program kitabı - Türk Dahili ve Cerrahi Bilimler Yoğun Bakım Derneği

Transkript

PROGRAM KİTABI
1
Değerli Meslektaşlarımız,
Derneğimizin 10. Kuruluş yılında sizleri 4-7 Kasım tarihleri arasında Ankara Swiss Otel ve Kongre Merkezinde yapılacak olan 12. Ulusal Dahili ve Cerrahi Bilimler Yoğun Bakım Kongresi ve
4. Avrasya Yoğun Bakım Toplantısına davet etmekten mutluluk ve gurur duyuyoruz.
Bu yılda kongremiz; zengin bir bilimsel program çerçevesinde, yurtiçi ve yurtdışından gelen çok
sayıda bilim insanının katkıları ile gerçekleşen ve yoğun bakım alanında gelişmelerin ve sorunların tartışıldığı bilimsel bir ortam olacaktır.
Kongre öncesi düzenlenecek kurslarla yoğun bakım alanındaki güncel konular teorik ve ağırlıklı
olarak pratik bir şekilde işlenecektir.
Kongre programımız iki ayrı salonda paralel oturumlar şeklinde gerçekleşecektir. Kongre dili Türkçe ve İngilizce’dir. Sunumlar sırasında eş zamanlı tercüme olanağı sunulacaktır.
Kongremizde sunulacak sözlü ve poster bildiriler derneğimizin yayın organı olan Dahili ve Cerrahi Bilimler Yoğun Bakım Dergisinde yayınlanacak ve en iyi bildiriler bu yılda ödüllendirilecektir.
Sizleri bu bilim şöleninde bir araya gelmeye Ankara’ya davet ediyoruz.
Sevgi ve saygılarımızla…
Gülbin Aygencel
12. Ulusal DCBY Kongresi
Başkanı
Arzu Topeli
4. Avrasya Toplantısı
Başkanı
2
Murat Sungur
TDCBY Derneği
Başkanı
Dear Colleagues,
We are pleased and honored to invite you to the 12th Congress of Turkish Society of Medical
and Surgical Intensive Care Medicine, 4th Euro-Asian Critical Care Meeting which will be
held in Ankara Swissôtel and Convention Centre between November 4-7, 2015 on the 10th
anniversary of our society.
Our congress will be held with contributions from many national and international scientists and
become a scientific atmosphere where recent advances and issues in the field of intensive care
are being discussed within the framework of a rich scientific program.
Current issues will be theoretically and mostly practically addressed in the field of intensive care
during the courses held before the Congress.
Congress program will be held simultaneously in two separate halls as parallel sessions. Congress
languages are Turkish and English. Simultaneous translation will be provided during the sessions.
Oral and poster presentations presented during the Congress will be published in the Journal of
Medical and Surgical Intensive Care Medicine and best presentations will be awarded.
We invite you to join us in this scientific festival in Ankara
Sincerely,
Gülbin Aygencel
Arzu Topeli
President of the 12 Congress of
Turkish Society of Medical and Surgical
Intensive Care Medicine
President of the 4
Euro-Asian Meeting
th
Murat Sungur
th
3
President of Turkish Society of
Medical and Surgical Intensive Care Medicine
KONGRE ORGANİZASYON KOMİTESİ
Dernek Başkanı
Murat Sungur
Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Yoğun Bakım Bilim Dalı
Kongre Başkanı
Gülbin Aygencel
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi
İç Hastalıkları AD, Yoğun Bakım BD
Avrasya Toplantısı Başkanı
Arzu Topeli
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi
İç Hastalıkları AD Yoğun Bakım BD
Kongre Sekreteri
Ramazan Coşkun
Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi
Kongre Sekreteri
Melda Türkoğlu
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi
Avrasya Toplantısı Sekreteri
N. Defne Altıntaş
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi
4
ORGANIZATION COMMITTEE
President of Turkish Society of Medical and Surgical Intensive Care Medicine
Murat Sungur
Erciyes University Faculty of Medicine Department of Internal Medicine, Department of
Intensive Care
Congress President
Gülbin Aygencel
Gazi University Faculty of Medicine
Department of Internal Medicine,
Department of Intensive Care
Euro-Asian Meeting President
Arzu Topeli
Hacettepe University Faculty of Medicine
Congress Secretary
Ramazan Coşkun
Erciyes University Faculty of Medicine
Congress Secretary
Melda Türkoğlu
Gazi University Faculty of Medicine
Euro-Asian Meeting Secretary
N. Defne Altıntaş
Ankara University Faculty of Medicine
5
BİLİMSEL PROGRAMI
12. Ulusal Dahili ve Cerrahi Bilimler Yoğun Bakım Kongresi &
4. Avrasya Yoğun Bakım Toplantısı
4 KASIM 2015
Salon 1 - Yoğun Bakımda İleri Ultrasonografi Ve Ekokardiyografi Kursu
Kurs Sorumluları: Melda Türkoğlu, Funda K. Akarca
09:00 - 09:05
Açılış ve tanışma Funda K. Akarca, Melda Türkoğlu
09:05 - 09:35
Toraks ultrasonografisi Özlem Dikme
09:35 - 10:10
İleri ekokardiyografi Funda K. Akarca 10:10 - 10:45
Batın ultrasonografisi Özgür Dikme 10:45 - 11:00
Kahve arası
11:00 - 11:45
Kritik hasta ultrasonografisi Funda K. Akarca 11:45 - 12:30
Girişimsel ultrasonografi Özgür Dikme 12:30 - 13:30
Öğle yemeği 13:30 - 16:45
15:00 - 15:15
PRATİK (ileri ekokardiyografi, kritik hasta ultrasonografisi, toraks ultrasonografisi, girişimsel
ultrasonografi, batın
ultrasonografisi)
Özlem Dikme, Özgür Dikme, Funda K. Akarca
Kahve arası
16:45 - 17:00 Kursun değerlendirilmesi ve kapanış
Salon 2 - Yoğun Bakım Hemşireliğinde Kardiyovasküler Sistem ve
Elektrokardiyografi Kursu Kurs Sorumluları: Banu Terzi, Burcu Bayrak Kahraman
09:00 - 09:05
Açılış ve tanışma
09:05 - 09:45
Yoğun bakımda kardiyovasküler sistemin değerlendirilmesi
Asife Şahinarslan
09:45 - 10:45
Kalbin ileti sistemi ve temel EKG
Orçun Çiftçi
10:45 - 11:00
Kahve arası
11:00 - 11:40
Yoğun bakımda EKG monitorizasyon ilkeleri
Çiğdem Özdemir
11:40 - 12:30
Ölümcül aritmilerin yönetimi ve hemşirelik bakımı
Banu Terzi
12:30 - 13:30
Öğle yemeği
13:30 - 14:20
Akut koroner sendromlar, EKG takibi ve hemşirelik bakımı
Bilgen Uçak 14:20 - 15:00
ICD ve pacemaker olan hastanın takibi ve hemşirelik bakımı
Burcu Bayrak Kahraman 15:00 - 15:15
Kahve arası
Kardiyovasküler sistemin değerlendirilmesinde pratik
15:15 - 16:00
uygulamalar Hilal Uysal
16:00 - 16:45
Örneklerle EKG değerlendirme Aslı Balcı
16:45 - 17:00
Kursun değerlendirilmesi ve kapanış
17:00
TDCYB derneği hemşirelik kolu toplantısı
6
BİLİMSEL PROGRAMI
Salon 3 - İleri Mekanik Ventilasyon
Kurs Sorumluları: Emel Eryüksel, Emre Karakoç
09:00 - 09:10
Açılış ve tanışma 09:10 - 09:40
Solunum sistemi fizyolojisi ve mekanikleri
Emre Karakoç 09:40 - 10:10
Ventilatör ilişkili akciğer hasarı
Emel Eryüksel 10:10 - 10:45
Hasta - ventilatör uyumsuzluğu
Defne Altıntaş 10:45 - 11:00
Kahve arası 11:00 - 11:30
Pressure support ve AVAPS
Volkan İnal 11:30 - 12:00
Neurally adjusted ventilatory assist
Akın Kaya 12:00 - 12:30
Adaptive support ventilation
Cenk Kıraklı 12:30 - 13:30
Öğle yemeği
13:30 - 14:00
PAV/PAV support
Bilgin Cömert 14:00 - 14:30
PEEP ayarlanması ve rekuirment uygulamaları
Gül Gürsel 14:30 - 15:00
APRV ve ARDS’de kullanılan diğer modlar Nalan Adıgüzel 15:00 - 15:15
Kahve arası
15:15 - 15:45
Tek taraflı akciğer hastalıklarında MV
Özlem Yazıcıoğlu Moçin
15:45 - 16:45
Pratik Uygulama
16:45 - 17:00
Kapanış
Salon 4 - Renal Replasman Tedavisi
Kurs Sorumluları: Levent Yamanel, Ebru Ortaç Ersoy
09:00 - 09:10
Açılış ve tanışma
09:10 - 09:35
Renal disfonksiyon değerlendirilmesi ve ABH’nın önlenmesi
Tolga Yıldırım 09:35 - 10:10 Yoğun bakımda RRT yöntemleri ve zamanlama
Levent Yamanel 10:10 - 10:45
SRRT sırasında ilaç uygulamaları
Kutay Demirkan
10:45 - 11:00
Kahve arası
11:00 - 11:25
SRRT sırasında nütrisyon
Kürşat Gündoğan
11:25 - 11:55
SRRT yan etkileri
Ebru Ortaç Ersoy
11:55 - 12:30
Antikoagülasyon ve sitrat kullanımı
Gülbin Aygencel
12:30 - 13:30 Öğle yemeği
13:30 - 14:00
Cihaz 1 başında pratik uygulama (kurulum, alarmlar, problem çözme)
14:00 - 15:00
Cihaz 1 başında olgu örnekleri ile uygulama
Kürşat Gündoğan, Nazlıhan Boyacı
15:00 - 15:15
Kahve arası
15:15 - 15:45
Cihaz 2 başında pratik uygulama (kurulum, alarmlar, problem çözme)
15:45 - 16:45
Cihaz 2 başında olgu örnekleri ile uygulama
Ebru Ortaç Ersoy, Mehmet Nezir Güllü
16:45 - 17:00
Kapanış
7
BİLİMSEL PROGRAMI
12. Ulusal Dahili ve Cerrahi Bilimler Yoğun Bakım Kongresi & 4. Avrasya Yoğun Bakım
Toplantısı
5 KASIM 2015
SAAT
SALON A
AÇILIŞ TÖRENİ
09:00 - 09:30
AÇILIŞ KONUŞMALARI
Gülbin Aygencel, Arzu Topeli, Murat Sungur
AÇILIŞ DİNLETİSİ
KONFERANSLAR
Oturum Başkanı: Arzu Topeli
09:30 - 10:30
Bilim toplumu olmak
Mustafa Çetiner
Türkiye’de klinik araştırmalar
Hamdi Akan
10:30 - 11:00
KAHVE ARASI
PANEL: SEPSİS VE İLİŞKİLİ KONULAR
Oturum Başkanları: Turgay Çelikel, Joseph Kesecioğlu
11:00 - 12:00
Sepsiste yeni tanımlara ihtiyacımız var mı?
Madiha Hashmi
Yoğun bakım sonrası yaşam kalitesi Joseph Kesecioğlu
Tartışma
ÖĞLE YEMEĞİ
12:00 - 13:00
8
BİLİMSEL PROGRAMI
Toplantısı
5 KASIM 2015
SAAT
SALON A
PANEL: NÖROLOJİ GÜNCELLEME
Oturum Başkanları: Bijen Nazlıel, Murat Arsava
Nörokritik bakım ünitesi ve eğitimi nasıl olmalı?
Bijen Nazlıel
13:00 - 14:30
Akut iskemik inme yönetimi
Demet Funda Baş
Kardiyak arrest sonrası
Hakan Akgün
Yoğun bakımda epilepsi ve EEG monitorizasyon
Neşe Dericioğlu
Tartışma
14:30 - 15:00
KAHVE ARASI
PANEL: YOĞUN BAKIMDA HEMATOLOJİK SORUNLAR
Oturum Başkanları: Mustafa Yenerel, Gülbin Aygencel
Kritik hastada koagulasyon anormallikleri
Ramazan Coşkun
15:00 - 16:15
Atipik hematolojik sorunlar (TTP, HÜS) Mustafa Yenerel
Hemofagositik lenfohistiyositozis Arzu Topeli
Tartışma
YUVARLAK MASA: YOĞUN BAKIM UZMANLIĞI NASIL OLMALI? 16:15 - 17:00
Moderatör: Murat Sungur
Katılımcılar: Joseph Kesecioğlu, Madiha Hashmi
9
BİLİMSEL PROGRAMI
Toplantısı
5 KASIM 2015
SALON B
SAAT
PANEL: VENTİLATÖRDEN AYIRMA Oturum Başkanları: Kürşad Uzun, Ezgi Özyılmaz
Ventilatörden ayırma sürecinin yönetiminde hangi kriterleri kullanalım?
Biyobelirteçlerin yeri var mı?
Kürşad Uzun
13:00 - 14:30
Uzamış weaning sürecini nasıl yönetelim?
Aydın Çiledağ
Bilinç durumu iyi olmayan hastada weaning nasıl olmalı?
Özlem Kayım Yıldız
Yüksek akım oksijen uygulaması
Serpil Öcal
Tartışma
14:30 - 15:00
KAHVE ARASI
PANEL: ARDS
Oturum Başkanları: Akın Kaya, Emre Karakoç
ARDS’de hastaya özel PEEP uygulamaları Gül Gürsel
15:00 - 16:15
ARDS’de akciğer rekruitmentı; yapalım mı? hangi yöntem daha iyi?
Arash Pirat
ARDS’de ECMO’nun yeri? Her merkez ECMO yapabilmeli mi? Emel Eryüksel
Tartışma
16:15 - 17:00
TDCYB DERNEĞİ YAN DAL UZMANLIK ÖĞRENCİLERİ KOLU TOPLANTISI
10
BİLİMSEL PROGRAMI
Toplantısı
6 KASIM 2015
SAAT
SALON A
PANEL: ÇOKLU ORGAN YETMEZLİĞİ PATOFİZYOLOJİSİ Oturum Başkanları: Muhammet Güven, Madiha Hashmi
Endotel disfonksiyonu
Alper İskit
08:30 - 09:45
Mikrodolaşım bozukluğu
Can İnce Sepsiste disfonksiyonel mitokondri
İsmail Cinel
Tartışma
09:45 - 10:15
KAHVE ARASI
KONFERANSLAR
Oturum Başkanları: Mehmet Oral, Dilek Özcengiz
10:15 - 11:30
İdeal bir yoğun bakım ünitesi ve ekibi nasıl olmalıdır? Joseph Kesecioğlu
Sepsiste mikrodolaşım hedefli sıvı tedavisinin yeri
Can İnce
11:30 - 12:30
SÖZEL BİLDİRİLER Oturum Başkanları : Gül Gürsel, Türkay Akbaş
ÖĞLE YEMEĞİ
12:30 - 13:30
PANEL: YOĞUN BAKIM ENFEKSİYONLARI
Oturum Başkanları: Muhammet Güven, İftihar Köksal
İnvaziv alet ilişkili enfeksiyon tanımlarında değişiklik var mı? İftihar Köksal
13:30 - 14:45
Enfeksiyonları erken tanıyabilir miyiz? Ayşe Kalkancı
Çok ilaç dirençli mikroorganizmalar sorunu ve yönetimi
Rahmet Güner
Tartışma
11
BİLİMSEL PROGRAMI
Toplantısı
6 KASIM 2015
SALON B
SAAT
PANEL: MEKANİK VENTİLASYON Oturum Başkanları: Bilgin Cömert, Melda Türkoğlu
PAV /AVAPS Turgay Çelikel
08:30 - 09:45
Mekanik ventilasyonda dual modlar Uğur Koca
Mekanik ventilasyonda “Closed loop” kontrol
Cenk Kıraklı
Tartışma
09:45 - 10:15
KAHVE ARASI
11:30 - 12:30
SÖZEL BİLDİRİLER
Oturum Başkanları: Yaşar Küçükardalı, Müge Aydoğdu
ÖĞLE YEMEĞİ
12:30 - 13:30
PANEL: YOĞUN BAKIMDA YENİLİKLER - AZ BİLİNENLER
Oturum Başkanları: Seda Banu Akıncı, Volkan İnal
NICE-SUGAR’dan bu yana yoğun bakımda glisemi kontrolünde neler değişti? Volkan İnal
13:30 - 14:45
Kan gazi analizi: Stewart yaklaşımı Defne Altıntaş
Yoğun bakım sonrası sendromu (PICS)
Özlem Ediboğlu
Tartışma
12
BİLİMSEL PROGRAMI
Toplantısı
6 KASIM 2015
SAAT
SALON A
14:45 - 15:15
KAHVE ARASI
PANEL: HEMODİNAMİK MONİTORİZASYON Oturum Başkanları: Arash Pirat, Can İnce
Uyanık hastada hemodinamik monitorizasyon
Melda Türkoğlu
15:15 - 16:45
Ventilatördeki hastada hemodinamik monitorizasyon
Pınar Zeyneloğlu
İdeal hemodinamik monitorizasyon nasıl olmalıdır ?
Can İnce
Tartışma
BEN NASIL YAPIYORUM?: OLGULAR ÜZERİNDEN YAKLAŞIMLAR
Oturum Başkanları: Levent Yamanel, Emel Eryüksel
GIS profilaksi
Yusuf Savran
16:45 - 18:00
Zor havayolu Murat Sungur
Fungal enfeksiyon
Murat Dizbay
Tartışma
18:00
KOKTEYL
13
BİLİMSEL PROGRAMI
Toplantısı
6 KASIM 2015
SAAT
SALON B
14:45 - 15:15
KAHVE ARASI
PANEL: AKUT BÖBREK HASARI
Oturum Başkanları: Ali Kemal Kadiroğlu, Yusuf Alper Kılıç
Renal disfonksiyonun belirlenmesinde yeni belirteçler ve
bu belirteçlerin klinikte kulanımı?
Müge Aydoğdu
15:15 - 16:45
YBÜ’de renal replasman tedavisi (RRT) ne zaman? Mehmet Oral
RRT’nin yoğunluğunun renal iyileşme üzerine etkisi var mıdır? Ali Kemal Kadiroğlu
Tartışma
18:00
KOKTEYL
14
BİLİMSEL PROGRAMI
Toplantısı
7 KASIM 2015
SAAT
SALON A
PANEL: ORGANLARARASI ETKİLEŞİM
Oturum Başkanları: Yaşar Küçükardalı, Gülbin Aygencel
Hepatopulmoner sendrom ve Portopulmoner HT
Levent Yamanel
08.30 - 09.45
Kardiyorenal ve hepatorenal sendrom
Türkay Akbaş
Kritik karın travmalı hastalar ve hasar kontrol cerrahisi
Yaşar Küçükardalı
Tartışma
09:45 - 10:15
10:15 - 11:15
KAHVE ARASI
SÖZEL BİLDİRİLER
Oturum Başkanları: Kürşat Gündoğan, Cenk Kıraklı
PANEL: YOĞUN BAKIMDA İLAÇ KULLANIMI
Oturum Başkanları: Seval İzdeş, Özlem Yazıcıoğlu Moçin
Kritik hastada ilaç kullanımında pratik doz ayarlamaları Aygin Ekincioğlu
11:15 - 12:30
Antibiyotik kullanımında farmakokinetik yaklaşımlar
Önder Ergönül
Sedo/analjeziklerin kullanımı
Seval İzdeş
Akılcı ilaç kullanımı
Gülbin Aygencel
Tartışma
ÖĞLE YEMEĞİ
12:30 - 13:30
PANEL: YOĞUN BAKIMDA ENTERAL BESLENME
Oturum Başkanları: Seher Demirer, Pınar Zeyneloğlu
Enteral nütrisyon: Ne kadar ısrarcı olalım? Seher Demirer
13:30 - 14:45
İmmunonütrisyonda son durum
Seda Banu Akıncı Enteral beslenmenin parakrin ve endokrin etkileri
Kürşat Gündoğan
Tartışma
14:45 - 15:15
ÖDÜL TÖRENİ VE KAPANIŞ
15
BİLİMSEL PROGRAMI
Toplantısı
7 KASIM 2015
SALON B
SAAT
PANEL: CERRAHİ SORUNLAR Oturum Başkanları: Kaya Yorgancı, Bülent Tırnaksız
Medikal yoğun bakım hastasında akut karın ve yönetimi
Yusuf Alper Kılıç
08.30 - 09.45
Kritik karın travmalı hastalar ve hasar kontrol cerrahisi
Kaya Sarıbeyoğlu
Bariatrik cerrahi hastasında yaşanan sorunlar ve yönetimi
Bülent Tırnaksız
Tartışma
09:45 - 10:15
10:15 - 11:15
KAHVE ARASI
HEMŞİRELİK SÖZEL BİLDİRİLERİ
Oturum Başkanları: Gülbin Aygencel, Banu Terzi
PANEL: YOĞUN BAKIMDA KAZANILAN GÜÇSÜZLÜK
Oturum Başkanları: Nalan Adıgüzel, Pınar Ergün
Yoğun bakımda kazanılan güçsüzlük nedenleri, tanısı ve önemi
Ezgi Özyılmaz
11:15 - 12:30
12:30 - 13:30
Yoğun bakım hastasında yutmanın önemi, değerlendirilmesi ve rehabilitasyonu
Numan Demir
Türkiye’de yoğun bakımlarda fizyoterapi ve rehabilitasyon ne düzeyde uygulanabiliyor?
Uygulamada sorunlar ve çözüm önerileri
Deniz İnce İnal
Tartışma ÖĞLE YEMEĞİ
PANEL: NAKİL HASTALARINDA ERKEN DÖNEMDE SORUNLAR
Oturum Başkanları: Atilla Ramazanoğlu, Murat Sungur
Hematopoetik kök hücre nakli hastasında erken dönemde gelişen ve yoğun bakım takibi gerektiren sorunlar
13:30 - 14:45
Gülbin Aygencel
Karaciğer nakli hastalarında erken dönemde gelişen ve yoğun bakım takibi gerektiren sorunlar
Atilla Ramazanoğlu
Kalp, kalp/akciğer ve akciğer nakli hastalarında erken dönemde gelişen ve yoğun bakım takibi gerektiren sorunlar
Sema Kultufan Turan
14:45 - 15:15
Tartışma
ÖDÜL TÖRENİ VE KAPANIŞ
16
SCIENTIFIC PROGRAMME
12th Congress of Turkish Society of Medical and Surgical
Intensive Care Medicine
& 4th Euro-Asian Critical Care Meeting
NOVEMBER 4, 2015
HALL 1 - ADVANCED ULTRASONOGRAPHY AND
ECHOCARDIOGRAPHY IN CRITICAL CARE
Course Leaders:Melda Türkoğlu, Funda K. Akarca
09:00 - 09:05
Opening and Introduction
Funda K. Akarca, Melda Türkoğlu
09:05 - 09:35
Thoracic ultrasonography
Özlem Dikme
09:35 - 10:10
Advanced echocardiography
Funda K. Akarca 10:10 - 10:45
Abdominal ultrasonography
Özgür Dikme 10:45 - 11:00
Coffee break
11:00 - 11:45
Ultrasonography in critically-ill patients
Funda K. Akarca 11:45 - 12:30
Interventional ultrasonography
Özgür Dikme 12:30 - 13:30
Lunch
13:30 - 16:45
PRACTICE (advanced echocardiography, ultrasonography in critically-ill patients, thoracic ultrasonography, interventional ultrasonography, abdominal ultrasonography)
Özlem Dikme, Özgür Dikme, Funda K. Akarca
15:00 - 15:15
Coffee break
16:45 - 17:00
Course evaluation and closing
HALL 2: CARDIOVASCULAR SYSTEM and ELECTROCARDIOGRAPHY COURSE IN CRITICAL CARE NURSING Course Leaders: Banu Terzi, Burcu Bayrak Kahraman
09:00 - 09:05
09:05 - 09:45
Assessment of Cardiovascular System in Critical Care
Asife Şahinarslan
09:45 - 10:45
Communication system of the heart and basic ECG
Orçun Çiftçi
10:45 - 11:00
Coffee break
11:00 - 11:40
ECG monitoring principles in critical care
Çiğdem Özdemir
11:40 - 12:30
Management of fatal arrythmias and nursing care
Banu Terzi
12:30 - 13:30
13:30 - 14:20
14:20 - 15:00
15:00 - 15:15
Lunch
Acute coronary syndromes, ECG follow-up and nursing care
Bilgen Uçak Follow-up of a patient with ICD and pacemaker and nursing care
Burcu Bayrak Kahraman
Coffee break
15:15 - 16:00
Practical applications to evaluation of cardiovascular system
Hilal Uysal
16:00 - 16:45
Evaluation of ECG with examples
Aslı Balcı
16:45 - 17:00
Course evaluation and closing
17:00
Meeting of Nursing Branch of the Turkish Society of Internal and Surgical Medicine
17
HALL 3: ADVANCED MECHANICAL VENTILATION
Course Leaders: Emel Eryüksel, Emre Karakoç
09:00 - 09:10
09:10 - 09:40
Physiology and mechanics of respiratory system
Emre Karakoç 09:40 - 10:10
Ventilator-associated lung injury
Emel Eryüksel 10:10 - 10:45
Patient-ventilator asynchrony
Defne Altıntaş 10:45 - 11:00
Coffee break
11:00 - 11:30
Pressure support ve AVAPS
Volkan İnal 11:30 - 12:00
Neurally adjusted ventilatory assist
Akın Kaya 12:00 - 12:30
Adaptive support ventilation
Cenk Kıraklı 12:30 - 13:30
Lunch
13:30 - 14:00
PAV/PAV support
Bilgin Cömert 14:00 - 14:30
PEEP adjustment and recruitment practices
Gül Gürsel 14:30 - 15:00
APRV and other modes used in ARDS
Nalan Adıgüzel 15:00 - 15:15
Coffee break
15:15 - 15:45
MV in unilateral lung diseases
Özlem Yazıcıoğlu Moçin
15:45 - 16:45
Practice
16:45 - 17:00
Closing
HALL 4: RENAL REPLACEMENT THERAPY
Course Leaders: Levent Yamanel, Ebru Ortaç Ersoy
09:00 - 09:10
09:10 - 09:35
Assessment of renal dysfunction and prevention of acute lung injury
Tolga Yıldırım 09:35 - 10:10 RRT methods and timing in critical care
Levent Yamanel 10:10 - 10:45
Administration of drugs during CRRT
Kutay Demirkan
10:45 - 11:00
Coffee break
11:00 - 11:25
Nutrition in CRRT
Kürşat Gündoğan
11:25 - 11:55
Adverse effects of CRRT
Ebru Ortaç Ersoy
11:55 - 12:30
Use of anticoagulants and citrate
Gülbin Aygencel
12:30 - 13:30 Lunch
13:30 - 14:00
Practice using Device 1 (installation, alarms, troubleshooting)
14:00 - 15:00
Practice using Device 1 over case studies
Kürşat Gündoğan, Nazlıhan Boyacı
15:00 - 15:15
Coffee break
15:15 - 15:45
Practice using Device 2 (installation, alarms, troubleshooting)
15:45 - 16:45
Practice using Device 2 over the case studies
Ebru Ortaç Ersoy, Mehmet Nezir Güllü
16:45 - 17:00
Closing
18
12th Congress of Turkish Society of Medical and Surgical Intensive Care Medicine
NOVEMBER 5, 2015
TIME
HALL A
OPENING CEREMONY
09:00 - 09:30
OPENING SPEECHES
Gülbin Aygencel, Arzu Topeli, Murat Sungur
MINI CONCERT
CONFERENCE
Moderator: Arzu Topeli
09:30 - 10:30
Being a scientific society Mustafa Çetiner Clinical studies in Turkey Hamdi Akan
10:30 - 11:00
Coffee break
PANEL: SEPSIS AND RELATED ISSUES
Moderators: Turgay Çelikel, Joseph Kesecioğlu
Do we need new definitions in sepsis? 11:00 - 12:00
Madiha Hashmi
Quality of life after ICU Joseph Kesecioglu
Discussion
19
NOVEMBER 5, 2015
TIME
HALL A
12:00 - 13:00
LUNCH
PANEL: NEUROLOGY UPDATE
Moderators: Bijen Nazlıel, Murat Arsava
How should neurocritical care medicine unit and education be?
Bijen Nazlıel
Management of acute ishemic stroke
13:00 - 14:30
Demet Funda Baş
Post-cardiac arrest
Hakan Akgün
Epilepsy and EEG monitoring in critical care
Neşe Dericioğlu
Discussion
14:30 - 15:00
COFFEE BREAK
PANEL: HEMATOLOGICAL PROBLEMS IN CRITICAL CARE
Moderators: Mustafa Yenerel, Gülbin Aygencel
Coagulation abnormalities in critically-ill patients
Ramazan Coşkun
15:00 - 16:15
Atypical hematological problems (TTP, HUS)
Mustafa Yenerel
Hemophagocytic lymphohistiocytosis
Arzu Topeli
Discussion
ROUNDTABLE: HOW SHOULD INTENSIVE CARE SPECIALIZATION BE ?
16:15 - 17:00
Moderator: Murat Sungur Speakers: Joseph Kesecioğlu, Madiha Hashmi
20
NOVEMBER 5, 2015
TIME
HALL B
12:00 - 13:00
LUNCH
PANEL: WEANING
Moderators: Kürşad Uzun, Ezgi Özyılmaz
Which criteria should we use in the management of weaning? Do biomarkers have a role to play? Kürşad Uzun
How should we manage the prolonged weaning process?
13:00 - 14:30
Aydın Çiledağ
How should weaning be in a comatose patients?
Özlem Kayım Yıldız
High-flow oxygen therapy
Serpil Öcal
Discussion
14:30 - 15:00
COFFEE BREAK
PANEL: ARDS
Moderators: Akın Kaya, Emre Karakoç
Patient-specific PEEP in ARDS
Gül Gürsel
15:00 - 16:15
Lung recruitment in ARDS: Should we do it? Which method is better?
Arash Pirat
Role of ECMO in ARDS? Should every center be able to do ECMO?
Emel Eryüksel
Discussion
16:15 - 17:00
MEETING OF INTENSIVE CARE MEDICINE FELLOWS
21
NOVEMBER 6, 2015
TIME HALL A
PANEL: PATHOPYSIOLOGY OF MULTIPLE ORGAN FAILURE Moderators: Muhammet Güven, Madiha Hashmi
Endothelial dysfunction
Alper İskit
08:30 - 09:45
Microcirculation disorder
Can İnce Mitochondrial dysfunction in sepsis
İsmail Cinel
Discussion
09:45 - 10:15
COFFEE BREAK
CONFERENCES
Moderators: Mehmet Oral, Dilek Özcengiz
How should an ideal intensive care unit and team be?
10:15 - 11:30
Joseph Kesecioğlu
Microcirculation-targeted fluid management in sepsis
Can İnce
11:30 - 12:30
ORAL PRESENTATIONS
Moderators: Gül Gürsel, Türkay Akbaş
12:30 - 13:30
LUNCH
22
NOVEMBER 6, 2015
TIME
HALL B
PANEL: MECHANICAL VENTILATION
Moderators: Bilgin Cömert, Melda Türkoğlu
PAV / AVAPS
Turgay Çelikel
08:30 - 09:45
Dual modes in mechanical ventilation
Uğur Koca
“Closed loop” control in mechanical ventilation
Cenk Kıraklı
Discussion
09:45 - 10:15
COFFEE BREAK
11:30 - 12:30
ORAL PRESENTATIONS
Moderators: Yaşar Küçükardalı, Müge Aydoğdu
12:30 - 13:30
LUNCH
23
NOVEMBER 6, 2015
TIME HALL A
PANEL: ICU INFECTIONS
Moderators: Muhammet Güven, İftihar Köksal
Are there any changes in the definition of invasive device-associated infections?
İftihar Köksal
13:30 - 14:45
Can we diagnose infections at an earlier stage?
Ayşe Kalkancı
The problem and the management of multidrug resistant microorganisms
Rahmet Güner
Discussion
14:45 - 15:15
COFFEE BREAK
PANEL: HEMODYNAMIC MONITORING
Moderators: Arash Pirat, Can İnce
Hemodynamic monitoring in awake patients
Melda Türkoğlu
15:15 - 16:45
Hemodynamic monitoring in ventilated patients
Pınar Zeyneloğlu
How should the ideal hemodynamic monitoring be? Can İnce
Discussion
HOW DO I DO IT?: CASE-BASED APPROACHES
Moderators: Levent Yamanel, Emel Eryüksel
GIS prophylaxis Yusuf Savran
16:45 - 18:00
Difficult airway
Murat Sungur
Fungal infection
Murat Dizbay
Discussion
18:00
COCKTAIL
24
NOVEMBER 6, 2015
TIME HALL B
PANEL: NOVELTIES IN CRITICAL CARE - LESSER KNOWN FACTS
Moderators: Seda Banu Akıncı, Volkan İnal
What has changed in glycemic control in critical care since NICE-SUGAR?
Volkan İnal
13:30 - 14:45
Blood gas analysis: Stewart approach
Defne Altıntaş
Post-intensive care syndrome (PICS)
Özlem Ediboğlu
Discussion
14:45 - 15:15
COFFEE BREAK
PANEL: ACUTE KIDNEY INJURY
Moderators: Ali Kemal Kadiroğlu, Yusuf Alper Kılıç
New markers in the determination of renal dysfunction and their clinical use
Müge Aydoğdu
15:15 - 16:45
When to do RRT in critical care? Mehmet Oral
Does the intensity of RRT have any impact on renal recovery? Ali Kemal Kadiroğlu
Discussion
18:00
COCKTAIL
25
NOVEMBER 7, 2015
TIME HALL A
PANEL: INTERORGAN INTERACTION
Moderators: Yaşar Küçükardalı, Gülbin Aygencel
Hepatopulmonary syndrome and Portopulmonary HT
Levent Yamanel
08.30 - 09.45
Cardiorenal and hepatorenal syndromes
Türkay Akbaş
Brain in the case of metabolic problems
Discussion
09:45 - 10:15
10:15 - 11:15
COFFEE BREAK
ORAL PRESENTATIONS
Moderators: Kürşat Gündoğan, Cenk Kıraklı
PANEL: USE OF DRUGS IN CRITICAL CARE
Moderators: Seval İzdeş, Özlem Yazıcıoğlu Moçin
Practical dose adjustment in the use of drugs in critically-ill patients Aygın Ekincioğlu
Pharmacokinetic approaches in the use of antibiotics
11:15 - 12:30
Önder Ergönül
Use of sedo/analgesics
Seval İzdeş
Reasonable drug use
Gülbin Aygencel
Discussion
12:30 - 13:30
LUNCH
PANEL: ENTERAL NUTRITION IN CRITICAL CARE
Moderators: Seher Demirer, Pınar Zeyneloğlu
Enteral nutrition: To what extent should we insist?
Seher Demirer
13:30 - 14:45
Immunonutrition update
Seda Banu Akıncı
Paracrine and endocrine effects of enteral nutrition
Kürşat Gündoğan
Discussion
14:45 - 15:15
AWARD CEREMONY AND CLOSING
26
NOVEMBER 7, 2015
TIME
HALL B
PANEL: SURGICAL ISSUES
Moderators: Kaya Yorgancı, Bülent Tırnaksız
Acute abdomen and its management in medical ICU patients
Yusuf Alper Kılıç
08.30 - 09.45
Patients with critical abdominal trauma and damage control surgery
Kaya Sarıbeyoğlu
Problems in bariatric surgery patients and their management
Bülent Tırnaksız
Discussion
09:45 - 10:15
10:15 - 11:15
COFFEE BREAK
NURSING ORAL PRESENTATIONS
Moderators: Gülbin Aygencel, Banu Terzi
PANEL: ICU-ACQUIRED WEAKNESS
Moderators: Nalan Adıgüzel, Pınar Ergün
Reasons, diagnosis and importance of ICU-acquired weakness
Ezgi Özyılmaz
Importance, evaluation and rehabilitation of swallowing in critical care patients
11:15 - 12:30
Numan Demir
To what extent can physiotherapy and rehabilitation be practiced in ICUs in Turkey? Practical issues and
solution proposals
Deniz İnce İnal
Discussion
LUNCH
PANEL: EARLY STAGE ISSUES IN TRANSPLANT PATIENTS
Moderators: Atilla Ramazanoğlu, Murat Sungur
Issues developing at an early stage and requiring ICU follow-up in hematopoietic stem cell transplant patients
Gülbin Aygencel
13:30 - 14:45
Issues developing at an early stage and requiring ICU follow-up in liver transplant patients
Atilla Ramazanoğlu
Issues developing at an early stage and requiring ICU follow-up in heart, heart / lung and lung transplant
patients
Sema Kultufan Turan
Discussion
14:45 - 15:15
AWARD CEREMONY AND CLOSING
27
KONUŞMA METİNLERİ
28
Kritik Hastada İlaç Kullanımında Pratik
Doz Ayarlamaları
Aygin Ekincioğlu
Hacettepe Üniversitesi Eczacılık Fakültesi, Klinik
Eczacılık Anabilim Dalı, Ankara
Kritik hastalar; çoklu-organ yetersizliği olan veya
organ yetersizliği gelişimi açısından risk altında bulunan, yakın izlem gerektiren, travma, yanık, akut
koroner sendrom, akut böbrek yetmezliği, invazif
mantar enfeksiyonları, sepsis gibi durumların eşlik
ederek mortalite ve morbidite riskinin belirgin olarak
arttığı, ilaç kullanımı açısından riskli hasta grupları arasındadır. Hastanın kronik hastalıklarına bağlı
olarak kullanılan ilaçların yanı sıra, kritik dönemde
birçok ilacın eş zamanlı kullanımı da gerekmektedir.
Bu durumda kullanılan ilaçların dozlarının, hastaya
uygun olarak ayarlanması, değişen ilaç farmakokinetiği sebebiyle, klinisyenler açısından önem arz
etmektedir. Özellikle yoğun bakım ünitelerinde bu
hastalarda ilaç kullanımında klinisyenlere yönelik
rehberler geliştirilmiş olsa da; hastaya ve ilaca özgül yaklaşımların uygulanması; doğru ve etkin ilaç
tedavisinin sağlanması açısından önemlidir.
Özellikle böbrek ve karaciğer fonksiyon bozukluğu
gösteren hasta gruplarında, ilaç dozlarının uygun
şekilde hesaplanması, ilaç tedavisinin başarısı için
oldukça önemlidir. Kritik hasta gruplarında ilaçların
vücutta absorbsiyonunun, dağılım hacimlerinin,
metabolizasyon ve eliminasyon parametrelerindeki
(farmakokinetik) değişimin değerlendirilmeden dozlamanın yapılması; hastada ilaç toksisitesi, advers
ilaç reaksiyonları ya da etkisiz ilaç tedavisi olarak
sonlanabilmektedir. Kritik hastalarda; değişen farmakokinetik ve farmakodinamik (ilaç etki bölgesine veya reseptöre ulaştığında gözlenen farmakolojik cevap), advers ilaç reaksiyonlarının, özellikle
de ilaç etkileşimlerinin gözlenmesi açısından risk
oluşturmaktadır. Yapılan çalışmalarda; yoğun bakım ünitelerinde hastaların yaklaşık 5-12 arasında
ilaç kullandığı [1, 2], önlenebilir advers etkilerin ise
genellikle ilaç reçetelenmesi (%77) ve uygulanması
(%23) aşamasında ortaya çıktığı belirtilmiştir. Diğer
taraftan, kritik hastalarda çoğunlukla ilaçların intravenöz yoldan uygulandığı ve bu uygulamaların
1/5’inde hata yapıldığı; olası advers ilaç olaylarının
%44’ünde ve tüm advers ilaç olaylarının %61’inde
bu yanlış uygulamaların ciddi veya yaşamı tehdit
edici durumlara neden olduğu belirtilmiştir [3]. İlaç
tedavisinde multidisipliner bir ekiple, bu alanda uzman eczacıların önerileri doğrultusunda, advers etki
insidansında %66 kadar azalma sağlandığı da çalışmalarla gösterilmiştir [4].
İlaç farmakokinetiği ile ilgili verilerin genellikle
sağlıklı gönüllülerde yapıldığı; dolayısıyla kritik hasta
gruplarında farmakokinetiğin değişeceği, yapılan
çalışma sonuçlarının da genelleme yapılmasını
zorlaştıracağı da bilinmektedir. İlaç tedavisinin
etkinliği, ilaç doz ve dozlamasını etkileyen faktörler
açısından değerlendirildiğinde; ilaç absorbsiyonu
düzeyinde; gastrik boşalmada gecikme, beslenme
tüpü uygulamaları gibi ilaç biyoyararlanımını
etkileyen durumlar; vücutta dağılımı düzeyinde;
sıvı kısıtlaması, plazma proteinlerine bağlanma ve
doku perfüzyonundaki değişiklikler; metabolizasyon
düzeyinde hepatik enzim aktivitesi, proteine
bağlanma ve hepatik kan akışı; ve eliminasyon
düzeyinde de renal klerans ve akut böbrek hasarı
gibi durumlar göz önünde bulundurulmalıdır [5].
İlaca özgü karakteristiklerin ve hastanın özel
durumlarının (obezite, geriatrik / pediatrik,
organ fonksiyon bozuklukları, ilaç alerjisi gibi)
değerlendirilerek, terapötik ilaç izlemi yapılması;
uygun örneklem zamanının sağlanması ve kan konsantrasyonu ölçümlerinin doğru yorumlanması ile
hastada etkin tedavinin elde edilmesi önemlidir [6].
Kritik hastalarda gözlenen ve ilaç farmakokinetiğini
ve farmakodinamiğini etkileyen durumlar arasında
[5, 7, 8]; gastrointestinal sistem yetersizliği (beslenme bozuklukları, serum albumin düzeylerinin
azalması, enteral ilaç uygulama yolunun kaybedilmesi, enteral salgıların pH’sının değişmesi), santral
sinir sistemi bozuklukları (ventilasyonun değişmesi,
antikonvülsan ilaçların kombine uygulaması, otonomik bozukluklar), böbrek yetmezliği (sıvı tutulumu,
asit-baz dengesi bozukluğu sonucu ilaç dağılımının
değişmesi, renal replesman tedavisi, ilaç eliminasyonundaki bozukluklar), kardiyovasküler bozukluklar (enteral absorbsiyonun azalması, karaciğer
ve böbrek perfüzyonunun azalması, sıvı tutulumu,
metabolik asidoz), karaciğer fonksiyon bozukluğu
(hipoksi ve sepsis gibi nedenlerle CYP enzim sistemindeki değişiklikler, kan akımındaki değişiklikler,
plazma proteinlerine bağlanmadaki değişiklikler),
solunum yetmezliği (respiratuvar asidoz/alkaloz, hipoksemi ve metabolik asidoz, mekanik ventilasyon),
kas rahatsızlıkları (kas kitlesinin kaybı, rabdomiyoliz
sonucu renal yetmezlik), endotel yetmezlik (toplam
vücut sıvısının artması, serum protein düzeylerinin
değişmesi), endokrin bozukluklar (strese yanıt, adrenal bozukluklar, tiroid bozukluklar, diabetes mellitus) sayılabilir.
Yaşamı tehdit eden enfeksiyonların gelişimi açısından risk altında bulunan kritik hastalarda; en yaygın
kullanılan ilaçlardan olan antibiyotikler ve antifungallerin yanı sıra, sedatif analjezikler, vasopresörler,
immunosupresifler ve antikonvülsanlar, antikoagülanlar ilaçlar da sıkça kullanılmaktadır. Özellikle hidrofilik yapıda olan antibiyotiklerde (aminoglikozidler
29
ve beta-laktamlar), dağılım hacminin artması, sıvıların ve inotrop ajanların kullanılması, proteine bağlanmada değişkenlik ve renal eliminasyonun azalmasına bağlı olarak konsantrasyonlarında azalma
gözlenebileceğinden, yükleme dozunun arttırılması,
idame dozunun ise artma veya azalma gösterebileceği düşünülerek; dozlamanın doğru şekilde yapılması gerekmektedir. Lipofilik antibiyotik (florokinolonlar, makrolidler, tetrasiklinler) kullanımında ise
durumun tersi düşünülmelidir [9-11]. Vasopresörler,
inotropik ajanlar ve sedatif analjeziklerin kritik hastalarda uygun dozda kullanımları, hastadaki klinik
sonuçlar (ortalama arter basıncı, ağrı skoru gibi)
izlenerek kademeli olarak artırılmak / azaltılmak suretiyle sağlanabilmektedir.
İlaç farmakokinetiğini etkileyen diğer fizyolojik
faktörlerden biri de ‘obezite’dir. Obez hastalardaki
fizyolojik değişiklikler, kritik hastalarda sıkça kullanılan ilaçların dağılımını, bağlanmasını ve eliminasyonunu da belirgin ölçüde etkilemektedir. Oral
yoldan kullanılan ilaçların absorbsiyonunda belirgin
bir değişiklik olmazken; vücut yağ kitlesinin artması
ve yağsız kitlenin ve su yüzdesinin göreceli olarak
azalmasına bağlı olarak, ilaçların dağılım hacmi
önemli ölçüde değişmektedir. Benzer şekilde toplam
kan hacmi ve kalp debisindeki artış, plazma proteinlerine bağlanmada değişiklikler ve obeziteye bağlı
karaciğer ve böbrek fonksiyonlarındaki değişiklikler
ise ilaç eliminasyonunu etkilemektedir. Obez bireylerde Glomerüler Filtrasyon Hızı (GFR)’nın artması
sebebiyle ilaç eliminasyonun arttığı bilinmektedir.
Obez hastalardaki ilaçların dozlamasında ise; kullanılan ilaca göre, ölçülen kilo (düşük molekül ağırlıklı heparinler, vankomisin), ideal kilo (benzodiazepinler, opioidler, propofol, florokinolonlar, digoksin,
beta blokörler, verapamil, lidokain, H2-antagonistleri, kortikosteoidler, nöromüsküler blokörler) veya
düzeltilmiş vücut ağırlığı (propofol, heparin, aminoglikozidler, kortikosteroidler, verapamil, lidokain)
kullanılmalıdır [8, 12]. Ölçülen vücut ağırlığı, ideal
vücut ağırlığının (İVA) %20-50 üzerinde ise, düzeltilmiş vücut ağırlığı hesaplanmalıdır (Düzeltilmiş
vücut ağırlığı = (Ölçülen ağırlık – İVA) x 0.4 + İVA
). Aksi halde, obez olan kritik hastalarda, eğer ölçülen kilo kullanılarak ilaç doz hesaplaması yapılırsa,
hastada yüksek dozlamaya; standart dozun hastaya göre ekstrapolasyonu ise toksisite veya tedavi
başarısızlığına neden olabilir [13, 14].
Tüm bu değişkenler göz önüne alındığında, kritik
hastalarda akılcı ilaç kullanımının sağlanması
ve böylelikle tedaviden en iyi sonucun alınması
amacıyla; doktor, eczacı, hemşire ve diyetisyenlerin
yer aldığı multidisipliner bir ekip ile hastaya bakım
hizmetinin sağlanması önem arz etmektedir.
Bireyselleştirilmiş tedavinin multidisipliner bir ekip
ile planlanarak uygulanması ve klinik sonuçların
izlenerek, istenen tedavi sonuçlarına ulaşılmaması
durumunda gerekli değişikliklerin yapılması ve konunun uzmanından (klinik eczacı) görüş alınması,
kritik hastalarda ilaç tedavisinde gözlenen sorunları
büyük ölçüde azaltacaktır.
Kaynaklar:
1. Cuddy, P.G., Monitoring drug therapy in the intensive care
unit. Crit Care Nurs Q, 2000. 22(4): p. 14-22.
2. Hassan, E., Critical care pharmacotherapy: issues and
approaches. Curr Opin Crit Care, 2000. 6(4): p. 299-303.
3. Kane-Gill, S.L., Buckley, M., Safe drug use in critically ill
patients. PSAP VII-Critical and Urgent Care: p. 145-158.
4. Leape, L.L., et al., Pharmacist participation on physician
rounds and adverse drug events in the intensive care unit.
JAMA, 1999. 282(3): p. 267-70.
5. Smith, B.S., et al., Introduction to drug pharmacokinetics in
the critically ill patient. Chest, 2012. 141(5): p. 1327-36.
6. Wong, G., et al., How do we use therapeutic drug monitoring
to improve outcomes from severe infections in critically ill
patients? BMC Infect Dis, 2014. 14: p. 288.
7. Gonzalez, D., et al., The effect of critical illness on drug
distribution. Curr Pharm Biotechnol, 2011. 12(12): p. 2030-6.
8. Tansley, G. and R. Hall, Pharmacokinetic considerations for
drugs administered in the critically ill. Br J Hosp Med (Lond),
2015. 76(2): p. 89-94.
9. Roberts, J.A., et al., Individualised antibiotic dosing for
patients who are critically ill: challenges and potential solutions.
Lancet Infect Dis, 2014. 14(6): p. 498-509.
10. Udy, A.A., J.A. Roberts, and J. Lipman, Clinical implications
of antibiotic pharmacokinetic principles in the critically ill.
Intensive Care Med, 2013. 39(12): p. 2070-82.
11. McKenzie, C., Antibiotic dosing in critical illness. J Antimicrob
Chemother, 2011. 66 Suppl 2: p. ii25-31.
12. Honiden, S. and J.R. McArdle, Obesity in the intensive care
unit. Clin Chest Med, 2009. 30(3): p. 581-99.
13. Velissaris, D., et al., Pharmacokinetic changes and dosing
modification of aminoglycosides in critically ill obese patients: a
literature review. J Clin Med Res, 2014. 6(4): p. 227-33.
14. Medico, C.J. and P. Walsh, Pharmacotherapy in the critically
ill obese patient. Crit Care Clin, 2010. 26(4): p. 679-88.
Practical dose adjustments for drug
usage in critically ill patients
Critically ill patients are at risk of developing or
existing mutiple organ failure, accompanying conditions require close monitoring like trauma, burn,
acute coronary syndrome, acute renal failure, invasive fungal infections or sepsis, and also are at increased risk of drug usage, morbidity and mortality.
It is necessary to consider patients’ other comorbid
conditions and related drugs when drugs are concomitantly used in critically ill patients. Therefore, it
is important for clinicians to adjust drug dosage according to the patient’s and altered drug’s pharmacokinetics. Although there are clinical guidelines for
30
drug usage for patients in intensive care units, appropriate and effective drug treatment can be maintained by patient- and drug-specific approaches.
Dose adjustment in patients who particularly have
hepatic or renal dysfunction is essential for the success of drug treatment. Drug dosing without any
consideration of drug’s absorption, distribution, metabolism and elimination can lead to drug toxicity,
adverse drug reactions or inadequate response to
drug treatment in critically ill patients. An altered
pharmacokinetic and pharmacodynamic (a pharmacological response occurred when the drug reaches
its effective zone or receptors) in critically ill patients
generates a risk of arising adverse drug reactions,
particularly drug interactions. It has been reported
in the studies that patients use approximately 5-12
drugs in intensive care units [1, 2], and preventable
adverse reactions are generally occur during prescribing (77%) and administration (23%) stages. On
the other hand, drugs are mainly administered via
intravenous route in critically ill patients, and 1/5 of
those administrations results in errors; such in 44%
of adverse drug events and 61% of all adverse drug
events, those errors lead to severe and life threatening conditions [3]. The studies showed that the
incidence of adverse effects can be reduced at 66%
by an involvement of a multidisciplinary team and
pharmacist’s recommendations in drug therapy [4].
A data related to drug pharmacokinetics are generally originated from studies included healthy and
volunteered people, therefore it is difficult to generalise the findings considering an altered pharmacokinetics in critically ill patients. In terms of factors
that affect an efficacy of therapy, a drug dosage and
dosing schedule; particularly conditions that affect
on drug’s bioavailability such as delayed gastric
emptying and implementation of feeding tube; on
distribution of drug such as fluid restriction, changes
in protein binding and tissue perfusion; on metabolisation of drug such as hepatic enzyme activity,
protein binding and hepatic blood flows; on elimination of drug such as renal clearance and acute renal
failure should be considered [5].
It is important to achieve an effective drug therapy in patients by an assessment of drug’s and patient’s specific (obesity/ geriatric/paediatric / organ
dysfunction, drug allergy) characteristics, by therapeutic drug monitoring; by maintaining correct time
for a blood sampling and interpretation of serum
concentrations [6]. The factors that affect the drug’s
pharmacokinetics and pharmacodynamics are as
follows [5, 7, 8]; gastrointestinal system insufficiency (nutritional disorders, low serum albumin levels,
loss of enteral drug administration route, change in
pH of enteral secretions), central nervous system
dysfunction (altered ventilation, use of combination
of anticonvulsant drugs, autonomic defects), renal
failure (fluid retention, altered distribution of drug
due to defects in acid-base balance, renal replacement therapy, failures in drug elimination), cardiovascular failures (decreased enteral absorption, hepatic and renal perfusions, fluid retention, metabolic
acidosis), hepatic dysfunction (altered CYP enzyme
system due to hypoxia and sepsis, changes in
blood flows and protein bindings), respiratory failure (respiratory acidosis / alkalosis, hypoxemia and
metabolic acidosis, mechanical ventilation), muscle
disorders (loss of muscle mass, renal failure due
to rhabdomyolysis), endothelial failure (increase in
total body fluids, change in serum protein levels),
endocrine disorders (response to stress, adrenal
disorders, thyroid dysfunction, diabetes mellitus).
The most commonly used drugs in critically ill
patients, who are vulnerable for developing life
threatening infections, are as follows; antibiotics,
antifungal, sedative-analgesics, vasopressors, immunosuppresants, anticonvulsants and anticoagulants. Particularly for antibiotics with hydrophilic structure (aminoglycosides and beta-lactams);
a loading dose of antibiotics should be increased
whereas maintenance dose of drugs should be increased or decreased according to the decreased
concentration because of increased volume of distribution, use of fluids and inotropic agents, altered
protein bindings and decreased renal elimination
in order to achieve correct dosing. For the use of
lipophilic antibiotics (fluoroquinolones, macrolides,
tetracyclines) the opposite approach should be considered [9-11]. An appropriate use of vasopressors,
inotropic agents and sedative-analgesics in critically ill patients should be achieved by gradually decreasing / increasing the dose according to monitoring of patients’ clinical outcomes (mean arterial
pressure, pain score).
Another factor that affects drug’s pharmacokinetics
is obesity. Physiological changes in obese patients
significantly affect the commonly used drugs’ distribution, binding and elimination in critically ill patients. Although there is not much changes occur in
absorption of drugs that used via oral route; drug’s
volume of distribution can be significantly changed
due to an increased body fat mass and a decreased
lean body mass and percentage of water. Likewise,
drug elimination can be affected by an increased in
total volume of blood and cardiac output, changes
in protein binding, hepatic and renal functions due
to obesity. It has been known that drug elimination
is increased due to increase glomerular filtration
rate (GFR) in obese people. A correct dosing in
obese patients is based on drug’s characteristics
and should be calculated according to a measured
31
body weight (low molecular weight heparins, vancomycin), an ideal body weight (benzodiazepines,
opioids, propofol, flouroquinolones, digoxin, beta-blockers, verapamil, lidocaine, H2-antagonists,
corticosteroids, neuromuscular blokers) or an adjusted body weight (propofol, heparin, aminoglycosides, corticosteroids, verapamil, lidocaine) [8, 12].
If a measured body weight (MBW) is 20-50% higher
than an ideal body weight (IBW), an adjusted body
weight (ABW) should be calculated (ABW= (MBW –
IBW)x0.4 + IBW). If a drug dosing in obese patient
is based on a measured body weight, it will result
in high dosing; or if it is based on extrapolation of
standard dose it may cause toxicity or ineffective
therapy [13, 14].
In a view of all parameters, it is important to maintain rational drug use and provide an effective
healthcare for critically ill patients with a multidisciplinary team including doctor, pharmacist, nurse
and dietician. Drug-related problems in critically ill
patients will be overcome by planning and provision
of personalised treatment with a multidisciplinary
healthcare team and also by monitoring of clinical
outcomes and implementation of drug specialist’s
(clinical pharmacist) recommendations where appropriate.
References:
1. Cuddy, P.G., Monitoring drug therapy in the intensive care
unit. Crit Care Nurs Q, 2000. 22(4): p. 14-22.
2. Hassan, E., Critical care pharmacotherapy: issues and approaches. Curr Opin Crit Care, 2000. 6(4): p. 299-303.
3. Kane-Gill, S.L., Buckley, M., Safe drug use in critically ill
patients. PSAP VII-Critical and Urgent Care: p. 145-158.
4. Leape, L.L., et al., Pharmacist participation on physician
rounds and adverse drug events in the intensive care unit.
JAMA, 1999. 282(3): p. 267-70.
5. Smith, B.S., et al., Introduction to drug pharmacokinetics in
the critically ill patient. Chest, 2012. 141(5): p. 1327-36.
6. Wong, G., et al., How do we use therapeutic drug monitoring to improve outcomes from severe infections in critically ill
patients? BMC Infect Dis, 2014. 14: p. 288.
7. Gonzalez, D., et al., The effect of critical illness on drug
distribution. Curr Pharm Biotechnol, 2011. 12(12): p. 2030-6.
8. Tansley, G. and R. Hall, Pharmacokinetic considerations for
drugs administered in the critically ill. Br J Hosp Med (Lond),
2015. 76(2): p. 89-94.
9. Roberts, J.A., et al., Individualised antibiotic dosing for patients who are critically ill: challenges and potential solutions.
Lancet Infect Dis, 2014. 14(6): p. 498-509.
10. Udy, A.A., J.A. Roberts, and J. Lipman, Clinical implications of antibiotic pharmacokinetic principles in the critically ill.
Intensive Care Med, 2013. 39(12): p. 2070-82.
11. McKenzie, C., Antibiotic dosing in critical illness. J Antimicrob Chemother, 2011. 66 Suppl 2: p. ii25-31.
12. Honiden, S. and J.R. McArdle, Obesity in the intensive
care unit. Clin Chest Med, 2009. 30(3): p. 581-99.
13. Velissaris, D., et al., Pharmacokinetic changes and dosing
modification of aminoglycosides in critically ill obese patients:
a literature review. J Clin Med Res, 2014. 6(4): p. 227-33.
14. Medico, C.J. and P. Walsh, Pharmacotherapy in the critically ill obese patient. Crit Care Clin, 2010. 26(4): p. 679-88.
Yoğun Bakım Enfeksiyonları:
Enfeksiyonları erken tanıyabilir miyiz?
Ayşe Kalkancı
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Tıbbi Mikrobiyoloji
Anabilim Dalı, Ankara
Yoğun Bakım Ünitelerinde (YBÜ) ortaya çıkan
enfeksiyonların erken tanısı mümkün müdür ?
Evet, teknik olarak mümkündür. Ancak bazı koşullara bağlıdır. Hem evrensel teknik koşullar,
hem de ülkemiz sağlık sisteminin içerdiği geri
ödeme koşullarına bağlı olarak YBÜ’lerinde enfeksiyonların erken tanısı yapılabilir veya yapılamaz. Enfeksiyonların tanısı klasik olarak “etkenin
gösterilmesi” ile yapılır. Bir mikroorganizmanın
gösterilmesi için direk mikrobiyolojik inceleme ve
kültür yöntemleri kullanılır. Direk inceleme çok
hızlı bir şekilde yapılabilmesine rağmen etkeni tam
olarak isimlendirmeye ve antimikrobiyal duyarlılık
testi yapılmasına olanak vermez. Kültür yöntemleri
etken mikroorganizmayı genellikle tam olarak
isimlendirebilir, takiben duyarlılık testleri yapılabilir.
Ancak en az 24-36 saat, bazen daha uzun bir
süre gerektirmesi nedeniyle, tanıyı ve uygun
antimikrobiyal tedavi başlanmasını geciktirir. Bizim
için sorun oluşturan YBÜ enfeksiyonları görülme
sırasıyla alt solunum yolu enfeksiyonları (pnömoni),
üriner sistem enfeksiyonları (ÜSE), kan dolaşımı
enfeksiyonlarıdır (KDE). Daha az görülen cerrahi
alan enfeksiyonları, deri ve yumuşak doku enfeksiyonları ve diğer sistemlerin enfeksiyonları da
YBÜ’lerinde izlenebilmektedir. Bu sıra hem ülkemiz
hem de diğer ülke verilerinde genellikle değişmez.
Öyle ise, bizim erken tanımamız gereken enfeksiyonlar, en sık görülen pnömoni, ÜSE ve KDE’dır.
Pnömoninin erken tanısı için hasta başında
uygulanan hızlı antijen testleri, nükleik asit temeline
dayalı testler (NAT), kütle spektrometresi (MALDITOFF) kullanılmaktadır. Nükleik asit testleri hem
etkenin tanımlanmasına hem de antimikrobiyal
duyarlılık profilinin ortaya çıkarılmasına olanak verir. Pnömoni etkeni olan viruslar ve bakteriler çoklu
tarama sistemleri yani “panel testler” ile daha ekonomik ve hızlı bir şekilde araştırılabilir. Tanı ne kadar
erken yapılabilir ise, mortalite ve morbidite o kadar
azalır. Üriner sistem enfeksiyonlarının erken tanısı
için hasta başı kart (dipstik) testler uygulanabilir. Bu
kart testler lökosit esteraz ve nitrit gösterilmesi için
geliştirilmiştir. Ancak kateter ilişkili ÜSE’nın tanısında
yetersiz oldukları bildirilmiştir. Pnömoni tanısında
olduğu gibi antijen testleri ve NAT kullanılabilir.
32
Kan dolaşımı enfeksiyonlarının hızlı tanısı için en
güvenilir yöntemler NAT uygulamalardır. Ticari
olarak bulunabilen, bir bölümü FDA onayı almış
hızlı ve güvenilir testler bulunmaktadır. NAT’nin
en önemli iki avantajı antimikrobiyal duyarlılık
konusunda sonuç verebilmeleri ve çok hedefli
(mültipleks) sistemler olarak uyarlanabilmeleridir.
Ülkemiz
koşullarında
tartışmamız
gereken
konular, teknik olarak uygulanmalarında büyük
kolaylıklar içeren hızlı tanı testlerini kimin, nerede
uygulayacağı ve sağlık uygulama tebliği (SUT)
içinde nasıl ücretlendirileceği, hasta yararına nasıl
bir akış şeması içinde uygulanacaklarıdır. Bu sorular
cevaplandığında sadece bakteri enfeksiyonlarında
değil, YBÜ’lerinde sorun oluşturan mantar enfeksiyonlarının hızlı tanısında da önemli kanıtlar elde
edilebilecektir.
Infections in Intensive Care Units: Is
early diagnosis possible?
UTIs in the ICUs. Leukocyte esterase and nitrite
can be detected by this dipstick testing. Urinary dipstick testing does not help to rule out symptomatic
catheter associated UTIs in ICU patients. NATs and
antigen tests are also used for the diagnsosis of
UTIs. Most reliable early diagnostic method is NAT
for bloodstream infections. Commercially available
and FDA approved diagnostic NAT tests can be
provided. Real time demonstration of antimicrobial
susceptibility and multiplex versions are two main
advantages of NATs.
We have to discuss some critical points related to
early diagnostic methods in terms of Turkish heath
care system; who will perform, where will they be
performed, and who will pay these tests ? What is
the diagnostic algorithm ? If we may answer these
questions, medical evidence will be obtained not
only for the diagnosis of bacterial infections but also
for fungal infections in ICUs.
Nörokritik Yoğun Bakım Ünitesi ve
Eğitimi Nasıl Olmalı?
Is early diagnosis possible in intensive care unit
(ICU) associated infections ? Technically yes, but
depending on some factors. Both general technical
factors and health care system related bureaucratic
factors have an impact on the feasibility of early diagnosis in ICUs.
Classical diagnosis of the infections is made by
“demonstration of the causative agent”. Direct examination and culture based methods are used fort
he demonstration of the microorganism. Direct examination is performed in hours but not sufficient for
exact identification of the microorganism and does
not allow antifungal susceptibility testing. Microorganisms can be generally identifed correctly by culture based methods, and also antimicrobial susceptibility tests can be performed following the isolation
in culture. But, culture based methods generally
cause delay both in the diagnosis and in the initiation of antimicrobial treatment. Respiratory tract infections (pneumonia), urinary tract infections (UTI)
and blood stream infections (BSI) are the most frequently seen infections in the ICUs. Less frequently seen infections are surgical side infections, skin
and soft tissue infections, and other system infections. Frequency is same in our country and in the
worldwide. Thus, we need early diagnostic aproach
for pneumonia, UTIs and BSIs. Early diagnosis of
pneumonia is made by point-of-care-tests presenting microbial antigens, nucleic acid based tests
(NAT), and mass spectrometry (MALDI-TOFF).
NATs can also allow early demonstration of antimicrobial susceptibility. Viral and bacterial pathogens
of pneumonia can be detected by multiplex systems
in a fast and reliable method. Mortality and morbidty
will be decreased if early diagnosis is performed.
Urinary dipstick tests are used for the diagnosis of
Bijen Nazlıel
Gazi Universitesi Tıp Fakültesi Nöroloji ABD
Neurokritik bakım başta masif iskemik inme, intraserebral hemoroji, intraventrikuler hemoroji, subaraknoid ve subdural hemorojiler,beyin tümörü, kafa
travması, status epilepticus,M.Gravis ve Guillian
Barre Sendromu gibi nöromuskuler hastalıklar ,spinal kord hastalıkları ve beyin hasarının oluşturduğu kardiopulmoner komplikasyonları tedavi etmek
amacıyla kurulmuş olan ünitelerdir.
Son yıllarda beyin fonksionlarını ölçme ve moniterize etme teknikleri gelişmekte ve hastaların tetkik ve tedavilerinde önemli yer almaya başlamıştır.
Nöromonitorizasyonunun temel amaçları 1) spesifik
tedaviden faydalanabilecek serebral tabloları belirlemek,2) serebral hasarın patofizyolojisini incelemek,3)patofizyolojik verilerin temini ve bunların
tedavi nin belirlenmesinde kullanımı, 4)progozu belirlemeye yardımcı olmaktır.
Nörolojik yoğun bakım ünitelerinde en sık kullanılan nöromonitorizasyon teknikleri intrakranial basınç monitorizasyonu,mikrodializ, juguler venöz
oksimetri, infrared spektroskopi,elektroansefalografi (EEG),transcranial Doppler ultrasound (USG),
uyarılmış potansieller özellikle beyin sapı uyarılmış
potansiyeli(BAEP) ve elektromyografi (EMG)dir.
Nörolojik yoğun bakım ünitesinde nöromonitorizasyon teknikleri kullanılarak hasta izlem ve tedavileri
gerçekleştirilmelidir.Yoğun bakım eğitiminin temelini
monitorizasyon verilerinin etkin bir şekilde değerlendirilip hasta bakımı izlemi ve tedavisinde kulla-
33
nılması oluşturmaktadır..
How A Neurocritical Care Unit and Education
Should Be?
Neurocritical Care is the intensive management of
patients with life threathining neurological illnesses such as massive stroke, bleeding in or around
brain (subarachnoid hemorrhage, intracerebral
hemorrhage, subdural hemorrhage, intraventricular hemorrhage) brain tumors, brain trauma, status
epilepticus nerve and muscle diseases(M.Gravis,
Guillian-Barre Syndrome),spinal cord disorders and
cardiopulmonary complications of brain injury.
Methods to measure and monitor brain function
have evolved considerable in recent years and play
an important role in the evaluation and management of patients with brain injury. The overall aim of
monitoring are to 1) identify worsening neurological
function and secondary cerebral insults that may
benefit from specific treatment. 2) improve pathophysiolgical understanding of cerebral disease in
critical illness 3)provide clear physiological data to
guide and individualize therapy 4)Assist with prognostication.
Commonly used monitoring techniques in neurointensive care unite are (NICU) intracranial pressure
monitoring, microdialysis, jugular venous oximetry,
near infrared spectroscopy, electroencephalography (EEG), Evoked potentials especially brain
stem auditory evoked potential (BAEP),transcranial
doppler ultrasound ( USG)and electromyography
(EMG).
Neuromonitoring techniques should be used in
NICU during follow-up and treatment of patients.
Education in NICU is based upon the interpretation
of monitoring data effectively; and using this data
efficiently in the treatment ,follow-up and care of
critical patients.
Yoğun bakımda epilepsi ve EEG
monitorizasyonu
Neşe Dericioğlu
Hacettepe Üniversitesi Nöroloji AD
Son zamanlarda yoğun bakım ünitelerinde videoEEG kullanımı giderek artmaktadır. Amaç, özellikle
açıklanamayan bilinç kaybı olan hastalarda,
non-konvulzif nöbet olup olmadığını anlamaktır.
Video-EEG’nin bir diğer sık kullanım alanı da
genel anestezi başlanmış status epileptikus
hastalarında elektrografik nöbet kontrolünün
sağlanıp sağlanmadığını izlemek ve ilaç dozunu
ona göre ayarlamaktır. Ek olarak inme hastalarında,
travmatik beyin hasarı ve kardiyak arrest sonrası
prognoz tayininde rolü olabilir. Uzun süreli EEG
çekimlerinin başlamasıyla birlikte, aslında komada
olan ve nöbet için herhangi bir klinik değişiklik
sergilemeyen hastaların %8’nde non-konvulzif
nöbet bulunduğu anlaşılmıştır. Yapılan diğer
çalışmalarla bu nöbetlerin %56’sının ilk bir saat
içinde, %93’ünün de ilk 48 saat içinde saptanabildiği
anlaşılmıştır. Status epileptikusun yarattığı beyin
hasarı göz önüne alındığında nöbetleri fark etmenin
ve erken tedavi etmenin önemi ortaya çıkmaktadır.
Bunların yanısıra metbolik ensefalopati tanısının
konmasında EEG yardımcı bir tetkiktir. Farklı hasta
gruplarında (inme, travma, ensefalit, vs) EEG’de
epileptiform deşarj saptanması haline antiepileptik
ilaç başlanabilmektedir. Ancak bu yaklaşımın
potansiyel nöbetleri engelleyip engellemediği tam
olarak bilinmemektedir ve bu konuda daha fazla
çalışmaya ihtiyaç duyulmaktadır. Diğer bir konu da
bazen yoğun bakım ünitelerinde yatan hastalarda
gözlenen birtakım hareketlerin nöbet zannedilerek
izleyen
ekip
tarafından
antiepileptik
ilaç
başlanmasıdır. Bazı hastalarda video-EEG kaydı
ile bu hareketlerin nöbet olmadığı anlaşıldığında
gereksiz yere başlanan ilaçların kesimi de mümkün
olmaktadır. Bu sunumda, yukarıda bahsedilen
konular hasta örnekleriyle birlikte tartışılacaktır.
Epilepsy and EEG monitoring in the
intensive care unit
The application of video-EEG monitoring in intensive
care units (ICU) has been rising recently. The main
goal here is to detect non-convulsive seizures in
patients with unexplained loss of consciousness.
Another frequent field of application for video-EEG
in ICUs is to follow patients with status epilepticus
who receive general anesthetics, in order to see if
electrographic seizures have ceased or not, and to
arrange the dose of general anesthetics accordingly.
Additionally, EEG monitoring may have a role in
prognostication in patients with stroke, head trauma
and cardiac arrest. With the initiation of long term
EEG monitoring in ICUs, it was soon realized that
8% of coma patients who did not display any clinical
signs of seizures, in fact had electrographic ictal
events. Later investigations revealed that 56% of
the seizures were recorded within the first hour of
EEG recording, whereas 93% of the seizures were
captured within 48 hours. Recording and treating
these seizures is of paramount importance, given
that status epilepticus is correlated with considerable
brain damage. EEG is also helpful in the diagnosis
of metabolic encephalopathies. In different patient
groups (stroke, head trauma, encephalitis, etc.) the
detection of epileptiform discharges in EEG may
lead to the initiation of antiepileptic drugs. However
it’s not known whether this approach may prevent
34
the occurrence of potential seizures, and further
studies are definitely needed on that topic. Yet
another important issue is the fact that antiepileptic
drugs are initiated in some ICU patients due to the
wrong assumption that various movement disorders
represent seizures. In this case, video-EEG
recording is helpful in making the correct diagnosis
and withdrawal of unnecessary medications. The
above-mentioned topics will be discussed together
with relevant case illustrations in this presentation.
Ventilatördeki Hastada Henodinamik
Monitörizasyon
Pınar Zeyneloğlu
Mekanik ventilasyon uygulanan hastalarda kalp
akciğer interaksiyonu magnifiye olmakta ve ventile
edilen hastaların yönetiminde bu interaksiyonun sonuçları mutlaka değerlendirilmelidir.
Hayatın idamesi için oksijenin dokulara sunulması
ve metabolizma atıklarının uzaklaştırılması gerekmektedir. Kardiyovasküler ve respiratuvar sistemler
çok yakından ilişkilidir ve normal fizyolojik durum
için fonksiyonları yeterli olmalıdır. Fonksiyonel ilişkileri yanında toraks içinde yer alan kalbin sağ ve
sol ventrikülleri akciğerler ile seri bağlantılıdır. Bu
nedenle de ventilatuvar olayların kardiyovasküler performansa direkt etkileri bulunurken kardiyak
fonksiyonun ventilatuvar fonksiyona direkt etkileri
bulunmaktadır. Bu ilişkinin önemi respiratuvar sistem yetmezliğinde ventilasyon akciğerin inflasyonu
için mekanik olarak desteklendiğinde plevral basıncın düşmesi ve transpulmoner basıncın yükselmesi
ile artmaktadır.
Kalp-akciğer ilişkisinde temel fizyoloji
Kalp debisi pompa ve dönüş (return) fonksiyonlarının interaksiyonu ile belirlenir. Pompa fonksiyonu
Frank-Starling yasasına göre belirli bir preload için
kalp hızı, afterload ve kontraktiliteye göre kalp debisini belirler. Kalp için preload santral venöz basınç
ile aynı olan sağ atrium basıncıdır. Dönüş fonksiyonu isitirahat durumunda kan volümünün yaklaşık
%70’ini içeren büyük periferal rezervuardan kalbe
dönen kanın dönüşünü belirleyen güç şeklinde tanımlanabilir. Bu rezervuarın boşalması küçük venül
ve ven duvarlarını geren kan volümü, bu damarların
kompliyansı ve bu bölgeyi drene eden rezistans ile
belirlenir. Damar duvarlarını geren volüm stres altındaki volümdür ki bu kalbe dönen kandan sorumludur ve normalde vasküler volümün %30’u stres
altındadır. Total volümün (stres altında olan ve olmayan) basınç ile ilişkisine kapasitans denir. Stres
altında olmayan volüm vasküler duvar düz kasının
kasılması ile stres altındaki volüme dönüşebilir ki
buna kapasitansta azalma denir.
Bilinmesi gereken bir diğer önemli kavram, sıvı dolu
kateter içinden elde edilen vasküler basınçların eksternal referansa göre oluşudur. Transducer havaya
açılıp basınçlar atmosferik basınca göre sıfırlanır.
Ayrıca transducer uygun seviyede olmalıdır. Vasküler yapının gerilmesini sağlayan basınca transmural basınç denir ve damar içindeki basınç ile damar
dışındaki basınç arasındaki farktır. Vasküler yapılar
toraks içinde değilse damar dışındaki basınç atmosferik basınca eşittir. Ancak toraks içindeki vasküler yapılar plevral basınç ile çevrilidir ve plevral
basınç atmosferik basınca göre ventilasyon siklusu
sırasında değişir. Spontan inspiratuvar efforlar sırasında plevral basınç atmosferik basınca göre negatifleşir ki bu durumda kalp içindeki basınç da atmosfere göre düşer. Bu durum kalbin vücudun diğer
bölümüne göre aşağı inmesi, kanın kalbe dönmesi
için basınç gradientinin artmasıdır. Öte yandan kalbin sol yarısında atmosfere göre çevre basıncının
düşmesi ejekte eden kalp tarafından başa çıkılmalı
yani sol ventrikül afterloadunun artışı anlamına gelmektedir. Pozitif basınçlı solunum sırasında ise tam
tersi olmaktadır. Pozitif basınçlı soluk kalp içindeki
basıncı vücudun diğer bölümüne kıyasla artırmakta
sağ kalbe dönen kanı azaltmaktadır. Aynı zamanda
ejeksiyon fazında sol ventrikül afterloadunu azaltmaktadır. Venöz rezervuardan kalbe venöz dönüş
için normal gradient 4-8 mmHg aralığındadır. Plevral basınçtaki küçük artışlar bile venöz dönüş için
gradientte anlamlı değişikliklere neden olmaktadır
ve bu durum genellikle inspirasyonun kalp üzerindeki etkisine hakim olmaktadır. Venöz dönüşteki bu
azalmış gradient 2 şekilde kompanse edilmektedir.
İlki kan volümünün artırılmasıdır. Klinisyen intravenöz sıvı bolusu ile yaparken zaman içinde böbrekte
tuz tutucu mekanizmalar devreye girer. İkincisi venöz kapasitans damarlarda kontraksiyon ve stres
olmayan volümün stres olan volüme çevrilmesidir.
Böylelikle stres volüm 10-15 ml/kg artabilir ve hemen gerçekleşir ki bu vücudun ototransfüzyonudur.
Venöz tonus kaybı bu etkin volümü anında uzaklaştırır.
Kalp debisini etkileyen bir diğer faktör akciğer inflasyonudur. Akciğer inflasyonu için alveolar basınç
plevral basınca göre artmalıdır. Kalp plevral basınç
ile çevrilirken alveoller arasındaki pulmoner damarlar alveolar basınç ile çevrilidir ve bu damarlar akciğer inflasyonu ile komprese olurlar. Bu etki
pulmoner venöz basınç alveolar basınçtan fazla
olduğunda önemsizdir çünkü damarlar içindeki kan
kolay komprese olmaz. Ancak, alveolar basınç pulmoner venöz basınçtan yüksek olduğunda akciğer
inflasyonu ile yumuşak duvarlı venlerin kollapsı ile
West zone II oluşturur. Bu durumda alveolar basınç
pulmoner akış için aşağı yönde basınç olur ve akciğer inflasyonu ile sağ ventrikül üzerindeki yük artar.
Akciğer West zone II’de ise kalp üzerindeki yük 1:1
alveolar basınç artışı ile artar. Akciğerin komplian
venöz bölgesinde damar kollapsı pulmoner yatak-
35
tan geriye kan akışına ve akciğer suyunun artmasına katkıda bulunabilir.
Oksijen sunumu ve monitörizasyonu etkileyen faktörler
Dokulara oksijen sunumu hemoglobin konsantrasyonu, hemoglobin satürasyonu ve kardiyak output
ile belirlenir.
DO2=(Hb) x satürasyon x K x kardiak output
K: Hemoglobinin (Hb) her bir gramı tarafından taşınan O2 miktarı için bir sabitedir.
Bu denklemin önemi her bir komponentteki değişikliğin DO2 için aynı etki yapmasıdır. Örneğin PEEP ile
arrteriel O2 satürasyonu %10 artırıyorsa (%90-100)
kalp debisindeki %10 azalma (5-4.5l/dak) ile DO2’yi
değiştirmez. Önemli olan oksijen satürasyonundaki
artıran manevranın kardiak outputu azaltmadığının
bilinmesi ve mekanik ventilasyon uygulanan hastalarda oksijen sunumunun değerlendirilmesi monitörizasyonun santral kısmı olmalıdır.
Monitörizasyon
Yaklaşım hastanın temel muayenesi ile başlamalıdır. Hasta kolaylıkla uyandırılabiliyor, ekstremitelerin perfüzyonu iyi ve böbrekler fonksiyon görüyorsa
doku perfüzyonu yeterlidir ve daha fazlasına gerek
yoktur. Diğer basit kılavuzlar baz fazlalığı ve laktattır. Hasta derin sedatize ve havayolu basınç seviyeleri ve PEEP yüksekse daha dikkatli monitörizasyon
gereklidir.
Monitörizasyon için ilk hemodinamik parametre kan
basıncıdır ve tercihen arter kateteri ile sürekli olmalıdır. Kan basıncı ventilatör ayalarındaki değişikliğe
bağlı azalıyorsa büyük olasılıkla kardiak outputta da
düşüş vardır ve azalmış doku perfüzyonu takip edilmelidir. Bu durum orjinal ventilatör ayarlarına dönülmesi ile anlaşılabilir. Artmış pozitif basınçlara bağlı
kan basıncında düşme olmaması kardiyak outputun
düşmediği anlamına gelmemelidir çünkü nörohümoral refleksler hızla sistemik vasküler rezistansı
artırarak kan basıncını korur.
Santral venöz basınç (CVP) bir diğer parametredir.
CVP’nin kan volümü ve hastanın sıvı yanıtını değerlendirmede yeterli olmadığı konusunda görüşler bulunmaktadır. Ayakta duran bir kişinin CVP’si çok düşük olmakla beraber kan volümü ve debisi normaldir
ancak aynı CVP hemorajik şokta debisi düşük bir
hastada da olabilir. Diğer yandan normal debili bir
hastada CVP yüksek olabileceği gibi sıvı yüklü ya
da kardiyak fonkisyonları deprese birinde de yüksek
olabilir. Ayrıca, CVP stres altında olmayan volüm ile
ilgili bilgi vermez. CVP genel hemodinamik durum
ve kardiyak debi ile birlikte değerlendirilmelidir, kan
volümü ile direkt ilişkili değildir.
Kalbin preloadunun değerlendirilmesinde asıl
önemli olan basınç dışarısının plevral basınç oldu-
ğu ventrikül duvarları karşısındaki transmural basınçtır. Plevral basınç arttığında kalbin transmural
basıncı monitörde görünenden düşüktür. Genel bir
kural olarak akciğerler normal ise havayolu basıncının yarısından az bir basınç plevral boşluğa yansır.
Akciğerler hasta ise bu kesir daha küçüktür. Örneğin 20 cmH2O PEEP uygulanan ve akciğerleri orta
derecede hasta birinde plevral basınç ortalama
8cmH2O veya 7 mmHg artar. Bu da CVP:15 iken
ventrikül duvarına yansıyan gücün 8 mmHg olacağı
anlamına gelir. Ancak kalp seviyesinde periferdeki kapillerler 15 mmHg basınç ile karşı karşıyadır
ve 4-8 mmHglık basınç periferden kalbe rezistans
düşüşüne bağlı yansıyarak bu damarlarda 19-23
mmHg’ya ulaşır. Bu aralıkta interstisyel mesafeye
artmış net sıvı filtrasyonu beklenir. Hastaların dorsal
yüzündeki kapillerlerden 7 cm ortalama hidrostatik
basınç eklenerek 26-30’a ulaşır. Yüksek PEEP uygulanan bir hastada yüksek kardiyak dolum basınçları kalp debisini artırabilirken interstisyel boşluğa
artmış plazma transudasyonu olur.
PEEP yüksek, PaO2/FiO2 düşük ve arteriel O2 satürasyonu düşükse kardiyak outputun ölçümü hasta yönetimi için önemli bilgi verir ki asıl önemli olan
dokulara oksijen sunumudur. Santral ve miks venöz
oksijen içeriğinin ölçümü faydalı olacaktır.
Vasküler basınç dalgalarında ventilatuvar varyasyonun diagnostik kullanımı
1. CVP’de respiratuvar varyasyonlar
Kardiyak volümde değişiklik yoksa spontan inspirasyon ile plevral basınç düştüğünde kalp içindeki
basınç da atmosferik basınca göre düşer (Fig2). Bu
durum mekanik solukların tetiklendiği spontan eforlarda görülür.
Santral venöz basınçta inspiratuvar düşüş kalbin
kardiyak fonsiyon eğrisinde asendan kısımda olduğunu, volüme yanıtın CVP platoya ne kadar yakın
olduğuna bağlı olduğunu; inspiratuvar düşüş yoksa
kalp kardiayk fonksiyon eğrisinin düz (flat) kısmında
olduğunu, volüm infüzyonuna yanıt vermeyeceğini
işaret eder (Fig3).
Santral venöz basınçtaki ventilatuvar patern PEEP
artışı ile kardiyak outputtaki düşüş potansiyeli için
bir endikasyon oluşturabilir ancak volüm yanıtını
değerlendirme kadar prediktif değeri güçlü değildir.
CVP’de inspiratuvar düşüşü olan hastalarda her zaman PEEP ile kardiyak outputta düşüş olması beklenirken venöz kapasitans yanında ventrikül fonksiyonundaki refleks ayarlamalar sonucu kardiayk
output korunabilir.
2. Arter basıncı ve stroke volümde respiratuvar
varyasyonlar
Günümüzde volüm yanıtını değerlendirmede en
popüler teknikler arasında arter basıncında sistolik
veya nabız basıncı veya strok volümdeki respiratuvar değişikliklerin değerlendirilmesidir. Asiste edil-
36
meyen mekanik soluğun inspiratuvar fazında plevral
basınçtaki artış venöz dönüş için gradienti azaltır,
sağ kalp dolumunu azaltır ve sağ kalp debisini azaltır. Aynı zamanda sol kalpten debi artar çünkü şişen akciğerler tarafından boşalan pulmoner venler
ve atmosfere göre artan kardiyak basınca bağlı sol
taraflı afterloadun azalması sonucu sol kalp dolumu
artar. Bunun sonucunda arter basıncında geçici inspiratuvar artış olur. Sağ taraflı debinin düşüşü birkaç atım boyunca sol kalbe geçer ve ekspiratuvar
fazda sol kalp debisi düşer. Kalp kardiyak fonksiyon
eğrisinin düz kısmında fonksiyon görüyorsa inspirasyon sırasında sağ kalp debisindeki düşüş daha
az olur ve ekspiratuvar fazda sol kalp dolumunu idame etmek için pulmoner venlerde daha fazla volüm
vardır. Böylelikle ekspirasyon sırasında arter basıncı veya strok volümde büyük düşüş olan hastaların
volüm bolusu ile kalp debilerini artırmaları beklenir.
Bu patern spontan inspiratuvar veya ekspiratuvar
ventilasyon eforu olmayan, düzenli ritm ve standart
ventilatör ayarları olan ameliyathanedeki hastalarda volüm cevaplılığını tahmin edebilirken, spontan
ventilatuvar eforu olan hastalarda sağ ve sol tarafın
dolumu değişeceği için efektif değildir. Ayrıca küçük
tidal volümleri olan, artmış West zone II durumlarında ve pulmoner hipertansiyonu olan hastalarda
arter basıncı veya strok volümdeki ventilatuvar varyasyonlar tahmin edici değildir.
Respiratuvar fonksiyonun değerlendirilmesi
CVP ve pulmoner arter oklüzyon basıncındaki ventilatuvar patern ventilatuvar fonksiyonun değerlendirilmesinde kullanılabilir. Pulmoner arter oklüzyon
basıncındaki ventilatuvar varyasyonlar plevral basınç ve özefageal basınçtaki değişiklikleri yansıtır.
Spontan negatif basınçlı inspirasyon sırasında pulmoner arter oklüzyon basıncındaki düşüş plevral
basınçtaki düşüşü azımsar çünkü çoğu hastada akciğer inflasyonu sırasında bir miktar sol kalp dolumu
artar. Pozitif basınçlı soluklar sırasında pulmoner
arter oklüzyon basıncındaki artış plevral basınçtaki
artışı daha fazla tahmin etmektedir. CVP’deki değişiklikler daha az faydalıdır çünkü sağ kalp volümü
için kaynak toraks dışındadır ve plevral basınçtaki
değişikliklerden etkilenmez. Sol kalp için volüm kaynağı sol atrial basınç ile aynı şekilde plevral basınçtaki değişiklikler ile değişir.
Sonuçta hastanın ventilatuvar yönetimi daha güç
olduğu zaman arteriel satürasyonu artırmaya çalışırken ventilatör ayarlarının oksijen sunumunu
azaltmadığını görmek için kalp debisinin değerlendirildiği daha dikkatli hemodinamik monitörizasyon
önem kazanır.
Çok İlaç Dirençli Mikroorganizmalar
Sorunu Ve Yönetimi
Rahmet Güner
Yıldırım Beyazıt Üniversitesi Atatürk Eğitim ve
Araştırma Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları ve
Klinik Mikrobiyoloji Kliniği
Çok ilaç dirençli (ÇİD) mikroorganizmalar, dünya
genelinde giderek büyüyen önemli bir sağlık problemi
haline gelmiştir. Var olan antimikrobiyal ajanlar çoğu
durumda tedavi için yetersiz kalmaktadır. Bu durum
bazen çeşitli antibiyotiklerin kayıtlı endikasyonları
dışında kullanımlarına neden olmaktadır.
ÇİD mikroorganizma için farklı tanımlar mevcut
olmakla birlikte, özellikle klinik epidemiyolojik açıdan
önem arz eden metisilin dirençli Stafilokoklar veya
mevcut seçenekler arasında belirsiz etkinliğe sahip
sınırlı sayıda antibiyotik olan ÇİD gram negatif patojenler (Acinetobacter baumannii, Pseudomonas
aeruginosa ve enterobakterler) ele alınacaktır.
ÇİD Stafilokoklar
Metisilin dirençli Staphylococcus aureus (MRSA)
ve metisilin dirençli koagülaz negatif stafilokoklar
(MRKNS), penisilin bağlayıcı protein 2a (PBP2a)
üretimi nedeniyle beta laktam antbiyotiklere dirençli
37
mikroorganizmalardır. PBP2a üretimi gen kontrolündedir.
Epidemiyolojik verilere bakıldığında MRSA suşlarının Avrupa’da %1-50, ABD’de eyaletler arası çok
farklılık olmakla birlikte >%50, Kanada’da %22, gelişmekte olan ülkelerdeki verilerde kan kültürü izolatlarında >%80 gibi değişen oranlarda görüldüğü
bildirilmiştir. Ülkemize ait epidemiyolojik veriler incelendiğinde DSÖ’nün CAESAR veri tabanına göre
MRSA oranı %26, Ulusal Hastane Enfeksiyonları
Sürveyans 2014 yılı raporuna göre %48.5 olarak
saptanmıştır.
Klasik olarak MRSA suşları hastane kökenli patojenlerdir ve çok iyi tanımlanmış risk faktörleri vardır. Ancak son dekatta özellikle ABD’de olmak üzere toplum kökenli MRSA suşlarında da artış bildirilmiştir.
Koagülaz negatif stafilokok suşlarında ise metisilin direnci %80’lere ulaşan oranlardadır. Özellikle
Staphylococcus epidermidis ve Staphylococcus haemolyticus suşları hastane kökenli enfeksiyonlarda
daha sık saptanan etkenlerdir ve pek çok antibiyotiğe dirençlidirler.
MRSA enfeksiyonlarının tedavisinde glikopeptid
grubu antibiyotikler tedavide altın standarttır ancak,
hızlı bakterisidal etkilerinin olmaması ve özellikle
vankomisinin nefrotoksik yan etkileri kullanımını kısıtlayan en önemli noktalardır. İlaveten son iki dekatta vankomisin intermediate duyarlı ve dirençli
suşlar da bildirilmiştir. Koagülaz negatif stafilokok
suşlarında da benzer durum söz konusudur.
MRSA enfeksiyonlarının tedavisinde son dekatta
kullanıma giren alternatif tedaviler mevcuttur. Linezolid özellikle yüksek akciğer doku konsantrasyonu
ve BOS penetrasyonu ile hem MRSA enfeksiyonlarının, hem de vankomisin dirençli enterokok enfeksiyonlarının tedavisinde sıklıkla tercih edilen ajan
haline gelmiştir. Daptomisin ilk lipopeptid grubu antibiyotiktir. Santral venöz kateter ilişkili kan dolaşımı,
sağ kalp endokarditi, cilt yumuşak doku enfeksiyonları, osteomiyelit ve septik artritte başarı ile kullanılmaktadır. Yeni geliştirilmekte olan telavansin,
semisentetik lipoglikopeptid ajandır ve stafilokokal
kan dolaşımı enfeksiyonlarının tedavisinde alınan
sonuçlar yüz güldürücüdür. Tigesiklin, quinupristin/
dalfopristin, seftarolin ÇİD stafilokok enfeksiyonlarının tedavilerinde kullanılan diğer yeni antibiyotikler
arasındadır. Ancak gerek daptomisine, gerekse linezolide duyarlı olmayan veya dirençli MRSA suşları bildirilmiştir.
Sonuç olarak MRSA ve MRKNS enfeksiyonlarının
tedavi seçenekleri sınırlıdır ve bu mikroorganizmalar yeni gelişen antibiyotiklere de dirençli olma eğilimindedirler.
ÇİD Enterokoklar
Enterokoklar normal barsak floramızın bir elemanı
olmalarının yanı sıra, ciddi enfeksiyonlarda etken
olarak karşımıza çıkmaktadırlar. Enterococcus faecalis ve Enterococcus faecium klinik açıdan en
önemli enterokok suşlarıdır. İntrinsik olarak pek çok
antibiyotiğe dirençlidirler. Glikopeptidlere dirençli
enterokok suşlarının neden olduğu enfeksiyonların
sayısında görülen artış, bu alanda da yeni antibiyotiklere olan ihtiyacı gündeme getirmiştir.
Vankomisin dirençli enterokok (VRE) enfeksiyonlarının görülme sıklığı benzer şekilde bölgeler
arasında çok değişiklik göstermektedir. Avrupa’da
bazı ülkelerde %1’lerde iken bazı ülkelerde %40’lara
ulaşan rakamlar bildirilmiştir. NHSN verilerine göre
ABD’de %30’ları aşan rakamlara ulaşan VRE
sıklığı, Kanada’da %10’ların altındaki oranlardadır.
Ülkemizde ise UHESA ve CAESAR verilerine göre
%20’leri aşan oranlarda olduğu görülmektedir.
VRE, yoğun bakım ünitelerinde özellikle önemli bir
problemdir ve endokardit, kan dolaşımı enfeksiyonları ve üriner trakt enfeksiyonu gibi çeşitli enfeksiyonlara neden olur. VRE enfeksiyonlarında yapılan
çalışmalar özellikle kolonize hastaların enfekte olduğunu gösterdiği için YBÜ hastalarında kolonizasyonun önlenmesi esas hedef olarak belirlenmiştir. Penisilin ve glikopeptidlere toleran enterokokal enfeksiyonların tedavisinde başarı, hücre duvarına
aktif bir ajanla sinerjistik etkisi olacak yüksek düzey
direncin olmadığı bir aminoglikozidin kombinasyonuna dayalıdır. Yüksek düzey ampisilin/penisilin
direnci E.faecalis suşlarında daha nadir iken, E.faecium suşlarında hemen her zaman vardır. Ayrıca
enterokokal kan dolaşımı enfeksiyonlarında yüksek
düzey aminoglikozid direnci %30-50’ler civarındadır. VRE enfeksiyonlarında tedavi seçeneği linezolid, quinupristin-dalfopristin (E.faecalis’e etkin değil)
ve tigesiklin gibi bakteriostatik ajanlara ilaveten bakterisidal olan daptomisinden oluşmaktadır. Ancak
bu yeni ajanlara karşı direnç stafilokoklarda olduğu
gibi görülmeye başlanmıştır. E.faecium izolatlarında
linezolid direnci, anektodal bildirimler şeklinde daptomisin veya tigesiklin direnci bildirilmiştir.
ÇİD Gram Negatif Bakteriler
Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa ve
Acinebacter baumannii direnç açısından en önemli
patojenleri oluşturmaktadır.
Genişlemiş spektrumlu betalaktamaz (GSBL) üreten Enterobacteriaceae üyeleri ile gelişen enfeksiyonlara ilaveten giderek artan karbapenem direnci,
tedavi başarısını olumsuz etkilemektedir. Karbapenemlerin GSBL üreten organizmaların neden olduğu enfeksiyonların tedavisinde yoğun kullanılmaları
karbapenem direncine, bu durum da kolistin ve tigesiklin seçenekleri ile hasta tedavisinin sınırlanmasına neden olmaktadır. Kolistinin sık kullanımı
sonucunda da kolistin dirençli nonfermenter Gram
negatif bakteriler ve Enterobacteriaceae’lerde artış
görülmektedir.
38
Gram negatif nonfermenter bakteriler arasında en
önemlileri P.aeruginosa ve A.baumannii’dir. A.baumannii karbapenemazlar, eflux pompaları yolu ile
karbapenemlere, farklı mekanizmalarla da kolistin
ve tigesikline direnç gösterebilmektedir.
P.aeruginosa’da dış membran permeabilitesindeki
değişiklikler ve enzimatik direnç karbapenem direncinden sorumlu tutulurken, kolistine de direnç bildirilmiştir.
ÇİD bir başka nonfermenter Gram negatif
mikroorganizma ise Stenotrophomonas maltophilia’dır. İntrensek olarak karbapenemlere dirençli
olan bu mikroorganizmanın tedavisindeki seçenekler çok kısıtlıdır.
UHESA 2014 verilerine göre E.coli ve Klebsiella
suşlarında GSBL pozitifliği sırasıyla %58 ve %63,
P.aeruginosa ve A.baumannii’de karbapenem direnci sırasıyla %43 ve %91 oranlarında saptanmıştır.
Asinetobakter suşlarında kolistin direnci ise %5’ler
civarında bildirilmiştir.
Geldiğimiz noktada kabul edilmesi gereken gerçek,
yeni antibiyotik üreterek mikroorganizmalarla başa
çıkmanın mümkün olmadığıdır. Dolayısı ile enfeksiyon kontrolüne ve antibiyotiklerin akılcı kullanımına gereken önem verilmelidir. El hijyeni, izolasyon
önlemleri, çapraz bulaşın engellenmesi, kolonizasyonun erken saptanarak dekolonizasyon çalışmalarının yürütülmesi, çevre temizlik ve dezenfeksiyonu
çeşitli salgınlarda etkinliği gösterilmiş uygulamalardır. Antibiyotiklerin akılcı kullanımı gerek toplumda
gerekse hastanede direncin önüne geçmek için gereken bir diğer önemli husustur.
Kalp,Kalp- Akciğer Ve Akciğer Nakli
Sonrası Erken Dönem Komplikasyonlar
Sema Turan
Türkiye Yüksek İhtisas Hastanesi Anesteziyoloji ve
Reanimasyon Kliniği
Solid organ nakilleri arasında kalp ve akciğer nakli
hem dünyada hem de ülkemizde giderek artan sıklıkta uygulanan bir operasyon haline gelmiştir. ISHLT tarafından Avrupa’da 2013 yılı gerçekleştirilen
akciğer nakil sayısı 1645 ve 2014 yılı ilk 6 ay için
ise 1563 olarak bildirilmiştir. Yine ISHLT verilerine
göre 2012 yılı itibari ile 4196 adult ve pediatrik kalp
nakli ve ortalama75 kalp-akciğer nakli gerçekleştirildiği bildirilmiştir. Kalp,akciğer ve kalp-Akciğer
nakli sonrası erken postoperatif dönemde yaşanan
komplikasyonlar ve bu komplikasyonların başarı ile
tedavi edilmesi mortalitenin primer belirleyicisi olmaktadır. Tüm bu nakiller sonrası karşılaşılan ilk ve
en önemli komplikasyon primer greft disfonksiyonudur. Akciğerin Primer Greft Disfonksiyonu (PGD)’u
transplantasyon sonrası 72 saat içinde görülen bir
akut akciğer hasarı sendromudur. Primer Greft Disfonksiyonu iskemi reperfüzyon hasarı, erken doku
disfonksiyonu, reimplantasyon yanıtı,reimplantasyon ödemi,reperfüzyon ödemi,non-kardiyak akciğer
ödemi olarak da bilinen isimlerle adlandırılmaktadır. Temel patofizyoloji, iskemik dokuların reperfüzyonu sonrası gelişen mikrovasküler disfonksiyondur. Organ koruma yöntemlerinde,cerrahi teknik ve
perioperatif bakımda ki gelişmelere rağmen PGD ‘u
nakil sonrası mortalite/morbidite ve daha uzun yoğun bakımda kalışın en önemli sebebi olup sıklığı
10-20 % dir. Korunma ve tedavide hiperinflasyondan kaçınma ,Lökosit filtresi,Ektrakorporal membran oksijenasyonu (ECMO) ve Diferansiyel akciğer
ventilasyonu önerilmektedir.Akciğer nakli sonrası
erken dönem görülen diğer komplikasyonlar akut
rejeksiyon,bronşiyal dehissence,enfeksiyon, akut
renal yetmezlik kardiyovasküler ve gastrointestinal
sistem komplikasyonlarıdır.
Kalp nakli sonrası primer greft disfonksiyonu ise
kendini ciddi ventrikül disfonksiyonu olarak göstermektedir. Kalp nakli sonrası PGD’u görülme sıklığının %2-25 gibi geniş bir aralıkta olduğu bildirilmektedir.Bu olguların tedavisinde inotropik ajan
ve mekanik dolaşım destek cihazları(ECMO,IABP
,VAD) kullanılmaktadır. Nakil sonrası erken dönemde karşılaşılan diğer komplikasyonlar arasında cerrahi komplikasyonlar,akut rejeksiyon,infeksiyon ve
akut böbrek yetmezliği sayılabilir.
Kalp-akciğer nakli daha az sıklıkta uygulanan bir
cerrahi olup nakil sonrası erken dönem karşılaşılan
komplikasyonlar izole akciğer veya izole kalp nakli
yapılan olgularla benzerdir. Akut ve kronik rejeksiyon
ve enfeksiyonu içeren postoperatif komplikasyonların çoğunluğu akciğre grefti ile ilişkili olup kalp grefti
ile ilişkili değildir. İimmünsüpresyonun derecesi akciğer transplantasyon alıcıları ile benzerdir ve kalp
transplant alıcılarına göre daha derindir. Kompleks
konjenital kalp hastalığı nedeni ile transplant yapılan hastaların erken postoperatif döneminde aortopulmoner kollateralleri ve önce geçirilmiş toraks
cerrahileri nedeni ile göğüs duvarından kanama ortaya çıkabilmektedir. Bir diğer önemli komplikasyon
hepatik fonksiyon bozukluğu olup kötü sağ ventrikül
fonksiyonuna bağlı olarak gelişen uzun süreli hepatik konjesyon nedeniyledir.
Sonuç olarak tüm solid organ nakillerinde postoperatif yoğun bakım dönemi preoperatif dönemde
başlamaktadır. Olguların transplantasyon listesine
alınmaları ile birlikte tanıları,ek hastalıkları,destek
tedavisi alıp almamaları ve introperatif dönemde
gerçekleşen olaylar hem erken postoperatif yoğun
bakım dönemini hemde ilk bir yılık dönemi anlamlı
bir şekilde etkilemektedir. Hasta bakımının anahtar
noktaları komplikasyonların önlenmesi,hayatı tehdit eden klinik problemlerin erken tanınması, immünsüpresyonun optimal seviyde idame ettirlmesi
,hastanın normal günlük aktivitelerine dönüşünün
39
desteklenmesi ve hayat kalitesinin düzeltilmesidir.
Bu nedenle nakil sonrası yoğun bakım döneminin
birçok farklı yönüyle iyi bilinmesi ve multidisipliner
takım anlayışı içinde yürütülmesi gerekmektedir.
Early Complıcatıons Of Heart, HeartLung And Lung Transplantatıon
Complıcatıons
Heart and lung transplantation become progressively increased solid organ transplantation in our
country.ISHLT reported that 1645 lung tx in europe
in 2013 and 1563 case in first 6 year in 2014. Accordingto ISHLT database 4196 adult and pediatric
heart txand 75 heart-lung tx were achieved in 2012
.Early complications and management of these
complications is primer determinant of mortality.
First and most important complication is primer greft
disfunction.Primer Greft rejection of lung (PGD) is
acute lung injury syndromethat is seen 72 hours
after tx.PGD is alsoknown as ischaemia reperfusion edema,early tissue dysfunction,reimplantation
andreperfusion edema or noncardiac lung edema.
Basic pathophisiology is microvascular dysfunction afterreperfusion of ischaemic tissue. Although
developments in organ preservation methods in
surgical techniques and perioperative maintenance
PGD is stil most important cause of mortality and
morbidity with a 10-20% incidance. Avoiding from
hyperinflation,leucocytefilters ,ECMO and differential lung ventilation is recommended for saking and
treatment. Other early period complications after
lung tx are acute rejection,bronchial dehissence,infection,acute renal insufficiency, cardiovascular and
gastrointestinalsysytem complications.
Primary greft rejection aftercardiac tx is seen as
serious ventricle dysfunction.PGD after heart tx is
seen in a wide range about2-25%.In treatment of
these cases inotropic agents and mechanic perfusion support devices like (ECMO,IABP,VAD) are
used. The other earlycomplications are ranked as
surgicalcomplicatios likehemorragies, acute rejection infection and acute renal failure.
surgeries. Another contributing factor may be impaired hepaticfunction, which is a frequent finding
in heartlung transplant recipients due to longstanding hepatic congestion secondary to poor righ
tventricular function.
As a result postoperative ICU care starts in preoperative period in solid organ tx. After recorded in organ
tx list diagnosis, additional morbidies , all supporting
the rapies and the events occured intraoperatinelyhaveinfluence on early post operative period and
the first tx year exclusively.The key points of patient
care are prevention of complications, early recognition of life-threating clinical problems, maintenance
of immunsuppression in optimal level,supporting of
turn to normal Daily activities and improving of life
quality. For this reason a god knowledge about post
operative care in different ways is very important
andmust be carried out in multidisciplinary pathway.
Metabolik Sorunlarda Beyin
Yeditepe Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları
Anabilim Dalı
Metabolik ensefalopati inflamasyondan kaynaklanmayan, morfolojik değişikliklerin eşlik etmediği difüz multifokal ve fonksiyonel serebral disfonksiyon
olarak tanımlanır (1). Yoğun bakım hastalarında
daha sık olmaktadır ve özellikle mekanik ventilasyon hastalarında yeterince tanınmadığı ve tedavi
edilmediği düşünülmektedir(2-4). Genellikle sistemik hastalıklar sonucunda olmaktadır. Doğru tanı
konması ve zamanında tedavi edilmesi ile geriye
dönüşlü olması önemlidir. Uzun süren hipoglisemi
ve thiamin eksikliğinde bazen kalıcı hasar olabilir.
Tablo 1. Metabolik Ensefalopatilerin major nedenleri
Heart and lungtx is more rarely applied surgery and
early complications in periopereativeperiod are similar to isolated heart and lung tx surgeries.The
majority of the postoperative complications, including acute and chronic rejection and infection, are
related to the lung allograft, not the cardiac allograft. Thelevel of immunosuppression is similar to
that employed in lung transplant recipients, which
is more profound than in heart transplant recipients.
Bleeding in the immediate postoperativeperiod in
patients with complex congenital heart disease may
arise from chest wall and aortopulmonary collaterals as well as adhesions from previous thoracic
40
I- Hipoksi
III- Sistemik Hastalıklar
Anemi
Hepatik Hastalıklar
Pulmoner Hastalıklar
Renal Hastalıklar
Alveolar Hipoventilasyon
Pankreatik Hastalıklar (gastrointestinal)
II- İskemi
Malnütrisyon (Vitamin eksiklikleri)
Kardiovasküler Hastalıklar
Endokrine disfonksiyonu (hipoglisemi, hiperglisemi ve hiperosmolar durum)
Stokes-Adams
Semdromu,
Tablo 2. Yol açtığı nörolojik bozukluğa göre sinir
sisteminin kazanılmış metabolik hastalıklarının
sınıflandırılması
Asit-Baz, elektrolit ve sıvı dengesizlikleri
Kardiyak Aritmiler
Karotid sinüs hipersensitivitesi
Vaskülitler
Mikrovasküler hastalıklar
İnfeksiyonler ve sepsis
Hiperviskozite sendromu
Malignite (paraneoplastik sendrom)
Hipotansiyon
VI-Toksik ajanlar
Hipertansiyon
1. Konfüzyon , stupor ya da
komaya yol açan metabolik
hastalıklar.
3. Serebellar ataksiye
yol açan metabolik
hastalıklar
. Hipoksik- hipotansif ensefalopati
. Hipotiroidizm
. Hiperkpani
. Hiperglisemi
Alkol, sedatifler (barbituratler,
narkotikler, trankilizan)
. Hipoglisemi
Psikiatrik ilaçlar (trisiklik antidepresant, antikolinerjik ilaçlar,
fenotiazin, monoamin oksidaz
inhibitörleri)
. Hepatik yetmezlik
. Reye sendromu
Ağır metaller
. Uremi
Organik fosfatlar, çözücüler
. Sodyum potasyum dengesi
bozuklukları , ve osmolalite
değişiklikleri
Diğer ilaçlar (kortikosteroid, penisilin, antikonvülzan)
Altta yatan etyolojiye göre farklı mekanizmalar
olabilir:
●Hepatik ensefalopatide; serebral ödem, hipoosmolarite
. Çölyak hastalığı
4. Psikoz ya da demansa yol açan metabolik hastalıklar
. Cushing hastalığı ve
steroid ensefalopati
. Tiroid psikozu ve hipotiroidizm
. Hiperparatiroidizm
. Pancreatik ensefalo2. Progressif ekstrapiramidal pati
sendroma yol açan metabolik
hastalıklar
Patofizyoloji
Normal nöronal aktivite için elektrolit, su, amino
asit , nörotransmitter ve metabolik substrat dengesinin normal olması gerekir. Bunlara ilave olarak
optimal santral sinir sistemi fonksiyonu için serebral
kan dolaşımı, vücut ısısı, osmolalite ve pH’ nın da
normal olması gerekir(5). Bütün metabolik ensefalopatilerde asendan retiküler aktive edici sistemde
ve /veya onun serebral kortekse projeksiyonlarında disfonksiyon vardır. Sonuç olarak polisinaptik
yollarda kesilme ve eksitatör – uyarıcı amino asit
dengesinde bozulma vardır(6).
. Hipertermi
. Akiz hepatoserebral dejenerasyon
. Hiperbilurubinemi , kern ikterus
. Hipoparotiroidizm
Klinik Bulgular
Klinik bulguların çoğu nonspesifiktir ve altta yatan etyolojiyi göstermekten uzaktır. Sıklıkla yoğun
bakım hastalarında görülür ve yaşlı demansif
hastalar en büyük riski oluşturmaktadır. Diğer risk
faktörleri beslenme yetersizliği, infeksiyon, ısı disregulasyonu ve multi organ yetmezliğidir(7).
●Elektrolit bozukluklarında; membran uyarılabililiğinin değişmesi
Mental durum muayenesi : Dikkat bozukluğu ve
mental durumun zaman içinde değişkenlik göstermesi karekteristiktir. Hafif konfüzyondan komaya
kadar geniş spektrum içerebilir. Uyku uyanıklık düzeni bozukluğu, halüsinasyon, duyusal algı bozuklukları, bellek zayıflığı olabilir.
●Nütrisyonel bozukluklarda; hücresel enerji metabolizmasının bozulması
Konvülzyon: Genellikle tonik - klonik, bazen fokal multifokal olabilir.
●Ekzojen toksinlerde; mitokondrial disfonksiyon
söz konusu olabilir.
Kranial sinirler: Antikolinerjik ilaçlar hariç hemen
hemen bütün metabolik ensefalopatilerde pupil
fonksiyonları korunmuştur. Göz hareketleri intakttır.
Fakat derin komada diskonjige pozisyon olabilir.
Okulosefalik refleks sadece şiddetli metabolik EP’
de bozulabilir. Wernicke EP de ve barbiturat aşırı
●İlaca bağlı deliryumda; dopamin, asetil kolin, glutamat, GABA, seratonin gibi nöro transmiterlerde
değişim
41
dozda beyin sapı refleksleri bozulabilir(8).
lar mutlak endikasyon olmadıkça kesilmelidir.
Motor Muayene:
Fiziki kısıtlama uygulanabilir ancak bununda
bazı sağlık sorunlarına yol açabileceğini hatırda
tutmak gerekir (ajitasyon,mobilitenin kısıtlanması,
bası ülserleri, aspirasyon, deliryumun uzaması).
Tremor; sıktır, aralıklı ve düzensizdir saniyede 8-10
siklus cıvarındadır. Asteriksis; genellikle bilateraldir,
tek taraflı ise yapısal lezyon olabilir.
Multifokal myoklonus; Ani, düzensiz büyük kas seyirmeleri şeklindedir.
Diğerleri; paratoni, primitif refleksler,ekstensör
planter yanıt , şiddetli olgularda dekortike, deserebre durum olabilir(9).
Kardiyopulmoner muayene: taşikardi, hipertansiyon, ateş, terleme gibi belirtileri olan otonomik
instabilite deliryumun karekteristiğidir.
Tanı:
Ayırıcı tanıya giren alkol kesilmesi, menenjit, ensefalit, beyin tümörleri, nonkonvülzif epilepsi ,santral
venöz tromboflebit, bakteriyel endokardit, yağ embolisi, basiler arter trombozu travmatik beyin hasarı dışlandıktan sonra , muayene bulguları laboratuar destekleyirsa ve altta yatan hastalık varsa
metabolik ensefalopati tanısı konur. Ancak hala
tanısız olan metabolik EP olguları vardır.
Laboratuar: Tam kan sayımı, koagulasyon testleri, elektrolitler, kalsiyum, magnezyum, fosfat, BUN,
kreatinin, bilurubin, karaciğer enzimleri, amonyak,
osmolalite, kan gazları , toksikolojik tarama, kan
kültürü, tiroid fonksiyon testleri, b12 vitamini, folik
asit, kortizol düzeyi (10). Görüntüleme tekniklerinden kompütarize tomografi ve manyetik rezonans görüntülemeye ihtiyaç duyulabilir.
Elektroensefalografi: Hem global serebral disfonksiyonu göstermesi hem de subklinik konvülzif
durumları dışlamak için bakımından duyarlılığı
yüksek olan bir testtir(11). Diffuz slowing belirgin özelliktir.
Hafif; normal alfa dalga frekansında azalma (8-13 Hz)
Orta; theta frekansı 4-8 Hz
Belirgin; delta frekansı 4 Hz den az
Trifazik paroksismal , bazen ritmik dalgalar sıktır
fakat spesifik değildir.
Tedavi Yaklaşımı (Genel)
Altta yatan hastalığı tedavisi esastır. Ancak etyolojiden bağımsız olarak bazı genel önlemlerin
uygulanması gerekir.
Şiddetli ajitasyonda haloperidol 0.5 mg gibi küçük
dozlarda günde iki defa ağız yolu ile verilebilir.
Alkolizm, malnütrisyon , kanser, hemodiyaliz yapılan böbrek yetmezliği, hiperemesis gravidarum
durumlarında thiamin kullanılması uygun olur.
Sık Karşılaşılan Metabolik Ensefalopatilerden
Bazıları
Septik Ensefalopati:
Toksik
ensefalopatilerin en sık sebeplerindendir. Mortalite ile korelasyonludur(12,13). Dolaşım
anormalliği, kan-beyin bariyer geçirgenliğinin bozulması, inflamatuar sitokinler, monoamin transmitterlerin azalması, yalancı transmitterlerin (octapamin)
artması (14), iskemiye sekonder insitu tromboz gibi
patofizyolojik mekanizmalar sorumlu turulmaktadır
(15).
Menenjiti dışlama için
LP yapılamsı gerekir.
EEG’de :diffüz yavaş patern vardır. Diffuz kas
güçsüzlüğü ve
kritik hastalık nöropatisi %70
olguda vardır.
Altta yatan infeksiyonun tedavisi gerekir.
Hepatik Ensefalopati
Hepatik ensefalopatinin patofizyolojisi multifaktöryeldir. Amonyak konsantrasyonunun artması,
yalancı nörotransmitterler, endojen benzodiazepin
benzeri maddeler, yağ asiti metabolizmasındaki anormallikler, serbest radikal hasarı, serebral
ödem ve merkaptan konsantrasyonunun artması
sorumlu tutulmaktadır (16,17,18). Akut hepatik
ensefalopatilerin %80 inde sitoksik ödem ve kan
beyin bariyeri permeabilitesinin artmasının yol açtığı serebral ödem saptanmıştır(19). Kronik hepatik ensefalopatide ise protein alımının artması,
gastrointestinal kanamalar, diüretik kullanımı, benzodiazepin ya da opiat kullanımı, alkol kullanımı,
infeksiyonlar, hipovolemi ve altta yatan karaciğer
hastalığının progresyonu presipitan faktörlerdir.
Klinik olarak ajite kofüzyonel durum (stage 1-2),
stupor (stage 3) ve koma (stage 4) aşamaları vardır.
Nörolojik muayenede disoryantasyon, dikkat bozulması, kortikal görme kaybı, asteriks, paratoni, tremor
vardır. Pupillerin ışığa yanıtı korunmuştur (17,18).
Santral sinir sistemine toksisite olasılığı olan ilaç-
42
Hepatik ensefalopatiye klinik olarak tanı konur.
Amonyak düzeyi genellikle artar ancak şart değildir. Serebrospinal sıvıda glutamin artışı duyarlı bir
testtir. Karaciğer testlerinde, koagülasyon parametrelerinde anormallik, albüminin düşmesi, respiratuar asidoz ve hafif hipoksemi genellikle vardır.
Tedavide koagülasyon
parametreleri, elektrolit
anormalliği, volüm deplesyonu, hipoksemi düzeltilir ve infeksiyon varsa tedavi edilir.
Üremik Ensefalopati
Üremik ensefalopati azoteminin şiddeti ile korelasyonludur. Dializ hastalarında disekilibrium sendromunun komponenti olarak da belirebilir. Beyinde
inhibitör ve eksitatör nörotransmitterlerin dengesi
bozulmuş olabilir, ya da metilguanidin gibi yalancı
nörotransmitterin birikimi söz konusu olabilir. Erken
klinik belirtileri letarji, irritabilite, disoryantasyon,
halüsinasyon, konuşma bozukluğu olabilir(20). Dializ ile tedavi edilebilir ancak mental durum iyileşmesi birkaç gün sürebilir. Kronik renal yetmezlikte hafif kognitif bozukluk kalıcı olabilir.
Hiponatremi
luklarıdır. Hiperkalsemide sersemlikten komaya
kadar geniş spektrumda sonlanmalar olabilir, tedavi ile geri dönüşlüdür.
Hipokalsemi, hipomagnezemide kas güçsüzlüğü,
behavyorel değişiklik, halüsinasyon, konvülzyon,
koma görülebilir. Chvastek ve Traussea belirtileri
tipiktir. Hipofosfatemide kas güçsüzlüğü (özellikle
diyafram), konfüzyon, ataxi, nistagmus, abdusens
paralizi olabilir. Parenteral nütrisyon hastaları daha
yatkındır.
Hipoglisemi
İnsülin ve diğer hipoglisemik ajanlar, alkolizm,
karaciğer hastalığı en sık etyolojik faktörlerdir. Mortalite oranı %11 kadardır. Başlangıç belirtileri epinefrin artışına bağlı tremor, terlemedir, farkedilip
tedavi edilmezse ardından nöroglikopeni belirtileri,
bilinç değişikliği, konvülzyon, koma, fokal defisit olabilir(23).
Şiddetli hipoglisemide 25-50 gram glukoz intravenöz olarak hemen verilir, ve dekstroz infüzyonuna devam edilir. Normoglisemi sağlanana kadar
saatlik glukoz ölçümü yapılması önerilmektedir.
Sıklıkla uygunsuz ADH salınımı ile oluşur. Hiponatreminin şiddeti ve gelişme hızı önemlidir. Sodyum
düzeyinin 12-24 saatte < 120 mmol altına düşmesinin önemli klinik sonuçları olabilir. Konfüzyon,
disoryantasyon, ajitasyon, letarji, kas krampları,
yaygın güçsüzlük, tonik- klonik konvülzyon gelişmesine yol açabilir. Osmotik demyelinasyon nedeni ile günde 10 mmol/L den fazla yükseltilmemelidir(21).
Hiperosmolar Hiperglisemi ve Diyabetik Ketoasidoz
Hipernatremi
Genellikle diyabet hastalarında infeksiyon, tedaviye
uyumsuzluk, nedeniyle olmaktadır. Bazen diyabette
ilk belirti olabilir
Su kaybı, susama hissi azalması, yüksek volümde salin , bikarbonat infüzyonu, diabetes insipitus
durumlarında olur. Hiperosmolar durum nedeni ile
beyinde osmotik dehidratasyon olması ile nörolojik
semptomlar gelişmektedir. Osmolalite > 350 mmol
olmadıkça hastaların çoğunda belirti olmaz, ancak
sonrasında sersemlik, konfüzyon, hatta konvülzyon olabilir.
Nadiren intrakranial kanama, venöz sinüs trombozu gibi kritik durumlara yol açabilir.
Na düzeyi > 160 mmol olduğunda , mortalite %70
olabilir. Düzeltme hızının 1-2 mmol /L saat olması
önerilmektedir(22).
Diğer Elektrolit Anormallikleri
Hipo-hiperkalsemi, hipomagnezemi, hipofosfatemi
ensefalopatiye yol açabilen diğer eletrolit bozuk-
Letarjiden komaya kadar progressif nörolojik bozukluğa yol açabilir. Fokal defisit ve konvülzyon
olabilir. Nörolojik belirtiler non ketotik hiperosmolar durumda hiperosmolariteye bağlı olarak DKA’
a göre daha erken olur, bunda metabolik asidozun
da rolü vardır(24,25).
Hidrasyon, insülin infüzyonu, elektrolit dengesinin
sağlanması ve altta yatan tetikleyici faktörün düzeltilmesi gerekir.
Wernicke Ensefalopatisi
Thiamin eksikliğinin , yoğun bakım hastalarında az
tanı aldığına ve az tedavi edildiğine inanılmaktadır.
3.ve 4. ventrikül çevresindeki diensefalik ve mezensefalik disfonksiyon ile karekterizedir.
Parenteral nütrisyon, gastro intestinal sistem cerrahisi sonrası, hemodializ , ileri kanser hastalarında
daha sık olmaktadır. Ataxi, konfüzyon ve oftalmopleji triadı önemlidir(26). Oküler belirtiler, horizontal
nistagmus, bilateral abdusens paralizi, oftalmopleji,
pupiller anormalliktir.
43
Apati, dikkat bozulması, ve yorgunluk genel belirtilerdir. Ataxi: vestibuler ve serebellar disfonksiyon belirtisidir. Hipotermi ve hipotansiyon olması,
hipotalamik disregülasyon ile ilgilidir. İntravenöz
thiamin tedavisi ile oküler belirtiler en hızlı iyileşir,
ataxi günler ve / veya haftalar sonra iyileşir, hafıza
ve bilinç bozukluğu kalıcı olabilir(26).
Kaynaklar:
1. Chen, R, Young, GB. Metabolic Encephalopathies. In: Bolton, CF, Young, GB, (Eds), Baillere’s Clinical Neurology,
Balliere Tindall, London 1996. p.577.
2. Milbrandt EB, Deppen S, Harrison PL, et al. Costs associated with delirium in mechanically ventilated patients. Crit
Care Med 2004; 32:955.
19. Ede RJ, Williams RW. Hepatic encephalopathy and cerebral edema. Semin Liver Dis 1986; 6:107.
20. Bolton, CF, Young, GB. Uremic encephalopathy. In: Bolton,
CF, Young, GB, (Eds), Neurological Complications of Renal Disease, Buttersworth, Stoneham 1990. p.44.
21. Votey SR, Peters AL, Hoffman JR. Disorders of water metabolism: hyponatremia and hypernatremia. Emerg Med
Clin North Am 1989; 7:749.
22. Widjicks, E. Neurologic manifestations of acid base derangements , electrolyte disorders, and endocrine crises. In:
Widjicks, E, (Ed), Neurology of Critical Illness, FA Davis
Company, Philadelphia p.104.
23. Malouf R, Brust JC. Hypoglycemia: causes, neurological
manifestations, and outcome. Ann Neurol 1985; 17:421.
24. Lorber D. Nonketotic hypertonicity in diabetes mellitus.
Med Clin North Am 1995; 79:39.
3. Ely EW, Shintani A, Truman B, et al. Delirium as a predictor
of mortality in mechanically ventilated patients in the intensive care unit. JAMA 2004; 291:1753.
25. Nyenwe EA, Razavi LN, Kitabchi AE, et al. Acidosis: the
prime determinant of depressed sensorium in diabetic ketoacidosis. Diabetes Care 2010; 33:1837.
4. Ely EW, Stephens RK, Jackson JC, et al. Current opinions
regarding the importance, diagnosis, and management of
delirium in the intensive care unit: a survey of 912 healthcare professionals. Crit Care Med 2004; 32:106.
26. Reuler JB, Girard DE, Cooney TG. Current concepts. Wernicke’s encephalopathy. N Engl J Med 1985; 312:1035.
5. Earnest, MP, Parker, WD. Metabolic encephalopathies
and coma from medical causes. In: Grotta, J (Ed), Management of the Acutely Ill Neurological Patient, Churchill Livingstone, New York 1993, p.1.
Metabolıc Problems And Brain
6. Lipton SA, Rosenberg PA. Excitatory amino acids as a final
common pathway for neurologic disorders. N Engl J Med
1994; 330:613.
7. Roche V. Southwestern Internal Medicine Conference. Etiology and management of delirium. Am J Med Sci 2003;
325:20.
8. Bates D. The management of medical coma. J Neurol
Neurosurg Psychiatry 1993; 56:589.
9. Bleck TP, Smith MC, Pierre-Louis SJ, et al. Neurologic
complications of critical medical illnesses. Crit Care Med
1993; 21:98.
10. Taylor D, Lewis S. Delirium. J Neurol Neurosurg Psychiatry
1993; 56:742.
11. Eidelman LA, Putterman D, Putterman C, Sprung CL. The
spectrum of septic encephalopathy. Definitions, etiologies,
and mortalities. JAMA 1996; 275:470.
12. Bolton CF, Young GB, Zochodne DW. The neurological
complications of sepsis. Ann Neurol 1993; 33:94.
Encephalopathy is clinically defined as the inability
to maintain a coherent stream of thought or action.
Acute toxic-metabolic encephalopathy (TME), which
encompasses delirium and the acute confusional
state, is an acute condition of global cerebral dysfunction in the absence of primary structural brain
disease (1). TME is common among critically ill patients. Furthermore, TME is probably under recognized and undertreated, especially when it occurs
in patients who require mechanical ventilation (2).
TME is usually a consequence of systemic illness,
and the causes of TME are diverse. Most TME is reversible, making prompt recognition and treatment
important. Certain metabolic encephalopathies,
including those caused by sustained hypoglycemia
and thiamine deficiency, may result in permanent
structural brain damage if untreated.
Table 1. Major causes of metabolic encephalopathies
14. Papadopoulos MC, Davies DC, Moss RF, et al. Pathophysiology of septic encephalopathy: a review. Crit Care Med
2000; 28:3019.
15. Luitse MJ, van Asch CJ, Klijn CJ. Deep coma and diffuse
white matter abnormalities caused by sepsis-associated
encephalopathy. Lancet 2013; 381:2222.
16. Young, GB, DeRubeis, DA. Metabolic encephalopathies.
In: Young, GB, Ropper, AH, Bolton, CF, (Eds), Coma and
Impaired Consciousness, McGraw-Hill, 1998. p.307.
17. Fraser CL, Arieff AI. Hepatic encephalopathy. N Engl J
Med 1985; 313:865.
18. Plum, F, Posner, JB. The Diagnosis of Stupor and Coma,
FA Davis Company, Philadelphia 1982; p.177.
44
I- Hypoxia
Anemia
Pulmonary disease
Alveolar hypoventilation
II- Ischemia
III- Systemic diseases
Hepatic disease
Renal disease
Pancreatic disease (gastrointestinal)
Malnutrition (vitamin deficiency)
Cardiovascular di- Endocrine dysfunction (hysease
(including poglycemia or hyperglycemia
cardiac arrest)
and hyperosmolar state)
Stokes-Adams syndrome, cardiac arrhythmias
Hypersensitive carotid sinus
Microvascular diseases
Hyperviscosity syndrome
Hypotension
Hypotension
Acid-base, electrolyte and flu- chondrial dysfunction (6).
id imbalances
In some patients, a disturbed blood-brain barrier
leads to the accumulation of systemic toxins, as
Vasculitis
well as normal plasma constituents, in the brain or
cerebrospinal fluid (CSF) interfering with neuronal
function.
Infections and sepsis
Table 2. Classification of the acquired metabolic
Malignancy (paraneoplastic disorders of the nervous system
syndromes)
1. Metabolic diseases pre- 3. Metabolic diseaVI- Toxic agents
Alcohol, sedatives (barbitura- senting as a syndrome of ses presenting as ceconfusion, stupor or coma rebellar ataxia
tes, narcotics, tranquilizers)
Psychiatric medications (anti- Hypoxic-hypotensive
en- . Hypothyroidism
depressants, anticholinergics, cephalopathy
. Hyperthermia
phenothiazine, monoamine
. Hypercapnia
oxidase inhibitors)
. Celiac disease
Heavy metals
. Hyperglycemia
4. Metabolic diseaOrganic phosphates, solvents
. Hypoglycemia
ses causing psychoOther drugs (corticosteroids,
sis or dementia
penicillin,anticonvulsants)
. Hepatic failure
. Cushing disease
PATHOPHYSIOLOGY: Normal neuronal activity . Reye.s syndrome
and steroid encepharequires a balanced environment of electrolytes,
lopathy
water, amino acids, excitatory and inhibitory . Uremia
neurotransmitters, and metabolic substrates (3). . Disturbances of sodium, . Thyroid psychosis
In addition, normal blood flow, normal temperatu- potassium, and changes in and hypothyroidism
re, normal osmolality, and physiologic pH are requ- osmolality
.
Hyperparathyroiired for optimal central nervous system function
(4). All forms of TME interfere with the function of 2. Metabolic diseases pre- dism
the ascending reticular activating system and/or its senting as a progressive . Pancreatic encepprojections to the cerebral cortex, leading to impa- extrapyramidal syndrome
halopathy
irment of arousal and/or awareness (4). Ultimately,
the neurophysiologic mechanisms of TME include . Acquired hepatocerebral
interruption of polysynaptic pathways and altered degeneration
excitatory-inhibitory amino acid balance (5). The . Hyperbilirubinemia, kernipathophysiology of TME varies according to the un- cterus
derlying etiology:
. Hypoparathyroidism
●Cerebral edema contributes to acute fulminant hepatic encephalopathy and to hypo-osmolar encep- CLINICAL MANIFESTATIONS: Most clinical
features of acute TME are nonspecific, and do
halopathies (6).
not reliably identify a particular etiology. The term
●Drug-induced delirium results from disruption of intensive care unit (ICU) syndrome, or ICU psychosis,
the normal integration of neurotransmitters, inclu- has been used to describe TME in patients in the
ding dopamine, acetylcholine, glutamate, gamma-a- ICU. TME is common among patients admitted to
minobutyric acid (GABA), and/or serotonin [(6,7).
an ICU; older patients and those with underlying
●Electrolyte derangements alter membrane excita- dementia are at greatest risk. A single center study
found that delirium was present at ICU admission
bility to produce TME (4,5).
in 31 percent of patients older than 65 years of age
●Nutritional disorders disturb cellular energy meta- (8). Furthermore, 70 percent of this population developed delirium at some point during hospitalization.
bolism and may result in neuronal death (3,4).
Other possible risk factors for TME include nutritio●Exogenous toxins, including carbon monoxide and nal deficiency, infection, temperature dysregulation,
cyanide, cause impaired oxygen delivery and mito- and failure of multiple organ systems (9).
45
Mental status examination: The cardinal feature of
confusion and delirium is impaired attention; clinical
findings can range from subtle cognitive difficulties to
florid delirium or coma. Impairments in attention are
a relatively sensitive and specific marker of delirium.
Other common findings include a disturbed sleepwake cycle, decreased alertness, hypervigilance,
hallucinations, sensory misperceptions, impaired
memory, and disorientation (1,3).
Seizures :Seizures, usually generalized tonic-clonic, but sometimes focal, multifocal, and partial
complex, can be a manifestation of acute toxic-metabolic encephalopathy.
Cranial nerve examination: Almost all causes of
TME manifest preservation of pupillary function
(even if the pupils are pinpoint) except anticholinergic drug or glutethimide ingestion (10). Other
brainstem reflexes (eg, oculocephalic reflex, corneal reflex, gag) generally are only affected in severe
TME. Occasional patients with Wernicke’s encephalopathy or barbiturate overdose may lose brainstem
reflexes, which can mimic death by brain criteria.
Motor examination: A variety of motor abnormalities
may be observed in patients with TME:
●Tremor is common; it is usually coarse and irregular at a rate of 8 to 10 cycles per second
●Asterixis, first described in hepatic encephalopathy, is now appreciated to be common to many forms
of TME.
●Multifocal myoclonus is common in TME and
is characterized by sudden, nonrhythmic, gross
muscle twitching, particularly involving the face and
proximal muscles.
●Other common abnormalities include paratonia,
primitive reflexes, brisk deep tendon reflexes, and
extensor plantar responses.
Cardiopulmonary
examination: Autonomic
instability, manifested as tachycardia, hypertension,
fever, or diaphoresis, is characteristic of delirium
(11). Respiratory abnormalities, particularly Cheyne-Stokes respiration, may also ocur.
SPECIFIC ETIOLOGIES
Septic encephalopathy: Septic encephalopathy
is the most common cause of acute TME, and its
presence and severity correlate with increased
mortality (12,13). The pathophysiology of septic encephalopathy is multifactorial. Microcirculatory abnormalities, altered blood-brain barrier permeability,
inflammatory cytokines, reductions in monoamine
neurotransmitters, and an increase in the concentration of the false neurotransmitter octopamine may
all play a role (14). Ischemia secondary to in situ
thrombosis is well known to occur in other organs in
sepsis and may also affect the brain and be visible
on MRI (15).
A lumbar puncture performed to exclude meningitis
may be entirely normal or show an elevated protein concentration. The EEG is usually diffusely slow
(12). Diffuse muscle weakness due to coexistent
critical care polyneuropathy is found in up to 70 percent of patients.
Treatment consists primarily of control of the underlying infection, as well as the general measures
described above.
Hepatic encephalopathy: The pathophysiology
of hepatic encephalopathy is multifactorial,
and increased ammonia concentration, false
neurotransmitters, endogenous benzodiazepinelike substances, abnormal fatty acid metabolism,
free radical damage, cerebral edema, and increased
mercaptans all have been implicated (16).
Cerebral edema is found in 80 percent of patients
with acute hepatic encephalopathy and is due to
both cytotoxic edema and increased permeability of
the blood-brain barrier (17). Common precipitants of
chronic hepatic encephalopathy include a high protein intake, gastrointestinal bleeding, diuretic use,
benzodiazepine or opiate use, alcohol consumption, infections, hypovolemia, and progression of the
underlying hepatic disorder.
Clinical findings in hepatic encephalopathy vary
with its severity. Initial manifestations are subtle and
may include irritability, reversed sleep-wake cycles, brevity of responses, apathy, and postprandial
confusion. Typically, an agitated confusional state
(known as stages 1 and 2) leads to stupor with preserved arousal (stage 3), followed by coma (stage
4). Hyperventilation and hyperthermia are often present.
Neurologic examination may reveal disorientation,
inattention, difficulty with visuospatial tasks, cortical
blindness, asterixis, paratonia, tremor, and frontal
release signs, while the pupillary response to light
is preserved(18).
The diagnosis of hepatic encephalopathy is made
primarily upon clinical grounds. Elevated arterial
ammonia concentrations are frequently documented, but a normal ammonia concentration does not
exclude the condition (16). CSF glutamine determination is a very sensitive test, but lumbar puncture
46
is often contraindicated because of coagulopathy
(19).
A noncontrast head CT should be performed to exclude intracranial hemorrhage, particularly in coagulopathic patients
The EEG is always abnormal in the setting of hepatic encephalopathy, usually with diffuse slowing and
disorganization of the background rhythm.
Treatment of hepatic encephalopathy begins with
correction of coagulation parameters, electrolyte
abnormalities, volume depletion, hypoxemia, and
identification and treatment of potential infectious
precipitants.
Uremic encephalopathy: TME is a sign of advanced
renal failure. Although the onset and severity of
encephalopathy generally parallel the severity of
azotemia, there is appreciable interpatient variation
(20). Encephalopathy can also occur as a component of dialysis disequilibrium syndrome after dialysis is initiated. The dialyzable toxins responsible for
uremic encephalopathy have not been unequivocally identified. Brain amino acid metabolism also
may be impaired, causing an imbalance between
excitatory and inhibitory neurotransmitters, or the
accumulation of false neurotransmitters such as
methylguanidine and “middle molecules” (19,21).
Early clinical features of uremic encephalopathy
include lethargy, irritability, disorientation, hallucinations, and rambling speech. Coma is unusual but
may occur in patients with acute renal failure. Rarely, focal signs such as hemiparesis or reflex asymmetry may occur (21). The EEG in uremia reflects
the severity of encephalopathy. The most common
EEG finding is prominence of slow waves. Neuroimaging may be required to exclude the presence of
a subdural hematoma.
Acute uremic encephalopathy reverses with dialysis, although a lag time of 1 to 2 days usually is
required before mental status clears. Subtle cognitive difficulties may persist even after dialysis in
patients with chronic renal failure.
Hyponatremia: Hyponatremia, a common cause
of TME, is most often due to the syndrome of
inappropriate secretion of antidiuretic hormone
(SIADH) or a decrease in effective circulating blood
volume (22,23). Clinical manifestations depend
upon the severity and rate of the development of hyponatremia. Hyponatremia developing in less than
12 to 24 hours and to sodium concentrations below
120 mEq per liter generally results in more severe symptoms. Confusion, disorientation, agitation,
delirium, lethargy, muscle cramps, and generalized
weakness are common. With advancing hyponatremia, the level of consciousness declines and generalized tonic-clonic seizures appear.
Treatment of hyponatremia should be based upon
the clinical symptoms and the presumptive cause.
Care should be taken not to correct hyponatremia
too rapidly or to too high a concentration in asymptomatic patients because of concern regarding the
development of osmotic demyelination.
Hypernatremia: Hypernatremia is due to increased
insensible water losses, decreased thirst or access
to water, infusion of large volumes of saline or
bicarbonate, or diabetes insipidus (23). Neurologic
symptoms in hypernatremia are due to the hyperosmolar state that leads to osmotic dehydration of the
brain. If hyperosmolality develops slowly and persists for hours or days, brain cells maintain their volume by generating new intracellular solutes termed
idiogenic osmoles (or osmolytes). Treatment is determined by the underlying cause of hypernatremia.
Other electrolyte abnormalities — Other electrolyte
abnormalities that can produce encephalopathy include hypo- or hypercalcemia, hypomagnesemia, and
hypophosphatemia Hypoglycemia: Hypoglycemia
can produce a myriad of neurologic signs and
symptoms. Hypoglycemia results from the use
of insulin or hypoglycemic agents, alcoholism,
and/or liver disease. An overall mortality of 11
percent has been associated with hypoglycemia
and is attributable primarily to underlying medical
conditions (24).
Hypoglycemia usually presents with symptoms of
increased epinephrine release (eg, tremor, diaphoresis) followed by neurologic symptoms which correlate poorly with glucose concentrations and include generalized seizures, bizarre behavior, coma,
and focal deficits. In acute severe hypoglycemia, a
bolus of 25 to 50 grams of dextrose should be administered intravenously, followed by a continuous
dextrose infusion.
Hyperosmolar hyperglycemia and diabetic ketoacidosis: Patients with hyperosmolar hyperglycemic
state (HHS) and diabetic ketoacidosis (DKA) will
develop progressive neurologic impairment with
lethargy and progressive obtundation and ultimately,
coma. Focal deficits and seizures can occur (25).
Neurologic deterioration is more common and occurs earlier in HHS than DKA, implying a primary
pathogenic role of hyperosmolarity, although a metabolic acidosis can also play a role (26).
47
Wernicke’s
encephalopathy: Wernicke›s
encephalopathy is due to diencephalic and
mesencephalic dysfunction of central gray
structures surrounding the third and fourth ventricles
secondary to thiamine deficiency.
Neuroimaging: Computed tomography (CT) or
magnetic resonance imaging (MRI) of the head is
indicated when focal signs are present on physical
examination or when subdural hematoma is
suggested by the history.
Wernicke’s encephalopathy is characterized by a
triad of confusion, ataxia, and ophthalmoplegia. The
full triad is rarely present, and variations from the
classical description occur commonly. Ocular signs
are the hallmark of the disease, including horizontal nystagmus, bilateral abducens palsy, complete
ophthalmoplegia, and pupillary abnormalities (27).
Apathy, impaired awareness, disorientation, mental sluggishness, and restlessness characterize the
encephalopathy. Prompt treatment with intravenous
thiamine can reverse Wernicke’s encephalopathy.
The ocular abnormalities are the first manifestation
to respond to therapy. The ataxia and the encephalopathy may take days to weeks to resolve, and
there may be permanent memory and cognitive impairment (27).
Electroencephalography: The
electroencephalogram (EEG) can both confirm
global cerebral dysfunction and exclude subclinical
seizures with greater sensitivity than clinical examination alone.
Hypoxic-ischemic encephalopathy: Hypoxicischemic encephalopathy is usually a straightforward
diagnosis that follows an obvious precipitating event
such as cardiac arrest with prolonged resuscitation
efforts. Hypotension or hypoxemia may also lead to
hypoxic-ischemic encephalopathy that can mimic
TME of other etiology.
DIAGNOSIS: Acute toxic-metabolic encephalopathy
(TME) is a diagnosis of exclusion within a broad
differential diagnosis. Alcohol withdrawal, meningitis,
encephalitis,
brain
tumors,
non-convulsive
seizures, central venous thrombophlebitis, bacterial
endocarditis, fat embolism, basilar artery thrombosis,
traumatic brain injury, and right hemisphere stroke
can present with an acute confusional state.
Usually some element from the history, physical
examination, or review of medications will aid in determining the etiology, although the cause of encephalopathy frequently remains undetermined.
Laboratory studies: The laboratory investigation of
TME includes a complete blood count, coagulation
studies, electrolyte panel, and examination of
calcium, magnesium, phosphate, glucose, blood
urea nitrogen, creatinine, bilirubin, liver enzymes,
ammonia, serum osmolality, and arterial blood
gases. Toxicologic screening should be performed
for suspected intoxications, and blood and CSF
cultures obtained if infection appears present.
Thyroid function tests and vitamin B12 and serum
cortisol concentrations should be assessed if
endocrinopathy is considered.
●Mild, with a reduction in the normal alpha frequencies (8 to 13 Hz)
●Moderate, with theta frequencies (4 to 8 Hz)
●Profound, with delta frequencies (less than 4 Hz)
MANAGEMENT: The treatment of TME focuses
primarily on correcting the underlying condition.
However, regardless of the cause of acute toxic-metabolic encephalopathy (TME), a number of general
measures should be instituted. These include:
●Review of medication list and discontinuation of all
drugs with potential toxicity to the central nervous
system, if possible
●Physical restraints should be used only as a last
resort, if at all, as they frequently increase agitation and create additional problems, such as loss of
mobility, pressure ulcers, aspiration, and prolonged
delirium.
●Haloperidol may be given parenterally to treat severe agitation; elderly subjects usually require only
small doses, such as 0.5 mg twice per day.
Haloperidol should be avoided in cases of alcohol
withdrawal, anticholinergic toxicity, and benzodiazepine withdrawal, and also in patients with parkinsonism.
●Thiamine should be administered to patients with
a history of alcoholism, malnutrition, cancer, hyperemesis gravidarum, or renal failure on hemodialysis.
PROGNOSIS: While TME is a treatable condition,
the clinical course may be quite protracted;
neurologic recovery often lags behind recovery of
the underlying condition, particularly in older patients
and those with underlying neurologic disease (28).
Traditionally, clinicians have viewed TME as a fully
reversible event. However, severe TME, particularly coma, is a marker for significant morbidity and
mortality. Underlying etiology, severity, and duration
48
of coma were found to be independently associated with outcome in a series of 500 patients with
medical causes of coma (29,30). Hypoxic-ischemic
coma was associated with a 58 percent mortality
and a 31 percent incidence of persistent vegetative
state or severe disability, while corresponding statistics for other metabolic causes were 47 and 21
percent, respectively. Clinical signs were found to
be predictive of these poor outcomes:
16. Fraser CL, Arieff AI. Hepatic encephalopathy. N Engl J
Med 1985; 313:865.
17. Ede RJ, Williams RW. Hepatic encephalopathy and cerebral edema. Semin Liver Dis 1986; 6:107.
18. Plum, F, Posner, JB. The Diagnosis of Stupor and Coma,
FA Davis Company, Philadelphia 1982; p.177.
In: Young, GB, Ropper, AH, Bolton, CF, (Eds), Coma and
Impaired Consciousness, McGraw-Hill, 1998. p.307.
●Absent corneal or pupillary response at 24 hours
20. Bleck TP, Smith MC, Pierre-Louis SJ, et al. Neurologic
complications of critical medical illnesses. Crit Care Med
1993; 21:98.
●Motor response poorer than withdrawal at three
days
21. Bolton, CF, Young, GB. Uremic encephalopathy. In: Bolton, CF, Young, GB, (Eds), Neurological Complications of
Renal Disease, Buttersworth, Stoneham 1990. p.44.
●Absent roving eye movements at seven days
22. Votey SR, Peters AL, Hoffman JR. Disorders of water metabolism: hyponatremia and hypernatremia. Emerg Med
Clin North Am 1989; 7:749.
Referans
23. Widjicks, E. Neurologic manifestations of acid base derangements , electrolyte disorders, and endocrine crises.
In: Widjicks, E, (Ed), Neurology of Critical Illness, FA Davis Company, Philadelphia p.104.
1. Chen, R, Young, GB. Metabolic Encephalopathies. In:
Bolton, CF, Young, GB, (Eds), Baillere’s Clinical Neurology, Balliere Tindall, London 1996. p.577.
24. Malouf R, Brust JC. Hypoglycemia: causes, neurological
manifestations, and outcome. Ann Neurol 1985; 17:421.
2. Ely EW, Stephens RK, Jackson JC, et al. Current opinions regarding the importance, diagnosis, and management of delirium in the intensive care unit: a survey of 912
healthcare professionals. Crit Care Med 2004; 32:106.
25. Guisado R, Arieff AI. Neurologic manifestations of diabetic comas: correlation with biochemical alterations in the
brain. Metabolism 1975; 24:665.
3. Earnest, MP, Parker, WD. Metabolic encephalopathies
and coma from medical causes. In: Grotta, J (Ed), Management of the Acutely Ill Neurological Patient, Churchill
Livingstone, New York 1993, p.1.
26. Nyenwe EA, Razavi LN, Kitabchi AE, et al. Acidosis: the
prime determinant of depressed sensorium in diabetic
ketoacidosis. Diabetes Care 2010; 33:1837.
4. Plum F, Posner JB. The Diagnosis of Stupor and Coma,
FA Davis Company, Philadelphia 1982. p.177.
27. Reuler JB, Girard DE, Cooney TG. Current concepts. Wernicke’s encephalopathy. N Engl J Med 1985;
312:1035.
5. Bolton, CF, Young, GB. Uremic encephalopathy. In: Bolton, CF, Young, GB (Eds), Neurological Complications of
Renal Disease, Buttersworth, Stoneham 1990. p.44.
28. Luitse MJ, van Asch CJ, Klijn CJ. Deep coma and diffuse
white matter abnormalities caused by sepsis-associated
encephalopathy. Lancet 2013; 381:2222.
In: Young, GB, Ropper, AH, Bolton, CF (Eds), Coma and
Impaired Consciousness, McGraw-Hill 1998. p.307.
29. Levy DE, Bates D, Caronna JJ, et al. Prognosis in nontraumatic coma. Ann Intern Med 1981; 94:293.
7. Bodner RA, Lynch T, Lewis L, Kahn D. Serotonin syndrome. Neurology 1995; 45:219.
30. Jørgensen EO, Malchow-Møller A. Natural history of global and critical brain ischaemia. Part I: EEG and neurological signs during the first year after cardiopulmonary
resuscitation in patients subsequently regaining consciousness. Resuscitation 1981; 9:133.
8. McNicoll L, Pisani MA, Zhang Y, et al. Delirium in the intensive care unit: occurrence and clinical course in older
patients. J Am Geriatr Soc 2003; 51:591.
9. Roche V. Southwestern Internal Medicine Conference.
Etiology and management of delirium. Am J Med Sci
2003; 325:20.
İnvaziv Alet İlişkili Enfeksiyon
Tanımlarında Değişiklik Var Mı?
10. Bates D. The management of medical coma. J Neurol
Neurosurg Psychiatry 1993; 56:589.
11. Taylor D, Lewis S. Delirium. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1993; 56:742.
12. Bolton CF, Young GB, Zochodne DW. The neurological
complications of sepsis. Ann Neurol 1993; 33:94.
14. Sprung CL, Peduzzi PN, Shatney CH, et al. Impact of
encephalopathy on mortality in the sepsis syndrome. The
Veterans Administration Systemic Sepsis Cooperative
Study Group. Crit Care Med 1990; 18:801.
15. Finelli PF, Uphoff DF. Magnetic resonance imaging abnormalities with septic encephalopathy. J Neurol Neurosurg
Psychiatry 2004; 75:1189.
İftihar Köksal
Karadeniz Teknik Ünv. Tıp Fak. Enfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalı, Trabzon
Hastane enfeksiyonları, yoğun bakım ünitelerinde
(YBÜ) morbidite ve mortalitenin en önemli nedenidir ve hastanede kalış süresinde ve tedavi maliyetlerinde artışa neden olur. Altta yatan hastalıkların
ciddiyeti, geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı ve
invaziv prosedürlerin sıklığı YBÜ’lerinde enfeksiyon
oranlarında artışa neden olur.
49
İnvaziv medikal aletler güncel hasta bakımında
önemli yer tutmakta olup kullanımı giderek yaygınlaşmaktadır. Kalıcı bir invaziv alet sağlık ilişkili
enfeksiyon için bilinen bir risk faktörüdür. Hastalar
kendi cilt florası ile endojen infeksiyon, kontamine
bir yüzey ile temas veya sağlık personelinin elleri
ile diğer hastalardan çapraz infeksiyon riski altındadır. İnvaziv aletler enfeksiyona zemin hazırlayabilir
çünkü: deride olduğu gibi normal defans mekanizmalarını bozarlar, mikroorganizmaların girişi için
kapıdır ve el manuplasyonu gerektirirler. Invaziv
alet ilişkili enfeksiyon riski konusundaki bilinçlendirilme ve uygun yönetim alet ilişkili enfeksiyon riskini azaltacaktır. Santral venöz kateterler, subkutan
/ intravenöz kanüller,trakeostomi tüpleri, perkütan
endoskopik gastrostomi (PEG) besleme tüpleri, üriner kateterler, epidural kateter, yara / göğüs drenleri
invaziv aletlerdir ve enfeksiyon için risk oluştururlar.
Belli başlı invaziv alet ilişkili enfeksiyonlar santral
kateter ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonarı, kateter
ilişkili üriner sistem enfeksiyonları ve ventilatör ilişkili pnömonidir.
CDC, invaziv alet ilişkili enfeksiyonlardan korunmak
amacı ile diğer organizasyonlarla birlikte kılavuzlar
ve güncel tanımlamalar geliştirmiştir. Son güncelleme 2015 Ocak ayında yapılmıştır. Bu güncelleme
Nisan 2015’de modifiye edilmiştir.
iskemik göğüs ağrısıdır. Dispne, terleme, çarpıntı,
bulantı-kusma, baş dönmesi eşlik edebilir. Egzersiz
ve hareketle şiddeti artar ve genellikle Nitrogliserin
uygulamasından sonra düzelir. Bu Ağrı stabil angina
pektoristen farklı olarak 20 dakikadan uzun sürer.
Akut Koroner Sendromların Yönetimi
AKS’ nin erken yönetiminde başarılı olunabilmesi
için Amerikan Kalp Derneği (AHA) ve Avrupa Kardiyoloji Cemiyeti (ESC) tarafından AKS Kılavuzları,
2014 yılında da AHA tarafından Non –ST elevasyonlu Akut Koroner Sendrom (NSTE-AKS) yönetim
kılavuzu yayınlanmıştır.
AKS yönetiminde ilk değerlendirmede hastalığın hikayesi, fizik muayene, EKG ve Kan Tetkikleri incelenerek, Thrombolysis in Myocardial İnfarction (TIMI)
risk skoru ve The Global Registry of Acute Coronary
events (GRACE) risk modeli kullanılarak hastanın
AKS olma riski belirlenir. Risk skorlaması yapılan
hastanın hızlıca tıbbi tedavisi başlatılarak, mönitorizasyonu sağlanır. Göğüs ağrısı ile gelen hastalarda
tek bir EKG’nin tanısal değeri düşük iken, seri halde
çekilen EKG’lerin desteği ile duyarlılık %95’e kadar
yükselmektedir.
Ölümcül Aritmilerin Yönetimi Ve
Akut Koroner Sendromlar, Ekg Takibi Ve Hemşirelik Bakımı
Hemşirelik Bakımı
Banu Terzi
Amasya Üniversitesi, Sağlık Yüksekokulu, Amasya
Bilgen Uçak
Dünyada meydana gelen ölümlerin içinde kardiyak
nedenli ölümler birinci sırada yer almaktadır. Kardiyovasküler hastalıklar ve durumlar dünyadaki tüm
ırklarda cinsiyet gözetmeksizin görülebilmektedir.
Türk Kardiyoloji Derneğinin öncülüğünde yapılan
Türk Erişkinlerinde Kap Hastalığı ve Risk Faktörleri (TEKHARF) çalışmasında 1990 yılında ülkemizde 20 yaş ve üzerindeki 29.5 milyon erişkinde
1.860.000 kalp hastasının mevcut olduğu ve bunların 1.050.000’inin koroner kalp hastası olduğu görülmüştür.
Akut koroner sendromlar (AKS), koroner arterdeki
plak rüptürünün kan akımını azaltması sonucunda, miyokardın oksijen gereksiniminin arttığı klinik
durumlar olan; kararsız angina pektoris (unstabil
angına pektoris, USAP), ST yükselmesiz miyokart
infarktüsü (NONQMİ, NSTEMİ) ve ST yükselmeli
miyokart infarktüsünü içermektedir.
Klinik Belirti ve Bulgular
AKS’ların klasik belirtisi göğüsü sıkıştırıcı nitelikte
retrosternal yerleşimli, her iki omuza, üst ya da alt
kollara, sırta, epigastriyuma ve alt çeneye yayılan
Kalp ritim bozukluğuna “aritmi” adı verilmektedir.
Aritmi, kalbin çok hızlı atması (taşikardi) ya da çok
yavaş atması (bradikardi) veya düzensiz atması
gibi kalp ritim sorunlarını ifade eder. Kalp ritim bozukluğunda kalbin her zamanki elektriksel aktivitesinde bir düzensizlik söz konusudur. Bazı aritmiler
tedavi edilebilir olmasına karşın bazıları ölümcüldür.
Ölümcül aritmileri şok verilebilir ve şok verilemeyen
aritmiler şeklinde sınıflandırmak mümkündür. Bu
aritmilerin nedenleri arasında, iskemik kalp hastalıkları, kalp yetersizliği, hipoksi, asidoz, ilaç doz
aşımı, elektrolit dengesizliği sayılmaktadır. Şok verilebilen aritmiler; nabızsız ventriküler taşikardi ve
ventriküler fibrilasyondur. Ventriküler taşikardide,
tedavi yöntemi hastanın durumunun stabil olup olmamasına ve nabzının alınıp alınamadığına göre
belirlenir. Buna göre kardiyoversiyon ya da defibrilasyon uygulanır ve yanı sıra uygun ilaç tedavisine
başlanır. Ventriküler defibrilasyonda ise defibrilasyonla birlikte kardiyopulmoner resüsitasyon (KPR)
ve ileri yaşam desteği (İYD) uygulanır. Asistoli ve
nabızsız elektriksel aktivite gibi şok verilemeyen
aritmilerde ise KPR’nin eşliğinde, İYD ve nedene
yönelik tedavi planı uygulanır. Ölümcül aritmiler ile
50
ilişkili hemşirelik tanıları arasında; miyokart kontraktilitesinde azalma ve elektriksel aktivitede bozulma
ile ilişkili kardiyak outputta azalma, solunum örüntüsünde bozulma, aktivite intoleransı sayılabilir.
Ölümcül aritmilerin yönetiminde hemşirelik bakımı
girişimlerinin temel amacı; homeodinamik monitörizasyonu sağlamak ve yakından izlemek, hava yolu
desteğini sürdürmek, güvenli bir şekilde intravenöz
tedaviyi uygulamak, KPR’de etkin rol almak ve işlemleri kayıt etmektir.
Kuzey Amerika pacing ve elektrofizyoloji grubu
ve İngiliz pacing ve elektrofizyoloji grubu tarafından önerilen yenilenmiş jenerik kodları (4)
Algılama
Yeri
Algıya
yanıt
Hız
Ayarı
Çok
Noktadan
Uyarı
O: Yok
O: Yok
O: Yok
O: Yok
O: Yok
T: Tetiklenen
R: Hız
ayarlı
A: Atriyum
A: Atriyum A: Atriyum
Anahtar Kelimeler: Ölümcül aritmiler, defibrilasyon, hemşirelik bakımı.
Pacemaker ve İmplante Edilebilen Kardiyoverter Defibrilatör Uygulanan Hastanın Takibi ve
Pace Yeri
V: Ventrikül
V: Ventrikül
I: İnhibe
olan
V: Ventrikül
D: Dual
(A+V)
D: Dual
(A+V)
D: Dual
(T+I)
D: Dual
(A+V)
Pacemaker Tipleri
Kardiyak pacemaker bradiaritmi ya da taşiaritmi
tedavisinde kullanılan ve batarya kaynaklı elektrik
enerji uyarılarını elektrodları aracılığıyla kalbe gönderen, implante edilebilir, gelişmiş cihazlardır (1).
Pacemaker konusundaki gelişmeler 1950’li yıllarda
başlamıştır. Tarihte ilk kez 1952 yılında Zoll ve ekibi tarafından eksternal pacemaker implantasyonu
yapılmıştır. İlk kalıcı pacemaker implantasyonu ise
Ake Senning tarafından 1958 yılında gerçekleştirilmiştir. Bu önemli tarihlerden itibaren gelişen teknoloji ile pacemaker günümüzde kullanılan şeklini
almıştır (2).
Pacemaker Yapısı
Kalıcı pacemaker jenerator ve lead olmak üzere iki
ana parçadan oluşur (3);
1) Jenerator (Uyarı üreticisi): Batarya ve elektronik devreler olmak üzere iki kısımdan oluşur. Günümüzde kullanılan bataryalar lityum bazlı olup, bu
bataryaların ortalama dayanıklılığı tek odacıklı piller
için 7-12 yıl, çift odacıklı piller için ise 5-10 yıldır.
2) Lead (Elektrot): Üretilen uyarıyı kalbe iletip
kalpten çıkan uyarıları da pile ileten izolasyonlu bir
yapıdır. Bir lead temel olarak 3 kısımdan oluşur.
Bunlar iletken kısım, distal elektrod ve konnektördür.
Pacemaker Kodlaması
Pacemaker tiplerini belirlemek için kodlama sistemi
kullanılır. Kodlama sisteminde birinci pozisyon pace
edilen anatomik boşluğu, ikinci pozisyon elektiriksel
aktivitesi algılanan bölgeyi, üçüncü pozisyon algılanan sinyale verilen yanıt şeklini, dördüncü pozisyon
programlanabilme ve hız modülasyonunu, beşinci
pozisyon pacemakerın birden fazla noktayı uyarabilme ozelliğini göstermektedir (2).
Tek Odacıklı Pacemakerler: Pacemaker elektrodu
atriyum veya ventriküle yerleştirilir.
Çift Odacıklı Pacemakerler: Atriyum ve ventriküle
birer adet olmak üzere iki lead elektrodu yerleştirilir
(2).
Günümüzde pacemaker geçici ya da kalıcı olarak
uygulanabilmektedir (2).
Geçici Pacemaker Endikasyonları
Geçici pacemakerler transvenöz, transkütanöz ve
epikardiyal yollar ile uygulanabilmektedir (5). Geçici
pacemaker endikasyonları (2);
●Akut myokard infarktüsü: Akut myokard infarktüsü
sırasında oluşan bradikardi ve tam kalp bloklarında, kalp hızı yavaşlaması atropin gibi ilaçlara yanıt
vermiyor veya bu ilaçlar ventrikül aritmilerini ortaya
çıkarıyorsa geçici kalp pili endikasyonu ortaya çıkmaktadır.
●Kalp cerrahisi ardından oluşan Kalp blokları: ventriküler septal defekt gibi doğumsal kalp hastalıklarında cerrahiden sonra çoğu zaman kısa süren kalp
bloklarının tedavisinde geçici olarak pacemaker kullanılabilir.
●Acil tedavi gerektiren tedaviler: Tıbbi tedaviye yanıt alınamadığı durumda pacemaker uygulanabilir.
●Kronik ileti bozukluklarında: Kalıcı pacemaker öncesi ilk basamak tedavisi olarak uygulanabilir.
Kalıcı Pacemaker
Kalıcı pacemaker genellikle lokal anestezi altında
elektrotları transvenöz yolla sağ ventrikül ya da sağ
atriyuma ulaştırılarak göğüs ya da karına cilt altına
yerleştirir. Bu şekilde kalbin ileti ve ritm bozukluklarının tedavisinde uygulanan pacemaker binlerce
hastanın hayatını kurtarmış ve kurtarmaya da devam etmektedir (2,5).
51
Kalıcı Pacemaker Endikasyonları (6)
●Erişkinlerde Sonradan Oluşan Atriyoventriküler
Blok
●Kronik Bifasiküler ve Trifasiküler Blok
●Akut myokard infarktüsü sonrası atriyoventriküler
blok
●Sinüs Düğümü Fonksiyon Bozukluğu
●Taşikardileri önlemek veya sonlandırmak amacıyla
●Hipersensitif Karotis Sinüs Sendromu ve Nörokardiyojenik Sendrom
Pacemaker Komplikasyonları
Pacemaker uygulaması sırasında erken ve geç dönemde pek çok komplikasyon gelişebilir. Bu komplikasyonlar akut ve kronik komplikasyonlar olarak
ikiye ayrılabilir (2,4,5).
Akut komplikasyonlar;
●Venöz yaklaşımla ilgili komplikasyonlar; Pnötoraks, hemotoraks, hava embolisi,
●Elektrot yerleşimi ile ilgili komplikasyonlar; perforasyon, leadlerin yer değiştirmesi, frenik sinir uyarımı, elektrotların yanlış yerleştirilmesi,
●Kalıcı kalp pili cebi ile ilgili komplikasyonlar; Ağrı,
hematom, enfeksiyon
Kronik Komplikasyonlar; Deri erozyonu, kalp pilini yer değiştirmesi, Lead kırılması, Perikardit, venöz
tıkanıklık
İmplante Edilebilen Kardiyoverter Defibrilatör
İmplante edilebilen kardiyoverter defibrilatör (ICD)
cihazları ile tedavi günümüzde ölümcül aritmilerin ve ileri düzey kalp yetersizliklerinin tedavisinde
sıklıkla kullanılan bir yöntemdir (7). ICD’ler devamlı ventriküler taşikardi veya ventriküler fibrilasyona
bağlı ani kardiyak ölümü önlemek için geliştirilmiş
olan cihazlardır. İnsanlara uygulanan implantasyon ilk kez 1980’lerde gerçekleşmiştir. Günümüzde
ICD’ler pektoral bölgeye kas veya cilt altına perkutan yolla implante edilmektedir (2,6).
ICD Endikasyonları
Yüksek riskli kardiyovasküler hastalığı olan,
iskemik kalp hastalığı, kardiyomiyopati, konjestif
kalp yetmezliği ve yeni başlayan ventriküler
aritmileri olan hastalarda ICD uygulanmakta ve bu
uygulama sonucunda kardiyovasküler nedenlere
bağlı ölümler azalmaktadır. ICD’ler bu temel
fonksiyonlarının yanı sıra; atriyal ve ventriküler
elektrogram
sinyallerini
algılama,
algılanan
sinyalleri önceden programlanmış kalp hızlarına
göre sınıflama, VT ve VF olarak sınıfladığı aritmiyi
sonlandırmak üzere tedavi verme ve bradikardi
veya kardiyak resenkronizasyon için uyarı yapmak
gibi fonksiyonlara da sahiptir (2,8).
ICD ve Komplikasyonları
ICD uygulamasından hasta normal yaşamına dönene kadar, bireye, uygulamaya ve cihaza bağlı olarak
pek çok komplikasyon gelişmektedir. Bu komplikasyonları şu şekilde gruplandırmak mümkündür (9);
Erken komplikasyonlar: Pnömotoraks, hemotoraks, hava embolisi, VTE, cep hematomu, perforasyon, kardiyak tamponad, hipotansiyon, aritmi
Geç komplikasyonlar; Enfeksiyon, endokardit,
omuz problemleri, psikolojik sorunlar
Cihaza bağlı komplikasyonlar; Çıkış bloğu, elektrot kırığı, elektrot iletim defekti, elektrot malpozisyonu, erken batarya tükenmesi
Pacemaker ve ICD Uygulanan Hastada Hemşirelik Bakımı
Transkutanöz Pacemaker Uygulamasında Hemşirelik Bakımı
Transkutanöz Pacemaker uygulaması atropine cevap vermeyen bradikardilerde, 2. 3. derece atriyoventriküler bloklarda, düşük ventrikül hızlı atriyal
fizbrilasyonda kullanılır. Hasta transferi sırasında ya
da transvenöz geçici pacemaker takılana kadar kısa
süreliğine uygulanır. İki adet ped ile göğüs duvarına
uyaran verilmektedir (2,5).
İşlem sürecinde hemşirelik bakımı şu girişimleri
içermektedir (5,10);
-
-
-
-
-
-
-
-
-
İşlem hastaya açıklanır ve onamı alınır.
Cildinin temiz ve kuru olması sağlanır.
Hekim istemi ile hasta sedatize edilir.
Elektrotlar cilde yerleştirilerek monitörize edilir.
Pedlerin yerleştirilmesi dikkate edilmelidir. Kadınlarla meme doku üzerine ve skapula sternum
gibi kemik yoğunlu fazla olan alanlara yerleştirilmemelidir.
Pedler ile pace jeneratörü bağlantıları yapılır.
Hekim ile Pace jenaratörü ayarları yapılır.
Ritm üzerinde pace çizgisi ve hastanın karotis
ya da femoral nabızları kontrol edilir.
Elektrotların kıvrılmamasına dikkat edilir hasta
bu konuda bilgilendirilir.
Transvenöz Geçici Pacemaker Uygulamasında
İşlem Öncesi; Transvenöz geçici pacemaker uygulanacak hastanın işlem öncesi hemşirelik bakımı şu
girişimleri içermektedir (5,10,11);
52
-Hastaya işlem açıklanır ve onamı alınır.
-
-
- Supine pozisyonu verilir.
- İşlem bölgesinde tüyler temizlenir.
-Cilt cilt > %0.5 klorheksidin glukonat içeren alkollü bir solüsyonla silinmelidir. Klorheksidin glukonat
kullanımı için bir kontrendikasyon varsa alternatif
olarak tentürdiyot, iyodofor veya %70’lik alkol kullanılabilir.
-Monitörize edilir.
İşlem Sırasında hemşirelik bakımı şu girişimleri
içermektedir (5,10)
-
-
Hastanın vital bulguları ve bilinci takip edilir
Pacemaker elektrot kutupları ile jeneratör elektrot bağlantıları sağlanır.
- Jeneratör üzerinde ayarlar yapılır.
- Monitörden EKG izlemi yapılır.
- Kateter cilde sabitlendikten sonra giriş yeri pansumanla kapatılır.
- Pacemaker jeneratörünün güvenlik kilitleri kapatılarak tespit edilir.
- Gelişebilecek acil durumlara müdahale için hazır olunmalıdır.
İşlem Sonrası hemşirelik bakımı şu girişimleri
içermektedir (5,10,11);
- Hasta monitörize izlenir EKG takibi yapılır.
- Saturasyon düşüklüğü, dispne gibi pnömotoraks ya da hemotoraks belirtilerine karşı dikkatli
olunur.
- Dispne, takipne, öksürük, kalp seslerinin zayıf
ve derinden gelmesi gibi kardiyak tamponad belirtilerine karşı dikkatli olunur.
- İlk 24 saat işlem yapılan taraftaki omzun aşırı
hareketlerinden kaçınılır.
- Elektrotların kırılmamasına, bükülmemesine
dikkat edilir.
- Jeneratör ayarı hergün kontrol edilir.
- Kateter giriş yeri enfeksiyon belirtileri açısından
izlenir.
- Kateter giriş yeri pansumanı cilt > %0.5 klorheksidin glukonat içeren alkollü bir solüsyonla silinir. Klorheksidin glukonat kullanımı için bir kontrendikasyon varsa alternatif olarak tentürdiyot,
iyodofor veya %70’lik alkol kullanılabilir.
- Venöz tromboz açısından hasta izlenir. Özellikle
femoral venden müdahale edilen hastalarda alt
ekstremitede ısı, renk farkı, nabzın alınamaması ve ödem gibi belirtiler izlenir.
- Hastaya pacemaker kabloları ve jeneratör ile
oynamaması gerektiği hatırlatılır.
ICD Uygulanan Hastanın Hemşirelik Bakımı
İşlem Öncesi hemşirelik bakımı şu girişimleri
Hasta işlem hakkında bilgilendirilir ve onamı alınır.
Bir gün öncesinde cilt temizliği yapılır ve banyo
yapması sağlanır.
- İşlemden 12 saat önce aç kalması sağlanır.
- Aksiyetesi yüksek olan hastalara işlem öncesinde premedikasyon yapılabilir.
İşlem Sonrası hemşirelik bakımı şu girişimleri
- Hastanın kalp ritmi, saturasyon, solunum paremetreleri yakından izlenir.
- Bölge enfeksiyon, kanama ve hematom açısından takip edilir.
- Göğüs filme çekilerek Leadlerin yeri kontrol edilir.
- İlk 24 saat işlem yapılan taraftaki omzun aşırı
hareketlerinden kaçınılır.
- İlk bir hafta bölgenin temiz ve kuru tutulması
sağlanır.
- Hasta ve ailesine eğitim verilerek taburculuğa
hazırlanır.
Pacemaker ya da ICD uygulana hasta ve ailesinin eğitim içeriği;
Kalıcı Pacemaker ve ICD uygulanan hastaların yaşamları boyunca dikkat etmeleri gereken bazı durumlar söz konusudur. Hasta taburcu edilmeden
önce hasta ve ailesine bu konuda eğitim verilmelidir. Eğitim içeriğinde yer alan temel maddeler şu
şekilde özetlenebilir (5,10,13,14,15,16);
- Pacemaker/ICD kimlik kartı taşımaları,
- Kalp pili taşıyan bireyler için yasak amblemi gördükleri cihazları kullanmamaları,
- Nabzın kontrol edilerek, kayıt edilmesi,
- Elektirikli cihazların yakınında kalp hızında artma, nabzın düzensizleşmesi gibi belirtiler görülürse o alandan uzaklaşmaları,
- Cep telefonunun kalp pilinin 15 cm uzağında tutulması, görüşmelerin kalp pilinin bulunmadığı
diğer taraf ile yapılması,
- Magnetik Rezonans görüntülemenin yapılmaması,
- Her türlü sağlık tetkik ve tedavi girişimlerinde
ekibin pacemaker/ICD varlığından haberdar
edilmesi,
- Kontrollerin aksatılmaması,
- Eve kullanılan elektrikli aletlerin kalp pilini olumsuz etkilemeyeceği,
- Taşınabilir elektrikli cihazları direkt kalp pilini
üzerine koymadan taşınması,
- İlk 2-4 hafta cihaz takılan taraftaki kolun cihaz
seviyesinden daha yukarı kaldırılmaması,
- Sanayi mıknatısları, enerji santralleri ve yayın
kuleleri gibi güçlü elektromanyetik alanlardan
uzak durması,
Gerek pacemaker gerekse ICD uygulanan hastalar-
53
da fizyolojik sorunlar daha ön plana çıksa da, bu
hastalarda stres, korku, güçsüzlük, anksiyete, depresyon ve beden imajında bozulma gibi psikososyal
sorunlar da oldukça sık görülmektedir (1,17). Bu
nedenle pacemaker/ICD uygulanan hasta ve ailesi
fiziksel, sosyal ve ruhsal açıdan değerlendirilerek
bütüncül bir hemşirelik yaklaşımı ile ele alınmalıdır.
Kaynaklar
1. Oğuz S, Kara N, Araç V, Karataş A. Pacemaker Takılmış Hastalarda Anksiyete ve Depresyonun İncelenmesi.
Türk Kardiyol Dern Kardiyovasküler Hemşirelik Dergisi,
2014;5(7):22-31.
2. Ural E, Vural A. Kardiyolojide İnvaziv yöntemler. Klinik Kardiyoloji (Ed. Komşuoğlu B.). Nobel Tıp Kitabevleri, Kocaeli,
2004. pp 273-290.
Bakımında Planlı Eğitim ve Takip Programı. Turkiye
Klinikleri J Nurs 2012;4(1):45-53.
15. Köseoğlu E. Kalp pili (pacemaker) takılan hastalara uygulanan planlı eğitim ve izlem programının etkinliğinin belirlenmesi. Hacettepe Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Enstitüsü,
İç Hastalıkları Hemşireliği, Doktora Tezi, Ankara, 2014.
16. American Health Association. What Is a Pacemaker?. Erişim Tarihi: 03.09.2015, Erişim adresi: http://www.heart.org/
idc/groups/heart-public/@wcm/@hcm/documents/downloadable/ucm_300451.pdf
17. Öz Alkan H. İmplante Edilebilen Kardiyoverter Defibrilatör
(ICD) Hastalarında Psikososyal Faktörler ve Hemşirelik
Bakımı. Türk Kardiyol Dern Kardiyovasküler Hemşirelik
Dergisi, 2010; 1(2):35-40.
3. Oto A, Aytemir K, Çeliker A, Köse S, Özin B. Kalıcı kalp
pilleri ve implante edilebilir defibrilatörler. Birinci baskı, Ankara: Hacettepe Üniversitesi Hastaneleri Basımevi, 2006.
4. Gök H. Klinik Kardiyoloji. 2. Baskı. Nobel Tıp Kitabevleri,
İstanbul, 2002. pp. 479-579.
5. Jacobson C, Gerity D. Pacemakers and Implantable Defibrillators. In Cardiac Nursing (Eds. Woods SL, Sivarajan
Froelicher ES, Underhill Motzer S, Bridges EJ). Lippincott
Wıllıams&Wılkıns. 5th edition. Philadelphia, 2005. pp 709755.
6. Türk Kardiyoloji Derneği. Pacemaker ve Kardiyoverter
Defibrilatör (ICD) İmplantasyonu Endikasyonları Kılavuzu.
Erişim Tarihi: 01.09.2015, Erişim Adresi: http://old.tkd.org.
tr/kilavuz/k10/118c7.htm?wbnum=1551
7. Yardımcı T, Mert H. İmplante Edilebilen Kardiyoverter
Defibrilatörü Olan Hastanın Eğitiminde Teknoloji Kullanımı.
Marmara Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Dergisi
2014: 4(3);168-172.
8. Türkoğlu, C., ICD kılavuzunda neler değişti, Turkiye Klinikleri J Int Med Sci., 1(24), 42-48, 2005.
9. Temiz A. İmplante Edilebilir Kardiyoverter Defibrilatörü
Olan Hastaların Uzun Dönem Takibinde Saptanan
Sorunlar ve Çözüm Uygulamaları. Başkent Üniversitesi
Tıp Fakültesi, Uzmanlık Tezi, Ankara, 2009.
10. Çınar M. Geçici Pacemaker Nedir? 4. Koroner Yoğun
Bakım Hemşireliği Kursu. Ankara 2009. Erişim Tarihi:
01.09.2015, Erişim adresi: http://sunu-merkezi.tkd.org.tr/
sitecore/content/PresentationCenter/Home/Sunumlar/4koroner-yogun-bakim-hemsireligi-kursu
11. Çetinkaya Şardan Y, Güner R, Çakar N, Ağalar F,
Bolaman Z, Yavaşoğlu İ, Kunt A, Yılmaz GR. Damar İçi
Kateter İnfeksiyonlarının Önlenmesi Kılavuzu. Hastane
İnfeksiyonları Dergisi, 2013:17(2); 233-279.
12. Mercanoğlu, F., İmplante edilebilir kardiyoverter defibrilatörler implantasyon teknikleri ve programlama. Kalıcı kalp
pilleri ve implante edilebilir defibrilatörler, Erkem Tıbbi Yayıncılık, Ankara, 2005,231-244.
13. Sossong, A., Living with an implantable cardioverter defibrillator: patient outcomes and the nurse’s role, J Cardiovasc Nurs, 2007;22(2), 99-104.
14. Çınar Fİ, Tosun N, Köse S. İmplante Edilebilir
Kardiyoverter Defibrilatörlü Hastaların Hemşirelik
54
SÖZLÜ BİLDİRİLER
55
SS01
İnvaziv mekanik ventilasyon uygulanan
50 yaş üstü hastalarda kırılganlık
durumunun başarı üzerine etkileri: Ön
Sonuçlar
SS02
Kırılganlığın noninvaziv mekanik
ventilasyon uygulaması ve sonuçları
üzerine etkisi
İskender Kara1, Fatma Yıldırım1, Avşar Zerman1,
Zuhal Güllü1, Nazlıhan Boyacı1, Burcu Başarık
Aydoğan1, Ümmügülsüm Gaygısız1, Kamil
Gönderen1, Güneş Arık2, Melda Türkoğlu1, Müge
Aydoğdu1, Gülbin Aygencel1, Zekeriya Ülger2, Gül
Gürsel1
1
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Yoğun Bakım
Eğitim Programı
2
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Geriatri Bilim Dalı
Avşar Zerman , Melda Türkoğlu , Güneş Arık ,
Fatma Yıldırım1, Zuhal Güllü1, İskender Kara1,
Nazlıhan Boyacı1, Burcu Başarık Aydoğan1,
Ümmügülsüm Gaygısız1, Kamil Gönderen1, Gülbin
Aygencel1, Müge Aydoğdu1, Zekeriya Ülger2, Gül
Gürsel1
1
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Yoğun Bakım
Eğitim Programı
2
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Geriatri Bilim Dalı
1
1
2
GİRİŞ VE AMAÇ:Kritik yaşlı hastalarda invaziv mekanik ventilasyon(İMV) sıklıkla uygulanmaktadır.
Yaş, kapsamlı geriatrik değerlendirme (KGD) parametreleri ve son yıllarda kırılganlık durumu, bu hastalarda genel prognostik faktörler olarak bildirilmiştir.
Ancak, özellikle İMV uygulanan hastalarda prognostik faktörlere dair yeterli çalışma bulunmamaktadır.
İMV uygulanan yaşlı hastaların özellikleri ve başta
kırılganlık durumu olmak üzere, yaş ve KGD parametrelerinin etkilerini araştırmaktır.
YÖNTEM:Gazi Üniversitesi Hastanesi İç Hastalıkları ve Göğüs Hastalıkları yoğun bakım ünitesine
yatan >50 yaş hastalar prospektif olarak izlenmiştir.
Onam vermeyen ve <24 saat yatan hastalar dışlanmıştır. Frieds, Klinik ve Edmonton kırılganlık skorları (KS) hesaplanmış, geriatrist tarafından KGD
parametreleri kaydedilmiştir. Weaning durumu; basit-zor-uzamış olarak tanımlanmış, weaning süresi
ve sonucu kaydedilmiştir.
BULGULAR:154 hastanın %47’sine İMV uygulandı. Yaş, İMV ihtiyacı üzerine etkisizken(p=0,883),
Edmonton KS’ye göre kırılganlığın varlığı, İMV
ihtiyacını 2.5 kat arttıran bağımsız bir faktördü
(p=0,042). İMV hastalarında tüm kırılganlık skorları, bunlara göre tanımlanmış kırılganlığın varlığı
ve KGD parametreleri, weaning durumu ve mortalite üzerine etkili değildi (p>0,05). İMV hastalarında
Edmonton KS’ye göre kırılgan olan ve olmayanlar
karşılaştırıldığında; hastalık ağırlık skorları, infeksiyon ve septik şok gelişimi, renal replasman tedavisi,
trakeostomi ihtiyaçları, weaning süresi ve mortalite
benzerdi(p>0,05).
TARTIŞMA VE SONUÇ:Kritik yaşlı hastalarda kırılganlığın varlığı İMV ihtiyacını arttırmaktadır. Ancak,
kırılganlığın, İMV sonrasında, weaning başarısı ve
mortalite üzerine etkisi görülmemiştir.
Anahtar Kelimeler: invaziv mekanik ventilasyon,
yaşlı hasta, kırılganlık, prognoz
GİRİŞ VE AMAÇ:Yoğun bakım hastalarının çoğunluğu kırılgan olup bu durum YB tedavi ve prognozunu olumsuz etkilemektedir. Literatürde kırılganlığın
Noninvaziv Mekanik Ventilasyon (NIV) tedavi uygulamaları ve sonuçları ile ilişkisine dair fazla veri bulunmamaktadır.
Yoğun bakım hastalarında NIV uygulama zorlukları (RASS>1, kooperasyon, işitmeme, ağız çene diş
yapısı, kaçak>35L/dk, vs) ve sonuçları (NIV başarısı, mortalite) üzerine kırılganlığın etkisinin araştırılması amaçlanmıştır.
YÖNTEM:Prospektif gözlemsel çalışmada Frieds,
Edmonton ve Klinik kırılganlık skorları kullanıldı.
BULGULAR:Çalışmaya YBÜ de yatan ve NIV uygulanan 55 hasta alındı. Hastaların yaş ortalamaları 72±11, APACHE II:21±6, olup %60’ı erkek ve
%76’sı>65 yaş dı. Frieds, Edmonton ve Klinik kırılganlık skorlarına göre kırılganlık oranları sırasıyla
%60, %22 ve %36 dı. Hastaların %51’inde uygulama problemi ile karşılaşıldı, %15’i entübe %15’i
ex oldu. NIV %78’inde başarılı oldu. Kırılganlık NIV
uygulama problemleri ile anlamlı ilişkili bulunurken(p:0,013), NIV başarısı, süresi, entübasyon ve
YBÜ kalış süreleri ile ilişkili bulunmadı. Bu hasta
grubunda yalnızca Klinik kırılganlık skoru mortalite
ile ilişkili bulunurken (P:0,014) bu skora göre kırılganlık mortalite için bağımsız risk faktörü değildi.
TARTIŞMA VE SONUÇ:Çalışmanın ön sonuçları
NMV uygulanan yoğun bakım hastalarında kırılganlığın uygulama problemleri ve mortalite ile ilişkili olabileceğini ancak başarıyı etkilemediğini düşündürmekle beraber bu sonuçların çok daha fazla
hastada yapılacak analizlerle desteklenmesi gerekmektedir.
Anahtar Kelimeler: noninvaziv mekanik ventilasyon, kırılganlık,
56
SS03
Effects of a novel seven-species
probiotic against oropharyngeal
bacterial infestation in adult trauma
intensive care unit patients; a
randomized double blind clinical trial
Frequency distribution of micro-organisms by
culture results
Mansoor Masjedi1, Pooya Vatankhah1, Farid
Zand2, Gholamreza Dabiri1, Shahin Raoofi3, Majid
Yazdani1
1
Department of anesthesia and critical care
medicine, Shiraz university of medical sciences,
Shiraz, Iran
2
Shiraz anesthesiology and critical care research
center, Shiraz university of medical sciences,
Shiraz, Iran
3
Lorestan university of medical sciences, Lorestan,
Iran
BACKGROUND AND AIM:Ventilator-associated
pneumonia results from invasion of the lower
respiratory tract and lung parenchyma by
microorganisms. The aim of our study was
to investigate the efficacy of a new probiotic
combination containing 7 bacterial species against
oropharyngeal bacterial infestation in adult trauma
intensive care unit patients.
METHODS:Patients were at least 18 y/o, informed
consent taken from patient’s surrogate, there
was high likelihood that the patient would remain
intubated for the next 4 days, a nasogastric tube
was inserted, and the patient was able to receive
feeding from the NG tube within the next 24 hours.
One hundred and fifty patients were placed in the
two treatment groups by computerized random
allocation in a 1:1 ratio and received either probiotics
or placebo. Oropharyngeal cultures were taken on
the 1st (before the intervention), 4th, and 6th days
of admission.
RESULTS:The culture results of the 1st, 4th, and
6th days were comparable and no statistically
significant difference was noticed in the two arms
of the study.
CONCLUSIONS:Based on the results of our
study, Administration of probiotics to alter early
oropharyngeal cavity infestation with PPM in adult
trauma patients admitted in Intensive Care Unit
appears to be non-efficacious, even when a 7species combination is used.
Keywords: Probiotics, bacteria, culture, trauma,
intensive care unit
Bacteria
Probiotic
Placebo P-value
MSSA
3
5
0.71
Pseudomonas aeruginosa
11
7
0.49
Enterobacteriaceae
4
3
1.00
Acinetobacter
13
12
1.00
Klebsiella
0
4
0.11
Proteus spp.
2
0
0.49
Escherichia coli
3
4
1.00
Citrobacter spp.
2
1
1.00
BHS
0
1
1.00
Serratia spp.
1
0
1.00
Hafnia spp.
0
1
1.00
Pneumococci spp
0
2
0.49
Candida spp.
0
2
0.49
Normal flora
9
10
0.78
No growth
3
1
0.61
Gram negative bacteria
51
45
0.35
Gram positive bacteria
3
10
0.35
Types of bacterial species involvement did not
differ statistically significant between the two
groups.
SS04
Trauma work load of surgical intensive
care unit (SICU) of a university hospital
in Pakistan- A six month retrospective
study
Muhammad Rizwan, Madiha Hashmi, Hasnain
Zafar
Aga Khan University Hospital, Karachi, Pakistan
BACKGROUND AND AIM:Trauma is the fourth
leading cause of death globally and constitutes a
huge burden to limited critical care resources. The
aim of this study was to identify trauma work load
of surgical intensive care unit (SICU) of a university
hospital, and to compare the characteristics and
outcome of trauma and non-trauma patients
METHODS:All adult (>16 years old) admissions to
SICU from 1st January till 30th June, 2014 were
reviewed retrospectively
RESULTS:One hundred and forty one SICU
cases were reviewed and 22.7% (32/141) trauma
patients were identified during the 6 month study
period. Road traffic accidents (43.8%), gunshots
(43.8%) and blasts (6.3%) were the most common
causes of trauma. Average age of the trauma cases
57
was significantly lower than non-trauma cases
[35.81±13.11 vs. 49.04±18.67; p<0.01]. Male to
female ratio was 7:1 in trauma cases and 2:1 in nontrauma cases (p=0.019). There was no statistically
significant difference in mortality [31.3% vs. 42.2%
p>0.05] and median length of stay [Median (IQR);
5(8) vs. 4(7); p>0.05] between trauma and nontrauma patients.
CONCLUSIONS:Trauma constitutes a significant
workload for SICU of Aga Khan University, Pakistan.
Trauma victims are predominantly young males
in whom gunshot injuries are as common as road
traffic accidents.
değişken analizde kabul GKS(OR:0,816; p =0,02),
invaziv mekanik ventilasyon (İMV) desteği yapılması (OR:79,956; p=0,0001), çıkış RIFLE skorunun
yetmezlik olması(OR:11.453; p=0,004) ve trombosit
replasmanı yapılması(OR:3,529; p=0,031) yoğun
bakım mortalitesine etkili bağımsız risk faktörleri
olarak saptandı.
TARTIŞMA VE SONUÇ:Bu çalışmada HM hastaların YBÜ mortalitesi %52 olarak saptanmıştır. Kabul
GKS, İMV desteği, çıkış RIFLE skorunun yetmezlik olması ve trombosit replasmanı yapılması YBÜ
mortalitesine etkili bağımsız risk faktörleri olarak
saptanmıştır.
Anahtar Kelimeler: hematolojik malignite, mortalite, yoğun bakım tedavisi
Keywords: Trauma, intensive care
SS05
Hematolojik maligniteli hastalarda
yoğun bakım mortalitesine etkili
faktörler
SS06
Hematolojik maligniteli hastalar için ayrı
bir yoğun bakım ünitesi gerekli midir ?
Nazlıhan Boyacı1, Zühal Güllü1, Zübeyde Nur Özkurt2, Münci Yağcı2, Melda Türkoğlu1, Gülbin Aygencel1
1
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Yoğun Bakım Yan
Dal Eğitim Programı, Ankara
2
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Ana
Bilim Dalı, Hematoloji Bilim Dalı, Ankara
Nazlıhan Boyacı1, Zühal Güllü1, Zübeyde Nur
Özkurt2, Münci Yağcı2, Melda Türkoğlu1, Gülbin
Aygencel1
1
2
Bilim Dalı Hematoloji Bilim Dalı, Ankara
GİRİŞ VE AMAÇ:Kritik hematolojik maligniteli (HM)
hastaların mortalitesi yüksektir. Bu hastalarda kötü
prognozu gösterecek verilerin tanımlanması önemlidir. Bu çalışma ile yoğun bakım ünitesinde (YBÜ)
takip edilen HM hastalarında mortaliteye etkili faktörlerin saptanması amaçlanmıştır.
GİRİŞ VE AMAÇ:Hematolojik maligniteli (HM)
hastaların yüksek mortalite nedeniyle genel yoğun
bakım ünitelerine kabulü zordur. Ayrı bir hematoloji yoğun bakım ünitesi bu hastaların zamanında
yoğun bakım desteğine ulaşmalarını sağlayacaktır.
Bu çalışmada amaç ayrı bir hematoloji yoğun bakım
ünitesinde (HYBÜ) takip edilen HM hastaları ile, bir
dahili genel yoğun bakım ünitesinde (DYBÜ) takip
edilen HM hastaları arasında mortalite açısından
farklılık olup olmadığının araştırılmasıdır.
YÖNTEM:GÜTF hastanesi İç hastalıkları YBÜ’de
2010-2014 yılları arasında yatan HM hastalar retrospektif olarak incelendi.
BULGULAR: Çalışmaya 156 hasta alındı. En sık HM
lösemi (%47) idi. En sık yatış nedeni solunum yetmezliği (%85) idi. YBÜ mortalitesi %52 idi. Sağ kalan ve ölen grup arasında demografik özellikler, altta
yatan HM ve hastalığın kontrolü açısından farklılık
saptanmadı. Kabul GKS, APACHE II ve SOFA skorları ölen grupta daha yüksekti (p=0,0001). YBÜ’ye
kabulde sepsis ve ARDS varlığı ölen grupta daha
yüksekti (p=0,007 ve p=0,018). Yoğun bakım seyri
boyunca terapötik işlemler ölen grupta daha fazla
uygulanmıştı (p=0,0001). YBÜ çıkışta bakılan RIFLE skorlamasında hasar ve yetmezlik gelişimi ölen
grupta daha yüksekti(p=0,015 ve p=0,0001). Çok
YÖNTEM:2010-2012 yılları arasında GÜTF Hastanesi DYBÜ ile, 2012-2014 yılları arasında HYBÜ’de
takip edilen HM hastaları çalışmaya alındı. Retrospektif yapılan bu çalışmada her iki grubunun özellikleri ve mortalite oranları karşılaştırıldı.
BULGULAR:Bu çalışmada DYBÜ’de takip edilen
hasta sayısı 85, HYBÜ’de takip edilen hasta sayısı
71’di. Her iki grupta demografik özellikler, hastalık
ağırlık ve organ yetmezlik skorları, HM’nin türü ve
kontrolü açısından farklılık yoktu (p > 0,05). Solunum yetmezliği ile yatma (p= 0,02) ve yapılan işlemler (mekanik ventilasyon desteği, arteriyel ve santral
58
venöz kateterizasyon takılması vb) DYBÜ’de takip
edilen hastalarda daha fazlaydı (sırasıyla p=0,004,
p=0,002 ve p=0,003). Nazokomiyal pnömoni gelişimi DYBÜ’de (p=0,004), terminal dönem hasta takibi
HYBÜ’de daha fazlaydı (p=0,024). Mortalite oranı
HYBÜ’de daha düşüktü (%35 vs %67, p=0,0001).
TARTIŞMA VE SONUÇ:Hastalık özellikleri ve yoğun bakıma kabulde hastalık ağırlık ve organ yetmezlik skorları benzer olan HM hastaları ayrı bir
HYBÜ’de takip edilirse mortalite oranları daha düşük olmaktadır.
Anahtar Kelimeler: genel yoğun bakım, hematoloji yoğun bakım, mortalite
olarak değerlendirildi.
BULGULAR:Mavi kod çağrısı nedeniyle müdahale
edilen 238 hastanın %50’si erkek idi. Ortanca yaş
49 (%25-75 persentil: 16-67) idi. Mavi kod ekibinin
çağrıdan sonra olay yerine ulaşma süresi ortanca
1 (1-2,5) dakika idi. Hastaların 156’sına (%65,5)
kardiyopulmoner resüsitasyon (KPR) yapıldı. KPR
yapılan hastaların 71’inde (%45) spontan dolaşım
geri döndü. Spontan dolaşımı geri dönen hastalarda hastane mortalitesi %55 idi.Ölen ve spontan dolaşımı dönen hastalarda olay yerine ulaşım süresi
açısından istatistiksel fark yoktu (p= 0,32 ). KPR
yapılan hastalarda sepsis (%26,4) en sık arrest nedeni olup, asistoli % 35,3 oranla en fazla görülen ilk
ritim idi.
TARTIŞMA VE SONUÇ:Mavi kod uygulamamızda
156 arrest olan olgunun 31’i (%19,8) hastaneden taburcu edilebilmiştir. Başarılı sayılabilecek bu sonucumuzun daha da iyileştirilmesi için sistemin geliştirilmesine yönelik çalışmalarımız devam etmektedir.
SS07
Hacettepe Üniversitesi Sıhhiye
Yerleşkesinde 2013-2015 tarihleri
arasında mavi kod nedeniyle müdahale
edilen hastaların genel özelliklerinin
araştırılması
Mehmet Nezir Güllü1, Atila Kara1, Canan Cengiz2,
Gönül Yıldırım3, Burcu Öztunç4, Mehmet Saluvan2,
Özlem Tekşam5, Mine Durusu Tanrıöver6, Arzu
Topeli1
1
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları
Anabilim Dalı, Yoğun Bakım Bilim Dalı, Ankara
2
Hacettepe Üniversitesi Hastaneleri Kalite
Kordinatörlüğü, Ankara
3
Hacettepe Üniversitesi Erişkin Hastanesi
Hemşirelik Müdürlüğü, Ankara
4
Hacettepe Üniversitesi Hastaneleri Ev İdaresi
Müdürlüğü, Ankara
5
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk
Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Çocuk Acil
Bilim Dalı, Ankara
6
Anabilim Dalı,Genel Dahiliye Bilim Dalı, Ankara
GİRİŞ VE AMAÇ:Mavi kod uygulaması kardiyopulmoner arrest durumunda hızlı ve acil müdahaleyi
hedefleyen dünya genelinde uygulanan bir acil durum yönetim aracıdır. Hacettepe Üniversitesi Sıhhiye Yerleşkesinde 2013 tarihinden itibaren Hastaneler dışında yerleşkenin kalan kısmını da içine alacak
şekilde kapsamı genişletilen mavi kod sisteminin ilk
sonuçlarını değerlendirmektir.
YÖNTEM:Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Sıhhıye Yerleşkesindeki Hastanelerinde Mart 2013 ile
Nisan 2015 tarihleri arasında mavi kod çağrısı verilen hastaların mavi kod bildirim formları retrospektif
Anahtar Kelimeler: Mavi Kod, kardiyopulmoner
arrest, kardiyopulmoner resüsitasyon
SS08
Deneysel peritonit oluşturulmuş
ratlarda intraperitoneal etanercept
uygulamasının oksidatif stres
parametreleri üzerine etkisinin
değerlendirilmesi
Yasar Yildirim1, Esma Gülsüm Cellat3, Ali Veysel
Kara1, Emre Aydin2, Fatma Aydin2, Zülfükar
Yilmaz1, Ali Kemal Kadiroglu1, Mehmet Emin
Yilmaz1
1
Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nefroloji Bilim
Dalı, Diyarbakır
2
Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Ana
Bilim Dalı, Diyarbakır
3
25 Aralık Devlet Hastanesi Gaziantep
GİRİŞ VE AMAÇ:Peritonit, visseral ve/veya parietal
peritonu içine alan bir inflamasyondur ve uygun tedavi edilmezse sistemik inflamatuar yanıta ve sepsise neden olabilmektedir. Doku hasarını engellemek
için meydana gelen inflamatuar yanıtın bir parçası
olarak TNF-α ve IL-1 gibi proinflamatuar sitokinler
artmaktadır. Ancak, bu sitokinlerin aşırı üretimi patolojik bir yanıta neden olabilir. Deneysel peritonit
oluşturduğumuz ratlarda intraperitoneal etanercept
uygulamasının oksidatif stres parametreleri üzerine
etkisini değerlendirerek doku hasarlanması üzerin-
59
deki etkisini görmek ve gelecekte peritonit tedavisinde etanerceptinin kullanılabilirliğini araştırmaktır.
YÖNTEM:28 adet erişkin dişi (200-250g) Winstar
Albino cinsi rat, kontrol grubu (grup 1), peritonit
grubu (grup 2), peritonit+sefazolin grubu (grup 3)
ve peritonit+sefazolin+etanercept grubu (grup 4)
olmak üzere 4 eşit gruba ayrıldı. Tüm gruplardaki
ratlardan histolojik ve biyokimyasal inceleme için
periton ve kan örnekleri alındı.
BULGULAR:Çalışmadaki esas amacımız etanercept tedavisinin etkinliğini değerlendirmekti. bu
amaçla grup 4 ve grup 3 karşılaştırıldığında etanercept tedavisi alan grupta hem serum hem de doku
örneklerinde oksidatif parametrelerde istatiksel olarak anlamlı bir düşüş antioksidan parametrelerde
istatiksel olarak anlamlı bir artış gözlendi. Bulgular
tablo 1 de verilmiştir.
TARTIŞMA VE SONUÇ:Peritonitin erken tedavisinde antibiyotiklere ek olarak etanercept verilmesinin
tek başına antibiyotiklere göre histopatolojik ve oksidatif parametrelerde belirgin düzelmeye yol açtığını gördük bu sonuç doğrultusunda etanerceptin
peritonit hastalarında sepsis insidansını azaltabileceğini düşünmekteyiz. Ancak bu konuda daha kapsamlı çalışmaların yapılması gerekmektedir.
Anahtar Kelimeler: etanercept, peritonit, sepsis
Serum ve doku oksidan ve antioksidan parametrelerin karşılaştırılması
parametreler
grup 1 (n=7)
grup 2 (n=7)
grup 3 (n=7)
grup 4 (n=7)
0.73±0.17
1.67±0.32 d
1.28±0.21 b
0.90±0.26 c,e
serum
MDA
(mmol/ml)
TOS
(µmol /L)
NO (µM/L)
TNF-α
(pg/ml)
TAC
(mmol /L)
PON (U/L)
33.59±11.23
80.30±11.26 d 52.73±12.48 c
39.07±7.07
c,e
4.85±0.39
5.80±0.46 a
5.41±0.32 c
4.90±0.32 b,c
2.72±1.45
18.50±10.01 a
9.01±2.06 b
5.77±2.34 b,c
1.32±0.10
0.87±0.30 a
1.18±0.10 b
1.56±0.11 e,f
197.03±37.63 124.61±15.81 a 145.67±7.75 b
157.70±10.25
b,c
periton
MDA
(mmol/ml)
TOS
(µmol /L)
NO (µM/L)
TNF-α
(pg/ml)
TAC
(mmol /L)
PON (U/L)
0.12±0.25
7.16±3.53
3.95±0.87
1.31±0.41 d
0.59±0.35 b
0.12±0.07 c,e
45.90±26.57 a 14.18±4.58 b 8.77±4.11 b,c
6.65±1.36 a
6.00±0.52
5.29±0.22 b,c
487.21±238.44 265.22±52.74 136.83±24.26
116.39±42.36
a
b
b,f
0.80±0.11
0.34±0.08 d
0.47±0.064 b 0.66±0.14 c,e
12.74±3.32
1.83±2.54 d
4.82±1.37 b
8.34±1.14 e,f
MDA: malondialdehyde, NO: nitric oxide,
TNF-α: tumor necrosis factor alpha, TAC: total
antioxidan capacity, TOS: total oxidant stress,
PON: paraoxanase a p<0.005 as compared to the
group 1 b p<0.005 as compared to the group 2 c
p<0.005 as compared to the group 3 d p<0.001 as
compared to the group 1 e p<0.001 as compared to
the group 2 f p<0.001 as compared to the group 3
SS09
Yoğun bakım ünitesinde yatan
onkolojik hastalarda mortalite üzerine
inflamasyon bazlı prognostik skorların
ve eritrosit dağılım hacminin etkisinin
değerlendirilmesi
Yasar Yildirim1, Emre Aydin2, Ali Veysel Kara1,
Fatma Aydin2, Süreyya Yilmaz3, Zülfikar Yilmaz1,
Ali Kemal Kadiroglu1, Mehmet Küçüköner4,
Abdurrahman Işıkdoğan4, Mehmet Emin Yılmaz1
1
Dalı, Diyarbakır
2
3
Dcle Üniversitesi Gögüs Hastalıkları Ana Bilim
Dalı, Diyarbakır
4
Dicle Üniversitesi Tıbbi Onkoloji Bilim Dalı,
Diyarbakır
GİRİŞ VE AMAÇ:İnflamasyon kanser hastalarında
progresyon ve sağ kalımın bir belirleyicisidir. Rutin
olarak çalışılan nötrofil, lenfosit, trombosit, CRP, albümin gibi inflamatuar markerların veya bunlardan
türetilen Nötrofil/Lenfosit oranı(NLO), Trombosit/
Lenfosit oranı(TLO), Modifiye Glasgow Prognostik
Skor (mGPS) gibi parametrelerin değerlendirilmesi
önemlidir. Ayrıca tümör ve kemik iliği arasındaki etkileşimin sonucu oluşan RDW artışının kanser hastalarında prognozu tahmin etmede kullanılabileceği
gösterilmiştir. Çalışmadaki amacımız yoğun bakım
ünitesindeki(YBÜ) kanser hastalarında mortalite ile
inflamasyon bazlı prognostik skorların ve RDW ilişkisini değerlendirmektir.
YÖNTEM:Dicle Üniversitesi GDYBÜ ile Tıbbi
Onkoloji YBÜ’ne yatırılan 386 malignite hastası
retrospektif olarak değerlendirildi. Hastalar RDW
değeri>16,8 veya ≤16,8, NLO≤5veya>5, TLO<150,
150-300 ve ≥300 ve mGPS 0-1-2 (CRP<1mg/dl ise
mGPS:0, CRP>1mg/dl, albumin>3,5g/dl ise mGPS:1,
CRP>1mg/dl ve albumin<3,5g/dl mGPS:2), ölenler
ve yaşayanlar olarak sınıflandırıldı.
BULGULAR:Mortalite ile RDW ve NLO arasında pozitif ilişki olduğu görüldü. Çok değişkenli Cox regresyon analizi sonuçlarına göre, NLO ≤5 olan hastalarla karşılaştırıldığında NLO >5 olan hastalarda ölüm
60
riski (AHR=1,51, %95GA:1,10-2,08), RDW skoru
>16,8 olan hastalarda RDW skoru ≤16,8 olan hastalarla karşılaştırıldığında ölüm riski daha fazla saptandı(AHR=1,43, %95GA:1,06-1,92). mGPS ve TLO ile
mortalite arasında istatistiksel ilişki saptanmadı.
TARTIŞMA VE SONUÇ:Yoğun Bakım Ünitesine yatırılan onkolojik hastalarda RDW>16,8 ve NLO>5
mortalite için bağımsız risk faktörleridir. Bu özelliklere sahip hastalarda YBÜ’de kalış süresi daha kısadır.
Anahtar Kelimeler: mortalite, eritrosit dağılım hacmi, inflamasyon bazlı prognostik skor
düzeyi, enfeksiyon ve sepsis tanısını koymada etkin olarak saptanırken (p<0,001), KBY hastalarında
prokalsitoninin tanısal değerinin olmadığı gösterildi.
(p>0,05) (Tablo.1). ABY olan hastalarda enfeksiyon
ve sepsis tanısında etkin prokalsitonin eşik değerleri (sırasıyla 1,195 ve 2,120), böbrek fonksiyonları
normal bireylere göre (sırasıyla 0,47 ve 0,92) daha
yüksekti (Tablo.1).
TARTIŞMA VE SONUÇ:Bu çalışma ile prokalsitonin
düzeyinin, kritik hastalarda renal fonksiyonlardan
etkilendiği gösterilmiştir. KBY olan kritik hastalarda,
prokalsitonin düzeyi enfeksiyon tanısını koymada
güvenilir değildir. ABY olan kritik hastalarda ise prokalsitonin, enfeksiyon tanısında etkindir. Ancak, bu
hastalarda normal hastalara göre daha yüksek eşik
değerleri kullanılmalıdır.
SS10
Kritik hastalarda prokalsitonin
düzeyinin enfeksiyon tanısındaki değeri,
Anahtar Kelimeler: prokalsitonin, infeksiyon, tanı,
böbrek fonksiyonlarından etkilenir mi?: renal yetmezlik
Ön sonuçlar
Tablo 1. Böbrek fonksiyonları ve enfeksiyon durumuna göre prokalsitonin değerleri
Melda Türkoğlu1, Burcu Başarık Aydoğan1,
Nazlıhan Boyacı1, Zuhal Güllü1, Hatice Aksu2,
Gülbin Aygencel1, Murat Dizbay3
1
Gazi Üniveristesi Tıp Fakültesi Yoğun Bakım
Eğitim Programı
2
Gazi Üniveristesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları
Anablim Dalı
3
Gazi Üniveristesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon
Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anablim Dalı
GİRİŞ VE AMAÇ:Prokalsitonin düzeyi kritik hastalarda enfeksiyon tanısında duyarlı ve özgün bir
biyobelirteç olarak kullanılmaktadır. Son dönemde
kritik olmayan kronik böbrek yetmezliği (KBY) hastalarında prokalsitonin düzeyinin enfeksiyon olmaksızın da artabileceği bildirilmiştir. Çalışmanın amacı, kritik hastalarda renal yetmezliğin prokalsitonin
düzeyi üzerine etkisini incelemek ve prokalsitoninin,
bu hastalarda enfeksiyon tanısındaki değerini ortaya koymaktır.
YÖNTEM:2012-2014 yılları arasında iç hastalıkları
yoğun bakım ünitemize yatan, yatışı sırasında prokalsitonin düzeyleri gönderilen hastalar retrospektif
olarak incelenmiştir
KBY
n=93
ABY
n=230
Normal hastalar
n=167
Prokalsitonin
(ng/mL)
4,85
(1,66-16,40)*
5,38
(0,89-26,78)*
0,65 (0,22-3,70)
Prokalsitonin-enfekte olan hastalar
(ng/mL)
5,997
(1,76-17,10)*
7,54
(1,62-32,22)*
1,63
(0,43-12,51)
Prokalsitonin-enfekte olmayan
hastalar
(ng/mL)
1,81
(0,51-13,60)*
0,53
(0,35-3,27)*
0,27 (0,14-0,90)
AUCinfeksiyon
0,652 (p=0,156)
0,777
(p<0,001)
0,782 (p<0,001)
AUCsepsis
0,595 (p=0,155)
0,777
(p<0,001)
0,813 (p<0,001)
Prokalsitonin
eşik-enfeksiyon
(ng/mL)
-
1,195
(%80 duyarlılık,
%62 özgünlük)
0,47
(%70 duyarlılık,
%70 özgünlük)
Prokalsitonin
eşik-sepsis (ng/mL)
-
2,120
(%80 duyarlılık,
%60 özgünlük)
0,92
(%77 duyarlılık,
%72 özgünlük)
KBY: kronik böbrek yetmezliği, ABY: akut böbrek
yetmezliği, AUC: eğri altındaki alan *Normal hastalardaki değerlerle karşılaştırıldığında p <0.05
BULGULAR:490 hastanın; 230’unda akut (ABY),
93’ünde KBY mevcutken, 167’sinde böbrek fonksiyonları normaldi. Enfeksiyonu olmayan hastalarda
prokalsitonin düzeyi, KBY hastalarında daha fazla
olmak üzere KBY ve ABY hastalarında, normal hastalara göre daha yüksekti (p<0,05)(Tablo.1). Yapılan ROC analizinde; böbrek fonksiyonları normal
olan veya ABY bulunan hastalarda prokalsitonin
61
SS11
Deneysel sepsis modelinde propranolol
tedavisinin endotelyal disfonksiyon
üzerine etkisi
Ezgi Özyılmaz1, Sinem Göktürk2, Emine Kılıç
Bağır3, Leman Sancar4, Özlem Görüroğlu5, İsmail
Cem Eray7, Yusuf Kenan Dağlıoğlu6, Oya Baydar1,
Gülşah Şeydaoğlu8, Ali Kocabaş1
1
Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs
Hastalıkları AD
2
Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Farmakoloji AD
3
Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Patoloji AD
4
Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Histoloji ve
Embriyoloji AD
5
Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Biyokimya AD
6
Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Mikrobiyoloji
AD, Deney Hayvan Laboratuarı
7
Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi AD
8
Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Biyoistatistik AD
GİRİŞ VE AMAÇ:Endotelyal hücre aktivasyonu
sepsiste, MODS’a neden olan mikrovasküler disfonksiyonun temel mekanizmasıdır. Beta adrenerjik
sistem, organ fonksiyonu ve kardiyovasküler homeostaz dışında immun sistemin de güçlü bir düzenleyicisidir. Son çalışmalar, beta-blokerlerin sepsis’te
prognozu iyileştirebildiğini bildirmekle birlikte etki
mekanizması bilinmemektedir. Amacımız nonselektif-beta-bloker propranolol’ün, septik ratlarda koagülasyon sistemi ve endotelyal disfonksiyonu üzerine etkisinin değerlendirilmesidir.
YÖNTEM:Erişkin erkek Wistar-Albino ratlar,her
grupta 12-rat olacak şekilde dört gruba ayrıldı:
Grup1:Sham,Grup2:Kontrol(CLP sonrası ip-SF
uygulandı),Grup3’e sepsis öncesi 3 gün,100 mg/
kg/gün ip-propranolol uygulandı, Grup4’e sepsis
sonrası tek doz 100 mg/kg ip-propranolol uygulandı. Sepsis,CLP ile oluşturuldu ve tüm ratlar saatlik
survi takibine alındı.Çalışmanın 4.Günü, her gruptan 6’şar rat sakrifiye edildi, Serum TNF-alfa,PAI-1,VEGF düzeyleri, akciğer dokusundan histopatoloji-immunohistokimya, endotel disfonksiyonu içinse
elektron-mikroskopik inceleme yapıldı.
BULGULAR:Serum TNF-alfa,PAI-1,VEGF düzey
karşılaştırılması Tablo1’de sunulmuştur.Elektron
mikroskopide, sham grubundaki normal morfolojiye
karşın,SF grubunda interalveolar septumdaki kapiller endotel hücrelerinde birçok alanda çekirdekte
heterokromatin artışı,hücre sitoplazmalarında vakuolizasyonun varlığı, sitoplazmada mitokondriyonlarda genişleme ve mitokondriyon kristalarında harabiyet dikkati çekti.Hem sepsis öncesi, hem sepsis
sonrası propranolol uygulanan gruplarda ise kapiller endotel hücrelerinin birçok alanda normal ince
yapılarını korumuş olduğu, bununla birlikte bazı
alanlarda endotel hücre çekirdeklerinde heterokromatin artışı ve mitokondriyonlarda hafif dejeneratif
değişiklikler görüldü.Survi takibinde ise Pre-CLP
Propranolol grubunda survi, SF ve Post-Prop grubuna göre anlamlı olarak yüksekti.
TARTIŞMA VE SONUÇ:Beta1 bloker tedavi, sepsiste endotelyal disfonksiyonu düzeltebilir.
Anahtar Kelimeler: Sepsis, endotelyal disfonksiyon, beta1 bloker
Serum TNF-alfa, Serum PAI-1, Serum VEGF düzeylerinin karşılaştırılması
SHAM
KONTROL (SF)
PRE-CLP
PROP.
POST-CLP
PROP.
p
Serum TNF-alfa (pg/ml)
70,8±6,8
193 ± 276
76,7±1,9
100,5±3,4
0,003
Serum PAI1(AU/ml)
14,5±1,6
18,9±2,3
19,8±3,2
15±2,5
0,002
Serum VEGF(ng/L)
631±56
652±212
742±114
865±336
0,147
SS12
Effect of preoperative iron deficiency in
scoliosis surgery on length of stay in
intensive care unit
Aytaç Yücel, Mustafa Said Aydoğan, Buğra
Karakaş, Türkan Togal
Department of Anesthesiology and Reanimation,
Inonu University, Malatya, Turkey
BACKGROUND AND AIM:Scoliosis surgery
(SS) patients which significantly increases blood
transfusion intraoperatively. The prevalence of
anemia in SS patients ranges from 22% to 58%.
Several factors may contribute to anemia, but iron
deficiency (ID) is a common cause of anemia. The
aim of this prospective study was to determine
whether there was a clinically significant association
between preoperative ID and the length of stay
(LOS) of intensive care unit (ICU).
METHODS:Sixty-nine patients admitted to the
general ICU were enrolled in the prospective
observational study. Patients were divided into
two groups according to their baseline iron status:
iron- deficient (ID) and non-ID (normal iron profile.
We analyzed the data regarding demographic and
62
clinical features, preoperative laboratory values,
intraoperative transfusions and LOS of ICU.
RESULTS:48 patients (64.5%) had ID at
preoperative SS and was associated with a greater
intraoperative blood transfusions (P =.0001). The
median length of ICU stay after SS was prolonged
among the ID versus the non-ID group (4 and 2
days per patient, respectively; P=.0001).
CONCLUSIONS:Preoperative ID is common in SS
and is associated with prolonged length of ICU stay.
We have suggested that preoperative ID may be a
prognostic factor for the LOS of ICU after SS.
Keywords: Iron deficiency, scoliosis surgery,
length of stay, intensive care unit
SS13
Effects of aspiration pneumonia on
the intensive care requirements and
in-hospital mortality of hospitalised
patients with acute cerebrovascular
disease
and mortality were evaluated.
RESULTS:AP was detected in 80 (15.9%) patients
during the in-hospital stay. Transfer to the ICU for
any reason was required in 37.5% of the patients in
Group 1 and 4.7% of those in Group 2 (p<0.001).
In-hospital mortality occurred in 7.5% and 1.4% of
the patients in Group 1 and Group 2, respectively
(p=0.006). AP was associated with age (p<0.001),
hypertension (p=0.007) and modified Rankin scale
(mRS) (p<0.001).
CONCLUSIONS:Our findings suggest that the
requirement rate for transfer to the ICU and the
mortality rate appear to be significantly higher in patients with a diagnosis of AP. Precautions should be
taken, starting from the first day of hospitalisation,
to decrease the incidence of AP in patients with a
diagnosis of an acute CVA, focusing especially on
older patients and those with a severe mRS.
Keywords: aspiration pneumonia; cerebrovascular
accident; intensive care unit; mortality.
Comparison of patients with and without aspiration pneumonia.
Adil Can Güngen1, Yusuf Aydemir2, Belma Doğan
Güngen3, Esra Ertan Yazar4, Orhan Yağız5, Yeşim
Güzey Aras3, Hatice Gümüş6, Ünal Erkorkmaz7
1
Sakarya Eğitim Araştırma Hastanesi, Göğüs
Hastalıkları Kliniği, Sakarya
2
Sakarya Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Göğüs
Hastalıkları ABD, Sakarya
3
Sakarya Eğitim Araştırma Hastanesi, Nöroloji
Kliniği, Sakarya
4
Yedikule Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi
Eğitim Araştırma Hastanesi, İstanbul
5
İstanbul Eğitim ve araştırma Hastanesi, Nöroloji
Kliniği, İstanbul
6
Türkan Özilhan Devlet Hastanesi, Nöroloji Kliniği,
İstanbul
7
Sakarya Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Biyoistatistik
ABD, Sakarya
BACKGROUND AND AIM:We aimed to evaluate
the effects of the development of aspiration pneumonia (AP) on the intensive care unit (ICU) requirements and in-hospital mortality of patients hospitalised in due to an acute cerebrovascular accident
(CVA).
METHODS:503 patients following an acute CVA
were retrospectively analysed. The patients were
divided into two groups: those with AP (Group 1)
and those without AP (Group 2). ICU requirements
63
şokta erken dönem tanı ve tedavide yararlı olabilecek biyokimyasal bir parametre olarak İMA düşünülmelidir.
SS14
Lipopolisakkarid indükte sepsis rat
modelinde erken dönem tanıda iskemik
modifiye albumin
Anahtar Kelimeler: İskemik modifiye albumin,
septik şok, lipopolisakkarid
Hasan Kutluk Pampal , İskender Kara , Feriha
Pınar Uyar Göçün3, Avşar Zerman4, Gökçen
Emmez1, Murat Kocabıyık5, Hamit Küçük4, İsmail
Katı1
1
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve
Reanimasyon AD, ANKARA
2
Reanimasyon AD, Yoğun Bakım BD, ANKARA
3
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Patoloji AD,
ANKARA
4
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları AD,
Yoğun Bakım BD, ANKARA
5
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Biyokimya AD,
ANKARA
1
2
SS15
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi İç
Hastalıkları Yoğun Bakım Üniteleri’ne
2007-2014 tarihleri arasında ağır sepsis
ve septik şok nedeniyle yatan hastaların
sıklığının ve genel özelliklerinin
araştırılması
GİRİŞ VE AMAÇ:Şiddetli sepsis ve septik şokta dolaşım ve mikrosirkülasyonun bozulmasına bağlı olarak tüm vucutta perfüzyon yetersizliği ve total doku
oksijenasyonunda bozulma meydana gelmektedir.
Bu tablonun erken tanınması ve gerekli tedavilerin
başlatılması hayati önem arzeder. Çalışmamızda
hipoksik ve iskemik durumlarda erken dönemde
yükselen İskemik Modifiye Albuminin (İMA) şidddetli
sepsis ve septik şok gibi durumlarda kullanılabilirliğini ortaya koymayı amaçladık.
YÖNTEM:Çalışmada 18 adet Wistar albino rat,
kontrol grubu (KG)(n:6), sepsis/septik şok grubu
(SG)(n:6) ve sepsis/septik şok + sıvı/noradrenalin
grubu (SSNG)(n:6) olarak ayrıldı. Başlangıç kan örnekleri alındıktan sonra mekanik ventilatörde SG ve
SSNG’na intravenöz Lipopolisakkarid(LPS) verilerek septik şok tablosu oluşturuldu. SSNG’da ortalama arter basıncı normal sınırlarda tutulacak şekilde
sıvı ve noradrenalin verildi. 120-240. dakikalarda
kan örnekleri alınarak ratlar sakrifiye edildi. Örneklerden İMA ve kan gazları çalışıldı.
BULGULAR:KG’da 120-240. dakika kan İMA değerlerinde başlangıca göre anlamlı bir artış saptanmadı. SG ve SSNG gruplarında 120-240. dakikalarda kan İMA düzeyleri KG’a göre daha yüksek
tespit edildi(p<0,05). SG’da İMA düzeyleri SSNG’a
göre daha yüksek tespit edildi (p<0,05). Benzer
şekilde her iki grupta laktik asit seviyeleri de 120240. dakikalarda KG’a göre daha yüksek tespit edildi(p<0,05).
TARTIŞMA VE SONUÇ:Organ ve doku perfüzyon
iyileşmesinin önemli olduğu şiddetli sepsis ve şeptik
Kazım Rollas1, Pervin Hancı1, Kezban Özmen
Süner1, Nesrin Damla Eyüpoğlu2, Özgür Kılıç1,
Burçin Halaçlı1, Mehmet Nezir Güllü1, Nazmiye
Ebru Ersoy Ortaç1, Serpil Göçmen1, Arzu Topeli1
1
Ana Bilim Dalı Yoğun Bakım Bilim Dalı, Ankara
2
Ana Bilim Dalı, Ankara
GİRİŞ VE AMAÇ:Gelişmiş ülkelerde dahi sepsis
sıklığı artmaktadır. Ülkemizde sepsis epidemiyolojisi hakkında yeterli çalışma bulunmamaktadır. Ünitemizde ağır sepsis-septik şok sıklığını incelemeyi
amaçladık.
YÖNTEM:Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi İç
Hastalıkları Yoğun Bakımları’na 1 Ocak 2007 ile 31
Aralık 2014 tarihleri arasında yatan hastalar geriye
dönük değerlendirildi. Ağır sepsis ve septik şok tanısı olan hastalar değerlendirmeye alındı.
BULGULAR:Yatan 1509 hasta içinden 24 saatten
kısa yatışı olan 104 hasta dışlandığında, geri kalan hastaların 459’ü (%32,6) ağır sepsis-septik şok
nedeniyle yatırılmıştı. Hastaların %55,6’si erkek, ortanca yaş 64 (min:17-maks:95), APACHE II skoru
23 (5-59), SOFA skoru 9 (0-20) ve organ yetmezlik
sayısı 3 (0-6) idi. Yoğun bakım ve hastane yatış süreleri 9 (2-189) ve 23,5 (2-189) gündü. Prokalsitonin
ve CRP değerleri 3,14 (0,02-468,3) ve 12,6 (0,08498) mg/dL idi. Laktat değeri 2,1 (0,2-16) mmol/L
idi. Yoğun bakım ve hastane mortalitesi %48,8 ve
%58,6 idi. Vazopresör ve inotrop kullanım sıklığı
%65 ve %20,6 idi. Invaziv ve non-invaziv mekanik
ventilasyon uygulama sıklığı %63,7 ve %25,7 idi.
Sepsis nedeniyle steroid verilme oranı %43,1 idi.
Hastaların yıllara göre sıklığı ve mortalite oranları
tabloda sunulmuştur.
TARTIŞMA VE SONUÇ:Ünitemizdeki geniş hasta
64
serisinde sepsis sıklığı % 32,6 ve yoğun bakım mortalitesi %48,8 olarak izlenmiştir.
giden süreçte İMA yüksekliğinin erken tanıda kullanılabilirliği incelendi.
Anahtar Kelimeler: ağır sepsis, septik şok, sepsis
epidemiyolojisi
YÖNTEM:Gazi Üniversitesi Deney Hayvanları Yerel
Etik Kurulu’ndan onay alındı. 18 adet Wistar albino
rat Kontrol, AİKB, BÖ grubu olarak ayrıldı. Başlangıç kan örnekleri alınarak monitorizasyon yapıldı.
Trakeostomi ve femoral arter kanülasyonu yapıldı. Skalpte burr-hole açıldı. Deney süresince EEG monitorizasyonu yapıldı.
Kontrol grubunda epidural alana yerleştirilen fogarty
balon kateter şişirilmedi. AİKB grubunda intrakranial
basınç artmış olarak takip edildi ve sonra BÖ oluşturuldu. BÖ grubunda ise doğrudan BÖ sağlandı.
150-240. dakikalarda kan örnekleri alınarak ratlar
sakrifiye edildi. Serum İMA ve Malondialdehit(MDA)
düzeyleri çalışıldı.
Hastaların yıllara göre sıklığı ve mortalite oranları
Yıllar
Toplam
hasta
sayısı
n=1405
Ağır sepsis-septik şok sayısı
n=459 (%)
Yoğun
bakım
mortalite
n (%)
Hastane
mortalite
n (%)
APACHE II
Skoru
ortanca
(min-maks)
2007
193
65 (33,6)
35 (53,8)
38 (58,4)
26 (11-48)
2008
185
69 (37,3)
30 (43,4)
36 (52,1)
28 (10-52)
2009
174
37 (21,3)
14 (37,8)
19 (51,3)
26 (9-59)
2010
153
57 (37,3)
31 (54,3)
36 (63,1)
27 (10-46)
2011
156
59 (37,8)
29 (49,1)
34 (57,6)
18 (7-34)
2012
171
62 (36,3)
29 (46,7)
37 (59,6)
20 (5-44)
2013
171
61 (35,7)
31 (50,8)
37 (60,6)
19 (8-43)
2014
202
49 (24,3)
25 (51)
32 (65,3)
24 (10-43)
BULGULAR:Gruplar arasında hemodinamik bulgularda fark tespit edilmedi. AİKB grubunda 150-240.
dakika İMA seviyeleri başlangıca ve kontrol grubuna göre daha yüksek tespit edildi(p<0,05). AİKB ve
BÖ grupları arasında İMA seviyelerinde anlamlı fark
görülmedi. Ayrıca AİKB ve BÖ gruplarında serum
MDA düzeyleri kontrol grubuna göre artmış tespit
edildi(p<0,05). AİKB ve BÖ grupları arasında MDA
düzeylerinde fark görülmedi.
SS16
Artmış intrakranial basınç ve beyin
ölümü rat modelinde erken dönem
tanıda iskemik modifiye albumin
İskender Kara1, Hasan Kutluk Pampal2, Fatma
Yıldırım3, Ergin Dileköz4, Gökçen Emmez2, Feriha
Pınar Uyar Göçün5, Murat Kocabıyık6, Cengiz Bekir
Demirel2
1
Reanimasyon AD, Yoğun Bakım BD, ANKARA
2
Reanimasyon AD, ANKARA
3
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları
AD, Yoğun Bakım BD, ANKARA
4
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Tıbbi Farmakoloji
AD, ANKARA
5
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Patoloji AD,
ANKARA
6
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Biyokimya AD,
ANKARA
TARTIŞMA VE SONUÇ:AİKB ve BÖ’ye giden süreçte biyokimyasal bir parametre olarak İMA’nın düşünülmesi gerektiği kanaatindeyiz.
Anahtar Kelimeler: İskemik modifiye albumin,
artmış intrakraniyal basınc, beyin ölümü
GİRİŞ VE AMAÇ:Kafa travması hastalarında artmış
intrakranial basınç(AİKB) ve takibinde gelişebilen
beyin ölümü(BÖ) önemli komplikasyonlardır. BÖ’ye
giden bu süreçte iskemik değişiklikler olabilmektedir. Biyokimyasal bir marker olan İskemik Modifiye
Albumin(İMA), son yıllarda iskemik dokularda çok
geniş bir şekilde çalışılmıştır.
Çalışmamızda AİKB ve buna bağlı beyin ölümüne
65
Anahtar Kelimeler: DNA hasarı; organofosfat
zehirlenmesi; CBMN sitom yöntemi; mikronukleus;
8- OHdG.
SS17
Akut organofosfat zehirlenmelerinde
kromozomal ve oksidatif DNA
hasarı ve bu hasarın adrenal, hipofiz
ve tiroit hormonları ile ilişkisinin
değerlendirilmesi
SS18
Yoğun bakım ünitesine kabül edilen
hematolojik malinitesi olan hastaların
mortalitesini etkileyen risk faktörlerinin
değerlendirilmesi
Kürşat Gündoğan1, Hamiyet Altuntaş2, Fahri
Bayram3, Ramazan Coşkun1, Gülden Başkol4,
Nazmiye Bitgen2, İsmail Hakkı Akbudak1
1
Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları
ABD, Yoğun Bakım BD. Kayseri
2
Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi,Tıbbi Biyoloji
ABD. Kayseri
3
ABD, Endokrinoloji ve Metabolizma BD. Kayseri
4
Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi, Biyokimya
ABD. Kayseri
Ramazan Coşkun1, İbrahim İleri2, Kürşat
Gündoğan1, Muhammet Güven1, Murat Sungur1
1
Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları
ABD. Yoğun Bakım BD. Kayseri
2
ABD. Kayseri
GİRİŞ VE AMAÇ:Pestisitler arasında organofosfatlar tarım sektöründe sıklıkla kullanılmakta olup, organofosfat (OF) zehirlenmeleri özellikle az gelişmiş
ve gelişmekte olan ülkelerde sık görülmektedir.
Bu çalışmanın amacı, akut OF intoksikasyonuna
maruz kalan bireylerin lenfositlerinde hem CBMN
sitom yöntemi ile kromozomal DNA hasarı, hücre
çoğalma indeksi ve hücre ölüm oranı hem de oksidatif DNA hasarını değerlendirerek, akut OF intoksikasyonunun genomik instabilite üzerindeki etkilerini araştırmaktır. Ayrıca OF’ların endokrin sistem
özellikle de hipofiz hormonları üzerindeki etkilerini
de değerlendirerek, bu hormonlarla genom hasarı
arasında bir ilişkinin olup olmadığını araştırmaktır.
YÖNTEM:Çalışmada, akut OF zehirlenmesi olan 13
hasta ile hastalarla benzer yaş ve cinsiyette toplam
13 sağlıklı bireyin kan örnekleri analiz edilmiştir.
BULGULAR:Akut OF zehirlenmesi olan hastalarda, tedavi sonrasında MN ve NPB frekanslarının ve
apoptotik ve nekrotik hücre frekanslarının azaldığı
bulunmuştur (p<0,05). Hastalara ait tedavi sonrası CBMN sitom yöntemi parametreleri ve 8-OHdG
seviyelerinin, hipofiz hormonları ile ilişkisi değerlendirildiğinde ise; hastalara ait tedavi sonrası GH ile
NPB (p<0,05) ve NBUD hücre frekansının (p<0,05)
arttığı; tedavi sonrası ST3 ile apoptotik (p<0,01) ve
nekrotik hücre frekansının (p<0,01) azaldığı; tedavi
sonrası ST4 ile apoptotik (p<0,05) ve nekrotik hücre
frekansının (p<0,05) azaldığı bulunmuştur.
TARTIŞMA VE SONUÇ:Sonuç olarak, ortaya koyduğumuz bu bulgularla çalışmamız ilk çalışma olması yönüyle önemlidir.
GİRİŞ VE AMAÇ:Hematolojik maliniteler tedavi ile ilişkili yüksek morbidite ve mortaliteye
sahiptir. Kritik hastaların yoğun bakım ünitesine yaşam desteği için transferi zor bir karardır.
Bu çalışmanın amacı Medikal Yoğun Bakım Ünitesine kabul edilen hematolojik maliniteli hastalarda
mortaliteyi etkileyen risk faktorlerinin tespit etmektir.
YÖNTEM:Bu çalışma prospektif olarak Medikal Yoğun
Bakım Ünitesi’nde yapıldı. Hastayı ilk kabulde hikaye,
fizik muayene ve laboratuvar değerleri kaydedildi.
BULGULAR:Çalışmaya toplam 83 hasta alındı. Bu
hastaların %61’i erkekti. Hastalarin ortalama yaşı
51±17 yıl idi. Hastaların hematolojik tanısı;26 hasta
AML, 20 hasta MM, 11 hasta Non-Hodgin lenfoma
ve 10 hasta ise ALL idi. En sık yoğun bakıma kabul
nedenleri solunum yetmezliği (%51) ve septik şok
(%18) idi. Hastaların kliniği bozulmaya başladıktan
sonra yoğun bakıma geliş zamanı median 7 (1-48)
saat idi. Ortalama APACHE II skoru 26±8, GKS 9±4
ve erken uyarı sistem skoru median 8 (1-14) idi.
Ölen hastalarda yoğun bakıma ilk kabulde APACHE II skoru daha yüksek ve GKS daha düşük idi
(p=0,001, 0,000 sırasıyla). Serum kortizol seviyesi
yaşayan hastalarda ölen hastalara göre daha düşük
bulundu (p=0,005). Hastaların yoğun bakım mortalitesi %65 idi.
TARTIŞMA VE SONUÇ:Hematolojik malinitesi olan
hastaların yoğun bakım mortalitesi oldukça yüksektir. Bu hastaların yoğun bakım mortalitesinin belirlenmesinde GKS ve APACHE II skoru önemli risk
faktörleridir.
Anahtar Kelimeler: hematolojik malinite, yoğun
bakım, mortalite, risk faktör
66
SS19
Knowledge, attitude and practice of
ıntensive care nursing on physcical
restraints
SS20
Yoğun bakımlarda yalın yöntemlerle
tasarruf
Hülya Keskin, Özlem Ceyhan
Department of Nursing,Erciyes
University,Kayseri,Turkey
BACKGROUND AND AIM:The study was
performed to evaluate the knowledge,attidudes and
practices of intensive care nurses related to using
physical restraints.
METHODS:This descriptive study was carried
out with 203 nurses who agreed to participate
in the study,working at an university and private
hospitals in Kayseri city center.Ethics committee
approval,institutions permit and verbal,written
informed consent was obtained from nurses.
Data were collected by using “Level of Knowledge
Attitudes and Practices of Staff Regarding Physical
Restraints Questionnaire” and questionnare form
which includes demographic characteristics of
nurses.
RESULTS:The results indicated that 55.7% of
nurses practiced physical restraint.Nurses were
applied physical restrictions most (50.7%) agitation
and disorientation of the patients, (12.3%) the
unconscious patients and (11.8%) the intubated
patients.The mean knowledge score of nurses was
8.21±1.34,attitudes score was 31.24±5.08 and
practices score was 36.51±3.69.The mean practice
scores of chief nurses,nurses working in 8-16 shift
and nurses working in the cardiovascular surgery
ICU were higher(p <0.05).
CONCLUSIONS:It is found that the knowledge
score of nurses was good, attitudes and practice
score were positive.It is suggested that determining
knowledge,attitude and practice of nurses for need
and deficiencies.Additionally,physical restraints
practice guides should be established and increased
the number of staff for right and effective practice of
physical restraint devices.
Keywords: Attitude,intensive
care,knowledge,nursing,physical restraint,practice
Ayşe Yıldırım1, Aysun Yılmazlar2, Ömer Faruk
Bilgen3, Dilara Torlak4, Hülya Hakyemez1, Dilek Gül1
1
Özel Medicabil Hastanesi,Başhemşirelik, Bursa
2
Özel Medicabil Hastanesi, Anestezi ve
Reanimasyon Bölümü, Bursa
3
Özel Medicabil Hastanesi, Ortopedi ve
Travmatoloji Bölümü, Bursa
4
Özel Medicabil Hastanesi, Hizmet Satış Bölümü, Bursa
GİRİŞ:Sağlıkta ileri yaşam desteği ihtiyacı artmakta, yoğun bakım yataklarına ve çalışanlarına gereksinim duyulmaktadır. Mevcut kadroyu verimli hale
getirerek çalışan memnuniyetini arttırma zorunluluğu doğmuştur.
AMAÇ: Yoğun Bakımların kaliteli ve aktif kullanımını sağlamak, maliyeti azaltmak, çalışanın performansını arttırmak için yöntemler belirlemek ve
uygulamaktır.
YÖNTEM:Yalın araçlardan 5S,Kanban, yöntemlerinden yararlanılmıştır.
BULGULAR:Yoğun bakımlarımıza aylık 50 hasta
yatmaktadır. Hastanın ilk yatışında maksimum 15
çeşit sarf ve tıbbi malzeme kullanılmaktadır. Aynı
alanda bile olsa erişim için zaman harcandığı ve
malzeme israflarının olduğu gözlemlenmiştir. Süre
tutularak tecrübeli ve tecrübesiz çalışanın malzemeye erişim süresi tespit edilmiştir.
Çalışanların malzeme getirme süresi kronometre
tutularak beş tekrarlı ve erişim süresinin ortalama
23,5sn olduğu kayıtalmıştır.15 adet malzemenin
hasta başına gelmesindeki harcanan süre ortalama
235 sn yaklaşık 4 dk olarak kayıtlanmıştır. Hasta
başı kitleri oluşturuldu. Kitlerden sonra erişim süreleri aynı şekilde tekrarla hesaplanmıştır. Bir hastaya
tek seferde kullanılacak malzemenin alana getirilmesi ortalama 3,12 sn de gerçekleşmiştir.
TARTIŞMA VE SONUÇ:Malzemeye erişim süresinde aylık ortalama 197,5 dakika zaman tasarrufu
sağlanmıştır.Yoğun bakımlarda yalın yöntemlerin
çok etkili olduğu ve yalın yöntemlerin malzeme israfını ortadan kaldırdığı ve zaman tasarrufu sağladığı kanaatine varılmıştır. Bu düzenleme çalışanların
daha az eforla daha çok iş üretmesini sağlamış olup
aradaki fark ise hasta bakımına yansıtılmıştır.
Anahtar Kelimeler: Yalın Yöntemler, tasarruf, yoğun bakım
67
Müdahale ve Kontrol Gruplarında Deliryum Görülme Durumu Dağılımları
SS21
Yoğun bakımda yatan 65 yaş ve üstü
bireylerde eklem açıklığı hareketlerinin
deliryumu önlemedeki etkisi
Canan Karadaş, Leyla Özdemir
Hacettepe Üniversitesi Hemşirelik Fakültesi
GİRİŞ VE AMAÇ:Çalışmanın amacı, yoğun bakım
ünitesinde yatan,entübe olmayan, 65 yaş ve üstü
hastalarda eklem açıklığı hareketlerinin (EAH) deliryum önleme ve süresini kısaltmadaki etkisini incelemektir.
YÖNTEM:Çalışmamız, Ankara’da bir hastanenin
dahili yoğun bakım servislerinde, 47 müdahale ve 47
kontrol grubu hasta ile gerçekleştirilmiştir. Tüm hastalarda deliryum, günlük; Yoğun Bakım Ünitesi-Konfüzyon Değerlendirme Ölçeği ile değerlendirilmiştir.
Müdahale grubu hastalarına ek olarak günlük EAH
uygulanmıştır. EAH; hasta supine pozisyondayken,
dört ekstremitede 10 tekrarla gerçekleştirilmiş ve
yaklaşık 30 dakika sürmüştür. Toplam 199 hastaya
ulaşılmış olup; 94 hasta ile çalışma tamamlanmıştır (0.80 güç; α=0,05). Gruplar; BUN/ kreatinine (t:
0,271), APACHE II skoruna (t: -1,449) ve görme
sorununa (X2: 1,138) göre homojenize edilmiştir
(p>0,05).
Konfüzyon Değerlendirme Ölçeği Maddeleri ile
Gruplar Arasındaki İlişki
Özellikler
Müdahale
N
Kontrol
%
n
%
Ki-kare
p
1,099
0,294
1,983
0,159
Başlangıçtan farklı bilinç değişikliği olma
Görülmedi
40
85,1
36
76,6
Görüldü
7
14,9
11
23,4
Son 24 saatte bilinçte açılıp kapanma
Görülmedi
42
89,4
37
78,7
Görüldü
5
10,6
10
21,3
Son 24 saatte sedasyon veya koma skalası değerinde değişim
BULGULAR:Müdahale grubunda deliryum görülenlerin oranı %8,5 ve süre medyanı 15 saat iken;
kontrol grubunda bu oran %21,3 ve süre medyanı
38 saattir. Deliryum varlığı (p>0,05, X2: 3,02) ve süresi (p>0,05; Z: -0,997) açısından gruplar arasında
İstatistiksel anlamlılık bulunmamasına rağmen, deliryum insidansı ve süresindeki azalma klinik olarak
anlamlıdır. Gruplar arasında deliryum ölçek alt maddeleri açısından anlamlı fark olmamasına rağmen,
müdahale grubunda tüm ölçek maddelerinde azalma saptanmıştır (p>0.05).
Görülmedi
38
80,9
32
68,1
Görüldü
9
19,1
15
31,9
2,014
0,156
2,286
0,131
3,005
0,083
2,286
0,131
2,712
0,100
Dikkat toplamakta zorluk çekme
Görülmedi
40
85,1
34
72,3
Görüldü
7
14,9
13
27,7
Dikkati sürdürme veya başka yöne kaydırmada sıkıntı
Görülmedi
40
85,1
33
70,2
Görüldü
7
14,9
14
29,8
Dikkat muayenesinde başarı durumu
Başarılı
40
85,1
34
72,3
Başarısız
7
14,9
13
27,7
Madde 3 veya 4 görülme durumu*
TARTIŞMA VE SONUÇ:EAH ile deliryum görülmesi
ve süresinde yaklaşık 2,5 kat azalma sağlanmıştır.
Hastaların sadece deliryum açısından değil, klinik
prognozu olumsuz etkilemesi sebebiyle subsendromal deliryum yönünden incelenmesi önerilmektedir.
Anahtar Kelimeler: Yoğun bakım, mobilizasyon,
eklem açıklığı hareketleri, deliryum, geriatri..
Görülmedi
42
89,4
36
76,6
Görüldü
5
10,6
11
23,4
*:Madde 3; düşünme sürecinde bozulma, Madde 4; kapanmış
bilinç düzeyi seviyesini belirtmektedir. Diğer maddelerin deliryum kriterlerini karşılaması halinde tanı konabilmesi için bu iki
maddeden herhangi birinin varlığı yeterli olduğundan tabloda
birlikte gösterilmiştir.
68
SS23
Yoğun bakım ünitesinde çalışan
hemşirelerin uyku kalitesinin yaşam
kalitesine etkisi
SS22
Yoğun bakımda çalışan hemşirelerin
deliryum yönetimi konusundaki
görüşlerinin ve hemşirelik girişimlerinin
belirlenmesi
İsmail Ayvaz, Asiye Akyol
Ege Üniversitesi,İç Hastalıkları Hemşireliği Ana
Bilim Dalı,İZMİR
Banu Çevik1, Elif Akyüz1, Ziyafet Uğurlu2, Nevin
Doğan2
1
Başkent Hastanesi, Hemşirelik Hizmetleri
Müdürlüğü
2
Başkent Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi
GİRİŞ VE AMAÇ:Deliryum günler ve saatler içerisinde gelişip, bilişsel ve algısal bozuklukların eşlik
ettiği, dikkat eksikliği ile seyreden bilinç bozukluğu
olarak tanımlanmaktadır.
YÖNTEM:Yoğun bakımda çalışan hemşirelerin deliryum yönetimi konusunda görüşlerinin ve uyguladıkları hemşirelik girişimlerinin belirlenmesi amacıyla planlanmış tanımlayıcı kesitsel araştırmadır.
Çalışma, bir üniversite hastanesinde erişkin yoğun
bakım kliniklerinde çalışmış 100 hemşireye yapılmıştır.
BULGULAR:Çalışmaya katılan hemşirelerin %50si
19-26 yaş aralığında, %47 ’si lisans mezunu, %83’i
1-5 yıl arasında çalışma yılı, %50’sinin cerrahi yoğun bakım ünitelerinde çalıştığı belirlenmiştir. Deliryuma yönelik bilgi durumu incelendiğinde; % 79’u
deliryum hakkında eğitim aldıklarını ve eğitimi lisans eğitimi sırasında aldıklarını ancak yarıya yakının aldıkları eğitimi kısmen yeterli bulduklarını belirtmişlerdir. Hemşirelerin %50’si deliryumun önemli
bir sağlık sorunu olduğu,hemşirelerin %94’si yaş,
demans, ameliyat ve psikiyatrik sorunların, fiziksel
yapı ve yoğun bakımda kalma süresinin deliryum
oluşmasını artırtığını bildirmişlerdir. Hemşirelerin
%71 çalıştığı klinikte deliryum tanısını koyabildiklerini ancak yönetilmesinin çok zor olduğunu, yönetiminde yarıdan fazlası doktor desteğine ve özel
eğitime gereksinimlerinin olduğunu belirtmişlerdir. Deliryum tanısı almış hastaya bakım verirken,
%30’u ortamdaki gürültüyü azaltma hastayı sakin
bir ortam sunma %15’i gece gündüz kavramını
açıklama, ziyaretçilerini sık aralıklarla yanına alma
ve tespit uygulamadan işlemler öncesi hastaya
açıklama yaptıklarını belirtmişlerdir.
TARTIŞMA VE SONUÇ:Hemşirelerin deliryum konusunda bilgi ve beceri eksikliklerinin olduğu hastane yöneticileri tarafından desteklenmesi gerekliliği
önerilebilir.
GİRİŞ VE AMAÇ:Yoğun bakım hemşireliği çalışma ortamından kaynaklanan pek çok olumsuz
faktörün etkisiyle yoğun iş yüküne sahip, stresli
bir meslektir. Yoğun bakımda çalışan hemşirelerin çoğu uyku bozukluklarından yakınmaktadır.
Araştırma, bir üniversite hastanesinde çalışan yoğun bakım hemşirelerinin uyku kalitesinin yaşam
kalitesi üzerine etkisinin değerlendirilmesi amacıyla
planlanmıştır.
YÖNTEM:Çalışma tanımlayıcı tipte olup, MayısAğustos 2014 tarihleri arasında bir üniversitesi hastanesinin yoğun bakım ünitelerinde (12) yürütülmüştür.Araştırmada örneklem seçimine gidilmemiş, tüm
evrene ulaşılmaya çalışılmıştır. Anket formunda;
Sosyodemografik Özellikler Anket Formu, Pittsburg
Uyku Kalitesi Ölçeği ve Çalışanlar İçin Yaşam Kalitesi Ölçeği kullanılmıştır.
BULGULAR:Yoğun bakımda çalışan hemşirelerin
% 53,2’sinin 26-35 yaş aralığında, %94,4’ünün kadın, %56,3’ünün evli, %54,8’nin eşiyle birlikte yasadığı,%91,3’ünün lisans mezunu, % 16,7’sinin göğüs
hastalıkları yoğun bakımında çalıştığı ve %61,1’inin
ise gelirinin gidere denk olduğu görülmüştür.
Yoğun bakımda çalışan hemşirelerin yaşam kalitesi puan ortalaması 64,02 ± 12,33 ve uyku kalitesi
puan ortalaması 10,70±2,33’tür. Ölçeklerden alınan
puan yükseldikçe uyku kalitesi ve yaşam kalitesi düzeyleri yükselmektedir
TARTIŞMA VE SONUÇ:Elde edilen bulgular araştırma grubunu oluşturan yoğun bakımda çalışan
hemşirelerin yaşam kalitesinin yüksek düzeyde ve
uyku kalitesinin ise ortadüzeyde ve yaşam kalitesi
üzerine uyku kalitesinin etkili olduğunu göstermiştir.
Sonuç olarak, yaşam kalitesi ve uyku kalitesini etkileyen faktörlerin değerlendirilmesi, bireylerde sosyal
uyumun sağlanması uygun aktivite planlaması ile
birlikte etkili bir şekilde baş edilmesi sağlanacaktır.
Anahtar Kelimeler: yaşam kalitesi, uyku kalitesi,
yoğun bakım hemşiresi
Anahtar Kelimeler: Deliryum, hemşire
69
POSTER BİLDİRİLER
70
PS01
Level of adrenomedullin in cases with
adrenal defficiency and its relation to
mortality in patients with sepsis
PS02
Hemşirelerin beslenme tüpünden ilaç
uygulaması hakkında yaklaşımları:
Kesitsel bir çalışma
Baran Balcan1, Sehnaz Olgun2, Turkay Akbas2,
Emel Eryuksel2, Sait Karakurt2
1
Department of Pulmonology, Baskent University,
Istanbul, Turkey
2
Department of Pulmology and Intensive Care,
Marmara University, Istanbul, Turkey
Kutay Demirkan1, Aygin Bayraktar Ekincioğlu1,
Kezban Akçay2, Meltem Halil3, Arzu Topeli4, Osman
Abbasoğlu5
1
Hacettepe Üniversitesi Eczacılık Fakültesi, Klinik
Eczacılık Anabilim Dalı, Ankara
2
Hacettepe Üniversitesi Erişkin Hastanesi
Beslenme Destek Birimi, Ankara
3
Anabilim Dalı, Geriatri Bilim Dalı, Ankara
4
5
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel
Cerrahi Anabilim Dalı, Ankara
BACKGROUND AND AIM:The aim of this study was
to determine the prognostic value of adrenomedullin,
after evaluation of adrenal function in sepsis
patients. We also evaluated other prognostic factors
such as APACHE II score, proBNP, and CRP and
their prediction in mortality.
METHODS:This is a prospective, observational
study. We enrolled 48 patients, who were admitted
to the intensive care unit due to sepsis according to
surviving sepsis campaign criteria.
RESULTS:ADM median value was 60.8 ng/L in
patients with normal adrenal function, and 20.1
ng/L in patients who had adrenal deficiency. With
adequete adrenal response there was a lineer
and statiscically significant relationship between
adrenomedullin and mortality (p<0.000). The
median ADM level was 41.7 ng/L among nonsurvivors and 13.9 ng/L among survivors (p<0.000).
APACHE II score was higher in non-survivors in our
study. The median APACHE II score was 27.8 in
non-survivors and 16.9 in survivors (p=0.000). We
also done ROC curve analysis; when ADM level was
> 30.19 ng/L(sensitivity:73.0%, specificity:100%),
APACHE II score was > 21(sensitivity:93.3%,
specificity:84.8%), and proBNP > 3736 pg/mL
(sensitivity:73.3%, specificity:93.9%)
CONCLUSIONS:APACHE II score, ADM is a very
valuable prognostic marker in sepsis patients. ADM
level reach higher levels in sepsis only if there is
adequateadrenal function.
Keywords: adrenal insufficiency, adrenomedullin,
sepsis
GİRİŞ VE AMAÇ:Beslenme tüpünden ilaç uygulanması hastaların tedavi süreçlerinde sorun oluşturabilmektedir. İlaçların özellikleri göz önünde bulundurulmadan yapılan uygulamalar, tedavide etkinlik
kaybı veya toksisite ile sonuçlanabilmektedir. Bu
çalışmanın amacı; hemşirelerin beslenme tüpünden ilaç uygulama pratiklerini gözden geçirerek,
beslenme tüpünden ilaç uygulamasındaki bilgilerini
değerlendirmek ve yoğun bakım hemşireleri ile servis hemşirelerinin yaklaşımlarını karşılaştırmaktır.
YÖNTEM:Farklı katı dozaj formundaki ilaçların
ezilebilirlik / kırılabilirlik / bölünebilirlik özelliklerinin
sorgulandığı çoktan seçmeli altı sorudan oluşan,
klinik eczacılar tarafından hazırlanarak öncesinde
pilot çalışması yapılmış ve revize edilmiş anket, Hacettepe Üniversitesi Hastanelerinde çalışan ve çalışmaya katılmada gönüllü olan hemşirelere Ocak
2015’te uygulanmıştır.
BULGULAR:Çalışmaya 100 hemşire gönüllü olarak katılmıştır. Katılımcıların ortanca (aralık) yaşı 28
(23-44) yıl olup, meslekte geçirilen ortanca (aralık)
yıl ise 5,5 (1-23) yıldır. İlaç uygulanması ile ilgili eczane / eczacıdan bilgi edinme eğilimi genel olarak
%60’ın üzerinde gözlenmiştir. Yoğun bakım ve servis hemşirelerinin beslenme tüpünden ilaç uygulamadaki yaklaşımları Tablo.1’de belirtilmiştir.
TARTIŞMA VE SONUÇ:Farklı dozaj şekillerinin
doğru uygulanmasında yoğun bakım hemşirelerinin,
servis hemşirelerine göre daha başarılı oldukları görülmüştür. Tedavinin etkin bir şekilde sürdürülebilmesi için beslenme tüpünden ilaç uygulanmasında
ilaçların dozaj şekilleri göz önünde bulundurulmalı
ve gerekirse bu konuda eczacıdan destek alınabile-
71
ceği göz önünde tutulmalıdır.
Support Ventilasyon modunda tidal volüm 4-6 ml/
kg olacak şekilde, 5 PEEP, %100 FiO2 ile izlenmeye başlandı. Hastaya, transpulmoner basınç (Ptp)
ölçümü ile PEEP titrasyonu için özefagus kateteri
yerleştirildi. 12 PEEP ile Ptp’ ın ekspiryumda negatif
kaldığı (Şekil 1), 20 cm H2O ile saturasyonun %90
üzerine çıktığı gözlendi (Şekil 2). Genel durumu ve
kan gazı değerleri düzelen olgu, yoğun bakım servisine yatışının 3. gününde göğüs hastalıkları servisine nakil edildi.
Anahtar Kelimeler: ilaç uygulaması, beslenme
tüpü, eczacı, hemşire
Tablo.1 Hemşirelerin Beslenme Tüpünden İlaç
Uygulama Pratikleri
Yoğun Bakım
Hemşiresi
(n=23)
Servis Hemşiresi (n=77)
p değeri*
Aynı anda birden fazla ilacı
doğru şekilde uygulayanlar
17 (%74)
70 (%91)
0,03
İlaç uygulaması öncesi ve
sonrasında beslenmeye ara
verenler
12 (%52)
43 (%56)
0,76
İlacın ezilerek verilmesi ile etki
azalması / etki kaybı endişesi
olanlar
17 (%74)
44 (%57)
0,15
23 (%100)
12 (%52)
13 (%57)
6 (%79)
12 (%16)
45 (%58)
<0,001
0,0003
0,87
Farklı dozaj şekillerinin doğru
şekilde uygulanması;
Konvansiyonel tablet
Enterik kaplı tablet
Değiştirilmiş salım yapan
tablet
SONUÇ: Ptp izlemi ile PEEP titrasyonu etkin ve güvenilir bir yöntemdir.
* Ki-kare testi, p<0,05 istatistiksel olarak anlamlı
fark
PS03
Transpulmoner basınç ölçümü ile PEEP
titrasyonu yapılan ARDS olgusu
Gökhan Yaman, İlknur Naz, Tunzala Yavuz, Burcu
Acar, Özlem Ediboğlu, Cenk Kıraklı
İzmir Dr. Suat Seren Göğüs Hastalıkları ve Cerrahisi
Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Yoğun Bakım Ünitesi
GİRİŞ: Mekanik ventilasyon da optimal PEEP ayarı
net değildir. İdeal olan, mekanik ventilatörün tekrarlı alveolar kollapsı önleyip akciğer hasarına sebep
olmadan oksijenasyonu sağlamak için yeterli transpulmoner basıncı (Transpulmoner basınç= Alveolar
basınç- Özefagus basıncı) oluşturmasıdır.
OLGU: 17 gün önce doğum yapmış 24 yaşındaki bayan hasta nefes darlığı, öksürük şikayetleri
ile sağlık kuruluşuna başvurmuş. Son dört gündür
progresif bir şekilde kötüleşen olgunun, oda havasında oksijen satürasyonu (SaO2) %45, 10 lt/dk O2
alırken arter kan gazında pH: 7,33, parsiyel oksijen
basıncı (PaO2) 42 mmHg, parsiyel karbondioksit
basıncı (PaCO2) 39 mmHg, bikarbonat (HCO3) 20,4
meq/L, SaO2 %72 ve parsiyel oksijen basıncının
inspire edilen oksijene oranı (PaO2/FiO2) 84 olarak
bulundu.
Hipoksemisi derinleşen hasta entübe edilip, Adaptif
72
PS04
Yoğun bakımda ne zaman
Stenotrophomonas maltophilia
enfeksiyon etkeni olarak düşünülmeli?
Zahide Karaca1, Zuhal Özer Şimşek1, İsmail Hakkı
Akbudak1, Fatma Cevahir3, Ramazan Coşkun1,
Emine Alp Meşe2
1
Anabilim Dalı Yoğun Bakım Ünitesi
2
Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon
Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı
3
Kontrol Kurulu
23.12. 2014 (yatış)
GİRİŞ VE AMAÇ:Stenotrophomonas maltophilia
(SM) hastanede yatan hastalarda çok ilaca dirençli fırsatçı bir gram negatif basildir. Yoğun bakım
ünitelerinde (YBÜ) çok ilaca dirençli patojenler ile
ilişkili enfeksiyon sıklığında artış ve artmış geniş
spektrumlu antibiyotik kullanımı fırsatçı enfeksiyonlara zemin hazırlamaktadır. Bu çalışmanın amacı
YBÜ’lerinde SM enfeksiyonu için risk faktörlerinin
ve mortalite ilişkili faktörlerin belirlenmesidir.
YÖNTEM:Çalışmada Ocak 2010 ve Aralık 2014 tarihleri arasında Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi
(ERÜTF) YBÜ’lerinde nozokomiyal enfeksiyon nedeniyle takip edilen hastalar retrospektif olarak değerlendirildi. Vaka grubu olarak SM enfeksiyonu olan
hastalar, kontrol grubu olarak SM dışı nozokomiyal
enfeksiyonu olan hastalar seçildi. Hasta bilgileri Enfeksiyon Kontrol Kurulu kayıtlarından elde edildi.
26.12.2014 (yb taburcu)
BULGULAR:Çalışmaya toplam 137 hasta alındı.
Bu hastaların 52’sinde SM enfeksiyonu, 85’inde diğer nozokomiyal patojenlere bağlı enfeksiyon mevcuttu. Hastaların genel yaş medyanı 64,0 (17-87)
idi. Gruplar arasında yaş, cinsiyet ve yoğun bakıma
yatışında APACHE II açısından anlamlı fark yoktu.
Gruplar karşılaştırıldığında çok değişkenli analizde
polimikrobiyal enfeksiyon varlığı, steroid dışı immünsupresif ilaç kullanımı, SM üremesi öncesi glikopeptid antibiyotik kullanımı, eşlik eden solunum
sistemi hastalığı varlığı ve arteryel kateter kullanımı
SM için bağımsız risk faktörü olarak belirlendi.
TARTIŞMA VE SONUÇ:Septik şokda uygun antibiyotik tedavisinin erken başlanmasının mortaliteye etkisi
bilinmektedir. Kritik hastada tespit edilen risk faktörlerinin varlığında hastalar SM enfeksiyonu için ampirik
antibiyotik tedavisi açısından değerlendirilebilir.
29.12.2014 (servis)
Anahtar Kelimeler: Stenotrophomonas maltophilia,
yoğun bakım, nozokomiyal enfeksiyon, risk faktörü
73
PS05
Yoğun bakım ünitelerinde uygulanan
sürekli renal replasman tedavisi
sonuçlarının değerlendirilmesi
PS06
Yoğun bakım ünitelerinde ampirik veya
kültürsonucuna göre başlanan kolistin
tedavisinin mortalite üzerine etkisinin
araştırılması
Sevda Onuk, Ramazan Coşkun, Zahide Karaca,
Kürşat Gündoğan, Murat Sungur
Anabilim Dalı Yoğun Bakım Bilim Dalı, Kayseri
GİRİŞ VE AMAÇ:Akut böbrek hasarı (ABH) yüksek
mortalite ile ilişkili bir klinik problemdir. ABH’lı hastalarda renal replasman tedavisi solüt, volüm veya
her ikisinin kontrolünü sağlamak amacı ile yapılmaktadır. Son yıllarda sürekli renal replasman tedavisi (SRRT) kritik hastalarda alternatif hayat kurtarıcı bir tedavi yöntemi olarak kullanılmaktadır. Yoğun
bakım ünitelerinde SRRT yapılan hastaların klinik
ve demografik özelliklerinin tespit edilmesidir.
YÖNTEM:Bu çalışma prospektif olarak toplanan verilerin retrospektif analizi ile yapıldı
BULGULAR:Çalışmaya 100 hasta alındı. Hastaların ortalama yaşı 59±19 idi. En sık yoğun bakıma
yatış nedeni solunum yetmezliği idi (%39). SRRT’ye
başlama günü median 2 gündü ( 0-61 ). SRRT yapılan hastaların 79’unda önceden bilinen böbrek
hastalığı yoktu. Diyalize başlandığı gün BUN ve
Cr değerleri sırasıyla 58±25 mg/dL ve 2,7±1,5 mg/
dL idi. Antikoagülan olarak 47 hastada heparin, 18
hastada sitrat kullanıldı. Ortalama diyalizat hızı,
1369±310 mL idi. SRRT uygulaması 46 hastada
exitus, 34 hastada sette tıkanma, 13 hastada ihtiyacın ortadan kalkması ve 7 hastada ise set süresinin
dolması nedeni ile sonlandırıldı. Ortalama SRRT
süresi 53,64±43,64 saat idi.
TARTIŞMA VE SONUÇ:SRRT yapılan hastaların
çoğunluğunda yoğun bakıma yatış öncesi böbrek
hastalığı bulunmamaktadır. Hastaların yarısına yakınında SRRT ölüm nedeni ile sonlandırıldı.
Anahtar Kelimeler: SRRT, renal yetmezlik, antikoagülasyon, yoğun bakım
İlhan Bahar1, Gülseren Elay1, Ayşegül Ulu Kılıç2,
Kürşat Gündoğan1, Ayşe Ülgey3, Ramazan
Coşkun1, Emine Alp Meşe2
1
AD Yoğun Bakım Bilim Dalı, Kayseri
2
Hastalıkları AD, Kayseri
3
Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji
AD, Kayseri
GİRİŞ VE AMAÇ:Yoğun bakım ünitelerinde çoklu ilaç direnci önemli bir problemdir. Bu hastalara
ampirik antibiyotik tedavisi başlanmaktadır. Bu durumda dirençli enfeksiyonları daha da artırmaktadır.
Yoğun bakım ünitelerinde ağır sepsis ve septik şok
tanısı ile takip edilen hastaların ampirik ve kültür sonucuna göre kolistin tedavisi başlanmasının mortalite üzerine etkisini araştırmaktır.
YÖNTEM:Retrospektif, tanımlayıcı çalışmadır. Bir
Üniversite Hastanesinin Medikal ve Cerrahi Yoğun
Bakım Ünitelerinde takip edilen ağır sepsis ve septik şok hastaları çalışmaya alındı.
BULGULAR:Çalışmaya toplam 53 hasta alındı. Bu
hastaların 24’ü ampirik, 29’u ise kültür sonucuna
göre kolistin tedavisi aldı. Hastaların yaş ortalaması
60,7±18,2 yıl idi. Hastalar 8 (1-51) gün kolistin tedavisi aldı. Hastaların ilk kabuldeki ortalama APACHE
II ve SOFA skorları sırasıyla 19,7±9,0 ve 6,9±3,2
idi. Tedavi öncesi ve sonrası her iki grup hastanın
kreatinin değerleri arasında istatiksel anlamlı fark
saptanmadı. Hastaların %59’unda kültürde A. Baumannii üredi. Ampirik ve kültür sonucuna göre kolistin başlanan hastaların 30 günlük mortaliteleri karşılaştırıldığında aralarında istatiksel olarak anlamlı
bir fark tespit edilmedi (p=0.499)( %83,3 %89,7 sırasıyla). Hastaların 30 günlük mortalite oranı ise
%86,8 idi.
TARTIŞMA VE SONUÇ:Yoğun bakım ünitelerinde
ağır sepsis ve septik şok nedeni ile takip edilen hastaların mortaliteleri yüksektir. Ampirik kolistin tedavisinden yoğun bakımlarda büyük bir problem olan
antibiyotik direnci nedeni ile kaçınılmalıdır.
Anahtar Kelimeler: kolistin, ampirik tedavi, A.
baumannii
74
PS07
İnfluenza ensefalitini taklit eden Human
Bokavirüs ile ilişkili bir akut nekrotizan
ensefalit olgusu
rilmiş olsa da H1N1 ensefalitine benzer şekilde ANE
tablosuna neden olabilmektedir.
Anahtar Kelimeler: akut nekrotizan ensefalit, bokavirüs, çocukluk çağı, leigh hastalığı
Ayşe Betül Ergül1, Ümit Altuğ1, Emre Kaan2,
Hümeyra Aslaner2, Yasemin Altuner Torun3, Serap
Sütbeyaz4, Serdar Ceylaner5, Kürşat Aydın6
1
Kayseri Eğitim ve Araştırma Hastanesi,
Emel Mehmet Tarman Çocuk Hastalıkları
Hastanesi,Çocuk Yoğun Bakım Ünitesi, Kayseri
2
Kayseri Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Emel
Mehmet Tarman Çocuk Hastalıkları Hastanesi,
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Kliniği, Kayseri
3
Çocuk Hematoloji Bölümü, Kayseri
4
Kayseri Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Fizik
Tedavi ve Rehabilitasyon Kliniği, Kayseri
5
Yüksek İhtisas Üniversitesi, Tibbi Genetik
Anabilimdalı, Ankara
6
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Nöroloji
Bölümü, Ankara
GİRİŞ: Akut nekrotizan ensefalit (ANE), viral enfeksiyonlara özellikle influenza enfeksiyonuna bağlı
gelişen talamus, beyin sapı, beyincik ve beyaz maddeyi içeren multifokal simetrik lezyonların varlığı ile
karakterize nadir görülen bir ensefalopati formudur.
Bu olgu literatürde Bokavirüse bağlı ANE tespit edilen ilk olgu olması nedeniyle sunulmuştur.
OLGU: Ateş ve şuurunda kapanma şikayetleri ile
hastanemize başvuran 3 yaşındaki kız hastanın hikayesinden, 5 gün öncesinde ateşinin olduğu, takibinde sürekli uyumaya başladığı ve bu şikayetler
ile başvurduğu acil polikliniğinden menenjit tanısı ile
çocuk yoğun bakım ünitesine yatırıldığı öğrenildi.
Gelişinde şuuru kapalı olan hastanın glaskow koma
skoru 8, ateşi 39 C idi. Meningeal irritasyon bulguları pozitif olan hastanın BOS biyokimyası ve mikroskopisi normal idi. Ensefalit tanısı ile hastaya ampirik
olarak klaritromisin, oseltamivir ve asiklovir başlandı. Beyin ödemi tedavisi verildi. Kontrastlı kraniyal
MR’da ANE ile uyumlu bulgular saptandı (Resim
1). Bilateral bazal gangliyonlarda simetrik tutulum
ve nekroz nedeniyle Leigh sendromu olabileceği
düşünülerek nükleer DNA analizi yollandı. Karnitin,
riboflavin, koenzim Q ve tiamin, ekstrapiramidal bulgulara yönelik baklofen başlandı. Etiyolojiye yönelik
nazofaringeal aspiratta bakılan real time PCR analizinde Bokavirüs pozitif olarak tespit edildi.
SONUÇ: Yeni tanımlanan viral ajanlardan olan Bokavirüs solunum yolu hastalıkları etkeni olarak bildi-
Bilateral substantia nigra ve corpus sitriatumda simetrik tutulum ve nekroz
PS08
İmmunsupresif konakta
Mycoromycotina bağlı dissemine invazif
fungal infeksiyon
Nazlıhan Boyacı1, Zühal Güllü1, Hüseyin Barkın
Yavuz2, Şeyma Yıldız2, Melda Türkoğlu1, Özlem
Güzel Tunç3, Lale Aydın Kaynar4, Zeynep Arzu
Yeğin4, Gonca Erbaş5, Ali Yusuf Öner5
1
2
Bilim Dalı, Ankara
3
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Enfeksiyon
Hastalıkları Ana Bilim Dalı, Ankara
4
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Hematoloji Ana
Bilim Dalı, Ankara
5
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Radyoloji Ana
Bilim Dalı, Ankara
GİRİŞ: Mycoromycotina bağlı infeksiyon hayati tehdit eden önemli bir fungal infeksiyon olup hematolojik kanserli hastalarda kandida ve aspergillustan
sonra 3. sıklıkla görülen invazif mikozdur. Mycoromycotina için en yüksek risk faktörü akut myeloid lösemi (AML) varlığıdır.
OLGU: Myelodisplastik sendromdan dönüşümlü
75
AML tanısı ile idame kemoterapisini aldığı dönemde
nötropenik ateş tanısı ile takip edilen hasta, hipoksik solunum yetmezliği gelişmesi üzerine Hematoloji Yoğun Bakım Ünitemize kabul edildi. Gönderilen
kan galaktomannan indeksinin 2,61 gelmesi üzerine, geniş sepktrumlu antibakteriyal tedavisinin yanına lipoamfoterisin-B tedavisi eklendi. Hasta, noninvaziv mekanik ventilasyona cevap vermediğinden
entübe edildi. Ateş yanıtı alınamayan ve yaygın
abdominal hassasiyeti saptanan hastanın, çekilen
tomografisinde karaciğerde multiple abse, yaygın
dalak enfarktı, akciğerde nekrotizan pnömoni ve nodüler lezyonlar saptandı. Alınan endotrakeal aspirat kültüründe mucoromycotina ve kandida üremesi
saptandı. Hastanın bilinç durumunda kötüleşme olması üzerine çekilen kraniyal görüntülemede posterior fossa ve supratentoriyal alanda fırsatçı mantar
infeksiyonu lehine multiple kitle formasyonları saptandı. Klinik izleminde vorikanozol ve amfoterisin-B
tedavisine yanıt vermeyen invazif fungal infeksiyon
nedeniyle hasta exitus oldu.
SONUÇ: İnvazif fungal infeksiyon hematolojik maligniteli hastalarda önemli mortalite ve morbidite
sebebidir. Mycoromycotina anjiyoinvazyona bağlı
doku nekrozuna yol açmakta ve pulmoner, rinoserebral yada nadiren dissemine bir klinik gösterebilmektedir. Bu vakada dissemine bir mycoromycotina
infeksiyonu mevcut olup, radyolojik bulgular oldukça tipik özellik göstermektedir.
Anahtar Kelimeler: hematolojik kanser, mycoromycotina, invazif fungal infeksiyon
PS09
Yoğun bakımda çalışan hemşirelerde
çalışma ortamına ilişkin algıların, ruhsal
sorunların ve etkileyen faktörlerin
belirlenmesi
Hemşire Ümran Altınöz, Doçent Dr. Satı Demir
Gazi Üniversitesi, Psikiyatri Ana Bilim Dalı, Ankara
GİRİŞ VE AMAÇ:Yoğun bakım hemşireleri, zor çalışma koşulları ve çalışma koşullarından kaynaklanan risk faktörlerini taşımaları nedeni ile potansiyel
olarak ruhsal bozukluklara yatkınlık gösterebilmektedirler. Bu çalışmada yoğun bakımda çalışan hemşirelerin çalışma ortamına ilişkin algıları, ruhsal
sorunları ve etkileyen faktörlerin belirlenmesi amaçlanmıştır.
YÖNTEM:Çalışma, Ankara ilinin üç büyük üniversite ve eğitim araştırma hastanesi yoğun bakım ünitelerinde Nisan – Temmuz 2015 tarihleri arasında
gerçekleştirilmiştir. Evreni oluşturan 619 hemşireden, çalışmamıza katılmayı kabul eden 320 hemşire örneklem olarak alınmıştır. Veri toplama aracı
olarak; literatür bilgisine dayalı olarak geliştirilen,
demografik özellikleri içeren “Hemşire Bilgi Formu”
ve “Çalışma Ortam Ölçeği ve Genel Sağlık Anketi-12 ” kullanılmıştır.
BULGULAR:Katılan hemşirelerin %42,8’inin yaşı
26-30 aralığındadır; %88,4’ü kadındır; %80’i lisans
ve üstü öğrenim düzeyinde eğitimlidir; %60’ı özel
yaşantılarında ihtiyaç duydukları desteği aldıklarını söylemişlerdir; %38,8’i 2-4 yıl süreyle bulundukları yoğun bakımda, %35,3’ü dahiliye bölümünde,
%30,9’u cerrahi bölümünde çalışmaktadır; %71,6’sı
ortam yoğunluğu/fiziksel koşullarla ilgili sorunlarla karşılaşmıştır. Çalışma Ortam ölçeğiyle GSA12
puanlarının arasındaki ilişkiye Spearman korelasyon katsayısıyla bakılmıştır. Sonuçlara göre Çalışma Ortam Ölçeği ile GSA12 puanları arasında
negatif yönde zayıf bir ilişki görülmektedir.(r= -.342,
p=0.00<0.05)
TARTIŞMA VE SONUÇ:Çalışma Ortam Ölçeği
puan ortalaması olan % 50.9 düşüktür. Hemşirelerin
Çalışma Ortam Ölçeği özellikleri ile ruhsal durumları arasında ilişki bulunmuştur.
fırsatçı infeksiyona bağlı multiple kraniyal kitle formasyonları
Anahtar Kelimeler: Hemşire, yoğun bakım,
çalışma ortamı algısı, ruhsal sorunlar
76
Tablo: Hemşirelerin Çalışma Ortam Ölçeği -Alt
Ölçekleri ve GSA-12 Puan Ortalamaları
silmiş. Cerrahi yoğun bakıma alınan hastaya yara
debridmanı yapıldı ve kolostomi açıldı (Resim 1).
Hastanın yara kültürlerinde E.Coli üremesi oldu.
İmipenem 4X500mg ile tedavi edilen hastanın halen
yoğun bakımda tedavisi devam etmektedir.
SONUÇ: Nedeni açık olamamakla beraber bevasizumab tedavisinde nekrotizan fasiit olguları nadirde
olsa görülebilmektedir.
Anahtar Kelimeler: Bevasizumab, nekrotizan fasiit, glioblastom
PS10
Glioblastomalı iki hastada bevasizumab
kullanımına bağlı olarak gelişen
nekrotizan fasiit
Yücel Gültekin1, Hakan Köksal2
1
Yücel Gültekin
2
Hakan Köksal
GİRİŞ: Bevasizumab; vasküler endotelial growth
faktör (VEGF) reseptörlerinde selektif olarak blokaj
yapan monoklononal antikordur. Biz; glioblastome
multiforme (GBM) tedavisi için bevasizumab kullanan ve bu ajanın kullanımında nadir görülen iki
nekrotizan fasiit olgumuzu burada sunduk.
OLGU: İlk olgumuz GBM nedeni ile subtotal kranial kitle eksizyonu yapılmış olan 34 yaşında bir
erkek hasta. Hastaya operasyon sonrası 49 gün
radyoterapi ve temozoludin tedavisi verilmiş. 3
kür bevasizumab tedavisi planlanmış. Bevasizumab tedavisi devam ederken nekrotizan fasiit bulgularının başlaması üzerine tedavi kesilmiş.
Karında nekrotizan fasiit tanısı ile cerrahi yoğun
bakıma alınan hastaya laparatomi ve debridman
uygulandı. Hastanın peritoneal sıvı kültüründe
E.Koli üredi. Cerrahi yoğun bakımda takip edilen
hasta da postoperatif 9. gün exitus gerçekleşti.
2. Olgu peroperatif görünüm
İkinci olgumuz da yine GBM nedeni ile opere edilen 64 yaşında ki kadın hasta. Hastaya 8 ay sonra
nüks nedeni ile cyberknife uygulanmış ve operasyon sonrası temozoludin ve bevasizumab tedavisi
başlanmış. Hastanın temozoludin tedavisinin kesilmesinin ardından 15 gün sonra nekrotizan fasiit
başlaması nedeni ile bevasizumab tedaviside ke-
77
tedavi, kardiyopulmoner ressusitasyon
PS11
Açık kalp cerrahisi sonrası masif
pulmoner emboliye bağlı kardiyak
arrestte trombolitik tedavi: olgu sunumu PS12
Critical care management of anticipated
Emine Banu Çakıroğlu1, Büşra Tezcan2, Demet
and unanticipated complications of
Bölükbaşı2, Görkem Yiğit3, Utku Ünal3, Dilek
dengue fever in a primigravida
2
2
Kazancı , Sema Turan
1
Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi
Eğitim Araştırma Hastanesi Yoğun Bakım Kliniği /
Ankara
2
Türkiye Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma
Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği /
Ankara
3
Türkiye Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma
Hastanesi Kardiyovasküler Cerrahi Kliniği / Ankara
Muhammad Sohaib, Madiha Hashmi, Ghulam
Zainab, Farah Khan
Department Of Anesthesia,Aga Khan Universty,
Karachi,
GİRİŞ: Masif pulmoner emboli(MPE);major cerrahi
girişimlerden sonra karşılaşılan mortalitesi yüksek
komplikasyonlardan biridir.Bu nedenle tedavisinde yeni seçenekler araştırılmakta olup özellikle
MPE’ye bağlı kardiyak arrest sonrası yapılan kardiyopulmoner resusitasyon( KPR) sırasında tromboliz uygulanması yeni bir tedavi seçeneği olarak
sunulmaktadır.Bu yazıda; açık kalp cerrahisi sonrasındaki MPE’ye bağlı olarak gelişen kardiyak arrest
nedeniyle uygulanan KPR sırasında kullandığımız
trombolitik tedaviyi sebep sonuç ilişkisi içerisinde
değerlendirmeyi amaçladık.
OLGU: 1 ay önce koroner arter by-pass cerrahisi
yapılan hasta, yeni başlayan nefes darlığı şikayeti
hastanemize başvurdu.Transtorasik ekokardiyografide sağ kalp boşlukları geniş ve sistolik pulmoner
arter basıncı 55 mmHg olarak ölçülürken, D-Dimer
değeri 12250 ng/ml olarak elde edildi.Pulmoner anjiografide masif trombüs görülen hastada ani kardiak arrest gelişmesi üzerine KPR’na ve eş zamanlı
olarak doku plazminojen aktivatörüne başlandı.
KPR’na yanıt alındı ve 5 gün entübe olarak takip
edilen hastanın trombolitik tedavisine clexane ile
devam edildi. Ekstübasyondan sonra genel durumu
gittikçe düzelen hasta 21.gün şifa ile taburcu edildi.
SONUÇ: Akut pulmoner emboli sonrası ölümlerin
çoğunluğu sağ ventrikül basınç yüklenmesi ve buna
bağlı sağ ventrikül yetmezliğinden olmaktadır. İlk 48
saat içinde uygulandığında daha etkin olan trombolitik tedavi ile sağ ventrikül yükünün azaltılması
ve böylece hemodinamik bozulmanın engellenmesi
amaçlanmaktadir. Bu tedavi gelecekte destekleyici
klinik çalışmalarla birlikte MPE’ye bağlı KPR algoritmasının bir parçası olabilir.
INTRODUCTION: Dengue is the most rapidly
spreading mosquito-borne viral disease in the world
and in the last 50 years, incidence has increased
30-fold. As the incidence of dengue is rising among
adults more cases of dengue fever are being
reported during pregnancy. Physiological changes
of pregnancy mask the pathognomonic features
of severe dengue like increased haematocrit,
thrombocytopaenia, and leukopaenia and a high
index of suspicion is required in endemic areas.
Massive haemorrhage may complicate operative
deliveries in unsuspected patients. World Health
Organization (WHO) recommends that all patients
with severe dengue should be admitted to a hospital
with access to intensive care facilities and blood
transfusion.
CASE: We present the successful management of
haemorrhage and unanticipated complications of
severe dengue in a young primigravida admitted to
the intensive care unit after an emergency caesarian
section. This patient received mechanical ventilation
and massive transfusion during her 16-day ICU
stay, and her length of hospital stay was prolonged
to 45 days due to unanticipated complications like
wound dehiscence, haematuria, plexopathy and
pulmonary embolism.
CONCLUSION: Pregnancies complicated by
dengue viral infection require close monitoring of
mother and fetus for potential fatal complication.
Keywords: Dengue fever, post-partum
hemorrhage, caesarian section, intensive care
Anahtar Kelimeler: pulmoner emboli, trombolitik
78
PS13
Yoğun bakım ünitemizde takip edilen
intoksikasyon vakaları
İntoksikasyon Hastalarının Genel Özellikleri
Ortalama±std (min-max)
İskender Kara1, Savaş Altınsoy2, Umut Gök2,
Ayhan Onur2, Rıza Sarıbapıcçı2
1
Reanimasyon AD, Yoğun Bakım Yandal Eğitim
Programı, Ankara.
2
Konya Numune Hastanesi, Genel Yoğun Bakım
Ünitesi, Konya.
30,1±11,3 (16-53)
Cinsiyet, Erkek n(%)
14(%46,7)
APACHE II
11,7±3,3 (9-22)
GKS
13,8±1,2(6-15)
Mekanik Ventilasyon (n)
3(%10)
YBÜ yatış süresi, (gün)
5,23±17,5(1-97)
Hastane yatış süresi, (gün)
6,06±17,8(1-97)
İntoksikasyonlar
GİRİŞ VE AMAÇ:Zehirlenmeler intihar maksatlı
veya farkında olmadan ilaçlara maruz kalma şeklinde olabilmektedir. Ayrıca istenmeyen ilaç reaksiyonları şeklinde de görülebilmektedir. Etkene ve
hastaneye başvuru süresine bağlı olarak ciddi sonuçlar meydana gelebilir. Acil servislere başvuran
bu hastaların yoğun bakım ihtiyacı olabilir. Zehirlenme olguları yoğun bakım yataklarının %5-30’unu
kullanmaktadır. Bu çalışmada yoğun bakım ünitemizde takip ettiğimiz intoksikasyon hastalarının genel özellikleri incelenmeye çalışılmıştır.
YÖNTEM:Ocak 2012-Mart 2013 tarihleri arasında
Konya Numune Hastanesi genel yoğun bakım ünitemizde takip ettiğimiz intoksikasyon hastalarının
verileri retrospektif olarak incelenmiştir. Hastaların
demografik özellikleri ve klinik verileri kaydedildi.
BULGULAR:Belirtilen süre içinde 30 hasta takip
edilmiştir. Bu hastaların yaş ortalaması 30,1±11,3
yıl ve 14 (%46,7) erkek idi. Ortalama APACHE
II ve GKS skorları sırasıyla 11,7±3,3 ve 13,8±1,2
tespit edildi. Hastane ve yoğun bakım yatış süre
ortalamaları sırasıyla 5,23±17,5 ve 6,06±17,8 gün
olarak tespit edildi. Toplamda 3(%10) hastaya mekanik ventilasyon yapıldı. Takip edilen hastalarda
organofosfat 4(%13,3), karbonmonoksit 4(%13,3),
ilaçlar ve madde kullanımı 17(%56,6), yabani otlar
2(%6,6) gibi nedenler ile intoksikasyon gelişmiştir.
Bir hasta exitus oldu (%3,3).
TARTIŞMA VE SONUÇ:İntoksikasyon olgularının
yoğun bakımlarda takibi mortalitelerinde önemli
olabilmektedir. Çeşitli sosyal faktörlerin de neden
olabildiği intoksikasyonlar konusunda yapılan çalışmalarında tanı ve tedavide yardımcı olabileceğini
düşünmekteyiz.
Anahtar Kelimeler: intoksikasyon, yoğun bakım,
devlet hastanesi
Yaş, (yıl)
Organofosfat
4(%13,3)
Karbonmonoksit
4(%13,3)
İlaçlar ve madde kullanımı
17(%56,6)
Yabani ot
2(%6,6)
Diğer (Bütan gazı, metan gazı)
3(%9,9)
Sonuç, (exitus)
1 (%3,3)
PS14
Acute compartment syndrome
associated with opiate abuse
Gürhan Taşkın1, Mehmet Çakır2, Ahmet Kerem
Güler2, Abdullah Burak Uygur2, Alev Taşkın2,
Levent Yamanel1, Şeref Demirbaş2
1
Department of Intensive Care, Gülhane Military
Medical Academy, Ankara, Turkey
2
Department of Internal Medicine, Gülhane Military
3
Department of Chest Disease, Ankara Military
Hospital, Ankara, Turkey
INTRODUCTION: In heroin addicts, rhabdomyolysis
is a consequence of the development of acute
compartment syndrome (ACS) due to immobilization
of patients in the state of unconsciousness and
prolonged compression of extremities.
CASE: A-21-year old male patient admitted our
emergency department due to altered mental
status (GKS:12) and hospitalized in our ICU.
Laboratory analyses registered hyperkalemia with
electrocardiographic changes, increased levels
of urea, creatinine, CK, CK-MB and leukocytosis,
infection (CRP:157mg/L, procalcitonine:2.73ng/
mL) and severe metabolic acidosis. Despite rapidly
acting transient therapies, hyperkalemia persisted,
urinary output decreased and hemodialysis required
with diagnoses of rhabdomyolysis. The multidrug
test performed for toxicology was positive for heroin.
Examination of the patient revealed swelling,
paleness and edema of the left lower leg, signs
of gangrene of the left foot. Multiple compartment
79
pressures were measured and were >30mmHg.
ACS was diagnosed. Emergent fasciotomy
performed and intravenous antibiotherapy started.
After his renal functions improved, hemodialysis
was discontinued and limb amputation did not
required with adequate wound care and hyperbaric
oxygen therapy.
RESULTS: Direct heroin toxicity or ischemia of
extremities caused by intraluminal occlusion of
blood vessels after intravenous injection of heroin
can leads ACS. The most important determinant of
a poor outcome from ACS is a delayed or missed
diagnosis.
Keywords: Compartment syndrome, heroin,
opiate
discharged to neurology department on 20th day
of hospitalization with requiring minimal physical
assist.
RESULTS: Although a consensus set of diagnostic
criteria has not been established for adults, with
this case we wanted to highlight that ADEM which
can be cured within 1–6 months up to 90% patients
without any sequelae with early diagnosis and
appropriate treatment must be remembered as a
diagnostic entity in adults after vaccination.
Keywords: Acute disseminated/e’den önce virgül
olmayacak) encephalomyelitis, vaccination
PS16
Kritik yaşlı hastalarda yoğun bakım
yatış laboratuvar değerleri ile
özgeçmişin prognoz belirlemedeki rolü
PS15
Acute disseminated encephalomyelitis
following vaccination in a young patient
Türka Akbaş1, Hafize Titiz2, Feruze Turan Sönmez3,
Mehmet Köş2, Birgül Öneç4, Elif Şenocak Taşçı2,
Tuba Soysal2
1
Düzce Üniversitesi, İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Yoğun Bakım Bilim Dalı, Düzce
2
Düzce Üniversitesi, İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı,
Düzce
3
Düzce Üniversitesi, Acil Tıp Ana Bilim Dalı, Düzce
4
Düzce Üniversitesi, Hematoloji Bilim Dalı, Düzce
Mehmet Çakır1, Gürhan Taşkın2, Ahmet Kerem
Güler1, Abdullah Burak Uygur1, Levent Yamanel2,
Erol Arslan1
1
2
INTRODUCTION: Although such occurrence is rare,
it should be recognized that certain vaccines might
trigger serious neurological immune phenomena
such as acute disseminated encephalomyelitis
(ADEM).
CASE: A 24-year-old male, who had received a
diphtheria-tetanus-meningitis vaccination 30 day
prior, presented to the emergency department
with following complaints fever, weakness and
altered consciousness.After an initial CT scan of
head and CSF analysis a presumptive diagnosis of
infectious meningoencephalitis was made.Despite
72h of antibiotics, her mental status declined with
worsening focal findings and respiratory failure.He
was emergently intubated and transferred to the
ICU.MRI of the brain and spine showed abnormal
signals in splenium of the corpus callosum.A 3-daycourse of intravenous methylprednisolone and 5–
day-course of IVIG was given.A final diagnosis of
postvaccination ADEM was made after exclusion
of infectious and noninfectious etiologies.After
a successfull intensive care program, he was
GİRİŞ VE AMAÇ:Kritik yaşlı hastalarda tanı koymak zaman alabilir. Bu nedenle hastaların laboratuvar sonuçlarının hızlı ve doğru yorumlanmasıyla
beraber özgeçmişlerinin bilinmesi tedavi ve prognoz açısından yol gösterici olabilir. Düzce Üniversitesi Dahiliye Yoğun Bakım Ünitesine yatırılan yaşlı
hastaların özgeçmiş ve yatış anında istenilen laboratuvar sonuçları ile prognozları arasındaki ilişkinin
incelenmesi planlanmıştır.
YÖNTEM:Retrospektif olarak 2011-2013 yılları arasında yatan ≥65 yaş hastalar incelendi.
BULGULAR:Çalışmaya 448 hasta (Erkek: %52.2,
yaş: 78.9±7.2) alındı. Hastaların özgeçmişlerinde
kardiyovasküler hastalık (%45.5), serebrovasküler
olay (SVO-%33), diabetes mellitus (%28), kronik
obstrüktif akciğer hastalığı (%29.1), kronik böbrek yetmezliği (KBY-Evre 2-5D-%19.6), demans
(%13.2), kanser (%11.6), derin ven trombozu (%5.6)
ve kronik karaciğer hastalığı (KKH-%3.1) mevcuttu.
Mortalite oranı %60.3 (Erkek/Kadın: %64.1/%56.1,
p=0.051) idi. Ölen hastalarda pH, albümin, total protein, fosfor, magnezyum, hemoglobin, trombosit öl-
80
çümleri düşük; HCO3, lökosit, aspartat aminotransferaz, alanın aminotransferaz, C-reaktive protein
(CRP), kreatinin, bilirubin değerleri ile KBY ve KKH
oranı yüksek bulundu. P değeri <0.1 olan parametreler lojistik regresyona alındığında, KBY (p<0.001,
OR:3.85), SVO (p=0.008, OR:2.05), pH (p=0.001,
OR:0.014), total bilirubin (p=0.013, OR:1.39), beyaz küre (p=0.021, OR:1.05), hemoglobin (p=0.032,
OR:0.87), albümin (p=0.049, OR:0.64) ve CRP
(p=0.052, OR:1.03) mortalitede belirleyici bulundu.
PF olarak değerlendirildi. Ilomedin, pentoksifilin ve
taze donmuş plazma infüzyonu başlandı. Tedavilerden sonra lezyonlar 1. ve 2. parmaklar ile el sırtına
sınırlandı (Resim 1B). Hastanın geliş kan, idrar ve
derin trakeal aspirat kültürleri negatif iken Influenza
A için PCR sonuçları pozitif saptandı. Demarkasyon
hatları beliren ve ampütasyon kararı alınan hasta
ventilatör ilişkili pnömoni nedeniyle kaybedildi.
TARTIŞMA VE SONUÇ:Kritik yaşlı hastaların yoğun bakıma alınma esnasında bakılan laboratuvar
değerleri ile özgeçmişlerinin ayrıntılı incelenmesi
prognoz açısından yol göstericidir.
SONUÇ: PF sıklıkla bakteriyel enfeksiyonlardan
sonra rastlanmakla beraber nadiren viral enfeksiyonlardan sonrada gelişebilir ve ağır bir klinik seyir
gösterir. Klinisyenler enfeksiyon durumlarında purpurik ve hemorojik lezyonları olan hastalarda PF
açısından dikkatli olmalıdır.
Anahtar Kelimeler: özgeçmiş, prognoz, tetkik
sonuçları, yaşlılık
Anahtar Kelimeler: pnömoni, purpura, yaygın damar içi pıhtılaşma
PS17
Influenza A Pnömonisine Sekonder
Purpura Fulminans olgusu
Türkay Akbaş1, Elif Şenocak Taşçı2, Birgül Öneç3,
Firuze Turan Sönmez4, Hakan Turan5
1
2
Düzce
3
Hematoloji Bilim Dalı, Düzce
4
Düzce Üniversitesi, Acil Tıp Ana Bilim Dalı, Düzce
5
Düzce Üniversitesi, Dermatoloji Ana Bilim Dalı,
Düzce
A.Sağ el sırtında izlenen peteşial döküntü, hemorajik ve nekrotik alanlar B. Sağ el 1. ve 2. parmak
ile el sırtında sınırlı nekrotik değişiklikler
PS18
Uzamış kardiyopulmoner resüsitasyon
sonrası beyin ölümü gelişen bir olguda
infeksiyon dışı prokalsitonin yüksekliği
GİRİŞ: Purpura fulminans (PF) yaygın damar içi
pıhtılaşmanın eşlik ettiği hemorajik deri enfarktı ve
doku nekrozuna yol açan küçük damarlarda tromboz ile karakterize hızlı ilerleyen bir durumdur. Çoğunlukla enfeksiyona ikincil ortaya çıkar ve genelde
ekstremiteleri etkiler.
Nazlıhan Boyacı1, Zühal Güllü1, Burak Dumludağ2,
Melda Türkoğlu1
1
2
Bilim Dalı, Ankara
OLGU: Burada, literatürde ilk defa Influenza A pnömonisine ikincil görülen PF vakası sunulmuştur.
Tip 1 diabetes mellitus tanılı 27 yaşında kadın hasta acil servise nefes darlığı, ateş, bilinç bulanıklığı
ile başvurduğunda pnömoni ilişkili sepsis tanısıyla
yoğun bakım ünitesine yatırıldı. Takiplerinde hipotansiyon, trombositopeni ve solunum yetmezliği gelişmesi üzerine entübe edilen hastanın sağ elinde
ekimozlarla seyreden cilt değişiklikleri ortaya çıktı.
Takiplerinde peteşial döküntüler, hemorajik büller
ve nekrotik alanlar ile 1. ve 2. parmaklarda gangrenöz değişiklikler gelişti (Resim 1A). Lezyonlar
GİRİŞ: Prokalsitonin, kritik hastalarda sepsisi ekarte etmede kullanılan bir biyobelirteçtir. Ciddi sepsis
için >1ng/mL anlamlı kabul edilmektedir. Prokalsitoninin 5 ng/mL’i geçmeyen değerleri major cerrahi,
travma, kadiyojenik şok, resüsitasyon ve yanık gibi
durumlarda görülebilmektedir.
OLGU: Evde gelişen solunum arresti nedeniyle uygulanan uzamış kardiyopulmoner resüsitasyon sonrası sinus ritmi ile dönen hasta, yoğun bakım ünitesine kabul edildi. 48 saat sonrası nörolojik muayene
ve radyolojik incelemeler ile beyin ölümü tanısı
81
konuldu. Kabulünde infeksiyon lehine bir bulgu olmayan hastanın, bakılan prokalsitonini 0,151 ng/mL
ve beyaz küre sayımı 14,540/mm3 iken takibinde
ateş yüksekliği gelişmesi sebebiyle bakılan kontrolü 37.98 ng/mL ve 29,080/mm3 olarak tespit edildi.
Potansiyel organ donörü olması nedeniyle steroid
tedavisi başlanan hastanın kültürleri alındı. Zirve
prokalsitonin değeri 73.65 ng/mL ulaşan hastanın
öyküsünde infeksiyon lehine bir bulgu olmaması sebebiyle potansiyel organ donörü olarak kabul edildi.
Organların alınmasından sonra sonuçlanan kültürlerde üreme olmadı.
SONUÇ: Literatürde beyin ölümü gerçekleşmiş infekte olmayan donörlerde >5 ng/mL prokalsitonin
değerlerinin görülebildiği bildirilmiştir. Bu olguda,
yüksek prokalsitonin değeri ile birlikte görülen lökositoz ve ateş, sepsisi ekarte etmekte bir zorluk
oluştursa da alınan iyi bir öykü ve mikrobiyolojik
kültürlerin erken sinyal sonuçları ile ekarte edilmeye
çalışılmıştır. Bu vaka ile, beyin ölümü olan hastalarda prokalsitonin değerinin infeksiyon olmaksızın
çok yüksek değerlere ulaşılabileceği gösterilmiştir.
Anahtar Kelimeler: uzamış kardiyopulmoner resüsitasyon, prokalsitonin, beyin ölümü
OLGU: Sağ el bileği açık kırığı, tüm sağ kolda geniş kontamine laserasyon ve yumuşak doku kaybı
bulgularıyla izlenen hastada takibinin 7. gününde
dispne, taşipne ve genel durumda bozulma şikayetleriyle yapılan tetkiklerinde masif PE tespit edildi.
Hemodinamik olarak instabil olan hastaya hızlı bir
şekilde 0,8 ml clexane ve trombolitik tedavi olarak
alteplaz infüzyonu başlandı.Trombolitik infüzyon tedavisi uygulanırken kardiyopulmoner arrest gelişen
hastaya 50 dk CPR uygulandı. Bu süre sonunda nabız ve ritim kontrolü sağlanan hasta dahiliye yoğun
bakımda takibe alındı.Trombolitik tedavisi sonrası
herhangi bir kanama diyatezi veya nörolojik sekel
izlenmeyen hasta 14 gün sonra coumadinize edilerek şifayla externe edildi.
SONUÇ: Hemodinamik olarak instabil olan masif
PE’ye bağlı mortalite oranı tahmin edilenin çok üstündedir.Travmatik yada uzamış CPR, ölümcül kanama komplikasyonuyla birlikte olabilmesi nedeniyle
trombolitik tedavi açısından rölatif bir kontrendikasyon olarak kabul edilmekle birlikte; PE’ye sekonder
gelişen kardiopulmoner arrestli vakalarda trombolitik
tedavi mutlak tedavi modalitelerinden biridir.
Anahtar Kelimeler: kardiyopulmoner arrest, massif pulmoner emboli, trombolitik tedavi
PS19
Massif pulmoneremboliye sekonder
uzamış kardiyopulmonerresüstasyon
yapılan genç olguda başarıyla
uygulanan trombolitik tedavi
Olgunun trombolitik tedavi öncesi ve sonrası
toraks tomografileri
Cem Şahin1, Şükrü Kasap2, Serkan Calp1, Kadriye
Sancar3
1
Muğla Sıtkı Koçman Üniversitesi Tıp Fakültesi İç
Hastalıkları AD
2
Muğla Sıtkı Koçman Üniversitesi Eğitim
ve Araştırma Hastanesi Plastik Cerrahi ve
Rekonstrüksiyon AD
3
Muğla Sıtkı Koçman Üniversitesi Eğitim ve
Araştırma Hastanesi Kardiyoloji AD
GİRİŞ:Pulmoner emboli (PE) sonrası kardiopulmoner arrest gelişen olgularda, trombolitik tedavinin
yeriyle ilgili veriler hala tartışmalıdır. Travmatik yada
uzamış (>10 dk) kardiyopulmoner resüstasyon,
trombolitik tedavinin rölatif kontraendikasyonu olarak kabul edilmektedir.Vakamızda; araç-içi trafik kazası sonrası PE tanısı alan, trombolitik tedavi sonrası kardiyopulmoner arrest gelişen, 50 dakika CPR
sonrası hemodinamik göstergeleri normale dönen
ve medikal tedaviler sonrasında şifayla taburcu edilen 23 yaşındaki erkek hasta tartışılmaktadır.
PS20
Renal transplantasyon sonrası akciğer
enfeksiyonuna sekonder ARDS tablosu
gelişen, ECCO2-R ve sürekli venö-venöz
hemodiafiltrasyon tedavileri eş zamanlı
uygulanan hastamız: Olgu sunumu
Serdar Efe, Volkan İnal
Trakya Üniversitesi, İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Yoğun Bakım Ünitesi, Edirne
GİRİŞ: Mekanik ventilatör desteğine dirençli ARDS
vakalarında, ECCO2-R (Novalung®) cihazı kul-
82
lanılarak akciğer dışı gaz değişimi yapılması iyileşme sürecini destekler ve mortaliteyi azaltır.
OLGU: 15 gün önce önce renal tranplantasyon uygulanan 26 yaşında erkek hasta akciğer enfeksiyonuna sekonder ARDS tablosuyla yoğun bakıma
alındı. Kortikosteroid dışındaki immun supresif tedavisi kesilmek durumunda kalan hastaya azotemi nedeniyle sol internal juguler kateterizasyon ile
sürekli venö-venöz hemodiafiltrasyon ( CVVHDF)
tedavisi başlandı. Maksimum mekanik ventilatör
desteğine rağmen AKG da PaCO2: %99, PaO2:
%42 ve SO2: %63, pH: 7,0 olan hastaya sol femoral arter ve ven kanülasyonlarıyla ECC02-R cihazı bağlandı. Tedavinin 10. saatinde PaCO2: %29,
PaO2: %90 ve SO2: %96 ve pH: 7,32 olan hastanın ventilatör desteği azaltıldı. Tedavinin 6. gününde radyolojik olarak ARDS tablosu düzelen ve
ekstübasyon sınırına gelen hasta cihazdan ayrıldı.
Ancak weaning aşamasında serolojik ve radyolojik olarak CMV pnömonisi beliren ve sonrasında
solunum sekresyonunda Acinetobacter baumannii
üreyen hasta yatışının 30. gününde halen yoğun
bakımda entübe olarak takibe devam edilmektedir.
SONUÇ: ARDS vakalarında hayat kurtarıcı olabilen
ECCO2-R tedavisi mekanik ventilasyondan fayda
görmeyen hastalarda akılda tutulmalıdır. Bu yöntem
hastamızda VVHDF ile birlikte klinik gidişatı bozacak
komplikasyon görülmeden uygulanmıştır.
Anahtar Kelimeler: ARDS, ECCO2-R, renal
transplantasyon.
PA Akciğer grafisinde ARDS tablosu
PS21
Whipple operasyonu sonrası iatrojenik
hepatik arteranevrizma kanaması
nedenli masif kan transfüzyonu yapılan
ve endovaskülerpsödoanevrizma coil
embolizasyon tedavisi ile kanama
kontrolü sağlanan hastamız: Olgu
sunumu
GİRİŞ: Hepatik arter anevrizmaları nadir gözlenir
fakat %20’ ye varan mortalitesi ve yüksek oranda
rüptür riskiyle agresif tedavi gerektirmektedir. Hipertansiyon, ateroskleroz, enfeksiyonlar, fibromuskuler
displazi, poliarteritis nodosaya eşlik edebilir. Delici
travmatik yaralanmaya sekonder veya karaciğerin
içinde farkına varılmamış iatrojenik yaralanma sonucu meydana gelebilir. Yaralanmadan ortalama 6
ay sonra hemobili, hematemez, karın ağrısı ve sarılık semptomlarıyla ortaya çıkar.
OLGU: 2 ay önce pankreas malign kitlesi nedeniyle
whipple operasyonu uygulanan 53 yaşındaki erkek
hasta hematemez nedeniyle genel cerrahi kliniğine yatırılmış. Doppler Ultrasonografide karaciğer
sol lob lateralde 9 x 5,5 cm boyutlarında hematom
saptanmış. 24 saat içinde toplamda 50 Ünite eritrosit süspansiyonu ve 17 Ünite taze donmuş plazma
replasmanı yapılan hasta hemorajik şok tablosuyla
yoğun bakıma alınarak entübe edildi. Sağ femoral
arter kateterinden yapılan girişimsel radyolojik tetkik
ile ana hepatik arter ile sağ hepatik arter arasında
ektravazasyon görülen yaklaşık 6 cm çapında rüptüre psödoanevrizma saptandı. Acil şartlarda endovasküler visseral coil embolizasyonu uygulanan
hastanın aynı gün kanaması durdu. 17 gün sonra
ekstübe edilen hasta genel cerrahi servisine devredildi.
SONUÇ: Yakın dönemde abdominal cerrahi geçirme öyküsü olan hastalarda iatrojenik hepatik arter
anevrizması akılda tutulmalı ve yüksek mortalitesi
nedenli açık cerrahi müdahale yada endovasküler
yaklaşım ile agresif tedavi başlanmalıdır.
Anahtar Kelimeler: girişimsel radyolojik işlemler,
hepatik arter anevrizması, masif kan transfüzyonu
Entübasyonun 7. gününde ECCO2-R
(Ekstrakorporeal CO2 uzaklaştırılması) tedavisine
başlanıldığı gün
83
Hepatik arter anevrizması
hastanın labaratuvar tetkiklerinde herhangi bir anormallik yoktu.Hastada devedikeni intoksikasyonuna
bağlı antikolinerjik sendrom düşünüldü. Fizostigmin
2mg İV yapıldı.Fizostigmin enjeksiyonunu takiben
hastanın bütün semptomları düzeldi.Yatışının 4.gününde herhangi bir yakınması olmayan ve kliniği
stabil seyreden hasta taburcu edildi.
SONUÇ: Hastada devedikeni tohumu ekstresi alımına bağlı antikolinerjik sendrom düşünüldü.Literatürde böyle bir yan etkiye rastlanmadı.Bitkisel ilaçların
kullanılmasının giderek yaygınlaştığı günümüzde;hastaların bu ilaçların sanıldığı kadar masum olmadığı,çok ciddi yan etkilerinin olabileceği konusunda
bilgilendirilmeleri gerekmektedir.Hastanın klinik ve
semptomlarının sebebinin açıklanamadığı olgularda,bitkisel ilaç kullanımının sorgulanmasının uygun
olacağını düşünüyoruz.
Anahtar Kelimeler: deve dikeni, antikolinerjik
sendrom, fizostigmin
sağ femoral kateterizasyon ile anevrizmanın görünümü
PS23
Human Bokavirüs Tip 1’e bağlı gelişen
spontan pnömotoraks ve akut solunum
yetmezliği
PS22
Deve dikeni tohumu alımına bağlı
gözlenen antikolinerjik sendrom: olgu
çalışması
Ali Çetinkaya, Deniz Avcı, Ömer Akca, Özerhan
Özer, Abdullah Eyvaz, Ferhat Arık
Kayseri Eğitim ve Araştırma Hastanesi
GİRİŞ: Devedikeni olarak bilinen Silybum marianum,asırlardır kullanılan bir bitkidir. Ekstresi karaciğer hastalıklarında,diyabetde hipoglisemik ve hipolipidemik olarak kullanılmaktadır. Silimarinle ilgili
genellikle gastrointestinal ve allerjik deri döküntüleri gibi yan etki bildirilmiştir. Fakat yaptığımız taramalarda antikolinerjik sendroma neden olduğunu
bildirir bir literatüre rastlamadık. Bu olgu ile nadir
görülen ve antikolinerjik sendroma sebep olan bir
devedikeni intoksikasyonunu sunduk.
OLGU: Altmışiki yaşında erkek hasta; Acile karın
ağrısı,bulantı,halsizlik,şuur bulanıklığı şikayetleri
ile başvurmuş.Öyküsünde nonfonksiyone sürrenal adenomu dışında herhangi bir hastalık,medikal
ilaç kullanımı yoktu.Karaciğer yağlanması ve şeker
hastalığı için devedikeni tohumu toplayıp,kaynatıp
suyunu içtiği;yakınmalarınında bu ekstreyi içtikten
hemen sonra başladığı öğrenildi.Fizik muayenede Şuur bulanık,T.A: 100/60mmHg,Nb: 100/dk,solunum sayısı: 24,ateş: 36,7°C,pupilleri dilate olan
Ayşe Betül Ergül1, Ümit Altuğ1, Mahmut Can
Şerbetçi2, Hümeyra Aslaner2, Yasemin Altuner
Torun3
1
Çocuk Yoğun Bakım Ünitesi, Kayseri
2
3
GİRİŞ: Human Bokavirüs yeni tanımlanmış üst ve
alt solunum yolu enfeksiyonlarının %2-%19’ndan
sorumlu olduğu düşünülen bir patojendir. Bokavirüse bağlı akut solunum yetmezliği ve spontan pnömotoraks gelişen hastamızı, bu virüse bağlı hayatı
tehtid edici enfeksiyonların gelişebileceğine dikkati
çekmek amacı ile sunduk.
OLGU: Öksürük, hırıtılı, ateş şikayetleri ile
başvuran 10 aylık kız hastanın hikayesinden,
şikayetlerinin 1 hafta öncesinde başladığı, giderek
zor nefes almaya başladığı ve viral pnömoni tanısı
ile servise yatırıldığı, sefrtiakson ve klaritromisin
başlanıldığı öğrenildi. Takibinde solunum yetmezliği
84
gelişen hasta yoğun bakım ünitesine alındı. Belirgin
takipnesi ve interkostal retraksiyonları olan hastada
toraks ultrasonografisi ve direkt akciğer grafisi ile
sağ tarafta pnömotoraks olduğu tespit edildi, göğüs
tüpü takıldı, hasta entübe edilerek spontan modda
takip edildi. Takibinin 2. gününde sol hemitoraksta
pnömotoraks tespit edilen hastaya 2. göğüs tüpü
takıldı. Takibinin 3. gününde hasta ekstübe edildi
ve nazal yüksek akışlı oksijen tedavisi ile solunum
yetmezliğine yönelik tedaviye devam edildi. Göğüs
tüpleri çıkarıldı. Etiyolojiye yönelik nazafaringeal
aspirattan real time PCR ile Bokavirus pozitif olarak
saptandı. Genel durumu düzelen hasta yatışının 7.
gününde servise devir edildi.
SONUÇ: Human bokavirüs tip 1 daha çok asemptomatik enfeksiyonlara neden olmasına rağmen çocuk hastalarda pnömoni, akut bronşiyolit ve astım
ataklarına neden olabilmektedir. Pnömotoraks, akut
solunum yetmezliği nadiren de olsa görülebilmektedir.
Anahtar Kelimeler: çocukluk çağı, human
bokavirüs tip 1, pnömotoraks, solunum yetmezliği
Spontan sağ pnömotoraks
PS24
Yoğun bakım eğitim kliniğimiz yoğun
bakım servisimizde enfeksiyon
alanlarının incelenmesi
Canan Balcı, Engin Haftacı, Canan Çam Gönen,
Özlem Kutlu Küçük, Bülent Koyun
Kocaeli Derince Eğitim ve Araştırma Hastanesi,
Yoğun Bakım Kliniği
GİRİŞ VE AMAÇ:Yoğun bakımda enfeksiyonlarının
görülme oranı %25-30 olarak tahmin edilmektedir.
Yoğun bakım enfeksiyon alanları, akciğer, üriner
sistem ve cerrahi alan enfeksiyonları olarak sınıflanmaktadır. Ventilatör ilişkili pnömoni (VAP) ise en sık
yoğun bakımda görülen hastane enfeksiyonudur.
Yoğun bakım ünitelerinde enfeksiyon etkeni olarak
sırasıyla Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter
baumani ve Klebsiella en sık enfeksiyon etkenleri
arasında yer almaktadır.
YÖNTEM:Yoğun bakım kliniğimizin son iki yıllık enfeksiyon etkenleri ve enfeksiyon alanları verileri retrospektif olarak tarandı.
BULGULAR:Ünitemizde gelişen enfeksiyonlar incelendiğinde yıllara göre değişmekle birlikte 2012
yılı enfeksiyon alanı sırası ile; VAP, üriner sistem
enfeksiyonu ve kan dolaşımı enfeksiyonu olarak
bulundu ve enfeksiyon etmenleri sırası ile Pseudomonos aeroginosa, Acinetobacter baumani ve
Staphylococcus aureus olarak belirlendi. 2013 yılı
enfeksiyon alanı sırası ile; üriner sistem enfeksiyonu, VAP ve kan dolaşımı enfeksiyonu olarak
bulundu. 2013 yılı ilk sırada üriner sistem enfeksiyonu yer aldı. Bu yıl enfeksiyon etmenleri sırası ile
Pseudomonos aeroginosa, Acinetobacter baumani
ve Staphylococcus aureus olduğu görüldü. 2014 yılı
enfeksiyon alanı sırası ile; VAP, üriner sistem enfeksiyonu ve kan dolaşımı enfeksiyonu (Pseudomonos
aeroginosa, Acinetobacter baumani ve Staphylococcus aureus) olduğu görüldü.
TARTIŞMA VE SONUÇ:Eğitim kliniğimiz yoğun bakım servisimizde enfeksiyon alanları incelendiğinde
ilk sırada tüm dünyada olduğu gibi VAP yer almaktadır. İkinci sırada ise üriner sistem enfeksiyonları
yer almaktadır.
Anahtar Kelimeler: yoğun bakım, enfeksiyon
85
PS25
Bir hemorajik şok nedeni:
Tuberosklerozlu bilateral
anjiomyolipom: Olgu sunumu
PS26
Çatapat intoksikasyonuna bağlı gelişen
akut karaciğer yetmezliği
Zehra Mermi, Esma Adıyaman, Uğur Koca
Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon Yoğun Bakım,
İzmir
Nilgün Alptekinoğlu Mendil, Şahin Temel, Zuhal
Şimşek, Murat Sungur
ABD, Yoğun Bakım BD. Kayseri
GİRİŞ: Anjiomyolipom(AML), yağ dokusu, düz kas
hücre demetleri ve kalın duvarlı kan damarlarının
karışımından oluşan, nadir rastlanan mezenkimnal
bir tümördür. Anjiomyolipomlar sıklıkla tuberoskleroz ile ilişkilidir.
OLGU: Tuberoskleroz, epilepsi ve anjiomyolipom tanıları ile takipli 32 yaşında kadın hasta karın ağrısı ve genel durum bozukluğu nedeniyle
acil servisimize başvurdu. Hastanın vital bulguları
Ateş: 37,5 C0, Nabız:120/dk, SS:22/dk, TA:70/40
mmHg idi. Batında yaygın hassasiyet ve istemli defansı mevcuttu. Hgb:9,1g/dl, Hct:24,8, Plt:150
103/µl olarak değerlendirildi. Çekilen abdominal
tomografide her iki böbrek parankimini büyük ölçüde işgal eden çok sayıda anjiomyolipom ile
uyumlu yağ içeren lezyonlar ve solda batın sol yarısını tamamen dolduran kitle içerisinde akut hemoraji ile uyumlu hiperdens görünümler izlendi.
Hastanın takibinde Hgb:6.8 g/dl, Htc:19.6, Plt:36
103/µl, D-Dimer>35000, Fibrinojen:40.7 saptanması üzerine dissemine intravasküler koagülasyon
ve hemorajik şok ön tanısı ile yakın takip amaçlı Dahiliye yoğun bakım ünitemize alındı. Hastanın kanamasının devam etmesi üzerine girişimsel
radyoloji tarafından selektif renal anjiografi yapılarak lezyonun besleyici dallarına embolizasyon uygulandı. Takibinde replasmanlar ile vital bulguları stabil seyreden hasta önerilerle devir edildi.
SONUÇ: Tüberosklerozda nadiren geniş boyutlarda renal AML’ler görülür. AML’lerin boyutları arttıkça
semptomatik olma ve kanama eğilimleri de artmaktadır. Bu kanamalar nadir de olsa hemorajik şoka neden olmakta ve yoğun bakım takibi gerekmektedir.
GİRİŞ: Çatapat olarak bilinen maddelerin içeriğinde
bulunan sarı fosfor, oral alımdan sonra %69 - %73
oranında karaciğerde birikim gösterir ve akut karaciğer yetmezliğine yol açabilir.
OLGU: 3 yaşında kız hasta kanlı kusma nedeniyle
acil servise getirilmiş. Beş gün öncesinde çatapat
yeme öyküsü mevcut. Fosfora bağlı hepatik koma
tanısı ile acil karaciğer nakli planlanarak Anestezi
Yoğun Bakım’ a devir alındı. Yoğun bakımda uygulanan tüm destek tedavilerine rağmen 36. saatinde hasta kardiyak arrest sonrası kaybedildi.
Çatapat; yuvarlak, çikolataya benzer görünümlü
sarı fosfor içeren fişeklerdir. Akut karaciğer yetersizliği ve kardiyovasküler kollaps sonucu ölüme neden olabilir. Tanı için özel bir test yoktur, genelde
anamnez ile konulur. İntoksikasyon bulguları üç evreye ayrılır; 1.evre ilk 24 saati içerir, hasta asemptomatiktir veya gastrointestinal irritasyon bulguları
gösterir. Oral alımdan sonraki 24-72. saatlerde olan
2.evrede karaciğer enzimlerinde ılımlı artış görülebilir. 72. saatten sonra başlayan 3. evrede tedavi
başarısızlığı ölümle sonuçlanır. Akut karaciğer yetmezliğine bağlı derin metabolik asidoz, hipoglisemi,
karaciğer fonksiyon testlerinde ve koagülasyon parametrelerinde bozulma görülebilir.
SONUÇ: Sarı fosfor içeren çatapatın oral alımı akut
karaciğer yetmezliğine ilerleyen ağır bir tablo yaratabilir ve hastalarda yüksek mortalite ile seyredebilir. Karaciğer yetmezliği geliştiğindeyse tek tedavi
acil karaciğer nakli yapılmasıdır.
Anahtar Kelimeler: çatapat, karaciğer yetmezliği,
sarı fosfor, karaciğer transplantasyonu
Anahtar Kelimeler: tuberoskleroz, anjiomiyolipom,
hemorajik şok, yoğun bakım
86
PS27
Yoğun bakım ünitesinde geç bulgu
veren travmatik subaraknoid kanama
Mehmet Akif Yazar, Aytuna Kuzucuoğlu, Mehmet
Barış Açıkgöz
Nevşehir Devlet Hastanesi
GİRİŞ:Travmatik subaraknoid kanama (tSAK),kafa travmaları sonrası en önemli mortalite ve
morbidite nedenlerinden biridir.tSAK tanısında
ilk uygulanan görüntüleme yöntemi beyin bilgisayarlı tomograﬁ (BBT)dir.Fakat BBT,subakut
evredeki kanamaları gösteremeyebilir (1).Bu olguda BBT’de geç bulgu veren ve beyin ölümü
ile sonuçlanan bir hastayı tartışmayı amaçladık.
OLGU: Trafik kazası nedeniyle acil servise getirilen
ve Glaskow Koma Skalası (GKS) 15 olan 17 yaşında hastanın çekilen ilk BBT’sinde pnömosefali dışında bir patolojisi yoktu.Takip ve tedavi amacıyla
yoğun bakıma yatırılan hastanın yatışının 4.gününde GKS:7 olan hasta entübe edildi.Kontrol BBT’de
hipodens alanlar dikkati çekmiş olup difüzyon manyetik resonans (MR)’da şüpheli SAK lehine bulgular
elde edildi. 3 gün boyunca klinik durumu gerileyen
ve GKS:3 olan hastanın son kontrol BBT’sinde SAK
lehine bulgular net olarak ortaya çıktı (Resim 1).Yatışının 16.gününde hastaya beyin ölümü tanısı kondu.
SONUÇ: İlk çekilen BBT’de kanama görülme oranını,beyinin hızla şişmesi,intrakraniyal hematomların gelişmesine bağlı olarak subaraknoid aralığının kaybolması gibi değişik faktörler etkileyebilir.İlk
saatlerde çekilen BT’nin posttravmatik hasarı tam
olarak göstermediği,ilerleyen zamanlarda çekilen
BT’lerde intrakraniyal lezyonların değerlendirilmesinin daha yararlı olduğunu bildirilmiştir(2).Bizim
hastamızda travmadan 12 gün sonra BBT’de SAK
bulguları ortaya çıkmıştır.Bazı olgularda ilk çekilen
BBT’ler subakut evredeki kanamaları göstermeyebilir,fakat MR bulguları SAK için daha sensitiftir(3).
Bu nedenle klinik ile uyumlu olmayan BBT sonuçlarında MR istenmesi,hasta prognozu olumlu etkileyen önemli bilgiler verecektir.
Anahtar Kelimeler: subaraknoid kanama, tomografi, yoğun bakım
SAK İle Uyumlu BT Kesiti
PS28
Vankomisinden bağımsız teikoplanin
ilişkili “drug rash with eosinophilia
and systemic symptoms” (DRESS)
sendromu
Seda Güzeldağ1, Seval İzdeş1, Mehmet Levent
Yüksel2, Gülşen Akoğlu3
1
Yıldırım Beyazıt Üniversitesi Tıp Fakültesi
Anestezi ve Reanimasyon Kliniği
2
Yıldırım Beyazıt Üniversitesi Tıp Fakültesi İç
Hastalıkları Kliniği
3
Yıldırım Beyazıt Üniversitesi Tıp Fakültesi
Dermatoloji Kliniği
GİRİŞ:“Drug rash with eosinophilia and systematic symptoms” (DRESS) sendromu; cilt döküntüsü,
ateş, lenfadenopati, eozinofili, sistemik organ tutulumları ile seyreden bir hipersensitivite reaksiyonudur.
Teikoplanin ilişkili DRESS Sendromu gelişmesi nadir olup, sıklıkla, vankomisin kullanımı sonrası, çapraz reaksiyon ile ilişkilendirilmiştir. Ancak tam mekanizması bilinmemektedir. Vankomisin bağımsız,
Teikoplanin ile DRESS sendromu gelişen bir olgu
sunduk.
OLGU: 25 yaşında, erkek hasta, yoğun bakımda
trafik kazasına bağlı, subaraknoid kanama ve açık
tibia kırığı tanılarıyla takip edildi. Kan kültürlerinde
metisilin dirençli koagülaz negatif stafilokok üremesi olması üzerine mevcut tedavisine, teikoplanin eklendi. Teikoplanin tedavisinin 9. gününde hastada
39 – 40 °C ateş ve maküler eritematöz döküntü, batında distansiyon ve diyare başladı. Hastanın ateşi
sürekli yüksek olup, hiçbir parametrenin enfeksiyon
87
lehine olmaması; ilaca bağlı ateş ve hipersensitivite
düşündürdü ve teikoplanin tedavisi kesilip, steroid
tedavi başlandı. Cilt lezyonları gerilemeye başlayan
hastanın karaciğer fonksiyon testlerinde artış, immunglobulin E düzeyinde yükselme, periferik yaymada eozinofili, aksiler ve inguinal lenfadenopati
mevcudiyetinin de olması üzerine hastada DRESS
sendromu tanısı kondu. Hastanın takibinde tüm değerleri normale döndü ve hasta taburcu edildi.
SONUÇ: DRESS sendromu; Teikoplanin kullanımı
sonucu, vankomisin kullanım öyküsü olmaksızın
nadir olarak ortaya çıkabilmektedir. Olgumuzun, klinisyenlerde bir farkındalık ve fikir sağlayacağı kanaatindeyiz.
Anahtar Kelimeler: teikoplanin, ilaç
hipersensitivitesi, DRESS
SONUÇ: Serebral hemorajisi olan genç hastalarda
aşırı sempatik aktivite varsa, adrenerjik etkili ajanların kullanımına bağlı olabileceği akla gelmelidir.
Metamfetamine bağlı serebral kanamada tedavi
çoğunlukla destekleyicidir. Benzodiazepinler tek
başına ajitasyon, hipertansiyon, taşikardi, psikoz
ve nöbeti azaltmada yeterli olabilmesine rağmen,
sempatomimetik etkiler için diğer spesifik tedavilere
de gereksinim olabilir. Böyle olguların multisistemik
olarak uygun yönetimi, serebral hasarı en aza indirmek adına önemlidir.
Anahtar Kelimeler: metamfetamin, sempatomimetik etki, serebral hemoraji
PS30
L- Asparaginaz ile anaflaksi gelişen
olguda yoğun bakımda desensitizasyon
deneyimi
PS29
Metamfetamine bağlı intraparankimal
hemoraji yönetimi
Duygu Kayar Çalılı, Nuray Kara Güven, Süleyman
Ellik, Melek Doğancı, Seval İzdeş
Araştırma Hastanesi Yoğun Bakım Bilim Dalı,
Ankara
GİRİŞ: Kötüye kullanımı sık olan sempatik stimülan
etkili metamfetamin intrakranial hemorajiye neden
olabilmektedir. Serebral damar anormallikleri de hemorajilere zemin oluşturmakla beraber, postmortem
incelemelerde sıklıkla hipertansiyon sonucu oluştuğu bildirilmektedir. Metamfetamin sonrası ventriküle
açılan intraparankimal hematom olgusu sunmak ve
yoğun bakımda yönetimini tartışmak istedik.
OLGU: Bilinci kapalı olarak acile getirilen 37 yaşında erkek hastanın bilgisayarlı beyin tomografisinde
(BBT), sağda lateral ventriküle açılan parenkimal
hematom alanı görüntülenmiş. Hasta yoğun bakıma
kabul edildiğinde taşikardik (180 atım/dk), takipneik
(30 soluk/dk), hipertansif (200/110 mmHg), metabolik asidozu olan hastaya invaziv monitorizasyon
yapıldı, hidrate edildi, esmolol infüzyonu, antiödem
tedavi başlandı. Yakınları tekrar sorgulandığında
madde kullanımı olduğu öğrenildi. Toksikolojik incelemede metamfetamin pozitif bulundu. MR anjiografik incelemesi normal olan hasta metamfetamine
bağlı serebral hemoraji olarak değerlendirildi. Ajitasyonları için haloperidol ve benzodiazepin verildi.
Takibinde hematom rezorbe oldu, bilinci açıldı ve
nöroloji kliniğine devredildi.
Özlem Çakın1, Tuğba Songül Tat1, Ozan Salim2,
Melike Cengiz3, Atilla Ramazanoğlu1
1
Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Anestezi ve
Reanimasyon Ana Bilim Dalı,Antalya
2
Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Erişkin Alerji
İmmünoloji,Antalya
3
Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi
Hemotoloji,Antalya
GİRİŞ: Kemoterapatik ilaçlara karşı gelişen anaflaksi sonrasında ilaca karşı desensitizasyon yapmak
toleransı arttırabilir. ALL tanılı hastalarda kullanılan
l-asparaginaz % 16-62 oranında alerjik reaksiyon
yapabilmektedir. Hipersensitivite reaksiyonu için
ilacın IV olarak verilmesi, birden çok l-asparaginaz
almış olmak, 6000 ü/m2/gün dozundan daha fazla
ilaç alımı risk faktörleridir. Bu bildirimizde bu risk faktörleri bulunan ALL’ li l-asparaginaza karşı hipersensitivite reaksiyonu gelişen hastada yoğun bakımda
uygulanan desensitizasyon işlemi özetlenmiştir.
OLGU: 22 yaş, erkek hasta B hücreli ALL nedeniyle,
hematoloji
tarafından
takip
edilmekte iken, prokotokol gereği uygulanan
l-asparaginazın ikinci kez verilmesinden sonra anaflaktik reaksiyon gelişmesi üzerine alerji bölümünce
değerlendirildi. L-asparaginazın mutlak endikasyonu olması ve alternatifi olmaması üzerine desensitizasyona karar verildi. Antihistaminik kullanmasından dolayı cilt testleri yapılamadı. Desensitizayon
protokolu için 1ü/ml ve 32 ü/ml l-asparajinaz içeren
solüsyonlar kullanıldı. Birinci solüsyondan beş, ikinci solüsyondan altı, olarak toplam onbir basamaklı
88
protokol uygulandı. 1 ü/ml den başlanarak her 10
dakikada bir iki katına çıkıldı ve 100 dakikada onbir
basamak tamamlanarak 1023 ü verildi. Geriye kalanı saatte 1536 ü olacak şekilde infüzyonla verildi.
Toplam 33 saatte tamamlandı. Herhangi bir reaksiyon oluşmadı.
SONUÇ: Literatürde l-asparaginazla yapılan desensitizasyon işlemlerinde 50.000 ü kadar yüksek
doza çıkılmamış olup yüksek doz alması gereken
vakalarda bu protokolde yoğun bakımda başarı ile
uygulanabilir.
SONUÇ: Antipsikotik tedavinin ender ancak ölümcül olabilen bu yan etkisi açısından dikkatli olunmalı
ve destekleyici tedaviye süratle başlanmalıdır.
Anahtar Kelimeler: çoklu madde bağımlılığı,
Nöroleptik Malign Sendrom, nöroleptik tedavi yan
etkileri
Nierenberg NMS Tanı Kriterleri ( tablo-1)
Anahtar Kelimeler: l-asparaginaz,
desensitizasyon, yoğun bakım
PS31
Çoklu madde bağımlılığı tedavisi
sırasında kısa süreli antipsikotik
kullanımına sekonder gelişen nöroleptik
malign sendrom: Olgu sunumu
GİRİŞ: Nöroleptik malign sendrom (NMS) Antipsikotik tedavinin ilk haftası içinde genellikle erkeklerde ortaya çıkan nadir ancak ciddi bir yan etkidir. Kas
rijiditesi, rabdomyoliz, hipertermi, kan basıncı değişiklikleri, stupor, koma, renal yetmezlik görülebilir ve
mortalitesi %10 civarındadır.
OLGU: Eroin ve alprazolam bağımlısı 24 yaşında
erkek hasta dış merkezde yatırılarak arındırma tedavisi ve halüsünasyonlarına yönelik antipsikotik
tedavi almış. Yatışının 6.gününde genel durumu
bozulan ve akut böbrek hasarı gelişen hasta yoğun
bakıma kabul edildi. Bilinci konfüze hastanın tüm
ekstremitelerinde dişli çark rijiditesi ve aşırı terlemesi vardı, solunum sayısı 45/dk, ateşi 39,4 °C, tansiyon arteryeli 190/115 mmHg ve nabzı 140 atım/
dk idi. Labaratuarında, lökosit 17.000, hemoglobin
10,8, trombosit 534.000, CRP 0.4, Üre 76, Kreatinin 1.5, Sodyum 151, Potasyum 5.1, AST 238, ALT
756, CK 27.000 idi. Nierenberg kriterlerine (tablo-1)
göre NMS kabul edilen hasta entübe edildi, bikarbonatlı sıvı ve hemodializ desteği verildi. Semptomatik
tedaviye yönelik dopamin agonisti bromokriptin ve
tromboembolik komplikasyonları engellemek için
düşük molekül ağırlıklı heparin başlandı. Tedavinin
24. saatinde ekstübe edilen ve 7 günlük tedavi sonrası yoğun bakım ihtiyacı kalmayan hasta bağımlılık
tedavisinin devamı için psikiatri servisine devredildi.
Zorunlu
kriterler
Major kriterler
Son zamanlarda antipsikotik
tedavi kullanımı
Otonomik disfonksiyonun diğer bulguları
(inkontinans, aritmi
Hipertermi (vücut
veya
ısısı diğer sebepler
henüz major kriterler
olmaksızın >38°C)
altında yer almayan
özelliklerden bir tanesi)
Son zamanlarda diğer dopaminerjik ajan
kullanımı
Müsküler kurşun
boru rijiditesi
Solunum sıkıntısı (takipne, dispne, hipoksemi veya solunum
yetmezliği)
Son zamanlarda dopaminerjik bir agonistin
kesilmesi
Serum kreatin fosfokinaz düzeyinde
yükselme (normalden 3 kat fazla)
Lökositoz (Beyaz
küre sayısı>12000)
Otonomik disregülasyon (iki veya
daha fazlası; terleme, taşikardi,
yükselmiş veya
düşmüş kan basıncı)
Ektrapiramidal bulgular (tremor, dişli çark
belirtisi, distoni, koreiform hareketler)
Minör kriterler
Bilinç durumunda
değişiklik
Tanı için 4 majör kriter veya 3 majör, 3 minor kriter
yeterlidir
PS32
A non-surgical approach to a patient
with ınfected biloma occurred 15-years
after cholecystectomy
Gürhan Taşkın1, Ahmet Kerem Güler2, Mehmet
Çakır2, Alev Taşkın3, Abdullah Burak Uygur2,
1
2
3
INTRODUCTION: Bilomas resulting as a
complication of Laparoscopic cholecystectomy
89
(LC) are often generated due to a leak from an
inadequately secured cystic duct stump.
CASE: A 71-year-old-female, who had a story of
LC 15 years ago, presented to the Emergency
Department with complaints of abdominal pain
and fever.The physical examination showed icteric
skin and sclera, fever, tachycardia, tachypnea and
hypotension.Her abdominal examination revealed
right hypochondrium tenderness on deep palpation.
WBC count, lactate, liver enzymes and bilirubin levels
were elevated.Ultrasonography of the abdomen
revealed an operated gallbladder and expansion
of the intrahepatic bile ducts.Urgent ERCP was
performed and Injection of contrast material was
seen as not to limit the common bile duct leading
a possible biloma.CT scan was performed and a
typical 75x60mm hypodense lesion in projection
of liver right lobe was determined suggesting an
infected biloma.Ultrasound-guided percutaneous
drainage was performed and approximately
1liter of infected material drained which was
positive for bilirubin.E.coli was isolated from both
collected material and blood cultures.On 8th day,
ultrasonography showed the current lesion to lower
to dimensions of 54x40mm with no fluid contents
and catheter was removed.
RESULTS: Clinicians should be aware of the
existence of bilomas in the differential diagnoses of
postoperative LC patients even after many years.
Keywords: biloma, laparoscopic cholecystectomy,
sepsis
Vaka havale geçirme şikayeti ile acile başvuran 3
yaşındaki kız hastanın hikayesinden, 1 hafta öncesinde burun akıntısı, ateş ve öksürük şikayetlerinin
başladığı, son 2 gündür sürekli uyuduğu, takibinde
fışkırır tarzda kustuğu, tüm vücudunun kasıldığı
öğrenildi. Hasta status epileptikus tanısı ile yoğun
bakım ünitesine yatırıldı. Muayenede genel durumu
kötü, şuuru kapalıydı, glaskow: 8 idi. Ateş: 36.5 C,
nabız: 128/dk, solunum sayısı: 24/dk idi, pupiller
izokorikti ve ışık refleksi bilateral alınıyordu, kas tonusu doğaldı. Hastaya midazolam infüzyonu başlandı. Beyin ödemine yönelik serum sale tedavisi
başlandı. BOS biyokimyası ve mikroskopisi normal
idi. Meningoensefalit tanısı ile hastaya klaritomisin,
oseltamivir, asiklovir başlandı. EEG normal olarak
rapor edildi. Plazma laktat/piruvat oranı 32.5 olan
ve CK: 20000 U/L, CKMB: 493 U/L olan hastaya
mitokondriyal hastalık açısından vitamin C, karnitin,
riboflavin ve koenzim Q başlandı. Metabolik tarama
normal olarak değerlendirildi. Kraniyal MR’da meninkslerde kontrastlanma artışı saptandı, diffüzyon
kısıtlılığı izlenmedi. Nazofaringeal aspirattan real
time PCR ile çalışılan HCo HKU-1 pozitif olarak
saptandı. Yatışının 5. gününde şuuru açılan hasta
servise devir edildi.
SONUÇ: HCo HKU-1, solunum yolu enfeksiyonu ve
febril nöbet etkeni olarak bilinse de nadiren ensefalit
tablosuna neden olabilmektedir.
Anahtar Kelimeler: çocukluk çağı, human
coronavirüs HKU-1, viral meningoensefalit,
PS34
Cilt tutulumu ile başlangıç gösteren
bir hemofagositik lenfohistiyositozis
olgusu
PS33
Human Coronavirüs HKU-1’e bağlı nadir
bir klinik tablo: Meningoensefalit
Göksel Güven1, Aslıhan Avanoğlu Güler2, Nil
Özyüncü3, Leyla Talan1, Aylin Heper4, Tahsin Murat
Turgay5, Neriman Defne Altıntaş1
1
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları
ABD Yoğun Bakım BD, Ankara
2
ABD, Ankara
3
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kardiyoloji ABD,
Ankara
4
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Tıbbi Patoloji
ABD, Ankara
5
ABD Romatoloji BD, Ankara
Ayşe Betül Ergül1, Ümit Altuğ1, Emre Baratalı2,
Hümeyra Aslaner2, Yasemin Altuner Torun3
1
2
3
GİRİŞ: Bu yazıda Human Coronavirüs HKU-1 (HCo
HKU-1)’e bağlı önceden tanımlanmamış bir klinik
tablo olarak ensefalit gelişen bir hastamızı sunduk.
GİRİŞ: Hemofagositik lenfohistiyositozis (HLH); nadir görülen, hızlı ilerleyen ve ölümcül seyredebilen
90
bir hastalıktır. Ailevi ve sekonder HLH olarak iki tipi
mevcuttur. Sekonder HLH infeksiyonlar, malignite,
romatolojik hastalıklar, immun yetmezlik sendromları ve ilaçlara bağlı gelişebilir. Sunumda, sertolizumabpegol tedavisi sonrası gelişen ve cilt bulgularıyla ortaya çıkan bir HLH olgusu tartışılmaktadır.
ler. Ancak yoğun bakım, hematoloji ve onkoloji alanlarındaki uygulamalardaki ilerlemeler sonucu birçok
yayında bu hastaların prognozlarının eskiye göre
daha iyi olduğu bildirilmektedir. Çalışmada ünitemizde izlenen malignensili olguların sonuçları ve etkileyen faktörlerin değerlendirilmesi amaçlanmıştır.
OLGU: Hipertansiyon, adrenal yetmezlik ve hiperlipidemi tanıları olan 49 yaşındaki kadın hastaya
iki ay önce romatoid artrit tanısıyla metilprednisolon 4mg, hidroksiklorokin sülfat 400mg başlanmış.
Altıncı haftada tedaviye sertolizumab eklenmiş.
Sertolizumab kullanımından 4 gün sonra her iki el
ve kolunda, makulopapüler ve deskuamatif lezyonlar gelişmiş. Yedinci günde çoklu organ yetmezliği
gelişmesi ve generalize tonik klonik nöbeti üzerine,
hasta yoğun bakıma kabul edildi. Enfeksiyon odakları taranarak, antibiyotik, plazma değişimi, hemodiyaliz ve diğer destek tedavi başlandı. Ancak tedaviye yanıt vermeyen hasta yatışının üçüncü gününde
kaybedildi. Kültürlerinin hiçbirinde üreme olmayan,
ancak CMV viral yükü 3481kopya/ml olarak bildirilen hastanın postmortem sonuçlanan eldeki lezyonundan alınmış cilt biyopsisi HLH ile uyumluydu.
YÖNTEM:Prospektif oluşturulmuş veri tabanından hastalar taranarak 2013-2015 yılları arasında
ünitemizde yatmış olan solid organ ve hematolojik
malignensisi olan hastalar dahil edilmiş; demografik özellikleri, yoğun bakımda uygulanan işlemler ve
sonuçları, beklenen ve gerçekleşen mortalite oranları karşılaştırılmıştır.
SONUÇ: Anti TNF alfa ajanların HLH tedavisinde
yerleri olmasına rağmen, nadir de olsa HLH’i tetikleyebildikleri bilinmektedir. Sistemik bulgular olmaksızın, cilt tutulumu ile ortaya çıkan olgular çok nadir
olup; bu olgu, sertolizumab tedavisi altında bildirilen ilk olgudur. CMV enfeksiyonu tetikleyici olmuş
olabilir ancak hekimlerin bu konuda bilgili olmaları
gerekir.
Anahtar Kelimeler: Hemofagositik lenfohistiyositozis, sertolizumab, cilt tutulumu
BULGULAR:Bu sürede toplam 53 hasta yatmış olup;
29(%54,7)’u erkek ve yaş ortalaması 59’du. Ölen ve
sağkalan olgular karşılaştırıldığında ölen hastaların
APACHEII skorlarının daha yüksek(p<0,001), kadın
cinsiyetin daha sık(p=0,037), ağırlıklı olarak hematolojik malignensililer(p=0,04) olduğu ve bu gruba
daha çok invaziv işlem yapıldığı saptandı. Yoğun
bakım öncesi hastane yatış süresi, hastanın yoğun
bakım öncesinde yattığı servis, cerrahi girişim ihtiyacı gruplar arasında farklı değildi. Öngörülen mortalitenin %50,9’ken gerçekleşen mortalitenin %67,3
olduğu saptandı. Hematolojik hastalar ayrı değerlendirildiğinde, beklenen mortalite %54,97, gerçekleşen mortalite %83,3’tü (p<0,001).
TARTIŞMA VE SONUÇ:Malignitesi olan hastaların
APACHEII skorları yüksek olup, invaziv işlem ihtiyacı olduğunda mortalitelerinin daha yüksek seyrettiği
gözlenmiştir. Ayrıca bu bulgular ışığında APACHEII
skorunun hematoloji hastalarının mortalitesini öngörmede yetersiz kaldığı düşünülmektedir.
Anahtar Kelimeler: kanser, kritik hasta, mortalite,
APACHEII skoru
PS35
Yoğun bakımda izlenen maligniteli
hastaların değerlendirilmesi
PS36
Lamotrijin’ e bağlı toksik epidermal
nekroliz
Leyla Talan1, Neriman Defne Altıntaş1, Göksel
Güven1, Derya Hoşgün2, Seda Güzeldağ2
1
2
Yıldırım Beyazıt Üniversitesi Tıp Fakültesi,
Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı,
Yoğun Bakım Bilim Dalı, Ankara
Zühal Özer Şimşek, Hasan Dirik, Zahide Karaca,
Kürşat Gündoğan
ABD. Yoğun Bakım BD. Kayseri
GİRİŞ VE AMAÇ:Altta yatan malignitesi olan hastalar, eşlik eden sağlık sorunları, sağkalım beklentileri, yoğun bakımdan çıkma oranlarının düşüklüğü
nedeniyle yatışta ikinci öncelikli gibi görülmektedir-
GİRİŞ: Toksik epidermal nekroliz (TEN); akut başlangıçlı, deri ve mukozaları tutan, yaygın bül oluşumu ve erozyonlarla karakterize, hayatı tehdit eden
ilaç reaksiyonlarıdır. Lamotrijin kaynaklı TEN nadir
bir klinik durum olduğu için vakamızı sunduk.
91
OLGU: 37 yaşında kadın hasta bir hafta önce el
sırtından başlayan döküntülerinin tüm vücuda yayılması üzerine acil servise başvurmuş. Öyküsünde 2
yıldır depresyon tanısıyla paroksetin ve venlafaksin
kullanımı olan hastanın başvurudan üç hafta önce
mevcut tedavisine lamotrijin eklenmişti.
FM; Oral mukozada, göz kapaklarında, gövdede
daha belirgin olmak üzere tüm vücutta yaygın eritemli, hedef tarzında makülopapüler eritemli lezyonlar ve geniş, büllöz lezyonları mevcuttu. Hasta TEN
tanısı ile yoğun bakım ünitesine kabul edilerek takip
ve tedaviye alındı. Metil prednisolon 1x80 mg/gün
başlandı. Beş gün aferez, sonrasında beş gün IVIG
0,4 g/kg/gün verildi. Günlük steril pansuman yapıldı.
Takibinin 10. gününde yeni çıkan lezyonları olması
üzerine Siklosporin A 3x100 mg tb başlandı. Hastaya destek tedavisine devam edildi. Yatışının 18.
gününde Dermatoloji Servisine devir yapıldı.
SONUÇ: TEN çok nadir görülen ancak mortalitesi
yüksek önemli bir klinik durumdur. Hastaların tedavileri sırasında yoğun bakım ihtiyacı olabilir. Standart bir tedavi protokolu yoktur. İlaç kullanımında
dikkatli olunmalı, özellikle antiepileptik olarak lamotrijin kullanımında akla gelmelidir.
Anahtar Kelimeler: TEN, lomatrgine, yoğun bakım
pılan tetkiklerinde düşmeye bağlı nazal ve servikal
fraktür, çekilen Toraks BT’de pulmoner emboli, perikardiyal effüzyon, solda masif olmak üzere her iki
hemitoraksta plevral effüzyon ve sol akciğer alt lobda atelektazi tespit edilmiş. İzlem de kardiyak arrest
gelişen hasta KPR sonrası entübe edilip dahiliye
yoğun bakım ünitesine kabul edildi. Enteral beslenme amaçlı 12 F beslenme tüpü takılan hastanın tüp
yerini kontrol için çekilen akciğer grafisinde tüpün
sol hemitoraksa girdiği gözlendi (Resim 1). İşlem sırasında tüpten açık sarı renkli sıvı geldiği görüldü.
Serbest drenaja alınarak yaklaşık 1000cc sıvı boşaltıldı. Bunun üzerine beslenme tüpü kontrollü bir
şekilde çıkarıldı. Çekilen kontrol akciğer grafisinde
de pnömotoraks gözlenmedi.
SONUÇ: Bu olguda atelektazi ve plevral effüzyonun
birlikte bulunması nedeniyle plevral boşluğa yerleştirilen tüpün buradaki sıvıyı da drene ettiği, sol akciğer ekspansiyonuna katkı sağladığı ve bu nedenle
de pnömotoraks gelişmediği düşünülmüştür.
Anahtar Kelimeler: enteral beslenme, feeding tüp
malpozisyonu, pnömotoraks
Enteral tüpün pozisyonu
PS37
Feeding tüpün plevral aralığa
malpozisyonu: Olgu sunumu
Zühal Güllü1, Nazlıhan Boyacı2, Hatice Turgut3,
Gülbin Aygencel4
1
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları
AD Yoğun Bakım Eğitim Programı
2
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları AD
Yoğun Bakım Eğitim Programı
3
4
Yoğun Bakım Bilim Dalı
GİRİŞ: Yoğun bakım hastalarında enteral beslenme için sıklıkla feeding tüpler kullanılır. Bu tüplerin
yanlış yerleştirilmesi ve yerlerinin doğrulanmadan
beslenmeye başlanması ile oluşan aspirasyon pnömonisi en çok korkulan iki komplikasyondur. Enteral
beslenme tüpünün yanlışlıkla plevral aralığa yerleştirilmesi, plevral sıvının bu yolla drene olması ve
pnömotoraks gelişmeden tüpün geri çekilmesi çok
nadirdir.
OLGU: 81 yaşında bayan hasta evde düşme sonrası yakınları tarafından acil servise getirilmiş. Ya-
92
Hastanın kranial MR incelemesi
PS38
Elektrik çarpması sonrasında genel
dahiliye yoğun bakım ünitesinde takip
edilen bir olgu sunumu
Emre Aydin1, Ali Veysel Kara2, Yasar Yildirim2,
Fatma Aydin1, Süreyya Yilmaz3, Şengül Topçu1,
Zülfikar Yilmaz2, Ali Kemal Kadiroglu2, Mehmet
Emin Yilmaz2
1
2
Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nefroloji Bilim Dalı,
Diyarbakır
3
Dalı
GİRİŞ: Elektrik çarpması sonrası kardiyopulmoner resüsitasyon yapılıp YBÜ yatırılan olgu burada tartışıldı.
OLGU: 41 yaşında erkek hasta elektrik çarpması
sonrası 15 dakika müdahalesiz kalmış olup kardiyak arrest geçiren hastaya sağlık ekipleri tarafından
20 dakika kardiyopulmoner resüsitasyon yapılmış.
Yanıt alınan hasta acil serviste değerlendirildi. GD
kötü entübeli GKS:3 TA:130/89 nabız:153/dk, miyoklonik nöbetleri olan hasta GDYBÜ’ne yatırıldı.
Çekilen kranial MR, diffüzyon MR ve EEG’de patolojik bulguya rastlanmadı. Nöroloji tarafından değerlendirilen hastada myoklonik nöbetlerin hipoksiye bağlı olabileceği düşünülüp depakin flk başlandı.
Myoklonik nöbetleri olması ve mekanik ventilatöre
uyum göstermemesi sebebiyle hasta sedatize edildi. İlerleyen günlerde sedasyon desteği azaltıldı.
Hasta gözlerini açmakta fakat çevreyle iletişime
geçmemekteydi. Solunum fonksiyonları ve kan gazı
takibi weaninge uygun olunca extübe edildi. Hastanın takiplerinde spontan göz açması olup nonoryante nonkoopereydi. Bu aşamada hasta yakın takibe
alındı. Yoğun bakım personeli ve yakınları tarafından sözel uyaranlar verildi. Düzenli müzik dinletildi. Yapılan alt extremite kas gücü muayenesi 2-3/5
olup destekle mobilize edildi. Hasta sözel uyaranlara cevap vermeye ve çocuklarının isimlerini telafuz
etmeye başladı. Takipleri sırasında vital bulguları
stabil olan hasta, rehabilitasyondan fayda göreceği
düşünülerek rehabilitasyon merkezine yönlendirilmek üzere taburcu edildi.
SONUÇ: Elektrik çarpması sonrası kardiyopulmoner resüsitasyonu takiben uygun yoğun bakım tedavi ve takibi yapılması bu hastalarda hayata yeniden
dönüş imkanı sağlayabilir.
Anahtar Kelimeler: elektrik çarpması, kardiyopulmoner resusitasyon, rehabilitasyon
PS39
Travmatiği taklit eden non-travmatik
rabdomiyoliz olgusu
Duygu Kayar Çalılı, Süleyman Sarı, Melek
Doğancı, Seval İzdeş
Araştırma Hastanesi Yoğun Bakım Bilim Dalı,
Ankara
GİRİŞ: Rabdomiyoliz iskelet kası hasarıyla oluşan
sendromdur. Sıklıkla travmatik nedenlerle oluşsa
da, ilaçlar ve toksinlerle non-travmatik olarak da
oluşabilmektedir. Bilinç kaybı, alt ekstremitelerde
yaygın ekimoz, hareket kısıtlılığı, akut böbrek yetmezliğiyle (ABY) gelen, öncelikle travmatik rabdomiyoliz olduğunu düşündüğümüz olgumuzu sunarak, rabdomiyolizin nedenlerini gözden geçirmeyi
amaçladık.
OLGU: 47 yaşında erkek hasta bilinci kapalı olarak
bulunup acil servise getirilmiş. ABY’de anürik ve bilateral alt ekstremitelerinde morluk ve hareket kısıtlılığı olan hastada, travmatik rabdomyoliz düşünüldü. Kreatin kinaz 32300 U/L, miyoglobin>3000ng/
ml idi. Yakınları tekrar sorgulandı, bipolar bozukluğunun olduğu, madde kullandığı, 1 haftadır kayıp olduğu öğrenildi. Toksikolojik testlerinde opioid
pozitifti. Kristalloid sıvı ile hidrate edildi ancak idrar
çıkışı olmadı, potasyumu 6.5mmol/L olunca hemodiyalize alındı ve idrar çıkışı normale dönene kadar
devam edildi. Bilinci açıldığında kendisinden alınan
anamnezde, eroini folyo üzerinde yakarak inhale ettiği, travmaya maruz kalmadığı öğrenildi. Rabdomiyolizin eroin inhalasyonuna bağlı olduğu düşünüldü.
Klinik olarak düzelince böbrek fonksiyonlarını takip
amaçlı dahiliye servisine devir edildi.
SONUÇ: Rabdomiyoliz; eroini kronik, iv yoldan
kullananlarda daha sık bildirilmesine rağmen, inhalasyonla ve tek sefer kullananlarda da bildirilmiştir. Eroin kullananlarda nöbet, stroke, ensefalopati, transvers myelit, pleksopati, kardiyomyopati
gibi hayatı tehdit eden komplikasyonlar görülebilir.
93
Bu nedenle rabdomiyolizin travmaya bağlı olduğu
düşünülse bile, non-travmatik nedenlerinin de gözden geçirilmesi komorbiditeleri önlemek açısından
önemlidir.
Anahtar Kelimeler: ECMO, hemşirelik bakımı,
kalp transplantasyonu, LVAD
PS41
Anahtar Kelimeler: ABY, eroin, inhalasyon, rabdo- Nadir bir vaka: ürosepsise bağlı multipl
septik embolism
miyoliz
PS40
ECMO ve LVAD sonrasında kalp nakli
yapılan hastanın hemşirelik bakımı
İnci Mercan, Aylin Günay
Başkent Üniversitesi Ankara Hastanesi
GİRİŞ: Son dönem kalp yetmezliği tedavisinde
en etkin yöntem kalp naklidir. Günümüzde kalp
transplantasyonu bekleyen hasta sayısı artmakta ve organ bekleme süreleri uzamaktadır Fakat
kalp transplantasyonu bekleme listesindeki hastaların çok azı uygun bir donör bulabilmektedir. Nakil adayları için, donör organ beklerken yaşam süresini uzatmak ve yaşam kalitelerini arttırmak için
transplantasyona köprü amaçlı mekanik dolaşım
desteği kullanılmaktadır.
OLGU: Nisan 2013- Haziran 2015 yılları arasında
Başkent Üniversitesi Hastanesinde kalp yetmezliği
ile izlenen olgunun hastane kayıtları incelendi. Olgunun yaşı, semptomları, hastaneye başvurma ve
yatış süresi, enfeksiyonu bulguları, uygulanan tedavisi, komplikasyonları, hemşirelik uygulamaları ve
bakımı açısından değerlendirildi.
BULGULAR:44 yaşında bayan olgumuza dış
merkezde 3’lü bypass yapılıp, ECMO takılıyor.
17.04.2013’te LVAD takılmak amaçlı hastanemize
yatışı oldu ve LVAD takıldı. 03.10.2014’te uygun
kalp donörü bulununca, LVAD cihazı çıkarılıp, kalp
transplantasyonu yapıldı. Bu süreçte acinetobacter
üremesi oldu ve tedavi süreci uzadı. 15.03.2015’te
over kist rüptürü tanısı ile TAH+BSO ameliyatı oldu.
Yoğun bakım sürecinde kanama riski, enfeksiyon
riski, sıvı volüm dengesizliği, öz bakım eksikliği, solunum fonksiyonlarında bozulma riski ve deri bütünlüğünde bozulma riski hemşirelik tanıları planlandı
ve girişimleri uygulandı.
SONUÇ: Başarılı cerrahi operasyonlar ve tedavilerin yanı sıra; etkin, profesyonel, dikkatli ve planlı bir
hemşirelik bakımı sayesinde olgumuzun acinetobacter üremesi kalktı, hiç basınç ülseri gelişmedi ve
sağlıklı bir şekilde evine taburcu oldu.
Ramazan Ulu1, Ayhan Doğukan1, Nevzat Gözel2,
Zülkif Bozgeyik3, İrem Pembegül Yiğit4, Ali Gürel5,
Zeki Kemeç1
1
Fırat Üniversitesi, Nefroloji Bilim Dalı, Elazığ
2
Fırat Üniversitesi, İç Hastalıkları Ana Bilim dalı,
Elazığ
3
Fırat Üniversitesi, Radyoloji Ana Bilim Dalı, Elazığ
4
Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Nefroloji Kliniği,
Malatya
5
Mengücek Gazi Eğitim ve Araştırma Hastanesi,
Nefroloji Kliniği, Erzincan
GİRİŞ: Ürosepsise bağlı multipl septik embolism
nadir ve ciddi bir klinik durumdur.
OLGU: 47 yaşında bayan hasta sağ üreteroskopi
ve double-J stent işlemi sonrasında kontrol edilemeyen ateş, akut hipoksik solunum yetmezliği ve
periferik dolaşım bozukluğu tanıları ile yoğun bakım
ünitemize sevk edildi. Fizik muayenede TA:140/70
mmHg, nabız: 118/dk, A:38°C solunum:22/dk, akciğerlerde bilateral yaygın raller ve her 4 ekstremite distalinde periferik nabızlar zayıf ve gangrenöz
değişiklikler mevcuttu. Ürosepsis, pnömoni, akut
koroner sendrom, periferik dolaşım bozukluğu, taş
hastalığı ve kronik böbrek yetmezliği zemininde gelişmiş akut böbrek yetmezliği tanıları ile yatırıldı. Takibinde beyinde multipl abse tespit edildi.
SONUÇ: Septik embolizm erken ve geç dönemde
oluşan sekellere neden olabilir. Periferal artreriyal
tıkanıklıklar yaygın olabilir. Özellikle beyin, bağırsak
ve kalbi etkileyen emboliler mortaliteye neden olabilir. Yaygın septik embolilerde infeksiyon kaynağının ürogenital sistem olması oldukça nadirdir. Bizim
hastamızda gelişen bu klinik durumun en muhtemel
izahı, var olan üriner infeksiyonun ve taşın proksimalindeki pürülan materyalin double-J stent ile yukarılara taşınması ve oluşan mikro travmalar sonucu gelişen şiddetli bakteriyemidir. Mortalitesi yüksek
bir klinik durum olduğundan ürolojik girişimlerden
sonra kontrol edilemeyen ateş ve sepsis varlığında
septik embolizm ve abse gelişimi akılda tutulmalıdır.
Anahtar Kelimeler: ürosepsis, septik embolizm
94
PS42
Beyin ölümü düşünülen vakada
hipertermi
Türkay Akbaş1, Cansu Arslantürk Güneysu2, Süber
Dikici3, Fahri Halit Beşir4
1
2
Düzce
3
Düzce Üniversitesi, Nöroloji Ana Bilim Dalı, Düzce
4
Düzce Üniversitesi, Radyoloji Ana Bilim Dalı,
Düzce
GİRİŞ: Beyin ölümü (BÖ), beyin, beyin sapı ve
serebellumun aktivitelerinin geri dönüşümsüz yitirilmesidir. Tanısının üç temel bulgusu derin koma,
beyin sapı arefleksisi ve pozitif apne testidir.
OLGU: Otuz sekiz yaşında kadın hasta sol serebral arter total oklüzyonu ardından Glascow Koma
Skoru (GKS) 9’la yoğun bakım ünitesine yatırıldı.
Yatışının 2. gününde GKS 4’e düştü ve 41°C’ye
varan ateşleri nedeniyle ampisilin-sulbaktam tedavisi başlandı. Yatışının 3. gününde poliüri gelişti ve
spontan solunumu kayboldu. Beyin sapı refleksleri
negatif saptanan hastada apne testi yapılamadığından elektroensefalografi çekildi ve BÖ’yü dışlayan
dalgalar saptandı. Ateşleri devam eden hastanın
balgam ve idrar kültürlerinde methisiline hassas
Stafilokokkus aeurus üremesi oldu. Yatışının 4. gününde beyin sapı arefleksisine ek olarak apne testi pozitif geldi. BÖ’yü destekleyen testlere rağmen
hastanın açıklanamayan ve 41.1°C’ye varan ateşi
nedeniyle kranial bilgisayarlı tomografi anjiyografisi
çekildi. Tomografide sulkuslarda silinme ve orta hat
yapılarda sağa kayma görüldü. Sağ internal carotis
arter ve vertebral arterlerde dolum ile sağ serebral
arter ve anterior kominikan arter ana dallarda kontrastlanma görülünce BÖ tanısı dışlandı (Resim).
Anjiyografi sonrası 4. saatte hasta ani kardiyak arrestle kaybedildi.
SONUÇ: BÖ vakalarında hipotalamus kanlanmasının bozulması nedeniyle hipotermi beklenmektedir.
Hipertermi saptandığında hipotalamusun kan akımının devam ettiği düşünülmeli ve buna yönelik tetkikler yapılmalıdır.
Anahtar Kelimeler: ateş, beyin ölümü, tanı testleri
Sağ serebral arter trasesinde kontrastlanma
PS43
Overyan hiperstimülasyon sendromu:
Olgu sunumu
Ali Veysel Kara1, Emre Aydın2, Fatma Aydın2, Yaşar
Yıldırım1, Süreyya Yılmaz3, Zülfikar Yılmaz1, Ali
Kemal Kadiroğlu1, Mehmet Emin Yılmaz1
1
Diyarbakır
2
3
Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs
Hastalıkları Bilim Dalı, Diyarbakır
GİRİŞ: Over indüksiyon tedavisi yapıldıktan sonra
overyan hiperstimulasyon sendromu (OHSS) ve
sepsis tanılarıyla YBÜ’e yatırılan olgu burada tartışıldı.
OLGU: 23 yaşında bayan hasta infertilite nedeniyle
1 aylık over indüksiyon tedavisi sonrası nefes darlığı, halsizlik, ateş, karın ağrısı şikayetleriyle üniversitemize sevk edilmiş. OHSS ve sepsis tanılarıyla
Anestezi ve Reanimasyon YBÜ’ne yatırılmıştı. Hipoksik solunum yetmezliği gelişmesi üzerine entübe edilmiş ve 2hafta sonrada trakeostomi açılmıştı.
Takiplerinde akut böbrek hasarı gelişmesi üzerine
sık hemodiyaliz ve ultrafiltrasyon ihtiyacı olan has-
95
ta GDYBÜ’e transfer edildi. TA:119/80 Nabız:109/
dk vücut sıcaklığı:38°C, CVP:18cmH2O, muayenesinde bilateral alt ve orta zonlarda krepitan ral,
PTÖ++/++ saptandı. Başvuru esnasındaki laboratuar değerleri ve görüntüleme sonuçları tabloda
gösterildi. Ateşi olan hastaya DTA kültüründe acinetobakter üremesi üzerine tedaviye colistin+rifcap
eklendi. Kapiller permeabiliteyi azaltmak amacıyla
indometazin tedavisi başlandı. Bilateral plevral effüzyonu olan hastaya pleuroken takıldı. Toplamda
1300cc geleni oldu. 10 gün boyunca günlük 20002500cc ultrafiltrasyon yapıldı. Takiplerinde MV ihtihacı olmayan hemodinamisi stabilleşen hastaya
weaning planlandı. Trakeostomisi kapatıldı. Nefroloji kliniğine transfer edildi
SONUÇ: OHSS’nin tedavisi bu sendromun ana proçesi olan kapiller permeabilitenin artmasına bağlı olarak üçüncü boşluğa sıvı, elektrolit ve protein
kaybının önlenmesi ve yeterli intravasküler volümün
sağlanması şeklinde olmalıdır. Bu hastalarda hipervolemi ve ABH gelişimi açısından dikkatli olunmalıdır.
Anahtar Kelimeler: OHSS, hipervolemi, akut böbrek hasarı
Laboratuar ve görüntüleme sonuçları
WBC:
21.8 K/uL
CRP:
13.5 mg/dl
ÜRE:
139 mg/dl
KREATİNİN:
3,57 mg/dl
ALBUMİN
1.86 g/dl
Ph:
7,26
HCO3:
24.3 mmol/L
PCO2:
60.2 mmol/L
PO2:
83.4 mmHg
USG:
Her iki böbrek boyutu artmış ve parankim ekosu
grade 2-3 artmış, pelvik bölgede 16*10 cm boyutunda yoğun içerikli kistik lezyon hematom?
HRCT
Sağ plevral aralıkta 6cm solda 4 cm kalınlığında
sıvı
PS44
Böbrek transplantasyonlu bir olguda
invazif fungal infeksiyona bağlı beyin
ölümü
Nazlıhan Boyacı1, Zühal Güllü1, Betül Kübra
Tüzün2, Melda Türkoğlu1, Koray Kılıç3
1
2
Bilim Dalı, Ankara
3
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Radyoloji Ana
Bilim Dalı, Ankara
GİRİŞ: İnvazif fungal infeksiyon, solid organ alıcılarında önemli morbidite ve mortalite sebebidir. İmmünosupresyon, yüksek doz steroid, graft disfonksiyonu, CMV infeksiyonu, geniş spektrumlu antibiyotik
kullanımı ve diyabet önemli risk faktörleridir.
OLGU: Böbrek transplantasyonu yapılan, postoperatif 2. ayda akut rejeksiyon nedeniyle yüksek doz
steroid tedavisi uygulanan hasta, posttranplantasyon 3. ayda gram negatif sepsis nedeniyle yoğun
bakımda yatırılarak geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi uygulandı. Hastanın kabulünden 5 gün sonra
gelişen ani bilinç bulanıklığı nedeniyle çekilen tomografide, sinüzit ile birlikte bilateral frontal loblarda yaygın ödem, sağda internal kapsül ve kaudat
nükleus düzeyinde 3 cm’lik abse saptandı. Glasgow
koma skoru (GKS) 11 olan hastada invazif fungal
infeksiyon düşünülerek, amfoterisin-B tedavisi ve
cerrahi debridman uygulandı. Postoperatif GKS 3’e
gerileyen, beyin sapı refleksleri alınamayan hastanın, kontrol tomografisinde bilateral anterior serebral arter sulama alanlarında yaygın ödem ve buna
bağlı beyin sapı basısı saptandı. Debridman materyalinde rhizopus üremesi saptanan hastada nörolojik muayene ve SPECT ile beyin ölümü tespit edildi.
SONUÇ: Solid organ alıcılarında başta kandida olmak üzere küf mantarları sonucu invaziv fungal infeksiyon gelişmektedir. Sinsi klinik seyir, tanıda gecikmeye neden olmakta, bu durum da çoğu zaman
yüksek mortaliteye neden olmaktadır. Bu olguda
ise sinsi gidişat, hastada ciddi kraniyal infeksiyona
neden olmuş ve tanı, ancak beyin ölümü olduktan
sonra konulabilmiştir.
Anahtar Kelimeler: böbrek transplantasyonu, invazif fungal infeksiyon, beyin ölümü
96
nedeniyle servise yatırıldıktan bir hafta sonra, ani
gelişen ARDS tablosuyla yoğun bakıma kabul edildi. Entübe edildi. Kültürler, viral panel istendi. Meropenem, teikoplanin, klaritromisin, TMP/SMX, kolistin ve oseltamivir başlandı. H1N1 pozitifti. Tedavi
altında inflamasyon belirteçleri gerilerken, izlemde
CRP ve prokalsitonin tekrar yükseldi. Yüksek ateşi,
böbrek yetmezliği ve trombositopenisi gelişen hastanın romatolojik belirteçleri tekrarlandığında antidsDNA ++, anti-Sm +, antihiston +, ANA+++ olması
üzerine lupus pnömoniti tanısı ile metilprednizolon
pulse, idame ve endoksan tedavileri başlandı. Solunum ve laboratuvar parametreleri düzelme gösteren
hastanın takip BT’lerinde yeni gelişen kavite saptandı. Etyoloji araştırıldığında tüberküloz ve fungal
enfeksiyon açısından tetkikleri negatifti. CMV viral
yükü 7701 viral kopya/ml’di. Gansiklovir başlanmasına rağmen genel durumu bozulan hasta 55.günde
kaybedildi.
bilateral anterior serebral arter sulama alanında
ödem
SONUÇ: İmmunsüprese hastalarda CMV enfeksiyonları sık gözlenmektedir, ancak kaviter lezyon gelişimi nadirdir. Olgumuzla, lupusun farklı seyrine ve
immünsüprese hastalarda kavite ayırıcı tanısında
CMV’nin de araştırılması gerektiğine dikkat çekmek
istedik.
PS45
H1N1 enfeksiyonu sırasında lupus
pnömoniti tanısı alan hastada CMV ile
ilişkili düşünülen akciğer kavitesi
Seda Güzeldağ1, Gülden Yılmaz2, Nurşen
Düzgün3, Özlem Kumbasar4, Kayhan Çetin
Atasoy5, Neriman Defne Altıntaş6
1
2
Anabilim Dalı, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik
Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Ankara
3
Anabilim Dalı, Romatoloji Bilim Dalı, Ankara
4
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs
Hastalıkları Bilim Dalı, Ankara
5
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Radyoloji
6
Anahtar Kelimeler: Sistemik lupus eritematozus,
viral pnömoni, immünsüpresyon
PS46
Liposuction sonrası serebral yağ
embolisi sendromu: Nadir bir olgu
sunumu
Zahide Karaca1, Zuhal Özer Şimşek1, Şahin
Temel1, Mehmet Fatih Yetkin2, Muhammet Güven1
1
AD Yoğun Bakım Bilim Dalı, Kayseri
2
Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji AD,
Kayseri
GİRİŞ:Lupus birçok hastalığı taklit edebilmekte; lupus pnömoniti viral enfeksiyona bağlı pnömonilerle
de karışabilmektedir. Kullanılan ilaçlarsa ciddi immünsüpresyon yaratabilmektedir.Sunumda romatoid artrit tanısıyla izlenirken, lupus pnömoniti gelişen,
hastane yatışı sırasında H1N1 pnömonisi eklenen
ve yoğun bakımda tedavi altında CMV’ye bağlı kavite oluşan bir olguyu tartışmayı amaçladık.
OLGU: 58 yaşında, romatoid artrit nedeniyle 15
yıldır takipli, leflunomid kullanan kadın hasta, artan
nefes darlığı, yüksek ateş ve perikardiyal effüzyon
GİRİŞ: Yağ embolisi sendromu dolaşım, solunum
ve merkezi sinir sistemini etkileyen, çoklu travma
(uzun kemik kırıkları) ya da plastik cerrahi operasyonu (liposuction) sonrası hastalarda oluşabilir. Görülme sıklığı düşük olsa da liposuction sonrası yağ
embolisi sendromu, sıklıkla yaşamı tehdit eder. Bir
çok laboratuvar bulgusu karakteristiktir ama nonspesifiktir. Tanısı zordur. Liposuction sonrası yağ
embolisi sendromunun spesifik bir tedavisi yoktur.
Bu yüzden korunma, erken tanı ve destek tedavisi
önemlidir. Ortopedik ve plastik cerrahi sonrası yağ
embolisi sendromu, hastaların yaklaşık %80 kada-
97
rında nörolojik bulgularla birliktedir. Santral Sinir
Sistemi disfonksiyonu baş ağrısından komaya kadar değişen derecede olabilir.
OLGU: 53 yaşında daha önceden bilinen tip 2 diyabetes mellitusu bulunan kadın hasta bir özel hastanede obesite nedeniyle abdominoplasti ( liposuction
ile ) ve blefaroplasti operasyonu sonrası ilk 6 saatte
oluşan şuur değişikliği nedeniyle entübe olarak yoğun bakıma kabul edildi. Hastanın yapılan değerlendirilmesi sonucu difüzyon ağırlıklı beyin magnetik rezonans görüntülemesinde özellikle sentrum
semiovalede (starfield) olmak üzere multiple hiperintens lezyonlar saptandı (resim 1).
SONUÇ: Liposuction elektif bir cerrahi operasyondur. Yağ emboli sendromu liposuction sonrası nadir
fakat fatal bir komplikasyondur. Liposuction sonrası
şuur değişikliği olan hastalarda serebral yağ emboli
sendromu göz ardı edilmemelidir.
Anahtar Kelimeler: Serebral yağ emboli sendromu, liposuction, yoğun bakım
konusunda hemşirelerin bilgi eksikliğini gidermek
amaçlanmıştır.
YÖNTEM:Çalışma, özel bir hastanede 50 hemşire
ile gerçekleştirildi. Hemşirelere eğitim öncesi bilgi
düzeylerini ölçen ön test uygulandı.Konu ile ilgili
eğitim verildikten sonra, aynı sorular sorularak son
test yapıldı. Ön test ve son test arasında karşılaştırma yapıldı.
BULGULAR:İstatistiksel analizler için NCSS 2007
programı kullanıldı. Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metodların yanısıra normal dağılım göstermeyen parametrelerin iki grup
karşılaştırmalarında Mann Whitney U testi kullanıldı. Normal dağılım göstermeyen üç ve üzeri grupların karşılaştırmalarında ise Kruskal Wallis test kullanıldı. GKS bilgi düzeyi için grup içi değerlendirmeler
Wilcoxon Signed Ranks Test kullanıldı. Anlamlılık
p<0.01 ve p<0.05 düzeylerinde değerlendirildi.
TARTIŞMA VE SONUÇ:Bilgi seviyelerini belirlemek
amacıyla sorulan her doğru soru için 10 puan alan
hemşirelerin, GKS bilgi düzeyi puanları 0 ile 100
arasında değişmesi gerekmektedir.Ön test puanları 30 ile 100 arasında değişmekte olup,ortalama
76.20±17.37’dir; son test puanları ise 70 ile 100 arasında değişmekte olup, ortalama 94.80±7.89’dur.
Hemşirelerin ön teste göre son test puanlarındaki
ortalama 18.60±19.06’lık artış istatistiksel olarak
anlamlı bulunmuştur (p=0.001; p<0.01).
(starfield patern)
Anahtar Kelimeler: Glasgow Coma Scale, nurses,
consciousness, neurology
PS48
Subklavyen santral venöz kateter
malpozisyonuna bağlı nadir ve ciddi bir
komplikasyon: Hidrotoraks
PS47
Özel bir hastanede hemşirelerin
Glasgow Koma Skalası kullanımı
hakkındaki bilgi düzeylerinin
belirlenmesi
Gülden Avcı
Anadolu Sağlık Merkezi, Genel Yoğun Bakım,
Kocaeli
GİRİŞ VE AMAÇ:Bilinç; kişinin kendisinin ve çevresinin farkında olması halidir.Glasgow Koma Skalası
bilinç seviyesindeki değişiklikleri monitörize etme,kaydetmede önemli ve basit bir metoddur.Bu değerlendirme skalasının doktorlar kadar,hasta takibini
birebir gerçekleştiren hemşirelerin de bilmesi ve değerlendirebilmesi; hasta takibi açısından önemlidir.
Bu çalışmada,Glasgow Koma Skalası kullanımı
Ayşe Betül Ergül1, Alper Özcan2, Ümit Altuğ1,
Mahmut Can Şerbetçi3, Hümeyra Aslaner3,
Yasemin Altuner Torun4
1
2
Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk
Hematoloji Anabilim Dalı, Kayseri
3
Çocuk sağlığı ve hastalıkları Kliniği, Kayseri
4
98
GİRİŞ:Santral venöz kateterler pediyatri yoğun bakım ünitelerinde sağladığı avantajlar nedeniyle sık
olarak kullanılmaktadır. Deneyimli kişilerce yapıldığında güvenli bir uygulama olsa da, kateterizasyona bağlı ciddi ve ölümcül komplikasyonlar gelişebilir. Bu yazıda subklavyen santral venöz kateter
malpozisyonuna bağlı ipsilateral hidrotoraks gelişen
bir hastamızı sunduk.
OLGU: Nonketotik hiperglisinemi tanısı ile takip
edilen 9 aylık kız hastaya sağ subklavyen bölgeden santral venöz kateter takıldı. Kateter yerini tespit etmek için çekilen ön ve yan akciğer grafisinde
kateterin sağ atriyumda olduğu görüldü. Kateter 2
cm geri çekilerek mayi infüzyonu yapıldı. Kateterizasyondan 20 saat sonra hastanın satürasyonunun
düşmesi üzerine pnömotoraks şüphesi ile çekilen
akciğer grafisinde sağ akciğer alanının tamamen
mat görüldüğü ve kateterin sağ akciğer alanında
olduğu tespit edildi. Hasta başı ultrasonografisinde
sağ akciğerde transüda görünümünde bol miktarda
plevral mayi olduğu ve kateter ucunun plevral boşlukta sonlandığı tespit edildi. Mayi infüzyonu sonlandırıldı, kateter çıkarıldı ve göğüs tüpü takılarak
plevral mayi boşaltıldı.
SONUÇ: Santral venöz kateterler kullanılmadan
önce kateter ucunun lokalizasyonu uygun teknik
kullanılarak belirlenmelidir. Kateter malpozisyonunun tespitinde direkt radyografik inceleme yanıltıcı
olabilir. Malpozisyon tespitinde hasta başı ultrasonografi direkt radyografiye göre daha güvenilir bir
yöntemdir. Ajite salin hazırlanıp kateterden püse
edilerek ekokardiyografide sağ atriyum içinde kontrastlanmanın tespiti malpozisyonun olmadığını gösteren güvenilir bir yöntemdir.
Anahtar Kelimeler: hidrotoraks, komplikasyon;
malpozisyon; santral venöz kateter
PS49
EKG elektroduna bağlı cilt yanığı ve
ülserasyon
Ayşe Kızılkan, Kerem Çağlayan, Şükrü Çiftçi
Özel Çapa Hastanesi, Bilgi Üniversitesi Sağlık
Hizmetleri Meslek Yüksek Okulu İstanbul
GİRİŞ: EKG monitörizasyonu yoğun bakım takibi
için vazgeçilmezdir. EKG elektroduna bağlı cilt yanığı, ameliyathanede koter kullanımına bağlı; bebek
yoğun bakım ünitesinde, bebeğin hassas cilt yapısı
nedeniyle bildirilmiştir. Erişkin yoğun bakım ünitesinde görülmesi ise nadirdir
OLGU: 85 yaşında, erkek hasta, iskemik SVO nedeniyle yedi aydır takip edilmektedir. 20 gün önce
hastanın cildinde, EKG yapışma yerlerinde ciddi
yanık ve ülserasyon oluşumu farkedildi. Hemen
elektrot yerleri değiştirildi. Ülserasyon bölgelerine
tedavi başlatıldı. Ancak EKG elektrotlarının yerleştirildiği her bölgede kızarıklık oluştu; farklı marka elektrotlarla da benzer durum gelişti. Kızarıklık
aşamasında, ilerlemesine izin verilmeden elektrot yerleri değiştirildi. Etiyoloji araştırıldı. İzlenen
monitor, kullanılan elektrotlar; hastanın günlük
vücut temizliği ve haftalık banyosu için kullanılan
ürünler; vücut bakımı için kullanılan ürünler, kıyafet,
örtüler gözden geçirildi. Bu dönemde ateş, terleme,
nemli cilt, kuru cilt durumu; cildi hassaslaştıracak
ilave bir tedavi durumu; antibiyoterapisi, beslenmesi
gözden geçirildi. Ancak bir etiyoloji saptanamadı.
Cilt perfüzyonunu bozacak bir hemodinamik
instabilizasyon durumu yoktu.
SONUÇ: EKG elektroduna bağlı cilt hasarı etiyolojinin saptanması, önleme ve tedavi etmede temel
yaklaşımdır. Ancak bizim olgumuzda bir etiyoloji
saptananamıştır. Hala dikkatli cilt takibi ile monitorizasyon sağlanmaktadır. Bu olgunun sunumunun,
etiyoloji ve yaklaşım açısından sunulacak önerilerle, bize ışık tutacağı kanısındayız
Anahtar Kelimeler: Cilt, EKG, elektrot, yanık
Sağ hidrotoraks ve kateterin akciğer alanındaki
görüntüsü
99
Tedavi semptomatiktir, antidotu yoktur, hemodiyaliz
önerilir. Yoğun bakımda hipotansiyon, aritmi, şok ve
ARDS açısından yakın takip edilmelidir.
Anahtar Kelimeler: Aluminyum fosfid, yoğun bakım, zehirlenme
PS51
Successful treatment of severe
ımmune thrombocytopenic purpura
patient presented with diffuse alveolar
hemorrhage
Ahmet Kerem Güler1, Gürhan Taşkın2, Mehmet
Çakır1, Abdullah Burak Uygur1, Levent Yamanel2,
Şeref Demirbaş1
1
2
PS50
Alüminyum fosfid zehirlenmesinin
yoğun bakım izlemi
Özlem Çakın, İsmail Yıldız, Ayça Gökçen Gümüş,
Atilla Ramazanoğlu
Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anestezi ve
Reanimasyon Ana Bilim Dalı, Antalya
GİRİŞ: Alüminyum fosfid, tahıl ambarlarında zararlılara karşı kullanılan yüksek toksititeye sahip koruyucudur. Olgumuzda alüminyum fosfid maruziyeti
sonrası yoğun bakımda takip edilen hastanın klinik
ve tedavisi bildirilmektedir.
OLGU: Yirmibeş yaşında gemi çalışanı erkek hasta aluminyum fosfit içeren depoda baygın bulunmuş. Hasta entübe edilerek yoğun bakıma alındı.
Hastanın pupilleri fix dilate, Glasgow Koma Skala
skoru 3 bulundu. Kan basıncı 73/51 mmHg, Kalp
Hızı:121 atım /dk, Axiller ateş:37.1°C, SPO2:%95
ölçüldü. Fizik muayenede ekstremiteler soğuk ve
nemliydi. pH:7,32, HCO3:12,5 mmol/l, Laktat:1.63
mmol/l, Hb:16,5 g/dl Bk:17500 bin/mm3, Plt:183000
mm3, Na:143mg/dl, K:3,77mg/dl, ALT:137 mmol/l,
AST:111 mmol/l, LDH:636 mmol/l, PT: 13,52 /sn,
APTT:32,27/sn BUN: 28mg/dL, Kreatinin: 1,8mg/ dl.
İzole odaya alındı, cilt saatlik yıkandı, mide gavajı
uygulandı. 0.4 mcg/kg/dk noradrenalin başlandı, 24
saat 200 ml/saat sıvı verildi. Hasta ekstübe edilerek
sekelsiz taburcu edildi.
SONUÇ: Aluminyum fosfid(AF), fosfin gazına döner.
AF+3H2O ------ Al(OH)3+PH3(fosfin) Sitokrom c oksidazı inhibe eder. Fosfin süperoksit radikalleri ve
hücresel peroksid oluşumuna yol açar. Hücresel yaralanma lipid peroksidasyonu yolu ile olur.Ölümcül
etkileri kalp miyozitleri, sıvı kaybı ve böbrek üstü
bezlerine etki ile olur. Kardiyak etkileri ön plandadır.
INTRODUCTION:
Immune
thrombocytopenic
purpura (ITP) is an immune mediated disease
characterized by bleeding complications due to
destruction of platelets by antibodies.Risk of severe
bleeding complications at disease onset is <1%.
Here we present an ITP case with massive alveolar
hemorrhage.
CASE: A 72-year-old male patient presented
to our ER with folowing complaints; fever, oral
cavity bleeding and widespread petechiae and
ecchymosis.Laboratory findings revealed severe
thrombocytopenia (4000/mm3).Thrombocytopenia
was comfirmed by blood smear and also there
was no evidence of dysplasia in erythrocytes
and
leukocytes.Lymphadenopathy
and
hepatosplenomegaly were not found.Platelet
transfusions and IVIG 0,4gr/kg/day initiated.
On the 2th day of hospitalization, hemoptysis,
dyspnea and tachypnea were developed and blood
oxygen saturation was decreased suddenly.Patient
transferred to the ICU for mechanical ventilation
requirement.Diffuse alveolar hemorrhage were
revealed in thorax CT.1gr/day methylprednisolone
was added to initial therapy.Bone marrow aspiration
and biopsy performed and it was consistent with
ITP. Methylprednisolone was continued with 1mg/
kg/day dosing. Platelet counts reached up to 51000/
mm3 on 10th day of hospitalization and he was
discharged home on 14th day of hospitalization.
RESULTS: Severe and life-threatening bleeding
can occur rarely in ITP patients. Bleeding risks
100
increases in older adults but diffuse alveolar
hemorrhage is quitely rare with very few case
reports in the literature.
Keywords: Alveolar, hemorrhage, idiopathic,
purpura, thrombocytopenic,
ratasyon,enfeksiyon anında dikkat edilmesi uygun
olacaktır. ABY, Rabdomiyoliz, Toksik hepatit ile gelen hastalarda bitkisel ilaç kullanımının sorgulanması uygun olacağını düşünüyoruz.
Anahtar Kelimeler: Ekinezya, hepatotoksisite,
rabdomyoliz
PS52
Ekinezya kullanan fatal seyirli bir olgu
Laboratuvar prametreleri
06.03.2014 07.03.2014
Ali Çetinkaya, Deniz Avcı, Osman Başpınar, Ömer
Akca, Celil Cengiz Barlas, Adile İrfan Ortaköylü, Ali
Yeşiltepe
GİRİŞ:Ekinezya ABD ve Kanada’da yerlilerce
diş,eklem ağrısı,böcek sokmasında,immünstimülan
olarak AİDS, viral enfeksiyonlarda kullanılmıştır.Genellikle hepatik toksisiteye karşı herbal bir alternatif
olarak araştırılan ekinezyanın,hepatotoksisitenin
eşlik ettiği fatal bir olguda şüpheliler içinde bulunduğu bir olgu sunduk.Literatürde ekinezya kullanımına
bağlı hepatotoksisite bildirilmiştir.
OLGU: Kırkbeş yaşında kadın,halsizlik yakınmasıyla acile başvurmuş.İYE tanısıyla siprofloksasin
verilmiş. İkinci gün yakınmaları artınca acile tekrar gelmiş.,Konfüzyon başlamış,idrarı azalmış.
Hastanemize getirilen hasta ABY ön tanısı ile yatırıldı. Genel durum orta,şuur konfüze, kooperasyon zayıf, T.A 150/100mmHg, Nb 127/dk, solunum
sayısı 28/dk, ateş 36,5°C, SO2:%63(oksijensiz),
GLASGOW=15, batın distandü,bağırsak sesleri hipoaktif,tuşede rektum dolu idi. Toraks,batın BTde
bağırsak ansları, özofagus genişti.Cerrahi konsültasyonu yapıldı.Subileus düşünüldü, cerrahi girişim
düşünülmedi.Seftriakson,TDP verildi.Hemodiyalize
başlandı.Glasgow 9’a geriledi.2.gün entübe edildi.
Karaciğer ve böbrek fonksiyonları hızla kötüleşen
hastada rabdomiyoliz gelişti.Kanda benzodiazepin,
kannabies,opiat,kokaine rastlanmadı.Hepatit belirteçleri negatifti.Sitalopram, amlodipin, metoprolol,ASA,metformin,zayıflama amaçlı ekinezya,selenyum
kullandığı öğrenildi.Genel durumu kötüleşen hasta
yatışının 6. gününde kaybedildi.hastanın postmortem alınan karaciğer iğne biyopsisi toksik hepatit/
zon 3 nekroz ile uyumlu geldi.
SONUÇ: Hastada düzensiz ilaç kullanımı,bitkisel
ilaçların enfeksiyonla birlikte ABY, hepatotoksisite
ve rabdomiyolize neden olduğu; bununda sepsis
ve multiorgan yetmezliğiyle ölüme sebep olduğunu düşünüldü. Hastaların bitkisel ilaçları kullanımı
konusunda uyarılmaları özellikle polifarmasi,dehid-
08.03.2014
09.03.2014
10.03.2014
Glukoz
119
79
90
110
105
BUN
70
56
56
29
36
Kreatin
3,5
3,9
3,9
2,1
2,3
AST
57
2170
2110
2096
1427
ALT
30
1070
1070
1112
293
ALP
105
274
270
293
313
GGT
15
65
93
LDH
1455
11525
5070
3240
2618
Na
131
129
131
128
132
K
4,5
3,8
4,1
4,5
3,7
Cl
86
92
96
Ca
7,7
6,8
7,2
8,0
7,9
Fosfor
7,9
6,2
Ürik Asit
13,9
7,3
Albumin
2,4
Trigliserit
4001
Amilaz
137
Lipaz
59
T. CPK
268
14720
3720
4960
6298
CPK-MB
31
536
95
98
116
Troponin
0,09
0,70
7,1
11,27
15680
34000
34800
INR
2,98
1,9
1,6
1,43
1,63
pH
7,07
7,24
7,22
7,07
6,96
Base
Excess
13,9
7,1
7,6
7,07
4
WBC
3,8
3,4
455
313
441
385
700
34200
Ogu sunumudan sonra tablo olacak
PS53
Mortal seyreden kırım kongo kanamalı
ateşi: Olgu sunumu
Ali Çetinkaya, Deniz Avcı, Ferhat Arik, Ömer Akca,
Özerhan Özer, Abdullah Eyvaz, İbrahim Koçak
GİRİŞ: Kırım-Kongo Kanamalı Ateşi(KKKA); Bunyaviridae ailesine bağlı Nairovirus ailesinin meydana getirdiği,yüksek mortalite oranı olan ateş ve
kanama ile seyreden kenelerle bulaşan hastalık-
101
tır. Yaygın vücut ağrısı, ateş, bulantı-kusma, karın
ağrısı, ishal, kanama bulguları ile aPTZ uzaması,
AST, ALT, LDH, CK-yüksekliği, trombositopeni ve
lökopeniyle seyreder.Tanı virüsün üretilmesi, virüse
karşı oluşan antikorların saptanması ya da moleküler yöntemlerle konulur. Olgumuzda kene ile teması
olmadığı halde detaylı anamnezde endemik bölgede yaşadığı öğrenilen ve KKKA tanısı konulan olgu
sunuldu.
OLGU: 66 yaşında Yozgat Çandır ilçesinde yaşayan,erkek hasta,bulantı kusma,üşüme,titreme
yakınmalarıyla başvurdu.Başvuru sırasında alt
ekstremitelerde peteşial döküntüleri olan hastanın
ateşi 38,60C saptandı. Hastanın laboratuarında
WBC:1630, PLT:14000, Hb..., AST:854, ALT:394,
LDH:2846, CK:1672 saptandı. Hastanın trombositopenisini araştırmak için hematoloji servisine yatırıldı.
Havuzlanmış trombosit verildi. Hematokezya gelişen hasta Dahiliye Yoğun Bakım Ünitesine alındı.
Öyküsünde Yozgat Çandır ilçesinde yaşadığı, hayvancılıkla uğraştığı, kene ile teması olmadığı öğrenildi. Öykü ve fizik inceleme bulguları da göz önünde bulundurularak hastada KKKA düşünülerek oral
Ribavirin tedavisine başlandı. Vücutta keneye rastlanılmayan hastanın serum örneği alınarak Ankara
Refik Saydam Hıfzısıhha Viroloji Labaratuvarına
gönderildi. Serumda KKKA virüsü için İmmünglobulin(IgM) pozitif olarak rapor edildi. Genel durumu kötüleşen hasta yatışının 10.gününde yaşamını yitirdi.
SONUÇ: Ülkemizde ilk olarak 2002 yılında bidirilen;
Çorum, Tokat, Sivas, Yozgat illerinde yaygın olarak
görülen KKKA ciddi mortalite ile seyretmektedir.
Benzer şikayetlerle başvuran hastalarda endemik
bölge anamnezde sorgulanmalı,zaman kaybetmeden yoğun bakım şartlarında tedavi başlanılmalıdır.
Tanının gecikmesi halinde uygun destek tedavisi ve
ribavirin verilmesine rağmen olgularda yüksek mortalite görülmektedir.
Anahtar Kelimeler: Kırım Kongo, hemorajik ateş,
trombositopeni
PS54
Morquio sendromlu bir hastada gelişen
akut solunum yetmezliğinin yönetimi
Derya Hoşgün1, Çiğdem Yıldırım Güçlü2, Tural
Fattulayev3, Ozan Barış Özgürsoy3, Cabir Yüksel4,
Didem Şahin5, Neriman Defne Altıntaş6
1
2
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji
ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Ankara
3
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kulak Burun ve
Boğaz Hastalıkları Anabilim Dalı, Ankara
4
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs
Cerrahisi Anabilim Dalı, Ankara
5
6
GİRİŞ:Morquio sendromu(MPS-IV), mukopolisakkaridozların servikal instabilite, göğüs deformiteleri
ve havayollarında darlıklarla seyredebilen bir tipidir. Sunumda, MPS-IV tanılı bir erişkinde havayolu
sağlanması ve korunması yaklaşımlarını tartışmayı
amaçladık.
OLGU: Bir haftadır artan uyuklama nedeniyle acil
servise getirilen 28 yaşındaki, MPS-IV tanılı hasta, respiratuvar asidozu nedeniyle yoğun bakıma
kabul edildi. İlk değerlendirmede belirgin zihinsel
gelişim geriliği bulunmayan, oriente-koopere hastada boy kısalığı, kifoskolyoz, dizlerde X deformitesi
ve tüm ekstremitelerde 2-3/5 kas gücü mevcuttu.
Atlanto-aksiyel subluksasyon sebebiyle önerilen
operasyonu kabul etmediği öğrenildi. Maskeyle
optimal uyum sağlanınca noninvaziv mekanik ventilasyon(NIMV) başlandı. Pulmoner emboliyi dışlamak için çekilmiş toraks BT’sinde trakeada daralma ve mukopolisakkaridozla uyumlu depozitler
saptandı. Yatışının 4.gününde karın distansiyonu
gelişmesi, asidozunun derinleşmesi üzerine entübasyon kararı alındı. Atlanto-aksiyel subluksasyonu nedeniyle ameliyathanede video laringoskop
eşliğinde entübe edildi. İzlemde, ileri derecede kifoskolyoz, pektus karinatusa bağlı restriksiyon ve
subglottik depozitlere bağlı trakeal darlık sebebiyle ekstübe edilemeyen hastaya ameliyathanede
fiberoptik bronkoskopi(FB) eşliğinde endoskopik
perkütan trakeostomi açıldı. FB’de trakea boyunca ve sol ana bronş girişinde daralmaya sebep veren mukopolisakkarid birikimleri ve trakeomalazi
saptandı. Trakeostomi sonrasında mekanik ventilatörden ayrılan hasta 30.günde taburcu edildi.
102
SONUÇ: MPS-IV’lü hastalarda, subglottik bölge dahil tüm havayolunda depozitlere bağlı ciddi daralmalar görülebilmektedir. Bu hastalarda atlantoaksiyel dislokasyon riski ve deforme anatomik yapıları
nedeniyle videolaringoskop ve FB yardımı gerektiren zorlu havayolu girişimlerine ihtiyaç duyulabilmektedir.
Anahtar Kelimeler: Mukopolisakkaridoz, entubasyon, trakeostomi
PS55
A case report: Transfusion related acute
lung injury
Gürhan Taşkın1, Ahmet Kerem Güler2, Mehmet
Çakır2, Abdullah Burak Uygur2, Alev Taşkın3,
1
2
3
INTRODUCTION: Transfusion-related acute lung
injury (TRALI) is defined as the lung injury occured
during blood products transfusion or within the
subsequent first 6 hours, and is the cause of 13%
of transfusion-related deaths. Herein, we present
a case TRALI developed patient whom made
replacement erythrocyte suspension (ES) with a
diagnosis of immune hemolytic anemia (IHA).
CASE: 40-year-old female patient having weakness
and icteria of the eyes for 1 month, was admitted
to the emergency department on rapidly onset
abdominal pain and chest pain complaints. After
physical examination and laboratory testings, IHA
was considered. 4 units ES was given. After ES
replacement, in response of increasing hypoxemia
respiratory failure within 5 hours and tachypnea
development on the patient. In both upper lobes
of the lung, peribronchial focal consolidation areas
were seen in HRCT. While being followed by
invasive mechanical ventilation support, acute renal
failure and disseminated intravascular coagulation
developed. Continuous renal replacement therapy
and 5 units/day dose of fresh frozen plasma was
started and MODS was developed.
RESULTS: Management of patients with TRALI
includes emergent discontinuation of transfusion
and adequate ventilation support with reasonable
fluid resusitation. Although all these interventions,
mortality rates reaches up to 41%-67%, especially
in critically ill patients.
Keywords: Anemia, hemolytic, lung injury,
transfusion,
PS56
Hızlı seyirli akut böbrek yetmezliği ile
prezente olan Good-Pasture hastalığı
olgusu
Hamit Yıldız1, Muhammed Bilici1, Burak Okyar1,
Fikri Şirin1, Celalettin Usalan2
1
Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç
Hastalıkları Ana Bilim Dalı, Gaziantep
2
Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç
Hastalıkları Ana Bilim Dalı, Nefroloji Bilim Dalı,
Gaziantep
GİRİŞ: Goodpasture’s (anti-GBM) sendromu glomerüllerin bazal membranındaki Tip IV kollajenin
alfa-3 zincirindeki NC1 kısmına karşı gelişen otoantikorların yol açtığı hızlı ilerleyen glomerulonefrit ve
pulmoner hemoraji ile giden bir otoimmün reno-pulmoner hastalıktır. Anti-GBM’e bağlı akut glomerulonefrit insidansı 1/1.000.000 ‘dir. Genellikle genç
(<30) hastalar pulmoner hemoraji ve yaşlı hastalar
(>50) ise izole glomerulonefrit ile başvururlar.
OLGU: Bilinen herhangi bir hastalığı olmayan 21
yaşındaki erkek hasta başvurusundan 3 gün önce
başlayan bulantı, kusma ve nefes darlığı şikayetleri
ile acil servis başvurusunun ardından yoğun bakım
ünitesine alındı. Öyküsünde ilaç ve madde kullanımı bulunmamaktaydı. Vital bulguları kan basıncı
140/90, nabız 110, solunum sayısı 30/dk ve SPO2
%92-95(5 lt/dk O2) idi. Fizik muayenesinde bilinci
açık, kooperasyon azalmış ve uykuya meyilliydi.
Solunum sesleri bilateral bazallerde raller duyuldu. Diğer sistemler doğaldı. Laboratuvarında WBC
8600, hgb 8,2 g/dL, platelet 232.000, CRP 30 mg/L,
üre: 186 mg/dL, kreatinin 6,21 mg/dL, ve tam idrar
tetkiğinde protein ++, eritrosit 1220/HPF saptandı.
Serolojisinde anti-bazal membran antikoru 1:32
pozitif saptandı. Toraks BT’de bilateral buzlu cam
görünümleri izlendi. Prednizolon ve siklofosfamid
başlanan oligürik olan hasta hemodiyaliz ve plazmaferez işlemlerine alındı. Takiplerinde klinik ve laboratuvar düzelme olunca taburcu edildi.
SONUÇ: Akut böbrek yetmezliği ve solunum sıkıntısı ile başvuran genç hastaların etiyolojisinde Goodpasture sendromu akılda tutulmalıdır.
103
Anahtar Kelimeler: Böbrek yetmezliği, Goodpasture sendromu
ADBG
PS57
Prematüre bebekte intestinal
perforasyon ve örnek hemşirelik bakım
planı
İlknur Öztürk, Fatma Zor, Selin Kapaklı
Acıbadem Üniversitesi Atakent Hastanesi
GİRİŞ: Spontan intestinal perforasyon (SİP) genellikle hayatın ilk 2 haftasında aniden gelişir.
Çok düşük doğum ağırlıklı (ÇDDA) bebeklerin yaklaşık %7 sinde ve çoğunlukla gestasyon
yaşı <26 hafta olan bebeklerde görülmektedir.
Yapılan çalışmalarda, göbek arter kataterizasyonu, koagülaz negatif stafilokok ve sitomegalovirüs
enfeksiyonları, dış merkezde doğum, ikizden ikize
transfüzyon, postnatal ilk hafta steroid kullanımı
ve pressör ilaç kullanımı gerektiren hipotansiyon,
PDA tedavisinde kullanılan ilaçlar ayrıca prenatal
dönemde maternal hipertansiyon ile ilişkili olduğu
saptanmıştır.
OLGU: Fetal distres ve hipertansiyon nedeniyle
25+2 hf, sezaryen ile 3-4 apgarlı, 700gr doğan ikiz
eşi erkek bebek, doğum sonrası resüste edilerek
entübe edilmiş ve surfaktan uygulanmış ve doğduğu kurumdan hastanemize transfer edilmiştir.
Bebek entübe takip edilmiş, umblikal venöz katater
takılmış, total paranteral beslenmeye (TPN) başlanmış, antibiyogram tedavisi ve fototerapi profilaktik
amaçlı başlanmıştır. Postnatal 2.gün enteral beslenmeye başlanmış, rezidü kontrolünde safralı rezidüsü gelmiş ve enteral beslenmesi kesilmiştir. Mide
serbest direnaja alınmış. Postnatal 3.gün bebeğin
kilo alımı ve ödemi artmış, idrar çıkımı azalmış,
OGSden safralı direnajı gelmiş, batın distansiyonu
gelişmiş ve ayakta direkt batın grafisinde (ADBG)
diafram altı serbest hava gözlenmiştir. Çocuk cerrahı ile görüşülerek operasyona karar verilmiş.
SONUÇ: Sonuç olarak,ÇDDA yenidoğanlarda erken dönemde gelişen ve özellikle de maternal hipertansiyon öyküsü bulunan yenidoğanlarda SİP
akılda tutulmalıdır.
Anahtar Kelimeler: intestinal perforasyon, prematüre, hemşirelik bakımı,
ayakta direkt batın görüntürü
PS58
Hidroksiklorokin intoksikasyonu: Olgu
sunumu
Göksel Güven1, Celal İdeman2, Nil Özyüncü3, Seda
Güzeldağ4, Leyla Talan1, Neriman Defne Altıntaş1
1
ABD Yoğun Bakım BD, Ankara
2
ABD, Ankara
3
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kardiyoloji ABD,
Ankara
4
Anesteziyoloji ve Reanimasyon ABD Yoğun Bakım
BD, Ankara
GİRİŞ: Hidroksiklorokin sık kullanılmasına rağmen,
bildirilen hidroksiklorokin intoksikasyonları sınırlıdır. Mortalite %90’a kadar çıkabilmektedir. Alımın
5gr üzerinde olması, hipotansiyon, QRS’de uzama, ventriküler aritmiler ve yüksek kan ilaç düzeyi mortaliteyle ilişkilidir. Ani gelişen hipoglisemi ve
hiperpotasemi mortaliteyle sonuçlanmaktadır. Sunumda, hidroksiklorokin intoksikasyonu nedeniyle
yoğun bakıma kabul edilen bir olgu tartışılacaktır.
OLGU: 18 yaşında erkek hasta 12 gr hidroksiklorokinle suisid girişiminden bir saat sonra acil servise başvurmuştu. Ek ilaç, madde ya da alkol alımı
104
olmadığı öğrenildi. Acil serviste aktif kömürle mide
lavajı sonrasında yoğun bakıma yatırıldı. Kabulde
bilinci açık ancak uykuya eğilimliydi, kan basıncı 80/40 mmHg, nabız 75/dk, solunum sayısı 20/
dk, ateş 37,6°C’idi. Kan glukozu: 114mg/dl, potasyum:2,8mEq/L, beyaz küre:27.300/mL ve INR: 1,53
saptandı. Diğer bakılan biyokimyasal ve hematolojik parametreleri normal sınırlardaydı. EKG’de QRS:
0,14 sn, QT: 550 msn saptandı. Santral venöz kateter yerleştirilerek yoğun hidrasyon sağlandı; hipoglisemiye eğilimi nedeniyle %30 dekstroz infüzyonu
ve intravenöz KCl - NaHCO3 replasmanı yapıldı.
Sıvı resüsitasyonuna rağmen hipotansif seyredince
adrenalin infüzyonu başlandı. İlk 48 saatte hemodinamisi ve kardiyak bulguları, üçüncü günde bilinç
durumu düzeldi; yedinci günde taburcu edildi.
SONUÇ: Olguda yüksek doz ilaç alımı, kardiyovasküler etkilenim, ve hipoglisemiye rağmen yoğun
destek tedavi ile başarılı sonuç alınmıştır. Literatürde ciddi kardiyovasküler etkilenim durumunda kullanılması önerilen yüksek doz diazepamın kullanılmasına gerek duyulmamıştır.
idrar miktarının takibi için 18 Fr. genişliğinde, foley
tipi kateter ile mesane kateterizasyonu uygulanan
hastanın, ameliyat sonrası 4. günde, penis şaft kısmının dorsal yüzeyinde üretra düzlemiyle uyumluluk
gösteren 4x2 cm’lik alanda tam kat nekroz geliştiği
saptandı (Resim 1). Nekrotik alana geniş eksizyon
ve primer onarım uygulandı. takiplerinde kan, idrar,
apse ve doku kültürlerinde üreme saptandı. Ameliyat sonrası 10.gün pnömoni ve solunum yetmezliği,
ameliyat sonrası 20. ve 25. günlerde alt gastrointestinal sistem kanaması gelişen hasta ameliyat sonrası 32. gün exitus oldu.
SONUÇ: Peniste bası yarası gelişmesi oldukça
nadir görülen bir durumdur. Bu durum önlenebilir olmakla birlikte literatüre bakıldığında eksternal
yerleştirilen prezervatif tip ve silikon yapıdaki foley
tipi kateterlerin kullanımı ile bağlantı olabileceği anlaşılmaktadır.
Anahtar Kelimeler: Bası yarası, kateter, penil
Anahtar Kelimeler: Hidroksiklorokin, intoksikasyon,
diazepam
PS59
Kateter ilişkili enfektif olmayan nadir bir
komplikasyon: Penil bası yarası
Nezih Akkapulu1, Önder Kara2, Murat Karakahya1,
Hakan Peker1, Nilay Taş3
1
Ordu Üniversitesi-Sağlık Bakanlığı Eğitim ve
Araştırma Hastanesi Genel Cerrahi Kliniği, Ordu
2
Amasya Üniversitesi, Üroloji Ana Bilim Dalı,
Amasya
3
Ordu Üniversitesi-Sağlık Bakanlığı Eğitim
ve Araştırma Hastanesi Anesteziyoloji ve
Reanimasyon Ana Bilim Dalı, Ordu
Penil bası yarası.
PS60
Antiagregan tedavi almasına rağmen
gelişen pulmoner tromboemboli vakası
GİRİŞ: Bası yaraları çoğunlukla yoğun bakım gerektiren hastalarda karşımıza çıkan önlenebilir klinik
durumlardan biridir, çeşitli ve değişik anatomik alanlarda oluşabilir.
OLGU: Sistemik inflamatuar yanıt sendromu ön tanısıyla acil serviste değerlendirilen, hipertansiyonu,
benign prostat hiperplazisi bulunan ayrıca geçirilmiş
kalça cerrahisi nedeniyle anti agregan kullanan ve
mobilize olamayan 85 yaşında erkek hastada anorektal apse tespit edildi ve sepsis ön tanısı ile kaynak kontrolü sonrası cerrahi yoğun bakım servisine
alınarak uygun antibiyotik tedavisi başlandı. Günlük
Ali Veysel Kara1, Süreyya Yilmaz3, Emre Aydin2,
Yasar Yildirim1, Fatma Aydin2, Zülfikar Yilmaz1, Ali
Kemal Kadiroglu1, Mehmet Emin Yilmaz1
1
Dalı, Diyarbakır
2
3
Dalı
GİRİŞ: Pulmoner tromboemboli (PTE) görece sIk
karşılaşılan bir kardiyovasküler acil durumdur. Bu
bildiride antiagregan tedavi almasına rağmen geli-
105
şen pulmoner tromboemboli (PTE) olgusu tartışıldı.
OLGU: 46 yaşında serebrovasküler olay (SVO)
öyküsü olan ve düzenli aspirin tedavisi alan bayan hasta öksürük + hemoptizi + solunum sıkıntısı nedeniyle acil servisimize başvurdu. Başvuru
anındaki GD: orta kötü, şuur açık nonkoopereydi.
TA:90/60mmHg, Nb:99/dk SS: 21/dk SPO2:%90
pH:7,49 PO2:71 PCO2: 32 HCO3: 29,5 plt: 375
K/uL Hb: 9.43 g/dl WBC: 8.34 K/uL PAAC grafisi:
parankimde gros patoloji saptanmadı. Yapılan bilateral alt eksterime venöz doppler usg de trombüs görülmedi. Bakılan ekokardiyografide sağ kalp
boşluklarında genişleme, ileri triküspit yetersizliği +
PABs:75-80 mmHg olarak değerlendirildi. Çekilen
BT anjiografisinde; sağ ana pulmoner arter ve segment dallarında, sol subsegment dallarında PTE ile
uyumlu dolum defektleri saptandı. Gd bozukluğu +
PTE tanısıyla GDYBÜ yatırıldı. Hastaya antikoagülan tedavi başlandı. Takiplerinde saturasyonu düşen
hastaya NIMV uygulandı. Düzenli antiagregan tedavisi almasına rağmen PTE geliştiği için trombofili
paneli gönderildi. Hematoloji servisiyle görüşüldü.
dür olan oral alım bozukluğu vebilinç durumunda
bozulma şikayeti dahiliye polikliniğine başvurmuş.
Hastanın kan basıncı: 160/100 mmhg, nb:88/dk
vücut ısısı: 37.5 C, ss: 16/dk olarak tespit edilmiş.
Fizik muayenede; oryantasyon kooperasyon kısıtlı, dil ve oral mukozalar kuru, deri turgoru azalmış
ve sağ akciğer bazalde ince krepitan raller varmış.
Laboratuar bulgularında bk:9300/mm3, crp: 39.1
mg/l olarak tespit edilmiş. Paag sağ alt bazalde
konsolidasyon alanları görülmüş. Hasta atipik pnömoni tanısıyla dahiliye servisine yatırılıp antibiyotik
tedavisi başlanmış. Takipte ateşi olan hastanın oksijen saturasyonunda düşme, takipne ve taşikardi
gelişmesi üzerine hasta pnömosepsis tanısıyla dahiliye YBÜalındı. Hastaya YBU nde BPAP tedavisi
devamlı olarak başlandı. Oksijen ve bronkodilatator
tedavisi başlandı. Antibiyotik tedavisi vankomisin ve
meropenem olarak değiştirildi. Akciğer rehabilatsyonu yapıldı. BBap tedavisi ile oksijen saturasyonu %85-90 arasında tutuldu. YBÜ ne yatışının 15.
Günüde NIMV ihtiyacı azalan hastada aralıklı BPAP
tedavisine geçildi. Daha sonra takipne ve taşikardisi
düzelen ve NIMV ve oksijen ihtiyacı kalmayan hasta
önerilerle taburcu edildi.
SONUÇ: Sonuç olarak antiagregan kullanımı her
ne kadar PTE gelişim riskini azaltsa da klinik olarak
şüphelenilen bütün hastalarda antiagregan kullanıp
kullanılmadığı bakılmaksızın PTE açısından kapsamlı olarak değerlendirilme yapılmalıdır.
SONUÇ: Pnömoni tanısı almış hastalarda gelişen
hipoksinin tedavisinde NIMV erken evrede başlamak hastanın entübe olmasını engellyebilir ve solunum yetmezliğini düzeltebilir.
Anahtar Kelimeler: pulmoner tromboemboli, antiaggregan, hemoptizi
Anahtar Kelimeler: pnömosepsis, nımv, solunum
yetmezliği
PS61
Pnömoni tanılı solunum yetmezliği olan
hastalarda NIMV erken dönemde yüz
güldürücüdür: Bir olgu sunumu
PS62
Çakmak gazı inhalasyonu sonrası
travma
Ali Veysel Kara1, Yasar Yıldırım1, Melike Elif Çelik2,
Süreyya Yılmaz3, Emre Aydın2, Fatma Aydın2,
Zülfükar Yılmaz1, Ali Kemal Kadiroğlu1, Mehmet
Emin Yılmaz1
1
Dicle Üniversitesi Nefroloji Bilim Dalı, Diyarbakır
2
Dicle Üniversitesi İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı,
Diyarbakır
3
Dicle Üniversitesi Göğüs hastalıkları Ana Bilim Dalı,
Diyarbakır
GİRİŞ: Pnömonisi ve solunum yetmezliğ olan bir
hastada erken dönem NIMV uygulamasının etkinliği
tartışıldı.
OLGU: Tip 2 diyabetes mellitus ve hipertansiyon
hastalıkları olan 88 yaşında bayan hasta 2 gün-
İskender Kara1, Savaş Altınsoy2, Umut Gök2,
Ayhan Onur2, Rıza Sarıbapıcçı2
1
Reanimasyon AD, Yoğun Bakım Yandal Eğitim
Programı, Ankara.
2
Konya Numune Hastanesi, Genel Yoğun Bakım
Ünitesi, Konya.
GİRİŞ: Keyif verici amaçla çakmak gazı inhalasyonu genç nüfusta önemli bir halk sağlığı problemdir.
Çakmak gazı %75-89 bütan ve %5-25 isobütan içerir. Bütan gazı çakmaklarda yakıt olarak kullanılır.
Kolay elde edilebilen bu gazın inhalasyonu öfori,
halüsinasyon, taşikardi, santral sinir sistemi depresyonu, solunum depresyonu, vagal inhibisyon,
kardiak aritmiler ve ani ölümlere neden olabilir. İnhalasyonun bu etkilerine bağlı olarak bu kişiler trav-
106
malara daha açık hale gelebilirler. Burada çakmak
gazı inhalasyonu sonrası motorsiklet kazası yapan
olgumuz sunulmuştur.
OLGU: 18 yaşında erkek hasta, arkadaşlarıyla çakmak gazı solurken polis tarafından basılınca motosiklet ile kaçmaya çalışmış ve ağaca çarpmış. Olay
yerinde kalbi duran hasta 112 tarafından başka bir
hastaneye götürülmüş. Sebebi belirlenemeyen kardiyak arrest için 45 dakika resüsitasyon yapılmış ve
daha sonra yoğun bakım ünitemize devredildi. Gelişinde GKS: E1S1M2 tespit edildi. MRI tetkiklerinde
geniş serebral enfarkt alanları tespit edildi. Trakeostomili ve spontan soluyan hasta hipoksik ensefalopati tanısıyla takip edildi. Takiplerinde genel durumu
daha da kötüleşen hasta exitus olmuştur.
SONUÇ: Özellikle genç yaş grubunda sıklıkla görülebilen madde kullanımı farklı şekillerde kötü sonuçlanabilir. Bu olguda açıklanamayan kardiyak arrest
bütan gazının kardiyak etkilerine veya madde kullanımının kolaylaştırdığı travmaya bağlı olabilir. Travmaya maruz kalmış hastalarda madde kullanımının
olabileceği akılda tutulmalıdır.
Anahtar Kelimeler: çakmak gazı, bütan gazı,
travma
talığı tanılarıyla Dahiliye Yoğun Bakım Ünitemize
kabul edildi. Hasta mekanik ventilatöre bağlanarak
SIMV-volüm kontrol modunda takip edildi. Hastaya
vankomisin, meropenem ve metranidazol tedavisi başlandı. Sıkı biyokimya ve hemodinamik takip
yapılan hastaya günlük 5 saat hemodiyaliz ve ultrafiltrasyon uygulaması ile toplam 30 litreye yakın
ultrafiltrasyon yapıldı (kardiyoprotektif hemodiyaliz).
Yoğun bakım ünitesindeki 5. gününde idrar çıkışı
başlayan hastanın takiplerinde üre ve kreatinin değerleri normale geldi. Hastanın yapılan kolonoskopik biyopsi sonucu enfeksiyöz kolit olarak raporlandı. MV ile takibinin 2. haftasında trakeostomi açıldı.
2 haftadan uzun süre entübe ve sedatize olan hastaya el ayak istirahat spliti ve yatak içi egzersiz başlatıldı. Takiplerinde solunum parametreleri düzelen
ve trakeostomisi kapatılan hasta fiziksel ve psikolojik rehabiltasyon önerileriyle taburcu edildi.
Anahtar Kelimeler: kardiyopulmoner
resusitasyon, ultrafiltrasyon, volüm yükü
PS64
KOAH tanısıyla takip edilen hastanın
taburculuk süreci
Hanife İnç, Filiz Şahin, Hayriye Tanrıvermiş
Samsun eğitim ve araştırma hastanesi
PS63
Başarılı bir kardiyopulmoner
resusitasyon olgu sunumu
Ali Veysel Kara1, Melike Elif Çelik1, Yasar Yildirim2,
Zülfükar Yilmaz2, Emre Aydin1, Fatma Aydin1, Ali
Kemal Kadiroglu2, Mehmet Emin Yilmaz2
1
2
Diyarbakır
GİRİŞ:Başarılı bir kardiyopulmoner resusitasyon olgusu tartışıldı.
OLGU:Günde 10 kez kanlı dışkılama şikayeti ile
acil servisimize başvuran kadın hasta yapılan kontrastlı batın-pelvik tomografi ve rektosigmoidoskopi
sonucu enfeksiyöz kolit ve psödomembranöz enterokolit ön tanılarıyla gastroenteroloji servisine
yatırılmış. Enfeksiyöz kolit olarak değerlendirilen
hastaya antibiyotik tedavisi başlanmış. Klinikteki
takibinde anürisi olan ve volüm yükü gelişen hasta
kardiyopulmoner arrest geçirmiş. Entübasyon ve 3
dakika kardiyak resusitasyon sonrası gastrointestinal sepsis, solunum yetmezliği ve akut böbrek has-
GİRİŞ: Koah;akciğerin zararlı gaz ve partiküllere
karşı anormal enflamatuar yanıtı sonucu ortaya çıkan tıkayıcı ve ilerleyici bir akciğer hastalığıdır.Tüm
dünyada ciddi bir ölüm nedeni olan bu hastalık yüzünden her yıl yaklaşık 2.5 milyon kişi yaşamını yitirmektedir.Koah için bilinen en önemli risk faktörleri
aktif sigara kullanımı ve mesleki maruziyettir.
OLGU: Hasta 68 yaşında,erkek.15 yıldır koah hastası.Başka bir kronik hastalığı yok.20 yıl boyunca aktif olarak sigara kullanmış.Geçirdiği bir atak
sonrası entübe edilerek yoğun bakıma yatırılıyor.
Kangazı takiplerinde pco2 düzeyi çok yüksek gelen hasta,sedasyon alarak 1 hafta ventilatörde takip
ediliyor.1 hafta sonunda sedasyon tatili yapılan hasta extübe edilmeye çalışıldı.Extübasyon sürecinde
genel durumu daha da kötüleşen hastaya 2 hafta
sonunda trakeotomi açıldı.Trakeotomili olarak ventiletörde takip edilen hasta oral yemek yemeye ve
mobilize olmaya başladı.Bu süreçte hastaya otojenik drenaj sağlayan bir cihazla solunum egzersizleri de yaptırılmıştır.Hasta ilk önce t-tüp tekniği ile
aralıklı oksijen verilerek,daha sonra daha küçük boy
trakeotomi kanülü takılarak takip edilmiştir.Hasta 2
aylık bir süreç sonrasında dekanüle edilerek servise
107
PS66
Transpulmoner basınç ölçümü ile PEEP
SONUÇ: olarak hastamız bpap cihazı ile eve gön- titrasyonu yapılan ARDS olgusu
nakil edilmiştir.
derilmeye çalışılırken uzun bir tedavi ve etkili yoğun
bakım hemşireliği ile solunum cihazı ihtiyaci olmadan taburcu edilmiş,sosyal aktivitelerini ve yaşamını tek başına idame ettirecek duruma gelmiştir.
Anahtar Kelimeler: Kronik obstrüktif akciğer hastalığı
Gökhan Yaman, İlknur Naz, Tunzala Yavuz, Burcu
Acar, Özlem Ediboğlu, Cenk Kıraklı
İzmir Dr. Suat Seren Göğüs Hastalıkları ve Cerrahisi
Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Yoğun Bakım Ünitesi
GİRİŞ: Mekanik ventilasyon da optimal PEEP ayarı
net değildir. İdeal olan, mekanik ventilatörün tekrarlı alveolar kollapsı önleyip akciğer hasarına sebep
olmadan oksijenasyonu sağlamak için yeterli transpulmoner basıncı (Transpulmoner basınç= Alveolar
basınç- Özefagus basıncı) oluşturmasıdır.
PS65
Onkoloji vakalarında mukozit tedavisi
Ebru Doğru, Rukiye Emir, Osman Erdoğan,
Meryem Gülcü, Neşe Bakoğlu
Acıbadem Maslak Hastanesi, İstanbul
Mukozit, sitotoksik kemoterapötik ilaçların sistemik
etkileri ve radyasyonun oral mukozaya lokal etkileri sonucu gelişir. Mukozit, hastanın günlük fonksiyonlarını, beslenmesini ve yaşam kalitesini etkiler.
Kemoterapi sonrası hastaların oral mukoz kavitesini
korumak, oluşan mukozitleri kontrol altına almak ve
iyileşmesini hızlandırmak amacıyla planlandı.
OLGU: 1 64 yaşındaki erkek hasta, Bronş ve Akciğer CA, 8. Kür Bondranat + Alimta ve 6. Kür Taxol +
Karboplatin tedavisi alıyor, halsizlik ve beslenememe nedeniyle hastaneye yatışı yapılıyor. Beslenme
parenteral sağlanıyor. Oral kavite değerlendirmesinde Grade 3 mukoziti mevcut. Ağız bakımı günde
3 defa mikostatin damla ve iki defa özel hazırlanan
ağız bakım solüsyonuyla yapılmaktadır. 10 günlük
ağız bakımı sonrasında oral kavite değerlendirmesinde mukozit yok.
OLGU:2 38 yaşındaki hasta, dil karsinomu, 6. kür
isplatin tedavisi alıyor, beslenememe nedeniyle
hastaneye yatışı yapılıyor. Beslenme parenteral
sağlanıyor. Oral kavite değerlendirmesinde Grade
4 mukoziti mevcut. Ağız bakımı günde 3 defa mikostatin damla, iki defa özel hazırlanan ağız bakım
solüsyonu, 4 defa karbonat tozla yapılmaktadır. On
günlük ağız bakımı sonrasında oral kavite değerlendirmesinde Grade 2 mukoziti mevcut.
OLGU: 17 gün önce doğum yapmış 24 yaşındaki bayan hasta nefes darlığı, öksürük şikayetleri
ile sağlık kuruluşuna başvurmuş. Son dört gündür
progresif bir şekilde kötüleşen olgunun, oda havasında oksijen satürasyonu (SaO2) %45, 10 lt/dk O2
alırken arter kan gazında pH: 7,33, parsiyel oksijen
basıncı (PaO2) 42 mmHg, parsiyel karbondioksit
basıncı (PaCO2) 39 mmHg, bikarbonat (HCO3) 20,4
meq/L, SaO2 %72 ve parsiyel oksijen basıncının
inspire edilen oksijene oranı (PaO2/FiO2) 84 olarak
bulundu.
Hipoksemisi derinleşen hasta entübe edilip, Adaptif
Support Ventilasyon modunda tidal volüm 4-6 ml/
kg olacak şekilde, 5 PEEP, %100 FiO2 ile izlenmeye başlandı. Hastaya, transpulmoner basınç (Ptp)
ölçümü ile PEEP titrasyonu için özefagus kateteri
yerleştirildi. 12 PEEP ile Ptp’ ın ekspiryumda negatif
kaldığı (Şekil 1), 20 cm H2O ile saturasyonun %90
üzerine çıktığı gözlendi (Şekil 2). Genel durumu ve
kan gazı değerleri düzelen olgu, yoğun bakım servisine yatışının 3. gününde göğüs hastalıkları servisine nakil edildi.
SONUÇ: Ptp izlemi ile PEEP titrasyonu etkin ve güvenilir bir yöntemdir.
SONUÇ: Kanser tedavisine bağlı olarak gelişen oral
mukozitte ağız bakımının önemi büyüktür. Bu olgularda, mukozitin yönetiminde tek bir girişimin yeterli
olmadığını göstermekte ve bakımda çok yönlü girişimlerin entegre edilmesini gerektirmekted
Anahtar Kelimeler: mukozit, ağız bakımı, oral mukoza
108
ALFABETİK DİZİN
A
D
Abdullah Burak Uygur 79, 80, 89, 100, 103
Abdullah Eyvaz 84, 101
Abdurrahman Işıkdoğan 60
Adil Can Güngen 63
Adile İrfan Ortaköylü 101
Ahmet Kerem Güler 79, 80, 89, 100, 103
Alev Taşkın 79, 89, 103
Ali Çetinkaya 84, 101
Ali Gürel 94
Ali Kemal Kadiroglu 59, 60, 93, 105, 107
Ali Kemal Kadiroğlu 95, 106
Ali Kocabaş 62
Ali Veysel Kara 59, 60, 93, 95, 105, 106, 107
Ali Yeşiltepe 101
Ali Yusuf Öner 75
Alper Özcan 98
Arzu Topeli 59, 64, 71
Asiye Akyol 69
Aslıhan Avanoğlu Güler 90
Atila Kara 59
Atilla Ramazanoğlu 88, 100
Avşar Zerman 56, 64
Ayça Gökçen Gümüş 100
Aygin Bayraktar Ekincioğlu 71
Aygin Ekincioğlu 29
Ayhan Doğukan 94
Ayhan Onur 79, 106
Aylin Günay 94
Aylin Heper 90
Ayşe Betül Ergül 75, 84, 90, 98
Ayşegül Ulu Kılıç 74
Ayşe Kalkancı 32
Ayşe Kızılkan 99
Ayşe Ülgey 74
Ayşe Yıldırım 67
Aysun Yılmazlar 67
Aytaç Yücel 62
Aytuna Kuzucuoğlu 87
Demet Bölükbaşı 78
Deniz Avcı 84, 101
Derya Hoşgün 91, 102
Didem Şahin 102
Dilara Torlak 67
Dilek Gül 67
Dilek Kazancı 78
Duygu Kayar Çalılı 88, 93
B
Banu Çevik 69
Banu Terzi 50
Baran Balcan 71
Belma Doğan Güngen 63
Betül Kübra Tüzün 96
Bijen Nazlıel 33
Bilgen Uçak 50
Birgül Öneç 80, 81
Buğra Karakaş 62
Bülent Koyun 85
Burak Dumludağ 81
Burak Okyar 103
Burçin Halaçlı 64
Burcu Acar 72, 108
Burcu Başarık Aydoğan 56, 61
Burcu Öztunç 59
Büşra Tezcan 78
C
Cabir Yüksel 102
Canan Balcı 85
Canan Çam Gönen 85
Canan Cengiz 59
Canan Karadaş 68
Cansu Arslantürk Güneysu 95
Celalettin Usalan 103
Celal İdeman 104
Celil Cengiz Barlas 101
Cem Şahin 82
Cengiz Bekir Demirel 65
Cenk Kıraklı 72, 108
Çiğdem Yıldırım Güçlü 102
E
Ebru Doğru 108
Elif Akyüz 69
Elif Şenocak Taşçı 80, 81
Emel Eryuksel 71
Emine Alp Meşe 73, 74
Emine Banu Çakıroğlu 78
Emine Kılıç Bağır 62
Emre Aydin 59, 60, 93, 105, 107
Emre Aydın 95, 106
Emre Baratalı 90
Emre Kaan 75
Engin Haftacı 85
Ergin Dileköz 65
Erol Arslan 80
Esma Adıyaman 86
Esma Gülsüm Cellat 59
Esra Ertan Yazar 63
Ezgi Özyılmaz 62
Hamit Küçük 64
Hamit Yıldız 103
Hamiyet Altuntaş 66
Hanife İnç 107
Hasan Dirik 91
Hasan Kutluk Pampal 64, 65
Hasnain Zafar 57
Hatice Gümüş 63
Hatice Turgut 92
Hayriye Tanrıvermiş 107
Hülya Hakyemez 67
Hülya Keskin 67
Hümeyra Aslaner 75, 84, 90, 98
Hüseyin Barkın Yavuz 75
I
İbrahim İleri 66
İbrahim Koçak 101
İftihar Köksal 49
İlhan Bahar 74
İlknur Naz 72, 108
İlknur Öztürk 104
İnci Mercan 94
İrem Pembegül Yiğit 94
İskender Kara 56, 64, 65, 79, 106
İsmail Ayvaz 69
İsmail Cem Eray 62
İsmail Hakkı Akbudak 66, 73
İsmail Katı 64
İsmail Yıldız 100
F
K
Fahri Bayram 66
Fahri Halit Beşir 95
Farah Khan 78
Farid Zand 57
Fatma Aydin 59, 60, 93, 105, 107
Fatma Aydın 95, 106
Fatma Cevahir 73
Fatma Yıldırım 56, 65
Fatma Zor 104
Ferhat Arik 101
Ferhat Arık 84
Feriha Pınar Uyar Göçün 64, 65
Feruze Turan Sönmez 80
Fikri Şirin 103
Filiz Şahin 107
Firuze Turan Sönmez 81
Kadriye Sancar 82
Kamil Gönderen 56
Kayhan Çetin Atasoy 97
Kazım Rollas 64
Kerem Çağlayan 99
Kezban Akçay 71
Kezban Özmen Süner 64
Koray Kılıç 96
Kürşat Aydın 75
Kürşat Gündoğan 66, 74, 91
Kutay Demirkan 71
G
Gholamreza Dabiri 57
Ghulam Zainab 78
Gökçen Emmez 64, 65
Gökhan Yaman 72, 108
Göksel Güven 90, 91, 104
Gonca Erbaş 75
Gönül Yıldırım 59
Görkem Yiğit 78
Gülbin Aygencel 56, 58, 61, 92
Gülden Avcı 98
Gülden Başkol 66
Gülden Yılmaz 97
Gül Gürsel 56
Gülşah Şeydaoğlu 62
Gülşen Akoğlu 87
Gülseren Elay 74
Güneş Arık 56
Gürhan Taşkın 79, 80, 89, 100, 103
H
Hafize Titiz 80
Hakan Köksal 77
Hakan Peker 105
Hakan Turan 81
109
L
Lale Aydın Kaynar 75
Leman Sancar 62
Levent Yamanel 79, 80, 89, 100, 103
Leyla Özdemir 68
Leyla Talan 90, 91, 104
M
Madiha Hashmi 57, 78
Mahmut Can Şerbetçi 84, 98
Majid Yazdani 57
Mansoor Masjedi 57
Mehmet Akif Yazar 87
Mehmet Barış Açıkgöz 87
Mehmet Çakır 79, 80, 89, 100, 103
Mehmet Emin Yilmaz 59, 93, 105, 107
Mehmet Emin Yılmaz 60, 95, 106
Mehmet Fatih Yetkin 97
Mehmet Köş 80
Mehmet Küçüköner 60
Mehmet Levent Yüksel 87
Mehmet Nezir Güllü 59, 64
Mehmet Saluvan 59
Melda Türkoğlu 56, 58, 61, 75, 81, 96
Melek Doğancı 88, 93
Melike Cengiz 88
Melike Elif Çelik 106, 107
Meltem Halil 71
Meryem Gülcü 108
Mine Durusu Tanrıöver 59
Müge Aydoğdu 56
Muhammad Rizwan 57
Muhammad Sohaib 78
Muhammed Bilici 103
Muhammet Güven 66, 97
Münci Yağcı 58
Murat Karakahya 105
Murat Kocabıyık 64, 65
Murat Sungur 66, 74, 86
Mustafa Said Aydoğan 62
N
Nazlıhan Boyacı 56, 58, 61, 75, 81, 92, 96
Nazmiye Bitgen 66
Nazmiye Ebru Ersoy Ortaç 64
Neriman Defne Altıntaş 90, 91, 97, 102, 104
Neşe Bakoğlu 108
Neşe Dericioğlu 34
Nesrin Damla Eyüpoğlu 64
Nevin Doğan 69
Nevzat Gözel 94
Nezih Akkapulu 105
Nilay Taş 105
Nilgün Alptekinoğlu Mendil 86
Nil Özyüncü 90, 104
Nuray Kara Güven 88
Nurşen Düzgün 97
Serdar Efe 82, 83, 89
Şeref Demirbaş 79, 89, 100, 103
Serkan Calp 82
Serpil Göçmen 64
Seval İzdeş 87, 88, 93
Sevda Onuk 74
Şeyma Yıldız 75
Shahin Raoofi 57
Sinem Göktürk 62
Süber Dikici 95
Şükrü Çiftçi 99
Şükrü Kasap 82
Süleyman Ellik 88
Süleyman Sarı 93
Süreyya Yilmaz 60, 93, 105
Süreyya Yılmaz 95, 106
T
Tahsin Murat Turgay 90
Tuba Soysal 80
Tuğba Songül Tat 88
Tunzala Yavuz 72, 108
Tural Fattulayev 102
Türka Akbaş 80
Türkan Togal 62
Turkay Akbas 71
Türkay Akbaş 81, 95
O
U
Ömer Akca 84, 101
Ömer Faruk Bilgen 67
Önder Kara 105
Orhan Yağız 63
Osman Abbasoğlu 71
Osman Başpınar 101
Osman Erdoğan 108
Oya Baydar 62
Ozan Barış Özgürsoy 102
Ozan Salim 88
Özerhan Özer 84, 101
Özgür Kılıç 64
Özlem Çakın 88, 100
Özlem Ceyhan 67
Özlem Ediboğlu 72, 108
Özlem Görüroğlu 62
Özlem Güzel Tunç 75
Özlem Kumbasar 97
Özlem Kutlu Küçük 85
Özlem Tekşam 59
Uğur Koca 86
Ümit Altuğ 75, 84, 90, 98
Ümmügülsüm Gaygısız 56
Ümran Altınöz 76
Umut Gök 79, 106
Ünal Erkorkmaz 63
Utku Ünal 78
P
Pervin Hancı 64
Pınar Zeyneloğlu 35
Pooya Vatankhah 57
R
Rahmet Güner 37
Ramazan Coşkun 66, 73, 74
Ramazan Ulu 94
Rıza Sarıbapıcçı 79, 106
Rukiye Emir 108
S
Şahin Temel 86, 97
Sait Karakurt 71
Satı Demir 76
Savaş Altınsoy 79, 106
Seda Güzeldağ 87, 91, 97, 104
Sehnaz Olgun 71
Selin Kapaklı 104
Sema Turan 39, 78
Serap Sütbeyaz 75
Serdar Ceylaner 75
V
Volkan İnal 82, 83, 89
Y
Yaşar Küçükardalı 40
Yasar Yildirim 59, 60, 93, 105, 107
Yasar Yıldırım 106
Yaşar Yıldırım 95
Yasemin Altuner Torun 75, 84, 90, 98
Yeşim Güzey Aras 63
Yücel Gültekin 77
Yusuf Aydemir 63
Yusuf Kenan Dağlıoğlu 62
Z
Zahide Karaca 73, 74, 91, 97
Zehra Mermi 86
Zekeriya Ülger 56
Zeki Kemeç 94
Zeynep Arzu Yeğin 75
Ziyafet Uğurlu 69
Zübeyde Nur Özkurt 58
Zuhal Güllü 56, 61
Zühal Güllü 58, 75, 81, 92, 96
Zuhal Özer Şimşek 73, 97
Zühal Özer Şimşek 91
Zuhal Şimşek 86
Zülfikar Yilmaz 60, 93, 105
Zülfikar Yılmaz 95
Zülfükar Yilmaz 59, 107
Zülfükar Yılmaz 106
Zülkif Bozgeyik 94
110

program kitabı - Türk Dahili ve Cerrahi Bilimler Yoğun Bakım Derneği

Transkript

Benzer belgeler

Aile Hekimliğinin Gelişimi ve Temel İlkeleri

başkent üniversitesi hastanesi - Başkent Üniversitesi Ankara

ÇALIŞTIRMA VE BAKIM ONARIM TALİMATI 3M ESPE ROTO MİX

LUNAR Medikal EK GARANT