Vize Başvuru Formu İçin Tıklayınız

AMBASADA ROMANIEİ LA ANKARA
Operator de date cu caracter personal notificat sub numğrul 5285
AMBASADA ROMANİE| ANKARA
SECTİA CONSULARA
FOTOGRAFIE
Nr,
3x4CM
lC Data
VESiKALIK
FoToĞRAF
J_J
solicitare de vizğ
Vize Başvuru Formu
Application for Visa
TlP DE vlzA lvazE rÜnÜ
Formular gıafuit /
1.
2.
3.
TYPE oF V|SA:
A, B,
Numele
Surname(s) (family name(s))
Numele la naştere
Onceki soyadı veya kızlık soyadı
Cheie:_
Sumame(s) at birth
Prenume
5.
Data naşterii
tarihi _ü_
gÜn ay
DMY
birth
cNp / Vatandaşlık
sicil numarası
/
lD-number]
yıİ
Locul şi lara naşterii
7.
place and countrv of birth
Cetölenia prezentd / Tabiyeti / Cunent
lll
8.
nationality(ies)
i
Cetölenia la naştere / llk tabiyeti
Original nationality (nationality at birth):
!
!
E
!
!
f]
Sexul/Cinsiyet/Sex:
10.
ı
Bğrbğtesc /
Erkek
/ rvlale
!
Femeiesc /
Kadın
/ Female
13.
I
!
.:
l-l
2.
Baba adı
Document de cğlğtorie /
eaşaport diplomatic /
Raşaport turistic /
Diplomatik pasaportu
Raşaport pentru strĞini /
Camet de marinar /
civı / Medeni
/ ııııaritaı status:
Bekir / singıe
casatorit l Evli lMarried
Separat / Ayrılmış / Separated
Divo4at / Boşanmış / Divorced
vaouv(a1 l Dul lwidow(er)
ceıibata, /
Alt"ı. / Diöer / other
Nr. de paşaport
16.
oata emiterii /
/
Pasaport Numarası
Nr. de intrğri:
valabilğ de la:
/ Service passport
/ Travel document
la,
/ Rlien's passport
Viza:
Refuzatğ
E
/ Seaman's passport
Verİlİş tarihi l
/ Number of passport:
Date of issue:
!
Exceptii: (se, va completa in
functie de documentele prezentate
de solicitant, in conformitate cu
art.40 din O.U.G.1 94/2002))
lla / lB / [lc
Jı ıa2 ı Iııı
Anne adı
Rlt"l" (specificali) / Dİğer(belİrtİniz) / Other travel document (please specify):
14.
üzare
=,
/ Diplomatic passport
Yabancılar pasaportu
Paşaport valabil
lılljloace financiare
lnvitalie
Mijloace de transport
slıet de calatorie
Asigurare de sğnğtate
Dovada asigurarii conditiiior de
Tipul de vizğ
Numele mamei
Mütteci seyahat belgesi
Gemici pasaportu
hili
/ Nationaı passport
Hizmet pasaportu
Document de cğlötorie pentru refugiali /
Statut
Motheı's name
/ Type of passporti
Pasaport türü
Türistik pasaportu
[_| Paşaport de serviciu /
!
I
!
n
!
!
I
!
f]
Numele tatğlui
FalheıJq nama
:
Documente doveditoare:
Doğum yeri ve ülkesi
11.
^.....
Document
orocesat de
l--------_
f]
6.
9.
-.
Cerere: ROM
Adı
Doğum
free
FOR EMBASSY/ KONSOLOSLUK
TARAFİNDAN / DOLDURULACAK
CONSULATE USE ONLY
Soyadı
Date of
c
Bu form ücretsizdir / This application form is
First names (given names)
4.
/
t5. vaıaoiıpanğ
r
ıa /
ncoioatğ
Geçerlilik tarihi/
17. Emis oe / Veren makam / lssued
__
vaıid untiı]
by:
Dacğ aveli domiciliul in alt stat decöt cel de origine, vğ este permis sö vö reintoarceli in acest stat / BaŞka Ü|kede İkİmet edİyOrsanlz O
ülkeye dönmenİz müsaade ediliyor mu? l lf you reside in a country other than your country of origin, are you allowed to return to that
18.
country?
ı.ıu / Hayır / ı.ıo
f]
I
{
Da 1numarul şi valabilitatea permisiunii) /
9.
Funclia 6cupatö in prezent /
20.
Evet (sayısı ve sÜresİ) / Yes,
Mevcut görevİniz
(number and validity)i
/ Cunent occupationl
Angajatorul, adresa acestuia şi nr. de tel. Pentru elevi şi studenli, denumirea şi adresa instituliei de invö!öm6nt
telefonu. Öğrenciler için okulun adı ve adresl /
/ lŞ Verenİn adl, adreSİ Ve
Employer and employer's address and telephone number. For students, name and
address of school]
21. Destinalia principalö / Esas gİdeceğiniz yer / Main destination:
23.
22. w. de intrğrisolicitate / lstenilen glrlş sayısı / No. of
entries requested:
!
!
Unlca intrare /
Tek giriş
giriş
ooua intrğri/ İki
f]
ı.aumpıe intrari /
24.
Kalma süresl
...........-.................. ziıe /
/ Single entry
Viza solicitatğ pt. /
/ Two entrjes
Çoklu giriş / Multip|e
Durata şederii /
entries
enevize emise in ultimii 3 ani şi valabilitatea lor /
three years) and their period of validi§:
/ Duration of stay
gün içindir
:
/ days.
İstenilen vize / Msa
is requested for:
....... zile / oün icindir / davs.
Son 3 yılda aldığınız başka vİzeİer ve sÜreİerİ / Other
visas (issued during the past
,*ı uze de tranzit, de|ineli permisiunea de a cğlötori in statul de destinalie? / Transİt durumunda esas gİtmek İStedİğİnİz
25. ln
"".rl seyahat etme İznİnİz var mı? / ln the case of transit, do you have an entry permit for the final country of .destination?
ülkeye
f]
Nu /
Hayır /
ı.ıo
no",valabilÖ'pönöıa/Evetvetarİhinekadargeçerlıdir/Yes,validuntil:.......,....
26.
*
27.
Scopul şederii in Rom6nia /
!
!
!
n
!
!
şeaeri anterioare ln Romğnia /
Misiune (c/M) /
Afaceri(c/A)
i
Seyahat amacl / Purpose
stays in Romanial
of travel:
Resmi / omciaı
İş / Business
Transport (C/TR) /
Turism (C/TU) i
virıta (c^/V) /
Romanya'ya önceki kalİslarİnİz / Previous
Nakliyat
Turizm
/ Transportation
/ Tourism
Akraba veya dost ziyareti
/ Visit to Family or Friends
culturale, ştiİnlifice, umanitare, tratament medical de scurta durata care nu contravin legilor romine (ClZ^) t ROmanYa Yasaİarlna
/ Shortcultural, scientific, humanitary, medica| treatment activities
in accordance whith romanian law.
R.tiriulı
aykırı olmayan kısa sürelİ kültür, bİlimse!, insanİ ve tıbbİ tedavİler
!
!
Rctiritaç sportive (c/sP) /
Tranzit aeroportuar /
Spor faaliyet|eri / sport
Hava alanı transit
[-l Tranzit / Transit / Transit
28. * Data sösirii / Giriş tarihi l
ü- l
gÜn
30.
*
DM
ay
/ Airport transit
29. "
Date of arrival:
Data plecörii /
_ü-
gÜn
ylı
Punctul de intrare, sau traseul de transit / Giriş
rotasl / Border of.first entry or transit route]
Çıkış tarihi
kapısı ya da transit
31.
*
DM
ay
lıılijloc de transport /
transport:
l
/ Date of departure:
yıı
Ulaşım arad l
Means of
32.
*^ Denumirea
firmei romine de contact şi a persoanei responsabile
Tn
cadrul acesteia. ln absen!ö, denumirea hotelului sau adresa temporarö in
Romanya'daki irtibat şirketinin adı ve yetkilisinin adı. Yokluğunda, kalacağınız otelin adı veya geçicl
olarak kalacağınız adres / Name of host or company in Romania and contact person in host company. lf not applicable, give name of hotel
RomAnia /
or temporary address in Romaniai
Nume/Adı/Name:
Adresa completa /
Açık adresl
Tel. şi fax /
suportö cheltuielile de deplasare şi de şedere in Romdnia l / Romanya'ya
Who is paying for your cost of travel|ing and for your costs of living during your stay?
33. " cine
fl
f]
!
Persoane fizicğ romğnğ İ
!
!
n
İ
!
f]
Romen gercek kişi
/ Romen tüzel kİŞi (adını belirtİnİz ve llglll belgeleri
Romanya'da geçİnme aracİarİ
/ Means of suppo( during your stayi
Nakit para
Seyahat Çekleri
/ Kredi kartları / credit
Cecuri de cğlğtorie /
/ Travellers'cheques
ca4ı de credit
cards
Önceden ödenmiş konaklama / Prepaid accommodation
Rıt"ıe / Diğer (belirtin) / other:
Asigurare medicalğ valabilğ p6nö la / Tarİhİne kadar geçerİİ sağlık sagortasl lTravel
c"r"."
35.
plğtitğ /
Numeıe solului (so!iei) /
Eşinİzin soyadı
36.
/ Spouse's
surname:
37.
l
/ Legal person / Host company (State who and how and present corresponding documentation)
Modalitöli de intrelinere in Rominia /
casn /
gidİş ve kalış masraflarını kim karşı!ıyor ?
/ nomanlan natural person (s)
persoanö juridicö rominğ (numiİi cine şi anexali documente doveditoare)
34. "
/ e-mail address:
Kendim / Myseıf
Sub""mnatuı/
ekleyİnİz
/ Phone and fax no.:
e-posta adresİ
e-mail /
/ Full address:
Tel. ve faks
Nume|e la naştere alsolului (so!iei)
soyadı)
doğum tarİhİ
name:
gun
D
ü-ü.
/ Eşinizin ilk soyadı (kızlık
/ Spouse's surname at birth:
Data de naştere a solului (so!iei) / EŞİnİzİn
/ Spouse's date of birth:
Prenumele solului (so!iei) /
Eşinizin adı / Spouse's first
and/or health insurance. Valid untili
19. Locul de naştere al solului (so!iei) /
doğum yerİ
Eşİnizin
/ Spouse's place of birth:
yıl
ay
M
t0. Datele persona|e ale cetöleanului rom6n in intğinerea cğruia vğ gösili. Rubricğ de completat doar de cğtre cei aflali in
Tntreİinerea unui İetğlean
Size bakmakla yükümIü Romanya vatandaşının şahsi bilgileri. Bu hane sadece bir Romanva vatandaşının
bakımında olanlar tarafından doldurulur / Personal data of the Romanian citlzen who supports on. This questiön should be answered
roman /
onlv bv familv members of Romanian citizens.
Nume/Soyadı /Name:
Nr. de paşaport
/
Pasaport Numarası
Prenume
/ Number of passport:
l
11. Daca aveti alte rude in Romaniaz /
Akrabalık bağı
lFirst Namei
Doğum tarihi /
Data naşterii İ
gun
Legötura familialğ /
l Adı
DM
ay
l
Date of Birth /:
yıl
/ Fami|y relationshipı
Romanya'da başka akrabaİarınız Var mı?
/ no you have any other relatives in Romania?i
12. nm luat la cunoştinli urmĞtoarele: toate datele personale cu privire la subsemnatul(a) care apar in prezentul formular vor fi puse la dispozilia
autoritölilor romAne competente şi procesate de cğtre acestea, dupö e,az, in scopul luğrii unei decizii cu privire la prezenta solicitare de vizğ. Aceste
date pot fi introduse şi stocate Tn bazele de date accesibile autoritölilor romane competente.
Jrmare solicitğrii exprese a subsemnatului, autoritölile consulare menite sö proceseze prezenta solicitare mğ vor informa cu privire la la modalitatea ?n
care imi pot exercita dreptul de a verifica datele personale furnizate, de a dispune modificarea sau indepörtarea lor, dacğ se dovedesc incorecte, in
conformitate cu prevederile legislaliei in vigoare in Rom6nia.
)eclar cğ, dupğ ştiinta mea, toate datele furnizate sunt corecte şi complete.
)eclar cö am cunoştin{ö de faptul cğ orice date false furnizate conduc la.respingerea prezentei solicitğri sau la anularea vizei emise Tn baza acestora şi poİ
duce la declanşarea urmğririi mele penale in conformitate cu legea romönğ. Mö oblig sö pörösesc teritoriul Rominiei la expirarea vizei ce mi-a fost
acordatğ.
\m fost informat oö delinerea vizei nu reprezintö dec6t una dintre condiliile de indeplinit pentru intrarea in Rom6nia. Simpla eliberare a vizei nu presupune
faptul cö sunt indreptöfit(ö) la primirea unor compensalii dacö nu Tndeplinesc condiliile prgvözute |a Capitolul ll (Dispozilii generale privind intrarea,
şederea şi ieşirea ströinilor) al OUG 19412002 şi imi este refuzatğ intrarea Tn Rom6nia. lndeplinirea condiliilor de intrare va fi supusö verificğrii la
momentul intrğİii pe teritoriul Romğniei.
iunt de acord cu prelucrarea datelor prezentate in conformitate cu Legea 67712001
işbu form içinde yer alan ve kendime ait olan tüm şahsT bilgiler Romanya ilgili makamlarına vbrileceği ve duruma
göre vize başvurusu konusunda bir karar alınmak üzere işleme konulacağı konusunda bilgilendirildim. Bu
bilgiler ilgi!i Romen makamlarının ulaşabiteceği bilgi arşivine aktarılıp muhafaza edilebilir.
Özel isteğim üzerine işbu başvuruyu işlemekte görevli konsolosluk makamları verdiğim şahsi bilgilerin kontrol
edebilme, yanlış oldukları taktirde onları değiştirme veya silme hakkımı yürürlükte olan Romanya yasaların
hükümleri gereğince nasıl kullanabileceğimi bi!gilendirir.
İşbu formda yer alan tüm bitgiler bildiğim kadarıyla doğru ve eksiksiz olarak verildiğini beyan ederim.
ı/eriten herhangi sahte bilgi başvurunun reddedilmesine veya bu bilgilere dayanılarak verilen vizenin iptaline vesile
oIup Romanya yasalarına göre cezai takip başlatılabileceğinden bilgim olduğunu beyan ederim. Verilen vizenin
bitiminde Romanya'dan çıkacağımı taahhüt ederim.
ı/izenin verilmesi Romanya'ya giriş şartlarından sadece birini teşkil ettiği konusunda bilgilendirildim. 19412O02
Sayılı tarihli Romanya Hükümet Kararnamesi'nin llnci Bölümünde ğabancıların girişi, kalması ve çıkması
hakkında genet hüküınter) yer alan şartları yerine getirmediğimden ülkeye girişim kabul edilmezse, sadece
vizenin verilmesi tazminat isteme hakkı vermez. Giriş şartların yerine getirilip getirilmediği Romanya'ya giriş
yapı!dığı zaman denetlenir.
allİZÖOl jayılı yasa gereğince veriten bilgilerin iştenmesini kabul ediyorum
am aware of and consent to the following: any personal data concerning me which appear on this visa application form will be re|eased ,y."İf to tn"
re|evant authorities in Romania and processed by those authorities, if necessary, for the puçoses of a decision on my visa application. Such data
may be input into, and stored in, databases accessible to the relevant authorities in Romania.
\t my express request, lhe consular authority processing my application will inform me of the manner in which l may exercise my right to check the
personal data conceming me and have them altered or de|eted, in particular, should they be inaccurate, in accordance with the national law of the
state concerned.
declare that to the best of my knowledge a|l information provided is correct and complete.
am aware that any false statements will lead to my application being rejected or to the annulment of a visa already granted and may also render me liable
to prosecution under the Romanian law which deals with the application. l undertake to leave the territory of Romania upon the expiry of the visa, if
granted.
have been informed that'possession of a visa is on|y one of the prerequisites for entry into the European territory of the Schengen states. The mere fact
that a visa has been granted to me does not mean that l will be entitled to compensation if l fail to comply with the relevant provisions of Chapter |l
(Generai provisions regarding entry, stay and exit of aliens) of GEO no.194l2oo2 and am thus refused entry. The prerequisites for entry will be
checked again upon entry into the territory of Romania.
l aqree with the processing of data presented in according with Law no.67712O01
44. Numar de tel. / TeIefonu / Phone no.:
43. Adresa de domiciliu a solicitantului / Başvuranın İk6met adresİ / Applicant's home
address:
45.
oata h (bculşi data) i Başvurunun
/ Place and date]
tarihi
gÜn
47.
DM
-ü-
o
.
ay
l
yeri ve
Semnetura (pentru,minori, semnğtura reprezentantului legal) / lmza (reşİt
olmayanlar için yasal veklli) / Signature (for minors, signature of
custodian/guardian)l
yıı
Rubricile insotite de semnul
',
nu trebuie cornpletate de membrii familiei resortisantilor uE sau sEE (sot, sotie, copil sau ascendant
dependent).
Membrii familiei resortisantilor UE sau SEE trebuie sa prezinte documentele care dovedesc relatia de rudenie.
)Yıldızlı işaretli haneler AB veya SEE vatandaştarının aile üyeterinin (eş, çocuk veya bakmakla yükümlü
olduğu anne,baba) tarafından dolduru|mayacaktır.
AB veya SEE vatandaşlarının alle üyeleri akrabalık bağlılığı ispatıyıcı belgeleri ibraz etmeleri
(*
gerekmektedir.
a
The question marked with *, do not have to be answered by family members of Eu or EEA citizens (spouse, child or dependent ascendant).
Family members of UE or EEA citizens have to present documents t6 prove this relationship.