Pregnancy Risk Factors - Gebelik Risk Değerlendirme Formu

Pregnancy Risk Factors - Gebelik Risk Değerlendirme Formu

İNGİLİZCE KONUŞAN KİŞİLER İÇİN
GEBELİK RİSK FAKTÖRLERİ FORMU
GEBE BİLGİLERİ
Adı
Soyadı
Geçici T.C. Kimlik No'su
Doğum Yeri
Doğum Tarihi
İkamet Adresi
Anne Adı
Baba Adı
Uyruğu
Gebelik Haftası
Telefonu
Diğer İletişim Bilgileri
Bu formda, İngilizce olarak “Gebelikte Risk Faktörleri” listelenmiştir. Listeli durumların
karşılıkları, Türkçe ikinci dili olan kişilerin de anlayabileceği şekilde basitleştirilerek yanlarına
yazılmıştır. Bu durumlardan herhangi birini işaretlemesi halinde, gebeyi takipleri için uygun
kliniğe yönlendirmeniz gerekmektedir. Ayrıca, gebeye ait bilgileri Riskli Gebe İcmal Formu'na
eklemeyi lütfen unutmayın. İletişim bilgilerini mümkün olduğunca detaylı (Telefon, adres,
Türkçe bilen yakınına ait bilgiler vs.) almanız, riskli gebe takiplerinin sürdürülebilmesi için
hayati önem taşımaktadır.
PREGNANCY RISK FACTORS
Complications during pregnancy, labour and puerperium are the leading causes of death
and disability among women of reproductive age. Therefore, adequate risk factors
assessment of every pregnant woman is very important to prevent undesirable conditions.
We have listed factors that increase the risk of a pregnancy below. Please select conditions
that you currently have or correct for your medical history. Your physician would use this
information to determine the frequency of follow-up examinations or direct you to a
specialist if needed.
Medical History
Tıbbi Öykü
1. Kalp ve damar hastalıkları – Cardiovascular Disease(s)
2. Şeker hastalığı - Diabetes
3. Yüksek tansiyon - Hypertension
4. Kan hastalıkları – Blood Disease(s)
İstanbul Halk Sağlığı Müdürlüğü • Public Health Directorate of Istanbul
5. Solunum yolu hastalıkları - Respiratory Disease(s)
6.Beş ve üzeri doğum yapmış olmak – Multiparity (Giving birth 5 or more times)
7. Kanser öyküsü – Cancer
8. Sara hastalığı – Epilepsy
9. Guatr – Goiter
10. Kalıtsal hastalık öyküsü – Hereditary disease(s)
11. Kadın Hastalıkları öyküsü – Gynecological Diseases
12. Beyin ve Sinir Sistemi Hastalıkları öyküsü – Neurological Diseases
13. Böbrek Hastalıkları öyküsü – Kidney Diseases
14. Bulaşıcı Hastalık öyküsü – Infectious Diseases
15. Ortopedik Hastalık (Kemik – Eklem bozuklukları) öyküsü – Orthopedic Diseases
(Disorders of Bones and/or Joints)
16. Akraba Evliliği – Endogamy (Intermarriage)
17. İlaç veya Zararlı Madde Kullanımı – Substance abuse (Tobacco, Alcohol etc.)
Problems of Previous Pregnancies
Eski Hamilelik(ler)de Yaşanan Problemler
1. Gebelikte Yüksek Tansiyon – Gestational Hypertension
2. Kadın hastalıkları ameliyatı – Gynecological Surgery
3. 3 veya daha çok düşük yapmış olma – Miscarriage (3 or more times)
4. 2500 gr’dan hafif bebek doğumu – Birth weight below 2500 grams (5 pounds 8 ounces)
5. 4000 gr’dan ağır bebek doğumu – Birth weight more than 4000 grams (8 pounds 13
ounces)
6. Ölü doğum – bebek ölümü – Stillbirth – Infant Death
7. Erken doğum – Preterm Birth
8. Miadını aşmış doğum – Postterm Birth
9. Hasta doğan bebek (Anomalili) – Congenital Anomalies
10. Gebelikte Şeker Hastalığı – Gestational Diabetes Mellitus
11. Damar Tıkanıklığı – Venous Thromboembolism
İstanbul Halk Sağlığı Müdürlüğü • Public Health Directorate of Istanbul
12. Dış Gebelik – Ectopic Pregnancy (Eccyesis)
13. Kan Uyuşmazlığı – Rh Incompatibility
14. Doğum Öncesi – Sonrası kanama – Antepartum or Postpartum Haemorrhage (Bleeding)
15. Zor Doğum – Müdahaleli Doğum öyküsü – Difficult labor - Assisted Delivery
16. Bebek eşi yerleşim bozukluğu – Low-Lying Placenta (Placenta Previa)
17. Bebek eşinin erken ayrılması – Placental Abruption
Problems of Current Pregnancy
Mevcut Hamilelikte Yaşanan Problemler
1. 18 yaş altı gebelik – Pregnancy before the age of 18
2. 35 yaş üstü gebelik – Pregnancy after the age of 35
3. Vücut Kitle Endeksi > 30 kg/m2 – Body Mass Index over 30 kgs/m2
4. Vücut Kitle Endeksi < 18 kg/m2 – Body Mass Index under 18 kgs/m2
5. 20. Haftadan sonra bebek hareketlerinin hissedilmemesi – Not Feeling Baby's Movements
in Pregnancy After 20th Gestational Week
6. Kan Uyuşmazlığı – Rh Incompatibility
7. Çoğul Gebelik – Multiple Pregnancy
8. İki Yıldan Sık Gebelik – Pregnancy spacing shorter than 2 years
9. Sigara, Alkol kullanımı – Substance abuse (Tobacco, Alcohol etc.)
10. Gebelikte Şeker Hastalığı – Gestational Diabetes Mellitus
11. Gebelikte Yüksek Tansiyon – Gestational Hypertension
12. Bebek eşi yerleşim bozukluğu – Low-Lying Placenta (Placenta Previa)
13. Damar Tıkanıklığı – Venous thromboembolism
14. Varis – Varicose Veins
15. Bebeğin suyunun az olması veya çok olması – Polyhydramnios or Oligohidramnios
(Excess or Deficiency of amniotic fluid in the amniotic sac)
16. Hasta cenin – Fetal Anomalies
17. Rahim Ağzı Yetmezliği – Cervical Incompetence
18. Gebelikte ameliyat – Surgery during Pregnancy
İstanbul Halk Sağlığı Müdürlüğü • Public Health Directorate of Istanbul
19. Hastanede yatmayı gerektiren bulantı kusma – Hyperemesis Gravidarum (Severe nausea
and vomiting)
20. Erken Doğum Tehlikesi – Preterm Labor Risk
21. Gebelikte Travma – Trauma
22. Şiddetli Mikrobik Hastalık – Severe Infection
23. Ciddi Kansızlık – Severe Anemia
24. Suların Erken Gelmesi – Premature Rupture of Membranes (PROM)
25. Kısırlık Sonrası Hamilelik – Pregnancy after Infertility
26. Anormal Rahim Ağzı Taraması – Abnormal Pap Test
27. İdrar Yolu Enfeksiyonu – Cystitis
28. Anne karnında Gelişme Geriliği – Intrauterine Growth Restriction
29. Rahim içi kitle, rahim bozukluğu – Uterine Fibroid, Uterine Malformation
İstanbul Halk Sağlığı Müdürlüğü • Public Health Directorate of Istanbul