1 kadın doğum

1
KADIN DOĞUM
2
KADIN DOĞUM
3
KADIN DOĞUM
ÖNSÖZ
Tıpta Uzmanlık Sınavı’na hazırlık uzun ve zahmetli bir
yoldur. Kaynak seçimi ise kişiye, sınava kadar kalan süreye
ve hedeflenen puana göre değişiklik göstermektedir.
Bu seri “az zahmetli olan” ve “kısa kaynaklardan çalışmak
zorunda olan” kişiler için hazırlanmış ideal bir seridir.
Bu kadar küçük hacim başarı için yeterlimidir?
Daha hacimli kitaplara göre yeterli olmadığı açıktır ama
ŞUNU KESİNLİKLE SÖYLEYEBİLİRİZ ki bu kadar kısa
metinle en fazla sayıda soru yakalayan bir seri oluşturduk.
Çünkü; bu serinin içeriği TUSDATA TUS HAZIRLIK
MERKEZLERİ’nin son 2-3 yıldır yaptığı çok özel TUS
KAMPLARI’nda anlatılan en özet ve en güncel metinlerden
oluşmaktadır.
Biz içeriğe güveniyoruz.
Umarız yararlı olur ve başarınıza katkıda bulunuruz.
Seri Editörleri
4
KADIN DOĞUM
İÇİNDEKİLER
1. GENİTAL ORGANLAR .......................................................... 5
2. SEKSÜEL GELİŞİM .................................................................. 8
3. KADIN GENİTAL SİSTEMİ FİZYOLOJİSİ................................. 17
4. JİNEKOLOJİYE GİRİŞ ............................................................ 24
5. PELVİK ENFEKSİYONLAR VE SEKSÜEL GEÇİŞLİ HAST. .......... 41
6. KONTRASEPSİYON .............................................................. 60
7. İNKONTİNANS ..................................................................... 67
8. MENSTRÜEL SİKLUS .............................................................. 75
9. PUBERTE ............................................................................. 83
10. AMENORELER ....................................................................... 88
11. ENDOMETRİOZİS ................................................................ 103
12. İNFERTİL ÇİFTE YAKLAŞIM .................................................. 105
13. KLİNİK ABORTUSLARDA KLİNİK YAKLAŞIM ....................... 113
14. MENAPOZ........................................................................... 117
15. DİSFONKSİYONEL UTERİN KANAMALAR ........................... 126
16. UTERUS TÜMÖRLERİ ........................................................... 129
17. SERVİKOVAJİNAL TÜMÖRLER ............................................. 140
18. PELVİK KİTLELER VE OVER TÜMÖRLERİ .............................. 149
19. KONSEPSİYON ÖNCESİ DANIŞMA .................................... 172
20. GEBELİK VE ENDOKRİN BOZUKLUKLAR ............................ 239
21. GEBELİK VE HİPERTANSİYON ............................................. 246
22. GEBELİK VE HEMATOLOJİK HASTALIKLAR ......................... 251
23. GEBELİK KALP HAST. VE PULMONER HASTALIKLAR .......... 253
5
KADIN DOĞUM
GENİTAL ORGANLAR
DIŞ GENİTAL ORGANLAR
1. MONS VENERİS (MONS PUBİS)
2. VULVA
• Labium majus pudendi (Her iki LMP median olarak rima pudendi adını alan
bir yarığı meydana getirir. Ortalama 7 cm uzunluğunda olup, çocuklarda ve
nulliparlarda kapalıdır. Multiparlarda ise, oturuken ve yürürken açıktır)
• Labium minus pudendi (nymphae)
• Klitoris
• Vestibulum vajina
• Bulbus vestibüli
• Glandula vestibularis major (Bartholin bezi)
• Glandula vestibularis minor
• Orificium urethra externum
• Ductus paraurethralis (Skene kanalları - Gonoreik retansiyon abselerinin oturma
yeri olabilir
• Hymen feminus
3. VAGINA (KOLPOS)
Ortalama 7-8 cm uzunluğunda, 2-3 cm genişliğindedir. Vajen arka duvarı, ön
duvarından uzundur. Duvarından enlemesine seyreden pek çok kıvrım mevcuttur.
Columna rugarum adı verilen bu yapılar kavernöz doku ihtiva eder. Özellikle genç
kızlarda ve doğurmamış kadınlarda ileri derecede gelişmiştir. Doğumdan sonra bu
yapılar yassılaşıp silinir. Vajen tunica mucosa, t. muscularis ve t.adventitia’dan (bütün
vajen etrafını sarar ve bağ dokusu içerir ; paracolpium da denir) yapılmıştır.
*** T.mucosa çok katlı, non-keratinize yassı epitel tabakasıyla örtülmüştür.
Bazal ve parabazal hücreler immatüriletiyi (östrojen yokluğu), intermediyer ve
superfisial hücreler matüriletiyi (östrojen varlığı) simgeler.
*** CVS sitoloji amaçlı posterior forniks ve ekto servikten 360 derece ve endo
serviksten 180 derece sürüntü yapılarak alınır.
*** Hormonal değerlendirme için smear vajen lateral duvarından alınır.
6
KADIN DOĞUM
İÇ GENİTAL ORGANLAR
1. UTERUS (METRA/HYSTERA)
• Korpus
• Isthmus
• Serviks
2. TUBA UTERİNA
• Pars interstitialis (pars intramuralis-pars uterina)
• *** Pars isthmica (Ektopik gebeliklerin ikinci en sık görüldüğü yer)
• *** Pars ampullaris ( En uzun kısımdır, döllenme burada olur, ektopik gebeliklerin
en sık görüldüğü bölgedir)
• Pars fimbriaca
3. OVARİUM
Ovariumla ilgili embryonel artıklar: Mesonefrik kalıntılar (Wolf) ligamentum latum
içinde kalır. Bu kalıntılar over lateralinde ve üstünde ise epoophoron (Rosenmüller
organı), tuba’ya paralel seyreden artık kanaldan kaynağını almış ise Morgagni
kisti, over ve uterus arasında ise paraoophoron denir. Gartner kanalı Wolf kanalı
artığıdır. Paraoophoron 2 yaşından sonra nadiren tesbit edilebilir.
***Overlerin dış yüzünde periton bulunmaz
UTERUS’UN BAĞLARI
1. Plica uterovesicalis
2. Plica rectovaginalis
3. *** Lig. uterosacrale (Hipogastrik ve sakral pleksusdan gelen parasempatik ve
sempatik lifleri içerir. Yani uterusun otonomik ve duyusal liflerini taşır. LUNA
işleminde koterize edilen bağ budur).
4. Lig.latum uteri (Broad ligaman)
a. Lig.teres uteri (Round ligaman, n.ilioinguinale ve n.genitofemorale’nin vulvar
dalları eşliğinde inguinal kanaldan geçer ve labium majus’da sonlanır. Bir parça
peritonu da beraberinde sürükler ve erişkin çağda bu yapı kistleşebilir (Nuck
kanalı kisti). Round ligaman a.ovarica’dan bir dal (Sampson arteri) ve inferior
epigastrik arterden küçük bir dal alır.
b. Lig.ovarii proprium
c. Lig.suspensorium ovarii (Infundibulopelvik ligaman)
d. *** Lig.cervicale transversus (Kardinal ligaman = Mackenrodt bağı) En önemli
(en kuvvetli) tutucu bağdır (TUS N-88).
*** Lig.latum uterinin servikoe yakın kısımlarında iki yaprağı arasında yer alan
bağ dokusuna parametrium denir.
•Parametrium serviks kanserinin invazyonla ilk yayıldığı yerdir.
•Parametriuma doğru gelişen oluşum intra ligamenter myom.
7
KADIN DOĞUM
Pelvik taban temel olarak levator ani ve coccygeus kaslarından oluşur. M.levator ani,
m.ileococygeus, m.pubococygeus ve m.puborectalisden meydana gelir.
*** Vulvanın kanlanmasını a.pudenta interna sağlar (a.iliaca internanın uç dalı).
Innervasyonunu ise pudental sinirden alır.
*** Lomber pleksusdan kaynaklanan ve pelvisi geçerken hiç bir pelvik yapıyı innerve
etmeyen sinir n.obturatorius' tur, aynı zamanda uyluğun adductor kasının motor
siniridir. Radikal pelvik cerrahi esnasında özellikle obturator fossa disseksiyonu sırasında
zedelenebilir ve motor adduktor disfonksiyonuna ve uyluğun medial yüzünde his kaybına
neden olur.
*** Sol ovarian ven sol v.renalise, sağ ovarian ven ise v.cava inferiora dökülür.
*** A.uterina hipogastrik arterin (A.iliaca interna) dalıdır. Hipogastrik arter dalları:
A.umbilicalis, a.vesicalis superior, a.vesicalis inferior, a.obturatorius, a.rectalis media,
a.pudenda interna, a.gluteus inferior, a.gluteus superior, a.uterina, a.vaginalis,
a.iliolumbalis ve a.sacralis lateralis
A.uterina uterusu besleyen ana arterdir ve olup gebelikte hipertrofiye uğrar (! diğer
arterlerde böyle bir durum yoktur). A.Iliaca interna’nın yan dalı olup a.ovarica ve a
.vaginalis ile anastomoz yapar.
A.UTERINANIN UTERUSDA DALLANMASI SIRASIYLA
A.Uterina à A.arcuata (myometriumun yüzeyel kısımlarını besler) à Rami radiales
(myometrium’un derin kısımlarını besler) à aa.spirales (Endometriumu besler,
uterin arterin en uç dalıdır, menstrüel siklus ile siklik değişim gösterir, menopozda
atrofiye uğrar)
*** A.uterinanın en uç dalı spiral arterlerdir.
*** A.uterina, internal iliak arter' in (hipogastrik arter' in) bir dalıdır.
*** A. uterinanın uterus içerisindeki ilk dalı arkuat arter' dir.
8
KADIN DOĞUM
SEKSÜEL GELİŞİM
NORMAL SEKSÜEL GELİŞİM
1- Gonadal gelişim
2- Duktal gelişim
3- Fenotip
1- GONADAL GELİŞİM
*** Ilk olarak kromozomal seks belirlenmekte ve bu doğrultuda embriyonun
hormonal ortamını belirleyen gonadlar diferansiye olmaktadır. Primordial germ
hücreleri 4-6. gebelik haftasında gonadal çıkıntılara ulaşmaktadırlar. Eğer germ
hücreler gonadal çıkıntıya ulaşamazsa, gonadal gelişim olamamakta ve gonadal
agenezi ortaya çıkmaktadır.
*** Testiküler diferansiasyon için Y kromozomundaki (kısa kolda lokalize)
testis belirleyici faktör (TDF) geni gereklidir. TDF kaybında XY gonadal
disgenezi gelişebilmektedir. TDF yokluğunda gonadlar over olarak diferansiye
olmaktadır. Testiküler diferansiasyon 6-7. haftalarda başlamaktadır. * Ilk olarak
sertoli hücreleri aggrege olmakta ve seminifer tubuliler oluşmaktadır. Bir hafta
sonra Leydig hücreleri formasyonu gerçekleşir.
*** Leydig hücreleri hCG stimülasyonu ile hipertrofiye olmakta ve testosteron
salgısı başlamaktadır. 15-18. gebelik haftalarında testosteron salgısı maksimuma
ulaşmaktadır. *** Dişi genotipdeki embriyoda ise TDF bulunmadığından çift
potansiyelli gonad overe dönüşmektedir. Bu dönüşüm testiküler diferansiasyona
göre iki hafta daha geç olmaktadır (8-9.haftalar). Over gelişiminde, primer
gonadın medüller kısmı regrese olmakta (Rete ovarii), kortikal germ hücreleri
overi oluşturmaktadır.
2- DUKTAL GELİŞİM
Embriyoda 8.gebelik haftasına kadar Müllerian (Paramezonefrik) kanallar ve
Wolffian (Mezonefrik) kanallar bir arada bulunmaktadır. Gelişim sürecinde biri
regrese olurken (3.ayda tamamen kaybolur), diğeri gelişimini sürdürmektedir.
Sertoli hücreleri tarafından salınan antimüllerian hormondur. (AMH=Müllerian
inhibe edici faktör).AMH 8.gebelik haftasından itibaren ipsilateral Müller kanal
regresyonununa neden olurken Leydig hücre kökenli testosteron ise bu sırada
Wolf kanallarının gelişimini sağlamaktadır. AMH salınmazsa tuba uterina, uterus,
üst 2/3 vajina Müller kanallarından oluşur. AMH, erkeklerde kanda her zaman
ölçülebilir düzeylerde bulunmaktadır. Kadınlarda ise 20 yaşından önce kanda
ölçülebilir seviyelerde değildir.
***AMH overlerde premordial follikler rezervi değerlendirmede kullanılmaktadır.
Testosteron sekresyonu 8.haftada başlamakta ve hCG stimülasyonu ile
Leydig hücrelerinden sekrete olmakta 20.haftadan sonra ise fetal LH etkisi ile
salınmaktadır.
9
KADIN DOĞUM
•
Testosteron; ipsilateral epididim, vas deferens ve seminal vezikül gelişimini
sağlar.
•
AMH ve testosteron yokluğunda ise Wolf kanalları regrese olarak, internal
genitalia dişi yönde gelişir.
3- FENOTİP
Eksternal genitalia ürogenital sinüsten gelişir. Eksternal genitalia maskülinizasyonu
10. haftada başlamakta ve 14. haftada tamamlanmaktadır.
*** Ürogenital sinüs androjenlere duyarlıdır ve androjenik aktivite testosteron ve
dehirotestosteron ile erkek tipi dış genital yapılar gelişir.
9-14. Haftalarda androjene maruz kalınması değişik derecelerde maskülinizasyona
neden olmaktadır. Yüksek androjenik aktivite erkeksi eksternal genitalyal, düşük
androjenik aktivite ise dişi eksternal genitalyal diferansiasyona neden olmaktadır.
Kız fetüste yüksek androjen düzeylerinde kliteromegali, hipospadias, komplet erkeksi
genitalyaya kadar değişik spektrumda dış genital organlar izlenebilmektedir.
!
Müllerian kanal füzyon defektlerinde uterin ve servikal anomaliler
oluşmaktadır.
En sık görülen uterin anomali uterin septumdur
En sık müllerian anomali müllerian agenezidir. (RKM)
OVERLER
Ovaryum yüzeyi, tek katlı kübik ya da yassı germinal epitelle örtülüdür.
Epitel, ovaryumu döşeyen mezotelyum ile devam eder. Ilkel cinsiyet hücrelerinin
gonad dışı bölgeden, vitellus kesesinden köken alıp, gonadlara göç ettikleri
belirlenmiştir. Sıkı bağ dokusu yapısında ince tunika albuginea, germinal epitel
altında yer alır.
Embriyonel gonad taslaklarına göçle yerleşen primordial germ hücreleri önce
Oogonialara, sonra Oositlere dönüşürler: Oogenez. Embryoda başlayan süreç
cinsel olgunluk çağında son bulur.
1. Mayoz fetus’da intrauterin dönemde başlar.
Yeni doğan çocukta (Dictyoten) aşamasına ulaşır ve çocukluktan cinsel olgunluğa
kadar bu aşamada takılı kalır.
Puberte süresinde 1. mayoz’un eksik kalan Metafaz, anafaz, telofaz dönemleri
tamamlanır ve ilk polocyte (1. polar cisim) atılır.
1. Mayoz boyunca ovum hala Diploid Kromozom’ludur (44 otozom+2 gonozom
ya da sex kromozom çifti).
1. Mayoz bölünmesi preovulatuar follikül içerisinde LH piki ile tamamlanır.
2. Mayoz bölünme başlar. 2. mayoz bölünme tubanın ampuller bölgesinde sperm
penetrasyonu ile tamamlanır ve kromozom sayısı yarılanır.
DOĞUM SONRASI OLGUNLAŞMA
Doğumda, tüm primer oositler, birinci mayoz bölünmenin profaz safhasını
bitirirler; Ancak, metafaz safhasına girmeyip istirahat durumuna (dictyotene
stage) geçerler.
10
KADIN DOĞUM
Birinci mayoz bölünmeyi pübertede, ovulasyondan az önce bitirirler. Primordial
follikülerdeki tek katlı yassı follikül hücreleri, oosit olgunlaşmasını inhibe eden
(Oocyte Maturation Inhibitor = OMI) bir madde salgılayarak, primer oostilerin birinci
mayoz bölünmeyi püberteden önce bitirmelerini engellerler. Primer oositlerdeki
bu birinci mayoz bölünme azalması, 45 ya da daha ileri yaşlara kadar sürebilir.
Böyle olgularda, anne yaşının artmasıyla gerçekleşen kromozom çiftlerinin
ayrılmaması (nondisjunction) gibi mayoz bölünme hatalarına sıkça rastlanır.
!
Kadında intrauterin hayat dışında yeni oosit üretilmez. En fazla oosit intrauterin
dönemde 20. haftada vardır.
Tüm primer oosit sayısı, 700.000-2 milyon arasındadır.
Puberte başlangıcında, bir genç kızın ovaryumunda, toplam, 400.000 adet
(primordial folliküller de dahil) primer oosit bulunur. Kadın üretken hayatı
boyunca, bunların 500’den daha azı olgunlaşır ve ovulasyonla ovaryumdan atılırlar.
Menopozda, kalan çok az sayıda oosit, birkaç sene içinde dejenere olur.
BİRİNCİ MAYOZ BÖLÜNMENIN BAŞLAMASI
Primer oositler,
46 diploid komozoma sahiptirler. Birinci mayoz bölünmeye girer girmez
bu bölünmenin profaz safhası değişikliklerini gösterirler. DNA ları replike
olur ve kromozom materyalleri iki katına çıkar.
Primer oosit, normal DNA miktarını iki katını içerir ve 46 kromozomun
her biri, çift yapıdadır. Profazın bu ilk safhası leptoten olarak
adlandırılır. Profazın ikinci safhasına zigoten adı verilir. Bu safhada,
anne ve babadan gelen benzer kromozomlar, yan yana gelerek
homolog kromozom çiftlerine bivalent denir. Zigotenin sonuna doğru,
sinaptonemal kompleksler denilen özel ipliksi yapılıar, çift homologlar
arasında oluşurlar.
Profazın üçüncü safhasına pakiten adı verilir.
Kromatinlerin yoğunlaşması nedeniyle bivalent kromozomlar kısalıp
kalınlaşır.
Dördüncü diploten
Diploten safhasına kadar, her bivalentin bir homoloğu, hala tamamen
maternal ve diğer homoloğu tamamen paternal kökenlidir.
Birinci mayoz bölünmenin profaz safhası, diakinaz ile sonlanır. Prenatal
gelişmede, bu son safhada, primer oositler diktiyoten denilen uzun bir
dinlenme dönemine girerler.
Primer oosit, fetal dönemden, pubertede ovulasyonun az öncesine kadar,
profazda asılı durur.
Gonadotropinlerin etkisi altında birinci mayoz bölünme
Ovulasyona hazır olan primer oositte, sekonder oositi oluşturmak için
yeniden başlar.
Tüm bivalentler hücrenin ekvator bölgesinde düzenlenirler, çekirdek zar
parçalanır, bölünme iği oluşur ve primer oositler ikiye bölünür.
11
KADIN DOĞUM
Birinci mayoz bölünme sonunda meydana gelen yavru hücreler, sekonder,
oosit ve birinci polar cismi ve 23 adet kromozom dağılımı eşit olmasına
az önce ya da ovulasyon sırasında oluşan sekonder oosit hemen ikinci
mayoz bölünmeye girer ve ikinci mayoz bölünmeyi, sperm tarafından
döllendiğinde bitirir.
Insanda, birinci polar cismi bölünmez, dejenere olur.
Ikinci mayoz bölünmede, sekonder oosit çekirdeğinde DNA replikasyonu
olmaz. Ikinci mayoz bölünme sonunda, 23 adet haploid kromozom içeren iki
yavru hücre oluşur. Diğeri küçük olup ikinci polar cisimdir, ikinci polar cismi
de dejenerasyona uğrar.
!
İnsan oumu ikinci polar cismi fertilizasyondan önce atar.
UTERUS TÜPLERI
Üç tabaka içerir, bunlar mukoza, muskularis ve seroza tabakalarıdır.
Mukoza tabakası
Epitel, tek katlı prizmatiktir. Fimbriyalar, infundibulum ve ampullada en
yüksek olup, uterusa yakın yüksekliği azalır. Silyalı ve silyasız olmak üzere
iki tür hücre içerir.
Ejekülattaki spermlerden bir kaçı, ovidukt ampullasına ulaşıp sekonder oositi
döllemek için orada beklerler.
Ovidukt epiteli, uterus mukozasında olduğu gibi siklik değişikliklere uğrar. Bu
değişiklikler, siklusun ortasında en yüksek düzeye erişir ve siklusun luteal
safhasında tersine döner.
Lamina propriya fibroblast benzeri hücreler, az sayıda lenfosit ve monositler ve
retiküler fibril ağını içerir.
Muskularis mukoza yoktur ve mukoza tabakası, direkt olarak altındaki tunika
muskularis üzerine oturur.
Müsküler tabakada, kaslar içte sirküler, dışta longitudinaldir.
Seroz tabaka, peritonun visseral yaprağından oluşmuştur. Gevşek bağ dokusu
yapısındadır ve serbest yüzeyi mezotel döşelidir.
UTERUS
Uterus duvarı; dış tabaka, mukoza ya da endometriyumdan oluşmuştur.
Perimetriyum, mezotel ve ince gevşek bağ dokusundan meydana gelir ve uterusun
yalnızca üst kısmını örter. Uterus yüzeyi, peritonla sarılı değildir, bağ dokusu ya
da adventisya ile örtülüdür. Miyometriyum, yaklaşık 10-15 mm. kalınlıkta olup,
uterus duvarının en kalın tabakasıdır.
Endometriyum
Endometriyumun başlıca fonksiyonu, geç blastokist dönemindeki
zigotun gömülmesi için ortam hazırlamak ve plasentanın anneye ait
olan kısmını oluşturmaktadır.
*** Endometriyum fonksiyonalis endometriyumun üst 2/3’ünü oluşturan
ve menstruasyon sırasında dökülen parçadır.
12
KADIN DOĞUM
Endometriyum bazalis kalıcı olup gelecek siklusta endometriyum
fonksiyonalisin yenilenmesini sağlayan ve tüm endometriyumun 1/3 ünü
oluşturan parçadır.
Endometriyum salgı yapan, silyalı tek katlı prizmatik epitelle döşelidir.
Epitel, stroma ya da lamina propriyaya çöküntüler yaparak çok sayıda uterus
bezlerini yapar. Tübüler yapıda olan bu bezler, stromanın tüm kalınlığı boyunca
uzarlar. Stroma, kapillerler, retiküler lifler ve mezenşim hücrelerine benzeyen
uzantılı hücrelerden zengindir.
Müllerian anomalilerin en ileri tipi Rokitansky-Küstner Hauser- Mayer
sendromudur. En sık görülen anomali ise uterus bikornistir. Uterin anomalilerle
birlikte en sık görülen sistem anomalileridir. Uterin anomalilere sekonder
gelişen obstetrik patolojler şunlardır:
• Habituel abortuslar (En sık)
• Preterm eylem ve preterm doğum
• Malprezentasyonlar
• İUGR
• Ektrauterin gebeliktir.
UTERUSUN ANATOMİK ANOMALİLERİ
13
KADIN DOĞUM
Uriner sistem anomalileri en sık uterus unikorniste birlikte görülür ve
ayrıca uterus unikorniste görülen en önemli komplikasyon rudimenter horn
gebeliğidir. Uterus didelpiste en sık görülen komplikasyon preterm eylem ve
doğumdur. Abortus riski en fazla uterus septus'ta görülür (%90-95). Bunu
uterus bikornis izler.
SERVİKS
Kanal plicae palmatae denilen dallanmış çıkıntılar ve katlantılar içeren, son derece
düzensiz bir mukozayla döşelidir.
Mukoza yüksek prizmatik epitelle döşelidir.
Bezler, endometriyumdakilere kıyasla daha az sayıdadırlar ve genellikle,
mukusla doludurlar. Bir ya da iki bezin boyun kısmı lümeni, mukus toplanması
sonucu tıkanabilir ve Nabothian kistleri denilen 6 mm. çapa varan kistlere
dönüşebilir.
Eksternal ostiuma yakın kanalı düşeyen tek katlı prizmatik epitel, portio
vaginalis yüzeyinde çok katlı yassı epitele dönüşür. Bu çok katlı yassı epitelin
yüzey tabaka hücrelerinin çoğu glikojenle doludur.
Serviks epitelinin yüzeyel yassı hücreleri, devamlı olarak vagina sıvısı içine
dökülürler ve vagina yaymalarında incelenebilirler.
Endoserviks mukozası, endometriyumdaki gibi siklik değişikliklere
uğramaz, ancak dolaşımdaki hormonların etkisi altında salgısının miktar ve
fiziksel özelliklerinde değişiklik gösterirler. Siklus ortasında, salgı miktarında 10
kat artış olur. Ayrıca kıvamında da belirgin bir değişme gözlenir.
Ovulasyona yakın (koyu kıvamlı iken) daha akıcı ya da az kıvamlı bir
sıvıya dönüşebilir.
Serviks duvarı, %15’i düz kas olan sıkı bağ dokusundan oluşmuştur. Düz kas,
portio vaginalisde tamamen kaybolur.
Endoserviks tarafından salgılanan mukusda lizozim vardır.
VAGINA
Vagina duvarı,mukoza, kas tabakası ve adventisya bağ dokusundan oluşmuştur.
Vagina mukozası, tipik çok katlı yassı epitel ve altındaki lamina propriadan
meydana gelir.
Yüzey hücreleri, keratohiyalin granülleri içerebilirler ve keratinizasyona
uğrarlar. Sitoplazmaları, siklusun ortasında glikojen ile doludur. Siklusun daha
sonraki dönemlerinde glikojen miktarında azalma olur.
Vagina mukozası yüzey hücreleri, siklus boyunca dökülürler. Dökülme, luteal
safhanın geç döneminde ve menstruasyonda çok fazladır. Dökülen hücrelerden
açığa çıkan glikojen, bakteri florası tarafından parçalanarak laktik aside dönüşür
ve vagina pH’sını düşürür.
Epiteldeki glikojen miktarı, östrojenler tarafından kontrol edildiği için vagina
pH’sı, siklusun ortasında düşüktür. Siklusun luteal safhasında, az östrojen
salgılanması nedeniyle, daha az glikojen sentezlenir ve vagina pH’sı yükselir. Bu
durum protozoon enfeksiyonlarına zemin hazırlar.
14
KADIN DOĞUM
*** Vaginal sumear endokrin değerlendirme için vajen lateral duvarından alınır ve
süperfisial hücre dominansı iyi östrojenizasyonu gösterir.
!
Endometrial bezler: progesteron etkisi ile
Vajinal epitel: iset estrojen etkisi ile glikojen sentezler.
KONJENİTAL ADRENAL HİPERPLAZİ
In utero veya sonradan gelişebilir. Androjen düzeylerine ve maruz kalma süresine
bağlı olarak değişen derecelerde labioskrotal füzyon, kliteromegali ve üretral ve
vajinal anatomide değişiklikler olur. Wolf kanalı gelişimi olmaz. Fallop tüpler,
uterus, 2/3 üst vajen normal gelişir.
*** Erken androjenizasyon, erkeksi eksternal genitalia gelişimine neden
omaktadır.
*** Geç androjenizasyonda ise (18-20. haftalar) temelde dişi eksternal
genitaliada, kısmi virilizasyon ortaya çıkmaktadır.
*** KAH tedavi edilmezse 2-4 yaşında adrenarş ve hızlı büyüme olur. Erkek
postürü, akne, ses kalınlaşması olur. Ileri dönemde hasta primer amenore olarak
başvurabilir.
*** Hastaların 2/3’ünde tuz kaybedici şekilde elektrolit imbalansı bulunmaktadır.
Beslenme bozulmakta, apati, kusma, hiponatremi, hiperkalemi ve asidoz
gelişebilmektedir.
*** Hipertansiyon %5 görülebilmektedir. Hızlı tanı ve tedavi hayat kurtarıcı olabilir.
*** Virilizan KAH’de steroid biyosentez defekti vardır. Düşük kortizol düzeylerine
bağlı olarak ACTH yükselmekte, bu da adrenal hiperplaziye neden olmaktadır.
Bu durumda kortikosteroid prekürsörleri ve androjenler artar. Enzim defektlerinin
derecesine bağlı olarak maskülinizasyon gelişir. En sık görülen enzim eksiklikleri:
21 hidroksilaz, 11 hidroksilaz ve 3 Betahidroksi steroid dehidrogenaz.
Konjenital adrenal hiperplazilerin %90’ını oluşturmaktadır. 21 hidroksilaz eksikliği
otozomal resesif geçişlidir. Amnion sıvısında artmış 17OHP, 21 deoksikortizol ve
aldosteron düzeyleri ile prenatal tanı konulabilir. Bu olgularda 17 OH PRG'nun
metaboliti olan üriner pregnonetriol'da aşırı artar. Ayrıca DHEA'dan türeyen
androstenedian ve testosteronda artar.
• *** *** *** En sık görülen neonatal endokrin ölüm sebebidir.
• *** KAH en sık nedeni 21-hidroksilaz eksikliğidir.
• Genellikle kısmi eksikliği sözkonusudur.
Üç formu vardır:
Tuz kaybettirici form: Hiperkalemik asidoz gelişir. Enzim tamamen yoktur.
Doğumda psödohermafroditizm vardır.
Basit virilizan: Doğumda psödohermafroditizm vardır.
Geç başlayan (Late onset) form: Adölesan dönemde veya daha geç ortaya
çıkar.
15
KADIN DOĞUM
11 beta-Hidroksilaz eksikliği
11 deoksikortizol ⇒ kortizole, deoksikortikosteron (DOK) ⇒ kortikosterona
dönüştürülemez. Artmış düzeylerine bağlı hipertansiyon ve hipokalemik alkaloz
vardır. Renin ve aldosteron azalmıştır. Tanı artmış DOK ve 11 deoksikortizol
düzeyleri ile konur.
• Serum kortizoaldosteron ve kortikosteron azalır.
3ß hidroksisteroid dehidrogenaz eksikliği
Yaşamla bağdaşmaz. DHEA ve DHEASO4 seviyeleri çok yükselir.
• Glikokortikoid, mineralokortikoid,estrojen ve androjenler sentezlenemez.
• Idrarda tuz atılımı vardır.
• Erken ölüm. Yaşamla bağdaşmaz.
Tanı
Erişkinde ACTH’nın diürnal ritmi vardır. Bu nedenle sabahları alınan kanda
17OH P ölçülür. Serum düzeyi <200 ng/dl ise normal, >800 ng/dl ise 21
hidroksilaz eksikliğidir. Ara değerlerde ACTH stimülasyon testi yapılır. ACTH
ile, 17OH P düzeylerinde normograma göre dramatik yükselme olursa tanı
konur.11 hidroksilaz ve 3ßOH SD eksikliklerinde 17OH P yükselmez. Bunlarda
DHEA VE DHEASO4 yükselmektedir. 21 hidroksilaz ve 3ßOH SD defektlerinde
plazma renin aktivitesi çok artmıştır.
21 hidroksiloz eksikliğinin en spesifik hormonal belirleyicisi amnion
sıvısında Delta-4 konsantrasyonu ve amniotik sıvı testesteron düzeylerinin
ölçümüdür.
Tedavi
Hidrokortizon, 9-florokortizon, anatomik anomaliler için cerrahi
ERKEK PSÖDOHERMAFRODİTİZM
• Genetik seks XY, testis vardır ancak eksternal genitalia anormal gelişmiştir.
• Androjen duyarsızlık sendromu
• Androjen sentez defektleri
• AMH defektleri
Komplet testiküler feminizasyonda *** fenotip dişi, karyotip XY’dir. Maternal X’e
bağlı resesif geçer. Androjen reseptör defekti olduğundan Wolf kanal gelişimi olmaz,
ancak AMH olduğundan Müller kanal gelişimi de olmaz. Testis gelişimi normal,
ancak testisler genelde inguinal halkaya inmiştir. Testosteron düzeyi normaldir.
Kör vajen vardır(Ürogenital sinusten gelişmiş). Primer amenorede ayırıcı tanısı RKM
sendromu ile yapılmalıdır.
*** RKM sendromunda karyotip XX ve pubik ve aksiller kıllanma (+). Pubertal gelişim
tamamlandıktan hemen sonra gonadektomi yapılmalıdır.
5ß redüktaz eksikliği
*** Karyotip XY. Maskülinizasyon olur. Testisler normaldir, Wolf kanalı
gelişmiştir. Tanıda artmış testosteron/DHT oranı kullanılır.
Uterin herni sendromu (AMH defekti)
Normal erkek gelişimi vardır, ancak inguinal herni içinde uterus ve tubal
yapılar bulunmaktadır.
16
KADIN DOĞUM
ANTİANDROJENLER
Spironolakton :
•
•
•
•
•
•
•
Potent antiandrojen
Zayıf progestin
Testosteron biyosentezinin zayıf inhibitörü
Aldosteron reseptör antagonisti
K tutucu diüretik
Androjenlerin östrojene dönüşümünü hızlandırır
Teratojeniktir
Siproteron asetat :
•
•
•
•
Potent antiandrojen
Potent progestin
Zayıf glikokortikoid
Androjen reseptör blokajı yapar
Flutamid :
• Antiandrojen
• Androjen reseptör blokajı yapar
Finanserid :
• *** *** *** Spesifik ve kompetetif 5 alfa-redüktaz inhibitörüdür.
• Antiandrojen grubu ilaçlardan değil.
Simetidin :
• Reseptör düzeyinde androjen aktivitesini bloke eden bir H2 reseptör
antagonistidir. Kıl folliküllerinde DHT aktivitesini inhibe eder.
Ketakanazol :
• *** Antifungal ve antinadrojendir. 17-20 desmolaz enzimini inhibe eder.
Hepatik fonksiyonları olumsuz etkiler.
17
KADIN DOĞUM
KADIN GENİTAL SİSTEMİ FİZYOLOJİSİ
HORMON BİOSENTEZİ, METABOLİZMALARI ve ETKİ
MEKANİZMALARI
SEKS STEROİDLERİ
Temel bileşik tüm hormonlarda perhidrosiklopentanofenantren’dir. Seks steroidleri
içerdikleri karbon atomu sayısına göre 3 ana gruba ayrılır. Kortikoidler ve
progestinler 21 karbonlu olup temel yapı pregnan’dır. Androjenler 19 karbonlu olup
temel yapı androsten, östrojenler ise 18 karbonlu olup temel yapı estran’dır.
***Steroidogenezde temel molekül kolesterol’dür.
• Plasenta dışında tüm steroid üreten organlar asetat’tan (2 karbonlu) kolesterol
sentezler.
Kolesterol (27 C)
↓
Pregnan deriveleri (21 karbonlu)àProgestinler ve Kortikosteroidler
↓
Androsten deriveleri (19 karbonlu)àAndrojenler
↓
Estran deriveleri (18 karbonlu)àÖstrojenler
Bu süreçde yer alan tüm enzimler sitokrom P450 oksidaz enzim sisteminin üyeleridir.
Steroid üreten tüm endokrin organlarda bu yol kullanılır. Over, her 3 seks steroidini
de üretir ancak 21-hidroksilaz ve 11β-hidoksilaz yokluğu nedeniyle adrenal bezden
farklıdır, bu nedenle de glukokortikoidler ve mineralokortikoidler normal over
dokusunda üretilemez.
*Kolesterolün pregnenolon’a dönüşümü mitokondri’de gerçekleşir ve
steroid sentezinde hız-kısıtlayan basamaktır.
Ovulasyon öncesi folikülde granüloza hücre vaskülarizasyonu az olduğu için
LDL’den progesteron sentezlenmez. Yalnızca androstenedion’dan östron;
testesterondan ise östradiol sentezlenir. Ovulasyonu takiben granüloza
hücrelerinde hem vaskülarizasyon hem de lüteinizasyon artmış olduğu için
progesteron sentezi başlar.
LDL ile plazmada taşınanan kolesterol teka interna hücrelerine alınır ve burada
LH etkisi ile androstenedion ve testesteron sentezlenir. Bu iki bileşik granulosa
hücrelerine geçerek burada da FSH’nın tetiklediği aromatizasyonla estron ve
esradiol’e dönüştürürlür.
Östradiol ve testesteron bir kısmı bir ß-globülin olan SHBG (sex hormon bağlayıcı
globulin) ile kanda taşınır. %10-40’ı gevşekçe albümin’e bağlıdır, %1’lik kısmı ise
serbesttir.
18
KADIN DOĞUM
*Hipertiroidizm, gebelik ve östrojen uygulanımı SHBG seviyelerini arttırıken,
kortikoidler, androjenler, progestagenler ve büyüme hormonu SHBG seviyelerini
azaltır. Kilo alımı da SHBG seviyelerini azaltır. * Öte yandan insülin resistansı ve
hiperinsülinemi yaş ve kilodan bağımsız olarak SHBG seviyelerini azaltır. Bu nedenle
SHBG seviyelerinin düşük olması tip II DM gelişmesi yönünde bir prediktördür. *
Kortisol, progesteron, deoksikortikosteron ve kortikosteron ise kanda transkortin
(kortikosteroid bağlayıcı globülin) ile taşınır. Seks steroidlerinin biolojik etkisi
serbest formların miktarı ile doğrudan ilgilidir.
Prekürsörü androjenlerdir. * Insan overi tarafından üretilen major östrojen
östradiol’dür. Östriol(E3), östron(E1) ve ostradiol(E2)’ün periferik metaboliti olup overde
sentezlenmez. Östriol oluşumu bir tür detoksifikasyondur. Biosentezi androjenlerden
ve periferde androstenedionun aromatizasyonu ile olmaktadır: Teka interna hücreleri
(LH etkisiyle) kolesterolü androstenediona dönüştürür. Androstenedionun bir kısmı
östradiol’e dönüşür, bir kısmı da granüloza hücrelerine geçer. Granüloza hücrelerinde
(FSH etkisiyle) östradiol üretilir. Bu östradiol foliküler sıvıya geçer (olgun granüloza
hücrelerinde LH reseptörleri FSH etkisiyle belirir).
* Östradiol ve östriol metabolize olarak östron’a dönüşmektedir.
*** Östradiol’ün %2’si serbest, %60’ı albümine, %38’i SHBG’e bağlıdır.
Gebe olmayan bir kadında östradiol oluşum hızı 100-300mgr/gün’dür.
Kadındaki östrojenin toplamı=Östradiol+östron+periferik konversiyon’dur.
Östradiol-östron iki yönlü çevriminin devamlı olduğu dokulardan en önde
geleni endometriumdur. Estradiol özellikle hipotalamusda fazla miktarda bulunan
östradiol
2-hidroksilaz enzimi ile bir katekolestrojen olan 2-OH östradiol’e dönüştürülür.
!
ESTRON å Post menapozal dönemde en sık östrojen
ESTRADİOL å En güçlü estrojendir, üreme çağının esas estrojenidir.
ESTRADİOL 17 BETA å Estrojenin en aktif formu
ESTRİOL å Gebelikte en fazla bulunan estrojendir, En zayıf doğal estrojendir.
Anne+Fetüs+Plasenta tarafından üretilir. Over salgısı değildir.
ESTETROL å Fetal karaciğerde estriolden sentezlenir. Sadece gebe kadının
serumunda bulunur.
* Adrenal bez ve overde üretilir. Preovulator fazda salınımı günde 1mg iken
luteal fazda 20-30mg/gün’e kadar yükselir. Metabolizması, pregnanediole çevrimi
ya da 17-OH progesteron üzerinden pregnanetriole dönüşüm yolu ile olmaktadır.
Özellikle adrenogenital sendromda 17-OH progesteron birikmesi sonucu
pregnanetriol’in idrarda atılımı artar. Pregnanediol glukuronid ovulasyona kadar
idrarda 1mg/gün’den azdır ancak ovulasyondan sonra pregnanediol atılımı artar (36mg/gün).
*** Progesteron idrarda pregnandiol olarak atılır.
* Pregnantriol 17-OH progesteron’un temel metaboliti olup konjenital adrenal
hiperplazi (adrenogenital sendromda) olgularda tanıda kullanılır. Ancak 17OH progesteron’un ölçümü pregnanetriol’den daha güvenilirdir. Ovulasyondan sonra
200ng/dl’ye kadar yükselir. Adrenal hiperplazide değerler 10-400 kat artar.
19
KADIN DOĞUM
ANDROJEN METABOLIZMASI
Dehidroepiandrosterone (DHA) ve androstenedion’un yarıya yakını adrenal
bezden salınır. Androstenedion’un diğer yarısı overden sentezlenirken
DHA’nun geri kalan kısmı over ve periferik dokularca sentezlenir. Öte yandan
dehidroepiandrosteron sülfat (DHEAS)’ın tamamına yakını adrenal
bezden salgılanır. 5a redüktaz yolu ile testesteron’un metaboliti olarak
sentezlenen dihidrotestesteron (DHT) oldukça yüksek androjenik aktiviteye
sahiptir. DHT 3a-androstanediole indirgenerek inaktivite edilir.
• En potent androjen dehidrotestosterondur.
GARH
Gonadotropin serbestleştirici hormonu (GnRH) üreten hücreler olfaktor bölgesinden
kaynaklarını alırlar. Yarılanma ömrü 2-4 dakika olup reprodüktif siklusun kontrolü
için sürekli olarak sabit bir hızda üretilir.
• GnRH’ın portal sirkülasyona pülsatil bir şekilde verildiği yer arkuat
nükleusdur.
GnRH, hem folikül stimulan hormon (FSH) hem de lüteinizan hormon (LH)
sekresyonunu stimüle eder.FSH ve LH ilede kısa feed back etki ile inhibe olur.
*** Aynı anda iki hormonun (FSH ve LH) sekresyonunu düzenleyen tek serbestleştirici
hormon GnRH’dır.
Hipotalamus, salgıladığı serbestleştirici hormonların son ürünleri veya bizzat
kendileri tarafından kontrol edilir ki hedef organ hormonlarının (androjen ve
östrojenler) hipotalamus üzerindeki etkileri uzun feed-back arkı ile, hipofiz
hormonlarının hipotalamus üzerindeki etkileri ise kısa feed back ark ile
denetlenir. Ayrıca bizzat hipotalamus hormonları direkt hipotalamusa supresor
etki gösterir ki bu da ultra kısa feed-back ark kontrolu sağlar.
1- GnRH Agonistleri
GnRH’ın etki süresini arttırmak amacıyla agonist özellik gösteren analogları
sentezlenmiştir. Özgün GnRH molekülünün aminoasit dizilimindeki değişikler
(6.veya10.pozisyon) agonist özellikli analog oluşumuna neden olur.
GnRH agonisti uygulaması, öncelikle hipofizer gonadotropinleri
stimüle eder; böylece FSH ve LH sekresyonu ve beklenen gonadal yanıt
oluşur; ancak bir agonistin uygun olmayan şekilde (non-pulsatil) ya da fizyolojik
olmayan dozlarda sürekli veya tekrarlayıcı olarak uygulanması, hipofiz-gonad
eksenini inhibe eder (down-regülasyon) ve neticede dönüşümlü medikal
ooferektomi gerçekleşir.
*** Agonistler ilk kullanımda GnRH reseptörlerini arttırıcı (upregulasyon) etkiyle
gonadotropin artışına (flare up etki) neden olurlar .
*** GnRH analoglarının klinik kullanımı
• Ovulasyon indüksiyonu
• Endometriozis
• Hormon bağımlı tümörler (meme,over, endometrium)
• Myoma uteri
• Erken püberte
• Disfonksiyonel uterin kanama
• Puberte gecikmesi
20
KADIN DOĞUM
• Hirsutizm
• Premenstrüel sendrom
• Akut intermitant porfiria
• Kronik pelvik ağrı
• Luteal faz defekti
Özgün GnRH molekülünün aminoasit dizilimindeki değişikler (2.veya
3.pozisyon) antagonist özellikli analog oluşumuna neden olur. Mast
hücrelerinde degranülasyona neden olarak histamin açığa çıkmasına
neden olurlar ki bu da anaflaktik reaksiyonlara sebep olur. Bu
nedenlede henüz klinik kullanımları yoktur.
*** GnRH analoglarının yan etkileri ise hipo östrojenemik çevre,
* trabeküler kemik kaybı, sıcaklık basması, kırılma kanaması, vajinal
kuruluk ve nadirende göğüslerde atrofidir.
* Bunların içinde en en önemlisi osteoporoz olup 6 ay veya daha uzun
süre kullanımda görülür. Uzun sürecek GnRHa tedavisi programlarına
osteoprozu önlemek amacıyla östrojen ilave edilir. (add back therapy).
Anterior, intermediate ve posterior olarak üçe ayrılır. *** Anterior hipofiz
(adenohipofiz) embriyolojik olarak epidermal ektoderm kökenlidir ( Ratke
cebi katlantısıdır). Bu nedenle hipotalamusun uzantısı olan posterior hipofiz
(nörohipofiz) gibi nöral doku içermez.
HİPOFİZ
ADENOHIPOFIZ
1. Asidofilik hücreler › Büyüme hormonu, Polaktin ve kısmen ACTH salınımı
2. Bazofilik hücreler › FSH ve LH salınımı
3. Nötral (Kromofob) hücreler › TSH salınımı yapmaktadır.
GONADOTROPINLER
Folikül Stimulan Hormon (FSH) ve Luteinizan Hormon (LH) olup
glikoprotein yapısındadırlar. GnRH’ın pulsatil stimulasyonuna yanıt olarak
adenohipofizden salınırlar. Over folliküllerini stimüle eder. Karaciğer ve
böbrekte metabolize olur ve büyük bir kısmı idrarla atılır. LH’nın yarılanma
süresi 20 dakika FSH’nınki ise yaklaşık 40 dakikadır.
•
*** FSH, LH, TSH ve HCG’nin alfa subunitleri ortaktır. Farkı yaratan
ß subunittir. Menstrüel siklusda gonadotropinler östrojen ve bir dereceye
de kadar progesteron’un negatif feed back etkisyle kontrol edilir.
•
*** FSH üzerine en önemli regülatör etki östrojenin negatif
feed back etkisidir.
•
Bu nedenlede FSH ve LH siklusun luteal fazında en düşük
seviyedir.Ancak hiçbir zaman FSH sıfırlanmaz ve bu düşük FSH mevcut
overian folliküler rezervi korumuş olur. Steroid seviyeleri düştükçe
gonadotropinler yükselmeye başlar. Foliküler faz esnasında FSH
seviyeleri baskılanmış fakat LH düzeyleri sabittir. Ovulasyondan hemen
önce LH surge’ü ile birlikte FSH düzeylerinde hafif bir artış gözlenir. Bunun
nedeni geç foliküler fazdaki yüksek östrojen seviyelerinin pozitif feed back
etkisidir.
21
KADIN DOĞUM
MENSTRÜEL SİKLUSTA ENDOMETRİUM, OVER ve HORMON DEĞİŞİKLİKLERİ
22
KADIN DOĞUM
!
Alfa ve BETA SUBUNİTELERİ OLAN HORMONLAR
- LH
- FSH
- TSH
- hCG
Siklusun luteal fazında endometriumdan prolaktinin glikolize bir formu, gebelikte
ise desiduadan sekrete edilir. Yarılanma süresi 5-10 dakikadır. *** Memede
süt sentezinden primer sorumlu trofik hormon prolaktindir. Hipotalamik tonik
inhibisyon (PIF=Dopamin) ile salınımı kontrol edilmektedir. *** Serotonin ve
TRH prolaktin salınımını arttırırken östrojen prolaktin sentezini arttırır.
*** Yüksek prolaktin düzeyleri pulsatil GnRH sekresyonunu ve overden
östrojen sekresyonunu inhibe eder.
*** Hiperprolaktinemi klinikte amenore-oligomenore ve galaktore ile
belirti vermektedir. PRL üretimi inhibitör kontrol altında olmakla beraber TRH,
GABA, Vasopressin, VIP, ß-endorfin, Angiotensin-2 etkisiyle salınımı artmaktadır.
NÖROHIPOFIZ
* Embriyolojik olarak 3. ventriküldeki nöroektodermal dokunun invajinasyonu
ile oluşmuştur. Oksitosin ve vasopressin (antidiüretik hormon) sekrete eder.
OKSITOSIN
Peptid yapılı hormondur. *** Hipotalamik paraventriküler nükleus
kökenlidir. Iki ana görevinden biri uterin kontraksiyonları diğeri ise
memede laktiferöz duktusların myoepitelyal dokusunun kontraksiyonlarını
sağlamaktır.
NÖROPEPTİDLER
Nörotensin
Vazodilatatördür. Hipofizden hormon salınımı etkiler, vucut sıcaklığını
azaltır
Kolesistokinin
Intestinal bir hormon olup beyinde de bulunur davranış, doyma ve sıvı alımını
regüle eder.
VIP
Serebral korteksde, hipotalamusda ve hipofizde bulunur. Vazodilatasyon,
glikojenin glukoza dönüşümü, lipoliz ve insülin sekresyonunda artma,
pankreatik ve intestinal sekresyon stimülasyonu, gastrik asid üretimini inhibe
etme gibi etkileri vardır.
Aktivin ve Inhibin
Dönüştürücü büyüme faktörü b ailesinden peptidlerdir. *** Her ikisi de
granulosa hücrelerinden salınır. * Inhibin selektif olarak FSH’yı inhibe eder
ancak LH’yı etkilemez. * Aktivin ise FSH sekresyonunu arttırırken prolaktin ve
büyüme hormonu yanıtlarını inhibe eder.
23
KADIN DOĞUM
***Gebelikte inhibin A plasentadan salınmaktadır.Artması down sendromu
için bir markerdir. İnhibin B ise düşük over rezevi için bir markerdir.İnhibin
B overde granülosa hücrelerinde salınır.
Folistatin
Peptidtir. Çeşitli hipofizer hücrelerce sentezlenir (Gonadotroplardan da olmak
üzere). * FSH-supresor protein de denir çünki esas etkisi FSH sentez ve
sekresyonunu inhibe etmek ve GnRH’a FSH cevabını önlemektir.
• *** Folistatin FSH supresör proteinidir.
24
KADIN DOĞUM
JİNEKOLOJİYE GİRİŞ
JİNEKOLOJİDE SEMPTOMLAR
Kadınlar jinekologlara genellikle üç temel semptom ile başvururlar. Ağrı, kanama ve
akıntı.
AĞRI
Ağrıların adet kanaması ile ilgisi mutlaka sorulmalıdır. Menarştan beri ağrılı adet
gören primer dismenoreli kadınlarda sıklıkla ek bir organik patoloji bulunmaz,
buna karşın sonradan ağrılı adet görmeye başlayan sekonder dismenoreli
kadınlarda endometriozis, adenomiyozis gibi organik bir patoloji olasılığı
yüksektir. Siklüsün ortasında ritmik olarak görülen tek taraflı ağrılar ovülasyon
ağrısı (Mittelschmerz) olarak adlandırılır.
Ağrının lokalizasyonu ve yayıldığı yerler kaynaklandığı organ hakkında
ipucu verebilir. Over ve tuba hastalıklarında ağrı daha çok hipogastrik bölgededir,
bazen uyluğun iç yüzüne yansıyabilir. Pelvik patolojilere bağlı bel ağrıları çoğunlukla
orta hatta sakral vertebralar düzeyindedir, daha yukarı bölgedeki ağrılar ise daha
çok ortopedik veya ürolojik kaynaklıdır.
Cinsel ilişki sırasında ağrı duyulması (disparoni) organik veya psikojenik nedenli
olabilir. Organik nedenler arasında endometriozis, vaginadaki nedbeler ve
çok sayıdaki doğumlara bağlı genital organ bağlarının yırtıkları (Allen-Masters
sendromu) sayılabilir.
KANAMA
21-35 günde bir adet görme normal olarak kabul edilir. Adet kanaması ortalama
4-6 gün sürer ancak 2-7 gün süren kanamalar normaldir. Bir adet kanaması
süresinde kaydedilen kan miktarı 25-75 ml.’dir.
Hipermenore: Adet kanamasının miktarının artmasıdır. Menoraji ise adet süresinin
uzamasıdır.
Hipomenore: Adet kanamasının miktar olarak azalması veya süre olarak
kısalmasıdır. Endometrium dökülüp menstrüasyon kanaması olduğu halde, alt
genital sistemdeki bir obstrüksiyon nedeniyle kanamanın görülmemesine ise
kriptomenore denir. Kriptomenore; himen imperforatus, servikal stenoz ve transvers
vaginal septumlarda görülür.
Oligomenore: 35 günden daha uzun aralıklarla adet görme halidir.
Polimenore: 21 gün ve daha sık aralıklarla adet görmeye verilen isimdir. Sıklıkla
anovulatuar sikluslarda görülür.
Normal adet kanamalarının arasında herhangi bir zamanda olan kanamalara
(adetin kesilmesinden 24 saat sonra ya da adet kanamasından 24 saat önce)
metroraji denir. Metrorajilerin nedeni genellikle lokaldir. Endometrium kanseri,
serviks kanseri, servikal eritroplaki, infeksiyon ve polipler bunların arasındadır.
25
KADIN DOĞUM
Ovulasyon zamanı oluşan hafif östrojen düşmesine bağlı ovulasyon kanaması ise
metrorajinin endokrin bir nedenidir.
Sıklık ve süre olarak tamamen düzensiz, aşırı miktardaki uterin kanamalar ise
menometroraji olarak adlandırılır.
Menopozdan sonra olan kanamalara postmenopozik kanamalar denir.
Leke şeklinde olan kanamalara spotting denir. Bu kanamalar az miktarda olup,
pet üzerinde leke halinde görülür, peti tam olarak kirletmez. Sıklıkla rahim için
araç kullananlarda ve endokrin bozukluklarına bağlı olarak, adet kanamasının
başlangıcı ve sonunda görülür.
AKINTI (LÖKORE)
Vajinanın normal pH’sı 4-5’dir. Menarş öncesi kız çocuklarında ve menapoz
sonrası kadınlarda östrojenik uyarı olmadığı için vajinanın çok katlı yassı epiteli
incedir ve glikojen içeriği çok azdır. Bunlarda vaginanın pH’si yüksektir, asit
ortam bozulmuştur.
Az miktarda berrak vaginal akıntı normal kabul edilir. Bu, özellikle siklusun
ortasında yükselen östrojen sekresyonuna bağlı, artmış servikal mukus nedeniyledir.
Kokusuzdur ve irritasyon yapmaz.
Vaginal akıntıların başlıca nedeni vajinitislerdir. Bundan başka servisitler, serviksin
erozyon ve ektropionları, vaginal ülserler ve serviks kanserlerinde de vaginal ülserler
ve akıntı görülür.
Bakteriyel vaginitislerin en önemli etkeni olan ve vagina pH’sının değişmesine
bağlı gelişen Gardnerella vaginalis (Hemofilus vaginalis) vaginitislerinde
akıntı beyaz gri renklidir ve kötü kokuludur (kokmuş balık kokusu gibi). Akıntı
vagina ve vulvada irritasyon yapmaz. Candida vaginitislerinde ise, akıntı beyaz
renkli ve kokusuzdur, akıntı içinde kesilmiş süte benzer küçük beyaz parçacıklar
bulunur ve akıntı irritandır. Vagina ve vulvada eritem ve kaşıntı vardır. Trikomonas
vaginitislerinde akıntı aşırı miktarda artmıştır. Yeşilimsi, köpüklü, kötü kokuludur
ve birlikte kaşıntı hissi de bulunur.
Kronik servisitlerde koyu kıvamlı mukopürülan akıntı olur. Bu akıntı
endoservikal glandların artmış sekresyonuna bağlıdır ve pH’’sı alkali olduğu
için, vagina pH’sını yükseltir. Vaginanın normal biyolojisi bozulur ve sekonder
infeksiyonlar kolaylıkla gelişir. Servikal erozyon, ektropion ve yırtıklarda da
endoservikal bezlerin artmış salgısına bağlı, berrak veya grimsi müköz kokusuz
akıntı görülür. Özellikle doğum yapmış kadınlarda görülen ve tıbbi tedaviye yanıt
vermeyen akıntılar genillikle endoservikal glandların kronik inflamasyonuna
(Klamidya ve Üroplazma) bağlı olup, çoğu zaman medikal tedaviye cevap vermezler,
ancak konizasyon ile ortadan kalkarlar. Servikal polipler de nadiren akıntı nedeni
olabilirler. Serviks ve endometrium kanserinde et suyu renginde akıntı görülebilir.
Tuba kanseri çok nadir ve fakat bol olmak üzere bir akıntı nedenidir.
Çocuklarda vaginal yabancı cisimler ya da Enterobius vermikülaris enfestasyonları
akıntı nedeni olabilir.
26
KADIN DOĞUM
JİNEKOLOJİK MUAYENE
Jinekolojik muayenede aşağıdaki sıra takip edilmelidir:
1. Abdominal muayene
2. Eksternal genital muayene
3. Vaginal muayene
4. Abdominovaginal veya bimanuel muayene
5. Rektal ve rektovaginal muayene
6. Meme muayenesi
7. Enstrümental muayene
1. ABDOMİNAL MUAYENE
Hasta muayene masasına yatar vaziyette, eller yanda dizler hafif bükük vaziyette
yapılmalıdır. Muayeneye önce inspeksiyonla başlanır.
A. İNSPEKSIYON
Karın biçimi (simetri, bombelik vb.), derisinin rengi, kıllanması, skar dokuları,
göbeğin yeri, şekli belirginliği (herni) ve damar belirtileri değerlendirilir.
B. PALPASYON
Tüm abdomen bölgeleri muayene edilmelidir. Abdomen muayenesinde önemli olan
bir nokta özellikle şişman hastalarda abdomen duvar kalınlığının iyice algılanması
ve saptanan kitlenin boyutu hakkında daha gerçekçi bir yorum yapılmasıdır.
Palpasyonda karın gerginliği, genel ya da belli bölgelerin hassasiyeti, defans ve
rebound varlığı, ele gelen solid ya da kistik kitle, asit varlığı değerlendirilir. Eğer
abdominal bir kitle palpe edilirse, bu kitlenin pelvis organlarına mı yoksa abdominal
organlara mı ait olduğu ayırdedilmeye çalışmalıdır.
Eğer hasta reprodüktif çağda ise kitle palpasyonlarında gebelik unutulmamalıdır.
Gebelik saptanırsa uterus büyüklüğü, tonusu ve çocuk kısımları palpe edilmeye
çalışılmalıdır.
C. PERKÜSYON
Distansiyonu olan olgularda asit, kitle ya da meteorizmi ekarte etmek, varsa asitin
serbest ya da bağlı olup olmadığını değerlendirmek için klasik olarak uygulanır.
D. OSKÜLTASYON
Saptanan abdominal gerginliğin distansiyona uğramış bir barsak bölümünden mi,
solid bir tümörden mi ya da gebeliğe bağlı mı olduğunu ayırdetmede yardımcı bir
yöntemdir. Bunun dışında büyük miyomlarda arter suflleri, gebelikte kordon suflleri
ve çocuk kalp sesleri alınabilir.
27
KADIN DOĞUM
2. EKSTERNAL GENİTAL MUAYENE
Bimanuel muayenede, vajinal muayene ve operasyonlar için hastanın bacaklarını
yükseltmek ve açmak suretiyle litotomi pozisyonu oluşturulur. Bazı ülkelerde ise
lateral, dorsal ve Sims pozisyonları da jinekolojik muayene için kullanılır.
Lateral pozisyon: Hasta uzun masaya yan (sol) yatırılır ve dizleri karnına
çektirilir.
Sims pozisyon: Lateral pozisyona benzer ancak sol kol arkaya alınır ve yalnız
sağ diz bükülür.
Dorsal pozisyon: Gerekirse muayene şekilleri ve sırasını hastaya izah edip
onu rahatlatmalıdır. Burada en önemli muayene şekilleri inspeksiyon ve
palpasyondur.
Ayrıca perinede doğum yırtığı ya da epizyotomi nedbesi olup olmadığına
bakılmalıdır. Eğer hastada akıntı varsa, akıntının rengi, kokusu, şekli ve dış
genital organlarda neden olabileceği lezyonlar (hiperemi, erozyon, ülserasyon)
değerlendirilmelidir.
28
KADIN DOĞUM
Daha sonra labia majorlar aralanarak, üretra ağzında renk veya doku değişikliği
(karbonkül, prolapsus), bartholin ve skene bezlerin durumu (kist ve abseleri)
araştırılmalıdır.
Himen muayenesi
Himenin çeşitli tipleri vardır. Bu farklılık, ortasındaki deliğin şekli ve büyüklüğüne
bağlıdır. Bazen, hiç delik olmayabilir (himen emperforatus). Himen, ortasındaki
büyüklüğü ve yapısının elastikiyetine bağlı olarak, bütünlüğünü koruyarak
(intakt katarak) koitusa uygun olabilir. Doğurmuş kadınlarda, himen parçalı
olarak (carunculae myriformes) vagina girişinde yer alır.
Palpasyonda ise vulvada subkütan lezyonlar (örneğin Bartholin bezi kistleri)
aranır.
Bartholin bezi muayenesi ile saptanan tümöral oluşumların büyüklüğü kıvamı
ve hassasiyeti hakkında fikir edinilir.
Daha sonra hasta ıkındırılarak (Valsalva manevrası) levator kasların, perine
dokusunun tonusu, üreterosel, sistosel, rektosel, enterosel ve prolapsus varlığı
değerlendirilir.
3. VAGİNAL MUAYENE
Burada yararlanılan muayene yöntemi inspeksiyon ve palpasyondur. Vaginanın
inspeksiyonu için spekulum kullanılır.
A. Vagina Muayenesi
Vagina inspeksiyonu ile vagina boyu, çapı, konstitüsyonel anomalileri
(stenoz, septum, nedbe, kist fistül, vb.) mukozasının rengi, kollum ile
arasındaki devamlılığı ve forniksleri incelenir.
B. Serviks Muayenesi
Önce inspeksiyonla kollumun anatomik yapısı, doğumsal anomalileri,
yeri değerlendirilir.
Pekçok hekim tarafından portio yüzeyinin pembe görümünün yerini alan
alanlar hastaya erozyon ya da yara olarak açıklanmaktadır. Ülserasyon,
eversiyon, ektropion iyileşmekte olan silendirik epitelle kaplı erozyon, kansere
bağlı defekt ve kollumda ileri derecede yırtık da kırmızı plaklar halinde kendini
gösterebilir. Bu nedenle tüm bu lezyonlar için kullanılabilecek en gerçekçi
terim “eritroplaki” (kırmızı plak) olacaktır. Kollumun palpasyonu bimanuel
vaginal muayene sırasında yapılır.
4. BİMANUEL MUAYENE, VAGİNAL TUŞE
Muayeneye başlamadan önce hasta mesanesini mutlaka boşaltmalıdır.
Çünkü, anatomik yapı nedeniyle mesane dolu olduğu takdirde uterus ve adnekslerin
palpasyonunu engeller. Palpasyonda kollumun kıvamında yumuşama saptanması
gebelik lehinedir. Kıvamda bir sertleşme saptanırsa bu çoğu kez miyom, bazende
eski yırtıklar sonucu gelişen fibroz veya serviks kanserine bağlı olabilir. Bazen büyük
Naboth nodülleri veya servikal polipler palpe edilebilir.
Uterus palpasyonu ile, anatomik yapısı, pozisyonu, sınırları, büyüklüğü, kıvamı,
mobilitesi ve hassasiyeti hakkında bilgi edinilir.
29
KADIN DOĞUM
Normalde uterus 70-80 gram ağırlığında, antevert ve antefleksiyon pozisyondadır.
Ancak ülkemizde yaklaşık %40’a yakın bir oranda kadınlarda retroversiyon ve
retrofleksiyona rastlanır. Buna karşın çok doğum yapan kadınlarda, artan doğum
sayısıyla uterus büyümektedir.
Tubalar normalde palpe edilemez. Fakat overler, zayıf ve abdomen duvarı ince
kadınlarda palpe edilebilirler.
Palpasyonda kollumun pozisyonu, büyüküğü, kıvamı ve hareketleri hakkında bilgi
edinilebilir.
5. REKTAL VE REKTOVAGİNAL MUAYENE
Rektal muayene: Rektal muayene rutin olarak yapılabildiği gibi, sıklıkla aşağıdaki
durumlarda başvurulan bir yöntemdir:
a. Çocuklarda, virgolarda ve vaginal aplazilerde.
b. Kollum kanserinde parametrium ve pelvis duvarına olan infiltrasyonu
değerlendirmede.
c. Rektovaginal mesafedeki patolojik oluşumların aranmasında.
d. Kondiloma aküminata lezyonlarının rektuma yayılımının tanımında.
Rektovaginal muayene: Parametrial dokular, uterus arka yüzü, adneksler,
uterosakral ligaman ve Douglas boyu değerlendirilir. Özellikle yapışıklıkların,
endometriozis ve serviks kanserinin değerlendirilmesinde yararlıdır.
JİNEKOLOJİK MUAYENEDE TANIYA
YARDIMCI YÖNTEMLER
Jinekolojide uygulanan, yardımcı tanı yöntemleri :
1. Eksfolyatif sitoloji (pap smear)
2. Biyopsiler
- Endometrial(biyopsi, küretaj)
- Servikal(punch biyopsi, konizasyon)
- Vaginal(punch biyopsi, eksizyonel biyopsi)
- Vulvar((punch biyopsi, eksizyonel biyopsi)
3. Mikrobiyolojik yöntemler
4. Biyokimyasal testler
5. Hormonal testler
6. Jinekolojik onkolojide laboratuar testleri
7. Optik aletlere dayalı muayeneler
- Kolposkopi
- Laparoskopi
- Histeroskopi
- Kuldoskopi
- Tuboskopi
8. Radyolojik incelemeler ve diğerleri
- Direkt pelvis radyografisi
- Histerosalpingografi
30
KADIN DOĞUM
- Histerosonografi(salin infüzyon sonografi)
- Selektif salpingografi
- Lenfografi
- Mamografi
- Bilgisayarlı tomografi
- Ultrasonografi
- Doppler
- Manyetik rezonans
9. Özel testler
- Fern test
- Spinnbarkeit
- Postkoital test ve Kremer testi
- Kuldosentez (Douglas ponksiyonu)
SİTOLOJİK AMAÇLI SERVİKOVAJİNAL SMEAR
Uterus kanserlerinin erken teşhisi için yapılan kitle taramalarında, “sitoloji”
Arka fornix’deki hücre döküntülerinden yapılan (exfoliative sitoloji) frottilerin
yerini, Transformasyon bölgesinden kazınarak alınan smear incelemeleri almıştır
(Cervical scrap).
• Kadın sağlığı açısından en önemli tarama testi servikovajinal smear(CVS)
dir.
*** Servikovajinal Smear (CVS) değerlendirilmesi
Papanicolau derecelendirme sistemi yeniden düzenlenerek Bethesda
sınıflandırması olarak kullanılmaktadır (1992). Buna göre:
1. Normal sınırlarda
2. *** Önemi belirsiz atipik yassı epitel hücreleri (ASCUS) ( TUS E- 2002 )
• ASC-US
• ASC-H
3. Düşük derecede squamöz intraepitelyal lezyonu düşündüren hücresel
değişiklikleri (LSİL) (CİNI)
4. İleri derecede squamöz intraepitelyal lezyonu düşündüren hücresel
değişiklikleri (HSİL) (CİNII, CİNIII)
5. AGUS : Bethesta pap smear sisteminin en çok tartışılan kategorisi
ACGUS'tur. Diagnostik sitolojik kriterler üzerine varılmış bir anlaşma
yoktur. Yanlış negatif vaka sayısı yüksektir. % 45 CİN, invaziv servikal CA
veya endometrial kanser geliştirir.
*** Olgunun CVS de HSİL gelirse Kolposkopi yapılarak tanı ve tedavi amaçlı
KONİZASYON yapılır.
Anormal smear varlığında klinisyen olguyu kolposkopik muayene için refere
etmelidir.
Papanicolaou boyası normal ve patolojik hücrelerin ayrılmasını kolaylaştırmıştır.
Sitoplazmalarının matürasyon derecesine göre boyanırlar.
Boyalı preparata bakarak displaziyi ve karsinoma in situ’yu ayırmak çok zordur.
31
KADIN DOĞUM
Displazide: Normal görünümlü hücreler yanında, diskaryotik atipik nükleus’lu
hücreler vardır. Çekirdekte gerçekleşen metabolik bozukluklar henüz stoplazmaya
yansımamıştır. Bu hücrelerin nükleusları normalden büyük, yuvarlak biçimleri
bozulmuş ve kromatinleri koyu boya alır. Çekirdek anomalisi epitel örtüsünün bazal
katmanlarından başlayarak, derece derece, intermediyer ve superfisiyel hücrelere
kadar yaygınlaşır. Sitoplazmalarında bir değişme bulunmayabilir.
Özetlenirse: Bir hücrenin malign olup olmadığına karar verirken, ön planda
nükleus anomalisi gelir.
Tek tek hücrede:
a. Nükleus sitoplazma orantı nükleus lehine artmıştır.
b. Nükleus koyu boya alır (Hiperkromazi)
c. Nükleus biçimi bozuk, kromatin yapısı anormaldir.
d. Hücre biçimi anormaldir.
e. Nükleus birden fazladır, anormal mitoz şekilleri vardır.
f. Sitoplazmada vaküoller vardır. (Adeno ca.)
g. Malign hücrelerde DNA miktarı normalden fazladır. Bundan dolayı hücreler
anaploidi eğilimi gösterirler.
Hücre grubunda:
a. Hücrelerin hepsinin çapı ve nükleus çapı değişiktir.
b. Hücre sınırları belli değildir.
HORMONAL DEĞERLENDİRME AMAÇLI SMEAR
Hormonal değerlendirme amaçlı smear vajen lateral duvarından alınmalıdır.
Süperfisial hücre dominansısı iyi östrojenizasyonu, bazal ve parabazal hücre
dominansısı ise atrofik, menapozal smeari düşündürür.
Menapoz da görülen bu durum aynı zamanda duderlain basillerinin vajinal
florada azalmasına sonuçta da vajinal PH değerlerinin 4.5 üzerine çıkarak alkaliye
kaymasına neden olur.
1. Atrofi saptanan durumlarda östrogen verilirse mukoza yüzeysel katmanlarına
kadar proliferasyonla gelişir.
2. Atrofik mukoza vakalarında gestagen verilirse, proliferasyon fazı daha uzun
süre alır ve ancak intermediyer katmana kadar gelişebilir.
3. Östrojenden sonra veya östrojenle birlikte gestagen verilirse, smearde
superfisiyel hücreler hakimdir, pek az intermediyer epitele rastlanır.
4. Gebelerde sürekli gestagen etkisine bağlı olarak, smearlerde navikuler (Kenarları
bükülmüş, kıvrılmış birbirine yapışık yığınlar teşkil eden), intermediyer katman
hücreleri sahneye hakimdir.
5. Androjenlerde, gestagenler gibi etki yaparlar. Bu nedenle PCOS olgularda da
vajinal smear de intermediyer hücre hakimiyeti olur.
Karyopiknotik indeks: Piknotik nüveli superfisiel hücre sayısı/Yassı epitel
hücre sayısı. Değerlendirme: smearlerde, hormona en hassas hücre tipi
olan piknotik hücreli superfisiel hücre sayısına göre, diğer hücrelerin
yüzde oranları saptanır.
Karyopiknotik index için 4 ayrı alanda 200’er hücre sayısı ve yüzde oranları
hesaplanır.
32
KADIN DOĞUM
Maturasyon index’i: Daha az matürasyona uğramış hücreler artmışsa sola
deviasyondan, matüre hücreler atmışsa sağa deviasyondan söz edilir.
Eosinophili indeks: Eozinofil superfisiyel hücre sayısı/Bazofil yassı epitel hücre
sayısı. Normal mikroskop altında eozinofil boya alan superfisiyel hücreler ile
bazofil yassı epitel hücreleri sayılır. Ayrıca yüzeysel hücre indeksi, naviküler
indeks tayinleri de vardır.
Östrojen etkisiyle eozinofili indeksi, karyopiknotik indeksi yükselir. Gestagen
etkisiyle her iki index değerleri düşer. İndeks tayinleri zor ve vakit alıcıdır.
BİYOPSİLER
Servikal biyopsi
a. Portio görünümü normal, basit simetrik bir erosion varsa, kanserin başladığı
yassı epitel-kolumnar epitel sınır bölgesinden veya transformasyon
bölgesinden, biopsi yapılır. Önce Schiller-iod (lugol solüsyonu)
denemesi veya kolposkopi ile biopsi yeri saptanır. Özel biopsi aleti ile,
şüpheli yerden parça alınır. (punch biopsi, Cone biopsi. Bu işlem ayaktan
ve anestezisiz yapılabilirse de sakıncaları vardır. Kanser multifokal başlamış
ve biopsi tam lezyondan alınmamış olabilir. Kanser Canalis cervicalis
içinde başlamış olabilir.. Multiparlarda görülebilen geniş ectropion alanı,
iod almayabilir. Bir ölçüde bu eksiklikleri önlemek için, dört nokta biopsisi
yapmada fayda vardır.
b. Konizasyon biopsisi: En güvenilir yoldur. servikal kanalın alt kısımları ile
beraber, yassı epitel-kolumnar epitel bölgesinin tümünü içeren, konik bir
doku çıkartılır. Lezyon çevresindeki sağlam dokudan da biraz alınmalıdır.
Kanser yada kanser öncü lezyonlarının yayılma alanı ve niteliği, ancak bu
tür bir biopsi ile tesbit edilebilir. Sitolojik incelemede hafif bir displazi varsa,
hemen konizasyona gidilmelidir. İltihap varsa tedavi edilmeli, 1,5-3 aylık
aralarla, sitoloji tekrarlanmalı, sitolojik bulguda ilerleme varsa, histolojik
teşhis için konizasyon biopsisine geçilmelidir. Ağır displazi ve karsinoma
in situ da konizasyon zorunludur. Konizasyonla çıkartılacak dokunun çapı
hastanın yaşına göre değişir. Çıkartılacak koni, genç kadınlarda geniş
kaideli ve basık, yaşlılarda dar kaideli ve uzun olmalıdır.
Hasta gebe ise, bazı klinikler, basık konizasyon yapmakta, uterina kollarına sütür
koymamakta, elektro bisturi kullanmakta, yarayı sagittal sütürlerle kapatmaktadırlar.
(Serklaj ve gerekirse tokoliz!)
Konizasyonu ilk 3 ayda uygulayanlar yanında, doğuma kadar ufak biopsi hariç
konservatif hareket edenler de vardır.
HİSTOLOJİK TEŞHİS
Kesin teşhis ancak, biopsi materyelinin histolojik incelenmesi ile konabilir.
Histolojik değerlendirme:
1. Nükleus’ta
2. Hücre polaritesinde,
3. Epitel örtüsünün yapısında görülen sapmalarla yapılır.
33
KADIN DOĞUM
1. Nükleus sapmaları
a. Pleomorfizm: Portio’yu örten yassı epitel katmanlarında, nükleus’ların
çapı ve biçimleri değişiktir, çoğunda nükleuslar büyük ve veziküllüdür,
bir kısmında da küçüktür. Nükleus zarı, düz değil, kıvrımlıdır. Nükleus
büyük olduğu için, nükleus sitoplazma oranı değişmiştir.
b. Hyperkromatoz: Nükleus daha koyu boya alır.
c. Çok nükleuslu hücreler vardır.
d. Mitoz: Sayısı artmıştır, anormal mitoz şekillerine rastlanır.
2. Hücre polaritesi
a. Normalde bazal hücrelerin uzun aksları epitel örtüsü aksına dik
dururlar ve yanyana parmaklık (çit) gibi dizilmişlerdir. Displazide, bu
düzen bozulmuştur.
b. Polarite bozukluğu diğer hücre katmanlarında da vardır. Normalde
yüzeysel yassı epiteller epitel örtüsü aksına paralel dizilmişlerdir.
Displazide bu diziliş karışıktır.
3. Epitel örtüsünün yapısındaki sapmalar
a. Normalde tek dizi yapan bazal hücreler çok katmanlıdırlar: Bazal
hiperplazi.
b. Normal katman farkları yok olmuştur
c. Hyperkeratosis: Yüzeysel epitellerde kornifikasyon başlar (normalde
yoktur). Nükleusu bulunmayan hücreler ortaya çıkar.
d. Parakeratoz: Kornifiye hücrelerde, piknotik nükleus’lara rastlanır.
(Hiperkeratoz+Parakeratoz için dyskeratoz terimi kullanılır.)
Endometrial biyopsi
Tanısal küretaj probe küretaj, full küretaj, strich küretaj, fraksiyone küretaj,
dilatation-küretaj (D&C.), gibi isimleri ve farkları vardır;
•
*** Endometrial patoloji düşünülen tüm olgulara ve disfonksiyone
uterin kanama düsünülen olgularda da olası organik bir patolojiyi
ekarte edebilmek için endometrial örnekleme yapılmalıdır.
Endometrial örnekleme endikasyonları:
o Endometium kanseri
o Endometrial hiperplazi
o Endometrial polip
o Endometrit
o Atrofik endometrium
o Desidual değişiklikler ve abortus materyali
o Molar gebelikler
o Siklusun 21. günü endometrium örneklendiğinde ise luteal faz
yetmezliğini gösterir.
Endometrial örnekleme hem teşhis, hem de tedavi amacıyla yapılır.
- Full küretaj da uterin kavite ve servikal kanalın orificum externumuna kadar
mukozanın kazınmasına çalışılır.
- Strich küretaj da endometriumdan küçük bir parça alınır. Endometriumun
siklus fazını tesbit etmek için yapılır.
34
KADIN DOĞUM
-
Fraksiyone kürtaj da ise önce endoservikal küretaj ardından endometrial
küretaj yapılır.
Endometrial kanser şüphesinde servikal kanal ve uterin kavite ayrı ayrı kürete
edilir.
KOMPLİKASYONLAR
1. Perforasyon
2. Endometritis:
3. Endometrial sineşi (Asherman sendromu)
o
*** Sekonder amenore değerlendirmesinde ögonadotropikamenorelerde
akla Asherman sendromu gelmelidir. Kürtaj sonrası gelişen amenore öyküsü
oldukca tipiktir.
MİKROBİYOLOJİK TANI YÖNTEMLERİ
Amin testi için akıntıdan alınan bir damla üzerine %10’luk KOH damlatılır.
Bakteriyal vajinozis olgularında, anaerob mikroorganizmaların metabolizması
sonucu oluşan aminler, KOH eklenmesiyle alkali hale gelen ortamda, çevreye
“çürümüş balık” kokusunun yayılmasına neden olurlar.
Daha sonra, akıntıdan alınan bir damla örnek ile serum fizyolojik karıştırılarak
üzerine lamel konur ve fresh preparat hazırlanır. Bu sırada, lamel ve serum
fizyolojik oda sıcaklığında olmalıdır. Serum fizyolojikle hazırlanan bu preparatla
Gardnerella vaginalis (Hemofilus vaginalis) vaginitislerinde görülebilen “Clue
cell” (ipucu) hücreleri 400 x büyütme altında aranır. Clue hücreleri “G. vaginalis
ve anaerob mikroorganizmaların etkisi ile yapışan ve kümeler oluşturan sınırları
belirsiz hale gelmiş vagina epitel hücreleridir. Bu hücrelere gram boyama ya da
PAP smear preparatlarında da rastlanabilir.
Spekulum muayenesinde, infeksiyonun servikal kaynaklı olduğu düşünülürse,
endoserviks ve Skene bezlerinin ağızlarından alınan akıntı örneği Gram boyanarak
preparatlar yapılır. Preparatta Gram (-)
Klinik tanı için Amsel’in şu kriterleri standarttır:
1. Homojen vajinal akıntı: Gri-beyaz renkte, sulu, vajen duvarına yapışık
2. pH’nın 4.5’un üzerinde olması (normal vajen pH’sı 3.8-4.5)
3. *** Pozitif Whiff testi: Vajen sekresyonu+%10’luk KOH çözeltisi à Kokmuş
balık kokusu (TUS E-93, TUS N-98)
4. Serum fizyolojik+vajinal akıntı à Clue hücreleri (taze preparatta) (TUS
E-94)
*** Vajinal biyopsilerde bakteri kolonilerinin etrafında PMNL infiltrasyonunun
olmasısı ve özellikle IL-8 salınımının olmaması önemli tanı kriteridir.
BİYOKİMYASAL TANI YÖNTEMLERİ
Kanamalı hastalarda, genel durumu kötü olan ameliyat öncesi ve sonrası
hastalarda ilk yapılacak olan testler “START-I” olarak adlandırılır. Bunlar
hemoglobin, hematokrit, sodyum, potasyum, klor, üre ve glukoz tayini için
yapılan testlerdir. Gebelik olasılığının bulunduğu kanamalı hastalarda ve
ektopik gebeliğin ekarte edilmesinin gerekli olduğu tüm hastalarda acil Beta
hCG düzeyi istenilmelidir.
35
KADIN DOĞUM
TÜMÖR BELİRTEÇLERİ
CA 125: Hücre yüzeyi glikoproteinidir. Over kanserlerinde, metastatik
endometrial, tubal, endoservikal ve pankreatik karsinomlarda artmaktadır.
Erken tanı için diyagnostik değeri yoktur. Tümörlerin tedavisinden sonra
izlenmesi için çok değerlidir.
*** Pelvik enfeksiyon hastalıkları,Tüberküloz, endometriozis , myoma uteri ve ektopik
gebelik dede arttığı gösterilmiştir.
Ca-125 epitel orjinli over tümörlerinin tümör markeridir.
CA 19-9: GİS tümörlerinde ve krukenberg tümörlerde yükselir. Ayrıca dispeptik
yakınmalarda, pankreatitlerde de artar.
CA15-3: Meme kanserleri için kullanılan bir belirteç olmasına rağmen CA
125, CA 19-9 ile birlikte tedavinin izlenmesinde oldukça yüksek bir duyarlılığa
sahiptir.
CEA: Müsinöz over tümörlerinin tümör markeridır.
AFP: Endodermal sinüs tümörünün tümör markeridir.
SSC testi (Squamus cell carcinoma) Servikal kanserin izlenmesinde
kullanılmaktadır. Servikal kanserlerin %60’ında yükselmektedir.
LAPAROSKOPİ-HİSTERESKOPİ
Karın duvarından girilirse Laparoskopi, arka forniksten Douglas boşluğuna girilirse
(Kuldoskopi) adını alır. Kullanılan optik sistemde soğuk ışık kaynağı kullanılır. Karın
boşluğu CO2 ile doldurularak organların gözlenmesi kolaylaştırılır.
!
LAPAROSKOPİ - ALTIN STANDART
- Ektopik gebelik tanısında
- PID tanısında
- Endometriosis tanısında
Laparoskopi Endikasyonları
a. Sterilite ve İnfertilite’de:
Tuba hastalıkları Histero-salpingografi ile tesbit edilmeyen (%20-30) tuba
patolojisi laporoskopi ile aydınlatılabilmektedir);
Endometriosis (%50 vaka hiç bir klinik belirti vermeyebilir);
b. Kronik hypogastrium şikayeti olan vakalarda:
Pelvis içi iltihaplar, endometriosis, lig. latum varisleri, over kistleri.
(Şikayetleri açıklayacak hiç bir patoloji bulunmasa da, hastada çoğu kez
rahatlatıcı ve iyileştirici olduğu ileri sürülmektedir?)
c. Endokrin hastalıklarda:
d. Over hastalıklarına:
e. Dış gebelik şüphesi varsa:
f. Batın içi enfeksiyonlar
g. Karın içi yabancı cisimler:
36
KADIN DOĞUM
h. Malign tümörlerde:
i. Laparoskopi ile sterilizasyon
j. İç kanama (Travma sonucu) dış gebelik, C. Luteum rüptürü,
endometriosis kist rüptürü, atlanmış uterus perforasyonu ve nihayet
diğer organ rüptür ve perforasyonlarının saptanabileceğini;
k. Atipik akut peritonit’lerde; (özellikle antibiotik baskısıyla) PB Süppüre
peritonit’in gözden kaçacağını, vaktinde laparotomi ile primer odağın
bertaraf edilmesinin
HİSTEROSKOPİ
Uterus kavitesinin içindeki patolojiyi saptamak amacıyla yapılır. Son yıllarda, sineşi
açılması, endometrial polip alınması, konjenital uterus septumlarının eksize edilmesi
gibi müdahelelerde tedavi amacıyla da kullanılmaya başlanmıştır.
JİNEKOLOJİDE RADYOLOJİK İNCELEMELER
Jinekolojide radyolojik muayene, için, özellikle kadın reprodüktif dönemde ise,
gebelik potansiyeli düşünülmelidir. Ne tür tetkik olursa olsun, adet kanamasının
başlangıcından itibaren 10 gün içinde, yani ovulasyondan önce yapılmalıdır.
DİREKT PELVİS GRAFİSİ
Tanıda çok yararlı olan bir yöntem değildir. Ancak kalsifiye odakları
gösterir o nedenle dermoid kistlerin ve kalsifiye miyomların (içinde kalsifiye
komponentlerin bulunması nedeni ile) tanısında, intrauterin araçların yerini
saptanmada kullanılır.
HİSTEROSALFİNGOGRAFİ
Suda veya yağda eriyen kontrast maddeler kullanılarak uterusun (histerografi)
veya hem uterus hem de tubaların (histerosalfingografi) görüntülenmesidir.
Bu şekilde uterus iç konturu (endometrial kavite) ortaya konarak; konjenital
anomaliler, polipler, miyomlar, sineşiler (yapışıklıklar) vb. teşhis edilebilir.
LENFOGRAFİ
Alt ekstremitelerden lenf damarları içine verilen kontrast madde ile pelvis ve
abdominal lenf sistemini radyolojik olarak değerlendirme yöntemidir.
MAMOGRAFİ
Memelerin özel şartlarda radyolojik olarak görüntülenmesidir. Muayenede ele
gelmeyen 1 cm’den küçük lezyonlar dahi mamografi ile ortaya konabilir.
ULTRASONOGRAFİ
Pelvik abdominal sonografi için mesanenin dolu olması gerekir. Buna
karşılık vaginal sonografide böyle bir zorunluluk yoktur. Kullanılan probların
ses frekansı yüksektir (5-10 MHz) ve prob incelenecek organların yakınına
yerleştirilebildiği için vaginal sonografide çok daha iyi görüntü elde edilir.
KOMPUTERİZE TOMOGRAFİ
Bilgisayarla birçok vücut kesitlerinin (genellikle 1 cm ara ile) radyolojik
saptaması yapılır.
37
KADIN DOĞUM
ÖZEL TESTLER
BAZAL VÜCUT SICAKLIĞI
Günlük vücuta sıcaklığı ölçümleriyle ovülasyon hakkında fikir sahibi olunabilir.
İnfertilite bölümünde konu hakkında ayrıntılı bilgi vardır.
FERN TESTİ
Servikal mukusun cam üzerinde kuruduğu zaman mikroskop altında eğrelti
otu görünümü verip vermemesi esasına dayanır.
En fazla ovulasyon zamanında bulunur. Bu nedenle östrojen etkisi altındaki
servikal mukusta fern testi pozitiftir. Yani eğreltiotu manzarası görülür.
Ovulasyondan sonra ise progesteron etkisi ile bu görünüm giderek
kaybolur.
SPİNNBARKEİT
Servikal mukusun viskozitesini gösteren bir testtir. Siklüs ortasında servikal
mukus %95-98 oranında su içerir. Bu dönemde servikal mukus sulu, ince,
berrak ve boldur. Bu yapıdaki mukus iki parmak arasında veya iki cam arasında
8-10 cm kadar bir uzama (sünme), gösterir.
Ovülasyondan sonra, progesteron etkisi ile servikal mukus daha koyu, kalın
ve azdır. Bu nedenle servikal mukusun uzama miktarı azalır. Gerek fern testi
ve gerekse Spinnbarkeit testi servikal faktörün araştırılmasında kullanılan
testlerdir.
POSTKOİTAL TEST
İnfertil hastalarda eskiden tanı ve tedavi değeri olan bir yöntemdi. Servikse
uygulanan Rubin kanülü yardımıyla uterotübal yoldan CO2 gazı verilir. Tubalar
açık değilse CO2 geçişi olmayacak ve kanülde basınç artacaktır.
DOUGLAS PONKSİYONU (KULDOSENTEZ)
Douglas ponksiyonu, Douglas boşluğuna iğne ile girilerek orada sıvı varsa
niteliği hakkında bilgi edinmek için yapılır.
Eski kan mikroskopta büzüşmüş eritrosit diğer bulgular ile birlikte dış
gebeliği düşündürmelidir. Eğer püy geliyorsa abse veya pürülan peritonit
gibi infeksiyonlar düşünülmelidir. Asit elde edilirse malignite bakımından
atipik hücre aranmalıdır.
KRONİK PELVİK AĞRI
Kadınlarda 6 aydan daha uzun süreli, siklus ile ilşkisi olmayan ve nonnarkotik
analjeziklere yanıt vermeyen ağrılardır (Jinekolojik polikliniğin %10’u).
38
KADIN DOĞUM
ETİYOLOJİ
MITTELSCHMERZ: OVULASYON AĞRISI
PRİMER DİSMENORE
-
Ağrılı menslere eşlik eden herhangi bir pelvik patoloji yoktur.
Daima ovulator sikluslarda oluşur.
Ağrı kramp tarzındadır ve özellikle suprapubiktir.
Ağrı, mensten birkaç saat önce veya mensle birlikte başlar ve 48-72 saat
sürer.
Endometriumda PGF2alfa ve PGE2 salınımı artar.
Tedavide NSAID’ler (mefenamik asid, naproxen...) ayrıca bir diğer tedavi
seçeneği OK’dır (ovulasyon inhibisyonu!). Bu tedavileri 4-6 siklus boyunca
kullanan kadında herhangi bir sonuç alınamazsa diagnostik laparoskopi
yapılmalıdır. NSAİD'ler prostoglandin sentezini azaltarak etki ederler.
SEKONDER DİSMENORE
Sekonder dismenorede organik pelvik patoloji mutlaka aranmalıdır.
- Ağrılı menslere eşlik eden belirgin pelvik patoloji yoktur.
- Genellikle ileri yaşlarda ortaya çıkar.
- En sık neden endometriozistir. Ayrıca pelvik konjesyon, ovaryen kist veya
tümörler, PID, adenomyozis, myoma uteri, uterin polipler, Asherman sendromu,
konjenital uterin malformasyonlar, RIA, servikal stenoz, Imperfore hymen,
transvers vajinal septum
- Tedavi primer pelvik patolojinin ortadan kaldırılmasıdır.
*** Sekonder dismenonetride en sık pelvik patoloji Endometriozis dir
DİSPARONİ
-
Derin disparoninin altında genellikle bir organik patoloji yatar.
Douglas hassasiyeti ve nodülarite endometriozis’i düşündürmelidir.
PELVİK ADEZYONLAR
!
Endometriozis ve pelvik adezyonlar kronik pelvik ağrının en sık nedenidir.
ADENOMYOZİS
-
Endometrial doku uterus myometriumunda yerleşmiştir.
***Pelvik muayenede, özellikle menstruel dönemde uterus hassas, büyük
ve yumuşaktır. Mens genellikle artmış (Menoraji(TUS E-94)) ve dismenore
olmaktadır (TUS N-91 ,TUS N-94). Medikal tedavi çoğunlukla başarısızdır. Tanı
büyük kısmında histerektomi materyalinin histopatolojik incelenmesiyle olur.
39
KADIN DOĞUM
PELVİK VASKÜLER KONJESYON
-Disparoni
-Dismenore
-Menstruel anormallikler
-Kronik anorgazmi
• Laparoskopi, kronik pelvik ağrı olgularında hem tanıda hemde tedavide
kullanılmaktadır. Operatif laparoskopi ile sakrouterin ligamanlara LUNA
uygulanır. Transuterin venografi Pelvik konjesyon tanısı için standart
yöntemdir.
Tedavi hormonal baskılama ve kognitif davranışsal ağrı tedavisinden histerektomiye
kadar çeşitlidir. Hormonal baskılama seçilecek ilk tedavidir. Medroksiprogesteron
asetat günde 30 mg yararlı bulunmuştur.
*** Jinekolojik problemler dışında kadınlarda pelvik ağrı nedenleri çok farklı
olabilir. Bunlar içerisinde en sık irritable barsak sendromu gelir. İrritable kolon
olgularında ağrı bazen siklik değişim gösterebilir. (TUS E-2003)
PREMENSTRÜEL SENDROM
Her luteal fazda siklik olarak görülen bir sendromdur. En sık görülen
semptomları:
- Abdominal şişkinlik
- Ankisiyede veya gerginlik
- Meme hassasiyeti
- Ağlama atakları
- Depresyon
- Yorgunluk
- Enerji kaybı
- Nedensiz öfke
- Konsantrasyon güçlüğü
- Susuzluk ve iştahta değişiklikler
- Ödem
PMS’de şu özellikler mutlaka olmalıdır:
1) Organik bir neden olmamalıdır
2) Semptomlar siklusun ikinci yarısında ortaya çıkmalıdır. Her siklusta farklı
şiddette olabilir
3) Folliküler fazda en az 7 gün tamamen asemptomatik olmalıdır
4) Mensle semptomlar kaybolabilir
5) Prepubertal, postmenopozal ve gebelik dönemlerinde görülmez
6) Mens olması şart değil, overleri korunmuş histerektomili kadınlarda da
görülebilir.
40
KADIN DOĞUM
!
1) PMS'da lüteal fazda beta endorfinler düşmüştür. Oysa normal menstrual siklusta
beta endorfinler folliküler fazda azalır, luteal fazda artar.
2) PMS'da karbonhidrat tüketimi artmıştır. Bu da PMS'da seratonin eksikliğine
bağlanmıştır
3) PMS'da prostaglandinlerde azalmıştır.
AYIRICI TANI
Kronik böbrek ve karaciğer hastalıkları, Cushing sendromu (depresyon!), Zn ve Mg
eksikliği, Piridoksin eksikiği, hipoglisemi.
*** Kronik pelvik ağrı norjinekolojik en sık irritable kolon ile karışır. (TUS E2003)
TEDAVİ
• Egzersiz
• Progesteron
• Bromkriptin
• Nutrisyon: karbonhidrattan zengin diet
• Danazol sıvı retansiyonu
• KOK
• GnRH analogları : % 60-70 başarılı
• Prostaglandin prekürsörleri: Evening primrose oil (cisloneik asit ve gamalinoleik
asit)
• Prostaglandin inhibitörleri
• Serotonin agonistleri: Fenfluramine, Busiprone,chlomipramine
• Opioid artırıcı maddeler: Beta endorfin salınımını arttırırlar-doğal opioidlerin
sentetikleri
• Anksiyolitikler: Lityum, Alprozolam
• Antidepresanlar: Buspirone-aynı zamanda serotonin antagonisti
CERRAHİ
Overlerin çıkarılması son çaredir.
• Tedavisinde östrojen ve kortikodsteroidler kullanılmaz (TUS N-98).
41
KADIN DOĞUM
PELVİK ENFEKSİYONLAR VE SEKSÜEL GEÇİŞLİ
HASTALIKLAR
PELVİK ENFLAMATUAR HASTALIK (PID)
Reprodüktif yaş hastalığıdır. *** Reprodüktif yaşta vajinal florada en fazla bulunan
bakteriler Laktobasilus acidofiluslardır (Döderlein basili) (TUS E-91). Gebelik
döneminde ise hormonal dengelerin değişimi nedeniyle Laktobasilus bazofiluslar
egemen olurlar. *** Vajinal floranın dengesinin bozulması halinde vajinal asendan
yol ile pelvik infeksiyonlar ortaya çıkmaktadır (TUS E-89). Döderlein basilleri yüzey
epiteline yapışarak tüm vajinal yüzeyi kaplarlar. Epitel hasarlarında ve Döderlein
basillerini seyrelten olaylarda PID artar.
PID servikovajinal floradan orijin alan infeksiyonun uterus ve tüp mukozası boyunca
yayılmasıdır. Sıklıkla periton boşluğunda yayılarak peritonit ve nadiren de intraabdominal
abse formasyonuna neden olur.
RİSK FAKTÖRLERİ
• Genç kadınlar (koruyucu klamidyal antikor prevalansı düşüktür, geniş servikal
ektopi bölgeleri vardır, servikal mukus daha geçirgendir)
• Seksüel olarak aktif adolesanlar
• Multiple seksüel partner
• Son 30 gün içinde yeni partner
• RIA (Kontraseptif yöntemler arasında en sık olanı, risk en yüksek uygulanım
esnasında ve/veya uygulanımdan 4-5 ay sonradır. Gonokokal PID’de
genellikle RIA anamnezi yoktur)
• *** OK’lar PID oranını azaltır (Progesteron’un koruyucu etkisi) (TUS E-89)
• Vajinal duş
• Sigara
• Klamidyal veya gonokokal salpinjitli kadınlar sıklıkla mensin 7. gününde PID
atağı geçirir (kural olarak gonokokal PID hızlı başlangıçlı (akut) olup ağrı kısa
süreli, ateş 38 C’ın üzerindedir, klamidyal PID’de ise ağrı daha hafif olup daha
uzun sürelidir, sedimantasyon yüksektir, ateş daha düşüktür, genellikle RIA
vardır).
• *** PID’de primer patojenler Clamidya trahomatis ve Neisseria gonore olup
infeksiyon sıklıkla polimikrobialdir. N. gonorrhea, E.coli ve baterioides gibi
gr(-) mikroorganizmaların, direkt tubal hasar oluşturmak için tuba hücrelerine
girmesi gerekmez.
Gonokokkal salpensitte mukozal TNFalfa konsantrasyonu mukozal hasar derecesi
ile orantılı olarak artar. Dissemine gonokokkal enfeksiyon; gonokokkal bakteriyemi
sonucu % 0,5- 3 oranında gelişir. Kompleman eksikliği, adet, gebelik ve faringeal
gonokokkal enfeksiyonlar predispozan fatörlerdir. Septik artrit, poli artrit, dermatit
en sık gelişen klinik tablolardır. Hepatit perihepatit, myokardit ve endokardit (Fitz
Hugh Curtis Sendromu) gelişen komplikasyonlardır.
42
KADIN DOĞUM
Gonokokkal enfeksiyonlar klamidyal ve sifilitik enfeksiyonlarla birlikte olabilir.
Gonokokkal enfeksiyonların neden olduğu PİD'in en önemli komplikasyonu tubal
skar sonucu ektopik gebelik ise tubal kaynaklı infertilitedir.
• Immunsuprese olgularda Mycobakterium-tuberkülosis akla gelmelidir.
TANI
• Hafif olgular bazen sistit tanısı alabilmektedir.
• Major bulgular: Abdominal hassasiyet, servikal veya uterin hassasiyet,
adneksial hassasiyet (Hepsi olmalı)
• Minör bulgular: 38°C’den yüksek ateş, lökosit>10.000/mm3, adneksial kitle,
kuldosentezde pürülan materyal, sedimantasyon artışı, CRP artışı
• *** PID’nin kesin tanısı laparoskopi veya laparotomi ile konur.
• Akut PID kliniği bulunan kadınlarda N.gonore serviksten en sık izole edilen
organizmadır
• *** Tbc’nin pelvik infeksiyon ihtimali çok az olmakla beraber çok destrüktif bir
infeksiyondur.
• *** Prognozu en kötü olan PID tipidir (TUS N-88) ve genellikle tubaya yerleşen
bir infeksiyondur (TUS E-91).
!
Chandelier belirtisi å Serviksin hareketi ile oluşan ağıdır, pelvik peritonit bulgusudur, PID tanısında önemlidir.
LAB:
1) Lökositoz (10.000 ä ise)
2) Yüksek sedimentasyon hızı > 20 mm/h
3) Yüksek C-RP > 2 mg/dl
4) Endometrial biyopside endometrit
TEDAVİ
• Hastanede: Cefoxitin veya Cefotexan+Doksisiklin, Klindamisin+Gentamisin
• Ayakta: Cefoxitin veya Ceftriaxon+Doksisiklin veya Tetrasiklin (Doksisiklin’i
tolere edemeyen olgulara eritromisin verilir)
Hospitalizasyon kriterleri:
1) Şüpheli vakalar (Extrauterin kitle)
2) Gebelik + pelvik enfeksiyon
3) Ayaktan tedaviye direnç
4) Ağır kilinik tablo (Ateş 38 0C ä, üst peritoneal iritasyon bulguları
5) Şüpheli aneorob enfeksiyon (Tuboovarian apse? İntrauterin kullanımı)
6) Oral tedaviyi alamayanlar
7) Mulligravidlarda ilk epizod
!
Menstruasyon sırasında akut ağrı epizodu ile başlayan en sık etken gonokokkaldır
43
KADIN DOĞUM
SEKELLER
• Rekürren PID (%25)
• Infertilite (Multipl infeksiyonlar sonucu en sık, %30-40))
• Ektopik gebelik (%7)
• Kronik abdominal ağrı (%15), Disparoni : Fitz-Hugh-Curtis sendromu:
PİD'in enflamatuar proçesi sonucunda fibroz perihepatik yapışıklıkların oluşması
SEKSÜEL GEÇİŞLİ HASTALIKLAR VE PELVİK
İNFEKSİYONLARIN GENEL KLİNİK ÖZELLİKLERİ
1.Vestibulit: Vajinal penetrasyon ağrılıdır (coitus, vb). Ileri olgularda oturma
güçlüğü ve sıkı giysileri giyememe sorunu vardır. Hymenal halkanın hemen
dışında tipik olarak saat 4 ve 7 hizalarında eritematöz veya ülsere bölgeler
mevcuttur. Tedavide lokal kortizon, çok ciddi durumlarda skinning vulvektomi
gerekir.
2. *** Akut Üretral Sendrom: Internal disüri + poliüri + idrar kültürü (-). Etken
sıklıkla C.trachomatis.
3. Fronkülozis: Kıl folliküllerinin stafilokoksik infeksiyonudur.
4. Hidradenitis: Hidradenitis suppurativa, apokrin ter bezlerinin refrakter bir
infeksiyonu olup genelde stafilokoklar veya streptokoklar neden olur.
5. Bartholinit: Bartholin bezi ürogenital sinüsün embriyonik bir artığıdır. Bartholin
bezinin infeksiyonunda 2 safha vardır.
*** Birinci dönem bez ve kanalının akut infeksiyonudur ki genellikle N.gonore
veya C.trachomatis tarafından oluşturulur (TUS N-96). Eğer infeksiyon
kontrolsüz kalırsa, kanal obstrüksiyonu sonucu ikinci safha olan abse
formasyonu oluşur. Anaeroblar birçok abseden izole edilebilir. Bartolin kisti
duktus tıkanması ile oluşur ve duktus tıkanmasının en sık nedeni enfeksiyonlardır.
(% 50 gonokoklar ve Ecoli, mikst enfeks). 2. neden ise travmalardır (Özellikle
epizyotomiler). Kanaldan çıkan materyalin kültürü ve gram boyası ile gonokoklar
izole edilebilir. Tedavide oturma banyoları uygulanır. Kendi haline bırakılırsa
pek çok apse kendiliğinden drene olur. Bu dönemde oturma banyoları hastayı
rahatlatır, acıyı azaltır.
Basit insizyon ve drenaj sıklıkla rekürren abselere ve kistlere neden olur.
6. Akut Salpingo-ooforit: Genç kadınlarda daha fazladır. * RIA varlığı bağımsız
risk faktörüdür. Nulliparlarda RIA multiparlara oranla daha sık salpenjite neden
olup, daha ziyade non-gonokokaldir. * Oral Kontraseptif kullanımı riski
azaltır. Tedavi edilmemiş gonokokal ya da klamidyal üretriti olan erkeklerin
rolü önemlidir (reservuar görevi!).
Alt abdominal ağrı en sık görülen semptomdur. Genellikle devamlı ve bilateraldir.
Hareketle, valsalva manevrasıyla veya coitusla ağrıda artış olur. Muayenede
servikal ve bilateral adneksial hassasiyet görülür. Ateş sıklıkla tabloya eşlik eder
(38ºC).
*** Laparoskopi en güvenilir tanı yöntemidir. Kuldosentezde aspire edilen sıvıda
beyaz küre mevcuttur. USG’de adneksial kitle içindeki enflamatuar sürece ilişkin
bulgular gözlenebilir.
Tedavi: Aminoglikosid+Klindamisin, Penisilin+Doksisiklin, Metranidazol +
Cefoxitin
44
KADIN DOĞUM
7.Tubo-ovaryen Abse: Akut salpenjitin ilk atağından sonra gelişebilir. Ancak
genellikle kronik hasarlı adneksial doku üzerine süperimpoze olmuş rekürren
infeksiyon sonucu oluşur.
*** Actinomyces israeli RIA kullananlarda sıklıkla idantifiye edilir. Özellikle
plastik RİA kulllananlarda %30'dur.
Olgular genellikle genç ve düşük paritelidir ve önceden pelvik infeksiyon
anamnezi vardır. Semptomlar genellikle bir hafta sürer ve mensten iki
hafta kadar sonra ortaya çıkar, komplike olmamış akut salpinjitte ise
bulgular mens bitiminden hemen sonra başlar. Rüptüre tubo-ovaryen
absenin bulguları akut batına benzer! Rüptüre olmamış olgularda
küldosentezde bulanık reaksiyoner sıvı gelir, rüptür olmuşsa belirgin
pürülan sıvı gelir.
!
Eğer sağlıklı bir kadında papsmearda aktinomyces mevcutsa RİA çıkartılmalıdır.
• *** RIA varlığında tek taraflı Tuba-ovarian absede en sık etken Aktinomiçes
israilidir.
• Aktinomiçes israilide sülfür granülleri bulunur.
• Rüptüre olmamış asemptomatik Tuba Ovaryen Abse’de; Uzun
süreli antibiyotik, 2-3 hafta içinde kitlede gerileme yoksa TAH+BSO (Bazı
olgularda (Örn. çocuk istemi) unilateral salpingoooferektomi veya lineer
salpingostomi+irrigasyon+drenaj düşünülebilir).
• Rüptüre olmamış semptomatik Tuba Ovaryen Abse’de 2’li antibiyotik
Penisilin G+Kloramfenikol, Klindamisin+Aminoglikozid, Penisilin
G+metronidazol, Moksalaktam+klindamisin
• *** Rüptüre Tuba Ovaryen Abse’de cerrahi (genellikle TAH+BSO) +
septisemiyle savaş
TOKSİK ŞOK SENDROMU
• Genellikle mens gören bayanlarda rastlanan akut, multisistemik bir hastalıktır.
• *** Stafilokok aureus nedeniyle gelişir(TUS N-95, N-99).
• *** Stafilokok aureus enterotoksin-F
• *** Toksik şok sendromun’da %99 kadın vajinal tampon kullanmaktadır ancak
nonmenstrüel Toksik şok sendromu, puerperal sepsis, post-sezaryen infeksiyonlar,
mastit ve abse, fronkül, enfekte abrasyonlar gibi stafilokokal yara yeri infeksiyonu
Ile karşımıza çıkarlar.
• TŞS toksini, stafilokokal enterotoksin F ve pirojenik ekzotoksin C diye de
adlandırılmaktadır.
• Başlangıç anidir:
• BUN’da ani artma, hipokalsemi ve hipofosfatemi olur.
• Multidisipliner yaklaşımla tedavi planlanır! Ölüm kardiak aritmi respiratuar
yetmezlik ve DİC'ten olur.
• Önlem: Mens sırasında süperabsorban tamponlardan kaçınmak, bunların yerine
minipadlar kullanmak, ellerin ve vulvanın temizliği önemlidir!
45
KADIN DOĞUM
GONORE
• Etken N.gonore, gram (-) diplokoktur. Kolumnar veya pseulostrafiye epiteli atake
eder.
• N.gonore özellikle endoserviksi atake eder ve orada latent kalabilir. *** En fazla
hasarı tubalarda yapar (TUS E-90). *** Skene bezlerinde latent olarak yerleşebilir.
• Tedavide infeksiyonu izole gonore olarak görmek yanlış olur. Aynı zamanda
C.trahomatis ve sifiliz de araştırılmalı ve tedavi edilmelidir.
• Kültür ile tanıya gidilir (Thayer-Martin vasatı)
• *** N.gonorede hastabaşı kültürü yapılmalıdır.
• Ceftriaxone, Spektinomisin, Ciprofloksasin, Benzatin Penisilin G, Eritromisin
kullanılır
• Yeni doğanda Ceftriaksone kullanılmalıdır.
KLAMİDYA TRACHOMATİS
• *** En sık izole edilen seksüel geçişli patojendir
• Kadınlardaki female urethral sendromun (steril piyüri ve disüri) major etkenidir.
!
*** Erken post partum endometritin en sık etken grup B streptokoklar.
*** Geç post partum endometritin en sık etkeni ise klamidyalardır.
• *** Akut salpenjitin en sık etkeni ve bu nedenle en sık infertiliteye yol açan
mikroorganizma C.trachomatistir (TUS E-91).
• *** Klamidyal salpenjite perihepatitin eşlik etmesi durumuna Fitz-Hugh Curtis
Sendrom denir.
• Zorunlu intraselüler mikroorganizmalar olup tercihen skuamokolumnar hücreleri
enfekte eder.
• Tanı hücre kültürüyle konulur (Mc Coy hücre kültürü)
• Tetrasiklinlere, eritromisine, sulfonamidlere ve rifampine duyarlıdır. (! Gebelerde
eritromisin)
LENFOGRANULOMA VENERUM
• *** C.trachomatis L1,L2 ve L3 serotipleri etkendir. C.trachomatis, bakteri ve
viruslara ait özellikler taşır, dolayısıyla kültürü zordur.
• 3 evre tanımlanır: vulvar ülserasyon, lenfatik dönem (bubonlarla karakterize),
anorektal evre (rektal striktür ve fistül formasyonu)
• Sert deri endürasyonu (kırmızı-mavi renkte)
• Anorektal lenfödem, defekasyon ağrılıdır, feçes kanla bulaşık olabilir
• Rektal striktür, vajinal daralma, disparoni
• *** ‘Oluk (groove) işareti’ LGV için patognomoniktir. Inguinal ligaman, nodların
oluşturduğu bölgeden geçerken oluksu bir yapı ortaya çıkarır.
46
KADIN DOĞUM
• Tanıda kompleman fiksasyon testi faydalıdır. Frei testi, tarihsel olarak tanıda
kullanılmıştır.
• Tedavi doksisiklin, sulfonamid, tetrasiklin eritromisin. Tedavisi yetersiz olursa
elefantiasis gelişebilir.
• Striktürler cerrahi olarak tedavi edilmelidir.
ŞANKROİD (YUMUŞAK ŞANKR)
• *** Hemofilus ducreyi etkendir. Gram (-) bir bakteridir. (TUS N-90, N 2001)
• Bir STD’dir (seksüel geçişli hastalık) ve erkeklerde kadınlara oranla daha sık
görülür.
(oran 10:1)
• *** Yumuşak ağrılı ülserler, pürtüklü ve çökük tabanlı, kenarları yüksektir (sifilitik
şankr sert ve ağrısızdır). Ülserlerde genelikle endurasyon yoktur.
• Şankroid sıklıkla, üretra, posterior fourchette ve vestibuler mukozayı tutar.
• *** Vulvanın karşıt bölgelerinde ‘kissing (öpüşen) ülserler’ gözlenir.
• Ülser kenarından alınan materyalin gram boyanmasında kokobasilin ‘balık sürüsü
veya tren yolu’ paterni görülebilir.
• Olguların % 40-50’sinde hassas, ipsilateral, unilateral lenfadenopati sıktır
(Bubon gelişimi). Lenfadenopatili olguların %50’si süpüre olur.
• Tedavi Eritromisin, Trimethoprim-Sulfametoksasol, Amoksisilin-Klavulinik asid ve
Siprofloksasin. Gebelikte ve sulfa allerjisi olanlarda eritromisin ve sefalosporinler
kullanılır.
GRANÜLOMA İNGÜİNALE (DONOVANOSİS)
• *** Etken Calymatobacterium granulomatis’dir. Gram(-), kapsüllü, intrasellüler
mikroorganizmadır (Mikulicz hücreleri).
• Bir Seksüel geçişli hastalıktır. Genellikle vestibüler alanda ortaya çıkan papüler
lezyonlar ülsere olur ve yumuşak, kırmızı, eritamatöz, ağrısız granülomlar haline
gelir.
• Lokal yayılım ile perine, perirektal bölge, genitokrural ve inguinal katlantılara
yayılır.
• Infeksiyon kronikleşirse genital skarlaşma ve depigmentasyona neden olur
• *** Tanı lezyondan alınan biopsi ile konulur. Wright veya Giemsa ile bipolar boyanan
bakteriler, en iyi mononükleer makrofajlar içinde tespit edilirler***(Donovan
Cisimcikleri).
• *** Tedavide ampisilin, tetrasiklin (TUS N-96) veya eritromisin kullanılır.
47
KADIN DOĞUM
CONDYLOMA ACCUMINATA
• Papovavirus grubundan bir DNA virusudur. 70’den fazla serotipi vardır.
Kondilomlardaki patolojik lezyon tipik sitoplazmik perinükleer kavitasyonlu dejenere
hücreler (koilositoz) ve piknotik dejenere nukleustur.
• *** HPV histopatolojik olarak koilositik atipi ve diskeratoz
patognomonikdir.
• Bir seksüel geçişli hastalıktır. HPV ile CIN ve Serviks CA arasındaki ilişkiye ait kanıtlar
artmaktadır. HPV tip 6 ve 11 sıklıkla condyloma acuminatuma neden olur. *** HPV
16,18 ve 31àServiks kanseri için riskli gruptur ve bunlara bağlı Cerviks CA'da lenfatik
ve parametrial tutulum daha sıktır.
• HPV’ye maruz kaldıktan sonra genital infeksiyon produktif, subklinik veya latent
olabilir. HPV servikste 2 tip lezyona yol açar:
1. Değişik formlarda condyloma accuminata
2. Sadece asetik asit uygulanmasından sonra görülen subklinik papilloma virus
infeksiyonu denilen kondilomatöz olmayan tip (SPI).
*** Kolposkopik görüntüleri şunlardır: (TUS N-99)
1. * Papiller kondilom: En sık
2. Sivri kondilom
3. Düz kondilom
4. Inverte kondilom
• ***HPV’ye bağlı skuamöz hücrelerde karakteristik değişikler oluşur.
Bunlardan koilositoz ve diskeratoz patognomoniktir.
• HPV’nin saptanmasında en sık kullanılan test Southern Blot’tur. PCR ve
in situ hibridizasyon kullanılan diğer yöntemlerdir.
• Ayırıcı tanıda, Condyloma latum ve vulvar karsinoma in situ değerlendirilmelidir.
Tedavi (TUS N-89, N-93):
1. Topikal podofilin: %10-25’lik formları kullanılır. Direkt lezyona
uygulanabilir. 4-6 saat sonra uygulanan bölgenin yıkanması gerekir.
*** Gebelikte kontrendikedir (TUS N-93).
2. Trikloroasetik asit: Direkt lezyona uygulanabilir. Yıkama gerektirmez.
Gebelikte kullanılabilir.
3. 5-fluorourasil: Vulvaya, vajene uygulanabilir. 4-6 saat sonra
yıkanmalıdır.
4. Interferon: Sonuçlar genellikle yüz güldürücü değildir.
5. Levamizol
6. [Krioterapi (TUS N-89), elekrokoter, Laser]: Sıklıkla geniş lezyonlarda
ve refrakter olgularda kullanılır. Gebelikte kullanılabilirler. Laser en etkili
olandır.
7. Adjuvan tedavi: Seksüel partner tedavisi, kondom kullanımı
!
•
*** Gebelikde krioterapi servikse yapılabilir.
!
•
*** Vajinal hiçbir lezyona koter yada krio uygulanmaz.
48
KADIN DOĞUM
PEDİKÜLOSİS PUBİS
• Etken Phthirus pubis’tir. Daha çok adelosanlarda rastlanır.
• Bulaş cinsel ilişki, yakın vücut teması veya infekte materyal (havlu, çarşaf vs.) ile
olur.
• Kaşıntı, irritasyon belirgindir. Tanı, pubik kıl kökünde etkenin gösterilmesi ile
konur.
• Pubik kıllar üzerinde yumurta ve larvalar bulunduğundan tedavi agresif ve tekrarlı
olmalı. Kwell losyon/şampuan kullanılır. Adjuvan tedavide antihistaminikler
kullanılabilir.
SCABIES
•
•
•
•
•
*** Etken Sarcoptes scabiei’dir.
*** Sarcoptes scabienin ciltteki açmış oldukları tünellere sillon denir. (TUS N 92)
Pedikülosis pubisten farkı, pubisteki kıllı bölgelere yönelik bir seçiciliği yoktur.
Kaşıntı allerjik sensitizasyona sekonder olarak ortaya çıkar.
Tanı, cilt kazıntısının mikroskop altında incelenmesi ve etkenin gösterilmesi ile
konur.
• Tedavisi, ped. pubis ile aynıdır.
BAKTERİYEL VAJİNOSİS
(NON SPESİFİK VAJİNOZİS, GARDNERELLA VAJİNİTİ)
• Anormal vajinal semptomların (vajinit) en sık nedeni bakteriyel vajinosis’dir.
• Kadın genital sistem florası sanıldığından daha komplekstir. *** Dominant organizma
fakültatif laktobasillerdir (Döderlein).
• Vajinosis terimi ile vajinal sekresyon artışına rağmen objektif incelemede
polimorfonükleer lökosit (PMNL) azlığı ifade edilmektedir. Bakteriyel terimi ise
anormal sayıda bakterinin vajende bulunmasını ifade eder.
• Bakteriyel vajinosiste laktobasillerin (ki bunlar glikojenden laktik asit üreterek
ortamın asiditesini sağlar ve bu durum da infeksiyondan koruyucudur) kaybı
söz konusudur. Laktobasillerin yerini fakültatif mikroorganizmalar ve genellikle
anaeroblar, bakteriodes türleri (%80 olguda B.meloninogenicus), aynı zamanda
gram (+) anaerob koklar, bütirik asit üreten peptostreptokoklar, mobilincus türleri,
mycoplasma hominis ve
*** Gardnerella vaginalis (%50 olguda) alır. Normalde anaeroblar vajinal florada
%1’den daha az olarak bulunur ancak bakteriyel vajinosiste 100-1000 kat
artmıştır.
*** Bakteriyel vajinosiste polimorfonükleer lenfosit ve makrofaj intrlasyon olmaz
Klinik tanı için Amsel’in şu kriterleri standarttır:
1. Homojen vajinal akıntı: Gri-beyaz renkte, sulu, vajen duvarına yapışık
2. pH’nın 4.5’un üzerinde olması (normal vajen pH’sı 3.8-4.5)
49
KADIN DOĞUM
3. *** Pozitif Whiff testi: Vajen sekresyonu+%10’luk KOH çözeltisi å Kokmuş balık
kokusu (TUS E-93, N-98)
4. Serum fizyolojik+vajinal akıntı å Clue hücreleri (taze preparatta) (TUS E-94)
(Clue cells: dökülmüş vajen epiteli üzerinde toz tanecikleri gibi birikmiş
G.vaginalis ve anaeroblardan oluşur.) Bu kriterlerden üçünün olması klinik
tanıyı koydurur.
• Tedavide, Metronidazol, Klindamisin (Partner tedavisine gerek yoktur)
• Metronidazol tedavisini takiben beyaz, krem gibi ve parlak bir akıntı ortaya
çıkarsa bu Mobilincus curtisii adlı kamçılı bir patojene bağlıdır ve bu isole
infeksiyona mobilincus vajiniti denir. Tedavi klindamisin veya rifampin’dir.
• ***Vajinal biyopsilerde bakteriyel vajinozis olgularında polimorfonükleer lökosit
inflitrasyonunun olmadığı ve IL-8 salınımının olmaması tanımlayıcıdır.
TRİCHOMONAS VAJİNALİS VAJİNİTİ
• Menstruasyondan hemen sonra ya da gebelik sırasında siddetlenmeye eğilimlidir.
• *** Inatçı lökore (miktarı bol, aşırı köpüklü, yeşilimsi (TUS N-90), ve şiddetli
olgularda kötü kokulu olur, kronik infeksiyonlarda akıntının miktarı azalabilir ve
rengi griye dönüşebilir) esas semptomdur, vulvar pruritus de görülebilir.
• Vajen pH’sı 5.0 in üstündedir.
• *** Vajen mukozasında peteşiler (çilek noktaları) görülebilir (TUS E-90).
• Serviks eritematöz ve kolayca kanayabilen yapı gösterir.
• *** Tanı taze preparatta kamçılı organizmanın görülmesiyle konur.
• *** Her iki cins sistemik bir ajanla tedavi edilmelidir.
• *** Tedavi metronidazol’dür.
CANDİDA ALBİCANS VAJİNİTİ
• Candida albicans, normal olarak vajinal flora elemanlarındandır. Bu nedenle vulvar
candidiasis genellikle vajinal infeksiyonun yayılımına bağlı olarak gelişir.
• *** Vajinitin ikinci en sık etkeni kandidiazistir.
• *** Vajinal enfeksiyonların en sık etkeni bakteriyel vajinozistir.
• *** Vulvovajinitin en sık etkeni candidadır.
• *** Süt kesiği şeklinde beyaz akıntı vardır
• Vaginal PH normaldir
• Çok yaygın cilt eritemi olan olgularda diabetes mellitus aranmalıdır
• Infeksiyon sıklığı gebelik, uzun süreli antibiotik kullanımı, DM, immünsupresyon, OK
kullanımı, trichomonas vajiniti, eksojen obezite, laktasyon ve çocukluk döneminde
artar.
• *** Tanı; PAP smear’in mikroskopik incelemesi, vajinal sekresyon + %10 - 20 KOH
å mikroskopta miçellerin, pseudohiflerin görülmesi ile konur. Kandidiazis için kültür
metodları mevcuttur (Saboroud veya Nickerson vasatı) ancak nadiren kullanılır.
• Tedavide (partner de tedavi almalıdır); oral ve/veya topikal ajanlar kullanılır:
Klotrimazol, butakonozol, terkonozol, izokonazol, ketokonazol, flukonazol.
50
KADIN DOĞUM
HERPES (HSV)
• HSV Tip 2, Tip 1’e oranla daha yaygın olarak genital infeksiyonlara neden olur.
• *** Kabarık, kırmızı, ağrılı ve yanmalı lezyonlar ilk bulgudur (TUS E-93).
Inkübasyon 6 gündür. Primer infeksiyonda ileri derece ağrı, hassasiyet, disüri ve idrar
sıklığı vardır. Inguinal lenfadenopati, subfebril ateş, baş ağrısı ve halsizlik sistemik
bulgulardır. Lezyonlar papülden veziküle döner ve sonuçta rüptüre olarak ağrılı
yüzeyel ülserler oluşur (eksternal genital organlarda)
• Herpes en sık genital ülserasyon yaratan seksüel geçişli hastalıktır.
• *** Mikroskopide intranükleer inklüzyon cisimcikleri görülür (TUS E-95, N
2000) Ayrıca smearde dev hücreler (Kum saati görünümü) görülebilir.
• Tedavide acyclovir kullanılır.
Gebelerde Herpes'in tedavi prensipleri:
• Genital herpes öyküsü
• Genital lezyon pozitif, doğum başlamış veya membran rüptüre ise CIS
neonatal enfeksiyon riskini azaltır. Membran rüptüründen 4-6 saat
içinde CIS yapılmalıdır. CIS neonatal enfeksiyon riskini membran rüptürü
durumunda engelleyemeyebilir.
• Asemptomatik infeksiyon hikayesi olan hastada aktif lezyon yoksa proflaktik
CIS endike değildir.
SİFİLİZ
• *** Etkeni Trepanoma pallidum’dur (spiroket).
• İnfeksiyon hemen hemen tamamen cinsel ilişki ve bunun sonucunda enfekte lezyon
ile temas yoluyla geçer. Daha nadir geçiş şekilleri ise transplasental geçiş
• Olgunun en fazla enfeksiyöz olduğu dönem aktif primer ve sekonder sifiliz dönemidir.
Infeksiyon sıklıkla sekonder evrede tanı alır.
• *** Ilk temastan 2-6 hafta sonra primer lezyon (şankr å bir papüldür) oluşur. Primer
evrede konağın sellüler ve hümöral immün yanıtı oluşur ve bunun sonucunda şankr
skar bırakmadan spontan olarak iyileşir. Primer lezyonun iyileşmesine rağmen
treponamalar vücutta dalak, karaciğer, lenf nodları ve bir çok organda bulunabilir
(latent kalabilirler).
• *** Primer sifiliz: Ağrısız papül (şankr); endure, sınırlı belirgin yüksek kenarlı ülser’e
dönüşür. Bayanlarda primer şankr genellikle vulva’dadır ancak vajen serviks ve anal
kanal yerleşimli de olabilir (erkeklerde penis veya anal kanalda). Primer sifiliz tanısı
lezyon eksüdasından T.pallidumun karanlık alan mikroskopisi ile gösterilmesi sonucu
konabilir. Serolojik sifiliz testleri özellikle erken primer evrede negatiftir.
• *** Sekonder sifiliz: Generalize LAP, ateş, deri ve müköz membran lezyonları
(deri lezyonları bilateral olarak simetriktir); maküler, papüler, papüloskuamöz
veya püstüller olabilir ve karakteristik olarak ağrısız ve kaşıntısızdır. *** Papüler
condyloma lata (TUS N-99, E-2000) hastaların %15’inde oluşur ve en sık anogenital
bölge yerleşimlidir ve çok fazla enfeksiyözdür! *** Serolojik testler pozitiftir.
51
KADIN DOĞUM
• Latent sifiliz: 1-2 yıl sürer. Serolojik kanıtların olduğu ancak klinik bulguların
olmadığı dönemdir!
• *** Tersiyer sifiliz (Gommatöz dönem (TUS N-95)): 3 tipe ayrılır:
1.Kardiovasküler: Aortit (endarteritis obliterans), anevrizma (abdominal aort)
2.Gommatöz: Deri, kemik, kıkırdak, karaciğer
3.Nörosifiliz: *** 3.kranial sinir tutulumuna bağlı Argyll Robertson pupili,
*** tabes dorsalis, Charcot eklemi (ağrılı uyarana yanıtın kaybı sonucu oluşan trofik
eklem dejenerasyonu)
• Nontreponemal testler: VDRL, RPR (Rapid Plasma Reagin, en ideal tarama testidir).
Bu testler aynı zamanda hastalığın takibinde kullanılır. En sık VDRL kullanılır. Primer
lezyonun belirmesinden 2-3 hafta veya infeksiyon başlangıcından 3-6 hafta sonra
pozitif olur.
• Treponemal testler: Floresan Treponemal Antibody-Absorbtion, Hemaglütinasyon
testleri= MHA-TP ve TRHA, FTA-ABS testi tedaviye rağmen negatifleşmediğinden
tittrenin önemi yoktur.
• *** Treponema Pallidum Immobilizasyon Testi (en spesifik testtir)
• Konjenital sifiliz:
• Fetal tip
İNFANTİL TİP
•
•
•
•
•
•
!
Kanlı pürülan burun akıntısı
Parrot çizgileri
Semer burun
Parrot pseudoparalizisi
Interstisiel hepatit
Anemi
Enfeksiyöz uveitin en sık rastlanılan nedenlerinden biri sifilizdir.
GEÇ TİP; HUTCHİNSON TRİADI
1.
2.
3.
•
Hutchinson dişleri
Iç kulakta sağırlık
Intertisiel keratit
*** Gebelerde sifiliz:Gebelik sifilizin seyrini etkilemez fakat tanı hataları
sıktır. Sifilizin gebelik üzerine isebelirgin etkisi vardır.Fetal infeksiyon riski
spiroketeminin derecesine ve gestasyonel yaşa bağlıdır.(sekonder devrede en
fazla).
Placenta enfeksiyonunda endarderit, stromal hiperplazi, immatür villuslar görülür.
Placenta büyüktür. Kon genital sifiliz sıklıkla polihidramnioz'la birliktedir.
Kongenital sifilizin ilk belirtisi rinittir.
• Temas tedavisi: 4.8 milyon ünite prokain penisilin (I.M)+1 g probenesid
(P.O)
• Tedavi: Benzatin penisilin G, tetrasiklin, eritromisin. Yetersiz tedavi gören veya
tedavi almayan gebelerde bebeğe (BOS normal ve asemptomatik ise) 50.000
Ü/kg benzatin penisilin G intramüsküler uygulanmalıdır.
• *** Jarisch-Herxheimer Reaksiyonu: Antisifilitik tedaviden sonra ortaya çıkan
ateş, titreme ve miyaljidir. Tedavinin sonlandırılmasını gerektirmez! Alfa TNF'in
tedaviden önce verilmesi ile bu durum önlenebilir.
52
KADIN DOĞUM
KAZANILMIŞ SİFİLİZİN KLİNİK EVRELERİ
- Erken Evreler
Karakteristik klinik bulgular
• Ağrısız, bölgesel lenfadenopati
Primer
• Ağrısız genital, perianal, faringeal ülserler; sert şankır
• Jeneralize LAP ve papulosquamöz deri lezyonları ile karakterizedir.
*** Genital condyloma lata
Sekonder
• Ateş, halsizlik, artralji, boğaz ağrısı
• Kırmızı/kahverengi makulopapüler kaşıntısız döküntü; condylomata lata
• Orofarenks ve genital müköz membranda ülserler
- Geç Evreler
• Gomm nekrozu (deri, kemik ve karaciğerde)
Tersiyer
• Aortit ve aort regurgitasyonu
• Nörosifiliz; meningovasküler tutulum, jeneralize paralizi, tabes dorsalis
KONJENİTAL SİFİLİZDE KLİNİK EVRELER
• Nazal enfeksiyon (snuffles)
- Erken evreler
- Geç evreler
• Sekonder sifilizdeki gibi deri ve müköz membran lezyonları
• Stigmata: Hutchinson dişleri, tibia ve uzun kemik anomalileri
• Keratit, üveit, fasial gumm nekrozu ve SSS hastalıkları
ID:12t010
HIV
!
!
!
!
HİV'li hastada nedeni bilinmeyen ateşin en sık nedeni Mycobacterium avium
kompletiksidir.
HİV'li hastada spontan pnomothoraksin en sık nedeni Pnomocyctitis Carrini
enfeksiyonudur
HİV'li hastada SSS'de kitle varsa
1) Toksoplazmozis
2) Primer SSS lenfoması
3) Progressif Multifokal lökoensefalopati düşünülür
HİV yandaşı kolongiopatinin en sık nedeni CMV ve kriptosporoidozistir.
53
KADIN DOĞUM
ABORTUSLAR
Son adet tarihinden (SAT) itibaren yirminci gebelik haftasından önce, 500 g.' dan
düşük embryo veya fetus ve eklerinin tamamının veya bir kısmının uterin kavite dışına
atılmasıdır.
Üç gruba ayrılır:
1. Subklinik abortus (belirlenemeyen abortus/kimyasal gebelik kaybı)
2. Erken (ilk trimester) abortus: 12. gebelik haftasının sonuna kadar olan
abortus
3. Geç (ikinci trimester) abortus:13-20. gebelik haftaları arasında olan
abortus
Oluş şekillerine göre 2’ye ayrılırlar:
1. Spontan Abortus
2. Provake Abortus (Terapötik, kriminal, elektif abortus). Terapötik abortus
endikasyonları:
a. Gebeliğin devamı anne sağlığını ve/veya hayatını tehdit ediyorsa
b. Gebelik bir cinsel tecavüz neticesinde ortaya çıkmış ise
c. Embriyo veya fetusta yaşamla bağdaşmayan bir fiziksel deformite yada
mental retardasyona neden olabilecek patoloji varsa
Tamamlanma şekillerine göre 2’ye ayrılırlar:
1. Komplet Abortus: Embryo/fetus ve ekleri tamamen uterin kavite dışına
atılmıştır.
2. Inkomplet Abortus: Embryo/fetus ve eklerinin bir kısmının uterus kavitesi dışına
atılıp, bir kısmının ise kavitede kaldığı durumdur.
Klinik seyir olarak 4’e ayrılırlar:
1. *** Abortus Imminens: Vajinal kanama ± ağrı (servikal açıklık/silinme
yoktur)
• Abortus imminens tedavisi yatak istirahati ve koitus yasağıdır.
2. *** Abortus Insipiens: Vajinal kanama + ağrı + servikal açıklık (TUS E92)
• Abortus insipiens tedavisi gebeliğin sonlandırılmasıdır
3. Anembriyonik gebelik: 7.5 gebelik haftasında fetusun görülmemesidir.
4. Septik abortus: abortus + maternal genital sistem infeksiyonu (örn:
endomyometrit)
5. Missed Abortus: Ölü embriyonun uterus içinde 8 hafta veya daha fazla
beklemesidir.
6. Habitüel abortus (tekrarlayan gebelik kaybı): Bir kadının ard arda en az 3 veya
daha fazla düşük yapmasıdır.
Spontan abortus
• Spontan abortus insidansı %15-40 arasındadır ve bunların %80’i ilk trimesterde
gerçekleşir. Ilk trimester spontan abortuslarının %50-60’ında kromozomal
anomali vardır (TUS E-87). Abort riski anne yaşı (>35 ve <15), baba yaşı >55
(tek gen mutasyon riski artar), daha önce abort yapmak (%20), ölü doğum,
maternal ve/veya paternal genetik bozukluk ve çoğul gebelikler ile artar.
54
KADIN DOĞUM
*** Ilk trimester spontan abortlarının en sık nedeni kromozomal anomalilerdir
(TUS E-90, E-98) . En sık görülen kromozomal anomaliler otozomal
trizomilerdir (TUS E-90, N-95). En sık 16. kromozomda görülür. Ikinci sıklıkta
kromozom anomalisi monozomi X’tir (45X0= TURNER SENDROMU).
Diğer etiyolojik faktörler:
1. Patolojik
2. Infeksiyonlar
3. Kavitede RIA
4. Endokrin bozukluklar
5. Maternal hastalıklar
6. Beslenme bozukluğu
7. Toksik nedenler
8. Maternal travma, maternal laparotomi
9. Intrauterin DES’e maruz kalan kız çocuklarında uterus, vajen ve servikse ait
anomaliler oldukça sıktır (%60).
10. Uygun olmayan intrauterin ortam: Asherman sendromu
11. Immunolojik faktörler:
*** Tekrarlayan gebelik kayıplarında anti-kardiolipin Ab ve anti-fosfolipid
antikorlar aranmalıdır.
*** Anti-kardiolipid ve anti fosfolipid antikor pozitif gebelere Fraksiparin ve Folik
asit tedavisi güncel yaklaşımlardır.
LABORATUAR
• Gebelikte hCG titrajının düşük olması veya hCG seviyelerinde 48 saatte 2 kat
artışın gözlenmemesi (! 24 saatte en az %29, 48 saatte en az %66’lık artış
olmalıdır).
• Ultrasonografide fetal pole ve FKA, 7. gebelik haftasından sonra veya gestasyon
kesesi >2.5 ml iken gözlenmelidir.
• Estradiol ve progesteron seviyelerinde düşme (serum progesteron düzeyi <5
ng/ml ise normal bir gebelik söz konusu değildir ve hastaya D&C uygulanabilir.
5-25 ng/ml arasında seri hCG ve USG taramaları yapılmalıdır. >25 ng/ml ise
ektopik gebelik yada abortus ihtimali sadece %1-2.5’tir).
• Özellikle abortusa gidecek olgularda hCG titrajı normal iken, 17-a
hydroksiprogesteron düşer!
• Fetal ölümden sonra total testesteron ve SHBG’de anlamlı düşme, serbest
kortizolde ise anlamlı artış olur.
TEDAVİ
• A.Imminens’te gözlem, diğerlerinde revizyon küretajdır. Fetal ölümün üzerinden
4 hafta veya daha fazla süre geçmesi durumunda hipofibrinojemi riski vardır.
• Serviksi dilate etmek için: Laminaria, PGE2, extraamniotik rivanol/balon, Hegar
bujileri kullanılır.
SEPTİK ABORTUS
Elektif küretajın kanunen serbest bırakılmasından bu yana (10. gestasyonel
haftaya kadar) septik abort riski azalmıştır. Fakat herhangi bir inkomplet abort,
55
KADIN DOĞUM
abortus insipiens veya abortus imminens enfekte olabilir. Bu daha çok endometrit,
parametrit veya peritonit şeklinde olabilir ve septik şoka yol açabilecek kadar ciddi
sonuçlar (üremi, DIC, şok) doğurabilir.
POLİMİKROBİALDİR
(E.coli, gram (-) enterik rodlar, grub B hemolitik strepokoklar, anaerobik
streptokoklar, bakteroides suşları, stafilokoklar ve mikroaerofilik bakteriler) Fakat
en sık ajan patojen gr(-) enterik bakterilerdir.
TEDAVİ
1. Parenteral antibiyotikler (Ikili veya üçlü tedavi)
2. Uterus evakuasyonu
3. Histerektomi
* Pen G 20-30 Milyon Ü (24 saat) + Gentamisin (2 mg/kg IV) + Metranidazol
(1g IV)
Gram (+) anaerobik ve aerobik
Gram (-) aeroblar
Gram (-) anaeroblar
HABİTÜEL ABORTUSLAR
Birbirini takip eden 3 veya daha fazla gebeliğin abortusla sonuçlanmasıdır. Sıklık
%0.4-0.8’dir
1. Anatomik bozukluk (%15)
• Unikornuate uterus: En kötü fetal surviye sahiptir
• Uterus didelfus: En yüksek gebelik şansına sahiptir
• Uterus septus: Onarım işleminden en fazla yarar görendir
• Servikal yetmezlik: 8 nolu Hegar bujisinin servikal osdan rahatça geçmesi
tanı koydurur. Gebelikte en önemli tanı koydurucu kriter anamnezde
ikinci trimesterda kontraksiyonsuz tekrarlayan 2. trimester fetal kayıpların
varlığıdır. Tedavide Mc Donald veya Shrodkar sütürleri servikal kanala
konur. 14-16. haftalarda uygulanır.
2. Genetik bozukluk (%2-3 babada, %6-7 annede karyotip analizi
anormaldir)
• İntrayterin adezyonlar %5 vakadan sorumludur. Genellikle dilatasyonu
kürefaj
işlem sonrası görülür. En sık neden endometrial derin
küretajlardır. Asherman send de tedavi sonrası placenta akreata riski
artar. Tanı histereskop veya HSG ile konur.
• Myomlar plasentanın vasküler desteğini bozar ve implantasyonu önler.
Karyotip tayini mutlaka yapılmalıdır (Abort, maternal, paternal). En sık
kromozomal anomali trisomi (%52), poliploidi (%26), X monozomi (%15)’dir.
Gebeliğin ilk trimesterindeki habitüel abortusların %70’inde etiyolojik
faktördür.
3. Endokrin faktörler (% 16)
• Luteal faz yetmezliği :Korpus luteumdan progesteron salınması gebeliği
desteklemek için 8 haftaya kadar gereklidir. Luteal defektli hastalar erken
gebeliği desteklemeye yetecek kadar progesteron üretemezler, sıklıkla 4-7
haftalar arası gebelik kayıpları önlenir. Tedavide Klomifen veya progesteron
verilir.
• Hipotiroidi
• Diabetes mellitus
56
KADIN DOĞUM
Polikistik over sendromu, Hastada yüksek LH hormonu ile bağlantılı olarak
habituel abortusa neden olur.
4. Immunolojik faktörler (%50) : Desidual ve plasental yetmezliğe neden
olur.
Antifosfolipid sendromu: Antifosfolipid antikorlardan en az bir tanesi (+), Venöz
tromboz, arteriel tromboz, rekürren abort, trombositopeni.
***Trombofilia: Gebelikte trombozun başlıca nedeni bir kalıtsal pıhtılaşma
bozukluğudur
• Antitrombin III eksikliği
• Faktör V Leidon mutasyonu, aktive protein C eksikliğine neden olur
• Protein C ve protein S eksikliği
Tedavide, Prednisolon+Aspirin, Heparin (en önemli yan etkisi osteoporozdur
bu nedenle kortikosteroidlerle birlikte kullanılmamalıdır), IV Immunoglobulin,
Azatiopirin ve plazmaferez kullanılmaktadır. Bununla birlikte gebelik prognozu
açısından en etkili tedavi İV immünglobulin uygulamasıdır.
!
!
!
Habituel abortusların en sık nedeni immünolojik nedenler (APA, antisperm,
antitrotoblast antikor)dur.
Tekrarlayan gebelik kayıpları olanlarda serum vit B12 seviyesi düşmüştür
2. trimester düşüklerinin en sık nedeni enfeksiyonlarıdır.
5. Infeksiyonlar : TORCH (%5)
6. Sistemik Hastalıklar: (%10)
Missed Abortus
Embriyo veya fetusun 20. haftadan önce ölmesi ve konsepsiyon ürünlerinin 8
haftadan daha fazla uterus içinde kalmasıdır. Gebelik semptomları kaybolur.
Serbest kanama değil, koyu akıntı vardır. Ağrı ve hassasiyet yoktur. Serviks
kapalıdır. Fetal konsepsiyon ürünlerinin 6 haftadan daha fazla retansiyonu
maternal fibrinojen deplesyonu ile ilişkili olabilir. Uterus boşaltılmadan önce
kanamanın önlenmesinde kriopresipitat uygulaması tartışmalıdır.
EKTOPİK GEBELİK (DIŞ GEBELİK)
Fertilize ovumun endometrial kavite dışında herhangi bir dokuya implante olmasıdır.
Intrauterin bir yerleşim göstermesine karşın interstisyel ve servikal gebeliklerde birer
dış gebeliktir.
Ektopik gebelik için risk faktörleri
Tubal cerrahi
Önceki ektopik gebelik
57
KADIN DOĞUM
Önceki salpenjit
Yardımlı üreme yöntemleri
Yaş <25
Önceki pelvik enfeksiyon
İnfertilite
Sigara
Vaginal duş
***En sık neden geçirilmiş salpenjittir. Fakat en yüksek risk tubal cerrahiye aittir.
*** Tubal ektopik gebeliğin akibeti
• Tubal rüptür (en sık)
Dış gebelik lokalizasyonları:
***Tubal gebelik %97,7 (Ampuller, Isthmik, Infundibuler (fimbrial), Interstisyel)
• Prognozu en ağır olan abdominal gebeliktir.Fakat servikal gebelikte
durdurulamayan kanamalar olur. Histerektomi endikasyonuna
bağlıdır.
• Tubol olmayan en sık ektopik gebelik ovaryen gebeliktir.
• En sık şoka neden olan ovaryen gebeliktir.
!
En nadir görülen ektopik gebelik lokalizasyonu posthisterektomi ve intraligamenter
ektopik gebeliklerdir
!
Pelvik enfeksiyonlardan en sık ektopik gebeliğe yol açanı chlamydia trachomatis,
pelvik enfeksiyon yaptığında en yüksek oranda infertiliteye yol açan etken M.
Tuberculosis’tir.
Geçirilmiş ektopik gebelik hikayesi å Bu hastaların tekrar ektopik gebelik
geçirme riski % 10-15’tir. Abortus hikayesi ektopik gebelik riskini artırmaz.
Normalde RİA’lar gebeliği önler, Progesteronlu RİA normal gebeliği önler ama ektopik
gebelik riskin artırır. Progestorunlu RİA kullanımı özellikle overde lokalize ektopik
gebelikler için en önemli risk faktörüdür.
KOMBİNE ORAL KONTRASEPTİFLER Ektopik gebelik riskini artırmaz,
DÜŞÜRÜRLER.
•
Fertilize ovum niçin gecikir?
1- Salpinjitis (en önemlisi), endometriozis, tümör
2- Geçirilmiş tuba cerrahisi: Risk 10 kat artar
3- Uterin ve tubal anomaliler, Postkoital vajinal duş
4- Rahim içi araç varlığı :Risk 6-10 kat artar.
5- Tuba motilitesini etkileyen hormonlar (Ör. Progesteron)
6- Sigara,
7- Yardımcı üreme teknikleri ve ovulasyon indüksiyonu
Kontraseptif yöntemler ve ektopik gebelik riski
KOK
***%1
RIA (Bakırlı)
%5
Progesteronlu RIA
***%15
58
KADIN DOĞUM
TANI
Klasik triad: Ağrı (%50-90), adet gecikmesi (%60) ve vajinal kanama (%80)’dır.
Ağrı alt karın bölgesinde olup genellikle tek taraflıdır. Ağrı bıçak saplanır gibi veya
kolik tarzında olup oldukça karakteristiktir. Rüptür öncesi ağrı vardır ve rüptürle
ağrı yaygınlaşır.
Tubal gebelik ya spontan geriler, ya tubal rüptür olur ya da tubo-abdominal abortla
sonlanır ki bu süreç semptomların şiddetini etkiler. Batında hassasiyet, defans,
rebound veya yumuşak batın olabilir. Vajinal muayenede adneksial bölgelerde
ele kitle gelebilir.
YARDIMCI TANI YÖNTEMLERİ
1. Kantitatif Beta-hCG ölçümü
Bu glikoprotein adeta ‘gebelik maddesi’ olarak tanınır ve fertilizasyondan 812 gün sonra serumda ölçülebilir düzeylere ulaşır. Buna göre fertilizasyonun
13.gününde 60mIU/ml, 19.gününde 600 mIU/ml 25. Gününde ise 6.000 mIU/
ml olmalıdır. Normal intrauterin bir gebelikte gebeliğin ilk 6-7 haftalarında
beta-hCG 48 saatte bir ikiye katlanır (doubling!). 48 saatteki bu katlanmanın
%66’dan daha az olması gebeliğin normal seyretmediğini gösterir (Abort, IÜ
Ex fetus, Ektopik gebelik!!!)
2. USG
Beta-hCG seviyesi 6500 mIU/ml’ye ulaştığında transabdominal USG ile
intrauterin gestasyonel sak (gebelik kesesi) gözlenmelidir. Transvajinal USG
ile bu ayırım zonu (discriminatory zone) 1000-1500 mIU/ml’dir.
- β-hCG>1500 mIU/mlàIU gebelik kesesi ànormal gebelik
- β-hCG>1500 mIU/mlàIU gebelik kesesi yokàektopik şüphesi
(%76)
- β-hCG>1500 mIU/mlàIU gebelik kesesi yok+adneksial kitle var
ve/veya halka benzeri yapılar mevcutà%96 ektopik gebeliktir
* Over kistlerinde β-hCG değeri 20 mIU/ml’yi; malign jinekolojik tm’lerde
ise 60 mIU/ml’yi genellikle geçmez.
* USG’de normal gebelikte çift desidual halka (double desidual
sak=DDS) görünümü vardır! Oysa ektopik gebelikte tek katlı
görünüm olur.
1) Tubal halka
2) Intrauterin santral yerleşimli yalancı gebelik kesesi (pseudogestasyonel
sak) 3) Douglasta sıvı, adneksial bölgede iki over dokusunun
gözlenmesidir.
3. Douglas Ponksiyonu
***Douglas ponksiyonunda pıhtılaşmayan kan gelmesi batın içi
kanamadır.
4. Uterin Küretaj
Arias-Stella reaksiyonu (hiperkromatik, hipersekretuar glandların varlığı)
gözlenebilir. Arias-Stella rxn'u trooblastik hastalıklarda, intrauterin ölüm ve
düşüklerde de görülür.
59
KADIN DOĞUM
5. Laparoskopi
Hem teşhis hem de tedavi amacıyla yapılır.
!
Kuldosentezde pıhtılaşmayan kan gelmesi, dilatasyon ve küretaj materyalinde
Arias-Stella reaksiyonu görülmesi, maternal serum kreatin kinaz seviyesinde
yükselme tanıyı destekler ama negatif olması tanıyı ekarte ettirmez. Ektopik
gebelikte relaksin, renin ve prorenin seviyeleri anlamlı şekilde düşük bulunur.
Ektopik gebeliğin kesin tanısında ALTIN STANDART å Laparoskopi’dir. Bu
yöntem aynı zamanda cerrahi tedaviye de olanak sağlar.
6. Progesteron
Seviyesi düşüktür (normal gebelikte >15 ng/ml, anormal gebelikte ise <5
ng/ml’dir). Estradiol, relaksin, ve CRP azalırken seum kreatin kinaz, Ca125,
Alfa fetoprotein artmıştır. Ektopik gebelikte seruma kreatin kinaz seviyesi
yükselir.
• Prorenin ve aktif renin seviyeleride canlı intrauterin gebeliklerde ektopik
gebelik ve spontan abortuslara göre anlamlı olarak yüksektir.
!
Pragnancy Associated Plasma protein A (PaPP-A) ilk trimester down send için
tarama testi iken PAPP-C ektopik gebelikte artan bir markerdir.
Tedavi
1.Gözlem
2.Medikal tedavi (Metotreksat ile yapılır!)
-Kitle 4 cm’den küçük,
-Fetal kardiak aktivite yok,
-Fertilitenin korunması isteniyor.
-BCHG <15.000,düzey stabil kılıyor veya yükseliyorsa
3.Cerrahi
-Kitle 4 cm’den büyük,
-β-hCG 2000 mIU/ml’den fazla,
-Adezyon varsa (daha önce geçirilmiş batın cerrahisi!) ya laparotomi ya
da laparoskopi yapılır.
Laparotomide ya salpenjektomi, ya salpingostomi, ya segmental
salpenjektomi ya da ancak kornual ve servikal gebeliklerde histerektomi
uygundur.
• Ruge-sinan sendromu: Intertisyel ektopik gebelikte görülür. Operasyon
sırasında uterin fundus lezyonun karşı tarafına doğru yer değiştirir.
Tutulan kornu yükselir ve uterus kendi ekseni etrafında döner.
4. Salpingosentez (USG rehberliğinde ektopik gebelik kesesine potasyum
klorür, Metotreksat veya hiperosmolar ajanların enjeksiyonudur.)
Ø Cerrahi tedavi sonrası β-hCG plato çizer veya yükselirse
Metotreksat kullanılır.
**Canlı doğum olması mümkün olan ektopik gebelik tipi abdominal
gebeliktir! Diğer ektopik gebeliklerde embryo/fetus genellikle ilk
trimesterde ex olur.
60
KADIN DOĞUM
KONTRASEPSİYON
1. Hormonal Kontrasepsiyon
2. Rahim içi araçlar
3. Bariyer yöntemleri
4. Cerrahi sterilizasyon
5. Doğal aile planlaması yöntemleri
• Doğal aile planlaması yöntemlerinin temel prensibi, fertil periodda ilişkiden
kaçınmaktır.
• Bariyer yöntemler cinsel yolla bulaşan hastalıklar, PID ve servikal kansere
karşı korunma sağlar.
RAHİM İÇİ ARAÇLAR
• Yabancı cisime karşı steril enflamatuar reaksiyon. Etki mekanizmaları: üst genital
kanala sperm migrasyonunu önlemek, ovum transportunu inhibe etmek
ve blastokist implantasyonunu engellemektir (prostaglandinleri ve
immunglobulinleri artırır, asenkron endometrial gelişime neden olur) .
Ovulasyonu engelleme özelliği yoktur.Bakır RİA servikal mukusta değişikliğe
yol açar, inflamatuar yanıt şiddetlenir.
Progesteron salan RİA'lar; endometriumda desidualizasyon ve implantasyonun
önlenmesinde rol oynar. Servikal mukus daha koyudur. Menstrual kan kaybını
azaltır.
• Doğumdan sonra 5-30. günlerde perforasyon riski olduğu için uygulanmamalıdır.
En sık görülen yan etki uterin kanama değişiklikleri ( %20-50 menometroraji
ve intermenstruel kanama → bakırlı ve progesteronlu RIA’larda kanama daha
azdır) ve menstruel ağrıda artmadır (tedavilerinde NSAID kullanılır). En önemli
komplikasyon ise uterus perforasyonu, ektopik gebelik (TUS N-92), PID, infertilite
ve RIA’nın atılmasıdır (ilk yıl içinde spontan %10 atılım) (TUS N-91, E-99).
• *** RIA varlığında tek taraflı adneksiyal abse gelişiminde Actinomyces infeksiyonu
tipiktir (TUS E-95).
• Bakteriyel endokardit riski olanlarda RIA tavsiye edilmez.
• Gebelik+RIA varlığında, RIA ilk 10 hafta içinde çekilmelidir. 1. trimesterde eğer RIA
yerinde bırakılırsa spontan abort riski %50 iken RIA çıkarılırsa abort riski %25-30’a
iner. 2. trimesterde RIA yerinde bırakılmış ise abort (özellikle septik abort) riski normal
populasyonun 10 katı artmış iken, eğer ilk trimesterde çekildi ise normal populasyon
kadardır. RIA’lar konjenital malformasyonlara neden olmaz.
RIA FORMLARI
1. Lippes Loop: inert polipropilen plastikten yapılır.
2. Saf T-coil: inert polipropilen plastikten yapılır.
3. Bakırlı RIA: hergün belirli bir miktar bakır salgılayarak inflamatuar reaksiyonu
artırır. Nulliparlarda kullanılması düşünülebilir. 3 yılda bir yenilenmeleri
gerekir.
61
KADIN DOĞUM
4. Progesteronlu RIA:(mirena) günlük 65 mgr progesteron salgılar. Endometriumun
desidual formda kalmasını sağlar. Yıllık yenilenmeleri gerekir.
• Progesteronlu RIA' lar aynı zamanda DUK tedavisinde kullanılmaktadır.
RIA KONTRENDİKASYONLARI
A. Kesin kontrendikasyonlar:
12345-
Gebelik
*** Tanı konmamış vajinal kanama
Pelvik infeksiyonlar
Jinekolojik maligniteler anormal PAP smear
Uterin kaviteyi bozan myomlar, konjenital uterin anomaliler
B. Relatif kontrendikasyonlar
1- Nulliparite
2- PID
3- Ektopik gebelik riski bulunan kadınlar (ektopik gebelik öyküsü, geçirilmiş
tubal cerrahi) (TUS E-91)
4- Koagulasyon bozuklukları
5- Wilson hastalığı
6- Kalp kapak ve konjenital hastalığı
7- Endometriozis
8- Myoma uteri
9- Dismenore
10- Ciddi servikal stenoz
11- Immunsupresyon
• RIA uygulanma zamanı: uygun koşullar sağlanmışsa her zaman
uygulanabilir, ancak gebelikten kaçınmak için en uygun zaman
mensturasyon dönemi veya hemen sonrasıdır.
• Kayıp RIA söz konusu olduğunda:
a. Gebelik testi yapılarak muhtemel bir gebelik ekarte edilir
b. Eğer RIA alt uterin segmente doğru kaymış ise kontraseptif yeterliliği
azalacağından çıkarılmalıdır.
c. Ipleri görünmüyor ise Novak küreti yada histeroskopi ile kavite içinden
çıkarılır
d. RIA kavitede değilse, laparotomi yada laparoskopi ile çıkarılmalıdır.
Yerinde bırakılırsa visceral yaralanmalara neden olabilir.
RİA + GEBELİK
• RİA varken gebelik oluşabilir. Eğer gebelik 1 trimesterde ise RİA çıkarılır,
gebelik devam eder.
• Gebelik 2. trimesterde ise RİA ipi ex'de görülmeyebilir.
• RİA fetal kongenital anomali riskini arttırmaz.
62
KADIN DOĞUM
KOMBİNE ORAL KONTRASEPTİFLER
İçerdikleri sentetik östrojen+progesteron etkisi ile:
a. Ovulasyonu inhibe ederek (gestajen ajan LH’yı, östrojenik ajan ise FSH
salınımı inhibe eder),
b. Endometrial tabakayı etkileyerek ( desidualizasyon meydana getirir, bu da
implantasyonu zorlaştırır, glikojen üretimini engeller),
c. Servikal mukusu kalınlaştırarak,
d. Spermlerin uterus içerisine geçmesini engelleyerek, gonadotropinlere overyan
cevabı etkileyerek
e. Uterus ve tüp motilitesini etkileyerek sperm ve ovum transportunu bozarak
gebeliği önler.
KOK'LERDE KULLANILAN ÖSTROJENLER
• Etinil östradiol ve
• Mestranol
KOK'LERDE KULLANILAN PROGESTERONLAR
• Norethidrone
• Norethidrone asetat
• Norgestrel (en antiöstrojenik)
• Levonorgestrel
• Desogestrel
• Norgestimate
• Ethinodiol diasetat (en östrojenik)
• Norethinodrel
KOK de metroksiprogesteron asetat bulunmaz.
• ∆rospirenon
Östrojen komponenti HDL kolesterolü arttırırken, progesteron komponenti HDL’yi
azaltır.
• Haplar her gün aynı saatte alınmalıdır. Eğer siklusun ilk 5 günü içinde
başlanırsa
• OK’lerde güvenlikten ödün vermeden alınan toplam hormon dozunu
azaltmak amacıyla bifazik ve trifazik formüller geliştirilmiştir. Böylece
aynı siklusta 2 veya 3 farklı östrojen (östrojen dozu çok az farklılık
gösterir esas fark progesteron dozundadır) ve progesteron oranı kombine
edilebilmektedir.
• KOK' ler servikal intraepiteliyal neoplazi' lerle ilişkisizdir.
• KOK' ler serviks adeno kanserlerine neden olabilir.
KOK’LARIN OLUMLU YÖNLERİ (AVANTAJLARI)
• Fe eksikliği anemisi riski azalır (TUS N-2000)
• Premenstrüel gerginlik ve endometriozise ilişkin şikayetler azalir (PMS için:
kafeini, tuz ve şekeri kısıtla + vit B6 + egzersiz å buna rağmen etki yoksa å
östrojen dominant KOK)
63
KADIN DOĞUM
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Dismenore’yi tedavi eder
Akneye iyi gelir
Pelvik infeksiyon riskini azaltır
Disfonksiyonel uterin kanama tedavisinde kullanılabilir.
Ektopik gebeliği önler
Benign over kist oluşumunu, korpus luteum kisti gelişimini azaltır
Romatoid artrit riskini azaltır
Osteoporoz riskini azaltır
Beklenen yaşam süresini uzatır
Benign meme hastalıklarını azaltır (fibrokist)
Meme Ca' yı artırır. Bu nedenle meme Ca olgularında kesin kontraendikedir.
Over CA insidansını azaltır. Riski %40 azaltır. Bu BRCA1 veya BRCA2 mutasyon
olan kadınlarda da geçerlidir.
• Servikal adeno kanserlerine neden olabilir.
• Endometrial CA. insidansını azaltır
• ***Kullanımı kolorektol kanserden koruyucudur.
!
Kombine Oral Kontraseptifler; Ektopik Gebelik, PID, dismenore, Endometriosis,
Premenstruel sendrom, Hirsutizm, PCOS, anovulasyon riskini AZALTIRKEN,
- Tromboembolizm, kandida enfeksiyonları, hepatik adenom, hepatoselüler karsinom, meme kanseri riskini ARTIRIRLAR
DEZAVANTAJLARI
• Dolaşım bozukluğu (tromboemboli, pulmoner emboli, MI ve serebro-vasküler
hastalık riskini arttırırlar sigara kullanımı ve ileri yaş riski daha da artırır)
• Bazen ara kanaması ve lekelenme olabilir
• Barbitüratlar, fenitoin, fenilbutazon, rifampisin’le etkileşir
• Karaciğerde koagulasyon faktörlerinin üretimini hızladırır. F7’yi arttırır,
antitrombin-3’ü düşürürler
• Karaciğer adenomu gelişimine neden olabilir (bunlar genellikle vasküler orijinli
ve kanama eğilimindedir. OK kesildikten sonra regrese olabilir).
• Insüline periferik rezistans artar. OK kullananların %50’sinde glukoz intoleransı
gelişir. 30 mg’dan daha az etinil östradiol ve 40 mg’dan daha az norethidrone
içeren OK’lerde bu etki görülmemiştir.
• Kan basıncını karaciğerde anjiotensinojen üretimini artırarak yükseltebilir. Na
retansiyonu bir diğer neden olabilir. OK kullanan kadınların %5’inde 5 yıllık
kullanım sonrasında hipertansiyon gelişir.
• Trigliserit, kolesterol, VLDL, LDL artırır; HDL azaltır. Düşük progesteron dozu
içeren yada fazik OK’ler bu etkileri azaltabilir.
• Kloazma meyadana getirebilirler. Ciltte maske şeklinde hiperpigmentasyondur.
Genellikle geçicidir.
• Safra kesesi taşlarına ve kolesistite neden olabilir.
KULLANILMAZ
q 35 yaş üzeri, günde 15 sigara kullanımı
q Migren (fokal nörolojik bulgu mevcut)
q Jinekolojik / Obstetrik durumlar
64
KADIN DOĞUM
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
v
Gebelik varlığı ya da şüphesi
Postpartum ilk 6 hafta (emziren)
Meme Ca
Orta / Ağır hipertansiyon (TA>160/100 mmHg)
Derin ven trombozu öyküsü ya da varlığı
İskemik kalp hastalığı öyküsü ya da varlığı (TUS N-97, E 2002)
Komplike kalp kapak hastalığı
İnme (SVA) öyküsü
Hipertansiyon ile birlikte vasküler hastalık varlığı
Vasküler komplikasyonlu ya da 20 seneden uzun süren diabet
Aktif viral hepatit
Dekompanse siroz
Karaciğer tümörü
KULLANIMLI ŞÜPHELİ
q 35 yaş üzeri, günde <15 sigara kullanımı
q Migren (fokal nörolojik bulgu mevcut yok), yaş ≥ 35 (TUS E-97, N-98)
q Jinekolojik / Obstetrik durumlar
v Postpartum 6 hafta - 6 ay arası emziren (TUS N-91)
v Postpartum ilk 21 gün emzirmeyen
v Meme Ca öyküsü
v Hafif hipertansiyon (TA<160/100 mm Hg)
v Hafif hiperlipidemi
v Semtomatik safra kesesi hastalığı
v KOK ** kullanımı esnasında sarılık öyküsü
v Siroz (kompanse)
• Barbitüratlar
• Fenitoin
• Karbamezeprin
• Rifampisin
• Griseofulvin
!
OKS kullananlarda servikste endoservikal glanduler hiperplazi görülebilir.
GENELLİKLE KULLANILABİLİR
q
q
q
q
q
Yaş: 40 yaş ve üzeri
Şişmanlık
35 yaş altında sigara kullanımı
Migren (Fokal nörolojik bulgu yok), yaş<35
Jinekolojik / Obstetrik durumlar
v Preeklampsi öyküsü
v Postpartum 6 aydan sonra(Emziren)
v Memede tanı konmamış kitle
v Gebelikte geçirilmiş sarılık öyküsü
v Servikal intraepitelyal neoplazi
65
KADIN DOĞUM
v
v
v
v
v
v
v
v
Serviks Ca
Nedeni açıklanmamış vajinal kanama (tetkik öncesi)
Yüzeyel tromboflebit
Komplike olmayan kalp kapak hastalığı
Hafif hiperlipidemi
Orak hücreli anemi
Tip 1, Tip 2 diyabet (komplikasyonsuz)
Safra kesesi hastalığı (opera ya da asemptomatik)
• Endometrium CA
• Over CA
• Bening meme hastalığını önler
• Meme CA
• Hepatik adenom
• Hepatom
• Serviks CA riski biraz artar
• Angiotensinojen artar
• Faktör I,VII,X artar
• Troid bağlayıcı globulin artar
• Transferrin ve seruloplazmin artar
• Protein, albumin ve aminoasitler azalır
• Plazma insülin artar
• HDL kolesterol ve Trigliserit artar
• Glukoz toleransı azalır
• B komplex, A VİT ve askorbik asit azalır
‘MORNİNG-AFTER’ PİLL ACİL KONTRASEPSİYON
Korunmasız koitusu takiben ilk 72 saat içinde (24-48 saat içinde daha etkili!) yüksek
doz östrojen veya eströjen+progesteron kombinasyonu içeren preparatları vererek
gebelik önlenmeye çalışılır. 2 rejim vardır:
1.DES (5 gün boyunca 25 mg DES günde iki kez)
2.Ovral (12 saat arayla 2 adet Ovral tb (=Levonorgestrel 0.025 +Etinil Estradiol
0.05)
• Gebeliği önleyici etki sözkonusu ilaçların endometrium ve corpus luteum üzerine
etkileri ile oluşur.
*** Yüksek doz levonorgestrel kullanımı ektopik gebelik riskini artırır.
3. RİA
4. Mifepriston (RU-486)
• Acil kontrasepsiyonda amaç, olası gebelik için endometrium'da implantasyon
ortamını bozmaktır.
POP (PROGESTİN ONLY PİLLS-MİNİPİLL)
• Sadece projestin içerirler. Servikal mukusu kalınlaştırır, %50 oranında
ovulasyonu engeller (LH sürge’ünü inhibe eder), tubal motiliteyi etkiler,
endometriumu incelterek implantasyonu engeller.
• Emzirenler içinde uygun yöntemdir (Türkiyede etinadiol diasetat/FemulenÒ/
mevcuttur). Ayrıca, östrojen’in yan etkisi nedeniyle OK kullanamayanlar ve ileri
yaş kadınlarda güvenle kullanılabilir.
66
KADIN DOĞUM
• Adetin 1.günü başlanır, haplar günün aynı saatinde alınmalıdır. 3 saatten fazla
bir gecikme yöntemin etkinliğini azaltır (%96). (TUS E-2003)
DEPOPROUERA (MPA)
Progesteron içerirler. Etki mekanizmaları mini haplara benzer. İlk enjeksiyon adet
siklusunun ilk 5 günü içinde yapılmalıdır. Sonraki enjeksiyonlar Depo medroksi
progesteron asetat için 3 ay Noretisteron enantat için 2 ay sonra tekrarlanmalıdır
(±7 gün içinde). Endometrium CA, PID, demir eksikliği anemisi ve ektopik gebelikten
koruyucu etkileri vardır. Kullanım süresi sonunda 2 ile 3 aylık amenore sonrası
progesteron kırılma kanamasına bağlı fazla kanama olabilir.
Orak hücreli anemisi olanlar ve ileri yaştaki kadinların kullanabilmesi avantajdır.
Yöntemin bırakılmasında fertilizasyonun 5-7 ay gecikmesi, adet düzensizliği ve
kilo alımı yan etkileridir.
İMPLANTLAR
6 adet ortalama herbiri 36 mg Levonorgestrol içeren silastik kapsüllerden oluşur. 5
yıl süreyle korunma sağlar. Uygulamayı izleyen ilk 24 saate kontraseptif etki başlar.
Olguların %80’ininde irregüler kanamalar gözlenir. Tedavide önce prostaglandin
inhitörleri (Ibuprofen) kullanılır, yanıt alınamazsa etinil estradiol 20m veya konjuge
östrojen 1.25 mg’a geçilir. Yanıt yine yoksa bu PI+EE kombinasyonu kullanılır.
Kanama devam ediyorsa EE dozu 50m’a çıkılır. Hala yanıt yoksa yöntemdeğişikliğine
gidilir (Ilk iki basamak tedavi enjektabl kontraseptiflerdeki kanama düzensizlikleri
için de geçerlidir.)
STERİLİZASYON
Girişimin zamanlaması yönünden interval, postpartum veya postabortus
dönemlerinde yapılabilir. Kalıcı sterilizasyon isteyen olgular için idealdir ancak
başarısızlık oranı 1/300’dür. Tekrar tüp devamlılığının sağlanması işleminde
(reversal) başarı şansı %70’lere ulaşmaktadır. Post-tubal sendrom (menstrüel
paternde değişiklik, menstruasyon kan miktarında değişiklik, mens esnasında ağrı,
veya menstrüel siklusla ilgili subjektif semptomlar) bir başka dezavantajıdır.
BTL sonrası over Ca riski normal olgulara göre azalır.
BTL sonrası Reverse cerrahi şansı koter ile BTL yapılan olgularda en kötü, halka
veya klips kullanılarak BTL yapılan olgularda daha fazladır.
BTL sonrası gebelik isteyen olgular tubal faktör nedeniyle tüp bebek ünitelerine
refere edilir.
67
KADIN DOĞUM
İNKONTİNANS
Mesanede depolanan idrarın istemli olarak atılımı “üriner kontinans” olarak tanımlanır.
Santral sinir sistemi ve mesane duvarının normal olmasının yanında, üretra ile mesane
boyunun anatomik bütünlüğü de gerekmektedir.
Mesane boynu ve proksimal üretrayı destekleyen üç yapı vardır:
1.Arcus tendineous fasciae pelvis,
2. Levator ani kası,
3. Üretra ve vagina çevresindeki endopelvik fasya.
Kolinerjik Kontrol: Mesanede sadece muskarinik reseptörler vardır. Muskarinik
reseptörlerin etkilenmesiyle detrüsör kası kasılır trigon gevşer. Adrenerjik kontrol:
α-reseptörler üretrada, β-reseptörler detrüsör kasında belirgindir. β-reseptör bölgesi
uyarılınca detrüssör kası da dahil tüm kaslarda gevşeme olur.
ÜRİNER İNKONTİNANS
İstemsiz idrar kaçırmadır.
“Uluslararası Kontinans topluluğu” (ICS) üriner kontinansı 4 grupta ele almaktadır:
Detrüssör aktivitesi olmaksızın intravezikal basıncın maksimal üretral basıncı aşması ile
ortaya çıkan istem dışı idrar kaybıdır.
ALT ÜRİNER SİSTEMİN İNERVASYONU
68
KADIN DOĞUM
• *** SUI olgularında mesane boynu sublüksasyonu vardır. Bu olgular SUI
cerrahisine en iyi cevap veren olgulardır. Q açısı mesane boynu açısı 40 derece
üzerine çıkmıştır.
• Bu test sırasında mesane dolu iken normalde hasta öksürtüldüğünde idrar
kaçırıyorsa stres pozitif denir. Para üretral alan bimanuel muayenede simfisiz
altından yukarıya asılır. Hasta tekrar öksürdüğünde idrar kaçırmıyorsa Boney
pozitif olup işte bu olgular gerçek stres inkontinenesi olan olgular olup
inkontinenes cerrahisine en iyi cevap veren olgulardır.
Aşırı idrar hissini takiben ani ve şiddetli bir şekilde idrar kaçmasıdır. Üretral sfinkter
mekanizması normaldir. Motor veya duyusal olabilir. Genellikle üst motor nöron kısmi
lezyonları ve detrüsör instabilitesinde görülür. Mesanede şiddetli iritasyon yapan akut
sistit, intertisiyel sistit, mesane taşları, mesane boynu yerleşimli tümörlerde de urge
inkontinans ile karşılaşılabilir. Bazı nörotik kadınlarda da rastlanır.
Normal işeme arzusu olmadan spinal kordun refleks aktivitesi (istem dışı üretral gevşeme
veya detrüsör hiperrefleksi) sonucu oluşur.
Mesane distansiyonu nedeniyle mesane basıncının pasif olarak maksimal üretral
basıncı aşmasına bağlıdır. Nörojenik, obstrüktif (pelvik kitle, üretral kıvrılma, operatif
komplikasyonlar), farmakolojik(ganglion blokerleri, antikolinerjikler,
α-adrenerjikler, epidural psikojenik nedenli veya idiopatik olabilirler.Overflow
inkontinenste en sık neden diabetik nöropatilerdir.
DESTRÜSÖR İNSTABİLİTESİNIN NEDENLERİ
69
KADIN DOĞUM
Üriner inkontinansin altta yatan parametrelere göre sınıflandırılması
1-Üretral sfinkter yetmezliği:
a-Anatomik destek yetersizlik (Anatomik stress inkontinensi
b-İstemsiz üretral sfinkter relaksasyonu
Burada mesane içi basıncı üretral basınçtan büyüktür.
2-İstemsiz oluşan detrussor kontraksiyonu (Detrussor instabilitesi),
3-Mixt tip inkontinans,
4-Mesanede aşırı idrar birikimi (Overflow inkontinens),
5-Üretra dışındaki yollardan gelişenler (Bypass inkontinens),
6-Belirgin bir patoloji saptanamayanlar.
1-Üretral İnstabilite
Belirgin bir anatomik bozukluk olmamasına rağmen, nörolojik, farmakolojik
ya da psikosomatik etkenlere bağlı olarak dolum fazında üretral sfinkterik
yapıların istemsiz relaksasyonu ve fonksiyonel yetmezliği ile giden klinik
durumudr. Üriner inkontinensi olan hastaların %0.5-1’inde görülen ve sistoüretrometri ile tanısı konan üretral instabilitenin tedavisi için Kegel egzersizi,
mesane eğitimi ve sempatomimetik ilaç tedavisi gibi konservatif yöntemler
önerilir.
Gerçek stress inkontinans olarak da adlandırılan ASI, kadınlardaki üriner
inkontinansin en sık görülen nedenidir. Ortalama %15 olarak bildirilen
prevalansın yaşla arttığı bilinmektedir. ASI gelişiminde 2 önemli fizyopatoloji
rol oynar. Bunlardan ilki istirahat anında azalmış üretra içi basınç ve üretral
kapanma basıncı ile giden internal sfinkterik yapıların yetmezliğidir. ASI
olanların %5’inde görülen bu durumdan radyoterapi, geçirilmiş operasyon,
travma ve atrofi sonucu oluşan skar, fibrozis, vaskülarite azalması ve elastikiyet
kaybı sorumlu tutulur. İkincisi anatomik desteğin azalması sonucu mobilitesi
artan mesane boynu ve proksimal üretraya yetersiz pasif basınç yansıması ve
external üretral sfinkterik yapıların yetmezliğidir. İstirahat anında normal üretra
içi basınç ve üretral kapanma basıncı ile giden ve ASI olanların %95‘inde
saptanan bu durumun etyolojisinde, başta obstetrik travma olmak üzere pelvik
relaksasyona neden olan her türlü etken rol oynayabilir.
TANI
1. Basamak
A.
Öykü
1. Egzersiz ile istemsiz idrar kaybının olup olmadığı
2. Obstetrik anamnez
3. Nörolojik hastalık
4. İlaç kullanımı
5. Menopozal durum
6. Genital enfeksiyon
70
KADIN DOĞUM
7. Diabetes mellitus, diabetes insipitus
8. Akut konstipasyon
9. Disparoni
B.
Fiziksel muayene
1. Genel fizik muayene
2. Nörolojik muayene
Sakral kordun bütünlüğünün ortaya konması amacıyla hasta litotomi
pozisyonunda iken anal sfinkter refleksi (klitoral uyarı ile anal kontraksiyon
oluşumu ), bulbokavernöz refleks(uyarı labia minoranın yan bölgesine
verilir ), öksürük refleksi aranır.
3. Ürojinekolojik muayene
Hasta dolu mesane ile muayene edilmelidir. Öncelikle östrojen
yetmezlik bulguları, vulvada kronik irritasyon veya lokalize enfeksiyon
araştırılır. Daha sonra hastaya valsalva manevrası yaptırılarak idrar
kaçağı gözlemlenir. Eğer idrar kaçağı olmaz ise işlem ayakta tekrarlanır.
Kaçak halinde “ stress Bonney testi “, “ Mashall Marchetti testi “
uygulanır. Mesane boynu iki parmakla kaldırılarak normal anatomik
pozisyon sağlanmaya çalışılır; ancak bu işlem sırasında üretra komprese
edilmemelidir. Üretrovezikal açının cerrahi düzeltilmesi ile olumlu sonuç
alınabileceği düşünülür.
C. İdrar kültürü
Koliform bakterilerin endotoksinleri alfa adrenerjik reseptörleri bloke
ederler. Üretral basınç düşer ve stres inkontinans ortaya çıkar. Kadınların
% 60’ından fazlasında akut sistit döneminde yapılan testlerinde geçici
detrüsör instabilitesi saptanmıştır.
D. Q- tip test: (Cotton tipped aplicator) test:
Bu test ile üretrovezikal açının anatomik desteği değerlendirilir.
Litotomi pozisyonunda, pamuklu çubuk üretrada ilerletilerek internal
üretral sfinkter hizasında sabitlenir. İstirahat ve valsalva manevrası
sırasındaki açı ölçülür. 30 dereceden fazla ise üretrovezikal bileşke
ve mesane boynunun desteği zayıf demektir. Q-tip testin negatif
olduğu (30 dereceden küçük açılar) durumlarda ürodinamik
değerlendirme endikasyonu doğar. SUI olgularının %5’inde test
negatif iken, %95’inde pozitiftir.
E. Üretrosistoskopi:
Üretrit, üretral divetikül, interstisyel sistit, fistül, neoplazi gibi istemsiz idrar
kaçırma nedenleri aranır. Dinamik üretroskopi ile mesane dolarken ve
valsalva manevrası sırasında üretrovezikal bileşkenin fonksiyonel
durumu incelenir.
Sistometri mesanenin dolum sırasında hacim-basınç ilişkisini değerlendirir.
Detrüsör instabilitesi ve taşma inkontinansı tanınır. Mesane
kapasitesi ölçülür; 300 ml. den az, 800 ml. den fazla kapasiteli SUI
olgularında cerrahi yaklaşım kontrendikedir.
71
KADIN DOĞUM
2. Basamak
Ürodinamik testleri kapsar(üroflowmetri, sistometri, üretral kapanma basınç
profilleri, sfinkterik EMG gibi). Ürodinamik testleri kapsar. Endikasyonları:
- 24 saatlik idrar miktarının fazlalığı,
- Nöropati,
- Anormal üretrosistoskopi
- Negatif Q-tip test,
- Basit sistometride detrüsör instabilitesi,
- Rekürren olgular,
- 65 yaş üzerindeki olgular.
Üroflowmetri
Bir boşaltım sürecinde atılan idrar hacminin ölçümüdür. Akım
hızı, maksimum akım hızı, toplam akım süresi, ortalama akım hızı
kaydedilmelidir.Normalde 20 saniye içinde, saniyede 20 ml. maksimum
akım hızında 200 ml. idrar çıkarılır; rezidü idrar 50 ml. den azdır. Detrüsör
instabilitesinde yüksek akım hızı olur ve kısa sürede azalır.
Sistometri
Mesanenin hacim-basınç ilişkisi değerlendirilir. Sistometrik eğride 3 faz
vardır:
1. Başlangıç fazı
2. Mesane artan hacimlere minimal basınç artışı ile uyum sağlar.
3. Boşaltım fazı: İntravezikal basınç artışı olur.
Spesifik endikasyonları
Sistometri ile, detrüsör instabilitesi ve SUI ayrımı yapılabilir. Sistometrik
muayenenin başında residüel volüm 50 ml.’den azdır.
Düşük UCP bulunan olgular olağan cerrahi prosüdürler cevap vermezken,
sling ve artifisiyel üretral sfinkter(AUS) uygulamasından sıklıkla yarar
görürler.
Elektromyografi: Yüzeysel ve iğne elektrodlarla gerçekleştirilir. Nörolojik
yetersizlikleri bulunan ve işeme sorunlu olgularda başvurulur. Eksternal
sfinkterin istemli kontrolü, miksiyon sırasındaki detrüsör - eksternal
sfinkter dissinerjisi ve inhibe edilemeyen eksternal sfinkter instabilitesi
araştırılır.
İntravenöz pyelografi
Statik sistografi
Miksiyon sistoüretrografisi: Miksiyon sırasında üretrada fonksiyonel
ve anatomik değişimler değerlendirilir. Vezikal fistüller daha iyi
anlaşılabilir.
Zincirli sistoüretrografi:
Miksiyon sistoüretrogramı ile üretrovezikal bileşkenin fluoroskopik
görüntülenmesinin ve aynı zamanda elde edilen intravezikal, intraüretral,
intraabdominal basınçların ve akım hızlarının kayıtlarının bileşkesidir.
Ayrıca, kaçağın anatomik temeli ortaya konabilir.
72
KADIN DOĞUM
SUI TEDAVİSİ
A. CERRAHİ DIŞI TEDAVİ
1.Biofeedback,
2.Vaginal pesser,
3.Medikal tedavi,
4.Kegel egzersizleri,
5.Mesane egzersizleri,
6.Fonksiyonel elektriksel uyarı.
B. CERRAHİ TEDAVİ
1.Retropubik üretropeksi;
2.Ön vaginal onarım,
3.İğne üretropeksisi,
4.Pubovaginal sling operasyonları,
5.Periüretral kollagen enjeksiyonları,
6.Artifisiyel üriner sfinkter.
3. MEDİKAL TEDAVİ:
a. Kolinerjikler: Üriner retansiyon olgularında kullanılırlar.Bu grubun en iyi
ilacı betanekol klorid’dir (ürekolin).
b. Antikolinesterazlar: Üriner retansiyon tedavisinde kullanılan kolinerjik
etkili ilaçlardır. Bu grubta en iyi ilaç neostigmin bromid’dir. Sistemik
muskarinik, nikotinik etkileri az, mesanedeki Ach reseptörleri üzerine
etkisi fazladır.
c. Antikolinerjikler: Mesane instabilitesi (Hiperrefleksi) veya üretral spazma
bağlı semptomlarda kullanılır.
d. Antihistaminikler: Histamin üzerinden Ach salınımını antagonize ederek
antikolinerjik etki gösterirler. Klorfeniramin maleatin, fenilpropanolamin ile
kombinasyonu (ornade karışımı) kullanılır. Penilpropanolamin üretra düz
kasında alfa reseptör uyarımı (üretral sfinkter direncinde artım) yaparken,
klorfenilamin maleat detrüsör kasında antikolinerjik, antihistaminik etki
oluşturur. Motor ve duysal urge inkontinans tedavisinde en iyi seçenek
olduğu bildirilmektedir.
e. Kas gevşeticiler: Flovaksat hidroklorid(Ürispas).
f. α-reseptör uyarıcılar: Üretra, α-adrenerjik uyarıcılara periüretral düz
kas tonusunda artımla cevap verir. Maksimum üretral basınç ve üretral
kapanma basıncı artar. fenilpropanolamin, imipramin ve efedrin en sık
kullanılan ve üzerinde en çok alfa adrenerjik ilaçlardır. SUI ve detrüssör
instabilitesi bulunan olgular imipraminin hem α-adrenerjik, hemde
antikolinerjik etkilerinden dolayı yarar görmektedir. Uzun süreli (12 hafta)
yüksek doz efedrin (100 mg/gün) ve imipramin (75-150 mg/gün) ile iyi
sonuçlar bildirilmiştir.
73
KADIN DOĞUM
g. α-Blokerler: Fenoksibenzamin ve Fentolamin başlıcalarıdır. Son yıllarda
prazosin kullanıma girmiştir. Prazosin kullanımı ile mesane kapasitesi
artmakta ve detrüssör kontraksiyonları azalmaktadır. Suprasakral spinal
kord lezyonu olan hastalarda fentolamin ile max.voiding detrüssör
basıncında ve voiding volümde belirgin artma saglanmıştır.Potansiyel yan
etkileri ortostatik hipotansiyon
h. β-Uyarıcılar: Efedrin, Fentermin Urgency inkontinansta başarılı sonuçlar
alınmıştır. Maximum sistometrik kapasitede degişiklik olmaz.
i. β- Blokerler:
j. Kalsiyum kanal blokerleri: Nifedipin kadınlarda mesane instabilitesi
tedavisinde başarı ile kullanılmış, deney hayvanlarında urarılan detrüsör
kontraksiyonlarını baskılamıştır. Terodiline detrüssör instabilitesi ve mesane
kapasitesi 400 ml’nin altındaki olgularda başarılı bulunmuştur. Günlük
miksiyon sıklığı, günlük inkontinans epizodları ve kirlenen ped sayısı belirgin
olarak azalır. Buna karşın sistometrik parametreler arasında istatistiki
olarak anlamlı fark saptanmamıştır. Otonomik hiperrefleksiyi önlemek
için profilaktik olarak kullanılmaktadır.
k. Östrojenler: Östrojen açığına bağlı vaginal mukozada atrofinin klinik
görünümü ve sistolojik özellikleri, alt üriner sistem mukozasında da
benzerdir. Premenapozal kadında östrojen, total üretral direncinin 1/
3’ünden sorumludur. Peri ve postmenapozal kadınlarda östrojen tedavisi
üretral mukozanın kalınlaşması ve hipertrofisine, ayrıca altındaki kan
damarlarının genişlemesine neden olarak üretral basıncı ve periüretral kas
tonusunu artırır. Şiddetli SUI olguları östrojen tedavisine cevap vermezken,
hafif ve orta dereceli olgularda başarılı sonuçlar bildirilmiştir.
l. Prostoglandinler: PGE üretral kaslarda gevşeme yaparken, PGF2α
kontraksiyona neden olur. Mesane içine PGE2 instilasyonu ile postoperatif
idrar ratansiyonu olan 61 kadında % 80 oranında başarı elde edilmiştir.
m. Sinir bloğu: Günümüze kadar yapılan çalışmalar alt üriner sistem
spazmlarında sinir bloğunun kullanımının fazla bir pratik değeri olmadığını
göstermektedir.
n. Trisiklik antidepresanlar: Mesane kontraktilitesini azaltıp, üretral
rezistansı artırırlar. Çogu trisiklik antidepresanın santral ve periferik
antikolinerjik etkileri vardır ve presinaptik sinir uçlarında norepinefrin ve
serotonin gibi aminlerin reuptakeini bloke ederler. Alpha ve serotonin
1 reseptörlerini bloke ederler. Castleden ve ark. Detrüssör instabilitesi
bulunan 10 hastaya gece tek doz imipramini her 3 günde bir artırılarak
günlük 150 mg vermişler ve 7 hasta kontinan hale gelmiştir. Maximum
üretral basınç artmış, günlük miksiyon sıklığı ve inkontinans epizodları
azalmıştır.
o. Baklofen: Özellikle spinal kord lezyonlarında oluşan detrüssör
hiperrefleksisini baskılar ve sfinkter dissinerjisi sonucu gelişen üretral
rezistansı azaltır.
74
KADIN DOĞUM
KEGEL EGZERSİZLERİ
İlk kez 1940’ların sonunda Arnold Kegel tarafından tanıtılan kontinansın
sağlanması amacıyla periüretral pubococygeal kas liflerini
kuvvetlendirmeye yönelik egzersizlerdir. Bu egzersizler daha çok yaşlı ve
doğum sonrası inkontinans gelişenlerde başarılı sonuçlar verebilmektedir.
Hasta ayaklarını yana açarak tuvalet oturağına oturur; bacaklarını oynatmadan
akan idrarını durdurmaya çalışır. Pubococcygeal kası gererek başardığı akan
idrarı durdurma işlemini 3 saniye sürdürür; bunu her defasında 10 kez olmak
üzere günde 5 kez tekrarlar. Periüretral kas kontrolünü, uzun süre gönüllü
eğitim ile geliştiren Kegel egzersizleri, psikiatrik sorunları olmayan ve yüksek
gayretli kadınlara önerilebilir.
Cerrahi tedavi için inkontinans tipleri üç grupta toplanır:
TİP 1: İstirahat anında normal üretra içi basıncı, minimal mesane boynu
mobilitesi ve hafif inkontinansi olanlar,
TİP 2: İstirahat anında normal üretra içi basıncı, orta ya da ileri derecede
mesane boynu mobilitesi ve orta ya da şiddetli inkontinansi olanlar,
TİP 3: İstirahat anında azalmış üretra içi basıncı, değişik derecede mesane
boynu mobilitesi ve inkontinansi olanlar.
75
KADIN DOĞUM
MENSTRÜEL SİKLUS
OVERYEN ve ENDOMETRİYAL SİKLUS REGULASYON
Her bir menstrüel siklusun uzunluğu ortalama 28 gündür. Adetin 1. günü siklusun ilk
günü olarak kabul edilir.
• GnRH hipotalamusun arkuat nükleusundan pulsatil olarak portal sirkülasyona
salınır ve anterior hipotalamusa ulaşır.
• FSH stimulusuna cevap olarak foliküller büyür,differansiye olur ve gittikçe artan
miktarda östrojen salmaya başlarlar.
• Östrojenler endometriumun fonksiyonel tabakasının gelişme ve differansiasyonunu
stimüle eder.
• * Östrojen endometriumda glandüler ve vasküler yapıları uyarır. Endometriumun
proliferasyonunu sağlar.
• * Östrojen miyometriumda gap-juntion formasyonunu sağlar ve myometriumu
kontraktil hale getirir.
• * Östrojen tubal motiliteyi ve silial hareketi artırır.
• * Östrojen servikal mukusu kayganlaştırır sıvılaştırır ve geçirgen hale getirir. SpinBarket testi pozitifleşir.
• * Östrojen etkisinde vajen mukozasında süperfisial hücre hakimiyeti olur. .
• Östrojenler , bir aşamadan sonra FSH ile sinerjik olarak foliküler gelişmeyi stimüle
ederler
• Iki hücre-iki gonadotropin teorisine göre LH stimülasyonu ile overyen teka hücreleri
androjen üretirler , bu androjenler FSH' nın etkisi ile granüloza hücrelerinde
östrojenlere dönüştürülürler.
• Östrojenler artan miktarları, hipotalamus ve hipofizden (-) feed-back ile daha az
FSH sekresyonuna yol açalar.
• FSH üzerine en güçlü inhibitör etki östradiol tarafından oluşturulur.
• Her siklusta ovulasyon olması için seçilen foliküle dominant folikül denir.
Dominant folikül daha fazla FSH reseptörü içerir ve atreziye uğrayacak foliküller
ile karşılaştırıldığında daha fazla östrojen üretme kapasitesine sahiptir. Dominant
folikül azalan FSH seviyelerine rağmen büyüme yeteneğini kaybetmez.
• *** Östrojen pikinin olması, ovulasyonu tetikleyen hipofizer LH salınımını sağlar. ***
LH surge’ünden 24-36 saat sonra ovulasyon olur. Ovulasyon ile corpus luteum
meydana gelir ve progesteron üretimi başlar,Luteal=Sekretuar faz başlar.
• *** Luteal fonksiyon LH varlığına bağımlıdır. Devamlı LH sekresyonu olmaması
halinde corpus luteum 12-16 günde regrese olur ve corpus albikans oluşur.
• *** Siklusun luteal fazı sabittir.
• Gebelik oluşursa sinsityotrofoblastlar hCG üretmeye başlar hCG nin LH benzeri
etkiyle corpus luteumun devamlılığını sağlanır. Corpus luteum progesteron salınımını
sürdürerek sekretuar endometriumu destekler ve gebeliğin devamını sağlar.
• *** Gebeliğin devamı için en önemli hormon progesteron' dur.
*** Progesteron gebelikte ilk iki ay corpus luteumdan salgılanır sonra plesanta bu
görevi sürdürür.
76
KADIN DOĞUM
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Beta-hCG sinsityotrofoblastlarca üretilir, fertilizasyondan sonra 8. günde kanda
ölçülebilir, 24-48 saatte bir iki katına çıkar ve ikinci ayda maksimum seviyededir.
Böylece korpus luteumun iki ay devamlılığını sağlanmış olur.
Her menstrüel siklusta birkaç primordial folikül FSH’na yanıt olarak büyümeye başlar.
Primordial folikülden başlayarak preantral, antral ve preovulatuar foliküler gelişme
aşamalarını içerir.
Bir grup folikül hormonal değişime yanıt verdiğinde diğer primordial folikül gruplarının
büyüme paterni bozulur. Burada en önemli hormonal olay FSH seviyesindeki
yükselmedir.
* Preantral aşamaya giren folikülde oosit genişleyerek Zona Pellucida denilen
membran ile çevrelenirken, granüloza hücrelerinde proliferasyon ve çevredeki
stromadanda teka tabakası organize olmaya başlar.
Androjenleri östrojene çeviren aromataz enzim sistemi ovaryen östrojen
sentezini sınırlayan bir faktördür. Aromatizasyon FSH etkisinde başlamakta
veya aktive olmaktadır. FSH etkisi ile preantral granulosa hücrelerinde
sınırlı miktarda androjen aromatize olmakta ve kendi östrojenik mikroortamını
oluşturmaktadır. Bu durumda östrojen yapımı FSH reseptör içeriği ile de
sınırlanmaktadır. FSH granulosa hücreleri üzerinde proliferasyonu stimüle etmek
için östrojen ile sinerjistik çalışmaktadır. FSH ve östrojen birlikte FSH reseptörlerinde
hızlı bir yoğunlaşmaya neden olurlar. Folikül içindeki östrojen ayrıca otokrin bir
fonksiyonla,folikülün düşük FSH düzeylerine yanıt vermesine neden olmaktadır.
Granulosa hücreleri genişlerken hücreler aralarında elektrik ve metabolik eşlemeyi
sağlayan ”gap juction” sayesinde fonksiyonel olarak da birleşmişlerdir. Protein
kinaz aktivasyonu ile hücrelerin sadece bir kısmı hormonla bağlanırken,hormon
etkisi folikül boyunca taşınabilmektedir.
Bir folikülün devamlılığı o folikülün androjen mikroortamını östrojenik mikroortama
çevirebilmesine bağlıdır.
Foliküler sıvının birikimi ile oosit ve çevreleyen granulosa hücreleri her folikül için
spesifik endokrin ortam oluşturur. FSH varlığında folikül sıvısında östrojen dominant
iken, FSH yokluğunda androjenler dominans kazanır. Granulosa proliferasyonunun
en fazla olduğu antral folikül en yüksek östrojen konsantrasyonu ve en düşük
androjen/östrojen oranı ile sağlıklı bir oosit için gerekli en uygun ortamı
oluşturur.
Antral folikülde LH reseptörleri sadece teka hücrelerinde, FSH reseptörleri ise sadece
granulosa hücrelerinde bulunur. Teka ve granulosa hücreleri her üç seks steroidini de
sentez özelliği göstermesine karşın, granulosa hücrelerinin aromataz aktivitesi teka
hücrelerinde gözlenenin çok üzerindedir. Androjenler FSH ‘ya bağımlı aromatizasyon
ile granulosa hücrelerinde östrojene dönüştürülür.
Siklusun 7. gününden itibaren tek bir folikül gelişmesine devam ederek dominant
folikülü oluşturur. Dominant folikül, büyüklüğü yaklaşık 5 mm. olan bir çok folikülün
içinden seçilir. Mid-foliküler ve geç foliküler faz arasında dominant folikülün çapı
günde ortalama 2. 5 mm. artarak LH surge’den önce ortalama 20 mm’ye ulaşır.
Ovulasyon yapabilecek bu matür foliküle “Graff folikülü” denir.
77
KADIN DOĞUM
DOMİNANT FOLLİKÜLÜN SEÇİMİ
• Siklusun 8. ve 9. günleri dominant folikül giderek daha fazla estradiol
sentezlemeye başlar. Dominant folikülde artmış intrafoliküler östrojen
konsantrasyonu,FSH reseptör içeriğini artırarak dominant folikülün azalan FSH
konsantrasyonlarında yeterli granulosa proliferasyonu ve dolayısıyla folikülün
devamlılığını sürdürmesini sağlamaktadır.
• Dominant folikülün salgıladığı non-steroid bir faktör olan “inhibin” FSH
sekresyonu üzerine negatif feedback etki yapmaktadır. Foliküler sıvıda foliküler
büyüme ve gelişme ile ovulasyon ve hormonal yanıtların modulasyonunda
önemli rol oynayan enzim, peptid ve hormonlar bulunur. Bunlardan biri de
granulosa hücrelerinden salgılanan inhibindir.
• FSH granulosa hücrelerinden inhibin sekresyonunu stimüle ederken,
kendisi inhibin tarafından suprese edilir. İnhibin: 2 alt ünitesi (alfa ve beta)
disülfid bağlarıyla birbirine bağlanır. FSH inhibini uyarır ve onun tarafından
baskılanır.
İnhibin B formu esas olarak folliküler salgılanır.
İnhibin B salgılanması ayrıca diğer folliküllerden FSH çekilmesini hızlandırır.
Aktivin: İnhibinle ilişkili omasına rağmen karşı aktiviteye sahiptir. İnhibinin
B alt ünitelerine özdeş iki alt ünite içerir. TGF-B ile ile homologdur. FSH'nin
granüloza hücrelerinde bağlanmasını güçlendirir. FSH'nin aromatizasyonu ve
inhibin üretimi stimülasyonunu güçlendirir.
Follistain: FSH'yi baskılayan protein olarak adlandırılır.
• Her menstrüel siklusta tek bir dominant folikülün seçiminde estradiol ana rol
almaktadır. Estradiol, dominant folikülün matürasyonunun devamlılığı yanında
mid-foliküler fazda granulosa hücreleri üzerinde LH bağlanma bölgelerinde de
artışa da neden olur.
• Dominant folikül içinde yüksek östrojen konsantrayonlarında, FSH granulosa
hücrelerinde LH reseptör gelişimini başlatır.
• Gonadotropinlere foliküler yanıt çok çeşitli büyüme faktörleri ile modüle edilir.
”insülin-like growth factor I (somatomedin C” granulosa hücreleri tarafından
yapılır ve granulosa hücre proliferasyonu yanında steroidogenezin FSH ile
stimülasyonuna ve LH reseptörlerinin sayıca artışına neden olur. Granulosa
hücreleri “epidermal growth factor’e de yanıt verir. Transforming growth factor,
fibroblast growth factor, platelet derived growth factor, angiogenic growth factor
de bu modülasyonda rol oynayan diğer faktörlerdir.
!
LH etkisi ile theca hücrelerinde sentez edilen androgen androstenedion'dur.
• Preovulatuar folikülde ovulasyondan 24-36 saat önce östrojen yapımı peak
yapar. LH dominant folikülde luteinizasyonu başlatarak progesteron yapımına
neden olur. Midsiklus surge’ünün senkronizasyonunda matür folikül kaynaklı
düşük miktarda progesteron gereklidir.
• LH üzerindeki fasilitatif etkisi yanında progesteron midsiklustaki FSH surge’ünden
de sorumludur.
78
KADIN DOĞUM
• Midsiklus yaklaştıkça östrojen ve progesteron seviyelerinde, dominant
folikülün ovulasyonunu tetikleyen LH surge’ü ve daha az belirgin olan FSH
surge’ünün takip ettiği, bir yükselme ortaya çıkar. LH surge’ü oositte mayozun
tamamlanması, granulosa hücrelerinin luteinizasyonu ve folikül rüptürü için
gerekli prostaglandinlerin sentezini başlatır. Foliküler sıvı LH surge’üne kadar
mayoz bölünmeyi inhibe eder. Bu inhibisyonu sağlayan faktör granulosa
hücrelerinden orijin alan “oosit matürasyon inhibitörü”dür(OMI). LH ‘nın
başlattığı cAMP aktivitesi, OMI’nün lokal inhibe edici etkisini yener ve oositte
duraklayan mayoz bölünme tamamlanır. Sikluslar arasında belirgin farklılıklar
olsada ovulasyon LH surge’ünün başlangıcından yaklaşık 36 saat,peak estradiol
seviyelerinin sağlanmasındanda ortalama 24-36 saat sonra olur.
• LH surge ile ortaya çıkan progesteron, santral etkileri yanında folikül duvarının
gerilebilirliğinide artırır. Plasmin ve diğer proteazların artışına neden olur.
Plasmin ve muhtemel diğer proteazlar kollagenaz aktivitesini başlatarak folikül
duvarında bağdokusu degradasyonuna neden olurlar. Prostaglandinler(E ve
F serisi) preovulatuar foliküler sıvıda belirgin olarak artmıştır. Prostaglandin
sentezinin inhibisyonunun luteinizasyon ve oosit matürasyonunu etkilemeden
folikül çatlamasını önlediği gösterilmiştir.
Follikül gelişiminin sırası ile:
1) Primordial follikül
!
2) Preantral follikül
3) Antral follikül
4) Dominant folllikül: Ostrojeni en yüksek seviyede olduğu folliküldür
5) Graf follikülü: Çatlatmasında PGF 2 alfa rol oynar
6) Corpus luteum
7) Corpus luteum gravidalis
!
!
• Sonuçta folikül yüzeyinde oluşan stigmanın rüptürü ile oosit ve antral sıvı expulse
olarak folikül dışına çıkar ve ovulasyon tamamlanır.
FSH reseptörlerinin en fazla olduğu follikül dominant folliküldür.
• LH seviyelerindeki düşüş plasma östrojenlerindeki düşüş sonucu estrdiolün LH
üzerinde pozitif stimüle edici aktivitesinin azalması veya progesteronun artan
negatif feedback etkisi ile olabilir. LH hipotalamik releasing hormon yapımını
direkt olarak da suprese ediyor olabilir. Bütün bunların sonucu gonadotropin
seviyelerinde ani bir düşüş olur.
*** Ovulasyon LH piki ile sağlanır.
*** Ovulasyonun gerçek göstergesi gebelikdir.
• *** LH piki ile pre-ovulatuar follikülde I. mayoz tamamlanır ve birinci polar
body oluşur. ART sikluslarında mid siklusta pregnyl (LH) yapılmasının asıl amacı
oosit matürasyonunu sağlamaktır.
79
KADIN DOĞUM
LUTEAL FAZ
!
• Ovulasyondan sonra folikülde granülosa hücrelerindeki değişiklik ile
luteinizasyon ve korpus luteum oluşumu ortaya çıkar. Bu endokrin reorganizasyon
sonucu oluşan gland(korpus luteum) siklusun postovulatuar fazında overden
salgılanan seks steroidlerinin majör kaynağını oluşturur. Folikül bazal membranı
kan damarları ile penetre olarak granulosa lutein hücrelerinin dolaşan LDL
kolesterolden yararlanması sağlanır.
• *** LDL kolesterol korpus luteumdan progesteron yapımı için gerekli substratı
oluşturur.
• *** LH lüteinizasyonun hem başlangıcı hem de devamı için gereklidir.
• Progesteron seviyeleri giderek yükselerek LH pikinden yaklaşık bir hafta sonra
en yüksek seviyesine çıkar. Bu dönem embrionun implantasyon dönemine denk
gelir.
1) Preovulatuor östradiol düzeyi düşükse
2) Midluteal progesteron üretimi bozulmuşsa
3) Luteal kitle hücresi az ise
luteal faz defekti oluşur.Progesteron hem lokal hemde santral olarak yeni
foliküler gelişmeyi suprese eder. * Progesteron, östrojen etkisini östrojen
reseptörlerinin deplesyonu ile antagonize ettiğinden, östrojene bağlı foliküler
mekanimalar da inhibe olur. * Progesteron ve östrojenin her ikisininde negatif
feedback etkileri ile düşük seviyelerde kalan gonadotropin seviyeleride luteal
fazda yeni foliküllerin gelişiminin başlamasını inhibe eder.
• Luteal granülosa hücrelerinden salınan ve seviyesi yükselen inhibin FSH
seviyelerinin luteal dönemde en düşük seviyeye inmesine yol açar.
Erken gebelikte progesteron üretimi korpus luteumdan salınır. Progesteronun en
önemli görevi endometriumu implantasyona hazırlamaktır.
• 10-12 günlük bir süre sonra korpus luteum LH reseptörlerini kaybetmeye
başlar ve implanta olmuş embriyonun sinsityotrofoblastik hücrelerinden salınan
hCG yoksa luteolizis (rezorbsiyon) başlar. Erken luteal fazda dolaşan estradiol
seviyelerinde prematür yükselme progesteron seviyelerinde ani düşüşe
neden olur. Luteolizde prostaglandinlerin de rolü olduğu, overden salınan
protaglandin F2a nın luteolitik etkisi olduğu düşünülmektedir. PGF2 alfa en
yüksek seviyeye menstruaston esnasında ulaşır ve luteolitiktir.
Arias-stella reaksiyonu å Ektopik gebelikteki desidual reaksiyon
!
Desidual reaksiyon å Endometrium’da görülür
Luteal reaksiyon å Overlerde görülür
Luteal ve folliküler faz å Overlerde görülür
Proliferatif ve sekretiuar faz å endometriumda görülür
MENSTRÜEL FAZ
• Reproduktif sistemin reperasyon ve reorganizasyonunun tekrarlandığı, luteal
dönemden foliküler döneme geçişin olduğu dönemdir.
80
KADIN DOĞUM
• 2 gün önce inhibin seviyelerinde azalma ve FSH seviyelerinde yükselme ile
gelecek siklus için “foliküler recruitment” başlatılmış olur. Korpus luteum
steroidleri ve inhibin seviyelerinde azalma ile GnRH- gonadotropin sistemi
yeniden aktive olur ve FSH ve LH yapımına başlanır.
• Endometrium yüzeyindeki kolumnar epitel hücrelerine benzer sekretuar
hücrelerle döşeli endometrial glandlar steroid hormon etkisine yanıt olarak
glikojen,glikoproteinler,lipidler ve mukopolisakkaritlerden zengin besleyici bir
mukus salgılarlar.
• Fonksiyonel olarak ise endometriumu menstrüasyon ile dökülmeyen basal
tabaka ve lümene doğru lokalize fonksiyonel tabaka olarak ikiye ayırabiliriz.
• Devamlılığı menstrüel fazda bozulmuş olan endometriumda erken foliküler
fazdan itibaren proliferasyon başlar. Östrojenik etkiyle hem endometrium
hemde myometrium kalınlaşır. Proliferatif fazın sonunda endometrium 5–8
mm. kalınlığa ulaşır. Endometriumdaki hiperplazinin çoğunluğu stromadaki
mitotik aktivitenin artışıyla olur.
• Östrojen ve progesteron reseptörleri özellikle geç proliferatif fazda olmak üzere
hem endometrial glandlar hemde stroma ve myometriumda mevcuttur.
!
*** Progesteronla karşılanmamış östrojen endometriumda hiperplaziye neden
olabilir.
*** DUK en sık görüleni anovulatuar DUK olup fizyopatolojisi progesteronla
karşılanmamış östrojendir.
• Periovulatuar dönemde uterusta belirgin bir değişiklik yoktur. Periovulatuar
periyodun sonuna doğru glandüler hücrelerde sekretuar aktivite başlar.
Sekretuar fazın ilk günlerinden itibaren endometrial büyüme belirgin olarak
yavaşlar ve endometrium maksimum 8-10 mm kalınlığa ulaşır. Sekretuar faz
boyunca östrojen reseptörleri giderek azalırken progesteron reseptörleri özellikle
stromada olmak üzere yoğunlaşır. Glandlar daha kıvrımlı ve daha geniş hale
gelirken, gland hücreleri büyür ve belirgin nükleoluslu, dar mitokondrili yapıya
dönerler.
• Integrin ve fibronektinlere tutunarak sinsityotrofoblastların migrasyonunda
folik asit regülatör rol oynar.
• Folik asit eksikliğinde annede plasenta aderan anomaliler, dekolman,
preeklampsi-eklampsi, megaloblastik anemi oluşabilir. Fetusta ise nöral tüp
defekti insidansında artış olur.
• Nöral tüp defektin olgularında maternal serum AFP düzeyleri artmıştır.
Ancak amniotik sıvıda asetil kolin esteraz çok daha spesifik tanı
koydurucudur.
• Luteal dönemin 10. gününden sonra lenfositler endometriumu infiltre
etmeye başlar ve endometrial stroma içindeki lokal granülositler (K hücreleri)
proliferasyona başlar.
Stroma progresif olarak gevşer ve ödemlenir böylece premenstrual dönemde
desidual reaksiyonun karakteristik özellikleri oluşur. Steroidlerdeki azalma
progesteronun protaglandin sentezi üzerindeki inhibitör etkisini elimine eder
ve lokal prostanoid seviyeleri artar. Prostaglandinler vazokontriksiyon ve takip
eden myometrial hiperaktiviteyi başlatır.
81
KADIN DOĞUM
• Menstruasyonla endometriumun fonksiyonel tabakasındaki spiral arterlerde
spasm ve vazokonstriksiyon ortaya çıkar.
!
*** Menstruasyon tipik bir progesteron çekilme kanamasıdır.
*** Mid siklusta olan kanama östrojen çekilme kanamasıdır.
*** Enjektabıl progestajenlerin kullanımından sonra olan kanama progesteron
kırılma kanamasıdır.
*** Anovulatuar DUK tipik bir östrojen kırılma kanamasıdır.
Östrojen overle hipotalamo-hipofier ünite arasındaki feedback mesajları
taşırken, folliküldeki lokal etkileri ile de gonadotropinlere duyarlılığı regüle eder.
Progesteron ancak östrojenle prolifere edilmiş endometrium üzerinde
etkili olur.
Primordial folliküllerden Graaf folikülleri gelişerek siklusun 14. gününde ovulasyon
meydana gelir. Corpus hemorajikum oluşur ve lekelenme tarzında kan sızıntısı
Mittelschmerze neden olabilir. Foliküldeki granüloza hücreleri prolifere olur ve
dolu luteal hücreler ortaya çıkar.
1. Kan ( %75 arteryel, %25 venöz )
2. Prostaglandinler
3. Endometriyal doku artıkları
4. Fibrinolitik maddeler
3-5 gün sürer, 30-80 ml. kan kaybı olur. Interval yaklaşık 21-35 gündür.
• Servikal mukus östrojen etkisinde incelir, sulanır ve bazik bir hal alır. Ovulasyon
zamanı mukus en akışkan ve ince halini alır. Bir pens ile yada iki parmak
arasında servikal mukus sıkıştırılıp açılırsa kopmadan 10 cm uzayabilir. Buna
spinnbarket testi denir. Servikal mukus lama yayılarak kurutulup mikroskopta
incelenirse eğrelti otu manzarasına Fern like belirtisi denir.
Progesteron servikal mukusu kalınlaştırır ve tıkaç haline getirir.
!
*** KOK içerdikleri progesterondan ötürü PID karşı koruyucudur.
*** Gebelikte artan östrojen etkisi ile serviks ve vajen epitelinin kırmızı-mor renk
almasına Chadwick işareti denir.
• Östrojen etkisiyle epitel kornifiye hal alır. Smearde süperfisial hücre hakimiyeti
östrojen etkisini basal ve para basal hücreler ise östrojen etkisinin olmadığını
gösterir.
• PCOD olguları iyi östrojenlenen CVS' de intermedier tip hücreler görülür.
• CVS' de metaplazik hücreler smear tekniğinin iyi olduğunu gösterir ve smear
de metaplazik hücreler fizyolojiktir.
Östrojen etkisiyle ductus proliferasyonu, progesteron etkisiyle de lobül ve alveollerin
gelişimi sağlanır.
Östrojen pubertede telarştan sorumludur.
Östrojen etkisinde memede duktus proliferasyonu olur.
Progesteron etkisinde memede alveolar gelişim olur.
Prolaktin süt sentezini sağlar.
Oksitosin memede miyoepitel hücrelerini uyararak süt salınımını sağlar.
82
KADIN DOĞUM
OVULASYONUN BELIRTI VE BULGULARI
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Endometrial biopsi
Servikal mukusun kalın, hücresel olması, Spinnbarkeit ve Fern Like (-) olması
Bazal vücut ısısında artma
Üriner LH ölçümü
Midluteal serum P ölçümü ( D21 P>5ng/ml )
USG
Laparoskopi – laparotomi
• Progesteron termojeniktir.
• Ovulasyonun kesin göstergesi gebeliktir.
Düşük östrojen seviyelerinin LH sekresyonu üzerine etkisi yoktur.
• Yüksek östrojen seviyeleri midsiklusta LH surge’ünü başlatırken, yüksek
sabit östrojen düzeylerinde artmış LH sekresyonu devam etmektedir.
• Progesteronun düşük düzeyleri pitüiter düzeyde GnRH’e LH yanıtını
artırırken, midsiklustaki FSH yükselmesinden de sorumludur.
• Progesteron yüksek düzeylerde pitüiter gonadotropin sekresyonunu inhibe
etmekte; ayrıca GnRH’e pitüiter yanıtı da antagonize etmektedir.
83
KADIN DOĞUM
PUBERTE
Kızlarda ortalama 8-13 yaş, erkelerde 9-14 yaş. Işığa maruziyet (KaranlıkàMelatonin
àGnRH ↓), obezite, genel sağlık ve beslenme durumu ve psikolojik faktörler de rol
oynamaktadır.
PUBERTE EVRELERİ
• Akselere büyüme ⇒ Telarş (10 yaş) ⇒ Pubarş=adrenarş (12 yaş) ⇒ Menarş (13
yaş)
Pubertal gelişim sırası
!
1) Lineer boy uzaması
2) Telarş
3) Adrenarş (Adrenal kaynaklı androjenlerle pupik ve aksiller kıllanır
4) Menarş
10 (8-13) yaşında başlar ve yaklaşık 14 yaşında sona erer. Over folikülünden
salgılanan östradiol meme gelişimini başlatır ve sonraki yıllarda progesteron
etkisi ile meme erişkin şekline dönüşür.
Telarştan 6-12 ay sonra pubiste kıllanma başlar. Bundan 1 yıl sonrada aksiller
kıllanma ortaya çıkar. Ancak tam maturasyon için östrojen gereklidir (Turner
sendromunda yeterli androjen olmasına karşın pubik kıllanma azdır ancak
eksojen östrojen kullanımından sonra matür düzeye ulaşır).
MENARŞ
Ilk adet kanamasıdır. 10-16 yaşlarında olur. Genellikle maksimum büyüme pikinden
sonra görülür. Menarş artan östrojen etkisi ile olmaktadır. Menarş sonrası birkaç yıl
hipotalamohipofiz-over aksı immature olduğundan anovulatuar DUK sık görülür.
Ancak en erken sikluslar 1 yıl sonra ovulatuar hale gelir.
BOY UZAMASI
Kızlarda ortalama 9 cm/yıldır. Büyümenin maksimum olduğu dönem telarştan 2
yıl sonra ve menarştan 1 yıl öncesine rastlar. *** Akselere büyüme döneminde
büyüme hormonu, insülin benzeri büyüme faktörü-1 (normal pubertal gelişimde
esas faktördür), GnRH, östrojen, TSH artar. Kızlarda erkeklerden 2 yıl önce başlar.
* Büyüme hormonu salınımı pulsatil olup özelikle uykuda salınımı artar.
GnRH pulsları başlangıçta uykuda olmakta ve noktürnal FSH-LH sekresyonu
başlamaktadır.
• Kız çocuklarında (prepubertal) kanda ilk artan steroid dehidroepiandrosteron
(DHA) ve DHEAS dır.
• *** Kızlarda pubertenin ilk belirtisi telarş. (TUS 94)
• *** Erkeklerde pubertenin ilk belirtisi testis volümünü artışıdır. (TUS 97)
Bu artış 6-8 yaşlarında başlar.
84
KADIN DOĞUM
Büyüme hormonu:
- Hipofizde en çok üretilen hormondur
- Büyüme hormonunun ritmik salınır.
- Pulsatil yapı GnRH ile uyarılır ve somatotrofin salınımını engelleyen
hormonla inhibe edilir.
- Kıkırdaktaki IGF-1E uyarır.
- Karaciğerde IGF-! üretimini uyarır.
- İnsülin, insüline benzer büyüme faktörü bağlayıcı protein-1'i azaltarak
puberte sırasında IGF-1'in artmasını sağlar.
!
Gecikmiş puberte ile en sık asosiye olan tümör kraniofaringiomadır. Gecikmiş
pubertenin en sık nedeni konstitüsyoneldir.
PUBERTAL GELİŞİM BOZUKLUKLARI
1. PUBERTE TARDA
13 yaşına kadar sekonder seks karakterlerinin gelişmemesi, 16 yaşına dek
menarşın gözlenmemesi veya pubertal gelişimin başlamasından 5 veya daha fazla
yıl geçmesine rağmen menarşın gözlenememesi durumudur. Panhipopitiütarizm,
X0 kromozomal patern, gonadal disgenezi nedeniyle ortaya çıkar.
2. ASENKRONE PUBERTAL GELİŞİM
Androjen insensitivitesi karakteristik örneğidir. 46 XY’li olan bu olgularda bilateral
testisler, dişi eksternal genitalia, kör sonlanan vajen vardır ancak müllerian
türevler yoktur uterus, tuba, 2/3 üst vajen). *** Tedavide pubertal feminizasyon
tamamlanıncaya kadar testisler alınmaz.Androjenlere karşı nasılsa duyarsızlık
vardır ve bu androjenler periferal dokularda estrojenlere aromatize olur.Bundan
yararlanmak için gonedektomi puberte sonrasına bırakılır. 24 yaş civarında
gonadektomi yapılır.
3. PUBERTE PREKOKS
Pubertal değişikliklerden herhangi birisinin 8 yaşından önce ortaya çıkması
durumudur. * Puberte prekoks kızlarda, erkeklere göre 5 kat sık ortaya
çıkmaktadır. *** Genellikle 4 yaşından küçük PP olgularında santral sinir sistemi
hastalığı bulunmaktadır. Ilk belirtisi menarştır. En sık neden konstitüsyonel (yapısal)
gelişimdir.
!
Heteroseksüel PP'da 17OHPRG ve testeron bakılmalıdır.
A.GnRH bağımlı puberte prekoks
Santral, izoseksüel, komplet, gerçek puberte prekoks olarak adlandırılır. %74
idiopatiktir •
Epifizial plaklar erken kapanır ve uzun dönemde en önemli
etki boy kısalığıdır.
85
KADIN DOĞUM
1- Idiopatik puberte prekoks
• Genellikle sekonder seks karAkterleri normal puberteye oranla daha
çabuk gelişir.
• Gonadal steroidlerin uyarılması GH ve hızlı büyümeyi sağlayan IGF-1
salınımını artırır.
• Gerçek puberte prekoksta ovulasyon çocukluk çağında başlamış olsada
prematür menapoz görülmez.
2- SSS tümörleri
• Gerçek puberte prekoksa neden olan SSS tümörleri kız ve erkekleri
eşit oranda etkiler. Astrostomalar,epandimomalar, optik ve
hipotalamik gliomalar, ki bunlar sıklıkla nörofibromatozisle ilişkilidir,
tüberosklerozis, suprasellar kistler, sarkoidoz, lösemi veya diğer
tümörler için uygulanan post-kranial RT ve kraniofaranjiomalar gerçek
puberte prekoksa neden olabilirler.
3- Hidrosefali, ensafalit, beyin abseleri, statik serebral ansefalopati,
sarkoidoz, hipotalamik tüberküloz ve kafa travmaları gibi diğer SSS
hastalıklarıda gerçek puberte prekoksa neden olabilirler.
4- Konjenital adrenal hiperplazi
5- Primer hipotroidi
Akselere büyüme evresi yokluğunda gelişen puberte prekoks olgularında
hipotiroidi akla gelmelidir. Kronolojik yaştan daha düşük kemik yaşı
hipotiroidizm yönünde önemli bir kanıttır. Tüm diğer puberte prekoksta
kemik yaşı daha ileridir.
B. GnRH’dan bağımsız puberte prekoks
Oogenez veya spermatogenez olmaksızın ortaya çıkmaktadır. Seks steroidlerinin
GnRH’dan bağımsız olarak fazla salındığı durumlarda görülmektedir. Periferik,
yalancı veya inkomplet PP olarak adlandırılmaktadır.
1- Otonom over kistleri
Çocuklarda östrojen salgılayan kitlelerin en sık görülenidir.
2- Over tümörleri
En sık puberte prekoksa neden olan over tümörü granüloza hücreli
tümördür.
3- Peutz-Jeghers sendromu
Tümörün östrojen sekresyonu sonucu feminizasyon ve inkomplet
seksüel prekoksisite görülür.
4- Mc Cune-Albright sendromu
Poliostatik fibröz displazi(progresif kemik hastalığı) + düzensiz
hiperpigmente maküller(Cafe au lait lekeleri) ve GnRH' den bağımsız
prekoksitite ile karAkterizedir. Tanı bu üç kriterden ikisinin varlığı ile konur.
Fasial asimetri veya hiperosteozise neden olabilir. Kemik lezyonlarından
salınan faktörler hipofosfatamik vit-D dirençli raşitizm veya osteomalaziye
yol açabilir.
86
KADIN DOĞUM
• Patofizyolojisi otonom lüteinize follikül kistlerine bağlıdır.
• GnRH agonistleri uygun değildir ve MPA gibi aromataz inhibitörleri
yararlı olabilir.
5-Adrenal patolojiler
6- Diğerleri
Ilaç kullanımı ve tiroid patolojileri
!
Gerçek puberte prekoksta FSH ve LH yüksektir.
HETEROSEKSÜEL PUBERTE PREKOKS
Artan androjen seviyelerinin sonucudur. Uygunsuz virilizasyona yol açar. En sık
neden kongenital adrenal hiperplazilidir. Etkilenmiş kız çocukları pubertede hem
feminize hem de maskülinize olurlar (yani meme gelişimi olmaz). Bir dereceye
kadar obezdirler. Menarş gecikebilir, primer amenorede olabilir.
• Erken seksüel gelişimli çocukların değerlendirilmesinde birinci basamak
bazal gonadotropin seviyelerinin ölçülmesidir.
En sık virilizasyona neden olan over tümörü arrhenoblastomadır.
Yetişkinlerde virilizasyonun en sık nedeni PCOD' dir.
Prematür telarş olgularında meme biyopsisi kontrendikedir.
AMBİGUS GENİTALİA
1. Dişi psödohermafroditizm
• Karyotipi 46,XX’dir.
• Overleri vardır. Wolf kanal yapıları yoktur.
Tüm ambiguis genitalialı infantların %40-45’inde konjenital adrenal
hiperplazi bulunmaktadır.
*** Ambiguis genitalyanın en sık nedeni konjenital adrenal hiperplazidir.
*** KAH nin en sık nedeni 21 hidroksilaz eksikliğidir. KAH'da erkek çocukta
testiküler hiperpigmentasyona neden olur.
2. Erkek psödohermafroditizm
• Karyotip 46,XY’dir.
• Wolf kanalı yapıları normal, hipoplastik veya yoktur
3. Gerçek hermafroditizm
• Olgularda hem testis hem de over dokusu bulunur (gerçek hermafrodit)
• Bir disgenetik testis, bir streak gonad vardır. Over dokusu bulunmaz. (mikst
gonadal disgenezi)
87
KADIN DOĞUM
4. Malformasyon sendromları
Yenidoğanda ambiguis genitalia’nın ayırıcı tanısı
Dişi psödohermafroditizm (parsiyel virilizasyon)
Konjenital adrenal hiperplazi
21-hidroksilaz eksikliği
11-βhidroksilaz eksikliği
Eksojen androjenler
Ilaçlar
Erkek Psödohermafroditizm (yetersiz virilizasyon)
Leydig hücre hipoplazisi veya agenezisi
Testesteron biosentezinde defektler
20,22-desmolaz
3β-hidroksisteroid dehidrogenaz
17ahidroksilaz
17,20-liyaz
17β-hidroksisteroid dehidrogenaz
Androjenlere son organ cevabında resistans (androjen insensitivite
sendromu)
Testesteronun intrasellüler metabolizmasında defekt (5a-redüktaz
eksikliği)
Persistan müllerian kanal sendromu
Maternal progesteron ve östrojen kullanımı
Gonadal diferansiyasyon bozuklukları
Gerçek hermafroditizm
Saf gonadal disgenezi
Mikst gonadal disgenezi
88
KADIN DOĞUM
AMENORELER
Amenore reprodüktif yıllarda spontan menslerin yokluğudur. Laktasyon ve gebelik
süresince olan fizyolojiktir. Iki kısımda incelenir.
PRİMER AMENORE
Sekonder seks karakterleri var olan ve 16.5 yaşına gelmiş bir kızda adet yokluğu
veya sekonder seks karakterleri gelişmemiş ve 14 yaşına gelmiş bir kızda adet
yokluğudur. (*Sekonder seksüel karakterlerin yokluğu bireyin östrojen etkisine hiç
maruz kalmadığının belirtisidir.) Insidansı %0.1-2.5’dir.
SEKONDER AMENORE
Düzenli adet gören bayanda 3 ay, düzensiz adet gören bayanda ise 6 ay veya
daha uzun süreyle adet yokluğudur. Insidansı %1-5’dir.
Normal menstrüasyonun olabilmesi için:
1. Açık intakt akış yolu bulunmalı.
2. Aktif bir endometrium bulunmalı.
3. Hipatolamo-hipofizer ovarian aks işler durumda olmalıdır.
FSH’nın yüksek olması durumunda hipergonadotropik hipogonadizm (ovarian
yetmezlik), düşük olması durumunda ise hipogonadotropik hipogonadizm
(hipotalamik veya hipofizer disfonksiyon) şeklinde yapılır. Öte yandan
östrojenizasyonu normal fakat düzenli bir menstrüel patern sergileyemeyen olgular
ise ögonadizm adı altında sınıflanırlar.
HIPERGONADOTROPIK HIPOGONADIZM
Gonadlar patolojik olup, E2'nin negatif feed-back etkisi ortadan kalktığı için FSH
ve LH yüksektir.
Karyotipleme yapılmalı ve disgenetik gonad ekarte edilmeli
GONADAL YETMEZLİK
Turner Sendromu: * En sık neden. Androjen insensitivitesi dışında disgenetik
gonadlar tanı konduktan sonra mutlaka çıkarılmalıdır.
46,XY(Swyer Sendromu)
46,XX
Radyasyon/kemoterapiye bağlı overyan yetmezlik
Otoimmün ooforit
Resistant over sendromu (Savage Sendromu)
17 alfa hidroksilaz (46,XY formu da vardır)
Aromataz (p450 aromataz) eksikliği
Androjen insensitivitesi (Testiküler feminizasyon) (Ögonadoropik de olabilir)
Galaktozemi
Ovaryen yetmezlikler
Prematür over yetmezliğinin en sık nedeni genetik bozukluklarıdır.
89
KADIN DOĞUM
HIPOGONADOTROPIK HIPOGONADIZM
Üst merkezlerde defek var.
Dönüşümlü
Fizyolojik gecikme
Kilo kaybı/Anoreksia nervosa
Primer hipotiroidizm
Konjenital adrenal hiperplazi
Cushing sendromu
Geri dönüşümsüz
Konjenital yetmezlik sendromları
Isole GnRH yetmezliği
Hipopitüitarizm formları
Konjenital merkezi sistem defektleri
Kazanılmış anatomik lezyonlar
Prolaktin salgılayan adenoma
ÖGONADOTROPİK AMENORE
Rokitansky Sendromu (RKM sendromu) En sık
Transvers vajinal septum
Imperfore himen
Uygunsuz pozitif feed-back
HİPERGONADOTROPİK HİPOGONADİZM
Yükselmiş FSH seviyelerine sahip adölesanlar anormal (Turner’de olduğu gibi 45,X0 veya
nadiren 46,XY gonadal disgenezi) veya normal karyotipe (otoimmün ooforitte, 46,XX
prematür overyan yetmezlikte veya radyasyona/kemoterapiye bağlı overyan yetmezlikte
olduğu gibi) sahip olabilirler. Yüksek FSH’lı adölesanlarda radyasyon veya kemoterapi
anamnezi yoksa ilk yapılacak işlem karyotip belirlenmesidir.
Karyotipleme amacıyla bukkal smear yapılabilir ancak lökositlerde
karyotipleme daha sensitiftir.
!
Gonadal Disgenezi’ ler primer amenorelerin en sık nedenidir.
Gonadol disgenezilerin en sık görüleni Turner sendromudur.
TURNER SENDROMU
Klasik karyotip 45,X0’dir (diğer mozaik karyotiplerde örneğin 45X/46XX; 45X/
46XY de Turner fenotipi gösterebilir). Ek sorunlar kardiak anomaliler (aort
koarktasyonu, biküspid aortik kapak, mitral kapak prolapsı, dissekan anevrizma)
duyma bozuklukları, otitis media, mastoidit, renal anomaliler (atnalı böbrekler,
toplayıcı sistem duplikasyonları), hipertansiyona artmış meyil, aklorhidri, glukoz
intoleransı, diabet ve *Hashimoto tiroiditi’dir.
90
KADIN DOĞUM
Zeka gelişimi normaldir ancak obje algılama bozukluğu vardır, fakat zeka
gelişimi geri de olabilir. Turner’lı adölasanlarda genitalia prepubertal görünümdedir.
*Bilateral streak gonadlar vardır. Uterus normal olup eksojen hormonlara yanıt verir.
Pubik kıllanmayı evre 2 veya 3’e kadar taşıyabilecek DHEAS seviyelerine rağmen
pubik kıllanma yok veya seyrektir. 15-16 yaşındaki tanısı konmamış veya tedavisi
yapılmamış Turner’li olgularda pubik veya aksiller kıllanma olabilir.
Tipik Turner belirtilerinin bulunduğu olgularda karyotipleme yapılmalıdr. Çünkü
Y kromozomu bulunursa germ hücreli neoplazm gelişim riskini azalmak amacıyla
gonadektomi gereklidir.
SAF GONADAL DİSGENEZİ
Normal veya uzun boylu ve Turner sendromunun gonadal bozukluklarına sahip
olgular bu başlık altında incelenir. Karyotipi 46,XX ya da 46,XY’dir.
46,XY karyotipli, streak gonad’lı, normal müllerian sistemli ancak seksüel gelişimi
geri olan olgular Swyer sendromu olarak adlandırılır. Meme gelişimi yok veya
hafiftir. Steak gonadlar steroid hormonlar ve inhibin yapamadıkları için FSH
düzeyleri yüksektir (Streak gonadlar aynı zamanda androjen veya antimüllerian
hormon da üretemez). * Y kromozomu varlığı nedeniyle gonadal tümör riski vardır,
bu nedenle de gonadektomi gereklidir. Sekonder seksüel karakterlerde bir parça
gelişme ve birkaç mens epizodu olabilir.
RADYASYON/KEMOTERAPİYE BAĞLI OVARİAN YETMEZLİK
Olgu ne kadar yaşlıysa ve radyasyon dozu ne kadar yüksekse over harabiyeti o
derecede yüksek olur (800cGy dozunda tüm olgular steril hale gelir. 40 yaş üzerinde
folikül rezervi az olduğu için 150 cGy bile ovaryan yetmezliğe neden olabilir).
Overi steril eden RT dozu 800 Rad .
Radyoterapiye testisler overlerden daha duyarlıdır.
Radyoterapiye en duyarlı over tümörü Disgerminomdur.
Pelvik RT alan olgularda artmış vulva Ca riski vardır.
OTOİMMÜN OOFORİT
Normal karyotipli ancak ovaryan yetmezlikli her olguda akla getirilmelidir. Çünkü
daha sonra endokrinopati geliştirebilecektir. Tiroid bozuklukları, Addison hastalığı,
hipoparatiroidizm, miyastenia gravis, diabet, pernisiyöz anemi ve vitiligo ile ilişkili
patolojilerdir. Ancak olguların çoğunda amenore ve infertilite kalıcıdır. Steroid+ö
strojen+progesteron tedavisi verilir. Çocuk istemi olan olgularda donör oositi ile
yardımlı üreme teknolojisi denenebilir. (TUS E-2003)
RESİSTAN OVER SENDROMU (SAVAGE SENDROMU)
Overlerde primordial foliküller vardır ancak ancak foliküler aktivite devam edemez
çünkü FSH reseptörleri ya yoktur ya da bir postreseptör defekt vardır. Kesin tanı
over biopsisi ile konulur ancak önerilmez. Gebelik isteminde GnRHa+Östrojen
kombinasyonu uygulanır ancak başarılı değildir.
91
KADIN DOĞUM
17 à HİDROKSİLAZ EKSİKLİĞİ
Bu nadir bozukluk gerçek bir ovarian yetmezlik olmayıp aslında bir enzimatik
bozukluktur. Neticede adrenal yetmezlik, hipertansiyon, androjen ve östrojenlerin
de gonadal seks steroidleri eksikliği oluşur. 46,XX karyotipli olgularda fenotip
kadındır fakat sekonder seksüel karakterler ve seksüel kıllanma yoktur. 46,XY
karyotipli olgularda fenotip kadın olabilir. Vajinal agenezis, müllerian yapıların
yokluğu sözkonusudur (uterus yoktur). Androjen insensitiviteli olguların tersine
pubertede meme gelişimi olmaz. Progesteron seviyeleri yüksektir.
AROMATAZ EKSİKLİĞİ
Testesteron östrojene dönüştürülemez. Doğumda eksternal genitalia maskülinizedir
ancak iç genital yapılar mevcuttur.
ANDROJEN İNSENSİTİVİTESİ SENDROMU
(TESTİKÜLER FEMİNİZASYON)
Fenotipte kadın, sekonder seksüel karakterler mevcut, ancak pubik ve aksiller
kıllanma yoktur. Genotip 46 XY’dir. *X üzerindeki androjen reseptörünü
kodlayan gende defekt vardır. Buna bağlı andorejenleri hücre zarından
nükleusdaki reseptörlerine taşıyan stoplazma içerisndeki taşıyıcı proteinler
defektiftir. Total testosteron seviyesi erkekteki kadardır, Müllerian inhibiting
factor (MIF=Antimüllerian hormon) sekresyonu olduğundan internal müllerian
yapılar gelişmemekte (Uterus, serviks, tubalar ve vajen 2/3 proksimali),
vajen poşu bulunmaktadır. Testis ya inguinal ya da abdominal yerleşimlidir.
Sekonder seksüel gelişme sağlandıktan sonra gonadlar çıkarılmalıdır.
GALAKTOZEMİ
Fonksiyonel galaktoz-1-fosfat-üridil transferaz eksikliği sonucu galaktoz metabolitleri
ovaryen foliküllere toksik etki göstererek prematür destrüksiyona yol açar.
HİPOGONADOTROPİK HİPOGONADİZM
Çoğu kazanılmış bozukluklar nedeniyle gelişmektedir ve sekonder amenore şeklinde
belirti vermektedir.
-Hafif å Yetersiz luteal faz
-Orta å ovulasyon olmaması
-Şiddetli å hipotalamik amenore
FİZYOLOJİK GECİKME
Hipotalamik en sık primer amenore sebebidir. GnRH pulsatil sisteminin gecikmeli
olgunlaşmasına bağlıdır.
92
KADIN DOĞUM
KALLMAN SENDROMU
Hipotalamus ve bulbus alfaktoriustaki GnRH nöronlarının yokluğu sonucu
hipogonadotropik, hipogonadidizm ve anosmi mevcuttur. Mental retardasyon
yarık damak ve dudak, sindaktili, obezite, unilateral renal aplazi iris kolobomu ve
sağırlık ve orta hat defektleri blunur.. Kallman sendrmu ayrıca ihtiyozis ve sülfataz
eksikliğiyle birlikte de görülebilir.
Tedavi HRT ve psikoterapidir.Ikinci sık hipotalamik primer amenore nedenidir. En
sık neden fizyolojik gecikmedir ve idiopatiktir. Genetik geçişi olabilir. Koku alma
defekti de bulunmaktadır.
Hipogonadotropik amenoreler sıklıkla kazanılmış tiptedir. Emasyonel stres ilaçlar
hipofiz patolojileri beslenme yetersizliği aşırı egsersiz ve de tiroid ve sürrenal
anomalilere bağlıdır. Kazanılmış sekonder amenorelerin en sık nedeni psikojeniktir.
Bu grupda anoreksia nevroza ilk sırada yer alır. (TUS E-2003)
En sık karşılaşılan konjenital hipogonadotropik amenore ise Kalman
sendromudur.
EMOSYONEL STRES, AĞIR EGZERSİZ,
BESLENME BOZUKLUKLARI (ANOREKSİA)
Kötü beslenme, malabsorbsiyon, kronik hastalıklara ikincil olarak gelişme gerilikleri
oluşabilir. Son yıllarda yeme bozuklukları, amenore ve osteoporozla karakterize
bayan atlet sendromu tanımlanmıştır. Anoreksia nevrozada endokrin sekresyon
FSH ve LH düşüktür. Kortizol artmıştır. Prolaktin normaldir. TSH ve T4 normaldir.
T3 düşüktür.
İLAÇLAR
KOK (Bıraktıktan sonra %1), enjektabl kontraseptifler, fenotiazin deriveleri, ganglion
blokerleri, rezerpin menstrüel irregülasyona yol açabilirler.
HİPOFİZER HASTALIKLAR
Sheehan sendromu (akut hipofiz nekrozu) hipogonadizmle birliktedir. Post-partum
kanama sonucu hipofizde gelişen iskemi ile meydana gelir. İlk bulgu laktasyon
bozukluğudur.
Hipofiz patolojilerinde sella spot grafi ve ikinci basamak CT ve MR
istenir.
5-ALFA REDÜKTAZ EKSİKLİĞİ
Genotip XY’dir. Androjen insensitivite sendromundan farkı sekonder seksüel
karakterlerin gelişimi yoktur, pubarş mevcuttur. Testis (+), MIF (+), internal genitalia
normal erkek tipinde, external genitalia ve ürogenital sinüs kadın tipindedir.
93
KADIN DOĞUM
ÖGONADOTROPİK AMENORE
Bu tipte amenoreye sebep olan durumlar anatomik anomaliler ve hiperandrojenizm
ile ilgili bozukluklar yer almaktadır. Östrojen, progesteron ve gonadotropinler normal
seviyelerde, sekonder seksüel karakterler normal gelişimini yapmış bir durumdadır.
• PCOD ögonadotropik amenoreye neden olabir.
ANATOMİK SEBEPLER
Müllerian anomaliler
RKM sendromu
Ögonadotropik amenorelerin en sık nedenidir ve primer amenorelerin
Turner sendromundan sonra ikinci en sık nedenidir.
Müllerian kanal gelişim defektlerinde mutlaka IVP çekilerek metanefrik kanal
gelişim anomaliside aranmalıdır.
Müllerian gelişim anomalilerinden en sık olanı uterin yoklukla giden
RKM dir.
!
Uterusun en sık görülen konjenital anomalisi ise uterin septumdur.
Himen imperforatus
Transvers vajinal septum
Asherman sendromu
Uterin sineşilerdir. En sık neden derin kuretajlardır. Uterin bazal tabakaya olan
endometrial travma adezyon gelişiminde en önemli risk faktörüdür. Adezyon
riski missed abortus sonrası %31, inkomplet abortus sonrası %6,4 olur.
Hiperandrojenemi
PCOD olgularında
- Iyi östrojenlenen hiperandrojenik bayanlar.
- Yetişkinlerdeki hirsutismusun en sık nedeni.
- Anovulatuar sikluslara bağlı DUK sık.
- Over Ca riski anovulasyona bağlı azalmıştır. (TUS 2001)
- Ciltte akantozis nigrikans lezyonları varsa HAIR-AN sendromu. (TUS 96)
- Artmış infertilite. Ovulasyon indüksiyonu için Pür FSH tercih edilir.
!
Uterusun en sık KONJENİTAL anomalisi ROKİTANSKYKUSTNER-HAUSER-MEYER
SENDROMU (Mullerian agenezisi)’dur. Bu sendrodmda müller kanalından gelişen
tüpler, uterus ve üst 1/3 vajen yoktur.
- Müllerian anomalilerle birlikte en sık üriner sistem anomalileri görülür, IVP
gerekir.
94
KADIN DOĞUM
TANI
1. Anamnez
2. Muayene
3. Laboratuar
Sekonder amenorede yaklaşım
A. ß-hCG
B. Progesteron çekilme kanaması (MPA 5-10 mg/gün)
C. Siklik östrojen+progesteron sonrası kanama (+) ise hipo veya
hipergonadotropik amenoredir. VK (-) ise afonksiyone endometrium
(Asherman ?, HSG, H/S) veya akış yolu (RKM ?, IVP) düşünülür
D. Prolaktin ölçümü (PRL I Ş TSH, X-ray, BT, MR)
E. Testosteron, DHEASO4, Androstenedion
F. T3, T4, kortizol
Primer amenorede yaklaşım
Primer amenorede karyotipleme bukkal smear mutlaka yapılmalıdır. Olası
bir disgenetik gonad araştırılmalıdır.
FSH (>40 mIU/l ⇒ gonadal disgenezi ⇒ karyotipleme) Anormal karyotip
⇒ Mozaisizm, pür ve mix gonadal disgenezi, 45X0 Turner sendromu (Aort
koarktasyonu açısından EKO ve tiroid disfonksiyonu açısından TFT), X’in
parsiyel delesyonu olabilir
Normal karyotip⇒ 17 hidroksilaz eksikliği olabilir. 17(OH) Progesteron
düzeylerine bakılmalıdır. 200ng/dl’yi aşarsa geç başlangıçlı adrenal
hiperplazi olabilir. Tanısal çalışmada ACTH stimulasyon testi yapılır. ACTH
uygulanımından sonra 17(OH) progesteron düzeyleri 1200ng/dl’yi aşar.
FSH < 5 mIU/l ⇒ Hipotalamik-hipofizer fonksiyon bozukluğudur
IVP (Müllerian sistemin disgenezi şüphesinde)
L/S (Müllerian sistemin disgenezi şüphesinde)
TEDAVI
Ögonadotropik amenore
a-Imperfore himen, transvers vajinal septum, vajinal agenesis
b-Asherman sendromu (D&C, H/S, RIA, Foley sonda, Östrojen +
Progesteron)
Hipergonadotropik amenore
a- Sekonder seksüel karakterlerin gelişimi ve idamesi için Östrojen +
Progesteron
b- Y kromozomu içeren gonadların eksizyonu
a) Anormal kromozomal gelişim varsa hemen
b) Kromozomal gelişimi normal olan disgenetiklerde puberteden sonra
yapılmalıdır (Pür gonadal disgenezi 46XY hariç)
Hipogonadotropik amenore
a) Anovulasyon varsa progesteron
b) Gebelik isteminde ovulasyon indüksiyonu
c) Hiperprolaktinemi, hipofizer mikroadenom varsa bromokriptin
95
KADIN DOĞUM
HİPERANDROJENİZM VE HİRSUTİZM
• Androjen bağımlı olmayan tüyler ⇒ Kaş, kirpik, lanugo
• Androjen bağımlı tüyler ⇒ Yüz, orta hattaki tüyler ve saçlardır
Vücuttaki kıllar büyüme (anagen), involusyon (katagen) ve dinlenme (telogen)
dönemlerinden oluşan siklik bir aktivite gösterirler. *** Doğumda vücüt yüzeyinde
bulunan tüm kıl folikülleri lanugo kılları olarak bilinen ince, pigmentsiz
kıllardan oluşmuştur. Yaş artmasıyla bu kıl folikülleri androjen hormonlarının etkisiyle
kalınlaşarak koyu bir renk alır ve bu kalın koyu renkli kıllara terminal kıl adı verilir.
Kalan kıl folikülleri villus kılına dönüşür ki bunlar terminal kıllardan daha ince ve onlar
kadar koyu pigmente değildir.
HIPERTRIKOZIS
*** Androjene bağımlı olmayan nonseksüel kıllardaki artıştır. Otozomal dominant
konjenital bir bozukluk olabileceği gibi bazı metabolik bozukluklarda da ortaya
çıkabilmektedir. Anoreksia ve porfiride olduğu gibi vede çeşitli ilaçlarla (fenitoin,
hekzaklorobenzen, diazoksid, siklosporin, minoksidil, dilantin). Hirsutismus olarak
kabul edilmemelidir. Bu olgularda genelde HAİR-AN sendromu görülür.
HIRSUTIZM
Artmış androjen hormon seviyelerine bağlı kadınlarda tüylenme, yüz, göğüs, uyluk
içi, karın ve sırtın alt bölgelerinde koyu renkli terminal kılların gelişmesidir.
Adrenal androjenlere en duyarlı olanlar, aksiller ve pubik kıllardır. Gonadal
androjenlere ise yüz, meme arası ve orta hattaki kıllardır.
VIRILIZASYON
!
!
*** Erkeleşmedir. Hirsutismusa ek olarak; kas kitle artışı, ses kalınlaşması, libido
artması, kliteromegali, kadınsı obezitenin kaybı, memelerde küçülme ve saç
dökülmesidir.Virilizasyon, hirsutizmden daha şiddetli bir androjenik uyarı ile
ortaya çıkmaktadır. *** Over-adrenal tümörleri ve Cushing sendromu şüphesi
uyanmalıdır.
Danazol'un seste kalınlaşma yan etkisi kalıcıdır.
Hiperandrojenemiye sebep olan belli başlı sebepler:
1. Over tümörleri
2. Adrenal tümör
3. Cushing sendromu
4. Polikistik over hastalığı
5. Konjenital adrenal hiperplazi
6. İlaçlardır (progestagenler, anabolizanlar, androjenler gibi)
***En sık virilizasyona neden olan over tümörü arrhenoblastomadır.
96
KADIN DOĞUM
ANDROJENİK HORMONLAR
Testosteron en önemli ve en potent androjendir (diğeri androstenedion olup;
dehidroepiandrostenedion sülfat en önemli androjen prekürsörüdür) . %50 periferik
dönüşümden, %25 over, %25 adrenal kaynaklıdır. %85 biolojik olarak inaktif formda
SHBG’e bağlıdır. %10-15 albümine bağlanmakta, ancak %1-2’si (kadında) aktif formda
serbest olarak dolaşımda bulunmaktadır. Kıl folikülü ve deride bulunan 5à redüktaz
ile dihidrotestosteron (DHT) ve androstenedion’a dönüşmekte ve öyle etki etmektedir.
DHT ise 3à androstenediol glükronide dönüşerek metabolize olmaktadır.
*** Dehidroepiandrostenedion sülfat sadece adrenal kaynaklıdır.
SHBG arttığı durumlar
• Gebelik, Siroz
• Kombine tip oral kontraseptifler
• Hipertiroidi, Luteal faz (menstrüel döngü!)
SHBG azaldığı durumlar
•
•
•
•
Androjenler, Kortikosteroidler, Polikistik over sendromu
Büyüme hormonu, Danazol uygulanımı, Cushing sendromu
Hiperprolaktinemi, Obezite, Progestinler(MPA), Hiperinsülinemi
LH etkisi ile overde, ACTH etkisi ile de adrenalde androjenler
sentezlenmektedir.
• *** Androjenlerin göreceli androjenik etkileri sırasıyla :
Hirsutizmli kadınlarda:
-Testesteronun yalnızca %27'si periferik dönüşümden elde edilir.
-Androjen üretiminin çoğu testosteronun sekresyonuna ikincildir.
LABORATUAR
Hirsutismus tespitinde başlangıç tetkik total testosteron, DHEASO4 ve 17OH progesteron’dur. Oligomenore varsa FSH, LH, TSH ve prolaktin çalışılır.
Cushing sendromu şüphesinde 24 saatlik üriner kortizol (en duyarlı) veya
dexametazon supresyon testi yapılır (Saat 23:00’de 1 mg deksametazon
verilir. Ertesi sabah saat 08:00’de kan kortizol seviyeleri belirlenir.
2 mg/ml’den daha yüksek ise kortizol seviyelerinin tetkiki gereklidir).
***Total testosteron. normalde 20-80 ng/dl, >200 ng/dl Ovarian hipertrikozis,
Tümör (Over, nadiren adrenal)
***DHEASO4 normalde 350 mg/dl, 350-700 mg/dl ⇒ PCOD. > 700 mg/dl ⇒
adrenal tümör
***17 OH Progesteron foliküler fazda ölçülür, normalde <200 ng/dl., >800 ng/dl
⇒ 21 hidroksilaz eksikliği
Serbest fraksiyonu en fazla olan androjen ⇒ Androstenedion (%7)
SHBG en az bağlanan androjenler ⇒ Androstenedion ve DHEASO4’dır.
97
KADIN DOĞUM
HİPERANDROJENEMİ SEBEPLERİ
Hiperandrojeneminin 5 nedeni belirlenmiştir:
1.Hiperandrojenemik kronik anovulasyon sendromu (PCOD)
2.Geç başlangıçlı adrenal hiperplazi
Artan ACTH adrenal bezi uyararak deoksikortizolün prekürsörü olan 17
OH progesteronu arttırır.
3. Androjen üreten over veya adrenal tümörler
4. Cushing sendromu
Artmış ACTH stimulasyonuna veya adrenal bezin hiperfonksiyonuna bağlı
olarak adrenal glandın sekresyonunda artma gözlenir. ACTH salgılayan hipofiz
adenomuna bağlı olarak tablo gelişirse buna Cushing hastalığı, adrenal
bezin hiperfonksiyonuna bağlı olarak tablo oluşursa buna Cushing sendromu
denilir. Deksametazon supresyon testi (1mg deksametazon oral verilip, 12.saate
açlık serum veya plazma kortizol düzeyi 5 µgr/dL’nin altında olacak şekilde
baskılanmaması) tanıyı doğrulamak için yapılır. Cushing hastalığı olanlarda, MR
ile hipofizin görüntülenmesi ve deksametazon supresyon testi ile tanı konulabilir.
5. Idiopatik veya ilaça bağlı hirsutizm
Danazol ve metiltestesteron hirsutizme yol açarlar.
POLİKİSTİK OVER SENDROMU (PCOD)
• Infertilite
• Hirsutizm: Derecesi 5 alfa redüktaz aktivitesi ile ilgilidir
• Obezite
Kronik anovulasyon
Hiperandrojenizm
Artmış LH/FSH oranı
Akne, alopesi
Overler normalden 2-5 kat büyüktür. Kalınlaşmış beyaz korteks ve altında multiple
<1 cm kistler bulunur.
Antral foliküllerin yanında, luteinize teka interna hücreleri içeren foliküller ve
stromal luteinize hücreler gözlenir.
1) LH pulslarının amplütüd ve frekansı artar
2) Biyoaktif LH artmıştır.
3) GnRH puls frekans ve amplitüdlerindeki atış, gonadotropinleri uyararak
LH sekresyon artışına neden olur. Sonuçta overlerde stroma ve theca
hücrelerinin aşırı LH etkisi altında androjen yapımı artar.
4) Overde salgılanan inhibin, FSH'i selektif olarak inhibe eder. Böylece LH/FSH
oranı ã PKO'da granülosa hücre inhibin az, theca hücrelerinde ã
5) PKO'da testesteron ve androtenedion sekresyonu, supresyona oranla
yüksektir
Periferik dönüşüm de önemli rol oynamaktadır.
Deride 5à redüktaz aktivitesi varsa hirsutizm gelişir.
Yağ hücrelerinde aromataz ve 17-β hidroksisteroid dehidrogenaz aktivitesi artar.
98
KADIN DOĞUM
Androstenedionun periferal aromatizasyonu ile E1 (östron) meydana gelmekte,
E1/E2’ye oranı bozulmakta ve kronik hiperöstrojenik bir durum ortaya çıkmaktadır.
Ayrıca redüklenmiş 2-hidroksilasyon ve 17-à oksidasyon ile östrojen metabolizması
azalır.
LH yükselmesi GnRH’da artmanın sonucudur.
Insülün rezistansı: PCOD’de hiperinsülinemi ve insülin rezistansı vardır. Bunun en
önemli sebebi obezitedir.
Akantozis nigricans
Hirsut kadınlarda insülin direncinin bir cilt belirtisidir. Kalınlaşmış, pigmente
cilt alanları ortaya çıkmaktadır
Hair-AN sendromu
Hiperandrojenizm + AN + Insülin direnci. Bu olgularda testesteron seviyeleri
genellikle yüksek olup açlık insülin seviyeleri de artmıştır.
PCOD’de glukoz intoleransı ve erken yaşlarda DM ortaya çıkar. Obezlerde
yılda iki defa OGTT yapılması önerilmektedir.
İnsülin rezistansı ve hiperinsülinemiye yol açan en önemli faktör obezitedir.
İnsülin overde androjen yapımını arttırır. SHBG düzeyini sise azaltır. Sonuçta
serbest androjen artar.
!
Anolvulatuar sikluslarda (Dolayısıyla PCOS’ta) ve OKS kullamında DİSMENORE
insidansı AZALIR.
1. Anormal lipid profili ⇒ Koroner arter hastalığı: Kronik anrojen
fazlalığına bağlıdır.
2. HT ve DM: İnsülin rezistansına bağlıdır.
3. Kronik anovulasyon ⇒ Endometrium ca (Genelde erken evre, iyi
diferansiye)
4. Meme ca: Karşılanmamış östrojen etkisine bağlıdır.
5. PCOD olgularında Over Ca insidansı azalır.
PCO'da tanı kriterleri
1) USG'de over korteksinde multipl küçük folliküller. Bir kesitte 10 veya
daha fazla 2-10 mm çaplı folliküller Stroma artmıştır. Bu görüntü
multifolliküler overle karıştırılmamalı. Mutifolliküler overde stroma
artmaz, normaldir.
2) Oligomoenore
3) LH/FSH oranı 2,5 ≥
4) Hirsutizm
5) Obezite
• Çocuk istemi olmayan olgularda yaklaşım kozmetik ve aile planlamasına
yönelik olmalıdır.
• Çocuk istemi olan olgularda ovulasyon indüksiyonu düşünülür.
Tedavi seçenekleri
• Ideal kilosuna ulaşması için diet.
• Gebelik istemi varsa klomifen sitrat veya gonadotropinler
99
KADIN DOĞUM
• Hormonal supresyon: Kombine oral kontraseptifler, GnRHa, MPA,
Glukokortikoidler
• *** Hem anti-fungal hem anti-androjen olan ketakanozol .
• *** 5à redüktaz inhibisyonu: Finasterid
• Antiandrojenler: Spironolakton, Flutamid, Siproteron, Simetidin
• Mekanik temizlik: Epilasyon, tüy dökücü kremler.
!
İnsülin rezstansını azaltmak için yapılması gereken yaklaşımlar
1) Kilo kaybı(%5lik kilo kaybı insülin rezistansını azaltır)
2) Diazoksit (tan etkileri vardır)
3) Somatostatin
4) Metformin (en sık kullanılır.
Metformin;
a) İnsülin rezistansınıazaltır
b) İnsülin sekresyonunu azaltır
c) İnsülin reseptör duyarlılığını artırır
d) FSH'yi artırır, LH'yi azaltır
e)Free testerteronu azaltır
f) SHBG'yi artırır
PCO'da yapılan laparoskopik over katerizasyonunda LH düzeyi düşer. Ama en
önemli yan etkisi adezyon oluşum riskini arttırmasıdır.
• *** Ketokonazol anahtar rolü oynayan steroidogenik enzim inhibisyonu
yapar.
• *** Spironolakton spesifik aldosteron antagonistidir. (Distal tübüler alandaki
reseptörlere bağlanır ⇒ *K+ tutucu diüretiktir) Dihidrotestesteron’un kompetitif
inhibitörüdür (reseptörüne bağlanmasını engeller). Ayrıca 17-hidroksilaz ve
17,20 liyaz inhibisyonuyla androjen sentezini önler ve androjen katabolizmasını
arttırarak östradiol oluşumunu arttırır.
• *** Flutamid pür non-steroidal antiandrojendir. Androjenlerin kendi
reseptörlerine bağlanmasına engel olur.
• *** Siproteron asetat sentetik progestindir. *** Hücresel düzeyde androjen
reseptör blokajı yapan bir progestindir.
• *** *** Simetidin H2 reseptör antagonistidir. ***Jinekomastiye neden olur.
• *** Finasterid spesifik 5 α-redüktaz inhibitörüdür. Dihidrotesteron dönüşümünü
azaltır.
***Antenatal finanserid etkisinde kalan erkek fetusta hipospadias gelişebilir.
• Wedge rezeksiyon, L/S elektrokoterizasyon, drilling ve cerrahi yaklaşımları
yapılabilir.
GEBELİKTE VİRİLİZASYON
En sık luteomaya bağlıdır. Olguların %45'inde tek taraflı olup normal gebelikle
ilişkilidir. Gerçek bir tümör değildir. %80 dişi fetuslarda muskulinizasyon
oluşabilir.
100
KADIN DOĞUM
Antiandrojen İlaçlar
Spironolakton
• Potent antiandrojen
Siproteran asetat
• Potent antiandrojen
Flutamid
Finanserid
*** Spesifik ve kompetetif 5 alfa-redüktaz inhibitörü.
Simetidin
• Res. düzeyinde androjen aktivitesini bloke eden bir H2 res
antagonistidir.
• *** Yan etki olarak Jinekomasti yapabilir.
Ketakanazol
*** Antifungal ve antiandrojen
HİPERPROLAKTİNEMİ
Prolaktin protein yapısındadır.
Laktasyonun başlatılması ve sürdürülmesinde etkilidir. *** LH süpresyonu yaparak
anovulasyona neden olur.
• PRL ölçümü gereken durumlar infertilite, amenore, galaktore, anovulatuar
kanama, gecikmiş puberte ve amenoreli hirsutizmdir.
Galaktorelerin %50’sinde hiperprolaktinemi, hiperprolaktinemilerin %66’sında ise
galaktore ortaya çıkmaktadır. TRH sekresyonunu arttırır ki bu da neticede TSH ve
prolaktin sekresyonunda artışa neden olur.
Normalde seviyesi 5-27 ng/ml. Düzeyi 100 ng/ml’den fazla ise mikro veya
makroadenom’dan şüphelenilir.
Amenore oluşturabilmesi için normalin 4 katı olmalıdır.
Hiperprolaktinemi tedavisinde bromokriptin, pergolid, kabergolin, metergolin
kullanılmaktadır. Makroadenom, medikal tedaviye yanıtsız hiperprolaktinemi veya
görme alanı defekti var ise cerrahi uygulanır.
Gebelik+hiperprolaktinemi’de olgunun takibinde prolaktin ölçümü yapmak anlamsızdır
(fizyolojik olarak gebelikde prolaktin yükselir). Görme alanı ölçümü ile takip edilir,
değişiklik varsa MR yapılır. Gerekirse bromokriptin kullanılabilir. Teratojenik
değildir. Gebelik prolaktinomaların genişlemesine yol açar. Bu nedenle görme
alanı defekti, hipofize, kanama gibi komplikasyon oranı %5 iken, makroadenomda
%35'tir.MAkroadenomlu hastalarda bu nedenle aylık görme alanı muayenesi yapılmalı
ve PRL seviyesi ölçülmelidir.
Gebelikte amniotik sıvıdaki prolaktin uterus desiduası kökenlidir.
Amenore+Hiperprolaktinemide à Osteoporoz riski vardır.
101
KADIN DOĞUM
Prolaktin sekresyonu hipotalamusdan salgılanan inhibitör faktörlerle kontrol edilir.
Prolaktini inhibe eden en önemli faktör dopamindir (PIF).
Prolaktin Inhibitörleri
Dopamin
GABA, Endotelin
GnRH ilişkili peptid (GAAP)
Prolaktin
Prolaktin sekretörleri
TRH, GnRH, Serotonin, Vazopressin, Substance P
Endojen opiatlar, Epidermal GF, D vitamini, VIP
Fizyolojik hiperprolaktinemi nedenleri:
Uyku
Koitus
Proteinden zengin diet
Gebelik
Stres veya emosyonel dengesizlik, herpes zaster
Hipoglisemi
Meme stimulasyonu, göğüs travması, meme implantları
Laktasyon
Farmakolojik hiperprolaktinemi nedenleri:
Reserpin, Fenotiazinler, Tioksantenler, Butirifenonlar, Metoklopramide (**)
Östrojen (hipotalamusdan dopamin sekresyonunu inhibe ederek prolaktini
arttırır)
Simetidin, Verapamil, Trisiklik antidepresanlar, Papaverin ve kombine tip
OK.
NE NEREDEN SALINIR?
GnRH, TRH, CRH, Dopamin (PIF) Somatostatin å Hipotalamustan
GH, TSH, LH, FSH, ACTH, Prolaktin å Anterior hipofizden
ADH, oksitosin å Posterior hipfozden (üretim yeri hepotalamus)
hCG å Sinsityotrofoblastlar (trofoblastik hücreler)
DHEA-S å Adrenal korteks
!
hPL (hCS) å Plasenta
İnhibin å Granülosa hücreleri
Progesteron å Normal erişkin kadında tüm endokrin bezlerde sentezlenir (en sık korpus
luteumdan salınır. Gebede
- Corpus luteum (ilk 7-8 hafta
- sinsityotrofoblastlar (8. haftadan sonra)
Sulfataz å >Plasenta
Testosteron å Theca hücreleri (en çok)
Estrojen å Granulasa hücreleri (teka hücreside senteze katkıda bulunur) - Antral follikül
Gebelikte Desidua’dan salgınanlar å Prolaktin, Dvitamini, relaksin, prorenin, oksitosin,
Somatostani, Aktivin, inhibin... v.s .
102
KADIN DOĞUM
Hiperprolaktineminin reprodüktif fonksiyonlar üzerine etkisi
1.Hipofizden direkt LH supresyonu
2.Hipotalamustan GnRH pulslarının azalması
3.Östrojenlerin LH üzerine olan (+) feed-back etkisinin engellenmesi
4.Adrenal androjenlerin arttırılması
!
!
Bromokriptinin en sık yan etkisi bulantı (%20), baş ağrısı ve baş dönmesidir.
Mikroadenomun makroadenoma dönüşme riski %5, spontan remisyon %10'dur.
Hiperprolaktinemik Hastaya Yaklaşım
TSH normal, PRL 20-60 mm/ml ise ve adetler düzenli veya oligomenoreik ise
TRH stümülasyon testi yapılır. TRH testinde PRL cevabı normalse bu hastada
(%20 veya bazal düzeyin 3 katı kadar) da prolaktin salgılayan adenom yoktur.
Yıllık kontrole çağrılır. Bazal prolaktin düzeyi TRH testinde MR istenmelidir.
!
!
Prl gebeliğin devamı için şart değildir.Amnion sıvısındaki PRL fetoplacental
osmoregülasyon ve akciğer maturasyonunda rol alır.
Galakrorenin en sık nedeni ilaçlardır.
103
KADIN DOĞUM
ENDOMETRİOZİS
• En sık yerleşim yeri overlerdir.
• En yaygın görülen semptom pelvik ağrı olup, premenstrüel ağrı ve dismenore
karakterindedir. Disparoni ve infertilite sıktır.
• Sıklıkla reprodüktif yaşlarda belirti verir. En önemli yakınma sekonder dismenore,
pelvik ağrı ve disparonidir.
• Kesin tanı laparoskopi veya laparotomide implant ve lezyonların direkt vizualizasyonu
ve alınan biopsilerin histopatolojik incelenmesine dayanır.
*** Endometriozis sekonder dismenorelerin en sık nedenidir.
!
ENDOMETRİOSİS å Uterus dışında fonksiyonel endometrial bezlerin ve stromanın
bulunmasıdır. (En sık overlerde)
ADENOMYOSİS å Endometrial dokunun endometral kavite dışında ama
myometrium içinde bulunmasıdır.
1.Implantlar
Yaygın olarak utero-sakral ligamantlar, douglas çukuru, fossa ovalis ve pelvis yan
duvarlarda bulunur.
!
Endometriosis en sık overlerde görülür (çikolata kistleri). GİS'de en sık rektosigmoidde
görülür. Endometriozis bezlerden zenginse progesterona, stromadan zenginse östrojene
cevap yüksektir.
2.Endometrioma
Overdeki kistik endometriozistir (çukulata kisti). Genellikle bilateraldir. Overler
en sık tutulan organlar olup tutulum %65’dir.
3.Adezyonlar
Varlığı ve yaygınlığı hastalığın ileri evrede olduğunun önemli parametresidir.
• Histopatolojik olarak organize glandüler epitel ve stroma vardır. Sıklıkla lokal
inflamatuar cevap gözlenir. Endometriotik implantları makrofaj ve lenfositler
çevreler. Makrofajlar kahverengi hemosiderin granülleri içerirler (Köpük
hücreleri). Implantların çevresinde belirgin fibrozis vardır.
Tedavi
Endometriozis odakları, normal endometrium gibi, gelişmek için ovaryen
steroidlere, özellikle östrojene gereksinim duyar. Bu nedenle tedavide tek
başına östrojen kullanılmaz (Aksine hastalık şiddetini arttırır) (TUS E-98).
Gebelik, gestagen tedavisi ile desidual değişiklikler, fokal nekroz ve fibrozis
ortaya çıkar.
• Gözlem
• NSAID
• Testosteron
• KOK: siklik değil kontinü kullanılmalıdır Amenore ve yalancı gebelik
oluşturarak etki eder.
104
KADIN DOĞUM
• Danazol: 17a-etiniltestosteron’un isoxazol derivesidir. Midsiklusta
gonadotropin pikini baskılar (Pseudomenopoz yaratır).
• Progesteron (LH salınımını baskılayarak hipoöstrojenemiye yol
açar)
• Gestrinone: uzun etkili bir antiprogestin ajandır
• GnRH Analogları: Medikal ooferektomi’ye neden olur.
!
GnRH analogları å Leuprolid, buserelin, gosereleni, naferelin, triptorelin
GnRH antangositleri å Sertroreliks
• Tamoxifen ve Gossypol: henüz araştırma safhasında-antiöstrojenik• Cerrahi: implantlar koterize edilir, adezyonlar adezyolizis ile açılır ve
endometiroma eksize edilir.
!
Pseudogebelik: Endometriosiste kanamaya fırsat vermeyecek şekilde oral
kontrasiptiflerin sürekli kullanımı
Pseudomenapoz: GnRH analogları (Kendisi değil) J kullanımı ile olur.
Takip
1- Semptom ve bulgular:
Dismenore, disparoni en sık
2- Ca 125 analizi:
Epitelyal over Calarda yaralıdır. Ancak sıklıkla endometrioziste yükselir.
3. Endometrioziste infertilite
-Tuba ve over adezyonlarına neden olarak fertiliteyi bozar.
-Disparoniye neden olabilir.
-Peritoneal makrofajlar
-IL-1 sekresyonu
-IL-6 elevasyonu
!
Endometriotik dokularda urokinase ve plazminojen artmıştır. Bunlarda retrograd
akım sonucu endometriozis gelişimine neden olur.
105
KADIN DOĞUM
İNFERTİL ÇİFTE YAKLAŞIM
Bir yıl korunmasız ilişkiye rağmen gebelik oluşmamasıdır.
Fekundabilite: Bir menstrüel siklus boyunca gebelik oluşma ihtimalidir (%25).
Fekundite: Bir menstrüel siklus boyunca olabilecek canlı doğum oranıdır.
Başlıca infertilite nedenleri
• Erkek faktörü (Semen anomalileri)
• Ovulasyon bozuklukları (Ovulator faktörler)
• Tubal hasarlanma, blokaj, paratubal lezyonlar (Tubal/peritoneal faktörler)
• Servikal mukus-sperm ilişkisinde bozukluk (Servikal faktör)
• Uterin anomaliler
• Immünolojik bozukluklar
• Enfeksiyonlar
• Diğerleri(Unexplained infertilite)
!
Spermiogramı değerlendirirken en önemli üç parametre sırasıyla morfoloji,
motilite, ve sayıdır.
Erkek infertilitesinin araştırılmasında en bazal labaratuvar yöntemi semen
analizi’dir.
*** Erkek infertilitesinin en sık nedeni idiyopatiktir.
*** Erkek infertilitesinin bilinen en sık nedeni varikoseldir.
Semen analizi:
1. Hacim 2-6ml
2. Sperm sayısı > 20 milyon/ml
3. pH: 7.2-7.8
4. Motilite: 60 dk içinde %50'si ileri hareketli veya %25'i hızlı hareketli
5. Sperm morfolojisi > %30 normal formlar
6. Lökosit sayısı < 1 milyon/ml
7. Likefaksiyon süresi < 30 dk
8. Agglütinasyon varsa antisperm antikor pozitifliğinden şüphelenilir.
*** LH leydig hücrelerinde testesteron sentezini (androjen!) uyarır
*** FSH ise sertoli hücrelerinde inhibin sentezini uyarır. (Erkek dolaşımında
inhibinA yoktur)
*** FSH ve testesteron birlikte seminifer tübüllerde spermatogenezi uyarır.
*** Spermatogenez 74 günde seminifer tübüllerde gerçekleşir ve matür sperm
oluşur.
*** Sperm morfolojisinin ve fonksiyonlarının değerlendirilmesinde Kruger testi
kullanılır.
Bunun için kapasitasyon ve akrozom reaksiyon’unun olması gereklidir.
Semen örneği 3-4 günlük cinsel perhizi takiben alınmalıdır. Sperm konsantrasyonu
veya dansitesi total ejakülatta 1 ml’ deki sperm sayısı olarak tanımlanır. Kruger
de normal morfolojik sperm oranı %5 in altında ise male faktör nedeniyle ART
önerilmektedir. Ayrıca semen analizinde yuvarlak hücreler de rapor edilmelidir.
106
KADIN DOĞUM
SEMEN ANOMALİSİ
Anomaliler
Tanımları
Astenozoospermi
Ileriye dönük hareketli sperm oranının %50’den az olması
Oligozoospermi
Sperm sayısının 20 milyon/ml’den az olması
Azoospermi
Ejekülat var sperm yok
Teratozoospermi
Normal morfolojideki spermlerin oranının %30’dan
azolması
Astenooligozoospermi
Hem hareketli spermlerin az olması, hem de sperm sayısının
20 milyon/ml’den az olması
Aspermi
Hiç ejekülat yok
Hipospermi
Meni hacminin 2ml’den az olması
Lökospermi
Meni içeriğinde lökosit sayısının 1 milyondan fazla
olmasıdır
ID:
Bu hücreler prostatit’e bağlı olarak artan lenfositler olabileceği gibi immatür germ
hücreleride olabilir. Ejakülatta immatür sperm varlığı spermatogenezde bir defekt
olduğunu düşündürür ve fertilizasyon için prognozu kötü yönde etkiler.
• Öte yandan hipospadias, kriptorşidizm, konjenital vaz deferens ve
ejakülatuar kanalların yokluğu veya obstrüksiyonu (tanı semende
fruktoz bulunmaması ile konur ve vazografi ile kesinleştirilir!), retrograd
ejakülasyon (Diabetes mellitus, nörolojik bozukluklar, mesane ve
prostat cerrahisi sonrası), *** Hiperprolaktinemi erkekte empotans
yapar. *** Kallman sendromu (hipogonadotropik hipogonadizm=LH,
FSH ve testesteron düşüktür+Anosmi!), *** Klinefelter sendromu
(hipergonadotropik hipogonadizm),
!
Sperm anomalilerinde en önemli anomali midplace (orta kısım) anomalisidir.
Mitokondrinin yer aldığı bölüm olduğu için spermin enerji desteğinden yoksun
kalmasına neden olur ve sperm immotil olur.
Strict kriterler ile morfoloji değerlendirilmesinde immatür formlar >%10 bulunduğu
durumlarda pure FSH tedavisi endikasyonu vardır. Bunun dışındaki durumlarda
FSH fazla yarar sağlamaz. Semen analizinde immünolojik infertilite ön tanısı konur.
Ağır aglütinasyon olgularında İCSİ uygulanmalıdır.
OVULASYON BOZUKLUKLARI
*** En kolay tanınabilen ve en sık tedavi edilen kadın infertilitesi
nedenidir.
• Gonositlerin bazıları mitozla çoğalarak oogonium (oogonia<oogonium)’u
oluşturur.
*** Oogonium’un primer oosite dönüşümü (oogenez!) rete ovari tarafından
salgılanan mayoz uyarıcı faktör etkisi ile başlar. Bu mayoz bölünme intrauterin
11-12.haftalarda başlayıp postpartum 6 ay devam eder. * Mayoz bölünme
safhalarına giren oogonium artık primer oosit adını alır. Primer oosit’te
kromozom sayısı 46’dır.
107
KADIN DOĞUM
*** Ikinci mayoz bölünme ise sperm penetrasyonu olursa tamamlanır.
Fertilizasyondan sonra 2.matürasyon bölünmesi tamamlanır ve haploid ovum
ve ikinci polar cisim oluşur. 2.polar cisim atılması fertilizasyonun kanıtıdır.
*** I. Mayozun profaz safhasında bekleyen oositin bu mayoz bölünmesi preovulatuar follikülde LH piki ile gerçekleşir.
*** 2. Mayozun metafaz safhasında bekleyen matür oositin bu mayotik bölünmesi
sperm penetrasyonu ile gerçekleşir.
*** Primer oosità Primordial f.à Primer f.à Preantral f.(Sek.*.)à Antral
f.(Ter.)àPreovulator f.
1. Anovulasyon
FSH ve aktivin etkisiyle granuloza hücrelerinde ovulasyon ve lüteinizasyon için
gerekli olan LH reseptörleri belirir.
*** Östradiol’deki ani yükselme LH pikini ve sonuçta da ovulasyonu
meydana getirir.
*** Erken foliküler fazda aktivin FSH’nın indüklediği aromataz aktivitesini ve
FSH-LH reseptör formasyonunu arttırır ki neticede tekal androjen sentezi
baskılanır.
*** Inhibin ise tekal androjen sentezini arttırır ve granuloza hücrelerinde
östradiol sentezi için substrat oluşturur, FSH salınımını baskılar.
• Idiopatik
• Akut stres
• Ağır nöroz ve psikozlar
• Obesite
• Ağır egzersiz
• Boş (empty) sella sendromu
• Hiperprolaktinemi
*** Polikistik over sendromu: Hiperandrojenizm anovulasyona neden olur.
• Hipotiroidizm
• Hipertiroidizm
• Cushing ve konjenital adrenal hiperplazi
!
Aşırı kilo kaybı en çok karşılaşılan fonksiyonel amenore nedenidir. İdeal vücut
ağırlığının %66 sına varan kilo kayıplarında LH ve FSH pulsları inhibisyona
uğrar
2.Luteal faz defekti
Corpus luteumun yetersiz progesteron üretmesi veya yeterli progesterona
rağmen luteal fazın kısa sürmesi ile karakterizedir. Luteal faz defekti 2
şekilde görülür:
a-Luteal faz süresi normal ancak progesteron yapımı yetersizdir.
b-Progesteron yapımı yeterli ancak luteal faz süresi kısadır (<11gün).
Luteal faz yetmezliğine yol açan etkenler
1. Nöroendokrin
•
•
•
•
LH puls frekansının artışı
Foliküler fazda FSH eksikliği
Yetersiz LH piki
LH/FSH oranının bozulması
108
KADIN DOĞUM
2. Overyan
-Primordial folikül sayısının azalması
-Luteolizin hızlı olması
3. Uterin
-Endometriumda progesteron reseptör azlığı
-Endometrit
4. Diğer
-Fizyolojik (postpartum, postmenarş, premenopoz)
-Kronik hipoksi
-Klomifen sitrat, Humegon (FSH+LH)
-Kronik sistemik hastalıklar (Karaciğer ve böbrek hastalıkları)
*** Luteal faz defekti infertiliteden daha çok habitüel abortusa yol açar.
*** Luteal faz yetmezliği tanısı için standart çalışma endometrial biopsidir.
Histolojik yaş gerçek menstrüel siklus gününden 2 veya daha fazla gün
geridedir. Infertilite sebebi olarak yetersiz miktar veya sürede progesteron
salınımı nedeniyle endometriumun implantasyona hazırlanamamakta ve çok
erken abort olmaktadır (laboratuar gebeliği!). Öte yandan tanıda kullanılan
diğer testler bazal vücut ısısı (BBT), serum progesteron ölçümü ve USG’dir.
3. Luteinize unrüptüre folikül (LUF)
Gelişmekte olan folikülün rüptür olmadan luteinize olmasıdır. Infertilite etkeni
mi yoksa bir varyasyon mu kesinlik kazanmamıştır. Ancak LUF’a endometriozis’li
ve pelvik adezyonu bulunan olgularda daha sık rastlanılmaktadır. Tanı için
laparoskopi (luteal faz başlangıcında ovülasyon rüptür yerinin görülmemesi
LUF olarak kabul edilir), periton sıvısında hormon analizleri (erken luteal fazda
peritoneal sıvıda östradiol ve progesteron değerleri normalden düşüktür) ve
ultrason kullanılabilir.
!
!
*** Persiste korpus luteum kisti Halban sendromu olarak bilinir.
Tubal faktöre bağlı infertilite nedenleri sıklık sırasına göre:
1) PİD ( en sık etken clamidya, sonra gonorea ve tbc)
2) Endometriozis
OVULASYONUN SAPTANMASI
1. Serum ve idrar LH ölçülmesi
Siklus ortasında yapılan günlük LH ölçümleri, ovulasyondan önce oluşan LH
artışını saptayabilir. Sık ölçüm yapılmalıdır. LH surge’ünden 34-36 saat sonra,
pikinden ise 10-12 saat sonra ovulasyon olmaktadır
2. Östrojen ölçülmesi
Serum E2 düzeyi, LH artışından yaklaşık bir gün, ovulasyondan 37 saat önce
karakteristik pik yapar. Serum E2’nin siklus ortasında belirlenmesi, ovulasyon
zamanını oldukça doğru olarak saptayabilir.
109
KADIN DOĞUM
*** Östrojen pikinden sonraki gün (LH artışının olduğu gün), fertilitenin
en yüksek olduğu zaman olarak kabul edilir.
3. Progesteron ölçülmesi
Lüteal fazda progesteronun 5ng/ml’den fazla olması ovulasyonla uyumlu
olduğu kabul edilmektedir.
4. Bazal vucut ısısı
Ovulator sikluslarda bifazik yapı mevcuttur.
5. Servikal mukus incelemelerine dayanan testler
Servikal mukusun liflere ayrılma kapasitesini spinnbarkeit gösterir. Lam ile
lamel arasına servikal mukus aralandığında mukus lifleri kopmadan uzar
(yaklaşık 10cm.). Eğreltiotu manzarası siklusun 8-10. gününde oluşur ve
ovulasyon sırasında pike erişir. Ovulasyondan hemen sonra azalır ya da
tamamen kaybolur. Vizkosite (yoğunluk) Vizkositenin en düşük olduğu
zaman LH artışıyla eşzamanlıdır. Ovulasyon zamanını izlemek amacıyla
kullanılan yöntem serviks skoru olup bu sistemde servikal mukus miktarı,
spinnbarkeit ve eğrelti otu manzarası ile serviksin eksternal ağzının görünümü
klinik olarak değerlendirilip skorlanır.
6. Endometrial biopsi
7. Tükrükte progesteron ölçümü
8. USG
9. Over rezervinin değerlendirilmesi
1) Adetin 2-3 gününde bakılan kan FSH düzeyi optimal olarak 13 MIU/ml ve
altında ise iyi over rezervini gösterr
2) Adetin 2-3 günü E2 nin 40-50 pg/ml üzerinde olması FSH'den bağımsız
kötü over rezervini gösterir
3) Klomiten sitrat testi: Adetin 3. günü FSH ölçülür. 5 ve 9. günleri arasında
100 mgclomifen sitrat verilir. 10 gün FSH seviyesi ölçülür. Adetin 3. günü
ile 10. günü FSH seviyesi toplamı 26 MIU/ml üzerinde ise kötüover rezervini
gösterir. Yine 10. gün progesteron seviyesi 1,1 ng/ml üzerinde ise over
rezervi azalmıştır.
4) Adetin 3 günü inhibin 45 pg/ml altında ise düşük over rezervini gösterir
•Tek over
!
• Endometriozis
• Geçirilmiş over tedavisi
• 35 yaş üzeri olmak
• Açıklanamayan infertilite düşük over rezervi için risk faktörleridir
110
KADIN DOĞUM
III. TUBAL FAKTÖR
PID’de infertilite açısından en patojen mikroorganizmalar klamidyalardır. Tubaların
açık olup olmadığını değerlendirmek için ilk yapılması gereken HSG'
dir. (Siklusun 6.-11. günleri arasında). Toplamda 10-20 ml olmak üzere suda
veya yağda eriyen radyoopak maddeler verilerek çekilir. Kronik PID olgularında
HSG çekilmeden önce sedimantasyon bakılmalı ve eğer yüksekse eritromisin
verilmelidir.
*** Tubal/peritoneal faktör değerlendirilmesinde laparoskopi altın standartdır.
Falloposkopi tubal lümenin direkt görüntülenmesini sağlar. Ümit verici bir
tekniktir.
IV. SERVİKAL FAKTÖR
• Klasik test postkoital test (PCT=Sims-Hühner testi). Ovulasyondan 1-2 gün önce
yapılır LH seviyeleri ile günleme yapılmalıdır). * Koitus’tan 2 saat en geç 24 saat
sonra değerlendirme yapılır. Motil sperm sayısı büyük büyütmeli alanda (x100) >
20 ise normal olarak kabul edilir. Anormal PCT’in en sık nedeni zamanlamanın
iyi yapılamamasıdır. Bazı ilaçlar ki en önemlisi klomifen sitrattır, servikal bezler
üzerindeki antiöstrojenik etkisi nedeniyle anormal PCT’ye neden olur.
• Anormal bulgu varlığında erkeğin semeni ile kadının servikal mukusu in
vitro karşılaştırılır (Kremer testi). Antisperm antikor (ASA) pozitifliğinde de
bozuk sonuçlar alınabilir.
• Maternal serumda anti-sperm antikor pozitivitesi çok önemli değildir. Önemli
olan imminolojik yada servikal bir faktör olabilmesi için anti-sperm antikorlarının
servikal mukusta gösterilmesidir.
• ASA + ise çiftlere 6 ay prezarvatif kullanması önerilir.
5- UTERİN FAKTÖRLER
Tanısında HSG kullanılmaktadır. Intramural-submüköz myomlar suçlanmaktadır.
Endometrial atrofi, yetersiz implantasyon, sperm transportunda bozukluğa neden
olabilecekleri düşünülmektedir.
6- İMMÜN FAKÖRLER
Anti Sperm Antikor (ASA)
IgG : Semen, servikal mukus ve serumda
IgM : Serumda
IgA: Semen ve serviks mukusta saptanabilmektedir.
*** Erkeklerde normalde kan - testis bariyeri bulunmaktadır.
Kadınlarda vajinal epitele travma ASA (+)’liği gelişiminde etkendir. Tanısında
sperm agglütinasyon testi, sperm komplemana bağımlı immobilizasyon testi ve
son yıllarda miksed agglütinasyon reaksiyon testi (MAR test) kullanılır.
7-İNFEKSİYON
C.trachomatis, M.hominis, U.urealyticum suçlanmaktadır.
!
*** En sık infertiliteye yol açan mikroorganizma klamidyalardır.
*** En kötü prognozlu PID ise Tbc PID' dir.
111
KADIN DOĞUM
TANISAL YAKLAŞIM
1.Temel testler:
• Male faktör için spermiogram
• Bayanda ultrasonografi
• Hormon profili
- Siklusun 2-4 günleri FSH,LH,E2
- Siklusun 21. günü Progesteron
- Siklustan bağımsız F-T3, F-T4, TSH ve Prolaktin
• HSG Siklusun 9-10-11. günleri en ideal çekilir.
2. Yukarıdaki testler normal ise diagnostik laparoskopi uygulanır
3. Yukarıdaki testler normal ise PCT, servikal klamidya kültürü ve sperm penetrasyon
testleri (Zona free hamster ovum penetrasyon testi, Insan ovumu fertilizasyon
testi) ve endometriyal biopsi yapılır.
I. Erkek faktör tedavisi:
Hipogonadotropik hipogonadizmli erkek (örneğin Kallman sendromu) ⇒
pulsatil GnRH
Retrograd ejakülatör disfonksiyon⇒Internal üretral sfinkter tonusunu arttırıcı
α-adrenerjikler, örn. fenilefrin)
Idiopatik ⇒ Klomifen sitrat (östrojen agonist ve parsiyel antagonisti)
ASA (+) ⇒Prezervatif, glukukortikoidler
Varikosel, vazektomi dönüşümü⇒ Cerrahi (Erkeklerde en sık azoospermi
nedeni geçirilmiş vazektomidir)
• Koital fonksiyon bozukluğu, anatomik bozukluk, anormal semen analizi,
kötü postkoital test (PCT) ve açıklanamayan infertilite varlığında intra
uterin inseminasyon (IUI) yapılabilir. Bu uygulamanın servikal, tubal,
intraperitoneal ve intrafolliküler tipleri vardır.
II. Kadın faktörü tedavisi
Infertilite tedavisi sonucu en fazla yarar gören gruptur.
1- Anovulasyon Tedavisi: Klomifen sitrat
Hipotalamus-hipofiz-over aksı fonksiyonel olmalıdır. Klomifen bir
trifeniletilen bileşiği olup ‘zu(trans)’ ve ‘en(cis)’ olmak üzere iki izomeri
mevcuttur.
* Zuklomifen zayıf östrojenik etkili, * enklomifen ise kuvvetli antiöstrojenik
etkilidir. *** Klinik etkisi antagonistiktir.
Hipotalamustaki östrojen reseptörlerini bloke ederek östrojen’in
(-) feed back etkisini önleyerek GnRH seviyesinin artmasına
neden olmaktadır. Yan etkileri arasında en çok rastlananı ateş
basmasıdır. Klomifen ile yapılan ovulasyon indüksiyonlarında
folikülün yeterli olgunluğa erişmesi için gerekli olan folikül çapı
ve östradiol miktarı sırasıyla 22 mm ve 400 pg/ml’dir.
Klomifen tedavisinde ovulasyon oranının yüksek olmasına
karşın gebelik oranının düşük olması ilacın antiöstrojenik
etkisiyle servikal mukus ve endometrium üzerindeki (-) etkisi ile
açıklanmaktadır.
112
KADIN DOĞUM
Gonadotropinler
Bu amaçla kullanılan gonadotropinlerin özellikleri şunlardır:
Human menopozal gonadotropin (hMG): 75 U FSH + 75 U LH içerir.
Purifiye hMG: 75 U FSH + 1 U LH
Highly purified hMG: 75 U FSH + <1U LH
rec FSH: Rekombinan FSH üretilmiştir.
*** Yüksek gonadotropin seviyesi olan (hipergonadotropik) ve progesteron çekilme
kanamasına yanıt vermeyen olgularda hMG tedavisinin başarı şansı düşüktür.
*** Önce over rezervinin değerlendirilmesi faydalıdır. Bu amaçla klomifen sitrat
challenge testi yapılmalıdır. Siklusun 5-9.günlerinde 100mg/gün klomifen verilir.
9-11.günler FSH düzeyi 3.gün FSH düzeyi ile karşılaştırılır. 3. ve 10. günler FSH
değerlerinin toplamı 26 IU üzerinde ise ovarian rezerv azalmıştır. (2.standard
deviasyonun üzerinde olması) over rezervinin azaldığını gösterir.
* Siklusun 3.gün FSH’sı yüksek olan olgularda ovulasyon indüksiyonu ile başarı
şansı düşük olduğu için IVF ile donor oosit kullanılması düşünülmelidir.
hMG (FSH+LH) fonksiyone overi olan hastalarda kullanılır. Yan etkileri ovarian
hiperstimülasyon (%15-30) ve multiple gebeliktir (%11-44).
!
*** PCOD’de pürifiye FSH tercih edilir.
*** Hipogondotropik hipogonadizmde ise pür FSH uygun değildir.
hCG⇒ LH benzeri etkisinden yararlanmak amacıyla folikül boyutunun >18 mm
olduğu ve E2 düzeyinin > 600 pg/ml olduğu zaman kullanılır.
Pulsatil GnRH ⇒ Hipotalamik disfonksiyon varlığında endikedir. 60-90 dk
intervallerle pompa ile kullanılır. Ovarian hiperstimülasyon nadiren gelişir. Multiple
gebelik oranı %8’dir.
Cerrahi ⇒ Overin wedge rezeksiyonu, L/S (Koterizasyon, diatermi, Laser
vaporizasyonu) ile ovulasyon sıklığının arttığı saptanmıştır.
Luteal faz defekti ⇒ CC (foliküler) veya P (luteal) verilerek tedavi edilir.
2- Tubal – peritoneal faktör tedavisi:
Ana tedavi cerrahidir. Cerrahiden fayda görülmediyse ART.
*** BTL sonrası infertilite ⇒ En zor geri dönüştürülen tip elektrokoter
ile yapılan BTL (Gebelik oranı %49), en kolay geri dönüştürülen ise
halka ve klips yöntemleridir (Gebelik oranı %75)
3-Servikal faktör tedavisi:
Anatomik bütünlük ve yeterli miktar ve kalitede mukus üretimi şarttır.
IUI, enfeksiyonların tedavisi, östrojen eksikliğinde yerine koyma tedavisi
ve Yardımlı Üreme Teknikleri (ART)
4-Uterin faktör tedavisi:
Ana tedavi cerrahidir. Endometritlerde enfeksiyon tedavisi yapılır.
*** ART siklusların en son yaklaşım ICSI + ET
113
KADIN DOĞUM
REKÜRREN ABORTUSLARDA KLİNİK YAKLAŞIM
TANIM
Rekürren abortus, tanımlamasında kesin görüş birliği olmamakla beraber peşpeşe
2 abortus veya toplam 3 kez birinci ve ikinci trimestr kayıplarını kapsamaktadır.
ETYOLOJİ VE TANI
Olguların yaklaşık % 60’ ında klasik incelemelerle bir neden bulunamadığı
unutulmamalıdır.
1. Rekürren abortus nedeniyle refere edilen hastalardan ayrıntılı ve çok dikkatli
anamnez alınması şarttır ve bazı olgularda sadece anamnezle tanıya
gidilebileceği unutulmamalıdır.
a- Abortusların dökümantasyonu
b- Malforme abortus veya çocuk anamnezi
c- Çiftin soygeçmişi
d- Guatr, Diabetes Mellitus, kronik böbrek yetmezliği, epilepsi, hipertansiyon
ve SLE öyküsü ve geçirilen tüm operasyonlar, servikal girişimler özellikle
sorgulanmalıdır.
e- Kimyasal gebelik, çok erken gebelik kayıplarında ve ovulasyon indüksiyonu
sonrası gelişen ilk trimestr abortuslarda korpus luteum yetmezliğine
yönelik midluteal P ölçümü, geç luteal fazda fundal endometrial biyopsi
istenebilir.
2. Hastanın tam fizik ve pelvik muayenesi yapılmalı ve II.nci Trimestr kayıplarında
servikal açıklık ve unicollis- bicollis durumu kaydedilmelidir. Gebe olmayan bir
hastada serviksten 8 no’lu Hegar bujisinin geçmesi servikal yetmezlik için tanı
koydurucudur.
3. Rutin biyokimya, tam kan sayımı, tiroid fonksiyon testleri ve tam idrar tahlili
istenmeli ve patolojik sonuçlar elde edildiğinde ayrıntılı laboratuar tetkiklerine
başvurulmalıdır.
4. İntrauterin enfeksiyonlar
5. Mülleryen sistem anomalileri, intrauterin sineşi, servikal yetmezlik ve submüköz
myomlar tüm rekürren abortusların sadece % 3’’ünde bulunmaktadır ve
genellikle II.nci Trimestr kayıplarına yol açarlar.
6. Rekürren abortuslu olguların yaklaşık % 15’ inde antifosfolipid sendromu
bulunabilmektedir. Lupus antikoagülan, antikardiolipin antikor (İgG, İgM) ve
Dilute Russel Viper Venom Zamanı (dRVVT) istenmelidir. En duyarlı test olarak
dRVVT gösterilmekte ancak aPTT nin de tarama testi olarak oldukça duyarlı
olduğu bilinmektedir.
7. Sporadik abortusların % 60’ ında ve tekrarlayan abortusların % 30’ unda
anormal fötal karyotip sözkonusudur. Rekürren abortuslarda tüm rutin ve
özel tetkiklerin yanında genetik danışma da istenmelidir.
8. Sayılan mevcut yöntemlerle hiç bir patoloji saptanamayan hastalarda
alloimmün mekanizmayı açıklamak için HLA ve TNF çalışmalarının yapıldığı ve
immünomodülasyon uygulanan üst merkezler önerilebilir.
114
KADIN DOĞUM
TEDAVİ
1. Kromozomal ve multifaktöriyel etyolojli tekrarlayan gebelik kayıplarında
çiftlere uygun genetik danışma ile ilerideki gebelikte tekrarlama riski belirtilmeli
ve invazif antenatal tanı yöntemleri (amniosentez, CVS veya kordosentez)
önerilmelidir.
2. Mülleryen anomali ve endometrial patolojiler için cerrahi girişimler tüm
diğer rutin tetkikler tamamlandıktan sonra yapılmalıdır.
3. Luteal faz yetmezliği tanısı alanlara ovulasyonun hemen ardından doğal
progesteron 12.5 - 25 mg/gün İM veya 25-50 mg/gün vaginal ovül olarak veya
mikronize progesteron 200-600 mg/gün oral yolla başlanmalı ve gebeliğin 810.ncu haftasına kadar devam edilmelidir. Doğal progesteronun bulunmadığı
durumlarda 4-5 gün ara ile 2000-5000 IU HCG de aynı sürede kullanılabilir.
4. Antifosfolipit sendromu tanısı alanlara gebeliğin saptanmasıyla beraber düşük
doz aspirin (50-80 mg/gün) ve 15.000-20.000 Ü/gün SC Heparin önerilebilir.
Eşlik eden hastalığa bağlı olarak kortikosteroid kullanım endikasyonu yoksa
kortikosteroid verilmemelidir.
GEBELİK VE TROMBOFİLİ
VENÖZ TROMBOEMBOLİ
•
•
•
•
Kakıtımsal trombofili insidansı %15 olup, VTE nin %50 nedenidir
Gebelikde %013-3 görülür
Kendi yaş grubuna göre gebelerde 5 kat fazla VTE görülmektedir
Gebelik ve puerperyumda Virchow triadı gelişebilmektedir
Tromboembolide risk faktörleri
1.
Kalıtsal
§ *** Faktör V Leiden mutasyonu
§ Protrombin 20210 mutasyonu
§ Antitrombin III eksikliği
§ Protein C eksikliği
§ Hiperhomosistinemi
§ Disfibrinojenemi
§ Plazminojen ve plazminojen aktivasyon bozuklukları
2- Kazanılmış
§ *** Antifosfolipid sendromu
§ Nefrotik sendrom
§ Paroksismal noktürnal hemoglobinüri
§ Kanser
§ Venöz staz
§ İleri yaş
§ İmmobilizasyon
§ Stroke
115
KADIN DOĞUM
§ Sepsis
§ Polistemia vera
§ İnflamatuar barsak hastalıkları
3- Gebeliğe spesifik
§ Multiparite
§ İleri anne yaşı
VTE için Gebelik bir risk Faktörüdür
§ Virchow Triadı:
§ Fibrinojen(Faktör I, II, VII, VIII, IX, XII) artışı
§ Fibrinolitik aktivitede azalma: Plasminojen aktivatör inhibitör I ve II de
artış
§ Venöz stazda artış(progesteron, VCI basısı)
§ Önceden tromboz öyküsü ve OK kullanımı
§ VTE gelişim riski gebelikte 8 kat fazla
§ En sık görülen kazanılmış trombofili, tromboz, trombositopeni ve
gebelik kayıpları ile karAkterize olan antifosfolipid sendromudur
Gebelikte trombofili
§ Artmış DVT pulmoner tromboemboli ve maternal ölüm riski
§ Erken gebelik kayıpları
§ Preterm doğum
FAKTÖR V LEİDEN MUTASYONU
§
§
§
§
Nokta mutasyonu
*** En sık kalıtımsal trombofilik patoloji
Tromboz riski yaşla artar
APC(Aktive protein C) oranı ve moleküler genetik ile tanı konur
ANTİTROMBİN, PROTEİN C VE PROTEİN S
§ Otozomal dominant
§ İlk epizot 10-50 yaş
§ OK kullanımı, DIC, nefrotik sendrom ve gebelikte kazanılmış antitrombin III
eksikliği olabilmektedir
§ Kanda aktive seviyesi değerlendirilerek tarama yapılır
!
Vit, B12 eksikliği infertilite ve tekrarlayan spontan abortuslara neden olabilir
PROTROMBİN G-20210
§ Otozomal dominant
§ Faktör V den daha az tromboz riski
§ Faktör V ile birlikte önemli bir VTE nedeni
116
KADIN DOĞUM
HİPERHOMOSİSTİNEMİ
Arteriel ve venöz tromboz riski
Açlık homosistein seviyesi ölçümü veya metionin yükleme ile tanı konur
B12-Vit tedavisi fayda sağlayabilir
Primer veya sekonder(SLE, RA, viral infeksiyon-HİV, sifiliz, hepatit C, lenfoma),
tromboembolik olaylar
§ 3 ay ara ile 2 kez pozitif antikor varlığı ile konur.(RVVT, ELİSA) Tarama için en
sensitif test aPTT'dir.
APA tanı krterleri:
1) Venöz tromboz
2) Arteriel tromboz
3) Tekrarlayan fetus kaybı
4) Trombositopeni
§
§
§
§
TROMBOFİLİ TARAMA TESTLERİ
1. İnisial
§
§
§
§
§
Aktif protein C rezistansı
Antifosfolipid antikor
Protrombin 20210 mutasyonu
Açlık homosistein seviyesi
Faktör VIII seviyesi
2. Akut olaydan sonra
Antitrombin aktivitesi
Protein C aktivitesi
Protein S aktivitesi, serbest ve total
Protein S düşükse aspirin tedavisi veya proflaksisi daha iyi
Protein C rezistansı Faktör V Leiden mutasyonu
Metionin-Homosistein dönüşümünde B12 ve folik asit
Tekrarlayan gebelik kayıplarında AFP yüksektir
Trombüs oluşunca C4b-protein S kompleksi protein S i artırmak için ayrışır.
C4b serbest kalınca C4b9 üzerinden MAC artar ve endotel hasarı olur
§ MAC membran atak kompleksi
1- Klinik şüphe
2- D-dimer testler
3- Ventilasyon- perfüzyon
4- Non invaziv alt ekstremite
İmpedans
Kompresyon ultrasonografisi
5- Spiral CTA
6- Pulmoner anjiografi
§ *** Trombofililerde tedavide Heparin kullanılır.
§
§
§
§
§
§
§
§
!
Tekrarlayan gebelik kayıpları olan APA sahip kadınlarda gebelik prognozu
açısından en iyi tedavi şekli intravenöz immünglobülindir.
117
KADIN DOĞUM
MENAPOZ
Menapoz : Ovarian fonksiyon ve menstruasyonun kalıcı olarak bitmesine eşlik eden
son mensdir.
Klimakterium: Üreme evresinden üreyememe evresine geçiş fazıdır. Bu geçiş fazı
over fonksiyonlarında azalma ile karekterize olup 2-5 yıl içinde over fonksiyonlarında
azalmanın klinik olarak da belirginleşeceğini gösterir.Bu süreç sonunda menapoz
gerçekleşecek ve ilerleyici doku atrofisi ve yaşlanma gerçekleşecektir.
Perimenapoz : Menapozdan önceki bir yıl ve sonrasındaki bir yılı kapsar.
Senilium : 65 yaş sonrası döneme verilen addır.
Prematür menapoz : 35 yaş ve öncesinde olan menapozdur.
• *** Prematür menapozlu olgularda otoimmün patolojileri özelliklede Hashimoto
tiroiditini araştırmak gerekir.
• Ortalama menapoz yaşı 51' dir.
• Sigara menapozu 1.5 yıl öne alır.
• OK kullanımı, parite, ırk, menarş yaşı
• FSH’ın arttığı (25 ıu/ml), inhibinin azaldığı, LH ve estradiolün sabit kaldığı,
adet düzensizlikleri veya vazomotor semptomların başladığı 40 yaş üzerindeki
kadınların klimakteriumda olduğu kabul edilir ve bu dönemde gebelik
oluşabilir.
• FSH ve LH’nın birlikte yükselmesi (menapozdan 1-3 yıl sonra) ovaryen
yetmezliğin kesin bulgusudur (TUS E-94).
• FSH’nın 30 IU/ml’den yüksek olması, LH’nın 20 IU/ml’den yüksek olması,
estradiol’ün 10-20 pg/ml (düşük) olması, östron’un 30-70 pg/ml (yüksek)
olması postmenapozal değerlerdir (TUS E-89). (FSH/LH oranı 1’den büyüktür,
FSH yarılanma ömrü 4saat, LH yarılanma ömrü 30 dk)
• *** Menapozda FSH, LH, E1 seviyesi artarken; Inhibin, E2, DHEA, T,
Androstenedion seviyesi azalır.
!
İnhibin B å folliküler faz
İnhibin A å luteal faz
SEMPTOMLAR
•
•
•
•
Menstrüel düzensizlik
Vazomotor instabilite
Psişik semptomlar
Atrofik değişiklikler: Vajinal epitel atrofisi (Epitel bazal ve parabazal hücreler
düzeyinde kalır (TUS E-92)), vajinal pH artması (TUS N-89); üretral karünkül
oluşumu; vulvar, introidal ve vajinal atrofiye bağlı disparoni ve pruritus;
deri atrofisi; sık idrara çıkma isteği (urgency); abakteriyel üretrit ve sistit.
Skuamokolumnar junction ECC içine kayar, myomlar ve memeler küçülür,
pelvik destek kaybı nedeniyle stres inkontinansı ortaya çıkar.
• Östrojen eksikliğine bağlı osteoporoz ve KVS hastalıkları artar.
• Post menapozal kadınlardaki östrojenin büyük bölümü periferik
dokularda androstenedionun konversiyonu ile oluşan E1 östron dur.
118
KADIN DOĞUM
• Östronun E1 metabolik öncüsü androstenedion iken östradiolün öncüsü ise
testosterondur.Her ikiside hem over hem de adrenalde sentezlenir. Menapozdan
10-20 yıl sonra overden androstenedion sentezi biter ancak andrenalden sentezi
devam eder. Buna karşın hem östron hemde androstenedion sentezi paralel
olarak azalır. Menapoz sonrası ise azalmış östradiol sentezi SHBG düzeylerini
azaltarak serbest testosteron düzeylerinin artmasına yol açar.
• Yağ dokusu uterus karaciğer kas deri kıl follikülü sinir sisteminde ve kemik
iliğinde seks steroidleri konversiyon yoluyla oluşur.
OSTEOPOROZ
Osteoporoz sistemik bir bozukluk olup kemik kitlesinde azalma ve kemik dokusunun
mikroyapısında bozulma sonucu kemik frajilitesinde artış ile kalça omurga ve el bileğinde
kırılmaya yatkınlıkla karekterizedir.Osteopeni ise radyografik olarak azalmış kemik
mineral içeriğinin görüntüsüdür.3 tüp osteoporoz tanımlanır.
• Postmenapozal dönemde trabeküler kemikteki azalma östrojen yetmezliğine
bağlıdır
• Senil osteoporozda ise kortikal kemik etkilenir.
1- TİP I OSTEOPOROZ (POST MENAPOZAL OSTEOPOROZ)
Östrojen eksikliğine bağlı oluşur.Kadınlar menapozun ilk beş yılında tüm kemik
kitlesinin %10-15 kaybederler. Menapozdan 20 yıl sonra trabeküler kemiklerin
%50 kortikal kemiklerin %30 kadarı kayba uğrar. Postmenapozal dönemde ilk
kayıp ve spontan fraktürler trabeküler yapı içeren vertebralarda (torako-lomber
vertebralarda çökme kırığı!) oluşur. Kemik dokusunu yeterince sağlam tutabilmek
için gerekli estradiol kan kritik değeri 40-50 pg/ml’dir.
2- TİP II OSTEOPOROZ (SENİL OSTEOPOROZ)
Sıklıkla 70 yaş üzerinde oluşur ve böbreklerden yeterince 1-25 dihidroksi
kolekalsiferol yapılamaması sonucu oluşur.
Kalça kırığı uzun kemik kırıkları ve vertebra kırıkları ortaya çıkar.
3- TİP III OSTEOPOROZ (SEKONDER OSTEOPOROZ)
Çeşitli hastalıklara ( Cushing send. Multipl myelom malabsorpsiyona yol açan
inflamatuar GIS hastalıkları kronik böbrek yetmezliği hipertroidizm immobilizasyon
romatoid artrit = iatrojenik olarak ilaç kulanımı (kortikosteroid, KT, antikonvülsanlar,
heparin, barbitüratlar, valproik asit, GnRH, aliminyum içeren antiasitler vs)
Osteopoz taraması için şu testler yapılmalıdır
1.Kemik dansitometresi (En popüler DEXA, en spesifik kantitatif CT)
2.Serum PTH, kalsiyum, fosfor ve alkalen fosfataz (Primer hiperparatiroidizm!)
( Osteoporozda serum Ca,fosfor, alkalen ve 1,25-dihidroksivitamin D
düzeyleri normaldir.)
3.Böbrek fonksiyon testleri
4.Tiroid fonksiyon tesleri (Hipertiroidi)
5.Hiperkortisolizmin elimine edilmesi
119
KADIN DOĞUM
Osteoporoz için postmenapozal tarama menapoz yaşından 1 yıl sonra
yapılmaya başlanmalıdır. En etkili ajanlar östrojenlerdir.
• T skoru –1 ile –2.5 arsında ise osteopeni –2.5 dan daha derin ise
osteoporoz
Östrojenin KVS üzerindeki yararlı etkileri şunlardır
• Total kolesterol ve LDL’yi azaltırken, HDL’yi arttırır.
• Anti-aterosklerotiktir
• Vasodilatatör ve trombosit agregasyonunu önleyici faktörleri artırır
• Kalp üzerinde direkt inotropik etkilidir.
• Periferik glikoz metabolizmasını düzeltir ve sonuçta dolaşımdaki insülin
düzeylerini azaltır.
• Lipoprotein oksidasyonunu inhibe eder.
• PGI2 sentezini arttırır
Estrojen insülin sensitivitesini düzeltir. İnsulin rezistansı sonucu oluşan
hiperinsülinemi lipid anormalliklerine neden olup ateroskleroz riskini artırdığı
bir çok çalışmada ortaya konmuştur.
*** Kan lipid düzeylerinde artma HT ve atheroskleroz östrojen eksikliğinde
karşımıza çıkan sorunlardır.
• Premenopozal kadınlarda total kolesterol ve LDL düzeyleri daha
düşüktür.
Amaç eksik olanı yerine koymaktır!
Iki ana grup altında toplanabilir:1.HRT
2.Diğer tedavi yöntemleri
HRT (HORMON REPLASMAN TEDAVİSİ)
Günümüzdeki başlıca östrojenler:
1- Doğal östrojenler
• 17 b estradiol
• mikronize estradiol
• Estradiol valerat
• Östriol
2-Konjuge östrojenler
• Konjuge equine östrojen
3-Sentetik östrojenler
• Etinil estradiol
• Dietilstilbestrol
• Quinestrol
Öte yandan etki ve metabolizmaları farklı olduğu içn veriliş yoluna göre
de sınıflanırlar:
A.Oral östrojenler
B.Parenteral östrojenler
(Transdermal, Perkütanöz, Transvajinal, Implant, Injektabl, Intranasal spreyler,
Sublingual)
120
KADIN DOĞUM
ORAL ÖSTROJENLER
KC’de konsantrasyonları dolaşımdaki konsantrasyonlarından 5 kat daha fazladır
(ilk geçiş etkisi)àKaraciğerde ilk geçiş (=first pass) etki sonucu;
1) Pıhtılaşma faktörlerinin yapımı artar
2) Renin substratı ve aldosteron sentezi artar
3) Karaciğer'de hepatik protein sentezini ve seks hormon binding globulin yapımı
artar
4) İnsulin rezistansı artar
5) Trigliseridler artar
6) Safranın steroid yükü ve safra fazı oluşum riski artar
7) Östrojen metabolitleri artar
-Oral replasmanda (OR) östron düzeyleri diğerlerinden daha yüksektir.
* KC’de yüklenme, anjiotensinojen (renin substratı)’de, FVII, trigliserid
düzeylerinde artış.
* Yüksek dozda insülin resiztansında artmaàglikoz toleransı bozulabilir
* Safra taşı oluşumunu arttırır.
Ilk geçiş etkilerinden dolayı avantajları:
* HDL2 (kardioprotektif) artar, lipoprotein a, LDL ve total kolesterolde
azalma
* Fibrinojen düzeyinde azalma
- OR’da en sık kullanılan gebe kısrak idrarından elde edilenlerdir (equine
östrojenler). Doğal olanlar GIS’de süratle inaktive olurlar bu nedenle
mikronizasyon işleminden geçirilmelidir. Oral sentetik östrojenler
uzun yarılanma ve metabolik yan etkilerinden dolayı ‘oral HRT’de
kullanılmamaktadırlar!
TRANSDERMAL ÖSTROJENLER
-
-
Cilde yapıştırılırlar (Transdermal Therapeutic System-TTS). Doğal östrojen
içerirler!
Ilk geçiş etkileri yoktur (karaciğere’e uğramazlar!) Hiperlipidemiklerde tercih
sebebidir(TUS E-97).
Antitrombin III düzeylerini oral östrojenlere göre daha fazla arttırırlar bu nedenle
hipertansiyon ve tromboembolik hastalık geçirenlerde tercih sebebidir. Ayrıca
transdermal östrojenler leptin seviyelerini önemli ölçüde azaltır leptin obesite
geni tarafından yağ hücrelerinden sentez edilir. Ve leptin renin-ang-sistemini ve
sempatik sistemi stimüle ederek tansiyon yüksekliğine neden olur. Bu nedenle
kilolu hastalarda da HRT'da ilk tercih transdermaldir.
- Tromboembolik hastalığı olanlarda
- Antiepileptik ilaç kullananlarda
- Ağır sigara tiryakilerinde de transdermal östrojen kullanılmalı
Bu yolun en önemli özelliği progesterondan bağımsız olarak tigliserid
düzeylerinde oluşturduğu azalmadır. Bu nedenle trigliserid düzeyleri yüksek
olan kadınlarda ilk tercih edilen tedavi şeklidir.
121
KADIN DOĞUM
PROGESTERONLAR
-Amaç östrojenin endometriumdaki etkilerini karşılamaktır. Karşılanmadan
kullanılan östrojen endometrium kanser riskini 2.8-8 kat arttırır.
-Antiöstrojenik etkileri şu mekanizmalarla olur:
a. Hücrelerde östrojen reseptör sayısını azaltır
b. Hidroksisteroid dehidrogenaz ve sülfotransferaz enzimlerini aktive ederek
estradiolün östrona dönüşümünü arttırır
c. Hücrenin mitotik aktivitesini azaltır.
- Doğal ve sentetik formları vardır. Doğal olanlar GIS’de süratle inaktive edilirler
(mikronize formları var!). Üç gruptur:
1. Pregnan grubu (21 karbonlu progesteron deriveleridir, pregnan
nükleus içerirler)
- Medroksiprogesteron asetat
- Megestrol asetat
- Klormadion asetat
- Siproteron asetat
2.Estran grubu (19 karbonlu androstan-testesteron-nükleusun
deriveleridir)
-Noretindron
-Noretinodrel
-Noretindron asetat
-Etinodiol diasetat
3.Gonan grubu (En yeni bulunan grup, 18 karbonlu nükleus
içerirler)
- Levonorgestrel
- Desogestrel
- Norgestimate
- Gestodone
• Pregnan grubu postmenapozal HRT’de daha yaygın kullanılır çünkü
östrojenin lipid metabolizması üzerinde sağladığı olumlu değişimleri
azaltıcı etki bu grupta en azdır.
• Estran grubunun endometriumda sekretuar değişiklik yapabilme özellikleri
daha yüksektir.
• Gonan grubunun üstünlüğü ise endometriumdaki etkinlik dozlarının daha
düşük olmasıdır.
HRT ŞEKİLLERİ
1.Kesintili (Siklik - ardışık - sequential) HRT: Perimenapozda tercih edilir(TUS
N-88).
2.Kesintisiz (Devamlı - continous) HRT: Postmenapozda tercih edilir.
Histerektomi geçirmiş kadınlarda endometrium bulunmadığı için östrojen tek
başına kullanılır (Karşılanmamış östrojen) ve lipid metabolizması üzerindeki olası
yan etkilerinden dolayı progesteron ile kombine edilmez.
1- Estrojen duyarlı tm. (meme Ca, melanom, endometrium Ca)
2- Sebebi belli olmayan ve tekrarlayan tromboembolik atak
122
KADIN DOĞUM
3- Tromboembolinin akut dönemi
4- Myokard infarktüsü akut dönem
5- Karaciğer tümörü ve KC fonksi. bozuklukları
Rölatif kontrendikasyonlar
-
Epilepsi
Hiperlipidemi
Migren
Safra taşı varlığı
Histerektomili Hastada Estrojen Ted. Gestagen Eklendiği
Durumlar
1- Evre 1 endometrium Ca nedeni ile opere olmuşsa
2- Overde endometrioid tümörü varsa
3- Endometriozis mevcutsa
4- Supraservikal histerektomi veya endometrial ablasyon geçirmiş
hastalarda
5- Yüksek trigliseridleri olan kadınlar. (Nor-etindron trigliseridlerin fazla
yükselmesini azaltır)
MENAPOZ' DA SON ÇALIŞMALAR
• En önemli kadın sağlığını tehlikesi: %60 Ca %6 CVH-Inme
• Gerçekte ise her 4 CVH geçirenlerden biri yaşamını yitirirken, her 30 meme Ca
olgusundan ancak biri yaşamını yitirir.
• Bayanlarda CVH riski erkeklerden on yıl sonra artar ve 80 li yaşlarda eşitlenir.
HRT İLE İLGİLİ
1- HERS 1 çalışması
• 1. yılda HRT alanlarda CVH riski artar.3.1 yıl sonunda risk artışı
kaybolur.
Kalp hastalıklarında ilk bir yıldaki artış nedeniyle HRT den vazgeçelim
mi? Bir yıldan uzun süre HRT alanlarda devam edelim. CVH riski olanlara
başlamayalım.
2- HERS 2 çalışması :
• Bu çalışmanın sonucunda 6-8 yıl HRT kullanımında CVH riskinde artış yok.
Ancak olumlu etkide yok.
3- WHI çalışması:
•
•
•
•
•
•
•
HRT ile kalça kırıklarında belirgin azalma var.
HRT ile kolorektal Ca da azalma var.
Koroner arter hastalığında artış var.
Meme Ca da artış var.
Inme de artış var.
Pulmoner embolide belirgin artış var.
Derin ven trombozunda belirgin artış var
123
KADIN DOĞUM
• HRT alanlar da meme Ca da artış.
• HRT almayan bir yıl geç menapoza girenlerde aynı oran da meme Ca artışı
var.
• HRT kesildikten 5 yıl sonra meme Ca üzerindeki olumsuz etki ortadan
kalkar.
• WHI çalışması ile HRT nin CVH riskinden korur kısmı ve söylemi ortadan
kalkmış oldu.
HRT içerisindeki estrojen + progestin nedeniyle bu kez de progestinler
suçlandı.
Obesite ile CVH ilişkisi ve HRT
• Karında obesite ile yüksek LDH CVH risk artışı inme risk artışı
gösterilmiştir.
• En önemli faktör BMI.
• HRT ile meme Ca artışı düşük BMI yani zayıf hastalarda daha fazladır.
Sigara ve stres ile HRT
• Sigara içen bayanlarda erkeklerden daha fazla AC kanseri riski vardır.
• Daha fazla MI ve daha fazla insülin rezistans artışı vardır.
Gerçeğe giden kapı :
•
•
•
•
•
•
•
•
•
• Estrojen reseptör polimorfizmi dir.
• 6q kromozomun da Alfa estrojen reseptör geninin diziliminde varyasyonlar
ile HRT alanlarda IVS-1=40/C/C ve C/T veya T/T olanlarda estrojen etkisi
HDL de iki misli artışa neden olmaktadır.Yani olumlu etki olur.
• G-202106 da A protrombin mutasyonu varsa HRT ile MI artışı olur.
Salınan hormon tekrar aynı hücreye etki ediyorsa otokrin etki.
Salınan hormon komşu hücrelere etki ediyorsa parakrin etki
Hormon salınmadan yapıldığı hücredeki etkisi intrakriminoloji
Hormonların uzak organ etkilerine endokrin etki denir.
Post menapozal bayanlarda E1 ve E2 aynı yaş grubu erkeklerden daha az.
Bayanlar da DHEA ve DHEASO4 ise daha fazla.
Post-menapozal overler aktif bir androjen kaynağıdır.
Ooferektomi yapılan olgularda testosteron düzeyleri %50 azalır.
Meme dokusunda E res uyarıcı.
DHEASO4
• Meme ve prostat Ca da koruyucudur.
• Immünomodülatör dür.
• Libido artışı yapar.
• Antionkojenik prostat ve meme Ca da.
Venlafaksin serotonin ve NA geri alım inhibitörü
Beladon alkaloidi(bellegran) vazomotor semptomları azaltır.
• Östrojen kalça kırığını azaltır.
• HRT risk değerlendirmesi ve iyi hasta seçimi yapılarak verilmelidir.
• HRT kısa süre verelim.(50-55)
• 70 yaş üzerinde yüksek oranda kalça kırığı görülür ve
• En az 5 yıl HRT almalı HRT kesilince etki geri döner.
124
KADIN DOĞUM
• Statinler ve düşük doz estrojen tedavisi Alzheimer hastalığına karşı
koruyucudur.
POSTMENAPOZAL REPLASMANDA DİĞER YÖNTEMLER
• Tibolon (Livial)
- 19-nortesteron derivesidir. Zayıf östrojenik, zayıf progestejenik ve zayıf
androjeniktir.
- Vajinal sitolojide proliferatif değişiklik sağlar bundan dolayı vajinal
kuruluk ve disparoni anlamlı olarak azalır,endometriumda proferilizasyon
yapmaz.
- HDL düzeylerinde azalma, total kolesterol ve LDL düzeylerinde belirgin
değişiklik yapmaz
• Bellergal
- Nörovejetatif semptomlara yöneliktir. Östrojen RT kullanamayan kadınlara
verilir
!
Veraliprid; Santral etkili bir dopamin antogonistidir, menapozdaki sıcak
basmalarında kullanılır.
Etinil estradiol; menapoz tedavisinde etkisi en güçlü olan steroid yapılı sentetik
bir estrojendir (endojen ve doğal olanlarında en güçlü olanı estradiol 17 betadır, en
zayıfı da Estriol…).
Raloksifen; Selektif bir estrojen reseptör modülatörüdür (tamoksifen gibi).
Osteoporoz tedavisinde kullanılan reseptör pozitif meme kanseri sıklığı azaltan, lipid
profili üzerine olumlu etkisi olan, tamoksifenin aksine endometrium üzerine olumsuz
etki yapmayan ama buna karşın sıcak basmalarını azaltmak yerine artırıca etki yapan
bir ajandır.
Medroksiprogesteron asetat; Progestasyonel ve antiöstrojenik aktivitesi olan bir
progesteron türevidir.
Tibolon ise 19-nortestesteron türevi bir steroiddir. Metabolizması sonucu 3 ayrı
etkiye sahip 3 ayrı metaboliti oluşur. Bunların etkileri;
1- Estrojenik etki
2- Progesteron etkisi
Bu iki etki nedeniyle tek başına RHT’de kullanılabilir.
3- Androjenik etki
Bu etki bazı olumlu sonuçlara yol açar: HRT nedeniyle memede oluşan dolgunluk
hissi önlenir, pozitif libido etkisi oluşturur, endometrial atrofi yapar ve daha az
kanama yapar.
• Klonidin
- Alfa-2 adrenerjik reseptör antagonistidir.
- Sıcaklık basması şikayetini %50 oranında geriletir.
- Östrojen RT kullanamayan kadınlara verilir.
• Bifosfonatlar: Kemikte antirezorptif etkili ajanlardır.
• Progesteronlar: Anovulatuar sikluslara bağlı DUK’larda kullanılırlar (MPA,
Noretindron)
• KOK: FSH > 30mIU/ml olduğunda siklik Ö+P tedavisine geçilir.
125
KADIN DOĞUM
HRT öncesi endometrial biyopsi endikasyonları
1- Tek başına östrojen tedavisi alanlarda
2- Endometrial kalınlık 4 mm'yi aşanlarda
3- Obezlerde
4- Disfonksiyonel kanama öyküsü olanlarda
5- Anovulasyon ve infertil hastalarda
6- Yüksek miktarda alkol alanlarda
7- Karaciğer hastalığı olanlarda
8- Diyabet ve hipotyroidi gibi metabolik hastalarda
!
!
HRT almayan postmenapozal kadında progesteron çekilme kanamasının olması,
endometrial biyopsi gerektirir.
>750 mg/dl üzerinde trigliseridler HRT'de mutlak kontrendikedir.
126
KADIN DOĞUM
DİSFONKSİYONEL UTERİN KANAMALAR
Organik bir nedene bağlı olmayan anormal uterin kanamalardır. Bir kadının menstruel
paterninden farklı her türlü anormal kanama DUK adını alır. Her ne kadar bireysel
varyasyonlar olsa da eğer menstrüel kanama 7 günden daha uzun sürüyorsa, siklus
arası 21 günden az ise ve toplam kan kaybı 80 ml.’den çoksa, bu bir anormal kanamadır
ki iki major kategori altında incelenir. 1.Organik 2.Disfonksiyonel
• Tüm jinekolojik şikayetlerin %10-15’ini oluşturur.
• DUK ovulasyon faktörüne göre 2 grupta incelenir:
1.Ovulatuar disfonksiyonel kanama
2.Anovulatuar disfonksiyonel kanama
OVULATUAR DUK
Oligomenore: Rölatif östrojen yetmezliğine bağlı olarak follikül gelişimi gecikir
ve folliküler faz uzar.
Polimenore: Immatür overlerin gonadotropinlere karşı hipersensitivitesi nedeniyle
folliküler faz kısalır.
Ovulasyon kanaması: Siklus ortasında ovulasyonu takiben östrojende relatif
azalma sonucu oluşan spotting tarzında kanamalardır. Miktarı değişiktir.
Luteal faz yetmezliği:
Corpus luteum aktivitesinin uzaması: Gebelik olmamasına rağmen progesteron
yapımının devam etmesi sonucu oluşan persiste corpus luteumda (Halban
sendromu) oligomenore veya menoraji görülür.
ANOVULATUAR DUK
• DUK’ların %90’ını oluşturur. Kanamanın nedeni endometrium üzerinde
progesteronla karşılanmamış yüksek düzeyde ve devamlı östrojen uyarısıdır.
• Anovulasyon şu durumlarda sıktır:
Menarş sonrası dönem: Menarş sonrasındaki ilk 7 yılda anovulasyon sıktır.
Adolesan dönemde hipotalamus-hipofiz ve over aksındaki immatürite nedeniyle
özellikle östrojen pozitif feedback mekanizmasının oluşmaması anovulasyon
nedenidir.
Perimenopozal dönem: Bu dönemdeki anovulasyonun nedeni over yetmezliği
sonucu gonadotropinlere cevabın gecikmesi veya hiç oluşmamasıdır (TUS E90).
PCOD: Östron ve LH’nın tonik artışına bağlı olarak endometriumun kronik
estradiol uyarısına maruz kalmasıdır.
HANGİ ÇEŞİT KANAMA HANGİ DURUMDA GÖRÜLÜR?
!
Estrojen çekilme kanaması å Ovulasyon öncesi östrojen seviyesinin düşmesi
Estrojen ara kanaması å Disfonksiyone uterus kanamaları (karşılanmamış estrojen etkisi)
Progesteron çekilme kanaması å Normal menstruel kanama luteal faz yetmezliği
Estrojen ve progesteron çekilme å Depo progestinler ve persistan korpus luteum
Endometrial kast (dökülme) å Ektopik gebelik
127
KADIN DOĞUM
• Östrojen daha ziyade endometriumun glandüler ve vasküler, progesteron ise
stromal komponenti üzerinde etkilidir.
• Progesteron eksikliğinde endometriumda stromal yapısal destek olmadan sadece
östrojen etkisi altında gelişir. Endometrium frajil olup kanama ve dökülmeye
eğilimlidir. Spiral arterler ritmik olarak vazokonstriksiyona uğramadığından staz,
iskemi ve endometrial dökülmeye neden olan vasküler kolaps görülmez.
DUK 5 GRUPTA İNCELENİR
1- Östrojen çekilme kanaması (Withdrawal bleeding)
Östrojenle uyarılmış endometriumda östrojen seviyesinin aniden düşmesi
sonucu endometriumun dökülmesiyle oluşan kanamalardır.
-Eksojen östrojen tedavisinin aniden kesilmesi
2- Östrojen kırılma kanaması (Breakthrough bleeding)
Ortamda progesteron yokluğu ile beraber artmış östrojen düzeyinin prolifere
endometrial doku artışı karşısında rölatif olarak düşük kalması sonucu oluşan
kanamalardır. Anovulatuar disfonksiyonel kanamalar bu gruba girer.
3- Progesteron çekilme kanaması
Progesteronun ortamdan aniden çekilmesi sonucu progesteron etkisi altındaki
endometrium dokusunun dökülmesidir. Ortamda östrojen etkisi yoktur. Normal
menstrüel kanama ve eksojen alınan projestinlerin kesilmesiyle oluşan
kanamalar bu gruba girer.
4- Progesteron kırılma kanaması
Artmış progesteron etkisi altında kitlesi artan endometrium karşısında
progesteronun rölatif olarak düşük kalması sonucu oluşan kanamalardır.
Bunlar:
- Ovulatuar DUK
- Kontrasepsiyon amacıyla kullanılan uzun etkili projestinlerin (Norplant
ve Depo-Provera) kullanımı sonucu oluşan kanamalardır.
5- Atrofi kanaması:
Östrojen ve progesteronun ortamda yeterli düzeyde olmaması sonucu oluşan
kanamalardır. Postmenopozal kanamaların en sık ne denidir.
*** Adölesan dönemdeki disfonksiyonel uterin kanamaların %20’sinde
sebep koagülasyon defektleridir.
TANI
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Endokrin testler
Tiroid fonksiyon testleri: TSH; FT3, FT4
Karaciğer FT
Böbrek FT
Pıhtılaşma faktörleri
Endometrial biopsi (P/C)
USG
Histerosalpingografi
Histeroskopi
128
KADIN DOĞUM
TEDAVİ
• Östrojen şu durumlarda ilk seçenektir:
1- Günlerce ağır kanamalı ve olasılıkla sadece bazal tabaka kalmışsa
2- Küretajla min. doku alınanlar
• Progesteron (En önemlisi): Norethindron, Medroksiprogesteron asetat
• Kombine Ö+P
• Nonsteroidal antiinflamatuar ilaçlar TxA2 ve PGI2 arasındaki dengeyi değiştirir.
Kanamayı %40-50 azaltır.
• GnRH Anologları: Akut tedavide yeri yoktur. Ancak Kronik böbrek yetmezlikli,
hematolojik hastalıklarda, histeroskopi öncesi kullanılır.
• Desmopressin: Arjinin-vasopressin analoğu. Koagulasyon defektlerine bağlı
kanamalarda son seçenektir.
• Antifibrinolitik ajanlar: Traneksamik asid, Epsilon-aminokaproik asid
• Anemi tedavisi
• P/C
!
!
DUK'ta küretaj son seçenektir.
Progesteron kaçak kanaması olan hastalarda 7 gün boyunca 1,25 konjuge
etinil estradiol veya 2 mg östradiol kullanılabilir.
129
KADIN DOĞUM
UTERUS TÜMÖRLERİ
MYOMA UTERİ
(LEİOMYOMA, FİBROMYOMA, FİBROİD)
Düz kas ve bağ dokusu elemanlarından oluşan benign bir uterus tümörüdür.
*** Kadınlarda en sık rastlanan benign pelvik tümördür.
• Üreme çağındaki kadınlarda %20-25 oranında görülür ve çoğu asemptomatiktir.
• Menopozdan sonra gerilemesi, gebelikte büyüme eğiliminde olması, myomun
içindeki östrojen reseptörlerine hemen çevresindeki myometriumdan daha yoğun
olarak rastlanması, GnRH agonistleri kullanıldığında küçülmesi patogenezinde
östrojenin rol oynadığını düşündürmektedir.
Myomlar uterus içinde yerleşimlerine göre sınıflandırılırlar:
1.Submuköz:
Endometriumun hemen altında yerleşir. Büyüdükçe endometrial kaviteyi
tümüyle doldurup uterusu büyütebilir. Bazen serviksi genişletip dışarı sarkabilir
ki vajene doğmuş myom adını alır.
• *** En sık kanamaya neden olan myom submüköz myomlardır.
• Tedavisinde operatif histereskopi kullanılabilir.
2.Intramural (En sık):
Myometriumun derinliklerine yerleşmiş myomdur. Çok sayıda olursa patates
çuvalı gibi bir uterusa neden olur. Uterusu simetrik olarak büyüten tek bir
myom varsa buna Kugel myomu denir.
• *** En sık görülen myom intramural myomlardır.
3.Subseröz:
Myom uterus serozasının hemen altına yerleşmiştir. Genellikle uterusu
asimetrik büyütür. Bazen batın boşluğuna doğru uzanır, büyüdükçe bir sapla
bağlanan myom halini alır (saplı myom). Nadiren bu myom karın duvarı,
omentum, mezokolon gibi bir yere yapışır, buradan beslenmeye başlar
(sekonder kanlanma oluşur) ve sonra sapı dejenere olarak kaybolur ki buna
parazitik myom denir.
• *** Post menapozal kalsifiye olan myom subseröz myomdur.
4.Intraligamanter:
Subseröz myom broad ligaman içine büyürse bu adı alır. Üreter ve iliak
damarlara olan komşulukları nedeniyle cerrahi tedavileri zordur.
• *** Lig.latumun iki yaprağı arasından gelişen intra ligamenter
myom.(TUS N 97)
5.Servikal:
Serviksten köken alırlar ancak nadirdir. Parametriuma doğru büyüdüklerinde
yukardaki nedenlerden dolayı cerrahileri zordur.
130
KADIN DOĞUM
• *** Servikal myomlarda sellüler atipi varsa malign dejenerasyona
uğrayabilir.
6.Intravenöz leiomyomatozis:
Myom parametrium ve broad ligaman venleri içerisinde polipoid tarzda ilerler
(literatürde vena kava içerisinden sağ atriuma kadar ilerleyen olgular var).
Myomlar benign olmakla birlikte, nadiren malign dejenerasyona uğrararlar ve
uterin sarkomlara dönerek akciğere metastaz yapabilirler. Myomlarda malign
dejenerasyon gelişme riski binde 3-7’dir.
SEMPTOMLAR
• En sık menorajiye rastlanır. Bununla birlikte her türlü kanama olabilir (metroraji,
adet öncesi lekelenme, menometroraji vb.)
• Ağrı: Genellikle dejenere olduklarında ortaya çıkar. Ancak bazı saplı submuköz
myomlar uterus kontraksiyonlarına sebep olarak ritümörik olarak ağrıya sebep
olabilirler. Hasta bu durumda kramp tarzında ağrıdan yakınır. Myomlarla birlikte
ağrıya neden olan nadir bir durumda uterusun küçük pelvisde sıkışıp kalmasıdır
(inkarserasyon).
• Bası bulguları. Sık idrara çıkma veya idrar retansiyonu (hidroüreter, hidronefroz),
rektal bası neticesinde kabızlık veya tenesmus.
• Batında kitle
• Infertilite
• Hipertansiyon ve polisitemi çok büyük myomlarla birlikte olabilir.
Myomlar her beş bayandan birinde görülür ve asemptomatiktir.
• Hyalen: En sık
• Kırmızı: Gebelikte en sık. Karneöz dejenerasyon da denir.
• Kistik
• Kalsifik: Daha çok postümörenopozal kadınlarda ve subseröz myomlarda
görülür. Bazen direkt batın radyografilerinde izlenebilir.
• Yağlı
• Nekrotik: Saplı subseröz myomların torsiyonu sonucu ortaya çıkar. Akut batın
bulguları
• Septik: Myomların enfekte olması nadirdir.
• Malign dejenerasyon: %0.3-0.7 oranında görülür.
TANI
Tanıda pelvik muayene çok önemlidir. Uterus normalden iri ve sert olarak palpe
edilir. Myom sayısı fazla ise uterus şekli de bozulmuştur. Küretaj esnasında, küretin
endometrial kavite duvarında bir ‘atlama hissi’ vermesiyle veya kavitenin düzensiz
hissedilmesiyle tanı konabilir!
TEDAVİ
• Cerrahi:
1.Abdominal histerektomi
2.Myomektomi
*** En sık histerektomi endikasyonu myomlardır.
131
KADIN DOĞUM
Cerrahi tedavi endikasyonları:
• Semptom veriyorsa,
• Üç aylık gebelik cesametinden büyükse,
• Postmenopozal büyümeye devam ediyorsa
• Infertilite nedeni ise
• Vajene doğmuş ise
• Torsiyone ise
• Hızla büyüyorsa
• Servikal veya isthmik bölgede 5 cm’den büyük myom var ise
Myomektomi L/S ile de yapılabilir. Myomektomiden sonra rekürrens oranı %1545’dir
Medikal
* GnRH Analogları:
Buserelin, nafarelin, goserelin vb. Bu tedavi ile ilk 8 haftada orijinal
büyüklüklerinin %50’sinden fazla küçülür.
* Medroksiprogesteron asetat
* Danazol
MYOM VE GEBELIK
• Gebeliklein %5’inde uterusda myom vardır. Büyük bir çoğunluğu gebeliği
etkilemez. Ancak büyük olduklarında sorunlar başlar: Abort insidansı 2 kat
artar, erken gebelik kanamalarına, preterm eyleme yol açabilir.
• Myomların %30’u gebelik esnasında büyür ve bu büyüme ilk 10 haftada en
sıktır.
• Kırmızı dejenerasyon en sık görülen tip olup akut batını taklit eder. En uygun
tedavi istirahat ve non-narkotik analjezik kullanmaktır. Sonuç alınamazsa önce
narkotik analjezik hala başarısız ise laparotomi yapılır.
• Plasenta yerleşme anomalisi artar (özellikle submuköz myomlarda).
• Doğum esnasında myomlar malprezentasyona neden olabilirler. Özellikle
servikal ve saplı subseröz myomlar doğum kanalını tıkayarak yumuşak doku
distosilerine neden olabilirler.
ENDOMETRİAL HİPERPLAZİ
• Östrojenik hiperstimulasyona bağlı olarak glandüler epitel ve stromada non-invazif
endometrial proliferasyonla seyreden ve çeşitli basamaklardan geçerek malign
dejenerasyona (endometrium Ca) uğrayabilen bir lezyonlar serisidir.
Endometriumdaki proliferatif değişikliklerin ilk basamağı endometrial glandların
sayılarının artmasıdır. Olayın ileri dönemlerinde ise glandüler epitel hücrelerinde
polarizasyon (normal hücrelerde nükleusun bazal membrana yakın olarak bulunması
durumu) kaybolur ve hücrelerde tabakalaşma (stratifikasyon) gözlenir. Normalde tek
katlı olan epitel (Endometrium epiteli tek katlı silyalı prizmatik epiteldir) çok katlı hale
gelir. Daha sonra ise hücrelerde atipik gelişme başlar.
132
KADIN DOĞUM
• Atipi bazal memebranı geçtiği zaman ise endometrium Ca’dan söz edilir.
• Yaşlı menopozal kadınlarda atipili endometrial hiperplazi yüksek oranla adeno Ca'ya
dönüşür.
ÖSTOJEN
Kansere yatkın normal hücre→ Atipili endometrial hiperplazi→ Endometrium Ca
Kansere yatkın olmayan hücre→Atipisiz endometrial hiperplazi
- * Endojen östrojen üreten tümörler
- * Genç kızlarda anovulator sikluslar: PCOS
- Obezite
- Erken menarş
- Progesteronsuz eksojen östrojen kullanımı
- * Meme Ca tedavisi yada önlenmesi amacıyla uzun süreli Tamoksifen
kullanımı
- Karaciğer yetmezliği: Östrojen yıkımı azalır ve serum östrojen düzeyi
yükselir.
!
Tamoksifenin en sık yan etkisi endometrial poliptir.
Çoğunlukla asemtopmatik olup en sık görülen semptom menometrorajidir.
Tanı ve Tarama
* Kesin tanı endometrial biopsidir (TUS E-88)
- Postmenopozal kadınlarda USG’de endometriumun 5 mm veya daha
fazla olması.
- Postmenopozal dönemde servikovajinal smearde histiosit varlığı veya
normal endometrial hücreler varlığı endometrial hiperplazi yönünden
ipucu olabilir.
*** Endometrial patoloji düşünülen olgularda altın standart tanı yöntemi
endometrial örneklemedir.
ENDOMETRİAL HİPERPLAZİ
Endometrial neoplazmın tipi
Histolojik bulguları
Kansere
progesyonu
Basit hiperplazi (Kistik hiperplazi)
Normal stroma ile artmış glandüler
yapılar
Atipisiz
Kompleks hiperplazi
(Adenomatöz hiperplazi)
Kompleks bir şekilde artmış glandüler
yapılar ve çok az stromal invazyon
%5
Atipi ile birlikte basit hiperplazi
(atipik adenomatöz hiperplazi)
Glandlarda nükleositoplazmik oran
artmış, hücreler genişlemiş
%10
Atipi ile birlikte kompleks hiperplazi
(Atipik adenomatöz hiperplazi)
Glandlarda nükleositoplazmik oran
artmış, hücreler genişlemiş
%30
Endometrial karsinoma
Açık glandüler anaplazi, stromal
myometrial veya vasküler invazyon
%100
%1
ID:12t036
133
KADIN DOĞUM
1. Basit hiperplazi
Glandüler hiperplazi, kistik glandüler hiperplazi ⇒ Isviçre peyniri
görünümü
Glandlarda sırt sırta dizilme ve atipizm yoktur.
Basit adenomatöz hiperplazi
Hücre tabakalaşması var, atipi yoktur.
2. Kompleks Hiperplazi
Glandlar iyice dilate, ve sırt sırta dizilmişlerdir. Tabakalaşma olabilir
veya olmayabilir.
3. Atipik Hiperplazi
Basit Atipik Hiperplazi: Atipi var, glandlarda sırt sırta dizilme yok
Kompleks Atipik Hiperplazi: Atipi ve glandlarda sırt sırta dizilme var.
Prognoz
Basit veya kompleks hiperplazi tanısı alan olguların büyük bir kısmında
lezyonlar spontan olarak geriler. Ancak kompleks atipik hiperplazili hastalar,
endometrium Ca gelişimi açısından yüksek risk altındadırlar ve daha agresif
tedaviler uygulanmalıdır.
Tedavi
*** Gebelik progestif etki ile hiperplaziye karşı koruyucudur.
• Östrojen replasman tedavisi alan ve endometrial hiperplazi tespit edilen
peri ve post-menopozal kadınlarda tedavi kesilir ve sadece progesteron
ile tedaviye devam edilir.
ENDOMETRİUM KANSERİ
*** Gelişmiş ülkelerde en sık rastlanan jinekolojik kanserdir. Tüm kanserler arasında
4. sıklıktadır.
RİSK FAKTÖRLERİ
• Nullipar yani doğum yapmamışlarda artar.
• Geç menopoz ile artar (52 yaşından sonra menopoz).
• Karşılanmamış östrojen ile artar (TUS E-88) *** Olayın fizyopatolojisi
progesteronla karşılanmamış estrojendir.
• Nonsteriodal antiöstrojen olan tamoxifen’in gösterdiği zayıf bir östrojenik etki
bile endometriumu stimule edebilmektedir.(TUS E-97) Meme kanserli olgularda
rekürrensi önlemek amacıyla profilaktik olarak kullanıldığında kanser riskini 6
kat arttırmaktadır.
• Ailevi yatkınlık vardır.Aile öyküsü ile artar.
• Obezite (9 kg fazlalık riski 3 kat arttırırken 23 kg fazlalık riski 10 kat arttırır) ile
artar.
• Hipertansiyon, Diabetes Mellitus ile artar.
• Hayvansal yağ kullanımı ile artar.
134
KADIN DOĞUM
• *** PCOD olgularında anovulatuar sikluslarla ilişkili endometrium Ca
riski artar
• Östrojen salgılayan tümörler ile artar.
• OK kullanımı ile azalır
• Doğum sayısı arttıkça azalır.
• Sigara kullanımı ile azalır.
TARAMA VE TANI YÖNTEMLERİ
• Pap smear
• USG
• Endometrial Örnekleme (endometrial bx, P/C veya fraksiyone küretaj (TUS
N-90)): %90-95 oranında pozitiftir. En önemli yöntemdir.
*** Endometrial patoloji düşünülen tüm olgularda (Endometrial polip, endometrium
Ca, endometrial hiperplazi, endometrit gibi) gold standart tanı endometrial
örneklemedir.
ENDOMETRİUM CA.’NIN HİSTOLOJİK TİPLERİ
1.Endometrioid adenokarsinom *** En sık görülen ve prognozu en iyi tip (TUS
N-99) Genelde bir predispozan lezyon tarafından (atipik endometrial hiperplazi)
öncülük edilir.
- Saf tip
- Skuamöz metaplazili tip (adenoakantoma)
- Papiller tip
- Sekretuar tip
- Silialı tip
- Sertoliform tip
2.Adenoskuamöz karsinom (her iki kompanentte malign)
3.Seröz papiller karsinom: Yüksek gradeli lezyonlardır, prognoz kötüdür. Psammom
cisimcikleri içerir. Over kanseri gibi davranır. Endoservikal tutulum vardır.
4.Clear cell adenokarsinom: Mikst histolojik paterne sahiptir. Yaşlı kadınlarda
gözlenir ve prognoz papiller tiple aynı veya daha kötüdür. Müllerian kökenli
tümör olduğu düşünülür.
5.Müsinöz adenokarsinom: Müsinöz hücrelerden oluşur. Daha çok premenapozal
kadınlarda görülür.
6.Skuamöz hücreli karsinom: Tanı konulduğunda servikal stenoz, kronik inflamasyon
ve pyometra ile beraberdir. Nadirdir.
7.Indiferansiye karsinom
Yayılım Yolları
1.Komşuluk (Direkt yayılım) (En sık yayılım şekli)
2.Eksfolye hücrelerin transtubal yayılımı
3.Lenfatik yayılım (En sık hipogastrik ve paraaortik alana yayılır)
4.Hematojen yayılım (En sık akciğerlere olur)
Klinik
%90 olguda anormal uterin kanama görülür. Perimenopozal veya
premenopozal dönemde menoraji veya menometroraji şeklinde kanamalar
görülebilir. Piyometra (Özellikle postümörenopozal olgularda) veya çevre
dokulara baskı sonucu pelvik ağrı %10 olguda görülebilir.
135
KADIN DOĞUM
POST MENAPOZAL VAJİNAL KANAMA
En sık Atrofik endometrit/vaginit
%30
Egzojen östrojenler
%20
Endometrial kanser
%15
Endometrial/endoservikal polip
%10
Endometrial hiperplazi
%5
Diğerleri
%10
ID:12t112
Postmenopozal kanama nedenleri
*** Atrofik endometrium ve endometrit en sık (%30)
• Atrofik vajinit (%20)
• Eksojen östrojen (%20)
• Endometrium Ca (%15)
• Polip (%10)
• Endometrial hiperplazi (%5)
*** Mutlaka doku tanısı koyulmalıdır. Bunun için probe küretaj (P/C)
yapılabilir. Semptomlar devam ederse D alfa C yapılır.
Evreleme ve Grade
Endometrium kanserinin diferansiasyonunu belirler. Hücresel grade prognoz
açısından en hassas göstergelerde biridir.
G1: % 5’in altında nonskuamöz veya nonmorular solid alanlar var
G2: % 5-50 arası nonskuamöz veya nonmorular solid alanlar var
G3: %50’nin üzerinde nonskuamöz veya nonmorular solid alanlar var
Papiller seröz karsinomlu vakalar: Yaşlı, yüksek panteli zayıf hastalardır. Tümör
yüksek grade'lidir ve ekstrauterin yayılım gösterme eğilimindedir.
ENDOMETRIUM KANSERINDE CERRAHI EVRELENDIRME - FIGO
1988
Evre 1: Tümör uterustadır.
EVRE IA Tümör sadece endometriumda
EVRE IB Tümör < 1⁄2 myometrial invazyon yapmış
EVRE IC Tümör > 1⁄2 myometrial invazyon yapmış
Evre 2: Tümör servikstedir.
EVRE IIA Endoservikal glandüler invazyon
EVRE IIB Endoservikal stromal invazyon
Evre 3: Peritoneal sitolojik ve/veya vajinal yayılım vardır.
EVRE IIIA Pozitif peritoneal sitoloji, adneksal metastaz
EVRE IIIB Vajinal metastaz
EVRE IIIC Retroperitoneal lenf nodu metastazı
Evre 4: Uzak veya eksternal genital pelvik metastaz vardır.
EVRE IVA Mesane ve/veya rektum mukozası tutulmuştur
EVRE IVB Uzak metastaz ( intraabdominal yayılımı ve/veya inguinal lenf
tutulumunu içerir ) (TUS E -2003)
136
KADIN DOĞUM
Prognostik Faktörler
Tümörün evresi en önemlisidir.
• Yaş (Gençlerde prognoz yaşlılardan daha iyidir)
• Histolojik tip (Adenokanserlerde 5 yıllık yaşam %80 iken clear cell Ca da
%44’dür)
• Histolojik grade, Myometrial tutulum (adeno ca da prognozu belirleyen
en önemli faktörlerdir)
• Lenfovasküler yatak tutulumu (bağımsız risk faktörüdür)
• Tümör büyüklüğü (bağımsız risk faktörüdür)
• Periton sitolojisi
• Hormon reseptör durumu (P ve Ö reseptörü (+) olan olgularda prognoz
daha iyidir) Östrojen reseptör (+) liği bağımsız prognostik faktörüdür.
• DNA ploidi (anöploid olgularda prognoz daha kötüdür)
• Tedavi tipi (cerrahi-radyoterapi)
• Lenf nodu metastazı
• Adneksial metastaz
Tedavi
*** Endometrium kanserinde majör tedavi modalitesi cerrahi ve
radyoterapidir.
Evre I, G1 ve G2→TAH+BSO, Periton sitolojisi (PS)
Evre I, G3→TAH+BSO, Pelvik ve Paraaortik lenfadenektomi, Omentektomi,
PS
• Pozitif peritoneal sitoloji varlığında radyoaktif-P32 kullanılır.
• PLND uygulanmayan ancak histerektomi spesimeninde G3, derin
myometrial invazyon veya servikal yayılım olan olgulara external
pelvik radyasyon (ERT) uygulanır.
• Eğer PLND sonucu metastaz varsa, gros adnexial metastaz sözkonusu
ise, 1/3 dış myometrial invazyon ve G2-3 ise genişletilmiş alan
radyoterapisi (Extended field RT) uygulanarak tedaviye devam edilir
(cerrahi evreleme sonrası)
• Endometrium Ca' da kaf rekürrensi kötü pognozla birliktedir. Kaf
rekürrensini önlemek amacıyla vajinal RT (ICRT) uygulanır.(Not: ERT
uygulanan olgulara ICRT uygulanma gereği yoktur.)
Evre II : Tip 3 histerektomi + BSO + Lenfadenektomi + Omental biopsi
- Evre II End.Ca opere serviks Ca gibi tip III histerektomi ile cerrahi tedavi
edilir.
Evre III ve IV : TAH+BSO + Debulking + WAR
(whole abdominal radyotherapy) + Kemoterapi + Reseptör pozitifse
progesteron
Endometrium kanserine histerektomi spesmeninde rastlanırsa
Evre I, G1’de ilave tedaviye gerek yoktur.
Diğer olgularda evreleyici ve tamamlayıcı cerrahi düşünülür.
Rekürren tümörler
• Tedavi edilen endometrium Ca' lı olguların % 33’ü ilk 5 yılda ex olur.
• Rekürrens tanısında Ca125 genellikle yüksektir.
137
KADIN DOĞUM
•
•
•
Lokal nükslerde daha önce RT almışsa ekzanterasyon yapılır.
RT almamışsa
lezyon 2cm ve altında ise RT
lezyon 2cm üzerinde ise eksizyon + RT verilir.
Rekürrenslerde grade, evre, histolojik tip myometrid invazyon prognostik
faktörlerdir.
Şu durumlarda full cerrahi evreleme yapılır:
• Grade 1 ancak *** Histolojik tip adenoskuamöz Ca, clear cell Ca, skuamöz
Ca, papiller seröz Ca ise ful cerrahi yapılır.
• Grade 2 tümör
• tümör>2 cm ise,(veya)
!
- En sık görülen tipi → Endometrioid adenokarsinom
- En iyi prognozlu tipi → Sekretuar tipteki endometrioid adenokarsinom
- En kötü prognozlu tipi → Berrak hücreli karsinom
- Malign endometrial hücreler + benign skuamoz hücreler = Adenoakantom
- Malign Endometrial hücreler + malign sukuamoz hücreler = Adenoskuamöz karsinom
- Over kanseri ile birlikte bulunma ihtimali en yüksek tipi → papiller seröz tuip endometrium
kanseri
- En sık prezenrtasyonu → vaginal kanama
- Postmenoposal vaginal kanamaların en sık nedeni → Atrofik endometrium (%60)
- Endometrium kanseri için en riskli hiperplazi tipi → Kompleks atipik adenomatöz
hiperplazi (in+situ endometrium kanseri)
- Endometrium kanseri için EN AZ riskli hiperplazi tipi → Basit kistik hiperplazi
- En sık görülen jinekolojik kanser → Endometrium kanseri
- Endometrium kanseri gelişiminde en önemli risk faktörü → karşılanmamış estrojen
- Endometrium kanseri tanısında en önemli ve en güvenilir tetkik → Endometrial biyopsi
- En iyi tedavi → Primer cerrahi (ve adjuan radyoterapi)’dir.
- Overe, servikse ve vajene en sık metastaz yapan tümör → Endometrium kanseri
- Entometrium kanserinde en sık ekstrapelvik yayılım yeri → Akciğer
- Endometrium kanseri prognozunda uterus büyüklügü önemli değildir.
• Derin myometrial invazyon,(veya)
• Servikal tutulum var ise.
• Grade 3 ise
UTERUS SARKOMLARI
LEİYOMYOSARKOM
• Etyolojide myomların sarkomatöz dejenerasyonu en sık tartışılan konudur.
• Prognozda mitoz sayısı önemli bağımsız kriterdir.
• En önemli prognostik faktör cerrahi evredir.
MİKST MÜLLERİAN SARKOM
• Agresiftir. Erken dönemde bölgesel lenf nodu ve komşu organlara yayılır.
• Hem sarkomatöz hem de karsinomatöz eleman içerir.
138
KADIN DOĞUM
•
•
•
•
En sık görülen uterin sarkomdur.
Etyolojide geçirilmiş pelvik radyasyon öyküsü vardır.
Tümörün yaygınlığı ve büyüklüğü en önemli risk faktörüdür.
Homolog tipte mezenkimal komponent, endometrial stromal hücre yada düz
kas hücresi yönünde diferansiye olur.
• Hastalar çoğunluk postmenapozaldır.
ENDOMETRİAL STROMAL SARKOM (ESS)
Sınıflama
Üç gruba ayrılır:
1- Benign nodül: Lenfatik ve vasküler invazyon yoktur. Bu tümörler felim kabul
edilir. Mitoz ödem azdır.
2- Endolenfatik stromal myozis: Yavaş seyirlidir. Mitoz sayısı 10'dan azdır. Bu yanı
ile ESS'den ayrılır.
3- ESS: Maligndir. Mitoz sayısı 10'dan fazladır.
• Biolojik davranış olarak agresif bir tümör grubu olup prognoz genellikle
kötüdür.
• LMS 55, MMT ve ESS 65 yaşlarında görülür.
• Uterus sarkomlarının yaklaşık yarısı MMT, %30’u LMS ve %15-25’i
ise ESS olarak görülür
• *** En önemli predispozan faktör pelvik radyasyon öyküsüdür.
• Tümör direkt, hematojen ve lenfatik yolla yayılabilir. Uzak organ
metastazları genellikle hematojen yolla olur ve en sık akciğere
metastaz yaparlar.
Klinik
• Abdominal kitle, ağrı, ani büyüyen kitle, menoraji ve perimenopozal
kanama, vajene doğan frajil kanlı kitle, 1/3 olgu obez ve hipertansiftir.
*** Bilinen bir myomun ani büyümesi sarkom için en önemli
bulgudur.
Tanı
• ESS ve MMT olgularında tanı endometrial biopsi ile konulabilir ancak
LMS olgularında preoperatif tanı genellikle mümkün olmaz ve tanı ancak
histerektomi materyalinde konulur.
• Evreleme endometrium Ca’daki cerrahi evreleme gibidir.
• *** Mitotik sayı ve histolojik atipi uterus mezenkimal tümörlerinin
davranışını belirlemede en önemli kriterlerdir. >10 mitoz/10HPF
ve grade 1-3 atipi varlığında tanı leiomyosarkomdur.
Tedavi
Ilk yaklaşım cerrahidir. (Sitoloji+Omental biopsi+Lenfadenektomi+TAH+B
SO)
Adjuvan olarak RT ve/veya KT (Adriamisin+Ifosfamid) kullanılır.
139
KADIN DOĞUM
UTERİN SARKOMLAR
Tümör Tipi
Pür
Mixed
Homolog
Heterolog
Leiomyosarkom (LMS)
Rabdomyosarkom (En sık)
Stromal sarkom
Kondrosarkom
Endometrial Stromal Sarkom (ESS)
Osteosarkom
Endoienfatik Stromal Myosis
Lipopsarkom
Karsinosarkom
Mixed Mezodermal Sarkom (MMT)
ID:12t113
140
KADIN DOĞUM
SERVİKOVAJİNAL TÜMÖRLER
SERVİKAL İNTRAEPİTELYAL NEOPLAZİ (CİN )
CIN TANISI İÇİN HİSTOLOJİK KRİTERLER
1. Nükleer anöploidi
2. Anormal mitotik şekiller
3. Epitelde normal maturasyon kaybı
• Epitelin 1/3 alt kısmında hücre dizilişi ve yapı bozukluğu vardır ⇒ CIN I
• Epitelin 2/3 alt kısmında hücre dizilişi ve yapı bozukluğu vardır ⇒ CIN II
• Epitelin tüm katlarında hücre dizilişi ve yapı bozukluğu vardır ⇒ CIN III
Epitelin bütün tabakalarında yoğun olarak atipik hücrelerin saptandığı ve hücre
polaritesinin tümü ile kayıp olduğu durumlarda in situ kanser veya intraepitelyal
kanser deyimi kullanılır. *** Bunlarda bazal membran sağlamdır.
EPİDEMİYOLOJİK RİSK FAKTÖRLERİ
•
•
•
•
•
•
Düşük sosyo-ekonomik statüt
Erken yaşta koitus
Erken yaşta gebelik
Multipl seksüel partner
Sigara (Adenokanserler ve CIN I hariç)
Oral kontraseptifler folat düzeyini azaltarak serviks epitel hücrelerinde
megaloblastik değişikliklere yol açmakta buna bağlı CİN ve invaziv kanser riskini
artırmaktadır. Ayrıca OKS'ler içindeki hormonlar bazı viral onkojen sentezini
artırmaktadır.
Oral kontraseptifler serviks adeno Ca riskini artırır.
Beta-estradiol E6 ve E7 bölgelerinin transkripsiyonunu 7-8 kat arttırmaktadır.
• Infeksiyöz koca
• HPV ve Herpes
• HIV ve Immünsupresyon
• HPV (Human Papilloma Virus)
• Koilositik atipi ve CIN I düşük gradeli grubu (LGSIL); CIN II ve III ise yüksek
gradeli grubu (HGSIL) oluşturur.
• HPV infeksiyonu servikal neoplazilerin oluşması için gerekliyse de tek başına
yeterli değildir. Değişim için bazı olaylara gerek vardır. Bu olaylardan en önemlisi
konakçı onkogenlerinin aktivasyonudur.
*** HPV’nin E6 ve E7 adlı genetik bölümünce kodlanan onkoprotein, konakçının
p53 ve pRB (retinoblastom geni) antionkogenleriyle kompleks oluşturarak
bunları inaktivite eder.
• HPV enfeksiyonuna bağlı skuamoz hücrelerde karasteristik değişiklikler
koilositoz ve diskeratozdur.
141
KADIN DOĞUM
CIN’LERİN YERLEŞİMİ
*** Serviksin premalign ve malign yassı epitel lezyonlarının % 80-85’i transformasyon
bölgesi (T-zone) denilen yerdeki squamokolumnar junctiondan kaynaklanır.
T-zone silindirik epitelden yassı epitele geçişin olduğu yerdir ve metaplastik
epitelin varlığı ile karakteristiktir. Silindirik epitelden yassı epitele geçiş olayına
skuamöz metaplazi denir ve genellikle silindirik epitel vajen asidik ortama maruz
kaldığında ortaya çıkar (intrauterin hayatın son dönemleri, puberte, gebelik).
• Ektoserviks üzerinde glandüler epitelin bulunmasına ektropion ya da
eversiyon denir. Çevredeki çok katlı yassı epitel ile karşılaştığında tek katlı
silindirik epitel mukozadaki kan damarlarını saklayamaz ve eversiyon belirgin
olarak kırmızı görülür.
• Skuamokolumnar kavşak, yassı epitel ile silindirik epitelin buluştuğu çizgidir.
HPV Tip 16-18-31 invaziv serviks kanseri ile ilişkilidir.
TANI
*** Servikovajinal Smear (CVS)
1. Normal smear
2. *** Önemi belirsiz atipik yassı epitel hücreleri (ASCUS) ( TUS E- 2002 )
• ASC-US (Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance)
• ASC-H
3. a.Düşük derecede squamöz intraepitelyal lezyonu düşündüren hücresel
değişiklikleri (LSIL) (CIN I)
b.Ileri derecede squamöz intraepitelyal lezyonu düşündüren hücresel değişiklikleri
(HSIL) (CIN II, CIN III)
*** Olgunun CVS' nde HSIL gelirse Kolposkopi yapılarak tanı ve tedavi amaçlı
KONIZASYON yapılır.
Anormal smear varlığında klinisyen olguyu kolposkopik muayene almalıdır.
KOLPOSKOPİ
Kolposkop serviksi 6-40 kez büyüterek incelemeye yarayan çift gözlü bir
mikroskoptur. Asetik asit (%3-5) uygulamasını takiben silindirik ve atipik epitelde
nükleer şişme oluşur, atipik epitel opak veya beyaz, normal epitel ise pembe
görülür.Işlem sonrasında normal epitel ile atipik epitel arasında keskin bir çizgi
oluşur. Bazı kolposkopistler muayeneyi serviks ve vajene iyot uygulayarak (Schiller
testi) tamamlarlar. Glikojenden zengin hücreler iyot tutarken silindirik epitel,
immatür metaplastik yassı hücreli epitel, preinvazif ve invaziv kanser hücreleri
iyot tutmaz (Schiller +, iyot -). Bu alanlardan biopsi yapılır. Kolposkopik
gözlemde beyaz epitel (aseto-white epithelium), noktalanma, mozaism
ve atipik damarlanma patolojik değişiklikler olup CIN için en önemlisi
beyaz epiteldir. Kolposkopik muayeneye yeterli diyebilmek için skuamokolumnar
kavşağın ve atipik epitelin tüm yaygınlıkta görülmesi gerekir.
!
Schiller testinde lugol solusyonu kullanılır.
142
KADIN DOĞUM
Kolposkopi endikasyonları
12345-
Invazif kanser şüphesi olan smear
Altı ay arayla 2 kez LSIL ya da hafif diskaryoz tipinde nükleer değişiklikler
HSIL, orta ya da şiddetli diskaryoz
Sürekli yetersiz smear
Smear’de glandüler lezyonların varlığı özellikle şiddetli glandüler atipi/
adeno-carcinoma-in-situ (AIS)
Anormal kolposkopi bulguları
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Beyaz epitel
Noktalanma
Mozaik görünüm
Lökoplaki
Invazyon veya atipik kılcal damarlanma *** (Invaziv Ca açısından
en önemli bulgudur) (TUS E-90, E-94, N-96)
Hiperemi
Kondilom ve papillomlar
Atipik transformasyon zonu
Yetersiz kolpuskopik bulgular
TEDAVİ
Ancak CİN III' den sonra olgularında genelllikle regresyon olmaz aynı kalır veya
bazal membran aşılacak olursa serviks Ca' ya ilerler. Özellikle gebelikte invaziv Ca
yok ise gebelik sonrasında tedavi edilmeleri mümkün olmaktadır.(TUS N-92).
• Krioterapi
• Laser ile vaporizasyon
• Soğuk kon biopsisi
• Elektrokoagulasyon diatermi
• Soğuk koagulasyon
• LEEP: Loop Elektrocerrahi Eksizyon Işlemi
• Konizasyon (TUS E-88, N-96)
• Histerektomi çocuk sayısını tamamlamış olgulara, düzenli kontrollere istekli
olmayan ve ileri derecede CIN’li olgulara önerilir.
Koter, krio ve laser gibi lokal destrüktif tedaviler vajinal lezyonlara asla
uygulanmamalıdır. İatriojenik fistüller oluşabilir.
!
*** Kadın hayatında rektovajinal veya vezikovajinal fistüllerin en sık nedeni
obstetrik travmalardır.
Servikal polipler
En sık endoserviksten köken alırlar ve endometrial hiperplazi ile birliktelik
gösterebilir.
*** Nabothi kistleri kronik servisit göstergesidir.
Konizasyon endikasyonları: (TUS N-2003)
• CIN II veya CIN III lezyonlarınıngörünenden daha fazla endoservikal kanala
uzanması.
143
KADIN DOĞUM
• Sitolojide veya kolposkopide invazive lezyon şüphesi.
• Kolposkopide normal bulgular olsada pap smear HGSIL veye anormal
EEC.
• Pap smear de adeno kanser süphesi
• Takibe gelmesi şüpheli hastalarda punch biopsi yerine konizasyon tercih
edilir.
• Kolposkopide T/Z'nun görülmemesi
• Sitoloji-histoloji arasındaki uyumsuzluk
SERVİKS KANSERİ
*** Hayatın iki evresinde 35-39 ve 60-64 yaş grubunda pik yapar.
*** Erken tanı ile en iyi tedavi edilen jinekolojik malinitedir.
EPİDEMİOLOJİK RİSK FAKTÖRLERİ
•
•
•
•
•
•
•
Sosyoekonomik düzeyi düşük kadınlar
Irk
Erken yaşta ilişki: 16 yaş altında risk 2 kat artar.
Kötü hijyenli kadınlar
Çok partnerli kadınlar
Kocası çok partnerli kadınlar
Seksüel geçişli hastalıklar
Serviks kanseri gelişiminde rol oynadığı düşünülen faktörler :
• HSV Tip II
HPV Tip 16-18-31
• Sigara
• Vitamin C, Beta karoten, Folat eksikliği
• Seksüel geçişli hastalıklar
*** Bariyer kontraseptif metodların serviks kanseri riskini azalttığı
gösterilmiştir.
• Immünsupresyon
*** Oral kontraseptifler servik adeno Ca' ları artırır.
SEMPTOMLAR
• En sık görülen semptomu vajinal kanama ve akıntıdır.
1.Erken dönemde ortaya çıkanlar
• Postkoital kanama
• Asiklik kanama
• Kanlı ve kötü kokulu akıntı
2. Geç dönemde ortaya çıkanlar
•
•
•
•
Bacak ve kasık ağrıları
Fistüller (serviko-vajinal, veziko-vajinal, serviko-rektal, rekto-vajinal)
Hidronefroz ve böbrek fonksiyon bozukluğu.
Alt ekstremitelerde ödem
144
KADIN DOĞUM
• Anemi
Serviks kanserinde en sık ölüm nedeni üreter obstrüksiyonu sonucu
gelişen üremidir. Ikinci sıklıkta enfeksiyondur. 3. sıklık durdurulamayan
kanamalardır.
GENİTAL KANSERLERDE RASTLANAN EN SIK SEMPTOMLAR
!
Over å Abdominal distansiyon, ağrı (en önemli bulgu ise pelvik kitlerdir)
Tuba å Seröz ve seroanjinöz vajinal akıntı (hidrops tubae proflens=Lataka işareti)
Endometrium å Vajinal kanama
Serviks å Vajinal kanama (post-koital)
Vajen å Vajinal kanama
Vulva å Vulvar kaşıntı
Molhydatiform å Ağrısız vajinal kanama
TANI
Tüm kanserlerde olduğu gibi serviks kanserinde de tanı histopatolojik konur.
Evre IA ve bazen IB hastalıklarda tanı vajinal smear kontrollerinde tesadüfen
konulur.
Servikovajinal smear tanısı sitolojik olup servikal biopsilerle doğrulanmalıdır.
Özellikle preklinik dönemde saptanan şüpheli veya (+) servikovajinal smear
sonucunda kolposkopi ile yönlendirilmiş biopsi, loop eksizyon veya konizasyon
tanı koydurucu yöntemlerdir. Tümör servikste ekzofitik veya endofitik bir lezyon
oluşturmuşsa buradan alınacak punch biopsiler ile tanı konulur.
SERVİKS KANSERİNİN HİSTOPATOLOJİK ÖZELLİKLERİ
A.Skuamöz serviks kanseri
1.Büyük hücreli nonkeratinize: Prognoz daha iyi *** En sık
2.Büyük hücreli keratinize: Prognoz daha iyi
3.Küçük hücreli: *** En malign tiptir (TUS E-95) ancak nadir rastlanır: Kemik,
Kİ, KC ve beyin en sık metastaz yerleridir.
4.Verrüköz kanserler
B.Adenokanserler
!
Histolojik olarak müsinöz adenokanser, adenoskuamöz kanser, clear-cell
Ca, adenoma malignum, papiller adenokanser olmak üzere alt gruplara
ayrılabilir. Invazif serviks karsinomlarının %10-15’ini oluşturur. Prognozu
skuamöz olanlara göre kötüdür. Çünkü bu tümörler bulgu vermeksizin
serviksi fıçı şeklinde (barrel-shaped) büyütürler ve erken dönemde yakın ve
uzak metastaz yaparlar. Overe metastaz sık görülür.
*** Adenokanserleri az görülür ancak squamöz hücreli kanserden daha
maligndir.
Serviksin adenokanserlerinin spesifik kolposkopik görünümü yoktur. Endoservikal
bölgeden geliştiği için ECC yapılmalıdır ve daha sık over metastazı yaparlar.
C.Diğerleri
Sarkom, lenfoma, melanom ve metastatik kanserlerdir: Serviks sıklıkla
endometrium ve vajen kanserinde tutulur.
145
KADIN DOĞUM
Makroskopik görünüm
1.Ekzofitik
2.Endofitik
3.Fıçı şeklinde (barrel-shaped)
GENİTAL KANSERLERDE EN SIK UZAK METASTAZ
Serviks å Karaciğer
!
Endometriyum å Akciğer
Koryokarsinom å Akciğer
Epitelyal over tümörü å Periton, diğer over, karaciğer
Sarcoma botyroides å Akciğer
Vajen å Akciğer
YAYILIM YOLLARI
1. Vajinal
2. Endometrial
3. Komşu organlara ve parametriuma
4. Lenfatik: En sık yayılım yeri paraservikal lenf bezleridir. Diğer tutulabilen
lenf bezleri parametrial, obturator, paraaortik, iliak ve nadiren derin
inguinal lenf nodlarıdır.
5. Hematojen: Ancak ileri dönemlerde görülür. Bu yolla karaciğer (en sık),
akciğer ve kemiğe metastaz yapar.
*** Servik kanseri lateral yayılmayı sever. Invazyonla ilk gittiği yer
parametriumdur.
*** Lenfatik yayılımla ilk gittikleri lenf nodları paraservikal sonra parametrial
ve ondan sonra pelvik ve paraaortik lenf nodlarına yayılır.
Serviks kanserlerinde lenfatik metastazdan etkilenen lenf nodları iki gruptur:
A)
123456B)
Primer Lenf Nodları
Parametrial
Paraservikal, üreteral
Obturator
Hipogastrik
Eksternal iliak
Sakral nodlar
Sekonder lenf nodları
1- Paraaortik
2- İliaca kommunis
3- İnguinal nodlar
MİKROİNVAZİF KANSER
• Serviks kanrseri dışında hiçbir tümörde mikroinvazif kanser tanımlaması
yoktur.
146
KADIN DOĞUM
*** Stromaya 5 mm’den az invazyon yapan ve 7 mm’den az horizontal yayılım
gösteren kanserler mikroinvazif kanserdir. Tümörün lenfatik ve vasküler
damar invazyonu tanıyı değiştirmez ancak varlığı bildirilmelidir. Mikroinvazif
kanserlerde olgunun çocuk doğurma istemi varsa konizasyon yoksa radikal
histerektomi % 100 survi sağlar.
*** EVRE veya STAGE bir tümörün yayılımını gösterir.
SERVIKS KANSERINDE EVRELENDIRME – FIGO 1994 (TUS E-92,
N-96)
EVRE 0 : Intraepitelyal karsinom.
EVRE I : Tümör serviksde sınırlı.
1a : Preklinik karsinom
1a1. 3 mm altında stromal invazyon var.
1a2. Stromal invazyon derinliği 5 mm den ve horizantal yayılım büyüklüğü
7 mm den az tümör.
1b : servikse sınırlı 1a2 den büyük tümör.
1b1. 4 cm altında tümör
1b2. 4 cm üzerinde tümör
EVRE 2 : Tümör parametrium veya vajinaya yayılmış.
2a: Tümör 2/3 üst vajene yayılmış.
2b: Tümör parametriuma yayılmış fakat kemik pelvise kadar ilerlememiş.
EVRE 3 : Tümör 1/3 alt vajinaya veya kemik pelvise kadar
ilerlemiş.
3a: Tümör 1/3 alt vajene
3b: Tümör kemik pelvise kadar ilerlemiş veya böbrekde hidronefroz var.
Tümöre bağlı olarak gelişen böbrek fonksiyon bozuklukları varsa tümör
bu evre içinde değerlendirilir.
EVRE 4: Tümör pelvis dışına yayılmış.
4a: Rektum ve mesane mukozasına yayılım var.
4b: Tümör uzak metastaz yapmış.
TEDAVİ
*** Serviks kanserinde majör tedavi cerahi ve / veya RT.
1. Cerrahi (Radikal histerektomi)
2. Radyoterapi
3. Cerrahi+Radyoterapi
• Radikal histerektomi evre IA2, IB ve 2A olgularında standart tedavidir. (WertheimMeigs operasyonu Tip III Histerektomi dir. Radikal histerektomi+pelvik ve
paraaortik lenf nodlarının çıkarılmasıdır). Radikal histerektomide üreter
disseksiyonu yapıldıktan sonra sakrouterin ve paraservikal ligamanlar kemik
pelvise tutunduğu yerden kesilerek uterus, paraservikal doku ve vajen 1/3’ü ile
birlikte çıkarılır. Pelvik lenfadenektomi kapsamına eksternal iliak, internal iliak,
obturator ve iliak komünis lenf nodları girer.
147
KADIN DOĞUM
Özellikle genç hastalarda skuamöz serviks kanserinde bilateral ooferektomi
yapılmayabilir (%1’den az ovarian metastaz) ancak servikal adenokanserlerde
%13’e varan ovaryen metastaz olduğu için bilateral ooferektomi
önerilmektedir.
• Cerrahi tedavi sonrası pelvik lenf nodu metastazı, cerrahi sınırda tümör veya
derin stromal invazyon (>2/3) varsa hastaya postop dönemde radyoterapi
uygulanır.
*** Evre IIB, IIIA ve IIIB’de tadavi tartışmasız radyoterapidir (Radyoterapi’de
4000-5000 cGy’ lik eksternal, 2000-2400 cGy’lik intrakaviter radyasyon dozu
verilir).
• Evre IV tümörler
SERVİKS KANSERİNDE PROGNOZ
*** Hastalığın evresi en önemli prognostik faktördür.
• Lenfatik metastaz: ikinci en önemli faktör.
• Tümör volümü
• Stromal invazyon derinliği
• Cerrahi sınırda tümör
• Kapiller ve lenfatik damar invazyonu
*** Hastalığın tesbit edildiği andaki evresi tedaviden bağımsız olarak sağkalımın
en önemli belirleyicisidir.
• Serviks kanserli olguların %50-60’ı üremiden ölür (TUS N-93). Ikinci sık neden
infeksiyon, üçüncü ise durdurulamayan kanamalardır.
• Cerrahi sonrası vajinal kaf (stumph) kanserlerinde seçkin tedavi
radyoterapidir.
• En sık rekürrens vaginal kaf'tan oluşur.
*** Gebelikle birlikte en sık görülen jinekolojik malignite serviks kanseridir (1/
2000-4000). (TUS 96)
• Gebelikte in situ Ca varlığında terme kadar beklenebileceği gibi, konizasyon
ile tedavi de yapılabilir. Konizasyon sonrası preterm eylem riski artar.
• 24.gebelik haftasından önce, gebelik haftası dikkate alınmaksızın olgunun
evresine göre tedavi yapılır. Daha büyük gebeliklerde maturasyona kadar
beklenip (En fazla 8 hafta) klasik sezeryanle birlikte hastalığın uygun tedavisi
yapılır.
Servikal Stump Kanseri: Olguların çoğuna radyoterapi uygulanır.
Radikal histerektomi ve PPLND sonrasında prognoz şunlara bağlıdır:
1- Lenf nodu: Tutulan nod sayısı lokalizasyonu ve metastazın büyüklüğü ile ilişkilidir.
Common iliak lenf nodu tutulmuşsa prognoz daha kötüdür. Lenf nodu tutulumu
bilateraldir ise üçten fazla ise prognoz kötüdür.
2- Lezyonun büyüklüğü: 2 cm'den büyükse yaşam oranı %50 iken 2 cm'den küçükse
%90'dır.
3- İnvazyonun derinliği 1 cm'den fazla ise prognoz kötüdür.
4- Parametrial yayılım prognozu kötüleştirir
5- Lenfovasküler alan tutulumu. Önemi çelişkilidir. Lenf nodu metastazının
belirleyicidir.
148
KADIN DOĞUM
!
Servirkal kanserlerin prognoz değerlendirilmesinde, tedaviye yanıtın
monitorizasyonunda, rekurrens tespitinde, kullanılan marker skuamoz cell
karsinom antigeni (SCCAg) dir.
Serviks kanserlerinde evreye göre tedavi
1- Ca in situ: Konizasyon + basit histerektomi
2- Evre Ia1: Cerrahi sınır temiz ve lenf nodu metastazı yoksa konizasyon veya basit
histerektomi
3- Evre 1a2: Lenf ve damar invazyonu varsa Wertheim Meigs
4- Evre 1b-IIa: Wertheim Meigs
5- IIb-IVb: Radyoterapi
149
KADIN DOĞUM
PELVİK KİTLELER VE OVER TÜMÖRLERİ
ADNEKSİAL KİTLELER
• Anatomik olarak adneks; fallopian tüpleri, overi, broad ligamanı ve bu ligaman
içindeki yapıları kapsar.
• Ayırıcı tanıda olgu yaşı çok önemlidir.
AYIRICI TANI
1. Uterin Kitleler: Gebelik akılda tutulmalıdır. Myomlar en sık uterin
neoplazmlarıdır.
2. Ovarian kitleler:
• Fonksiyonel kistler: Nonneoplastik kistler ovulasyona bağlı olarak sık görülür.
- Fonksiyonel kistler: Ovulasyon oluşmazsa içi berrak sıvı ile dolu, 10 cm çapa
ulaşabilen duvarı granüloza hücreleri döşeli kistler oluşur. Bu kistler sıklıkla
spontan olarak 2 gün-2 hafta arasında kaybolurlar veya daha uzun süre persiste
ederler. Ovulasyon oluştuğunda korpus luteum oluşur ve kist formasyonu veya
internal kanama sonucu anormal olarak büyür.
- Teka lutein kistleri: hCG ile aşırı ovaryen stimülasyon sonucu oluşur. Follikülü
saran stromanın aşırı luteinizasyonu ile karakterizedir. Sıklıkla hidatiform mol
ve koryokarsinom ile birliktedir.
• Ovaryen neoplazmlar
• Endometriozis: En sık overlerde lokalizedir.
ADNEKSİYAL KİTLELERNEKSİAL KİTLELERDE AYIRICI TANI
Organ
Kistik
Over
Fonksiyonel kist
Neoplastik kist-Benign
-Malign
Endometriosis
Neoplazi
Mlign
Benign
Fallopian tüp
Tubaovaryen abse
Hidrosalpinx
Paraovaryan kist
Tuaovaryan abse
Ektopik gebelik
Neoplazi
Uterus
bikornu uterusta intrauterin gebelik
Pedunkule veya intralgamenter myom
Barsak
Sigmoid ya da çekumun gaz yada feçesle
distansiyonu
Divertikülit
İleit
Appendisit
Kolon Ca
Diğer
Genişlemiş mesane
Pelvik böbrek
Urachal kist
-Abdominal duvar hematom ya da absesi
-Retroperitoneal neoplazi
Solid
150
KADIN DOĞUM
• Tubal kitleler (tubal ektopik gebelik, tuba-ovaryen abse, salpenjit)
• Paraovaryen kistler
TEDAVİ
1. Menarş öncesi dönem:
Adneksiyal kitlelerde mutlaka karyotip yapılarak disgenetik gonadlar
araştırılmalıdır.
2. Reprodüktif dönem:
• 10 cm' ye kadar olan basit kistler pelvik muayene ve ultrasonla izlenebilir.
• 10 cm' nin üzerindeki basit kistler operatif laparoskopi ile eksize edilir ve
frozen' a gönderilir.
• Pelvik muayene, ultrason-doppler ve tümör markerleri ile malign düşünülen
olgular operatif laparaskopi veya laparatomi ile opere edilir.
• Reprodüktif dönemde endometrioma ve dermoid kistlerde 10 cm' lik büyüklük
aranmaksızın daha küçük boyutlarda da opere edilebilirler.
• Reprodüktif dönemde basit kistler izlenirken spontan izlem ile 3 aylık oral
kontraseptif kullanımı arasında fark yoktur.
3. Post menapozal dönem
Postmenapozal dönemde 5 cm' ye kadar olan basit kistler izlenebilir.
• 5 cm' nin üzerindeki basit kistler operatif laparaskopi ile çıkartılır. Malignite
riski %1-3'tür.
• Post menapozal adneksiyal kitleler de malinite şüphesi olduğunda eksploratif
laparatomi yapılır.
OVER TÜMÖRLERİ
En öldürücü jinekolojik kanserdir (TUS E-94).
Karında şişlik, asit ve ele gelen kitle genellikle ilk bulgusudur. (TUS -88)
• Ortalama görülme yaşı 59, en sık karşılaşılan yaş grubu ise 60-64’dür.
• Bir kadının yaşamı boyunca over kanserine yakalanma riski %1.4’tür.
• 5 yıllık yaşam %30-40’dır.
OVER KANSERİNİ DÜŞÜNDÜREN DURUMLAR
5 cm'den büyük over kistlerinde 6-8 hafta takibe rağmen gerileme olmaması
Solid ovaryen ezyonlar
Over kist duvarında popiller vejetasyonların olmaı
10 cm'den büyük adneksial kitle
Asit
Pre ya da postmenopozal hastada palpabl adneksial kitle
Torsiyon ya da rüptür şüphesi
151
KADIN DOĞUM
EPİDEMİYOLOJİK RİSK FAKTÖRLEİ
•
•
•
•
•
Yaş
Irk
Nulliparite
Infertilite
Genetik: Ailede 2 kişide over Ca varsa 1.derece akrabada over Ca riski
%50’dir.
• Meme ve endometrium kanseri öyküsü
• Herediter kolorektal kanser ailesi (Lynch II Sendromu): Bu sendromda multipl
adenokanserler görülür (over, kolon, endometrium, meme, genitoüriner). Bu
aile üyelerinde 3 kat fazla kanser gelişir.
Over kanser riskini azaltan faktörler
• Doğum
• Kombine tip oral kontraseptif kullanımı
• Emzirme
Over Ca’da tesbit edilen protoonkogenler
c-mos, c-fms, c-erbB-1, her-2/neu ve ras, BRCa-1.
BRCa-1 Over ve meme kanseri yatkınlık genidir. BRCa-1 testi herediter over
kanseri için en yüksek riskli hastaları tanımaya yardım eder.
OVER TÜMÖRLERİNDE BİLATERALİTE
!
En sık bilateral over tümörü å Metastatik (Krukenberg)
En sık bilateral primer malign over tümörü å Seröz kistadenokarsinom
En sık bilateral malign germ hücreli over tümörü å Disgerminom
En sık bilateral primer over tümörü å Seröz kistadenokarsinoma
En sık bilateral primer benign over tümörü å Seröz kistadenom
TARAMA
• Etkin ve cost-effective bir tarama yöntemi yoktur.
• Ca125 normal değeri < 35 IU/ml’dir. Over epitelyal tümörlerde %80 (+),
müsinözlerde (-) olabilir. CEA daha çok musinöz tümörde expresse edilir.
• Günümüzde ultrason ve tümör markerleri ile basit kist düşünülen 5 cm' ye kadar
olan adneksiyal kitleler izleme alınır.
• Ca-125 over epitelyal Ca teşhis ve tedavi monitorizasyonunda kullanılan
güvenilir bir tümör markeridir.
• alfa FP : Endodermal sinüs tümörü (TUS E-92), embryonel cell Ca’da
artümöraktadır
• hCG : Koryokarsinom, germ hücre tümörleri, embryonel hücre karsinomunda
artümöraktadır.
• LDH: Disgerminomda artümöraktadır.
• CEA : Müsinöz epitelyal karsinomlarda artümöraktadır.
Ca-15-3 : Meme Ca, over Ca
• Alfa-1 antitripsin (AAT) ⇒ Disgerminom
• PLAP (Plasental ALP) ⇒ Disgerminom
152
KADIN DOĞUM
Ca 125'İ ARTIRAN DURUMLAR
Jinekolojik
Nonjinekolojik
Akut PİD
Adenomyozis
Benign over tm
Endometriozis
Fonksiyonel over kisti
Meiys 'sendromu
Menstruasyon
Ovaryan hiperstimulasyon
Tanımlanamayan infertilite
Uterin leiomyom
Akut hepatik
Akut pankreatit
kr-karaciğer hastalığı
Şiroz
Kolit
KKY
DM
Divertikülit
Mezotelium
Pnömoni
Perikurdit
PAN
Renal hastalıklar
SLE
Lizofosfatidik asit (=LPA) mutajenik ve büyüme faktörü benzeri aktivitesi olan ve
böylece kanser hücrelerinin proliferasyonunu uyaran biyoaktif bir fosfolipiddir. LPA
over kanserli hastaların asit sıvısında bulunan büyüme faktörüdür.
SINIFLAMA
1. Yüzey (Çölomik) epitelinden kaynaklananlar (%82)
A.Seröz karsinom(En sık, en malign, en sık bilateral)
B.Müsinöz karsinom
C.Endometrioid karsinom (TUS E-94)
D.Clear cell (mezonefroid) karsinom
En sık hiperkalsemi ve hiperpreksi yapan tümör.
E.Brenner (transisyonel hücreli)
F.Indifferansiye
G.Mikst
2.Germ hücrelerinden kaynaklananlar (%5)
A.Disgerminom(Radyosensitif) (TUS N-95, TUS E-97)
B.Teratom
• Immatür Teratom
• Matür teratom
• Solid
• Kistik
- Dermoid kist (matür kistik teratom)
Malign transformasyonlu dermoid kist
- Monodermal
- Struma ovarii (Tiroid dokusu)
- Karsinoid (Nörosekretuar doku)
- Diğer
C. Endodermal sinus tümör Alfa fetoprotein salgılar.
D. Embryonal karsinom
E. Poliembryoma
F. Koryokarsinom (Extraembryonik kökenlidir)
153
KADIN DOĞUM
!
Overin germ hücreli tümörler ve ürettikleri maddeler şöyledir:
- Disgerminoma … LDH
- Struma ovarii … Tiroksin
- Karsinoid tümör … Seratonin
- Koryokarsinoma … hCG
- Granulosa hücreli tümör … İnhibin
- Endodermal sinüs tümörü … Alfa Feto Protein
- Sertoli-Leydig hücreli tümör … Testosteron
G. Gonadoblastom (Y kromozomu)
H. Pür germinom
I . Mixed germ hücreli tümör
!
Over kanseri ile en sık birlikteliği olan otoimmun hastalık dermatomyozittir. En
sık over kanserlerinde görülür
3. Seks kord stromal tümörler (%13)
A. Granuloza-teka hücreli tümörler (TUS N-95)
-Granüloza tümör
-Tekoma
B .Sertoli-Leydig tümörler
-Arrhenoblastom En sık virilizan over tümör.
-Sertoli tümör
C. Gynandroblastoma
F. Lipid hücreli (Hilus hücreli tümör)
4. Nonspesifik mezenkimal tümörler
• Bazen bu grup içersine lipid hücreli tümör de dahil edilmektedir.
A. Sarkomlar
B. Hemanjioma
C. Lenfoma
5. Metastatik
• GIS (=Kruckenberg tümör taşlı yüzük hücreli tümör müsinöz tip Ca, en sık
mide Ca) (TUS N-93)
• Meme
• Endometrium
• Lenfoma: En sık burkitt lenfoma
OVER TÜMÖRLERINDE EVRELEME
EVRE 1: Overde sınırlı tümör.
1a : Tek overde sınırlı tümör.Dış yüzeyde tümör veya malign hücre içeren asit
veya yıkama sıvısı yok kapsül intakt.
1b: Her iki overde sınırlı tümör. Dış yüzeyde tümör veya malign hücre içeren
asit veya yıkama sıvısı yok kapsül intakt.
1c: Tek veya her iki overde sınırlı tümör.Ancak malign hücre içeren asit veya
yıkama sıvısı veya dış yüzeyde tümör mevcut veya kapsül yırtılmış.
154
KADIN DOĞUM
EVRE 2: Pelvik yayılım gösteren tek veya her iki overde sınırlı
tümör.
2a: Uterus ve/veya tüplere yayılım gösteren tümör
2b: Diğer pelvik yapılara yayılım gösteren tümör
2c: Tümör evre 2a veya 2b Ancak malign hücre içeren asit veya yıkama sıvısı
veya dış yüzeyde tümör mevcut veya kapsül yırtılmış.
EVRE 3: Pelvis dışında peritoneal implantlar ve/veya
retroperitoneal ve/veya inguinal LAP(+)
3a: Abdominal peritoneal yüzeylerde histolojik olarak kanıtlanmış mikroskopik
yayılım LAP yok.
3b: Abdominal peritoneal yüzeylerde 2 cm' i aşmayan makroskopik implantlar
mevcut LAP yok
3c: Abdominal peritoneal yüzeylerde 2 cm üzerinde implantlar mevcut ve/veya
inguinal LN tutulumu var.
EVRE 4: Uzak metastaz malign hücre içeren plevral effüzyon
veya parankimal karaciğer metaztazı evre 4 olarak kabul edilir.
EPITELYAL OVER CA
kökenlİ)
(Çölomİk =Mezotelyal =Prİmer mezodermal h.
Histolojik dağılım: (TUS N-99)
Seröz karsinom %50-75 (Tubal glandüler epitele benzerlik gösterir) (TUS
E-94)
Müsinöz karsinom %15-20 (Endoservikal glandlara benzerlik gösterir)
Endometrioid Ca %2 (Endometriuma benzerlik gösterir)
Indiferansiye Ca
Clear cell Ca (Müllerian)
Brenner tümör (Transizyonel, mesane epiteline benzerlik gösterir)
• Seröz tümörler %40-60, müsinöz tümörler %10 bilateralite gösterir.
Müsinöz tümörlerin ortalama çapı 16-17 cm olup overi en çok büyüten
tümörlerdir.
• Epitelyal tümörler biyolojik davranışa göre benign, borderline (düşük
malignite potansiyelli) ve malign olmak üzere 3 ana grupta incelenirler.
Epitelyal tümörlerin %15 kadarı borderlinedir.
Yayılım yolları
Peritoneal kaviteye exfolie olan hücrelerle transçölomik (en erken ve en sık)
lenfatik (En sık paraaortik alana) veya hematojen (en az) yolla yayılır.
Klinik ve bulgular
• En sık karında şişlik, gerginlik ve ağrı semptomu vardır.
• Özellikle solid, bilateral, düzensiz kenarlı, fikse ve 8 cm’in üzerindeki kitleler
malignite yönünden araştırılmalıdır.
• %80 postmenopozal tanı konur. Postmenopozal dönemdeki over kitlelerinin
%30’u maligndir.
155
KADIN DOĞUM
Tedavi
Over tümörlerinin her evresine ve nükslerine cerrahi yapılır. Inoperabıl evresi
yoktur.
Over tümör de majör tedavi modalitesi Cerrahi ve Kemoterapidir.
Tedavi modaliteleri cerrahi, adjuvan tedaviler ve destekleyici tedavilerden
oluşur.
Evre IA IB Grade 1cerrahi sonrası sadece takip
Evre IA IB Grade 2 cerrahi sonrası Adjuvan KT veya takip
Evre IC ve II de cerrahi sonrası Adjuvan KT
Evre III ve IV olgularda sitoredüktif cerrahi yapılır.
Cerrahi evreleme işlemi
Orta hat insizyon
Abdominal sitoloji
Abdominal explorasyon
Biopsi
Pelvik paraaortik nodlar
Apendektomi
• Müsinöz tümörler için rutin
TAH+BSO (Genç hastalarda normal over ve uterus korunur)
Over Ca’da prognozu belirlemede en önemli prognostik faktörler
evreden sonra histolojik grade ve histolojik tiptir.
Over Ca tedavi monitorizasyonunda Ca125 seviyeleri kontrol edilir. Artma
rekürrens yönündedir.
• Bulguları ile halen tümör (-) olduğu düşünülen olguların değerlendirilmesi
için Second-look laparotomi (SLL) kullanılır. SLL (-) ise, sistemik veya
intraperitoneal KT (cisplatin veya karboplatin) veya intraperitoneal P32
veya WAR kullanılır.
• SLL’de mikroskopik veya minimal (<1-2cm) residual tümör var ise
intraperitoneal veya sistemik cisplatinum verilir. Residual tümör 2 cm’den
büyükse sekonder sitoredüksiyon için operasyon yapılır.
SERÖZ KİSTADENOKARSİNOM
• Malign over tümörlerinin %50-75’ini oluşturur (En sık görülen
(%80 oranında görülür, kalsifiye laminer yapılar) iyi prognozla birlikte olup
primer tümör odağında saptanabilirken, metastaz odağında bulunmaz.
• En sık bilateral olan over tümörüdür (TUS E-92, N-96)
Metastatik over tümörleri nadirdir ancak %90 bilateral’dir. Seröz
tümörler ise %75 bilateral’dir. Epiteli tuba uterina epiteline benzer.
• İndiferansiye tipten sonra epitelial tümörde prognozu en kötü olan
MÜSİNÖZ KİSTADENOKARSİNOM
• Genellikle unilateral olup, %75 solid alan içerir.
En fazla büyüyen over tümördür.
• Histolojik olarak müsinöz epitel+Goblet hücreleri bulunur. GIS tip hücreler
içerdiğinden histolojik olarak GIS Ca ile ayrımı zordur.
156
KADIN DOĞUM
• Primer odak over veya appendix’tir.
• Pseudomyxoma peritonei (Diğer sebepleri Appendiks mukoseli, kolon Ca)
• Bu tümörde nadiren DİC'e neden olabilir.
ENDOMETRİOİD TÜMÖR
Adenoakantoma’da (adeno Ca+benign skuamöz komponent) prognoz saf
endometrioid histolojik tipe göre daha kötüdür.
• Adenomatöz pattern. Endometrium Ca ile aynı anda overde de ortaya çıkabilir
(Multifokal Ca). Endometriozisin olması prognozu iyileştirir.
%5-10 ipsilateral overde endometriozis (TUS N-97) veya %20 endometrium Ca
ile birliktedir.
• Diferansiasyon arttıkça prognozu iyileşir.
• Unilateral
En fazla hiperkalsemi ve hiperpireksi yapan tümördür
• Kabara çivisi (Hobnail) hücreleri
• Inutero DES öyküsü
BRENNER TÜMÖR
Transizyonel hücreli karsinomdur (Mesane epiteline benzer).
• Walthard adacıkları bulunabilir.
• Multiple intraperitoneal kitleler şeklinde belirti verir. TAH+BSO sonrası ortaya
çıkabilir.
DÜŞÜK MALİGNİTE POTANSİYELLİ EPİTELYAL TÜMÖRLER
• Epitelyal over tümörlerinin %10-15’idir. Overe sınırlı kalma eğiliminde olan iyi
prognozlu tümörlerdir. Ancak%20-25 metastatik gelişim olabilir (Invazif veya
nonininvazif) Ortaya çıkan periton implantları iyi diferansiye over Ca’dan
ayırt edilemeyebilir
Premenopozal dönemde en sık görülen epitelyal over tümörüdür.
• Ortalama görülme yaşı 40’dır.
TANI KRİTERLERİ
Gerçek stromal invazyonun olmaması en belirleyici özelliğidir.
Bu tümörlere K-ras protoonkogeninin mutasyonu sıktır.
• Erken evrede tanınırlar. Evre I’de 5 yıllık yaşam %98’dir.
• Tedavide standart yaklaşım primer tümörün rezeksiyonudur. KT veya RT ihtiyacı
olmaz.
GERM HÜCRELİ OVER TÜMÖRLERİ
Yirmi yaş altında görülen ovaryen tümörlerin 2/3’ünü oluştururlar, bunların
1/3’ü maligndir. Premenarşal 2 cm’den büyük adneksiyel kitlelerde akla gelmeli ve
karyotipleme yaparak disgenetik gonad ayırt edilmelidir.
157
KADIN DOĞUM
DİSGERMİNOM
• %75’i 10-30 yaşlar arasındadır.
• Gebelikdeki malign over tümörlerinin en sık olanıdır.
• Benign over tümörlerinin ise en sık olanı Dermoid kist yani matür kistik
teratom
• Gebelikde en sık görülen malinite meme Ca.
• Gebelikde en sık görülen jinekolojik malinite ise serviks Ca.
• Disgenetik gonadlarda en sık ortaya çıkan over malignitesidir.
• En sık görülen malign germ hücreli tümörüdür (TUS N-95).
• En sık rastlanan semptom hızlı karın büyümesidir.
• En sık bilateral olan germ hücreli tümördür.
• En sık lenfatik yayılım eğilimi olan over tümör.
• Konservatif cerrahi uygulanabilir.
• Radyoterapiye oldukça sensitiftir.
• Gebelerde evre Ia’da disgerminomlu gebelerde tümör intakt olarak çıkartılır
ve gebeliğin devamı sağlanır. Ileri evre hastalığa sahip gebelerde gebeliğin
devamı gestasyonel yaşa bağlıdır.
• Disgerminomlarda prognoz tümörün tipine, (pür disgerminomlarda iyi) unilateral
olmasına tümör büyüklüğüne (<15 cm ise iyi) ve kapsüllü olma nodal metastazın
olmamasına ve asit olmaması ile ilişkilidir.
• Disgerminomlarda hemoraji ve kistik dejenerasyon sıktır.
Testisteki seminomun karşılığıdır. Histolojik gradeleme uygulanamaz.
• Karyotip tayini yapıldığında Y kromozomunun herhangi bir parçası varsa bilateral
ooferektomi endikedir.
ENDOMETRİAL SİNUS TÜMÖRÜ (EST) = YOLK SAK TÜMÖR:
(TUS N-96)
•
•
•
•
Ikinci sıklıktadır. Genellikle unilateraldir (%95).
Primitif yolk sak’dan kaynaklanır.
Ortalama yaş 18-19’dur.
EST’lerin çoğu AFP sekrete eder. Hastalığın yaygınlığı AFP seviyesi ile
koreledir.
• Schiller-Duval cisimcikleri karakteristiktir (TUS E-98).
• Prognoz iyi olmayıp olgular 12-18 ay içinde kaybedilir.
• VBP ideal KT’dir.
TERATOM
Testis teratomları genellikle malign iken over teratomları genellikle beligntir.
Matür Kistik Teratom (Dermoid kist)
•
•
•
•
•
2. ve 3. dekatlarda en sık rastlanan ovaryen tümördür.
Gebelikte en sık rastlanan over tümörüdür (TUS E-93)
En sık ektodermal orjinli komponente rastlanır.
Torsiyon en sık rastlanan komplikasyondur (TUS E-89).
En sık gelişen sekonder malignite skuamöz hücreli Ca’dır. Adeno Ca,
karsinoid tümör ve malign melanom' da gelişebilir.
• Ovaryen kistektomi veya nadiren ooferektomi yeterlidir.
158
KADIN DOĞUM
Matür solid Teratom:
• Tümör genellikle unilateraldir. Unilateral ooferektomi yeterlidir.
Immatür Teratom:
• Her üç germ yaprağından komponent içerir.
• Ikinci sık germ hücre tümör.
• En önemli prognostik faktör lezyonun grade’idir. Gradeleme içerisindeki
indiferansiye nöral doku miktarına bakılarak yapılır.
• Gliomatozis peritonei: Iyi diferansiye olmuş nöral elementler vardır,
peritona yayılmış immatür teratom tipidir.
• Tedavi unilateral ooferektomi ve cerrahi evrelemeden ibarettir.
• AFP ve nöron spesifik enolaz kullanılan tümör markeridir.
KORYOKARSİNOM
• HCG salınımı olur. Izoseksüel puberte prekoksa neden olabilir.
STRUMA OVARİ
• Monadermal spesiyalize teratom örneğidir.
• Ana komponent tiroid parankimal dokusudur. Klinik olarak hipertiroidi bulguları
verebilir, tiroid tümörleri gelişebilir.
• Tedavi basit cerrahi eksizyondur. Ek tedavi gerekmez.
KARSİNOİD TÜMÖR
• Olguların çoğu postmenopozaldır. Nörosekretuar hücreli tümörlerdir.
• Idrarda 5HIAA atılımı vardır.
EMBRİYONEL KARSİNOM
• Ortalama 14-15 yaşındadır.
• Östrojen, AFP ve hCG sekrete ederler.
POLYEMBRYOMA
• Oldukça genç premenarşal kız çocuklarında pseudopuberte bulguları ile
karşımıza çıkar.
• Yüksek AFP ve hCG titreleri tesbit edilir.
GONADOBLASTOMA
• Disgenetik gonadlardan en sık gelişen tümördür.
• %90 bilateraldir.
MİXED GERM HÜCRELİ TÜMÖRLER
• En sık rastlanan kombinasyon disgerminom + endodermal sinüs
tümörüdür.
159
KADIN DOĞUM
OVERİN SEKS KORD-STROMAL TÜMÖRLERİ
• Fibroma, tekoma, granüloza hücreli tümör ve fibrosarkom alt tipleridir.
GRANÜLOZA-STROMAL HÜCRELİ TÜMÖRLER
• Granüloza hücreli tümör: En sık 45-55 yaş grubundadır.
Genellikle östrojen salgılanır.
Primer semptom vajinal kanamadır.
Call-Exner cisimcikleri (Primordial folliküle benzer görünüm), Coffee-bean
görünümü vardır.
%56 oranında endometrial hiperplazi ve %6-30 oranında endometrial
adenokarsinom eşlik edebilir.
• Tekoma: %2-3 bilateraldir ve serttir. Benign tümörlerdir.
Meigs Send: Asit+Hidrotoraks+Overde fibrom
Bazal hücreli nevüs sendromu: Fibrotekoma + bazal h. nevüs
• Ollier hastalığı ve Peutz-Jegers sendromu ile en sık beraberliği olan
tümördür.
SERTOLİ-LEYDİG HÜCRELİ TÜMÖRLER
• Androblastoma, arrhenoblastoma, Sertoli-Leydig hücreli tümör, Sertoli hücreli
tümör, Leydig hücreli tümör alt tipleridir. Reinke kristalleri görülebilir.
• Plazma testesteron ve androstenedion seviyelerinin yüksek ve DHEAS’nin normal
veya hafif yüksektir.
En sık virilizasyona neden olan over tümör Arrhenoblastoma.
GYNADROBLASTOM
• Granüloza-theca+Sertoli leydig hücreli tümör komponentleri içerir
• Östrojen veya androjen salgılar
Leydig komponentinde Reinke kristalleri vardır.
DİĞER OVER TÜMÖRLERİ
Adrenal kortikal artıkların tümörüdür. Hiperkortisolizm (Cushing) nedeni olabilir.
Unilateral, benign, genellikle maskülinizan bir tümördür. Lipoid hücreli tümörler
bazen sekskort stromal tümörler grubuna sokulmaktadır.
• Sarkoma
METASTATİK OVER TÜMÖRLERİ
• Overe en sık metastaz yapan tümör GIS (Krugenberk tümör) .
Krugenberk tümör den en sık metastaz yapan mide Ca dır.
Overe en sık metastaz yapan lenfoma Burkitt’dir.
• Genellikle GIS kaynaklı, nonneoplastik sellüler stroma içerisinde yer alan, taşlı
yüzük görünümlü hücrelerden oluşan karsinomlar Krukenberg tümörü olarak
tanımlanmaktadır. %96 oranında bilateral overyal tutulum görülür.
• Ekstragenital sistemden overe en sık metastaz GİS (özellikle 1. sırada kolon, 2.
sırada mide) ve meme kanserleridir. Overe en sık metastaz yapan meme Ca
tipi lobuler meme Ca'dır.
160
KADIN DOĞUM
BENIGN OVARYEN TÜMÖRLER
Nonneoplastik tümörler
A. Germinal inklüzyon kisti
B. Follikül kisti
C. Corpus Luteum kisti
D. Gebelik Luteomu
E. Teka Lütein kisti
F. Sklerokistik overler
1. Çölömik epitel kaynaklı neoplastik tümörler
Kistik tümörler
Seröz kistadenom
Endometrioma
Müsinöz kistadenom
Mixed formlar
2. Stromal büyümenin aşırı olduğu tümörler
Fibroma, adenofibroma
Brenner tümör
!
Bazal nevus sendromlu (= deri tümörü + çene kisti + iskelet anomaliler)
hastalarda en sık görülen over tümör fibromlardır.
3. Germ hücre kaynaklı tümörler
Dermoid kist (Benign Kistik Teratom)
Seröz Kistadenom:
• Sıktır, büyük ebatlara ulaşmaz. %10 bilateraldir
• Tümörün karakteristik özelliği makroskopik olarak yüzeyinde papiller
çıkıntıların mevcut olmasıdır (karnabahar paterni). Mikroskopik olarak
psammoma cisimcikleri vardır (küçük kalsifiye lameller plaklar).
Müsinöz Kistadenom:
• Çok iri olabilirler. Genellikle unilateraldir.
• Müsinöz kistlerin perfore olması durumunda Pseudomyxoma peritonei
adı verilen tablo oluşur. Peritoneal mezotelyum musin sekrete eden
epitele dönüşür ve peritoneal kavitede büyük miktarda jelatinöz materyal
oluşur.
Brenner tümör:
• Nadirdir. Mikroskopik olarak ‘kahve taneciği’ paterni vardır.
161
KADIN DOĞUM
ÖNEMLI DETAYLAR
!
Meigs Send: Asit+Hidrotoraks+Overde fibrom (TUS N-91)
OK, laktasyon, multiparlarda over Ca riski azalır.
Östrojen tedavisi ile en fazla artış gösterebilen over tümör endometrioid tiptir.
• Postmenopozal palpabl overde malignansi %10’dur.
• Overe en sık metastaz yapan jinekolojik malignansi endometrium Ca’dır.
• TAH yapılmış olgularda over Ca gelişme insidansı %0.15-0.88 (0.5)’dır.
Gorlin Send: Bilateral fibroma
• Karsinoid tümörde insülin ve supstans P salınımı vardır. Bunlarda triküspit
valv tutulumu olabilir.
TUBA KANSERİ
• En sık görülen primer tümör adenokarsinomlardır.
• Genellikle 50-60 yaş arasında sık görülür (2/3 postmenopozaldir).
• Ağrı-akıntı-kitle tanısal triad olarak kabul edilir.(Hastaların %50’sinde pelvik kitle
mevcut olup, sulu vajinal akıntı ile birlikte bu kitlenin giderek küçüldüğü hissedilir.
Bu tablo patognomonik kabul edilip ‘hidrops tubae profluens’ denir.)
• Sedimantasyon tuba Ca’da 25-75 mm/saat olarak bulunur.
VULVA ve VAJEN NEOPLAZİLERİ
VAJINAL INTRAEPITELYAL NEOPLAZI (VAIN)
• HPV infeksiyonuna bağlıdır
• CIN ile bağlantısı vardır
*** Vajen 2/3 üst kısmında bulunur
*** Vajinal lezyonlarda asla lokal destrüktive tedavi Koter veya Krioterapi
kullanılmaz
*** 5FU veya cerrahi ile tedavi edilir
VULVAR INTRAEPITELYAL NEOPLAZI (VIN)
*** En sık etken HPV tip 16.
• 3 tiptir
• Hiperplastik tip: Tedavide laser vaporizasyon, krioterapi, cerrahi, 5FU verilir.
Östrojen kullanımının hiç bir anlamı yoktur çünkü vulva derisi müllerian orijinli
değildir.
• Liken sklerozis: Tedavide testosteron propiyonat, topikal progesteron.
• Mixed distrofi: Tedavide kortizon+testosteron verilir.
• *** En sık posterior fourchette de gözlenir
• Collins toulidin mavisi ile boyanan yerlerden alınan biopsi ile tanıya gidilir.
162
KADIN DOĞUM
PREMALİGN VULVAR LEZYONLARI
Hiperplastik lezyonlar
Lichen sklerozis
Miks distrofi
Gross görünüm
Beyaz/gri beyaz fokal ya
da difüz
Her ikisinin kombinasyonu
Semptomlar
Kaşıntı
Küçük mavi-beyaz
papüller, beyaz plaklara
dönüşür.
Pruritus, dispareunia
Palpasyon
Sert, kıkırdağımsı
İnce, parşömen benzeri
Her ikisinin kombinasyonu
Histoloji
Kalınlaşmış keratin
proliferatif epitel
Her ikisinin kombinasyonu
Patofizyoloji
İritasyon nedenli
reaksiyon fenomeni
Orta şiddette
hiperkeratoz, epitel
incelmesi
Bilinmiyor
Tanı metodu
Biyopsi
Biyopsi
Biyopsi
Tedavi
Florlu kortikosteroidler
Testosteronlu kremler
*** TUS E-2001
Her ikisinin kombinasyonu
Her ikisinin kombinasyonu
-
ID:12t042
*** Vulva ektoderm orjinli yani ürogenital diaframdan geliştiği için Estrojenlere
duyarlı değildir. Tedavide Testosteron içeren ajanlar kullanılır.TUS E-2002
• inekolojik kanserlerin %3-5’ini oluşturur.
• Ortalama yaş 65-75’dir.
• % 22 olguda vulva Ca ile birlikte CIN veya invazif serviks Ca vardır.
• Vulva Ca’lı hastaların %5’inde sifiliz testleri pozitiftir
*** Fox-Forcdyce hast: Vulvar apokrin ter bezlerinin tıkanmasına bağlı pruritus ile
seyreden bir hastalıkdır
*** Vulvanın en sık görülen benign tümörü
Etiyoloji
***
•
•
•
•
•
***
•
***
•
***
•
HPV (Tip 16)
HSV Tip 2
Paget hastalığı (%20 olguda vulva Ca eşlik eder)
Obezite, DM
Sifiliz
Kronik vulvar irritasyon
Hiperplastik ve atrofik distrofi
Kronik granülomatöz hastalıklar
Geçirilmiş pelvik radyoterapi. *** En önemlisidir.
Paget hastalığı
Özellikle HPV tip-16
Ilk belirti genellikle kaşıntıdır. Fizik muayenede lezyon genellikle çevreden
kalkık,
ülsere veya siğil şeklinde görülür.
• Lezyon olguların çoğunda labia major’dadır.(L.majus, l.minus, clitoris,
perine)
*** En sık rastlanan tümör histolojisi epidermoid (skuamöz) karsinomdur.
Vulvar kanserlerde en önemli prognostik faktör tutulmuş lenf nodu sayısıdır.
Lezyonun büyüklüğü ve grade önemli prognostik faktörlerdendir.
163
KADIN DOĞUM
Histoloji
Epidermoid %86
• Erken dönemde lenfatik yayılım meydana gelir. Sırasıyla yüzeyel ingüinal,
derin ingüinal, yüzeyel femoral, derin femoral, eksternal iliak lenf nodlarına
yayılır.
• Bartholin veya klitorisi tutan tümörlerde inguinal lenf metastazı olmadan
eksternal iliak lenf nodu tutulabilir.
*** Cloquet nodları femoral nodların ingüinal ligaman altında kalan ve en üst
seviyedeki nodları temsil eder.
Tedavi
•
Standart yaklaşım radikal vulvektomi+inguinofemoral ve pelvik nod
diseksiyonudur. (+RT)
• Rekürren vulva Ca’da cerrahi+RT+KT kombinasyonu kullanılır.
MALİGN MELANOM
• 2.sıklıkta görülen vulvar kanserdir.
• En çok postmenapozal kadınlarda, labia minora ve klitoriste görülür.
*** Noduler melanoma en agresif seyirli tipidir. Yüzeyel yayılan tip en sık
görülenidir.
• Malign melonomlarda stromal invazyon derinliği en önemli prognostik
faktördür.
*** Plasentaya en sık metastaz yapan tümör malign melanomdur.
GENİLTAL ORGANLARDA GÖRÜLEN EN SIK METASTATİK KANSERLER
Vulva å Serviks ve endometrium adenokarsinomu
Vajen å Serviks ve endometrium adenokarsinomu
!
Serviks å Endometrium adenokarsinomu
Endometrium å Serviks adenokarsinomu
Tuba å Endometrium adenokarsinomu
Over å Endometrium (en sık ekstragenital ise mide)
Plasente å Malign melanom
Fetus å Malign melanom
GENİTAL KANSERLERDE EN ÖNEMLİ PROGNOSTİK FAKTÖRLER
Vulvar melanom å İnvazyon derinliğ
Vulvar skuamöz karsinomu å Evre ve pozitif lenf nodu sayısı
!
Vajen kanseri å Klinik evre
Serviks kanseri å Klinik evre
Endometrium kanseri å Cerrahi evre
Uterus sarkomu å Mitoz sayısı ve evre
Over kanseri å Cerrahi evre
164
KADIN DOĞUM
VERRUKÖZ VAJEN KANSERİ
• Primer vajen Ca oldukça nadirdir.
• *** Sekonder vajen tümörleri primer vajen Ca’dan daha çoktur.
• Tipik olarak postmenapozal kadınların hastalığıdır. 60 yaşında pik yapar. Histolojik
hücre tipinin ortaya çıktığı belli bir yaş düzeyi vardır: Skuamöz hücre karsinomu
ve melanomlar postmenapozal yaş grubunda, DES ilgili clear cell adeno Ca.
sıklıkla 11-20 yaş grubunda, leiomyosarkomlar ise 30-50 yaş grubunda daha
sıklıkla görülürler.
*** %90’ı skuamöz Ca’dır
• Anormal vajinal kanama en sık semptomdur (Postmenapozal kanama
şeklinde, lezyon spekulum muayenesinde görülür.)
• Vajen 1/3 alt kısmından kaynaklanan kanserler sıklıkla ingüinofemoral lenf
nodüllerine, 1/3 üst kısmından kaynaklananlar ise derin pelvik nodlarına
(obturator, external iliak, internal iliak) yayılım yaparlar.
!
*** Vajende en sık görülen benign tümör unilöküler müsinöz kistdir.
*** Vajendeki gartner kisti wolf kanalı atığıdır.
Tedavi
• Genç kadınlarda görülen vajinal clear cell adenokanserlerle, vajina 1/3
üst bölümünde lokalize evre I skuamöz hücreli kanserler hariç vajinal
kanserlerin
*** primer tedavisi radyoterapidir
• Evre I vajen Ca’da tedavi: Radikal histerektomi+Vaginektomi+pelvik
lenfadenektomi olup eğer alt 2/3 vajen tutulumu varsa ingüinal ve femoral
lenf nodu irradiasyonu yapılır.
• Mesane ve rektum mukozası tutulumunun olduğu evre IV’te eğer RT
hastalığı kontrol edemezse cerrahi uygulanır (Ekzenterasyon).
• Intrauterin hayatta 18.haft adan önce anneleri DES alan kız çocuklarında
clear cell adeno Ca. gelişebilir (0.4-1.4/1000). En çok vaginanın 2/3 üstön duvarında ortaya çıkan bu karsinomda histolojik olarak karakteristik
‘hobnail’ (kabara çivisi) hücreleri görülür.
• Gebeliğin ilk 8 haftasında DES alan annelerin çocuklarının %90’ında
biopsi ile gösterilebilir vajinal adenozis vardır. (DES dişi fetusta üst vajinayı
oluşturan Müller kanalı kaynaklı glandüler kolumnar epitelin skuamöz
metaplaziye uğramasını engellemektedir. Böylece yenidoğan vajeninin
üst kısmında, normalde olmaması gereken, gudde içeren kolumnar epitel
bulunur ve bu olaya vajinal adenozis denir.
SARCOMA BOTRYOİDES (EMBRYONAL RABDOMİYOSARKOM):
(TUS N-98)
*** Çocuklarda 3.sıklıkta görülen solid tümördür. Aynı zamanda çocuklukta vajenin
en sık solid tümördür. Tedavide öncelikle KT (VAC) verilir. Tm persiste ediyorsa
RT+Cerrahi eklenir. (5 yıllık survi %80)
*** Çocukluk döneminin en sık solit tümörü Nöroblastom 2.en sık olan
Wilms tümör.
165
KADIN DOĞUM
DES ETKİLERİ
- Vajinal Adenosis ( en sık)
!
- Berrak hücreli kanser
- Horoz ibiği şeklinde serviks
- T şeklinde uterus
ENDODERMAL SİNUS TÜMÖRÜ
•
2 yaş altında görülür. Vajen arka duvardan kaynaklanır. Prognozu oldukça
kötüdür. Tedavi için kullanılan KT BEP’dir.
• Melanom, leiomyosarkom ve retikulum hücreli sarkom diğer vajen
kanserleridir.
VAJEN KANSERINDE EVRELENDIRME - FIGO
EVRE 0 Intraepitelyal karsinom
EVRE 1 Karsinom yalnız vajinal mukozada
EVRE 2 Karsinom subvajinal dokuda, fakat pelvik duvara ulaşmamış
2a Karsinom subvajinal dokuda, fakat pelvik parakolpiuma ulaşmamış
2bKarsinom parakolpiumda fakat pelvik duvara ulaşmamış
EVRE 3 Karsinom pelvik duvara ulaşmış veya symphisis pubisi geçmiş
EVRE 4 Karsinom gerçek pelvis dışında, mesane veya rektum mukozasında
4a Komşu organlara yayılım
4b Uzak organ metastazı
VULVA KANSERINDE EVRELENDIRME - FIGO 1995
EVRE 0 Intraepitelyal karsinom
EVRE I Tümör vulva veya perinede sınırlı <2 cm, nodlar negatif
IA 1mm altında invazyonu olan olgular
IB Diğer evre I olguları
EVREII Tümör vulva veya perinede sınırlı >2 cm, nodlar negatif
EVREIII Herhangi bir büyüklükte tümör
1. Alt üretra veya anüse yayılım
2. Unilateral groin (kasık) nod metastazı
EVRE IV
IV A Tümör üst üretra, mesane veya rektal mukozaya, pelvik kemiklere yayılmış
veya inguinal lenf nodu metastazı
IV B Uzak metastaz, pelvik lenf nodları dahil
GESTASYONEL TROFOBLASTİK HASTALIKLAR
*** En çok iyileştirilebilen jinekolojik malignensidir. KT’ ye oldukça duyarlıdır (TUS
N-95).
166
KADIN DOĞUM
• Histopatolojik olarak Mol hidatiform, Invaziv mol (Koryoadenoma destruens),
Koryokarsinom (Koryonepitelyoma) ve Plasental bölgeden gelişen trofoblastik
tümörler (plasental side tümör) olmak üzere 4 grubta incelenir.
• Bir tümör hücresi günde 10-4-10-5 IÜ hCG üretir. Trofoblastik marker olan hCG’nin
yarılanma süresi 30-48 saattir.
MOL HIDATIFORM
• 1/1000-1/1200’dir.
Risk Faktörleri
*** Anne yaşı >40 ise 5 kat artar (20 yaş altı gebeliklerde insidans sadece
1.5-2 kat artar).
• Daha önce molar gebelik geçirme 10 kat artar.
• Baba yaşının >45 olması (19 yaş altındaki babalık riskte hafif bir artışa
sebep olur!).
• A kan grubu
• Nulliparite
• Sosyoekonomik durum düşüklüğü, ülkenin az gelişmişliği (malnutrisyon)
• Beta karoten eksikliği erkekte seminiferepitelde dejenerasyona dişide
düşüklere neden olabilir.
• Abortus
Mol Hidatiform
Komplet mol
Fetus, kordon. Normal karyotip olmasına rağmen paternal orijinlidir.
• Embryo, umbilikal kord veya amnion zarlarını içermez. Villuslar
ödemlidir.
• Diğer şekilde boş ovum iki ayrı sperm tarafından fertilize olmakta (dispermi)
ve 46XX veya 46 XY karyotipi oluşturmaktadır. Olguların %92-96’sında
karyotip 46XX daha nadiren de (%4-8) dispermiye bağlı olarak karyotip
46XY’dir. (TUS Eylül 2002)
Parsiyel mol
*** Plasenta ve fetus vardır. Fetus genellikle 1.trimesterda ölür. Triploid
karyotip vardır.
• Trofoblastik stromal inkluzyon
• Koryon villuslarında hidatiform şişmeler ve vakuolizasyon
• Embryonik kalıntılar
*** 69 XXY (%58), 69 XXX (%40), 69 XYY (%2) (TUS N-98)
• Ebeveynlerden birinden diploid sayıda kromozom gelirken diğer ebeveynden
haploid (n=23) kromozom gelmektedir.
Patoloji (TUS E-91, N-92)
Komplet mol
• Trofoblastik proliferasyon belirgindir
• Hidropik dejenerasyon belirgindir
• Villüsler ödemlidir ancak villus yapısı korunur
*** Avasküler yapı patognomonik histopatolojik özellikdir.
167
KADIN DOĞUM
Parsiyel mol
• Trofoblastik proliferasyon belirgin değildir
• Hidropik dejerasyon değişkendir
• Fetal kalıntılar vardır
• Vasküler yapı dikkati çeker
• Malign dönüşüm olmaz
Klinik
Komplet: Postmolar komplikasyonlar fazladır. Örneğin GTN, hiperemezis, teka
lutein kist gelişimi, hipertiroidi
• Ilk trimesterde preeklampsi (20.gebelik haftasından önce)
• Hipertiroidi olabilir
• Trofoblastik emboli (Solunum yetmezliği)
• Teka lutein kisti
• Gebeliğin 6-8.haftalarında semptom verir. Boşaltılmazsa 16-18.haftada abortla
sonlanır.
• Uterus beklenenden küçüktür
• Hipetiroidi olmaz
• Teka lutein kisti nadirdir
• Missed abortusa benzer
Komplet mol de yüksek risk faktörleri
• Hasta 40 yaş üzeri
• Teka lutein kisti var
• hCG >100.000/24h idrar, >40.000mIU/ml serum
• Uterus beklenenden çok büyük ise malignleşme riski artmıştır.
Komplet molde invazyon ve uzak met olasılığı vardır. Mol boşaldıktan sonra
%15 lokal uterin invazyon, %4 uzak metastaz veya GTN gelişir. Parsiyel mol
sonrası koryokarsinom gelişmez. %4 persistan kalabilir.
Tanı
*** USG’de kar yağdı manzarası
• Patolojik tanı (Trofoblastlarda proliferasyon)
*** Komplet mol için patognomonik histopatolojik değişiklik Avasküler
villuslar.
*** molar gebeliğe özgü hem komplet hemde parsiyel mol de ortak
değişiklik ise trofoblastik proliferasyondur.
*** Molar gebelikde hCG yüksek iken hPL azalmıştır
• Başlangıçta akciğer metastazı açısından PA Akciğer grafisi çekilir.
Tedavi
*** 1.Suction küretaj (Rüptür, infeksiyon ve trofoblastik embolizasyon riski
vardır!!!) (TUS N-90)
2.Histerektomi: Başka bir gebelik düşünülmüyorsa
3. *** Teka lutein kistlerine müdahale edilmez.
4.Yüksek riskli gruba profilaktik KT verilir.
• Ard arda iki ölçümde hCG plato çiziyorsa
• 8 hafta sonra hCG yüksekse
168
KADIN DOĞUM
• Uterus boyutu normale indikten sonra tekrar büyürse
• Devamlı kanama varsa KT verilir (Metotreksat veya Aktinomisin D)
5. *** Bir yıl boyunca OK ile kontrasepsiyon sağlanır
Küretaj ve histerektomi ile tedavi edilenlerde aynıdır. Bir yıl süreyle
KOK kullanılır.
1. hCG seviyesi iki kez negatif olana dek 1-2 haftada bir (hCG’nin
yarılanma ömrü 36-48 saattir), sonra bir yıl boyunca ayda bir
izlenir.
2. Remisyona dek iki haftada bir, sonra bir yıl boyunca 3 ayda bir pelvik
muayene ile uterus boyutları izlenir.
3. Üç ayda bir PA akciğer grafisi
INVAZIV MOL (KORYOADENOMA DESTRUENS)
*** Myometriuma invaze olmuş, metastaz yapmış veya her ikisinin de birlikte olduğu
komplet hidatiform moldür. Patolojisi komplet mol ile aynıdır. (TUS N-2000)
MALIGN GTN (KORYOKARSINOM)
•
•
•
•
%50’si molar gebelik
%25’i normal gebelik
%25’i abortus veya ektopik gebelik sonrası oluşur.
En sık görülen semptom siklik olmayan vajinal kanamalardır.
Patoloji
*** Villüs görülmez Villöz yapının bozulması koryokarsinom için patognomonik
histopatolojik bulgudur.
• Trofoblastlarda anormal proliferasyon olması tipiktir.
GTN demek için WHO kriterleri
1. Mol boşaltıktan 8-12 hafta sonra beta hCG plato çiziyor veya
yükseliyorsa
2. Spontan düşük veya normal gebelik sonrası 3-6.haftada beta hCG plato
çiziyor veya yükseliyorsa
3. Bir ay içinde en az üç ölçümde beta hCG plato çiziyor veya yükseliyorsa
4. Akciğerde met varsa.
Metastatik hastalık:Uterus dışında hastalık mevcuttur. En sık metastaz
akciğerlere olur (TUS N-98) Tedavisinde kombine KT tercih edilir.
A.Iyi prognozlu metastatik hastalık
1.Son gebelik oluşalı 4 aydan kısa süre
2.Tedavi öncesi düşük hCG (hCG < 40.000mIU/ml)
3.Beyin ve karaciğer metastaz yok
4.Daha önce KT almamış
B.Kötü prognozlu metastatik hastalık
1.Son gebelik oluşalı 4 aydan uzun süre geçmişse, term gebelik sonrası
hastalık gelişmişse
2.Tedavi öncesi yüksek hCG (hCG > 40.000 mIU/ml)
3. *** Beyin ve karaciğerde metastaz (TUS N-91, E-98)
169
KADIN DOĞUM
4.Daha önce başarısız KT
• Malign GTN en sık akciğere hematojen yoldan yayılır. (%80). Daha
sonra vajen (%30), pelvis (%20), beyin (%10), karaciğer (%10) gelir.
Gestasyonel trofoblastik hastalıklarda kullanılan KT:
1.Metotreksat
2.Aktinomisin-D
3. *** EMA-CO
Takip
1. hCG seviyesi üç ay, iki haftada bir, sonra üç ay ayda bir, sonra 2.yıla
kadar 6 ayda bir izlenir.
2. Üç ayda bir akciğer grafisi çekilir.
3. En az bir sene OK kullanılır.
PLASENTAL BÖLGEDEN GELİŞEN TÜMÖRLER
• Genellikle benigndirler.
• Malign davranışlı olanlar derin myometrial invazyon ile perforasyona neden
olabilirler.
• Kanama en sık görülen semptomdur
• Histerektomi uygun tedavi şeklidir.
*** Plesantaya en sık metastaz yapan tümör malign melanom.
*** Plesantanın en sık tümörü korioanjiomadır.
GEBELİK VE KANSER
!
***
***
***
***
***
***
***
***
***
***
***
Gebelikde en sık raslanılan malignite meme Ca.
Gebelikde en sık jinekolojik malignensi serviks Ca.
Gebelikde en sık non-neoplastik overyal kitle corpus luteum.
Gebelikde en sık benign over tümörü Dermoid kist.
Gebelikde en sık malign over tümörü Disgerminom.
Gebelikse en sık torsiyone olan over tümörü Dermoid kist.
Gebelik endometrium Ca karşı koruyucudur.Progesterondan ötürü.
Gebelik over Ca karşı koruyucudur.Anovulasyonla ilintili.
Gebelikde serviks CIN-III olgularına konizasyon veya LEEP yapılır.
Gebelikde serviks CIN-II olgularına Krio veya koter yapılabilir.
Konizasyon geçirmiş olgular da preterm eylem riski artmıştır.
Gebelikte en sık rastlanan jinekolojikmaligniteler serviks maligniteleridir. 2. sırada
meme, 3. sırada melanom gelmektedir.
A. Vulvar maligniteler
• Gebelikte çok nadirdir. Çünkü en sık görülen form olan yassı hücreli CA
bir ileri yaş hastalığıdır. Ancak son yıllarda gebelik+VIN olgularında artış
bildirilmektedir.
170
KADIN DOĞUM
• Gebelik, vulva CA tedavisinde bir değişiklik gerektirmez. 1. ve 2. trimesterde
tanı konmuş ise, 14.haftadan sonra radikal vulvektomi+inguinofemoral
lenfadenektomi uygulanır. 3. trimesterde tanı konan olgulara geniş lokal
eksizyon uygulanıp, radikal cerrahi için gebeliğin sonlanması beklenir.
• Radikal vulvektomi geçirmiş hasta gebe kalabilir. Doğum şekli vulvadaki
skar dokusunun yaygınlığına bağlıdır.
B. Vajinal Maligniteler
• 1. ve erken 2. trimesterde tanı konan olgularda öncelikle gebelik
sonlandırılır, takiben uygun tedavi uygulanır. Gebeliğin ikinci yarısında
tanı konan olgularda davranış biçimi gebelik yaşı, fetal pulmoner matürite
ve tümör yaygınlığı dikkate alınarak, hasta-hekim arasında tartışılmalıdır.
Fetus viabilite kazanmış ise sezaryan ile doğum yaptırılır ve takiben uygun
tedavi protokolü uygulanır. Eğer yaygın ve geniş tümör söz konusu ise,
gebelik yaşı dikkate alınmaksızın gebelik sonlandırılır ve takiben uygun
tedavi uygulanır (RT).
• VAIN olgularında, invazif CA ekarte edilirse, tedavinin doğum sonrasına
bırakılması uygun olacaktır.
C. Servikal Maligniteler
• Gebelikte en sık rastlanan malignitedir.
• Tanıda kanama ve amniotik zarların yırtılma olasılığı nedeniyle ECC’den
kaçınılmalıdır.
• Tedavide gebelik yaşı ve evresi önemlidir. 3 mm’nin altında invazyon
derinliği olan olgularda, lenfo-vasküler tutulum negatif ise konizasyon
yeterli olabilir (ancak cerrahi sınırda tümör negatif olmalı). Bunun dışında
24. gebelik haftasından önce gebelik sonlandırılmalı ve uygun tedavi
verilmelidir.
D. Endometrial Maligniteler
• Gebelikte son derece nadirdir (sıklıkla postmenopozal görülür).
• Tanısı sıklıkla abortus veya terapötik nedenlerle yapılan küretajlarda
materyalin incelenmesi ile konur.
• Tedavisi gebelik dışındaki ile aynıdır.
E. Over Maligniteleri
• Over kistleri 80 gebelikte 1 görülür. Çoğu korpus luteum kisti, follikül kisti
gibi fonksiyonel kistlerdir.
• Ileri yaş gebeliklerde görülen epitelyal over kanserleri, aynı yaş grubu
kadınlarda olduğu gibi düşük malign potansiyelli ve evre I olarak karşımıza
çıkar. Bu nedenle konservatif cerrahi tedavi yeterli olabilmektedir. Ileri evre
olgularda ise radikal yaklaşım önerilmektedir.
• Germ hücreli tümörlerde genellikle unilateral salpingooferektomi uygulanır
(çoğu evre Ia’dır). Bu grupta yüksek malign potansiyelli hastalara adjuvan
KT uygulanır. Ileri evre olgularda ise yaklaşım radikal olmakla birlikte,
görünür metastaz yoksa uterus ve overin korunması düşünülebilir.
• Over Ca’nın gebelik üzerine olumsuz etkisi yoktur (gebeliğin de over Ca
seyrine olumsuz etkisi yoktur), ancak akut karına neden olduklarında fetal
kayıp, prematür eylem riski artar.
171
KADIN DOĞUM
F. Meme Kanseri
• Kadınlarda kanserden ölüm nedenleri arasında 2. sıradadır.
• Günümüzde gebeliğin meme CA üzerine olumsuz etkisi olmadığı görüşü
kabul edilmektedir.
• Gebelikte görülen meme Ca’ların %70’i östrojen negatiftir.
• Aksiller lenf tutulumu gebelikte daha fazladır.
• Tanıda meme USG, ince iğne aspirasyon biopsisi yapılabilir. Gebelikte
mammografiden kaçınılmalıdır.
• Tanı konduktan sonra metastaz için araştırma yapılmalı, metastaz varsa
tedavi gebelik sonrasına ertelenmelidir.
• Tedavi komplikasyonları: abortus, preterm eylem , prematür doğum.
• Son yıllarda adjuvan KT verilmesi önerilmektedir.
• Meme Ca tedavisi almış kadınlar, nüksler genellikle ilk 3 yıl içinde
geliştiğinden, tedavi sonrası 3 yıl gebe kalmamaları konusunda
uyarılmalıdır.
172
KADIN DOĞUM
KONSEPSİYON ÖNCESİ DANIŞMA
KONSEPSİYON ÖNCESİ DANIŞMADA RUTİN TESTLER
• Tam Kan Sayımı
• Rubella Titresi
• Venereal Hastalıklar (özellikle sifiliz)
• Biyokimya
• HBsAg
• PAPS
• AntiHIV
• Mammogram
FOLAT SUPLEMENTASYONU
• *** Nöral Tüp Defekti (NTD) riskinin azaltılması için konsepsiyon öncesi dönemde
folat suplementasyonu gereklidir.
• Konsepsiyon öncesi dönemden 12. gebelik haftasına kadar 4 mg/gün yüksek
doz folat suplementasyonu önermiştir.
• Prekonsepsiyonel dönemde (SAT’tan 28 gün öncesinden 28 gün sonrasına
kadarki süreç) 0.4 mg/gün folat alması gerektiğini bildirmiştir. Normal bir
diyetteki günlük folat miktarı 0.2 mg.dır.
• A Vitamini gebelikte günde 5000 iu dozda alınması önerilen esansiyel bir
vitamindir. Günlük diyette ortalama 7000-8000 iu Vitamin A bulunduğundan
ek suplementasyon gerekli değildir.
• Günde 25000 iu’den fazla Vitamin A alınması nöral crest malformasyonu
insidansını arttırır.
Yüksek dozda kullanıldığı takdirde fetal malformasyon riskini arttıran
vitaminler
• Vit A ⇒ Nöral crest malformasyonu + renal konjenital malformasyonlar
• Vit D ⇒ Supravalvüler aortik stenoz, kraniofasial anomaliler + diş oluşumunda
defekt
• Vit E ⇒ Eksikliğinde EMR, düşük tehditi, RUGR, neonatal hemolitik anemiye
neden olur.
• ⇒ Iskelet anomalileri
• Vitamin K'nın plesentadan geçiş mekanizması anlaşılmamıştır.
• Yüksek doz A ve E Vitamini K vitamininin barsaktan emilimine neden olabilir.
• Oral neomisin alımı da K vitamini emilimini azaltır
• K vitamini eksikliğinde nasal septumun anormal gelişmesi olabilir.
• Antikonvulzanlar (örn. fenitoin) K vitamini eksikliğine neden olur.
Günde 16’dan fazla sigara içen kadınlarda fertilite olumsuz yönde etkilenir.
*** Sigara içen kadınlar içmeyenlere göre ortalama 550 gram daha hafif bebek
doğururlar.
Konsepsiyon Öncesi Dönemde Tanımlanması Gereken Medikal Durumlar
• IDDM
• Epilepsi
• Hipertansiyon
• Bağ Dokusu Hastalıkları (örn:SLE)
173
KADIN DOĞUM
!
- SLE deki ANA ve Anti-Ro antikor transplesantal geçmez.
- SLE bir AFA sendromudur ve anti-kardiolipin antikor ve anti-fosfolipid antikor
transplesantal geçerek fetusta 2. trimester fetal kalp bloğu yapabilirler.
AİLE ÖYKÜSÜ
•
•
•
•
Mendelian Bozukluklar (resesif, dominant veya X’e Bağlı)
Multifaktorial Bozukluklar (NTD, Kardiak anomaliler, dudak-damak yarıkları)
Kromozomal Bozukluklar
Ailede birinci derecede akrabalarından herhangi birisinde ya da birden fazla aile
üyesinde sebebi bilinmeyen mental retardasyon mevcutsa, “Frajil X Sendromu”
için araştırma yapılmalıdır.
• Tay Sachs ve kistik fibrozis gibi hastalıklarda ırk ve etnik özellikler önem taşır.
*** Ileri Anne Yaşı (35 yaş üzeri gebelikler)
• 35 yaş üzerindeki kadınlar 20-29 yaş arasındaki kadınlarla karşılaştırıldığında
infertilite oranının 3 kat arttığı görülür.
• 35 yaş üzerindeki kadınlarda ilk trimesterdeki gebelik kayıplarından kromozomal
anomaliler sorumludur.
• Kromozomal olmayan kongenital defektler maternal yaşla birlikte artış
göstermezler (Tek gen defektleri, maternal diabet, alkolizm, teratojen
maruziyeti)
• 35 yaş üzerindeki gebeliklerde preeklampsi riski 2 kat, perinatal ölüm riski 2
kat ve IUGR sıklığı artar.
• 35 yaş üzerindeki gebeliklerde maternal mortalite 2 kat artış gösterir.
• 45 yaş üzerindeki gebeliklerde perinatal ölüm ve maternal mortalite 4 kat
artar.
• Ayrıca Down Sendromu riski, maternal yaş arttıkça göreceli olarak
artar.
• Uzun süreli DM öyküsü
• Kronik hipertansiyon (15 yıllık DM öyküsü olan ya da 40 yaş üzerindeki diabetik
hasta)
• Çocukluk döneminde onarılmış kardiak defekt öyküsü
GEBELİĞİN KESİN KONTRENDİKASYONLARI
•
•
•
•
•
•
Pulmoner Hipertansiyon
Aortik kökün belirgin dilatasyonu ile giden Marfan Sendromu
Aorta Koarktasyonu
Dilate Kardiomyopati
Eisenmenger kompleksi
III ve IV. Derece kalp yetmezliği
174
KADIN DOĞUM
NORMAL GEBELİK VE PRENATAL BAKIM
Fertilizasyondan 8. gebelik haftasına kadar insan konseptusuna embryo, 8. gebelik
haftasından doğuma kadar ise fetus denir. Insan gebeliği son adet tarihine göre 280
gün veya 40 haftadır. Son adet tarihine 7 gün ilave edilip 3 ay geri gidildiğinde tahmini
doğum tarihi bulunur (Nagele kuralı). Immatür fetus 500-1000 gr arasında, 20-28
gebelik haftasında doğan fetusdur. Düşük doğum ağırlıklı infant miad gestasyonel
haftada canlı doğan ancak doğum ağırlığı 2500 gr.dan az olan fetusdur. Gestasyon
yaşına göre küçük (Small-for-date-infant) infant gebelik haftasına göre 2.
persantilin altında olan olgulardır. Postmatür infant 42 veya daha fazla gebelik
haftasını tamamlamış fetusdur. Doğumda 4500 gr. veya daha ağır bebekler iri bebek
olarak adlandırılır.
TANI
Amenore + uterus büyümesi + pozitif gebelik testi (kanda!)
GEBELIK BULGULARI
Semptomlar
1. Amenore
2. Bulantı kusma: Gebelerin % 50’sinde oluşur. 2-12. haftalarda belirgindir.
Hızlı yükselen hCG nedendir.
3. Memeler:
a. Mastodynia (meme duyarlılığı): Meme dokusunun hormonal uyarıya
maruz kalması sonucu oluşur.
b. Areola’daki sirkumlakteal sebasöz bezlerin (Montgomery tuberkülleri)
büyümesi
c. Kolostrum sekresyonu: 16. gebelik haftasından sonra başlayabilir.
d. Sekonder memeler
4. Çocuk hareketlerinin hissedilmesi (quickening): Primigravidler ilk olarak
18-20. Multiparlar ise 14-16. gebelik haftalarında hissederler.
5. Üriner traktüs:
a. Mesane irritabilitesi, sık idrara çıkma ve noktürü
b. Üriner traktüs enfeksiyonları
Bulgular
1. Artmış basal vücut ısısı
2. Deri değişiklikleri
a. Kloasma: Gebelik maskesidir. 16. gebelik haftasından sonra
belirginleşir.
b. Linea Nigra: Linea albanın koyulaşmasıdır. MSH’daki artışa bağlıdır.
c. Striae: Kollajen dokunun yıkımına bağlıdır.
d. Spider telenjiektazı: Yüksek miktardaki östrojene bağlıdır.
175
KADIN DOĞUM
A. OLASI GEBELIK BULGULARI (TUS N-94)
Chadwick işareti : Vajen ve serviksdeki konjestiyona bağlı mavi, mor renkli
görünüm
Goodell işareti : Serviksteki siyanoz ve yumuşama (En erken bu olur –4. gebelik
haftası)
Ladin işareti: Uteroservikal bileşke üzerinde, orta hatta uterusun yumuşaması
Hegar işareti
: Isthmusun yumuşaması
McDonald işareti
: Uterus uteroservikal bileşkede flexible hale gelir.
Von Fernwalt işareti : 4-5. gebelik haftasında, implantasyon bölgesinde fundusta
yumuşama. Bu yumuşama kornual bölgede olursa Piskacek işareti denilir.
Karın büyümesi : 7-8. gebelik haftalarında progresif bir karın büyümesi
vardır.
Uterus kontraksiyonları : 28. gebelik haftasından sonra ağrısız uterus
kontraksiyonları başlar ki bunlara Braxton-Hicks kontraksiyonları denir.
Uterin sufl
B. KESIN GEBELIK BULGULARI
1. Fetal kalp atımı: Fötoskopla 17-18. haftada duyulur.
2. Fetusun palpasyonu: 22. gebelik haftasından sonra fetus palpe edilebilir.
3. Fetal X-ray: Fetal kemiklerde ossifikasyon 12-14. gebelik haftalarında
görülür.
• Intrauterin ex olgularda :
1.*** Spalding bulgusu
2. Spinal kurvatürün bozulması
3. Fetal barsaklarda gaz
4. USG
5. Gebelik testleri:
• Kan ve idrarda hCG tesbitine dayanır.
hCG: Fertilizasyondan 8 gün sonra sinsityotrofoblastlarca salgılanır ve maternal
serumde en erken 9. günde belirlenir. Konsepsiyondan 100-130 gün sonra 5000
mIU/ml düzeyine düşer. Ikinci ve 3. trimesterde azalır ve 34. gebelik haftasından
sonra hafifçe yükselir. Yarılanma ömrü 1.5 gündür. Doğumdan 10-14 gün sonra
maternal serumda 5 ml IU/ml’nin altına düşer.
Normal intrauterin bir gebelikte, ilk trimestrde, serum ßhCG düzeyi her 24-48
saatte iki katına çıkmalıdır. Ektopik gebelikte serum ßhCG düzeyi anormal
şekilde yavaş olark artar ya da plato çizer. Spontan abortusta serum ßhCG düzeyi
abortus meydana gelmeden önce genellikle azalma gösterir.
Normal intrauterin bir gebelikte transvaginal USG ile fetal kutup ve kardiak aktivite
serum ßhCG düzeyi 1000-1500 mIU/ml olduğunda izlenebilir.
*** hCG sinsityotrofoblastlardan salınır 8.günde kanda ölçülür 24-48 saatte
iki katına çıkar ve 60.günde pik yapar.
Antenatal Bakımın Amaçları
*** Obstetride temel kural herşeyden önce anne sağlığı sonra viable bebek
olmalıdır.
176
KADIN DOĞUM
1234-
Annenin sağlıklı olduğunun belirlenmesi ve sağlığının korunması
Sağlıklı bir bebeğin doğmasını sağlamak
Sorunlarla mücadele etmek
Sorunlara erken tanı koymak
Ilk Antenatal vizit neleri içermelidir?
1- Kanda veya idrarda gebelik testi ile gebelik teyid edilmeli
2- Öykü
3- Fizik Muayene (ağırlık, kan basıncı, simfiz-pubis mesafesi, ÇKS ve PAPS)
4- Laboratuar tetkikleri
5- Ilk antenatal vizitte USG ile gestasyon yaşı belirlenmelidir. Ilk trimestrde CRL ile
ölçümlerede 7 gün yanılgı payı mevcuttur. BPD ve FL ile 22. gebelik haftasına
dek 10 gün yanılgı payı söz konusudur.
Ilk Vizitte Yapılması Gereken Laboratuar Testleri:
•
Rutin
•
Yüksek Riskli Olgularda
12345678a.
b.
c.
d.
e.
f.
CBC
Tam idrar
Idrar kültürü
Kan Grubu, Rh
RPR (Rapid Plasma Reagin) ® Sifiliz taraması
Rubella Hemaglütinasyon Inhibisyon Titresi ® %10-15 olguda negatiftir
HbsAg
PAPS
AKŞ
Maternal AFP
Gonore ve Klamidya için servikal kültür
PPD
AntiHIV
Grup B streptokok kültürü (servikal)
Gonore
Gonore için servikal kültür ve klamidya için ELISA, 25 yaşından genç, bekar,
multipl partneri olan yüksek riskli gebelerde yapılmalıdır. Testler 36. haftada
tekrarlanmalıdır.
Eskiden doğum sırasında, doğum kanalından fetusa gonore bulaşı olabiliyor
ve buna bağlı olarak yenidoğanda “gonokokal oftalmia neonatorum”
oluşabiliyordu. Hatta bazı olgularda körlük meydana gelebilmekteydi. Fetal
membranların rüptürünü takiben N.gonorrhea koriamnionitise yol açma
potansiyelindedir.
Tedaviden sonra servikal kültür, eradikasyonunun teyid edilmesi için
tekrarlanmalı ve 36. gebelik haftasında da tekrar edilmelidir.
Klamidya
Enfekte doğum kanalından geçen bebeklerin %60-70’inde neonatal klamidyal
enfeksiyon meydana gelir.
177
KADIN DOĞUM
• Konjuktivit %25-50
• Kronik Pnomoni %10-20
• Klamidyal enfeksiyonunun gebelik üzerinde in utero anlamda olumsuz
etkisi olduğu tartışmalıdır.
• Klamidya (+) kadınlar Eritromisin, partnerleri tetrasiklin ile tedavi
edilmelidir.
HIV
• HIV (+) annelerden doğan bebeklerin %30’u HIV (+) dir
GRUP B STREPTOKOK (GBS) TARAMASI
• GBS enfeksiyonu neonatal sepsisin sık rastlanılan nedenlerindendir.
• Neonatal GBS sepsisinden korunmanın en iyi yolu, doğum sırasında
antibiotik tedavisi ile mikroorganizmayı eradike etmektir.
• GBS, korunmak için iki yaklaşım
1- 35-37. gebelik haftasında tüm gebeleri rutin olarak taramak ve kültür (+)
olanları travayda tedavi etmek.
2- Bilinen risk faktörü olan olgulara intrapartum tedavi vermek
a. Gestasyon yaşı < 37 hafta
b. PROM (prolonged rupture of membranes) (erken membran rüptürü) > 18
saat
c. Travayda gebede hiperpreksi saptanması ( > 38ºC)
d. GBS bakteriürisi olan ve önceden GBS(+) bebek doğurma öyküsü olan
gebeler.
Ilk Vizitten Sonra Hangi Tarama Testleri Uygulanır? Zamanlama Ne
Olmalıdır?
*** NT Test : Tarama testidir.12-14. Gebelik haftasında yapılır.
• Gebelikde en erken yapılan tarama testi NT dir.
*** İlk trimesterde Down sendromu taramasında gebelikle ilişkili plazma protein
A (PAB-A) spesifik olmamakla beraber kullanılmaktadır. (TUS E-2003)
• Üçlü Tarama Testi (Triple Test) → 15-19. gebelik haftasında. Genellikle 16.
gebelik haftasında uygulanır.
• 50 gramlık glukoz yükleme testi → 24-28. gebelik haftası
• USG: 20. gebelik haftası ultrasonografi özellikle ilk trimesterde erken
anomalilerin saptanmasında ve gebeliğin takibinde önemlidir.
• Doppler
• Son trimesterde Fetal iyilik halinin değerlendirilmesi önemlidir.
!
- PAPP-A (Pregnancy associated plasma protein-A) å ilk trimester Down sendromu taramasında en güvenilir test.
- PAPP-C (Pregnancy associated plasma protein-C = Schawangerschafis
protein=SP1) å Ektopik gebelik olgularında yükselir.
178
KADIN DOĞUM
ÜÇLÜ TARAMA TESTİ (TRIPLE TEST)
• Anne kanında maternal serum AFP (MSAFP), human koryonik gonadatropin
(hCG) ve estriol (E3) düzeylerinin ölçüldüğü bir tarama testidir. Son zamanlarda
bir dördüncü parametre olarak inhibin A bu teste dahil edilmiştir (yeni bilgi).
• Bu test ile:
- Down Sendromu (Trizomi 21)
- NTD
- Trizomi 18 riski araştırılır.
*** Trizomi 21 → hCG , MSAFP ve E3 ¯ (TUS E-95 TUS E-98)
• Trizomi 18 → Her üçünde de azalma saptanır
• NTD (spina bifida, myelomeningosel) → MSAFP artar.
• Bu risk 1/270 den daha büyükse detaylı USG ve ardından amniosentez
önerilir.
• Ileri anne yaşı kromozomal anomaliler için risk teşkil eder.
• Ileri baba yaşı otozomal dominant bozukluklar için (örn: Nörofibromatozis,
akondroplazi) risk faktörüdür.
• Üçlü Tarama Testi ile Down Sendromlu fetusların %60-65’i antenatal tanı
alır.
GESTASYONEL DİABET TARAMASI
• ACOG, tüm gebelere 24-28. gebelik haftasında 50 gramlık glukoz yükleme
testi uygulanmasını önermektedir.
• Bu testte hasta günün herhangi bir saatinde (aç veya tok olması fark etmez!)
oral yoldan 50 g. glukoz alır. Bir saat sonra plazma glukozu ölçülür.
• Testin diğer bir adı “Bir saatlik glukoz tarama testi”dir.
• Üst değer 140 mg/dl’dir (plazma glukozu!)
• Yüksek değerlere sahip olgulara “Oral Glukoz Tolerans Testi” uygulanır (Üç
saatlik glukoz tolerans testi)
*** Üç saatlik OGTT’inde normal değerler :
Açlık < 105 mg/dl
Birinci saat < 190 mg/dl
Ikinci saat < 165 mg/dl
Üçüncü saat < 145 mg/dl
• Açlık düzeyinin tek başına yüksek olması ya da iki anormal değer gestasyonel
diabet tanısı koydurur.
GEBELİKTE TARAMA TESTLERİ
Test
Zaman
NT
9-14. Hafta
TT
16-20. Hafta
50. gr OGTT
24-28. Hafta
*** En erken yapılan tarama testi NT dir
ID:
179
KADIN DOĞUM
MSAFP TARAMASI
• AFP Fetal yolk sak ve fetal KC de sentezlenen bir glikoproteindir. Amniotik
AFP
5-12. Gebelik haftasında yolk sak kökenlidir.
*** MSAFP ise fetal karaciğer kökenlidir
• Üçlü tarama testinin kullanıma girmesiyle popularitesini yitirmiştir.
• 15-19. gebelik haftalarında uygulanır.
• Düşük MSAFP düzeyleri Down Sendromu riskini arttırır.
*** msAFP MOM (multiples of median) > 2.5 olan durumlar
AFP düzeyini düşüren durumlar
-Trizomiler
-Gestasyonel trofoblastik hastalık
-Fetal ölüm
-Artmış anne ağırlığı
-Gastasyonel yaşın yanlış hesaplanması
*** 24. gebelik haftasından sonra AFP yerine asetil kolin esteraz
bakılmalıdır. NTD de amniotik sıvıda asetil kolin esteraz artar ve NTD
tanısında AFP den daha duyarlıdır.
VİZİT SIKLIĞI
28. gebelik haftasına kadar antenatal takip dört haftada bir yapılır. Bu
vizitlerde; üriner yol infeksiyonu, proteinüri, hipertansiyon, preterm eylem,
gestasyonel diabet ve fetal iyilik hali araştırılmalıdır.
36. gebelik haftasına dek antenatal takip iki haftada bir yapılır. Bu vizitlerde;
yukardakilere ek olarak fetal gelişme izlenmelidir. 36. gebelik haftasında klamidya
ve gonore için tarama yapılmalıdır.
41. gebelik haftasına kadar antenatal takip haftada bir uygulanmalıdır.
Bu vizitlerde; yukarda belirtilenler araştırılmalıdır.
41. gebelik haftasından doğuma kadar haftada iki kez antenatal takip
uygulanmalıdır. Bu vizitlerde; amniotik sıvı indeksi (ASI) ve nonstress test (NST)
ile fetal iyilik hali saptanmalıdır.
Ilk vizit 6-8. haftada yapılmalıdır.
Düşük riskli gebeliklerde multipar ve primiparlar için toplam 7 vizit nulligravid
olgularda toplam 9 vizit yeterlidir.
Her Vizitte Maternal Durumun Değerlendirilmesi
• Kan Basıncı Ölçümü
• Ağırlık Ölçümü
• Semptomlar: Baş ağrısı, görme bozukluğu, ağrı, bulantı, kusma, vaginal
kanama, dizüri gibi semptomlar her vizitte sorgulanmalıdır.
• Gerekirse vaginal muayene yapılmalıdır.
Her Vizitte Fetal Durumun Değerlendirilmesi
• Fundus-Pubis mesafesinin ölçümü Leopold - I
• Leopold - II: Fetal sırt nerede. Pozisyon hakkında bilgi verir. (TUS 93)
• Önde gelen kısım Leopold – III
180
KADIN DOĞUM
*** Pelvise önde giren kısım prezantasyon adını alır ve en sık prezantasyon
verteks dir.
• Fetal aktivite
• Amnion sıvısı ölçümü ile değerlendirilir.
GEBELİKTE BESLENME
Normal diyete ek olarak ikinci trimestrin başlangıcında 300 kalori ve 10g/gün protein
gereklidir. Günde 2200 kal ve 60 g protein tekil bir gebelik için yeterlidir.
Gebe olmayan bir kadında günlük demir ihtiyacı 1 mg iken bu ihtiyaç gebeliğin
ikinci trimestrinden itibaren 6-7 mg/gün’e yükselir. Gebelik boyunce yaklaşık 500
mg demir anneden fetusa transfer olur. Bu yüzden gebeliğin ikinci trimestrinden
itibaren demir suplementasyonu gereklidir.
Antenatal Takipte Tekrarlanması Gereken Testler
• Hematokrit: 3. trimestırda
• Tam Idrar: HER VIZITTE
• Sifiliz, gonore, klamidya için serolojik testler: Düşük sosyoekonomik düzeyi
olan olgularda 36. gebelik haftasında
• Glukoz Tarama Testi: Tarama testi (-) olup da risk faktörü olan olgularda
32. gebelik haftasında.
Iyi Antenatal Takiple Korunulabilen Gebelik Komplikasyonları
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Demir eksikliği ya da folik asit eksikliğine bağlı anemi
Üriner yol infeksiyonları (pyelonefrit)
Preeklampsi
Preterm eylem ve preterm doğum
IUGR
Rh izoimmunizasyonu
Venereal hastalıklar ve infanta olumsuz etkileri
Fetal makrozomi
Termde makat prezentasyonu
Hipoksi ya da fetal ölüm (postterm gebelik nedeniyle)
PRENATAL TANI
MATERNAL ALFA PROTEİN (AFP) DÜZEYLERİ
• Fetal yolk sac ve fetal karaciğerde sentezlenen bir glikoproteindir.
• 13. haftada fetal kanda, 16-20 haftada amnion sıvısında, 32. haftadan sonra
ise maternal kanda maksimum olur.
msAFP Arttığı durumlar
-
Nöral tüp defekti
Ikiz gebelik
Fetal ölüm
Özafageal ve intestinal obs
Ektopik gebelik
- Renal anomaliler
- Prematürite
- Anensefali, ensafalosel, spina bifida
Hidrops fetalis
- Batın ön duvar defektleri
-
Hepatit
Kistik higroma
Sigara
Üretral obs.
181
KADIN DOĞUM
24. gebelik haftasından sonra AFP yerine asetil kolin esteraz bakılmalıdır.
Çünkü NTD’lerinde amnion sıvısında asetil kolin esteraz düzeyleri de artar ve
NTD’leri tespit etmekte AFP’den daha duyarlıdır.
Down sendromunda AFP azalmış, unkonjuge estriol azalmış ve hCG
artmıştır (Üçlü tarama testi).
AMNİOSENTEZ
• Akciğer maturasyon tayininde L/S
• Rh/rh uygunsuzluğunda
• Genetik tanı amaçlı
• Amnioinfüzyon amacıyla yapılır.
Gebeliğin 16-18. haftaları amniosentez için en uygun dönemdir (Fetal
kayıp 1/300).
KORDOSENTEZ
• Kalıtımsal kan ve metabolizma hastalıklarında (hemoglobinopatiler, hemofili,
trombositopeni)
• Rh/rh uygunsuzluğu, fetal infeksiyon
• Karyotipleme amacıyla yapılır.
16. gebelik haftasından itibaren yapılabilirse de ideali 18. gebelik
haftasında sonra yapılmalıdır. Fetal kayıp %1.5
KORYONİK VİLLUS ÖRNEKLEMESİ
• Kromozom analizi (alınan koryonik villus hücrelerinde kültür yapmadan
doğrudan karyotipleme yapılabilmesi en önemli avantajıdır. Ancak %1 oranında
rastlanılan mozaisizm sorun oluşturmaktadır. Diğer iki teknikte bu soruna hiç
rastlanmamaktadır).
• Transabdominal veya transervikal yapılır. Fetal kayıp %1.5-5’dir.
• CVS de kültür yapmadan karyotipleme yapılabilir.
Gebeliğin 9-12. haftalarında en uygun dönemdir. Erken yapılan CVS’de fetal
kayıp ve anomali oranı artmaktadır.
Genetik tarama endikasyonları
1-Anne >35, baba >45
2-USG ile fetal anomali saptanması
3-Triple test ile anormal sonuç veya anormal alfa FP değeri
4-Teratojenlere maruz kalma
5-Ailede genetik hastalık, mental retardasyon
6-Akrabalık
7-İnfertilite, tekrarlayan gebelik kayıpları, ölü doğum ve neonatal ölüm
182
KADIN DOĞUM
İNTRAPARTUM FETAL DEĞERLENDİRME
Eksternal fetal monitorizasyon (EFM) gerçek hipoksiyi belirlemedeki sensitivitesi
düşüktür. Anormal FHR (fetal kalp hızı) paternlerinin pozitif prediktif değeri %15-25’tir.
Sürekli FHR monitorizasyonunda en önemli risk sezaryen oranında artıştır.
***Fetal kalp hızı değişkendir ve ortalama 120-160/dak.’dır. (TUS N-91) Fetal kalp
atım hızı atımdan atıma farklı olup buna vurudan vuruya değişkenlik (beat to beat
variability, BTBV) gösterir. Fetal kalp atımı <120/dk ise fetal bradikardi’den,
>160/dak ise fetal taşikardiden sözedilir.
Fetal bradikardi
•
•
•
•
•
Baş basısına bağlı geçici asidoz
Maternal hipotermi, hipotansiyon
Plasental yetmezlik, oksitosin
Kardiak anomali
Hızlı iniş
Fetal taşikardi
•
•
•
•
Korioamniotis (En önemli sebep)
Maternal ateş
Ritodrin, Terbutaline kullanımı
Fetal distres
BTBV Azalması:
• Immatür fetus, fetal hareket azalması
• Fetal distres, Sedasyon
• Maternal veya fetal asidoz
• Hipoksi
• Narkotikler
• MgSO4
• SSS anomalileri
Akserelasyon: 15-20 saniye süren 15 atımlık artış
Deserelasyon: 15-20 saniye süren 20 atımlık azalmadır.
ERKEN DESERELASYON
(TUS E-93) Fetal başın basısına bağlı vagal refleksle oluşan geçici azalmadır. Çıkım
bradikardisi olarak bilinir. Uterin kontraksiyonlarla ayna görüntüsü olacak şekilde
azalma meydana gelir. Sıklıkla 4-5 cm’lik açıklıkta izlenir.
• Geç deserelasyon: *** Uteroplasental yetmezlik, fetal hipoksi gibi
durumlarda görülür ve Fetal distres göstergesidir. Uterin kontraksiyonların
bitiminde deserelasyon başlar.
(TUS N-2003)
• Hipokside fetal parasempatik aktivite baskındır. N. Vagus'un uyarılması ile
bradikardi olur. Sempatik aktivasyon daha az baskındır ve kan basıncında
artış ilk bulgudur.
• Değişken (variabl) deserelasyon: (TUS N-93) Kordon basısı ve akut hipoksi
durumlarında görülür. Kontraksiyonlarla ilgisi yoktur. Fetal metabolik
asidoza yolaçan en önemli faktördür.
FETAL KALP ATIM HIZI
*** Erken deselerasyon baş basısını gösterir ve çıkım bradikardisi olarak bilinir.
*** Variable deselerasyon kordon basısını gösterir.
*** Geç deselerasyon uteroplesantal yetmezliği gösterir.
*** Sinüzoidal trase fetal anemiyi gösterir.
*** NST’de fetal EKG’nin R dalga piki kaydedilir.
ID:
183
KADIN DOĞUM
• Sinusoidal patern: Düzenli bir sinüs eğrisi şeklindedir. Bazal variabilite
yoktur. BTBV iyi değildir. Ciddi fetal anemilerde gözlenir.Rh/rh olgusunun
antenatal takibinde fetal monitörde sinusoidal patern fetal anemiyi
gösterir.
• Saltatuar patern: 1 dakikada 3-5 kez tekrarlayan 25 atımdan fazla sayıda
osilasyonlar mevcuttur. Akut hipoksi belirtisidir.
NONSTRES TEST (NST)
• 20 dakikalık izlemde en az 3 hareket
• Hareket başına 15 atımlık akselerasyon
• 34. gebelik haftasından sonra güvenilirliği artar. SSS’nin 30-32 haftadan önce
immatür olması nedeniyle NST genellikle nonreaktiftir.
• Non reaktif NST durumunda Biofizik Profil ya da CST yapılmalıdır.
• Non reaktif NST halinde perinatal mortalite %20 civarındadır.
Yalancı Reaktif NST nedenleri:
1- IDDM
2- Postterm gebelik
3- IUGR’nin eşlik ettiği preeklampsi
KONTRAKSIYON STRES TEST (CST)
*** Fetal iyilik halini değerlendirmede en spesifik testtir.
• Oksitosin infüzyonu ile yapılır.
• Oksitosin challenge test (OCT) de denir.
• Plasental rezervi gösterir.
• 10 dakika içinde en az üç kontraksiyon izlenmesi halinde CST yeterlidir.
• (+) CST li olguların en az %50’si vaginal yoldan doğurabilir.
• CST (-) ise fetus iyi, CST (+) ise fetus zor durumdadır. (CST (+) demek için 10
dakikada 3 kontraksiyon yaratacak oksitosin dozunda kontraksiyonların en az
%50’sini takiben geç deselerasyon olmalıdır.)
FETAL AKUSTIK STIMULASYON TESTI
USG
DOPPLER USG
BIOFIZIK PROFIL (BPP)
30 dakikalık gözlemde 5 parametre incelenir:
1. Fetal solunum hareketleri (30 dak.’da en az 30 sn. süren 1 kez olan fetal
solunum – 2 puan)
FETAL İYİLİK HALİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ
*** En spesifik non-invazif test OCT (CST)
*** Fetal asidozun gerçek göstergesi skalp örneklemesi
ID:12t047
184
KADIN DOĞUM
2. Major beden hareketleri (30 dak.’da en az 3 farklı fetal hareket – 2 puan)
3. Fetal tonus (üst ve alt ext. tam fleksiyon, omurga ext. takiben fleksiyon – 2
puan)
4. Amniotik sıvı indeksi (ASI > 5 cm – 2 puan)
5. NST (Reaktif –2 puan)
Toplam skor en yüksek 10’dur. 8-10 normal, 6 ise test 12 saat içinde tekrarlanır,
4 ve daha düşükse doğul düşünülmelidir.
• *** Fetal asfiksi durumunda ilk bozulan parametre NST daha sonra
sırasıyla fetal solunum, fetal hareket, fetal tonus ve amniotik sıvı
azalmasıdır.
• Intrauterin hayatta ilk ortaya çıkan fetal tonusdur.
• Modifiye Biofizik Profil: NST ve ASI ölçümünden oluşur. En az Biofizik Profil
kadar sensitiftir.
• NST, CST ve Biofizik Profilin her birinin %50 oranında “yalancı pozitiflik” oranı
vardır.
FETAL SKALP KAN ÖRNEKLEMESI
*** Fetusta distrese bağlı gelişen asidozun tanımlanmasında objektif bir
kriterdir. pH’nın 7.25’den büyük olması fetusun rahat olduğunu, 7.20’den
küçük ise eylemin bir an önce sonlandırılması gerektiğini gösterir.
pH > 7.25 → Tatminkar
pH: 7.20-7.25 → Borderline (15-30 dakika sonra tekrar edilmeli)
pH < 7.20 →Asidoz
pH < 7.00 → Kritik ya da potansiyel olarak hasar verici asidoz.
AKCIĞER MATURASYON TESTLERI
1. L/S Oranı: Akciğer maturasyon tayininde en değerli testtir. L/S oranı >2 ise
%98 yenidoğanda RDS olmayacağını gösterir. Dmellitus’da bu oran 2.5-4.5
olmalıdır.
2. Akciğer Profili: Amniotik sıvının fosfatidil gliserol (PG) ve fosfatidil inositol varlığı
bakımından değerlendirilmesidir. Fosfatidil gliserol 35. gebelik haftasına
kadar görülmez. 37-40. haftalar arasında ise miktarı hızlıca artar. Pulmoner
maturasyonun tamamlandığını gösteren en son belirteçtir.
3. 650 nm dalga boyunda optik dansite
4. Mikrovizkozitometri
5. TDx Testi (Surfaktan – albümin oranı)
6. Gözle bakma
7. Köpük testi
8. Köpük stabilite testi
9. Tap testi (TUS N-90)
10. Amniotik sıvıda prolaktin düzeyi
11. Amniotik sıvıda lamellar cisimcik sayımı
*** Surfaktan 22-24. gebelik haftasında tip II pnömositlerce sentez edilen bir
fosfolipiddir (TUS N-99) ve lamellar cisimcik şeklinde alveollerde depolanır.
Surfaktan yapımını glukokortikoidler, tiroksin, prolaktin, östrojen, alfa adrenerjik
stimulasyon ve aminofilin uyarırken insülin ve eroin inhibe eder.
185
KADIN DOĞUM
GEBELİKTE FİZYOLOJİK DEĞİŞİKLİKLER
Meydana gelen değişiklikler doğumdan sonra ilk 6-8 hafta içinde normale
döner.
UTERUS
Gebelik dışı dönemde 50-70 gr, yaklaşık 10 ml iç hacmi, boyutları ise 7.5x5x2.5 cm
iken gebelikte ağırlığı 800-100 gr, iç hacmi 4500 cm3, boyutları ise 20x25x22.5
cm’ye ulaşır. 12. haftada simfizis pubis hizasına gelir. Term uterusta kan
akımı 500-700 ml/dak.dır. Kanın %85’i plasentaya gider. Arteriel basınçta azalma
plasental vasküler direnci değiştirmez. Plasental yatakta dirençten sorumlu
primer bölge distal uterin arterioler yataktır.
Ilk trimestrden sonra ritmik olmayan ve şiddeti 5-25 mmHg olan kontraksiyonlar
saptanır ki bunlara “Braxton-Hicks kontraksiyonları” denir. Sıklığı son 3 ayda
artar.
Gebelikte uterin isthmus yumuşar ki buna “Hegar işareti” denir.
SERVİKS
Gebelikte kollajen konsantrasyonu azalır. Kalın bir mukus tıkacı ile servikal kanal
kapanmıştır. Servikal yumuşama “Goodall işareti” adını alır.
VAGEN
Artan damarlanma nedeni ile gebelik için tipik morumsu bir renk oluşur (Chadwick
işareti – Jacuemier işareti).
OVERLER
*** Gebelik boyunca ovulasyon olmaz. Gebeliğin ilk 7-8 haftasında
progesteron üretiminden primer sorumlu corpus luteum olup 8. Haftadan
sonra plasenta bu görevi yüklenir.
• Hiperpigmentasyon: MSH artışına bağlıdır. Areola ve genital bölgede daha
belirgin bir pigmentasyon artışı vardır. Linea albanın hiperpigmente hal almasına
linea nigra denir.
• Melazma (Kloasma, gebelik maskesi): Alın, yanaklar ve burun kökündeki
maküler hiperpigmentasyondur.
• Telenjiektazi, spider anjioma: Artan östrojene bağlıdır. Doğumdan sonra
kaybolur.
• Palmar eritem: Artmış östrojen düzeyine bağlı olarak meydana gelir.
• Stria gravidarum: Artmış östrojen düzeyine bağlı olarak meydana gelir.
• Hirsutism ve akne: Artmış progesterone düzeyine bağlı olarak gelişir.
2. trimesterden itibaren kolostrum sekresyonu görülebilir. Areola daha geniş
ve pigmentedir. Areolada “Montgomery tüberkülleri” denilen yağ bezleri
görülebilir. Ayrıca superficial venöz patternde dilatasyon ve sebase glandlarda
hipertrofi memede görülen fizyolojik değişikliklerdendir.
186
KADIN DOĞUM
METABOLİK DEĞİŞİKLİKLER
KİLO ARTIŞI
En göze çarpıcı fizyolojik değişikliktir. * Ortalama normal kilo alımı 12.5
kg.dır. Ilk trimesterde minimal bir artış olur (1-1.5 kg). Daha sonra kilo artışı
haftada 450 gr. ile lineer bir seyir gösterir.
Gebelikte ağırlık artışının dağılımı
Fetus
3.4 kg
Plasenta
0.6
Amniotik sıvı
0.8
Uterus
1.0
Kan hacmi artışı
1.5
Maternal yağ birikimi
3.3
Interstisyel yağ birikimi
1.3
Meme dokusu
0.5
TOPLAM
12.5 kg
GEBELIKTE TOTAL KILO ALIMI IÇIN ÖNERILER (ACOG)
Gebelik Öncesi Durum
ZAYIF
: BMI < 19.8
NORMAL
: BMI 19.8-26
ŞIŞMAN
: BMI 26.1-29
OBEZ
: BMI > 29
Önerilen ağırlık artışı
13-18 kg
11-16 kg.
7-11 kg.
7 kg.
Her Gestasyon Haftası için ne kadar kilo alınmalı?
• Kilo artışı gestasyon yaşına ve gebelik öncesi ağırlığa göre değişiklik gösterir.
• Normal ağırlıkta olan bir kadın için (BMI: 19.8-26) gebeliğin ilk 20 haftasında
2250-4500 gr ağırlık artışı sağlanmalıdır.
• Daha sonra her gebelik haftası için 500 gr alınmalıdır.
• Ikiz gebelikte optimal ağırlık artışı 20 kg olmalıdır.
Metabolizma
Ilk kaynak glikojen, daha sonra yağlardır. Aşırı açlık ve şokta proteinden
enerji sağlanır.
Protein metabolizması
Gebenin günlük protein ihtiyacı 1.2 gr/kg’dır. Proteinin büyük kısmı hayvansal
kaynaklı olmalıdır. Gebeliğin ilk trimesterinde total protein, albümin ve
kolloid basınç aniden düşer ve daha sonraki gebelik haftalarında da bu
düşüş sürer. *** Total globulin konsantrasyonu artar. IgM ve IgD artarken
IgG azalır.
Karbonhidrat metabolizması
Gebelik hafif açlık hipoglisemisi, postprandial hiperglisemi ve
hiperinsülinemi ile karakterizedir.
187
KADIN DOĞUM
Fetus, sirkülasyonun oluşmasından önce enerjiyi sadece glikolizle elde eder
fakat embriyonik yaşamın 21. gününde sirkulasyon başlar ve Krebs siklusu
önemli hale gelir. Gebelikte insülinin etkisi maskelendiği için latent
diabet belirginleşir veya diabet varsa ağırlaşır.
Lipid metabolizması
Gebelik boyunca plasma lipidlerinde artış olur. Trigliseridler (postpartum
6. haftada normal değere döner), total kolesterol, VLDL, LDL, Apolipoprotein
B (koroner kalp hastalığı için prediktör), fosfolipidler, serbest yağ asidleri ve
lipoproteinler artar. “Lipoprotein a” azalır. HDL 2 artarken HDL 3 nispeten
değişmeden kalır.
Vitaminler
*** Karotenoidler (provitamin A) ve tokoferol (E vitamini) artarken retinol (A
vitamini), askorbik asid (C vitamini), folat, tiamin (B1 vitamini), Vit 12, Vit 6,
biotin, riboflavin ve nikotinik asid azalır.
Kalsiyum
Terme kadar geçen kalsiyum miktarı 30 gr’dır. Bunun sonucunda anne
plazma kalsiyumu, magnesiumu ve inorganik fosfatları azalır.
*** Gebelik süresince total kalsiyum seviyesi azalır. Bu azalma serum
albumin azalmasına paralel seyreder.
•
Iyonize kalsiyum ise gebelik boyunca sabit kalır.
Çinko
*** Maternal çinko seviyeleri azalır.
Bakır
*** Maternal seviyeler gebelikten önceki duruma göre 2-3 kat artar.
Seruloplazmin düzeyleri de artmıştır.
Su ve mineral metabolizması
Gebelerde ilk haftalardan itibaren sodyum retansiyonu görülür.
Anjiotensin II’ye duyarlılık artmıştır. Erken gebelikten itibaren serum
aldosteron düzeyi artmıştır. Gebelikte termde total vücut suyu yaklaşık 8.5
litre artar.
Asid-baz dengesi
*** Hiperventilasyon respiratuvar alkaloza neden olur. Kan pH’ı minimal
alkalemi gösterir (7.40’dan 7.44’e yükselir).
Glukoz filtrasyonu ve reabsorbsiyonu
Gebelik dışında glukozüri için eşik kan düzeyi 194 mg/dl iken gebelikte 155
mg/dl’ye düşer.
* Gebelerin yarısında fizyolojik glukozüri görülür.
188
KADIN DOĞUM
KARDİYOVASKÜLER SİSTEMDEKİ DEĞİŞİMLER
En önemli değişiklikler bu sistemde olur.
Kalp
Son trimestrde kalp yukarıya itilir. Öne doğru rotasyona uğrar ve sol kenar
laterale doğru yer değiştirir. hacmi %12 artar. Bütün sesler artmış ve
birinci kalp sesi çiftleşmiştir. *** Sistolik ejeksiyon üfürümü duyulması
normaldir. Kardiak output 6 lt/dak’dır. EKG’de QRS komplekslerinde düşük
voltaj, derin q dalgaları, T dalgalarında düzleşme ve inversiyon, ST segmentinde
depresyon görülebilir. Atrial ve ventriküler ekstrasistoller izlenebilir.
1- Kalp hızı %5-15 oranında artar ve termde maksimuma ulaşır
2- Atım Hacmi %20-35 oranında artar; ikinci trimestrde maksimum
değerlere ulaşır
3- Kardiak output: 20-24. gebelik haftalarında maksimum olmak üzere
%35-45 oranında artar.
4- EKG’de hafif sol aks deviasyonu ve Telede kardiomegali izlenir.
Geç sistolik ya da ejeksiyon üfürümleri normaldir.
*** Diastolik üfürümler patolojik olarak kabul edilmelidir.
Kan basıncı
*** Gebelikte sistolik kan basıncı değişmez. Diastolik kan basınç ilk iki
trimesterde azalır ancak termde gebelik öncesi döneme geri yükselir.(TUS
E-97) Kardiak output’un artıp diastolik kan basıncının düşmesi periferik
rezistansın azaldığını işaret eder. Bu kısmen bir arteriovenöz şant gibi davranan
plasentanın varlığına kısmen de östrojen, progesteron, prostaglandin E2 ve
I2 gibi periferik vazodilatatörlere bağlıdır. Gebe sırt üstü (supine) veya yan
yattığında kan basıncı oturuş pozisyonuna göre düşüktür. Gebelikte alt
ekstremitede venöz basınç artmıştır.
• Kan Basıncı: Ilk trimestrden itibaren ikinci trimestrin ortalarına kadar
kan basıncında azalma izlenir, termde gebelik öncesi düzeylerine
döner.
• Sistolik Kan Basıncı: Yaklaşık 4 mmHg’lık azalma meydana gelir.
• Diastolik Kan Basıncı: Yaklaşık 10-15 mmHg azalma meydana gelir.
Kan hacmi
Yaklaşık 1600-1700 ml artar. Kan hacmindeki artış %30-50 civarındadır.
Artışın çoğu plazmada olur. Plazma hacmi %50 oranında artar. Eritrosit hacmi
sadece 400-500 ml arttığı için dilüsyonel etki ile fizyolojik bir anemi oluşur
(Gebeliğin fizyolojik anemisi)
RESPİRATUAR SİSTEMDEKİ DEĞİŞİKLİKLER
• Gebelikde hafif kompanse respiratuar alkaloz oluşur.
Solunum sayısı: değişmez ya da hafifçe artar.
Tidal Volüm: %40 artar.
Total Akciğer Kapasitesi: Büyüyen uterusun diafragmaya yaptığı bası nedeniyle
4200 ml’den 4000 ml’ye düşer. Rezidüel volüm 1000 ml’den 800 ml’ye düşer.
*** Fonksiyone rezidüel kapasite azalır.(TUS E-96)
189
KADIN DOĞUM
*** Vital Kapasite: Değişmez. Artmış tidal hacmin azalmış ekspiratuar rezerv volümü
ile kompanse edilmesi nedeniyle vital kapaiste değişmez.
Kan Gazlarındaki Değişimler
*** Hiperventilasyona sekonder olarak PCO2 azalır ve pH artar.
* Hafif respiratuar alkolozu kompanse etmek için HCO3’ın böbreklerden atılımı
artar, serum HCO3 azalır. Net pH 7.40-7.45 arasındadır.
GEBELİKTE PROGESTERONUN DÜZ KAS ÜZERİNDEKİ ETKİLERİ
* Gastrointestinal sistem (GIS), bilier yol ve üriner yoldaki düz kas peristaltizmini
progesteron inhibe eder.
GIS
*** Mide boşalma zamanı uzar. *** Mallory weis sendromu.
• Mide tonusu azalır ve motilitesi yavaşlar.
• Özefagus alt sfinkterinde basınç azalır.
• Barsak motilitesi azalır.
• Reflü özefajit ve konstipasyon meydana gelir.
• *** KC fonksiyonlarının çoğu normaldir. Serum alkalen fosfataz artar.
Üriner Yol (TUS E-87, N-92)
• Üreteral dilatasyon
• Üriner staz
• Büyüyen uterusun bası etkisi sağ üreter üzerinde daha belirgindir.
Sağ böbrekte fizyolojik bir üreterohidronefroz hali meydana gelir.
*** Gebelikte pyelonefritle ilgili en önemli risk preterm eyleme neden
olmasıdır.
a.
Gram negatifler
- *** E.coli (%70-80) gebelikte IYE en sık etkenidir.
- Klebsialla pneumonia (%5-10)
- Proteus türleri (%5-10)
b.
Gram pozitifler
- Grup B streptokoklar (%3-5)
- Enterokoklar (%3-5)
- Stafilokoklar (%1-3)
Bilier Yol
• Serum safra tuzu konsantrasyonunda değişiklik meydana gelir
• Safra kesesinde staz oluşur
*** Kolelityazis ve kolesistite predispozisyon vardır.
*** Gebelikde GIS ve üriner sistemdeki stazdan progesteron sorumludur.
GEBELİKTE KAN HÜCRE İÇERİĞİNDEKİ DEĞİŞİMLER (TUS N90, E-92)
Lökosit Artar (30. gebelik haftasında max., normali 9000/mm3, doğum eylemi
başlamasıyla 25-30000/mm3’e çıkabilir. Travay ve erken puerperal dönemde
ortalama değerler 14000- 16000 mm3 olarak kabul edilir.)
190
KADIN DOĞUM
Nötrofil
Artar
Lenfosit
Değişme yok
Trombosit Hafifçe azalır (değişme olmayabilir). Trombosit sayısındaki azalma
artmış agregasyonla açıklanır. Ancak gebelikte trombositopeni fizyolojik değildir
ve araştırılmalıdır.
Eritrosit
Azalır
Hematokrit
Azalır dilüsyona bağlı.
Hemoglobin
Azalır
Ort. Erit. Hegb. Kons.
Değişme yok
Ort. Erit. Hacmi
Hafif artma
Eritrosit frajilitesi
Artar
Sedimantasyon
Artar fibrinojen artışına bağlı.
• Fetal eritropoetin karaciğerden salınır.
Koagülasyon faktörleri
Fibrinojen gebelik öncesi 250-400 mg/dl iken 600 mg/dl’ye yükselir. ***
Gebelikte sedimentasyon artışının en önemli nedeni fibrinojendeki
artıştır. Faktör XI ve XIII dışında tüm faktörler artar. Gebelikte koagülasyon
artmış, fibrinoliz azalmıştır. ***
*** Antitrombin III aktivitesi azalmıştır.
• Faktör VII VIII IX X belirgin artar.
• Faktör II ( protrombin ) çok hafif artar.
• Faktör XI ve XIII azalır.
• Kanama zamanı değişmez.
• Protrombin zamanı(PT) ve parsiyel tromboplastin zamanı (PTT) hafif
azalır.
Gebelik hiperkoagulabilite ile seyreden bir durumdur. Karaciğerdeki artan
üretime bağlı olarak Faktör I, II, VII, VIII, IX ve X düzeylerinde artış meydana
gelir. Doku Tromboplastini (III) plasenta tarafından sentezlenir.
*** Pulmoner emboli kanamadan sonra maternal mortalitenin en
önemli nedenidir.
*** Maternal mortalitenin en önemli nedeni kanamadır.
Organlara kan akımı
Beyin ve karaciğere olan akım değişmez.
Tiroid Fonksiyonları ve Gebelik
*** Tiroid fonksiyonu gebelikte değişmez ancak tiroid fonksiyon testlerinin
sonuçlarında bazı değişiklikler oluşur.
*** Tiroid-binding globulin (TBG) karaciğerdeki yapımının östrojen tarafından
uyarılması sonucunda artar.
• T3 resin uptake azalır
• Total T3 ve T4 artar
• Serbest (free) T3 ve T4 normal düzeylerdedir
*** TSH normal düzeydedir ve serbest tiroid hormon seviyeleri genellikle değişmez
(TUS E-87)
• Artmış serbest T4 düzeyleri gerçek hipertiroidizme işaret eder.
191
KADIN DOĞUM
• Gerçek hipotiroidizmde TSH düzeyi artmıştır
• Ayrıca Tiroid-stimulating immunoglobulin ve Propylthiouracil de
plasentadan geçebilir.
*** Gebelikde hipertiroidinin en sık nedeni GRAVES hastalığıdır.
- Gebelikde istirahatte devam eden taşikardi hipertiroidiyi
düşündürmelidir.
- Fetal hayatta ilk gelişen endokrin organ tiroid bezidir.
Gebelikte Renal Kan Akımı ve Glomerüler Filtrasyon Hızı (GFR)
Gebelikte hem renal kan akımı hem de GFR yaklaşık %40-50 oranında artar.
Artmış GFR nedeniyle *** serum kreatinin, BUN ve ürik asit düzeyleri
azalır. Her iki böbrekde yaklaşık %30 hacim artışı görülür.Glomerüler
filtrasyon artarken tubuler reabsorbsiyon minimal azalma gösterir. Bunun
sonucu filtrasyon-reabsorbsiyon oranı bozulur ve glukozüri görülebilir. Kan
glukozüri eşiği azalmıştır.
Gebelikte Sağ Alt Kadran Ağrısının Nedeni
Sol alt kadranda yer alan rectosigmoid kolonun varlığı uterusun hafifçe sağa
doğru yer değiştirmesine ve dekstrorotate olmasına yol açar. Bu durum sağ
alt kadranda müphem bir ağrıya neden olabilir.
Hartman Işareti
Bazı kadınlarda blastokist endometriuma implante olduğunda hafif bir kanama
(spotting) meydana gelir. Bu duruma halk arasında “üstüne adet görme” denir.
Bu az miktardaki kanama tipik olarak ovulasyondan bir hafta sonra oluşur
(Son adet tarihinden 3-3.5 hafta sonra). Bu yüzden bazı gebelerde gestasyon
yaşı yanlış olarak hesaplanabilir.
Gebelikte Nörolojik Yakınmalar
• Karpal Tünel sendromu: Median sinirin bilateral ya da unilateral sıkışmasına
bağlı olarak (sıvı retansiyonuna sekonder olarak) ilk üç parmakta güçsüzlük,
his azalması ve ağrı oluşabilir. %15 olguda cerrahi dekompresyon
gerekebilir.
• Siyatik Sinir Ağrısı: Pelvik kemiklerin yer değiştirmesi ve relaksinin etkisi ile
ligamentlerde gevşeme nedeniyle bazı gebelerde siyatik sinir kompresyonu
meydana gelir. Kalçada, uyluğun arkasından ayağın lateraline yansıyan
bir ağrı söz konusudur. Etyolojide sıvı retansiyonu vardır.
Vena Cava Kompresyonu
Gebelikte büyüyen uterusun vena cavaya bası yapması sonucunda venöz dönüş
azalır. Buna bağlı olarak kardiak output azalır. Bu durumu kompanse etmek
için periferik rezistansta yeterli artış meydana gelmezse baş dönmesi, bulantı
ve senkop görülebilir (supin hipotansiyon sendromu). Alt ekstremitelerde ödem
ve azalmış venöz akım gebelikte artmış tromboz riskine neden olur.
• Gebelerde el ve ayaklardaki ödem fizyolojiktir. Pre-tibial ödem ise
patolojiktir.
192
KADIN DOĞUM
DOĞUM EYLEMİ
PELVIS TIPLERI
• Jinekoid pelvis: Spinaların silik, interspinöz mesafenin >10 cm olduğu tip
vajinal doğum için en uygun pelvis tipidir.
• Android pelvis: Spinalar belirgin, pubis arkusun dar olduğu tiptir.
• Andropoid pelvis: Pelvik girimin ön-arka çapı transvers çaptan daha büyük
olduğu tip.
• Platipeloid pelvis: Pelvik girimin ön-arka çapı transvers çaptan daha küçük
olduğu dip. Doğum için en elverişsiz pelvis tipidir.
• Kirchoff pelvis: Promontoryum yüksektir.
• Raşitik pelvis: Sakrum düzleşmiştir.
Situs
Fetusun longitudinal ekseninin anne ile olan ilişkisini ifade eder (longitüdinal,
transvers veya oblik).
Prezentasyon
Doğum kanalına önde giren yapıyı ifade eder (Sefalik, makad veya
omuz gibi).En sık prezantasyon verteks. %95'’ verteks prezantasyondur
(oksiput). Eğer baş kısmi ekstansiyonla gelirse alın geliş, tam ekstansiyonla
gelirse yüz geliş (anensefalide sıktır!) olur.
Makadi prezantasyon %3-5 görülür. 3 tiptir:
1. Saf makad: kalçalar fleksiyonda, dizler ekstansiyondadır. En sık
gözlenen tiptir.
2. Tam makad: Kalça ve bacaklar fleksiyondadır.
3. Ayak geliş: Ayakların biri veya ikisi dizlerden önce gelir.
Habitus
Fetusun intrauterin duruşunu tanımlar (kendi üzerine katlanmış, baş
fleksiyonda)
Pozisyon
Önde gelen kısmın doğum yoluna göre konumunu ifade eder (verteks
gelişlerde oksiput, yüz gelişte mentum yani çene, makat gelişte sakrum
referans alınarak sağ ya da sol, ön veya arka olarak ifade edilir).
Fetal prezantasyon ve pozisyonu belirlemede Leopold manevraları
kullanılır:
Leopold 1: Fundustaki fetal kısım
Leopold 2: Fetal sırtın pozisyonu
Leopold 3: Önde gelen kısım
Leopold 4: Önde gelen kısmın seviyesi
(TUS E-95) Fetusun önde gelen kısmının (verteks gelişlerde biparietal çapın)
pelvik girimin altında olmasıdır.
Biparietal çapın pelvik girim ön-arka çapına ya da sagittal sütürün transvers
çapa paralel olmasıdır.
193
KADIN DOĞUM
• Fetal baş, pelvis giriminin büyük ekseni olan transvers eksenine,
“sagittal sütür transvers” olarak girerken (iki büyük eksen birbirine
paralel iken) fetal başın ekseni her zaman simfizis ile promontoriumun
tam ortasında olmaz.
• Fetal başın bu şekildeki lateral defleksiyonuna “asinklitusmus”
denir.
• Eğer sagital sütür sakruma doğru ise başın parietal kemiklerinden ön
parietal kemik pelviste daha belirgindir. Bu duruma “asinklitusmus
anterior” denir.
• Arka parietal önde ve sagittal sütür simfizise yakınsa “asinklitusmus
posterior”dan söz edilir. C/S endikasyonudur.
***Fetus verteks gelişlerde suboksipitobregmatik çap (9.5 cm) la pelvise
girer
• Yüz gelişlerde submentobregmatik çapla(9.5 cm)
• Alın gelişde fetus fetal başın en büyük çapı olan
suboksipitomental çapla (12.5-13.5 cm) pelvise girerki bu bir
Sezaryen endikasyonudur.
• Fetal başın en küçük çapı bitemporal çaptır.(8 cm) sonra
suboksipitobregmatik ve submentobregmatik çaplar gelir.(9.5
cm)
!
Anensefalide Yüz Gelişi
Andropoid pelviste OKSİPUT POSTEİROR gelişi
Anterior yerleşimli plasentada OKSİPUT POSTERİOR GELİŞİ sıktır.
DOĞUMUN EVRELERI
1. Evre: Aktif kontraksiyonların başlaması ile servikal tam açıklık (10 cm) olana
kadar geçen süredir. Multiparlarda 8 saat nulliparlarda 12 saat sürebilir.
2.Evre: Tam açıklıktan bebeğin doğumuna kadar geçen süre (Multiparlarda 20
dk., primigiravidalarda 50 dk)
3. Evre: Plasenta ve eklerinin ayrılması (30 dk)
DOĞUMDA BAŞIN KARDINAL HAREKETLERI (TUS N-2001)
Fetus pelvisin en dar yeri olan mid-pelvisten geçerken en sık suboksiputobregmatik
çapı kullanarak geçer. Bu amaçla sırayla şu kardinal hareketlerle doğum
gerçekleşir.
1. Angajman
2. Iniş (descent)
3. Fleksiyon
4. Internal rotasyon
5. Ekstansiyon
6. Eksternal rotasyon
7. Ekspulsiyon (atılma)
194
KADIN DOĞUM
FETAL BAŞ ÇAPLARI
En sık prezentasyon verteks prezentasyonudur.
Fetus en sık suboksipitobregmatik çapı kullanır.
Fetal başın en küçük çapı bitemporal çaptır.
Fetal başın en büyük çapı oksiputomental çaptır.
En büyük transvers çap biparietal çaptır.
En büyük çap olan oksipitomental çapı ALIN gelişte kullanır.
Büyük fontonel prezantasyonuna sinsiput prezentasyon denir.
ID:12t049
NORMAL DOĞUMUN KLİNİK SEYRİ
Bir doğumun oluşabilmesi için 4 ana unsur vardır:
1. Itici güç en önemlisidir.
2. Doğum kanalı
3. Fetus
4. Anne psikolojisi
Travay başlamadan önce bazı subjektif belirtiler ortaya çıkar:
1. Karın düşmesi.
2. Nişane gelmesi: Gerçek doğum travayının yaklaştığını gösteren en güvenilir
belirtilerinin başında kanlı mukustan oluşan bir akıntının görülmesi gerekir.
Doğum çoğunlukla bu olaydan sonra 48 saat içinde başlar.
3. Yalancı travay: Gerçek travayın başlamasından önce anne uterusta
kasılmalar hisseder. Bu kontraksiyonlar düzensiz, süreleri birbirinden
farklıdır. Ağrılar daha çok karnın alt ve kasık kısmında hissedilir.
TRAVAYDA UTERUS KASILMASININ ÖZELLİĞİ
Doğumda uterus kasılmasının neden ağrılı olduğuna ilişkin görüşler:
1. Myometriumda hipoksi
2. Serviks ve uterus alt segmentinde bulunan sinir ganglionlarının adale lifleri
arasında sıkı basıya uğraması.
3. Servikal dilatasyon sırasında serviksin gerilmesi
4. Uterus fundusunu örten visseral peritonun gerilmesi
Serviksin mekanik etkenlerle gerilmesi birçok hayvanda ve insanda uterus
aktivitesini artırır. Bu fenomene Ferguson Refleksi denir.
Gerçek travay kontraksiyonları servikste dilatasyona neden olur.
*** Serviks nulliparlarda önce silinir sonra açılır, multiparlarda ise serviks silinmesi
tamamlanmadan açılma başlar. Serviks nulliparlarda saatte 1.2 cm, multiparlarda
ise 1.5 cm açılmalıdır.
Tüm doğum travaylarının %95’inde fetus occiput veya verteks prezentasyonu ile
doğar. Olguların büyük çoğunluğunda verteks pelvise, pelvisin transvers çapına
paralel olacak şekilde sagittal sütür ile yerleşir. *** Fetus, pelvise olguların %40’ında
yüzü annenin sağ tarafına bakar şekilde yani sol occiput transvers pozisyonda
girer.
195
KADIN DOĞUM
ÇOCUK BAŞINDAKİ DEĞİŞİKLİKLER
Caput succadeneum: Vertekste ödeme bağlı şişlik gelişmesidir.
*** Molding: Kafa kemiklerinin birbiri üstüne hareketlenerek biparietal ve
suboccipitobregmatik çapın 1 cm hatta daha çok küçülmesidir (çoğunlukla
occipital kemik bazen de frontal kemikler parietal kemiklerin altına itilir).
NORMAL DOĞUM
Prezente olan kısmın doğum kanalındaki en derin yeri spina iskiadiakalarla olan ilişkisine
göre ifade edilir (Mobil, itmekle mobil, -3, -2, -1, 0+1, +2, +3). Eğer fetal kısmın doğum
kanalındaki en derin noktası bu spinalar arası mesafede ise o kısmın 0 noktasında
olduğu (baş veya makad) ifade edilir. (Eğer nulliparlarda başın pelviste ilerlemesi
durmuş ve serviks hala açılmaya devam ediyorsa akla hemen sephalo-pelvik
uygunsuzluk gelmelidir!). Amnion sıvısının gelmesinden hemen sonra çoğu kez aktif
travay başlar ve eğer su geldikten 24 saat sonra hala doğum olmamışsa intrauterin
enfeksiyon olasılığı belirgin olarak yükselir. Bazen amnion kesesinin açılıp açılmadığının
tanısı kolay konulamaz. Bu durumlarda nitrazin testi kullanılır. Amniotik sıvının pH’sı
7-7.5 vajen pH’sı ise 4.5-5.5 arasındadır. Eğer pH 6.5 üzerinde ise Nitrazin testi (+)
olur ve membranların açıldığını gösterir.
Travayın 1. evresi
1. Gebenin değerlendirilmesi
2. Gebenin takibi (ÇKS, kontraksiyon izlemi, amniotomi, indüksiyon)
Travayın 2. evresi
Rintgen manevrası ile doğumun sonlandırılması
Travayın 3. evresi
Plasentanın alınması
EPIZYOTOMI
Laserasyona engel olmak amacıyla doğumun 2. evresinde yapılır. Epizyotomi
perinenin taçlanma devrinde başın introitusdan 3-4 cm çapında görüldüğü sırada
yapılmalıdır. Prematürite, omuz distosisi, makad doğumda, occiput posterior gelişte,
forceps ve vakum uygulanırken mutlaka epizyotomi açılmalıdır.
DOĞUM INDÜKSIYONU
Doğumu gerçekleştirmek amacıyla uterin kontraksiyonların başlatılmasıdır.
Endikasyonlar
1. Preeklampsi
2. PROM (24 saatlik EMR)
3. Koryoamniotis
4. IUGR, günaşımı, izoimmünizasyon
5. DM, Böbrek hast., KOAH
6- Postmatürite ( >42 hafta)
7. Fetal ölüm
8. Lojistik faktörler
196
KADIN DOĞUM
EPİZYOTOMİ
Median
Mediolateral
Tamir
Kolay
Zor
İyileşme
Çok iyi
Daha zor
Ağrı
Az
Çok
Çok iyi
Bazen kötü
Kan kaybı
Az
Daha çok
Disparoni
Çok seyrek
Bazen
Daha sık
Daha az
Anatomik bütünlük
4. derece yırtık
Pretem Gebeliklerde Doğum Indüksiyonu Endikasyonları
1234•
•
•
•
•
•
•
•
Preeklampsi
IUGR
Fetal distres
Kronik maternal hastalığın kötüleşmesi
Multipar olgularda Bishop skoru başarılı indüksiyonun kestirilmesinde
değerlidir.
Bishop skoru ≥ 9 ⇒ Başarısız indüksiyon beklenmez
Bishop skoru: 5-8 ⇒ Başarısız indüksiyon %5
Bishop ≤ 4 ⇒ Başarısız indüksiyon %20
Servikovaginal sürüntüde “onkofetal fibronektin” in varlığı belirli bir zaman
aralığı içinde travayın başlayacağına işaret eder.
Gestasyon yaşı < 30 hafta, indüksiyon ⇒ vaginal doğum : %15
Gestasyon yaşı 30-34 hafta , indüksiyon ⇒ vaginal doğum: %48
Preeklamptik gebelerde travay başladıktan sonra iv. MgSO4 kullanımı
travayın uzamasına neden olmaz. Indüksiyon ve iv. MgSO4 birarada
kullanılabilir.
İNDÜKSİYON YÖNTEMLERİ
1. Oksitosin
2. Amniotomi
3. Lavman
4. Misoprostol (Prostaglandin E1)
5. Meme başı stimulasyonu
6. Laminaria
7. Prostaglandin gel (PGE2-Dinoprostone ve PGF2? – Karboprost)
8. Mifepristone (RU-486)
Uterin disfonksiyona bağlı distosilerde oksitosin indüksiyonu yararlı olacaktır.
1. Sefalopelvik uygunsuzluk
2. Makadi veya diğer malprezantasyonlar
3. Ikiz gebelik
4. Polihidramnios
5. Grandmultiparite
6. Plasenta previa
7. Geçirilmiş uterin operasyon (Uterin skar varlığı)
Bu süreçte ya uterus aktivasyonunu sağlamak amacıyla ki uterotropinler, ya da
kasılmakta olan uterus kasını güçlendirmek amacıyla ki uterotoninler kullanılır.
197
KADIN DOĞUM
BİSHOP SKORU
0
1
2
3
0
1-2
3-4
4-6
0-30
40-50
60-70
80
-3
-2
-1/0
+1*+2
Cx. kıvamı
Sert
Orta
Yumuşak
Cx. pozisyon
Arka
Orta
Ön
Dilatasyon (cm)
Silinme (%)
Seviye
Uterotropin: Uterusu uykudan uyandıran ajanlar
• Gap junction oluştururlar (GJ: Hücreler arası kanallardır, hücreler arasında
iletişimi sağlar)
• Oksitosin reseptörlerini olgunlaştırır
• Serviksi yumuşatır
• Uterotropinler şunlardır:
*** Connexin 43 (en belirgin gj proteini)
• Paratiroid hormon-related protein (PTHrR)
• Calbindin D9K
• Transforming growth (büyüme) faktörü
• PG E2 ve F2
• Progesteron östrojenin gap junction oluşturma mekanizmasını
engeller.
• RU 486 bir antiprogesteron ajan olup gap junction oluşumunu artırır.
Uterotoninler: Uterus kasını kasanlar
• Uterusun kasılması için ortamda yeterli kalsiyum olmalıdır.
Oksitosin
Endotelin 1
Uterotropinler
Uterotoninler
*** Doğum Ritgen manevrası ile (çenenin vulvadan sıyrılarak kurtarılması)
tamamlanır.
*** Bu esnada fetal başa extansiyon yani defleksiyon yaptırılır.
*** Göbek kordonu bebek ağladıktan sonra kesilir.
• Latent Faz: Dilatasyonun 4 cm.ye ulaşması için geçen süredir.
• Latent fazda servikal değişiklikler:
1- Yumuşama
2- Efesman
3- Serviksin anteriora rotasyonu
Latent Fazdan Aktif Faza Geçiş
•
•
•
•
Nullipar olgularda latent faz genellikle daha uzundur.
Multipar olgularda latent faz daha kısadır.
Multipar olgularda aktif faz 6-7 cm açıklığa kadar başlamaz.
Latent fazdan önce bile multipar olguların çoğunda 3 cm servikal açıklık
mevcuttur.
• Angaje olmamış bir fetal başla travaya giren bir nullipar olguda C/S riski
198
KADIN DOĞUM
%30’dur.
• Tüm olguların %5’inde latent faz uzamıştır.
• Uzamış latent fazın tedavisinde iki yaklaşım söz konusudur. 1- Oksitosin ile
kontraksiyonların stimulasyonu, 2- Maternal sedasyon. Her iki yaklaşımda
da olgunun aktif faza girme şansı %85’tir.
AKTİF FAZIN ANORMALLİKLERİ
• Aktif fazda duraklama
- Genellikle oksitosin stimulasyonuna yanıt vermez
- Amniotomi efektif değildir. Koryoamnionit riskini arttırabilir.
Dilatasyonun sekonder arresti
- Genellikle oksitosin stimulasyonuna yanıt verir.
Travayın Aktif Yönetimi
FORSEPS UYGULAMASI
Doğumun ikinci evresini kısaltmak, traksiyon, rotasyon, yüz gelişlerde, maternal
kalp ve akciğer hastalıklarında uygulanabilir.
Kondisyonları: Servikal açıklık tam olmalı, zarlar açılmış olmalı, mesane boş
olmalı, baş angaje olmalı, seviye spinaların altında olmalı, epizyotomi açılmalı,
verteks gelişi ise sagittal sütür ön-arka pozisyonda olmalıdır. Forseps oksipitomental çapa uygulanmalıdır.
Traksiyon forsepsleri: Tucker-McLane, Simpson, Naegle
Rotasyon forsepsi: Keiland
*** Makat gelişte kullanılan forseps: Piper
MAKAT DOĞUMLAR
En sık rastlanılan prezentasyon anomalisidir. 37. haftadan sonra fetusların
%3-5’i makat ile prezente olurlar. 2500 gramdan daha küçük fetuslarda bu oran
%15’dir. *** En sık neden prematüritedir.
Makat Prezentasyonu için Risk faktörleri
A. Maternal
• Uterin anomaliler (uterin septum, unicornuat uterus)
• Pelvik kitleler
B. Fetal
•
Amniotik sıvı anormallikleri
- Polihidroamnios
- Oligohidroamnios
•
Fetal Anomaliler
- Anansefali
- Hidrosefali
•
Fetal nöromüsküler bozukluklar
- Myotonik distrofi
199
KADIN DOĞUM
Eksternal Versiyon
•
Üçüncü trimestrin erken döneminde uygulandığında başarı şansı daha
yüksektir
• 37.haftadan sonra uygulandığında başarı oranı %50’dir.
Komplikasyonları
Abruptio (3/1000)
Kordon dolanması (3/1000)
Genel anestezi altında uygulandığında fetal mortalite %1-2
civarındadır.
MAKAT PREZENTASYON ŞEKİLLERİ
*** Saf Makat (Frank)
• En sık görülen makat gelişidir (%50-70).
• Saf makat prezentasyonunda fetus dizden ekstansiyon ve kalçadan fleksiyon
halindedir. Kordon sarkma olasılığı %0,5' dir.
Ayak geliş (inkomplet makat, footling)
Tüm makat gelişlerinin %20-25’idir. Kordon sarkma olasılığı %10’dur.
Tam Makat
Tüm makat prezentasyonlarının %5-10’unu oluşturur. Kordon sarkma olasılığı
%4-5’tir.
Verteks prezentasyonu ile olan vaginal doğumlarla karşılaştırıldığında vaginal
makadi doğumlarda perinatal mortalite 13 kat artmış olarak bulunur. Vaginal
yoldan meydana gelen makadi doğumlarda perinatal morbidite 5-7 kat
artar.
ARTMIŞ PERİNATAL MORTALİTENİN NEDENLERİ
•
•
•
•
Multipl konjenital anomaliler
Hipoksi
Doğum yaralanması
Prematürite
Makat Doğumlarda Fetal Başın Takılması
Tam olarak dilate olmamış bir serviks varlığında fetal baş takılabilir. 36.gebelik
haftasından önce fetal başın çevresi , abdominal ya da toraks çevresinden
belirgin şekilde büyüktür. Bu yüzden 36.gebelik haftasından önce fetal başın
takılması daha sık meydana gelir. Tüm vaginal makadi doğumların %8.8’inde
fetal baş takılır. Makat gelişlerde fetal başın takılması halinde servikste
saat 2, 6 ve 10 hizalarında kesi yapılabilir ki buna Dühressen insizyonu
(Histerostomatomi) denir.
Makat gelişlerde C/S endikasyonları
1. Fetusun <2500 gr veya >3500 gr olması
2. Başın hiperekstansiyonda olması (tüm makat gelişlerinin %3-5’inde izlenir)
***
3. Pelvik darlık
200
KADIN DOĞUM
4. Ayak gelişler (?)
5. BPD>100 mm veya prematürite
*** Nullipar makat prezentasyon sezaryen endikasyonudur.
Makat Prezentasyonunda Vaginal Doğum için Kriterler
1- USG ile fetal anomali, plasenta lokalizasyonu, fetal başın durumu (fleksiyon/
ekstansiyon/hiperekstansiyon) , tahmini fetal ağırlık, prezentasyon şekli (saf
/ tam / ayak) belirlenmelidir.
2- Saf makat prezentasyonundaki tekil gebelikler, tahmini fetal ağırlık 25003800 gram arasındaysa vaginal makadi doğuma adaydırlar.
3- Pelvik girimde transvers çap ³ 11.5 cm., AP çap ³ 10.5 cm. olmalıdır. Orta
pelviste transvers çap ³ 10 cm., AP çap ³ 11.5 cm. olmalıdır.
4- Acil sezaryen koşulları bulunmalıdır.
5- Sezaryen endikasyonu olmamalıdır.
• Yüz prezantasyonunda mentum anterior normal doğuma bırakılırken,
*** Mentum posterior mutlaka sezaryene alınır.(TUS N-2001)
• Transvers situs mutlaka sezaryene alınır. Transvers situsda önde gelen kısım en
sık omuzdur. Fetusun katlanır tarzda olmasına conduplicata corpora denir.
• Alın gelişlerde pelvik darlık yoksa normal doğum denenebilir; aksi halde
sezaryene alınmalıdır. Alın gelişinde fetus , fetal başın en büyük çapı olan
oksipitomental çap (13.5 cm) ile pelvise girmeye çalışır.
• Defleksiyon gelişlerinin en ileri şekli yüz gelişidir. %0.2 insidansa sahiptir.
• Compound prezantasyonlar içinde en sık gözlenen elin başın üzerinde
olmasıdır.
• Oksiput posterior geliş:
- Simpson forsepsi ile oksiput anteriora döndürülmeye çalışılır
BRACHIAL PLEXUS ZEDELENMESİ
201
KADIN DOĞUM
Yüz gelişi: Prezente olan kısım çenedir. Vaginal muayenede palpe edilen kısım
orbital kenardır. Başın en ileri defleksiyon halidir. Birlikte en sık görülen anomali
anensefalidir.
Alın Gelişi: En tehlikeli defletion gelişidir. Baş en büyük çevre ile doğum kanalını
geçer. Baş pelvise oksimental çapla angaje olur. Doğumun olabilmesi için yüz
gelişine yada oksiput gelişine dönmesi gerekir.
MUTLAK SEZERYAN ENDİKASYONLARI
§
§
§
§
§
CPD
Plesanta previa totalis
Mentum posterior yüz geliş
Aktif genital herpes
Term olguda kordon prezantasyonu
ACİL SEZARYEN ENDİKASYONLARI
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Fetal distres en sık nedenidir.
Kanamalı plesanta previa
Kanamalı vasa previa
Çocuk kalp sesisinin alınabildiği Dekolman
Kordon prolapsusu
Anne ölümü durumunda acil histerotomi ile doğum gerçekleştirilir.
Anne sağlığının bozulduğu ve vajinal doğum için gerekli kondisyonların olmadığı
olgularda sezaryen yapılır.
Kol sarkması bebek canlı ise acil sezaryen yapılır.
Kilitli ikiz gebelik
Yapışık ikizler
Uterin rüptür
v En sık phannelsteal kesi ile cilt kesilir.
v Uterin alt segment transvers kesi ile fetusa ulaşılır.
v Ortalam kan kaybı 750-1000ml.
DOĞUMUN ÜÇÜNCÜ EVRE KOMPLİKASYONLARI
1. Kanama: 500 cc’den fazla kanama olması (C/S’de 1000 cc’den çok olması)
2. Atoni: Özellikle hızlı doğum, iri bebek, grandmultiparite, polihidramnios, aşırı
indüksiyon, amnioitis, erken membran rüptürü, uzamış doğum’da atoni riski artar.
3. Plasenta acreata: Kanamaya yol açar.
4. Uterin inversiyon:
1. derece laserasyon: Deri ve mukozalar yırtılmış, kas ve fasyalar sağlamdır.
2. derece laserasyon: Deri ve mukozalarla birlikte kas ve fasyalar da yırtılmıştır.
• Epizyotomi bir ikinci derece cerrahi kesidir.
3. derece laserasyon: Laserasyon anal sfinktere kadar uzamıştır.
• Anal sfinkter yaralanması 3.derece laserasyondur.
4. derece laserasyon: Laserasyon rektum mukozasına kadar ilerlemiştir.
• Rektum mukozası zedelenirse 4.derece laserasyondur.
202
KADIN DOĞUM
Indüksiyon amacıyla kullanılan oksitosin plasentanın ayrılmasını takiben IM yoldan
verilerek uterus kontraksiyonun sağlanmasına yardımcı olur. Oksitosinin yarılanma
ömrü 3 dakika olup 40 IU toplam dozu aşmamak gerekir. Mat doz 80 iU'dır.
Etkiler şunlardır
1. Tetanik uterin kontraksiyonlar
2. Hipotansiyon
3. Şok
4. Aritmi
Antidiüretik etki nedeniyle su entoksikasyonu (Hiponatremi, hipoosmosis)
Oksitosin %5 dekstroz içinde verilmelidir.
Doğumu takiben plasentanın kendiliğinden ayrılması beklenir ancak 40 dakika
içinde ayrılmaz ise elle halas yapılır.
Plasenta en sık Schultze tipi ile yani fetal yüz ve membranların gelmesi şeklinde
doğar. Ya da Duncan tipi yani maternal yüz ile doğar.
Ayrılma belirtileri şunlardır.
1. Fundus yükselir
2. Kanamada artış olur
3. Kordon sarkar
4. Uterus kontrakte olur
Plasenta ayırma teknikleri
1. Crede manevrası: Fundusa bası yapılır.
2. Brandt-Andrews: Simfizis ile uterus arasından bastırarak umblikal kordonu
hafif traksiyona almak
3. Pastör: Fundusu yükseltip sıkmak
PLASENTA YERLEŞİM BOZUKLUKLARI
(PLASENTAL ADHERANS ANORMALLIKLERI)
Nitabuch tabakası invaze olan trofoblastlarla desidua basalis arasında yer alan bir
fibrinoid dejenerasyon alanıdır. Nitabuch tabakası yokluğunda plasental adherans
anormallikleri izlenir.Etyolojisinde folik asit eksikliği suçlanmaktadır. En önemli
predispozan faktörse uterin skarlardır.
Plasenta acreata (%78): Villuslar süperfisyel myometriumdadır.
Plasenta increata (%17): Villuslar myometrium içindedir
Plasenta percreata (%5): Villuslar tüm myometrium katları ve seroza içindedir.
Predispozisyon Yaratan Faktörler
Komplikasyonlar
1- Uterin rüptür
2- Inversiyon
3- Histerektomi
MSAFP düzeyinden hem fetal üretim hem de plasental transfer sorumlu
olduğundan, plasentanın anormal olarak derine invaze olduğu durumlarda
MSAFP düzeyi yükselir.
203
KADIN DOĞUM
EPİZYOTOMİ ÇEŞİTLERİ
PUERPERIUM
1. Yakın (immediate) puerperium : Doğumdan sonraki ilk 24 saat.
2. Erken (early) puerperium : Postpartum birinci haftanın sonunu kapsar.
3. Geç puerperium: Genital organların involusyonu için gereken süreyi kapsar
(postpartum 6 hafta).
A. Üreme Organlarındaki Anatomik ve Fizyolojik Değişiklikler
Uterin involsuyon: Doğumdan sonra uterus göbek hizasındadır.
Postpartum 1.haftada uterin involusyon tamamlanır. Doğumda yaklaşık 1000
g olan uterus ağırlığı postpartum üçüncü haftada 50 g’a düşer.
Endometrium: Desidua basalisdeki stroma ve bezlerden endometrial
regenerasyon oluşurken desidua süperfisialis, lochia (loşi) olarak atılır. Sırayla,
Lochia rubra (4 gün), Fusca (4-6 gün), Seroza (6 gün), Flava (6 gün), Alba (4
gün) şeklindedir.
Serviks: Tam iyileşme ve reepitelizasyon postpartum 6-12 hafta sonra olur.
Vagen antepartum durumuna 3.haftada döner. Yırtılan hymen mukozal fibröz
nodüller şeklinde iyileşir ve carunculae myrtiformes adı verilir.
Menstruasyon: Emziren kadınlarda postpartum altıncı haftada %15, 12.
haftada %45, 24. haftada %85 oranında menstruasyon meydana gelir.
Ovulasyon: Emziren kadınlarda postpartum altıncı haftada %5, 12. haftada
%25, 24. haftada %65 oranında ovulasyon meydana gelir.
B. Üriner Yoldaki Anatomik ve Fizyolojik Değişiklikler
Hidronefroz: Postpartum 6-12. haftalarda hidronefroz ve gebeliğin
hidroüreterine dair herhangi bir rezidüel bulgu kalmaz.
GFR ve kreatinin klirens: BUN puerperiumda artar. GFR ve kreatinin klirens
postpartum 8. haftada normal düzeylerdedir.
C. Hormonlar
• HPL’nin maternal serum seviyeleri 1.gün sonunda ölçülemez düzeye
iner.
• HCG, postpartum 11-16 günde tamamen kaybolur.
204
KADIN DOĞUM
• Plasma prolaktini gebelik boyunca artarak 200 ng/ml’ye yükselir.
• Doğumdan sonraki 2 hafta boyunca azalarak gebelik öncesi döneme geri
döner ancak emziren kadınlarda seviyelere yüksek kalır (ancak günde 6
kez emzirme oluyorsa 1 yıldan daha uzun süre seviyeleri yüksek kalır).
• FSH ve LH seviyeleri bütün kadınlarda postpartum 10-12 günlerde
düşüktür.
D. Kardiovasküler Sistemde Görülen Fizyolojik Değişiklikler
Periferik Vasküler Direnç: Doğumdan hemen sonra belirgin şekilde
azalır.
Plazma Hacmi: Hızla gebelik öncesi duruma döner.
Kardiak Output: Postpartum 8-10. haftada gebelik öncesi duruma döner.
Hematokrit: Postpartum 8. haftada gebelik öncesi duruma döner.
E. Laktasyon
Plasental hormonların düşmesi ile laktasyon başlar. Postpartum 2. günde
kolostrum salınır. Postpartum 3-6. günlerde süt salınımı başlar. Anne
sütüne göre kolostrumda daha fazla miktarda protein (globulin) ve mineral
vardır. Ancak kolostrumdaki şeker ve yağ oranı düşüktür.
F. Puerperiumda Görülen Psikiyatrik Değişiklikler
Postpartum Blues: Doğum yapan kadınların %50-70’inde doğumu takip
eden ilk hafta içinde postpartum blues görülür.
Postpartum Depresyon: Görülme sıklığı %10-15’tir. Tedavide trisiklik
antidepresanlar ve serotonin uptake inhibitörleri etkindir.
Postpartum Psikoz: Görülme sıklığı %0.1-0.3’tür.
Puerperal Komplikasyonlar
A. Postpartum Hemoraji : Normal vajinal doğumu takiben 500 cc, C/S’yi
takiben ise 1000 cc kanama normal olarak kabul edilir. Tarif edilen miktarların
üzerinde kanama görülmesine postpartum kanama denir.
Erken Postpartum Kanama: Doğumu takip eden ilk 24 saat içinde meydana
gelen kanamalardır. En sık neden atoni vagen-cerviks laserasyonu ve plecental
retansiyondur.
Geç Postpartum Kanama: Doğumu takip eden 24 saatten sonra gelişen ve
postpartum 6. haftaya kadar meydana gelen kanamalardır. Geç postpartum
kanamanın en sık nedeni plasenta retansiyonudur (%27-88).
Postpartum Kanama Etyolojisi
Uterin Atoni (Tüm postpartum kanamaların %75-80’inden
sorumludur).
Uterin Atoni Etyolojisi
12345-
Çoğul gebelik
Grand multiparite (parite sayısı > 5)
Indüksiyon amacıyla uzun süreli oksitosin kullanımı
Preeklampsi tedavisinde magnezyum sülfat kullanımı
Uterin enfeksiyon
205
KADIN DOĞUM
Uterin Atoni Tedavisi
• Damar yolu açılması ve uygun kan bulunması
• Uterus masajı
• Uterus kompresyonu (bir el yumruk yapılarak vajende diğer el ise abdomen
konularak uterus antevert pozisyonda tutularak sıkıştırılır).
• 10 ünite iv oksitosin puşe, takiben 1000 cc kristalloid solüsyon içinde 20
ünite oksitosin
• Methyl ergonovine (Methergine) 0.2 mg im. (etki 7 dakikada başlar ve
saatlerce sürer)
• 15-methyl prostaglandin F2α → 1 ampül im.
*** Kanama devam ediyorsa;
• Vagen, serviks ve perine araştırılmalıdır.
• Anormallik yoksa, uterus eksplore edilmelidir. Plasenta retansiyonunu
ekarte etmek ve uterin kavitenin bütünlüğünü belirlemek için Boom Küretaj
yapılmalıdır. Bu şekilde uterin rüptür ekarte edilir.
• Kanama nedeni plasental adherans anormallikleri (akreata, inkreata)
olabilir. Bu işlemler sırasında postpartum endometrit proflaksisi için
antibiotik kullanımı rutindir.
• Tüm bu işlemler sırasında kaybedilen kan miktarının üç katı hesaplanarak
kristalloid solüsyonlar ile intravasküler yatak doldurulmalıdır.
*** Kanama halen sürüyorsa;
• Bilateral Hipogastrik (Internal Illiak) arter ligasyonu yapılır.
Hipogastrik arterler posterior divizyonunu verdikten sonra bağlanmalıdır.
• Histerektomi
• Kanama nedeni kontrol altına alındığında, sağlıklı bir kadın %21 kadar
düşük bir hematokrit düzeyini tolere edebilir.
• Oksijen perfüzyonunun devam edebilmesi için hematokritin en az bu
düzeyde olması gereklidir.
• Genellikle bir ünite eritrosit süspansiyonu hematokriti %3 oranında
arttırır.
• Her 4 ünite eritrosit süspansiyonu için bir ünite taze donmuş plazma
verilmelidir.
• Trombosit sayısının 20.000’in altına düştüğü olgularda trombosit
süspansiyonu transfüzyonu endikedir. Cerrahi girişim uygulanacak
olgularda trombosit sayısının 50.000’in üzerinde olması gerekir.
• Her 5 kg başına bir torba kriopresipitat fibrinojeni 100 mg yükseltir.
• 4 gram fibrinojen efektif bir dozdur ve fibrinojen düzeyini 100 mg
yükseltir.
POSTPARTUM HEMATOM
Infralevator Hematom
•
•
•
•
Vulva
Perine
Iskiorektal fossa
Paravaginal dokular da yerleşir
206
KADIN DOĞUM
Supralevator Hematom
• Ligamentum latum
• Retroperitoneum içine doğru ilerleyen dissekan hematomlardır.
Plasenta Retansiyonunun Tedavisi
1- Kavite kontrolü (steril ortamda elle)
2- Kanama devam ediyorsa uterin kavitenin Boom Küretajı
Uterin Inversiyon
• En önemli nedeni ; plasentanın doğurtulması sırasında abartılı
traksiyondur
Tedavi ;
• Kardiovasküler şoktan korunmak için hızlı girişim
• Intravasküler yatağın hızla doldurulması
• Bu esnada genel anestezi (Halotan) uterin relaksasyona yardımcı
olur.
• Uterin reversiyonu takiben oksitosin kullanılmalıdır.
POSTPARTUM ATEŞ
Puerperal dönemde febril morbidite doğumdan 24 saat sonra yapılan iki farklı
ateş ölçümünde, ateşin 380C veya daha fazla olması durumudur. Puerperal
dönemde görülen ateşin kaynağı olarak ilk incelemesi gereken sistem genital
traktüstür.
Postpartum Febril Morbidite Nedenleri
Endometrit postpartum ateşin en sık nedenidir.
1.Endometrit
En sık görülen puerperal infeksiyon endometrittir. Genellikle
postpartum 3.günde ateş yükselir. Lökositoz genellikle tabloya eşlik
eder. Enfeksiyon parametriuma ve pelvik peritona yayılabilir. Paralitik
ileus gelişebilir. Pelvik peritonit oluşabilir ki ciddi komplikasyonları abse
oluşumu, septik pelvik tromboflebit, DIC, septik şok ve infertilite gelişimidir.
Ampisilin + aminoglikozid rejimine yanıt vermeyen olgularda
Bakteriodes fragilis’den şüphenilmeli ve klindamisin eklenmelidir.
Postpartum endometrit genellikle polimikrobiyal orijinlidir.
Postpartum Endometrit Etyolojisi
1- Gram (+) koklar (Grup A streptokoklar, Grup B Streptokoklar)
2- Gram (+) Anaerob Koklar: Kültürlerin %90’ında izole edilirler.
3- Gram (+) Basiller
4- Gram (-) Koklar (N.gonorrhea)
5- Gram (-) Basiller
Postpartum endometrit için risk faktörleri
1- Erken mebran rüptürü (PROM)
2- Uzun süren travayı takiben C/S uygulanması
3- PROM sonrası C/S uygulanması
4- Plasental retansiyon
207
KADIN DOĞUM
Postpartum endometri tedavisi
• Insidans: %1-8
• %20-25’inde genital traktusta beta hemolitik streptokok kolonizasyonu
(+) tir.
• Postpartum endometrit tedavisinde “Penisilin + Aminoglikozid”
kombinasyonuna olguların %80’inde yanıt alınır.
• “Gentamisin + Klindamisin” kombinasyonu ilk seçenek
olmalıdır. Bu kombinasyon ile %85-90 oranında başarı sağlanır.
• Ikinci seçenek olarak üçüncü kuşak sefalosporinler tercih edilmelidir.
2. Üriner traktüs infeksiyonları
3. Septik pelvik tromboflebit
• Postpartum endometritin uterusu drene eden venler boyunca yayılması
sonucunda meydana gelir.
• Genellikle sağ ovaryan vende unilateral olarak gelişir.
• Fibrinojen, faktör VII, VIII, X ve trombositler postpartum 1 hafta yüksek
seviyede kalırlar.
• Istirahatte taşikardi vardır. Olgu tabloya rağmen oldukça iyi
görünür.
• 48 saat içinde ateş seyri normale dönmeyen olgularda akla «
septik pelvik tromboflebit gelmelidir.
• Tanıda doppler USG ve CT genellikle yardımcı değildir.
• Tanı genellikle, antibiotik tedavisine yanıt vermeyen postpartum
ateşi olan olguda heparin tedavisine dramatik yanıt alınması
ile retrospektif olarak konulur.
• Antibiotik tedavisine devam edilmeli, ek olrak parsiyel tromboplastin
zamanını iki katına çıkaracak dozda heparin kullanılmalıdır.
4. Meme Angorjmanı
Memelerde bilateral hassasiyet artışına yol açan lenfatik obstrüksiyon sonucunda
meme angorjmanı gelişir.
5. Postpartum Mastit
Postpartum dönemde memelerin uni ya da bilateral infeksiyonudur. Etken bebeğin
orofarenksinden annneye transmitte olan S.aureus ya da Streptokok türleridir.
En sık etken S.aureus’tur.
Tedavide etkilenen memenin sağılması ya da etkilenen memeden emzirmeye devam
edilmesi ile birlikte antibiotik tedavisi (Diklosisilin) uygulanmalıdır.
DİĞER MEDİKAL KOMPLİKASYONLAR
1. Postpartum kardiomiyopati: Daha önce kalp hastalığı olduğu bilinen
kadınlarda postpartum orta derecede RDS ve göğüs ağrısı ile birlikte sol kalp
yetmezliği bulguları geliştiren kadınlarda akla gelmesi gereken patolojidir.
Postpartum 3-5 ay da dahi oluşabilir. Digital ve antikoagülasyonla tedavi
edilir.
2. Postpartum eklampsi: Postpartum 14.güne kadar oluşabilir.
208
KADIN DOĞUM
3. Postpartum psikoz: Geniş bir psikiatrik bozukluklar spektrumunu içerir (şizofren,
manik-depresif psikoz, psikonöroz ve depresyon). Affektif bozukluklar daha sıktır.
Erken semptomlar paranoya ve yemek yemeyi reddetmektir.
POSTPARTUM İMMUNİZASYON
Rh Izoimmunizasyonundan korunma : Rh (+) çocuk doğuran Rh (-) anneye
postpartum Rho (D) immun globulin enjeksiyonu anneyi sensitazyondan korur.
Doğumda anneye geçen fetal kan miktarı 0.5 ml den azdır. Ancak bu miktar
sensitizasyonu başlatır.
Aşağıdaki kriterlere sahip kadınlara postpartum 72 saat içinde 300 mg Rho (D)
immun globulin (RhoGAM) im. yapılmalıdır.
1. Anne Rh (-) olmalıdır.
2. Çocuk Rh (+) olmalıdır.
3. Kord kanında Coombs testi (direkt) negatif olmalıdır.
Eğer gebelikte transplasental hemoraji oluşmuşsa (neonatal anemi veya diğer EBF’in
klinik bulguları mevcutsa) maternal dolaşımdaki fetal kan miktarını belirlemek için
Kleihauer-Betke testi veya D testi yapılır ve RhoGAM dozu buna göre ayarlanarak
anneye verilir. (300 mikrogram RhoGAM maternal kandaki 15 ml D-pozitif
eritrositleri ortadan kaldırır).
!
Anne ile bebek arasında Rh uyuşmazlığı yanında ABO uyuşmazlığı da varsa
bebekte Rh izoimmunizasyonu riski DÜŞER.
POSTPARTUM KOTRASEPSİYON
Postpartum 6-8 hafta boyunca genital vazokonjesyon, vajinal lubrikasyon ve
distansiyon ile orgasm yoğunluğu azdır. 12 haftada seksüel yanıt patternleri gebelik
öncesi döneme geri döner. Öte yandan postpartum abstinans en azından 3 hafta
boyunca sağlanmalıdır. Laktasyon (-) kadınlarda en erken ovulasyon 33 günde,
laktasyon (+) kadınlarda ise en erken ovulasyon 49.günde gözlenir. Kombine
OK’lar süt miktarını azaltır. Minipill’de bu yan etki çok daha azdır.
LAKTASYON SÜPRESYONU
Emzirmeyi durdurmak ve göğüslere sıkı bandaj (48-72 saat süresince), sentetik
östrojenler-DES ve etinil östradiol-(meme dokusunda galaktopoezi inhibe ederler
aslında prolaktin sekresyonunu arttırırlar), klomifen (prolaktin sekresyonunu azaltır)
östrojen + androjen kombinasyonu (testosterone enanthate ve östradiol valerat)
diğer bir yöntem. En etkili ve güvenli olanı ise bromokriptin (dopamin reseptör
agonisti) verilmesidir. PGE2 de prolaktin sekresyonunu azaltarak laktasyonu inhibe
eder. Doğumdan sonra plazma östrojen, progesteron ve hPL düşmeden laktasyon
başlamaz. Östrojen ve progesteron laktalbümin sentezini inhibe ederken, hPL
alveolar prolaktin reseptörlerine bağlanarak prolaktinin etki etmesini önler.
209
KADIN DOĞUM
PRETERM EYLEM
Gestasyonun 2. trimestrinden sonra 37. gebelik haftasına kadar meydana gelen, servikal
efesman ve dilatasyona yol açan ağrılı ya da ağrısız uterin kontraksiyonlardır. Tüm
doğumların 1/10’unda görülmekle birlikte anomaliye bağlı olmayan fetal ölümlerin
%85’ini oluşturur. Olguların çoğu idiopatiktir.
Preterm eylemde major risk faktörleri (TUS N-93)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Preterm eylem öyküsü (En önemli risk faktörüdür)
Çoğul gebelik
DES’e maruz kalma
Konizasyon anamnezi
2. veya 3. trimester’de abdominal cerrahi
Iki tane 2 trimester gebelik kaybı öyküsü
Polihidramnios
Uterin anomalisi veya 1 cm’den kısa servikal uzunluk
Kokain kullanımı
Irritable uterus
ART (yardımcı üreme teknikleri)
TANI
• 20. gestasyonel haftadan sonra ve 36. gestasyonel haftadan önce başlayan,
• Kontraksiyonların 30 sn sürdüğü ve servikal dilatasyon ve silinmeye yol
açtığı durumdur.
SEMPTOMLAR
Persistan kontraksiyonlar
Spotting
Menstrüasyon benzeri kramplar veya basınç hissi
Vajinal akıntıda artma
BULGULAR
Saatte kontraksiyon sıklığı 6-8’dir.
Servikal dilatasyon 2 cm veya daha fazla, servikal silinme %80 veya daha fazla
Seri muayenelerde servikal açıklık ve dilatasyonda artma
TEDAVİ
1. Gözlem (Yatak istirahati, %30’u kendiliğinden durur)
2. Hidrasyon iv sıvı (%5 Dekstroz veya mikst sıvı 500 cc) Etkisizdir.
3. Tokoliz
1) Magnezyum: Etki mekanizması tam olarak bilinmemesine rağmen kas
hücrelerine kalsiyum girişi sırasında kalsiyumla yarıştığı bilinmektedir. Düz
kas hücresinde endoretikulumda kalsiyum depolanması için kalsiyumla
yarışır. Terapötik indeks (4-6.5 mEq/ml) düşüktür.
*** Magnezyumun antidotu kalsiyum glukonattır.
• Derin tendon reflekslerinde kayıp (9-13 mEq/ml) (Ilk kaybolan parametre!)
210
KADIN DOĞUM
• Solunum depresyonu (15 mEq/ml)
• Kardiak arrest (25 mEq/ml)
2) Beta-mimetikler: En sık kullanılan Ritodrin ve terbütalindir. Uterus ve
uterin damarlarda relaksasyona yol açarak etki eder (beta2 stimulasyonu).
Beta-2 adrenerjik reseptörleri aktive ederler. Adenilat siklaz artar.
Intraselüler siklik AMP artar. CAMP inraselüler kalsiyumu azaltır. Myozinaktin ünitesinin kalsiyuma sensitivitesi azalır. Yan etkileri çok önemlidir.
3) Nifedipin: Bir kalsiyum kanal blokeridir. Etkisi kalsiyum ritodrin kadar
güçlüdür. Preterm eylem olgularında bu nedenle ilk seçenektir.
4) İndometazin: 100 mg rektal supp. dozunu takiben 6 saatte bir 25 mg p.o.
verilir. Etkisi ritodrin etkinliği ile hemen hemen aynıdır. Antiprostoglandinler
34. gebelik haftasından sonra ve yüksek dozda kullanılırsa fetal ductus
arteriosuzun erken kapanmasına neden olur. Ayrıca fetal böbrek kan
akımını ve idrar atılımını azaltarak oligohidromnioza neden olur.
YAN ETKİLERİ
Pulmoner ödem
Tremor
Hiperglisemi
Diastolik basınçta azalma
Fötal ve maternal taşikardi*
Sistolik basınçta artma
KONTREDİKASYONLARI
• Aktif vajinal kanama
• Kalp ve kapak hastalıkları
• Preeklampsi, eklampsi
• Pulmoner hipertansiyon
• Hipertiroidi
• Kontrolsüz diabet
• Kronik Hipertansiyon
• Feokromasitoma
• Migren
• Inkompetan serviks
• Serviksin 4 cm’den daha fazla dilate olduğu durum
• Membranların rüptüre olması
• Hipovolemi
• Ölü fetus
• Fetal distres
• IUGR
• Fetal anomali
*** Bu grup ilaçlar kalp hastalarında, hipertiroidide, DM’de, pulmoner
hipertansiyonda kontrendikedir.
• Kalsiyum kanal blokerleri: En sık kullanılan nifedipindir. Voltaj kanallarından
kalsiyumun hücre içine girişini engeller. b-mimetiklerin kontrendike olduğu
hallerde kullanılabilir.
211
KADIN DOĞUM
• PG Inhibitörleri: Bu grupta *** Indometazin özellikle polihidramnios’lu
preterm eylem olgularında ideal seçenektir. Tedavi süresi 48 saatle sınırlıdır.
Oligohidroamniosa neden olabilir. 32.gebelik haftasından sonra tokolitik
amaçlı kullanılmamalıdır.
• Nifedipin: Bir kalsiyum kanal blokeridir. Etkisi Ridotrin kadar güçlüdür. Preterm
eylem olgularında bu nedenle ilk seçenektir.
• İndometazin: 100 mg rektal supp. dozunu takiben 48 hafta 6 saatte bir 25 mg
p.o. verilir. Etkisi ritodrin etkinliği ile hemen hemen aynıdır.
• Oksitosin antagonisti: Bu gruptaki ilaç atosiban olup henüz deneme
aşamasındadır.
• Diazoksid, Aminofilin, Nitrit bileşikleri de önerilmektedir.
Preterm olgularda 28-34. gestasyonel haftalarda akciğer maturasyonunu
artırmak için kortikosteroid uygulanmalı ve doğum olmazsa 1 hafta sonra
tekrar edilmelidir.
FETAL FİBRONEKTİN
• Servikovaginal sürüntüde fetal fibronektin saptanması hem preterm hem
de term gebeliklerde travayın başlangıcı ile kesin korelasyon göstermektedir.
• Term ve postterm gebeliklerde başarılı indüksiyon için fibronektin assayleri
kullanılarak alternatif skorlama sistemleri kullanılmaktadır.
• Preterm eylem için yüksek ve düşük riskli populasyonlarda fetal fibronektinin
bir tarama testi olarak değeri sınırlıdır.
• Sensitivitesi az da olsa, negatif prediktif değeri (NPV) yüksektir.
• Preterm Kontraksiyonları olan olgularda;
C- Reaktif Protein: CRP'nin 0.8 üzerinde olması yapılan çalışmalarda %80 7 gün
içinde doğumla sonuçlanacağını gösterir.
Açıklanamayan ateş, lökositoz, fetal taşikardi ve dirençli preterm eylem amnioniti
düşündürür.
27 HAFTADAN ÖNCE DOĞAN İNFANTLARDA
KOMPLİKASYONLAR
Kısa Dönem
1234-
Bronkopulmoner displazi (2/3)
Intraventriküler kanama (%20)
Sepsis (%10-20)
Nekrotizan enterokolit (< %10)
Uzun Dönem
1- Serebral palsi
2- Körlük
3- Sağırlık
*** 28-32 hafta arasında doğan infantların %50’sinde “hyalen membran
hastalığı” (HMD) gelişir.
Bu nedenle 28-34. Gestasyonel haftalarda akciğer maturasyonunu (surfaktan
sentezi) artırmak için kortikosteroid yapılmalıdır.(TUS E-92) 34. haftadan sonra
steroid yapılmasının tedavide etkinliği yoktur.
212
KADIN DOĞUM
FETAL AKCİĞER MATURASYONU İÇİN STEROİD TEDAVİSİ
• Faydalı etki 28-34.haftalar arasında maksimumdur.
• 24 saat arayla iki doz im. Bethametasone (12 mg) uygulanmasından 24 saat
sonra ve ilk dozdan sonraki 7 gün içinde doğum olduğunda HMD oranında
belirgin azalma meydana gelir.
• Maternal tedaviden 1-7 gün içinde doğan bebeklerde HMD oranında azalma
en belirgindir.
• Maternal steroid tedavisi ile elde edilen diğer faydalar: Intraventriküler
kanama (%60¯) ve nekrotizan enterokolit (%65¯) oranlarında
azalmadır.
• Kısa süreli neonatal-fetal komplikasyon saptanmamıştır.
• Steroidler tokolitiklerle birlikte kullanıldığında glukoz intoleransı, diabetiklerde
artmış insulin gereksinimi ve pulmoner ödem görülebilir.
*** Fetal solunum hareketlerinin 45 dakika süre ile izlenmemesi doğumun 48 saat
içinde olacağına işaret eder.
*** Servikal uzunluğun 39 mm den daha kısa olması preterm doğum riskini 4 kat
arttırır.
TOKOLİZİN KONTRENDİKASYONRI
1) Maternal
a- Hipertansiyon
b- Kalp hastalığı
c- Kanama, ablasyo
2) Fetal nedenler
a- Fetal anomali veya ölüm
b- Amnionitis
c- Fetal stress
d- İUGR
e- Gestasyonel yaş 37> ise
f- Fetal ağırlık 2500> ise
*
Preterm eylemde organ inmaturitesine bağlı komplikasyonlar
1- RDS
2- Bronkopulmoner displazi
3- PDA
4- NEC
5- Hiperbilirubinemi
6- İntroventriküler kanama
7- Neonatal sepsis
8- Retinopati
*
Erken doğumu başlatan mekanizmalar
1- Oksitosin
2- Prostaglandin üretiminde artma
3- Progesteron salınımında azalma
4- Anoksi (ACTH ve katekolamin salgısı artar)
5- Serum Mg seviyesinin düşük olması
213
KADIN DOĞUM
ERKEN MEMBRAN RÜPTÜRÜ (PROM ve PPROM)
Erken membran rüptürü (PROM), 36. gebelik haftasından sonra, doğum eylemi
başlamadan membranların rüptüre olmasıdır. Eğer membran rüptürü 36. gebelik
haftasından önce olursa preterm prematür membran rüptürü (PPROM) denir. Spontan
membran rüptürü fizyolojik olarak doğumun ilk evresi sonunda oluşur. PROM, termdeki
gebeliklerin %10’unda oluşurken, PPROM preterm gebeliklerin %2-4’ünde meydana
gelir.
Etyolojide, annenin beslenmesi, koitus, sigara, C -vit eksikliği
suçlanmaktadır.
*** Suyunun geldiğini söylenen bir gebe ister preterm ister term olsun yapılacak
ilk şey steril spekulum muayenesidir.
Membranı rüptüre olgularda vaginal muayene sayısı ile korioamnionit gelişimi
arasında direkt bir ilişki mevcuttur.
Tanıya vajinal fornikste sıvının görülmesi, nitrazin testi ile vajen pH’sının
arttığının saptanması, kurutulmuş vajinal sekresyonun mikroskopik
incelenmesinde ferning paternin varlığı kombine kullanıldığında tanıyı %93
oranında koydurur. USG’de amnion maisinin azalmasını belirlemek PROM veya PPROM
şüphesini artırır ancak tanısal değildir.
Mycoplasma PROM kültüründe en sık belirlenen mikroorganizmadır.
!
HYORORHEA GRAVİDARUM: Gebelikte sulu vajinal akıntıdır, Perinatal
mortalitede belirgin bir artışa neden olan ve koryon kaplaması olmadığı için
ekstrakoryal olan PLASENTA CİRCUMVALLATA’DA ortaya çıkar.
YÖNETİM
Tedavi gestasyonel yaşa bağlıdır.
36. gestasyonel hafta üzerinde :
Termdeki PROM olgularının %80-90’ı 24-48 saat içinde travaya girer. Doğum
spontan olarak %50 olguda ilk 12 saat içinde gerçekleşeceği için beklenir. Ancak
doğum 18 saat içinde gerçekleşmezse indüksiyon başlanılır.
Ancak aşağıdaki durumlarda 18 saatlik bu bekleme süresi kullanılmaz :
• Servikal dilatasyon >3 cm veya Bishop skorunun 6’nın üzerinde olması
• Dökümante edilmiş ya da şüpheli koryoamnionit
• Vajende grup B streptokok kolonizasyonu
• Immünosüpresif olgular
• Non-reaktif NST ya da biofizik profil skorun 6’dan az olması
• Oligohidramnios (ASI indeksi <6 cm ise amniyotik kavitenin mikrobiyal invazyon
(MIAC) riski artmıştır)
• Mekonyumlu amnion
• Preeklampsi
• IUGR
• C/S gerektiren malprezantasyon
214
KADIN DOĞUM
PPROM’DA YAKLAŞIM
PPROM olgularının %50’si 24-48 saat içinde kendiliğinden travaya girer. PPROM
olgularının %70’i ilk 7 gün içinde kendiliğinden travaya girerler.
32-36 hafta arası
Ilk yapılması gereken akciğer maturasyonunun değerlendirilmesidir. Fetal
akciğerler matür ise termdeki yaklaşımın aynısı yapılır.
Fetal akciğerler immatür ise MIAC için amniyosentez yapılır
MIAC varsa å Doğum
MIAC yoksa å Ampisilin profilaksisi + Her gün NST veya Biofizik profil
yapılır.
24-32 hafta arası
MIAC varsa å Doğum (özellikle tahmini fetal ağırlık 1500 gr’ın üstünde)
MIAC yoksa å Ampisilin profilaksisi + Steroid + 2-4 haftada bir USG
Tokolizin faydası gösterilememiştir.
PPROM
- PPROM, preterm doğumların %30-40’ından sorumludur.
- PPROM, tüm perinatal mortalitenin %10’undan sorumludur.
PPROM İÇİN RİSK FAKTÖRLERİ
•
•
•
•
•
•
•
•
Önceki gebeliklerde PPROM öyküsü (en önemli risk faktörüdür)
Servikovaginitis
Servikal yetmezlik
Sigara kullanımı
Amniosentez
Önceki servikal cerrahi
Ilk ya da ikinci trimestrde vaginal kanama
Polihidroamnios
- PPROM için rekürrens oranı %20-30’dur.
PPROM’un Major Neonatal Komplikasyonları
1- Preterm doğum
2- Hyalen Membran Hastalığı (%10-40)
3- Infeksiyon (%15-30) ( koryoamnionitis, fetal infeksiyon, endometrit). En sık
görülen komplikasyondur.
PPROM Olgularda Infekte Amniotik Sıvının Orijini
-
Polimikrobial orijinlidir.
Ureoplazma
Mycoplazma
Grup B streptokoklar
Peptostreptokoklar
E.coli
215
KADIN DOĞUM
PPROM Yönetiminde Önemli Detaylar
1. PPROM varlığında tokolitik tedavinin gebelik süresini uzatmada efektif
olmadığı bilinmektedir.
2. 34 haftadan küçük PPROM olgularında kortikosteroid tedavisi endikedir.
Bu yolla HMD, intraventriküler kanama ve nekrotizan enterokolit sıklığı ve
şiddetinde azalma sağlanır.
3. Kortikosteroidler korioamnionitis ve neonatal sepsis riskini arttırmazlar
ancak postpartum endometrit riskinde artışa yol açarlar.
4. PPROM yönetiminde, proflaktik antibiotik tedavisinin yeri tartışmalıdır.
26. Haftadan Önce Oluşan PPROM’da Sonuçlar
-
Kötü neonatal sonuçların büyük bölümü prematürite ile ilgilidir.
Latent period uzadıkça ve doğumdaki gestasyon yaşı arttıkça prognoz
iyileşir.
- Korioamnionitis → %40
- Neonatal sağkalım → %46
*** 34. gebelik haftasında prematürite ile ilgili komplikasyonlar azalacağından sepsis
ve kordon sarkması ile ilgili riskleri önlemek için hemen doğum düşünülebilir.
KORYOAMNİONİT
Koryoamnionit aşağıdaki klinik bulgulardan bir ya da daha fazlası ile birlikte bulunan
intrauterin enfeksiyondur.
• 38° C üzerinde ateş, pis kokulu vajinal akıntı
• Maternal (100 atım/dk) ve/veya fetal taşikardi (160 atım/dk’dan fazla) + BTBV
azalması
• Uterin hassasiyet, Lökositoz (>18000 / mm3)
• Biofizik profil <6, Oligohidramnios
• Amnion sıvısında CRP ve glukoz artışı ile kültür ve katalaz (+)liği
Insidans: Gebelik süresine bakılmaksızın doğum, tedavinin esasıdır. NST ile
yapılan monitorizasyonda fetal distres bulguları yoksa eylemi indüklenir ve
olgu vajinal yoldan doğurtulur. Ancak fetal distres bulguları mevcutsa C/S
tercih edilir.
• Amnion sıvı kültüründe en sık B ve D grubu streptokoklar izole edilir.
• Biofizik profilin ilk bozulan parametresi NST’dir.
TANI
12345-
Klinik
Lökositoz
Amniotik sıvıda lökosit esteraz seviyesinin artması (Servitiste %91)
Amniotik sıvı glukoz düzeyinin düşmesi
Amniotik sıvı kültürü (tanıda altın standarttır)
216
KADIN DOĞUM
TEDAVİ
1234-
Gestasyonel yaşa bakılmaksızın doğumu başlatmak
Etken patojenlerin identifikasyonu
Ampirik antibiyotik tedavisi
Uterin ve fetal kalp aktivitesini monitorize etmek
Polimikrobiyal olması nedeni ile geniş spektrumlu paranteral antibiyotik tedavisi
başlanır. 6 saatte 1-2 gr ampisilin + gentamisin + klindamisin (veya metronidazol)
başlanır.
Doğum şekli obstetrik endikasyonlara göre belirlenir. Ancak C/S hızı artmıştır.
Altservikal transvers insizyon yeterlidir.
Antibiyotik tedavisi hata afebril olduktan en az 24 saat sonra, barsak hareketleri
ve uterin hassasiyet kaybolduktan sonra kasılır.
KORYOAMNİONİT KOMPLİKSYONLARI
1- Neonatal mortalitede 4 kat artış
2- Neonatal morbiditede 3 kat artış
PLASENTA
• Insan plasentası diskoid, desidualı, hemokorial ve koryoallontoik’dir.
• Trofoblastik invazyon sonucu desidual tabakada meydana gelen fibrinoid
dejenerasyon alanına Nitabuch tabakası denilir. Maternal ve fetal hücrelerin karşı
karşıya geldiği alanda bulunan Nitabuch tabakası immunoprotektif bir bariyer
oluşturur. Trofoblastların etrafında intervillöz saha ile temas eden bazal plak yüzey
katına Rohr tabakası denir.
• Blastokistin implante olduğu desiduaya basalis, blastokisti çevreleyen ve uterustan
ayıran desiduaya desidua kapsularis, geri kalan tüm endometriuma ise desidua
parietalis denilir.
• Plasentanın en sık görülen gelişim anomalisi ekstrakoryal plasentadır. Plasenta
sirmuvallata ve plasenta sirkumarjinata ekstrakoryal plasentanın varyasyonlarıdır.
• Plasentanın östrojen sentezi yapabilmesi için androjenleri aromatize etmesi gerekir.
Fetal adrenalden salgılanan DHEASO4 major kaynaktır.
!
HOFBAUER HÜCRELERİ: Plasental villüslerde bulunan özelleşmiş fetal
fagositlerdir.
• Plasental kaynaklı peptidler:
hCG hPL hCC
SP1
PP5 PP1 PP12
Onkomodülin
!
•
•
•
•
PAPP-A
ACTH ve MSH benzeri hormonlar
Ana kaynağı plasenta olan steroid progesteron’dur.
Plasenta ve fetal kaynaklı hormon estriol’dür.
Korpus luteum kaynaklı hormon relaksindir.
Maternal-plasental-fetal kaynaklı hormonlar estron ve estradiol’dür.
217
KADIN DOĞUM
Gebeliğin ilk 3 ayında plasenta tam fonksiyonel olgunluğa kavuşur (fonksiyonel ünite
koryonik villuslardır). Ilk 2-3 ay corpus luteum hCG etkisi ile devamlılığını sağlar
ve gebeliğin devamı için gerekli Progesteronu üretir.
ÖSTROJENLER
Östron (E1), Östradiol (E2), Östriol (E3), Österol (E4)
E2 ve E1 biosentezinde anne ve fetus birlikteliği söz konusu iken E3 sentezinde
plasenta ve fetus birlikteliği vardır. Bu nedenle de E3 feto-plasental-maternal
ünitenin iyilik halinin göstergesidir. * Gebe idrarında atılan östrojenlerin
%85’ini E3 oluşturur. E3 12 mg/L ise fetus sağlam, 1-4mg/dl ise fetus çoğu kez,
1mg/L ise fetus kesin bir tehlike içindedir ve intrauterin ölüm riski yüksektir.
*** Plesantal sülfataz eksikliği X-link resesif geçişli bir hastalıktır.Kız fetuslar
taşıyıcı erkeklerde hiperkeratotik cilt lezyonları görülür.IKTIYOZIS-X hastalığı olarak
bilinir. Fetus sağlıklı olduğu halde Estriol sıfırdır. Postterm gebelik riski yüksektir.
Oksitosine dirençli servikal distosi vardır.
Anneden gelen ve bizzat fetal adrenal korteksde üretilen pregnenolone fetal adrenal
korteksde DHEASO4’a dönüştürülür. Fetal karaciğere alınan bileşik burada 16Hidroksilaz *** plasenta da bu enzim yoktur) etkisiyle 16 hidroksi DHEA-S ‘a
dönüştürülür. Plasentaya geçen bu bileşik aromatizasyonla östriol’e dönüştürülür.
(DHEA-S plasentada sülfataz enzimi ile androstenodion ve testesterona çevirir. Bu
iki androjen aromatizasyonla E1 ve E2’ye dönüştürülür. *** Androstenedion ve
testesteron’un aromatizasyonu ile östron ve östradiol’e dönüştürülmesi
antenatal dönemde kız fetusları virilizasyon tehlikesinden korur.)
*** Fenotipi belirleyen ürogenital diaframdır ve sadece androjenlere
duyarlıdır.
*** Dış genital yapılar ürogenital diaframdan gelişir.
Fetus’a gelen östrojenler fetal karaciğer’de hidroksilasyonla inaktivite
edilir ve çocuğu feminizasyondan korur. Bu süreçte östriol österol’e indirgenir.
Österol’ün hepsi feto-plasenter ünitede üretilir. Gebelik sonuna doğru
yükselmeye başlar. 40.haftada pik yapar. Österol’ün östrojenik aktivitesi
yoktur. Gebelikte östrojen aktivitesini nötralize ettiği için antiöstrojen
olarak kabul edilmektedir.
*** Ikinci trimesterde belirgin miktarda estriol üretilir ve estriol düzeyi doğuma
dek yükselmeye devam eder.
E3 seviyesinin düşük olduğu durumlar
•
•
•
•
•
•
Ex fetus
Anensefali
Fetal adrenal hipoplazi
Plasental sülfataz eksikliği
Annenin kortikosteroid alması
Plesantal sülfataz eksikliğinde X-link resesif geçişli Iktiozis –X hastalığına
neden olur. Erkek çocuklarda görülür deride ileri derecede hiperkeratotik
lezyonlar vardır.
218
KADIN DOĞUM
Estriol üretiminde azalma veya estriol düzeylerinin
yükselememesinin nedeni
• Annede renal hastalık
• Preeklampsi & eklampsi
• Intrauterin gelişme geriliği
E3 seviyesinin yüksek olduğu durumlar
• Çoğul gebelik (en fazla bu durumda artar!)
• Rh izoimmünizasyonu
ÖSTROJENLERIN ETKILERI
• Tubaların motilitesini arttırır.
• Myometrium oksitosine duyarlı hale gelir. (Gap junction formasyonun arttırır)
Endokrin etkileri
•
•
•
•
FSH üzerine (-) feed back, ovulasyon öncesi LH’a (+) feed back
SHBG arttırır.
Tiroid bağlayıcı globulin ve angiotensinojeni arttırır.
HDL artırıp LDL azaltır.
Memeye etkileri
Ductus büyümesini sağlar.
*** Pubertede meme gelişiminde etkilidir.
Sekonder seksüel
Kadınsı form ve kadınsı tüylenmeyi sağlar
Karaciğerde pıhtılaşma faktörleri F7, 8, 9, 10 ve protrombin üretimini arttırıp
antitrombin 3 düzeylerini azaltır (tromboz riski artar).
PROGESTERON
C21 steroidlerdır.
Corpus luteumda ise son üründür.
Ilk 8 haftada corpus luteumda üretilirken daha sonra gebeliğin sonuna kadar
plesantadan üretilir.
17β hidroksi progesteron ⇒ Over folikülünden
20 α ve 20 β hidroksi progesteron ⇒ Corpus luteum’dan salınmaktadır.
%2’si serbest
• Karaciğerde pregnandiole çevrilir, burada glükronik asit ile konjüge edilir ve
idrarla atılarak metabolize edilir.
219
KADIN DOĞUM
PLASENTA MEMBRANINI GEÇEN VE GEÇMEYEN MADDELER
Plasenta Membranını Geçen Yararlı Maddeler
* Oksijen, karbondioksit
* Glukoz, amino asitler, serbest yağ asitleri, vitaminler
* Su, sodyum, potasyum, klor, kalsiyum, fosfat
* Üre, ürik asit, bilirubin
* Fetal maternal kırmızı küreler
* Maternal serum proteinleri, alfa-fetoprotein
* Steroid hormonları (unkonjuge)
* Ig G (Pasif immuniteyi gösterir
Plasenta Membranını Geçen Zararlı Maddeler
* Virüsler rubella, sitomegalovirüs (CMV), HSV-tip 2, varisella zoster, coxackie virus, variola,
poliomyelit
* X sınıfındaki ilaçlar (hamilelikte kesin kontrendikedirler) ör: talidomid, aminopterin, metotreksat,
busulfan, (myleran), klorambusil (Leukeran), siklofosfamid (Cytoxan), fenitoin (Dilantin), triazolam
(Halcion), estazolam (Prosom), warfarin (kumadin), isotretinoin (Accutan), klomifen (Clomid),
dietilstilbesterol (DES), ethisteron, (norethisteron), oral kontraseptifler (Ovcon, Levlen, Norinly)
nikotin, alkol
* D sınıfındaki ilaçlar (fetüs üzerinde riski olduğu kesin kanıtlanan ilaçlar) : tetrasiklin (Akromisin
), doksilin (vibramisin), streptomisin, amikasin, tobramisin, fenobarbital, pentobarbital, valproik asit,
diazepam, klordiazepoksit, lorazepam, lityum, klorotiazid
* Karbon monoksit
* Organik civa, kurşun, poliklorinli bifeniller, potasyum iyodür
* Kokain , eroin,
* Toxoplasma gondii, Treponema pallidium
* Rubella virüs aşısı
* Anti - Rh antikorları
Plasenta Membranını Geçemeyen Maddeler
* Maternal kaynaklı kolesterol, trigliseridler ve fosfolipidler
* Protein hormonlar (ör: insülin)
* İlaçlar (süksinil kolin, kürar, heparin, metildopa, aminoasitlere benzer yapıda ilaçlar)
* IgA, Ig D, Ig E, Ig M
* Bakteriler
ID:04t011
Progesteronun etkileri
• Siklusun 21. Günü serum progesteron 5 ng/ml nin üzerinde ise o siklusun
ovulatuar olduğunu gösterir.
Myometriumda antiöstrojenik etkilidir.
Memede lobül ve alveollerin gelişimini sağlar.
Termojeniktir.
Respirasyonu stimüle eder. Gebelik ve luteal fazda alveolar PCO2 ⇓
Gebelikde kritik fetal hormonlar için majör bir prekürsördür.
220
KADIN DOĞUM
*** Gebede kompanse bir respiratuar alkaloz vardır.
*** Antidiüretik hormona zıt olarak natriüretiktir.Bu nedenle gebelikte
aldosteron üretimini stimüle eder.
Spesifik reseptör blokeri mifepriston’dur (RU-486).
*** Gebeliğin devamı için gerekli en önemli hormon
Progesterondur.
Gebelikte Progesteronlar
Erken gebelikde hCG stimülasyonu ile corpus luteumdan progesteron
sekresyonu olmaktadır. 8-9.haftada luteoplasental shift gerçekleşir ve
progesteron plasenta tarafından üretilmeye başlar.
!
*** Gebelikte progesteron iki kaynaklıdır: 8.haftaya kadar corpus luteum
9.haftadan sonra ise plasenta tarafından üretilir.
Relaksin
Polıpeptıd yapısındadır. Pelvik bağları ve uterusu gevşetmektedir.
Gebelikte eklemlerde gevşemeyi relaksin sağlar.
HUMAN KORYONİK GONADOTROPİN (HCG)
• Glikoprotein yapısındadır.
• α ve β altüniteleri vardır.
*** α altünitesi LH, TSH ve FSH ile benzerlik gösterir. β altünitesi spesifiktir.
Sinsisyotrofoblast kökenlidir. Fertilizasyonun 6-8. günde salınmaya
başlamaktadır.
Radyoreseptör çalışma 8.günde kanda saptanmaya başlar.
Gebeliğin ilk trimestrinde ortalama iki günde miktarı 2 katına çıkar, *** 60. gün
maksimal seviyesine ulaşır.
Fetal gonadotropinlerle beraber Leydig hücrelerinden testosteron salınımı uyararak
eksternal genitalia gelişimine katkıda bulunur.
• GTN izleminde ve LH’ya olan biyolojik benzerliği nedeni ile de ovülasyon
indüksiyonu protokollerinde kullanılmaktadır. Seviyesi çok yükseldiğinde TSH
benzeri etkilere sahiptir ( komplet molde hipertiroidi semptomları).
FOX FORDYECE HASTALIĞI
!
Labium majus ve mons pubisteki apokrin ter bezlerinin tıkanması sonucu vulvar
kaşıntıyla seyreden bir durumdur.
HPL
• Protein yapısındadır. Yarı ömrü 15 dk.dır.
• ***Gebeliğin büyüme hormonudur.
• Büyüme hormonu ve prolaktin ile benzer etkileri bulunmaktadır.
3.gebelik haftasından itibaren artmaya başlar, 6.haftada maternal serumda
saptanabilir. RIA ile ölçülmektedir.
221
KADIN DOĞUM
• Sinsisyotrofoblast kökenlidir. Ikinci trimester sonuna kadar seviyesi
yükselmeye devam eder.
***hPL plesantal fonksiyonu değerlendirmek amacıyla kullanılabilir.Plesanta
kütlesi ile miktarı doğru orantılıdır.
Etkileri
1.Diabetojenik etkilidir.
2.Insülin rezistansına yol açarak karbonhidrat intoleransına neden olur.
3.Fetusta protein sentezini arttırır.
4.Hücrelerin glukoz uptake’ini azaltarak glukoneogenezi azaltır.
Prolaktin
Bir protein hormondur. Sinsityotrofoblastik orjinli değildir, bu nedenle plesental
hormanlardan sayılmaz.
*** Prolaktin meme dokusunda süt sentezini uyarır.
Gebelikte prolaktinin üç önemli kaynağı:
1-Anne hipofiz ön lobu
2- Fetus hipofiz ön lobu
3- Uterusun desidual dokusu
Hiperprolaktinemi yapan durumlar
• Ilaçlar ( Fenotiyazinler..)
• Hipotroidi
• Hipofiz adenomları
• Hipotalamik patolojiler
Ancak gebe kalan prolaktin salgılayan adenomalı hastalarda hipofiz
adenomunda büyüme olup olmadığı görme alanı muayenesi ile
değerlendirilmelidir.
Gebelik sırasında maternal hipofiz fonksiyonu arttığında, annedeki prolaktin
düzeyleri terme yakın dönemde 100 ng/ml çıkar.
Amnion sıvısındaki prolaktinin kaynağı maternal veya fetal hipofiz bezi değil
uterin desidual dokudur. PRL gebeliğin 24. haftasında sürfaktan yapımının
başladığı dönemde pik yapar. Amnion sıvısında su ve elektrolit metabolizmasını
düzenler. Osmoregülasyonu sağlar.
Fetus plesantada olmayan şu enzimlere sahiptir
• Kolesterol sentezleyen hormon
• 16-Hidroksilaz
• Sülfokinaz
Plesantada olup fetusta olmayan enzimler
• Sülfataz
• 3-beta hidroksi steroid dehidrogenaz
222
KADIN DOĞUM
AMNİON SIVISI
• 33-34. haftada en yüksek seviyesine ulaşır (1000 cc) daha sonra azalır. Termdeki
miktarı yaklaşık 850 cc’dir. 41-42. haftadaki miktarı yaklaşık 550 cc.dir.
• Amniotik sıvı hacmini etkileyen faktörler maternal plazmanın
transüdasyonu, fetal idrar, fetal yutma, fetal akciğer sıvısı, fetal deri, fetal
membranlar’dır.
• Amnion sıvı hacmi 34. gebelik haftasında pik yapar.
• Kongenital pulmoner hipoplazide ikinci trimestırde oligohidroamnios
saptanır.
*** İmmatür fetuslarda amniotik sıvıda mekonyum izlenmez.
Amniotik sıvı içeriğinin gebeliğin erken ve geç dönemindeki değişimi
Erken gebelik
Genç gebelik
pH
7,22
7,12
Osmolarite
280-290 mOsm/kgH2O
250-260 mOsm/kg/H2O
Bikarbonat
16,6 mEq/L
14,8 mEq/L
Klorid
106-110 mEq/L
106 mEq/L
PCO2
40 mmHg
51 mmHg
Termde amnion sıvısı 800 cc’dir. 2000 cc üzeri polihidramnios olarak kabul edilir.
1/3 olguda sebep bilinmez. 1/3 olguda kongenital anomali mevcuttur.
ETYOLOJİK RİSK FAKTÖRLER
1- Diabetes Mellitus ( varolan ya da gestasyonel)
*** (en sık etiyolojisi bilinen neden)
2- Konjenital malformasyonlar
- Anansefali - Hidrosefali, Meningomyelosel
- Gastrointestinal yolda atrezi (Ozefagus - Duodenal atrezi)
- Fasial yarıklar
3- Idiopatik (en sık neden)
4- Immun / non-immun hidrops
5- Çoğul gebelik
6- Akciğer hipoplazisi (Tharoks ve diafragma lezyonları)
7- Büyük plesanta(sifiliz, hidrops)
PLİHİDRAMNİOSTA YAKLAŞIM
1- Spesifik nedene yönelik tedavi
2- Ekspektan tedavi: Akciğer maturasyonu için steroid verilir.
3- İndometazin: Sentez inhibitörlerinin kullanımı fetal idrar miktarını azaltarak
amniotik sıvıyı azaltır. Doz 2,2-3,0 mg/kg/gün. Tedaviye 24-32. haftalarda
başlanır. 35. haftadan önce sonlandırılır.
4- Amniodrenaj
Polihidramniosun komplikasyonları
1- Preterm eylem
2- EMR
3- Prezentasyon anomalileri
223
KADIN DOĞUM
4567-
Umblikal cord komp.
İri fetus
İntropartum morbidite ve perinatal martalitede artış
Postpartum kanama
OLİGOHİDRAMNİOS
Amnion sıvısının 55 cc’den az olduğu durumdur.
RİSK FAKTÖRLERİ (TUS N-93)
• IUGR
• Postmatürite
• Genitoüriner sistem obstrüksiyonu (şiddetli oligohidramnios sıklıkla renal agenezi
veya aşağı üriner yolların obstrüksiyonu ile birliktedir. Yüz anomalileri, ekstremite
pozisyon defeketleri, pulmoner hipoplazi, IUGR ve bilateral renal agenezi birlikte
bulunursa Potter Sendromu denir) EMR
• TTSS ikiz-ikiz transfüzyon sendromu
Oligohidramnios kord basısına, fetal ve pulmoner deformiteye yol açar.
!
AMNİON NODOSUM å oligohidromnios’ta görülür, amniyotik yüzeyde 5 mm’den
küçük çaplı nodüllerin bulunmalıdır.
-Amniotik band
-Kardiak: Fallop tetralojisi, septal defektler
Diafram hernisi
GÜS: renal agenezi, renal displazi, üretral obstrüksiyon, mesane
extrofisi
Hipertroidi
Sakral agenezi
İkiz-ikiz transfüzyon
VACTERL sendrom
YAKLAŞIM
1- Bol maternal hidrasyon
2- Amnioinfüzyon: Serum fizyolojik veya ringer laktatla yapılır: Amnion sıvı embolisi
ve preterm eylem başlıca yan etkisidir.
3- 2. trimesterde oluşan şiddetli oligohidramnioslarda pulmoner hipoplaziyi
önlemek için özellikle fetal üriner sistem obstriksiyonu olanlarda veziko-amniotik
şant uygulanır.
PLASENTA DEKOLMANI (ABRUPTIO PLACENTAE)
• Üçüncü trimester kanamasının en sık nedenidir.
• Fetusun doğumundan önce plasentanın implantasyon yerinden ayrılmasıdır.
• Etiyolojik risk faktörleri:
224
KADIN DOĞUM
1- *** Maternal hipertansiyon (olguların %50’si) (Preeklampsi, kronik
hipertansiyon)
2- Ileri maternal yaş
3- Artmış parite sayısı
4- Sigara kullanımı
5- Kokain kullanımı
6- Uterin anomaliler
7- Myomlar
• Preterm prematür membran rüptüründe (PPROM) abruptio oranı 5 kat
artar.
Uterus tetanik, kontrakte, hassas ve fundus yükselmiştir. Şiddetli ağrı + vajinal
kanama olur. Fetal distress veya fetal ölüm görülebilir. Kanama %80 dışarıya
(eksternal), %20 ise retroplasentaldir (gizli kanama-concealed bleeding).
Kanama miktarı belirlenemediği için obstetrideki en önemli koagülapatidir.
Fetal ölüm olursa koagülopati daha şiddetlidir. Kan myometriuma ekstravaze
olursa uterin apopleksi yani Courvelliere uterus gelişir.
COUVELARİA UTERUS
- Uteroplasental apopleksi
- Ablasyo plasentada görülür.
- Kan myometriyal kas içine dolar (basınç etkisi ile)
- Atoniye neden olabilir.
- Kendiliğinden rezolusyona uğradığı için HİSTEROKTOMİYE GEREK YOKTUR.
!
Tanı klinik bulgulara dayanılarak konur.
• Tanı Konulduğunda Uygulanması Gereken Laboratuar Testleri
1- CBC
2- Kan Grubu ve Rh tayini
3- Rh (-) ise Kleiheuer-Bethke Testi
4- Fibrinogen düzeyi
KOMPLİKASYONLAR
123456-
Maternal ölüm
Fetal ölüm
Hemorajik şok
DIC
Distal organlarda iskemik nekroz
Amniotik sıvı embolisi
• Böbrekler
Akut Tübüler Nekroz (ATN): genellikle spontan rezole olur
• Karaciğer
• Adrenal bezler
*** Her 1000 abruptio olgusunun 4’ünde fetal ölüm meydana gelir.
!
Ablatin plasentada kanama hem fetal hem de maternaldir.
225
KADIN DOĞUM
TEDAVİ
•
•
•
•
Intravenöz sıvı tedavisi
Oksijen desteği
Crossmatch
Dört ünite eritrosit süspansiyonu
Kan ve volüm replasmanında amaçlar
1- Htc %30 ve üzerinde tutulmalı
2- Idrar çıkışı ³30 ml/saat olmalı
3- Trombosit sayısı, K+ düzeyi ve fibrinojen düzeyi belirlenerek her dört saatte
bir tekrarlanmalı
4- DIC gelişimi yönünden doğuma dek her dört saatte bir laboratuar testleri
uygulanmalı (FDPs:Fibrin yıkım ürünleri, Trombosit sayısı, Fibrinojen
düzeyi)
• FDPs bir kez yükseldikten sonra tedavinin planlanmasında değerli değildir. FDPs
düzeyini tekrar etmek anlamsızdır.
• Trombosit sayısı ve fibrinojen düzeyleri devam eden proçesin gidişatı
hakkında daha iyi bilgi veren göstergelerdir. Seri ölçümleri faydalıdır.
• Tedavide heparin kesinlikle kullanılmamalıdır.
DOĞUM ŞEKLİ
Plasenta dekolmanı tedavisinde kanamanın şiddetine, servikal açıklık ve silinmenin
düzeyine ve fetusun durumuna göre davranılır.
**** Fetus canlı + dekolman mevcut ise C/Syapılır.
* Ex fetus + dekole alan sınırlı (kanama az) + servikal açıklık
* Ex fetus + şiddetli kanama ? C/S
REKÜRRENS
• Plasental abruption için rekürrens riski %5-15 arasındadır
• Ardarda iki abruptio sonrası bu risk %25’e çıkar.
PLASENTA PREVİA
Insidans: Plasentanın servikal os’la ilişkisine göre 4 tip plasenta previa tipi
tanımlanmıştır
1. Total pl. previa
2. Parsiyel pl. previa
3. Marginal pl. previa
4. Alt segmente uzanan plasenta
RİSK FAKTÖRLERİ
1- Ileri anne yaşı
2- Artmış parite sayısı
3- Uterin cerrahi öyküsü (En önemli risk faktörüdür)
226
KADIN DOĞUM
Placenta previa için en önemli üç risk faktörü:
1- Geçirilmiş uterin insizyon
2- İleri maternal yaş
3- Artmış parite sayısı
MATERNAL KOMPLİKASYONLAR
1- Hayatı tehdit eden kanama
2- C/S (sezaryen)
3- Artmış plasenta accreata riski
4- Artmış postpartum hemoraji
*** Karakteristik bulgusu ağrısız vajinal kanamadır.
*** Plesanta previa totalis mutlak sezaryen endikasyonudur.
!
Placenta previada kanama maternal orjinlidir.
Olguların 1⁄4’ünde ilk kanama epizodu 30. gebelik haftasından önce meydana
gelir. %50 olguda ilk kanama 30-34. gebelik haftasında oluşur. Plasenta previa’lı
olguların %20’sinde prematür kontraksiyonlar saptanır. Plasenta previa
şüphesinde vaginal muayeneden kaçınılmalıdır. Plasenta previa bir C/S
endikasyonudur. Anterior yerleşimli plasenta previa’da sezaryen sırasında “low
vertical” veya “klasik” insizyon tercih edilmelidir.
Vasa Previa: Nadirdir. Fetal ölüm oranı en yüksek olan bir durumdur (%50).
Maternal mortalite %0'dır. Kanama tamamen fetal orjinlidir. Sıklıkla plecenta previa
veya çoğul gebelikle ilgilidir. Umblical kordun valementöz insertionu mevcuttur.
Damarları Whartin jelinin koruması olmadan alt uterin segmentte korion ve amnion
arasından geçereke servikal OS'u kaplar. Klasik olarak membran rüptürü sonrasında
fetal damar rüptürü ile kendini gösterir. HST'de şiddetli variabl deserelasyonlar
görülür. Tedavi acil C/S'dir.
Rh/rh UYGUNSUZLUĞU
• Anne Rh (-), baba Rh (+), fetusun Rh (+) olduğu durumda izoimmünizasyondan
bahsedilir.
• Fetustaki etkilere eritroblastosis fetalis denir.
• Rh pozitif baba heterozigot ise fetus %50 Rh pozitif, homozigot ise fetus %100 Rh
pozitif olacaktır.
• Rh uygunsuzluğu ilk çocukta %1-8
• ABO uygunsuzluğu ilk çocukta % 40 oranında gözlenir.
• Fetustan anneye 0,1 ml bile kan geçmesi izoimmünizasyonu başlatır.
• Fetomaternal kanama şu sebeplerle olabilir:
*Spontan abortus
*D & C
*Amniosentez
*Doğum
227
KADIN DOĞUM
*Abdominal travma
*Plasenta previa
*Plasenta dekolmanı
*Fetal ölüm
*C/S
*External versiyon
*Kordosentez
*Koryonvillus örneklemesi
*Ektopik gebelik
Annede antikor oluşumu (anti-D IgG) 6 hafta ile 6 ay arasında gerçekleşir. 20.gebelik
haftasından önce fetomaternal kanama riski çok azdır. Sentizasyonun %50’si
20-34 haftalarda, %50’si 34-40 haftalarda olmaktadır.
• 0-10 haftalarda Yolk-sac (Ekstramedüller)
• 10-24 haftalarda karaciğer (Ekstramedüller)
• 24 haftadan sonra kemik iliğinde (medüller)
*** Eritroblastlar ekstramedüller yapıldığı için, ekstramedüller
hematopoezin göstergesidir. Retikülositler ise hem ekstramedüller hem
de medüller kaynaklıdır.
Fetal eritrositler retiküloendotelial hücreler tarafından yıkılır. Bunun sonucunda
fetal anemi, hepatosplenomegali, kalp yetmezliği, hipoproteinemi, asit, hidrops
fetalis meydana gelir (eritroblastosis fetalis) Hemoliz ürünleri olan heme ve bilirubin
doğum sonrasında hayatı tehdit edicidir. Nörotoksik olan indirekt bilirubine
bağlanarak bazal ganglionlarda çöker ve kern ikterus oluşur.
!
BUDA OTURUŞU postürü å Hidrops fetalis
YÖNETİM
• Anne Rh(-) baba Rh(+) annede antikor taraması (IDC) yapılır. (TUS N93)
• Rh(-) annede 20. gebelik haftasında indirekt coombs testi (IDC) (-) ise 28.ve 34.
haftalarda 300 mikrogram Rhogam yapılmalıdır.
• Doğum sonrası bebek Rh (+) ve IDC (-), direkt coombs (DC) (-) ise 300
mikrogram Rhogam daha yapılmalıdır.
• 300 mikrogram Rhogam 30 ml fetal kanamayı, 15 ml Rh (+) eritrositi
nötralize eder. Şüpheli olgularda anne kanındaki fetal eritrosit araştırılır
(Kleihauer Betke testi).
• Spontan abortus sonrası 50 mikrogram Rhogam
• Amniosentez, antepartum kanama, doğum, D&C sonrası 300 mikrogram
Rhogam yapılmalıdır.
Yaklaşım
IDC > 1/32 ise
%10 hidrops fetalis
IDC > 1/64 ise
%25 hidrops fetalis
IDC > 1/128 ise %50 hidrops fetalis söz konusudur.
228
KADIN DOĞUM
Rho (D) İMMÜN PROFİLAKSİSİ YAPILMADAN YA DA YAPILDIKTAN SONRA
İZOİMMÜNİZASYON
Rho (D) immün globulini Profilaktik olarak uygulanırsa
- 28. haftada ve doğumdan sonra
- Doğumdan sonra (28. Haftada verilmeden)
Rho (D) immün Globulin 28. Haftada ya da doğumdan sonra
verilmezse
- Ve annenin ilk gebeliğiyse
- Ve anne çok sayıda gebe kaldıysa
Risk
%0.2
%2.0
%15.0
%50.0
ID:12t106
• Takiben amniosentez yapılır. Günümüzde kordosentezden sonra artık
amniosentez terkedilmiştir.
• 23-25 gebelik haftalarında amnion sıvısındaki bilirubini ölçmeye yarar. 450
dalga boyunda optik dansite ölçülür ve gestasyonel haftaya göre Liley Eğrisi
ile değerlendirilir. Liley eğrisi 28.haftadan sonra anlamlıdır. 28.haftadan önce
en anlamlı olan kordosentezdir.
• Liley eğrisine göre (Liley eğrisi amniotik sıvı nonkonjuge biliruin seviyesine göre
yapılır.)
- ZON 1: Fetusta etkilenme yoktur, 2-4 haftada bir amniosentez
tekrarlanır
- ZON 2: Orta şiddette hastalık söz konusudur. DNA tipi Rh (+) ise her
hafta amniosentezi tekrarla, zon 1 ise bekle, zon 3 ise sonlandır.
- ZON 3: Şiddetli hastalık belirsidir. Hb>8g/dL dir 34 haftadan küçük ise
inrauterin infüzyon, 34 haftadan büyükse hemen doğurtulup exchange
transfüzyon yapılmalıdır.
*Fetusta asit varsa hemoglobin normalin 1/3’üne düşmüştür. Kesin
bulgu)
KORDOSENTEZ ENDİKASYONLARI
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Fetus < 28 hafta ve IDC > 1/16 ise
Zon 3’te ise
Fetal hareketlerde azalma
IDC titrasyonunda yükselme
Anormal doppler, USG’de asit bulguları
Fetal sinuzoidal ritm ve bozuk traseler
• Kordosentez fetal kan paremetrelerinin değerlendirilmesini
sağlar.
• Rh uygunsuzluğunda doğum şekli >36 hafta ise vaginal aksi halde C/S
dir.
*** Anne sütü sarılığı : 3 ∝ -20 β -diol sütte varsa glukuronil transferazı inhibe
eder.
Sarılık 24 saatten kısa sürer, fototerapiye yanıt iyidir.
229
KADIN DOĞUM
RH IZOIMMUNIZASYONU (ÖZET)
*** Sensitize olmamış Rh(-) Gebeye RhoGAM uygulama endikasyonları (TUS E94)
1- Rh (+) infant doğurduktan sonra ilk 72 saat içinde
2- Abortus sonrası
3- Ektopik gebelik sonrası
4- Amniosentez sonrası
5- Eksternal versiyon sonrası
6- Belirgin antepartum kanama sonrası
7- 28.gebelik haftasında proflaktik olarak
*** 300 mikrogram (standart doz) RhoGAM 30 cc fetal kan ya da 15 ml fetal kırmızı
küreyi nötralize eder.
** Gebe kadınların %75’inde doğumdan sonra fetomaternal hemoraji oluşur.
Bunun miktarı olguların %1’inden azında 5 cc.den fazladır.
*** Direkt Coombs testi fetal eritrositlere bağlı antikor miktarını belirler.
FETOMATERNAL HEMORAJİNİN 30 CC. DEN
FAZLA OLDUĞU DURUMLAR
1234-
Plasenta previa
Plasenta dekolmanı
Elle halas
Multifetal gestasyon
Kleihauer-Betke Testi:
Fetomaternal hemorajinin miktarını belirlemeye yarar.(TUS E-87)
Maternal kan örneklenir. Asit dilüsyon işlemine tabi tutulur. Fetal kırmızı
kürelerin tanınması ve niceliksel olarak belirlenmesi sağlanır.
Ilk doğumda, Rh (-) bir annenin Rh(+) bir infant doğurduktan sonra RhoGAM
uygulanmadığı takdirde sensitize olma riski %18 civarındadır.
GENETİK HASTALIKLAR VE FETUS
• Tüm doğumların %2’sinde major malformasyonlar (yaşamla bağdaşmayan veya
majör cerrahi gerektiren) , %5’inde minör malformasyonlar görülür.
• En sık rastlanılan otozomal bozukluk å Down sendromu (trizomi 21) dir.
• Trizomi 21’deki özelliklerin oluşması için 21. kromozomdaki 21q22 bandının tutulumu
gereklidir.
• En sık rastlanılan seks kromozomal bozukluk Kleinfelter sendromudur (47
XXY). Insidans 1000 canlı doğumda 1’dir.
• Ilk trimester kayıplarından en sık sorumlu olan kromozomal anomali Trizomi
16’dır.
• Ölü doğumlarda en sık izlenilen kromozomal anomali Trizomi 18’dir.
230
KADIN DOĞUM
KLASİK FENOTİPLE GİDEN DİĞER OTOZOMAL BOZUKLUKLAR
1- Trizomi 18 (Edward Sendromu) → 1/3500 canlı doğum
2- Trizomi 13 (Patau Sendromu) → 1/5000 canlı doğum
3- 5p(-) (Cri du chat Sendromu) → 1/20.000 canlı doğum
MENDELİAN BOZUKLUKLAR
• Yeni doğanda Mendelian bir bozukluğun saptanma oranı %1’dir.
• Otozomal dominant geçiş
Hungtington Korea,
Marfan sendromu,
Neurofibromatozis,
Familial Polipozis
otozomal dominant geçiş gösterirler.
• Otozomal resesif geçiş
Sickle cell anemi, kistik fibrozis, fenilketonüri,
Tay-sachs hastalığı otozomal resesif geçiş gösterirler.
• X’e bağlı dominant ve resesif geçiş gösteren bozukluklar Mendelian
bozuklukların %5’ini oluştururlar.
• Vitamin D’ye dirençli raşitizm ve herediter hematüri X’e bağlı dominant geçiş
gösteren hastalıklara örnektir.
• Duchenne tipi müsküler distrofi, hemofili, renk körlüğü ve plesantal sülfetaz
eksikliği sonucu oluşan iktiyozis-X hastalığı X’e bağlı resesif kalıtım
gösterirler.
Multifaktorial olarak aktarılan kongenital anomaliler
1234-
Nöral tüp defektleri
Hidrosefali
Yarık damak-yarık dudak (craniofacial anomaliler)
Kongenital kardiak anomaliler
FETAL ÖLÜM
20. gebelik haftasından sonra bir fetusun in utero ölmesine “fetal ölüm” (intrauterin
ex fetus) denir.
Insidans: 7.5/1000 doğum. Perinatal mortalitenin yaklaşık yarısından fetal ölüm
sorumludur.
FETAL ÖLÜM
1- Anne yaşı
2- Irk
3- Maternal ağırlık tan etkilenir.
• Anne yaşı < 15 → 19/1000 doğum
• Anne yaşı > 40 → 22/1000 doğum
• 15 yaş altı ve 40 yaş üstü gebeliklerde fetal ölüm oranı %2’dir.
• Siyah ırkta daha sıktır.
231
KADIN DOĞUM
ETYOLOJİ
• Tüm araştırmalar rağmen olguların sadece %40’ında spesifik bir neden
tanımlanabilir.
• Etyolojide %50 maternal, %50 fetal intrensek nedenler sorumludur.
Neden
Maternal Hastalıklar
Hipertansiyon
Diğer medikal hastalıklar
Fetal-intrensek nedenler
Sporadik malformasyonlar
Sitogenetik
Multifaktorial
Mendelian
Fetomaternal kanama
Izoimmunizasyon
Kordon/plasental anomaliler
Infeksiyonlar
TERATOJENİTE
İlaç
Sonuçları
Alkol
Fetal alkol sendromu, mikrosefali, doğumsal kalp hastalığı
Aminopterin
Mesomelia, kraniyal displazi
Kumarin
Nazal hipoplazi, punktat kondrodisplazi
İsotretinoin (Accutane)
Yüz ve kulak anomalileri, doğumsal kalp hastalığı
Lityum
Ebstein anomalisi
Metil civa
Mikrosefali, körlük, sağırlık, gelişme geriliği
Penicillamine
Cutis laxa sendromu
Phenytoin (dilantin)
Hipoplastik tırnaklar, intrauterin gelişme geriliği, tipik yüz
görünümü
Radyoaktif iyot
Fetal hipotiroidi
Stilbestrol (DES)
Adolesan dönemde vajinal adenokarsinom
Streptomycin
Sağırlık
Thalidomide
Fakomeli
Trimethadione
Doğumsal anomaliler, tipik yüz görünümü
Valproat
Spina bifida
ID:12t095
232
KADIN DOĞUM
• Fetal ölüm saptanan olguların %75-90’ı takip eden iki hafta içinde spontan
olarak doğuracağından doğumun hemen indüklenmesi gerekli değildir.
• Beklentisel tedavi yaklaşımına tek istisna teşkil eden durum fetal membranların
rüptüre olmasıdır ki bu durumda maternal infeksiyon riski mevcuttur.
• Dört hafta içinde doğurmayan kadınların %25’inde koagulopati gelişir.
Fibrinojen haftada 20-85 mg/dl azalır.
• Fibrinojen düzeyleri, dördüncü haftadan sonra düşmeye başlar. Daha sonraki
haftalarda, fibrinojen düzeyi haftada 20-85 mg/dl azalır.
• Gebelikte normal fibrinojen düzeyi 450 mg/dl’dir.
• Klinik olarak belirgin koagulopati fibrinojen düzeyi 100 mg/dl’nin altına
düştüğünde izlenir.
GEBELİK VE İMMUNİZASYON
CANLI VİRAL AŞILAR
Adenovirus tip 4 ve 7
Poliomyelit (salk)
Kızamık
Kabakulak
Kızamıkçık
Varicella (Çiçek)
Uygulanır
Uygulanır (Bebekte malignite riskini 2 kat artırır)
Kontrendike (Uygulanım gebede NTD riskini artırır)
Kontrendike
Kontrendike
Kontrendike
CANLI BAKTERİ AŞILAR
Tularemi
Tifo
BCG
Uygulanır
Uygulanır
Aktif tuberkülozlu biriyle kontakt yoksa önerilmez
İNAKTİVE VİRUSLAR
Hepatit A
Hepatit B
Influenza
Kuduz
Uygulanır
Uygulanır
Uygulanır
Uygulanır
İNAKTİVE BAKERİ
Kolera
Menigokok
Boğmaca
Veba
Pnömokok
Tifus
Uygulanır
Uygulanır
Önerilmez
Uygulanır
Uygulanır
Uygulanır
TOKSOİDLER
Şarbon
Tetanoz-difteri
Uygulanır
Uygulanır
233
KADIN DOĞUM
İMMÜN GLOBULİNLER
Hepatit A
Kızamık
Uygulanır (postexposure profilaksi için)
Uygulanır (postexposure profilaksi için)
AT SERUMLARI
Botulism
Difteri
Uygulanır
Uygulanır
İNTRAUTERİN GELİŞME GERİLİĞİ (IUGR)
• Gestasyonda fetal gelişim patterni:
- Ilk 16 Hafta ⇒ Selüler Hiperplazi
- 17-32 Hafta ⇒ Selüler Hiperplazi + Selüler Hipertrofi
- 33-40 Hafta ⇒ Selüler Hipertrofi (fetal ağırlık artar)
• Ortalama fetal ağırlık
- 28. gebelik haftası ⇒ 1000 gram
- 32. gebelik haftası ⇒ 2000 gram
- 36-38. gebelik haftası ⇒ 3000 gram
• 32-36. gebelik haftalarınada fetal ağırlık haftada 200-250 gram artar.
• 36-40. gebelik haftalarında fetal ağırlık haftada 50-100 gram artar.
• IUGR Tanımı: Fetusun orijinal gelişim potansiyelini karşılayamaması ile karakterize
fetal gelişim bozukluğudur.
• Insidans
SİMETRİK IUGR (TİP I)
- Gestasyonun erken döneminde ortaya çıkan bir uyarı ile selüler hiperplazinin
global şekilde etkilenmesi söz konusudur (Gebeliğin ilk 16 haftası)
- IUGR olgularının %25’i simetrik tiptedir.
- Fetal gelişim global halde geridir.
- Fetal baş, abdomen ve uzun kemikler arasındaki oranlar korunmuştur.
- Simetrik IUGR’ye oligohidroamnios eşlik ettiğinde fetal trizomi ve triploidi
insidansı artar. Etkilenen gebede genetik danışma endikedir. Çünkü
çoğunlukla neden kromozomal nedenler, enfeksiyon (en sık CMV) ve kongenital
malformasyonlardır.
ASİMETRİK IUGR (TİP II, HEADSPARİNG)
- Gestasyonun daha geç bir döneminde ortaya çıkan bir uyarı ile selüler hipertrofinin
daha belirgin şekilde etkilenmesi ile karakterizedir.
- Daha sık rastlanılan formdur (%75)
- Orantısız bir gelişme geriliği söz konusudur.
- Iç organların gelişimi ve fetal abdominal çevre, uzun kemiklerin ve fetal başın
gelişiminin gerisinde kalır. Fetal AC'de gerileme vardır (=Beyin koruyucu etki)
- Subkutan yağ dokusu azalmıştır.
- Iç organlar küçüktür.
- Baş ve uzun kemiklerin gelişimi normaldir.
234
KADIN DOĞUM
- Uteroplasesental yetmezliğe bağlı olarak fetal kan akımının fetal böbreğe giden
kan miktarı azalır ve “oligohidroamnios” meydana gelir.
!
Erken dönemde (32. haftadan önce) en sık IUGR sebebi å Kromozomal anomaliler
Geç dönemde (32. haftadan sonra) en sık IUGR sebebi å Uteroplasenta yetmezlik
- IUGR olgularının %50’sinde neden bilinmez.
- Bilinen Nedenler:
A. Fetal
B. Maternal
• IUGR, tahmini fetal ağırlığın gestasyon yaşına göre %10 persantilin
altında olmasıdır.
• Majör konjenital malformasyonlu fetusların %22’sinde IUGR mevcuttur.
• IUGR’li bir infant doğuran kadının bir sonraki gebeliğinde IUGR saptanma
olasılığı %25’tir.
• Idiopatik IUGR’den korunmak için yüksek riskli olgularda 18.gebelik haftasından
itibaren düşük doz aspirin tedavisi önerilir.
IUGR’NİN POSTNATAL KOMPLİKASYONLARI
123456-
Intrapartum asfiksi
Neonatal hipoglisemi
Neonatal hipokalsemi
Mekonyum aspirasyon sendromu
Nöral gelişmede ertelenme
Pulmoner hemoraji
TANISAL PARAMETRELER
1. Oligohidramnios
2. Seri USG günlemede SAT ile uyumsuzluk: *** IUGR’de abdominal çevre
(AC) en önemli ölçümdür. Çünkü IUGR’de karaciğer gelişimi ciddi olarak
bozulur ve indirekt olarak abdominal çevre karaciğer büyüklüğü hakkında
bilgi verir.
3. Uteroplasental sirkülasyonun doppler değerlendirmesinde uterin ve umbilikal
arterlerde anormal dalga formları gözlenir. Umbilikal arter doppleri NST’de
değişiklikler olmadan anormalleşir.
4. Plasental kalsifikasyon (yaşlanma)
1. Pulmoner matürite uygunsa hemen doğum
2. Prematür ve/veya pulmoner matürite gösterilmemişse NST+Biofizik profil +
Doppler ile takip ve koşullar uygunlaşınca doğum. Testlerden herhangi biri
fetusun distreste olduğunu gösteriyorsa pulmoner matüriteye bakılmaksızın fetus
extrauterin ortamda yaşabilecekse (>24 gebelik haftası) derhal doğum!
Gebelikte sigara kullanımı en sık düşük doğum ağırlığıyla birliktedir
ÇEVRE FAKTÖRLERİ VE TERATOLOJİ
Diferansiasyon ve mitozun en süratli olduğu ilk trimestir en tehlikeli dönemdir.
235
KADIN DOĞUM
Rubella
Konjenital anomalilerin meydana gelme ihtimali 1. ay %50, 2. ay %22, 3-4.
aylarda ise %6-10 kadardır.
Sitomegalovirus (CMV)
Fetal CMV enfeksiyonu yenidoğan dönemini de etkisi altına alır. Mikrosefali
ve hidrosefali, serebral kalsifikasyon, mental reterdasyon, koriyoretinits,
hepatosplenomegali,kalp bloğu ve peteşi oluşumu şeklinde etkisini gösterir.
Herpes Simpleks Virus, Tip II (HSV-II)
Anneden hematojen yayılım veya pasaj sırasında doğum kanalına
fetusun direkt teması ile fetal geçiş görülür. İlk trimestirde geçirenlerde
abortus gelişir. Bunlar koriyoretinit, mikrosefali, mikroftalmi, serebral
kalsifikasyon, büyüme geriliği, ve ensefalit şeklinde görülmüştür.
Sifiliz
Primer ve sekonder sifiliz tüm infantları enfekte ederse de bunların %50’si
asemptomatik seyir gösterir. Erken latent hastalıklı kadınların sadece %40’ı
yenidoğanı enfekte ederken ve geç latent enfeksiyon için bu ihtimal %5-15’e
kadar düşer.
Konjenital enfeksiyon; asemptomatik veya eklem tutukluğu, döküntü, anemi,
metafizeal distrofi, periostit, hepatosplenomegali, sarılık, BOS değişiklikleri
ve nezle tabloları ile kendini gösteren bir seyir gösterebilir.
Toksoplazmozis
Şiddetli hastalıklarda koriyoretinit, hidrosefali veya mikrosefali,
serebral kalsifikasyon (psikomotor geriliğe yol açar) triadı
toksoplazmozis için karakteristiktir.
Varisella Zoster Virus (VZV)
Gestasyonel varisellada yeni doğanda lösemi riski artar. Gebelikte
varisellası olan annelerin çocuklarında lökositlerde kromozomal kırıklar
görülmüştür.
Coxsackie B
Ciddi fetal rahatsızlık ihtimali %40 civarındadır. Kalp malformasyonları,
pankreatit, hepatit, pnömoni, adrenal nekroz yapabilir.
Kabakulak
Kesin olarak teratolojik olmamakla beraber maternal maruziyete uğrayan
yenidoğanda endokardit fibroelastozis
AŞILAR
Canlı virus aşılarının daima viremi ile fetüsü etkilediği görülür. Canlı aşı gebelikte
kontrendikedir.
İLAÇLAR
A. Sınıfı: Kontrollü insan çalışmalarında risk saptanmayan ilaçlar. Bu gruba az
sayıda ilaç girmektedir. Örn: Multivitaminler.
236
KADIN DOĞUM
B Sınıfı: Hayvan çalışmalarında risk saptanmamış ancak insan çalışmaları olmayan
veya hayvanlarda olumsuz etkileri gösterilmiş ancak kontrollü insan çalışmaları
olmayan veya hayvanlarda olumsuz etkileri gösterilmiş ancak kontrollü insan
çalışmaları olmayan grup.
C Sınıfı: İnsan ve hayvan çalışmaları olmayan veya hayvanlarda yan etkileri olan
ancak insanlarda ilgili bulgu olmayan grup.
D Sınıfı: Fetal riskleri olan ancak faydaları zararından fazla olan ilaçlar. Fenilefrin
ve Karbamazepin bu gruba örnektir.
X Sınıfı: Fetal riskleri faydalarından fazla olduğu ilaçlar. Akne tedavisinde kullanılan
isotretionin örnektir.
İlk trimesterde en güvenli kullanılan progesteron, medroksi progesteron
asetattır.
Teofilin, aminofilin: Teratojenitesi yoktur, güvenle kullanılabilir.
Terbutalin: Gebe hastada astımda tercih edilir.
Kloramfenikol: Hiçbir dönemde verilmez. Teratojeniktir.
Asetaminofen: Plasentadan geçer. Yüksek dozda yenidoğanda hemolitik anemi
ve methemoglobinemi yapar. Gebelikte kullanılabilir.
Salisilik asit: Prostaglandin sentezini inhibe ederler. Prematür eylemlerde uzun
süre kullanılmıştır. Duktus arteriosus erken kapanır. Aspirin kanamaya eğilimi artırır.
Plazma albumine bağlanmada bilirubin ile yarışır. Kernikterus gelişebilir.
Dietilstilbestrol: Müller kanal anomalileri, vajinal adenozis ve clear cell
adenokanser yapar.
Difenilhidantoin: %5-10 fetal hidantoin sendromuna yol açar. Bu sendrom;
mikrosefali, büyüme geriliği ve gelişme geriliği, dismorfik kranyiofasiyal defektle
karakterizedir.
Aminoglukozid: Özellikle fetal işitme kaybına neden olan aminoglikozid olan
kanamisin kullanılmamalıdır. Streptomisinde ototoksiktir.
Antitüberküloz ilaçlar: Gebelikte INH kullanılmalıdır.
Rifampin hemorajik hastalığa neden olabilir. PAS ile ilk trimestirde konjenital
defekt insidansı artmıştır. INH, Glukoz 6-Fosfat dehidrojenaz eksikliği olanlarda
hemolize yol açar.
Digital
Sulfanamid: Gebeliğin her döneminde plasentayı geçebilir. Özellikle doğumdan
önce alınırsa sarılık hemolitik anemi ve kernikterus oluşumu gözlenir. Ancak bu
riskler özellikle prematürde risktir.
Tetrasiklin: Hepatotoksiktir. Gebelerde kullanılmamalıdır.
İyot ve radyoiyot: Kullanılmamalıdır.
Antikoagülanlar: Heparin güvenle kullanılabilir. Kumadin, bilateral optik
atrofi, nazal hipoplazi, mental gerilik ve mikrohemorajiler yaptığı için mutlak
kontrendikedir.
Kokain: Ablasyo plasenta ve konjenital anomalilere yol açar.
Tiroid ve antitiroid ilaçlar: Propiltiourasil ve metimazol, plasentadan geçebilir.
Metimazol çocuklarda kafa derisi defektleriyle ilgilidir.
237
KADIN DOĞUM
ALKOL
Alkol tüketimi mental retardasyon oluşumunda en etkili teratojenik
etkendir. Abortus ve ölü doğum riski yükselmiştir. Fetal alkol sendromu, en sık
ASD olmak üzere kalp defektleri mental ve büyüme geriliği anormal yüz, göz,
eklem anomalilerine neden olur.
RADYASYON
Doğurganlık çağındaki kadının karın alt bölgesine üç ayda bir 1.5 Rem’den fazla
, gebelerde ise doğuma kadar karın bölgelerine 1 Rem’den fazla verilmemesi
gerekir. Işın dozu 15-20 Rad ise gebeliğin sonlandırılması gerekir.
POST-TERM GEBELİK
Uzayan gebeliğin tanımlanması, gebeliğin 42’nci haftaya veya ötesine ulaşmasıdır.
Gebelik Yaşının Saptanması
Erken prenatal bakımın en önemli öğelerinden biri, gebelik yaşının doğru
saptanması ve beklenen doğum tarihinin belirlenmesidir. Naegele formülünü
kullanarak, son adetin ilk günü eksi 3 ay, artı 7 gün hesabı, oldukça geçerli
bir tahmini doğum tarihi(TDT) vermektedir.
Etyoloji:
1- Anensefali
2- Plesental sülfataz eksikliği
3- Fetal adrenal hipoplazi
4- Fetal hipofiz yokluğu
Uzayan gebeliğin en sık rastlanan nedeni, belli bir ovulasyon düzeni
yokluğunda, gebelik yaşının doğru saptanmamasıdır.
Anneye ait sorunlar:
• Çok sayıda gebeliğe yüksek riskli niteliğini vererek daha çok yoğun
bakım hizmeti verilmesi ve buna bağlı maliyet artışı.
Bebeğe ait sorunlar:
• Oligohidroamnios ve kordon sıkışması.
• Makrosomi veya diğer deyişle, 4500 gr’ın üzerindeki doğum
ağırlığıdır. Doğum travması ve özellikle, omuz distosisidir. Makrosomik
bebeğin teşhisi, fetal ağırlığın ultrasonla tayiniyle mümkündür.
• Mekonium aspirasyonudur. Mekonium, alveoler surfaktanın yüzey
gerilim azaltıcı etkisini engeller ve böylece akciğer fonksiyonunu
olumsuz etkiler.
• Plasenta yetmezliğidir. Plasenta, maksimum yüzey ve boyutlarına,
gebeliğin yaklaşık 37’ncİ haftasında ulaşır.
Bu vakalarda doğum eylemi indüksiyonu, sezaryen doğumu gereksinimini
azaltır.
238
KADIN DOĞUM
Haftalık Real-time Ultrason Taraması
Haftalık Fetoplasental Fonksiyon Testleri
Estriol: Plasenta ile fetusun büyüklüğüne ve bunların fonksiyonel durumuna
bağlıdır. Belli bir gebelik yaşı için plasentanın fonksiyonu azaldıkça, estriol
yapımı giderek azalır ve birçok çalışma, bu parametrenin, uzayan gebelikte
fetoplasental yeterliliği gösteren bir biokimyasal belirtici olduğunu kabul
eder.
İnsan Plasental Laktojeni : Serum hPL, plasentanın fonksiyonel kitlesinin yararlı
bir göstergesidir. Bu değer, plasental fonksiyon azaldıkça, düşer ve plasental
kitleye bağımlıdır.
Antepartum Fetal Kalp Atımı “Monitoring”i: Gerek “nonstress test”, gerekse
kontraksiyon stres testi (oksîtosin uyarısı testi=oxytocin challenge te.st-OCT)
birçok çalışmada, uzayan gebelik vakalarında fetal risk değerlendirmesinde
kullanılmış ve her ikisinin de geçerli sonuçlar verdiği kabul edilmiştir. Perinatal
moıtalitenin daha düşük olması nedeniyle, OCT’nin daha duyarlı olduğu dü
şünülmektedir.Oligohidramnios ve kordon sıkışması daima potansiyel riskler
olduğundan, fetal kalp atımı eğrileri, değişken deselerasyonlar açısından
özellikle dikkatle incelenmelidir,
Fetus için riskin arttığını gösteren herhangi bir test varsa, hemen
değerlendirilmeli ve doğuma geçilmelidir. OCT yapılır OCT negatif gelirse
doğum indüklenerek tercihan vajinal yoldan doğum gerçekleştirilir. OCT
pozitif ise sezaryen yapılır.
Doğum : Hastayı doğurtmaya karar verildiğinde veya hastada spontan eylem
başladığında, dikkat edilecek birkaç önemli sorun vardır.
• Doğum Eylemi Disfonksiyonu - Omuz Distosisi
• Mekonium Aspirasyonu
1- HST'de geç yada değişken deserelasyon
2- Normal olmayan CST, anormal BPP
3- Oligohidramnios
4- Mekonyum tespiti
• BPP (Biyofizik profil) de en önemli iki parametre HST ve amniotik sıvı hacmidir.
AMİ normal ise prognoz iyidir AMİ azalırsa kronik fetal hipoksiyi yansıtır.
239
KADIN DOĞUM
GEBELİK VE ENDOKRİN BOZUKLUKLAR
GESTASYONEL DİYABET
• Gestasyonel Diabetes Mellitus (GDM) ilk kez gebelikte tanınan ya da başlayan
karbonhidrat intoleransı halidir.
• GDM daha önceden tanı almamış overt Tip I ya da Tip II DM’u olan bir grup hastayı
da kapsayabilir.
• Gerçek GDM’da
1- HbA1C düzeyleri normaldir.
2- Doğumdan altı hafta sonra yapılan 75 g.lık oral glukoz tolerans testi
normal sonuç verir.
GDM’UN GEBE KADINDAKİ ETKİLERİ (TUS N-88)
1. Preeklampsi
2. Preterm eylem
3. Pyelonefrit
4. Polihidroamnios
5. Sezaryen oranları artar.
• Bu hastalar sonraki dönemde NIDDM geliştirmeye adaydırlar (%30-50). Özellikle
kardiovasküler komplikasyonlar artar.
GDM’UN FETAL ETKİLERİ
A.Kısa Dönemdeki Etkiler
1234567-
Perinatal morbidite artar
Perinatal mortalite artar
Fetal makrozomi
Omuz distosisi
Operatif doğum
Ölü doğum
Metabolik problemler
B.Uzun Dönemdeki Etkiler
1234•
Çocukluk döneminde obezite
Erken erişkin Tip II DM
Entellektüel Gelişimde gerilik
Motor gelişimde gerilik
Iyi kontrol edilmiş GDM’u olan olgular (AKŞ<105 mg/dl, postprandial
2. saat kan şekeri < 120 mg/dl) normal populasyona göre obstetrik
komplikasyonlar yönünden daha riskli grupta yer alırlar. Fetal makrozomi
halen bir risktir.
• Gerçek GDM ikinci ya da erken üçüncü trimestrde ortaya çıktığından,
kongenital malformasyon riski GDM’da artmaz.
240
KADIN DOĞUM
SOMOGY-NELSON KRİTERLERİ
Plazma glikoz düzeyi
Açlık
105 mg/dl
1. saat
190 mg/dl
2. saat
165 mg/dl
3. saat
145 mg/dl
ID:
•
ACOG, 30 yaşın üzerindeki tüm gebelerde 24-28. gebelik haftalarında
50 g.lık oral glukoz yükleme testi ile tarama önermektedir. Test
sonucunda plazma glukozu ³ 140 mg/dl olan olgular 3 saatlik OGTT ile
değerlendirilmelidirler.
• 50 g.lık oral glukoz yükleme testinden bir saat sonra plazma glukozu ³ 140
mg/dl olmasının GDM tanısı için sensitivitesi %79, spesifitesi %87’dir.
• Günümüzde GDM tanısı 100 g.lık OGTT (3 saatlik) ile konur.
Iki veya daha fazla değer yüksekse DM tanısı konur. Bir değer yüksekse sınır kabul
edilerek 1 ay sonra tekrarlanır.
GDM TEDAVİSİ
1- Diyet (30-35 cal/kg/gün
2- Egzersiz
3- Diyetle 1-2 hafta içinde öglisemi sağlanamazsa insulin tedavisine geçilir. Amaç;
AKŞ < 105 mg/dl ve postprandial ikinci saat plazma glukozunu < 120 mg/dl
olarak tutmaktır.
Fetal Iyilik Halinin Saptanması
1- Öglisemi sağlanmışsa biofizik skorlama 38-40. haftalarda yapılır.
2- Aşağıdaki kriterlerden herhangi birisinin varlığında fetal iyilik hali 32.
haftadan itibaren izlenmelidir.
a) Fetal makrozomi
b) Polihidroamnios
c) Preeklampsi
d) Insulin gereksinimi
Doğumun Zamanlaması
• Insulin tedavisi gerektiren olgularda 40. hafta geçilmemelidir.
• Diyetle kontrol altındaki olgularda 42. hafta geçilmemelidir.
• Fetal akciğer maturasyonu teyid edilmeden elektif doğum
yaptırılmamalıdır.
• Beklenen doğum ağırlığı 4000 gramdan fazla ise C/S tercih edilmelidir.
241
KADIN DOĞUM
GESTASYONEL DİYABET
!
- Class A1 Gestasyonel diyabet å Diyetle regüle
- Class A2 Gesktasyonel diyabet å İnsulinle regüle
- hPL, Estrojen, Progesteron ANTİ-İNSULİN etki gösterir.
- Gebelikte glisemik kontrolü en iyi gösteren å HbA1C (Son 4 haftanın regulasyonunu
gösterir.
- Diyabetik anne bebeğinde en karakteristik konjenital anomali å sakrnal agenezi
- Diyabetik anne bebeğinde konjenital anomalilerden en fazla sorumlu tutulan faktör
MATERNAL HİPERGLİSEMİ’dir.
- Diyabetik anne bebeğinde doğumdan hemen sonra hiperinsulinemiye sekonder
hipoglisemi görülür.
GDM’DE TRAVAY YÖNETİMİ
• Maternal hiperglisemiden şiddetle kaçınılmalıdır.
• Maternal hiperglisemi → Ani fetal hiperglisemi → Akut fetal hiperinsulinemi →
Neonatal hipoglisemi
• Maternal glukoz seviyeleri 1-2 saatte bir kontrol edilmelidir.
• Plazma glukoz düzeyi > 100-120 mg/dl ise insulin infüzyonuna
başlanmalıdır.
!
Diabetik ve çoğul gebeliklerde preterm eylem geliştiğinde ritodrin yerine
MAGNEZYUM SÜLFAT tercih edilmelidir.
Rekürrens
• GDM’li bir hasta doğumdan sonraki 6. haftada 75 gramlık OGTT (iki
saatlik) ile değerlendirilmelidir. GDM’li olguların %5-20’sinde diabet
devam eder.
• GDM’li bir olgunun bir sonraki gebeliğinde GDM’ye yakalanma riski %6070’dir.
15’ler Kuralı
• Obstetrik populasyonun %15’inde 50 gramlık oral glukoz yükleme testi
anormal sonuç verir.
• Anormal glukoz yükleme testi olan olguların %15’inde OGTT anormal
sonuçlanır.
• OGTT anormal olan olguların %15’i insuline gereksinim duyar.
• GDM’li olguların %15’inin bebeklerinde doğum ağırlığı 4000 gramdan
fazladır.
242
KADIN DOĞUM
GEBELİKTE İNSULİN BAĞIMLI
DİABETES MELLİTUS (İDDM)
PATOFİZYOLOJİ
A. Ilk Trimestr
• Ilk trimestrin hormonal çevresi östrojen ve progesteron üretimi (corpus luteum
ve erken plasenta) ile domine edilir.
• Maternal serum amino asit düzeyleri azalır.
• Hepatik glukoz üretimi azalır.
• Doku glikojen depolanması ve periferik glukoz kullanımı artar.
• Bu değişiklikler maternal açlık plazma glukoz düzeylerinde azalmaya neden
olur.
• Insulin reaksiyonlarına ilk trimestrde sıklıkla rastlanır.
• Doğru yaklaşım ilk trimestrde insulin dozunu ayarlamaktır.
B. Ikinci Trimestr
• Östrojen ve progesteron üretimi tüm gebelik boyunca artış gösterirse de
ikinci trimestrde maternal sirkulasyonda PRL ve HPL artar.
• PRL ve HPL insulin etkilerini antagonize ederler ve insulin rezistansı
oluştururlar.
• Tip I diabetik gebelerde postprandial glukoz düzeyleri daha yüksektir
ve bunları normale çekmek için daha fazla insuline gereksinim
duyulur.
• Iyi kontrol edilmiş IDDM’li gebelerin hipoglisemiye yanıtları gebe olmayan
Tip I diabetiklere göre daha kötüdür.
DIABETIK ANNE BEBEKLERINDE MALFORMASYONLARIN ÖNLENMESI
• Organogenez döneminde iyi metabolik kontrol sağlanmalıdır.
• Major malformasyonların büyük kısmı fertilizasyonu takip eden 2-7
haftalar arasında meydana gelir (SAT’tan sonraki 9 hafta içinde)
• Gebelik planlanmalı, prekonsepsiyonel danışmanlık yapılmalıdır.
• IDDM’li olan ve insulin tedavisi alan olguların MSAFP düzeyleri non-diabetiklere
göre %20 oranında daha düşüktür.
• Prekonsepsiyonel dönemde ve konsepsiyonel dönemde metabolik kontrolün
sağlanıp sağlanmadığını retrospektif olarak öğrenebilmenin yolu Glikolize
hemoglobin (HbA1C) düzeyini araştırmaktır. (TUS E-92)
• Tip I diabetik gebelerde spesifik konjenital anomali “kaudal regresyon
sendromu”dur.
• En sık görülen anomaliler kardiyovasküler anomalilerdir ve 1. trimesterdeki
hiperglisemiyle ilgilidir.
243
KADIN DOĞUM
WHITE SINIFLAMASI
Class A
Class B
Class C
Class D
Class R
Class F
Class RF
Class H
Class T*
GDM*
Diyetle kontrolde
Başlangıç yaşı 20 ve süresi < 10 yıl
Başlangıç yaşı 10-19 ve/veya süre 10-19 yıl
Başlangıç yaşı < 10 ya da süre > 19 yıl
Proliferatif retinopati
Diabetik nefropati
Retinopati ve nefropati
Klinik olarak aşikar koroner arter hastalığı
Renal transplant
Başlangıç ya da ilk tanı gebeliktedir.
GEBELİKTE METABOLİK TEDAVİNİN AMAÇLARI
• Amaç; “AKŞ < 105 mg/dl, postprandial ikinci saat glukoz değeri < 130
mg/dl” düzeylerini sağlamaktır.
IDDM’Lİ GEBELERDE GEBELİĞİN GEÇ DÖNEM
KOMPLİKASYONLARI
1- Gebeliğin Indüklediği Hipertansiyon (PIH) → %20-40, bu oran Class F’te (Diabetik
nefropati) %60’dır.
2- Prematürite → Normalden iki kat fazla görülür
3- Fetal makrozomi → %25
4- Geç fetal ölüm
IDDM’Lİ GEBELERDE GÖRÜLEN GEÇ FETAL ÖLÜMÜN
MEKANİZMASI
• Glikolize hemoglobin (Hb) doğal Hb’ye göre daha az O2 taşır.
• Glikolize Hb’nin O2’ye bağlanması daha sıkı ve O2 serbestlemesi daha
zordur.
• Akut maternal hiperglisemi → Fetal hiperglisemi → Fetal hiperinsulinemi →
Fetal dokularda O2 ihtiyacının artması → ihtiyaca plasental kaynakların yetersiz
yanıtı → lethal düzeyde hipoksemi → Geç Fetal Ölüm.
• IDDM’li gebelerde fetal iyilik halinin izlenmesine 32. haftadan itibaren
başlanmalıdır.
• IDDM’li gebelere 36. haftadan sonra haftada iki kez NST uygulanmalıdır.
DOĞUMUN ZAMANLANMASI
• RDS (respiratuar distress sendromu) riski göz önünde tutulmalıdır.
• Doğum 39. haftadan önce gerçekleştirilecekse amnion sıvısında “Fosfatidil
Gliserol” araştırılarak fetal akciğer maturasyonu mutlaka teyit edilmelidir.
• Diabetik gebelerde fetal akciğer maturasyonunu belirlemede en duyarlı ve
en az yanılgı payı olan test “fosfatidil gliserol” araştırılmasıdır. Diğer testler
uygulanmamalıdır çünkü güvenilir bilgi vermezler.
• Kötü kontrol edilmiş diabetikler ve makrozomik fetuslarda ölü doğum riski
daha fazladır ve bunlar fetal akciğer maturasyonu teyid edildikten sonra 3738. gebelik haftalarında doğurtulmalıdır.
244
KADIN DOĞUM
DOĞUM ŞEKLİ
• Diabetik annelerin makrozomik bebekleri daha fazla omuz distosisi riskine
sahiptirler.
• Tahmin fetal ağırlık > 4500 gram ⇒ C/S
• Tahmin fetal ağırlık < 4000 gram ⇒ Vaginal yol denenmelidir.
• Tahmin fetal ağırlık 4000-4500 gram
⇒ Doğum şekli
bireyselleştirilmelidir.
• Gebelik + Diabet bir sezaryen endikasyonu değildir.
TRAVAYDA METABOLİK KONTROL
• Travayda insulin gereksinimi göreceli olarak azalır.
• Indüksiyona başlarken, orta etkili insulin (günlük sabah dozunun 1/3’ü)
kullanılmalıdır.
• %5 dekstroz 125 ml/saat hızında kullanılmalıdır.
• Plazma glukoz düzeyi her saat başı monitorize edilmelidir.
• Fetal kalp hızı (FHR) eksternal fetal monitorle kontinue takip edilmelidir.
• Plazma glukoz düzeyi > 120 mg/dl olduğunda insulin infüzyonuna
başlanmalıdır.
GEBELİK VE DİABET (ÖZET)
Gebelikte en sık probleme neden olan metabolik hastalık Diabetes Mellitus’tur.
Insüline bağımlı diabetin görülmesi %0.5-1 iken gebelikte ortaya çıkan gestasyonel
diabet bundan 4-5 kez daha fazladır.
Gebelik diabetejonik bir periyoddur. Bunun nedenleri östrojen, progesteron, kortizol,
prolaktin, büyüme hormonu, human plasental laktojen ve plasental insülinaz’dır. Fetal
insülin fetal growth faktör etkisi göstererek fetal somatik büyümeye, yağ dokusunda
artışa kısaca fetal makrozomi’ye yol açar.
Class A (gebelikten önce tanımlanan diabet, sadece dietle regülasyon sağlanır,
başlangıcı herhangi bir yaşta olabilir) ve Class B (gebelikten önce insülin tedavisi
gereklidir, 20 yaşından sonra başlar, 10 yıldan daha az süreli diabet mevcuttur )
dışındaki gruplarda gebelik kontrendikedir.NTD, sakral agenezis,kaudal regresyon
sendromu DM için spesifiktir.
DİABETİN GEBELİĞE ETKİLERİ
Maternal Etkiler:
1. Hipoglisemi, hiperglisemi
2. Insülin ihtiyacında artış (doğumda ve doğum sonrası insülin ihtiyacı
azalır)
3. Enfeksiyon
4. Preeklampsi ve eklampsi riski 4 kat artar
5. Nefropati, retinopati, nöropati (karpal tünel sendromu)
6. Polihidramnios
7. Maternal mortalite artar
245
KADIN DOĞUM
!
!
Gebeliğin sonucu üzerine en etkili diabet komplikasyonu nefropatidir ve
hipertansiyonla beraberdir. Fakat gebelik nefropatiyi kötüleştirmez.
Gebelik retinopatiyi hızlandırır. Özellikle proliferatif retinopatiyi kötüleştirir.
Şu hallerde gebelik kontrendikedir:
1- Önemli nefropati (= Kreatinin >3.0 mg/dl ise)
2- Tedavi edilmemiş proliferatif retinopati
3- Kontrol edilmemiş hipertansiyon
4- Şiddetli iyileştirilemeyen gastropati
5- Semptomatik aterosklerotik kalp hastalığı
246
KADIN DOĞUM
GEBELİK VE HİPERTANSİYON
GESTASYONEL DİYABET
1. PIH (Pregnancy Induced Hypertension)
•
•
•
•
•
Hipertansiyon (proteinüri veya ödem olmaksızın hipertansiyon)
Preeklampsi (Proteinüri ve/veya ödemle birlikte hipertansiyon)
Hafif
Şiddetli
Eklampsi
2. PAH (Pregnancy Aggrevating Hypertension)
Gebeliğin mevcut hipertansiyonu daha da ağırlaştırması
GEBELİK ve HİPERTANSİYON
Hafif preeklampsi
Ciddi
preeklampsi
Eklampsi
Kronik
hipertansiyon
Superimpoze
preeklampsi
ile birlikte
kronik
hipertansiyon
Geçici
hipertansiyon
Kan basıncı
Diastolik kan
basıncında 15
mmHg’lik, sistolik
kan basıncında 30
mm Hg’lık relatif
artış ya da 140/90
mmHg’lik absolut
değer
>160/110
En azından
hafif
preeklampsi
kriterleri
Süregelen
hipertansiyon
ya da <
20 haftada
başlayan
hipertansiyon
Bazalin üzerine
yükselme
Proteinüri
Dipstikle +1-2, ya
da >300 mg/24 saat
Dipstikle
+3-4 ya
da > 5g/
24 saat
En azından
hafif
preeklampsi
kriterleri
Değişken
(olmayabilir)
En azından hafif
preeklampsi
bulguları ya da
bazalin üzerine
yükselme
Yok
Değişken
(olmayabilir)
Yok
Yüz ve ellerin
ödemi
Değişken
Konvülzyonlar
Yok
Semptomlar *
Yok
DIC bulguları **
Yok
Hemokonsantrasyon
Siyanoz, oligüri,
pulmoner ödem
Değişken
En azından
preeklampsi
kriterleri
Değişken
Yok
Yok
Var
Yok
Yok
Yok
Mümkün
Mümkün
Yok
Mümkün
Yok
Mümkün
Mümkün
Yok
Mümkün
Yok
Hafif
Belirgin
Belirgin
Yok
Değişken
Yok
Yok
Mümkün
Mümkün
Yok
Değişken
Yok
DIC= Dissemine intravasküler koagülasyon; PIH= pregnancy induced hipertansiyon (gebeliğin indüklediği
hipertansiyon)
* Baş ağrısı, epigastrik ağrı ve görme bozuklukları
** Düşmüş trombosit sayısı, düşmüş fibrinojen, yükselmiş PTT ve PT
ID:12t063
247
KADIN DOĞUM
3. Kronik hipertansiyon
Gebelikten önce hipertansiyonun bulunması. En iyi ayrım göz dibi
muayenesi ile konur.
4. Geçici hipertansiyon
Doğumda veya hemen sonra preeklampsinin diğer bulguları olmaksızın
gelişen hipertansiyon
PREEKLAMPSİ
Jeneralize vazospazm vardır. (TUS E-98)
• Sinsityotrofoblastların desidua bazalise migrasyonu gerçekleşirken spiral arterler
etrafında bariyer görevini üslenirler.
KLASİK TRİAD
1- Artmış Kan Basıncı (SKB > 140 mmHg, DKB > 90 mmHg)
2- Proteinüri ( > 300 mg / 24 saat)
3- Üçüncü trimestrde pretibial ödem.
Tüm canlı doğumların %6-8’idir.
Nulliparite, siyah ırk, maternal yaşın 20’nin altında olması veya 35’in üstünde
bulunması, daha önce geçirilmiş preeklampsi – eklampsi, antifosfolipid antikor
sendromu, düşük sosyoekonomik durum, çoğul gebelik, mol hidatiform,
polihidramnios, nonimmün hidrops fetalis, diabet, kronik hipertansiyon ve renal
hastalık predispozan faktörler olarak tanımlanır.
!
20. gebelik haftasından daha erken gebeliklerde preeklampsi görülürse aksi isbat
edilene kadar tanı MOLAR GEBELİK’tir.
• Preeklampsi genellikle 20. gebelik haftasından sonra ortaya çıkar.GTN
varlığında daha erken ortaya çıkabilir.
Plasentanın genişlemesine yol açan herhangi bir proçes, olguda
preeklampsi riskini arttırır.
PATOFİZYOLOJİ
Preeklampsinin böbreklerdeki patognomonik lezyonu glomeruloendoteliozis’tir.
• Preeklamptik hastalarda 3. trimestrde anjiotensinojene karşı normal
resistansın kaybolduğu bildirilmiştir.
• Preeklampside trofoblastik dokuda Nitrik Oksit üretiminin azaldığı
gösterilmiştir.
A. HAFIF PREEKLAMPSI
1. Hipertansiyon
Sistolik basıncın 140 mmHg veya daha yüksek olması
Diastolik basıncın 90 mmHg veya daha yüksek olması
Ortalama arteryel basınçta 20 mmHg’lık artış
248
KADIN DOĞUM
2. Proteinüri
24 saatte idrarda proteinürinin 0.3 gr’dan fazla olması (veya dipstick’le ++
proteinüri)
Proteinüri sıklıkla hastalığın geç dönemlerinde çıkar.
3. Ödem
Eğer el, yüz ve ayakları tutacak şekilde yaygın ise patolojiktir. Gebelikte el
ve ayak ödemi fizyolojiktir. Pretibiyal ödem ise patolojiktir.
3. trimester’da haftalık kilo alımı 2.5 kg’dan fazla ise preeklampsinin ilk
bulgusu olabilir. Eklamptik olguların %40’ı ödemsiz olabilir.
B. ŞIDDETLI PREEKLAMPSI
1. Sistolik kan basıncının 165 mmHg veya diastolik kan basıncının 110 mmHg’dan
yüksek
2. 24 saatlik idrarda 5 gr’dan fazla proteinüri
3. Oligüri (< 500 mL/24 saat)
4. Persistan serebral veya vizüel bozukluklar veya serebral ödem
5. Bulantı kusma ile birlikte olan persistan epigastrik ağrı
6. Pulmoner ödem
7. Trombositopeni
8. SGOT ve SGPT yüksekliği
Doğum preeklampsinin tek tedavisidir.
!
Preeklamspsinin nihai tedavisi doğumdur. Diğer ilaçların hepsi konservatif
amaçlıdır.
HAFİF PREEKLAMPSİ TEDAVİSİ
1) 37 gebelik haftasından büyükse
Eğer servikal durum uygunsa (Bishop skoru > 7) indüksiyon
Eğer servikal durum uygun değilse (<7) yatak istirahati ve tansiyon kontrolü
sağlanmalıdır.
- Alfa- Metildopa gebelikde ilk tercih antihipertansiftir.
- Prazosin (postsinaptik alfa 1 adrenerjik reseptör blokeri)
- Klonidin (santral alfa adrenerjik agonist)
- Hidralazin
- Beta blokerler (gebelikte kullanımlarının güvenli olduğu henüz dökümante
edilememiştir.
- Labetolol (postsinaptik alfa 1 bloker ve nonselektif beta bloker)
- Nifedipine (kalsiyum kanal blokeri)
Angiotensin konverting enzim inhibitörleri kullanılmaz çünkü spontan
abort ve fetal ölüm sıktır. Diüretikler volüm daralmasına bağlı mevcut
kliniği daha da derinleştirebilirler.(TUS E-96)
Indüksiyon düşünülmeyen olgularda olgu hospitalize edilmeli, anne ve fetusun
iyilik halini ortaya koyan testler sık yapılmalıdır (haftada 2 kez).
249
KADIN DOĞUM
ŞİDDETLİ PREEKLAMPSİ TEDAVİSİ
Gebelik 34 haftadan büyükse doğum! Fetal akciğer matüritesini
araştırmaya gerek yoktur.
24-34 gebelik haftalarında konservatif tedavi MgSO4 (TUS E-88) +
steroid
24 haftadan küçük: Terminasyon (PGE2, laminara, oksitosin, D&C)
Şiddetli preeklampsinin konservatif yönetiminde MgSO4’un önemi büyüktür.
Çünkü MgSO4 antikonvülsif, antihipertansif, diüretik, üterin kan akımını
artırıcı ve fetusda trombosit agregasyonunu azaltıcı etki gösterir. Antidotu
kalsiyum glukonattır. Bu parametreler içinde ilk bozulan patella refleksinde
azalma ve kayıptır.
EKLAMPSİ TEDAVİSİ
Ilk amaç olguyu tonik klonik kasılmalardan kurtarmaktır. Konvülziyon
halinde ilk yapılacak girişim solunum yolunun açılmasıdır.(TUS E-89, E90, N-96)Bu amaçla Diazepam, Fenitoin veya Morfin kullanılır. Esas tedavi
doğumdur ancak olgunun genel durumu stabil olmadan asla girişimsel
davranılmaz. Eklampsi nedeniyle C/S uygulanacaksa en iyi anestezi epidural
anestezidir. Sıvı verilmesi gerektiğinde en uygunu Ringer Laktat’tır. Anemi varsa
eritrosit süspansiyonu ile tedavi edilir. Çünkü eklampsi ve HELLP sendromu %30
postpartum görülür. Eklampsi sonrası HELLP gelişme olasılığı %5-9’dur.
!
- Preeklampside magnezyum Konvusiyonları önlemek için yani eklampsiye gidişi
durdurma için (antihipertansif amaçlı değil) verilir.
- Preeklampside diüretikler kontrendikedir.
• Hemoliz (H) (Hemolysis)
• Karaciğer enzimlerinde artış (EL) (Elevated Liver Enzymes)
SGOT’taki artışın 70 IU/L’den daha fazla olması
• Düşük trombosit sayımı (LP) (Low counted Platelets)
100 000’den az
DIC gelişme riski oldukça yüksektir. Tedavide taze plazma, trombosit
süspansiyonu, sıvı replasmanı (Ringer Laktat) yapılır. Olgunun oligüri’si yoksa
magnezyum tedavisine başlanılır.
Trombositopeni preeklampsinin komplikasyonudur. HELLP sendromunun
önemli bir bulgusudur.
ANTEPATUM HELLP YÖNETİMİ
1. Maternal durum değerlendirilmeli ve stabilize edilmelidir.
Eğer DIC varsa koagülopati düzeltilmelidir.
2. Fetal iyilik halinin değerlendirilmesi
3. Gebelik <35. hafta ise fetal akciğer gelişiminin değerlendirilmesi
Matürse å Doğum
Immatürse å Steroidler å Doğum (ancak fetal veya maternal durum iyi değilse
doğum
250
KADIN DOĞUM
REKÜRRENS
• Preeklampsi ilk gebelikte saptandıysa sonraki gebelikte tekrarlama riski
%25’tir.
• Multiparlarda rekürrens oranı %50’dir.
*** Preeklampsi'nin gerçek tedavisi doğumdur.
!
En sık rastlanan ölüm nedeni pulmoner ödem ve intrakraniel hemorajidir.
251
KADIN DOĞUM
GEBELİK VE HEMATOLOJİK HASTALIKLAR
GEBELİK VE ANEMİ
Dünya sağlık örgütü(WHO) Hb 11g/dl altındaki değerleri anemi olarak kabul
eder.
§ Gebelikte en sık görülen medikal hastalık anemidir.
§ Gebelikde anemiye bağlı:
o Preterm eylem
o Düşük doğum ağırlığıa
o Perinatal mortalitede artış olur.
§ Gebelikte eritropoetin artışına bağlı eritrosit kitlesi %10-20 artar.
§ Fizyolojik anemi olur, Hb 32-36. haftalarda azalır.
§ Plasma volumü 1500cc artar. Hemadilüsyona bağlı hematokrit azalır.
• MCV ve MCHC değişmez. *** Bu iki değer Fe eksikliği anemisini dilüsyonel
anemiden ayırmak için kullanılır.
§ Gebelikte transferrin artar, Fe azalır ve sonuçta transferrin satürasyonu azalır.
HİPOKROM MİKROSİTER ANEMİ
•
•
•
•
•
Serum Fe azalır
Serum demir bağlama artar
Serum ferritin azalır. Ferritin depolarını gösteren en önemli paremetredir.
Serbest eritrosit protoporfirin artar.
*** Serum ferritin spesifiktir ancak akut faz reaksiyonlarından etkilenir.
MEGALOBLASTİK ANEMİ
• Günde 4 mg Folat NTD önemli derecede azaltır.
• Megaloblastik anemi gebelikte genellikle 2. trimesterde ortaya
çıkmaktadır.
• Makrositik normokrom anemi olur.
• Hipersegmente nötrofiller.
• Folik asit eksikliğine bağlı megaloblastik anemi tedavisinde günde 1-2 mg folat
verilir.
APASTİK ANEMİ
• Nadir görülmesine rağmen anne ve fetus için fatal seyredebilir.
• Kanama ve sepsis riskini artıranlar:
o Pansitopeni
o Hiposelüler kemik iliği
o Yağlı infiltrasyon
PREEKLAMPSİ İLE İLGİLİ HEMOLİTİK ANEMİ
Hellp sendromunda trombositopeni ve lokopeni sıktır.
252
KADIN DOĞUM
HEMOGLİNOPATİLER
Hemoglinopatiler gebelikte görülen anemilerin %3 ü oluşturur.
• Hemoglinopatilerin çoğu otozomal resesif geçiş gösterir. Prenatal tanı mümkündür.
Koryonik villus örneklemesi veya kordosentez yapılır.
• Hem ve 2 tane globin zinciri(alfa, beta, gama, delta, sigma, epsilon) hemoglobini
oluşturur.
• *** Erişkin hemoglobinleri: A, A2, F
o Hb A= 2alfa + 2beta erişkin Hb %95 ni oluşturur.
o Hb A2= 2alfa + 2delta
o HbF= 2alfa + 2gama
Zeta ve epsilon globilin zincirleri Fetal hayatta bulunur ve doğumdan
önce kaybolur.
253
KADIN DOĞUM
GEBELİK KALP HASTALIKLARI VE PULMONER
HASTALIKLAR
GEBELİK VE KALP HASTALIĞI
GEBELİKTE NORMAL HEMODİNAMİK DEĞİŞİKLİKLER
1. Kan hacmi artar
32. haftaya gelindiğinde total kan hacmi %40, total plazma volümü %50’den
fazla artar.
Eritrosit kitlesindeki artış %20 olduğundan dilüsyonel bir anemi ortaya çıkar.
2. Kardiak output artar
Kalp atım hacmi arttığından kardiak output 20-24. haftalar arasında %30-50
yükselmiştir, supin pozisyonunda yatıldığında ise vena cavaya kompresyon olur
ve kardiak output belirgin azalır.
3. Sistemik vasküler direnç azalır
2. trimesterde en düşüktür. Sonra termde yavaş yavaş gebelik öncesi düzeylerine
yükselir.
4. Kan akımının yeniden dağılımı
Gebelikte, böbreklerin, deri ve uterusun kan akımı artar.
Miyadında uterusta kan akımı miktarı 500 ml/dk kadar yüksek olabilir.
5. Doğum eylemi sırasındaki hemodinamik değişimler
Venöz basınç artışı sonucu kardiak output ve sağ ventrikül basıncı artışı ve takiben
ortalama arter basıncı (mean arterial presssure) artışı oluşur.
6. Postpartum hemodinamik değişimler
Postpartum, kaval kompresyon azalır ve kan hacminde artışa neden olur.
Kardiak output artar ve refleks bradikardi gözlenir.
7. EKG değişiklikleri
QRS kompleksinde sola sapma (en belirgin), nonspesifik ST-T değişiklikleri, W
dalgaları ve D3’de ters T dalgaları görülebilir.
8. Sistolik kan basıncında değişme görülmezken diastolik kan basıncında
10 mmHg düşme görülür (en sık).
- Diastolik, presistolik veya kontinu kalp üfürümü
- Orantısız kardiyomegali
- Şiddetli sistolik üfürüm (özellikle trill de varsa)
- Ciddi aritmi
Bu bulgulardan birinin bulunması kalp hastalığı tanısını kesin koydurur.
254
KADIN DOĞUM
Belirgin kardiyovasküler hastalığı düşüren belirti ve semptomlar
!
- Ağır veya ilerleyen dispne ve ortopne (özellikle istirahatte)
- Paroksismal nokturnal dispne, pulmoner ödem belirtileri
- Efor ile senkop veya göğüs ağrısı
- Kronik öksürük, hemoptizi
- Çomak parmak, siyanoz, ekstremitelerde persistan ödem
- Juguler venöz basınç artışı
- Kuvvetlenmiş veya zor duyulabilen 1. kalp sesi
- Sabit veya paradoks 2. ses çiftleşmesi, tek 2. sesi
- Ejeksiyon kliği veya geç sistolik klik
- Sürtünme sesi
- III ve IV. derece sistolik üfürüm veya elle hissedilebilen thril
- Diyastolik üfürüm
- Palpasyonla sağ ve sol ventrikül vurularının hissedildiği diffüz kardiyomegali
- EKG’de belirgin aritmi
Gebelikte kalp hastalığının sınıflandırılması
I.Sınıf: Fizik aktivite sınırlamasına gerek duyulmayan
II.Sınıf: Fizik aktivitede minör sınırlama gerektiren; günlük aktivitelerde
semptomlar ortaya çıkar
III.Sınıf: Fiziksel aktivite belirgin biçimde kısıtlandığında belirgin düzelme
görülür, istirahatte semptom yok, günlük hafif aktivitelerde bile semptomlar
ortaya çıkar.
IV.Sınıf: Fizik aktivite tamamen kısıtlanmıştır; istirahatte dahi semptom var.
I. Sınıfın tümü ve II. sınıfın çoğunda gebeliğin devamına izin verilir.
III. Sınıf hastalarda gebeliğe izin verilmez.
Mitral Stenoz
Gebelikte en sık görülen kalp hastalığı mitral stenozdur (%90).
Mitral stenozlu hastada tedavi yaklaşımı
Gebelik süresince fiziksel aktivite kısıtlanır; volüm yüklenmesi
varsa diürez yapılır; aritmi özellikle de atrial fibrilasyon varsa diastolik
doluş zamanını kısaltmadan kontrol altına alınır (aksi taktirde kardiak
output azalır), mural trombus varsa ve antikoagulasyon gerekiyorsa
heparin kullanılır.
Medikal tedavi yetersizse kapak replasmanı veya kommissurotomi
gerekir.
Doğumda genel prensipler
Epidural verilen anestetik madde fonksiyonel bir sempatektomiye neden
olur. Ortaya çıkan periferal vazodilatasyon sonucunda kalbe venöz dönüş
azalır, preloud düşer. Diastolik dolma zamanını kısaltacak olan taşikardiye
neden olabilir.
255
KADIN DOĞUM
Mitral Yetmezlik
Genellikle gebe kadınlar tarafından iyi tolere edilir. Romatizmal ateş
öyküsü olan hastalar, endokardit, idiyopatik subaortik stenoz veya en sık olarak
mitral kapak prolapsusunda görülür.
Tipik olarak dekreşondo tarzında üfürüm vardır. Bu üfürüm gebelik
süresince azalır.
Şiddetli olaylarda semptomlar, mitral stenozdakine nazaran daha geç ortaya
çıkar (halsizlik, dispne gibi sol kalp yetmezliği bulguları).
Aort Stenozu
Gebelikte nadirdir. Aort stenozlu hastalarda gebelikte mortalite %17 kadar
yüksek olabilir.
Sonuç olarak, hipotansiyon ve taşikardiye yol açabilecek; kan kaybı, rejyonel
anestezi veya diğer ilaç etkilerine çok dikkat edilmelidir.
Hastalar yeterince hidrate edilmeli ve mitral stenozda olduğu gibi,
venöz dönüşü maksimum hale getirmek için sol yana yatırılmalıdır.
Ağır vakalarda Swan-Ganz kateteri ile santral monitorizasyon önerilir.
Etkilenmiş olgularda antibiyotik profilaksisi gerekir.
Aort Yetmezliği
Hastalarda tipik olarak yüksek volümlü rüzgar sesini andıran üfürüm
görülür.
NORMAL GEBELİKTE KALP HASTALIĞINI TAKLİT EDEN SEMPTOM VE BELİRTİLER
Gebelikte sistemik vasküler direnç azaldığı için, üfürüm ve regürgitasyon azalabilir.
Bu durum gebelikte iyi tolere edilir.
Hasta hala asemptomatikse, semptomlar başlamadan çocuk sahibi olması
önerilir.
Doğum eylemi sırasında afterload azaltılmalıdır. Epidural anestezi önerilir.
Bradikardi, uzayan diastol süresi regürjitasyonu arttıracağından iyi tolere edilmez.
Kalp atım hızı 80-100 atım/dk da tutulmalıdır. Eylem süresince antibiyotik
profilaksisi gereklidir.
MİTRAL VALV PROLAPSUS
Genç kadınlarda en yaygın görülen konjenital kalp hastalığıdır.
Gebeliği hiçbir şekilde etkilemez.
Antibiyotik profilaksisi göreceli olarak güvenlidir ve önerilebilir.
256
KADIN DOĞUM
KONJENİTAL LEZYONLAR
SOLDAN SAĞA ŞANTLAR
Genelde çocukluk döneminde düzeltilmişlerdir ve gebelik iyi sonuçlanır.
Defekt düzeltilmemiş ise veya pulmoner hipertansiyon gelişip şant geri dönmüş ise
gebeliğin sonucu kötüdür ve yüksek oranda maternal mortalite görülür.
1. ASD ve VSD
Cerrahi olarak düzeltilmiş ASD ve VSD gebelik süresince bir problem
oluşturmazlar.
Düzeltilmemişse septal defektler genelde iyi tolere edilirler ancak doğumda
endokardit profilaksisi gerekir.
Erişkinde görülen en yaygın konjenital kalp lezyonu ASD’dir.
VSD, çoğunlukla spontan kapanır. Bu yüzden gebelikte ciddi VSD
nadirdir.
Yeterli kardiak outputa rağmen siyanozun varlığı, sağdan sola şantın
kötüleştiğini gösterir. Etkilenen hastalarda doğum sırasında antibiyotik
profilaksisi gerekir. Hastaların çocuklarında VSD insidansı %4 olduğundan
fetal ekokardiyografi düşürülmelidir.
2. Patent Ductus Arteriosus (PDA)
Gebelik süresince iyi tolere edilir.
Büyük bir PDA varsa pulmoner hipertansiyon geliştirir ve bu gebelikte daha da
şiddetlenir; yüksek mortalite ve kötü gebelik sonuçlarına yol açar.
Büyük PDA’lı ve ilişkili komplikasyonu gelişmiş hastalarda gebelik önerilmez.
Gebeliğini sürdüren hastalarda antibiyotik profilaksisi gerekir.
SAĞDAN SOLA ŞANTLAR
1. Fallot Tetralojisi
Sağ ventrikül çıkış obstrüksiyonu, VSD, sağ ventriküler hipertrofi ve “overriding
aorta” ile karakterizedir.
Cerrahi olarak düzeltilmişse major rezidüel defektler yoksa gebelik iyi tolere
edilir.
Düzeltilmemişse çocukluk çağını pek geçmediklerinden gebelikle birliktelik de
nadirdir. Gebelik oluşmuşsa kalp yetmezliği olasılığı %40’tır.
İntrauterin gelişme geriliği (IUGR), maternal siyanoz, spontan abortus
ve preterm eyleme yol açabilir.
Eylem sırasında invazif kardiak moniterizasyon kullanılır. Akciğerlerin
perfüzyonu için yeterli venöz dönüş sağlanmalıdır.
Doğumda endokardit profilaksisi yapılır.
2. Eisenmenger Sendromu
Gebelikte en yüksek mortalitesi olan (%50) kardiak hastalık
Eisenmenger hastalığıdır.
257
KADIN DOĞUM
Başlangıçta soldan sağa olan şantın, pulmoner arter obliterasyonu ve pulmoner
hipertansiyon sonucunda sağdan sola şant şekline dönüşmesidir.
Pulmoner vasküler direnç sistemik vasküler dirence eşit yada daha yüksektir.
Sağdan sola şant geliştiği, böylece pulmoner dolaşım by-pass edilip, hızlı
sirkülatuar kollaps oluştuğu için hipotansiyon tolere edilemez.
3. Aort Koarktasyonu
Gebelikte cerrahi düzeltme, yalnızca disseksiyon varsa önerilir. Diğer kardiak
lezyonlarla ve Berry anevrizmasıyla birlikte olabilirler.
Aort koarktasyonunda kardiak output sabittir; gebelikte artan kardiak
ihtiyaçları, kalp atımlarını arttırarak karşılamak mümkün olmaz. Bu yüzden
dekompanzasyona götürebilecek hipovolemiden kaçınılmalıdır. Aort
koarktasyonlu anne bebeklerinde %2 oranında kardiak lezyonlar görülür.
MARFAN SENDROMU
Fibrillin geninde otozomal dominant bir bozukluk vardır. Bağ dokularının zayıflığı
ile karakterizedir. Aort kökü dilatasyonu, mitral valv prolapsusu ve anevrizmalar
gibi kardiyovasküler bulgular olabilir. Genetik danışma önerilir.
Kardiyovasküler sistem tutulumu minör ve aort kökü çapı 40 mm’den az ise gebelik
süresince komplikasyon riski genel populasyondan fazla değildir.
Kardiovasküler tutulum daha geniş ve aort kökü çapı 40 mm’den büyükse gebelik
boyunca komplikasyonlar ve aort diseksiyonu riski artar.
Gebelik ve doğum eylemi sırasında hipertansiyon önlenmeli, eğer varsa betablokörlerle tedavi edilmelidir. Doğum eylemi sırasında rejyonel anestezi güvenlidir.
Antibiyotik profilaksisi önerilir.
İDİYOPATİK HİPERTROFİK SUBAORTİK STENOZ (IHSS)
Hipertrofik interventriküler septuma sekonder sol ventrikül çıkımında obstrüksiyon
olur.
Doğum eylemi sırasında, inotropik ajanlar obstrüksiyonu arttırabileceklerinden
dolayı kullanılmamalıdır. Hasta sol yan dekübit pozisyonunda yatırılmalıdır.
Sistemik vasküler direnci azaltabilecek ilaçlar verilmemelidir. Aritmi takip edilir,
taşikardi varsa düzel-tilir. Doğumun 2. evresi kısaltılır (forsepsle doğum vs.).
EBSTEİN ANOMALİSİ
Triküspit kapağın konjenital anomalisidir. Cerrahi olarak düzeltilecekse gebelikten
önce yapılmalıdır.
KONJENİTAL ATRİOVENTRİKÜLER BLOK
Pacemaker kullanmak gerekebilir. Hastalar genellikle iyidirler ve gebelik boyunca
özel bir tedavi gerekmez.
258
KADIN DOĞUM
KARDİYOMYOPATİ
İdiyopatik Dilate Kardiyomyopati
Dolma basıncı artar ve kardiak output azalır.
Beş yıllık yaşam şansı %50’dir. Kalp yetmezliği olmasa bile gebelik planlaması
açısından dikkatli olunmalıdır.
Peripartum Kardiyomyopati
Etyolojisi tam olarak bilinmemektedir. Postpartum veya gebeliğin 3.
trimesterinde gelişen bir dilate kardiyomyopatidir.
Peripartum kardiyomyopati gelişmesinde predispozan faktörler olarak
multiparite, ileri maternal yaş, çoğul gebelikler, preeklampsi veya eklampsi
gibi faktörler ortaya konmuştur.
Tedavide yatak istirahati, tuz kısıtlanması, diüretikler, inotropikler
veya antikoagülanlar kullanılır. İlerlemiş olgularda ise transplantasyon
gerekebilir.
Peripartum kardiyomyopatisi olan hastaların %50’si iyileşirken, kalan
%50’sinde kalıcı dilate kardiyomyopati gelişir.
ARİTMİLER
Gebelik süresince tedavi gerekiyorsa yeni veya denenmekte olanların yerine bilinen
ve uzun senelerdir kullanılan ilaçlar seçilmelidir.
Gebelikte taşi aritmiler daha sıktır. Supraventriküler taşiaritmiler ve fibrilasyon
digoksin ve diltiazemle tedavi edilir. Bradiaritmilerde prognoz iyidir.
Gebelikte güvenle kullanılan beta bloker labetololdür.
İSKEMİK KALP HASTALIĞI (İKH)
İKH’ının doğum yapma çağındaki kadınlarda sıklığı çok azdır. Ancak ileri yaş
gebeliklerinin artması ve sigara nedeniyle insidansı artmıştır.
Etyolojide atheroskleroz (genellikle), emboli ve koroner spazm rol oynar.
Gebelikte MI, genelde üçüncü trimesterde olur (%67). 24. haftadan önce
gelişirse gebeliğin sonlandırılması önerilir. Akut dönem geçmeden 2 hafta
içinde doğum gerçekleşirse mortalite %50’lere ulaşır. Akut dönemden 2 hafta
geçtikten sonra mortalite ileri derecede azalır.
Gebelikte MI yaklaşımı, gebe olmayanlarla aynıdır.
Doğum indüksiyonu için prostoglandin E2 içeren supozituarların kullanılması sonucu
koroner arter hastalığı olmayan bir kadında myokard infarktüsü ortaya çıkabilir.
259
KADIN DOĞUM
GEBELİK VE PULMONER HASTALIKLAR
GEBELİKTE GÖRÜLEN FİZYOLOJİK PULMONER DEĞİŞİKLİKLER
Nazofarinks mukozası hiperemik ve ödemlidir.
Subkostal açı artar (68°’den 102°’ye), transvers göğüs çapı 2 cm, göğüs çevresi 5-7
cm, diafram mesafesi 1-2 cm artar. Diafram seviyesi 4 cm yükselir.
Gaz değişimi: Oksijen tüketimi %20 artar. Ventilasyon zamanı ise %30-40
artmıştır. Alveoler ve arteryel PO2 seviyesi artmıştır.
Tidal volüm progesteron eksikliğiyle %30-40 artar.
Solunum sayısı ve vital kapasite değişmez.
Tidal volüm artışı ve PCO2 azalışı sonucu dispne şikayeti olabilir.
Zorlu ekspiratuar volüm ve maksimum zorlu ekspiratuar akım hızı gebelikte değişim
göstermezler.
İnspiratuar rezerv volüm artar. İnspiratuar rezerve kapasite artar.
Eylem sırasında ventilasyon artar. Fonksiyonel rezidüel kapasitede düşme ve
kardiak debide artma inhalasyon anestezisinin indüksiyonunu ve ayılmayı önemli
ölçüde etkiler.
Tüm bu değişikliklerin esas nedenleri: İntraabdominal volüm artışı,
diafragma yükselmesi ve progesteronun solunum merkezini karbondioksite
duyarlı kılmasıdır.
GEBELİKTE ASTIM BRONŞİALE
Gebeliği güçleştiren akciğer patolojileri arasında en sık görülenidir.
Gebelerin yaklaşık %1’i astımla komplike olur.
Gebelikte astım düzelebilir (%29-60); aynen kalabilir (%22-49) veya daha da
kötüleşebilir (%9-23). (1/3’ü iyileşir, 1/3’ü aynı kalır, 1/3’ü kötüleşir.)
Serbest kortizolde artış, azalmış bronkomotor tonus ve hava yolu direnci ve serum
cAMP de artış gebelikte astımın düzelmesini sağlayabilir.
Astımla ilgili fetal bir malformasyon yoktur. İntrauterin gelişme geriliği insidansı
artmıştır. Ciddi astmada hipoksemi, alkaloz, azalmış intrauterin kan akımı ile ilgili
morbidite artışı ve tedavi için kullanılan teratojen ilaçlara bağlı olarak perinatal
morbidite ve mortalite artmıştır.
Astmalı hasta takibinde semptomlar ve peak flow (akım tepe noktası) değerlendirilir.
Hastaya grip aşısı (influenza) önerilmelidir.
TEDAVİ
Semptomatik gebelerde astım agresif olarak tedavi edilmelidir. Endike
olduğunda betamimetikler, steroidler, antikolinerjikler ve teofilin verilmesi
durdurulmamalıdır.
İlaçlar
1. Teofilin (3. trimesterda klirensi artar)
260
KADIN DOĞUM
2. Beta sempatomimetikler: Albuterol (proventil) ve metaproterenol (Alupent)
sık kullanılır. Aerosol formların hafif taşikardi gibi sistemik yan etkileri oral
formlardan daha fazla olduğundan oral formlar daha sık kullanılır.
3. Antikolinerjikler: Glikopimolatın aerosol formu gebelikte kullanılabilir. Yan
etki olarak taşikardi görülür.
4. Steroidler: Deklametazon gibi aerosol form steroidler (Beklovent, Vanceril)
lokal olarak çok aktiftirler ve sistemik etkileri minimaldir.
Teofilin, betamimetikler ve aerosol steroidlere cevap alınmadığı taktirde sistemik
steroidler endike olur. Fetüse, alınan steroidlerin ancak %10-30’u ulaşır.
Steroidlerin çoğu plasenta tarafıdan inaktive edilir.
Üst solunum yolu enfeksiyonları akut astım ataklarına neden olabileceğinden
agresif bir şekilde tedavi edilmelidir. Daha semptomların başlangıcında geniş
spektrumlu antibiyotikler başlanır. Tetrasiklinler teratojenik olduklarından
kullanılmazlar.
Doğum eyleminde astma takibi
En yoğun doğum şekli vajinaldir. Paraservikal, pudental veya epidural blok genel
anesteziye tercih edilir. Bronkospazm ve ağrıyı azaltmak için 50-100 mg meperidin
kullanılabilir. Servikal olgunlaştırma gerekiyorsa prostoglandin E2 kullanılmalıdır;
prostoglandin F2alfa bronkokonstriksiyon yapabilir.
Akut atak sırasında hasta hospitalize edilir. %30-40 modifiye oksijen verilir. PO2
düşüp PCO2’in yükselmeye başladığı kritik hastalarda entübasyon düşünülür.
Gebelikte normal PCO2 31 mmHg’dir. PCO240 mmHg’nin üzerine çıkarsa hasta
entübasyon adayıdır.
SARKOİDOZ
Sarkoidozda gebeliğin hastalık üzerine veya hastalığın gebelik üzerine olumsuz
bir etkisi yoktur.
KİSTİK FİBROZİS
2500 canlı doğumda bir görülür. Gebe hastalarda maternal mortalite riski
artmıştır.
Vital kapasitenin, tahmin edilenin %50’sinin altına inmesi kötü prognostik faktördür,
Cor pulmonale ve pulmoner hipertansiyon gelişeceğini gösterir.
Kistik fibrozisli hastada sıvı ve elektrolit dengesi dikkatle takip edilmelidir. Hasta
doğum eylemi boyunca hipovolemiye meyillidir.
TÜBERKÜLOZ
Gebede PPD pozitif ve tüberküloz düşünülüyorsa tercihen 20. haftadan sonra karın
kurşun yelekle korunarak akciğer filmi çekilebilir.
Tedavide streptomisin 8. kraniyal sinir hasarına neden olabileceği için
kullanılmamalıdır.
Rifampin plasentayı geçen ve teorik olarak fetal hasara yol açabilir.
INH ve etambutolün kullanılmadığı durumlar dışnda rifampin de
verilmemelidir.
261
KADIN DOĞUM
Gebelikte yeni pozitiflik kazanmış ancak testlerde aktif hastalık işareti olmayan
kadınlarda INH ile profilaksi önerilmez.
Standart tedavi şeması: İsoniazid (INH) 300 mg günde 4 kez; artı ethambutol,
15 mg/kg/gün; artı pridoksin 20-50 mg günde 4 kez.
Enfeksiyon tedavi edilirse gebelik üzerine ve gebeliğinde hastalığın seyrine etkisi
yoktur.
PNÖMONİ
Bakteriyel pnömoniye genellikle Streptococcus pneumoniae yol açar.
Semptomları ani başlayan prodüktif öksürük, balgam, ateş, titreme ve takipne
şeklindedir. Mycoplasma pneumoniae ise genelde yavaş başlangıçlıdır, göğüs
filminde diffüz yama şeklinde infiltrasyon ve öksürük vardır.
Gebe hastaların %44’ünde erken eylem gelişir ve bunların %36’sında erken
doğum olur.
Streptokkal pnömonide iv. penisilin G hastalık yatışana kadar, daha sonra ise oral
penisilin kullanılır ve tedavi 10-14 günde tamamlanır. Mycoplasma pnömonisinde
eritromisin veya azitromisin kullanılır.
262
KADIN DOĞUM