PDF İndir - Türk Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Dergisi

YÜZ TRANSPLANTASYONU: DÜNÜ BUGÜNÜ ve YARINI
*Galip Aðaoðlu, **Yalçýn Külahçý, **Maria Siemionow
* Onep Plastik Cerrahi Kliniði, Ýstanbul
** Cleveland Clinic Foundation, Microsurgery Laboratory, Cleveland OH
ÖZET
Yüzde ciddi yanýk, travma ve kanser tedavisi sonrasý meydana
gelen defektlerin rekonstrüksiyonu plastik ve rekonstrüktif
cerrahlar açýsýndan hala en zor konulardan biri olmaya devam
etmektedir. Günümüzde mevcut birçok rekonstrüktif cerrahi
yöntemin (deri grefti, lokal veya serbest flepler) fonksiyonel
ve estetik sonuçlar bakýmýndan yetersizliði bilinmektedir. Son
zamanlarda kompozit doku allograft transplantasyonunda
elde edilen baþarýlý sonuçlar, rekonstrüktif cerrahi alanýnda
yeni bir çaðýn baþlangýcý olarak deðerlendirilmektedir. Yüz
transplantasyonunun da yapýlabilirliði yönündeki ilk
açýklamalar, týp çevrelerinde þiddetli tartýþmalarýn baþlamasýna
sebep olmuþtur.
Bu yazýda, literatürde bildirilmiþ deneysel kompozit yüz
allograft transplantasyon çalýþmalarý ve baþarýlý klinik
yüz/skalp transplantasyon olgularý gözden geçirilmiþtir. Ayrýca
yüz transplantasyonun avantaj ve dezavantajlarýnýn yanýnda,
böyle bir transplantasyonun doðurabileceði etik, sosyal ve
psikolojik konular ele alýnmýþtýr.
Anahtar Kelimeler: Yüz transplantasyonu, Kompozit Doku
Allograft Transplantasyon
GÝRÝÞ
Mikrocerrahi öncesi dönemde Kazanjian ve Webster'in1
yüz bölgesini de ilgilendiren geniþ skalp avulsiyon
defektlerin rekonstrüksiyonunu ilk defa 1946 yýlýnda
tanýmlamýþlardýr. Yaklaþýk 14 yýl sonra, 1960 yýlýnda,
Jacobson ve Sauarez' in damar anastomozunda mikroskobu
kullanmaya baþlamasý ile rekonstrüktif cerrahide yeni bir
sayfa açýlmýþtýr 2 .
Mikrocerrahi ve sonrasýnda geliþen serbest doku
aktarýmlarýnýn cerraha sunduðu seçenek zenginliði, klinik
sorunlarýn çözümüne yönelik geleneksel yaklaþýmlarý da
büyük ölçüde deðiþtirmiþtir 3 .
Ancak bütün bu baþdöndürücü hýzdaki ve sayýdaki
çalýþmalara, plastik cerrahlarýn yýllardýr verdikleri uðraþlara
raðmen, özellikle yanýk, travma, tümör ya da doðumsal
anomaliler nedeniyle oluþan ileri derecedeki yüz
deformitelerinin rekonstrüksiyonu hala en zor konulardan
biri olmaya devam etmektedir. Çünkü bu bölgede yapýlacak
8
SUMMARY
Reconstruction of severe facial deformities due to severe
burns, trauma, and cancer ablation surgery is challenging
for most of reconstructive plastic surgeons. Currently, available
conventional reconstructive methods including skin grafts
and local and free flaps rarely result in satisfactory functional
and aesthetical outcomes. Recent success in composite tissue
allograft transplantation has opened a new era in the field of
reconstructive surgery. Since the first declaration of face
transplantation vigorous discussions have been made in the
medical community.
In this article we present the experimental studies of composite
facial allograft transplantation. A review of the clinically
reported cases of face/scalp transplantation is presented. We
have also summarized the ethical, social and psychological
issues and advantage and disadvantages of face
transplantation.
Keywords: Face Transplantation, Composite tissue Allograft
Transplantation
hiçbir cerrahi iþlemin gizlenme þansý yoktur ve sürekli
olarak hasta ve çevresindekilerin dikkatleri hep burada
yoðunlaþacaktýr. Ýleri derecedeki deforme yüz
rekonstrüksiyonunda takip edilebilecek rekonstrüksiyon
basamaklarý, bu basamaklarda yapýlabilecek çok çeþitli
operasyon teknikleri literatürde tanýmlanmýþtýr 4,12 .
Bütün bu cerrahi prosedürlerin uzun dönem sonuçlarý
gözden geçirildiðinde, özellikle hasta açýsýndan ideali
yakalayabilmek çoðu zaman imkansýz olabilmektedir.
Çünkü artýk yoðun bakým ve hasta bakýmýnda saðlanan
ileri tedaviler sayesinde bu tür travmalara maruz kalan
olgularýn yaþama oranlarý artmakta ve dolayýsýyla bu
insanlarýn yaþamdan beklentileri de artmaktadýr. Aslýnda
onlar da ilk hallerine dönmenin imkansýzlýðýný idrak
edebilmekte ancak mümkün olduðunca daha az dikkat
çekecek þekilde ya da bir önceki duruma göre daha iyi
olmasýný ümit ederek sayýsýz operasyona katlanmak
Geliþ Tarihi: 14.02.2006
Kabul Tarihi: 07.03.2006
Türk Plast Rekonstr Est Cer Derg (2006) Cilt:14, Sayý:1
durumunda kalmaktadýrlar 13,14 .
Tüm yüz ve skalp rekonstrüksiyonunda yeni
ufuklar:
I- Tüm yüz ve skalp replantasyonlarý
Özellikle total yüz deformitelerinin onarýmýnda, plastik
cerrahlarýn yýllardýr süren daha iyiye ulaþma çabalarý ve
bu hastalara daha faydalý nasýl olabiliriz arayýþlarý devam
ederken 1998 ve 2003 yýllarýnda tüm yüz ve skalp
replantasyonu olgularý bildirilmesiyle birlikte yüz
rekonstrüksiyonu ile ilgilenen cerrahlara yeni ufuklar
açýlmýþtýr 15,16 .
Bu replantasyon olgularýnýn sonuçlarý oldukça iyi idi
ve çok doðal görünümlere sahiptiler. Buradaki baþarýnýn
sýrrý yüz dokusunun doðal görünümünde yatmaktadýr ve
hastanýn yüzü yine kendi yüz dokusuyla onarýlmýþtýr.
Olgulardan birinde yüz replantasyonu birden fazla arter
ve ven anostomozu ile gerçekleþtirilmiþtir (fasyal ve
süperfisyal temporal damarlar) 15 . Diðer olguda ise
replantasyon tek arter ve iki ven anastomozu ile
gerçekleþtirilmiþtir (süperfisyal temporal arter ve iki ven)16.
Her iki olgu da yeterli mimik kas hareketleri ve skalpte
yoðun saç büyümesi ile iyileþmiþlerdir.
Bu olgular; eksternal karotid arterin terminal dallarý
(fasyal ve süperfisyal temporal arterler) korunduðu takdirde
tüm yüz ve skalp transplantasyonu yapýlabileceði fikrini
kuvvetlendirmektedir 13 .
II- Deneysel yüz allotransplantasyon modelleri
1- Köpek modeli
2002 yýlýnda Bermudez ve arkadaþlarý bir köpekten
diðerine hemifasyal allotransplantasyonu
gerçekleþtirmiþlerdir 17 . Flep fasyal arter ve eksternal
juguler ven tabanlý idi. Bu kas deri flebi SMAS planýndan
disseke edilerek kaldýrýlmýþ ve alýcýda anastomozlar lingual
arter ve jugular vene yapýlmýþtýr. Allograftýn akut
rejeksiyonunu önlemek için alýcý köpeðe (4 mg/kg/gün)
Siklosporin A (CsA) ve (1mg/kg/gün) prednison
immunsupressif tedavisi uygulanmýþtýr. Ancak bu modelde
flep 6. günde akut redde uðramýþ ve köpek sakrifiye
edilmiþtir.
2- Rat modeli
a) Kompozit tam yüz/skalp allotransplantasyonu
2003 yýlýnda Ulusal ve arkadaþlarý ratlarda tam
yüz/skalp allotransplantasyon modelini tanýttýlar 18 . Bu
modelde yarý allojenik Lewis-Brown Norway (LBN RT1)
ratlar verici, Lewis (LEW, RT1) ratlar ise alýcý olarak
kullanýlmýþtýr. Tam yüz/skalp flebi bilateral kommon karotid
arter ve juguler ven tabanlý olarak kaldýrýlmýþ ve boyun,
yüz, skalp ve her iki kulak flebe dahil edilmiþtir. Alýcýda
yüz ve skalp tam kalýnlýklý deri grefti olarak eksize edilmiþ
fakat alýcý fasyal sinir ve kaslarý korunmuþtur. Bu modelde
fonksiyonel eksiklik oluþturmamak ve alýcýnýn beslenmesi
ve nefes almasýný güçleþtirmemek için aðýz ve göz çevresi
korunmuþtur. Oprerasyon sonrasýnda immunsupressif tedavi
olarak CsA, ilk hafta 16 mg/kg/gün ve takip eden her hafta
doz %50 azaltýlarak 4. haftada ve takip eden günlerde
2mg/kg/gün olacak þekilde uygulanmýþtýr. Bu þekildeki
immunsupressif protokolle 200 gün üzerinde uzun dönem
allograft yaþamý saðlanmýþ ve böylece bu çalýþma ile tam
yüz/skalp allotransplantasyonun major histokompatibilite
antijeni (MHC) bariyerine raðmen uygulanabilirliði
gösterilmiþtir. Bu çalýþma ayný zamanda tam yüz/skalp
flebinin rodent modelde düþük doz CsA idamesiyle uzun
dönem yaþayabilirliðinin gösterildiði ilk deneysel çalýþma
olarak literatürde yerini almýþtýr.
Ünal ve arkadaþlarý tam allojenik ACI (RT1a) donör
ve Lewis (LEW, RT1) alýcý ratlar arasýnda yaptýklarý tüm
yüz transplantasyonlarýnda, alýcýda sadece bir taraf kommon
karotid arteri kullanarak modifikasyon yapmýþlar ve bu
þekilde alýcý ratlarýn postoperatif ölüm oranýnýn azaldýðýný
bildirmiþlerdir. Bu çalýþmada da immunsupressif protokol
olarak CsA kullanýlmýþ 180 günün üzerinde allograft yaþamý
elde edilmiþtir 19 .
b) Kompozit yarýyüz/skalp allotransplantasyonu
2004 yýlýnda Demir ve arkadaþlarý ratlarda kompozit
yarýyüz/skalp allotransplantasyon modelini bildirdiler. Bu
model, tam yüz/skalp allotransplantasyon modelinden
teknik olarak uygulanmasý daha kolay bir model olarak
literatürde yerini aldý 20 .Araþtýrmacýlar bu modelde;
kompozit yarýyüz/skalp allograft trasplantasyonunu için
iki tip verici kullanmýþlardýr. Bunlardan ilki yarý allojenic
Lewis-Brown Norway (LBN RT1) ve diðeri tam allojenik
ACI (RT1a) vericilerdi. Alýcý olarak yine Lewis (LEW,
RT1) ratlar kullanýldý. Dolayýsýyla tüm transplantasyonlar
MHC bariyeri varlýðýnda gerçekleþtirilmiþtir. Flep kommon
karotid arter ve eksternal juguler ven tabanlý olarak
vericilerin sol tarafýndan kulaðý da içerecek þekilde kompozit
yarýyüz/skalp flebi olarak kaldýrýlmýþtýr. Alýcýda sol tarafýn
yüz derisi tam kalýnlýklý deri grefti þeklinde ve kulak da
dahil olarak eksize edilmiþtir. Bu modelde önce verici ve
alýcý eksternal juguler venleri uç uca anastomoz yapýlmýþ,
arter anastomozu ise alýcý ve verici kommon karotid arterleri
arasýnda uç yan olarak yapýlmýþtýr.
Araþtýrmacýlar bu modelde, yarý allojenik ve tam
allojenik allograft alýcýlarýna immunsupressif tedavi olarak,
bir önceki modelde olduðu gibi CsA tedavisi
u y g u l a m ý þ l a r d ý r. Ya z a r l a r, y a r ý a l l o j e n i k
allotransplantasyonlarda 400 günlük ve tam allojenik
allotransplantasyonlarda 330 günlük allograft yaþamý
bildirmiþlerdir.
Yukarýda bahsedilen her iki rat modelinde ve üstelik
transplantasyon öncesi alýcý immunmodulasyonu (ýþýnlama,
immunsupressif ilaç vs) yapýlmadan saðlanan baþarý,
gelecekte oluþturulacak yeni deney protokolleri ve belki
de insanda yapýlacak yüz allotransplantasyonu için umut
verici çalýþmalar olarak yerini almýþtýr.
III- Kadavra çalýþmalarý
Siemionow ve arkadaþlarý tüm yüz rekonstrüksiyonu
için alternatif flepler üzerinde yaptýklarý kadavra
çalýþmasýnda; kompozit yüz/skalp flebi, radial ön kol flebi,
anterolateral uyluk flebi, bipedüküllü derin inferior
9
YÜZ TRANSPLANTASYONU
epigastrik perforator flep ve bipediküllü skapularparaskapular flepleri kaldýrarak bu fleplerin yüz ölçümlerini
yaptýlar. Tüm yüz/skalp flebinin toplam yüz ölçümü
1192±38.2 cm 2, sadece yüz flebinin yüz ölçümü ise
675±22.3 cm 2 olarak bulundu. Kompozit yüz/skalp
flebinden baþka bu kadar büyük defekti tek baþýna
kapatabilecek tek flep ise 572±72.05 cm2 lik yüz ölçümü
ile otojen bipediküllü skapular-paraskapular flep olarak
bulundu. Ancak yazarlar; genel olarak düþünüldüðünde
tüm yüz rekonstrüksiyonu için en uygun flebin büyüklük,
yapý, renk ve yumuþaklýk açýsýndan tam uyum gösteren
kompozit yüz/skalp flebi olduðu bildirdiler 2 1 .
Diðer bir kadavra çalýþmasýnda yüz transplantasyonunu
taklit ederek transplantasyonda izlenecek yol ve yaklaþýk
operasyon zamanýný belirlemeye çalýþýldý. Bu çalýsmada
verici kadavradan yüz/skalp flebinin kaldýrýlmasý
235.62±21.94 dakika, alýcý kadavradan yüz derisinin
monoblok ve tam kalýnlýkla deri grefti olarak kaldýrýlmasý
ise 47.5±3.53 dakika olarak bildirdiler. Böylece sinir ve
damar anastomozlarý yapýlmadan sadece yüz
transplantasyonu 320±7.07 dakika sürmekteydi. Yazarlar
bu zamanlamanýn gerçek bir operasyonda çok daha uzun
olacaðýný çünkü dikkatli bir hemostazýn, altý damar
anostomozu ve sekiz sinir koaptasyonunun süreyi daha da
uzatacaðýný bildirdiler. Ýki ekibin çalýþmasý halinde dahi
bu sürenin kendi tesbit ettikleri taklit transplantasyondaki
sürenin en az iki katý olacaðýný bildirdiler 2 2 .
Oldukca zor ve tahmin edilemeyecek konulardan birisi
de daha önce birçok operasyon geçirmiþ olan bu tür
hastalarýn transplantasyondan sonra yüzünün son þeklinin
nasýl olacaðýdýr . Komputer tabanlý model çalýþmalarý,
transplante edilen yüzün, vericiden alýnmýþ herhangi bir
yumuþak doku gibi deðil de alýcýnýn asýl kendi dokusuymuþ
gibi durabileceðini göstermektedir 23 .
Siemionow ve arkadaþlarý kadavrada yaptýklarý diðer
bir yüz transplantasyonu çalýþmasýnda çok tartýsmalý bir
konu olan kimlik transferi konusunu ele aldýlar. Buna göre
yüz transplantasyonu yapýldýktan sonraki görünüm; alýcý
kadavranýn transplantasyondan önceki görünümüne
benzemediði gibi, vericinin önceki görünümüne de
benzememekteydi. Her iki görünümden de karýþýmlar
mevcuttu. Kaldýrýlan flepler köpük ve camdan yapýlmýþ
genç görünümlü modeller üzerine getirildiðinde ise vericinin
yaþlý yüzünün bu cansýz modellerin genç görünümünü
yansýttýðýný bildirdiler. Son olarak kaldýrýlan flep tekrar
vericiye iade edildiðinde ise görünüm transplantasyondan
öncekinin hemen hemen aynýsý olmaktaydý. Sonuç olarak
gerçek bir yüz transplantasyonu yapýlmadan kimlik
transferinin nasýl olacaðýný önceden tahmin etmek oldukça
zor gibi görünmektedir 24 .
IV- Klinik Tüm yüz ve skalp/ transplantasyonu
Ancak özellikle yanýk ve travma olgularýnda olduðu
gibi yüzünde tamama yakýn deformite bulunan olgular için
replantasyon olgularýndaki ayný þans söz konusu deðildir.
Bu olgularda tüm yüz dokusunun, ayný yapýda, renkte ve
ayný yumuþaklýkta bir dokuyla onarýmý düþünüldüðünde
ise yüz transplantasyonu gundeme gelmektedir. Bir
kompozit doku olan tüm yüz ve skalp; deri, derialtý, saç,
10
kan damarlarý, sinirler ve kýkýrdak dokusu içermektedir 13.
Literatürde birisi isotransplantasyon diðeri ikisi ise
allotransplantasyon olmak üzere toplam üç skalp/yüz
transplantasyonu olgusu bildirilmiþtir. Bunlardan ilki 1982
yýlýnda, Buncle ve arkadaþlarýnýn ayný yumurta ikizleri
arasýnda gerçekleþtirdikleri skalp isotransplantasyonu
olgusudur 25 . Ýkizlerden biri skalp avulsiyonu geçirmiþ ve
baþlangýçta ayný yumurta ikizinden alýnan deri grefti ile
onarým yapýlmýþtý. Bu ikizler ayný HLA antijen yapýsý ve
ayný kan grubuna sahiptiler. Daha sonraki dönemde donör
ikizden iki ayrý seansta süperfisyal temporal arter ve ven
tabanlý kaldýrýlan skalp flepleri alýcý ikize transplante
edilmiþtir. Bu olguda herhangi bir immunsupressif protokol
kullanýlmamýþ ve transplantasyondan 6 ay sonra fleplerde
yeterli saç büyümesi görülmüþtür.
Literatürdeki diðer skalp transplantasyonu olgusu ise
2005 yýlýnda Jiang ve arkadaþlarýnýn, vertekste stage IIIC
rekürrent kütanöz malign melanomasý olan 72 yaþýndaki
bayanda gerçekleþtirdikleri allotransplantasyon olgusudur26.
Bu olguda her iki kulak, skalp ve fasyal/servikal bölgeyi
de içine alacak þekilde geniþ tümör eksizyonu
gerçekleþtirilmiþ ve oluþan defekt, beyin ölümü meydana
gelmiþ genç bir erkek donörden alýnan ve her iki kulaðý
da içeren kompozit doku allogrefti ile onarýlmýþtýr.
Immunsupressif protokol olarak da; takrolimus, mikofenolat
mofetil, steroid ve zenapax (daclizumab) kullanýlmýþ ve
yazarlar 4 aylýk takip sonuçlarýný bildirmiþlerdir. Ancak
hayat boyu immunsupressif tedavi gerektiren böyle bir
transplantasyonun bu kadar yaþlý ve kanser hastasý bir
olguda yapýlmasý, beraberinde birçok teknik, etik, sosyal
ve yasal soru ve eleþtiriyi de birlikte getirmiþtir 27 .
2005 yýlý Kasým ayýnda Fransýz cerrahlar Dr.
Dubernard ve Dr. Devauchelle yönetimindeki ekibin,
dudaklarý ve burnu köpek tarafýndan ýsýrýlarak parçalanmýþ
38 yaþýndaki Fransýz bir bayan hastaya dünyadaki ilk kýsmi
yüz naklini gerçekleþtirdikleri bildirildi 28,29 . Bu olguda
santral yüz bölgesindeki burun, yanak ve dudaklarýn bilinen
rekonstrüktif yöntemlerle tatmin edici þekilde onarýmýnýn
zor olduðu ve eðer klinik sonuçlarý iyi olursa bu
transplantasyonun rekonstrüktif cerrahide yeni bir dönemin
baþlangýcý olabileceði bildirildi 30 .
Kompozit doku allograft transplantasyonlarýnda
klinik uygulamalar
Günümüzde kullanýlan modern immunsupressanlarýn
olmadýðý 1963 yýlýnda gerçekleþtirilen ilk el
transplantasyonu alýcý tarafýndan 3 hafta içinde
reddedilmiþti31 . Daha sonra 1998 yýlýnda ilk baþarýlý el
transplantasyonu gerçekleþtirildi. Þu ana kadar toplam 18
hastada 24 el allotransplantasyonu gerçekleþtirildi ve
greftlerin ortalama yaþam süresi 2-6 yýl arasýndadýr 32,37 .
Günümüzde 9 abdominal ön duvar, 8 diz, 1 larynks
2 fleksör tendon aparati, 1 kas, 3 trakea ve 7 sinir
allotransplantasyonu olmak üzere sayýlarý 30'u aþkýn diðer
kompozit doku transferi yapýlmýþ olgular mevcuttur 38,46 .
Þu ana kadar yapýlmýþ olan bu kompozit doku
transferleri, gelecekte yüz allotransplantasyonunun da
plastik cerrahi literatüründe yerini alabileceðini
göstermektedir.
Türk Plast Rekonstr Est Cer Derg (2006) Cilt:14, Sayý:1
Tüm yüz transplantasyonu ile uðraþacak plastik
cerrahlarý çeþitli sorunlar beklemektedir 13 . Bunlar
anahatlarýyla; transplantasyonun gerçekleþtirileceði
kurumun vereceði etik kurul kararý, önceden belirlenecek
belirli þartlarý tam taþýyabilen alýcýnýn ve dolayýsýyla
vericinin bulunmasý ve teknik, soysal ve psikolojik zorluklarý
aþabilecek kapasitede bir ekibin oluþturulmasýdýr. Ancak
anahatlarýyla belirtilen bu zorluklar aþýldýðý takdirde
çözülmesi gereken çok önemli ve belki de en önemli bir
sorun daha kalmaktadýr; kompozit dokunun atýlýmýný
önleyici immunsupressif protokoller sorunu.
Kompozit doku allograft transplantasyonlarýnda
kullanýlan klinik immunsupressif protokoller ve
bunlarýn yüz transplantasyonlarýna uygulanabilirliði
Ne yazýk ki ömür boyu sürecek immunsupressif
protokoller yüz transplantasyonunda aþýlmasý gereken belki
de en önemli konudur. Eðer biraz daha ileri seviyede
konuyu düþünecek olursak; immunsupressif tedavilerin
beraberinde getireceði yan etkiler ya da ömür boyu
uygulanmak zorunda olmasý gibi olumsuzluklarý bir yana
bu protokollerin henüz daha insan yüzü gibi önemli bir
kompozit dokunun atýlýmýný bir ömür boyu geciktirme
kapasitesine sahip olup olmadýðýdýr tam bilinmemettedir.
Böbrek, karaciðer, kalp, akciðer gibi hayati önemi
olan solid organlarýn transplantasyonlarýnda,
immunsupressif ilaçlarýn getireceði yan etkiler hasta ve
toplum tarafýndan kabul edilmektedir. El ya da yüz
transplantasyonu gibi kompozit doku transplantasyonlarý
için ayný þeyi söylemek oldukça zordur. Çünkü el
transplantasyonu her ne kadar daha kaliteli bir yaþam
saðlasa da hayatýn devamý için önceliði olan bir organ
deðildir 14 . Bu þekilde düþünüldüðü takdirde yüz için de
ayný þeyi söylemek mümkündür. Üstelik yüz
transplantasyonunun getirebileceði yararlarý ya da ömür
boyu alýnacak immunsupresyonun doðurabileceði zararlarý,
kar/zarar oraný açýsýndan deðerlendirebilmek de henüz
oldukça zordur. Ýmmunsupresyon tedavilerinde büyük
ilerlemeler saðlanmakla beraber, immunsupressif ajanlar
hala hastalar için önemli potansiyel yan etkilere sahiptirler.
Bu yan etkiler baþlýca; organ toksisitesi, hayatý tehdit eden
infeksiyonlar ve malignite geliþimidir 47,48 .
Ýndüksiyon ve idame tedavisinde yaygýn olarak
kullanýlan CsA ve takrolimus (FK506) böbrek ve karaciðer
fonksiyonlarý üzerine benzer yan etkilere sahiptirler.
Takrolimus'un nörotoksik etkileri ve transplant sonrasý
diabet insidansý CsA' dan daha yüksek olmakla birlikte
hipertansiyon ve hiperkolesterolemi riski daha düþüktür.
Yapilan çalýþmalarda takrolimusun sinir rejenerasyonunu
indüklediði gösterilmiþtir 49 .
Uzun dönem immunsupressif tedavilerin diðer riskleri
fýrsatçý enfeksiyonlarýn ve malignensilerin geliþimidir. El
transplantasyonu yapýlan hastalarda geliþen fýrsatçý viral
ve mantar infeksiyonlarý uygun þekilde tedavi edilmiþ ve
major komplikasyonlar oluþmamýþtýr 37 .
Kompozit doku transplantasyonlarýnda özellikle
induksiyon protokolünde; steroidler, antitimosit globulin
(ATG) ve anti-CD3 monoklonal antikorlar, idame
protokolünde ise kalsinörin inhibitörleri [CsA ve
takrolimus], mikofenolat mofetil (MMF) ve steroidler
kullanýlmaktadýr 13 .
Günümüzde kompozit doku transplantasyonlarýnda
çalýþan araþtýrmacýlarýn þu andaki en büyük hedefi, donor
spesifik immuntoleransý indüklemek ve ömür boyu
immunsupresyon ihtiyacýný ortadan kaldýrmaktýr. Birçok
araþtýrma merkezi bu eksende sayýsýz deneysel çalýþmalara
imza atmaya devam etmekle birlikte ne yazýk ki henüz
daha tam ideal protokol önerilememiþtir. Dolayýsýyla
immunsupressanlarýn yan etkileri göz önüne alýndýðýnda,
özellikle el transplantasyonu gibi hayat kurtarýcý özelliði
olmayan kompozit doku transplantasyonlarýndaki kar/zarar
oraný endiþe verici olmaya devam etmektedir. Ancak yüz
transplantasyonu, baþka açýlardan deðerlendirildiðinde
diðer kompozit doku allotransplantasyonlarýndan farklý
olarak düþünülebilir. Yüz ve skalp insan vücudunun en
çok göz önünde olan üniteleridir. Özellikle yanýk veya
travma sonrasý oluþan ciddi yüz ve skalp deformiteleri
önemli sosyal ve psikolojik rahatsýzlýklara sebebiyet
verebilir. Bu tür hastalarda yüz transplantasyonundan sonra
elde edilebilecek faydalar düþünüldüðünde, uzun dönem
immunsupresyonun potansiyel yan etkileri kýsmen gözardý
edilebilir 13 .
Eðer ömür boyu immunsupresyon gerekli olmasaydý
ve tolerans induksiyon stratejileri mevcut olabilseydi,
yanýklý ve travmalý bu olgularda yüz transplantasyonu
tedavi seçeneklerinden biri olabilirdi. Gelecekte standart
tolerans induksiyon stratejileri keþfedildiðinde yüz ve diðer
kompozit doku allotransplantasyonlarýnda da yeni bir çað
açýlacaktýr.
Yüz transplantasyonunda psikolojik, sosyal ve etik
konular
Günümüzde çeþitli kompozit doku
transplantasyonlarýnda elde edilen baþarýlar, ileri derecede
yüz deformasyonu oluþmuþ olgularda yüz
transplantasyonunun da yapýlabileceðini gündeme
getirmiþtir. Ancak bu gündem týp camiasinda hararetli
sosyal, etik, ve psikolojik tartýþmalarýn da baþlamasýna
sebep olmuþtur. Bütün bu tartýþmalarýn ortak noktasý ise,
yüz transplantasyonu yapýlacak potansiyel adayýn, deðiþik
branþlarda uzmanlardan oluþan bir ekip tarafýndan
deðerlendirilmesi gerektiðidir. Bu ekip; plastik cerrah,
transplantasyon cerrahý, immunolog, psikolog, infeksiyon
hastalýklarý uzmaný, etik komite üyeleri, hasta avukatý,
sosyal iliþkiler uzmaný, ve medya iliþkiler uzmaný gibi
deðiþik dallardan uzmanlarý içermelidir 1 3 , 5 0 .
Yüz transplantasyonu; konvansiyonel yöntemlerle
onarýlamayacak derecede yüz deformasyonuna sahip ve
bundan dolayý da ciddi sýkýntýlar içinde olan hastalara ve
hatta bunlar arasýndan seçilmiþ belli bir grup hastaya tedavi
amaçlý düþünülebilir. Her ne kadar bu transplantasyonunun
psikolojik ve sosyolojik yönleri ile ilgili çeþitli görüþler
öne sürülse de nihai sonucun ne olacaðýný ancak zaman
belirleyecektir 13,50 .
Organ transplantasyonlarýný takiben, transplante edilen
organýn canlýlýðý ile ilgili korku ve anksiyeteler ve organýn
atýlým ihtimali ile ilgili oldukça geniþ doküman bulmak
mümkündür. Organ transplantasyonlarýnda alýcýlarýn;
11
YÜZ TRANSPLANTASYONU
immunsupressanlarýn toksik etkilerinin, organýn baþarýlý
þekilde tutmasýnýn ya da baþarýsýz olmasýnýn kendilerinde
oluþturduðu sorumluluk hislerinin, verici þahsýn ailesine
karþý kendilerindeki minnettarlýk ya da suçluluk gibi
duygulanýmlarýnýn farkýnda olduklarý belirtilmiþtir. Buradan
da anlaþýlacaðý üzere bu korku ve anksiyeteler yüz
transplantasyonu söz konusu olduðunda daha da artmýþ
olarak karþýmýza çýkabilecektir 51 .
Yüz transplantasyonunun avantaj ve
dezavantajlarý
Ýleri derecede yüz deformasyonuna sahip ve adeta
toplum içine çýkamayacak durumda olan birçok hasta için
yüz transplantasyonunun getirebileceði risklerin göze
alýnabileceði düþünülmektedir. Bu nedenle tek seanslý yüz
transplantasyonunun rutin klinik kullanýma girmesi
transplantasyon ve rekonstruksiyon alanýnda yeni bir devrin
baþlangýcý olacaktýr.
Böyle bir transplantasyonun getirecegi avantajar;
1) Donor saha morbiditesinin olmamasý,
2) Bir seansta tüm yüz rekonstrüksiyonuna imkan
saðlamasý,
3) Her iki dýþ kulaðýn transplantasyonunun da ayný
seansta yapýlabilmesi,
4) Deri yapýsý, yumuþaklýðý ve renk açýsýndan tam
uyum saðlamasý.
Dezavantajlarý ise;
1) Alýcý ve verici arasýnda (yaþ, cins, ýrk) yeterli uyum
gerektirmesi,
2) Ömür boyu immunsupresyona ihtiyaç duymasý ve
buna baðlý olarak morbidite riskinde artýþ (diabet, infeksiyon,
lenfoproliferatif bozukluklar, kemiklerde avasküler nekroz
gibi),
3) Sosyal, etik ve psikolojik olarak aþýlmasý gereken
konularýn bulunmasý.
Bu transplantasyon için en uygun adaylar yanýk ya
da travma nedeniyle çok ciddi yüz deformasyonu olan
hastalardýr. Verici ve alýcý için uygun seçim kriterleri
oluþturulmalýdýr. Ýyi bir bilgi ve kültür seviyesinde ve
psikolojik olarak stabil durumdaki hastalar bundan sonraki
yaþamlarýnýn daha kaliteli olabilmesi için seçme hakkýna
sahip olmalýdýrlar 13 .
Sonuç
Tüm yüz transplantasyonunda dünyadaki geliþmeler
düþünüldüðünde bu transplantasyonun ilk kez kime ve
nerede yapýlacaðýný tahmin etmek oldukça zor
görünmektedir. Fransada yapýlan kýsmý yüz
transplantasyonun uzun dönem sonuçlarý tüm yüz
transplantasyonun gelecegine yön vermekte oldukca
belirleyici olacaktýr. Ülkemizde de birçok plastik ve
rekonstrüktif cerrahi kliniðinin yüz nakli cerrahisinde
dünyadan geri kalmayacaðý muhakkaktýr. Ancak günümüzde
bu transplantasyonun yapýlmasýna en büyük engelin mevcut
immunsupresyon protokollerinin yetersizliði olduðu açýktýr.
Bu nedenle araþtýrmacýlar herhangi bir solid organdan çok
daha þiddetli atýlým özelliðine sahip bu kompozit dokuyu
alýcýda ömür boyu tutabilecek ve yan etki potansiyeli düþük
protokolleri keþfetmeye çalýþmaktadýrlar.
12
Galip Aðaoðlu
Manolyalý sok No 33 Levent
Ýstanbul 8060
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
KAYNAKLAR
Kazanjian VH, Webster RC. The treatment of extensive
losses of the scalp. Plast Reconst Surg. 1(3); 360-384,
1946.
Jacobson JH, Suarez EL. Microsurgery in anastomosis
of small vessels. Surg. Fourm, 11: 243, 1960.
Deveci M, Þengezer M, Iþýk S, Türegün M, Duman H,
Niþancý M, Külahçý Y. 347 Serbest Doku Aktarýmýnýn
Analizi: 6 Yýllýk Deneyim. Türk Plast Rekonst Est Cerr
Derg. 10(1); 1-9; 2002.
Erol 00. The transformation of a free skin graft into a
vascularized pedicle flap. Plast Reconstr Surg 58:4707, 1976.
Kawashima T, Yamada A, Ueda K, et al. Tissue expansion
in facial reconstruction. Plast Reconstr Surg 94:944-50,
1994.
Teot L, Cherenfant E, Otman S, et al. Prefabricated
vascularised supraclavicular flaps for face resurfacing
after postburns scarring. Lancet 355:1695-6, 200.
Boyd JB. Tissue expansion in reconstruction. South Med
J 1987;80:430-2.
Pribaz JJ, Fine N, Orgill DP. Flap prefabrication in the
head and neck: a 10-year experience. Plast Reconstr Surg
103:808-20, 1999.
Latifoglu 0, Ayhan S, Atabay K. Total face reconstruction:
skin graft versus free flap. Plast Reconstr Surg 103:10768, 1999.
MacLennan, S. E., Corcoran, J. F., and Neale, H. W.
Tissue expansion in head and neck burn reconstruction.
Clin. Plast. Surg. 27: 121, 2000.
Pribaz, J. J., Weiss, D. D., Mulliken, J. B., and Eriksson,
E. Prelaminated free flap reconstruction of complex
facial defects. Plast. Reconstr. Surg. 104: 357, 1999.
Menick, F. J. Facial reconstruction with local and distant
tissue: The interface of aesthetic and reconstructive
surgery. Plast. Reconstr. Surg. 102: 1424, 1998.
Siemionow M, Agaoglu G. Allotransplantation of the
face: How close are we? Clin Plastic Surg 32: 401-409,
2005.
Siemionow M, Ozmen S, Demir Y. Prospects for facial
allograft transplantation in humans. Plast Reconstr Surg.
113(5):1421-8, 2004.
Thomas A, Obed V, Murarka A, Malhotra G. Total face
and scalp replantation. Plast Reconstr Surg 102:2085-7,
1998.
Wilhelmi BI, Kang RH, Movassaghi K, Ganchi PA, Lee
WP. First successful replantation of face and scalp with
single-artery repair: model for face and scalp
transplantation. Ann Plast Surg 50:535-40, 2003.
Bermudez LE, Santamaria A, Romero T. Experimental
model of facial transplant. Plast Reconstr Surg. 110:1374,
2002.
Ulusal BG, Ulusal AE, Ozmen S, Zins JE, Siemionow
M. A new composite facial and scalp transplantation
model in rats. Plast Reconstr Surg 112: 1302-11, 2003.
Unal S, Agaoglu G, Siemionow M. New surgical approach
in facial transplantation extends survival of allograft
Türk Plast Rekonstr Est Cer Derg (2006) Cilt:14, Sayý:1
recipients. Ann Plast Surg. 55(3):297-303 2005.
20. Demir Y, Ozmen S, Klimczak A, Mukherjee Al,
Siemionow M. Tolerance induction in composite facial
allograft transplantation in the rat model. Plast Reconstr
Surg 114: 1790-801, 2004.
21. Siemionow M, Unal S, Agaoglu G, Sari A. What are
alternative sources for total facial defect coverage? A
cadaver study in preparation for facial allograft
transplantation in humans - part I Plast Reconst Surg.
117: 864-872, 2006.
22. Siemionow M, Agaoglu G, Unal S. Mock facial
transplantation a cadaver study in preparation for facial
allograft transplantation in humans -Part II. Plast Reconst
Surg. 117: 876-885, 2006.
23. Morris PI, Bradley JA, Doyal L, Earley M, Hagan P,
Milling M, Rumsey N. Facial transplantation: a working
party report from the Royal College of Surgeons of
E n g l a n d . Tr a n s p l a n t a t i o n 7 7 : 3 3 0 - 8 , 2 0 0 4 .
24. Siemionow M, Agaoglu G. The Issue Of Facial
"Appearance And Identity Transfer"After Mock
Transplantation: A Cadaver Study In Preparation For
Facial Allograft Transplantation In Humans. J Reconstr
Microsurg. (Temmuz 2006)
25. Buncke HJ, Hoffman WY, Alpert BS, Gordon L, Stefani
AE. Microvascular transplant of two free scalp flaps
between identical twins. Plast Reconstr Surg. 70:605609, 1982.
26. Jiang HQ, Wang Y, Hu XB, Li YS, Li JS. Composite
tissue allograft transplantation of cephalocervical skin
flap and two ears. Plast Reconstr Surg. 115(3):31e-35e;
discussion 36e-37e 2005.
27. Siemionow M, Agaoglu G. Controversies Following the
Report on Transplantation of Cephalocervical skin flap.
Plast. Reconstr. Surg (Kabul edildi).
28. Editorial. The first facial transplant. Lancet.
10;366(9502):1984, 2005.
29. Spurgeon B. Surgeons pleased with patient's progress
after face transplant. BMJ. 10;331(7529):1359, 2005.
30. Butler PE, Clarke A, Hettiaratchy S. Facial transplantation.
BMJ. 10;331(7529):1349-50, 2005.
31. Gilbert R. Hand transplanted from cadaver is reamputated.
Med Trib Med News 5:23-5, 1963.
32. Dubernard JM, Owen E, Lefrancois N, Petruzzo P, Martin
X, Dawahra M, Jullien D, Kanitakis J, Frances C, Preville
X, Gebuhrer L, Hakim N, Lanzetta M, Kapila H, Herzberg
G, Revillard JP. Human hand allograft: report on first 6
months. Lancet 353: 1315-20, 1999.
33. Petit F, Minns AB, Dubernard JM, Hettiaratchy S, Lee
WP. Composite tissue allotransplantation and
reconstructive surgery: first clinical applications. Ann
Surg 237: 19-25, 2003.
34. Cendales L, Breidenbach W, Granger DK. Evaluation
of function following human hand transplantation
[abstract]. Transplantation 69:S295, 2000.
35. Jones JW, Gruber SA, Barker JH, Breidenbach WC.
Successful hand transplantation. One-year follow-up.
Louisville Hand Transplant Team. N Engl J Med 343:46873, 2000.
36. Francois CG, Breidenbach WC, Maldonado C, Kakoulidis
TP, Hodges A, Dubernard JM, Owen E, Pei G, Ren X,
Barker JH. Hand transplantation: comparisons and
observations of the first four clinical cases. Microsurgery
20:360-71, 2000.
37. Hettiaratchy S, Randolph MA, Petit F, Lee WP, Butler
PE.. Composite tissue allotransplantation-a new era in
plastic surgery? Br J Plast Surg 57: 381-9l, 2004.
38. Levi DM, Tzakis AG, Kato T, Madariaga J, Mittal NK,
Nery J, Nishida S, Ruiz P. Transplantation of the
abdominal wall. Lancet 36: 2173-6, 2003.
39. Hofmann GO, Kirschner MH, Wagner FD, Brauns L,
Gonschorek O, Buhren V. Allogeneic vascularized
transplantation of human femoral diaphyses and total
knee jointsfirst clinical experiences. Transplant Proc
30:2754-61, 1998.
40. Strome M, Stein J, Esclamado R, Hicks D, Lorenz RR,
Braun W, Yetman R, Eliachar I, Mayes J. Laryngeal
transplantation and 40-month follow-up. N Engl J Med
344:1676-9, 2001.
41. Guimberteau JC, Baudet J, Panconi B, Boileau R, Potaux
L. Human allotransplant of a digital flexion system
vascularized on the ulnar pedicle: a preliminary report
and I-year follow up of two cases. Plast Reconstr Surg
89:1135-47, 1992.
42. Jones TR, Humphrey PA, Brennan DC. Transplantation
of vascularized allogeneic skeletal muscle for scalp
reconstruction in renal transplant patient. Transplant Proc
30:2746-53, 1998.
43. Mackinnon SE, Doolabh VB, Novak CB, Trulock EP.
Clinical outcome following nerve allograft transplantation.
Plast Reconstr Surg 107: 1419-29, 2001.
44. Rose KG, Sesterhenn K, Wustrow F. Tracheal
allotransplantation in man. Lancet. 24;1(8113):433, 1979.
45. Levashov YuN, Yablonsky PK, Cherny SM, Orlov SV,
Shafirovsky BB, Kuznetzov IM. One-stage
allotransplantation of thoracic segment of the trachea in
a patient with idiopathic fibrosing mediastinitis and
marked tracheal stenosis. Eur J Cardiothorac Surg. 7:3836, 1993.
46. Klepetko W, Marta GM, Wisser W, Melis E, Kocher A,
Seebacher G, Aigner C, Mazhar S. Heterotopic tracheal
transplantation with omentum wrapping in the abdominal
position preserves functional and structural integrity of
a human tracheal allograft. J Thorac Cardiovasc Surg.
127:862-7, 2004.
47. Miller LW. Cardiovascular toxicities of
immunosuppressive agents. Am J Transplant 2: 807-18,
2002.
48. Euvrard S, Kanitakis I, Claudy A. Skin cancer after organ
transplantation. N Engl J Med 343:1681-91, 2003.
49. Jost SC, Doolabh VB, Mackinnon SE, Lee M, Hunter
D. Acceleration of peripheral nerve regeneration following
FK506 administration. Restor Neurol Neurosci 17:3944, 2000.
50. Petit F, Paraskevas A, Minns AB, Lee WP, Lantieri LA.
Face transplantation: where do we stand? Plast Reconstr
Surg 113:1429-33, 2004.
51. Ziegelmann JP, Griva K, Hankins M, Harrison M,
Davenport A, Thompson D, Newman SP. The transplant
effects questionnaire: the development of a questionnaire
for assessing the multidimensional outcome of organ
transplantation example of end stage renal disease
(ESRD). Br J Health Psychol 7:393-408, 2000.
13