Ultrasonografi

Transkript

Ultrasonografi

2. CİLT
TANISAL
ULTRASONOGRAFİ
4. BASKI
Çeviri Editörü
Süha Süreyya Özbek
GÜNE TIP
KTABEVLER
Carol M. Rumack
Stephanie R. Wilson
J. William Charboneau
Deborah Levine
TANISAL
ULTRASONOGRAF‹
DÖRDÜNCÜ BASKI
Carol M. Rumack, MD, FACR
Radyoloji ve Pediatri Profesörü
University of Colorado Denver School of Medicine
Denver, Colorado, ABD
Stephanie R. Wilson, MD FRCPC
Klinik Radyoloji Profesörü
University of Calgary
Staff Radiologist
Foothills Medical Centre
Calgary, Alberta, Kanada
J. William Charboneau, MD, FACR
Radyoloji Profesörü
Mayo Clinic College of Medicine
Consultant in Radiology
Mayo Clinic
Rochester, Minnesota
Deborah Levine, MD, FACR
Harvard Medical School
Associate Radiologist-in-Chief of Academic Affairs
Director of Ob/Gyn Ultrasound
Beth Israel Deaconess Medical Center
Boston, Massachusetts
Çeviri Editörü
Dr. Süha Süreyya Özbek
Ege Üniversitesi T›p Fakültesi
Radyoloji Anabilim Dal›
‹zmir
GÜNEfi TIP K‹TABEVLER‹
Çeviriye Katk›da Bulunanlar
Yrd. Doç. Ümit Aksoy Özcan
Uzm. Dr. Gonca Eldem
Ac›badem Üniversitesi T›p Fakültesi
Radyoloji Anabilim Dal›, ‹stanbul
S.B. Boyabat 75. Y›l Devlet Hastanesi
Boyabat, Sinop
Uzm. Dr. Rahmi Akyol
Dr. Lale Emin Duman
Radyoloji Anabilim Dal›, ‹zmir
Dokuz Eylül Üniversitesi T›p Fakültesi
Doç. Dr. Emel Alimo¤lu
Prof. Dr. Suat Fitöz
Akdeniz Üniversitesi T›p Fakültesi
Radyoloji Anabilim Dal›, Antalya
Ankara Üniversitesi T›p Fakültesi
Radyoloji Anabilim Dal›, Ankara
Prof. Dr. Remide Arkun
Yrd. Doç. Aytaç Gülcü
Uzm. Dr. Petek Bay›nd›r
Uzm. Dr. Defne Gürbüz
S.B. Okmeydan› E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi
Radyoloji Klini¤i, ‹stanbul
Doç. Dr. Selen Bayraktaro¤lu
Dr. Melike Güry›ld›r›m
Gazi Üniversitesi T›p Fakültesi
Prof. Dr. Ifl›l Bilgen
Prof. Dr. Mithat Halilo¤lu
Hacettepe Üniversitesi T›p Fakültesi
Doç. Dr. Naile Bolca Topal
Prof. Dr. Enis ‹¤ci
Uluda¤ Üniversitesi T›p Fakültesi
Radyoloji Anabilim Dal›, Bursa
Uzm. Dr. Emetullah Cindil
Prof. Dr. Adnan Kabaalio¤lu
Uzm. Dr. Volkan Çak›r
Dr. Havva Kalkan
Selçuk Üniversitesi Meram T›p Fakültesi
Radyoloji Anabilim Dal›, Meram, Konya
Prof. Dr. Handan Çakmakç›
Prof. Dr. Fatih Kantarc›
‹stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T›p Fakültesi
Yrd. Doç. Ka¤an Çeken
Yrd. Doç. Dr. Taylan Kara
Eskiflehir Osmangazi Üniversitesi T›p Fakültesi
Radyoloji Anabilim Dal›, Eskiflehir
Dr. Metin Çevener
Uzm. Dr. Nuri Karabay
Prof. Dr. Can Çevikol
Prof. Dr. Gülgün Kavukçu
Doç. Dr. Gülen Demirpolat
Uzm. Dr. Erkan K›smal›
Bal›kesir Üniversitesi T›p Fakültesi
Radyoloji Anabilim Dal›, Bal›kesir
xii
Çeviriye Katk›da Bulunanlar
Prof. Dr. M. Refik Killi
Uzm. Dr. Yeliz Pekçevik
Group Florence Nightingale Hastaneleri
Radyoloji Bölümü, ‹stanbul
Prof. Dr. ‹smail Mihmanl›
Uzm. Dr. Evflen Polattafl Solak
Prof. Dr. Ayflenur Oktay
Dr. Serdar Solak
Doç. Dr. fiebnem Örgüç
Prof. Dr. Mustafa Seçil
Celal Bayar Üniversitesi T›p Fakültesi
Radyoloji Anabilim Dal›, Manisa
Uzm. Dr. Ayflegül Öz
Uzm. Dr. A. Billur fiendur
Hacettepe Üniversitesi T›p Fakültesi
Prof. Dr. Süha Süreyya Özbek
Uzm. Dr. Halit fiendur
Uzm. Dr. Alper Özel
Doç. Dr. Sad›k Tamsel
fiiflli Etfal E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi
Radyoloji Klini¤i Baflasistan›, ‹stanbul
Prof. Dr. Suna Özhan Oktar
Uzm. Dr. Esra Ünlü Özkavukçu
Dr. Enes Özlük
Uzm. Dr. Evren Üstüner
Doç. Dr. Özgür Öztekin
Prof. Dr. Ahmet Yeflilda¤
S. B. ‹zmir Bozyaka E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi
Radyoloji Bölümü, ‹zmir
Selçuk Üniversitesi Meram T›p Fakültesi
Radyoloji Anabilim Dal›, Meram, Konya
Dr. Can Özütemiz
Uzm. Dr. Yank› Y›lmazer
S.B. ‹zmir Ege Do¤umevi ve Kad›n Hastal›klar› E¤itim ve
Araflt›rma Hastanesi Radyoloji Bölümü, ‹zmir
Uzm. Dr. Mahinur Pancar
Prof. Dr. Cem Yücel
Önsöz
Tan›sal Ultrasonografi’nin dördüncü bask›s› önemli de¤ifliklikler içermektedir. Eser, daha önceki bask›lar› ile, bir
referans kayna¤› olarak yayg›n kabul görmüfl olup, dünya çap›nda ultrasonografi e¤itimi ve uygulamalar› konusunda en s›k baflvurulan kitap haline gelmifltir. Bu güncel bask›da, eseri daha da mükemmellefltiren çok say›da
yeni görüntü ve metin kitaba eklenmifl; ayr›ca içerik yeni konu bafll›klar› ile güçlendirilmifltir.
Bu bask›da, hem obstetrik ultrasonografi, hem de fetal manyetik rezonans görüntüleme konular›nda uzman,
fetal görüntüleme konusunda engin deneyime sahip olan
Deborah Levine’in editör kadromuza dahil olmas›ndan
büyük mutluluk duymaktay›z. T›bb›n sürekli ilerleyen
alanlar›ndan biri olan prenatal tan›, do¤umda saptanan
herhangi bir lezyonun, do¤um öncesi dönemde nas›l
olufltu¤unu ve fetüsün bafl›na neler geldi¤ini anlamam›za yard›mc› olmaktad›r. Çocukluk ve eriflkinlik döneminde ortaya ç›kan bu hastal›klar›n öncüllerinin belirlenmesi, söz konusu hastalar›n bak›m ve tedavileri konusunda, daha do¤um gerçekleflmeden önce haz›rl›kl› olmam›za olanak sa¤lamaktad›r.
Bu kitaba, ilk kez veya daha önceki bask›larda da yer
alm›fl, tümü ultrasonografi sahas›n›n tan›nm›fl uzmanlar› olan 90 yazar katk›da bulunmufltur. Önceki bask›da
yer alan resimlerin en az yar›s›, eserin boyutlar› korunarak, de¤ifltirilmifl ve böylece baflta obstetrik ve jinekoloji bölümleri olmak üzere, tüm bölümlerin içeri¤i zenginlefltirilmifltir. Bu hali ile eserin dördüncü bask›s› ço¤u renkli olmak üzere, 5000’in üzerinde resim içermektedir. Kitab›n konu ve sayfa düzeni büyük ölçüde de¤ifltirilmifl olup, çok say›da aç›klay›c› resim, çizim ve flema
eklenmifltir. Söz konusu görsel materyal belli bir hastal›kta en çok saptanan görünüm yerine, karfl›lafl›labilecek
tüm ultrasonografik bulgu spektrumunu okuyucuya aktarmay› hedeflemektedir.
Kitab›n yap›s›, okuma ve gözden geçirmeyi kolaylaflt›racak flekilde yeniden düzenlenmifltir. Geçmifl bask›lar-
da da bulunan, ultrasonografik tan› ile ilgili önemli veya kritik özellikleri vurgulayan renklendirilmifl kutu
tablolar bu bask›da da korunmufltur. Metin içinde geçen
ve anahtar niteli¤i tafl›yan terim ve kavramlar koyu tonda yaz›larak, dikkat çeker hale getirilmifltir. Okuyucular›, konularla ilgili baflka araflt›rma ve literatürlere yönlendirebilmek için, bölüm sonlar›ndaki kapsaml› kaynak
listeleri, konu bafll›klar›na göre grupland›r›lm›fllard›r.
Geçmiflte oldu¤u gibi, Tan›sal Ultrasonografi yine iki
cilt olarak düzenlenmifltir. Birinci cilt, I-III. K›s›mlar›
içermektedir. K›s›m I’de fizik ve ultrasonun biyolojik
etkilerinin yan›nda, ultrasonografik kontrast maddelerle
iliflkili son geliflmeler yer almaktad›r. K›s›m II, giriflimsel ifllemler ve organ nakillerini de kapsayacak flekilde,
abdominal, pelvik ve torasik ultrasonografi konular›n›
içermektedir. III. K›s›mda ise tiroid, meme, skrotum,
karotis arterler, periferik damarlar ve özellikle de kas-iskelet sistemini içeren yüzeysel doku ultrasonografisi konular› yer almaktad›r. Ayr›ca kas-iskelet giriflimleri ile
ilgili yeni bir bölüm de bu k›sma eklenmifltir.
Cilt II, metin ve görsel materyal aç›s›ndan en fazla
zenginlefltirilen ve obstetrik–fetal ultrasonografiyi konu
alan K›s›m IV ile bafllamaktad›r. K›s›m V ise, pediatrik
ultrasonografi konular›n› kapsaml› bir flekilde içermektedir.
Tan›sal Ultrasonografi kitab› klinik uygulamalar içinde çal›flan hekimler, asistan ve araflt›rma görevlileri, t›p
ö¤rencileri, ultrasonografi teknisyenleri ve ultrasonografinin hasta hizmetine sundu¤u çok genifl olanaklarla ilgilenen herkes için haz›rlanm›flt›r. Amac›m›z Tan›sal Ultrasonografi’nin kolay okunabilir stili ve mükemmel görüntüleri ile, ultrasonografi literatüründeki en kapsaml›
baflvuru kayna¤› olma özelli¤ini sürdürebilmesidir.
Carol M. Rumack
Stephanie R. Wilson
J. William Charboneau
Deborah Levine
Çeviri Editörü Önsözü
Geriye bak›p düflündü¤ümde, bundan yaklafl›k bir y›l
önce Günefl T›p Kitabevleri Direktörü taraf›ndan ziyaret
edilip, bu eserin lisansl› çevirisinin editörlü¤ü teklif
edildi¤inde, öneriyi neredeyse sorgusuz sualsiz kabul etmekle nas›l bir yükün alt›na girdi¤imi pek fazla anlamad›¤›m› fark ediyorum. Öteden beri hayran› oldu¤um bu
eserin Türkçe’ye, hem de bir T›bbi Ultrasonografi Derne¤i projesi olarak kazand›r›lmas› beni çok fazla heyecanland›rm›flt›. O günden beri geçen zaman içinde, b›rak›n akademik mesaimin, ifl d›fl›ndaki ve tatillerdeki zaman›m›n tamama yak›n›n› alan, bazen çok da yorucu
olan bu proje o denli de¤erliydi ki, heyecan›m geçen süre boyunca neredeyse hiç eksilmedi; ayn› teklif bugün
yap›lsa, san›r›m yine kabul ederdim. Ultrasonografi alan›nda çal›flan çok say›daki de¤erli meslektafl›m da ayn›
heyecan› duymufl olmal› ki, teklifi kabulümün ard›ndan
daha bir ay geçmemiflti ki, her biri çok de¤erli ve özellikle çevirilerini üstlendikleri konularda yüksek deneyime sahip 50’yi aflk›n meslektafl›mdan oluflan çeviri ekibi
ortaya ç›k›verdi. Onlar olmadan bu dev eserin dilimize
kazand›r›lmas›n›n asla mümkün olmayaca¤›n› hemen
belirtmeliyim.
Arada geçen süre boyunca, sayfa say›s› iki binin üzerinde, ama bilimsel içeri¤i bunun çok ötesinde olan bu
kitab›n 58 bölümü ve hatta 56 sayfa ile neredeyse kendisi küçük bir kitap boyutunda olan indeksi, gerek yazarlarla benim, gerek ev ve ofisimdeki dört bilgisayar›n, ve
gerekse de ‹zmir ile Ankara’daki Günefl T›p Kitabevi
merkezinin aras›nda, gece ve gündüz mekik dokudu.
Hat›r› say›l›r a¤›rl›ktaki ciltleri evim ile hastanem aras›nda say›s›z kez tafl›mak oldukça büyük çaba gerektirdiyse de, beni çok daha fazla zorlayan konu, ‹ngilizce ya
da Latince t›p terimlerinin, dilimizde henüz tam oturmam›fl t›p terminolojisine, kolay okunabilir bir Türkçe
ile çevrilmesi oldu. Bu konuda ne günlük uygulamalar›m›zda yaflamayan afl›r› bir Türkçelefltirme, ne de yabanc› ifadelerle dolu bir metin istemedi¤im için, konunun
uzmanlar›na say›s›z kez ve hatta b›kt›r›ncaya kadar dan›flt›m. Fakültemin neredeyse tüm Anabilim Dallar›ndan, hemen hepsi ülke çap›nda aktif görevleri olan ö¤retim üyelerinin, bir süre beni karfl›lar›nda görmek isteyeceklerini zannetmiyorum. Terminolojik konsültasyonlar›m baflka flehirlerden de¤erli ö¤retim üyelerine kadar
uzand›. Hepsine sonsuz teflekkürlerimi sunar›m.
Peki, ultrasonografi ile u¤raflanlar aras›nda k›saca
“Rumack” olarak bilinen bu “kutsal” kitab›n geçen y›lki
bask›s›n›n dilimize kazand›r›lmas› neden bu kadar
önemli? Bu sorunun yan›t›n› vermek için basitçe kitab›n
boyutuna, ama daha da önemlisi, bilimsel içerik ve yazar
kadrosuna k›saca göz atmak yeterli olacakt›r. “Tan›sal
Ultrasonografi” kitab› ilk bask›s›ndan beri, ultrasonografi konusunda yay›nlanm›fl en kapsaml› ve bilimsel içeri¤i en genifl kaynak olma özelli¤ini tafl›maktad›r. Yazar
kadrosuna göz at›ld›¤›nda, her konunun, o alanda dünya
literatürüne en de¤erli katk›lar› yapm›fl, sayg›n araflt›rmac›lar taraf›ndan yaz›lm›fl oldu¤u görülür. Cristopher
RB Merritt’ten, Peter N Burns ve Ants Toi’e, Stephanie R Wilson’dan A Thomas Stavros ve Deborah Levine’e,
Luigi Solbiati’den Bruno D Fornage ve Joseph Polak’a
kadar söz konusu y›ld›zlar toplulu¤unu oluflturan tüm
bilim insanlar›, akademik ultrasonografi dünyas›n› bilenler için konular›nda birer devdir. Eser, sadece fizik,
ultrasonun biyolojik etkileri, organ incelemeleri gibi temel konular› ele almakla kalmay›p, ultrasonografik kontrast maddeler, organ nakilleri ve ultrasonografi rehberli¤indeki giriflimler gibi en güncel konular›, do¤rudan
bu alanlardaki bilimsel çal›flmalara önderlik eden, aktif
ve herkesçe de¤eri kabul edilmifl araflt›rma sahiplerinin
elinden sunar. ‹çeri¤in, art›k genel kabul görmüfl bilgilerin yan›nda, bilimsel kan›ta dayal›, en yeni ve kapsaml› araflt›rma sonuçlar›ndan oluflturulmas› kitab›, hem bir
klâsik, hem de güncel bir literatür haline getirir. Üstelik bunu, kuru bir anlat›mla de¤il, bence son derece empatik ve ö¤retici bir yolla, yani say›s›z çizim, flema ve ö¤retici olgu resimleri arac›l›¤› ile, ayr›ca baflka görüntüleme yöntemleri ile de korele ederek gerçeklefltirir. ‹flte
tüm bu nedenlerle, “Tan›sal Ultrasonografi”, her yeni
bask›s›nda tüm bu özelliklerini gelifltirerek, ultrasonografi alan›ndaki en kapsaml›, güncel ve güvenilir baflvuru
kayna¤› olmay› on y›llard›r sürdürmektedir.
Bilimsel içeri¤i ile bu dev eserin Türkçeye kazand›r›lmas›n›n, baflta radyoloji disiplinindekiler olmak üzere, her düzeyde ultrasonografi ile ilgilenen tüm meslektafllar›m›za büyük mesleki katk›da bulunaca¤›na inan›yorum. Eserin içeri¤inden yararlanacaklar aras›nda Türki Devletlerdeki de¤erli meslektafllar›m›z›n da olma potansiyeli, bilginin paylafl›lmas› aç›s›ndan beni ayr›ca heyecanland›rmaktad›r. Öte yandan bu kapsamdaki bir
eserin Türkçe olarak yay›nlanmas›n›n, Türk t›p terminolojisini gelifltirme çal›flmalar›na da de¤erli destek ve katk›larda bulunaca¤›n› umuyorum.
Her ne kadar çok büyük özen ve dikkat gösterilmifl
olsa da, tek bir editörle çal›fl›lm›fl olmas›, eserin boyutu
nedeni ile, baz› hatalar›n gözden kaç›r›lmas› olas›l›¤›n›
do¤urmaktad›r. Tüm dikkatimize ra¤men olabilecek bu
hatalar›n, içeri¤in boyutu ve gösterilen iyi niyetli özen
xx
Çeviri Editörü Önsözü
de düflünülerek, olabildi¤ince mazur görülece¤ini umuyorum.
Birkaç da teflekkürle sözlerimi bitirmek istiyorum.
Her fleyden önce bilgiye ulaflma ve onu paylaflman›n en
yüce de¤erlerden biri oldu¤unu yaflam›m boyunca bana
ö¤reten Annem ve çok yak›nda kaybetti¤imiz Babama
teflekkürlerimi sunmak istiyorum. Bu projeyi tamamlama çabalar›m› sevgili Babam›n gökyüzünden gururlu
bir gülümseme ile seyretti¤inden eminim. En büyük teflekkürlerin bir bölümü, son bir y›ld›r beni tatil günlerinde bile koca bir kitapla paylaflmalar›na karfl›n, sevgi
dolu desteklerini hiç esirgemeyen sevgili Eflim Gülriz ve
K›z›m Eda’ya gidiyor. Onlar›n deste¤i olmaks›z›n bu süreç çok daha zorlu ve eksik olurdu. Ve tabii ki, konular›ndaki birikim ve bilgilerini, tercüme ettikleri bölümlere aktaran de¤erli çevirmen meslektafllar›m. Türk ultrasonografi camias›n›n bu çal›flkan beyinleri olmaks›z›n,
projenin gerçekleflmesi asla mümkün olmazd›; hepsine
flükranlar›m› sunuyorum. Çevirinin güncel, do¤ru ve halen klinik uygulamalar›m›zda “yaflayan” bir Türkçe ile
yap›labilmesi için, genetikçisinden pediatristine, istatikçisinden çocuk cerrah›na kadar Ege Üniversitesi T›p Fa-
kültesi’nin hemen hemen tüm anabilim dallar›ndan dan›flmalarda bulundu¤um çok de¤erli ö¤retim üyelerinin
her birine özel birer teflekkür borçluyum. Ayn› amaç için
bu konudaki büyük kiflisel bilgi ve birikimlerini benimle paylaflmakta tereddüt etmeyen Prof. Dr. Cengiz Yak›nc› (‹nönü Üniversitesi T›p Fakültesi) ve Prof. Dr.
Muammer Karakafl (Fatih Sultan Mehmet Araflt›rma ve
E¤itim Hastanesi)’a da minnettar›m. Ve çok büyük bir
teflekkürü de, bu dev eseri Türkçeye kazand›rma sürecinin cesur ilk ad›mlar›n› atan Günefl Kitabevi ve onun de¤erli direktörü Murat Y›lmaz ile, Kitabevinin baflta nazik ve çal›flkan yetkilisi Nuran Karacan olmak üzere tüm
yetenekli teknik kadrosuna sunuyorum. Onlar›n titiz ve
dikkatli çal›flmalar› olmaks›z›n, elinize ald›¤›n›z bu eserde ulafl›lan kaliteyi elde etmek asla mümkün olmazd›.
Yer s›n›rl›¤› nedeni ile yukar›da ad›na yer veremedi¤im,
ama gerek bu projeye, gerekse ülkemizde ultrasonografiye eme¤i geçmifl tüm de¤erli bilim insanlar›na sayg›lar›m› sunuyorum.
Prof. Dr. Süha Süreyya Özbek
Çeviri Editörü
‹çindekiler
Cilt 1
Bölüm 13
K›s›m I F‹Z‹K
Bölüm 1
Bölüm 2
Çeviri: ‹smail Mihmanl› ve Enes Özlük
Bölüm 14
Periton, 524
Çeviri: Gülgün Kavukçu
Anthony E. Hanbidge ve Stephanie R. Wilson
Biyolojik Etkiler ve Güvenlik, 34
Çeviri: Mustafa Seçil ve Volkan Çak›r
J. Brian Fowlkes ve Christy K. Holland
Bölüm 3
A. Thomas Stravros ve Cynthia T. Rapp
Ultrason Fizi¤i, 2
Christopher R. B. Merritt
Kas›k Bölgesi ve Kar›n Ön Duvar›
F›t›klar›n›n Dinamik Ultrasonografisi, 486
Bölüm 15
Jinekoloji, 547
Çeviri: Fatih Kantarc›
Shia Salem
Ultrasonografi Kontrast Maddeleri, 53
Çeviri: Rahmi Akyol
Peter N. Burns
Çeviri: Cem Yücel ve Halit fiendur
Bölüm 16
Abdomen ve Pelviste Ultrasonografi
K›lavuzlu¤unda Biyopsi, 613
K›s›m II ABDOM‹NAL, PELV‹K VE
Thomas Atwell, J. William Charboneau,
John McGahan ve Carl C. Reading
TORAS‹K ULTRASONOGRAF‹
Çeviri: Erkan K›smal›
Bölüm 4
Bölüm 5
Karaci¤er, 78
Derek Muradali ve Tanya Chawla
Çeviri: Adnan Kabaalio¤lu ve Ka¤an Çeken
Dalak, 146
Çeviri: Suna Ö. Oktar ve Emetullah Cindil
Safra Yollar› ve Safra Kesesi, 172
Korosh Khalili ve Stephanie R. Wilson
Çeviri: Mahinur Pancar
Bölüm 7
K›s›m III YÜZEYSEL DOKULAR,
KAROT‹S ARTER VE
PER‹FER‹K DAMAR
ULTRASONOGRAF‹S‹
Bölüm 18
Çeviri: Gülen Demirpolat
Gastrointestinal Kanal, 261
Stephanie R. Wilson
Çeviri: Sad›k Tamsel
Bölüm 19
Böbrek ve Üriner Sistem, 317
Mitchell Tublin, Wendy Thurston ve
Stephanie R. Wilson
Çeviri: Erkan K›smal›
Bölüm 20
Prostat, 392
Çeviri: Ayflenur Oktay ve Ifl›l Bilgen
Bölüm 21
Çeviri: Mustafa Seçil ve Can Özütemiz
Çeviri: M. Refik Killi
Bölüm 12
Adrenal Bezler, 429
Skrotum, 840
Brian Gorman
Ants Toi
Bölüm 11
Meme, 773
A. Thomas Stavros
Çeviri: Cem Yücel ve A. Billur fiendur
Bölüm 10
Paratiroid Bezleri, 750
Bonnie J. Huppert ve Carl C. Reading
Çeviri: Lale Emin Duman ve Enis ‹¤ci
Bölüm 9
Tiroid Bezi, 708
Luigi Solbiati, J. William Charboneau,
Carl C. Reading, E. Meredith James ve
Ian D. Hay
Pankreas, 216
Philip Ralls
Bölüm 8
Organ Nakli, 639
Çeviri: ‹smail Mihmanl› ve Serdar Solak
Patrick M. Vos, John R. Mathieson ve
Peter L. Cooperberg
Bölüm 6
Bölüm 17
Stephanie R. Wilson ve Cynthia E. Withers
Bölüm 22
Rotator K›l›f, 878
Amit R. Ahuja, Wendy Thurston ve
Stephanie R. Wilson
Marnix T. van Holsbeeck, Dzung Vu ve J.
Antonio Bouffard
Çeviri: Selen Bayraktaro¤lu
Çeviri: Can Çevikol
Retroperiton, 447
Bölüm 23
Tendonlar, 902
Raymond E. Bertino, Nathan A. Saucier ve
Daryl J. Barth
Bruno D. Fornage, Didier H. Touche ve
Beth S. Edeiken-Monroe
Çeviri: Alper Özel
Çeviri: Ahmet Yeflilda¤ ve Havva Kalkan
xxii
‹çindekiler
Bölüm 24
Kas-‹skelet Giriflimleri, 935
Bölüm 39
Ronald S. Adler
Katherine W. Fong, Julie E. Robertson ve
Cynthia V. Maxwell
Çeviri: Remide Arkun
Bölüm 25
Çeviri: Yeliz Pekçevik ve Mustafa Seçil
Bölüm 26
Bölüm 40
Çeviri: Suna Ö. Oktar ve Evflen Polattafl Solak
Çeviri: Naile Bolca Topal
Bölüm 41
Çeviri: Aytaç Gülcü
Çeviri: Ümit Aksoy Özcan
Bölüm 42
Çeviri: Yank› Y›lmazer
Bölüm 43
ULTRASONOGRAF‹
Bölüm 28
Obstetrik Görüntülemeye Genel
Bak›fl, 1040
Çeviri: Evren Üstüner
Çeviri: Adnan Kabaalio¤lu
Obstetride Ultrasonografinin Biyolojik
Etkileri ve Güvenilirli¤i, 1061
Bölüm 44
Çeviri: Taylan Kara
Çeviri: Esra Ünlü Özkavukçu
Birinci Trimester, 1072
Bölüm 45
Clifford S. Levi ve Edward A. Lyons
Kromozom Anomalileri, 1119
Bryann Bromley ve Beryl Benacerraf
Bölüm 32
Bölüm 33
Bölüm 46
Ço¤ul Gebelikler, 1145
Ultrasonografi Rehberli¤indeki ‹nvaziv
Fetal Giriflimler, 1543
Tejas S. Mehta
Benjamin Hamar
Çeviri: Özgür Öztekin
Fetal Yüz ve Boyun, 1166
K›s›m V PED‹ATR‹K
ULTRASONOGRAF‹
Ana Lourenco ve Judy Estroff
Çeviri: Defne Gürbüz
Bölüm 34
Fetal Beyin, 1197
Ants Toi ve Deborah Levine
Bölüm 47
Bölüm 35
Çeviri: Petek Bay›nd›r
Bölüm 48
Fetal Toraks, 1273
Çeviri: Handan Çakmakç› ve Can Özütemiz
Fetal Kalp, 1294
Bölüm 49
Elizabeth R. Stamm ve Julia A. Drose
Fetal Kar›n Duvar› ve Gastrointestinal
Kanal, 1327
Çocuklarda Beynin Doppler
Ultrasonografisi, 1654
Dorothy I. Bulas ve Joanna J. Seibert
Çeviri: Emel Alimo¤lu
Bölüm 38
Yenido¤an ve Bebek Beyninde Doppler
Ultrasonografi, 1637
George A. Taylor
Rola Shaheen ve Deborah Levine
Bölüm 37
Yenido¤an ve Bebekte Beyin
Görüntülemesi, 1558
Carol M. Rumack ve Julia A. Drose
Fetal Omurga, 1245
Eric E. Sauerbrei
Bölüm 36
Servikal Ultrasonografi ve Erken
Do¤um, 1527
Wendy L. Whittle, Katherine W. Fong ve
Rory Windrim
Bölüm 31
Plasentan›n Sonografik
De¤erlendirilmesi, 1499
Thomas D. Shipp
Jacques S. Abramowicz
Bölüm 30
Fetal ‹zlem: Gebeli¤in Doppler ile
De¤erlendirilmesi ve Biyofizik
Profil, 1472
Maryam Rivaz, Normal L. Meyer,
Rebecca A. Uhlmann ve Giancarlo Mari
Deborah Levine
Bölüm 29
Fetal Ölçümler: Normal ve Anormal
Fetal Büyüme, 1455
Carol B. Benson ve Peter M. Doubilet
Cilt 2
K›s›m IV OBSTETR‹K
Fetal Hidrops, 1424
Deborah Levine
Periferik Venler, 1023
Amy Symons Ettore ve Bradley D. Lewis
Fetal Kas ‹skelet Sistemi, 1389
Phyllis Glanc, David Chitayat ve Sheila Unger
Periferik Arterler, 998
Joseph F Polak ve Jean M Alessi-Chinetti
Bölüm 27
Çeviri: Adnan Kabaalio¤lu ve Metin Çevener
Ekstrakranyal Serebral Damarlar, 948
Edward I. Bluth ve Barbara A. Carroll
Fetal Ürogenital Sistem, 1353
Çeviri: Handan Çakmakç›
Bölüm 50
Pediatrik Bafl ve Boyun, 1690
Jodi F. Abott
Beth M. Kline-Fath
Çeviri: S. Süreyya Özbek
Çeviri: Suat Fitöz
‹çindekiler
Bölüm 51
Pediatrik Spinal Kanal, 1733
Bölüm 55
Carol E. Barnewolt ve Carol M. Rumack
Pediatrik Toraks, 1768
Bölüm 56
Chetan Chandulal Shah ve S. Bruce Greenberg
Pediatrik Karaci¤er ve Dalak, 1800
Sara M. O’Hara
Bölüm 57
Çeviri: Gonca Eldem ve Mithat Halilo¤lu
Bölüm 54
Çeviri: Melike Güry›ld›r›m ve Suna Özhan Oktar
Pediatrik Kalça ve Kas-‹skelet
Ultrasonografisi, 1982
Leslie E. Grissom ve H. Theodore Harcke
Pediatrik Böbrek ve Adrenal
Bezler, 1845
Diane S. Babcock ve Heidi B. Patriquin
Pediatrik Pelvis Ultrasonografisi, 1925
Henrietta Kotlus Rosenberg ve
Humaira Chaudhry
Çeviri: Ayflegül Öz
Bölüm 53
Pediatrik Gastrointestinal Kanal, 1891
Susan D. John and Caroline Hollingsworth
Bölüm 52
xxiii
Çeviri: fiebnem Örgüç
Bölüm 58
Pediatrik Giriflimsel Ultrasonografi, 2006
Neil D. Johnson ve William Shiels
Çeviri: Nuri Karabay
K›s›m IV
Obstetrik
Ultrasonografi
BÖLÜM 28
Obstetrik Görüntülemeye
Genel Bak›fl
Deborah Levine
Çeviri: Adnan Kabaalio¤lu
Bölüm Plan› ve Bafll›klar›
E⁄‹T‹M, PERSONEL VE
EK‹PMAN
ULTRASONOGRAF‹
KILAVUZLARI
Birinci Trimester
‹kinci ve Üçüncü Trimesterler
RUT‹N ULTRASONOGRAF‹
TARAMASI
Gebelik Haftas›n›n Tahmini
‹kiz/Ço¤ul Gebeliklerin
Tan›nmas›
Tarama ve Perinatal Sonuçlar›
Fetal Malformasyonlar: Tan›sal
Do¤ruluk
Üç ve Dört-Boyutlu
Ultrasonografi
2008 y›l›nda Amerika Birleflik Devletleri’nde 4.2
milyondan fazla canl› do¤um gerçekleflmifltir.1 1989 y›l›nda gebeliklerin %48’inde obstetrik ultrasonografi (US)
kullan›lm›flken, bu oran›n 2002’de %68’e ç›kt›¤› tahmin
edilmektedir.2 Yöntemin kullan›m›ndaki bu art›fl e¤ilimine bak›l›rsa, günümüzde, Amerika Birleflik Devletleri’nde US ile de¤erlendirilen hamilelerin oran›n›n daha
da yükselmifl olmas› muhtemeldir. Yöntemin, rutin obstetrik takibin bir parças› olarak düflünüldü¤ü ülkelerde,
bu konunun hâlâ tart›flmal› oldu¤u Amerika’n›n tersine,
ultrasonografi kullan›m› çok daha fazlad›r.
‹lk trimesterde US endikasyonlar›; gebelik haftas›n› belirleme, kanama ve a¤r›s› olan kad›nlar› de¤erlendirme ve anöploidi aç›s›ndan taramada nukkal translusensinin de¤erlendirilmesidir. ‹kinci trimesterde, US,
gebelik haftas› belirlemede, geliflimin de¤erlendirilmesinde, anormal kanama ve a¤r›n›n de¤erlendirilmesinde,
boyut-gebelik haftas› uyumsuzlu¤unu de¤erlendirmede,
fetal anatominin rutin incelenmesinde, ve anneyle ilgili
yafl, ilaç kullan›m› veya daha önce anormallik öyküsü olmas› gibi endikasyonlarla kullan›l›r.
Ço¤ul gebelik durumlar›nda, US, geliflimi ve komplikasyonlar› de¤erlendirmede kullan›l›r. Servikal yetmezlik öyküsü olan kad›nlarda ise, erken do¤um aç›s›ndan
risk oluflturabilecek servikal de¤ifliklikleri taramada kullan›l›r. Üçüncü trimesterde, US öncelikle fetal geliflimi
ve iyilik halini de¤erlendirmede kullan›l›r. Tekni¤in,
anöploidi testleri, fetal drenaj ve fetal cerrahiye k›lavuzluk gibi ifllemlerde kullan›m› artmaktad›r. US, en iyi ta1040
Ultrasonografinin ‹htiyatl› Kullan›m›
MANYET‹K REZONANS
GÖRÜNTÜLEME
SONUÇ
rama yöntemi olarak çok iyi tan›nmakla birlikte, yöntemin verebilece¤inin ötesinde bilgiye gerek duyulabilir.
Bu olgular›n ço¤unda, özellikle fetal merkezi sinir sistemi anormalliklerinde, fetal manyetik rezonans görüntüleme (MRG), tan›y› netlefltirmede yard›mc› olabilir.
Bu kitab›n IV. k›sm› obstetrik ultrasonografiye
odaklanmakta, fetal organ sistemi anatomisi ve patolojisini, gebelikte US güvenli¤ini, ikizlerin de¤erlendirilmesi ve geliflimle ilgili k›s›mlarla birlikte, ayr›nt›l› olarak gözden geçirmektedir. Fetal MRG ve üç-boyutlu US
görüntüleri de, seçilmifl olgularda bu tekniklerin yarar›n› göstermek üzere eklenmifltir.
E⁄‹T‹M, PERSONEL VE EK‹PMAN
Obstetrik US tan›s›, incelemeyi yapan kiflinin e¤itimi ve
tecrübesine ciddi anlamda ba¤l›d›r.3,4 Obstetrik US yapan doktor ve teknisyenler, uygun e¤itimi tamamlam›fl
ve gerekli sertifikasyona sahip olmal›d›rlar. US merkezlerinin akreditasyonu, yay›nlanm›fl minimum standartlar
ve k›lavuzlara uygunlu¤u gelifltirir.5 US uygulay›c›lar›,
yöntemin temel fiziksel ilkeleri, cihaz, kay›t tutma gereksinimleri, endikasyonlar› ve gebelikte US kullan›m
güvenli¤i gibi konularda bilgili olmal›d›rlar. Gebelik
haftas›na ve ilgi bölgesine göre, tetkikler transabdominal ya da transvajinal yaklafl›mla, gerçek zamanl› (“realtime”) cihazlarla yap›lmal›d›r. Prob frekans seçiminde,
penetrasyon ile rezolüsyon aras›ndaki ters ba¤lant› dik-
BÖLÜM 28 Obstetrik Görüntülemeye Genel Bak›fl 1041
‹LK TR‹MESTER ‹Ç‹N ULTRASONOGRAF‹
END‹KASYONLARI
‹ntrauterin gebeli¤in varl›¤›n› do¤rulamak.
fiüpheli ektopik gebeli¤i de¤erlendirmek.
Vajinal kanaman›n nedenini tan›mlamak.
Pelvik a¤r›y› de¤erlendirmek.
Gestasyon (menstrüel) yafl tayin etmek.
Ço¤ul gebelikleri saptamak ve de¤erlendirmek.
Kardiyak aktiviteyi do¤rulamak.
Koryon villus örnekleme, embriyo nakli ve
lokalizasyonu ile intrauterin araç ç›kar›lmas›na
yard›mc› olarak.
Yüksek riskli hastalarda, anensefali gibi belli fetal
anomalileri taramak.
Maternal pelvik kitleleri ve/veya uterin anormallikleri
de¤erlendirmek.
Fetal anöploidi aç›s›ndan tarama program›n›n bir
parças› olarak nukkal translusensiyi ölçmek.
fiüpheli bir hidatiform mol aç›s›ndan de¤erlendirmek.
“American College of Radiology”’den al›nt›. ACR Obstetrik ultrasonografi uygulama k›lavuzu. ACR practice guidelines and
technical standarts. Philadelphia, 2007, ACR, pp 1025-1033.
kate al›nmal›d›r. Genelde, 3-5 MHz’lik prob frekans›,
afl›r› fliflman hastalar d›fl›nda, yeterli rezolüsyon ve penetrasyonu sa¤lar. Erken gebelik döneminde, 4-7 MHz aras› abdominal prob veya 5-10 MHz’lik vajinal prob, yeterli penetrasyona izin verirken, daha üstün rezolüsyon
sa¤layabilir. Yüksek frekansl› problar, yüksek rezolüsyonlu görüntüler elde etmede ifle yararken, düflük frekansl› problar, ses demetinin penetrasyonunu art›rmak
gerekti¤inde kullan›l›rlar. Doppler US ve üç-boyutlu (3D) ile dört-boyutlu (4-D) görüntüleme, spesifik endikasyona ba¤l›d›r. Tüm görüntüleme çal›flmalar›nda oldu¤u
gibi, kalite güvencesi, akreditasyon ve medikolegal nedenlerle, görüntülerin tam dokümantasyonu ve resmi
yaz›l› rapor esast›r.
ULTRASONOGRAF‹ KILAVUZLARI
‹lk Trimester
Amerikan Radyoloji Koleji (ACR) ve Amerikan Tıbbi
Ultrasonografi Enstitüsü’nün (AIUM) flu anda geçerli
olan ilk trimester obstetrik US tetkik k›lavuzlar› flunlar›
kapsar: gebeli¤in yerlefliminin (intrauterin-ekstrauterin)
dokümantasyonu, maternal uterus ve overlerin görünümünün dokümantasyonu (Resim 28-1), ortalama kese
çap› (embriyonik polün ortaya ç›kmas›ndan önce; resim
28-2) veya embriyonik/fetal kutup bafl-popo uzunlu¤u
(“crown-rump length”) ölçümü (Resim 28-3) ile gebelik haftas›n›n de¤erlendirilmesi.6 De¤erlendirilecek bir
‹K‹NC‹ VE ÜÇÜNCÜ TR‹MESTER ‹Ç‹N
ULTRASONOGRAF‹ END‹KASYONLARI
Gestasyon (menstrüel) yafl tayini
Fetal geliflimin de¤erlendirilmesi
Vajinal kanama
Abdominal veya pelvik a¤r›
Servikal yetmezlik
Fetal prezentasyonun belirlenmesi
fiüpheli ço¤ul gebelik
Amniyosentez veya baflka ifllemlere k›lavuzluk
Uterus büyüklü¤ü ile gebelik haftas› aras›nda belirgin
uyuflmazl›k
Pelvik kitle
Hidatiform mol flüphesi
Servikal serklaj yerlefltirmeye k›lavuzluk
fiüpheli ektopik gebelik
Fetal ölüm flüphesi
Uterin anormallik flüphesi
Fetal iyilik halinin de¤erlendirilmesi
Amniyotik s›v›da anormallik flüphesi
Plasental ayr›flma flüphesi
Eksternal sefalik versiyona k›lavuzluk
Erken membran rüptürü ve/veya erken do¤um
Anormal biokimyasal göstergeler
Fetal anomalinin takibi
Plasenta previa flüphesinde plasental yerleflimin takibi
Önceki do¤umlarda konjenital anomali öyküsü
Prenatal takip için geç baflvuranlarda fetal durumun
de¤erlendirilmesi
Anöploidi için riski art›rabilecek bulgular›n
de¤erlendirilmesi
Fetal anomali taramas›
“American College of Radiology”den al›nt›. ACR Obstetrik ultrason uygulama k›lavuzu. ACR practice guidelines and technical standarts. Philadelphia, 2007, ACR, pp 1025-1033.
‹LK TR‹MESTER ULTRASONOGRAF‹S‹
‹Ç‹N GENEL ‹NCELEME KILAVUZU
Gebelik kesesi
Gebelik yerlefliminin belirlenmesi: uterus içi
ya da d›fl›
Gestasyon yafl› (uygun olan flekilde)
Ortalama kese çap›
Embriyonik kutup uzunlu¤u
Bafl-popo mesafesi (CRL)
Yolk kesesi veya embriyo/fetus
M-mod ultrasonografide kardiyak aktivite
Fetüs say›s› (amniyonisite/koriyonisite)
Maternal anatomi: uterus ve adneks
“American College of Radiology”den modifiye edilmifltir. ACR
Obstetrik ultrason uygulama k›lavuzu. ACR practice guidelines
and technical standarts. Philadelphia, 2007, ACR, pp 10251033.
1042 KISIM IV Obstetrik Ultrasonografi
A
B
C
RES‹M 28-1. Normal ilk trimester US görüntüleri: plasenta yerleflimi ve adneksler. A, Transabdominal sagital sonogram, intrauterin bir gebelik kesesini gösteriyor. B, Uterusun solundan transvers kesitte normal over görünümü (ok). C,Transvajinal
renkli Doppler görüntü, korpus luteum çevresindeki hipervasküler halkasal alan› gösteriyor.
RES‹M 28-2. Normal ilk trimester US görüntüleri: ortalama kese çap›. Transvajinal sagital görüntüde, kese çap›
ölçümü gösteriliyor (ölçüm iflaretleri). Ortalama kese çap›n› hesaplamak için, birbirini dik kesen üç düzlemdeki ölçümlerin ortalamas› al›n›r. Gebelik kesesi içinde yolk kesesi izlenmektedir.
di¤er önemli yap› da yolk kesesidir. M-mod US ile kalp
h›z› görüntülenir. Embriyo üzerine güç aktar›m›n› k›s›tlamak için, spektral Doppler US yerine M-mod tekni¤in
kullan›lmas› önemlidir. Birinci trimesterin geç döneminde, gebelik haftas› tayininde, CRL yerine bipariyetal
çap ve kafa çevresi ölçümleri tercih edilebilir. Otuz ve
42. bölümlerde ilk trimester incelemesi ve gebelik haftas› tayini tart›fl›lmaktad›r.
Ço¤ul gebeliklerde, ilk trimester taramas› hem say›y›, hem de amnionisite ve koryonisiteyi belgelemelidir
(Resim 28-4). Otuzikinci bölümde, ço¤ul gebeliklerin
de¤erlendirilmesi tart›fl›lmaktad›r.
Anöploidi (trizomi 21, 18 veya 13) riskini de¤erlendirmek için 11-14. haftalar aras›nda nukkal translusensi ölçümü (Resim 28-3, I) giderek yayg›nlaflmaktad›r. Anne yafl› ve seroloji ile birlikte bu ölçüm, fetal
anöploidi aç›s›ndan kiflisel riski saptamada kullan›lmaktad›r (bkz. Bölüm 31). Birinci ve ikinci trimester US
BÖLÜM 29
Obstetride Ultrasonografinin
Biyolojik Etkileri ve Güvenilirli¤i
Jacques S. Abramowicz
C‹HAZ GÜÇ ÇIKIfiLARI
‹nceleme Modu
Sistem Kurulumu
Gerçek ‹nceleme Süresi
TERMAL ETK‹LER
MEKAN‹K ETK‹LER
ULTRASONUN B‹YOLOJ‹K
ETK‹LER‹
Hayvan Araflt›rmalar›
‹nsanlar Üzerindeki Çal›flmalar
Do¤um A¤›rl›¤›
Konuflmada Gecikme
Disleksi
Klinik obstetri ve radyolojide yar›m yüzy›l boyunca
yayg›n kullan›m›, ultrasonun fetüs üzerinde major bir
anomaliye yol açmad›¤›n› göstermifltir. Yine de, ultrason bir enerji biçimidir ve bu enerji canl› dokulardan
geçti¤inde sinsi etkilerinin olabilece¤ini ak›lda bulundurmak gerekir. Her ne kadar hayvanlarda baz› etkiler
tarif edilmifl olsa da, bu etkiler henüz insanlarda do¤rulanmam›flt›r. Ancak, “flu ana kadar herhangi bir etki saptanmam›flt›r” demek, mutlaka “hiç etki olmad›¤›” anlam›na gelmemektedir. Bu sorunun cevaplanmas›nda yaln›zca genifl çapl› epidemiyolojik çal›flmalar faydal› olabilir. Amerika Birleflik Devletleri’nde prenatal takip alt›nda olan kad›nlar›n ço¤u en az bir kez ultrasonografi taramas›na yollanmaktad›r; di¤er bir çok ülkede bu kad›nlar›n neredeyse %100’ü ultrasona maruz kalmaktad›r. Kesin endikasyon olsun ya da olmas›n ço¤unlukla birden
fazla inceleme yap›lmaktad›r. Neredeyse tüm dünyada
gebe kad›nlar›n ve do¤mam›fl çocuklar›n›n ultrasona
maruziyeti nedeniyle, ultrasonun olas› etkilerinin ve güvenilirli¤inin ortaya konmas› gereklidir.1
Ultrasona maruziyet sonucu fetüste k›sa ya da uzun
dönemde biyolojik yan etkilerin ortaya ç›k›p ç›kmayaca¤› önemli bir problemdir. Baz› koflullarda ultrasonun istenmeyen yan etkilere neden olabilece¤i iyi bilinmektedir.2-25 Ayd›nlat›lmas› gereken iki çeliflkili nokta vard›r:
(1) günümüze dek insanlarda klinik maruziyet seviyelerindeki ultrasonun herhangi bir zararl› etkisi kan›tlanmam›flt›r. Ancak, (2) yay›nlanm›fl olan tüm epidemiyolojik veriler 1992 y›l› öncesine aittir. O zamandan beri,
fetal kullan›ma yönelik tasarlanm›fl tan› sistemlerinin
akustik güç ç›k›fl›, 94 mW/cm2’den 720 mw/cm2’ye, yani neredeyse 8 kat, hatta gerçekte daha da önceki uygulamalara (46 mW/cm2) k›yasla 16 kat artm›flt›r.26 Di¤er
kayg›lar da flu flekildedir:
• D›fl etkilere en hassas dönem olan birinci trimesterdeki fetüslerin, ultrason ve özellikle de spektral
•
•
1.
2.
3.
4.
Solakl›k
Nörolojik Geliflim ve Davran›flsal
Problemler
Konjenital Malformasyonlar
Çocukluk Ça¤› Maligniteleri
GÜVENL‹K ‹LKELER‹
SONUÇ
Doppler’e giderek artan düzeyde maruziyeti söz konusudur.27
Gereksiz maruziyetten kaç›n›lmas› gerekti¤i ça¤r›lar›na ra¤men, “e¤lence amaçl›” ultrason yani herhangi bir medikal endikasyon olmaks›z›n fetüsün foto¤raf ve videolar›n› (“hat›ra” videosu) çekmek için yap›lan incelemeler giderek artmaktad›r.28-31
Obstetrik ultrasonografi klinik uygulay›c›lar›n›n, biyolojik etkiler ve biyogüvenlik aç›s›ndan bilgi ve fark›ndal›klar›n›n s›n›rl› oldu¤u görülmektedir.32
Dolay›s›yla bu bölümün temel hedefleri flunlard›r:
‹nsan fetüsündeki biyolojik etkiler hakk›nda elimizde olan bilgilerin yan›s›ra deneysel çal›flmalardaki biyolojik etkiler hakk›ndaki literatürün özetlenmesi.
Ultrason cihazlar›n›n enerji seviyelerinin zaman içerisindeki de¤iflimleri ve bu konudaki düzenlemelerin
analizi.
Cihaz ayarlar›ndaki bir çok ayarlaman›n akustik
enerji ve dolay›s›yla da maruziyet seviyesini nas›l de¤ifltirdi¤ini tariflemek.
Sonografi uygulay›c›lar› ve klinisyenleri, tan›sal kaliteden ödün vermeden fetal maruziyeti nas›l en aza indirecekleri konusunda e¤itmek.
C‹HAZ GÜÇ ÇIKIfiLARI
Y›llar içerisinde ultrasonografi cihazlar›n›n güç ç›k›fllar›
giderek artm›flt›r.33 Dahas›, pek çok cihaz ayar›, güç ç›k›fl›n› de¤ifltirebilmektedir. Örne¤in, ›s›nma derecesinin, ses dalgas›n›n amplitüdü, puls uzunlu¤u ve puls yineleme frekans›n›n (“pulse repetition frequency, PRF”)
çarp›m›yla do¤ru orant›l› oldu¤u ak›lda tutuldu¤unda,
neden bu de¤erlerdeki herhangi bir de¤iflikli¤in (“augmentation”) biyolojik etkiler aç›s›ndan potansiyel bir
mekanizma olan ›s›nma riskini art›raca¤› çok aç›k hale
1061
A
B
RES‹M 29-1. Spektral Doppler’de umbilikal arter h›z ölçümleri s›ras›nda güç ayar›n› de¤ifltirmenin “kemik
için termal indeksi, (TIB)” üzerindeki etkileri. A, Cihaz ç›k›fl gücü yüksek ve termal indeks (TI) 1.7 (sa¤ üstteki koyu gri kutucu¤un içine bak›n›z). B, Güç azalt›ld›¤›nda TI 0.1’e düflmüfltür ve spektral ak›m deseni, tan›sal anlamda hâlâ yeterlidir.
gelmektedir. Kontrolü kullan›c›n›n elinde olan 3 önemli parametre (1) inceleme/çal›flt›rma modu (prob seçimi
de dahil olmak üzere), (2) sistem kurulumu (“setup”) ve
ç›k›fl ayarlar› (“output control”) (3) “dwell time” (gerçek
inceleme süresi)’dir.
‹nceleme Modu
‹nceleme modlar› karfl›laflt›r›ld›¤›nda uzamsal zirveyi
(“spatial peak”) gösteren ortalama temporal yo¤unluk
(“temporal average intensity, ISPTA”) de¤eri, s›ras›yla Bmodundan (ortalama 34 mW/cm2), M-modu, renkli
Doppler ve spektral Doppler’e (ortalama 1180 mW/cm2)
do¤ru art›fl gösterir.34 Doppler modunda ortalama ISPTA
de¤erleri 1 watt/cm2 iken, 10 watt/cm2’ye kadar ulaflabilir. Dolay›s›yla bu modun uygulanmas› s›ras›nda dikkatli olunmas› tavsiye edilmektedir. Renkli Doppler, Bmoda oranla daha yüksek yo¤unlu¤a sahip olmas›na ra¤men, esas olarak çal›flt›rma modundan dolay›, yani puls
sekanslar› ve sadece bir ilgi alan› içinin (renkli görüntüleme alan›, “box”) incelenmesi nedeniyle fliddeti, spektral Doppler’den çok daha düflüktür. Puls Doppler tekniklerinde, B-mod ve M-moddan daha yüksek temporal
ortalama yo¤unluk ve güç oluflturan, dolay›s›yla daha
fazla ›s›tma potansiyeli tafl›yan puls yineleme frekanslar›
(PRF de¤erleri) kullan›l›r. Ayr›ca ses dalga demetinin,
spektral Doppler ultrason s›ras›nda ilgilenilen damar
üzerinde nisbeten sabit bir pozisyonda tutulmas› gerekti¤i için temporal ortalama yo¤unluk daha da artabilir.
Bu özellikle birinci trimester uygulamalar›nda endifle
vericidir. Ek olarak, frekans›, penetrasyonu, rezolüsyonu
ve görüntü alan›n› belirleyece¤i için prob seçimi çok
önemlidir.
Sistem Kurulumu (“Setup”)
Bafllang›ç ya da varsay›lan (“default”) ç›k›fl gücü de
di¤er bir önemli ultrasonografi parametresidir. Baz› üreticiler, cihazlar›n› daha iyi bir görüntü elde etti¤i yüksek güç ile açarlar; uygulay›c› bu güç seviyesini azaltmak
zorundad›r. Baz› sistemler ise düflük güç seviyesinde aç›-
l›r ve uygulay›c› sadece gerekli durumlarda güç seviyesini yükseltir. Örne¤in, Resim 29-1’de A’daki Doppler
sinyali yüksek güç ile elde edilmiflken, B’de güç büyük
ölçüde azalt›lmas›na ra¤men elde edilen görüntü tan›sal
aç›dan hala yeterlidir. Ayr›ca uygulay›c›, görüntüyü optimize etmek amac›yla, Bölüm 2’de tart›fl›ld›¤› gibi, termal indeks (TI) ve mekanik indeksi (MI) de¤ifltirmenin haricinde, görünür bir etki olmaks›z›n ç›k›fl gücünü
de¤ifltiren ince ayarlar yapar.
Cihaz ç›k›fl›n› düzenleyen ayarlar aras›nda; genellikle
en derin odakta en yüksek güç, ancak bazen de yak›n
alanda en yüksek güç kullan›lan odak derinli¤i (“focal
depth”); ekran h›z›n› (“frame rate”) art›rmak ve yüksek rezolüsyonlu magnifikasyon ve baz› büyütme (“zoom”) tiplerinde oldu¤u gibi görüntü alan›n› s›n›rlamak say›labilir. Doppler modunda örnekleme aral›¤›
ve h›z ölçüm aral›¤›n› de¤ifltirmek (al›nan sinyalleri optimize etmek için) ç›k›fllar› de¤ifltirecektir. Resim 292’de, sadece renkli görüntüleme alan› (“color-box”) boyutunun azalt›lmas›, TI de¤erinin artmas›na neden olmufltur. Cihaz görüntü kazanç (“receiver gain”) ayar›n›n, genellikle ekrana gelen görüntüler üzerinde benzer
etkileri oldu¤u, ama hastaya gönderilen ses demeti akustik gücü üzerinde herhangi bir etkisinin olmad›¤›, dolay›s›yla görüntü kazanç ayar›yla oynanmas›n›n tamamen
güvenli oldu¤u ak›lda tutulmal›d›r.
Gerçek ‹nceleme Süresi
Gerçek inceleme süresi (“dwell time”) do¤rudan uygulay›c›n›n kontrolü alt›ndad›r. Güvenlik indekslerinin
hesaplanmas›nda gerçek inceleme süresi dikkate al›nmam›fl, klinik ve deneysel çal›flmalarda genellikle bildirilmemifltir. Ancak, kavitasyonu indüklemek için tek bir
puls ve ›s›y› en üst noktas›na ç›karmak için yaklafl›k bir
dakika yeterlidir. Gerçek inceleme süresi, uygulay›c›n›n
deneyimi (anatomi, biyolojik etkiler, cihaz ayarlar› ve
inceleme teknikleri hakk›ndaki bilgisi) ile do¤rudan
ba¤lant›l›d›r.
BÖLÜM 29 Obstetride Ultrasonografinin Biyolojik Etkileri ve Güvenilirli¤i 1063
A
B
RES‹M 29-2. Umbilikal kordonun renkli Doppler incelemesi s›ras›nda renkli görüntüleme alan›n›n kutucu¤unun boyutunun de¤ifltirilmesinin “kemik için termal indeks, (TIB)” üzerindeki etkisi. Renkli görüntüleme alan›n›n
büyükten (A) küçü¤e (B) de¤ifltirilmesinin TI de¤erini (sa¤ üstteki, mavi kare içerisine al›nm›fl say›) 0.2’den 0.5’e ç›kard›¤› izleniyor.
TERMAL ETK‹LER
Hiperterminin birçok hayvan türünde aç›kça teratojenik
oldu¤u ve ultrasonun bir çok hayvanda termal de¤ifliklikleri bafllatt›¤› gösterilmifltir.35-44 Hastal›ktan kaynaklanan ya da ›s›ya maruz kalmak dolay›s›yla artan maternal
s›cakl›k teratojenik etkiler yaratabilir.17,38,40-43,45-58 ‹ki
derecenin alt›ndaki ›s› art›fllar›n›n güvenli oldu¤u düflünülse de,59 herhangi bir zaman süresince, herhangi bir
miktardaki ›s› art›fl›n›n da bir etkisi olabilir;48,60
2.5°C’lik bir ›s› art›fl› ise anlaml› olarak de¤erlendirilebilir.61 Tan›sal ultrasonun, fetüste tehlikeli seviyelere ulaflabilecek bir ›s› art›fl›na neden olup olamayaca¤› önemli
bir sorudur.19,59,62 ‹nsan fetüsündeki ›s› art›fl› kesin olarak ölçülememekle birlikte oldukça do¤ru bir flekilde
tahmin edilebilir.63,64 Uzun süreli ultrason maruziyetlerinde 5°C’a kadar ç›kan ›s› art›fllar› gösterilmifltir.59 Herhangi bir zaman süresince olan herhangi bir miktardaki ›s›
art›fl›n›n bir miktar etkisi oldu¤u için; ›s› fark› ya da ›s›nman›n süresinin uzamas› bir etki oluflturma ihtimalini art›racakt›r. Her ne kadar bu öngörüler tan›sal ultrasonda
ortaya konamam›fl ve elimizde hiç insan verisi bulunmasa da, klinisyenler obstetrik ultrasonografi uygulamalar›nda bu gerçekleri ak›lda bulundurmal›d›rlar. Bu ayn›
zamanda, t›bbi olmayan ya da endikasyon d›fl› incelemeler karfl›t› tart›flmalar›n da bir k›sm›n› oluflturmaktad›r.
Gebeli¤e her d›fl etmenin oldu¤u gibi, gebelik bafllang›c›ndan itibaren geçen süre olarak, gestasyon yafl›n
da yaflamsal etkisi vard›r. ‹mplantasyon öncesi süreç (çok
erken gestasyon yafl) s›ras›ndaki daha hafif (zaman ya da
etki anlam›nda) maruziyetler, embriyonik ya da fetal geliflim s›ras›ndaki daha ciddi maruziyetlere benzer ya da
daha kötü sonuçlara neden olabilir; düflü¤e ya da yap›sal
ve ifllevsel bozukluklara neden olabilir. Ancak elimizde
böyle bir doz analizi mevcut de¤ildir. Di¤er pek çok teratojende oldu¤u gibi, hasarlanmam›fl nöroblastlar›n telafi edici bir etkisi olmad›¤› için, santral sinir sistemi
(SSS) en yüksek risk grubundad›r. Deney hayvanlar›nda
›s› art›fl› ile iliflkili en s›k rastlanan defektler nöral tüp
(anensefali, mikroensefali) ve göz (mikroftalmi, katarakt) ile alakal›d›r. Fonksiyonel ve davran›flsal problemler, SSS defektleri ile iliflkilidir.46 Hipertermiye ikincil di¤er organ defektleri aras›nda kraniyofasiyel geliflim
defektleri (örn., yar›klar65) ve aksiyel/apendiküler iskelet,66 vücut duvar›, difller ve kalpteki67 anomaliler bulunmaktad›r.
Is› da¤›l›m› konusunda, gestasyon yafl› kritik
önem tafl›maktad›r. Gebeli¤in ortas›ndaki Gine domuzlar›n›n fetal beyinleri canl› olarak (perfüze) ya da
ölüm sonras› (non-perfüze) ultrason ses demetinin odak
bölgesinde maruziyete b›rak›ld›klar›nda anlaml› bir
farkl›l›k ortaya ç›kmam›flt›r. Ancak, fetüsler serebral damarlar›n iyice geliflti¤i terme yak›n, geç gestasyonel bir
döneme erifltiklerinde, vasküler perfüzyondan kaynaklanan anlaml› bir so¤utma etkisi gözlenmifltir.68 ‹nsan gebeli¤inin erken döneminde, 6. haftadan önceki düflük seviyedeki fetal perfüzyon, ›s› da¤›l›m›n› azalt›yor olabilir.69 Artan hassasiyetteki Doppler cihazlar›, geliflmekte
olan plasentadaki bir uterin dolafl›m yola¤›n›n geliflimiyle ayn› anda, kalbin oluflumunu takiben embriyonik
veziküller içerisinde kan ak›m› oldu¤unu göstermektedir. Bu ak›mda, gebeli¤in daha geç döneminde görülenin tersine, Doppler h›zlar› minimale yak›n olup genellikle non-pulsatil ya da durgun (“percolating”)70,71 olarak isimlendirilir. Gestasyonun yaklafl›k 12. haftas›nda,
spiral arterlerin t›kaçlar› (“plugs”) gevfler ve daha serbest
bir kan ak›m›na izin verir.72,73
Bu nedenle, ilk trimesterin büyük bir k›sm›ndaki
perfüzyon durumu, normal doku seviyelerine (TI algoritmlerinde öngörüldü¤ü gibi) ulaflmaktan çok uzakt›r.
Ancak daha sonralar›, serbest dolafl›m (“free circulation”)
ortaya ç›kt›¤›nda (gestasyonun 11-12. haftalar› civar›) ve
embriyonik dolafl›m maternal dolafl›mla ba¤lant›ya geçti¤inde, doku normal olarak perfüze olmaya bafllar.73 Bu
perfüzyon yoklu¤u, erken gestasyonel dönemde ultrasondan kaynaklanan gerçek ›s› art›fl›n›n hafife al›nmas›na neden olabilir. Bu durum, özellikle son zamanlarda
artan ilk trimester Doppler uygulamalar› düflünüldü¤ünde, birinci trimester incelemelerinde son derece dikkatli olunmas› gerekti¤ini gösterir.74-77
Öte yandan, prob ›s›nmas› (“transducer heating”)
sorunu, e¤er endovajinal inceleme gerçeklefltiriliyorsa
birinci trimesterde özellikle önemli olabilir.76,78 Is›t›lan
bölgeyi da¤›tan, hafifletici etmenlerden biri muayene
eden kiflinin elinin hareketi (çok az bile olsa) yan› s›ra,
hastan›n solunum ve vücut hareketleridir (obstetrik ultrasonda hem anne hem de fetüsün). Ancak, spektral
(puls) Doppler çal›flmalar› s›ras›nda, probun mümkün
oldu¤unca sabit tutulmas› gereklidir. Doppler ultrasondaki yo¤unluk ve akustik güç, tüm genel kullan›m kategorileri aras›ndaki en yüksek seviyeye sahip oldu¤undan,
Doppler ultrasonografi modunda inceleme yaparken harcanan süre çok önemlidir. Ziskin,79 15.973 Doppler ultrason muayenesinde ortalama süreyi 27 dakika (en uzunu 4 saat !) olarak bildirmifltir. Rutin incelemeler s›ras›nda 1°C’lik ›s› art›fllar›na kolayca ulafl›ld›¤› aç›kt›r.80
Özellikle puls Doppler kullan›m› ile ilk trimesterde
1.5°C, ikinci ve üçüncü trimesterlerdeyse 4°C’ye kadar
art›fllar elde edilmifltir.81 Klinikte kullan›lan birçok cihazda, TI de¤erleri Doppler modunda 5 ya da 6’l› de¤erlere yükselebilmektedir.
MEKAN‹K ETK‹LER
Yenido¤an ya da eriflkin hayvanlarda baz› etkiler tan›mlanm›fl olmas›na ra¤men, fetal akci¤er ya da ba¤›rsakta
gaz kabarc›klar›n›n olmamas› nedeniyle, kavitasyona
ikincil mekanik etkiden kaynaklanan riskin çok az oldu¤u varsay›l›r.10 Ultrason dalgas›n›n yaratt›¤› dokunma
hissi, iflitsel tepkiler, hücre agregasyonu ve hücre zar› de¤ifliklikleri gibi bir çok di¤er mekanik etki de kavitasyonla ilgili görünmemektedir. Hemolizin oluflmas›
için baz› kavitasyon çekirdeklerinin mevcut olmas› gereklili¤ine ra¤men, baz› hemoliz olgular› da bildirilmifltir.82 Bu tür mikro-baloncuklar, ultrason incelemesi alt›nda kalan alana, ultrason kontrast maddelerinin verilmesiyle sa¤lanabilir. Ancak, fetal ultrasonda bu maddelerin kullan›m› için günümüzde henüz kesin bir klinik endikasyon bulunmamaktad›r.83,84 Buna ek olarak,
puls ultrasonografi s›ras›nda kavitasyon ile bariz bir iliflkisi olmayan, fetal stimülasyon tarif edilmifltir.85 Bu etki ultrason maruziyetiyle iliflkili radyasyon güçlerine sekonder olabilir. ‹nsan fetüsleri üzerinde, tan›sal ultrasonun termal olmayan mekanizmalara ikincil geliflen hiçbir zararl› etkisi bildirilmemifltir. Ancak, ultrasonun
canl› dokular üzerindeki bilinen bu mekanik etkileri ve
Doppler yay›l›m›ndaki bas›nç de¤erlerinin, B-modunkinden çok daha yüksek seviyelerde olmas› nedeniyle,
özellikle ilk trimesterde ultrasonun kullan›m›nda daha
dikkatli olunmas› önerilmektedir.86
ULTRASONUN B‹YOLOJ‹K ETK‹LER‹
Hayvan Araflt›rmalar›
Birçok araflt›rma, ultrasonun çok çeflitli hayvan türleri
üzerinde etkileri oldu¤unu göstermifltir.87-90 Kedilerin
beyin ve karaci¤erindeki bariz etkiler konusunda yap›lan
araflt›rmalarda, s›ras›yla 1 ve 3 MHz’lik ultrasona birkaç
saniyelik maruziyetin, beyinde s›n›r veren lezyonlar ve
demiyelinasyon91 ve karaci¤erde doku hasar›92 ile sonuçland›¤› gösterilmifltir. Gözlemlenen di¤er etkiler aras›nda, s›çanda omurilik hasar› sonucu oluflan ekstremite felcinin93,94 yan› s›ra tavflanlar›n karaci¤er, böbrek ve testislerindeki lezyonlar bulunmaktad›r.95 Testislerinin in
utero ultrasona maruziyetini takiben erkek farelerin do¤urganl›¤›nda (“fertility”) baz› de¤ifliklikler gösterilmifltir.96 Baz› etkiler muhtemelen mekanik süreçlerden kaynaklan›yorsa da, çok yüksek (tan›sal ultrasona göre çok
daha yüksek orandaki) s›cakl›k art›fllar›, doku hasar›ndan
daha do¤rudan sorumlu olabilir. Kaslarda bir etki oluflturmak97 ya da ba¤›rsak98 ve akci¤erlerde kanamaya99
neden olmak için litotripsi cihaz› taraf›ndan üretilen
oranda akustik bas›nçlar gerekmifltir. Bu düzeyler, tan›sal ultrasonla elde edilenlerden çok daha yüksektir ancak
ultrasonun muhtemel biyoetkileriyle ilgili mekanizmalar›n anlafl›lmas›nda yararl›d›r.
Hayvan çal›flmalar›nda ortaya ç›kan biyolojik etkilerden insan çal›flmalar› ile do¤rudan ilgili olabilecek birkaç önemli klinik sonuç aras›nda fetal büyüme ve do¤um
a¤›rl›¤›, santral sinir sistemi fonksiyonu ve beyin üzerindeki etkiler ve hematolojik fonksiyon de¤ifliklikleri bulunur. Yüksek düzeydeki maruziyetler, maruz kalan
maymunlar kontrol grubuyla karfl›laflt›r›ld›¤›nda, düflük
do¤um a¤›rl›¤› ile iliflkili bulunmufltur. Ancak do¤umdan 3 ay sonra hepsinin, kontrol grubunu yakalad›¤› tespit edilmifltir.100 Ultrasona prenatal maruziyet sonras›
düflük do¤um a¤›rl›¤› farelerde de tespit edilmifl,101,102
ancak s›çanlarda ayn› flekilde ikna edici bulgulara rastlanmam›flt›r.103 Bu nedenle türler aras›nda belirgin farkl›l›klar olup,104 insanlar üzerindeki etkileri hesaplamak
zorlaflmaktad›r. Bir araflt›rmada, 30 gebe maymunun yar›s› ultrasona maruz b›rak›lm›flt›r.100 Ultrasonografik
olarak incelenen fetüslerin kontrol grubuna göre daha
düflük do¤um a¤›rl›¤› ve daha k›sa boya sahip olduklar›
görülmüfltür. Düflük, major malformasyon, ya da ölü do¤um oranlar›nda anlaml› bir fark tespit edilmemifltir.
Ayr›ca, 3 ayl›kken incelendiklerinde hepsinin kontrol
grubunu yakalayacak flekilde büyüdü¤ü tespit edilmifltir. Bu çal›flmada in-situ olarak kullan›lan sonografik yo¤unluklar, insanlarda klinik obstetrik görüntülemede
rutinde kullan›lan seviyelerden daha yüksektir. Tan›sal
ultrasona in-utero maruziyet sonras› fareler üzerinde yap›lan çal›flmalarda artm›fl mortalite ve düflük do¤um
a¤›rl›¤› oranlar› gösterilmifltir.105,106 Memelilerin santral sinir sistemi107 ve omurgas›nda94 bariz lezyonlar tariflenmifltir.
Nörolojik ya da davran›flsal bulgular, teratojenik etkilerin duyarl› belirteçleri olabilir.87,108 Hamile ‹sviçre
albino fareleri gestasyonun 14.5’ncu gününde (fetal dönem) 10, 20 ya da 30 dakikal›k sürelerle tan›sal ultrasonografiye maruz b›rak›lm›fl ve plasebo kontroller ile karfl›laflt›r›lm›flt›r.109 Maruz kalan gruplarda azalm›fl lökomotor ve keflifsel aktivite ile ö¤renme için yap›lan tekrar
say›s›nda art›fl› da içeren önemli davran›fl de¤ifliklikleri
kaydedilmifltir. Fizyolojik refleksler ya da do¤um sonras› hayatta kalma oranlar›nda herhangi bir de¤ifliklik gözlenmemifltir. Yazarlar, erken fetal dönemde ultrasona
maruz kalman›n, eriflkin farelerde beyin fonksiyonlar›n›
BÖLÜM 30
Birinci Trimester
Clifford S. Levi ve Edward A. Lyons
MATERNAL F‹ZYOLOJ‹ VE
EMBR‹YOLOJ‹
NORMAL ‹NTRAUTER‹N
GEBEL‹⁄‹N SONOGRAF‹K
GÖRÜNÜMÜ
Gestasyon Kesesi
Yolk Kesesi
Embriyo ve Amniyon
Embriyonik Kalp Aktivitesi
Göbek kordonu ve Kordon Kisti
GESTASYON YAfiI TAY‹N‹
Gestasyon Kesesi Boyutu
Bafl-Popo Mesafesi
Bipariyetal Çap
ERKEN GEBEL‹K KAYBI
Embriyo Ölümünün Ultrasonografik
Tan›s›
Embriyonik Kalp Aktivitesi
Gestasyon Kesesi Özellikleri
Amniyon ve Yolk Kesesi Kriterleri
G
Anormal Gebelik Sonucunun
Ultrasonografik Habercileri
Embriyonik Bradikardi
Ortalama Kese Çap› ve Bafl-Popo
Mesafesi
Yolk Kesesi Boyutu ve fiekli
Düflük ‹nsan Koryonik Gonadotropini
Subkoryonik Kanama
Doppler Ultrasonografi
De¤erlendirmesi
Amniyotik Kese Anomalileri
Erken Gebelik Kayb›n›n
Sonland›r›lmas›
At›lmam›fl Gebelik Ürünleri
EKTOP‹K GEBEL‹K
Klinik Tablo
Ultrasonografik Tan›
Özgül Bulgular
Özgül Olmayan Bulgular
‹mplantasyon Bölgesi
Heterotopik Gebelik
ebeli¤in birinci trimesteri fertilizasyon, blastokist
oluflumu, implantasyon, gastrulasyon, nörülasyon, embriyonik dönem (6-10. haftalar) ve erken fetal yaflam›
kapsayan h›zl› bir de¤iflim dönemidir.1 Birinci trimester
ultrasonografik tan›, geleneksel olarak anormal gebeli¤i
normalden ay›rabilmek için ard›fl›k incelemelerle büyümenin de¤erlendirilmesine odaklanm›flt›r. Bu durum,
gestasyon kesesi ve içeri¤ini daha erken görüntüleyen,2
embriyonik kardiyak aktiviteyi daha önce tan›yan3 ve
embriyonik ve fetal yap›lar›n görüntülenmesini artt›ran
ve artm›fl çözümleme gücüyle transabdominal ultrasonografiye (TAS) üstünlü¤ü olan transvajinal ultrasonografinin (TVS) geliflimiyle kökten de¤iflmifltir. Araflt›rmac›lar yüksek çözünürlüklü TAS ve TVS’de deneyim kazand›kça baflar›s›z erken gebeli¤in tan›nmas›nda güvenilir göstergeler belirlenmifl, böylece seri incelemeler sadece az say›da hastada gerekli hale gelmifltir ki, bu da morbidite ve hasta anksiyetesinde azalmayla sonuçlanm›flt›r.
Bu teknolojik geliflmelere ra¤men, ilk trimester ultrasonografik tan›da klinikle iliflkili ve gerçekçi hedefler
koymak önemlidir. Birçok inceleme, hasta vajinal kanama ya da a¤r› ya da fizik incelemede ele gelen kitle ile
baflvurdu¤u için istenmektedir. Hekim, genellikle ultra1072
Doppler Ultrasonografi ile Do¤rulama
Yerleflimi Bilinmeyen Gebelik
Klinik Yaklafl›m
EMBR‹YONUN
DE⁄ERLEND‹R‹LMES‹
Patolojiyi Taklit Eden Normal
Embriyolojik Geliflim
‹lk Trimesterde ‹ntrakranyal Kistik
Yap›lar
Fizyolojik Kar›n Ön Duvar›
F›t›klaflmas›
Normal Görünen Anormal
Embriyolar
Anensefali
Renal Agenezis
Tarihler ve Embriyo Boyutu Aras›nda
Uyumsuzluk
B‹R‹NC‹ TR‹MESTER K‹TLELER‹
Over kitleleri
Uterus Kitleleri
SONUÇ
sonografi incelemesini cans›z gebelik ya da ektopik gebeli¤i d›fllamak için ister. Birinci trimester ultrasonografi
hedefleri aras›nda (1) gebelik kesesinin görüntülenmesi
ve konumunun belirlenmesi (intrauterin ya da ektopik),
(2) embriyonik kay›p ve di¤er cans›z gebelik formlar›n›n
erken tan›nmas› bulunur. Ayn› zamanda halen canl› olan,
ancak embriyonik ya da fetal kay›p aç›s›ndan artm›fl riski
olan embriyolar ay›rt edilmeye çal›fl›l›r. Çok fetüslü gebeliklerde, ilk trimester ultrasonografi ile, embriyo say›s› ve
koryonisite-amniyonisiteye (plasenta-amniotik kese say›s›na) karar verilir, gebeli¤in gestasyonel yafl›, süresi ya da
menstrüyel/gestasyonel yafl› tahmin edilir. Ultrasonografi ayr›ca ikincil kriterlere ba¤l› olarak (örne¤in, anormal
yolk kesesi) anormal olma ihtimali daha fazla olan embriyolar›n tan›mlanmas›n› da kapsayacak flekilde, fetal anomalilerin tan›nmas›na yard›mc› olur.
‹lk trimesterin sonuna do¤ru yap›lan ultrasonografik
yaklafl›mla ilgili güncel e¤ilimler, kromozomal anormallik ve yap›sal anomali riskini kararlaflt›rmak için anne
yafl› ve serum taramas› ile birlefltirilen nukkal translusensi (ense fleffafl›¤›) üzerinde odaklanm›flt›r. Geç dönem
ilk trimester ultrasonografisi ve ilk trimester taramalar›
ile, standart 18-20. haftadaki ultrasonografi tetkiklerin-
BÖLÜM 30 Birinci Trimester 1073
de görülen fetal anomalilerin çok daha erken saptanabilmeleri f›rsat› mevcuttur. Özel anomalilerin ilk trimester
tan›s›, ilgili organ sistemlerini kapsayan bölümlerde tart›fl›lm›flt›r. Bu bölümde, ilk trimester anomalilerinin tan›s›ndaki temel ilkeler üzerinde durulacakt›r.
‹lk trimesterin erken dönemindeki ultrasonografik
deneyim gelifltikçe, tek incelemeyle erken gebelik kayb›
ya da embriyo ölümünün ultrasonografik tan›s›nda kullan›lan parametreler üzerinde tart›flmalar bafllam›flt›r.4
Bu dönemdeki güncel uygulama, ektopik gebelik ve embriyonik kayb›n güvenilir ultrasonografi belirteçlerinin
kullan›m›na dayal›d›r. Canl› bir embriyonun varl›¤› ya
da embriyonik kay›p tan›s›nda kullan›lan baz› ultrasonografik do¤rulu¤u, modern, yüksek-çözünürlüklü ultrasonografi cihazlar›n›n kullan›lmas›na ve uygulay›c›
deneyimine ba¤l›d›r. Literatürde yüksek-frekansl› prob
kullan›larak yay›nlanan de¤erler daha düflük çözünürlüklü 5.0 MHz’lik problara uygulanamaz.5,6 Bu bölümde s›ralanan transvajinal bulgular, titiz tarama tekni¤iyle, prob frekans› en az 7-8 MHz olan modern donan›m
kullan›lmas› halinde geçerlidir. Ek olarak, yay›nlanm›fl
de¤erler “mutlak” de¤erler olarak kullan›lamaz ve bu de¤erleri kullan›rken en az›ndan birkaç milimetrelik esneklik pay› b›rakmak uygun olacakt›r. Nyberg ve Filly4
ultrasonografiyi yorumlayan deneyimli doktorlar›n tek
bir parametreye nadiren güvendi¤ini ve tan›sal bir izlenim oluflturmak için eflzamanl› olarak çok say›da de¤iflkeni de¤erlendirdiklerini vurgulam›fllard›r.
Transvajinal renkli Doppler ultrasonografi 1990’lar›n bafl›nda kullan›labilir hale gelmifltir. Baz› yazarlar,
renkli Doppler TVS’nin erken intrauterin ve ektopik gebeliklerin tan›nmas›nda gri skala TVS’ye göre, daha
yüksek tan›sal do¤ruluk ve bafllang›ç incelemesinde daha kesin tan› sa¤layabilece¤ini öne sürmüfllerdir7. Ancak
bu yaklafl›m biçiminin, erken intrauterin gebelik
(‹UG, “intrauterine pregnancy”) döneminde Doppler taramas›na ba¤l› yüksek ses enerjisi maruziyetini artt›rd›¤› da ak›lda tutulmal›d›r (bkz. Bölüm 29).
MATERNAL F‹ZYOLOJ‹ VE
EMBR‹YOLOJ‹
Bu bölümde sunulan bütün tarihler embriyolojistler taraf›ndan kullan›lan embriyolojik yafltan çok radyolojik ve
obstetrik literatüre ba¤l› kalacak flekilde, menstrüyel ya
da gestasyonel yafl olup, afla¤›daki flekilde belirlenebilir:
Gestasyon yafl› = Konsepsiyon yafl› + 2 hafta
Menstrüasyon döngüsünün bafl›nda, hipofiz bezi 4-12
adet primordial folikülün primer ovariyan folikül olarak büyümesini sa¤layan folikül-stimüle edici-hormon
(FSH) ve lüteinize edici hormonu (LH) artan düzeylerde
salg›lar1 (Resim 30-1). Folikülde s›v› dolu bir kavite ya
da antrum olufltu¤unda sekonder folikül olarak adland›r›l›r. Primer oosit folikülün kenar›nda yer al›r ve folikül hücreleriyle ya da kümülüs ooforus ile çevrilidir.
Bir folikül bask›n hale geldi¤inde, overin yüzeyinde flifl-
kinlik yapar ve “olgun folikül” ya da graafian folikül
haline gelir. Ovulasyona kadar bu folikül büyümeye devam ederken, di¤er foliküller ufal›r, atretik hale gelirler.
Geliflen foliküller östrojen üretirler. Östrojen düzeyi
ovulasyondan 4 gün öncesine kadar nisbeten düflük seviyelerde seyrederken, sonras›nda dominant ya da aktif folikülün salg›lad›¤› ani östrojen düzeyi art›fl›, ard›ndan da
LH ve prostoglandin düzeyindeki ani yükselme ile ovulasyon gerçekleflir. LH’un tepe yapmas›n› 12-24 içinde
ovulasyon takip eder. Oositin olgun folikülden gerçek
at›l›m›, intrafoliküler bas›nç, olas›l›kla teka eksternan›n prostoglandinlerle uyar›lan düz kaslar›n›n kas›lmas›,
ve folikül duvar›n›n enzimatik sindirimi gibi çeflitli unsurlarla kolaylaflt›r›l›r.8
Ovulasyon menstrüasyon döngüsünün yaklafl›k 14.
gününde ikincil oositin over yüzeyinden at›lmas› ile gerçekleflir. Yirmisekiz günden daha uzun menstrüasyon
döngüsüne sahip kad›nlarda, ovulasyon daha geç olur,
böylece menstrüel döngünün sekretuar (salg›sal) faz›n›n
süresi 14 gün olarak kalmaya devam eder. Ovulasyondan
sonra, folikül, progesteron ve daha az miktarda östrojen
salg›layan korpus luteumu oluflturmak için kendi içine
çöker. E¤er gebelik oluflmazsa, korpus luteum geriler.
Gebelikte, korpus luteumun gerilemesi, gestasyonel ya
da koryonik kesenin d›fl hücre katman› (sinsityotrofoblast) taraf›ndan üretilen insan koryonik gonadotropini
(β-hCG) taraf›ndan önlenir.
Ovulasyondan önce, östrojen sal›n›m›na yan›t olarak
endometriyal proliferasyon oluflur (Resim 30-1). Ovulasyondan sonra, endometriyum östrojen etkisi alt›nda
kal›nlafl›r, yumuflak ve ödematöz hale gelir.9 Glandüler
epitel glikojenden-zengin bir s›v› salg›lar. E¤er gebelik
oluflursa, progesteronun sürekli sal›nmas›, endometriyal
hücrelerde ve bezlerde blastokistin beslenmesi için daha
belirgin hipertrofik de¤iflikliklere neden olur. Bu hipertrofik de¤ifliklikler desidual reaksiyon olarak adland›r›l›r ve implantasyonun nerede gerçekleflti¤ine (intrauterin ya da ektopik) bak›lmaks›z›n hormonal bir yan›t olarak ortaya ç›karlar.
Fallop tüpünün saçakl› ucuna oosit nakli ovülasyon
s›ras›nda, sekonder oosit foliküler s›v› ile beraber d›flar›
at›l›p, saçaklar (fimbriyalar) taraf›ndan “yakaland›¤›nda”
gerçekleflir. Fimbriyalar›n süpürme hareketi, mukoza
hücrelerinin siliyer hareketiyle oluflan ak›mlar ve fallop
tüp kaslar›n kas›lmalar›ndan oluflan nazik peristaltik
dalgalar sayesinde oositi tüpe do¤ru çekilir.10
Sperm tafl›nmas›n›n mekanizmas› tam olarak anlafl›lamam›flt›r. ‹kiyüz ile 600 milyon sperm ve ejekülasyon s›v›s› iliflki s›ras›nda vajinal fornikste depolan›rlar.
Sperm, fallop tüpünün distal 1/3 k›sm›nda ya da ampullada bekleyen oositle buluflmak için, servikal kanal ve
onun mukus t›kac›n›n aras›ndan önce yukar› do¤ru endometrium ve ard›ndan da afla¤› do¤ru fallop tüpü içinde hareket etmek zorundad›r. Spermlerin esasen kuyruklar›yla hareket ettikleri ve dakikada 2-3 mm.lik bir h›zla 20 cm uzaktaki hedeflerine yaklafl›k 50 dakikada ulaflt›klar› düflünülmekteydi. Ancak Settlage ve ark.10 yapt›klar› çal›flmalarda hareketli spermleri, eksternal servikal a¤z›n kenar›nda depolanmalar›ndan 5-10 dakika
Hipotalamus
Gonadotropin salg›lat›c› hormon
Hipofiz
Gonadotropik hormonlar
FSH
LH
Olgun
folikül
Büyüyen
folikül
Ovulasyon
Geliflen korpus
luteum
Dejenere olan
korpora luteum
Primer
folikül
Teka
folikülü
Progesteron
ve
östrojen
Östrojen
Günler
Menstrüel
faz
Proliferatif faz
Sekretuar faz
‹skemik
faz
Menstrüel
faz
RES‹M 30-1. Hipotalamus, hipofiz bezi, overler ve endometriyal tabaka aras›ndaki iliflkilerin flematik çizimi.
FSH Folikül stimüle edici-hormon; LH, Lüteinize edici hormon (Al›nd›¤› kaynak: Moore, KL, Persaud TVN, editors. The developing human: Clinically oriented embriology. 6th ed. Philadephia, 1998, Saunders).
BÖLÜM 30 Birinci Trimester 1075
Uterusun arka
duvar›
Blastokistler
Morula
Sekiz-hücre Dört-hücre ‹ki-hücre
evresi
evresi
evresi
Zigot
Sekonder folikül
Olgunlu¤a
yaklaflan
folikül
Büyüyen folikül
Erken
primer folikül
Kan
damarlar›
Fertilizasyon
Tüpte
oosit
Olgun
folikül
Oosit
Epitel
Korpus albikans
Olgun korpus luteum
Endometriyum
Atretik (dejenere
olan) folikül
Atretik (dejenere olan) folikül
Serbest b›rak›lm›fl oosit
Rüptüre folikül
Geliflmekte
Ba¤ dokusu
olan korpus
P›ht›laflm›fl kan
luteum
RES‹M 30-2. Over siklusu, fertilizasyon ve blastokist evresine kadar olan insan geliflimi flemas› (Al›nd›¤› kaynak:
Moore, KL, Persaud TVN, editors. The developing human: Clinically oriented embriology. 6th ed. Philadephia, 1998, Saunders).
sonra ampulla içinde buldular. Günümüzde eksternal
osun yan›na yerlefltirilecek radyoaktif makroagregatlar
ya da karbon tanecikleri gibi dayan›kl› partiküllerin de
benzer flekilde toplan›p, uterustan yukar› ve ard›ndan
tüplerden afla¤› tafl›nacaklar› düflünülmektedir. Bu hareketin, olas›l›kla myometriyumun iç katman›ndaki kas›lmalar sonucu ortaya ç›kan, söz konusu tanecikleri emip,
endometriyal kanaldan yukar› do¤ru hareket ettirmeye
yeten, güçlü bir negatif bas›nca ba¤l› oldu¤una inan›lmaktad›r. Çal›flmalar›m›zda söz konusu kas›lmalar›n gebe olmayan kad›nlardaki varl›klar› ortaya konulmufl, güç
ve frekanslar›n›n ise en yüksek düzeylere (dakikada 3.5
kontraksiyona varacak flekilde) ovulasyon s›ras›nda ulaflt›klar› belirlenmifltir.11
Fertilizasyon, 14. gün civar›nda olgun ovum ve
spermin zigotu oluflturmak için fallop tüpünün distal
üçte birinde birlefltiklerinde olur (Resim 30-2). Zigotun
hücresel bölünmesi fallop tüpünden geçerken gerçekleflir. Gebelik ürünü (konseptüs) uterusa girdi¤inde, 17.
gün civar›nda, 12-15 hücreli evresindedir (morula).
Yirminci gün geldi¤inde, konseptüs blastokist evresine olgunlaflm›flt›r. Blastokist trofoblastik hücrelerle çevrilmifl, bir kenar›nda iç hücre kütlesi (“inner cell mass”)
olarak adland›r›lan hücre kümesi bulunduran s›v› dolu
bir kisttir. Yirminci günde iç hücre kütlesinin bulundu¤u tarafta endometriyal membran› yararak, hiperplastik
endometriyum içine gömülür ve implantasyon bafllar12
(Resim 30-3, A).
‹mplantasyon endometriyal membran›n blastokistin üzerinde tekrar oluflmas›yla 23. günde tamamlan›r
(Resim 30-3 B). ‹mplantasyon s›ras›nda iç hücre kütlesi
içinde amniyotik boflluk oluflur. Amniyotik bofllu¤u
ekzosölomik boflluktan iki tabakal› (bilaminer) embriyonik disk ay›r›r. Primer (primitif) yolk kesesi gestasyonun 23. günü civar›nda blastokist bofllu¤u, ekzosölomik
zar ve hipoblastla kapland›¤›nda oluflur (Resim 30-4).
Ekstraembriyonik sölom olufltu¤unda (Resim 30-4, A),
primer yolk kesesi s›k›fl›r ve ektrude olur; bu da sekonder yolk kesesinin oluflmas›yla sonuçlan›r (Resim 30-4,
B ve C). Standart embriyoloji metinleri sekonder yolk
kesesinin asl›nda menstrüel yafl›n (MY) yaklafl›k olarak
27-28. gününde, ortalama gestasyon kesesi çap› 3 mm
oldu¤unda olufltu¤unu belirtir. Ultrasonografi ile görülebilen, primer yolk kesesinden ziyade sekonder yolk kesesidir. Bu bölümün bundan sonraki k›s›mlar›nda, yolk
kesesi terimi sekonder yolk kesesine atfen kullan›lm›flt›r.
Ekstraembriyonik sölom koryonik kavite haline gelir.
BÖLÜM 31
Kromozom Anomalileri
Bryann Bromley ve Beryl Benacerraf
ANÖPLO‹D‹ ‹Ç‹N B‹R‹NC‹
TR‹MESTER TARAMASI
Nukkal translusensi ve Trizomi 21
Serumda Biyokimyasal ‹flaretler
Kombine Birinci-Trimester Taramas›
Entegre ve Ard›fl›k Tarama
Nukkal Translusensi Ölçüm
Tekni¤inin Standardizasyonu
Nukkal Translusensi ve Di¤er
Anöploidiler
Kistik Higroma
Nazal Kemik
Amerika
Anöploidinin Di¤er ‹flaretleri
Yass› Yüz
Duktus Venozusta Ters Ak›m
Trikuspid Regürjitasyonu
Artm›fl Nukkal Translusensi ve
Normal Karyotip
TR‹ZOM‹ 21 ‹Ç‹N ‹K‹NC‹
TR‹MESTER TARAMASI
Ense Kal›nl›¤›
Nazal Kemik
Femur Uzunlu¤u
Humerus Uzunlu¤u
Hafif Pyelektazi
Ekojen Ba¤›rsak
Birleflik Devletleri’nde obstetrik bak›m›n
güncel standart›, 20. gebelik haftas›ndan önce baflvuran
tüm kad›nlara anöploidi için prenatal tarama önermektir.1 E¤er kad›n anöploidi için prenatal risk de¤erlendirmesini tercih ederse, hem birinci, hem de ikinci trimesterde birden çok sonografik iflaret ve biyokimyasal parametre mevcuttur. Olas› seçenekler obstetrik bak›ma baflvuru s›ras›nda fetüsün yafl› ve bölgesel demografik alanda elde bulunan olanaklara ba¤l›d›r. Taramay› tercih
eden kad›nlar›n ço¤u, etkilenmifl gebeli¤i sonland›racakt›r.2 Gebeli¤i devam ettirmeyi tercih edenlerin, olas›
ciddi sa¤l›k gereksinimleri olacak bir çocu¤un do¤umuna haz›rlanma flans› olacakt›r.
Anöploidi (haploid say›da kromozomun tam katlar›ndan sapma) için bazal risk anne yafl›, fetüsün gestasyonel yafl›, aile öyküsü ve önceki gebeliklerde görülmüfl olmas›na göre de¤iflir. Trizomi 13, 18 ve 21 anne yafl› artt›kça artarken, 45,X ve triploidi sabit oranda kal›r (Resim 31-1 ve Tablo 31-1).
Trizomi 21 (Down sendromu) en s›k canl› do¤umla
sonuçlanan anöploididir ve zeka gerili¤inin bilinen en
s›k genetik nedenidir. Son 20 y›lda tahmin edilen prevalans›, anne yafl›n›n ilerleme e¤ilimi nedeniyle artm›fl
olup, 504 canl› do¤umda 1 (1:504 veya 1/504) olarak
tahmin edilmektedir.3 Trizomi 18 ve 13 daha nadirdir;
Ekojen ‹ntrakardiyak Odak
Yap›sal Anomaliler
Trizomi 21’in Ek Bulgular›
Kombine ‹flaretler
TR‹ZOM‹ 18 (EDWARDS
SENDROMU)
Koroid Pleksus Kistleri
TR‹ZOM‹ 13 (PATAU SENDROMU)
TR‹PLO‹D‹
TURNER (45,X) SENDROMU
SONUÇ
s›kl›klar› s›ras›yla 1/5000 ve 1/10.000 dir.4 Anöploidi
prevalans› prenatal tarama olanaklar›n›n ulafl›labilirli¤i
ve kullan›m›na göre de¤iflir.5 Ayr›ca, ilerleyen gebelik
haftas› ile kromozom anomalili gebeliklerde toplam kay›p oran› artt›¤› için, erken gebelikte anöploidi s›kl›¤›
daha yüksektir. Trizomi 21’de birinci ve ikinci trimester
ile do¤um aras›nda fetal ölüm oran› s›ras›yla %30 ve
%20 dir. Trizomi 18 ve 13’te ilk trimester ve do¤um
aras›nda fetal ölüm oran› %80 dir.6,7
ANÖPLO‹D‹ ‹Ç‹N B‹R‹NC‹-TR‹MESTER
TARAMASI
Anöploidi için birinci trimester taramas›n›n avantaj›,
gebeli¤in erken döneminde hastaya özel riskin say›sal
olarak tahmin edilebilmesidir. Gebeliklerin ço¤u normal
olup, ço¤u kad›n gebeli¤in erken döneminde normal oldu¤unu ö¤renir. Di¤erleri, anöploidi riskini yeterince
yüksek bulup, karyotip için koryonik villus örneklemesi, amniyosentez gibi diyagnostik bir iflleme karar verebilir. Karyotip anormalse, hastan›n gebeli¤i sonland›rma
ya da devam ettirme karar› vermek için zaman› olur.
Sonland›rma gizlilik içinde ve daha güvenli yöntemlerle
yap›labilir.
1119
10
Trizomi 13
Trizomi 18
Trizomi 21
Risk (%)
1.0
0.1
Turners
Triploidy
0.01
RES‹M 31-1. Kromozom anomalileri için
20
anne yafl› ile iliflkili risk.
A
25
30
35
40
45
Anne ya (yl)
B
C
NT ölçümü için iaretlerin yerletirilmesi
D
E
F
Hayr
Hayr
EVET
RES‹M 31-2. Nukkal translusensi. A, Trizomi 21’li bir fetüsün görüntüsü boynun arka taraf›nda nukkal translusensi (NT) olarak bilinen s›v› koleksiyonunu gösteriyor. B, Euploid bir fetüsün midsagittal görüntüsünde do¤ru NT ölçümü yöntemi görülüyor. NT
normal s›n›rlar içerisinde. C, Midsagittal görüntü do¤ru NT ölçümü yöntemini gösteriyor. NT’nin belirgin (3.3 mm ölçülmüfl) oldu¤una dikkat ediniz. D, Çok kal›n NT’li (7.9 mm ölçülmüfl) bir ilk trimester fetüsün midsagital görüntüsü. Nazal kemik görülmüyor.
E, Yayg›n subkutan ödem ile birlikte artm›fl nukkal s›v›. F, fiema ölçüm iflaretlerinin do¤ru yerlefltirilme yöntemini gösteriyor (A Dr.
Eva Pajlert’in izni ile, University of Amsterdam; F, Dr. Bernard Benoit’in izni ile, Princess Grace Hospital, Monaco).
Nukkal Translusensi ve Trizomi 21
1866’da Langdon Down, bugün Down sendromu (trizomi 21 sendromu) nedeniyle oldu¤u bilinen geliflimsel
gerili¤i olan bireylerin fiziksel özelliklerini bildirmifltir.
Cildi, “elastikiyeti yetersiz, bedene çok bol görünümde”
olarak tan›mlam›flt›r.8 Trizomi 21 ve di¤er kromozom
anomalili fetüslerde fetal boynun arka taraf›ndaki yumuflak dokularda afl›r› s›v› vard›r (Resim 31-2). Bu, sonografik olarak, servikal omurga üzerindeki yumuflak dokular ve cildi temsil eden ekojen çizgi aras›nda ekolusent
s›v› koleksiyonu fleklinde görülür. Bu alan nukkal
translusensi (NT) olarak adland›r›l›r.9 Lusensinin (anekoik bant›n) mezenflimal ödemi temsil etti¤i ve s›kl›kla
BÖLÜM 31 Kromozom Anomalileri 1121
TABLO 31-1. ANNE YAfiI VE GESTASYONA GÖRE TR‹ZOM‹LER ‹Ç‹N
TAHM‹N‹ R‹SK
Gestasyon Yafl› (hafta)
ANNE
YAfiI (YIL)
10
12
20
25
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
1/983
1/870
1/576
1/500
1/424
1/352
1/287
1/229
1/180
1/140
1/108
1/82
1/62
1/47
1/35
1/26
1/20
1/15
1/1068
1/946
1/626
1/543
1/461
1/383
1/312
1/249
1/196
1/152
1/117
1/89
1/68
1/51
1/38
1/29
1/21
1/16
20
25
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
1/1993
1/1765
1/1168
1/1014
1/860
1/715
1/582
1/465
1/366
1/284
1/218
1/167
1/126
1/95
1/71
1/53
1/40
1/2484
1/2200
1/1456
1/1263
1/1072
1/891
1/725
1/580
1/456
1/354
1/272
1/208
1/157
1/118
1/89
1/66
1/50
20
25
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
1/6347
1/5621
1/3719
1/3228
1/2740
1/2274
1/1852
1/1481
1/1165
1/905
1/696
1/530
1/401
1/302
1/227
1/170
1/127
1/7826
1/6930
1/4585
1/3980
1/3378
1/2806
1/2284
1/1826
1/1437
1/1116
1/858
1/654
1/495
1/373
1/280
1/209
1/156
14
Trizomi 21
1/1140
1/1009
1/668
1/580
1/492
1/409
1/333
1/266
1/209
1/163
1/125
1/95
1/72
1/54
1/43
1/30
1/23
1/17
Trizomi 18
1/3015
1/2670
1/1766
1/1533
1/1301
1/1081
1/880
1/703
1/553
1/430
1/330
1/252
1/191
1/144
1/108
1/81
1/60
Trizomi 13
1/9389
1/8314
1/5501
1/4774
1/4052
1/3366
1/2740
1/2190
1/1724
1/1339
1/1029
1/784
1/594
1/447
1/335
1/251
1/187
16
20
40
1/1200
1/1062
1/703
1/610
1/518
1/430
1/350
1/280
1/220
1/171
1/131
1/100
1/76
1/57
1/43
1/32
1/24
1/18
1/1295
1/1147
1/759
1/658
1/559
1/464
1/378
1/302
1/238
1/185
1/142
1/108
1/82
1/62
1/46
1/35
1/26
1/19
1/1527
1/1352
1/895
1/776
1/659
1/547
1/446
1/356
1/280
1/218
1/167
1/128
1/97
1/73
1/55
1/41
1/30
1/23
1/3590
1/3179
1/2103
1/1825
1/1549
1/1287
1/1047
1/837
1/659
1/512
1/393
1/300
1/227
1/171
1/128
1/96
1/72
1/4897
1/4336
1/2869
1/2490
1/2490
1/1755
1/1429
1/1142
1/899
1/698
1/537
1/409
1/310
1/233
1/175
1/131
1/98
1/18013
1/15951
1/10554
1/9160
1/7775
1/6458
1/5256
1/4202
1/3307
1/2569
1/1974
1/1505
1/1139
1/858
1/644
1/481
1/359
1/11042
1/9778
1/6470
1/5615
1/4766
1/3959
1/3222
1/2576
1/2027
1/1575
1/1210
1/922
1/698
1/526
1/395
1/295
1/220
1/14656
1/12978
1/8587
1/7453
1/6326
1/5254
1/4277
1/3419
1/2691
1/2090
1/1606
1/1224
1/927
1/698
1/524
1/392
1/292
1/42423
1/37567
1/24856
1/21573
1/18311
1/15209
1/12380
1/9876
1/7788
1/6050
1/4650
1/3544
1/2683
1/2020
1/1516
1/1134
1/846
Snijders RJM, Sebire NJ, Nicolaides KH: Maternal age and gestational age-specific risk for chromosomal defects. Fetal Diagn Ther 1995;100:356-367’den al›nm›flt›r.
genifllemifl juguler lenfatiklerle birlikte oldu¤u düflünülmektedir. Yayg›n olan teori, lenfanjiyogenezde bir kusur
ve lenfatik gelifliminde gecikme oldu¤udur. Di¤er olas›
etyolojiler, kalp yetmezli¤i ve anormal ekstrasellüler
matrikstir, fakat bunlar NT’nin bölgesel ve geçici olma
özelli¤ini aç›klamaz. En olas› olan, etiyolojinin pek çok
faktörün kompleks etkileflimi olmas›d›r.10 NT, normal
olarak, ilerleyen gebelik haftas› ile artar, bu nedenle ölçümün bafl-popo mesafesi (“crown-rump length,
CRL”) ile k›yaslanmas› gerekir. Ço¤u normal fetüste ince bir NT görülür. CRL’ye göre 95 persantilin üzerindeki bir NT kal›n kabul edilir. 99 persantilden fazla bir
NT ise, CRL ile anlaml› de¤iflim göstermez ve yaklafl›k
3.5 mm’dir.11
1992’de Nicolaides ve ark.,9 3 mm’den büyük NT ile
kromozom anomalisi riskinin %35 oldu¤unu bildirmifltir. Kal›n NT ve kromozom anomalileri aras›ndaki iliflki
daha sonra 20.804 gebeli¤i kapsayan genifl, ileriye dönük, çok merkezli bir çal›flma ile do¤rulanm›flt›r. Normal gebeliklerde NT, artan gestasyon yafl› ile artar. Trizomi 21 riski, karfl›laflt›rmaya dayanan riski, NT’nin
beklenen NT’den sapma miktar›na göre hesaplanan bir
olas›l›k oran› (OO; “likelihood ratio”) ile çarparak hesaplanabilir. Bu yöntem ile eflik de¤eri 1/300 seçildi¤inde, %5’lik bir yalanc› pozitif oran› (YPO) ile, trizomi
21’li fetüslerin %80’i saptanabilir.12 Daha sonra Snijders
ve ark.13 Trizomi 21 saptamak için NT ve anne yafl›n›n
kullan›m›n› 22 farkl› merkez ve 306 e¤itimli ultrasonografi teknisyenini kapsayan çok merkezli bir çal›flmada de¤erlendirmifltir. Eflik de¤er olarak 1/300 kullan›ld›¤›nda trizomi 21 için duyarl›l›k (sensitivite) %82, yalanc› pozitif oran› %8 dir. Di¤er anöploidiler için duyarl›l›k %78 dir. Yalanc› pozitif oran› %5 tutuldu¤unda,
trizomi 21için duyarl›l›k %77 olmufltur.
Serumda Biyokimyasal ‹flaretler
Öploid gebelikler ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda, trizomi 21’li
gebelerde bir dizi serum biyokimyasal iflareti farkl› konsantrasyonlarda bulunur. Trizomi 21’li fetüs tafl›yan annelerin serumunda serbest beta insan koryonik gonodotropin (serbest β-hCG) düzeyi, öploid fetüs tafl›yan annelerin serumuna göre daha yüksek konsantrasyonda, gebelik ile iliflkili plazma protein A (PAPP-A) düzeyi ise daha düflük konsantrasyondad›r. Bu serum iflaretlerinin anne yafl› ile beraber kullan›lmas›, %5’lik bir yalanc› pozitif oran› ile, trizomi 21’li fetüslerin %62’sinin saptanmas›n› sa¤lar.14
Kombine Birinci-Trimester Taramas›
Öploid ve trizomi 21’li fetüslerin NT ölçümü ile serum
β-hCG veya PAPP-A düzeyi aras›nda bir iliflki yoktur.
Ba¤›ms›z olufllar› nedeniyle NT tarama ve biyokimyasal
tarama birlefltirilerek her yöntemin tek bafl›na oldu¤undan daha etkin bir risk de¤erlendirme yöntemi oluflturulabilir.15,16 Wald ve ark.17 kombine birinci trimester tarama testi olarak bilinen, NT ölçümü ve maternal serumda PAPP-A ve serbest β-hCG kombinasyonunun,
%5’lik yalanc› pozitif oran› ile trizomi 21’li fetüslerin
%85’ini saptayabildi¤ini göstermifltir.
NT ölçümü ve serum biyokimyasal ölçümlerini kullanarak birinci trimester taramas›n›n de¤eri dört büyük
çal›flmada daha gösterilmifltir. Birleflik Krall›k’ta (“United Kingdom, UK”) “One Step Clinic to Assess Risk”
(OSCAR) tarama çal›flmas›, 10-14 hafta aras›nda tekil
gebeli¤i olan 12.339 kad›n› çal›flmaya dahil etmifltir. ‹lk
trimester taramas› kad›nlar›n %97.5’i taraf›ndan kabul
edilmifltir ve tarama sonucu pozitif olanlardan (risk
≥1/300) %77’sinde invaziv tan›sal testler uygulanm›flt›r.
%5 yalanc› pozitif oran› ile 25 trizomi 21 olgusunun
23’ü (%92) saptanm›flt›r. Trizomi 13 ve 18’in saptanma
oran› %100 dür.18
Kuzey Amerika’daki çok merkezli bir çal›flmada
(BUN çal›flmas›) tekil gebelikli 8514 hasta gestasyonun
74 ve 97. günleri aras›nda benzer flekilde taranm›flt›r.
Trizomi 21 için riskin 1/270 veya üzerinde ya da trizomi 18 için riskin 1/150 veya üzerinde bulunmas› halinde tarama sonucu pozitif kabul edilmifltir. 61 trizomi 21
olgusu olan çal›flmada; %5 yalanc› pozitif oran› ile saptanma oran› %79 olmufltur. Trizomi 18’in saptanma
oran› %2 yalanc› pozitif oran› ile %90 olmufltur.19
“Serum, Urine and Ultrasound Screening Study”
(SURUSS) trizomi 21 için birinci- ve ikinci-trimester taraman›n etkinli¤ini, güvenli¤ini ve kar/maliyet oran›n›
araflt›rm›flt›r. Bu ileriye dönük çal›flma, bafllang›çta
UK’de gestasyonun 9. ve 13. haftalar› aras›ndaki 47.053
gebelikte yürütülmüfltür. Birinci-trimesterde trizomi 21
için kombine testin duyarl›l›¤› %6 yalanc› pozitif oran›
ile %85 olmufltur.20
“First and Second Trimester Evaluation of Risk”
(FASTER) (Amerika Birleflik Devletleri kökenli) en büyük çal›flmad›r ve gebe kad›nlar›n trizomi 21 için en iyi
nas›l taranaca¤›n› belirlemek üzere planlanm›flt›r. Bu
çok merkezli çal›flmaya 92’si trizomi 21’li fetüse sahip
olan, birinci-trimester bilgileri eksiksiz olan 36.120 kad›n dahil edilmifltir. Çal›flma NT ölçümü ve hem birinci- hem de ikinci-trimesterde serum biyokimyas›n› içermifl, sonuçlar hastalara sadece ikinci-trimesterde, her iki
serum testinden sonra bildirilmifltir.Trizomi 21 saptanma oran›, %5 YPO ile 11, 12 ve 13. gestasyon haftalar›nda s›ras›yla, %87, %85 ve %82 olmufltur. Bu çal›flma
tek bafl›na NT’nin (biyokimyasal veri olmadan) tan› için
mant›kl› bir seçenek olmad›¤›n› göstermifltir. %85 saptama oran› için, tek bafl›na NT’nin yalanc› pozitif oran›
%20’dir ve kabul edilemeyecek kadar yüksektir. YPO
%5 gibi daha kabul edilebilir bir seviyede tutuldu¤unda, trizomi 21 saptama oran› %68’e düflmektedir.18,21
Bunun istisnas›, NT’nin kromozom anomalisi taramak için en güvenilir yöntem oldu¤u, ço¤ul gebeliklerdir.7 Sebire ve ark.22 448 ikiz gebelik serisini çal›flm›fl ve
%95’ten büyük NT’yi kullanarak trizomi 21’li fetüslerin %88’ini tan›m›fllard›r (YPO %7 dir). Artm›fl NT
prevalans› öploid monokoryonik ikizlerde, öploid dikoryonik ikizlerden daha yüksektir. Ek olarak, NT ölçümleri aras›ndaki uyumsuzluk monokoryonik ikizlerde
ikizler aras› transfüzyon sendromunu gösterebilir.23
Spencer ve Nicolaides24 biyokimyasal iflaretler ve NT’yi
kullanarak trizomi 21’li fetüslerin %75’ini tan›m›fl
(YPO %7) olsa da, serum iflaretlerinin ikiz gebelikteki
rolü aç›k olarak ortaya koyulamam›flt›r. Yazarlar, ikizlerde dan›flmanl›¤›n öncelikle NT ölçümüne dayand›r›lmas› konusunda uyarmaktad›r.
Önemli bir soru, NT ölçümü için ek biyokimyasal
taraman›n bir faydas›n›n olmayaca¤› bir üst s›n›r›n olup,
olmad›¤›d›r. FASTER çal›flmas›n›n sonuçlar›, özellikle
BÖLÜM 32
Ço¤ul Gebelikler
Tejas S. Mehta
‹NS‹DANS
Yard›mc› Üreme Teknikleri
Maternal Yafl
Irk ve Co¤rafya
Aile Öyküsü
Parite ve Vücut Durumu
Z‹GOS‹TE VE PLASENTASYON
KORYON‹S‹TE VE
AMN‹YON‹S‹TEN‹IN
SONOGRAF‹K OLARAK
BEL‹RLENMES‹
Membran Kal›nl›¤›
Fetal Cinsiyet
Plasenta
Umbilikal Kordon
Do¤ruluk
MORB‹D‹TE VE MORTAL‹TE
‹ntrauterin Fetal Ölüm
Yap›sal Anomaliler
Anomaliler ‹çin Di¤er Tarama
Yöntemleri
Büyüme Gerili¤i ve Uyumsuz
Büyüme
Erken Do¤um
Servikal Yetmezlik
Plasental Anormallikler: Marjinal ve
Velamentöz ‹nsersiyon
Umbilikal Kord Doppler
Ultrasonografisi
Ç
o¤ul gebelikler Amerika’da gün geçtikçe artmakta
olup, tekil gebeliklerle karfl›laflt›r›nca yüksek morbidite
ve mortalite ile birliktelik göstermektedir. Fetüs say›s›
ne kadar artarsa, gebelikte görülebilecek risklerde o kadar artacakt›r. Ortak plasentas› olan fetüsler, kendi özel
plasentas› olan fetüslerden daha fazla riske sahiptir. Hamile bir hastay› de¤erlendirirken sadece ço¤ul gebeli¤in
olup olmad›¤›n› belirlemekten ziyade gebeli¤in erken
dönemlerinde fetüslerin say›s›n›n ve plasentasyonun tayini de çok önem tafl›maktad›r. Bu, klinisyene gebelikte
oluflabilecek potansiyel riskleri hasta ile do¤ru olarak
tart›flabilme, bu riskler için uygun takip ve hastaya ihtiyaç oldu¤u flekilde bir bak›m yapabilme imkan› sunar.
‹NS‹DANS
Son 30 y›ldan beri Amerika Birleflik Devletlerinde ço¤ul
gebelik say›s› dramatik bir biçimde artmaktad›r. Ço¤ul
do¤umlar›n %94’ü ve tüm canl› do¤umlar›n %3.2’si
ikiz do¤umlard›r.1,2 Amerika Birleflik Devletlerinde
2005 y›l›nda s›ras›yla, ikiz ve daha fazla fetüsün oldu¤u
gebelikler, 1000 canl› do¤umda 31.3 ve 1.8 oran›ndayd›.3 Bu de¤iflime katk›s› olan iki en önemli faktör çocuk
sahibi olman›n ileri yafllara kadar ertelenmesi ve yard›mc› üreme tekniklerinin (YÜT) kullan›m›d›r. Di¤er etkili faktörler olarak ›rk, co¤rafya, aile öyküsü, parite ve fi-
KOMPL‹KASYONLAR
Monokoryonik‹kizler
‹kizden ikize Transfüzyon Sendromu
‹kiz Embolizasyon Sendromu
‹kizde Ters Dönmüfl Arteryel
Perfüzyon Sekans›
Monoamniyotik ‹kizler
Kordon Dü¤ümlenmesi
Yap›fl›k‹kizler
SELEKT‹F MULT‹FETAL
REDÜKS‹YON
SONUÇ
ziksel durum say›labilir. Kad›nda yüksek sosyoekonomik ve okumuflluk düzeyi, YÜT kullan›m›yla ba¤lant›l› oldu¤u düflünülmesine ra¤men risk faktörü olarak rapor edilmifltir.2
ÇO⁄UL GEBEL‹K ‹Ç‹N R‹SK
FAKTÖRLER‹
Yard›mc› üreme teknikleri
‹leri anne yafl›
Irk/co¤rafya
Aile öyküsü
Yüksek parite
Obesite
Yard›mc› Üreme Teknikleri
YÜT’ün s›k uygulanan bir flekli in vitro fertilizasyondur
(‹VF). ‹VF’in ilk uygulamalar›nda yüksek oranda gebeli¤i sa¤lamak ve devam ettirebilmek için fazla say›da embriyo transferi yap›l›rd›. Çok yak›n zamanda yap›lan çal›flmalar daha az embriyo transferi ile de hâlâ baflar›l› gebelikler elde edilebildi¤ini gösterdi. Transfer edilen embriyo say›s› iki embriyoya kadar azalt›lsa bile, dizigotik
ikiz oran› %28 gibi yüksek bir orandad›r.4,5 Ancak tek
embriyo transfer edildi¤inde dahi, embriyo monozigotik
ikiz oluflturacak flekilde bölünebilir.6
1145
Anne Yafl›
Fertilite tedavisi almam›fl olsalar bile, ileri anne yafl› nedeniyle dizigotik ikizler oluflabilmektedir. Do¤al oluflan
ikiz insidans› maksimum hormonal uyar›n›n oldu¤u ve
çift yumurtlama oran›n›n artt›¤› 37 yaflta zive oluflturmak üzere, 15 yafltan 35 yafla kadar 4 kat artmaktad›r.7,8
YÜT kullan›m› bir faktor olmaks›z›n, çocuk sahibi olman›n ileri yafllara ertelenme e¤ilimi, ço¤ul do¤umlarda
%33’lük bir art›fla neden olmaktad›r.2
Irk ve Co¤rafya
Afrikadaki baz› siyah toplumlarda do¤al yollardan olan
ikizlerin oran› 30’da 1 gibi yüksek oranda olmas›na ra¤men baz› Asya toplumlar›nda 100’de 1 den bile az oranda izlenmektedir. Melezlerdeki insidans bu iki grubun
ortas›nda bir yerlerde 80’de 1 oran›ndad›r.9,10 Amerika
Birleflik Devletler’inde ikiz ve di¤er ço¤ul gebelikler beyazlarda ‹spanyol göçmenlerinden ve siyahilerden daha
yüksek oranda görülür.2
Aile Öyküsü
‹kiz için genetik ö¤e her iki ebeveynden de kal›tsal geçifl
gösterebilir.11 Fakat genin kad›nlarda eksprese oldu¤u
düflünülmektedir. E¤er bir kad›n›n kendisi dizigotik
ikiz ise, ikiz çocuk do¤urma oran› 58’de 1 dir. Ancak kocas› ikiz, kad›n ikiz de¤il ise ikiz çocuk sahibi olma oran› 116’da 1’dir.12
Parite ve Vücut durumu
Paritedeki art›fl, maternal yafltan ba¤›ms›z olarak artm›fl
ikiz gebelik oran›yla birlliktedir.7,13 fiiflman (Vücut Kitle ‹ndeksi [VK‹] ≥30 kg/mm2) ve uzun (>65 inch [162
cm]) kad›nlar, zay›f (VK‹< 20 kg/m2) ve k›sa (<61 inch
[152 cm]) kad›nlardan daha fazla dizigotik ikiz sahibi
olma olas›l›¤›na sahiptir.14,15
Z‹GOS‹TE VE PLASENTASYON
Zigosite gebeli¤in tipini gösterir. E¤er ikiz, iki sperm
ile iki yumurtan›n döllenmesinden meydana geliyorsa
bunlara dizigotik ikiz ya da kardefl ikiz denir. Bu durumda iki plasenta ve bunun devam›nda iki koryon, iki
amniyon ve iki fetüs ile sonuçlanan iki blastosist oluflumu söz konusudur. Monozigotik ikiz yada “tek yumurta” ikizi (“identical twins”) bir yumurta ile bir spermin bir zigot oluflturacak flekilde fertilize olmas› ve daha sonra ikiz oluflturacak flekilde bölünmesiyle oluflur.
Spontan oluflan gebeliklerde dizigotik ikizler 70:30 oran›nda, monozigotik ikizlerden daha s›kt›r.16 Çoklu embriyo transferi yap›lan YÜT uygulamalar›nda dizigotik
ikizlerin s›kl›¤› monozigotik ikizlere oranla çok daha
yüksektir. Bu oran 95:5 oran›ndad›r.17
Koryonisite plasentasyonun tipini belirler. Dizigotik gebelikte her zigot kendi plasentas›n› oluflturur ve
böylece her fetüs kendi koryon ve amniyonuna sahip
olur, bu bir diamniyotik dikoryonik ikiz gebeliktir.
Monozigotik gebelikte koryonisite ve amniyonisite
bölünmenin ne zaman oldu¤una ba¤l› olarak de¤iflir.
E¤er blastosist formasyonundan önce, yani fertilizasyonu
izleyen 4. günden önceki bir zamanda, zigotta erken
bölünme olursa, sonuç iki adet blastosisttir. Blastosist
endometriyal kavite içine implante olur ve bunu takiben
plasenta, koryon ve amniyonu oluflturur. Böylece erken
bölünmeyle iki blastosist varl›¤›, her biri kendi koryonu
olan, iki plasenta ve iki fetüsün oluflmas›na neden olur.
Koryon oluflumu, amniyondan önce gerçekleflti¤inden,
e¤er iki koryon mevcut ise, iki amniyon oluflmufl olacakt›r (diamniyotik dikoryonik ikiz gebelik).
Fertilizasyondan sonraki 4 ve 8. günler aras›nda geç
bölünme gerçekleflirse, blastosist çoktan oluflmufl ve bu
sebeple de sadece bir plasenta olacakt›r. Bu durumda bölünen sadece iç hücre kitlesidir. Amniyon henüz oluflmad›¤›ndan bu dönemdeki bölünme, bir koryon ve iki amniyonlu gebeli¤i oluflturur; buna diamniyotik monokoryonik gebelik ad› verilir.
E¤er bölünme hem koryon, hem de amniyonun oluflmas›ndan sonra, fertilizasyonu izleyen 8. günden sonra
gerçekleflirse, bölünen yap›, embriyonik disktir. Bu da
monoamniyotik (böylece monokoryonik) ikiz gebelikle
sonuçlan›r. Yap›fl›k ikizler embriyonik diskin 13. günde tam olmayan bölünmesi sonucunda ortaya ç›karlar
(Tablo 32-1).18
Tüm dizigotik ikizler ve monozigotik ikizlerin 1/3’ü
dikoryonik olup, tüm do¤al ikizlerin %80’ini olufltururlar. Yaklafl›k olarak monozigotik ikizlerin 2/3’ü monokoryonik diamniyotiktir. Monoamniyotik ikizler nadir
olup, monozigotik ikizlerin %1’inden daha az›n› olufltururlar (Resim 32-1).
TABLO 32-1. MONOZ‹GOT‹K B‹R GEBEL‹KTE PLASENTASYON ‹LE BA⁄LANTILI OLAYLAR
FERT‹L‹ZASYONDAN SONRAK‹ GÜN SAYISI
BÖLÜNEN ÜN‹TELER
KORYON‹S‹TE
AMN‹YON‹S‹TE
4 günden önce
4-8 gün
8-12 gün*
Zigot
‹ç hücre kitlesi
Embriyonik disk
Dikoryonik
Monokoryonik
Monokoryonik
Diamniyotik
Diamniyotik
Monoamniyotik
*Embriyonik diskin 13 günden sonraki tam olmayan bölünmesi sonucunda yap›fl›k ikizler oluflurlar.
BÖLÜM 32 Ço¤ul Gebelikler 1147
Dizigotik ‹kizler
%100
2 zigot
Dikoryonik diamniyotik
%33
Monozigotik
ikizler
%66
1 zigot
Monokoriyonik diamniyotik
%1
RES‹M 32-1. fiema ikizlerde zigosite ve plasentasyonu göstermektedir. Bütün ikiz gebeliklerin
Monokoryonik monoamniyotik
KORYON‹S‹TE VE AMN‹YON‹S‹TEN‹N
SONOGRAF‹K OLARAK
BEL‹RLENMES‹
Koryonisite ilk trimesterde %98-100’lere varan bir do¤ruluk oranlar›yla belirlenebilir.19-21 Gebeli¤in 6- 9. haftalar› gibi çok erken dönemlerinde membran›n kal›nl›¤›
koryonisitenin belirlenmesinde kullan›labilir. Yolk kesesi say›s›ndan amniyonisitenin kestirilmesinde yararlan›labilir. E¤er kal›n bir membran görülürse (>2mm), di-
%70’i dizigotik (2 sperm ve 2 yumurta)
ve %30’u monozigotiktir (1 sperm ve 1
yumurta). Tüm dizigotik ikizler dikoryonik diamniyotiktir. Bütün monozigotik ikizlerden, %33’ü dikoryonik-diamniyotik, %66’s› monokoryonik-diamniyotik ve %1’i monokoryonik-monoamniyotiktir.
koryonik gebelik lehinedir. Erken gebelikte e¤er ince
veya belirgin olmayan bir membran görülürse, gebelik,
monokoryoniktir. Bir monokoryonik diamniyotik gebelikte, gebelik haftas› görülebilir bir amniyonun varl›¤›
için yeterliyse, her bir embriyonun kendisinin ince bir
membran ile sar›ld›¤› genellikle görülür (yaklafl›k 8 hafta). E¤er bir membran görülmezse yolk kesesi says›n›n
belirlenmesi önemlidir. E¤er bir yolk kesesi ve iki embriyo mevcutsa bir monoamniyotik gebelik sözkonusudur.22-25 E¤er iki embriyo ile beraber iki yolk kesesi varsa, ve bunlar› ay›ran membran görülemiyorsa bile, gebe-
lik, diamniyotik olmak zorundad›r (Resim 32-2). Bu olgularda, gebeli¤in ilerleyen dönemlerinde, iki amniyotik kesesi ay›rt edilecektir.
Gebelik ilerledi¤i zaman di¤er faktörler koriyonisite
ve amniyonisiteye karar vermede kullan›labilir.
Membran Kal›nl›¤›
Deneyimli ellerde membran kal›nl›¤›, koryonisitenin
belirlenmesinde güvenilir bir araç olarak %100’lük gözlemci içi ve %91’lik gözlemciler aras› uyumlulu¤a sahiptir (Resim 32-3).26 Kal›n membran›n inceymifl gibi
alg›lanabildi¤i ileri gebelik haftalar›nda sorun ç›kabilir.27 Membran›n plasenta ba¤lanma yerinde incelenmesi veya membran›n ultrasonografi probuna dik aç›da olmas› gibi teknik faktörler tam tersi bir etkiye neden olarak ince membran›n kal›n olarak görünmesine neden
olabilir.16 ‹kizlerde 10-14. gebelik haftalar› aras›ndaki
yap›lm›fl bir araflt›rmada 1.5 mm ve üzerindeki membran kal›nl›¤›n›n koryonisiteyi göstermede %100 spesifik ve %92.6 sensitif oldu¤u, %100 pozitif öngörü de¤eri ve %80 negatif öngörü de¤eri tafl›d›¤› gösterilmifltir.20
‹leri gebelik haftalar›nda 20-35. haftalarda ikizlerde yap›lm›fl baflka bir çal›flmada membran kal›nl›¤› iki boyutlu ve üç boyutlu ultrasonografi kullanarak incelenmifltir.
S›n›r de¤er olarak 1.8 mm kullan›larak, dikoriyonisite
için üç boyutlu incelemede duyarl›l›k ve özgüllük de¤erleri, s›ras›yla %97 ve %94, iki boyutlu ultrasonografide
ise, s›ras›yla %83 ve %83 olarak bulunmufltur.28
n›labilir.30 Lambda iflareti ad› da verilen bu bulgu,
ikizler aras›ndaki membrandaki koryonun iki tabakas›
aras›nda bulunan potansiyel bofllu¤un prolifere olan korionik villuslar taraf›ndan doldurulmas› sonucu ortaya
ç›kar31,32 (Resim 32-4, B ve C). Bulgu, dikoryonisite
varl›¤›n› gösterir, ancak yoklu¤u monokoryonisiteye iflaret etmez.20,33,34 Özellikle 2. ve 3. trimesterde do¤ru olmak üzere gebeli¤in ilerlemesi ile bu iflaretin belirginli¤i kaybolur.33
Monokoryonik gebeliklerde tek bir plasenta ve tek
bir koryon bulunur dolay›s›yla lambda iflareti için gerekli olan potansiyel boflluk bulunmaz. Plasentaya uzanan
amniyonun iki yapra¤› “T iflareti” olarak adland›r›l›r
(Resim 32-4, D). Bu bulgunun monokoryonisiteyi öngörmede %100’lik duyarl›l›¤› ve %98.2’lik özgüllü¤ü
vard›r.20
Umbilikal Kordon
Bazen aradaki membran görülemedi¤i için diamniyositeyi monoamniyositeden ay›rmak zor olabilir. Umbilikal
kordonun plasentaya birleflme (insersiyon) yerleri, monoamniyotik ikizlerde diamniyotik ikizlere göre genellikle birbirlerine daha yak›nd›r (Resim 32-5, A). Buna
ra¤men monoamniyositeyi kesin olarak tan›yabilmek
için ikizlerden birinin kordonunu ya di¤er ikizin çevresinde ya da di¤er kordona dolanm›fl olarak görmek gerekir.35 (Resim 32-5, B)
Do¤ruluk
Fetal Cinsiyet
‹kinci ve üçüncü trimesterde e¤er farkl› cinsiyetler görünürse tan›m olarak ikizler dizigotik ve dolay›s›yla da dikoryonik olmak zorundad›r. Bu kural›n tek istisnas›
ikizlerden birinin XY karyotipi ile erkek olarak görüldü¤ü nadir bir durum olan postzigotik ayr›lmamad›r
(“postzygotic nondysjunction”). Ancak Y kromozomu
ikinci ikizde kaybolmufltur ve Turner sendromlu 45 XO
bir difli fetüse neden olmufltur. E¤er fetüsler ayn› cinsiyetten ise, bu kriterleri kullanarak zigositeye karar verilemez; koryonisite sadece cinsiyetler baz al›narak belirlenemez.
Koryonisite, tarif edilen yöntemleri kullanarak gebeli¤in
ilerleyen haftalar›nda dahi oldukça do¤ru bir flekilde belirlenebilir. Dörtyüzon ikizden (≤ 24hf) oluflan bir çal›flmada 392 ikizde (%95.6) koryonisite do¤ru bir flekilde
belirlenmifltir.36 Erken gebelik haftalar›nda (10-14 hf),
150 ikizin membran kal›nl›¤›, plasentasyon say›s›,
lambda ve T iflaretlerinin kombinasyonlar› kullan›larak
gerçeklefltirilen bir baflka çal›flmada, 1 hasta d›fl›nda koryonisite do¤ru bir flekilde belirlenmifltir.20 Yüz ikizden
oluflan, fetal cinsiyet, plasenta say›s›, “twin-peak” iflareti
ve membran kal›nl›¤›n› içeren ikinci trimester taramas›n›n yap›ld›¤› di¤er bir çal›flmada koryonisite, amniyonisite ve zigosite %91 veya daha yüksek duyarl›l›k ve özgüllük oranlar› ile belirlenmifltir.37
Plasenta
E¤er her bir fetüs için birbirinden net olarak ayr› gözüken birer plasenta varsa, dikoryonisite kesin olarak belirlenebilir29 (Resim 32-4, A). Bu durumun tek istisnas›
bir monokoryonik ikiz gebelikte bulunabilecek bir suksenturiat lobdur. Bu nedenle plasentalar›n boyutlar›n›n
eflit ve her fetüsün ayr› bir plasentas›n›n var oldu¤una
dikkat edilmelidir. Baz› olgularda implantasyonun yeri
nedeniyle iki plasenta birbirlerine komflu olarak yerleflirler. Bu durumda gerçekten birleflmifl iki ayr› plasenta
m›, yoksa tek bir plasenta m› var oldu¤unun ayr›m› güçtür. Bunlardan ilki dikoryonisiteyi gösterirken ikincisi
monokoryonisiteyi gösterir. “Twin peak” iflareti (ikiz
tepesi) bu iki durumun ay›r›m›n›n yap›lmas›nda kulla-
MORB‹D‹TE VE MORTAL‹TE
‹kizlerdeki bebek mortalitesi tekil gebeliklerdekinden
befl kat fazlad›r (1000 canl› do¤umda 37/7 oran›nda)38
Neonatal ölümlerin %12-15’i ikizlerdir.39 Mortalite ve
morbidite incelendi¤inde do¤um s›ras›ndaki gebelik
haftas›, koryonisite ve sonografik bulgular›n herbiri ba¤›ms›z istatistik olarak belirgin prognostik faktörlerdir.19 Erken do¤um riski tekil gebeliklere oranla ço¤ul
gebeliklerde daha fazla olup, bu risk gestasyon say›s› artt›kça artar. Ancak her iki grupta da gestasyonel yafl› ayn› olan fetüsler karfl›laflt›r›ld›¤›nda baflka bir anomalisi
BÖLÜM 33
Fetal Yüz ve Boyun
Ana Lourenco ve Judy Estroff
Çeviri: Defne Gürbüz
EMBR‹YOLOJ‹ VE GEL‹fi‹M
Yüz
Boyun
NORMAL FETAL YÜZ
SONOGRAF‹S‹
BAfi ANORMALL‹KLER‹
Anormal Boyut
Anormal fiekil
Kranyosinostoz
“Wormian” Kemikleri
Al›n Anormallikleri
Ensefaloseller
ORB‹TA ANORMALL‹KLER‹
Hipotelorizm
Hipertelorizm
Mikroftalmi ve Anoftalmi
Kolobom
Dakriyosistosel
Konjenital kataraktlar
KULAK ANORMALL‹KLER‹
ORTA YÜZ ANORMALL‹KLER‹
Hipoplazi
Nazal Kemik Yoklu¤u
Yar›k Dudak ve Damak
Tek Tarafl› Yar›k Dudak/Damak
‹ki Tarafl› Yar›k Dudak/Damak
G
ri-skala ve üç boyutlu görüntülemedeki teknik ilerlemelerle birlikte, fetal yüz ve boynun sonografik de¤erlendirilmesi ikinci trimester fetal anatomik incelemenin
rutin bir parças› haline gelmifltir.1 Ayn› zamanda, giderek artan say›daki anormallikler ilk trimesterde saptanabilir hale gelmifltir. Fetal yüz anormallikleri özellikle
önemlidir, çünkü sendromlar›n ve kromozomal anomalilerin belirteçleri olabilirler. Bu bölüm fetal yüz ve boynun embriyolojisini ve normal geliflimini gözden geçirmekte ve sonografik olarak tespit edilebilen anomalileri
tan›mlamaktad›r.
EMBR‹YOLOJ‹ VE GEL‹fi‹M
Yüz
Fetal yüz geliflimi gestasyonun yaklafl›k 4. haftas›nda
bafllar ve gestasyonun 8. haftas› sonunda majör olaylar›n
tamamlanmas›yla h›zl›ca ilerler (Resim 33-1). Bu kompleks ifllemde, klasik insan yüz özelliklerini gelifltirmek
için ektoderm, mezoderm, endoderm ve nöral krest hücrelerinin hepsi karfl›l›kl› etkileflime girerler. Ektoderm
stomodeumu (primitif a¤›z) çevreler. D›flta ektoderm,
içte endoderm tabakalar› ile birlikte santral mezenflimden oluflan efllefltirilmifl faringeal arklar veya brankial
arklar orta hatta kaynaflmak için ilerlerler. Nöral krest
1166
Medyan Yar›k Dudak/Damak
Nadir Fasiyal (Tessier) Yar›klar
Sekonder Dama¤›n ‹zole Yar›¤›
ALT YÜZ ANORMALL‹KLER‹
Makroglossi ve Oral Kitleler
Mikrognati ve Retrognati
YUMUfiAK DOKU TÜMÖRLER‹
BOYUN ANORMALL‹KLER‹
Nukkal Translusensi ve Kal›nlaflma
Lenfatik Malformasyon (Kistik
Higroma)
Servikal Teratom
Tiromegali ve Guatr
SONUÇ
hücreleri yüzün ba¤ dokular›n› (k›k›rdak, kemik, ligamentler) meydana getirirler.
Befl ana doku tomurcu¤u (ç›k›nt›lar diye adland›r›lan) fetal yüzü oluflturur. Frontonazal ç›k›nt› aln› ve
burun apeksinin dorsumunu (s›rt›n›) oluflturur. Lateral
nazal ç›k›nt›lar burun kanatlar›n› olufltururlar. Medial
nazal ç›k›nt›lar nazal septumu olufltururlar. Maksiller
ç›k›nt›lar üst yanaklar› ve üst duda¤›n ço¤unu olufltururlar. Mandibular ç›k›nt›lar alt yanaklar›, alt duda¤› ve
çeneyi olufltururlar. Maksiller ve mandibular prosesler
birinci brankial arktan türetilirler. Kalan brankial arklar
orofarinksi oluflturmaya devam ederler.
Gebeli¤in 4. haftas› boyunca, frontal ç›k›nt› embriyonun sefalik ucunda oluflur. ‹ki nazal plakod frontal ç›k›nt›da bulunur ve optik diskler posterolateralde bulunurlar. Stomodeumda bukkofaringeal membran fenestre
olur.
Beflinci hafta ile nazal plakodlarda nazal çukurlar›n
geliflimi ve medial ve lateral nazal ç›k›nt›lar›n farkl›laflmas› gerçekleflir. Lens vezikülleri optik disklerin içine
invajine olur ve medial nazal ç›k›nt›lar›n kaudal uçlar›
maksiler ç›k›nt›larla kaynaflmaya bafllar.
Alt›nc› hafta boyunca, alt› auriküler tümsek (mezenflimal kabart›lar) oluflur ve kulaklar›n kepçesi haline
gelir. Auriküler çukurlar bu nodüller tamamen kaynaflmad›¤› zaman ortaya ç›karlar. Medial ve lateral nazal ç›k›nt›lar kaynafl›r ve maksiller ç›k›nt›lar üst çeneyi oluflturmaya bafllarlar. Nazal septum medial nazal ç›k›nt›lar
BÖLÜM 33 Fetal Yüz ve Boyun 1167
lens plakodu
nazal plakod
medial nazal ç›k›nt›
somadeum
lateral nazal ç›k›nt›
eksternal kulak
28 ± 1 gün
hyoid arkusu
35 ± 1 gün
RES‹M 33-1. Yüzün embriyolojisi. Fetal yüz gelifliminin evreleri. Bafllang›çta gözlerdeki genifl ayr›lmaya, burun deliklerinin yüksek genifl ayr›lmas›na (nazal plakodlar), ve kulaklar›n alçak yerleflimine dikkat ediniz (Essentials of human embryology, Toronto, 1988, BC
Decker: Moore KL’den al›nm›flt›r).
orta hatta birlefltikleri zaman oluflurlar. Optik fissürlerin
köfleleri kaynafl›r ve hyaloid damarlar optik sap›n merkezinde bulunurlar. Bu damarlar sonunda retinal arter ve
veni olufltururlar.
Yedinci hafta öncesinde, burun ucu kesitte görülür
ve kulak kepçeleri flekillerini al›rlar. Burnun santral aks›
ve filtrum medial nazal ç›k›nt›lar›n füzyonu tamamland›¤› zaman oluflurlar. Göz kapaklar› belirgin hale gelir.2-5
Sekizinci hafta bitmeden, geliflmekte olan gözün çap› 2
mm’ye kadar var›r.6
Boyun
Fetal boyun geliflimi de vasküler, nörolojik, kas-iskelet,
lenfatik, ve endokrin sistemlerin gelifliminde pay› olan
yo¤un embriyolojik olaylarla birlikte benzer flekilde
komplekstir. Laringotrakeal oluk dördüncü hafta içerisinde primitif a¤›z taban› boyunca oluflur. Bu olu¤un
evajinasyonundan sonra, laringotrakeal divertikül oluflumu gerçekleflir. Distal uç akci¤er tomurcu¤unu oluflturur. Bu divertikül endodermi larinksin ve trakean›n epitelini oluflturur. Larinksin endoteli prolifere olur ve kendi lümenini geçici olarak oklüde eder. Onuncu gebelik
haftas›n›n öncesinde laringeal ventrikül, vokal katlant›lar ve vestibüler katlant›lar›n oluflumu ile birlikte rekanalizasyon oluflur. Dördüncü ve alt›nc› faringeal arklar,
komflu k›k›rdak ve kaslar› meydana getirir.2-4
Dördüncü ve alt›nc› haftalar aras›ndaki gebelik döneminde, sa¤ ve sol juguler lenf keseleri subklavian damarlar›n divertikülleri olarak geliflir. Lenfatik kapillerler vücudun içine yay›l›rlar ve bu keselere boflal›rlar. Lenfatik
keseler ve venöz sistem aras›ndaki anormal ba¤lant›lar›n
birinci trimesterde lenfatik malformasyona ve kal›nlaflm›fl nukkal translusensiye, ikinci trimesterde de artm›fl
ense (nukkal katlant›) kal›nl›¤›na neden oldu¤u düflünülür.7
kadar mecbur tutulmasa da, son model teknolojik gereçlerle fetal yüzün çok düzlemli 2, 3 ve 4 boyutlu ayr›nt›l› görüntülerinin al›nmas› mümkündür.8 Profil ve üç
boyutlu (3-D) görüntüler9, özellikle fetal pozisyon yüzünden gerçe¤e uygun koronal görüntünün elde edilemedi¤i durumlarda faydal›d›r. Bu durumlarda fetal yüzün sagital 3-D volümleri ço¤unlukla elde edilebilir ve
sonras›nda görüntü üst duda¤›n ve dama¤›n aç›kca gösterilmesi için çevrilebilir. Fetal burun ve dudaklar›n koronal ve aksiyel görüntüleri fetal yar›k dudak taramas›
için flartt›r (Resim 33-2, A ve B).
Sagital yüz profili mümkün olan her durumda al›nmal›d›r ve nazal kemi¤in, dudaklar›n, çenenin ve aln›n
varl›¤›n› ve normal konfigürasyonunu göstermelidir. ‹ki
göz küresinin de var oldu¤unu, normal boyutta oldu¤unu ve birbirinden normal uzakl›kta oldu¤unu do¤rulamak için orbitalar›n aksiyel görüntüleri elde edilebilir
(Resim 33-2, C). Maksilla ve alveolar s›rt›n aksiyel görüntüleri primer damakta yar›¤›n var olup olmad›¤›n›
anlamak için al›nabilir (Resim 33-2, D). Damak nazal
bofllu¤u oral boflluktan ay›r›r. Sekonder dama¤›n iki
boyutlu (2-D) sonografide görüntülenmesi zordur, ancak
özel 3-D sonografik görüntülerle10-12 de¤erlendirilebilir
ve ço¤unlukla orta hatta sagital ve koronal fetal manyetik rezonans görüntülemede (MRG) kolayl›kla görülebilir (MRG; Resim 33-2, H).
Sagital, aksiyel ve koronal düzlemlerde fetal boyun
görüntüleri servikal omurgay›, havayolunu de¤erlendirmek ve kitleleri belirlemek için al›n›r (Resim 33-3). Büyümüfl tiroid veya servikal teratom gibi anterior boyun
kitleleri ile birlikte var olabilen hiperekstansiyon gibi
anormal durufl tespiti için de boyun de¤erlendirilmelidir. Ense kal›nl›¤›n›n artmas› ikinci trimester incelemesinde de¤erlendirilmelidir. Söz konusu kal›nlaflma suboksipital-bregmatik düzlemde araflt›r›l›r. Bu düzlemdeki göze görünür iflaretler aras›nda kavum septum pellusidum, serebral pedinküller, serebellar hemisferler ve
sisterna magna vard›r.
NORMAL FETAL YÜZ SONOGRAF‹S‹
Fetal yüzün sonografik de¤erlendirmesi, her ne kadar az
say›da olguda gerekli olsa da, hamileli¤in orta döneminde rutin anatomik incelemenin bir parças›d›r. Amerikan
T›bbi Ultrasonografi Enstitüsü’nün (AIUM) 2007 pratik ö¤retilerine göre, anatomik inceleme s›ras›nda sadece fetal üst duda¤›n görüntülenmesi zorunludur1. Her ne
BAfi ANORMALL‹KLER‹
Anormal Boyut
Fetal bafl›n tipik konfigürasyonu oval olup, bipariyetal
çap›n (BPD) ve bafl çevresinin ölçümleri gestasyonel yafl
A
B
C
T
D
G
E
F
H
RES‹M 33-2. Normal fetal yüz. A, Burun ve dudaklar. Gebeli¤in 36. haftas›nda koronal sonogram. B, Onyedi haftal›k bir fetüs profili normal bir nazal kemi¤i (uzun ok), maksillay› (k›sa ok), ve mandibulay› (ok bafl›) göstermekte. C, Aksiyel görüntüdeki normal orbitalar (iflaretler: +, d›fl orbital mesafe; x, iç orbital mesafe). D, Normal maksilla. Onyedi haftal›k fetüsteki maksillan›n anterior k›sm›n›n aksiyel görüntüsü alveolusta difl tomurcuklar› (oklar) ve dil (T). E, Normal mandibula, Aksiyel görüntü birden çok difl tomurcu¤unu göstermekte. F, Yirmiüç haftal›k normal bir fetüsün 3-D sonogram›. G, F’deki normal fetüsün 30 haftal›k 3-D sonogram›.
H, Yirmiyedi haftal›k gebelikte normal fetal yüzün sagital T2 a¤›rl›kl› MR görüntüsü korpus kallozum (kal›n ok), serebellar vermis (V)
ve sekonder damak (ince ok) gibi normal orta hat yap›lar›n› sergiliyor.
için benzer tahminler verir. Sonografik bafl ölçümleri ortalaman›n üç standart sapma (3 SS) alt›nda oldu¤u durumda mikrosefali teflhisi konulur.13 Ölçümler ortalaman›n iki standart sapma üstündeyse makrosefaliden
flüphelenilir.5 Bafl boyutundaki anormallikler önemlidir.
Mikrosefali beyin geliflimi anormallikleri ile iliflkilendirilebilir ve ço¤unlukla kötü nörolojik sonuçlar do¤urur. Makrosefalinin nedeni, büyük bafl için aile öyküsünün olmas› gibi benign veya beyin gelifliminde problem,
hasar ya da nadiren yer kaplayan lezyon gibi patolojik
olabilir. Fetal bafl gözle görülür flekilde büyükse, do¤um
esnas›nda sefalopelvik uyumsuzluk oluflabilir. Bu durum
do¤umun gerçekleflmesine engel olabilir ve sezaryene ihtiyaç duyulabilir.
Anormal fiekil
Anormal bafl, de¤iflik flekillerde kendini gösterebilir.
Anormal bir flekilde uzun ve dar kranyum, dolikosefali
olarak tan›mlan›r ve daha çok makat pozisyonundaki fetüslerde oligohidramniyoz durumunda görülür. Anor-
BÖLÜM 33 Fetal Yüz ve Boyun 1169
A
B
RES‹M 33-3. Normal boyun. A, Sagital görüntü. Servikal omurga ve posterior boynun yumuflak dokular› boynun fleksiyon ve ekstansiyon derecesi ile de¤erlendirilebilir. B, Aksiyel görüntü tiroidi göstermekte (oklar). Tiroidin posteriorunda medialde karotisler, lateralde juguler venler (aç›k oklar) görülebilir. Trakea (T) istmusun arkas›nda orta hatta görülür ve onun arkas›nda da küçük santral geliflmekte olan ossifikasyon merkezi (O) ile birlikte bir vertebra korpusu vard›r. Omurilik (spinal kord, C) vertebral ark (arkus) içerisinde yuvalanm›flt›r.
mal bir flekilde yuvarlak olan bafl ise brakisefali olarak
tan›mlan›r; koronal sütürlerin prematür füzyonundan
kaynaklan›yor olabilir. Frontal kemiklerin indentasyonu
ile limon fleklindeki kafatas› genellikle aç›k nöral tüp
bozukluklar› ve arka beynin Chiari II malformasyonu ile
iliflkilendirilirse de, bu durum normal fetüslerde de görülebilir (Resim 33-4).14,15 Oksiputun düzleflmesi ve
kranyumun bifrontal k›sm›n›n darlaflmas› fleklinde kendini belli eden çilek fleklinde kafatas›, trizomi 18 ile
iliflkilendirilebilir.16 Yonca yapra¤› fleklindeki kafatas› ise baz› cüceliklerde, özellikle tanatoforik displazi,
ve kranyosinostozu olan fetüslerde görülür.
Kranyosinostoz
Kranyosinostoz bir ya da daha fazla kranyal sütürün prematür füzyonu olan heterojen bir grup bozuklu¤u tarif
eder. Her ne kadar anormal bafl flekli intrauterin teflhis
edilebilse de, bu teflhis ço¤unlukla do¤um sonras›na kadar aç›kça görülemez. 2500 do¤umda bir görülür. Son
zamanlarda yap›lan çal›flmalar kranyosinostozisin patofizyolojisinin, kranyal sütürlerin prematür kapanmas›na
(Resim 33-5) neden olacak flekilde, fibroblast büyüme
faktörleri (FGF’ler)17-19 taraf›ndan anormal moleküler
sinyalleri ile iliflkili oldu¤unu öne sürmektedirler. Olgular›n %85’i izole, %15’i ise sendromiktir. Kranyosinostoz Apert, Kruzon, Pfeiffer, Antley-Bixler, BeareStevenson, Fetter, Carpenter, ve tanatoforik displazi
gibi birçok sendrom ile iliflkilendirilir. Kranyosinostoz
nedeniyle oluflan anormal bafl flekilleri içinde hipertelorizm, hipotelorizm, ekzorbitizm, ve orta yüz hipoplazisinin de bulundu¤u fasiyal anormalliklere yol açabi-
lirler. Dolikosefali (“oblong head”, yanlardan bas›k,
uzun kafa) en çok görülen kranyosinostoz fleklidir ve sagittal sütürün prematür füzyonundan kaynaklan›r. Asimetrik bafllar plagiosefalik olarak tan›mlan›r.20
Fetal pozisyon uygun oldu¤unda, sütürlerin sonografik izlenmesi ve yüksek frekansl› lineer problar kullanarak aç›kl›klar›n›n de¤erlendirilmesi mümkündür.
KAFATASI DEFORM‹TELER‹N‹N
ETK‹LENEN SÜTÜRLERE GÖRE
SINIFLANDIRILMASI
Dolikosefali/skafosefali: sagittal sütür; en s›k görülen
sinostoz
Anterior plagiosefali: 1 koronal sütür
Posterior plagiosefali: 1 lambdoid sütür
Brakisefali: bilateral koronal sütür; ikinci en s›k görülen
sinostoz
Trigonosefali: metopik sütür
Oksisefali/turrisefali: bütün kafatas› sütürleri ve kafa
taban›ndaki sütürler
Yonca yapra¤› (“Kleeblattschädel”): skuamoz
(skuamozal) hariç, bütün sütürler
Prenatal teflhis zor olabilir; fetüsler midtrimesterde
normal görünebilirler, fakat normal fizyolojik flekillenmenin de etkisi ile hamileli¤in geç evrelerinde de¤ifliklikler
gösterirler. Riskli durumlarda, kafa fleklindeki de¤ifliklikler en erken 12. haftadan itibaren görülmüfltür. Füzyone
olmufl sütürler normalde kafa kemiklerinin aras›nda görülen sonolusen alan›n yoklu¤undan anlafl›labilirler. Hipoekoik sütür görünüm kayb› de¤iflikliklerden 4 ila 16 haf-
BÖLÜM 34
Fetal Beyin
Ants Toi ve Deborah Levine
GEL‹fi‹MSEL ANATOM‹
Embriyoloji
Sonografik Anatomi
Varyantlar (Genellikle Normal)
Blake Kesesi Kisti
Kavum Veli ‹nterpoziti
VENTR‹KÜLOMEGAL‹ VE
H‹DROSEFAL‹
Patogenez
Ultrasonografi ‹ncelemesi
Ventriküller
Ventrikülomegali
SPES‹F‹K ANORMALL‹KLER
Dorsal ‹ndüksiyon Hatalar›
Akrani, Anensefali, Ekzensefali
Sefalosel ve Ensefalosel
Amniyotik Bant Sekans›, EkstremiteGövde Duvar› Kompleksi
Spina Bifida’da Görülen Kranyal
De¤ifliklikler
Ventral ‹ndüksiyon Hatalar›:
Holoprozensefali
Arka Fossa ve Serebellum
Dandy-Walker Malformasyonu
Vermis Hipoplazisi ya da Displazisi
Rombensefalosinapsis
Mega Sisterna Magna
Di¤er Arka Fossa Anomalileri
Araknoid Kistler
Kortikal Geliflim Malformasyonlar›
Mikrosefali
Makrosefali ve Megalensefali
Hemimegalensefali
Lizensefali
Santral sinir sistemi (SSS) anomalileri prenatal tan›
için baflvurular›n en s›k sebebi olup ebeveynlerde büyük
endifleye neden olur. SSS anomalileri yaklafl›k 1000 canl› do¤umda 1.4-1.6 s›kl›¤›nda görülürken, ölü do¤umlar›n yaklafl›k %3-6’s›nda izlenir.1 Maternal serum alfafetoprotein (MS-AFP) taramas›n›n artan kullan›m›, SSS
ve flüphelenilen anomalilerin araflt›r›lmas› için baflvuran
gebelerin say›s›nda art›fla neden olmufltur. Neyse ki, belirli prensiplerin izlendi¤i, bilgili ve deneyimli uygulay›c›lar taraf›ndan dikkatlice gerçeklefltirilen protokole
dayal› ultrasonografi, SSS’nin de¤erlendirilmesinde çok
duyarl›d›r.2-4 Günümüzde gestasyonun 18-20. haftalar›
aras›nda rutin tarama önerilmektedir. Ço¤u serebral anomali gebeli¤in ilk yar›s› ya da ikinci trimester›n bafllar›nda saptanabilse de, di¤erleri gebeli¤in daha sonraki
dönemlerinde geliflir ya da görünür hale gelir.5
Ultrason incelemesini desteklemek için manyetik rezonans görüntüleme (MRG) giderek artan oranda kullan›lmaktad›r. Günümüzde, in vivo MRG’nin uzaysal çözünürlü¤ü ultrasondan daha düflükken kontrast çözünürlü¤ü ultrasonografiden daha yüksektir. MRG multiplanar olup, diffüzyon a¤›rl›kl› görüntüleme (DAG),
diffüzyon tensör görüntüleme ve manyetik rezonans
spektroskopi (MRS) gibi teknikler kullanarak morfolojinin ötesinde birçok doku özelli¤ini de¤erlendirebilir.6-8
Bu, iskemi, tümör özellikleri, kanama ve beyin metabolizmas›na yeni bak›fl aç›lar› getirmekte ve flüphelenilen
bozukluklar›n emsali görülmemifl bir biçimde ayd›nlat›lmas›na olanak sa¤lamaktad›r. Fetal SSS’nin de¤erlendirilmesinde MRG ve ultrasonografinin rollerinin karfl›-
Fokal Kortikal De¤ifliklikler
Di¤er Kortikal Geliflim
Malformasyonlar›
Korpus Kallozum
Agenezisi/Disgenezisi
Septi Pellusidinin Yoklu¤u ve SeptoOptik Displazi
‹ntrakranyal Kalsifikasyonlar
Enfeksiyonlar
Vasküler Malformasyonlar
Dural Sinüs Trombozu
Hemorajik Lezyonlar
Hidranensefali
Tümörler
SONUÇ
laflt›r›lmas› konusunda henüz tart›flmalar sürmektedir.9
‹nan›yoruz ki, ultrasonografi ilk tarama yöntemi olmaya
devam edecek, MRG da bulgular›n ayd›nlat›lmas›nda
giderek artan oranda kullan›lacakt›r. Uygulay›c›lar için
önemli olan konular, bu görüntüleme yöntemlerinin gücü ve s›n›rlamalar›na aflina olmak, kullan›mlar›nda uzmanlaflmak ve di¤er dallar›n uzmanlar›yla iflbirli¤i içinde çal›flmakt›r.10,11
Embriyoloji
Fetal gestasyonel yafl›n bilinmesi erken gebelikte anatomiyi de¤erlendirirken özellikle önem tafl›r. Bu bölümde,
“menstrüel yafl” ve “gestasyon yafl›” terimlerini, klinikte ve ultrasonografi incelemeleri s›ras›nda klasik olarak kullan›ld›¤› flekli ile “son adet tarihinden sonra geçen süre” anlam›nda kullan›lacakt›r. Tersi flekilde hesaplanm›fl ve yay›nlanm›fl (konsepsiyonal) gebelik yafllar›
ise, 2 hafta eklenerek, menstrüel yafla dönüfltürlecektir.
Santral sinir sisteminin geliflimi, notokordu oluflturacak hücrelerin embriyonik disk içerisine infiltre oldu¤u
yaklafl›k beflinci menstrüel haftada bafllar. Bu notokord
dokusu, üzerindeki embriyonik dokuyu kal›nlaflarak en
sonunda katlan›p ortada birleflerek nöral tübü oluflturmas› için uyar›r. Birleflme embriyonun orta kesiminde
bafllayarak daha sonra kranyal ve kaudal uçlara uzan›r
(Tablo 34-1). Ön uç, yani rostral nöropor, yaklafl›k
1197
TABLO 34-1. BEY‹N BÖLGELER‹N‹N
PR‹MER VEZ‹KÜLLERDEN
FARKLILAfiMASI
PR‹MER
VEZ‹KÜL
Ön beyin
SEKONDER
VEZ‹KÜL
Telensefalon
Diensefalon
Orta beyin
Arka beyin
Mezensefalon
Metensefalon
Myelensefalon
OLGUN
YAPI
Serebral hemisferler
Bazal gangliyonlar
Olfaktör sistem
Talamus
Hipotalamus
Orta beyin
Pons
Serebellum
Medulla
Moore KL. Essentials of human embryology. 1988, BC Decker’den uyarlanm›flt›r.
51/2. menstrüel haftada, kaudal uç ise bundan yaklafl›k
1/ hafta sonra kapan›r. Alt›nc› haftada sefalik uç beyni
2
oluflturmak üzere genifller ve bükülür.12,13 Oniki-onbeflinci haftalara kadar neredeyse tüm yap›lar en son fleklini alm›flt›r. Korpus kallozum, serebellar vermis, periventriküler germinal matriksten nöronal migrasyon,
sulkus ve giruslar›n geliflimi ve myelinasyon istisnalard›r. Bu istisnai yap› ve süreçler yaklafl›k 15. haftadan
itibaren geliflmeye bafllar. Korpus kallozum 20. haftada
oluflur. Korpus kallozum geliflirken iki septum pellusidum ve aralar›ndaki boflluk olan kavum septi pellusidi
ve kavum vergae’n›n (1851’de Andrea Verga’n›n ad›
verilmifltir) oluflumunu indükler.
Serebellum ve vermis, rombansefalik nöral tübün dorsal yüzünü oluflturan ince dorsal bir membran›n
(area membranecea) sefalik k›sm›n›n içerisine do¤ru olan
proliferasyonlar fleklinde geliflir. Arka beyin nöral tübünün iliflkili k›sm› rombansefalik kavitedir. Bu kavite erken gebelikte, anomaliyle kar›flt›r›lmamas› gereken dikkat çekici kist benzeri dorsal bir boflluk oluflturacak flekilde h›zla genifller14 (Resim 34-1, A). Serebellar hemisferler her iki yandan bu membran›n içerisine do¤ru büyürlerken, vermis de bu membran›n sefalik yüzünden
geliflir.15 Sonunda, rombansefalik membran›n vermisin
alt›nda kalan alt k›sm› foramen Magendie ve Luschka’lar› oluflturacak flekilde delinir. Bu membranöz k›s›m,
Blake kesesini oluflturacak flekilde, de¤iflik derecelerde
kabarabilir. Ço¤unlukla araknoid zarlarla kar›flt›r›lan
Blake kesesi, yüksek çözünürlüklü aletlerle ço¤u fetusta
görülebilir.15-17 Serebellum ve vermis esasen 22. haftaya
kadar oluflur. K›smen geliflmifl olan vermisi, vermiyan
displazi ya da hipoplaziyle kar›flt›rmamak için dikkatli
olunmal›d›r.18 Midsagittal ultrasonografi görüntüleri,
özellikle 3-D midsagittal ultrasonografi kesitleri ve
MRG, vermisin toplam boyutu ve 10 derecenin alt›nda
olmas› gereken normal beyin sap›-vermis aç›s›n›n yan›
s›ra, vermisin normal geliflimi, fastigiyal uçla (dördüncü
ventrikülün dorsali iflaret eden ucu) birlikte dördüncü
ventrikül ve vermiyan fissürleri gösterebilir. Tüm bu
unsurlar normal vermiyan geliflimin de¤erlendirilmesi
için kullan›lmaktad›r.19,20
Korteks de nöronal hücresel düzeyde karmafl›k bir
geliflim sürecinden geçer. Korteksin d›fl yüzeyinde beyin
hücrelerini (nöronlar) oluflturacak hücreler birbirleriyle
çak›flan üç fazdan oluflan karmafl›k bir geliflim sürecinden
geçerler: proliferasyon, migrasyon ve organizasyon. Genelde, nöron geliflimi 5. hafta civar›nda bafllar ve 28. haftada büyük bölümü tamamlan›r. Nöronlar ependimle
kapl› ventriküllerin yan›ndaki germinal matrikste yerleflen kök hücrelerden geliflir ve prolifere olur. Bu kök
hücreler ço¤al›p, de¤iflerek glial hücreler ya da nöronlara dönüflür. Glial hücreler, nöronlar›n daha sonra kortekse göç edece¤i bir iskele oluflturarak süreçleri kortikal
yüzeye do¤ru gönderir. Korteks, biriken nöronlar› yerlefltirebilmek için girus ve sulkuslar oluflturacak flekilde
katlan›r. Migrasyondaki hatalar, heterotopi ve anormal
kortikal k›vr›mlar ya da kortikal k›vr›mlar›n hiç olmamas›yla (pakigiri ya da tip I lizensefali) sonuçlan›r.
Korteksin en d›fl tabakas›n›n normal ifllev göstermesi nöron migrasyonunun durmas›n› sa¤lar ve nöronlar›n meninksler ve subaraknoid boflluk içerisine do¤ru normalden daha fazla ilerlemesini engeller. Bu durdurma ifllevindeki bir bozukluk, nöronlar›n korteksin normal s›n›rlar›n›n d›fl›na, meninksler ve subaraknoid boflluk içerisine do¤ru göç etmesiyle sonuçlan›r. Bu, beynin yüzeyine
kald›r›mtafl› lizensefali denilen ince granüler bir yap›
kazand›r›r. Nöronlar kortekse ulaflt›klar›nda, lokal ba¤lant›lar düzenlerler ve hemisferleri birbirine ba¤layan,
korpus kallozum gibi kommisürler ya da genifl traktuslar oluflturacak flekilde uza¤a aksonlar gönderirler. Tüm
bu unsurlar birlikte çal›flan çok say›da genin normal ifllev göstermesini gerektirir ve bu süreç fetal ya da maternal metabolik bozukluklar, hipoksi, enfeksiyonlar ya da
teratojenler gibi iç ve d›fl kaynakl› hasarlarla kolayca bozulabilir.21
Sonografik Anatomi
Erken embriyo en iyi transvajinal yolla incelenir. Sefalik
uç 8. hafta civar›nda seçilebilir (bkz. Resim 34-1). Ononbirinci haftalardan itibaren kafatas› kemikleri mineralizasyon gösterir. Bu dönemde beyin korteksi çok incedir. Ventriküller genifl olup geliflmekte olan beynin beslenmesini sa¤layan koroid ile doludur.22 Serebellum
oluflmaya bafllad›¤›nda boyutu küçülen, arka beynin arkas›ndaki genifl anekoik boflluk rombansefalik kaviteyi temsil eder. Bu normal, anekoik boflluk ilk trimester
incelemesinde özellikle genifl ve belirgin izlenir ve anomaliyle kar›flt›r›lmamal›d›r.14
Yaklafl›k 13-14. haftalardan sonra serebral yap›lar›n
ço¤u ultrasonografik olarak belirlenebilir. Üç adet standart transaksiyal plan ya da görüntüyle (talamik, ventriküler, serebellar) sonografik olarak saptanabilen serebral
anomalilerin %95’inden fazlas› belirlenebilir.2,4 Bu üç görüntü bafllang›ç olarak faydal› ise de, inceleme sadece bu
BÖLÜM 34 Fetal Beyin 1199
*
C
C
A
B
RES‹M 34-1. Transvajinal probla elde olunan erken dönem normal fetal bafl görüntüleri. A, Dokuzuncu menstrüel haftada fetal bafl, gövde ve ekstremite tomurcuklar›ndan kolayl›kla ay›rdedilebiliyor. Gösterilen intrakranyal kistik yap›, sonunda 4. ventrikül halini alan, normal bir boflluk olan fetal rombansefalik kavitedir (ok). B, Oniki buçuk hafta ultrasonografi incelemesi. Serebral korteksin çok ince oldu¤una dikkat ediniz (okun ucunda). Koroid pleksuslar (C) çok genifl olup, ventrikülleri her iki yana do¤ru doldurmaktad›rlar (*). Kafatas› kemiklerindeki kemikleflme flimdiden görülebiliyor.
görüntülerle s›n›rland›r›lmamal›d›r. Tüm yap›lar› göstermek için gereken bütün projeksiyonlar kullan›larak beynin tümü incelenmelidir (Resim 34-2). Kafa pelvisin derininde yerleflmiflse transvajinal yaklafl›m kullan›labilir ve
beynin daha iyi görüntülenmesine olanak tan›r.4,23
Talamik görüntü bipariyetal ve oksipitofrontal çaplar›n (BPD ve OFD) ölçümünde kullan›l›r (bkz. Resim
34-2). Talamus, üçüncü ventrikül, forniksler, bazal
gangliyonlar, insula ve ambient sisterni gösterir. Ventriküler görüntü talamik görüntüden hafifçe daha yukar›dad›r ve interhemisferik fissürün yan›s›ra lateral ventriküllerin gövdelerini, daha da önemlisi atriyumlar›n›
gösterir. Lateral ventrikülün atriyumu oksipital boynuzun, temporal boynuz ve ventrikülün gövdesiyle birleflti¤i taban› düzeyindedir. Atriyum, ventrikül boyutunun
ölçüldü¤ü önemli bir noktad›r. Serebellar görüntü, serebellar hemisferleri göstermek için probun talamuslar› merkez alan suboksipitobregmatik plana döndürülmesiyle elde olunur. Bu görüntü serebellum, sisterna magna, kavum septi pellusidi (KSP) ve ço¤unlukla lateral
ventriküllerin anterior boynuzlar›n› gösterir. Kafa kemikleri üst üste binmiflse (“molding”), gestasyonel yafl›
belirlemek için serebellar ölçümler kullan›labilir.24 Sisterna magna, serebellum ve oksipital kemik aras›ndaki
serebrospinal s›v› bofllu¤udur. Sisterna magna, KSP’nin
anterior ucu ve arkada serebellumun ortas›ndan geçen
düzlemi içeren aksiyel bir kesit üzerinde, serebellar vermis ve oksipital kemi¤in iç yüzeyi aras›nda ölçülen mesafedir. Sisterna magna her incelemede kaydedilmelidir;
normalde 2-10 mm aras›nda ölçülür.4 Obliterasyonu, spina bifida’da s›k görülen bir bulgu olan Chiari II malformasyonunu düflündürür. ‹leri derecede genifllemesi me-
RUT‹N ANATOM‹K TARAMA SIRASINDA
D‹KKAT ED‹LECEK KRAN‹YAL YAPILAR
Bipariyetal çap ve kafa çevresinin ölçümü
Kafa flekli
Kemik dansitesi
Ventrikül boyut ve görünümü
Kavum septi pellusidi
Talamus
Serebellum ve vermis
Sisterna magna
Ense katlant›s›
ga sisterna magna olarak adland›r›l›r ve izole oldu¤unda normal olabilirken,25 trizomi 18 ve serebral disfonksiyon gibi anomaliler aç›s›ndan riski art›r›r.26
Fontanel ve sütürler taraf›ndan sa¤lanan do¤al pencereler kullan›larak elde olunan ek sonografik görüntü ve
projeksiyonlar da beyin anatomisi ve gelifliminin ayd›nlat›lmas›nda yard›mc› olabilir. Metopik sütür-anterior
fontanel-sagittal sütür aras›ndan elde olunan median
(midsagittal) görüntü korpus kallozum gibi orta hat
yap›lar› ve bazen de serebellar vermis ve beyin sap›n›
gösterir. Posterolateral mastoid fontaneller; serebellum,
oksipital loblar ve ve ventriküllere yeterli eriflimi sa¤lar.
Sulkus ve giruslar 18. haftadan itibaren de¤erlendirilebilen öngörülebilir geliflim süreçlerinden geçerler. Sulkal
geliflimi optimal biçimde gösteren özel kesitler, lizensefali gibi anormal geliflimleri saptamada yararl› olabilir.27,28 (Resim 34-3).
v
c
t
m
c
t
v
B
A
C
c
D
E
RES‹M 34-2. Serebral yap›lar› görüntülemek için kullan›lan standart planlar. A, Yirminci menstrüel haftaya ait
talamik görüntü. Elmas fleklindeki talamus-hipotalamus kompleksi (t) düzeyindeki bu transvers görüntüde orta hattaki yar›k fleklindeki üçüncü ventrikül izlenmektedir. Talamus arkas›nda ve oksipital loblar›n aralar›nda kalan üçgen fleklinde ekojenik alan, beyin-omurilik s›v›s› (BOS) içeren, ancak beyin yap›lar›n› destekleyen meninkslerin yapraklar› dolay›s›yla ekojenik hale dönüflen ambient sisterndir (ok). ‹nsula, pulsasyon gösteren orta serebral arter dallar›n› içeren, k›sa, parlak ekojenik bir çizgidir (aç›k ok). ‹nsula, çok hipoekoik
olan ve s›v›yla kar›flt›r›lmamas› gereken, normal beyaz cevher ile çevrelenmifltir. Talamus ve insula aras›ndaki ekojenik bant bazal gangliyonlard›r. Anteriorda lateral ventriküllerin frontal boynuzlar›n›n anterior uçlar› (v) ve aralar›nda kutu benzeri kavum septi pellusidi
(k) bulunur. B, Onsekizinci haftaya ait ventriküler görüntü. Oksipital boynuzun atriyumu koroid pleksusla dolu olup, ventrikül ölçümü gösterilmifltir (ok uçlar›). Koroidin atriyum geniflli¤inin %60’›ndan fazlas›n› doldurdu¤una dikkat ediniz. Ventrikülün medial duvar› ve koroid aras›ndaki ölçüm 3 mm’den az olmal›d›r. Frontal boynuzlar›n anterior uçlar› görülmektedir (oklar); k, kavum septi pellusidi. C, Onsekizinci menstrüel haftaya ait serebellar görüntü, probun talamik görüntüden, posterior fossadaki serebellar hemisferlerin (oklar) orta hatta biraz daha ekojenik olan vermis ile birleflmesinin görülebilece¤i flekilde döndürülmesi ile elde olunmufltur. Serebellum ve oksipital kemik aras›ndaki sisterna magna (m) görülebilmektedir. Bu görüntüde ayr›ca talamus, üçüncü ventrikül, anterior
boynuzlar ve kavum septi pellusidi de görülebilmektedir. D, Ondokuzuncu haftada koronal sütürün aras›ndan elde olunan koronal görüntü anterior frontal boynuzlar ve genifl sinir trunkuslar›n› (siyah oklar) göstermektedir; kavum septi pellusidinin (c) alt›ndaki
forniksler (beyaz oklar) aç›kça görülebilmektedir. E, Ondokuzuncu haftada metopik sütürün aras›ndan elde olunan midsagittal
görüntüde normal korpus kallozum (oklar) ve korpus kallozumun kavisinin alt›nda izlenen kavum septi pellusidi görülüyor. Posteriorda ekojenik serebellar vermis izlenebiliyor.
BÖLÜM 35
Fetal Omurga
Eric E. Sauerbrei
Omurgan›n Embriyolojisi
Fetal Omurgan›n Kemikleflmesi
Omurili¤in Normal Pozisyonu
‹NCELEME TEKN‹KLER‹
Üç-Boyutlu Ultrasonografi
SP‹NA B‹F‹DA
Folik Asit Takviyesi
Patogenez ve Patoloji
Alfa-Fetoprotein ve Ultrasonografi
Taramas›
Omurgadaki Ultrasonografik
Bulgular
‹liflkili Kranyal Anormallikler
‹liflkili Kranyum D›fl› Anormallikler
Prognoz
Myelomeningosel için Fetal Cerrahi
Omurga anomalileri en s›k rastlanan do¤umsal anoma-
lilerdendir. Amerika Birleflik Devletler’inde nöral tüp
defektlerinin (NTD) insidans› 2000 y›l›ndan önce her
1000 do¤umda yaklafl›k 1-2 iken,1 hamilelik öncesi folik asit kullan›m›n›n yayg›nlaflmas›2,3 ve zenginlefltirilmifl tah›l ürünlerine folik asit eklenmesi4 ile bu oran günümüzde her 1000 gebelikte 0.5-1’dir. Halen 42 ülke
nöral tüp defektlerini önlemek için g›dalara folik asit
takviyesi uygulamaktad›r.5-9
Nöral tüp defektleri ciddi morbidite ve mortalite ile
iliflkilidir. Hayatta kalanlarda duygusal, fiziksel ve mali
olarak aile üzerinde derin etkilere neden olan uzun dönemli bir morbidite yarat›r. Ancak spina bifida ve anensefali do¤um insidans› dünyan›n birçok bölgesinde maternal tarama programlar›n›n (maternal serum testleri ve
antenatal ultrasonografi) bir sonucu olarak ve daha güncel olarak da do¤um ça¤›ndaki kad›nlara folik asit uygulamas› ile azalmaktad›r.
Prenatal görüntülemede üç-boyutlu (3-D) ultrasonografi ve fetal manyetik rezonans görüntüleme
(MRG) özellikle spina bifidan›n kesin yerinin belirlenmesi ve iliflkili anomalilerin tam tarif edilmesinde olumlu katk›s› olan yeni tekniklerdir. Elde edilen kesin bilgi,
prognoz ve muhtemel prenatal cerrahi için yararl›d›r.
Myelomeningosel onar›m› için prenatal cerrahi görece
yeni bir uygulama olup, flu anda sadece az say›daki merkezde gerçeklefltirilmektedir.
Omurgan›n Embriyolojisi
Omurli¤in öncülleri ve çevresindeki spinal kolon konsepsiyondan sonra üçüncü ve dördüncü haftalarda geliflir (be-
MYELOS‹STOSEL
D‹ASTEMATOMYEL‹
SKOLYOZ VE K‹FOZ
SAKRAL AGENEZ‹
KAUDAL REGRESYON
S‹RENOMEL‹
SAKROKOKS‹GEAL TERATOM
PRESAKRAL FETAL K‹TLE
flinci ve alt›nc› menstrüel haftalar). Konsepsiyon sonras›
üçüncü haftada bilaminar germ diski, ektoderm tabakas› (amniyotik bofllu¤un bir parças›) mezoderm tabakas›
ve endoderm tabakas›ndan (yolk kesesi bofllu¤unun bir
parças›) oluflan trilaminar germ diskine evrilir (Resim 351, A). Mezoderm tabakas› embriyo diskinin uzun ekseni
boyunca uzanan bir orta hat santral tüp (“midline central
tube”) olan notokordal prosesi gelifltirir. Notokordal
prosesin lateralindeki mezoderm in üç bilefleni vard›r: paraksial mezoderm, intermediate mezoderm, ve lateral
plate mezoderm. Konsepsiyon sonras› 21. günde, içi bofl
bir tüp olan notokordal proses notokord olarak adland›r›lan solid bir korda dönüflür ve paraksial mezoderm somit olarak adland›r›lan ve geliflme sonucunda 37 çift olan
çok say›da ayr› yumrular gelifltirir (Resim 35-1, B).
Notokord ve intraembiyonik mezodermin kalan k›sm›, konsepsiyonun 18. gününden bafllayarak, ektoderm
tabakas›ndaki (germ diskinin amniyotik boflluk taraf›)
nöral plakan›n (“neural plate”) geliflimini indükler. Nöral plaka, nörülasyonun bafllad›¤› konsepsiyonun 21. gününe kadar enine ve boyuna büyür. Nörülasyon, muhtemelen komflu notokord taraf›ndan indüklenen, nöral
plakan›n nöral tüp içine katlanmas› ifllemidir. Nöral
katlant›lar›n lateral kenarlar›, oksipitoservikal bölgede
kranial uç (kaudal nöropor) ve kaudal uçta (kaudal nöropor) bir aç›kl›k b›rakarak, kapal› nöral tüpü oluflturmak için dorsalde birleflmeye bafllarlar. Beynin ventriküler sistemi ve omurilik kanal›n› oluflturacak olan nöral
tüpün santralindeki boflluk nöral kanal olarak adland›r›l›r. Konsepsiyonun 24. gününde kranial nörospor ve
25. gününde kaudal nörospor kapan›r (Tablo 35-1).
Nöral tüpün kranyal ucundan beyin oluflur; kaudal
ucu ise omurilik haline gelir. Dört haftal›k konsepsiyon1245
A
B
C
RES‹M 35-1. Trilaminar embriyonik diskin (germ diski) enine kesiti. A, Konsepsiyon sonras› 17. gündeki embriyonik diskin orta k›sm›n›n enine kesiti. Notokordal proses ektoderm (EC) (k›rm›z›) ve endoderm (EN) (yeflil) aras›nda uzanan ve mezodermal plate (M) (mavi) taraf›ndan çevrili içi bofl bir tüptür (siyah daire). B, konsepsiyon sonras› 21. gündeki embriyonik diskin orta k›sm›n›n enine kesiti. Mezodermal platenin (M) (mavi) medial k›sm› somitler (s) olarak organize olur. Ektoderm (EC) (k›rm›z›) orta hatta, daha sonra nöral tüpe dönüflecek olan nöral folda do¤ru katlan›r. Bu katlanma komflu notokord taraf›ndan indüklenir (içi dolu
siyah daire). Onyedinci günde içi bofl bir yap›dan türeyen notokordun flimdi içi dolu bir kord oldu¤una dikkat ediniz. C, Konsepsiyon
sonras› 28. gündeki embriyonik diskin orta k›sm›n›n enine kesiti. Nöral fold ektoderm tabakas›ndan (EC) (k›rm›z›) ayr›lm›fl olan
kapal› nöral tüpe (bofl ovoid k›rm›z› yap›) dönüflmektedir. Somitler medial kenar boyunca ayr›l›rlar. Somitlerden göç eden hücreler (sklerotom) nöral tüpü (k›rm›z› ovoid) sarar ve vertebral arkuslar haline gelir. Notokordu (siyah daire) çevreleyen sklerotom intervertebral diskleri ve vertebra cisimlerini oluflturur. Notokord kal›nt›lar› daha sonra disklerin nükleus pulposusunu oluflturmak için farkl›lafl›r. Notokord hücrelerinin kal›nt›lar› dejenere olur ve kaybolur. AC, Amniyon bofllu¤u; EN, endoderm; M, mezoderm; YS, yolk sak (Çizimler Karen Sauerbrei, RT, BA).
da nöral tüpün oluflmas›ndan sonra, intraembriyonik
mezodermdeki 37 çift bitiflik somitlerden omurili¤i çevreleyecek olan vertebral cisimleri ve vertebral arklar› oluflur. Bir grup hücre, sklerotom, somitlerden göç eder ve
komflu nöral tüp ve notokordu sarar. Sklerotomun ven-
tral k›sm› notokordu sarar ve vertebra korpus temelini
oluflturur. Sklerotomun dorsal k›sm› nöral tüpü sarar ve
vertebral arkusun öncüllerini meydana getirir (Resim
35-1 C). Fetüste notokordal art›k, intervertebral disklerin nükleus pulposusuna karfl›l›k gelir.10
BÖLÜM 35 Fetal Omurga 1247
TABLO 35-1. KONSEPS‹YON SONRASI ÜÇÜNCÜ VE DÖRDÜNCÜ HAFTALARDA
OMURGANIN EMBR‹YOLOJ‹S‹
MENSTRÜEL
YAfi (GÜN)
KONSEPS‹YONEL
YAfi (GÜN)
EMBR‹YO
UZUNLU⁄U
(MM)
KESE ÇAPI
(MM)
31
17
0.5
2
35
21
2
4
42
28
5
10
Nöral tüp kapanmas› anomalileri sadece spinal kord
ve beyni de¤il, ayn› zamanda çevresinde bulunan ve
komflu mezodermal somitlerden türeyen vertebral arkuslar›n geliflimini de etkiler. Nöral tüp kapanma bozukluklar› spina bifida ve anensefali defektlerinin temelini oluflturur.
Kaudal regresyon defektleri konsepsiyonun 3. haftas›nda, iki tabakal› (bilaminar) germ diskinin üç tabakaya (trilaminar) dönüflümü esnas›nda mezoderm tabakas›ndaki defektif geliflmeyle ilgili olabilir. Kaudal regresyonda anomalinin genifl spektrumunun sebebi olarak
de¤iflik derecelerde anormal mezoderm geliflimi bulunmufltur.
Nöral tüpün bir bölümünün kapanmas›n›n bozulmas› olarak bilinen spinal disrafizm, sinir sisteminin geliflimini ve üzerindeki vertebral arklar›n indüksiyonunu
bozar. Sonucundaki aç›k vertebral kanal spina bifida
olarak adland›r›l›r. E¤er dura ve araknoid spinal kanaldan protrüde olursa sonuç meningoseldir. Nöral doku
ve meninks protrüde olursa myelomeningosel oluflur.
NTD’lerin en fliddetli formunda, nöral tüp oluflumu ve
üzerindeki ektodermden ayr›lmas› bozulur. Omurgada
bu durum rakiflizis veya myeloflizis olarak adland›r›l›r;
aç›k spinal kord fetüsün dorsal k›sm› boyunca görünür
haldedir. Defekt e¤er kranial nöral tüpü etkilerse beyin,
ekzensefali, anensefali veya kraniorakiflizis olarak adland›r›lan, farkl›laflmam›fl nöral dokuda izlenen dorsal
bir kitle olarak temsil edilir. Farkl›laflm›fl beyin ve meninksler kafada kemikleflmemifl bir boflluktan ç›kabilir
(meningoensefalosel), ancak bu durum nöral tüp kapanma bozuklu¤u ile iliflkili de¤ildir.
Hayvanlarda retinoik asit, insülin ve yüksek plazma glukoz düzeyleri gibi çeflitli teratojenler NTD’yi indükleyebilir. ‹nsanlarda etken faktörler valproik asit (antiepileptik), maternal diyabet ve hipertermi olarak say›labilir. Valproik asit folat metabolizmas›n› etkileyebilir.
REHBER
‹fiARETLER‹ OLUfiTURAN
YAPILAR
Trilaminar disk,
Notokordal proses
Paraksial mezoderm
(Resim 35-1, A)
Notokord
Nöral plaka
Somitler
(Resim 35-1, B)
Nöral tüp
Notokord
Sklerotom
(Resim 35-1, C)
Fetal Omurgan›n Kemikleflmesi
Prenatal sonografi fetal omurgan›n kemikleflen k›s›m›n›
kolayca tan›mlar, oysa kemikleflmemifl k›k›rda¤› tan›mlamak daha güçtür. Bu nedenle ultrasonografi teknisyenleri ve uzmanlar› (sonologist) için spinal de¤erlendirmenin iyileflmesi amac›yla fetal geliflim s›ras›ndaki geçici
(“temporal”) ve uzaysal (“spatial”) ossifikasyon paternlerini anlamak önemlidir.
Her vertebra üç ossifikasyon merkezi gelifltirecektir:
santral, sa¤ nöral proses ve sol nöral proses.11 Santrali
vertebra korpusunun santral k›sm›n› oluflturacakt›r. Nöral proses vertebral korpusun posterolateral k›sm›n› ve
pedikülleri, transvers proses, laminalar ve artiküler prosesi oluflturacakt›r.
Ossifikasyon yaklafl›k 10. gebelik haftas›nda (menstrüel yafl) alt torasik fetal omurgada bafllar.12 Santrallerdeki ossifikasyon eflzamanl› olarak kranial ve kaudal yönlere ilerler. Nöral ark ossifikasyonu kaudale do¤ru alt
torasik (T) omurgadan lomber (L) omurgaya do¤ru ilerler. Ossifikasyon, s›ral› olarak L1’den L5’e ve daha sonra
sakral (S) omurgaya do¤ru ilerler. Onüçüncü gebelik
haftas›yla birlikte vertebralarda C1’den L3’e kadar üç ossifikasyon merkezi vard›r13 (Resim 35-2). Nöral ark ossifikasyonu transvers prosesin bazisinde küçük bir odak
olarak bafllar ve eflzamanl› olarak anteriorda pediküle ve
posteriorda laminaya uzan›r (Resim 35-3).
Spina bifida için ultrasonografi de¤erlendirmesi genellikle 16 ile 22. gebelik haftas›nda gerçekleflir. Spina
bifida de¤erlendirmesi için nöral arklarda 16. hafta ile
L514 düzeyine, 19 haftada S1 ve 22. haftada S2 düzeyine
dek yeterli ossifikasyon mevcuttur (Resim 35-4 ve 355). Baz› fetüslerde spina bifida de¤erlendirmesi için bu
gebelik haftalar›ndan önce yeterli nöral ark ossifikasyonu
olabilir. Braithwaite ve ark.15 fetal anatomiyi 12 ile 13.
gebelik haftalar›nda transabdominal ve transvajinal sonografiyi kombine kullanarak de¤erlendirmifl ve bütün
olgularda transvers ve koronal planlarda vertebralar› ve
RES‹M 35-2. Onbir hafta + 4 gün menstrüel yaflta omurga ossifikasyonu. A,
Nöral proseslerin ossifikasyonu C1’den L1’e
dek uzan›r (ok). Nöral proses ossifikasyonu
transvers prosesin taban›ndan bafllar ve pedikül
ile laminan›n kesiflimine uzan›r. B, Onüç haftal›k menstrüel yaflta omurga ossifikasyonu.
Ossifikasyon S1 nöral proses (S1 ok) düzeyine ve
S3 vertebra korpusuna (S3 ok) dek uzan›r. C, Onbefl hafta+2 gün menstrüel yafltaki omurga
ossifikasyonu. Ossifikasyon torasik ve lomber
omurgalarda vertebral arklar›n laminalar›na kadar uzan›r. Oklar L1 ve L3 düzeylerinde laminalar›n ossifikasyonlar›n› göstermektedir. S1’deki
lamina ossifikasyonu göz ard› edilebilir.
L1
S3
A
B
S1
C
P
P
L
L
A
B
RES‹M 35-3. Ondördüncü gebelik haftas›nda radyografide omurga ossifikasyonu. A ve B. Ön-arka ve lateral radyografiler. Santrallerdeki iyi geliflmifl ossifikasyon afla¤›ya S3 düzeyine do¤ru uzanmaktad›r. Lomber nöral proseslerdeki ossifikasyon lamina (L) ve pediküllere (P) yay›l›r. Nöral proses ossifikasyonu, 13. haftadaki fokal noktasal ossifikasyondan çok k›k›rdak nöral prosesin
flekline benzemeye bafllar.
BÖLÜM 36
Fetal Toraks
Rola Shaheen ve Deborah Levine
TORAKS ‹ÇER‹S‹NDEK‹
YAPILARIN GEL‹fi‹M‹
Pulmoner Geliflim
Fetal Toraks›n Normal
Ultrasonografik Özellikleri
Normal Diyafram
Normal Timus
PULMONER H‹POPLAZ‹ VE
APLAZ‹
KONJEN‹TAL
PULMONER HAVAYOLU
MALFORMASYONLARININ
SPEKTRUMU
Konjenital Kistik Adenomatoid
Malformasyon
Bronkopulmoner Sekestrasyon
Konjenital Lober Amfizem
KONJEN‹TAL ÜST HAVAYOLU
OBSTRÜKS‹YONU
BRONKOJEN‹K K‹ST
NÖROENTER‹K K‹ST
PLEVRAL EFÜZYON
PER‹KARD‹YAL EFÜZYON
Toraks anomalilerini tan›mak ve bu anomalilerin yol
açaca¤› durumlar› anlamak için fetal toraks›n normal geliflimini bilmek önemlidir. Kalp d›fl›ndaki toraks lezyonlar›n›n prenatal dönemde do¤ru olarak tan›nmas›, uygun
durumlarda fetal karyotip tayini önerilmesi, ayr›ca intrauterin giriflimler ve do¤um fleklinin planlanmas›nda gereklidir. Toraks lezyonlar›n›n tan›nmas›nda ve bu lezyonlar›n kalp fonksiyonunun bozulmas›na ve hidropsa
neden olabilmeleri nedeni ile, mediyastendeki yap›lara
etkilerinin de¤erlendirilmesinde ultrasonografi incelemesi büyük önem tafl›r. Toraks anomalileri hepsi de
ölümcül olabilen pulmoner hipoplazi, kromozom anomalileri ve yap›sal anomaliler ile birlikte bulunabilir.
Ancak, baz› toraks lezyonlar› da intrauterin dönemde
minimal sekelle iyileflebilir. Ultrasonografi ile tan› kesin
de¤ilse veya intrauterin giriflim planlan›yorsa, fetal manyetik rezonans görüntüleme (MRG) yararl› olur.
TORAKS ‹ÇER‹S‹NDEK‹ YAPILARIN
GEL‹fi‹M‹
Pulmoner Geliflim
‹nsan akci¤erinde, organ›n olgunlaflt›¤› ve alveol say›s›n›n artt›¤› befl ayr› geliflim evresi vard›r. 1,2 Do¤umda akci¤erler fonksiyonel fakat yap›sal olarak immatür olup,
alveol say›s›ndaki en fazla art›fl do¤um sonras›nda gerçekleflir. Yaflam›n ilk 3 y›l› boyunca alveoller, gaz de¤ifliminin yap›ld›¤› yüzey alan› artt›ran bir septasyon ifllemin-
KONJEN‹TAL D‹YAFRAM
HERN‹S‹
Sol-tarafl› Herni
Sa¤-tarafl› Herni
Di¤er Herniler ve Evantrasyon
Birlikteki Anomaliler
Morbidite ve Mortalite
‹ntrauterin Tedavi
SONUÇ
den geçerek flekillenirler. Akci¤erin bu geliflimi devam
eden bir süreç olup, yer kaplayan lezyonlar veya akci¤erin normal büyümesine izin vermeyen ekstrensek anomaliler akci¤erde geliflim bozuklu¤una yol açabilirler.
Fetal Toraks›n Normal Ultrasonografik
Özellikleri
Fetal akci¤erler ultrasonografide kalbi çevreleyen, abdominal organlardan kubbeye benzer hipoekoik diyafram
ile ayr›lan, homojen ekojenik doku fleklinde izlenirler
(Resim 36-1, A ve B). Fetal kostalar, vertebra yak›n›ndan
ç›karak, öne uzanan ve toraks çevresinin yar›s›ndan fazlas›n› saran yüksek ekojenitedeki kavisli kemik yap›lard›r.
Akci¤er ekojenitesi gestasyon boyunca de¤iflir, genel olarak akci¤er geliflimi ilerledikçe ekojenitesi de artar.
Pulmoner hipoplazi riski tafl›yan fetüslerin de¤erlendirilmesinde, özellikle konjenital diyafram hernisi
(KDH), plevral efüzyonlar, uzun süreli oligohidramniyoz ve iskelet deformiteleri bulunan olgularda, akci¤er boyutlar›n›n belirlenmesi önemlidir. Pulmoner boyutun de¤erlendirilmesinde kullan›lan yöntemler; toraks
çevresinin ölçümü3 (Tablo 36-1), akci¤er alan›n›n ölçümü (kalbin dört-odac›kl› görüntüsünün izlendi¤i transvers planda toraks›n internal alan›ndan diyastol s›ras›ndaki kalp alan›n›n ç›kar›lmas› fleklinde tan›mlanm›flt›r4)
ve ultrasonografi veya MRG ile üç boyutlu (3-D) akci¤er
volümetrisini içerir.5-7
Fetal akci¤erlerin, toraks›n ve kalbin büyüme h›zlar›
birbirine yak›n oldu¤undan normal kardiyotorasik oran
1273
‹NSAN AKC‹⁄ER‹N‹N GEL‹fi‹M
EVRELER‹
1. Embriyonik evre. Yaklafl›k 7 haftaya kadar devam
eder.
2. Psödoglandüler evre. Alt› haftadan 16 haftaya
kadar devam eder; çevre mezenflim içerisinde
epitelyal tüplerin tomurcuklan›p, dallanmalar›yla
akci¤erler tubuloasiner bezlere benzerler.
3. Kanaliküler evre. On alt› haftadan 28 haftaya
kadar devam eder; küboid epitel farkl›laflarak sürfektan üretimi ve ilk ince hava-kan bariyerlerinin
oluflumuyla tip I ve tip II hücrelere dönüflür.
4. Sakküler evre. Yirmi sekiz haftadan 36 haftaya
kadar sürer; pulmoner parankim oluflur, çevre ba¤
dokusu incelir ve sürfektan sistemi olgunlafl›r.
5. Alveoler evre. Gestasyonun 36. haftas›ndan
yaflam›n ilk 3 y›l›na kadar devam eder.
ikinci ve üçüncü trimesterlerde sabit kal›r. Kalbin normal dört-odac›kl› transvers görüntüsünde kalp, toraks
sonografik çap›n›n yaklafl›k üçte biri ile yar›s› aras›n›
kaplamal›d›r.
Normal fetüslerde kalp pozisyonu ve ekseni sabittir.
Kalbin apeksi solu gösterir ve gö¤üs ön duvar›na bitifliktir. Sa¤ atriyumun arkas› orta hatt›n sa¤›na uzan›r.8
Uterus içerisindeki fetüsün sa¤ ve sol taraf›n› belirlemenin yan› s›ra fetal kalbin normal anatomisini ve pozisyonunu bilmek çok önemlidir. Kardiyak pozisyon ve situs için referans olarak; sol atriyumun vertebraya en yak›n olacak flekilde arkaya do¤ru, sa¤ ventrikülün gö¤üs
duvar›na yak›n olacak flekilde öne do¤ru uzanmas›na dikkat edilir. Kalbin pozisyonundaki herhangi bir de¤ifliklikte kalp ve akci¤er anomalileri araflt›r›lmal›d›r. Boyut
ve pozisyonu da dahil olmak üzere, kalp anatomisi, kalp
d›fl›ndaki toraks anomalilerinden kolayca etkilenebilir.
Normal Diyafram
Erken embriyogenezde, dar plöropulmoner oluk, plevral ve peritoneal kaviteleri birlefltirir. Diyafram›n geliflimi, yaklafl›k 9. haftada bu iki bofllu¤u birbirinden
ay›r›r. Normal diyafram ve diyafram hareketi gestasyonun 10. haftas› kadar erken bir dönemde görülebilir.9-11
Diyafram; toraks› abominal içerikten ay›ran, ince, hipoekoik, yay fleklinde bir çizgi olarak görülür (Resim 36-1,
C, D ve F). En iyi koronal ve sagital görüntülerde, her
iki tarafta kubbe fleklinde izlenir. Her iki tarafta da ayn›
yüksekliktedir.12 Sol hemidiyafram›n bütünlü¤ünü korudu¤u, abdomende s›v› dolu midenin varl›¤› ile desteklenir. Sa¤da ise karaci¤er ile akci¤er aras›ndaki hipoekoik lineer musküler diyafram› belirlemek özenli bir çaba
gerektirebilir.
Normal Timus
Fetal timus 14. gestasyon haftas› kadar erken bir dönemde ön mediyastende belirlenebilir. Üçüncü trimesterden
itibaren timus oval ve göreceli olarak hipoekoik bir yap›
olarak görüntülenir13,14 (Resim 36-1, G ve I). Timus
kendisini çevresindeki akci¤erlerden ay›rt ettiren i¤ fleklinde ekojeniteler içerir.15 Gestasyon süresince timus boyutlar›, belirgin de¤ifliklik gösterir. Prenatal incelemelerde timus görüntülemesi ve ölçümleri rutin olarak yap›lmaz. Ancak, DiGeorge sendromu flüphesi varsa, fetal timusun prenatal olarak belirlenmesi ve ölçümü
önemlidir. Ek olarak, büyük bir timus bazen mediyasten
kitlesi ile kar›flabilir. Bu nedenle timusun normal görünümünü tan›mak önemlidir. Normal timusun ortalama
transvers boyutu 19. gestasyon haftas›nda 12 mm ve 33.
haftada 33 mm’dir.15 Normal timusun ortalama çevresi
38. haftada 128 mm dir.13 Koryoamniyonitis ile birlikte akut fetal timus involusyonu bildirilmifltir.16
PULMONER H‹POPLAZ‹ VE APLAZ‹
Pulmoner hipoplazi fetal akci¤erlerin boyut ve a¤›rl›¤›nda gestasyon yafl›na göre mutlak bir azalmayla sonuçlanan; hücre, havayolu ve alveol say›s›ndaki düflme olarak tan›mlan›r.17-19 Fetal akci¤erlerde hasarlanma ne kadar erken olursa, pulmoner hipoplazinin derecesi de o
kadar fliddetli olur.20 Pulmoner hipoplazi do¤um sonras› fliddetli respiratuar distrese ve beraberinde yüksek yenido¤an mortalitesine yol açan,21 yüksek ölü do¤um insidans› (%6.7) gösteren, nispeten yayg›n olarak görülen
bir durumdur.18 Akci¤erlerin olgunlaflmam›fl olmas› 24
haftadan küçük fetüslerin yaflayamamas›n›n nedenidir.
Pulmoner hipoplazi etiyolojiye ve hasarlanma zaman›na ba¤l› olarak primer veya sekonder, ayr›ca tek veya
çift tarafl› olabilir. Primer pulmoner hipoplazi çok nadirdir ve akci¤erin normal bir flekilde oluflmad›¤› primer
bir süreç nedeniyle geliflir. Akci¤erlerden birinin bulunmad›¤› tek tarafl› pulmoner agenezinin insidans› 15.000
do¤umda 1’dir ve baflka do¤umsal anomalilerle birlikte
görülür.22 Çift tarafl› pulmoner agenezi do¤um sonras› yaflam ile ba¤daflmaz.
Pulmoner hipoplazinin sekonder nedenleri aras›nda,
akci¤erlere bask› yapan kitleler (örn., KDH), akci¤erlerin büyümesine izin vermeyen iskelet malformasyonlar›
(örn., tanatoforik displazi) ve uzun süreli fliddetli oligohidramniyoz (örn., çift tarafl› renal agenezi) bulunur.
Pulmoner hipoplaziye katk›da bulunan di¤er faktörler
hormonal etkileri, pulmoner s›v› dinamiklerini ve anormal fetal solunum hareketlerini içerir.23 Pulmoner hipoplazili olgular›n ço¤unlu¤u majör yap›sal veya kromozomal anomalilerle birliktedir (Tablo 36-2).
Pulmoner hipoplazi ve fliddetinin prenatal olarak belirlenmesi, ebeveynleri bilgilendirmede ve yan› s›ra özel-
BÖLÜM 36 Fetal Toraks 1275
Li
Li
Lu
Lu
B
A
Sa
C
Sol
Sol
D
G
Sa
E
H
F
I
RES‹M 36-1. Normal fetal toraks. A, On üçüncü haftada gövdenin sagital görüntüsü. Karaci¤er (Li), akci¤erler (Lu) ve diyaframa dikkat ediniz. B, On sekizinci haftada homojen ekojenik akci¤erlerle çevrili dört odac›kl› kalp görüntüsü. C, Koronal ve D, sagital toraks görüntülerinde 18. haftada akci¤erleri (Lu) kar›n içi organlardan ay›ran kubbe fleklindeki hemidiyaframlar (ok) ve karaci¤erin
(Li) göreceli hipoekoik görünümü izleniyor. E, ve F, Fetal toraks›n 37. haftadaki aksiyel ve sagital görüntüleri. G, Fetal timusun (ok
bafllar›) 37. haftal›k gebelikteki normal görüntüsü. H, T2-a¤›rl›kl› koronal MR kesiti 37. haftada normal akci¤erleri ve diyafram› gösteriyor. I, T2-a¤›rl›kl› aksiyel MR görüntüsünde kalbin önünde timus (oklar). Timus ultrasonografide çevresindeki akci¤erlerden göreceli olarak hipoekoik, MRG’de göreceli olarak düflük intensitelidir.
likle hemen do¤um sonras›nda respiratuar yo¤un bak›m
ihtiyac› olan yenido¤anlara yönelik postnatal yönetimi
planlamada çok önemlidir.24 Prenatal pulmoner hipoplaziyi belirlemede önerilen yöntemler25 3-D ultrasonografi26,27 veya MRG28,29 ile akci¤er hacminin hesaplanmas›, toraks çevresi30,31 (Tablo 36-1), akci¤er-bafl oran›,9,32 akci¤er-vücut a¤›rl›¤› oran›24 ve pulmoner arter
Doppler çal›flmalar›n› içerir.33
Prognoz ve yönetim de¤iflkendir ve beraberindeki
durumlar›n fliddetine ve yap›s›na ba¤l›d›r. Örne¤in, erken membran rüptürü (EMR) nedeniyle geliflen oligo-
hidramniyoz durumunda fetal solunum hareketlerinin
yoklu¤u pulmoner hipoplazinin do¤ru bir göstergesidir.4 Klinik sonuçlar›n spektrumu hafif derecedeki solunum yetmezli¤inden yenido¤an ölümüne kadar uzan›r.
Tek tarafl› pulmoner hipoplazi veya aplazi olgular›nda, karfl› taraf akci¤erde efllik eden bir kitle olmad›¤›
halde, mediyastende hipoplastik akci¤er taraf›na do¤ru
yer de¤ifltirme görülür34 (Resim 36-2). Karfl› taraf akci¤er s›kl›kla büyüyecek ve ekojenik olacakt›r.22 Tek tarafl› pulmoner hipoplazi konjenital kistik adenomatoid
malformasyon (KKAM) gibi yer kaplayan lezyonlara,
TABLO 36-1. MENSTRÜEL (GESTASYONEL) YAfi ‹LE UYUMLU NORMAL TORAKS
ÇEVRES‹ VE UZUNLU⁄U*
Prediktif Persentiller
YAfi (HAFTA)
2.5
5
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
7.7
8.6
9.5
10.4
11.3
12.2
13.2
14.1
15.0
15.9
16.8
17.7
18.6
19.5
20.4
21.3
22.2
23.1
24.0
24.9
25.9
26.8
27.7
8.2
9.1
10.0
11.0
11.9
12.8
13.7
14.6
15.5
16.4
17.3
18.2
19.1
20.0
20.9
21.8
22.8
23.7
24.6
25.5
26.4
27.3
28.2
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
0.9
1.1
1.3
1.4
1.6
1.8
2.0
2.2
2.4
2.6
2.8
2.9
3.1
3.3
3.5
3.7
3.9
4.1
4.2
4.4
4.6
4.8
5.0
5.2
5.4
1.1
1.3
1.4
1.6
1.8
2.0
2.2
2.4
2.6
2.8
2.9
3.1
3.3
3.5
3.7
3.9
4.1
4.3
4.4
4.6
4.8
5.0
5.2
5.4
5.6
10
8.8
9.7
10.6
11.6
12.5
13.4
14.3
15.2
16.1
17.0
17.9
18.8
19.7
20.6
21.5
22.5
23.4
24.3
25.2
26.1
27.0
27.9
28.8
1.3
1.5
1.7
1.8
2.30
2.2
2.4
2.6
2.8
3.0
3.2
3.3
3.5
3.7
3.9
4.1
4.3
4.5
4.7
4.8
5.0
5.2
5.4
5.6
5.8
25
50
Toraks Çevresi (cm)
9.8
11.0
10.7
11.9
11.7
12.9
12.6
13.7
13.5
14.6
14.4
15.5
15.3
16.4
16.2
17.3
17.1
18.2
18.0
19.1
18.9
20.0
19.8
21.0
20.7
21.9
21.6
22.8
22.6
23.7
23.5
24.6
24.4
25.5
25.3
26.4
26.2
27.3
27.1
28.2
28.0
29.1
28.9
30.0
29.8
30.9
Toraks Uzunlu¤u (cm)
1.6
2.0
1.8
2.2
2.0
2.4
2.2
2.7
2.4
2.8
2.6
3.0
2.8
3.2
3.0
3.4
3.1
3.5
3.3
3.7
3.5
3.9
3.7
4.1
3.9
4.3
4.1
4.5
4.3
4.7
4.5
4.9
4.6
5.0
4.8
5.2
5.0
5.4
5.2
5.6
5.4
5.8
5.6
6.0
5.8
6.2
6.0
6.4
6.1
6.5
75
90
95
97.5
12.1
13.0
13.9
14.8
15.7
16.6
17.5
18.4
19.3
20.2
21.2
22.1
23.0
23.9
24.8
25.7
26.6
27.5
28.4
29.3
30.2
31.1
32.1
13.1
14.0
15.0
15.8
16.7
17.6
18.5
19.4
20.3
21.3
22.2
23.1
24.0
24.9
25.8
26.7
27.6
28.5
29.4
30.3
31.2
32.2
33.1
13.7
14.6
15.5
16.4
17.3
18.2
19.1
20.0
21.0
21.9
22.8
23.7
24.6
25.5
26.4
27.3
28.2
29.1
30.0
30.9
31.9
32.8
33.7
14.2
15.1
16.0
16.9
17.8
18.8
19.7
20.6
21.5
22.4
23.3
24.2
25.1
26.0
26.9
27.8
28.7
29.6
30.6
31.5
32.4
33.3
34.2
2.4
2.6
2.8
3.0
3.2
3.4
3.6
3.8
3.9
4.1
4.3
4.5
4.7
4.9
5.1
5.3
5.4
5.6
5.8
6.0
6.2
6.4
6.6
6.8
6.9
2.8
3.0
3.2
3.4
3.6
3.7
3.9
4.1
4.3
4.5
4.7
4.9
5.0
5.2
5.4
5.6
5.8
6.0
6.2
6.4
6.5
6.7
6.9
7.1
7.3
3.0
3.2
3.4
3.6
3.8
4.0
4.1
4.3
4.5
4.7
4.9
5.1
5.4
5.5
5.6
5.8
6.0
6.2
6.4
6.6
6.8
7.0
7.1
7.3
7.5
3.2
3.4
3.6
3.8
4.0
4.1
4.3
4.5
4.7
4.9
5.1
5.3
5.4
5.6
5.8
6.0
6.2
6.4
6.6
6.8
7.0
7.1
7.3
7.5
7.7
*Chitkara U, Rosenberg J, Chevanak FA, et al. Prenatal sonographic assessment of thorax: normal values. Am J Obstet Gynecol 1987;156:1069-1074’ten al›nm›flt›r.
KDH veya plevral efüzyona ba¤l› da geliflebilir. Görüntülenen birim akci¤er dokusu miktar›na göre pulmoner
hipoplazinin derecesi, KDH olan fetüslerde KKAM’lilerden daha fazlad›r. Bu da KDH’de akci¤er geliflimini
s›n›rlayan kitle etkisi d›fl›nda bir mekanizma oldu¤u izlenimini uyand›rmaktad›r.
KONJEN‹TAL PULMONER HAVAYOLU
MALFORMASYONLARININ SPEKTRUMU
Fetal toraksta ekojenik (Tablo 36-3) veya kistik bir lezyon (Tablo 36-4) konjenital pulmoner havayolu malformasyon (KPHM) spektrumunun bir parças› olabilir. Bu
BÖLÜM 37
Fetal Kalp
Elizabeth R. Stamm ve Julia A. Drose
Çeviri: Emel Alimo¤lu
NORMAL FETAL KARD‹YAK
ANATOM‹ VE ‹NCELEME
TEKN‹KLER‹
YAPISAL ANOMAL‹LER
Atriyal Septal Defekt
Ventriküler Septal Defekt
Atriyoventriküler Septal Defekt
Ebstein Anomalisi
Hipoplastik Sa¤ Ventrikül
Hipoplastik Sol Kalp Sendromu
F
Tek Ventriküllü Kalp
Fallot Tetralojisi
Trunkus Arteriyozus
Çift Ç›k›fll› Sa¤ Ventrikül
Büyük Damarlar›n Transpozisyonu
Pulmoner Venöz Dönüfl Anomalisi
Aorta Koarktasyonu
Aorta Stenozu
Pulmoner Stenoz
Kardiyosplenik Sendrom
etal kalbin sonografik de¤erlendirmesi ile, do¤umun
flekli, do¤um yap›lacak yer, gebeli¤i sonland›rma f›rsat›,
anne karn›nda tedavi ve ebeveyn sigortas› gibi birçok
aç›dan obstetrik bak›m› etkileyecek kardiyak bozukluklar› saptanabilir. Konjenital kalp hastal›¤› (KKH) her
1000 canl› do¤umda 2 ile 6.5 olgu aras›nda de¤iflen bir
insidansa sahip olan önemli bir problemdir. Konjenital
malformasyonlar nedeniyle meydana gelen perinatal
ölümlerin %20’sinden fazlas› konjenital kalp defektinin
bir sonucudur.1 KKH olgular›n›n %85’inde hem çevresel hem genetik faktörler sorumludur (Tablo 37-1).2-5
Kalan %15 kardiyak bozukluk ise tek gen veya kromozom anormallikleri ile iliflkilidir. Bir kardeflte KKH varl›¤›, riski %2-3 kat art›r›rken, 2 kardeflte veya annede
hastal›k olmas› riski olmas› yaklafl›k %10 yükseltir.3-6
Annesinde KKH bulunan bir çocu¤un riskinin, babas›nda KKH bulunan bir çocu¤a göre daha yüksek olmas›,
KKH genetiklerinde sitoplazmik kal›t›m›n rol oynayabilece¤ini düflündürmektedir (Tablo 37-2 ve 37-3). Rekürren kalp hastal›klar›n yaln›zca %50’si bir önceki ile
ayn› tiptedir.7
Canl› do¤umlarda, KKH’l› yeni do¤anlar›n %25’inde ekstrakardiyak malformasyonlar,8 %13’ünde ise
kromozomal anomaliler bulunur.9-11 Nonimmün hidrops ve kardiyak anomalisi olan fetüslerin yaklafl›k
%50’si kromozomal bozukluklara sahip olup, bunlara ek
%10’luk bir grupta ise ekstrakardiyak anomaliler mevcuttur.12 KKH zemininde hidrops kötü prognozun habercisidir.
Ailedeki KKH öyküsü ve fetal aritmi en s›k fetal
ekokardiyografi endikasyonlar› olsa da, de¤erlendirilen
1294
Kardiyak Tümörler
Kardiyomyopati
Ektopya Kordis
AR‹TM‹LER
Prematür Atriyal ve Ventriküler
Kontraksiyonlar
Taflikardi
Bradikardi
Konjenital Kalp Blo¤u
fetüslerin ço¤unlu¤u sa¤l›kl› bir kalbe sahiptirler.
KKH, en s›k olarak tarama sonografisinde anormal dört
odac›k görünümü, fetal hidrops veya belirgin polihidramniyoz nedeniyle sevk edilen hastalarda görülür.13,14
Literatürde monokoryonik ve diamniyotik ikiz gebeliklerde KKH insidans›n›n dokuz kat yüksek oldu¤u bildirilmektedir.1 Ço¤u fetüste bilinen KKH risk faktörü
yoktur. Bu nedenle tüm rutin obstetrik sonografilerde
kalbin dört odac›k görünümü ve büyük damar ç›k›fllar›n›n titizlikle incelenmesi gerekir. fiiddetli yap›sal kardiyak anomaliler, e¤er fetüsün do¤umdan sonra canl› kalabilece¤i dönemden önce saptan›rsa, gebeli¤in sonland›r›lmas› önerilebilir. Fetal ekokardiyografinin en önemli
yönlerinden biri ise, risk alt›ndaki bir fetüste normal
kardiyak anatomi ve fonksiyonu göstererek ebeveynlere
psikolojik rahatlama sa¤lamas›d›r.
NORMAL FETAL KARD‹YAK ANATOM‹
VE ‹NCELEME TEKN‹KLER‹
Fetal kalp birkaç anatomik ve fizyolojik farkl›l›kla beraber yetiflkin kalbine benzer. Fetal kalbin uzun ekseni
gövdeye dik olup, fetal toraks boyunca transvers pozisyonda yap›lan incelemede dört kalp odac›¤›n› gösteren
görünümü elde edilir. Yetiflkin kalbi ise tam tersine
uzun ekseni boyunca sa¤ omuz ve sol kalça aras›nda uzanan bir hat üzerinde oblik yerleflimlidir. Yap›sal anomalilerin %10 ile %96’s›n›n bu görünüm üzerinde saptanabilmesi15-20 nedeni ile, “dört odac›k” görünümü önemlidir.
BÖLÜM 37 Fetal Kalp 1295
TABLO 37-1. KONJEN‹TAL KALP HASTALI⁄I VE ‹LG‹L‹ R‹SK FAKTÖRLER‹
FAKTÖR
Diyabet
Lupus Eritematozus
Fenilketonüri
Enfeksiyon
Rubella
Accutane (retinoik asit)
Alkol
Amantadin
Amfetamin
Azotioprin
Karbamazepin
Klordiazepoksid
Kodein
Kortizon
Kumadin
Siklofosfamid
Sitarabin
Daunorubisin
Dekstroamfetamin
Diazepam
Dilantin (hidantoin)
Lityum
Metotreksat
Oral kontraseptifler
Parametadion
Penisillamin
Primidon
Progesteron
Kinin
Talidomid
Trifluoperazin
Trimetadion
Valproik asit
Warfarin (Kumadin)
Apert
Artrogripozis multipleks konjenita
Atriyal miksoma, familyal
Beckwith-Wiedemann
C sendrom(Opitz trigonosefali)
Carpenter
Kedi gözü (22 parsiyel trizomi)
CHARGE
CHILD
Conradi-Hünermann (Kondrodisplazi
punktata)
De Lange
DiGiorge
Ellis-van Creveld (Kondroektodermal
displazi)
Fankoni pansitopenisi
Goldenhar
Holt-Oram
Kartagener
Klippel-Feil
Laurence-Moon(Bardet-Biedl)
Leopard
Meckel-Gruber
Noonan
Pallister-Hall
Pierre Robin
Poland
Refsum
Seckel
Smith-Lemli-Opitz
Treacher Collins
SIKLIK
%3-5
%30-50
%25-50
%35
%25-30
%5-10
%10
%5-10
%15-30
%40
%29
%50
EN SIK LEZYONLAR
Maternal Durumlar
BDT, VSD, Koarktasyon
Kalp blo¤u
TOF, VSD, ASD, Koarktasyon
Kardiyomyopati
TOF, PS, VSD, ASD, PDA, Kardiyomegali
‹laçlar
Trunkus, BDT, TOF, ÇÇSV, VSD, AO arkus kesintisi veya hipoplazisi
VSD, ASD, PDA, ÇÇSV, PA, TOF, Dekstrokardi
PDA ile beraber tek ventrikül
VSD, BDT, PDA
PS
ASD, PDA
Nonspesifik KKH
Nonspesifik KKH
VSD, Koarktasyon
Nonspesifik KKH
TOF
TOF
TOF
ASD
Nonspesifik KKH
VS, ASD, VSD, Koarktasyon
Ebstein anomalisi, TA, ASD, Dekstrokardi, MA
Dekstrokardi
Nonspesifik KKH
TOF
VSD
VSD
TOF, VSD, Trunkus
Nonspesifik KKH
TOF, VSD, ASD, Trunkus
BDT
ASD, VSD, BDT, TOF, HLHS, AS, PS
TOF, Koarktasyon, HLHS, AS, ASD, VSD, Kesintili AO arkusu, PA
Nonspesifik KKH
Sendromlar
VSD, Koarktasyon, TOF
VSD, Koarktasyon, AS, PDA
Miksoma
Kardiyomegali
PDA
VSD, PS, BDT, PDA
TPVDA, VSD, ASD
VSD, ASD
VSD, ASD
VSD, PDA
VSD, TOF, ÇÇSV, PDA
VSD, Koarktasyon, Trunkus
ASD, tek atriyum
ASD, PDA
TOF, VSD, ASD
ASD, VSD
Dekstrokardi
VSD, BDT, TPVDA
VSD
PS
VSD, ASD, Koarktasyon, PS, PDA
PS, VSD, ASD, PDA
Nonspesifik KKH
ASD
TOF, ASD, VSD, PDA
A-V iletim defekti
VSD, PDA
VSD, PDA
VSD, ASD, PDA
Devam Ediyor
TABLO 37-1. KONJEN‹TAL KALP HASTALI⁄I VE ‹LG‹L‹ R‹SK FAKTÖRLER‹—devam›
FAKTÖR
SIKLIK
Rubinstein-Taybi
Silver
K›sa kosta polidaktili (non-Majewski tip
Trombositopeni radius yoklu¤u(TAR)
VACTERL
Waardenburg
Weill-Marchesani
Williams
Zellweger
Trizomi 13 (Patau)
Trizomi 18 (Edward)
Trizomi 21 (Down)
Triploidi
5p– (cri du chat)
9p–
Parsiyel trizomi 10q
13q–
T 20p sendromlar›
Turner (45,X)
8 trizomi (mozaik)
9 trizomi (mozaik)
13q
+14q
18q
XXXXY
%90
%99
%50
%30
%50
%20
%50
%50
%25
%50
%50
%14
Crouzon
Nörofibromatozis
Tüberoskleroz
Talassemi majör
EN SIK LEZYONLAR
ASD, VSD, PDA
TOF, VSD
BDT, ÇÇSlV, ÇÇSV, HRH, AVSD
ASD, TOF, Dekstrokardi
Nonspesifik KKH
VSD
PS, VSD
Supravalvular AS, PS, VSD, ASD
VSD, ASD, PDA
Kromozomal
VSD, ASD, Dekstrapozisyon, PDA
Biküspid AV, PS, VSD, ASD, PDA
A-V kanal, VSD, ASD, PDA
ASD, VSD
Nonspesifik KKH
VSD, PS, PDA
Nonspesifik KKH
Nonspesifik KKH
VSD, TOF
Biküspid AV, AS, VSD, ASD, AVSD, Koarktasyon
VSD, ASD, PDA
VSD, Koarktasyon, ÇÇSV
VSD
ASD, TOF, PDA
VSD
ASD, ARCA, PDA
Hastal›klar/Durumlar
Koarktasyon, PDA
PS, Koarktasyon
Rabdomyom, anjiom
Kardiyomyopati
Lachman RS, Taybi H. Taybi and Lachman’s radiology of syndromes, metabolic disorders, and skeletal dysplasias. 5th ed. Philadelphia, 2007, Mosby-Elsevier.
AO, aort; ARCA, sa¤ koroner arter anomalisi; AS, aorta stenozu; ASD, atriyal septal defekt; AV, Aortik kapak; A-V, atriyoventriküler; AVSD, atriyoventriküler septal
defekt; KKH, konjenital kalp hastal›¤›; ÇÇSlV, çift ç›k›fll› sol ventrikül; ÇÇSV, çift ç›k›fll› sa¤ ventrikül; HLHS, hipoplastik sol kalp; HRH, hipoplastik sa¤ kalp; MA, mitral atrezi; PA, pulmoner atrezi; PDA, patent duktus arteriyozus; PS, pulmoner stenoz; TA, trikuspit atrezi; TPVDA, total pulmoner venöz dönüfl anomalisi; BDT, büyük
damarlar›n transpozisyonu; TOF, Fallot tetralojisi; Trunkus, trunkus arteriyozus; VSD, ventriküler septal defekt.
TABLO 37-2. HERHANG‹ B‹R KONJEN‹TAL
KALP HASTALI⁄ININ KARDEfiLERDE
REKÜRRENS R‹SK‹*
Tahmin Edilen Risk (%)
HASTALIK
Fibroelastozis
Ventriküler septal defekt
Patent duktus arteriyozus
Atriyoventriküler septal
defekt
Atriyal septal defekt
Fallot tetralojisi
Pulmoner stenoz
Aorta koarktasyonu
Aorta stenozu
Hipoplastik sol kalp
Transpozisyon
Trikuspit atrezisi
Ebstein anomalisi
Trunkus
Pulmoner atrezi
E⁄ER 1
KARDEfiTE
VARSA
4
3
3
3
2.5
2.5
2
2
2
2
1.5
1
1
1
1
E⁄ER 2
KARDEfiTE
VARSA
12
10
10
10
8
8
6
6
6
6
5
3
3
3
3
Nora JJ. Medical genetics: principles and practice. 4th ed. Philadelphia, 1994, Lea &
Febiger.
*‹ki on y›l boyunca Avrupa ve Kuzey Amerika nüfusundan elde edilerek yay›mlanm›fl toplu veri.
TABLO 37-3. HASTALIKLI EBEVEYNE
GÖRE ÇOCUKTA TAHM‹N ED‹LEN
KONJEN‹TAL KALP HASTALI⁄I
REKÜRRENS R‹SK‹*
Hastal›kl› Ebeveyn
HASTALIK
Aorta stenozu
Atriyal septal defekt
Atriyoventriküler septal defekt
Aorta koarktasyonu
Fallot tetralojisi
Pulmoner stenoz
Ventriküler septal defekt
BABA
ANNE
3
1.5
1
2
1.5
2
2
13-18
4-4.5
14
4
2.5
4-6.5
6-10
Nora JJ. Medical genetics: principles and practice. 4th ed. Philadelphia, 1994, Lea &
Febiger.
BÖLÜM 37 Fetal Kalp 1297
FETAL EKOKARD‹YOGRAF‹ ‹Ç‹N
YAYGIN END‹KASYONLAR
Tarama sonografisinde anormal kalp
Hidrops
Polihidramniyoz
Fetal aritmi
Kromozomal anomaliler
Ekstrakardiyak anomaliler
Aile öyküsü (KKH, KKH ile ilgili sendromlar)
Maternal hastal›k (diyabet, kollajen vasküler hastal›k,
fenilketonüri)
Teratojen al›m›
‹lk trimesterde artm›fl nukkal translusensi
Anne karn›nda tedaviye cevab›n izlemi
Dekompanzasyon riskindeki fetüsün takibi
A
KKH, Konjenital kalp hastal›¤›
Normal kardiyak eksen ve pozisyonda kalbin apeksi
solu gösterir ve kalp sol gö¤üs içerisindedir (Resim 371, A). Bu levokardi olarak adland›r›l›r. Mezokardide
apeks ön taraf› gösterir ve kalp santral yerleflimlidir.
Dekstrokardide ise apeks sa¤a do¤ru yönlenir ve kalp
a¤›rl›kl› olarak sa¤ gö¤üs içerisindedir. Dekstrokardi,
dekstrapozisyon ile kar›flt›r›lmamal›d›r (Resim 37-1,
B). Dekstrapozisyonda kalbin ekseni normal olup, plevral efüzyon veya sol gö¤üs kitlesi gibi eksternal bir nedenle kalp sa¤a itilmifltir. Anormal kardiyak eksen %50,
anormal kardiyak pozisyon ise %81 oran›nda mortalite
ile iliflkilidir.21
Fetal kardiyovasküler sistem birkaç adet kendine özgü flant içerir: Duktus venozus, foramen ovale ve
duktus arteriyozus (Resim 37-2). Antenatal dönemde
fetüsün oksijen kayna¤› akci¤erlerden ziyade plasentad›r. Oksijene kan plasentay› umbilikal ven ile terk edip
duktus venozus ve ard›ndan inferior vena kava vas›tas›yla fetal sa¤ atriuma ilerler. Laminar ak›m›n bir sonucu
olarak bu kan›n ço¤u foramen ovale ile karfl› tarafa yani
sol atriuma geçip buradan sol ventrikül, aorta ve fetal
beyne gider. Kötü oksijenize kan ise, eflsiz bir ak›m paterni sayesinde superior vena kavadan hem sa¤ atriyuma,
hem de sa¤ ventrikül ve pulmoner artere geçer. Bu kan›n
ço¤u duktus arteriyozus vas›tas›yla inen aorta flant olur.
Bu flantlar her iki ventrikül debisinin ço¤unlu¤unun, yetiflkindekinin aksine sistemik dolafl›ma kat›lmas›n› sa¤lar. Fetal kalp ve büyük damar ölçümlerinin normal de¤erleri Resim 37-3 ve 37-4’te verilmifltir.
Fetal ekokardiyografi en iyi 18 ve 22. gebelik haftalar› aras›nda yap›l›r.22 Kalp boyutunun küçüklü¤ü nedeniyle 18. haftadan önce rezolüsyon s›n›rl›d›r. Fetal kafa
kemiklerinin, vertebran›n ve uzun kemiklerin ilerleyen
ossifikasyonu, rölatif olarak azalm›fl amniyotik hacim ve
RA
SP
LA
RV
LV
B
RES‹M 37-1. Kalp pozisyonu. A, Normal pozisyon. Kalp
bafll›ca sol gö¤üs yar›s›nda içerisinde izlenirken sadece sa¤ atriyum
gö¤üs sa¤ yar›s›nda yerleflmifltir. Orta hattan (düz çizgi) 40 derecelik normal kardiyak eksen (kesikli çizgi) izlenmektedir. B, Büyük bir kistik adenoid malformasyon taraf›ndan oluflturulan
Dekstrapozisyon. Transvers imajda kalbin sa¤ tarafa yer de¤ifltirdi¤i, ancak apeksin sol tarafta kald›¤› izlenmektedir. LA, sol atriyum; LV, sol ventrikül; RA, sa¤ atriyum; RV, sa¤ ventrikül; SP,
vertebra.
uygun olmayan fetal pozisyon nedeniyle 22. haftadan
sonra inceleme yeterli olmayabilir. Baz› olgularda fetal
kalbin ilk trimester incelemesi endovajinal sonografi ile,
11 ile 14. haftalar aras› gibi erken bir dönemde gerçeklefltirilebilir.23-25
Ancak, ilk trimesterdeki fetal ekokardiyografi k›s›tl›
bir inceleme olup, ikinci trimester de¤erlendirmesinin
yerine geçecek bir tetkik olarak de¤il, bir tamamlay›c›
olarak düflünülmelidir.
Fetal kalp incelemesi sistematik bir yaklafl›m› gerektirir. Bu yaklafl›m fetüsün pozisyonunun uterus, kalbin
BÖLÜM 38
Fetal Kar›n Duvar›
ve Gastrointestinal Kanal
Jodi F. Abott
Çeviri: S. Süreyya Özbek
S‹ND‹R‹M KANALININ
EMBR‹YOLOJ‹S‹
M‹DE
Fetüs Midesinin Küçüklü¤ü ya da
Yoklu¤u
Özafagus Atrezisi
Genifllemifl Fetal Mide
Midenin Orta Hat ya da Sa¤da
Olmas›
KARAC‹⁄ER
SAFRA S‹STEM‹
PANKREAS
DALAK
‹NCE BA⁄IRSAK VE KOLON
Duodenal Stenoz ve Atrezi
Jejunal ve ‹leal Atreziler
Anorektal Atrezi
Megasistis ve Mikrokolon
Ekojenik Ba¤›rsak
Anöploidi
Kistik Fibrozis
Yutulmufl Fetal Kan
Fetüste Viral Enfeksiyon
Gastrointestinal Atrezilerin Daha Geç
Tan›s›
‹ntrauterin Geliflme Gerili¤i ve Fetüs
Ölümü
Özet
KARIN DUVARI
Embriyoloji
Gastroflizis
Omfalosel
Ektopiya Kordis
Amniyotik Bant Sendromu ve
Ekstremite- Gövde Duvar›
Kompleksi
Mesane Ekstrofisi
Omfalosel-Ekstrofi- ‹mperfore
Anüs-Spinal Defektler
SONUÇ
MEKONYUM PER‹TON‹T‹ VE
PSÖDOK‹ST
ENTER‹K DUPL‹KASYON K‹ST‹
Normal bir fetüs kar›n duvar›n›n ve gastrointestial (G‹)
kanal›n›n güvenle ortaya konulmas› izole ve çoklu fetüs
anomali riskinin belirlenmesinde önem tafl›r. Fetüs kar›n
anomalileri multisistem organ geliflim kusurlar›n›n tek
sonografik bulgusu olabilir. Amerikan Ulusal Biyoteknik Bilgi Merkezinin [“National Center for Biotechnical
Information” (NCBI)] bünyesindeki insan geneti¤i veri
taban› (“Online Mendelian Inheritance in Man”) kar›n
duvar› defektlerinin yeni bir tan›sal s›n›flamas›n› önermifltir. Bu bölümde söz konusu güncellenmifl tan› kategorileri, daha önceki bilgiler, sonografik tan› kriterleri,
nedensel hipotezler ve bu anomalilere günümüzdeki izlem ve tedavi yaklafl›mlar› ile birlefltirilecektir. Fetüsteki kar›n içi kitle ya da anomalilerinin saptanmas›, bu patolojilerin yenido¤an muayenelerinde atlanabilmeleri
nedeni ile önem tafl›maktad›r.
S‹ND‹R‹M KANALI EMBR‹YOLOJ‹S‹
Embriyolojik sindirim kanal› ve solunum tüplerinin lümenleri, faringeal pofllar›n oluflumundan sonra farinks distalinde farkl›laflma (differansiasyon) gösteren endoderm ile
kapl›d›r. Sindirim kanal› endoderm (ve mezodermin) lateral pla¤›ndan farkl›laflarak geliflir. Mide, farinks alt›nda
afla¤›ya do¤ru bir kabar›klaflma ile oluflur. Primitif sindirim kanal›n›n, yemek borusu, mide, ince ve kal›n ba¤›rsak
gibi yap›lara bölgesel de¤iflimleri, farkl› mezodermal mezenflimlere yan›t olarak gerçekleflir.1-3 Bu farkl›laflma ile
“sonic hedgehog (Shh)” geni iliflkilendirilmifltir.4 Sindirim
kanal› ile ilgili farkl›laflma ilerlerken Shh gen ifadesi (“expressivity”) proksimalden distale do¤ru artar.5
M‹DE
Fetüs midesi, gebeli¤in 7. haftas› kadar erken bir dönemde görülebilirse de, 13-14. gestasyonal haftalardan
itibaren rutin olarak görüntülenebilmelidir6 (Resim 381). Mide karn›n sol üst bölümünde yer almal›d›r. Ortada ya da sa¤ tarafta konumlu bir mide varl›¤› ile heterotaksi sendromlar› aras›ndaki iliflki nedeni ile, her fetüs
de¤erlendirmesinde midenin konumunun kontrol edilmesi önem tafl›r. Mide ve kalbin sa¤ tarafta yer almas› situs inversus totalis olarak isimlendirilir. Sa¤ tarafta yer
alan mide ile sol yerleflimli bir kalbin birlikteli¤inde ise
k›smi (parsiyel) situs inversus söz konusudur. Fetal
karn›n 11-14. hafta de¤erlendirmesinde, assit, bat›n içi
kistler ve ba¤›rsak t›kanmas›n› içeren çok say›da anormal
bulgu bildirilmifltir.7
Fetal Midenin Küçüklü¤ü veya Yoklu¤u
‹lk trimesterdeki taramalar›nda veya fetal anatomi incelemelerde, ve daha sonra yap›lacak tüm fetal de¤erlendirmelerde mide içinde s›v›n›n belirgin flekilde görülmesi flartt›r. Anatomik bir de¤erlendirmede midenin görülememesi, yak›nda boflalmas›na ba¤l› potansiyel nor1327
St
L
Dia
St
A
B
St
C
E
D
F
RES‹M 38-1. Normal fetal kar›n. A, ‹lk trimesterde fetal mide (St) diyafram›n alt›nda anekoik bir yap› fleklinde görülür. Karaci¤er, akci¤er ve ba¤›rsaklar›n benzer ekojenitesine dikkat ediniz. B, ‹kinci trimesterde elde edilmifl sagital kesitte, mide (St) diyafram›n (Dia) alt›nda görülürken, karaci¤erin (L) kar›n duvar›na uzand›¤› izleniyor. C, ‹kinci trimesterdeki transvers kesitte solda omurga,
yukar›da mide izleniyor. Ba¤›rsak ekojenitesi karaci¤ere benzer görünümde. Karaci¤er bat›n sa¤ yar›s›n› büyük ölçüde doldurmakta
olup, nisbeten homojen görünüyor. D, ‹kinci trimesterde fetal karn›n transvers görünümünde normal dalak (oklar) E, Üçüncü trimesterde kolonu dolduran mekonyumun normal ekojenik görüntüsü. F, ‹kinci trimesterdeki fetüste göbek bat›na kordonunun normal girifl yeri (E görüntüsünün al›nd›¤› kaynak: McNamara A, Levine D. Intraabdominal fetal echogenic masses: A practical guide to diagnosis and management. Radiographics 2005;25:633-645).
BÖLÜM 38 Fetal Kar›n Duvar› ve Gastrointestinal Kanal 1329
M‹DEN‹N GÖRÜLMEMES‹
Yak›nda boflalm›fl normal mide
F›t›klaflma nedeni ile gö¤üs içine yer de¤ifltirmifl mide
Kar›n duvar› defektlerinden yer de¤ifltirmifl mide
Özefagus atrezisi
Anöploidi
Anhidramniyoz
Mikrogastri (Konjenital küçük mide)
mal bir bulgu olabilirse de, anöploidi, trakeoözefajial fistül ve oligohidramniyoz gibi fetal anomaliler aç›s›ndan
artm›fl risk anlam›na da gelir.
Midenin küçük görülmesi ya da görülememesi durumunda, yak›nda boflalm›fl olmas› olas›l›¤›n› d›fllamak
için yeterli bir süre bekleyip, tekrar doldu¤unu görmek
önem tafl›r. Genellikle, mide 30 dakikal›k bir inceleme
süresinde dolacakt›r. Bekleme s›ras›nda toraksa özellikle
dikkat edilmeli, midenin normal yeri yerine gö¤üs bofllu¤una f›t›klaflt›¤› konjenital diafram hernisi olas›l›¤›
ak›lda tutulmal›d›r.
Yap›lm›fl bir retrospektif çal›flmada, mideleri görülmeyen 27 fetüsten 23’de (%85), küçük mideli 52 fetüsün ise 27’de (%52), her iki alt grup toplam olgu say›s›n›n ise %63’de süreç anormal flekilde (yap›sal anomaliler, intrauterin fetal ya da do¤um sonras› ölüm) sonlanm›flt›r. Çal›flmada midesi saptanamayan 21 fetüsün 8’de
(%38) ve 46 küçük mideli fetüsün 2’de (%4) karyotip
anormal olarak bulunmufltur.8 Midesi saptanamayan olgular›n amniyotik s›v› miktar›, ikinci trimesterin erken
döneminde tipik olarak olsa da, üçüncü trimesterde polihidramniyoz s›kt›r. Ard›fl›k ultrasonografik tetkiklerde
midenin hiç görülememesi, genetik dan›flmay› ve kromozomal incelemeleri gündeme getirmelidir.
Özefajial Atrezi
Geliflimsel olarak trakea ve özefagus, farinks arka bölümünden afla¤›ya do¤ru farkl›laflarak geliflirler. Solunum
ve gastrointestinal fistülün tam olmayan farkl›laflmas›,
trakeoözefajial (TÖ) fistülün birlikte oldu¤u ya da olmad›¤› özefajial atrezilere yol açabilir. Tüm tipleri ile, TÖ
fistüllerin insidans› on bin gebelikte 2.8’dir.9,10 Özefajial atrezilerin ço¤u tipi (%90)11 TÖ fistüllerle iliflkili
olup, ultrasonografik tetkiklerde mide (s›kl›kla küçük
de olsa) görülecektir. Bazen, proksimal özefagus içinde
s›v› varl›¤› ortaya konabilir (Resim 38-2). Bulgular›n
nonspesifik ve belirsiz olabilmesi nedeni ile, her ne kadar “trakeoözefajial fistül” tan›s› gebelik s›ras›nda kesin
olarak konamasa da, söz konusu terim özefajial atreziden
kuflkulan›ld›¤› inrauterin tan› sürecinde kullan›lmaktad›r. Özefajial atrezinin prenatal tan› oran› %42 olarak
bildirilmifltir.12
Özefajial atreziyi telkin etmek aç›s›ndan sadece fetal
midenin görülmemesinden ziyade, ek olarak polihidramniyozun da mevcut olmas› daha de¤erlidir. Bu birlikteli¤in pozitif öngörü de¤eri halen nisbeten alçakgönüllü oranlarda olup, yap›lm›fl en genifl çapl› çal›flmada
%56 olarak bildirilmifltir.12 Özefajial atrezi baflka sistem
anomalileri ile iliflkili olup, bu tan›dan kuflkulan›lan bir
fetüste, ekokardiyografiyi de içeren ayr›nt›l› bir de¤erlendirme gerçeklefltirilmelidir. TÖ fistüllerin neredeyse
yar›s›n›n VACTERL sekans›n›n bir bilefleni olarak bulunduklar› bildirilmektedir.9 Bu sekansta vertebral defektler, anal atrezi, kardiak anomaliler, özefajial atrezi ile
beraber trakeoözefajial fistül, renal ve radial displazi ve
ekstremite defektleri gibi bir grup defektin belli bir düzenden yoksun birlikteli¤i söz konusudur. VACTERL
sporadik genetik geçifle sahiptir. Özefajial atrezinin düzeltilmesine yönelik cerrahi tedavinin baflar› oran› %90
civar›nda olup, birlikte bulunan di¤er anomalilerin varl›¤› ile ba¤lant›l›d›r.11
Genifllemifl Fetal Mide
‹kinci ve üçüncü trimesterde yap›lan ultrasonografik de¤erlendirmelerde belirgin ya da geçici flekilde genifllemifl
bir mide görülebilir. Ancak, genifllemifl bir fetal mide
tan›s› koyabilmek için, organ›n 30 dakika boyunca sürekli flekilde genifl kalmas› gereklidir. Normal s›n›rlar
d›fl›nda kalan mide boyutlar›n› belirleyebilmek için bir
normogram›n kullan›lmas› uygun olacakt›r (Tablo 381).13 Genifllemifl fetal midenin ay›r›c› tan›s›nda normal
fetüs (Resim 38-3) ve gastrointestinal atrezi (özellikle
duodenal atrezi) yer al›r. Di¤er fetal parametrelerin normal oldu¤u genifl bir mide varl›¤›nda, olgunun izlemi
önerilmektedir.
Orta Hat veya Sa¤ Tarafta
Konumlu Mide
Midenin normalden farkl› pozisyonda oldu¤u izlenimi
al›nd›¤›nda, situs tekrar ve dikkatlice belirlenmelidir. Situs inversus totalis nadir olsa da, prenatal olarak saptanabilir. Orta hatta konumlu mide ba¤›rsak malrotasyonunun bulgusu olabilir.14 (Resim 38-4). Ancak, sa¤ ve
sol izomerizmi kapsayan heterotaksi sendromu daha
s›k görülür. Viseral organlar›n ve venlerin anormal simetrisi ile karakterize olan bu sendromda, birlikte kar›fl›k
kalp anomalileri, intestinal malrotasyon, splenik (aspleni
veya polispleni; Resim 38-5) ve karaci¤er anormallikleri
bulunabilir.15,16 Aspleni ya da polisplenin bulundu¤u
heterotaksi sendromlar›n›n insidans› on bin gebelikte
0.45 olarak bildirilmektedir.17 Birlikte olan kardiyovasküler ve gastrointestinal anomaliler nedeni ile, bebek
ölüm oran› yüksektir. Retrospektif bir Kanada çal›flmas›nda 1 y›ll›k mortalite oran› %32’lere ulaflm›flt›r.18
KARAC‹⁄ER
Fetal karaci¤er daha öncesinde böbre¤e benzer eko yap›s›na sahipken, gebeli¤in ikinci yar›s›nda, bat›n üst yar›s›nda net olarak görüntülenir. Fetüste karaci¤erin sol bölümü, sa¤dan daha büyüktür.19 Gebelik boyunca karaci¤er boyutlar› artar.20 ‹zoimmünizasyona ba¤l› fetal anemide,21 glikojen depo hastal›klar›nda ve fetal enfeksiyonda22 hepatomegali bildirilmifltir.
‹ntrauterin dönemde hepatik kalsifikasyonlar görülebilir (Resim 38-6). Baflka aç›lardan normal olan fetüslerde kalsifikasyonlar›n patofizyolojisi bilinmemekte-
RES‹M 38-2. Özefagus atrezisi. A, ‹kinci trimesterde
elde edilen transvers kar›n kesitinde trizomi 13’lü fetüsün
midesi görülemiyor. B, Üçüncü trimesterdeki fetüste polihidramniyoz izlenirken, mide görüntülenemiyor. C, Baflka
bir fetüste koronal gö¤üs kesiti, gö¤üsün üst bölümündeki
genifllemifl özefagus poflunu ortaya koymakta (ok).
TABLO 38-1. FETAL M‹DEN‹N ÇAPSAL ÖLÇÜMLER‹*
GEBEL‹K SÜRES‹ (HAFTA)
13-15
16-18
19-21
22-24
25-27
28-30
31-33
34-36
37-39
SAYI
15
29
17
11
14
17
18
15
16
ÖN-ARKA (CM)
0.4 ± 0.1
0.6 ± 0.2
0.8 ± 0.2
0.9 ± 0.3
1.0 ± 0.5
1.2 ± 0.3
1.4 ± 0.3
1.4 ± 0.4
1.6 ± 0.4
TRANSVERS (CM)
LONG‹TUD‹NAL (CM)
0.6 ± 0.2
0.8 ± 0.2
0.9 ± 0.2
1.8 ± 0.3
1.9 ± 0.5
1.6 ± 0.4
1.6 ± 0.4
1.6 ± 0.4
2.0 ± 0.4
Goldstein I, Reece EA, Yakoni S, et al. Growth of the normal stomach in normal pregnancies. Obstet Gynecol 1987;70:641 ‘den al›nm›flt›r.
*Veriler ortalama ± 2 SD olarak sunulmufltur.
0.9 ± 0.3
1.3 ± 0.4
1.6 ± 0.5
1.9 ± 0.6
2.3 ± 1.0
2.3 ± 0.5
2.8 ± 0.2
2.8 ± 0.9
3.2 ± 0.9
BÖLÜM 39
Fetal Ürogenital Sistem
Katherine W. Fong, Julie E. Robertson ve Cynthia V. Maxwell
Çeviri: Adnan Kabaalio¤lu ve Metin Çevener
NORMAL ÜR‹NER S‹STEM
Embriyoloji
Ultrasonografik Görünüm
Amniyotik S›v› Hacmi
ÜR‹NER S‹STEM
ANORMALL‹KLER‹
Bilateral Renal Agenezi
Tek Tarafl› Renal Agenezi
Renal Ektopi
Atnal› Böbrek
Renal Kistik Hastal›k
Multikistik Displastik Böbrek
Obstrüktif Kistik Renal Displazi
Otozomal Resesif (‹nfantil) Polikistik
Böbrek Hastal›¤›
Otozomal Dominant (Eriflkin)
Polikistik Böbrek Hastal›¤›
Renal Kistik Hastal›klarla ‹liflkili
Sendromlar
Hiperekojen (Parlak) Böbrekler
Basit Renal Kistler
Renal Neoplazi
Adrenal Kitle
Üst Üriner Sistem Dilatasyonu
Hidronefroz
Üreteropelvik Bileflke Darl›¤›
Vezikoüreteral Bileflke Darl›¤› (Primer
Reflüsüz Megaüreter)
F
etal ürogenital sistemin de¤erlendirilmesi, obstetrik
ultrasonografi tetkikinin ayr›lmaz bir parças›d›r. Sonografi, normal geliflimsel anatomiyi gösterir, birçok genitoüriner anormalliklerin saptanmas›n› ve karakterizasyonunu sa¤lar. Ayr›ca, amniyotik s›v› hacminin de¤erlendirilmesi, genellikle fetal böbrek fonksiyonlar› hakk›nda
önemli prognostik bilgiler verir. Do¤ru ve erken prenatal tan› önemlidir, çünkü bu, obstetrik ve neonatal yönetimi etkileyecektir.
Üriner sistem anomalileri, rutin prenatal sonografide
saptanan tüm malformasyonlar›n %33’ünü oluflturur.1
Böbrek yap›s› ve fonksiyonlar›n› detayl› de¤erlendirmek
ve efllik edebilecek anomalileri saptayabilmek için sistemik bir sonografik yaklafl›m gereklidir.
NORMAL ÜR‹NER S‹STEM
Embriyoloji
Kal›c› böbrek (metanefroz), insan embriyosunda, pronefroz ve mezonefrozdan sonra oluflan üçüncü boflalt›m
organ›d›r.2 Yedinci menstrüel haftada metanefroz iki
kaynaktan geliflmeye bafllar: metanefrik divertikül (üreter tomurcu¤u) ve ara mezodermin metanefrik kitlesi
(Resim 39-1). Üreter tomurcu¤u, mezonefrik kanal›n,
kloaka içine girdi¤i yerin yan›nda, d›fla do¤ru büyümesiyle oluflur. Uzay›p ikiye ayr›l›r ve dallanarak üreter, re-
Duplikasyon Anomalileri
Vezikoüreteral Reflü
Alt Üriner Sistem (Üretral)
Obstrüksiyonu
‹ntrauterin Giriflim:
Vezikoamniyotik fiant
Mesane Ekstrofisi
GEN‹TAL S‹STEM
Normal Genitalya
Anormal Genitalya
Hidrometrokolpos
Over Kistleri
nal pelvis, kaliksler ve toplay›c› tübülleri oluflturur. Üreter tomurcu¤u, metanefrik mezoderm ile etkileflerek,
nefronlar›n oluflumunu uyar›r. Erken embriyonik hayatta, böbrekler pelviste yer almakta, ancak daha sonra “yukar› ç›karak” 11. menstrüel haftada eriflkin pozisyonuna
gelmektedir. Bu haftada böbrekler idrar üretmeye bafllarlar.
Dokuzuncu menstruel haftada, kloaka (orta ba¤›rsa¤›n kaudal parças›) ürorektal septum taraf›ndan, posteriorda rektum, anteriorda ürogenital sinüs olmak uzere
ikiye ayr›l›r (Resim 39-1). Mesane, difli üretras› ve erkek
üretras›n›n büyük bir k›sm›, ürogenital sinüs ve çevre
splanknik mezenflimden geliflir. Bafllang›çta, mesane allantois ile devaml›l›k göstermektedir, ancak bu yap›
sonradan büzüflür ve urakus denen, mesane apeksinden
umbilikusa do¤ru uzanan fibroz bir kordon halini al›r.
Ultrasonografik Görünüm
Birinci trimesterde, fetal böbrekler, en iyi transvajinal
ultrasonografi ile incelenirler. Böbrekler, paravertebral
bölgede, renal pelvislerindeki s›v›y› temsil eden merkezi, küçük bir sonolusen odak içeren, oval hiperekoik yap›lar olarak görülürler3 (Resim 39-2, A). Böbrekler 1213. gestasyonel haftada, transabdominal ve transvajinal
sonografi kombinasyonuyla olgular›n %99’unda görülebilirler.4 ‹kinci trimesterde böbrekler transabdominal
sonografide s›kl›kla fetal vertebralar bitifli¤inde izoekoik
1353
Ürogenital
sinüs
Mezonefroz
Mezonefroz
Mezonefrik
kanal
Metanefrik
divertikül
(üreter
tomurcuu)
Metanefrik
divertikül
Ürorektal
septum
Mezonefrik
kanal
Kloakal
membran
A
B
Allantois
Metanefroz
Vezikal
ksm
Mezonefrik
kanal
Ürogenital
sinus
Pelvik
ksm
Metanefroz
(kalc böbrein
primordiyumu)
Fallik ksm
Üreter
Rektum
C
D
Genital tüberkül
Gonad
Mezonefrik
kanal
Mezonefroz
Mezonefroz
Metanefroz
Metanefroz
Mesane
Üreter
Üreter
Rektum
Mezonefrik
kanal
Ürorektal
septum
E
F
Ürogenital
sinüsün pelvik
ksm
Urakus
Uterin
tüp
Böbrek
Böbrek
Mesane
Over
Testis
Uterus
Vajen
Penis
Spongiöz
üretra
Klitoris
G
Üreter
Duktus
deferens
H
RES‹M 39-1. Üriner sistem embriyolojisi. Resimlerde, kloakan›n ürogenital sinüs ve rektuma ayr›l›fl›, mezonefrik kanallar›n
gerilemesi, kal›c› böbreklerin (metanefroi), mesanenin, üretran›n, urakusun geliflimi ve üreterin yer de¤ifliklikleri gösteriliyor. A. Befl
haftal›k bir embriyonun kaudal yar›s›n›n lateral görünümü. B, D ve F, Dorsal görünüm. C, E, G ve H, Lateral görünüm. G ve H’de
görülen evreler 12. haftaya aittir (Al›nd›¤› kaynak: Moore KL, Persaud TVN. The developing human: clinically oriented embriology. 7th ed. Philadelphia, 2003, Saunders).
BÖLÜM 39 Fetal Ürogenital Sistem 1355
A
B
C
D
RES‹M 39-2. Farkl› gebelik haftalar›nda böbreklerin normal görünümü. A, Onüçüncü haftada, transvajinal koronal
planda, hiperekoik görünümlü normal böbrekler (ölçüm iflaretleri). Renal pelvisteki s›v› nedeniyle, küçük hipoekoik santral sonolüsen alan
görülmektedir. B, Transabdominal taramada, 19. haftada transvers planda, fetal vertebralara bitiflik iki izoekoik yap› olarak normal
böbrekler (oklar) görülmektedir. C ve D, Otuzüçüncü haftadaki longitüdinal ve transvers görüntülerde, normal kortikomedüller ayr›m› yap›labilen, perinefrik ya¤ ile iyi s›n›rland›r›lm›fl böbrekler görülmektedir. Piramitler (ok uçlar›) hipoekoiktir. Santral toplay›c› sistemde (siyah ok) az miktarda s›v› mevcuttur.
yap›lar olarak izlenirler (Resim 39-2, B). Fetüs olgunlaflt›kça, özellikle üçüncü trimesterde kortikomedüller ayr›m daha belirgin hale gelir (Resim 39-2, C ve D). Renal piramitler anterior ve posterior s›ralarda dizilirler ve
renal kortekse göre daha hipoekoiktirler. Üçüncü trimesterde renal korteks, karaci¤er ve dala¤a gore izoekoik veya hafifçe hiperekoiktir. Perinefrik bölgede ya¤ birikimiyle, ekojen bir s›n›r geliflir ve böbrek daha iyi ay›rt
edilir hale gelir. Normal fetal lobülasyonlar s›k görülür
ve böbrek konturlar›nda ondülasyona neden olur.
Böbrekler hamilelik boyunca büyürler. Tablo 391’de, 14-42. gebelik haftalar› aras›ndaki böbrek uzunlu¤u nomogram› verilmektedir.5 S›kl›kla sözü edilen,
“milimetre olarak böbrek uzunlu¤u, gebelik haftas› ile
uyumludur” kural›, sadece 18 ile 21. haftalar aras›nda
geçerlidir. Böbrek ön-arka çap›, transvers çap› ve hacmi
için de yay›nlanm›fl tablolar vard›r.5 Özellikle üst polde,
kostalar›n gölgesinden veya adrenal bezden zorlukla
ay›rt edilebildi¤inden, bazen böbrek s›n›rlar›n› net olarak belirlemek zordur. Fetal solunum, böbre¤in görülmesinde yard›mc› olabilir. Ölçüm için böbre¤in oblik
kesitlerinden kaç›nmak da önemlidir. Renal/abdominal
çevre oran›, gebelik boyunca 0.27-0.30 aras›nda sabit
kalmaktad›r.6
Kaliksler normalde görülemezler; ancak tipik olarak
renal pelviste bir miktar s›v› izlenebilmektedir. Karakteristik renal pelvik eko, ikinci trimesterde böbre¤i bulmada s›k kullan›lan bir anahtard›r. Renal pelvis ölçümleri, hidronefroz bölümünde tart›fl›lacakt›r. Normal üreter 1-2 mm çapl› olup normalde görünmez.
Transvajinal sonografi ile, mesane en erken 11. gebelik haftas›nda görülebilir.3 Hem transabdominal, hem de
transvajinal ultrasonografi ile, 12-13. haftalarda, olgular›n %98’inde mesane görüntülenebilir.4 Mesane ince du-
TABLO 39-1. 14-42. GEBEL‹K HAFTALARI
ARASINDA BÖBREK UZUNLUKLARI
Persentiller
HAFTA
N
3.
10.
50.
90.
97.
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
3
3
2
12
10
15
15
15
14
16
17
18
20
24
18
19
19
23
23
22
19
20
23
14
17
13
14
26
17
7.5
8.8
10.2
11.6
13.1
14.6
16.1
17.5
19.0
20.4
21.8
23.1
24.4
25.6
26.8
27.9
28.9
29.9
30.8
31.6
32.4
33.1
33.7
34.2
34.7
35.1
35.4
35.7
36.0
8.0
9.5
11.0
12.5
14.1
15.6
17.2
18.8
20.4
21.9
23.4
24.8
26.2
27.5
28.7
29.9
31.0
32.1
33.0
33.9
34.7
35.4
36.1
36.7
37.2
37.6
38.0
38.3
38.6
9.3
11.0
12.7
14.5
16.3
18.2
20.0
21.8
23.6
25.4
27.1
28.8
30.4
31.9
33.4
34.7
36.0
37.2
38.3
39.4
40.3
41.1
41.9
42.6
43.2
43.7
44.1
44.5
44.8
10.8
12.8
14.8
16.8
18.9
21.1
23.2
25.4
27.4
29.5
31.5
33.4
35.3
37.1
38.7
40.3
41.8
43.2
44.5
45.7
46.8
47.8
48.7
49.4
50.1
50.7
51.2
51.6
52.0
11.6
13.7
15.8
18.1
20.3
22.6
24.9
27.2
29.4
31.6
33.8
35.8
37.8
39.7
41.5
43.2
44.8
46.3
47.7
49.0
50.2
51.2
52.2
53.0
53.8
54.4
54.9
55.4
55.7
Al›nd›¤› kaynak: Chitty LS, Altman DG. Charts of fetal size: kidney and renal pelvis measurements. Prenat Diag 2003;23:891-897.
N: gebelik haftas›ndaki fetüslerin say›s›.
varl› olup, pelviste anterior yerleflimlidir. Umbilikal (süperior vezikal) arterler, göbe¤e do¤ru seyirleri boyunca
mesanenin lateralinde uzan›rlar (Resim 39-3). Saatlik fetal idrar üretimi, gebelik ilerledikçe artarak 20. haftada
ortalama 4-5 mL/saat iken, 40. haftada 52-56 mL/saate
yükselir.7,8 Üç boyutlu (3-D) ultrasonografi ölçümleri,
mesane hacimlerine dayal› idrar üretim h›zlar›n› göstermektedir, ancak standart iki boyutlu (2-D) teknik ile
karfl›laflt›r›ld›¤›nda, üçüncü trimesterde daha yüksek ölçümlere meyillidir.9,10 Maksimum mesane hacmi 20.
haftada ortalama 1 mL iken, 41. haftada ortalama 36
mL’ye ç›kar.7 Normal mesane her 25 dakikada bir (k›smen veya tam olarak) boflal›r ve dolar (7-43 dakika aras›nda de¤iflir). Bu nedenle, obstetrik ultrasonografi s›ras›nda, mesane hacminde de¤ifliklik olmas› beklenir.
Amniyotik S›v› Hacmi
Amniyotik s›v› hacmi (ASH) ölçümü, fetal renal ve plasental fonksiyonlar hakk›nda önemli bilgi sa¤lar. ASH,
fetal biyofizik de¤erlendirmenin anahtar bir bileflenidir.
Onalt›nc› haftadan sonra, fetal idrar üretimi amniyotik
s›v›n›n ana kayna¤› haline gelir.11 ASH ölçümü için çeflitli yöntemler kullan›l›r. Subjektif de¤erlendirmeler,
en genifl tek cep (umbilikal kord ve fetal eklerin olmad›¤›) ve amniyotik s›v› indeksi (AS‹) (“amniotic fluid
index”) gibi yar›-kantitatif tekniklerle birlefltirilebilirler. Gözlemci içi ve gözlemciler aras› çal›flmalar,
ASH’nin deneyimli uzmanlar taraf›ndan subjektif olarak
de¤erlendirilmesinin güvenilir oldu¤unu göstermektedir.12 Anlaml› oligohidramniyoz, fetüsün kompresyonuna, fetal parçalar›n kalabal›klaflmas›na ve fetal arayüzle-
20 w
12 w
B
A
B
RES‹M 39-3. Normal mesane. A, Oniki haftal›k fetüsün sagital görünümü. Normal mesaneye (ok) dikkat ediniz. B, Yirminci gebelik haftas›nda, umbilikal arterlerin (oklar) “power” Doppler görüntüsü, mesane (B) ile pelvisteki di¤er kistik yap›lar›n ay›rt edilmesine yard›mc› olur.
BÖLÜM 40
Fetal Kas
‹skelet Sistemi
Phyllis Glanc, David Chitayat ve Sheila Unger
Çeviri: Naile Bolca Topal
NORMAL FETAL ‹SKELET
Geliflim
Ekstremite Ölçümleri
‹SKELET D‹SPLAZ‹L‹ FETÜSÜN
ULTRASONOGRAF‹K
‹NCELEMES‹
Pozitif Aile Öyküsü
Anormal Kemik Uzunlu¤u ya da
Görünümü
Üç Boyutlu Ultrasonografi
Ek Görüntüleme Yöntemleri
ÖLÜMCÜL ‹SKELET
D‹SPLAZ‹LER‹
Tanatoforik Displazi
Akondrogenezis
Osteogenezis ‹mperfekta
Hipofosfatazya
Kampomelik Displazi
K›sa-Kosta Polidaktili Sendromlar›
Di¤er Displaziler
ÖLÜMCÜL OLMAYAN YA DA
DE⁄‹fiKEN PROGNOZLU
‹SKELET D‹SPLAZ‹LER‹
Heterozigot Akondroplazi
Diyastrofik Displazi
Asfiktik Torasik Displazi
Ellis-Van Creveld Sendromu
Kondrodisplazi Punktata
Dissegmental Displazi
Osteogenezis ‹mperfekta Tip I, III,
IV–Ölümcül Olmayan Tipler
Konjenital kemik hastal›klar› esas olarak kas iskelet
sisteminin büyüme ve geliflmesini etkileyen heterojen
bir grup hastal›kt›r. Üç ana kategori vard›r. ‹skelet displazileri prenatal ve postnatal manifetasyonlar› olan tek
gen hastal›¤›ndan kaynaklanan kondro-osseöz dokunun
geliflimsel hastal›¤›d›r. Disosteozlar etkilenen kemikte
malformasyon oluflturan tek gen bozukluklar›ndan kaynaklan›r. Disrüpsiyonlar bir organ ya da daha genifl bir
alan›n ekstrensek bir aksakl›k ya da normal geliflim süreçlerindeki kar›fl›kl›k sonucunda oluflan morfolojik defektlerdir1. Prenatal olarak ya da yenido¤an döneminde
tan›s› konanan osteokondrodisplazi olarak da adland›r›lan iskelet displazilerinin prevalans› 10.000’de 2.4 ile
4.5 aras›ndad›r. Bu oran ekstremite amputasyonlar›n›
içermemektedir. ‹skelet displazilerinin 400’den fazla alt
tipi bildirilmifltir2-5 (Tablo 40-1).
Yap›sal bir kemik kemik komponenti ile birlikte
olan olan tan›mlanm›fl genetik hastal›klar›n say›s› artmakta olup, displaziler ile metabolik kemik hastal›klar›,
disosteoslar ve malformasyon sendromlar› aras›ndaki ayr›mlar devaml› olarak genifllemektedir. Bu patolojilerin
ço¤unda genetik etiyoloji bilgisi ve do¤ru olarak tan›ma
ve s›n›flama yetisindeki art›fla ra¤men klinik ve görüntüleme bulgular› tan› koyma ve moleküler araflt›rmaya
yönlerdirmede temel rol oynamaktad›r.2,6 Prenatal ultra-
EKSTREM‹TE REDÜKS‹YON
DEFEKTLER‹ VE ‹L‹fiK‹L‹
DURUMLAR
Proksimal Fokal Femoral Eksiklik
Kaudal Regresyon Sendromu ve
Sirenomeli
Amniyotik Bant Sekans›
Ekstremite Redüksiyon Defektleri
Radial Taraf Defektleri (“Radial Ray
Defects”)
Artrogriposis Multipleks Konjenita
EL VE AYAK DEFORM‹TELER‹
ANÖPLO‹D‹ ‹LE ‹L‹fiK‹L‹ ‹SKELET
BULGULARI
sonografi ile ço¤u iskelet displazisi do¤ru flekilde tan›mlanmas›na ra¤men, düflük insidans, fenotipik de¤iflkenlik ve görünümdeki genifl da¤›l›m nedeniyle hâlâ zorlu
bir ifltir.7 Olgular›n büyük k›sm›nda benzer durumla ilgili bir aile öyküsü yoktur. Bununla birlikte tanatoforik displazi, akondrogenezis ve osteogenezis imperfekta tip II’yide içeren ölümcül iskelet displazilerinin
ço¤una sadece prenatal ultrasonografiye dayanarak tan›
konulabilir.8 Tretter ve arkadafllar›9 27 ölümcül iskelet
displazisi olgusundan 26’s›na prenatal olarak tan› koymufllar; ancak bu olgular›n yaln›zca 13’üne (%48) do¤ru
spesifik antenatal tan› mümkün olmufltur. 9 Ondört olgudan sekizinin (%57) genetik dan›flmanl›¤›nda sitogenetik, moleküler (mikroarray’i de içeren), patolojik ve
radyolojik bulgular eklendi¤inde kal›c› de¤ifliklikler olmufltur. Bu yüzden ölümcül iskelet displazilerinin tan›s›nda ultrasonografi yüksek do¤ruluk oran›na sahip olsa
da (%85-95), spesifik antenatal tan› olgular›n %4055’inde mümkündür.7-9
Bununla birlikte belli bir iskelet displazisinin ölümcül formda oldu¤unun prenatal olarak yüksek do¤rulukla saptanmas›, ebeveynlerin gebelik hakk›ndaki karar›nda
büyük önem tafl›r. Spesifik konjenital bir kas iskelet hastal›¤›n› s›n›flamak için ultrasonografik, radyolojik, genetik, patolojik ve sitogenetik araflt›rmalar›n bileflimi ge1389
NORMAL FETAL ‹SKELET
malden distale do¤rudur ve alt ekstremitelerin büyümesi üst ekstremitelerin hafifçe gerisinde kal›r.11
Uzun kemiklerin sekonder ossifikasyon merkezlerinden sadece distal femur, proksimal tibia ve nadiren
de proksimal humerus epifizleri prenatal dönemde ossifiye olur (Resim 40-1). Ossifiye olmam›fl epifizler merkezlerinde hafif derecede ekojen odaklar içeren hipoekoik yap›lar olarak izlenirler. Ossifikasyon merkezden bafllar. Distal femoral epifiz 29-34. haftada ossifiye olur.
Distal femoral epifizin boyu 7 mm’nin üzerinde ölçüldüyse, menstruel yafl genellikle 37 haftadan büyüktür.14,15 Proksimal tibial epifiz 35. menstrüel haftada ossifiye olur.15 Komplike olmayan gebeliklerde distal femoral epifiz 3 mm ya da üzerinde bir boyuta sahipse ve
proksimal tibial epifiz belirdiyse, akci¤er matürasyonunun güvenilir bir iflareti olarak kabul edilir.16 ‹ntrauterin büyüme gerili¤i (‹UBG) distal femoral ve proksimal tibial epifiz ossifikasyonunu geciktirebilir. En erken
ossifiye olan sekonder epifiz kalkaneustur ve 20. hafta civar›nda ossifiye olur. Sekonder epifizer merkezlerinin ossifikasyonundaki gecikmeyi de¤erlendirmek için bu bilgi dikkate al›nabilir.
Kas içindeki fasya, komflulu¤undaki hipoekoik k›k›rdakla karfl›laflt›r›ld›¤›nda belirgin flekilde ekojendir.
Fetal kaslar da k›k›rda¤a göre hafif ekojeniktir. Fetal eklemler özellikle de diz eklemi sinovya, ya¤ ve mikrovaskülarizasyon nedeniyle ekojen izlenir.11 Fetal kas iskelet
sisteminin geliflimi ve fonksiyonu ilk trimesterin ikinci
yar›s›nda bafllayan fetal hareketlere ba¤l›d›r. Normal
fetal hareket yoksa kas ve kemiklerde geliflme gerili¤i
oluflur, gö¤üs kafesinde daralma, eklemlerde kontraktür
ve postüral deformiteler görülür.
Geliflim
Ekstremite Ölçümleri
Fetal ekstremitelerin yüksek dereceli do¤al kontrastlar›
onlar›n ultrasonografi ile erken dönemde incelenebilen
yap›lar aras›nda olmas›n› sa¤lar. Embriyonik periyodun
sonunda kemik, eklem ve kaslar›n farkl›laflmas› bir yetiflkininkine benzer olup, fetal hareketlerde artma ile birliktedir.10,11 Transvajinal ultrasonografi ile ekstremite
tomurcuklar› gebeli¤in 7. haftas›nda, el ve ayak tabakalar› 8. haftas›nda görülebilir.12 Osteogenezis klavikula
ve mandibulada 8. hafta dahi izlenir. Onbir ve onikinci
gebelik haftalar› boyunca uzun kemiklerin primer ossifikasyon merkezleri (örn., skapula ve ileum), ek olarak
ekstremite eklemleri ve parmakalar gözlenebilir. ‹skiyum, metakarpal ve metatarsal ossifikasyonu gebeli¤in
dördüncü ay› boyunca olur. Pubis, kalkaneus ve talusun
ossifikasyonu beflinci ve alt›nc› aylarda gerçekleflir. Di¤er
karpal ve tarsal kemiklerin ossifikasyonu postnatal dönemde olur.13 Uzun kemiklerdeki büyüme yönü proksi-
Femur uzunlu¤unun (FL) ölçümü fetal boyut ve morfoloji de¤erlendirmesinde standart bir uygulamad›r. Rutin bir obstetrik ultrasonografide fetüsun tüm uzun kemiklerinin ölçümü gerekli de¤ildir, ancak tübüler kemiklerin varl›¤›ndan ve simetrisinden emin olmak için
genel bir iskelet de¤erlendirmesi yap›lmal›d›r. Haz›rlanm›fl tablolar ekstremite uzunlu¤u ile gebelik haftas› aras›ndaki korelasyon için yol göstericidir (Tablo 40-2).
FL için genellikle distal ve proksimal epifizlerin d›flar›da b›rak›ld›¤› en uzun plandan yap›lan ölçüm tercih
edilir. Ölçüme distal femur noktas›n›n ya da distal
epifiz k›k›rda¤›n›n lateral yüz yans›mas›n› dahil etmek,
FL’nin oldu¤undan uzun tahminin en önemli nedenidir17 (Resim 40-2, A). FL ölçümünü oblik planda ypamak ise, de¤erinin alt›nda uzunluk ölçümüne neden
olur. Femurun proba yak›n olan lateral kenar› düz, uzak
olan medial kenar› e¤ri görünümdedir18 (Resim 40-2,B).
TABLO 40-1. ‹SKELET D‹SPLAZ‹LER‹N‹N
DO⁄UM PREVALANSI
‹SKELET D‹SPLAZ‹S‹
100.000 DO⁄UMDAK‹
PREVALANS
Ölümcül Displaziler
Tanatoforik displazi
2.4-6.9
Akondrogenezis
0.9-2.3
Osteogenezis imperfekta tip IIA
1.8
Hipofosfatazya konjenita
1.0
De¤iflken Prognozlu Displaziler
Rizomelik kondrodisplazi punktata
0.5-0.9
Kampomelik displazi
1.0-1.5
Asfiktik torasik displazi
0.8-1.4
Ellis-Van Creveld sendromu
0.7
Osteogenezis imperfekta (di¤er tipleri)
1.8
Ölümcül Olmayan Displaziler
Heterozigot akondroplazi
3.3-3.8
Tümü
24.4-75.0
reklidir. Bir kas iskelet anomalisinin prenatal tan›s› genetik dan›flma, gebelik terminasyonu, uygun üçüncü basamak bak›m hizmeti f›rsat› verecektir. T›bbi görüntüleme
ekibi, obstetrisyen, t›bbi genetikçi ve perinatolo¤u içeren
multidisipliner yaklafl›m prognozun ve tekrarlama riskinin do¤rulu¤unu optimize etmek için önemlidir. Bu bilgi aile ve flu andaki ve gelecekteki gebelik için klinik yönetimi planlayan t›bbi personel için önemlidir. Bu bölümde s›k görülen iskelet displazilerinin ultrasonografik
tan›s›nda s›n›flama ve ay›r›c› tan›ya yard›mc› olmak amac›yla “anahtar özellikler” yaklafl›m› kullan›lm›flt›r.
A
B
RES‹M 40-1. Otuzsekizinci gebelik haftas›ndaki fetüste sekonder ossifikasyon merkezleri. A, Femur ve distal femoral ossifikasyon merkezinin görünümü (ok). B, Distal femur ve proksimal tibian›n distal femoral (ok) ve proksimal tibial (ok bafl›) ossifikasyon merkezleriyle birlikte görünümü.
TABLO 40-2. FARKLI MENSTRUEL YAfiLARDA* UZUN KEM‹K ÖLÇÜMLER‹ VE
B‹PAR‹YETAL ÇAP
Kemik
MENSTRÜEL
YAfi
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
B‹PAR‹YETAL
ÇAP
FEMUR
T‹B‹A
F‹BULA
HUMERUS
RAD‹US
ULNA
2.3 (0.3)
2.7 (0.3)
3.0 (0.1)
3.3 (0.2)
3.7 (0.3)
4.2 (0.5)
4.4 (0.4)
4.7 (0.4)
5.0 (0.5)
5.5 (0.5)
5.8 (0.5)
6.1 (0.5)
6.4 (0.5)
6.8 (0.5)
7.0 (0.3)
7.3 (0.5)
7.6 (0.5)
7.7 (0.6)
8.2 (0.7)
8.5 (0.6)
8.6 (0.4)
8.9 (0.5)
8.9 (0.7)
9.1 (0.7)
9.3 (0.9)
9.5 (0.6)
9.5 (0.6)
9.9 (0.8)
9.7 (0.6)
10.0 (0.5)
1.1 (0.2)
1.3 (0.2)
1.5 (0.2)
1.9 (0.3)
2.2 (0.3)
2.5 (0.3)
2.8 (0.3)
3.1 (0.3)
3.5 (0.4)
3.6 (0.3)
4.0 (0.4)
4.2 (0.3)
4.6 (0.3)
4.8 (0.4)
4.9 (0.3)
5.3 (0.5)
5.3 (0.5)
5.6 (0.3)
6.0 (0.6)
6.1 (0.6)
6.4 (0.5)
6.6 (0.6)
6.7 (0.6)
7.0 (0.7)
7.2 (0.4)
7.4 (0.6)
7.6 (0.8)
7.7 (0.4)
7.7 (0.4)
7.8 (0.7)
0.9 (0.2)
1.0 (0.2)
1.3 (0.2)
1.6 (0.3)
1.8 (0.3)
2.2 (0.3)
2.5 (0.3)
2.7 (0.2)
3.0 (0.4)
3.2 (0.3)
3.6 (0.2)
3.7 (0.3)
4.0 (0.3)
4.2 (0.3)
4.4 (0.3)
4.5 (0.4)
4.6 (0.3)
4.8 (0.5)
5.1 (0.3)
5.2 (0.4)
5.4 (0.5)
5.7 (0.5)
5.8 (0.4)
6.0 (0.6)
6.1 (0.4)
6.2 (0.3)
6.4 (0.7)
6.5 (0.3)
6.6 (0.4)
6.8 (0.5)
0.8 (0.2)
0.9 (0.3)
1.2 (0.2)
1.5 (0.3)
1.7 (0.2)
2.1 (0.3)
2.3 (0.3)
2.6 (0.2)
2.9 (0.4)
3.1 (0.3)
3.4 (0.2)
3.6 (0.3)
3.9 (0.4)
4.0 (0.3)
4.2 (0.3)
4.4 (0.3)
4.5 (0.3)
4.7 (0.3)
4.9 (0.5)
5.1 (0.4)
5.3 (0.3)
5.5 (0.4)
5.6 (0.4)
5.6 (0.5)
6.0 (0.4)
6.0 (0.4)
6.1 (0.6)
6.2 (0.1)
6.3 (0.5)
6.7 (0.7)
1.0 (0.2)
1.2 (0.2)
1.4 (0.2)
1.7 (0.2)
2.0 (0.4)
2.3 (0.3)
2.6 (0.3)
2.9 (0.3)
3.2 (0.4)
3.3 (0.3)
3.7 (0.3)
3.8 (0.4)
4.2 (0.4)
4.3 (0.3)
4.5 (0.2)
4.7 (0.4)
4.8 (0.4)
5.0 (0.5)
5.3 (0.4)
5.4 (0.4)
5.6 (0.5)
5.8 (0.5)
5.9 (0.6)
6.0 (0.6)
6.1 (0.4)
6.4 (0.3)
6.5 (0.6)
6.6 (0.4)
6.6 (0.4)
6.8 (0.7)
0.6 (0.2)
0.8 (0.2)
1.1 (0.1)
1.4 (0.3)
1.5 (0.3)
1.9 (0.2)
2.1 (0.3)
2.4 (0.2)
2.7 (0.4)
2.8 (0.5)
3.1 (0.4)
3.3 (0.4)
3.5 (0.3)
3.6 (0.4)
3.7 (0.3)
3.9 (0.4)
4.0 (0.5)
4.1 (0.6)
4.2 (0.3)
4.4 (0.6)
4.5 (0.5)
4.7 (0.5)
4.8 (0.6)
4.9 (0.5)
5.1 (0.3)
5.1 (0.5)
5.3 (0.5)
5.3 (0.3)
5.6 (0.4)
5.7 (0.5)
0.8 (0.3)
1.0 (0.2)
1.2 (0.1)
1.6 (0.3)
1.7 (0.3)
2.2 (0.3)
2.4 (0.3)
2.7 (0.4)
3.0 (0.4)
3.1 (0.4)
3.5 (0.2)
3.6 (0.4)
3.9 (0.4)
4.0 (0.3)
4.1 (0.2)
4.4 (0.5)
4.5 (0.4)
4.7 (0.3)
4.9 (0.4)
5.0 (0.6)
5.2 (0.3)
5.4 (0.5)
5.4 (0.4)
5.5 (0.3)
5.6 (0.4)
5.8 (0.6)
6.0 (0.6)
6.0 (0.5)
6.3 (0.5)
6.5 (0.5)
Merz E, Kim-Kern MS, Pehl S: Ultrasonic mensuration of fetal limb bones in the second and third trimesters. J Clin Ultrasound 1987;5:175-183’ten al›nm›flt›r.
*Ortalama de¤erler (cm); parantez içinde 2 standart sapma de¤eri.
A
B
C
D
E
F
G
H
I
RES‹M 40-2. Normal femur ve anormal görünümlerin spektrumu. A, Normal femur: proksimal ve distal epifizi içermeyen longitudinal uzunluk ölçümü ve distal femoral epifizin lateral yüzünün refleksiyonu (ok). B, Normal femurun lateral kenar› yak›n
alanda düz uzak alanda e¤ilmifl görünümde. C, ‹zole hipoplastik femurun normal tibia ve ayak ile birlikte görünümü (okbafl›). D, Osteogenezis imperfekta tip 1. akut angulasyon gösteren izole femoral fraktür (ok). E; Kampomelik displazi. Femurda hafif k›sal›k ve ventral kenar›nda e¤ilme (ok). F, Osteogenezis imperfekta tip 2A. Femurda e¤rilik ve fraktürlerin oluflturdu¤u kesilmeler G, Hipofosfatazya konjenita. Ciddi mikromeli (görece genifllemifl metafiz ve k›sa diyafiz) H, Tanatoforik displazi. E¤rilmifl “telefon ahizesi” flekilli femur I; Kondrodisplazi punktata. Noktal› epifizlerin 3. trimesterdeki görünümü.
Alt ekstremitede lateral kemik, fibula, medial kemik ise tibiad›r. Tibia ve fibula distalde ayn› seviyede
sonlan›r. Üst ekstremitede pronasyon nedeniyle radius
ve ulna çaprazlafl›r. Medial ve lateral pozisyonlar› kullanarak radius ve ulnay› birbirinden ay›rmak güçtür. Ulna
uzun proksimal uzant›s› ve distalde beflinci parmakla
iliflkili olmas›yla radiustan ayr›labilir. Radius ve ulna
distalde ayn› seviyede sonlan›r. Bu iliflkinin gösterilmesi
radial taraf (“radial ray”) defektlerinin büyük k›sm›n›n
d›fllanmas›n› sa¤lar.
Klavikulalar lineer flekilde geliflir, haftada 1 mm
büyür ve 14. haftadan do¤uma kadar klavikulan›n milimetrik uzunluk de¤eri yaklafl›k olarak gebelik haftas›
kadard›r. K›rk haftal›k bir gebelikte klavikula uzunlu¤u
yaklafl›k 40 mm’dir.19
BÖLÜM 41
Fetal Hidrops
Deborah Levine
ULTRASONOGRAF‹K BULGULAR
Assit
Plevral Efüzyonlar
Perikardiyal Efüzyonlar
Deri alt› Ödemi
Plasentomegali
Polihidramniyoz
ET‹YOLOJ‹
‹MMÜN H‹DROPS
Fetüse Yaklafl›m
Alloimmünizasyonun ‹nvaziv
Olmayan De¤erlendirmesi
‹MMÜN OLMAYAN H‹DROPS
Patofizyoloji
Nedenler ve ‹liflkili Durumlar
Kardiyovasküler Anomaliler
Boyun Anormallikleri
H
Torasik Anomaliler
Gastrointestinal Anomaliler
Üriner Sistem Anomalileri
Lenfatik Displazi
‹kizler
Kromozomal Anomaliler
Tümörler
Anemi
Enfeksiyon
Genetik Bozukluklar
Metabolik Bozukluklar
‹skelet Bozukluklar›
Endokrin Bozukluklar
‹laçlar
‹diyopatik Bozukluklar
H‹DROPSA TANISAL YAKLAfiIM
Öykü
Tam Obstetrik Ultrasonografi
idrops fetalis bir dizi farkl› hastal›k için son-aflama
sürecidir. En az iki vücut bofllu¤unda (plevral, peritoneal veya perikardiyal) veya bir vücut bofllu¤unda anazarka
(yayg›n yo¤un ödem) ile birlikte anormal interstisyel s›v› birikimi olarak tan›mlanm›flt›r. Plasentomegali ve polihidramniyoz, hidrops olgular›nda s›k rastlanan bulgulard›r, ancak tan› koymak için gerekli de¤ildir.
Hidrops vücut s›v›lar›n›n intravasküler ve interstisyel bölmeler aras›nda yeniden da¤›l›m›na neden olan birçok sürecin geç evresidir. Bu s›v› dengesizli¤inin birçok
etiyolojisi olabilir (bkz. Tablo 41-1). Fetal hidropsun bilinen en az 80 farkl› nedeni vard›r.1 Hidrops nedenlerinin ve iliflkilerinin birço¤u örtüflmektedir. Hidropsun
temel etiyolojisi, myokard yetersizli¤i, yüksek-debili
(“high output”) kalp yetersizli¤i, azalm›fl kolloidal onkotik plazma bas›nc› (anemi), artm›fl kapiller geçirgenli¤i
ve/veya venöz ve lenfatik ak›m obstrüksiyonundan kaynaklanabilecek interstisyel s›v› dengesizli¤idir.
Hidrops, immün veya immün olmayan nedenlerle
ortaya ç›kabilir. ‹mmün hidrops, annenin k›rm›z› kan
hücrelerine (eritrositlerine) karfl› dolaflan antikorla tan›mlanm›flt›r. Buna karfl›n, immün olmayan hidropsta böyle
bir antikor bulunmaz. 1970’lerde Rhesus (Rh) anti-D
immünglobulinin yayg›n olarak tan›nmas›ndan önce,
hidrops olgular›n›n ço¤u immünken,2,3 günümüzde, ço¤unlu¤u immün olmayan tiptedir.4,5 Bu bölüm, farkl›
vücut boflluklar›ndaki s›v› bulgular› ile hidropsun neden1424
Maternal ‹ncelemeler
Fetal ‹ncelemeler
Postnatal ‹ncelemeler
‹MMÜN OLMAYAN H‹DROPSTA
FETAL ‹Y‹L‹K HAL‹N‹N
OBSTETR‹K PROGNOZ
Maternal Komplikasyonlar (Ayna
Sendromu)
Do¤um
Do¤um Öncesi Aspirasyon ‹fllemleri
Postnatal Sonuç
SONUÇ
leri, tan› ve tedavisini gözden geçirmektedir. Fetal hidropsun mortalitesi genellikle %70’in üzerindedir. Ancak,
fetal t›bbi ve giriflimsel teknikler hidropsun geri çevrilmesine (anöploid olmayan olgularda) ve sa¤kal›m›n artmas›na olanak tan›r.6 Hidropsun, üçüncü-düzey fetal de¤erlendirilme için göreceli olarak yayg›n bir endikasyon
oluflturmas›na ra¤men, birçok nedenden dolay›, özel etiyolojilerin herbiri nispeten nadir görülmektedir.
ULTRASONOGRAF‹K BULGULAR
Fetüsün farkl› interstisyel bölümlerinde birikebilecek s›v›n›n sonografik görünümünü anlamak önemlidir. Söz
konusu s›v› birikimi, izole assit veya izole plevral veya
perikardiyal efüzyon gibi izole oluflabilir. Bir koleksiyon görüldü¤ünde, hidrops tan›s› koymak için ikinci bir
koleksiyon de¤erlendirmesi yapmak önemlidir; hidrops
olarak nitelemek için, en az iki vücut bofllu¤unda s›v›
toplanmas› gerekir. Hidropsun di¤er bulgular› deri alt›
ödemi, polihidramniyoz ve plasentomegaliyi içerir.
Assit
Ba¤›rsak segmentleri çevresinde, karn›n iki yan› boyunca, karaci¤er etraf›nda ve umbilikal damarlar›n çevresin-
BÖLÜM 41 Fetal Hidrops 1425
A
C
B
D
RES‹M 41-1. Assit. A, S›v› karaci¤eri çevreliyor. B, S›v› ba¤›rsa¤› çevreliyor ve arkaya itiyor. C, Assit umbilikal veni çevreliyor (ok).
D, T2-a¤›rl›kl› manyetik rezonans (MR) görüntüsü fetal kar›n içinde yüksek-sinyal-intensiteli s›v›y› gösteriyor.
de s›v› görüldü¤ü zaman fetal assit tan›s› konabilir (Resim 41-1). Normal fetüslerde, anterior ve lateral fetal kar›n boyunca uzanan küçük hipoekoik bir bant (<2 mm
kal›nl›¤›nda) olabilir. Bu “psödoassit” görünümü, normal kar›n duvar› kaslar›n› ya da kar›n duvar› ya¤›n› temsil eder ve anormal s›v› birikimiyle kar›flt›r›lmamal›d›r7
(Resim 41-2). Psödoassit ve gerçek assit aras›ndaki ayr›m prob aç›s› de¤ifltirilerek görüntü kayboldu¤unda yap›labilir. Psödoassit karaci¤eri çevrelemez, bunu yerine
kaburgalar›n insersiyosunda durur. Gerçek assitin ba¤›rsak anslar›n›n etraf›nda yerald›¤›na (Resim 41-3), buna
karfl›n psödoassitin daima bir derialt› bulgusu oldu¤una
dikkat edilmelidir.
‹zole assit, erken bir hidrops belirtisi olabilir. E¤er
gerçekten tek bafl›na ise, obstrüktif üriner etiyoloji veya
gastrointestinal (G‹) t›kan›k nedeniyle oluflabilir. ‹zole
fetal assitin, hidropstan daha olumlu bir prognozu vard›r, ancak ard›ndan hidropsun geliflmeyece¤inden emin
olmak için izlemi gereklidir.
Küçük assitik s›v› koleksiyonlar› kar›n iç organlar›
da dahil olmak üzere, ba¤›rsak segmentleri veya mesaneyi çevreleyebilir; ekojenitelerinde belirgin art›fla neden
olabilir. Daha büyük birikimler karaci¤er ve dala¤› çevreler (Resim 41-1, A ve B). Umbilikal damarlar s›v› alan›n› geçen paralel ekojenik çizgiler olarak görülecektir
(Resim 41-1, D). Ba¤›rsak segmentleri, serbestçe yüze-
A
B
RES‹M 41-2. Psödoassit. A, Transvers ve B, parasagital, ultrasonografi görüntüleri assiti taklit eden hipoekoik kar›n kaslar› ve ya¤› gösteriyor. Bu görünümün prob aç›s›yla de¤iflece¤ini ve hipoekoik yap›n›n her zaman için ba¤›rsak çevresi yerine deri alt›nda izlenece¤ini ak›lda tutunuz.
A
B
RES‹M 41-3. Assit. A, Küçük bir miktar assit (ok) B, Orta derecede assit. Assitin ba¤›rsak segmentlerin› nas›l çevreledi¤ine dikkat
ediniz. Ba¤›rsak, s›v›n›n artm›fl geçirgenli¤i nedeniyle ekojenik görünebilir.
bilir veya mekonyum peritoniti mevcutsa, arkada birbirine bitiflmifl olarak, ekojenik bir kitle gibi görünebilirler. Erkek fetüslerde, assit s›v›s›n› patent processus vaginalis yoluyla skrotum içine kadar takip ederek, (Resim
41-4) hidrosele yol açt›¤› görülebilir. Afl›r› miktardaki
assit nedeniyle kronik gö¤üs kompresyonu, pulmoner
hipoplaziyle (Resim 41-5) sonuçlanabilir.
Genellikle hidropsta plevral efüzyonlar tipik olarak assitten daha geç (Resim 41-6) ortaya ç›karlar. E¤er izole
ve küçükse, plevral efüzyonlar daha iyi bir seyir (Resim
41-6, A) gösterme e¤ilimindedir. Küçük efüzyonlar ak-
ci¤er dokusunu çevreleyen ince ekolüsent bir kenar
(“rim”) olarak görülürler ve ayn› zamanda mediyastinal
yap›lar› da çerçeveleyebilirler. Küçük plevral efüzyonlar
mediyastende yer de¤ifltirme yaratmazlar. Hidrops ile
iliflkili plevral efüzyonlar, tek veya iki tarafl› olabilir, genellikle tek tarafl› bafllay›p bilateral ilerleme gösterirler
(Resim 41-6, D). E¤er küçük bir plevral efüzyonla iliflkili mediyastinal yer de¤ifltirme görüntülenirse, herni ya
da konjenital pulmoner malformasyon gibi bir gö¤üs
kitlesi aranmal›d›r (Resim 41-7). Büyük efüzyonlar hemidiyaframlarda düzleflmeye ve yeterince büyük olduklar›nda, mediyastinal yer de¤ifltirmeye yol açacakt›r. Büyük, tek tarafl› efüzyonlar flilotoraks gibi lokal bir nedeni düflündürür. Her ne kadar flilotoraks tek tarafl› efüz-
BÖLÜM 41 Fetal Hidrops 1427
A
B
RES‹M 41-4. Hidrosel. A, Ultrasonografi ve B, MR görüntüleri skrotuma uzanan s›v›s› ve hidropsu olan bir erkek fetüse ait.
L
A
B
RES‹M 41-5. Akci¤erlerde kompresyona yol açan afl›r› assit. Koronal T2 a¤›rl›kl› MR görüntüsü karaci¤eri (L) ve
ba¤›rsaklar› (B) çevreleyen afl›r› assiti (A) gösteriyor. Fetal akci¤erlerin itimifl oldu¤una dikkat ediniz (ok)
yonlar kronikleflti¤inde, pulmoner hipoplaziye neden
olabilirler. Plevral efüzyonlar geniflledikçe, mediyastinal
yap›lar›n bas› alt›nda kalmas› ve bükülmesi vücudun üst
kesiminde ödem ve fonksiyonel özefagus obstrüksiyonuna neden olarak sekonder polihidramniyoza yol açarlar.
fiilotoraks yenido¤anlarda respiratuar distrese yol
açan plevral efüzyonun en s›k sebebidir. Hidropsla birlikte oldu¤unda tan› konulmas› önemlidir, çünkü boflalt›lmas› tedavi edici olabilir. Efüzyonun boflalt›lmas› hidropsun gerilemesine neden olarak, pulmoner hipoplaziyi
önleyebilir. Do¤umdan hemen önce boflaltma peripartum bak›ma yard›mc› olabilir. Boflalt›ld›¤›nda, fleffaf sar› s›v›n›n içinde çok miktarda lenfosit vard›r. Yenido¤an
beslenene kadar s›v› “sütsü” görünümde olmayacakt›r.
Akci¤erleri çevreleyen ve dokuyu mediale iten plevral
efüzyonlar›n tersine, perikardiyal efüzyonlar anteromedial s›v› koleksiyonlar›d›r. ‹ki mm kal›nl›¤a kadar olan s›v› koleksiyonlar› s›kt›r. Küçük bir miktar perikardiyal
s›v› (izoleyse 7 mm’ye kadar) normal bir bulgu olabilir8
(Resim 41-8). Büyük bir perikardiyal efüzyon, akci¤erleri arka gö¤üs duvar›na do¤ru iter (Resim 41-9). Kalp
anterior torasik s›v› koleksiyonunun içinde “yüzer” flekilde izlenir.
Deri Alt› Ödemi
yon olarak bafllarsa da, venöz dönüflü engelleyerek mediyastinal yer de¤ifltirmeye neden olacak flekilde ilerleyip
hidropsa neden olabilir. Büyük, bilateral plevral efüzyonlarda akci¤erler, kalbin yan›nda serbest-yüzen “yarasa kanatlar›” gibi görünür (Resim 41-6, D). Büyük efüz-
Deri alt›nda ödem etiyolojiye ba¤l› olarak lokalize ya da
genel olabilir. Befl mm kal›nl›k s›n›r de¤eri olarak önerilmifltir.9 Ödem en kolay olarak, kemi¤in üzerinde deri kal›nlaflmas›n›n belirgin oldu¤u fetal kafa derisi ya da yüzde görüntülenir (Resim 41-10, A). Bipariyetal çap ve bafl
BÖLÜM 42
Fetal Ölçümler: Normal
ve Anormal Fetal
Büyüme
Carol B. Benson ve Peter M. Doubilet
GESTASYON YAfiININ
BEL‹RLENMES‹
Birinci Trimester
Fetal Bafl Ölçümleri
Femur Uzunlu¤u
Kar›n Çevresi
Birleflik Formüller ve Do¤ruluk
Gestasyon Yafl›n›n Saptanmas›
A⁄IRLIK TAHM‹N‹ VE
Fetal A¤›rl›k Tahmini
Önerilen Yaklafl›m
FETAL BÜYÜME ANOMAL‹LER‹
Büyük Fetüs
Genel Nüfus
Diyabetik Anneler
‹ntrauterin Büyüme Gerili¤i
A¤›rl›¤›n Gestasyon Yafl› ‹le ‹liflkili
Olarak De¤erlendirilmesi
F
etüsün ultrason ölçümleri fetal yafl ve büyüme hakk›nda bilgi verir. Bu veriler gestasyon yafl›n›n saptanmas›, fetal a¤›rl›k tahmini ve büyüme bozukluklar›n›n tan›s›nda kullan›l›r. Di¤er bölümlerde tart›fl›ld›¤› gibi, fetal ölçümler ayn› zamanda iskelet displazileri1 ve mikrosefali2 gibi baz› fetal anomalilerin tan›s›nda da kullan›lmaktad›r. “Gestasyon yafl›na göre beklenen normal”den
sapan ölçümlere dayanarak bu anomalilerin her biri tan›nabilir veya bunlardan flüphelenilebilir.
Bir gebeli¤in yafl›n›n de¤erlendirilmesinde kullan›lan çeflitli terimleri tan›mlayarak bafllamak uygun olacakt›r. Gerçek yafl ölçümü konsepsiyondan bu yana geçen gün say›s› olup, konsepsiyon yafl› olarak isimlendirilir. Eskiden beri gebeliklerin yafl› menstrüel yafl olarak adland›r›lan, son adet tarihinin (SAT) ilk gününden
itibaren geçen gün say›s›na göre belirlenmifltir. Yirmi
sekiz günlük düzenli sikluslar› olan kad›nlarda menstrüel yafl konsepsiyon yafl›ndan 2 hafta fazlad›r, çünkü bu
kad›nlarda konsepsiyon SAT’tan yaklafl›k 2 hafta sonra
gerçekleflir. Günümüzde ise gebeliklerin tarihini belirlemek için en s›k kullan›lan terim olan gestasyon yafl›
afla¤›daki gibi tan›mlan›r:
Gestasyon yafl› (menstrüel yafl)
= Konsepsiyon yafl›+2 hafta
Yirmi sekiz günlük sikluslar› olan kad›nlarda gestasyon
yafl› ve menstrüel yafl eflittir. Daha uzun adet döngüleri
olan kad›nlarda gestasyon yafl› menstrüel yafltan küçüktür,
daha k›sa sikluslar› olanlarda da bunun tersi geçerlidir.
Gestasyon yafl›n›n do¤ru olarak bilinmesi birkaç nedenle önem tafl›r. ‹lk trimesterde koryonik villus örnekleme ve tarama testleri, ikinci trimesterde genetik amniyosentez ve üçüncü trimesterde elektif indüksiyon veya
sezaryenle do¤um için zamanlama tamamen gestasyon
yafl›na dayan›r. Miad›nda do¤um ile erken do¤umun
ay›rt edilmesi ve bir fetüsün “postmatür”olarak tan›mlanmas› gestasyon yafl›na ba¤l›d›r. Gestasyon yafl›n›n bilinmesi normal fetal geliflimin patolojik geliflimden ay›rt
edilmesinde kritik önem tafl›yabilir. Örne¤in, orta ba¤›rsak f›t›klaflmas› 11-12 gestasyon haftas›na kadar normal oldu¤u halde,3 daha sonraki dönemde omfalosel anlam›na gelir. Maternal serumdaki alfa-fetoprotein,4 insan koryonik gonodatropini5 ve östriol6 düzeylerinde oldu¤u gibi çeflitli fetal vücut k›s›mlar›n›n normal boyutu
da gestasyon yafl›na ba¤l›d›r. Do¤um öncesinde bir fetal
anomali saptand›¤›nda, maternal tercihler ve obstetrik
yönetim gestasyon yafl›ndan anlaml› ölçüde etkilenmektedir. Asl›nda obstetrideki hemen hemen tüm önemli
klinik kararlar gestasyon yafl›ndan etkilenmektedir.
Fetal a¤›rl›k tahmini tek bafl›na veya gestasyon yafl›yla iliflkili olarak, do¤um zamanlamas› ve flekline ait obstetrik kararlar› etkileyebilir. Gestasyon yafl›na göre küçük olan fetüsler erken do¤umdan yarar görebilirler.
Böyle bir fetüse plasentas› taraf›ndan sa¤lanan oksijen ve
besin yetersiz olabilir ve bu nedenle uterus içerisinde olmaktansa, bir yenido¤an uzman›n›n bak›m› alt›nda olarak fetüs d›fl ortamda daha iyi geliflebilir. Fetüs büyük
oldu¤unda, özellikle maternal diyabetle komplike gebeliklerde, tercih edilen do¤um yöntemi sezaryen olabilir.
Bu bilgiler ›fl›¤›nda, fetal ölçümler her tam obstetrik sonografi incelemesinde yer almal›d›r.7
GESTASYON YAfiININ BEL‹RLENMES‹
Gebelik yafl›n›n klinik olarak belirlenmesi genellikle
hastan›n hat›rlad›¤› SAT’›n ilk gününe ve fizik muaye1455
nedeki uterus boyutuna dayan›r. Ne yaz›k ki her ikisi de
kesin olmayan ve gestasyon yafl›n›n saptanmas›nda hatalara yol açabilecek yöntemlerdir. SAT ile gebelik yafl›n›n
belirlenmesi (menstrüel yafl); menstrüel siklus uzunluklar›ndaki de¤iflkenlikler (nüfusun %20’sinde erken veya
geç ovulasyon görülür), yanl›fl hat›rlama, oral kontraseptiflere yeni maruziyet veya erken gebelik döneminde kanama gibi nedenlerle yanl›fl olabilir.8 Uterustaki myomlar, ço¤ul gebelik ve maternal vücut yap›s› uterusun palpe edilen boyutundan gestasyon yafl›n›n belirlenmesini
etkileyebilir.
Gestasyon yafl›n›n klinik olarak belirlenmesi yaln›zca
iki durumdan biri söz konusu oldu¤unda do¤ru olur: (1)
düzenli menstrüel döngüleri ve iyi bir belle¤i olan hastada uterus boyutunun SAT ile uyumlu olmas› ve (2) in
vitro fertilizasyon veya bazal vücut ›s›s› çizelgesi gibi
konsepsiyon zaman›n› kesin olarak belirleyen bilgi varl›¤›. Gebelik yafl› klinik de¤erlendirmeyle do¤ru olarak
belirlenemedi¤inde, ultrason gestasyon yafl› tayininde en
yararl› ve do¤ru araç olarak kabul edilir.
RES‹M 42-1. Gestasyon kesesi. Befl haftal›k gebelikte gestasyon kesesi (ok) ekojen halkayla çevrili, küçük bir intrauterin s›v› koleksiyonu fleklinde görülüyor; COR UT, koronal uterus. Endometriyum içerisindeki eksantrik yerleflimine dikkat edin.
‹lk Trimester
Erken gebeli¤in ultrasonografi incelemesinde gösterdi¤i
aflamalar ve transvajinal ultrasonografi ile görülmeye
bafllad›ktan sonra embriyonun ölçümü, 5 haftal›k gestasyondan ilk trimester sonuna kadar gebelik yafl›n›n oldukça do¤ru flekilde belirlenmesine izin verir.
‹ntrauterin gebeli¤in en erken bulgusu uterus kavitesi içerisinde bir gestasyon kesesinin belirlenmesidir.
Bu, bir veya bazen h›zla ço¤alan koryonik villuslar ile
daha derindeki desidua vera tabakas›n›n oluflturdu¤u iki
ekojen halka ile çevrili yuvarlak veya oval bir s›v› koleksiyonu fleklinde izlenir (Resim 42-1). ‹lk kez yaklafl›k 5
haftal›k gestasyonda görülür.9-11
Befl haftal›k gestasyondan 6. haftaya kadar ultrason
ile gestasyon yafl›n›n saptanmas›nda iki yöntem kullan›l›r: (1) ortalama kese çap› (“mean sac diameter”, MSD)
ölçümü veya (2) gestasyon kesesi içeri¤inin sonografi ile
belirlenmesi. MSD, gestasyon kesesinin ortalama iç çap›
olup, ön-arka, transvers ve longitudinal çaplar›n ortalamas› al›narak hesaplan›r. MSD’nin 5. haftada 2 mm
iken, 6. haftada 10 mm’ye kadar büyümesi12 bu dönemde gestasyon yafl›n›n saptanmas›nda kullan›labilecek bir
büyüme modeli oluflturur (Tablo 42-1).
Gestasyon kesesi içerisindeki ultrason bulgular›na
dayanan ikinci yöntemde de¤erlendirme en iyi transvajinal ultrasonografi ile yap›l›r ve ortalama olarak gestasyon
kesesinin 5 haftada, yolk kesesinin 5.5 haftada (Resim
42-2) ve embriyo ile embriyo kalp at›m›n›n 6 haftada13
ilk kez belirlenebilmesi gözlemine dayan›r (Resim 423). ultrasonografi ile 6.3’üncü haftadan sonra ile en az 5
mm uzunlu¤unda bir embriyo görüntülenecektir. Bu s›rada embriyo canl› ise mutlaka kalp at›m› görülmelidir.
Bu aflamalar›n zamanlamas›nda baz› farkl›l›klar olabilir,
fakat genellikle bildirilen gestasyon yafllar›n›n 0.5 hafta
öncesi ve sonras› aral›¤›nda görülürler. Gestasyon yafl› bu
aflamalara göre belirlenebilir (Tablo 42-2).
RES‹M 42-2. Yolk kesesi. Transvajinal ultrasonografi incelemesinde 5.5 haftal›k gestasyonda yolk kesesi (ok) içeren gestasyon
kesesi; SAG ML, orta hat sagital. Embriyo görülmüyor.
TABLO 42-1. ‹LK TR‹MESTER‹N ERKEN
DÖNEM‹NDE ORTALAMA KESE ÇAPI
(‘‘MEAN SAC DIAMETER’’, MSD) ‹LE
GESTASYON YAfiININ BEL‹RLENMES‹
MSD (mm)
2
3
4
5
6
7
8
9
10
GESTASYON YAfiI (haftalar)*
5.0
5.1
5.2
5.4
5.5
5.6
5.7
5.9
6.0
*De¤erler Daya S, Wood S, Ward S, et al. Early pregnancy assessment with transvaginal ultrasound scanning. CMAJ 1991;144:441-446’dan al›nm›flt›r.
%95 güven aral›¤› = ± 0.5 hafta.
BÖLÜM 42 Fetal Ölçümler: Normal ve Anormal Fetal Büyüme 1457
RES‹M 42-4. Bafl-popo mesafesi (“Crown-rump
length”, CRL) ölçümü. ‹flaretler bafl›n›n tepesinden gövdesiRES‹M 42-3. Embriyo kalp at›m›. Alt›nc› haftada transvajinal ultrasonografi incelemesi ve M-mod, yolk kesesine komflu
küçük embriyodan (ok) kaynaklanan kardiyak aktiviteyi (ölçüm
iflaretleri) gösteriyor.
TABLO 42-2. ‹LK TR‹MESTERDE
ULTRASON ‹LE GESTASYON YAfiININ
BEL‹RLENMES‹
GESTASYON YAfiI
(haftalar)*
ULTRASONOGRAF‹ BULGUSU
Gestasyon kesesi var; yolk kesesi,
embriyo veya kalp at›m› yok
Yolk kesesi içeren gestasyon kesesi var,
embriyo veya kalp at›m› yok
Gestasyon kesesi içinde kalp at›m›
izlenen <5mm embriyo var
≥5 mm embriyo/fetüs var
5
nin en alt›na kadar fetüsün uzunlu¤unu belirlemekte. Yolk kesesi
(ok) fetal CRL ölçümüne dahil edilmemelidir.
çok geliflmifl olan fetüsün CRL’si daha az güvenilir olur.
Bu daha geç evrede CRL fetal pozisyondan etkilenir, vertebras› fleksiyonda olan fetüste daha k›sa, ekstansiyonda
olan fetüste daha uzun ölçülür.
Ultrasonografi ile gestasyon yafl› belirlenmesindeki
do¤ruluk, %95 güven aral›¤› geniflli¤inde ölçüldü¤ünde
ilk trimester boyunca yaklafl›k ±0.5 haftad›r.14,15 Olgular›n %95’inde sonografi ile belirlenen tahmini gestasyon yafl› gerçek yafltan en fazla 0.5 hafta farkl› olacakt›r.
5.5
6
Yafl bafl-popo mesafesine
(“crown-rump lentgh”,
CRL) göre belirlenir
(bkz. Tablo 42-3)
‹kinci ve üçüncü trimesterde gestasyon yafl›n›n tahmini
için bir çok ultrasonografi parametresi önerilmifltir.
Bunlar: Bipariyetal çap (“Biparietal diameter”,
BPD),17,18 bafl çevresi (“head circumference”, HC),19
kar›n çevresi (“abdominal circumference”, AC),20 femur uzunlu¤u (“femur length”, FL),18,21-23 di¤er uzun
kemik uzunluklar›,22 ve binoküler mesafe24 gibi çeflitli fetal ölçümlerin yan› s›ra iki veya daha fazla fetal ölçümün bilefliminden oluflan: düzeltilmifl-BPD25 ve birleflik yafl formüllerini içerir.20,26 Yap›sal olarak normal
olmayan fetal vücut k›s›mlar›n›n ölçümü gestasyon yafl›n›n belirlenmesinde kullan›lmamal›d›r.
Alt› haftadan ilk trimesterin sonuna kadar gestasyon
yafl› embriyo veya fetüsün bafl-popo mesafesi (“crownrump length”, CRL) ile yak›n iliflki gösterir.14,15 Embriyo terimi 8-10 haftaya kadar olan gebeliklerde, fetüs terimi ise daha sonraki dönem için kullan›l›r.16 CRL, embriyo veya fetüs bafl›n›n tepesinden gövdesinin en alt›na
kadar olan uzunlu¤udur. Yolk kesesini ve ekstremiteleri
dahil etmeden embriyonun en uzun boyutu olacak flekilde ölçülür (Resim 42-4). CRL 11 haftaya kadar gestasyon yafl›n› do¤ru olarak saptamada kullan›labilir, çünkü
bu sürede biyolojik çeflitlilik çok azd›r (Tablo 42-3). On
iki-13 haftal›k gestasyondan sonra daha uzun ve daha
Fetal Bafl Ölçümleri
Fetal bafla ait 3 ölçüm veya parametre vard›r: BPD, düzeltilmifl BPD ve HC. Her üç ölçüm de talamus çiftlerinin ve kavum septi pellusidinin düzeyindeki transaksi-
TABLO 42-3. BAfi-POPO MESAFES‹
(“CROWN-RUMP LENGTH”, CRL) ‹LE
GESTASYON YAfiININ TAHM‹N‹*
CRL
(mm)
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
GESTASYON YAfiI
(haftalar)
6.0
6.2
6.4
6.6
6.8
7.0
7.2
7.4
7.5
7.7
7.8
8.0
8.1
8.3
8.4
8.5
8.7
8.8
8.9
9.0
9.1
9.3
9.4
9.5
9.6
9.7
9.8
9.9
10.0
10.1
10.2
10.3
10.4
10.5
10.6
10.7
10.8
10.8
10.9
11.0
CRL
(mm)
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
GESTASYON YAfiI
(haftalar)
11.1
11.2
11.3
11.4
11.4
11.5
11.6
11.7
11.8
11.8
11.9
12.0
12.1
12.2
12.2
12.3
12.4
12.4
12.5
12.6
12.7
12.7
12.8
12.9
12.9
13.0
13.1
13.2
13.2
13.3
13.4
13.4
13.5
13.5
13.6
13.7
*De¤erler Robinson HP, Fleming JE. A critical evaluation of sonar ‘‘crown-rump
length” measurements. Br J Obstet Gynaecol 1975;82:702-710’daki formülden
türetilmifltir.
yel ultrasonografi görüntülerinden al›n›r27 (Resim 425). BPD kranyumun proba yak›n olan d›fl kenar›ndan
uzak olan iç kenar›na kadar ölçülür (Resim 42-5). Oksipitofrontal çap (“occipitofrontal diameter”, OFD) BPD
ile ayn› transaksiyel görüntüden, fetal bafl›n uzun ekseni
boyunca kafatas›n›n orta noktalar› aras›ndan ölçülür (Resim 42-5). Bu ikinci ölçüm BPD ile birlikte afla¤›daki
formül kullan›larak düzeltilmifl-BPD’nin hesaplanmas›nda kullan›l›r.25
Düzeltilmifl-BPD = (BPD × OFD)/1.265
Düzeltilmifl-BPD ayn› kesit alan›ndaki standart-flekilli bafla (OFD/BPD oran› 1.265 olan bafl) ait BPD’yi
RES‹M 42-5. Bipariyetal çap (“Biparietal diameter”,
BPD) ve oksipitofrontal çap (“occipitofrontal diameter”, OFD) ölçümleri. Talamus çiftinin (ok) oldu¤u düzeyden
fetal bafl›n transaksiyel ultrasonografi incelemesinde BPD (ölçüm
iflaretleri 1) ve OFD (ölçüm iflaretleri 2). BPD için ölçüm iflaretlerinin kafatas›n›n d›fl yüzünden iç yüzüne nas›l yerlefltirildi¤ine dikkat edin.
gösterir.25 BPD’den gestasyon yafl›n›n belirlenmesinde
kullan›lan formül veya tablolar›n ayn›lar› düzeltilmiflBPD’den gestasyon yafl›n› belirlemede de kullan›l›r
(Tablo 42-4).
HC fetal bafl›n ayn› transaksiyel görüntüsünden elde
edilen kranyumun d›fl çevresinin uzunlu¤udur. Ço¤u ultrason cihaz›nda bulunan elektronik elips kullan›larak
ölçülebilir28 (Resim 42-6 ve Tablo 42-5). Alternatif olarak BPD ve OFD’nin d›fl kenardan-d›fl kenara ölçülmesiyle elde edilen benzerlerinden de hesaplanabilir:
HC = 1.57 × [(D›fltan-d›fla BPD) +
(D›fltan-d›fla OFD)]
BPD, düzeltilmifl-BPD veya HC’ye göre daha kolay
ölçüldü¤ü halde bu üç ölçüm aras›nda bafl fleklini dikkate almayan tek parametre olma sak›ncas›n› tafl›r. Bu, ayn› genifllikte fakat farkl› uzunlukta olan iki bafl›n ayn›
BPD’ye sahip olaca¤›, fakat uzun olan bafl›n k›sa olana
göre daha büyük düzeltilmifl-BPD veya HC’ye sahip olaca¤› anlam›na gelir (Resim 42-7). Bu nedenle bafl› daha
uzun olan fetüsün gestasyon yafl› düzeltilmifl-BPD veya
HC’ye göre hesapland›¤›nda daha büyük olacak; BPD
ölçümü kullan›ld›¤›nda ise her iki fetüste gestasyon yafl›
ayn› olacakt›r.
Femur Uzunlu¤u
Fetal femur diyafiz uzunlu¤u gestasyon yafl› tahmininde
s›kl›kla kullan›lmaktad›r.18,21,22 FL ile gestasyon yafl›n›n
do¤ru tahmininin elde edilebilmesi için femurun kemikleflmifl diyafizinin dikkatle ölçülmesi gereklidir (Re-
BÖLÜM 43
Fetal ‹zlem: Gebeli¤in
Doppler ile De¤erlendirilmesi
ve Biyofizik Profil
Maryam Rivaz, Normal L. Meyer, Rebecca A. Uhlmann ve Giancarlo Mari
FETAL DOLAfiIM
‹NTRAUTER‹N BÜYÜME
GER‹L‹⁄‹
Doppler Ak›m Dalga Deseni Analizi
Uterin Arter
Umbilikal Arter
Orta Serebral Arter,
Di¤er Arterler
Fetal Venöz Sistem
Fetal Kardiyak Sistem
Yönetim: Evreleme ve S›n›fland›rma
ER‹TROS‹T ALLO‹MMUN‹ZASYONU
FETAL HEMATOKR‹T‹N
ÖNGÖRÜLMES‹
ÇO⁄UL GEBEL‹KLER
Uyumsuz ‹kizlerde Umbilikal Arter
Doppler Ultrasonografisi
‹kizden ‹kize Transfüzyon
Sendromunda Doppler
Ultrasonografisi
U
ltrasonografi ile fetal izlem, fetal büyüme (Bölüm
42), Doppler ultrasonografi dalga deseni ve biyofizik
profil de¤erlendirilmelerinin bir birleflimidir.
Çal›flmalar, obstetri prati¤ine 1977’de giren Doppler
ultrasonografinin modern obstetride önemli bir tarama
ve tan› arac› oldu¤unu göstermektedir.1,2 ‹ntrauterin
büyüme gerili¤i (‹UBG) olan fetüslerde umbilikal arter (UA) dalga desenlerinin anormal oldu¤unu ve
UA’da ters ak›m olmas›n›n kötü prognozla iliflkili oldu¤unu ilk olarak FitzGerald ve Drumm3 bildirmifltir.
Dalga desenlerinin incelenmesi konusunda ç›¤›r açan anlay›fllar› birçok önemli klinik uygulamaya yol açm›flt›r.
Örne¤in, Amerika Obstetri ve Jinekoloji Derne¤i
[“American Collage of Obstetrics and Gynecology”
(ACOG)] yüksek riskli gebeliklerde UA Doppler ultrasonografi kullan›m›n› yerinde bir uygulama olarak onaylamaktad›r.4 UA’n›n Doppler ultrasonografi ile incelenmesi ‹UBG olan fetüslerde bir bak›m standard› haline
gelmifl olup, bu sayede yüksek riskli gebeliklerde perinatal mortalite azalm›flt›r.1 Orta Serebral Arterin Doppler ultrasonografisi fetal aneminin tan›s› için standart incelemedir; böylece gereksiz invaziv ifllemler önlenebilmektedir.5-8
Doppler ultrasonografidan elde edilen veriler, ‹UBG,
fetal anemi ve ço¤ul gebelikler ile komplike olmufl gebeliklerin sa¤alt›m›na yard›mc› olmaktad›r. Ek olarak
Doppler ultrasonografi ilaçlar›n maternal ve fetal dolafl›ma
olan etkisinin de¤erlendirilmesi aç›s›ndan da yararl›d›r.
FETAL DOLAfiIM
Fetal kan dolafl›m› paralel kan ak›m› kanallar› ve iki adet
özel flanttan oluflur (Resim 43-1). Oksijenden (O2) zen1472
‹NDOMETAS‹N VE DUKTUS
ARTER‹YOZUS
FETAL MORFOLOJ‹K
ANOMAL‹LERDE DOPPLER
ULTRASONOGRAF‹
B‹YOF‹Z‹K PROF‹L SKORLAMASI
Modifiye Profil
Büyüme Gerili¤i Olan Fetüsler
SONUÇ
gin ve besinle zenginlefltirilmifl kan, plasentadan umbilikal vene gider ve karaci¤ere ulaflt›¤›nda bir miktar kan,
karaci¤er içinden geçerek, sa¤a döner ve sol portal venin
enine uzanan kesimi ile birleflir. Bir miktar kan ise duktus venozus ile karaci¤eri pas geçerek, inferior vena kava (‹VK) yolu ile sa¤ atriyuma girer.
Üç hepatik venin, duktus venozusun ve ‹VK’n›n sa¤
atriyum düzeyinin hemen alt›nda birleflmesi bir subdiyafragmatik venöz vestibulum oluflturur. Sa¤ atriyum
gövdenin üst kesiminden superior vena kava (SVK) ve
myokardiyumdan koroner sinus yolu venöz dönüfl al›r.
Sa¤ atriyumdan gelen en yüksek miktarda kan foramen
ovale yolu ile sol atriyuma ve mitral kapak yolu ile sol
ventriküle geçer. Buradan kan aortaya boflal›r, sa¤ ve sol
pulmoner arter bifürkasyonu üzerindeki arkus aortadan
geçerek aortan›n desendan kesimine girer.
Buna karfl›l›k karbon diyoksitten zengin (CO2), besin
aç›s›ndan fakir kan, SVK yolu ile sa¤ atriyuma akar, plasentadan gelen O2 aç›s›ndan zengin kan ile k›smen kar›fl›r ve triküspit kapak yolu ile sa¤ ventriküle girer. Kan›n az bir miktar› pulmoner trunkus ve pulmoner arterler yolu ile pulmoner dolafl›mdan geçer ve pulmoner
venler ile sol atriyuma ulafl›r, buradan sistemik dolafl›m
sistemine girer. Akci¤erlerdeki yüksek pulmoner arteriyel bas›nç nedeni ile az›msanamayacak kadar yüksek bir
miktar kan ise, duktus arteriyozustan geçerek desendan aortaya girmekte ve direkt olarak sistemik dolafl›ma
ulaflmaktad›r.
Sa¤ atriyuma giden kan ak›mlar› de¤iflik konsantrasyonlarda besin ve oksijen tafl›r. Önemli organlara yeterli
besin ve oksijen gitmesinin sa¤lanmas› için uygun tafl›-
BÖLÜM 43 Fetal ‹zlem: Gebeli¤in Doppler ile De¤erlendirilmesi ve Biyofizik Profil 1473
Sa ventrikül
venöz dönüün ~%65’i
VK, SVK ve koroner sinüs
Ana pulmoner
trunkus
Sol ventrikül
venöz dönüün ~%35’i
pulmoner ven ve duktus venozus
Koroner arter
Pulmoner arter
Kalp
TKD’nin %3’ü
Akcier
TKD’nin %8’i
Duktus arteriozus
TKD’nin %57’si
Beyin
TKD’nin %21’i
Desendan aorta
TKD’nin %67’si
Plasenta
TKD’nin %41’i
man›n yap›lmas› gereklidir. Bu duktus venozus, foramen
ovale, aortik istmus ve UA kökenindeki birkaç özgün
özellik sayesinde, venöz kan ak›mlar›nda de¤iflik h›zlar
ve yönler oluflturulmas› ile baflar›l›r. Umbilikal ven besinden zengin kan› plasentadan tafl›makta ve bu kan›n
büyük bir miktar› karaci¤erdeki kapiller yata¤›ndan
geçmektedir.
Duktus venozustan (DV) geçen kan ak›m›n› fonksiyonel bir sfinkter kontrol eder. DV gebeli¤in yaklafl›k
7. haftas›nda geliflir ve embriyo ile orant›l› büyüyen di¤er prekordiyal venlerle karfl›laflt›r›ld›¤›nda, nispeten
daha yavafl boyut art›fl› gösterir.9 Birinci trimesterden
sonra, DV’nin çap›, umbilikal ven çap›n›n yaklafl›k üçte
biri kadar olmaktad›r. Bunun sonucunda umbilikal venden gelen kan, DV’ye girdi¤inde h›zlan›r.10 Söz konusu
h›zlanm›fl kan ‹VK’ya, sol hepatik venöz ak›m ile beraber girer ve birlikte foramen ovale yolu ile sol atriyuma
yönlendirilir. Bunlarla karfl›laflt›r›ld›¤›nda, sa¤ ve orta
hepatik venler ile ‹VK’daki venöz ak›m daha yavafl h›zda olup, sa¤ atriyuma yöneltilir. DV/sol hepatik venden
gelen venöz dönüfl ile, sa¤ ve orta hepatik ven/‹VK
ak›mlar› aras›nda h›zsal farklar ve gelen ak›m›n yön farkl›l›klar› nedeni ile, birbirileri ile karfl›mlar› nispeten çok
az miktarda olmaktad›r. Bunun sonucunda, O2’den zengin kan sol ventrikülü foramen ovale yolu ile terk ederken, O2’den fakir kan ise sa¤ ventriküle triküspit kapak
yolu ile girmektedir.
Asendan aorta
Aortik istmus
TKD’nin %10’u
RES‹M 43-1. Fetal kalp flemas›.
Fetal koyun dolafl›m›nda her ventrikülün
att›¤› birleflik kardiak ç›k›m oranlar›. ‹yi
oksijenlenmifl olan sol ventriküler kan
beyin ve kalbi beslerken, düflük oksijen
içeri¤ine sahip sa¤ ventriküler kan bask›n
olarak plasentaya tafl›n›r. Toplan kardiyak debinin (TKD) büyük oran› oksijenizasyon için plasentaya iletilir.
Sol ventriküler ç›k›mdan gelen kan brakiosefalik damarlar ile beyne, üst gövdeye ve koroner damarlar yolu
ile myokardiyuma gönderilmektedir. Sa¤ ventriküler ç›k›m ço¤unlukla akci¤erleri pas geçerek, duktus arteriyozus yolu ile aortaya ulafl›r. Her iki ventrikülden gelen
kan kar›flarak sonunda umbilikal arterler yolu ile plasentaya ulafl›r.11
‹nsan fetüsünde umbilikal venöz kan›n %60 ile 70’i
karaci¤erden ve kalan› kalpten geçer. Kronik hipoksemide, bu oran umbilikal venöz kan›n ço¤u karaci¤eri pas
geçip, kalbe ulaflacak flekilde düzenlenebilir.12
‹NTRAUTER‹N BÜYÜME GER‹L‹⁄‹
‹UBG’si olan fetüs potansiyel büyümesine ulaflamayan
fetüstür. Ancak ‹UBG üzerine yap›lan birçok çal›flmada
“yap›sal” olarak küçük ile “patolojik” olarak küçük fetüsler aras›ndaki ayr›m yap›lmam›flt›r. Ek olarak,
‹UBG’nin patogenezi üzerine yap›lan çal›flmalar, ‹UBG
olan fetüslerin homojen bir grubu temsil etti¤i anlay›fl›
ile k›s›tlanm›flt›r. Bu durum ‹UBG’nin mekanizmalar›
ile ilgili olarak kar›fl›kl›k yaratm›flt›r. Gestasyonel yafla
göre küçük [“Small for gestational age” (SGA)] terimini biz normal UA ve orta serebral arter [“middle cerebral artery” (MCA)] Doppler ultrasonografi sonuçlar›
olan, herhangi bir maternal patolojisi bulunmayan kü-
çük fetüsler için kullanmaktay›z. Tam tersine büyüme
gerili¤i olan fetüsler, gösterilebilir bir maternal patolojisi bulunan veya anormal UA veya MCA Doppler ultrasonografisi olan küçük fetüslerdir. Birçok ‹UBG olan fetüste plasental yetmezli¤in temeli olarak, kronik hipertansiyon veya ileri evre diyabetus mellitus gibi altta
yatan maternal bir patoloji vard›r. ‹UBG olan di¤er fetüslerde plasental yetmezli¤in gösterilebilir herhangi
bir nedeni yoktur, ama anormal fetal Doppler ultrasonografi söz konusudur; bu durum “idiyopatik” ‹UBG
olarak adland›r›l›r.13,14
Plasental yetmezli¤in ‹UBG’nin nedeni oldu¤una
dair düflünce, bir kar›fl›kl›k kayna¤› oluflturmaktad›r.
Plasental yetmezlik, problemin “nedeni” olmaktan çok,
tam olarak anlafl›lamayan bir hastal›k sürecinin sonucudur.14,15 Plasental yetmezlik, altta yatan birçok potansiyel nedeni olan bir “semptomdur”. ‹UBG’de biz problemi s›kl›kla yanl›fl yönde, yani plasental yetmezli¤in bir
sonucu olarak alg›lar, bu nedenle de, plasental yetmezli¤i tedavi etmemiz gerekti¤ine inan›r›z. Gerçekte, plasental yetmezli¤in özgün nedenini bulmam›z ve tedavi
etmemiz gereklidir.
‹UBG’nin uygun yönetimi, olay›n tamamen engellenmesi yönünde olmal›d›r. Büyüme gerili¤i olan fetüsler
preeklampside, di¤er maternal patolojileri olan hastalarda veya idiyopatik ‹UBG olgular›nda bir dizi birbirinden
farkl› kardiyovasküler de¤ifliklik geçirirler. ‹diyopatik
‹UBG’de Doppler de¤ifliklikleri, ultrasonografi ile nerede ise günü gününe tahmin edilebilir. E¤er plasental ablasyon gibi ani, ters bir olay oluflmaz ise, bu fetüsler fetal
kardiyak yetmezlik oluflana kadar takip edilebilir. Bu durum, ‹UBG’nin Doppler ultrasonografi de¤iflikliklerinin
tahmin edilemedi¤i preeklampsi olgular›nda geçerli de¤ildir.16 Bu anlay›fl flu aç›dan önemlidir; idiyopatik
‹UBG olgular›nda do¤umun zamanlanma potansiyeli
vard›r. fiunu da belirtmek gerekir ki, tüm ‹UBG olan fetüsler ayn› de¤ildir ve durumlar›n›n fliddeti ve nedenleri
aç›s›ndan uygun olarak s›n›fland›r›lmal›d›rlar.14-24
Doppler ultrasonografi ‹UBG’nin tan›s›nda temel bir
rol oynamaktad›r. Yöntemin, baz› büyüme gerili¤i olan
fetüslerde do¤umun do¤ru zamanlanmas›nda önemli rol
oynama potansiyeli vard›r. UA ve MCA’n›n Doppler ultrasonografisi, biyometri ile birlikte olumsuz bir sonuç
riski olan küçük fetüslerin tan›mlanmas›nda en iyi araçt›r.25,26 Ek olarak, fetal kardiyovasküler sistemin Doppler ultrasonografi çal›flmalar›, ‹UBG’de gözlenen kan
ak›m› da¤›l›m›n›n yeniden düzenlenmesinin (“redistribüsyon”) tetkikine de olanak tan›maktad›r.26 Bu süreç,
UA’da artm›fl vasküler direnç ve serebral vazodilatasyona
iflaret eden artm›fl UA ve azalm›fl MCA pulsatilite indeksi ile ortaya konmaktad›r.
Doppler Ak›m Dalga Deseni Analizi
Doppler ultrasonografi ak›m dalga desenleri kan h›z›n›
yans›t›r. Bununla birlikte, Doppler dalga desenleri ayn›
H›z (cm/sn)
Zaman (sn)
RES‹M 43-2. Fetal bir arterin tipik Doppler ak›m dalga deseni. Dalga deseninin bafllang›c› kardiyak sistolün bafllang›c› ile çak›flmaktad›r; S, sistolik tepe h›z (S); D, diyastol sonu h›z
(D); M, ortalama h›z (M). H›z Y ekseni üzerinde gösterilmifltir.
E¤er ultrasonografi demeti ve kan ak›m› aras›ndaki aç› 0 dereceye
yak›n ise, h›z gerçek h›zd›r.
zamanda dolafl›mdaki kan ak›m›n›n varl›¤› ve yönü, h›z
profili, ak›m hacmi ve ak›ma direnç gibi de¤iflik özellikler hakk›nda da bilgi verebilir. Bu dalga desenleri, ak›ma karfl› distal dolafl›m yata¤› direncinin de¤erlendirilmesinde yayg›n olarak kullan›lmaktad›r. Gerçek h›z›n
de¤erlendirilmesi için önemli bir flart›, kan ak›m yönü
ile ultrasonografi dalgas› aras›ndaki aç› oluflturur; bu aç›n›n mümkün oldu¤unca 0 dereceye yak›n olmas› gereklidir (Resim 43-2). Gelen aç› artt›kça, kan ak›m› giderek
artan bir flekilde gözard› edilir; bu nedenle afla¤›daki aç›dan ba¤›ms›z indeksler kullan›lmaktad›r:
1. Sistolik/diyastolik h›z (S/D) oran›= Sistolik tepe
h›z (S) /diyastol sonu h›z (D)
2. Rezistif indeks (R‹)= (S-D)/S
3. Pulsatilite indeksi (P‹)=(PSV-EDV)/Ortalama h›z
Fetal vasküler sistemin kan ak›m h›z› ya pulsatil ya
da süreklidir. Arterlerin her zaman pulsatil bir paterni
varken, venlerin ya pulsatil ya da sürekli bir paterni olmaktad›r (Resim 43-3). S/D oranlar› ve R‹’n›n hesaplanmas› kolayd›r. P‹ daha komplekstir, çünkü ortalama h›z›n [“mean velocity (MV)] hesaplanmas›na gerek vard›r.
Ama modern Doppler ultrasonografi ekipman› bu de¤erleri gerçek zamanl› olarak verebilmektedir. Pratikte,
UA, MCA ve uterin arterler için hiçbir indeks, di¤erine
üstün de¤ildir ve indekslerin herhangi biri seçilebilir.
Bu üç indeks vasküler impedans hakk›nda bilgi verir. Bu vasküler direnç ile ayn› fley de¤ildir. Hatta impedans›n dirence göre daha genifl bir anlam› olup, vasküler
dirence, ön yüke (“preload”), kalp h›z›na ve kardiyak
kontraktiliteye ba¤l›d›r. Ancak literatürde yayg›n olarak
vasküler direnç terimi kullan›lmakta olup, kabul görmüfltür. Bu indekslerden birini hesaplayarak ve sonras›nda vasküler direnci tahmin ederek, kan ak›m› miktar›
hakk›nda bilgi edinebiliriz. Örne¤in, gebelik yafl› ile
uyumlu ölçümlere sahip bir fetüste [“Appropriate for
gestational age” (AGA)] ve ayn› gestasyonel yafltaki büyüme gerili¤i olan bir fetüste, MCA düzeyinde P‹ (veya
BÖLÜM 43 Fetal ‹zlem: Gebeli¤in Doppler ile De¤erlendirilmesi ve Biyofizik Profil 1475
A
C
R‹ veya S/D oran›n›) hesaplad›¤›m›zda, ‹UBG olan fetüslerde, AGA fetüslere göre daha düflük P‹ de¤eri olacakt›r. Yorumumuz ‹UBG olan fetüslerin MCA’s›nda,
AGA fetüslere göre daha düflük bir vasküler direnç oldu¤u yönündedir. Bu beyine do¤ru artm›fl kan ak›m›na iflaret eder. Ancak vasküler direncin gerçek de¤eri veya serebral kan ak›m›n›n gerçek miktar› bilinmemektedir.
Uterin Arter
Gebeli¤in birinci yar›s›nda, trofoblastlar uterin damarlar› invaze eder ve uterin perfüzyonu 10 ile 12 kat artt›ran
dilate spiral arterleri oluflturur. Bu arterler fetüs için gerekli besin kayna¤› ve gaz de¤iflimi sa¤lar. Her uterin arter, iliak damarlar› çaprazlamas›ndan hemen sonra örneklenir (Resim 43-4).
Gebe olmayan kad›nlarda uterin arteriyel kan ak›m›
dakikada 50 ml olmakta ve gebeli¤in üçüncü trimesterinde 700 mL/dk üzerine ç›kmaktad›r. Uterin arter
Doppler dalga deseninin diyastolik parças› normal gebelikte, düflük tepe (maksimum) ak›m h›z› ve erken diyastolik çenti¤i olan bir ak›mdan, 18 ile 22. haftalarda yük-
B
RES‹M 43-3. Umbilikal arter ve umbilikal ven. A, Umbilikal venin sabit bir h›z› vard›r. Umbilikal arterin h›z› ise (UA) pulsatildir, çünkü kardiyak siklusun sistol ve diyastolünü yans›t›r. Bu
durumda umbilikal ven kan ak›m› transdüzere do¤rudur bu nedenle
dalga deseni, s›f›r taban çizgisinin (“baseline”) üzerinde yerleflmifltir.
UA kan ak›m› ise transdüserden uzaklaflmaktad›r; bu nedenle arteriyel ak›m taban çizginin alt›nda yerleflmifltir. B, Gri skalada kordonun
“takip” edilmesi, ister istemez genifl gelifl aç›lar›na neden olacakt›r ve
diyastol sonu ak›m›n yalanc› olarak azald›¤› veya kayboldu¤u kan›s›n› uyand›racakt›r. Kordon parças›n›n büyütülmesi ve sonras›nda
renkli Doppler ultrasonografi kullan›m›, kan ak›m h›z›n›n dik planda incelenmesi, puls Doppler örnekleme aral›¤›n›n, en düflük gelifl
aç›s› de¤eri ile her arterin üzerine yerlefltirilmesine olanak tan›r. C,
B’deki ayn› olgunun normal arteriyel dalga deseni (A görüntüsünün
al›nd›¤› kaynak, Mari G, Detti L. Doppler ultrasound: application to fetal
medicine. In Fleisher AC, Manning FA, Jeanty P, Romero R, editors. Sonography in obstetrics and gynecology: principles and practice. New York,
2001, Mc-Graw-Hill, pp 247-283).
sek ak›m h›z› ve erken diyastolik çenti¤i olan bir ak›ma
dönüflmektedir.27 ‹kinci trimester ortas›nda uterin arter
dalga deseni, yüksek diyastol sonu h›zlar› (EDV’ler) ve
diyastol s›ras›nda sürekli ileri kan ak›m› ile karakterizedir. ‹lerleyen gebelik ile diyastolik ak›m›n derecesi tipik
olarak artar, bu dalga desenlerini say›sallaflt›rmak için
kullan›lan indeksler P‹, R‹ olup, ayr›ca bir veya her iki
uterin arterin ak›m desenlerinde çentik de araflt›r›l›r.
Ancak spiral arterlerin normal endovasküler invazyonunun gerçekleflmemesi, artm›fl uterin arter vasküler direncine ve azalm›fl plasental perfüzyona neden olmaktad›r.28,29 E¤er diyastol sonu ak›m gebelik boyunca artmaz
ise veya diyastolun bafl›nda küçük bir dalga deseni çenti¤i tespit edilirse, fetüs ‹UBG geliflimi aç›s›nda yüksek
risk alt›ndad›r.30 Diyastolik kan ak›m› olmayabilir ve
hatta afl›r› derecede plasental disfonksiyon durumunda
ters yönlü olabilir. Bu bulgular son derece kötü haberciler olup, fetal ölüm öncesinde görülebilir veya anormal
fetal nörolojik sonuç yüksek riskinin habercisi olabilir.31
Her uterin arter için P‹ de¤eri ba¤›ms›z olarak ölçülmelidir. Normal ile anormal de¤erleri ay›rt etmede P‹ de-
BÖLÜM 44
Plasentan›n Sonografik
De¤erlendirilmesi
Thomas D. Shipp
PLASENTANIN GEL‹fi‹M‹
Plasentan›n Görünümü
Plasentan›n Boyutu
Plasentan›n Damarlanmas› ve
Amniyon-Koryon Ayr›lmas›
PLASENTA PREV‹A
PLASENTA AKREATA
PLASENTA ABLASYONU
PLASENTA ENFARKTI
PLASENTA K‹TLELER‹
PLASENTANIN MEZENfi‹MAL
D‹SPLAZ‹S‹
MOLAR GEBEL‹KLER
PLASENTANIN YAPISAL
ANORMALL‹KLER‹
Sirkumvallat Plasenta
Suksenturiat Lob
Bilobüle Plasenta
UMB‹L‹KAL KORDON
Plasentan›n de¤erlendirilmesinde ultrasonografi kulla-
n›m›, gebelikleri esnas›nda en az bir kez ultrasonografi
yap›lmas› nedeni ile, ço¤u Amerikal› gebe kad›n için rutin hale gelmifltir. Preeklampsi, intrauterin geliflme gerili¤i ve ablasyon gibi birçok gebelik komplikasyonu
anormal plasenta gelifliminden kaynaklan›r. Plasenta
previa, perkreata veya vaza previa gibi di¤er plasenta
anomalileri, önemli maternal ve fetal komplikasyonlara
neden olabilir. Bu anomalilerin zaman›nda tan›nmas›,
gebeli¤in ve do¤umun olumlu sonlanmas›na katk›da bulunacakt›r.
PLASENTA GEL‹fi‹M‹
Gebeli¤in erken döneminde geliflmekte olan embriyo,
amniyon ve koryon ile çevrelenmifltir. Gebeli¤in yaklafl›k 8. haftas›nda villuslar, koryonun tüm yüzeyini kaplar
(Resim 44-1). Plasentan›n temel yap›lar› olan villuslar,
ilk olarak gebeli¤in 4 veya 5. haftas›nda oluflur. Kapsüller desidua’n›n (“desidua capsularis”) yak›n›ndaki villuslar, koryon laeveyi oluflturmak üzere dejenere olurlur. Bazal desidua’ya (“desidua bazalis”) bitiflik villuslar koryon frondozuma ve daha sonra da plasentaya
dönüflürler. Fetal taraftaki plasenta koryonik tabaka
(“plate”) ve koryonik villuslardan oluflur. Maternal taraf, intervillöz boflluklar ad› verilen genifl sisternlere
aç›lan bazal desidua’dan oluflur. Fetal villuslar, intervillöz boflluklardaki anne kan› ile sar›l›d›r. Koryonik tabakadan sabitlenmeyi sa¤layan “anchoring” villuslar› geli-
Boyut ve Görünümü
Plasentaya Ba¤lant›s›
Velamentöz ve Marjinal Kordon
Ba¤lant›s›
Vaza Previa
DO⁄UM VE POSTPARTUM
DÖNEMDE PLASENTA
Do¤umun Üçüncü Evresi
At›lmam›fl Gebelik Ürünleri
SONUÇ
flir.1 Bu villuslar, desidua bazalise tutunarak, plasentan›n
yerini sabitlerler.2,3 Gebeli¤in sonunda, villuslar›n toplam yüzey alan› 12-14 m2’e ulafl›r.4
Plasentan›n Görünümü
Birinci ve ikinci trimesterde plasenta, çevresindeki myometriuma göre biraz daha ekojeniktir (Resim 44-2, A).
Plasentan›n uterusa ba¤lanan k›sm› veya taban›, alt›ndaki myometriumdan aç›kça ay›rt edilebilmelidir. Plasentan›n uçlar›nda, genellikle plasentan›n marjinal sinüsü (Resim 44-2, B) olarak adland›r›lan, intervillöz kan›n
maternal venöz dolafl›ma boflald›¤› boflluklar vard›r. Bu
yap› plasental ayr›lma (“separation”) ile kar›flt›r›lmamal›d›r. Plasenta olgunlaflt›kça, plasentadaki ekojenik alanlar görünür hale gelir (Resim. 44-2, D ve E). Plasenta
enfarkt› olgular›nda ekojenik s›n›rlar› olan hipoekoik
lezyonlar olabilir. Plasenta gölleri (venöz göller) gebeliklerde %5’e kadar görülür5-9 (Resim 44-2, C). Bu alanlar plasental villöz dallanmalardan korunmufl intervillöz
boflluklar› temsil ederler. Plasentada hipoekoik yap›lar
olarak görülebilirler. Bu alanlarda hareketli kan ak›m›
izlenebilir. Düzensiz flekilli veya dar yar›k benzeri görünümde olabilir ve zaman içinde flekli de¤ifltirilebilir.
Plasentan›n Boyutu
Plasentan›n uzunlu¤u, 18-20. gebelik haftas›nda maksimal geniflli¤inin yaklafl›k alt› kat›d›r. Gebeli¤in ilk yar›s›nda plasentan›n milimetre olarak ortalama kal›nl›¤›,
yaklafl›k hafta olarak gebelik yafl›na denktir.10
1499
Desidual damar
Maternal
desidua
ET
EVT
ntervillöz boluk
Floating
villus
CT
Yüzen
villus
ST
Fetal
damarlar
RES‹M 44-1. Plasentan›n mikroskopik yap›s›. Plasentadaki fetal k›s›m, fetal damarlar ve plasental kotiledonlardan (villuslar)
oluflur. Villuslar sitotrofoblast hücreleri (CT) taraf›ndan çevrilen fetal damarlardan meydana gelir. Sitotrofoblast hücrelerini örten, sinsityotrofoblast (ST) olarak adland›r›lan çok çekirdekli hücresel tabakad›r. Derine do¤ru parmaks› uzan›mlar gösteren (“anchoring”) villuslar, desidua olarak adland›r›lan maternal uterin tabaka ile dolayl› iliflki içindedir. Desidua, maternal damarlar taraf›ndan bir uçtan di¤erine katedilir. Bu damarlardan gelen kan intervillöz bofllu¤a boflal›r ve plasental villuslar› y›kar. Maternal ve fetal kan damarlar›n›n
trofoblast, villöz stroma ve fetal vasküler endotelyum ile ayr›ld›¤› bilinmelidir. Derine uzanan parmaks› villuslardaki sitotrofoblast hücreleri ekstravillöz sitotrofoblast hücreleri (EVT) olarak adland›r›lan invaziv bir fenotipe dönüflebilirler. EVT maternal desidua içerisine
derinlere uzanabilir. Endovasküler trofoblast hücreleri (ET) olarak adland›r›lan EVT, maternal damarlar›n duvarlar›na gömülür (Comiskey M, Warner CM, Schust DJ: MHC molecules of the preimplantation embryo and trophoblast. In: Mor G, ed. Immunology of Pregnancy. Austin/New York: Landes Bioscience, 2006).
Marginal
sinus
A
RES‹M 44-2. Plasentan›n
normal görünümü. A, Gebeli¤in 18. haftas›nda plasentan›n ekojenik tek düze görünüflü
ve plasentay› iten uterin kontraksiyon dalgas›. B. Maternal
uterin venlere çevresel bir venöz
drenaj noktas› olan plasentan›n marjinal sinüsü (ok), plasental ayr›lma ile kar›flt›r›lmamal›d›r. C, Gebeli¤in 20. haftas›nda plasental göl (ok). ‹flaretler plasentan›n uzunlu¤unu belirtiyor. D ve E, Plasentan›n
yaflland›kça ekojenitesinin artt›¤›na dikkat ediniz (D ve E,
Burton GJ, Jauniaux E. Sonographic, stereological and Doppler
flow velocimetric assessments of placental maturity. Br J Obstet
Gynaecol 1995;102:818-825’ten
al›nm›flt›r).
C
E
B
D
BÖLÜM 44 Plasentan›n Sonografik De¤erlendirilmesi 1501
E¤er plasentan›n kal›nl›¤› 24. haftadan önce 4 cm
(40 mm)’den fazla olarak saptan›rsa, bir anomaliden flüphe edilmelidir. Bu anomaliler aras›nda iskemik-trombotik hasar, intraplasental kanama, koryoanjiom ve
fetal hidrops say›labilir (Resim 44-3).
Plasenta fleklinin varyasyonlar göstermesi, iki boyutlu (2-D) görüntüleme ile hacminin hesaplanmas›n› zorlaflt›rabilir. Multiplanar hacim hesaplamas›, plasentadan
1.0 mm gibi aral›klarla ard›fl›k kesitler al›nmas›n› içerir.
Kenarlar elle (manuel olarak) çizilir ve hacim hesapla-
RES‹M 44-3. Fetal hidropsta izlenen kal›n plasenta.
Fetal assite (ok) dikkat ediniz.
n›r.11 Üç boyutlu (3-D) ultrasonografi de¤erlendirme ile
yap›lan en güncel çal›flmalar, bir hacim hesapland›ktan
sonra söz konusu 3-D hacminin döndürüldü¤ü ve ilgilenilen alan›n s›n›rlar›n›n çizildi¤i VOCAL (Virtual Organ Computer-aided AnaLysis) yöntemini11 kullanm›flt›r (Resim 44-4).
Birinci trimesterde plasenta hacminin tahmini, erken gebelik de¤erlendirilmesinin önemli bir parças› olarak umut vaat etmektedir. Uterin arter Doppler analizi,
intrauterin büyüme gerili¤i (‹UBG) ve maternal hipertansiyona iliflkin baz› bilgiler sa¤layabilir. Ancak yöntem, trofoblast invazyonunun tek göstergesi olarak yetersizdir. Bunun bir nedeni genellikle ikinci trimesterin
geç döneminde yap›lmas›d›r. Birinci trimesterde küçük
bir plasenta hacmi anormal uterin arter perfüzyonunun
habercisidir.12 Plasenta hacim de¤erlendirmesi ile kombine edilen uterin arter Doppler ultrasonu, gebe kad›nlar›n hipertansiyon, ablasyon veya ‹UBG riskini tan›mlayabilir.13,14 Birinci trimesterdeki plasenta hacminin,
“pregnancy-associated plasma protein A” (PAPP-A) ve
serbest “beta-human chorionic gonadotropin” (f-b-hCG)
düzeyleri ile korele oldu¤unun saptanm›fl olmas›, plasenta hacim de¤erlerinin, ilk trimesterde anöploidi için yap›lan maternal serum taramalar› ile beraber kullan›lma
potansiyelini ortaya koymaktad›r.15 Birinci trimester
plasenta hacim katsay›s› [plasenta hacmi/ CRL
(“crown-rump length”)] anöploid fetüsler için düflük
olup, olgular›n %53’de katsay›, 10 persentilin alt›ndad›r.16 Belli bir gebelik haftas›ndaki tekil gebelikle karfl›laflt›r›ld›¤›nda, ikizler için plasenta hacmi %83, üçüzler
için %76’d›r.17
Plasentan›n boyutu yaklafl›k 15-17. gebelik haftas›na
kadar dramatik flekilde artar. Bu noktadan itibaren do-
RES‹M 44-4. ‹kinci trimesterde plasenta hacminin üç boyutlu de¤erlendirilmesi.
Umbilikal
ven
Fetal
dolam
Umbilikal
arterler
Amniyokoryonik
zar
Desidua
parietalis
Koryon
Koryonik
plate
ntervillöz
boluk Ana kök
villus
Amniyon
Sabitleyici
(“anchoring”) villus
Desidua
bazalis
Miyometrium
Endometriyal Endometriyal
venler
arterler
Maternal dolam
RES‹M 44-5. Plasenta damarlanmas›n›n flematik çizimi.
¤uma kadar fetüs boyu 50 kat art›fl gösterirken, plasenta
boyutunda dört kat art›fl olur.18 ‹kinci trimesterde plasenta hacmi, annenin beslenme durumu, do¤um a¤›rl›¤›
ve gebeli¤in sonucu (“outcome”) ile iliflkilidir.19-23
Plasentan›n Damarlanmas› ve Doppler
Ultrasonografi
‹nsan plasentas› diskoidal, villöz ve hemokoryal bir yap›d›r. Besinler villuslar üzerinden de¤ifl tokufl edilir. Villuslar, anne kan› ile y›kanan intervillöz boflluklarla
çevrilidir. Villuslar koryonik tabakadan intervillöz bofllu¤a uzanan tomurcuk benzeri yap›lard›r. Fetal vasküler
sistemle do¤rudan ba¤lant›l›d›rlar. Buna karfl›n, maternal kan, villuslar›n trofoblastlar› ile do¤rudan ba¤lant›
kurmak için geliflen spiral arterlerden intervillöz bofllu¤a s›zar24 (Resim 44-5). ‹ntervillöz boflluktaki maternal
kan ak›m›, spiral arterlerdeki ak›ma ba¤l›d›r. Maternal
damar hastal›¤› (örn., hipertansiyon) bu kan ak›m›n› s›n›rlayarak, hamileli¤i do¤rudan etkileyebilir.25
‹ntervillöz kan ak›m› birinci trimesterin erken döneminde bafllar.26-28 Gebeli¤in 12. haftas›ndan itibaren söz
konusu intervillöz ve spiral arter ak›m›n›n saptanmas›
için renkli Doppler ultrasonografi kullan›lm›flt›r. Ancak
e¤er varsa, bu dönemden önceki ak›m›n önemi net olarak anlafl›labilmifl de¤ildir.29 Oniki haftadan önce gri
skala inceleme ile gösterilen intervillöz kan ak›m› varl›¤›, kaybedilmifl bir gebeli¤in göstergesi olabilir.30
Renkli ve “power” Doppler ultrasonografi, intraplasental villöz arterleri tan›mlamakta kullan›lm›flt›r.31 ‹ntraplasental villöz arterlerin say›s›nda saptanabilen bir
azalma intrauterin büyüme gerili¤i (‹UBG) ile iliflkili
olabilir.32 Üç-boyutlu “power” Doppler ultrasonografi,
plasenta ak›m›n› saptamak ve belli bir alandaki ak›m
miktar›n›n belirlemek suretiyle, plasental damarlanma
ve patofizyolojinin daha iyi de¤erlendirilmesini sa¤lar.
Plasentan›n de¤iflik sahalar›ndaki örneklem bölgeleri
aras›nda, ak›m›n nisbeten az de¤iflkenlik göstermesi nedeniyle, 3-D görüntüleme yüksek riskli gebeliklerin
(örn., hipertansiyon, ‹UBG) de¤erlendirilmesinde gelecekte rol sahibi olabilecektir.33
Amniyon-Koryon Ayr›lmas›
Amniyon normalde erken ikinci trimesterde koryon ile
“birleflir”. Onyedinci haftadan sonra amniyon ile koryonun birleflmemesi, hamileli¤in nadir bir komplikasyonu
olup, birçok anomaliyle iliflkilidir. Geçmiflte amniyosentez yap›lm›fl olmas›, amniyon-koryon ayr›lmas›nda bir
risk faktörü oluflturur.34 ‹liflkili faktörler aras›nda ‹UBG,
erken eylem (“delivery”), oligohidramniyoz, plasenta ablasyonu ve Down sendromu vard›r35 (Resim 44-6).
PLASENTA PREV‹A
“Plasenta previa” terimi plasentan›n do¤um kanal›nda
fetüsten “önde” bulundu¤unu ifade eder. Do¤umdaki
insidans› tüm gebelikler için yaklafl›k %0.5’tir.36 ‹kinci
ve üçüncü trimesterdeki kanama plasenta previa için tipik özelliktir. Bu kanama anne ve fetüs için yaflam› tehdit edici olabilir. Dikkatli izlem (“expectant management”) ve sezaryen do¤um yaklafl›mlar› ile son 40 y›lda,
hem maternal, hem perinatal mortalite oranlar› düflürülmüfltür.37,38 Plasenta previan›n do¤ru teflhisi anne ve yenido¤an için yaflamsald›r.
Plasenta pozisyonlar›n›n ay›rt edilmesi geçmiflte serviksten alt uterin segmentin ve plasentan›n parmakla de¤erlendirilmesi ile yap›lm›flt›r. De¤erlendirmede böylesi
potansiyel riskli bir yöntem kullan›larak, plasenta pozisyonlar›, komplet plasenta previa, parsiyel plasenta pre-
BÖLÜM 45
Servikal Ultrasonografi ve
Erken Do¤um
Wendy L. Whittle, Katherine W. Fong ve Rory Windrim
ERKEN DO⁄UM
UTER‹N SERV‹KS‹N
Transabdominal Yaklafl›m
Transperineal/Translabial Yaklafl›m
Transvajinal sonografi
Teknik S›n›rlamalar ve Tuzaklar
Normal Serviks
“K›sa” Serviks
SPONTAN ERKEN DO⁄UMUN
ÖNGÜRÜLMES‹
Obstetrik Faktörler
Servikal Kal›nl›k ve Hunileflme
Servikal De¤iflimin H›z›
Dinamik Servikal De¤iflim
Di¤er Sonografik Özellikler
ÖZGÜL KL‹N‹K SENARYOLARDA
SERV‹KAL DE⁄ERLEND‹RME
Genel Obstetrik Popülasyonda
Tarama
Yüksek Riskli Obstetrik
Popülasyonda Tarama
Erken Do¤um Öyküsü
Ço¤ul Gebelikler
ERKEN DO⁄UM
Erken do¤um (ED), gebeli¤in 37. haftas›ndan önce do¤umun gerçekleflmesi olarak tan›mlan›r. Tüm gebeliklerin %5 ile %11’inde görülmektedir. Oranlar ‹rlanda’daki %4.5 gibi düflük bir de¤erden, Amerika Birleflik Devletler’indeki %15 gibi yüksek bir de¤erler aras›nda co¤rafya, sosyoekonomik ve ›rksal farkl›l›klara ba¤l› olarak
de¤ifliklikler gösterebilmektedir.1-3 ED, do¤umsal anomaliler ve anöploidiye ba¤l› olmayan yenido¤an morbidite ve mortalitesinin en önde gelen nedenidir. E¤er bir
bebek erken do¤mufl ise, miadinda do¤an bir bebekle
karfl›laflt›r›ld›¤›nda, hayat›n›n ilk y›l›ndaki ölüm riski
40 kat artmaktad›r.1
ED’nin hemen geliflen sonuçlar› aras›nda solunum
zorlu¤u, intraventriküler kanama, sepsis ve prematürite
retinopatisi say›labilir.1 Uzun dönemde erken do¤an bebekler, serebral palsili çocuklar›n yar›s›n›, görme bozuklu¤u olanlar›n üçte birini, kronik akci¤er hastal›¤› olanlar›n dörtte birini ve mental gerili¤i olan çocuklar›n beflte birini oluflturacakt›r.1,4,5 Prematuritenin morbiditesi
eriflkinlik döneminde de devam etmekte olup, davran›flsal problemlerde art›fl, e¤itim kazan›mlar›nda düflük düzey, üreme baflar›s› oranlar›nda azalma (hem konsepsiyon, hem de canl› do¤um ters olarak etkilenmifltir) ve
ikinci generasyon ED insidans›nda art›fl gözlenmektedir.6-8 Prematüritenin etkisi kiflinin ve ailesinin de ötesine uzanmaktad›r. Bir Kanada yenido¤an yo¤un bak›m
ünitesinde (YYBÜ) kal›fl›n ortalama maliyeti 9700 $
iken, do¤um a¤›rl›¤› 750 gr alt›nda ise, bu rakam
117.000 $’a kadar yükselmektedir.1,9,10
Uteroservikal Anomaliler ve Servikal
Cerrahi
Preterm Prematür Membran
Rüptürü
Polihidramniyoz
Fetal Terapi
Semptomatik Hastalar
Servikal Yetmezlik ve Servikal Serklaj
ANORMAL SERV‹KS ‹Ç‹N
TEDAV‹ PROTOKOLLER‹
SONUÇ
Prematüritenin riski takip eden gebeliklerde de devam etmektedir, bir sonraki gebelikte riskte iki kat art›fl; e¤er gebe iki veya daha fazla ED geçirdi ise %50 düzeyinde art›fl söz konusudur.1 Erken do¤umun var olan
ve uzaklara ulaflan etkisi göze al›nd›¤›nda spontan erken
do¤um (SED; “spontaneous preterm birth”) riski alt›ndaki hastalar›n tan›mlanmas› önemlidir. Böylece yenido¤an sonuçlar›n›n daha iyi hale getirilmesi için terapötik
giriflimler uygulanabilir.
Erken do¤umlar›n %85’i kendili¤inden geliflmekte
olup, geleneksel olarak üç ayr› olayla iliflkilendirilmifltir.
Erken eylem (servikal efasman ve dilatasyon ile beraber
olan uterin aktivite), preterm prematür membran
rüptürü (“preterm premature ruptured membranes”;
uterin aktivite ve servikal de¤iflikliklerin yoklu¤unda fetal membranlar›n rüptürü) veya servikal yetmezlik
(“incompetence”; uterin aktivite yoklu¤unda servikal dilatasyon).1,11,12 Servikal yetmezlik daha ayr›nt›l› olarak,
serviksin artan uterin genifllemesine karfl› kapal› kalmaya devam›nda mekanik bir yetmezlik veya normalde
miad›nda oluflmas› gereken servikal olgunlaflman›n (dilatasyon ve efasman) erken aktivasyonu ile fonksiyonel
bir yetmezlik olarak tan›mlanabilir.11 Bu flekilde s›n›fland›r›lsa da, spontan prematüritenin en iyi tan›m›, uterin kontraksiyonlara, fetal membran rüptürüne ve servikal olgunlaflmaya neden olan biyokimyasal mediatörlerin (prostaglandinler, metallomatriks proteazlar ve inhibitörleri, proenflamatuar ve antienflamatuar sitokinler)
benzer oldu¤u göz önüne al›narak, biyolojik olaylar›n erken do¤uma neden olacak flekilde süregelmesi olarak tan›mlanabilir.1.12 Bu flekilde, prematüritenin olaylar› s›k1527
l›kla birbiri ile örtüflmektedir. Özellikle servikal de¤iflim, serviksin mekanik veya fonksiyonel olarak yetmezli¤i olmasa da, fetal membran rüptürü ve uterin kontraksiyonlar› öncesinde geliflebilir.
Serviksin erken do¤uma neden olan altta yatan patolojik sürecin bir anatomik belirleyicisi olarak hareket etti¤i kabul edilmektedir. Buna göre de serviks, SED’un
öngörülmesinde bir araç olarak kullan›lmaktad›r. Serviksin elle muayenesi sadece eksternal servikal a¤›zdan
servikovajinal bileflkeye kadar olan uzunlu¤u ölçmekte,
serviksin intraabdominal servikal istmus kesimini dahil
etmemektedir. Bu nedenle elle muayene, ultrasonografi
ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda kad›nlar›n %80’inde ikinci ve
üçüncü trimesterde servikal uzunlu¤u 12 mm veya daha
fazla ortalama fark ile, oldu¤undan daha k›sa göstermektedir.13 Serviksin de¤erlendirilmesinde geleneksel yaklafl›m sonografik görüntülemedir. Bu bölümde uterin serviks ultrasonografisinin teknikleri ve erken do¤um öngörüsü ile olan iliflkisi tart›fl›lacakt›r.
B
RES‹M 45-1. Normal serviks. Transabdominal dolu mesane
tekni¤i. Serviksin longitudinal orta hat görüntüsü. Servikal kanal
internal os’tan (okbafl›) eksternal os’a (ok) kadar görülmektedir. B,
Mesane.
UTER‹N SERV‹KS‹N
Uterin serviksinin sonografik görüntülenmesi ve do¤ru
ölçülmesi, artm›fl SED riski alt›ndaki hastan›n tan› ve tedavisini kolaylaflt›rmaktad›r. Bu nedenle maternal serviksin de¤erlendirilmesi ayr›nt›l› obstetrik ultrasonografi incelemenin bir parças›d›r. Serviksin incelenmesinde
üç yöntem vard›r: transabdominal, transperineal (translabial) ve transvajinal. Her yöntemin avantajlar› ve de¤iflik klinik senaryolarda k›s›tlamalar› vard›r.
Serviksin transabdominal sonografisi (TAS) standart
ikinci ve üçüncü trimester obstetrik ultrasonografi incelemeleri s›ras›nda gerçeklefltirilmekte olup, servikal
uzunluk için rutin bir tarama arac› olarak kullan›lmaktad›r. Bu inceleme genellikle akustik bir pencere oluflturmak için tamamen dolu bir mesane gerektirir (tipik
olarak 45-60 mm çapta).14-18 Longitudinal tarama alt
abdomenin orta kesiminde, simfizis pubisin hemen üstünde, 3 MHz veya daha yüksek bir transduser kullan›larak bafllat›l›r.14-18 Endoservikal kanal görüntüye girdi¤inde, tüm kanal›n internal osdan eksternal osa kadar
görüntülenmesi için transduserin hafif uyumland›r›lmas› veya aç›land›r›lmas› gerekebilir (Resim 45-1). Servikal
uzunlu¤un ölçümü mesanenin çok fazla distansiyonundan etkilenir. Artm›fl mesane bas›nc› alt uterin segmenti komprese ederek servikste yalanc› uzamaya neden olabilir veya servikal dilatasyonu maskeleyebilir.17 Uzunlu¤u 2 cm’den az olan serviksler vajinal veya mesane dokusu ile beraber kolayl›kla görüntülenemez.17
‹kinci trimesterde e¤er mesane bofl ise, amniyotik s›v› serviksi incelemek için akustik bir pencere olarak kul-
RES‹M 45-2. Normal serviks. Transabdominal bofl mesane
tekni¤i. Serviksin longitudinal orta hat görüntüsü amniyotik s›v›
boyunca taranarak elde edilmifltir. Servikal kanal ölçüm iflaretleri
ile iflaretlenmifltir.
lan›labilir. Longitudinal inceleme transduser umbilikusun hemen alt›nda afla¤›ya aç›lanm›fl iken yap›l›r. Serviks
daha vertikal bir orientasyon alabilir ve daha cüsseli görünebilir (Resim 45-2). Eksternal osun ortaya konmas›nda karfl›lafl›lan zorluk, servikal uzunluk ölçümlerinde hata oluflumuna katk›da bulunabilir.
Serviksin görüntülenmesi büyük maternal habitus
veya fetus bafl›n›n angaje pozisyon almas› nedeni ile zor
olabilir. Üçüncü trimester yaklaflt›kça fetal ve maternal
boyut hastalar›n %30’unda serviksin görüntülenmesini
zorlaflt›rmaktad›r.14-18 Gestasyon yafl›na bak›lmaks›z›n,
serviksin transabdominal ölçümlerinde tekrarlanabilirlik
oran› nispeten düflüktür. TAS, artm›fl SED riski olan ol-
BÖLÜM 45 Servikal Ultrasonografi ve Erken Do¤um 1529
gular›n tan›mlanmas›nda yararl› bir tarama arac› olsa da,
önceden belirlenmifl SED riski olan hastalar›n de¤erlendirilmesinde kullan›lmamal›d›r.
Transperineal/Translabial Yaklafl›m
Transperineal ultrasonografi, serviksin TAS ile görüntülenemedi¤i olgularda veya vajinismusun transvajinal
yaklafl›m› engellemesi halinde yararl›d›r. ‹nceleme mesane boflken gerçeklefltirilir. Frekans› 3 MHz veya daha
yüksek olan bir abdominal prob kullan›labilir.19-22 Enfeksiyon geçifl riskini azaltmak için transduser plastik bir
k›l›f veya eldivene sar›l›p sonras›nda kayganlaflt›r›c› jel
sürülebilir. Hasta supin ve kalçalar› abduksiyonda iken,
prob vajinal girifl düzeyinde labia minörler aras›na yerlefltirilir. Ultrasonografi ses demeti sagittal planda vajen
hatt› boyunca yönlendirilir. Vajen mesane ve rektum
aras›nda dikey bir planda görülür (Resim 45-3). Serviks
yatay olarak, vajene dik aç› ile yönlenmifltir. Servikal kanal›n tüm uzunlu¤u bu teknik ile hastalar›n %86 ile
96’s›nda görüntülenebilir.20,21 Ancak eksternal os bölgesi rektal gaz veya simfizis pubis taraf›ndan kapat›labilir
ve bu nedenle ölçümlerin tekrarlanabilirli¤i düflüktür.2325 Bu yüzden, transperineal yöntem SED riski artm›fl
hastalarda servikal uzunlu¤u ölçmek için kullan›lmaz.
kansda) vajene yerlefltirilir ve longitudinal planda yönlendirilir. Prob daha sonra serviks görüntüye girene dek içeri ilerletilir. Genellikle transduser vajen içine serviks ile
temas› önlemek için sadece 3-4 cm ilerletilir. Böylece serviks, görüntüleme s›ras›nda transduserin etkin odak
menzili içine girecektir (Resim 45-4). Vajende serviksin
pozisyonuna ba¤l› olarak probun anteriora, posteriora
ve/veya laterale hareket ettirilmesi gerekebilir.
Servikal uzunluk ölçümünün tekrarlanabilirli¤inden
emin olmak için afla¤›daki standardizasyon kriterleri gelifltirilmifltir:28
1. Ekojenik servikal kanal tümü ile görüntülenmelidir.
2. ‹nternal os düz olmal›d›r veya “V” flekilli bir çenti¤i
olmal›d›r.
V
B
R
Transvajinal Sonografi
Serviksin transvajinal sonografisi (TVS) uterin serviksin
boyutlar›n›n ve karakteristi¤inin do¤ru belirlenmesi için
referans standart tekniktir.26,27 ‹nceleme bofl mesane ile
gerçeklefltirilir. Ayak destekleri olan jinekolojik bir masa
tercih edilse de, inceleme hastan›n kalçalar› kal›n bir yast›k veya destek ile kald›r›larak da yap›labilir. Hasta dorsal litotomi pozisyonunda, s›rtüstü ve kalçalar› abdükte
iken, bir endovajinal prob (5 MHz veya daha yüksek fre-
A
RES‹M 45-3. Normal serviksin transperineal görüntülenmesi. Serviks (ölçüm iflaretleri) yatay olarak uzanmaktad›r,
ultrasonografi ses demetine nerede ise, dikey do¤rultudad›r. Vajen
(V) ise neredeyse dikey do¤rultuda konumlanm›flt›r. B, Mesane;
R, rektum.
B
RES‹M 45-4. Normal serviksin transvajinal görüntülenmesi. A, Servikal uzunlu¤un ölçümü için ölçüm iflaretlerinin önerilen yerlefltirilme yerleri. B, Normal servikal glandüler alan. Servikal kanal, endoservikal bezler nedeni ile hipoekoik görülen bir alan
ile çevrili ekojenik bir çizgi (ok) olarak görülür.
P
P
*
*
A
B
RES‹M 45-5. Uterin kontraksiyonlar›. A, Transabdominal longitudinal görüntü yalanc› olarak uzam›fl 7.4 cm uzunlu¤unda servikal kanal görünümüne neden olan kontraksiyonu (*) göstermektedir. B, Kontraksiyonun gevflemesinden sonra, serviks (ölçüm iflaretleri) 4.2 cm ölçülmüfltür; P, plasenta.
3. Eksternal os’un bir çukuru veya üçgen flekilli bir eko
yo¤unluk alan›n›n olmas› gereklidir.
4. Anterior duda¤›n yüzeyinden servikal kanala olan
mesafe, posterior dudaktan kanala olan mesafeye eflit
olmal›d›r (anterior ve posterior dudaklar›n enleri aras›nda farkl›l›k serviks üzerine çok fazla bas›nca iflaret
eder ve bu ölçümü yalanc› olarak artt›r›r)
5. ‹nternal ve eksternal a¤›zlar aras›ndaki mesafe en az
3 dakika sürede ölçülmeli ve üç ölçümün ortalamas›
olmal›d›r.26-29
Öncelikle serviksin tatminkâr bir görüntüsünün elde
edilmesi önerilir. Daha sonra prob görüntü bulan›klaflana dek geri çekilmeli; en sonunda görüntüyü yeniden
düzeltmek için sadece yeteri derecede bas›nç yeniden uygulanmal›d›r. Transdüserin bu yeniden pozisyonlanmas›, servikse anteriorundan prob ile çok fazla bas›nç uygulanarak, serviksin yalanc› flekilde uzat›lmas› hatas›n› engelleyecektir. Serviks e¤imli görünüyor ise, servikal
uzunluk, “en uygun gözüken do¤rusal hatt›n” ölçümü
yerine, tek tek ayr› çizgisel ölçümlerin toplam› fleklinde
belirlenmelidir. Aksi halde, tek bir do¤rusal ölçüm, hele de serviks 25 cm’den uzun ise, serviks uzunlu¤unu yalanc› olarak 3 mm kadar k›saltmaktad›r. Bu standart kriterlere uyuldu¤unda, gözlemci içi (“intraobserver”) ve
gözlemciler aras› (“interobserver”) farklar, s›ras› ile, 3.5
mm ve 4.2 mm.e kadar gerileyecektir.26,27
Transvajinal teknik, transabdominal tekni¤e üstündür. Yüksek frekansl› transduserler ve incelenen yap›lara
daha yak›n yerleflim daha iyi çözünürlü¤e olanak tan›r.
TVS’nin olas› komplikasyonlar› plasenta previa varl›¤›nda artm›fl kanama riski, servikal stimulasyona ba¤l› servikal k›salmas› olan hastalarda uterin aktivitenin tetiklenmesi ve rüptüre membranlar›n varl›¤›nda koryoamniyonittir. Ancak Odibo ve ark.30 erken prematür membran rüptürü (EPMR) sonras›nda, steril flartlarda gerçek-
lefltirilen TVS ile koryoamniyonit ve neonatal sepsis aras›nda bir iliflki gösterememifllerdir.
Bu güne kadar servikal uzunlu¤un üç boyutlu (3-D)
transvajinal olarak de¤erlendirilmesi, gestasyon boyunca
servikal uzunlu¤un normal da¤›l›m e¤risinin gelifltirilmesi ile s›n›rl› kalm›flt›r. Genel olarak bak›ld›¤›nda elde edilen ortalama servikal uzunluk de¤erleri, geleneksel 2-D
tarama ölçümlerine göre daha fazlad›r. Ancak gözlemci içi
ve gözlemciler aras› de¤iflkenli¤in yüksek oldu¤u görülmektedir.31 fiu anda 3-D TVS ile SED öngörülmesi performans›na ait bildirilmifl herhangi bir çal›flma yoktur.
Teknik S›n›rlamalar ve Tuzaklar
Servikal ultrasonografi ile iliflkili teknik s›n›rlamalar ve
tuzaklar Tablo 45-1’de özetlenmifltir. Uterin kontraksiyonlar yalanc› olarak serviksi uzatabilir (Resim 45-5);
psödodilatasyona (veya kum saati görünümüne) neden
olabilir.
Normal Serviks
Sonografik olarak serviks orta fliddette ekolar içeren, ayr›k bir yumuflak doku yap›s› olarak görülmektedir. Endoservikal kanal ço¤unlukla endoservikal bezler nedeni ile hipoekoik görünen bir kuflak ile çevrili, ekojenik
bir hat olarak görünür (Bkz. Resim 45-4, B). Bazen endoservikal kanal hipoekoik ve tüm uzunlu¤u boyunca
minimal olarak dilate olabilir. Servikal yumuflak dokularda benign Naboth kistleri görülebilir.
Birçok çal›flma normal gebelikte servikal uzunlu¤unu de¤erlendirmifltir. Tipik olarak serviks birinci trimesterde, glandüler içeri¤inin de katk›s› ile uzar.27
Grammelini ve ark.27 hem nullipar, hem de multipar kad›nlarda TVS kullanarak, gestasyon boyunca servikal
BÖLÜM 46
Ultrasonografi Rehberli¤indeki
‹nvaziv Fetal Giriflimler
Benjamin Hamar
AMN‹YOSENTEZ
Endikasyon ve Komplikasyonlar
Teknik
KORYON‹K V‹LLÜS
ÖRNEKLEMES‹
Endikasyonlar ve Komplikasyonlar
Teknik
Transservikal Yaklafl›m
KORDOSENTEZ VE PERKÜTAN
UMB‹L‹KAL KAN
ÖRNEKLEMES‹
Teknik
D‹⁄ER G‹R‹fi‹MLER
Drenaj Tekni¤i
fiant Yerlefltirilmesi
Fetal Cerrahi
SONUÇ
Fetal Transfüzyon
FETAL REDÜKS‹YON
Teknik
U
ltrasonografi emekleme periyodundan bu yana çarp›c› bir ilerleme göstererek, yüksek riskli gebeliklerin de¤erlendirmesinde vazgeçilmez bir yönteme dönüflmüfltür. Genetik ve perinatolojideki ilerlemeler fetüs hakk›nda mevcut bilgileri art›rm›flt›r. Anöploidi risk de¤erlendirmesindeki geliflmeler gebelikte karyotip analizinin
daha erken yap›labilmesine imkan vermektedir. ‹ntrauterin tan› ve tedavi teknikleriyle fetüslerdeki tedavi edilebilir anomali sonuçlar› iyileflme göstermektedir. Ultrasonografi bu tedavilerin de¤erlendirmesinde ve fetüse
ulaflmas›nda kritik bir de¤ere sahiptir.
AMN‹YOSENTEZ
Amniyosentez ilk defa 1950’lerde tan›mlanm›fl ve ard›ndan fetal karyotipleme de amniyosit elde etmede kullan›lm›flt›r. Ondan sonra, spesifik bozukluklar›n prenatal
genetik tan›s›, nöral tüp defektinin de¤erlendirilmesi,1
enfeksiyon de¤erlendirmesi,2 fetal akci¤er indekslerinin
de¤erlendirilmesi,3 fetal anemi derecesinin de¤erlendirmesi4 ve polihidramniyozda tedavi için kullan›lan terapötik amniyosentez,5 amniyosentezin di¤er endikasyonlar› olmufltur.
Amniyosentez “indigo carmine” gibi boyalar›n infüzyonunda membran rüptürü varl›¤›n› göstermek için kullan›lagelmektedir.6 Bir di¤er boya olan metilen mavisi,
maruz kalan fetüslerde artm›fl jejunal hipoplazi ve hemolitik anemi ile iliflkisi nedeniyle kullan›lmamal›d›r.7-9
Öte yandan, amniyoinfüzyon olarak da bilinen s›v› infüzyonuyla yap›lan amniyosentez görüntüyü iyilefltirmek veya terapötik nedenlerle(örn., obstüktif üropatide
flant yerlefltirmeden önce, veya fetal kalp nab›z h›z› dese-
larasyonunu önlemek için do¤um s›ras›nda) oligohidramniyoza ba¤l› komplike olan gebeliklerde kullan›lagelmifltir.10
Amniyotik s›v›, amniyosit ve fetal epiteliyal hücrelerden oluflmaktad›r. Amniyosentez ile elde edilen hücreler do¤rudan test edilebilirler veya farkl› biyokimyasal
ve genetik testler için kültürde yetifltirilebilirler. Genelde, amniyosentez sonuçlar› ifllemden 10-14 gün sonra
haz›r olur. Daha çabuk bilgi gerekti¤inde spesifik analizler için (örn., trizomi 21, 18, veya 13) floresan in situ hibridizasyon (FISH) yap›labilir.
Amniyosentez sonras› düflük (abortus) oranlar› yaklafl›k %0.5 olarak bildirilmektedir.11,12 Ancak bu bilgiler daha az geliflmifl tekniklerin kullan›ld›¤› eski çal›flmalara dayanmaktad›r. Randomize kontrollü tek çal›flma, 1980’lerde yap›lm›fl ve bu çal›flmaya göre amniyosentez sonras› gebelik kayb› için nisbi risk 2.3 olarak hesaplanm›flt›r.13 Yeni yap›lm›fl çal›flmalarda ikinci trimester amniyosentezlerinden sonraki düflük oranlar›nda istatistiksel art›fl gösterilemezken,14-16 baflka çal›flmalarda
769 gebelikte bir ve 1667 gebelikte bir oranlar›nda, giriflime ba¤l› düflük oran art›fl› bildirilmifltir.17,18 Mevcut
gebelikte vajinal kanaman›n olmas› ya da s›v› aspirasyonunda kanl› ya da rengi de¤iflmifl s›v›n›n gelmesi, artm›fl
düflük riskini gösteren faktörler olarak kabul edilmelidir.19,20 ‹¤nenin transplasental geçifli bafllang›çta gebelik
kayb› oranlar›n› art›r›yor gibi görünse de, sonraki çal›flmalar bu yaklafl›mla kay›p oranlar›nda art›fl olmad›¤›n›
göstermifltir.19,21,22 Genetik amniyosentez sonras› amniyotik s›v› s›z›nt›s› görülebilmekte ise de, dikkatli bir
izlem yaklafl›m› ile bu kad›nlar›n %90’dan fazlas›nda gebelik olumlu flekilde sonlanmaktad›r.23,24 Olgular›n
yaklafl›k %0.1’inde amniyotik s›v› kültürü baflar›s›z
olur.12 Bebeklerde yap›lan prognostik çal›flmalarda amniyosentez sonras› uzun dönemde sekel izlenmemifltir.25
1543
Genetik test amac› ile amniyosentez genellikle gebeli¤in 15-20. haftalar aras›nda yap›l›r. Daha erken yap›lan amniyosentezde, düflük oran› ve do¤umsal defekt
oran› nisbi yüksektir.26 Amniyosentez, farkl› kronik viral enfeksiyonu bulunan kad›nlarda gerçeklefltirilmifltir.
Fakat bu kad›nlarda anneden bebe¤e vertikal bulafl›m
(transmisyon) aç›s›ndan dikkatli olunmal›d›r.27-29 Tablo
46-1’de amniyosentez ve koryonik villüs örneklemesi
karfl›laflt›r›lm›flt›r.
E¤er termden önce elektif do¤um düflünülüyorsa,
üçüncü trimesterde fetal akci¤er maturasyonu için amniyosentez yap›l›r.30 Respiratuar distres sendromu riskini
öngörmede fetal akci¤er taraf›ndan amniyotik s›v› içine
sal›nan sürfaktan fosfolipidi belirlemek için farkl› biyokimyasal testler (lesitin/sifingomyelin oran›, ve fosfotidilgliserol ve köpük stabilite indeksi) mevcuttur. Günümüzde kortikosteroidler ile fetal akci¤er matüritesinin
h›zland›r›labilmesi ve ultrasonografi ile do¤ru gebelik
haftas›n›n do¤ru olarak belirlenebilmesi nedeniyle, fetal
akci¤er matüritesinin belirlenmesi için, maliyet etkinli¤i günümüzde sorgulan›r hale gelen amniyosenteze art›k
s›k olarak baflvurulmamaktad›r.31 Üçüncü trimesterdeki
amniyosentezin olas› komplikasyonlar› aras›nda enfeksiyon, kanama, membran rüptürü ve erken do¤um
bulunmaktad›r. Fetal distres, bir risk olarak belirtilmekteyse de, retrospektif bir çal›flmada fetal distrese ba¤l›
hiçbir acil do¤um olgusu bildirilmemifltir.32
Teknik
Kar›n, antiseptik solüsyonla [povidone-iodine (Betadine)
ya da chlorohexidine] silinerek iflleme haz›rlan›r. ‹¤ne
ilerleme hatt›n›n gerçek-zamanl› görüntülenebilmesi
için transduser de sterilize edilmelidir. S›kl›kla, genetik
amniyosentez için 22 gauge i¤ne kullan›l›rken, terapötik
amniyosentez için gebeli¤in ilerleyen haftalar›nda daha
büyük i¤nelerden (örn., 20 gauge) yararlan›l›r. (Resim
46-1). Normalde 3.5- inç-uzunluktaki bir i¤ne yeterlidir. Ancak hasta obez ise veya i¤nenin kat etmesi gereken hat zorlu ise 5- veya 7-inç’lik i¤ne gerekli olabilir.
TABLO 46-1. AMN‹YOSENTEZ VE KORYON‹K V‹LLÜS ÖRNEKLEMES‹N‹N (CVS)
KARfiILAfiTIRILMASI
AMN‹YOSENTEZ
Endikasyon
Gestasyon yafl›
Düflük riski*
FISH yap›labilirli¤i?
Tan› için geçen süre
CVS
Karyotip, genetik testi biyokimyasal test, enfeksiyon, akci¤er maturitesi,
s›v› infüzyonu, amniyoredüksiyon
≥15 hafta
%0.3
Evet
2 hafta
Karyotip, genetik test, biyokimyasal test
10-13 hafta
%1
Evet
1 hafta
*Risklerin karfl›laflt›r›lmas› için metine bak›n
FISH, Floresans in situ hibridizasyon.
A
B
RES‹M 46-1. Amniyosentez. A, Amniyosentez için gerekli malzemeler: 22-gauge i¤ne, ilk aspirasyon için kullan›lan 5 cc’lik fl›r›nga, örnek toplamak için 20 cc’lik fl›r›nga. B, Onyedi haftal›k gebelikte amniyosenteze ait transvers görüntü. ‹¤ne (oklar) amniyotik
s›v›ya girerken görülüyor.
BÖLÜM 46 Ultrasonografi Rehberli¤indeki ‹nvaziv Fetal Giriflimler 1545
E¤er mümkünse plasentadan geçilmemeye çal›fl›lmal›d›r. Amniyotik s›v› kavitesine girilince i¤nenin içindeki
stilesi ç›kar›l›p, i¤neye (ba¤lant› tüpü ile birlikte veya
olmadan) enjektör tak›l›r. Fetal kardiyak aktivite hasta
ultrasonografi odas›n› terk etmeden mutlaka gözlenmelidir. Amniyosentezden sonra Rh-negatif annelere
Rh0(D) immunglobulin (anti-D immunglobulin,
“Rh0GAM”) yap›lmal›d›r.
Orta trimesterdeki tan›sal amniyosentezi, en yayg›n yap›lan amniyosentez ifllemidir. Üç cc’lik ya da 5 cc’lik enjektör, bafllang›çtaki 1-2 ml s›v›y› al›p atmak için
kullan›l›r. Bu ifllem, spesimene, maternal bulafl riskini
minimalize eder. Ard›ndan yeni bir enjektör tak›l›r ve
örnek al›n›r. Orta trimester genetik amniyosentezinde
her bir gestasyon haftas› için 1 mL s›v› çekilir. Özel çal›flmalar da yap›lacaksa, ek s›v› almak gereklidir.
Ço¤ul gebeliklerde amniyosentez yaparken, her fetüsten ayr› ayr› örnek al›nmas›na dikkat edilmelidir.33 E¤er
iki kesenin ayr›m› net olarak yap›lam›yorsa, birinci keseden s›v› al›m›n› takiben “mavi boya” (“blue dye”) enjekte edilebilir. ‹kinci keseden s›v› aspirasyonu, baflka bir
bölgeden gerçeklefltirilmeli ve enjekte edilmifl kontrast
maddeyi içermeyen renksiz bir s›v› aspire edilmelidir.
Terapötik amniyosentezde önemli miktarda amniyotik s›v› al›nmas› söz konusudur. Bu iflleme preterm
kontraksiyonlar veya maternal solunumsal s›k›nt›ya neden olan polihidramniyoz durumunda baflvurulabilir.34
Ek olarak yöntem, ikizden-ikize transfüzyon sendromu’nda (TTTS) da kullan›labilir.35 Amniyosentez, tek
bir farkla yukar›da bahsedildi¤i flekilde gerçeklefltirilir.
Burada amniyotik s›v›y› almak için bir uzatma ile vakumlu bir flifleye ba¤l› 20 gauge’lik i¤ne kullan›l›r. ‹fllem s›ras›nda, normal miktarlardaki intrauterin amniyotik s›v› miktar›na eriflecek kadar s›v› al›nabilir (1-2 L).
Uterin kavitenin dekompresyonu sonras›nda plasental
ablasyon (“ablation, abruption”) oluflabilece¤i için, amniyosentez s›ras›nda ve ifllem sonras›nda bradikardi ve fetal distres aç›s›ndan fetal monitorizasyon büyük önem
tafl›r.36 TTTS yönetiminde seri amniyoredüksiyonlar›n septostomiye eflde¤erde oldu¤u gösterilmifltir.37
TTTS’li olgulara yaklafl›mda 1990’lardan bu yana gerçeklefltirilen fetoskopi eflli¤indeki lazer fotokoagulasyon38,39 ile ilgili yak›n tarihli meta analizler ise, bu yeni
tekni¤in, amniyoredüksiyon veya septostomiye üstün oldu¤unu ortaya koymufltur.35,40
Amniyotik kaviteye s›v› verilmesi gerekti¤inde, ›l›t›lm›fl steril serum fizyolojik (“saline”) kullan›l›r. Amniyosentez i¤nesi ultrasonografi rehberli¤inde intra-amniyotik bofllu¤a yerlefltirilir. ‹¤ne ucunun s›v› bofllu¤unda
oldu¤undan, ama kordonda olmad›¤›ndan emin olunmal›d›r. Bunun için, ifllem s›ras›nda renkli Doppler ultrasonografi kullan›l›r, ayr›ca i¤ne içeri yerlefltirildikten sonra, aspirasyon yap›l›p, enjektöre kan gelmedi¤inden
emin olunur.
KORYON‹K V‹LLÜS ÖRNEKLEMES‹
Koryonik villüs örneklemesi (“chorionic villus sampling,
CVS”) ilk olarak 1960’larda genetik tan› amac› ile ta-
n›mlanm›flt›r.41 Yöntem bafllang›çta transservikal iken,
daha sonra transabdominal yaklafl›mlar tarif edilmifltir.42
Önceleri teknik kör aspirasyon, endoskopik do¤rudan
görerek biyopsi, ultrasonografi eflli¤inde i¤ne aspirasyonu veya biyopsi forseps, veya ultrasonografi eflli¤inde endoskopi kombinasyonlar›n› kapsamaktayd›.43 Test endikasyonlar› aras›nda fetal karyotip analizi, belli kal›tsal
hastal›klar için risk alt›nda olan kiflilerde fetal gen durumunun araflt›r›lmas› ve hastal›k durumunun tespiti için
fetal hücrelerin biyokimyasal testleri bulunur. CVS genellikle 10 ile 13. gebelik haftalar› aras›nda gerçeklefltirilir. Erken anöploidi riski belirlemenin öne ç›kt›¤› günümüzde, olgu bafl›na tan›sal test oran› ayn› kalm›fl ya da
biraz azalm›flsa da, ilk trimesterde tan›sal testlerine baflvuran toplam kad›n miktar› yükselmifltir.44,45
Koryon, sinsityotrofoblast ve sitotrofoblasttan oluflan
d›fl trofoblast halkas› ile içteki bir mezenflimal halkadan
oluflur. Biyopsi yap›ld›ktan sonra spesimen dikkatlice y›kan›r ve maternal desidua, fetal villüsten mikroskopik
olarak diseke edilerek uzaklaflt›r›l›r. CVS örne¤i direk sitogenetik analiz yöntemi olan FISH ile ya da pek çok duruma yönelik olarak villüslerin kültüre ekilmesi ile test
edilebilir.46,47
CVS konusunda ABD ortak araflt›rmas› (“The U.S.
Collaborative Study on CVS”) ve di¤er büyük kay›tlar,
CVS materyalinin sadece 10000 gebelikte 11’lik bir yalanc› pozitif oran› ile, olgular›n %99.7’de baflar›l› flekilde genetik tan› koydurabildi¤ini göstermektedir.48,49
Bu çal›flmalarda trizomi 13, 18 ve 21’i içeren tan› hatas›na rastlanmam›flt›r.48 Olgular›n %0.8-2.2’de maternal
hücre kontaminasyonu oluflmaktad›r.48,50 Plasentaya s›n›rl› mozaiklik (“confined placental mosaicism”) %0.7
ile 1.6 aras›nda görülmekte olup,48-50 “trizomiden kurtarma” (“trisomy rescue”) ile devam eden mayotik (“meiotic”) hatalar veya geliflmekte olan moruladaki mitotik
hatalar nedeniyle oluflur.51 “Trizomiden kurtarma”, tek
ebeveyn kökenli (“uniparenteral”) dizomiye neden olabilir, ve e¤er mozaiklik plasentaya s›n›rl› bulunursa, ileri
araflt›rmalar gerekebilir. Plasentaya s›n›rl› mozaiklik
plasental fonksiyonlarda azalma ve kötü perinatal sonuçlara yol açabilmektedir.52
Amniyosentezle karfl›laflt›r›ld›¤›nda CVS’e ba¤l› gebelik kayb› riski ve düflük oran› halen tart›flmal›d›r.
CVS’in yap›ld›¤› haftalardaki tüm gebeliklerde görülen
bazal kayb› oran›, amniyosentezin yap›ld›¤› daha geç döneminkinden yaklafl›k %1 daha fazlad›r. Bu nedenle her
iki yönteme ba¤l› kay›plar›n birebir karfl›laflt›r›lmas› ve
retrospektif çal›flmalar yap›lmas› do¤ru bir k›yaslama
sa¤lamayacakt›r.53 Daha az deneyimli uygulay›c› ve
programlarla daha fazla kayb›n gözlendi¤i bir ö¤renme
e¤risi mevcuttur.54 En genifl serilerde %1-5’lik bir fetal
kay›p oran› bildirmektedir.55-60 Odibo ve ark.58 CVS
olan kad›nlar›, ayn› gebelik haftas›ndaki kontrol için gelen kad›nlarla karfl›laflt›rm›fl ve fetal kay›p oran›nda belirgin bir fark saptamam›flt›r.
Çok say›da çal›flma CVS ile amniyosentez aras›ndaki
kay›p oran›n› araflt›rm›flt›r (bkz. Tablo 46-1). Bu çal›flmalar gebelik kayb›n›n s›n›flanmas› aç›s›ndan belirgin
bir heterojeniteye sahiptir (örn., ifllemin yap›ld›¤› haftadaki kay›p, 24 haftadan önceki kay›p, 28 haftadan önceki kay›p gibi). Tan›sal testlerle ilgilenen, gebeli¤i 10
haftan›n alt›ndaki kad›nlar› toplay›p, onlar› randomize
K›s›m V
Pediatrik
Ultrasonografi
BÖLÜM 47
Yenido¤an ve Bebekte
Beyin Görüntülemesi
Carol M. Rumack ve Julia A. Drose
EK‹PMAN
ULTRASONOGRAF‹ TEKN‹⁄‹
Koronal Görüntüleme
Sagital Görüntüleme
Posterior Fontanel De¤erlendirme
Mastoid Fontanel De¤erlendirme
ÜÇ-BOYUTLU
ULTRASONOGRAF‹
STANDART RAPORLAR
Standart Görüntülerin Sunumu
Beyinde Sulkal Geliflme ve
Subaraknoid Boflluklar
Kavum Septum Pellusidum ve
Kavum Vergae
Kavum Veli ‹nterpoziti
Frontal Boynuz Varyasyonlar›
Koroid Pleksus ve Varyasyonlar›
Germinal Matriks
Kalkar Avis
Serebellar Vermis
Sisterna Magna
DO⁄UMSAL BEY‹N
MALFORMASYONLARI
NÖRAL TÜP KAPANMA
DEFEKTLER‹
Chiari Malformasyonlar›
Korpus Kallozum Yoklu¤u
Korpus Kallozum Lipomu
Dandy-Walker Malformasyonu
D‹VERT‹KÜLASYON VE
YARILMA (KL‹VAJ)
BOZUKLUKLARI:
HOLOPROZENSEFAL‹
Septo-optik Displazi
Alobar Holoprozensefali
Semilobar Holoprozensefali
Lobar Holoprozensefali
SULKASYON VE HÜCRESEL GÖÇ
BOZUKLUKLARI
fiizensefali
Lizensefali
DESTRÜKT‹F LEZYONLAR
Porensefalik Kist
Hidranensefali
Kistik Ensefalomalazi
Metabolik Bozukluklar
H‹DROSEFAL‹
Beyin Omurilik S›v›s›n›n Üretim ve
Dolafl›m›
Tan›
T›kanman›n Düzeyi
Etiyoloji
H‹POKS‹K-‹SKEM‹K OLAYLAR
Arteriyel Sulama Alan› Beyin
Hasar›n›n Bölgesel Paternini
Belirler
Germinal Matriks Kanamas›
Subependimal Kanama
(I. Derece Kanama)
‹ntraventriküler Kanama
(II. Derece Kanama)
‹ntraventriküler Kanama ve
Hidrosefali (III. Derece Kanama)
‹ntraparankimal Kanama
(IV. Derece Kanama)
Serebellar Kanama
Subaraknoid Kanama
Kranyal ultrasonografik de¤erlendirme, yüksek riskli
ve stabil olmayan yenido¤anlarda, yenido¤an bak›m›n›n
en temel de¤erlendirmelerinden birisidir.1,2 Günümüzdeki ultrasonografi (US) teknolojisi, bebeklerin yo¤un
bak›mda neredeyse tamamen risksiz flekilde ve h›zla de¤erlendirilmesine olanak sa¤lamaktad›r.3 Ultrasonografinin bilgisayarl› tomografi (BT) ve manyetik rezonans
görüntülemeye (MRG) üstünlükleri; tafl›nabilirlik, düflük maliyet, h›z, iyonizan radyasyon yoklu¤u ve sedasyon gerektirmeyiflidir. ‹ntrakranyal kanamas› olan prematüre bebeklerin taramalar›nda oldukça özgül ve duyarl› oldu¤u kan›tlanm›flt›r.
Neonatal hidrosefali ve periventriküler lökomalazinin
(PVL) neonatal de¤erlendirilmesi ve takibinde ultraso1558
Beyin Ödemi ve Enfarkt
Periventriküler Lökomalazi
Yayg›n Beyin Ödemi
Fokal Enfarkt
Bazal Gangliyon Vaskülopatisi
Hiperekoik Kaudat Nukleus
TRAVMA SONRASI HASAR
Subdural ve Epidural Hematomlar
ENFEKS‹YON
Do¤umsal Enfeksiyonlar
Sitomegalovirüs ve Toksoplazma
Herpes Simpleks Virüs
Rubella
Yenido¤an›n Edinsel Enfeksiyonlar›
Menenjit ve Ventrikülit
‹NTRAKRAN‹YAL K‹TLELER
Beyin Tümörleri
Kistik ‹ntrakraniyal Lezyonlar
Araknoid Kistler
Porensefalik Kistler
Periventriküler Yerleflimli
Supratentoriyel Kistik Lezyonlar
Frontal Boynuz Kistleri
Subependimal Kistler
Periventriküler Lökomalazi
Galen Veni Malformasyonlar›
nografi kullan›m› zorunludur. Prenatal US ve MRG ile tan› alm›fl4 santral sinir sistemi malformasyonlar›, enfeksiyon ve kitlelerin takibi yenido¤an döneminde art›k ultrasonografi ile yap›lmaktad›r. Major anomaliler saptanmas›
durumunda efllik eden anomalilerin MRG ile de¤erlendirilmesi gerekebilir. BT, prematüre bebe¤in de¤erlendirilmesinde, bebe¤in genel durumunun stabil olmay›fl› ve yenido¤anda beyindeki yüksek su içeri¤ine ba¤l› olarak
gri/beyaz cevher ayr›m›n›n iyi yap›lamay›fl› nedeniyle genellikle kullan›lmaz. BT, miad bebeklerde nadiren, özellikle de do¤um travmas› öyküsü var ise kullan›lmaktad›r.
Ultrasonografi ventriküler flant tedavisi ve bunun olas› komplikasyonlar›n› de¤erlendirmede yararl› olabilir.
Kranyal kan ak›m›n›n renkli ve spektral Doppler ultraso-
BÖLÜM 47 Yenido¤an ve Bebekte Beyin Görüntülemesi 1559
nografi ile incelenmesi, özellikle ay›r›c› tan›s›nda vasküler
lezyonlar›n bulundu¤u kistik bir lezyon saptand›¤›nda,
subdural hematom varl›¤›nda ve normal vasküler yap›lar›
p›ht›dan ay›rma gere¤inin oldu¤u durumlarda faydal› olabilir. Doppler ultrasonografi ekstrakorporeal membran
oksijenizasyonu alan bebeklerde veya kan ak›m›ndaki
azalman›n enfarkt için risk oluflturdu¤u durumlarda da
kullan›fll›d›r.5-7 Ultrasonografinin kranyosinostoz tan›s›na
olanak sa¤layan sütürlerin de¤erlendirilmesinde veya
myelomeningoselli olgularda laküner kafan›n de¤erlendirmesinde de kullan›labildi¤i tan›mlanm›flt›r.8-9
EK‹PMAN
Prematüre bebekte mümkün olabilen en yüksek rezolüsyonu sa¤lamak amac›yla 7.5-MHz veya daha yüksek frekansl› transdüserlerin seçilmesi önerilmektedir. Bafl› daha büyük bebeklerde sesin yeterli penetrasyonunu sa¤layabilmek için 5-MHz’lik bir transdüser gerekli olabilir.10 Anterior fontanelden de¤erlendirmelerde genellikle 120 derecelik sektör aç›l› ve multifokal bölge tarama
yetene¤i olan elektronik faz farkl› dizilimli (“phased array”) transdüserler kullan›l›r. Küçük uçlu, lineer dizilimli, yüksek frekansl› transdüserler (12 MHz’ye kadar) yak›n plan patolojilerinin anterior fontanelden de¤erlendirilmesinde kaliteli görüntüler sa¤layabilir. Bu
transdüserler, subdural hematomlar, menenjit, superior
sagital sinüs trombozu ve serebral ödem ve baz› olgularda göç anomalilerinin11 de¤erlendirilmesinde veya mastoid fontanel, posterior fontanel ve foramen magnumdan
yap›lacak de¤erlendirmelerde12 en iyi seçenektir. Temporal kemi¤in skuamozal parças› incedir, ancak mastoid
fontanelden incelenemedi¤i durumlarda 5-MHz’lik bir
transdüser gerekebilir. Multifokal bölge tarama yetene¤i
tüm görüntüleme alan›nda mükemmel bir rezolüsyon
sa¤lamakta, ancak görüntü h›z›n› da belirgin flekilde düflürdü¤ü için hasta uyumu gerektirmektedir. Multipl ses
gönderim aç›lar›na olanak veren çok aç›l› bileflik görüntüleme (“compound imaging”) de özellikle fontaneller gibi küçük aral›klardan de¤erlendirmelerde kullan›fll›d›r. Koopere olmayan bebekte veya kan ak›m› gibi
hareketin de¤erlendirilmesi gereken durumlarda video
klip (“sine lup”) özelli¤i paha biçilmezdir.6
Ultrasonografi de¤erlendirmelerinde kal›c› kopyalar›n kaydedilmesi için birkaç format mevcuttur. Dijital
depolamada görüntülerin sonradan ifllenebilmesine olanak sa¤layarak görüntü kalitesini artt›rmaktad›r. Komplike bir incelemede, görüntülerde flüpheli bir bulgu varsa, ifllemi tekrarlamak yerine daha sonradan görüntüleri
yeniden de¤erlendirebilme amac›yla video kliplerin saklanmas› kullan›fll› bir yöntemdir. Klipler, patolojinin
daha iyi anlafl›lmas›n› sa¤layabilir. Tekil görüntülerde
artm›fl veya azalm›fl ekojenite alanlar› belli belirsiz izlenirken, sine veya video görüntüleri ile birlefltirildi¤inde
normal yap›lar ile iliflkileri de görülebilece¤i için daha
çok anlam kazanacakt›r.
Günümüzde kranyal ultrasonografik de¤erlendirmelerin
büyük bölümü anterior fontanelden sagital ve koronal
planlarda yap›lmaktad›r. Ancak posterior fossan›n, posterior ve mastoid fontanellerden daha iyi de¤erlendirilebildi¤i de aflikard›r. Posterior fossa görüntüleri olmazsa, serebellar kanama atlanabilir. Posterior fossa malformasyonlar›, serebellum, 4. ventrikül ve sisterna magnaya ait detayl› görüntüler olmazsa yeterince anlafl›lamayabilir.13-15 Akustik jel kullan›m› sayesinde iyi bir cilttransdüser temas› sa¤lanabilir. Bazen subdural kanama
gibi yüzeyel patolojileri de¤erlendirmek için su yast›¤›
kullan›labilir. Ancak yak›n mesafeyi ayr›nt›l› incelemek
için yüksek rezolüsyonlu bir transdüser seçmek daha iyi
bir seçenektir.
S›v› birikimlerini renkli Doppler ultrasonografi ile
de¤erlendirmek önemlidir; çünkü kistik alanlar›n bir k›sm› damarsal yap›lara ait olabilir.16 E¤er ekstraserebral s›v› birikimi flüphesi varsa BT veya MRG ile de¤erlendirme daha yard›mc›d›r. ‹ntrauterin dönemde, özellikle de
fetal ventrikül boyutlar›n› do¤ru de¤erlendirmek amac›yla aksiyel de¤erlendirme yayg›n flekilde kullan›lagelmifltir. Yenido¤anda aksiyel inceleme mastoid fontanelden posterior fossay› görmek ve Willis poligonunu renkli Doppler ultrasonografi ile de¤erlendirmek amac›yla
kullan›l›r.6,10,12,17-19 Ventriküler p›ht› aç›s›ndan oksipital
boynuzlar en iyi posterior tarama teknikleri ile de¤erlendirilir. Mastoid fontanelden posterior fossa görüntüleri
oldukça s›k rastlanan serebellar kanama veya posterior
fossa malformasyonlar›n›n de¤erlendirilmesi aç›s›ndan
özellikle önemlidir. Chiari malformasyonu gibi, üst seviyedeki spinal kanal›n de¤erlendirilmesi gereken durumlarda foramen magnum yaklafl›m› kullan›fll› olabilir.
Anterior fontanel yaklafl›k 2 yafla dek aç›k kal›r, ancak tarama için yaln›zca 12-14 aya dek uygundur. Fontanel küçüldükçe akustik pencere de küçülecek ve de¤erlendirme zorlaflacakt›r.10,17
Prematüre bebekte ultrasonografi incelemesi s›ras›nda normal vücut ›s›s› mutlaka korunmal›d›r. Daha küçük boyutlu olmalar› nedeniyle yüzey-hacim oran› daha
fazlad›r ve ›s› kayb› çok h›zl› olabilir. Rutin olarak ›s›t›c› bafl üstü lambalar›, örtü ve ›s›t›lm›fl jel kullan›lmal›d›r. E¤er bebek küvözde ise transdüser, küvöz yan›ndaki
girifl pencerelerinden yerlefltirilerek ›s› kayb› en aza indirgenebilir.
Hastadan hastaya geçerken ellerin y›kanmas› ve
transdüserin temizlenmesi yo¤un bak›m ünitelerinde
enfeksiyonun yay›lmas›n› önlemek konusunda en dikkat
edilecek noktalard›r. Transdüser bafl›n›n uygun bir dezenfektan ile temizlenmesi yeterlidir. Transdüser hasar
görece¤i için asla otoklava sokulmamal›d›r. ‹ntraoperatif
de¤erlendirme gibi mutlak sterilite gerektiren durumlarda transdüser steril bir cerrahi eldiven içerisine yerlefltirilebilir veya jel içeren steril bir transdüser k›l›f› ile
kaplanabilir. Kayganl›¤› sa¤lamak amac›yla steril k›l›f›n
üzerine steril jel veya salin çözeltisi sürülebilir.
Standart beyin görüntülemesi anterior fontanelden
yap›lacak sagital ve koronal planda taramaya ek olarak
1560 KISIM V Pediatrik Ultrasonografi
KORONAL BEY‹N TARAMASI:
NORMAL YAPILAR
ORTA HAT YAPILARI
‹nterhemisferik fissür
Singulat sulkus
Korpus kallozum
Kavum septum pellusidum
Kavum vergae (mevcutsa)
Üçüncü ventrikül
Dördüncü ventrikül
Beyin sap›
Serebellum vermisi
PARAMED‹AN YAPILAR
RES‹M 47-1. Anterior fontanelden kranyal ultrasonografi düzlemleri. A’dan F’ye önden arkaya görüntüler. CC,
Serebral korteks; BV, lateral ventrikül gövdesi; FH, frontal horn;
OH, oksipital horn; CN, kaudat nukleus; M, massa intermedia;
PR, pineal reses (girinti); 3, üçüncü ventrikül; TH, temporal horn;
SR, supraoptik reses; IR, infundibular reses; CP, koroid pleksus; 4,
dördüncü venrikül; CB, serebellum (Rumack CM, Manco-Johnson
ML. Perinatal and infant brain imaging: role of ultrasound and
computed tomography. St Louis, 1984, Mosby adl› kitaptan al›nm›flt›r).
posterior ve mastoid fontanellerden aksiyel planda elde
olunacak en az 2 görüntüyü daha içerir. Ventrikül boyutlar›n› k›yaslamak üzere posterior fontanelden elde
olunacak koronal görüntüler de faydal› olabilir. Yak›n
plandaki bir patolojiyi de¤erlendirirken büyütülmüfl görüntüler de gereklidir. Mümkün ise, transdüser bafl ve
iflaret parmaklar› aras›nda s›k›ca tutulmal›, di¤er parmaklar bebe¤in kafas›na stabilizasyonu sa¤lamak için
yerlefltirilmelidir. Bir patoloji saptand›¤›nda, durumu
stabil olmayan bir yenido¤anda tekrar incelemeyi önlemek, ve hasta ak›fl›n› aksatmadan görüntüleri yeniden
de¤erlendirerek h›zl› tan›ya ulaflmak amac›yla video
klipler rutin olarak elde olunmal›d›r.
Koronal Görüntüleme
Koronal görüntüler transdüserin bafl›n› anterior fontanele
transvers olarak yerlefltirmek suretiyle elde olunur (Resim
47-1). Bu flekilde ultrasonografi ses demeti düzlemi tüm
beyni önden arkaya tarayabilmektedir. Beynin ve kafatas›n›n her iki yar›s›n› simetrik olarak görüntülemeye özen
gösterilmelidir. Tetkikin bafl›nda, her trigonda koroid
pleksus glomusunun birbirine paralel duruflunu görerek
ifle bafllamak simetriyi sa¤lamak aç›s›ndan iyi bir yöntemdir. Anteriordan posteriora do¤ru yap›lan tarama s›ras›nda koronal planda en az 6 görüntü elde olunmal›d›r.17
En öndeki görüntü lateral ventriküllerin frontal
boynuzlar›n›n önünden elde olunur20 (Resim 47-2).
Frontal lob
Pariyetal lob
Oksipital lob
Lateral ventrikül frontal hornu
Lateral ventrikül gövdesi
Lateral ventrikül temporal hornu
Lateral ventrikül trigonu
Koroid pleksus
Koroid pleksus glomusu
Kaudat nukleus
‹nternal kapsül
Talamus
Lentiform nukleus
Tentoryum serebelli
Serebellar hemisfer
Silvian fissür
Sisterna magna
Anterior kranyal fossan›n, serebral korteksin frontal loblar›n›, orbitalar› ve kafa taban›n› içeren bir görüntüsü al›n›r.
Posteriora ilerlerken lateral ventriküllerin ön boynuzlar›, konkav lateral kenarlar›nda hipoekoik kuadat
bafllar› ile, simetrik, anekoik, kama-fleklinde yap›lar olarak görünür (Resim 47-2, B). Orta hatta yukar›dan afla¤›ya do¤ru izlenen yap›lar interhemisferik fissür; singulat
sulkus; korpus kallosumun genusu ve anterior korpusu ve
lateral ventriküller aras›ndaki septum pellusidumdur.
Orta hatt›n lateraline kayd›kça, kaudat nukleus putamenden internal kapsül ile ayr›l›r. Putamenin lateralindeki silvian fissür, orta serebral arteri (MCA) içerdi¤i
için ekojendir. Silvian fissür frontal lobu temporal lobdan
ay›r›r. Daha afla¤›da internal karotid arter ekojen anterior
ve orta serebral arterleri oluflturmak için iki kola ayr›l›r.
Daha da arkaya do¤ru orta beyin seviyesi üzerine
ilerlendi¤inde, kavum septum pellusidumun her iki yan›nda lateral ventrikül gövdeleri izlenir (Resim 47-2,
C). Bunun alt›nda, 3. ventrikülün her iki yan›nda talamuslar bulunur ancak normal bebeklerde çok ince oldu¤u için izlenmesi güçtür. Talamuslar›n derininde beyin
sap› izlenmeye bafllar. Beyin sap› yan›nda talamuslar,
lentiform nukleuslardan (kaudat ve putamen) internal
kapsül ile ayr›l›r. Lentiform nukleuslar›n lateralinde
beynin sentrum semiovale olarak adland›r›lan derin
BÖLÜM 48
Yenido¤an ve Bebek Beyninde
George A. Taylor
Çeviri: Handan Çakmakç› ve Can Özütemiz
ULTRASONOGRAF‹K TEKN‹K
Transkranyal Yaklafl›mlar
Doppler Optimizasyonu
Güvenlik Önlemleri
Doppler Ölçümleri
NORMAL HEMOD‹NAM‹
Normal Arteriyel Kan Ak›m›
Paternleri
Normal Venöz Kan Ak›m› Paternleri
YO⁄UN BAKIM TEDAV‹LER‹ VE
SEREBRAL HEMOD‹NAM‹
Mekanik Ventilasyon
Ekstrakorporal Membran
Oksijenizasyonu
D‹FFÜZ NÖRONAL HASAR
Asfiksi
Beyin Ödemi
Beyin Ölümü
‹NTRAKRANYAL KANAMA VE
‹NME
H‹DROSEFAL‹
VASKÜLER MALFORMASYONLAR
Y
enido¤anda intrakranial hemodinaminin de¤erlendirilmesinde devaml›, puls dalga veya spektral Doppler
teknikleri uzun y›llardan beri kullan›lmaktad›r.1-3 Bafllang›çta, serebrovasküler hasar›n patofizyolojisini anlamak aç›s›ndan yap›lan Doppler çal›flmalar› faydal› olmuflsa da, bunlar gerçek damarlar›n görüntülenememesi nedeniyle yetersizdi. Renkli Doppler teknolojisinin ortaya
ç›kmas› sayesinde Doppler sinyalinin kayna¤›n›n tespiti
mümkün olmufl, sinyalin proba ulaflmas› kolaylaflm›flt›r.
Renk duyarl›l›¤›nda ve prob tasar›m›nda gerçekleflen daha ileri geliflmeler sayesinde art›k günümüzde yenido¤anlarda intrakranyal vasküler yap›lar›n görüntülenmesinde Doppler inceleme, submilimetrik arterlerdeki
ak›mlar ve beynin ana venöz drenaj yollar› da dahil olmak
üzere, rutinde kullan›labilen bir görüntüleme yöntemi
haline gelmifltir.4 Genifllemifl dinamik ve “power”-mod
Doppler’in (amplitüd-mod renkli veya renkli Doppler
enerji) artm›fl duyarl›l›¤›, düflük h›zl› ve düflük amplitüdlü ak›mlar›n tespitinde kullan›labilir. Kranyal Doppler
ultrasonografi, asemptomatik prematür bebeklerin, rutin
tarama incelemelerinden biri olarak kullan›lmasa da, birçok de¤iflik klinik durumun tan›s›nda ve problemin çözümünde oldukça yard›mc› bir araç olabilmektedir.
ULTRASONOGRAF‹K TEKN‹K
Transkranyal Yaklafl›mlar
Her birinin kendine özgü avantajlar›yla, yenido¤an beyninin görüntülemesinde üç de¤iflik görüntüleme yaklafl›m› ifle yaramaktad›r.5-9 Anterior fontanel yaklafl›m en
KAFA ‹Ç‹ TÜMÖRLER
YAKIN-ALAN YAPILARI
Subaraknoid ile Subdural S›v›
Koleksiyonlar›n›n Ayr›m›
Venöz Tromboz
çok kullan›lan ve yap›lmas› en kolay olan yöntemdir. Baziller, internal karotis ve anterior serebral arterler, internal serebral venler, Galen veni, süperior sagital sinüs ve
sinüs rektus orta hatta yak›n sagital incelemede rutin olarak izlenebilir. (Resim 48-1, A ve C). ‹nferior sagital sinüsün ayr› bir ven olarak ayr›m›n› yapmak zordur; çünkü
seyri nedeniyle perikallozal arterin posterior parças› genelde süperpoze olur. Daha küçük talamostriat arterler ve
orta serebral arterin operküler dallar›, aç›land›r›lm›fl sagital görüntülerde gözlenebilir (Resim 48-1, B).
Anterior fontanelden yap›lan koronal görüntülerde, supraklinoid internal karotis arterler, orta serebral
arterin M1 dallar›, talamostriat arterler, anterior serebral
arterin A1 dallar› ve kavernöz sinüs, öne do¤ru aç› verilerek, hemen hemen her incelemede görüntülenebilir
(Resim 48-2). Her iki terminal ve internal serebral venler, talamostriat arterler, baziller arter, sinüs rektus ve
transvers sinüsler daha arkaya aç›land›r›larak elde edilen
görüntülerde gözlenebilir. Koronal plandaki incelemelerin en büyük sak›ncas› ultrason ses demeti ile orta serebral arter aras›ndaki dike yak›n aç›d›r. Buna ba¤l› olarak
hareket eden eritrositlerin yaratt›¤› frekans de¤ifliklik
de¤erleri s›f›ra yak›nd›r.
Temporal kemik yaklafl›m›, ak›ma paralel olmas›
sebebiyle orta serebral arter için en iyi yöntemdir. Prob,
kulak tragusunun antero-süperior 1 cm komflulu¤unda
aksiyal planda yerlefltirilir. Miad›nda do¤an yenido¤anlar›n ço¤unda, ince temporal kemi¤in sa¤lad›¤› akustik
pencere sayesinde hem B-mod, hem de Doppler çal›flmalar için uygun penetrasyon sa¤lan›r. Bu yaklafl›m Willis
poligonunun ana dallar›n›n görüntülenebilmesine de
olanak sa¤lar (Resim 48-3). Pek çok prematür bebekte
1637
2
4
5
1
3
A
B
.03
C
Cortical veins/ 888
RES‹M 48-1. Serebral arter ve venlerin sagital planda normal renkli Doppler ultrasonografisi. A, Yüzü sola bakan bebe¤e orta hattan yap›lan sagital görüntülerde, 1, arteria karotis interna; 2, perikallosal arter; 3, baziller arter; 4, Galen veni; , 5,
Sinüs rektus. ‹nferior sagital sinüs ve distal perikallosal arter (ok) süperpoziyonlar nedeniyle genellikle ayr› bir damar olarak görüntülenemez. B, Aç›land›r›lm›fl sagital incelemede anterior ve posterior talamostriat arterlerin bazal ganglionlar›n (okbafl›) ve talamusun (ok)
içindeki seyri görülüyor. C, Süperior sagital sinüsün sagital plandaki yak›n incelemesinde sinüse aç›lan minik kortikal venlerdeki ak›m
izleniyor.
her iki orta serebral arter, bafl›n tek taraf›ndan kolayl›kla ortaya konabilir.
Posterolateral (mastoid) fontanel yaklafl›m›, aç›land›r›lm›fl aksiyel bir taramad›r. Bu bölge kulak konkas›n›n yaklafl›k 1 cm postero-superiorundad›r. Seçilmifl
hastalarda, transvers venöz sinüslerdeki ak›m›n ve torküler herofilinin görüntülenmesi için tercih edilen yaklafl›md›r. (Resim 48-4).
Posterior fossa dolafl›m›na ait ek görüntüler foramen
magnum yaklafl›m› kullan›larak elde edilebilir. Lumbar ponksiyon pozisyonuna benzer flekilde, hasta, bafl›
hafifçe fleksiyonda olacak flekilde, lateral dekübit pozisyona getirilir. Prob, orta hatta tam protüberansiya oksi-
pitalisin inferioruna yerlefltirilip, sagital veya aksiyel
planda öne do¤ru aç›land›r›l›r. Pek çok hastada serebellar venöz ark, serebellar arterler ve baziller arter tan›mlanabilir. (Resim 48-5)
Doppler Optimizasyonu
‹ntrakranyal vasküler sistemin en iyi bir flekilde görüntülenebilmesi için, görüntü elektronik olarak büyütülmeli, renkli görüntüleme alan› (“color region of interest”), renk duyarl›l›¤›n› ve ekran h›z›n› vurgulayacak
yükseltecek flekilde olabildi¤ince küçültülmelidir. Renk
kazanc›, vasküler sinyali yükseltecek ve beraberinde do-
BÖLÜM 48 Yenido¤an ve Bebek Beyninde Doppler Ultrasonografi 1639
.023
3
2
2
M2
AC
M2
1
1
AC
IC
A
B .023
.05
8
6
5
5
.05
7
C
D
RES‹M 48-2. Koronal görüntülerde normal serebral arter ve venler. A, Kafan›n anteriordan yap›lan koronal incelemesinde her iki internal serebral arterler (IC), orta serebral arterin M1ve M2 dallar› ve anterior serebral arter (AC). ‹nterhemisferik fissür
içerisinde perikallosal arter (ok) görülmekte (3). B, Kauda seviyesinde kafan›n koronal incelemesinde 1, talamostriat arterler; 2, terminal venler; 3, sagital sinüs; ve perikallosal arter. C, Posteriordaki 3. ventrikülün seviyesinden koronal incelemede 5, sinüs rektus ve 6,
Rosenthal’in bazal venleri. D, Lateral ventriküllerin atriyumlar› aras›ndan arkaya aç›land›r›lm›fl incelemede 5, sinüs rektus; 7, transvers
sinüsler, ve 8, koroidal damarlar.
ku hareketine ba¤l› artefaktlar› azaltacak flekilde ayarlanmal›d›r. Venöz yap›lar›n görüntülenebilmesi için gerekli olan, düflük ak›ma karfl› duyarl›l›¤›n› yükseltmek
için, mümkün olan en düflük duvar filtresi kullan›lmal›d›r. Yüzeyel yerleflimli superior sagital sinüs için 7-15
MHz lineer prob önerilir. Bunlar, normal term ve preterm bebeklerin ço¤unda orta ve anterior serebral arterlerin küçük arteriyel dallar›n›n görüntülemesinde yeterli olursa da, s›kl›kla düflük h›z ve amplitüd sinyallerini
saptayabilecek daha yüksek frekansl› (7 veya 10 MHz)
vektör veya sektör transdüserlere ihtiyaç duyulur. “Power” Doppler ultrasonografiye ise yön bilgisinin ikinci
planda kald›¤›, as›l olarak ak›m varl›¤›n›n saptanmas›
gereken durumlarda baflvurulur.
DOPPLER OPT‹M‹ZASYONU
Elektronik olarak görüntüyü büyütünüz.
Renk duyarl›l›¤›n› ve ekran h›z›n› (“frame rate”) belirginlefltirmek için renkli görüntüleme alan›n›n boyutunu küçük tutunuz.
Damardan gelen sinyali en fazla alacak, ancak doku
artefaktlar›n› da en aza indirecek flekilde renk
kazanc›n› ayarlay›n›z.
Düflük ak›m duyarl›l›¤›n› artt›rmak ve venöz yap›lar›
de¤erlendirebilmek için en düflük duvar filtresini
kullan›n›z.
Superior sagital sinüsü görüntülemek için 7-MHz’lik
lineer probu kullan›n›z.
Ak›m yönünün önemli olmad›¤› durumlarda, küçük
damarlar için “power” Doppler kullan›n›z.
Özel olarak bir damar›n incelenece¤i durumda, hedef
damar›n yerine ve derinli¤ine göre 3.5’dan 15 MHz’e
kadar olan problar›n kullan›ld›¤› spektral veya dupleks
puls dalga Doppler görüntüleme uygulanabilir. Hem arteriyel, hem de venöz sistemde intrakranyal hemodinaminin de¤erlendirilmesinde spektral Doppler görüntüleme uygulamas› esast›r.
Güvenlik Önlemleri
Puls dalga ve renkli Doppler incelemesi boyunca dokulara enerji verilerek sinyaller toplan›r. ‹ntrakranyal Doppler incelemesi güvenli olmas›na ra¤men gelecekte biyolojik etkilerinin ortaya konabilme olas›l›¤› mevcuttur. Bu
nedenle Doppler uygulamas› maruziyetinin süresi k›s›tlanmal›, ayr›ca sinyal intensitesi, probun akustik güç ç›k›fl› ayarlar› de¤ifltirilmeden, renk kazanc›n› artt›r›larak
maksimuma getirilmelidir. ABD G›da ve ‹laç Dairesi
(“U.S. Food and Drug Administration, FDA”), ultrasonografinin güvenli¤i konusundaki yaklafl›m›n› gözden
geçirmifltir. Bu yolla, fetal ve yenido¤an intrakranyal uygulamalar›nda ultrason intensitesini 8 kat art-
M
C
LT Mastoid
A
P
A
V
M
C
RES‹M 48-3. Aksial incelemede normal orta serebral
arter ve Willis poligonu. Sol temporal kemik üzerinden yap›lan aksiyel incelemede Willis poligonunun ana dallar› görülüyor. Sol ve sa¤ anterior serebral arterin A1 segmentleri (A); orta
serebral arterler(M); posterior komünikan arterler(P); ve posterior
serebral arterler (C).
RES‹M 48-4. “Power” Doppler ultrasonografide normal transvers sinüs ak›m›. Mastoid fontanel üzerinden aç›land›r›larak yap›lan, aksiyel planda, amplitüd-mod renkli Doppler görüntüde her iki transvers sinüste ak›m izleniyor. Genifllemifl
dilate 4. ventriküle (V) dikkat ediniz.
CM
4
BA
SCA
SCA
3
A
B
RES‹M 48-5. Posterior fossadaki normal yap›lar, foramen magnum görüntüleme. A, Foramen magnumun aras›ndan, orta hatta yap›lan aksiyel incelemede, superior serebeller arterlerin (SCA) dallar›, serebeller venöz arkusun (okbafllar›) parçalar›. B,
Orta hatta sagital görüntüde, 4. ventrikül (4) ve pons ön yüzü boyunca uzanan baziller arter (BA) izlenmekte.
BÖLÜM 49
Çocuklarda Beynin Doppler
Ultrasonografisi
Dorothy I. Bulas ve Joanna J. Seibert
Çeviri: Handan Çakmakç›
ULTRASONOGRAF‹ DOZU:
AKUST‹K GÜÇ AYARLARI
DOPPLER TETK‹KLER‹NDE
TUZAKLAR
TRANSKRANYAL DOPPLER
ULTRASONOGRAF‹K
GÖRÜNTÜLEMEN‹N
END‹KASYONLARI
Y
Vazospazm
Migren Tipi Bafl A¤r›lar›
Uyku Apnesi
Hidrosefali
Vasküler Malformasyonlar
Asfiksi
Serebral Ödem ve Hiperventilasyon
Tedavisi
Beyin Ölümü
enido¤an ve küçük çocuklarda serebral kan ak›m anormalliklerini de¤erlendirmek için ön fontanelden yap›lan
renkli ak›m görüntülemeli dupleks Doppler ultrasonografi basit ve faydas› kan›tlanm›fl bir yöntemdir.1-4 Transkranyal Doppler ultrasonografi (TKD), fontanel kapansa
bile, invaziv olmayan flekilde, 2.0 ile 2.5 MHz.lik puls
Doppler probu kullan›larak, ince temporal kemik, göz
küreleri veya foramen magnum yoluyla yap›labilir. Aaslid5 taraf›ndan 1980’li y›llar›n bafl›nda tan›t›lm›fl olan bu
teknik, Willis poligonu ve vertebrobaziler sistemdeki
vasküler yap›larda akan kan›n h›z›n› ve at›m›n› ölçmek
için kullan›labilir. TKD ultrasonografi, orak hücreli anemili çocuklar›n yönetiminde temel bir görüntüleme yöntemi olup, çocuklardaki vazospazm, vasküler malformasyonlar ve beyin ölümü gibi çeflitli intrakranyal patolojilerin de¤erlendirilmelerinde, ayr›ca travma, migren ve inme sonras› serebral hemodinami incelemelerinde yard›mc› bir araç olarak yarar› kan›tlanm›flt›r.
Hali haz›rda iki tip TKD ultrasonografi cihaz› vard›r:
anatomik görüntü sa¤lamayan (“nonimaging”) ve
anatomik görüntü oluflturan (“imaging”). Devaml›
dalga (“continous wave”) ve görüntüleme yapmayan puls
dalga Doppler teknikleri, temporal kemik penceresini
kullanarak, intrakranyal vasküler yap›lar› ak›m derinlikleri ve yönlerine göre belli kriterlerle birbirlerinden ay›ran, özel baz› damar yap›lar›n› incelemeye yarayan yöntemlerdir.6,7 Körlemesine yap›lan bu teknik, Willis poligonunun akl›m›zdaki görüntüsünü prati¤e uygulama becerisini ve titiz bir hüneri gerektirir. Bu tekni¤in avantajlar› içinde TKD ultrasonografi için özel olarak tasarlanm›fl küçük ve tafl›nabilir cihaz yap›s›, düflük fiyat, Doppler duyarl›l›¤› ve küçük prob boyutuna ba¤l› akustik pencere içi artm›fl manevra yetene¤i bulunur. S›n›rl›l›klar›
aras›nda ise, yo¤un e¤itim gereklili¤i, vasküler yap›lar›
bulman›n zorlu¤u, radyoloji bölümlerine uygun ünitelerin azl›¤› say›labilir. Anatomik görüntü sa¤layan, frekans› 2.0-2.5 MHz olan problara sahip, renkli görüntüleme
1654
‹NTRAOPERAT‹F
NÖRORADYOLOJ‹K ‹fiLEMLER
ORAK HÜCREL‹ ANEM‹
HASTALARINDA ‹NME
KONTRAST PARLAKLAfiMA
yapabilen dupleks Doppler ultrasonografi cihazlar›n›n
gelifltirilmesi ile, transtemporal pencereden yap›lan TKD
ultrasonografinin kullan›m› artm›flt›r. Bu ikinci tekni¤in
avantajlar›, vasküler yap›lar›n çabuk bulunmas›, k›sa bir
ö¤renme e¤risinin olmas› ve pek çok radyoloji bölümüne
uygun olmas›d›r. Bu teknik vasküler yap›lar› kesin saptamas›yla, daha kolay, daha güvenilir ve tekrarlanabilir bilgi elde etmeyi sa¤lamaktad›r.8-10 E¤itim ve deneyimle,
her iki teknikte güvenilir olup, kullan›c›lar aras›nda tekrarlanabilirlikleri yüksektir.11,12
Yaflam›n ilk y›l›nda ön fontanel genellikle aç›k kal›r.
Kapand›ktan sonra, intrakranyal dolafl›m› de¤erlendirmek için rutin olarak 3 akustik kafa penceresi (ek olarak
“burr”delikleri ve cerrahi defektler) kullan›labilir: temporal kemik, orbita ve foramen magnum. 13 Transtemporal yaklafl›m, 2.0-2.5 MHz’lik prob kullan›larak,
temporal kemi¤in ince suprazigomatik parças› üzerinden gerçeklefltirilir. Transtemporal pencere, genellikle,
temporal kemikte, zigamotik arkusun kranyalinde ve
kula¤›n ön taraf›nda bulunur. Bu planda kullan›labilecek intrakranyal, yol gösterici anatomik yap›, kalp fleklindeki serebral pedinküllerdir (Resim 49-1, A). Pedinküllerin hemen önünde y›ld›z fleklinde, ekojenik interpediküler veya suprasellar sistern yer al›r. Baziler sisternin anterior ve lateralinde, orta serebral arterin (“middle
cerebral artery, MCA”) geçti¤i ekojenik fissür uzanmaktad›r. Bu vasküler yap›n›n renkli Doppler ultrasonografisi (Resim 49-1, B) ve spektral de¤erlendirmesi (Resim
49-1, C ve Resim 49-2, A) proba do¤ru yaklaflan ak›m›
ortaya koyacakt›r. Söz konusu vasküler yap› daha derine,
orta hatta do¤ru takip edilirse, anterior serebral arterin (“anterior cerebral artery, ACA”) A1 k›sm› ile MCA
BÖLÜM 49 Çocuklarda Beynin Doppler Ultrasonografisi 1655
A
B
Left MCA
C
bafllang›çlar›n› oluflturan bifurkasyona ulafl›l›r. Görüntülemede yol gösterici bir anatomik yap› (“landmark”) kabul edilen söz konusu bifurkasyonun hemen distalindeki
iki arterde yap›lacak spektral de¤erlendirme, iki ayr› yöne do¤ru ak›m›, yani MCA’de proba do¤ru yaklaflan ve
ACA’de probdan uzaklaflan ak›m›, gösterecektir (Resim
49-2, B). Örnekleme aral›¤› daha medial ve anteriora
do¤ru, ACA’a do¤ru yer de¤ifltirilirse, bu arter içinde tamamen probdan uzaklaflan ak›m ortaya konulur (Resim
49-2, C). MCA, en periferik segmentinden, bafllang›c›n›
oluflturan bifurkasyona kadar kadar, ACA ise görüntülenebilen en medial segmentine kadar incelenmelidir.
Distal internal karotis arter (“internal cerebral / carotid artery, ICA”) tan›mlanan vasküler bifurkasyonun kaudalinde kal›r. Kaudale yönlendirilen probla bu arterin
incelenmesinde, yüksek Doppler aç›s›na ba¤l› olarak,
RES‹M 49-1. Temporal pencere. A, Yol gösterici normal
anatomik yap›lar› gösteren transtemporal gerçeklefltirilmifl
transkranyal Doppler (TKD) ultrasonografi. Ekojenik suprasellar sistern ile birlikte kalp flekli oluflturan serebral pedinküller
izleniyor. Baziler sisternin ön ve lateralinde, orta serebral arterin
yer ald›¤› ekojenik fissür izleniyor (MCA, ok). B, Transtemporal
renkli ak›m Doppler ultrasonografisi, kalp fleklindeki serebral
pedinkül önünde yer alan Willis poligonunu ortaya koyuyor.
Proba do¤ru yöndeki (k›rm›z› renkli) ak›m, serebral pedinküllerin hemen önünde yer alan orta serebral fissür içindeki MCA’a
ait. Ayn› taraftaki anterior serebral arterin (ACA) ak›m› (mavi)
probdan uzaklaflan yöndedir (örnekleme aral›¤›). Karfl› taraftaki
MCA içinde de, probdan uzaklaflan yönde (mavi) ak›m görülmektedir. C, Proba do¤ru gelen yönde ak›m içeren MCA’in normal Doppler ak›m spektrumu. Posterior serebral arterler, serebral pedinküllerin etraf›nda seyretmektedir.
ak›m düflük amplitüdlerde gözükse de, yönü proba do¤rudur (Resim 49-2, D). Posterior serebral arter (“posterior cerebral artery, PCA”) serebral pedinkül etraf›nda
çizdi¤i trasesi ile görüntülenebilir. Bu damardaki ak›m,
probdan uzaklaflan ya da yaklaflan flekilde görüntülenebilir (Resim 49-2, E). Bazen di¤er taraftaki MCA, ACA ve
PCA’da de¤erlendirilebilir.
Vertebral ve baziler arter, foramen magnum yoluyla 2-MHz’lik bir prob kullan›larak de¤erlendirilebilir.
Hasta bir yan› üstüne ya da yüzü afla¤› gelecek flekilde
yatar. Bafl›, çenesi gö¤süne de¤ecek flekilde hafifçe öne
e¤ilerek, kafa ve atlas vertebra aras›ndaki boflluk geniflletilir. Prob ensenin orta k›sm›na yerlefltirilip, foramen
magnum yoluyla, göze do¤ru aç›land›r›l›r. Yol gösterici
anatomik yap›, ekojenik klivusun hemen önünde yer
alan yuvarlak hipoekojenik medullad›r (Resim 49-3,
A). Vertebral arterler, medullopontin bileflkeden, baziler
A
B
C
D
RES‹M 49-2. Transtemporal elde edilmifl, normal
renkli Doppler ak›m desenleri. A, Sol orta serebral arter
E
(MCA) ak›m› proba do¤ru yöndedir. B, MCA ve anterior serebral arter (ACA) bifurkasyonu bölgesinde, MCA içinde proba do¤ru, ACA içinde ise probdan uzaklaflan yönde ak›m izlenmektedir.
C, ACA’de ak›m probdan uzaklaflan yöndedir. D, Bifurkasyonun
alt›na do¤ru probun aç›land›r›lmas› sonucu, proba do¤ru olan
ak›m ile, distal internal serebral arterin (DICA) k›sa bir segmenti görüntülenir. E, Proba do¤ru yönlü ak›m› ile posterior serebral arter (PCA).
BÖLÜM 49 Çocuklarda Beynin Doppler Ultrasonografisi 1657
arteri oluflturmak üzere hipoekojen medulla-pons bileflkesi ve ekojen klivus aras›nda kranyale do¤ru uzan›rken,
“V” fleklinde görünürler (Resim 49-3, B). Söz konusu arka taraftan bak›ld›¤›nda, vertebral ve baziler arter içerisindeki ak›m, probdan uzaklaflan yöndedir olmal›d›r
(Resim 49-3, C ve D).
Oftalmik arter (OA), 3.0-5.0- veya 7.5 MHz’lik
prob kullan›larak, en düflük akustik güç ayar›nda, göz
kapaklar› kapal› iken, orbita yoluyla de¤erlendirilir
(Resim 49-4). OA içerisindeki ak›m proba do¤ru yönde
olmal›d›r. Arter, optik sinirin lateral ve hafifçe afla¤›s›nda kalmak üzere optik foramene girer. Daha sonra genellikle optik siniri üzerinden çaprazlay›p, gözün iç k›sm›nda öne do¤ru ilerler. OA’in santral retinal arter dal›,
renkli Doppler ultrasonografi ile retinan›n hemen arkas›nda, en kolay incelenebilen dal›d›r. Santral retinal arterin görüntülenmesi, ses dalgalar›n›n mercekten geçmesini gerektirdi¤inden, inceleme s›ras›nda akustik güç, en
düflük de¤ere ayarlanm›fl olmal›d›r. ABD G›da ve ‹laç
Dairesi (“US Food and Drug Administration, FDA”) talimatlar›, orbital görüntüleme için ultrason ses demetinde ortaya ç›kacak en yüksek fliddet de¤erlerinin, bir ses
dalgas› gönderimi süresi boyunca ortalama de¤erinin
(“spatial peak temporal average, SPTA”) 17 mW/cm2
olarak s›n›rlanmas›n› önermektedir.14,15 Öte yandan,
OA’n›n, orbitan›n nazal ya da medial duvar› boyunca
uzanan büyük bir dal› da mevcuttur. Özel olarak bu dal›n incelenmesinde, ses demetinin göz merce¤i içinden
geçmesi gerekmedi¤i için, daha yüksek akustik güç de¤erleri kullan›labilmektedir.
Dalga formunun spektral de¤erlendirilmesi, cm/sn
cinsinden belirlenen, maksimum, minimum ve birim
zaman aral›¤›ndaki maksimum h›z de¤erleri ortalamas› (“time average mean of the maximum velocity,
TAMMX” ya da bazen “time average peak velocity,
TAP” olarak isimlendirilen) ortalama h›z ölçümlerini
kapsar. Her damar için en az›ndan iki örnekleme ve okuma yap›lmal›d›r. En uygun damar aç›s›nda elde edildi¤ine inan›ld›¤› için, ölçülen en yüksek h›z de¤eri, en do¤ru de¤er olarak kabul edilebilir.16
Anatomik görüntü sa¤lamayan TKD tekni¤inde aç›
düzeltmesi yap›lamaz. Anatomik görüntü oluflturan teknikte ise damar trasesi görülebildi¤i için aç› düzeltmesi
mümkündür. Ancak ikinci teknikle elde edilip, yay›nlanm›fl olan h›z de¤erleri, genellikle aç› düzeltmesi yap›lmadan toplanm›flt›r. Bu nedenle, anatomik görüntü
oluflturan teknik kullan›larak ve aç› düzeltmesi yap›larak
elde edilen h›z ölçümlerinin, aç› düzeltmesiz h›z ölçümlerine göre daha do¤ru olabileceklerinin bilinmesi
önemlidir. Orak hücre anemisi olan çocuklarda inme riskinin de¤erlendirilmesi gibi klinik uygulamalarda, normalle karfl›laflt›r›lan anormal ya da belli koflullardaki h›zlar için kullan›lan k›lavuzlar, aç› düzeltmesi ve dupleks
kapasitesi olmayan cihazlarla yap›lan genifl klinik deneylerle ortaya konulmufltur.17-21 Do¤rudan proba do¤ru bir
traseye sahip olmayan (Doppler aç›s› s›f›rdan yüksek) damarlar›n gerçek h›z de¤erleri, uygun aç› düzeltilmesi yap›ld›¤› takdirde, daha önce yay›nlanm›fllardan önemli ölçüde yüksek olabilir.22 Aç› düzeltmesi, anatomik görüntüleme yapan ve yapmayan teknikler aras›ndaki farkl›l›klar› düzeltmek için bir yöntem olarak önerilmiflse de,
aç› düzeltmesi ile elde edilen h›z de¤erleri için henüz yeterli yay›nlanm›fl veri olmamas›, bu yaklafl›m› s›n›rlamaktad›r.11,12,23 MCA, ACA, ve OA genellikle, hemen
hemen do¤rudan proba do¤ru yaklaflan ya da uzaklaflan
(yani s›f›r ya da s›f›ra yak›n aç›l›) traselerde olduklar›
için, bu vasküler yap›larda aç› düzeltmesi yap›lm›fl ya da
yap›lmam›fl olmas› daha az önem tafl›maktad›r. ACA ve
PCA ak›m h›zlar› ise, seyirlerinin büklümler göstermeleri nedeniyle daha fazla de¤iflkenlik gösterirler.
Ak›m pulsatilitesini ortaya koyan bir indeks olarak,
Gosling’in pulsatilite indeksi (P‹) ([maksimum sistolik
h›z – diyastol sonu h›z] / ortalama h›z) ya da Pourcelot’nun rezistif indeksi (R‹) ([maksimum sistolik h›z –
diyastol sonu h›z] / maksimum sistolik h›z) ölçülebilir.
Her iki pulsatilite de¤erlendirme indeksi de (R‹ ya da
P‹), damar- ses demeti aras›ndaki aç›n›n ölçümlere etkisini azaltan ölçümlerdir. R‹ bir oran oldu¤u için, tam bir
say› (50), bir yüzde de¤er (%) ya da bölüm sonucu olarak (0.50) ifade edilebilir.
Çeflitli intrakranyal damarlar›n h›z ve rezistif indekslerinin, yafla göre referans de¤erleri mevcuttur. Eriflkinlerde MCA’de normaldeki ortalama h›z de¤eri 50-80
cm/sn, ACA’de 35-60 cm/sn, PCA’de 30-50 cm/sn ve
baziler arterde 25-50 cm/sn aral›¤›ndad›r. Orak hücre
anemili hastalarda, anemiye ba¤l› sistolik tepe h›z de¤erleri 150 cm/sn.e kadar ç›kabilmektedir. 24,25 OA ak›m
h›z›, normalde MCA ak›m h›z›n›n yaklafl›k dörtte biri
kadard›r. PCA, vertebral ve baziler arter ak›m h›zlar›,
MCA ak›m h›z›n›n yaklafl›k yar›s› kadar olmal›d›r. Fontanel kapanmas›ndan sonra normal R‹ de¤erleri 0.50 ile
0.59 aras›ndad›r (Resim 49-3, B). Bunun tek istisnas›,
kas yata¤›n›13 besledi¤i için daha az diyastolik ak›m›
olan ve buna ba¤l› R‹ de¤eri daha yüksek R‹ olan (genellikle 0.70-0.79 aras›nda) OA’dir. Diyastolik ak›mda bir
art›fl ile R‹ azal›rken, diyastolik ak›mda azalma olmas›
halinde ise R‹ yükselecektir. Kafa içi bas›nç (K‹B), ortalama arteriyel bas›nc›n üzerindeki de¤erlere ulafl›rsa, diyastolik ak›m terse dönebilir. Bu durumda R‹ de¤eri
1’den büyük olabilir.26
ULTRASONOGRAF‹ DOZU: AKUST‹K
GÜÇ AYARLARI
Amerikan T›bbi Ultrasonografi Enstitüsü (“American
Institute of Ultrasound in Medicine, AIUM”) ve ABD
federal kanunlar›na göre, birim zaman aral›¤›ndaki ortalama fliddet de¤eri (“spatial peak temporal average intensity, ISPTA), çocuk kafas› için 94 mW/cm2’yi aflmamal›d›r. Göz damarlar› için ise bu s›n›r de¤er 17
mW/cm2’dir.27 Her cihaz parças› ve her prob için farkl›
üreticilerin prob güç ayarlar› farkl›d›r.28 Üretici ve proba ba¤l› de¤iflmekle beraber, enerji düzeyleri sadece düflük güç ayarlar› kullan›ld›¤›nda önerilen de¤erler içinde
olabilir. Ancak, transtemporal pencere kullan›ld›¤›nda,
akustik enerjinin en az›ndan %65’i (belki de daha fazlas›) kafatas› taraf›ndan so¤urulmaktad›r. Bu nedenle,
transtemporal yaklafl›mda nisbeten yüksek güç oluflturan
ayarlar kullan›labilir. Buna karfl›n göz ya da foramen
magnum arac›l›¤› ile yap›lan görüntülemelerde belirtilen s›n›r de¤erler afl›lmamal›d›r.29
DOPPLER TETK‹KLER‹NDE TUZAKLAR
Çocuklarda TKD incelemesi yap›l›rken karfl›lafl›lan çok
say›da tuzak söz konusudur.12,30,31 Elde edilen verilerin
do¤ru yorumlanabilmesi için düflük duvar filtre ayarlar›,
BÖLÜM 50
Pediatrik Bafl ve
Boyun
Beth M. Kline-Fath
Çeviri: Suat Fitöz
NORMAL BOYUN ANATOM‹S‹
SUPRAHYO‹D BÖLGE
Parotis ve Submandibular Boflluklar
Normal Anatomi
Enflamatuar Lezyonlar
Neoplaziler
Vasküler Kitleler
Tükürük Bezi Kitleleri
Di¤er Kitleler
Suprahyoid Kistik Lezyonlar
Mastikatör Bölge
‹NFRAHYO‹D BÖLGE
Viseral Boflluk
Normal Tiroid Anatomisi
Konjenital Tiroid Lezyonlar›
Enflamatuar Tiroid Hastal›klar›
Neoplazi ve S›k Görülen Tiroid
Kitleleri
Paratiroid Bezler
Viseral Bölgenin Di¤er Lezyonlar›
HYO‹DTEN BA⁄IMSIZ
TANIMLAMA
Konjenital Anormallikler
Brankiyal Anomaliler
Ektopik Timus
Dermoid/Epidermoid
Teratomlar
NORMAL SERV‹KAL ANATOM‹
Pediatrik görüntülemede amaç, mümkün olan en az radyasyon maruziyeti ve en az sedasyon gereksinimi ile incelemeleri gerçeklefltirmektir.1-4 Ultrasonografi, iyonize
radyasyon içermemesi ve noninvaziv yaklafl›m› nedeniyle boyun lezyonu bulunan çocukta ilk inceleme yöntemi
olarak düflünülmelidir.5 Sonografi ayn› zamanda maliyet
etkinli¤i yüksek, kolay eriflilebilir ve ihtiyaç duyuldu¤unda tafl›nabilir olarak da kullan›labilen bir yöntemdir.6-9 Frekanslar› 7.5 ile 10 MHz aras›nda de¤iflen problar boyun incelemesi için mükemmeldir. Ultrasonografi
normal servikal anatomiyi gösterebilir, renkli Doppler
görüntüleme ile vasküler yap›lar› ay›rt edebilir ve patolojileri yerleflimi, boyutu ve kalsifikasyon içeri¤ine göre
tan›mlayabilir.8-10 Kistik kitleler s›k görülen pediyatrik
boyun lezyonlar›d›r ve sonografi solid olanlar› kistik lezyonlardan ay›rt etmede de oldukça baflar›l›d›r.7-10
Ultrasonografi tekni¤inin s›n›rlamalar› aras›nda kemik de¤erlendirme yapamamas›, küçük görüntüleme
alan› ve düflük yumuflak doku kontrast derecesi yer almaktad›r.7-10 Bu s›n›rlamalar nedeniyle, ek olarak yumuflak doku ile kemik detay bilgisi sa¤layabilen ve hastal›k yay›l›m›n› daha ileri düzeyde tan›mlayabilen manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ve bilgisayarl› tomografi (BT) yöntemleri mükemmel tamamlay›c› modalitelerdir.5,11,12
Bafl ve boyun görüntülemesi sistematik yaklafl›lmad›¤›nda karmafl›k olabilir. Boyun yumuflak dokular› yüzeyel ve derin bölge s›n›rlar› içerisindekiler fleklinde ay1690
Vasküler Malformasyonlar veya
Tümörler
Enflamatuar Hastal›k
Lenf Nodülleri
Fibromatozis Koli
Neoplaziler
Lenfoma
Metastatik Lenf Nodülü Hastal›¤›
Rabdomyosarkom
Vasküler Anomaliler
Konjenital Anomaliler
‹yatrojenik Anormallikler
Enflamatuar Hastal›k
r›labilmektedir. Yüzeyel fasya bafll›ca cilt alt› ya¤ dokudan oluflmaktad›r. Platisma kas›, cilt alt› lenf nodülleri ve sinirler yüzeyel bölgede yer al›r. Yüzeyel dokular
taraf›ndan çevrelenmifl derin servikal fasya boynun ana
yap›lar›n› içermektedir (Resim 50-1). Derin servikal fasya yüzeyel, orta ve derin tabakalar içerir (Resim 50-2).
Derin servikal fasyal anatominin basitlefltirilmesinin
en iyi yolunu, boynu suprahyoid ve infrahyoid bölgelere
ay›rmak oluflturur.13,14 Suprahyoid bölge kafa taban›
ile hyoid kemik aras›nda kalan boyun bölgesini içerir.
‹nfrahyoid bölge hyoid kemik ile klavikulalar aras›nda
kalan boyun bölgesidir.14 Baz› derin fasyal planlar ve lezyonlar, infrahyoid ve suprahyoid bölgenin her ikisine de
uzan›rlar. Bu bölge ve lezyonlar “hyoidten ba¤›ms›z tan›mlanan yap›lar” olarak tarif edilir. Her bölgede yer
alan normal anatomik eleman bilgisi ile birlikte bu organize yaklafl›m›n kullan›lmas› sayesinde kitlelerin uygun ay›r›c› tan›lar› önerilebilir. 15
SUPRAHYO‹D BÖLGE
Suprahyoid bölge derin servikal fasyan›n yüzeyel, orta ve
derin tabakalar›n› içermektedir (Resim 50-3). Yüzeyel
tabaka üç bölgeyi çevreler. Parotid bölge parotis bezi,
intraparotideal fasyal sinir, retromandibuler ven, lenf
nodülleri ve eksternal karotis arteri içerir. Mastikatör
bölge mastikatör kaslar› ve mandibula posterior cismini
içerir. Submandibuler bölgede sublingual ve submandibuler bezler ile komflu lenf nodülleri, dil kaslar› ve hipoglossal sinir yer al›r.
BÖLÜM 50 Pediatrik Bafl ve Boyun 1691
Platizma
kas
m
2
h
3
4
2
scm
1
5
RES‹M 50-3. Suprahyoid boyun bölgesi derin servikal fasyal tabakalar, aksiyel görüntü. Parotis, mastikaRES‹M 50-1. Yüzeyel ve derin servikal s›n›rlar. Tiroid
düzeyi boyun bölgesi aksiyel görüntü periferik yüzeyeli, derin
santral derin servikal fasyal tabakalardan ay›ran platisma kas›n›
gösteriyor.
tör ve submandibuler bölgeler yüzeyel tabakay› gösteriyor. 1, Parotis bezi. 2, Submandibuler bölge sublingual (kahverengi) ve submandibuler (turuncu) bezleri içermektedir. 3, Mastikatör bölge
masseter kas›n› içeriyor. 4, Orta tabaka. 5, Derin fasyal tabaka.
mh, Mylohyoid kas; scm, sternokleidomastoid kas.
ve arkada derin servikal tabakalar aras›ndad›r. Bununla
birlikte, derin servikal bölgede yer alan retrofaringeal
boflluk ve prevertebral tabakan›n birbirinden ayr›lamamas› nedeniyle, bu iki tabakan›n birlikte derin servikal
fasyal tabaka içerisinde retrofaringeal bölge olarak düflünülmesi daha kolayd›r. Karotid ve retrofaringeal bölgeler hyoid kemi¤in yukar› ve afla¤›s›na uzanmaktad›rlar
ve daha sonra ayr›ca tart›fl›lacakt›r.
Parotis ve Submandibular Bölgeler
Hyoid
kemik
Tiroid
bezi
RES‹M 50-2. Derin servikal tabakalar. Boyun sagital görüntüsü derin servikal fasyay› üç bölgeye ay›r›yor: yüzeyel (mavi),
orta (turuncu) ve derin (sar›).
Suprahyoid bölgenin orta zonu fasyal tabakalar aras›nda yer al›r ve parafaringeal ve faringeal bölgeleri
içerir. Lenfoid doku, minör tükürük bezleri ve farinksi
çevreleyen ya¤› içeren orta tabakan›n ultrasonografi ile
gösterimi zordur ve ayr›ca tart›fl›lmayacakt›r. Karotid
bölge servikal fasyan›n orta ve derin tabaka liflerinden
oluflur. Retrofaringeal bölge önde orta servikal bölge
Parotis ve submandibular bölgelerin bafll›ca tükürük dokusu içermesi ve buna ba¤l› benzer patolojilere sahip olmalar› nedeniyle bu iki bölge bir arada ele al›nmaktad›r.
Bu bölgede yer alan ana tükürük bezleri aras›nda parotis,
submandibular ve sublingual bezler yer almaktad›r.
Normal Anatomi
Parotis bezi en büyük tükürük bezidir. Lenfoid doku,
damar ve sinirleri içeren kapsüllü yap›daki bez mastoid
ç›k›nt› önünde mandibula aç›s›n› sarmaktad›r (Resim
50-4). Parotis dokusunun büyük bölümü masseter kas›
yüzeyel komflulu¤unda yer al›r. Hastalar›n %20’sinde
masseter kas› üzerinde, ana parotis bezinden ayr›k olarak
nodüler bir tükürük dokusu fleklinde aksesuar parotis
bezi saptanabilir.16 Parotis bezi, öne do¤ru uzanan ve üst
ikinci molar üzerine aç›lan Stensen kanal›na drene olan
asinüs yap›lar›n› içerir.17 Kanal, zigomatik ark alt kenar›n›n yaklafl›k 1 cm alt›nda yer al›r.18 Fasyal sinir parotis bezi içerisinde seyreder, mastoid ç›k›nt›ya uzanan digastrik kas arka karn› ve retromandibuler ven lateralinde yer al›r. Fasyal sinir parotis bezini yüzeyel ve derin
komponentlerine ay›ran s›n›r görevi görmektedir. Parotis bezi derin lobu bezin %20’sini oluflturur ve angulus
mandibulan›n alt›nda parafaringeal boflluk komflulu¤unda yer al›r.
Parotis bezi görüntülemesi yüksek frekansl› problar
ile gerçeklefltirilmelidir. Genellikle 5 ile 12 MHz aras›ndaki lineer problar kullan›l›r. Bezin tamam› birbirine
dik iki eksende de¤erlendirilmelidir. Fasyal sinir sonografik olarak zor ay›rt edilebildi¤inden, direkt olarak sinirin derininde ve eksternal karotis arter lateralinde yer
alan retromandibuler ven derin ve yüzeyel loblar› ay›rmada mükemmel bir rehber anatomik yap› ve nirengi
noktas›d›r.18,19 Mandibula ramusunun akustik gölgelenmesi nedeniyle tipik olarak derin lob, sadece parsiyel
olarak görüntülenebilir. Ultrasonografide parotis bezi
genel olarak komflu kasa göre hiperekoik ve homojen yap›da izlenir (Resim 50-5). Bez ekojenitesinin derecesi intraglandüler ya¤ doku içeri¤ine ba¤l›d›r, ya¤ içerik artt›kça ekojenite artar. Normal bez içi kanallar lineer yan-
s›t›c› yap›lar olarak izlenebilirler. Stensen kanal› genellikle geniflleme olmad›¤› sürece izlenmez. Parotis parankimi içerisinde normal lenf nodülleri gözlenebilir. Ço¤u
nodül üst veya alt kutup yerleflimli, oval flekilli, k›sa akslar› 5 ile 6 mm ölçülen ve hiperekoik santral hilus yap›s› içeren hipoekoik görünümdedirler.18
Submandibuler bölge submandibuler ve sublingual
bezlerin her ikisini de içerir. Submandibuler bezler posterior submandibuler bölge içerisinde yer al›rken, sublingualler öndedir (Resim 50-6).
Submandibuler bezler lateralde mandibula, superior ve medialde mylohyoid kas ile s›n›rlanm›flt›r. Bezin
küçük bir k›sm› mylohyoid kas posterioruna geçerek
sublingual alanda yer alabilir. Submandibuler bezin
önünde yer alan bölge lenf nodüllerini içerir. Tortuöz
4
2
gg
1
3
*
3
2
5
m
4
gh
6
1
mh
dg
RES‹M 50-4. Parotid bölge diyagram›. 1, Parotis bezi; 2,
Stensen kanal›, 3, masseter kas›; 4, mandibula angulusu; 5, mastoid; 6, digastrik kas posterior karn›. Ok, yüzeyel ve derin loblar›
ay›ran retromandibuler ven (içi bofl daire) ve eksternal karotis arter
(k›smen dolu daire) aras›n› iflaret etmektedir.
RES‹M 50-6. Normal submandibuler bölge. Sagittal diyagram submandibuler bez (1), sublingual bez (2), submandibuler (Wharton) kanal (3), sublingual kanal (4), mylohyoid kas (mh),
genioglossus kas (gg), geniohyoid kas (gh), digastrik kas ön karn›
(dg) ve mandibulay› (m) gösteriyor.
M
I
RV
RV
EC
A
DG
B
RES‹M 50-5. Normal parotis bezi. A, Transvers renkli Doppler ultrasonografi komflu masseter kas› (M) ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda
›l›ml› ekojenite art›fl›n› gösteriyor. Bezin derin ve yüzeyel bölümleri eksternal karotis arter (EC) ve digastrik kas (DG) posterior karn›
lateralinde yer alan retromandibuler ven (RV) ile ayr›lmaktad›r. Küçük, hipoekoik parotis içi yerleflimli lezyon normal lenf nodülü (L)
ile uyumlu. B, Longitudinal renkli Doppler ultrasonografi homojen hiperekoik yap› sergileyen normal parotisi ve retromandibuler veni (RV) gösteriyor.
BÖLÜM 50 Pediatrik Bafl ve Boyun 1693
beze ek olarak bez medialinde yer alan submandibular
kanal ve sublingual damarlar› da içerir. Bezin görüntülenmesi yüksek frekansl› problar ile hasta supin pozisyonda ve bafl›n› geriye do¤ru atm›fl iken submental birbirine dik iki eksende yap›lmal›d›r.23 Su/jel yast›klar›
(“standoff pad”) anatomiyi göstermede yard›mc› olabilir.
Transvers görüntülerde bez oval izlenirken longitudinal
kesitlerde lentiform flekildedir (Resim 50-8). Sublingual
bezin ekojenitesi parotis ve submandibular bezler ile
benzerdir.
fasyal arter tipik olarak bez parankimini lateralden çaprazlar. Anterior fasyal ven s›kl›kla bezin anterosuperior
kesimi boyunca izlenebilir. 20 Medialde, lingual arter ve
ven izlenebilir. Bezin ekskretuar kanal› olan Wharton
kanal›, a¤›z taban›ndaki orifise kadar bezin medial kesiminde ve mylohyoid kas boyunca uzan›r. Sonografik olarak submandibuler bezler yüksek frekansl› lineer problar
ile submental alanda genellikle uzun ve transvers eksenleri içeren birbirine dik iki eksende incelenmelidir. Bezler üçgen fleklinde, homojen yap›da, kasa göre daha ekojen ancak parotis bezlerden daha düflük ekodad›rlar21
(Resim 50-7). Yüksek çözünürlüklü sonografik incelemede bez içi kanalc›klara iflaret eden ince lineer çizgiler izlenebilir. Wharton kanal› sublingual bez medialinde ince ekojenik duvar› ile vizüalize edilebilir.22 Kanal
hastan›n dilinin hareket ettirilmesi ile de izlenebilir.22
Sublingual bez mylohyoid kas üzerinde mandibula
ile genioglossus kas› aras›nda yer al›r. Sublingual alan
MH
FA
Enflamatuar Lezyonlar
Çocuklardaki ço¤u tükürük bezi patolojisi enflamatuar
lezyonlara ba¤l›d›r. Enflamatuar nedenler akut veya kronik olabilirler. Akut form viral veya bakteriyel etyolojilere sekonder olabilir. Kronik form uzun bir ay›r›c› tan›
listesi içerir (örn., HIV, Sjögren siyaloadeniti, sarkoidoz,
di¤er granülomatöz proçesler).
M
A
B
RES‹M 50-7. Normal submandibuler bez. A, Transvers renkli Doppler görüntü lateralde mandibula (M) ve medialde mylohyoid kas›n (MH) yer ald›¤› homojen yap›daki trianguler bezi gösteriyor. Fasyal arter (FA) de bez boyunca lateralde yer almakta. B, Longitudinal renkli Doppler görüntü dilate olmam›fl Wharton kanal› ile uyumlu renklenme göstermeyen santral lineer yap›y› (ok) gösteriyor.
GH
SM
DG
DG
MH
MH
SL
GG
A
SL
M
B
RES‹M 50-8. Normal sublingual bez. A, Transvers görüntü komflu madibula lateralinde yer alan trianguler sublingual bezleri
gösteriyor. Ok, Wharton kanal›; SL, sublingual bez; M, mandibula; DG, digastrik kas ön karn›; MH, mylohyoid; GH, geniohyoid; GG,
genioglossus. B, Longitudinal ultrasonografi, arkada submandibuler bez (SM) ve lentiküler flekilli homojen sublingual bezi (SL) gösteriyor.
BÖLÜM 51
Pediatrik Spinal Kanal
Carol E. Barnewolt ve Carol M. Rumack
EMBR‹YOLOJ‹
ULTRASONOGRAF‹ TEKN‹⁄‹ VE
NORMAL ANATOM‹
KRANYOSERV‹KAL B‹LEfiKE
SP‹NAL D‹SRAF‹ZM
AÇIK SP‹NAL D‹SRAF‹ZM
KAPALI SP‹NAL D‹SRAF‹ZM
Spinal Lipom
Meningosel
Dorsal Dermal Sinüsler
Myelosistosel
Diastematomyeli
Ayr›k Notokord Sendromu
Normal bebeklerde, henüz kemikleflmemifl posterome-
dian intranöral sinkondroz yeterli bir akustik pencere
sa¤lad›¤› için, omurilik ultrasonografi ile görüntülenebilir (Resim 51-1). Baz› disrafik anomalileri olan bebeklerde vertebralardaki flekil bozukluklar› nedeniyle akustik pencere daha da geniflleyebilmektedir. Manyetik rezonans görüntüleme (MRG), çocuk ve yetiflkinlerde
omurili¤in de¤erlendirilmesinde ilk seçilecek de¤erlendirme yöntemi iken, yenido¤an döneminde omurili¤in
ultrasonografi ile de¤erlendirilmesi, MRG ile tan›mlanmas› güç ayr›nt›lar› ortaya koyabilir.
EMBR‹YOLOJ‹
Spinal kolon (omurga) ve omurilik embriyolojisinin ayr›nt›l› anlat›m›n›n bu bölümün kapsam› d›fl›nda olmas›
nedeni ile, okuyuculara konuya iliflkin birkaç seçkin kaynak önerilmifltir.1-7 Spinal patolojilerin daha iyi anlafl›labilmesi için omurilik ve vertebral kolonun oluflumu hakk›nda genel bir bilgi yard›mc› olacakt›r. Omurili¤in servikalden ikinci sakral segmente kadar oluflumu primer
nörilasyon sürecinde tamamlan›r.8 Bu düzeyin distalinde kalan omurilik ve filum terminale, kaudal hücre kitlesinin kanalizasyonu ve retroregresif farkl›laflmas›
denilen, ancak bazen sekonder nörilasyon olarak da adland›r›lan süreçte oluflmaktad›r.
Primer nörilasyon, nöral ektoderm’in (nöroektoderm, nöroderm), yani 18-28. güne ait embriyonik diskin dorsal tabakas›n›n nöral tüp haline dönüflmesi sürecidir. Bu süreçte nöral oluk, sürükleyici nokta rolünü üstlenir. Bafllang›çta nöral ektodermin lateral kenar›n› olufl-
KAUDAL REGRESYON
VERTEBRAL GÖVDE
ANOMAL‹LER‹
TÜMÖRLER
KANAMA VE ENFEKS‹YON
SP‹NAL ULTRASONOGRAF‹N‹N
BAfiKA POTANS‹YEL
KULLANIM ALANLARI
turan nöral krest, nöral tüpün tepesine do¤ru hareket
eder. Böylece nöral tüpün dorsalinde kalm›fl olur ve duyusal gangliyonun (dorsal kök gangliyonu)9 (Resim 51-2)
oluflumunu sa¤lar. Nöroektodermin kutanöz endodermden ayr›lma olay›na ayr›lma (“disjunction”) denilir.
Farkl›laflmam›fl kaudal hücre kitlesi nöroporun arkas›nda toplan›r ve kuyruk katlant›s›na dek uzan›r. Bu
hücreler kümesi nöral tüpün en distal k›sm›n› (kanalizasyon) oluflturmak üzere bir araya gelecek olan vakuoller olufltururlar. Distal nöral tüp de primer nörilasyon
sürecinde rostral tüp ile birleflir. Kaudal hücre kitlesinin distal nöral tüpe farkl›laflmas› 28-48. günler aras›nda meydana gelir.
Spinal kolon (omurga) da, omurilik oluflumu ile paralel geliflir ve bu geliflme, gelecekte oksipital lob olacak
bölgeden bafllayarak kaudale do¤ru ilerler. Solid mezoderm parçalar› nöral plakan›n önünde oluflurlar. Bu, 20.
gün civar›nda eflleflen bloklara veya somitlere bölünür.
Her somitin dorsolateral k›sm› iskelet kaslar› ve dermis,
ventromediyal k›sm› ise vertebral kolonun k›k›rdak, kemik ve ligamanlar›na dönüflür. ‹kinci gruptaki hücreler
nöral tüpün etraf›na hareket ederek 24. gün civar›nda
primitif k›k›rdaks› vertebraya bölünecek perikordal tüpü olufltururlar. Bu aflamalar›n tamamlanmas›ndaki bir
yetersizli¤in veya organizasyonundaki bir hatan›n aç›k
nöral tüp defektleri, gergin omurilik, kaudal regresyon
ve vertebra gövde anomalilerine nas›l neden olabilece¤i
rahatl›kla anlafl›labilir.
Baz› spinal kolon ve omurilik anomalilerinin, servikal myelomeningoseller, ayr›k kord malformasyonlar›,
nöroenterik kistler, baz› komplike intestinal malformasyonlar ve Klippel-Feil sendromu gibi baflka anomaliler
1733
ile birlikte görüldü¤ü bilinmektedir. Birkaç yazar›n kuram›na göre, bu tip durumlar› önceden tan›mlanan senaryolar ile aç›klamak mümkün de¤ildir. Bu komplike
anomalilerin 3 embriyonik germ tabakas›n› da içeriyor
olmas› nedeniyle, daha erken dönemde bir süreç olan ve
bilaminar embriyonik diskin trilaminar embriyonik diske dönüflmesini tan›mlayan gastrülasyon dönemindeki
bir bozuklu¤a ait oldu¤u ortaya at›lm›flt›r.10
RES‹M 51-1. Vertebral halkadaki k›k›rdak boflluklar
taray›c› ses demetinin penetrasyonunu sa¤lar. Bir bebe¤e ait torasik vertebra korpusu spesimeninden elde olunan
transvers grafide k›k›rdak yap›daki posterior median intranöral
sinkondroz (ok) ve nörosentral sinkondroz çifti (ok bafllar›) gösterilmifltir (Dr. Paul Kleinman’›n izni ile, Children’s Hospital, Boston).
ULTRASONOGRAF‹ TEKN‹⁄‹ VE
NORMAL ANATOM‹
Bebeklerin, biberon ile beslenirken, hatta emzirilirken,
dekübit pozisyonunda incelenmeleri mümkün olsa da,
incelenmeleri genellikle yüzüstü pozisyonda yap›lmaktad›r. Dekübit pozisyonu çok daha zorlay›c›d›r. E¤er bak›c›n›n hareketli bir bebe¤i biberonla besleyip doyurduktan sonra yüzüstü pozisyona getirmesine imkan sa¤lan›rsa, daha iyi bir görüntüleme penceresi sa¤lanabilir.
E¤er mümkünse, omuzlar› kald›rarak lomber lordozu
artt›rmak yolu ile lumbosakral bileflkenin tan›mlanmas›,
vertebral düzeylerin de¤erlendirilmesine olanak sa¤lar.11
Di¤er bir yaklafl›m da yüzüstü pozisyonda iken, karn›n
alt›na katlanm›fl bir örtü koymakt›r. Modern, yüksek
frekansl› lineer transdüserler, geniflletilmifl görüfl alanl›
(“extended-field of view”, panoramik) görüntülerin de
yard›m› ile anatominin ince detaylar›n› çok iyi ortaya
koymaktad›r (Resim 51-3). Farkl› endikasyonlar farkl›
görüntüler gerektirmekle birlikte, en iyisi tüm s›rt› ve
beli, hem transvers, hem de longitudinal planda incelemektedir. Bu flekilde vertebral halkalar›n devaml›l›¤›,
omurili¤in konturlar› ve pozisyonu, paraspinal kaslar ve
üzerlerini örten derinin de¤erlendirmesi kusursuz bir flekilde yap›labilir.
Anatomi örnekleri ve ultrasonografi aras›nda yap›lan
karfl›l›kl› çal›flmalarda ultrasonografi ile mükemmel bir
anatominin ortaya konmas›n›n mümkün olabilecegi gös-
YENDOANDA OMURGANIN ULTRASONOGRAFS
Nöral krest
Notokord
Yüzey
ektodermi
Nöral plaka
Neural crest
Nöral oluk
Konus
medulalris
Spiral
ganglion
Terminal
ventrikül
A
Nöral tüp
Filum
terminale
B
C
RES‹M 51-2. Omurilik gelifliminin 3 evresi. A, Nörilasyon (nöral tüpün kapanmas›) nöral plakadan, nöral olu¤a ve nöral tübe
dönüflme sürecidir. B, Kanalizasyon sürecinde, multipl mikrokistler oluflarak kaudal hücre kitlesi (oklar) fleklinde birleflirler. Kaudal hücre kitlesi, distal nöral tüpe (ok bafllar›) birleflip, ilkel omurili¤i oluflturur. C, Retroregresif diferansiasyon (programlanm›fl hücre ölümü),
kaudal hücre kitlesi ve nöral tüpün regrese olarak, fetal konus medullaris, terminal ventrikül ve filum terminaleyi oluflturduklar› süreçtir. Tan›mlanm›fl yap›lara dikkat ediniz (A, Sadler T. Langman’s medical embryology. 5. Bask› Baltimore, 1985, Lippincott adl› kitaptan; B
ve C Barkovich AJ. Pediatric neuroimaging. 3. Bask› Philadelphia, 2000, Lippincott-Williams & Wilkins adl› kitaptan al›nm›flt›r).
BÖLÜM 51 Pediatrik Spinal Kanal 1735
RES‹M 51-3. ‹ki haftal›k bebekte lumbosakral vertebra. Geniflletilmifl görüntüleme alanl› (panoramik) incelemede, lumbosakral vertebran›n seyri ve konturlar› ayr›nt›l› olarak gösterilmifltir. Konus medullarisin ucu net izlenmektedir (ok).
terilmifltir.12 Resim 51-4, yol gösterici olan temel anatomik yap›lar› ortaya koymaktad›r. Genellikle, omurilik
nisbi olarak hipoekoikken, ondan köken al›p, distale da¤›l›m gösteren sinir köklerinin oluflturdu¤u arayüzler
hiperekoiktir. Geçmiflte, hipoekoik omurili¤in içerisindeki santral eko komplesinin kayna¤› hakk›nda birtak›m
anlaflmazl›klar mevcuttu. Bunun omurili¤in santral kanal› oldu¤unu farzetmek tatmin edici olmakla birlikte
baz› kaynaklar, santral ekojenitenin asl›nda myelinize
ventral beyaz kommisür ve anterior median fissürün santral ucu aras›ndaki arayüzü gösterebilece¤ini düflünmektedir.13,14 Yüksek frekansl› transdüserler ile elde edilen
görüntülerde bazen santral eko kompleksinin merkezinde bir s›v› kolonu izlenir. Bu, santral spinal kanal›n patent oldu¤u anlam›na gelir. Yenido¤anlarda çok s›k görüldü¤ü için bunun olas›l›kla normal bir bulgu olarak
kabul edilmesi gerekmektedir (Resim 51-5).
Normal filum terminale net izlenebilmeli ve beyin
omurilik s›v›s›n›n (BOS) pulsasyonlar› ile hareket göstermelidir. Filumun merkezi, parlak kenarlar› ile k›yasland›¤›nda nisbi olarak hipoekoik olma e¤ilimindedir
(Resim 51-6). Modern transdüserler, konus medullarisin
ucundaki kistik yap›n›n izlenmesini olas› k›lar. Efllik
eden baflka bir patoloji yok ise, terminal ventrikül veya
filar kist normal geliflimin bir varyant› olarak kabul edilmelidir9,15 (Resim 51-7). Baz› bebekler daha belirgin bir
epidural ya¤a sahiptir ve bu durum ya¤ içeren bir kitleyi düflündürecek baflka bir bulgu olmad›¤› koflulda normal kabul edilmelidir (Resim 51-8). Renkli Doppler ultrasonografi ile epidural venöz pleksus, anterior spinal
arterler ve posterior spinal arter çifti lokalize edilebilir.
Bu damarlar›n kompresyonu, distansiyonu veya yer de¤ifltirmesi durumunda vertebral kanaldaki anormal bir
kitlenin normal sinir kökleri veya epidural ya¤dan ayr›m› mümkün olabilir.
Yenido¤anda spinal kanal›n ultrasonografik olarak
de¤erlendirilmesine konus medullarisin sonlanma
noktas›n›n tespiti mutlaka dahil edilmelidir. K›p›rda-
nan bir bebekte bunu yapmak zor olabilir. Muhtemel
yaklafl›mlar flunlar› içermektedir (1) Onikinci kostay› bularak buradan afla¤›ya do¤ru saymak, (2) lomber lordozu
artt›rarak, lumbosakral bileflkeyi bulmak ve bunu referans olarak kullanmak, ve (3) en son ossifiye vertebra gövdesini bularak buradan yukar›ya do¤ru saymak. Koksigeal vertebralar›n ossifikasyonu çok de¤iflken oldu¤u için 3.
yol zor olabilir.16 Genel olarak, ossifiye koksigeal vertebralar daha yuvarlak bir santral nukleusa sahipken, sakral
ossifikasyon merkezlerinin konturlar› daha karemsidir
(Resim 51-9). E¤er bu yöntemler uygulanam›yorsa, ultrason transdüseri konusun ucunu iflaretlemek için kullan›labilir. Bu noktada cildi radyoopak bir iflaretleyici ile
iflaretlemeniz ve eflleflen vertebra düzeyini saptayabilmek
için tüm omurgan›n grafisini alman›z önerilir (Resim 5110). E¤er bu yap›labilirse, lateral film tercih edilmelidir;
çünkü ›fl›n›n aç›lanmas›na ba¤l› oluflacak distorsiyon daha az sorun olacakt›r. Bu film ile koksigeal ossifikasyonun
derecesi de belirlenebilir. Ultrasonografi uygulay›c›s› neonatal omurgay› tarama konusunda deneyim kazand›kça,
k›k›rdak koksiksin fleklindeki muazzam çeflitlilik de belirgin hale gelecektir (Resim 51-11).
Konusun normal pozisyonu ve bunun fetal yaflam›n
ileri dönemlerinde ve çocuk büyüdükçe, de¤iflip de¤iflmedi¤i konusundaki fikirler y›llar içerisinde farkl›l›k
göstermifltir. Eski literatürlerdeki fetüs ve yenido¤an
omurgas› hakk›ndaki çal›flmalar, omurili¤in yükselmesinin büyük çapta gebeli¤in 25. haftas›ndan önce oldu¤unu ve 3. trimester bafl›nda 3. lomber vertebra (L3) veya üzerindeki bir konus pozisyonunun normal say›lmas› gerekti¤ini öne sürmektedir.17-19 Günümüzdeki literatürler ise normalde konus medullaris ucunun do¤umda (hatta gestasyonun 25. haftas›nda bile) L3 vertebra orta düzeyi veya üzerinde yerleflik olmas› gerekti¤i, L3-L4 diski düzeyinde sonlanan bir konusun çok düflük olaca¤› görüflündedir.20-26 E¤ilim, fetüs, miada yaklaflt›kça, konus pozisyonunun yükselece¤i yönündedir27,28 (Resim 51-12). Baz› uzmanlar, miad öncesi veya
A
D
B
E
C
F
RES‹M 51-4. Normal omurilik. A, Sagital görüntüde torasik omurili¤in arka (oklar) ve ön taraf› (ok bafllar›) gösterilmifltir. Normal bir torasik omurilik, distale k›yasla vertebral kanal›n daha önünde yerlefliktir. B, Lomber omurili¤in normal geniflli¤i (ok bafllar›).
Santral spinal kanal ekojen bir çizgi fleklinde izlenmekte (ok). C, Konus medullarisin ucu (C) kademeli olarak incelmelidir. Sinir kökleri modern cihazlar ile tek tek izlenebilmektedir (ok). D, Lomber omurili¤e ait transvers görüntüde, dorsal (d) ve ventral (v) sinir kökleri yan›nda anterior median fissür de (ok) izlenebilmektedir. E, Konus medullarisin ucuna yak›n bir transvers görüntüde daha ekojen
sinir köklerinin merkezinde nisbi olarak daha hipoekoik omurilik (ok) gösterilmifltir. F, Filum terminalenin bafllang›c›, transvers planda merkezi yerleflimli hafif ekojen bir odak (ok) fleklinde izlenmektedir.
BÖLÜM 52
Pediatrik Toraks
Chetan Chandulal Shah ve S. Bruce Greenberg
Çeviri: Ayflegül Öz
TORAKS
ULTRASONOGRAF‹S‹N‹N
END‹KASYONLARI
PLEVRAL SIVININ
ULTRASONOGRAF‹K
BULGULARI
S›v›n›n Renkli Doppler Ak›m Sinyali
Diyafram Bulgusu
Yer De¤ifltirmifl Krus Bulgusu
Ç›plak Alan Bulgusu
Ultrasonografinin Avantaj ve
Dezavantajlar›
PARAPNÖMON‹K
KOLEKS‹YONLAR VE
AKC‹⁄ER APSELER‹
AKC‹⁄ER PARANK‹M‹
Yuvarlak Pnömoni
Atelektazi
MED‹ASTEN
Toraks Damarlar›
TORAKS ULTRASONOGRAF‹S‹N‹N
END‹KASYONLARI
Toraks ultrasonografisinin kalp d›fl›ndaki yap›lara yönelik kullan›m›, akci¤erlerdeki hava ve gö¤üs kafesindeki
kemik yap›lar nedeni ile k›s›tl›d›r. Ancak ultrasonografi, gö¤üs duvar› ve akci¤er parankimi aras›nda yer alan
anormal s›v› birikimi ve solid oluflumlar›n, özellikle de
plevral efüzyonun de¤erlendirilmesinde oldukça faydal›d›r. Timus, karaci¤er ve dalak, toraks ultrasonografisi
için uygun akustik pencereyi sa¤lar. Radyografide toraks
opak ise; plevral s›v›, gö¤üs kitlesi, atelektazi, konsolidasyon veya akci¤er hipoplazisi ayr›m› için ultrasonografi ile ileri de¤erlendirme yap›labilir. Torasentez, gö¤üs
tüpü yerlefltirilmesi, plevral, pulmoner veya mediastinal
kitle biyopsileri de ultrasonografi rehberli¤inde gerçeklefltirilebilir.
Toraks ultrasonografisi için frekans› 5 ile 15 MHz aras›
de¤iflen lineer problar kullan›l›r.1 M-mode ultrasonografi ve sa¤-sol hareketin gerçek zamanl› video görüntülerinin ile karfl›laflt›r›lmas› ile diyafram hareketleri de¤erlendirilebilir. Renkli Doppler görüntüleme, sekestrasyon tan›s›n›n konulabilmesi için gerekli olan kan ak›m›n› göstermede faydal›d›r. Prob frekans›n›n seçimi hasta
yafl› ile ters orant›l› olarak yap›l›r. Bebekler için yüksek,
ergenlik dönemindekiler için ise düflük frekansl› problar
kullan›l›r.2
1768
Mediastinal Kitleler
Timus
KALP DIfiI TORAKS K‹TLELER‹
D‹YAFRAM
ULTRASONOGRAF‹
REHBERL‹⁄‹NDE YAPILAN
‹fiLEMLER
OSTEOMYEL‹T VE KOSTA
KIRIKLARI
‹nterkostal ve suprasternal yaklafl›m için sektör veya
vektör problar kullan›l›r. Uzun ekseni interkostal aral›kta olacak flekilde pozisyon verilerek, lineer problarla da
inceleme yap›labilir. Yeni nesil lineer problardaki küçük
prob yüzey alan› (“footprint”) sayesinde, interkostal aral›ktan vektör problarla yap›lan bir incelemeye oranla daha yüksek çözünürlük sa¤lanmaktad›r (Resim 52-1).
Sternum henüz osifiye olmad›¤› ve timus büyük oldu¤u için bebeklerde akustik pencereler daha genifltir.
Karaci¤er, dalak veya s›v› dolu mide akustik pencere olarak kullan›larak, diyafram dahil, alt torasik ultrasonografik inceleme yap›labilir. Bu amaçla sektör, vektör veya
lineer problar kullan›labilir.
Serbest plevral s›v› pozisyona ba¤l› olup, hasta hareketi ile yer de¤ifltirir. Ultrasonografi ile serbest plevral
s›v› ve hareketle yer de¤ifltirmeyen loküle s›v› ayr›m› yap›labilir.
PLEVRAL SIVININ ULTRASONOGRAF‹K
BULGULARI
Toraks ultrasonografisi en s›k olarak tamamen (Resim
52-2) veya k›smen (Resim 52-3) radyoopak görünümdeki hemitoraks›n de¤erlendirilmesi için kullan›l›r. Ultrasonografi, opasifikasyonun plevral nedenleri ile pulmoner nedenlerinin ayr›m›n› sa¤lar. Toraks ultrasonografisi
az miktardaki plevral s›v›y› saptamada, dekübit radyografilerden daha hassast›r (Resim 52-4). Dört mm’den daha az kal›nl›ktaki plevral s›v› fizyolojik olup, sol lateral
dekübit pozisyonda 5 dakika yatt›ktan sonra dirsek pozisyonundaki normal bir çocukta saptanabilir.3 Plevral
efüzyon ses dalgalar›n› geçirdi¤inden, arka duvar gibi
BÖLÜM 52 Pediatrik Toraks 1769
TORAKS ULTRASONOGRAF‹S‹
END‹KASYONLARI
S›v› Saptanmas› ve Tedavisi
Plevral efüzyonlar
Perikardiyal efüzyon
Torasentez ve gö¤üs tüpü yerlefltirilmesi
Kitleler
Mediastinal kitleler
Timusun kitlelerle iliflkisi
Boyun kitlelerin toraksa uzan›m›
Periferik akci¤er kitleleri
Gö¤üs duvar› kitleleri
Kitlelerin i¤ne biyopsisi
Lenfatik malformasyonlar›n skleroterapisi
PLEVRAL SIVININ ULTRASONOGRAF‹K
BULGULARI
Gö¤üs duvar› alt›nda hipoekoik s›v› koleksiyonu
Hareket eden septasyonlar farkl› lokülasyonlar› ay›r›r
S›v› arkas›nda görülebilen arka gö¤üs duvar›
Diyafram üzerinde hipoekoik s›v›
Solunumla serbest s›v›n›n hareketi
S›v› lokülasyonlar› varl›¤›nda septasyon hareketi
Visseral ve pariyetal plevra aras›nda renkli Doppler
sinyali
Kostafrenik aç›da renkli Doppler sinyali
Diyafram iflareti (diyafram periferinde veya d›fl›nda s›v›)
Yer de¤ifltirmifl krus bulgusu
Ç›plak alan bulgusu
Ay›r›c› Tan›
Subpulmonik ile subfrenik s›v› ayr›m›
Tümör ile büyük/persistan plevral efüzyon ayr›m›
Gö¤üs duvar› kitlesi ile plevral s›v› ayr›m›
Kistik ile solid kitleler ayr›m›
Konsolidasyon ile atelektazi ayr›m›
Yuvarlak pnömoni ile. mediyastinal kitle ayr›m›
Timus ile mediyastinal kitle ayr›m›
Diyafram Patolojileri
Diyafram paralizisi
Diyafragmatik herni
Diyafram defekti
Diyafram rüptürü
Vasküler Endikasyonlar
Vasküler girifl
Vasküler kateter pozisyonu
Vasküler trombüs
Nadir Endikasyonlar
Pnömotoraks
Kosta k›r›¤›
Kosta osteomyeliti
plevradan daha derin yerleflimli ve normalde görünmeyen yap›lar› seçilebilir hale getirir. Normalde ise karaci¤er akustik pencere olarak kullan›ld›¤›nda, hava ile dolu
akci¤er parankimi ses dalgas›n› yans›t›r ve arka gö¤üs
duvar› görülmez.
Plevral aral›¤› görüntülemek için interkostal ve subdiyafragmatik pencereler kullan›l›r. Dalak ve karaci¤er
nispeten homojen, iyi geçirgenlik sa¤layan solid organlar
olduklar› için iyi birer akustik pencere olufltururlar (Resim 52-5 ve 52-6). Transüda niteli¤indeki plevral efüzyon klâsik olarak gö¤üs duvar›n›n hemen alt›nda yerleflimli, anekoik veya hipoekoik, septasyonlar› olmayan bir
koleksiyondur; ancak eksuda da anekoik olabilir.4 Yeni
yap›lan bir çal›flmada, hastalar›n yaln›zca %45’inde transüda niteli¤indeki plevral efüzyonun aneoik, kalan
%55’inde ise kompleks, ancak septasyonlar› olmayan görünümde oldu¤u saptanm›flt›r.4 Modern ultrasonografi
cihazlar›n›n geliflen çözünürlü¤ü sayesinde transüda içerisindeki küçük parçac›klar daha iyi ay›rt edilebilmektedir. Bu nedenle plevral koleksiyonlar içerisinde ekojenitelerin saptanmas› transüda tan›s›n› d›fllamaz.
Eksudalar anekoik olabilirlerse de, transüdalardan
daha kompleks ve fibrin septasyonlar› içeren koleksiyonlard›r. Balpete¤i görünümü veren multiloküle koleksiyonlar fleklinde izlenebilirler.5 Eksudalar plevral kal›nlaflma ve altta yatan parankimal patoloji ile birliktelik
gösterirler.6 Hemotoraks (Resim 52-7) veya ampiyem
(Resim 52-8) gibi kompleks koleksiyonlarda daha kal›n
bir s›v› ve septasyonlar (Resim 52-9) mevcuttur. Altta
yatan konsolide veya atelektatik akci¤er parankimi efüzyondan daha yüksek ekojenitededir. Komplike efüzyonlar, plevra ve komflu parankim aras›nda düzensiz veya
belirsiz bir yüzey olufltururlar. Fibrotoraks ekojenik
plevral bir kabuktur. Akci¤er parankimindeki multipl
hiperekoik odaklar bronfl ve alveollerdeki rezidü hava nedeni ile oluflurlar; ultrasonografik hava bronkogram›
olarak adland›r›l›rlar (Resim 52-10).
Hastan›n pozisyonu de¤ifltikçe serbest s›v›n›n da
pozisyonu de¤iflir. Hasta s›rtüstü (supin) pozisyonda
iken, s›v› karaci¤er ve akci¤erin arkas›na do¤ru hareket
eder (Resim 52-11). Hasta dik (erekt) pozisyonda iken
ise, s›v› akci¤er ve diyafram aras›nda hareketlidir. ‹nspiryum ve ekspiryumda plevral s›v› fleklinin de¤iflmesi ve
plevral s›v› içinde hareket eden septasyonlar›n varl›¤›
ile serbest s›v› tan›nabilir.7 Bu septalar, fibrin bantlar›d›r. ‹leri geri (“to-and-fro”) hareketi, s›v›n›n düflük viskoziteli oldu¤unun net bir kan›t›d›r.
S›v›n›n Renkli Doppler Ak›m Sinyali
Renkli Doppler ak›m ultrasonografisi plevral efüzyonun,
plevral kal›nlaflma veya kompleks koleksiyonlardan ayr›m›nda kullan›l›r.7 Plevral efüzyon varl›¤›nda, solunum
hareketi süresince, viseral ve pariyetal plevra aras›nda
renkli Doppler sinyali al›n›r. Hücre hareketi, debri ve
fibrin, ses dalgalar›n› saçarak plevral s›v› içerisinde renkli Doppler ak›m sinyali al›nmas›na neden olur (Resim
52-12). Organize plevral kal›nlaflma renksiz ve Doppler
sinyali al›nmayan bir plevral lezyon olarak görülür.
Renkli Doppler ak›m sinyalinin s›v› koleksiyonunun aspire edilebilirli¤ini saptamadaki duyarl›l›k ve özgüllü¤ü
Metin sayfa 1776’dan devam ediyor
A
B
C
D
RES‹M 52-1. Toraks Ultrasonografisinde Pnömoni. A, Lineer prob. B, Vektör prob. Özellikle gö¤üs duvar›na yak›n yerleflimli oldu¤unda ve araya giren plevral s›v› olmad›¤›nda pnömonik hava bronkogramlar› lineer probla, vektör probla oldu¤undan daha iyi görüntülenir. C ve D, Baflka bir çocukta araya giren kosta gölgelerine ra¤men yuvarlak pnömoni içerisindeki hava bronkogramlar› lineer probla (C), vektör probla (D) oldu¤undan daha iyi görüntülenmekte.
BÖLÜM 52 Pediatrik Toraks 1771
A
C
B
D
RES‹M 52-2. Radyoopak hemitoraks: neonatal flilotoraks. A, ‹ki haftal›k bebe¤e ait anteroposterior gö¤üs grafisi sa¤ hemitoraks›n opasifikasyonu ve kalp ile mediyastenin sola yer de¤iflikli¤ini göstermekte. B, Karaci¤er düzeyinden yap›lan ultrasonografi
incelemesinde bu opasitenin kollabe akci¤er çevresindeki büyük bir s›v› koleksiyonu oldu¤unu göstermekte. C, Sa¤ hemitoraks›n opasifikasyonu ile birlikte kalbin sola yer de¤iflikli¤i olmas›, sa¤ plevral aral›kta s›v›y› düflündürmekte. Gö¤üs tüpü drenaj› sa¤lamamakta.
D, Karaci¤er penceresinden yap›lan ultrasonografi sa¤ hemitoraks›n solid doku ile dolu oldu¤unu göstermekte, cerrahi s›ras›nda karaci¤erden uzanan aspergillosis ile enfekte oldu¤u anlafl›lm›flt›r (Al›nd›¤› kaynak; Seibert RW, Seibert JJ, Williams SL: The opaque chest: when
to suspect a bronchia foreign body. Pediatric Radiol 1986;16:193-196).
BÖLÜM 53
Pediatrik Karaci¤er
ve Dalak
Sara M. O’Hara
Çeviri: Gonca Eldem ve Mithat Halilo¤lu
ANATOM‹
Portal Ven Anatomisi
Karaci¤erin Sol Lobu
Karaci¤erin Sa¤ Lobu
Hepatik Ven Anatomisi
NEONATAL SARILIK
Koledok kisti
Spontan Safra Kanal› Rüptürü
‹nterlobüler Safra Kanal› Azl›¤› ve
Alagille Sendromu
Biliyer atrezi
Neonatal Hepatit
Neonatal Sar›l›k ve ‹drar Yolu
Enfeksiyonu/Sepsis
Do¤ufltan Metabolizma Patolojileri
STEATOZ (YA⁄LI DEJENERASYON
VEYA ‹NF‹LTRASYON)
S‹ROZ
KOLEL‹T‹AZ‹S
KARAC‹⁄ER TÜMÖRLER‹
Teflhis
Benign Karaci¤er Tümörleri
Hemanjiyomlar
‹nfantil Hemanjiyoendotelyomlar
Mezenflimal Hamartomlar
Adenomlar
Fokal Nodüler Hiperplazi
Malign Karaci¤er Tümörleri
Hepatoblastom
Hepatosellüler Karsinom
Diferansiye Olmam›fl Embriyonel
Sarkom
Biliyer Rhabdomyosarkom
Metastazlar
Tümör Anjiyogenezinin Saptanmas›
KARAC‹⁄ER APSES‹ VE
GRANÜLOMLARI
Pyojenik Apse
Parazitik Apseler
Amebiazis
Ekinokokkozis
fiistozomiazis
Karaci¤er Granülomlar›
KARAC‹⁄ER HASTALIKLARININ
DOPPLER ‹LE
DE⁄ERLEND‹R‹LMES‹ VE
PORTAL H‹PERTANS‹YON
Temel Prensipler
Splanknik Damarlarda Normal Ak›m
Desenleri
Olanaklar ve Tuzaklar
Ultrasonografi Tekni¤i
ANATOM‹
Karaci¤er anatomisi ultrasonografi ile birçok planda incelenebilir. ‹ntrahepatik damarlar›n normal ve normalin
varyant› olan seyirleri takip edilebilir.1 Frans›z cerrah
Couinaud’un2 portal ve hepatik venlerin da¤›l›m›na göre tan›mlad›¤› segmental anatomiye göre, karaci¤erin
segmental anatomisi ultrasonografi ile basitçe incelenebilir. Buna göre her segmentin santralinde bir portal ven
dal› (ya da dallar›) ve periferinde bir hepatik ven yer almaktad›r. Karaci¤erin her lobu 4 segmentten oluflmakta
ve saatin ters yönünde numaraland›r›lmaktad›r. Segment
1-4 sol lobu olufltururken, 5-8 sa¤ lobu oluflturmaktad›r.
Segment 1; kaudat ya da Spiegel lobudur. Sa¤ lob ile sol
lob; safra kesesi boynu ile inferior vena kavan›n (‹VK) sol
taraf›n› birlefltiren ana hepatik fissür taraf›ndan ayr›lmaktad›r (Resim 53-1).
1800
Karaci¤er Hastal›¤› Olan Çocuk:
Portal Hipertansiyon için
Doppler ‹nceleme
Portal Sistemde Anormal Ak›m
Desenleri
Doppler Sinyali Yoklu¤u
Arteriyelize Ak›m Desenleri
Ters Dönmüfl veya ‹leri-Geri Ak›m
Anormal Hepatik Arter Doppler Ak›m
Desenleri
Portal Venöz Hipertansiyon
Prehepatik Portal Hipertansiyon
‹ntrahepatik Portal Hipertansiyon
Suprahepatik (Posthepatik) Portal
Hipertansiyon
Cerrahi Portosistemik fiantlar
NAK‹L KARAC‹⁄ER ALICISI
ÇOCUKLARDA DOPPLER
ULTRASONOGRAF‹
Nakil Öncesi De¤erlendirme
Nakil Sonras› De¤erlendirme
Çoklu Organ Nakli
DALAK
Portal venin segmental dallar› (her biri bir segment
içine girmektedir), bir tanesi sol lob (segment 1-4), bir
tanesi sa¤ loba (segment 5-8) giden, yan yatm›fl iki “H”
harfi olarak tan›mlanabilir (Resim 53-2).
Portal Ven Anatomisi
Karaci¤erin Sol Lobu
Sol lobda tan›mlanan “H” harfi oblik, yukar›ya aç›land›r›lm›fl subksifoid bak› ile vizualize edilebilir. H harfi, sol
portal ven, segment 2’ye giren dal›, sol portal venin umbilikal parças› ve segment 3 ve 4 dallar› taraf›ndan oluflturulmaktad›r (Resim 53-2). Bu yaslanm›fl H harfine ligamentum venosum di¤er adlar›yla; küçük omentum
ya da hepatogastrik ligaman ve falsiform ligaman ba¤lanmaktad›r. Ligamentum venosum segment 1’i, segment 2’den ay›rmaktad›r (Resim 53-1, B ve 53-2, A).
BÖLÜM 53 Pediatrik Karaci¤er ve Dalak 1801
A
B
C
D
RES‹M 53-1. Karaci¤erin eksternal segmental anatomisi. Segmentler saatin tersi yönde numaraland›r›lmaktad›r. S›n›rlar›
çizgi ile belirlenmifltir. A, Üst ve anterior yüzey. Segment 3 ve 4’ü ay›ran beyaz›ms› falsiform ligamana dikkat ediniz. B, Alt yüzey: forseps ana portal ven içerisinde. Safra kesesi segment 4 ve 5’i ay›ran yata¤›ndan ç›kart›lm›fl. Segment 4 ve 5 ve segment 7 ile 1 aras›ndaki vertikal çizgi, safra kesesi/orta hepatik ven aks›n› takip etmekte ve sa¤ ve sol lobu ay›ran hepatik fissürü iflaret etmektedir. Segment
1, kaudat lob forsepsin sa¤›nda yer almaktad›r. Segment 3 ile 4, falsiform ligaman taraf›ndan, segment 1 ve 2 ligamentum venosum taraf›ndan ayr›lmaktad›r. C, Hepatik segmentlerin portal ven dallar› ile ayr›lm›fl flemas› (üst, anterior, A’da izlendi¤i gibi). D, Portal ve
hepatik venlerin ve onlar›n segmentlerle olan iliflkilerinin çizimi (karaci¤er inferior yüzeyi, B’de izlendi¤i gibi) (Al›nd›¤› kaynak: Ikeda
S, Sera Y, Yamamoto H, et al. Effect of phenobarbital on serial ultrasonic examination in the evaluation of neonatal jaundice. Clin Imaging
1994;18:146-148).
Falsiform ligaman sol portal venin umbilikal parças› ile
karaci¤erin d›fl yüzeyi aras›nda izlenmektedir (Resim
53-1, A ve B ve 53-2, A ve C). Segment 3’ü segment
4’den ay›rmaktad›r.
Segment 1, kaudat lob, posteriorda ‹VK, lateralde
ligamentum venosum ve anteriorda sol portal ven taraf›ndan s›n›rland›r›lmaktad›r (Resim 53-1, B). Di¤er segmentlerden farkl› olarak segment 1 sa¤ ve sol portal venlerden dal alabilmektedir. Segment 1’in portal venleri
genelde küçük olup sonografik olarak nadiren izlenebilmektedir. Kaudat lob, üç ana hepatik ven d›fl›nda
‹VK’ya do¤rudan drene olan bir ya da daha fazla hepatik
vene sahiptir.3 Bu hepatik ven da¤›l›m› kaudat lob için
spesifik olup karakteristik bir bulgudur.
Segment 2’ye giden portal ven dal›, H harfinin alt
horizontal baca¤›n› tamamlamakta olup sol portal venin
lineer devaml›l›¤›d›r. Segment 3 ve 4’e giden segmental
dallar H harfinin di¤er horizontal baca¤›n› oluflturmaktad›r (Resim 53-2). Bu yüzden segment 2 ve 3 sol portal
venin umbilikal parças›n›n ligamentum venosumun ve
falsiform ligaman›n solunda yer almaktad›r. Segment 4,
kuadrat lob, H harfinin sa¤ anterior baca¤›n›n etraf›nda, sol portal venin umbilikal parças›n›n ve falsiform ligaman›n sa¤›nda yer almaktad›r (Resim 53-2). Segment
4, segment 5’den ana hapatik fissür ile (Resim 53-1, B),
segment 5 ve 8’den orta hepatik ven ile ayr›lmaktad›r.
Segment 1’den sol portal ven ile ayr›lmaktad›r.
Karaci¤erin Sa¤ Lobu
Sa¤ portal ven ve dallar› en iyi sagital ya da oblik midaksiller interkostal bak› ile izlenebilmektedir. Baz› olgu-
A
B
C
D
E
F
G
RES‹M 53-2. Segmental portal venlerin anatomisi. A, Disseke spesimende gösterilmifl sol hepatik lob (portal ven içinde soluk mavi boya ile); B, sol lob subksifoid transvers sonogram üzerinde; C, BT’de ve D, daha sefalik transvers ultrasonografi incelemesi.
Sol portal ven, segment 2, 3 ve 4 dallar› ile yatay yerleflimli “H” harfini oluflturmaktad›r. Sol portal venin umbilikal parças› H harfinin
yatay çizgisini oluflturmaktad›r. Falsiform ligaman, A ve C’de okla, D’de “F” ile iflaretli, sol portal venin umbilikal parças›n›n uzant›s›d›r. E, Sa¤ hepatik lob dissekte spesimende ve F, ana portal venin sa¤ ve sol dallanma noktas›nda transvers ultrasonografi incelemesinde. G, Sol ve sa¤, portal venin sa¤ ve sol lon dallar›n›n çizimleri. Segment 5’den 8’e ve segment 6’dan 7’ye uzanan portal ven dallar› H
harfinin ana bacaklar›n› oluflturmakta ve sa¤ portal ven harfin yatay çizgisini oluflturmakta. Bir kez daha H harfi horizontal dönmüfl olarak izlenmekte (Al›nd›¤› kaynak: Bismuth H. Surgical anatomy and anatomical surgery of the liver. World J Surg 1982;6:3-9).
BÖLÜM 53 Pediatrik Karaci¤er ve Dalak 1803
A
C
B
RES‹M 53-3. Sa¤ portal ven ve dallar›. De¤iflen obliklikte interkostal midaksiller ultrasonografi incelemeleri, sa¤ H harfinin yatay
çizgisini oluflturan sa¤ portal veni göstermektedir. A, Segment 5 ve 8
dallar›na ayr›lan sa¤ portal venin transvers görüntüsü; ‹VK, inferior vena kava. B, Daha posteriora ve longitudinale aç›land›r›lm›fl bir interkostal görüntü portal venin segment 7 dal›n› daha iyi göstermekte. Segment
6 dal› sa¤ böbre¤e do¤ru uzanmakta (RK). C, Sa¤ portal ven ve dallar›.
Disseke spesimende segmental dallar ve oblik uzan›mlar› izlenmekte
(Al›nd›¤› kaynak: Bismuth H. Surgical anatomy and anatomical surgery of the
liver. World J Surg 1982;6:3-9).
larda subkostal yaklafl›m da fayda sa¤layabilir. Sa¤ portal ven anteriora do¤ru oblik ya da vertikal seyir göstermektedir.
Karaci¤erin sa¤ lobunun segmentlerine da¤›lan dallar da yan yatm›fl H harfi da¤›l›m› göstermektedir. Sa¤
portal ven H harfinin enine ba¤lant›s›n› oluflturmaktad›r. Segment 5 ve 8 dallar› H harfinin üst baca¤›n› olufltururken (Resim 53-2), segment 6 ve 7 dallar› alt baca¤›n› oluflturmaktad›r. Segment 6 ve 7 dallar› daha oblik
seyir göstermekte olup, segment 7 için prob hafif yukar›ya, segment 6 için sa¤ böbre¤e do¤ru afla¤›ya döndürülmelidir.
Orta hepatik ven, segment 5 ve 8’i segment 4’den
ay›rmaktad›r. Sa¤ hepatik ven segment 5 ve 8’i segment
6 ve 7’den ay›rmaktad›r (Resim 53-3).
Segment 5, medialinde safra kesesi ve orta hepatik
ven, lateralinde sa¤ hepatik ven ile s›n›rland›r›lmaktad›r. Sa¤ portal ven segment 5’i segment 8’den ay›rmaktad›r. Segment 8, sa¤ hepatik ven ile segment 7’den, orta hepatik ven ile segment 4’den ayr›lmaktad›r (Resim
53-3).
Segment 6 ve 7, sa¤ hepatik ven ile segment 5 ve 8’den
ayr›lmaktad›r. Segment 6, karaci¤erin böbre¤e en yak›n
kesimi olup lateral s›n›r›n› gö¤üs kafesi oluflturmaktad›r.
Segment 7, sa¤ hepatik ven taraf›ndan segment 8’den ayr›lmakta olup, lateralde gö¤üs kafesi ve yukar›da diyafragma kubbesi taraf›ndan s›n›rland›r›lmaktad›r.
Hepatik Ven Anatomisi
Oblik koronal subksifoid yaklafl›m ile bak›ld›¤›nda üç
hepatik ven taban› ‹VK’da olan “W” harfini oluflturmaktad›r. Sol ve orta hepatik venler birleflerek ‹VK’n›n sol
anterior k›sm›n› oluflturmaktad›r (Resim 53-4). Sol hepatik ven segment 2’yi segment 3’den, orta hepatik
ven segment 4’ü segment 5 ve 8’den, sa¤ hepatik ven
segment 5 ve 8’i segment 6 ve 7’den ay›rmaktad›r (Resim 53-1, D). Oblik ksifoid bak› ile sa¤ portal ven karfl›dan (“en face”) izlenmekte olup, daha yüzeyel olan segment 5’i daha derin yerleflim gösteren segment 8’den
ay›rmaktad›r.
Çocuk karaci¤erinin sonografik incelemesi, hepatik
venler yan›nda sa¤ ve sol portal venleri de içermelidir.
BÖLÜM 54
Pediatrik Böbrek ve
Adrenal Bezler
Diane S. Babcock ve Heidi B. Patriquin*
Çeviri: Melike Güry›ld›r›m ve Suna Özhan Oktar
PED‹ATR‹K RENAL
ULTRASONOGRAF‹
Teknik
Normal Böbrek Anatomisi
Normal Mesane Anatomisi
ÜR‹NER S‹STEM‹N KONJEN‹TAL
ANOMAL‹LER‹
Renal Duplikasyon
Di¤er Renal Anomaliler
H‹DRONEFROZ
Üreteropelvik Bileflke Darl›¤›
Üreter Obstrüksiyonu
Mesane Ç›k›fl Obstrüksiyonu
Prune-Belly Sendromu
Megasistit-MikrokolonMalrotasyon-‹ntestinal
Hipoperistaltizm Sendromu
Mesane Ekstrofisi
Urakus Anomalileri
RENAL K‹ST‹K HASTALIK
Otozomal Resesif Polikistik Böbrek
Hastal›¤›
fiiddetli Hepatik Fibrozis ile
Seyreden Otozomal Art›fl›
Resesif Böbrek Hastal›¤›
Otozomal Dominant Polikistik
Böbrek Hastal›¤›
Multikistik Renal Displazi
Medüller Kistik Hastal›k ve Juvenil
Nefronofitizis
Kistler
Tüberöz Skleroz ve Von HippelLindau Hastal›¤›
Edinsel Kistler
ÜR‹NER S‹STEM ENFEKS‹YONU
Akut Pyelonefrit
Kronik Pyelonefrit
Neonatal Kandidiyazis
Sistit
MED‹KAL RENAL HASTALIK
Glomerülonefrit
Artm›fl Anterior Ekstrarenal Aral›k
Nefrokalsinozis
RENAL TRAVMA
RENAL VE ADRENAL TÜMÖRLER
Wilms Tümörü
Nöroblastom
Mezoblastik Nefroma
Renal Hücreli Karsinom
Anjiyomyolipom
Multiloküler Renal Kist
PED‹ATR‹K RENAL ULTRASONOGRAF‹
Ultrasonografi cihazlar›n›n çözünürlü¤ündeki art›fl ve
daha yüksek frekansl› problar›n gelifltirilmesiyle çocuk
hastalarda böbrek ve adrenal bez hastal›klar›n›n tan›s›nda ve incelenmesinde ultrasonografi yayg›n biçimde kullan›lmaya bafllam›flt›r. Ultrasonografinin kontrast maddeye gereksinim duymamas› ve non-iyonizan olmas› gibi üstünlükleri bulunmaktad›r. Ultrasonografi pediatrik
üriner sistemin öncelikli görüntüleme yöntemidir.
Teknik
Çocuk hastada üriner sistem incelemesi böbrekleri, görüntülenebiliyorsa üreterleri ve mesaneyi içermelidir.
Çocu¤un ebeveynlerinden hastay› incelemeye idrara s›k›fl›k flekilde getirmesi istenir. Çocu¤a içmesi için s›v› verilebilir ve incelemeden yar›m saat öncesinden itibaren
*Pediatrik radyoloji için tüm yapt›klar›n›n de¤erli an›s›na.
Renal Lenfoma
Mesane Tümörleri
ÇOCUKLARDA RENAL
VASKÜLER HASTALI⁄IN
DOPPLER ‹LE
Böbrek ‹nceleme Tekni¤i
Normal Vasküler Anatomi ve Ak›m
Paternleri
‹ntrarenal Arteriyel Ak›mda Direnç
Nedenleri
Klinik Uygulamalar
Damar Lümen Aç›kl›¤›
Akut Renal Ven Trombozu
Renal Arter Stenozu
‹ntrarenal Arteriyel Hastal›k
Hidronefroz
Üreteral Jetler
Renal Transplantasyon
Renal Allogreftin Rejeksiyonu
Posttransplant Direnç
PED‹ATR‹K ADRENAL
ULTRASONOGRAF‹
Normal Anatomi
Konjenital Adrenal Hiperplazi
Neonatal Adrenal Hemoraji
idrar›n› yapmamas› istenir. Henüz tuvalet e¤itimi almam›fl küçük çocuklara ultrasonografi bölümünde s›v› verilerek inceleme zaman› mesanenin dolmas›na göre ayarlanabilir. Mesane dolup, çocuk her an idrar›n› yapabilece¤inden, ilk önce mesaneye bak›lmal›; henüz dolu de¤ilse, s›k s›k kontrol edilmelidir.
Yeterli süre hareketsiz durabilme çocuktan çocu¤a
de¤iflkenlik göstermekle birlikte sedasyona nadiren ihtiyaç duyulur. Bir yafl›n alt›ndaki bebekler inceleme esnas›nda beslenebilir ya da emzik verilebilir. Bir yafl›n üzerindeki hastalar film seyrettirilerek, oyuncaklar›yla oynat›larak ya da kitap okunarak e¤lendirilebilir ve dikkatleri da¤›t›labilir. Ultrasonografik de¤erlendirme s›ras›nda sine görüntülerin al›nmas›, çocu¤un hareket ederken
incelenmesini kolaylaflt›r›r.
Hastanemizde çocuk geliflimi uzmanlar›ndan (“child
life specialist”) yard›m al›nmaktad›r. Çocuk geliflimi uzmanlar› sa¤l›k hizmeti sisteminin, profesyonel e¤itim alm›fl ve sertifikaland›r›lm›fl üyeleridir. Bu uzmanlar
oyun, haz›rl›k, e¤itim ve kendini ifade etme aktivitelerini kullanarak, çocu¤un stresle etkin bir flekilde bafla ç›k1845
A
C
B
RES‹M 54-1. Renal uzunluk ve hacim. A, Longitudinal s›rtüstü
inceleme. B, Longitudinal yüzüstü inceleme. Ölçüm s›rtüstü ya da yüzüstü incelemedeki maksimum kranyokaudal boyut (+) ölçülerek yap›l›r. C,
Yüzüstü pozisyonda böbre¤in orta noktas›ndan geçen transvers kesitte anteroposterior (+) yükseklik ve transvers (*) genifllik ölçülmüfltür (hacim =
uzunluk x genifllik x yükseklik × 0.52).
mas›na destek olurlar. Medikal ifllemler öncesi ve sonras›nda çocu¤un geliflim yafl›na uygun haz›rl›k ve deste¤i
sa¤layan çocuk geliflimi uzmanlar›, korku, stres ve anksiyete düzeylerini azaltmaya yard›mc› olurlar. ‹fllem s›ras›nda ebevyen ile birlikte çocu¤un yan›nda bulunan çocuk geliflimi uzman›, ebevyenin çocu¤u destekleme becerisini de art›rabilir. Sa¤l›k hizmeti ekibiyle ifl birli¤i
içerisindeki bu psikososyal yaklafl›m, hastan›n bafla ç›kma becerisine katk›da bulunarak medikal ifllemler s›ras›ndaki uyum ve baflar›y› art›rabilir.
Ultrasonografi için de¤iflik ekipmanlar kullan›labilir. ‹ncelenen alan› penetre edebilecek en yüksek frekansl› prob kullan›m› uygundur. Bir bebek için bu, genellikle 14-16 MHz’lik bir prob iken, çocukta 6 MHz’lik prob
s›kl›kla uygundur. Harmonik görüntüleme, incelenmesi
güç hastan›n görüntülemesini kolaylaflt›rabilir. Vücudun farkl› bölgeleri için farkl› tipte problar kullan›lmaktad›r. Böbreklerin s›rttan de¤erlendirilmesi en iyi lineer
ya da konveks dizilimli problar ile yap›l›rken, önden yap›lan incelemeler en iyi konveks ya da kotlar›n aras›ndan
penetrasyonu sa¤layabilecek sektör problar ile gerçeklefltirilir. Mesane konveks problar ile görüntülenir. Üreterler renal pelvisten ayr›l›rken ve mesaneye girerken de¤erlendirilirler. Görüntüler dijital olarak kaydedilir.
Rutin inceleme her iki böbre¤in longitudinal ve
transvers plan görüntülerini içerir (Resim 54-1). Çocuk
hastada böbrekler s›rtüstü (“supine”) ve yüzüstü (“prone”) pozisyonlarda de¤erlendirilir. S›rtüstü pozisyondaki
sagittal ve koronal görüntüler, yüzüstü pozisyonda kaburgalar taraf›ndan görüntülenmesi güç olan üst renal
kutbun en uygun biçimde de¤erlendirilmesini sa¤lar.
Böbrek ekojenitesi, komflu karaci¤er ve dalak ile karfl›laflt›r›labilir. Böbrek üst kutbunun görüntülenmesi kotlar taraf›ndan engellendi¤i zaman hastay› dekübit pozisyona getirmek, ölçüm için üst kutbu görüntülemeyi kolaylaflt›r›r. Yüzüstü görüntü, böbrek alt kutbunun uygun flekilde de¤erlendirilmesini sa¤larsa da, üst kutbun
görüntülenmesi kotlar ya da kostofrenik aç›daki hava dolu akci¤er taraf›ndan engellenebilir.
Maksimum böbrek uzunlu¤u s›rtüstü ya da yüzüstü pozisyondaki görüntülerde elde edilip, yafla göre haz›rlanm›fl grafiklerde de¤erlendirilir (Resim 54-2, A).
Hastan›n, yafl›na göre ola¤and›fl› olarak uzun, k›sa ya da
obez oldu¤u durumlarda ise, böbrek uzunlu¤u hastan›n
boyuna ve kilosuna göre grafi¤e iflaretlenebilir (Resim
54-2, B ve C). Böbrek hacmi böbre¤in ortas›ndan elde
edilen transvers (midtransvers) kesitte anteroposterior
(AP; ön-arka) ve transvers boyutlar›n ölçülmesiyle hesaplanabilir (Resim 54-1, C). Elips fleklindeki bir böbrek
için afla¤›daki hacim formülü kullan›lmaktad›r:
Böbrek hacmi=Uzunluk × Genifllik × Yükseklik
× 0.523
Uzunluk ve hacim de dahil olmak üzere normal böbrek boyutlar› için birkaç kaynak mevcuttur1-4 (Resim
54-3 ve Tablo 54-1). Tek bir fonksiyone böbre¤i olan
BÖLÜM 54 Pediatrik Böbrek ve Adrenal Bezler 1847
13
Öngörülen ortalama
%95 güven aralklar
12
13
%95 güven aralklar
12
11
11
10
9
Böbrek uzunluu (cm)
10
8
7
6
5
9
8
7
6
5
4
4
3
3
2
0 2 4 6 8 10 12
5
10
Ay
15
2
30
Yl
A
B
Ya
50
70
90
110 130 150 170 190
Boy (cm)
14
%95 güven aralklar
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
0
C
10
20
30
40
50
60
70
80
Arlk (kg)
RES‹M 54-2. Yafla (A), boya (B) ve a¤›rl›¤a (C) göre renal uzunluk (Al›nd›¤› kaynak: Han BK, Babcock DS. Sonographic
measurements and appearance of normal kidneys in children. AJR Am J Roentgenol 1985;145:611-616).
200
SOL BÖBREK
Y = 4.214 × 0.823
R = 0.971
N = 325
Böbrek hacmi (ml)
150
100
50
0
5
10
15
A
20
25
30
35
40
45
50
55
40
45
50
55
Vücut arl (kg)
200
SA BÖBREK
Y = 4.456 × 0.795
R = 0.968
N = 325
RES‹M 54-3. Sol (A) ve sa¤ (B) böbrek hacminin, vücut a¤›rl›¤› ile korelasyonu. Üçyüzelli iki çocu¤un verilerinin
istatistiksel olarak incelenmesiyle ortanca
(“median”) de¤erler ve %95’lik kabul edilebilir s›n›rlar (“regions of tolerance”) belirlenmifltir. Regresyon çizgisi ve kabul edilebilir
s›n›rlar›, hacim ve a¤›rl›k de¤erlerinin logaritmik transformasyonu sonras›nda yeniden
dönüfltürülmesiyle elde edilmifltir. Sol ve sa¤
böbrekler aras›nda sadece hafif bir farkl›l›k
vard›r (Al›nd›¤› kaynak: Dinkel E, Ertel M,
Dittrich M ve arkadafllar› Kidney size in childhood: sonographical growth charts for kidney length
and volume. Pediatr Radiol 1985; 15:38-43).
Böbrek hacmi (ml)
150
100
50
0
5
B
çocuklarla ilgili veriler de bildirilmifltir.5 Tek fonksiyone böbre¤in kompanzatris hipertrofisi intrauterin dönemde bafllar. Göreceli boyut fark› bebeklik ve çocukluk
ça¤lar›nda da devam eder (Tablo 54-2). Prematür bebeklerdeki böbrek boyutlar›, gestasyon yafl› ve do¤um a¤›rl›¤› ile de karfl›laflt›r›lm›flt›r3,4 (Resim 54-4). Böbrek boyutlar› ölçülmeli ve bu grafiklerle karfl›laflt›r›lmal›d›r1-5
(bkz. Resim 54-2 ve 54-3). Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonlar›, reflü ya da nörojenik mesane gibi kronik hastal›klar› olan hastalarda renal büyüme, takip incelemelerinde çizelgelere ifllenmelidir.
Mesanenin longitudinal ve transvers görüntüleri,
hem distansiyonda, hem de ifleme (“voiding”) sonras›nda
elde edilir (Resim 54-5). Görüntüleme, hasta penetrasyonunu sa¤layacak en yüksek frekansl› konveks lineer
prob kullan›larak gerçeklefltirilir. Harmonik görüntüleme, artefaktlar› azaltmada yararl› olabilir. Mesane hac-
10
15
20
25
30
35
Vücut arl (kg)
mi, mesane maksimum distansiyonda, ama rahat iken,
longitudinal ve transvers görüntülerden belirlenebilir.
Mesane flekli de¤iflkenlik gösterdi¤inden, hacim hesaplamas› için de¤iflik formüller öne sürülmüfltür. Mesane
flekline dayanarak, afla¤›daki formül ile bir düzeltme katsay›s›, k, hesaplanm›flt›r6 (Tablo 54-3):
Hacim = Yükseklik × A¤›rl›k × Derinlik × k
Mesane kapasitesi radionüklid sistografi s›ras›nda elde edilen normal verilerle de karfl›laflt›r›labilir7 (Tablo
54-4). Mesane hacmi, ayn› zamanda afla¤›daki gibi yafla
göre de belirlenebilir:
Hacim = Yafl (y›l) + 2 × 30 mL
Mesane duvar› kal›nl›¤› maksimum distansiyondaki mesanede sagittal planda de¤erlendirilir. Posteroinferior duvar ölçülür (Resim 54-5). Duvar kal›nl›¤› ayr›ca
BÖLÜM 55
Pediatrik
Gastrointestinal Kanal
Susan D. John and Caroline Hollingsworth
ÖZAFAGUS VE M‹DE
Normal Anatomi ve Teknik
Özefagus
Mide
Hipertrofik Pilor Stenozu
Pilorospazm ve Minimal Kas
Hipertrofisi
Ultrasonografik Tan›daki Tuzaklar
Gastrik Diyafram
Gastrit ve Ülser Hastal›¤›
Bezoar
DUODENUM VE ‹NCE
BA⁄IRSAKLAR
Konjenital Duodenum Obstrüksiyonu
Duodenal Hematom
‹nce Ba¤›rsak Obstrüksiyonu
‹nvajinasyon
KOLON
Ektopik veya ‹mperfore Anüs
ÖZAFAGUS VE M‹DE
Çocuklar›n gastrointestinal (G‹) kanallar›n›n de¤erlendirilmesinde ultrasonografik inceleme önemli bir tan›sal
görüntüleme yöntemi olmufltur. Modalite, G‹ kanal›n
de¤iflik duvar tabakalar›n›n do¤rudan görüntülenmesine
olanak vererek, bu vücut sisteminin görüntülenmesine
yeni bir boyut eklemifltir. Sindirim kanal› dinamiklerinin iyonizan radyasyona maruz kalmaks›z›n gözlenebilmesi de, sonografik incelemenin de¤erli bir katk›s›d›r.
‹nceleme s›ras›nda elde edilen video klipler peristaltizmi
gözlemek için de¤erli bir kaynak oluflturur. Ultrasonografik görüntüleme, G‹ kanal›n büyük miktarda gazla
dolu ya da çevrili olmayan parçalar› için çok uygundur.
Mide de¤erlendirmesi en iyi hasta berrak s›v›lar içtikten
sonra mümkün olmaktad›r. Küçük çocuklarda flekerli su
iyi ifl görür.
M‹DE:OPT‹MAL ÖLÇÜMLER
Normal pilor kas› kal›nl›¤› ≤2 mm
Normal mide mukozas› kal›nl›¤› ≤2-3 mm
Pilorda peristaltik aktivite var
Özefagus
Özefagusun büyük bölümüne, çevresindeki haval› akci¤er nedeniyle ultrasonografi ile ulafl›lamaz. Genellikle
ENFLAMATUAR BA⁄IRSAK
HASTALI⁄I
Apandisit
Gastrointestinal Neoplazi ve Kistler
PANKREAS
Pankreatit
Pankreas Kitleleri
sadece subdiyafragmatik parças› görülebilir. Gastroözefajial bileflke, hastay› supin veya sa¤ yan dekübit pozisyonda sagital planda inceleyerek görüntülenebilir.1-3 Bu
teknik gastroözefajial bileflkenin fonksiyonunun gözlenmesine olanak verip, buradaki reflüyü saptamak için
kullan›labilir. S›v›n›n, özefagusun retrokardiyak parças›na geri kaçmas› reflü anlam›na gelir (Resim 55-1).
Renkli Doppler ultrasonografi inceleme gastroözefajial
reflünün saptanmas›n› kolaylaflt›rabilir.4 Hiatal herniler de, özellikle Doppler tekni¤i kullan›ld›¤›nda küçük
hernileri saptamada baryum çal›flmalar›ndan daha duyarl› olabilen, ultrasonografik incelemeler ile saptanabilir.5,6 Ancak gerekli ultrasonografi inceleme tekni¤i kullan›c›ya ba¤›ml› olup, çok ra¤bet görmemifltir. Bu nedenle özefagus hastal›klar› genellikle, floroskopi veya endoskopi gibi di¤er görüntüleme yöntemleri ile de¤erlendirilmektedir.
Mide
Süt çocuklar› ve çocuklarda mide hastal›klar›n›n ço¤u
mide antrumunu ve midenin 1/3 distal k›sm›n› tutar.
Midenin bu parças›, karaci¤eri akustik pencere olarak
kullanarak, kolayca de¤erlendirilebilir. Berrak s›v› ile
midenin fliflirilmesi, midenin mukaza, submukoza ve kas
tabakalar›n›n de¤erlendirilmesini kolaylaflt›r›r (Resim
55-2). Ayr›ca mide peristaltizmi ve boflal›m› da de¤erlendirilebilir.
Normal mide mukozas›, muskularis mukoza tabakas› ve submukoza da dahil 2-3 mm kal›nl›¤›ndad›r. Buna
karfl›n d›fl sirküler kas tabakas›n›n kal›nl›¤› 1-2 mm öl1891
RES‹M 55-1. Gastroözefajial reflü. A, Normal ve kontrakte gastroözefajial bileflke (ok). B, Daha sonra, alt özefagus
sfinkteri aç›l›yor; mama ve s›v›n›n özefagusa reflüsü görülüyor (ok).
A
B
H‹PERTROF‹K P‹LOR STENOZU
Kas geniflli¤i ≥3 mm
Pilor kanal› uzunlu¤u ≥1.2 cm
Pilorda peristaltik aktivite yok
Hipertrofik Pilor Stenozu
RES‹M 55-2. Normal mide. Midenin (S) normal antrumu,
pilor kanal› (P) ve proksimal duodenum (D). Mide duvar›n›n dört
tabakas› görülüyor: ekojen mukoza, hipoekoik muskularis mukoza, ekojen submukoza ve hipoekoik d›fl sirküler kas.
çülür.7,8 Bu ölçümler, mide, s›v› ile tamamen fliflirilmiflken yap›lmal› ve midenin mid-sagital ekseninde veya pilor kanal›na yak›n bölgede transvers kesitinde ölçülmelidir. Transvers planda elde olunan kesitsel görüntü, kontrakte pilor kanal›na çok yak›nsa, yanl›fll›kla pilor kas›nda kal›nlaflma olarak yorumlanabilir. Benzer flekilde,
longitudinal planda duvar te¤et görüntülenirse, kas yanl›fll›kla kal›nlaflm›fl gözükebilir (Resim 55-3). Ayn› durum, ekojenik mukoza tabakas› için de geçerlidir.
Son on y›l içinde, süt çocu¤undaki hipertrofik pilor stenozu (HPS) tan›s›nda üst G‹ kanal›n radyografik incelemelerinin yerini hemen hemen tamamen ultrasonografi
inceleme alm›flt›r. Sadece pilor kas hipertrofisinin mide
lümenine dolayl› etkisini gösteren üst G‹ serilerden farkl› olarak, ultrasonografi inceleme, hastal›¤›n as›l karakteristi¤i olan kas tabakas›ndaki kal›nlaflman›n do¤rudan
gözlenmesine olanak verir. HPS’nin ultrasonografi tan›s› birkaç tuzak içerse de, yöntem nisbeten kolay olup, tan›da ve hastan›n yönlendirilmesinde do¤rulu¤u artt›r›r.
Gerçekten de, tan›sal do¤ruluk %100’e yak›nd›r. Ultrasonografi halen pilor stenozu tan›s›nda ilk tercih edilen
yöntemi oluflturur.9-12
Pilor stenozunda hipertrofik pilor kas› ultrasonografi ile ilk kez Tele ve Smith13 taraf›ndan ortaya konulmufltur. Daha sonraki pek çok çal›flmada HPS’nin karakteristik bulgular› tan›mlanm›flt›r.14-18 Artm›fl pilor kas
tabakas› kal›nl›¤› ve kanal uzunlu¤u, pilorun transvers
çap›ndaki art›fl, mide ç›k›fl›ndaki obstrüksiyonun fliddetine yönelik tahmin, pilor kas hacminin hesaplanmas›
pilor stenozunun tan›s› için kullan›lm›flt›r. Bununla beraber, tüm kriterler içinde en yararl› olanlar›, pilor kas›n›n kal›nlaflmas› ve pilor kanal›n›n uzamas›d›r. Kas›n hipertrofik kabul edildi¤i kal›nl›k de¤eri, 3 mm ve üzeridir.7 Kal›nlaflm›fl pilor kas› ile birlikte 1.5 cm’lik bir
pilor uzunlu¤u saptanmas›, pilor stenozu için tan› koydurucudur. Ancak pratikte, normal kanal uzunlu¤u
bundan çok daha k›sa olup, ölçülmesi s›kl›kla imkans›z-
BÖLÜM 55 Pediatrik Gastrointestinal Kanal 1893
1 2
T
Yalanc kaln
görünüm
C
Normal
Yalanc kaln
görünüm
Normal
A
C
B
D
RES‹M 55-3. Pilor kas›n›n te¤et görüntülenmesine ba¤l› artefakt. A, Antrumun kesitsel görüntülemesinde, inceleme
1.planda yap›l›rsa, kas kal›nlaflm›fl; fakat 2.planda yap›l›rsa, normal kal›nl›kta gözlenir. B, Longitudinal plandaki incelemede, tanjansiyel (te¤et) planda (T) yalanc› kal›nlaflma görülür. Merkezden yap›lacak görüntüleme (C) gerçek normal kas kal›nl›¤›n› gösterir. C, Te¤et düzlemden yap›lan inceleme kastaki yalanc› kal›nlaflmay› (oklar) gösteriyor; D, duodenum. D, S›v› ile genifllemifl antrumda kas normal görülüyor (oklar).
d›r. Kanal uzunlu¤unun ölçümü, kas kal›nl›¤›n›n ölçümünden daha zor olup, bu nedenle de daha az güvenilir
bir kriteri oluflturur.
Klâsik HPS olgusunda, kal›nlaflm›fl kas kütlesi, pilor
kanal›n›n daha ekojen olan mukoza tabakas›n›n hemen
üzerinde hipoekoik bir tabaka olarak görülür (Resim 554, A). Klinik muayenede “zeytin” boyut ve flekli ile ele
gelen bu kütle, transvers sonografik kesitte safra kesesinin mediali ve sa¤ böbre¤in önünde hipoekoik halka flekilli bir çöre¤e (“doughnut”) benzer görünüm oluflturur (Resim 55-4, B). S›kl›kla, radyografik üst G‹ serilerindeki “sicim” (“string”; uzam›fl kanal) ve “çift kanal”
(“double tract”; katlanm›fl mukoza) görünümlerine karfl›l›k gelecek flekilde ekojen mukozal k›vr›mlar aras›na s›k›flm›fl küçük miktarlarda s›v› izlenir.19 Pilor bölgesinin
longitudinal kesitteki sonografik incelemesi ayn› zaman-
da pilorun fonksiyonel de¤iflikliklerinin de¤erlendirilmesine de olanak tan›r. Hipertrofik kas›n hemen s›n›r›nda ani kesintiye u¤rayan aktif mide peristaltizmi, pilor
aç›l›m›n›n normal olarak izlenmemesi ve s›v›n›n mideden duodenuma geçiflinin azalmas›, pilor stenozu tan›s›nda yard›mc› bulgulard›r. S›kl›kla pilor içinde kal›nlaflm›fl mukoza, kas hipertrofisine efllik eder20 (Resim
55-4, C). HPS s›kl›kla izole bir bozukluk olsa da, bazen
duodenal “beslenme” tüpleri (Resim 55-5, A), eozinofilik gastroenterit, antral polipler21 gibi obstrüktif antropilorik durumlara, ayr›ca idiyopatik veya prostoglandinle tetiklenmifl foveolar hiperplaziye efllik eder.22
Ultrasonografi inceleme, ayn› zamanda inatç› kusman›n de¤erlendirilmesi için de yararl›d›r. Asemptomatik
hastalarda bile persistan deformite ve daralma gösterme
e¤ilimi nedeni ile, floroskopik üst G‹ incelemelerinin
A
B
C
RES‹M 55-4. Hipertrofik pilor stenozu. A, Longitudinal incelemede belirgin kal›n, hipoekoik mide antrum
kas tabakas› (oklar) görülüyor. B, ‹nceleme biraz uzat›ld›¤›nda pilor gevfliyor ve normal görülüyor (oklar).
A
B
RES‹M 55-5. Pilorospazm. A, Bu süt çocu¤unda incelemenin bafl›nda pilor kontrakte, fakat kas kal›nl›¤› normal (oklar). B, ‹nceleme biraz uzat›ld›¤›nda pilor gevfliyor ve normal olarak görülüyor (oklar).
de¤eri bu tip olgularda s›n›rl›d›r. Buna karfl›n, ultrasonografi ile kal›c› flekilde kal›nlaflm›fl kas net olarak ortaya konabilir. Ancak piloromyotomi geçirmifl hastalarda,
pilorik kas›n normal kal›nl›¤a dönmesinin 5 aya kadar
zaman alabilmesi nedeni ile söz konusu kal›nlaflma görünümü dikkatli yorumlanmal›d›r.23
Pilorospazm ve Minimal Kas Hipertrofisi
Kusan baz› süt çocuklar›nda, ultrasonografik inceleme
kal›c› olarak kas›lm›fl ve uzam›fl bir kanal gösterirse de,
kas kal›nlaflmas›n›n derecesi cerrahi olarak düzeltilebilir
HPS için tan›mlanm›fl 3 mm’lik eflik de¤erinin alt›nda-
BÖLÜM 56
Pediatrik Pelvis Ultrasonografisi
Henrietta Kotlus Rosenberg ve Humaira Chaudhry
NORMAL D‹fi‹ ANATOM‹S‹
Uterus
Vajen
Over
OVER ANORMALL‹KLER‹
Over Kistleri
Komplikasyonlar›: Torsiyon,
Hemoraji, Ruptür
Polikistik Over Hastal›¤›(SteinLeventhal)
Masif Over Ödemi
Over Neoplazileri
UTERUS VE VAJEN
ANORMALL‹KLER‹
Neoplazi
Gebelik
Enfeksiyon
Pelvik Enflamatuar Hastal›k
Yabanci Cisimler
ENDOKR‹N ANORMALL‹KLER
Primer Amenore Nedenleri
Puberte Prekoks
NORMAL ERKEK ANATOM‹S‹
Prostat
Skrotum
Testis
KONJEN‹TAL ERKEK
ANORMALL‹KLER‹
AKUT SKROTAL A⁄RI VEYA
ÖDEM
Testiküler Torsiyonda Renkli
SKROTAL K‹TLELER
‹ntratestiküler Nedenler
Bebekler, çocuklar ve adolesanlarda pelvisin de¤erlendirilmesinde yüksek rezolüsyonlu, gerçek zamanl›, dupleks renkli Doppler ultrasonografi tercih edilen inceleme
yöntemidir. Dolu mesanenin akustik pencere olarak kullan›lmas›yla alt üriner sistem, uterus, overler, prostat bezi, seminal veziküller, pelvik kaslar ve damarlar kolayl›kla de¤erlendirilebilir.1-6
Transvers ve sagital planlarda, çocu¤un boyutuna
ba¤l› olarak 5-2, 9-4 ya da 8-5 MHz’lik gerçek zamanl›,
genifl bant aral›kl› konveks prob veya prob kullan›labilir. Frekanslar› 12-5 MHz, 17-5 MHz veya 15-7io (“hokey sopas›”) genifl bant aral›kl› problar›n kullan›ld›¤› lineer prob teknolojisi ile ba¤›rsaklar, periton, perine ve
yüzeyel lezyonlar kolayl›kla de¤erlendirilebilir.
Mesanenin uygun dolulukta olabilmesi için, hastalar
pelvik ultrasonografi öncesi iyi hidrate edilmelidir. Bebek ve küçük çocuklarda s›v› içirilerek dolu mesane sa¤lanamayaca¤› için, 5 veya 8 French kateter yard›m›yla
kateterize edilerek, steril su ile mesane doldurulabilir,
ancak bu nadiren gerekir. Genitoüriner sisteminde pelvik kitle ya da kompleks konjenital anomalileri olan pediatrik hastalarda, vajen (hidrosonovajinografi) (Resim
56-1), rektum (su-lavman)7-8 (Resim 56-2) veya üroge-
Ekstratestiküler Nedenler
Paratestiküler Tümörler
ALT ÜR‹NER S‹STEM
Üreter
Nörojenik veya Disfonksiyonel
Mesane
Enfeksiyon
Neoplazi
Travma
Postoperatif Mesane
GASTRO‹NTEST‹NAL KANAL
Obstrüksiyon
‹mperfore Anüs
Enflamasyon
PRESAKRAL K‹TLELER
nital sinüsün görüntülenmesinde steril su bir kontrast
ajan olarak kullan›labilir. Bu yap›lar retrograd yoldan
dolduruldu¤undan, titiz bir flekilde, efl zamanl› olarak
de¤erlendirilmelidir. Seksüel aç›dan aktif, genç bir kad›nda, transabdominal ultrasonografi ile uygun görüntü
sa¤lanam›yorsa; endovajinal ultrasonografi ile daha
yüksek rezolüsyonlu ve daha ayr›nt›l› görüntüler elde
edilerek karmafl›k adneksiyal lezyonlar›n ve pelvik kitlelerin kayna¤› ve karakteristik özellikleri belirlenebilir.9
Mesane dolulu¤u sa¤land›¤›nda duvar› düz olmal›d›r, mesane duvar kal›nl›¤› 3 mm’yi aflmamal› ve ortalama 1.5 mm olmal›d›r.10 Mesane bofl veya k›smen dolu
oldu¤unda, duvar kal›nl›¤› 5 mm’yi geçmemelidir. Mesane tam dolu olmad›¤›nda, duvar iç yüzeyi ultrasonografik olarak oldukça düzensiz görünür. Ultrasonografide urakal kal›nt›, umbilikus ile mesane apeksi aras›nda
yerleflmifl, peritonun ventral kesimi boyunca uzanan de¤iflik boyutlarda ve biçimde bir yap› olarak görülebilir.11
Distal üreter, submukozal intravezikal k›sm› hariç belirgin genifl olmad›kça izlenmez.12 Trigon ise rahatl›kla
izlenebilir (Resim 56-3). Kad›n ve erkeklerde, mesane
boynu ve üretra, proba inferiora do¤ru aç› verilerek de¤erlendirilebilir13 (Resim 56-4). Suprapubik inceleme
s›ras›nda üretrada bir anomali saptand›¤›nda, bulgular
transperineal ya da transrektal gibi farkl› görüntüleme
planlar›ndan al›nan görüntülerle do¤rulanabilir.14
1925
Foley
ucu
RES‹M 56-1. Eski vajinal rabdomyosarkomu olan prepubertal kad›nda
normal hidrovajinosonografi. A, Vajene steril suyun dolumu esnas›nda erken dönemde elde edilmifl bir sagital ultrasonografi
incelemesi. Su foley kateter yoluyla ve el ile
enjekte edilip, su s›z›nt›s›n› önlemek için vajinal giriflin d›fl›nda balon fliflirilmifltir. B ve
C, transvers ve sagital ultrasonografi incelemesi, vajen lümen iyice distandü oldu¤unda,
uterusun prepubertal döneme uygun normal
boyut, eko yap›s› ve konfigürasyonu görülüyor. Su içerisindeki parlak noktalar hava kabarc›klar›ndan kaynaklan›yor.
Mesane
Rektum
Rektum
Rektum
RES‹M 56-3. Normal trigon. Titiz bir tarama ile pediatrik
hastada trigonun (oklar) belirlenmesi mümkündür.
RES‹M 56-2. Apendisyal apsesi olan 5 yafl›ndaki erkek çocukta su enema tekni¤i. Sagital ultrasonografi incelemesinde mesane posteriorunda ve su dolu rektumun anteriorundaki küçük, hipoekoik s›v› koleksiyonu (oklar) gösteriliyor.
BÖLÜM 56 Pediatrik Pelvis Ultrasonografisi 1927
Üretra
Üretra
Üretra
RES‹M 56-4. Normal üretra. A, Normal difli üretras›. Mesane (B) akustik bir pencere olarak kullan›larak üretra (ok) görülebilir.
B, Diflide miksiyon sonoüretrografi. Difli üretras›, sagital suprapubik yaklafl›m kullan›larak miksiyon esnas›nda s›v› ile dolu bir yap› olarak görülebilir. C, Genç erkek çocukta normal posterior üretra. Orta doluluktaki mesane (B) arac›l›¤›yla al›nan transvers görüntüde posterior üretra (beyaz ok) ve üretray› çevreleyen prostat bezi (siyah ok ucu) gösteriliyor. D ve E, Erkekte miksiyon sonoüretrografi. D’de sagital görüntüde normal görünümlü penil üretra ve E’de glans penis içerisinde, fossa navikularisteki normal görünümlü daha distal üretra gösteriliyor (C resminin al›nd›¤› kaynak Rosenberg HK. Sonography of the pediatric urinary tract. In Bush WH, editor: urologic imaging and interventional techniques. Baltimore, 1989, Urban & Scwarzenberg, pp 164-179).
Hidrosonoüretrografide miksiyon s›ras›nda ya da
retrograd yoldan elle üretraya salin (serum fizyolojik) enjekte edilirken, efl zamanl› olarak penis lineer bir probla
taran›r. Bu flekilde anterior üretral anomaliler (striktür,
tafl, anterior ya da posterior üretral valv, yabanc› cisimler, mesane boynu dissinerjisi, divertikül, travma) tespit
edilebilir.15 Mesanenin miksiyon sonras› de¤erlendirilmesinde, mesane fonksiyonu hakk›nda bilgi edinilebilir, mesanenin pelvisteki kistik bir kitleden ya da s›v›
koleksiyonundan ayr›m› sa¤lanabilir veya dilate üst üriner sistemin drenaj seviyesi ölçülebilir. Çocuklar ifllem
s›ras›nda miksiyonu gerçeklefltiremezse, Credé manevras› sonras› al›nan görüntüler ya da kateterizasyon, mesanenin boflalma fonksiyonu hakk›nda bilgi verir. Mesanenin miksiyon sonras› rezidüel hacmini hesaplamada flu
formül kullan›l›r:
[Uzunluk (cm) × Genifllik (cm) × Derinlik
(cm)] ÷ 2 = Hacim (mL)
bir k›z çocu¤unda uterus, intrauterin hormonal uyar›m
sonucu belirgin ve ekojenik endometrial çizgisi ile kal›nlaflm›fl görünür16 (Resim 56-5). Uterus sagital eksende
maça fleklindedir. Yaklafl›k 3.5 cm uzunlu¤unda olup,
fundus/ serviks oran› 1:2’dir. ‹ki-üç ayl›k çocukta ise,
prepubertal uterus boyutu küçülür, uterus daha yass› bir
flekil al›r (Resim 56-6), uzunlu¤u 2.5-3.0 cm ölçülür.
Fundus/serviks oran› 1/1 olup, e¤er izlenebiliyorsa endometrial çizgi, kalem çizgisi gibi ince bir hat fleklinde görülür. Bu tübüler uterin konfigürasyon puberteye kadar
devam eder. Postpubertal uterin uzunluk 5-7 cm’ye
ulafl›r; fundus/serviks oran› 3 olur (Tablo 56-1)13-16 Eriflkin bir kad›nda, endometrial çizginin ekojenitesi ve kal›nl›¤›, menstrüel siklusun faz›na göre de¤ifliklik gösterir. Uterus, internal iliak arterin dal› olan çift tarafl› uterin arterle beslenir. Renkli Doppler ultrasonografide
myometriumda ak›m izlenir, endometriumda ise ak›m
minimaldir ya da izlenmez.15
Vajen
NORMAL D‹fi‹ ANATOM‹S‹
Uterus
Uterus ve overler, büyüme ve geliflme s›ras›nda bir tak›m boyut ve flekil de¤iflikli¤i gösterirler.13 Yenido¤an
Çocuklarda vajenin elle ya da inspeksiyon ile muayenesi
zordur. Genellikle vajenin fiziksel muayenesi genel anestezi alt›nda yap›l›r. Ço¤u olguda yüksek rezolüsyonlu,
gerçek zamanl› ultrasonografi bu uygulaman›n önüne
geçmifltir. ‹nterlabial kitlesi bulunan bebek ve küçük k›z
çocuklar›nda, di¤er inceleme yöntemleri ile birlikte yap›lan ultrasonografik de¤erlendirme genellikle tan› koydurucudur. Dolu mesane arac›l›¤›yla orta hattan longitudinal planda yap›lan de¤erlendirme ile vajen en iyi flekilde görüntülenir. Vajen, uterin serviksin devam›nda,
uzun, tübüler bir yap› olarak görülür. Vajendeki mukozal yüzeyler, uzun, parlak, ince, santral lineer bir eko
oluflturur. Gerçek zamanl› ultrasonografi rehberli¤inde
yap›lan hidrosonovajinografi, vajen bütünlü¤ünün de¤erlendirilmesinde, vajinal bir kitlenin varl›¤› ya da
yoklu¤u hakk›nda ek bilgi sa¤lar.
Mesane
Serviks
Fundus
Over
RES‹M 56-5. Normal yenido¤an uterusu. Sagital görüntü fundus-serviks uzunluk oran›n›n 1/2 oldu¤unu ve biraz kal›n
olan endometrial çizginin intrauterin hormonal uyar›m›n bir sonucu olarak belirgin ekojenik oldu¤unu gösteriyor (okbafllar›).
Çocuklarda overlerin ultrasonografik de¤erlendirilmesi
lokalizasyon, boyut ve hastan›n yafl›na göre de¤iflir (Resim 56-7). Neonatal dönemde overler, pediküllerinin
uzun olmas› ve küçük pelvis nedeniyle, böbrek alt kutbu ile gerçek pelvis aras›nda herhangi bir yerde olabilir
(Resim 56-8). Over boyutlar›, over hacminin ölçümüyle
de¤erlendirilir. Over hacmi sadelefltirilmifl elips formülü
ile flu flekilde hesaplan›r17:
Uzunluk × Derinlik × Genifllik (cm) × 0.523
= Hacim (mL)
Üretra
Uterus
Vajinal hat
RES‹M 56-6. ‹ki yafl›ndaki k›z çocukta normal prepubertal uterus. Mesane arac›l›¤›yla al›nan sagital ultrasonografi
incelemesi, fundus/serviks oran›n›n 1/1 oldu¤unu ve kalem çizgisi gibi ince, uyar›lmam›fl endometrial çizgiyi (ok uçlar›) gösteriyor.
TABLO 56-1. PED‹ATR‹K UTERUS
ÖLÇÜLER‹
YAfi
Yenido¤an
Prepubertal*
Postpubertal
UTERUS
UZUNLU⁄U
3.5 cm
2,5-3 cm
5-8 cm
FUNDUS/SERV‹KS
ORANI
1/2
1/1
3/1
Comstock CH, Boal DK. Pelvic sonography of the pediatric patient. Semin Ultrasound 1984;5:54-67; Rosenberg HK. Sonography of the pediatric urinary tract. In
Bush WH, editor. Urologic imaging and inerventional techniques. Baltimore, 1989, Urban & Schwarzenberg, pp 164-179’den.
*2-3 ayl›ktan bafll›yor.
Yenido¤anda ve 6 yafl›ndan küçük k›z çocuklar›nda
ortalama over hacmi genellikle 1 mL veya daha düflüktür.18 Over hacmi 6 yafl civar›nda yavaflça artmaya bafllar.
Alt› ile 11 yafl aras›ndaki premenarflal dönem k›z çocuklar›nda ortalama over hacmi 1.2 ile 2.5 mL aras›nda de¤iflir (Tablo 56-2). Puberteden sonra over boyutlar›nda
belirgin art›fl olur, buna ba¤l› olarak menstruasyon gören geç çocukluk dönemindeki k›z çocuklar›n›n over boyutu, premenarflal döneme göre daha büyüktür. Cohen
ve arkadafllar›n›n yapt›¤› bir çal›flmaya göre; menstruasyon gören bayanlarda ortalama over hacmi %95 güvenilirlik aral›¤›yla 9.8 mL olup, 2.5 ve 21.9 mL aras›nda de¤iflmektedir.19
Neonatal dönem bafl›nda overler, küçük kistlere ba¤l› olarak heterojen görülürler. Cohen ve arkadafllar›n›n
yapt›¤› çal›flmaya göre; yafllar› 1 gün ile 2 yafl aras›ndaki
çocuklar›n %84’ünde; 2 yafl ile 12 yafl aras›ndaki çocuklar›n ise %68’inde over kistleri izlenmektedir. 18 Makrokistler (>9mm), hayat›n ilk y›l›ndaki k›z çocuklar›nda
ikinci y›llar›na göre daha s›k görülmektedir. Olas›l›kla,
bu daha büyük ortalama ve en yüksek over hacmi ölçüm
de¤erleri; 13-24 ayl›k k›z çocuklar› (ortalama over hacmi, 0.67 mL; de¤erler 0.1-1.7 mL aras›nda de¤ifliyor,)
yerine, 3 ay›n üzerindeki k›z çocuklar›ndan (ortalama
over hacmi, 1.06 mL; de¤erler 0.7-3.6 mL aras›nda de¤ifliyor) elde edilmifltir. Bu bulgu büyük olas›l›kla bebeklerdeki yüksek rezidüel maternal hormon seviyesine
ba¤l›d›r. Orbak ve arkadafllar›na göre20 düflük do¤um
a¤›rl›kl› ve intrauterin geliflme gerili¤i olan bebeklerde
over hacmi görece daha düflüktür. Düflük do¤um a¤›rl›kl› k›z çocuklar›nda fonksiyonel kistler daha s›k görülür.
Küçük overler ve over disfonksiyonu prenatal kaynakl›
BÖLÜM 57
Pediatrik Kalça ve Kas-‹skelet
Ultrasonografisi
Leslie E. Grissom ve H. Theodore Harcke
Çeviri: fiebnem Örgüç
KALÇA ULTRASONOGRAF‹S‹
GEL‹fi‹MSEL KALÇA
D‹SLOKASYONU VE
D‹SPLAZ‹S‹
Klinik Genel Bak›fl
Kalça Ultrasonografisinin Geliflimi
Dinamik Ultrasonografi Tekni¤i:
Normal ve Patolojik Anatomi
Teknik Faktörler
Koronal/Nötral Görüntüleme
ALTERNAT‹F TEKN‹KLER:
ANTER‹OR GÖRÜNTÜLER
Riskli Bebe¤in De¤erlendirilmesi
Tedavi S›ras›nda De¤erlendirme
Tarama Program›
KALÇA EKLEM‹ EFÜZYONU
Ultrasonografik Teknik ve Anatomi
Klinik Uygulamalar ve Deneyim
D‹⁄ER PED‹ATR‹K KAS-‹SKELET
ULTRASONOGRAF‹S‹ UYGULAMALARI
ENFLAMASYON
Enfeksiyon
Enfeksiyöz Olmayan Enflamasyon
TRAVMA
DO⁄UMSAL ANORMALL‹KLER
SONUÇ
Koronal/Fleksiyon Görüntüleme
Transvers/Fleksiyon Görüntüleme
Transvers/Nötral Görüntüleme
P
ediatrik kas iskelet sisteminde birçok sonografik uygulama gelifltirilmesine ra¤men, ultrasonografi en s›k
geliflimsel kalça displazisinin (GKD) tan› ve takibinde
kullan›lmaktad›r. Ultrasonografi, geliflen kemikteki k›k›rda¤›n yo¤un miktarlarda bulunmas› ve iyonizan radyasyon içermemesinden dolay›, geliflimini tamamlam›fl
iskelet ve ilgili yumuflak dokunun de¤erlendirilmesinde
ideal bir yöntemdir. Di¤er avantajlar› dinamik inceleme
yap›labilmesi ve çocuklara sedasyon yapmadan incelemeye olanak sa¤lamas›d›r. Baz› uygulamalarda (GKD dahil) ultrasonografi di¤er görüntüleme yöntemlerinin yerini alabilir, di¤er olgularda ise radyografiye yard›mc›
bir tan› yöntemi olarak kullan›l›r. Bu bölümde, ultrasonografinin GKD’deki kullan›m›n› de¤erlendirip, konjenital, enflamatuar ve travmatik anormallikleri içeren di¤er pediatrik kas-iskelet uygulamalar›na k›saca de¤inece¤iz. Pediatrik omurga ultrasonografisi Bölüm 51, fetal
omurga ultrasonografisi ise Bölüm 35’te anlat›lm›flt›r.
rinci y›l›nda ortaya ç›kar. O yaflta femur bafl› ve asetabulum ultrasonografi ile tespit edilebilen k›k›rdak içeri¤inden oluflur. Gerçek zamanl› ultrasonografi hem istirahat, hem de hareket s›ras›nda kalçan›n farkl› düzlemlerde de¤erlendirilmesini sa¤lar. Ultrasonografi, radyografinin yerini alarak yenido¤an çocuklarda radyasyon maruziyetini azalt›r. Birçok enflamatuar ve travmatik durumlardan dolay› ortaya ç›kan kalça a¤r›s› pediatrik yafl
grubu boyunca s›k ortaya ç›kan bir bulgudur. Bu tablolar›n erken evrelerinde radyografik bulgular› ya yoktur
ya da belli belirsiz yumuflak doku bulgular› ile k›s›tl›d›r.
Kalça ekleminde sonografik olarak s›v›n›n saptanmas›
tan›sal aspirasyona yönlendiren önemli bir bulgudur.
GEL‹fi‹MSEL KALÇA D‹SLOKASYONU
VE D‹SPLAZ‹S‹
KALÇA ULTRASONOGRAF‹S‹
Kalçan›n ultrasonografik de¤erlendirilmesi genifl bir kabul görmüfltür ve bu bölümün öncelikli odak noktas›d›r.
Kalça ultrasonografisi pediatride özellikle iki alanda di¤er görüntüleme yöntemlerine belirgin avantaj sa¤lamaktad›r: GKD ve kalça a¤r›s›. Önceleri kalçan›n konjenital dislokasyonu denen kalçan›n geliflimsel dislokasyonu ve/veya displazisi (GKD), genellikle hayat›n bi1982
Yenido¤an›n kalças›ndaki anormalli¤in erken saptanmas› baflar›l› bir t›bbi yönetimin anahtar›d›r. E¤er tedavi
erken yaflta bafllarsa, GKD’ne ba¤l› olarak yürüme yafl›na kadar fark edilmeyen sekellerin ço¤undan korunma
sa¤lanm›fl olunur. Klinik tarama programlar› kapsam›nda birinci basamak doktorlar›na yenido¤an fizik muayenesinin bir parças› olarak kalça muayenesi ö¤retilmifltir.
Geçmiflte anormal klinik muayeneye sahip yenido¤anlar
direkt grafi incelemesine yönlendirilirlerdi. Günümüzde
BÖLÜM 57 Pediatrik Kalça ve Kas-‹skelet Ultrasonografisi 1983
ise GKD‘nin tan› ve yönetiminde hayat›n ilk 6-8 ay›nda
tercih edilen yöntem ultrasonografi olmufltur.1
GKD’nin insidans› dünyan›n farkl› bölgelerinde farkl›l›k göstermektedir. Beyaz ›rkta aflikar dislokasyon 1000
do¤umda 1.5-1.7 olarak bildirilmifltir.2,3 E¤er, subluksasyonlar gibi daha düflük dereceli anormallikler de dahil
edilirse, bu say› 1000 do¤umda 10 civar›na ulafl›r.4
GKD’nin nedeni hem fizyolojik, hem de mekanik
faktörlerin rol ald›¤› multifaktorial etkenlere ba¤l›d›r.
Her iki etkende kalça problemlerinin gelifliminde maternal-fetal etkileflim etkilidir. Perinatal dönemde maternal östrojen ve do¤um eylemi öncesinde pelvik gevflemeyi sa¤layan hormonlar›n, kalça eklem kapsülünün geçici gevflekli¤ine sebep oldu¤u düflünülmektedir. Ço¤u
fetüs, boyutlar›n›n art›fl› ve amniyotik s›v›n›n belirgin
azalmas›na ba¤l› olarak, gebeli¤in ilerleyen haftalar›nda
d›fltan bas›ya maruz kal›r. Teorik olarak, bu bas› yumuflak olmas›na ra¤men, süreklili¤i nedeni ile deformasyona neden olabilir.5 GKD insidans›n›n makat geliflli do¤umda, aile öyküsü olan yenido¤anlarda, ilk do¤umda
ve oligohidroamniyozlu gebeliklerde belirgin artm›fl oldu¤u izlenmifltir. “Skull-molding” deformitesi, konjenital tortikollisi ve ayak deformitesi olan yenido¤anlar
GKD aç›s›ndan artm›fl risk alt›ndad›r.6
GKD R‹SK FAKTÖRLER‹
Ailede GKD öyküsü
‹lk do¤an çocuk
Oligohidroamniyoz
Makat gelifli
“Skull-molding” deformiteleri
Do¤umsal tortikollis
Ayak deformiteleri
GKD, Kalçan›n geliflimsel dislokasyonu ve/veya
displazisi
ratojenik dislokasyon olup, fetal hayat›n erken evrelerinde oluflur. Bu olgularda, yenido¤an pelvisi ve femur
bafl› ileri adaptif de¤ifliklikler gösterir. Klinik ve radyografik bulgular daha belirgindir. Kalça dislokasyonun bu
nadir formunun prognozu kötüdür.8
Kalça Ultrasonografisinin Geliflimi
Ayr›nt›l› sonografik inceleme ilk olarak Avusturyal› ortopedik cerrah Graf taraf›ndan kullan›lm›flt›r.9 Eklemli
kol üniteli B-mod ultrasonografi cihaz› kullanarak, kalçan›n koronal görüntüsüne dayanan bir de¤erlendirme
tekni¤i gelifltirmifltir. De¤erlendirme femurun anatomik
pozisyonunda, lateral yaklafl›mla uygulanmaktayd›.
Graf’›n yöntemi ultrasonun immatür kalçada k›k›rdak,
kemik ve yumuflak doku yap›lar›n› ay›rabilme yetene¤ini ortaya koymufltur.
Gerçek zamanl› ultrasonografik cihazlarla, sonografi
uygulay›c›lar› de¤iflik görüntüleri elde etmeye bafllam›fllard›r. Bu durum, kalçan›n de¤iflik pozisyonlardaki dinamik de¤erlendirilmesine dayanan alternatif bir yaklafl›ma öncülük etmifltir.10-11 Morfolojik ve dinamik olarak iki ayr› temel felsefeye dayanan teknikler gelifltirilmekle birlikte, iki yöntemin de ortak özelliklere sahip
oldu¤u anlafl›lm›flt›r. Her iki yaklafl›mda da femur ve
asetabulum için, kritik anatomik belirteçlere ihtiyaç oldu¤u kabul görmüfltür. Harcke ve ark.’lar›n›n11-12 önerdi¤i gibi dinamik teknik pozisyonel iliflki ve stabiliteyi
vurgulamakla birlikte, ek olarak kritik asetabular yap›lar›n de¤erlendirilmesini de kapsar. Her iki tekni¤in bileflenlerini içeren bu de¤erlendirme,12,13 Amerikan Radyoloji Koleji (ACR)14 ve Amerikan T›bbi Ultrasonografi Enstitüsü (AIUM) taraf›ndan önerilen tekni¤in temelini oluflturmufltur.15
Dinamik Ultrasonografi Tekni¤i: Normal
ve Patolojik Anatomi
Tipik dislokasyonun mekanizmas› olarak, gevflekelastik eklem kapsülü nedeni ile, femoral bafl›n asetabulumdan aflamal› olarak ayr›lmas› öne sürülmektedir. Yenido¤an döneminde, femoral bafl, asetabuluma k›yasla
genellikle lateral ve posterosuperiora disloke olur. Disloke femoral bafl genellikle redükte edilebilir. Eklem yap›lar› tipik olarak belirgin bir deformasyon göstermez.
E¤er dislokasyon erken yenido¤an döneminde tespit
edilmezse, kaslar k›sal›r ve hareketi k›s›tlar. Asetabulum, femoral bafl›n uyar›s›ndan yoksun kalaca¤› için
displazik olur. Ligamentöz yap›lar gerilir, fibröz ya¤l›
doku asetabulumu doldurur. Sonuçta femoral bafl› basit
bir manipülasyonla asetabuluma yerlefltirmek imkans›zlafl›r; femoral bafl›n yerleflti¤i superolateral bölgede yalanc› asetabulum oluflabilir.
Ço¤u olguda bir neden olarak düflünülmese de, ailesel asetebular displazi için baz› kan›tlar mevcuttur.7
Kalça dislokasyonu ve displazisinin di¤er bir formu te-
Teknik Faktörler
Kalça ultrasonografisi gerçek zamanl› lineer prob ile yap›lmal›d›r. Sektör problar, ilk bafllarda baflar›yla kullan›lm›fl olsa da, lineer konfigurasyon yüksek do¤ruluk sunumundan dolay› tercih edilir.16 Literatürdeki asetebular ölçümler de lineer problar ile yap›lm›flt›r. Yeterli yumuflak doku penetrasyonu sa¤layan ve gerekli derinli¤e
ulaflan en yüksek frekansl› prob kullan›lmal›d›r. Alt› ayl›k bebeklik dönemine kadar 15-8 MHz’lik genifl frekans
bant›na sahip dijital problar baflar›l›d›r. Alt› aydan büyük bebeklerde daha düflük frekansl› problar gerekli olabilir.
Tüm tarama kalçan›n lateralinden ya da posterolateralinden kalçay› istirahatteki nötral pozisyondan fleksiyon pozisyonuna hareket ettirerek yap›l›r. Kalça fleksiyona getirildi¤inde, femur abduksiyondan adduksiyona
hareket eder; böylece fleksiyon pozisyonundaki stres görüntüler elde olunur. Dinamik incelemeyle ilgili önemli
GKD* ‹NCELEMES‹ ‹Ç‹N M‹N‹MUM
ACR STANDARTLARI
• GKD tan›sal incelemesi iki ortogonal (birbirine dik)
plan› kapsamal›d›r: Standart planda, istirahatte bir
koronal görüntü ve stres uygulanmadan ve stres
uygulanarak kalça fleksiyonda transvers görüntüler.
Bu inceleme, do¤ru yap›ld›¤› ve yorumland›¤›
takdirde kalça pozisyon, stabilite1 ve morfolojisini
de¤erlendirmek için yeterlidir. Ek görünümler ve
manevralar elde olunarak, inceleyicinin güveninin
artt›r›labilece¤i not edilmelidir.
• Morfoloji istirahatte iken, de¤erlendirilir. Klinik
incelemede tarif edilen stres manevralar› ile devam
edilerek femoral stabilite de¤erlendirilir.
• Femur bafl›n› disloke etme ya da disloke bafl› redükte etme giriflimleri, fizik bak›da kullan›lan Barlow ve
Ortolani testlerine özdefltir. Kalça instabilite için
de¤erlendirilirken bebe¤in gevflek olmas› önemlidir.
Standart incelemenin bebek s›rtüstü ya da lateral
pozisyondayken yap›lamas› kabul edilir.14
*American Collage of Radiology‘ye ait kalçan›n geliflimsel dislokasyonu ve/veya displazisi standard›ndan modifiye edilmifltir.
bir nokta da, ifllemi yapan kiflinin probu sa¤-sol kalçay›
incelerken, bir elden di¤erine geçirmesidir. Bebek s›rtüstü pozisyonda yatar ve aya¤›n› ultrasonografi uygulayan kifliye do¤ru uzat›r. Sol kalçay› incelerken uygulay›c›, bebe¤in sol baca¤›n›, sol eliyle kavrar ve probu sa¤
eline al›r. Sa¤ kalçay› incelerken ise, uygulay›c›, probu
sol eliyle tutar; sa¤ elini bebe¤in sa¤ kalças›n› manipülasyonda kullan›r. Ultrason incelemesini gerçeklefltiren
kifli, bafllang›çta garipsese de, bu yönteme k›sa sürede
uyum sa¤lar. Tespitlerimize göre bu teknik, stres manevralar›n›n uygulanmas›nda daha güvenilir ve ilgilenilen düzlemin saptanmas›nda daha etkilidir.
Yeterli bir inceleme için, bebe¤in rahat olmas› gerekir. Bebek ifllem öncesi ya da ifllem s›ras›nda beslenebilir. Bebe¤in dikkatini çekecek oyuncaklar ve di¤er nesneler yard›mc› olabilir ve ifllem yap›l›rken kullan›labilir.
Ebeveynlerden biri bebe¤i kollar›ndan veya bafl›ndan tutabilir ve konuflabilir. Sedasyona ihtiyaç yoktur. Vücudun üst k›sm› giyinik kalabilir. Bizim standart uygulamam›zda bebe¤in alt bezinin ç›kart›lmamas› ve ultrasonografi uygulanacak bölgenin aç›kta kalmas› yeterlidir
(özellikle erkek bebekler için fliddetle önerilir).
Anatomi dört farkl› görüntüde de¤erlendirilir. Rutin
uygulamam›zda her bir görüntü kal›c› olarak kay›t edilir. Bu muayeneyi standart hale getirip, kurumumuzda
muayeneyi ilk kez yapacak kifliler için bir k›lavuz oluflturmam›z› sa¤lar. Söz konusu dört görüntüyü aç›klarken, probun vücuda göre düzlemi (transvers veya koronal) ve kalçan›n pozisyonunu belirten (nötral veya fleksiyonda) ifadelerinin ikili kombinasyonlar› kullan›l›r.
Dinamik kalça de¤erlendirmesinin amac› femoral bafl›n pozisyonunu ve stabilitesini saptamak oldu¤u gibi,
ayn› zamanda asetabulumun geliflimini de tespit etmektir. Normal bir pozisyondaki kalçada, femur bafl› asetabulum içindedir. Hafif yer de¤ifltirmede, femur bafl› asetabulumun bir k›sm›yla temas halindedir veya yer de¤ifltirmifltir; ama k›smi olarak çevrelenmifl olup, subluksasyon olarak tan›mlan›r. Disloke kalça asetabulum taraf›ndan sar›lmaz ve asetabulum ile temas› yoktur. Femurun
pozisyon de¤iflimi, femoral bafl ile asetabulumun iliflkisini de¤ifltirebilir. Nötral veya istirahatle sublükse olan bir
kalça, fleksiyon ve abduksiyonla kendi yerine oturmayabilir. Disloke bir kalçan›n pozisyonu de¤ifltirildi¤inde,
parsiyel olarak redükte olup, sublukse pozisyona gelebilir. Asl›nda bu durum tedavinin temelini oluflturur.
Kalçan›n stabilitesi, hareket ve stres uygulanmas›yla
de¤erlendirilir. Stres manevralar›, kalça anormalli¤inin saptanmas›n›n temelini oluflturan Barlow ve Ortolani klinik manevralar›n›n görüntüleme özdeflidir. Barlow testi kalçan›n disloke olup, olamayaca¤›n› ortaya
koyar. Kalça fleksiyon pozisyonundayken, uyluk adduksiyon pozisyonuna getirilir. Arkaya do¤ru kibarca bir itme, femoral bafl› astebulumun d›fl›na ç›kararak, instabiliteyi gösterir.2 Ortolani testi, disloke olan kalçan›n
tekrar yerine dönüp, dönemeyece¤ini belirler. Fleksiyondaki disloke kalça abduksiyona getirilir (“kurba¤a pozisyonu”) ve bu manevra s›ras›nda muayeneyi yapan kifli,
femur bafl›-asetabuluma dönerken bir titreflim ya da t›k
sesi al›r.8 Dinamik kalça ultrasonu s›ras›nda, klinik manevralar olan Barlow ve Ortolani testlerinin analo¤u niteli¤indeki stres manevralar› uygulan›r. Normal bir
kalça istirahat, hareket ve stres uygulanmas› s›ras›nda
her zaman yerinde durur. Gevflek bir kalça istirahatta
normal pozisyondad›r. Stresle hafif bir subluksasyon gösterse de, femur bafl› her zaman asetabulum s›n›rlar› içinde olmal›d›r. Sublükse kalça istirahatta laterale do¤ru
yer de¤ifltirir ve gevflektir, ama disloke edilemez. Kalça
eklemden d›flar› itilebilirse, “disloke edilebilir” olarak
kabul edilir. Disloke kalça traksiyon ve abduksiyon ile
asetabuluma geri dönebilir. Bu kalça, GKD’nin en a¤›r
formundan, femoral bafl›n disloke edilip, tekrar reloke
edilmesiyle ayr›l›r.
Do¤umda proksimal femur ve asetabulumun, ço¤u
k›k›rdak yap›s›ndad›r. Sonografik incelemede, k›k›rdak
yumuflak dokuya göre hipoekoik oldu¤u için kolayl›kla
ayr›l›r. Yüksek frekansl› prob kullan›ld›¤›nda ve optimal
teknik ayarlamalar yap›ld›ktan sonra, k›k›rdak içinde
baz› da¤›n›k noktasal ekolar gözlemlenebilir. Asetabulum, hem kemik, hem de k›k›rdaktan oluflur. Do¤umda,
ilium, iskium ve pubisin kemik ossifikasyon merkezleri
“Y” fleklindeki triradiat k›k›rdak ile ayr›l›r. Asetabulumdan d›flar› do¤ru taflan k›k›rdak kenar (labrum), normalde femur bafl›n› kapsayan bir çukur oluflturur. Asete-
BÖLÜM 57 Pediatrik Kalça ve Kas-‹skelet Ultrasonografisi 1985
bular k›k›rda¤›n ço¤u, femur bafl›na benzer ekojenite
gösterir. Eklem çizgisini gözlemleyerek, asetabulumun
k›k›rdak k›sm›n› femur bafl›ndan ay›rmak, femuru basitçe döndürerek mümkün olur. Daha belirgin kalça hareketleri eklem bofllu¤unda minik baloncuklar oluflturarak, ekolar›n oluflmas›na neden olur. Labrumun lateral
kenar›nda, hyalin k›k›rdak, fibrok›k›rda¤a dönüflür ve
yüksek ekojenitede gözlenir. Fibröz dokudan oluflan
ekojenik kalça kapsülü femoral bafl› lateralden s›n›rlar.
Kalçan›n kemik k›sm›, yüzeyinden tüm ses dalgalar›n›
yans›t›r. Bu olay, ultrasonografik kesit düzlemindeki kemik yüzeyin konturunu ortaya koyan, parlak lineer veya
kurvilineer bir görünüm oluflturur.
Radyolojik olarak femur bafl›n›n ossifikasyon merkezi hayat›n 2. ve 8. aylar›nda saptan›r. Tipik olarak
k›zlarda, erkeklere göre daha erken görülür. Görünmeye
bafllama zaman› genifl varyasyon gösterir. Sa¤-sol kalçan›n ossifikasyon merkezinin ortaya ç›k›fl zamanlar› ve boyutlar›nda bir miktar asimetri olmas› normalken, bu ossifikasyon merkezinin geç ortaya ç›kmas› ve geç geliflmesi GKD ile iliflkilidir. Kalça ultrasonografisi, ossifikasyon merkezinin geliflimini yans›t›r ve ossifikasyon merkezinin gelifliminin dökümantasyonunda kullan›labilir.17 Ossifikasyon merkezi radyografik olarak görülebilir olmadan bir kaç hafta önce ultrasonografi ile görülebilir. Öncelikle kan damarlar›n›n toplu görünümleri,
kartilaj içinde yüksek eko oluflturur. Bu durum, gerçek
ossifikasyondan önce izlenir. Ossifikasyonun bafllang›c›ndaki kalsiyum içeri¤i, görülebilir bir radyografik
dansite oluflturmak için yetersizken, ses dalgalar›n› yans›t›r. Olgunlaflmayla ossifikasyon merkezinin boyutu artar. Geliflimin erken evresinde, ossifikasyon merkezindeki ekolar noktasal görünüme sahipken, hayat›n ilk y›l›nda boyutça büyümesiyle kurvilineer kenarl› bir hal al›r.
Normal bir bebek 1 yafl›na yaklafl›rken, ossifikasyon
merkezi daha belirgin hale gelir ve medial asetebular s›n›rlar›n belirlenmesini engeller. Kan›m›za göre, femoral
bafl›n ossifikasyonunda bir gecikme olmamas› halinde,
kalça ultrasonografisi 8. aya kadar uygun bir tekniktir.
Alt› ay-1 yafl aras›nda direkt grafi daha güvenilir hale gelir. Bir yafl›na gelindi¤inde, femoral ossifikasyon merkezi, asetabulumun rahat görülmesini engelleyecek kadar
büyür.15 Ossifik çekirdeklerin varl›¤› ve boyutlar› dört
flekilde elde edilen görüntülerin tümünde de¤erlendirilebilir: koronal/nötral, koronal/fleksiyon, transvers/fleksiyon ve transvers/nötral.
Koronal/Nötral Görüntüleme
Morfolojik tekni¤in temelini oluflturan koronal/nötral
görüntüleme eklemin lateralinden, kalça eklemine koronal olarak yöneltilen ultrason dalgalar›n›n düzleminde
uygulan›r. Femur fizyolojik miktarda fleksiyonda tutu-
lur. Graf18 kalça incelenirken, bebe¤i lateral dekubit pozisyonda tutmay› sa¤layan özel bir cihaz›n kullan›lmas›n› önermektedir; ama koronal/nötral görünüm hasta supin pozisyondayken de uygulanabilir (Resim 57-1, A).
Prob kalçan›n lateraline yerlefltirilir ve kalça standart
düzleme gelene kadar taran›r (Resim 57-1, A-C). Düzlem, superiorda dümdüz iliak hatt› ve asetebulumun
içinde, medyalde os iliumun inferior tepesi görülecek flekilde, asetabulumun orta k›sm›n› net olarak göstermelidir. Labrumun ekojenik tepesi de gösterilmelidir. Asetabulumun kemik ve k›k›rdak k›s›mlar›n›n birleflme noktalar› ile ba¤lant›l› alfa ve beta aç›lar›n›n ölçümü yap›lacaksa, ölçümlerin güvenilir olmas› için uygun düzlem
sa¤lanmal›d›r18 (Resim 57-1, D). Buradaki asetabulumun görünümü ile koronal/fleksiyon görüntülemedeki asetabulum görüntüsü benzerlik gösterir (Resim
57-1, C). Aradaki fark, femur boynun kemik gövdesi
(metafizi) koronal/nötral bak›da femoral bafl›n alt›nda izlenir. Koronal/fleksiyon bak›da femoral gövde, femur
fleksiyonda oldu¤u için görüntüleme düzleminde izlenmez. Bu görüntülemede bebe¤in baca¤›n› nazikçe iterek
ve çekerek stabilite testi uygulanabilir. Bu asetabulumdaki deformiteyi teyit eder ve zorlama alt›nda femoral
bafl›n kranyodorsal hareketini gösterir. Zieger ve arkadafllar›19 bu görünüme ilave bir adaptasyon önererek,
kalçay› fleksiyon ve adduksiyona zorlayarak instabilite
varl›¤›nda lateral yer de¤ifltirmeyi tan›mlam›fllard›r. Bu
koronal/fleksiyon stres görüntüye benzer.
Normal koronal/nötral görüntülemede femur bafl›, kemik astebulumla karfl›l›kl› durur. Asetebular çat›n›n konkav bir flekli olmal›d›r ve femur bafl›n›n en az›ndan yar›s›n› sarmal›d›r. Asetabular çat›n›n k›k›rda¤› hipoekeoktir. Asetebular kenar›n lateraline uzanarak, fibrokartilajdan oluflan ve ekojenik olan labrumda sonlan›r.
Kalça sublükse veya disloke hale geldi¤inde, femur bafl›
yavafl yavafl lateral ve süperiora yer de¤ifltirir ve femur
bafl›n›n ilerleyici olarak kapsanmas› azal›r (Resim 57-1,
E). Kalça displazisinde asetabular çat› düzensiz ve aç›l›d›r, kal›nlaflan ve ekojen hale gelen labrum süperiora yer
de¤ifltirmifltir. Kalça belirgin olarak disloke oldu¤unda
labrum deforme olabilir. Ekojenik yumuflak doku, femur
bafl› ile kemik asetabulum aras›na girer. Deforme labrum ve fibrolipoz doku (pulvinar) kalçan›n redüksiyonunu engeller.
Asetabulum, asetebular çat›n›n derinlik aç›s› ve labrumun görünümünü de göz önüne al›narak görsel veya
ölçümlerle de¤erlendirilebilir. Bu hem koronal/nötral,
hem de koronal/fleksiyon görünümlerde tan›mlan›r ve
raporda aç›klan›r (Resim 57-1, F). Morin ve arkadafllar›20,21 femoral bafl›n kemik asetabulumla kapsanmas›n›,
asetebular aç› ölçümleriyle korele etmifllerdir. Bu de¤erlendirme asetebular derinli¤in (d) femur bafl› çap›n›n (D)
BÖLÜM 58
Pediatrik Giriflimsel
Ultrasonografi
Neil D. Johnson ve William Shiels
Çeviri: Nuri Karabay
GENEL PRENS‹PLER
Hasta
Personel ve Ekipman
KILAVUZLUK YÖNTEMLER‹
Çok Amaçl› Giriflimsel Birimler
ULTRASONOGRAF‹ TEKN‹KLER‹
Problar
Bir ile ‹ki Uygulay›c› Tekni¤inin
Karfl›laflt›r›lmas›
Serbest El Tekni¤i ile Mekanik
K›lavuzlar›n Karfl›laflt›r›lmas›
Renkli Doppler Ultrason
SERBEST EL TEKN‹⁄‹
‹¤nenin Yerlefltirilmesi ve Yerinin
Belirlenmesi
‹¤nenin Vücut ‹çinde Yerinin
Belirlenmesi
‹¤ne Aç›s›n›n Düzeltilmesi
Hedeften Sapm›fl ‹¤nenin
Düzeltilmesi
Serbest El Tekni¤i ile Yap›lan
Sonografik Giriflim için E¤itime
Yard›mc› Araçlar
EK‹PMAN
Chiba ‹¤neleri
Drenaj Kateterleri
Ponksiyon Cihazlar›
Biyopsi Cihazlar›
ANATOM‹
Diyafram
Kolon ve ‹nce ba¤›rsak
SEDASYON
LOKAL ANESTEZ‹ TEKN‹⁄‹
Ultrasonografi K›lavuzlu¤unda
Derin Lokal Anestezik
Uygulamas›
ANT‹B‹YOT‹KLER
T‹P‹K PROSEDÜR
‹fllem Öncesi Konsültasyon ve
Tetkikler
P›ht›laflma Tetkikleri
Amaçlar ve Beklentiler
Ultrasonografik Ön De¤erlendirme
Sedasyon Öncesinde
Gerçeklefltirilmeli
Püy
GENEL PRENS‹PLER
Hasta
Çocuk hastalar›n küçük yap›l› olmalar› nedeni ile giriflimsel ifllemlerin, özellikle ilk ponksiyon aflamas›n›n, ultrasonografi k›lavuzlu¤unda yap›lmas› oldukça faydal›d›r. Pratikte daha çok eriflkin hastalar ile u¤raflan hekimler, bebek
veya çocuklar›n daha k›r›lgan ve daha riskli hastalar oldu¤unu düflünürler. Oysa ki çocuk hastalar›n ço¤u, kardiyak, periferik damar ve serebral hastal›klar› bulunmamas›
nedeni ile birçok eriflkin hastaya göre t›bbi aç›dan daha
güçlüdür. Ayr›ca çocuklar, eriflkinlerde önemli komplikasyonlara neden olabilecek pH, kreatinin, PO2 seviyelerindeki ani de¤ifliklikler ve ifllem s›ras›nda uygulanan sedasyonu çok daha iyi tolere edebilirler. Çocuk hastalar,
hastal›klar›na ve tedavilerine karfl› oldukça ilgisiz olup, ne
kadar a¤›r hasta olurlarsa, olsunlar, hepsinin ortak iste¤i
görüntüleme birimini bir an önce ve a¤r› duymadan terk
etmektir. Ço¤u zaman aileleri idare etmek, çocuklar› idare etmekten daha zordur. Ailelerin ve çocuklar›n farkl› gereksinimlerinin anlafl›lmas› önem tafl›r.
2006
Bebeklerde Kateter Fiksasyonunun
Zorlu¤u
‹fllem Sonras› Bak›m ve ‹zlem
ÖZEL PROSEDÜRLER
Apse Drenaj›
Transrektal Drenaj
Periferden Yerlefltirilen Santral
Kateterler
Plevral ve Peritoneal Drenaj
Perkütan Kolanjiografi ve Drenaj
Mediastinal Kitle Biyopsisi
Apendiks Apsesi Drenaj›
Organ Lezyonlar›n›n Hedeflenmifl
Biyopsisi
Kas-‹skelet ‹fllemleri
Bafl ve Boyun Lezyonlar›
Personel ve Ekipman
Çocuk hastalarda baflar›l› ve güvenli bir giriflim yapabilmek için yeterli donan›m ve tecrübeli yard›mc›lar gereklidir. Her ne kadar birçok radyolog, çocuklardaki basit
ifllemleri ultrasonografi k›lavuzlu¤unda yapabilse de, baz› olgular tecrübesiz uygulay›c›lar için uygun de¤ildir.
E¤itim maketlerinin kullan›m›n› da içeren aflamal› ve titiz bir e¤itim sürecinin yan› s›ra, zorlu ifllemler öncesi
bölgesel anatominin iyi bilinmesi veya söz konusu anatominin ö¤renilip, gözden geçirilmesi konusundaki istek ve çaba giriflimsel radyologlar için flartt›r.
Giriflimsel ifllemlerin zaman›n› önceden bilmek veya
ayarlamak her zaman mümkün de¤ildir. Ayr›ca giriflimi
yapacak olan radyolog genellikle bölümdeki en iyi ultrasonografi cihaz›n› kullanmakta ›srarc› olabilmektedir.
Bu nedenlerden ötürü, genel ultrasonografi bölümü en
iyi ultrasonografi cihazlar›n›n önceden haber verilmeksizin al›nmas›na karfl› ç›kabilir. Bu sorunun en uygun çözümü giriflimsel radyoloji ünitesi içerisinde, sadece giriflimsel ifllemlerde kullan›lmak üzere tahsis edilmifl bir
ultrasonografi cihaz›n›n bulundurulmas›d›r. Baz› büyük
pediatrik radyoloji merkezlerinde, giriflim mekanlar›,
ameliyathanelere tafl›nm›flt›r. Giriflimsel radyoloji biriminin ameliyathane ile entegrasyonu, özellikle baz› cer-
BÖLÜM 58 Pediatrik Giriflimsel Ultrasonografi 2007
rahi ifllemler s›ras›nda intraoperatif ultrasonografi deste¤i verilebilmesini ve giriflimsel radyolog ile cerrah iflbirli¤inin artt›r›lmas›n› sa¤lamaktad›r.
KILAVUZLUK YÖNTEMLER‹
Bilgisayarl› tomografi (BT) k›lavuzlu¤u, özellikle kemi¤i ilgilendiren lezyonlarda olmak üzere, baz› ifllemler
için gerekli olmaktad›r. Ancak yine de ço¤u olguda giriflimin ultrason-k›lavuzlu¤unda yap›lmas› ve ultrasonografi-floroskopi monitörizasyonunun kullan›lmas› yeterli
olmaktad›r (Tablo 58-1). Ultrasonografi, BT ünitelerinde, BT-eflli¤inde yap›lan ifllemlerde tamamlay›c› bir
yöntem olarak da kullan›lmaktad›r. BT eflli¤inde yap›lan
ifllemlerde, çocuklar›n maruz kald›¤› radyasyon dozu son
zamanlarda oldukça tart›flmal› bir konu olup, ultrasonografi k›lavuzlu¤unun kullan›m› BT ihtiyac›n› azaltmaktad›r.1
Çok Amaçl› Giriflimsel Birimler
Son zamanlarda, geliflmifl anjiografi donan›mlar› üzerine,
sanal üç boyutlu (3-D) k›lavuzluk yapma özelli¤ine sahip konik ›fl›n demeti (“cone-beam”) BT yaz›l›mlar› eklenmifltir. Böylece ultrasonografi-k›lavuzlu¤unda giriflim, BT-benzeri 3D görüntüleme, 3D görüntüler üzerine süperpoze edilen, biyopsi rehberli¤i amaçl› rehber
grid çizgileri (“live guidance graticules”) ve konvansiyonel floroskopi ayn› giriflimsel radyoloji birimi içerisinde
toplanm›fl ve kompleks giriflimsel ifllemlerin yap›labilmesi mümkün k›l›nm›flt›r. 2
Çocuklarda giriflimsel ifllemler için manyetik rezonans görüntüleme (MRG) rehberli¤i nadiren kullan›lmaktad›r. Resim 58-1’de çoklu yöntem k›lavuzlu¤unun
TABLO 58-1. ÇOCUKLARDA G‹R‹fi‹MSEL
‹fiLEMLERDE KULLANILAN
B‹LG‹SAYARLI TOMOGRAF‹ ‹LE
ULTRASONUN KARfiILAfiTIRILMASI
B‹LG‹SAYARLI
TOMOGRAF‹
Radyasyon
Kullan›l›r; çocuk hastan›n
maruz kald›¤› radyasyon
dozu görüntülemede
önemli bir konudur
‹nceleme plan› Aksiyal plan ile s›n›rl›d›r
(özellikle diyaframa
yak›n yerlerde zordur)
Çözünürlük
Çocuklardaki ya¤ dokusunun az olmas› veya hiç
olmamas› nedeni ile
görüntüde s›n›rlamalar
olmas›na ra¤men
mükemmel
Uygunluk
Randevu almak, planlama
yapmak daha zor
Maliyet
Yüksek
Monitorizasyon Ancak tekrarlayan kesitler
ile mümkündür; gerçek
zamanl› görüntüleme
imkan› yoktur; örne¤in,
k›r›lm›fl bir k›lavuz telin
düzeltilmesi oldukça zor
Gaz ve ba¤›rsak Özellikle kontrast
kullan›m› ile mükemmel
ULTRASONOGRAF‹
Yok
Gaz ve kemikler d›fl›nda s›n›rs›z inceleme
plan› mevcuttur
Mükemmel
bir örne¤i verilmifltir. Üç ayd›r devam eden sol uyluk
a¤r›s› flikayeti olan ve ilk olarak spor yaralanmas› tan›s›
ile tedavi edilen, 15 yafl›ndaki erkek çocukta, daha sonra
elde edilen radyografiler ve MRG’de, femurun arkas›ndan kaynaklanan ve s›v›-s›v› seviyeleri içeren multikistik
do¤adaki bir kemik lezyonu saptanm›flt›r. Ultrasonografi lezyonun yumuflak doku komponentini ve lezyonu
çevreleyen orta çapl› arterleri göstererek, biyopsi i¤nesinin yerlefltirilmesi aflamas›nda bu damarsal yap›lardan
kaç›n›lmas›na olanak sa¤lam›flt›r. Takip eden süreçte,
konik ›fl›n demeti BT’nin sanal k›lavuzlu¤u kullan›larak,
“frozen” kesit biyopsi için yumuflak doku örnekleri al›nm›fl ve böylece olas› bir malign lezyon için ortaya ç›kabilecek biyopsi riskleri azalt›lm›flt›r. “Frozen” kesit biyopsi sonucunun benign bir lezyon olmas› nedeni ile daha
sonra konvansiyonel floroskopi k›lavuzlu¤unda lezyonun
di¤er bölgelerinden de örnekler al›nm›flt›r.
ULTRASONOGRAF‹ TEKN‹KLER‹
Problar
Giriflimsel ifllemlerde prob seçimi oldukça önemlidir. Çocuklar›n ço¤unun ince yap›l› olmas› ve cilt alt› ya¤ dokular›n›n olmamas› nedeni ile yüksek frekansl› prob kullanmak gerekmektedir. Torasentez gibi kotlar çevresinde yap›lan ifllemlerde en iyi sonucu küçük temas yüzey alan›na
(“footprint”) sahip sektör problar vermektedir. Damarlara yap›lan giriflimsel ifllemler en iyi yüksek frekansl›-lineer problar ile yap›l›rken, renkli Doppler ultrasonografi
büyük kan damarlar›n›n yerini saptamada son derece faydal›d›r. ‹yi yak›n-alan (“near–field”) çözünürlü¤üne sahip
problar, yüzeysel lezyonlarda ve ayr›ca giriflimden önce
lokal anestezi¤in periton, derin fasya ve organ kapsülünün do¤ru yerine enjekte edilmesinde kullan›l›rlar.
Bir ile ‹ki Uygulay›c› Tekni¤inin
Karfl›laflt›r›lmas›
Deneyimsiz uygulay›c›lar genellikle ultrasonografi incelemesi için teknisyenlere veya di¤er radyologlara ihtiyaç
duymaktad›r. Bu yaklafl›m›n önlenmesi gerekir. Bu flekilde büyük ve basit s›v› kolleksiyonlar› drene edilebilirken,
küçük veya yak›nlar›nda kritik yap›lar bulunan bir organa giriflim yapma becerisini ö¤renmek mümkün olmayacakt›r. Bir eli ile ultrasonografi probunu, di¤er eli ile de
i¤neyi kullanabilen tek bir uygulay›c›, her zaman “i¤ne
ucu flu an nerede?” içerikli sözlü iletiflime gerek duyacak
iki uygulay›c›l› yaklafl›ma göre çok daha üstün olacakt›r.
Serbest El Tekni¤i ile Mekanik
K›lavuzlar›n Karfl›laflt›r›lmas›
Yüksek
Orta
Gerçek zamanl›
Zay›f
Ultrasonografi cihaz üreticileri, problara tak›lan ve öngörülen i¤ne yolunu göstermeye olanak sa¤layan mekanik k›lavuzlar› da cihaz ile birlikte sunarlar. Bu k›lavuzlar, i¤neyi sürekli görüntü plan›nda tutarak, genifl eriflim
penceresine veya basit yaklafl›m yoluna sahip lezyonlara
ulaflmada kolayl›k sa¤larlar. Birçok k›lavuzda, biyopside
kullan›lmalar› halinde gereken, ifllem maliyetini yükselten ve kullan›l›p, at›lmas› gereken bir parçaya ihtiyaç
vard›r. Yine i¤neler için yap›lm›fl özel k›lavuzlar, trans-
Left
LNG_
A
Femur
Left
LNG_
B
Left
LNG_
C
D
F
e
m
u
r
E
F
RES‹M 58-1. Çok yöntem kullan›larak gerçeklefltirilen giriflimsel ifllem k›lavuzlu¤u: femur arkas›ndaki kortikal yerleflimli anevrizmal kemik kisti biyopsisi. A, Sol femur ortas›ndan geçen STIR sekans›nda transvers manyetik rezonans
görüntüsü. Siyah oklar, erozyona u¤ram›fl arka kemik korteksi; beyaz oklar, s›v›-s›v› seviyeleri. B, Longitudinal ultrasonografi görüntüsü
lezyonun yumuflak doku komponentini göstermektedir (siyah oklar). C, Renkli Doppler ultrasonografi lezyon içerisinde küçük bir kan
ak›m›n› göstermektedir. D, Orta-boyda periferal arteri göstermekte ve biyopsi s›ras›nda bu arterden kaç›n›lm›flt›r. E, Aksiyal konik ›fl›n
demeti (“cone-beam”) BT, biyopsi cihaz›n›n posterior kemik korteksine giriflini göstermektedir. F, Floroskopi, lezyon içerisinden birçok alandan örnekleme yap›lmas›na olanak sa¤lam›flt›r.
BÖLÜM 58 Pediatrik Giriflimsel Ultrasonografi 2009
rektal apse drenaj›nda ilk ponksiyon aflamas›nda oldukça
faydal›d›r.3
Serbest el tekni¤inin ö¤renilmesi çok daha zordur,
ancak ö¤renilmesi halinde giriflimi yapan kifliye büyük
esneklik sa¤lar. Ses dalgas›na 45–90 derecelik bir aç› ile
yerlefltirildi¤inde 30-gauge’l›k i¤neler bile kolayca görülebilir. Serbest el tekni¤i, kullan›c›ya o bölgeye en uygun probu seçme olana¤›n› sa¤larken, lezyonun yolu
üzerinde bulunan di¤er yap›lardan kaç›nmak için i¤neye
gereken aç›y› verebilmeye de imkân tan›r. Ayr›ca lokal
anestezik ajan›n periton, plevra ve di¤er duyarl› yap›lara
do¤ru bir flekilde enjekte edilebilmesi, serbest el tekni¤i
ile daha kolayd›r.
Renkli Doppler Ultrasonografi
Renkli Doppler ultrasonografinin, giriflimsel ifllem s›ras›nda ilerletilen i¤nenin görüntülenmesinde kullan›labilece¤i savunulmaktad›r. Ancak tecrübelerimize göre, i¤ne ucunun daha iyi görüntülenebilmesi için renkli Doppler modu aç›k iken, gri skala kazanc›n›n azalt›lmas› ve
flafl artefakt›ndan yararlan›lmas› gerekmektedir. Çeflitli
i¤ne izleme araçlar›, i¤nenin daha fazla görünür hale gelmesini sa¤lamaktad›r. Ancak söz konusu i¤ne izleme
araçlar›, kateterin ucunda ince oyuklar bulunan Yueh
(Cook, Bloomington, Ind, ABD) ve Skater (InterV, Stenlose, Danimarka) tipi k›l›fl› eriflim araçlar› d›fl›nda, karmafl›k yap›l› ve pahal›d›rlar, ayr›ca do¤ru ultrasonografi
tekni¤i biliniyor ise, kullan›mlar› genellikle yarars›zd›r.
SERBEST EL TEKN‹⁄‹
Serbest el tekni¤inde bir elle prob, di¤er elle de i¤ne veya biyopsi cihaz› tutulur. Bu nedenle giriflimsel ifllemi
yapan kiflinin her iki eliyle de prob ve i¤ne kullanabilmesi gerekmektedir. Örne¤in, karaci¤er biyopsisi s›ra-
s›nda, sa¤ el ile tutulan prob kar›n ön duvar›na üzerine
yerlefltirilirken, i¤ne sol el ile tutularak hastan›n sa¤ taraf›ndan masaya paralel olacak flekilde ifllem gerçeklefltirilir. Vücudun sol taraf›ndan yap›lan biyopsiler de ise,
prob sol el ile tutulurken, i¤ne sa¤ ile tutularak hastan›n
sol taraf›ndan yaklafl›m›n gerçeklefltirilmesi en iyi yöntemdir. Birkaç basit kural ve pratikle, i¤nenin dominant
olmayan el ile kullan›lmas› hiç de zor de¤ildir.
‹¤nenin Yerlefltirilmesi ve Yerinin
Belirlenmesi
Serbest el tekni¤inin ö¤renilmesinde en önemli nokta,
i¤ne yerinin belirlenmesidir. Bu kural, i¤ne girifl yerinin
proba yak›n veya uzak oldu¤u durumlar için de geçerlidir. (Resim 58-2). ‹¤nenin girifl yeri, bölgenin anatomisi, kot, büyük damar, diyafram ve ba¤›rsak gibi önemli
yap›lar›n, hedef ile olan iliflkisi gözden geçirildikten sonra belirlenir. Parmak ile cilde kompresyon yap›larak, girifl yerinde indentasyon oluflturulur ve böylece gerçek girifl yeri belirlenmifl olur (Resim 58-3). ‹fllem s›ras›nda istenmeyen bir durum ile karfl›laflmamak için girifl yeri
iflaretlendikten sonra üzerine prob yerlefltirilerek son bir
kontrol yap›l›r. Örne¤in, mediasten biyopsilerinde internal mammarian artere özellikle dikkat edilmez ise,
kolayl›kla gözden kaçabilir. Girifl yeri ve yolu belirlendikten, uygun lokal anestezik madde uyguland›ktan
sonra, i¤ne veya biyopsi cihaz› ciltten geçirilerek hedefe
do¤ru ilerletilir. Bu s›rada i¤ne ve prob kesinlikle ayn›
düzlemde olmal›d›r. Bu, giriflim yap›lmadan hemen önce, probun ve i¤nenin üzerinden afla¤›ya bak›larak kontrol edilebilir (Resim 58-4). Ayr›ca ifllem öncesinde giriflim yap›lacak organ›n derinli¤i ölçülmüfl olmal› ve giriflim s›ras›nda ak›lda bulundurulmal›d›r.
Öncelikle giriflim s›ras›nda i¤ne, do¤rudan ultrasonografi rehberli¤i alt›nda, hedefe olan mesafenin yar›s›
kadar ilerletilmelidir. Kolayl›k sa¤lamas› aç›s›ndan, ön-
2
1
A
B
RES‹M 58-2. Yayg›n olarak kullan›lan yaklafl›mlar. A, En yayg›n giriflim yerleri 1, lateralden (prob yüzüne paralel) ve 2, proba yak›n yerdendir. B, ‹¤ne prob yüzüne paralel oldu¤u zaman, belirgin bir reverberasyon artefakt› gözlenirken, i¤ne paralel de¤il ise
“kuyruklu y›ld›z” artefakt› izlenir. ‹¤nenin yerini belirlemek 2. pozisyonda çok daha zor olabilmektedir.

Ultrasonografi

Transkript

Benzer belgeler

PE Körkasa Bandı

ButylSeal (TDS)

sayfa 11 - Spormeydani.org

EPDM Fix