Devamı - Prof. Dr. Tahsin Erman

Transkript

Bölüm 1
Lomber İntervertebral Disk Cerrahisinin Kısa Tarihi
Dr. Sait Naderi
Lomber disk hastalığı ve siyatik ağrısının geçmişi çok eskiye, Hipokratik döneme
dayanmaktadır. Hipokrat (MÖ 460-377) sakrumdan başlayan kalçada lokalize olan,
uyluğa yayılan bir ağrıyı tanımlayan ilk hekimdir. Hipokrat siyatalji için sıcak kompres
ve banyo önermiştir. 42
Antik döneme ilişkin yazılara bakıldığında isim vermeden siyataljinin tanımlanmasına
rağmen, siyatalji terimini ilk kullananın kim olduğu belirsizdir. Sciatica terimini ilk
kullananlardan biri Shakespear’dir.34
1543’te Vesalius intervertebral diskin anatomisini, Sydenham ise 17. yüzyılda
lumbagoyu tanımlamıştır. 1764’te Contugno (1736-1822) yayınladığı Ischiade Nervosa
Commentarius adlı yapıtında siyataljiyi, 1852’de ise Valleix siyatik sinir seyri boyunca
trigger noktaları tanımlamıştır. Aslında Valleix’ten 5 yıl önce bu noktalar benzer şekilde
Bretschneider tarafından da tanımlandığı sonradan anlaşılmıştır. 1858’de von Luschka
posteriora protrüde olan disk olgusunu tanımlamıştır.2,36,42
1865’te Lasegue “Consideration sur la Sciatique” adlı bir yapıt ortaya koymuştur. Ancak
bu çalışmada Lasegue testinden söz edilmemiştir. Bu test 1881’de Lasegue’in öğrencisi
olan Forst tarafından tanımlanmıştır.22 Bu test Forst’un Paris Üniversitesindeki bitirme
tezi olarak çalışılmış, buna Forst hocasının adını vermiştir. Ancak gerçekte bu testi ortaya
koyanın Prof. Lasegue mı yoksa öğrencisi Forst mu olduğu tartışmalıdır.27
1910’larda faset ekleminin siyataliye yol açtığı belirtilirken, 1920’lerde birçok araştırmacı
spinal disseksiyon yaparak lumbosakral kemiksel ve ligamentöz anatomiyi detayları ile
tanımlayarak siyataljinin sinir kökünün reseste basıya uğramasına veya ligaman basısı
veya büyük transvers çıkıntıya bağlı olarak geliştiğini düşünmüşlerdir.
Tanı
Spinal hastalıkların tanısındaki en önemli aşama röntgen tübünün tanımlanması, ileriki
yıllarda ise lomber ponksiyon, miyelografi, disko-grafi, BT ve MRG’nin de icat edilmesi
olmuştur.
1890’da lomber ponksiyonun Quinke tarafından popularize edilme-sinden sonra
bu yolla girişimsel radyolojik inceleme devri başlamıştır. Bunun ilk örneği 1919’da
Dandy’nin14 tanımladığı pnömoanse-falografi, 1922’de ise Sicard ve Forestier tarafından
ilk miyelografinin Lipiodol ile yapılmasıdır.35
Hollanda doğumlu Alman bir fizikçi olan Conrad Röntgen (1845-1923) Würzburg
Üniversitesinde çalışırken, 8 Kasım 1895’te röntgen tüpünü son haline getirerek önce
kendi elinin röntgenini, daha sonra ise eşinin iki yüzüklü elinin röntgenin çekerek tıpta
tanıda bir çığır açmıştır.42 Röntgen cihazı bir yıl içinde Avrupa ve Amerika’da birçok
yerde kullanıma girmiştir. Ülkemizde ise sadece bir yıl sonra mekanizma okunarak
İstanbul Gülhane’de de benzeri bir cihaz yapılmıştır.1890’da lomber ponksiyonun
tanımlanmasından sonra 1919’da Dandy pnömoansefalografiyi tanımladı. Ancak
miyelografinin tanımlanması tamamen tesadüf eseri olmuştur.14
Birinci dünya savaşı sırasında Paris’te çalışan Sicard bel ağrısı için faset eklemi
bölgesine Lipiodol enjekte etmektedir. 1920’de asistanı Dr. Forestier bir hastaya 810 cc lipiodol enjekte ederken ponksiyon sırasında BOS geldiğini haber verir. Sicard
hastanın durumunu sorar. Forestier bir problem olmadığını hastanın gayet iyi olduğunu
belirtir. Bunun üzerine Sicard hastaya Floroskopi yapılmasını ister. Böylece tesadüf eseri
miyelografi tanımlanmış oldu.35 Sonraki yıllarda Lipiodol yerine Pantopaque, daha
sonra da Thorotrast, Conray, Dimeray, Dimerex ve 1970’lerde Metrizamid kullanıma
girmiştir.
Disk hernisinin tanısında kullanılan diğer bir yöntem ise diskografi olmuştur. 1948’de
tanımlanan diskografi çok yaygın kullanım alanı bulmamıştır. Diskografi özellikle doksanlı
yıllardan bu yana, disko-jenik ağrılı olgularda yaygın olarak kullanılır olmuştur.
1972’de Oldendorf, Hounsfield ve Ambrose spinal hastalıkların tanısında BT’yı
tanımlamışlardır. Hounsfield 1979’da bu nedenle Nobel ödülü almıştır. Sonraki yıllarda
ise Damadian spinal MRG’yi tanımlamıştır.
Cerrahi Tedavi
Sonntag’ın bildirdiğine göre 1909’da Krause (Resim 1) ve Oppenheim protrüde disk
materyali ile kauda ekuinayı tanımladılar.36 İntervertebral disk Krause tarafından
transdural olarak alınmış ve enkondroma olarak
adlandırılmıştır.
Benzer şekilde 1929’da Dandy (Resim 2) diskal
kökenli nodüllerin nöral basıya neden olabileceğini
tanımladı. Dandy Archives of Surgery’de bu durumu
bir tümör olarak (enkondroma) adlandırmıştır.15
Disk herniasyonlarının tam olarak tanımlanması
1934’te Mixter ve Barr tarafından yapılabilmiştir.
Bu tanımlamada Schmorl’un dolaylı olarak ciddi
katkıları görmezden gelinemez.
Resim 1. Dr. Krause
Disk hernisinin cerrahi tedavisindeki en önemli
kilometre taşları Mixter ve Barr’ın çalışmaları
(Resim 3,4) ile Schmorl ve Junghabbs’ın eşsiz
çalışmasıdır. ABD’de siyataljı ve disk hernileri ile
ilgili çalışmalar sürerken Avrupa’da da aynı yıllarda
benzeri çalışmaları yapılıyordu. Dresden Patoloji
Resim 2. Dr. Dandy
Resim 3. Dr. Mixter
Resim 4. Dr. Barr
Enstitüsünde Schmorl ve Junghanns’ın 5000 omurga üzerinde anatomik, radyolojik ve
mikroskopik çalışması yürütülmekteydi. Bu çalışmaların sonuçları The Human Spine in
Health and Disease adlı kitapta yayınlandı.33 Dr. Barr bu yıllarda Massachusett General
Hospital’de (MGH) Schmorl’un orjinali Almanca olan bu çalışması hakkında kritik
yazmakla görevlendirildi. Aynı yılın Haziran ayında bugün için ekstrüde lomber disk
hernisi olarak bildiğimiz bir olgu ile karşılaşır. İki hafta konservatif tedavi uygulayan
ve başarılı sonuç almayan Barr, hastayı Dr. Mixter’e konsülte etti. Dr. Mixter hastaya
miyelografi yapılmasını önermiştir. Dr. Kubick miyelografi yaptıktan sonra, Dr. Mixter
vakayı opere etmiştir.
Dr. Barr bu hastadan alınan “tümör” numunelerini incelemeye aldı. Bu öyküdeki
en önemli nokta Barr’ın Scmorl’un Almanca olan yapıtı üzerinde o sırada çalışması
olmuştur. Numuneler alındıktan sonra Barr, Schmorl’un mikroskopik resimlerini
anımsayarak, hastadan alınan numunenin, Scmorl’un mikroskopik olarak gösterdiği
nukleus pulpozustan başka bir şey olmadığını farketmiştir. Bunun üzerinde Mixter, Barr
ve patolog olan Mallory MGH’de son yıllarda kondroma tanısı alan olguları yeniden
incelemeye koyulurlar ve bu olguların çoğunun rüptüre disk olduğuna karar verdiler.
31 Aralık 1932’ de Dr. Mixter ve Dr. Wilson ilk rüptüre disk hernisini opere ettiler.42
Bu durumu ilk kez 30 Eylül 1933’te Dr. Mixter ve Dr. Barr, New England Surgical
Society’de rapor edip, 1934 yılında yayınladılar.28 Bu yıldan sonra disk cerrahisi hızla
yayıldı ve bilgi dağarcığı arttı. 1930’ların ortalarında Mayo Clinic’ten Dr. Love diskin
ekstradural olarak laminotomi ile çıkarılabileceğini gösterdi.34
İlk sonuçları izleyerek Cloward (Resim 5) disk mesafesine greft koymanın uygun
olacağını bildirerek kariyerinin sonuna dek diskektomiye PLIF operasyonu ekledi.13 Bu
durum birçok cerrah tarafından da yapılmasına karşın, sonraki yıllarda füzyonun sonuç
üzerine önemli bir katkısı olmadığının anlaşılması üzerine füzyondan sonraki yıllarda
vazgeçilmiştir.
Sonraki yıllarda diskin kemopapain ile şimik rezolüsyonu
Lyman Smith tarafından (1963) tanımlandı. Mikroskobun
kullanılması konsepti Yaşargil tarafından 1967’de başladı.43
Yaşargil 105 olgudaki ilk sonuçlarını 1977’de yayınladı.
Aynı yıl Caspar da 102 olgusuna ilişkin sonuçlarını bildirdi.
Aradaki fark Caspar’ın medial fasetektomi yapması idi.12
1974’te Abdullah uzak lateral diskleri tanımlamıştır.1
Kambin ise endoskopik disk cerrahisinde öncülerdendir.25
1990’lı yıllardan itibaren MRG’nin yaygın olarak kullanıma
girmesi ile diskojenik bel ağrısı, internal disk hasarı ve yüksek
Resim 5. Cloward
intensiteli zon kavramları gündeme girmiştir. Diskojenik
ağrının tanısı için ise diskografi yeniden popülarize olmuştur. Tedavi amacıyla ise, PLİF,
ALİF, perkütan diskektomi, endoskopik diskektomi ve yapay disk kullanımı gündeme
girmiştir.
Türkiye’de Lomber Disk Hernisi ve Cerrahisinin Tarihi
Anadolu’da siyatalji çok eskiden beri bilinmektedir. Antik tıbbı bir yana bırakacak olursak,
bu konudaki bilgilerimiz Şerefeddin Sabuncuoğlu’na dek uzanmaktadır. Sabuncuoğlu
15. yüzyılda yazdığı eserde, siyatalji yakınması olan olgularda öncelikle tutucu tedaviyi,
bunun yetersiz kalması durumunda ise dağlamanın (koterizasyon) yararlı olabildiğini
bildirmiştir. Sabuncuoğlu eserinde siyatik sinir trasesinde yapılan dağlamanın çok
dikkat gerektirdiğini, çok derine yapılan dağlamaların ciddi nöral yaralanmalara yol
açtığını bildirmiş, başkalarınca yapılan ve komplikasyon gelişen olguları gördüğünü
bildirmiştir.29 Anadolu’da siyatalji veya siyatik nevraljisi başlığı altında birçok olguda
tanı konulduğu elimizdeki yazılardan ortaya çıkmaktadır. 19. yüzyılda Maltepe Askeri
Hastanesi, Hamidiye Hastanesi, Alman Hastanesi ve Maritim Imperial Hastanesi gibi
İstanbul’un önemli hastanelerinde siyatalji sıkça görülen hospitalizasyon nedenlerinin
başında geliyordu.
Cumhuriyet Türkiye’sinde ise 1930’lu yıllardan sonra siyataljiye ilgi artmıştır. 1937
yılında disk kökenli bir “tümör” ün siyataljiye yol açtığı rapor edilmiştir.41
1947 yılında dahiliye uzmanı olan Dr. Beler bir lomber disk olgusu tanımlamış, hastanın
opere edildiğini belirtmiştir. Ancak yazıdan bu operasyonun bir füzyon operasyonu
olduğu hastanın da operasyondan yararlanmadığı anlaşılmaktadır. Ancak yazıda
operasyonun kimin tarafından yapıldığını belirtilmemiştir.7,
Türkiye’de disk hernisinin cerrahisine ilişkin yayınlar 1940’lı yılların sonlarında başlar.
Dr. Ege’ye göre Türkiye’de lomber disk hernisi cerrahisi Dr. Hami Dilek tarafından
yapılmıştır.18 Eldeki kaynaklara göre bugünkü konsepte uygun ilk lomber disk operasyonu
1948 yılında yapılmıştır. Gerçekten de ilk disk operasyonu Türkiye’de 1948 yılında
Bakırköy Akıl ve Ruh Hastalıkları Hastanesinde Dr. Hami Dilek tarafından yapılmıştır.
Dr. Dilek (Resim 6) Haydarpaşa Numune Hastanesine geçmeden Bakırköy’de lomber
disk cerrahisini başlatmıştır.16
Aynı yıl ise Prof. Dr. Burhanettin Toker (Resim 7) de disk hernisi operasyonu
yapmıştır.40
Dr. Dilek 1968 yılında, 1963-1967 yılları arasında lomber disk hernisi nedeni ile opere
ettiği 290 vakasının sonuçlarını bildirmiştir.16
Disk cerrahisi ile aktif olarak ilgilenen ikinci nöroşirürjiyen Dr. Taptas’tır (Resim 8).
Taptas 1950 yılının Aralık ayında Türkiye’de opere ettiği ilk 4 lomber disk olgusunu
Türk Tıp Cemiyeti toplantısında sunmuştur. Dr. Taptas 1952 yılında ise Türkiye’de opere
ettiği 13 ve Paris’te opere ettiği 20 lomber disk olgusunu sunmuştur.37 Taptas lomber disk
olgularını lokal anestezi altında opere ettiğini bildirmiştir. Taptas klinik olarak teşhis
edilemeyen olgular dışında miyelografiyi o günkü koşullarda gereksiz bulmuştur. Taptas
1953 yılında ise 30 lomber disk olgusunda %90’lık bir başarı oranı bildirmiştir.38
Resim 6. Dr. Hami Dilek
Resim 7. Dr. Burhanettin Toker Resim 8. Dr. Taptas
1951 yılında ise genel cerrah olan Dr. Recai Ergüder ve Dr. Naci Ayral ameliyatla şifa
bulan bir disk hernisi vakasını yayınlamışlardır.20 1956 yılında da Dr. Recai Ergüder ile
Dr. Rıdvan Ege opere ettikleri 14 disk vakasının sonuçlarını yayınlamışlardır.21 Bu seride
tanıda miyelografiden yararlanılmış, 9 olguda total laminektomi, 5 olguda ise parsiyel
laminektomi yapılmıştır. Olguların sekizinde operasyon genel anestezi altında yapılmış,
disk herniasyonu 10 olguda operasyonda verifiye edilmiştir.
Dr. Dilek’in Haydarpaşa Numune’ye geçmesinden sonra Bakırköy’de şefliğe getirilen Dr.
Ertuğrul Saltuk 1952 yılında opere ettiği iki olguyu 1954 yılında yayınlamıştır.32 Saltuk
her iki olguda da total laminektomi sonrası diski transdural olarak çıkarmıştır.
Lomber disk hastalığına ilişkin ilk tez çalışması Dr. Rıdvan Ege tarafından 1955 yılında
yapılmıştır.17 Dr. Ege yurt dışından döndükten sonra birkaç lomber disk operasyonu
uyguladığını belirtmektedir. Ancak nöroşirürjiyenlerin bu konuya ilgisi nedeni ile,
özellikle Dr. Nurhan Avman’ın gelmesinden sonra lomber disk cerrahisini bıraktığını
belirtmiştir.18
Gerçekten de birkaç genel cerrah ve ortopedistin lomber disk cerrahisine eğilmesine
karşın, disk cerrahisi genelde nöroşirürjiyenler tarafından yapılmıştır. Buna örnek Dr.
Birsen ve Dr. Gökay’ın yayınladıkları serilerdir.10,24 Dr. Gökay 1959 yılında opere ettiği
olguları sunmuş, Dr. Birsen ve Dr. Balkır ise 1961 yılında 20 lomber disk hernisinin
sonuçlarını bildirmişlerdir.5,10 Bu seride operasyon tekniği bugünkü tekniklere oldukça
yakındır.
Üniversitelerde nöroşirürji merkezlerinin kurulması ile disk cerrahisi giderek
yaygınlık kazanmıştır. 1950’li yılların başlarından itibaren Prof. Dr. Feyyaz Berkay ve
Prof. Dr. Bülent Tarcan lomber diskektomi yaptıkları bilinmektedir.30,39 Hacettepe
Üniversitesinde 1959’dan itibaren disk cerrahisinin yapıldığı, başlangıçta Dr. Vahdettin
Türkmen’in az sayıda lomber diskektomi yaptığı,19 sonraki yıllarda ise Dr. Avman’ın
diskektomi uyguladığı bildirilmiştir.9 1965’ten sonra ise bu operasyon rutin bir şekilde
devam etmiştir. Ankara Üniversitesinde ise 1965’den itibaren disk cerrahisi Nöroşirürji
bünyesinde yapılmaya başlanmıştır. Bu iki merkezin serilerine ilişkin bilgileri bir çok
yayında görmek mümkündür.3,4,6,11,26 Bu merkezlerin yanı sıra zamanla disk cerrahisi
yaygınlaşmış ve bazı merkezlerde tez konusu olmuştur.31
1970’li yılların başından itibaren lomber disk cerrahisinin artık Türkiye’de hemen her
yerde yapılmaya başlandığı, 1980 ve 1990’larda ise dünyadaki uygulamalara paralel olarak
kemonükleolizis, perkütan diskektomi ve laser diskektominin yapıldığı görülmektedir.
İlk kemonükleoliz Dr. Gökalp ve arkadaşlarınca bildirilmiştir.23 Bu gün bu son saydığımız
yöntemler artık pek kullanılmamakta, Türkiye’de makro ve mikro diskektomi, posterior
ve transforaminal endoskopik diskektomi yapılmaktadır. Bunların yanı sıra, diskojenik
disk cerrahisinde PLİF, TLİF, X-LİF ve ALİF gibi yöntemlerin dışında yapay disk
uygulamaları da yapılmaya başlanmış ve başarılı sonuçlar bildirilmiştir.
Kaynaklar
1. Abdullah A, Ditto EW: Extreme-lateral lumbar disk herniations. J Neurosurg 41: 229-234, 1974.
2. Alberstone CD, Benzel EC: History. In: Benzel EC (ed): Spine Surgery: Techniques, Complication
Avoidance and Management. Churchile Livingstone. New York, 1999, Pp 1-21.
3. Avman N, Karadayı A: Disk hernilerinin cerrahi tedavisinin yetersiz kalmasının nedenleri üzerine. Ege
Üniversitesi Tıp Fakültesi Mecmuası 4: 425-426, 1965.
4. Avman N, Buharalı Z, Saveren M: Disk hernilerinin cerrahi tedavi endikasyonları. Türkiye Ortopedi
ve Travmatoloji Dergisi. 61-71.
5. Balkır N: Lomber vertebralar arası disk hernisi patogenezinde mekanik özellikler. Deniz Tıp Bülteni
11: 19-20, 1965.
6. Başol K, Cordan T, Kanpolat Y, Avman N: Diskografi ve diskografinin nöroşirürjideki yeri. AÜTFM
XXV: 419-427, 1972.
7. Beler B: Bir hernie discale vak’ası. Türkiye Tıp Encümeni Arşivi 2: 1-13, 1947.
8. Beler B: Hernie discale post. Ve queu de Cheval syndrome’u. 14. Milli Türk Tıp Kongresi tutanaklarından
s. 804-806, 1958.
9. Bertan V: Özel görüşme.
10. Birsen Z, Balkır N: Ameliyatla tedavi edilen yirmi herni diskal vakası ve neticeleri. Deniz Tıp Bülteni
7: 14-22, 1961.
11. Buharalı Z, karadayı A, Cordan T, Avman N: Disk hernilerinin cerrahi tedavisi (Cerrahi olarak tedavi
edilen 295 vakanın değerlendirilmesi). AÜTFM XXIV 910-919, 1971.
12. Caspar W: A new surgical procedure for lumbar disc herniation causing less tissue damage through a
microsurgical approach. Adv Neurosurgery 4: 77-80, 1977.
13. Cloward RB: The treatment of ruptured intervertebral disc by vertebral body fusion. Ann Surg 136:
987-992, 1952.
14. Dandy WE: Rontgenography of the brain after the injection of air into the spinal canal. Ann Surg 70:
397-403, 1919.
15. Dandy WE: Loose cartilage from the intervertebral disc simulating tumor of the spinal cord. Arch Surg
19: 660-672, 1929.
16. Dilek H, Dölen M: 1963-1967 seneleri arasında sevisimizde ameliyatlarını yaptığımız 290 disk hernisi
vakasından alınan sonuçlar. Sosyal Sigortalar Kurumu Üçüncü Genel Tıp Kongresi. Ankara, 22-24
Mayıs 1967, Sosyal Sigortalar Kurumu Yayın No: 163, Ankara: Ankara basım ve ciltevi, 1968, s 308331.
17. Ege R: İntervertebral disk fıtıklaşması, protrüzyonları ve tedavi prensipleri. Haziran 1955 (Asistanlık
tezi).
18. Ege R: Tıp tarihinde vertebranın yeri. Rıdvan Ege (editör): Omurga. Türk Hava Kurumu basımevi
Ankara, 1992 S. 1-13.
19. Erbengi A: Özel görüşme
20. Ergüder R, Ayral N: Bel ağrıları ve siyatik nevraljilerinde nucleus pulposus fıtığının rolü. Anadolu
Kliniği 17: 83-89, 1951.
21. Ergüder R, Ege R: Ameliyatla tedavi ettiğimiz nucleus pulposus fıtığı vakalarımızın hususiyetleri.
Ankara Üniversitesi Tıp Fak Mec. 1: 82-106, 1956.
22. Forst JJ: Contribution a l’etude clinique de la sciatique. Paris; doctoral thesis. 1880.
23. Gökalp HZ, Erdoğan A, Taşdemiroğlu E, Kökeş F, Naderi S. Kemonük-leolizis Nöroloji Nöroşirürji
Psikiyatri Dergisi 3: 193-195, 1988
24. Gökay H, Birsen Z: İntervertebral disk sendromu ve Kasımpaşa Deniz Hastanesinde tedavi edilmiş
vak’alar. Tıp Dünyası 32: 2603-2609, 1959.
25. Kambin P, Gellman H: Percutaneous lateral discectomy of the lumbar spine. Clin Orthop 174: 128132, 1983.
26. Karadayı A, Avman A: Disk hernilerinin cerrahi tedavisinde negatif miyelografinin değerlendirilmesi.
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Mecmuası 5: 65-68, 1966.
27. Lasegue C: Considerations sur la sciatique. Arch Gen Med 4: 558-580, 1864.
28. Mixter WJ, Barr JS: Rupture of the intervertebral disc with involvement of the spinal canal. N England
J Med 211: 210-214, 1934.
29. Naderi S, Acar F, Arda MN: History of spinal disorders and cerrahiye-tülhaniye: A review of a Turkish
treatise written by Şerefeddin Sabuncuoğlu in 15th century. J Neurosurg: Spine 96: 352-356, 2002.
30. Naderi S, Zileli M, Özer F: Omurga cerrahisinin tarihçesi. İçinde: Omurilik ve omurga cerrahisi
(Editörler: Mehmet Zileli ve A. Fahir Özer). Meta Basım, İzmir, 2002, S: 1-13.
31. Özgen S: Lomber disk hernileri. Uzmanlık tezi. Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroşirürji
Anabilim Dalı. İstanbul. 1996.
32. Saltuk E: Disk hernisine bağlı ve ameliyatla şifa bulan iki siyatalji vak’ası. İstanbul Klinik Dersleri 10:
23-25, 1954.
33. Schmorl G, Junghanns H: Human spine in health and disease. Grune& Stratton, New york, 1971, pp
22.
34. Shakespeare W: Timon of Athens, Act 4, Scene 1, Line 23.
35. Sicard JH, Forestier J: Methode radiographique d’exploration de la cavite epidurale par le lipiodol. Rev
Neurol 37: 1264-1266, 1921.
36. Sonntag VKH: History of spinal disorders. In: Menezes AH and Sonntag VKH (ed.s): Principles of
spinal surgery. McGraw-Hill, New York, 1996, Pp 3-23.
37. Taptas NJ: Ischiadicus nevraljileri. Bugünkü mefhumlar ve tedavileri. Modern tedavi 1: 289-293,
1952.
38. Taptas N, Diamandoğlu H: Otuz siyatik ameliyatı hakkında. Türk Tıp Cemiyeti Mecmuası 19: 138140, 1953.
39. Tarcan B: Cauda equina sendromu husule getiren bir lumbal discus hernisi. Türk Cerrahi Cemiyeti
Mecmuası 8: 59-64, 1955.
40. Toker B: Entervertebral diskus protrüzyonları. Türk Tıp Cemiyeti Mecmuası 15: 274-284, 1949.
41. Tuksavul ER: Discus intervertebralis (Ecchondrosis) inden ileri gelen nuha (Medulla) sıkışmaları
hakkında. Tedavi Seririyatı ve Laboratuvarı Mecmuası 7: 165-175, 1937.
42. Wiltse LL: The history of spinal disordersin: Frymoyer JW (ed): The adult spine. Principles and
practice. Lippincott-Raven, Philadelphia, 1997, Pp 3-40.
43. Yaşargil MG: Microsurgical operation of herniated lumbar disc. Adv Neurosurg 4: 81, 1977.
Bölüm 2
Lomber Dejeneratif Disk Hastalıkları Epidemiyolojisi
Didem Arslantaş, Filiz Koç
Epidemiyolojik inceleme, hastalığın toplumda dağılış ve yayılışını gösteren istatistik
verilerin toplanma, analiz ve değerlendirilmesi ile başlar. Toplumdaki dağılış insidans ve
prevalans hızlarının saptanmasıyla ölçülür. Tanımlayıcı epidemiyolojik inceleme için kişi,
zaman ve yer analizi yapılır. Yaş, cins, sosyal sınıf, etnik grup, ekonomik özelliklerle ilişkiler
araştırılır. Ülkeler arası ve ülke içi dağılım, kırsal kentsel ayrımı belirlenir.11 Hastalıkların
epidemiyolojik incelemesi tıp bilimi kadar eskidir. Dolayısıyla tıp alanındaki gelişmelere
paralel olarak hastalık epidemiyolojisine ilişkin bilgilerde artmaktadır. Epidemiyoloji
sağlığı ilgilendiren tüm olayların dağılımının, bunların nedenlerinin ve çözüm yollarının
araştırılmasında kullanılan yöntemlerin temel kurallarını öğreten bir bilim dalıdır.26
Doğuşta beklenen yaşam süresinin artması, toplumların yaşlanması kronik dejeneratif
hastalıkları önemli sağlık problemleri haline getirmiştir. Yaşın artmasıyla birlikte kas
iskelet sistemi hastalıkları özelliklede osteoartrit, bel ağrısı, osteoporoz önemli yetersizlik
nedenleri olarak karşımıza çıkmaktadır.10
Bel ağrısı toplumda çok sık görülen, kas iskelet sisteminde fonksiyon bozukluğu yaratan ve
sosyoekonomik kayıplara neden olan önemli sağlık sorunlarından biridir. Epidemiyolojik
çalışmalar sonucunda dünya populasyonunun %65-80’inin yaşamlarının herhangi bir
zamanında bel ağrısından yakındığı ortaya çıkmıştır. Etyolojide pek çok etken olmakla
birlikte intervertebral disk dejenerasyonu kronik bel ağrısının önde gelen nedeni olarak
görünmektedir.30
Epidemiyolojik çalışmalarda tanımlama ve ölçme temeldir. Disk dejenerasyonu üzerine
epidemiyolojik ve toplum tabanlı veri belirgin olarak azdır. Disk dejenerasyonu
epidemiyolojisinde ise tartışılmakta olan iki durum vardır. Disk dejenerasyonundaki
değişiklikleri yaşlılık nedenli mi yoksa patolojik nedenli mi olduğunu ayırt etmek zordur.
Birincisi, disk dejenerasyonunda olay net olarak açıklanamadığı için uniform, standart bir
vaka tanımlaması bulunmamaktadır. İkincisi, çalışmalarda kullanılan metotlar farklıdır,
sıklıkla güvenirlik ve kesinlikleri yetersizdir. Disk dejenerasyonu tanımı genelde metod
kullanılarak belirlenmektedir. Epidemiyolojik çalışmadaki hastalar için radyolojik veriler
(direk grafi ve BT) bazen kullanılabilir. Nadir çalışmalar olan cerrahi ve otopsi örnekleri
mikroskopi yada biyokimyasal sonuç parametreleri sağlayabilir. Fakat büyük populasyon
örnekleri için uygun yöntem Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG)’dir.4,5
Günümüzde asıl tanı yöntemini klinik muayene dışında lomber MRG tetkiki
sağlamaktadır. Manyetik Rezonans Görüntüleme disk dejenerasyonunu değerlendirmede
en duyarlı teknik olarak görülmektedir.22 Erken dönemdeki değişiklikler bile MRG ile
saptanabilir. Lomber omurganın MRG yönteminde diskle ilgili bulguları disk kabarıklığı,
10
disk mesafesinde daralma, protrüzyon, ekstrüde olma, azalmış sinyal yoğunluğu, azalmış
disk yüksekliği, anüler yırtıklar, Schmorl nodülleri, osteofitler, son plak sklerozis vs.
değerlendirilebilir.6 Ayrıca vertebral Modic değişiklikleri MRG de görünen kemik iliği
ve son plak lezyonlarıdır. Bu değişikliklerin gözlenmesi intervertebral disk dejenerasyonu
ile ilgilidir.17 Genel populasyon kohort çalışmasında ve vaka kontrol çalışmalarında
asemptomatik kişilerdeki disk dejenerasyonu bulgularının farklı prevalanslarını
veren çalışmalar vardır. Toplum tabanlı çalışmalarda asemptomatik kişilerde lomber
omurganın MRG tetkikinde diskle ilgili dejeneratif bulguların prevalanslarını veren
çalışmalar Tablo 1 de özetlenmiştir. Asemptomatik kişilerdeki disk kabarıklığı prevalansı
%10-81, anüler yırtık prevalansı %6-56 arasında değişmektedir. Görüldüğü gibi diskle
ilgili dejenerasyon bulgularının prevalansları varyasyon göstermektedir. Kişilerin yaşları,
bilinen ve bilinmeyen travmaları, dejenerasyonun disk seviyesi bildirilen prevalanslara
katkıda bulunan faktörler olabilir.5
Lomber omurganın 5 disk seviyesi arasında geniş varyasyon gösteren prevalanslar
gözlemlenmiştir. Risk faktörlerinin etkisi farklı seviyelerdeki prevelansların
açıklanmasında önemli olabilir. Diskle ilgili dejenerasyon bulgularının prevalansı
Schmorl nodul hariç tutulduğunda daha yüksektir. Schmorl nodulleri yukarı lomber
bölgede daha yaygındır.25
Disk dejenerasyonu ile ilgili olarak bugüne dek çeşitli risk etmenleri tanımlanmıştır.
Yaş başlıca risk etmeni olarak belirtilmiştir. Prevalansı yaşla beraber artmaktadır.16 Disk
dejenerasyonu yaşamın erken yıllarında başlar ve kısmen yaşlanmanın bir sonucudur.
Prevalansı yaşla birlikte artan dejeneratif disk hastalığı ya da spondiloz yaşlılarda lomber
vertebranın sık karşılaşılan bir hastalığıdır. Ülkeler arasında farklı sonuçlanan çalışmalar
bulunmaktadır. Tayland’da yapılan ilk toplum tabanlı çalışmada prevalans ve ilgili risk
faktörleri tanımlanmaktadır. Taylandlı yaşlılarda lomber disk dejenerasyonu prevalansı
yüksek bulunmuştur. İleri yaş ve kadın cinsiyet disk dejenerasyonu için eğilim oluşturan
faktörler arasındadır. Fakat erkeklerde tespit edilen dejenerasyon daha şiddetlidir,
dereceleri daha fazladır.8 Powell ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada 21-30 yaş arası
sağlıklı kişilerin üçte birinden fazlasında dejenerasyon gözlendiği bildirilmektedir. Yaşla
birlikte giderek artan prevalans L5-S1 seviyesinde daha yüksek rakamlardadır.19 1926
da 1000 ardışık otopsi çalışmasının sonucunda spondilitis deformans oluşumu oranı
39 -70 yaşları arasında %0 dan 72 ye doğru arttığı bildirilmiştir. Miller ve ark. 600
otopsi örneğinin makroskobik disk dejenerasyonu derecelerine dayanan çalışmalarında
20 yaşındaki prevalansın %16 dan, 70 yaşında yaklaşık %98 e arttığını belirtmişlerdir.
1897’de Beneke omurga dejenerasyonu değişikliklerinin yaşamın ilk yıllarından itibaren
oluşabileceğini bildirmiştir. Baryum sülfat diskografi kullanılarak yapılan otopsi
çalışmasında, lineer anüler yırtık için risk 20 yaşında tahmini %65 iken, tüm anüler
yırtık için 50 yaşında %36 sıklıkta bildirilmektedir. Manyetik Rezonans Görüntüleme
ile erken çocukluktan geç yetişkinlik dönemine kadar nükleus pulposus içindeki suyun
azaldığı gösterilir. Manyetik Rezonans Görüntüleme değerlendirmesinde disk sinyal
intensitesinde azalma yaşla en ilgili dejeneratif bulgulardan biri olabilir. Yaşlanma ile
bu bulgunun prevalansının arttığı bilinmektedir.5 1945 de Coventry ve arkadaşlarının
aksiyel histolojik disk kesitlerine dayanan çalışmalarında 3. ve 4. dekatlarda dejeneratif
değişikliklerin başladığını saptamış ve 3. dekatta anüler yırtık, 4. dekatta da nukleer
yarığın sık bulunduğunu bildirmişlerdir.9 Boos ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada
49
20
39
34
41
41
59
17
60
46
36
67
67
98
148
216
60
43
106
302
Salo,1995
Gibson,1986
Tertti,1991
Paajanen,1989
Burns,1996
Weinreb,1989
Evans,1989
Schellhas,1996
Weishaupt,1998
Boss,1995
Stadnick,1998
Boden,1990
Boden,1996
Jensen,1994
Jarvik,2001
Paajanen,1997
Parkkola,1993
Danielson,2001
Hamanishi,1994
Powell,1986
Yaş (yıl)
(mean±SD
(range))
8(0-14)
19(17-21)
15
20±1
26(21-31)
30(19-40)
30
30(22-54)
35(20-50)
36(20-50)
42(17-71)
42(20-80)
42(20-79)
42(22-80)
54(36-71)
(10-49)
(30-47)
(20-60)
(1-82)
(16-80)
MD
%50E
%44E
%100E
%100E
%100K
%52E
MD
%50E
%74E
%56E
%45E
MD
%51E
%78E
%51E
MD
%49E
MD
%100K
Cinsiyet
Protrude
%3
%0-10 düzey %0-32 pe düzey
44
% 38-42
20-28
%51
%63
%81
%33
%59
%22 disk
%27
%52
%32
%64
%15 bpe
%26
%11-13 bpe
-
Bulge
Anuler
yırtık
%6
%32-33
%56
%9disk
%14
%38
-
Anuler
yırtık
%6
%32-33
%56
%9disk
%14
%38
-
Azalmış
disk yüksekliği
%3
%37
%56
-
Azalmış
sinyal yoğ
%22
%20
%26
%35
%0-24 düzey
%23
%55
%54
%83
%44
%6-79yaş
Ekstrüde
%10
%0
%18
%13
%24
%1
%6
-
Md=Mevcut değil, %disk=%çalışılmış disklerden, %düzey=%intervertebral düzeyi verilen kişilerin, %yaş=%herbir katman başına, bpe=bulge,protrusion yada
extrusionlar, pe=protrusion yada extrusionlar
N
Yazar, yıl
Tablo1. Asemptomatik kişilerde lomber MRG daki diskle ilgili dejeneratif bulgularının prevalansları (5)
11
12
11-16 yaş grubunda anular yırtık, 3-10 yaş grubundaki kişilerde de son plak kıkırdak
patolojisini histolojik olarak gösterilerek bu görüşü doğrulandı. Tüm yaş gruplarındaki
prevalanslarda önemli varyasyonlar bulunmakta iken histolojiye dayalı dejenerasyon
skorunda 2 ve 88 yaşlar arasında düzenli bir artış tespit edildiği bildirilmiştir.7
Irk ve cinsiyet farkları bazı çalışmalarda gösterilmiştir. Yoshimura ve arkadaşlarının
yaptıkları çalışmada ırk ve cinsiyet disk dejenarasyonu ile ilgili faktörler olarak
bulunmuştur. İngiltere ve Japonya ülkelerindeki prevalanslarda anlamlı fark
bulundu. İngiliz kadınlarında daha şiddetli ve yaygın disk dejenerasyonu saptandı.31
Çalışmaların çoğunda mesleki araba kullanma ile dejenerasyon ilişkisi radyografi ile
değerlendirildiğinde, disk boşluğu daralması ve vertebral değişiklikler tespit edilmiştir.
Bazı çalışmalarda lomber dejenerasyon ve mesleki araba kullanma arasında bir ilişki
tanımlanamamıştır.4 Sigara içimi, mesleki ve sporla ilgili fiziksel aktivite, vibrasyon
travması, obezite gibi değişik yaşam biçiminin kapsadığı çevresel etmenlerde sorumlu
tutulmaktadır.21 Ek olarak diabetes mellitus ve azalmış kemik mineral dansitesi, disk
dejenerasyonu ile ilişkili bulunmuştur. Son zamanlarda aterosklerozis nedeni ile
abdominal aorta ve lumbosakral arterlerin tıkanması ile yetersiz kan akımı ve lomber
intervertebral diskin beslenmesinin bozulması ile disk dejenerasyonuna katkısı
olabileceği yönünde şüpheler vardır. Aynı zamanda kardiyovasküler risk faktörleri
olan obezite, diabetes mellitus ve sigara içmenin lomber disk dejenerasyonuna katkıda
bulundukları bilinmektedir. 60 yaşından önce lomber disk herniasyonu gelişenlerde
diabet, yüksek kolesterol, hipertansiyon, sigara içme ve miyokard infarktüsü risk faktörü
olarak bildirilmektedir. Yaşam tarzı değişiklikleri, sadece kardiyovasküler hastalık
sıklığını değil aynı zamanda disk dejenerasyonu sıklığını da azaltmada etkili olacaktır.
Bu davranış koruyucu bir önlem olarak bildirilmektedir.12 Obezite tüm dünyada ciddi
bir halk sağlığı problemidir. Obezite ile birlikte kardiyovasküler sistem hastalığı, diabet,
osteoartrit, spinal hastalıklar artmaktadır. Obezite lomber disk dejenerasyonu içinde bir
risk faktörüdür. Fakat bazı çalışmalarda da aşırı kilo ile disk dejenerasyonu prevalansı
arasında bir ilişki bulunamadığı bildirilmektedir. Symons ve arkadaşlarının yaptıkları
çalışmada 45-64 yaşındaki kadınlar 9 yıl süresince tekrarlanan lomber radyografi ile
izlenmişler ve artmış vücut kitle indeksinin dejenerasyon için bir risk faktörü olduğu
bulunmuştur. Pakkola ve arkadaşlarının yaptıkları çalışma da 74 sağlıklı gönüllü kişiler
üzerinde gerçekleştirilen çalışmada şişmanlarda ve L1 disk seviyesindeki dejenerasyon
arasında ilişki tespit edilirken, diğer seviyelerde bulunamadığı bildirilmiştir. Bir başka
çalışma da ise 41 asemptomatik kişinin değerlendirmesinde 5 yıllık gözlemde vücut
kitle indeksi ile disk dejenerasyonundaki değişiklikler arasında ilişki bulunamadığı
bildirilmektedir.18
Mesleki fiziksel aktivite ile disk dejenerasyonu arasında ilişki bulunmasına rağmen doz
cevap bağlantısı kesinlik kazanmadığından fiziksel yüklenmenin disk dejenerasyonu
üzerine etkisi tartışmalıdır. Ayrıca antropometrik parametreler disk dejenerasyonu
oluşumunda fiziksel aktiviteden daha önemli rol oynamaktadır.29 Sward ve arkadaşları
yaptıkları çalışmada atletlerde atlet olmayan kişilere göre disk dejenerasyonunun daha
yaygın bulunduğunu bildirmişlerdir.19 Alkol tüketimi ve hormon replasman tedavisi
kullanımının etkisi net olarak gösterilemeyen risk faktörlerindendir.13
13
Battie ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmalar disk dejenerasyonunda genetik ve çevresel
etkiler konusunda önemli katkılar sağlamıştır. İş ile ilişkili yük kaldırma, sedanter meslek,
egzersiz alışkanlığı, taşıtta vibrasyon ve sigara olmak üzere 5 çevresel etmen açısından
farklılık gösteren 115 çift ikiz erkek olgunun ayrıntılı olarak sorgulandığı ve MRG ile
tarandığı bir çalışmada ağır yüklerle karşı karşıya kalma üst lomber düzeylerde disk
dejenerasyonu ile anlamlı biçimde ilişkili bulunmuştur. İş çeşidinin üst lomber düzeylerde
disk dejenerasyonuna etkisi %7 olarak saptanırken, bu oran yaş eklendiğinde %16’ya,
ailesel yatkınlık eklendiğinde ise %77’ye ulaşmıştır. Alt lomber düzeylerde ise iş çeşidi,
yaş ve ailesel yatkınlık etkileri sırasıyla %2, %9 ve %43 olarak bulunmuş, bu durum bu
düzeylerde tanımlanamayan başka etmenlerin etkileri olduğunu düşündürmüştür.5
Geçtiğimiz yüzyılda disk dejenerasyonunda temelde yaşlanma ve fiziksel yüklenme
sorumlu tutulurken, bu geleneksel görüş değişmekte olup ve son yıllarda yapılan genetik
çalışmalarda kalıtımın rolü olduğu açıklanmaktadır. Çevresel faktörler disk dejenerasyonu
patogenezinin sadece küçük bir kısmını açıklarken, genetik faktörler esas sorumlu faktör
olarak bildirilmektedir.1 Son yıllarda bu karmaşık patogenezi açıklamaya yönelik olarak
giderek artan sayıda genetik çalışma yayınlanmaktadır.
Disk dejenerasyonu karşımıza bel ağrısı ve disk herniasyonu olarak çıkmaktadır.
Adölesanlardaki lomber disk dejenerasyonu içinde aile hikayesi risk faktörüdür. Çocuklarda
ve gençlerde lomber disk dejenerasyonu için ailesel eğilimin tanımları daha kesin olarak
yapılmıştır. Lomber intervertebral disk prolapsusu çocuklarda ve adölesanlarda yaygın
değildir. Grobler ve arkadaşları yaptıkları çalışmada disk herniasyonlu 29 adölesanın 7
sinde aile hikayesi bulunduğunu tespit etmişlerdir. Bir başka çalışmada aile öyküsünün,
disk hernisi olan juvenil hastalarda, aynı yaş grubundaki sağlıklı kişilere oranla 5 kat
daha fazla olduğu bildirilmektedir. Diskektomi uygulanmış genç hastalarda yapılan bir
çalışmada olgular yaşlarına göre 3 gruba ayrılarak karşılaştırılmış (1. grup: 9-15, 2. grup:
16-19, 3.grup: 20-25 yıl) ve en genç gruptaki hastalarda aile öyküsünün diğer gruplara
göre daha yüksek olduğu saptanmıştır.14
Disk dejenerasyonu lomber disk cerrahisi gereken hastalar arasında aile öyküsünün
yaygın olduğu ve etkilenen hastaların kardeşlerindeki prevalansın yüksek bulunduğu
bildirilmektedir. Aile öyküsünün, disk hernisi olan 21 yaş altı hastalarda, aynı yaş
grubundaki sağlıklı kişilere oranla 5 kat daha fazla olduğu bulunmuştur.27 Sambrook
ve arkadaşlarının ikiz çalışmalarında, servikal ve lomber bölgelerin her ikisinde de disk
dejenerasyonu ile kalıtımın güçlü ilişkisi olduğu gösterilmiştir.22
Hücre dışı matriksin yapısal komponentlerini kodlayan genlerdeki defektler, osteogenezis
imperfekta gibi bazı genetik hastalıkların patogenezinde önemli rol oynar. Bu nedenle
genetik etkenlerin rolünün araştırıldığı birçok kas iskelet sistemi hastalığında da bu
komponentler üzerinde durulmaktadır. Dejeneratif disk hastalığının meme kanseri ve
Alzheimer hastalığı gibi çoklu genetik formu olan karmaşık hastalıklara benzer nitelikte
olduğu ileri sürülmektedir.3
Genetik çalışmalarda disk dejenerasyonuna katkıda bulunan moleküler defektler
belirlenmiştir. Vitamin D reseptör, agregan gen içindeki tandem tekrarların sayısındaki
farklılıklar, Tip IX kollajen gen mutasyonları ve metalloproteinaz 3 matriks geninin
allellerini (MMP-3) içeren disk dejenerasyonu ile ilgili bazı özel genetik bağlantılar
14
bulunmuştur.28,15,2,20,24 Ek olarak; dejenerasyon gelişimini etkileyen çevresel ve genetik
faktörlerin beraber çalıştığı ve Tip IX kollajen polimorfizmi bulunan obez kişilerde
sinerjistik etki ile dejenerasyon sıklığının arttığı gösterilmiştir.23
Özetle; bel ağrılarının önemli bir bölümünü oluşturan lomber dejeneratif disk hastalıkları
ile ilgili olarak çoğu araştırmacı genetik ve çevresel risk etmenlerinin karşılıklı etkileşimi
sonucu fiziksel streslere bağlı ortaya çıktığı konusunda görüş birliği içindedir. Bu
karmaşık patogenezi tam olarak ortaya koyabilmek için daha fazla sayıda deneysel ve
klinik araştırma gerektiği açıktır.
Kaynaklar
1. Ala-Kokko L. Genetic Risk Factors For Lumbar Disc Disease. Ann Med 2002; 34:42–7.
2. Annunen S, Paassilta P, Lohiniva J, et al. An Allele Of COL9A2 Associated With İntervertebral Disc
Disease, Science 1999; 285:409–412
3. Aydıner S, Sivrioğlu K. Lomber Disk Hastalıklarında Genetik. Türkiye Fiziksel Tıp Ve Rehabilitasyon
Dergisi 2003; 49:3
4. Battié MC, Videman T, Gibbons LE, et al. Occupational Driving And Lumbar Disc Degeneration: A
Case-Control Study The Lancet 2002; 360:1369-1374
5. Battie MC, Videman T. Lumbar Disc Degeneration Epidemiology and Genetic InfluencesSpine. 2004;
29(23): 2679–2690
6. Battie MC, Videman T. Lumbar Disc Degeneration: Epidemiology and Genetics. The Journal Of Bone
and Joint Surgery , 2006; 88 Suppl 2:3-9.
7. Boos N, Weissbach S, Rohrbach H, et al. Classification Of Age-Related Changes in Lumbar
Intervertebral Discs: 2002 Volvo Award in Basic Science Spine 2002;27:2631–44.
8. Chaiwanichsiri D, Jiamworakul A, Jitapunkul S. Lumbar Disc Degeneration in Thai Elderly: A
Population-Based Study J Med Assoc Thai 2007; 90 (11): 2477-81
9. Coventry MB, Ghormley RK, Kernohan JW. The Intervertebral Disc: Its Microscopic Anatomy And
Pathology: II. Changes in The Intervertebral Disc Concomitant With Age. J Bone Joint Surg Am
1945; 27:233–47.
10. Çakmak A. Yaşlanan Omurga- Lomber Dejenerasyon. Türkiye Fiziksel Tıp Ve Rehabilitasyon Dergisi
2006; 52:A26-31
11. Gülesen Ö. Çağdaş Epidemiyoloji. Uludağ Üniversitesi Basımevi. Bursa 1995.
12. Hangai M, Kaneoka K, Kuno S, et al. Factors Associated With Lumbar Intervertebral Disc Degeneration
in The Elderly. The Spine J. 2007 21:392
13. Hassett G, Hart DJ, Manek NJ, et al. Risk Factors For Progression Of Lumbar Spine Disc Degeneration:
The Chingford Study.Arthritis Rheum. 2003 ;48(11):3112-7
14. Kalichman L, Hunter DJ. The Genetics Of Intervertebral Disc Degeneration.Familial Predisposition
And Heritability Estimation Joint Bone Spine 2008;1-5
15. Kawaguchi Y, Osada R, M. Kanamori et al. Association Between An Aggrecan Gene Polymorphism
And Lumbar Disc Degeneration, Spine 1999;24: 2456–2460
16. Kellgren JH, Lawrence JS. Osteoarthritis And Disc Degeneration in An Urban Population. Ann Rheum
Dis 1958;17:388–96.
17. Kuisma M, Karppinen J, Haapea M et al. Are The Determinants Of Vertebral Endplate Changes And
Severe Disc Degeneration in The Lumbar Spine The Same? A Magnetic Resonance İmaging Study in
Middle-Aged Male Workers. BMC Musculoskelet Disord. 2008; 9: 51
18. Liuke M, Solovieva S, Lamminen A et al. Disc Degeneration Of The Lumbar Spine in Relation To
Overweight Int J Obes Relat Metab Disord. 2005; 29:903–908
15
19. Ong A, Anderson J, Roche J. A Pilot Study Of The Prevalence Of Lumbar Disc Degeneration in Elite
Athletes With Lower Back Pain at The Sydney 2000 Olympic Gamesbr J Sports Med. 2003; 37(3):
263–266
20. Paassilta P, Lohiniva J, Goring H.H. et al. Identification Of A Novel Common Genetic Risk Factor For
Lumbar Disk Disease, JAMA 2001;285: 1843–1849
21. Pye S.R ,Reid D , Adams J et al., İnflunce Of Weight, Body Mass Index and Lifesytyle Factors On
Radiographic Faetures Of Lumbar Disc Degeneration Ann Rheum. Dis. 2007,66:426-427
22. Sambrook PN, MacGregor AJ, Spector TD. Genetic İnfluences On Cervical and Lumbar Disc
Degeneration: A Magnetic Resonance İmaging Study in Twins. Arthritis Rheum 1999;42:366-72.
23. Solovieva S, Lohiniva J, Leino-Arjas P, et al. COL9A3 Gene Polymorphism And Obesity in Intervertebral
Disc Degeneration Of The Lumbar Spine: Evidence Of Gene-Environment İnteraction, Spine 2002;
27 :2691–2696.
24. Takahashi M, Haro H, Wakabayashi Y, et al. The Association Of Degeneration Of The Intervertebral
Disc With 5a/6a Polymorphism in The Promoter Of The Human Matrix Metalloproteinase-3 Gene, J
Bone Joint Surg Br 2001; 83:491–495
25. Tertti MO, Salminen JJ, Paajanen HE, et al. Low-Back Pain And Disk Degeneration in Children: A
Case-Control MR imaging Study. Radiology 1991;180:503–7.
26. Tezcan S. Epidemiyoloji Tıbbi Araştırmaların Yöntem Bilimi. Hacettepe Halk Sağlığı Vakfı. Yayın
No92/1. Ankara,1992
27. Varlotta GP, Brown MD, Kelsey JL, et al. Familial Predisposition For Herniation Of A Lumbar Disc in
Patients Who Are Less Than Twenty-One Years Old J Bone Joint Surg Am. 1991;73(1):124-8
28. Videman, J. Leppavuori And J. Kaprio et al., Intragenic Polymorphisms Of The Vitamin D Receptor
Gene Associated With Intervertebral Disc Degeneration, Spine 1998; 23:2477–2485
29. Videman T, Levalahti E , Battie M.C The Effects Of Anthropometrics, Lifting Strength And Physical
Activities in Disc Degeneration, Spine 2007; 32(13):1406-1413
30. Walker M, Anderson D. Molecular Basis Of Intervertebral Disc Degeneration The Spine Journal 2004;
4 (6) 158 - S166
31. Yoshimura N, Dennison E, Wilman C, et al. Epidemiology Of Chronic Disc Degeneration And
Osteoarthritis Of The Lumbar Spine in Britain And Japan: A Comparative Study. J.Rheumatol.
2000;27(2):429-33
16
Bölüm 3
Lomber Dejeneratif Disk Hastalığında Genetik
Etiopatogenez ve Güncel Genetik Tedavi Yöntemleri
Munis Dündar, A. Okay Çağlayan
Spinal stenoz, spinal kanalın, sinir kökü kanallarının, veya intervertebral foraminanın
daralması olarak tanımlanır ve konjenital veya akkiz olabilir.58 Konjenital darlık, spinal
kanalın idiyopatik gelişimsel daralması nedeniyle olur ve tipik olarak akondroplazi
ve hipokondroplazi’de görülebilir. Akkiz veya dejeneratif stenoz ise genellikle disk
herniasyonu veya intervertebral disklerin, faset eklemler ve ligamentum flavumun
dejeneratif değişikliği nedeniyledir, ancak spondilolistezis, tümörler, Paget hastalığı
veya omurun posterior longitudinal ligamentinin ossifikasyonu sebebiyle de oluşabilir.
Konjenital stenozlar nadirdir ve özellikle ileri yaşlı popülasyonda dejeneratif stenoz
klinik olarak önemli en yaygın spinal hastalıklardan birisidir.58
Lomber omurganın intervertebral diskinin nukleus pulposusunun dejenerasyonu ve
fıtık oluşumu anlamına gelen lomber disk herniasyonu, en yaygın muskuloskeletal
durumlardan bir tanesidir ve ortaya çıkma sıklığı ve ekonomik sonuçlarından dolayı
toplum üzerinde önemli bir etkiye sahiptir.99 Ancak etiyolojisi ve patogenezi henüz tam
olarak bilinmemektedir. Lomber disk hastalığının etiyolojisi oldukça karmaşıktır ve yaş,
cinsiyet, meslek (ağır yük kaldırma), sigara, kilo, boy, kullanılan araçlardaki titreşim
gibi çevresel risk faktörleri ve kalıtsal genetik etkenler patogeneze etki eden faktörler
olarak yer almaktadırlar.2,7,8,74 Bu bölümde hastalığın genetik alt yapısından kabaca
bahsedilecektir.
İntervertebral diskler, hareket segmanları olarak bilinen birbirine bağlı bir omurga
yapısı kompleksinin parçasıdır. İntervertebral diskler iki önemli yapısal grubu olan
nukleus pulposus’lar ve anulus fibrosuslar arasındaki biyomekanik denge ile görevlerini
gerçekleştirirler. Normal nukleus pulposuslar, bitişik omurları ayıracak kadar şişme
basıncı üreten bir hidrofil moleküler kompleks oluşturan tip II kollajen fibrilleri ve
proteoglikanlar ve belirgin derecede agrekan’dan oluşurlar. Aşırı gerilim durumunda aşırı
şişmeye ilk etapda anulus fibrosusun tip 1 kollajen fibrilleri karşı koyar. Tip 2 kollajen
lifler ise kompresyona karşı koruma sağlar. Nukleus pulposusların şişmesi ve anulus
fibrosuslardeki gerilim arasındaki denge, bitişik omur gruplarının optimal ayrılmasını
ve hareket segmanının etkili biyomekaniğini sağlar. Dolayısı ile bu iki ana yapısal
grubu oluşturan matriks hücrelerini kodlayan genler intervertebral disk hastalığının
patogenezinde ve dolayısı ile tedavisinde ana hedef genleri oluşturmaktadırlar.
Lomber Dejeneratif Disk Hastalığında Genetik Etiopatogenez ve Güncel Genetik Tedavi Yöntemleri
17
Bir çok çalışma disk dejenerasyonuna güçlü bir ailevi yatkınlık olduğunu
göstermiştir.11,25,47,50,76,90,92 Genç nüfusta intervertebral disk hastalığında, çevresel
faktörlere daha az maruz kalındığı için genetik faktörlerin de etkili olması olasıdır. Bu
durum çevresel etmenlerin etkisini en aza indirgeyen ikiz çalışmaları sonucunda lomber
omurlardaki disk hastalığının kalıtılabilirliğinin %52-74 aralığında bulunmasıyla
konfirme edilmiştir.48
Yukarıda da belirtildiği gibi ekstrasellüler matrisin (ECM) genetik bozuklukları, disk
dejenerasyonu ve lomber disk herniasyonu ile ilişkilidir.36,94 ECM proteinlerini kodlayan
genleri etkileyen polimorfizmler disk dejenerasyonu ile ilişkili bulunmuşlardır. Agrekan’ı
kodlayan gendeki bir polimorfizm disk dejenerasyonu ile korele bulunmuş ve erken
yaşlardaki dejenerasyon için yüksek risk taşıdığı bulunmuştur.33 Özellikle kollajen I,
II ve IX genlerini etkileyen polimorfizmlerin de disk dejenerasyonu için riskli olduğu
tespit edilmiştir.63 Örneğin Tip IX kollajen geninde triptofan aminoasidinde değişikliğe
sebep olan bir polimorfizmin muhtemelen matriksin stabilite ve bütünlüğünü bozarak
disk hastalığına yol açabileceği düşünülmektedir. Ayrıca nonkollajenöz matriks
proteinlerinden birisi olan cartilage intermediate layer protein (CILP)’i kodlayan
gendeki polimorfizmin lomber disk hastalığına yatkınlıkla ilişkili olduğu yeni yapılan bir
çalışmayla gösterilmiştir. Yazarlar TGF-beta sinyalizasyon yolağını etkileyerek bu etkisini
gösterebileceğini bildirmişlerdir.78 Ancak sadece matriks proteinlerini kodlayan genlerdeki
polimorfizmlerin değil aynı zamanda pro-inflamatuar sitokin olan IL-183 ve IL-6’daki59
mutasyonlarında diskteki dejeneratif değişiklikler ile ilişkili olduğu gösterilmiştir. Yine
matriks proteinlerini ve sinyalizasyon yolağındaki genlerin polimorfizmleri yanında
matriks-degrade eden enzim matriks metalloproteinaz-3 ekspresyonunu etkileyen
promotor bölge polimorfizmlerinin de yaşlı popülasyonda lomber disklerin dejeneratif
değişiklikleri arttırdığı tespit edilmiştir.4,63 Ayrıca vitamin D reseptörünü kodlayan
gendeki polimorfizmde lomber disk hastalığı ile ilişkili bulunmuş ancak mekanizması
henüz aydınlatılamamıştır.93
Kollajen protein ailesi, bağ dokularında hücre dışı matriksin başlıca yapısal komponentidir.
Kemik, kıkırdak, tendon ve deride bulunan kollajen ipliksi fibrillerden oluşan bir ağ
biçimindedir. Kollajen, tekrarlayan Gly-X-Y (Gly= glisin, X= sıklıkla prolin, Y= sıklıkla
hidroksiprolin) dizilerinden oluşan üçlü heliks biçiminde bir yapıya sahiptir ve uzunluk
ve zincir kompozisyonuna göre değişik tipleri vardır.6,49 19 kollajen tipinden 8 tanesi
intervertebral diskte bulunur.6,35 Kollajen, anulus fibrosusun kuru ağırlığının %50-70’ini,
nukleus pulposusun %15-30’unu, kıkırdak son plağın ise %50-70’ini oluşturur.6,35
Anulus fibrosusta tip I, II, III, V, VI, IX, XI ve XII; nukleusta ise tip II, VI, IX, XI
kollajen bulunmaktadır. Anulustaki kollajenin %65’i tip II, kalanı ise tip I’dir.
Tip-I ve Tip-II kollajeni knock-out edilmiş farelerle yapılan çalışmaların sonucunda,
intervertebral disk ekstrasellüler matriksinin fonksiyon ve yapılanmasında kollajenin
önemli bir etkisi olduğu ve dejenerasyonun aşamalandırılmasında kilit partner veya
hızlandırıcı etkisi olabileceği bildirilmiştir.73,75
Tip XI kollajen 3 tane alfa (a) zincirinden oluşmuştur. Bunlar sırasıyla a1 (XI), a2
(XI) ve a3 (II)’tür ve sırasıyla COL11A1, COL11A2 ve COL2A1 genleri tarafından
kodlanmışlardır. Bu üç zincir tip II ve tip IX kollajenleri gibi kıkırdağa özgü kollajenler ile
18
fibril oluşumuna yardımcı olan ECM’e salgılanan prokolajen oluşumu için üçlü sarmal
heterotrimer şeklinde katlanmaktadır.15 Tip XI kollajen, kıkırdak kollajen fibrillerinin
çapını düzenlemektedir. Farede Kondrodisplazi (cho) geni olan COL11A1’in frameshift mutasyonu nedeniyle oluşan otozomal resesif bir bozukluktır.77 Cho farelerindeki
kollajen fibrilleri normalden çok daha kalındır.45,77 Bu nedenle tip XI kollajen, kıkırdak
kollajeninin supramoleküler yapısının düzenlenmesinde önemli bir role sahiptir. Tip
XI kollajen, intervertebral diskteki hem anulus fibrosusta hem de nukleus pulposus’ta
bulunmaktadır.61 Tip XI kollajen, kıkırdak kollajen fibrilinin miktar olarak küçük bir
bileşenidir ancak proteoglycan (PG) agregatları ve kollajenler arasındaki etkileşim için
önemlidir.80 Tip XI kollajenindeki mutasyonlar, Tip II Stickler sendromu, Marshall
sendromu, ve oto-spondilo-metaepifisyal displazi dahil, insanlarda kondrodisplazilerin
çeşitli tiplerine neden olmaktadır. Bu bozukluklar, topluca, “Tip XI kollajenopatiler”
olarak tanımlanmakta82 ve intervertebral diskin daralması dahil, omurun bozuklukları
ile komplike olmaktadırlar. Stickler sendromu olan hastalarda, omur bozuklukları
ve Schmorl’s nodu (vertebra cismine doğru disk herniasyonu) bulunmaktadır.70 Bu
tür insan mutasyonları, tip XI kollajenin intervertebral disk bütünlüğü için önemli
olduğuna dair in vivo kanıtı niteliğindedir; bu nedenle tip XI kollajen genleri lomber
disk herniasyonuna neden olan gen için iyi bir adaydır.
Tip IX kollajen, kıkırdak kollajen fibril oluşumu ve ECM yapılandırılması için önemli olan
kıkırdağa özgü ECM proteinidir.12,21,34,45 İnsan popülasyonlarının genetik analizleri, tip
IX kollajen moleküllerinin zincirlerindeki yerine geçme tipi mutasyonların intervertebral
disk hastalıklarına predispozisyona sebep olduğunu göstermiştir.63,4,27,52 Bu kollajenler
fibrilar kollajenler ile diğer ekstrasellüler matriks bileşenleri arasında moleküler bir
köprü niteliği taşımaktadır.18,62 Tip XI kollajen ile birleşen, tip IX kollajen molekülü, tip
II kollajen içeren kıkırdakımsı dokunun içinde önemli bir dengeleyici elemandır.19 Tip
IX kollajen, tip II/IX/XI heteropolimer kollajenlerinin düzgün oluşumunun bir parçası
olarak, nukleus pulposus’un nispeten küçük bir bileşenidir.20 Mutasyona uğramış alfa 1
(IX) kollajen olan genetik yapısı değiştirilmiş farelerde, disk dejenerasyonunda hızlanma
görülmüştür.36 Ala Kokko ve diğerleri, IX kolajen genlerindeki allelik varyantlarla,
COL9A2 ve COL9A3, dejeneratif lomber disk hastalıkları arasında bir ilişki olduğunu
bildirmişlerdir.2,32,51,58,63
Dejeneratif intervertebral disk (DIVD) hastalığı, nükleus pulposustan hidrofil
matriksin kaybı ile oluşan bir bozukluktur. Disk matriksinin disorganizasyonu disk
dejenerasyonunun yaygın bir özelliğidir ve omurlar arasındaki ayrımın azalmasına,
hareket bölümünün instabilitesine, mikrotravmaya ve disk kaymasına neden olmaktadır.16
Matriksin major komponentleri olan kollagenler, proteoglikanlar ve fibronektini yıkmak
için matriks hücreleri bir çok enzim salgılar bu enzimler ve bunların inhibitörleri Tablo
1’de özetlenmiştir. Bu degrade edici enzimlerden en baskını ve en iyi karakterize edilen
grubu matriks mettaloproteinazlardır. Matriks mettaloproteinazlar (MMP) bir çok
dokuda bulunan kollajenlerin yıkımından sorumludur. MMP’lar özellikle de MMP1,
-3, -7 ve -13 ve, trombospondin motifli metalloproteinazları (ADAMTS) özellikle
ADAMTS4’ün intervertebral disk dejenerasyonu arasındaki ilişki daha önce yapılan bir
çok çalışma ile gösterilmiştir.13,29,41,69,96 İnsan ve hayvan dejenere disklerinden izole edilen
disk hücreleriyle yapılan in vitro çalışmalarda spontan olarak,30,31,56 hidrostatik basınç
19
Tablo 1*. İntervertebral disk dejenerasyonunda rol alan matriks degrade edici enzimler
ve onların inhibitörleri.
Enzim / Sinonimi
Degrade edici enzimler
MMP-1 Collagenase I
MMP-2 Gelatinase A
MMP-3 Stromelysin 1
MMP-9 Gelatinase B
MMP-13 Collagenase III
ADAMTS4 Aggrecanase-1
Cathepsin D
Cathepsin G
Cathepsin K
Cathepsin L
İnhibitörler
TIMP-1
TIMP-2
TIMP-3
Substrat
Kollojen I, II, III, VII, X
Gelatin I
Gelatin I, III, IV, Kollojen III, IV,
X Fibronektin Proteoglikanlar
Gelatin I, V, Kollojen IV, V
Kollojen I
Agrekan
Kollojen I, II Agrekan, Link protein
Kollojenler
Kollojenolitik aktivite
Kollojen I, II, IX, XI Agrekan Link protein
MMP-inhibitor
MMP-inhibitor
Agrekanaz-inhibitor
*: 64 Referans no’lu makaleden değiştirilerek alınmıştır.
altında24 veya IL-1 stimülasyonu28,42,79 ile MMP’ların sentezlendiği tespit edilmiştir.
Ekspresyon düzeyinde yapılan düzenlenmenin yanında, MMP aktivitesi temel olarak iki
yolla daha düzenlenir:1-post-translasyonel düzeyde zimojen’in proteolitik aktivasyonu
yolu ile ve 2- aktif enzimin bugüne kadar üç adet belirlenen-TIMP-1,-2,-3, matriks
metalloproteinazların doku inhibitörlerine (TIMPs) bağlanması ile.85 Dejenere diskte
TIMP-1 ve 2’nin ekspresyonunun arttığı, TIMP-3’ün ise sabit kaldığı tespit edilmiştir.57,85
Bunun yanında Kanemoto ve ark. MMP-3’ün pozitif olduğu cerrahi spesmenlerde TIMP1’i tespit edememiş ve MMP-3 ile TIMP-1 arasındaki imbansın disk dejenerasyonuna
yol açabileceğini bildirmiştir.29 Ancak tüm çalışmalar bunu desteklememektedir.5,39,69 ve
intakt insan dokusundan elde edilen veriler azdır.
Disk hücreleri sadece matriks degrade eden enzimleri üretmezler bunun yanında
sinyal iletimi kaskadını da başlatabilirler. Sitokinlerin üretimi ve sekresyonu, ve disk
hücrelerindeki reseptörleri oldukça detaylı olarak araştırılmıştır ve intervertebral
diskte eksprese olanlar Tablo 2 ve 3’de özetlenmiştir. Ancak çalışmaların büyük
çoğunluğu invitro ortamda yapıldığından disk dokusunda bulunan sitokin ve büyime
faktörlerinin orijinlerini anlamak oldukça zordur. Pro-inflamtuar mediatörler arasında
sinyal molekülleri IL-1a, IL-1b, IL-6, TNF-a GMCSF (granulocyte-macrophage
colony stimulating factor), IL-8, RANTES (regulated on activation, normal T-cell
expressed and secreted), ve IL-10 bulunmaktadır.30, 1,38,44,53,81,86,97 Ek olarak inflamatuar
mediyatörler lökotrien B4, tromboksan B2 ve prostaglandin E2 ve aynı yolaktaki ileri
20
Tablo 2.* Dejenere intervertebral diskte eksprese edilen pro-inflamatuar mediatörler
Mediatör
IL-1a
IL-1b
IL-6
IL-8
IL-10
TNF-a
GM-CSF
RANTES
PGE2
PLA2
COX2
Fonksiyonu
Pro-inflamatuar sitokin, MMP-indüksiyonu
Pro-inflamatuar sitokin, MMP-indüksiyonu
Pro-inflamatuar sitokin, anti-apopitotik
Pro-inflamatur sitokin, kemokin
Pro-inflamatuar sitokinlerin inhibisyonu ve MMP’ların down
regülasyonu
Pro-inflamatuar sitokin, pro-apopitotik
Pro-inflamatuar sitokin
Kemokin
Doku yıkımı, inflamasyon, anjiogenesis
Prostoglandinlerin biyosentezi
Prostoglandinlerin biyosentezi
Tablo 3.* Dejenere intervertebral disklerde eksprese edilen büyüme faktörleri
Büyüme Faktörü
TGF-b
IGF-1
bFGF
NGF
Fonksiyonu ( indüklediği)
Hücresel proliferasyon, Proteoglikan sentezi
Proteoglikan sentezi (minor etki)
Proteoglikan sentezi (minor etki)
Sinir liflerinin oluşumu
basamak enzimler fosfolipaz A2 ve COX-2, herniasyon olan ve olmayan disklerde tespit
edilmiştir.30,38,53,60,71,86 Örneğin IL-1 ile ilgili yapılan çalışmalara daha yakından bakacak
olursak, non-dejeneratif intervertebral disklerle kıyaslandığında, dejenere intervertebral
diskte IL-1’in her iki izoformu (IL-1∞/IL-1ß), IL-1 reseptörü (IL-1R1) ve IL-1 konverting
enzimin, IL-1’in doğal inhibitörü olan interleukin 1 reseptör antagonistinin (IL-1Ra)
upregülasyonu olmaksızın aşırı derecede eksprese oldukları tespit edilmiştir;42 ve, tek
katlı ve 3 boyutlu alginat kültüründe, IL-1Ra, MDP’ların dejenere intervertebral disk
hücrelerinden, MDP’lerin ekspresyonunu azaltarak düzenlemektedir.43 MDP’lar nuklues
pulposusdaki matriks dejenerasyonunda anahtar mediyatör iken anulus fibrosusdaki
matriks dejenerasyonunda MDP’lar kadar serin/sistein proteazlar da aracılık etmektedir
ve bu aşamada sein/sistein proteazlar olan katepsin G ve L insan anulus fibrosusunda
izole edilmişlerdir. Yapılan çalışmlarada MDP inhibitörleri nuklues pulposusdaki tüm
enzim aktivitesini durdurabilirken, anulus fibrosusdaki enzim aktivitesinin bir kısmını
durdurabilmektedirler, ancak IL-1Ra’leri her iki temel yapıdaki enzim aktivitesini
%95’den daha fazla oranda azaltabilmektedir. Bu bağlamda romatolojide halihazırda
kullanılan IL-1Ra gibi engelleyiciler ile IL-1’in neden olduğu, MDP’nin etki ettiği
mekanizmayı bloklayarak etkili olabilir.17
21
Yapılan çalışmalarda sitokinlerin insan intervertebral disk dejenerasyonu yanında
dejenerasyonla ilişkili ağrı semptomunda da major rol oynayabileceği bildirilmiştir.
Büyüme faktörleri genellikle mitogenezisi, hücre diferansiyasyonunu ve matriks sentezini
indükleyebilen düşük moleküler ağırlıklı proteinlerdir. En karakterize büyüme faktörleri
TGF-beta (b) ailesi üyeleridir. Disk hücrelerine TGF-b uygulanması anabolik cevapla
sonuçlanır ve MMP-2 sekresyonunun azalması ile doku rezorpsiyonunu azaltır.22,55,65
İnsan disk hücreleri yalnızca ekzojenöz TGF-b’ya yanıt vermekle kalmaz aynı zamanda
onu üretebilirde ancak bununla ilgili bilgiler sınırlıdır. TFG-b yanında IGF-1’de
ayrıntılı olarak çalışılmıştır. TGF-b gibi IGF-1’de proteoglikan sentezini artırıp doku
rezorpsiyonunu aktif MMP-2 düzeyini düşürerek azaltmaktadır ayrıca antiapopitotik
etkisi de bulunmaktadır.23,64,65,88 Bu iki iyi çalışılmış büyüme faktörü yanında basic
fibroblast büyüme faktörü ve son zamanlarda tespit edilen sinir büyüme faktörü de
lomber disk dejenerasyonunun büyüme faktörü hedefli tedavilerinde gündemde olan
faktörleridir.
Lomber Disk Hastalıklarında Güncel ve Gelecekteki Tedaviler
Günümüze kadar uygulanan biyolojik tedavi stratejileri şu şekilde sıralanabilir: Büyüme
faktörü veya enzimin direkt olarak disk içine injeksiyonu; İnvivo olarak kalan disk
hücrenin gen ekspresyonlarını modifiye edecek gen tedavisi yaklaşımları (direkt gen
tedavisi); İnvitro olarak modifiye edilen hücrelerin otolog implantasyonu ve mesenkimal
kök hücrelerin implantasyonu.64
Aktif substansın (büyüme faktörleri, sitokinler veya anabolik enzimler) direkt injeksiyonu
sıklıkla in vitro olarak yapılmakta iken in vivo çok az çalışma mevcuttur.64 Tavşan
lomber intervertebral disk hastalığında bu metodla in vivo olarak uygulanan TGF-b
büyüme faktörü süper ailesinden olan osteogenik protein-1 (OP-1) önemli derecede
proteoglikan sentezini ve disk ağırlığını artırmış ve injeksiyon sonrası 8. haftalarda da
stabil hale getirmiştir.3,64,87 Ancak dejenerasyon proçesi esnasında insan disk hücrelerinin
sentez aktivitesi ve viabilitesinin azaldığı düşünülürse bu yaklaşım sadece orta derecede
dejenerasyon gösteren disk hastalıklarında kullanılabilecektir. Klein ve ark.37 tarafından
önerilen diğer bir yaklaşımda direkt disk solüsyonu denilen ve içerisinde matriks ve
yardımcı komponentlerinin miksinin olduğu bileşimi diske vermektir. Tedavi sonrası ve
13 haftalık takipte hastaların analog ağrı ve disability skorlarında düzelme gözlenmiştir.
Ancak daha detaylı araştırmalara ihtiyaç vardır.
Gen Tedavisi Yaklaşımları
Gen tedavisinde hedef, hasta hücredeki veya organdaki bozukluğu hücrenin genetik
yapısını değiştirerek düzeltmektir. Genetik olarak modifiye edilmiş disk hücrelerine
istenilen gen ürünlerini ürettirerek disk matriksi ve faydalı diğer ajanların uzun süreli
desteklenmesi mümkündür.64 Günümüzde moleküler genetiğin ilerlemesi ile istenilen
deoksiribonükleik asit (DNA) herhangi bir hedef hücre içerisine sokulabilmektedir.
Genetik madde hücreye fiziksel, kimyasal yöntemler ve viral vektörler kullanılarak
gönderilebilir. Bu DNA parçası genellikle istenilen ürünü kodlayan gen parçasını ve
onun ekspresyonunu düzenleyen kontrol elementlerini içermektedir. Temel olarak
22
iki metod mevcuttur; 1- in vivo (direkt) gen tedavisinde gen direkt ilgilenilen hücre
içerisine aktarılır, burada direkt DNA’dan ziyade hedef genleri taşıyan viral veya nonviral vektörler aktarılır.64 Non-viral yöntemler arasında katyonik lipozomlar ve reseptöre
yönlendirilen polilizin DNA kompleksleri en çok kullanılan vektör sistemleridir ve bu
yöntemlerin en önemli dezavantajı yeteri kadar hücreyi transforme edememesidir. Ayrıca
konakçı DNA’sına integre olmadığı içinde kısa süre sonra hücreden kaybolmaktadır ki
dejeneratif disk hastalıklarında sık olarak kullanılmamaktadırlar, viral vektörler ise oldukça
efektifdirler ve intervertebral disk ve onun hücreleri için virus seçiminde bölünmeyen
hücreleri infekte edebilenler terc’h edilmektedir, ve enkapsüle ve avasküler doku immün
cevabı uyarmaksızın virüs konsantrasyonunun yüksek olmasını da sağlamaktadır.64
İlk kez 1997 yılında, rat ve bovinlerde potansiyel terapötik genlerin retrovirüs aracılı
yolla disk hücrelerine transferi başarılmıştır.67,95 Bu başlangıç çalışmasından sonra
adenoviral vektörler geliştirilmiş ve invitro olarak insan disk hücrelerine uygulanmıştır.54
Bununla beraber henüz klinik uygulamada bu vektörlerin güvenilirliği bilinmemektedir.
Adenoviral vektörlerin en önemli dezavantajı ise hızlı ve kuvvetli hatta ölümcül olabilen
bir immün cevaba yol açmasıdır.64,68,84 Gelecekte adeno asosiye virülerin güvenirlik ve
immün yanıt açısından adenovirülerin yerine kullanılması beklenmektedir.100 2- indirekt
(ex vivo) gen tedavisi hedef hücre çıkartılır, hedef gen in vitro olarak hedef hücreye
aktarılır ve bu transforme hücreler tekrardan hasta bireye geri verilir. Günümüzde gen
tedavisi çalışmaları için hedef genler olarak, anabolik faktörler transforming growth
faktor-b1 (TGF-b1), LMP-1 (LIM mineralization protein-1) ve Sox9 (SRY (sex
determining region Y)-box 9), ve antikatabolik faktör TIMP-1 kullanılmaktadır.64 Ancak
gen tedavisi uygulansa bile sonuç disk hücrelerinin metabolizmasına bağlıdır. Hücrelerin
metabolik fonksiyonlarının ileri derecede bozulduğu durumlarda biyolojik uyarı da
yeterli olmayabilir. Bu durumda sağlıklı hücrelerin diske nakledilmesi gerekmektedir.
Ayrıca vektör tasarımında emniyetli gen aktarımı, in vivo gen aktarımında etkinliğin
sağlanması, transdüksiyondan sonra gen kontrolünün sağlanması gibi aşılması gereken
sorunlar mevcuttur ve mevcut vektörlerin gelişme aşamaları ve çeşitleri tedavide etkin
bir şekilde kullanılmaları için henüz tam olarak yeterli değildir.
Kök Hücre Tedavileri
Kök hücre kökenli gen tedavileri günümüzde popülaritesi öne çıkmış tedavilerdir.
Adult mesenkimal kök hücreler pluripotenet kök hücreleridir ve iskelet kası, kemik
iliği, sinovial membranlar ve dermis gibi bir çok dokuda bulunmaktadır.9,10,14,26,66,100
Henüz farklılaşmamış olan bu hücreler sınırsız bölünebilme ve kendini yenileme, organ
ve dokulara dönüşebilme yeteneğine sahiptir. Üstelik bulundukları yerdeki hücreleri
parakrin etkileri veya hücre-hücre etkileşimi gibi yollarla etkileyerek uyarabilmektedirler.
Bir hücreye kök hücre diyebilmek için: 1- Kendi kendini yenileyebilme yeteneği ya da
başlangıçtaki hücrenin karakterlerini taşıyan en az bir benzer hücre oluşturabilme yeteneği
(self-renewal), 2-Tek bir hücreden birden fazla seri hücresine farklılaşabilme (multilineage differentiation), 3-Belli bir dokunun in-vivo fonksiyonel rekonstruksiyonu98
özelliklerini taşıyor olması gerekmektedir. Erişkin kök hücrelerin büyük bir bölümü,
selfrenewal ve diferansiyasyon potansiyellerinin embriyonik kök hücrelerindekinden
daha düşük derecede olmasına karşın bu kriterlere uymaktadırlar. Hematopoietik kök
hücreler (HKH), nöronal kök hücreler (NKH), mezenkimal kök hücreler (MKH) ve
23
epidermal kök hücreler yukarıda açıklanan temel kriterlere uymaktadırlar. Korneal kök
hücreler ve angioblastlar ya da endoteliyal kök hücreler olarak adlandırılan diğer kök
hücreler de tek bir diferansiye hücre tipine diferansiye olabilme özelliklerinin dışında
bu kriterlere uymaktadırlar.72,91 Son yıllarda; belli bir dokudan alınan hücrelerin farklı
bir dokuya diferansiye olabilme özelliği gösterdiğini bildiren çalışmaların sayısı giderek
artmıştır ve bu çalışmalar, “kök hücre plastisitesi” çatısı altında toplanmışlardır.72 Kök
hücre plastisitesi; bir hücrenin köken aldıkları dokuların dışındaki dokulara diferansiye
olabilme özelliğini tanımlamaktadır. Bunun örnekleri arasında endotele, kas hücrelerine,
kalp kasına ve hepatositlere dönüşebilen kemik iliği kökenli hücreler ve hatta pürifiye
edilmiş hematopoietik kök hücreler bulunmaktadır.72 Mezenkimal kök hücreler, çok
sayıda pasaj boyunca ex-vivo olarak kültürde üretilebilmekte ve tek hücre düzeyinde
osteoblastları, kondroblastları, adipositleri, fibroblastları ve iskelet myoblastlarını
da içeren mezodermal hücrelere diferansiye olabilmektedirler.66,98 Mezenkimal kök
hücreler in vivo olarak kullanıldıklarında yukarıda sayılan hücre tiplerinin aynı dizisine
diferansiye olabilmektedir.46 Çok sayıda yeni çalışma mezenkimal kök hücrelerin;
mezoderminin dışında kalan endotel, nöroektoderm ve endoderm de dahil olmak üzere
çok çeşitli hücrelerin karakterlerini kazanabileceklerini bildirmektedir. Mezenkimal kök
hücrelerin kullanıldığı tüm çalışmalarda in-vitro olarak çok sayıda pasajdan geçirilerek
kültürü yapılmış hücreler kullanıldığı için bu çalışmalar, plastisitesi olan hücrelerde
kendini-yenileme özelliğinin de olduğunu göstermektedir.72,98 Erişkin kök hücrelerinin
yaşam süresi boyunca DNA replikasyonunda meydana gelebilecek hatalar dolayısıyla
daha fazla DNA hatası içerebileceklerine ilişkin bulgular mevcuttur. Ayrıca diskteki
hücrelerle iyi uyum gösteren kök hücrelerin ileriki dönemlerde dejenerasyon gibi stres
durumlarında ne tepki vereceği henüz bilinmemektedir. Adult insan hücreleri ile yapılan
invitro çalışmalarda nukleus pulposus hücreleri ile mesenkimal kök hücreler arasındaki
etkileşimler incelenmiş ve sonuçta bu yöntemin ileride dejenere diskteki intervertebral
disk hücrelerinin yenilenmesi / desteklenmesi ve ekstrasellüler matriksin daha fonksiyonel
hale getirilmesinde oldukça önemli bir yer tutacağı düşünülmektedir. Üstelik in vivo
çalışmalar transplante edilen mezenkimal kök hücrelerinin survi ve intervertebral disk
dokusuna engraftının intervertebral diske ekzojenöz gen transferinden daha iyi olduğu
gözlenmiştir.64
Sonuçta dejeneratif intervertebral disk hastalığı kompleks bir genetik altyapıya ve çoğu
dejeneratif intervertebral disk hastalıklı birey için çevresel faktörlerin önemli katkı yaptığı
multifaktöriyel kalıtıma sahip olup, gelecekteki tedavi stratejileri açısından hastalığın
diğer tıp branşlarındaki bir çok hastalıkta olduğu gibi genetik kısmının daha da ön
plana çıkacağını yani hastalığın hemen hemen tüm evrelerinin, gen transferi için her
yönden yeterli vektörlerin geliştirilmesi ve kök hücrelerin biyolojik özelliklerinin daha
da anlaşılması ve belki de siRNA gibi yeni genetik mekanizmaların tesbiti ile tedavi
edilebileceğini tahmin etmek sanırız yanlış olmaz.
Kaynaklar
1. Ahn SH, Cho YW, Ahn MW, et al. mRNA expression of cytokines and chemokines in herniated
lomber intervertebral discs. Spine 2002;27:911–917.
2. Ala-Kokko L. Genetic risk factors for lomber disc disease. Ann Med 2002;34:42–7.
3. An HS, Thonar EJ, Masuda K. Biological repair of intervertebral disc. Spine 2003;28:S86–92.
24
4. Annunen S, Paassilta P, Lohiniva J, et al. An allele of COL9A2 associated with intervertebral disc
disease. Science 1999;285:409–412.
5. Ariga K, Yonenobu K, Nakase T, et al.: Localization of cathepsins D, K, and L in degenerated human
intervertebral discs. Spine 2001;26:2666-2672.
6. Ayad S, Sandell LJ. Collagens of the intervertebral disk: Structure, Function, and Changes During
Aging and Disease. In: Weinstein JN, Gordon SL, editors. Low Back Pain: A Scientific and Clinical
Overview. First ed. Rosemont, IL: American Academy of Orthopedic Surgeons; 1996. p. 539-56.
7. Battie MC, Videman T, Gibbon LE, Fisher LD, Manninen H, Gill K. Determinants of lomber disc
degeneration: a study relating lifetime exposures and magnetic resonance imaging findings in identical
twins. Spine 1995;20:2601–12.
8. Battie MC, Videman T, Parent E. Lomber disc degeneration:epidemiology and genetic influences.
Spine 2004;29:2679–90.
9. Bianco P, Gehron Robey P. Marrow stromal stem cells. J Clin Invest 2000;105:1663–1668.
10. Bianco P, Riminucci M, Gronthos S, Robey PG. Bone marrow stromal stem cells: nature, biology, and
potential applications. Stem Cells 2001; 19:180–192.
11. Bijkerk C, Houwing-Duistermaat JJ, et al. Heritabilities of radiologic osteoarthritis in peripheral joints
and of disc degeneration of the spine. Arthritis Rheum 1999;42:1729–1735.
12. Blaschke UK, Eikenberry EF, Hulmes DJ, Galla HJ, Bruckner P. Collagen XI nucleates self-assembly
and limits lateral growth of cartilage fibrils. J Biol Chem 2000;275:10370–10378.
13. Crean JK, Roberts S, Jaffray DC, Eisenstein SM, Duance VC. Matrix metalloproteinases in the human
intervertebral disc: role in disc degeneration and scoliosis. Spine 1997;22:2877–2884.
14. De Bari C, Dell’Accio F, Tylzanowski P, Luyten FP. Multipotent mesenchymal stem cells from adult
human synovial membrane. Arthritis Rheum 2001;44:1928–1942.
15. Elfervig MK, Minchew JT, Francke E, Tsuzaki M, Banes AJ: IL-1beta sensitizes intervertebral disc
anulus cells to fluidinduced shear stress. J Cell Biochem 2001, 82:290-298.
16. Errico TJ: Why a mechanical disc? Spine J 2004, 4:151S-157S.
17. Furst DE, Breedveld FC, Kalden JR, et al.: Updated consensus statement on biological agents for the
treatment of rheumatic diseases, 2006. Ann Rheum Dis 2006;65(Suppl 3):iii2-15.
18. Eyre DR, Matsui Y, Wu JJ. Collagen polymorphisms of the intervertebral disc. Biochem Soc Trans
2002;30:844–8.
19. Eyre DR, Wu JJ, Fernandes RJ, Pietka TA, Weis MA. Recent developments in cartilage research:
matrix biology of the collagen II/IX/XI heterofibril network. Biochem Soc Trans 2002;30:894–9.
20. Eyre D. Collagen of articular cartilage. Arthritis Res 2002;4:30–35.
21. Gregory KE, Oxford JT, Chen Y, et al. Structural organization of distinct domains within the
noncollagenous N-terminal region of collagen type XI. J Biol Chem 2000; 275:11498–11506.
22. Gruber HE, Fisher EC Jr, Desai B, et al. Human intervertebral disc cells from the anulus: threedimensional culture in agarose or alginate and responsiveness to TGF-beta1. Exp Cell Res 1997;235:13–
21.
23. Gruber HE, Norton HJ, Hanley EN Jr. Anti-apoptotic effects of IGF-1 and PDGF on human
intervertebral disc cells in vitro. Spine 2000;25:2153–2157 .
24. Handa T, Ishihara H, Ohshima H, et al. Effects of hydrostatic pressure on matrix synthesis and matrix
metalloproteinase production in the human lomber intervertebral disc. Spine 1997;22:1085–1091.
25. Heikkila JK, Koskenvuo M, Heliovaara M, et al. Genetic and environmental factors in sciatica.
Evidence from a nationwide panel of 9365 adult twin pairs. Ann Med 1989;21:393–398.
26. Ikehara S. Pluripotent hemopoietic stem cells in mice and humans. Proc Soc Exp Biol Med 2000;
223:149–155.
27. Jim JJ, Noponen-Hietala N, Cheung KM, et al. The TRP2 allele of COL9A2 is an agedependent risk
factor for the development and severity of intervertebral disc degeneration. Spine 2005;30:2735–42.
25
28. Jimbo K, Park JS, Yokosuka K, Sato K, Nagata K. Positive feedback loop of interleukin-1 beta
upregulating production of inflammatory mediators in human intervertebral disc cells in vitro. J
Neurosurg Spine 2005;2:589–595.
29. Kanemoto M, Hukuda S, Komiya Y, Katsuura A, Nishioka J. Immunohistochemical study of matrix
metalloproteinase-3 and tissue inhibitor of metalloproteinase-1 human intervertebral discs. Spine
1996;21:1–8.
30. Kang JD, Georgescu HI, McIntyre-Larkin L, et al. Herniated lomber intervertebral discs spontaneously
produce matrix metalloproteinases, nitric oxide, interleukin-6, and prostaglandin E2. Spine 1996
;21:271–277
31. Kang JD, Stefanovic-Racic M, McIntyre LA, Georgescu HI, Evans CH. Toward a biochemical
understanding of human intervertebral disc degeneration and herniation. Contributions of nitric
oxide, interleukins, prostaglandin E2, and matrix metalloproteinases. Spine 1997;22:1065–1073.
32. Karppinen J, Paakko E, Paassilta P, et al. Radiologic phenotypes in lomber MR imaging for a gene
defect in the COL9A3 gene of type IX collagen. Radiology 2003; 227:143–148.
33. Kawaguchi Y, Osada R, Kanamori M, et al. Association between an aggrecan gene polymorphism and
lomber disc degeneration. Spine 1999; 24:2456–60.
34. Keene DR, Oxford JT, Morris NP. Ultrastructural localization of collagen types II, IX, and XI in the
growth plate of human rib and fetal bovine epiphyseal cartilage: type XI collagen is restricted to thin
fibrils. J Histochem Cytochem 1995;43:967–979.
35. Ketenci A. İntervertebral Diskin Biyokimyası. In: Özcan E, editor. Bel Ağrısı Tanı ve Tedavisi. İstanbul:
Nobel Kitabevi; 2002. p. 35-41.
36. Kimura T, Nakata K, Tsumaki N, et al. Progressive degeneration of articular cartilage and intervertebral
discs: an experimental study in transgenic mice bearing a type IX collagen mutation. Int Orthop
1996;20:177–181.
37. Klein RG, Eek BC, O’Neill CW, et al. Biochemical injection treatment for discogenic low back pain:
a pilot study. Spine J 2003;3:220–226.
38. Koch H, Reinecke JA, Meijer H, Wehling P. Spontaneous secretion of interleukin 1 receptor antagonist
(IL-1ra) by cells isolated from herniated lomber discal tissue after discectomy. Cytokine 1998;10:703–
705.
39. Konttinen YT, Kaapa E, Hukkanen M, et al. Cathepsin G in degenerating and healthy discal tissue.
Clin Exp Rheumatol 1999; 17:197-204.
40. Lattermann C, Oxner WM, Xiao X, et al. The adeno associated viral vector as a strategy for intradiscal
gene transfer in immune competent and pre-exposed rabbits. Spine 2005;30:497–504.
41. Le Maitre CL, Freemont AJ, Hoyland JA.Localization of degradative enzymes and their inhibitors in
the degenerate human intervertebral disc. J Pathol 2004 ;204:47–54.
42. Le Maitre CL, Freemont AJ, Hoyland JA. The role of interleukin-1 in the pathogenesis of human
intervertebral disc degeneration. Arthritis Res Ther 2005;7:R732–745.
43. Le Maitre CL, Freemont AJ, Hoyland JA: A preliminary in vitro study into the use of IL-1Ra gene
therapy for the inhibition of intervertebral disc degeneration. Int J Exp Pathol 2006;87:17-28.
44. Li H, Zou X, Baatrup A, Lind M, Bunger C. Cytokine profiles in conditioned media from cultured
human intervertebral disc tissue. Implications of their effect on bone marrow stem cell metabolism.
Acta Orthop 2005;76:115–121.
45. Li Y, Lacerda DA, Warman ML, et al. A fibrillar collagen gene, Col11a1, is essential for skeletal
morphogenesis. Cell 1995;80:423–430.
46. Liechty KW, MacKenzie TC, Shaaban AF, et al. Human mesenchymal stem cells engraft and
demonstrate site-spesificdiferentiation after in utero transplantation in sheep. Nat Med 2000;6:12821286.
47. Livshits G, Cohen Z, Higla O, Yakovenko K. Familial history, age and smoking are important risk
factors for disc degeneration disease in Arabic pedigrees. Eur J Epidemiol 2001;17:643–651.
26
48. MacGregor AJ, Andrew T, Sambrook PN, Spector TD. Structural, psychological, and genetic influences
on low back and neck pain: a study of adult female twins.Arthritis Rheum 2004;51:160–167.
49. Marini JC. Genetic Risk Factors for Lomber Disk Disease. JAMA 2001; 285: 1886-8.
50. Matsui H, Kanamori M, Ishihara H, et al. Familial predisposition for lomber degenerative disc disease.
A case-control study. Spine 1998;23:1029–1034.
51. Matsui Y, Wu JJ, Ann Weis M, et al. Matrix deposition of tryptophan-containing allelic variants of
type IX collagen in developing human cartilage. Matrix Biol 2003;22:123–129.
52. Matsui Y, Mirza SK, Wu JJ, et al. The association of lomber spondylolisthesis with collagen IX
tryptophan alleles. J Bone Joint Surg Br 2004;86:1021–6.
53. Miyamoto H, Saura R, Harada T, Doita M, Mizuno K. The role of cyclooxygenase-2 and inflammatory
cytokines in pain induction of herniated lomber intervertebral disc. Kobe J Med Sci 2000;46:13–28.
54. Moon SH, Gilbertson LG, Nishida K, et al. Human intervertebral disc cells are genetically modifiable
by adenovirus- mediated gene transfer: implications for the clinical management of intervertebral disc
disorders. Spine 2000;25:2573–2579.
55. Nerlich AG, Bachmeier BE, Boos N. Expression of fibronectin and TGF-beta1 mRNA and protein
suggest altered regulation of extracellular matrix in degenerated disc tissue. Eur Spine J 2005;14:17–
26.
56. Nemoto O, Yamagishi M, Yamada H, Kikuchi T, Takaishi H. Matrix metalloproteinase-3 production
by human degenerated intervertebral disc. J Spinal Disord 1997;10:493–498.
57. Nishida T. Kinetics of tissue and serum matrix metalloproteinase-3 and tissue inhibitor of
metalloproteinases-1 in intervertebral disc degeneration and disc herniation. Kurume Med J
1999;46:39–50.
58. Noponen-Hietala N, Kyllonen E, Mannikko M, et al. Sequence variations in the collagen IX and XI
genes are associated with degenerative lomber spinal stenosis. Ann Rheum Dis 2003;62:1208–1214.
59. Noponen-Hietala N, Virtanen I, Karttunen R, et al. Genetic variations in IL6 associated with
intervertebral disc disease characterized by sciatica. Pain 2005;114:186–94.
60. Nygaard OP, Mellgren SI, Osterud B. The inflammatory properties of contained and noncontained
lomber disc herniation. Spine 1997;22:2484–2488.
61. Oegema TR Jr. Biochemistry of the intervertebral disc. Clin Sports Med 1993;12:419–439.
62. Olsen BR, Ninomiya Y. FACIT collagens. In: Kreis T, Vale R, editors. Guidebook to the extracellular
matrix, anchor, and adhesion proteins. 2nd ed. Oxford: Oxford University Press; 1999. p. 387–92.
63. Paassilta P, Lohiniva J, Goring HH, et al. Identification of a novel common risk factor for lomber disc
disease. JAMA 2001;285:1843–9.
64. Paesold G, Nerlich AG, Boos N. Biological treatment strategies for disc degeneration: potentials and
shortcomings. Eur Spine J 2007;16:447–468.
65. Pattison ST, Melrose J, Ghosh P, Taylor TK. Regulation of gelatinase-A (MMP-2) production by ovine
intervertebral disc nukleus pulposus cells grown in alginate bead culture by Transforming Growth
Factor-beta(1)and insulin like growth factor-I. Cell Biol Int 2001;25:679–689.
66. Pittenger MF, Mackay AM, Beck SC, et al. Multilineage potential of adult human mesenchymal stem
cells. Science 1999;284:143–147.
67. Reinecke JA, Wehling P, Robbins P, et al. [In vitro transfer of genes in spinal tissue]. Z Orthop Ihre
Grenzgeb 1997;135:412–416.
68. Ritter T, Lehmann M, Volk HD. Improvements in gene therapy: averting the immune response to
adenoviral vectors. Biodrugs 2002;16:3–10.
69. Roberts S, Caterson B, Menage J, et al. Matrix metalloproteinases and aggrecanase: their role in
disorders of the human intervertebral disc. Spine 2000;25:3005–3013.
70. Rose PS. Thoracolomber spinal abnormalities in Stickler syndrome.Spine 2001;26:403–409.
71. Saal JS, Franson RC, Dobrow R, et al. High levels of inflammatory phospholipase A2 activity in
lomber disc herniations. Spine 1990;15:674–678.
27
72. Sahin F, Saydam G, Omay SD. Kök hücre plastisitesi ve klinik pratikte kök hücre tedavisi. Turkish
Journal of Hematology and Oncology 2005;1(15):48-56.
73. Sahlman J, Inkinen R, Hirvonen T, et al. Premature vertebral endplate ossification and mild disc
degeneration in mice after inactivation of one allele belonging to the Col2a1 gene for type II collagen.
Spine 2001;26:2558–65.
74. Sambrook PN, MacGregor AJ, Spector TD. Genetic influences on cervical and lomber disc
degeneration: a magnetic resonance imaging study in twins. Arthritis Rheum 1999;42:366–72.
75. Sarver JJ, Elliott DM. Altered disc mechanics in mice genetically engineered for reduced type I
collagen. Spine 2004;29:1094–8.
76. Scapinelli R. Lomber disc herniation in eight siblingswith a positive family history for disc disease.
Acta Orthop Belg 1993;59:371–376.
77. Seegmiller RE, Myers RA, Dorfman A, Horwitz AL. Structural and associative properties of cartilage
matrix constituents in mice with hereditary chondrodysplasia. Connect Tissue Res 1981;9:69–77.
78. Seki S, Kawaguchi Y, Chiba K, et al. A functional SNP in CILP, encoding cartilage intermediate layer
protein, is associated with susceptibility to lomber disc disease. Nat Genet 2005;37:607–12.
79. Shen B, Melrose J, Ghosh P, Taylor F. Induction of matrix metalloproteinase-2 and -3 activity in ovine
nucleus pulposus cells grown in three-dimensional agarose gel culture by interleukin-1beta: a potential
pathway of disc degeneration. Eur Spine J 2003;12:66–75.
80. Smith GN Jr, Williams JM, Brandt KD. Interaction of proteoglycans with the pericellular (1a, 2a, 3a)
collagens of cartilage. J Biol Chem 1985;260:10761–10767.
81. Specchia N, Pagnotta A, Toesca A, Greco F. Cytokines and growth factors in the protruded intervertebral
disc of the lomber spine. Eur Spine J 2002;11:145–151.
82. Spranger J. The type XI collagenopathies. Pediatr Radiol 1998;28:745–750.
83. Solovieva S, Leino-Arjas SK, Ala-Kokko L, et al. Interleukin 1 polymorphisms and intervertebral disc
degeneration. Epidemiology 2004;15:626–33.
84. Somia N, Verma IM. Gene therapy: trials and tribulations. Nat Rev Genet 2000;1:91–99.
85. Stamenkovic I. Matrix metalloproteinases in tumor invasion and metastasis. Semin Cancer Biol
2000;10:415–433.
86. Takahashi H, Suguro T, Okazima Y, et al. Inflammatory cytokines in the herniated disc of the lomber
spine. Spine 1996;21:218–224.
87. Takegami K, Masuda K, An H. In vivo administration of osteogenic protein-1 increases proteoglycan
content and disc height in rabbit intervertebral disc. Orthop Res Soc Trans 2000;25:338.
88. Thompson JP, Oegema TR Jr, Bradford DS. Stimulation of mature canine intervertebral disc by growth
factors. Spine 1991;16:253–260.
89. Tolonen J, Gronblad M, Vanharanta H. Growth factor expression in degenerated intervertebral disc
tissue An immunohistochemical analysis of transforming growth factor beta, fibroblast growth factor
and platelet-derived growth factor. Eur Spine J 2005;15:588–596.
90. Varlotta GP, Brown MD, Kelsey JL, Golden AL. Familial predisposition for herniation of a lomber disc
in patients who are less than twenty-one years old. J Bone Joint Surg Am 1991;73:124–128.
91. Verfaillie CM. Adult stem cells:assessing the case for pluripotency. TRENDS in Cell Biology
2002;12:502-508.
92. Videman T, Battie MC. The influence of occupation on lomber degeneration. Spine 1999;24:1164–
1168.
93. Videman T, Gibbons LE, Battie MC, The relative roles of intragenic polymorphisms of the vitamin D
receptor gene in lomber spine degeneration and bone density. Spine 2001;26:A1–A6.
94. Watanabe H, Nakata K, Kimata K, Nakanishi I, Yamada Y. Dwarfism and age-associated spinal
degeneration of heterozygote cmd mice defective in aggrecan. Proc Natl Acad Sci USA 1997;94:6943–
6947.
28
95. Wehling P, Schulitz KP, Robbins PD, Evans CH, Reinecke JA. Transfer of genes to chondrocytic cells
of the lomber spine. Proposal for a treatment strategy of spinal disorders by local gene therapy. Spine
1997;22:1092–1097.
96. Weiler C, Nerlich AG, Zipperer J, Bachmeier BE, Boos N. 2002 SSE Award Competition in Basic
Science: expression of major matrix metalloproteinases is associated with intervertebral disc degradation
and resorption. Eur Spine J 2002;11:308–320.
97. Weiler C, Nerlich AG, Bachmeier BE, Boos N. Expression and distribution of tumor necrosis factor
alpha in human lomber intervertebral discs: a study in surgical specimen and autopsy controls. Spine
2005;30:44–53; discussion.
98. Weissman IL. Translating stem and progenitor cell biology to the clinic: Barriers and opportunities.
Science 2000;287:1442-1446.
99. Woolf AD, Pfleger B. Burden of major musculoskeletal conditions. Bull World Health Organ
2003;81:646–56.
100.Young HE, Steele TA, Bray RA, et al. Human reserve pluripotent mesenchymal stem cells are present
in the connective tissues of skeletal muscle and dermis derived from fetal, adult, and geriatric donors.
Anat Rec 2001;264:51–62.
29
Bölüm 4
Lomber Omurganın Fonksiyonel Anatomisi ve
Biyomekanik
Hakan Bozkuş
Lomber omurganın morfolojik yapısı statik ve dinamik bölümler olarak iki grupta
incelenebilir. Statik yapıyı; omur cismi, pedikül, faset eklem yüzleri, lamina, spinöz ve
transvers çıkıntı oluşturmaktadır. Dinamik yapıyı ise intervertebral disk dokusu, anterior
longitudinal ligaman (ALL), posterior longitudinal ligaman (PLL), supraspinöz ligaman
(SSL), interspinöz ligaman (ISL), ligamantum flavum (LF), kapsüler ligaman (KL) ve
paravertebral adale dokusu oluşturmaktadır.
Lomber omurlar sagital planda lordoz olarak tanımlanan bir eğim ile dizilmişlerdir.
Ayakta duran bir insanın tüm omurgasını etkileyen yerçekimi hattı (C7 omurundan S2
omuruna kadar çizilen çizgi “plumb line”) koronal planda spinöz çıkıntılardan geçerken,
sagital planda lomber omurların pedikülleri hizasından geçtiğinden lomber omurga
bölgesinde yaklaşık 30° lik bir lordoz açısına sebep olmaktadır. Bu açı günlük yaşamda
ayakta durduğumuzda yaklaşık 10-15° kadar artarken, dik bir şekilde oturduğumuzda
20-35° azalmaktadır.1 Lomber lordozun artmasının bazı dezavantajları bulunmaktadır;
arka anulusun beslenmesinin bozulması, omurilik kanal çapının azalması, faset
eklemlerinden ve arka anulustan geçen yükün artması olarak söylenebilir. Lomber
lordoz hareket sırasında adale ve bazı ligamanlarda gevşeme yaparak bu dokuların enerji
absorbe etmesine yardımcı olmaktadır. Diğer taraftan lordozun azalması özellikle arka
paravertebral adale gurubunun lomber spinal kolona olan moment kolunu azaltacaktır.
Lomber lordozun artmış olması ile disk içerisindeki hidrostatik basıncın azalması
mümkün ancak bu etki basma yüklemesinin lordoz ile birlikte artması durumunda
ortadan kalmaktadır.2
Lomber bölgenin hareket aralığına bakıldığında; rotasyonun anlık ekseni (RAE),
fleksiyon sırasında disk mesafesinin ön tarafında, ekstansiyon hareketinde arkada faset
eklemleri hizasında bulunmaktadır. Lateral bending hareketi sağ tarafa doğru olduğunda
RAE’i koronal planda disk mesafesinin solunda, sol tarafa olan lateral bending
hareketinde disk mesafesinin koronal planda sağında yerleşmektedir. Aksiyal rotasyon
(torsiyon) hareketlerinde (sağlı ve sollu) RAE disk mesafesi içerisinde kalmaktadır (Şekil
1). Dolayısıyla RAE’i sabit bir nokta olmayıp hareket sırasında dinamik olarak sürekli
yer değiştirmektedir. Özellikle travma gibi spinal kolonun stabilizasyonunun bozulduğu
durumlarda RAE’inin yeri değişmekte ve instabilite ortaya çıktığı durumlarda RAE’ini eski
yerine getirebilmek için cerrahi olarak değişik fiksasyon teknikleri uygulanmaktadır.
30
Lomber Omurganın Fonksiyonel Anatomisi ve Biyomekanik
Şekil 1: Lomber fonksiyonel ünitede rotasyonun anlık ekseni (RAE). A: Sagittal planda RAE; F
(Fleksiyon), E (Ekstansiyon), B: Aksiyal rotasyonda RAE (Sl: sol, Sğ: sağ), C: Lateral bendingde
RAE (Sl: sol, Sğ: sağ)
Lomber bölgede birleşik hareket oldukça fazladır. Fleksiyon-ekstansiyon hareketi
L1 seviyesinde 12°-14° den L5’de 18°’e kadar artmaktadır. Lateral bending biraz daha
sabit kalmaktadır. Herbir segmentte yaklaşık 7°-9° kadardır. Aksiyal rotasyon ise herbir
segmentte 3° kadardır.c
Lomber spinal kolonun tüm spinal kolonun hareketine olan katılımına baktığımızda;
toplam 250° derece olan tüm omurga fleksiyon ve ekstansiyon hareketinin 95°’sini,
toplam 150° olan lateral bending hareketinin 40°’sini ve toplam 100° olan aksiyal
rotasyon hareketinin ise 18°’sini sağlamaktadır.3
Omur cismi
Lomber omur cisimlerinin üç farklı plandaki geometrik yapısı incelendiğinde şu özellikler
göze çarpmaktadır (Şekil 2)4 . Aksiyal planda bakıldığında L5 omuru hariç genellikle
böbrek şekline benzemektedir. L5 omur cismi daha çok oval şekildedir. Omur cisminin
bu plandaki genişliklerine bakıldığında; ön-arka genişliği sağ-sol genişliğinden daha
dardır. Lomber omur cisminin aksiyal plan sağ-sol genişliği L1 seviyesinde 35-40 mm iken
L5 seviyesinde 50-55 mm’ye çıkmaktadır. Aksiyal plan ön-arka genişliği ise 25-35 mm
kadardır. Bu genişlik değerleri bu bölgeye yapılacak anterior veya posterior cerrahilerde
seçilecek vida boyunu belirlemede önemlidir. Omur cisminin intervertebral disk mesafesi
ile komşu olduğu yerde son plak (endplate) adı verilen bölüm bulunmaktadır. Son plağın
genişliği ve derinliğine bakıldığında; L1’den L5’e doğru genişlik yaklaşık %14 artarken
derinlik sabit kalmaktadır. Son plakların (üst ve alt) genişliğinin derinliğine oranı L1’den
L5’e doğru artmaktadır. Üst son plak için bu oran L5’de L1’e göre %12 artarken, alt son
plakta bu oran L5’de %21 artmaktadır. Son plak alanı ölçüldüğünde, L1’den L5’e doğru
bu oran üst son plakta %17 alt son plakta %9 artmaktadır. Alt son plağın alanı en geniş
olarak L3’de görülmektedir. Koronal planda bakıldığında omur cisminin yanları konkav
şekildedir.
31
Sagittal planda bakıldığında; omur cisminin ön yüksekliği arka yüksekliğinden daha
fazladır. Bu yükseklik ortalama 20-30 mm kadar olmaktadır. Bu yükseklik farkı lomber
lordoz açısında etkili olmaktadır.
Şekil 2: Lomber omurun anatomik yapısı (sagital plan görünüm).
Pedikül
Lomber bölge pedikül yapısında dikkat edilmesi gereken anatomik özellikler şu şekilde
özetlenebilir: Pedikülün içyan ve alt yüzündeki korteks kalınlığı, dışyan ve üst yüzündeki
korteks kalınlığından daha fazladır. Pedikülün üst sınırı omur cisminin üst son plağı
hizasında bulunmaktadır. Pedikül üst sınırı genellikle düz bir hat şeklindeyken alt sınırı
daha konkav bir yapıdadır.
Pedikül yüksekliği erişkinlerde genellikle 15 mm kadardır. Pedikül yüksekliği L1’de 15.9
mm L5’de 19.6 mm olarak ölçülmektedir. Pedikülün transvers plandaki kalınlığı L1’de
8.6 mm L5’de 18.9 mm arasında değişmektedir.1
Pediküllerin transvers plandaki orta hatta olan oryantasyonu T12’den sonra her bir
mesafede yaklaşık 5 derece artarak olmaktadır. Son omur olan L5’de pedikülün
transvers plan oryantasyonu yaklaşık 15-30 derecedir. Pedikül vida uygulamalarında üst
lomber bölgede orta hatta olan açılanmanın alt lomber bölgeye göre daha az olması
gerekmektedir.
Pedikül vidası uygulamalarında bazı anatomik yapıların bilinmesi uygulama kolaylığı
sağlamaktadır. Bunlar şu şekilde özetlenebilir; transvers çıkıntı pedikülü ortalamaktadır,
mamillar çıkıntı üst fasetin dış yanını oluşturmaktadır, faset eklem çizgisi (zygapophyseal
hat) pedikül vida uygulamasının medyal sınırını oluşturmaktadır. Bu anatomik özellikler
ile pedikül vida giriş deliği transvers çıkıntının ortasından geçen çizgi ile faset eklem
çizgisinin kesiştiği yerde olmalıdır. Pedikül vida uygulamasında vidanın omur cismine
düz olarak (Roy-Camille tekniği) veya açılı olarak (Magerl tekniği) gönderilmesi
mümkündür (Şekil 3).5,6
32
Pedikül vidalasının omur cismine açı ile
uygulanması vidanın dışarıya çıkmasını
daha zorlaştırmakta ve pedikül kemik
yapısı vidanın stabilizasyonunun yaklaşık
%60’ını sağlamaktadır.7
Faset eklemi
Şekil 3: Pedikül vida uygulaması.
A: Roy-Camille tekniği,
B: Magerl tekniği
Faset eklemleri bu bölgede sagittal
oryantasyondadır. Bunun anlamı fleksiyon
ve ekstansiyon hareketine izin vermekte
ancak
aksiyal
rotasyon
hareketini
kısıtlamaktadır. Transvers plandaki kesitlere
bakıldığında üst faset eklem yüzeyi konkav
alt faset eklem yüzeyi konveks yapıdadır.
Lumbosakral eklem bölgesi olan L5 alt faset
eklemi daha çok koronal oryantasyondadır.
Bu yapı fleksiyon ve ekstansiyonu kısıtlayıcı
özellik taşır.
Faset eklemleri arka kolonda yük taşıma
görevini yapmaktadırlar. Üst faset eklemi
bir üstteki omurdan gelen yükü taşır, alt faset eklemi ise yükü bir alttaki omura
iletir. Normal bir intervertebral disk yapısı olduğunda lomber omur cismi bölümü
aksiyal plan basma yüklerinin %80’ini taşırken, arka eleman olan fasetler bu yükün
%20’sini taşımaktadırlar. Ancak disk dokusunun dejenere olduğu ve buna bağlı olarak
intervertebral disk mesafesinin daraldığı durumlarda fasetlerden geçen yük yaklaşık
%70’lere kadar çıkmaktadır. Lomber vertebranın basma yüklemesine dayanımı korteks
bölümünden kaynaklanırken, faset eklemlerinin basma yüklemesine dayanımını eklem
yüzeylerinin konumundan, KL’dan ve bir miktar da alt fasetin bir alt mesafedeki laminaya
dayanmasından kaynaklanmaktadır.8,9
Lomber bölgede üst ve alt fasetlerin genişliği yaklaşık 13 mm, yükseklikleri 15 mm’dir.
Bu değerler sağ ve sol arasında önemli farklar göstermemektedir. Faset eklemlerinin
yüksekliklerinin genişliklerine oranı ise yaklaşık aynıdır.j Lomber faset eklem kalınlığı
L1’de 10 mm iken L5’de 20 mm kadardır. Faset eklem yüksekliği ise 12-20 mm
arasındadır.4
Lomber faset eklemleri sağ ve sol faset eklemleri olarak simetrik kabul edildiğinde, üst
ve alt fasetler ayrı olarak ele alındığında açısal değerleri sagittal ve transvers planlarda şu
şekilde özetlenebilir: Üst faset eklemleri transvers planda L1’de 82.9°, L5’de 86°, sagittal
planda L1’de 139°, L5’de 117° açı yapmaktadır. Alt faset eklemleri ise transvers planda
L1’de 81.4°, L5’de 71°, sagittal planda L1’de 152°, L5’de 127° açı yapmaktadır. Genel
olarak bakıldığında faset eklemlerinin sagittal plan açısı L1’den alt seviyelere inildikçe
azalmaktadır. Faset eklemlerinin transvers plan açısı ise genel olarak L1’den L5’e doğru
çok büyük farklılıklar göstermemektedir.10
Cerrahi olarak değerlendirmede bilinmesi gereken nokta; arka plan cerrahide (örneğin,
klasik lomber disk cerrahisinde), ilk görünen faset eklemi her zaman bir üstteki omurun
33
alt faset eklemidir. Bu cerrahi yaklaşım sırasında üstteki omurun alt fasetinin sagittal
plan ile yaptığı açıyı görmekteyiz. Genel olarak değerlendirildiğinde (olgular arasında
farklılıklar olmak ile birlikte), üst lomber bölgeden alt lomber bölge faset eklemlerine
inildikçe faset eklemlerinin sagittal plan ile yaptığı açı yaklaşık 15°-25° azaldığından
(daha dik konuma geldiğinden) üst ve alt fasete yapılacak kısmi faset rezeksiyonu üst
lomber bölgede daha kolay uygulanabilir olarak görülmektedir.
Lamina
Lamina yapısının ortalama kalınlığı 4 mm’dir. Bu kalınlık üst sınırında 1-2 mm, alt
sınırında 6-8 mm kadardır. Lamina kalınlığı L5’de daha az olduğundan translaminar vida
uygulaması bu seviyede zordur. Laminanın yüksekliği 15-20 mm arasındadır. Lamina
genişliği alt faset eklemine doğru artmaktadır.11
Spinöz ve transvers çıkıntılar
Spinoz çıkıntı uzunluğu L1’de 68 mm iken L3’de 72 mm’ye artarken daha sonra azalarak
L5’de 68 mm olarak ölçülmektedir. Spinoz çıkıntılar interspinoz dinamik gerilim
bantlarının uygulaması sırasında önem taşımaktadır. Sakrum’da yeteri miktarda spinöz
çıkıntı bulunmadığından L5-S1’ arasına bu cihazlar kullanılamamaktadır.
Sağ ve sol transvers çıkıntılar arası genişlik L1’de 71 mm L5’de 92 mm kadardır. Transvers
çıkıntılar posterolateral füzyon cerrahisinde füzyon yatağı olarak kullanılması dolayısıyla
önem taşırlar.
Omurilik kanalı
Omuriliğin geçtiği omurilik kanalın ön-arka mesafesi derinlik, sağ-sol uzunluğu genişlik
olarak değerlendirildiğinde; Genişlik L1’den L5’e doğru artmaktadır. Derinlik ise L1’den
L3’e doğru azalırken L3’den L5’e doğru artmaktadır. Omurilik kanal genişliği L1’de 23.7
mm, L5’de 27 mm’dir. Omurilik kanal derinliği L1’de 19 mm, L3’de 17.5 mm, L5’de ise
19.7 mm olarak ölçülmektedir.
Omurilik kanal alanı; L1’den L2’e azalırken L2’den L4’e kadar sabit olup L5’de kanal alanı
artmaktadır. Omurilik kanal alanı L1’de 320 mm2, L2’den L4’e kadar 280 mm2, L5’de
330 mm2 dir.4
İntervertebral disk dokusu
Lomber disk dokusu geometri ve hacim açısından diğer spinal kolon bölümlerinden daha
fazla bu bölgede bulunmaktadır. Disk viskoelastik ve anizotropik yapıda olduğundan
biyomekanik ve elastik özellikleri test edilirken düşük hızda yükleme koşulları
uygulanmaktadır.
Basma yüklemesi testlerinde diskin düşük yüklerde fleksibl olduğu ancak büyük yük
değerlerinde stabiliteyi arttırmak için katı şekilde davrandığı görülmektedir. Bu nedenle
günlük aktivite sırasında basma yükleri altında kalan normal bir elastik özelliğini
koruyan nukleus fıtıklaşmaya eğilimi az olmaktadır.12 Fonksiyonel spinal ünite (FSÜ)
üzerinde yapılan statik basma yüklere dayanım deneyinde ise vertebra end-plate’lerinde
disk dokusundan önce hasar oluştuğu görülmüştür.13 Bu nedenle end-plate kırıklarının
olduğu yerlerden nukleus vertebra içerisine doğru yer değiştirerek Schmorl’s nodları
oluşabilmektedir.
34
Günlük aktivite sırasında nukleus çekme yüklerine maruz kalması nadirdir. Buna karşın
anulus çekme yüklemelerine daha sık maruz kalmaktadır. Örneğin spinal fleksiyonda
diskin arka tarafındaki anulus lifleri çekme yüklemesine maruz kalırken diskin ön
tarafındaki anulus lifleri basma yüklemesine maruz kalmaktadır. Bunun tam tersi spinal
ekstansiyonda görülmektedir. Lateral bending hareketinde konveks taraftaki anulus
liflerinde çekme yüklemesi olurken aksiyal rotasyonda disk eksenine 45 derecelik açıda
anulus liflerinde çekme yüklemesi olmaktadır. Aksiyal rotasyon hareketinde ise en fazla
gerilme dış anulus liflerinde olmaktadır. Vertebra-disk-vertebra modelinde yapılan aksiyal
çekme yüklemesi testinde, anulusun ön ve arka kısımlarda en sağlam olduğu, dışyan ve orta
bölgelerde ise en zayıf olduğu bulunmuştur. Bu yapıda çekme yüklemesine en dayanıksız
olan bölge ise nukleusdur.10 Bunun yanısıra kendi doğrultusunda bulunan anulus lifleri
(30 derecede) aksiyal çekme yüklemesine horizontal liflerden daha dayanıklıdır.
Düşük yüklemelerde fleksibl davranış gösteren disk dokusu, yükleme arttığı durumda katı
bir cisim gibi davranmaktadır. Nukleusun yüksek su içeriği nedeni ile basma yüklemsinde
oluşan hidrostatik basınç anulus liflerinde bir çekme gerilmesi oluşturmaktadır. Bu
çekme gerilmesi anulus lifleri doğrultusunda olurken, anulus liflerine dikey planda ise
basma gerilmesi oluşmaktadır. Nukleus içerisindeki 1.5 birimlik basınç artışı anulus
liflerinde 2.5 katı kadar bir gerilme artışına neden olmaktadır. Disk dokusunun dejenere
olduğu durumlarda hidrostatik basınç azalacağı için anulus lifleri bu durumda basma
gerilmesine maruz kalacaktır.
Diskin nukleus bölümünün basma yüklemesine dayanımı, çekme yüklemesinden daha
fazladır. Anulus bölümü ise ön ve arka olarak ikiye ayrıldığında; ön anulusun arka anulusa
göre daha fazla çekme gerilmesine dayandığı söylenebilir. Disk dokusu dejenere olmaya
başladıkça hem RAE’de olan değişiklikler hemde mekanik özelliklerindeki değişiklikler
olmaktadır (Şekil 4).
Şekil 4: Sagital planda rotasyonun anlık ekseni (RAE) lokalizasyonu. A: Normal intervertebral
disk morfolojisinde, B: Dejenere intervertebral disk dokusu morfolojisinde (özellikle son plağa
doğru RAE vektörel olarak yer değişimi göstermektedir)
35
Disk dokusunun dayanımı izole olarak incelenirse, 33Nm’lik eğilme momenti veya
18°’lik fleksiyon hareketi ile posterior anulus liflerinde hasar oluşmaya başlamaktadır.
Posterior disk dokusunun dışa doğru prolapsı ise aksiyal basma yüklemesi ile fleksiyon
ve lateral bending hareketlerinin kombinasyonu sonrasında oluşmaktadır.
Disk içerisindeki basıncın in vivo ve in vitro ölçülmesi ile yapılan çalışmalarda; 500 N’luk
basıncın ayaktayken 10 kg ağırlık taşındığında 1900 N’a kadar çıktığı gösterilmiştir.14
Daha sonraki çalışmalar disk içerisindeki basıncın direk olarak adale dokusundan
etkilendiğinin gösterilmesidir. Herbir adalenin EMG aktivitesi ve bunun ekstansör
moment şekline çevrilmesi ve daha sonra yerçekiminin eklenmesi ile adale dokusunun
disk içi basıncına olan etkisi ölçülebilmiştir. Buna göre L4-5 disk mesafesinde 14 kg
yük kaldırıldığında 4 kN olan basınç, 29 kg yük kaldırıldığında 5.5 kN’a çıkmaktadır.15
Disk içerisindeki basınç en düşük olarak yatar pozisyonda bacakların altına yükseklik
konulduğunda veya yatayla 120 derece olacak şekildeki uzanıldığındaki konumda
olmaktadır.
Spinal ligamanlar
Lomber spinal ligamanlar kendi içerisinde en dayanımlıdan en zayıf olana doğru;
ALL>PLL>LF>CL>ISL olarak sıralanmaktadır. Ligamanların dayanımı test edilirken
aksiyal planda çekme yüklemesi uygulanmaktadır. Bu sayede aynı zamanda aynı
yükleme şekli tüm ligamanları aktarılmış olmaktadır. Lomber fleksiyona direnci sağlayan
ligamanlar PLL, ISL, SSL ve KL’dir.16
Lomber spinal kolonun fleksiyon hareketi sırasında ligamanlar yaklaşık %70 oranında,
disk dokusu ise %30 oranında direnç göstermektedir. Ekstansiyon ve aksiyal rotasyon
hareketleri ise özellikle disk ve bir miktarda faset eklemleri tarafından kısıtlanmaktadır.17
Aşırı bir hiperfleksiyon travmasının sonrasında ilk hasar görecek ligaman ISL’dir. Bunun
sonrasında KL’lar hasar görür. Kombine hareket olarak lateral bending ile birlikte
fleksiyon olduğunda tek taraflı olarak KL hasarı ortaya çıkacaktır. Ligaman hasarının
oluşması için en az 60 Nm’lik bir eğilme momenti ve 5-20° arasında bir fleksiyon hareketi
gerekmektedir. Belirgin bir hasar ise 120 Nm’lik bir eğilme momentinden sonra ortaya
çıkmaktadır.18
FSÜ’deki ligamanların morfometrik analizinde; T12’den L5’e kadar ALL, LF ve ISL boyunda
artış görülmektedir. KL tüm mesafelerde aynı boydadır. SSL en fazla L2-3 aralığında uzun
olup diğer mesafelerde sabit uzunluktadır. PLL boyu ise L2-3’den sonra kısalmaktadır.
Lomber bölgedeki tüm ligamanların boyu L2-3 mesafesinde en uzun boydadır. Bunun
sebebi lomber lordozun apeksinin L2-3 mesafesinde olmasından kaynaklanmaktadır.
Disk dejenerasyonu derecelendirmesi ile anterior ve posterior longitudinal ligamanların
boyu arasında istatiksel anlamlı bir sonuç bulunmamaktadır.19
Lomber bölge ligaman yapısında özellik arzeden bazı başka noktalar şu şekilde
sıralanabilir; SSL, L4-5 ve L5-S1 bölgesinde diğer bölgelerden farklı olarak örgü şeklinde
bir yapıda bulunmaktadır. ISL, L3-4 ve L4-5 mesafelerinde daha düzgün bir lifsel yapısı
varken bazen içi boş veya yağ dokusu birikimli bir fibrotik bant yapısında görülebiliyor.
Lomber lordozun apeksinin L2-3 mesafesinde olması dolayısıyla bu mesafede üst ve alt
son plaklar birbirine paralel konumdadır. Bundan dolayı bu mesafede ALL ve PLL boyu
birbirine eşittir.
36
Lomber bölge ligamanlarının morfolojisi ile fonksiyonu arasındaki ilişkiye bakıldığında
şu çıkarımlardan bahsedilebilir;7 Lomber rotasyonun anlık eksenine yakın olan
ligamanların kesitsel alanı daha küçük olmaktadır. Diğer taraftan rotasyonun anlık
ekseninden uzak olan ligamanların kesitsel alanı daha büyük olmaktadır. Örneğin
lomber lordozun apeksi olan lomber lordozun apeksinin L2-3 mesafesinde ligamanların
kesitsel alanına bakıldığında; ALL 54.5 mm2, PLL 20.8 mm2, LF 109.8 mm2, ISL 43.5
mm2, SSL 82.1 mm2. Özellikle fleksiyon momenti sırasında PLL, ekstansiyon momenti
sırasında ise ALL gerilme altında kalmaktadır. KL lifsel yapısı özellikle aksiyal plan
oryantasyonundadır. Bunun fonksiyonel anlamı ise aksiyal rotasyon hareketi sırasında
bu ligamanın daha fazla şekil değiştirmeye maruz kalmasındandır.
Kaynaklar
1. Dolan P, Adams MA, Hutton WC. Commonly adapted postures and their effect on the lumbar spine.
Spine 1988; 13: 197-201
2. Adams MA, McNally DM, Chinn H, et al. Posture and the compressive streght of the lumbar spine.
International society of biomechanics award paper. Clin Biomech 1994; 9: 5-14
3. Yoganandan N, Ray G, Pintar F, et al. Stiffness and strain energy criteria to evaluate threshold of injury
to intervertebral joint. J Biomech 1989; 22: 135-142
4. Panjabi MM, Goel V, Oxland T et al. Human lumbar vertebrae quantitative three dimentional
anatomy. Spine 1992; 17: 299-306
5. Roy-Camille R, Saillant G, Mazel C. Plating of thoracic, thoracolumbar, and lumbar injuries with
pedicle screws plates. Orthop Clin North Am 1986; 17: 147-159
6. Magerl FP. Stabilization of the lower thoracic and lumbar spine with external skeletal fixation. Clin
Orthop 1992; 284: 34-36
7. Hirano T, Hasegawa K, Takahashi HE et al. Structural characteristics of the pedicle and its role in screw
stability. Spine 1997; 22:2504-2509
8. Adams MA, Hutton WC. The effect of posture on the role of the apophyseal joints in resisting
intervertebral compressive force. J Bone Joint Surg 62 [Br] 1980; 358-362
9. Dunlop RB, Adams MA, Hutton WC. Disc space narrowing and the lumbar facet joınts. J Bone Joint
Surg [Br] 1984; 66: 706-710
10. Panjabi MM, Oxland T, Takata K et al. Articular facets of the human spine; Quantitative threedimensional anatoy. Spine 1993; 18: 1298-1310
11. Xu R, Burgar A, Ebraheim NA et al. The quantitative anatomy of the laminas of the spine. Spine 1999;
24: 107-113
12. Virgin W. Experimental investigations into physical properties of intervertebral disc. J Bone Joint Surg
[Br] 1951; 33: 607
13. Brown T, Hanson R, Yorra A. Some mechanical tests on the lumbo-sacral spine with particular reference
to the intervertebral discs. J Bone Joint Surg [Am] 1957; 39: 1135
14. Nachemson AL. Disc pressure measurements. Spine 1981; 6: 93-97
15. Potvin JR, McGill SM, Norman RW. Trunk muscle and lumbar ligament contributions to dynamic
lifts with varying degrees of trunk flexion. Spine 1991; 16: 1099-1108
16. Myklebust JB, Pintar F, Yoganandan N et al. Tensile strenght of spinal ligaments. Spine 1988; 13: 526531
17. Adams MA, Hutton WC, Scott JRR. The resistance to flexion of the lumbar intervertebral joint. Spine
5: 245-253, 1980.
18. Neumann P, Osvalder AL, Nordwall A, et al. The mechanism of initial flexion-distraction injury in the
lumbar spine. Spine 1992; 17: 1083-1090
19. Panjabi MM, Greenstein G, Duranceau J, et al. Three-Dimensional quantitative morphology of
lumbar spinal ligaments. J Spinal Disord 1991; 4: 54-62
37
Bölüm 5
Lomber Disk Dejenerasyonu, Rejenerasyon ve
Doğal Seyir
Tahsin Erman, N. Eralp Çetinalp
Disk dejenerasyonu, intervertebral diskin biyokimyasal, vasküler ve anatomik
değişiklikleri ile karakterize, ekstrinsink, intrinsink ve genetik faktörlerin rol oynadığı
bir süreçtir. Lomber disk dejenerasyonu aslında yaşlanma ile beklenen bir durumdur
fakat spinal travma, konjenital anomaliler, deformiteler ve aşırı yüklenme gibi faktörlerin
disk içerisinde yarattığı stres, oksijen radikalleri gibi etkenler, sigara içiciliği, vasküler
hastalıklar ve diabetes mellitus gibi dolaşımı, dolayısıyla disk beslenmesini bozan
patolojiler, disk dejenerasyonuna katkıda bulunur ve hızlandırır. Tüm bu faktörlerin
katkısına rağmen dejenerasyon zemininde yatan fizyopatolojik mekanizmalar tam olarak
aydınlatılamamıştır.13
Başlangıç disk dejenerasyonunu takiben açığa çıkan progresif değişikliklerin zamana
bağlı doğal seyri oldukça değişkenlik göstermektedir. Disk dejenerasyonu, omurganın
yüklenme ve mekanik strese karşı bir anatomik adaptasyon sürecidir. Bu süreçte faset
ekleminde dejenerasyon, ligamentlerde kalınlaşma ve ossifikasyon, anormal kemik
oluşumu ve disk herniasyonu oluşabilir ve omurgada stabiliteyi de etkileyebilen kompleks
patolojilere yol açabilir. 1.67.76
Tarihçe
İlk defa 1555 yılında Vesalius diskin anatomik yapısını ve kartilaj plakları tanımlamıştır.13
Verbiest 1949 yılında dejenerasyon sonucu ortaya çıkan lomber dar kanalı ve nörojenik
kladikasyoyu tanımlamış ve dekompresyon sonrası düzelmeyi ayrıntılı şekilde tarif
etmiştir.75 Disk dejenerasyonunda kompresyon kuvvetlerinin etkisini 1957 yılında
Lindblom göstermiştir. Bin dokuz yüz yetmiş yılında Crock internal disk bozulması
olarak isimlendirdiği dejenerasyonun en basit formunu tanımlamıştır.10 Yaşlanma ile
açığa çıkan spontan disk dejenerasyonu ise ancak 1979’da sıçanlarda Silberger tarafından
tanımlanmıştır.64 İntervertebral diskin ilk biyokimyasal analizi 1980’de Lipson ve Muir
tarafından yapılmıştır.35 Kirkaldy-Willis ve ark.31 1984 yılında dejeneratif disk hastalığı
ve dar kanal konusundaki çalışmalarını yayınladılar. Yong-Hing ve ark.78 ise 1989 yılında
disk dejenerasyonun fizyopatolojisini açıklayan çalışmalarını sundular. Moskowitz 1990
yılında yaşlanma ile açığa çıkan disk dejenerasyonunu histolojik ve radyolojik olarak
incelemiştir.43 Disk dejenerasyonun MRG bulguları ise Sether tarafından belirtilmiştir.63
Buckwalter diskin ultrastrüktürel yapısı üzerinde çalışmıştır.9 Olczyk 1994 yılında
insan intervertebral diskinde yaşlanmayla birlikte gelişen proteoglikan değişikliklerini
incelemiştir.50 Nerlich disk içerisindeki matriks proteinlerinin yaşa bağlı değişikliklerini
38
Lomber Disk Dejenerasyonu, Rejenerasyon ve Doğal Seyir
araştırmış ve ortaya koymuştur.48,49 Kawaguchi 1999’da dejenerasyonun genetik ile
ilişkisini ortaya koymaya çalışmıştır.29 İki bin’li yıllardan sonra ise disk dejenerasyonunu
önlemeye ve rejenerasyonu sağlamaya yönelik çalışmalar hız kazanmıştır.20,21,53
Disk dejenerasyonu üzerine yapılan çalışmalar günümüzde de artan bir ilgiyle devam
etmektedir. Lomber disk dejenerasyonun anlaşılabilmesi için öncelikle intervertebral
diskin anatomisinin iyi anlaşılması gerekir.
İNTERVERTEBRAL DİSK ANATOMİSİ
İntervertebral Diskin Makroanatomisi
İntervertebral disk embriyonik notokordun fibrokartilajinöz kalıntısıdır. İntervertebral
diskler temelde komşu vertebralar arasındaki stabilize edici eklemler olmakla beraber,
her yöne eğilme ve dönme hareketlerini sağlayan yapılardır. Disk aralığı omurganın
yaklaşık %20’sini oluşturur. Diskler vücut ağırlığı ve kas kasılmaları ile oluşan aksiyel
kompresyon kuvvetlerinin absorbe edilmesini ve bu kuvvetlerin hemen her yöne yeniden
dağıtılmasını sağlayan ve iki komşu omurgayı birbirine bağlayan yastıkçıklardır.67
Disklerin bu mekanik görevleri yerine getirmeleri, proteoglikan ve kollajen gibi, yapısını
oluşturan makromoleküllerin kompozisyon ve organizasyonuna bağlıdır. Yaşlanma ile
birlikte diskin kompozisyonu değişir ve bu değişim, diskin mekanik yüklenmeye olan
cevabını etkiler.
İntervertebral disk üç ana bölümden oluşur (Şekil 1).
Son plak: Alt ve üst omurga korpusu
ile komşu disk arasındaki ince hyalin
kıkırdaktır. Disk normal şartlarda avasküler
bir yapıdır. Bu nedenle son plağın önemli
mekanik görevlerinin yanında diskin
difüzyon ile beslenmesinde majör bir rol
oynadığı bilinmektedir.23,39 Yapılan deneyler
son plağın, vertebral kolonun en zayıf yeri
olduğunu göstermiştir.13,22
Annulus fibrosus (AF): Çoğunluğu Tip 1
olmak üzere, Tip 1, Tip 2, Tip 3 kollajenden
oluşan konsantrik dizilimli, değişik yönlerde
Şekil 1: İntervertebral disk
organize olmuş lameller bir yapıdır ve
nukleus pulposusu çevreler. Mezenkimden köken alan fibrokondrosit benzeri hücreleri
içerir. İç kısımdaki lifler kıkırdak plağa, dış kısımdaki lifler (Sharpey lifleri) ise vertebra
korpusuna yapışır. Fonksiyonel olarak AF, her iki komşu vertebranın dış kenarlarını güçlü
bir şekilde birbirine bağlar. Bu bağlantıyı yapan kollajen fibriller oblik olarak seyreder ve
birbirini izleyen her lamelde bu açı değişir. Yapının sağlamlığı bu çapraz örgü sistemine
bağlıdır. Annulus anterior ve lateralde dayanıklıyken posteriorda daha zayıftır. Erişkin
diskinin kuru ağırlığının yaklaşık %60’nı kollajen, %20’sini proteoglikanlar oluşturur.
AF nukleus pulposusa oranla daha az su içerir. Su oranı yaklaşık %60-80’dir.13,67
39
Nukleus pulposus (NP): Diskin merkezinde, şok emici özellikte, fibrojelatinöz
(semijelatinöz) bir yapıdır. NP basınç altında şeklini kolayca değiştirebilir ve üzerine
binen güçleri radial tarzda AF ve kartilajenöz son plağa iletir. Şeklini değiştirebilmesinin
nedeni NP’un yarı sıvı yapıda olmasına bağlıdır ve bu özellik aslında NP’un komprese
edilememe özelliğine karşılık gelir.67 Normal NP, disk yüzeyinin yaklaşık yarısını oluşturur
ve vertikal yüklerin çoğunluğunu taşırken AF ise tanjansiyel yüklerin ve komprese olmuş
NP’un neden olduğu yüklerin çoğunu taşır.67
NP, su, proteoglikan ve Tip 2 kollajenden oluşan bir matriks ve bu matriks içerisinde
notokorddan gelişmiş kondrositlerden ibarettir. NP’un, büyüme ve yeniden
şekillenmenin oluştuğu dış kısmına transizyonel bölge adı verilir. Bu bölge fiziksel
kuvvetlere olduğu kadar kimyasal ve hormonal uyarılara da duyarlıdır. Kollajen ve
proteoglikanlar, intervertebral disk’in mekanik yüklenme ve germe kuvvetlerine karşı
rezistansını sağlayan ana makromoleküllerdir. Dejeneratif değişiklikler gelişmeden önce
NP’un yaklaşık %80’i sudur. Ayrıca NP’un kuru ağırlığının %65’i proteoglikanlar,
%20’si kollajenler tarafından oluşmuştur.17 Proteoglikanlar, negatif yüklerinden dolayı
hidrofilik özellikte moleküllerdir ve böylece su tutarak diskin şişmesini sağlarlar. Disk
dejenerasyonu proteoglikan kaybı ile başlar ve bu süreç dejenere diskin su içeriğindeki
azalmayı da açıklar.13,59
Diskin Beslenmesi: Son plak, ortalama 0.6 mm kalınlığında, vertebra cismi ile disk
arasında yer alan yapıdır. Hayatın ilk iki yılında disk içerisinde damar yapıları bulunsa
da, bunlar 2 yaşından sonra regrese olurlar. Hayatın bu ilk yıllarında disk, kartilajenöz
son plak santralindeki kan damarlarından küçük perforatörler yardımıyla beslenir (Şekil
2). Bu damarlar ilk 3 dekatta progresif obliterasyona uğrar.67 Bundan sonra besinler,
avasküler olan nukleus pulposusa, vertebra cismindeki kan damarlarından difüzyon
yoluyla ulaşır. Bu difüzyon disk ile vertebra cismini ayıran son plak üzerinden olur.
Maddelerin dolaşımdan disk dokusuna veya diskten dolaşıma geçişini, kıkırdak son
plağın permeabilitesi belirler.11,58
Şekil 2: İntervertebral
diskin beslenmesi
Disk dejenerasyonun gelişmesinde en kritik olayın, oksijen,
besinler ve artıkların difüzyonundaki bozulmanın olduğu
kabul edilmektedir. Difüzyon süreci son plaklara olan kan
akım miktarı ile yakından ilgilidir. Diabet ve diğer beslenmeyi
bozan vasküler hastalıklarda son plaklara olan kan akımının
azalması, difüzyonu olumsuz yönde etkiler. İlerleyen yaşla
birlikte, son plaklarda kalsifikasyon oluşur. Bu kalsifikasyon
sonucunda, lamina kribrosadaki porlar küçülür ve azalır.
Sonuçta, gerekli olan difüzyon alanı daralmış olur. Difüzyonu
etkileyen bir diğer faktör de diskin dehidratasyonudur.56,70,72
Diskin su içeriği azaldıkça, difüzyon süreci de bozulacaktır.
AF’un su içeriği doğum anındaki %78 oranından 4. dekatta
%70’e düşer.70 NP’un su içeriği ise doğum esnasında % 8890 iken 70’li yıllarda % 66-70’e düşer.67,70
Vaskülaritedeki bu değişiklikler ile NP ve AF’un iç tabakasındaki su kaybı, rölatif olarak
fibrosit ve kondrositlerin artmasına neden olur. Difüzyon bozukluğunun net sonucu
40
disk içerisindeki oksijen düzeyinin düşmesidir. Bu şekilde anaerobik metabolizma ve
laktat miktarı artar. Laktat, difüzyon yoluyla etkin bir şekilde uzaklaştırılamadığı için
disk içerisindeki Ph düzeyi düşer. Düşük Ph düzeyi hücresel metabolizma ve biyosentez
fonksiyonlarını olumsuz yönde etkiler ve matriks yıkımı ile sonuçlanan hücresel nekroza
neden olur.70 Matriks yıkımı ile difüzyon daha da azalır ve böylece bir kısır döngü
başlar.13,19
İntervertebral Disk İnnervasyonu: Yeni doğan intervertebral diskinde, özellikle AF’un
dış tabakalarında ve perivasküler alanlarda serbest sinir sonlanmaları bulunmaktadır.
Normal yaşlanma ile birlikte aynen intervertebral disk damar yapısında olduğu gibi
bu sinir sonlanmaları da regrese olur. Sağlıklı bir erişkin diskinde, AF’un dış tabakaları
dışında sinir innervasyonu bulunmaz. Bogduk 1983’de yayınladığı literatür taramasında,
omurgayı innerve eden sinovertebral sinirlerin (Luschka’nın rekürren siniri) (posterior
primer ramus) transvers ve desenden dallarının posterior longitudinal ligament ve ona
komşu dış AF tabakalarını innerve ettiğini ortaya koymuştur.13 Bu sinir aynı zamanda
dura, faset eklem kapsülü ve erektör spinal kaslardan da duyu dalları alır. AF’un lateral ve
ön bölümleri de ventral rami ve sempatik sinir sistemi tarafından innerve edilmektedir.6,67
Nukleus pulposusun sinir yapısı içerdiğine dair hiçbir çalışma yoktur.
İntervertebral Disk Mikroanatomisi
İntervertebral disk, diskoid yapıda, hücreden fakir bir kıkırdak dokudur. Disk dokusu,
hücreler, su ve disk matriksini oluşturan kollajen ve agrekandan oluşur. Agrekan,
protein çekirdeğe kovalent olarak bağlanmış, sülfatlanmış glikozaminoglikan (GAG)
zincirlerinden oluşan proteoglikan (PG) kümeleridir.13
Disk dokusu hücreden fakir bir dokudur ve hücreler disk dokusunun %1-5’ini oluşturur.
Erişkin diskinde kondrositler ve fibrositler olmak üzere iki tip hücre bulunur. Son plak
hücreleri tipik kondrositler iken NP ve iç AF yoğunlukla, yuvarlak, kapsüllü, kondrosit
benzeri hücreler içerir.15 Dış AF hücreleri incedirler ve tendon hücreleri gibi, kollajen
lifler arasında uzanan fibrosit benzeri hücrelerdir.41,55,57 İntervertebral diskin az sayıda
hücresi olmasına rağmen bu hücrelerin hayati görevleri vardır. Mezankimal hücreler olan
bu kondrositler diskin proteoglikan, kollajen ve diğer moleküllerini sağlayarak içinde
yer aldıkları matriksi sentez ederler.41 Bu makromoleküller sentez ve yıkım dengede
olduğu sürece disk sağlıklı bir şekilde yaşamını sürdürür. Ancak yıkımın artması gibi bu
dengenin bozulduğu durumlarda, matriks kompozisyonu bozulur ve disk dejenerasyonu
başlar.13,73 Disk hücrelerinin aktiviteleri, büyüme faktörleri, sitokinler ve mekanik
stres gibi fiziksel faktörlerce düzenlenir. Avasküler olan diskin beslenmesi de hücresel
metabolizmayı etkiler ve beslenmenin azalması yapısal değişikliklere neden olarak
dejenerasyon sürecinin başlamasında rol oynar.69,74
Disk matriksi, su ile makromoleküllerin oluşturduğu bir çatıdan ibarettir. Diskin
yapısal bütünlüğü ve mekanik özellikleri bu iki yapı arasındaki etkileşime bağlıdır.
Matriksin temel makromolekülleri kollajen ve proteoglikanlardır. Kollajen lifler, su
ve proteoglikandan oluşan bir jel içinde gömülü olarak bulunur. Kollajenler, diskin
gerilme kuvvetini sağlarlar. Çoğunluğu AF’un dış bölümünde bulunan kollajen lifler,
diskin gerilme kuvetini sağlayan biyomekanik özelliğe sahiptirler. AF’un kuru ağırlığının
%70’ni, NP kuru ağırlığının %20’sini kollajenler oluşturur.30
41
Proteoglikanlar kollajen lifler arasında yer alırlar. Çoğunlukla NP yapısında bulunurlar.
Diskin viskoelastik yapısını sağlarlar. Proteoglikanların yapısındaki negatif yüklü
karboksil ve sülfat grupları, moleküle hidrofilik özellik sağlar. Bu sayede proteoglikanlar
diskin su tutmasını sağlarlar. Disk dokusunun yaklaşık %80’ini oluşturan su, diskin
mekanik özelliklerini belirlediği gibi, besin ve metabolitlerin transportunda da önemli
rol oynar.19,61
Disk içerisindeki su miktarı, agrekan özelliğine bağlı olduğu kadar, diske olan mekanik
yüklenme ile de ilişkilidir. Disk üzerindeki basınç, vücut ağırlığından çok kas aktivitesi
ile oluşur. Bu nedenle basınç postür ve hareket ile değişir. Disk basıncı yatar pozisyonda
en düşük düzeydeyken, ayakta durma veya oturmakla 5-8 kat artar.44 Basınç arttıkça,
osmotik dengeyi sağlamak amacıyla sıvı disk dışına çıkar. Günlük aktivitelere bağlı disk
sıvısı %25 kadar azalır. Bu sıvı gece boyunca istirahat sırasında tekrar disk içerisine
döner. Bu döngü sonucunda omurga uzunluğu sabahları, akşam olduğundan 1-2 cm
daha uzun olur.7
İntervertebral disk kollajenleri
Kollajen, ekstrasellüler matriks ve bağ dokusu yapısında yer alan majör proteindir. 16 tip
kollajen mevcut olmasına rağmen insan vücudundaki kollajenlerin %80-90’ı Tip 1, Tip
2 ve Tip 3 kollajenlerdir. Bu değişik tiplerdeki kollajenlerin ve oluşturdukları yapıların
asıl amacı, gerilmeye karşı direnç sağlamaktır. NP ve AF yapısında bulunan kollajenlerin
tipleri farklılık gösterir. Tip 2 kollajenler kondrositler tarafından sentez edilir ve majör
olarak NP yapısında bulunur. Tip 1 kollajen ise fibroblastlarca sentezlenir ve dış AF’un
majör kollajenidir. NP merkezinden perifere gidildikçe Tip 2, periferden merkeze doğru
da Tip 1 kollajen miktarı azalır. Dış AF’da az miktarda bulunsa da, son plağın majör
kollajeni, NP’da olduğu gibi Tip 2 kollajendir.16,27,57
Disk dejenerasyonunda, normal disk için bahsedilen bu kollajen kompozisyonunda
nitelik, nicelik ve hatta yerleşim yerlerinde bile değişiklikler görülebilmektedir. Nerlich
ve arkadaşları, dejenerasyon sürecindeki bu kollajen matriks değişikliklerinin niceliksel
olmaktan çok niteliksel olduğunu ve kişiler arasında dahi farklılıklar gösterdiğini
belirtmiştir.49
İntervertebral disk proteoglikanları
İntervertebral disk proteoglikan içeriği, dokunun su tutarak şişme, basınç ve akışkanlık
özelliklerini belirlemede fonksiyonel bir öneme sahiptir. Dokunun mekanik özellikleri de
proteoglikan içeriğine bağlıdır. Proteoglikanlar, glikozaminoglikan (GAG) zincirlerinden
oluşur. Canlı organizmasında 6 tip GAG bulunur. Bunlar, keratan sülfat, kondroitin
sülfat, heparan sülfat, dermatan sülfat, heparin ve hyalurondır. İlk iki GAG intervertebral
disk yapısındaki majör GAG’lardır. Ayrıca az miktarda hyalüronik asit ve dermatan
sülfat da bulunur.18 Proteoglikanlar çok geniş bir aile olmakla birlikte, değişik gruplara
ayrılırlar. Geniş ekstraselüler proteoglikanlara en iyi örnek agrekandır ve disk yapısında
yer alır. Bu sülfatlanmış GAG zincirleri matriksin (-) iyonlarla yüklenmesine neden
olur. Bu (-) yükler osmotik basıncını sağlar. Gibbs-Donnan dengesine göre, (-) yüklü
iyonların konsantrasyonu, dokudaki ekstraselüler iyonların konsantrasyonunu belirler.38
Küçük katyonlar gibi (+) yüklü moleküller, GAG’ların (-) yüklerini dengelemek için
42
doku içine girerler. Aynı süreçte (-) yüklü moleküller de doku dışına itilirler. Bu sayede
disk dokusu içerisine girmiş (+) yüklü Na iyonlarının suyu tutması sonucu disk dokusu
şişer ve hacmi artar.13,71
Diskin su içeriği, şok absorbe etme kapasitesi ile yakından ilgilidir. Yaşla birlikte,
diskin su içeriği azaldıkça elastik özellikleri de azalır. Scott ve arkadaşları, GAG’lardan
kondroitin sülfatın, keratan sülfata oranla, diskin su içeriğini sağlamada daha önemli
ve majör bir rol oynadığını belirlemişlerdir. Yaşla birlikte kondroitin sülfat miktarı
azalmakta, keratan sülfat miktarı ise artmaktadır. Yaşlanmayla birlikte miktarı artan
keratan sülfatın, su kaybını kompanse etmekte yetersiz kaldığı belirtilmiştir.62 Disk
dejenerasyonunda ayrıca hücresel fonksiyonların bozulduğu ve proteoglikan sentezinin
azaldığı gösterilmiştir.36,56,66
Disk dejenerasyonu sürecinde antiinflamatuar mediatörlerin ve sitokinlerin de çeşitli
roller üstlendiği gösterilmiştir. Bu mediatörlerin bir kısmı hücre metabolizmasını kontrol
ederken, bazıları ise antiinflamatuar etki yaparak süreci kontrol ederler.13,51,65
İntervertebral Disk Dejenerasyonunun Fizyopatolojisi
İntervertebral disk yaşlanmayla birlikte gerek mikromoleküler gerekse makromoleküler
düzeyde birtakım değişikliklere uğrar. NP’un progresif su ve proteoglikan içeriğinin
azalmasıyla jelatinöz yapısının kaybolması, AF liflerinin diziliminin bozulmasıyla
fibrozisi ve NP ile AF arasındaki sınırın kaybolması gibi disk mimarisinde değişiklikler
açığa çıkar.
Dejenerasyonun erken aşamalarında disk yapısındaki kollajen miktarında artış olur.
Ancak dejenerasyon ilerledikçe kollajen miktarı azalırken, yerleşim yeri ve kalitesinde
de değişiklikler olmaya başlar. Son plaklarda ve NP’da normalde daha fazla oranda
bulunan Tip 2 kollajen azalırken, Tip 1 oranı ise artmaya başlar. Aynı şekilde AF’da
normalde daha az olan Tip 2 kollajen artışı olur. Ancak değişen bu yapı sağlıklı bir
çatı oluşturamaz.49,54 AF matriksi, kollajen liflerin organizasyonunun bozulması sonucu
miksomatöz dejenerasyona uğrar. NP ise yüksekliğini kaybeder, su içeriği azalarak daha
kuru bir hal alır. İçerdiği hücre sayısı belirgin şekilde azalırken, kollajen liflerin çapı
ve konsantrasyonu değişir. Son plaklarda açığa çıkan ilk makromoleküler dejeneratif
değişiklik ise subkondral sklerozdur. Hyalin kıkırdak giderek kalsifiye olur. Bunun
sonucunda zamanla diskin beslenmesi daha da bozulur.4,37,47 Nitekim dejenerasyondaki
en kritik olayın oksijen, besin ve atıkların disk mesafesindeki difüzyon bozukluğu
olduğu belirtilmiştir. Diskin su içeriğinin azalması da difüzyonu olumsuz yönde etkiler.
Difüzyon bozukluğunun net sonucu disk içerisindeki oksijenin azalmasıdır. Bu da
anaerobik metabolizmaya ve dolayısı ile laktat birikimine neden olur. Laktik asit artışı
ile Ph düşer ve Ph değişikliğine son derece duyarlı olan disk içi homeostaz bozulur.
Bunun sonucunda da hücresel düzeyde (mikromoleküler) bozukluklar açığa çıkar.
Disk matriksinin yenilenmesi ve sentezinden sorumlu hücre yoğunluğu azalır.28 Hücre
yoğunluğu ve fonksiyonların azalması ile de disk içerisine suyu çeken, disk içi basıncı
ve gerğinliği sağlayan proteoglikanların sentezi azalır, yıkımı artar. Proteoglikan yıkımı
sonucu açığa çıkan metabolitlerin birikmesi ve su miktarının azalması ile difüzyon daha
da bozulur. Sonuçta bir kısır döngü oluşur.14
43
Disk dejenerasyonu sonucu açığa çıkan en erken makromoleküler değişiklik; annüler
yırtık ve son plaklarda oluşan fissürlerdir. AF’un mekanik gerginliğinin azalması da bu
yırtıkların artmasına neden olur. Dejeneratif süreç ile intradiskal basınç azalması sonucu
normal diskin annüler lamellerde oluşturduğu dairesel gerilme azalır. Normalde bu
dairesel gerilme en fazla NP’dadır ve AF’un dış kısmına ve son plaklara doğru gittikçe
azalır.70 İntervertebral diskin fıtıklaşma eğilimi işte bu dairesel gerilme güçleri tarafından
kısıtlanır. Ne zaman NP yapısında bozulma olur ise intradiskal basınç düşer. Bu AF’un
mekanik gerginliğinde azalmaya ve sonuçta AF liflerinde yırtıkların artmasına neden
olur. Bu süreç sonunda da disk hernisi gelişir.70
Disk dejenerasyonu sonucu görülen bu biyomekanik değişiklikler NP’un sıvı-jel
özelliğinin ve AF’un mekanik özelliklerinin kaybı ile sonuçlanır. Fiziksel stres ve
travma (akut şiddetli veya kronik tekrarlayıcı) bu dejeneratif sürece katkıda bulunur
ve hızlandırır.67 Disk dejenerasyonuna neden olan en önemli dış etken mekanik
yüklenmedir.
Sağlıklı bir diskte vertebral kolona binen yük, son plağın merkezinden aşağıya iletilir.
Oysa dejenere disklerde bu yük son plağın merkezinden ziyade laterallere yayılır. Bunun
NP’un dehidratasyonu nedeniyle oluştuğu bilinmektedir.34 Bir başka çalışmada da disk
yüksekliğinin azalması sonucu çevre ligamentlerin gerginliğini kaybettiği ve bu nedenle
laksitenin arttığı gösterilmiştir. Ligamentlerin gevşemesi sonucu diskin daha düşük
intradiskal basınçlarda bile protrüde olabildiği belirtilmektedir.25,40,42
Sonuç olarak disk dejenerasyonu, ekstrinsink, intrinsink ve genetik faktörlerin rol
oynadığı bir süreçtir. Tüm bu faktörlerin katkısına rağmen disk dejenerasyonundaki asıl
olayın difüzyon bozukluğu olduğu görüşü kabul görmektedir.24
Disk Dejenerasyonunun Genetiği
Disk dejenerasyonu etiyolojisinde, daha önce bahsedilen faktörlerin yanında, son
yıllarda yapılan çalışmalarda dejenerasyon genetiği üzerinde durulmaktadır. Değişik
çevresel faktörlere maruz kalmış, monozigot ikizler üzerinde yapılan bir çalışmada, disk
dejenerasyonunun primer olarak genetik etkiler ile açıklanabileceği belirtilmiştir.3 Başka
bir çalışmada da disk dejenerasyonunun genetik risk faktörleri ile ilişkili olduğu ve bu
populasyonda disk dejenerasyonu gelişme riskinin normal popülâsyona oranla 6 kat
fazla olduğu bildirilmiştir.33
Disk Dejenerasyonunun Doğal Seyri
Disk dejenerasyonunun doğal seyri oldukça değişkenlik gösterir. İntervertebral disk
dejenerasyonu hayatın erken yaşlarında başlar ve bu olay yaşlanma sürecinin olağan bir
parçasını oluşturur. Travma, konjenital anomaliler ve deformiteler bu olaya özellikle
katkıda bulunur. Yaşlanma ile birlikte disk yapısında niteliksel ve niceliksel değişiklikler
olur. On yaşına kadar primitif notokord disk yapısında mevcuttur. Çocukluk çağında
NP semijelatinözdür ve amorf intersellüler materyal (su ve proteoglikanlar) ile kollajenöz
lif kümelerinden oluşur. İki yaşına kadar NP translusenttir ve anatomik olarak AF’dan
farklıdır. İkinci dekattan sonra annulusun iç tabakası ve NP daha fibröz hale gelir ve her
ikisinde de proteoglikan kaybı olmasıyla birlikte disk yüksekliği azalır. Üçüncü dekatta
NP’da fragmantasyon ve fibrozis vardır. Dördüncü dekatla birlikte AF’da (annuler
44
lamellerde) progresif miksomatöz dejenerasyon, şişme ve fissür formasyonu oluşur. Daha
sonraki dekatlarda ise NP gittikçe daha disorganize ve dehidrate olur. AF’un yapısı ise
radial veya dairesel yırtıklar ile iyice bozulur.67,70
Lomber Disk Dejenerasyonunun Klinik Sonuçları
Dejeneratif disk hastalığı yaşlanma ile birlikte neredeyse tüm insanları etkiler. Fakat
ancak fonksiyon kaybına veya klinik semptomlara neden olur ise patolojik anlam
kazanır. Dejeneratif disk hastalığı, disk hernisi, spondiloz ve spondilolistezis gibi klinik
sendromlarla karşımıza çıkan bir patolojidir.
Dejeneratif disk hastalığının en basit formu, diskin dehidratasyonu sonucunda açığa çıkan
ve siyah (black) disk olarak isimlendirilen durumdur (Şekil 3). Vertebranın dejeneratif
sürecinin en erken bulgusudur.77 Semptomatik siyah disk terimi ise disk dokusundaki
intrisik değişiklikler sonucu, sinir kökü veya omurilik basısı olmadan açığa çıkan eklem
ağrısını ifade etmek için kullanılır.77 Bu olayın alternatif isimlendirmesi ise internal disk
bozulmasıdır ve ilk defa 1970 yılında Crock tarafından kullanılmıştır.10
Bu başlangıç dejenerasyonu takip eden progresif disk
kollapsı ve fonksiyonel spinal ünitin hareket kaybının
doğal seyri ise oldukça değişkenlik göstermektedir. Disk
materyaline uygulanan kompresif eksenel güç, diskin
simetrik kompresyonunu oluşturur. Fakat ekzantirik
uygulanan güç, diskin asimetrik kompresyonu ile
sonuçlanırken NP yüksek basınçlı yerden düşük basınçlı
yere doğru yer değiştirir. Dejenerasyon zemininde AF’da
oluşan bir yırtıktan disk materyali herniye olur. Bu
herniasyon genellikle en zayıf bölge olan posterolateralde
gerçekleşir.1 Ventral AF dorsale göre daha geniş ve
daha organizedir. Ayrıca dorsal AF’da lameller yapıda
yer yer devamsızlık vardır.70 Bunlara ilaveten posterior
longitudinal ligament liflerinin posterolateralde ince
olmasının posteriolateral herniasyona katkısı vardır.
Dejeneratif değişiklikler ve annüler yırtıkların sayısı yaş
Şekil 3: Sagital T2A ağırlıklı
ile birlikte gittikçe artarken disk hernisi insidansı buna
kesitte L4-5 ve L5-S1 ‘de siyah
paralel artmaz. Disk hernisi 4. dekatta pik yapar. Bunun
disk görünümü
nedeni genç yaşlarda NP genişleyebilmesi ancak yapısı
güçlü AF’un bu fıtıklaşma eğilimine karşı direnebilmesidir.
Altıncı ve 7. dekatta ise AF zayıflamasına rağmen NP’un yapısı bozulduğu için fıtıklaşma
özelliğini kaybeder.
İntervertebral disk dejenerasyonunda spinal eklemlerin biyomekanik fonksiyonunda ve
stabilitesinde değişiklikler olabilir. Bunun sonucunda da spondilotik değişiklikler gelişir.
Spondiloz disk dejenerasyonuna bağlı omurgada açığa çıkan değişiklikleri tanımlamak
için kullanılan bir terimdir. Spondiloza neden olan başlangıç olayın disk dejenerasyonu
mu yoksa faset dejenerasyonu mu olduğuna yönelik farklı görüşler vardır.70 Yong
Hing ve Kirkaldy-Willis78’e göre dejeneratif değişiklikler üç eklem kompleksini etkiler.
Bunlar iki zigoapofizial eklem ve bir intervertebral disktir. Bunlar intervertebral hareket
45
segmenti olarak kabul edilir.70 Bu üç parça birbiriyle yakından ilişkili olup birindeki
hasar diğer ikisini de etkiler. Dejeneratif değişikler en sıklıkla diskte başlar ve sekonder
olarak artiküler çıkıntıyı etkiler. İntervertebral diskin dejenere olması ile artiküler yapılar
üzerine daha fazla yük biner. Bu yapılar daha horizontal bir hal alır. Artiküler kartilajda
doku kaybı, sinovitis veya disk yüksekliğinin kaybolması sonucu rölatif ligament
laksitesi ve artmış eklem dejenerasyonu gelişir. Bunun sonucu ligamentum flavum
kalınlaşır. Spinal kanal ve sinir kökü kanalı çevresinde periostun kalkması ve anulusun
dış yapışma yerlerinin enkondral kemikleşmesi sonucu osteofitler oluşur. Osteofitlerin
aşırı hareketin olduğu bölgelerde geliştiği düşünülür.70 Osteofitik uzantılar tek başına
semptomatik olabileceği gibi, spinal kanalın daralmasına da neden olabilirler. Orta hatta
yer alarak santral stenoza, laterallerde yer alarak lateral stenoza yol açarlar. Spinal kanal
içerisindeki bulunan ekstadural yağ dokusu yerini fibröz yapıya bırakır. Süperior artiküler
faset hipertrofiye uğrar ve sinir kökü basısına neden olur. Disk dejenerasyonu, kemik
ve ligament hipertrofisi sonucu intervertebral foramende daralma olur. Dejenerasyon
sonucu gelişen dar kanalda lamina ve pediküller kalınlaşır, fasetler içe ve aşağıya döner
ve birbiri üzerine biner. Spinal kanalın şekli değişerek yonca yaprağı görünümü alabilir.
Olaya protrüde ve kalsifiye olmuş disk hernileri de eklenerek stenozun artmasına yol açar.
Sonuç, nedeni ne olursa olsun azalmış segmental mobilitedir. Bir segmentteki mobilite
kaybı komşu spinal segmentler üzerine anormal güç ve stres yükler. Bu etkileşim sonucu
da spondiloz, darlık veya spondilolistezis gibi birden çok seviyeyi tutan dejeneratif
değişikliklere neden olur.12
Dejeneratif süreçlerin yarattığı biyomekanik etkiler zamanla değişkenlik gösterebilir. Bu
süreçler bir yandan nöral basıya neden olurken, zamanla instabiliteye de neden olabilir. Söz
konusu instabilite bir grupta ilerlerken, diğer bir kısmında restabilizasyon süreci sonunda
durabilir. Spondilotik değişiklikler nedeni ile instabilite seyrek gelişir.52 Dejenerasyon
sonucu gelişen bu instabilite tipik olarak kronik ve progresiftir. Disfonksiyonel segmental
hareket olarak isimlendirilir ve spinal mobilitenin artması ile sonuçlanır. Bu da ayrıca
dejenerasyonun artmasına neden olur. Sürecin ilerleyen evrelerinde spinal instabiliteyi
yenmek için kemik sınırlarında osteofit oluşumu gerçekleşir (restabilizasyon süreci).
Oluşan spondiloz restabilizasyon yolunda bir korunma şeklidir. Osteofit oluşması ayrıca
disk mesafesi üzerine binen yükü azaltarak disk dejenerasyonunu yavaşlatır.1,12,67
Sonuç olarak dejeneratif değişikler sonucu açığa çıkan bu süreç üç aşamada
özetlenebilir32,67;
1- Disfonksiyonel evre (segmental disfonksiyon); NP’da dejenerasyon ve internal
bozulma, AF’da travmatik yırtıklar ve faset hipertrofisi,
2- İnstabil evre (segmental hipermobilite); Disk ve faset dejenerasyonu, kapsül
gevşekliği
3- Restabilizasyon evresi; Diskin kollapsı, fibrozis ve osteofit formasyonu sonucu
hareketsiz segmentin oluşması.
İntervertebral Disk Rejenerasyonu
İntervertebral disk dejenerasyonunda rol alan faktörlerin tam ve net olarak anlaşılması
ile bu etkenleri hedef alan yeni tedavi yöntemlerinin geliştirilmesi mümkün olabilecek,
46
böylece belki dejenerasyon henüz hücresel düzeydeyken engellenebilecek veya dejenere
olan diskin rejenerasyonu sağlanarak dejenerasyonun klinik sonuçlarının açığa çıkması
engellenebilecektir.
Günümüzde dejenerasyonu henüz hücresel düzeydeyken, açığa çıkmadan engelleyebilme
amacına yönelik çalışmalar özellikle inflamatuar mediatörler, sitokinler [IL-1∞, TNF∞, IL-6, IL-1ß, fosfolipaz A2, prostoglandin E2(PGE2) vb.], matriks metalloproteinazlar
(ekstrasellüler matriks ve bazal membran proteinlerini yıkan enzimler) ve büyüme
faktörleri [fibroblast benzeri büyüme faktörü (FGF), insülin benzeri büyüme faktörü
(IGF-1) vb.] üzerinde yoğunlaşmıştır. Günümüzde disk dejenerasyonu mekanizmasında
aktif olarak rol alan bu mediatörler üzerinde yapılan klinik ve deneysel çalışmalar gittikçe
artmakta5,45,46 ve özellikle disk dejenerasyonunu kontrol etmek amacıyla anti TNF-∞
gibi, sitokin antagonisti moleküller üzerindeki çalışmalar hız kazanmaktadır.13
İntervertebral diskteki kollajenlerin yapısı ve birbirleriyle olan ilişkileri diskin mekanik
fonksiyonunda hayati rol oynar. Matriks metalloproteinazlar kollajen moleküllerinin
katabolizmasındaki ana enzimlerdir. Disk dejenerasyonundaki yıkıcı etkilerinin
ispatlanmasından itibaren bu enzimlerin inhibitörleri üzerine birçok çalışma yapılmıştır.
Büyüme faktörleri ise disk hücre metabolizmasının anabolik düzenleyicileridir. Bazı
büyüme faktörleri disk hücrelerini apoptozise karşı korumaktadır.13,18
Dejenere olan diskin rejenerasyonunu sağlamaya yönelik ilaçlar ve kök hücre
çalışmaları umut vaat etmektedir. Disk rejenerasyonunu sağlamak için büyüme
faktörlerinin verilmesi, otojen veya allojen kök hücrelerin uygulanması, gen tedavisi,
biyomateryallerin kullanılması veya bunların kombinasyonları üzerinde çalışmalar
artarak devam etmektedir.20,26 Tüm bu çalışmaların hedefi intervertebral disk matriksi
içerisinde yer alan komponentlerin üretimini stimüle etmek, proteoglikan kaybını
durdurmak ve böylece diskin yapısını korumaktır. Bu sayede intervertebral disk yapısında
yer alan hem hücresel yapının hem de ekstrasellüler matriksin yeniden oluşturulması
amaçlanmıştır.26 Bu çalışmalar özellikle mezankimal kök hücre implantasyonu üzerinde
yoğunlaşmaktadır.20,26,53 Bu amaca yönelik mezankimal kök hücre implantasyonun disk
dejenerasyonunu durdurduğu gösterilmiştir.21 Mezankimal kök hücreleri kemik iliğinden,
yağ dokusundan veya intervertebral disk dokusundan elde edilebilir.20 Hücre nakli için,
hem büyüme faktörlerini hem de optimal mezankimal kök hücrelerini içeren moleküler
bir karışım gereklidir.20 Rejeneratif tedavi stratejilerindeki majör güçlük disk dokusunun
yetersiz nütrisyonel desteğinin olması ve fonksiyonel olarak yetersiz donör hücreleridir.21
Ancak dejenere olmuş disk içerisinde de nöroprogenitor hücrelerin tespit edilmesi
kök hücre tedavisinde yeni umut olmuş ve bu hücrelerin osteojenik, lipojenik veya
kondrojenik yönde farklılaşabileceği gösterilmiştir.26,53 Rejenerasyonu sağlamaya yönelik
ilaç tedavisin de ise, işte bu dejenere disk yapısında yer alan nöroprogenitor hücrelerin
stimüle edilmesi ve böylece normal disk yapısının sağlanması amaçlanmıştır.53
SONUÇ
Disk dejenerasyonunun histolojik ve makroskobik aşamaları belirlenmiş olsa da,
dejenerasyonun altında yatan mekanizmalar halen net olarak ortaya konulamamıştır.
Aşırı mekanik yüklenmenin ve omurganın biyomekanik özelliklerinin disk
dejenerasyonunun etiyolojisinde rol oynadığı bilinmektedir. Lomber disk
47
dejenerasyonunda rol alan faktörlerin, kısacası dejenerasyon kaskadının tam ve net
olarak anlaşılması ile disk dejenerasyonunun ve bunun neden olduğu patolojilerin
tedavisinde önemli gelişmeler sağlanacağı bir gerçektir. Ancak halen disk dejenerasyon
mekanizmalarının daha iyi anlaşılması için birçok çalışmaya ihtiyaç vardır. Bu çalışmalar
sonucunda da dejenerasyondan sorumlu faktörleri hedef alan, gen tedavisini de içeren
yeni tedavi yöntemlerinin geliştirilmesi mümkün olabilecek, böylece intervertebral disk
dejenerasyonu henüz açığa çıkmadan hücresel düzeydeyken engellenebilecek, açığa çıkan
biyolojik tamir stratejilerinin geliştirilebilecek ve hatta rejenerasyon sağlanabilecektir.
Kaynaklar
1. Acar F, Naderi S. Omurganın Dejeneratif Hastalıklarının Biyomekaniği, In: Naderi S, Spinal
Biyomekaniğin Temelleri. İzmir, Meta Basım, 129-134, 2003
2. Antoniou J, Steffen T, Nelson F, et al. The human lumbar intervertebral disc: evidence for changes in
the biosynthesis and denaturation of the extracellular matrix with growth, maturation, ageing, and
degeneration. J Clin Invest 1996; 98(4): 996-1003.
3. Battie MC, Videman T, Gibbons LE, et al. 1995 Volvo Award in clinical sciences. Determinants of
lumbar disc degeneration. A study relating lifetime exposures and magnetic resonance imaging findings
in identical twins. Spine 1995; 20(24): 2601-12.
4. Bernick S, Walker JM, Paule WJ. Age changes to the anulus fibrosus in human intervertebral discs.
Spine 1991; 16(5): 520-4.
5. Birkedal-Hansen H, Moore WG, Bodden MK, et al. Matrix metalloproteinases: a review. Crit Rev
Oral Biol Med 1993; 4(2): 197-250.
6. Bogduk N. The innervation of the lumbar spine. Spine 1983; 8(3): 286-93.
7. Boos N, Wallin A, Gbedegbegnon T, et al. Quantitative MR imaging of lumbar intervertebral disks
and vertebral bodies: influence of diurnal water content variations. Radiology 1993; 188(2): 351-4.
8. Buckwalter JA, Roughley PJ, Rosenberg LC. Age-related changes in cartilage proteoglycans: quantitative
electron microscopic studies. Microsc Res Tech 1994; 28(5): 398-408.
9. Buckwalter JA. Aging and degeneration of the human intervertebral disc. Spine 1995; 20(11): 130714.
10. Crock HV. The presidential address: ISSLS, internal disc disruption, a challenge to disc prolapse fifty
years on. Spine 1986; 11: 650-653.
11. Cumming GJ, Handley CJ, Preston BN. Permeability of composite chondrocyte-culture-millipore
membranes to solutes of varying size and shape. Biochem J 1979; 181(2): 257-66.
12. Çelik F. Lomber dar kanal. In: Aksoy K, Palaoğlu S, Pamir N, Tuncer R, ed. Temel Nöroşirürji. Ankara,
Buluş Tasarım, 2005: 1063-1072.
13. Çetinalp NE. Servikal dejeneratif disk hastalığında matriks metalloproteinazların ekspresyonunun
immünohistokimyasal olarak araştırıması. Başkent Üniversitesi, Tıp Fakültesi Uzmanlık Tezi, 2007:168.
14. Doita M, Kanatani T, Harada T, et al. Immunohistologic study of the ruptured intervertebral disc of
the lumbar spine. Spine 1996; 21(2): 235-41.
15. Errington RJ, Puustjarvi K, White IR, et al. Characterisation of cytoplasm-filled processes in cells of
the intervertebral disc. J Anat 1998;192(Pt 3): 369-78.
16. Eyre DR, Matsui Y, Wu JJ. Collagen polymorphisms of the intervertebral disc. Biochem Soc Trans
2002; 30(Pt 6): 844-8.
17. Eyre DR, Muir H. Types I and II collagens in intervertebral disc. Interchanging radial distributions in
annulus fibrosus. Biochem J 1976;157(1): 267-70.
48
18. Goupille P, Jayson MI, Valat JP, et al. Matrix metalloproteinases: the clue to intervertebral disc
degeneration? Spine 1998; 23(14): 1612-26.
19. Guiot BH, Fessler RG. Molecular biology of degenerative disc disease. Neurosurgery 2000; 47(5):
1034-40.
20. Hegewald AA, Ringe J, Sittinger M, et al. Regenerative treatmet strategies in spinal surgery. Front
Biosci. 2008; 1(13): 1507-25.
21. Ho G, Leung VYL, Cheung KMC, et al. Effect of severetiy of intervertebral disc injury on mesenchymal
stem cell-based regeneration. Connective Tissue Research 2008; 49: 15-21.
22. Holmes AD, Hukins DW, Freemont AJ. End-plate displacement during compression of lumbar
vertebra-disc-vertebra segments and the mechanism of failure. Spine 1993; 18(1): 128-35.
23. Holm S, Maroudas A, Urban JP, et al. Nutrition of the intervertebral disc: solute transport and
metabolism. Connect Tissue Res 1981; 8(2): 101-19.
24. Holm S. Pathophysiology of disc degeneration. Acta Orthop Scand Suppl 1993; 251: 13-5.
25. Iencean SM. Lumbar intervertebral disc herniation following experimental intradiscal pressure increase.
Acta Neurochir (Wien ) 2000; 142(6): 669-76.
26. Jandial R, Aryan HE, Park J, et al. Stem cell-mediated regeneration of the intervertebral disc: cellular
and molecular challenges. Neurosurg Focus 2008; 24(3&4): E20.
27. Kaapa E, Han X, Holm S, et al. Collagen synthesis and types I, III, IV, and VI collagens in an animal
model of disc degeneration. Spine 1995; 20(1): 59-66.
28. Kang JD, Stefanovic-Racic M, McIntyre LA, et al. Toward a biochemical understanding of human
intervertebral disc degeneration and herniation. Contributions of nitric oxide, interleukins,
prostaglandin E2, and matrix metalloproteinases. Spine 1997; 22(10): 1065-73.
29. Kawaguchi Y, Osada R, Kanamori M, et al. Association between an aggrecan gene polymorphism and
lumbar disc degeneration. Spine 1999; 24(23): 2456-60.
30. Kempson GE, Muir H, Pollard C, et al. The tensile properties of the cartilage of human femoral
condyles related to the content of collagen and glycosaminoglycans. Biochim Biophys Acta 1973;
297(2): 456-72.
31. Kirkaldy-Willis WH. The relationship of structural pathophysiology to the nerve root. Spine 1984; 9:
49-52.
32. Kirkaldy-Willis WH, Farfan HF. Instability of the lumbal spine. Clin Orthop 1982; 165: 110-123.
33. la-Kokko L. Genetic risk factors for lumbar disc disease. Ann Med 2002; 34(1): 42-7.
34. Kurowski P, Kubo A. The relationship of degeneration of the intervertebral disc to mechanical loading
conditions on lumbar vertebrae. Spine 1986; 11(7): 726-31.
35. Lipson SJ, Muir H. Vertebral osteophyte formation in experimental disc degeneration. Morphologic
and proteoglycan changes over time. Arthritis Rheum 1980; 23(3): 319-24.
36. Lipson SJ, Muir H. 1980 Volvo award in basic science. Proteoglycans in experimental intervertebral
disc degeneration. Spine 1981; 6(3): 194-210.
37. Marchand F, Ahmed AM. Investigation of the laminate structure of lumbar disc anulus fibrosus. Spine
1990;15(5): 402-10.
38. Maroudas A, Evans H. A study of ionic equilibria in cartilage. Connect Tissue Res 1974; 1(1): 69-79.
39. Maroudas A, Stockwell RA, Nachemson A, et al. Factors involved in the nutrition of the human
lumbar intervertebral disc: cellularity and diffusion of glucose in vitro. J Anat 1975; 120(Pt 1): 11330.
40. Martin MD, Boxell CM, Malone DG. Pathophysiology of lumbar disc degeneration: a review of the
literature. Neurosurg Focus 2002;13(2): E1.
41. Meachim G, Cornah MS. Fine structure of juvenile human nucleus pulposus. J Anat 1970; 107(Pt 2):
337-50.
49
42. Mimura M, Panjabi MM, Oxland TR, et al. Disc degeneration affects the multidirectional flexibility
of the lumbar spine. Spine 1994; 19(12): 1371-80.
43. Moskowitz RW, Ziv I, Denko CW, et al. Spondylosis in sand rats: a model of intervertebral disc
degeneration and hyperostosis. J Orthop Res 1990; 8(3): 401-11.
44. Nachemson A, Lewin T, Maroudas A, et al. In vitro diffusion of dye through the end-plates and the
annulus fibrosus of human lumbar inter-vertebral discs. Acta Orthop Scand 1970; 41(6): 589-607.
45. Nagase H. Activation mechanisms of matrix metalloproteinases. Biol Chem 1997; 378(3-4): 151-60.
46. Nagase H, Woessner JF, Jr. Matrix metalloproteinases. J Biol Chem 1999; 274(31): 21491-4.
47. Natarajan RN, Ke JH, Andersson GB. A model to study the disc degeneration process. Spine
1994;19(3): 259-65.
48. Nerlich AG, Schleicher ED, Boos N. 1997 Volvo Award winner in basic science studies.
Immunohistologic markers for age-related changes of human lumbar intervertebral discs. Spine 1997;
22(24): 2781-95.
49. Nerlich AG, Boos N, Wiest I, et al. Immunolocalization of major interstitial collagen types in human
lumbar intervertebral discs of various ages. Virchows Arch 1998; 432(1): 67-76.
50. Olcyzk K. Age-related changes in proteoglycans of human intervertbral disc. Zeitschrift Für
Rheumatologie 1994; 53(1): 19-25.
51. Osada R, Ohshima H, Ishihara H, et al. Autocrine/paracrine mechanism of insulin-like growth
factor-1 secretion, and the effect of insulin-like growth factor-1 on proteoglycan synthesis in bovine
intervertebral discs. J Orthop Res 1996; 14(5): 690-9.
52. Palaoğlu S. Lomber dar kanal. In: Zileli M, Özer F, ed. Omurilik ve Omurga Cerrahisi. İzmir, Saray
medikal Yayıncılık, 1999: 400-407.
53. Pearce RH, Grimmer BJ, Adams ME. Degeneration and the chemical composition of the human
lumbar intervertebral disc. J Orthop Res 1987; 5(2): 198-205.
54. Peng B, Hao J, Hou S, et al. Possible pathogenesis of painful intervertebral disc degeneration. Spine
2006; 31(5): 560-6.
55. Postacchini F, Bellocci M, Massobrio M. Morphologic changes in annulus fibrosus during aging. An
ultrastructural study in rats. Spine 1984; 9(6): 596-603.
56. Risbud MV, Guttapalli A, Tsai TT, et al. Evidence for skeletal progenitor cell in the degenerate human
intervertebral disc. Spine 2007; 32(23): 2537-2544.
57. Roberts S, Menage J, Duance V, et al. 1991 Volvo Award in basic sciences. Collagen types around the
cells of the intervertebral disc and cartilage end plate: an immunolocalization study. Spine 1991; 16(9):
1030-8.
58. Roberts S, Urban JP, Evans H, et al. Transport properties of the human cartilage endplate in relation to
its composition and calcification. Spine 1996; 21(4): 415-20.
59. Roughley PJ, Alini M, Antoniou J. The role of proteoglycans in aging, degeneration and repair of the
intervertebral disc. Biochem Soc Trans 2002; 30(Pt 6): 869-74.
60. Saal JS, Franson RC, Dobrow R, et al. High levels of inflammatory phospholipase A2 activity in
lumbar disc herniations. Spine 1990; 15(7): 674-8.
61. Schmidt MB, Mow VC, Chun LE, et al. Effects of proteoglycan extraction on the tensile behavior of
articular cartilage. J Orthop Res 1990; 8(3): 353-63.
62. Scott JE, Bosworth TR, Cribb AM, et al. The chemical morphology of age-related changes in human
intervertebral disc glycosaminoglycans from cervical, thoracic and lumbar nucleus pulposus and
annulus fibrosus. J Anat 1994; 184(Pt 1): 73-82.
63. Sether LA, Nguyen C, Yu S. Canine intervertebral disc:Correlation anatomy and MR. Radiology
1990; 175: 207-11.
64. Silberberg R, Aufdermayr M, Adler JH. Degeneration of the intervertebral disks and spondylosis in
aging sand rats. Arch Pathol Med 1979; 103: 231-5.
50
65. Specchia N, Pagnotta A, Toesca A, et al. Cytokines and growth factors in the protruded intervertebral
disc of the lumbar spine. Eur Spine J 2002; 11(2): 145-51.
66. Stevens RL, Ryvar R, Robertson WR, et al. Biological changes in the annulus fibrosus in patients with
low-back pain. Spine 1982; 7(3): 223-33.
67. Sypert GW, Arpın-Sypert EJ. Evaluation and management of the failed back syndrome. In: Winn RH,
ed. Youmans Neurological Surgery.Philadelphia, Saunders, 2004: 4327-4345.
68. Takahashi H, Suguro T, Okazima Y, et al. Inflammatory cytokines in the herniated disc of the lumbar
spine. Spine 1996; 21(2): 218-24.
69. Thompson JP, Oegema TR, Jr., Bradford DS. Stimulation of mature canine intervertebral disc by
growth factors. Spine 1991; 16(3): 253-60.
70. Thomas NNM, Rea GL, Weinstein PR. Anatomy and pathophysiology of acquired spinal lesions. In:
Edward C.Benzel, editor. Spine Surgery Techniques,Complication Avoidance,and Management, 2nd
ed. Philadelphia: Elsevier, 2005: 88-99.
71. Urban JP, Maroudas A, Bayliss MT, et al. Swelling pressures of proteoglycans at the concentrations
found in cartilaginous tissues. Biorheology 1979; 16(6): 447-64.
72. Urban JP, McMullin JF. Swelling pressure of the lumbar intervertebral discs: influence of age, spinal
level, composition, and degeneration. Spine 1988; 13(2): 179-87.
73. Urban JPG, Roberts S, Ralphs JR. The Nucleus of the intervertebral disc from development to
degeneration. American Zoology 2000; 40: 53-61.
74. Urban JP, Roberts S. Development and degeneration of the intervertebral discs. Mol Med Today 1995;
1(7) :329-35.
75. Verbiest H. Sur certaines formes rares de compression de la queue de cheval. I. Les stenoses osseuses du
canal vertebral. In: Hommage a Clovis Vincet. Paris, Maloine, 1949: 161-174.
76. Weinstein P, Ehni G, Wilson C. Lumbar Spondylosis: Diagnosis, management and surgical treatment.
Chicago, Year Book Medical 1977.
77. Yonemura KS, Yuan HA. The black disc. In: Anatomy and pathophysiology of acquired spinal lesions.
In: Edward C.Benzel, ed. Spine Surgery Techniques, Complication Avoidance, and Management.
Philadelphia: Elsevier, 2005: 88-99.
78. Yong-Hing K, Kirkaldy-Willis WH. The pathophysiology of degenerative disease of the lumbar spine.
Orthop Clin North Am. 14:491-504, 1989
51
Bölüm 6
Lomber Dejeneratif Disk Hastalığında Semptom ve
Bulgular
Erdal Kalkan, Fatih Keskin
ÖYKÜ
Lomber dejeneratif disk hastalığı (LDDH), zamanla anatomik ve morfolojik
değişikliklerin klinik yakınmalara sebep olduğu hastalık grubudur. En sık dejenere
disk herniasyonu ve segmental instabilite olarak karşımıza çıkar. Hastalar en çok bel
ve bacak ağrısından yakınırlar. Hastaların büyük çoğunluğu bacak ağrısından daha
önce uzun süredir bel ağrısı ataklarından bahsederler. Bu bel ağrısı atakları ortalama 3
hafta içinde kendiliğinden kaybolur. Genç ve orta yaş grubundaki bu bel ağrısı atakları
daha çok intervertebral diskin dejenerasyonuna bağlıdır. Bu bel ağrısı atakları ileride
kronik bir hal alır ki bacak ağrısının da eklenmesi bunun lomber disk hernisine bağlı
olduğunu düşündürür. Bu durumda hasta çok şiddetli bel ağrısının olduğunu söyler ve
bel hareketlerinde ani bir kısıtlılık olur.
Hastalardaki bel ve bacak ağrılarının özellikleri dikkatli bir şekilde sorgulanmalıdır.
Ağrının niteliği, rutin yaşamı kısıtlama derecesi öğrenilmelidir. Hastaların şikayetleri şu
şekilde sorgulanmalıdır.
-Şikayetiniz nedir? Ağrı, uyuşma, güçsüzlük? Bel, bacak veya her ikisinde mi? Ağrının
süresi ve tipi sorulmalıdır.
-Ağrılarınız istirahatle geçiyor mu? Oturup dinlenmekle ağrılarınız geçiyor mu?
Sabah kalkınca ağrınız oluyor mu?
-Daha önce benzer ağrılarınız oldu mu? Tedavi aldınız mı?
Bel ağrısı olan hastada;
Ağrının süresi: Ağrı ani başlangıçlı, gittikçe artan, ara ara alevlenmeler gösteren şekilde
olabilir. Disk hernisi olan hastalarda ağrı genellikle aniden başlar. Hastalar ani bir hareket
sonrası, ağır bir yük kaldırma, vb olaylardan sonra ağrının arttığını tarif ederler.
Ağrının yayılması: Genellikle bir süre bel ağrısı olur. Hastaların büyük bir kısmı şiddetli
bel ağrısını takiben bacağa yayılan ağrıyı tarif ederler. Nadir de olsa bel ağrısı olmaksızın
kalça veya bacak ağrısı da olabilir.
Ağrı öncesi travma öyküsü: Hastalarda ağır bir yük kaldırma, ağır bir egzersiz, düşme
sonrası gibi spesifik travma öyküsü olabilir. Ancak bazı olgularda belirli bir mekanik
etken olmadan da bel ve bacak ağrısı başlayabilir.
52
Lomber Dejeneratif Disk Hastalığında Semptom ve Bulgular
Vücut hareketleri ile ağrının ilişkisi: Vücut hareketleri ile disk içindeki basınç ve komşu
nöral yapılar ve faset eklemleri ilişkisi değişmektedir. Öne eğilmek ve oturmakla disk
içindeki basınç artar ve bu durum disk protrüzyonlarında görülür. Hasta sırtüstü
yatarken, ayakta hiperekstansiyon durumunda ağrının artması lomber dar kanalda
görülen ağrı tipidir. Lomber dejeneratif spondilolistezisde ise günlük aktivite ile ağrı
atar, dinlenmekle geçer. Bu hastalarda bacak ağrısının nedeni sinir kökünün öne doğru
traksiyonu, laminanın posteriora basısı, fibröz kıkırdak basısı sonucu gelişir.
Valsalva manevrası ile ağrı ilişkisi: Öksürmek, hapşırmak, ıkınmak gibi disk içi basınç
artımı ile ağrıların artması disk hernisini düşündürür. Nedeni spinal epidural venöz
pleksusların kapakçıkları olmadığı için bu venler intraabdominal ve intratorasik basınçla
direk olarak ilişkilidir. 20
SEMPTOMLAR
A) Bel ağrısı: LDDH ilk belirtisi olup zamanla süreklilik kazanır. Bel ağrısı L1 spinöz
çıkıntı ile sakrum arasındaki bölgede lokalizedir. Bazı hastalar ağrılarının sırt bölgesine
yayıldığını ifade ederler. Yavaş yavaş gelişen yaygın, batıcı, hareketle artıp istirahatle
azalan bir ağrı olabilir veya ters bir hareketi izleyen, ani başlangıçlı, en küçük bir hareketle
dahi şiddetlenen kilitlenme ya da bel tutulması diye tanımlanan şekilde de olabilir. Bel
ağrısı anulus fibrosusun arka kısmının ve posterior longitudinal ligamanın gerilmesi
sonucu başlar, ilerlemesiyle birlikte ortaya çıkan paravertebral adalelerdeki spazm, ağrı
şiddetinin artmasına katkıda bulunabilir.17 Çok uzun süre oturmak, ayakta kalmak veya
yatmakla ağrı artar. Sık pozisyon değişikliğini gerektirir. Bu şekilde ortaya çıkan ağrıyı
istirahat durumunda ortaya çıkabilen ürolojik patolojilerden ayırmak önemlidir. Lomber
dejeneratif disk hastalarının %1’lik kısmında tek başına bel ağrısı bulunur.
B) Bacak ağrısı: Lomber dejeneratif disk hastalığı olan hastada bel ağrısını takiben
daha çok bacağa ve kalçaya yayılan ağrı mevcuttur. Siyatalji ve femoralji tarzında ağrı
olup, uyluğun arka kısmından başlayıp dizin arka kısmına, ayak tabanına veya uyluğun
ön yüzüne yayılabilir. Bu radiküler ağrıların en sık nedeni lomber disk hernileridir.
Özellikle alt lomber bölgede aksiyel yüklenme daha fazla olduğu için siyatalji daha
sık görülmektedir. Öksürmek, hapşırmak veya ıkınmak gibi intratekal basıncı arttıran
olaylar, bazı pozisyon ve hareketler ağrıyı şiddetlendirir. Ağrı yatmakla, diz ve kalçayı
fleksiyona getirmekle azalır.18 Çok nadiren de olsa şiddetli siyatalji aniden kaybolur ve
beraberinde ağır motor defisit ve hipoestezi ortaya çıkar. Bu olay büyük bası altındaki
sinir kökünün nörofizyolojik fonksiyonunun durması sonucu meydana gelir.9
C) Duyusal yakınmalar: Hastaların çoğunda alt ekstremitede etkilenen lomber sinir
köküne bağlı olarak uyluğun ön yüzünde, bacağın yan tarafında, ayak tabanında
uyuşukluk, keçelenme, karıncalanma şeklinde duyu kusurları tariflenir.20
D) Kuvvet kaybı: Bazı hastalar yürüdükleri zaman ayağının takıldığını, ayak bileğinin
içe döndüğünü, merdiven çıkmakta zorlandıklarını tarif ederler.
E) Alt üriner sistem semptomları: Azalmış mesane duyusu en erken bulgu olup daha
sonra üriner sıkışma, miksiyon sonrası artmış rezidüyü içeren irritatif bulgular görülür.
Hastalar genellikle bu yakınmalarını ifade etmezler. İdrar kaçırma şikayeti olan hastada
kauda ekuina basısı dikkatle sorgulanmalıdır. Kauda ekuina basısı olan hastanın idrar
53
kaçırması taşma şeklindedir. Mesane kasları gevşek olduğu için mesane normalden
fazla idrar ile dolar ve ani olarak istemsiz bir şekilde boşalır. Çok doğum yapmış bayan
hastalarda görülen stres inkontinansı ıkınmak veya öksürmek ile ortaya çıkar.20 Bu şekilde
idrar kaçırma yakınması ile başvuran hastalar çok iyi sorgulanmalıdır.
F) Nörojenik klodikasyon: Yürümekle veya ayakta durmakla tek veya iki taraflı kalçada,
uyluk veya bacakta ağrı, uyuşma hissinin artması bazen kuvvet kaybı, oturmakla veya
dinlenmekle semptomların hafiflemesidir. Hastalar ara ara kramp tarzı ağrılarının
olduğunu söyler. Hastalar lomber fleksiyonda rahatlar, ekstansiyonda ise yakınmaları
artar. Bu artış ekstansiyonda lomber kanalın daralmasına bağlıdır.10 Tipik olarak belden
başlayıp bacaklara yayılsa da etkilenme her zaman aynı olmayıp gün içinde bile yer
değiştirebilir. Bu yakınma daha çok lomber dejeneratif spinal stenozda görülür. Daha
çok bayan hastalarda görülüp 5. dekattan sonra sıktır.1 Nörojenik klodikasyonun,
egzersiz ile birlikte artmış metabolizma gereksinimi ile sinir kökünün etrafındaki
yapıların basıncına bağlı olarak kanlanmanın bozulması sonucunda lumbosakral sinir
köklerinin iskemisinden kaynaklandığı düşünülür. Hastalar geniş tabanlı yürür veya
ayakta dururlar. Öne doğru eğilmekle ağrılarının hafiflediğini söylerler. Nörojenik
klodikasyonun, vasküler klodikasyon ve periferik nöropatiden ayırımı önemlidir.6
Vasküler klodikasyonda periferik nabızlar alınamaz, yattığı zaman ağrı artabilir. Bisiklet
testi ile ayırım yapılabilir. Bisiklet kullanımında lomber lordoz azaldığı için kanal çapı
artar ve lomber stenozda klodikasyon semptomları oluşmaz. Ancak vasküler klodikasyonu
olan hastada semptomlar hemen oluşur. Periferik nöropatide ise ağrı radiküler olmayıp
eldiven çorap tarzındadır.
G) Kauda Ekuina Sendromu: Daha çok büyük orta hat disklerine bağlı gelişen acil
cerrahi girişim gerektiren bir klinik durumdur. Süvari yaması tarzında anestezi tipik
bulgusudur. Üriner veya fekal inkontinans, üriner retansiyon, çoğunlukla lezyon seviyesi
altındaki sinir köklerinin tutulmasına bağlı olarak gelişen motor kuvvetsizlik, aşil ve
patella refleks kaybı gelişebilir.15 Yapılan bir çalışmada disk herniasyonuna bağlı gelişen
kauda ekuina sendromu olan hastalarda ilk 48 saat içinde cerrahi tedavi uygulanan
hastalarda mesane fonksiyonunun belirgin olarak düzeldiği, ağrı ve motor defisitlerinin
düzeldiği bildirilmiştir.13,16
FİZİK MUAYENE BULGULARI
Lomber dejeneratif disk hastalığında fizik muayene inspeksiyon ile başlar. İnspeksiyonda
lomber bölgede lokal şişlik, renk değişiklikleri, lokal kıllanma artışı gibi deri lezyonlarının
varlığı altta yatan kemik patolojileri veya bir takım nörolojik hastalıkların belirtisi
olabileceğinden ayırıcı tanıda akılda tutulmalıdır. Hastanın yürüme şekli önem arz
eder. Düşük ayak yürüyüşü, antaljik yürüme disk hernilerinde, ördekvari yürüme
spondilolistezis olgularında görülmektedir.
Palpasyonla spinöz çıkıntılara uygulanan basınç ile ağrı şiddetlenebilir. Spondilolistezisi
olan hastalarda palpasyonla listezisin olduğu bölgede basamaklaşma saptanabilir ve
ayrıca paravertebral kas spazmları palpasyonla hissedilebilir. Paravertebral kas spazmları
varlığında lomber lordozun kaybolduğu, bel bölgesinde fleksiyon ve ekstansiyonda
bir kısıtlılık olduğu, hastanın omurgasını fleksiyona getirmeye çalışırken belin bir
yana doğru eğildiği görülür. Hasta genellikle ağrıyan tarafın ters yönüne doğru eğilir,
54
etkilenen bacağını fleksiyona getirir ve mümkün olduğu kadar ağrı olan bacağına az yük
vermeye çalışarak antaljik yürüyüş yapar. Lomber disk herniasyonlarında, lokalizasyon
sinir kökünün omuzunda ise hasta irrite sinir kökünün karşı tarafına, sinir kökünün
aksillasında yerleşen disk herniasyonlarında ise hasta lezyon tarafına doğru deviye olur
(skolyoz).14 (Şekil 1).
NÖROLOJİK MUAYENE BULGULARI
A-Sinir germe testleri:
Sinir kökü, normal anatomik planda vertebral foramen
içerisinde belirli bir gerilme serbestliğine sahiptir. Sinir
kökünün disk tarafından kompresyonu, dejeneratif spinal
stenoz durumlarında sinir kökünün sıkışması ile belli
manevralarda ağrılı durum ortaya çıkar. Ağrıyı ortaya
çıkaran bazı manevralar vardır ve bunlar sinir germe testleri
olarak adlandırılır. Bunlar:
1) Laseque testi (Düz bacak kaldırma testi): Bu test
ile L5 ve S1 sinir köklerindeki duyarlılık saptanır. Hasta
sırtüstü muayene masasına yatırılır ve etkilenen bacakta
diz ekstansiyonda iken uyluk fleksiyona getirilir. 35-70
derece arasında belden bacağa doğru yayılan ağrı veya
ağrının olduğu yerde parestezi olursa test (+) kabul edilir
(Şekil 2). Muayene sırasında hasta ağrısını azaltmak için
Şekil 1: Siyataljisi olan
hastada skolyotik görünüm
kalçasını ekstansiyona getirebilir. Bu manevra ile bacaktaki
semptomlar şiddetlenir.5 Bu test sırasında belde ağrı olması
sinir kökü basısını göstermez.
2) Kontrlaseque testi: Ağrı olmayan bacağa düz bacak kaldırma testi uygulanması ile ağrılı
olan bacakta ağrının artmasıdır. Aksillar yerleşimli disk herniasyonu ile uyumludur.14
Laseque testinden daha değerlidir.
3) Braggard testi: Laseque testi pozitif olanlarda bacak hafifçe aşağı indirilerek
ağrının olmadığı en üst germe
düzeyi bulunur. Ayak bileği
dorsifleksiyona getirilerek ağrının
artması
testin
pozitifliğini
gösterir.2
Şekil 2: Hastada düz bacak kaldırma testi uygulaması
4) Femoral sinir germe testi:
Hasta yüzüstü veya yan olarak
muayene masasına yatırılır.
Bu testte sağlam bacak tarafı
aşağı gelecek şekilde yan yatar.
Üstteki bacak uyluktan 15 derece
fleksiyona getirilir. Bu sırada diz
fleksiyona getirilir. Uyluk ön
55
yüzünde ve dizin medial kısmında ağrı olması testin pozitif olduğunu gösterir. Bu test
üst lomber disk hernisinin tanımlanması yönünden yardımcıdır.7
5) Naffziger testi: İki taraftaki juguler vene 10 sn süre ile elle bası yapıldığında intraspinal
basınç artar. Hastanın başında sıcaklık hissi olması ve bacağındaki ağrının artması testi
pozitif kılar.20
6) Cram testi: Sırtüstü yatar pozisyonda ağrılı olan bacakta diz hafifçe fleksiyonda
kaldırılır. Sonra diz ekstansiyona getirildiğinde bacak ağrısı ortaya çıkarsa test pozitif
kabul edilir.20
7) Bowstring bulgusu: Laseque testi uygulanırken ağrı ortaya çıktığı anda dizden bacak
hafifçe fleksiyona getirilerek ağrı azalır ancak kalça patolojilerinde ağrı devam eder.20
8) Milgram testi: Hasta sırtüstü yatarken her iki bacağını 3 cm kaldırması ve bu
pozisyonda tutması istenir. Bu sırada bacakta ağrı olması sinir irritasyonunu gösterir.
9) Kemp testi: Bele hiperekstansiyon yaptırılır ve bu sırada laterale doğru fleksiyon
yaptırılırsa bacakta ağrı duyulabilir.20
b) Kas gücü muayenesi: Topuklar üstünde yürüme (L5 ve L4 sinir kökü), parmak
uçlarında yürüme (S1 sinir kökü) ve yere çömelip kalkma hareketi (L4 sinir kökü) ile kas
gücü hakkında bilgi verir. Ayak bileği ve başparmak dorsifleksiyonu L5 ve az da olsa L4
sinir kökü, başparmak fleksörleri S1 sinir kökü bulgusu verir.
c) Duyu muayenesi: Duyu kusurlarını değerlendirmek subjektiftir. L1 sinir kökü inguinal
ligament altını, L2 uyluk ön üst yüzünü, L3 uyluk anterolateralini, L4 ayağın medial
yüzü, L5 ayağın dorsal yüzü, S1 ayağın lateralini ve topuk duyusunu sağlar. Etkilenen
sinir kökü veya köklerine uyan hipoestezi saptanabilir.
d) Refleks muayenesi: Patella refleksi L4 sinir kökü, aşil refleksi S1 sinir kökü hakkında
bilgi verir. L5 sinir köküne has bir refleks yoktur (Şekil 3-4).
Şekil 3: Hastada patella
refleksinin bakılması
Şekil 4: Aşil refleksinin bakılması
56
e) Atrofi değerlendirmesi: 2. motor nöron lezyonlarında, özellikle disk herniasyonlarında
etkilenen sinir köklerinin inerve ettiği kaslarda atrofi meydana gelir. Kas atrofisini
saptamak için her iki ekstremitede baldır ve uyluk çevresi ölçülür. Ölçümlerde patella ve
iç malleoller referans olarak alınabilir.
KLİNİK MUAYENE BULGULARI
L3 sinir kökü tutulum bulguları: Uyluğun ön yüzünden başlayıp anterolateral bölge
boyunca ağrı ve hipoestezi mevcuttur. Patella refleksi azalmıştır veya alınamaz. Kuadriseps
femoris kasında güçsüzlük tespit edilebilir ve buna bağlı atrofi gelişebilir. Özellikle
hastalar merdiven çıkmakta zorlandıklarını belirtirler. Marelgia parestetika ayırıcı tanıda
göz önünde bulundurulmalıdır.
L4 sinir kökü tutulum bulguları: Dizin medial kısmında ağrı ve uyuşma olur. Kuadriseps
femoris kasının daha çok mediali etkilenir. Patella refleksi azalır veya alınamaz.
L5 sinir kökü tutulum bulguları: Dizden başlayıp krurusun lateral yüzü boyunca
ilerleyen, ayak sırtı ve başparmakta ağrı ve hipoestezi bulunur. Ekstensör hallisus longus
ve ekstensör digitorum longus kasında kuvvetsizlik vardır. L5 sinir kökü için spesifik
refleks kaybı yoktur (Şekil 5-6).
Şekil 5: Hastada ayak bileği
dorsofleksiyonun bakılması
Şekil 6: Ayak başparmak
dorsofleksiyonun muayenesi
S1 sinir kökü tutulum bulguları: Uyluğun dorsal kısmından başlayıp dış malleol ile 4 ve
5. parmağa uzanan S1 dermatomu boyunca ağrı ve hipoestezi mevcuttur. Aşil refleksinde
kayıp vardır. Etkilenen kas gastroknemius kasıdır. Ayağın plantar fleksiyonunda kayıp
mevcuttur (Şekil 7). Hastalar bacağın arkasında, topuk kısmında ağrı ve ayağın dış
kısmında keçelenmeden şikayet ederler.
Konus Medullaris Sendromu: Omurilik genellikle L1-2 disk seviyesinde sonlanır.
Lomber kord segmentleri T12 vertebra korpusuna, sakral kord segmentleri L1 vertebra
korpusu seviyesine karşılık gelir. Konus medullarisin sonlandığı yerde veya yakın
komşuluğunda gelişen patolojik oluşumlarda (travma, tümör, kanama, santral disk
hernileri vb.) genellikle bilateral simetrik duyu ve motor kayıpların bulunduğu, ağrının
ön planda bulunmadığı, otonomik belirtilerin erken görülebildiği patolojik durumdur.19
Mesane, barsak ve cinsel organların parasempatik inervasyonu etkilenir. İnkontinans,
impotans gibi bulgular görülebilir.
57
RADYOLOJİK BULGULAR
Lumbosakral direkt grafi: LDDH erken
döneminde lomber lordozda düzleşme,
skolyoz saptanabilir. Ön-arka ve yan
grafilerde LDDH’nı düşündürecek bir
takım bulgular olabilir. Bunlar disk mesafe
yüksekliğinde azalma, spondilolistezis,
end platelerde düzensizlik, osteofitik
oluşumlar, nöral foramenlerde daralma
Şekil 7: Ayak başparmak plantar fleksiyon
şeklinde olabilir. Ayakta çekilen yan
muayenesi
fleksiyon ve ekstansiyonda dinamik
grafiler, spondilolistezis ve segmental
instabilite tanısında çok önem arzeder. Pars defekti en iyi oblik grafilerde görülür.
Lumbosakral grafiler ile dejeneratif disk hernisini tespit etmek mümkün değildir.
Bilgisayarlı tomografi (BT): LDDH’da 2. sıklıkta kullanılan tanı yöntemidir. BT’nin
disk herniasyonu tanısında sensitivitesi %80-95, spesifikliği ise %68-88’dir.3 BT’de
herniye disk nöral forameni tamamen kapatabilir, epidural yağ dokusunun oluşturduğu
demarkasyon hattı kaybolabilir, konkav olan disk yüzeyinin konveks hale gelmesi,
vakum fenomeni (disk dokusu içinde gaz bulunması) saptanması tanıda yardımcıdır.
Kemik yapıyı görmek için önemli bir tanı aracıdır.
Myelografi: İnvaziv bir yöntem olması nedeniyle ve BT, MRG kullanılması ile günümüzde
nadiren uygulanmaktadır. Lomber ponksiyon ile suda eriyen kontrast madde intratekal
olarak verilir. Disk herniasyonunda ekstradural dolma defekti, daha büyük disk
hernilerinde veya ciddi spinal stenozu olan olgularda totale yakın bir blok görülebilir.
Postoperatif dönemde ilk 3 ayda MRG yanlış görüntü verebileceğinden myelografi
çekilebilir. BT myelografi görüntülenemeyen disk hernileri, faset hipertrofileri, spinal
kanal çapı hakkında daha net bilgi verir.
Magnetik Rezonans Görüntüleme (MRG): Günümüzde MRG, disk hernisini tespit
etmede, spinal kanal çapının ölçümünde spinal stenoz olgularında BT ve myelografinin
yerini alarak altın standart olmuştur. Kanal içindeki ve dışındaki nöral yapılar,
paravertebral dokular için öncelikli bir tanı yöntemidir. Disk herniasyonları için tanı
doğruluğu % 85 civarındadır.11 Foraminal stenozu, komşu vertebralardaki sinyal
değişikliklerini, sinir köküne bası yapan ve dural keseye bası yapan herniye olmuş lomber
diski, anulus yapısını ve ligamentlerin yapısını en iyi gösteren tanı yöntemidir. MRG ile
intervertebral disk dejenerasyonunun belirtisi olan ve disk içersindeki su kaybına bağlı
olarak gelişen siyah disklerin tanınması da önemlidir. Dejeneratif disk mesafesinin T2
MR tekniğinde siyah disk olarak görülmesi tanı koydurucudur.
Diskografi: Birden fazla seviyede dejenetatif diski olan olgularda hangi disk mesafesinin
ağrı kaynağı oluşturduğunu tespit etmede dinamik bir tanı yöntemidir. Diskografi, disk
mesafesinde intradiskal basıncı arttırarak provokatif ağrı oluşturması, anulus ve nükleus
yapısı hakkında bilgi vermesi ile yardımcı tanı yöntemidir. Bu testin sensitivitesi %8592’dir.4,8
58
Elektromyografi (EMG): Görüntüleme ve klinik bulgular tam çakışmadığı zaman,
nörofizyolojik testler gibi ek testlere ihtiyaç duyulabilir. Bel ve bacak ağrılı hastada
radikülopatiyi ortaya koymada, etkilenen kök seviyesini belirlemede yardımcı bir testtir.
Periferik sinir tutulumlarına neden olan patolojilerin ayırıcı tanısında önemli bir yeri
vardır.14 Radikülopatili hastalarda elektrodiagnostik inceleme ile klinik muayene, cerrahi
bulgular ve radyolojik incelemeler arasında pozitif bir ilişki olduğu gösterilmiştir. Motor
ünitenin fonksiyonel bütünlüğünü gösterir. Genellikle disk hernisi seviyesini 3.hafta
sonunda pozitif olarak gösterebilen bir tanı yöntemidir.
Kaynaklar
1.Benoist M. The natural history of lumbar degenerative spinal stenosis. Joint Bone Spine 2002; 69(5):
450-457.
2.Borenstein DG, Wiesel SW, Boden SD: Clinical evaluation of low back pain. Borenstein DG, Wiesel
SW, Boden SD eds. Low Back Pain: Medical Diagnosis and Comprehensive Management. Philedelphia:
W.B. Saunders Comp. 2nd Ed, 1995: 63-82, 595-650.
3.Bosacco SJ, Berman AT, Garbarino JL, Teplick JG, Peyster R. A comparison of CT scanning and
myelography in the diagnosis of lumbar disc herniation. Clin Orthop Relat Res. 1984; 190: 124-128.
4.Collis JS, Gardner WJ. Lumbar discography. J Neurosurg 1962; 19: 452-461
5.Deville WL, Van der Windt DA, Dzaferagic A, Bezemer PD, et al: The test of Leseque: Systematic
accuracy in diagnosing herniated disc. Spine 2000; 25(9): 1140-1147.
6.Dodge LD, Bohlman HH, Rhodes RS. Concurrent lumbar spinal stenosis and peripheral vascular
disease. A report of nine patients. Clin Orthop Relat Res. 1988; 230: 141-148.
7.Dyck P: The femoral nerve traction test with lumbar disc protrusions. Surg Neurol 1976; 3: 163-166.
8.Friedman J, Goldner MZ. Discography in evaluation of lumbar disc lesions. Radiology 1955; 65: 653662.
9.Hardy RW, Davis CH. Extradural spinal cord and nevre root compression from benign lesions of the
lomber area. Youmans JR ed. Neurological Surgery, Philedelphia: W.B. Saunders Comp. 1990:26642693.
10.Inufusa A, An HS, Lim TH, Hasegawa T, Haughton VM, Nowicki BH. Anatomic changes of the
spinal canal and intervertebral foramen associated with flexion-extension movement. Spine 1996;
21(21): 2412-2420.
11.Kim KY, Kim YT, Lee CS, Kang JS, Kim YJ. Magnetic resonance imaging in the evaluation of the
lumbar herniated intervertebral disc. Int Orthop 1993; 17(4): 241-244.
12.Kostuik JP, Harrington l, Alexander D, Rand W, et al: Cauda equina syndrome and lumbar disc
herniation. J Bone Joint Surg 1986; 68(3): 386-391.
13.0’Laoire SA, Crockard HA, Thomas DG: Prognosis for sphincter recovery after operation for cauda
equina compression owing to lumbar disc prolapse. BMJ 1981; 282: 1852-1854.
14.Öktenoğlu T, Özer AF. Lomber Disk Herniasyonu Yazar T, Altun N ed. Dejeneratif Omurga
Hastalıkları. Ankara: Rekmay Yayıncılık, 2007: 401-428.
15.Scott PJ: Bladder paralysis in cauda equina lesions from disc prolapse. J Bone Joint Surg 1965; 47: 224235.
16.Shapiro S. Medical realities of cauda equine syndrome secondary to lumbar disc herniation. Spine
2000; 25(3): 348-351.
17.Simeone FA: Lumbar disc disease. Wilkins RH, Rengachary SS eds: Neurosurgery, New York: McGraw
Hill, 1996: 3805-3816.
18.Sinaki M, Mokri B: Low Back Pain and Disorders of the Lumbar Spine. Braddom RL ed. Physical
Medicine & Rehabilitation, Philedelphia, London, Toronto, Montreal, Sydney, Tokyo: WB. Saunders
Company, 1996: 813-850.
19.Tator CH: Spinal cord syndromes with physiological and anatomic correlations. Menezes AH, Sonntag
VKH eds, Principles of Spinal Surgery. New York: Mc Graw Hill, 1996: 785-799.
20.Zileli M, Gülmen V. Lomber disk hernisinde yakınma ve bulgular. Zileli M, Özer AF ed. Omurilik ve
omurga cerrahisi. İzmir: Meta Basım, 2002: 635-646.
59
Bölüm 7
Dejeneratif Disk Hastalıkları ve Kronik Bel Ağrısının
Psikolojik Boyutları
Hakan Atalay
Dejeneratif disk hastalığı (DDH) bel ağrısının en sık görülen nedenidir. Aslında disk
dejenerasyonu yaşlanmanın doğal bir parçasıdır ve bu nedenle herkeste disk içeriğinde
değişiklikler görülür, ancak, herkeste belirtiler gelişmez. DDH, doğası ve şiddeti
bakımından çok değişkendir. DDH olan çoğu hasta aralıklı olarak şiddetli bel ağrısı
dönemlerinin eşlik ettiği kronik bir bel ağrısından acı çekerler. DDH’ndan kaynaklanan
şiddetli bel ağrısı dönemleri genellikle birkaç günden birkaç aya kadar sürer, sonra hasta
temeldeki kronik ağrı düzeyine geri döner. Bu duyumlar her ne kadar rahatsız edici
olsalar da, nadiren süregiden bir sinir kökü harabiyetine işaret ederler. Bununla birlikte,
bacak kaslarında (düşük ayak gibi) herhangi bir zaafiyet, bir sinir kökü harabiyetinin
göstergesidir. Kronik ağrının çok önemli bir ilkesi, ağrının düzeyinin ve miktarının
doku hasarına denk olmamasıdır. Ciddi bir şekilde zedelenmiş olan diskler hiç ağrı
oluşturmayabilirken, hafif dejenere diskler şiddetli ağrı yapabilirler. Böyle bakıldığında,
akut ağrıda, ağrının şiddetinin doku hasarının düzeyiyle doğrudan bağlantılı olduğu
görülebilir. Bu bize koruyucu bir refleks sağlar. Oysa kronik ağrıda ağrının anlamı
farklıdır; koruyucu bir niteliği yoktur ve süregiden bir doku hasarı olduğunu anlamına
gelmez.
Bel ağrısı genel nüfusta en sık görülen ağrı nedenlerinden biridir, hayat boyu prevalansı
%50 ila 90 arasındadır1-5. Bununla birlikte, sadece küçük bir kısmı (%2-7) kronik
nitelik kazanır6. Bel ağrısının kronikleşmesinde psikolojik ve toplumsal etkenlerin rolü
giderek artan bir şekilde kabul edilmekte ve araştırmalara konu olmaktadır7,8. Gerçekten
de, kronik bel rahatsızlıkları bugün artık biyolojik psikolojik ve toplumsal etkenlerin
birbirleriyle dinamik bir etkileşim içinde oldukları biyo-psiko-sosyal bir fenomen olarak
görülmektedir. Genel olarak bu etkileşime katkıda bulunan psikolojik etkenler felaket
senaryoları yazma gibi bazı tutumları, korku kaçınması gibi davranışları ve depresyon,
anksiyete gibi duygu durumlarını kapsar9. Birçok çalışma bel ağrısının kronikleşmesi ile
psikopatoloji (kişilik bozuklukları, depresif bozukluklar, anksiyete bozuklukları, madde
kullanım bozuklukları ve somatoform bozukluklar) arasında kuvvetli bir ilişki olduğunu
göstermektedir. Ayrıca, somatizasyon ve emosyon (özellikle öfke) gibi nonspesifik
konularla kronikleşme arasında ilişki bulunduğu ileri sürülmektedir3,10-15. Öte yandan,
psikopatolojik tablonun yeterince değerlendirilmemesi ve tedavi edilmemesi, hastalığın
seyrinin kötüleşmesine, hem hastalarda, hem de klinisyenlerde düş kırıklığına,
sonuçta sağlık bakımının maliyetinin artmasına ve hayat kalitesinini düşmesine neden
olmaktadır16.
60
Dejeneratif Disk Hastalıkları ve Kronik Bel Ağrısının Psikolojik Boyutları
Ağrının biyolojik etkenler kadar emosyonlar, toplumsal ve çevresel ortam, sosyokültürel
arkaplan, ağrının o kişi için anlamı, inançlar, tutumlar ve beklentileri de içeren geniş
bir psiko-sosyal faktörler yelpazesinden etkilenen karmaşık bir algısal deneyim olduğu
giderek daha fazla kabullenilmektedir2,17,18. Örneğin, son zamanlarda depresyonun
ağrının algılanmasını artırarak ağrıyla ilişkili işlev bozukluklarını ve düşkünlüğü artırdığı;
anksiyetenin ise, ağrı eşiğini ve ağrıya toleransı azalttığı gösterilmiştir10,13,17-20. Kronik
ağrı ile depresyon arasındaki ilişki çok sayıda araştırmaya konu olmuştur. Bunların
çoğu kronik bel ağrısı çeken hastalarda major depresif bozukluk sıklığının son derece
yüksek olduğunu belirlemiştir10,21. Bununla birlikte, kimi çekinceler bu tür çalışmaları
değerlendirirken dikkatli olmamızı gerektirirler. Her şeyden önce, bizzat depresyonun
tanımından kaynaklanan güçlükler vardır, çünkü depresyon ile kronik ağrının bir çok
ortak belirtisi vardır (uyku düzensizlikleri, yorgunluk, bellek ve dikkat sorunları gibi
bilişsel güçlükler)22. Ancak, kronik ağrısı olan hastalarda depresyonla sıklıkla birlikte
olan suçluluk duyguları, anksiyete, değersizlik hisleri, iştah değişiklikleri, intihar
düşüncelerine daha ender rastlanır23.
Depresyon ile kronik bel ağrısı arasındaki ilişkiyi açıklamak için çeşitli kuramlar öne
sürülmüştür. Örneğin, ikisinin ortak patogenetik mekanizmalara sahip olduğunu iddia
eden varsayım, ağrı ile depresyonun fizyolojik olarak aynı şey olduklarını; kronik ağrının
da depresyonun, özellikle de maskeli denen depresyonun bir varyantı olduğunu savunur.
Bu varsayıma göre, duygudurum bozukluklarının patofizyolojisinde en fazla suçlanan iki
nörotransmitter olan norepinefrin ve serotonin ağrının kapı-denetimi mekanizmalarında
da işin içindedir24. Kronik ağrısı olan bazı hastaların tedavisinde antidepresanların
etkili olduklarının gösterilmesi de bu varsayımı destekler10. Bilişsel varsayım, bilişler ile
davranışlar arasında dolaysız bir bağlantı olduğunu kabul eder ve ağrı ile felaketleştirme
(catastophizing) ve işlevsel düşkünlük arasındaki ilişkiye hareket yapma/yeniden hasar
görme korkusunun aracılık ettiğini öne sürer. Ağrıyı felaketleştirme, ağrılı durumlara
tahammül edememe bilişleriyle kavramsallaştırılır ve ağrının dayanılamaz olduğu
düşünülür. Bu bilişler korku-kaçınma davranışı denen duruma yol açarlar. Bir çok çalışma
ağrıyı felaketleştirmenin ve hareket yapma/yeniden hasara uğrama korkusunun kronik
bel ağrısının gelişmesinde ve devam etmesinde katkısı olduğunu göstermiştir4,14,25-30.
Son zamanlarda kronik bel ağrısında korku tepkileri kapsamlı bir şekilde incelenmiştir.
Bu çalışmalarda elde edilen çarpıcı bulgulardan biri, spesifik olarak ağrı korkusunun
veya hasara uğrama korkusunun ağrının kendisinden daha fazla düşkünlüğe yol
açmasıdır31,32. Ağrıya karşı felaketleştirici tepki bir kısır döngüyü harekete geçirir;
hareket etme/tekrar hasara uğrama korkusu gelişir ve sonuçta ortaya çıkan kaçınma
davranışı işlevsel düşkünlüğü artırır. Genel olarak aktivitelerden geri çekilme hali
tedirginlik, engellenme ve depresyon gibi duygu durumlarına yol açar. Gerek depresyon,
gerekse organların kullanılmaması ağrı eşiğini ve tahammül düzeyini düşürür ve böylece
acı verici deneyimler artar4,6,9,23,26,32-39. Kaçınma davranışının ağrının şiddetiyle ilişkili
olduğunu öne süren çalışmalar da vardır40. Ayrıca, kaçınma davranışı ilgiye ve sosyal
yükümlülüklerden kurtulmaya neden olursa, bununla ilgili bilişler de pekişmiş olur,
çünkü bazı yayınlar yakınların tutumlarının ağrı davranışını etkilediğini göstermektedir.
Kimi zaman felaketleştirme kişilerarası ilişkilerde işe yarayan bir başa çıkma mekanizması
olarak da kullanılmaktadır4,14,36,41,42.
61
Depresyon ve anksiyete bozukluklarına ek olarak cinsiyetin ve kişiliğin de ağrı yaşantısını
etkilediği görülmektedir13,40. Yapılan ağrı deneylerinde kadınların ağrıyı daha fazla
hissettikleri bildirilmektedir. Ayrıca, klinikte ağrı ile ilgili sendromlar kadınlarda daha
sık görülmektedir43. Erkeklerin depresyon düzeylerinin daha düşük, tedaviden önce ve
sonraki işlevselliklerininse daha yüksek olduğu tespit edilmiştir. Cinsiyet rolünün ağrının
algılanmasındaki bu farklılıkları açıklayan bir etken olabileceği iddia edilmektedir,
çünkü toplumsal kültür erkeklere acıya dayanıklılığı, kadına ise hassasiyeti daha uygun
bulmaktadır43,44. Son çalışmalar öfkeyle başa çıkma tarzının da ağrıyla ilişkisi olduğunu
göstermektedir. Öfkesini doğrudan fiziksel veya sözel olarak ifade etmenin endojen
opioid salınımında azalmayla birlikte olduğu belirtilmektedir45.
Dejeneratif Disk Hastalıkları (DDH) Olan Hastalarda Psikolojik Değerlendirme
Kronik ağrı hastalarının psikolojik profilini nesnel bir şekilde ortaya çıkarmak için bir
çok çalışma yürütülmesine rağmen, kullanılan yöntemler ve gereçlerdeki eksiklikler
sonuçların karşılaştırılmasını ve genelleştirilmesini güçleştirmiştir. Günümüzde bir
yandan eşlik eden psikiyatrik durumların tanısında nesnelliği ve dil birliğini, öte yandan
da psikopatoloji değerlendirmesinin güvenilirlik ve geçerliğini artıran yöntemlere ve
gereçlere dair epey çalışma mevcuttur. Bunların en önemlisi araştırmacılar arasında
ortak dil kullanımını geliştiren DSM sistemidir46. Zihinsel Bozukluklar için Tanısal ve
Sayımsal Elkitabı’na (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM)
dayanan yapılandırılmış görüşmeler, kişinin kendisinin bildirimine dayanan soru formları
(self-report questionnaire) ya da yapılandırılmamış görüşmelerden farklı olarak, çeşitli
çalışmalar arasında psikopatoloji oranlarının doğrudan karşılaştırılmasını kolaylaştırarak
metodolojide büyük bir gelişme sağlamıştır. DSM için hazırlanmış olan yapılandırılmış
görüşme çizelgesi (Structured Clinical Interview Schedule for DSM: SCID) hem o sırada,
hem de geçmişte mevcut olan tanıların belirlenmesine izin vermesinin yanısıra, iyi bir
güvenilirlik ve geçerlilik düzeyine de sahiptir. SCID’in kişilik bozuklukları için ayrı bir
versiyonu da vardır (SCID-II)47. Minnesota Çok Aşamalı Kişilik Envanteri (Minnesota
Multiphasic Personality Inventory: MMPI) de kronik bel ağrıları olan hastaların kişilik
profillerinin araştırılması amacıyla bir çok çalışmada kullanılmış yararlı bir testtir. Ağrı
hastalarının psikolojik profilleri hakkında bilgi edinmek için SCID’e ve MMPI’a ek
olarak, çeşitli gereçler veya testler kullanılmış olmakla birlikte, hastaya kolaylıkla verilen
ve hesaplanabilen nesnel psikolojik testler pek yoktur13,22. Ağrı Hastası Profili (The Pain
Patient Profile: P3), Zihinsel Bozuklukların Birinci Basamakta Değerlendirilmesi (The
Primary Care Evaluation of Mental Disorders: PRIME-MD) gibi ölçekler bu amaçlara
ulaşmaya yakın, kısa sürede sonuç alınabilen testlere örneklerdir13,20. Ağrı hastalarının
duygudurumlarını, anksiyete düzeylerini değerlendirmek için kullanılan çeşitli ölçekler
de mevcuttur (Beck Depresyon Envanteri, Sıkıntı ve Risk Değerlendirme Yöntemi
(Distress and Risk Assessment Method: DAPOS), Spielberger Durumluk ve Sürekli
Kaygı Envanteri (STAI-1 ve 2), Hastane Anksiyete ve Depresyon Ölçeği (HADÖ),
Semptom Tarama Listesi (SCL-90-R), vb.)17. Son zamanlarda kronikleşmede önemli bir
rol oynadığı gösterilmiş olan korku kaçınma davranışını ölçen testler de geliştirilmiştir
(The Fear of Avoidance Beliefs Questionaire: FABQ), The Tampa Scale for Kinesiophobia,
The Pain Perception Scale, vb.)14,17,28,48,49.
62
Dejeneratif Disk Hastalığı Olan Hastalarda Psikolojik Sorunların Ele Alınması
Bir çok çalışma akut evrede erkenden psikolojik sorunların ele alınmasının kronisite
gelişimini etkilediğini göstermektedir9-11. Psikolojik sorunlar ile omurga cerrahisinin
sonuçları arasında ilişki olduğu da açıklık kazanmıştır12,13,16. Ayrıca, tanı konup
tedavi edilmeyen psikopatoloji, hastaların rehabilitasyon süreçlerini de olumsuz
etkilemektedir1,15. Bu nedenle, dejeneratif disk hastalıkları açısından değerlendirmeye
alınan hastalarda tam bir tıbbi hikaye daha önceki psikiyatrik rahatsızlıklara ve tedavilere,
psikotrop ilaçlara verilen yanıtlara dair bir araştırmayı da içermelidir. Tedavinin başarılı
olması için bilişsel-davranışçı müdahaleleri de içeren multi-modal, biyo-psiko-sosyal bir
yaklaşımın benimsenmesi gerektiği konusuna bir mutabakat vardır4.
Hastanın ve ailenin eğitilmesi ve bilişsel-davranışçı tedaviler hastayla ilişkinin geliştirilmesi
ve kaygılarının azaltılması yoluyla tedaviye katılımını artırarak olumlu sonuçlara yol
açarlar. Bu amaçla hastaya ağrıyı ortaya çıkaran ve azaltan etkenler konusunda bilgi
verilir, hastanın rahatsızlığıyla ilgili hatalı inanışları düzeltilmeye; başa çıkma yetenekleri
geliştirilmeye; kaçınma davranışlarının önüne geçilmeye çalışılır2,50,51.
Dejeneratif disk hastalığı olan hastalardaki psikolojik sorunların psikotrop ilaçlarla
tedavisi mevcut ağrı kesici tedavilerin desteklenmesine ya da uyku bozuklukları,
depresyon ve anksiyete gibi komorbid psikiyatrik bozuklukların tedavisine yöneliktir.
Eğer bu tedavilerle dört ila altı hafta belirtilerde düzelme olmazsa, klinik tablonun
yeniden değerlendirilmesi yararlı olur5,52.
Antidepresan ilaçların kronik ağrı sendromlarında yararlı olduklarını gösteren bir
çok makale vardır53. Bu yararlılığın, ilaçların depresyon, uyku veya anksiyete üzerine
doğrudan etkisi kadar, bu etkilerden bağımsız olan analjezik etkilerine bağlayanlar da
vardır52,54. Bu analjezik etkinin de depresyon ile ağrıda işin içine giren nörotransmitter
sistemleri (serotonin) arasındaki benzerlikle ilişkili olduğu öne sürülmüştür55-57. Ancak,
son zamanlarda oluşan genel kanı, bir çok nörotransmitter sistemi üzerine etkili olan
trisiklik antidepresanların ve aynı şekilde en az iki nörotransmitter sistemini etkileyen
serotonin ve noradrenalin reuptake inhibitörlerinin ağrıda tek başına serotonini
etkilyen antidepresanlardan daha etkili olduklarıdır52,56-70. Antidepresanların opioid,
sodyum ve kalsiyum kanalları, NMDA reseptörleri, adenozin, histamin H1, muskarinik
ve nikotinik, kolinerjik, 5-HT2 ve alfa-adrenerjik reseptörler üzerine etkilerinin de
analjezik özelliklerine katkıda bulunmaları muhtemeldir ve bu ihtimal ileri araştırmaları
beklemektedir2,52,71-73.
Antikonvülsanlar da voltaja bağlı sodyum ve kalsiyum kanallarını ve glutamat
reseptörlerini inhibe etme ve GABA’yı potansiyalize etme özelliklerinden dolayı
nöronal eksitasyonu azaltarak analjezik etki gösterebilmektedirler20,56,57. Karbamazepin,
gabapentin, pregabalin ve topiramatın ağrıda etkili oldukları gösterilmiştir20. Aynı
zamanda iskelet kasları gevşeticisi olarak da etki gösteren benzodiazepinler ağrılı
hastalarda anksiyete belirtilerinin ve uykusuzluğun tedavisinde de yararlı bir şekilde
kullanılabilirler. En iyisi bu ilaçları başlangıçta bilisşel davranışçı terapilerle birlikte birkaç
hafta ila ay süreyle kullandıktan sonra tedricen azaltarak kesmektir20. Merkezi etkili bir
analjezik olan ve zayıf bir opioid aktivitesi bulunan tramadol, bazı antidepresanlar gibi
serotonin ve noradrenalin reuptake’ini inhibe etmektedir74. En ciddi ve yaşamı tehdit
63
edebilen yan etkisi serotonerjik etkili bazı ilaçlarla birlikte kullanıldığında ortaya çıkan
serotonerjik sendromdur20,52,75. Bu hastalarda uygun bir süre ve dozda asetaminofen,
non-steroid antienflamatuar ilaçlar, antidepresanlar veya antikonvülsanlar denendikten
sonra opioidler başlanabilir52,76. Opioid kullanan hastanın ilaç arama davranışını her
zaman bağımlılık göstergesi olarak değerlendirmemeli, yetersiz tedavinin yol açtığı
sahte-bağımlılık (pseudo-addiction) tablosuna dikkat edilmelidir5,77.
Sonuç
Dejeneratif disk hastalığı düşünülen hastalarda kronik ağrı gelişimini önlemek için
hastalığın her aşamasında psikolojik risk faktörlerinin değerlendirilmesi bu hastaların
klinik idaresinin önemli bir kısmını oluşturmaktadır. Bu risk faktörlerinin erkenden
tespit edilmesi hangi hastaların ne tür tedavilerden yararlanacaklarının belirlenmesine
yardımcı olabilir ve böylece prognozu olumlu yönde etkileyebilir. Özellikle cerrahi
işlemlerden önce hastaların psikolojik bir taramadan geçirilmesi değerlendirmenin
rutin bir parçası olmalıdır. Genelde hekimlerin “kırmızı flamalara” ve “sarı flamalara”
dikkat etmeleri önerilir. Kırmızı flamalar acil olarak değerlendirilmesi gereken ve ciddi
olması muhtemel bir nedeni akla getiren belirtileri veya fiziksel bulguları (ilerleyen
fiziksel defisitler, ateş, istirahatte ağrı gibi) anlatır. Sarı flamalar istenmeyen prognostik
göstergelere işaret eder (depresif belirtiler, tazminat konusu olan iş yaralanmaları, vb.).
Depresyon gibi psikopatolojilerle kronik bel ağrıları arasındaki ilişkiye dair çok sayıda
kanıt bulunmakla birlikte, bu ilişkinin nedensel bağlantısı, yani hangisinin daha önce
başladığı sorusu henüz yanıtlanmamıştır. Genel kanı, ilişkinin karşılıklı olduğudur:
Kimi hastalarda kronik bir ağrının gelişmesinden önce depresyon bulunduğu tespit
edilebilirken, kimi hastalarda da depresyon ağrıdan sonra başlamaktadır. Diatez-stres
modeline uygun olarak kişinin bazı premorbid özelliklerinin ağrının kronikleşmesine
zemin hazırladığı ya da kronik ağrının yarattığı stresle birlikte psikopatolojinin ortaya
çıkmasına bir yatkınlık oluşturdukları söylenebilir10,15. Aynı şekilde, ağrının şiddeti ile
psikopatolojinin ve düşkünlük düzeyinin ilişkisi de açık değildir; hem ağrının şiddetinin
psikopatolojiyle ve düşkünlükle ilişkili olduğunu, hem de olmadığını gösteren çalışmalar
vardır14,20.
Sonuç olarak bir yandan ağrının kronikleşmesinin önlenmesi, öte yandan da mevcut
ağrının en iyi şekilde klinik idaresi için hastaların uygun psikolojik değerlendirmelerden
geçirilmesinin ve -olanak olduğunda- hastanın ve ailesinin eğitimi, girişkenlik
eğitimi, öfkenin yönetimi, vb. yöntemleri de içeren bilişsel-davranışçı tekniklerden
yararlanılmasının prognozu olumlu etkileyeceği görülmektedir. Gelecekte gen ifadesinde
ağrıya maruz kalındığında ortaya çıkan değişikliklerin anlaşılması, ağrının merkezi olarak
düzenlenmesiyle ilişkili refleks tepkilerin değerlendirilmesi, ağrının algılanmasında işin
içine giren beyin bölgelerinin incelenmesi, vb. alanlarda sağlanacak olan gelişmelerin
ağrının klinik idaresini kolaylaştırması umulur42. Gelecekteki çalışmaların, bunların
yanısıra, müdahale tekniklerinin etkinlikleri ve doz-yanıt özellikleri üzerinde
odaklanmasının da yararlı sonuçlara yol açması beklenebilir17. Bu süreçte ağrının
multidisipliner bir yöntemle ve biyopsikososyal bakış açısıyla el alınmasının gerektiği ne
kadar vurgulansa azdır.
64
Kaynaklar
1. Bacon NM, Bacon SF, Atkinson JH, Slater MA, Patterson TL, Grant I, Garfin SR. Somatization
symptoms in chronic low back pain patients. Psychosom Med 1994; 56: 118-127
2. van Tulder M, Ostelo R, Vlaeyen JWS, Linton SJ, Morley SJ, Assendelft WJJ. Behavioral treatment for
chronic low back pain. Spine 2000; 26(3): 270-281
3. Manchikanti L. Epidemiology of low back pain. Pain Physician 2000; 3(2): 167-192
4. Harland N, Lavallee D. Biopsychosocial management of chronic low back pain patients with
psychological asessment and management tools. Pysiother 2003; 89(5): 305-12
5. Rives PA, Douglass AB. Evaluation and treatment of low back pain in family practice. J Am Board Fam
Pract 2004; 17: S23-31
6. Burton AK, Balagué F, Cardon G, Erikson HR, Henrotin Y, Lahad A, Leclerc A, Müller G, van der
Beck AJ. European guidelines for prevention in low back pain. www.backpaineurope.org. Downloaded
in May 2007
7. Borenstein DG, Wiesel SW, Boden SD. Psychiatric Disorders, Chronic Pain, and Malingering. In:
Low Back and Neck Pain: Comprehensive Diagnosis and Management (3rd Edition) Elsevier Inc,
Philadelphia, PA, 2004
8. Koleck M, Mazaux JM, Rascle N, Bruchon-Schweitzer M. Psycho-social factors and coping strategies
as predictors of chronic evolution and quality of life in patients with low back pain: A prospective
study. Eur J Pain 2006; 10: 1-11
9. Pincus T, Vlaeyen JWS, Kendall NAS, vonKorff MR, Kalauokalani DA, Reis S. Cognitive behavioral
therapy and psychosocial factors in low back pain. Spine 2002; 27(5): E133-E138
10. Dersh J, Gatchel RJ, Bolatin P. Chronic spinal disorders and psychopathology: research findings and
theoretical considerations. Spine J 2001; 1: 88-94.
11. Carragee EJ. Psychological and functional profiles in select subjects with low back pain. Spine J 2001;
1(3): 198-204
12. Block A, Ohnmeiss D. Patient subgroups identified by cluster analysis of Minnesota Multiple Personality
Inventory scores and their relationship to spinal surgery outcome. Spine J 2002; (2): 91S
13. Manchikanti L, Pampati V, Beyer C, Damron K, Barnhill RC. Evaluation of the psychological status in
chronic low back pain: Comparison with general population. Pain Physician 2002; 5(2): 149-155
14. Bogduk N. Psychology and low back pain. Int J Osteopat Med 2006; 9(2): 49-53
15. Dersh J, Gatchel RJ, Mayer T, Polatin P, Temple OR. Prevalence of psychiatric disorders in patients
with chronic disabling occupational spinal disorders. Spine 2006; 31(10): 1156-62
16. Walsh TL, Homa K, Hanscom B, Lurie J, Sepulveda MG, Abdu W. Screening for depressive symptoms
in patients with chronic spinal pain using the SF-36 Health Survey. Spine J 2006; 6: 316-20
17. Middleton P, Pollard H. Are chronic back pain outcomes improved with co-management of concurrent
depression? Chiropractic and Osteopathy 2005 13(8). Available from http://www.chiroandosteo.com/
content/13/1/8. Downloaded in April 2006
18. Turk DC, Okifuji A. Psychological factors in chronic pain: evolution and revolution. J Cons Clin
Psychol 2002; 70(3): 678-90
19. Muris P, Vlaeyen J, Meesters C. The relationship between anxiety sensitivity and fear of pain in healthy
adolescents. Behav Res Ther 2001; 39: 1357-68
20. Polatin PB, Dersh J. Psychotropic medication in chronic spinal disorders. Spine J 2004; 4(4): 436-50
21. Banks SM, Kerns RD. Explaining high rates of depression in chronic pain: a diathesis-stress framework.
Psychol Bull 1996; 199: 95-110
22. Bousema EJ, Verbunt JA, Seelen HAM, Vlaeyen JWS, Knottreus JA. Disuse and physical deconditioning
in the first year after the onset of back pain. Pain 2007; 130: 279-86
23. Moss-Morris R, Petrie KJ. Cognitive distortions of somatic experiences: Revision and validation of a
measure. J Psychosom Res 1997; 43: 293-306
65
24. Melzack R. From gate to the neuromatrix. Pain 1999; 6(suppl): 121-26
25. Swinkels-Meewisse IEJ, Roelofs J, Verbeeke ALM, Oostendorp RAB, Vlaeyen JWS. Fear of movement/
(re)injury and participation in acute low back pain. Pain 2003; 105: 371-9
26. Manchikanti L, Singh V, Pampati V, Fellows B, Beyer C, Damra K, Cash KA. Provocative discography
in low back pain patients with or without somatization disorder: A randomized prospective evaluation.
Pain Physician 2001; 4(3): 227-39
27. Boston A, Sharpe L. The role of threat-expectancy in acute pain: effects on attentional bias, coping
strategy effectiveness and response to pain. Pain 2005; 119: 168-75
28. Cook AJ, Brawer PA, Vowles KE. The fear-avoidance model of chronic pain: Validation and age analysis
using structural equation modeling. Pain 2006; 121: 195-206
29. Georgea SZ, Danneckerb EA, Robinsone ME. Fear of pain, not pain catastrophizing, predicts acute
pain intensity, but neither factor predicts tolerance or blood pressure reactivity: An experimental
investigation in pain-free individuals. Eur J Pain 2006; 10(5): 457-65
30. Leeuw M, Houben RMA, Severeijnsb R, Picavetc HSJ, Schoutena EGW, Vlaeyena JWS. Pain-related
fear in low back pain: A prospective study in the general population. Eur J Pain 2006; article in press.
31. Waddell G, Newton M, Henderson I, Somerville D, Main CJ. A fear-avoidance belief questionnaire
(FABQ) and the role of fear avoidance beliefs in chronic low back pain and disability. Pain 1993; 52:
157-68
32. Crombez G, Vlaeyen JWS, Heuts PHTG, Lysens R. Pain-related fear is more disabling than pain itself:
evidence on the role of pain-related fear in chronic low back pain disability. Pain 1999; 80: 329-39
33. Klenerman L, Slade PD, Stanley IM, Pennie B, Reilly JP, Atchison LE, Troup JD, Rose MJ. The
prediction of chronicity in patients with an acute attack of low back pain in a general practice setting.
Spine 1995; 20(4): 478-84
34. Vlaeyen JWS, Crombez G. Fear of movement/(re)injury, avoidance and pain disability in chronic low
back pain patients. Man Ther 1999; 4(4): 187-95
35. Sieben JM, Vlaeyen JWS, Tuerlinckx S, Portegijs PJM. Pain-related fear in acute low back pain: the first
two weeks of a new episode. Eur J Pain 2002; 6: 229-37
36. Lackner JM, Gurtman MB. Pain catastrophizing and interpersonal problems: a circumplex analysis of
the communal coping model. Pain 2004; 110(3): 597-604
37. Verbunt JA, Sieben JM, Seelen HAM, Vlaeyen JWS, Bousema EJ, van der Heijden GJ, Knottreus
JA. Decline in physical activity, disability and pain-related fear in sub-acute low back pain. Eur J Pain
2005; 9: 417-25
38. Swinkels-Meewisse IEJ, Roelofs J, Oostendorp RAB, Verbeek ALB, Vlaeyen JWS. Acute low back pain:
pain-related fear and pain catastrophizing influence physical performance and perceived disability. Pain
2006; 120: 36-43
39. Leeuw M, Houben RMA, Severeijns R, Picavet HSJ, Schouten EGW, Vlaeyen JWS. Pain-related fear
in low back pain: A prospective study in the general population. Eur J Pain 2007; 11: 256–66
40. Gheldof ELM, Vinck J, den Bussche EV, Vlaeyen JWS, Hidding A, Crombez G. Pain and painrelated fear are associated with functional and social disability in an occupational setting: Evidence of
mediation bby pain-related fear. Eur J Pain 2006; 10: 513-25
41. Lousberg R, Schmidt AJM, Groenman NH. The relationship between spouse solicitousness and pain
behavior. Searching for more experimental evidence. Pain 1990; 51: 75-80
42. Keefe FJ, Lefebvre JC, Egert JR, Affleck G, Sullivan MJ, Caldwell DS. The relationship of gender to
pain, pain behavior, and disability in osteoarthritis patients: the role of catastrophizing. Pain 2000; 87:
325-34
43. Sanford SD, Kersh BC, Thorn BE, Rich MA, Ward LC. Psychosocial mediators of sex differences in
pain responsivity. J Pain 2002; 3(1): 58-64
44. Gatchel RJ, Mayer T, Anagnostes C, Proctor T. Does gender significantly affect treatment outcomes in
work-related chronic spinal disorders? Proceedings of the NASS 16th Annual Meeting, Spine J 2002;
2: 3S-44S
66
45. Bruehl S, Chung OY, Burns JW, Diedrich L. Trait anger expressiveness and pain-induced betaendorphin release: Support for the opioid dysfunction hypothesis. Pain 2007, article in press.
46. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th edition,
text revised. Washington DC: American Psychiatric Association, 2000
47. First MB, Spitzer RL, Gibbon M, Williams JBW. Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I
Disorders (SCID-I). Washington DC, American Psychiatric Press Inc, 1997
48. Kori SH, Miller RP, Todd DD. Kinesiophobia: a new view of chronic pain behavior. Pain Manage
1990; 3: 35-43
49. Reis S, Borkan J, VanRaalte R, Tamir A, Dahan R, Hermoni D. The LBP patient perception scale: A
new predictor of LBP episode outcomes among primary care patients. Patient Educ Couns 2007; 67:
191-5
50. Liebenson CS. Pathogenesis of chronic back pain. J Manipulative Physiol Ther 1992; 15(5): 299-308
51. Boersma K, Linton SJ. How does persistent pain develop? An analysis of the relationship between
psychological variables, pain and function across stages of chronicity. Behav Res Ther 2005; 43: 14951507
52. Lynch ME, Watson CPN. The pharmacotherapy of chronic pain: A review. Pain Res Manag 2006;
11(1): 11-38
53. Fishbain D. Evidence-based data on pain relief with antidepressants. An Med 2000; 32: 305-16
54. Salerno SM, Browning R, Jackson JL. The effect of antidepressant treatment on chronic back pain: A
meta-analysis. Arch Intern Med 2002; 162: 19-24
55. Blier P, Abbott FV. Putative mechanisms of action of antidepressant drugs in affective and anxiety
disorders and pain. J Psychiatry Neurosci 2001; 26(1): 37-43
56. Maizels M, McCarberg B. Antidepressants and antiepileptic drugs for chronic non-cancer pain. Am
Fam Physycian 2005; 71(3): 483-90
57. Hulisz D, Moore N. Chronic pain management: role of newer antidepressants and anticonvulsants. US
Pharm 2007; 32(5): 55-61
58. Goodkin K, Gullion CM, Agras WS. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of trazodone
hydrochloride in chronic low back pain syndrome. J Clin Psychopharmacol 1990; 10: 269-78
59. Schreiber S, Vinokur S, Shavelzon V, Pick CG, Zahavi E, Shir Y. A randomized trial of fluoxetine versus
amitriptyline in musculo-skeletal pain. Isr J Psychiatry Relat Sci 2001; 38(2): 88-94
60. Lynch ME. Antidepressants as analgesics: a review of randomized controlled trials. J Psychiat Neurosci
2001; 26(1): 30-36
61. Krell HV, Leuchter AF, Cook IA, Abrams M. Evaluation of reboxetine, a noradrenergic antidepressant,
for the treatment of fibromyalgia and chronic low back pain. Psychosom 2005; 46(5): 379-84
62. Atkinson JH, Slater MA, Wahlgren DR, Williams RA, Zisook S, Pruitt SD, Epping-Jordan JE, Patterson
TL, Grant I, Abramson I, Garfin SR. Effects of noradrenergic and serotonergic antidepressants on
chronic low back pain intensity. Pain 1999; 83: 137-45
63. Arnold LM, Lu Y, Crofford LJ, Wohlreich M, Detke MJ, Iyengar S, Goldstein DJ. A double-blind,
multicenter trial comparing duloxetine with placebo in the treatment of fibromyalgia patients with or
without major depressive disorder. Arthritis Rheum 2004; 50(9): 2974-84
64. Arnold LM. Duloxetine and other antidepressants in the treatment of patients with fibromyalgia. Pain
Med 2007; 8(s2): 63-74
65. Goldstein DJ, Lub Y, Detke MJ, Leeb TC, Iyengar S. Duloxetine vs. placebo in patients with painful
diabetic neuropathy. Pain 116 (2005) 109-18
66. Raskin J, Wiltse CG, Siegal A, Sheikh J, Yu J, Dinkel JJ, Rotz BT, Mohs RC. Efficacy of duloxetine on
cognition, depression, and pain in elderly patients with major depressive disorder: A 8 week, doubleblinded, placebo-controlled trial. Am J Psychiatry 2007; 164(6): 900-9
67. Markowitz JS, Patrick KS. Venlafaxine-tramadol similarities. Med Hypothes 1998; 51: 167-168
67
68. Songer DA. Venlafaxine for the treatment of chronic pain. (letter) Am J Psychiatry 1996; 153(5): 737
69. Rowbotham MC, Goli V, Kunz NR, Lei D. Venlafaxine extended release in the treatment of painful
diabetic neuropathy: a double-blind, placebo-controlled study. Pain 2004; 110: 697-706
70. Tasmuth T, Härtel B, Kalso E. Venlafaxine in neuropathic pain following treatment of breast cancer.
Eur J Pain 2002; 6: 17-24
71. Campbell LC, Clauw DJ, Keefe FJ. Persistent pain and depression: A biopsychosocial perspective. Biol
Psychiatry 2003; 54: 399-409
72. Dick IE, Brochu RM, Purohit Y, Kaczorowski GJ, Martin WJ, Priest BT. Sodium channel blockade
may contribute to the analgesic efficacy of antidepressants. J Pain. 2007; 8(4): 315-24
73. Sawynok J, Esser MJ, Reid AR. Antidepressants as analgesics: an overview of central and peripheral
mechanisms of action. J Psychiatry Neurosci 2001; 26(1): 21-9
74. Babul N, Noveck R, Chipman H, Roth SH, Gana T, Albert K. Efficacy and safety of extended release,
once-daily tramadol in chronic pain: A randomized 12-week clinical trial in osteoarthritis of the knee.
J Pain Symp Manag 2004; 28: 59-71
75. Schnitzer TJ, Gray WL, Paster RZ, Kamin M. Efficacy of tramadol in treatment of chronic low back
pain. J Rheumatol 2000; 27(3): 772-8
76. Kahan M, Srivastava A, Wilson L, Mailis-Gagnon A, Minder D. Opioids for managing chronic nonmalignant pain. Can Fam Physician 2006; 52: 1091-6
77. Jamison RN, Raymond SA, Slawsby EA, Nedeljkovic SS, Katz NP. Opioid therapy for chronic
noncancer back pain: a randomized prospective study. Spine 1998; 23: 2591-600
78. Smeets RJEM, Vlaeyen JWS, Kester ADM, Knottreus JA. Reduction of pain catastrophizing mediates
the outcome of both physical and cognitive-behavioral treatment in chronic low back pain. J Pain
2006; 7(4): 261-71
68
Bölüm 8
Lomber Disk Hastalarında Cinsel Sorunlar
Berfu Naz Akbaş
Kronik ağrı, özellikle de bel ağrısı günlük hayatın birçok aktivitesini engellemektedir.
Cinsellik, üremek ve türün devamını sağlamak gibi önemli bir fizyolojik özellik taşıması
nedeniyle hayatın gerekliliklerinden biridir. Bunun yanında, cinsellik başka biriyle
yakınlaşma, özel duyguların paylaşılması, başka birine haz ve mutluluk verebilmek, bu
duyguları karşı taraftan da alabilme gibi psikososyal unsurlar içerir. Bu unsurların kişinin
kendine güvenini sağlamlaştırması, sosyal hayatta ve kişiler arası ilişkilerinde daha başarılı
ve tatminkar hissetmesinde ve hayat kalitesini arttırmasında önemi büyüktür. Kronik
hastalıklar ve ağrı, cinsel hayatın birçok aşamasında farklı sorunlara yol açabilmektedir.
Cinsel fizyoloji
Beyinde limbik sistem direkt olarak cinsel fonksiyon ile ilişkilidir. Hipokampusun genital
tumesansta rolü olduğu, amigdalanın cinsel davranışları başlattığı düşünülmektedir.
Beyindeki nörotransmitterlerden adrenerjik ve kolinerjik sistemin, dopaminin ve
histaminin cinsel işlev üzerine olumlu etkisi, serotonin ve GABA’nın ise olumsuz etkisi
olduğu bilinmektedir.
Yine hormonların da farklı etkileri bulunmaktadır. Dehidroepiandrosteron, testesteron,
kadında östrojen ve oksitosinin cinsel işlev üzerinde olumlu etkileri varken, progesteron,
prolaktin, tiroid hormonları ve kortizolün olumsuz etkileri mevcuttur.17
Cinsel cevap üç aşamadan oluşur; istek, uyarılma ve orgazm.9 Bu aşamaların her birinden
beynin ve omuriliğin farklı bölümleri sorumludur.
İstek fazı fizyolojik mekanizmalardan bağımsızdır. Tümüyle kişinin motivasyonuyla,
dürtüleriyle ve kişiliğiyle ilgilidir.
Uyarılma fazında hem psikolojik hem de fizyolojik faktörler etkindir. Penil ereksiyon ve
vajinal lubrikasyon oluşur. Cinsel organların inervasyonu primer olarak otonom sinir
sistemi tarafından sağlanır. Penil tümesans iki fizyolojik yolağın sinerjik çalışmasıyla
oluşur. Parasempatik (kolinerjik) komponent S2,S3,S4’ten çıkan pelvik splanknik sinirlerle
gelen uyarılar sayesinde refleksojenik ereksiyonlar sağlanırken, sempatik torakolomber
yolak psikolojik uyaranları taşır. Penil korpora kavernozanın düz kaslarında gevşeme ile
birlikte penil arterler genişler, kanla dolar ve ereksiyon oluşur. Kavernozal düz kasların
gevşemesi nitrik oksit ile sağlanır. Klitoral büyüme ve vajinal lubrikasyon ise parasempatik
stimülasyon ile sağlanır. Kalp ve solunum hızı artar, kan basıncı yükselir.
Orgazm fazında perineal kasların ve üreme organlarının ritmik kontraksiyonları oluşur.
69
Ejakülasyondan sempatik (adrenerjik) sistem sorumludur. Adrenerjik uyarılar hipogastrik
pleksustan epididimis kaslarını, vas deferens, seminal vezikül ve prostat kaslarını kasar.
Pleksusun uyarılması emisyon sağlar. Kadınlarda ise sempatik sistem vajen, üretra ve
uterusun orgazm anında kasılmasını sağlar.9,17 Otonom sinir sistemi istemli kontrol
edilemez, stres, ilaçlar, nöral basılar gibi dışsal nedenler ve hipotalamik, limbik, kortikal
uyaranlar gibi içsel etkenlerin etkisi altındadır. Bu sebeple ereksiyon ve orgazm fazları
çok kolay disfonksiyon gösterebilir.
Lomber disk hastalığı (LDH) bir yandan nöral yapılara bası yaparak, diğer yandan ağrı,
ağrıya bağlı psişik sorunlar ve ağrı için kullanılan ilaçların yan etkileri ile cinsel sorunlara
zemin hazırlayabilir.8,11 Bu bölümde psikojenik kökenli cinsel sorunlar ve çözümleri
üzerinde durulacaktır.
Cinselliğin üç boyutu vardır; cinsel fonksiyon, cinsel kendilik imgesi ve cinsel ilişkiler.
Ağrıyla birlikte bunların biri ya da birden fazlası etkilenebilir. Cinsel fonksiyon kişilerin
cinsel olarak kendilerini nasıl ifade ettiklerini yani nasıl seviştiklerini tanımlar. Ağrı hastanın
rahat hareket etmesini ve arzuladığı cinsel manevraları ve pozisyonları uygulamasını
zorlaştırabilir. Cinsel kendilik imgesi kişinin cinsellikle ilgili ne düşündüğünü ve
hissettiğini tanımlar. Bazen ağrı kişinin kendine olan güvenini azaltıp onu depresyona
sürükleyebilir. Bu duygular cinsel isteği azaltır, suçluluk duygularını arttırır ve depresyonu
daha da kötüleştirebilir. Cinsel ilişkiler kişinin ve partnerinin cinsellikten ne beklediğini
tanımlar. Yine ağrı hastanın cinsellik esnasında konsantrasyonunu, eşine olan ilgisini
ve özenini azaltabileceğinden, bu boyuttaki sorunlar çift ilişkisinde sıkıntılara sebep
olabilir.6,13
Hastalar genellikle hastalıklarıyla ilgili olan cinsel sorunlarını doktorlarına soramazlar,
konunun önemsiz sayılacağını ya da doktorları tarafından ayıplanacaklarını düşünürler.
Doktorlar ise aynı şekilde çekindikleri ve bu konularda konuşma becerisinde kendilerini
yetersiz hissettikleri için genellikle çekimser davranırlar.4,5
Çalışmalar, hastaların hastalıklarıyla ilgili cinsel sorunlara çok önem verdiklerini ve
bu konuların doktorları tarafından sorgulanmasını beklediklerini göstermektedir.4,14,15
Yazar ve ark.’nın2 lomber disk hastalığında beyin cerrahisi uzmanlarının cinsel sorunları
ne oranda sorgulandığını ve tavsiyelerde bulunduğunu araştırdıkları bir çalışmalarında
hekimlerin sadece %41’inin rutin olarak her hastada cinsel sorgulama ve bilgilendirme
yaptığını, %4’ünün hastalarıyla bu konuyu hiç konuşmadığı, %55’inin ise sadece
hasta şikayet ederse yardımcı olduğu bildirilmiştir . Şaşırtıcı olan hekimlerin tamamına
yakınının bu konunun önemine inanıyor olmalarıdır. Cinsel sorgulama ve bilgilendirme
yapmayan hekimlerin neden yapmadıklarına dair en sık cevapları “konuyu öncelikli
bulmadıkları” olmuştur. Ağrılı dönemde hastalar için de konu öncelikli olmayabilir
ancak, post-op dönemde fonksiyonellik geri gelmeye başladığında cinsel konular
öncelikler arasında yer almaya başlar ve daha önce de belirttiğimiz gibi hastaların
bu konu hakkında soru sormaya çekindikleri ve hekimlerinden bilgi talep ettikleri
bilinmektedir.14,15,18 İdeali, bu bilginin gelişi güzel kaynaklardan değil, operasyonu yapan
hekim tarafından verilmesidir.
Literatürde özellikle kanser, diyabet, kalça protezi, kardiolojik hastalıklarda görülen
cinsel sorunlarla ilgili çalışmalar mevcut iken,10,20,21 özellikle LDH’da görülen cinsel
70
sorunlarla ilgili hiçbir çalışmaya bu kitap bölümü hazırlanırken ulaşılamamıştır. Osborne
ve Maruta’nın çalışmasında,12 bel ağrısı olan hastaların 2/3’ünde cinsel işlev bozukluğu
olduğu bildirilmiş, ancak kadın-erkek arasındaki oran belirtilmemiştir. Kronik bel ağrısı
olan hastalarda yapılan başka bir çalışmada,22 erkeklerin kadınlardan daha az cinsel
disfonksiyon bildirdikleri rapor edilmiştir. Kronik hastalıklar ve ağrı bozukluklarında
birçok cinsel sorunla karşılaşılabilmektedir. Ancak en sık görülenler, cinsel istekte
azalma, erektil disfonksiyon, uyarılma bozuklukları ve orgazmik bozukluklardır.18 Yazar
ve ark.’nın1 lomber disk hernilerinde görülen cinsel işlev bozukluklarını araştırdıkları
bir diğer çalışmada, LDH’de cinsel ilişki sıklığının %78 oranında azaldığını ve
hastalarda %64 oranında cinsel isteksizlik yaşandığını tespit etmişlerdir. Aynı çalışmada
kadınlardaki cinsel disfonksiyonun erkeklere göre daha yüksek olduğu tespit edilmiş,
ancak sonuçlar istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır. Bu çalışmada hastaların
ameliyattan sonra ilk cinsel denemelerini ortalama 26 gün içinde gerçekleştirdikleri
tespit edilmiştir. Hekimlere lomber disk hernisi operasyonundan sonra kaç gün içinde
hastalarına cinsel ilişkiyi önerdikleri sorulduğunda %5’i üç gün sonra, %14’ü bir hafta
sonra, %24’ü iki hafta sonra, %10’u üç hafta sonra, %32’si dört hafta sonra, %7’sı altı
hafta sonra, %8’i sekiz hafta sonra şeklinde cevap vermişlerdir3 Hekimler arasında bu
konuda bir görüş birliğinin olmaması dikkat çekicidir. Yara iyileşmesi 5-7 gün içinde
olduğuna göre standart bir operasyondan sonra cinsel aktivite en erken bir haftadan
sonra başlatılmalıdır. Bu süre ortalama 2. hafta sonunda olması uygun görünmektedir.
Sub-akut dönemde hastanın merdiven çıkma, yarım saat oturma, bir şeylere uzanma
gibi aktivitelerde 15 dakika süren ağrısı oluyorsa cinsel aktiviteye başlamaları uygun
değildir. Bu aktivitelerle ağrı olmuyor ya da hafif ağrı olup geçiyorsa cinsel aktiviteye
başlanabilir, ancak “nasıl” olacağı açıklanmalıdır.3
Bel ağrısı, hareket esnekliğini kısıtlamakta, ağrı hissi yorgunluk ve depresyonu tetikleyerek
cinsel isteği azaltabilmektedir. Özellikle opiyat içerikli bazı ağrı kesiciler merkezi sinir
sistemini baskılayarak cinsel isteği ve uyarılmayı azaltabilirler.19
Çiftler arasındaki iyi bir iletişim iyi bir cinselliğin başlangıcıdır. Bu aşamada her iki tarafta
kaygılarını, çekincelerini ve karşı taraftan beklentilerini paylaşabilmelidir. Paylaşılmayan
duygular her zaman yanlış sonuçlara yol açar. Hasta olan birey yeterince performans
gösteremeyeceğini ve eşini hayal kırıklığına uğratacağını düşünerek cinsel yakınlaşmayı
istemiyor gibi görünebilir, karşı taraf ise bunu eşinin artık kendisine ilgi duymadığı
olarak yorumlayabilir. Buna benzer yanlış anlamalara meyil vermemek için öncelikle eşler
arasındaki iletişim ve paylaşım güçlendirilmelidir. Cinsel aktivitenin bundan sonraki
bölümünde fiziksel yakınlaşma, dokunma gelir. Bu aşamadan eşlere birlikte ılık bir duş
almaları ve birbirlerine masaj yapmaları tavsiye edilebilir. Masaj esnasında analjezik
etkili jeller önerilebilir. Bu yöntem kasların gevşemesini sağlayıp ağrıyı azaltacaktır. Yine
ilk deneyimlerde ilişki öncesi santral etkili olmayan analjezik veya kas gevşetici alınması
ağrı olasılığını azaltabilir.7,16
Cinsel birleşme esnasında da hastalara önerilebilecek pozisyonlar bulunmaktadır. Bütün
bu işlemler sırasında hastanın rahat olması en önemlisidir. Genel kural disk hastalığı
bulunan partnerin daha pasif rolde kalması, aşırı fleksiyon ya da ekstansiyon içeren
manevralardan kaçınmasıdır. Hasta olan partnerin sırtının yerde olduğu pozisyonda
bel küçük bir yastıkla desteklenmeli, dizler hafif fleksiyona getirilmelidir. Hasta bu
71
pozisyonda kendini rahat hissedemiyorsa yan yana yatış pozisyonu önerilebilir. Bu
pozisyonda yüzler karşılıklı değil, arka arkaya olmalıdır. Yüzler karşılıklı olduğunda
sırtın hiperekstansiyonu oluşur. Bu pozisyonda hem boyun hem de sırt hafif fleksiyonda
ve fetal yatış konumundadır. Ayakta uygulanabilen pozisyonlar da, bazı çiftlerde faydalı
olabilir.3,6,7,16
Özet olarak, lomber disk hastalığında özellikle ağrı ve ağrı beklentisine bağlı başta cinsel
isteksizlik olmak üzere çeşitli cinsel sorunlara oldukça sık rastlanılmaktadır. Uzmanlar
hastalarına günlük aktivitelerle ilgili çeşitli tavsiyelerde bulunurlarken cinsel konular
genellikle atlanmaktadır. Hastaların bu konularla ilgili bilgi gereksinimleri olduğu
halde doktorlarına soru sorma konusunda çekimser kalmaktadırlar. Uzman hekim bu
meseleleri ne kadar rahat konuşursa hasta da sorularını ve sıkıntılarını o kadar rahat dile
getirecektir.
Doktor olarak hastalara tavsiyelerde bulunurken hastaların cinsiyetine ve hastalığın
dönemine göre, her hastaya özel olarak yaklaşılmalı, hastanın iyileşme süreci takip
edilmeli, hastanın hangi aktiviteleri hiç ağrı duymadan ya da minimal ağrıyla
yapabildiği iyi sorgulanmalı; ve hangi pozisyonların hasta için daha rahat ve sakıncasız
uygulanabileceği değerlendirilmelidir.
Kaynaklar
1. Akbaş NB, Dalbayrak S, Yılmaz M, Düzgünoğlu M, Naderi S. Lomber Disk Hernilerinde Cinsel İşlev
Bozukluğu. Türk Nöroşirürji Derneği 22. Bilimsel Kongresi. Özet Kitapçığı . Antalya, Türkiye, 18-22
Nisan 2008.
2. Akbaş NB, Dalbayrak S, Yılmaz M, Naderi S. Lomber Disk Hernilerinde Cinsel Sorunlar Ne Kadar
Sorgulanıyor? TND Spinal ve Periferik Sinir Cerrahi Grup Bülteni 2008;35:3-6.
3. Akbaş NB. Lomber Disk Hastalığında Cinsel Tavsiyeler. TND Spinal ve Periferik Sinir Cerrahi Grup
Bülteni 2008;35: 7-9.
4. Bitzer J, Platano G, Tschudin S, Alder J. Sexual counseling for women in the context of physical
diseases—A teaching model for physicians. J Sex Med 2007;4: 29–37.
5. Hartmann U, Burkart M. Erectile Dysfunctions in Patient–Physician Communication: Optimized
Strategies for Addressing Sexual Issues and the Benefit of Using a Patient Questionnaire. J Sex Med
2007; 4: 38–46.
6. http://ukhealthcare.uky.edu/patiented/ed
7. http://www.spine-health.com/Conditions/Back-Pain/Back-Pain-and-sex
8. Infante MC. Sexual dysfunction in the patient with chronic back pain. Sexuality and Disability 1981;
4: 173-178.
9. Kaplan HS. The New Sex Therapy, Active Treatment of Sexual Dysfunctions. New York: Brunner/
Mazel, 1974.
10. Laffosse JM, Tricoire JL, Chiron P, Puget J. Sexual function before and after primary total hip
arthroplasty. Joint Bone Spine 2008;75(2):189-94.
11. Maigne J, Chatellier G. Assessment of Sexual Activity in Patients with Back Pain Compared with
Patients with Neck Pain. Clinical Orthopedics and Related Research 2001;385:82-87.
12. Maruta T, Osborne D. Sexual adjustment and chronic back pain. Med Aspects Hum Sex 1980;14:104113.
13. Monga TN, Tan G, Ostermann HJ, Monga U, Grabois M. Sexuality and sexual adjustment of patients
with chronic pain. Disabil Rehabil 1998;20(9):317-29.
72
14. Parish SJ, Clayton AH. Sexual Medicine Education: Review and Commentary (C ME). J Sex Med
2007;4: 259–268.
15. Platano G, Margraf J, Alder J, Bitzer J. Frequency and Focus of Sexual History Taking in Male Patients—
A Pilot Study Conducted among Swiss General Practitioners and Urologists. J Sex Med 2008;5: 47–
59.
16. Rubin D. The No!-or the Yes and the How- of sex for Patients with Neck, Back and Radicular Pain
Syndromes. California Medicine 1970; 113 (6): 12-15.
17. Sadock VA. Normal Human Sexuality. Sadock BJ, Sadock VA eds. Comprehensive Textbook of
Psychiatry, 7th edition. Philadelphia:Lippincott Williams & Wilkins , ,2000:1577-1584.
18. Schover LR. Sexual Problems in Chronic Illness. Leiblum SR, Rosen RC,eds. Principles and Practice
of Sex Therapy, Third Edition. New York:The Guilford Press, 2000:398-422.
19. Segraves RT. Drugs and desire. Leiblum SR, Rosen RC, eds. Sexual Desire Disorders. New York: The
Guilford Press, 1988: 313-347
20. Spector IP, Leiblum SR, Carey MP, Rosen RC. Diabetes and Female Sexual Function: A critical review.
Annals of Behavioral Medicine 1993;15: 257-264.
21. Steinke E, Patterson- Midgley P. Sexual Counseling following acute myocardial infarction. Clinical
Nursing Research 1996; 5: 462-472.
22. Sjogren K, Fugl-Meyer AR. Chronic back pain and sexuality. Int Rehabil Med 1981;3: 19-25.
73
Bölüm 9
Lomber Disk Hastalarında Ürolojik Sorunlar
Uğur Yılmaz
Giriş
Lomber disk hastalarında üriner retansiyon, rezidüel idrar, inkontinans veya iritatif
işeme gibi işeme yakınmaları ve çeşitli cinsel işlev sorunlarıyla karşılaşmak mümkündür.
Lomber disk hastalıklarında işeme ve cinsel fonksiyon bozuklukları karakteristik olarak
sinsi seyreder ve nadir durumlar dışında spinal travmalarda olduğu gibi akut bir tablo
ile ortaya çıkmaz. Klinik uygulamada üriner retansiyon veya enkontinans gibi majör
semptomlar oluşmadığı sürece lomber disk hastalığı olan kişiler genellikle üriner ve
cinsel fonksiyonlar açısından sorgulanmamaktadır.
Lomber disk hernileri S2 ile S4 arasındaki sakral parasempatiklere veya bu segmentlerden
çıkıp kauda ekuina içinde bulunan sinir köklerine bası yaparak işeme ve cinsel disfonksiyon
yapabilmektedir. Lomber disk herni vakalarının %1-15 kadarında intratekal sakral
sinir köklerine bası yaparak kauda ekuina lezyonu oluşturduğu bildirilmiştir.16 Paine
ve Huang11 on yıllık bir periyotta 227 ciddi lomber hastalığı olan ve cerrahi gerektiren
hastayı taramışlar ve bunlardan 70’inin lomber disk, 65’inin spondilozis, beş kişinin ise
spinal stenoz olduğunu bulmuşlardır. Klinik olarak lomber disk hastalığı ile spondiloz
birbiri ile karışabilecek tablolar oluşturabilmektedirler.
Üroloji kliniğine gelen ve sebebi açıklanamayan üriner retansiyon olgularında genellikle
intervertebral disk hernilerinin sorgulanması ve araştırılması ne kadar önemliyse, nöroloji
veya nöroşirurji kliniğinde intervertebral disk hernisi tanısı alan kişilerin işeme ve cinsel
fonksiyonlarının sorgulanması ve değerlendirilmesi o kadar önemlidir. Bu bölümde
intervertebral disk hernisi olan hastalarda karşılaşılan ürolojik sorunlar ve klinikte
yaklaşım yöntemleri hakkında bilgiler sunulacaktır.
Nöroanatomi ve patofizyoloji
Pelvik organlar hem otonomik hem de somatik sinir sisteminden aferent ve eferent
sinirler alır. Mesaneye giden ve kasılmayı sağlayan eferent parasempatikler pelvik sinirler
(S2-S4) yolu ile taşınırlar. Pelvik pleksusta veya mesane duvarında postganglionik sinirler
ile sinapslar yaparlar. Parasempatik sinirler kadınlarda refleks klitoral ereksiyon veya
vajinal lubrikasyon, erkeklerde de penil tümesansı sağlamada önemli bir role sahiptirler.
Pelvik organlara giden sempatik sinirler T10-L1 seviyesinden kaynaklanıp mesane boynu,
proksimal üretra ve prostatı inerve ederler. Sempatik sinirler hem ereksiyonda hem de
ejakülasyonda önemli rol oynar. Somatik motor innervasyon, S2-S4 segmentinde bulunan
ön boynuz hücrelerinden (Onuf çekirdeği) kaynaklanarak pudendal sinir ile eksternal
74
üretral sfinktere ve pelvik taban kaslarına ulaşır. Somatik aferentler pudendal sinir ile
taşınırken; viseral aferentler, sempatik ve parasempatik sinirler içinde seyrederek ilintili
oldukları spinal bölgelere giderler.9
Normal işeme fonksiyonu için omurilik içinden geçen sağlam refleks yollara ve sakral
merkezin aktivasyonu için mesaneden gelen aferentlere ihtiyaç vardır. Sakral merkezin
aktivasyonu detrüsor kontraksiyonuna, mesane boynunun açılmasına ve sfinkterin
gevşemesine yol açar. Depolama fazında ise pelvik ve pudendal sinirlerden gelen
aferentler hem sakral hem de “lateral pontin merkezi” aktive ederek detrüzora giden
parasempatik uyarıları baskılar ve sfinkter tonusu artar.2 Sfinkterin istemli kasılması da
işeme hissini inhibe edebilir. Ayrıca, sempatik sinirlerin aktivasyonu üretra direncini
arttırır ve mesanede idrar depolamasını kolaylaştırır.
Hernileşmiş lomber diskler sakral işeme merkezini travmatize edebildikleri gibi kauda
ekuina veya sakral sinir köklerini de etkileyebilmektedirler. Bunun temel sebebi
nöroanatomik ilişkilerden kaynaklanmaktadır. Omurilik vertebral kolondan daha kısa
olduğu için lumbosakral segmentlerden çıkan kaudal sinir kökleri kauda ekuinada
uzun bir yol izlerler. Kauda ekuina içerisinde bu sinir kökleri çeşitli mekanizmalarla
yaralanma riski taşırlar. Bu yaralanmalardan bazıları akut olup klinik tablo hemen göze
çarpabilmektedir. Oysa lomber disk hastalarında olduğu gibi kauda ekuina çok sinsi
şekilde zedelenip farklı klinik tablolar da oluşabilmektedir. Bu sebeple kauda ekuina
hasarının tanısı bazen zor olabilmekte ve nöroradyolojik incelemeler yanında mesane,
barsak ve cinsel fonksiyonu değerlendiren testlere de ihtiyaç duyulmaktadır.
Omurilik genellikle L1 ve L2 vertebra hizasında sonlanmasına rağmen gövde uzunluğuna ve
fleksiyon derecesine bağlı olarak T12 vertebra seviyesinden L2-L3, hatta L3-L4 disk aralığına
kadar herhangi bir yerde sonlanabilir.7 Omuriliğin kaudal kısmı konus medullaris olarak
bilinir ve dura ve araknoid yapraklarla sarılı olan ve filum terminale adı verilen bağ
dokusu ile yaklaşık 15 cm kadar yol alıp S2 vertebra korpusunda kaudal kısma bağlanır.
Dolayısı ile konus medullaristen ayrılan sinir kökleri kendilerine ait foramenden çıkana
kadar uzun bir yol katederler. Duyu liflerini taşıyan dorsal ganglionlar da bu bölgede,
ilgili nöral foramenlerde bulunur.
Kauda ekuina lezyonları gergin omurilik sendromu ile sıklıkla karşımıza çıkmasına
rağmen, intervertebral disk hernilerinin omuriliğe veya sinir köklerine yaptığı bası ile de
sıklıkla zedelenmektedir. Bel ağrısı, perine duyusunda azalma, ayak güçsüzlüğü, mesane
ve barsak disfonksiyonları en sık karşılaşılan semptomlardandır. Mesane semptomları
akut ya da kronik gelişen tam üriner retansiyondan, stres veya sıkışma tipi inkontinansa
kadar değişebilmektedir. Üriner yakınmaların fazla olması sebebiyle bu hastalardan bir
kısmı asıl tanı konana kadar üroloji kliniğinde farklı etyolojilere yönelik operasyonlar
geçirebilmektedir.
Ürolojik tablo ve değerlendirme
Lomber disk hastalıklarında işeme, cinsel fonksiyonlar ve barsak fonksiyonlarının
üçünün bir arada değerlendirilmesi hem klinik tabloyu tam olarak anlamak için hem de
tedavide daha etkili çözümler sunabilmek için gereklidir.
75
Kauda ekuina veya konus hasarında genellikle ortaya çıkan ana tablo işeme güçlüğüdür.
Temel patofizyolojik mekanizma detrüzor kontraktilitesinde azalma olmakla birlikte
hastaların çoğunda detrüzor hiposensitivitesi de bulunabilmektedir. Hastalarda işeme
tazyikinde azalma, tekrar işeme ihtiyacı, ve ciddi olgularda taşma enkontinansı ile
ortaya çıkan üriner retansiyon görülebilmektedir.3,5 Bu bulgular idrar akım hızı ve
rezidüel idrar ölçümü ile değerlendirilebilir. İdrar akım hızında azalma ve rezidüel idrar
miktarında artma en sık karşılaşılan üroflowmetri tablosudur. Bu olgularda detrüzor
kontraktilitesini değerlendirmek için basınç-akım çalışması tarzında ürodinamik çalışma
gerekmektedir. Rosomoff14 lomber disk olan 100 kişilik bir seri yayınlamış ve pelvik
organlar içinde mesaneye odaklanarak bu hastalarda ürodinamik inceleme yapmıştır.
Hastalardan 87’sinde işeme şikayetleri olmamasına rağmen, gizli bir patoloji varlığını
gösterecek şekilde 89 hastada anormal sistometrik bulgu tespit edilmiştir. Yirmi hastada
15 ile 400 cc arasında rezidüel idrar bulunmuş, ve çoğu sistometrik anormallik bazı
hastalarda ağrı oluşturmayacak şekilde 1000 cc kapasitenin üzerine çıkabilen “hipotonik
mesane” olarak rapor edilmiştir. Bu hastalarda hiperkomplians (dolum fazında düşük
mesane basıncı) yanında işeme fazında kontraktilitede azalma da dikkat çekicidir. Bu
çalışmada işeme yakınmaları sadece %12 hastada görülmüş ve bu yakınmalar sık işeme
(altı hasta), mesaneyi tam boşaltamama (3 hasta) ve işemeye başlamada güçlük (3 hasta)
olarak belirtilmiştir. Rosomoff’un bu yayını ile lomber disk sendromlarında ortaya çıkan
mesane disfonksiyonu prevalansı dikkat çekicidir.
Lomber disk hastalığının seviyesi de detrüzor fonksiyonunun etkilenme derecesi
açısından önem taşımaktadır. Ross ve Jameson15 herniye disk sebebiyle ortaya çıkan
mesane disfonksiyonlu 40 hastayı incelemişler ve tek sinir kök lezyonunun mesane
disfonksiyonu oluşturma ihtimalinin az olduğunu ama çok sayıda fıtıklaşma veya masif
santral protrüzyon ile işeme sorunu oluşma ihtimalinin yüksek olduğunu belirtmişlerdir.
Seviyesi yüksek lezyonlar daha ciddi işeme disfonksiyonu oluşturabilmektedir.
Detrüzor duyu ve motor fonksiyonunun tam olarak değerlendirilmesi için yapılabilecek
en önemli testlerden biri sistometridir. Sistometride tipik olarak arefleksik mesane
bulgularına rastlanmaktadır. Videoürodinamik inceleme yapılırsa sfinkter mekanizması
hakkında bilgi almak için floroskopi de ilave bilgiler sağlayabilmektedir. Bu incelemede
genellikle mesane boynunun yetersizliği görülebilmekle beraber sinir hasarının seviyesi
ile sfinkter yetmezliği derecesi arasında korelasyon bulunmamaktadır. 1,8 Bu durumlarda
stres enkontinans alt motor nöron hasarı ile birlikte seyretmektedir. Bazı nadir
durumlarda hiperrefleks nörojenik mesane tablosu da karşımıza çıkabilmektedir. Böyle
bir olguda özellikle sakral korddan daha yüksek seviyede olası omurilik patolojilerinden
de şüphelenilmelidir.
Genital nörolojik değerlendirme
Nörojenik tabloyu belirlemek için genel nörolojik muayeneye ilaveten çok iyi bir genital
bölge nörolojik değerlendirmesi yapılmalıdır. Erkeklerde dorsal penil sinir ve perineal sinir
dağılımında duyu muayenesi, kadınlarda dorsal klitoral sinir ve perineal duyu muayenesi
önemlidir. Ayrıca, bulbokavernöz refleks bakılması sakral refleks yollarının sağlamlığını
değerlendirmek için gereklidir. Şüpheli durumlarda pudendal uyarılmış potansiyeller
ve dorsal penil (klitoral) sinir uyarılmış potansiyelleri ile elektrofizyolojik olarak sakral
76
reflekslerin çalışılması gerekebilir. Bununla birlikte, işeme ve cinsel disfonksiyon
yakınması olup nörolojik belirtileri olmayan ve nörolojik muayenesi tamamen normal
olan lumbar disk olgularının olabileceğini de unutmamak lazımdır.10,17
Cinsel fonksiyonun değerlendirilmesi:
Bel ağrısı gibi ürolojik şikayetler dışında yakınmalarla kliniğe gelen ve lomber disk
hastalığı tanısı alan kişilerde genellikle cinsel işlev sorgulanmamaktadır. Ayrıca, erkekler
ereksiyon kaybını rahatlıkla belirtmelerine rağmen kadınlar cinsel semptomlarını çok
rahat dile getirememektedirler. Bu sebeple kauda ekuina veya konus lezyonu veya
lomber disk hastalığı düşünülen hastalarda cinsel fonksiyonun sorgulama formlarıyla
dokümante edilmesi sorgulamada kolaylık sağlamakta ve aynı zamanda hastanın tedaviye
cevabını veya takip süresince durumunu objektif olarak değerlendirmede değerli bilgiler
vermektedir. Bu amaca hizmet eden en iyi araçlar kadınlarda kadın cinsel işlev indeksi
(FSFI: Female Sexual Function Index) ve erkeklerde sıklıkla kullanılan uluslararası
ereksiyon işlev indeksidir (IIEF: International Index of Erectile Function).12,13
Erkeklerde intrakavernöz enjeksiyon eşliğinde penil doppler ultrasonografi çalışması
vasküler patolojileri ekarte etmek için kullanılır. Daha önce belirtildiği gibi dorsal
penil (klitoral) sinir ve perineal sinir duyu muayenesi ve bulbokavernöz refleks
değerlendirilmesi nörojenik tablo hakkında önemli bilgiler verir. Pudendal uyarılmış
potansiyeller ve dorsal penil (klitoral) sinir uyarılmış potansiyelleri ile elektrofizyolojik
değerlendirmeler önemli duyu testlerindendir. Klinik uygulamada kauda ekuina hasarı
olduğunda cinsel fonksiyon değerlendirilmesi için kullanılan spesifik testler nadiren
kullanılmaktadır. Otonom sinir sisteminin değerlendirilmesi ise genellikle son organ
cevabına dayandırılmaktadır. Erkeklerde son organ cevabını değerlendiren noktürnal
tümesans incelemesi kullanılabilecek testlerdendir. Bununla birlikte, erkeklerde
uyarılmış kavernöz aktivite ve kadınlarda uyarılmış bulbar aktivite testleri gibi genital
otonomik innervasyonun değerlendirilmesinde kullanılışlı olduğu gösterilen testler
mevcuttur. Fakat, bu testlerin lomber disk hastalıklarında ve diğer nörojenik tabloları
açıklayabilmesinde özgünlük ve güvenilirliklerinin gösterildiği çalışmalara ihtiyaç
vardır.18,19
Ürolojik sorunlar için tedavi ve takip:
Lomber disk hastalığında ister S2-S4 seviyesinde olsun, isterse de kauda ekuinada sinir kökü
basıları olsun genellikle karşılaşılan tablo kaybolmuş mesane ve barsak kontraksiyonları
ve duyu fonksiyonunun sıklıkla bozulduğu cinsel disfonksiyondur. Bununla birlikte,
üst sakral segmentlerin etkilendiği lomber disk hastalıklarında ürodinamik olarak
hiperrefleksif durum ya da detrüzor sfinkter dissinerjisi söz konusu olabilir. Bu sebeple
hastaların ürolojik açıdan ürodinamik parametrelerle sınıflandırılması önerilmiştir.5
Tedavi yaklaşımında en önemli noktalardan biri işeme, barsak ve cinsel fonksiyonların
hepsinin bir arada ele alınmasıdır. Ayrıca, lomber disk hastalığının cerrahi tedavisi
öncesinde tam bir ürolojik değerlendirme önemlidir.
Disk operasyonundan sonra mesane fonksiyonu düzelme göstermekte, fakat bu
düzelme yavaş seyredebilmektedir.11 Brooks ve ark.ları4 disk hastalıkları sebebiyle opere
edilen 74 hastanın 45’inde (%60) postoperatif nörojenik mesane tablosu olduğunu
göstermişlerdir. Ürodinamik çalışma ile 30 hastada (%40) duyusal bozukluk olduğu
77
tespit edilmiş olup bu bulgular Rosomoff’un belirttiği sessiz duyusal patoloji bulguları
ile uyumludur.4,14 Brooks ve ark.ları, bu çalışmaya dayanarak, lumbosakral hastalığı
olan kişilere -günümüzde genellikle rutin olarak uygulanmayan- preoperatif ürodinami
yapılmasını önermektedirler.
Kalın barsakta kontraksiyonların azalması sebebiyle ortaya çıkan kabızlığın çözülmesi
işeme fonksiyonunda da yardımcı olabilmektedir. Bu sebeple laksatifler ve bazı durumlarda
lavman uygulaması gerekebilir. Lif içeriği zengin yiyecekler ve bol sıvı alınması önerilir.
Mesanede hipokontraktilite üriner retansiyona sebep olduğundan düşük intravezikal
basıncında işeme eylemi için Crede veya Valsalva manevrası denenebilir. Bu manevra ile
mesanedeki idrarın tamamen boşaldığından emin olunmalıdır. Detrüzor kontraktilitesini
artırmak için geçmişte en sık kullanılan ajanlardan biri betanekol hidroklorür olup
asetilkolin benzeri etkiyle etkinliğini sağlamaktadır. İlaç detrüzor tonusunu artırmakla
birlikte detrüzorun arefleksif olduğu durumlarda işeme eylemi için gerekli kasılmayı
sağlayamamaktadır.
Üriner retansiyon veya belirgin rezidüel idrar kalan olgularda temiz aralıklı kateter
uygulaması gerekebilmektedir. Bu uygulamanın hekim tarafından hastaya gösterilerek
öğretilmesi ve günde 6 ile 8 kez uygulanması gerekmektedir. Temiz aralıklı kateter
eğitiminin bir avantajı da lomber disk hastalığının cerrahi tedavisi sonrasında işeme
sonu rezidü kalıp kalmadığının hastanın kendi evinde yapabileceği çizelgelerle tespit
edebilmesidir. Enfeksiyonu kontrol altına almak için mümkünse en azından günde
2-3 litrelik bir sıvı alımı sağlanmalıdır. Sıvı alımı yanında yaban mersini ekstrelerinin
(cranberry) kullanımının temiz aralıklı kateterizasyon sırasında oluşabilecek üriner
enfeksiyonlarda pfofilaktik olarak etkili olmaktadır.6
Lomber disk hastalığının seviyesi ne olursa olsun, eğer ürodinamik incelemede
hiperrefleks nörojenik mesane tablosu varsa veya detrüzor hipokontraktilitesine rağmen
yüksek intravezikal basınçlı dolum fazı izleniyorsa temiz aralıklı kateter uygulamasına
ilaveten antikolinerjik tedavi de eklenmesi gerekmektedir. Antikolinerjik tedavi olarak
oksibutinin, tolterodine ve trospium gibi ajanları kullanmak mümkündür.
Lomber disk hastalığı veya kauda ekuina basılarında karşılaşılan bir diğer durum sfinkter
yetmezliğidir. Bu durumlarda stres veya total enkontinansı tedavi etmek için kadınlarda
vajinal erkeklerde ise bulboüretral sling operasyonları, ileri durumlarda da yapay sfinkter
takılması gerekebilmektedir. Aşırı invazif cerrahi uygulamalarından önce lomber disk
hastalığının cerrahi tedavisi sonrasında işeme ve cinsel fonksiyonların geriye dönüşü için
bir ya da iki yıl gibi uzun süre beklemek gerekebilir.
Erkeklerde ereksiyon kaybı varsa ilk denenmesi gereken tedavi yaklaşımı oral olarak
fosfodiesteraz tip 5 inhibitörü ilaçlardır. Bu ilaçların tam olarak etki edebilmesi sağlam
sinir yollarının varlığına bağlıdır. Eğer oral farmakoterapi ile yeterli sonuç alınamazsa,
intrakavernöz prostaglandin veya papaverin gibi ajanlarla ereksiyon sağlanması
mümkündür. Bu konuda yine doktor tarafından hastaya kendi kendine ilaç enjeksiyonu
yapması için eğitim verilmelidir. Ereksiyon için bir diğer yardımcı yöntem vakum
ereksiyon cihazının kullanımıdır. Oral veya intrakavernöz tedavilerin yeterli olmadığı
ve diabetes mellitus gibi diğer komorbiditelerin bulunduğu erektil disfonksiyon
durumlarında penil protez yerleştirilmesi gerekebilir.
78
Lomber disk hastalığı olan kadınlarda en sık rastlanan cinsel disfonksiyon ise genital duyu
kaybı ve dolayısıyla orgazmik disfonksiyondur. Duyu fonksiyon kaybı olan erkeklerde de
benzeri durum söz konusudur. Bu durumlarda, duyu fonksiyonu geriye dönene kadar
veya daha uzun süre gerekebilecek şekilde ekstragenital erojen bölgelerin uyarılması ve
gerekirse cinsel terapi programları uygulanması gerekebilmektedir.
Özetle, lomber disk hastalıklarında ürogenital tablo sinsi seyredebilmekte ve bazı
durumlarda disk cerrahisi yapıldıktan sonra daha açık şekilde ortaya çıkabilmektedir.
Bu sebeple, tüm lomber disk hastalarında, özellikle dural kese basısı veya çok sayıda
disk hernisi olan olgularda ürogenital durumun mutlaka sorgulanması gerekmektedir.
Sorgulamaya ilaveten, idrar akım hızı ve rezidü ölçümü mesanenin kontraktilitesi
hakkında bir ön fikir verir ve mutlaka yapılması gerekir. Gerekli olgularda, disk
cerrahisi öncesi ve sonrası hem postoperatif tablo hakkında öngörü oluşturmak hem de
operasyonun başarısını değerlendirmek için ürodinamik inceleme yapılması uygundur.
İşeme fonksiyonu değerlendirmesine ilaveten, erkeklerde sertleşme sorunu için oral
farmakoterapi veya intrakavernöz enjeksiyon tedavileri, kadınlarda da duyu azalmasına
bağlı cinsel işlev bozukluklarında ekstragenital erojen bölgelerin uyarılması, lubrikan jel
kullanımı ve cinsel terapi uygulamaları gerekebilmektedir.
Kaynaklar
1. Barbalias GA, Blaivas JG. Neurologic implications of the pathologically open bladder neck. J Urol
1983;129(4): 780-2.
2. Barrington FJF: The component reflexes of micturation in cat. Brain 1941; 64: 239.
3. Bartolin Z, Gilja I, Bedalov G, Savic I.Bladder function in patients with lumbar intervertebral disk
protrusion. J Urol 1998; 159(3): 969-71.
4. Brooks ME, Moreno M, Sidi A, Braf ZF. Urologic complications after surgery on lumbar spine. Urology
1985; 26: 202-204.
5. Dong D, Xu Z, Shi B, Chen J, Jiang X, Wang H. Urodynamic study in the neurogenic bladder
dysfunction caused by intervertebral disk hernia. Neurourol Urodyn 2006; 25(5): 446-50.
6. Jepson RG, Craig JC. Cranberries for preventing urinary tract infections. Cochrane Database Syst Rev
2008; (1): CD001321
7. Jit I, Charnalia VM. The vertebral level of the delimination of the spinal cord. J Anat Soc India 1959;
8: 93-101.
8. Light JK, Beric A, Petronic I. Detrusor function with lesions of the cauda equina, with special emphasis
on the bladder neck. J Urol 1993; 149(3): 539-42.
9. Morgan CW, Nadelhaft I, DeGroat WC. The distrubution of visceral primary afferents from the pelvic
nerve to Lissauer’s tract and the spinal gray matter and its relationship to the sacral parasympathetic
nucleus. J Comp Neurol 1981; 201: 415.
10. Nesathurai S, Jessiman TL. L4-5 disk lesion resulting in back pain with bowel, bladder and sexual
dysfunction without paraparesis. Spinal Cord 1999; 37(3): 228-30.
11. Paine KW, Haung PW. Lumbar disc syndrome. J Neurosurg 1972; 37(1): 75-82.
12. Rosen R, Brown C, Heiman J, et al. The Female Sexual Function Index (FSFI): a multidimensional
self-report instrument for the assessment of female sexual function. J Sex Marital Ther 2000; 26(2):191208.
13. Rosen RC, Riley A, Wagner G, Osterloh IH, Kirkpatrick J, Mishra A. The international index of
erectile function (IIEF): a multidimensional scale for assessment of erectile dysfunction. Urology 1997;
49(6): 822-30.
79
14. Rosomoff HL. The neurogenic bladder of lumbar disc disease. Trans Am Neurol Assoc 1964; 89: 24951.
15. Ross JC, Jameson RM. Vesical dysfunction due to prolapsed disc. Br Med J 1971; 3: 752-4.
16. Scott PJ. Bladder paralysis in cauda equina lesions from disc prolapse. J Bone Joint Surg Br 1965; 47:
224-35.
17. Sylvester PA, McLoughlin J, Sibley GN, Dorman PJ, Kabala J, Ormerod IE. Neuropathic urinary
retention in the absence of neurological signs. Postgrad Med J 1995; 71(842): 747-8.
18. Yang CC, Yilmaz U, Vicars BG. Evoked cavernous activity: normal values. J Urol 2008; 179(6): 23126.
19. Yilmaz U, Kromm BG, Yang CC. Evaluation of autonomic innervation of the clitoris and bulb. J Urol
2004; 172(5 Pt 1): 1930-4.
80
Bölüm 10
Lomber Dejeneratif Disk Hastalığında Kullanılan
Ölçekler
Murat Çoşar
Giriş:
Lomber dejeneratif disk hastalığının (LDDH) tanı ve tedavisinde kullanılan ölçekleri
klinik ve radyolojik ölçekler olarak sınıflandırabiliriz. LDDH’nda kullanılan klinik
ölçekler tedavi öncesi ve tedavi sonrası olarak gruplandırılabilse de genelde her iki
durumda kullanılan ölçeklerdir. Oswestry disability indeksi (ODI)6, visual analog skala
(VAS)20, Roland-Morris bel ağrısı anketi (R-M)16, Stanford skoru2, short form 36 (SF36)19, Odom skorlaması11 vb. genel olarak kullanılan klinik ölçeklerdendir.
LDDH’nda özellikle radyodiagnostik araçlardaki gelişmelere bağlı olarak bir çok
sınıflama ve ölçek geliştirilmiş olsa da, Modic sınıflaması10 LDDH’da en fazla kullanılan
radyolojik ölçeklerdendir.
A. Klinik Ölçekler:
A.1. Oswestry Disability İndeksi:
ODI ilk kez 1976 tarihinde tariflenmiş ve değişik versiyonları çalışıldıktan sonra 1980
yılında yayınlanmıştır.4,5 ODI tedavi öncesi olduğu gibi tedavi sonrasında da kullanılır.
İlk yayınlandığı halinden sonra bir çok versiyonu da yayınlanan ODI genel olarak
10 bölümden oluşmaktadır.6,9 Bu bölümlerde hastaya ağrı yoğunluğu, kişisel bakım,
ağırlık kaldırma, yürüme, oturma, ayakta durma, uyuma, cinsel hayat, sosyal hayat ve
yolculuk ile ilgili olarak altışar soru sorulmaktadır. İlk sorular “0 puan”, ikinci sorular “1
puan”, üçüncü sorular “2 puan”, dördüncü sorular “3 puan”, beşinci sorular “4 puan”
ve son sorular “5 puan” şeklinde değerlendirildikten sonra tüm bölümlerden toplanan
puanlar, uygulanan testten alınabilecek maksimum puanın %100 olduğu varsayılarak %
olarak değerlendirilir (Tablo 1). Puanların ve dolayısıyla %’nin düşük çıkması yetersizlik
yönünden olumlu yönü gösterirken, yüksek çıkması is olumsuz yönü gösterir.
Tablo 1: Oswestry Disability İndeksi
Bölüm 1: Ağrı Yoğunluğu
Şu an ağrım yok.
Şu an çok az ağrım var.
Şu an orta şiddette bir ağrım var.
Şu an şiddetli bir ağrım var.
Şu an çok şiddetli ağrım var.
Şu an dayanılamayacak şiddette ağrım var.
Lomber Dejeneratif Disk Hastalığında Kullanılan Ölçekler
81
Bölüm 2: Kişisel Bakım
Ek bir ağrım olmadan kendi kendime bakabilirim.
Kendi kendime bakabilirim fakat bu ağrıya sebep olur.
Kendi kendime bakmam ağrılı olduğu için yavaş ve dikkatliyim.
Biraz yardıma ihtiyacım olsa da kişisel bakımımı yapabilirim.
Kişisel bakımımın çoğu aşamasında her gün yardıma ihtiyaç duyarım.
Elbiselerimi giyemem, zorlukla banyo yaparım ve yatakta vakit geçiririm.
Bölüm 3: Ağırlık Kaldırma
Ağır eşyaları ağrım olmaksızın kaldırabilirim.
Ağır eşyaları kaldırabilirim fakat ağrıya sebep olur.
Ağrıdan dolayı yerden ağır eşyaları kaldıramam fakat masa üzerinden kaldırabilirim.
Uygun pozisyondaki ağır eşyaları kaldıramam fakat hafif ve orta ağırlıktaki eşyaları
kaldırabilirim.
Sadece çok hafif eşyaları kaldırabilirim.
Hiç bir şeyi kaldıramam ve taşıyamam.
Bölüm 4: Yürüme
Ağrı yürümemi kısıtlamaz.
Ağrıdan dolayı 2 km’den fazla yürüyemem.
Ağrıdan dolayı 1 km’den fazla yürüyemem.
Ağrıdan dolayı 500 m’den fazla yürüyemem.
Sadece bir destek yardımıyla yürüyebilirim.
Vaktimin çoğunu yatakta geçiririm.
Bölüm 5: Oturma
Herhangi bir sandalyede istediğim kadar oturabilirim.
Bana uygun sandalyede istediğim kadar oturabilirim.
Ağrıdan dolayı 1 saatten fazla oturamam.
Ağrıdan dolayı 30 dakikadan fazla oturamam.
Ağrıdan dolayı 10 dakikadan fazla oturamam.
Ağrıdan dolayı hiçbir şekilde oturamam.
Bölüm 6: Ayakta durma
Ağrı olmaksızın istediğim kadar ayakta durabilirim.
İstediğim kadar ayakta durabilirim fakat bu ağrıya sebep olur.
Ağrıdan dolayı 1 saatten fazla ayakta duramam.
Ağrıdan dolayı 30 dakikadan fazla ayakta duramam.
Ağrıdan dolayı 10 dakikadan fazla ayakta duramam.
Ağrıdan dolayı hiçbir şekilde ayakta duramam.
Bölüm 7: Uyuma
Uykum ağrı nedeniyle hiç etkilenmedi.
Uykum ağrı nedeniyle arasıra etkilenir.
Ağrı nedeniyle 6 saatten az uyurum.
Ağrı nedeniyle uyuyamam.
82
Bölüm 8: Cinsel Hayat (varsa)
Seks hayatım normal ve bundan dolayı ağrım yok.
Seks hayatım normal fakat ağrım oluyor.
Seks hayatım hemen hemen normal fakat çok ağrılı.
Seks hayatım ağrıdan dolayı şiddetli derecede kısıtlanıyor.
Ağrıdan dolayı seks hayatım hemen hemen yok.
Ağrıdan dolayı hiçbir şekilde seks hayatım yok.
Bölüm 9: Sosyal Hayat
Sosyal hayatım normal ve bundan dolayı ağrım yok.
Sosyal hayatım normal fakat bundan dolayı ağrımın derecesi artıyor.
Spor gibi çok enerjik hareketlerin dışında ağrının sosyal hayatıma çok etkisi yok.
Ağrı sosyal hayatımı kısıtladığı için dışarıya sık çıkmam.
Ağrı evimdeki sosyal hayatımı etkiliyor.
Ağrıdan dolayı sosyal hayatım yok.
Bölüm 10: Yolculuk
Ağrı duymadan herhangi bir yere yolculuk yapabilirim.
Her yere yolculuk yapabilirim fakat bu ağrıya sebep olur.
Ağrım olur fakat 2 saatten fazla yolculuk yapabilirim.
Ağrım 1 saatten fazla yolculuk yapmamı kısıtlar.
Ağrımdan dolayı ancak 30 dakikadan az zorunlu yolculuk yapabilirim.
Ağrıdan dolayı tedavi almaksızın yolculuk yapamam.
Örnek hesaplama: Hasta 10 bölüm üzerinden değerlendirildiğinde alacağı maksimum
puan “50” olacağından testten “32 puan” alırsa ODI’si %64 olarak değerlendirilir.
A.2. Visual Analog Skala:
Genel bir ağrı skalası olan VAS20, LDDH’ nda da tedavi öncesi ve sonrası kullanılmaktadır.
Düz bir çizgi çizilir ve bir tarafına “0 puan” diğer tarafına “10 puan” verilir. Hastaya
hiç ağrısının olmamasını “0 puan” olarak değerlendirmesini ve dayanılamayacak kadar
çok şiddetli ağrısını ise “10 puan” olarak değerlendirmesi söylendikten sonra mevcut
durumda kendi ağrısının çizgi üzerindeki konumu sorulur.
Tedavi öncesi VAS ile değerlendirilen hastalar, tedavi süresince ve tedavi sonrası VAS
sonuçları karşılaştırılıp tedavinin etkinliği değerlendirilebilinir.
Ağrı eşiği düşük olan ya da yüksek olan insanlardan dolayı objektivitesinin düşük olduğu
vurgulansa da pratikte kullanmaya en elverişli ölçme yöntemlerindendir.
A.3. Roland-Morris Bel Ağrısı Anketi:
R-M kişinin kendi kendisini değerlendirdiği bir ölçme yöntemidir.16 R-M’ da hastaya 24
soru sorulur ve işaretlemesi istenir (Tablo 2). Hastanın aldığı puanın artması (24 puan
üzerinden) yetersizlik durumunu arttığını gösterir. Hasta kendine yapabildiği bu testle
bel ağrısının gidişatı hakkında fikir edinebilir. R-M anketinde hastaya aşağıdaki 24 soru
sorulur ve işaretlemesi istenir. İşaretlenen sorular puanlanıp değerlendirilir.
83
Tablo 2: Roland-Morris bel ağrısı anketi
Beliniz ve bacağınız ağrıdığı zaman aşağıdakilerden bazılarını yapmakta zorlanırsınız.
Bunları işaretlermisiniz?
1. Bel/bacak ağrımdan dolayı çoğu zaman evde otururum.
2. Bel/bacak ağrımdan dolayı normalden çok yavaş yürürüm.
3. Bel/bacak ağrımdan dolayı ev etrafında yaptığım rutin işleri hiç yapamam.
4. Bel/bacak ağrımdan dolayı merdiven çıkarken trabzan kullanırım.
5. Bel/bacak ağrımdan dolayı dinlenmek için sık olarak yatarım.
6. Bel/bacak ağrımdan dolayı sandalyeden kalkarken bir şeylere tutunmaya çalışırım.
7. Bel/bacak ağrımdan dolayı diğer insanlardan benim için bir şeyler yapmasını
isterim.
8. Bel/bacak ağrımdan dolayı normalden çok yavaş olarak giyinirim.
9. Bel/bacak ağrımdan dolayı ancak kısa süreler için ayağa kalkarım.
10. Bel/bacak ağrımdan dolayı diz çökmemeye ve eğilmemeye çalışırım.
11. Bel/bacak ağrımdan dolayı sandalyeden kalkmayı güç bulurum.
12. Belim hemen hemen her zaman ağrır.
13. Bel/bacak ağrımdan dolayı yatakta dönmekte zorlanırım.
14. Bel/bacak ağrımdan dolayı çoraplarımı giymekte zorlanırım.
15. Bel/bacak ağrımdan dolayı daha az kalitede uyurum.
16. Bel/bacak ağrımdan dolayı ev etrafındaki ağır işlerden kaçınırım.
17. Bel/bacak ağrımdan dolayı insanlardan çok alınıyorum ve huysuzum.
18. Bel/bacak ağrımdan dolayı merdivenleri olduğundan yavaş çıkarım.
19. Bel/bacağımın konforunu artırmak için sık olarak pozisyon değiştiririm.
20. Bel/bacak ağrımdan dolayı iştahım hiç iyi değil.
21. Bel/bacak ağrımdan dolayı sadece kısa mesafeleri yürürüm.
22. Bel/bacak ağrımdan dolayı başkalarının yardımıyla giyinirim.
23. Bel/bacak ağrımdan dolayı çoğu zaman günün çoğunu oturarak geçiririm.
24. Bel/bacak ağrımdan dolayı çoğu zaman yatakta kalırım.
A.4. Stanford Skoru:
Stanford skoru, Stanford Üniversitesi Tıp Fakültesi’nde Dr. Eugene Carragee ve ark.2
tarafından 1997’de geliştirilmiştir. Tedavi sonrası tedavinin etkinliğini değerlendirmek
için hastaların algılamalarının göz önünde tutulduğu 4 temel niceliksel değerlendirme
sorusu sorulur. Sorulan 4 soruda genel olarak mükemmel olarak değerlendirilen soruların
cevabı “10 puan” alırken, çok kötü olarak değerlendirilen soruları cevapları is “0 puan”
alır. Soruları ayrıntıları ve değerlendirmeler ise şu şekildedir.
1. Siyatik / bel ağrısı: Tolere edilemeyecek kadar şiddetli ağrı “0 puan” olarak
değerlendirilirken ağrının tamamen ortadan kalkması “10 puan” olarak
değerlendirilir. Ara durumlar için “0 ile 10 puan arasında” değişik puanlar
verilebilinir.
84
2. İlaç kullanma: Her gün narkotik analjezikler kullanmaya “0 puan” verilirken, ara
sıra narkotik analjezik kullanmaya “2 puan” verilir. Her gün narkotik olmayan
analjezikler kullananlar “5 puan” alırken ve ara sıra narkotik olmayan analjezik
kullananlar “8 puan” alır. Hiç analjezik kullanmayan hastalar ise “10 puan” alır.
3. Aktivite kısıtlaması: Semptomlara bağlı tamamen bir aktivite kısıtlaması olması
“0 puan” olarak değerlendirilirken, günlük aktivitelerinde kısıtlama olmaması “10
puan” olarak değerlendirilir.
4. Memnuniyet Değerlendirmesi: Tedaviden hiç memnuniyet duyulmaması “0 puan”
alırken çok memnun olma durumuna ise “10 puan” verilir.
Alınan cevapların puanları toplanır ve 4’e bölünür. Çıkan sonuç “1 ile 10 puan” arasıdır
ve hastanın tedaviden memnuniyetini gösterir.
A.5. Short Form 36:
Ware ve ark.19 tarafından 1992‘de tariflenen SF-36 ölçeği klinik pratiklerde ve
araştırmalarda tedavi sonrası değerlendirme amacıyla kullanılmaktadır. SF-36 ölçeğinde
hastayı tedavi sonrası değerlendirmek için fiziksel ve mental sağlık durumu ile ilgili 8
temel konu üzerinde 36 soru sorulur. Bu temel konular;
1. Sağlı problemlerinden dolayı fiziksel aktivitelerin kısıtlanması
2. Fiziksel ve emosyonel problemlerden dolayı sosyal aktivitelerin kısıtlanması
3. Fiziksel sağlık problemlerinden dolayı günlük aktivitelerin kısıtlanması
4. Vücut ağrısı
5. Genel mental ve psikolojik durum
6. Emosyonel problemlerden dolayı günlük aktivitelerin kısıtlanması
7. Canlılık (enerji ve yorgunluk)
8. Genel sağlık algılamaları
SF-36 anketi ile ilgili soruların ayrıntıları Tablo 3’de mevcuttur. SF-36 anketinin
değerlendirilmesi biraz ayrıntılıdır ve Tablo 4’de yer almaktadır.
Tablo 3: SF-36 anket
Hasta Adı Soyadı:
1. Genel olarak sağlığınız için aşağıdakilerden hangisini söyleyebilirsiniz?
a) Mükemmel
d) Orta
b) Çok iyi
e) Kötü
c) İyi
2. Bir yıl öncesi ile karşılaştırdığınızda, şimdi gene) olarak sağlığınızı nasıl
değerlendirirsiniz?
a) Bir yıl öncesine göre çok daha iyi
d) Bir yıl öncesine göre biraz daha
kötü
b) Bir yıl öncesine göre biraz daha iyi e) Bir yıl öncesinden çok daha kötü
c) Bir yıl öncesi ile hemen hemen aynı
85
3. Aşağıdaki maddeler gün boyunca yaptığınız etkinliklerle ilgilidir. Sağlığınız
şimdi bu etkinlikleri kısıtlıyor mu? Kısıtlıyorsa ne kadar?
A- Koşmak, ağır kaldırmak, ağır sporlara katılmak gibi ağır etkinlikler
1) Evet, oldukça kısıtlıyor
2) Evet, biraz kısıtlıyor
3) Hayır, hiç kısıtlamıyor
B- Bir masayı çekmek, elektrik süpürgesini itmek ve ağır olmayan sporları yapmak
gibi orta dereceli etkinlikler
C- Günlük alışverişte alınanları kaldırma veya taşıma
D- Merdivenle çok sayıda kat çıkma
E- Merdivenle bir kat çıkma
F-Eğilme veya diz çökme
G- Bir iki kilometre yürüme
H- Bir kaç sokak öteye yürüme
I- Bir sokak öteye yürüme
J- Kendi kendine banyo yapma veya giyinme
4- Son 4 hafta boyunca bedensel sağlınızın sonucu olarak, işiniz veya diğer
etkinliklerinizde aşağıdaki sorunlardan biriyle karşılaştınız mı?
A- İş veya diğer etkinlikler için harcadığınız zamanı azalttınız mı?
1) Evet
2) Hayır
B- Hedeflediğinizden daha azını mı başardınız?
1) Evet
2) Hayır
C- İş veya diğer etkinliklerinizde kısıtlama oldu mu?
1) Evet
2) Hayır
D- İş veya diğer etkinlikleri yaparken güçlük çektiniz mi? (örneğin daha fazla çaba
gerektirmesi)
1) Evet
2) Hayır
86
5- Son 4 hafta boyunca duygusal sorunlarınızın (Örneğin çökkünlük veya kaygı)
sonucu olarak, işiniz veya diğer günlük etkinliklerinizle ilgili aşağıdaki sorunlarla
karşılaştınız mı?
A- İş veya diğer etkinlikler için harcadığınız zamanı azalttınız mı?
1) Evet
2) Hayır
B- Hedeflediğinizden daha azını mı başardınız?
1) Evet
2) Hayır
C- İşiniz veya diğer etkinliklerinizi her zamanki kadar dikkatli yapamıyor muydunuz?
1) Evet
2) Hayır
6- Son 4 hafta boyunca bedensel sağlığınız veya duygusal sorunlarınız, aileniz,
arkadaş veya komşularınızla olan olağan sosyal etkinliklerinizi ne kadar etkiledi?
a) Hiç etkilemedi
d) Oldukça etkiledi
b) Biraz etkiledi
e) Aşırı etkiledi
c) Orta derece etkiledi
7- Son 4 hafta boyunca ne kadar ağrınız oldu?
a) Hiç
d) Orta
b) Çok hafif
e) Şiddetli
c) Hafif
f ) Çok şiddetli
8- Son 4 hafta boyunca ağrınız, normal işinizi (hem ev işlerinizi hem ev dışı işinizi
düşününüz) ne kadar etkiledi?
a) Hiç etkilemedi
d) Oldukça etkiledi
b) Biraz etkiledi
e) Aşırı etkiledi
c) Orta derece etkiledi
9- Aşağıdaki sorular sizi son 4 hafta boyunca neler hissettiğinizle ilgilidir. Her soru
için sizin duygularınızı en iyi karşılayan yanıtı, son 4 haftadaki sıklığını göz
önüne alarak seçiniz.
A- Kendinizi yaşam dolu hissettiniz mi?
a) Her zaman
d) Bazen
b) Çoğu zaman
e) Nadiren
c) Oldukça
f ) Hiçbir zaman
B- Çok sinirli bir insan oldunuz mu?
a) Her zaman
d) Bazen
b) Çoğu zaman
e) Nadiren
c) Oldukça
f ) Hiç bir zaman
C- Sizi hiçbir şeyin neşelendirmeyeceği kadar kendinizi üzgün hissettiniz mi?
a) Her zaman
d) Bazen
b) Çoğu zaman
e) Nadiren
c) Oldukça
f ) Hiçbir zaman
D- Kendinizi sakin ve uyumlu hissettiniz mi?
a) Her zaman
d) Bazen
b) Çoğu zaman
e) Nadiren
c) Oldukça
f ) Hiç bir zaman
E- Kendinizi enerjik hissettiniz mi?
a) Her zaman
d) Bazen
b) Çoğu zaman
e) Nadiren
c) Oldukça f ) Hiçbir zaman
F- Kendinizi kederli ve hüzünlü hissettiniz mi?
a) Her zaman d) Bazen
b) Çoğu zaman
e) Nadiren
c) Oldukça f ) Hiç bir zaman
G- Kendinizi tükenmiş hissettiniz mi?
b) Çoğu zaman
e) Nadiren
c) Oldukça f ) Hiç bir zaman
H- Kendinizi mutlu hissettiniz mi?
b) Çoğu zaman
e) Nadiren
I- Kendinizi yorgun hissettiniz mi?
b) Çoğu zaman
e) Nadiren
10-Son 4 hafta boyunca bedensel sağlığınız veya duygusal sorunlarınız sosyal
etkinliklerinizi (arkadaş veya akrabalarınızı ziyaret etmek gibi) ne sıklıkla
etkiledi?
a) Her zaman
d) Nadiren
b) Çoğu zaman
e) Hiç bir zaman c) Bazen
11-Aşağıdaki her bir ifade sizin için ne kadar doğru ve yanlıştır? Her bir ifade İçin
en uygun olanı işaretleyiniz.
A- Diğer İnsanlardan biraz daha kolay hastalanıyor gibiyim.
a) Kesinlikle doğru
d) Çoğunlukla yanlış
b) Çoğunlukla doğru
c) Bilmiyorum
e) Kesinlikle yanlış
B- Tanıdığım diğer insanlar kadar sağlıklıyım.
a) Kesinlikle doğru
d) Çoğunlukla yanlış
c) Bilmiyorum
C- Sağlığımın kötüye gideceğini düşünüyorum.
a) Kesinlikle doğru d) Çoğunlukla yanlış
c) Bilmiyorum
D- Sağlığım mükemmel.
a) Kesinlikle doğru d) Çoğunlukla yanlış
c) Bilmiyorum
87
88
Tablo 4: SF-36 ölçeği değerlendirmesi
Soru
1. A
B
C
D
Soru
2. a
b
c
d
e
Puan
5
4
3
2
1
Soru
4. a
b
c
d
Puan
1-2
1-2
1-2
1-2
Evet = 1 Puan
Hayır =2 Puan
Soru
5. a
b
c
E
Puan
5
4.4
3.4
2
1
Puan
1-2
1-2
1-2
Evet = 1 Puan
Hayır =2 Puan
Soru
6. a
b
c
d
e
Puan
5
4
3
2
1
Soru
7. a
B
c
d
e
f
Puan
6
5.4
4.2
3.1
2.2
1
Soru
8. a
b
c
d
e
Puan
5
4
3
2
1
(7 a ise 8 a 6
puan)
Soru
10. a
b
c
d
e
Puan
1
2
3
4
5
Soru
3. a
b
c
d
e
f
g
h
i
j
Puan
1-2-3 (Evet çok zorluyor = 1 puan)
1-2-3 (Evet biraz zorluyor = 2 puan)
1-2-3 (Hayır hiç zorlamıyor = 3 puan)
1-2-3
1-2-3
1-2-3
1-2-3
1-2-3
1-2-3
1-2-3
Soru
9.
A,E,D,
H için;
a
b
c
d
e
f
Puan Soru
9.
B,C,F,
G, İ, için
6
a
5
b
4
c
3
d
2
e
1
f
Puan Soru
11. A,
C için
a
1
b
2
c
3
d
4
e
5
6
Puan Soru
11. B, D,
için
1
a
2
b
3
c
4
d
5
e
Puan
5
4
3
2
1
En düşük
ham puan
Olası
ham puan
Fiziksel fonksiyon 3A + 3B + 3C + 3D + 3E + 3F + 3G + 3H + 3İ + 3J
10
20
Fiziksel rol güçlüğü: 4A + 4B + 4C + 4D
Ağrı: 7+8
Genel sağlık : 1+11A+11B+11C+11D
Vitalite (enerji) : 9A+9E+9G+9I
Sosyal fonksiyon : 6+10
Emosyonel rol güçlülüğü: 5A+5B+5C
Mental sağlık: 9B+9C+9D+9F+9H
4
2
5
4
2
3
5
4
10
20
20
8
3
25
,
A
„.
,
.
Elde edilen ham puan - en düşük ham puan
Olası ham puan
Sonuçta her alt ölçek için ayrı ayrı puanlar elde etmek olanaklıdır. Ölçeğin toplam puanın
hesaplanması söz konusu değildir.
89
A.6. Odom Skorlaması:
1958’de Odom ve ark.11 tarafından tariflenen bu ölçekte sonuçlar mükemmel, iyi, orta
ve kötü olarak değerlendirilmektedir.
Mükemmel: Ameliyat öncesi tüm semptomlar düzelmiş, anormal bulgular iyileşmiştir.
İyi: Ameliyat öncesi mevcut olan semptomlar az miktarda devam ediyor, anormal
bulgular değişmemiş veya düzelmiş.
Orta: Ameliyat öncesi semptomlarda kesin düzelme yok, diğer semptomlar değişmemiş
veya çok az düzelmiş.
Kötü: Ameliyat öncesi semptom ve bulgular değişmemiş veya artmış.
B. Radyolojik Ölçekler:
Radyolojik görüntüleme ve özellikle manyetik rezonans görüntüleme (MRG)
yöntemlerinin gelişmesi ile birlikte LDDH ile ilgili radyolojik sınıflamalar 1990’larda
yapılmaya başlanmıştır.7,8 1990’lı yıllarda Thompson ve ark.18 ve 2000’ li yıllarda da
Southern ve ark.15 ve Pfirmann ve ark.12 LDDD’nı MRG ile sınıflamışlardır. Thalgott ve
ark.17 2004 yılındaki makalelerinde LDDD’ nı sınıflarken MRG’nin yanında diskografi
ve düz grafilerden de faydalanmışlardır. Radyolojik alandaki sınıflamaların çokluğuna
rağmen Modic sınıflaması bu alanda en fazla kullanılan ölçeklerdendir.
B.1. Modic Sınıflaması:
Radyolojik açıdan yapılan tüm bu sınıflamalara rağmen LDDD’nda en çok kabül gören
sınıflama Modic sınıflamasıdır.1,3,10,13,14 Modic ve ark.’nın10 1988’de 474 kronik bel ağrılı
hasta üzerinde yaptıkları çalışmanın temelini 1 yıl önce De Roos ve ark.’nın3 MRG
görüntüleri üzerinde yaptıkları dejeneratif vertebral endplate ve subkondral kemik iliği
değişiklikleri çalışması oluşturur. Modic ve ark. vertebral endplate ve kemik iliği MRG
görüntülerini 3 alt gruba ayırmışlardır.
Modic Tip 1 Değişiklikler:
MRG’de lumbar vertebra değerlendirmesinde vertebral endplate’ler T1 ağırlıklı kesitlerde
hipointens ve T2 ağırlıklı kesitlerde hiperintens görünür. Kıkırdak endplate’lerde
fissürleşme, subkondral kemik iliğinde ödem, artmış vaskülarite ve inflamasyon
görülür.
Modic Tip 2 Değişiklikler:
MRG’de lumbar vertebra değerlendirmesinde vertebral endplate’ler T1 ağırlıklı kesitlerde
hiperintens ve T2 ağırlıklı kesitlerde isointens veya hafif hiperintens görünür. Kemik
iliği iskemisi sonucu kırmızı hematopoetik kemik iliğinin yerini sarı yağlı kemik iliğinin
aldığını gösterir.
Modik Tip 3 Değişiklikler:
T1 ve T2 ağırlıklı kesitlerdeki hipointens görüntüler subkondral kemik sklerozunu
gösterir.
90
Kaynaklar
1. Albert HE, Manniche C. Modic changes following lumbar disc herniation. Eur Spine J 2007; 16:
977–982.
2. Carragee EJ, Kim DH. A prospective analysis of MRI findings in patients with sciatica and lumbar disc
herniation. Spine 1997; 22(14): 1650-1660.
3. De Roos A, Kressel H, Spritzer C, et al. MR imaging of marrow changes adjacent to end plates in
degenerative lumbar disk disease. AJR Am J Roentgenol 1987;149:531–534.
4. Fairbank J, Couper J, Davies J, et al. The Oswestry low back pain questionnaire. Physiotherapy 1980;
66: 271–273.
5. Fairbank JCT, Pynsent PB. The Oswestry Disability Index. Spine 2000; 25 (22): 2940-2953.
6. Hudson-Cook N, Tomes-Nicholson K, Breen A. A revised Oswestry disability questionnaire. In:
Roland M, Jenner JR, eds. Back Pain: New Approaches to Rehabilitation and Education. Manchester:
Manchester University Press, 1989: 187–204.
7. Kim KY, Kim YT, Lee CS, Shin ML. MRI classification of lumbar herniated intervertebral disc.
Orthopedics 1992; 15: 493-497.
8. Kramer J. A new classification of lumbar motion segments for microdiscotomy. Eur Spine J 1995; 4:
327-334.
9. Meade T, Browne W, Mellows S, et al. Comparison of chiropractic and outpatient management of low
back pain: a feasibility study. J Epidemiol Community Health 1986; 40: 12–17.
10. Modic MT, Steinberg PM, Ross JS, Masaryk TJ, Carter JR. Degenerative disk disease: assessment of
changes in vertebral body marrow with MR imaging. Radiology 1988; 166: 193–199.
11. Odom GL, Finney W, Woodhall B. Cervical disc lesions. JAMA 1958; 166: 223-228.
12. Pfirrmann CW, Metzdorf A, Zanetti M, Hodler J, Boos N. Magnetic resonance classification of lumbar
intervertebral dsc degeneration. Spine 2001; 26: 1873-1878.
13. Rahme R, Moussa R. The Modic Vertebral Endplate and Marrow Changes: Pathologic Significance
and Relation to Low Back Pain and Segmental Instability of the Lumbar Spine. AJNR 2008; 29: 838842.
14. Roland M, Morris R. A study of the natural history of low back pain. Part 1: Development of a reliable
and sensitive measure of disability in low-back pain. Spine 1983; 8: 141–144.
15. Southern EP, Fye MA, Panjabi MA, et al. Disc degeneration: a human cadaveric study correlating
magnetic resonance imaging and quantitative discomanometry. Spine 2002; 27: 5631-5644.
16. Stratford PW, Binkley J, Solomon P. Defining the minimum level of detectable change for the RolandMorris Questionnaire. Phys Ther 1996; 76: 359-365.
17. Thalgott JS, Albert TJ, Vaccaro AR, et al. A new classification system for degenerative disc disease of the
lumbar spine based on magnetic resonance imaging, provocative discography, plain radiographs and
anatomic considerations. The Spine J 2004; 4: 167-172.
18. Thompson JP, Pearce RH, Schechter MT, et al. Preliminary evaluation of a sheme for grading the gross
morphology of the human intervertebral disc. Spine 1990; 15: 411-415.
19. Ware JE Jr, Sherbourne CD. The MOS 36-item short-form health survey (SF-36). I. Conceptual
framework and item selection. Med Care. 1992 Jun; 30(6): 473-83.
20. Wewers ME, Lowe NK. A critical review of visual analogue scales in the measurement of clinical
phenomena. Research in Nursing and Health 1990; 13: 227-236.

Devamı - Prof. Dr. Tahsin Erman

Transkript

Benzer belgeler

USB 2.0 Harici Disk Koruncağı 3.5" (6.35 cm)

Omurga Anatomisi - Özel Egepol Hastanesi

İndir - Bilgi Elektronik

20 atd deney raporu

USB 3.0 Harici Sabit Disk Kasası 2,5” (6,35cm) SATA 6G Desteği

04-Disk Sürücüleri

btp 102 arasınav 2 cevaplar

MEGASTAR

Birleþik Metal-Ýþ Gazetesi - Birleşik Metal-İş