Deniz Feneri

Formu büyük harfle doldurunuz. Seçmeli yanýtlarý taþýrmadan (X) ile doldurunuz. Dikkat formu katlamayýnýz.
Deniz Feneri
Yardýmlaþma ve Dayanýþma Derneði
SOSYAL ÝNCELEME FORMU
Tespit Tarihi
Baþvuru Tarihi
Baþvuru Sahibi
1- ADRES
6- EVDEKÝ GENEL DURUM
Sürekli tedavi gerektiren hasta var
Sürekli týbbi malzeme kullanan var
Okuldan alýnýp çalýþtýrýlan çocuk var
Evde yok
Taþýnmýþ
Adres yanlýþ
Eksik adres
Okula gönderilmeyen çocuk var
Eðer adres yukarýdakinden farklýysa lütfen doðrusunu aþaðýdaki alana doldurunuz
Alkol
Ýl
sigara kullanan var
Cep telefonu var
Kredi kartý kullanan var
Ýlçe
Ev temiz deðil
Semt
7- BARINMA DURUMU
Mah / Köy
Kiracý
Ev sahibi
Cadde
Sokak
Bina Adý
Daire No
Kapý No
Posta Kodu
Kira ödemeden oturuyor
Apartman
Çadýr
Dükkan
Müstakil ev
Baraka
Huzurevi
Prefabrik
Evsiz (sokakta)
Cezaevi
Gecekondu
Geçici Ýkamet
Sýðýnmaevi
8- BARINDIÐI YERÝN DURUMU
Tarif
Ev
Cep
Ýþ
Diðer
Ev
Cep
Ýþ
Diðer
2- GELÝR DURUMU
3- GÝDER DURUMU
Maaþ
YTL
Saðlýk
YTL
Kira
YTL
Kira
YTL
Düzensiz
YTL
Gýda
YTL
Tarým
YTL
Fatura
YTL
Hayvancýlýk
YTL
Eðitim
YTL
Yardým
YTL
Diðer
YTL
YTL
Ailenin aylýk
asgari gideri
Ailenin aylýk
toplam geliri
4- BORÇ DURUMU
Fatura
YTL
Tedavi
YTL Akraba- arkadaþtan
Ýflas
YTL Komþulardan
Vakýf-derneklerden
YTL
Belediyeden
Diðer
Toplam borç
Borcu yok
Kaloriferli
Banyo
Ciddi hasarlý
Rutubet
Bodrum kat
Sobalý
Çatý katý
YTL Kaymakamlýktan
Yurtdýþýndan
Su
Doðalgaz
Telefon
Kanalizasyon
YTL
Buzdolabý
Halý - kilim
Fýrýn
Çamaþýr Mk.
Çekyat
Mutfak malz.
Bulaþýk Mk.
Masa sandalye
B
Elektrikli Süp.
Dolap
Þofben
Televizyon
Koltuk takýmý
Katalitik
Bilgisayar
Yatak
Soba
Müzik Seti
Uydu Anteni
Elektrikli Isýtýcý
K tüplü ocak
Diðer
10- YARDIM TALEPLERÝ
Nakit
Gýda
Giyim
Saðlýk
Yakacak
Eðitim
S.Yemek
Barýnma
YTL
Mutfak
Kesik mi?
Elektrik
9- EVDEKÝ KULLANILABÝLÝR EÞYALAR
5- ALMAKTA OLDUÐU YARDIMLAR
Kira
Oda sayýsý
Nakit
Gýda
Giyim
Saðlýk
Yakacak
Eðitim
Barýnma
Ev eþyasý
Temizlik
Tamir
Misafirhane
Sýcak Yemek
Diðer
Ev
m²
Yardým Talepleri
Yapýlabilecek Yrd.
Acil
Diðer
11- GENEL DEÐERLENDÝRME
Borcun kime olduðu
Akraba-tanýdýk
Ev sahibi
Esnaf
Banka
Diðer
Çok iyi
Ýyi
Orta
Kötü
Çok kötü
FR.09.18.REV.04.1/2
TESPÝT EDEN
BÝLGÝ ALINAN KÝÞÝ
Bilgi Alýnan Kiþi
Baba Adý
Komþu
Adý Soyadý
Diðer
Esnaf
Tel
Tc Kimlik No
Akraba
Anne Adý
Doðum
Tarihi
Gün
Ay
Yýl
Yakýnlýðý
Anne-baba
Aile ferdi
Nine-dede
Akraba
Misafir
Evden ayrýlmýþ
K
E
Medeni
Hali
Evli
Bekar
Dul
Boþanmýþ
Terkedilmiþ
Öðrenim
Durumu
Öðr. Yok
Okur-yazar
Ýlköðretim
Lise
Lisans
Lisanüstü
Ýþsiz
Ýþçi
Yok
Geçici iþçi
Baðkur
Emekli
Emekli San.
Memur
Ýyi
SSK
Serbest
Hasta
Tarým Sig.
Öðrenci Çalýþamaz
2022
Asker
Engelli
Yeþil Kart
Ev Hanýmý
Vefat
Özel Sig.
Çalýþma Saðlýk
Sosyal
Durumu Durumu Güvence
FR.09.18.REV.04.2/2
Ayakabý
No
Beden
No
TC Kimlik No
DF Personeli
Gönüllü
Mülki Ýdare
Adý Soyadý
NOTLAR - ÝZLENÝMLER
Cinsiyet
Sýnýfý