolojik çalışma yapılamayan
hastalar, böbreğin kistik lezyonları, apse ve tümör gibi fokal parankimal anormalliklerin
saptanması üriner sistem obstrüksiyonları, vezikoüreteral reflü, renal hipertansiyon, renal
travma ve renal transplantasyonun değerlendirilmesi.
İSTATİSTİKSEL KAVRAMLAR
Değerlendirme konumunda olan kişilerin yaptığı sayısal ve sayısala dönüştürülebilir
değerlendirmelerde ne kadar uyumlu veya hemfikir olduklarını değerlendirmek için
kullanılabilecek istatitisksel ölçülerin bazıları; uyuşma için orta olasılık, kappa katsayıları,
değerleyiciler arası korelasyon katsayıları, konkordans korelasyon katsayısı ve sınıf içi
14
korelasyon katsayısını kapsamaktadır. Özellikle aynı konuyu veya konumu değerlendiren
kişilerin bu çeşit yargıya varma yeteneklerini geliştirmek ve değerlendirmelerinin daha
adilane olmasını sağlamak için bu yöntemler çok kullanışlıdır.
Uyuşma için orta olasılık: Genellikle basit ve güçlü ölçme sağlar. Bu ölçüyü
hesaplamak için her sayısal değerleme kategorisi, yani değerleme puanı için (örneğin 1,2,... 5)
her değerleyicinin vermiş olduğu sayı o değerleme kategorisi için verilmiş olan toplam sayısı
ile bölünür. Bu ölçü verilerin tam olarak isimsel ölçekli olduğunu varsaymaktadır.
Değerleyiciler arası uyuşmanın rastlantıya bağlı olma ihtimalini hesaba katmamaktadır
Kappa
istatistikleri:
Cohen’in kappa katsayısı; iki değerleyici arasındaki
karşılaştırmalı uyuşmanın güvenilirliğini ölçen istatistik yöntemidir (55) Cohen'in kappa
ölçüsü herbiri N tane maddeyi C tane birbirinden karşılıklı hariç olan kategoriye ayıran iki
değerleyicinin arasında bulunan uyuşmayı ölçer. Ortaya çıkan kategorik değişken olduğu için
bir parametrik olmayan istatistik türüdür. Uyuşmanın şans eseri olma ihtimalini de ele
aldığından basit yüzde orantı olarak hesaplanan uyuşmadan daha güçlü bir sonuç verdiği
kabul edilmektedir. Eğer değerleyici sayısı ikiden fazla olursa Cohen'in kappa ölçüsü uyum
araştırması için uygun bir istatistiksel yöntem olmayıp yerine Fleiss'in kappa katsayısı
kullanılmalıdır (52).
Kappa istatistiğinin hesaplanmasında aşağıdaki formül kullanılmaktadır.
Pr(a): İki değerlendirici için gözlenen uyuşmaların toplama orantısı
Pr(e): Bu uyuşmanın rasgele olma olasılığı
Elde edilen κ değeri Landis ve Koch (53) tarafından aşağıdaki gibi yorumlanmıştır:
к değeri
Yorum
<0
: Hiç uyuşma yok
0-0.20
: Önemsiz uyuşma
0.21-0.40
: Orta derecede uyum
0.41-0.60
: Ekseriyetle uyuşma olması. orta derecede uyum
0.61-0.80
: Yüksek uyum
0.81-1.0
: Mükemmele yakın uyum
15
Korelasyon katsayıları: Pearson’un çarpım-moment korelasyon katsayısı “r”,
Spearmann’ın sıralama korelasyon katsayısı “p” veya Kandall’ın sıralama korelasyon
katsayısı “τ” değerlendiricileri ikişer ikişer alarak değerlendirme puanları arasındaki doğrusal
ilişkiyi bir korelasyon katsayısı olarak bulurlar. Her üç korelasyon katsayıları -1 ile +1
arasında değişmekte olup değerlendiriciler arasında uyum yükseldikçe bu katsayılar +1’e
yaklaşırlar. Pearson’nın r’si için değerlendiricilerin verdikleri puanların aralıklı ölçekli veya
orantılı ölçekli yani niceliksel olması gererkir. Kendall’ın τ’si ve Spearmann’ın r’si için ise
puanların sırasal ölçekli olması gerekir. Bu tür korelasyon katsayıları parametrik olmayan
istatistik veya dağılım göstermeyen istatistik olarak kabul edilirler. Eğer ikiden daha fazla
sayıda değerlendirici varsa ve bu çoklu sayıda değerlendirici için tek bir konkordans katsayısı
bulunmak isteniyorsa Kendall’ın konkordans katsayısı “W” kulanılır. W değeri de 0-1
arasında bir değer olup 1’e yaklaştıkça uyumun iyi olduğunu ifade eder.
Sınıf-içi korelasyon katsayısı: Bir gözlemin varyansı ile gerçek puanlamanın
gözümlenen elemanlar arsındaki değişkenliği ile orantısı olarak tanımlanmaktadır (53).
16
GEREÇ VE YÖNTEMLER
Hasta Grubu
Bu çalışma öncesinde Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurulu onayı (Ek-1,
TÜTFEK 28.06.2007/13) alındı. Çalışma grubuna 1 Nisan 2005- 31 Mayıs 2008 tarihleri
arasında Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Nükleer Tıp Anabilim Dalı’nda Tc-99m DMSA
sintigrafisi istemi ile ardışık olarak gelen, hastalardan planar görüntülerine ilave olarak
SPECT görüntüleme yapılan 106 hasta dahil edildi. Hastaların 31’i (%29,2) erkek, 75’i
(%70,8) kadındı. Yaş aralığı 4-81 ve yaş ortalaması 30±21 yıl idi. Hastaların dosya kayıtları
incelenerek, hastanın yaşı, cinsiyeti, istek sebebi, klinik öyküsü, böbrek USG bilgileri ve
yapılmış ise VUR sonuçları kayda alındı. Hastaların görüntüleri Nükleer Tıp Anabilim
Dalı’nda çalışan iki doktor tarafından birbirinden bağımsız olarak değerlendirildi.
Radiofarmasötik ve Görüntüleme Protokolü
Tc-99m DMSA, ticari kitten (RENOCIS, Cis Bio International, Cedex, Fransa) üretici
önerisi doğrultusunda hazırlandı. Yetişkin dozu 111-185 MBq (3-5 mCi) olacak şekilde
intravenöz olarak uygulandı. Çocuk dozu ise Doz = (yaş+1) x yetişkin dozu / (yaş+7)
formülüne göre hesaplandı. Minimum doz 18,5 MBq (0,5 mCi) uygulandı. Radyofarmasötik
enjeksiyonu öncesinde hastaların oral yoldan hidrasyonu sağlandı.
Planar ve SPECT görüntüleme enjeksiyondan 2-4 saat sonra yapıldı. Görüntüleme
sistemi olarak Siemens E-cam (Siemens Inc., Erlangen, Germany) çift başlı gama kamera
kullanıldı. Düşük enerjili yüksek rezolüsyonlu kolimatör kullanılarak planar ve SPECT
görüntüleri ardışık olarak kaydedildi. Planar görüntüler 128x128 matrikste, her görüntüde
300.000 sayım toplanarak anteriyor, posteriyor, sağ ve sol posteriyor oblik pozisyonlarda
17
alındı. SPECT görüntüleme sağ lateralden sol laterale kadar, dairesel olmayan dönüş arkı ile
180 derece posteriyor projeksiyonda alındı. Posteriyor 180° SPECT çalışmasında, 128x128
matrkiste alınan 64 projeksiyonun herbirinde 25 sn sayım alındı. Kolimatörler saat yönünde
NCO kullanarak sayım elde ettiler.
SPECT görüntülerine İR teknikleri kullanıldı. İR ile işlemlenmesinde OSEM (alt grup
beklentisi maksimizasyonu) algoritması kullanıldı ve subset 4, iterasyon 8 olarak uygulandı.
SPECT görüntülerine uygulanan işlemleme yöntemlerinde zayıflatma düzeltmesi yapıldı
(AC), AC işleminde Chang yöntemi kullanıldı (zayıflatma katsayısı=0,15 cm-1). Filtreleme
işlemini takiben bir piksel kalınlığında horizontal, vertikal ve kısa eksen görüntüleri
oluşturuldu (piksel boyutu=4,2 mm).
DMSA Böbrek Sintigrafisinin Değerlendirilmesi
Değerlendirmede okuyucular arasında farklı kriterlerin kullanılması nedeniyle bir
değişkenlik söz konusudur. Bu çalışmada kortikal böbrek sintigrafisinin değerlendirilmesinde
farklı çalışmaların sonuçlarıyla doğru şekilde karşılaştırılmasına olanak sağlaması için
güvenilirliğini ve doğruluğunu arttırmak amacıyla standart değerlendirme formu hazırlandı.
Bu formun hazırlanmasında Patel ve ark, (5) tarafından modifiye edilen gözlemci içi ve
gözlemciler arası değişkenliği değerlendirmek için yaptığı çalışmada kullanılan aşağıdaki
kriterler esas alındı.
Normal sintigrafi: Normal sintigrafi bulguları aşağıdaki kriterleri içerir.
1. Konturları normal, düzgün kenarlı ve çentiklenme içermiyor.
2. Her iki böbreğin tüm bölgelerinde aktivite tutulumu homojen.
3. Her iki böbreğin şekli ve boyutları normal.
İnflamasyon: Sintigrafide inflamasyon tanımı şağıdki kriterlere göre yapılır.
1. Hafif çıkıntılı veya normal kontur.
2. Parankimde tek veya çok, fokal veya yaygın azalmış aktivite tutulumu.
3. Fotopeninin derecesi hafiften şiddetliye kadar olup nadiren aktivitenin tamamen yokluğu
şeklinde olurlar.
4. Volum kaybı yoktur.
Skar (Kronik Piyelonefrit): Korteksinde incelmeyle beraber yaygın veya
konturlarında ani belirgin çukurlaşma içerir.
18
Çalışmaya Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Nükleer Tıp Anabilim Dalı’nda görev
yapan en az üç yılını doldurmuş iki araştırma görevlisi katıldı. Birinci gözlemci görüntüsü
tamamlanan 106 hastanın SPECT görüntülerini hastaların klinik bilgilerini bilmeksizin ve
planar görüntülerini görmeksizin iki farklı zamanda standart değerlendirme formu (Ek 2)
kullanarak değerlendirdi. Ayrıca birinci gözlemci tarafından üçüncü okumada SPECT ve
planar görüntüler birlikte değerlendirildi. Her üç okuma arasında en az üçer haftalık süreler
bırakıldı. İkinci gözlemci tarafından 106 hastanın yalnızca SPECT görüntüleri birinci
gözlemciden habersiz ve farklı bir zamanda aynı standart değerlendirme formları kullanılarak
değerlendirildi.
İstatistiksel Değerlendirme
Elde edilen sayısal değerler ortalama ± standart sapma olarak ifade edildi. Birinci
gözlemcinin birinci ve ikinci okumaları birbiriyle kıyaslanarak SPECT görüntülerinde
gözlemci içi değişkenliğin araştırılması için Spearmann (rs) ve Kendall (rk tau-b) korelasyon
analizleri yapıldı.
Birinci gözlemcinin birinci okuması ile ikinci gözlemcinin okuması kıyaslanarak
SPECT görüntülerinde gözlemciler arası değişkenliğin araştırılması kappa analizleri yapıldı.
Birinci gözlemcinin birinci okuması ile üçüncü okumaları birbirileriyle kıyaslanarak,
SPECT
görüntülerinin
SPECT+planar
görüntüleriyle
karşılaştırılarak
uyumunun
değerlendirilmesi amacıyla kappa (к) analizleri yapıldı.
İstatistiksel anlamlılık sınırı p<0.01 değeri kabul edildi. Verilerin istatistiksel analizleri
için değerlendirmelerin iki yönlü tabloları yapıldı ve bu tablolarda kappa, Spearmann ve
Kendall istatistiksel analizleri yapıldı. Değerlendirmeler arasındaki uyumun hesaplanmasında
verilerin azlığı, eksikliği veya iki yönlü tablolarda birebir eşleşme olmadığı durumlarda kappa
ve Spearmann analizleri yapılamadı. Bu durum ilgili tablolarda “*” karakteri konularak
belirtildi. İstatistiksel analizlerin yapılamadığı durumlarda değerlendirmenin uyumu hakkında
bir bilgi vermesi için o değerlendirmenin ortak yorumları yüzde ve sayı üzerinden verildi.
Örneğin %97 oranında uyum, bir soruya iki değerlendirmede %97 oranında aynı yanıtı
verdiğini ifade etmektedir. Kappa analizlerinin yapılamadığı veya istatistiksel olarak anlamsız
sonuç çıktığı durumlarda Spearmann korelasyon analizleri de ilave olarak hesaplanıp tablo ve
sonuçlarda belirtildi.
19
BULGULAR
Çalışmaya dahil edilen toplam 106 hastanın 206 böbreği değerlendirildi.
Böbreğin anatomik lokalizasyonunu belirlenmesi
Aynı kişinin tekrarlayan okumaları için sağ böbrekte yüksek uyum var iken (rs=0.71,
p<0.001) sol böbrek için mükemmel uyum saptanmıştır (rs=1.00, p<0.001) (Tablo 1).
Birinci kişinin ilk okuması ile ikinci kişinin okuması karşılaştırıldığında her iki
böbrekte mükemmele yakın uyum (sağ: к=0.827, p<0.001; sol: к =0.797 p<0.001) saptandı
(Tablo 1).
Birinci okuyucunun SPECT ile SPECT+planar okumalarının karşılaştırılmasında sağ
böbrek için yüksek uyum (к =0.736, p<0.001) ve sol için mükemmel uyum saptandı (к =1.00,
p<0.001) (Tablo 1).
Böbreğin kenar düzenliliğini belirlemesi
Aynı kişinin tekrarlayan okumaları için sağ böbrekte mükemmele yakın ve ( rk
b=0.872,
tau-
p<0.001) sol böbrek için yüksek uyum saptanmıştır (rk tau-b =0.748, p<0.001).
Birinci kişinin ilk okuması ile ikinci kişinin okuması karşılaştırıldığında sağ böbrekte
mükemmele yakın uyum var iken (к =0.853, p<0.001) sol böbrek için orta derecede uyum
saptanmıştır (к =0.561, p<0.001) (Tablo 2).
Birinci okuyucunun tek başına SPECT ile SPECT+planar görüntüleri birlikte
değerlendirdiği okumalarının karşılaştırılmasında sağ böbrekte yüksek uyum var iken (к
=0.727, p<0.001) sol böbrek için orta derecede uyum saptanmıştır (к =0.529, p<0.001) (Tablo
2).
20
Tablo 1. Böbreklerin lokalizasyonlarının değerlendirilmesinde gözlemci içi ve
gözlemciler arası uyumları ile SPECT görüntülerinin SPECT+planar
görüntü uyumları
Hasta sayısı
p
rs
Uyum yüzdesi (%)
R1-R2
106
<0.001
0.71
95,3
L1-L2
106
<0.001
1.00
100
Lokalizasyon
к
R1-R4
106
<0.001
0.827
98,1
L1-L4
106
<0.001
0.797
99,0
R1-R3
102
<0.001
0.736
96,1
L1-L3
102
<0.001
1.00
100
R1: SPECT görüntülerinde sağ böbreğin birinci okuyucu tarafından ilk değerlendirmesi.
R2: SPECT görüntülerinde sağ böbreğin birinci okuyucu tarafından ikinci değerlendirilmesi.
R3: Sağ böbreğin ilk okuyucu tarafından SPECT ve planar görüntülerinin birlikte değerlendirilmesi.
R4: SPECT görüntülerinde sağ böbreğin ikinci okuyucu tarafından değerlendirilmesi.
L1: SPECT görüntülerinde sol böbreğin birinci okuyucu tarafından ilk değerlendirmesi.
L2: SPECT görüntülerinde sol böbreğin birinci okuyucu tarafından ikinci değerlendirilmesi.
L3: Sol böbreğin ilk okuyucu tarafından SPECT ve planar görüntülerinin birlikte değerlendirilmesi.
L4: SPECT görüntülerinde sol böbreğin ikinci okuyucu tarafından değerlendirilmesi.
rs: Spearmann korelasyon katsayısı.
К: Kappa katsayısı.
Lezyon varlığının belirlenmesi
Aynı kişinin tekrarlayan okuması için sağ böbrekte yüksek uyum var iken (rk
tau-b
=0.641, p<0.001) sol böbrek için orta derecede uyum saptanmıştır (rk tau-b =0.476, p<0.001)
(Tablo 3).
böbrekte orta derecede uyum (sağ:к =0.527, p<0.001; sol: к =0.280, p<0.001) saptandı (Tablo
3).
böbrekte orta derecede uyum var iken (к =0.393, p<0.001) sol böbrek için düşük derecede
uyum saptanmıştır (к =0.189, p<0.001) (Tablo 3).
21
Tablo 2. Böbreklerin kontur düzensizliğinin değerlendirilmesinde gözlemci içi ve
gözlemciler arası uyumları ile SPECT görüntülerinin SPECT+planar görüntü
uyumları
Hasta sayısı
p
rk tau-b
Uyum yüzdesi (%)
R1-R2
100
<0.001
0.872
96
L1-L2
106
<0.001
0.748
89,6
Kontur düzensizliği
к
R1-R4
103
<0.001
0.853
95,1
L1-L4
106
<0.001
0.561
93,4
R1-R3
96
<0.001
0.727
89,6
L1-L3
102
<0.001
0.529
92,1
rk tau-b: Kendall korelasyon katsayısı
к: Kappa katsayısı.
Böbreğin üst pollerdeki sferik lezyonlarının değerlendirilmesi
Aynı kişinin tekrarlayan okumaları için sağ böbrekte yüksek uyum var iken (rs =0.767,
p<0.001), sol böbrek için orta derecede uyum saptanmıştır (rs =0.530, p<0.001).
Birinci kişinin ilk okuması ile ikinci kişinin okuması karşılaştırıldığında sağ
böbreklerin 96 tanesinde (%98,8) ve sol böbreklerin 98 tanesinde (%93,3) benzer şekilde
tanımlanmışlardır.
Birinci okuyucunun SPECT ile SPECT+planar okumalarının karşılaştırılmasında 97
sağ böbreğin 90’ı (%92,7) ve 102 sol böbreğin 95’i (%93,1) üst pollerde sferik lezyonları
benzer şekilde tanımlanmıştır.
22
Tablo 3. Böbreklerin lezyon varlığının değerlendirilmesinde gözlemci içi ve gözlemciler
arası uyumları ile SPECT görüntülerinin SPECT+planar görüntü uyumları
Hasta sayısı
p
rk tau-b
Uyum yüzdesi (%)
R1-R2
101
<0.001
0.641
83,2
L1-L2
106
<0.001
0.476
73,5
Lezyon varlığı
к
R1-R4
103
<0.001
0.527
78,6
L1-L4
106
<0.001
0.280
62,3
R1-R3
97
<0.001
0.393
70,0
L1-L3
102
<0.001
0.189
59,8
rk tau-b: Kendall korelasyon katsayısı
Böbreğin orta pollerdeki sferik lezyonlarının değerlendirilmesi
Aynı kişinin tekrarlayan okumaları karşılaştırıldığında 103 sağ böbreğin 102’sinde
(%99,0) ve 105 sol böbreğin 102’sinde (%97,1) orta bölgenin sferik lezyonları benzer şekilde
tanımlanmıştır (Tablo 4).
Birinci kişinin ilk okuması ile ikinci kişinin okuması karşılaştırıldığında 102 sağ
böbreğin 100’ünde (%98,0), 105 sol böbreğin 104’ünde (%99,0) orta bölgenin sferik
lezyonları benzer şekilde tanımlanmıştır. 207 böbreğin yalnızca 3 tanesinde lezyon
saptandığından istatistiksel değerlendirme yapılamadı (Tablo 4).
Birinci okuyucunun SPECT ile SPECT+planar okumalarının karşılaştırılmasında, 99
sağ böbreğin 97’sinde (%97,9) ve 101 sol böbreğin 98’inde (%97,0) orta bölgenin sferik
lezyonları benzer şekilde tanımlanmıştır. Orta bölge sferik lezyon toplam 200 böbreğin
yalnızca 3 tanesinde saptandığından istatistiksel değerlendirme yapılamamıştır (Tablo 4).
23
Tablo 4. Böbreklerin orta pol sferik lezyonlarının defekt şiddetinin değerlendirilmesinde
gözlemci içi ve gözlemciler arası uyumları ile SPECT görüntülerinin
SPECT+planar görüntü uyumları
Orta pol sferik lezyon
Hasta sayısı
Uyum yüzdesi (%)
R1-R2
101
99,0
L1-L2
106
97,1
R1-R4
103
98,0
L1-L4
105
99,0
R1-R3
99
97,9
L1-L3
101
97,0
Böbreğin alt pollerdeki sferik lezyonlarının değerlendirilmesi
Aynı kişinin tekrarlayan okumaları için sağ böbrekte orta derecede uyum var iken (rs
=0.495, p<0.001) sol böbrek için yalnızca 3 böbrekte lezyon tanımlandığından istatistiksel
analiz yapılamadı. Toplam 104 sol böbreğin 101’inde (%97,1) böbreklerin alt pollerinde her
iki okumada da sferik lezyon tanımlanmadı (Tablo 5).
böbreğin 99’unda (%96,1) ve 105 sol böbreğin 101’inde (%96,1) alt polün sferik lezyonlarıın
şiddeti benzer şekilde tanımlanmıştır (Tablo 5).
Birinci okuyucunun SPECT ile SPECT+planar okumalarının karşılaştırılmasında 97 sağ
böbreğin 92’sinde (%94,8) ve 101 sol böbreğin 99’unda (%98,0) alt pollerin sferik
lezyonlarının şiddeti benzer şekilde tanımlanmıştır (Tablo 5).
24
Tablo 5. Böbreklerin alt pol sferik lezyonlarının defekt şiddetinin değerlendirilmesinde
Alt pol sferik lezyon
Hasta sayısı
Uyum yüzdesi (%)
R1-R2
101
97,0
L1-L2
106
97,1
R1-R4
103
96,1
L1-L4
105
96,1
R1-R3
99
94,8
L1-L3
101
98,0
Böbreğin üst pollerdeki kama tarzındaki lezyonlarının değerlendirilmesi
Aynı kişinin tekrarlayan okumaları için her iki böbrek için orta derecede uyum
saptandı (sağ: rs =0.364, p<0.001; sol: rs =0.257, p<0.001) (Tablo 6).
böbreğin 90’ında (%88,2) ve 106 sol böbreğin 81’inde (%76,4) üst polün kama tazındaki
defektleri benzer şekilde değerlendirilmiştir (Tablo 6).
Birinci okuyucunun SPECT ile SPECT+planar okumalarının karşılaştırılmasında 96
sağ böbreğin 78’inde (%81,3) ve 102 sol böbreğin 73’ünde (%71,5) üst polün kama tazındaki
Böbreğin orta pollerdeki kama tarzındaki lezyonlarının değerlendirilmesi
Aynı kişinin tekrarlayan okumalarında sağ böbrek için orta derecede (rs =0.533,
p<0.001) sol böbrek için düşük derecede (rs =0.164, p=0.092) uyum saptandı. Sol böbrek için
saptanan uyum istatistiksel olarak anlamlı olmadığından uyum yüzdesi hesaplanmış olup
25
Tablo 6. Böbreklerin üst pol kama tarzındaki lezyonların defekt şiddetinin
değerlendirilmesinde gözlemci içi ve gözlemciler arası uyumları ile SPECT
görüntülerinin SPECT+planar görüntü uyumları
Üst pol kama lezyon
Hasta sayısı
p
rs
Uyum yüzdesi (%)
R1-R2
100
<0.001
0.364
84,0
L1-L2
106
<0.001
0.257
67,9
R1-R4
102
--
--
88,2
L1-L4
106
--
--
76,4
R1-R3
96
--
--
81,2
L1-L3
102
--
--
71,5
toplam 106 adet sol böbreğin 84’ü (%79,2) her iki okumada benzer şekilde tanımlanmıştır
(Tablo 7).
böbreğin 93’ünde (%91,2) ve 106 sol böbreğin 86’sında (%81,1) orta bölgenin kama
tarzındaki defektleri benzer şekilde değerlendirilmiştir (Tablo 7).
böbrekte düşük derecede (sağ к:=0.177, p=0.009) uyum saptanırken sol böbrekte tablolarda
birebir eşleşme olmadığı için kappa uyumu hesaplanamadı. Buna karşın 102 sol böbreğin
63’ü (%61,8) her iki okumada benzer şekilde değerlendirildi (Tablo 7).
Böbreğin alt pollerindeki kama tarzındaki lezyonlarının değerlendirilmesi
Aynı kişinin tekrarlayan okumalarında sağ böbrek için orta derecede (rs=0.486,
p<0.001) ve sol böbrek için orta derecede (rs =0.256, p=0.008) uyum saptandı. Sol böbrek için
26
Tablo 7. Böbreklerin orta pol kama tarzındaki lezyonların defekt şiddetinin
Orta pol kama lezyon
Hasta sayısı
p
rs
Uyum yüzdesi (%)
R1-R2
102
<0.001
0.533
91,2
L1-L2
106
0.092
0.164
79,2
к
R1-R4
102
--
*
91,2
L1-L4
106
--
*
81,1
R1-R3
98
0.009
0.177
74,5
L1-L3
102
--
*
61,8
*: Hesaplanamadı.
saptanan uyum istatistiksel olarak anlamlı olmadığından uyum yüzdesi hesaplanmış olup
toplam 106 adet sol böbreğin 81’i (%76,4) her iki okumada benzer şekilde tanımlanmıştır
(Tablo 8).
böbreğin 90’ında (%87,4) ve 106 sol böbreğin 83’ünde (%78,3) alt polün kama tarzındaki
böbreğin değerlendirilmesinde orta derecede (к=0.281,p<0.001) uyum saptanırken
sol
böbreğin değerlendirilmesinde düşük derecede uyum (к=0.131, p=0.062) saptanmış olup
istatistiksel olarak anlamlı olmadığından ilave olarak uyum yüzdesi hesaplanmıştır. Sol
böbreğin alt pollerindeki kama tarzındaki lezyonların değerlendirilmesinde 102 sol böbreğin
70’i (%78,3) benzer şekilde tanımlanmıştır (Tablo 8).
27
Tablo 8. Böbreklerin alt pol kama tarzındaki lezyonların defekt şiddetinin
Alt pol kama lezyon
Hasta sayısı
p
rs
Uyum yüzdesi (%)
R1-R2
101
<0.001
0.486
86,1
L1-L2
106
0.008
0.256
76,4
к
R1-R4
103
*
87,4
L1-L4
106
*
78,3
R1-R3
97
<0.001
0.281
82,5
L1-L3
102
0.062
0.131
78,3
*: Hesaplanamadı.
Böbreğin üst pollerdeki yaygın lezyonlarının değerlendirilmesi
Aynı kişinin tekrarlayan okumaları için her iki böbrek için orta ve yüksek derecede
uyum saptandı (sağ: rs =0.738, p<0.001; sol: rs =0.669, p<0.001) (Tablo 9).
orta derecede uyum saptanırken (к=0.656, p<0.001) sol böbrek değerlendirilmesinde tabloda
bire bir eşleşme olmadığı için kappa analizi yanılamadı. Buna karşın 106 sol böbreğin
101’inde (%95,3) üst pollerdeki yaygın defektlerin şiddetleri benzer şekilde tanımlanmıştır
(Tablo 9).
Birinci okuyucunun SPECT ile SPECT+planar okumalarının karşılaştırılmasında her
iki böbrek için kappa analizleri hesaplanamamıştır. 97 sağ böbreğin %91,8’inde ve 102 sol
böbreğin %94,1’inde üst pollerin yaygın defektlerin şiddetleri benzer şekilde tanımlanmıştır
(Tablo 9).
28
Tablo 9. Böbreklerin üst pol yaygın lezyonların defekt şiddetinin değerlendirilmesinde
Üst pol yaygın lezyon
Hasta sayısı
p
rs
Uyum yüzdesi (%)
R1-R2
101
<0.001
0.738
93,0
L1-L2
106
<0.001
0.669
93,4
к
R1-R4
103
<0.001
0.656
93,2
L1-L4
106
<0.001
*
95,3
R1-R3
97
<0.001
*
91,8
L1-L3
102
<0.001
*
94,1
*: Hesaplanamadı.
Böbreğin orta pollerdeki yaygın lezyonlarının değerlendirilmesi
Aynı kişinin tekrarlayan okumaları için her iki böbrek için sırasıyla yüksek ve orta
derecede uyum saptandı (sağ: rs =0.738, p<0.001; sol: rs =0.621, p<0.001) (Tablo 10).
orta derecede uyum saptanırken (к=0.656, p<0.001) sol böbrek için kappa analizi yapılamadı.
Toplam 103 adet sağ böbreğin 96’sında (%93,2) ve 106 adet sol böbreğin 100’ünde (%94,3)
böbreklerin orta pollerindeki yaygın defektlerin şiddetleri benzer şekilde tanımlandı.
böbrek için orta derecede (к=0.44, p<0.001) uyum saptanırken sol böbrek için kappa analizi
yapılamadı. Toplam 102 adet sol böbreğin 98’inde (%96,1) orta poldeki yaygın lezyonların
defekt şiddetleri benzer şekilde tanımlandı (Tablo 10).
29
Tablo 10. Böbreklerin orta pol yaygın lezyonların defekt şiddetinin değerlendirilmesinde
Orta pol yaygın lezyon
Hasta sayısı
p
rs
Uyum yüzdesi (%)
R1-R2
101
<0.001
0.738
93,1
L1-L2
106
<0.001
0.621
94,3
к
R1-R4
103
<0.001
0.656
93,2
L1-L4
106
<0.001
*
94,3
R1-R3
97
<0.001
0.440
92,8
L1-L3
102
<0.001
*
96,1
*: Hesaplanamadı.
Böbreğin alt pollerdeki yaygın lezyonlarının değerlendirilmesi
Aynı kişinin tekrarlayan okumaları için her iki böbrek için yüksek derecede uyum
saptandı (sağ: rs =0.738, p<0.001; sol: rs =0.714, p<0.001) (Tablo 11).
yüksek uyum saptanırken (к=0.754, p<0.001) sol böbrek için kappa analizi karşılaştrıma
tablosunda simetrik eşleşme olmadığı için hesaplanamadı. Toplam 103 sağ böbreğin
%95,1’inde ve 106 adet sol böbreğin %95,3’ünde alt pollerdeki yaygın lezyonların defekt
şiddetleri benzer şekilde tanımlandı (Tablo 11).
Birinci okuyucunun SPECT ile SPECT+planar okumalarının karşılaştırılmasında sol
böbrek için orta derecede uyum saptanırken (к=0.511, p<0.001). sağ böbrek için karşılaştrıma
tablosunda simetrik eşleşme olmadığı için kappa analizi yapılamadı. Toplam 97 adet sağ
30
Tablo 11. Böbreklerin alt pol yaygın lezyonların defekt şiddetinin değerlendirilmesinde
Alt pol yaygın lezyon
Hasta sayısı
p
rs
Uyum yüzdesi (%)
R1-R2
101
<0.001
0.738
93,1
L1-L2
106
<0.001
0.714
95,3
к
R1-R4
103
<0.001
0.754
95,1
L1-L4
106
<0.001
*
95,3
R1-R3
97
<0.001
*
93,8
L1-L3
102
<0.001
0.511
93,1
*: Hesaplanamadı.
böbreğin %93,3’ünde ve 102 adet sol böbreğin % 93,1’inde alt pollerdeki yaygın lezyonların
şiddeti benzer şekilde tanımlandı (Tablo 11).
Böbreğin genel yorumun değerlendirilmesi
orta derecede uyum saptanırken (к=0.363, p<0.001). karşılaştırma tablosunda simetrik
eşleşme olmadığı için kappa analizi yapılamadı. Toplam 106 adet sol böbreğin 56’i (%51,9)
her iki okuyucu tarafından benzer şekilde yorumlanmıştır (Tablo 12).
31
Tablo 12. Her bir böbreğin genel yorumlarının değerlendirilmesinde gözlemci içi ve
gözlemciler arası uyumları ile SPECT görüntülerinin SPECT+planar görüntü
uyumları
Genel yorum
Hasta sayısı
p
rs
Uyum yüzdesi (%)
R1-R2
101
<0.001
0.767
72,7
L1-L2
106
<0.001
0.664
55,6
к
R1-R4
103
<0.001
0.363
68,0
L1-L4
106
<0.001
*
51,9
R1-R3
97
<0.001
*
62,9
L1-L3
102
<0.001
*
38,2
*: Hesaplanamadı.
Birinci okuyucunun SPECT ile SPECT+planar okumalarının karşılaştırılmasında her
iki böbrek için karşılaştırma tablosunda simetrik eşleşme olmadığı için kappa analizleri
yapılamadı. Toplam 97 adet sağ böbreğin 61’i (%62,9) ve 102 sol böbreğin 39’u (%38,2) her
iki okumada benzer şekilde yorumlanmışlardır (Tablo 12).
Böbreğin toplam skorunun değerlendirilmesi
böbrekte orta derecede uyum saptandı (sağ: к=0.512, p<0.001; sol: к=0.27, p<0.001).
32
Tablo 13. Her bir böbreğin toplam skorunun değerlendirilmesinde gözlemci içi ve
gözlemciler arası uyumları ile SPECT görüntülerinin SPECT+planar
görüntü uyumları
Toplam skor
Hasta sayısı
p
rs
Uyum yüzdesi (%)
R1-R2
100
<0.001
0.758
76,0
L1-L2
106
<0.001
0.654
62,2
к
R1-R4
103
<0.001
0.512
75,7
L1-L4
106
<0.001
0.270
56,6
R1-R3
97
<0.001
*
64,9
L1-L3
102
<0.001
0.214
41,2
*: Hesaplanamadı.
Birinci okuyucunun SPECT ile SPECT+planar okumalarının karşılaştırılmasında sol
böbrek için orta-düşük derecede uyum saptanırken (к=0.214, p=0.001) sağ böbrek için
karşılaştırma tablosunda simetrik eşleşme olmadığı için kappa analizleri yapılamadı. Toplam
97 adet sağ böbreğin %64,9’u ve 102 adet sol böbreğin %41,2’si her iki okumda benzer
şekilde skorlandı (Tablo 13).
33
Örnek görüntüler
Tez çalışmasında kullanılan sintigrafik görüntülerden örneksel açıdan anlamlı olduğu
düşünülen bazıları Şekil 1-9’da görülmektedir.
Şekil 1. At nalı böbrek izlenen 4 yaşında DMSA planar ve 1800 posteriyor SPECT
görüntüleri
Şekil 2. Sağ böbrekte skar ile uyumlu yaygın defekt izlenen 28 yaşındaki erkek hatanın
DMSA planar ve 1800 posteriyor SPECT görüntüleri
34
Şekil 3. Sol böbrek üst ve orta pollerde sferik lezyon izlenen 14 yaşındaki kız hatanın
Şekil 4. Sol böbrek üst polde kama tarzında lezyon izlenen 9 yaşındaki kız hatanın
35
Şekil 5. Sol böbrek üst polde kama tarzında lezyon izlenen 9 yaşındaki kız hatanın
Şekil 6. Sağ böbrekte kontur düzensizliği, sağ ve sol böbrek üst pollerde sferik lezyon,
sağ ve sol böbrek alt pollerde kama tarzında lezyon nedeniyle sağ böbrekte
skar, sol böbrekte skar+inflamasyon olarak yorumlanan 45 yaşınaki erkek
36
Şekil 7. Sağ böbrek alt polde sferik lezyon izlenen 75 yaşındaki kadın hastanın DMSA
planar ve 1800 posteriyor SPECT görüntüleri
Şekil 8. Her iki börekte konturları normal olarak izlenen 30 yaşındaki kadın hastanın
37
Şekil 9. Her iki böbrek parankimi normal olarak izlenen 47 yaşındaki kadın hastanın
38
TARTIŞMA
Bir sistem ya da organda meydana gelen patolojik değişlikler öncelikle fonksiyonel
düzeyde olmakta, anatomik bozukluklar ise daha sonra gözlenmektedir. Nükleer tıpta
kullanılan görüntüleme yöntemleri fonksiyonel görüntüleme yöntemleridir. Radyolojik
yöntemler ise öncelikle anatomik görüntüleme sağlar. Bu nedenle nükleer tıp görüntüleme
yöntemleriyle hastalıklar radyolojik görüntüleme yöntemlerine göre daha erkenden
saptanabilmektedir.
Bir tanı yönteminin değeri ve kullanılabilirliği, o yöntemin doğruluğu, duyarlılığı,
özgüllüğü, pozitif ve negatif kestirim değerlerinin yüksekliği yanında tekrarlanabilirliği,
gözlemci içi ve gözlemciler arasındaki uyumun yüksekliği ile de ilişkilidir. Gözlemci içi ve
gözlemciler arasındaki uyumun yüksek olması o testin okuyucuya olan bağımlılığın az
olmasını ifade eder.
Tc-99m DMSA statik böbrek sintigrafisi böbreklerin yerini, fonksiyone eden parankimi
ve göreceli böbrek fonksiyonlarının değerlendirilmesi amacıyla kullanılmaktadır (1,28,38).
Tc-99m DMSA statik böbrek sintigrafisi, uygulaması kolay, ucuz, düşük radyasyon
maruziyeti ile fonksiyonel görüntüleme yanında anatomik görüntüleme de yapabilen bir tanı
yöntemidir (1,28,38).
DMSA sintigrafisinin sonucu hastaların tanısını, tedavi şeklini, süresini ve takiplerini
önemli ölçüde etkilemektedir. Yöntemin akut PN tanısında ve skar oluşumunu belirlemekte
duyarlılığı US ve bilgisayarlı tomografi (BT) incelemesinden yüksektir (54). Bu nedenle
DMSA sintigrafisinden elde edilen sonuçların güvenilirliği önemlidir. Bir testin
güvenilirliğinin önemli göstergelerinden biri o testin gözlemci içi ve gözlemciler arası
uyumun oranıdır. Bu amaçla DMSA sintigrafisinin planar görüntüleri değerlendirilerek
39
gözlemci içi ve gözlemciler arası uyumun araştırıldığı çalışmalar bulunmaktadır
(5,24,25,27,31). Teknolojik yeniliklerle SPECT sintigrafilerinin böbrek hastalıklarında
kullanımı giderek artmakta ve böbreklerin üç boyutlu görüntülenmesi sağlanarak daha
ayrıntılı bir şekilde değerlendirilebilmektedir. Tc-99m DMSA sintigrafisinin planar
görüntülerinin değerlendirilmesinde uyumun araştırıldığı çalışmalarda bir birinden farklı
sonuçlar bulunmuştur (24-27). Aynı zamanda standart değerlendirme kriterlerinin
kullanılmasının uyumu artırdığı bilinmektedir (5). Bu nedenle de SPECT görüntülerinde
uyum araştırılan bu çalışmada yorumlar için standardize kriterler kullanılmış ve her bir
parametre için sonuçlar bağımsız olarak değerlendirilmiştir.
DMSA sintigrafisinin SPECT görüntülerinin değerlendirilmesinde ve klinik gerekliliği
hakkında araştırmacılar arasında görüş ayrılığı vardır. Bunun nedeni olarak SPECT
görüntülerinin tekrarlanabilirliğinin düşük olduğu ve normal varyantlara bağlı olarak yanlış
pozitif sonuçlar oluşabileceğinin düşünülmesidir (28). Buna karşılık DMSA SPECT
görüntülerinin gözlemcinin tekrarlayan değerlendirmeleri ve gözlemciler arası uyumun
değerlendirildiği az sayıda çalışma bulunmaktadır (29,55). Çok başlı sistemlerin daha yaygın
kullanılmasının mümkün olması, dairesel olmayan ark uygulaması, vücut kenarlarının sistem
tarafından görülebilmesi, görüntüleme sistemlerindeki teknolojik gelişmeler sayesinde
rezolüsyonun iyileşmesi ve yeni filtre uygulamaları gibi yeni gelişimler sonucunda SPECT
görüntüleme ile artık daha doğru sonuçlar elde edilebilmektedir (23).
Bu çalışmaya dahil edilen toplam 106 hastanın 206 böbreği değerlendirildiğinde,
böreklerin lokalizasyonunu belirlemede hem gözlemciler arasında hem de aynı gözlemcinin
tekrarlayan okumalarında mükemmele yakın bir uyum saptanmıştır. Bu uyum SPECT
görüntülemenin tek başına veya planar görüntüleme ile birlikte değerlendirilmesinde de bir
farklılık göstermemektedir. Çalışmamızda böbreklerin lokalizasyonun değerlendirilmesinde
gözlemci içi, gözlemciler arası uyum ve her iki yöntemin karşılaştırılmasındaki
(SPECTÆSPECT+planar) uyumda her iki böbrek için yüksek ve mükemmel düzeyde
saptanmış olup sadece planar sintigrafileriyle yapılan bir çalışmayla benzer düzeydedir (31).
Bu çalışmada sadece gözlemciler arası uyum araştırılmıştır. SPECT yöntemi ile böbreklerin
lokalizasyonun değerlendirildiği bir uyum çalışması bulunmamaktadır.
DMSA SPECT görüntüleme tekniği olarak dairesel olmayan arkta posteriyor 1800’lik
görüntüleme tercih edilmiştir. Peng ve ark. (55) tarafından yapılan prospektif çalışmada akut
PN’de böbrekteki defektleri saptamada planar, posterior 1800 SPECT ve 3600 SPECT
görüntüleme tekniğinin kullanılabilirliği araştırılmıştır. Her bir böbrek üç bölgeye ayrılmış
(üst, orta ve alt pol) ve bu bölgelerin her biri içerdiği defekt açısından pozitif, şüpheli ve
40
negatif olarak derecelendirilmiştir. Ayrıca her bir çalışmanın (planar, 1800 SPECT ve 3600
SPECT) görüntüleri iki nükleer tıp uzmanı tarafından değerlendirilmiş ve gözlemciler arası
uyum araştırılmıştır. 1800 SPECT görüntülerinde 24 (31 böbrek, 47 bölge), 3600 SPECT
görüntülerinde 23 (29 böbrek, 44 bölge) ve planar görüntülerde 15 (16 böbrek, 24 bölge)
hastanın böbreklerinde defekt saptanmıştır. Gözlemciler arası pozitif uyumun oranı; 1800
SPECT sintigrafisinde %81, 3600 SPECT sintigrafisinde %62 ve planar görüntülemede %72
olarak
bulunmuştur.
Gözlemciler
arası
negatif
uyumun
oranı;
1800
SPECT
0
sintigrafisinde %92 ve 360 SPECT sintigrafisinde %87 ve planar görüntülemede %91 olarak
bulunmuştur. 1800 ve 3600 SPECT görüntülerinin her ikisinde de istatistiksel olarak anlamlı
bir şekilde planar sintigrafiden daha fazla defekt saptanmıştır. Akut PN’de böbreklerdeki
defektlerin saptanabilirliğinde 1800 ve 3600 SPECT sintigrafileri birbirine eşit olmakla birlikte
gözlemciler arası uyum 1800 SPECT sintigrafisinde daha iyi bulunmuştur (55). Bu çalışmada
uyumun yüzde oranları verilmiş fakat kappa analizi ve Spearmann korelasyon analizi
yapılmamıştır. Ayrıca SPECT görüntülerinde sadece gözlemciler arası uyum araştırılmış
gözlemci içi uyum ve iki yöntemin birbirileriyle uyumu (SPECTÆSPECT+planar)
araştırılmamıştır. Biz çalışmamızda görüntü kalitesinin daha iyi olması nedeniyle posteriyor
1800 SPECT görüntülemeyi (19,23,55) ve IR yöntemi ile işlemlemeyi (23) tercih ettik.
SPECT görüntüler ile planar görüntülerde görülemeyen küçük defektler görülebilmekte
ve böbrek anomalileri üç boyutlu görüntüler sayesinde daha iyi değerlendirilebilmektedir
(14). Bu düşünceden yola çıkarak SPECT görüntülerinin klinik gereklilikte planar görüntülere
ilave olarak alınmasının faydalı olacağı açıktır. Bu nedenle de bu çalışmada yöntem planar
görüntü ile birlikte SPECT değerlendirilmesinin uyumu da araştırıldı.
Önceki çalışmalar belirgin olarak APN tanısı ve bu konuda uyum üzerine
yoğunlaşmışken bu tez çalışmasında günlük klinik uygulamada görülen karma hasta grubu ve
geniş yaş aralığı modellenmiştir (5,25,26,55). Bu amaçla da ardışık hasta grubu çalışmaya
alınmıştır. Bu sayede seçilmiş yaş grubu veya ön tanı nedeniyle seçime bağlı yanlılıktan
kurtulmak amaçlanmıştır.
Böbreğin kenar düzensizliğinin belirlenmesi, skar alanının saptanmasında son derece
önemli bir kıstastır (56). Bu ölçüt için gözlemci içi uyumu mükemmele yakındır, ancak
gözlemciler arası uyumu sol böbrekte orta düzeyde saptanmıştır, sağ böbrek için ise uyum
yüksektir.
Craig ve ark. (29) tarafından yapılan bir çalışmada çocuklarda böbrek parankimal
hastalıklarının tanısı için çekilen DMSA sintigrafisinin farklı teknikleri dört nükleer tıpçı
tarafından değerlendirilmiş ve bu tekniklerin değişkenlikleri birbirileriyle karşılaştırılmıştır.
41
Çalışmaya 100 çocuk hasta alınmış, her bir hastanın planar ve 3600 SPECT sintigrafileri;
planar, SPECT ve SPECT+planar olacak şekilde dört deneyimli nükleer tıpçı tarafından ayrı
ayrı ve bir birinden habersiz olacak şekilde ikişer kez değerlendirilmiştir. Görüntülerde
lezyonların varlığı ve yokluğu Goldraich’ın dörtlü derecelendirme sistemine göre
değerlendirilmiştir. Uyum için kappa istatistiği ve uyum yüzdeleri hesaplanmıştır. Planar ve
planar+SPECT tekniklerinde lezyonların varlığı ve yokluğu için uyum sırasıyla %87-%88
(к=0.74) olarak bulunmuş, buna karşın sadece SPECT görüntülerinde ise %78 (к=0.56)
oranında uyum saptanmıştır. Craig (29) bu çalışmasına istinaden lezyonların saptanmasında
en yüksek uyumu SPECT+planar tekniğinde bulduğunu ifade etmektedir. Yalnızca SPECT
görüntülerinin kullanılması durumunda değişkenliğin artacağını söylemektedir (29). Bu
çalışmada uyumun araştırılması için kriterlerin sayısı sınırlı tutulmuş olup, böbreklerin
lokalizasyonu, lezyonların şekli, böbreklerin yeri ve konumu gibi kriterler araştırılmamıştır.
Ayrıca bu SPECT görüntüleri 3600’de alınmış ve FBP ile yeniden yapılandırma tekniği
kullanılmıştır. Ancak IR algoritimin kullanıldığı bu çalışmada da sadece SPECT tekniğinin
kullanılması sonuç yorumlamadaki değişkenliği artırmış ve benzer şekilde sonuç vermiştir.
DMSA SPECT görüntülerinin kullanılarak gözlemci içi ve gözlemciler arası uyumun
araştırıldığı çok az sayıda çalışma bulunmaktadır. Bu çalışmaların bir kısmı 3600 SPECT
sintigrafisinde FBP yeniden yapılandırma tekniği üzerinden (29). bir kısmı da 1800 ve 3600
SPECT sintigrafisinde FBP yeniden yapılandırma tekniği üzerinden yapılan çalışmalardır
(26,57). DMSA SPECT sintigrafisinin 1800 posteriyor SPECT görüntülerinin İR tekniğiyle
işlemlenerek değerlendirildiği bir çalışma bulunmamaktadır.
Akut PN sırasında DMSA sintigrafisi çekilerek skar gelişimini tahmin etmek için
yapılan bir çalışmada DMSA sintigrafisinin ortalama 8 aylık periyotlarla toplam 43 çocuk
hastaya iki kez planar görüntüleme tekniği kullanılarak DMSA sintigrafisi çekilmiştir. İlk
çekilen DMSA sintigrafisi üzerinden semikantitatif ve kantitatif analizler yapılmış ve bu
analizlerin sonucunda ikinci çekilen DMSA sintigrafisinde saptanan skarları tahmin etmedeki
duyarlılığı, özgüllüğü, poztif ve negatif prediktif değeri araştırılmıştır. İlk çekilen DMSA
sintigrafisinde normal saptanan olguların tamamı ikinci sintigrafide normal bulunmuştur.
Yapılan
otomatik
kantitatif
analizlerle
DMSA
sintigrafisinin
skarı
öngörmedeki
duyarlılığı %83, özgüllüğü %78, pozitif kestrim değeri (PPV) %85 ve negatif kestrim değeri
(NPV) %77 olarak bulunmuştur (58). Akut PN sırasında DMSA sintigrafisi çekilerek bu
analizin yapılması skar gelişimini tahmin etmenin yanı sıra tedaviye de katkıda bulunabilir.
Eğer akut PN sırasında US ve DMSA sintigrafisi normal ise skar gelişme ihtimali oldukça
düşüktür (58).
42
Benzer bir çalışma da 3600 DMSA SPECT sintigrafileri üzerinden yapılmış olup akut
PN için gönderilen hastaların ilk sintigrafilerinde skarı öngörmedeki duyarlılığı ortalama 8 ay
sonra çekilen kontrol sintigrafisiyle kıyaslanarak %96,7, özgüllüğü %92,3, PPV %90 ve
NPV %97 olarak bulunmuştur (57). Bu sonuçlar planar sintigrafiyle yapılan çalışmayla
kıyaslandığında oldukça yüksek değerlerdir. Akut PN’de lezyonların genişliği SPECT
yardımıyla daha doğru bir şekilde değerlendirilebilmektedir. Bu çalışmada ayrıca hastaların
SPECT görüntüleri iki nükleer tıpçı tarafından birbirinden bağımsız ve hastaların klinik
bilgileri verilmeksizin değerlendirmeleri istenmiştir. Görüntüleri normal veya anormal diye
ikiye ayrılarak gözlemciler arası uyum kappa istatistiğiyle analiz edilmiş ve yüksek uyum
(к=0.78) oranı elde edilmiştir.
DMSA SPECT görüntülerinde uygulanan FBP ile İR yöntemlerinin görüntü kalitesi
üzerine etkilerinin araştırıldığı bir tez çalışmasında hastalara planar. 3600 SPECT ve 1800
posterior SPECT görüntüleri alınmış ve SPECT sintigrafilerinin her birine FBP ile İR
tekniğiyle yeniden yapılandırılıp görüntüler üç boyutlu değerlendirilmiştir. SPECT
görüntüleri planar görüntülerle karşılaştırıldığı görsel değerlendirmede normal ve patolojik
hastaları saptamada en iyi uyum 1800 posterior SPECT İR yöntemi ile elde edilmiştir. Planar
görüntüleri normal olan böbreklerin SPECT çalışmasında üst ve alt pollerde defekt
saptanması yanlış pozitif sonuçlara neden olmaktadır. 1800 posterior SPECT İR ve 3600 İR
görüntülerinde yanlış pozitif değerlendirme oranı diğer yöntemlerle kıyaslandığında daha az
düzeyde saptanmıştır. Görüntü kontrastı kullanılan yeniden yapılandırma yöntemlerinden
bağımsız olarak 1800 posterior SPECT’te 3600 SPECT’ten daha iyi bulunmuştur (24).
Patel ve ark. (5) tarafından planar DMSA görüntülerinde standart ölçüt kullanımının
uyumu artırdığı gösterilmiştir. Bu tez çalışmasında aynı kriterler SPECT görüntüleme için
modifiye edilerek kullanılmıştır.
Lezyon varlığını değerlendirmede en düşük uyum oranını sol böbrekte (к=0.189,
%59,8) iki yöntemin karşılaştırılmasında bulundu. En yüksek uyum oranlarını gözlemci içi
değerlendirmede bulduk (sağ rk
tau-b=0.641,
%83,2; sol rk
tau-b
=0.476, %73,5). Bu oranlar
planar çalışmalarda bulunan değerlere göre daha düşük değerlere sahipti (31). Gözlemci içi
değerlendirmede uyum oranlarımız Craig’in (29) çalışmasıyla benzerdi. Çalışmamızda iki
yöntemin birlikte kullanıldığı bir uyum çalışması yapılmadığı için Craig’in (29) diğer
sonuçlarıyla bir karşılaştırma yapılamamıştır. Akut PN’in saptanmasında statik böbrek
sintigrafisi İVP ve US’den daha duyarlı bir yöntemdir (3). BT de akut PN odaklarını
saptamada statik böbrek sintigrafisi kadar yüksek duyarlılığa sahip olmakla birlikte yüksek
radyasyona maruziyet, küçük çocuklarda sedasyona ihtiyaç duyulması ve pahalı olması gibi
43
nedenlerle sık ve kolay kullanılabilir bir yöntem değildir (54). Statik böbrek sintigrafisinin
akut PN tanısında duyarlılığı %90, özgüllüğü ise %100 olduğu gösterilmiştir (48). SPECT
görüntüleme ile duyarlılık planar görüntülemeye göre artmakta ancak özgüllük düşmektedir
(59). Eğer akut PN sırasında US ve DMSA sintigrafisi normal ise skar gelişme ihtimali
oldukça düşüktür (59).
Monica ve ark. (49) histopatoljik olarak gösterilen skar dokusunu saptamada statik
böbrek sintigrafisinin böbrek US’den daha duyarlı ve özgün olduğunu göstermişlerdir. Aynı
çalışmada DMSA statik böbrek sintigrafisinin skarı göstermedeki doğruluğu planar, pinhol ve
SPECT görüntüleme teknikleri birbirleriyle karşılaştırılmıştır. Böbrek boyutlarını belirlemede
planar DMSA sintigrafisi ve US sonuçları arasında anlamlı farklılık saptanmamıştır (49).
Akut PN’nin saptanmasında planar ve SPECT görüntülemenin perfomansının
araştırıldığı deneysel çalışmaların meta-analizinde SPECT sintigrafisinin duyarlılığı
ortalama %97 (%62-100) ve özgüllüğü ortalama %66 (%0-100) olarak bulunmuştur. Planar
görüntülemenin duyarlılığı ortalama %82 (%70-95) ve özgüllüğü ortalama %99 (%97-100)
olarak bulunmuştur. Bununla birlikte planar ve SPECT görüntünlerinin kombine kullanıldığı
sadece bir çalışmada SPECT görüntülemenin duyarlılığı %92, özgüllüğü %75; planar
görüntülemenin duyarlılığı %83 ve özgüllüğü %100 olarak saptanmıştır (59).
Lezyonların şekli, yeri ve şiddetinin saptanmasında en yüksek uyum oranlarını gözlemci
içi değerlendirilmelerde orta ve yüksek derecede bulduk (rs=0.164-0.767, uyum yüzdesi %7697). Lezonların laokalizasyonları arasında uyum yüzdeleri açısından bir farklılık gözlenmedi.
Uyumları değerlendirmek için kappa ve Spearman korelasyon analizlerini kullandık. Ancak
verilerin sayıca yetersiz olmaları, tabloları eşleştirmede problem çıkması nedeniyle çoğu
değerlendirmeleri analizleri ya yetersiz çıktı veya hiç hesaplanamadı. Bu nedenle tüm
değişkenliğin hesaplanmasında toplam uyum oranları da kullanıldı. Yani aynı soruya aynı
cevabı verenlerin yüzdeleri de hesaplanarak bir tablo halinde topluca gösterildi. Örneğin
böbreklerin alt pollerinde kama tarzındaki defektlerin şiddetinin değerlendirildiği gözlemci içi
değişkenliğinin sonucunda düşük derecede uyum (rs=0.164) çıkmasına rağmen toplam uyum
yüzdesi %76,4 olarak çıkmıştır. Spearmann korelasyon analizi veya kappa istatistiği üzerinde
değerlendirme yapıldığında lezyonların yeri, şekli ve şiddetinin değerlendirilmesinde
gözlemci içi, gözlemciler arası ve farklı iki yöntem arasındaki uyum genelde orta derecede
saptanmasına rağmen ortalama toplam uyum yüzdeleri ise %90 ve üzerinde bulundu. Patel ve
ark. (5)’ının planar görüntüleme üzerinden gözlemci içi ve gözlemciler arası uyumun
araştırıldığı çalışmada gözlemci içi değişkenlikte daha yüksek (ortalama %95) oranda uyum
yüzdeleri elde edilirken gözlemciler arası değişkenlikte benzer oranda (ortalama %90) uyum
44
yüzdeleri bulundu. Craig (29)’in yaptığı çalışmada böbrekler yine üç bölgeye ayrılmış ve bu
bölgeler lezyon defekt şiddeti yerine Goldaich’ın derecelendirme sistemine göre
değerlendirilmiş ve çalışmamızla benzer oranda uyum yüzdeleri bulunmuştur.
Yukarıda
belirtilen
standart
kriterler
kullanılarak
genel
yorumdaki
uyumun
değerlendirilmesinde gözlemci içi değişkenlikte yüksek derecede (sağ rs=0.767, %72,7; sol
rs=0.664, %55,6) bulduk. Gözlemciler arası ve iki farklı yöntemin uyumunda orta derecede
uyum saptandı Patel ve ark. (5)’ının planar sintigrafiyle yaptıkları çalışmayla kıyaslandığında
(gözlemci içi uyum=%85-92; gözlemciler arası uyum %74) genel yorumda daha düşük uyum
oranları (gözlemci içi uyum yaklaşık=%63; gözlemciler arası uyum yaklaşık=%60) bulundu.
Böbreklerde saptanan lezyonların büyüklüğünü ifade eden toplam skorlarda genel yoruma
kıyasla daha yüksek bir uyum sonucu bulduk (Tablo 12, 13). Bunun nedeni olarak her ne
kadar genel yoruma karar vermek için kriterler kullanılsa da toplam skoru belirlemede daha
somut kriterlerin kullanılmamasına bağlandı.
Gözlemci içi ve gözlemciler arası uyumu etkileyen faktörler için bu konu ile ilgili
çalışmalar ve kendi yaptığımız çalışmalar incelendiğinde, çalışmaya alınan hastaların
homojen veya heterojen olması sonuçları etkilemektedir. Çocuk hastalarda boyut problemine
bağlı olarak parsiyel volüm etkisi daha belirgin olarak etki etmektedir (60,61). Ancak
çalışmamıza dahil edilen hasta grubunun geniş yaş aralığına (4-81 ve yaş ortalaması 30±21
yıl) rağmen sonuçlar kabul edilebilir sınırlardadır. Hastaların yaşı ayrıca DMSA tutulumunu
ve lezyon kontrasını etkileyebilir. Hasta grubundaki lezyonların şekli, şiddeti ve yaygınlığı
uyumun düzeyine etkili olabilecek faktörlerdendir (31). DMSA sintigrafisinin çekim zamanı
(enfeksiyonun akut ve kronik fazı) lezyonları saptamadaki etkili diğer bir faktördür (26),
ancak çalışma grubunda heterojen hasta dağılımı bu nedenle oluşabilecek yanlılığı en aza
indirmektedir.
Kullanılan istatistiksel yönteme bağlı olarak (kappa istatistiği, Spearmann korelasyon
analizleri veya toplam uyum yüzdeleri) uyum oranlarının farklı anlaşılmasına neden olabilir
ve literatür bilgisi ile tartışmayı güçleştirmektedir. Kappa istatistiğinde yorum için kullanılan
derecelendirme tamamen subjektif bir derecelendirme olmasına rağmen; hemen herkes
tarafından bu derecelendirme sistemi kullanılmaktadır. Çalışmamızda olduğu gibi bazı kappa
değerleri düşük ancak toplam uyum oranlarının yüksek çıktığı paradoks gibi görünen
durumlar olabilir. Bu tür paradoksal sonuçlar öncelikle çalışmada negatif vakaların (lezyon
saptanmayan) oranın yüksek olması ile açıklanabilir (62). Çalışmada kullanılan kriterlerin
sayısı da kappa oranı etkilemekte; sayı arttıkça kappa değeri düşmektdir. Böyle durumlarda
ağırlıklı kappa değerinin hesaplanması önerilmektedir. Ağırlıklı kappa değerleri kullanılan
45
kriterlerin fazlalığından daha az etkilenmektedir. Lezyon defekt şiddeti, genel yorum, toplam
skor gibi değerlendirmelerde verilecek cevap sayısı 3 ve üzerinde olmasına rağmen ağırlıklı
kappa değeri hesaplanamaması çalışmamızın bir eksikliği olarak görülebilir. Kappa
katsayısının en önemli avantajı bulunan uyumun rastlantısal olup olmadığını göstermesinin
yanı sıra en büyük dezavantajı da kullanılan kriterlerin sayısından etkilenmesidir (62).
Gözlemcilerin aynı veya değişik merkezlerden olması; bu konunun araştırıldığı planar
sintigrafilerin baz alındığı çalışmalar yapılmış, aynı merkezde olanlar arasında göreceli olarak
yüksek sonuçlar çıkmasına karşın istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamıştır (27). Bu
çalışma sadece tek merkezde yapılan değerlendirmeler için uyum konusunda bir veri
sunmaktadır. Farklı merkezlerin uyumlarını değerlendirmek için ileri çalışmalara ihtiyaç
bulunmaktadır. Çalışmamızda gözlemcilerin her ikisi de aynı merkezden eğitim almış ve aynı
eğitim sürecinden geçen araştırmacılardır.
Kullanılan kriterlerin sayısı ve özellikler; çalışmamızda her ne kadar standart kriterler
kullansak da SPECT görüntülerinin değerlendirilmesinde değerlendirme kriterleri, neyin
normal, neyin anormal olduğu konusunda yeterli bir çalışma bulunmamaktadır. De Sadeler ve
ark. (61) tarafından yapılan bir çalışmada sağlıklı gönüllü bireylerde DMSA SPECT
görüntüleri değerlendirilmiştir. Çalışmaya klinik hikayesi ve böbrek US normal olan 10 tane
genç sağlıklı gönüllü dahil edilmiştir. Her birinden planar ve SPECT görüntüleri alınmıştır.
SPECT görüntülerinde kortikal uptake’in homojenitesi (alt ve üst pollerdeki aktivite
karşılaştırılarak), fokal defektlerin varlığı değerlendirilmiştir. Planar görüntülerin hepsi
normal bulunmuştur. SPECT görüntülerinde yedi böbrekte (5’i sağ, 2’si sol) üst pollerinde
hipoaktif alanlar saptanmıştır. Koronal kesitlerin görsel değerlendirilmesinde üst ve alt
pollerin arasında %35 oranında farklılık saptandı. Ayrıca üç boyutlu değerlendirmede üç tane
fokal defekt alanı saptandı. Bir hastanın SPECT görüntüleri değerlendirilirken bu tip
görüntülerin normal olabileceği unutulmamalıdır. Burada görülen defektler parsiyel volüm
etkisi, bertini kolonları veya interrenikular septumun anatomik varyantı olabileceği gibi
3600’de çekilen SPECT görüntüsü olduğundan karaciğer, dalak gibi organlara bağlı
atenüasyon artefaktına bağlı da olabileceği bildirilmiştir (67).
Değerlendirme yapılan görüntülerin sayıca fazla olması; çalışmamızda uyum oranlarının
planar görüntülere göre daha az çıkmasını etkileyen önemli bir faktör olduğunu
düşünmekteyiz. Planar görüntülerin sayısı en fazla altı pozisyon ile sınırlı iken (anteriyor,
posteriyor, sağ ve sol posteriyor oblik, sağ ve sol lateral) SPECT görüntülerinde çok sayıda
görüntü değerlendirilmektedir. Buna bağlı olarak birinci okumada görülemeyen lezyonlar
46
ikinci okumada fark edilebileceği gibi, birinci okumada fark edilen küçük lezyonların ikinci
okumada fark edilmemesi de mümkündür.
Değerlendirilen görüntülerin normal varyantlarının bilinmesi önemli bir faktör olarak
etki etmektedir. Planar görüntüler SPECT görüntülere göre daha uzun zamandan ve daha
yaygın olarak kullanılmakta olduğundan planar görüntülerin normal varyantları daha iyi
bilinmektedir. DMSA SPECT görüntülerinin yalancı pozitif sonuçlarının fazla olması bu
görüntülerin normal varyantlarının tam olarak bilinmemesiyle de ilişkili olabilir. De Sadeler
ve arkadaşlarının (61) yaptığı çalışmada olduğu gibi sağlıklı bireylerde de DMSA SPECT
görüntülerinde değişik lezyonlar saptanabilmektedir.
Nükleer tıpta SPECT görüntüleri gama kamara genellikle hasta etrafında 3600 dönerek
alınmaktadır. Ancak kalp gibi vücut içinde asimetrik yerleşim gösteren organlarda organa
uzak olan kolimatörün bu organdan gelen gama ışınlarını arada organ ve dokular bulunması
gibi nedenlerle daha az alacağı ve kısmi atenüsyona uğrayacağı için rutin uygulamada
1800’lik SPECT görüntüleri alınmaktadır. Böbrekler de vücut içinde asimetrik yerleşim
gösteren ve posteriyora yakın organlardır. Buna rağmen DMSA SPECT görüntüleri genellikle
3600’den alınmaktadır. DMSA SPECT görüntüleri hakkında yapılan çalışmaların çoğu 3600
ile yapılan çalışmalardır. Bu nedenle de sonuçların önceki çalışmaların sonuçlarıyla
kıyaslaması güçleşmiştir.
Peng ve ark. (17) tarafından yapılan diğer bir çalışmada 1800 posterior SPECT
sintigrafisi 3600 SPECT sintigrafisi ile karşılaştırılmış olup 1800 ile yapılan çalışmada
lezyonların saptanması 3600’ye göre çok daha açık bir şekilde olmaktadır. Görüntü kalitesi
1800 SPECT sintigrafisinde daha iyidir. 1800 posterior SPECT sintigrafisinin daha doğru bilgi
verdiğini ve çalışılmanın daha kısa sürede tamamlandığını belirtmişlerdir (19). DMSA
SPECT sintigrafi ile yapılan çalışmalarda SPECT görüntüleri çoğunlukla FBP’la
işlemlendikten sonra değerlendirilmişlerdir. Böbrek boyutlarının ölçümünde 3600 DMSA
SPECT sintigrafisinin tekrarlanabilirliğinin araştırıldığı bir çalışmada gözlemciler arası
kolerasyon oldukça yüksek (r=0.95, p<0.001) ve US ile yapılan çalışmalara benzer
bulunmuştur (63).
Çocukluk çağının en sık rastlanılan hastalılarından biri idrar yolu enfeksiyonudur. Üst
idrar yolu enfeksiyonunun erken teşhisi ve tedavisi çok önemlidir. Tekrarlayan ve İYE’leri ile
böbrek parankiminde hasarlar meydana gelip skar oluşturabilir. PN’li çocuklarda skar
meydana gelme riski %10-20’dir (3). Böbreklerinde skar gelişen hastalarda gelecekte HT, son
dönem böbrek yetmezliği ile hamilelik sırasında eklampsi, HT, PN insidansında yükselme
riski vardır. Özellikle küçük çocuklarda akut PN’nin tanısını koymak zordur. Ateş, lökosit
47
sayısının artması, C-reaktif protein’in yükselmesi gibi klinik ve laboratuvar bulgularının
olması hastada akut PN varlığını düşündürmekle birlikte kesin tanı için yeterli değildir. US ve
İVP’nin akut PN odaklarını saptaması oldukça düşüktür (2,3,7-9). DMSA statik böbrek
sintigrafisi bu tanı için artık çok yaygın kullanılmakta ve referans standart yöntem olarak
kabul edilmektedir (12,13,58). Bugün için akut PN odaklarını saptamada en duyarlı
görüntüleme metodu olarak kabul edilmektedir (12,13).
İYE sırasında çekilen DMSA sintigrafisi ve US normal saptanırsa voidig sistoureterografi (VCUG) çekilmesine gerek yoktur. DMSA sintigrafisi anormal saptanan hastaya
kemoproflaksi yapılmalıdır. Beraberinde VUR saptanırsa kemoproflaksiye ilave olarak
reimplantasyon cerrahisi gerekebilir. Üriner yolu normal ve DMSA normal saptanan hastalar
takipten çıkarılabilir (26).
48
SONUÇLAR
1800 posterior DMSA SPECT sintigrafisinde gözlemci içi ve gözlemciler arası uyum ile
SPECT sintigrafisinin SPECT+planar sintigrafisiyle uyumun araştırıldığı çalışmamızda
aşağıdaki sonuçlar elde edilmiştir.
1. 1800 posterior DMSA SPECT sintigrafisinde gözlemci içi ve gözlemciler arasında
standart kriterler kullanılarak uyumun araştırıldığı çalışmamızda gözlemci içi uyumun
değerlendirilmesinde yüksek ve mükemmele yakın derecede bulunmuştur. Bunu gözlemciler
arası ve iki farklı tekniğin uyumun araştırıldığı değerlendirmeler takip etmektedir.
2. Böbreklerin lokalizasyonu, kontur düzensizliği ile yaygın lezyonların yeri ve defekt
şiddetinin değerlendirmesinde her üç uyum araştırmasında, yüksek ve mükemmele yakın
derecede uyum bulunmuştur.
3. Uyumun değerlendirmesinde kappa istatistikleri ve Spearman korelasyon analizleri
kullanılmış ve çıkan sonuçlar istatistiksel olarak anlamlı (p<0.001) bulunmuştur. Bu nedenle
saptanan uyum oranlarının rastgele olmadığı söylenebilir. Bu analizlerin çeşitli nedenlerle
yapılamadığı durumlarda uyum oranlarını değerlendirmek ve diğer çalışmalarla karşılaştırma
yapmak için toplam uyum oranları hesaplandığında ortalama %70 ve üzerinde bir değer elde
edilmiştir.
4. Sferik, kama tarzında veya yaygın lezyonların yerinin ve defekt şiddetlerinin
değerlendirilmesinde yüksek uyum oranları bulunmuştur. Lezyonların böbreklerin üst, orta ve
alt pollerinde yerleşim göstermesi de farklılık oluşturmamaktadır.
5. DMSA böbrek sintigrafisinin genel yorumda gözlemci içi, gözlemciler arası ve iki
farklı yöntemin birbiri ile uyumu orta-yüksek düzeyde saptandı.
49
6.
Her
ne
kadar
standart
ölçütler
kullanılsa
da
SPECT
görüntülerinin
değerlendirilmesindeki uyum oranlarının planar görüntülerden daha düşük olduğu saptandı.
7. SPECT görüntüleriyle böbreklerin yeri, kontur düzensizliğinin varlığı ve yaygın
lezyonların yeri ve defekt şiddetlerinin değerlendirilmesinde güvenle değerlendirilebilirken,
skar inflamasyon ayrımında uyum düşük seviyede bulunmuştur.
8. 1800 posterior DMSA SPECT görüntülerinin İR yöntemiyle yeniden yapılandırıldığı
bu çalışmada üst ve alt poller arasında önemli uyum farklılıkları saptanmamıştır.
50
ÖZET
Tc-99m dimerkaptosüksinik asit (DMSA) sintigrafisi kortikal hasarın varlığının ve
ciddiyetininin belirlenmesinde sık kullanılan bir yöntemdir. Bu çalışmanın amacı standart
kriterler kullanılarak DMSA SPECT görüntülemede yorum değişkenliklerinin araştırılmasıdır.
Çalışma grubuna 4-81 yaş aralığında (ortalama yaş: 30±21 yıl) 106 hasta dahil edildi
Tc-99m DMSA enjeksiyonundan 2-6 saat sonra ardışık olarak standart planar projeksiyona
ilaveten post 1800 SPECT görüntüleri çift başlı gama kamara sistemiyle kaydedildi. 106
DMSA görüntüsü (206 böbrek) iki deneyimli nükleer tıp doktoru tarafından bağımsız olarak
yorumlandı. Birinci gözlemci ilk ve ikinci okumalarında sadece SPECT görüntülerini, üçüncü
okumasında SPECT ve planar görüntülerini birlikte değerlendirirken, ikinci gözlemci ise
sadece SPECT görüntülerini değerlendirdi. Uyum oranlarının hesaplanmasında kappa
istatistiği (к), Spearmann korelasyon (rs) ve Kendall korelasyon (rk tau-b) analizleri ile toplam
uyum oranları (%) kullanıldı.
Böbreklerin lokalizasyonu, kontur düzensizliği ile yaygın lezyonların yeri ve defekt
şiddetinin değerlendirmesinde her üç uyum araştırmasında da, yüksek ve mükemmele yakın
derecede
uyum
bulunmuştur.
Sferik
lezyonların
yeri
ve
defekt
şiddetlerinin
değerlendirilmesinde yüksek uyum oranları elde edilmiştir. Genel yorumdaki normal, skar,
inflamasyon, skar+inflamasyondaki uyumun değerlendirilmesinde gözlemci içi değişkenlikte
yüksek derecede (sağ rs=0.767, %72,7; sol rs=0.664, %55,6) uyum bulundu.
Sonuç olarak SPECT görüntüleri böbreklerin yeri, kontur düzensizliğinin varlığı ve
yaygın lezyonların yeri ve defekt şiddetlerinin değerlendirilmesinde tek başına ve güvenle
kullanılabilir.
Her
bir
gözlemcinin
genel
izlenim
olarak
böbrekleri
normal/skar/inflamasyon/skar+inflamasyon olarak değerlendirmelerinde kesin tanı için
51
yalnızca SPECT görüntülerinin yeterli olmayacağı ve planar görüntüler ile birlikte
değerlendirilmesi gerektiği belirlenmiştir.
Anahtar kelimeler: DMSA, SPECT, gözlemci içi, gözlemciler arası, uyum.
52
THE EVALUATION OF INTER- AND INTRAOBSERVER
VARIABILITY OF 99mTc- DIMERCAPTOSUCCINIC ACID SPECT
RENAL SCINTIGRAPHY
SUMMARY
99m
Tc-Dimercaptosuccinic acid (DMSA) scintigraphy is a frequently used diagnostic
test to assess the presence and severity of cortical damage. The aim of this study is to
investigate the variability in the interpretation of
99m
Tc-DMSA SPECT scans by using of the
standart criterions.
The study consisted 106 patients amog 4-81 years old (the mean age: 30±21 years).
After 2-6 hours later from the injection of
99m
Tc-DMSA, in addition to the standart planar
projection posterior 180 degrees SPECT imaging were obtained simultaneously using a dualhead camera. Two experienced nuclear medicine physicians independently interpreted 106
DMSA scans (206 kidneys). While first observer was evaluating the only SPECT images,
during his fist and second readings, and evaluating SPECT and planar images together in his
third reading, the second observer evaluated only the SPECT images. In the calculation of the
agreement rates, the analysis of kappa statistics (к), Spearmann correlation (rs) and Kendall
corrrelation (rk tau-b) and total agreement rates (%) were used.
In the localization of the kidneys, the place of the prevalent lesions with the contour
disorder and the evaluation of the defect severity, it was found that there are agreements
among all three agreements highly and about excellent. Highly agreement rates in the spheric
lesions place and in the evaluation of defect severity were obtained. In the evaluation of the
53
agreement in the normal, scar, inflammation in commentary/interpretation, in the variability
of intra-oberserver, highly agreement (right rs=0.767, 72,7%; left rs=0.664, 55,6%) was found.
As a result, the SPECT imaging can be used alonly and trustly in the finding of the
place of the kidneys, in the existence of the contour disorder, in the place of the prevalent
lesions and in the evaluation of the defect severity. Each observer, as general impression,
states that only SPECT images can not be enough for certain diagnosis in the evalution of the
kidneys as normal, scar/inflammation/scar+inflammation and states that they should be
evluated with their planar images.
Key words: DMSA, SPECT, interobserver, intraobserver, agreement.
54
KAYNAKLAR
1. Treves ST. Pediatric Nuclear Medicine/PET 3th ed. Springer New York Inc; 2007.
p.239-42.
2. Sandler MP, Coleman RE, Patton JA, Th. Wackers FJ, Gottschalk A. Diagnostic
Nuclear Medicine. 4th ed. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia; 2003. p.108291.
3. MacKenzie JR. A review of renal scarring in children. Nucl Med Commun
1996;17:176-90.
4. Conway JJ, Cohn RA. Evolving role of nuclear medicine for the diagnosis and
management of urinary tract infection. J Pediat 1994;124:87-90.
5. Patel K, Charron M, Hoberman A, Brown ML, Rogers KD. Intra-and interobserver
variability in interpretation of DMSA scan using a set of standardized criteria. Pediatr
Radiol 1993;23:506-9.
6. Piepsz A. Radionuclide studies in paediatric nephro-urology. Eur J Radiol
2002;43(2):146-53.
7. Rushton HG. The evaluation of acute pyelonephritis and renal scarring with
technetium 99m dimercaptosuccinic acid renal scintigraphy: evolving concepts and
future directions. Pediatr Nephrol 1997;11(1):108-20.
8. Jakobsson B, Nolstedt L, Svensson L, Söderlundh S, Berg U. 99mTechnetiumdimercaptosuccinic acid scan in the diagnosis of acute pyelonephritis in children:
relation to clinical and radiological findings. 1992;6(4):328-34.
9. Benador D, Benador N, Slosman DO, Nussle D, Mermillod B, Girardin E. Cortical
scintigraphy in the evaluation of renal parenchymal changes in children with
pyelonephritis. J Pediatr 1994;124:17-20.
10. Sharp PF, Gemmell HG, Smith FW. Practical Nuclear Medicine. 2nd ed. Oxford
University Pres Inc. New York; 1998. p.213-6.
55
11. Durand E, Prigent A. The basics of renal imaging and function studies. Q J Nucl Med
2002;46(4):249-67.
12. Pieps A, Blaufox MD, Gordon I, Granerus G, Majd M, O’Reilly P, et al. Consensus on
renal cortical scintigraphy in children with urinary tract infection. Scientific committee
of radionuclides in nephrourology. Semin Nucl Med 1999;29(2):160-74.
13. Pieps A, Colarinha P, Gordon I, Hahn K, Oliver P, Roca I, et al. Guidlines for 99m
DMSA scintigraphy in children. Eur J Nucl Med 2001;28(3):37-41.
14. Yen TC, Chen WP, Chang SL, Liu RS, Yen SH, Lin CY. Technetium-99m-DMSA
renal SPECT in diagnosing and monitoring pediatric acute pyelonephritis. J Nucl Med
1996;37(8):1349-53.
15. Lalush DS, Tsui BM. Performance of ordered-subset reconstruction algorithms under
conditions of extreme attenuation and truncation in myocardial SPECT. J Nucl Med
2000;41(4):737-44.
16. Knesaurek K, King MA, Glick SJ, Penney BC. Investigation of causes of geometric
distortion in 180 degrees and 360 degrees angular sampling in SPECT. J Nucl Med
1989;30(10):1666-75.
17. Maublant JC, Peycelon P, Kwiatkowski F, Lusson JR, Standke RH, Veyre A.
Comparison between 180 degrees and 360 degrees data collection in technetium-99m
MIBI SPECT of the myocardium. J Nucl Med 1989;30(3):295-300.
18. Groch MW, Erwin WD. SPECT in the year 2000: basic principles. J Nucl Med
Technol 2000;28(4):233-44.
19. Peng NJ, Kwok CG, Chiou YH, Jao GH, Tsay DG, Liu RS, et al. Posterior 180
degrees 99mTc-dimercaptosuccinic acid renal SPECT. J Nucl Med 1999;40(1):60-3.
20. Wells RG, King MA, Simkin PH, Judy PF, Brill AB, Gifford HC, et al. Comparing
filtered backprojection and ordered-subsets expectation maximization for small-lesion
detection and localization in 67Ga SPECT. J Nucl Med 2000; 41(8):1391-9.
21. Blocklet D, Seret A, Popa N, Schoutens A. Maximum-likelihood reconstruction with
ordered subsets in bone SPECT. J Nucl Med 1999;40(12):1978-84.
22. Wells RG, Farncombe T, Chang E, Nicholson RL. Reducing bladder artifacts in
clinical pelvic SPECT images. J Nucl Med. 2000;45(8):1309-14.
23. Bedel D. Teknezyum 99m Dimerkaptosüksinik Asit SPECT Görüntülerinde
Uygulanan Filtrelenmiş Geri Projeksiyon Ve İterativ Rekonstrüksiyon Yöntemlerinin
Görüntü Kalitesi Üzerine Etkilerinin Belirlenmesi (tez). Edirne: Trakya Üniversitesi
Tıp Fakültesi; 2006.
24. Gacinovic G, Buscombe J, Costa DC, Hilson A, Bomanjii J, Ell PJ. Inter-observer
agreement in the reporting of 99mTc-DMSA renal studies. Nucl Med Commun
1996;17:596-602.
56
25. Landron De Guevera D, Franken P, De Sadeleer C, Ham H, Piepsz A. Interobserver
Reproducibility in Reporting on 99mTc-DMSA Scintigraphy for Detection of Late
Renal Sequelae. J Nucl Med 2001;42:564-6.
26. Craig JC, Irwig LM, Howman-Giles RB, Uren RF, Bernard EJ, Knight JF, et al.
Variability in the Interpretation of Dimercaptosuccinic Acid Scintigraphy After
Urinary Tract Infection in Children. J Nucl Med 1998;39(8):1428-32.
27. De Sadeleer C, Tondeur M, Melis K, Van Espen MB, Verelst J, Hamh H, et al. A
Multicenter Trial on Interobserver Reproducibility in Reporting Tc-99m DMSA
Planar Scintigraphy : A Belgian Survey. J Nucl Med 2000;41(1):23-6.
28. Peng NJ, Liu RS, Chiou YH, Jao GH, Ger LP, Tsay DG. 99Tcm-dimercaptosuccinic
acid renal scintigraphy for detection of renal cortical defects in acute pyelonephritis:
posterior 180 degrees SPECT versus planar image and 360 degrees SPECT. Nucl Med
Commun. 2001;22(4):417-22.
29. Craig JC, Irwig L, Ford M, Willis NS, Howman-Giles RB, Uren RF, et al. Reliability
of DMSA for the diagnosis of renal parenchymal abnormality in children. Eur J Nucl
Med. 2000;27(11):1610-6.
30. Caglar M, Kiratli PO, Karabulut E. Inter- and intraobserver variability of (99m)TcDMSA renal scintigraphy: impact of oblique views. J Nucl Med Technol.
2007;35(2):96-9.
31. Mavi A. Tc-99m DMSA renal kortikal sintigrafi değerlendirilmesinde gözlemciler
arası değişkenliğin genel izlenimi ile kesin tanı arasındaki uyumların karşılaştırmalı
değerlendirilmesi (Tez). İzmir: Doluz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi; 2002.
32. Çimen A. Anatomi. Uludağ Üniversitesi Basım Evi 4.Bası; 1994. s.436-9.
33. Guyton AC, Hall JE (Çeviri: H. Çavuşoğlu). Tıbbi Fizyoloji. İstanbul Nobel Kitabevi.
10. baskı; 2001. s.280-2.
34. Bollet AJ. Basic Siences. Fleschner Publishing Co; 1991. p.340-3.
35. Kumar V, Cotran RS, Robbins SL (Çeviri: U. Çevikbaş). Temel Patoloji. İstanbul
Nobel Kitabevi; 1995. s.438-58.
36. Başaklar C. Çocukluk Çağı İdrar Yolu Enfeksiyonları Ve Yaklaşım Prensipleri
http://w3.gazi.edu.tr/web/cbasak/1.pdf; erişim tarihi:18.08.2008.
37. Saha GP. 24 of Nuclear Pharmacy. 4th ed. Springer-Verlag New York Inc; 1998. p.
125.
38. Henkin R E. Nuclear medicine. 2nd ed. MOSBY Elsevier 2006. p.1010.
39. Ell PJ, Gambhir SS. Nuclear Medicine in Clinical Diagnosis and Treatment. 3rd ed.
Churchill Livingstone. London; 2004. p.1509-11.
40. Saha GP. 24 of Nuclear Pharmacy. 4th ed. Springer-Verlag New York Inc; 1998. p.
270-9.
57
41. Moorin R. 99mTc-DMSA absolute uptake: normal pediatric values at 2-4 hours. J
Nucl Med Technol 2001;29(1):22-9.
42. Sharp PF, Gemmell HG, Smith FW. Practical Nuclear Medicine. 2nd ed. Oxford
University Pres Inc.. New York; 1998. p.40-4.
43. Vandenberghe S, D'Asseler Y, Van de Walle R, Kauppinen T, Koole M, Bouwens L,
et al. Iterative reconstruction algorithms in nuclear medicine. Comput Med Imaging
Graph 2001;25(2):105-11.
45. Tarkington MA, Fildes RD, Levin K, Ziessman H, Harkness B, Gibbons MD. High
resolution single photon emission computerized tomography (SPECT)
99mtechnetium-dimercapto-succinid acid renal imaging: a state of the art technique. J
Urol 1990;144(2 Pt 2):598-600; discussion 606.
46. Cooper JA, McCandless BK Improved renal cortical SPECT of neonates and young
infants using narrow imaging pallets. J Nucl Med Technol 1999;27(2):127-31.
47. Mandell GA, Eggli DF, Gilday DL, Heyman s, Leonard JC, Miller JH, et al. Procedure
Guideline for Renal Cortical Scintigraphy in Children. J Nucl Med 1997;38(10):16446.
48. Özcan Z. Pediyatrik Nefrolojide Tc-99m DMSA Sintigrafisi. Tur J Nucl Med
1999;8(4):217-26.
49. Rossleigh MA, Farnsworth RH, Leighton DM, Young JL, Rose M, Christian
CL.Technetium 99m Dimercaptosuccinic Acid Studies of Renal Cortical Scarring and
Renal Length. J Nucl Med 1998;39(7):1280-5.
50. Piepsz A. Cortical scintigraphy and urinary tract infection in children. Nephrol Dial
Transplant 2002;17:560-2.
51. Risdon RA, Godley ML, Parkhause HF, Gordon I, Ransley PG. Renal Pathology and
the 99mTc-DMSA Image During the evolution of the Early Pyelonephritic Scar : An
Experimental Study. J Urol 1994;151(3):767-73.
52. Fleiss JL. Measuring nominal scale agreement among many raters. Psychol Bull
1971;76:378-82.
53. Landis JR, Koch GG. The measurement of observer agreement for categorical data
Biometrics 1977;33(1):159-74.
54. Lavocat MP, Granjon D, Allard D, Gay C, Freycon MT, Dubois F. Imaging of
pyelonephritis. Pediatr Radiol. 1997;27(2):159-65.
55. Peng NJ, Liu RS, Chiou YH, Jao GH, Ger LP, Tsay DG. 99Tcm-dimercaptosuccinic
acid renal scintigraphy for detection of renal cortical defects in acute pyelonephritis:
posterior 180 degrees SPECT versus planar image and 360 degrees SPECT. Nucl Med
Commun. 2001;22(4):417-22.
58
57. Chiou YY, Wang ST, Tang MJ, Lee BF, Chiu NT. Renal fibrosis: prediction from
acute pyelonephritis focus volume measured at 99mTc dimercaptosuccinic acid
SPECT. Radiology. 2001;221(2):366-70.
58. Hitzel A, Liard A, Dacher JN, Gardin I, Ménard JF, Manrique A, et al. Quantitative
analysis of 99mTc-DMSA during acute pyelonephritis for prediction of long-term
renal scarring. J Nucl Med. 2004;45(2):285-9.
59. Craig JC, Wheeler DM, Irwig L, Howman-Giles RB. How accurate is
dimercaptosuccinic acid scintigraphy for the diagnosis of acute pyelonephritis? A
meta-analysis of experimental studies. J Nucl Med. 2000;41(6):986-93.
60. Kramer EL, Sanger JJ. Clinical SPECT İmaging. New York: Raven Press;1995 p.20532.
61. De Sadeleer C, Bossuyt A, Goes E, Piepsz A. Renal technetium-99m-DMSA SPECT
in normal volunteers. J Nucl Med. 1996;37(8):1346-9.
62. Kundel HL, Polansky M. Measurement of observer agreement. Radiology. 2003
Aug;228(2):303-8.
63. Lin E, Connolly LP, Zurakowski D, DiCanzio J, Drubach L, Mitchell K, et al.
Reproducibility of renal length measurements with 99mTc-DMSA SPECT. J Nucl
Med 2000;41(10):1632-5.
59
EKLER
60
Ek 1
61
Ek 2
Tc-99m DMSA SPECT GÖRÜNTÜ DEĞERLENDİRME FORMU
Proje Başlığı
: 99mTc-DMSA SPECT ile yapılan statik böbrek sintigrafisinde
interobserver ve intraobserver değişkenliğin belirlenmesi
Hasta Adı
:
Görüntüleme Tarihi
:…./…./200
Değerlendirme Tarihi
: …./…./200
Değerlendirmeyi Yapan Doktor**
:
Değerlendirme sıra no
:
[1]
[2]
Sağ Böbrek
Sol Böbrek
Böbrek lokalizasyonu ve şekli
0=Normal anatomik lokalizasyonda
1=Ektopik
2=Böbrek izlenemedi
3=Atnalı böbrek*
Kontur düzensizliği:
0=yok
1=var
Lezyonun şekli:
0=Lezyon yok
1=Sferik
2=Kama tarzında defekt
3=Yaygın
Parankimal defektlerin lokalizasyonu (her iki böbrek için):
1=Üst pol
2=Orta pol
3=Alt pol
Lezyon defekt şiddeti:
0=Normal
1=Hafif
2=Orta
3=Şiddetli
4=Çok şiddetli
Genel yorum
0=Normal
1=İnflamasyon
2=Skar
3=Skar + İnflamasyo
TOPLAM SKOR***
*Atnalı böbreklerde füzyon alanının sağındaki tanımlamalar sağ böbrek alanında solundaki tanımlamalar sol
böbrek alanında skorlanmalıdır.
** Sadece ismin baş harfleri
*** Böbrekteki toplam tutulum miktarı
Her böbrekte üç bölge esasına göre her bir bölge lezyonu bir segment eşdeğeri kabul edilecek
ve toplam segment eşdeğeri hesaplanacaktır.
62

TEKNEZYUM-99m DİMERKAPTOSÜKSİNİK ASİT SPECT İLE

Transkript

Benzer belgeler

Uyum Yeteneği: Yöneticiler için Vazgeçilmez bir Araç Günümüzdeki

POLARIS Touch Panel 12.1"

Renaliz 1-16 - ANADOLU BöBREK VAKFI

Delix® 5 mg PLUS (ramipril+hidroklorotiyazid) Prospektüs

Karvea® (irbesartan) Tablet 150 mg Prospektüs Bilgisi

Böbrek Taşı Tedavisinde Retrograd İntrarenal

İndir - Sağlık Bilimleri Dergisi