Hemorrhoidal Hastalıkta Galvanizasyon

İthaf
Linda, Kara, ve Heather’a.
Teşekkür
Burada atıfta bulunulan ve çizimleri orijinal bilgisayarlı çizgi çizimi için model olarak kullanılan
yazarlara teşekkürlerimizi sunarız. Katkılarını ve desteğini bizden esirgemeyen American Osteopathic
College of Proctology üyelerine de şükranlarımı sunarım.
Bu metni sabırlıca inceleyen ve düzenleyenlere de minnettarım. Hemoroidin elektrikle tedavisi ile ilgili
ilk klinik tecrübemi yaşama fırsatı sunan Dr. Shefrin’e teşekkür borçluyum. Özellikle çok uzaklardan
bana önemli makaleleri gönderen Dr. Cranford’a ve eşsiz tıp kütüphanesine erişmeme imkan tanıyan
Dr. Gear’a özellikle minnettarım. Yardımları olmasaydı bu makaleyi asla hazırlayamazdım.
RAS
Giriş
Hemoroidin elektrikle tedavisi ile ilgili daha önce bu kadar kapsamlı bir çalışma yayımlanmamıştır. Ofis
proktolojisi ile ilgilenen doktorlar için bu çalışmanın ebedi değeri paha biçilemez. Hemoroidin elektrikle
tedavisi için gerekli ekipman piyasada bulunmaktadır ve nispeten ucuzdur. Artık en tecrübesiz
klinisyen bile anestezi ve ağrı olmadan hemoroid hastalığını etkin şekilde anlayabilir, teşhis ve tedavi
edebilir.
Amerikalı doktorlar hemoroidi 100 yıldan daha uzun bir süre elektrik tedavi usulleri kullanarak tedavi
etmektedir, neredeyse tamamen makul elektrik modalitesi kullanılmaktadır. Savunan kişiler bazı
yöntemlerin diğerlerinden daha başarılı olduğunu iddia eder fakat doktorlara göre sonuçlar değişiklik
sergiler. Değişen faktörler arasında deneyim, süre, tedavinin şiddet ve doktorun seçici olarak
hemoroidi en uygun elektrik modalitesi ile eşleştirme kapasitesi vardır.
1987’de bu ülkede özellikle hemoroidin elektrikle tedavisinde uzman olan birkaç rektal klinik olduğunu
farkına vardım. Rektal kliniklerin çoğu daha yeni açılmıştı fakat birkaçı ise 30 yıldan daha uzun bir süre
aktif idi. Ayrıca 1987’de özellikle hemoroid için elektrikli tıbbi cihaz üreten ve pazarlayan birkaç şirketin
olduğunu da farkına vardır. Elektrikli proktoloji alanındaki bu tür faaliyetler doktorların hemoroidi
elektrikle tedavi etmeye olan ilgisini arttırmıştır.
Hemoroid
Hemoroid: genel olarak
Hemoroid yaşamlarında bazı zamanlarda tüm Amerikalılar’ın yaklaşık %80’ini etkiler. Hemoroid
Napolyon’un eyere oturmasına neden olmuş, başkan Jimmy Carter’ı ameliyathaneye göndermiş ve
1980 dünya serilerinde beysbol yıldızı George Brett’in oturmasına neden olmuştur. Fiziki muayeneden
geçen sağlıklı insanların yarıdan fazlasında az çok hemoroid vardır”.
Hemoroid basit şekilde rektal alanın etrafında yer alan varisli damarlardır. İltihaplandığı zaman
hemoroid kaşındırabilir, kanayabilir ve acıya neden olabilir. Maalesef hemoroidal durum yıllar içinde
daha kötü olma eğilimi sergileyebilir. Bu nedenle semptomlar meydana geldiği zaman hemoroid için
güvenli, hassas ve etkin tedavi savunulur.
Hemoroid: Etiyoloji
çoğu günlük faaliyet vücut ve rektum damarlarında tansiyona ve baskıya neden olur. Bu artan baskı
hemoroidal damarların içinde tek yönlü kapakçıların yetersizliğe ve bunların genişlemesine neden
olabilir. Bu varisli damarlar kalıtımsal ve çevresel faktörler, predispozan yada katkıda bulunan
faktörlerle birleştirildiğinde karmaşık hemoroidal durum var olur.
Hemoroidin etiyolojisi
1. Kalıtım
2. Uzun süre ayakta kalma
3. Uzun süre oturma
4. Yanlış beslenme
5. Kabızlık
6. Dışkıda ıkınma
7. Ağır kaldırma
8. Zorlu egzersiz
9. Kötü anal hijyeni
10. Hamilelik
11. Çocuk doğurma
12. Portal yüksek tansiyon
Hemoroidler o kadar yaygındır ki pek çok doktor bunun dik yürüyen insanda gerilmenin normal bir
sonucu olduğuna inanmaktadır. Sadece insanlara özgü olan dik duruş rektal damarlarda baskıya ve
şişmeye neden olabilir. Diğer hayvanlarda hemoroidler görülmez, sadece insanlar hemoroid olur. Uzun
süre oturma, ayakta durma ve yürüme insanların önemli şekilde dik durarak yaptığı tüm faaliyetler
hemoroide neden olabilir.
Atalardan geçen hemoroidal venlerin genetiksel niteliği, hemoroid gelişimini önceden hazırlayan başlı
başına bir neden teşkil edebilir.Hemoroidlerin aile içinde bireyden bireye geçtiği bilinir.
Yanlış beslenme baharatlı yada az lifli gıdalardan oluşabilir. Baharatlı yiyeceklerden oluşan bir diyet tat
açısından güzel olabilir fakat defekasyonda yanmaya ve ağrıya neden olabilir. Bazı baharatlar
tamamen sindirilemez ve ortaya çıkan atık yavaşça dışkıda biriktiği için rektal damarlarda
iltihaplanmaya neden olabilir. Düşük lif içerikli diyetlerin popüler olduğu yerlerde, ABD gibi, kabızlık
endemik oranlara ulaşır.
Kabızlık bağırsak hareketleri sırasında gerilme ile sonuçlanan bir durumdur. “hemoroid gelişimine
neden olan en önemli faktör dışkıda ıkınmadır. “Dışkılarken ıkınma ve zor egzersiz rektal damarlar
içinde baskının artmasına ve rektal damarlar içinde tek yönlü kapakçıların deformasyonu hemoroid
oluşumuna neden olabilir.
Sürtünme ve sert silme gibi kötü anal hijyeni de anorektal dokuyu direk travmatize eder ve hemoroid
iltihaplanmasını tetikler. Sabun ve kokulu tuvalet kağıdı gibi tahriş edici maddeler de aynı şekilde işlev
görür. Hastalar temizlemek için rektumlarını sıklıkla sabunla siler. Bu kötüdür. Temel bir kural olarak
“gözünüze sürmediğiniz şeyi rektumunuza da sürmeyin.” Rektum çok hassas bir alandır.
Hamilelik ve çocuk doğurma da kadınlarda hemoroidin temel bir nedenidir. Çocuk doğurma yeni doğan
bebek rektuma paralel olarak vajinadan geçtiği için hemoroidde şişliğin en büyük miktarına neden olur.
Hamilelik genişlemiş uterus majör abdominal vene (inferior vena cava) baskı yaptığı için rektal venöz
basınçta artışa neden olur. Bunun nedeni Inferior Rektal (Hemoroidal)Ven ve Orta Rektal (Hemoroidal)
Venin birlikte Internal İliak Vene,İnternal İliak Ven, Birleşik İliak Vene ve oda Inferior Vena Cava’ya
boşalır.
Portal venöz dolaşım zarar gördüğü zaman bu durum da hemoroide neden olabilir. Bunun nedeni
Süperior Rektal (hemoroidal ) Venin Inferior Mesenterik Vene,Inferir Mesenterik Venin Splenik Vene
ve onunda Portal Vene boşalmasıdır.Sirozda yada portal yüksek tansiyonun diğer nedenleri gibi portal
damardaki basınç arttığı zaman süperior rektal (hemoroidal ) vendeki dolaşım tersine çevrilebilir, portal
kan Inferior Rektal (hemoroidal) Vene taşınır. Süperior Rektal (hemoroidal) Vendeki dolaşım diğer
Rektal Venlerde yaygın olan tek yönlü valflerin olmamasından dolayı tersine çevrilebilir. Bu kolateral
venöz dolaşımı geliştiği zaman artan kan hacminden ve basıncından dolayı iç ve dış hemoroid
meydana gelir.
HEMOROİD: DÖRT TEMEL TİP
Noll, bana göre hemoroid oluşumunun fizyolojisini Procto Basics adlı kitabında herkesten daha iyi
tanımlamıştır.
"Hemoroidler gelişim açısından ilerleyicidir, zamanla ,travma ve enfeksiyon gelişmesine neden olur.
Tüm hemoroid türleri iç hemoroidlerin ilerleyici aşamalarıdır. Rektum mukozası anulus hemoroidal in
üstünde destek yapısından ayrılır ve anüse doğru kayar şekilde alçalmaya başlar. Mukozanın
arkasındaki damar genişlemesi mukoza çöküşünün oluşturduğu yeri doldurur. İşte bu hemoroid
hastalığıdır.
Ayrılma anorektal kas halkasından koptuğunda ve daha fazla indiğinde dış hemoroid gelişmiştir.
İnternal hemoroidal kitle ve içerisinde yer alan damarlar bütünü Superior Hemoroidal Pleksus dur.”
Hemoroidler çeşitli derecelerde gelişir: “İlk derece hemoroidler anal kanala hemoroidal dokunun kısa
çıkıntılarıdır. İkinci derece hemoroidler defekasyon ile sarkar fakat spontan olarak geriye döner.
Üçüncü derece hemoroidler defekasyon ile sarkar fakat sadece manuel el ile yerine yerleşir. Dördüncü
derece hemoroidler kalıcı şekilde sarkar ve anal kanala tekrar geriye dönmez."
Hemoroidler: Yaygın bir yanlış tanı
Maalesef hastalar rektal alanda semptom olduğu zaman hemoroidleri veya pakeleri olduğunu
varsayacaktır. Bu yanlış bir algıdır. Hemoroid tanısı sıklıkla aşağıdaki semptomlarla karıştırılır:
Kanser, fisür, fistula, pruritus, prolaps, daralma, siğil ve polipler. Diğer kolon ve rektum hastalıklarının
nedeni genellikle abdominal yada anorektal ağır, kanama, ishal ve kabızlıktır.
"Çok
sık,genel
muayenede
doktor
hastanın
yakınmalarından
hemoroid
gerçeğini
çıkaracakken,muayene etmeden ve sorunun ne olduğu bilmeden merhem yada ilaç verir. Proktolojist
genellikle diğerleri gerekli çareyi sunana kadar proktolojik vakaları anlamaz”.
Elle rektal muayene hasta geçmişinin ve fiziksel muayenenin önemli bir bölümüdür fakat tek başına
hemoroidlerin tespiti için iyi bir muayene olarak görülmez. Hafiften orta hemoroidlere kadar vakaların
çoğu sadece elle muayene yapan doktor tarafından gözden kaçırılır. Anoskopik muayene yapılmaz ise
yukarıda belirtilen hastaların semptomları ile ilgili kolaylıkla hemoroid olarak yanlış tanı konulabilir.
Hemoroidler: anoskopik muayene
Hemoroidden şüphelenen herhangi hasta için anoskopik muayene zorunludur. Maalesef günümüzde
çoğu tıp fakültesinde anoskopik muayene dersi bile verilmez.
Genel pratikte doktorlar anoskopiyi öğrenmeye teşvik edilir. Anoskoba sahip olunması kişinin bunu
kullanabileceği anlamına gelmez. Bugün en çok satılan anoskoplar yandan pencere aralığı olmayan
tek kullanımlık yuvarlak plastik anoskoplardır. Bu ürünler en yakın çöp kutusuna atılabilir. Günümüzde
bunlardan bir tanesini kullanan herhangi bir doktor ne yaptığını bilmez. Tüm anoskoplar da Brinkerhoff
yada Hinkle-James model prostoskoplarda görülen yandan pencereli aralığa sahip olmalıdır.
Hemoroidal formasyon yada rektal prolaps yandan pencereli aralık olmadan düzgün görüntülenemez.
Noll protolojik muayene için uygun bir teknik tanımlar. Protoskobu (anoskop) kullanma şeklini ayrıntılı
olarak açıklar.
"Elle muayene her zaman engelin olmadığını belirleme ve yolu açma açısından enstrümental
muayeneden önce gelmelidir.
İyi kayganlaştırılmış anoskop distal uç anorektal kas halkasını geçene kadar umbilikusa doğru
yönlendirilir. Daha sonra hiçbir direnç ile karşılaşılmaz ise rektal ampullayı kaplayacak şekilde
değiştirilir. Daha sonra obturator yada slayt çıkarılır ve mukoza kan, fekal debris, polip (Saplı yada
sapsız),hipertrofik papilla yada diğer kitleler açısından incelenir. Mukoza ulserasyonlar, varisler,
parazitler, faktitiyal ülserler ve diğer inflamator prosesler açısından incelenir. Skop daha sonra
pozisyona, tutulum kapsamına, esnekliğe yada fiksaja dikkat ederek yandan görünen aralığa doğru
hemoroidal formasyon ve aşırı mukozal prolapsi görüntülemek için değiştirilir. Kondiloma akuminata ve
karsinoid görülebilir. Posterior pektinat hattındaki pus serin postanal abseleri indike edebilir. Ano,
anterior yada posteriorda fisür görülebilir. Skop çıkarılmış ve tekrar sokulacak ise, sokmadan önce
obturatör yada slayt tekrar yerleştirilmeli ve mümkün bir travma ve ağrıdan sakınmak için mümkünse
yeniden kayganlaştırılmalıdır.Hatta rektal hastalıkların tanısında elle rektal muayene önemlidir;
olmasına rağmen yazarlara göre iyi bir anoskopik muayene çok daha önemlidir. Bu nedenle hemoroid
tanısını doğrulamak için sadece anoskopi alanında eğitim almış doktorlara danışılmalıdır.
Elektromedikal akımları anlama
Elektromedikal akımlar: temel ilkeler
"Temel elektrik enerjisinin farklı terapötik akımlara dönüşmesi en iyi su sistemi parıltısı ile
görselleştirilir. Su ya yüksek yada alçak basınçta, yüksek hızlı akımda yada hafif sprey olarak, sürekli
yada ani dalgalar yada fışkırtmalar halinde uygulanabilir. Aynı şekilde elektron akımı da düzgün,
kesintili yada tersine çevrilmiş, sık yada nadiren simetrik yada asimetrik olabilir, akımı sıfırdan
maksimuma çıkarma hızı yavaş yada hızlı olabilir ve alçak gerilimde kalabilir yada çok yüksek gerilime
çıkabilir."
"Tek yönlü akımlar kutupluluğu tersine çevirmeden tek yönde aktığı akımlardır, galvanik ve kesintili
galvanik tek yönlü akımlara örnektir.” Alternatif akımlar akımın yönünü tersine çeviren akımlardır, bu
grup yavaş sinüzoidal ve yüksek frekanslı elektro cerrahi akımları kapsar."
Galvanik akım grafiği
Galvanik
kesintili galvanik
sinüzoidal
Direk yada sabit akım olarak da tanımlanan “Galvanik akım” temel ve ayrıca ilk bilinen elektrik akımı
şeklidir.” Elektrodiyagnozda kullanılan kesintisiz galvanik akım genellikle düzenli aralıklarla akım
akışını kesen galvanik bir devreye yerleştirilen mekanik bir cihazla üretilir. Sabit galvanik akım elektro
medikal amaçlar için faydalı hale getirilebilecek şekilde manipüle edilebilir.
Eğer galvanik akım aynı anda akım akışının yönünü periyodik olarak tersine çeviren ritmik olarak
değişen dirençten geçerse tersine çevrilen galvanik dalga yada yavaş sinüzoidal dalga üretilir. Bu
şekilde işlem gören galvanik akım her birinin şiddeti ve hacmi sıfırdan maksimuma aşamalı olarak
arttığı ve sıfıra kadar durmadan azalma olduğu ve daha sonra zıt yönde aynı prosesi tekrarladığı
zaman alternatif akım olarak sınıflandırılmalıdır.
Sabit galvanik akım yavaş sinüzoidal dalgaya değiştiği zaman alternatif akım elektro medikal ilkeleri ön
plana çıkar. Paralisis (Felç)
tedavisinde ana dayanak noktası olan yavaş sinüzoidal akımın hem düzgün hem de iskelet kas
liflerine uzun süreli dürtüde bulunduğu belirlenmiştir. Paralisis tedavi etmek için kullanılan düşük
frekanslı alternatif sinüzoidal akım yüzeysel cilt lezyonlarını tedavi etmek için kullanılan yüksek
frekanslı elektrik kıvılcımları ile tedavide kullanılan akımından önemli derecede farklıdır. Yüksek
frekanslı akım canlı kontraktil dokudan geçtiği zaman tetanik kontraksiyonlar oluşturmayacak şekilde
yüksek
yön
değişikliğine
yada
kesinti
frekansına
sahip
alternatif
akımdır.
Elektro Medikal Akımlar: Genel Biyo Fiziksel Etkiler
Biyo fiziksel etkilere göre elektro medikal akımlar iki gruba ayrılabilir: 1. Dokularda iyonik değişikliklere
ve minimum termal etkilere neden olan akımlar, 2. Sadece termal değişikliklere neden olan akımlar.
Galvanik yada alçak frekanslı akımlar ilk gruba aittir, yüksek frekanslı akım ikinci gruba aittir.
Elektrik akımı
Direk
Alternatif
1. Galvanik akım
1. Yüksek frekanslı akım
2. Kutupluluk (+-)
2. Kutupluluk yok
3. Değişmez
3. @60 devir/saniyede alternatif
4. 5-10 miliamperde terapötik
4. ≥100,000 alterasyon/saniyede @120 voltta terapötik
5. Doku üzerindeki etki kimyasaldır
5. Doku üzerinde ısı üretir.
Direk ve yüksek frekanslı alternatif akım elektriği arasındaki bu karşılaştırma tablosu önemli elektro
medikal farkların daha iyi anlaşılmasına yardımcı olacaktır. Canlı dokular üzerindeki iki ana etki iyonik
yada kimyasal etkidir ve ısıtma yada termal etkidir. Genel olarak iyonik etkiler galvanik ve alçak
frekanslı akımlarla uygulanırken ana ısıtma etkisi yüksek frekanslı akımlarla uygulanır.
Amperaj elektrik akımının hacmidir, özellikle metre kilogram saniye sisteminde elektrik akımını birimi
olarak amperle ifade edilen hacimdir. Volt elektriğin gücüdür, özellikle elektrik potansiyeli ve
elektromotor gücün birimidir.
Elektro medikal akımların spesifik biyofiziksel etkileri daha ayrıntılı şekilde ele alınacaktır.
Galvanik Elektro Medikal Akım
Galvanik Elektro Medikal Akım: Temel Bilgiler
Galvanizm terapötik direk akım elektriği kullanımlarını ifade eder. Galvanik akımda pozitif ve negatif
kutup ile kutupluluk durumu söz konusudur, akım sürekli olarak tek yönde akar, alterasyon ve bundan
dolayı yüksek frekanslı alternatif akımın aksine frekans yoktur.
Galvanik elektro medikal akım: negatif ve pozitif galvanizmin spesifik biyofiziksel etkileri
İnsan vücudu, elektroterapi görüş açısına göre yaygın tuz çözeltisi (Na+Cl-) tutan bir cilt torbası olarak
görülebilir. Nacl molekülleri suda çözündüklerinde negatif yük taşıyan klor iyonlarına (Cl-) ve pozitif
yük taşıyan sodyum iyonlarına (Na+) ayrışır. Direk akım tuz çözeltisinin içinden geçerken bu iyonlar bir
istikamete doğrukararlılık gösterirler, sodyum iyonları negatif kutba (katot) doğru ve klor iyonları pozitif
kutba (anot) doğru ayrışırlar, bu işlem iyon transferi yada iyontoforez olarak bilinir. Pozitif yüklü
sodyum iyonları negatif kutba ulaştığında ve negatif yüklü klor iyonları pozitif kutba ulaştığı zaman
yüklerini kaybederler ve elektrik yüksüz serbest atomlar haline dönüşürler, bu dönüşüm suda ikinci bir
kimyasal reaksiyona neden olur ve yakıcı özelliğe sahip sodyumhidroksit (NaOH) ve hidrojen gazı
(H)negatif kutupta açığa çıkar:aynı şekilde pozitif kutupta yakıcı özelliğe sahip Hidroklorik asit (HCL)
oluşur ve oksijen gazı açığa çıkar.
Galvanik akım
Pozitif rol
Negatif rol
1. Asit reaksiyonu üretir
1. Alkalin reaksiyonu üretir
2. Koagülandır
2. Hemorajı arttırır
3. Vazokonstriktiftir
3. Vasodilatiftir
4. Sedatiftir
4. Tahriş edici yada simülatiftir
5. İnflamasyonu azaltır
5. İnflamasyonu arttırır
6. Antiseptiktir
6. Antiseptik değildir
7. Sert iz bırakır
7. Yumuşak iz bırakır
8. Çelik iğneleri paslandırır
8. Çelik iğneleri korur
. Yeterli şiddette artırıldığı zaman galvanik akım kutuplarının alkalin ve asit reaksiyonu pozitif kutupta
protein koagülasyonu ve negatif kutupta proteinin sıvılaşmasıyla dokuların imhasına neden olacaktır.
Bu en iyi,galvanik akım üreten bir cihazdan çıkan iki tel ile pişmemiş (Çiğ) biftek üzerinde
gösterilebilir.
Biftek Deneyi Negatif Galvanik Akıma Karşı Pozitif Galvanik Akım Bu deneyde reaksiyonun şiddeti her kutuptaki akımın gücü ve nispi yoğunluğu ile değişir. Pozitif
kutupta tel ete yapışır ve teli çevreleyen doku sertleşir, nedeni pozitif kutuptaki protein
koagülasyonudur. “negatif kutbun etrafında beyaz bir köpük belirir (hidrojen gazı) ve tel sodyum
hidroksitin tel etrafındaki protein üzerindeki sıvılaştırma etkisinden dolayı gevşer. Bu deney galvanik
akımın pozitif kutbunun dokuyu sertleştirirken negatif kutbun yeterli şiddete sahip akımın uygulanması
ve çıplak metal elektrotlarının kullanılması kaydıyla yumuşattığını gösterir.
Galvanik akım elektroterapi:
Hemoroidoliz
Hemoroidoliz: Giriş
Hemoroidler için terapötik galvanik tedavi doktorlar arasında son zamanlarda rağbet görmeye
başlamıştır. Bu tekniği kamu için daha çekici hale getirmek için reklama çok fazla yatırım yapılmıştır.
Sık sık tanıtımı yapılmaktadır ve bazen cerrahi hemoroidektomiye uygulanabilir bir alternatif olarak
yanlış tanıtılmaktadır. Bunun nedeni kısmen halkın hemoroid ameliyatının hoş bir şey olmadığına dair
algısı ve kısmen de tıbbi profesyonellerin basit ve daha az engelleyici yöntemlerden yararlandıklarını
gösterememesi ve hastaların da düzensiz hekimlerin sözde ilgisiz tedavi yöntemlerinden yararlanma
itilmelidir.
İşlem yaklaşık 10 dakika sürer. Galvanik akım direk olarak karşı koyan damara acı vermeden
uygulanır. Negatif yada pozitif akım doku içinde hemoroidi ortadan kaldıran ve/veya yok eden termal
yada kimyasal reaksiyona neden olur.
Hemoroidleri elektrikle bu şekilde tedavi etme yöntemlerine birkaç isim verilir. Kullanılabilecek akım
tipine göre negatif galvanik yöntem olarak adlandırılmıştır. Stanton ise elektrik akımı geçişi ile doku
imhasına neden olduğu için “elektrolisis” olarak adlandırılmıştır. 1930’larda bu tekniği geliştiren Wilbur
Keesey’den sonra Keesey işlemi olarak adlandırılmıştır.
Yukarıdaki isimlerin hepsi tanımlayıcıdır fakat sadece hemoroidolisis ifadesi doğrudur. Hemoroidolisis
kimyasal yada elektrik araçları ile hemoroidlerin çözünmesi olarak tanımlanır. Ve işte işlemin yaptığı
şey de budur. Hemoroidal doku içinde kimyasal reaksiyona neden olmak için elektrik akımı kullanarak
hemoroidleri çözer.
Hemoroidoliz: Etkinlik
Muhtemelen seçilen hemoroid vakalarını tedavi etmek için hiçbir yöntem galvanik akımla, doğru
şekilde uygulanan tedavi ile elde edilen sonuçlardan daha iyi sonuçlar vermez.
Keesey sklerozan ajan ile bir yada daha fazla faydasız bir şekilde enjekte edilmiş olan vakaların
başarılı şekilde tedavi edildiği hemoroidolisis işleminin başarısından söz eder. Bu yöntemin avantajları
basitliği, güvenliği ve tedavide açıkça kalıcı olmasıdır. Anestezi yada yatarak tedavi gerektirmeyen bir
işlemdir. İstenmeyen sekeller yoktur. Keesey’in kendi çalışmasında 700’den fazla bireysel tedavide bir
ağır komplikasyon görülmüştür. Asla bu işlem ile ilişkili metastatik abse yada rektal striktür vakası ile
karşılaşmamıştır.
Dr. Norman, Barton Memorial Hospital, S. Lake Tahoe, Kaliforniya’da negatif galvanik hemoroidolisis
kullanarak 42 hasta üzerinde çalışma yapmıştır. 19 hastada 3.evre hemoroid vardı. 20 hastada 4.evre
hemoroid vardı ve 3 hastada 1 &2.evre hemoroid vardı. Semptomların tam rezolüsyonu için ortalama
tedavi sayısı 2.65 idi. Tüm hastalar başarılı şekilde tedavi edilmiştir (Skar dokusu olmadan tüm
hemoroidal hastalığın ablasyonu) ve semptom ortalama 18.2 aylık takip (direk kontak) süresinde
görülmemiştir.
Riverton Wyoming’de pratisyen hekim olan Ferris negatif galvanik hemoroidolisis işlemini yaptığı 26
hastadan oluşan retrorespektif çalışmaya katılmıştır. İşlemi tamamlayan ortalama hasta 5.2 tedaviden
geçmiştir. 26 hastadan 24’ü (yada %92) hemoroidal semptomlarında önemli iyileşme sergilemiştir.
Ferris hemoroidolizin sadece derece bir ve ikide etkin olduğunu ve birkaç 3.evre hemoroidlerinde etkili
olduğunu belirtir. Fakat iki hasta Dr. Ferris’in uyguladığı işlemden memnun idi. İşlemi ağrılı olarak
tanımlayan bir hasta dördüncü tedavisinde çok almıştır. Başka bir hasta da işlemden sonra hala
hemoroidal semptomları verlığını sürdürmekte idi fakat daha düşük seviyede.
Pek çok aşama 3. ve 4. evre hemoroidler ağır anoderm parçalanması (dermal doku) ile kapsamlı dış
hemoroidal venöz pleksus tutulumu sergiler. Bana göre bu tür hemoroidler hemoroidolisis işlemi ile
hafifletilebilir fakat her zaman %100 tamamen ortadan kaldırılamayabilir.
Hemoroidoliz: Tarihçe
Yaygın düşüncenin aksine elektrik galvanik yöntemi yeni değildir, ilk defa 1867’de uygulanmıştır. Dr.
Baker’in 1892 yılında Milwaukee Medical Society’nin huzurunda okuduğu “Hemoroidlerin elektrikle
tedavisi” başlıklı bir makalede açıkladığı yöntemin çok fazla ilgi görmemesine çok şaşırmış
bulunmaktayız. Baker’in çalışması belirli yerlerde uyarlanmıştır fakat hatalı teknikten ve kimyasal
etkinin bilinmemesinden dolayı çok fazla uygulanmamıştır. 1899 yılında Chicago’lu bir doktor bu
yöntemi kullanmaya ve başarısız olana kadar yöntem görmüyoruz.
Elektrikli iğne yada elektrotla galvanik akım başarısız sonuçlar ile çok sayıda doktor tarafından
kullanılmıştır. Ogden “hatalı bir yöntem değil fakat uygulama şekli başarısız ve ayrıntılara çok fazla
dikkat edilmiyor” demiştir. Şüphesiz ki ilk galvanik akım deneyicilerinin hemoroid tedavisi için akımı
başarılı şekilde kullanamamasının nedeni çok iyi tasarlanmamış elektrottu.
1934 yılında Dr. Wilbur Keesey “negatif galvanizm ile hemoroidlerin ortadan kaldırılması” isimli bir
bilimsel inceleme yayımlamıştır. Eserinde hemoroidoliz işlemi için kullanılması gereken doğru teknik
ve ekipmandan bahseder.
Hemoroidolisis, tıp topluluğu tarafından çok fazla kabul görmemişti. “Tedaviyi uygulamaya harcanan
zaman ve tedavi yöntemleri ile ilgili bilgi olmaması popülaritesinin azalmasına dair ana nedenlerdi.
Galvanik akım sadece ABD gibi alternatif akımın olduğu yerde kullanılırsa, akım tedariki için döner
konverter, motor jeneratörü yada kimyasal depolama bataryası gereklidir. Bazı doktorlar elektrik
galvanik jeneratörler almış, fakat nasıl kullanacaklarını bilmedikleri için nasıl kullanılacağını
öğrenmeden atmıştır”. İlk operatörlerin yaşadığı bir sorun da jeneratörün ayarlarını değiştirememeleri
ve bir elde spekulumu tutmaları ve diğer elde de iğneyi tutmaları gerektiği için asistan yardımına
ihtiyaç duymaları idi.
Günümüzde galvanik ekipman teknolojisindeki önemli gelişmeler ve medikal bilgiler ile negatif galvanik
hemoroidolisis oldukça kabul görmeye başlamıştır. Yıllar geçtikte elektrikli galvanik üreten ekipmanda
önemli iyileştirmeler yapılmıştır. Son yıllarda doktorlar için hükümet FDA onaylı hemoroidolisis
ekipmanları üretilmeye başlanmıştır.
Hemoroidolisis : Teknik
Bu bölümde açıklanan bugün kullanılan yöntem Keesey tarafından yeterince açıklanmıştır. Ogden &
Stanton tarafından yapılan bazı küçük değişiklikler haricinde burada açıklanan yöntem kırk yıl boyunca
çok az değişmiştir.
Ortalama vakanın bağırsakların boşaltılmasından ve hazırlık niteliğinde temizlik anemasından başka
preoperatif işleme ihtiyacı yoktur. Mevcut komplikasyonlar en iyi ameliyat öncesi tedavi edilir. İlk olarak
fisürler, ülserler, perirektal abseler yada fistulalar ortadan kaldırılmalıdır. Yaygın şekilde hemoroidle
ilişkili olan protitis ve kolitis ilk önce tedavi edilmelidir.
Spekulum dentat hattın üstüne tam uzunluğunca yerleştirilir ve en üstteki hemoroid görülene kadar
slayt çekilir. Hasta ıkındığı zaman hafif spekulum rotasyonu ile hemoroidin tamamı açığa çıkacaktır. İç
hemoroide iğne elektrodu yerleştirilir. Gerçek hemoroidal dokuda duyu siniri yoktur bu da iğnenin
acısız yerleştirilmesine imkan tanır.
Gerçek hemoroid dokusu en sıklıkla mukoz membranda erozyon yada yarılma ile ortaya çıkan
submukoz dokunun parlak kırmızı rengi ile nitelendirilir. Mukoz membran tümörle bir bütünse
görünümü koyu morumsu olacaktır. İğne parlak kırmızı submukoz dokunun göründüğü yerlere
yerleştirilmelidir. Normal mukoz membranı soluk, pembe, şeffaf görünüm ile nitelendirilir ve elektrotla
dokunulmamalıdır.
Ağrı ve iyi sonuç görüş açısına göre başarılı bir tedavi için iğne ucunun damarın lümeninde olması
gerekir. Hasta yanma hissinden şikayet ediyor ise tekniğin uygun olmadığına dair en iyi yol gösteren
öğedir. Tüm vakalarda anesteziden kaçınılmalıdır çünkü bizi bu indeksten mahrum bırakır. Akım
aşamalı olarak açılır, hastanın toleransına göre akımı 5 ila 15 miliampere çıkarmak için iki ila üç dakika
gerekir.
Ogden hemoroidin %1- novocaine ile enjekte edilebileceğini böylece tam ve farklı görülebileceğini ileri
sürer. Hidrojen gazı üretiminin enjeksiyon kullanıldığı zaman çok daha fazla olacağını düşünmektedir.
Fakat bize novocaine enjeksiyonunun dokuları uyuşturduğunu ve sonuç olarak hastanın elektrodu
mukoz membrana mı uygulayıp uygulamadığınızı belirlemede size yol gösteremeyeceğini veya
yardımcı olamayacağını ve sonuç olarak yapı hakkında anatomik ve patolojik bilgilere güvenmek
zorunda kalacağınızı hatırlatırız.
İğne elektrodu her zaman akım açılmadan önce takılmalı ve tedavi sona erdiği zaman elektrot
çekilmeden önce akım yavaşça kapatılmalıdır. Bu kuralların ihlal edilmesi tabi ki de kaçınılması
gereken ani şoka neden olacaktır. Maksimum akım toleransı dokuda renk değişikliği meydana gelene
kadar devam ettirilir. İlk olarak mukoza altında hafif renkli kabarcıklar görülür daha sonra renk koyu
kırmızıya dönüşür ve bazı durumlarda neredeyse siyah olur. Tedavi bu noktada sonlandırılır, tüm
işlem 10 ila 12 dakika arasında sürer. Akım yavaşça kapatılır ve iğne çekilir.
Galvanik akımı açarken hastanın şoka girmesini engellemek için yavaşça açınız. Akımı kapatırken de
aynı kurala uyulmalıdır. Elektrodu hemoroidden akımı kapatana kadar çıkarmayın. Eğer hasta acı
yada rahatsızlık duyarsa bunun nedeni akımın çok hızlı arttırılması yada düşürülmesi olabilir. Amperaj
düşük tutulursa ve tedavi süresi uzatılırsa daha iyi sonuçlar elde edilir, 10 miliamperden yükseğini
kullanmayın fakat işlemi tam 15 dakika boyunca uygulayın."
Hemoroid büyük ise birincisine dörtte bir yada 1.27 cm mesafeden bir yada iki ek yapılır ve işlem
tekrarlanır. Fakat birinciden sonraki tüm deliklerde akım sadece beş dakika uygulanır çünkü çok kısa
bir süre sonra renk solması görülür. Başarılı tedavinin kanıtı,boyutuna bağlı olarak her kütle (pake) için
gerekli sayıdaki ilave tedaviler ile, hemoroidal kütlede (pakede) tam bir renk değişimi ile sağlanmış
olur.
Hastanın yorulmasını veya sinirlenmesini engellemek için tek seansta birden fazla hemoroid tedavi
edilmez. Geçici sinirlilik ve heyecan hali tedavi sırasında genel konuşma ile kontrol edilebilir. Yanma
acısı yakınması önemlidir fakat baskıdan kaynaklanan diğer hisler çok önemli değildir. Tedaviler üç
günde bir uygulanır ortalama vakanın tüm hemoroidlerden tamamen kurtulması için yaklaşık altı
tedaviye ihtiyacı vardır.
Tedaviyi takiben yaklaşık on iki saat boyunca tuhaf tokluk hissi haricinde acı veren bir reaksiyon
yoktur. Derinlemesine bir tedavi uygulanırsa, prolapse doku rektum içinde iyice geri çekilir ve onunla
gevşek, fazlalık perianal deri katları yukarı taşır. Bu dinamik sonuç uzun süre sarkan hemoroid
sıkıntısı çeken hastaları daima etkiler.
Hemoroid hızlı bir değişimden geçer, mukoza 7 ila 10 gün içinde normal durumuna döner. Eğer
hemoroid tamamen ortadan kaldırılmaz ise yetersiz akım kullanılmıştır. Bu durumda daha kısa süreli
ikinci bir tedavi (5 dakika) uygulanmalıdır. Hasta hiçbir zaman rekumbent pozisyonunda olmamalıdır.
Her tedaviyi takiben az miktarda yüzde bir oranında Nupercaine® merhem rektum lümenine enjekte
edilir. Başka post operatif tedavi gerekli değildir çünkü sonraki etkiler ihmal edilebilir. Genellikle ilk
tedaviden sonra kanama, ağrı ve protrüsyon sona erer, tüm semptomlar hemen hafifler.
Hemoroidolisis: Negatif Ve Pozitif Galvanizmin Spesifik Biyo fFziksel Etkileri
Hemoroidolisis işleminin yazarları, kullanılması gereken akımın türü ile ilgili genellikle aynı fikirde
değildir. Bacon, Nesselrod ve Stanton hemoroide yerleştirilen negatif kutup olan büyük bir elektrod dan
küçük pozitif kutup iğnesine iki yönlü düzgün akım geçişini savunur. Fakat Ogden ve Keesey ise küçük
iğne elektrodun negatif kutup olması ile tam aksini savunur.
Stanton benim bildiğim hem negatif hem de pozitif akımın etkin bir şekilde kullanılabileceğini iddia
eden tek yazardır. Hemoroid tedavisi için pozitif galvanizmin en iyisi olduğunu belirtir. Hemoroid harici
gelişmeleri tedavi ederken negatif kutup kullanılır. Dr. Stanton negatif galvanik akımın hem sesil hem
de pedinkülat neoplastik gelişmelerin ve papilomların ortadan kaldırılması için negatif galvanik akımın
kullanılması gerektiğini ileri sürer.
Pozitif galvanik teknik kullanıldığı zaman iğne elektrotu hasarı meydana gelebilir. Pozitif galvanizm
çelik iğnenin parçalanmasına ve dokunun renginin değişmesine neden olur. Hemoroid tedavisinde tabi
ki de renk değişikliği fark yaratmayacaktır. Çelik iğnelerin erozyonundan dolayı ucun aşınma ve
dokuda kaybolma tehlikesi söz konusudur bundan dolayı her çelik iğne bir kere kullanılır ve atılır.
Erozyondan kaçınmak için altın iğne (yada platin iridyum) kullanılır, bu iğneler parçalanmaz."
Negatif galvanik teknik kullanıldığı zaman daha çok yukarıda belirtilen fizyolojik elektro termal
özelliklerdense hidrojen gazı üretiminden endişe duyulur. Hemoroidin içine verilen ve kanın su içeriği
ile temas eden galvanik akım organize yapıyı ve hemoroidin kapiller dolaşımını ortadan kaldıran
hidrojen gazı üretir. Bu da ilk olarak sıvılaşmaya daha sonra da hemoroidin sertleşmesine neden olur."
Gerçek olarak hemoroidin yok edilişi absorpsiyon ile tamamlanır, küçük ise basit bir yaradaki gibi
sağlanır ve büyük, ince duvarlı tedavi edilmiş bir hemoroid ise tromboze parçaların rektuma
boşalmasına neden olarak delinir. Bunu takiben alttaki doku katmanlarının büzülmesi ile hemostaz
sağlanır,ağrı hissedilmez ve parçalar çabuk iyileşir. Negatif galvanizmin kütle duvarı yerine kütlenin
sıvı içeriği üzerindeki kimyasal etkisinden dolayı diğer yöntemlere göre önemli bir avantajı vardır .Bu
da yok edildikten sonra kalan normal mukoz membranı esnekliğidir.
Hemoroidlere uygulandığı zaman negatif kutup ilk önce hidrolitik ayrışma ve daha sonra ise doku
büzülmeye neden olur. 1866’da Althaus negatif galvanik iğnenin elektrolitik etkisinden dolayı hayvan
yapılarındaki değişiklikleri mikroskobik olarak gözlemlemiştir. Dokuların önemli derecede
büzülmüş(çekilmiş) olduğunu ve inflamasyon, iltihaplanma yada değişim olmadığını görmüştür. Kan
damarlarına akım uygulandığı zaman kanın ayrılmasından ve ince tabakalardan yapılmış fibrin
birikiminden dolayı solid sinirler haline dönüşmüştür. Bundan dolayı akımın dokuyu daraltmak ve
parçalamak ve cerrahi amaçlar için kan damarlarını ortadan kaldırmak için güvenli ve başarılı bir
şekilde uygulanabileceği belirlenmiştir.
Hemoroidoliz: Negatif Galvanik Hemoroidolisis Ve Sklerozan Çözelti Karşılaştırması
Burada verilen köpek dokusu deneyinde Anderson 1. 10 dakika 15 ma’da negatif galvanizm ve 2.
Yağda %5 fenolden 1 ml enjeksiyon uygulamasından on iki saat sonra köpek rektal dokusundaki
farkları mikroskobik olarak incelemiştir.
Köpek dokusu deneyi Negatif Galvanizme Karşı Sklerozan Çözelti Sklerozan çözelti enjeksiyonundan 12 saat sonra köpek rektal dokusunun mikroskobik gözlemi:
esnekliğini kaybeden ve sert “tahta” gibi görünüm sunan büzülmüş bozulmuş mukoz membranını
ortaya çıkarmıştır. Önemli derecede muskularis mukozanın sertleşmesi, Goblet hücrelerinin büzülmesi
vardır. Anderson bu değişikliklerin dokuların yarayı onarma çabalarını temsil ettiği sonucuna
ulaşmıştır.
Negatif galvanik akım uygulamasından 12 saat sonra yapılan mikroskobik köpek rektal doku
gözleminde konnektif doku ve vasküler elemanların tam imhası ile kas liflerinin bütünlüğü görülmüştür.
hücre içi protein olmaması ile tam doku parçalanması da kanıtlanmıştır. Tromboze kapiler duvar ve
intra müsküler bez kalınlaşması da vardır. Yüzey membranı ise düzgün bir görünüme sahiptir.
Enjeksiyon yönteminin gerekçesi inflamatuvar sklerozal reaksiyona dayanır. Negatif galvanik akım
kimyasal etki hemoroidal duvar yerine sıvı (Hemoroidal) kütle içeriğinde görüldüğü için bu gibi
inflamatuvar sklerozal etkiye neden olmaz. Her tekniğin savunucuları kendi yöntemlerinin en etkin
yöntem olduğunu ileri sürerler.
Hemoroidolisis Elektrod Yapısı
Aktif iğne elektrotu en önemli faktördür çünkü dokudan hidrojen kaçışını engellerken ve operatif alanın
net şekilde görülmesini sağlarken hemoroidin içine akım vermelidir. İki amaç ile dikkatlice yapılmalıdır.
Bu amaçlardan ilki hemoroidin içine akım verilmesinden emin olunması ve ikincisi ise hemoroidin
içinden elektrikle üretilen hidrojen gazlarının kaçışının engellenmesidir. Şüphesiz ki bu fonksiyonları
yerine getirecek bir elektrotun olmaması eski galvanik akım deneycilerinin hemoroid tedavisi için akımı
başarılı şekilde kullanamamasının nedenidir.
Eski galvanik üretme ekipmanının iğne üreticileri elektrot iğnesinin tabanında cam boncuk kullanmıştır.
Günümüzdeki galvanik iğne üreticileri ise hidrojen gazının kaçmasını engelleyecek şekilde iğne
tabanında lastik yada plastik contalı konik kullanmaktadır. Bu elektrotu yerleştirdikten sonra iğne ve
doku arasında meydana gelebilecek açıklıkları görebilmek için daha geniş bir alan sağlar. Bu yüzey
açıklıkları kapatır ve hidrojen gazının çıkmasını engeller. Elektrotun hiçbir koşul altında hemoroidden
geçmemesi ve karşı tarafı delmemesi gerektiği için günümüzde elektrot uçlarının uzunluğu
kısaltılmıştır.
Bugün kullanılan tipik hemoroidoliz elektrotu tek bir sapa bağlı ikiz paralel iğne setidir. Her iki iğne uca
kadar izole edilir çapı 1/8, uzunluk ise yaklaşık 5 inç’tir ve tamamen aynı şekilde işlev sergiler. İki iğne
arasında 3 mm inç lik açıklık bırakacak şekilde çift iğne kullanılmasının sebebi, tek iğnenin yerine
daha büyük doku alanını etkileyecek olmasıdır. Her iki iğne tek iğne olarak işlev görür ve tedavi
sırasında aynı anda hemoroide yerleştirilir.
Hemoroidleri büzecek şekilde faaliyet göstermesine rağmen galvanizm ve bakır sülfat çözeltisi ile
birlikte deri kaplı bakır elektrot kombinasyonu kullanımı yavaş ve zorlu bir çalışmaya neden olur. Bu
yöntemin değerli olmasına rağmen zaman alıcıdır ve elde edilen sonuçlar diğer yöntemlerle elde
edilen sonuçlardan daha iyi değildir.
Hemoroidolisis: Dezavantajlar
1. Dış hemoroidler hemoroidolisis ile tedavi edilemez.
2. Her uygulama için gerekli olan karşılaştırmalı süre itiraz konusu olmuştur.
3. Tekniğin doğru uygulanmasına bağlı şikayetler gelmiştir, işlem operatörün iğneyi sürekli
desteklemesi gerektiği için çok yorucudur.
4. Bu yazar negatif galvanik hemoroidolisis tedavileri uyguladığı 3.evre hemoroidi olan (sağ
lateral) 34 yaşındaki bir erkek hastada anorektal fistül gelişimi gözlemlemiştir. Bu hastada
önceki proktolojik muayenede abse bulgusu yada semptomları vardı. Fakat negatif
galvanizmin
direk
sorumlu
olup
olmadığı
kesin
değildir.
Hemoroidoliz: Avantajlar
1.Hemoroidolisis işlemi asla hastada tolere edilebilen rahatsızlık hissinden fazlasına neden
olmaz.
2.Hemoroidolisis de ameliyatın aksine anestezi gerekmez.
3.Hemoroidolisisi takiben hemoraj nadiren meydana gelir.
4.Hemoroidolisis takiben enfeksiyon nadiren meydana gelir. Yöntemin kendisi sterilize eder.
5.Hemoroidolisis takiben sekel ve komplikasyonlar literatürde bildirilmemiştir.
6.Hemoroidolisis takiben mortalite hiç bildirilmemiştir.
7. Hemoroidolisis den sonra nüks oranı seçilen vakalarda %1’den daha azdır. Kalan mukoza
normal mukoz membranın asıl esnekliğini ve skar doku oluşumu olmadan tonunu
korumasına rağmen yok edilir.
8.Hemoroidolisis tedavisi alan hastanın işten izin almasına gerek olmaz.
9. Hemoroidolisis de genellikle cerrahi prosedürlerde olduğu gibi tedaviden önce, tedavi
sırasında yada daha sonra beslenme konusunda hiçbir kısıtlama söz konusu değildir.
10. Hemoroidolisis ile hemoroid tedavisi uzman hekimler için büyük bir alan sunar.
Hemoroidlerin çoğunluğu bu gibi tedaviye yatkındır.
11. Hemoroidolisis etkin ve ağrısız yoketme yöntemidir. Teknik nispeten basittir. Bugün pek çok
hasta doktorların uygulaması gereken ayakta tedavi ister.
12.
13.
14.
15.
Hemoroidler için hemoroidolisis tedavisi yeni değildir fakat bu teknik bilimsel açıdan büyük
ölçüde gelişmiştir.
Bu işlem için özel pre-operatif yada post-operatif tedavi gerekmez.
Hemoroidolisisin diğer tedavi yöntemleri ile karşılaştırmasında ciddi komplikasyonlar
olmamasından ve fizyolojik sonuçlardan dolayı seçilen bir yöntem olduğu görülmüştür.
Alternatif Elektro Medikal Akım
Alternatif Elektro Medikal Akım: Temel bilgiler
Yüksek frekanslı akım alternatif akımdır, kutupluluk yoktur, pozitif ve negatif kutuplar yoktur, yüksek
frekanslı akım terminalleri aynıdır. Elektrik servisi şirketinin sağladığı düzenli servis akımı genellikle 60
devirdir, alternatif akım ve 110 ila 120 volt arasındadır, 60 devir saniyede 120 kutupluluk alterasyonu
anlamına gelir. Bu oran alçak yada yavaş frekans olarak görülür. Bu yavaş oskilasyon hızı bu akımı
terapötik olandan daha letal hale getirir. Vücuda uygulandığında bu akım değişikliklerinden
kaynaklanan şoka tolere edilemez ve hemen öldürür. Terapötik alternatif akımlar saniyede 100,000
alterasyondan yukarı çıkarak yüksek frekansa sahiptir.
Alternatif elektrik akımı dalga şekli genellikle oskilograf yada oskiloskopta gösterildiği gibi görsel
görünümü belirtir. Akım yönünü birkaç defadan saniyede milyonlarca defa çevirerek akım dalga şeklini
teşkil eden dalgalı bir çizgiyi izler. Mümkün olduğu zaman alternatif akım elektroterapinin ilkelerinin
açıklanmasına yardımcı olmak için mümkün olduğu zaman bu dalga biçimlerinin resimlerini
göstereceğiz.
Alternatif elektromedikal akım: Dalga biçimi analizi
Bu bölümde açıklanan dalga biçimi analizi Otto tarafından “Minör Elektrocerrahi Prensipleri” kitabında
yeterli şekilde açıklanmıştır.
En eski ve en basit yüksek frekanslı alternatif akım jeneratörlerinde kıvılcım aralığında kondansatör
boşaltma ilkesinden yararlanılmıştır. Bu tip oskilatör sönümlü dalga şeklini üretir yani her kondansatör
boşaltımı ile oskilasyon serileri oluşturulur en yüksek olan birinci voltaj tepesi ve daha sonraki serinin
oskilasyonunda voltaj sıfıra doğru azalır.
Bu dalga biçimindeki her oskilasyon serisine dalga treni denir ve dalga trenleri arasında farklı “voltaj
yok” ayrımları olmadığını göreceksiniz.
Oldukça sönümlü dalga biçimi
Fulgurasyon, Koagülasyon & Desikasyon için kullanılır Oldukça sönümlü dalga biçimine sahip yüksek frekanslı akım koagülasyon, desikasyon(Kurutma) ve
fulgurasyon için idealdir. En kesin sonuçlar ile en fazla doğruluğa ve uygulamaya sahip en çok
güvenilir hemostazı sunar.
DeForest tarafından vakum borulu oskilatörün icadı ile yeni yüksek frekanslı farklı akım dalga biçimi
elde edilmiştir. Vakum borulu oskilatör eşit voltaj ile ve kesinti olmadan sürekli dalga oskilasyonları
üretebilmiştir.
Sönümsüz dalga biçimi Tıbbi & Cerrahi Diyatermi İçin Kullanılır Bu akım oskiloskopta sönümsüz dalga biçimi ve dokularda tamamen yeni bir etki meydana getirmiştir
eşit yada neredeyse eşit büyüklükte bi-terminal elektrotlar kullanıldığı zaman akım yoğunluğu hücre
imhasına neden olacak konsantrasyon olmadan ve tıbbi diyatermi için yeterli sıcaklık artışları ile
müdahale eden doku içinde oldukça düzgün şekilde yayılır. Tıbbi diyatermin ısıyı dokuya işleyebilme
kapasitesinden pek çok terapötik kullanımda yararlanılır.
Sönümsüz dalga biçimi akımı aktiv elektrotta toplandığı zaman keser. Oldukça farklı büyüklüklerde biterminal elektrotlar kullanıldığı zaman akım yoğunluğu hücre imhasına neden olabilecek aktif elektrotta
ısı konsantrasyonu ile cerrahi diyatermi için yeterli sıcaklık artışı ile dokuda eşit olmayan şekilde
dağılır. Aktif elektrotta toplu olan bu sürekli dalga oskilasyonları o kadar çabuk şekilde yoğun ısı
meydana getirir ki hücreler uçar (patlar) bu da elektrot taşınırsa insizyona yada sabit tutulursa deliğe
neden olur. Neredeyse dehidrasyon yada homeostatik etkiden tamamen muaftır ve faydası sınırlıdır
bundan dolayı sadece vasküler olmayan alanlarda kesilir. Cerrahi diyatermi modern cerrahlar
tarafından kullanılmamaktadır çünkü skalpele göre avantajlı gibi görünmemektedir.
Orta Derecede Sönümlü Dalga Biçimi Hemostaz İle Kesim İçin Kullanılır Fizikçi Dr. Bovie dalga trenlerinin etkili kesim için fakat istenilen dehidrasyon yada hemostatik etkiyi
korumak için yeterli sönümleme ile yeteri kadar birbirine yakın yerleştirildiği makul ölçüde sönümlü
oskile eden akım üretebilmiştir. Yıllarca arındırılan bu akım hala tüm Bovie markalı (ve diğer
elektrocerrahi) ünitelerinin tipik kesme akımıdır.
Yukarıda verilen bilgilere göre iki farklı yüksek frekans akım tipinin başarılı elektrocerrahi için esas
olduğu açıktır. Bunlar standart hastane elektrocerrahi cihazlarının sağladığı akımlardır. Bunlar 1. Orta
derecede sönümlü dalga biçimi akımı ve 2. Oldukça sönümlü dalga biçimi akımıdır. Bu akımların
kullanılmasından kaynaklanan dört cerrahi etki aşağıdaki gibidir:
1)
2)
3)
4)
Fulgurasyon (elektro flambaj)
Desikasyon (elektro desikasyon)
Koagülasyon (Elektro koagülasyon)
Hemostaz ile kesme (elektro seksiyon)
Alternatif Akım Elektro Terapisi
Alternatif Akım: Fulgurasyon
Mono-terminal yüksek frekanslı akım uygulaması elektro cerrahide kullanılmaktadır. Akım hasta
toprağa akımı çekmek için yeterli kapasitansı temsil ettiği için uçlu aktif elektrottan akacaktır. Elektrot
doku yüzeyinden hafif uzaklaştırılırsa, ortaya çıkan “kıvılcımlanmanın” neden olduğu yüzeysel kurutma
etkisine fulgurasyon denir.
Fulgurasyon · Yüksek frekanslı elektrik akımı
-
Elektrik kıvılcımı ile doku imhası
Monoterminal yada biterminal iğne elektrodu
Fulgurasyon yaygın olarak en yüzeysel etki ile mono terminal bir tekniktir. Fulgarasyon daha işleyen
dehidrasyon meydana getirmek için elektro koagülasyon uygulaması için ve bununla bağlantılı olarak
kolaylık açısından bi terminal teknik olabilir.
Doğru fulgurasyon tekniği için dokuya temas etmeyin. İğneyi dokudan bir yada iki milimetre uzakta
tutun, akımın tedavi edilen yüzeyde kıvılcım oluşturmasına imkan tanıyın. Fulgurasyon yada
desikasyon tekniklerini kullanırken daha fazla akım kullanma gerekliliği daha az etki sağlayacaktır
çünkü yüzey çabuk kuruyacak ve karbonlaşacak, dokuda elektro kömürleşme meydana gelecek bu da
alttaki yapıya akım penetrasyonuna karşı izolasyon katı oluşturacaktır.
Stewart (s.246 Stewart) havada kısa kıvılcım atlaması ile fulgurasyonun tek başına küçük hemoroid
tedavisinde kullanıldığını ifade eder.
Alternatif Akım: Desikasyon
Desikasyon her zaman mono terminal bir tekniktir yani farklı elektrot kaplama kullanılmaz. Tabi ki de
bu yüksek yada derin gelişimlerde etkinliğini sınırlandırır. Desikasyon için elektrocerrahi cihazın
koagüle edici akımı kullanılır, iğne doku yada takılan uçla temasta tutulur.
Elektro desikasyon - Yüksek frekanslı elektrik akımı
-
Doku dehidrasyonu
Monoterminal iğne elektrodu
Dış hemoroidlerin tedavisinde Clark normal teknikteki primer skalpel insizyonla aynı şekilde hemoroid
boyunca bir hattı kurutur. Daha sonra iğne pıhtıya yerleştirilir ve damar ortadan kaldırılır. Hemoroid
hemoraj olmadan yada pıhtı alınmadan oyulur.
Yeterli aneztesi uygulandıktan sonra iç hemoroidlerin tedavisi için her hemoroid forseps ile tutulur ve
kas lifleri yönünde tabanında kenetlenir, iğne takılır ve büyüme ortadan kaldırılır. Elektro desikasyon
ile hemoroid tedavisi için normal teknik yüksek voltajlı terminale bağlı iğne uçlu elektrodun
uygulanmasından oluşur, ya hemoroide (desikasyon) yada yüzeyden kıvılcım mesafesinde
(Fulgurasyon). Daha sonra büyük hemoroidlerde düşünülmesi gereken penetrasyon derinliğine ve
akım şiddetine bağlı olarak kurutma, çekme ve sıyırma meydana gelir. Elektro desikasyon diğer ano
rektal patoloji ile komplike olan veya gelişmiş hemoroid vakalarında kullanılmamalıdır.
Alternatif akım: koagülasyon
Elektro koagülasyon tekniği her zaman bi-terminaldir. Nötr bir levha yada özel bi-terminal elektrod
kullanılır. Koagülasyon desikasyondan daha fazla doku nekrozu üretme eğilimi sergiler ve yıkıcı etkileri
kendi dehidrasyonu ile çabuk sınırlandırılmaz. Bu akım genellikle nispeten büyük yada derin
büyümelerin tedavisi için gerekli veya avantajlıdır.
Elektro Koagülasyon · Yüksek Frekanslı Elektrik Akımı
-
Doku koagülasyonu
Biterminal iğne elektrodu
Elektrotun etrafındaki koagülasyon miktarı 1. Akım miktarına ve 2. Uygulama süresine bağlıdır. Bu
ikisinden süre daha önemli bir faktördür. Kısa bir süre ağır akım daha uzun bir süre daha az güce göre
daha büyük doku kütlesini koagüle etmez.
Bunun nedeni alçak akımla aktif elektrodla temas eden dokuların hızlı kurumamasıdır böylece akımın
daha uzun süre uygulanmasına ve koagülasyonun daha derinde gerçekleşmesine imkan tanır. Daha
büyük akım ile doku dehidrasyonu akım akışına yüksek direnç gösterilecek şekilde hızlı meydana gelir
böylece akımın gücünü azaltır ve koagülasyonun gerçekleşebileceği derinliği sınırlar.
Koagülasyon iğnesi birkaç yıldır kullanılmakta ve kesmek yerine hemoroidi çözen ve acısız olan belirli
gizli yöntemlerin olduğunu ileri sürenler tarafından yaygın şekilde kullanılır. Hemoroid elektro
koagülasyonu aktif elektrod olarak tek uçlu elektrod ile yapılabilir. Bazı yazarlar hemoroidlerin
koagülasyon yapılmadan önce sıvı çözeltisi ile şişirilebileceğini savunur. Bu işlemde elektrod
hemoroidin derinine batırılır. Akım ayak anahtarı ile kontrol edilir ve gücü ve süresi operatörün geçmiş
tecrübelerine göre belirlenir. Neofit önceden et sinirleri ile denenmelidir. Açıkçası akım penetrasyonun
derinliğini kontrol etmek zordur.
Bi -terminal klamp yönteminin tekniği normal klamp ve koter operasyonunda olduğu gibi bağırsağa
paralel olarak katın serbestçe ve sıkıca kavranmasından oluşur. Akım ayak anahtarı ile yukarıda
açıklandığı şekilde kontrol edilir. Tüm kat tabanını koagüle etmek için yeterli akım kullanılır. Teorik
olarak istenilen koagülasyon derecesi dokunun açık griye dönmesi ile belirlenir, doku klampın ağzı
arasında görülemez. Klampın üstündeki kat bölümü keserek alınır. Dönüşümlü olarak her hemoroid
alınır ve rektuma küçük petrolatum gazlı bez parçası yerleştirilir. Klampın ağzına asla deri dahil
edilmemelidir.
Alternatif Akım: Kesme
“Alternatif elektro cerrahi akımları” bölümünde açıklandığı gibi kesim akımı dalga biçimleri koagülan
akımın dalga biçimlerinden oldukça farklıdır. Etkisi dokuları ayıran elektrot yolunda hücreleri
patlatmasıdır. Elektrod ısısı yüzeylerden vasküler sızıntıyı engelleyen ve ufak damarları kaplayan
ayrılmış kenarlarda sığ dehidrasyon bölgesi yaratır. Kesim ile hemostaz derecesi direk olarak
dehidrasyonun derinliği ile orantılıdır ve kesim hızı, elektrod kenarı kalınlığı ve kullanılan güç miktarı ile
değişir. Yara kenarları için kesime en fazla hemostaz miktarı ile en büyük dehidrasyon elektrot kenarı
kalın, kesim yavaş ve güç az olduğu zaman meydana gelir.
Elektro Seksiyon · Yüksek Frekanslı Elektrik Akımı
-
Dokunun kesilmesi
Biterminal iğne elektrodu
Kesme akımını kullanarak elektro cerrahi alet hemoroidal dokuyu kesmek ve çıkarmak için kullanılır.
Gorsh’a göre kesim akımı hemoroid türünün cerrahi tedavisinde kullanılmaz. Monograf kapsamı
sadece hemoroidin paliatif tedavisi ile ilgili olduğu için hemoroidlerin ameliyat ile ortadan kaldırılması
daha fazla açıklanacaktır.
Alternatif Akım: Diyatermi
Hemoroid tedavisinde ve diğer anorektal tedavilerde tıbbi diyatermin faydalı bir araç olduğu
görülmüştür. Diyatermi sıklıkla hemoroid ile ilişkili zor tedavi edilen koksigodini, anal nevralji,
sfinkteralji yaşayan hastalar için önemli bir çaredir. Ayrıca gebeliği takiben dekonjestan hemoroid
prosesine de yardımcı olduğu görülmüştür. Tıbbi diyatermin işlev sergilediği ilke şu şekildedir: “sinirli
ve müsküler tepkiyi engellemek için yeteri kadar yüksek frekansta alternatif akım ısı üretiminin
haricinde başka bir etki olmadan canlı dokudan geçebilir. Bu ısı akım geçişine karşı gösterilen direncin
direk sonucu olarak üretilir.
Hemoroid ve diğer anorektal rahatsızlıkların tıbbi diyatermi ile tedavisi için anal kanala rektal prob
yerleştirilir. Rektal prob “küçükten orta” büyüklüğe anal spekulum kadar büyük olmalıdır. Biterminal
elektrotların bir tanesi bu prob tur ve diğer hasta toprak levhası elektrodu vücudun büyük yüzey alanını
kapsayan düz bir ped dir. Eşit yada eşi de yakın büyüklükte biterminal elektrodlar kullanıldığı zaman
akım yoğunluğu karışan doku arasında oldukça düzgün yayılır. İstisnai şekilde yüksek frekanslı akım
kullanılır, saniyede 10 milyon çevrimden daha fazla. 1000 ila 1500 miliamperde akım akışı haftada iki
kere yirmi ila otuz dakika boyunca devam ettirilmelidir. İzole elektrotlar kısa dalgalı diyatermi
kullanıldığı zaman tercih edilebilir.
1940’larda diyatermi yaygın şekilde kullanılan bir cerrahi kesim aleti idi. Cerrahi diyatermi ilkesi biterminal elektrodlardan bir tanesi küçük bir iğne olduğu zaman ve diğer hasta toprak levhası elektrodu
vücudun büyük bir bölümünü kapladığı zaman faaliyet gösterir. Düzgün elektrot boyutu iğne ucunda
konsantre edilecek akım yoğunluğuna neden olur ve bundan dolayı etkili kesim aracı oluşturur.
Günümüzde diyatermi artık doku elektro seksiyon için kesim aracı olarak kullanılmaktadır. Bunun
nedeni sönümsüz dalga akımı olduğu için kısa dalga cerrahi diyatermi biriminden mevcut tek akımdır.
Saniyede 10 milyon devirin üstünde ve cerrahi diyatermide kullanılan bu yüksek frekanslı dalgalar
elektrot kolundan operatöre enerji transferi gerçekleştiği için ve bu da doğru kabul edilebilir güç
kontrolü seviyesine ulaşılmasını gerçekten imkansız hale getirdiği için elektro cerrahi ameliyatı için
uygun değildir.
Alternatif Akım: Koterizasyon
Modern koter akım geçtiği zaman ısınan yüksek elektrik direncine sahip tel gibi parçadan (filament)
oluşan bir cihazdır.
Gümüş, düz (kalem gibi) uca dokuya iletken ısı vermek için bu tel filamentte şekil verilir. Bu sıcak
gümüş uç elektro cerrahi sırasında dokuyu yakmak (kesmek) için kullanılır. Reostat sıcaklığı kontrol
eder.
"Hemoroid tedavisinde ısı koterizasyonu eski zamanlardan beri kullanılmaktadır. İlk medikal yazılarda
prolapse dokuları ortadan kaldırmak için ısıtılmış aletleri dokuya batırma tekniği olarak tanımlanır.
Voillemeir 1875’de sıcak koterin anterior, posterior, sağ, sol olarak fakat direk hemoroide olmayarak
dört alanda anus içindeki mukoz membrana uygulandığı linear koterizasyon yöntemini açıklamıştır.
1896’nın sonunda Gant koteri direk olarak genişlemiş hemoroidal damarlara uygulamıştır. İlk
koterizasyondan elde edilen fayda üretilen sisatriksin kontraksiyonu idi.
Elektrikli koter ekipmanı sol yıllarda gözden düşmüştür. Önemli sorunlardan bir tanesi “yanma” idi.
Isıtma bobininin hizmet ömrü lamba ampulü, tost makinesi yada lehim demiri gibi telin akkor
sıcaklığında tutulduğu diğer ekipmanlar kadar kesin değildir.
Sonuç
“Hemoroidlerin elektrikle tedavisi” geniş elektro fizyoloji alanını ve tekniği kapsayan bir konudur.
Elektrik bilimi farklıdır ve proktolojiye uygulaması muazzam bir konudur.
Nadiren proktolojik durumların tedavisinde elektrik modalitelerin genel kullanımı ile yaşandığı gibi tıpta
evrimle karşılaşıyoruz. Hemoroidleri tedavi etmek için elektrik yöntemleri zamana dayanmış ve iyi
belgelendirilmiştir. Son zamanlarda çok uluslu proktoloji klinikleri kurulmuş ve özellikle hemoroidlerin
elektrikle tedavisi ile ilgilenmektedirler.
Proktolojik muayenede uzman olan doktorlar için bu çalışmanın ebedi değeri paha biçilemez.
Hemoroidlerin elektrikle tedavisi için gerekli olan ekipman piyasada bulunmaktadır ve nispeten
ucuzdur. İlk defa tek hacimde toplu olan ekipmanın kullanımı için klinisyenin etiyoloji, tanı ve bilinen
elektrikli modaliteleri kullanarak gerçekleştirilen hemoroid tedavisi dahil olmak üzere hemoroidler ile
ilgili her şeyi bilmesi ve anlamış olması gerekir.
Bibliyografi
Bacon, Harry E. Essentials of Proctology. Philadelphia Pennsylvania: J. B. Lippincott Company, 1943, p. 142.
Bernhard, Jerome J., Personal interview on electrosurgical techniques. Phoenix, Arizona, January 4, 1988.
Buie, Louis A. Practical Proctology. Philadelphia Pennsylvania: W. B. Saunders Company, 1938, p. 186.
Dorlands Illustrated Medical Dictionary. 26th ed. Philadelphia Pennsylvania: W. B. Saunders Company, 1981
Electrical Hemorrhoidolysis. Wheatridge, Colorado: Hemcure Inc., [n.d.].
Gorsch, R. V. "Proctologic Conditions", Chapter 32, Kovacs, Richard. Electrotherapy and light therapy. 5th ed. Philadelphia
Pennsylvania: Lea & Febiger, 1945, pp. 569-578.
"Help For Hemorrhoids?" Consumer Reports, Sept., 1986, pp. 578-580.
Hemcure Treatment Procedure. Wheatridge, Colorado: Hemcure Inc., [n.d.].
Holt, Robert Lawrence. Hemorrhoids: A Cure & Preventative. Laguna Beach, CA.: California Health Publications, 1977, pp. 48-68.
Hemorrhoids? We Have Good News, a Cure Without Pain. Wheatridge, Colorado: Hemcure Inc., [n.d.].
Keesey, Wilbur E. "Obliteration of Hemorrhoids with negative Galvanism," Archives of Physical Therapy, X-ray, and Radium, Sept. 1934;
rpt. Chicago: Cook County Hospital Physical Therapy Dept., [n.d.], pp. 533-540.
Kovacs, Richard. Electrotherapy and light therapy. 5th ed. Philadelphia Pennsylvania: Lea & Febiger, 1945, pp. 66-186.
Muir, Wallace P. "The Post Cautery in Proctologic Surgery," Dover Street Clinic Review, May, 1941, pp. 83-86.
Nesselrod, J. Peerman. Proctology in General Practice. Philadelphia Pennsylvania: W. B. Saunders Company, 1950, p. 80.
Noll, Carlton M. Procto-Basics. Medicus Publications: 40 Broken Arrow Drive, Sedona Arizona 86336, 1978, pp. 45-50, 91-92.
Norman, Daniel. A., and others. "Management of Hemorrhoidal Disease: An Effective, Safe, and Painless Outpatient Approach Utilizing
D.C. Current." Gastrointestinal Endoscopy, April, 1987. (mimeographed)
Norman, Daniel A., "Management of Hemorrhoidal Disease: An Effective, Safe, and Painless Outpatient Approach.", Paper #43, Milford,
Massachusetts: Microvasive Inc., [n.d.].
Ogden, W. E. Hemorrhoid Treatment by Galvanism. Chicago: Reasearch Dept. at H. G. Fischer & Co., Inc. Physical Therapy
Headquarters, [n.d.]., pp. 1-16. (mimeographed)
Operating and Service Manual 733 & 733A Hyfrecator. El Monte, California: Birtcher Corporation, 1986, p. 38.
Otto, John F., comp. and ed. Principles of Minor Electrosurgery. The Liebel-Flarsheim Co., 1957, pp. 6-11.
Schapiro, Kenneth. Retrospective Patient Interview Study: Patient response to Electrical Hemorrhoidolysis. Wheatridge, Colorado:
Hemcure Inc., 1986
Schrock, Theodure. "Diseases of the Anorectum," Gastrointestinal Diseases, M. Slessinger M.D. and J. S. Fordtran M.D.,: Philadelphia
Pennsylvania: W. B. Saunders Company, 1983. (mimeographed)
Shefrin, David K. Treating Hemorrhoids and Associated Rectal Disorders without a Hospital Surgical Operation. Phoenix, Arizona, [n.d.].
Shifrin, Dr. "Non-surgical Treatment of Hemorrhoids." Natural Health Directory, 1987, pp. 6, 15.
Stanton, Frank D. Newer Concepts in Clinical Proctology. Clinton Massachusets: The Colonial Press Inc., 1958, pp. 146-153.
Stewart, Harry Eaton. Physiotherapy Theory And Clinical Application. Paul B. Hoeber, Inc., New York, N.Y., 1935, p. 246.
Ultroid the Complete Hemorrhoid Management System. Milford, Massachusetts: Microvasive Inc., [n.d.].
Websters New Collegiate Dictionary, Springfield, MA.: G. & C. Merriam Co., 1977, pp. 39, 1312.
Hazırlayan: RICK A. SHACKET, D.O.
cerrahi anabilim dalı
Proktoloji bölümü
Hillside hastanesi
1940 El Cajon Blvd.
San Diego, CA. 92104
Telif hakkı ©1989, RICK A. SHACKET, D.O.
Her hakkı saklıdır. Kitap telif hakkı ile korunur. Hiçbir bölüm herhangi şekilde yazarın yazılı izni
olmadan çoğaltılamaz yada kopyalanamaz.