Esat Korgalı

Nörojen Mesanede Tedavi
Mantığı
Dr. Esat Korğalı
Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi
Üroloji Anabilim Dalı
Alt üriner sistem fonksiyonu
•  Düşük basınçla, yeterli kapasitede idrar depolama
•  Uygun zaman ve ortamda koordine ve kontrollü olarak idrar
boşaltma
•  Bu durum için santral, periferik, otonom ve somatik sinir
sisteminin kontrolü
• Dengeli mesane
• Vesiko-uretral denge
Dengeli mesane
•  2. dünya savaşı sırasında mesane rehabilitasyonunun bir
parçası olarak
•  Dengeli mesane: Refleks işeme + PMR<100
•  Enfeksiyon, sepsis ve renal fonksiyon kaybını önleyemediği
•  Düşük rezidü miktarına rağmen yüksek mesane basıncının
sessiz renal hasara yol açtığı
•  Bu durumun yeterli ve güvenli olmadığı
Vesikouretral denge
•  Vesikouretral disfonksiyonun patofizyolojik sonuçlarını
anlamamıza yardımcı
•  Düşük basınçlı, normal, güvenli
•  Normal vezikouretral fonksiyon için
•  Depolama fonksiyonunu, çıkım fonksiyonunu veya her ikisini
nasıl modifiye etmemiz gerektiğini gösterir.
•  Bu açıdan bakıldığında ürodinamik çalışmalar esastır.
Nörojen Mesanede Tedavinin Amaçları
•  Nörojenik alt üriner sistem tedavisinin primer amaçları , öncelik
sırasına göre :
1. Üst üriner sistemin korunması
2. İdrar kontrolünün iyileştirilmesi
3. Alt üriner sistem fonksiyonunun restore edilmesi
4. Hastanın yaşam kalitesinin iyileştirilmesidir.
Urinary Tract Dysfunction
Association of Urology 2013
Guidelines on Neurogenic Lower
European
Ek olararak
•  Hastanın özürlülük durumu
•  Maliyet- etkinlik
•  Tekniklerin karmaşıklığı ve uygulanabilirliği
•  Gelişmesi muhtemel komplikasyonlar
Guidelines on Neurogenic Lower
Urinary Tract Dysfunction
Association of Urology 2013
European
Tedavi kararı esas olarak ürodinamik
incelemelerin sonucuna göre
Ürodinamik çalışmadan beklenen sonuçlar
Muhtemel sonuçlar
Mesane davranışı
Aşırı aktif, hipoaktif, kontraksiyonsuz
Mesane kompliansı
İlk işeme isteği hissi
Sistometrik kapasite
Postmiksiyonel rezidü
Yüksek veya düşük basınçlı sistem
Yüksek basınç sınırındaki mesane kapasitesi
Uretra Davranışı
Hipertonik, hipotonik (istirahat anı UPP*)
Unstabil (dolum fazında)
Abdominal kaviteden basınç yansıması
(kadınlarda)
İşeme
Sinerjik, dissinerjik
İnfravezikal obstrüksiyon
Detrusor kontraktilitesi
Rezervuar fonksiyonu değişiklikleri
• Hipoaktif veya kontraksiyonsuz detrusor
• Aşırı aktif mesane
Çıkım fonksiyonu değişiklikleri
• Mesane çıkım tıkanıklığı
• Hipotonik mesane çıkımı
Hipoaktif veya kontraksiyonsuz detrusor
• Yardımlı mesane boşaltma teknikleri :
Credé manevrası, Valsalva manevrası
Alt abdomen basıncını ve intravezikal basıncı dıştan bası
(Credé ) yada ıkınarak (Valsalva ) attırma yoluyla
Bu yöntemlerle refleks sfinkter kontraksiyonu , mesanenin yetersiz
boşalması
Yüksek mesane içi basınç üst üriner sistem için tehdit
Uzun dönem komplikasyonları
Zayıf pelvik taban fonksiyonu==> stres tipi idrar kaçırma
Ön şart : Düşük çıkım direnci
İyi eğitim, yakın ürodinamik ve ürolojik izlem
Hipoaktif veya kontraksiyonsuz detrusor
• Temiz aralıklı kateterizasyon
İlk olarak 2. Dünya Savaşı sırasında Guttmann ve Frankel steril
şekilde
Lapides sterilizasyonun şart değil
Hastaların kendi kendine yada bakımlarını sağlayan birinin
periyodik olarak uygulamaları
Hipoaktif veya kontraksiyonsuz detrusor tanılı spinal kord hasarlı
hastalarda en güvenli mesane tedavi metodudur.
Hipoaktif veya kontraksiyonsuz detrusor
• Temiz aralıklı kateterizasyon
Ortalama günde 4-6 kez 12-16 Fr arasındaki kateterlerle
İdeal olarak mesane kapasitesi 400-500 ml
•  Temiz aralıklı kateterizasyonu rededen hastalarda kalıcı
uretral kateter veya suprapubik sistostomi; komplikasyon ve
idrar yolu enfeksiyonu riski artmış olarak uygulanabilir. Ancak
mümkün olduğunca kaçınılmalıdır.
Hipoaktif veya kontraksiyonsuz detrusor
Farmakolojik tedavi
•  Detrusorun motor innervasyonun temelde kolinerjik yolla olması
mantığından hareketle
•  Kolinerjik ilaçlar (betanekol and distigmin)
•  Ancak teorik olarak beklenen başarı klinik olarak çok küçük
oranlarda kalmıştır.
•  İlaçların uygulama yolu ( intravezikal subkutan
uygulandıklarında daha başarılı )
•  Oral vs SC karşılaştırmalı çalışmaları yok.
Hipoaktif veya kontraksiyonsuz detrusor
Detrusorun transuretral elektrik stimulasyonu
•  Uretral yolla yerleştirilen monopolar elektrodun detrusor kasını
direkt olarak stimule etmesi yoluyla
•  60-100 mA sürekli akım mesanedeki mekanoreseptörleri
uyararak refleks detrusor kontraksiyonunu provake eder.
•  Sakral refleks ark intakt olmalı ve mesane duyusu özellikle
işeme isteği duyusu hissedilebilmelidir.
Hipoaktif veya kontraksiyonsuz detrusor
Detrusorun transüretral elektrik stimulasyonu
•  Sakral sinir stimulasyonundan farkı bu yöntemle istemli işeme
kontrolünün mesane rehabilitasyonu ile tekrar kazanılmasıdır.
•  Nörojenik hipoaktif detrusor hastalarında intravezikal
elektrostimülasyon işemeyi iyileştirebilir ve rezidü miktarını
azaltabilir.
•  %75’lere varan başarı oranları
Hipoaktif veya kontraksiyonsuz detrusor
Sakralnöromodulasyon
•  Sakral anterior kök stimülasyonun amacı detrusor kontraksiyonu
oluşturmak
•  Stimülasyon amplitüdü ağrı eşiği üzerinde olduğundan lezyon
seviyesi üzerinde komplet lezyon olmalıdır.
•  İyi seçilmiş vakalarda başarılı sonuçlar alınmıştır.
•  Yüksek maliyet
Hipoaktif veya kontraksiyonsuz detrusor
Detrusor myoplastisi
Mesane duvarının çizgili kas flebi ile
kuvvetlendirilmesi
Doku mühendisliği teknikleri
Hipoaktif veya kontraksiyonsuz detrusor
• Özet:
•  Günümüzde hipoaktif detrusor veya kontraksiyonsuz detrusorun en
iyi tedavisi TAK’tır.
•  Bu grup hastaların farmakolojik manüplasyonları sınırlı başarı
oranlarına sahiptir ve günümüzde gerçek endikasyonları yoktur
•  İntravezikal elektrostimülasyon gittikçe değeri artan bir tedavi
alternatifidir.
•  Zaman gerektiren ve sınırlı endikasyonu nedeni ile geniş kullanım
alanı bulamamakla birlikte bu hasta gurubu için literatürde olumlu
sonuçlar mevcuttur.
•  Sakral nöromodulasyon da bu hasta grubunda bir seçenektir ancak
yüksek maliyet ve sınırlı endikasyonu kullanımını sınırlamaktadır.
Aşırı aktif detrusor
•  Aşırı aktif detrusorun patofizyolojik sonuçları
1- Detrusor kontraksiyonlarının amplitüdü üretral kapanma
basıncını aşarsa inkontinans gelişebilir.
2- İnhibisyonsuz kontraksiyonların sıklığı artarsa, amplitüdü
40cmH2O basıncı aşarsa ve /veya progresif mesane fibrozisi
nedeni ile mesane kompliansı azalırsa düşük basınçlı sistem
yüksek basınçlı sistem haline dönüşebilir.
3- Detrusor aşırı aktivitesinin sonucu olarak vezikoureteral reflü
gelişebilir.
Aşırı aktif detrusor
Detrusor aşırı aktivitesi ;
•  Farmakolojik
•  Elektriksel sinir stimülasyonları
•  Cerrahi
çalışılır.
gibi yollarla kontrol edilmeye
Aşırı aktif detrusor
Farmakolojik manipülasyonlar (Oral Tedaviler)
•  Antimuskarinik ilaçlar: Nörojenik detrusor aşırı aktivitesinde
(NDAA) birinci basamak tedavilerdir. M3 reseptörlerine etkileri
ile parasempatik yolakları inhibe ederek mesane kapasitesini
arttırırlar, idrar kaçırma ataklarının sayısını azaltırlar.
•  M3 selektivite etkinliklerini arttırmaz ancak majör yan etkilerini
özellikle ağız kuruluğunu azaltır.
•  NDAA tanılı hasta grubunda uzun yıllardır kullanılmalarına
rağmen antikolinerjikler ile yapılmış randomize klinik çalışmalar
olmaması nedeniyle kanıta dayalı tıp açısından bulgular halen
sınırlıdır.
Aşırı aktif detrusor
Farmakolojik Manipülasyon (Oral Tedaviler)
•  Erişkin NDAA hastalarında antimuskarinik tedavinin plaseboya
karşı klinik ve ürodinamik açıdan etkin olduğunu gösteren tek
meta analiz çalışması mevcuttur.
•  Doz arttırımı veya değişik antimuskariniklerin kombinasyonu
etkinliği arttırma amacı ile dirençli NDAA tedavisinde bir
seçenektir.
•  Yan etki sıklığının fazla olması erken tedavi bırakılmasıyla
sonuçlanabilir.
Aşırı aktif detrusor
Farmakolojik Manipülasyon (Oral Tedaviler)
•  Oksibutinin, trospiyum, tolterodin ve propiverin NDAA uzun
dönem tedavisinde etkindir ve iyi tolere edilirler.
•  Son dönemlerde SKH ve MS’a sekonder NDAA tedavisinde
darifenasin ve solifenasin ile yapılan çalışmalar bu ilaçların da
diğer ilaçlara benzer etkinliğe sahip olduğu göstermiştir.
•  Fesoterodinin bu hasta gubunda henüz yayınlanmış bir verisi
yok.
•  Yan etki sıkıntılarını azaltmak için uzun salınımlı formlar ve
transdermal preparatlar
Aşırı aktif detrusor
Farmakolojik Manipülasyon (Oral Tedaviler Diğer ajanlar)
•  PDE5 inhibitörleri: İn vivo ve pilot çalışmalar PDE5 inhibitörlerinin
antimuskariniklerin alternatifi olabileceği veya antimuskarinik
tedaviye destek olabileceği yönünde sonuçlar vermektedir.
•  Beta3-adrenergik reseptor agonistleri: Aşırı aktif mesane tedavisinde
değerlendirilmiş ve kullanıma girmiştir, ancak NDAA tedavisinde
klinik deneyim sınırlıdır. Etkinlik ve güvenilirlik çalışmaları devam
etmektedir.
•  Trisikik antidepresanlar: Antikolinerjik ve detrusor üzerine direkt kas
gevşetici etkilerinde faydalanılır ancak ciddi yan etki potansiyelleri
mevcut.
•  Gelecekte antimuskariniklerle kombinasyonları bir seçenek olabilir.
Aşırı aktif detrusor
Farmakolojik Manipülasyon (İntravezikal tedaviler)
•  Oksibutinin : Yan etkilerini azalmak amacı ile efferent yol üzerine
etkili
•  Vanilloidler, Kapsaisin ve rezinferatoksin, nörojenik hastalarda aktive
olarak detrusor aşırı aktivitesine neden olan miyelinsiz C liflerini
desensitize ederek aşırı aktiviteyi azaltırlar.
•  Etkileri birkaç ay sürer.
•  Rezinferatoksin kapsaisine göre 1000 kat daha potenttir ve
instilasyonu sırasında daha az ağrıya neden olur. Kapsaisine
dirençlilerde etkilidir.
•  İdiopatik detrusor aşırı aktivitesi ve suprapontin patolojilerde etkili
değillerdir.
•  Vaniloidlerin Botilinum Toksini ile karşılaştırıldıkları klinik
çalışmalarda Botilinum Toksini enjeksiyonuna göre etkileri daha
sınırlıdır.
Aşırı aktif detrusor
Farmakolojik Manipülasyon (İntratekal tedaviler)
•  Ciddi spastisiteleri nedeniyle intratekal baklofen ve GABA
infüzyonu uygulanan hastalarda aşırı aktivitenin gerilediği
kompliansın arttığı gözlenmiştir.
•  Ancak son 10 yılda NDAA tedavisinde konu ile ilgili yayın
yoktur.
Aşırı aktif detrusor
Mesaneye Botilinum toksin (BTX-A) Enjeksiyonu
•  BTX-A yaklaşık 9 ay süren uzun süreli denervasyona yol açar.
•  Detrusorda 30 ayrı bölgeye enjeksiyon yapılır.
•  Dozaj kullanılan preparata göre ayarlanır.
•  Nöroürolojik hastalardaki etkinliği faz 3 randomize klinik
çalışmalarla kanıtlanmıştır.
•  Tekrarlayan enjeksiyonlar gerektirebilir.
Aşırı aktif detrusor
Nörostimülasyon
•  İki mekanizma üzerinden etkili olur bunlardan ilki efferent sinir
liflerinin aktivasyonu; ikincisi ise afferent liflerin aktivasyonudur.
•  Pudendal sinir afferentlerinin elektrostimülasyonu işeme
refleksini ve detrusor kontraksiyonunu güçlü bir şekilde inhibe
eder.
•  Bu uyarım daha sonra spinal veya supraspinal düzeyde
eksitatör ve inhibitör uyarılar arasındaki denge restorasyonu
destekleyebilir.
•  Nörolojik hastalarda elektrik stimülasyonu ile ilgili bulgular az
sayıda hastalar ile yapılmış pilot çalışmalardan elde edilmiştir.
Aşırı aktif detrusor
Periferik geçici elektrostimülasyon
•  Perkütan tibial sinir stimülasyonu ve ekternal (penil / klitoral)
geçici elektrik stimülasyonu akut stimülasyon sırasında NDAA’ni
baskılar.
•  MS, SKH hastalarında etkinliği gösterilmiştir.
Aşırı aktif detrusor
Cerrahi tedaviler
•  NDAA ve düşük komplianslı mesanenin cerrahi tedavisinde 2 ana
yöntem mevcut
1- Otoaugmentasyon ( parsiyel detrusorektomi)
2- Enterosistoplasti
•  Her iki tekniğinde amacı rezervuar kapasitesini arttırmak ve detrusor
kontraksiyonlarının amplitüdünü düşürmek
•  Anestezi altında maksimum mesane kapasitesi 300 ml altında ise
enterosistoplasti tercih edilir.
•  Sıklıkla detubularize distal ileum segmenti
•  Mesane augmentasyonu tüm konservatif yöntemler denendi ve
başarısız oldu ise geçerli bir seçenektir.
Aşırı aktif detrusor
Cerrahi tedaviler
•  Rekürren enfeksiyon, taş oluşumu, perforasyon, divertikül
oluşumu, malignite gelişimi ve metabolik bozukluklar, mukus
üretimi ve barsak fonksiyonlarında bozulma gibi
komplikasyonlar gelişebilir.
•  Diğer tüm tedavi seçenekleri başarısız oldu ise üst sistemin
korunması ve hastanın yaşam kalitesinin iyileştirilmesi için
üriner diversiyonlar uygulanmalıdır.
Aşırı aktif detrusor
Özet
•  NDAA tedavisinde ilk basamak oral farmakolojik tedavi olmalıdır.
•  Oral tedavilere direnç söz konusu olur ise doz arttırımı, farklı antimuskariniklerin
kombinasyonu yada antimuskarinikler ile diğer ajanların kombinasyonu
düşünülebilir.
•  Detrusora BTX-A enjeksiyonu etkilibir tedavi yöntemidir ancak tekrarı gerekir ve
uzun dönem sonuçları henüz yeterli değildir.
•  Nörostimulasyon cerrahi öncesi daha az invazif bir tedavi şeklidir ancak yüksek
maliyeti nedeniyle kullanımı sınırlanmaktadır.
•  Daha invazif cerrahi prosedürler olan mesane otoaugmentasyonun ve
enterosistoplastinin, kabul edilebilir komplikasyon oranları ile iyi uzun dönem
sonuçları mevcuttur.
•  Tüm bu yöntemlerin başarısız olması durumunda üst sistemin korunması amacı
ile diversiyon yöntemlerinin uygulanabileceği de akılda tutulmalıdır.
Mesane çıkım fonksiyonu değişiklikleri
• Mesane çıkım tıkanıklığı
• Mesane çıkım hipotonisitesi- idrar kaçırma
Mesane Çıkım Tıkanıklığı
Farmakolojik Yaklaşım
•  Teorik olarak alfablokerler işeme sırasında çizgili sfinkteri ve pelvik
tabanı gevşeterek uretral direnci , işeme sonrası rezidü miktarını ve
otonomik disrefleksi ataklarını azaltırlar.
•  Detrusor hipoaktivitesi söz konusu ise kolinerjik ilaçlarla birlikte
kullanımı monoterapiye göre daha kullanışlıdır.
•  Bu hasta grubunda bu ilaçların rolünün değerlendirildiği randomize
çift-kör çalışma yoktur.
•  NO ve NO dönorlerinin istirahat halinde SKH ve detrusor-sfinkter
dissinerjisi olan hastalarda mesane çıkım tıkanıklığını anlamlı olarak
azalttığına dair bir çalışma mevcuttur.
Mesane Çıkım Tıkanıklığı
Reversibl cerrahi seçenekler
•  Sfinktere BTX-A enjeksiyonu
•  2 endikasyonu mevcut
1- Nörojenik detrusor- sfinkter dissinerjisi
2- Üriner retansiyonda TAK’a alternatif
•  Doz preparata göre değişir.
•  Bir kaç ay dissinerji ortadan kalkar, tekrar gerektirir.
Düşük yan etki oranı ile yüksek etkinlik
Cochrane raporu bulgular sınırlı
Enjeksiyon şekli, dozu belirsiz
Etkinlik ve güvenilirlik randomize klinik çalışmalarla desteklenmeli
Mesane Çıkım Tıkanıklığı
Reversibl cerrahi seçenekler
•  Transuretral balon dilatasyonu: Erken dönemde iyi sonuçlar
bildirilmiş ancak 1994 ten bu yana yeni veri yok.
•  Uretral stentler: Üretral stentler yerleştirildiğinde mesane boynu
yeterli kapanma sağlarsa kontinans devam edebilir.
•  Uretral stentler kısa cerrahi süresi ve hospitalizasyon
•  Ancak maliyet, komplikasyonları, tekrar girişim gerektirmesi
kullanımını sınırlandıran faktörlerdir.
Mesane Çıkım Tıkanıklığı
İrreversibl cerrahi seçenekler
•  Transuretral mesane boynu/prostat insizyon/rezeksiyonu
•  Mesane boynu fibrozisine sekonder değişikliklerde endikedir.
•  Mesane boynu detrusor hipertrofisine sekonder kalınlaşmış ise
önerilmez.
Mesane Çıkım Tıkanıklığı
İrreversibl cerrahi seçenekler
•  Sfinkterotomi: Maksimum uretral kapanma basıncı yüksek ise
etkilidir.
•  Aşamalı insizyonla uretral kapanma fonksiyonu tam
kaybolmadan mesane çıkım direnci etkili şekilde azaltılabilir.
•  Farklı teknikler, Lazer sfinkterotomi
•  Birçok hastada düzenli aralıklarla tekrarlanması gerekebilir.
•  Sfinkterotomi sonrası mesane boynu daralabilir, bu olgularda
mesane boynu insizyonu eklenebilir.
Mesane Çıkım Tıkanıklığı
Özet
•  Oral alfa bloker tedavisi nörojenik hastalarda etkinliği daha az
olmakla beraber ilk tedavi seçeneği olarak tercih edilir.
•  Oral tedavi yetersiz kaldığında sfinktere BTX- A enjeksiyonu
•  Mesane boynu insizyonu /rezeksiyonu ile birlikte veya tek
başına sfinkterotomi en invazif yöntem olmasına rağmen
obstrüktif erkek üretrasının tedavisinde halen altın standart
tedavi yöntemidir.
•  Bahsi geçen birçok tedavinin yanı sıra bu hasta grubunda da
TAK önemli bir seçenektir.
Hipotonik mesane çıkımı- İdrar kaçırma
• Urtetropeksi ve sling operasyonları: Nörojenik hastada
intrinsik sfinkter yetmezliği ve abdominouretral basınç iletimi
yetersizliği gösterildiğinde uretropeksi ve sling operasyonları bir
seçenektir.
•  Değişik teknikler
•  Değişik sling materyalleri
• Periuretral Enjeksiyonlar : Nörojenik hastalarda fazla
deneyim yok
•  Kontinans durumunu iyileştirebilir. Erken sonuçları iyi olmasına
rağmen nörojenik hastalarda kontinansın daha çabuk kaybı söz
konusudur.
Hipotonik mesane çıkımı- İdrar kaçırma
Artifisyel üriner sfinkter: Erkeklerde sfinkter yetmezliğine
bağlı idrar kaçırma tedavisinde altın standarttır.
Nörojen mesaneli hasta grubunda da etkinliği ve güvenilirliği
gösterilmiştir.
Nörojenik hastalarda daha sık revizyon oranı söz konusu
Yeni nesil cihazlar ile daha iyi sonuçlar
Hipotonik mesane çıkımı- İdrar kaçırma
Fonksiyonel sfinkter augmentasyonu :
Mesane boynu veya proksimal uretraya grasilis kası flebi
çevrilerek fonksiyonel otolog sfinkter oluşturulur ve bu flebin
elektriksel stimülasyonu fonksiyonu sağlanır.
Mesane boynu ve üretra rekonstrüksiyonu:
Young- Dees- Leadbetter mesane boynu rekonstrüksiyonu
Kropp uretra uzatma, Salle prosedürü
Hipotonik mesane çıkımı- İdrar kaçırma
Suprauretral derivasyon : Mesane boynu rekonstrüksiyonu
ve uretral uzatma tekniklerinin uygulanması mümkün değilse
Kontinan veya non kontinan abdominal stoma özellikle
kadınlarda mesane boynu kapatma teknikleri birlikte
uygulanmalıdır.
Hipotonik mesane çıkımı- İdrar kaçırma
• Özet:
Erkek hastalarda sfinkter yetmezliği en iyi artifisyel üretral sfinkter
ile tedavi edilir.
Periuretral enjeksiyonun etkinliği azdır ve zamanla etkinlikleri
daha da azalır.
Kadınlarda ise özellikle TAK rejimindeki hastalara suburetral
slingler uygun tedavi seçeneğidir.
Bu seçeneklerin yetersiz kaldığı uygun hasta grubunda mesane
boynu rekonstrüksiyonu teknikleri
Suprauretral derivasyon ve mesane boynu kapatılması son
seçenektir.
Sonuç
•  Nörojenik mesane tedavisi planlanırken ve değişiklikler
yapılırken ürodinamik bulgular esastır.
•  Üst üriner sistemin korunması, idrar kontrolünün iyileştirilmesi,
alt üriner sistem fonksiyonunun restore edilmesi ve hastanın
yaşam kalitesinin iyileştirilmesi amacı ile vesikouretral denge
uygun tedavi seçenekleri ile sağlanmaya çalışılmalıdır.
•  Ancak tedavi planlanırken, hastanın yaşam şekli, sosyal ve
mesleki gereksinimleri de göz önünde bulundurulmalıdır.
Teşekkür Ederim.