How to deal with a crying patient? A study from a primary care

How to deal with a crying patient?
A study from a primary care setting in Croatia,
using the ‘critical incident technique’
Asist. Dr. Sevcan BOZTAŞ
AÜTF Aile Hekimliği ABD
Danışman: Prof. Dr. Mehmet UNGAN
European Journal of General Practice, 2011; 17: 153–159
Goranka Petrıc’ek , Mladenka Vrcıc´ -Keglevıc´ , Djurdjıca Lazıc´, Lucıja Murgıc´
Department of Family Medicine, Andrija Štampar School of Public Health, School
of Medicine University of Zagreb, Croatia
GİRİŞ
• İyi ve etkili bir iletişim, yüksek bir
tıbbi bakım kalitesi için mutlaktır
• Hekim ve hasta arasındaki mesleki
görüşme, tanıyı şekillendirir, tedaviyi
belirler ve insancıl bir ilişki kurar
GİRİŞ
• Bu aktivitelerin başarısının derecesi birçok
kesimde hekimin kişisel becerilerine ve iletişimine
bağlı
• McBride’a göre; hastalar iletişimin hekimlerin
sahip olması gereken ilk 3 yeterlilikten biri
olduğunu düşünüyor
• Ne var ki kendi hekimlerinin iletişim becerilerinin
sık sık yetersiz olduğunu vurgulamışlar
GİRİŞ
• Hekim-hasta ilişkisinde uzman bilgisi, iletişimi ve
duygu esastır
• Hastaların yoğun olumsuz duyguları ile baş etme;
pratikte
hekimlerin
en
çok
zorlandığı
sorumluluklardan biri olmuştur
GİRİŞ
• Hastaların bu tür duyguları göstermesi bekleniyorsa,
hekimler kendilerine pratik bir model izlemelidir:
Hatırlatıcı ipucu ‘ABCDE’
• Advance preparatoin – Ön hazırlık
• Building the therapeutic relationship – Terapötik bir bağ
kurmak
• Communicating well – İyi iletişim
• Dealing with patient and family reaction – Hastanın ve
ailenin tepkileriyle baş etme
• Encouraging or validating emotions – Duyguları
onaylamak ya da teşvik etmek
GİRİŞ
• Hekimler için daha da zor bir durum ağlama gibi güçlü
duyguların beklenmediği zamanlardır
• Birçok çalışma göstermiş ki, hastaların ağlaması psikiyatrik
ve nörolojik bozukluklar ya da palyatif bakım altındaki
kanser hastalarında ortaya çıkan bir tepkidir
• Bununla birlikte insanların halka açık alanlardan çok
hastanelerde ve sağlık merkezlerinde ağladığını gösteren
kanıtlar artmakta
• Bu yüzden bir hekimin kariyeri boyunca böyle bir hastayla
karşılaşmama ihtimali yok
GİRİŞ
• Tıp okullarında bu konuyla ilgili eğitim çok yetersiz
• Literatürde bir genel pratisyenin(GP) ortamında hastaların
ağlamalarını tanımlayan nadir araştırma var
• Hekimlerin böyle hastalarla karşılaştığında nasıl davrandığı ile
ilgili herhangi bir model veya patern gösterilmemiş
• Bu çalışmanın amacı, stajyer GPlerin ağlayan bir
hasta ile iletişimindeki davranış paternlerini
tanımlamak
METOD
Örneklem
• Katılımcılar amaçlı bir şekilde, randomize olmadan seçilmiş
• Hırvat stajyer GPler
– Aile Hekimliği Stajyerleri için Mezuniyet Sonrası Eğitim Programlarına
katılan( Zagreb Ünv. Tıp Fak.)
– Özellikle ‘Zor İletişim’ eğitim modülünü seçmiş
• Örneklem toplama ve çalışma eğitim modülü başlamadan önce
• 136 stajyer GPden 128’i kabul etmiş
• 1 stajyer de böyle bir hastayla kritik olay yaşamadığını bildirdiği için
çalışma dışı bırakılmış
• 127 stajyer GPden 106 (%83,5) kadın, 21 (%16,5) erkek
• Ortalama çalışma deneyimi 13 yıl ( 4 aydan 33 yıla kadar)
METOD
Çalışma Yöntemi
• Çalışma yarı-niteliksel özellikte
• ‘Kritik Olay Tekniği’ kullanılarak veriler toplanmış
• Kursun başlangıcında kurs direktörü tarafından yazılı olarak (anket),
açık ve eksiksiz bir şekilde yakın zamanda ağlayan bir hastayla
yaşanmış gerçek bir olayın anlatılması istenmiş
–
–
–
–
Hasta kimdi ve ağlama nedeni neydi?
Hasta ağlamaya başladığında verdiğiniz ilk tepki?
Daha sonra ne yaptınız? Basamak- basamak anlatın
Nasıl hissettiniz? Duygularınızı anlatın
• Katılımcıların cinsiyeti, yaşı, çalışma deneyimi (yıl olarak)
METOD
Veri Analizi
• 3 araştırmacı bağımsız olarak anketleri okuyup kelime ve
kelime gruplarını kodlamış
• İlk olarak bir kelime veya yazı metnine bir kod verilmiş. İkinci
basamakta bu kodlar bir tema - alt tema oluşturmak üzere
kategorize edilmiş
• Son olarak 3 araştırmacı bütün anketleri okuyup tartışarak
tüm verilerin alındığını ve kategorize edildiğini kontrol etmiş
• Niceliksel verilerin sıklıkları hesaplanmış
SONUÇLAR
• 127 katılımcı 106 (%83,5) kadın, 21 (%16,5) erkek
• Ortalama çalışma deneyimi 13 yıl ( 4 aydan 33 yıla kadar )
SONUÇLAR
Katılımcıların Davranışları:
• 5 ana tema ve açıklayıcı davranış modeli
1-Bırakalım Ağlasın…
• Tüm katılımcıların ilk tepkisi
• Sözel(%81,9) /sözel olmayan(%25,9) destekleyiciler
– Yatağa onun yanına oturdum, elimi omzuna koydum ve
ağlamasına izin verdim…(30 yaş, kadın)
– Ona bir kağıt mendil verdim, elimi omzuna koydum ve
sessizce yanında bekledim…(43 yaş, erkek)
– Sandalyemi onunkinin yanına çektim, elini ellerimin
arasına aldım ve gözyaşı akıtması için sakince bekledim…
(26 yaş, kadın)
– Hiçbirşey söylemedim, taburemi yanına çektim, öne
eğildim, şefkatle ona baktım ve ağlamasına izin verdim…
(48 yaş, kadın)
1-Bırakalım Ağlasın…
• Bazı katılımcılar hastayla birlikte ağladıklarını ifade
ediyor:
– Onun yüzündeki korkunç üzüntüyü gördüğümde ilk
tepkim, şefkat dolu sözler, sonrasında ikimiz de
gözyaşlarına gömüldük… ( 39 yaş, kadın)
– Onunla birlikte ağladım, aynı zamanda kocası için
yaptığı herşeyin doğru olduğunu söylüyordum. Fakat
onun hastalığı hepimizden daha güçlüydü… (45 yaş,
kadın)
– Kanser yüzünden ölmekte olan o genç bayanı ve yan
odada bekleyen o kadar masum görünen iki küçük
çocuğunu gördüğümde bende onunla ağlamaya
başladım… (42 yaş, kadın)
2- Destekle Ve Problemi İfade Edebilmesi
İçin Kelimelere Dökmesini Kolaylaştır
• Hastaların duygularını anlatmasını kolaylaştırmak
• 88 (%69,3) katılımcı
– Bunun ardından konuşmaya başladı. Bir tek kelime söylemedim,
sadece dinledim, dinledim, dinledim…(43yaş, kadın)
– Onu kucakladım, ve sonrasında yavaşça konuşmaya başladı. Elini
tutarak, arada bir kafamı sallayarak üzücü hikayesini dinledim…
(39 yaş, kadın)
– Ağlamayı kestiğinde, konuşmasını istedim, başımı sallayarak,
zaman zaman ellerine dokunarak…(30 yaş, kadın)
– Nazik ve sakin bir şekilde önceki tanısı ile ilgili mümkün
olduğunca çok şey öğrenmeye çalıştım… (28 yaş, erkek)
2- Destekle Ve Problemi İfade Edebilmesi
İçin Kelimelere Dökmesini Kolaylaştır
• Sadece 4 GP (%3.1) kendisini
hastanın problemlerinden uzak
tutmaya çalışmış
– Ağlaması ile ilgili en ufak bir detay ya
da nedenlerini duymak istemedim.
Onu dinlerken tıbbi hikayesi ile ilgili
notlar
tuttum,
konuşmasına
ve
ağlamasına izin verdim. Yazmayı
bitirdiğimde oğlu ve komşularıyla ilgili
sorular sorarak onu durdurmaya
çalıştım. Sonunda ağlamayı bıraktı ve
ben de rahatladım… ( 34 yaş, erkek)
3- Karşılıklı Anlayış Ve Çözüm Bulma
• 111 (%86.7) katılımcı karşılıklı anlayış oluşturmuş
• 70 ( %55.1) GP çözüm bulmaya çalışmış, bir sonraki adım için
planlar yapmaya çalışmış
– Ayrıca kocasının onu desteklemesi konusunda problemi onunla da
tartışmaya karar verdik. Bir hafta sonrasına herşeyin planlandığı gibi
gidip gitmediğini ve kocasının tepkisini görmek için bir yeni bir
görüşme planladık…(29 yaş, kadın)
– Sakinleştiğinde, ona herhangi bir şekilde yardım edip edemeyeceğimi
sordum. Eğer ona bir ev viziti yapıp karısıyla konuşabilirsem,belki
karısının hastalığının tedavisi için daha uyumlu olabileceğini söyledi.
Bir sonraki gün için bir ev viziti ayarladık… (36 yaş, kadın)
– Bunun ardından ona hangi tıbbi kontrolleri yaptırması gerektiğini ve
hangi tedavi seçenekleri kabul edebileceğini açıkladım… (29 yaş,
erkek)
3- Karşılıklı Anlayış Ve Çözüm Bulma
• Yönetim planının bir parçası olarak 32 stajyer GP (% 25.2)
klinik prosedürleri uygulamış (muayene, tanısal yöntemlere
baş vurma, sevk etme)
– Konuşmamızın sonrasında, kan basıncını ölçtüm, akciğerlerini
ve kalbini muayene ettim. Ona hastalığının doğasını anlattım ve
lab testleri için bir plan yaptım. Bu testlerin gerekliliği konusunda
sonrduğu soruya böyle yapmasını benim önerdiğimi söyledim…
(48yaş, erkek)
– Kanserin tüm vücuduna yayılması korkusundan bahsettiğinde,
nodüllerini muayene ettim ve tüm vücut görüntülemesi için
onu sevk ettim. Umarım benim de ne kadar korktuğumu
farketmemiştir… ( 25 yaş, erkek)
4- Görüşmeyi Sürdürme
• 18 GP (%14,2) iletişimi koparmamaya çalışmış
– Annesini kaybettikten sonra 1 aydır dışarı çıkmayan depresif kocasıyla
durumunun ne kadar zor olduğunu anladım ve ne kadar yardıma
muhtaç olduğunu farkettim. Bu yüzden bu problemi beraber
çözebileceğimizi, onu buraya getirebileceğini veya benim bir ev vizitine
gelebileceğimi söyledim. Ev vizitinin başlangıç için daha iyi
olabileceğini düşündü. Bir sonraki sabah için ev viziti ayarladım.
Zordu ama bir sonraki görüşmeyi de kararlaştırdık… (31 yaş, erkek)
– Ona biraz umut vermem gerektiğinin farkına vardım. Malign
hastalığının yeni tedavi yollarını konuştuk, bana ne zaman ihtiyacı
olursa orda olacağımı söyledim. Bir sonraki hafta için bir görüşme
ayarladık, ona kendisini endişelendiren herşeyi not etmesini böylece
gelecek hafta bunları tartışabileceğimizi söyledim.
5- Katılımcıların Duyguları
5- Katılımcıların Duyguları
– Bayan sonunda sakinleşip evine gittiğinde, tümüyle
boşalmış hissettim, tükenmiş ve boşlukta. Kendi
kendime – Tanrım bu gerçekten çok zordu – dedim…
(43 yaş, kadın)
– Allak bullak, kararsız ve üzgün hissettim… (40 yaş,
erkek)
– Benim için çok zordu ama ağlamadım. Avuçlarım
terliyordu, başımda bir ateş vardı, ama aynı zamanda
o yaşlı adama şefkat dolu sözler söylüyordum… (46
yaş, kadın)
5- Katılımcıların Duyguları
• GPlerin çoğu (118 (%92.9)) hastaları gibi
üzüntü hissetmişler
– Çocukları ve torunları olmasına rağmen o evde
yalnız yaşayan yaşlı büyükanne için çok üzüldüm…
(46 yaş, kadın)
– Çok kötü ve fena hissettim ki, avuçlarım
terliyordu, boğazıma bir yumru oturdu ve kaçmak
ve başka bir yerde olmak istedim… (25 yaş, kadın)
5- Katılımcıların Duyguları
• 6 (%4,7) katılımcı şaşkınlık ve hastaların ağlamalarına hazır
olmadıklarını belirtmiş
– Şaşkın ve kafası karışmış bir şekilde kalakaldım… Havadan
sudan konuşmaya başladım… (29 yaş, erkek)
– Ne yapacağımı bilemedim. Zaman o kadar yavaş geçiyordu ki,
çoook yavaş, yanaklarım kızarmıştı… (31 yaş, erkek)
• 4 GP (%3,1) suçluluk bile hissetmiş
– Meslek hayatım boyunca hiç bu kadar işe yaramaz
hissetmemiştim. Bu hastayı daha erken incelemeye
göndermediğim için suçluluk duygusunu bastıramıyordum.
Artık çok geçti, kanser yayılmay başlamıştı ve yaşla dolu gözleri
benden yardım dileniyordu… (27 yaş, erkek)
5- Katılımcıların Duyguları
• Bununla birlikte birkaç katılımcı
empatik duygular hissetmemiş
(%3.9)
– Ağlamasına kayıtsızdım, ama onu dinliyormuş gibi
yaptım ve umutla ilgili birşeyler söyledim… (40 yaş,
erkek)
– Bence benim yanımda ağlaması gereksizdi. Onun
hayatında hiçbirşey değişmeyecekti… (33 yaş,
kadın)
TARTIŞMA
Ana Bulgular
• Hastaların çoğu (kendilerinin/yakınlarının)
malignite, ailevi problemler, yakının ölümü,
kronik hastalıklar ya da sosyal nedenlerden
dolayı ağlıyor
• Stajyer Gpler ilk olarak ağlamalarına izin
vermiş, ağlamanın terapötik değeri olduğunu
düşünüp sözel/sözel olmayan desteklerde
bulunmuşlar
• Üzüntü hissi tamamen kaybolmamasına rağmen
gitgide azalarak hastalar ağlamayı durdurmuşlar
• GPler kendi duygularını da kontrol ederek
profesyonelce davranmışlar ve hastaların
sorunlarını dile getirmelerinde yardımcı olmuşlar
• Karşılıklı anlaşma sonrasında GPler bir sonraki
uygun adımları planlamışlar
• Bütün katılımcılar hastalarla aynı duyguları
paylaşmışlar
TARTIŞMA
Hasta-hekim İlişkisi
• Diğer çalışmalarda olduğu gibi kadınlar
erkeklerden daha fazla ağlamış
• Bu çalışmada katılımcılar eğitimini almamış
olmalarına rağmen ABCDE modelini A şıkkı
dışında uygulamışlar
• Bir çoğu terapötik bir ilişki kurmaya çalışmış, çok
iyi iletişime girmiş, aile/hastayı en iyi şekilde idare
etmişler
• Frey’e göre, ağladıktan sonra insanların kendini iyi
hissetmesinin nedeni strese neden olan
hormonların özellikle ACTH’nın elimine edilmesi
• Bu çalışmada katılımcılar da hastaları ile birlikte
ağlamışlar
• Çalışmalar göstermiş ki, hekimler sadece tıbbi
uzmanlar değil aynı zamanda empati kuran
insanlardır
TARTIŞMA
Profesyonel Davranış
• Hastanın duygularının dile dökülmesi ve sorunu dile
getirmesini kolaylaştırma
• Hekimler tarafından oluşturulan sıcak empati ortamı hastanın
rahatlayarak içini dökmesine yardımcı oluyor
• Karşılıklı anlayış için hasta merkezli yakalaşım, hastanın
yaşam şartlarının üzerinde durmak, duyguları, düşünceleri ve
beklentilerini anlamak gerekli
• Hasta, hekim tarafından ciddiye alınmak, bilgilendirici bir
diyalog için yeterli zamana sahip olmak ve doktorla süreklilik
arz eden bir ilişkide bulunmak ister
• Bunlar da tam olarak çalışmadaki GPlerin sergilemeye
çalıştıkları davranışlardır
TARTIŞMA
Defansif Davranışlar
• Hastaya tipik klinisyenler gibi yaklaşıp klinik
incelemeler ve sevk etme girişimleri kendilerini
hastanın duygusal durumundan uzaklaşmaya
yönelik davranışlar
• Çok az sayıda katılımcı hastayla iletişimini devam
ettircek davranışlarda bulunmuş
• Erkek stajyerlerin daha çok defansif davranışlar
sergilemesi başka araştırmaların konusu olabilir!!!
TARTIŞMA
Kısıtlılıklar
• Katılımcıların özellikle ‘Zor İletişim’ eğitim modülünü
seçmiş stajyerlerinden oluşması
• Davranışlar kültürel özelliklere göre değişebileceğinden
diğer hekimler için genelleme yapmak çok zor
• Hekimlerin ortalama çalışma deneyimi 13 yıl, çok genç ve
daha az deneyimli
• Katılımcıların çoğunun bayan olması
TARTIŞMA
Öneriler
• Ağlayan hastalarla fazla empati kurmak da
emosyonel stress ve tükenmişliğe yol açabilir
• Ayrıca üzüntü ve ağlama gibi emosyonel
durumlarla başa çıkma eğitimi, GP eğitiminde ya
da profesyonelleşme süreci içinde yer almalı
• Bu çalışma hasta-hekim ilişkisinde yoğun negatif
duygularla baş etmede farklı bakış açılarını
göstermek için yeni çalışmalara ihtiyaç olduğunu
göstermiş
SONUÇ OLARAK;
• Stajyer GPlerin ağlayan hastalarla iletişimde
izledikleri 5 adım:
1. Ağlamasına izin vermek
2. Duyguların söze dökülmesi ve sorunun
çözülmesini kolaylaştırmak
3. Karşılıklı anlayış ve çözüm bulma
4. Değerlendirme-Görüşmeyi sürdürme
5. Güçlü duygusal efor ile kişisel deneyimlerin
oluşması
TEŞEKKÜRLER