Tedaviye Dirençli Şizofreni Bir Olgu Sunumu

Tedaviye Dirençli Şizofreni
Bir Olgu Sunumu - Tedavide Direnç
Gamze SÖNMEZ *, Zeynep ALANTAR **, Selime ÇEL İK **, Münevver HAC İOĞLU *,
Taruk KUTLAR *, Oya GÜÇLÜ ***
ÖZET
Klinisyenler; ş izofrenide tedaviye direnci uygun doz, süre ve tedavi uyumuna ra ğmen fonksiyonel ve psikososyal
boyutları da içeren bir başarısızl ık olarak tanımlamaktadı r. Tedaviye direncin tanımı veya dirençli semptomlar
psikopatoloji boyutundan i ş , sosyal ve bili şsel alanları da içerecek şekilde genişletilirse, daha fazla hastanın tedaviye dirençli olarak sınıflandı rılabileceği düşünülmektedir.
Tedaviye dirençli şizofren hastalarının büyük k ısm ını uzun süre yatarak tedavi gören ve uzun y ıllar yüksek derece desteğe ihtiyac ı olan kişiler oluşturur. Tedaviye direnç, hastaları n tedavi protokolündeki zorluklar nedeniyle
teorik ve pratik aç ıdan büyük önem ta şımaktadır.
Bu yaz ı da tedaviye dirençli bir olgu sunulacak tedaviye dirençli şizofreniyle ilgili literatür gözden geçirilmi ştir.
Anahtar kelimeler: Tedaviye dirençli şizofreni, antipsikotikler
Düşünen Adam; 2004, 17(4): 221-227
ABSTRACT
A Case Report: Treatment Resistant Schizophrenia
Clinicians define resistance to treatment of schizophrenia, as a failure including functional and psyhcosocial dimensions despite adequate dosage, duration and treatment consistency.
If the definition of treatment resistance or resistant symptoms are expanded including psychopathology in occupational, social and cognitive fields, more patients will be classified as treatment resistant.
Most of treatment resistant schizophrenia patients are the ones who are hospitalized for long periods and who
need long term psychosocial support. Treatment resistance is important from a practical and theoretical view because of difficulties in treatment protocols.
In this article literature about treatment resistant schizophrenia has been reviewed by presenting a case report.
Key words: Treatment resistant schizophrenia, antipsychotics
Bakırköy Ruh ve Sinir Hastal ıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi, 3. Psikiyatri Birimi, * Uzm. Dr., ** Ass. Dr., *** 9. Psikiyatri Birimi
Uzm. Dr.
221
Tedaviye Dirençli Şizofreni Bir Olgu Sunumu - Tedavide Direnç
OLGU
D.S; 24 yaşında, bekar, ilkokul mezunu, Antalya'n ın
Manavgat ilçesine ba ğlı Belenobas ı köyünde anne,
baba ve 3 karde şiyle birlikte oturuyor. 5.12.2001 tarihinde hastanemiz acil psikiyatri ünitesine ailesi e şliğinde elleri iple ba ğlı bir şekilde getirilmiştir.
Ailesinden alınan bilgiye göre: DS'nin son birkaç aydır çevresine kar şı fiziksel sald ırgan davranışları (yakınlarına şiş batırma girişimleri...) , "gavur var, dü şman var, ben adam kestim" şeklinde mantıksız konuşmaları, soyunma tarzında davranış bozukluğu, iş
güç yapamama, son günlerde g ıda reddi ve uykusuzluk yakınmaları olduğu belirtilmiştir. Acil psikiyatri
ünitesinde yapılan psikiyatrik muayenesinde özbak ımın azaldığı, yüzünde yüzeyel laserasyonlar mevcut
olduğu, psikomotor aktivitenin artm ış olduğu affektinin kısıtlı, çağrışımlannın dağınık olduğu, düşünce
içeriğinde kötülük görme hezeyanlar ının olduğu "beni keseceksiniz" şeklinde saptanmış olup "Şizofreni,
dezorganize tip" öntan ısıyla servisimize yat ırılmıştır.
Serviste yap ılan psikiyatrik muayenesinde, ya şından
büyük gösteren hastan ın özbakımı oldukça kötüydü,
bilateral frontoparietal bölgede saçlar ı kazınmıştı.
Bilinci açık, verbal ileti şime girmiyor, göz kontağı
kurmuyordu ve negativizmi vardı. Psikomotor aktivitesi artmıştı, affektti k ısıtl ıydı, düşünce içeriği verbal iletişime girmedi ği için değerlendirilememi şti.
Servis içi gözleminde; servis çal ışanlarına ve hastalara karşı fiziksel saldırgan davran ışları vardı. Vücudundaki yaralar ın kabuklarını koparıyor ve yara kabuklarını yeme şeklinde davran ış bozukluğu gösteriyor, yere kanla anlaşılamayan şekiller çiziyordu. Saldırgan tutumları nedeniyle gün içinde sık sık tespite
alınmak ya da izole edilmek zorunda kal ındı. Tespitte geçirdi ği süre dışında saldırgan tutumlannın devam ettiği, kendi kendine konu ştuğu, üzerindeki giysileri çıkarttığı gözlendi. Haloperidol 30 mg/gün
(im), biperiden 10 mg/gün (im), klorpromazin 25
mg/gün im tedavisi ba şlandı. Gıda reddi nedeniyle %
5 dextroz 1.000 cc (iv)+ bemix ampül S:1 xl (im)
mevcut tedavisine eklendi.
Sönmez, Alantar, Çelik, Hac ıoğlu, Kutlar, Güçlü
uykusuzluk, kulak çınlaması, çok su içme, çok yemek yeme, suyla oynama, banyoda uzun süre kalma,
kendi kendine gülme şikayetlerinin başladığı, kulak
çınlaması şikayeti nedeniyle ilk önce kulak-burunboğaz poliklini ğine başvurduğu, KBB tarafından psikiyatriye sevk edildi ği anlaşılmıştır. Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri Poliklini ği'nde tetkikler yapıldığı , ancak ilaç tedavisi önerilmedi ği,
yaklaşık 1.5 ay sonra halsizlik, uykusuzluk, sürekli
yatakta yatma, konu şmama, yemek yememe şikayetleri başlayınca AÜTF'ye götürüldüğü, adlarını hatırlamadıkları ilaçlar verildiği ve ayaktan ECT uygulandığı öğrenilmiştir. Bu tedaviden fayda gördü ğü,
yaklaşık 2,5 yıl ayaktan takipleri devam etti ği, o dönemde ev işlerine zaman zaman da tarladaki i şlere
yardımcı olduğu belirtildi. Bu dönemde hasta ayaktan poliklinik kontrolleri ve düzensiz ilaç kullan ımı
ile evde idare edilmi ş . Son 1,5 yıldır yakınmaları giderek artmış, saldırgan davran ışları (özellikle sarışın
kişilere karşı) kontrol edilemez hale gelmi ş, zaman
zaman evde bir odaya kilitlenmek zorunda kal ınmış.
Sürekli suyla oynama, banyodan ç ıkmama, makasla
saçını kesme, aln ını jiletle kazıma davranışları nedeniyle de Ağustos 2001'de Manisa Ruh ve Sinir Hastalıkları Hastanesi'ne götürülüp 40 gün kadar yat ırılarak tedavi edilmi ştir (hastan ın ailesi kullanılan ilaçları hatırlayamıyor, ancak ECT yap ıldığını söylüyor). Taburcu olduktan 2 gün sonra uykular ının düzensizleşip, saldırgan davran ışlarının (çevredeki insanlara iğne ve jiletle zarar verip kaçma şeklinde)
tekrar başlaması üzerine Aral ık 2001'de AÜTF'ye
götürülmüş, AÜTF'si kapal ı serviste yer olmadığı
gerekçesiyle Bak ırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Hastanesi'ne sevk edilmiştir.
Yaşam boyu fiziksel hastal ık öyküsü: Herhangi bir
özellik tanımlanmam ıştır.
Yaşam öyküsü: 1978 yılında Antalya'nın Manavgat
ilçesine bağlı Belenobası köyünde 6 çocuklu bir ailenin 3. çocuğu olarak evde sorunsuz do ğduğu, ilkokulu 5 yılda bitirdiği, ilkokul bittikten sonra ailesi okumasını istemediği için ev ve bahçe işlerinde ailesine
yardımcı olduğu öğrenilmiştir.
Premorbid ki şilik: Titiz, çalışkan komşuluk ve akra-
Öykü: Aileden al ınan bilgiye göre; 6 y ıllık bir hasta-
lık öyküsü olduğu, 1994 yılında DS 16 yaşındayken
222
balık ilişkilerini iyi yürütebilen sevilen biri oldu ğu
söylenmiştir.
Tedaviye Dirençli Şizofreni Bir Olgu Sunumu - Tedavide Direnç
Alışkanl ıkları : Herhangi bir psikoaktif madde kulla-
nım öyküsü tanımlanmıyor.
Soygeçmi ş : Herhangi bir psiyatrik rahats ızlık tanım-
lanmıyor.
Fizik muayene: Tüm sistemler doğal olarak de ğer-
lendirilmiştir.
Sönmez, Alanlar, Çelik, Hac ıoğlu, Kutlar, Güçlü
yor ve bunlarla oynuyordu. Tüm bu tedavi süreci
içinde hastanın bir ya da iki personel eşliğinde bahçede dolaşmasına imkân tanındığı, iç bahçeden çamaşır getirme i şine yardımcı olduğu, hastalarla bir
arada oturduğu diğer hastalarla birlikte müzik e şliğinde oynad ığı dönemler oldu. Ancak, bu iyilik durumu bugüne kadar uygulanan tedavilerle bir süreklilik kazanmad ı. En uzun kısmi iyilik süresi 10 gün
kadar olabilmiştir.
Nörolojik muayene: Yapılan muayenesinde belirgin
nörolojik patoloji saptanmamıştır.
Laboratuvar bulgular ı : Yapılan rutin ve biyokimya-
sal tetkikleri, T3, T4, TSH, normal s ınırlarda saptanmıştır.VDRL: Menfi olarak saptanm ıştır.
Kranial MR: Frontal periventriküler beyaz cevherde
solda daha belirgin olmak üzere birkaç nonspesifik
gliotik alan saptanm ıştır. Yapılan nörolojik konsültasyonu sonucunda, bu MR bulgular ı non-spesifik
olarak değerlendirilmi ştir.
KLİNİK SEYİR
Bir yıldı r servisimizde tedavisi devam eden hastan ın
klinik idaresindeki güçlük, de ğişik tedavi stratejilerine rağmen devam etmekteydi.
Servis gözlemleri: Yatt ığı ilk günden itibaren servis
içinde çal ışma ekibine ve diğer hastalara (özellikle
sarışı n olanlara) sürekli fiziksel sald ırganl ık uyguluyor, bu nedenle s ık sık tespite al ınıyor, tespit dışında
diğer hastalarla ayn ı ortamda barındırılamıyor, yemek odasında izole ediliyordu. İzole edildiği ortamda kendi kendine konu şuyor ve üzerindeki elbiseleri
çıkarı yordu. Vücudundaki yara kabuklar ını koparıp
kanla yere anlaşılmaz şekiller çiziyor, verbal ileti şime girmiyor, negativist bir tav ır içinde olduğu gözleniyordu.
Çeşitli tedavi stratejileri uygulanmas ına rağmen durumunda değişiklik olmadı. İzole edilebilece ği bir
oda gereksinimi ortaya ç ıktı. Servisin bir odas ı bu
duruma uygun hale getirildi. Hasta izole edildi ği
odada 2-3 ay boyunca yerdeki marleyleri kopar ıp yedi. Kapıdan iletişim kurulmaya çal ışılınca aniden saldırıyor ya da dönüp namaz k ılmaya başlıyordu. Soyunup pencereden d ışarı sarkıp bağırıyor, yatağı kaldırıp yere vuruyor, kendi vücut ifrazatlar ını yiyip içi-
Psikiyatrik muayene özeti: 165 cm. boylarında, öz
bakımı azalmış, bilateral fronto parietal bölgede saçları kazınmış, yaşından büyük gösteren kad ın hasta.
Bilinci açık, yönelimle ilgili sorulara yerin Manavgat
olduğunu söylüyor, ki şileri tanıyor, zamana, ay ve
yıla ilgisiz olmas ına rağmen haftanın hangi günü olduğunu biliyor, göz kontağı kurmuyor, negativist tutumu nedeniyle verbal ileti şim kurulamıyordu. Psikomotor aktivitesi artm ış, affekti kısıtlı, çağrışımları
gevşiyor, düşünce içeriğinde non-sistematize kötülük
görme hezeyanları "beni keseceksiniz gibi" vard ı.
Soyunup pencereye ç ıkma, cinsel içerikli tekliflerde
bulunma, cinsel içerikli küfürler etme şeklinde erotomanik davranışları vardı.
Gross davranış bozuklukları : Bulunduğu odanın
marleylerini koparıp yeme, vücudundaki yaralar ın
kabuklarını yeme, çeşitli ifrazat ve d ışkısıyla oynama
ve yeme, uluorta mastürbasyon yapma şeklinde davranış bozuklukları vardı. Sağlıklı verbal ileti şim kurulamadığı için dikkat ve bellek muayenesi formal
bir şekilde yapılamadı, ancak klinik gözlemlerimize
dayanaraktan gross dikkat ya da bellek kusuru olmadığını söyleyebiliriz. Muhakemesi bozuk, içgörüsü
yoktu.
Tanı : Ön planda bulunan dezorganize davran ış, de-
zorganize konu şma, işitsel varsanılar, affektif k ısıtlılık nedeniyle ayıncı tanı psikotik bozukluklar arasında yapılmıştır. Öykü, muayene ve laboratuvar testleriyle genel tıbbi duruma bağlı psikotik bozukluk tanıları dışlanmıştır. Altı aydan fazla süreyle dezorganize davranış, dezorganize konu şma, işitsel varsanılar, affektif k ısıtlılık gösteren katotonik şizofreniyi
karşılayacak katotonik bulgular' bulunmayan hastamızda şizofrenik bozukluk, dezorganize tip tan ısı konulmuştur.
223
Tedaviye Dirençli Şizofreni Bir Olgu Sunumu - Tedavide Direnç
TEDAVİ
5/12/2001 tarihinde acil psikiyatri servisine elleri,
kolları bağlı bir şekilde ailesi tarafından getirilen
hasta saldırgan davran ışları, mantıksız konuşmaları
ve acil eksitasyon tablosu nedeniyle Haloperidol 10
mg (im), Biperiden 4 mg (im) uygulan ıp hasteneye
yatırılmıştır.
6/12/2001 tarihinde hastan ın davranış bozuklukları
ve agresif tutumlar ı devam etti ğinden tespit ve izolasyon uygulamaları başlatıldı. Hastan ın tedavisi Haloperidol 30 mg/gün(im)+Biperiden 8 mg/gün (im) +
Klorpromazin 200 mg/gün şeklinde düzenlenerek
ECT başlandı.
7/12/2001'de ECT1 ve ECT2 uygulandı. Bu süreç
içinde hastanın oral yeterli beslenememesi nedeniyle
sıvı tedavisi eklendi. İkinci haftanın sonunda agresif
davran ışları ve hezeyanları süren hastaya Haloperidol 30 mg/gün (im), Biperiden 8 mg/gün (im), Klorpromazin 200 mg/gün+ ECT şeklindeki tedavisine
Flufenazin decanoate ampul lx1 (im) eklendi.
Tedavinin 3. haftas ında hastanın diğer hastalar arasında oturabilme, yeme ğini yemekhanede yiyebilme
şeklinde uyum gösterebildi ği üç gün süren iyilik dönemi gözlendi. Üçüncü günün sonunda di ğer hastalara yönelik saldırgan davranışlarının yeniden başlaması, servis içinde soyunmas ı, su şişeleriyle etrafı ıslatması vb. davran ış bozukluklarının yeniden başlaması üzerine uyku hali ve konfüze tablosu nedeniyle
4 gün süreyle ara verilen ECT tedasine yeniden ba şlanmasına rağmen hastan ın eksite hali yatışmadığından tedavisine Zuklopentiksol acuphase ampul 1 xl
(im) eklendi, 200 mg/gün klorpromazin tedavisi kesildi ve klonezapam 2x1 eklendi.
Birinci ayın sonunda hastaya toplam 17 ECT yap ılmıştı, intramuskuler tedavisi oral şekle dönüştürülmüş ve flufenazin depo ampul lx 1 (im) (2. depo ampul 4.1.2002'de) uygulanm ıştı.
8/1/2002 tarihinde uygulanan tedavilere yeterli yan ıt
alınmadığı düşünülerek tedaviye karbamazepin 3x1
eklendi. izleyen 4 hafta içinde hâlâ yeterli yan ıt alınamayan hastan ın tedavisine lityum 1200 mg/gün,
diazepam 30 mg/gün eklendi. 1/2/2002 tarihinde has-
224
Sönmez, Alantar, Çelik, Hac ıoğlu, Kutlar, Güçlü
ta için hazırlanan izolasyon odas ı kullanılmaya başlandı. Bu sırada mevcut lityum ve karbamazepin tedavisine 2 hafta süreyle Gabapentin 900 mg/gün eklenerek tedavisi sürdürüldü. Şubat 2002'nin son haftası kombine mizaç stabilizatöleri tedavisine yeterli
yanıt al ınmadığı düşünülerek mizaç stabilizatörleri
kesilip haloperidol 40 mg/gün ve 1 ay zarf ında ikinci ECT kürü uyguland ı . Bu tedaviye 1 ay ın sonunda
yanıt alınamaması, klinik durumunda iyilik gözlenmemesi, izolasyon zorunlulu ğunun devam etmesi
üzerine hastaya klozapin ba şlanması kararlaştırıldı.
13/3/2002'de klozapin 50 mg/gün dozunda mevcut
tedavisine eklendi, tedricen klozapin dozu 800
mg/güne dek yükseltildi. Haloperidol dozu ise tedricen azaltılıp kesildi. Leponex kullanımının 27. gününde hastada hipersalivasyon geli şmesi üzerine,
amitriptilin 50 mg/gün tedavisine eklendi. 9 haftal ık
klozapin tedavisine rağmen hasta halen odas ındaki
marleyleri söküp yeme, büyük abdestiyle oynay ıp
yeme şeklindeki gros davran ış patolojilerini sürdürüyor, hostil davranıyordu.
Hastan ın klozapin 800 mg/gün tedavisine de cevap
vermediği düşünülerek, yan etkiler göz önünde bulundurularak klozapin tedavisi tedricen azalt ılıp kesildi (12.5.2002).
13/5/2002 tarihinde Olanzapin 20 mg/gün ba şlandı.
Olanzapin tedavisinin 3. gününde ECT tedavisi eklendi (16.5.2002'de 3. kür ECT). Hastan ın saldırganlığı ve eksitasyonu devam ettiği için klorpromazin
600 mg/gün tedaviye ilave edildi. Olanzapin 20
mg/gün+ECT+klorpromazin 600 mg/gün tedavisinin
10. gününde yaklaşık 1 hafta süreyle (23.5.200230.5.2002) kı smi bir iyilik dönemi gözlendi. Bir haftalık iyilik tablosunun ardından klinik tablonun tekrar kötüleşmesi üzerine olanzapin dozu 30 mg/güne
+ klorpromazin dozu 800 mg/güne dek yükseltildi,
hastanın izolasyonu sürdürüldü.
Olanzapin 30 mg/gün, klorpromazinin 800 mg/güne
dek yükseltilmesi ve ECT tedavisi uygulanmas ına
rağmen hastan ın eksite halinin ve negativist tavr ının
her gün biraz daha artmas ı, idrarını içme şeklinde
gros davran ış patolojileri sergiledi ği için olanzapinden fayda görmedi ği düşünülerek olanzapin tedavisi
sonlandırıldı (8.6.2002).
Tedaviye Dirençli Şizofreni Bir Olgu Sunumu - Tedavide Direnç
10.6.2002 tarihinde hastanın gros davranış bozuklukları ve agresyonları nedeniyle 800 mg/gün klorpromazin tedavisine ketiapin 100 mg/gün ilave edildi.
Ketiapin tedavisi sürerken, hasta oral ilaç al ımında
güçlük çıkardığı için oral ilaç almad ığı durumlarda
haloperidol 30 mg/gün (im) ve biperiden 8 mg/gün
(im) şeklinde intramuskuler tedavi uyguland ı ve hastaya ECT tedavisi sürdürüldü. Ketiapin dozu 1200
mg/güne dek yavaş yavaş yükseltildi, buna ek olarak
20 mg/gün haloperidol, 4 mg/gün biperiden ve aralıklı ECT tedavisine devam edildi.
10.6.2002-26.8.2002 tarihleri aras ında hastanın ketiapin kullandığı zaman diliminde zaman zaman bir
persenol eşliğinde dışarı bahçeye ç ıkarıldığı ve kısmi
bir iyilik döneminin oldu ğu gözlendi, ancak bu iyilik
de devaml ılık kazanmad ı. Hastanın ketiapin tedavisinden de yarar görmedi ğine karar verildi. Kısmi bir
iyilik halinin sağlandığı klozapine yeniden ba şlanması, ketiapinin tedricen azalt ılıp kesilmesi kararlaştırıldı.
26.8.2002'de 30 mg/gün haloperidol, 4 mg/gün biperiden şeklinde olan tedaviye klozapin 50 mg/gün eklendi. Hastanın hemogram sonuçları izlenerek klozapin tedavisinin 7. haftas ında (1.10.2002) 700 mg/gün
klozapin yanında risperidon 4 mg/gün tedaviye eklendi. 1 hafta içinde haloperidol tedricen azalt ılıp kesildi ve risperidon 6 mg/güne, klozapin 9.hafta sonunda 800 mg/gün dozuna dek yükseltildi. 2 hafta
süreyle kullanı lan risperidondan da yarar görülmediği düşünülerek kesildi. Hastanın genel durumu aynı
idi ve siyaloresi vard ı. 9 haftalık klozapin tedavisinden de yarar görmedi ği düşünülerek klozapin tedavisi sonlandırıldı.
24.10.2002 tarihinde valproik asit 1000 mg/gün,
amisulpirid (Solian) 400 mg/gün, haloperidol 30
mg/gün (im) ve biperiden 8 mg/gün (im) şeklinde tedavi protokolu olu şturuldu. Daha sonra Solian dozu
1.200 mg/güne dek a şamalı olarak yükseltildi. İki ay
süreyle Solian 1.200 mg/gün, haloperidol 30 mg/gün,
biperiden 4 mg/gün, diazepam 5 mg/gün şeklinde tedavi uygulanmasına rağmen hastanın ağır davranış
bozuklukları ve saldırgan tavırları devam etmekteydi. Yeterli yan ıt alınamadığı düşünülerek Solian kesildi. Ağır davranış bozukluklarının yanı sıra vücudundaki bütün tüyleri yolmak, uzun ve tekrarlay ıcı
davranışlarla giden banyolar, ısrarlı temizlik çabaları
Sönmez, Alantar, Çelik, Hac ıoğlu, Kutlar, Güçlü
nedeniyle 17.12.2002'de (antiobsesyonel tedavi) fluoksetin 40 mg/gün eklendi. Bu tedavinin 1. haftas ı
sonunda Anafranil 75 mg/gün tedaviye eklendi.
Anafranil dozu 150 mg/güne dek artt ırıldı. Bir ay
sürdürülen Anafranil ve Fluoksetin tedavisi s ırasında
2-3 günlük iyilik dönemleri gözlenmesine rağmen
stabil bir geli şme sağlanamadı.
22.1.2003 tarihinde tedavi haloperidol 30 mg/gün,
biperiden 4 mg/gün şeklinde düzenlenerek 15 seanstan oluşan ECT tedavi kürü eklendi. Bu tedaviden ilk
10 gün içinde belirgin şekilde yararland ı. Servis içinde diğer hastalarla bulunabildi ği gözlemlendi. Bu
sırada kırsal kesimde yaşayan ailesinin evlerinde
hasta için özel bir oda haz ırladıkları ve hastanın burada koruma ve bak ımını sürdürmek istedikleri anlaşıldı.
28.2.2003 tarihinde kısmi salah halinde ailesi e şliğinde çıkarıldı. İdame tedavisi haloperidol 30 mg/gün
oral ve haldol decanoate 50 mg ampul 1 xl (im) 15
günde 1 şeklinde düzenlendi. Bölgesinde kontrol
muayeneleri önerilerek taburcu edildi.
Tedavide Direnç
Tedaviye direncin sadece hastaneye yat ış ya da yeti
kayıplannın sonucu oluşmadığı, daha çok zaman
içinde kayda değer bir tutarlılık gösteren içsel özelliğin temsil edildiği fikri desteklenmektedir. Yap ılan
çal ışmalar ilk epizodunu yaşayan hastalarda aç ık şekilde görülen önemli bilişsel bozukluklar ı ve beynin
yapısındaki şekilsel anormallikleri de içeren yeti
kaybının şiddetini ortaya koymu ştur. Ayrıca, antipsikotik ilaçlarla tedaviye ba şlamadan önce hastal ığın
başlangıcı ve psikozun süresinin detayl ı olarak incelenmesi sonucunda, uzun süre boyunca tedavi edilmeyen psikozun kendisinin biyolojik olarak toksik
olabileceğini ve bu nedenle daha sonraki tedaviye direnç oluşturabileceği gösterilmiştir ( 1-3).
Günümüzde yeni antipsikotikler ilk seçenek olarak
giderek daha fazla oranda kullan ılmaya başlanmıştır.
Tedaviye dirençli şizofrenide hastalar ın % 60'ında
klozapinin etkili olduğu bilinmektedir. Oysa risperidonun etki oran ı bilinmemektedir. Retrospektif yap ılan bir çalışmada değişik zaman dilimlerinde yeterli
sürede yeterli oranda risperidon ve klozapin tedavisi
225
Sönmez, Alantar, Çelik, Hac ıoğlu, Kutlar, Güçlü
Tedaviye Dirençli Şizofreni Bir Olgu Sunumu - Tedavide Direnç
gören 24 hasta ele al ınmıştır (en az 12 hafta boyunca
min. 300 mg/gün klozapin kullan ılmış, en az 6 hafta
boyunca min. 6 mg/gün risperidon kullan ılmış). Pozitif ve negatif semptomları, saldırgan davran ışları
değerlendiren Klinik Global izlenim Ölçeği (Clinical
Global Impressions-Improvement, CGI-I) kullan ılmıştır. 24 hastan ın 14'ünün klozapine, 6's ının risperidona yanıt verdiği gözlenmiştir. Klozapin tedavisi
gören 9 hasta pozitif semptomlara, 7 hasta negatif
semptomlara, 12 hasta sald ırgan davranışlara yanıt
vermiştir.
Herbert Y. Meltzer; bir sonraki ilac ın başka bir atipik
olmasındansa klozapin olmas ını önermektedir
Risperidon tedavisi gören hastalar ın 4'ü pozitif
semptomlarda, 2'si negatif semptomlarda, 7'si sald ırgan davranışlarda düzelmeyle yan ıt vermi ştir. Bu çalışmanın sonuçları dirençli vakalarda tedavi algoritmasında kar/zarar oran ının hesaplanarak klozapin tedavisinden önce risperidon tedavisinin verilebilece
ğini göstermektedir. Ancak, klozapinin hâlâ alt ın
standart olan bir ilaç oldu ğu görüşü hakimdir
Tipik antipsikotiklere yanıt vermeyen şizofrenide
Klozapinin % 30-60 oran ında etkin olduğu bildirilAncak, klozapine dirençli durumlarda
miştir
kombine tedaviler uygulanmaktad ır. Klozapin kullanan hastalarda birlikte tipik nöroleptik, benzodiazepin, antikolinerjik, antidepresan, antiepileptik, lityum, EKT, NMDA agonisti, kullanıldığı bildirilmiştir (7).
İngiltere'de yapılan başka bir çal ışmada da, 8 ay boyunca olanzapin kullanan 37 hastan ın 23'ü tedaviye
dirençli şizofreni kriterlerini dolduruyordu. Dirençli
hastalardan 8 'ini önerilen doz ile tedavi etmek mümkün olmadığından, bu hastalarda 60 mg/gün dozuna
kadar çıkılmış, hiçbir hastada ekstrapiramidal yan etki gözlenmediği belirtilmi ştir. 23 hastanın 1 1 'inde
klinik ilerleme gözlendi ği için bu tedaviyle devam
edildiği, hiç klozapin tedavisi görmemi ş olan hastaların klozapin tedavisine de direnci olan hastalara göre olanzapin tedavisiyle daha iyi yan ıt verdiği, Klozapin tedavisine yanıt vermeyen 16 hastan ın 7'sinde
31.4 mg/gün tedavisiyle devam edildi ği, 16 hastanın
6'sının hiç klozapin tedavisi görmemi ş hastalara kiyasla daha az yan ıt gösterdiği, geriye kalan 9 hastadan 2.2 mg'lik olanzapin tedavisi (18.9 mg/gün) sonucunda yanıt alınamadığı, ilaç reddinin tedavinin
yarıda kalmas ının en yaygın sebeplerinden olduğu
ileri sürülmüştür. Bu sebeple atipik antipsikotiklerin
depo formlarımn yapılması tedavinin güvenilirli ği
açısından önem taşımaktad ır (5).
Klozapin ve Elektrokonvulsif tedavinin kontrollü çalışması yoktur. Ancak, 8 anektodal bildirim ve 2 retrospektif araştırmada şizofreni, şizoaffektif bozukluk, bipolar bozukluk ve psikotik semptomlar ı olan
depresyonda etkili oldu ğu bildirilmiştir. EKT ve klozapin ile taşikardi gelişmiş, kafein, EKT ve klozapin
kullanan 66 yaşında MI öyküsü olan bir kadın hastada supraventriküler ta şikardi gelişmiş, kafeinsiz EKT
uygulandığında herhangi bir problem gözlenmemi ştir. EKT boyunca maksimum Klozapin dozu ortalama 580 mg/gün (300-800)'ken, 2 vakada uzam ış nöbetler gözlenmi ştir. Klozapin alan 216 hastan ın
120'sinde diğer nöroleptiklerle kombinasyon sonucunda % 30 daha iyi bir etki sağlanmıştı r. Klozapin sulpirid kombinasyonu ve klozapin-plasebo kombinasyonu randomize kar şılaştırılmıştır. SANS ve
SAPS'de birinci grupta belirgin düzelme saptanm ıştır
( 4).
Tipik antipsikotiklere veya klozapin d ışı atipik antipsikotiklerin birine yeterince cevap vermeyen hastalar
için önerilen tedavi kafa kar ıştırıcıdır. En yaygın olarak klozapinden önce yaln ızca bir klozapin d ışı atipik
antipsikotiğin denenmesi ve bu gruba ait ilaçlardan
birden fazla deneme yap ılmaması önerilmektedir.
226
( 6 ).
Tipik nöroleptik ilaçlara dirençli olan hastaların oranı yaklaşık olarak % 30'dur ve tipik antipsikotiklere
yanıt vermeyen şizofrenide klozapinin % 30-60 oranında etkili olduğu bildirilmiştir. Ancak, tedaviye dirençli hastaların sadece % 5'i klozapin tedavisi görmektedir. Klozapin tedavisine ra ğmen de direnç görüldüğü durumlarda kombine tedaviler uygulanmaktadır
( 5 ).
( 8) .
( 9 ).
Friedman ve arkada şlarının (1997) çal ışmasında 5 şizofreni, 2 şizoaffektif bozukluk tan ısı alan ve 10 ay
Klozapin kullanmasına rağmen psikotik semptomları süren hastaya Pimozid eklenmi ş, 14-68 güne kadar
değişen sürede ortalama 4-9 mg/gün dozunda BPRS
skoru 51'den 27'ye dü şmüştür. Mowerman ve Siris
(1996) klozapin ve Loksapin (25 mg/gün) kombinasyonu ile BPRS skorunda 19-38 puan düşüş olduğunu
belirtilmiştir.
Tedaviye Dirençli Şizofreni Bir Olgu Sunumu - Tedavide Direnç
Cassady ve Thaker (1992) fluoksetin ve klozapin
kombinasyonunun dirençli şizofrenide etkili olduğunu söylemiştir. Buchanon ve ark. (1996) 300 mg ve
üstünde klozapin kullanan 33 hastada 6 hafta boyunca randomize fluoksetin (n=18) ve plasebo (n=15)
kullanmış, klozapin -fluoksetin kombinasyonunu etkili bulmuşlardı r. Silver ve ark. (1996) kronik şizofren 11 hasta ile yap ılan 8 haftal ık çalışmada SANS
ve SAPS'de % 20'nin üzerinde düzelme bildirmi ştir.
Ancak, klozapin ve SSRI birlikte kullanımı yla ilgili
diğer yaka bildirimlerinde hipersalivasyon, konstipasyon, uriner retansiyon, hipotansiyon ve lökopeninin geliştiğini belirtilmiştir (7). Ayrıca fluvoksamin,
fluoksetin ve sertralinin klozapin kan düzeyini artt ırdığı söylenmiştir.
NMDA (N-metil-D-aspartat) agonistleri ile klozapinin benzer mekanizma ile etki edece ği söylenmiştir
(8). Kloralhidrat /Amobarbital sodyum kombinasyonunda benzodiazepin birlikte kullan ımında gözlenen
yan etkiler olu şmuştur.
The Expert Consensus Series (Treatment of Schizophrenia 1999); basamakl ı olarak,
1.Antikonvulzan ve klozapin
2. Kombine tipik antipsikotik ve klozapin
3. Başka atipik antipsikotik ve klozapin
4. Lityum ve klozapin
5. EKT ve klozapin
6. Benzodiazepin ve klozapin önermi ştir.
TARTIŞMA
Antipsikotik ilaçlarla tedaviye başlamadan önce hastalığın başlangıcı ve psikozun süresinin detayl ı olarak incelenmesi sonucunda, uzun süre boyunca tedavi edilmeyen psikozun kendisinin biyolojik olarak
toksik olabileceğini ve bu nedenle daha sonraki tedaviye direnç olu şturabileceği gösterilmi ştir (7). Genellikle, klinik parametreler (örnek, ba şlangıç yaşı), bilişsel ve nörolojik fonksiyonlar, EEG ritmi, beyin görüntülenmesi ve plazma metabolik de ğerleri açısından karşılaştırmalar tedaviye cevapla ilgili farklar ortaya çıkarmaktad ır (3).
Tedaviye direncin daha iyi bir şekilde tammlanması,
daha önceki tedaviler, hastane yat ışları ile uygulanan
tedavilerin dağılımı ve bunların yeterliliğinin hem
semptomatoloji, hem de yeterli sosyal fonksiyonlar
Sönmez, Alantar, Çelik, Hac ıoğlu, Kutlar, Güçlü
açısından karşılaştırılması gereksinimini ortaya ç ıkartmaktadır. Şizofrenide tedaviye direncin do ğasını
anlamamız son dönemlerde yapılan çalışmaların çoğalmasıyla artmıştır (7).
Tipik nöroleptik ilaçlara dirençli olan hastaların oranı yaklaşık olarak % 30'dur ve tipik antipsikotiklere
yanıt vermeyen şizofrenide klozapinin % 30-60 oranında etkili olduğu bildirilmiştir. Ancak, tedaviye dirençli hastaların sadece %5'i klozapin tedavisi görmektedir. Klozapin tedavisine ra ğmen de direnç görüldüğü durumlarda kombine tedaviler uygulanmaktadır ( 10).
Antipsikotik ilaçlarla tedaviye yetersiz yan ıt veren
hastalar en dezavantajl ı grubu oluşturmaktadır ve buna bağlı olarak ilerideki çal ışmalar için özel ilgiyi
hak etmektedirler. Tedaviye direncin ve semptomatik ve fonksiyonel yeti kayb ının kapsamının net bir
şekilde tammlanmas ı, bu gibi durumlarda uygun bir
yönetim planı kurulması için önemli dönemeçlerdir.
Etkili tedavi davran ışsal, psikososyal ve farmokolojik unsurların yakın bir şekilde bütünleştirilmesine
bağlıdır. Umut ediliyor ki, tedaviye direncin alt ında
yatan nörobiyolojik mekanizmaları anlamamız için
kaydedilen geli şmeler, şu anda var olandan daha özel
ve yeterli tedavi seçenekleriyle sonuçlanacakt ı r (1 1)
KAYNAKLAR
1. Schulz SC, Buckley PF: C Treatment-resistant schizophrenia,
Schizophrenia,1995 edited by Hırsch SR, Weinberger lnd edition,
24: 469-500,
2. Meltzer HY, Kostako ğlu AE: Treatment-resistant schizophrenia, Comprehensive Care of Schizophrenia, 2edn. edited by Lieberman JA, Murray RM. 12:181-203, 2001.
3. Barnes T, Buckley P, Schulz S: C Treatment-resistant schizophrenia. Schizophrenia 2003, edited by H ırsch SR, Weinberger D.
2nd edn, 26: 489-507,
4. Sharif ZA, Raza A, Ratakonda SS: The comprehensive of risperidon and clozapin in Treatment Resistant Schizophrenia Joumal
of Clinical Psyciatry, 2000.
5. Mountjoy CO, Baldacchino AM, Stubbs JH: High dosages of
olanzapin in treatment resistant schizophrenia the American Journal of Psychiatry, 1999.
6. Maj M, Sartorius M: Şizofreni, 1999.
7. Chong SA, Remington G: Clozapine augmentation: Safety and
efficacy Schizophrenia Bulletin 26(2): 421-426, 2000.
8. Buckley P, Miller A, Olsen J, Garver D: When symptoms persist: Clozapine augmentation strategies, Schizophrenia Bulletin
27(4): 615-630, 2001.
9- Lieberman JA, Murray RM: Comprehensive Care of Schizophrenia, 2001.
10.Chakos M, Lieberman J, Hoffman E, Bradford D, Sheitman B:
Effectiveness of second-generation antipsychotic in patients with
treatment-resistant schizophrenia: A review and meta-analysis of
randomized trials, The American Journal of Psychiatry, 158(4):
518-526, 2001.
11.Chong SA, Remington G: CLOZAPIN Augmentation:Reliability ve Validity Schizophrenia Bulletin 26(2): 421, 2000.
227