124-128 Nekrotizan Yumußak Do - Hastane Infeksiyonlari Dergisi

Hastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 2001; 5: 124-128
tan
H as
e
f
İn
ek
si
yonları
Nekrotizan Yumuflak Doku ‹nfeksiyonlar›
Dr. Korhan TAV‹LO⁄LU*
* ‹stanbul Üniversitesi ‹stanbul T›p Fakültesi, Genel Cerrahi
Anabilim Dal›, ‹stanbul.
ekrotizan yumuflak doku infeksiyonlar›, deri
ya da deri alt› dokusunu tutan ve baz› olgularda hafif, baz›lar›nda ise ölümcül seyredebilen
bir tablo çizerler. Deride epidermis lezyonlar›:
‹mpetigo, erizipel, follikülit, ektima, fronkülozis
ve karbonkülozis fleklinde kendini belli eder.
Selülit, dermis ve k›smen deri alt› ya¤l› dokuyu
ilgilendiren bir infeksiyondur. En s›k olarak
streptokoklar ile geliflir, daha nadiren, daha s›n›rl› bir alanda stafilokoklar taraf›ndan oluflabilirler. Deride k›zar›kl›k, hassasiyet ve flifllik fleklinde belirirler. Erizipel ise petefli ve ekimozlarla seyreden bir selülit türüdür. Deride vezikül ve
büller geliflebilir.
N
Nekrotizan fasiitis ise deri alt› dokusunun
yüzeyel ve derin fasyalar›n› tutabilen bir infeksiyondur. Kas tabakas›na ulaflan infeksiyonlar
ise kas nekrozu olufltururlar. Klostridyal veya
nonklostridyal olabilirler. Deri alt› apse ve selülitlerine göre daha seyrek görülürler.
Anaerobik Selülit ve Gazl› Gangren
Apse ile selülitin ayr›m› yap›lmal›d›r. Selülitte doku canl›l›¤› ve kanlanmas› bozulmam›flt›r,
interstisyel ödem ve endotelden s›z›nt› mevcut124
tur. S›kl›kla alt ekstremitede görülür. Doku ölümünden önce antibiyotik bafllan›rsa selülit geriler. Ancak perirektal apse, meme apsesi ve felon
gibi lezyonlarda drenaj uygulamak gereklidir. Bu
infeksiyonlar anatomik olarak belirgin bir s›n›r
içermezler.
Anaerobik ‹nfeksiyonlar
1. Sporlu gram-pozitif basiller: Clostridium,
2. Sporsuz gram-pozitif basiller: Actinomyces,
Bifidobacterium, Eubacterium, Propionibacterium, Lactobacillus,
3. Gram-pozitif koklar: Streptokoklar, stafilokoklar, peptostreptokoklar (a¤›z, üst solunum
yolu ve kolon floras›nda),
4. Gram-negatif basiller: Bacteroides (kolonda),
Fusobacterium (a¤›zda), Campylobacter,
5. Gram-negatif koklar: Veillonella ile geliflebilir.
‹nfeksiyon travmatize dokuya s›n›rl›d›r. Streptokok ve stafilokok türü mikroorganizmalardan
geliflirler. Dokuda Clostridium perfringens taraf›ndan
gaz üretimi vard›r. C. perfringens normalde toprakta, insan ve hayvan d›flk›s›nda bulunur. Yaran›n
kontaminasyonu da, d›flk› ya da toprak ile temas
sonucu geliflir. Gazl› gangren de ayn› mikroorganizma ile geliflen ve kaslar› da içine alan infeksiyon olup miyonekroz ile seyreder. Zaten gangren
dokular›n nekroz ve putrefaksiyonu sonucunda
geliflir ve bu dokuda gaz ürer. Dokuda gaz tanecikleri palpasyon ile hissedilebilir (krepitasyon)
veya kötü kokusu farkedilir. Anaerop mikroorganizman›n üretilmesi, bir apseden yap›lacak aspi-
Nekrotizan Yumuflak Doku ‹nfeksiyonlar›
rasyon, cerrahi biyopsi materyali, trakea kültürü,
perkütan akci¤er biyopsisi, aç›k yumuflak dokudan derin yara biyopsisi ile olabilir. Gram boyamada gram-pozitif basil görülmesi veya anaerobik kültürde C. perfringens’in gösterilmesi ile tan›
konulabilir.
Gazl› gangren önceleri, cerrahi giriflim sonras› bir komplikasyon olarak görülürken, günümüzde sterilizasyon ve pansuman olanaklar›n›n ilerlemesi ile birlikte çok nadir görülmektedir. Normalde kolon ve perine bölgesinde düflük oranlarda bulunan bir mikroorganizma oldu¤undan
örne¤in, bir alt ekstremite amputasyonu sonras›nda bu tür bir infeksiyon riski mevcuttur. Gazl›
gangren, majör travma ve savafl gibi durumlarda
önemini korumaya devam etmektedir. H›zla yay›lan progresif bir infeksiyon olup, bakteriyel
toksinlerin sistemik yay›l›m› sonucunda mortalite geliflebilir.
Korunmada, bu tür kirli yaralar›n uygun flekilde debridman› çok önemlidir. Bu tür yaralarda
kesinlikle primer kapatma yoluna gidilmemelidir. Kullan›lan alet ve malzemelerin steril olmas›na ve penisilin profilaksisine özen gösterilmelidir. Tedavide ise masif debridman ana ilkedir.
Ekstremitede yer alan ileri olgularda debridman
yetersiz kal›p amputasyon gerekebilir.
Tetanoz
Tetanoz fliddetli kal›c› spazm ve kardiyovasküler instabiliteyle karakterize otonom sinir sistemi infeksiyonudur. Etken gram-pozitif boyanan zorunlu anaerobik bir çomak olan Clostridium
tetani’dir. ‹nkübasyon süresi ortalama 10 (4-21
gün) gündür. Tetanoz toksinine tetanospazmin
ad› da verilmektedir. Kas›lmalar akut olarak hemen daima bafl kaslar›ndan bafllar, afla¤›ya inerek gövde ve kar›n kaslar› ile devam eder. Masseter kas›lmas›yla çene kilitlenmesi, a¤›z çevresi
kaslar›n›n kas›lmas›yla yalanc› gülümseme (risus
sardonicus) ve jeneralize kas›lmalar ile tüfek teti¤i pozisyonu ortaya ç›kar.
Tan› yara kültüründen ziyade, klinik olarak
kas›lmalar›n gözlenmesi ile konur. Ay›r›c› tan›da
striknin, dopamin antagonistleri zehirlenmesi ve
difl infeksiyonlar› gözönüne al›nmal›d›r. Tedavide otonom sinir sistemi disfonksiyonu kontrol
alt›na al›nmaya çal›fl›l›r. Bu amaçla beta adrenerjik blokaj, vazodilatasyon, a¤›r sedasyon, labetolol ile kombine alfa adrenerjik blokaj, MgSO4 infüzyonu ve sempatik hiperaktiviteyi kontrol alt›na alabilmek amac›yla klonidin kullan›lmaktad›r.
Hastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 2001; 5: 2
Tavilo¤lu K.
Tetanoza e¤ilimi olmayan yaralarda 0.5 mL toksoid yap›l›r. Tetanoza e¤ilimi olan yaralarda ise
0.5 mL toksoid ve 250 Ü HT‹G yap›l›r. Ek olarak
antibiyotik bafllan›r.
Nekrotizan Fasiit (NF)
Nadir görülen fakat çok ölümcül bir yumuflak
doku infeksiyonudur. Deri alt› ya¤ dokusu ve yüzeyel fasyada yerleflir, h›zl› ve difüz yay›l›m gösterir ve yüksek mortalite ile seyreder. Bu terim
ilk defa 1951 y›l›nda Wilson taraf›ndan kullan›lm›flt›r. Önceden kullan›lan efl anlamlar› ise:
Gangrenöz erizipel, nekrotizan erizipel, hastane
gangreni, akut dermal gangren, nonklostridyal
krepitasyonlu selülit, hemolitik streptokok gangreni, sinerjistik nekrotizan selülit ve Meleney selülitidir.
Nekrotizan fasiit, s›kl›kla alt kar›n ve perine
bölgesi ve daha seyrek olarak alt ekstremiteleri
etkilemektedir. Amerika Birleflik Devletleri
(ABD)’nde y›lda ortalama 10.000-15.000 civar›nda A grubu streptokoksik infeksiyon görülmektedir. Bu olgular›n %5-10’unda NF geliflir. S›kl›kla
deride bir kesi, abrazyon, kontüzyon, yan›k, laserasyon, ›s›r›k, enjeksiyon ve kesi bölgelerinde
daha s›kt›r. Diyabetiklerde, alkoliklerde, uyuflturucu ba¤›ml›lar›nda, immünyetmezli¤i olanlarda
ve periferik damar hastalar›nda daha s›k rastlan›r. Nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar›n hastal›¤a karfl› e¤ilimi artt›rd›¤›na iliflkin görüfller vard›r
ancak bu hipotez kesin olarak ispat edilmemifltir. Fournier gangreni, bafllangݍta erkeklerde
skrotum bölgesinde yerleflen NF ile efl anlaml›
olarak kullan›lm›flt›r. Zaman içinde kad›nlar›n
perineal bölge nekrotizan fasiitis olgular› da bu
tan›mlama içine dahil edilmifltir. Bu konuda 1883
y›l›ndan bu yana literatürde 500’ün üzerinde makale yay›nlanm›flt›r. Nekrotizan fasiitte etken
olan bafll›ca mikroorganizmalar: Peptostreptococcus,
Streptococcus pyogenes, C. perfringens, Escherichia coli,
Prevotella cinsidir. Aerobik ve anaerobik mikroorganizmalar görülebilir. Singh ve arkadafllar› çal›flmas›nda al›nan 257 örne¤in 167 (%65)’si aerobik
mikroorganizma olmufltur. Etken olarak çeflitli
mikroorganizmalar›n varl›¤›ndan bahsedilmektedir. Meleney tüm olgular›nda patojen ajan›n
hemolitik streptokok oldu¤unu bildirmifltir. Wilson ise hemolitik ve nonhemolitik aerobik mikroorganizmalar izole etmifltir. Son y›llardaki çal›flmalar sonras›nda, bu infeksiyonlar›n aerobik
ve anaerobik mikroorganizmalar› içeren polimik125
Tavilo¤lu K.
robiyal karakterde oldu¤u sonucuna var›lm›flt›r.
Serimizde de benzer olarak: E. coli, Pseudomonas,
Proteus, Klebsiella, Enterococcus, Bacteroides ve anaerobik streptokoklar izole edilmifltir.
Nekrotizan fasiitis tan›s›nda, Fisher ve arkadafllar› taraf›ndan ileri sürülen 6 histolojik kriter
vard›r. Bunlar:
1. Yüzeyel fasyan›n genifl nekrozu,
2. Orta derecede veya fliddetli sistemik toksik reaksiyon,
3. Kas tutulumunun olmamas›,
4. Yara ve kan kültürlerinde klostridya bulunmamas›,
5. Majör vasküler t›kan›kl›¤›n bulunmamas›,
6. Deri alt› dokusunda yo¤un polimorf nüveli
lökosit infiltrasyonu ve nekroz, patolojik incelemede ise mikrovasküler trombozun bulunmas›d›r. Serimizdeki bulgular, belirtilen kriterler ile
uyum göstermektedir.
Nekrotizan fasiitis tedavisinde ana esas agresiv cerrahi debridmand›r. Buradaki ana hedef infekte doku kalmay›ncaya kadar bu debridmanlar› yenilemektir. Burada ilk cerrahi giriflimin önemi büyüktür flayet infeksiyon kontrol alt›na al›nmak isteniyorsa debridman konusunda ekonomik davranmamak gerekir. ‹nfeksiyon kontrolü
için genifl spektrumlu antibiyotikler önerilmektedir. En yayg›n olarak kristalize penisilin, anaerop etkili bir antibiyotik (klindamisin, metronidazol veya ornidazol) ve aminoglikozid kombinasyonu tercih edilmektedir. Biz de servis olarak
ayn› protokolü uygulamaktay›z. Son zamanlarda,
linezolid ve oksasilin grubu antibiyotiklerin kullan›m›na da rastlanmaktad›r. Ayr›ca bu olgularda
gecikme sonucu sepsis kaç›n›lmaz oldu¤undan
yo¤un bak›m deste¤i, inotroplar, intravenöz immünglobulin vb. ilaçlar kullan›lmaktad›r. Destek
tedavisi olarak da, solunum deste¤i gerektirmeyen olgularda hiperbarik oksijen (HBO) tedavisi
kullan›lmaktad›r. Klostridyal miyonekroz, streptokoksik selülit ve nekrotizan mikst sinerjistik infeksiyonlar HBO tedavisi için uygun olgu gruplar›d›r. Buna karfl›n yara dokusundaki arteryel O2
art›fl›n›n geçici bir etki oldu¤unu savunan yazarlar vard›r. Tüm hastal›k ve tedavi parametreleri
gözönüne al›nd›¤›nda HBO’nun etkisinin fazla
olmad›¤›n› savunanlar ve k›smen faydal› oldu¤unu ileri sürenler de bulunmaktad›r. T›p alan›ndaki tüm ilerlemelere karfl›n çeflitli serilerde nekro126
Nekrotizan Yumuflak Doku ‹nfeksiyonlar›
tizan fasiitiste genel mortalite oran› %28’dir
(Tablo 1).
Servisimizde Ocak 1988-Ocak 1999 tarihleri
aras›ndaki 11 y›ll›k dönemde tedavi etti¤imiz 44
olguyu (30 erkek, 14 kad›n) inceledi¤imizde yafl
ortalamas› 52 (19-80) olarak belirlenmifltir. Bu grupta sevkle gönderilen olgular›n oran› %45 (20
olgu) idi. Semptomlar›n bafllang›c› ile baflvuru
aras›ndaki süre ise 8 (1-21 gün) gün olarak bulunmufltur. Baflvuru süresi: Yaflayanlarda 6.5 (± 4)
gün, ölenlerde 9 (± 7.6) gün olarak belirlenmifltir.
Bu sonuç, istatistiksel olarak anlaml› (p< 0.01)
bulunmufltur. Tüm olgularda empirik olarak kristalize penisilin + klindamisin + gentamisin kombinasyonu kullan›lm›flt›r.
Ekstremite lokalizasyonlu 23 hastan›n 10
(%43)’unda amputasyon gerekmifltir. Perine lokalizasyonlu 16 hastan›n 9 (%56)’unda anal sfinkter kaslar›n›n tutulumu nedeniyle kolostomi uygulanm›flt›r. Kar›n duvar› tutulumu olan hastalarda (6 olgu) debridman sonras›nda, genifl defektin sentetik greft ile kapat›lmas› gerekmifltir. Ortalama olarak 3 ± 1.9 (1-7) debridman uygulanm›flt›r. Kültür sonucunda, 32 (%73) hastada poliTablo 1. Nekrotizan Fasiit Olgular›nda Mortalite.
Yazar ad›
Y›l
Olgu Mortalite
say›s›
(%)
Wilson
1952
23
9
Stone & Martin
1971
63
76
Kaiser
1981
20
40
Lamb & Juler
1983
12
33
Majeski & Alexander
1983
30
33
Stamenkowic & Lew
1984
25
48
Spirnak ve ark.
1984
20
45
Pessa & Howard
1985
33
33
Gozal ve ark.
1986
16
13
Faral & Hassan
1988
9
22
Asfar ve ark.
1991
11
27
Efem
1993
21
14
Özgüç ve ark.
1994
10
60
Bulut ve ark.
1995
8
25
Tavilo¤lu ve ark.
1996
20
35
Tavilo¤lu ve ark.
1999
44
41
Hastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 2001; 5: 2
Nekrotizan Yumuflak Doku ‹nfeksiyonlar›
mikrobiyal ve 12 (%27) hastada monomikrobiyal
üreme saptanm›flt›r. Monomikrobiyal mikroorganizma oran›; idyopatik grupta %19 ve sekonder
nekrotizan fasiitis grubunda %30 bulunmufltur ki
bu literatür ile ters düflen bir sonuçtur.
Ortalama hastanede yat›fl süresi 26 ± 22 gün
olmufltur. Onalt› (%36) hastada mekanik ventilasyon ve inotrop kullan›m› gerekmifltir. Bunlar›n 14
(%88)’ü kaybedilmifltir. Onbir (%25) hastada hiperbarik oksijen tedavisi uygulanm›flt›r. Genel
mortalite oran› %41 (18 olgu) olarak bulunmufltur. Erken mortalite oran› (ilk debridmandan
sonraki 10 gün içinde) %78 (14 hasta) olarak belirlenmifltir. Bu oran literatürde %18-63 olarak
geçmektedir. Geri kalan 4 hasta ise geç dönemde sepsis bulgular› ile kaybedilmifltir.
Ülkemiz flartlar›nda nekrotizan yumuflak doku infeksiyonlar›, tan›s› geç konulan ve halen birçok hekim taraf›ndan yeterince bilinmeyen bir
patoloji olmaya devam etmektedir. Bu nedenle
tedavide baflar› oranlar› halen arzu edilen düzeylerde de¤ildir. Yumuflak doku infeksiyonlar›nda, konu ile ilgili hekimlerin daha duyarl› davranmalar›nda yarar vard›r. Buna ek olarak, genifl
debridman, uygun antibiyotik tedavisi, HBO ve
di¤er destek tedavilerin birlikte kullan›m› ile daha iyi sonuçlar almak mümkün olabilmektedir.
‹mmünyetmezli¤i ve kronik infeksiyonu olan
hastalarda daha duyarl› olmak gerekmektedir.
Tavilo¤lu K.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
KAYNAKLAR
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Alicia J, Mangram MD, Teresa C, et al. Guideline
for prevention of surgical site infection 1999. Infection Control and Hospital Epidemiology 1999;
20:247-66.
Baflo¤lu M, Gül O, Y›ld›rgan ‹, et al. Fournier’s
gangrene: Review of fifteen cases. Am Surg 1997;
63:1019-21.
Beltran J. MR imaging of soft-tissue infection.
Magn Res Imaging Clin North Am 1995;3:743-51.
Bilton BD, Zibari GB, Mc Millan RW, et al. Aggresive surgical management of necrotizing fasciitis
serves to decrease mortality: A retrospective
study. Am Surg 1998;64:397-400.
Brook I, Espinoza LR, Berman A, et al. Soft tissue
and muscular infections (including group A streptococci). Baillieres Best Pract Res Clin Rheumatol
1999;13:95-114.
Brook I. Aerobic and anareobic microbiology of
necrotizing fasciitis in children. Peditr Dermatol
1996;13:281-4.
Bu¤ra D, Bozfakio¤lu Y, Büyükuncu Y, et al. Gangrene de fournier. Etude analytique de six cas. J
Chir 1990;127:115-6.
Hastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 2001; 5: 2
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
Bulut T, Bu¤ra D, Gençosmano¤lu R ve ark. Fournier gangreni (8 olgu nedeniyle). Ulusal Cerrahi
Dergisi 1995;11:30-3.
Cab›o¤lu N, Tavilo¤lu K, Günay K, Ak›nc› Ö. Dual
effect of an intravenous immunoglobulin-G trial in
a patient with severe enteroccal necrotising fasciitis sepsis: A case report. Eur J Emerg Surg & Int
Care 1999;22:191-3.
Callahan TE, Schecter WP, Horn JK. Necrotizing
soft tissue infection masquerading as cutaneous
abcess following illicit drug injection. Arch Surg
1998;133:812-7.
Elliott D, Kufera JA, Myers RA. The microbiology
of necrotizing soft tissue infections. Am J Surg
2000;79:361-6.
Espinoza LR, Berman A, Arslan A, et al. Necrotizing soft-tissue infections. J Am Acad Orthop Surg
2000;8:151-8.
Fisher JR, Conway MJ, Takeshita RT, Sandoval MR.
Necrotizing fasciitis: Importance of roentgenographic studies for soft-tissue gas. JAMA 1979;241:
803-6.
Fontes RA Jr, Ogilvie CM, Miclau T. Necrotizing
soft-tissue infections. J Am Acad Orthop Surg
2000;8:151-8.
Forbes N, Rankin AP. Necrotizing fasciitis and
nonsteroidal antiinflammatory drugs: A case series and review of the literature. N Z Med J 2001;26;
114:3-6.
Fournier AJ. Gangrene foudrayente de la verge.
Med Prat 1883;4:589-97.
Green RJ, Dafoe DC, Raffin TA. Necrotizing fasciitis. Chest 1996;110:219-29.
Gülo¤lu R. Tetanoz profilaksisi. Ertekin C, Günay
MK, Kurto¤lu M, Tavilo¤lu K (editörler). Travma
ve Resüsitasyon Kursu Kitab›. ‹stanbul: Logos Bas›mevi, 1998:255-62.
Hür K, Ekinci M, Karada¤ H ve ark. Fournier (skrotum) gangrenli olgularda üçlü antibiyoterapi. Ankem Dergisi 1996;10:168.
Jarrett P, Rademaker M, Duffill M. The clinical
spectrum of necrotizing fasciitis: A review of 15 cases. Aust NZJ Med 1997;27:29-34.
Lille ST, Sato TT, Engrav LH. Necrotizing soft tissue infections: Obstacles in diagnosis. J Am Coll
Surg 1996;182:7-11.
Mc Henry CR, Brandt CP, Piotrowski JJ, et al. Idiopathic necrotizing fasciitis: Recognition, incidence and outcome of therapy. Am Surg 1994;60:490-4.
Meleney FL. Hemolytic streptococcus gangrene.
Arch Surg 1924;9:317-64.
Mohammedi I, Ceruse P, Duperret S, et al. Cervical necrotizing fasciitis: 10 years experience at a
single institution. Intensive Care Med 1999;25:
829-34.
Nathwani D. The management of skin and soft tissue infections: Outpatient parenteral antibiotic
therapy in the United Kingdom. Chemotherapy
2001;47(Suppl 1):17-23.
127
Tavilo¤lu K.
26. Rouse TM, Malangoni MA, Schulte WJ. Necrotizing
fasciitis: A preventable disaster. Surgery 1982;92:
765-70.
27. Singh G, Ray P, Sinha SK, et al. Bacteriology of
necrotizing infections of soft tissues. Aust NZ J
Surg 1996;66:747-50.
28. Stevens DL, Smith LG, Bruss JB, et al. Randomized comparison of linezolid (PNU-100766) versus
oxacillin-dicloxacillin for treatment of complicated skin and soft tissue infections. Antimicrob
Agents Chemother 2000;44:3408-13.
29. Tavilo¤lu K, Günay K, Ertekin C, Gençosmano¤lu
R, Türel Ö. Nekrotizan fasiitis: Tedavi yaklafl›mlar›. Ulusal Cerrahi Dergisi 1996;12:128-133.
30. Tavilo¤lu K, Günay K, fiahin A ve ark. Kolda intraarteryel enjeksiyon sonras› ortaya ç›kan ve amputasyonla sonuçlanan gangren ile ilgili bir olgu. Damar Cerrahisi Dergisi 1994;3:79-81.
128
Nekrotizan Yumuflak Doku ‹nfeksiyonlar›
31. Tavilo¤lu K. “Nekrotizan fasiitis” panelinde: Cerrahi tedavi. III. Ulusal Travma ve Acil Cerrahi
Kongresi. Antalya. 31 A¤ustos-4 Eylül 1999.
32. West MA, Mackersie RC. Hyperbaric oxygen should be used to treat patients with necrotizing fasciitis. Surgical Inf Forum 1998;1:1-5.
33. Wilson B. Necrotizing fasciitis. Am Surg 1952;18:
416-31.
YAZIfiMA ADRES‹:
Doç. Dr. Korhan TAV‹LO⁄LU
‹stanbul Üniversitesi ‹stanbul T›p Fakültesi
Genel Cerrahi Anabilim Dal›
‹STANBUL
Hastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 2001; 5: 2