Transfüzyon Reaksiyonları ve Endikasyonları

TRANSFÜZYON
REAKSİYONLARI
ve
ENDİKASYONLARI
Dr. İhsan Karadoğan
V. Ulusal Kan Merkezleri ve Transfüzyon Tıbbı Kongresi
18-22 Kasım 2012
Antalya
Kan ve kan komponentlerinin
infüzyonuna bağlı meydana gelen
istenmeyen reaksiyonlar
KAN TRANSFÜZYON REAKSİYONLARI
Sıklığı: % 5-10
Kan ve kan komponentlerinin
infüzyonuna bağlı meydana gelen
istenmeyen reaksiyonlar
KAN TRANSFÜZYON REAKSİYONLARI
Sıklığı: % 5-10
% 10
3 milyon/yıl
%1
300 bin/yıl
3.000/yıl
From: Red Blood Cell Transfusion: A Clinical Practice Guideline From the AABB*
Ann Intern Med. 2012;157(1):49-58. doi:10.7326/0003-4819-157-1-201206190-00429
Date of download:
11/14/2012
Copyright © The American College of Physicians.
All rights reserved.
İMMÜNOLOJİK
* Hemolitik
Akut
Gecikmiş Tipte
* Ateş Reaksiyonları (FnhTR)
* Akut Akciğer Hasarı (TRALI)
* Ürtiker ve Anaflaksi
* İmmünmodülasyon
* Graft Versus Host Hastalığı
(TA-GVHD)
* Transfüzyon Sonrası İzlenen Purpura
İMMÜNOLOJİK
* Hemolitik
Akut
Gecikmiş Tipte
* Ateş Reaksiyonları (FnhTR)
* Akut Akciğer Hasarı (TRALI)
* Ürtiker Ve Anaflaksi
* İmmünmodülasyon
* Graft Versus Host Hastalığı
(TA-GVHD)
* Transfüzyon Sonrası İzlenen Purpura
İMMÜNOLOJİK OLMAYAN
* Hiperkalemi
* Sitrat Toksisitesi
* Hipotermi
* Dolaşım Yüklenmesi
* Hemosiderozis
* Hemolitik
İMMÜNOLOJİK
* Hemolitik
Akut
Gecikmiş Tipte
* Ateş Reaksiyonları (FnhTR)
* Akut Akciğer Hasarı (TRALI)
* Ürtiker Ve Anaflaksi
* İmmünmodülasyon
* Graft Versus Host Hastalığı
(TA-GVHD)
* Transfüzyon Sonrası İzlenen Purpura
İMMÜNOLOJİK OLMAYAN
* Hiperkalemi
* Sitrat Toksisitesi
* Hipotermi
* Dolaşım Yüklenmesi
* Hemosiderozis
* Hemolitik
ENFEKSİYÖZ
KOMPLİKASYONLAR
Bakteri ve Parazit Enfeksiyonları
Virus Enfeksiyonları
Prion Hastalıkları
İMMÜNOLOJİK
* Hemolitik
Akut
Gecikmiş Tipte
* Ateş Reaksiyonları (FnhTR)
* Akut Akciğer Hasarı (TRALI)
* Ürtiker ve Anaflaksi
* İmmünmodülasyon
* Graft Versus Host Hastalığı
(TA-GVHD)
* Transfüzyon Sonrası İzlenen Purpura
İMMÜNOLOJİK OLMAYAN
* Hiperkalemi
* Sitrat Toksisitesi
* Hipotermi
* Dolaşım Yüklenmesi
* Hemosiderozis
* Hemolitik
ENFEKSİYÖZ
KOMPLİKASYONLAR
Bakteri ve Parazit Enfeksiyonları
Virus Enfeksiyonları
Prion Hastalıkları
Transfüzyon sırasında karşılaşılan
herhangi bir belirti veya bulgu
başlangıçta
yaşamı tehdit eden bir reaksiyon
olarak değerlendirilmelidir
transfüzyon reaksiyonu kuşkusu
tanısal yaklaşım
tedavi
eş zamanlı başlamalıdır
HEMOLİTİK REAKSİYONLAR
HEMOLİTİK REAKSİYONLAR
immünolojik
HEMOLİTİK REAKSİYONLAR
immünolojik
non-immünolojik
non-immün
nonhemoliz nedenleri
– Bakteriyel kontaminasyon
açık sistemler, cam şişede depolama
4-60C üreyen mikroorganizmalar (Pseudomonas, Yersinia)
partikül, pıhtı varlığı, renk değişikliği uyarıcı olmalı
– Mekanik hemoliz
vücut dışı dolaşım, kateterler, dar çaplı iğneler
– Termal hemoliz
< -30C >500C
– Osmotik hemoliz
hipotonik solüsyonlar
HEMOLİTİK REAKSİYONLAR
immünolojik
MAJOR GRUPLAR
MİNÖR GRUPLAR (n>600)
ABO sistemi
A, B, AB, O
Rh subgrupları
C, c, E, e
Rh sistemi
D
Diğer minör gruplar
M, N, S, Kell, Duffy,
Kidd, vb.
A
D
CE
M
S
MAJOR GRUPLAR
MİNÖR GRUPLAR
ABO sistemi
A, B, AB, O
Rh subgrupları
C, c, E, e
Rh sistemi
D
Diğer minör gruplar
M, N, S, Kell, Duffy, Kidd
vb.
A
D
CE
M
S
O
D
Ce
M
S
MAJOR GRUPLAR
MİNÖR GRUPLAR
ABO sistemi
A, B, AB, O
Rh subgrupları
C, c, E, e
Rh sistemi
D
Diğer minör gruplar
M, N, S, Kell, Duffy, Kidd, vb.
İmmün HTR’nın klinik spektrumu
• Damar içi veya damar dışı hemoliz
hemoliz bulguları (+) , DAT (+)
• Eritrosit sensitizasyonu
hemoliz bulguları (-) , DAT (+)
• Serolojik yanıt (seroconversion)
transfüzyon sonrası eritrositlere karşı allo-antikor
saptanması
hemoliz bulguları (-) , DAT (-),
• Yanıtsızlık
hemoliz bulguları (-) , DAT (-), allo-antikor (-)
İmmün HTR’nın şiddeti
• antijenin özgüllüğü
İmmün HTR’nın şiddeti
•
•
•
•
•
•
antijenin özgüllüğü
uygunsuz hücrelerin miktarı
antikor titresi
antikorun tipi, alt-grubu
antikorun reaksiyon oluşturduğu ısı
hastanın (alıcı) primer hastalığı
Hemolitik reaksiyonların sıklığı
• Kadınlarda erkeklerden 3 kez daha sık
(gebelikler)
– Allo-immünizasyon riski eşit
• İleri yaşlarda daha sık
• Kısa sürede fazla miktarda transfüzyon
gereksinimi olanlar
– cerrahi veya akut medikal hastalık
• Sık transfüzyon yapılanlar
– Kronik anemili hastalar
İmmün hemolitik reaksiyonlar
Erken dönem HTR
Transfüzyon sırasında veya hemen sonra (<24 saat) açığa çıkan
reaksiyonlar
Çoğunlukla damar içi hemoliz
Geç dönem HTR
Erken dönem HTR
Hazır antikor
Kompleman C5-C9 aktivasyonu
Erken dönem HTR’nın
görülme oranları ve mortalite
–
–
–
–
1 / 1.400 -- 1960
1 / 12.000 -- 1970
1 / 20.000 -- 1980
1 / 100.000 -- 1990
• mortalite % 40
• % 92 - 98 bildirilmediği hesaplanıyor
• % 75 ABO uyumsuzluğu
– Kell, Kidd, Duffy
• % 60 önlenebilir nedenler
Erken dönem hemolitik
reaksiyonların klinik bulguları
•
•
•
•
•
•
•
ateş
titreme
göğüs ağrısı
hipotansiyon
bulantı
yüzde kızarma
nefes darlığı
•
•
•
•
•
•
•
hemoglobinüri
şok
yaygın kanama
oligüri, anüri
sırt ağrısı
infüzyon yerinde ağrı
laboratuvar
– damar içi hemoliz bulguları
Patofizyoloji - vazomotor değişiklikler
Ag-Ab
kompleks
kompleman
kompleman
aktivasyonu
Sempatik SS
anaflatoksinler
platelet
mast hücreleri
plt salıverme
reaksiyonu
seratonin
hisamin
Hegaman F.
aktivasyonu
histamin
seratonin
kininojen
kallikreinojen
kallikrein
bradikinin
adrenal
medulla
böbreklerde
sempatik SS
stimulasyonu
katekolaminler
Patofizyoloji - koagülasyon sistemi
kompleman
Ag-Ab
kompleks
lökositler
tromboplastik
materyal
salıınımı
sal
kompleman
aktivasyonu
platelet
Hegaman F.
aktivasyonu
eritrosit
parçalanmasıı
parçalanmas
plt salı
salıverme
reaksiyonu
intrensek yol
aktivasyonu
PF3
fosfolipidler
protrombin
trombin
fibrinojen
fibrin
Patofizyoloji - böbrek yetmezliği
katekolaminler
SSS uyarı
uyarımı
bradikinin
seratonin
histamin
koagülasyonun
aktivasyonu
staz
renal mikrodolaşı
mikrodolaşımda
mda
fibrin birikimi
geçici vazokonstrüksiyon
ve/veya trombüs
fonksiyonel
böbrek yetmezliğ
yetmezliği
renal mikrodolaşı
mikrodolaşımda
mda
hemodinamik değiş
değişiklikler
iklikler
iskemi
uzun süreli
vazokonstrüksiyon
ve/veya trombüs
akut tübüler nekroz
kalıcı glomerüler
kalı
kapiller trombüs
renal kortikal nekroz
İmmün hemolitik reaksiyonlar
Erken dönem HTR
Transfüzyon sırasında veya hemen sonra (<24 saat) açığa çıkan
reaksiyonlar
Çoğunlukla damar içi hemoliz
Geç dönem HTR
Transfüzyondan 5-7 gün sonra açığa çıkan reaksiyonlar
Çoğunlukla damar dışı hemoliz
– Primer immünizasyon
– Anamnestik reaksiyon
Geç dönem HTR
Geç dönem HTR
5-7 gün sonra
Geç dönem HTR
5-7 gün sonra
RES
Geç dönem hemolitik
reaksiyonların klinik bulguları
•
•
•
•
•
asemptomatik (% 35)
ateş
hemoglobinde beklenmeyen azalma
sarılık
laboratuvar testler
– damar dışı hemoliz bulguları
– post-transfüzyon DAT pozitifliği
– post-transfüzyon allo-antikor saptanması
Geç dönem HTR’nın
görülme oranları ve mortalite
– sporadik -- 1960
– 1 / 4.000 -- 1970
– 1 / 20.000 -- 1990
– mortalite % 0
• Rh sistem antikorlar en sık neden
– Duffy, Kidd, Kell
– anti-E, anti-Jka, anti-C allo-immünizasyon
sonrası ölçülemeyen düzeylere indikleri için
geç dönem HTR’dan sık sorumlu oluyor.
ALLERJİK REAKSİYONLAR
% 1-3 sıklıkta,
1-45 dk / 2-3 saat
*Akut ürtiker
*generalize kaşıntı
*generalize eritem
*angionörotik ödem
*bulantı
*başdönmesi
*bronkospazm
*hipotansiyon
*kardiak aritmiler ve arrest
ALLERJİK REAKSİYONLAR
1- plazma proteinleri
% 1-3 sıklıkta,
2- İlaçlar
3- sterilizasyonda kullanılan maddeler
1-45 dk / 2-3 saat
IgE
MAST HÜCRE
*Akut ürtiker
*generalize kaşıntı
*generalize eritem
*angionörotik ödem
*bulantı
*başdönmesi
*bronkospazm
*hipotansiyon
*kardiak aritmiler ve arrest
DEGRANÜLASYON
ALLERJİK REAKSİYONLAR
Lokal ürtiker/anjioödem
oral antihistaminik
ALLERJİK REAKSİYONLAR
Lokal ürtiker/anjioödem
oral antihistaminik
Hafif derecedeki sistemik reaksiyonlarda
(hırıltılı solunum, yaygın ürtiker/anjioödem)
antihistaminik, salbutamol ve/veya inhaler steroid
ALLERJİK REAKSİYONLAR
Lokal ürtiker/anjioödem
oral antihistaminik
Hafif derecedeki sistemik reaksiyonlarda
(hırıltılı solunum, yaygın ürtiker/anjioödem)
antihistaminik, salbutamol ve/veya inhaler steroid
Orta derecedeki sistemik reaksiyonlarda
(hırıltılı solunum, nefes darlığı, obstrüktif larenks ödemi)
oral prednisolon veya IV hidrokortizon +/- IM adrenalin
ALLERJİK REAKSİYONLAR
Lokal ürtiker/anjioödem
oral antihistaminik
Hafif derecedeki sistemik reaksiyonlarda
(hırıltılı solunum, yaygın ürtiker/anjioödem)
antihistaminik, salbutamol ve/veya inhaler steroid
Orta derecedeki sistemik reaksiyonlarda
(hırıltılı solunum, nefes darlığı, obstrüktif larenks ödemi)
oral prednisolon veya IV hidrokortizon +/- IM adrenalin
Şiddetli sistemik reaksiyonlarda
(anaflaksi/anaflaktoid)
IM yada yanıt alınamaz ise IV adrenalin (0.01 mg/kg)
ALLERJİK REAKSİYONLAR
proflaksi
Yıkanmış eritrosit
(plazmanın uzaklaştırılması)
Transfüzyona Bağlı Akut Akciğer Hasarı
“Transfusion-related acute lung injury (TRALI)”
Görülme sıklığı --------- 1 / 5000
Tedavi edilmez ise ölümcül
- Tedaviye rağmen mortalite % 5
Tedavide solunum desteği çok önemli
48-96 saatte kendini sınırlıyor
Transfüzyona Bağlı Akut Akciğer Hasarı
“Transfusion-related acute lung injury (TRALI)”
anti-lökosit antikorlar
- anti-HLA antikorlar
Transfüzyona Bağlı Akut Akciğer Hasarı
“Transfusion-related acute lung injury (TRALI)”
Görülme sıklığı -------- 1 / 5000
Tedavi edilmez ise ölümcül
- Tedaviye rağmen mortalite % 5
Tedavide solunum desteği çok önemli
48-96 saatte kendini sınırlıyor
Çok doğum yapmış kadınların
bağışçı olarak kabul edilmemesi
Hemolitik Olmayan Transfüzyona Bağlı Ateş Reaksiyonları
“Febrile Non-Haemolytic Transfusion Reactions (FNHTR)”
Görülme sıklığı ---------
% 38
%7
Tedavi: Ateş düşürücü (parasetamol)
Hemolitik Olmayan Transfüzyona Bağlı Ateş Reaksiyonları
“Febrile Non-Haemolytic Transfusion Reactions (FNHTR)”
Görülme sıklığı ---------
% 38
Tedavi: Ateş düşürücü (parasetamol)
ÖNEMİ
?
%7
Hemolitik Olmayan Transfüzyona Bağlı Ateş Reaksiyonları
“Febrile Non-Haemolytic Transfusion Reactions (FNHTR)”
Görülme sıklığı ---------
% 38
%7
Tedavi: Ateş düşürücü (parasetamol)
ÖNEMİ
?
Diğer ölümcül reaksiyonlar ile karışması
Hemolitik reaksiyonlar
Bakteriyel kontaminasyon
Anaflaksi, vb.
FNHTR
NASIL GELİŞİYOR?
anti-lökosit ab
- anti-HLA ab
FNHTR
NASIL GELİŞİYOR?
anti-lökosit ab
- anti-HLA ab
FNHTR
NASIL GELİŞİYOR?
ATEŞ
Pirojen madde
Sitokin, IL
salınımı
anti-lökosit ab
- anti-HLA ab
FNHTR
NASIL GELİŞİYOR?
ATEŞ
Pirojen madde
Sitokin, IL
salınımı
Pirojen madde
Sitokin, IL
salınımı
anti-lökosit ab
- anti-HLA ab
FNHTR
NASIL ÖNLEYEBİLİRİZ?
ATEŞ
FNHTR
NASIL ÖNLEYEBİLİRİZ?
ATEŞ
WBC < 5x108
FİLTRASYON
yatak başı
laboratuvar
YIKAMA
Transfüzyon Sonrası İzlenen Purpura
“Post-transfusion purpura (PTP)”
• 1 hafta kadar sonra
– trombosit sayısının hızla düşmesi
– kanama diatezi
• görülme sıklığı 1
/ 200.000
– alloantikor geliştiren HPA-1a negatif ve çoğu kadın olan
alıcılar
• olgularda ölümle sonuçlanabilen kanamaya yatkınlık söz konusu
olduğu için PTP tanısı düşünüldüğü an tedavi acilen başlatılmalıdır.
– Yüksek doz (2g/kg 2-5 gün içinde) IVIG
– Steroidler
– Plazma değişimi
Transfüzyon ve
İmmünomodülasyon
Transfüzyon ve İmmünomodülasyon
İMMÜN SİSTEM
TRANSFÜZYON
UYARI
antikorlar
Transfüzyon ve İmmünomodülasyon
• Transfüzyon reaksiyonları ve immünolojik
mekanizmalar
–
–
–
–
–
–
Hemolitik olmayan ateş reaksiyonları (FNHTR)
Akut veya geç tip hemolitik transfüzyon reaksiyonları
Allerjik reaksiyonlar
Transfüzyona bağlı akut akciğer hasarı (TRALI)
Transfüzyon sonu purpura
Trombosit refrakterliği
Transfüzyon ve İmmünomodülasyon
İMMÜN SİSTEM
TRANSFÜZYON
UYARI
BASKI
antikorlar
Hücresel immünite
Transfüzyon ve İmmünomodülasyon
KLİNİK GÖZLEM ?
Allojenik kan transfüzyonu
böbrek nakillerinde
allogreft yaşam süresini uzatmaktadır
Opelz G ve ark. The effect of blood transfusion on subsequent
kidney transplantation.
Transplantation Proceedings 1973;5:253-9
Transfüzyon ve İmmünomodülasyon
• Alıcı immün sisteminde geçici veya
uzun süreli değişiklikler
– Dolaşan T hücrelerinde CD4/CD8 oranında
geçici azalma
– NK hücre fonksiyonlarında azalma
– Lenfositlerin mitojenik yanıtlarında bozulma
– Geçikmiş hipersensitivite reaksiyonlarında
baskılanma
MEKANİZMA ?
Transfüzyon ve İmmünomodülasyon
KLİNİK AÇIDAN ANLAMI ?
• Enfeksiyon sıklığı artabilir mi?
• Malignite gelişimi söz konusu olabilir mi?
Transfüzyon ve İmmünomodülasyon
KLİNİK AÇIDAN ANLAMI ?
• Enfeksiyon sıklığı artabilir mi?
– Risk of infection after penetrating abdominal trauma. N Engl J Med
1984;311(17)1065-70
–
Effects of allogeneic red blood cell transfusions on clinical outcomes in
patients undergoing colorectal cancersurgery: a systematic review and
meta-analysis. Ann Surg. 2012 Aug;256(2):235-44.
• Malignite gelişimi söz konusu olabilir mi?
-
Red blood cells for cancer patients. Lancet 1981;2(8242):363
Association between red blood cell transfusions and development of nonHodgkin lymphoma: a meta-analysis of observational studies.
Blood. 2010 Oct 21;116(16):2897-907.
YER
: Antalya
ZAMAN : 2003 yılı SONBAHAR
• OLGU:
– 68 yaşında erkek hasta
– Tanı: Kronik lenfositik lösemi
• Tanı tarihi: 1998
• Tedavi: CVP (1998)
– Relaps (2003):
• Bası semptomları yapan bulky kitleler + sitopeniler
– Tedavi: 6 kür fludarabine
– Major yanıt
• OLGU:
– 2 ay sonra kardiyak aritmi nedeni ile acil
servise başvuru
– Kardiyolojiye yatış
– Hb:10 gr/dl,
• 2 Ü RBC transfüzyonu
• OLGU:
– 2 hafta sonra ateş, döküntü,
ağır pansitopeni
– Hematoloji servisine devir
• OLGU:
– 2 hafta sonra ateş, döküntü,
ağır pansitopeni
– Hematoloji servisine devir
– TANI: TA-GVHD
– Steroid, ATG
–EX
TRANSFÜZYONA BAĞLI GRAFT VERSUS HOST HASTALIĞI
“Transfusion-associated greft versus host disease (TA-GVHD)”
Doku (HLA)
uyumsuzluğu
TRANSFÜZYONA BAĞLI GRAFT VERSUS HOST HASTALIĞI
“Transfusion-associated greft versus host disease (TA-GVHD)”
Doku (HLA)
uyumsuzluğu
İmmün yetmezliği
olan hasta
TRANSFÜZYONA BAĞLI GRAFT VERSUS HOST HASTALIĞI
“Transfusion-associated greft versus host disease (TA-GVHD)”
Ağır cilt lezyonları
Karaciğer yetmezliği
Pansitopeni
Doku (HLA)
uyumsuzluğu
ÖLÜM
İmmün yetmezliği
olan hasta
TRANSFÜZYONA BAĞLI GRAFT VERSUS HOST HASTALIĞI
“Transfusion-associated greft versus host disease (TA-GVHD)”
İmmün sistemi
Sağlıklı olan hasta
TRANSFÜZYONA BAĞLI GRAFT VERSUS HOST HASTALIĞI
“Transfusion-associated greft versus host disease (TA-GVHD)”
Doku (HLA)
benzerliği
İmmün sistemi
Sağlıklı olan hasta
TRANSFÜZYONA BAĞLI GRAFT VERSUS HOST HASTALIĞI
“Transfusion-associated greft versus host disease (TA-GVHD)”
Ağır cilt lezyonları
Karaciğer yetmezliği
Pansitopeni
Doku (HLA)
benzerliği
ÖLÜM
İmmün sistemi
Sağlıklı olan hasta
TA-GVHD
NASIL ÖNLENEBİLİR?
-ışınlama 25 Gy
Ultraviole B
TA-GVHD
IŞINLANMIŞ ERİTROSİT SUSPANSİYONU
BCSH REHBERİ
(BJH 2010;152:35-51)
YAYGIN OLARAK ÖNERİLEN:
• Akraba vericiler,
• HLA uyumlu bileşenler,
• Allojenik ve otolog kök hücre nakli,
• Hodgkin Hastalığı
• İmmün yetmezliği (özellikle T hücre),
• İntrauterin ve exchange transfüzyon,
• Kök hücre mobilizasyonu,
• Pürin analoğu alanlar,
• Anti-CD52 alanlar,
• ATG alanlar,
• Aplastik anemi,
ÖZEL DURUMLARDA ÖNERİLEN:
• HIV pozitifliği ve AIDS,
• Akut ve kronik lösemi,
• Non-Hodgkin lenfoma,
• Neonatal transfüzyonlar,
Transfüzyon ve İmmünomodülasyon
• Transfüzyonun immün sistem üzerinde baskılayıcı rolü
– TA-GVHD
– enfeksiyon ve malignite gelişim riski
• Bu olumsuz yan etkilerden özellikle
– transfüzyonla geçen lökositler
sorumlu tutulmaktadır.
» Alıcı ve verici arasındaki HLA benzerliği özellikle akraba
vericiler
» taze kan kullanma alışkanlığının fazlalığı
• Işınlama
ve lökosit filtrasyonu
konularında ulusal rehber hazırlanmalıdır
İMMÜNOLOJİK
OLMAYAN
* Hiperkalemi
* Sitrat Toksisitesi
* Hipotermi
* Dolaşım Yüklenmesi
* Hemosiderozis
* Hemolitik
İMMÜNOLOJİK OLMAYAN
TRANSFÜZYON REAKSİYONLARI
K+
3 hafta
x 5-6 K+
• Hiperkalemi
– Serbest potasyumunun açığa çıkmasından oluşan hiperkalemi,
elektrokardiak değişikliklere ve kardiak arreste neden olabilir.
– Böbrek fonksiyonu bozuk hastalarda, yenidoğanlarda ve masif
transfüzyon alan hastalarda risk oluşturur.
– Tedavide kalsiyum glukonat, kalsiyum klorid veya katyon değiştirici
resinler verilir. Daha az ciddi olgular glukoza, insüline ve bikarbonata
yanıt verirler.
İMMÜNOLOJİK OLMAYAN
TRANSFÜZYON REAKSİYONLARI
sitrat
Ca++
• Sitrat Toksisitesi
– Massif transfüzyonlarda veya karaciğer fonksiyonu bozuk,
sitratı metabolize edemeyen hastalarda toksik olmaya başlar.
– Kas tremoru, kardiak aritmiler ve ağız çevresinde uyuşmalar.
• Hipokalsemiyi önlemek için dikkatli bir şekilde kalsiyum
glukonat veya klorid verilmesi ile semptomlar düzelir.
İMMÜNOLOJİK OLMAYAN
TRANSFÜZYON REAKSİYONLARI
+40C
• Hipotermi
– Büyük miktarlarda verilen soğuk kan transfüzyonu vücut ısısının,
370C den 27-290C ye düşmesine sebep olabilir
– Ventriküler aritmi ve kardiak arrest olabilir.
– Masif transfüzyon, yeni doğanlar, soğuk intoleransı
• Hipotermi massif transfüzyon esnasında kanın ısıtılması
ile önlenir.
İMMÜNOLOJİK OLMAYAN
TRANSFÜZYON REAKSİYONLARI
•
Dolaşım Yüklenmesi
– kalb ve akciğer yetmezliği sınırda olanlarda, derin anemi ile uzun süredir
yaşamakta olanlarda ve küçük bebeklerde görülür.
– Bu reaksiyon transfüzyon hızının azaltılması veya durdurulması,
hastanın pozisyonunun değiştirilmesi, diüretik ve oksijen verilmesi ile
düzeltilir.
– Tam kan yerine konsantre eritrosit süspansiyonu kullanımı bu riski yarı
yarıya azaltır.
– Yetmezlik riski olan hastada infüzyon çok yavaş olarak 1ml/kg/saat
şeklinde verilmelidir, transfüzyon öncesi diüretik verilmesi yarar
sağlayabilir.
İMMÜNOLOJİK OLMAYAN
TRANSFÜZYON REAKSİYONLARI
250 mg demir
• Transfüzyona Bağlı Hemosiderozis
– 20-30 ünite transfüzyon
– Başta kardiak komplikasyonlara neden olur, ikinci planda
karaciğerde fibrozisinden siroza kadar ağır bozukluğa, ayrıca
diabet, hipotiroidi, hipoparatiroidi gibi birçok endokrin
komplikasyonlara, kemik ve iskelet sistemi komplikasyonlarına
nörolojik komplikasyonlara ve dermatolojik komplikasyonlara
yolaçabilir
ENFEKSİYÖZ
KOMPLİKASYONLAR
Bakteri ve Parazit Enfeksiyonları
Virus Enfeksiyonları
Prion Hastalıkları
Transfüzyon = Transplantasyon
SON SÖZ
Hekimlere düşen görev
Transfüzyon = SANAT
TRANSFÜZYON KARARI
Transfüzyondan
beklenen
yarar
Transfüzyon
riskleri
TRANSFÜZYON AMAÇLARI
 Doku oksijenizasyonunu iyileştirmek
Eritrosit suspansiyonu
 Koagulopatiyi düzeltmek
TDP
 Trombositopeni / fonksiyon bozukluğu
Trombosit suspansiyonu
TRANSFÜZYON EŞİĞİ
• ERİTROSİT SUSPANSİYONU
– Kronik Anemi
– Akut Kan Kaybı
– Yoğun Bakım hastası
– Sepsis
– Kardiyovaskuler Cerrahi hastası
– Perioperatif dönem
ERİTROSİT TRANSFÜZYONU
AABB REHBERİ
Ann Inter Med 2012;157:49-58
85 milyon/yıl
KARAR
Hemoglobin
konsantrasyonu ?
Semptomatik anemi ?
Hasta grupları ?
ERİTROSİT TRANSFÜZYONU
AABB REHBERİ
Ann Inter Med 2012;157:49-58
85 milyon/yıl
KARAR
POLİTİKA
Hemoglobin
konsantrasyonu ?
Gevşek (liberal)?
Semptomatik anemi ?
Hasta grupları ?
Sıkı (kısıtlı) ?
ERİTROSİT TRANSFÜZYONU
AABB REHBERİ
Ann Inter Med 2012;157:49-58
20 uzmandan oluşan bir komite
1950 – 2011 arası tüm literatür taraması
Randomize kontrollü çalışmalar
Tüm cerrahi ve dahili olgular
Erişkin ve çocuk
ERİTROSİT TRANSFÜZYONU
AABB REHBERİ
Ann Inter Med 2012;157:49-58
SORU 1:
HEMOGLOBİN konsantrasyonu ne olmalı ?
Hastanede yatan
Hemodinamik olarak stabil
ERİTROSİT TRANSFÜZYONU
AABB REHBERİ
Ann Inter Med 2012;157:49-58
SORU 1:
HEMOGLOBİN konsantrasyonu ne olmalı ?
Hastanede yatan
Hemodinamik olarak stabil
Sıkı (kısıtlı) politika uygulanmalı
ERİTROSİT TRANSFÜZYONU
AABB REHBERİ
Ann Inter Med 2012;157:49-58
SORU 1:
HEMOGLOBİN konsantrasyonu ne olmalı ?
Hastanede yatan
Hemodinamik olarak stabil
Sıkı (kısıtlı) politika uygulanmalı
Erişkin ve çocuk yoğun bakım hastaları
Postoperatif cerrahi hastalar
7 g/dL ve altında
8 g/dL ve altında
veya
Semptomatikse
KANIT: Yüksek
ÖNERİ: Kuvvetli
Göğüs ağrısı
Ortostatik hipotansiyon
Sıvı replasmanına yanıtsız taşikardi
Kalp yetmezliği
ERİTROSİT TRANSFÜZYONU
AABB REHBERİ
Ann Inter Med 2012;157:49-58
SORU 1:
HEMOGLOBİN konsantrasyonu ne olmalı ?
Hastanede yatan
Hemodinamik olarak stabil
Sıkı (kısıtlı) politika uygulanmalı
Yoğun bakım dışı cerrahi ve medikal
hastalar ?
7-8 g/dL ve altında
veya
Semptomatikse
KANIT: Direkt kanıt yok
ÖNERİ: İnanıyor
Göğüs ağrısı
Ortostatik hipotansiyon
Sıvı replasmanına yanıtsız taşikardi
Kalp yetmezliği
ERİTROSİT TRANSFÜZYONU
AABB REHBERİ
Ann Inter Med 2012;157:49-58
SORU 1:
HEMOGLOBİN konsantrasyonu ne olmalı ?
Hastanede yatan
Hemodinamik olarak stabil
Sıkı (kısıtlı) politika uygulanmalı
HARİÇ:
Akut koroner sendrom
Preoperatif
(operasyonun beklenen kanama
derecesi önemli)
KANIT: Direkt kanıt yok
ÖNERİ: İnanıyor
Yoğun bakım dışı cerrahi ve medikal
hastalar ?
7-8 g/dL ve altında
veya
Semptomatikse
Göğüs ağrısı
Ortostatik hipotansiyon
Sıvı replasmanına yanıtsız taşikardi
Kalp yetmezliği
ERİTROSİT TRANSFÜZYONU
AABB REHBERİ
Ann Inter Med 2012;157:49-58
SORU 2:
HEMOGLOBİN konsantrasyonu ne olmalı ?
Hastanede yatan
Hemodinamik olarak stabil + Önceden kardiyovasküler hastalığı olan
ERİTROSİT TRANSFÜZYONU
AABB REHBERİ
Ann Inter Med 2012;157:49-58
SORU 2:
HEMOGLOBİN konsantrasyonu ne olmalı ?
Hastanede yatan
Hemodinamik olarak stabil + Önceden kardiyovasküler hastalığı olan
Sıkı (kısıtlı) politika uygulanmalı
8 g/dL ve altında
veya
Semptomatikse
Göğüs ağrısı
Ortostatik hipotansiyon
Sıvı replasmanına yanıtsız taşikardi
Kalp yetmezliği
KANIT: Orta
ÖNERİ: Zayıf
ERİTROSİT TRANSFÜZYONU
AABB REHBERİ
Ann Inter Med 2012;157:49-58
SORU 3:
HEMOGLOBİN konsantrasyonu ne olmalı ?
Hastanede yatan
Hemodinamik olarak stabil + Akut koroner sendromu olan hastalar
ERİTROSİT TRANSFÜZYONU
AABB REHBERİ
Ann Inter Med 2012;157:49-58
SORU 3:
HEMOGLOBİN konsantrasyonu ne olmalı ?
Hastanede yatan
Hemodinamik olarak stabil + Akut koroner sendromu olan hastalar
Sıkı (kısıtlı) veya gevşek (liberal) politika uygulanabilir
Klinik çalışmalar yapılmalı
KANIT: Çok düşük
ÖNERİ: Belirsiz
ERİTROSİT TRANSFÜZYONU
AABB REHBERİ
Ann Inter Med 2012;157:49-58
SORU 4:
HEMOGLOBİN konsantrasyonu mu veya semptomatik olmak mı önemli ?
Hastanede yatan
Hemodinamik olarak stabil
ERİTROSİT TRANSFÜZYONU
AABB REHBERİ
Ann Inter Med 2012;157:49-58
SORU 4:
HEMOGLOBİN konsantrasyonu mu veya semptomatik olmak mı önemli ?
Hastanede yatan
Hemodinamik olarak stabil
Her ikisi de önemli
Klinik çalışma yapmak çok zor
(semptomatik hastaya transfüzyon
yapılmaması ???)
KANIT: Düşük
ÖNERİ: Zayıf
ERİTROSİT TRANSFÜZYONU
AABB REHBERİ
Ann Inter Med 2012;157:49-58
Sıkı (kısıtlı) politika uygulanmasının avantajı nedir?
% 40 daha az transfüzyon
85 milyon/yıl
YIKANMIŞ ERİTROSİT SUSPANSİYONU
• Şiddetli allerjik ve anaflaktik reaksiyonlarda
plazma proteinlerini uzaklaştırmak için kullanılır
FİLTRE EDİLMİŞ ERİTROSİT SUSPANSİYONU
• Transfüzyon setleri (170 – 240 μm)
• Mikroagregat filtreler (20 - 120 μm)
• Lökosit filtreleri
– Eritrosit için lökosit filtresi
– Trombosit için lökosit filtresi
• Tekrarlayan FNHTR önlemek ( BKH < 5 x 108)
• HLA alloimmunizasyonunu önlemek (BKH < 1x106)
– Geç hemolitik transfüzyon reaksiyonu
– Trombosit refrakterliği
• CMV geçişini önlemek (BKH < 1x106)
– Gebelik
– İntrauterin ve neonatal transfüzyon
• Böbrek Tx, Hematolojik malignite, Aplastik anemi
IŞINLANMIŞ ERİTROSİT SUSPANSİYONU
BCSH REHBERİ
(BJH 2010;152:35-51)
YAYGIN OLARAK ÖNERİLEN:
• Akraba vericiler,
• HLA uyumlu bileşenler,
• Allojenik ve otolog kök hücre nakli,
• Hodgkin Hastalığı
• İmmün yetmezliği (özellikle T hücre),
• İntrauterin ve exchange transfüzyon,
• Kök hücre mobilizasyonu,
• Pürin analoğu alanlar,
• Anti-CD52 alanlar,
• ATG alanlar,
• Aplastik anemi,
ÖZEL DURUMLARDA ÖNERİLEN:
• HIV pozitifliği ve AIDS,
• Akut ve kronik lösemi,
• Non-Hodgkin lenfoma,
• Neonatal transfüzyonlar,
TROMBOSİT SUSPANSİYONU
• Non-immun trombositopeniler
Kanamada hemostazın sağlanması veya Proflaktik
Akut Lösemi, KİT
•
•
•
•
Stabil ve aktif kanama yok:
<10 x 109/L
Koagulopati, >38C0 ateş, major kanama:<20 x 109/L
Cerrahi ve KİB:
<50 x 109/L
KDC ve nöroşirurjik cerrahi:
<100 x 109/L
Aplastik Anemi ve MDS:
• Stabil, aktif kanama yok:
• Ateş >38C0, minor kanama:
<5 x 109/L
<10 x109/L
Sepsis
• Kanama yoksa:
• Kanama riski yüksek ise:
• Kanama veya cerrahi:
< 5 x 109/L
<30 x 109/L
<50x 109/L
New thoughts on the correct dosing of prophylactic platelet
transfusions to prevent bleeding
Sherrill J. Slichtera,b
Current Opinion in Hematology 2011,
18:427–435
Purpose of review
Recent studies have evaluated the effects of platelet dose on hemostasis.
Recent findings
As long as a critical level of 5000 platelets/ml is maintained, platelet counts do not affect
bleeding. The risk of WHO grade 2 or greater bleeding was 25% on days with morning
platelet counts of less than 5000/ml and was 17% at platelet counts between 6000 and
80 000/ml (P<0.001). Therefore, it is not surprising that platelet doses of half to twice
the usual dose of 2.21011 platelets/transfusion/body surface area (BSA) do not
affect any bleeding grade. However, the risk of grade 2 or greater bleeding is higher in
patients receiving an allogeneic hematopoietic stem cell transplant (HSCT, 79%)
versus those receiving chemotherapy for hematologic malignancies (73%) or those
receiving an autologous HSCT (57%) (P<0.001 for the latter versus the first two
groups). In contrast, in children under 18, the risk of bleeding was higher in all treatment
groups than in adults, particularly for children receiving autologous HSCT (93 to 83%
based on increasing patient age). However, for none of these treatment categories did
platelet dose affect bleeding risk.
Summary
Platelet doses in ranges between half to twice the usual dose of 2.2 1011 platelets/
transfusion/BSA have no affect on WHO bleeding grades
TAZE DONMUŞ PLAZMA
• Koagulasyon için minimum gereklilik
– koagulasyon faktörleri >normalin %30’u
– fibrinojen >75 mg/dl
• PZ ve APTZ > 1.5 – 1.8 N = klinik koagulopati
• TDP 10-15 ml/kg 4 – 12 saat aralarla i.v. infüzyon
• Endikasyonları
– Karaciğer hastalıkları
– Warfarin aşırı dozu
– Koagulasyon fak. eksiklikleri: FII, V, X, XI
– Massif transfüzyon
– DIC
Is fresh-frozen plasma clinically effective? An update of a
systematic review of randomized controlled trials
Volume 52, August 2012 TRANSFUSION
RESULTS: Twenty-one new trials were eligible for
inclusion. These covered prophylactic and therapeutic
FP use in liver disease, in cardiac surgery, for warfarin
anticoagulation reversal, for thrombotic thrombocytopenic
purpura treatment, for plasmapheresis, and in
other settings, including burns, shock, and head injury.
The largest number of recent RCTs were conducted in
cardiac surgery; meta-analysis showed no significant
difference for FP use for the outcome of 24-hours postoperative
blood loss (weighted mean difference,
-35.24 mL; 95% confidence interval, -84.16 to
13.68 mL). Overall, there was no significant benefit for
FP use across all the clinical conditions. Only two of the
21 trials fulfilled all the criteria for quality assessment.
CONCLUSION: Combined with the 2004 review, 80
RCTs have investigated FP with no
consistent evidence
of significant benefit for prophylactic and therapeutic
use across a range of indications evaluated. There has
been little improvement in the overall methodologic
quality of RCTs conducted in the past few years.