Uygulanacak Olan Operasyonun Adı (Tıbbi terim açık değilse, kısa

RADİKAL SİSTEKTOMİ VE İLEAL POŞ veya
ÜRETEROKUTANEOSTOMİ(ERKEK)
HASTA BİLGİLENDİRME VE RIZA BELGESİ
YAYINLANMA TARİHİ:30.11.2015
KODU:HD.RB.106
REVİZYON TARİHİ:
REVİZYON NO:00
Uygulanacak Olan Operasyonun Adı
SAYFA SAYISI:02
ANESTEZİ
(Tıbbi terim açık değilse, kısa açıklama içerir)
RADİKAL SİSTEKTOMİ VE İLEAL POŞ veya
ÜRETEROKUTANEOSTOMİ(ERKEK)
Mesane, Prostat ve pelvik lenf nodlarının alınması, kalıcı olarak
bir kısım bağırsak kıvrımının, küçük bir delik olarak
kullanılarak, veya üreterlerin direkt olarak abdominal deriye
idrarı taşımak için kullanılmasıdır.



GENEL/BÖLGESEL
LOKAL
SEDASYON
Sağlık Personelinin Açıklaması: (Uygulanacak işleme uygun bilgi ile sağlık personeli tarafından
doldurulacak) İşlemi hastaya anlattım. Şahsen açıkladıklarım:
Amaçlanan Faydalar: : kası tutmuş mesane kanserinin tedavisi
Ciddi veya sıklıkla ortaya çıkan riskler: Ameliyat/işlem boyunca uygulanabilecek ekstra işlemleri içerir.
Ameliyat/işlem esnasında olabilecekler hakkında, mevcut alternatif tedavilerin faydaları ve riskleri(sadece
izlem de dahil) ve hastanın özel endişeleriyle ilgili hastayı ve hasta yakınlarını ilgilendirir. (Hakkında bilgi
verilen kutuları işaretleyiniz.)
YAYGIN
 Geçici olarak burun tüpü, dren, sonda takılması.
 Yüksek impotans riski(ereksiyon eksikliği)
 Kısırlığa sebep olan, döl üretilmemiş kuru orgasm.
 Kan nakli gerekir.
BAZEN
 Prosedürün bir parçası olarak penil üriner borunun çıkartılması ihtiyacı.
 Tekrar ameliyat gerektiren kan kaybı.
 Sadece mesanenin alınması tek başına kanseri tedavi edemeyebilir.
NADİR


Daha ileri bir tedavi gerektiren yara yeri fıtığı veya enfeksiyonu.
Muhtemelen, yoğun tedavi izni gerektiren anestezik yada kardiyovasküler problemler (göğüs
enfeksiyonu, pulmoner emboli, inme, derin ven trombozu, kalp krizi, ölüm)
 Zamanla renal fonksiyonda azalma.
 Barsak sisteminin bozulmasının hayati tehlike arz edeceği öngörülen durumlarda ürtereler direkt
olarak cilde ağızlaştırılabilir.
ÇOK NADİREN
Kısaltılmış bağırsak ya da tedavi gerektiren vitamin eksikliğinden dolayı ishal.
1




Tekrar ameliyat gerektiren, anastomozdan idrar ya da bağırsak akıntısı.
Gelecekte ameliyat gerektiren üreter ya da bağırsakta nedbeleşme.
Düzeltme gerektiren ağız açıklığı (stoma) etrafında nedbeleşme, daralma, fıtık oluşumu.
Ameliyat sırasında kolostomi gerektiren rektal yaralanma.
ALTERNATİF TERAPİ: Mesaneye radyasyon tedavisi, kontinan diversiyon
Operasyon boyunca kan transfüzyonu gerekebilir, hastanın isteği : EVET veya HAYIR
Sağlık Çalışanının İsmi, imzası:
Tarih/Saat
Bu belgeyi anlatıp imzalatan kişinin adı, soyadı ve imzası:
HASTA TARAFINDAN DOLDURULACAKTIR: Lütfen bu formu dikkatlice okuyunuz. Bu formun
bir kopyası size verilecektir. Eğer başka sorularınız varsa sorunuz; biz size yardım etmek için buradayız. Bu
formu imzaladıktan sonra, tıbbi müdahale yapılmadan önce herhangi bir zamanda fikir değiştirme hakkına
sahipsiniz.Bu formda açıklanmış olan;
 Tedavi işlemini veya seyrini,
 Gerekli durumda kan transfüzyonunu,
 Bu işlemde çıkarılan dokunun saklanabilirliğini ve tıbbi araştırmalar için kullanılabilirliğini(patolojik
incelemesi tamamlandıktan sonra)

Kabul ediyorum ( ) (Evet ise işaretleyiniz)
 Bu işlemin bana belirli tek bir kişi tarafından verileceğinin garanti edilemediğini, buna rağmen işlemi
uygulayan kişinin yeterli deneyime sahip olacağını,
 Benim durumumun, şayet aciliyeti engellemezse, bu işlemden önce anestezinin detayları hakkında
bir anestezistle konuşacağımı(Genel ya da bölgesel anestezi olan hastalara mahsustur),
 Hayatımı kurtarmak ya da sağlığımın ciddi şekilde zarar görmesini engellemek için bu formda
anlatılanların dışında başka işlemler uygulanabileceğini

Anlıyorum ve Kabul Ediyorum ( ) (Evet ise işaretleyiniz)
 Tedavim sırasında gerekli olabilecek ek işlemler hakkında bilgilendirildim.
 Aşağıda sıraladığım işlemlerin benimle yeniden görüşülmeden yapılmasına izin vermiyorum.
_________________________________
Onam formunun kabulü:(Eğer hasta bu formu imzaladıysa, ilgili hekim tarafından hastanın bu işlemi
kabul ettiği imza altına alınacaktır.) Bu form görevli doktor ve hasta tarafından detaylı görüşülerek ve
tarafların yazılı beyanları ile karşılıklı olarak imza altına alındığında geçerlilik kazanacaktır.
TARİH :…../…../20...
BİLGİLENDİREN/İŞLEMİ
UYGULAYACAK HEKİM
Adı-Soyadı
İmza
SAAT :
HASTA VEYA YASAL
TEMSİLCİSİ
Adı-Soyadı
İmza
ŞAHİT
Adı-Soyadı
İmza
2