endodontide analjezik, antienflamatuvar ve antibiyotik kullanımı

T.C.
Ege Üniversitesi
Diş Hekimliği Fakültesi
Endodonti Anabilim Dalı
ENDODONTİDE ANALJEZİK, ANTİENFLAMATUVAR VE
ANTİBİYOTİK KULLANIMI
BİTİRME TEZİ
Stj. Diş Hekimi Ferhat ÖZELÇİ
Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Oğuz AKTENER
İZMİR-2015
ÖNSÖZ
'Endodontide Analjezik, Antienflamatuvar ve Antibiyotik Kullanımı' konulu
mezuniyet tezimi hazırlama imkanı veren değerli hocam Prof. Dr. Oğuz AKTENER'e,
güven ve desteklerini her daim arkamda hissettiğim sevgili aileme sonsuz teşekkürlerimi
sunarım.
İZMİR-2015
Stj. Diş Hekimi Ferhat ÖZELÇİ
İÇİNDEKİLER
GİRİŞ VE AMAÇ................................................................................................ 1
I.
II. GENEL BİLGİLER .............................................................................................. 2
1.
ANALJEZİKLER ............................................................................................. 4
2.
AĞRININ KONTROLÜNDE FARMAKOLOJİ ............................................. 5
3.
HAFİF VE ORTA DERECELİ AĞRILARDA KULLANILAN İLAÇLAR ... 6
4.
5.
3.1.
Aspirin ....................................................................................................... 6
3.2.
Propoxyphene Formülasyonu .................................................................... 7
3.3.
Acetaminofen ( N-asetil-p-aminofenol ).................................................... 7
3.4.
Mefenamik Asit ......................................................................................... 8
3.5.
Triptofan .................................................................................................... 9
ORTA DERECELİ VE CİDDİ AĞRILARDA KULLANILAN İLAÇLAR . 12
4.1.
Nonsteroidal Anti-Enflamatuarlar ........................................................... 12
4.2.
Narkotik Olmayan Maddeler ................................................................... 12
4.3.
Pentazocine Hidroklorid .......................................................................... 12
4.4.
Narkotikler ............................................................................................... 13
4.5.
Kodein ...................................................................................................... 13
4.6.
Hidrokodon Preperasyonları .................................................................... 14
CİDDİ AĞRILARDA KULLANILAN İLAÇLAR ........................................ 15
5.1.
Oksikodon Preperasyonları ...................................................................... 15
5.2.
Meperidine Hidroklorid ........................................................................... 15
6.
ANTİENFLAMATUAR AJANLAR .............................................................. 17
7.
ENDODONTİK KAYNAKLI ENFEKSİYONLARDA MİKROFLORA ..... 17
8.
ENDODONTİK TEDAVİDE ANTİBİYOTİKLER ...................................... 19
8.1.
Endodontik Enfeksiyonlar ....................................................................... 19
8.1.1.
8.2.
Endodontik Enfeksiyon Yayılma Yolları ......................................... 19
Polimikrobiyal Enfeksiyonlar .................................................................. 21
8.2.1.
Siyah-pigmente Bakteriler ................................................................ 22
8.3.
Periapikal Patoloji .................................................................................... 24
8.4.
Endodontik Ağrı ve Enfeksiyonun Tedavisi ............................................ 24
8.5.
Endodontik Enfeksiyonlarda Antibiyotik Tedavisi ................................. 25
8.5.1.
Ampirik antibiyotik seçimi ............................................................... 30
8.5.1.1. Penisilin ........................................................................................ 31
8.5.1.2. Genişletilmiş spektrumlu penisilinler ........................................... 31
8.5.1.3. Amoksisilin ................................................................................... 32
8.5.1.4. Sefalosporinler .............................................................................. 32
8.5.1.5. Metronidazol ................................................................................. 33
8.5.1.6. Penisilin-metronidazol kombinasyonu ......................................... 33
8.5.1.7. Klindamisin .................................................................................. 34
8.5.1.8. Makrolidler ................................................................................... 35
8.5.1.9. Eritromisin .................................................................................... 35
8.5.1.10. Klaritromisin ............................................................................... 36
8.5.1.11. Tetrasiklin ................................................................................... 36
8.5.1.12. Fluorokinolonlar ......................................................................... 37
8.5.2.
Antibiyotik Kullanımının Asemptomatik, Nekroze, Periapikal
Lezyonlu .......................................................................................................... 39
8.6.
Dişhekimliğinde Profilaktik Antibiyotik Kullanımı ................................ 40
8.6.1.
Bakteriyeminin dental sebepleri ....................................................... 41
8.6.2.
Kolonizasyon .................................................................................... 41
8.6.3.
Antibiyotik profilaksisin prensipleri ................................................ 41
8.6.4.
Bakteriyemi sonucunda oluşacak enfeksiyon yönünden risk altında
olan hastalar ....................................................................................................... 42
8.6.5.
8.7.
Profilaktik amaçla kullanılan antibiyotikler ..................................... 44
Antibiyotiklerin Hatalı Kullanımı ve Direnç Gelişiminde Dişhekiminin
Rolü 45
III. SONUÇ ............................................................................................................... 47
IV. KAYNAKLAR ................................................................................................... 48
V. ÖZGEÇMİŞ ........................................................................................................ 49
I. GİRİŞ VE AMAÇ
Diş hekimliğinde en yaygın görülen klinik durumlar ağrı, anksiyete ve
enfeksiyondur. Ağrı ile mücadelede değişmeyen bazı temel ilkeler vardır. Ağrı sağaltımı;
ağrı nedeninin saptanıp ortadan kaldırılması ve ağrı belirtilerinin giderilmesini sağlayanan
aljeziklerin kullanımı ile yapılabilir. Zararlı mikroorganizmalann olduğu, taşıyıcı
direncinin düşük olduğu ve hastada ateşle birlikte genel durumun bozuk olduğu
durumlarda kullanılan antibiyotikler tedavinin ana ilkesini oluştururlar.
Korku ve endişeden dolayı bazı hastalar tedavi sırasında daha fazla acı çekebilirler.
Aşın korku duyan hastalardaki anksiyiteyi gidermede hekimlerin yapacakları çok şey
vardır. Bu korku psikolojik rahatsızlığa neden olacak duruma gelirse anksiyete giderici
ilaçlar kullanılabilir.
Bu derlemede endodontide analjezik, antienflamatuar ve sistemik antibiyotik
kullanımından bahsedilecektir. Bu ilaçların uygun doz ve kullanma süreleriyle yan etkileri
anlatılacaktır.
II. GENEL BİLGİLER
Ağrı dişhekiminin başlıca sorunlarından birisidir ve genellikle hastayı
dişhekimine götüren bir semptomdur. Ağrı ve enflamasyon dişhekimini hastayla
buluşturan en önemli sorundur. Ağız ve diş kontrolü ne kadar ertelense de şiddetli diş
ağrısının gece yarısı dişhekimi aratacak kadar önceliği olduğu iyi bilinir. Bu nedenle,
ağrının giderilmesinin çoğu kez hasta ve hekim arasında olumlu bir ilişkinin
başlamasında ilk adımı oluşturduğu görülmüştür. Ayrıca dişhekimi uzun süren ağrıdan
bitkin duruma düşen hastanın aşırı duyarlı, iltihaplı bir dokusunda çalışmak zorundadır.
Bilindiği gibi, ağrı kontrolünde yapılması gereken ilk uygulama ağrının kaynağına
yöneliktir. Dişhekimi akut pulpitis, dentoalveolar abse vb. patolojik durumlardan
kaynaklanan ağrıda (eğer lokal anestezi sağlanabilirse) ağrıyan dişi çekerek, diş
pulpasmı çıkararak ya da insizyon ve drenajla ilk girişimde bulunur.
Bununla birlikte, analjezik ilaçlardan da yararlanabilir. Genellikle postoperatif
ağrılar dişhekimliğinde analjezik ilaçlar kullanımının en önemli gerekçesidir. Bu
nedenle ağrı giderici ilaçların dişhekimi ve hasta tarafından kullanılması çok
önemlidir. Ayrıca bu grup ilaçların reçeteli ve reçetesiz olarak çok yaygın
kullanılmaları günümüzde oldukça önemli sorunların doğmasına (etkileşmeler gibi)
neden olmaktadır.
Ağrının önlenmesi:
Endodontik işlem sonrası ortaya çıkan ağrının başlıca nedeni enflamasyondur.
Postoperatif ağrının azaltılmasında önemli faktör iltihap oluşumunun baskı altına
alınmasıdır. Enflamasyon, fiziksel travma, irkiltici kimyasal maddeler veya mikrobik
ajanlar tarafından oluşturulan doku zedelenmesine karşı gelişen vücudun normal bir
savunma makanizmasıdır. Burada amaç, vücudun, enfeksiyona neden olan
2
organizmaları inaktive etmesi, parçalaması veya irritanları uzaklaştırma ve doku
onarımı koşullarını oluşturma çabasıdır. İyileşme tamamlandıktan sonra enflamasyon olayı
yatışır.
Enflamasyonu zarar gören hücrelerden ve zedelenen dokuya göç eden
koruyucu hücrelerden salgılanan kimyasal maddeler başlatır. Kimyasal maddeler
enflamasyonun tipine göre farklılık gösterirler. Bunlar; histamin ve5-Hidroksitriptamin gibi
aminler, prostaglandinler gibi lipidler, bradikinin gibi küçük peptidler ve interlökin -1
gibi daha büyük peptidlerdir. Kimyasal mediyatörlerin aralarında büyük farklılıklar
bulunur. Bu nedenden antiinflamatuvar ilaçlar sadece etki ettikleri mediatörlerin rol
oynadığı enflamatuvar yanıtı baskılar, diğer mediyatörün rol oynadığı olayları
baskılamazlar.
Birçok ilaç iltihabi olaya karışarak ağrıyı önlemek veya bloke etmek için
kullanılmaktadır. Bunlar kortikosteroidler (örn. Dexanıethasone), Non Steroid Anti
Enflamatuvar Analjezik İlaçlar (NSAİI)' dır. Sistemik yoldan kullanılan penisilinin
irreversibl pulpitiste ağrıyı hafifletici bir etkisi olmadığı saptanmıştır.
Nonsteroidal antiinflamatuvar İlaçlar (NSAİİ)'ın çoğu etkilerini prostaglandin
sentezini azaltarak gösterirler. İltihap olayında leukotrien'ler (LT'ler) ve prostaglandinler
(PG'ler) gibi kimyasal ileticiler rol oynarlar. Pulpektomi, enstrümentasyon, irrigasyon ve
tıkanma olayında dokuda travma oluşur bu durumda prekürsör molekül olan araşidonik
asit fosfolipit içeren hücre membranlarından serbest hale geçer. Araşidonik asit iki
yoldan hareket ederek iltihapsal yanıta neden olur. Yollardan birini siklooksijenaz
enzimi oluşturur, PG'ler, PGE2 ve I2 ve tromboksanlann oluşumuna yol açar. Diğer
yol lipooksijenaz enzimidir, iltihabın çok güçlü maddeleri olan lokotrienlerin
oluşumuna yol açar.
NSAİİ'lar siklooksijenaz inhibitörleridir ve PG2 ile
3
tromboksanlann
oluşumunu
önler
ancak
LT'lerin
oluşması
devam
eder.
Kortikosteroidler araşidonik asidin serbestlenmesini önler böylece çok kuvvetli
antiinflamatuvar etki gösterirler. Sonucunda kortikosteroidler tedavi sonrası ağrıyı
gidermek için endodonti kliniğinde kullanılırlar. Dekzametazon'un kısa süreli tedavisi
sonucunda ortaya çıkan yan etkiler çok azdır. Ancak genel olarak kortikosteroidler
NSAİİ'lardan daha fazla yan etkiye sahiptirler.
NSAİİ'lardan olan ketoprofen PG'leri olduğu kadar LT'leri de baskılar.
Bununla beraber öteki NSAİİ'lar (aspirin hariç) diş ağrısının kontrolünde üstünlük
gösterirler. Son zamanlarda tedavi sonrası endodontik ağrı önceden analjezik ilaç
vermeden iltihap elemanlarının oluşmasına müsaade edilmektedir. Analjezikler akut
semptomlar başlayınca verilirler Preoperatif olarak çok şiddetli iltihabın başlamasından
önce NSAİİ'ların uygulanması çok bilimsel olabilir. Tedavi öncesi analjezik
kullanılması ağrının şiddetini, süresini ve sıklığını önemli şekilde azaltır. Enfeksiyon
bulunmadan şiş olduğunda kortikosteroidlerin veya NSAİİ'ların tedavi öncesi
kullanılması ödemin (şişmenin) sıklığını, süresini ve şişmenin derecesini azaltır.
1. ANALJEZİKLER
Ağrı biz dişhekimleri için çoğu zaman hastalığı tanımlamakta bir araç olsa da
bazı haller başa çıkılması zor bir durum olarak belirir. Pulpitis ve apikal periododontitis'in
neden olduğu ağrılarda yapılan endodontik tedavi analjezikler kullanılmadan çekilmez
hale gelebilir. Kanalların genişletilmesinde ve doldurulmasında ayrıca apikal formun
bozulmasında ve cerrahi prosedürlerde ağrıyla karşılaşabiliriz. Bu ağrı kişiye bağlı olarak
değişir ve önceden kazanılmış yaralanma deneyimi ağrıya programlanma, hissi statü ve
korku ile anksiyeteye bağlıdır.
4
Analjezik ilaçlar ağrıyı azaltan veya bilinçsizliğe neden olmadan elimine eden
ajanlardır. Hem ağrı algılanmasını hem ağrı reaksiyonunu etkiler. Non narkotik
analjezikler sadece ağrı algılanmasını değiştirirler, Narkotik analjezikler ise ağrı
algılanmasını ve ağrı reaksiyonuna etkilidirler.
2. AĞRININ KONTROLÜNDE FARMAKOLOJİ
Analjezikler ağrının yok edilmesinde veya postoperatif ağrının azaltılmasında
kullanılabilmektedir.
Analjeziklerin
preoperatif
olarak
kullanılması
sonucunda
postoperatif ağrının azaltılmasında fayda sağlanmaktadır. Aspirin ve paracetamol orta
dereceli ve lokal ağrının kontrol altına alınmasında en yaygın olarak kullanılan ve en fazla
etkinlik gösteren maddelerdir.
Analjezik ilaç grubu narkotik yapıda olanlar ve narkotik yapıda olmayanlar
olarak iki gruba ayrılmaktadır. Narkotik olmayan analjezik maddeler periferal sinir
sonlanmalarında ki prostaglandin sentezini inhibe ederek etki göstermektedirler. Bu tip
maddeler hastalarda bağımlılık veya tolerans oluşturmazlar. Narkotik olmayan analjezik
maddelerin toksisitesi narkotik maddelere oranla daha azdır. Ancak bu tip analjezikler
sadece hafif ve orta dereceli ağrılara karşı etki gösterebilirler. Narkotik analjezik
maddeler ise merkezi sinir sisteminde etkilerini gösterdiklerinden dolayı hastalarda
bağımlılık ve tolerans oluşturabilirler. Ancak bu tip ilaçlar/maddeler güçlü analjezi
oluşturabilirler. Bununla beraber hastalarda sedasyon ve öforiye neden olmaktadırlar.
Aktivitelerinin farklı alanları ve fonksiyonunun farklı mekanizmalarından dolayı narkotik
ve narkotik olmayan analjeziklerin kombine kullanımı endodontik ağrı için oldukça
etkilidir.
5
3. HAFİF VE ORTA DERECELİ AĞRILARDA KULLANILAN İLAÇLAR
Narkotik
olmayan
maddeler
(Aspirin,
propoxyphene
formülasyonları,
asetaminofen, mefenamik asit) genellikle hafif ve orta dereceli ağrıya sahip olan
hastalara uygulanmaktadır.
3.1. Aspirin
Aspirin en yaygın kullanıma sahip olan analjeziktir. Ancak; astım, gastrik ülser
veya gut hastalığına sahip olan bireylerin kortikosteroid veya antikoagülant
kullanmalarından dolayı aspirinin dental tedavi sırasında aspirin kullanmaları uygun
değildir. Nadiren de olsa astım, nazal polyposis ve kronik rhinitid'e sahip olan kişiler
aspirine karşı özel reaksiyonlar verebilirler. Dişhekimleri bu tip medikal geçmişe sahip
olan kişilerde aspirin kullanımından sakınmalıdır.
Aspirinin tavsiye edilen kullanım dozu ise; her 3 ile 4 saatte bir iki veya bir adet
tablet (300 - 600 mg) dır. Aspirini bileşen olarak bulunduran ilaçlar ise; (aspirin 400 mg
ve kafein 32 mg), Bufferin (aspirin 324 mg, alüminyum glycinat 49 mg ve
magnezyum karbonat 97 mg), Ecotrin (aspirinin gastrointestinal irritasyonunu
minimalize etmek amacıyla enterik kaplama yapılmıştır), Excedrin (acetaminophen 250
mg, aspirin 250 mg ve kafein 65 mg) ve Empirin bileşeni (aspirin 325 mg) dir.
Bahsedilen preperasyonlar aspirine oranla tek başına daha etkili olduklarında daha etkili
olduklarına dair bir kanıt bulunmamaktadır. Ancak; kafein bazı preperasyonlarda
kendini iyi hissetme duygu durumunu kullanıcıda oluşturabilmektedir. Bufferin'nin
içinde bulunan magnezyum ve alüminyum ise aspirinin irrite edici gastrik etkilerini
minimuma indirgemektedir. Fakat bu durumda henüz tam olarak kesinleşmemiştir.
6
3.2. Propoxyphene Formülasyonu
Bu ürünler aşağıda belirtilen preperasyonların bir veya birden fazla bileşeninden
oluşmaktadır. Bunlar; propoxyphene hidroklorid, propoxyphene napsylate, aspirin,
acetominophen dir. Plain Darvon; aspirine karşı alerjisi olan hastaların reçetelerine
yazılmaktadır. En popüler formülasyon ise Darvon Bileşen (compound) 65 dir. Lilly
şirketinin yapmış olduğu araştırmalara göre Darvon 65 bileşeni aspirine oranla daha az
etkinlik göstermektedir ancak bu veri henüz bir kesinlik kazanmamıştır.
Darvon bağımlılık oluşturmaz fakat son elde edilen verilere göre kullanan
hastalarda bu ilacı almaya yönelik habitüasyon oluştuğu belirtilmektedir. Darvon-N 100
ile A.S.A enjeksiyonu bağımlılığı önlemektedir (Propoxyphene venlere enjekte
edilmiştir). Bahsedilen bu iki maddenin kombinasyonu ( aspirin de dahil edilmektedir )
Darvocet-N olup; bu madde hem acetaminophen hem de Darvon'nun anavtajlarını
sağlamaktadır. Bu formülasyon özellikle aspirine karşı duyarlılık göstermeyen hastalar
için oldukça olumlu sonuçlar yaratmaktadır. Bu maddenin yan etkileri arasında ise;
öfori, gastrointestinal bozulmalar, baş dönmesi, sedasyon ve deride kızarıklar yer
almaktadır. Darvon 65 bileşeni ve Darvon -N ile A. S. A. her 4 ile 6 saatte bir tek kapsül
olarak ortalama doz belirlenmiştir. Propoxyphene baş dönmesi ve öforiye yol
açmaktadır. Ve hastalar araba kullanmamaları konusunda uyarılmalıdır.
3.3. Acetaminofen ( N-asetil-p-aminofenol )
Acetominophen (örneğin phenaphen); phenacetin'nin aktif parçalanan
ürünüdür. Acetominophen; özellikle aspirine karşı alerjisi olan hastalarda veya gut
7
hastalığı tedavisi için üricosüric maddeler alan kişilerde oldukça kullanışlıdır.
Acetominophen,
aspirinden
farklı
olarak
antikoagülantların
fonksiyonlarını
etkilememekte veya gastrointestinal kanamalara yol açmamaktadır. Acetominphen' nin
uzun süreli kullanımı sonucunda böbrek veya karaciğer bozulmalarına neden olduğuna
dair bilgi bulunmaktadır. Ayrıca acetominophen'nin az da olsa anti-enflamatuar etkisi
bulunmaktadır. Pulpal veya periapikal ağrı; enflamasyon ile alakalı olduğu zaman ve eğer
hastanın aspirin kullanımına karşı uygunluğu bulunuyorsa aspirin ve nonsteroid
antienflamatuarlar endodontik ilişkili ağrıyı kontrol altında almada tercih edilir.
3.4. Mefenamik Asit
En çok rastlanan preparasyon Ponstel Kapseals ( mefenamik asit 250 mg. )dır.
Bu madde de yine aspirine karşı alerjisi olan hastalar için kullanılmalıdır. Aşağıda
belirtilen durumları gösteren hastalar için ise uygulanmamalıdır;
1- İntestinal ülser, astım, anormal böbrek fonksiyonlarına sahip veya gastrointestinal
enflamasyonlu kişilerde
2- 14 yaşının altındaki çocuklara uygulanmamalıdır.
3- Doğurganlığa sahip olan veya hamile kadınlara uygulama yapılmamalıdır.
Bu maddenin gösterebileceği yan etkiler ise; baş ağrısı, baş dönmesi, asabiyet,
mide bulantısı ve uyku durumudur. Genel kullanım dozu ise; başlangıçta iki tablet ( 500
mg ) ve daha sonra her 6 saatte bir 250 mg'lık tek tablet olarak belirtilmektedir.
Ponstel bir haftadan sonra daha uzun süreli olarak kullanılmamalıdır. Hastalar
Ponstel kullandıkları zaman motorlu araç kullanmamalarına dair uyarılmalıdırlar.
8
3.5. Triptofan
Yapılan çift-kör çalışmada triptofanın; uygulamanın başlamasından sonra ki ilk 24
saat içindeki postoperatif endodontik ağrının kontrolünde placebo'ya oranla daha iyi
sonuçlar verdiği belirtilmiştir. Bu maddenin etki oluşturduğu alanlar ise; posterior,
anterior, vital- kızarma, şişmeler ve nekrotik/nekrotik olmayan periapikal alanlar yer
almaktadır. Triptofanın ağrı dindirimesindeki etkinliği iki nedenden dolayı oldukça
önemlidir: (1) Genellikle; başlangıç uygulamasından sonra ki ilk 24 saat içinde en yoğun
ve yüksek sıkılıkla endodontik ağrı oluşur. Bu zaman diliminde ağrının dindirilmesinde
triptofan oldukça etkilidir. (2) Triptofan diğer analjeziklerle karşılaştırıldığı zaman
esansiyel bir amino asit olarak daha az yan etkilere sahiptir. Ancak triptofan hakkında
daha detaylı araştırmalara gereksinim duyulmaktadır.
9
Hafif ve Orta Dereceli Ağrıların Dindirilmesinde Kullanılan İlaçlar
MADDE
Asetilsalisili asit
(aspirin,ASA)
Tylenol
ERİŞKİN DOZ
YORUMLAR
Her 3-4 saatte bir
300-750 mg
3 önemli etkisi
bulunmaktadır. Analjezi,
anti-enflamatuar ve
antipiretik; olası yan
etkiler, GI bozulmalar ve
uzun süreli kanamalar sık
olarak görülmese de
belirgin etkilerdir.
Her 4-6 saatte bir
1-2 tablet
GI ve uzun süreli
kanamalara sahip olan
hastalar için popüler bir
ASA türevi.
Her 4 saatte 1 veya 2
kapsül
Sandoptal bir
butalbitaldır, kısa ve orta
dereceli etki gösteren
barbiturat artı APC; bu iki
maddenin sinerjitik etkisi
gözlenir.
(acetominophen 325
mg )
Fiorinal
>50 mg sandoptal
>200 mg aspirin
>130 mg phenacetin
>40 mg kafein
TABLO 1
10
Darvon Bileşen
Her 4 saatte 1 kapsül
>65 mg propoxyphene
>227 mg aspirin
>162 mg phenacetin
>32.4 mg kafein
Steroidal olmayan Anti- 400 mg her 4-6 saatte bir
Enflamatuvar Analjezikler
(NSAID), Motrin (İbrufen günde 2400 mg doz
300-400 ve 600 mg)
aşılmamalıdır
Geçmişte oldukça
popülerdi ancak şu anda
bağımlılık yapıcı
etkilerinden ASA
etkinliğinden
şüphelenilmekte ancak
halen pek çok durumda
kullanılmakta;
içerdiği
diğer bileşenler: Darvon-N
(satbil sıvı doz formu),
Darvocet-N ( Darvon artı
acetominophen ve Darvon)
ile ASA-hepsinin benzer
potansiyel problemleri
vardır.
(NSAID) antipireptik ve
analjezik özellikler;
bağımlılık yapıcı değil
ve
kronik
uygulamalarda
kullanılabilir.
Doloboid (diflunisal)
250-500 mg
İlk doz 1000 mg sonra her Uygulama öncesinde
8 saatte bir 500 mg
yükleme doza gerek var,
ağrı verici uygulamalarda (
periapikal cerrahi gibi),
salisilik asit derivatı
Nalfon (fenoprofen)
200,300 ve 600 mg
Her 4-6 saatte bir 200 mg
TABLO 2
11
Motrin etkilerine oldukçe
benzer etkiler sergiler
4. ORTA DERECELİ VE CİDDİ AĞRILARDA KULLANILAN İLAÇLAR
4.1. Nonsteroidal Anti-Enflamatuarlar
Antienflamatuarlar
dişhekimliğinde
orta
dereceli
ve
ciddi
ağrılarda
kullanılmaktadırlar. Temel preperasyonlar ise; motrin (ibuprofen 400, 600, 800 mg),
Doloboid (diflusinal/MSD 500 mg), Anapnox (naproxen 275 mg) ve meclomen
(meclofenamate; 100, 200 mg) dır. Bu maddelerden bazılar deneysel araştırmalarda
incelenmiştir. Bu çalışmalardan elde edilen sonuçlara göre; bahsedilen maddelerin
kodein'den daha yüksek performans sergilediği belirtilmiştir. Klinik deneyimlere göre
ise
yukarıda
bahsedilen
maddeler
30
mg
codein'nin
gösterdiği
etkileri
oluşturabilmektedirler. Ayrıca bu maddeler narkotik maddelerden farklı olarak bağımlılık
veya alışkanlık oluşturmamakta olup iyi tolere edilmektedirler. En sık rastlanan yan
etkiler ise orta derecede gastrointestinal bozulmalara (ki bu durum aspirinin
oluşturduğundan daha azdır) neden olmaktadır.
4.2. Narkotik Olmayan Maddeler
Bu kategoride yer alan en temel madde ise benzomorphan pentazocine'dir.
4.3. Pentazocine Hidroklorid
Bir benzomorphan olan Talwin'nin 50 mg'lık dozunun codein'nin 60 mg'lık
dozuyla aynı etkinliği gösterdiği belirtilmektedir. Bununla beraber Talwin; codein'e
alerjisi olan hastalarda kullanılabilmektedir. Talwin'nin etkisini göstermeye başlaması
oldukça hızlıdır, ancak codein'e oranla etkisi daha kısa süreli sürmektedir.
12
Talwin; astım ve akciğer hastalıklı bireylerde kullanılması uygun görülmemektedir
(kranial hastalarda ve cyanosis, 12 yaşının altındaki çocuklarda kullanılmamalıdır).
Yapılan ilk denemelerde Talwin'nin bağımlılık yapıcı özelliğinin bulunmadığı
düşünülmekteydi fakat son denemde alınan araştırma raporlarına göre ise bağımlılık yapıcı
bazı özelliklerinin bulunabileceğine işaret etmektedir. Genel doz ise; her 3 - 4 saatte bir
50 mg. Ciddi ağrılar için ise 100 mg dozda kullanılabilir. Bu maddenin olası yan
etkilerine karşı hastanın motorlu taşıt kullanmamasına dair uyarıda bulunulmalıdır.
4.4. Narkotikler
Bu tip maddeler ekstrem ve ciddi ağrılara karşı kullanılmaktadır. Narkotikler
ağrının hafifletilmesinden başka hastaya sedasyonda sağlamaktadır. Ciddi ağrılar için;
codein, hidrocodone bitartarat (vicodin) ve oxycodone hidroklorid (percodon)
kullanılabilir iken daha yoğun ağrılar için ise meperidine hidroklorid (Demerol)
kullanılmalıdır.
Narkotik maddeler; solunum yolu hastalıklarına sahip ve hipotansiyonlu
bireylerin reçetelerine yazılmamalıdırlar. Narkotik maddelerin depresant etkilerinden
dolayı bu tip ilaçları kullanan kişilerin motorlu araç kullanmamaları önerilmelidir. Ayrıca
narkotik maddeler; serebral hastalıklara, lezyonlara ve hasarlara sahip olan kişilere de
verilmemelidir.
4.5. Kodein
13
Tek başına aspirin ile bir kombinasyonda veya bir bileşenin içeriği olarak
ilaçlarda bulunmaktadır. Codeine, dişhekimliğinde ciddi ağrıların dindirilmesinde en sık
kullanılan maddedir. Diğer narkotik maddelerle karşılaştırıldığı zaman codeine'nin en az
bağımlılık oluşturan analjezik olduğunu görmekteyiz. Yan etkileri arasında; mide
bulantısı, sedasyon, solunum depresyonu ve kabızlık sıralanmaktadır.
4.6. Hidrokodon Preperasyonları
Hidrocodone içeren 2 bileşen ilaç piyasasında yer almaktadır. Bunlar Vicodin ve
Synalgos-DC olarak sıralanabilmektedir. Vicodin formülasyonu orta dereceli ve ciddi
ağrılar için uygundur. Vicodin; hidrokodon bitartarat (5mg) içermektedir. Bahsedilen bu
madde codein'nin yarı sentetik bir analoğudur. Vicodin etkinliği; codeine ve
acetominophen'den 6 kat daha fazladır. Vicodin 30 dakika içinde etkisini göstermeye
başlar ve uzun süreli etkinlik göstermektedir.
Genellikle uygulanan doz ise erişkinlerde her 6 saatte bir tek tablettir. Vicodin
kesinlikle çocuklara uygulanmamalıdır. Bu maddenin bağımlılık oluşturma potansiyeli
bulunmaktadır. Vicodin hastaya telefonla ile reçetelendirilebilir, pek çok durumda ve
endodontik nedenli birçok ağrının dindirilmesinde etkili bir analjezik olarak görev
yapmaktadır.
Codeine benzeri diğer bir preperasyon olan synalgos DC' de endodontide
sıklıkla kullanılmaktadır. Bu ürün aspirin (356, 4 mg) ve kafein (30 mg) ile
kombinasyonundaki dihidrocodein (16 mg) içermektedir. Genel kullanım dozu ise; her
4 saatte bir 2 tablettir.
14
5. CİDDİ AĞRILARDA KULLANILAN İLAÇLAR
Bu tip ağrılarda kullanılan 2 temel madde ise Percodon ve Demerol dür.
5.1. Oksikodon Preperasyonları
Percodon'nun tam formülünde; oxycodone dihidroklorid (4, 5 mg), oxycodone
terephthalate (0, 38 mg) ve aspirin (325 mg) yer almaktadır. Percodon'nun analjezik
etkisi codeine ile karşılaştırıldığı zaman percodon'nun etkinliğinin daha uzun süre devam
ettiği görülmektedir. Ancak Precodon'nun bağımlılık oluşturma olasılığı diğer codeine
türlerine oranla daha fazladır. İçeriğinde bulunan herhangi bir maddeye karşı alerjisi
olan kişilere percodon ilaç olarak verilmelidir.
Genel kullanım dozu ise; her 6 saatte bir tek tablettir. Daha az yoğunlukta ağrıya sahip
olan hastalara veya 12 yaşının altındaki çocuklara ise Percodon-Demi reçetelendirilebilir.
Percodon-Demi; ortalama erişkin dozunun acetominophen formülasyonlu ilaçları
kullanabilirler. Percocet-5'in (5 mg oxycodone hidroklorid ve 325 mg acetominophen)
orta dereceli ve ciddi ağrıların dindirilmesinde oldukça etkin olduğu belirtilmektedir.
Benzer bir analjezik kombinasyonu da Tylox'da bulunmaktadır.
5.2. Meperidine Hidroklorid
Demerol; codeine hydrocodone ve oxycodone'a oranla daha kuvvetli bir
analjeziktir. Demerol ayrıca sedasyona da neden olmaktadır. Bununla beraber
codeine'den daha yüksek oranda bağımlılık oluşturmaktadır. Genel ortalama doz
uygulaması ise; her 4 saatte bir 50 mg'lık tek tablet kullanımıdır. Yoğun olan ağrılar için 100
15
mg'lık tablet yazılmalıdır. 16 yaşının altındaki çocuklar için reçeteye 25 mg Demerol
yazılmalıdır. Oral kullanım parenatal kullanım kadar etkili değildir.
Orta ve Ciddi Ağrıların Dindirilmesinde Kullanılan İlaçlar
MADDE
ERİŞKİN DOZ
Empirin ile
codein 325 mg
ASA artı
Her 4 saatte 1 veye 2 Orta derceceli ve
tablet
şiddetli ağrıların
dindirlmesinde
mükemmel etki gösterir,
iyi tolere edilir, yaygın
kullanılır. Hastanın allerji
geçmişi bilinmeli, ASA'nın
eklenmesi ile 3 özellik
daha katılır.
No. 2-15 mg kodein
No. 3-30 mg kodein
No. 4-60 mg kodein
Tylenol ile codein 300 mg
acetominophen artı
No. 1-8 mg kodein
YORUMLAR
Her 4 saatte 1 veya 2 Barbiturat veya aspirin
tablet
kullanmayan hastalar için
oldukça popüler bir
bileşendir.
No. 2- 15 mg kodein
No. 3-30 mg kodein
No. 4-60 mg kodein
Phenarhen ve codein 325
mg acetominophen artı
No. 2-15 mg kodein
No. 3-30 mg kodein
No. 4-60 mg kodein
Her 4 saatte 1 veya 2 tablet Son dönemde formül
değişti; phenobarbital,
phenacetin, aspirin ve
acetominophen dozları
düşürüldü ve şuanda
ki değerler Tylenol ile
codeine
benzemektedir.
TABLO 3
16
6. ANTİENFLAMATUAR AJANLAR
Endodontik terapide cerrahi sonrası şişmeleri kontrol altına alabilmek amacıyla
anti-enflamatuar maddeler kullanılır. Ancak bu maddelerin etkinliği ve sağladığı
yararlar konusunda pek çok çelişki bulunmaktadır. Sorunlardan biride antienflamatuar
ajanlar kullanarak enflamasyonu baskılama konusundadır. Çünkü enflamasyon cerrahi
işlemin doğal bir sonucu olarak meydana gelmektedir ve iyileşme baskılanmaktadır.
Bununla birlikte estetik veya fonksiyonel nedenler için cerrahi sonrası şişmelerin
sınırlandırılmasında
yarar
vardır.
Enfeksiyon
varlığında
veya
enfeksiyondan
şüphelenildiği zaman muhakkak hastaya antibiyotik verilmelidir. Ayrıca endodontik
ilişkili ağrı enflamasyonla beraber süreklilik gösteriyor ise, bu aşamada enflamasyon
kontrol altına alınmalıdır. Sterodial olmayan antienflamatuarlar ve Aspirin'in hem
analjezik hem de antienflamatuar etkileri ile endodontik enflamasyonun önüne
geçilebilir. Diğer kortikosteroidler;dexamethasone ( Decadron ) yüksek antienflamatuar
etkiye sahiplerdir ( Kortizon'dan 30 kat daha fazla etkilidirler ). Aynı zamanda Decadron
ağrının dindirilmesinde de etkindir.
7. ENDODONTİK KAYNAKLI ENFEKSİYONLARDA MİKROFLORA
Ekosistem: Kök kanal sistemindeki ekosistem son derece karmaşıktır. Ağız
mikroflorasında bulunan mikroorganizmaların pek çoğu kök kanallarında da vardır ve
bunlar periapikal iltihabı başlatacak kapasitedirler. Bu nedenle patojen olarak
düşünülürler. Ağız kavitesinde bulunan çesitli bakterilerden hangilerinin enfekte kanal
sisteminde yer alacağı, bakteriler arasmdaki iliski, oksidasyon - reduksiyon potansiyeli
ve beslenme kaynakları dahil olmak üzere pek çok faktör tarafından belirlenmektedir.
Enfekte kök kanallanndan alınan örneklerde, belirli bakteri türlerinin sıklıkla bir arada
17
bulunduğu gösterilmistir. Bu durum belirli bakteri türleri arasında kommensal yada
antagonistik bir iliski bulunduğunu ortaya koymaktadır.
Endodontik kaynaklı enfeksiyonlardan elde edilen anaerob ve fakultatif
anaerob bakterilerin oranları tablo 4'te gösterilmiştir.
Örneklerin
Alındığı Yer
Toplam Örnek
Anaerob
Bakterilerin
Nekrotik Kök 19
Kanal Sistemi
18(%95)
Sadece
Anaerob
Bakterirlerin
izole
13(%67)
Sadece
Fakültatif
Anaerob
Nekrotik Kök 55
Kanal Sistemi
Orofasiyel
31
Odontojenik
Enfeksiyonlar
Endodontik
10
Kanal
Enfeksiyonları
55(%100)
18(%33)
0(%0)
29(%95)
13(%42)
--
9(%90)
6(%60)
18(%95)
2(%10)
TABLO 4
Kök kanallanndaki bakterilerin gelismesini önleyen çesitli faktörler vardır,
ortamda mikroorganizmaların çoğalabilmesi için uygun besinlerin bulunması, nekrotik
pulpalardaki düşük oksijen basıncı ve bakteriler arasındaki ilişkiler önemli ekolojik
belirleyicilerdir. Nekroze olmuş ve parçalanmış pulpa dokusu, kök kanalındaki
mikroorganizmalar için ana beslenme kaynağını olusturur. Enfekte kök kanallanndaki
mikroorganizmaların çoğu, aminoasit ve basit peptidleri enerji kaynağı olarak
kullanırlar ve karboksilik asitleri, amonyak ve hidrojen sülfür gibi metabolizma
ürünlerini ortama verirler. Belirli mikroorganizmaların metabolik ürünleri olan kimyasal
maddeler, diğer baz ı mikroorganizmaların gelişmesi için gerekli beslenme kaynaklarını
olusturmaktadır. Kök kanal bakterilerininekolojisinde önemli olabilecek bir diğer
18
faktör de bakteriosinlerin üretimidir. Bakteriosin, mikroorganizmalar tarafindan
üretilen bir protein olup diğer türlerin gelişmesini, inhibe etme kabiliyetine sahiptir.
Siyah pigmentli anaerobik basilierin ürettikleri bakterioisinin, Gram-pozitif bakteriler
ve diğer Bacteroides türleri üzerinde inhibitor etkiye sahip olduğu gösterilmiştir.
"The
black-pigmented
Bacteroides"
siyah
pigmentli
bakteriler
endodontik
infeksiyonlarda en çok bulunan mikroorganizmalardır.
8. ENDODONTİK TEDAVİDE ANTİBİYOTİKLER
8.1. Endodontik Enfeksiyonlar
1890'da ilk kez Miller'in, enflame pulpa dokusunda mikroorganizmaların
bulunduğunu gözlemesinden beri, endodontik enfeksiyonlarla mikroorganizmaların
ilişkisi olduğu bilinmektedir. 1965'te Kakehashi ve arkadaşlarının, mikropsuz
sıçanlarda değil, olağan koşullarda bakılan sıçanlarda, diş pulpasının oral kaviteye
açılmasından sonra pulpa nekrozu oluştuğunu ve periapikal enflamatuvar lezyonlar
geliştiğini göstermesi ile bu ilişki doğrulanmıştır. Pulpa dokusu nekrotik hale
geldiğinde ve kan desteğim kaybettiğinde, kök kanal sistemi, mikroorganizmalar ve
mikrorganizmaların yan ürünleri için depo haline gelir. Nekrotik pulpada dolaşım
olmadığı için, kök kanalı, vücudun normal konakçı savunma mekanizmasından ayrı kalır.
8.1.1. Endodontik Enfeksiyon Yayılma Yolları
Endodontik enfeksiyon çeşitli yollardan gelişmektedir.
19
8.1.1.1. Dentin tübülleri: Mikroorganizmalar, en çok diş çürükleri yoluyla diş
pulpasına ulaşır. Çürük ilerledikçe artan mikroplar, mine lamellerinin
ortadan kalkması veya dental işlemler sebebiyle açığa çıkan dentin
tübülleri yoluyla veya dentin tübüllerine ölçü veya restoratif materyaller
tarafından oluşturulan basınç dolayısıyla diş pulpasına ulaşabilir.
8.1.1.2. Pulpanin açılması: Mikroorganizmalar, travmatik bir yaralanma veya
ope-ratif bir işlem nedeniyle açılan pulpa yoluyla da pulpaya ulaşabilir.
8.1.1.3. Lateral kanallar veya furkasyon kanalları: Hastalık veya diş tedavisi
nedeniyle açığa çıkan lateral kanallar veya furkasyon kanalları da
mikroorganizmaların, dişin kök kanal sistemine geçmesi için kapılar
oluşturabilir. Derin periodontal enfeksiyonlar, bu kanalların çok sayıda
bakteriye maruz kalmasına neden olabilir. Periodontal lezyonlara komşu
olan dişlerde, dentin tübüllerinin derin kısımlarında periodontal
bakteriler bulunabilir. Diğer enfeksiyonun komşu bir dişten direkt olarak
yayılması veya mikro-organizmaların kan yoluyla pulpal enflamasyon
bölgesine anakoretik geçişi (harabiyete uğrayan dokuya patojen
mikroorganizmaların sızması) söz konusu olabilir.
Kök kanalındaki mikrobiyal ekosistem oldukça komplekstir ve halen tam
anlamıyla anlaşılamamıştır. 1970'lerin başlarında anaerobik tekniklerin gelişmesiyle
enfekte kök kanallarında baskın olan organizmanın anaeroplar olduğu bulunmuştur.
Anaerop enfeksiyonlar, nekrotik dokularda, kan dolaşımının bozulduğu bölgelerde ve
aerop ve fakültatif mikroorganizma enfeksiyonları sonucu oksidasyon-redüksiyon
potansiyelinin
bozulduğu
dokularda
gözlenebilir.
Kök
kanal
sistemindeki
mikroorganizmaların gelişimi ve ürünleri aracılığı ile periapikal dokularda yarattığı
20
iritasyon belirsiz bir süre veya iritasyon kaynağı uzaklaştırılıncaya kadar devam eder.
Bakteriler konak defansından daha baskın hale gelirse, endodontik kökenli apsede, kök
kanalının ekosistemine ait bakterilerin tümü birlikte gözlenebilir.
Mikroorganizmanın patojenitesine ve konağın direncine bağlı olarak yaşamı
tehdit eden enfeksiyonlar gelişebilir.
Endodontik kökenli ağrı genellikle pulpal veya periapikal dokuların akut
enflamasyonundan kaynaklıdır. Bu dokularda bakteri varlığına rastlanabilir, fakat şu da
unutulmamalıdır ki yetersiz patojenitedeki bakteri varlığı enfeksiyon yaratmaz.
Enfeksiyon yalnızca mevcut bakterilerin, konağın lokal savunma mekanizmasını
etkilediğinde ve/veya dokulara zarar verdiğinde oluşur. Örneğin pulpitis olgularında
bakteriler, çürük yoluyla veya koroner dolgudaki sızıntıyla olaya dahil olabilirler.
Apikal periodontitis olgularında; nekrotik pulpalı dişlerin kök kanal sisteminde bakteri
var olabilir. Histolojik çalışmalar, çoğu periapikal lezyonun aslında vücudun normal
iritasyonlara karşı normal yanıtı olduğunu ve granülom şeklinde gözlendiğini ortaya
koymaktadır. Akut pulpitis veya apikal periodontitis durumlarında antibiyotik kullanımı
problem kaynağını veya dişteki bakteri varlığını tamamen yok edemez, çünkü pulpada
ulaşılabilecek antibiyotik konsantrasyonu çok düşüktür ve bakterileri tamamen
öldürmek için gerekli minimum inhibitör konsantrasyon (MIC) değerininçok altındadır.
Eğer pulpa nekrotikse veya ekstirpe edildiyse kan dolaşımından zaten yoksundur ve bu
durumda hiçbir antibiyotiğin apikal periodontitis veya apseye neden olan bakteri
rezervuarını barındıran kanal içine ulaşması beklenmemelidir.
8.2. Polimikrobiyal Enfeksiyonlar
21
Enfekte kök kanallarının, yapı bakımından, çeşitli baskın anaerobik
mikroorganizmalar içeren polimikrobiyal bir yapıda oldukları bildirilmiştir. Siyahpigmente bakteriler, semptomatik endodontik enfeksiyonlarda bulunduklarından dolayı
çok dikkat çekmiştir. Enfekte bir kök kanalında yerleşen mikroorganizmalar çoğunlukla
anaerobik olmakla beraber, çok sayıda fakültatif mikroorganizma da bulunabilir.
8.2.1. Siyah-pigmente Bakteriler
1976'da Sundqvist'in, akut ağrısı olan yedi hastadan anaerobik siyah-pigmente
bakteriler izole etmesiyle; kök kanalından izole edilen spesifik bir mikroorganizmanın
varlığı ile klinik bulgu veya semptomlar arasında ilişki kuran ilk çalışma gerçekleşmiştir.
Son zamanlarda yapılan birçok yeni çalışmada da, endodontik enfeksiyonlarda siyahpigmente bakterilerin bulunduğu gösterilmiş olmakla birlikte, bu çalışmalann hiçbiri, bu
bakterilerin mevcudiyeti ile spesifik klinik bulgu ve semptomlar arasında kesin bir ilişki
kurmamıştır. Örneğin; Baumgartner ve arkadaşları tarafından yapılan yeni bir
çalışmada, 40 enfekte kök kanalından 17'sinin pürülan (cerahatli) materyal içerdiği ve
pürülan örneklerden 9'unun (%62) siyah- pigmente bakterilerin çoğalması açısından
pozitif olduğu bulgulanmıştır. Aynı çalışmada, siyah-pigmente bakterilerin çoğalması
açısından pozitif olan 22 kanalın 16'sında (%73) ya kök kanalında cerahat veya fıstül
yolundan drenaj (süpüratif apikal periodontitis) olduğu bulunmuştur. Tesadüfen
Sundqvist ve arkadaşları da, siyah- pigmente bakteri içeren 22 kök kanalının 16'sında
apse ve pürülan drenaj olduğunu bulmuşlardır.
Eskiden Bacteroides cinsi içinde yer alan oral siyah-pigmente bakteriler,
Porphyromonas
veya
Prevotella
cinsi
22
içinde
yer alacak şekilde
yeniden
sınıflandırılmıştır. Porphyromonas; P asaccharolytica, P gingivalis ve P endo-dontalis
gibi daha önceleri asakkarolitik siyah-pigmente Bacterioides olarak tanınan türleri
içermektedir. Prevotella cinsinde bulunan sakkarolitik siyah-pigmente bakteriler; P
nigrescens, P intermedia, P melaninogenica, P denti-cola, P loescheii, P corporis ve P
tannerae'dir. Gharbia ve arkadaşları ile Bae ve arkadaşları, enfekte kök kanallarından en
sık olarak izole edilen siyah-pigmente bakterilerin, P nigrescens olduğunu
göstermişlerdir.
Yukarıda bahsedilen mikroorganizmalar endodontik kaynaklı enfeksiyonlarda
bulunmalarına rağmen, tek bir mikrobun veya bir mikrop grubunun diğerlerinden daha
patojenik olduğu kanıtlanmamışta Klinik bakış açısına göre, endodontik kaynaklı tüm
enfeksiyonların polimikrobiyal olduklarının düşünülmesi ve buna uygun olarak tedavi
edilmeleri en doğru yoldur.
Endodontik enfeksiyonlardan sık olarak izole edilen mikroorganizma cinsleri
Anaerobik cinsler: Prevotella, Porphyromonas, Peptostreptococcus, Eubacterium, Fusobacterium, Actinomyces, Veillonella, Propionibacterium, Lactobacillus
(anaerobik)
Fakültatif anaerobik cinsler: Streptococcus (Enterococcus), Lactobacillus
(aerobik), Staphylococcus
TABLO 5
23
8.3. Periapikal Patoloji
Diş pulpası nekrotik hale geldiği takdirde, kök kanal sisteminin mikrobiyal
enfeksiyonu; lokalize bir periapikal enflamatuvar lezyona, bir apseye veya difüz bir
sellülite yol açabilir. Mikroorganizmaların kök kanal sistemi içinde artmaları ve sonuç
olarak periapikal dokunun, mikroorganizmaların yan ürünleri tarafından iritasyonu,
sürekli olarak veya iritasyon kaynağı kaldırılana kadar devam eder. Bakteriler bazen
konakçı savunmalarını yener ve periapikal dokuları istila eder. Bu gerçekleştiğinde,
endodontik kaynaklı apselerden aspire edilen sıvılardan, enfekte kök kanal sistemlerinde
bulunan mikroorganizmaların kültürü yapılabilir. Bakteriler, direkt invazyon yokken bile;
apikal ve lateral kanallar yoluyla periapikal dokulara difüze olan ve böylece hem
spesifik hem de nonspesifik enflamatuvar reaksiyonlara sebep olan yan ürünler ortaya
çıkarır. Enflamatuvar cevap, hem koruyucu hem de immünopatojenik etkilere sebep
olabilir. İritanlara karşı gelişen periapikal enflamatuvar reaksiyon, çevredeki dokular
üzerinde yıkıcı etki yapabilir ve istenmeyen bulgu ve semptomlara yol açabilir. Mevcut
mikroorganizmaların hastalık yapma yeteneğine ve konakçının direncine bağlı olarak
ciddi enfeksiyonlar gelişebilir.
8.4. Endodontik Ağrı ve Enfeksiyonun Tedavisi
Endodontik ağrı ve enfeksiyon tedavisinin birinci basamağı etkeni ortaya
çıkarmak; ikinci basamağı ise etkeni ortadan kaldırmaktır. Tedavideki üçüncü basamak
ise hastalığın yarattığı etkileri yani ağrı, şişlik ve fonksiyon kaybını kontrol altına
almaktır.
Bu
uzaklaştırılması,
basamaklar
kök
ise
kanalının
sırasıyla;
doğru
tanı,
etiyolojik
temizliği,
dezenfeksiyonu,
faktörlerin
kontaminasyondan
korunmanın sağlanması amacıyla lastik örtü ile örtülenmesi, dişin okluzyondan
24
düşürülmesi, drenajın sağlanması ve gereken durumlarda periapikal enflamasyonu
kontrol altına almak için sistemik antienflamatuvar kullanımı gibi işlemleri kapsar.
Cerahat mevcut olduğunda ise yalnızca drenaj yeterlidir. Drenaj, kök kanalı
yoluyla (ilk seçenek) ve/veya yumuşak dokunun ensizyonu yoluyla yapılır.
Endodontik tedavide sadece semptomları tedavi edip, etkeni uzaklaştırmamak,
yani lokal dental müdahale yapılmadan, sistemik antibiyotik ve analjezik vermek son
derece yetersiz bir uğraştır. Çalışmalar, lokalize ağrısı ve şişliği olan hastalara yapılan
lokal endodontik tedavilerin başarılı olduğunu ve bu tedavilere ek olarak sistemik
penisilin kullanımının ek bir yararı olmadığını ortaya koymuştur.
Dental enfeksiyonların çoğu ağrı, şişlik, fonksiyon kaybı ve trismus gibi lokal
problemlere neden olabilirler. Dental enfeksiyon kaynaklı problemler nadir de olsa
hayati tehlikesi olabilecek komplikasyonlara neden olabilmektedir. Dental literatürde
bildirilen komplikasyonlar arasında: Bakteriyel endokardit, kavernöz sinüs trombozu,
orbital selülit, Ludwig anjini, beyin apsesi, mediastinitris, ve osteomyelit vardır. Bu
komplikasyonların gelişmesi durumunda hastalara acil müdahale gereklidir, ayrıca
intravenöz antibiyotik ve lokal diş tedavisi yapılmalıdır. Bu tür komplikasyonlara
özellikle immün sistemi baskılanmış, yaşlı, uyuşturucu veya aşırı alkol alışkanlığı veya
beslenme bozukluğu olan hastalarda daha çok rastlanır. Bu tür faktörlerin üstünde
önemle durulması gereklidir.
8.5. Endodontik Enfeksiyonlarda Antibiyotik Tedavisi
Endodontik enfeksiyonların tedavisi için antibiyotiklere ihtiyaç gösteren
hastalar Antibiyotikler (antimikrobiyaller), konakçıyı istila eden mikroorganizmaların
25
eliminasyonunda, konakçı savunmalarını destekleyen yardımcı kemoterapi olarak
düşünülmektedir. İmmünolojik savunma mekanizmaları zayıflamış hastalarda ve hayatı
tehdit eden enfeksiyonların olduğu hastalarda bakteriyostatik ajanlardan ziyade
bakterisidal olanlar tavsiye edilmektedir. Geniş spektrumlu veya genişletilmiş
spektrumlu antibiyotikler, normal bağırsak mikroflorasında daha çok yan etkiyle
sonuçlanan daha fazla değişiklik oluşturdukları için, mümkün olduğu kadar dar
spektrumlu antimikrobiyaller verilmelidir. Aynca, genişletilmiş veya geniş spektrumlu bir
antibiyotik, dirençli organizmaları etkiler. Endodontik enfeksiyonlarda faydalı olan dar
spektrumlu antibiyotikler; penisilin VK'yi (penisilin V'nin potasyum tuzu),
metronidazolü, klindamisini ve eritromisin analoglannı (klaritromisin, azitromisin)
içermektedir. Duyarlılık testleri yapılmaksızın uygun antimikrobiyalin seçimi,
endodontik enfeksiyonlarda sık olarak bulunan organizmalar hakkındaki bilgilere
dayanarak yapılır.
Sistemik tutulum olduğunda veya enfeksiyonun komşu fasiyal boşluklara
yayıldığı durumlarda antibiyotik tedavisi endikedir. Sistemik tutulumu veya ilerleyen
bir enfeksiyonu gösteren bulgu ve semptomlar; 100 T'nin (37,7 °C) üzerinde ateş,
kırıklık, sellülit, açıklanamayan trismus ve yumuşak damağı, ağız tabanını veya başka
bir anatomik bölgeyi etkileyen basit bir mukoza büyümesinden daha ciddi bir şişliktir.
Hastalar, antibiyotiğin difüzyonunu sınırlayan engelleri telafi etmek için,
minimum inhibitör konsantrasyonu (MİK) 2-8 kat kadar aşan bir antibiyotik dozu
almalıdırlar. Bu gibi bariyerler, antimikrobiyal tedavinin, drenaj için yapılan bir
insizyon ile birlikte uygulanmasıyla da aşılabilir. Antibiyotikler, ödematöz sıvının ve
anatomik bir boşlukta toplanan pürülan eksudanın her tarafına, difüzyon yoluyla taşınır.
Drenaj için insizyon yapılması; bakterileri, bakteriyel yan ürünleri, parçalanmış
enflamatuvar hücreleri, enzimleri (yayılan faktörler) ve diğer enflamatuvar
26
mediyatörleri içeren pürülan materyali ortadan kaldırır, böylece bölgenin kan
dolaşımını
düzeltir
ve
bölgeye
ulaşan
antibiyotiğin
minimum
inhibitör
konsantrasyonda olma ihtimalini artırır.
Endodontik kaynaklı enfeksiyonlar polimikrobiyal olduklarından, tek bir antibiyotiğin,
bir enfeksiyondaki mikroorganizmaların tüm suşlarına karşı etkili olma ihtimali yoktur.
Bununla beraber, antibiyotik, suşların bazılarına karşı etkili ise, mikrobiyal ekosistemi
bozar. Uygun dozajda sistemik uygulama çoğunlukla 5-7 gün yapılır. Enfeksiyonun
klinik bulgu ve semptomları, teşhis konması ve tedavinin başlamasından sonraki 2-4 gün
içinde önemli ölçüde azalmalıdır. Hastalar, enfeksiyonun klinik bulgu ve semptomları
azaldıktan sonra 2-3 gün daha antibiyotik almaya devam etmelidir. Enfeksiyon kontrol
altına alınana kadar hastalar dikkatle izlenmelidir. Hastanın sağlığı ile ilgili herhangi bir
sorun varsa (ör; medikal sorunları olabilir) veya hastanın durumu bozuluyorsa
konsültasyon yapılması önerilmekte olup, bir uzmana gönderilmesi düşünülmelidir.
Klinisyenler,
verdikleri
antibiyotiklerin
özelliklerini
çok
iyi
bilmelidir.Kontrendikasyonlar, sistemik hastalığı olanlarda doz ayarlaması ve ajanların
diğer ilaçlarla etkileşimleri bilinmelidir. Akılcı antibiyotik kullanımı, üç temel
dayanmaktadır:
-
Tanımlanmış endikasyon
-
Uygun antibiyotik seçimi
-
İlaçla ilgili yan etki olasılıkları
Antibiyotiklere ihtiyaç göstermeyen hastalar Hastanın değerlendirilmesi ve enfeksiyon
kaynağının doğru teşhis edilmesi son derece önemlidir. Konakçı savunmalarının;
tedaviyi olumsuz yönde etkileyebilecek hastalık durumları veya hastanın kullanmakta
27
olduğu ilaçlar dikkate alınarak değerlendirilmesi de önemlidir. Şu tip hastalar antibiyotik
kullanımı gerektirmezler:
• Sistemik bulgu veya semptomları olmayan endodontik kaynaklı lokalize, flüktüan,
intraoral bir şişliği olan sağlıklı hastalar.
• Semptomatik pulpitisi veya semptomatik apikal periodontitisi olan veya drenaj
sağlayan bir fistül yolu bulunan sağlıklı hastalar. Böyle vakalarda uygulanan tedavi,
enfeksiyonun rezervuarı olan kök kanal sisteminin debridman ile birlikte hem yumuşak
hem de sert dokuların drenajıdır. Antibiyotikler, kök kanal debridmanı ve yumuşak ve sert
doku drenajı yerine kullanılmamalıdır.
1) Komplike Olmayan Endodontik Lezyon
• Konak direnci bozuk değildir.
• Kanal yoluyla drenaj sağlanıp ağrı ortadan kalkar
• Ağrı yoktur
• Antibiyotik endike değildir
2) Kemikle Çevrili Endodontik Lezyon
• Yumuşak dokuda şişlik yoktur
• Şiddetli ağrı vardır
• Kök kanal yoluyla drenaj yoktur
• Basıncı kaldırmak ve iyileşmeyi hızlandırmak için kemik trepanasyonu
•Antibiyotikler endike değildir
3) Endodontik lezyon/yumuşak dokuda şişlik
28
• Yetersiz konakçı cevabı veya ateş, kırıklık, selülit, trismus, lenfodenopati gibi
sistemik tutulumun olduğunu veya enfeksiyonun yayıldığını gösteren bulgular
• Kök kanal sisteminin debridmanı ve drenajı için insizyon
• Sistemik antibiyotikler endikedir
4) Endodontik kaynaklı yumuşak doku şişliği
• İyi sınırlanmış şişlik
• Ateş, kırıklık veya sellülit gibi sistemik bulgular yoktur
• Kök kanal sistemini debridmanı
• Drenaj için yumuşak doku insizyonu
• Antibiyotikler endike değildir
Destekleyici antibiyotiklerin (antimikrobiyal tedavinin) Endikasyonları
• Sistemik tutulum
• Progresif enfeksiyon
Bulgu ve semptomlar
• 100 F'de (37,7°) yüksek ateş
• Kırıklık
• Lenfadenopati
• Trismus
• Artmış şişlik
29
• Sellülit
• Osteomyelit
8.5.1. Ampirik antibiyotik seçimi
Penisilin VK Genel olarak, endodontik enfeksiyonlarda en sık bulunan bakteriler
için en dar spektrumlu antibiyotik kullanılmalıdır. Bu enfeksiyonlarda bulunan
bakterilerin çoğu penisiline duyarlı oldukları için ve iyi tolere edildiklerinden dolayı,
penisilin, tercih edilen ilk ilaç olmaya devam etmektedir. Bununla beraber, ilaç
alerjilerinin en yaygın nedeni penisilin olduğundan, tam bir medikal hikaye alınmalıdır.
Penisilin VK, endodontik enfeksiyonlarda bulunan pek çok fakültatif ve anaerob
mikroorganizmaya karşı etkilidir. Penisilinin anaerob spektrumu; Fusobacterium,
Peptostreptococcus, Actinomyces ve bazı siyah-pigmente bakterileri içermektedir. Plaktam antibiyotikler kullanılırken, enfeksiyonu oluşturan bakterilerin türüne bağlı
olarak, ilacın kan seviyesinin sabit durumda olması önemlidir. Sabit bir durum elde
etmek için penisilin VK 4-6 saatte bir verilmelidir. MİK seviyesi genellikle
bilinmediğinden dolayı, doz yüksek ve doz aralıkları kısa olmalıdır. Bununla beraber,
penisilin dozunun, MİK'nin 4-5 katından daha fazla artırılması mutlaka daha fazla
bakterinin yok edilmesi ile sonuçlanmaz. Penisilin VK; etkinliği, düşük toksisitesi ve
düşük maliyeti sebebiyle, ilk sırada tercih edilen antibiyotik olmaya devam etmektedir.
Endodontik enfeksiyonlarda, oral yolla 1000 mg'lık bir yükleme dozu verilmeli ve bunu
takiben 5-7 gün boyunca 4-6 saatte bir 500 mg verilerek devam edilmelidir. Bu
uygulamayla aynı zamanda yapılan kök kanal sisteminin debridmanı ve cerahatin drenajı
ile 48-72 saat içinde enfeksiyonda önemli bir iyileşme görülür.
30
8.5.1.1. Penisilin
Ağız yoluyla verilen penisilin V, hafif ve orta derecede odontojenik
enfeksiyonların çoğu için ilk sırada tercih edilen ilaçtır. Streptokokları ve oral anaerobik
bakterilerin çoğunu öldüren bakterisidal bir ilaç olup, toksisitesi düşüktür ve hastaların
çoğu tarafından iyi tolore edilir. Hastaların yaklaşık olarak %3'ünün penisiline karşı
alerjisi olmasına rağmen, bu ilaç oral yolla uygulandığında ciddi alerjik reaksiyonlar
nispeten azdır. Penisilin aynı zamanda, alerjisi olmayan hastalarda subakut bakteriyel
endokarditin profilaksisi için de seçilecek ilk ilaçtır. Prevotella türlerinin takriben
%50'si penisiline dirençlidir.
8.5.1.2. Genişletilmiş spektrumlu penisilinler
Penisilin molekülünün temel yapısında yapılan biyokimyasal değişiklik, çeşitli
penisilin benzeri antibiyotikleri ortaya çıkarmıştır. Bu antibiyotiklerin antibakteriyel
aktivite spektrumu genişletilmiş olup, enfeksiyonlara karşı daha etkilidirler. Penisilin
V'ye göre daha geniş spektrumlu olan ampisilin ve amoksisilin, sık olarak tavsiye
edilen iki antibiyotiktir. Bununla beraber, bunların, streptokoklara ve oral anaeroblara
karşı aktiviteleri, penisilin V'den daha azdır. Bunların genişletilmiş spektrumlan, hemen
hemen sadece Haemophilus influenzae, Escherichia coli, Salmonella, Shigella ve Proteus
organizmaları gibi aerobik gram-negatif basiller üzerinde etkili olduğundan dolayı,
odontojenik enfeksiyonların tedavisinde nadiren endikedir. Bir enfeksiyondan elde
edilen kültür ve duyarlılık testi sonuçlan, sebep olan organizmanın H influenzae
olduğunu gösterirse, bunun tedavisinde amoksisilin düşünülmelidir. Amoksisilin;
mükemmel absorpsiyonu, vücuttan yavaş atılımı ve uzun süreli yüksek plazma seviyesi
nedeniyle bakteriyel endokardit profilaksisinde önerilmektedir.
31
8.5.1.3. Amoksisilin
Amoksisilin, penisilinden daha hızlı şekilde absorbe edilir ve yarı ömrü daha
uzundur, bu da daha yüksek ve daha dayanıklı (uzun süre kalan) serum seviyeleri
sağlar. Amoksisilin daha şiddetli enfeksiyonlarda, özellikle de hastanın immünolojik
savunma mekanizmaları yetersiz ise tercih edilebilir. Bununla beraber, amoksisilinin,
endodontik enfeksiyonlarda pek bulunmayan enteıik bakterilere karşı, bakterileıin ilave
dirençli suşlarını da etkileyecek şekilde genişletilmiş bir spektrumu vardır. Klavulanat
potasyumla kombine edilmiş amoksisilin (Augmentin, SK Beecham, Philadelphia, PA),
endodontik enfeksiyonlar için önerilmemektedir. Çünkü duyarlılık testlerinde bunun, tek
başına kullanılan amoksisilinden daha etkili olmadığı gösterilmiştir.
8.5.1.4. Sefalosporinler
Sefalosporinler genellikle endodontik enfeksiyonların tedavisi için endike
değildir. İkinci jenerasyon sefalosporin olan sefuroksim (Ceftin, GlaxoWellcome,
Research Triangle Park, NC), endodontik enfeksiyonlarda çoğu kez bulunan
anaeroblara karşı etkili bir spektrum içeren tek sefalosporindir. Bununla beraber, yüksek
maliyeti ve penisilinlerle çapraz alerji oluşturma potansiyeli nedeniyle önerilmemektedir.
Sefalosporin grubu, moleküler yapısı penisilininkine benzeyen bir antibiyotik
familyasıdır. Sefalosporinler penisilin gibi bakterisidaldir ve toksisiteleri düşüktür, fakat
antibiyotik spektrumlan genellikle penisilininkinden daha geniştir ve biraz daha
pahalıdır. Birçok sefalosporin mevcut olmakla birlikte sadece birkaçı ağız yoluyla
verilebilir. Dişhekimliğinde en popüler olan iki tanesi sefaleksin ve sefadroksil olup,
32
bunlar; streptokoklara, stafilokoklara, oral anaeroblara ve E coli, Proteus ve Klebsiella
türleri gibi bazı aerobik gram-negatif basillere karşı etkilidir. Sefalosporinler, penisiline
karşı alerjik olan hastaların %5 -15'inde alerjik reaksiyonlar oluşturur. Genel olarak, bu
ajanlarm hiçbiri penisiline karşı anaflaktik alerjik reaksiyon hikayesi olan hastalarda
kullanılmamalıdır. Buna rağmen sefalosporinler, konakçı savunma mekanizmaları
yetersiz olan ve bakterisidal bir antibiyotik kullanımı gerektiren penisiline alerjik
hastalarda faydalı olabilir. İlk doz verildikten sonra hasta akut alerjik reaksiyonlara
tedavisi konusunda tecrübeli olan bir uzman ve/veya pratisyen tarafından
muayenehanede dikkatle izlenmelidir.
8.5.1.5. Metronidazol
Metronidazol, tüm zorunlu anaerobik bakterilere karşı bakterisidaldir, fakat
streptokoklar gibi fakültatif anaerobik bakterilere karşı etkili değildir. Dolayısıyla,
metronidazol, primer olarak zorunlu anaerobik bakteriler tarafından oluşturulan kronik
enfeksiyonların tedavisinde etkili bir antibiyotiktir, fakat enfeksiyonun sellülit
aşamasında endikasyonu azdır veya hiç yoktur. Metronidazol, penisilinle birlikte
verildiğinde çok etkilidir ve bu ikili zorunlu anaerobların hakim olduğu karma
enfeksiyonlarda sık kullanılmaktadır.
8.5.1.6. Penisilin-metronidazol kombinasyonu
Hastanın klinik bulgu ve semptomları, penisilin tedavisine başlanmasından 48-72
saat sonra önemli bir düzelme göstermezse, devam edilen penisilin dozuna ek olarak
metronidazol verilmesi düşünülmelidir. Enfeksiyonun kontrol altına alınma şeklinin
33
uygun olduğunu teyit etmek için, teşhis ve tedavinin yeniden gözden geçirilmesi son
derece önemlidir. Metronidazol, sentetik bir bakterisidal antimikrobiyal ajan olup,
Porphyromonas, Prevotella, Fusobacterium, Eubacterium, Peptostreptococcus ve
Veillonella gibi birçok anaerob organizmaya karşı fevkalâde etkilidir. Bununla beraber,
metronidazol, penisilinden farklı olarak aeroblara ve fakültatif anaeroblara karşı etki
göstermez, bu sebeple hastanın penisilin almaya devam etmesi çok önemlidir.
Yiyecekler maksimum serum seviyesini geciktirdiği halde, metronidazol hızla absorbe
edilir. Hafif yan etkileri; gastrointestinal rahatsızlıklar, metalik tat ve idrar renginin
zararsız şekilde koyulaşmasıdu-. Hastalar, alkol aldıkları takdirde "antabuse" reaksiyon
(mide bulantısı, kusma, şiddetli karın ağnsı) olabileceği konusunda uyarılmalıdır.
Metronidazoliin standart oral dozajı, 1000 mg'lık yükleme dozu ve bunu takiben 57 gün boyunca 6 saatte bir 500 mg'dır. Hastalar tedaviye cevap vermediği takdirde bir
endodontist veya oral cerrahla konsültasyon yapılması önerilmektedir.
8.5.1.7. Klindamisin
Klindamisin öncelikle gram-pozitif fakültatif mikroorganizmalara karşı etkili olmakla
birlikte, siyah-pigmente bakteriler, Fusobacterium türleri, Peptostreptococcus türleri,
Actinomyces türleri ve endodontik enfeksiyonlarda bulunan diğer türler gibi anaerobik
mikroorganizmalara karşı da etkilidir. Penisilinin ve klindamisinin, odontojenik
enfeksiyonların tedavisinde benzer şekilde pozitif sonuçlar ortaya çıkardıkları da
gösterilmiştir. Klindamisin vücut dokularının büyük kısmına iyi dağılır ve kemikte,
plazmadakine yakın bir konsantrasyona ulaşır. Ciddi endodontik enfeksiyonlar için oral
yetişkin dozajı, 600 mg'lık yükleme dozu ve bunu takiben 5-7 gün boyunca 6 saatte bir
300 mg'dır. Mide rahatsızlığından korunmak için antibiyotikle birlikte gıda alınabilir.
34
Klindamisin tedavisiyle birlikte psödomembranöz kolit ortaya çıkmaktadır; bununla
beraber antibiyotiğe bağlı kolit/ psödomembranöz kolit, ampisilin ve sefalosporinlerle
tedavi edilen hastalarda daha sık görülmekte olup, dental tedavide nadiren ortaya
çıkmaktadır. Hastalar tedaviye cevap vermediği takdirde bir endodontist veya oral
cerrahla konsültasyon yapılması önerilmektedir.
8.5.1.8. Makrolidler
Eritromisin, penisiline alerjisi olan hastalar için geleneksel olarak tercih edilen
ilk antibiyotik olmaya devam eden bir makroliddir. Eritromisinin, gram-pozitif
mikroorganizmalar için penisiline benzer bir etki spektrumu olmakla birlikte, dental
enfeksiyonlarda sık olarak bulunan anaeroblara karşı etkili değildir. Bu zayıf etki
spektrumu sebebiyle ve önemli gastrointestinal rahatsızlıklar gibi yan etkilerinden
dolayı, eritromisin, endodontik enfeksiyonların tedavisi için artık tavsiye edilmemektedir.
Daha yeni makrolidler olan klaritromisin ve azitromisin, endodontik
enfeksiyonda bulunan bazı anaeroblara karşı etki göstermekte ve yararlı farmakokinetik
özellikler sunmaktadır. Yiyecekler klaritromisinin biyoyararlanımını geciktirir ama
azaltmaz; bununla birlikte, yiyecekler ve ağır metaller azitromisinin absorpsiyonunu
inhibe edebilir. Bu antibiyotiklerin fazla klinik kullanımları olmayıp, penisilin alerjisi ve
nispeten hafif enfeksiyonları olan hastalar için ihtiyaten bulundurulmalıdır.
8.5.1.9. Eritromisin
Eritromisin; streptokoklara, stafilokoklara ve bazı oral anaeroblara karşı etkili
olan bakteriyostatik bir antibiyotiktir. Odontojenik enfeksiyonlara nadiren neden olan
35
diğer bazı organizmalara karşı da etkilidir. Eritromisin, esas olarak oral yolla
kullanıldığında faydalıdır ve günde 2g'dan daha düşük dozlarda alındığında toksisitesi
nispeten düşüktür. Bu düşük doz gerekliliği, daha ciddi enfeksiyonlann tedavisinde
yararlılığını sınırlar ve orta seviyede bakteriyel direnç potansiyeli oluşturur.
Eritromisinin primer endikasyonu, penisiline karşı alerjisi olan sağlıklı hastalarda
hafif odontojenik enfeksiyonlann tedavisi içindir.
8.5.1.10.Klaritromisin
Klaritromisin; Streptococcus'a, Staphylococcus'a, zorunlu anaeroblara ve birçok
sinüs ve akciğer patojenine karşı etkili olan bakteriyostatik bir antibiyotiktir.
Genellikle ağız yoluyla verilmekte olup, toksisite ve yan etki insidansı nispeten
düşüktür. Eritromisin gibi makrolid bir antibiyotiktir fakat yan etkileri daha az olup,
bulantı insidansı dikkate değer şekilde daha düşüktür. Klaritromisin eritromisinden
daha pahalı olmakla beraber, günde dört kez yerine günde iki kez şeklinde bir dozaj
programı ile verilir ve bu da hastaların tedavi programına uymasını kolaylaştırır.
Klaritromisinin primer endikasyonu, penisiline alerjisi olan immün cevabı
azalmış hastalarda hafif odontojenik enfeksiyonların tedavisi içindir. Günümüzde
klaritromisin, rutin odontojenik enfeksiyonlar için ikinci antibiyotik seçimi olarak
(penisiline alerjisi olan hastalarda) eritromisinden daha faydalı bulunmaktadır.
8.5.1.11.Tetrasiklin
Tetrasiklinleri kapsayan antibiyotik familyası, 1950'lerin ortalarından beri
kullanılmaktadır. Orijinal spektrumunda streptokoklar, stafilokoklar, oral anaeroblar ve
36
çeşitli gram-negatif aerobik basiller bulunmaktadır. Bununla beraber, çok sık kullanılan
bir bakteriyostatik ilaç olduğundan dolayı, günümüzde tetrasikline karşı yüksek
derecede bakteriyel direnç gelişmiştir. İlacın toksisitesi nispeten hafif olup, fiyatı
ucuzdur. Maksillofasiyal bölgede asıl endikasyonu, penisilinlere ve sefalosporinlere karşı ciddi
alerjisi olan ve eritromisin benzeri ilaçlan tolere edemeyen hastalardaki hafif odontojenik
enfeksiyonların tedavisi içindir.
8.5.1.12.Fluorokinolonlar
Fluorokinolonlar, odontojenik enfeksiyonlarda nadiren uygulanan, nispeten yeni
bir antibiyotik grubudur. Bu bakterisidal antibiyotiklerin antibakteriyel spektrumu
geniş olup, hem oral hem de parenteral olarak uygulanabilir. Fluorokinolonların ilk
jenerasyonu, siprofloksasin gibi ilaçlan içermektedir. Bunlar klinik olarak faydalı
olmakla beraber, streptokoklara ve anaeroblara karşı aktiviteleri zayıf olduğu için
odontojenik enfeksiyonlarda fazla kullanışlı değildir. Fluorokinolonlarm üçüncü kuşağı,
streptokoklara ve anaeroblara karşı etkilidir ve dolayısıyla odontojenik enfeksiyonlarda
yararlı olabilir. Trovafloksasin mesilat gibi fluorokinolonlar günde bir kez verilir ve bu,
hastanın ilacı kullanım talimatına uygun olarak aksatmadan almasını kolaylaştırır.
Trovafloksasin mesilat oral yolla verildiğinde iyi absorbe edilir ve toksisitesi azdır.
Başlıca endikasyonu kronik anaerobik enfeksiyonların tedavisidir. Trovafloksasin
mesilat gibi ilaçlar, penisiline karşı ciddi alerji hikayesi olan ve dolayısıyla B-laktam
antibiyotikleri alamayan ve bakterisidal bir antibiyotiğe ihtiyaç gösteren immünolojik
savunma mekanizmaları yetersiz hastalar için de endikedir.
37
Penisilin VK
İlk seçilecek ajan
penisiline alerjisi
olmadığını teyit edin
Yükleme dozu: 1000 mg,
bunu takiben 5-7 gün
boyunca 4-6 saatte 500mg
Amoksisilin
Medikal rahatsızlığı olan
hastalarda penisiline
alternatif olarak ve belli bir
serum seviyesinin hızla
sağlanması gerektiğinde
Yükleme dozu: 1000mg,
bunu takiben 5-7 gün
boyunca 8 saatte bir 500
mg
Metranidazol
Etkinin artması için
penisiline ekleyin
Sadece anaeroblar karşı
etkilidir
Yükleme dozu: 1000 mg,
bunu takiben 5-7 gün
boyunca 6 saatte bir 500
mg
Klindamisin
Penisiline alerjik
olan,ciddi enfeksiyonu
olan hastada kullanın
Yükleme dozu: 600 mg,
bunu takiben 5-7 gün
boyunca 6 saatte bir 300
mg
Klaritromisin
Penisiline alerjik olan
hasta için alternatif
antibiyotik
Yükleme dozu: 500 mg
bunu takiben 5-7 gün
boyunca 12 saatte bir 500
mg
TABLO 6
Fenoksimetil penisilin (ilk akla gelen) 500 mg 6 sa 1
Benzatin FMP pen-os film tablet 1000000 IU 6 sa 1
FMP potasyum ciliacil film tablet 1200000 IU 8 sa 1
38
8.5.2. Antibiyotik
Kullanımının
Asemptomatik,
Nekroze,
Periapikal
Lezyonlu
Dişlerde Flare-up veya Postoperatif Semptomlara Etkisi Asemptomatik, nekroze
ve periapikal lezyonlu dişlerde flare-up veya postoperatif semptomların insidans ve
şiddetini önlemek veya azaltmak için antibiyotik profilaksisi aşağıdaki araştırıcıların
bir bölümü tarafından etkili bulunurken, çalışmaların bir kısmında da etkili
bulunmamıştır. Torabinejad ve ark. (1998) tedavi seansları arsında acil durumları
önlemede antibiyotiğin analjeziklere göre daha az etkili olduğunu, Pichenpaugh ve
ark.(2001), asemptomatik ve nekroze dişlerde profilaktik amoksisilin kullanımının
flare-up insidansını etkilemediği Walton R ve ark. (1993), asemptomatik nekroze ve
periapikal lezyonlu dişlerde endodontik tedaviye ek olarak profilaktik penisilin
uygulanmasının postoperatif ağrı insidansı ve şiddetini azaltmadığını bildirmişlerdir.
Torabinejad ve ark. (1994), kök kanal dolgusundan hemen sonra dokuz farklı
kombinasyonda antibiyotik antienflamatuar, antibiyotik + antienflamatuar ve pasebo
verilen hastalar arsında ağrı yoğunluğu açısından istatiksel olarak anlamlı bir fark
bulamamışlardır. Nagle ve ark.(2000) antibiyotiği irriversibl pulpitiste kullanmışlar 40
sekonder akut pulpitisli hastada endodontik tedavi yapmadan 500 mg 4*1 plasebo veya
penisilin, analjezik vermişler antibiyotik kullanımının sekonder akut pulpitin
semptomlarını azaltmadığını görmüşlerdir. Henry ve ark (2001) 41 acil hastaya
(periapikal lezyonlu, endodontik tedavi yapılıyor.) 500 mg 4*1 7 gün plasebo veya
penisilin vermişler. Antibiyotik kullanımının postoperatif semptomları azaltmadığı
kanısına varmışlardır. Fauod ve ark. lokalize akut apikal abseyi geçirmek için 30 abseli
hastaya penisilin kullandırmışlar. Endodontik tedavi ve antibiyotik tedavi arasında fark
görememişlerdir.
39
Abbott a.ve ark.(1998), Morse D.ve ark (1998), Mata E. Ve ark. (1985), pulpası
nekroze asemptomatik dişlerde profilaktik penisilin uygulamasının, flare-up ve flareup'la ilgisi olmayan ağrı ve şişliği önemli ölçüde azalttığı sonucuna varmışlardır.
Antibiyotik profilaksisisin, mikroorganizmaların inhibisyon ve yıkımını sağladığı, bu
sayede mikroorganizma ve konak savunma hücreleriden ağrıyı başlatan mediyatörlerin
salımının azalarak sinir uçlarına yapılan basıncı ve dolayısıyla ağrıyı azalttığı
düşünülmektedir.
Profilaksi
sayesinde
yan
etki
insidansının
ve
dirençli
mikroorganizma gelişiminin azalması, duyarlılık reaksiyonlarının daha az oluşması ve
daha az postoperatif semptomlar yaşanması nedeniyle hasta memnuniyetinin daha
yüksek olduğunu bildirmişlerdir. Morse D. (1987), nekrotik pulpalı ve periapikal
lezyonlu asemptomatik dişlerde, antibiyotik profilaksisinin hastalarda alerji ve rezistans
oluşturma riskinin septisemi, ludwing's anjina cavernoz sinus trombosis ve beyin absesi
gibi ciddi risklerden çok daha az olduğunu bildirmiştir.
8.6. Dişhekimliğinde Profilaktik Antibiyotik Kullanımı
Her klinik durum için antibiyotik profilaksisi ile ilgili tavsiyelerde bulunmak
mümkün değildir. Pratisyen dişhekimleri, antibiyotik profilaksisi ile ilgili şüpheler
ortaya çıkarsa, dental işlemler yapmadan önce hastanın hekim(ler)ine danışmandır.
Olağan dışı her klinik durum değerlendirilmeli ve derhal düzeltilmelidir. Antibiyotik
profilaksisi; bilinen bir enfeksiyonu olmayan hastalara, mikrobiyal kolonizasyonu
engellemek ve postoperatif komplikasyon potansiyelini azaltmak amacıyla antibiyotik
uygulanmasıdır.
Antibiyotik profilaksisi uygulandığında antibiyotiğin aşağıda belirtilen 3
bölgede mikroorganizmalara karşı etki gösterdiği varsayılmaktadır.
40
• Sistemik kan akımı (endodontik enstrumantasyondan kaynaklanan geçici bakteriyemi
nedeniyle)
• Periapikal granulomatöz dokuda (enstrümantasyon sonrası)
•Kök kanalı içine invaze olan granülomatöz dokuda (endodontik enstrumantasyon öncesi)
8.6.1. Bakteriyeminin dental sebepleri
Diş eti kanaması ile sonuçlananan her işlemin önemli miktarda bakteriyemiye yol
açabileceği çok iyi bilinmektedir. Literatürde; rutin muayene işlemleri, periodontal
sondlama, profilaktik işlemler, diş fırçalama, diş ipi kullanma ve basınçlı irigasyon
aletlerinin kullanımı sonrasında görülen bakteriyemi vakaları bildirilmiştir. Hem işlemin
derecesi hem de ağız sağlığının durumu bakteriyemi miktarını etkiler. Gingival
enflamasyonu ve periodontal problemi olan hastalarda, temiz ve sağlıklı ağzı olan
hastalara göre, hem spektrum hem de açığa çıkan bakteri miktarı bakımından, anlamlı
derecede daha fazla oranda bakteriyemi gelişir.
8.6.2. Kolonizasyon
Sağlıklı hastada bakteriyeminin klinik önemi azdır. Bununla beraber,
bakteriyemiyi takiben lokal bakteri kolonizasyonuna eğilimli hastada, hayatı tehdit
edici bir durum gelişebilir.
8.6.3. Antibiyotik profilaksisin prensipleri
41
Antibiyotik profilaksisi, mikrobiyal kolonizasyonu önlemek ve postoparatif
komplikayon potansiyelini azaltmak amacıyla hastaların antibiyotikle kontrolüdur.
Antibiyotik profilaksisi üç sonuca varmak için görevlendirilir:
1) Cerrahi enfeksiyonlardan veya onların postoperatif sonuçlarından korunamak
2) Metastatik bakteriyemiyi önlemek (vücutta mikroorganizmaların bir bölgede
diğerine hareket etmesi)
3) Hasta için gerekli her şey yapılmadı olası suçlamasını önlemek Profilaksiden
sağlanan yararlar; alerji, toksisite, süperenfeksiyon ve ilaca dirençli mikrobiyal
suşların gelişmesi risklerinden daha ağır gelmelidir. Yükleme antibiyotik dozu
kullanılmalıdır.
Antibiyotik, enfeksiyona sebep olması en muhtemel olan organizmalara dayanarak
seçilmelidir. Mikroorganizmalar yayılmadan önce, antibiyotik kanda ve hedef dokularda
mevcut olmalıdır. Operasyon bölgesinden kontaminasyon devam ettiği sürece antibiyotik
profilaksisi sürdürülmelidir.
8.6.4. Bakteriyemi sonucunda oluşacak enfeksiyon yönünden risk altında
olan hastalar
Çok yüksek risk grubu
-
Geçirilmiş bakteriyel endokardit
-
Kalp kapak protezi
-
Kalbin sol tarafına kateter uygulanan hastalar
Yüksek risk grubu
42
-
Romatizmal kalp hasarı
-
Diğer kazanılmış kalp kapak hasarı
-
Konjenital kalp hasarı
Orta risk grubu
-
Triküspit kapak hasarı
-
Asimetrik septal hipertrofi
Diğer olası risk grupları
-
Ortopedik prostetik cihazlar
-
İmmünosüpresyon
-
Hemodiyaliz
43
8.6.5. Profilaktik amaçla kullanılan antibiyotikler
Konum
Ajan
Erişkin
Çocuk
Alım Zamanı
Standart Genel
Profilaksi
Amoksilin
2 gr oral
50 mg/kg oral
İşlemde 1 saat
önce
Oral Yol
Ampisilin
Kullanılamıyorsa
2 gr IM/IV
50
IM/IV
Penisilin allerjisi Klindamisin
varsa
600 mg oral
20 mg/kg oral
İşlemden 1 saat
önce
Sefaleksin
2 gr oral
50 mg/kg oral
İşlemden 1 saat
önce
Azitromisin
veya
Klaritromisin
500 mg oral
15 mg/kg oral
İşlemden 1 saat
önce
Klindamisin
600 mg IV
20 mg/kg IV
İşlemden 30 dk
önce
Sefazolin
1 gr IM/IV
25 mg/kg M/IV
İşlemden 30 dk
önce
Penisilin alerjisi
ve oral yol
kullanamıyorsa
mg/kg İşlemden
önceki
30
dakika içinde
IM-Intramuskuler, IV-Intravenoz
Total çocuk dozu, çocuğun ağırlığı üzerinden ayarlanır ve erişkin dozunu
aşmamalıdır.
Sefalosporinler
acil
tip
hipersensitive
reaksiyonu
kullanılmamalıdır.(ürtiker, ajioödem veya penisilin anaflaksisi)
TABLO 7
44
olan
bireylerde
8.7. Antibiyotiklerin Hatalı Kullanımı ve Direnç Gelişiminde Dişhekiminin
Rolü
Antibiyotikler tek bir bakteriyel patojeni yok etmekte başarılı değildir ve
etkileri gittikçe azalıyor gibi görünmektedir. Harrison ve Svec neden bakteriler
kazanmaktadır sorusuna şu yanıtları vermişlerdir:
1. Mikroorganizmalar antibiyotiklere direnç geliştirme konusunda, ileri düzeyde
genetik değişkenlik yeteneğine sahiptir.
2. "Mucizevi" antibiyotikler gereksiz ve hatalı kullanılmaktadır.
Antibiyotikler tüm dünyada en yaygın kullanılan ilaçlardır, fakat kullanım
miktarını belirlemek, çoğu ülkedeki yetersiz düzenlemelerden ve sağlık sektörü dışında
da kullanımlarından dolayı çok zordur. Pulpa ve/veya periapikal kaynaklı çoğu
odontojenik enfeksiyon basit ve etkin lokal müdahalelerle tedavi edilebilmektedir ve bu
olgularda antibiyotik kullanımı son derece gereksizdir. 1996'da Whitten ve ark.
Amerika'daki endodontist ve dişhekimleri arasında yaptığı araştırmada endodontik
tedavi ve antibiyotik kullanma yaklaşımlarını birçok yönden incelemiş, sonuçta
antibiyotiklerin uygunsuz kullanıldığını ortaya koymuştur. Özellikle dikkat çekici olan
bulgular arasında antibiyotiklerin, enflamatuvar karakterde olan pulpitis ve apikal
periodontitis vakalarında veya hastada sadece ağrı olduğu durumlarda kullanılmış
olmasıdır. Bu çalışmadan yola çıkarak hastalık sürecinin hekimler tarafından tam olarak
bilinmediği yorumunu yapmak mümkündür. Avustralya'da yapılan bir çalışmada ise
dişhekimleri ve tıp doktorlarının eğiliminin genellikle antibiyotikle enfeksiyonu kontrol
etmek değil, ağrıyı kontrol etmek olduğu ortaya konulmuştur. Dişhekimlerinin; pulpitis,
TME disfonksiyonu, ağız içi ülserleri, alerji kaynaklı maksiller sinüzit gibi durumlarda
da antibiyotik kullandıkları bildirilmiştir. Diğer bir çalışmada ise, hastaların pulpitis
45
gibi her diş ağrısını apse olarak nitelendirdiği ve antibiyotik kullanmaya eğilimli
oldukları bulunmuştur. Antimikrobiyal direnç, dişhekimlerinin de üyesi olduğu tüm
dünya toplumunu tehdit eden bir sorundur. Direnç gelişiminde dişhekimlerinin
etkinliği de sorgulanmaktadır. Yapılan çalışmalar, dişhekimlerinin de antibiyotikleri,
lokal veya sistemik olarak, yalnızca gerekli olduğu durumlarda kullanmaları gerektiğini
ortaya koymaktadır. Antibiyotikler de dahil olmak üzere herhangi bir ilacın kullanımına
karar vermeden önce sağlayacağı yararlar ve bunun karşısında yaratacağı zararlar
düşünülmelidir. Dişhekimleri antibiyotik kullanımı ve profilaksi sınırları konusunda
bilgilerini güncelleştirip, bilinçli davranmalıdır.
46
III. SONUÇ
Günümüzdeki bilgilerle kök kanal genişletilmesi, irigasyonu, dezenfeksiyonu
ve bunun yanında analjezik kullanımı, ağrılı endodontik enfeksiyonların tedavisinde
genel olarak yeterlidir. Odontojenik bir enfeksiyonla karşılaşıldığında, enfeksiyonun
lokalize veya yaygın olup olmadığının ayrımı klinisyen için çok önemlidir. Lokalize
endodontik enfeksiyonu olan sağlıklı hastalarda antibiyotik kullanılmamalıdır.
Sistemik antibiyotik kullanımı sadece yayılmakta olan ve sistemik belirtilerle kendini
gösteren, doğal konak savunma sisteminin yetersiz kaldığı enfeksiyonlarda veya
hastanın immün sistem yetersizliğinin olduğu durumlarda düşünülmelidir. Bu tür
olgularda antibiyotiklerin etkisi ve polimikrobiyal olan endodontik enfeksiyonlar için
hangi antibiyotiğin kullanılması gerektiği konusu artık netleşmiştir.
47
IV. KAYNAKLAR
1. ÖZALP A. Esen, Dişhekimliği Kliniğinde Farmakoloji, Taş Matbaası, İstanbul 1985.
2. SUNAN Gültekin, Genel Farmakoloji 1972, s: 127 - 140.
3. KHAN AA, DİONNE RA, COX - 2 İnhibitors for Endodontic Pain, Endodontic
Topics 2002, 3, s : 31 - 41.
4. INGLE I. J., Endodontics, USA, 1994, s: 349-369
5. GOODMAN Gilman Alfred, The Pharmacological Basio of Therapeotics, Mac Millan
Publishing Company, New York, 1985.
6. NEWMAN M, KORNMAN K, Antibiotic/Antimicrobial Use in Dental Practice
Ouintessence Publishing Co. İnc. Chicago, illinois, 1990.
7. Şen BH, Baskı BG, Türk BT. Endodontide antibiyotik kullanımı Ege Üniversitesi,
Dişhekimliği Fakültesi, Diş Hastalıkları ve Tedavisi Anabilim Dalı, Endodonti Bilim
Dalı, Oral Diagnoz ve Radyoloji Anabilim Dalı, İzmir, s: 5-17
8. Darryl C. Tong, Bruce R:Rothwell. Antbiotic profilaxis in dentistry: a review and
practice recommendations JADA , Vol 131 March 2000, s: 366-374.
9. Torabinejad M. Dorn S. Eleazer P.D. et al effectivness of various medications on
postoperative pain following root canal obturations J.endodon 1994, s: 20-9.
10. Walton R. Fouad A. Endodontic interappointment flare-ups. A prospective study of
incidence and ralated factors J. Endodon 1992, s: 18-4.
11. Pickenpaugh L. Reader A. Beck et al. Effect of prophylactic Amoxilin on
endodontic flare-up in asymptomatic necrotic teeth Jendodontics 2001, s: 27-1.
12. Harty FJ. Harty's endodontics in clinical practice Bristol 1997, s:8-14, s: 107-119.
48
V. ÖZGEÇMİŞ
1989 yılında Adıyaman'da doğdum. Eğitim öğretim hayatıma 1996 yılında Adıyaman
Emniyet İlköğretim Okulu'nda başladım. 2004 yılında öğrenimime devam ettiği Adıyaman
Atatürk Lisesi'nden 2008 yılında mezun oldum. 2009 yılında Ege Üniversitesi Diş Hekimliği
Fakültesi'ni kazandım.
49