Göster/Aç - Pamukkale Üniversitesi Açık Erişim Arşivi

Yorumlar

Transkript

Göster/Aç - Pamukkale Üniversitesi Açık Erişim Arşivi
KLĠNĠK BĠLĠMLERĠ GĠRĠġ
(PROPEDÖTĠK)
YAYIMCI: Dr. ATTĠLA OĞUZHANOĞLU
DENĠZLĠ-2010
ĠÇĠNDEKĠLER
Sayfa
ANAMNEZ ALMA VE GENEL DURUM MUAYENESĠ-GĠRĠġ VE ĠLKELERDr.Attila OĞUZHANOĞLU
PSĠKĠYATRĠK HASTALIKLARDA ANAMNEZ ALMA VE HASTA GÖRÜġMESĠ
PSĠKĠYATRĠK GÖRÜġME, ÖYKÜ VE RUHSAL DURUM MUAYENESĠ
Dr. Nalan K.OĞUZHANOĞLU, Dr. Osman ÖZDEL
PSĠKOLOJĠK TESTLER
Uzm. Psk. Talip ÇABUK
SAĞLIK ÇALIġANI VE BĠYOGÜVENLĠK
Dr. Melek DEMĠR
ACĠL TIP
Dr. Bülent ERDUR
DERĠ HASTALIKLARINDA ANAMNEZ VE FĠZĠK MUAYENE
DERĠ HASTALIKLARINDA ÖYKÜ ALMA
Dr. ġeniz ERGĠN
DERĠ MUAYENESĠ
Dr. Berna ġanlı ERDOĞAN
DERĠ HASTALIKLARININ TANISINDA YARDIMCI ÖZEL FENOMENLER
Dr.Nida Kaçar
DERĠ HASTALIKLARINDA TANI YÖNTEMLERĠ
M Levent TAġLI
KULAK BOĞAZ BURUN HASTALIKLARINDA ANAMNEZ VE FĠZĠK MUAYENE
BOYUN BÖLGESĠ ÖYKÜ VE FĠZĠK MUAYENE
Dr. Bülent TOPUZ
KULAK HASTALIKLARINDA SEMPTOMDAN TEġHĠSE
Dr. Necdek Fazıl ARDIÇ
BURUN ÖYKÜ VE FĠZĠM MUAYENESĠ
Dr. Cüneyt Orhan KARA
GÖZ HASTALIKLARINDA ANAMNEZ VE FĠZĠK MUAYENE
Dr. Sinan TATLIPINAR, Dr. Volkan YAYLALI
SOLUNUM SĠSTEMĠ HASTALIKLARINDA ANAMNEZ VE FĠZĠK MUAYENE
Dr. Sibel ÖZKURT
KALP HASTALIKLARINDA ANAMNEZ VE FĠZĠK MUAYENE
Dr. Asuman KAFTAN
DAMAR HASTALIKLARINDA ÖYKÜ ALMA VE KLĠNĠK DEĞERLENDĠRME
Dr. Ahmet BALTALARLI
Dr.Gökhan ÖNEM
GASTROĠNTESTĠNAL SĠSTEM HASTALIKLARINDA ANAMNEZ VE FĠZĠK MUAYENE
Dr. Mustafa YILMAZ
HEMATOLOJĠK HASTALIKLARDA ANAMNEZ VE FĠZĠK MUAYENE
Dr. Sibel Kabukcu Hacıoğlu
Dr. Veli Çobankara
ÜROGENĠTAL SĠSTEM HASTALIKLARINDA ANAMNEZ VE FĠZĠK MUAYENE
Dr. Zafer AYBEK
Dr. Cenk Acar
ROMATOLOJĠK HASTALAKLARDA ANAMNEZ VE FĠZĠK MUAYENE
Dr. Veli ÇOBANKARA, Dr. Tufan TÜRK
KAS-ĠSKELET SĠSTEMĠNĠN KĠLĠNĠK DEĞERLENDĠRMESĠ
KAS-ĠSKELET SĠSTEMĠNĠN KLĠNĠK DEĞERLENDĠRMESĠ
Dr. Füsun ARDIÇ,
Dr. Oya TOPUZ
TIBBĠ REHABĠLĠTASYONDA FONKSĠYONEL DEĞERLENDĠRME
Dr. Necmettin YILDIZ,
Dr. Füsun ARDIÇ
SĠNĠR SĠSTEMĠ HASTALIKLARINDA ANAMNEZ VE FĠZĠK MUAYENE
NÖROLOJĠK ÖYKÜ ALMA, MENTAL-MOTOR BAKI
Dr. Tülay KURT
KRANĠAL SĠNĠR VE BEYĠNSAPI MUAYENESĠ
Dr. Attila Oğuzhanoğlu
DUYUSAL SĠSTEM SORGULAMA VE MUAYENESĠ
Dr.Attila OĞUZHANOĞLU
SEREBELLAR MUAYENE
Dr. L.Sinan BĠR
REFLEKS MUAYENESĠ
Dr.Attila OĞUZHANOĞLU
Dr.Tuncer SÜZER
KADIN HASTALIKLARI-DOĞUM VE ĠNFERTĠLĠTE
Dr. Erkan ALATAġ
ÇOCUK HASTALIKLARINDA ANAMNEZ VE FĠZĠK MUAYENE
ÇOCUK HASTALARINDA ANAMNEZ ALMA VE FĠZĠK MUAYENE
Dr. Hacer ERGĠN
YENĠDOĞANDA ÖYKÜ ALMA VE FĠZĠK ĠNCELEME
Dr. Ġlknur KILIÇ
CERRAHĠ HASTALIKLARDA ANAMNEZ VE FĠZĠK MUAYENE
AKUT KARIN TABLOSUNDA ÖYKÜ VE FĠZĠK MUAYENE
Dr.Burhan KABAY,
Dr. Akın ÖZDEN
MEME HASTALIKLARINDA MUAYENE VE TANI YÖNTEMLERĠ
Dr. Ergün ERDEM
ANOREKTAL MUAYENE
Dr. Uğur SUNGURTEKĠN
SPOR YARALANMALARI
Dr. Alper KILIÇ
KLĠNĠK GENETĠKTE HASTAYA YAKLAġIM
Dr. Füsun DÜZCAN
LABORATUAR
Dr. Süleyman DEMĠR
YAZARLAR KURULU:
Dr. Ahmet BALTALARLI, Prof.
Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi
Kalp ve Damar Cerrahisi AD
Dr. Füsun Ardıç, Prof.
Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi
FTRAD
Dr. Akın Özden, Prof.
Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi
Genel Cerrahi AD
Dr. Füsun Düzcan, Ph.D., Doç.
Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi
Tıbbi Biyoloji ve Genetik AD
Dr. Attila OĞUZHANOĞLU, Prof.
Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi
Nöroloji AD
Dr.Gökhan ÖNEM, Doç.
Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi
Kalp ve Damar Cerrahisi AD
Dr. Asuman Kaftan, Prof.
Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi
Kardiyoloji AD
Dr. Hacer Ergin, Prof.
Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Hastalıkları ve Sağlığı AD
Yenidoğan Bilim Dalı
Dr. B. Alper KILIÇ, Prof.
Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi
Ortopedi ve Travmatoloji AD
Dr. Berna ġanlı Erdoğan, Doç.
Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi
Dermatoloji Anabilim Dalı
Dr. Burhan Kabay, Doç.
Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi
Genel Cerrahi AD
Dr. Bülent ERDUR, Doç.
Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi
Acil Tıp AD
Dr. Bülent Topuz, Prof.
Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi
Kulak Boğaz Burun AD
Dr. Cüneyt Orhan Kara, Prof.
Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi
Kulak Boğaz Burun AD
Dr. Ergün Erdem, Prof.
Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi
Genel Cerrahi AD
Dr. Erkan ALATAġ, Prof.
Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi
Kadın Hastalıkları ve Doğum AD
Dr.Ġbrahim Türkçüer
Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi
Acil Tıp AD
Dr. Ġlknur Kılıç, Prof.
Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Hastalıkları ve Sağlığı AD
Yenidoğan Bilim Dalı
Dr. Ġsmail Cenk Acar, Yar.Doç.
Pamukkale Üniversitesi
Üroloji AD
Dr. L.Sinan BĠR, Prof.
Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi
Nöroloji AD
M. Levent TAġLI
Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi
Dermatoloji Anabilim Dalı
Dr. Melek DEMĠR, Doç.
Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi
Tıbbi Mikrobiyoloji AD
Dr. Mustafa Yılmaz, Doç.
Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi
Ġç Hastalıkları AD
Dr.Nalan K. OĞUZHANOĞLU, Prof.
Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi
Psikiyatri AD
NöroĢirurji Bölümü
Dr. Necdet Fazıl Ardıç, Prof.
Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi
Kulak Boğaz Burun AD
Dr. Tülay Kurt, Doç.
Atatürk Sağlık Sitesi
Ġzmir Devlet Hastanesi
Nöroloji Bölümü
Dr. Necmettin Yıldız, Yar. Doç.
Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi
FTRAD
Dr.Nida Kaçar, Yar. Doç.
Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi
Dermatoloji Anabilim Dalı
Dr. Osman Özdel, Doç.
Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi
Psikiyatri AD
Dr. Oya Topuz, Doç.
Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi
FTRAD
Dr. Sibel Kabukcu Hacıoğlu, Yard. Doç.
Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi
Dahiliye AD
Dr. Sibel Özkurt, Doç.
Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi
Göğüs Hastalıkları AD
Dr. Sinan TATLıPıNAR, Doç.
Yeditepe Üniversitesi Tıp Fakültesi
Göz Hastalıkları AD
Dr. Süleyman DEMĠR, Prof.
Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi
Tıbbi Biyokimya AD
Dr. ġeniz ERGĠN, Doç.
Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi
Dermatoloji AD
Talip ÇABUK, Uzman Psikolog
Dr. Tufan Türk, Uz.
Denizli Devlet Hastanesi,
Dahiliye Bölümü, Romatoloji Dalı
Dr. Tuncer Süzer, Prof.
Anadolu Sağlık Merkezi, Gebze-Ġstanbul
Dr. Uğur Sungurtekin, Prof.
Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi
Genel Cerrahi AD
Dr. Veli Çobankara. Doç.
Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi
Dahiliye AD
Romatoloji Bilim Dalı
Dr. Volkan YAYLALI, Prof.
Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi
Göz Hastalıkları AD
Dr. Zafer AYBEK, Prof.
Pamukkale Üniversitesi
Üroloji AD
6
ANAMNEZ ALMA VE GENEL DURUM MUAYENESI
7
ANAMNEZ ALMA VE GENEL DURUM MUAYENESI
Attila Oğuzhanoğlu
Hekim hastasıyla karĢı karĢıya geldiği anda gereksinim duyduğu ilk ve en temel
verileri anamnez ve fizik muayene (FM) yoluyla sağlar. Hemen tüm meslek yaĢamı boyunca
hekimin pratik uygulamasının ayrılmaz bir parçası olan bu iki yöntem zaman içinde deneyim
ve bilgi birikimi ile daha da geliĢerek ona adeta bir sanatçı inceliği ve becerisi sağlar. Gerek
anamnez almanın gerekse fizik muayene yapmanın olmazsa olmaz kuralları, adım adım
izlenmesi gereken yol ve yordamı vardır. Her hekim bu iki yöntemi de iyice öğrenmeli, kendi
pratiğine aktarmalı ve zaman içinde kendi özgül tarzını geliĢtirmelidir.
Anamnez almanın ilkelerine girmeden önce hekimlik sanatının, hekim-hasta iliĢkisinin
temel bazı kavramlarına girmek yararlı olacaktır.
Hekimlik sanatının iki temeli:
Tanı: Hasta ya da yakınlarının dile döktüğü tüm yakınmaların fizik muayenede elde
edilen bulgularla birleĢtirilip sentezlenerek hastalığın ortaya konulması, tanınması sürecidir.
Bu süreç hastayla ilk karĢılaĢıldığı anda baĢlayıp sağaltım( =tedavi) bitinceye dek sürer. Bu
süreç boyunca da belli bazı sorgulamaları yinelemek gerekli ve yararlıdır. Hem temel
hastalığın gidiĢinin(=prognoz) belirlenmesi hem de ortaya çıkabilecek sağaltım
komplikasyonları açısından yeniden sorgulama önem taĢır. Öyleyse tanı sürecinin bir kez
kağıda yazılıp bırakılan durağan bir süreç değil sürekli değiĢebilen dinamik bir süreç
olduğunu bilmek gerekmektedir. Klinisyen, klinik tabloyu tanımlayıp bilinen bir çerçeveye
oturtmanın (=klinik tanı) yanısıra hangi beden yapıları ve bunların yapısal bozuklukları
(=anatomopatolojik tanı) ya da iĢlevse1 bozukluklarını içerdiğini (=anatomo-fizypatolojik
tanı) de irdelemek durumundadır.
Sağaltım: Hastanın hekimden beklentisi budur. Hasta, hekime sorununa çözüm
aramak için gelir. Çözüme ulaĢmak için tanı koymak hekimin sorumluluğu ve görevidir.
Ancak kesin tanıyı herzaman koyabilmek olanaklı olmayabilir. Bu durumda hekimin yapması
gereken belirti ve bulguları yok etmeye yönelik (=semptomatik=palyatif ) sağaltımdır.
Hekim hasta iliĢkisinin ilkeleri:
Bir yakınma ile hekime gelen hastanın öncelikle bir insan olduğunun hep anımsanması
gerekir. Hekim, kendisine muhtaç gibi görünen hastadan yukarıda, onun üzerinde bir varlık
8
değildir. Hekim hasta iliĢkisi temelde bir insan iliĢkisidir ve hastanın, insan haklarından
kaynaklanan hakları(=hasta hakları) vardır.
Hekim-hasta iliĢkisinin baĢlıca ilkelerini Ģöylece sıralayabiliriz:
Gizlilik. Hasta, sorgulama sürecinde baĢka hiçbir kimseye söyle(ye)meyeceği sırlarını
hekime söylemek durumunda kalabilir. Sorgulama ya da muayene ile hastadan sağlanan
bilgilerin kiĢinin kendi istenci dıĢında baĢka bir kimseye açıklanmaması gerekir. Akıl ve ruh
sağlığı bozuk olanlarla cocukların yakınlarına verilecek bilgiler bunun dıĢındadır. Ancak
hastaya yardımcı olacak yeni düĢünce ve bilgilerin oluĢturulması amacıyla hekim, baĢka
hekim(ler)e danıĢabilir(=konsültasyon) ve bu bilgileri paylaĢabilir. Tıbbi-bilimsel geliĢmeye
katkı sağlayacaksa bilimsel makale olarak-hasta kimlik bilgilerini gizli tutmak koĢulu ileyayımlayabilir.
Günümüzde insan hakları bağlamında hasta hakları oldukça önem kazanmıĢ ve hekimhasta iliĢkisi sürecinde ön plana çıkmaya baĢlamıĢtır. Yapılacak her türlü tanısal ve sağaltım
amaçlı incelemenin hastaya ayrıntılı olarak anlatılması, hastanın bu iĢlemlere bilinçli bir
biçimde izin vermesi bu iliĢkinin temeli olmuĢtur. AraĢtırma amaçlı yapılacak olan her türlü
ek muayene ya da inceleme için hastadan özel olarak hazırlanmıĢ bir belgeyi imzalaması
biçiminde ‗bilgilendirilmiĢ onam‘ alınması gerekmektedir. Bununla birlikte yapılacak
araĢtırmanın bilimsel düzeyinin uygunluğu, bilime yeni bir katkı sağlamakta olduğu,
bilgilendirilmiĢ onam formunun açık, anlaĢılır ve amaca uygun olduğu konuları ‗Bilimsel
AraĢtırma Etik Kurulu‘nca değerlendirmekte ve onay verilmekte, onay verilmezse bilimsel
araĢtırma yapılamamaktadır. Onay alındıktan sonra ise araĢtırmanın yapılma ve yayınlanma
sürecinde etik kurula bilgi verilmelidir.
Yine hasta haklarının kazanmıĢ olduğu önemden ötürü, hastaların tanı ve sağaltım
hatalarına karĢı haklarını arayabilme yolunda hukiki süreçler kolaylaĢtırımıĢ ve bu yönde her
hekimin zorunlu sorumluluk sigortdası yapması yasal koĢulları bağlanmıĢtır.
Hekim hastanın öncelikle bir insan olduğunu hiç bir zaman unutmadan en temel insan
haklarını gözetme temelinde hasta haklarını en üst düzeyde koruma gayreti içinde olmalıdır.
“Primum nihil nocere”. Tüm dünya tıp çevresine yerleĢmiĢ olan bu özdeyiĢin
Hipokrat‘ca söylendiği bilinmektedir. ―Önce zarar verme!‖ diye çevrilebilecek bu özdeyiĢ
hekimin, karĢısındakine en ufak bir zarar bile vermemesi gereğini anlatır. Bu özdeyiĢ tanı ve
sağaltım çabaları sırasında hastayı olası zararlardan korumada hekimin dikkatli olması
9
gereğinin altını çizmektedir.
Hastalık değil hasta vardır. Kitaplar hastalıkları en özgün görünümleri ile anlatırlar.
Biyolojik, ruhsal ve toplumsal yönleri ile birbirine benzemeyen insan klinik olgu olarak da
birdiğerinin tıpatıp aynısı değildir. Her hasta, klinik tanı, anatomo-fizyo-patolojik tanı
yönlerinden ve sağaltım çabalarına verdikleri yanıt yönünden kendi koĢulları içinde ele
alınmalıdır.
Tanıda temel kavramlar:
Semptom (=belirti): Hastanın hekime gelmesine yol açan yakınmalarının yanısıra
sorgulamada ortaya çıkan ve hastalıkla ilgili verilerdir. Her semptom hasta tarafından
yakınma olarak söze dökülmez. Anamnez alma sanatı hastanın hemen sergilemediği
belirtileri ortaya koyma sanatıdır. Bazi nörotik hastalar ise tüm yakınmalarını bir kağıda
yazarak gelirler( liste belirtisi) ve ordan okumak isterler.
Bulgu( =sign): Hekimin fizik muayene ile elde ettiği hastalıkla iliĢkili olabilecek
verilerdir. Hekim bunları beĢ duyusundan dördünü kullanarak (bak.fizik muayene yöntemleri)
elde etmenin yanısıra yardımcı araç gereçlerle de (bak.yardımcı gereçler) zenginleĢtirir.
Tanı sürecinin basamakları:
Anamnez: Hastanın yakınmalarının baĢlaması ile hekime gelrnesi arasında geçen
sürede hastalık gidiĢi ile ilgili bilgileri toplama iĢlemidir. Biraz ileride ayrıntılarına
girilecektir.
Fizik muayene (FM), hekimin hastayı tepeden tırnağa ele alıp değerlendirdiği ve
zaman zaman yinelediği bir süreçtlr. Ananmez alırken sağlanan veriler hastadan alındığı için
öznel(=sübjektif) sayılırken bu süreçte elde edilen veriler nesnel(=objektif) sayılmaktadır.
Belli bazı hastalıklarda muayene bulgusu olmadığından anamnez çok önem taĢırken bazı
hastalıklarda da muayene bulguları önem kazanmaktadır.
Yardımcı laboratuar incelemeleri: Klinikte çoğu zaman anamnez ve fizik muayene ile
elde edilen verilerle yetinilmez, bu verilerin desteklenmesi, dıĢlanması ya da tamamlanması
istenir. Bedenin salgıladığı ya da hekimin aldığı her türlü salgı ya da dokunun incelenmesi,
fizyolojik olayların araç gereçlerle değerlendirilmesi, radyolojik incelemeler, hep laboratuar
incelemesi kavramı içine girer. Konunun ayrıntısına bu bölümde girilmeyecektir ancak her
bölüm kendisi ile ilgili laboratuar incelemelerini ilgili bölümlerde anlatacaktır.
10
BileĢim( =sentez). Elde edilen tüm verilerin değerlendirilip, yorumlanıp sonuca
bağlanması yani ayırıcı tanı ve kesin tanının( =teĢhis=diagnosis) konulmasıdır.
ANAMNEZ:
A-Anamnez alma ilkeleri:
1-Dinleme ve soru sorma:
-GörüĢme yeri olarak poliklinik ya da klinikte hekim odası uygundur. Hekim hasta
iliĢkisi süresince kalabalığın varlığı iĢi güçleĢtirir. BaĢbaĢa durumdayken hasta baĢkalarının
bilmesini istemediği konulara daha rahat girer. Bir hemĢirenin varlığı çoğu zaman hekim
açısından da yararlıdır. Hekim de hasta da rahat durumda olmalıdır. Bazan araya masa vb. bir
eĢyanın konmaması hastaların kendini rahat hissetmesini sağlayabilir.
-Hekimin kendini tanıtarak konuĢmaya balaması ve hastaya …bey, …hanım,
beyefendi, hanımefendi vb. biçimde seslenmesi uygundur.
-Teyze, amca, dayı vb. biçimde sesleniĢler doğru değildir. Hekim ortamı yumuĢatmak
için birkaç sözle giriĢ yapabilir. Bir hasta için uygun bir konuĢma tarzı bir baĢkası için uygun
olmayabilir ve görüĢmeyi olumsuz etkileyebilir.
-Olanak bulunduğu sürece bilgileri hastanın kendisinden almalıdır. Hastanın bilinci
bozuksa, net bilgi veremeyecek denli yaĢı küçükse, zeka ve ruh sağlığı bozuksa hastalığı en
iyi bilen kiĢilerden öykü alınabilir ya da hastanın verdiği bilgiler tamamlanabilir.
-Hekim acelesi olduğu izlenimi vermemelidir. Anamnez alma sürecinde hastanın
konuĢmasnı teĢvik etmeli, konuĢmakta zorlanan kiĢileri birkaç soru ile konuĢturmaya
çalıĢmalıdır. Bazı hastaların fazla zorlanmadan konuĢtuğu durumlarda ise denetim elden
bırakılmamalı, konunun çok dıĢına çıkan hasta uygun bir ifade ve soruyla konuya
döndürülmelidir.
-Açık uçlu sorular hastanın kendisini ifade etme kolaylığı sağlayabilir, örneğin ―daha
sonra neler oldu?‖, ―Bu konuda neler hissettiniz?‖, ―KonuĢtuk1arımıza eklemek istediniz
Ģeyler var mı?‖… gibi. Özel bilgiler almak için daha dolaysız sorular sorulabilir, örneğin ―ne
zamandan beri baĢağrınız var?‖, ―günde kaç kez ilaç kullanmaktasınız?‖, ―ilk adetinizi ne
zaman gördünüz?‖ ..gibi. Yönlendirici sorular çok sakıncalıdır, bu durumda hasta kendi
gerçeğinden çok hekimin bilmek istediğini düĢündüğü Ģeyi söyleme eğilimi içine girer.
11
-Hekim, hasta konuĢtuğu sürece onu dinlediğini ve anladığını göstermek üzere
mimikleri, el-kol hareketleri ve kısa sözcüklerle konuĢmayı sürdürebilir ve yönlendirebilir.
-GörüĢme ilerledikçe ve hekim-hasta iliĢkisi çerçevesinde güven duygusu geliĢtikçe,
ne, nerede, ne zaman, nasıl soruları ve bunların ardından yoruma götürecek biçimde niçin
sorularını sorarak yakınmalar irdelenmelidir.
-Hekimin görüĢme süresince sürekli yazı yazması hasta açısından olumsuz bir
durumdur. Ancak hiç yazmamak da bazı önemli bilgilerin yitirilmesi sonucunu doğurabilir.
En iyisi hekimin görüĢme sürecini kesintiye uğratmayacak biçimde küçük notlar alması ve
daha sonra bunları hasta dosyasına iĢlemesidir.
2-Gözlem(=müĢahade=obzervasyon):
Tüm öykü alma sürecinde süregiden ve aynı zamanda fizik muayenenin bir parçasını
o1uĢturan süreçtir. KiĢinin söze döktüğü yakınmalarının desteklenmesini sağ1ayacak veriler
elde edilebi1eceği gibi özellikle ruhsal durumu ile ilgili olmak üzere söze dökmediği birçok
veriyi de sağlar. Gözlemle sağlanan veriler ıĢığında öykü alma süreci uygun biçimde
sürdürülür ve yönlendirilir.
3-Verilerin değerlendirilmesi:
Fizik muayene geçmeden önce elde edilen verilerin değerlendirilmesi ile tanıya
ulaĢmada epeyce yol alınmıĢ olur. Hatta bazı hastalık tabloları için ―Anamnez herĢeydir, fizik
muayene hiçbir Ģey‖. Yani o hastalıkla ilgili elde edilecek tüm verilerin kaynağı anamnezdir,
fizik muayenede hastalıkla ilgili herhangi bir bulgu(=pozitif bulgu) sağlanamaz.
B-Anamnez Ģeması:
1)Tarih: Anamnez alırken ilk kayıtlanması gereken bilgidir. Hatta görüĢme saatinin
yazılması da yararlıdır. Süreğen(kronik) yakınmaların ve hastalığın zaman içinde
sergileyebileceği değiĢimleri izlemek açısından çok yararlıdır. Ġvegen (=akut) hastalıklarda an
be an değiĢimi izlemek açısından saat kayıtları önem taĢır.
2)Hasta kimliği: Adı-soyadı, yaĢı, cinsiyeti, doğum yeri, halen yaĢadığı yer
kayıtlanmalıdır.
3)Yakınma: Ġlk olarak hastanın hekime gelmesine yol açan ana yakınmaları sorulur.
Bu tek bir yakınma olabileceği gibi birden çok da olabilir.
12
4)Hastalık öyküsü: Bu bölüm temel yakınmaların ayrıntılarına girildiği bölümdür.
Sözkonusu yakınmaların ne zaman baĢladığı, görüĢme anına değin ne gibi geliĢmeler,
değiĢim1er sergilediği, zamandizinsel olarak yazılmalıdır. Yakınmaların özellikleri, ortaya
çıkıĢ biçimi, süresi, gidiĢi,bedensel yerleĢimi, alevlenme( =ekzaserbasyon) ya da gerileme(
=remisyon) sergileyip sergilemediği,yakınmaları Ģiddetlendiren ya da hafifleten etmenler
sorulmalıdır. Yakınmalarla iliĢkili olan sistem sorgulaması da (bak: Sorgulanacak sistemler),
hastanın daha önce sağaltım görüp görmediği, yararlanma derecesi, hastalığın bedensel ve
günlük yaĢam iĢlevlerine etkisi de sorulmalıdır.
Hastanın hastalığı ile duygu ve düĢünceleri de bu bölümde sorgulanmalıdır.
5)ÖzgeçmiĢ: Doğduğu, büyüdüğü yer(ler), aile içindeki konumu, hobileri, cinsel
geliĢme basamakları sorgulanarak baĢlamalıdır. Bunun dıĢında olduğu aĢılar ve geçirdiği
rnuayeneler, yaĢam alıĢkanlıkları da sorulmalıdır. Eğitim düzeyi, mesleği de bu bölümde
araĢtırılması gereken konulardir.Çocukluk hastalıkları ve bunların yol açtığı bozukluklar
(=komplikasyonlar) puberte(=ergenlik) ye eriĢkin dönem hastalıkları, ameliyat ve traumalar,
obstetrik( =gebe1ikle ilgili) ve jinekolojik olaylar, psikiyatrik durumlar, kaza ve yaralanmalar,
kan transfüzyonları, tütün, alkol,çay, kahve,ilaç, madde vb. gibi aliĢkanlık1arı, medeni
durumu, eĢ ve çocuklarının sağlık durumları ayrı ayrı sorulmalıdır.
6)SoygeçmiĢ: Aile öyküsü kiĢinin belli bazı (kalıtsal, bulaĢıcı, çevresel) hastalıklara
yakalanma olasılığını bilmeye yardımcı olur. Birinci derece akrabaların tıbbi öyküsü,
ölenlerin, kaç yaĢında ve ne yüzden öldüğü, ailede benzer hastalık varlığı sorgulanmalı ayrıca
ailenin sosyo-ekonomo-kültürel yapısı da sorulmalıdır. Böylece aile yapısı içinde bireyin
kavranmasını sağlayacak bilgiler elde edilmeye çalıĢılır. Kalıtsal( =genetik) bir hastalık varsa
sorgulamayı büyük anababa, teyze-dayı, hala-amca ve kardeĢlere kadar geniĢletmek uygun
olacaktır. Bu bilgilerin kağıda dokülmesinde aile ağacı ( =pedigree) kullanmak yararlıdır.
7)Sistem sorgusu: Amaç, tüm sistemlerin geçmiĢ ve Ģu anki durumlarını irdelemek,
öykü alma sürecinde at1anmıĢ olabilecek önemli bir yakınma(lar)yı saptamaktır. Klinik
pratikte her zaman tüm sistemler tek tek sorgulanmamakla birlikte her hekimin degiĢik
sistemlerle ilgili sorulması gereken en temel soruları bilmesi gerekir. AĢağıda sırayla
sorgulanması gereken sistemler gösterilmiĢtir (Tablo 1). Ġleriki bölümlerde her sistemin kendi
içindeki anamnez alma, sorgulama ve fizik muayene ayrıntılarına girilecektir.
13
Tablo 1: Sorgulanacak sistemler:
-Genel bedensel yakınmalar: AteĢ, titreme,
terleme, yorgunluk, gece terlemesi, vücut ağırlığı
…vb.
-Deri, saç, tırnaklar,
-Gözler,
-Kulaklar,
-Burun, nazofarinks, sinüsler,
-Ağız, boğaz,
-Kardiovasküler sistem,
-Gastrointestinal sistem,
-Ürogenital,
-Hemopoetik sistem,
-Endokrin sistem,
-Jinekolojik sistem ve obstetrik,
-Lokomotor sistem,
-Sinir sistemi
-Ruhsal durum.
-Solunum sistemi,
FĠZĠK MUAYENE:
A- FM Yöntemleri:
FM‘nin temeli hekimin beĢ duyusunun dördünü (görme, iĢitme, dokunma, koklama)
kullanarak hastalıkla ilgili verileri sağlamasıdır. Hekimin hastayla temasında, özellikle beden
sıvılarıyla uğraĢırken gerekli önlemleri alması önem taĢır. Özellikle açık ve akıntılı yaralar
bulaĢıcı hastalık aktarmak açısından tehlikelidir. Hekim aynı zamanda hastaya da hastalık
bulaĢtırmamaya özen göstermelidir. Öyleyse yapılması gereken her hastanın muayenesinden
önce ve sonra eldiven kullanılmıĢ olsa bile ellerin temizlenmesidir. Su-sabun ya da antiseptik
sıvılarla ellerin temizliği yeterli olmaktadır.
Günümüzde ileri düzeyde laboratuar incelemelerinin (BT, MR, PET, Ultrason vb.)
geliĢmiĢ olması çoğu hekimde fizik muayenenin öneminin aza1mıĢ olduğu yanılgısını
yaratmıĢtır. Bu durum klinik pratiği açısından oldukça yanlıĢtır çünkü günümüzün en geliĢmiĢ
bilgisayarları bile insanın sahip olduğu sentez ve yorumlama yeteneğine sahip değildir.
Uygun ve gerçekten gereken laboratuar incelemeleri de ancak iyi bir fizik muayene sonunda
kararlaĢtırılabilir. Evrensel ve klasik anlamda kabul gören muayene yöntemleri Ģunlardır:
14
-Ġnspeksiyon: Gözleme sürecidir. Muayene süresince veri toplamada gözler ve burun
oldukça duyarlı organlardır. Her hekim bu beceriyi edinme ve geliĢtirme çabası içinde
olmalıdır. Ġnspeksiyon hastayla daha ilk karĢılaĢıldığında neredeyse kendiliğinden baĢ1ar ve
diğer üç yöntemden farklı biçimde hastayla bütün bir iliĢki boyunca sürer. Hastanın duruĢu,
yürüyüĢü, soyunuĢu ve muayene masasına yatıĢı, ilk anda kolayca gözlenen yönlerdir ve
hastanın nörolojik ve lokomotor sistemiyle ilgili bilgiler sağlar. Göz iliĢkisi kurup kurmadığı,
giyim-kuĢamı, ortama uygun davranıp davranmadığı, beden dili ise hastanın mental ve ruhsal
durumu ile ilgili ipuçları verir. Derinin renk (morarma, sarılık) ve kokusu, soluk kokusu, altta
yatan hastalıkla ilgili bilgiler sağlar.Hastanın solunum sıkıntısı içinde olduğu, ödemli olduğu
da inspeksiyonla hemen saptanabilir.
Ġyi bir inspeksiyon için yeterli -tercihan gün ıĢığı- ıĢık gereklidir. Hekim ivecen
davranmadan bu muayeneyi sürdürmeli, saptadığı her veriyi kağıda dökmelidir. KuĢkusuz ki
neyi arayacağını bilmek de muayenenenin yetkinliği açısından önem taĢır.
-Palpasyon: El ve parmakları kullanarak dokunma duyusu aracılığı ile veri toplama
yöntemidir. El ve parmakların belli bölgeleri özel palpasyon türleri için daha uygundur(Tablo
2). Palpasyon yüzeyel (1 cm.ye kadar) ya da derin (4 cm.ye kadar) basınç uygulamayla
yapılabilir. Her zaman, önce yüzeyel, ardından derin palpasyon uygulanmalıdır. Hekimin
tırnaklarının kısa kesilmiĢ, parmaklarının sıcak ve muayenesinin nazik olması hasta uyumunu
artıran etmenlerdir. Dokunma ile viral ya da bakteriyel bulaĢ olasılığına karĢı eldiven
giyilebilir. Her sistemle ilgili palpasyon muayenesi ilgili bölümlerde ayrıca anlatılacaktır.
Tablo 2: Palpasyonda el ve parmakların duyarlılık özellikleri.
AraĢtırılan özellik
E1-parmak bölgesi
Pozisyon, doku, büyüklük, sıvı, kıvam,
Parmaklar ve parmak uçlarının iç (=palmar)
krepitus, kitle yada yapının biçimi
yüzeyleri
TitreĢim (=Vibrasyon)
El ve parmakların ulnar yüzeyleri
Isı
Elin sırtı( =dorsal yüz)
-Perküsyon: Bir nesnenin diğerine çarpması sonucu o1uĢan titreĢimin çıkarttığı sesin
değerlendirilmesi yoluyla yapılan muayene yöntemidir. Hekim parmağını bir çekiç gibi
15
kullanarak dokuya vurarak ses çıkarır. Ses dalgaları 4-6 cm.lik doku derinliğinden
kaynaklanan titreĢim1erden oluĢan perküsyon tonları (=resonance) olarak duyulur. Sesin
peslik ölçüsüne göre altta yatan doku yoğunluğu (katı, sıvı, gaz) hakkında bilgi verir.
Genellikle klinikte kullanılan terimler Ģunlardır (en tizden en pese doğru):
-Timpanite: Hipersononiteden daha yüksek bir sestir, daha çok mide hava odacığı ve
barsaklardan alınan sestir,
-Hipersononite: Sonoriteden daha yüksek fekanslı, daha berrak ve tınlayıcıdır,
akciğerlerde normalden fazla hava bulunduğu durumlarda alınan sestir,
-Sonorite (=normal sonorite=normal rezonans): Akciğenlerin perküsyonu ile duyulan
sestir,
-Submatite (ya da hiposonorite): Sonoriteden daha pes bir sestir, akciğerlerde havanın
azaldığı durumlarda alınır,
-Matite: En pes perküsyon sesidir, rezonansın oluĢmasını önleyen durumlarda
duyulur.
-Oskültasyon: Vücudun oluĢturduğu sesleri dinlemek anlamına gelir. KonuĢma sesi
gibi bazı sesler herhangi bir gereç olmadan duyulabilir. Çoğu sesin duyulabilir duruma
gelmesi için dinleme aygıtı (= steteskop) gereklidir. Oskültasyon tercihan diğer
muayenelerden sonra (karın muayenesi dıĢında) en son olarak yapılır. Böylece oskülte edilen
seslerin yorumu daha iyi yapılabilir. Önceki muayene basamaklarını atlayıp hemen
oskültasyona baĢlamak yeterli bilgi elde etmeyi engelleyecektir.
Oskültasyon sessiz bir odada yapılmalıdır. Dinleme parçası doğrudan deri üzerine
konarak dinleme yapılmalı ve seslere iyice konsantre olmalıdır. Yalnızca sesin varlığını
saptamakla kalmayıp, Ģiddetini, süresini ve niteliğini de değerlendirmek gerekir. Hekimin
gözlerini kapatarak tek tek seslere yoğun1aĢması elde edilecek verileri daha da nitelikli
kılacaktır.
Oskültasyonda en önemli konu, aynı anda duyulan birden çok sesi tek tek ayırdetmek
ve özelliklerini belirlemeye çalıĢmaktır. Bu bir anda bir ses üzerine yoğunlaĢarak
sağlanabilir. Sistemlerin oskültasyonu ile ilgili bilgiler her bölümde ayrı ayrı verilecektir.
B- Yardımcı gereçler: Direkt fizik muayene sırasında elde edilemeyen bulguları elde etmede
ya da daha ayrıntılı bulgu sağlamada kullanılan araç-gereçlerdir. En sık olark kullanılanların
16
listesi Ģöylece sırılanabilir(Tablo 3):
Tablo 3: Yardımcı muayene gereçleri:
Oftalmoskop,otoskop,
Eldiven, kayganlaĢtırıcı,
IĢık,
Vajinal spekulum,
Refleks çekici,
Dil basacağı,
ġerit metre,
Diyapozon,
Termometre,
Toplu iğne, iki nokta ayırıcısı,
Pamuk,
Saniye göstergeli saat,
Ġki test tüpü,
Tansiyon aygıtı,
Kağıt, kalem.
Stetoskop,
C- Genel Durum Muayenesi:
-YürüyüĢ: Muayene en ideal olarak hasta soyunuk ve yalnızca kilotlu iken yapılmalıdır.
Hastanın normal biçimde yürümesi istenerek hem önden ve hem de arkadan inspeksiyon
yapılmalıdır. Özellikle alt ekstremite(=uzuv) eklemlerindeki bozukluklar yanında sinir sistemi
hastalıklarıyla ilgili ipuçları sağlar.
-Vücut postürü: Hastanın duruĢ, oturuĢ ve yatıĢında özellik varsa gözden kaçırmamalıdır.
Sırt üstü yatmaktan sıkıntı duyması, yüksek yastıkta yatma eğilimi olup olmadığı
gözlenmelidir. Ortopne(=hastanın rahat solunum yapmak için oturur konumda kalmayı
yeğlemesi) varsa kayıt edilmelidir.
Yatmakta olan kiĢinin bir yandaki ekstremitelerini oynatıp oynatmadığı (=hemiparezi),
sırt üstü yatarken vücudun yay gibi gerilmesi(opistotonus), yan yatan olgunun baĢını geriye
atarak dizlerini karnına çekmesi(=tüfek tetiği pozisyonu) gibi bulgular çok önemli hastalıklara
iĢaret eder. Yatarken tümüyle hareketsiz durması, ağrısı arttığı için doğrulma gereksinimi
duyması ya da kalkıp dolaĢma eğilimi içinde olması da belirlenmelidir.
-Vücut hareketleri: Çoğunluğu nörolojik bozukluklardan kaynaklanan istemdıĢı
hareketleri gözlemek gerekir. Hastanın ajite olması nedeniyle sıkıntılı ve sürekli hareketli
durumu hemen göze çarpabilir. Hekim hastadaki bu huzursuzluğun baĢkalarına da
bulaĢabildiğini farkeder. Tikler, kore (=dans edercesine hareketler), atetoz, tremor gibi
17
istemdıĢı hareketler dıĢında konvulsiyonlar da (=bir bölüm kasta ya da tüm vücutta olan
kasılmalar) inspeksiyonla saptanabilir.
-Mental durum: Bilinç düzeyinde bir baskılanma ya da bozukluk olup olmadığını
muayene etmek gerekir. Bunun için ise hastaya sözlü ya da ağrılı uyaranlar vererek yanıtlarını
değerlendirmek gerekmektedir. Bilinci açık bir kiĢide ise bilinç içeriğini muayene etmek
önemlidir. Ayrıntılar ilgili bölümlerde veri1ecektir.
-KonuĢma: Öncelikle, konuĢma biçim yönünden (=dizartri ör. SarhoĢvari konuĢma,
disfoni=ses kısıklığı) ve ardından içerik yönlerinden muayene edilmelidir.
-Ağız kokusu: Kokuyu tanımlayarak yazmak gerekir. Solunum ve sindirim sistemi ile
ilgili bir çok hastalığın göstergesi olabilir.
-Beslenme durumu: Boy, yaĢ ve cinsiyete göre sahip olması gereken kiloya göre normal,
zayıf ya da kilolu olup olmadığının belirlenmesi anlam taĢır.
-Vücut yapısı: Ayakta ve oturur durumda boy ölçülmeli, yaĢ ve cinse göre normal
değerlerle karĢılaĢtırmalıdır. Cücelik varsa ekstremitelerin vücuda göre oranları ayrıca
belirtilmelidir. Büyüme hormonunun aĢırı salgılanması ile ortaya çıkan durumlar da
(=akromegali, jigantizm) belirtilmelidir.
D- FM-Vital(=yaĢamsal) bulgular:
-Beden ısısı ölçümü: Ağız yolu ile ya da aksiller, inguinal, rektal, vajinal yollardan
biri yeğlenebilir. Ağız yolu(=oral yol) ile ölçülen ateĢ akĢamları 37 ˚C dir. Sabahları 0,5 ˚C
düĢük olabilir. Koltuk altı (=aksiller) ya da inguinal(=kasık) ölçümleri oral ısıdan 0,5 ˚C daha
düĢük; rektal (=kalın barsağın son kesimi) ısı ise O,5 ˚C daha yüksek bulunur. Bu sınırların
üstüne çıktığı zaman pyrexia denir. 37-37,5 arası subfebril ateĢ, 41 ˚C nm üstü ise hipertermi
olarak adlandırılır. Oral yolla 35 ˚C nm altı hipotermi olarak adlandırılır.
-Kan basıncı ölçümü: Tansiyon aygıtı kullanarak her iki koldan, gerekirse hasta yatar,
oturur ve ayakta iken ölçülmeli, hem arteriyel hem de venöz basınçlar kaydedilmelidir.
-Solunum sayısı-düzeni: Dakikalık solunum sayısının yanısıra düzenli olup olmadığı,
yüzeyel mi derin mi olduğu gibi özellikler belirlenmelidir.
-Nabız sayısı-düzeni: Genellikle radiyal arterden bakılır. Bir dakikalık atım sayısı
yanısıra ritim bozukluğunun olup olmadığı, dolgunluk durumu belirtilir.
18
E- Diğer sistem muayeneleri:
Her biri ilgili bölümlerde anlatılmak üzere sistem sorgulumasında belrtilmiĢ olan
sistemlerin (Tablo 1) ayrı ayrı muayene edilmesi biçiminde gerçekleĢir.
19
PSĠKĠYATRĠK HASTALIKLARDA ANAMNEZ ALMA VE HASTA GÖRÜġMESĠ
20
PSĠKĠYATRĠK GÖRÜġME, ÖYKÜ VE RUHSAL DURUM MUAYENESĠ
Dr.Nalan Kalkan Oğuzhanoğlu
Dr. Osman Özdel
GĠRĠġ:
Ġnsanın oluĢ serüveninde bir yanda gözle görülüp elle tutulabilen beyin, diğer yanda
ele geçirilemeyen ama her zaman zengin belirtileri ile merak edilen insan ruhu birbirlerini
karĢılıklı etkileyen varlıklar olarak ele alınmıĢtır.
Tarihte beyin ve davranıĢlarımızın kaynakları üzerine yapılan araĢtırmalar MÖ 3500
yıllarına kadar uzanmaktadır. Hastalıklar, önceleri doğa üstü güçlere bağlandığından hekimlik
ile büyücülük birbirine karıĢmıĢtır. MÖ 5. yüzyılda ―duyu ve düĢüncelerin sorumlusu
beyindir‖ diyen Giritli Alkmaeon, akıl - beyin bağlantısını kurmuĢ ve ardından bir yüzyıl
sonra Hippokrat, ―neĢe, gülme, acı, üzüntü, karamsarlık ve akıl hastalıkları beyinden
gelmektedir‖ diyerek görme, iĢitme, sezme, bilme iĢlerini de beyinle yapabildiğimizi
eklemiĢtir. Bergamalı Galenos (MS 131-201), diğer canlıların da benzer organizasyonlara
sahip olduğunu belirtmiĢtir. Ġbni Sina ―Kanun‖ adlı ders kitabında ruhun farklı iĢlevleri
üstlenen bitkisel, hayvansal ve insani 3 farklı yanı olduğunu açıklamıĢtır. Onaltıncı yüzyılda
Descartes beden ve zihnin karĢılıklı olarak birbirini etkileyen ayrı varlıklar olduğunu
savunmuĢtur.
Yıllar içinde insan nöroanatomisi bilgileri giderek geliĢmiĢ, ruh hastaları hakkında din
adamlarının değil hekimlerin karar vermesinin kabul edildiği 17. yüzyıla dek nörofizyolojik
çalıĢmalarla birlikte, düĢünsel alanda da yoğun tartıĢmalar süregelmiĢtir. Onyedinci ve 18.
yüzyıllarda F.J. Gall ve J. Spurzheim; bellek, uzamsal yetenekler, inanç gibi çok sayıda
mental özelliğin beynin belli bölgeleri ile iliĢkili olduğunu açıklamıĢlardır. Ardından E.
Krapelin ruhsal hastalıkların sınıflandırmasını geliĢtirmiĢtir.
21
Ondokuzuncu yüzyıl, hasta serileri, otopsi çalıĢmaları ve deneysel hayvan çalıĢmaları
sayesinde farklı biliĢsel iĢlevler, ayrıntılı yapı-iĢlev iliĢkisinin ortaya konulduğu dönem
olmuĢtur. Bu yüzyılın sonlarında Korsakoff, bellek iĢleyiĢi, Pavlov ise Ģartlı reflekslerin
öğrenmede ki rolünü gösteren çalıĢmalarını sunmuĢlardır. Freud, ruh kavramına beyni
dıĢarıda tutarak yaklaĢmıĢ, deneyimlerinden yola çıkarak yeni kuramsal ve uygulama alanları
geliĢtirmiĢtir. Klasik vaka sunumları ve bulguların beynin anatomik bölgeleri ile bağlantılarını
araĢtıran çalıĢmalar, yerini standardize nöropsikolojik testler ve yapılandırılmıĢ değerlendirme
ölçekleriyle yapılan hasta grupları incelemelerine bırakmıĢtır. Bu süreçte baĢ döndürücü hız
ve yeniliklerle ilerleyen teknoloji (f-MR, PET, SPECT, q-EEG, MRS) beynin birçok alanı ve
iĢleyiĢ biçiminin araĢtırılmasına olanak sağlamayı sürdürmektedir.. Bilgisayarların bilgi
kaydı, istatistik ve iletiĢimde yaygın kullanımı geniĢ ve rahat ulaĢılabilen kütüphane ve
tartıĢma ortamı, çok merkezli araĢtırmaların artmasını sağlamıĢtır. Bu baĢ döndürücü gidiĢ,
bilgilerin büyük kısmını özümseyememe telaĢı ile doktorların daha sınırlı alanlara daha
ayrıntılı bakma gereği duymalarına yol açmıĢtır.
Hiç değiĢmeyen bir gerçek ise hasta ile hekim arasında olumlu bir iliĢki kurulmadan
bu geliĢmelerin, gerçek anlamda yararının ortaya çıkamayacağıdır. Eskiden beri söylendiği
gibi ―hastalık yok, hasta var‖ ifadesi, hastalıkla değil o hastalığa sahip olan kiĢiyle
çalıĢıldığını ve bu nedenle de insanı anlamaya yönelik yaklaĢımın önemini vurgulamaktadır.
Bu anlayıĢ, insanın yalnızca açılacak bir karın, duyulan kalp sesleri, hücreleri sayılan kan
örneği kalmasını önler ve bütüncül bakıĢ açısını kaçırma olasılığını azaltır. Bu anlayıĢa sahip
olmayan bir hekim hastasının neler hissedebileceğini, isteklerini, düĢüncelerinin anlamını
sınama gereği hissetmez. Böylece insan bütününün organizma boyutunu anlayabilir ama
psikolojik ve sosyal yanlarını atlamıĢ olur. Sonuçta hekimin sağaltım sürecindeki etkisi azalır.
Yetenekli klinisyen ve araĢtırmacı F. Peadbody‘nin ―hasta bakımının gizi, hasta için
bakımdadır‖ sözü çok önemlidir. Bu anlayıĢlı yaklaĢım hastanın iĢbirliği ve sağaltıma
uyumunu kolaylaĢtırır. Bazen sınırlar korunamaz ve hekim hastasına öyle sempati duyar ki,
hasta sorunları sanki kendisininmiĢ gibi hissedebilir. Bu istenmeyen bir durumdur. Çünkü
bakım verene hastalık belirtileri bulaĢmıĢtır. Oysa ―hastanın yerinde olsaydım neler yaĢardım‖
sorusu ile nesnel bir değerlendirmeye katkı için hastanın duyguları anlaĢılmaya çalıĢıldıktan
(empati) sonra, hastaya ait bu duygulardan uzaklaĢılmalıdır. Eğer hastayı anlama konusunda
zorlanma oluyorsa psikolog ve psikiyatristlerden yardım istenebilir. Zaman zaman hekimler
22
farkında olmadan bazı davranıĢlarıyla hastada ek olumsuz duygular yaratabilirler. Örneğin,
hastanın duygusal sorunlarına dikkat etmezler, çok meĢgul oldukları için açıklamalardan
kaçınırlar, teknik yani hasta için anlaĢılmaz bir dil kullanarak hastalık bilgisi verirlerse, hasta
korku, kızgınlık gibi olumsuz duygular yaĢar ve uyumsuz davranıĢlar ortaya çıkarabilir.
Ruhsal durum muayenesi, fizik muayenenin tamamlayıcısıdır. Muayene sırasında
hastanın duygu, düĢünce ve davranıĢlarının değerlendirilmesi amaçlanır. Örneğin hastanın
bilinç, dikkat, bellek, düĢünce bozuklukları bu muayene sırasında belirlenir.
Psikiyatride temel beceri olarak kabul edilen psikiyatrik değerlendirme ve görüĢme
kavramı, ayrıntılı bir öyküyü de kapsar ve belirli andaki belirti ve bulguların geçmiĢten
etkilendiği düĢüncesinden yararlanır. Yeterli ve doğru bilgi temelinde tanı ve iĢlevsellik
değerlendirilir sonra da sağaltım planı oluĢturulur.
Birbirine sıkı sıkıya bağlı iki alan olan psikiyatrik ve nörolojik hastalıkların ayrımı
ve organik hastalıklar ile psikotik durum ve dissosiyatif tabloların ayırıcı tanısında ruhsal
durum muayenesi çok önemlidir. Toksik durumlar, enfeksiyonlar, neoplazmlar, vasküler
bozukluk, birçok metabolik ve endokrin hastalıklarda entellektüel durum, duygusal tepki ve
davranıĢ değiĢikliklerinin değerlendirilmesi oldukça önemlidir. BiliĢsel ve davranıĢsal iĢlevler
hakkında ayrıntılı bilgi sağlayan standardize psikolojik testler de psikolojik değerlendirmede
kullanılan diğer bir yöntemdir. Organik olanla olmayanı ayırmaya yardımcı olur, kiĢilik
değerlendirilmesini sağlar. Psikometrik değerlendirmenin sağladığı bilgilerden tanı ve
sağaltımda yararlanılır.
PSĠKĠYATRĠK GÖRÜġME:
Temel Kavramlar:
*Saygılı ve duyarlı olmak,
*BaĢlangıçta hastanın konuĢmasına izin vermek,
*Hastanın güvenini kazanmak.
BaĢarılı bir psikiyatrik görüĢme için önce yetenekli, saygılı, karĢısındaki kiĢinin
yerine kendini koyabilen ve anlayabilen bir hekim gereklidir. Hekim kendi gereksinimlerini,
yargılarını iyi tanıyor ve denetimini sağlayabiliyorsa hastasını önyargılara kapılmadan
23
kabullenebiliyorsa sağlıklı bir iliĢki kurabilir. Hekimin sağladığı güven verici ve rahat
ortamda hasta duygu ve düĢüncelerini açıkca aktarabilir. Bazen deneyimsiz hekimler yeni
öğrendikleri kuramsal bilgilerin doğrultusunda hastanın durumuna uygun olmayan bağlantılar
kurar ve sürekli bu görüĢleri doğrulamaya çalıĢır biçimde sorular yönlendirir. Bu bağlantıları
araĢtırır hale gelmiĢ yani kalıplaĢmıĢ bir tutumun tutsağı olmuĢ olan hekim giderek hastadan
uzaklaĢır.
Ġlk görüĢmede doğal bir biçimde hekimin kendini tanıtarak görüĢmeye baĢlaması
önemlidir. Ardından görüĢmenin amacı açıklanmalıdır. Özellikle yönlendirilmiĢ olan
hastalarda bu görüĢmenin nedenini anlayıp anlamadığı sorularak baĢlanabilir. Sonra da ne
kadar süreceği, ne tür bilgiler isteneceği konusunda bilgilendirilir. Hasta ve sorununun
doğasıyla ilgili bilgi toplanmasının temel aracı olan görüĢmelerin özelliği hastaya, hastalığa,
görüĢmenin amacına göre değiĢebilmektedir. Hekim zamanı iyi kullanmalıdır. Genel olarak
baĢlangıç görüĢmeleri 30-60 dakika sürer.
Bu açıklamaların ardından hastaya tanıya yönelik belli soruları yöneltmeden önce
onun serbestçe konuĢmasına izin veren bir zaman sunulmalıdır. Örneğin ―bugün sizi buraya
getiren neden nedir ya da size nasıl yardımcı olabilirim ya da sizi rahatsız eden Ģeylerden söz
eder misiniz?!‖ gibi açık uçlu ifadeler hastanın baĢlangıç yapmasını sağlayabilir. Bu durumda
hasta kendisiyle ilgilendiğinizi düĢünür ve siz de onu en çok rahatsız eden konuları öğrenme
fırsatı bulabilirsiniz. Eğer çok dağınık ve anlaĢılmaz konuĢuyor ise daha erken yönlendirici
soru yöneltilir. Hastanın dikkati azaldığında, bu durumu düzeltmek amacı ile giriĢim
gerekebilir.
GörüĢmelerin yapıldığı ortamda birbiriyle eĢit yükseklikte ve benzer özellikleri
taĢıyan sandalye ya da koltuklarda yapılan görüĢme otorite sorununu ortadan kaldırmaya
yardım eden eĢit iliĢki ifadesidir. Hasta ile ilgili bilgiler her hekimin o güne değin geliĢtirmiĢ
olduğu kendi tarzına uygun olarak görüĢme sırasında ya da hemen ardından kaydedilir. Bazı
hastalar görüĢme sırasında birĢeyler yazılmasından rahatsız olurken bazıları da kayıt olmazsa
yeterince önemsenmediklerini düĢünürler. Tüm bu duygular hastaya aittir ve hekimin bu
duygular üzerine eğilmesi hastayı anlamada yardımcı olabilir. Açıktır ki hastasının
hissettiklerini anlamaya çalıĢan, görüĢme sırasında onun söyledikleri, söyleme biçimi,
bedeninin duruĢu, mimikleri ile ilgilenen hekim uygun görüĢme sürecini baĢlatıp,
sürdürebilecektir. GörüĢme sırasında kullanılan dil hastanın düzeyine uygun olmalıdır.
24
Hastanıza özgüvenli bir tutum içinde uygun soruları yönelttiğiniz, gerekli bilgiyi
açığa çıkartma becerisi gösterdiğiniz ve saygılı, önyargısız tutumunuzu koruduğunuz takdirde
hastanın güvenini sağlamanız beklenen bir sonuç olacaktır.
Hekimlerin farklı durumlara göre görüĢme biçimini değiĢtirebilecek esneklikte
olması yararlıdır. GörüĢmeler; tanıyı değerlendirme, sağaltım etkinliğini kontrol, adli rapor
düzenleme, iĢgücü kaybını belirleme, acil koĢullarda gerekli olan ek bilgileri elde etme, diğer
bölüm hekimlerine katkıda bulunma amacıyla konsültasyon talebini karĢılama gibi değiĢik
amaçlarla yapılabilir. Tanı koymak amacıyla yapılan görüĢmelerde kısıtlı bir zaman dilimi
içinde tam ve doğru bir tanıya ulaĢmak amaçlanır. GörüĢmede hastalığa özgü belirtiler
araĢtırılır ve doğru tanı için dikkatle gözden geçirilir. Açık uçlu baĢlayan sorular giderek
kapalı uçluya dönüĢür. Bu hastalıkla ilgili önceden hazırlanmıĢ ölçekler kullanılır. Ölçeklerin
ve yapılandırılmıĢ görüĢme tekniklerinin kullanılmadığı iletiĢime yönelik görüĢmelerde de
tanıya varılır. Ancak bu görüĢmelerde daha çok hastanın kendi söylemek istediklerine izin
verilir, görüĢmeci daha çok dinler, daha az yönlendirir, sözel olmayan iletiĢime önem verir.
Özellikle konsültasyon için gönderilen ve psikiyatrik sorunları olan hastalarda açığa
çıkarıcı soruları kullanmak önemlidir. Tıbbi hastalığı ve kullandığı ilaçlar belli ise bunların
psikiyatrik belirti ve sendrom oluĢturma bilgilerini gözden geçilir. Eğer tıbbi durumla ilgili
net bilgi yoksa mutlaka sistemlerin geniĢletilmiĢ biçimde sorgulamasını yapılır. Verileriniz bir
tıbbi hastalık Ģüphesi oluĢturdu ise yönlendiren hekimle bağlantı kurulur ve bilgiler
paylaĢılarak bir sonraki adım belirlenir.
GörüĢme sırasında kullanılan teknikler:
-KonuĢmanın serbestçe ilerlemesi: Hastaların yaĢam olaylarını kendi istedikleri sırada
aktarmasına yani doğal bir seyre izin verilmesi anlamını taĢır. Hasta düĢüncelerinin nasıl
bağlantıları olduğunun anlaĢılmasına yardım eder.
-Açık uçlu sorularla konuĢmanın sürdürülmesi: Yanıtları evet-hayır olmayan ve
hastaya seçme olanağı veren sorulardır. Özellikle sözel olarak kendini iyi ifade edebilen
bireyler için uygundur. Hastanın belirtileri ile yaĢamındaki olaylar arasında iliĢki kurmaya
25
yardım eder. Örneğin; ―O durumda kendinizi nasıl hissettiğinizi anlatır mısınız?! EĢinizle
iliĢkiniz hakkında biraz bilgi verir misiniz?!‖ ...gibi.
Ayrıntılara izin verici olmanın, değiĢken yanıtlara yol açması nedeniyle güvenilirliği
azaltabilme ve zamanın verimli kullanımını bozma gibi olumsuz yanları olabilir.
-Kapalı uçlu sorularla konuĢmanın sürdürülmesi: GörüĢme süresi kısa ya da
yapılandırılmıĢ görüĢme uygulanıyorsa kullanılır. Bu soruların yanıtları genel olarak evet ya
da hayır olarak verilir. Sorunun amacı kesindir ve hastayı yönlendirir. Ancak tüm görüĢme
soru-yanıt biçiminde sürdürülürse hasta sıkılabilir ve zorlandığını hissedebilir. Bu tarz
somatik belirtileri olan olgularda iletiĢimi kolaylaĢtırır.
Örneğin; ―BaĢ ağrınız herhangi bir gerginlik ya da sıkıntıdan sonra mı baĢladı?‖
-Yönlendirici sorulardan kaçınılması: Özellikle o andaki duyguları bildiğinizi ve
beklediğiniz duygu mesajını ima eden tümcelerden kaçınılmalıdır.
Örneğin; ―Bu söz sizin canınızı çok sıktı, üzdü, öyle değil mi?‖ yerine sık olmamak
koĢulu ile ―bu konuda konuĢurken sesiniz üzüntülüydü?!‖ diyebilirsiniz.
-Ayrıntıların dile getirilmesine yardım edilmesi ve dinlenildiğinin gösterilmesi:
GörüĢme sırasında konuĢma durursa dinleme isteğinin sürdüğünü gösteren bir davranıĢ ya da
kısa bir ifade kullanılır.
Örneğin; ―Evet, dinliyorum lütfen devam edin!‖...gibi.
-Hastanın düĢüncelerinin baĢka sözcüklerle ifade edilmesi: Anlamaya çalıĢma çabasını
gösterir. Hasta ifadelerinin netleĢmesine yardım eder.
Örn. Hasta ―ilaç iyi değil, bana yaramadı!‖ dediğinde ona ―ilacı aldığınızda kendinizi
iyi hissetmediğinizi mi söylemek istiyorsunuz?‖ diye sorulabilir.
26
-Sözsüz iletiĢim: Beden dili çok önemlidir. Hasta konuĢurken hiç göz göze gelmeden
sürekli not almak, görüĢme boyu esnemek gibi davranıĢlar hastayı olumsuz etkileyebilir.
-Özel soruların sorulması: Genel olarak görüĢmenin sonlarına doğru sorulması
uygundur. Güvenin oluĢmadığı erken dönemde gizleme çabası nedeniyle olumsuz yanıtlar
verilir ya da geçiĢtirilir.
Örneğin psikotik belirtiler sorgulanırken ―baĢkalarının duymadığı sesleri duyduğun
oluyor mu ya da kendini tehlikede hissediyor musun?‖… gibi ya da tanı görüĢmesi yapılırken
baĢlangıçta ―eĢinizle cinsel iliĢkinizde bir sorun var mı?‖ diye sormak… gibi. Daha doğru
olan, bu konuda bilgi alma sırası geldiğinde romantik duygu beslediği kiĢiler ile ilgili
sorularla baĢlanır sonrasında cinsel konuda sorulacak sorulardan rahatsız olup olmadığı
araĢtırılır ve olumlu yanıt verilirse bilgi alınmaya baĢlanır.
-Hastanın yaĢamı ile ilgili konularda kararın hastaya bırakılması: BoĢanma, iĢten
ayrılma, evlenme kararlarını bazen doktora bırakmak isterler. Karar sorumluluğu hastaya
aittir. Eğer o anki hastalığı nedeniyle gerçeği değerlendirmesi bozuk ise hekim kararın
ertelenmesini ister.
-GörüĢmenin sonlandırılması: Hastaya soru ve yorumları için zaman verilir. Sormak,
eklemek istediği Ģeyler olup olmadığı sorularak cesaretlendirilir. Sorduğu sorulara dürüst
yanıtlar verilmelidir. Bu tutum kurulacak iliĢki için yararlı olacaktır. GörüĢmeyi, güven ve
olası ise umut duyguları ile sonlandırmak yaygın olarak kullanılan görüĢme
özelliklerindendir.
Bazı hasta görüĢmelerinde farklı görüĢme özelliklerine gereksinim olabilir:
-Depresif ve özkıyım(intihar) düĢünceleri olan hastalar;
27
Bu hastalar umutsuzluk, düĢünme-konuĢma-hareket isteksizliği ve enerji azlığı gibi
bulguları nedeniyle baĢlangıçta sorulara yanıt verme konusunda gönülsüz olabilir. Hekim
bunu bilerek kısa ve anlaĢılır ifadelerin kullanıldığı bir görüĢme yapmalıdır. Özkıyım
düĢünceleri ve depresyonla iliĢkili sorular sormalıdır. Ciddi depresyonu olan birçok hasta
durumunun düzelmeyeceğine inanır. Hekimin, bunun değiĢimini sağlamak için Ģimdiki
sağaltımın mutlaka iĢe yarayacağına yönelik kesin güvence vermesi yanlıĢtır. Eğer sağaltım
baĢarılı olmazsa bu hastanın son umudunu yitirmesine yol açabilir. Bir çok depresif hasta
bilinçli ya da bilinç dıĢı olarak doktorunun hemen iĢe yarayacak, büyüsel bir tedavi yöntemi
bulacağına inanır. Hekim, hastasının yaĢadığı olumsuz duyguların kendisini kötü hissetmesine
yol açtığını ama bu durumun tedavi ile düzelebileceğini belirtilir. Ancak uygun sağaltımın
etkisi için zamana ihtiyaç olduğu da eklenir. Hastanın yaĢamındaki baĢarıları olumlu destek
amacıyla kullanılır, kendine yönelik saygısı arttırılmaya çalıĢılır.
Depresif hastalar potansiyel olarak özkıyım riski taĢırlar. GörüĢme sırasında hekim
bunları ayrıntılı olarak araĢtırmalıdır. Hastaya yaĢamla olan bağı, özkıyım düĢüncelerinin olup
olmadığı ya da hayatını sonlandırma planlarının bulunup bulunmadığı sorulur. Bazen hasta
bunu kendiliğinden bildirir. ―Yalnız kaldığımda kendime zarar vereceğimden,
öldüreceğimden korkuyorum‖... diyebilir. Bazen de pasif özkıyım düĢünceleri olarak dile
getirir ― Bir araba çarpsa da kurtulsam‖ ... gibi. GörüĢmelerde bu niyet yeniden yeniden
araĢtırılmalıdır. Kimi hekimler bu konuyu konuĢmanın hastanın özkıyım fikrini
unutmamasına ya da aklında yokken bu düĢünceye yol açacağına inanırlar. Sanki bu davranıĢa
destek vermiĢ olmanın getireceği suçluluktan kurtulmanın yolu olarak konuyu konuĢmaktan
kaçınırlar. Oysa tersine özkıyım konusunu konuĢmak, hem gerekli önlemlerin alınmasını,
hem de hastanın kendini anlaĢılır hissetmesini sağlar.
Depresif bir hasta ile konuĢurken aĢağıdakilere benzer, özkıyımı araĢtıran sorular
sorulmalıdır.
―Ölsem daha iyi olurdu gibi düĢünceleriniz oluyor mu?‖
―Bazen insanlar kendilerini o kadar kötü hissederler ki kendilerine zarar vermeyi
düĢünebilirler. Bu durum sizin için de geçerli mi?‖
Aile ve doktorun korumaya yönelik tüm önlemleri almalarına karĢın yine de özkıyım
giriĢiminin önüne geçilemeyebilir. Bir özkıyım notu, ailedeki özkıyım öyküsü, önceki
giriĢimlerin varlığı, geleceğe yönelik yaygın kötümserlik, umutsuzluk ve dürtüsellik özkıyım
için risk etmenleridir. Ciddi özkıyım riski taĢıyan hastalar mutlaka hastane tedavisine alınmalı
ve dikkatli biçimde korunmalıdır.
-Ağlayan hasta:
28
Genel olarak görüĢmelerde hastalar ağlar ve siz de yakınlarınız ağladığında yaptığınız
gibi onu rahatlatıcı sözlerle yatıĢtırmak istersiniz. Oysa ilk yapılacak iĢ gözyaĢların anlamını
bulmaya çalıĢmak olmalıdır. Mendil desteği ardından biraz beklenir ve:
―ağlarken aklınızdan geçenleri söyler misiniz?!‖
―anlattığınız durumun size bu kadar acı veren yönünü açıklar mısınız?!‖
―bu konuyla ilgili sık sık gözyaĢı döker misiniz?‖ gibi sorularla gözyaĢlarının anlamını
kavramaya çalıĢırsınız.
Ağladığı için özür dileyen, utanan hastanıza da:
―burada, kendinizi ağlayacak kadar rahat hissetmeniz önemli bir Ģey‖
―ağlamak, rahatlamanın yollarından biridir‖
―istediğiniz kadar ağlayabilirsiniz, burada ağlayan tek kiĢi siz değilsiniz‖
diyebilirsiniz.
-BaĢkalarına zarar verme olasılığı yüksek, saldırgan hasta:
Hekim, hastanın gerçeği değerlendirmesinin bozuk olup olmadığını ve etkin sözel
iliĢkinin kurulup kurulamayacağını iyi değerlendirmelidir. Üzerinde silah, kesici alet vs.
taĢıyanlardan, güvenlikçe bu aletlerin alınması gerekir. Eğer hasta tehlikeli ise, görüĢme
kapısı açık bırakılmalı ve gereğinde hızla çıkmak için kapıya yakın bir yere oturulmalıdır.
Eğitimli yardımcı personel, hastane polisi ve güvenlik görevlileri yakında bulunmalıdır.
Özellikle düĢmansı tutum içinde, tehditkar, küfürlü konuĢan, huzursuz, aĢırı hareketli ve
kontrolü azalmıĢ hasta genel olarak Ģiddete yatkındır. Bu hastalarla yalnız görüĢülmemesi
uygundur. Saldırgan davranıĢların hoĢ karĢılanmayacağı ve Ģiddete yönelirse buna izin
verilmeyeceği, bunun için gerekli önlemlerin alındığı bildirilmelidir. Bunu söylerken öfkeli,
gergin, tehditkar olmamalıdır.
ġiddet davranıĢlarının ilk iĢareti alındığında engelleyici emirler verilir. Hasta,
yakınlarında güvenlik ekibini görürse, ileri gittiğinde kendisine engel olunacağını anlar. Eğer
çok ajite ise görüĢme sonlandırılır. Gerekirse hasta, uygun ve ona zarar vermeyecek malzeme
ile tespit edilebilir (deri bağlar, uygun kesimli kumaĢlarla bağlama gibi). Bunu yaparken
nedeni mutlaka açıklanır. Örneğin ―kendine ve etrafa zarar vermeni engellemek için bunu
yapıyorum‖ denebilir. Tespit, eğitimli birkaç kiĢi ile zarar vermemeye ve zedelememeye
çalıĢarak baĢ ve ekstremiteler tutularak yapılır. YatıĢtırma sağaltımı yapıldıktan sonra da hasta
yalnız bırakılmamalıdır. Daha ilk görüĢmede ortaya çıkan öfke, paranoid Ģizofreni, sanrısal
29
bozukluk, depresyon-mani ile bağlantılı irritabilite ya da bazı kiĢilik bozukluklarının
göstergesi olabilir. Nedeni bilinirse daha kolay etkisiz hale getirilebilir.
-BaĢa çıkılamaz derecedeki bunaltılı, sanrılı hastalar:
Sanrısal hasta gerçek dıĢı olan düĢüncelerine çok inanır. Hastasının bu düĢüncelerinin
onun korkuları, olumsuz duyguları ve umutlarından beslendiğini bilen hekim ilgi ve anlayıĢ
gösterebilir ve onu anlayabilir.
Hasta: ―Kırmızı araba benim ehliyetime el koymak için beni takip ediyor.‖
Hekim: ―Böyle düĢünmeniz için kanıtlarınız var mı, bunları söyleyebilir misiniz?‖
―Bunun böyle olmasının nedenlerini açıklar mısınız?‖… gibi.
Kendisine saygı gösterildiğini, dinlendiğini ve anlaĢıldığını hisseden hasta düĢünceleri
hakkında konuĢabilir ama doğrudan sanrılarla uğraĢan ve gerçekliğinin olmadığıyla ilgili
hastayı ikna konusunda ısrar eden hekim karĢısında susar hatta öfkesi artar. Bu nedenle
hastanın kendine ait bu inanıĢ sistemini anladığınızı ama aynı fikirde olmadığınızı
söyleyebilirsiniz. Hasta ile olan tedavi iliĢkisinin bozulacağı kaygısıyla, hekimin, hastanın
sanrılarına inanır gibi davranması da yanlıĢtır ve hastanın tedavi sürecine zarar verebilir:
Hasta ―Amcam beni öldürecek‖
Hekim ―Sen hiç merak etme, biz seni ondan koruruz‖.
-Ġçe kapanık hasta:
Bu hastalarla birlikte iken sözsüz iletiĢime dikkat edilirse önemli ipuçları sağlanır.
Burada görüĢmeyi sürdürme konusunda etkin rol hekimindir. Bazı belirti ve beden hareketleri
anlamlı olabilir. Örneğin konuĢma sırasında heyecanlanırsa bakıĢları değiĢebilir, yüzü
kızarabilir, ellerini oğuĢturmaya baĢlayabilir ya da sırtını dönebilir. Hasta bazı konuları
tartıĢmakta zorlanırsa konu değiĢtirilmelidir.
PSĠKĠYATRĠK ÖYKÜ:
30
Fiziksel muayeneyi tamamlayan, hastanın ve hastalığın anlaĢılmasını sağlayan
önemli muayene bölümlerinden birisi ruhsal öykü almadır. Hastanın doğumundan bugüne
kadar olan yaĢam ve hastalık öyküsünü kapsar.
TEMEL KAVRAMLAR:
*Terapötik iĢbirliği geliĢtirmek,
*Psikiyatrik veri tabanı oluĢturmak,
*Tanı koymak,
*Sağaltım konusunda uzlaĢmak.
Kayıtlarda mutlaka muayeneye geliĢ biçimi belirtilmelidir (kendi isteği, yakınlarının
isteği, konsültasyon talebi, mahkeme ya da polis kanalı ile gibi). Bilgilerin kimden alındığı ve
hekimin bu bilgilere güven düzeyi de eklenmelidir.
-Hastanın tanıtımı: Hastanın kimlik bilgilerini içerir. Adı-soyadı, yaĢı, cinsiyeti,
eğitimi, iĢi, medeni durumu, yaĢadığı yer, kimlerle oturduğu, haberleĢme adresi gibi bilgiler
kaydedilir.
-Yakınma: BaĢvurma ve görüĢmenin temel nedeni, sorununun ne olduğu ya da
neden konsultasyon istendiği kaydedilir. Elverdiğince hastanın kendi sözleri ile yazılır.
Hastaların herhangi bir yakınması yoksa onu getirenlerin söyledikleri belirtilir.
-ġimdiki hastalığın öyküsü: BaĢvuru nedeni olan hastalık belirtilerinin
baĢlangıcından bugüne değin geliĢim öyküsünü kapsar. Hastalığın yaĢam olayları, stres
etmenleri ile iliĢkisi kaydedilir. Belirtilerin ne zaman baĢladığı, baĢlatıcı bir etmen olup
olmadığı, kendiliğinden mi baĢladığı, baĢlangıcın sinsi, ani ve Ģiddetli mi olduğu sorulur.
Burada önemli belirti grupları öyküye eklenir. Sanrı ve varsanı gibi psikotik belirtiler, panik,
depresyon gibi duygulanım değiĢiklikleri, davranıĢsal değiĢiklikler, bellek bozukluğu gibi
organik belirtiler not edilir. Hastalık gidiĢinde düzelme dönemlerinin varlığı, hastalık
döneminin ataklar halinde mi, süregen mi olduğu araĢtırılır. Hastalığın bireyin önceki
31
iĢlevselliğini nasıl etkilediği, yaĢayıĢ biçimini değiĢtirip değiĢtirmediği, tedavisi, tedavilerin
hastalığın seyrini nasıl etkilediği, genel olarak iyiye gidiĢ mi yoksa kötüleĢme eğilimi mi
olduğu belirtilir. Hastalığının nedenleri konusundaki görüĢleri araĢtırılır. Örneğin kader, büyü,
düĢmanlar, fiziksel bir aksaklık, üĢütme, psikolojik zorlanmalar vs… gibi. Bu bölüm için
yararlı olan sorular aĢağıda verilmiĢtir:
-Hastalığınızla ilgili son dönemde ne gibi değiĢiklikler oldu?
-Sorununuza yol açtığını ya da kötüleĢtirdiğini düĢündüğünüz olaylar oldu mu?
-Bir sağaltım arayıĢınız oldu mu?
-Sorunlarınıza yol açan ya da kötüleĢtiren olaylar var mı?
-Önceki psikiyatrik ve tıbbi sorunlar: Psikiyatrik bozukluklar, tıbbi ve nörolojik
hastalıkların süreleri, tedavi ve sonuçları, ameliyatlar araĢtırılır. Bunların yaĢamlarının hangi
döneminde ortaya çıktığı (baĢlama yaĢı), yaĢamının hangi alanını, ne oranda etkilediği
(iĢlevsellik düzeyi), bugüne değin oluĢan dönemlerin öyküsü ve bunları ortaya çıkaran
etkenler, tedavi geçmiĢi (ilaç ve hastaneye yatıĢlar), sorunların bazı amaçlara hizmet edip
etmediği (ikincil kazanç gibi) belirlenmeye çalıĢılır. Çünkü belirli psikiyatrik bozuklukların,
belli risk etmenleri, prodromal belirtileri, baĢlangıç yaĢları ve gidiĢleri içeren doğal öyküleri
vardır. Bunları bilen hekim temel kitaplarda aktarılan bilgi ile karĢılaĢtırma olanağı bulur.
-Sosyal ve GeliĢimsel öykü: Hastanın yetiĢtiği ortamın sosyal, kültürel ve ekonomik
özellikleri, ana-babanın kiĢilik özellikleri ve iliĢkileri, genel davranıĢ biçimleri, kardeĢler ve
özellikleri araĢtırılır. Hastayı insan olarak tanıma olanağı ve varsa kiĢilik bozukluğunu anlama
olanağı sağlar.
Erken dönem aile yaĢantısı,
Okul dönemi ve arkadaĢlıkları,
ĠĢ deneyimleri,
Yakın iliĢkiler ve cinsel geçmiĢ,
Var olan sosyal destek ağı,
32
Ġstek ve amaçları.
-Doğum ve bebeklik bilgileri: Daha çok geliĢim sorunları olan eriĢkinler için
önemli bilgilerdir. Gebeliğin planlanan ve istenen ya da tersi olup olmadığı, cinsiyet
beklentisi, gebelik süreci ve doğum özellikleri, emme, beslenme biçimi, emekleme, ayakta
durma ve yürüme, konuĢma, mizaç gibi bebeklik dönemi özellikleri sorgulanır. Burada
annenin doğum olayına yönelik takındığı tutum ve doğumun aile içinde oynadığı rol ile
çocuğun adının kim tarafından konduğu ve sembolik bir anlamının olup olmadığı
öğrenilmelidir.
-Okul öncesi geliĢim dönemi: Beslenme alıĢkanlıkları, tuvalet eğitimi, genel
davranıĢ özellikleri, ana-baba ve diğer yakınlar ile iliĢkiler, ayrılıklar, kötüye kullanım (fizik,
cinsel), erkekler için sünnet öyküsü araĢtırılır. Yatak ıslatma, kabus ve korkular gibi ruhsal
sorunlar ve fizik hastalıklar sorgulanır. Bu döneme ait unutulmayan ve önem verilen anılar
varsa not edilir.
-Okul çağı: Okula baĢlama yaĢı ve okula baĢlarken gösterilen tepkiler ( ağlamalar,
bağırıp çağırmalar, baĢ ve karın ağrıları, okulda altına kaçırmalar, okuldan kaçmalar)
belirtilmelidir. Akran ve otorite iliĢkileri, okul dönemi baĢarı ve baĢarısızlıkları, bu döneme
özgü varsa davranıĢ bozuklukları (tırnak yeme, okul korkusu, ilaç ya da madde kullanımları),
duygusal sorunlar araĢtırılır.
-Ergenlik çağı ve cinsel öykü: Ergenlik dönemine tepkiler, karĢı cins ve kendi
cinsiyle iliĢkiler, cinselliği öğrenme süreci, ilk deneyimler, adet görme, masturbasyon, gece
boĢalmaları, cinsel yönelim ve etkinlik, cinsel yaĢam konusunda sorunlar ya da endiĢeler
araĢtırılır.
-Eğitim, iĢ, evlilik: Önemli yaĢam olayları, travmatik yaĢantılar, eğitim, meslek
seçimi, iĢ öyküsü, evlilik öyküsü, eĢ ve çocuklarla iliĢkiler, hısım iliĢkileri, ekonomik durum,
askerlik öyküsü soruĢturulur.
-Erken dönem aile öyküsü: Anne-baba ve kardeĢlerin yaĢı ve iĢleri, ekonomik
durumları, ölüm varsa tarihleri ve nedenleri, aile bireylerinde psikiyatrik, tıbbi hastalık
öyküleri araĢtırılır. Ġki amaca yöneliktir. Bilgi hastanın kalıtımsal bir hastalık geliĢtirme
riskini ortaya koymaya çalıĢmak ve sosyal öykü kısmını baĢlatmak için kullanılır. Aile
yaĢantısıyla ilgili iliĢkiler, kardeĢ sıralamasındaki yeri, kötüye kullanım, evin genel havası
33
bilgileri Ģimdiki yapısını etkileme olasığı olan olumlu ve olumsuz durumları değerlendirmeyi
kolaylaĢtırır.
-AlıĢkanlıkları ve tutkunlukları: Uyku, yemek ve dıĢkılama alıĢkanlıklarının nasıl
olduğu, sigara, içki, kumar ve ilaç kullanma gibi tutkunluklarının olup olmadığı, varsa
derecesi araĢtırılır.
-Premorbid kiĢiliği, uyum derecesi ve benlik kavramı: YaĢam görüĢü ve yaĢam
içindeki genel tutumu, diğer insanlar, otoriteyle olan iliĢki biçimi, toplumsal ve kültürel ilgi
alanları öğrenilir. Eğlenceye katılımı, sporla iliĢkisi, politikaya ilgisi, dinsel görüĢleri, serbest
zamanı değerlendirme biçimi araĢtırılır. Kendisini nasıl bir kiĢi olarak tanımakta ve
tanımlamakta, baĢkalarının kendisini nasıl değerlendirdiği konusundaki düĢünceleri ―benlik
kavramı‖ olarak not edilir. ―KonuĢkanım, giriĢkenim, kolay kırılırım, kendimi beğenmem,
baĢkalarına güvenmem, kindar sayılırım, ağır baĢlıyım, kıskancım,dürüstüm, alçak
gönüllüyüm, Ģakayı kaldıramam....‖ gibi ifadeler kullanılabilir.
-ġimdiki ve hastalık öncesi iĢlevsellik durumu: Aile, eĢ ve yakın arkadaĢlarla iliĢkisi
sorulur. Meslek etkinliği, gönüllü katıldığı toplumsal etkinlikler, günlük aktiviteleri araĢtırılır.
Dinlenmek ve eğlenmek için yaptığı hobileri etkinlikleri araĢtırılır.
Hastalığınız iĢinizi, iliĢkilerinizi ve diğer etkinliklerinizi nasıl etkiliyor?
Hastalık öncesi iĢ hayatınız nasıl gidiyordu?
Ailenizle geçiminizde bir değiĢiklik oldu mu?
RUHSAL DURUM BAKISI:
Ruhsal bakı hastanın biliĢsel, duyusal, davranıĢsal iĢlevlerinin kesitsel olarak
değerlendirilmesidir. Görünüm, göz iletiĢimi, konuĢma, algı, düĢünce, duygulanım,
davranıĢlar, fizyolojik durum gibi alanları içerir. Ruhsal durum bakısı hekimin hasta ile
yaptığı anamnez görüĢmeleri sonunda görüĢme sırasındaki gözlemleri, aldığı bilgilere
dayanarak yazılır. Ruhsal bakı genellikle aĢağıdaki Ģemaya dayanan bir sırayla yapılır.
Ruhsal Bakı ġeması
A. GENEL TANIMLAMA
Görünüm ve davranıĢ
34
GörüĢmedeki tutumu
KonuĢma özellikleri
B. BĠLĠġSEL ve DUYUSAL ALAN
Bilinç
Yönelim
Bellek
Dikkat ve konsantrasyon
Soyut düĢünme
Zeka
C. ALGI
D. DUYGUDURUM ve DUYGULANIM
D. DÜġÜNCE
E. YARGILAMA VE ĠÇGÖRÜ
F. DAVRANIġ
G. PSĠKOFĠZYOLOJĠK DEĞĠġĠKLĠKLER
GENEL TANIMLAMA
Görünüm ve davranıĢ: Hastanın genel bir portresi çizilmelidir. Yüz ifadesi, giyim biçimi,
kilosu, cilt görünümü, takıları, göze çarpan özellikleri belirtilmelidir. Hastanın duruĢu,
herhangi bir istemsiz hareket, tremor, tik, manyerizm, akatizi, streotipik davranıĢlar,
hareketlerin hızlı mı yavaĢlamıĢ mı olduğu belirtilmelidir.
GörüĢmedeki tutumu: Hastanın görüĢmeye istekli olup olmaması, görüĢmeciyle nasıl bir
iletiĢim kurduğu, yüz ifadesi, genel olarak hastanın tutumu; yarıĢmacı, baĢtan çıkarıcı, hostil,
kaçınma, giriĢkenlik… gibi, not edilmelidir. Hasta baĢkalarına bakmaktan kaçınıyor olabilir.
35
Göz iliĢkisi kurma biçiminin niceliği gibi niteliği de değerlendirilmelidir. Göz hareketlerinin
sürekli olması, dikkat dağınıklığı, görsel varsanılar, mani ya da organik durumların olduğunu
düĢündürür. Göz iliĢkisinden kaçınma öfke, utangaçlık ya da anksiyetenin varlığını
gösterebilir. Hastanın gözleriyle sürekli izliyor olması kuĢkuculuğun bir dıĢavurumu olabilir.
KonuĢma: Hastanın konuĢma hızı, ritmi, sözlerin spontanlığı, ses tonlaması, sesin alçak ya da
yüksek oluĢu, kekeleme, dizartri, afazi, mutizm belirtilmelidir. Bunun dıĢında organik
olmayan ekolali, kaprolali, logore, afoni gibi konuĢma bozuklukları da belirtilmelidir.
Afazi: KonuĢulanı anlama ve ifade etmede ortaya çıkan bozuklukları içerir. Hasta gramerde
ve kelime seçiminde bazı hatalar yapar. Motor, duyusal ya da her ikisinin karıĢımı global
afaziler olabilir.
Dizartrik hastanın ise telaffuzunda bozukluk vardır. Konversiyon reaksiyonu olarak geliĢen
mutizm, afazi tablosu ile karıĢtırılabilir.
Mutizm: Hastanın hiç konuĢamaması halidir. Melankolik depresyon, stupor, katatonik stupor,
konversiyon reaksiyonu, dissosiasyon, negativizm tablolarında sık görülür.
Ekolali: BaĢkasının konuĢmasını aynen tekrar etmektir. Israrlı biçimde karĢıdaki kiĢinin
sözcük ve ifadeleri gereksiz olarak yinelenir. Özellikle katatonik Ģizofrenide görülür.
Koprolali: Küfürlü ya da açık saçık sözcüklerin istemsiz olarak kullanılmasıdır. Bazı
Ģizofreni hastaları ve Tourette bozukluğunda görülür.
Logore: Kontrol edilemeyen aĢırı baskılı ve anlaĢılabilir konuĢmadır. Mani atağında görülür.
Afoni: Hastanın ancak fısıltıyla sürdürebildiği konuĢma biçimi olup, daha çok konversiyon
bozukluğunda görülür.
BĠLĠġSEL ve DUYUSAL ALAN
Bilinç: Bireyin uyanıklığı, kendisinde ve çevresinde olanları doğru algılama ve farkında olma
durumudur.
Bilinç değiĢiklikleri: Sıklıkla beyin patolojisi ile ilgilidir ve çeĢitli düzeylerde ortaya
çıkabilir.
36
Bilincin
dalgalanması:
Dikkat
ve
algıdaki
değiĢiklikler
nedeniyle
düĢüncenin
tamamlanamamasına yol açar.
Stupor: KiĢinin çevresindekilerden haberdar olmaması ya da tepki vermemesi durumudur.
Çevre farkındalığı ve reaksiyonunun azalmasıdır. Nörolojik bozukluklarda sıklıkla görülür.
Psikiyatride zaman zaman mutizm ile eĢ anlamlı kullanılır. Örneğin katatonik stupor tanılı
hastalar çevrelerinin farkında olmalarına karĢın uyarılara hiç yanıt vermezler.
Koma: Derin bilinç kaybıdır. Tüm bilincin ve istemli etkinliğin kaybolduğu stuporun en ağır
derecesidir. Uyaranlara yanıt çok düĢük düzeydedir ya da hiç uyandırılamazlar.
Ameliyatlarda, nörolojik hastalıklarda, üremi, diyabetik ketoasidoz gibi sistemik hastalıklarda
ortaya çıkar. Ciddi katatonik durumlarda da görülebilir.
Komavigil (akinetik mutizm): Bireyin gözleri açıktır ancak çevrede olup bitene tepki
göstermez. Uykuya eğilimi vardır ancak uyandırılmaya hazırmıĢ gibi görünür.
Rüya benzeri durum: Kompleks parsiyel nöbet ya da psikomotor epilepside görülen bir
durumdur.
Konfüzyon: Zaman, yer ve kiĢiye yönelimin bozulmasıdır. Hafif derecede bir bilinç
bozukluğudur. Açık ve tutarlı düĢünme yetisi kaybolur. Dikkat ve bellek alanlarındaki
bozulma çevrenin farkındalığında bozulmaya yol açmaktadır. Çevrenin farkındalığının
azalmasına zaman, yer ve kiĢiye yönelimin bozulması da eklenir. Akut geliĢen bilinç
bulanıklığı ya da kronik geliĢen düĢünce süreci bozulması ile ortaya çıkabilir. Bireyde aĢırı
uyuĢukluk-sersemlik ya da aĢırı hareketlilik ortaya çıkabilir. Uyarılara karĢı temel nörolojik
ve basit ruhsal yanıtlar verilebilir.
Deliryum: Akut organik bir sendromdur. Ani geliĢen, çoğu kez geri dönüĢlü, organik bir
reaksiyondur. Konfüzyon ve yönelim bozukluğunu da içerir. Ruhsal iĢlevler belirgin düzeyde
bozulmuĢtur. Dikkat, dalgalanır ve akĢam saatlerinde daha bozulur. Enkoherans, sanrı,
yanılsama, varsanı eĢlik eder. Korkutucu varsanılar, canlı düĢler sıktır. ġaĢkınlık,
huzursuzluk, uyku bozukluğu, konvülziyon eğilimi ve emosyonel bozukluklar olur.
Ruhsal bakıda hastanın bilinç düzeyi (açık, bulanık, uykuya meyilli, koma gibi)
belirtilmelidir.
Yönelim: Zaman, yer, kiĢi yönelimi değerlendirilir.
37
Zaman: ġu an hangi yıldayız, hangi aydayız, ayın kaçı, haftanın hangi günü gibi sorularla
anlaĢılır.
Yer oryantasyonu: "ġu an bulunduğun yer neresi?" gibi sorularla anlaĢılır.
KiĢi oryantasyonu: Hastanın çevresinde bulunan bir yakınını doğru tanıması beklenir.
Bellek
Çok yakın ya da kısa süreli bellek: Birbiriyle iliĢkisi olmayan üç nesne ismi sorulur. BeĢ
dakika sonra hatırlaması istenir. Bu arada hasta ile baĢka konularda konuĢulur. Hastaya 4 tane
rakam sorularak bunları hatırlaması da istenebilir.
Yakın bellek: Geçen birkaç gün içindeki olayları anımsaması istenir. Sabah kahvaltıda neler
yediği, gazetedeki önemli haber baĢlığı, gündemdeki önemli olaylar sorulabilir.
ÇalıĢma belleği: Kısa süreli belleğin bir uzantısıdır. Santral yürütücü sistemin kontrolü
altındadır.
Bu
sistem,
dikkatin
yönelimi
ve
farklı
kaynaklardan
gelen
bilginin
organizasyonundan sorumludur. Anlık kullanıma hazır bilginin akılda tutulmasını sağlar.
Örneğin kağıtta yazılı bir çarpım iĢlemi kiĢiye gösterilir. Bunu gören kiĢi bellekte bulunan
çarpma iĢlemi bilgisini anımsar ve bunu kullanarak iĢlemi tamamlar. Yani çevrede olan
bilgiyi uzun süreli belleğe baĢvurarak düzenler ve ödevini tamamlar.
Uzak bellek (Uzun süreli bellek): Hastanın geçmiĢindeki kendi yaĢamı ile ilgili örneğin
doğum yeri ve yılı, okula baĢlama ve bitirme yaĢı, evlenme yaĢı ve tarihi, çocuklarının
isimleri ve yaĢları ve ülkesindeki önemli olaylar (savaĢlar, seçimler...) sorularak
değerlendirilir. Depolama, depoda saklama, saklanan bilgi arandığında deponun taranması,
geri getirme, (kendiliğinden veya tanınarak) hatırda tutma bu süreçte rol oynar. Uzun süre
akılda kalabilme yineleme ile ilgilidir. Özellikle anlama yönelik etkin yineleme, akılda
tutmayı arttırır. Örneğin bir sözcük seçilir ve ilk bireye ―küçük harfle mi büyük harfle mi
yazıldığına dikkat et!‖ iletisi gönderilir. Ġkinci kiĢiye ―bununla uyaklı bir sözcük bul!‖ denir.
Üçüncü kiĢiye de ―bununla bir cümle kur!‖ denir. Sözcükleri en iyi anımsayan, o kelimenin
anlamı ile iĢlev yapmıĢ olan 3. kiĢi olacaktır. Ara-bul-geri getir (çağırma, anımsama, retrieval)
komutu genelde yanılgı olmadan tamamlanır. Süresi değiĢebilir.
Deklaratif (eksplisit) bellek: Uzun süreli belleğin bölümüdür. Bilinç düzeyine çıkan ve açığa
vurulabilen bellektir. Limbik yapılarda yerleĢim gösterir ve kolinerjiktir.
38
Anlama dayalı (semantik) bellek: Sözcük bilgilerini saklar örneğin kimyasal formüller,
baĢkentler, mesafeleri saklar. Kültürel olarak paylaĢılmıĢ, öğrenilmiĢ sözcük bilgilerini içerir.
Bilgilenme ile zenginleĢir.
Olaya dayalı (episodik) bellek: Yemekte ne yediğimiz, geçen tatilde ki ayrıntılar gibi önceki
deneyimleri ve olayları bilinçli olarak biriktirir, korur. OluĢması için dikkat ve organizasyon
gerekir. Temporal lob, hippokampus ve frontal lob bağlantılarına bağlıdır. Ancak beyin
iĢlevini bozan her durumdan etkilenir. Sözel ve sözel olmayan kısımları vardır ve serbest
hatırlama (free recall) ile ulaĢılır. Bu anımsama sırasında frontal ve hipokampal aktivasyon
görülür.
Ġmplisit(örtülü) bellek: Bilinç düzeyine direk olarak ulaĢamayan, deneyimlerle Ģekillenen
biliĢsel iĢlevdir. KoĢullandırma ve alıĢma iĢlevlerinden yani farkına varmadan oluĢur. Ġmplisit
bellek örneği için Elektro Konvulsif Terapi (EKT) yapılan hastalardaki bulgular verilebilir.
EKT yaĢantısını anımsamadıkları halde ertesi gün EKT yapılan odaya girmek istemezler.
Bilgiler biriktirilmesine karĢın olaylar birbirinden ayırdedilemez, belli bir olayla ilgili anı
çekip alınamaz.
Prosedural (yöntemsel) bellek: Bir nesnenin nasıl kullanılacağına dair bilgileri içerir. Bir
yöntem izleme veya otomatik iĢlev belleğidir. Alınan dersler anımsanmadan bilgisayar
kullanılır, bisiklete binilir. Striatum ve frontal lobda yerleĢim gösterir ve dopaminerjiktir.
Klinik pratikte bellek bozuklukları; amnezi (bellek kaybı) ya da dismnezi (bellek
distorsiyonları) Ģeklinde görülebilir. Psikojenik amnezi birkaç biçimde ortaya çıkar, ağır stres
ve anksiyete altında bellek iĢlevleri sağlıklı değildir. Dissosiyatif bozuklukta psikojenik
amnezi ve füg izlenir, hasta belirli yaĢantıları hatırlayamaz o sırada kiĢiyi derinden etkileyen
olaylar yaĢanmıĢ olabilir. Daha nadiren total amnezi ya da sadece bir zaman dilimini içeren
amnezi ortaya çıkar. Akut kafa travmalarından sonra görülen retrograd amnezi kısa süreli
belleğin bozulması sonucu geliĢir. Yakın geçmiĢteki olayları hatırlayamaz. Anterograd
amnezi ise daha ağır zedelenmelerde ortaya çıkar. Yeni bellek kaydı yapılamaz. Amneziler
dıĢında, hipermnezi; kaydetme ve yeniden hatırlamanın artması, genelde bellek sürecinde
bulunmayan materyali hatırlama yetisidir. Obsesif kompulsif bozukluk, Ģizofreni, bipolar
bozukluğun manik evresi, organik beyin bozuklukları ve hipnoz durumunda görülebilir.
Paramnezi ise gerçekler ve fantezi birbirine karıĢır. Rüyalarda, organik mental bozukluklarda,
Ģizofrenide ender olarak da normal bireylerde görülür.
39
Déjà vu (“önceden gördüm”): KiĢinin kendisine alıĢılmadık, ĢaĢırtıcı gelen ve bazı durum ve
anlarda sanki aynı yerde bulunmuĢ ve aynı iĢi yapmıĢ ve ilk kez gördüğü ile karĢılaĢmıĢ gibi
hissetmedir. Bellek ne kadar zorlansa da bunları hatırlatan bir ipucu bulunmaz. Birkaç
saniyeden birkaç dakikaya kadar sürebilir. Olaya mantıklı bir açıklama bulmaya çalıĢmak
yararsızdır. Anksiyete bozukluğu, dissosiyatif bozukluk, kiĢilik bozukluğu ve epilepside
tanımlanabilir. Uzadıkça tahammül güçleĢir. Burada dikkat azalması ve bu durumda algılanan
bir olayın bilinç dıĢında farklı iĢlenmesi sonucu yalnızca olaya ait duygu kaydı hatırlanır ve
benzer duyguyu yaratan olay önceden görmüĢlük yaĢantısını ortaya çıkarabilir.
Jamais vu: Deja vu ile benzerdir. Burada kiĢi yaĢamıĢ olduğu gerçek bir durumu yaĢamamıĢ
gibi hisseder.
Dikkat ve Konsantrasyon: Konsantrasyon, zihnin etkili biçimde bir konu üzerinde
yoğunlaĢabilme yeteneğini gösterir. Dikkat, spontan ve iradi olarak ayrılmaktadır.
Spontan dikkat: Bilinçli bir çaba olmaksızın hastanın çevresindeki olayların, eĢyaların
farkında oluĢudur. Hastaya gözlerini kapattırarak odadaki belli baĢlı eĢyaların yerleri, sayısı
vb. sorulabilir. Hipomanik hastalarda arttığı izlenir.
Ġradi dikkat: Hastaya masa üzerindeki nesneleri dikkatle incelemesi daha sonra sorulacağı
söylenir. Gözlerini kapatarak hatırladığı Ģeyleri sayması istenir.
Distraktibilite: Bir kiĢinin belli bir konuya yönelik dikkatini toplama güçlüğüdür. Belli bir
alana odaklanamayan dikkat ilgisiz ve dıĢ uyaranlara kayar. Manide görülür.
Hipervijilans: Tüm içsel ve dıĢsal uyaranlara yönelik aĢırı dikkat artıĢıdır. ġüphe içindeki bir
hasta kendi aleyhine durumlara yönelik kanıt arayıĢında böyledir.
Seçici dikkatsizlik: Bireyin kendisinde istenmeyen, olumsuz duygular uyandıran çevresel
uyaranları fark edememesi durumudur.
Soyutlama: Hastanın soyut düĢünme yeteneği incelenmelidir. Atasözlerinin ya da deyimlerin
açıklanması istenebilir. Ağır psikotik bozukluklarda, mental retardasyon ve demanslı
hastalarda bozulmuĢ olabilir.
Zeka: Uyaranları algılama, değerlendirme, kavramlaĢtırma, öğrenme ve öğrenilenleri sorun
çözme ve çevreye uyum sağlama amacıyla kullanabilme becerisidir. Görüldüğü gibi birçok
yetiyi içinde barındıran ve bu nedenle ölçümü güç olan bir yetenekler bütünüdür. Binet ve
Wechsler (WAIS) sözel ve performans alt testleri ile değerlendirilir.
40
ALGI
ĠĢitme, görme, dokunma, koku ile ilgili algı bozuklukları değerlendirilir. Varsanı ve yanılsama
yaĢantıları tanımlanarak not edilir.
Yanılsama (Ġllüzyon ): Var olan bir dıĢ uyaranın yanlıĢ yorumlanmasıdır. Deliryum
tablosunda sık izlenir.
Varsanı (Halüsinasyon): Herhangi bir dıĢ uyaran olmaksızın santral sinir sistemi içinde
oluĢan duyusal algılardır. ĠĢitsel ve görsel varsanılar en sık rastlananlarıdır. Paranoid
Ģizofrenide en sık iĢitsel varsanılara rastlanır.
Görsel varsanıların ön planda olması organik patolojileri düĢündürür.
Taktil varsanılar daha nadirdir, alkol yoksunluk deliryumu sırasında tipiktir. Hastalar
ciltlerinde böcekler, akrepler dolaĢtığı hissine kapılırlar.
Koku ve tat varsanıları daha çok epileptik auralarda karĢımıza çıkar.
Derealizasyon: Çevrenin ve gerçekliğin değiĢmiĢ olduğu hissi. Bireyin bildiği çevresini
yabancı bir çevre gibi algılaması durumudur. Birey bu hislerinin gerçek dıĢı olduğunun
farkındadır.
Depersonalizasyon: Birey hem kendine hem çevresine yabancılaĢmıĢ, bir rüya içindeymiĢ
gibi algılamaktadır. Sanki kendisinden ayrılmıĢ, dıĢardan gözleyen biri gibi hisseder. Aynaya
baktığında yüzünün değiĢtiği sanısına kapılabilir.
Kinestetik varsanı: (Somatik) Bedenin bir bölümünde organlarla ilgili algıların alıĢılmıĢ
niteliğinin değiĢmesidir.
Makropsi: Nesnelerin gerçekte olduğundan daha büyük algılanması durumudur. Ġlaç
intoksikasyonunda görülür.
Mikropsi: Nesnelerin gerçek boyutlarından daha küçük ölçülerde algılanmasıdır (kimi kez
Liliputyen varsanı olarak da adlandırılır).
Schneider‟in tanımladığı varsanılar: Birbiriyle konuĢan, tartıĢan ya da hastanın
düĢüncelerine katılmayan sesler iĢitilir. Hastaya ait düĢüncelerin yüksek sesle konuĢulması
olarak da tanımlanır. Yorum yapan sesler söz konusudur. ġizofrenide görülür. Örneğin ―sen
bir süpermensin, pencereyi aç ve uç‖ Ģeklinde iĢitilebilir.
Basit (elementer) varsanılar: Gürültü, ıslık sesi, motor sesi gibi varsanılardır.
41
KarmaĢık (kompleks) varsanılar: Müzik, konulu konuĢmalar gibi varsanılardır.
Psödohallusinasyon: Hastanın bildirdiği, tanımlanamayan bir algının varlığıdır.
Hallusinozis: Bilinç, farkındalık alanında herhangi bir bozulma olmaksızın ortaya çıkan
yaĢantılardır. Benliğe yabancı varsanılardır.
Sinestezi: Bir duyusal uyaranın ilintili olmayan baĢka bir duyusal uyaran olarak algılanma
durumudur. IĢıklı bir görüntünün konuĢma Ģeklinde algılanması gibi.
Hipo ve hiperestezi: Dokunma ile ilgili duyumların yoğunluğunda azalma ve artma olması
durumudur. Daha çok konversiyon bozukluklarında görülür.
DUYGULANIM VE DUYGUDURUM
Duygulanım (affekt): Hastanın yüz ifadesine ve davranıĢlarına yansıyan, dıĢardan izlenen
emosyonel dıĢa vurumudur. Daha kısa süreli bir emosyonel durumu anlatır. Duygulanımda
azalma ve artma Ģeklinde bozulmalar belirtilebilir:
Artma: Elem-keder ya da neĢelenme tarzında artıĢlar
Azalma: Kısıtlılık, küntleĢme, düzleĢme Ģeklinde azalmalar olabilir.
Duygudurum (mood): Daha çok hastanın kendisini nasıl hissettiğini anlatır. Daha uzun
süreli bir emosyonel durumu anlatır. Anksiyeteli, öforik, gergin, irritabl, öfkeli, sakin,
bunlardan bazılarıdır.
Emosyon: Ruhsal, bedensel ve davranıĢsal komponentlerin eĢlik ettiği, kiĢinin duygudurum
ve duygulanımını etkileyen kompleks duygusal yaĢantıları anlatır.
Duygulanımda bozukluklar: DıĢardan gözlenen emosyonun dıĢa vurumudur (Örneğin; künt,
kısıtlı düz gibi).
Uygun duygulanım: Emosyonel tonüsün eĢlik eden düĢüncelerle uyumlu oluĢunu anlatır.
Örneğin; düĢünce içeriğinde karamsar düĢünceler olan birinin çökkün görünmesi.
Uygun olmayan duygulanım: Emosyonel dıĢavurumun duygudurumu ile uyumsuzluğunu
anlatır. Örneğin; sürekli karamsar düĢünceler anlatan birinin bunları gülümseyerek anlatması.
Kısıtlı duygulanım: Duyguların, hissettiklerinin dıĢ görünüme kısıtlı biçimde yansımasıdır.
Künt duygulanım: DıĢardan izlenen duygusal tonüsün belirgin derecede azalmasıdır.
42
Düz duygulanım: Herhangi bir duygusal yaĢantının dıĢardan izlenememesidir.
Labil duygulanım: Duygusal tonda hızlı ve ani değiĢimlerin izlenmesidir.
Duygulanımda artma: Depresyon ya da mani tarzında olabilir.
Ambivalans: Bireyde benzer bir duruma yönelik birbirine zıt duyguların aynı anda birlikte
bulunmasıdır.
Duygudurumda bozukluklar: Hasta tarafından subjektif olarak yaĢantılanan ve süreklilik
gösteren emosyonel durum (Örneğin; disforik, taĢkın, öfkeli gibi).
Disforik mood: KiĢinin hoĢlanmadığı duygular yaĢaması, anksiyete ve depresyon
belirtilerinin karıĢık olduğu vakalar için de kullanılır.
Ötimik mood: Çökkünlük ya da taĢkınlığın olmadığı normal aralık olarak tanımlanır.
TaĢkın: KiĢinin duygularını herhangi bir sınırlama getirmeden dıĢa vurmasıdır.
Öfori: Hasta kendisini çok iyi, çok enerjik hisseder.
Elasyon: Öforiye motor aktivitede artıĢ eĢlik eder.
Egzaltasyon: Daha Ģiddetli bir elasyon halini anlatır, büyüklük sanrıları ile birliktedir.
Ekstazi: Yoğun bir kendinden geçme hali, vecd durumudur.
Çökkünlük (depresyon): Patolojik düzeyde ve süreklilik gösteren elem, keder hisleridir.
Aleksitimi: KiĢinin duygularının farkında olmaması ve ifade edememesi durumudur.
Anksiyete: Ġç ya da dıĢ kaynaklı belirsiz bir tehlikeye karĢı hissedilen huzursuzluk hissi,
endiĢedir.
Korku: Belirli, bilinen bir nesneye karĢı oluĢan yoğun anksiyete ile karakterize duygudur.
Ajitasyon: Motor huzursuzluğun eĢlik ettiği ağır anksiyete durumudur.
Panik: Akut, epizodik, yoğun anksiyete atakları, sempatik sinir sistemi uyarılması ile birlikte
ölüm korkusu eĢlik eder.
Apati: Kayıtsız, ilgisiz bir duygusal durumda olma.
Güzel aldırmazlık (la belle indifference): Daha çok konversiyon bozukluğunda karĢımıza
çıkan, hastanın iĢlevsel yetersizliklerine karĢı uygun olmayan tarzda kaygı azlığı, kayıtsızlık
göstermesidir.
DÜġÜNCE
43
YAPI: Hastanın düĢünce yapısının genel olarak birincil süreç, ikincil süreç mi olduğu
değerlendirilir. Otizm, dereizm not edilir.
Birincil süreç düĢünce: Mantık dıĢı, dereistik, büyüsel, düĢünme sürecine verilen genel ad
olup, rüya sırasında ortaya çıkar. Psikotik hastalarda izlenir.
Otizm: Ġç veya özel dünyası ile yoğun biçimde meĢgul olma durumudur ve dereizimle yakın
anlamda kullanılır.
Dereizm: Mantıkla ya da deneyimlerle uyuĢmayan zihinsel aktivitedir.
SÜREÇ: DüĢüncenin akıĢı ile ilgili bozukluklardır. Formal (biçimsel) düĢünce bozuklukları
diye adlandırılır.
Fikir uçuĢmaları: Hasta bir konudan diğerine atlar, konuĢma içeriği anlaĢılır olup, düĢünme
süreci hızlanmıĢtır. Manik hastalar için tipiktir.
Basınçlı konuĢma: Hastanın sözlerinin arasına girmek çok zordur. Manik hastalarda gözlenir.
Lögore: Bol ve fazla miktarda durmadan konuĢmadır. Manik-hipomanik hastalarda görülür.
DüĢüncelerin yavaĢlaması: Özellikle majör depresyonda görülür. Sorulara yanıt zamanı
gecikmektedir. Hastanın sözleri arasında uzun zaman aralıkları vardır. Bu durum ağırlaĢtığı
zaman mutizm ve stupora ilerleyebilir.
Çevresel ya da dolaylı konuĢma (circumstantiality): Hastanın düĢünceleri dolambaçlı, aĢırı
detaylı, konular birbirine yakındır. Sonuçta amaca ulaĢabilir. Bazı epileptik hastalar için
karakterize olduğu bilinmektedir.
ġizofrenide sık rastlanan biçimsel belirtiler:
Perseverasyon: Bir nokta üzerinde sürekli, tekrarlayan biçimde durma olarak tanımlanır.
DüĢünce bloku: Hastanın konuĢmasının aniden durmasıdır. Durma süresi birkaç saniyeden
çok daha uzun sürelere uzanabilir. Durma sırasında genellikle hasta gözlerini kırpıĢtırır. Bu
sürede kiĢi halüsinasyon içinde olabilir. Genellikle blokaj, kiĢisel önemi olan sorular
yöneltildiğinde ortaya çıkar. Nadir rastlanır ancak Ģizofreni için tipik bulgu olarak kabul
edilir. Bazı hastalar tekrar konuĢmaya baĢladığında baĢka bir yerden devam edebilir. Aradaki
bağlantılar sustuğu süre içinde zihninde geçmiĢtir.
ÇağrıĢımlarda dağılma: DüĢünce akıĢında düzensizlik, konuların birbiri ile anlamsal bağını
yitirmesi.
44
Enkoherans: DüĢünce içeriğinin tamamen anlaĢılmaz halde olmasıdır. Kelimeler arasında
mantıksal bir bağlantı kalmamıĢtır. ÇağrıĢımların dağınık olmasından daha ağır bir
patolojidir.
Klang çağrıĢım: Hasta kelimelerin anlamından çok kafiyelerine göre yanıtlar verir.
Neolojizm: Yeni kelimeler üretmedir.
ĠÇERĠK: Hastanın düĢüncelerinin niteliği değerlendirilir. DüĢünce içeriğinde yoksullaĢma
olabilir, sanrılar, obsesyonlar, fobiler, aĢırı değerlenmiĢ düĢünceler, suisidal düĢünceler,
planlar not edilir. Sanrıların duygudurumla uygun olup olmadığı, sistemli ya da
bizar(bulunduğu kültürde gerçekliği olası olmayan inanç) Türkçe açıklama yapıldı) olduğu
değerlendirilmelidir.
Sanrılar (Hezeyan): Basitçe mantıkla değiĢtirilemeyen, kiĢinin sosyokültürel zemini ile
uygunsuz inançları olarak tanımlanabilir. Çevresindekilerin, inanıĢının aksi yönde öne
sürdüğü nesnel kanıtlara rağmen kiĢi bu inanıĢını sürdürür. Sanrıda, hasta bu düĢüncesini
gerçekten yaĢadığına inanır, egoya yabancı gelmez, aynı kültürde yaĢayan insanlara bu
düĢünceleri ters gelir ve bu nedenle diğerleri tarafından garipsenir.
AĢırı değerlenmiĢ düĢünce: Sanrı ile normal düĢünce arasındaki sınırda yer alır, kiĢinin
inancı tam bir sanrı düzeyinde katı değildir. Sanrılar Ģizofreni, sanrılı bozukluk, ağır majör
depresif bozukluklar izlenebilir.
Paranoid sanrılar: Persekütif, referans ve grandiyöz sanrıları içerir.
Persekütif sanrılar: Hasta çevresindeki kiĢilerden zarar göreceği, saldırıya uğrayacağı,
kötülük yapmak için izlendiği inancındadır. En sık görülen sanrıdır. Paranoid Ģizofreni, sanrılı
bozukluk, alkolik halüsinoziste sık izlenir.
Referans sanrıları: Diğer insanların konuĢmalarının kendisi ile ilgili olduğu inancı, TV,
radyo gibi yayın araçlarında kendisinden söz edildiği Ģeklinde olabilir. Hasta kendisinden
olumsuz yönde bahsedildiği düĢüncesindedir. Sanrı düzeyine ulaĢmamıĢ ise referans
düĢünceleri denir.
Grandiyöz sanrılar: KiĢinin çok büyük güce, öneme, yetkilere sahip olduğu inancı.
Kıskançlık sanrıları: KiĢinin eĢi ya da sevgilisinin kendisine ihanet ettiği Ģeklindeki gerçeği
yansıtmayan inancıdır.
Erotik sanrı: Genellikle diğer önemli kiĢilerin kendisine âĢık olduğu Ģeklindedir. Yalnız
yaĢayan kadın–paranoid-Ģizofren hastalarda sık görülür.
45
Somatik sanrılar: KiĢinin bedeni ile ilgili sanrılardır. ġizofrenik hastalar bazen bizar
bedensel yakınmalar getirebilir. Genital bölgeden radyasyon yayılması, beyninin üzerindeki
kafatasının çatlaması ve beyninin dıĢarı aktığı hissetmesi… gibi. Kinestetik halüsinasyonlarla
birlikte olabilir. Depresyonlu hastalarda da somatik sanrılar izlenebilir. Hastanın vücudunda
kan kalmadığı, barsaklarının çürüdüğü, artık yaĢamadığı, iĢe yaramadığı Ģeklinde (Cotard
sendromu) sanrılar olabilir. Somatik sanrıların tanımlanması güç olup, hipokondriya ve
hastalık fobisi ile sıklıkla karıĢır.
Yoksulluk sanrıları: KiĢinin tüm servetini kaybettiği inancıdır. Majör depresyonda sık
görülür.
Nihilistik sanrılar: Hastanın, kendinin bir kısmının ya da tamamının var olmadığına
inanmasıdır. Var olan tedavilerin yararlı olabileceğine, iyileĢebileceğine tamamen inançsızlık
vardır. Psikotik depresyonda izlenebilir.
Kendini suçlama sanrıları: KiĢinin geçmiĢte yaptığı Ģeylerden ötürü gerekmediği halde
kendini suçlaması, piĢmanlık duymasıdır. Psikotik özellikli major depresif bozuklukta sık
görülür.
Schneiderian sanrılar: düĢüncelerin duyulabilirleĢmesi, düĢünce çekilmesi, düĢünce
sokulması, somatik edilgenlik (bedeni üzerinde dıĢ güçlerin etkisi olduğuna inanma), düĢünce
yayılması, kontrol edilme sanrıları (hasta düĢüncelerinin ya da eylemlerinin dıĢ güçler
tarafından kontrol edildiği inancındadır). Bu tip sanrılar sıklıkla Ģizofrenide ortaya çıkar.
Capgras sendromu: Çevresindeki bazı önemli kiĢilerin değiĢmiĢ oldukları, bu kiĢilerin
asılların yerine gelen sahteleri olduğu inancıdır.
Obsesyonlar:
Mantıksız olduğunu bildiği halde kiĢinin kafasından atamadığı, kiĢiyi rahatsız eden,
inatçı, bazen emreder tarzda düĢüncelerdir. Hasta bu düĢüncelerin benliğine yabancı olduğunu
fark eder ve rahatsız olur, anksiyete belirtilerine neden olur. Genellikle rahatlamak için
hastalar kompulsiyonlar geliĢtirirler.
Obsesyonların tipleri:
Kontaminasyon: çevreden insan bedeni ile ilgili atıklar (gayta, meni, ter vb.) bulaĢtığı
endiĢesi yaĢar.
ġüphe: Yaptıkları iĢin doğruluğundan emin olamama.
46
Simetri: Bazı sayıları takip etme ya da bir hareketin simetriğini yapma ihtiyacı
duyabilir. Cinsel ve dinsel içerikli obsesyonlar da görülebilir.
Fobiler: Belli bir nesneye ya da duruma karĢı oluĢturduğu kaçınma tepkisidir. Hasta
tepkisinin aĢırı ve mantıksız derecede olduğunu bilmesine karĢın anksiyete ve panik atak
yaĢayabilir ve bunun önüne geçemez. Hasta korku yaratan nesnelerden kaçınır, yaĢamını buna
göre belirler. Fobiler özgül fobi, sosyal fobi ve agorafobi baĢlıkları altında toplanmıĢtır.
Özgül fobi: Belirli nesne ve durumlardan açık Ģekilde korkma ve kaçınmadır. Hayvan,
yükseklik, vb.
Sosyal fobi: Toplum önünde belirli davranıĢlardan kaçınmadır. Yemek yeme,
konuĢma, eğlenme, yeni ortamlara girme… vb.
Agorafobi:
AlıĢtığı
çevreden,
evinden
uzaktaki
açık
ortamlarda,
yardım
alamayacağını düĢündüğü ortamlarda korku, bu nedenle bu ortamlardan kaçınma durumudur.
Panik ataklar eĢlik edebilir.
Yargılama: Hastanın uygun karar verebilmesi, gerekli durumlarda bu karara göre
davranabilmesini gösterir. En iyi Ģekilde hastanın öyküsünden alınan bilgilerle değerlendirilir.
Formal sorular her zaman yardımcı değildir.
Ġçgörü: Hastanın rahatsızlığının kaynağını neye bağladığı ile ilgili görüĢüdür. Sanrı
tablosunun hakim olduğu psikotik hastalarda, demanslı hastalarda çoğunlukla bozulmuĢtur.
Hasta tarafından tamamen inkar, kısmi kabullenme, çevresel koĢulların sonuçlanması,
kendisinde olan ancak bilinmeyen bir nedene bağlama Ģeklinde değerlendirilebilir.
Entellektüel içgörü, hastanın belirtilerin kaynağı ile ilgili öğrendiği bilgileri söylemesidir.
Emosyonel içgörü ise hastanın daha ileri bir farkındalık düzeyinde, davranıĢ ve
motivasyonlarının kaynağını fark etmesidir.
Gerçeği değerlendirme: Egonun en önemli iĢlevlerinden biridir, kiĢinin dıĢ gerçekliği nesnel
biçimde değerlendirebilmesidir.
DAVRANIġ
GörüĢme sırasında hastanın sergilediği davranıĢlar değerlendirilir (düzeltildi)
Agresyon: Sözel ya da fiziksel olarak amaca yönelik olan öfke, Ģiddet ve hostilite içeren
eylemlerdir.
Ajitasyon: Motor hareketlilikle birlikte olan ağır anksiyete tablosudur.
47
Eksitasyon: DıĢ olaylarla bağlantısız ortaya çıkan ajite, amaca yönelik olmayan, hostilite ve
Ģiddet içeren hareketlerdir.
Konversiyon: BilinçdıĢı olarak ortaya çıkan sembolik fiziksel ya da nörolojik semptomlardır.
Nörolojik belirtileri taklit eder, ancak herhangi bir organik patoloji saptanamaz.
Ekopraksi: Hastanın karĢısındaki kiĢinin hareketlerini tekrarlamasıdır.
Katapleksi: Ani ve geçici kas tonüsü kaybıdır. Çoğunlukla emosyonel bir stres ile baĢlar,
sonuçta hasta hareket edemez. Genellikle uyku takip eder. Narkolepside sık görülür.
Katalepsi: Hastaya verilen vücut Ģeklini sürdürmesi durumu olup katatonik Ģizofrenide
izlenir.
Katatonik eksitasyon: Katatonik durumdaki hastada görülen, aniden baĢlayan, kontrol
edilemeyen, eksitasyon durumudur.
Katatonik stupor: Hastanın çevresinin tamamen farkında olduğu stupor tablosudur.
Komut otomatizmi: KiĢinin verilen komutlara otomatik olarak itaat etmesi durumudur.
Ġmpulsif davranıĢlar: Ġçten gelen dürtü ve içtepkileri engelleyememe, gerginliği azaltmak ya
da dürtülerini doyurmak için düĢünmeden davranmadır.
Homisidal eylemler: KiĢinin çevreye zarar verici agresif davranıĢlar göstermesidir.
Negativizm: KiĢinin verilen önerilere ve tedavi giriĢimlerine karĢı sözel ya da davranıĢsal
olarak karĢı gelmesidir.
Manyerizm: Beklenmedik, gereksiz, uygunsuz görünen, devamlı tekrarlayan hareketlerdir.
Tik: Ani, istemsiz, spazmodik, stereotipik kas hareketleridir. DıĢ uyaran olmadan ortaya
çıkarlar. Sıkıntılı, stresli anlarda artabilir. Göz kırpma, omuz silkme gibi davranıĢlar tik
bozukluklarında sık görülür.
Akatizi: Huzursuzluk, adımlama, yineleyen oturup kalkmalardır. Bir antipsikotik ya da baĢka
bir ilacın kullanımına ikincil geliĢmiĢ öznel bir kas gerginliği duyumudur. En çok antipsikotik
tedaviye baĢlandıktan ya da ilacın dozu arttırıldıktan sonra ortaya çıkar. YanlıĢlıkla psikotik
ajitasyon olarak değerlendirilebilir.
Akinezi: Hareketlerde belirgin bir azalma, devinimsizlik hali. Katatonik Ģizofrenide,
antipsikotiklerin ekstra piramidal sistem yan etkisi olarak görülür.
Astazi-abazi: Otururken ve uzanırken rahatlıkla bacaklarını hareket ettirebildiği halde
yürüme ve ayakta durmada güçlük tanımlanır. Konversiyon bozukluğunda görülür.
Bradikinezi: Normal, spontan hareketlerde azalma, motor etkinlikte yavaĢlık olmasıdır.
48
Diskinezi: Ġstemsiz, kısa, yineleyici hareketlerdir. Uykuda kaybolur, bazen istemli olarak
azaltılabilir. Uzun süre klasik antipsikotik kullananlarda ortaya çıkabilir. Buna geç diskinezi
(tardiv diskinezi) adı verilmektedir. Burada yüz, ağız ve dil en sık etkilenen bölgelerdir. Göz
kırpma, göz kapağı tremoru, dudak bükme, yalanma, dil çıkarma, yanak ĢiĢirme, sallanma
görülebilir. Yineleyen hareketler, parmak ve kolda ritmik olmayan amaçsız, kaba, hızlı ve
sıçrayıcı biçimde (koreiform), ya da ritmik, yavaĢ, solucanvari biçimde (atetoid) hareketler bu
grup içinde kabul edilir.
Distoni: Antipsikotik ilaçların kullanımına bağlı ortaya çıkan, çoğu zaman dil, çene, gözler ve
boyunda görülen, akut tonik kas spazmlarıdır. Ağrılı ve çok dramatiktir. Sıklıkla tedaviye
baĢladıktan veya ilacın dozu arttırıldıktan kısa süre sonra çıkar.
Self mutilasyon: Kesici cisimlerle kendine zarar verici davranıĢlar.
Özkıyım (Suisid): KiĢinin kendisini öldürmeye yönelik giriĢimleridir. Olguların çoğunda
agresyonun kendine yöneltilmesi söz konusudur.
Parasuisid: KiĢinin bilinçli olarak kendini öldürmeyecek Ģekilde toksik madde alması ya da
yaralamasıdır
Stereotipiler: Sözlü ya da fiziksel eylemlerin sürekli tekrarlanmasını tanımlar ve katatonik
Ģizofrenide görülür.
Kompulsiyonlar: Ġçten gelen dürtülere göre hareket etme durumu olup engellendiği zaman
anksiyeteye neden olur. Obsesyonlara yanıt olarak geliĢen, gelecekte kötü Ģeyler olmasını
engelleyeceği umularak yapılan, hastanın belli sıra kurallarla yaptığı davranıĢlardır. (12 punto
yapıldı)
Bazı kompulsiyon örnekleri Ģunlardır:
Dipsomani: Alkol içme kompulsiyonu.
Kleptomani: Çalma kompulsiyonu.
Piromani: Yangın çıkarma kompulsiyonu.
Nimfomani: Bir kadında cinsel iliĢki için aĢırı, anormal ve doymak bilmez kompulsif bir
gereksinmenin, arzunun olması.
Satiriazis: Bir erkekte koitus için aĢırı ve anormal ve doymak bilmez kompulsif bir
gereksinmenin olması.
49
Trikotillomani: Saç yolma kompulsiyonu.
PSĠKOFĠZYOLOJĠK DEĞĠġĠKLĠKLER
Uyku:
Hipersomnia: Gece uykusunun uzun olması, gün içinde yeterince uyanık kalabilme
zorluğudur. Ġstemediği halde gündüz uyumak zorunda kalma ile belirli aĢırı uykululuk
durumudur.
Ġnsomnia: Uykuya dalmada ya da uykuyu kesintisiz sürdürmede zorluk çekme ya da uyku
kalitesinin bozuk olduğuna iliĢkin öznel yakınmadır. BaĢlangıç uykusuzluğu: Uykuya dalma
güçlüğü, Ara uykusuzluğu: Uykuya rahatça daldıktan sonra uyanma ve yeniden dalma
güçlüğü, Uyku sonu uykusuzluğu: Planlanandan en az iki saat erken uyanma ya da her
zamankine göre erken uyanma olarak sınıflandırılır.
Parasomnia: Uyku sırasında ya da uyku uyanıklık geçiĢleri arasında ortaya çıkan olağandıĢı
davranıĢ ya da fizyolojik olaylar.
ĠĢtah:
Anoreksiya: ĠĢtahın azalması ya da yok olması.
Bulimia: AĢırı yeme epizodlarını takiben ortaya çıkan istemli kusma atakları
Hiperfaji: ĠĢtahın artması ya da çok yemek yeme.
Cinsel iĢlev:
Libido azalması: Cinsel ilgi ve istekte azalma, cinsel eylemde bulunamama.
Libido artması: Cinsel ilgi ve istekte artma.
Ereksiyon güçlükleri: Peniste sertleĢme olmaması.
Erken Ejekülasyon: Ejakülasyon eyleminin kiĢinin isteğinden önce olması.
Orgazm bozuklukları: Doyuma ulaĢamama
50
Vajinismus: Vajen dıĢ 1/3 kaslarının istem dıĢı kasılmasıyla birlikte cinsel iliĢkiye izin
vermeme durumu.
Disparoni: Cinsel iliĢkinin ağrılı olması durumudur. Vajeni ilgilendiren organik patolojilerde
görülür.
Otonomik belirtiler: Anksiyete bozukluklarına, palpitasyon, tremor, terleme, görme
bulanıklığı, ishal ve sık idrara çıkma gibi çok çeĢitli otonomik belirtiler eĢlik edebilir.
VERĠLERĠN TOPLANMASI VE SENTEZ
Temel kavram:
* Gerekli olan tüm hasta verilerini toplamak,
* Verileri uygun tanı için gözden geçirmek,
* Hasta ile uzlaĢmaya varılan tedavi planı uygulamak,
* Hastanın bu planı uygulamasına yardım etmek.
Elde edilen belirti ve bulgularla hastalığın tanısı belirlenir, tedavi planı yapılır. Bazen
belirti ve bulguların bir araya gelmesi tam olarak hastalık ölçütlerini karĢılamasa da
tanınabilir bir durum ortaya çıkar. Özel bir hastalığa göre sınırları daha belirsiz olan bu durum
sendrom olarak adlandırılır.
Tanı formülasyonu için psikiyatristler görüĢmelerinde hastalarını etkileyen genetik
özellikler, kiĢilik yapıları, biyolojik, geliĢimsel, sosyal ve psikolojik etmenleri araĢtırırlar.
Hastasının kendi yorumu ile sunduğu bilgileri farklı kuramsal yaklaĢımlarla iĢleyerek etkin bir
değerlendirme, yorumlama aĢamasına girebilen bir hekim, hastasının acısını azaltmak,
bedensel, ruhsal, toplumsal bütünlüğünü sağlamak, ahengini arttırmak için uygulamalara
geçer. Bir hekim hastasının tedavisini planlar ve yürütürken tutarlı bir yönteme gereksinim
duyar. Bu yöntem onun hastası ile ilgili verileri ve tedavi önerilerini bazı akılcı ilkelere göre
düzenleyeceği anlamını taĢımaktadır. Bu yöntemin birçok bileĢeni bulunabilir. Bunlardan biri
―bu kiĢiye ne oldu?‖ sorusunu sormakla baĢlar. Yani bu kiĢinin psikiyatrik tablosunun doğası
nedir, psikotik mi, nevrotik mi yoksa karakter temelli mi? Bu bağlamda sorular sürdürülebilir.
Hastanın bu tablosunun oluĢ nedeni temel olarak organik mi yoksa psikojenik mi? Ve bu tablo
acaba acil giriĢimi gerektirecek denli ağır mı? Tüm bu sorular görüngüsel (fenomenolojik) ve
kesitsel nitelik taĢıyan, tanısal bir yaklaĢıma hizmet etmektedir. Diğer bir bileĢen ―bu durum
neden oldu?‖ sorusudur. Tablonun belirtileri ve iĢlevsel olmayan yaĢantıların hangi nedenle
ortaya çıktığı ve sürdüğünün gerekçelerini araĢtırır. Soruların bir kısmı baĢvuran kiĢinin
51
yaĢam öyküsündeki deneyimleri çerçevesinde belirtilerin nasıl ortaya çıktığı ile ilgili
öykülemeye yöneliktir. OluĢ nedenleri olarak biyojenik aminler, biyokimyasal ve yapısal
değiĢiklikler araĢtırılır. Hekim, bilmek için ölçmesi gerektiğine de inanır. Duyarlı bir hekim,
kendine has duygu, düĢünce ve davranıĢları olan hastasının hastalık öyküsünü insani bir bakıĢ
açısıyla açıklama çabasıyla‖acaba hastalık belirtileri ruhsal dünyasında ne gibi iĢlevlere
sahip? Sorusunu sorar‖ Tüm bakıĢ açıları, formülasyon için tanımlayıcı ve açıklayıcı
bileĢenler olarak kullanılır.
Muayene sonunda klinik sendromlar kaydedilir. Psikotik bozukluk, duygu durum
bozukluğu, uyum bozukluğu gibi. Organik ya da tıbbi bir bozukluk varsa belirtilir.
SaptanmıĢsa kiĢilik bozukluğu kaydedilir. Hastanın yaĢamındaki stres etmenleri belirlenir.
Örneğin, yakınının ölümü, boĢanma, tutuklanma...vs. Bu hastalık ya da sendromun sosyal,
mesleki ve ruhsal iĢlevselliği bozma Ģiddeti kaydedilir. Burada hastanın kullandığı savunma
düzenekleri, hastalığa neden olan ya da hızlandıran psikolojik etmenler ve hastanın baĢ etme
yolları açıklanır. DıĢlanması gereken bozukluklar kaydedilerek ayırıcı tanı yapılır. Bu
soruların bir kısmı hastalığa yönelik belirtileri, seyri, gidiĢi vurgular. Bu bakıĢ açısıyla
hastalık tipleri sınıflandırılmaya çalıĢılır.
Tanı belli bir sisteme göre belirlenir. Son yıllarda kullanılan Amerikan Psikiyatri
Birliği‘nin sınıflama sistemi DSM-IV-R ya da Dünya Sağlık Örgütü‘nün sınıflama sistemi
ICD-10‘a göre tanı konur. Ardından baĢka bir soru gelmektedir, peki ―bu durumun değiĢmesi
için neyi, nasıl yapabilirim ve yaptıklarım ne kadar etkili olabilir?‖ Elde edilen verilerden
yararlanılarak hastalığın seyri ve beklenen sonlanım belirlenir. Tedavi planı ve tedaviyi
etkileyen etmenler değerlendirilir ve tedaviye baĢlanır.
Sonuç olarak ruhsal durum muayenesini, hasta hekim iliĢkisi bağlamında biçimlenen,
hastanın kendi durumunu yorumlayıp sunması ile hekimin bu sunumu bilgisi, deneyimi ve
gözlemleri ile yeniden yorumlaması süreci olarak özetleyebiliriz.
52
YARARLANILAN KAYNAKLAR:
-Carlat DJ. Psikiyatrik GörüĢme Pratik Rehber. 2. baskı çev. ed. Sungur MZ. Lippincott
Williams and Wilkins 2005
-Güleç C, Köroğlu E. Psikiyatrik görüĢme ve hasta hekim iliĢkileri. Psikiyatri Temel Kitabı.
Hekimler Yayın Birliği Ankara, 2001: 28-62.
-Öztürk Orhan, UluĢahin Aylin. Ruhsal Durum Muayenesi. Temel Psikiyatri Kitabı.
2008:133-149.
-Sadock BJ. Sings and symptoms in psychiatry. In Kaplan and Sadock‘s Comprehensive
Textbook of Psychiatry 7th eds. Sadock BJ and Sadoock VA. Lippincott Williams and
Wilkıns Philadelphia, 2000:677-689
-Sperry L, Gudeman JE, Blackwell B, Faulkner LR. Psikiyatrik Olgu Formulasyonları 2.
basım çeviren, Küey L. Bağlam yayıncılık Ġstanbul, 2002
-Yalçıner BA, Hanoğlu L. Nöroloji ve Psikiyatrinin ÖrtüĢen Yüzleri. Okuyan Us yayın
Ġstanbul, 2002
-Yüksel N. Ruhsal Hastalıklar. Çizgi Tıp Yayınevi Ankara, 2001
53
PSĠKOLOJĠK TESTLER
Uzm. Psk. Talip Çabuk
Bir insanı tanımak istediğimizde, onun davranıĢlarını gözler veya sorular sorarız.
ĠĢimiz insanları tanımayı gerektiriyorsa, doğal gözlem veya geliĢigüzel sorular yerine sistemli
bir yöntem oluĢturmaya ve bu yolla elde ettiğimiz bilgileri istatistik iĢlemlerle
anlamlandırmaya çalıĢırız. Yaptığımız iĢlemleri her uygulamada aynı Ģekilde yürütebilmek ve
uygulama hatalarını en aza indirmek için standart bir uygulama haline getiririz. Sonra, bu
iĢlemleri bir grupta uygulayıp aldığımız sonuçları, diğer insanlardan alınan sonuçları
değerlendirmede ölçüt olacak Ģekilde düzenleriz. Bu süreç, basitçe bir psikolojik test
geliĢtirme süreci örneğidir.
Psikolojik test, insan davranıĢlarının standart koĢular altında gözlenmesi ve
tanımlanması için kullanılan sistematik bir yöntemdir (13).
DavranıĢların testler aracılığıyla sayısal değerlere dönüĢtürülmesi ve bu sayıların
istatistiksel iĢlemlerle çözümlenmesi verilerin nesnelliği ve güvenilirliğini artırır. Ġnsan
davranıĢları hakkında nesnel ve güvenilir bilgiler, çeĢitli bilim alanlarında ve tıptan endüstriye
kadar bir çok uygulama alanında gereklidir.
Psikolojik testlerin, nesnel ve güvenilir bilgiler verebilmesi için, uygulama ve
puanlama iĢlemlerinin ve ölçütlerinin standart olması gerekir. Çünkü, farklı kiĢilerce, farklı
koĢullarda, farklı zamanlarda
uygulandığında aynı sonuçları vermelidir. Testlere bu
özellikleri kazandırma sürecine standardizasyon, bu özellikleri kazanmıĢ bir teste de
standart test denir.
Standart bir testin özelliklerinden biri, ölçmeyi amaçladığı özellikleri ne oranda
ölçebildiğini gösteren geçerliliktir. Bir diğeri ise, farklı kiĢilerce, farklı koĢul ve zamanlar da
uygulandığında aynı sonuçları verip vermediğini gösteren güvenilirliktir. Bir testten elde
edilen bilgilerin yorumlanmasını veya anlamlandırılmasını sağlayan ölçütlere ise norm denir.
Bir psikolojik testin normları, testin önceden uygulandığı bir gruptan alınan ve yaĢ,
cinsiyet, eğitim, kültür gibi değiĢkenlere göre düzenlenmiĢ verilerdir. Bir testin sonuçları
değerlendirilirken, ölçüt alınan normların, test uygulanan bireyin yaĢına, cinsiyetine, eğitim
54
düzeyine, kültürüne/milliyetine ve sosyoekonomik düzeyine uygun bir gruptan alınmıĢ olması
gerekir. Bu veriler, genellikle ortalama ve standart sapma değerleri Ģeklinde verilmektedir. Bu
durumda, uygulayıcı ortalamanın iki standart sapma değerinin altını düĢük, ortalamanın iki
standart sapma değerinin üstünü yüksek, bu iki değerin ortasını ise normal olarak
değerlendirebilir. Bazı testlerde ise, testten elde edilen puanların iĢaretlenmesi ile bir test
profili oluĢturularak yorumlanmasına olanak veren bir norm tablosu oluĢturulmuĢtur. Seyrek
olarak bazı testlerde, bu tür sayısal özellikler çok önemsenmemiĢtir. Daha çok kiĢiliğin
gözlenemeyen dinamik özelliklerini araĢtıran projektif testlerin çoğunluğu bu son gruptadır.
Bir testin verilerinin nesnel ve güvenilir olması, daha çok, testin geçerlilik ve
güvenilirliğine, doğru yorumu ise, testi alan bireyin yaĢ, cinsiyet, eğitim, kültür gibi
özelliklerinin testin norm grubu ile benzerliğine bağlıdır.
Bir testin sonuçlarına göre kiĢiler hakkında karar vermek veya yordama yapmak
gerektiğinde Ģu üç koĢul aranmalıdır: Amaca en uygun test seçilmeli, seçilen test standart
olmalı ve test sonucu dıĢındaki diğer tüm veriler de dikkate alınmalıdır (9). AnlaĢılacağı
gibi, bilimsel kabul edilen standart bir testin bile, kesin sonuç veremeyebileceği baĢtan kabul
edilmektedir. Bunun bir nedeni testlerin yukarıda açıklanan standardizasyon sorunlarıyla
ilgilidir. Ama, çoğunlukla testlerin ölçmeyi hedeflediği insan özelliklerinin kiĢiye özgü,
betimlenmesinde güçlük çekilen özellikler olması ile ilgilidir. Buna rağmen, yaygın olarak
kullanılan testler, eğitimi ve deneyimi yeterli uygulayıcıların elinde son derece iĢlevsel araçlar
olabilmektedir.
Psikolojik testler, farklı ölçütlere göre farklı Ģekillerde sınıflanmaktadır:
Ölçmenin temel felsefesine göre: psikometrik ve projektif testler;
Ölçülen özelliğin niteliğine göre: kiĢilik, ilgi, tutum, zeka ve yetenek testleri;
Yanıtlama veya veri toplama yöntemine göre: sözel, performans, bireysel veya grup
testi olarak sınıflandırılabilir. Buna göre, bir test örneğin, psikometrik performans zeka testi
veya projektif sözel kiĢilik testi olarak adlandırılabilir.
Burada, psikolojik testler, ölçülen özelliğin niteliğine göre sınıflanıp kliniklerde sık
kullanılan kiĢilik ve zeka testleri ile geliĢim ölçekleri ve ―nöropsikolojik test‖ olarak
nitelendirilen kognitif iĢlev testleri hakkında kısa bilgiler verilecektir. Bunların dıĢında,
55
baĢarı, ilgi ve tutum ölçekleri eğitim ve endüstri alanlarında sık kullanılmaktaysa da, bu
yazının ilgi alanı dıĢında görülüp burada yer verilmemiĢtir
KĠġĠLĠK TESTLERĠ :
Ġlgili yayınlarda kiĢilik testleri baĢlığı altında, Türkiye de kullanılan 80 den fazla test
sayılmaktadır. Bunların içinde, Minnesota Çok Yönlü KiĢilik Testi (Minnesota Multiphasic
Personality Inventory, MMPI) ile Projektif nitelikli Tematik Algı Testi (Tematic
Apperception Test, TAT), Çocuk Tematik Algı Testi (Children Tematic Apperception Test,
CAT), Rorschach Testi, Resim Çizme Testi Beier ve Rotter Cümle Tamamlama Testleri en
sık kullanılanlar arasındadır.
MMPI (Minnesota Multiphasic Personality Inventory, Minnesota Çok Yönlü KiĢilik
Testi): Bütün Dünya‘ da yaygın olarak kullanılan psikometrik nitelikli bir kiĢilik testidir. Tam
formunda, 3 geçerlilik, 10 klinik alt testi ve bir çok araĢtırma alt testine ait 566 test maddesi
bulunur. Rutin kullanımda, geçerlilik ve klinik alt test puanları profil adı verilen bir tablo
üzerine iĢaretlenmesiyle, bireyin testle ilgili tutumu ve kapsamlı bir kiĢilik analizine olanak
veren bilgiler elde edilir. Testin Türk standardizasyonu yapılmıĢ ve 16 - 50 yaĢ Türk normları
saptanmıĢtır (13). Testin yeni versiyonu olan MMPI 2 nin Türk standardizasyonu
için
çalıĢmalar sürdürülmektedir.
TAT (Tematic Apperception Test): Bu test de en yaygın kullanılan projektif
testlerdendir. Test materyeli 30 resimden oluĢur. Test alanın yaĢı, cinsiyeti ve sorununa göre
bu resimlerden bazıları seçilerek, bireye tek tek gösterilip her biri için hayal gücüne dayalı
öyküler anlatması istenir. Bu testin yorumlaması, test alan kiĢinin anlattığı öykülere kendi
duyguları, iç çatıĢmaları, kiĢisel kaynakları, güçlükleri ve savunma düzenekleri hakkında bilgi
veren projeksiyonlar yaptığı ilkesine dayanır. Kliniklerde, özellikle psikoanalitik yönelimli
değerlendirme veya psikoterapiler için bu testle sağlanan bilgilere gereksinim duyulmaktadır.
TAT, ayrıca geliĢimsel özellikler, kiĢilik organizasyonu ve psikopatolojinin saptanmasında da
yararlı bir araçtır (2). Bu testin çocuk versiyonu denilebilecek CAT de, çocuklarda aynı
amaçlar için kullanılmaktadır.
Rorschach Testi: Özellikle psikopatolojinin saptanmasında yetkin bir test olarak
tercih edilir ancak, uygulama ve yorumlamada yüksek düzeyde teknik ve kuramsal yeterlilik
gerektirdiğinden yaygın olarak kullanılmaz. Test materyeli, üzerinde renkli ve siyah beyaz
56
mürekkep lekeleri bulunan 10 karttan oluĢur. Testin yorumu, test alan bireyin bu Ģekilleri
neye benzettiği, bütününe mi yoksa ayrıntısına mı vurgu yaptığı gibi değiĢkenlere göre
yapılır.
Resim Testleri: Farklı amaçlarla farklı Ģekillerde uygulanıp yorumlanmaktadır.
Kliniklerde sık kullanılan Ģekli, ―bir insan, bir ağaç, bir ev, bir aile çiz‖ gibi yarı
yapılandırılmıĢ uygulamadır. Yorumu ise, resmin klinisyende uyandırdığı duygu gibi tümüyle
subjektif ölçütlere dayalı olabildiği gibi, örneğin küçük ayakların güvensizliği, saklanmıĢ
ellerin suçluluk duygusunu gösterdiği gibi kısmen daha objektif ölçütlere göre
yapılabilmektedir.
Cümle Tamamlama Testleri: Materyali, uygulama ve yorumlama ilkeleri çok
benzer olan bu testlerde, bir veya birkaç sözcükle baĢlayıp, kalanını test alanın doldurması
istenen yarım bırakılmıĢ cümleler vardır. Bireyin cümleleri tamamlarken yansıttığı duygular
ve bunları ifade etme Ģekli ağırlıklı olarak subjektif ölçütlerle yorumlanır. Ancak, cümleler
baĢlangıç sözcüklerine bakılarak, anne babaya veya geçmiĢe karĢı tutum gibi gruplanıp, her
gruptaki olumlu veya olumsuz ifadelerin ağırlığına bakılarak kiĢinin sorun alanlarının
saptanması gibi daha objektif yorumlama olanağı da vardır. Uygulama ve yorumlama
bakımından pratik olduğu için kliniklerde ve her düzeydeki danıĢma birimlerinde en sık
kullanılan testlerdendir. En sık kullanılan Beier Cümle Tamamlama Testinin çocuklar ve
yetiĢkinler için değiĢik birkaç formu vardır.
Ayrıca, ilgili yayınlarda kiĢilik testleri baĢlığı altında sayılan, ancak daha çok
psikiyatrik değerlendirmede kullanılan,
Beck Depresyon Ölçeği,
Hamilton Depresyon Derecelendirme Ölçeği,
Yale-Brown Obsesyon Kompülsiyon Derecelendirme Ölçeği,
Belirti Tarama Listesi (SCL 90-R),
Durumluk-Sürekli Kaygı Envanteri (STAI) ve
DSM IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, edition IV) Ġçin
YapılandırılmıĢ Klinik GörüĢme Ölçeği (SCID) sık kullanılmaktadır (1). Bu ölçeğin DSM IIIR (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, edition III-Revised) a göre
57
geliĢtirilen formu SCID-2 nin Türk versiyonunun kiĢilik bozukluklarında güvenilirlik
çalıĢması yapılmıĢtır (3).
Beck Depresyon Ölçeği: Beck tarafından geliĢtirilerek 1961 yılında yayınlanan
Beck Depresyon Ölçeğinin Türkçe formunun geçerlilik ve güvenilirlik çalıĢması Nesrin Hisli
tarafından yapılmıĢtır. Ölçekle denekte depresyon yönünden riski belirlemek ve depresif
belirtilerin düzeyini ve Ģiddet değiĢimini ölçmek amaçlanmıĢtır, tanı koydurmaz. Ölçek
toplam 21 kendini değerlendirme cümlesi içermekte olup, dörtlü Likert tipi ölçüm(Ne anlama
geliyor?) sağlamaktadır. Yönerge ölçeğin baĢındadır. Hastalara, doldururken kendi
durumlarına en çok uyan ifadeyi iĢaretlemeleri söylenir. Puanlama yapılırken her madde 0-3
arasında giderek artan puan alır ve toplam puan bunların toplanması ile elde edilir. Toplam
puan 0-63 arasında değiĢir. Ölçeğin Türkçe geçerlilik ve güvenilirlik makalesinde kesme
puanı 17 olarak belirtilmiĢtir.
Hamilton Depresyon Derecelendirme Ölçeği: M.Hamilton ve B. W. Williams
tarafından geliĢtirilerek 1978 yılında yayınlanan ölçeğin Türkçe formunun geçerlilik ve
güvenilirlik çalıĢması A. Akdemir, S. Örsel, Ġ. Dağ, H. Türkçapar, N. ĠĢcan ve H. Özbay
tarafından yapılmıĢtır.
Tanı koydurmayan bu ölçek, hastada depresyonun düzeyini ve Ģiddet değiĢimini
ölçer. 17 sorudan oluĢur ve klinisyen tarafından uygulanır. Puanlama 0-4 arasında değiĢir ve
en yüksek puan 53 dür. 7 ve altında puan alanlar normal, 3-13 ılımlı depresyon, 14-18 orta
Ģiddette depresyon, 19-22 Ģiddetli, 23 ve üstü çok Ģiddetli depresyon olarak sınıflandırılmıĢtır.
Yale-Brown Obsesyon Kompülsiyon Derecelendirme Ölçeği: WA.Goodman,
LH.Price, SA Rasmussen ve arkadaĢları tarafından geliĢtirilerek 1989 yılında yayınlanan
ölçeğin Türkçe formunun geçerlilik ve güvenirlilik çalıĢması Oğuz Karamustafalıoğlu,
Mehmet ÜçıĢık, Mustafa Ulusoy ve Hüsnü Erkmen tarafından yapılmıĢtır.
Ölçekle denekte obsesif kompulsif belirtilerin türü ve Ģiddetini ölçmek
amaçlanmıĢtır. Ayrıca ölçeğin yanında, o anki semptomların tanınmasına yardımcı olan
Semptom Kontrol Listesi bulunmaktadır. Klinisyen tarafından hastalarla görüĢme sonucu
ölçek doldurulur. Ölçek toplam 19 maddeden oluĢmaktadır. Ancak toplam puanın saptanması
sırasında yalnızca ilk 10 madde (madde 1b ve madde 6b dıĢında) kullanılmaktadır. Madde 11
içgörü ile iliĢkilidir. Bundan sonraki maddeler ise hastanın kaçınma, kararsızlık, aĢırı
58
sorumluluk, hareketlerde yavaĢlama ve patolojik kuĢkunun durumunu belirlemeye
yardımcıdır. 17 ve 18. maddeler Klinik Global Ġzlenim ölçeğinden esinlenerek hazırlanmıĢtır.
Türkiye‘de
yapılan
geçerlilik
ve
güvenilirlik
çalıĢmasında
kesme
puanı
hesaplanmamıĢtır. KarĢılaĢtırmalı çalıĢmalarda kullanılması önerilmektedir.
Belirti Tarama Listesi (SCL 90-R): L.R. Derogatis tarafından 1977 yılında
geliĢtirilen Belirti Tarama Listesi‘nin Türçe formu Ġhsan dağ tarafından 1991 yılında
uyarlanmıĢtır. Bu liste, psikiyatrik belirtilerin; bireyin altında bulunduğu zorlanmanın ya da
yaĢadığı olumsuz stres tepkisinin düzeyini saptamaya yarayan tarama aracıdır. Kendini
değerlendirme ölçeğidir. 17 yaĢ sonrası genç ve yetiĢkin, en az orta öğretimden geçmiĢ,
psikiyatrik olmayan popülasyonlara uygulanır. 90 maddeden oluĢan 5‘li Likert tipi ölçüm
sağlar. Her madde için hiç, çok az, orta derecede, oldukça fazla, ileri derecede seçeneklerine
göre yanıtlanmakta ve sırasıyla 0,1,2,3,4 puanlar verilmektedir. BoĢ bırakılanlar hariç tüm
maddelere yapılan derecelemelerin ortalaması alınarak genel belirti düzeyi ve hiç seçeneği ile
iĢaretlenenler hariç diğer maddelerin toplamı ile pozitif belirti toplamı hesaplanır.
Durumluk-Sürekli Kaygı Envanteri (STAI): C.D Spielberger, R.L Gorsuch ve R.E
Lushene tarafından 1970 yılında geliĢtirilen ölçeğin, Türkçe formunun geçerlilik ve
güvenilirlik çalıĢması N. Öner ve A. Le Compte tarafından 1985‘te yayınlanmıĢtır. Amacı 14
yaĢ üstü normaller ile okuduğunu anlayıp yanıtlayabilecek kadar bilinci yerinde olan
hastaların durumluk ve sürekli kaygı düzeylerini ölçmektir. Bireyler tarafından doldurulan
kağıt-kalem testidir. 20 maddelik iki ayrı ölçekten oluĢur. Bireyin belirli bir anda ve belirli
koĢullarda kendini nasıl hissettiğini belirleyen ―durumluk kaygı ölçeği‖ ve bireyin içinde
bulunduğu durum ve koĢullardan bağımsız olarak kendini nasıl hissettiğini belirleyen ―sürekli
kaygı ölçeği‖. Durumluk kaygı ölçeğinin yanıtlanmasında; maddelerin ifade ettiği duyuĢ,
düĢünce ya da davranıĢların Ģiddet derecesine göre ‗hiç, ‗biraz‘, ‗çok‘ ve ‗tamamiyle‘
Ģıklarından birinin seçilmesi istenir. Sürekli kaygı ölçeğinin yanıtlanmasında ise maddelerin
ifade ettiği duyuĢ, düĢünce ya da davranıĢların sıklık derecesine göre ‗hemen hiçbir zaman‘,
‗bazen‘, ‗çok zaman‘ ve ‗hemen her zaman‘ Ģıklarından birinin seçilmesi ve iĢaretlenmesi
istenir. Ölçeklerde bulunan düz ve tersine çevrilmiĢ ifadeler vardır. Düz ifadeler için elde
edilen toplam ağırlıklı puandan ters ifadelerin toplam ağırlıklı puanı çıkarılarak bulunan
sayıya değiĢmeyen bir Ģekilde durumluk kaygı ölçeği için 50, sürekli kaygı ölçeği için 35
eklenir. KarĢılaĢtırmalı çalıĢmalarda kullanılmaktadır.
59
DSM IV Ġçin YapılandırılmıĢ Klinik GörüĢme Ölçeği (SCID I): First ve
arkadaĢları tarafından geliĢtirilen, DSM-IV eksen I tanılarına yönelik yapılandırılmıĢ bir
klinik görüĢme ölçeğidir. Değerlendirme sürecinin standardizasyonunun yanı sıra kullanım
kolaylığı sağlamaktadır. Türkçe formunun geçerlilik ve güvenirlik çalıĢması Özkürkçügil ve
arkadaĢları tarafından yapılmıĢtır. Sağlıklı ve hasta deneklere uygulanır. Denek seçimi
ölçütleri olarak 18 yaĢından büyük olma, ajitasyon olmaması, ağır psikotik belirtilerin
bulunmaması ve yapılandırılmıĢ görüĢmeyi sürdürebilecek biliĢsel yeterliliğe sahip olma
bulunmaktadır. Uygulama hemen her zaman hasta ile yalnız olarak yapılır. Hastada tanı ‗Ģu
anda‘ ve ‗yaĢam boyu‘ gözönüne alınarak araĢtırılır. Sorular yardım sağlasa bile, mutlak
doğru olarak kabul edilmez. Evet yanıtı eĢiği geçip geçmeme yönünden araĢtırılmalıdır. Tanı
ölçütlerinin varlığı eĢik Ģiddetini geçmesine göre belirlenir. Bir belirtinin varlığı konusunda
herhangi bir kuĢku varsa, yok olarak kabul edilmelidir.
DSM III-R‟a göre KiĢilik Bozukluklarını saptamak amacıyla geliĢtirilmiĢ
YapılandırılmıĢ Klinik GörüĢme Ölçeği (SCID II): DSM III-R sınıflandırmasına uygun
olarak geliĢtirilmiĢ, II. eksende yer alan kiĢilik bozukluğu tanılarını koyma olanağı sağlayan
yapılandırılmıĢ bir görüĢme yöntemidir. Sorias ve arkadaĢları tarafından 1990 yılında
Türkçe‘ye çevirilerek uyarlamaları yapılmıĢtır.
ZEKA TESTLERĠ :
En sık kullanılan standart zeka testleri, Stanford-Binet Zeka Ölçeği ve Wechsler
Çocuk (Wechsler Intelligence Scale for Children(?)-Revised, WISC-R) ve YetiĢkin (Wechsler
Adult
Intelligence
Scale-Revised
WAIS-R)
Zeka
Ölçekleridir.
Bunların
dıĢında,
Goodenough-Harris Adam Çizme Testi, Peabody Resim-Kelime Testi, Kohs Küpleri, Porteus
Labirent Testi ile Cattell, Otis-Beta Grup Zeka Testleri sıkça kullanılmaktadır.
Wechsler Çocuklar Ġçin Zeka Ölçeği (Wechsler Intelligence Scale for ChildrenRevised, WISC-R): Ülkemizde, son yollarda özellikle bilimsel çalıĢmalarda sık kullanılan bu
test (Wechsler Çocuklar Ġçin Zeka Ölçeği-Gözden GeçirilmiĢ Formu) kapsamlı ve ayrıntılı
Türk standardizasyonu ile bu alanda en çok dikkat çeken testtir (13). Bu testin 6 sözel 6
performans olmak üzere 12 alt testi vardır. Test alanın bu alt testlerdeki performansı bir test
profili üzerinde Ģekillendirilebilmekte, sözel IQ, performans IQ ve Toplam IQ olmak üzere üç
ayrı puanla saptanabilmektedir. Bu özellikleri nedeniyle, WISC-R diğer nöropsikolojik
60
testlerle birlikte, dikkat eksikliği, özgün öğrenme güçlüğü ve Asperger Bozukluğu gibi
nöropsikiyatrik bozuklukların saptanmasında da önemli bir iĢlev üstlenmiĢtir (10,17).
GeliĢim Ölçekleri : Okul öncesi yaĢlarda, geliĢimsel güçlük veya baĢka bir nedenle,
çocuğun geliĢiminin takvim yaĢına uygun olup olmadığının araĢtırılmasına olanak veren bu
testlerden en yaygın kullanılanlar Denver ve Ankara GeliĢim Tarama Envanteridir (AGTE).
AGTE, Ülkemizde geliĢtirilmiĢ olması, psikometrik özellikleri ve normlarının güncel ve
kapsamlı olması nedeniyle tercih edilebilecek bir ölçektir (15).
NÖROPSĠKOLOJĠK TESTLER :
Nörolojik ve psikiyatrik hastalıklarda kognitif (biliĢsel) iĢlevleri değerlendirmeye
yarayan testler, giderek daha yaygın kullanılmaktadır. GeliĢmiĢ ülkelerde yaĢlı nüfusun ve
bağlı olarak sıklığı artan beyin hastalıklarının erken tanısı, izlenmesi, araĢtırılmasına ve
psikiyatrik hastalıkların kognitif belirtilerine ilginin artması, nöropsikolojik testlerin giderek
daha çok ilgi görmesinin nedenleri arasında sayılabilir.
Nöropsikolojik Testler olarak ayrı bir kategoride ele alınan materyalin bir kısmı son
20 yıl içinde geliĢtirilmiĢ testlerdir. Ancak, çoğunluğu eskiden beri kullanılan ve ―organizite
testi‖ gibi değiĢik isimlerle nitelenen testlerdir. Bunların yanı sıra, zeka testi olarak bilinen
WAIS ve WISC alt testlerinin bazılarının, farklı kognitif iĢlevlere duyarlılığı nedeniyle beyin
hasarlarının saptanması ve yerinin belirlenmesinde yararlı olduğu bildirilmekte ve bu
kategoride gösterilmektedir (6). Sonuç olarak, nöropsikolojik testlerin çoğunluğu eskiden beri
tanınan ve daha önce bir baĢka kategoride yer alan, hatta bazıları birden fazla kategoride adı
geçen testlerdir.
Bu kategoride yer alan testlerden bazıları tarama testleridir. Bunların da en yaygın
kullanılanı Mini Mental Durum Muayenesi (MMSI) dir. MMSI, pratik ve etkili bir testtir.
Ancak, baĢlangıç halindeki veya hafif düzeydeki demansları saptamada çok iĢlevsel olmadığı
bildirilmektedir (8). Demans Tarama Ölçeği (DRS) ve Alzheimer Hastalığı Değerlendirme
Ölçeği (ADAS) gibi bazı tarama testleri de çeviri olarak elde edilip kullanılmaktadır.
Kognitif iĢlevleri değerlendirme amacıyla kullanılan diğer bazı testler: Bender
Gestalt Test, Benton Görsel Bellek Testi, Luria-Nebraska Nöropsikolojik Test Bataryası, ile
Bilnot Bataryası adıyla Türk standardizasyonu yapılan, Wechsler Bellek Ölçeği (Wechsler
61
Memory Scale-Revised, WMS-R), Görsel ĠĢitsel Sayı Dizileri Testi, Sayı Dizileri Öğrenme
Testi, Stroop, Wisconsin Kart EĢleme Testi (Wisconsin Card Sorting Test,WCST), Raven
Progresif Matrisler Testi ve Trail Making testidir (5). Ayrıca, ülkemizde GeliĢtirilen Sözel
Bellek Süreçleri Testi (SBST) demansların erken tanısında ve izlenmesinde kullanılmaktadır
(12).
Ülkemizde, yaygın olarak kullanılan
nöropsikolojik testlerden bazıları aĢağıda
kısaca açıklanmıĢtır:
Bender-Gestalt Test : En eski ve en yaygın kullanılan testlerden biri olan BenderGestalt, bütünleĢtirici beyin iĢlevlerinin geliĢimi ve bu iĢlevleri bozan organik etkenleri
değerlendirmeyi amaçlar. Bu test için bir çok farklı uygulama ve değerlendirme yöntemi
geliĢtirilmiĢtir. Bunlardan biri, 5-12 yaĢ çocuklarının görsel motor geliĢimini değerlendirmeyi
amaçlayan Koppitz yöntemidir. Bu yöntemle, testin 9 figürü bir kağıda çizdirilip, çizim
hatalarının sayısı test normları ile karĢılaĢtırılarak çocuğun geliĢim düzeyi saptanmaya
çalıĢılır. Bu yönteme göre testin Türk standardizasyon çalıĢması, Ġzmir Ģehir örneklemi ile
yapılıp normları saptanmıĢtır (13).
Organik patolojiyi saptamaya yönelik yöntemlerden biri olan Marley yönteminde ise,
figürler bir kez bakarak, bir kez de anımsayarak çizdirilip, çizim hatalarının sayısı, nitelikleri
ve çizim süresi dikkate alınarak değerlendirme yapılmaktadır (7).
Wechsler Bellek Ölçeği (Wechsler Memory Scale, WMS) : en eski ve en yaygın
kullanılan testlerdendir. Yedi alt testi ile kiĢisel ve güncel bilgiyi, yönelimi, mental kontrolü,
mantıksal/epizodik belleği, bellek/dikkat uzamını, görsel dikkat ve belleği ve çağrıĢımlı
öğrenmeyi değerlendirme olanağı veren, demansların tanısı ve izlenmesinde yaygın olarak
kullanılan kapsamlı bir testtir. Türkçe çevirisinin tamamı veya bazı alt testleri, tek baĢına ya
da bir test bataryasının içinde kullanılabilmektedir. Bu testin orijinalinden sonra WMS-R ve
WMS III olarak iki ayrı versiyonu yayınlanmıĢtır (16).
Stroop : Seçici dikkat, biliĢsel esneklik, dikkat dağıtıcı etkilere duyarlılık ve ilgisiz
otomatik tepkileri denetleme güçlüğünü değerlendirmede iĢlevsel bir testtir (16,18). Testin
temel ilkesi, kiĢiyi bir tepki biçimine alıĢtırdıktan sonra, alıĢtığı bu tepki biçiminden etkilenen
yeni bir tepki biçimine yönlendirmek ve bu süreçte alıĢtığı tepki biçiminden ne kadar
etkilendiğini saptamaktır. Bu etkiye ―Stroop Etkisi‖ adı verilmektedir. Testin orijinal
versiyonunda uygulama, birinci aĢamada, siyah beyaz basılmıĢ renk isimlerinin okutulması,
62
ikinci aĢamada renklerin adını söyletilmesi, üçüncü aĢamada her biri farklı renkle yazılmıĢ
renk isimlerini okutma ve son aĢamada, bu renk isimlerini –okumadan- renklerini söyletme
Ģeklindedir. Farklı versiyonları uygulamada farklılıklar gösterse de, yorumlama ilkesi
değiĢmemiĢtir: Farklı renklerle yazılmıĢ renk isimlerini okuma süresi ile renklerini söyleme
süresi arasındaki farkını, varsa hata ve düzeltmelerin sayısını saptamak. Süre farkının
uzaması, hata ve düzeltmelerin sayısının artması, bireyin dikkatini sürdürme güçlüğü, dikkat
dağıtıcı etkilere direnme ve istenmeyen tepki denetiminde güçlük ile ilgili görülmektedir.
WCST (Wisconsin Card Sorting Test) : Soyutlama, stratejik planlama, hipotez test
etme, organize olarak araĢtırma ve çevresel uyarıları değerlendirerek iĢe yaramayan tepki
Ģeklini iĢlevsel olanla değiĢtirme ve impulsif tepkilerini düzenleme becerilerin ölçmeyi
amaçlar (16,18). Test, üzerinde, Ģekilleri, renkleri ve sayıları farklı 4 model kart ile bunlarla
eĢlenmesi gereken 128 karttan oluĢur. Testi alanın, test kartlarını model kartlarla eĢleĢtirirken
―doğru‖ veya ―yanlıĢ‖ Ģeklindeki geribildirimleri değerlendirerek doğru eĢleĢtirme Ģeklini
öğrenmesi ve olumsuz uyarıları değerlendirerek tepki tarzını yeni koĢullara göre değiĢtirmesi
gerekmektedir.
Test bulgularını değerlendirmek için belirlenmiĢ 13 ölçüt arasında en önemlileri
Ģunlardır: Kategori sayısı, perseveratif tepki oranı, kavramsal tepki oranı ve kurulumu
sürdürmede baĢarısızlık sayısı. Bu ölçütlerde skorun belirli düzeyi aĢması, bireyin dikkat
sisteminde veya yukarıda sayılan ―yürütücü ya da frontal‖ iĢlevlerinde bozulmayı düĢündürür.
WMS-R, Stroop ve WCST nin standardizasyon çalıĢması Bilnot Bataryası adıyla
yapılmıĢ ve psikometrik özellikleri yayınlanmıĢtır (5 ).
SBST ( Sözel Bellek Süreçleri Testi ): Rey Auditory Verbal Learning Test (RAVLT)
den yararlanılarak geliĢtirilen ve geçerlilik, güvenilirlik çalıĢmaları yapılan bu test, sözel
bellek ve öğrenmenin çok yönlü değerlendirmesi için yararlı veriler sağlar. Bunları en
önemlileri, anlık bellek, uzun süreli bellek, bellekte kayıt, depolama ve geri getirme süreçleri
ve öğrenme kapasitesidir. Bu veriler organik beyin hastalıklarının tanısı ve ayırıcı tanısı ve
izlenmesinde oldukça yararlı olabilecek bilgilerdir. Testin uygulama prosedürü, 15 sözcüğün
en çok 10 defa olmak üzere tamamını anımsayıncaya kadar yinelenerek ezberletilmesi ve 40
dakika sonra sorulması, anımsayamadıklarını tanıması için ipucu verilmesi Ģeklindedir. Bu
testle yapılan bir çalıĢmada, farklı beyin hastalıklarında farklı SBST örüntüleri gözlendiği
bildirilmiĢtir (11,12).
Nöropsikolojik testlerin, nöroloji, psikiyatri ve nöroĢirürji de giderek artan iĢlevsellik kazanmasına rağmen, geçerlilik, güvenilirlik ve
norm yönünden önemli sorunları vardır. Ġlgili yayınlarda 300 dolayında test adı verilmektedir. Bunların çok az bir bölümü ülkemizde
kullanılmaktadır. Ülkemizde kullanılan testlerin de çok az bir kısmının Türk standardizasyonu yapılmamıĢtır (4,11,13). Bu durum, bu
testlerin karĢılaĢtırmalı çalıĢmalarda kriter (karĢılaĢtırma ölçütü) olarak kullanılmasına engel değildir. Türk standardizasyonu
yapılmamıĢ olsa da, bazı testler nöropsikolojik muayene sürecinde kullanılabilmektedir. Türk standardizasyonu yapılmamıĢ olsa da,
63
eğitimi ve deneyimi uygun olan psikologlar için bu testler yararlı birer araç olmaktadır. Üstelik sözel olmayan beceriye dayalı
(performans) testlerin normlarının kültürler arasında anlamlı farklılık göstermediği bildirilmektedir (6,16). Buna rağmen, Türk
standardizasyonunun yapılmamıĢ olması, bu testlerin tanı veya ayırıcı tanı yönünden iĢlevselliğini kısıtlamaktadır.
KAYNAKLAR
1. Aydemir Ö. Ve Köroğlu E., (2000). Psikiyatride Kullanılan Klinik Ölçekler. Hekimler
Yayın Birliği, Ankara.
2. Cramer P., (1996). Storytelling, Narrative, and the Thematic Apperception Test. The
Guilford
Press. New York.
3. CoĢkunol H., Bağdiken S., Sorias S., Saygılı R., (1994). SCID II Görüşmesinin Kişilik
Bozukluklarındaki Güvenilirliği. Türk Psikoloji Dergisi, 9 (32) 26-29.
4. IĢık E., (1999). Organik Psikiyatri. Tayf Matbaası, Ankara.
5. KarakaĢ S., (2004). Bilnot Bataryası El Kitabı: Nöropsikolojik Testler için Araştırma ve
Geliştirme Çalışmaları, Dizayn Ofset, Ankara.
6. Lezak M. D., (1995). Neuropsychological Assessment. (3rd ed.). Oxford Üniversity
Press, New York.
7. Marley M. L., (1982). Organic Brain Pathology and the Bender-Gestalt Test: A
Differantial
Diagnostic Scoring System. Allyn and Bacon, Boston.
8. Mesulam M.M., (2000), Principles of Behavioral and Cognitive Neurology. Second Ed.,
Oxford Üniversity Press, New York.
9. Morgan C.T., (1981). Psikolojiye Giriş Ders Kitabı. Hacettepe Üniversitesi Psikoloji
Bölümü Yayınları, Ankara.
10. Öktem F., (1998). Asperger Bozukluğu Olan Çocuklarda WÇZÖ-R Alt Test Örüntüleri
Türk Psikoloji Dergisi, 13(42) 1-16.
11. Öktem Ö., (1994). Nöropsikolojik Testler ve Nöropsikolojik Değerlendirme. Türk
Psikoloji
Dergisi, 9 (33) 33-44.
12. Öktem Ö., (1992). Sözel Bellek Süreçleri Testi (SBST): Bir Ön Çalışma. Nöropsikoloji
ArĢivi, 29(4), 196-206.
13. Öner N., (1993). Türkiye’de kullanılan Psikolojik Testler: Bir Başvuru Kaynağı. 3.Baskı,
Boğaziçi Üniversitesi, Ġstanbul.
14. SavaĢır I., Sezgin N., Erol N., (1998). Ankara Gelişim Tarama Envanteri AGTE. 2. Baskı.
Türk Psikologlar Derneği. Ankara.
15. SavaĢır I. ve ġahin N., (1995). Wechsler Çocuklar İçin Zeka Ölçeği (WISC-R), Türk
Psikologlar Derneği.
16. Spreen O. & Strauss E., (1998). A Compendium Of Neuropsychological Tests:
Administration, Norms and Commentary. (second ed.). Oxford Üniversity
Press, New York.
17. Teeter T.A., Semrut-Clikeman M., (1997). Child Neuropsychology: Assessment and
İnterventions for Neurodevelopmental Disorders. Allyn &Bacon. Boston.
18. Weintraub S., (2000). Neuropsychological Assessment of Mental State. In M.M. Mesulam
(Ed.), Principles of Behavioral and Cognitive Neurology. Second Ed., Oxford
Universitiy Press. New York.
64
SAĞLIK ÇALIġANI VE BĠYOGÜVENLĠK
65
SAĞLIK ÇALIġANI VE BĠYOGÜVENLĠK
Doç. Dr. Melek DEMĠR
Sağlık ÇalıĢanları ve Mesleki Enfeksiyöz Riskler
Tıp doktorları, hemĢireler, tıp öğrencileri, diğer sağlık çalıĢanları ve hastanede gönüllü
çalıĢanlar çalıĢma ortamından kaynaklanan çeĢitli mesleki risklerle karĢı karĢıyadır. Sağlık
çalıĢanları çalıĢma ortamlarında enfeksiyon, radyasyon, toksik ve kimyasal, stres, gürültü, ısı,
toz ve ergonomik risklere maruz kalmaktadır. Sağlık çalıĢanlarında çalıĢma koĢullarından ve
ortamlarından kaynaklanan çeĢitli postürel, kas iskelet sistemi ve ortopedik sağlık sorunları
görülmesinin yanında çalıĢanların Ģiddete maruz kalma gibi risklerle de karĢı karĢıya oldukları
bilinmektedir. Ayrıca, hem çalıĢma ortamlarından ve uzun çalıĢma sürelerinden kaynaklanan
hem de yoğun sorumluluk gerektiren iĢlerin yapılmasından kaynaklanan ek stres faktörlerine
bağlı yorgunluk, kaygı, uyku bozuklukları, mesleki yetersizlik duygusu, mesleki doyumsuzluk
gibi çeĢitli klinik tablolar bildirilmiĢtir1-8.
Sağlık çalıĢanları çalıĢtıkları birimlere ve yaptıkları iĢlere göre farklı mesleki riskler
taĢımaktadırlar. Acil servis çalıĢanlarında ve temizlik personelinde yaralanma ve buna bağlı
kan ve diğer vücut sıvıları ile geçen enfeksiyöz riskler diğer servis çalıĢanlarına göre artmıĢ
olarak gözlenirken, hemĢirelerin hasta bakımında yoğun olarak görev almaları nedeniyle daha
fazla risk altında oldukları bilinmektedir. Göğüs hastalıkları servislerinde, laboratuvar
presonelinde, patoloji ve otopsi personelinde ise tüberküloz riski diğer çalıĢanlara göre artmıĢ
olarak bildirilmektedir. Ayrıca, çeĢitli anestezik maddeler ile temas halinde olan veya
sterilizasyon-dezenfeksiyon ünitelerinde çalıĢan ve gluteraldehit, formaldehit gibi gazlara
maruz kalan çalıĢanlarda da astım ve benzeri klinik yakınmalar ortaya çıkmaktadır. HemĢire
veya diğer sağlık çalıĢanlarının çalıĢma ortamından kaynaklanan solunumsal tehlikelerle
karĢılaĢtıkları ve sonuçta bunlara bağlı astım baĢlangıcı ve iliĢkili semptomların geliĢtiği
bildirilmiĢtir9-12.
Sağlık çalıĢanları açısından risk oluĢturan enfeksiyöz etkenler temel olarak iki grupta
sınıflandırılabilir13:
1-Kan, kan ürünleri ve enfekte vücut sıvıları ile bulaĢan etkenler (HBV, HCV, HIV, kırım
kongo kanamalı ateĢi ve diğer bazı etkenler)
66
2-Damlacık ve solunum aracılığı ile bulaĢan etkenler (Tüberküloz, kızamıkçık, kızamık, kuĢ
gribi gibi)
Sağlık çalıĢma ortamlarında özellikle yaralanmalara bağlı kan ve kan ürünleri ile
geçen infeksiyöz riskler sağlık alanında çalıĢanlar için üzerinde önemle durulması gereken
risklerdir. Kan ve kan ürünleri ile geçiĢ gösteren en önemli patojenler arasında hepatit B virus
(HBV), hepatit C virusu (HCV) ve insan immün yetmezlik virusu (HIV) bulunmaktadır13-18.
Dünya sağlık örgütü verilerine göre tüm dünyada 35 milyon sağlık çalıĢanı bulunmakta ve her
yıl 3 milyon perkutanöz yaralanma nedeni ile kan ve kan ürünlerine bağlı geçiĢ gösteren
patojenlere maruz kalmaktadırlar. Bu 3 milyon temasın iki milyonu HBV, 0,9 milyonu HCV
ve 170 000‘nin HIV riski taĢıdığı ve bu Ģekilde geliĢen temas sonucunda 15 000 HCV, 70 000
HBV ve 500 HIV mesleki enfeksiyonun geliĢtiği bildirilmiĢtir. Bu tip enfeksiyonların
%90‘dan fazlasının geliĢmekte olan ülkelerde görüldüğü bilinmektedir18.
Belirtilen risklerin varlığı nedeniyle
Dünya Sağlık Örgütü ( World Health
Organnization (WHO) ) , Mesleki Güvenlik ve Sağlık KuruluĢu (Occupational Safety and
Health Administration (OSHA)) ve Hastalık Kontrol Merkezi (Centers for Disease Control
(CDC)) sağlık bakım çalıĢanları için mesleki risklerin tanımlanması, üniversal önlemlerin
standardize edilmesi ve herhangi bir maruziyetin geliĢmesi durumunda ortak tutum
belirlenmesi için kılavuzlar geliĢtirmiĢtir13,14,15,17-21. Bu kılavuzlar temelinde tanımlar, riskler,
üniversal önlemler ve maruziyet karĢısındaki tutumlar tartıĢılacaktır.
Sağlık bakım personelinin tanımı
Hasta ile temas eden veya hastaya ait kan ve diğer vücut sıvıları ile temas eden, klinik
hekimler, tıp öğrencileri, hemĢireler ve diğer sağlık çalıĢanları, halk sağlığı çalıĢanları ve
gönüllü çalıĢanlar bu tanımın içinde yer almaktadır14.
Maruziyet ve Risk tanımı
Maruziyet, enjektör batması, kesici delici alet ile yaralanma , muköz membranlar veya
bütünlüğü bozulmuĢ deri aracılığı ile HBV, HCV, HIV veya diğer patojenler için risk taĢıyan
kan, doku veya diğer vücut sıvıları ile temas etmek olarak tanımlanabilir. HBV, HCV ve HIV
için cinsel temas ile geçiĢ için risk olarak tanımlanan semen ve vajinal sekresyonlar hastadan
sağlık bakım personeline geçiĢ için mesleki riskler içinde tanımlanmamaktadır14,15. Vücut
sıvılarından beyin omirilik sıvısı (BOS), sinoviyal sıvı, plevral sıvı, peritoneal sıvı,
perikardiyal sıvı ve amniotik sıvı potansiyel olarak enfeksiyöz olarak kabul edilmektedir. Kan
67
ile bulaĢ olmadığı sürece, dıĢkı, nazal sekresyonlar, tükürük, balgam, gözyaĢı, idrar ve
kusmuk potansiyel enfektif materyal olarak kabul edilmemektedir15. Genel olarak bu tip
materyaller aracılığı ile HBV, HCV ve HIV geçiĢi oldukça düĢük olarak bildirilmektedir.
Potansiyel enfekte materyal ile temastan sonra enfeksiyon geliĢme olasılığı,
maruziyete neden olan hastanın serolojik durumuna, patojenin özelliğine, viral yüke bağlı
olduğu gibi temas eden konağın immün durumuna da bağlıdır. Ayrıca temas Ģekli, yolu ve
temas edilen materyalin miktarı da enfeksiyonun geliĢiminde belirleyici olabilmektedir.
Örneğin, HBsAg ve HBeAg eĢ zamanlı pozitif bir hasta kanı ile temastan sonra klinik hepatit
tablosu geliĢme oranı % 22-31, serolojik göstergelerin pozitifleĢme olasılığı % 37-62 olarak
bildirilirken, HBsAg pozitif, HBeAg negatif bir hasta kanı ile temastan sonra klinik hepatit
tablosu geliĢme oranı % 1-6, serolojik göstergelerin pozitifleĢme oranı % 23-37 olarak
belirtilmektedir14. Genel olarak yaralanma sonrası mesleki temasa bağlı % 6-30 HBV,
%
1.8- 3 HCV enfeksiyonu, % 0.1-0.3 HIV enfeksiyonu geliĢebilmektedir14,15.
Kan ve Diğer Vücut Sıvıları ile BulaĢan Ġnfeksiyonların Önlenmesi ile Ġlgili
Kurumsal Politikalar
Tüm sağlık kuruluĢlarında sağlık ve güvenlik ofislerinin kurulması veya bu konuda
ilgili birimlerin oluĢturulması gerekmektedir. Sağlık alanında çalıĢanları mesleki riskler ve
gereken üniversal önlemler yönünden bilgilendirme, personel koruyucu ekipmanların
sağlanması, Hepatit B aĢılama programlarının geliĢtirilmesi ve herhangi bir maruziyet
durumunda nasıl bir yol izleneceğinin yazılı olarak belgelenmesi bu birimlerin sorumluluğu
altında yürütülmelidir.
Temasın önlenmesi için gerekliliklerin yerine getirilmesi sağlanmalıdır.
Temasın
raporlanması, değerlendirilmesi, tedavisi ve izlemi için yazılı protokoller oluĢturmak ve
personelin risk ve önleme yöntemleri konusunda eğitilmesi kurum sorumlulukları içinde yer
almalıdır. Sağlık ve güvenlik ofisleri 24 saat hizmet veren birimler olmalıdır
Sağlık kuruluĢları aĢağıdaki düzenlemeleri oluĢturmalıdır:
1. Sağlık güvenlik ve çevresel düzenlemeler konusunda yazılı bir politika oluĢturmak.
2. Sağlık güvenlik ve çevre için bir bölüm oluĢturmak.
68
3. Tüm yeni çalıĢanlar ve öğrenciler için sağlık güvenlik ve çevresel düzenlemelere
oryantasyon geliĢtirmek.
4. ÇalıĢanlar ve öğrencilerin kendilerinin sağlık ve güvenlikleri konusunda duyarlı
olmalarını sağlamak.
5. Her bir çalıĢanı ve öğrencileri güvenlik programı ve sorumluluklar konusunda
bilgilendirmek.
GÜVENLĠ ÇALIġMA PRATĠKLERĠ
ÇalıĢma ortamlarında olası mesleki riskleri azaltmaya yönelik olarak geliĢtirilmiĢ olan
tüm iĢlemleri kapsar. Hastanelerde tüm çalıĢma alanlarında güvenli çalıĢma pratikleri ve olası
kazalar durumunda yapılacaklar konusunda klavuzlar bulundurulmalıdır. ÇalıĢma ortamları,
düzenli olmalı ve gereksiz materyallerden arındırılmalıdır. ÇalıĢma ortamlarında hijen
kuralları konusunda uyarıcı iĢaretler bulundurulmalıdır. ÇalıĢma ortamlarında yemek, içmek,
sakız çiğnemek, sigara içmek yasaklanmalıdır.
Hasta bakımı, giriĢimsel iĢlemler ve laboratuvar çalıĢmalarında üniversal önlemlere
uyulmalı ve bunlar yazılı olarak çalıĢma ortamlarında bulundurulmalıdır. ÇalıĢma
ortamlarında gerekli koruyucu giysiler (önlük, eldiven, maske, gözlük gibi) bulundurulmalı ve
tüm iĢlemler sırasında uygun koruyucu giysiler kullanılmalıdır. Kaza ve yaralanmalar
durumunda yapılacaklar ve önlemler konusunda gereklilikler yazılı olarak bulundurulmalı ve
tüm çalıĢanlar bilgilendirilimelidir.
ÇalıĢma ortamları olası enfektif mikroorganizmalara göre farklı biyolojik güvenlik
düzeylerine göre tanımlanmalı ve düzenlenmelidir
Üniversal Önlemler
Basit düzenlemeler ile sağlık çalıĢanlarının ve hastaların enfeksiyöz etkenlerden
korunmasını sağlayan önlemlerdir18.
-Tüm biyolojik örnekler potansiyel olarak enfektif kabul edilmelidir.
-Hasta ile temastan önce ve hastaya ait biyolojik materyaller ile çalıĢmadan önce önlük,
eldiven gözlük gibi uygun koruyucu giysiler giyilmelidir.
-Her hasta ile direkt temastan sonra eller yıkanmalıdır.
69
-Enjektör, iğne uçları ve kesici delici aletler güvenli kullanılmalı ve uygun Ģekilde elden
çıkarılmalıdır (enjektör ve iğne uçları kapatılmaya çalıĢılmamalı ve delinmeye sızdırmaya,
kırılmaya karĢı korunaklı üniversal biyolojik tehlike iĢaretinin bulunduğu atık kaplarına
atılmalı).
-Bütünlüğü bozulmuĢ deri ve mükoz membranlar uygun Ģekilde kapatılmalı ve eldiven
giyilmelidir.
Kan ve diğer vücut sıvılarının sıçramasına karĢı yüz ve gözlerin korunması için maske ve
gözlük takılmalıdır.
-Tüm kesik ve yaralar su geçirmez uygun bantlar ile kapatılmalıdır.
-Kan ve diğer vücut sıvılarının dökülme ve sıçramalarına karĢı hızla ve güvenli bir Ģekilde
gerekli dezenfeksiyon iĢlemleri yapılmalıdır.
-Hastanede oluĢan tıbbi atıklar güvenli sistemler ile elden çıkarılmalıdır.
Personel Koruyucu Donanımları
ÇalıĢanları olası risklerden korumak amacı ile kullanılan tüm donanım personel
koruyucu ekipmanı olarak tanımlanmaktadır19,20.
Giysiler-Önlükler
CDC direktifleri ile belirlenmiĢ önlük ve benzeri koruyucu giysilerdir. Laboratuvar
veya hasta muayene odalarında kullanılan önlükler çalıĢma alanları dıĢında; yemekhane, ofis
bölgeleri ve kantinde giyilmemelidir. ÇalıĢma giysileri hastanede çamaĢırhanede uygun
Ģekilde yıkanmalıdır.
Eldivenler
Eldivenler her iĢlemden önce giyilmeli ve biyolojik tehlikeden sonra değiĢtirilmelidir
Biyolojik tehlikeli maddelerin atılmasından ve dekontamine edilmesinden önce tek
kullanımlık eldivenler kullanılmalıdır. Biyolojik tehlikeli veya potansiyel kontamine
materyaller ve kimyasalları almak için kullanılan eldivenler ile buzdolabı, inkübatör, oda
kapısı açılmamalı, telefona yanıt verilmemelidir.
Göz ve Yüz Koruyucular
70
Güvenlik gözlükleri ve sualtı gözlüğü bu amaçla kullanılabilir. Kontakt lensler
tehlikeli ajanlara maruziyet riski varsa bu riski artırır. Özellikle riskli enfeksiyöz patojenler ile
çalıĢılan laboratuvar ortamlarında lens kullanılmaması önerilmelidir.
Göze herhangi bir biyolojik materyal sıçraması sonrasında gözü yıkamak irrige etmek
amacıyla varsa göz yıkama istasyonları kullanılmalıdır.
Solunum Koruyucular (Maskeler)
Damlacık yolu ile bulaĢan enfekte aerosollerden, toksik ve diğer gazlara karĢı
korunmak amacıyla kullanılmalıdır.
ÇalıĢma ortamlarında risk değerlendirme ve yönetimi
ÇalıĢma ortamları olası enfektif mikroorganizmalara göre farklı biyolojik güvenlik
düzeylerine göre tanımlanmalı ve düzenlenmelidir. Yatan hasta veya ayaktan izlenen hasta
bölgelerinde mümkün olduğunca riskler tanımlanmalıdır. Bu düzenlemeler hastanelerde
laboratuvarlar için önemlidir.
Laboratuvarlar risk düzeylerine göre 4 grupta toplanmaktadır19,20
Risk düzey 1: Bireysel ve toplumsal risk yok veya çok düĢük,
Risk düzey 2: Orta derecede bireysel risk, düĢük toplumsal risk. Laboratuvar
çalıĢanları için ciddi tehlike oluĢturma olasılığı düĢük,
Risk düzey 3: Yüksek bireysel risk, düĢük toplumsal risk. Ġnfekte bireyden diğerine
kolay yayılmaz,
Risk düzey 4: Bireysel ve toplumsal yüksek risk.
Risk yönetiminde, mikroorganizmanın patojenitesi, geçiĢ yolu, oranı, çevresel hijyen
standartları, yerel koruyucu önlemler, aĢılama, sterilizasyon önlemleri, etkin tedavinin
ulaĢılabilirliği, maruziyet sonrası aĢılama, ilaçlara dirençli suĢların varlığı gibi durumlar göz
önünde bulundurulmalıdır.
ÇalıĢma ortamında oluĢan yaralanmalar ve kazaların yönetimi
Tüm kazalar ve maruziyetler aciliyetle rapor edilmeli ve organizasyondaki uygun
kiĢiye iletilmelidir. ÇalıĢanlar, olası tehlikeler, infeksiyon riskleri, proflaksi gereksinimi, aile
71
üyelerine potansiyel geçiĢ, gelecekteki tedavi ve izlem konusunda sağlık merkezi tarafından
bilgilendirilmelidir.
Herhangi bir yaralanma veya kaza sonrası geliĢen maruziyetler, maruziyetin ve ,
temas edilen materyalin tipi, kaynak hastanın serolojik durumu ve maruz kalan çalıĢanın
duyarlılığı yönünden aĢağıdaki Ģekilde değerlendirilmelidir14.
1-Maruziyet tipi
a) Perkutanöz yaralanma
b) Mukozal memranlara bulaĢ
c) Bütünlüğü bozulmuĢ deri yolu ile bulaĢ
d) Bütünlüğü bozulmamıĢ deri yolu ile bulaĢ
2-Temas edilen sıvı veya doku tipi ve miktarı
a) Kan
b) Kan içeren vücut sıvıları
c) Potansiyel infeksiyöz doku, ve vücut sıvıları (BOS, semen, vajinal sekresyon
plevral, perikardiyal, amniyotik sıvı gibi)
3-Temas edilen kaynak hastanın serolojik durumu
a) HBs Ag varlığı
b) Anti-HCV varlığı
c) Anti-HIV varlığı
4-Maruz kalan personelin duyarlılığı
a) HBV aĢısı olup olmadığı
b) HBV, HCV, HIV yönünden immun durumun değerlendirilmesi
ÇalıĢma ortamlarında herhangi bir riskli temastan sonra uygun değerlendirmeler
yapılmalı ve aĢağıda belirtilen Ģekilde bir yaklaĢım izlenmelidir.
I- Temas yoluna göre öncelikle yapılması gerekenler
1-Ġğne batan veya kesilen bölge sabun ve su ile yıkanmalı,
72
2-Mukozalar veya cilde sıçramıĢ olan bölgeler su ile yıkanmalı,
3-Göze olan sıçramalardan sonra göz hemen bol temiz su, serum fizyolojik
veya steril irriganlar ile yıkanmalıdır.
Cilde sıçrama ve kesilerden sonra antiseptik maddelerin kullanımının kan yolu ile
geçiĢ gösteren etkenlerin riskini azalttığına dair kanıtlar henüz yoktur. ÇamaĢır suyu veya
beyazlatıcı gibi kostik ajanların kullanımı önerilmemektedir14,21.
II- Tüm maruziyetler ilgili sorumlu birimlere yazılı olarak bildirilmelidir.
III- Kan ve vücut sıvılarına maruziyetten sonra tıbbi değerlendirmeler yapılmalıdır.
Maruziyete neden olan örneğin alındığı hastada olası riskli ajanlara (HBV, HCV ve HIV gibi)
yönelik laboratuvar tanımlamaları ve değerlendirmeler yapılmalıdır.
ETKENLER VE MARUZĠYET SONRASI ÖNLEMLER,
Hepatit B Virüs ( HBV)
Hepatit B virusunun hastane koĢullarında(?) geçiĢi sağlık çalıĢanları için önemli bir
risktir. Genel topluma göre risk 3-6 kat daha fazladır. HBV enfeksiyonlarının mesleki
geliĢimi, maruziyetin Ģiddeti ve tipine ve maruziyete neden olan örneğin tipine bağlıdır.
HBs Ag seropozitif bir hasta örneği ile perkütan bir yaralanmadan sonra HBV
enfeksiyonu geliĢme oranı maruziyetin tipine göre değiĢmekle birlikte % 6-30 oranındadır.
HBV‘nin inkübasyon periyodu 45-180 (ortalama 60-90) gündür. Temastan sonra herhangi bir
hastada HBsAg seropozitivitesinin geliĢmesi potansiyel olarak bir enfeksiyon lehine
değerlendirilmelidir14,21.
Mesleki HBV enfeksiyonu için koruyucu önlemler ve öneriler
Kan ve diğer vücut sıvıları ile temas etmesi olasılığı olan tüm sağlık personeline iĢe
baĢlangıçta 3 doz HBV aĢısı yapılmalıdır. AĢı yüksek koruyuculuk göstermektedir. Üç dozluk
ası programının son dozundan 1-2 ay sonra anti-HBs testi yapılmalı, yanıtsızlara ikinci bir üç
aylık aĢı programı uygulanmalıdır. Bu Ģekilde iki kez aĢılanma programına alınmıĢ ancak
halen antikor yanıtı alınmayan personel 3. kez aĢılama programına alınmaz. Bu tip sağlık
çalıĢanları için çalıĢma ortamlarında kısıtlama önerilmemektedir. Kronik diyaliz ünitelerinde
73
çalıĢan ve aĢılamaya yanıt vermeyen personel her altı ayda bir HBsAg ve anti-HBs yönünden
taranmalıdır14.
Üç doz aĢılma yapılmıĢ antikor yanıtı oluĢmuĢ olan kiĢilerde 8-10 yıl gibi süreler sonunda
antikor düzeyi düĢmekle birlikte yeniden hatırlatma amacıyla aĢılama yapılması rutin olarak
önerilmemektedir. Uygun Ģekilde aĢılanmıĢ bu tip kiĢilerde HBV ile herhangi bir Ģekilde
karĢılaĢılması durumunda klinik hepatit ve kronik enfeksiyonlara karĢı koruyucu olduğu
bildirilmektedir14. Ancak anti-HBs düzeyi 10 mIU/ml altına düĢmüĢ ise hatırlatma dozu
yapılabilir.
Maruziyet sonrası mesleki HBV enfeksiyonu için koruyucu önlemler ve öneriler
Herhangi bir örnekle perkütan veya mukozal temastan sonra daha önce belirtildiği gibi
ilk anda temas eden bölge su veya sabun ile iyice yıkanmalıdır. Temas sonrası ilgili birim
tarafından klinik değerlendirmeler yapılmalı sağlık çalıĢanının bağıĢıklık durumuna göre
hareket edilmelidir. Bu konuda izlenecek yol Tablo 1‘de yer almaktadır. Maruziyetten sonra
baĢlanacak olan proflaktik tedaviye tercihen 24 saat içinde baĢlanmalı ve yedi günden daha
geç bir zamana kalınmamalıdır.
Tablo 1: HBV ile maruziyet sonrası proflaksi için öneriler14.
Personelin
aşılama HBsAg
ve antikor durumu
pozitif HBs
kaynak
Ag
kaynak
serolojik
negatif Kaynağın
durumu
bilinmiyorsa
test
etme
veya
olanağı
yoksa
AĢılı değil
HBIG* x1, HBV
HBV
aĢılamasına HBV
aĢılamasına baĢla
baĢla
baĢla
Daha önce aĢılı ve Her
serum
hangi
anti-HBs proflaksiye
düzeyi
>10 mIU/ml
yok
bir Her
hangi
bir Her
aĢılamasına
hangi
gerek proflaksiye
gerek proflaksiye
yok
yok
bir
gerek
74
Daha önce aĢılı ve HBIGx2 veya
Her
serum
proflaksiye
anti-HBs
düzeyi
HBIGx1 ve yeniden
aĢılama
hangi
antikor anti-HBs
yanıtı bilinmiyorsa
gerek riskli
Yüksek
olabileceği
düĢünülüyorsa
yok
proflaksi
< 10 mIU/ml
Personelin
bir Kaynağın
için
test Her
edin
hangi
proflaksiye
eğer anti-HBs düzeyi
yok
bir anti-HBs
için
test
gerek edin
eğer anti-HBs düzeyi
yeterli ise proflaksiye
yeterli ise proflaksiye
gerek yok
gerek yok
eğer
yetersizse
eğer
yetersizse
HBIGx1 ve bir doz
HBIGx1
ve HBV
hatırlatıcı
aĢılaması yapın ve 1-
HBV
aĢılaması
2 ay içinde antikor
titrasyonunu kontrol
edin
*: HBIG: Hepatit B immun globülin
AĢı ve Hepatit B Ġmmün Globulin (HBIG) uygulaması aynı anda yapıldığında ayrı
bölgelere ve ayrı enjektörler kullanılarak yapılmalıdır.
Önerilen aĢılama programından 1-2 ay sonra aĢıya yanıt yönünden serolojik olarak
değerlendirme yapılmalıdır. Daha önce iki seri aĢılama yapılmıĢ ancak yanıt alınmamıĢ
kiĢilere bir ay ara ile iki kez HBIG yapılması önerilmektedir.14. Gebelik sırasında herhangi bir
maruziyetle karĢılaĢılması durumunda proflaktik aĢılamanın ve HBIG‘ın fetus için herhangi
bir yan etkisi bildirilmediğinden, gebelikte ve laktasyon döneminde HBV aĢılaması ve
HBIGin kontrendike olmadığı belirtilmektedir14.
Yukarıda açıklandığı Ģekilde yapılan tedavi ve önerilerden sonra rutin olarak ek bir
izlem önerilmemektedir. Ancak maruziyet sonrasında iĢtahsızlık, bulantı, kusma karın ağrısı,
75
eklem ağrısı sarılık gibi semptom veya bulguların varlığında olası bir akut HBV enfeksiyonu
yönünden değerlendirmeler ve izlemler yapılmalıdır14.
Hepatit C Virüs (HCV)
HCV parenteral geçiĢ gösteren, non-A, non-B tip hepatit tablosu oluĢturan persistan
viremi sonucu kronik HCV enfeksiyonu ile sonuçlanan bir etkendir. Virus ile karĢılaĢtıktan
ortalama 6-7 haftalık bir inkübasyon periyodundan sonra enfeksiyon geliĢmektedir. Sağlık
çalıĢanları arasında anti-HCV seropozitifliği % 1-3 olarak bildirilmiĢtir. Sağlık çalıĢanlarında
mesleki HCV enfeksiyonları iğne batması, kesici delici alet ile yaralanma sonucu
geliĢmektedir. Göze, burun ve ağız gibi mukozal alanlara sıçrama sonucu risk tam olarak
bilinmemekle birlikte düĢük olarak tanımlanmaktadır. Ancak göze kan sıçraması sonucu
HCV enfeksiyonu geliĢtiği bildirilmiĢtir. Bütünlüğü bozulmuĢ deriden geçiĢ bildirilmekle
birlikte sağlam deriden geçiĢ riski bilinmemektedir. Anti-HCV seropozitif bir hasta kanı ile
perkutan bir yaralanma sonucu oluĢan maruziyetten sonra anti-HCV serokonversiyonu
ortalama % 1,8 (% 0-% 7) olarak bildirilmiĢtir14,16,21.
Serolojik olarak HCV ile karĢılaĢıp karĢılaĢılmadığı anti-HCV varlığı ile gösterilebilir.
Ancak anti-HCV varlığı HCV enfeksiyonlarına karĢı koruyucu olmadığı gibi her hangi bir
zamanda yapılmıĢ olan ve pozitif saptanmıĢ olan anti-HCV test pozitifliği de akut veya kronik
enfeksiyon ayrımı için kullanılamaz. Kullanılan test kitlerine göre değiĢmekle birlikte yalancı
pozitif test sonuçları söz konusudur.
Mesleki HCV enfeksiyonu için koruyucu önlemler ve Öneriler
Genel üniversal önlemler, eldiven ve koruyucu gözlük kullanımı mesleki HCV
enfeksiyonu için koruyucu önlemlerdir. Henüz geliĢtirilmiĢ bir aĢı olmadığından iĢe
baĢlamadan önce HCV‘ye yönelik bir aĢılama programı yoktur.
Maruziyet sonrası mesleki HCV enfeksiyonu için koruyucu önlemler ve öneriler
Maruziyet sonrasında enfeksiyonu önleyecek Hepatit C‘ye karĢı bir aĢı yoktur. Ayrıca
maruziyet sonrası immün globülin uygulamasının enfeksiyon geliĢimini önlediğine dair
kanıtlar da yoktur. Bu nedenle anti-HCV pozitif olan herhangi bir kan ile perkütan yaralanma
sonucu maruziyetten sonra ne immün globülin ne de antiviral tedavi önerilmemektedir14.
Deri veya mukoza yolu ile temas sonrası HCV enfeksiyonu geliĢmesine ve
izlenmesine karĢı aĢağıda açıklandığı Ģekilde bir yaklaĢım uygulanması önerilmektedir14:
76
1-Kaynağın anti-HCV yönünden araĢtırılması,
2-Maruziyete uğramıĢ personelin bazal anti-HCV ve ALT gibi karaciğer fonksiyon
testlerinin araĢtırılması ve 4-6 ay süresince izlenmesi,
3-Anti-HCV test sonuçlarının doğrulanması (rekombinant immünblot ölçüm
yöntemleri (RĠBA) ile) ,
4-Eğitim.
Maruziyet sonrası immün ölçüm yöntemleri ile anti-HCV ile izlem yanında HCVRNA bakılması daha erken dönemde tanı konmasını sağlamaktadır. Maruziyet sonrası tanı
konmuĢ erken HCV infeksiyonu olguları ilgili klinikler tarafından izlenmek üzere
yönlendirilmelidir.
„Human Immunodeficiency Virus (HIV)
Hastalardan sağlık çalıĢanlarına HIV bulaĢı; perkutanöz yaralanmalar, kan veya
vücut sıvıları ile mukozal bulaĢ sonucu geliĢmektedir. Ġğne batması ve kesici aletler ile
yaralanma sonucu % 0.3, göz, burun, ağız yolu ile mukozal temas ile % 0.09-0.1 geçiĢ
bildirilmiĢtir. Bütünlüğü bozulmuĢ deri ile geçiĢ riski % 0.1‘in altında bildirilmiĢtir. Sağlam
deri ile küçük miktarlardaki temas sonrası risk bulunduğuna dair bir bildirim
yapılmamıĢtır14,15.
Mesleki HIV riskini arttıran faktörler, büyük miktarlarda kan ile temas, yaralanmaya
neden olan iğne veya aletin yüzeyinde bol miktarda kan olması, direkt ven veya arterden
çıkarılmıĢ bir iğnenin batması ve yaralanmanın derin olmasıdır. Ayrıca kaynak hastanın
terminal dönemde AĠDS hastası olması viral yükün yüksek olması nedeniyle risk daha
yüksektir. Ancak viral yükün düĢük olması serokonversiyon olmayacağı anlamını
taĢımamaktadır14,15.
Mesleki HIV enfeksiyonu için koruyucu önlemler
Genel üniversal önlemler, eldiven ve koruyucu gözlük kullanımı mesleki HIV
enfeksiyonu için koruyucu önlemlerdir. Henüz geliĢtirilmiĢ bir aĢı olmadığından iĢe
baĢlamadan önce HIV‘a yönelik bir aĢılama programı yoktur.
Maruziyet sonrası mesleki HIV enfeksiyonu için koruyucu önlemler ve öneriler
77
Temas sonrası temas bölgesi su ve sabunla yıkanmalıdır. Göz ve diğer mukozal
alanlara herhangi bir temas olması durumunda bu bölgeler su veya serum fizyolojik ile
yıkanmalıdır Kurumdaki sağlık ve güvenlik ofisi veya bu konu ile görevlendirilmiĢ ilgili
klinik
bilgilendirilmelidir. Daha sonra personel için enfeksiyon risk değerlendirmesi
yapılmalıdır. Yaralanmadan hemen sonra bazal serolojik değerlendirmeler için kan alınmalı
ve gerekli serolojik değerlendirmeler yapılmalıdır. Yaralanmadan sonra 6. haftada, 3. ayda ve
6. ayda serokonversiyon yönünden testler tekrarlanmalıdır.
Temas sonrası proflaksi için kaynağın enfeksiyon durumu ve maruziyetin derecesi
belirlenmeli ve riskin yüksek olduğu durumlarda profilaktik tedavinin yan etkileri konusunda
bilgilendirme yapıldıktan sonra mümkün olan en kısa sürede (1-2 saatte) ve en geç 72 saat
içinde anti retroviral proflaksi kılavuzların önerileri doğrultusunda yapılmalıdır 14,15
Tüm antiretroviral proflaksilerin tolere edilebiliyorsa 4 hafta sürdürülmesi
önerilmektedir. Antiretroviral tedavi süresince kiĢiler yan etkiler açısından izlenmelidir.
Tedaviye baĢlandıktan sonra 2. haftada kan sayımı, böbrek ve karaciğer fonksiyonları
açısından değerlendirilmeler yapılmalıdır14. Ġzlem yapılan 6 ay boyunca cinsel iliĢki sırasında
kondom kullanımı önerilmelidir. Ayrıca emziren anneler süt aracılığı ile olası bulaĢ riski
nedeniyle emzirmemelidir.
Genel olarak temas sonrası altı ayın sonunda sero negatif personel HIV negatif olarak
kabul edilebilir14,15,21 Ancak nadir olguda bir yılın sonunda serokonversiyon geliĢebildiği
bildirilmiĢtir.
HIV seropozif personelin invazif iĢlemlerin yapıldığı çalıĢma alanlarında
çalıĢması sınırlandırılmalıdır13,14,15.
Gebelerde antiretroviral tedavi bazı anti retroviral ajanların, hayvan modellerinde
yapılan çalıĢmalarda teratojenik yan etkileri olduğu gösterildiğinden netlik kazanmamıĢtır.
Ayrıca bazı yayınlarda gebelik sırasında antiretroviral tedavinin enfekte olmayan fetusda
mitokondriyal disfonksiyona neden olduğu, nörolojik hastalıklar ve ölümle sonuçlandığı
bildirilmiĢtir15.
Viral Kanamalı AteĢler
Son yıllarda Kırım Kongo Kanamalı AteĢi (KKKA) yanında Güney Afrika kanamalı
AteĢi, Lassa AteĢi, Hanta virus pulmoner sendromu gibi viral etkenlerin insandan insana
bulaĢı gösterilmiĢtir. Sağlık çalıĢanları bu tip klinik tablo ile izlenmekte olan hastalar aracılığı
78
ile bu etkenler yönünden risk altındadırlar. Bu tip hastalar ile temasta standart üniversal
önlemler ve genel solunum koruyucu önlemlerin alınması gerekmektedir.
Damlacık ve solunum aracılığı ile bulaĢan etkenler (Tüberküloz, kızamıkçık,
kızamık, kuĢ gribi gibi)
Bu grupta yer alan mikroorganizmalar ya öksürük, hapĢırma, konuĢma, iĢlemler
sırasında enfekte partikülleri taĢıyan damlacıkların göz ve mukozalara sıçraması gibi
damlacık yolu ile ya da mikroorganizmaların havada asılı kalarak veya toz parçacıkları
aracılığı ile hava akımı ile yayılımı ile bulaĢmaktadır13.
Tüberküloz
Etken mikroorganizma ‗Mycobacterium tüberculosis‘dir. Sağlık çalıĢanları için
tüberküloz riskinin genel topluma göre birkaç kat arttığını gösteren kanıtlar vardır. Yapılan
çalıĢmalarda genel toplumda tüberküloz görülme sıklığı 28-403/100.000/yıl, sağlık
çalıĢanlarında 69-5361/100.000/yıl olarak bildirilmiĢtir10. Sağlık çalıĢanları arasında
tüberküloz için risk grupları hemĢireler, doktorlar, mikrobiyoloji laboratuvar çalıĢanları,
patologlar ve otopsi personelidir22-28. Ülkemizde tüm sağlık çalıĢanlarında tüberküloz görülme
sıklığı genel topluma göre artmıĢ olarak bildirilirken göğüs hastalıkları kliniklerinin diğer
kliniklere göre, hemĢirelerin ise doktorlara göre daha fazla oranda risk altında oldukları
bilinmektedir27,28.
Sağlık çalıĢma ortamları ve sağlık çalıĢanları için tüberküloz risk sınıflaması Ģu
Ģekilde tanımlanmıĢtır29.
Düşük: Tüberküloz hastaları ile karĢılaĢma ve maruziyetin beklenmediği durumlar,
Orta: Sağlık çalıĢanlarının tüberküloz hastaları ile karĢılaĢabileceği durumlar,
Potansiyel geçişin devam ettiği: Potansiyel olarak kiĢiden kiĢiye geçiĢin devam ettiği
durumlar.
Yatan hasta kurumlarında tüberküloz riski için 200 yataktan küçük kurumlarda düĢük
risk; 3‘ten az tüberküloz hastası/yıl, orta risk; 3‘den çok tüberküloz hastası/yıl olarak
tanımlanırken, 200 yataktan büyük kurumlarda düĢük risk 6‘dan az tüberküloz hastası/yıl,
orta risk 6‘dan çok tüberküloz hastası/yıl olarak tanımlanmaktadır. Ayaktan izlemin yapıldığı
yerlerde (poliklinikler, tüberküloz tedavi alanları ve tıbbi ofislerde) tüberküloz riski; düĢük
79
risk; üçten az tüberküloz hastası/yıl, orta risk; üçten çok tüberküloz hastası/yıl olarak
tanımlanmaktadır29.
Tüberküloz için davranıĢsal risk faktörleri; yeterli güvenlik rehberlerinin olmaması
rehberlere
uyum
gösterilememesi,
koruyucu
donanımların
kullanılmaması,
aerosol
oluĢturacak Ģekilde iĢlem yapılması ve atıkların doğru yönetilememesi Ģeklinde sayılabilir.
Sağlık kurumları tüberkülozdan korunmak için çalıĢma alanlarına göre klavuzların
önerileri doğrultusunda düzenlemer yapmalıdır.29. Bu düzenlemeler tüberküloz hastaları ile
karĢılaĢmanın beklenmediği alanlara ve tüberküloz hastaları ile karĢılaĢmanın beklendiği
yatan hasta ve ayaktan izlem alanlarına yönelik olarak ayrı ayrı planlanmalıdır. BelirlenmiĢ
alanlarda yönetsel ve çevresel kontrol önlemleri alınmalı, çalıĢanlar ve hastalara yönelik
solunumsal koruma yapılmalıdır. Tüberküloz ile karĢılaĢmanın beklendiği yatan ve ayaktan
izlem alanlarında
havayolu ile infeksiyon
izolasyonu yapılması önerilmektedir. Ayrıca
HEPA filtrasyonu veya UVGI gibi hava temizle teknolojilerinin kullanılabileceği
belirtilmektedir. Tanımlanan bu alanlarda tüm odalara giriĢte ve tüm iĢlemler sırasında en
azından N95 maskelerin kullanılması gerekmektedir. Hastada belirti ve semptomlar varsa
cerrahi maske takması önerilmelidir29.
Tüberkülin Deri Testi Pozitif olan Sağlık ÇalıĢanları Nasıl Ġzlenmelidir?
Eski enfeksiyon varsa
-BaĢlangıçta ve yıllık semptomlar yönünden araĢtırılmalı ve semptomlar
yönünden eğitim verilmelidir
ÇalıĢma sürecinde pozitifleĢme sözkonusu ise
- Semptomlar yönünden değerlendirilmeli, PPD ve radyolojik
taramalar yapılmalı ve uygun proflaktik tedavi verilmelidir29.
Herhangi bir sağlık çalıĢanında aktif pulmoner tüberküloz tanısı konduğunda yeterli
tedavi alana kadar ve farklı günlerde alınmıĢ üç ayrı balgam örneğinde ARB negatifleĢene
kadar o kiĢi çalıĢma ortamından uzaklaĢtırılmalıdır. Sağlık çalıĢanı iĢe baĢladıktan sonra
düzenli olarak izlem programına alınmalıdır29.
Ġnfluenza
80
Hastane kaynaklı Ġnfluenza enfeksiyonları sağlık çalıĢanlarında da görülmektedir.
Ġnfluenza virusu kiĢiden kiĢiye damlacık aracılığı ile bulaĢmaktadır. Ġnkübasyon periyodu
yaklaĢık olarak 1-5 gün kadardır. AltmıĢ beĢ yaĢın üstündeki, kronik solunum ve dolaĢım
hastalığı olan, diyabeti olan kiĢiler risk altındaki personeldir13. Gebeler de dahil (ilk üç aydan
sonra) olmak üzere sağlık personelinin aĢılanması koruyucu önlem olarak önerilebilir. Ayrıca
son yıllarda görülmekte olan kuĢ gribine karĢı henüz özgül bir aĢı olmamakla birlikte, kuĢ
gribi temas olasılığı olan sağlık çalıĢanlarına her yıl Dünya Sağlık Örgütü‘nün önerdiği grip
aĢılarının yapılmasının koruyucu etkisi olacağı bildirilmektedir. KuĢ gribi kuĢkusu olan veya
tanısı almıĢ olan hasta ile teması olan sağlık çalıĢanları için standart, temas, yüz ve göz
koruyucu önlemleri alınmalıdır. Ayrıca bu tip hastalar ile temas edecek personel sayısının
olası bir salgının önlenmesi için sınırlandırılması gerekmektedir. KuĢ gribi tanısı almıĢ olan
hastalar ile temas eden sağlık çalıĢanlarına grip aĢısı yapılması önerilmektedir. Temastan
sonra sağlık personeli bir hafta boyunca semptom ve bulgular yönünden izlenmelidir. Enfekte
atıklar, vücut salgı ve sıvıları ile veya enfekte aerosoller ile direkt teması olan sağlık
çalıĢanlarına kılavuzların önerileri doğrultusunda antiviral proflaktik tedavi baĢlanmalıdır.
Diğer Enfeksiyöz Riskler
Sağlık çalıĢanları için mesleki risk oluĢturan diğer enfeksiyöz ajanlar arasında
solunum aracılığı ile bulaĢan kızamık, kızamıkçık, suçiçeği, kabakulak gibi birçok viral etken
yer almaktadır13. Sağlık çalıĢanları, iĢe baĢlamadan önce bu etkenler açısından serolojik
değerlendirmeler yönünden taranmalı, bu tip hastalar ile karĢılaĢma olasılığı yüksek çalıĢanlar
gerekli aĢılama programlarına alınmalıdır. BulaĢ riski durumunda gerekli standart önlemlerin
alınması ve olası temastan sonra kiĢilerin klinik bulgular yönünden izlenmesi gerekmektedir.
Temas ile bulaĢma olasılığı olan etkenler arasında N. meningitidis, Hepatit A ve S.
aureus ve diğer bazı etkenler de yer almaktadır. Bu etkenlere yönelik kılavuzların önerileri
doğrultusunda korunma önlemleri alınmalıdır13. Bu tip etkenlerle karĢılaĢma durumunda
profilaktik tedaviler yapılmalı ve sağlık çalıĢanları klinik bulgular yönünden izlenmelidir.
Maruziyet Sonrası ĠĢ Kısıtlaması
Genel olarak sağlık çalıĢanlarında tanı konulması durumunda çeĢitli enfeksiyonlar için
iĢ kısıtlaması önerilmektedir13. Bazı durumlar için iĢ kısıtlaması veya farklı alanlarda çalıĢma
önerileri aĢağıda yer almaktadır13.
81
Tüberküloz: Aktif tüberküloz tanısı konan sağlık çalıĢanları için, yeterli tedavi alana
kadar ve farklı günlerde alınmıĢ üç ayrı balgam örneğinde ARB negatifleĢene kadar. Sadece
PPD pozitif çalıĢanlarda iĢ kısıtlaması yapılmaz.
Meningokok Etkin tedavi baĢlandıktan sonra 24 saate kadar iĢ kısıtlaması
Grup A Streptokok: Tedavi baĢlandıktan sonra 24 saate kadar iĢ kısıtlaması
Boğmaca: Kataral evrede 3 hafta boyunca veya tedavi baĢlandıktan sonra 5 gün
süresince. ĠĢ kısıtlaması
Kızamık: Aktif enfeksiyon varlığında döküntüler görüldükten sonra 7 gün süresince ,
kuĢkulu teması olan personel için ise ilk temastan sonra 5. günden itibaren 21 güne kadar
veya döküntülerin görülmesinden sonraki 4 gün iĢ kısıtlaması
Kızamıkçık: Aktif enfeksiyon varlığında döküntüler görüldükten sonra 5 gün, kuĢkulu
teması olan personel için ilk temastan sonra 7. günden itibaren 21 güne kadar iĢ kısıtlaması
Suçiçeği: Aktif enfeksiyon varlığında lezyonlar kuruyana kadar, kuĢkulu teması olan
personel için ilk temastan sonra 10. günden itibaren 21güne kadar iĢ kısıtlaması
Kabakulak: Aktif enfeksiyon varlığında parotit görüldükten sonra 9 gün boyunca,
kuĢkulu teması olan personel için ilk temastan sonra 12. günden itibaren 26 güne kadar veya
. parotit görüldükten sonra 9 gün boyunca iĢ kısıtlaması
Hepatit A: Sarılığın baĢlangıcından itibaren 7 gün süresince hastalar ve çevresi ile
temasın sınırlandırılması önerilmektedir.
Hepatit B: Ġnvaziv giriĢimlerin uygulandığı alanlar dıĢında , akut veya kronik HBsAg
taĢıyıcısı çalıĢanlar için enfeksiyon geçiĢinin epidemiyolojik kanıtları yoksa iĢ kısıtlaması
önerilmez, ancak üniversal koruyucu önlemlere uyması önerilir. Akut hepatitli veya kronik
HBeAg pozitif olan ve riskli alanlarda çalıĢanlar, HBeAg negatifleĢene kadar bu çalıĢma
alanları dıĢında görevlendirilmelidirler
HIV: Genel olarak iĢ kısıtlaması önerilmemekle birlikte invazif giriĢim alanlarında
çalıĢanlar bu çalıĢma alanları dıĢında görevlendirilmeli ve koruyucu önlemlere uyması
önerilmeli ve gözlenmelidir.
Sağlık ÇalıĢanlarında AĢılama Programı
82
Sağlık çalıĢanları iĢe baĢladıklarında ve düzenli aralıklarda aĢılama programlarına
alınmalıdırlar. AĢılama programı risk altında ve duyarlı kiĢilere uygulanmalı aĢılama
programında endikasyonlar, kontrendikasyonlar ve özel durumlar göz önünde
bulundurulmalıdır. Sağlık çalıĢanlarına önerilen aĢılama programı aĢağıdaki Ģekildedir30
(Tablo 2).
Tablo 2. Sağlık çalıĢanları için aĢılama önerileri30
Aşı
Doz
Kontrendikasyonlar
ve
Özel
durumlar
Hepatit-B
Üç doz
Ġnfluenza (inaktiv)
Yıllık tek doz ( o yıl için Anaflaktik reaksiyon, yumurta
önerilen aĢılar)
Anaflaktik reaksiyon
allerjisi
ve
gebeliğin
ilk
trimesterı
Kızamık
Tek doz
Gebelik,
anaflaksi,
immün
anaflaksi,
immün
anaflaksi,
immün
anaflaksi,
immün
yetmezlik
Kabakulak
Tek doz
Gebelik,
yetmezlik
Kızamıkçık
Tek doz
Gebelik,
yetmezlik
Su çiçeği
4-8 hafta ara ile 2 doz
Gebelik,
yetmezlik
TIBBĠ ATIKLARIN YÖNETĠMĠ VE BĠYOLOJĠK MATERYALLERLE
OLUġAN KAZALARDA ÖNERĠLER
ÇalıĢma ortamında oluĢan atıklar atık yönetmeliği çerçevesinde sınıflandırılarak
uygun atık kutuları ve atık torbaları ile ortamdan uzaklaĢtırılmalıdır. Enjektör veya benzeri tek
kullanımlık kesici delici malzemeler üniversal tehlike iĢareti içeren ve dökülme, sızdırma ve
delinmelere karĢı korunaklı özel tıbbi atık kutusuna atılmalıdır. Enjektörler kullanımdan sonra
ucu kapatılmaya çalıĢılmamalı direkt olarak tıbbi atık kutusuna atılmalıdır. Kesici delici alet
83
tıbbi atık kutuları 2/3‘den daha fazla doldurulmamalı, dolu kutuların kapağı kapatılıp bu
Ģekilde imha edilmek üzere tıbbi atık bölgesine gönderilmelidir. Diğer biyolojik tıbbi atıklar
kırmızı üniversal tehlike iĢareti bulunduran torbalar içinde toplanmalı ve tıbbi atık bölgesine
bu torbalar içinde gönderilmelidir19,20. Özellikle mikrobiyoloji laboratuvarında oluĢan tüm
tıbbi atıklar otoklavlandıktan sonra elden çıkarılmalıdır20.
ÇalıĢma alanları kirlendiği anda ve her günün sonunda uygun dezenfektanlar
iletemizlenmelidir.
Kırılma ve Dökülmelerde Nasıl Bir Yol Ġzlenmelidir?
Enfeksiyöz risk taĢıyan materyallerin çalıĢma alanlarına kaza ile dökülmesi
istenmeyen bir durum olmakla birlikte karĢılaĢılan bir durumdur. Bu tip kırılma ve
dökülmelerden sonra özellikle aerosol ile bulaĢan enfeksiyöz etkenler yönünden risk vardır ve
bu tip kazalar sonucu hastane kaynaklı salgınlar görülebilir.
ÇalıĢma ortamlarında bu tip kazalar ile karĢılaĢıldığında dökülen materyal ve olası
riskler değerlendirilmeli ve riskin derecesine göre hareket edilmelidir. Ayrıca tüm dökülme ve
kırılma gibi kazalar rapor edilmeli ve ilgili birim sorumlusu ve kurum içinde varsa sağlık ve
güvenlik birimi veya bu konu ile görevlendirilmiĢ bölümler yazılı ve sözlü olarak
bilgilendirilmelidir.
Bu tip kazalar daha çok laboratuvar ortamlarında görülmekle birlikte diğer alanlarda
da görülebilir. Laboratuvar ortamında oluĢan kazalarda (özellikle tüberküloz riski taĢıyan bir
materyal ile) aĢağıda belirtildiği gibi bir yol izlenmelidir20,31.
Küçük kazalarda:
1.Önlük, gözlük ve maske gibi koruyucu giysiler giyilmeli,
2.Dökülen alanın üzeri absorban bir materyal (havlu, kağıt havlu vb) ile örtülmeli,
3.Uygun dezenfektan dökülmeli,
4.Olası riske göre en azından 30 dakika- 2 saat beklenmeli ( gerektiğinde oda terk edilmeli)
5.Daha sonra uygun koruyucu donanım (önlük, eldiven, gözlük) kullanılarak uygun
dezenfektan ile dezenfeksiyon yapılmalıdır
Büyük kazalarda:
84
1.Oda hemen terk edilmeli,
2.4saat boyunca odaya girilmemeli,
3.4 saat sonunda formaldehit ile oda dezenfeksiyonu yapılmalıdır.
KAYNAKLAR
1.Alamgir H, Yu S, Gorman E, Ngan K, Guzman J. Near miss and minor occupational injury:
Does it share a common causal pathway with major injury? Am J Ind Med 2009
;52:69-75
2.Pınar R, Sert H, Sağlık çalıĢanlarında kas iskelet sorunları. Osmangazi Tıp Derg 2008;
30:71-81
3.Yorükoğlu K, Sayiner A, Akalın, E. Patoloji laboratuvarında mesleki riskler ve güvenlik
önlemleri. Aegean Pathol J 2005; 2: 98-115
4- Parlar S, Sağlık çalıĢanlarında göz ardı edilen bir durum: Sağlıklı çalıĢma ortamları. TAF
Prev Med Bull 2008; 7: 547-554
5- Alamgir H, Yu S, Chavoshi N, Ngan K. Potential allergy and irritation incidents among
health care workers. AAOHN J 2008;56:281-8.
6-Weinberg A, Creed F, Stres and psychiatric disorder in healthcare professionals and
hospital staff. The Lancet 2000; 355; 533-537
7-Alexander DA, Klein S. Ambulance personnel and critical incidents: impact of accident and
emergency work on mental health and emotional well-being Br J Psychiatry. 2001;
178:76-81
8-Owens JA, Sleep loss and fatigue in healthcare professinals. J Perinat Neonat Nurs 2007;
21:92-100
9-Alamgir H, Yu S, Chavoshi N, Ngan K. Epidemiology of occupational injury among
cleaners in the healthcare sector. Occup Med (Lond). 2008;58:393-9
10-Joshi R, Reingold AL, Menzies D, Pai M. Tuberculosis among health-care workers in lowand middle-income countries: a systematic review. PLoS Med 2006;3:49411-Alamgir H, Cvitkovich Y, Astrakianakis G, Yu S, Yassi A. Needlestick and other potential
blood and body fluid exposures among health care workers in British Columbia,
Canada. Am J Infect Control 2008 ;36:12-21
85
12-Mirabelli MC, Zock JP, Plana E, Antó JM, Benke G, Blanc PD, et al. Occupational risk
factors for asthma among nurses and related healthcare professionals in an
international study Occup Environ Med 2007 ;64:474-9.
13-Bolyard E A., Tablan OC, Williams W W, Pearson ML, Shapiro CN, Deitchman SD, and
The Hospital Infection Control Practices Advisory Committee
Guideline for
infection control in healthcare personnel, CDC Personnel Health Guideline 1998
14-Updated U.S. Public Health Service Guidelines for the Management of Occupational
Exposures to HBV, HCV, and HIV and
Recommendations
for Postexposure
Prophylaxis CDC MMWR 2001; 50: No. RR-11
15-Panlilio AL, Cardo DM, Grohskof LA, Heneine W, Ross CS . Updated U.S. Public Health
Service Guidelines for the Management of Occupational Exposures to HIV and
Recommendations for Postexposure Prophylaxis CDC MMWR 2005; 54: No. RR09
16-Charles PGP Angus PW, Sasdeusz JJ, Grayson ML. Management of healthcare workers
after occupational exposure to hepatitis C virus . MJA 2003; 179: 153-157
17-ALERT Preventing needlestick injuries in health care settings . CDC, NIOSH publication
no: 2000-108, 1999 (www.cdc.gov/niohs).
18-WHO healt care worker safety: Aide-Memoire: for a strategy to protect heslth workers
from
infection
with
bloodborne
viruses
(http://www.who.int/injection_safety/toolbox/en/AM_HCW_Safety_EN.pdf )
19-Biosafety in Microbiological and Biomedical Laboratories (BMBL), CDC 5th Edition
2007
20-World Health organization Laboratory Biosafety Manual 2004, 3th Ed. WHO, Geneva
21-Exposure to Blood : What healthcare personel need to know 2003, CDC Department of
Health &Human service
22-Allen BW, Darrell JH. Extrapulmonary tuberculosis: a potential source of laboratoryacquired infection. J Clin Pathol 1981; 3:404-7
23-Lunn JA ve Moyho V. Incidence of pulmonary tuberculosis by occupation of hospital
employees in the National Health Service in England and Wales 1980-84 J soc
Occup Med 1989; 39:30-2
24-Stenten SC, Henderic DJ, Occupational tuberculosis and a failed postgraduate medical
examination. Occup Med 1996; 46:87-8
86
25-Louther J, Rivera P, Feldman J, Villa N, DeHovitz J, Sepkowitz KA , Risk of tuberculin
conversion according to occupation among health care workers at a New York City
hospital Am J Respir Crit Care Med. 1997 ;156:201-5
26-Skodric V, Savic B, Jovanovic M, Pesic I, Videnovic J, Zugic V, Rakovic J, Stojkovic M.
Occupational risk of tuberculosis among health care workers at the Institute for
Pulmonary Diseases of Serbia. Int J Tuberc Lung Dis 2000;4:827-31
27-Çuhadaroğlu C, Erelel M, Tabak L, Kılıçaslan Z. Increased risk of tuberculosis in health
care workers: a retrospective survey at a teaching hospital in Istanbul, Turkey . BMC
Infect Dis 2002; 26;2:14
28-Kılınç O Uçan ES, Çakan A, Ellidokuz H, Özol D, Sayıner A, Özsöz A. Ġzmirde sağlık
çalıĢanları arasında tüberküloz hastalığı riski:Tüberküloz meslek hastalığı olarak
kabul edilebilir mi? , Toraks Derg 2000; 1:19-24
29-Guidelines for preventing the trsansmission of Mycobacterium tuberculosis in Health care
settings . CDC MMWR -2005; vol 54/ No.RR-17
30-Recommandation and report : Appendix B: Immunizations Strongly Recommended for
Health-Care Personnel (HCP) CDC MMWR -2003; Vol. 52 / No. RR—17
31-Günaydın M, Laboratuvar kazlarında yapılması gerekenler ve güvenlik önlemleri. 21.
yüzyılda Tüberküloz Sempozyumu ve II. Tüberküloz laboratuvar Tanı yöntemleri
Kurs kitabı 2003, Samsun
87
ACĠL TIP
88
ACĠL SERVĠSTE TRAVMALI HASTAYA YAKLAġIM
Ġbrahim TÜRKÇÜER
Bülent ERDUR
Travmalar 1-44 yaĢ arası ölümlerin birinci sebebidir. Travmaya en sık yol açan
etmenler; trafik kazaları, yüksekten düĢmeler, ateĢli veya delici-kesici silah yaralanmalarıdır.
Ülkemizde her yıl yaklaĢık 460 bin trafik kazası olmakta, bunlar 4500 ölüm ve 185 bin
civarında yaralanma ile sonuçlanmaktadır.
Kazalarda ölümlerin yarısı saniyeler ve dakikalar içinde olmaktadır. Bu ölümler, aort
ve büyük damarların laserasyonuna, kalp, beyin, beyin sapı, spinal kord yaralanmalarına bağlı
olarak ortaya çıkmaktadır. Bu dönem ölümler, ancak kazalara karĢı koruyucu önlemlerin
alınması ile azaltılabilir. Ölümlerin yaklaĢık % 30‘u ise yaralanmadan sonraki dakikalar ve
saatler içinde olmaktadır. Bu dönemde epidural ve subdural kanama, hemopnömotoraks,
dalak rüptürü, karaciğer laserasyonu, pelvik kırıklar veya kan kaybına yol açan diğer
yaralanmalara bağlı ölümler görülmektedir. Bu dönem ‗altın saatler‘ olarak adlandırılır.
Hastane öncesi ve acil servislerde yapılan erken ve etkili ilk müdahaleler hayat kurtarıcı
olmaktadır. Ölümlerin % 20‘si de günler ve haftalar içinde hastanede sepsis veya multiorgan
yetmezliğinden olmaktadır.
GENEL DEĞERLENDĠRME:
Travmalı hastanın öncelikle, hızlı değerlendirilmesi ve tedavinin baĢlatılması
gerekmektedir. Geçen süre çok önemli olup, sistematik değerlendirme yapılmalıdır. Travma
hastasının değerlendirmesinin aĢağıdaki sırayla yapılması gerekmektedir.
1 - Hazırlık,
2 - Triaj,
3 - Ġlk değerlendirme ve resüsitasyon,
4 - Ġkinci değerlendirme,
5 - Yeniden değerlendirme ve tedavi.
I– Hazırlık:
89
Her sağlık birimi, kendi kaynak ve kapasitesini tespit etmelidir. Travmalı hastaya
müdahale için acil servis hizmeti, cerrahi, radyoloji, laboratuar, kan bankası ve yoğun bakım
Ģartlarının sağlanması ve kapasitelerinin belirlenmesi gerekmektedir.
Olay yerinde ilk müdahalesi yapıldıktan sonra hastanın götürüleceği acil servise hasta
hakkında (hasta sayısı, hastanın hava yolu, solunum, dolaĢım, bilinç durumu, vital bulguları,
yaralanma mekanizması, görünen yaralanmaların anatomik lokalizasyonu gibi) telsiz ile bilgi
verilmelidir.
Acil servislerde alınan bilgilere göre gerekli hazırlıkları yapmalıdır.
II – Triaj:
Triaj, seçmek ayıklamak anlamına gelmektedir. Hastane öncesinde hastanın durumuna
uygun olan en yakın merkezin belirlenmesi, hastaneye geldiğinde ise bakım önceliğinin
belirlenmesi için kullanılmaktadır.
Hasta sayısının hastanenin bakım kapasitesini aĢmadığı rutin iĢleyiĢte, hayati
yaralanmaları olan ve multiorgan yaralanması olan hastalar öncelikle tedavi edilirken; hasta
sayısının hastanenin bakım kapasitesini aĢtığı afet gibi durumlarda ise en fazla yaĢam Ģansı
olan hastalara öncelik verilmelidir. Afet durumlarında amaç eldeki mevcut imkanlarla
kurtarılabilecek en fazla sayıda hastayı kurtarmaktır.
III – Ġlk Değerlendirme (Birinci bakı ):
Ġlk değerlendirmede amaç; hızlı bir Ģekilde baĢ , boyun ve toraks muayenesi yaparak ,
ani geliĢen ve yaĢamı tehdit eden durumların tespiti ve tedavisidir. AĢağıdaki sıra ile
değerlendirme yapılmalıdır.
A. Hava yolunun açılması ve servikal immobilizasyon:
Öncelikle hastaya boyunluk takılmalı ve travma tahtasına alınmalıdır. Ġlk
değerlendirme sırasında mutlaka hava yolunun açık olup olmadığı kontrol edilmelidir.
Yabancı cisim varlığı araĢtırılmalı ve hava yolu tıkanıklığına yapabilecek diğer nedenlerin
(yüz, mandibula, trakea ve larinks yaralanması) olup olmadığı kontrol edilmelidir. Hasta ile
sözel iletiĢim kurulmaya çalıĢılmalıdır. Çünkü mantıklı konuĢan hastada, hava yolu açık olup
yeterli solunum ve beyin perfüzyonu mevcuttur.
Bilinci kapalı olan hasta da ise; havayolu açılarak solunumun olup olmadığı
değerlendirilir. Havayolunu açmak için oral veya nazofaringeal havayolu tüpleri (airway)
90
kullanılmalıdır. Bu sırada ağız içindeki takma diĢ ve benzeri yabancı cisimler çıkarılmalıdır.
Hava yolu tıkanmasının en sık nedeni dilin geri kaçmasıdır. Hava yolunu değerlendirirken
aksi ispat edilene kadar servikal yaralanma varmıĢ gibi kabul edilmelidir. Servikal travma
olmadığı tam olarak kesinleĢmedikçe (klinik, radyolojik) boyunluk çıkarılmamalıdır. Eğer
yapılan müdaheleye rağmen hava yolu kontrolü yetersiz kalırsa ileri hava yolu (entübasyon)
kontrolü uygulanmalıdır. Entübasyon ve takiben yapılacak iĢler planlanmalıdır. Entübasyonla
hava yolu açıklığı sağlanamazsa cerrahi hava yolu planlanmalıdır (iğne krikotiroidotomisi
veya cerrahi krikotiroidotomi ).
Entübasyon endikasyonları aĢağıda belirtilmiĢtir.
Orotrakeal Entubasyon endikasyonları:
-Solunumu olmayan hasta veya apneik solunum (havayolu obstruksiyonu, solunum sıkıntısı)
-Pozisyon ve airway‘e rağmen hava yolu açıklığını koruyamayan hasta
-Yutma refleksi olmayan, sekresyonlarını kontrol edemeyen ve aspirasyon riski olan hastalar
-Hava yolu tıkanıklığı geliĢme riski olan hastalar (maksillo-fasiyal travma, inhalasyon
yaralanmaları, yabancı cisim aspirasyonu ve status epileptikus gibi)
-GKS <8 ( travma hastası için GKS <10 )
-Dakika solunum sayısı >35 veya <9 olan , PO2<60 mmHg , PCO2>50 mmHg ve yüz
maskesi ile %100 oksijen verilmesine rağmen oksijen satürasyonu <90 olan hastalar
B. Solunum:
Hava yolunun açık olması yeterli solunum olduğunu göstermez. Solunumun hızı,
derinliği, düzenine bakılır. Penetran yaralara bakılmalıdır. Cilt altı amfizem, krepitasyon
kontrol edilmelidir. Oskültasyon ile solunum sesleri dinlenmeli, her iki akciğerin eĢit
havalanıp havalanmadığı araĢtırılmalıdır.
Solunumu bozabilecek yaralanmalar, tansiyon pnömotoraks, pulmoner kontüzyon ile
beraber olan yelken göğüs (flail chest), açık pnömotoraks (açık göğüs yarası) ve masif
hematorakstır. Bu lezyonların ilk bakıda tespit edilip tedavi edilmesi gerekir. Basit
hematoraks, basit pnömotoraks, kot kırıkları ve pulmoner kontüzyon solunumu daha az
oranda etkiler. Bu lezyonların tanı ve tedavisi ikincil bakıda yapılmalıdır.
91
Tansiyon pnömotoraks: Hava, toraks kavitesine herhangi bir Ģekilde boĢalması mümkün
olmayacak tarzda dolar ve o taraftaki akciğeri kollabe eder. Mediasten ve trakea karĢı tarafa
itilir, böylece hem venöz dönüĢ bozulur hemde karĢı akciğere bası olur. Mediasten karĢıya
itilince, kıvrılan büyük venlerden kanın kalbe dönüĢü engellenir, bu nedenle boyun venlerinde
distansiyon geliĢir. Tanı klinik olarak konulur, film beklenmez. Tansiyon pnömotoraks;
respiratuar distres, taĢikardi, hipotansiyon, trakeal deviasyon , solunum seslerinin tek taraflı
kaybı, boyun venlerinin distansiyonu ve geç bir belirti olarak siyanoz ile karakterizedir.
Semptomlarının benzerliğinden dolayı tansiyon pnömotoraks baĢlangıçta kalp tamponadı ile
karıĢabilir. Ayırıcı tanı, tansiyon pnömotoraksta lezyonlu göğüs boĢluğunda perküsyonla
hiperrezonans ses alınması, ciltaltı amfizem varlığı, o tarafta solunum seslerinin alınamaması
ile yapılır. Ġğne torakostomi, tansiyon pnömotoraks için yapılacak ilk giriĢimdir. Etkilenen
taraftan 14 veya 16 G branül ile 2.interkostal aralık, midklavikular hattan plevral boĢluğa
girilir. Tansiyon pnömotoraks basit pnönotoraksa dönüĢtürülür ve göğüs tüpü için zaman
kazanılır. Ġkinci iĢ hızlı sıvı tedavisine baĢlamaktır. Sonraki aĢamada göğüs tüpünün hemen
takılması ve kapalı su altı drenajına baĢlanması gerekir.
Açık pnömotoraks:
Göğüs duvarında trakeanın 2/3‘ünden geniĢ bir delik varsa hava
buradan içeri girer. Böyle bir durumda defekt, yarayı tamamen örtecek büyüklükte bir steril
gazla kapatılır ve sadece 3 köĢesinden tespit edilir. 4.köĢenin serbest bırakılması ile bir çeĢit
valf etkisi oluĢturulur. Hasta soluk aldığında gaz yara üzerine doğru tıkayıcı Ģekilde çekilerek
dıĢarıdan hava girmesi engellenir. Ekspiryumda ise hava pansumanın açık olan köĢesinden
dıĢarı kaçar. Eğer tüm köĢeleri tespit edilirse havanın dıĢarı çıkması sağlanamayacağından
içeride birikecek hava tansiyon pnömotoraksa yol açar. Bu nedenle yaranın uzağında uygun
bir yerden toraks tüpü takılmadan defekt asla tam oklüzyon sağlayacak Ģekilde
kapatılmamalıdır. Toraks tüpü takıldıktan sonra yapılacak son iĢlem ise defektin cerrahi
olarak kapatılmasıdır.
Masif hematoraks:
Bu durum göğüs boĢluğunda 1500 cc‘den fazla kanın hızla
toplanmasından kaynaklanır. Sıklıkla sistemik veya hiler damarları yaralayan penetran
travmalarla oluĢur. Masif hemotoraksta ilk yaklaĢımda bir yandan volüm replasmanı
sağlanırken, diğer yandan ilgili göğüs boĢluğundaki kan boĢaltılmalıdır. Bu amaçla toraks
tüpü (36-40 numara) takılır. Tüp takıldıktan sonra 1500 cc kan, izlemde de 200 cc/saat kan
gelmeye devam ederse ve Ģok bulguları varsa torakotomi uygulanmalıdır.
92
Yelken Göğüs: Ġki veya daha fazla kotun , iki veya daha fazla yerinde olan kırığında,
solunum sırasında göğüs kafesinin paradoks olarak hareket etmesi durumudur. Tedavide
nemlendirilmiĢ oksijen, sıvı resüsitasyonu yapılmalı, yeterli solunum sağlanmalıdır. Yeterli
solunumu sağlamak için analjezi ve gerekirse entübasyon yapılmalıdır.
C. DolaĢım ve kanama kontrolü:
Kanama, yaralanma sonrası önlenebilir ölüm nedenlerinin baĢında gelir. Yaralanma
sonrası hipotansiyon, aksi ispat edilmedikçe hipovolemi ile açıklanmalıdır. Yaralının hızlı ve
doğru
bir
Ģekilde
hemodinamik
durumunun
değerlendirilmesi
bu
nedenle
önem
kazanmaktadır. Gözlemde kullanılması gereken üç anahtar öğe; bilinç düzeyi, cilt rengi ve
nabızdır.
DolaĢan kan hacmi azalınca, beyin perfüzyonu bozulur ve bu da bilinç değiĢikliklerine
neden olur. Buna karĢılık bilinci açık bir hastada da önemli miktarda kan kaybı olabileceğini
unutmamak gerekir. Cilt renginin beyaz veya gri olması ciddi hipovolemi bulgusudur. Bu
bulgular en azından % 30 civarında kan kaybını gösterir. Dolgun ve yavaĢ bir periferik nabız
genellikle normovoleminin belirtisiyken, hızlı ve filiform bir nabız, sıklıkla hipovoleminin
erken bulgusudur. Düzensiz bir nabız, genellikle kardiak bir yetersizliğin uyarıcısıdır. Ana
arterlerden nabız alınamaması, hastada acil resüsitasyon gereğini gösterir. Bu durumda kan
kaybı hızlı bir Ģekilde yerine konmalı ve etkili bir kardiak output sağlanmalıdır.
DıĢarıya Ģiddetli kanama ilk değerlendirme sırasında kontrol altına alınmalıdır.
DıĢarıya aktif kanama varlığında yaranın üzerine direkt bası yapılmalıdır. Bu amaçla, basınçlı
hava ile ĢiĢen ateller de kullanılabilir. Devam eden kanamaların görülebilmesi için bu tür
cihazların Ģeffaf olmasında yarar vardır. Turnikeler alttaki dokularda ezilme yaptıklarından
ve distal iskemiye neden olduklarından kullanılmamalıdır. Toraks ve karın boĢluklarına olan
kanamalar, kırığın etrafındaki kaslara olan kanamalar veya penetran travma sonucu ciddi
internal kan kayıpları olabilir. DolaĢımın değerlendirilmesi aĢamasında yeterli dolaĢımın
olmadığını gösteren belirti ve bulgular mevcutsa hastanın Ģokta olduğu kabul edilmelidir.
Travma hastasında Ģokun en sık nedeni hipovolemidir.
Hipovolemik Ģokun derecesi aĢağıdaki parametrelere göre belirlenebilir.
Tablo 1: Hipovolemik Ģok sınıflaması
93
1. derece
2. derece
3. derece
4. derece
Kan kaybı miktarı
<750ml
750-1500ml
1500-2000ml
>2000ml
Nabız hızı
<100
100-120
120-140
>140
Kan basıncı
normal
normal
düĢük
düĢük
Solunum hızı
14-20
20-30
30-35
>35
Saatlik idrar atımı
>30ml
20-30ml
5-20ml
<5ml
Bilinç durumu
hafif anksiyöz
anksiyöz
konfüze
letarjik
Sıvı gereksinimi
yok
var
sıvı+kan
sıvı+kan
Ġki tane en az 14 G veya 16 G branül ile periferik damar yolu açılmalı; alınan ilk kan
örneğinden kan grubu, ‗cross-match‘ ve tam kan sayımı yollanmalıdır. Hızlı sıvı verilmesi
kullanılan branülün çapı ile doğru, uzunluğu ile ters
orantılıdır, kullanılan damarın
büyüklüğüne bağlı değildir. 2 litre % 0.9 NaCl veya Ringer Laktat ile hızlı sıvı resüsitasyonu
yapılmalıdır.
Kolloid
sıvıların
kristalloidlere
üstünlüğü
olduğu
bilimsel
olarak
kanıtlanmamıĢtır. Hastaya verilebilecek en iyi sıvı kandır. Kan mümkün olduğunca erken
temin edilmeli, diğer sıvılar kan gelinceye kadar verilmelidir. Kanın tam ‗cross-match‘ iĢlemi
yaklaĢık 45 dakika, gruba özgü ‘cross-match‘ iĢlemi de yaklaĢık 15 dakika sürmektedir.
Hastanın kliniğine ve Ģok derecesine göre hangi tür ‗cross-match‘ isteminin yapılacağına
karar verilmelidir. Ġki litre sıvıya rağmen Ģok ve hipotansiyon sürüyorsa ve uygun kan temin
edilememiĢse 0 Rh (-) veya doğum çağında olmayan kadın hastalar hariç 0 Rh (+) kan
istenmeli ve hastaya verilmelidir.
YaĢlılarda fazla sıvı yüklenmesine bağlı kalp yetmezliğine ve çocuklarda sıvı verirken
20 ml/kg (1 saat içinde 2-3 kez tekrar edilebilir), kan verirken 10-15ml/kg dozuna dikkat
edilmelidir. Hipovolemik Ģoktaki hastalara, 3:1 kuralına göre, yani kaybedilen kan miktarının
3 katı sıvı verilmelidir. Periferik ya da santral damar yolu açılamadığı durumlarda kemik içi
yol tercih edilmelidir. Hastada Ģok bulguları tespit edildiğinde en sık görülen hipovolemik Ģok
yanında mutlaka kardiyojenik ve nörojenik Ģok da ekarte edilmelidir.
94
D. Nörolojik Değerlendirme:
Birincil bakıda hızlı bir Ģekilde nörolojik muayene yapılır. Hastanın bilinç durumu,
pupil çapı ve ıĢık refleksi, Glasgow Koma Skoru (GKS) ya da AVPU değerlendirilmelidir
(Tablo 2) GKS nörolojik durum hakkında detaylı bilgi veren, hızlı, basit ve hastanın sağ
kalımı için değerli ipuçları sağlayan bir değerlendirme metodudur. Bilinç düzeyinde bozulma
direkt beyin travmasına bağlı olarak serebral oksijenasyon ve perfüzyon bozukluğunun
göstergesi olabilir. Böyle bir tablo ile karĢılaĢıldığında, hastanın oksijenasyon, perfüzyon ve
ventilasyon durumu tekrar gözden geçirilmelidir. Hipoksi ve hipovolemi ekarte edildiği
takdirde, aksi ispat edilmedikçe bilinç düzeyi değiĢikliği merkezi sinir sistemi travması ile
açıklanmalıdır.
Tablo 2: Glaskow Koma Skoru ve AVPU
GLASKOW KOMA SKORLAMASI
GÖZ AÇMA
SÖZEL YANIT
MOTOR YANIT
AVPU
4.Spontan açık
5. Oryanteve koopere
6. Emirlere uyar
A: Alert
3. Sözlü uyarı ile
4. Konfüze-dezoryante
5. Ağrıyı lokalize eder
V: Verbal uyarı ile
2. Ağrılı uyarı ile
3.Uygun olmayan kelimeler
4. Ağrıya fleksör yanıt
P: Ağrılı uyarı ile
1. Cevap yok
2. AnlaĢılmaz sesler
3. Dekortike yanıt
U: Cevap yok
1. Cevap yok
2. Deserebre yanıt
1. Cevap yok
E . Elbiselerin Çıkarılması:
Hastanın tüm giysileri çıkarılmalı ve saklanmalıdır. Giysiler dikiĢ yerlerinden
kesilerek kolayca çıkarılabilir. Adli olaylarda delil olabileceği için hastanın üzerinden
çıkarılanlar mutlaka resmi görevlilerle beraber kayda geçirilmelidir.
Birincil bakı sırasında tespit edilen problemlerin anında düzeltilmesi gerekmektedir.
Bu sırada hastanın takibi için gerekli olan idrar veya gastrik sondalar takılmalı ve
monitorizasyon sağlanmalıdır. Ġdrar sondası; Ġdrar çıkıĢı hastanın hemodinamik durumu
hakkında bilgi veren göstergelerden biridir. Ġdrar sondası takılırken mutlaka genital ve rektal
muayene yapılmalıdır. Muayenede üretra yaralanmasını düĢündüren, penil eksternal meada
kan görülmesi, skrotumda kan görülmesi, rektal tuĢede prostatın yüksekte bulunduğu veya
95
palpe edilemediği durumlarda mesane sondası takılmamalıdır. Normal idrar çıkıĢı eriĢkinlerde
50 ml/saat, çocuklarda ise 1 ml/kg/saattir. Gastrik sonda; mide distansiyonunu azaltmak ve
aspirasyon riskini önlemek için gerekli ise nazogastrik sonda takılmalıdır. Kafa kaidesindeki
mide sondasını oragastrik olarak takmak daha emniyetlidir, aksi taktirde intrakranial boĢluğa
girme riski vardır. Ġlk değerlendirmeyi tamamladıktan sonra hasta monitorize edilmelidir.
Vital bulgular (solunum sayısı, saturasyon, nabız, tansiton) ve gerekli ise EKG takibi
yapılmalıdır.
Hastanın
klinik
bulgularının
önceliğine
göre,
resüsitasyon
iĢlemlerinin
geciktirmeyecek Ģekilde gerekli radyolojik tetkikler istenmelidir. Yan servikal, akciğer ve
pelvis grafisi tüm çoklu travma hastalarında istenmelidir. Direk grafiler sonrası yaralanma
Ģüphesi devam ediyorsa ileri inceleme yöntemi olan tomografi çekilmelidir.
IV. Ġkinci Değerlendirme :
Bu basamakta tekrar hava yolu, solunum ve dolaĢım değerlendirildikten sonra detaylı
değerlendirmeye geçilir. Yani hasta saçlı deriden baĢlanarak ayak parmaklarına kadar
muayene edilmelidir. Anamnez daha ayrıntılı alınmalıdır (Alerji varlığı, kullandığı ilaçlar,
geçirilmiĢ hastalıklar, en son ne zaman yemek yediği ve travmanın oluĢ Ģekli vb.).
Fizik muayene:
Saçlı deriden baĢlanarak ayrıntılı olarak yapılmalıdır.
Saç ve saçlı deri; laserasyon , kontüzyon ve kırık açısından değerlendirilmelidir.
Timpanik membran (hemotimpanium), mastoid çıkıntı üzerinde ekimoz (Battle sign-savaĢ
iĢareti), orbitada morarma (Racoon eyes-rakun gözü), otore-rinore (halka testi) varlığı
araĢtırılmalıdır. Görme keskinliği, pupil çapı, konjonktiva ve fundusta hemoraji, penetran
yaralanma olup olmadığı kontrol edilmelidir.
Maksillofasiyel bölge:
Le Fort kırığı (maxilla kırığı), zigoma ve nazal kemik kırığı, septal hematom varlığı
araĢtırılmalı ve ağız içi muayenesi yapılmalıdır. Servikal bölge ve boyun; Maksillofasiyal
veya kafa travması olan hastalarda servikal vertebra yaralanması olduğu kabul edilmelidir. Bu
nedenle, tetkikleri tamamlanmadan hastanın servikal immobilizasyonu kaldırılmamalıdır.
Nörolojik bozukluğun olmaması servikal vertebra yaralanması olmadığını göstermez,
96
radyolojik bulgular ile klinik bulgular birleĢtirildiğinde daha kesin tanı konulabilir. Servikal
vertebra üzerinde hassasiyet, venöz dolgunluk, kesi, trakeal deviasyon, laringeal fraktür,
deformite, cilt altı amfizem olup olmadığına bakılmalıdır. Ayrıca karotis arterlerinde
palpasyonla thrill veya oskültasyonla üfürüm gibi damar yaralanma belirtileri kontrol
edilmelidir. Platismayı geçen kesiler ve penetran travmalar ise ayrıntılı muayene edilmeden
mutlaka ameliyathane Ģartlarında açılarak incelenmelidir.
Göğüs:
Göğsün ön ve arka duvarının inspeksiyonu ile açık pnömotoraks ve ‗flail chest‘
(yelken göğüs? varlığı görülebilir. Göğüs duvarındaki kontüzyon ve hematomlar altta yatan
lezyonlar açısından Ģüphe ile karĢılanmalıdır. Kotlar, klavikula ve sternum palpe edilmelidir.
Kalp ve akciğer sesleri dikkatle dinlenmelidir. Solunum seslerinin derinden gelmesi ve Ģok
birlikte ise tansiyon pnömotorakstan Ģüphelenilmeli ve varlığında
da acilen toraks tüpü
takılmalıdır. Bazen kot kırıklarını radyolojik olarak göstermek mümkün olmayabilir.
Radyolojik olarak mediastende geniĢleme ve nazogastrik sondanın sağa doğru kayması aort
rüptürü lehine değerlendirilmelidir.
Abdomen muayenesi:
Künt ve penetran travma bulguları aranır. Alt kotlardaki kırık batın içi yaralanmayı
düĢündürür. Öncelikle karın içi organ yaralanmasının tanısı konmalı ve cerrahi giriĢim
gerekip gerekmeyeceği değerlendirilmelidir. Fizik muayenede bir özellik bulunmaması, karın
içi yaralanma olmadığını göstermez. Zaman içinde hastanın karın bulgularının değiĢebileceği
akıldan çıkarılmamalıdır. Açıklanamayan hipotansiyon, nörolojik yaralanma (kafa travması
ya da T-12‘nin üzerinde spinal kord yaralanması), alkol veya diğer ilaçlara bağlı bilinç
durumunda bozukluk, hematokritte açıklanamayan düĢme, alt kotlarda çoklu kırıklarla birlikte
üst kadranda hassasiyet olması ve Ģüpheli karın muayene bulguları olan hastalara ileri
inceleme yöntemleri olan tomografi ve ultrasonografi ve/veya tanısal periton lavajı
yapılmalıdır. Perine, rektum ve vajen bölgesindeki kontüzyon, hematom, laserasyonlar ve
üretradan kanama araĢtırılmalıdır. Üretra yaralanmasını ekarte etmek için mutlaka idrar tetkiki
yapılmalıdır. Doğurganlık çağındaki kadın hastalarda gebelik testleri de tetkikin tam olması
açısından önemlidir.
Kas ve iskelet sistemi:
97
Öncelikle ekstremitelerde kontüzyon veya deformite varlığı araĢtırılmalıdır. Kemikler
palpe edilmeli, hassasiyet ile krepitasyon aranmalı ve anormal hareketlerin varlığı
araĢtırılmalıdır. Ek olarak, vasküler yaralanma yönünden periferik nabızlar araĢtırılmalıdır.
Fizik muayenede veya radyolojik olarak tespit edilmeden ciddi ekstremite yaralanmalarının
olabileceği unutulmamalıdır. Dirsek veya diz proksimalinde damar yaralanması, büyük eklem
çıkığı, sinir yaralanması ile birlikte kırık, açık kırık, kompartman sendromu ve ampütasyonun
hızlı tanı-tedavi gerektiren durumlar olduğu unutulmamalıdır.
Nörolojik muayene:
Detaylı bir nörolojik muayenede; motor ve duyu muayenesine ek olarak hastanın
bilinç durumu, pupilla çapı ve ıĢığa yanıtının yeniden değerlendirilmesi gerekir. Nörolojik
yaralanma tespit edilirse edilirse erken nöroĢirurji konsültasyonu istenmelidir. GKS ile
nörolojik durumdaki değiĢiklikler kolaylıkla farkedilebilir. Paralizi veya parestezi spinal
yaralanmanın göstergesidir. Spinal yaralanma kesin olarak ekarte edilene kadar, servikal kolar
ve travma tahtaları ile hastanın immobilizasyonu sağlanmalıdır. Kütük çevirme Ģeklinde hasta
yan çevirilerek sırttaki açık yaralar, spinöz proçesler ve spinal yaralanma için muayene
yapılmalıdır. Bilinç düzeyindeki değiĢikliklerin takibi ile nörolojik tabloda bir kötüleĢme
kolaylıkla anlaĢılabilir. Kafa travması olan bir hastanın nörolojik olarak kötüleĢmesi
durumunda beynin oksijenasyonu ve perfüzyonu değerlendirilmeli ve ventilasyonun yeterli
olup olmadığı kontrol edilmelidir. Kafa tabanı kırığında, otore, rinore, hemotimpanium,
bilateral mastoid ekimoz ve periorbital ekimoz görülür. Konküzyon (beyin sarsıntısı), geçici
bilinç kaybı ve konfüzyon görülür, BT normaldir ve 24 saat içinde tüm nörolojik fonksiyonlar
düzelir. Kontüzyonda uzun süreli bilinç kaybı ve fokal nörolojik defisit vardır. BT‘de küçük
kanamalar ve ödem görülür. diffüz aksonal yaralanmada hasta genellikle komadadır, ciddi
konfüzyon ve otonomik disfonksiyon (HT, ateĢ ve terleme gibi) görülür. Travma hastalarında,
muayene eden hekimin bulgularına göre; tam kan sayımı, KC ve böbrek fonksiyon testleri,
tam idrar tetkiki, PT, aPTT, amilaz, b-HCG, alkol ve ilaç düzeyi istenmelidir.
VI. Yeniden Değerlendirme ve Tedavi
Hayatı tehdit edici yaralanmalar sonradan da ortaya çıkabileceği için travma
hastaları sürekli olarak, tekrar değerlendirilmelidir. Ağrısı olan hastalarda analjezikler dikkatli
kullanılmalıdır. Tüm değerlendirmeler tamamlandıktan sonra hastanın tespit edilen
yaralanmasına uygun olarak tedavisi sağlanmalıdır. Bu tedavi, ya mevcut sağlık kurumunda
98
gerçekleĢtirilmeli, ya da hasta bir üst basamak sağlık kuruluĢuna veya varsa bir travma
merkezine gönderilmelidir.
Travma olguları adli olgulardır. Travma hastasına yaklaĢım kurallarına uygun olarak
yapılan her iĢlemin kaydı, zaman belirtilerek ve eksiksiz olarak tutulmalıdır. Muayene ve
giriĢimler dıĢında tetkiklerin istenme ve yapılma zamanı, konsültasyonların çağrılma ve
yanıtlanma zamanı mutlaka kayıt edilmelidir. Adli açıdan, özellikle penetran yaralanmalarda,
yaranın giriĢ ve çıkıĢ yerleri kaydedilmelidir. Ayrıca alkol veya uyuĢturucu almıĢ kiĢilerde,
bunların serum düzeylerinin tespiti gerekebilir. Hasta ve yakınlarından yapılacak giriĢimler
için izin alınmalıdır ve tüm aĢamalarda bilgilendirme yapılmalıdır. Adli merciler önünde
yazılmayan hiçbir Ģeyin kabul edilmeyeceği akıldan çıkarılmamalıdır.
99
DERMATOLOJĠK HASTALIKLARDA ANAMNEZ VE FĠZĠK
MUAYENE
100
DERĠ HASTALIKLARINDA ÖYKÜ ALMA
ġeniz ERGĠN
Deri hastalıkları, iĢ gücü kaybına, yaĢam kalitesinin azalmasına yol açmaları, sistemik
hastalıklara eĢlik edebilmeleri yanında gözle görünür olmaları nedeniyle de hastalarda
kozmetik kaygılara yol açabilir.
Deri hastalıklarında, sanılanın aksine, ―bir bakıĢ‖ ile tanı konulmaz. Ġyi bir
dermatolojik bakının, ayrıntılı alınan hastalık öyküsü ile desteklenmesi; dermatozun, bir
sistemik hastalığın belirtisi mi olduğu, bitkiler, hayvanlar, çeĢitli fiziksel, kimyasal vb.
maddeler ile mesleksel ya da hobisel karĢılaĢım sonucunda mı veya güneĢ ıĢınlarının etkisi ile
mi ortaya çıktığı, enfeksiyonlar, gıda veya ilaçlara bağlı olarak mı geliĢtiğinin öğrenilmesi,
mensturasyon, gebelik gibi fizyolojik faktörlerin ve mevsimlerin hastalık üzerine etkilerinin
saptanması tanı ve tedavide yol gösteren yaklaĢımlardır.
Demografik Özelliklerin Belirlenmesi
Deri hastalıklarında öykü alırken öncelikle yaĢ, ırk, ülke, cinsiyet, yaĢanılan yer ve
meslek kaydedilir. Bazı deri hastalıkları, belirli yaĢ grubunda veya ırkta görülme eğilimi
gösterirken, diğerlerinde ırksal kökene veya yaĢ grubuna göre farklı klinik seyir izlenebilir.
Erkek ve kadında hastalığın görülme sıklığı farklı olabilir ya da cinsiyete göre kalıtım
bulunabilir. YaĢanılan yerin öğrenilmesi, epidemilerle seyreden veya endemik görülen
bulaĢıcı hastalıkların tanısında önemlidir. Örneğin, kutanöz leishmaniazis, Çukurova
yöresinde endemik görülen paraziter bir hastalıktır. O bölgede yaĢayan ya da seyahat öyküsü
bulunan bir kiĢide, yüzde görülen krutlu nodül tanısında kolaylıkla akla gelebilir. Okul, kıĢla
gibi kalabalık yaĢamın olduğu yerlerde, uyuz, pedikülozis, tinea kapitis gibi hastalıkların bir
kiĢiden diğerine bulaĢma riski yüksektir. Bulunulan ortamda, benzer yakınmalar taĢıyan
kiĢiler olduğunun bilinmesi tanıyı kolaylaĢtırır. KarĢılaĢılan mesleksel etkenler çok çeĢitli
olabilir; ayakkabı tamircileri, kuaförler, diĢ teknisyenlerinin ellerinde görülen kontakt
dermatit, sağlık personelinde sık cerrahi eldiven kullanımına bağlı görülen allerjik
reaksiyonlar, kasapların, veterinerlerin ellerinde görülen viral dermatozlar, deri tüberkülozları,
uzun süre, kronik güneĢe maruz kalım sonucunda çiftçilerde görülen melanom dıĢı deri
kanserleri örnek olarak sayılabilir.
101
Döküntüye Yönelik Öykü Alma
Öykü almada bir sonraki aĢama hastanın ―geliĢ sebebi‖nin öğrenilmesidir. Hastanın
yüzünde hemanjiyom olup yakınma sebebi akne vulgaris olabilir. Döküntülerinin ne kadar
süre önce, hangi vücut bölgesinde ve ne Ģekilde baĢladığı, belirtilerin vücut bölgelerine
dağılımı ve zaman içinde değiĢimi sorgulanır (Tablo 1). Örneğin; Herpes labialis, sıklıkla
yüzde, ağız ve burun çevresinde, kaĢıntılı, küçük, kızarık, içi sıvı dolu kabarcıklar Ģeklinde
baĢlar. Birkaç gün içinde kabarcıklar açılarak, sulantılı, üzeri sarı-kahverengi kabuklu yaralara
dönüĢür.
Hastaya, döküntülerine eĢlik eden subjektif yakınmaları ile ilgili sorular yöneltilir.
KaĢıntı, en sık karĢılaĢılan yakınma olup, sırasıyla, ağrı, yanma, batma, karıncalanma
yakınmaları gelir. Yakınmalarının sürekli olup/olmadığı, gece-gündüz farkı ve yaygınlığı
öğrenilir. Hasta tarafından tanımlanan yakınmalar, hafif/orta/Ģiddetli olarak kaydedilir.
Örneğin, scabieste kaĢıntının geceleri belirginleĢmesi tipik bir bulgudur. Hasta, deri belirtisi
olmadan da subjektif yakınma tanımlayabilir. Örneğin, deri belirtisi olmadan, vücutta yaygın
olarak tanımlanan kaĢıntı, tirotoksikoz, derinin T hücreli lenfoması gibi hastalıkların habercisi
olabilir.
Tetikleyici Faktörlerin Sorgulanması ve Ġlaç Öyküsünün Alınması
Tetikleyici faktörlerin, güneĢ ıĢınları, enfeksiyonlar, stres, gıdalar, ilaç vb., hastalığın
üzerindeki rolü araĢtırılır (Tablo 2). Sistemik veya topikal uygulanan ilaçlar, sıklıkla deri
döküntülerine neden olabilir ya da ilaç etkileĢimlerine yol açabilir. Örneğin, antiinflamatuvar
etkileri nedeniyle, eklem üzerine uygulanan topikal jel formülasyonları sıklıkla primer
irritasyon dermatitine yol açabilmektedir. Psoriyazis vulgaris, sıklıkla antimalaryal ilaçlar ve
bakteriyel enfeksiyonlar tarafından tetiklenebilir ya da alevlenme gösterebilir. Bazı
dermatozların seyri sırasında güneĢ ıĢınlarına bağlı alevlenme, örneğin; Rosacea, görülürken
bazılarında güneĢ ıĢınları tetikleyici rol oynayabilir, örneğin polimorf ıĢık erupsiyonu. Deri
döküntülerinde gıdaların rolü hastaların düĢündüğü kadar çok değildir. Gıdalara bağlı
immunolojik veya immünolojik olmayan mekanizmalar ile deri döküntüleri oluĢabilir.
Örneğin, deniz ürünlerinin yenmesi ile duyarlı bireylerde akut ürtiker tetiklenebilir.
Hastanın o andaki yakınmaları için ilaç kullanıp kullanmadığının, ilaç olmayan
uygulamalar yapıp yapmadığının öğrenilmesi, hastalığın seyrini etkileyebilmeleri nedeniyle
önem taĢır. Örneğin alopesi areatada, hastanın kulaktan dolma bilgiler ile, saç dökülen
102
bölgeye uyguladığı sarımsak, yoğun inflamasyon sonucu atrofik skatrise neden olarak
hastalığın doğal klinik seyrini etkileyebilir.
Belirtiler ile Ġlgili GeçmiĢ Durumun Sorgulanması
Belirtiler ile ilgili geçmiĢ durumun sorgulanması ve önceki atakların öğrenilmesi
tanıyı kolaylaĢtırır. Örneğin, geçmiĢinde 3 veya daha fazla bazal hücreli karsinom öyküsü
olan hastada, sonraki 5 yıl içinde yeni bir bazal hücreli karsinom geliĢme riski yüksektir. El
ekzeması Ģeklinde de görülebilen mesleksel kontakt dermatit, uğraĢılan iĢten uzaklaĢıldığında
gerileme eğilimindedir.
Prodromal Belirtiler ve Sistem Sorgusu
Hastanın döküntülerine eĢlik eden akut hastalık tablosunu (ateĢ, terleme, baĢ ağrısı,
titreme, bulantı, kusma vb.) veya kronik hastalık tablosunu (halsizlik, iĢtahsızlık, kilo kaybı,
vb.) düĢündüren prodromal belirtilerin sorgulaması yapılır. Ayrıca, deri belirtileri ile iliĢkili
olarak, diğer sistemlerde görülebilecek belirtilere yönelik sistem sorgulamasının yapılması,
deri belirtileri ile seyreden sistemik hastalıkların gözden kaçmaması için gereklidir.
Tıbbi Öz GeçmiĢin Sorgulanması
Hastanın geçirdiği cerrahi giriĢimler, baĢka deri hastalığı, veneryen hastalıklar,
sistemik hastalıklar, kazalar, transfüzyonlar, obstetrik veya jinekolojik hastalıklar, psikiyatrik
sorunlar, sigara, alkol ve uyuĢturucu madde kullanımı gibi alıĢkanlıkları, ilaç allerjisi ve
benzeri allerjik durumlar yanında atopi öyküsü (astım, saman nezlesi, atopik ekzema)
kaydedilir. Örneğin, çocukluk döneminde atopi öyküsü tanımlayan bireyin, eriĢkin dönemde,
ellerinde primer irritasyon dermatiti (el ekzeması) görülebilir.
Tıbbi Soy GeçmiĢin Sorgulanması
Anne, baba, kardeĢleri ve çocuklarının yaĢları, hastalıkları ve ölüm nedenleri
sorgulanır. Hastanın, ailesinde, benzer deri belirtilerinin görüldüğü bireylerin olması,
kalıtımla geçen deri hastalıkları ve bulaĢıcı deri hastalıklarının araĢtırılması yönünden yararlı
bir veridir. Kalıtımla geçen deri hastalıkları arasında, spesifik kalıtım gösteren
genodermatozların yanında psoriyazis gibi, poligenik veya kompleks kalıtım modeli gösteren
hastalıklar yer alır. Scabies, pedikülozis gibi infestasyonlar ise yakın temas ve ortak eĢyaların
kullanılmasıyla kolaylıkla aile bireyleri arasında bulaĢa neden olabilir (Tablo 2).
103
Bazı durumlarda, aile öyküsünün alınması dolaylı yollardan tanıyı destekler. Örneğin,
vitiligo hastalığı, beraberinde tiroid hastalıkları, adrenal yetmezlik gibi sistemik hastalıkların
görülebildiği bir pigmentasyon bozukluğudur. Aile öyküsünde, adrenal yetmezlik, tiroid
hastalıkları tanımlayan vitiligolu hastalar, bu yönde araĢtırılabilir. Deride izlenen sebase
tümörler gibi bazı oluĢumlar, ailesel internal neoplazi yatkınlığı ile bağlantılı olabilir. Ailesel
displastik nevus ve melanom öyküsü, hastada izlenen, kahverengi-siyah kabartının, malign
melanom Ģüphesi ile dikkatlice incelenmesini gerektirir.
Psikososyal YaĢamın Değerlendirilmesi
Hastanın, medeni durumu, sosyoekonomik durumu, yaĢam koĢulları, aile yapısı, iĢ
ortamı, önceki iĢleri, hobileri ve cinsel yaĢamı dikkate alınarak değerlendirme yapılır.
Öykü alma süreci ve alınan öykünün niteliğinin, hastanın mental ve eğitim durumuna
göre değiĢebileceği hatırlanmalıdır.
Tablo 1: Döküntüye yönelik öykü alma
Döküntü (ler):
BaĢlangıç zamanı ve süresi nedir?
Ġlk nerede ve ne Ģekilde baĢladı?
Karekteri zaman içinde değiĢim gösteriyor mu? Nasıl?
Yayılım gösteriyor mu? Nasıl?
Seyri nasıl? (sürekli mi, aralıklı mı, hafifleme-alevlenme dönemleri var mı?)
ĠyileĢirken iz bırakıyor mu?
Subjektif belirtiye (kaĢıntı, ağrı, yanma vb.) neden oluyor mu?
104
Tablo 2: Tetikleyici faktörler, bulaĢ ve kullandığı ilaçlara yönelik öykü alma
Döküntü (ler):
Ortaya çıkıĢını etkileyen, arttıran-azaltan faktörler var mı?
Ortaya çıkmadan önce yerel/sistemik ilaç kullanılmıĢ mı?
Ortaya çıkmadan önce veya çıktıktan sonra ilaç dıĢı uygulamalar yapılmıĢ mı?
Diğer sistemler ile ilgili ek bir yakınması/hastalığı var mı?
Aile bireylerinde ya da çevresinde benzer bir döküntü(ler) var mı?
DERĠNĠN TEMEL ÖZELLĠKLERĠ
Vücudumuzda immünolojik aktivite gösteren en büyük organımız deridir. Ayrıca, deri,
dıĢ etkilere açık olması nedeniyle, mikroorganizmaların ve zararlı kimyasal maddelerin
geçiĢini engelleyerek, ultraviyole ıĢınını absorbe ederek, ısı ve sıvı kaybını önleyerek
yaĢadığımız çevre ile vücudumuz arasında denge kurar.
Stratum korneum tabakasının etkisi ile sıvı-elektrolit geçiĢinin kontrolü, lipid ve asit
örtü ile sağlanan bariyer fonksiyonu, mekanik fonksiyon, duyu fonksiyonu, ısı
regülasyonunun ve sosyoseksüel iletiĢimin sağlanması derinin baĢlıca iĢlevleri arasında yer
alır.
Derinin bariyer özelliği
Sağlam stratum korneum tabakası, deri florasını oluĢturan mikroorganizmalar ve
patojen mikroorganizmaların geçiĢine izin vermez. Deride oluĢan küçük yaralanmalar ya da
hastalıklar, özellikle streptokok ve stafilokok gibi mikroorganizmalar için deriden geçiĢi
kolaylaĢtırır. Bu mikroorganizmalar, derideki hasarın özelliğine bağlı olarak farklı klinik
görünümde hastalıklara yol açabilir. Örneğin; derin bakteriyel bir deri enfeksiyonu olan,
dermal ve subkutanöz dokuların tutulduğu akut sellülit tablosu, deride küçük bir sıyrık ya da
ayak parmak aralarında oluĢan tinea pedisi takiben ortaya çıkabilir. Atopik dermatitte olduğu
gibi daha geniĢ deri yüzeyini tutan dermatozlarda, bal sarısı renginde krutların izlendiği
impetigo gibi daha yüzeyel bakteriyel deri hastalıkları geliĢebilir. Pilosebase birim gibi deri
ekleri, mikroorganizmalar için giriĢ kapısı görevi üstlenebilir. Bunun sonucunda follikülit,
fronkül, karbonkül gibi S. aureus‘un etken olduğu bakteriyel deri hastalıkları ile
karĢılaĢabiliriz.
105
Deri yüzeyi, 5.4-5.9 değerine asidik pH‘a sahiptir. Asit örtü olarak bilinen bu özellik,
deri yüzeyine temas eden zayıf alkali maddelerin nötralize olmasını sağlar. DüĢük
konsantrasyonlu asit solusyonlar da benzer Ģekilde tamponlanır. Deri yüzeyinin lipid örtüsü,
sebase bez salgısı ve epidermal lipidlerden oluĢur. Lipid örtü, sınırlı antimikrobiyal aktivite
gösterir. Kümülatif irritanlar (deterjanlar, alkali-asit solüsyonlar, organik çözücüler,
sekresyonlar, ultraviyole ıĢını vb.) ile uzun süreli karĢılaĢma derideki tamponlama
kapasitesini ve lipid örtüsünü bozar. Bu süreç, kontakt dermatit geliĢimine zemin hazırlar.
Ultraviyole ıĢınlarına karĢı deride iki koruyucu fonksiyondan söz edilir. Birincisi,
melaninin oluĢturduğu diğeri ise stratum korneum tabakasında yoğunlaĢmıĢ proteinden oluĢan
koruyucu yapıdır. Melanositler, epidermiste bazal tabakada yer alır. Melanozom denilen
melanin pigmenti ile yüklü organelleri üreterek salgılayan dendritik hücrelerdir. Melanositler,
dendritleri aracılığı ile melanozomları keratinositlere iletir. Derinin pigmentasyonu,
keratinositler içinde melanize olmuĢ melanozom bulunması ile sağlanır. Melanozomlar, hücre
nükleuslarının dıĢa bakan yüzeylerini Ģemsiye gibi örtecek Ģekilde dizilirler. Keratinosit,
DNA‘sını UV‘nin zararlı etkilerinden korumaya çalıĢırlar.
Derinin immünolojik iĢlevi
Deri, karĢılaĢtığı çevresel faktörlere karĢı hem doğal immun yanıt hem de adaptif
immun yanıt oluĢturur. Doğal immun yanıt, derideki, antimikrobiyal peptitler, makrofajlar,
doğal öldürücü hücreler, kompleman sistemi ve sitokinler tarafından oluĢturulur. Epidermiste
yer alan Langerhans hücreleri, deride adaptif immun yanıtı oluĢturan esas hücrelerdir.
Lenfositler, spesifik reseptörleri aracılığı ile Langerhans hücresi tarafından sunulan antijeni
algılayarak, antijene tekrarlayan maruz kalımlarda, immun yanıtı hatırlama özelliği kazanır.
Bunun yanında, keratinositler, endotel hücreleri, fibroblastlar salgıladıkları sitokinler
aracılığıyla bu yanıtı Ģekillendirir. Söz konusu antijenler; çevresel, ekzojen antijen ya da hücre
kaynaklı, endojen antijen, Ģeklinde olabilir.
Ġmmünolojik mekanizmalar, immünobüllöz hastalıklar, allerjik kontakt dermatit,
atopik dermatit, ürtiker, psoriyazis ve kutanöz T hücreli lenfoma (örn. Mycosis fungoides)
gibi pek çok deri hastalıklarının patogenezinde rol alır.
Derinin duyu iĢlevi
Afferent sistem, deride duyudan sorumludur. Serbest sinir uçları, kılla ilgili sinir
uçları, kapsüllü sinir uçları olmak üzere üç tip afferent reseptör bulunur. Hem miyelinli hem
de miyelinsiz tipleri bulunan serbest sinir uçları, dokunma (vibrasyon, bası hissi de dahil
106
olmak üzere), ısı, kaĢıntı ve ağrı duyusunun algılanmasını sağlar. Akut sellülit, erizipel gibi
bakteriyel deri enfeksiyonlarında ağrı hissi bulunurken, sifiliz Ģankrı ve diğer sifilitik
döküntüler ağrısız ve sıklıkla kaĢıntısızdır. Mycobacterium leprae‘nin Schwann hücresine
girerek oluĢturduğu lepra hastalığında görülen makül ve plaklarda, daha nadir olarak da
nodüllerde, bir parça pamukla değerlendirilen yüzeyel dokunma duyusunun kaybı, sıcaksoğuk duyusunun kaybı tipik bir bulgudur. Lepra‘da daha eski lezyonlarda kalem ucu, toplu
iğne gibi sivri cisimlerle ölçülen ağrı duyusunun kaybı da hastalığın tanısında önemli bir
bulgudur. Vücutta simetrik yerleĢimli, depigmente maküller ile seyreden vitiligo hastalığı,
benzer deri lezyonlarının görülebilmesi nedeniyle lepra hastalığı ile karıĢabilir. Vitiligo‘da
izlenen depigmente maküllerde duyu kaybı yoktur. Bu bulgu iki hastalığın ayırıcı tanısında
önemli rol oynar.
Kaynaklar:
1- Odom RB, James WD, Berger TG. Andrews‘ diseases of the skin: clinical
dermatology. WB Saunders company, USA, 2000.
2- O.Braun-Falco, G. Plewig, H.H. Wolff, W.H.C. Burgdorf. Dermatology. Springer,
Italy, 2000
3- Stewart MI, Bernhard JD, Cropley TG, Fitzpatrick TB: The structure of skin lesions
and fundamentals of diagnosis. In: Freedberg IM, Eisen AZ, Wolff K, Austen KF,
Goldsmith LA, Katz SI, Fitzpatrick TB, eds. Dermatology in General Medicine. 6th ed.
USA: McGraw-Hill, 2003, pp 11-30.
4- Tüzün Y: Derinin yapısı. In: Tüzün Y, Gürer MA, Serdaroğlu S, Oğuz O, Aksungur
VL, eds. 3rd ed. Ġstanbul: Nobel Kitabevleri, 2008, pp 17-32.
5- Atakan N: Deri immunolojisi. In: Tüzün Y, Gürer MA, Serdaroğlu S, Oğuz O,
Aksungur VL, eds. 3rd ed. Ġstanbul: Nobel Kitabevleri, 2008, pp 101-134.
107
DERĠ MUAYENESĠ
Berna ġanlı Erdoğan
Dermatolojik muayene iyi aydınlatılmıĢ bir odada yapılmalıdır. Doğal güneĢ ıĢığı ile
aydınlatılan oda en idealidir. GüneĢ ıĢığına yakın dalga boylarında ıĢık yayan fluoresan
lambalarıyla aydınlatma da kullanılabilir. Ġlk dermatolojik muayenede tüm vücut muayene
edilmelidir. Oral ve genital mukozalar, perianal bölge, saç ve tırnaklar, avuç içi ve ayak
tabanları, kulaklar, meme altları, parmak araları, koltuk altları, kasıklar da, bu bölgelerde
yakınma yoksa bile değerlendirilmesi bazı dermatolojik hastalıkların tanısı açısından oldukça
önemlidir. Subjektif yakınmaların objektif kanıtları aranmalıdır. Örneğin kaĢınmadığını
söylese de çok sayıda ekskoriasyon saptanan hastada altta yatan psikososyal bir sorun mevcut
olabilir.
DERĠ LEZYONLARI
1-LEZYONLARIN NĠTELĠKLERĠ:
Küçük lezyonların muayenesinde büyüteç kullanılması oldukça yararlıdır. Lezyonun
palpasyonla kıvamının (yumuĢak mı, sert mi, fluktuasyon veriyor mu vb.) muayene edilmesi,
renginin ve renk yapısının (tek veya birden fazla renk), sınır (sınırları kesf
kin veya sınırları belirsiz) ve yüzey özelliklerinin de (düz, pürüzlü, siğilimsi, vejetan, parlak,
donuk) değerlendirilmesi gereklidir. Yine palpasyon sırasında lezyonun ısısı, hassas olup
olmadığı da anlaĢılabilir. Skuamların kazınması da hem skuamların karakterinin görülmesi
hem de lezyonun tabanının özelliklerini göstermesi açısından önemlidir. Örneğin bir psoriazis
lezyonunun kazınmasıyla mum lekesi belirtisinin, kazınmaya devam edildikçe son zar ve
noktasal kanama belirtilerinin görülmesi klinik tanıda oldukça yaralıdır. Lezyonlar üzerindeki
skuam ve krutlar lezyonu maskeleyebileceğinden bir küretle kaldırılarak veya birkaç gün
yağlı pomad uygulanmasıyla yumuĢatılıp kaldırılarak lezyonların altı incelenmelidir.
2-LEZYONLARIN DAĞILIMLARI
108
Bir erupsiyon dağılım ve görünüm açısından da değerlendirilmelidir. Ġdeal olarak
hasta tamamen soyularak önce genel olarak tüm erupsiyona birden uzaktan bakılmalıdır.
Hastayı soyundurmadan önce bir anatomik bölgeye, sonra bir baĢka bölgeye bakılması pek de
uygun değildir. Çünkü bu Ģekilde lezyonların dağılımını saptamak güçtür. Hastaya bu Ģekilde
uzaktan bakıldıktan sonra her lezyon tek tek incelenmelidir. Yine yalnızca hastanın yakınması
olan bölgeye bakılması da doğru değildir.
Lezyonlar dağılımları açısından lokalize, bölgesel, jeneralize (yaygın) ve universal
(tüm vücuda yayılmıĢ) olarak nitelendirilebilir. Avuç içi, ayak tabanları veya saçlı deri gibi
belirli bölgelere sınırlanmıĢ olabilir. Simetrik, asimetrik, ıĢığa maruz kalan veya kapalı deri
alanları, katlantı bölgeleri, seboreik bölgeler, bası noktaları özellikle tutulmuĢ olabilir.
3-LEZYONLARIN ġEKĠLLERĠ ve BĠRBĠRLERĠ ĠLE ĠLĠġKĠLERĠ:
Lezyonların Ģekilleri, birbirlerine göre dizilimleri, dağılım paternleri ve yaygınlıkları
tanı için önemli ipuçları verebilir. Lezyonların Ģekillerine ve dizilimlerine göre tanımlamaları,
tek veya çok lezyona uygulanabilir. Örneğin, annuler (halka Ģeklinde) bir lezyon tek lezyon
nedeniyle ortaya çıkabilir (Resim 1) veya annuler dizilmiĢ vesikül, papüller nedeniyle bu
Ģekilde görülebilir. Tek bir lezyon lineer (çizgisel) Ģekilde olabilir veya lineer paternde
dizilmiĢ birkaç lezyondan (örneğin fitofotodermatit) oluĢabilir (Resim 2). Lezyonlar tüm
vücudu kaplayabilir veya deri çizgilerine paralel (örneğin pitriazis rozea) veya Blaschko
çizgileri boyunca (örneğin epidermal nevus) olabilir. Lezyonların belirgin simetri göstermesi
dermatitis herpetiformis, psoriazis, vitiligo gibi hastalıklar için karakteristiktir. Annuler
lezyonların ortası açık veya farklı renktedir, oysa yuvarlak lezyonlar böyle değildir.
Numuler (madeni para Ģeklinde) ve diskoid (bir disk gibi) sözcükleri sırasıyla ekzema ve
kutanöz lupus eritematozusdaki özellik gösteren yuvarlak lezyonları tanımlamak için
kullanılır. Bazı lezyonlar köĢeli karakterde olabilir.
Bunların yanısıra lezyonlar sirsine (eğriler oluĢturan) veya arkiform (yarımay
Ģeklinde) (Resim 3) gibi farklı Ģekillerde de olabilir.
109
Resim 1: Annular plak (Tinea corporis)
Resim 2: Lineer plak (Kutan vaskülit)
Resim 3: Arkiform makül (Eritema annulare
Resim 4: Dermatomal yerleĢimli vesikül
sentrifigum)
(Herpes zoster)
Papüller, ürtika plakları, nodüller ve veziküller gruplar oluĢturabilir. Vesiküllerin
kümeleĢmesi deride herhangi bir bölgede ortaya çıkabilir ve bu dizilim herpes simpleks ve
herpes zoster için öyle karakteristiktir ki, herpetiform olarak isimlendirilir. Herpes zosterin
vezikül ve bülleri bir dermatomu takip eden bant gibi bir paternde olduğunda buna
zosteriform düzen adı verilir (Resim 4). Ağ (retiküler) veya dantel gibi görünüme livedo
retikülaris örnek gösterilebilir. Bu retiküler görünüm kutis marmorata ve eritema ab igne‘de
de meydana gelir. Liken planustaki Wickham çizgilerinde olduğu gibi tek bir lezyon da
110
retiküler görünümde olabilir.
Tek bir lezyon olabileceği gibi (soliter veya ―discrete‖), çok sayıda lezyon rastgele
dağılım gösterebilir. Bazı lezyonlar birleĢme eğilimi gösterebilir.
4-DERĠ LEZYONLARININ TĠPLERĠ:
A) MAKÜL
Deride, çevre dokulardan rengiyle ayrılabilen, deriyle aynı düzeyde, kıvam değiĢikliği
göstermeyen sınırlı renk değiĢikliğidir. Kör bir insanın farkedemeyeceği deri lezyonu olarak
da tanımlanabilir. Çapları, Ģekilleri ve renkleri değiĢken, sınırları belirsiz veya keskindir.
Lezyonlar tanımlanırken bu özellikler belirtilmelidir.
Maküller, ekzojen veya endojen pigment artıĢına, azalmasına, pigmentasyon
olmamasına, damarsal anormalliklere, deri veya deri altı dokulara kanamaya bağlı
görülebilirler.
Dövmeler, gümüĢ nitrat veya potasyum permanganat gibi dıĢtan uygulanan veya
gümüĢ, altın, antimalaryaller, amiadaron gibi sistemik olarak kullanılan ilaçlar ekzojen
pigment birikimine bağlı maküllere örnek olarak verilebilir. Hemosiderin, safra pigmentleri,
lipidler deride birikerek endojen makül oluĢumuna neden olabilirler.
Makül melanin artıĢına bağlı ise buna hiperpigmentasyon (örneğin lentigo) (Resim 5);
melanin azalmasına bağlı ise hipopigmentasyon (örneğin postinflamatuar hipopigmentasyon);
melanin olmamasına bağlı ise depigmentasyon (örneğin vitiligo) denir. Sekonder
hipopigmentasyona lökoderma adı verilir. Pseudolökoderma çevresindeki deriye göre daha
açık renkli ama pigmentin az olmadığı lekeyi ifade eder.
Arteriyel geniĢlemeye bağlı artmıĢ kan akımı sonucu ortaya çıkan makül, eritemdir
(aktif hiperemi). Kırmızı renklidir, palpasyonla ısı artıĢı gösterir ve diaskopiyle kaybolur.
Diaskopi kırmızı bir lezyonun üzerine camla bası uygulanması testidir. Eritemde kırmızılık
damarsal geniĢlemeye bağlı olduğu için bası uygulandığında renk kaybolur, bası
kaldırıldığında yeniden ortaya çıkar. Ġlaç döküntüleri ve viral hastalıklarda gözlenen
ekzantemler eriteme örnek olarak gösterilebilir.
Venöz kan akımının azaldığı bölgelerde ise pasif hiperemi (siyanemi) görülür.
111
Diaskopiyle kaybolan mavimsi kırmızı bir renk gösteren lezyonlardır (örneğin akrosiyanoz).
Telenjiektazi kapillerlerin kalıcı dilatasyonudur. Bası ile gözden kaybolmayabilir.
Örneğin lupus eritematozus gibi kollagen doku hastalıklarında, rozasede görülebilir.
Yapısal olarak derinin normal olduğu, ancak kalıcı bir vazokonstriksiyonun görüldüğü
nevus anemikus bu vazokonstriksiyona bağlı olarak beyaz renkli ve soğuk bir makül olarak
kendini gösterir.
Eritrositlerin damar dıĢına çıkmaları sonucu ortaya çıkan lezyon purpura adını alır
(Resim 6). Kanın derinde damar dıĢına çıkması mavi görünmeye eğilimlidir. Daha yüzeyel
olanlar kırmızı görünür. Hemoglobin hemosiderine dönüĢtükçe renk kırmızıdan mavi-kırmızı
ve sarı-kahverengiye dönüĢür. Küçük, topluiğne baĢı büyüklüğünde olanlara (< 0,5 cm)
peteĢi, 0,5-1 cm arasında olanlara purpura, 1 cm‘den büyük çürük benzeri purpurik lezyonlara
ise ekimoz denir. Hematom deriye veya subkutan dokuya aĢırı kanamadır. Kırmızı bir
lezyonun kenarına diaskopi yapılması eritemi purpuradan ayırmak için basit, ama güvenilir
bir yoldur. Eğer bası ile kırmızılık solmuyorsa purpurik olduğu söylenebilir.
Bazı maküler lezyonlarda ince bir skuam da görülür. Bu skuamlar ıĢık altında
kazınarak görülebilir. Böyle lezyonlara ―maküloskuamoz‖ lezyonlar adı verilir. Bu tip
lezyonlar deriden kabarık olmadıkları için plak olarak isimlendirilmezler.
Resim 5: Hiperpigmente makül
Resim 6: Purpura
112
B) YAMA (PATCH):
Çok büyük maküllerin tanımlanmasında kullanılır. Bazen nisbeten ince, ama büyük
plakları tanımlamak için de kullanılmaktadır. Genellikle büyük makül, ince ve skuamlı plak
vb. tanımlamalar tercih edilmektedir.
C) PAPÜL
0,5-1 cm‘den küçük, kabarık, solid lezyonlardır. Bu kabarıklık metabolik bir birikim
sonucu olabileceği gibi, epidermis veya dermisin hücresel komponentlerinin lokalize
hiperplazisi veya dermiste lokalize hücresel infiltrat sonucu da görülebilir.
Papüller sivri (miliaria rubra), yuvarlak (adenoma sebaseum), konik, üzerleri düz
(verru plan) veya göbekli (molluscum contagiosum) (Resim 7) ya da keratin ve skuamla kaplı
(sekonder sifilisin skuamlı papülleri) olabilir. Skuamlı papüller için papüloskuamoz terimi
kullanılır. Papüller beyaz (milium), kırmızı (psoriazis), sarı (ksantom), siyah (melanom) vb.
renkte görülebilirler.
Resim 7: Ortası göbekli papül (Molluscum
contagiosum)
Resim 8: Eritemli plak.
113
Bir papül veya plak vejetasyon olarak bilinen pek çok küçük, birbirine yakın
yerleĢmiĢ, çıkıntılı kabarıklıklar gösterebilir (örneğin verruka vulgaris).
Pek çok granülomatöz hastalıkta diaskopide sarı-kahverengi renk görülebileceği ve
yine diaskopide solmayan eritemli papül (palpable purpura) vaskülitin bir belirtisi olabileceği
için tüm eritemli papüller diaskopiyle incelenmelidir .
D) PLAK
Yüksekliğiyle karĢılaĢtırıldığında yüzeyi daha geniĢ platform Ģeklinde bir yüksekliktir
(Resim 8). Genellikle mikozis fungoides‘de olduğu gibi difüz dermal birikimler sonucu ortaya
çıkarlar. Tipik psoriatik lezyonlar mikaseoz olarak tanımlanan, gümüĢ rengi skuamlı, kabarık,
eritemli, sıklıkla papüllerin birleĢmesiyle ortaya çıkan plaklardır.
Tekrarlayan sürtme, özellikle kronik ekzemalı kiĢilerde likenifikasyonla sonuçlanır.
Likenifikasyon, keratinositlerin
ve stratum korneumun
proliferasyonu, altta
yatan
kollagendeki değiĢikliklerle birlikte ve deri çizgilerinin belirginleĢtiği ağaç kabuğuna
benzeyen kalınlaĢmıĢ plakların görülmesidir.
E) ÜRTĠKA
Sınırlı, kabarık, oldukça kaĢıntılı, karakteristik olarak saatler içinde gözden kaybolan
papül veya plaktır. Epidermis tutulmamıĢtır, skuam yoktur. Sınırları keskin olmasına rağmen
stabil değildir ve saatler içinde komĢuluğundaki lezyonsuz alana doğru hareket eder.
―Wheals‖ veya ―hives‖ olarak da bilinen bu lezyon dermisin üst kısımlarında kan
damarlarından sıvı sızmasıyla ortaya çıkan ödem sonucu görülür. Damar geniĢlemesi
nedeniyle eritemli olabileceği gibi, ortaya çıkan ödemin kapiller damarlara bası yapması
durumunda beyaz da olabilir. Her bir ürtika lezyonu, ödem sıvısı rezorbe olduğu için 24
saatten önce geçer. Ancak, lezyonlar daha inatçı olarak 24 saatten uzun sürebilir. Bu durumda
ürtikaryan vaskülit düĢünülür.
Ürtika 3-4 mm çaplı olabileceği gibi, 10-12 cm gibi çok daha büyük lezyonlar
Ģeklinde, yuvarlak, oval, serpinjinöz veya halka Ģeklinde olabilir. Tipik bir ürtika plağı
üzerinde kaĢıntıya ait tırnak izi bulunmaz.
Çoğu zaman ilaçlar, böcek sokmaları gibi çok sayıda ajana karĢı bir allerjik yanıt
sonucu görülür. Ancak dermatitis herpetiformis ve büllöz pemfigoidde de bazen ürtika
benzeri lezyonlar görülebilir. Kırmızı-kahverengi veya kahverengimsi lezyona sürtmekle
114
ürtika plağı oluĢması ürtikarya pigmentozanın patognomonik belirtisidir. Deriye sürtme ile
ürtika oluĢması bazen normal insanlarda da görülebilir ve bu duruma ―dermografizm‖ adı
verilir. Belirgin kaĢıntıyla birlikteyse ―semptomatik dermografizm‖ adını alır.
―Anjioödem‖ dermisin gevĢek olduğu bölgelerde ve subkutan dokuda ortaya çıkan
ödematöz ürtikaryal reaksiyondur. Ürtikadan farklı olarak yaygın bir ĢiĢlik Ģeklinde görülür.
Bir baĢka ürtikaryal varyant olan seropapül böcek sokması reaksiyonu, kolinerjik ürtiker ve
prurigoda görülür. Ortasında vesikül bulunan küçük bir ürtikaryal lezyondur. Ödem çok
lokalize ve yüzeyel olduğu için küçük bir vesikül oluĢturur.
F) NODÜL:
Palpable, solid, yuvarlak veya elipsoid lezyondur. Tutulumun derinliği ve/veya palpe
edilebilir olması bir nodülü papülden ayırdetmede çapından daha önemlidir. Ancak bazı
kaynaklarda 1 cm‘den büyük, kabarık lezyon olarak da tanımlanmaktadır. Tutulan anatomik
komponentlere göre nodüller 5 ana tipe ayrılır:
1-Epidermal nodüller,
2-Epidermal-dermal nodüller,
3-Dermal nodüller,
4-Dermal-subdermal nodüller,
5-Subkutan nodüller.
―Tuber‖ veya ―phyma‖ daha seyrek kullanılan, nodülle eĢ anlamlı sözcüklerdir.
―Tumor‖ benign veya malign herhangi bir kitle için kullanılan genel bir terimdir, ancak
hastalara genellikle maligniteyi düĢündüreceğinden dikkatli kulanılmalıdır. ―Gumma‖,
tersiyer sfilizdeki granülomatöz nodüler lezyondur.
Nodül her zaman büyüklüğüyle tanımlanmalı, sert, yumuĢak, deri rengi, sıcak,
hareketli, fikse, ağrısız gibi ifadelerle özellikleri belirtilmelidir. Nodülün yüzeyinin de düz,
keratotik, krutlu, ülsere olup olmadığına dikkat edilmelidir (Resim9). Nodüllerle büyük
papüller ve küçük tümörlerin isimlendirilmesinde bir karıĢıklık söz konusudur. Çap nodül için
önemli bir belirteç değildir. Bazı durumlarda bir terim tek baĢına lezyonu anlatmada yeterli
olmayabilir. Olguların çoğunda basitçe lezyonun ölçüsünü ve lezyonun en önemli özelliklerini
ifade eden tanımlayıcı terimleri söylemek en uygunudur.
115
Resim
9:
Üzeri
krutlu
nodül (Leishmania cutis
116
G)VESĠKÜL VE BÜL
Sıvı içeren, sınırlı, kabarık lezyonlardır. Genellikle vesiküllerin duvarları o kadar
incedir ki, yarı Ģeffaftırlar ve içlerindeki serum, lenf, kan veya hücre dıĢı sıvı görülebilir. Çapı
0,5-1 cm‘den daha büyük vesiküle BÜL denir (Resim 10,11).
YerleĢim yerlerine göre büller intraepidermal (impetigodaki gibi subkorneal ya da
pemfigus vulgarisdeki gibi hemen bazal tabakanın üzerinde), subepidermal (büllöz pemfigoid,
büllöz eritema multiforme, dermatitis herpetiformis, porfiria kutanea tarda ve epidermolizis
büllozanın bazı formlarında) veya dermal (distrofik epidermolizis büllozada) olabilir.
Patogenezlerine göre büller epidermal hücrelerde intrasellüler ödem (herpes simpleks,
herpes zoster, varisella ve variola gibi viral hastalıklarda görülen balon dejenerasyon),
intersellüler ödem (akut kontakt dermatit ve pomfoliks gibi epidermiste geç hipersensitivite
reaksiyonlarında görülen spongioz) veya akantolize (pemfigus vulgarisdeki gibi hücreler arası
desmozomların kaybı) bağlı olabilir. Subepidermal büller bazal keratinositlerde (liken
planus), dermoepidermal bileĢkede (büllöz pemfigoid) veya üst dermiste (akkiz epidermolizis
bülloza) değiĢiklikler sonucu ortaya çıkar.
Resim 10:Vesikül
Resim 11:Bül
Bir bülün duvarının kalınlığı yarı Ģeffaflık veya gevĢeklik gibi özelliklerine göre
tahmin edilebilir. Lezyonun sönmesi için gerekli bası miktarı da bülün intraepidermal mi,
subepidermal mi olduğu konusunda fikir verir. Nisbeten büyük ve gergin büller pemfigoidi,
gevĢek büller pemfigusu düĢündürür. Ancak kesin tanı için histolojik ve immünfluoresan
inceleme gereklidir.
117
H) PÜSTÜL VE DĠĞER PYODERMATOZLAR
Püstül, pürulan eksuda içeren sınırlı kabarık lezyondur (Resim 12). Sellüler debris de
içerebilen lökositlerin oluĢturduğu pü, bakteri içerebilir (örneğin impetigo, folikülit) veya
steril olabilir (püstüler psoriazis) ya da nonpiyojenik bakteriler içerebilir (akne). Püstüller
değiĢik çap ve Ģekillerde olabilirler, yine içerdikleri eksudanın rengine bağlı olarak beyaz, sarı
veya yeĢilimsi sarı görülebilirler. Folliküler püstüller koniktir, genellikle merkezlerinde bir
saç bulunur ve skarsız iyileĢir. Sıklıkla püstüller vezikül veya bülden geliĢirler. Ancak örneğin
püstüler psoriazisde doğrudan püstül olarak da baĢlayabilirler.
Püstülden gram boyama ve eksuda kültürü her zaman yapılmalıdır. Atopik dermatit
gibi inflamatuar dermatozların sekonder infeksiyonuna impetijinizasyon denir. Burada
özellikle lezyon sınırında püstüller de görülebilir.
Furonkül pü birikimiyle birlikte olan, follikülitin derin, nekrotizan Ģeklidir. Birkaç
furonkül birleĢerek karbonkül oluĢturabilir. Abse dermis veya subkutan dokuda lokalize
pürulan materyal birikimidir. Oldukça derin olduğu için pü deri yüzeyinde görülemez.
Kırmızı, sıcak ve hassastır. Abse genellikle bir follikülit olarak baĢlar ve sıklıkla kutanöz
streptokokkal bir infeksiyon veya Staphylococcus aureus infeksiyonunun belirtisidir. Sinüs
süpüratif bir boĢluktan deri yüzeyine uzanan veya kistler veya abseler arasında bulunan bir
yoldur.
I) EROZYON
YaĢama yeteneği olan epidermisin tam veya kısmi kaybı sonucu ortaya çıkan nemli,
sınırlı, genellikle deprese lezyondur (Resim 13). Genellikle bir vesikül oluĢumu sonucu
epidermis kaybedildiğinde ortaya çıkan nemli bölge erozyondur. Erozyonlara bağlı geniĢ
soyulma bölgeleri pemfigus gibi büllöz hastalıklarda görülebilir. Sekonder olarak infekte
olmadıkça erozyonlar iyileĢirken skar bırakmazlar. Eğer inflamasyon papiller dermise
uzanmıĢsa bu bir ülserdir ve skar bırakır.
118
Resim 12: Püstül
Resim 13: Erozyon
J) ÜLSERLER
Deride epidermisin ve en azından üst (papiller) dermisin hasarı sonucu ortaya çıkan bir
―delik‖tir (Resim 14). YavaĢ iyileĢir ve skar bırakır. Yeri, sınırları, tabanı, akıntısı, lezyonun
veya çevreleyen derinin özellikleri (çevreleyen deride örneğin indurasyon, inflamasyon,
nodüller, ekskoriasyonlar, varikoziteler, kıl dağılımı, terlemenin varlığı veya yokluğu ve
yakınındaki nabızlar) ülserin nedeninin saptanmasında yaralı olabilir..
K) ATROFĠ
Atrofi bir hücrenin, dokunun, organın veya vücudun bir kısmının büyüklüğündeki
azalmadır (Resim 15). Epidermal atrofi ise epidermiste incelmeyi ifade eder ve epidermal
hücrelerin sayısında azalmayla birliktedir. Atrofik epidermis hemen hemen yarı Ģeffaf olabilir
ve normal deri çizgilerini içermeyebilir. Dermal atrofi papiller veya retiküler dermal bağ
dokuda azalma sonucu ortaya çıkar ve genellikle deride çöküklük Ģeklinde kendini gösterir.
Ülserasyon sonucu veya hiç ülserasyon olmaksızın inflamasyon veya travmayı takip edebilir.
Dermal atrofi epidermal atrofi ile birlikte de görülebilir.
119
Resim 14: Ülser
Resim 15: Atrofi
L) KĠST
Sıvı veya yarı katı bir madde (sıvılar, hücreler veya hücre ürünleri) içeren bir kesedir
(Resim 16). Sferik veya oval bir nodül eğer palpasyonda elastik kıvamdaysa kistten
Ģüphelenilmelidir. Örneğin göz küresi palpasyonda bir kist kıvamındadır.
M) SKAR
Skar yara veya ülserasyon yerinde iyileĢme sonucu ortaya çıkan kalıcı deri
değiĢiklikleridir. Hipertrofik veya atrofik olabilir. Kollagen proliferasyonu nedeniyle sklerotik
veya sert olabilir. Skarlı epidermis ince, normal deri çizgilerini ve deri eklerini içermeyen bir
yapıdır. Deprese bir skar primer bir atrofiyi yansıtabilir.
N) SKUAM, DESKUAMASYON
Sıklıkla serum, bakteri, damar dıĢına çıkmıĢ beyaz veya kırmızı kan hücreleri ve
debris ile karıĢmıĢ kornifiye epitelyal hücrelerdir (Resim 17). Stratum korneumun anormal
dökülmesi veya birikimi sonucu görülür. Normal Ģartlar altında epidermis, yaklaĢık her 27
günde bir tam olarak yenilenir. Keratinizasyonun bu holokrin sürecinin son ürünü, derinin dıĢ
tabakasının (stratum korneum) kornifiye hücresidir. Bu kornifiye hücre filamentoz proteinle
paketlenmiĢtir, normalde nükleus içermez ve genellikle farkedilmeden atılır.
120
Herkes hergün çok miktarda skuam kaybeder. Örneğin ―dandruf‖ (―kepek‖) saçlı
deriden skuamların dökülmesidir. Tek bir korneosit çıplak gözle görülmez. YaklaĢık 20-50
korneositin kümeleĢmesi skuamın
gözle görülmesini sağlar. Skuamlar kan veya pü ile
karıĢarak krutu oluĢturabilir.
Psoriasisdeki gibi keratinosit üretim hızının arttığı durumlarda çekirdekli keratinositler
deri yüzeyine ulaĢır. Buna parakeratoz denir. Parakeratotik hücreler yığılarak skuam (scale)
oluĢumuna katılır. Psoriasisde skuamlar ince, mikaseoz tabakalar Ģeklinde görülür ve istiridye
kabuğu gibi masif olarak birikir.
Skuamlı papüllerden oluĢan erupsiyonlar papuloskuamoz olarak isimlendirilir. Skuamlı
papüllerin birleĢerek plaklar oluĢturduğu psoriasis papuloskuamoz döküntü için klasik bir
örnektir. Maküloskuamoz, ince skuamlı düz lezyonları ifade eder.
Resim 16: Kist
Resim 17: Skuam
O) KRUT (KRUTLANMIġ EKSUDA)
Deri yüzeyinde serum, kan veya pürulan eksudanın kuruması sonucu sertleĢmiĢ
birikimlerdir. Genellikle piyojenik infeksiyonlar sonucu ortaya çıkarlar.
Krutlar ince,
yumuĢak veya kalın, yapıĢkan olabilir. Serumun kuruması sonucu oluĢanlar sarı, pürulan
eksudanın kurumasıyla oluĢanlar yeĢil veya sarı-yeĢil, kanın kurumasıyla oluĢanlar
121
kahverengi-koyu kırmızı görünürler. Akut ekzematöz dermatit ve impetigoda (bal rengi,
parlayan krut) da krut görülebilir.
P) EKSKORĠASYON
Epidermis ve papiller dermisi içine alan küçük, yüzeyel bir defekttir. Tırmalamakazıma sonucu ortaya çıkar (örneğin atopik ekzemada).
R) RAGAD
Yüzeyel çatlak veya yarıklardır. Ağız köĢeleri, perianal bölge gibi derinin katlantı
bölgelerinde görülür.
S) FĠSSÜR
Deride ağrılı olabilen, ragaddan daha derin yarık veya çatlaklardır (Resim 18).
Perianal fissürlerde olduğu gibi genellikle sirküler yapılardan ıĢınsal yayılırlar.
Resim 18: Fissür
Kaynaklar:
Sterry W, Paus R, Burgdorf W. Thieme Clinical Companions Dermatology. Thieme 2006,
Ludwigsburg 6th ed, 16-38.
Tüzün Y, Gürer MA, Serdaroğlu S, Oğuz O, Aksungur VL. Dermatoloji. Nobel Tıp Kitabevi,
Ġstanbul 3. baskı, 142-154.
122
DERĠ HASTALIKLARININ TANISINDA YARDIMCI ÖZEL FENOMENLER
Nida Kaçar
Deri yakınması ile baĢvuran bir hastada ilk olarak iyi bir anamnez ve tüm deri yüzeyinin, deri
eklerinin ve mukozaların ayrıntılı muayenesi gereklidir. Yapılan muayenede, daha önce
ayrıntılı bahsedildiği gibi, lezyonların sayıları, vücutta dağılıĢları, Ģekilleri, boyları, rengi ile
kenar, yüzey ve taban özelliklerinin dikkatli bir Ģekilde incelenmesi gerekir. Ek olarak, bazı
deri hastalıklarında, diğer deri hastalıklarında beklenmeyen özel değiĢimler bulunur. Fenomen
olarak tanımlanan bu değiĢimler, tanı koymada yardımcı olur.
ġekil 1a: Mum lekesi fenomeni (Signe de la
ġekil 1b: Auspitz fenomeni (Signe d‘
tache de bougie). Psoriyazis skuamlarının mum
Auspitz). Noktasal kanama odakları
damlasının kazınmasına benzer Ģekilde
dökülmesi.
Mum lekesi /son zar /Auspitz fenomeni
Mum lekesi fenomeni, psoriyazise özgü bir fenomendir. Psoriyazis skuamlarının üzeri hafifçe
kazınacak olursa skuamlar kuru, beyaz lameller halinde dökülür. Bu dökülme, düz bir yüzeye
damlayıp kurumuĢ bir mum damlasının kazındığında beyazlaĢmasına ve tabakalar halinde
kalkmasına benzetilerek ―mum lekesi fenomeni (Signe de la tache de bougie)‖ olarak
adlandırılmıĢtır (ġekil-1a). Parakeratotik hiperkeratozun klinik bir bulgusudur. Kazıma
iĢlemine devam edilirse önce skuamlar kalkar ve altından ―son zar‖ olarak adlandırılan nemli
görünümde, eritemli bir zemin ortaya çıkar. Bu tabaka, dermal papillalar üzerindeki son
epidermis tabakasıdır ve psoriyazis için patognomoniktir. Sonra küçük, noktacıklar Ģeklinde
kanama odakları görülür. Bu kanama odakları, deri papillamatozunun bir göstergesidir ve bu
123
bulguya ―Auspitz fenomeni (Signe d‘ Auspitz)‖ adı verilir (ġekil-1b). Auspitz fenomeni
ayrıca dermal papilların hipertrofiye uğradığı bir hastalık olan verrukalarda da pozitiftir ve
verrukaların, klinik görünüm olarak kendilerine çok benzeyen klavuslardan ayırt edilmesine
yardımcı olur.
TalaĢ / Yonga belirtisi
Tinea versikolor‘da sütlü kahve renkteki maküllerin hafifçe kazınması ile kalkan kepekler
bistüri önünde, marangoz rendesinde biriken talaĢ gibi birikir. Bu patern ―talaĢ / yonga
belirtisi (Signe de copeau)‖ olarak adlandırılır (ġekil-2).
Nikolsky / Asboe Hansen fenomeni
Nikolsky ve Asboe Hansen fenomenleri, akantolizin (keratinositler arasındaki bağlılığın
ortadan kalkması) klinik karĢılığı olarak kabul edilmektedir. Nikolsky (1) fenomeni, bülün
yakınındaki normal görünümlü deri üzerine lateral baskı uygulandığında derinin üst epidermal
tabakasının ayrılması, Asboe Hansen (Nikolsky 2) fenomeni ise sağlam bül üzerine bası
uygulanmasına bağlı bül çevresindeki derinin ayrıĢması ve bülün geniĢlemesidir.
Karakteristik olarak pemfigusta pozitiftir. Pemfigusta hastalık aktivitesinin bir göstergesi
olarak da kabul edilmektedir. Hastalığın remisyon dönemlerinde negatifleĢir. Bu fenomenlerin
pozitif olabildiği diğer akantolitik deri hastalıkları arasında Steven Johnson sendromu, toksik
epidermal nekroliz, stafilokkoksik haĢlanmıĢ deri sendromu, epidermolizis bülloza ve büllöz
impetigo yer alır. Bununla birlikte bazen, büllöz liken planus, büllöz pemfigoid gibi,
subepidermal büllöz hastalıklarda da pozitif olabilmektedir. Kesin tanı histopatolojik
inceleme ile konur.
ġekil-2: talaĢ / yonga belirtisi (Signe de copeau).
Tinea versikolor makülünün kazınması ile bistüride
biriken kepekler görülmekte.
Çivi belirtisi
124
Bazı deri hastalıklarında ülserasyon üzerine yapıĢık krut kaldırıldığında, kabuğun ülserasyon
ile temas eden alt yüzünde ülsere doğru uzanan, çivi gibi keratin uzantılar görülür. Bu
uzantıların varlığı ―çivi belirtisi (Signe de clau)‖ olarak adlandırılır (ġekil-3). Bu belirti ilk
defa, Prof. Dr. Hulusi Behçet tarafından kutanöz leishmaniasis (Ģark çıbanı) de tarif edilmiĢtir.
Diskoid lupus eritematozus‘ta da pozitiftir.
Köbner fenomeni (Ġzomorfik yanıt)
Bazı deri hastalıklarında mekanik, fiziksel ve kimyasal travmalar ile inflamatuvar olaylar
sağlam deride 10-14 gün içinde hastalığın spesifik lezyonunun geliĢmesine yol açabilir. Bu
olay ―Köbner fenomeni‖ olarak bilinmektedir. (ġekil-4) Köbner fenomenin pozitif olduğu
baĢlıca hastalıklar, psoriyazis, liken planus, pitriyazis rozea, vitiligo ve vaskülitlerdir.
Molluskum kontagiyozum ve verrukaların, enfeksiyonun yayılması ile oluĢtuğunu, bu nedenle
bu hastalıklarda ―Köbner fenomeni‖nin değil ―Yalancı Köbner belirtisi‖nin pozitif olduğunu
ifade eden kaynaklar bulunmaktadır.
ġekil 3: Çivi belirtisi (Signe de clau). Kutanöz
ġekil 4: Köbner fenomeni. Akut generalize
leishmaniasis lezyonunda krut tabanında çivi
ekzantematöz tanılı bir olguda pantalonun sıktığı
benzeri uzantılar izlenmekte
yerde oluĢmuĢ lineer eritematöz plaklar
Ters Köbner
Köbner
fenomeni
pozitif
olan
dermatozlarda,
uygulandığında lezyonun kaybolmasıdır.
spesifik
lezyonlar
üzerine
travma
125
Sigara kağıdı fenomeni
Epidermal ve dermo-epidermal deri atrofilerinde görülen bir belirtidir. Deri iki parmak
arasında hafifce sıkıĢtırılırsa, sigara kağıdına benzer Ģekilde ince kırıĢıklıkların meydana
geldiği görülür.
Omnibus fenomeni
KaĢların dıĢ kısımlarının simetrik olarak dökülmesidir. BaĢlıca görüldüğü hastalıklar lepra,
sifiliz, atopik dermatit, talyum asetat zehirlenmeleri, lenfomalar ve yaz prurigolarıdır.
Gamze Belirtisi (Dimple sign)
Dermatofibromun karakteristik bir bulgusudur. Lezyon iki parmak arasında sıkıĢtırıldığında
lezyonun merkezinde gamzelerdeki gibi çökme gözlenir (ġekil-5).
ġekil-5: Gamze Belirtisi (Dimple sign).
Dermatofibromda saptanan gamze belirtisi
Kaynaklar
1. Braun-Falco O, Plewig G, Wolff HH, Burgdorf WHC, eds. Dermatology. 2nd ed.
Berlin; Springer, 2000.
2. Tüzün Y, Gürer MA, Serdaroğlu S, Oğuz O, Aksungur VL, eds. Dermatoloji. 3. baskı.
Ġstanbul; Nobel Tıp Kitabevleri, 2008.
3. Bahadır S. Dermatolojide tanı koydurucu spesifik klinik bulgular. T Klin J Med Sci
2003; 23: 81-88.
126
DERMATOLOJĠK HASTALIKLARDA TANI YÖNTEMLERĠ
M Levent TAġLI
Direkt mantar bakısı (KOH)
Epidermis, kıl ve tırnak gibi keratinize dokuları tutan mantar enfeksiyonlarının basit bir
iĢlemden geçirilip mikroskop altında incelenmesine direk mantar bakısı denir. Materyalin
doğru Ģekilde alınması bu testin doğruluk oranın arttırmaktadır. Derideki aktif hastalık
bölgesinin periferinden kazınarak, distrofik değiĢiklik gösteren tırnağın subungal debrisinin
küçük bir parçasının kesilerek veya tırnak yatağının ince bir tabakasının kürete edilerek elde
edilen materyaller bir lam üzerine konur ve üstüne %10-20‘lik Potasyum Hidroksit (KOH)
solüsyonu damlatılır. Üzerine bir lamel kapatılan lam, zemininde ıslak bir süzgeç kağıdı olan
petri kutusunun içine yerleĢtirilir. Petri kutusunun ağzı kapatılıp materyal eriyene kadar
ortalama yarım ile bir saat süreyle beklenir. Bu iĢlem tırnak ve saç örneklerinde daha uzun
süre gerektirmektedir. Bunun için preparatlar ısıtılmakta veya dimetil sülfoksid gibi maddeler
ilave edilerek erime iĢlemi hızlandırılmaktadır. IĢık mikroskobunda x10 ve x40 büyütmeler
kullanılarak yapılan incelemede hif (ipliksi oluĢum) ve/veya spor görülmesi halinde test
sonucu pozitif kabul edilir. Örneğin Tinea kapitiste açık yeĢil floresan veren hif ve sporlar,
Candida albicans‘ta sporlar ve septasız psödohifler görülür. Pitriyazis versikolorda septalı,
birbirini çaprazlayan hifaların arasında büyük sporlar içeren spagetti-köfte görünümü tipiktir.
Patch (yama) testi
Patch (yama) testi Ģüpheli allerjenlerin irritasyon oluĢturmayacak konsantrasyonlarda deri
üzerine uygulanmasıyla yapılan, Tip IV aĢırı duyarlılığı araĢtıran, in vivo bir tanı yöntemidir.
Yama testi alerjik kontak dermatitler baĢta olmak üzere, atopik dermatit, numüler dermatit,
staz dermatiti ve veziküler el ekzeması gibi dirençli kronik ekzema tiplerinde
kullanılmaktadır. Günlük hayatta kullanılan maddeler 3700 den fazla kimyasal maddeyle
karĢılaĢmamıza ve bunlardan bazılarına duyarlanmamıza neden olabilmektedir. Bu
maddelerin tamamı alerjik duyarlanmaya yol açabilmesine rağmen alerjik kontak dermatitli
hastaların % 80‘inden 15-20 maddenin sorumlu olduğu tespit edilmiĢtir. Ülkemizde, vazelin
içinde hazırlanmıĢ antijenlerle yapılan Avrupa standart yama testi serisi ve antijenlerin özel
bantlara emdirildiği hazır TRUE test kullanılmaktadır. Testin yapılacağı alanda kıl olmaması
ve optimal temas sağlanmasına özen gösterilmelidir. Sırt bölgesi en çok tercih edilen alandır.
Yama testi uygulama yerinden 48 saat sonra uzaklaĢtırılır ve 30 dakika sonra ve ertesi gün
127
değerlendirme yapılır. Neomisin sülfat, parafenilendiamin gibi maddeler daha geç reaksiyona
neden oldukları için 96. saate kontrol edilmelidir. Patch testinde genel olarak metaller (nikel
sülfat..), koruyucular (formaldehit..), kokular (peru balsamı..), latex (kauçuk) katkı maddeleri,
ilaçlar (neomisin), yapıĢtırıcılar (kolofoni..), bitkiler (primin..), kozmetikler, boyalar ve ilaç
bileĢenleri gibi maddelere karĢı duyarlılık araĢtırılmaktadır. Test alanında oluĢan eritem,
ödem ve vezikül infiltrasyonuna göre derecelendirme yapılmaktadır.
Patch test yanlıĢ negatif ve pozitif sonuçlar da verebilmektedir. Sistemik kortikosteroidler,
antihistaminikler ve immünosüpresif ajanlar sonucu etkiledikleri için test uygulanmadan en az
1 hafta önce kesilmelidir. Yine Ģiddetli aktivasyon döneminde test uygulanmamalıdır.
Patch test ile benzer teknikle uygulanan fotopatch testi, ekzematöz nitelikli fotodermatozların
(fotoallerjik kontak dermatit, kronik aktinik dermatit, polimorf ıĢık erüpsiyonu vb.) tanısında
kullanılır. Sülfonamid, fenotiyazin, PABA vb gibi maddeler vazelin içinde % 10
konsantrasyonda ikiĢer ünite hazırlanır ve sırta simetrik olarak uygulanır. Ġki gün sonra bir
taraftaki test çıkarılır ve 5-15 J/m2 UVA ile ıĢınlanıp üzeri opak bir maddeyle kapatılır. Ġki
gün daha beklendikten sonra test sonuçlandırılır ve iki taraf arasında fark olup olmadığına
bakılır. Sadece ıĢınlanan tarafta test yeri pozitifse bu reaksiyon fotoallerjik reaksiyon olarak
kabul edilir.
Wood IĢığı
Wood ıĢığı yüksek basınçlı civa lambalarından yayılan ve nikel oksitli filtreler sayesinde
ortalama 365 nm dalga boyunda sınırlandırılan UVA ıĢığıdır. Görünür ıĢık 400-700 nm dalga
boyu arasında olduğu için wood ıĢığı kara ıĢık olarak ta bilinmektedir.
Wood ıĢığı muayenesi karanlık bir odada çıplak gözle görülmeyen bazı maddelerin floresans
özellikleri sayesinde görünür hale gelmesi prensibine dayanmaktadır. Floresans, bir maddenin
kısa dalga boylu yüksek enerjili ıĢınları soğurması ve daha yüksek dalga boylu az enerjili
ıĢınlar Ģeklinde etrafına yaymasıdır. Bu iĢlem kısa bir sürede gerçekleĢmekte ve enerji
farklılıklarından oluĢan enerji ısı olarak etrafa yayılmaktadır. Wood ıĢığı muayenesinde ya
derimizdeki doğal maddeler ya da kremler, enfeksiyon gibi dıĢ faktörler floresans verir.
Derimizde floresan veren baĢlıca maddeler elastin, kollajen, aromatik aminoasitler, melanin
öncüleridir.
Muayeneden kısa bir süre önce banyo yapılması veya sabun, Ģampuan vb artıkları yanlıĢ
negatif ve pozitif sonuçlara yol açabilir.
128
Wood ıĢığının kullanıldığı durumlar
Wood ıĢığı incelemesi pigment değiĢikliklerini Ģiddetlendirir,
Tinea versikolor
sarı-yeĢil veya bakır kırmızısı floresan görülebilir. Etken
Malessezia furfur’dur.
Dermatofitozlar
Eritrazma
Saçlı
deride
Microsporum‘lar
parlak
yeĢil,
Trichophyton
schoenleini açık mavi floresansa neden olur.
Corynebacterium minutissimum‘un neden olduğu eritrazma da
mercan kırmızısı refle son derece tipiktir.
Pseudomonas
Piyoverdin veya floressein üretimine bağlı yeĢil floresans görülür.
enfeksiyonları
Özellikle açık tenli kiĢilerde Ģüpheli beyaz alanlarda, Wood ıĢığı
Vitiligo
incelemesinde, çevre deriden net bir Ģekilde ayrılan kontrast artıĢı
olur. Hastalığın aktivasyon ve iyileĢme dönemleri takip edilebilir.
Tedaviye daha iyi yanıt veren epidermal tipin wood ıĢığı
Melazma
muayenesinde kontrast artıĢı gözlenirken, dermal tipte kontrast
artıĢı olmaz.
Porfiriyalar
Ġdrar, gayta, kan ve diĢte pembe-turuncu renkte floresans
gözlenir.
Tzanck testi
Tzanck testi herpes simpleks, varisella zoster, pemfigus gibi vezikülobüllöz hastalıkların
tanısında kullanılan hızlı, ucuz, anestezi gerektirmeyen, basit bir sitolojik inceleme
yöntemidir. Özellikle biyopsiden çekinen kiĢilerde, yüz, ağız ve genital bölge gibi alanlarda,
tedaviye zamanında baĢlanabilmesi için tercih edilmektedir. Bu test için önce yeni çıkmıĢ
lezyonlar aranır ve % 70‘lik alkolle silinir. Lezyonun tavanı açılıp, tabanından ve
kenarlarından lam üzerine kazıntı alınır ve kurutulur. Birçok boyayla yapılabilmesine rağmen
129
en çok ucuz ve kolay olduğu için giemsa boyası tercih edilir. Herpes simpleks ve varisella
zosterde bir araya gelmiĢ multinükleuslu dev keratinositler tipik görünüm oluĢturur. Pemfigus
vulgariste ise tek tek veya birkaç yuvarlak hücreden oluĢmuĢ kümeler halinde akantolitik
hücreler görülür. Erken evre leishmaniasiste lezyonların krutu kaldırıldıktan sonra elde edilen
seröz sıvısının lama yayılmasıyla Leishman-Donovan cisimcikleri ve amastigot (kamçısız)
haldeki parazitler kolayca görülebilir.
Dermoskopi
Dermoskopi çıplak gözle görülmeyen yapıların rahatlıkla tespit edilmesine olanak sağlayan,
non-invaziv, basit, ucuz özgün bir tanı yöntemidir. Poliklinik ortamında çok pratik bir Ģekilde
kullanılan el dermatoskopları giderek yerlerini bilgisayarlı dijital dermatoskoplara
bırakmaktadır. El dermatoskopları lezyon üzerine hafif basınç yapılabilmesini sağlayan cam
yüzey, fokus halkası, ortalama 10 kat büyütme sağlayan mercek ve elle rahat kavranmasını
sağlayan gövdeden ibarettirler. Bilgisayarlı dijital dermatoskoplar ise el dermatoskopu benzeri
yüksek çözünürlüklü kameralardan elde edilen görüntüleri çeĢitli programlarla hafızasında
saklayabilen aletlerdir. Dermatoskopinin bu kadar geliĢmesindeki kuĢkusuz en önemli neden
deri kanserlerinden ölümlerin %75‘inden sorumlu olan Malign Melanom sıklığının giderek
artması ve dermatoskopiyle kolayca Malign Melanom tanı konabilmesidir. Dermatoskopi her
tür pigmentli nevüs incelemesinde, seboreik keratoz, bazal hücreli kanser gibi iki farklı
hastalığın birbirinden kolaca ayırt edilmesinde, saç hastalıklarında ve daha birçok
dermatolojik hastalık tanı ve takibinde kullanılmaktadır.
Paterji testi
Paterji testi, nedeni bilinmeyen sistemik bir vaskülit olan ve ülkemizde sık görülen Behçet
hastalığının tanısında kullanılan bir tanı yöntemidir. Hastaların önkolu alkollü bir pamukla
silinip kuruduktan sonra steril iğnelerin dermise kadar batırılmasıyla yapılır. Ġki gün boyunca
hastalar kollarını su ve alkollü dezenfektanlardan uzak tutar. Test yerinde infiltre eritemli
papül veya püstül geliĢmesi pozitif sonuç olarak kabul edilir. Türk Behçet hastalarında paterji
pozitiflik oranı %50-80‘dir. Paterji testi Behçet hastalığı dıĢında rekürren aftöz stomatit,
iridosiklit, herpes genitalis, romatoid artrit, pyoderma gangrenozum gibi hastalıklarda da
pozitif bulunabilir.
Diaskopi
130
Lezyonların üzerine lam gibi bir cam parçasıyla bastırılması iĢlemine diaskopi denir. Bazı deri
lekelerinde diaskopi yapıldığında renkleri solar ve bu vasküler kökenli olduklarını gösterir.
Arteriollere bağlı geliĢen aktif eritemlerde diskopi yapıldığında renk çabuk solmakta, baskı
kalkınca hızlı bir Ģekilde geri dönmektedir. Venlere ait geniĢlemeyle oluĢan mor kırmızı
renkli pasif eritemlerde ise diaskopi yapıldığında renk çabuk solmasına rağmen yavaĢ yavaĢ
geri döner. Eritem ve purpura ayrımında purpuraların diaskopide renk değiĢtirmemesi ayırt
edici bir özelliktir. Lupus vulgaris, sarkoidoz gibi granülomatöz hastalıklarda Ģüpheli
lezyonun üzerine diaskopi yapıldığında pembe mor rengin elma jölesi denen açık kahverengi
bir renge dönüĢmesi oldukça patognomiktir. Bu değiĢimin sebebi lipid yüklü makrofajlar ve
kapiller kanın drene olmasıdır.
KAYNAKLAR
1.Tüzün Y, Kotoğyan A, Aydemir EH, Baransu O, eds. Dermatoloji, 2. baskı, Nobel Tıp
Kitabevleri, Ġstanbul; 1994
2.James WD, Berger TG, Elston DM. Andrews‘ diseases of the skin clinical dermatology.
10th ed. Philadelphia: Saunders elsevier; 2006
3-Özcan A, Sağlam H. Dermatolojide Tzanck testi. Dermatose 2003;3:178-184
4-Baba M, Seçkin D. Wood ıĢığı: Dermatolojide hatırlanması gereken bir tanı aracı.
Dermatose 2005;2:54-58
5-OnbaĢı K. Alerjik hastalıklarda deri testleri. Astım alerji immünoloji 2007;5(1):33-38
6-Bahadır S. Dermatolojide tanı koydurucu spesifik klinik bulgular. T Klin J Med Sci 2003;
23:81-88
7-ġenol M. Dermatolojik muayene ve teĢhis yöntemleri.
URL:web.inonu.edu.tr/~msenol/muayene.doc
131
KULAK BOĞAZ BURUN HASTALIKLARINDA ANAMNEZ VE FĠZĠK
MUAYENE
132
BOYUN BÖLGESĠ
ÖYKÜ VE FĠZĠK MUAYENE
Dr. Bülent Topuz
GĠRĠġ
Burun ve boğaz vücudun giriĢ kapısıdır. GiriĢ kapısı hava ve besin maddelerine açık
olduğu gibi mikroorganizmalara, tahriĢ edici sıvı ve gazlara da açıktır. Bunun yanısıra
solunum yollarını döĢeyen yalancı çok katlı yassı epitelin enfeksiyon hastalıklarına karĢı
direnci, çok katlı yassı epitele göre daha zayıftır. Burada bulunan ısı ve nem
mikroorganizmaların kolonizasyonu için iyi bir vasat teĢkil eder.
Bu nedenlerden dolayı Kulak-Burun-Boğaz (KBB) sahasına ait enfeksiyon hastalıkları
vücudun herhangi bir yerine göre daha sık görülür. Nitekim ayaktan tedavi için reçete edilen
antimikrobiklerin yarıdan fazlası bu saha enfeksiyonları içindir. Diğer spesifik hastalıklarını
da hesaba katarsak KBB hastalıklarına birinci basamak sağlık hizmetlerinde oldukça sık
rastlanır.
Birinci basmak sağlık hizmetlerinde çalıĢan bir hekim, hasta ile karĢılaĢtığı zaman 1müdahale etmek, 2-uygun bir zamanda uzmana sevk etmek, 3-derhal bir uzmana baĢvurmak
seçenekleri arasında karar vermek durumundadır. Hekime bu konuda teorik bilgileri,
tecrübesi, hastadan aldığı anamnez ve nihayet klinik muayene bulguları yardımcı olur.
KBB organları vücudun içerisine doğru uzandığından muayeneleri özellik arzeder. Bu
organların dar ve karanlık olmaları nedeniyle KBB muayenesinin iki temel gereği ıĢık ve alet
(spekulum, abeslang vb.) kullanımıdır.
KBB muayenesi bir bütündür. Bu organlar arasında sıkı komĢuluk vardır. Bu nedenle
bunlardan herhangi birinde meydana gelen rahatsızlık kolayca diğerlerine de yayılabilir. Bu
organlardaki bazı anatomik bozukluklar komĢu organlar üzerinde olumsuz etkiler yaratabilir.
Yansıyan ağrılar yanılgılara neden olabilir. Sonuç olarak örneğin kulağa ait bir Ģikayetle gelen
bir hastanın burun ve boğaz muayenesi de Ģarttır.
Basit bazı kurallara dikkat ederek birinci basamak teĢhis ve tedavi için gerekli olan
muayeneyi
yapmak mümkündür. Bazı durumlarda hastanın vakit geçirilmeden ilgili
133
uzmanlığa sevki, tanı ve tedavi açısından önemli olabilir. Bunlar için anatomi ve hastalıklar
hakkında temel bilgilere sahip olma Ģartı vardır.
TÜKRÜK BEZLERĠ
ANATOMĠ
Tükrük bezleri major ve minör olmak üzere iki gruba ayrılırlar. Major tükrük bezleri
büyükten küçüğe doğru parotis, submandibular(submaksiller) ve sublingual olmak üzere üç
çiftdirler. Minör tükrük bezleri ise ağırlıklı olarak yanak mukozasında olmak üzere ağız içinin
hemen her tarafına ve seyrek olarak da burun, farenks ve larenkse de yayılmıĢ durumdadırlar.
Parotis fossa retromandibularis’ te ramus mandibulayı arka taraftan sarar Ģekilde
yerleĢmiĢtir. Büyük parçası ramusun lateraline yerleĢmiĢ iki lob halindedir. Loblar arasında
fasya vardır. Bu fasyadan cilt altı fasyasına uzanan fibröz bantlar dokuyu küçük
kompartmanlara ayırırlar. Mandibula köĢesinin hemen arkasında el baĢ ve iĢaret parmaklarının
arasında palpe edilebilir. Parotis bezi Stenon adı verilen bir kanalla, 2. molar diĢ hizasında
yanak mukozasından ağız içine açılır. Kanal zigomatik arkusun bir santimetre altında ve ona
paralel olarak seyreder. Parotis bezi içersinde önemli damar ve sinirler seyrederler. Bunlar a.
karotis eksterna, n. fasiyalis ve n. aurikulotemporalis Ģeklinde sıralanır. Ayrıca bez içinde lenf
bezleri de vardır.
Parotisin parasempatik lifleri n. glossofarenjikus-ganglion otikum yoluyla gelir.
Submandibular gland mandibula korpusunun altına yerleĢmiĢtir. Wharton adı verilen
bir kanal vasıtası ile ağız içinde frenulumun heriki yanındaki papillalara açılır.
Sublingual
bezler dilin altına yerleĢmĢtir. Ağız açılıp dil yukarı kaldırıldığında
Wharton kanalının ağızlarından itibaren arkaya doğru uzanan kabarıklıklar halinde görülürler.
12 civarında kanal tarafından ağız içine açılırlar.
Submandibular ve sublingual bezlerin parasempatik innervasyonu n. fasiyalisin yandalı
olan n. intermedius-korda timpani vasıtsıyla ganglion submandibulare’ ye gelir. Gangliondan
kaynaklan postganglionik lifler ise her iki bezin yanısıra ağız boĢluğunun alt kısmındaki
minör tükrük bezlerini de innerve ederler. Ağız boĢluğunun üst kısmında kalan minör tükrük
bezleri ise n. petrozis süperfisialis major-ganglion sfenopalatinumdan gelen liflerle innerve
edlilirler.
134
FĠZYOLOJĠ
Tükrük bezlerinin dört temel fonksiyonu vardır:
1-Ağız ve diĢ temizliğini sağlamak; mekanik temizlik ve lizozomal etki
2-Yiyecekleri çiğneme, tat ve yutma için hazırlamak
3-Karbonhidrat metabolizmasının erken safhasını baĢlatmak
4-Vücudun sıvı dengesine katkıda bulunmak
SEMPTOMLAR
Ağrı: Enfeksiyöz patolojiler lehinedir. Tükrük bezi taĢı (sialolitiazis)
tam tıkanma yaparsa
bezde gerilmeye bağlı ağrı yapabilir.
ġiĢlik: Ağrısızsa ve yemeklerde artıĢ görülüyorsa sialolitiazis lehinedir. Yemeklerden
bağımsız, sabit ve nispeten sert kitle tümör lehinedir.
Ağız kuruması: Tükrük bezi hastalıklarında ağız kuruması olması için minör olanlar dahil
tüm tükrük bezlerini tutan bir patoloji olmalıdır. Hastaların bu açıdan değerlendirilmesi
gerekir. Tükrük bezi fonksiyon bozukluğu nedeniyle ağız kuruması olan hastalar oldukça
nadirdir. Burun tıkanıklığına bağlı ağız solunumu, antikolinerjik ve antihistaminik ilaç
kullanımına bağlı ağız kuruması Ģikayetine daha sık rastlanır.
MUAYENE
Parotis, ramus mandibula üzerinde, bez parmaklar arasına almadan palpe edilir.
Normalde ele herhangi bir yumuĢak doku gelmez. Bu nedenle büyüklüğüne bakılmaksızın her
türlü kitleye Ģüphe ile bakılmalıdır. Bu beze ait patolojilerin değerlendirilmesine Stenon
kanalının ağzı da muhakkak katılmalıdır. Kanal ağzı ikinci molar diĢ civarındaki yanak
mukozasında değerlendirilir. Hiperemi, ödem, parotise masaj yapılması ile püy gelmesi
patolojiktir. Kanalın tıkanıklığından Ģüpheleniliyorsa; önce mukoza gazlı bezle kurulanır.
Parotis masajı ile serö-müköz mayi gelmemesi tıkanıklık lehinedir.
Submandibular gland mandibuladan hiyoid kemiğe uzanan milohyoid kasın hemen
arkasında palpe edilebilir. Zayıf hastalarda rahatlıkla ele gelir. Bazı hastalar bezleri lenf nodu
135
sanarak gelebilirler. Bezler de simetri varsa hastaya durum izah edilir. Simetri yoksa tükrük
bezi veya içideki lenf bezlerinden kaynaklanan bir patolojiden Ģüphelenilmelidir.
Değerlendirmeye Wharton kanalının ağzı da katılmalıdır. Aynı parotis muayenesinde olduğu
gibi hiperemi, ödem ve gland masajı ile gelen mayinin özelliği araĢtırılır.
Sublingual bezler ağız içinden palpe edilerek muayene edilirler.
TÜKRÜK BEZLERĠNĠN BAġLICA HASTALIKLARI
-SÜPÜRATĠF PAROTĠT; PAROTĠS ABSESĠ
-TÜKRÜK BEZLERĠNĠN NON-ENFEKSĠYÖZ
HASTALIKLARI
TÜKRÜK BEZĠ TAġLARI(SİALOLİTİAZİS)
TÜKRÜK BEZĠ KĠSTLERĠ
-TÜKRÜK BEZLERĠNĠN TÜMÖRLERĠ
AĞIZ-BOĞAZ
ANATOMĠ
Üst çene bilateral maksiller kemiğin simetrik alveolar çıkıntılarından oluĢur ve sabittir.
Üst diĢleri taĢır. DiĢ arkusunun iç yanında kalan kısım sert damak olarak adlandırılır.
Alt çene mandibula adı verilen tek bir kemikten oluĢur ve hareketlidir. DiĢleri
bulunduran yatay parçasına korpus mandibula; arkada kalan dikey parçasına ise ramus
mandibula adı verilir. Ramus mandibulanın üst ucunda temporamandibular ekleme katılan
yuvarlak kondil bulunur. Eklemin temporal kemiğe ait kısmı ise arkada çukur ve önde tümsek
iki adet eklem yüzünden oluĢur. Mandibula kondili bu yüzeyler üzerinde öne arkaya kayma
hareketi yapar. Mandibulayı hareket ettiren kaslara masseter kaslar denir. Normal olarak üst
çene alttakinden biraz büyüktür. Bu büyüklük nedeniyle tam kapanma halinde üst çene alt
çenenin üzerinden çepeçevre taĢar. Aksi malokluzyon olarak değerlendirilir.
Üst ve alt çene ağız içini iki bölüme ayırır. DiĢ arkusları ile yanak ve dudaklar arasında
kalan boĢluğa vestibulum oris(ağız giriĢi); diĢ arkuslarının iç yanında kalan ağız boĢluğuna ise
kavum oris proprium(asıl ağız boĢluğu) denir.
Asıl ağız boĢluğunun en önemli anatomik oluĢumu dildir. Dilin hareketli(korpus
lingua) ve nispeten sabit(radiks lingua; dil kökü) olmak üzere iki kısmı vardır. Bu ikisi
136
anatomik olarak papilla sirkumvallata’ lar tarafından birbirinden ayrılır. Bu papillalar dil
kökünde açıklığı öne bakan ve dil ‗‘V‘‘si adı verilen bir düzende yerleĢmiĢlerdir. Dil frenulum
adı verilen bir bağ ile ön alttan ağız tabanına bağlanmıĢtır.
Frenulumun ağız tabanına bağlandığı yerin hemen iki yanında submandibular glandları
drene eden Wharton kanalının papilla Ģeklindeki ağızları vardır.
Parotis bezini drene eden kanalın ağzı yanak mukozasında 2. molar diĢ hizasına
yerleĢmiĢtir.
Sert damağın arkada bittiği yerden yumuĢak damak baĢlar. YumuĢak damak orta hatta
0,5-1 cm‘lik uvula adı verilen bir sarkıntı ile sonlanır. Uvulanın her iki yanından önde dil
köküne uzanan ön plika(plika palatoglossus); arkada farenkse uzanan arka plika(plika
palatofarenjikus) bulunur.
Dudağın dıĢa bakan kısmına vermilion denir. Vermilion, diĢetleri, dil sırtı ve sert
damak keratinize yassı epitelle döĢelidir. Geri kalan ağız boĢluğu non-keratinize yassı epitelle
döĢelidir ve mukozanın bu kısmına hareketli mukoza denir. Keratinize kısım travmalara daha
dayanıklıdır. Non-keratinize kısım kolayca yırtılabilir. Bu kısımda ortaya çıkan herhangi bir
keratinizasyon premalign olarak değerlendirilir.
Farenks, kolumna vertebralisin hemen önünde, kafa tabanından özofagusa uzanan boru
Ģeklinde bir oluĢumdur. Arka ve yan duvarları konstriktör farenjikus kasının üst, orta ve alt
parçaları tarafından oluĢturulur. Ön duvarına ise yukarıdan aĢağıya doğru sırayla burun
boĢluğu, ağız boĢluğu ve larenks açılır. Açılan bu anatomik oluĢumlarla ilgili olarak larenks
sırasıyla nazofarenks, orafarenks ve larengofarenks(hipofarenks) olmak üzere üç parçaya
ayrılır. Nazofarenksi orafarenksden, yumuĢak damağın serbest kenarından geçen horizontal
düzlem; orafarenksi larengofarenksden, dil kökünden geçen horizontal düzlem ayırır.
Waldeyer Halkası lenfatik sistemin farenksi çevreleyen parçasıdır. Lenfoepitelyal bir
dokudur. Lenfoeid dokular farenksde yaygın olarak bulunmalarına rağmen Waldeyer Halkası
denilince tonsilla palatina, tonsilla farenjika (adenoid), tonsilla lingualis ve lateral farenjial
bandlar ve tonsilla tubarius anlaĢılır. Genel olarak birer çiftdirler ve iki taraflı yerleĢmiĢlerdir.
Tonsilla palatinalar boğaz bölgesinin en büyük lenfoid dokusudur. Plika palatoglossus
ile plika palatofarenjikus arasında kalan lojun içerisindedir. AĢağıda dil kökünde tonsilla
lingualis ile devamlılık gösterir
137
Lateral bandlar, plika palatofarenjikus boyunca farenks yan duvarında yukarıdan aĢağı
doğru uzanır.
Adenoid doku nazofarenks arka-üst duvarında ve koanaların hemen arkasında
yerleĢmiĢtir. Ortasında bulunan bir yarık adenoidi iki ayrı parçaya ayırır.
Tuba nazofarenksin yan duvarına açılır.
Ağız-boğaz bölgesinin sinirleri: Ağız boĢluğundaki tüm anatomik oluĢumların
duyusal innervasyonu n. trigeminusun mandibular ve maksiller dalları tarafından sağlanır.
Dilin 1/3 ön kısmının tat duyusu ise fasiyal sinirin bir yandalı olan korda timpani tarafından
sağlanır.
Dili hareket ettiren kaslar n. hipoglossus tarafından innerve edilirler. Mandibulayı
hareket ettiren masseter kasların motor innervasyonunu ise n. trigeminusun mandibular dalı
sağlar.
Uvulanın kaslarını innerve eden lifler, m. tensor veli platiniyi innerve eden n.
trigeminus hariç, pleksus farenjikusdan gelir.
Ağız boĢluğundaki minör tükrük bezleri, yukarıda ganglion sfenopalatinum, aĢağıda
ise ganglion submandibulare tarafından innerve edilirler. Heriki gangliona gelen parasempatik
preganglionik lifler n. fasiyalise aittir
Boğaz bölgesini duyusal innervasyonu ise n. glossofarenjikus ve n. glossofarenjikus
tarafından sağlanır.
FĠZYOLOJĠ
Ağız, asıl olarak beslenme organıdır ve besinlerin giriĢ kapısını oluĢturur. Sıvı besinler
doğrudan yutulurken, katıların yutmadan önce çiğnenmesi, ıslanması ve Ģekillenmesi gerekir.
Tat duyusu bir taraftan iĢtahı etkilerken, diğer taraftan vücuda zararlı maddeler için uyarıcı
olabilir.
Tükrük salgısı ağız ve diĢ temizliği için gereklidir. Temizlik mekanik olduğu kadar
lizozimler ve ĠgA sayesinde antibakterial etkiye de sahiptir. Ġçerdiği amilaz sayesinde
138
karbonhidrat metabolizmasına yardımcı olur. Lokmaların ıslanmasını, Ģekil almasını ve
kolayca yutulmasını sağlar.
Dilin tat duyusunun yanısıra çiğneme, yutma ve konuĢma fonksiyonları da vardır.
Boğaz hava ve sindirim yolunun ortak pasajıdır. Bu bölgedeki hareketlerin çoğu
refleks mekanizmalarla yönlendirildiğinden mükemmel bir ahenk içinde çalıĢmaktadırlar.
Ġnspirasyon esnasında farenks geniĢler. Uyku esnasında ise geniĢleme olmadığı gibi, daralma
görülebilir.
Yutma esnasında solunum pasajı hem nazofarenks yönünde, hem de larenks giriĢinde
tamamiyle kapalıdır. Nazofarenks yönünü kapatan organ yumuĢak damaktır. YumuĢak damak
yetmezliği durumunda nazofarenkse sıvı ve hava kaçıĢı olabilir. Hava kaçıĢı kendini
hipernazalite denilen nazone konuĢma ile belli eder. Yutmanın larenks pasajını kapatan
ayrıntısı larenks fizyolojisi bahsinde geçmektedir.
Boğaz bölgesi aynı zamanda patojen mikroorganizmaların yoğun giriĢ kapılarından
birisidir. Barındırdığı lenfoepitelyal doku sayesinde vücudun ön savunmasında ve immün
sistemin uyarılmasında önemli rol oynar. Lokal rezistansı sağlayan en önemli faktör
lenfoepitelyal dokulardan salgılanan ĠgA‘dır
SEMPTOMLAR
Ağız kuruması: Ağız solunumu en sık karĢılaĢılan ağız kuruması nedenidir. Diabet,
dehidratasyon, hipertroidi, tükrük bezi hastalıkları, diüretik ve antihistaminik kullanımı diğer
nedenlerdir.
Ağrılı ülser:
Behçet hastalığı, pemfigus vulgaris, aftöz stomatit olabilir. Dil
karsinomlarıda ağrı ve ülserle seyredebilirler.
Geçmeyen yara: Bir hafta geçmeyen her türlü yarada en kısa zamanda uzman
görüĢüne baĢvurmalıdır. Malinite belirtisi olabilir.
Yutma güçlüğü: Ağrılı olanları çoğunlukla akut enfeksiyonlara ve aftlara bağlıdır.
Ağrısız olanlara dikkatle yaklaĢmak gerekir. Katı gıdalarda yutma güçlüğü ve takıntı hissi
tümoral lezyonlara iĢaret eder. Ağızda tükrük birikmesi ve dıĢarı akması ilerlemiĢ tümöral
lezyonlarda görülür. .
139
Trismus: Çene eklemi açıldığı zaman, ağız açıklığının hastanın kendi eli ile üç parmak
kalınlığına ulaĢması gerekir. Aksi halde trismus varlığından söz edilir. Parotit,
temporamandibular eklem hastalıkları, peritonsiller abse, zigomatik ark kırıklığı ve tetanoz
trismus nedenleridir.
Ağız Kokusu: Normal olarak sabahları bir miktar ağız kokusu olabilir. Bu tür bir
kokuyu oruç tutan kiĢilerde gün boyu hissetmek mümkündür. Bunların dıĢındaki kokular bir
hastalığa iĢaret edebilir.
DiĢ çürükleri, diĢ eti hastalıkları, tükrük salgısını azaltan hastalıklar, tonsillit, sinüzit,
atrofik rinit ağız kokusuna neden olabilen lokal nedenlerdir. Beslenemeyecek kadar büyüyen
tümörlerde nekroz kokusu olur. Bunların dıĢında karaciğer yetmezliği, üremi, bronĢektazi,
sindirim sistemi hastalıkları kokuya neden olabilecek diğer ihtimaller olarak sayılabilir.
Dilde yanma ve acıma hissi: Diabet ve anemide görülebilir. Postmenapozal
kadınlarda dilin keratin tabakasının incelmesine bağlı olarak sık rastlanır. Glossofarenjeal
nevralji belirtisi olabilir.
Tad bozukluğu: Radyoterapi, fasiyal paralizi, rinit, glossit, stomatit, tükrük bezi
hastalıkları, alkol, nikotin, gebelik ve yaĢlanma tad duyusu bozukluğu yapabilirler.
Ağızdan kan gelmesi: Aynı zamanda burun kanaması da varsa kanamanın kaynağı
burundur. Sabahları tükrüğü boyayan kanama büyük ihtimalle diĢ eti hastalığına bağlıdır.
Öksürükle beraber gelen taze kanın kaynağı alt solunum yolları ve akciğerler olabilir. Öksürük
olmadan gelen taze-pıhtılaĢmıĢ kan ise ağız, dil kökü ve farenksde travma sonucu yırtılan
herhangi bir yüzeyel vene ait olabilir. Ağızdan bol kan gelmesi özofagus varis kanamalarını
akla getirir.
KonuĢma bozukluğu: ĠĢitmesi, mental ve psiĢik geliĢimi normal olan çocuklarda
konuĢma bozukluğunun sebebi; dil bağı, sert damak arkının fazla yüksek olması,
velofarenjiyal yetmezlik gibi organik sebeblere bağlı olabilir.
MUAYENE
Ağız muayenesi kulak-burun boğaz muayenesinin en basit olan bölümüdür. Hasta
genellikle ağrı, ĢiĢlik ve yara gibi Ģikayetlerini lokalizasyonunu da tarif ederek belirtir. Bunun
140
yanısıra ağız muayenesinde rahatlıkla farkedilebilecek olan malokluzyon, eksik ve çürük
diĢler, protez vurukları, ülserasyonlar, yarık damak, iri tonsiller vb. bulgular hastanın
Ģikayetlerinin nedeninin araĢtırılması yönünden önemli ip uçları verebilir. Bu bulgular kulak,
temporamandibular eklem, boğaz gibi organlarda tarif edilen semptomların izahına da
yardımcı olabilir.
Bazı hastalar yanak mukozasında toplu iğne baĢı büyüklüğünde sarı lekelerle
gelebilirler. Bunlar ektopik yağ dokularıdır. Yine yanak mukozasında diĢlerin kapanma
hizasında önden arkaya doğru uzanan beyaz bir çizgi görülebilir. Bu çizgi tekrarlayan
ısırmalara bağlı sikatris dokusudur. Bu iki oluĢumun patolojik bir önemi yoktur. Hastaya izah
edilmelidir.
Boğaz muayenesinde en net görülen lenf dokusu tonsilla palatinadır. Tonsilleri net
olarak değerlendirebilmek için bir abeslang yardımıyla dilin bastırılması gerekir. Ġkinci bir
abeslang vasıtasıyla ön plikaların tonsile doğru itilmesi üst kutuptaki boĢlukta biriken püyün
açığa çıkmasını sağlayabilir. Lingual tonsiller normal olarak direk muayenede görünmezler.
Bunların değerlendirilebilmesi için bir larenks aynası ile indirekt bakılması gerekir. Bazı
hastalar dil kökündeki papillaları görüp tümoral bir doku geliĢtiği endiĢesi ile gelebilirler.
Hastaya bu anatomik oluĢumun normal olduğu izah edilmelidir.
Tonsillektomili kiĢilerde lateral bandlar ve posterior farenjiyal duvar lenf dokuları
hipertrofi neticesinde belirgin hale gelebilir.
Adenoid doku bazı çocuklarda uvulanın hemen arkasında bir kabarıklık olarak
görülebilir. Koopere olabilen çocuklarda ayna ile indirekt muayene yapılabilir.
Uvula bifida, gizli damak yarığı belirtisidir. Bu hastalarda velofarenjial yetmezlik ve
konuĢma esnasında hipernazalite görülebilir.
Temporamandibular eklem muayenesi tragus önüne yerleĢtirilen iĢaret parmaklarının
palpasyonu ile yapılır. Çene açıldıkça öne doğru kayan kondil bir çıkıntı halinde ele gelir.
Eklem hareketinde kısıtlılık varsa ele gelmez. Hareket esnasında krepitasyon alınması patoloji
lehine değerlendirilir. Kulakta ve çevresinde tarif edilen ağrıların çenenin hareketiyle artması,
eklem patolojisi lehine değerlendirilir. Tablo 1de ağız-boğazın baĢlıca hastalıkları
görülmektedir.
141
Tablo 1: AĞIZ-BOĞAZIN BAġLICA HASTALIKLARI
AĞIZ-BOĞAZIN KONJENĠTAL HASTALIKLARI
-MĠKROGNATĠ
-DĠL BAĞI(Ankiloglossi)
-YARIK DAMAK
AĞZIN ENFEKSĠYÖZ HASTALIKLARI
-HERPES LABĠALĠS(uçuk)
-VĠNCENT ENFEKSĠYONU(Vincent anjıni)
-LUDWĠG ANJĠNĠ
-ORAL KANDĠDĠYASĠS
BOĞAZIN ENFEKSĠYÖZ HASTALIKLARI
-VĠRAL TONSĠLLOFARENJĠTLER
-ENFEKSĠYÖZ MONONÜKLEOZ
-AKUT TONSĠLLOFARENJĠT
-DĠFTERĠ
-KRONĠK TONSĠLLĠT
-TONSĠL VE ADENOĠD HĠPERTROFĠSĠ
-UYKU APNE SENDROMU (UAS)
-KRONĠK FARENJĠT
-PERĠTONSĠLLER ABSE
-DERĠN BOYUN ABSELERĠ (para ve retrofarenjial abseler)
AĞIZ-BOĞAZIN NON-ENFEKSĠYÖZ HASTALIKLARI
-STOMATĠTLER
-AFTÖZ STOMATĠT
-HEMANJĠOMLAR
AĞIZ-BOĞAZIN TÜMÖRLERĠ
142
LARENKS
ANATOMĠ
Larenks, hipofarenks ile trakea arasında hava pasajı sağlayan bir organdır. Ġskeleti üç
adet tek ve bir adet çift kıkırdakdan oluĢur. Tek kıkırdaklar tiroid, krikoid ve epiglot‘tur. Çift
kıkırdaklar ise aritenoid‘lerdir.
Lareksin temel kıkırdağı tiroid kartilajdır. Tiroid iki kanatdan ibaret bir kıkırdaktır. Bu
iki kanat birer kenarlarıyla, açıklığı arkaya bakan bir açı oluĢturacak Ģekilde birleĢmiĢtir. Bu
birleĢme, boyun orta hatda adem elması olarak bilinen, bir sertlik Ģeklinde ele gelir. Adem
elmasının hemen üst kısmında bulunan girintiye tiroid çentiği denir.
Tiroid kartilajın hemen altında krikoid kartilaj bulunur. Krikoid solunum yolunun tam
halka yapan tek kıkırdağıdır. Alyansı arkada bulunan bir yüzük gibi yerleĢmiĢtir. Krikoid
halkanın, arka üst yüzünde bulunan iki adet eklem yüzeyine, piramidi andıran aritenoid
kartilajlar yerleĢir.
Epiglot ise sapı tiroid kartilajın üst arka yüzüne tutunan yelpazeyi andıran bir
kıkırdaktır. Sadece epiglot elastik, diğerleri hiyalen kıkırdaktır. Bu nedenle epiglot
bükülebilirken, diğerleri sertdirler. Hava yolu pasajını güvence altında tutan da bu sertliktir.
Krikoid kartilajın hemen arkasında farenjiyo-özofagial birleĢme yeri vardır. Buraya
postkrikoid bölge denir. Sindirim sisteminin en dar kısmını oluĢturur.
Larenksle sıkı komĢuluğu ve bağlantısı bulunan hiyoid kemik larenks iskeleti ile
birlikte ele alınabilir. Hiyoid
kemikden
tiroid kartilajın üst kenarına uzanan tirohiyoid
membran bu ikisini birbirine sıkıca bağlar. Hyoid kemik ile larenksin aĢağı-yukarı hareketleri
birliktedir ve bir bütün halindedir Bir uçları ile hiyoid kemiğe tutunan kaslar solunum, yutma
ve çiğneme fonksiyonlarında önemli rol oynarlar. Bu kaslar suprahiyoid ve infrahiyoid olmak
üzere anatomik ve fonksiyonel olarak iki gruba ayrılırlar.
Suprahiyoid kaslar, hiyoid sabitse mandibulayı aĢağı; mandibula sabitse hiyoid ve
larenksi yukarı çeker. Ġnfrahiyoid kaslar ise larenksi aĢağı çeker.
Tirohiyoid membranın bir benzeri tiroid ile krikoid kartilaj arasında da vardır ve
krikotiroid membran adını alır. Krikotiroid membranın bulunduğu bölge solunum yolunun
cilde en yakın olduğu yerdir. Burası orta hatta tiroid çentikten aĢağı doğru inerken 2-3 cm
içinde ele gelen ikinci çentiğin hemen üzeridir.
143
Bir vokal kord, bir aritenoidten tiroidin arka kenarına uzanan ligament (ligamentum
vokale) ve kasdan (m. vokalis) oluĢur. Sağ sol bir çift olan vokal kordların arasındaki pasaj
larenksin en dar kısmıdır ve rima glottis adını alır. Çocuklarda ise anatomi farklıdır ve
larenksin en dar kısmını subglottik bölge oluĢturur.
Her iki kordun hemen üzerinde yine aritenoidlerin üst uçlarından tiroidin arka kenarına
uzanan ligamentler vardır. Bunların oluĢturduğu kitlelere yalancı kord (band)‘ lar denir.
Yalancı ve gerçek kordların arasında kalan girintilere ventrikül denir. Ventrikülde
bulunan guddeler kordların ıslanmasını sağlar.
Larenks glottis esas alınarak üç bölgeye ayırılır. Glottis kordları içine alan dar bir
alandır. Glottisin üzerinde kalan bölge supraglottis, altında kalan bölge ise infraglottis adını
alır.
Larenksin lümeninde, kord vokal ligamentlerinden krikoid kartilajın üst kenarına
uzanan çepeçevre bir membran vardır. Subglottisde bu membranın oluĢturduğu yapıya konus
elastikus denir. Konus elastikusdaki submukozal doku larenksin en gevĢek kısmıdır.
Enfeksiyonlar sonucu kolayca ödem geliĢebilir.
Aritenoid kartilajların üst uçlarından epiglotun her iki lateral yüzüne plika
ariepiglottika’ lar uzanır. Plikaların laterali ile troid kartilaj kanadının medialinde kalan
boĢlulara ise sinüs piriformis adı verilir.
Larenksin kasları interaritenoid, lateral krikoaritenoid, posterior krikoaritenoid ve
anterior krikotiroid’dir. Genel olarak sadece posterior krikoaritenoid glottisi açılma yönünde
(abduksiyon) , diğerleri kapanma yönünde (adduksiyon) hareket ettirir.
Larenksin innervasyonu: N. vagusun süperior ve inferior larengeal dalları vasıtası iledir.
Süperior larengeal sinirler larenksin glottise kadar olan duyusal innervasyonu ile anterior
krikotiroid kasın motor innervasyonunu sağlarlar. Ġnferior larengeal sinirler ise glottis altının
duyusal innervasyonu ile diğer tüm kasların motor innervasyonu sağlarlar. Özellikle sol tarafta
toraks içinde uzun bir mesafe kateden bu sinirler n. laringeus rekürrens olarak anılırlar.
FĠZYOLOJĠ
144
Larenksin 3 temel fonksiyonu önem sırasına göre akciğerleri koruma, solunum ve
fonasyondur.
Larenks koruma fonksiyonunu yerine getirirken solunumu durdurur, gerekirse öksürük
refleksi ile ekspektorasyonu sağlar. Major kranial sinirlerin, özel bazı sensorial sinirlerin ve
spinal somatik sinirlerin uyarılması refleks adduksiyonla sonuçlanabilir. Bu bize larenksin
primitif fonksiyonunun korunma olduğunu gösterir. Larengeal spazm ise sadece süperior
larengeal sinirin uyarılması ile olur.
Yutma dilin lokmayı orafarenkse itmesi ile baĢlar. Orafarenkse geçen lokma refleks
yutkunma hareketini baĢlatır. Kasılan suprahiyoid kaslar hiyoid kemik ve larenksi yukarı
çeker. Bu esnada bandlar orta hatta birleĢerek hava yolunu kapatır, sinüs piriformisler
geniĢler. Dil kökünden epiglotun lingual yüzüne çarpan lokma, vallekulalardan iki yan
tarafdaki sinüs piriformislere iner. Sinüs piriformise inen lokma farenjiyo-özofagial bölgeden
özofagusa geçer.
Ġnspirasyon esnasında glottis en geniĢ çapına ulaĢır.
Fonasyon esnasında glottis kapanır. Dar bölgeden hava geçiĢi sesi ortaya çıkarır. Sesin
çeĢitli harflere dönüĢmesi ise artikülatör organ’lar dediğimiz farenks, dil, damak ve burna
aittir.
Larenksin diğer fonksiyonları; göğsün fiksasyonu ve intraabdominal basıncın
artırılmasına yardımcı olamsıdır.
SEMPTOMLAR
Ses kısıklığı: Patolojinin larenksden kaynaklandığının en büyük delilidir. 15 gün
içinde düzelmeyen ses kısıklıklarının uzmana danıĢılması gerekir. Akut ve kronik larenjit,
larenks paralizileri, polip ve nodüller, selim ve habis tümörler ses kısıklığı yapan nedenler
arasındadır.
Solunum zorluğu: Ġnspirasyona bağlı supraklavikular, suprasternal, interkostal ve
subdiyafragmatik çekilmeler darlığın larenksde olduğuna iĢaret eder. Stridor ile birliktedir.
Stridor solunumun inspirasyon safhasında, havanın dar bölgeden geçerken oluĢturduğu,
düdüğü andırır bir sestir.
145
Konjenital darlıklar ve zarlar, larengomalasi, akut larenjit, akut epiglottit, akut
laringotrakeobronĢit, psödokrup, bilateral kord vokal paralizisi, anjionörotik ödem, tümörler
darlık yapabilecek nedenler arasındadır.
Darlığın subglottik bölgede olduğu durumlarda sadece inspiryumda değil ekspiryumda
da solunum sıkıntısı vardır. Bu durum kendisini uzamıĢ ekspiryum ve ‗‘Wheesing‘‘(ıslık sesi)
ile belli eder.
Öksürük: Daha çok akut larenjit, akut epiglottit, akut laringotrakeobronĢit, psödokrup
gibi solunum zorluğu yapan hastalıklarla birlikte görülür. Kord vokal paralizilerinde de
görülebilir.
Ağız solunumu yapanlarda, allerjenlere karĢı reaktif olanlarda kuru irritatif öksürük;
akciğer patolojisi olanlarda astmatik veya balgamlı öksürük görülebilir.
MUAYENE
Larenks muayenesi uzmanlık eğitimi gerektirir. En kolay ve en bilgilendirici muayene,
larenks aynası ile yapılan indirekt larengoskopik muayenedir. Ġyi koopere olan; uvula refleksi
fazla olmayan, epiglotu düĢük olmayan hastalarda 1 mm çapındaki lezyonlar bile rahatlıkla
görülebilir. Aksi takdirde direkt larengoskopik muayene Ģarttır.
Bu tür bir tecrübeden yoksun olan pratisyen hekim, hastanın Ģikayetlerini çok iyi
değerlendirmek durumundadır. Larenks hastalıklarının en önemli habercisi seste yaĢa ve cinse
göre beklenen kalitenin olmamasıdır.
YetiĢkinlerde larenks hastalığının en sık karĢılaĢılan semptomu ses kısıklığıdır.
Tedavili, tedavisiz 15 günde düzelmeyen ses kısıklığının mutlaka konsülte edilmesi gerekir.
Çocuklarda ilk sırayı alan semptom ise nefes almada güçlüktür. Güçlüğün larenksden
kaynaklandığının en açık belirtisi inspirasyon esnasında supraklavikular suprasternal,
interkostal, subkostal çekilmeler ve bunlara eĢlik eden stridordur.
Larenksin baĢlıca hastalıkları tablo 2de gösterilmiĢtir.
146
Tablo 2: LARENKSĠN BAġLICA HASTALIKLARI
LARENKSĠN KONJENĠTAL HASTALIKLARI
-LARENGOMALASI,
-LARENGEAL STENOZLAR VE ZARLAR,
-KISTLER,
-FISTÜLLER,
-DAMARSAL ANOMALILER
LARENKSĠN ENFEKSĠYÖZ HASTALIKLARI
-AKUT EPĠGLOTTĠT
LARĠNKS‘ĠN NON-ENFEKSĠYÖZ HASTALIKLARI
-ANJĠONÖROTĠK LARENKS ÖDEMĠ:
-LARENKS PARALĠZĠLERĠ(kord vokal paralizileri)
-LARENGOSEL
LARENKS TÜMÖRLERĠ
-LARENKSĠN SELĠM KĠTLELERĠ
-Kord vokal nodülleri ve polipleri.
-Juvenil larenks papillomu
-LARENKSĠN HABĠS KĠTLELERĠ
TRAKEOTOMĠ
Trakeotomi solunum yolunu ‗‘by-pass‘‘ etmek amacıyla trakeadan cilde bir solunum
yolu açılmasıdır. BaĢlıca üç endikasyonu vardır.
1-Hava pasajını kapatan üst solunum yolu obstruksiyonları
2-Akciğer, serebrovasküler vb. patolojilere bağlı olarak solunum problemi olan hastalarda ölü
mesafeyi kısaltmak.
3-Akciğer patolojisi olan veya aspire eden hastalarda bir aspiratör yardımıyla temizliği
sağlamak.
147
Trakeotomi tekniği kısaca Ģöyledir:
Hastanın omuzlarının altına bir yastık kunularak baĢ ekstansiyona getirilir. Böylece
trakeanın cilde yakınlaĢması sağlanır. Sternumun 1cm üzerinden bistürü ile 3 cm‘lik vertikal
bir ensizyon yapılır. Cilt, ciltaltı geçildikten sonra makasla infrahiyoid adaleler disseke edilir
ve ekartör yardımıyla kenara çekilir. Ġnfrahiyoid adalelerin hemen altında troid bezi vardır.
Trakeatomi trakeanın 3-4. halkaları arasından açılacağı için troid lokalizasyonuna göre aĢağı
veya yukarı ekarte edilir. Yapılan tüm giriĢim boyunca trakea sık sık parmakla palpe
edilmelidir. Trakea net olarak tanındıktan sonra halkaları sayılarak horizontal bir ensizyonla
3-4. trakeal halkalar arasına girilir. Bu açıklıktan, varsa trakea kanülü, yoksa bir entübasyon
tüpü sokulur.
Hipoksik olgularda, havayolu pasajının aniden rahatlaması ani oksijen yükselmesine
ve solunumun deprese olmasına yol açabilir. Bu vakalarda kanülü parmakla daraltarak yavaĢ
yavaĢ açmalıdır.
Endikasyonu net olarak konan bir trakeotominin kontrendikasyonu yoktur.
Trakeotomi komplikasyonları: Trakeotomi trakeanın 3-4. halkaları arasından açılır.
Hastaların çoğunda tam bu bölgede trioid bezi bulunur. Yine infrahiyoid adalelerin
lokalizasyonu da bu bölgededir. Tecrübe ve anatomik bilgi noksanlığı tiroid bezinin ve komĢu
damarların zedelenmesine ve kanamasına, trakeanın geç bulunmasına, plevra apeksinin
zedelenmesine bağlı pnömotoraksa, çocuklarda karotis kesilerine, trakeaözofageal kesilere ve
fistüllere; n. rekürrenslerin zedelenmesine, kanülün trakeaya girmediğinin veya çıktığının geç
farkedilmesine, cildin veya tamponların kanülü sıkı sarmasına bağlı cilt altı ve mediastinal
amfizeme,
seviyenin yeterince değerlendirilememesine bağlı yüksek trakeotomi sonrası
geliĢen larengeal stenozlara yol açabilir. Bu nedenle trakeotomi uzmanlık eğitimi dıĢındaki
kiĢiler için zor bir giriĢimdir..
KONĠOTOMĠ
Acil hava pasajı sağlanması gereken durumlarda yapılması gereken trakeotomi
açılmasıdır. Trakeotomiyi açacak hekim yukarıda bahsedilen komplikasyonlardan haberdar
olmalıdır. Hekim tecrübesine ve anatomi bilgisine güvenmiyorsa koniotomi yapabilir.
Koniotomi, krikotiroid membranı bistüri yardımı ile keserek yapılır. Membran boyun orta
148
hatda, troid çentiğinden 3 cm kadar aĢağıda, ikinci çentiğin ele geldiği yerdedir. Hastanın
omuzlarının altına bir yastık kunularak larengeal yapıların daha rahat ortaya çıkması sağlanır.
Membranı keserken orta hattan laterale kaçmamalıdır, nervus rekürrensler zedelenebilir.
Açılan delikten büyük boy aspirasyon sondası sokarak hasta rahatlatabilir.
Koniotomiye eğer iki günü aĢan bir süre ihtiyaç duyulacaksa, bu süre beklenmeden,
uygun koĢullarda traketomi açılması gerekir. Aksi takdirde sonradan telafisi zor olan
subglottik stenozlar geliĢebilir.
Bazı hallerde krikotroid membrandan büyük boy enjektör uçlarıyla bir kaç adet girmek
de hastayı rahatlatabilir. Boyun bölgesinin baĢlıca hastalıkları tablo 3de görülebilir.
Tablo 3: BAġLICA BOYUN BÖLGESĠ HASTALIKLARI
BOYUN KĠTLELERĠ
-Konjenital kitleler
-Enfeksiyöz kitleler
-Tümoral kitleler
YABANCI CĠSĠMLER & KOSTĠK YANIKLAR
-SĠNDĠRĠM YOLUNDA YABANCI CĠSĠM
-YABANCI CĠSĠM ASPĠRASYONU
-KOSTĠK YANIKLAR
149
KULAK HASTALIKLARINDA
SEMPTOMDAN TEġHĠSE
Dr. Necdet Fazıl Ardıç
Kulak hem iĢitme hem de denge sisteminin periferik kısmıdır. DıĢ ortamda oluĢan
uyarıları algılar ve beyne iletir. Bu görevlerini yaparken herhangi bir noktasında oluĢabilecek
bir patoloji farklı semptomlarla ortaya çıkabilir. Bu yüzden hastayla ilgilenmeye baĢlamadan
anatomi ve fizyolojiyi iyi bilmek gerekir.
ĠġĠTME KAYBI
ĠĢitme duyusunun herhangi bir nedenle kaybına iĢitme kaybı denilir. ĠĢitme kaybı
hekimi doğrudan kulağa yönlendirir. Bu semptomun 5 farklı özelliği olabilir:
1. Aniden veya yavaĢ yavaĢ zaman içinde kaybedilmesi,
2. Kısmen veya tamamen kaybedilmesi,
3. Bazı frekanslarda veya frekansların tümünde kaybedilmesi
4. Heriki kulakta birden veya tek kulakta kaybedilmesi,
5. Geçici veya kalıcı iĢitme kaybı
ĠĢitme kaybı semptomunu incelerken üç farklı nokta bize ayırıcı tanıda yardımcı olur:
1. Kulağa ait diğer semptomların birlikte görülmesi
2. Diğer sistemlere ait semptomların birlikte olması(Santral sinir sistemi,
Kardiyovasküler, endokrin,...)
3. BaĢlangıç yaĢı
Muayene sırasında ise iki önemli nokta tanımızda önem kazanır:
1. Ġnspeksiyon: DıĢ kulak yolu (DKY), timpanik membranın (TM) görünümü
2. ĠĢitme kaybının tipi: Ġletim, nörosensoriyel veya mikst tip
150
Bu özellikleri ayrıntılı olarak incelersek:
ĠĢitmenin ani ve tek taraflı kaybı travma, ani iĢitme kaybı, hipertansif kanama,
pontoserebellar köĢe tümörü gibi hastalıklarda görülür. Ayırıcı tanıda farklı nörolojik ve
sistemik belirtilerin olup olmadığı araĢtırılır(Tablo 1).
Tablo 1: ĠĢitme kaybının geliĢme zamanına göre ayırıcı tanısı:
Ani iĢitme kaybı yapanlar
YavaĢ iĢitme kaybı yapanlar
Tek taraflı
Tek taraflı
Ġki Taraflı
Ani İşitme Kaybı Ototoksik ilaç
Kronik Otit
Kronik Otit
Akustik Tümör
Menenjit
Otoskleroz
Otoskleroz
Travma
Kızamık
Timpanoskleroz Timpanoskleroz
Hipertansif
kanama
Travma
Meniere
Akut otit
Akut Otit
Hipertansiyon
Buşon
Akustik travma
Akustik Travma
Akustik Travma
Seroz Otit
Sfiliz
Ġki taraflı
Presbiakuzi
Labirentit
Meniere
Kabakulak
Otoimmün
inme
Diabet
Seroz Otit
Hipotroidi
Kronik Börek
yet.
ĠĢitmenin kısmen kaybı genellikle yavaĢ ilerleyen hastalıklarda görülür. Tamamen
kaybı yavaĢ ilerleyen hastalıkların son döneminde, ani iĢitme kaybı yapan hastalıkların bir
kısmında ortaya çıkabilir(Travma, labirentit, kızamık, kabakulak, tümör, ani iĢitme kaybı...)
151
Pes tonlarda kaybın baĢlaması Meniere hastalığında tipiktir. Tiz tonlarda kayıplar
genellikle süreğen hastalıklarda görülür. Akustik travma kendine has 3-6 Hz arası çentikle
baĢlayabilir.Tablo 1‘de bu konuda ayırıcı tanı verilmiĢtir.
Geçici veya dalgalı iĢitme kaybı, Meniere, perilenf fistülü, akustik tümör veya multipl
skleroz gibi hastalıklarda görülebilir.
Eğer kulağa ait diğer semptomlarda varsa (vertigo, tinnitus, fasiyal paralizi gibi)
patolojinin kulakta olma olasılığı artar. Gene de pontoserebellar köĢe ve beyinsapı lezyonlarına
dikkat edilmelidir.
Nörolojik belirtiler(kraniyal sinir tutulumları), kardiyovasküler belirtiler( TA, aritmi,
arteriyoskleroz..), metabolik belirtiler (hiperkolesterolemi, hiperglisemi, hipotroidi), otoimmün
belirtiler(eklem hastalıkları, deri lezyonları, böbrek hastalıkları..) bulunması bize patogenez
hakkında fikir verebilir.
Hastalığın baĢlangıç yaĢı ayırıcı tanıda önem taĢır(Tablo 2).
Ġnspeksiyon ile dıĢ kulak yolu ve timpanik membranı tutan hastalıklar kolayca ayırt
edilebilir.
ĠĢitme mekanizmasının dıĢkulak yolu ve orta kulak kısmını tutan hastalıklar iletim tipi,
iç kulak ve santral yolları tutanlar ve sistemik hastalıklar nörosensoriyel tip, herikisini de
tutanlar mikst tip iĢitme kaybı yaparlar. Orta kulağı tutan kronik hastalıklar baĢlangıçta iletim
tipi kayıp yapmıĢken ilerleyen yıllarda mikst tip kayıp yapabilirler. Bu üç tipten hangisinin
bulunduğunu basit diapozon testleri ile anlayabiliriz(Bkz. Muayene)(Tablo3)
Tablo 2: ĠĢitme kaybının baĢlama yaĢına göre ayırıcı tanısı:
Bebeklik
Çocukluk
Orta YaĢ
Ġleri YaĢ
Akut otit
Akut Otit
Kronik Otit
Seroz Otit
Seroz Otit
Seroz Otit
Otoskleroz
Presbiakuzi
Buşon
Kronik Otit
Otoimmün hst. Beyin tümörleri
Kızamık
Buşon
Buşon
Kabakulak
Kızamık
Akustik Travma İnme
Buşon
152
Su Çiçeği
Kabakulak
Ménière hst.
Menenjit
Su Çiçeği
Akustik nörinom Hiperlipoproteinem
i
Ototoksik ilaç
Ototoksik ilaç
Ototoksik ilaç
Ensefalit
Diabetes Mellitus, Beyin tümörleri Kronik Börek Yet.
Waardenburg
sendromu,
Hiperlipoproteinem Multipl Skleroz Arteriyoskleroz
i,
Albinizm,
Otoskleroz,
Adeziv Otit
Onkodistrofi,
Retinitis
pigmentosa,
Timpanoskleroz
Penred sendromu,
Penred send.
13-15 Trisomi,
18 trisomi
Eritroblastosiz
fetalis
Kretenizm
Premature doğum
Hipoksi(
Uzamış
doğum)
Annenin ototoksik
ilaçlar alması
Alport sendromu,
von Recklinghausen
hst.
Hurler send,
Klippel Feil
sendromu,
Diabetes Mellitus
Ani işitme Kaybı Vertebrobasiler Yet.
Hiperpigmentasyon, Paget hast.
Usher sendromu
Hipertansiyon
153
Paget hst.
Krouzon hst.
Sifiliz
Tablo 3:ĠĢitme kayıbı nedenleri
İletim tipi işitme kaybı yapan nedenler
Konjenital
Herediter
Osiküler
füzyon/malformasyon
Konjenital
Genetik sendromlar
(Goldenhayer, Theacher
Collins, Usher)
Osiküler fiksasyon
Ġntrauterin
enfeksiyonlar(Toksoplasmosis,
rubella, CMV, Herpes)
DKY atrezisi
Teratojen maddeler
Konjenital
kolesteatoma
Perinatal anoksi, hipoksi
Otoskleroz
Prematür doğum, düĢük doğum
ağırlığı
Osteogenesis
imperfecta
Hiperbilirubinemi
Paget hastalığı
Ġç kulak displazisi
Osteopetrosiz
EnfeksiyonEnflamasyon
Sensörinöral işitme kaybı yapan nedenler
Geç baĢlangıçlı
herediter
Otozomal dominant  Paget
Crouzon sendromu
Otozomal resesif  erken
baĢlangıçlı non-sendromik
iĢitme kaybı
Marfan hastalığı
X‘e bağlı  Alport sendromu
Effüzyonlu otitis
media
Enfeksiyöz
Menenjit
154
Neoplastik
Kolesteatoma
Kr.otitis media
Otit eksterna
Sfiliz
DKY tümörü
Viral  CMV, HSV, HIV,
Kızamık, kabakulak
Glomus tümörü
Lyme hastalığı
Histiocytosis
Tüberküloz
Fibröz displazi
Travmatik
Sistemik otoimmün hastalık
Primer otoimmün kulak
hastalığı
TM perforasyonu
Osiküler kopukluk
Mekanik
Enflamatuar
Neoplastik
Temporal kemiğin primer
tümörleri
Hemotimpanum
Metastatik tümörler
BuĢon, yabancı cisim, Metabolik
eksositoz
Diabetes Mellitus
Hipotroidi
Hiperlipoproteinemi
Travmatik
Temporal kemik fraktürü
Perilenf fistülü
Barotravma
Gürültüye bağlı iĢitme kaybı
Koklear konküzyon
Travmatik beyin yaralanması
Cerrahi sonrası
Vasküler,
hematolojik
Hipertansiyon
Damar tıkanması, emboli
Ġç kulağa kanama
Diğerleri
Ménière hastalığı
155
Presbiakuzi
Koklear otoskleroz
Multipl skleroz
Ototoksisite
Radyasyon yaralanması
KULAK AĞRISI(OTALJĠ)
Ağrı hastayı hekime getiren nedenlerin baĢında gelir. Ağrının karakteri hastalığa göre
değiĢebilir. Kulak ağrıları kaynağı kulak olabileceği gibi(primer ağrı), dıĢ kulak yolunu inerve
eden sinirlerin(5,7,9,10) duyularını topladığı diğer bölgelerdeki patolojilerden de
kaynaklanabilir(Sekonder ağrı=Yansıyan ağrı).
Şiddetli, zonklayıcı, batıcı ağrı: Otitis eksterna, Akut otitis medianın perforasyon
öncesi ağrısı, otitis medianın dura va damar irritasyonu yapan komplikasyonları, herpes zoster
otikus, büllöz mirenjit, barotravma, nevraljiler, temporal arterit ve karsinomlarda görülebilir.
Kulakta dolgunluk, tıkanıklık hissi ile birlikte künt ağrı: BuĢon, sekretuar otitis media,
yabancı cisim, temporomandibüler eklem patolojilerinde görülebilir.
Dokunmaya hassas yangılı ağrı: Perikondrit, otitis eksternada görülür.
Yansıyan ağrı: DıĢ kulak ve orta kulağı innerve eden sinirlerin, innerve ettiği diğer
organlara ait ağrıların kulakda hissedilmesi halidir. Yansıyan ağrının kaynağı, burun,
paranazal sinüsler, nazofarenks, diĢ, gingiva, tonsil, hipofarenks, sinüs piriformis, larenks,
özofagus ve temporomandibular eklemde aranmalıdır. Kulakta ağrıyı izah edebilecek bir
patoloji tespit edilemezse; etraflı bir muayene gerekir. Bu kaynağın bir neoplazik geliĢim
olabileceği daima hatırda tutulmalıdır.
KULAK KAġINTISI
Kulak kaĢıntısı sık rastlanan bir semptomdur. Bir hastalığa iĢaret etmeyebilir. Hastada
kulak kaĢıma ve karıĢtırma alıĢkanlığı olabilir.
156
Otomikoz, ekzematöz otitis eksterna, seboroik otitis eksterna kaĢıntı ile seyreden kulak
hastalıklarıdır. Özellikle yaz aylarında havuzların yeterli temizlik kurallarına uymaması sonucu
artar. Sık suyla temas otomikoz olasılığını arttırır.
KULAK AKINTISI
DıĢ kulak yolundan pürülan veya seropürülan akıntı gelmesidir. Altta bir enfeksiyonun
varlığını gösteririr. Bazen aĢırı sıvılaĢmıĢ buĢonlar( bal renginde) kulak akıntısı zannedilebilir.
Akut otitis medianın seyri esnasında ortaya çıkan kulak akıntısı hastalığın adını ve
tedavisini değiĢtirmez. Kulak zarının perfore olduğunu gösterir.
Üç ayı geçen süreyle akan bir kulağın kronikleĢtiğine karar verilir. Kronik otitis
medianın değerlendirilmesi ve tedavisi uzmanlık gerektirir. Uzun süren kötü kokulu akıntıların
altında kolesteatom aranmalıdır. Kulak tümörleri de tedaviye cevap vermeyen akıntı Ģikayeti
yapabilirler.
Otitis eksternada akıntı bazen görülebilir, tanı ve tedavi açısından değeri yoktur. Temel
semptomlar ödem nedeniyle kulağın tıkanması ve ağrıdır.
TĠNNĠTUS (KULAK ÇINLAMAS)
Hastanın herhangi bir dıĢ uyaran olmadan ses iĢitmesi halidir. Psikojenik kaynaklı ses
halusinasyonları bu tanımın dıĢındadır. Kulakta devamlı tiz ıslık sesi veya çağlayan gürültüsü
Ģeklinde duyulan seslerdir. Sürekli veya gelip geçici olabilir. Gelip geçici olanları herhangi bir
patolojiyi tarif etmemekle birlikte sürekli tinnitusların ön habercisi olabilirler. Sürekli
tinnitus, araĢtırılması gereken bir semptomdur. Genellikle iĢitme kaybı ile birliktedir; ancak
hastalar bunun farkında olmayabilirler. Bu hastalarda iĢitme kaybının varlığı odyolojik
testlerle tespit edilebilir. AraĢtırılması gereken sorular Ģunlardır:
1. Ses, kulak steteskopla dinlenince duyuluyor mu?
Hastanın iĢitttiğ ses sadece hasta tarafından duyulabiliyorsa subjektif tinnitus,
hastayı muayene eden hekim tararfından duyulabiliyorsa objektif tinnitus olarak
adlandırılır. Subjektif tinnitus genellikle nörosensoriyel iĢitme kaybı yapan
nedenler sonrasında ortaya çıkarken, objektif tinnitus aberran damarlar, orta kulak
damarsal tümörleri, stapes ve östaki kas spazmları ile ortaya çıkabilir. Objektif
157
tinnitus daha çok uğultu Ģeklinde tarif edilir, genellikle iĢitme kaybı ile beraber
değildir.
2. Ne zaman baĢlamıĢ?
Kulak çınlamasının baĢlangıç yaĢı aynı iĢitme kayıplarının baĢlangıç yaĢında
olduğu gibi tanıya yönelik bilgi verir.
3. BaĢlangıcı ani mi, yavaĢ yavaĢ mı?
Ani baĢlangıçlı çınlama ani iĢitme kaybı, meniere hastalığı ve perilenf fistülü
gibi hastalıkların belirtisi olabilir. Genellikle iĢitme kaybı eĢlik eder. YavaĢ
geliĢen çınlamalar süreğen hastalıkların sonucunda oluĢur(Bkz nörosensoriyel
iĢitme kaybı nedenleri).
4. Tek taraflı mı?
Tek taraflı kulak çınlaması öncelikle akustik tümör yönünden araĢrtırılır. Ġki
taraflı olanları daha çok presbiakuzi ile birlikte bulunur. Özellikle geceleri sessiz
ortamda rahatsız eder. Tek taraflı tinnituslar muhakkak araĢtırılmalıdır.
Kulak çınlaması aspirin, kardiak glikozidler ve streptomisin gibi ilaçların intoksikasyon
belirtisi ve akustik travmaya bağlı iĢitme kayıplarının ilk bulgusu olabilir.
BAġDÖNMESĠ(VERTĠGO)
Ġnsan beyni doğumundan ölene kadar hiç durmadan iç kulak, göz, kas, tendon, eklem
ve deriden gelen kesintisiz uyarıları değerlendirir, geçmiĢ tecrübeleri ile karĢılaĢtırır. Eğer
bütün uyarılar normal değerleri içinde seyrediyorsa o zaman insan rahat ve huzurludur. Fakat
bu sistemlerden herhangi birinden gelen uyarılarda artma veya azalma olduğunda beyin bunu
hareket sinyali olarak algılar ve bu sinyal diğer duyulardan gelen uyarılarla uyumsuzsa
uzaysal duyu kusuru diyebileceğimiz bir durum ortaya çıkar.
Denge bozukluğu hastaların çok sık yakındıkları kafa karıĢtırıcı ve düzensiz bir
semptomdur. Hasta Ģikayetini tarif ederken referans olarak kendi tecrübelerini alır, bu yüzden
hekimle aralarında bir kavram kargaĢası doğar. Buna rağmen hastayla tam olarak iletiĢim
kurulduğunda hekimin en önemli teĢhis aracı anamnezdir.
Dengesizlik hissi olan hastaları, patolojiye yol açan nedene göre temel olarak 4 ana
gruba ayırıyoruz: Periferik (labirent ve vestibüler sinir), santral (beyin, beyin sapı,
serebellum), sistemik ve psikojenik (Tablo 4,5,6,7).
158
Denge bozukluğu Ģikayeti olan hastanın ilk değerlendirmesi Ģu 4 noktayı kapsamalıdır:
1.Mümkün olduğu kadar çabuk olarak hastanın acil bakım gerektirip gerektirmediğine karar
vermek,
2.Lezyonun periferik mi, santral mi yoksa sistemik bir hastalığın sonucu mu olduğuna karar
vermek,
3.Spesifik patolojiyi ayırt etmek,
4.Değerlendirme yaparken semptomları kontrol altına almak.
Tablo 4:BaĢ dönmesine yol açan periferik nedenler.
Otitis media (akut, kronik, seröz)
Enfeksiyon
Travma
Tümör
Vasküler
Dejeneratif
GeliĢimsel
anomaliler
Ġdiyopatik
Kemik
metabolizması
hastalıkları
Ototoksisite
Labirentit (bakteriyel, viral)
Vestibüler Nörit
Sifiliz
Herpes zoster otikus
Perilenf Fistülü
Temporal kemik fraktürü
Labirent konküzyonu
Ġyatrojenik yaralanma
Barotravma
Kolesteatom
Akustik nörinom
Glomus tümörleri
Primer veya metastatik
Labirentin arter oklüzyonu
Ġntralabirentin kanama
Benign posizyonel vertigo
Presbivertigo
Ménière hastalığı
Bell paralizisi
Cogan sendromu
Otospongiosis
Osteopetrosis
Aminoglikozidler
Salisilatlar
Alkol
Etakrinik asid ve furasemide
Ağır metaller: Civa, altın, kurĢun,
arsenik
Nitrojen mustard, bleomisin, cisplatinum
159
Tablo 5: BaĢ dönmesine yol açan santral nedenler
Menenjit
Enfeksiyon
Vasküler
Tümör
Demyelinizan hastalıklar
GeliĢimsel
Epilepsi
Ensefalit
Beyin Apsesi
Hiperventilasyon
Vertebrobasiler yetmezlik
Migren varyantları
Beyin sapında kanama,
enfarktüs
Serebellar kanama
enfarktüs
Vasküler loop sendromu
Multiple skleroz
Diğer demiyelinizan
prosesler
Kafa
tabanı anomalileri
Temporal lob
Petit Mal
Kronik Kompansasyon
Bozuklukları
Tablo 6: BaĢ dönmesine yol açan psikiyatrik nedenler
Kronik Anksiyete
Histeri
Panik Bozukluk
Konversiyon
Obsesif-Kompulsif Bozukluklar
160
Tablo 7: BaĢ dönmesine yol açan sistemik nedenler
Diabetes Mellitus
Periferik Nöropati
Kardiyovasküler
Etanol
Pellegra
Tabes Dorsalis
DolaĢım
Kardiyak
Büyük Damarlar
Endokrin veya
Metabolik
Allerjik veya
Otoimmün
YaĢlılık
Spesifik lokalizasyonlar
Diabetes Mellitus
Hiperlipidemi
Hipertroidi
Karsinoid sendrom
Menstruasyon, Hamilelik,
Menapoz
Feokromasitoma
Solunumsal, yiyecek, ilaç
Kollagen doku
hastalıkları(Vasküler)
Multipl duyusal bozukluk
Oküler-Okulomotor
Servikal Vertigo
Hipovolemi
Anemi
Polisitemi
Ortostatik Hipotansiyon
Hipotansiyon
Aritmi
Kapak Hastalığı
Adam-Stokes
Subklavian çalma
sendromu
Karotid sinüs
hipersensivitesi
Kırma kusuru
Katarakt
Kas dengesizliği
Glokom
Boyun Travması
Disk hernisi
Ġleri artroz
161
Anamneze sistematik olarak yaklaĢmak bu tür hastalarda çok önemlidir. Hastalıkla ilk
karĢılaĢması ve ondan sonra olan geliĢmeler kronolojik sıra içinde Ģiddet, süre ve özellikleri
açısından ayrıntılı olarak sorgulanır.
1.Hastanın genel sağlığı ile ilgili sorular: Özellikle dikkat edilmesi gerekenler vasküler
sistem hastalıkları, nörolojik hastalıklar, endokrin bozukluklar, kullandığı ilaçlar, allerji,
otoimmün hastalıklar ve stres yaratıcı faktörlerdir.
2.Hastada ortaya çıkan semptomların tarifi: Denge bozukluğu bir hareket
halusinasyonu, uzaysal duyu kusuru olarak tanımlanabilir, genel bir terimdir. Hastada
aĢağıdaki semptomların bir kısmı tek tek veya gruplar halinde görülebilir:

Sersemlik,

YüzüyormuĢ hissi,

Bayılma hissi,

DüĢme eğilimi,

Bilinç azalması,

Çevredeki cisimlerin dönmesi,

Kendisinin dönmesi,
EĢlik edenler:

Göz kararması,

Yürüme güçlüğü,

Ani düĢme,

BaĢağrısı,

Bulantı,

Basınç hissi,

EĢyalara çarpma,

Görme bozuklukları,

ĠĢitme bozuklukları,
Bu Ģikayetlerle gelen hastada ilk yapılması gereken baĢ dönmesi ile dengesizlik
semptomlarının ayrılmasıdır. Vertigo bir hareket hissi dönme veya düĢme duygusu olarak
anlatılabilir. Dengesizlikte ise hareket hissi yoktur, ortamla vücudun iliĢkisini koruyamama
162
vardır. Bunun için non-rotasyonel dizziness terimi de kullanılmaktadır. Bu ayrım, ayırıcı tanı
için yardımcı olmakla beraber anahtar değildir.
Periferik lezyonlar hastanın kendisinin veya etrafının dönmesi ile karakterize bir baĢ
dönmesi oluĢturur. Nistagmus nedeni ile görme bulanıklığı olabilir, fakat kör nokta çift görme
gibi belirtiler olmaz.
Dengesizlik
hissi,
daha
sıklıkla
serebral
anoksi
(arterioskleroz,
ortostatik
hipotansiyon, paroksismal atrial taĢikardi), hipoglisemi, hipertansiyon, kan hastalıkları gibi
patolojilerde görülmekle beraber 8. sinir tümörlerinde veya vestibüler hastalığın
kompansasyon döneminde de görülebilir.
Göz kararması, bilinç kaybı, ani düĢmeler daha çok vasküler hastalıkları
düĢündürmelidir. Gerçek bilinç kaybı SSS hastalığını iĢaret eder.
Dar yakalı gömlek giyenlerde özellikle baĢın ileri ekstansiyonu ile ortaya çıkan
senkop karotid sinüs senkopunu hatırlatmalıdır.
Görsel, olfaktuar veya iĢitsel halusinasyonlar da mevcutsa kortikal seviyede bir
patoloji düĢünülebilir. Bu arada düzensiz dönme halusinasyonlarının da olabileceği
unutulmamalıdır.
Sersemlik, bayılma hissi, yüzüyormuĢ hissi, basınç, baĢ ağrısı, gözlerini kapatınca
ortaya çıkan dönme hissi psikojenik semptomları gösterebileceği gibi santral kökenli de
olabilir. Burada hastada bulunan diğer semptomları göz önüne almak gerekir.
Bulantı, kusma, solukluk, taĢikardi, terleme eğer dönme ile beraber değillerse
sistemik bir hastalığı iĢaret ederler.
Özetlersek dengesizlik hissi olan, otonomik belirtileri olup vertigo tarif etmeyen
hastalar bu aĢamada sistemik hastalıkları veya santral kompansasyon dönemi bozukluklarını
daha çok düĢündürmelidir.
Gerçek dönme Ģikayeti olan hastalarda ise periferik ve santral ayrımı yapılmaya
çalıĢılmalıdır (Tablo 8).
50 yaĢın altındakilerde periferik nedenler ağır basarken, bu yaĢın üstünde santral
nedenler öne çıkmaktadır. Santral olup, periferik nedenlerle karıĢan en önemli tablo akut
serebellar enfarktüs veya kanamadır, çünkü özellikle ilk günlerde sadece Ģiddetli baĢ dönmesi
163
görülebilir. Acilen tanı konması hayati önem taĢır. Yürürken lezyon tarafına sallanma, tek
bacakta hafif ataksi, yavaĢca geliĢen dizartri ipuçları olabilir. Temporal lob epilepsisi periferik
lezyonlardan çok güçlükle ayrılır. Beraberinde dalıp gitme atakları, iĢitsel halusinasyonlar,
otomatizm, deja-vu ve jamais-vu atakları olması tanıda yardımcıdır.
Vertebrobaziler yetmezlik kısa süreli baygınlık, baĢ dönmesi, görme bulanıklığı, baĢ
ağrısı Ģikayeti ile birlikte olabilir. Posterior kısımda bir yetmezlik ile hastanın dizlerinin
üstüne düĢmesi karakteristiktir.
Tablo 8: Santral ve periferik vertigonun ayırdedilmesinde ipuçları
Ayırıcı Tanı
Santral
Periferik
Başlangıç
Tipi
DeğiĢken
Orta
Ani
ġiddetli dönme
Süre
DeğiĢken
2-3 günden az
Karakteri
Devamlı
Episodik
Yorulma
Nadir
Her zaman
Gözleri Kapatınca
Azalmaz
Daha kötü olur
Görme
Çift görme, kör nokta
Bulanık görme
Baş Ağrısı
Var
Yok
Sistemik Bulgu
Daha az
Bulantı Kusma
Nörolojik muayene
Anomali olabilir
Normal
İşitme semptomları
Nadir
Sık
Kompansasyon
YavaĢ
Hızlı
Diğer kraniyal sinirler
Olabilir
Yok
Elektronistagmografi
Anormal sakkadik, optokinetik,
tracking testleri, görsel supresyon
kaybı, gaze nistagmus
Unilateral cevap azalması
Beyin sapı lezyonlarında ise çift görme veya bulanıklık, geçici körlük, yüzde, kolda ve
bacaklarda güçsüzlük, hissizlik, mental konfüzyon, konuĢma ve yutma güçlüğü belirtileri de
birlikte olabilir. Kraniyal sinirlerde paralizi veya parezi görülebilir.
Hastanın baĢ dönmesi ile beraber veya bağımsız migren atakları olması veya ailesinde
migren öyküsü bulunması migrene eĢlik eden vertigo tanısını düĢündürmelidir.
164
Periferik lezyonlar Ģiddetli dönme hissi, vejetatif semptomlar, nistagmus, fluktuan
iĢitme kaybı, tinnitus gibi belirtilerle birlikte olabilir. Periferik hastalıklar horizontal veya
horizonto-rotatuar nistagmusla beraber olabilir (Tablo 9).
Tablo 9 Periferik ve santral nistagmus arasındaki farklar.
Nistagmus
Santral
Periferik
Yönü
Tüm yönlere olabilir
Horizontal, horizonto-rotatuar
Konjugasyon
Diskonjuge ve unilateral olabilir
Bilateral ve konjugedir
Karakter
Yön değiĢtirir
DeğiĢtirmez
Tekrarlama
Yorulmaz
Yorulur
Latent dönem
Yok
Var
Görsel fiksasyon
Kaybolmaz veya artar
Kaybolur
BaĢın posizyonunun değiĢmesiyle ortaya çıkan dönme daha çok labirentin hastalığıdır.
Fakat servikal hastalık ve nadiren de olsa bazı santral hastalıklar unutulmamalıdır. Karanlıkta
yürüyememek bilateral vestibüler fonksiyon kaybını gösterir.
Atmosfer basıncında düĢme veya hapĢırma, öksürme sonrası geliĢen vertigoda perilenf
fistülü düĢünülmelidir.
Tek taraflı iĢitme kaybı, diploakuzi ve paraakuzi koklear patolojiyi düĢündürürken,
iĢitme kaybı ile orantısız diskriminasyon güçlüğü akustik tümörü hatırlatır.
Hastanın öyküsünde psikolojik hastalıklar olması, ilaç kullanması veya ananmez
alırken normal davranıĢ kalıplarından farklı davranması organik bir lezyonu
olmadığı anlamına gelmez. Bu yüzden baĢ dönmesinin tamamen psikolojik
nedenlerden kaynaklandığını kanıtlamak, diğer bütün nedenler ekarte edildikten
sonra mümkündür.
Semptomların süresi:
Her gün, aynı Ģekilde aylar veya yıllar süren bir vertigo daha çok psikojenik bir
etyolojiyi düĢündürmelidir. Gün içinde hareketlerle ve yaĢam tarzıyla değiĢen uzun süreli
165
dengesizlik Ģikayetleri sistemik bir hastalığı düĢündürürken, epizodik olarak ortaya çıkan en
uzunu 3-4 gün süren Ģiddetli vertigo atakları ise periferik hastalığı iĢaret eder.
Santral olaylarda ise hastada vertigonun karakteri gibi süresi de değiĢkendir. Kısa
süreli ani vertigolar (1-2 sn) olabileceği gibi daha uzun sabit olabilir. EĢlik eden ani düĢme,
bilinç kaybı, görme kayıpları tanıda yardımcıdır. Periferik hastalıkla karıĢabilecek en önemli
santral hastalık kısmi serebellar enfarktüstür. Hastanın tek Ģikayeti Ģiddetli baĢ dönmesi ve
dengesizliktir. Bu durumda hastada bulunan risk faktörleri gözden kaçırılmamalıdır. Kronik
kalp hastalıkları, yaĢın 50‘den fazla olması, geçirilmiĢ TIA(Transient ischaemic attack)
hikayesi olan hastalarda santral lezyon akla gelmelidir.
Vertebrobaziler yetmezliğe bağlı baĢ dönmesi tipik olarak dakikalar sürer ve senkop
benzeri bulgularla beraberdir.
FASĠYAL PARALĠZĠ
Parasempatik, duyu, tad ve motor lifleri bulunan multifonksiyonel bir sinirdir. Beyin
sapından çıktıktan sonra iç kulak yoluna giren fasiyal sinir temporal kemik içindeki seyri
boyunca birçok dal verir. Foreman stilomasteideum‘ dan çıktıkdan sonra parotis bezi içerisinde
motor dallarına ayrılır.
Fasiyal sinirin en önemli fonksiyonu yüzün mimik kaslarını innerve eden motor
fonksiyondur. Nitekim fasiyal paralizinin en belirgin Ģikayet nedeni ve teĢhis vasıtası yüz
kaslarında görülen fonksiyon kaybıdır. Hastalar bunu yüzün karĢı tarafa çekilmesi ve aynı taraf
göz kapağının kapanamaması Ģeklinde tarif ederler. Hastadan diĢlerini göstermesi, ıslık
çalması, gözlerini kapatması istendiğinde paralitik tarafın bu istemli hareketlere katılamadığı
görülür ve Periferik Fasiyal Paralizi teĢhisi konur.
M. orbikularis okuli‘ye giden motor liflerin beyin sapındaki çekirdekleri, heriki
korteksden uyarı aldıkları için korteks lezyonlarında gözün kapanmasında sorun yoktur. Bu tip
paralizilere Santral Paralizi denir. Santral paraliziler serebrovasküler patolojilerle birlikte
görülürler ve hemiparalizi ile birliktedirler.
Fasiyal paralizili hastayı muayene ederken Ģu noktalara cevap aranır:
1. Beraberinde kulakla ilgili baĢka semptom var mı?
Varsa kulak hastalıkları ön plana çıkar.
166
2. Travma geçirmiĢ mi?
3. Kulak yolunda ağrı ve döküntüler var mı? (Herpes Zoster Oticus)
4. Nörolojik bulgu var mı?
5. Daha önce tekrarlamıĢ mı? (Tümör, Melkerson Rosental, Kr.Otit)
Fasiyal paralizi enfeksiyöz, travmatik, tümoral ve idiopatik patolojilere bağlı olarak
ortaya çıkabilir. Enfeksiyöz nedenlere bağlı paraliziler daha çok orta kulağın akut ve kronik
enfeksiyonları esnasında görülür. Kronik otit zemininde geliĢen fasiyal paralizilerde acil
cerrahi giriĢim endikasyonu vardır.
Travmatik fasiyal paraliziler temporal kemik kırıklarında, parotis bölgesi açık
yaralanmalarında ve doğum travmasında görülebilir.
Fasiyal sinir, kemik doku içinde seyri en uzun olan sinirdir. ÇeĢitli patolojilerin etkisi
ile sinir kılıfında bir enflamasyon maydana geldiğinde geliĢen ödem siniri kanal içinde
sıkıĢtırır. Bu nedenle fasiyal sinir paralizileri diğer sinir paralizilerine göre daha sık görülür.
Çoğu hastada enflamasyona neden olan etyoloji tam olarak ortaya konulabilmiĢ değildir. Bu
nedenle etyolojisi belirlenemeyen vakalar için Ġdiyopatik Fasiyal Paralizi tabiri kullanılır.
Muayene:
Kulak Muayenesi
Kulak muayenesinde doğrudan otoskopik muayeneye geçmek yanıltıcı olabilir. Kulak
kepçesi ve çevresi etraflıca gözlenmelidir. Aurikula çevresinde akan bir fistül veya kitle
geliĢim anomalisine iĢaret edebilir.
DıĢ kulak yolu ve timpanik membranın muayenesi ıĢık yardımı gerektirir. KBB
hekimlerinde görmeye alıĢtığımız alın aynasının kullanılması belirli bir tecrübe gerektirir.
Bunun yerine daha staj pratiklerinden itibaren otoskopik muayeneye alıĢmak daha akıllıca olur.
Muayene daima karĢılaĢtırmalı olarak yapılmalıdır. Tercihen normal olan tarafın
öncelikli muayenesi doğal olan anatomik değiĢikliklerin hastalık lehine değerlendirilmesini
önleyecektir.
DıĢ kulak yolunun kıkırdak ve kemik kısmının farklı doğrultudadır. Muayene
esnasında bu doğrultu farkını ortadan kaldırmak için aurikula arkaya ve yukarı doğru
çekilmelidir. Ancak çocuklarda aurikula yukarıda olduğundan aĢağı ve arkaya doğru
çekilmelidir. Kulak muayenesi ile
167
1. DıĢ kulak yolu
2. Timpanik membran: Pars tensa ve parts flaccida, ıĢıklı üçgen
3. Kemikçik sistemi: Manubrium mallei, umbo
ve bazen inkudostapedial eklem
değerlendirilir.
Muayene sırasında görülen akıntı, dıĢ kulak yolundaki laserasyon, ĢiĢlik ve vesiküller,
timpanik membrandaki perforasyonlar, orta kulak mukozası, ve kemikçik sistemi not
alınır.
Denge Muayenesi
Ġlk yapılacak Ģey hastanın yatarken ve otururken TA ölçülerek arasında 20 mmHg‘den
fazla fark olup olmadığına bakmaktır. Nabız sayılarak bir düzensizlik olup olmadığı
kontrol edilir. Daha sonra testlere geçilir.
Öncelikle kısa bir nörolojik muayene yapılır Muayene birinci ve ikinci motor nöron,
ekstrapiramidal sistem, serebellum, kafa çiftlerini içermelidir. Daha sonra kulak muayenesi
yapılır.
Vestibülospinal sistem muayenesi:
Romberg Testi: Hasta iki ayağını birleĢtirerek, hazırol vaziyetinde gözleri kapalı
durur. Periferik lezyonlarda, hasta tarafa doğru düĢme eğilimi vardır. BaĢın yana
doğru çevrilmesi ile düĢme yönü o tarafa kayar. Tipik olarak periferik lezyonlarda
hastalar yürüyebilirken, santral lezyonlarda düĢmeden adım atamazlar .
Vestibülo-oküler testler:
i. Spontan Nistagmus: Periferik spontan nistagmusun hızlı faz tarafına
bakıldığında amplitüdü artarken, yavaĢ faz tarafına bakıldığında amplitüdü azalır. Santral
spontan nistagmus ise hızlı faz tarafına bakıldığında yön değiĢtirir.
ii. Bebek Gözleri Testi: Hasta baĢını sağa sola çevirirken devamlı burnunuza
bakar. Eğer sakkadik atlamalar görülürse, santral lehinedir.
iii. BaĢ Sallama Testi: BaĢ iki elin arasına alınıp hızla sağa ve sola sallanır.
Periferik bir hastalıkta latent bir nistagmusu ortaya çıkarabilir.
iv. Halpike Manevrası: Hasta muayene masasına oturtulur. Aniden sırtüstü
masaya yatırılıp, baĢı masadan aĢağıya sarkıtılır ve kulaklardan biri tarafına
168
çevrilir. Hastada nistagmus aranır. Yatırılan taraftaki kulak kontrol edilmiĢtir.
Benign paroksismal pozisyonel vertigo için patognomiktir.
Fasiyal Paralizi Muayenesi
Fasiyal paralizi ile gelen hastada muayenede Ģu noktalar dikkate alınır:
1. Fasiyal paralizi bütün yüz yarısını kapsıyor mu? Periferik olan kapsar, santral
olanda göz tutulmaz.
2. Tam mı, kısmı mi? Kısmi olanların iyileĢme olasılığı daha fazla ve hızlıdır.
3. Göz kuruluğu var mı?
4. Dilin aynı tarafında tat bozukluğu var mı?
5. Stapes refleksi çalıĢıyor mu?
6. Diğer kraniyal sinirler normal mi?
7. Kulak muayenesi normal mi?
3,4, ve 5. Sorularla fasiyal sinirin dallarının ayrılıĢ sırasına göre paralizinin seviyesini tespit
edebiliriz. Santral ve intratemporal nedenler ekarte edildikten sonra idiopatik fasiyal paralizi
denebilir.
ĠĢitmenin Fonksiyonel Muayenesi
Kulağın sese karĢı olan duyarlılığını ölçmek için kullanılan testlerle yapılır.
Ses, elastik bir ortamda dalgalar halinde yayılan titreĢim enerjisidir. Ses kaynağının 1
saniyedeki titreĢim sayısına frekans denir ve Hz ile ifade edilir. Ġnsan kulağının duyabildiği
frekanslar 16-20 000 Hz arasındadır. KonuĢma frekansları ise 500-4000 Hz arasındaki
frekansları içerir. Frekans yükseldikçe ses tizleĢir.
Ses enerjisinin Ģiddeti desi-Bell(dB) olarak ifade edilir. 1 dB‘lik ses Ģiddeti insan
kulağının farkedebildiği konuĢma frekanslarındaki en düĢük ses Ģiddetidir. Normal duyma eĢiği
0 dB olarak kabul edilir.Hava ve kemik yolu ölçümlerinin birlikte değerlendirilmesi patolojinin
lokalizasyonu hakkında kaba anatomik bilgiler verir.
169
20 dB‘e kadar olan kayıplar normal olarak kabul edilir. ĠĢitme kayıpları ise; 20-30 arası
hafif, 30-50 arası orta, 50- 85 arası ileri, 85‘in üstü ağır Ģeklinde sınıflandırılır. ĠĢitmenin
fonksiyonel değerlendirmesi pratik olarak diapozonlarla yapılabilir.
Diapazon testleri: Aletle yapılabilecek odiolojik testlerin en basiti titreĢen diapazonun
çıkardığı sesle yapılanıdır. Bu amaçla en sık 512 Hz‘lik ses veren diapazon
kullanılmaktadır.

Scwabach testi: Hastanın kulağına 1 cm mesafede tutulan diapazondan çıkan
sesi hasta iĢitemediği anda hekim diapazonu kendi kulağına tutar, ses varsa iĢitme
kaybı var demektir. Bu testi yapabilmek için, hekimin kendi kulağı sağlam olmalıdır.

Rinne: Diapazonun sapı mastoid apekse dayalı iken duyulan ses kaybolunca
çatal kısım dıĢ kulak yoluna 3-5 cm mesafeye getirilir. Normal kulaklar kemik
yolundan duyduğu süre kadar hava yolundan duymaya devam ederler. Bu durum
Rinne(+) veya normal; aksi Rinne(-) olarak ifade edilir. Rinne(-) hastanın hava
yolundan iĢitmediğini yani ileti tipi kaybı olduğunu gösterir. Hem kemik yolu hem
hava yolunun kısaldığı durumlarda(nörosensoriyel kayıp) hem kemiktenhem hava
yolundan hasta iĢitir fakat süre çok kısadır. Bu durum rinne patolojik pozitif olarak
ifade edilir.

Weber: Alına veya üst kesici diĢlerin üzerine konulan diapazonun sesinin
nerede duyulduğu sorulur. Normal olarak ortada duyulması gerekir. Orta kulak
patolojisine bağlı iĢitme kayıplarında(iletim tipi) patolojik kulak tarafında; iki taraflı
orta kulak patolojisi varsa iĢitme kaybının fazla olduğu tarafta duyulur. Nörosensorial
iĢitme kaybı olan kiĢilerde ise daha iyi iĢiten tarafta duyulur. Hastanın dıĢ kulak yolu
önceden kontrol edilmelidir. DıĢ kulak yolu tıkanıklıkları gözden kaçarsa sonuçlar
orta kulak patolojisi lehine değerlendirilebilir.
ĠĢime ölçümlerinde çeĢitli teknik yöntemlerde kullanılabilir:
Saf ses Odyometri: Laboratuvar Ģartlarında yapılan testlerin en basitidir. Bu amaçla
çevredeki seslerden izole edilmiĢ bir oda veya kabin kullanılır. Ġnsan kulağına değiĢik
freanslarda ses verilerek duyabildiği en düĢük ses Ģiddeti yani eĢik tayini yapılır. Hava ve
kemik yolları ayrı ayrı ölçülür ve aynı odyo kartı üzerine kaydedilir. Elde edilen eğriye
odiogram denir.
170
Hava yolu odiogramı ile kemik yolu odiogramının arasında 5 dB‘i aĢan bir aralık
oluĢmuĢsa, iletim tipi iĢitme kaybı vardır. Hava ve kemik yolu odiogramları birlikte düĢmüĢse
nörosensorial iĢitme kaybı vardır.
Akustik Refleks Testi(ART): 70-90 dB‘lik yüksek ses Ģiddetine maruz kalan sağlam
bir kulakta, stapes kası kasılarak stapesin aĢırı hareketini, dolayısıyla perilenfin aĢırı
dalgalanmasını engeller. Stapesde ortaya çıkan bu fiksasyon timpanik membrana iletilir ve dıĢ
kulak yoluna yerleĢtirilen bir prop tarafından algılanır. Sonuç grafik halinde çizilir.
Timpanometri: Bu testle orta kulaktaki basınç değiĢikliklerini, sıvı varlığını ve
timpanik membranın elastikiyetini değerlendirebiliriz. Ġletim tipi iĢitme kayıplarının ayırıcı
tanısında kullanılır.
Otoakustik Emisyon: Kokleaya ses uyarısı verilince bir kısım enerji dıĢ kulak yoluna
geri yansımaktadır. Bu yansıma ses enerjisi halinde ortaya çıkar ve Otoakustik Emisyon adını
alır. Otoakustik emisyonlar dıĢ kulak yoluna yerleĢtirilen çok hassas mikrofonlar vasıtasıyla
kaydedilebilir. Emisyonun varlığı kokleanın fonksiyonel olduğunu gösterir. Bu test yeni
doğanların iĢitme taramasında yaygın olarak kullanılmaktadır.
ĠĢitsel beyinsapı potansiyelleri(Brainstem Evoked Response Audiometry; BERA):
Kulağa verilen ardıĢık seslerin koklear sinir ganglionunda, koklear sinirde ve beyin sapında
oluĢturdukları aksiyon potansiyellerin kaydı esasına dayanır. Objektif bir testtir. Çocuklarda
eĢik tayini, otonörolojik tetkik vasıtası olarak, adli tabiblikte; simulasyon yapan hastaları ortaya
çıkarmak amacıyla kullanılır.
171
BURUN
ÖYKÜ VE FĠZĠK MUAYENE
Dr. Cüneyt Orhan Kara
Burunla ilgili Ģikayetlere toplumda oldukça sık rastlanır. En sık karĢılaĢılan Ģikayetler,
burun tıkanıklığı, burun akıntısı, burun kanaması, koku bozukluğu ve baĢağrısıdır. Aynı
hastada bu Ģikayetlerden bir veya bir kaçına birlikte rastlanır. Bu nedenle her hastada bu
Ģikayetler sorgulanmalıdır.
A) Burun tıkanıklığı sebepleri:
Anatomik bozukluklar: Septum deviasyonları en sık karĢılaĢılan burun tıkanıklığı
sebebidir. Burun çatısının insprasyonda kollapsı ile karakterize alar kollaps ve nazal valve
darlıkları burun tıkanıklığı Ģikayetine yol açar. Koanal atrezilere ise oldukça az rastlanır.
Ġnflamasyon: Akut veya kronik rinitler (viral, bakteriyel, allerjik rinit, atrofik rinit,
rinitis medikomentoza, vazomotor rinit, mesleki rinit) ve akut veya kronik sinüzitler burun
içinde inflamasyonla tıkanıklığa Ģikayetine sebep olur. Viral hastalıklar kısa sürelidir.
Bakteriyel enfeksiyonlarda pürülan akıntı vardır.
Allerjik rinitli hastalarda yıl boyunca süren veya mevsimsel burun tıkanıklığı, seröz
burun akıntısı, burun ve boğazda kaĢıntı, hapĢırma ve gözlerde kaĢıntıya (allerjik
konjunktivit) rastlanır.
Atrofik rinitli hastalarda burun tıkanıklığının yanında kötü hijyen koĢulları ve burunda
kötü koku Ģikayeti vardır. Mukozal atrofiye bağlı nazal pasaj normalden daha fazla açıktır.
Rinitis medikomentozada hastanın öyküsünde burun tıkanıklığına yol açan devamlı
ilaç kullanım öyküsü vardır. Özellikle lokal vazokonstrüksiyon amaçlı ilaçların uzun süreli
kullanımda ortaya çıkar.
Burun mukozasının granülomatöz hastalıklarında da burun tıkanıklığı Ģikayeti ortaya
çıkabilir.
172
Ġntranazal kitleler: Nazal polipler, antrokoanal polip, tümörler burun tıkanıklığı
yaparlar.
Ġntranazal tümörlere ise eriĢkinlerde rastlanır ve burun kanaması, enfeksiyon bulguları
da eĢlik edebilir.
Sadece burun içindeki kitleler değil nazofarinksteki kitleler de burun tıkanıklığına yol
açabilir. EriĢkinlerde nazofarenks tümörleri efüzyonlu otitis media ve boyunda kitle
bulgularının yanında burun tıkanıklığına da yol açar.
Sıklıkla çocuklarda nadirende eriĢkinlerde adenoid vegetasyon koanaları tıkarsa burun
tıkanıklığı ve ağızdan nefes almaya sebep olur.
Genç erkek çocuklarda nazofarenkste juvenil anjiofibromda tekrarlayan burun
kanamaları ve burun tıkanıklığıyla bulgu verir.
Yabancı cisimler: Çocuklarda ve akli dengesi iyi olmayan eriĢkinlerde rastlanır.
Sıklıkla tek taraflı pürülan burun akıntısı ve tek taraflı burun kanaması da eĢlik eder.
Travma: Özellikle çocuklukta buruna gelen travmalar uzun dönemde septum
deviasyonu veya eksternal nazal deformite ile bunlara bağlı burun tıkanıklığına yolaçabilir.
Akut bir travma sonrası burun tıkanıklığı geliĢmiĢ ise septal hematom ve septal abseden
Ģüphelenilmelidir. GeniĢ septal perforasyonlarda da hasta burun tıkanıklığı hissedebilir.
Diğer: Hipotiroidi gibi metabolik endokrin bozukluklar, ilaçlar (antihipertansifler, hormonlar,
psikotrop ilaçlar vs.), gebelik, menstrüasyon durumlarında da burun tıkanıklığıyla
karĢılaĢılabilir.
B) Burun Akıntısı;
Anatomik bozukluklar: Tek taraflı koanal atreziler uzun yıllar fark edilmeyebilir. Bu
hastalarda tek taraflı akıntıya rastlanır.
Ġnflamasyon; (bakınız burun tıkanıklık sebepleri).
Ġntranazal kitleler; Burun içindeki benign yada malign kitlelerde burun tıkanıklığının
yanında burun akıntısı da mevcuttur (bakınız burun tıkanıklık sebepleri).
Yabancı cisimler; (bakınız burun tıkanıklık sebepleri).
173
Travma; Özellikle kafa travmalarından sonra veya spontan serebrospinal rinoreye
rastlanabilir.
C) Burun kanaması sebepleri;
Lokal sebepler:
Travma: Burun ve yüz travmalarından sonra burun kanaması sıktır. Burun
karıĢtırmada her yaĢta en sık burun kanaması sebeplerindendir. Parmakla yapılan tekrarlayan
mukozal travmalar mukozayı travmatize ederek kanamaya yol açar.
Ġnflamasyon; Tüm rinit ve sinüzitlerin seyrinde burun kanamasına rastlanır. (bakınız
burun tıkanıklık sebepleri).
Yapısal deformiteler; Septal perforasyonlarda perforasyon kenarından ve septal
deformitelerde burun kanamalarına rastlanabilir. Oslu-Rendu-Weber hastalığında da
mukozalardaki küçük vasküler anomaliler tekraralayan kanmalara sebep olur.
Yabancı cisimler; (bakınız burun tıkanıklık sebepleri),
Ġntranazal kitleler; (bakınız burun tıkanıklık sebepleri),
Diğer; Barometrik değiĢiklikler, aĢırı kuru hava.
Sistemik sebepler:
Kanama bozuklukları,
Hipertansiyon, atheroskleroz, mitral stenoz,
Ġlaçlar; Aspirin ve diğer NSAĠ ajanlar, Antikoagülan kullanımı,
Karaciğer ve böbrek yetmezlikleri.
D)Koku Bozuklukları
Anosmi: Hiç koku alamama durumu
Hiposmi: Koku duyusunun azalması
174
Ġletim tipi kayıp: Burun içindeki kitleye ( polip, tümör vs) bağlı koku molekülleri
olfaktor alana ulaĢamaz. Burun içinde inflamasyon yapan sebepler de benzeri Ģekilde kayba
yol açar.
Sensöriyel kayıp: Bu durumda olfaktor sinir liflerinde patoloji vardır. Nedeni
virusler, toksik maddeler, radyoterapi vs olabilir)
Nöral kayıp: Bu durumda olfaktor sinirde veya santral koku yollarında patoloji
vardır. (kafa travmaları, cerrahi travmalar, yaĢlanma vs)
E) BaĢ ağrısı
BaĢ ağrısı olan hastaların büyük bir kısmı bunun nedeninin sinüzitten kaynaklandığını
düĢünürler. Ancak bu doğru değildir. Rinojenik baĢ ağrıları tüm baĢ ağrılarının %5-7‘sini
oluĢturur. Bu nedenle hastanın baĢ ağrısı Ģikayeti varsa bunun burun veya paranazal
sinüslerden kaynaklanıp kaynaklanmadığı iyi bir sorgulama ile anlaĢılmaya çalıĢılır. Bu
bölgeden kaynaklanan baĢ ağrısına sıklıkla burunla ilgili akıntı, tıkanıklık, kanama gibi
buruna ait semptomlardan biri veya birkaçı eĢlik eder.
Sinüs kaynaklı baĢ ağrıları baĢın öne eğilmesi ile artar. Frontal sinüs ağrılarının sabah
varken öğleden sonra kaybolur. Maksiller sinüsden kaynaklanan baĢ ağrıları ise sabah yokken
öğleden sonra çıkar. Sinüslerin ostiumları tıkanınca, önceleri sinüsdeki havanın emilmesine
bağlı negatif basınç ağrısı oluĢur. Daha sonra ise sekresyon artıĢı sinüs duvarına basınç yapar
ve dolgunluk hissi ile beraber ağrı oluĢur. Ağrı ön sinüs grubunda yüz bölgesindedir ve öne
eğilmekle artıĢ gösterir. Göz ve diĢ ağrısı Ģeklinde ortaya çıkabilir. Ġltihabın sinüs dıĢına
yayılarak sellülit oluĢturması nadir değildir. Bu durumda özellikle maksiller sinüslerin
üzerindeki cilt dokunmakla hassas ve ağrılıdır. Kuvvet uygulanan palpasyonla ağrı aramak
yanıltıcı olabilir, özellikle alın bölgesi normal kiĢilerde de bası ile ağrı hissi uyandırabilir.
Tek taraflı sinüzitlerde, her iki yüz yarısını ağrıya duyarlılık bakımından karĢılaĢtırmak
yararlı olabilir. Arka sinüs grubunda ise ağrı göz arkasına, parietal ve oksipital bölgeye
yansıyabilir.
Ağrı kesicilere cevap iyidir, ancak etki süresi geçer geçmez ağrı tekrarlar. Ağrı sarsıntı
yapan bir araca binmekle artar. Drene olabilen sinüslerde ağrı ya hafiftir ya da hiç yoktur.
Burun Muayenesi
KBB muayenesinde kulaktan sonra burun muayenesine geçilir.
175
Hastanın burnunun dıĢ görünüĢü inspeksiyonla değerlendilir. Eksternal nazal
deformiteler sadece estetik bir sorun olmayıp burun tıkanıklığına da yol açabilir. Özellikle
ileri derecede deforme burunlar, semer burun deformitesi nazal fonksiyonlarda bozukluğun
bir göstergesi olabilir. Hastanın normal solunumu sırasında özellikle kartilaj çatının aĢırı
kollapsı da burun tıkanıklığı Ģikayetine sebep olabilir. Burnun kaudal ucundan burun
deliklerinin incelenmesiyle anteriordaki septum deviasyonları saptanabilir.
Özellikle allerjik çocuklarda burnun elle yukarı doğru kaĢınması (allerjik selam)
nedeniyle burun sırtında horizontal katlanma izine rastlanır.
YaĢlı hastalarda burun cildindeki tümörler, rinofima inspeksiyonla saptanabilecek
durumlardır.
Palpasyon özellikle nazal travma geçiren hastaların muayenesinde önemlidir. Bu
muayene sırasında kırık hattına bağlı krepitasyon alınması nazal kemiklerde kırık olduğunun
göstergesidir.
Burun içinin muayenesi burun spekulumu ile yapılır. Bu muayenede mukoza, septal
eğrilikler, konkalar, intranazal kitleler (polip, tümör vs), yabancı cisimler ve kanama odakları
değerlendirilir. Çocuklarda septum kaudal ucundaki little bölgesindeki kanama odakları
görülebilirken eriĢkinlerde özellikle hipertansif hastalarda posteriordaki kanamalarda kanama
odağı kolayca saptanmayabilir. Burun akıntısının varlığında seröz akıntılar akut viral bir
enfeksiyon ya da allerjik rinit lehine yorumlanabilir. Pürülan akıntılar ise sıklıkla akut veya
kronik bir enfeksiyon varlığını gösterir. Tek taraflı kanlı veya kansız burun akıntıları
çocuklarda yabancı cisimlerde, eriĢkilerde de tümöral kitlelerde karĢımıza çıkar. Atrofik rinitli
hastalarda kötü koku, mukozada ve konkalarda yaygın atrofi ve kronik enfeksiyona bağlı
yaygın kabuklanma tipiktir.
Kahve ve vanilya gibi maddeler koklatılarak subjektif koku muayenesi de yapılabilir.
Benzeri
bir
yöntem
olmasına
rağmen
hazır
koku
kartları
koku
duyusunun
değerlendirilmesinde kulanılabilecek daha standart bir yöntemdir.
Tetkikler:
Burun hastalıklarında zamana zaman radyolojik tetkiklere baĢvurulur.
Bunlardan nazal travmada os nazale grafisi, sinüzitli hastalarda ise Waters ve Caldwell
grafileri kullanılır.
176
Günümüzde kronik veya tekrarlayan sinüzitli hastalarda, nazal poliposiz de cerrahi
planlandığında aksiyel ve coronal paranazal sinüs bilgisayarlı tomografileri kullanılır.
Tümöral durumlarda da bilgisayarlı paranazal sinüs tomografilerinden yararlanılır.
177
GÖZ HASTALIKLARINDA ANAMNEZ VE FĠZĠK MUAYENE
178
GÖZ HASTALIKLARINDA
ANAMNEZ ALMA VE MUAYENE
Sinan TATLIPINAR,
Volkan YAYLALI
I. Göz ve Orbita Anatomisi
Orbita:
Göz küreleri, orbita adı verilen kemik boĢluklara yerleĢir. Orbita, 7 kemikden (etmoid,
frontal, lakrimal, maksiller, palatin, sfenoid ve zigoma) oluĢur. Ön orbita açıklığı dört-kenarlı
bir piramidin tabanına benzerken geriye doğru gidildikçe orbita duvarları üç-kenarlı bir
piramidi andırmaya baĢlar. Orbita duvarlarından üst orbita duvarı orbita tavanı olarak da
adlandırılır ve frontal kemiğin orbital kısmı ile sfenoid kemiğin küçük kanadından oluĢur.
Lateral orbital duvar, superior ve inferior orbital fissürler arasında yerleĢir ve sfenoid kemiğin
büyük kanadı, frontal ve zigomatik kemik tarafından oluĢturulur. Alt orbita duvarının (orbita
tabanı) yapısına maksiller kemiğin orbital kısmı, palatin ve zigomatik kemikler katılır. Medial
orbita duvarı en zayıf duvardır ve etmoid kemiğin orbital kısmı (lamina papyracea), lakrimal
kemik, maksiller kemik ve sfenoidin gövdesi tarafından oluĢturulur.
Göz kapakları:
Gözü travmadan ve aĢırı ıĢıktan korumalarının yanısıra gözyaĢının göz yüzeyine
dağılmasını sağlarlar. Göz kapağı anatomik olarak önden arkaya 4 kattan oluĢur: cilt,
orbikülaris oküli kası, tars dokusu ve konjonktiva. Üst göz kapağını levator palpebra
superioris kası (III. kraniyal sinir inerve eder) kaldırırken orbikülaris oküli kası (VII. kraniyal
sinir inerve eder) göz kapağını kapatır.
179
Konjonktiva:
Gözün ön kısmında sklerayı (bulber konjonktiva) ve kapakların iç kısmını (palpebral
konjonktiva) kaplayan mukozal örtüdür. Bu iki konjonktival bölümü birbirine forniks
konjonktivası bağlar. Konjonktivanın altında göz küresini bir fasya tabakası (Tenon kapsülü)
sarar.
Ekstraoküler kaslar:
Yedi adet (4 rektus, 2 oblik ve levator palpebra superioris) ekstraoküler kas vardır ve
bunların alt oblik dıĢındakilerinin hepsi orbital apeksten orijin alır. Alt oblik kası orbitanın ön
kısmından, mediyal orbita tabanından baĢlar. Lateral rektus VI., üst oblik IV., diğer kaslar
(üst- alt-medial rektus, alt oblik ve levator) ise III. kraniyal sinir tarafından inerve edilir.
Rektus kaslarının fonksiyonları isimleriyle uyumludur. Lateral rektus gözü dıĢa çevirirken
(abdüksiyon), iç rektus içe hareket sağlar (addüksiyon). Üst rektus yukarıya baktırırken
(elevasyon), alt rektus aĢağıya baktırır (depresyon). Oblik kasların fonksiyonları daha
karmaĢıktır. Alt oblik elevasyon, ekstorsiyon (dıĢa doğru rotatuar hareket) ve abdüksiyon, üst
oblik ise depresyon, intorsiyon (içe doğru rotatuar hareket) ve abdüksiyon yaptırır.
Göz küresi:
Göz küresinin ön-arka çapı yaklaĢık olarak 23-24 mm‘dir ve duvarı 3 kattan oluĢur
(ġekil 1). DıĢtan içe olmak üzere bunlar; fibröz tabaka, vasküler tabaka ve sinirsel tabakadır.
Fibröz tabakayı önde saydam kornea arkada ise sklera oluĢturur. Bu iki yapının birleĢtiği
yapıya ise limbus denmektedir.
180
ġekil 1:
Göz küresinin anatomik
yapısı.
181
Vasküler tabaka (uvea) arkadan öne koroid, siliyer cisim (pars plikata ve pars plana)
ve iris tarafından oluĢturulur. Hareketli irisin ortasındaki boĢluğa pupilla denir. Göziçi mercek
(lens) irisin arkasında yeralır ve zonüllerle siliyer cisme bağlanır. Vitreus, jel benzeri bir yapı
olup lensin arkasındaki göziçi boĢluğunu doldurur.
Ġrisle kornea arasındaki boĢluğa ön kamara, irisle lens arasındaki mesafeye ise arka kamara
denir ve bu boĢluklarda göziçi sıvısı (aköz humor) bulunur.
Sinirsel tabaka (retina), duyusal retina ve retina pigment epitelinden oluĢur. Retinanın
en keskin görme sağlayan kısmına makula lutea denir. Makulanın 3 mm medial kısmında
optik disk (papilla) yeralır. Optik sinir anatomik olarak 4 kısımdır: intraoküler (optik disk),
intraorbital, intrakanaliküler ve intrakraniyal.
II. Anamnez
Göz muayenesi ayrıntılı bir öyküyle baĢlar. Öyküde ilk sorulması gereken hastanın
yakınmasıdır.
Kapaklar:
Hastanın yakınması kapaklarla ilgili olabilir. Örneğin, kiĢi sık hordeolum (arpacık)
çıkarma Ģikayetiyle baĢvurabilir. Bu durumda hastanın blefariti (kirpik dibi iltihabı)
olabileceği, düzeltilmemiĢ kırma kusuru nedeniyle gözlerini çok oğuĢturduğu düĢünülebilir.
Bunun yanısıra, kirpik dökülmesi yakınmasıyla baĢvuran bir olguda, kronik cilt hastalıkları
(psoriazis, lupus gibi), tiroid disfonksiyonu, blefarit akla gelmelidir. Uzun kirpiklere
(trikomegali), çeĢitli sendromlarda ( Noonan, Rubinstein-Taybi), hirsutizmde, malnütrisyonlu
çocuklarda rastlanabilir. Son yıllarda glokom (göz tansiyonu, karasu) tedavisinde kullanıma
giren prostaglandin analogları da kirpiklerin uzamasına yol açmaktadır.
Göz yaĢarması:
182
Gözde yaĢarma (epifora), gözyaĢı drenaj sisteminin tıkanıklıklarında (dakriyostenoz),
gözdeki iltihabi hallerde (keratit, üveit) irritasyona bağlı olarak, kapakları ilgilendiren
anomalilerde (ektropiyon) ortaya çıkabilir. Gözde sekresyonların varlığı sıklıkla enfeksiyöz
veya allerjik bir konjonktiva hastalığının (konjonktivit) varlığına iĢaret eder. Enfeksiyöz
konjonktivitlerde sekresyon pürülan (bakteriyel konjonktivit) veya seröz (viral konjonktivit)
iken allerjik konjonktivitte daha çok müköz karakterdedir.
Görme azlığı:
En sık karĢılaĢılan göz sorunlarından biri görme azlığıdır. Görme azlığının en temel
nedeni kırma kusurlarıdır (miyopi, hipermetropi ve astigmatizma). Bunun dıĢında gözün
anatomik yapılarında oluĢan sorunlar görme azlığına yol açabilir. Örneğin, korneada oluĢan
lekeler (nefelyon) ve skatrizasyon (lökom), lensin saydamlığını yitirmesi (katarakt), göziçi
iltihabı (üveit) sonucu saydam vitreus jelinin opasifikasyonu, retina hastalıkları, optik sinir
hastalıkları görme azlığına neden olur.
Ortaya çıkan görme kaybı ani veya yavaĢ geliĢen tipte olabilir. Kataraktta görme kaybı
uzun sürede meydana gelirken retinayı besleyen damarın (santral retinal arter) tıkanması ani
görme kaybına yol açar. Tüm eriĢkinlerde, ortalama 45 yaĢından itibaren yakın görmede
azalma ortaya çıkar. Buna presbiyopi denir ve normal bir durumdur.
Renkli görme problemi (diskromatopsi):
Konjenital olabileceği gibi retina ve optik sinir hastalıklarında da edinilmiĢ olarak
ortaya çıkabilir..
Çift görme:
Çift görme (diplopi) ile baĢvuran bir hastada gözlerden birini kapayarak diplopinin
monooküler mi binoküler mi olduğu saptanmalıdır. Binoküler diplopiye sıklıkla ekstraoküler
kas paralizilerinde rastlanır. Monooküler diplopinin nedenleri arasında, düzensiz
astigmatizma ve lens dislokasyonu sayılabilir.
183
Ağrı:
Göz ve çevre dokularda ağrı ve rahatsızlık hissi (astenopi) sık karĢılaĢılan bir
sorundur. Nedenleri arasında kırma kusurları, sinüzitin yansıyan ağrısı, glokom tedavisinde
kullanılan ve siliyer kas spazmına yol açan ilaçlar (pilokarpin), gizli ĢaĢılıklar (foryalar) ve
optik nevrit sayılabilir. IĢıkların etrafında halkalar görme ve ıĢıkların saçılması, korneanın
ödemli olduğu durumlarda (akut glokom krizi gibi) görülebilir
Gözde kayma (ĢaĢılık, strabismus):
Önemli bir diğer baĢvuru nedeni de gözde kaymadır . Göz kaymasında, göz
hareketlerine bakılarak kaymanın paralitik veya nonparalitik olduğu ortaya konmalıdır.
Paralitik ĢaĢılıklarda, sinir veya ekstraoküler kastaki problemlere bağlı olarak göz
hareketlerinde kısıtlılık vardır. Nonparalitik ĢaĢılıkta ise göz hareketleri serbesttir.
Anamnezdeki diğer adım, hastanın özgeçmiĢinin ve soygeçmiĢinin sorgulanmasıdır.
ÖzgeçmiĢte, gözle ilgili geçirdiği hastalıklar, travma, geçirilmiĢ göz ameliyatları ve gözü
etkileyen sistemik hastalıklar (diyabet, hipertansiyon) sorulmalıdır.
SoygeçmiĢte, herediter (gece körlükleri, renk körlükleri, glokom, retinoblastom gibi)
ve diğer göz hastalıklarının (retina dekolmanı, glokom, maküla dejenerasyonu gibi) varlığı
araĢtırılmalıdır.
III. Fizik Muayene
Fizik muayene kapsamında yapılması gereken göz muayenesi Ģu adımları
içermektedir:
1.Görme keskinliğinin ölçülmesi,
2.Orbita ve göz küresinin dıĢtan muayenesi ve görünümü,
3.Göziçi basıncının ölçülmesi (tonometri),
184
4.Gözdibi değerlendirilmesi (oftalmoskopi),
5.Göz hareketlerinin ve görme alanının değerlendirilmesi.
1. Görme keskinliğinin ölçülmesi:
Bunun için Snellen eĢeli harfleri veya okuma-yazması olmayanlar ile çocuklarda E
eĢeli kullanılır. Hastanın hem düzeltilmemiĢ hem de düzeltilmiĢ (gözlüklü) uzak görme
düzeyleri 6 m uzaklıktan değerlendirilir. Muayenede önce bir göz sonra diğer göz kapatılarak
her iki gözün görmesi ayrı ayrı ölçülür. KiĢinin en büyük harften baĢlayarak sırayla en küçük
harf sırasına doğru okuması istenir ve okuyabildiği en küçük sıra o gözün görme keskinliğini
verir. Görme seviyesi sıklıkla metrik sistemde (10/10=tam görme, 1/10=0.1 yani normal
görmenin %10‘u seviyesinde) ifade edilir. Hastanın görmesi tam sırasına ulaĢmıyorsa,
öncelikle kırma kusuru akla gelmelidir. Kırma kusurunun tespiti için kullanılan yönteme
skiyaskopi (retinoskopi) denir. Günümüzde, kırma kusurunu otomatik olarak ölçen cihazlar
(otorefraktometre) yaygın olarak kullanılmaktadır. Hastada tespit edilen kırma kusuru deneme
lensleriyle düzeltilir (refraksiyon muayenesi) ve düzeltilmiĢ görme keskinliği kaydedilir.
Hastada varolan görme azlığının kırma kusuruna bağlı olup olmadığını anlamak için
yapılabilecek basit bir test, gözün önüne ortasında iğne deliği kadar açıklık bulunan opak bir
plastik levha (pinhol) koymaktır. Pinhol, kırma kusurunu düzelterek hastanın görmesini
artırır. Eğer pinhol ile görme artmıyorsa, kırma kusuru dıĢında diğer görme azlığı yapan
nedenler (katarakt, retina-optik sinir hastalıkları) düĢünülmelidir. Eğer kiĢi eĢeldeki harfleri
okuyamıyorsa, görme düzeyi parmakları sayabildiği uzaklık olarak kaydedilir. Bunları da
göremiyorsa el hareketini farkedip etmediği sorulur. Bu da yoksa ıĢık hissi (persepsiyon) olup
olmadığına ve ıĢığın hangi yönden geldiğini farkedip etmediğine (projeksiyon) bakılır.
185
Yatak baĢında görme değerlendirilmesi yapılıyorsa yakın görme kartları (Rosenbaum
veya Jaeger) kullanılır ve bu kart yaklaĢık 30 cm‘den tutularak her iki göz ayrı ayrı
değerlendirilir.
Renkli görme için psödoizokromatik kartlar (Ishihara kartları) kullanılır. Her iki gözle
ayrı ayrı kartlardaki rakamların okunması istenir. Konjenital renk körlükleri dıĢında optik disk
ve makula hastalıklarında da renkli görme sorunlarıyla karĢılaĢılabilir.
2. Orbita ve göz küresinin dıĢtan muayenesi ve görünümü:
Görmenin değerlendirilmesinden sonra, kaĢ ve kapaklardan baĢlayarak sırasıyla gözün
dıĢtan muayenesi yapılır. Bu muayenede ıĢık kaynağı kullanılabilir. Gözün ön segmenti,
oftalmologlar tarafından ayrıntılı bir Ģekilde biyomikroskopla incelenir. Biyomikroskopla 3boyutlu ve büyütülmüĢ Ģekilde göz kapaklarını, konjonktivayı, sklerayı, korneayı, ön
kamarayı, irisi, pupillayı, lensi değerlendirmek mümkündür.
KaĢlar:
Ġlk olarak kaĢların yapısı incelenmelidir. KaĢların dıĢ kısmında dökülme
hipotiroidizmin bir bulgusu olabilir.
Göz kapakları:
Göz kapaklarının muayenesinde kapaklarda ödem olup olmadığı kaydedilmelidir.
Allerjik durumlarda, tiroid disfonksiyonunda ve böbrek hastalarında kapak ödemi görülebilir.
Kapakların iç kısımlarında kolesterol birikiminden kaynaklanan plak Ģeklinde lezyonlar
oluĢabilir. Bunlara ksantalezma adı verilir ve hiperlipideminin bir bulgusu olabilir.
Kapakların Ģekilsel anomalileri değerlendirilmelidir: ektropiyon (kapakların dıĢa
dönük olması), entropiyon (kapakların içe dönük olması) kaydedilmelidir. Ektropionda, alt
kapak punktumu göz küresinden uzaklaĢtığı için gözyaĢı kanaliküler sisteme geçemez ve
gözde yaĢarma (epifora) oluĢur. Entropiyonda, kirpikler göze sürtünür ve irritasyona ve
186
enfeksiyona yolaçar. Kapakların kapatılamaması haline lagoftalmi denir ve fasiyal sinir
paralizisinde görülür. Bu durumda kornea kuruyabilir ve enfeksiyon (keratit) oluĢabilir. Üst
göz kapağının düĢüklüğüne ptozis denir. Levator palpebra superioris kasının doğumsal veya
edinsel zayıflığı veya 3. kraniyal sinir hasarlarında görülebilir. Kapak aralıklarının normalden
daha açık olması durumuna kapak retraksiyonu denir ve sıklıkla hipertiroidide görülür.
Kirpik dibi bezleri:
Kirpik dibi bezlerinin enfeksiyonuna hordeolum (arpacık), meibomian bezlerine ait
kistik büyümeye ise Ģalazyon denmektedir. Arpacık, follikülit olduğu için kirpik kenarında
yerleĢir, ağrılı ve kızarıktır. ġalazyon ise tars dokusu içinde sert, ağrısız bir lezyondur. Üst
göz kapağının iç yüzü pamuk uçlu aplikatör yardımıyla kapak çevrilerek incelenebilir. Üst
kapak hasta aĢağıya bakarken kirpiklerden tutularak dıĢa ve aĢağı çekilirken pamuk uçlu bir
aplikatörle kapak kenarından 1 cm yukarıdan bastırılarak kapak çevrilebilir.
Gözküresi:
Gözküresinin orbita içindeki pozisyonu değerlendirilmelidir. Gözlerin öne doğru
çıkıklığının artmasına ekzoftalmus denir ve sıklıkla hipertiroidi ve orbital kitlelere bağlıdır.
Göz küresinin orbita içine doğru yerdeğiĢtirmiĢ olmasına enoftalmus denir. En sık nedeni
orbita travmalarıdır. Göz küresinin çıkıklığı ekzoftalmometre (Hertel) ile değerlendirilir.
Ekzoftalmometre ile ölçülen değer, korneanın tepesi ile lateral orbita kenarı arasındaki
uzaklıktır. Normali, 12-20 mm‘dir. Ölçümler bu aralıkta olsa bile iki göz arasında 2 mm‘den
fazla fark da anormal kabul edilir.
Konjonktiva:
Konjonktiva, hiperemi, pigmentasyon varlığı, ödem (kemozis) yönünden
incelenmelidir. Konjonktivada hiperemi konjonktivitte görülür ve ―kırmızı gözün‖ en sık
nedenlerinden biridir. Kırmızı gözün diğer nedenleri arasında, iridosiklit (ön üveit), keratit,
sklerit ve akut açı kapanması glokomu gelir. Konjonktivada pigmentasyon, Addison
187
hastalığında, glokom tedavisinde kullanılan epinefrin türevlerinin birikimi sonucu
(adrenokrom depozitleri), konjonktival tümörlerde (melanom) görülebilir. Konjonktivada
parlak kırmızı kanın varlığı subkonjonktival hemorajinin bulgusudur. Konjonktivanın limbusu
aĢarak korneaya doğru ilerlemesine pterjiyum denir ve sıklıkla nazal tarafta yeralır.
Kornea:
Kornea, avasküler ve saydam bir yapıdır. Bu nedenle, damarların varlığı veya
opaklaĢma anormal sayılır. Kornea duyusunun değerlendirilmesi, herpetik keratitlerde,
korneal inervasyonun bozulduğu durumlarda (5. kraniyal sinir hasarı, diyabet, lepra) ortaya
çıkan nörotropik keratopatilerde önemlidir. Kornea duyusu ince bir pamuk korneaya
değdirerek test edilir. Pamuk hastaya gösterilmeden yandan yaklaĢılarak korneaya
değdirilmelidir. Beklenen cevap göz kırpmadır (korneal refleks). Korneal refleksin aferent
yolunu trigeminal sinir, eferent yolunu ise fasiyal sinir sağlar ve merkezi ponstadır.
YaĢlılarda kornea periferinde lipid birikimine bağlı bir halka oluĢabilir (arkus senilis).
Gençlerde görüldüğü zaman akla hiperlipidemiler veya allerjik keratokonjonktivit sekeli
gelmelidir.
Sklera:
Sklera yapı ve renk yönünden değerlendirilmelidir. Osteogenesis imperfekta gibi
durumlarda sklera incelip alttaki koroid seçilebildiğinden mavi sklera görüntüsü oluĢabilir.
Ġris ve pupilla:
Ġris ve pupilla bir ıĢık kaynağıyla incelenmelidir. Pupillanın Ģekli, büyüklüğü, ıĢığa ve
yakına bakıĢa cevabı kaydedilmelidir. Ġrisler arasında renk farkı olmasına heterokromi iridis
denir ve konjenital Horner sendromunda, tek taraflı iris atrofilerinde görülebilir.
IĢık reaksiyonları (direkt-indirekt) değerlendirilmelidir. Direkt ıĢık reaksiyonu
yaklaĢık 10 cm uzaklıktan göze tutulan ıĢık sonucu o gözde pupillanın küçülmesi (miyozis)
iken indirekt ıĢık reaksiyonu ıĢık tutulmayan gözde miyozis olmasıdır. IĢık reaksiyonunun
188
aferent yolu II. kraniyal sinir, eferent yolu ise III. kraniyal sinir içinde taĢınan parasempatik
liflerdir, merkezi mezensefalondadır.
IĢık refleksleri loĢ bir ortamda test edilmelidir. IĢık kaynağı her iki göze kısa
aralıklarla değiĢtirilerek tutulursa (sallanan fener testi) optik sinir hasarı olan tarafta pupillada
daralma yerine geniĢleme görülür ki buna Marcus Gunn pupillası (veya rölatif aferent pupilla
defekti) denir. Bu bulgu optik sinir lezyonlarının nesnel bir bulgusudur.
Ayrıca pupillaların yakın refleksi değerlendirilmelidir. Yakına bakıĢta gözlerde 3
kısımdan oluĢan bir cevap oluĢur: mediyal rektusların kasılması (konverjans), lens
kırıcılığının artması (akomodasyon) ve pupiller daralma (miyozis). Bunun için hasta uzağa
bakarken yaklaĢık 10 cm mesafede tutulan bir nesneye bakması istenir. Pupilalar yakın refleks
sırasında küçülecektir.
Pupillaların büyüklüğü kaydedilmelidir. Pupilla büyüklüklerinin farklı olmasına
―anizokori‖ denir. Konjenital olabileceği gibi, tek taraflı ilaç uygulaması, Horner
sendromunda görülebilir. Komalı bir hastada unkal herniasyonun bulgusu da olabilir.
Argryll Robertson pupilinde, bilateral olarak pupillalar küçük ve düzensizdir. IĢık
refleksi izlenmezken yakın refleksi korunmuĢtur (ıĢık-yakın disosiasyonu). Pupillalar zor
dilate olur. Bu duruma nörosifilizde rastlanmaktadır.
Holmes-Adie (tonik) pupillasında, neden sıklıkla viral bir enfeksiyon sonrası siliyer
ganglion tutulumu ve göze gelen parasempatik iletinin hasarlanmasıdır. Sıklıkla tek taraflıdır.
Etkilenen pupil dilatedir ve düzgün sınırlıdır. IĢık refleksi yoktur, yakın refleks yavaĢtır ve bu
sırada iriste vermiform (solucanımsı) hareketler izlenir. Ġriste denervasyon süpersensitivitesi
olduğu için % 0.125 pilokarpin her iki göze damlatıldığında normal gözde miyozis olmazken
Adie pupillasında miyozis oluĢur.
Horner sendromu göze gelen sempatik liflerin hasarlanması sonucu oluĢur. Bulguları,
Müller kasının zayıflığı sonucu geliĢen ptozis, miyozis, ipsilateral yüzde terleme azlığıdır.
189
Bilateral miyotik pupillalar topikal ilaç uygulaması (glokomda kullanılan pilokarpin)
veya morfin entoksikasyonunu akla getirmelidir. Bilateral midriyatik pupillalar ise topikal
ilaç uygulaması (midriyatik ilaçlar, atropin vb) ve antikolinerjik ilaç zehirlenmesini
düĢündürmelidir.
Ön kamara:
Kornea ile iris arasında yeralan gözün ön kamarasını dolduran aköz hümör içinde
seviye veren püy (hipopiyon) veya kan (hifema) birikimi görülebilir.
Lens:
Lens saydam olmalıdır. Pupil sahasının ıĢıkla muayenesinde lensin saydamlığını
kaybettiği görülürse katarakt akla gelmelidir. Lens zonüllerinin hasarı nedeniyle lensin
hareketli olmasına fakodonezis denir. Bu durumda iris de hareketlidir (iridodonezis). Lensin
olması gereken yerden daha farklı bir pozisyonda olmasına lens dislokasyonu (veya
lüksasyonu) denir. Önemli nedenleri arasında Marfan Sendromu ve oküler travmalar yeralır.
Lakrimal bezler:
Lakrimal sistemin değerlendirilmesinde, lakrimal bezin yerleĢtiği orbitanın üst-dıĢ
kısmı palpe edilmelidir. Lakrimal bezler sarkoidozda ve Sjögren sendromlu kiĢilerde
büyüyebilir. Lakrimal bezin akut enflamasyonunda (akut dakriyoadenit) bu bölge ĢiĢ, kızarık
ve ağrılıdır. Punktumlar kapakların nazal kısmında iğne deliği Ģeklinde görülebilir.
Nazolakrimal kanal tıkanıklıklarında hastada epifora görülür ve nazolakrimal kesenin akut
enfeksiyonu (akut dakriyosistit) geliĢebilir.
3. Göziçi basıncının ölçülmesi (tonometri):
Göz muayenesindeki önemli diğer bir basamak göziçi basıncının (GĠB) ölçülmesidir.
Normal GĠB, 10-21 mmHg‘dir. Ölçüm için kullanılan metodlar; parmakla
değerlendirme (dijital), Schiotz tonometrisi ve aplanasyon tonometresidir. En güvenilir olanı
aplanasyon tonometri yöntemidir.
190
Parmakla ölçümde, hasta aĢağıya doğru baktırılırken hekim iki elin iĢaret
parmaklarıyla gözkapağı üzerinden göz küresinin sertliğini kontrol eder. Yüksek göziçi
basıncı glokomun bir bulgusudur. DüĢük göziçi basıncı (oküler hipotoni), gözün delici
yaralanmalarında, oküler cerrahi sonrasında (glokom cerrahisi), retina dekolmanında (ağ
tabakanın ayrılması) görülebilir.
4. Gözdibi değerlendirilmesi (oftalmoskopi):
Gözdibinin (fundus) değerlendirilmesi oftalmoskopla yapılmaktadır. Bunun için direkt
ve indirekt oftalmoskoplar vardır. Tercihen karanlık bir odada pupillalar dilate edilerek
(midriyazis) ayrıntılı bir oftalmoskopi gerçekleĢtirilebilir. Dilatasyon için parasempatolitik
(%1 siklopentolat, %0.5-1 tropikamid) ve/veya sempatomimetik (%2.5 fenilefrin) ajanlar
kullanılır. Midriyazis öncesi ön kamara derinliği değerlendirilmelidir. Bunun için en basit yol
korneaya yandan ıĢık tutularak irisin korneaya yakınlığının incelenmesidir. Eğer anormal
derecede yakınlık varsa akut açı kapanması glokomu riski olabileceğinden pupil dilatasyonu
yapılmamalıdır.
Direkt oftalmoskoplar, üzerlerinde bulunan düğme yardımıyla negatif ve pozitif sferik
camları seçip hasta ve doktorun kırma kusurlarını düzelterek odaklama yapacak Ģekilde
tasarlanmıĢtır. IĢık gözbebeğine düĢürüldüğünde retinadan yansıma nedeniyle kırmızı bir refle
görülecektir. Optik diski görmek için hasta uzağa, makulayı görmek için ıĢığa baktırılmalıdır.
Hastanın sağ gözüne bakmak için hekim oftalmoskopu sağ eliyle tutmalı ve sağ gözünü
kullanmalıdır. Sol göz için, hekim sol elini ve sol gözünü kullanmalıdır.
Oftalmoskopide, optik disk, makula, damarlar ve diğer retina sahalarına dikkat
edilmelidir. Optik diskte atrofi, ödem ve fizyolojik çukurlukta artıĢ olup olmadığı
kaydedilmelidir. Optik disk sarımsı pembe renktedir ve beyaza yakın renkte olması optik
atrofiyi akla getirmelidir. Çapı yaklaĢık olarak 1.5 mm‘dir. Papilödem, kafaiçi basınç artıĢına
bağlı oluĢan bilateral optik disk ödemidir. Bu durumda, gözdibinde retinal venler
191
geniĢlemiĢtir ve spontan pulsasyonları kaybolmuĢtur. Optik disk hiperemiktir, sınırları
silinmiĢtir. Disk çevresinde yüzeyel hemorajiler bulunabilir.
Fizyolojik çukurlukta artıĢ glokom lehine bir bulgudur.
Retinal damarlarda daralma veya dilatasyon, arteriyovenöz bası bulgularının varlığı
aranmalıdır. Arteriyoller venlerden daha ince yapıdadır ve oran yaklaĢık olarak 2:3‘tür.
Retinada kanama, eksüdasyon, pigmentasyon araĢtırılmalıdır. Retinal kanamalara
diyabetik retinopati, hipertansif retinopati, retinal damar tıkanıklıkları, anemi, lösemi gibi
durumlarda rastlanır.
Eksüdalar sert ve yumuĢak olmak üzere iki tiptir.. Sert eksüdalar retinada lipid
birikimidir ve diyabetik retinopati, arteriyovenöz malformasyonlar, retinal ven
oklüzyonlarının geç dönemlerinde görülebilir. YumuĢak eksüda gerçek bir eksüda değildir.
Görüntüsü nedeniyle ―atılmıĢ pamuk‖ olarak da adlandılır ve retinal sinir lifi tabakasının
iskemisi sonucu oluĢur. Diyabetik ve hipertansif retinopatide sık olarak görülür.
Retinada pigmentasyonun pek çok nedeni vardır. Gece körlüğü olan hastalarda
(retinitis pigmentosa) retinada yaygın kemik spikülü tarzında pigmentasyon izlenir.
5. Göz hareketlerinin ve görme alanının değerlendirilmesi:
Göz hareketleri:
Göz hareketleri hasta bir objeye baktırılırken objenin 9 ana bakıĢ pozisyonuna hareket
ettirilmesiyle değerlendirilir (ġekil 2). Bu sırada hastanın baĢı sabit olmalı cismi sadece
gözleriyle takip etmelidir. Herhangi bir nedenle ekstraoküler kas fonksiyonunda bozulma
olursa iki gözün hareketleri arasındaki paralellik ortadan kalkar ve hasta çift görmeye
(diplopi) baĢlar.
Hastanın istemsiz göz hareketleri (nistagmus) olup olmadığı kaydedilmelidr. Hasta
yukarıdan aĢağıya doğru bakarken üst göz kapağı göz küresini izlemelidir. Eğer kapak
192
gözküresini takip edemiyor ve sklera görülebiliyorsa buna kapak gecikmesi (lid lag) denir ve
hipertiroidizmin bulguları arasındadır.
ġekil 2: Göz hareketlerinin değerlendirilmesi: primer (nötral) pozisyon ve 8
bakıĢ yönü. Okların yanındaki kısaltmalar (ÜR: üst rektus, AR: alt rektus,
DR: dıĢ rektus, ĠR: iç rektus, SO: üst oblik, ĠO: alt oblik) bakıĢ yönünde etkin
kasları göstermektedir.
Gözlerin paralelliğini kaybetmesi haline strabismus (ĢaĢılık) denir. Bu durumu
saptamak için basit bir test olarak Hirschberg testi kullanılabilir. Bir ıĢık kaynağı yaklaĢık 30
cm‘den gözlere doğru orta hatta tutulur. Korneal ıĢık refleleri ortada yerleĢmelidir. Eğer
korneal ıĢık reflesi bir gözde normalden daha içte veya dıĢta yerleĢirse ĢaĢılıktan Ģüphe
edilmelidir. Gözün içe doğru kaymasına ezotropya, dıĢa kaymasına ekzotropya, yukarıya
kaymasına hipertropya ve aĢağıya kaymasına hipotropya denir.
Görme alanı:
Görme alanı değerlendirmesi için konfrontasyon metodu denen yöntem kullanılabilir.
Hastanın sağ gözü değerlendirilmek istendiğinde hasta sol, hekim sağ gözünü kapatır ve açık
olan gözler birbirine doğru bakar. Hasta hekim mesafesi yaklaĢık bir kol boyu olmalı ve
yükseklik farkı olmamalıdır. Bu durumda hekim elindeki bir cismi farklı kadranlarda
193
periferden merkeze doğru getirirken hastaya ilk gördüğü anda bunu doktora söylemesi istenir.
Tüm muayene boyunca hasta hekimin gözüne fiksasyon yapmalıdır.
Günümüzde görme alanının değerlendirilmesi ayrıntılı otomatize perimetreler ile
yapılmaktadır.
IV. Laboratuvar incelemeleri ve diğer tanısal testler:
Mikrobiyolojik inceleme:
Gözün ön segmentinin enfeksiyöz hallerinde (keratit, konjonktivit gibi) sekresyondan
gerekli kültür ve yaymalar yapılmalıdır.
Üveitler enfeksiyöz veya nonenfeksiyöz tabiatta olabilir. YerleĢimine göre iki ana
gruba ayrılır: iridosiklit (iris ve siliyer cisim iltihabı, ön üveit) ve koroidit (koroid iltihabı,
arka üveit). Üveitli olguyla karĢılaĢıldığında, üveitin klinik bulguları, yerleĢimi ve sistemik
bulgularıyla olası öntanılar ortaya konmalı ve bunların ıĢığında laboratuvar tetkikleri
istenmelidir. Bu tetkikler, sakroiliak grafiden HLA-B27‘ye, toksoplazma antikorlarından
ACE‘ye (anjiyotensin çevirici enzim) değiĢen geniĢ bir yelpazede değiĢmektedir.
Schirmer testi:
GözyaĢı yeterliliğinin değerlendirilmesi kuru göz tanısında önemli bir testtir. GözyaĢı
miktarının değerlendirilmesi Schirmer testiyle yapılır. Bunun için 5 mm geniĢlikte, 30 mm
uzunlukta özel bir kağıt kullanılır. Kağıdın uç kısmından 5 mm kıvrılır ve kıvrılan kısım
korneaya değmemesi amacıyla alt forniksin dıĢ üçte birlik kısmına yerleĢtirilir. 5 dak sonra
kağıt çıkarılıp ıslanmıĢ kısmı kaydedilir. 10 mm‘in altındaki değerler anormal kabul edilir.
Floresein ile ön segment muayenesi:
Korneadaki epitel defektlerini daha net görebilmek amacıyla göze floresein
damlatıldıktan sonra kobalt mavisi ıĢıkla değerlendirilir. Bu durumda lezyonlar parlak yeĢil
olarak görülür.
194
Keratometre:
Keratometre, kornea ön yüzünün eğrilik yarıçapını ölçen cihazdır. Korneal
astigmatizmanın ölçümünü sağlayan bu alet, kontakt lens uygulamalarında, katarakt
cerrahisinde göziçi merceğin numarasının hesaplanmasında kullanılmaktadır.
Goniyoskopi:
Goniyoskopi, direkt olarak görülemeyen ön kamara açısının özel mercekler yardımıyla
incelenmesidir. Bu muayene ile glokomlu olgularda glokomun tipi (dar açılı veya geniĢ açılı)
belirlenir. Aynı zamanda, ön kamara açısına yerleĢmiĢ tümör, yabancı cisim gibi yapılar
incelenebilir.
Oküler ultrasonografi:
Oküler ultrasonografi, gözün saydam ortamlarında (kornea, lens, vitreus) oluĢan
kesafetlerden dolayı gözdibinin değerlendirilememesi hallerinde intraoküler yapıları
incelemek amaçlı kullanılır. Çok önemli bir avantajı, gözün dinamik olarak incelenmesine
olanak vermesidir. Göziçi tümörleri, retina dekolmanı, vitreus hemorajisi, göziçi yabancı
cisim gibi durumlarda baĢvurulan değerli bir metoddur. Ayrıca gözün ön-arka uzunluk
ölçümü (biyometri) yapılır ve bu katarakt cerrahisinde göziçi merceğin numarasının
hesaplanmasında kullanılır. Orbital ultrasonografide, orbita patolojileri değerlendirilir ve
ekzoftalmusa neden olan yumuĢak doku lezyonları belirlenebilir.
Fundus floresein anjiyografi:
Fundus floresein anjiyografi, floresans özelliğine sahip bir boyanın (floresein)
intravenöz verilmesinden sonra özel bir dalga boyunda ıĢıkla gözdibi fotoğraflarının çekilmesi
prensibine dayalı bir tetkiktir. Bu sayede, retina ve koroid damarlarındaki patolojiler ortaya
konabilmektedir. Diyabetik retinopati, retinal vasküler tıkanmalar, maküla ödemi, yaĢa-bağlı
maküla dejenerasyonu gibi hallerde çok değerli bilgiler veren tanısal bir testtir.
Elektroretinografi:
195
Elektroretinografi, ıĢık ile uyarılan retinada ortaya çıkan elektriksel aktivitenin
ölçümüne dayalı bir testtir. Bu nedenle retinanın kalıtsal (retinitis pigmentosa ve diğer gece
körlükleri, renk körlükleri) ve edinsel (ilaç toksisiteleri, retinal vasküler tıkanıklıklar)
hastalıklarının değerlendirilmesinde kullanılır.
Radyolojik incelemeler:
Göz ve orbitanın radyolojik incelemeleri, travma, yabancı cisim varlığı gibi
durumlarda önem kazanmaktadır. En basit olanı iki yönlü (ön-arka ve lateral) orbita grafisidir.
Bu grafiyle, orbitada kırığın varlığı ve radyoopak yabancı cisimler saptanabilir.
Bilgisayarlı tomografi, bahsi geçen patolojileri belirlemede çok daha hassastır ve
intraoküler yabancı cisim Ģüphesi olan olgularda mutlaka istenmelidir.
Manyetik rezonans görüntüleme (MRG), göziçi ve orbital tümörleri, optik sinir ve
görme yollarının ayrıntılı değerlendirilmesinde kullanılan değerli bir araçtır. Ġntraoküler
yabancı cisim varlığında, yabancı cisim manyetik olabileceği için MRG kullanılmamalıdır.
Dakriyosistografi:
Dakriyosistografi, nazolakrimal sistem tıkanıklıklarında tıkanmanın seviyesini tespit
etmek için kullanılan radyolojik bir tetkiktir. Punktumdan kontrast madde nazolakrimal
keseye verildikten sonra ön-arka ve lateral grafiler çekilir.
196
V.Propedötik açıdan bazı göz hastalıkları:
Konjonktivit
Farklı etkenler sonucunda oluĢan konjonktiva enflamasyonudur. Bu etkenler,
bakteriler (basit bakteriyel konjonktivit), virüsler (viral konjonktivit) olabileceği gibi allerjik
veya kimyasal da olabilir. Genel bulgular; konjonktivada hiperemi ve sekresyondur.
Semptomlar; gözde yaĢarma, irritasyon ve batma hissidir. Allerjik konjonktivitte ise tipik
bulgu göz kaĢıntısıdır. Sekresyon bakteriyel konjonktivite mükopürülan karakterdeyken, viral
nedenlerde sıklıkla seröz, alerjik durumlarda ise mukoid tiptedir. Tedavi etkene yönelik olarak
yapılır.
Katarakt
Kristalin lensin saydamlığını yitirmesidir. En sık nedeni senil katarakttır. Diğer
nedenler arasında travma, ilaç kullanımı (özellikle steroidler) sayılabilir. Konjenital katarakt
olgularının yaklaĢık 2/3‘ü bilateraldir ve altta yatan neden metabolik hastalıklar (örn.
galaktozemi), prenatal enfeksiyonlar (örn. konjenital rubella), kromozom anomalileri olabilir.
Kataraktın tedavisi cerrahidir ve eriĢkin kataraktlarda son yıllarda en sık uygulanan metod
fakoemülsifikasyon ve intraoküler lens implantasyonudur.
Glokom
Optik diskte tipik bir çanaklaĢma ve görme alanı defektleri ile karakterize bir tür optik
nöropati olup sıklıkla artmıĢ göziçi basınçla beraberlik gösterir. Konjenital veya edinilmiĢ
tipte olabilir. En sık görülen tipi primer açık açılı glokomdur. Risk faktörleri arasında ileri
yaĢ, ırk (siyah ırk) ve aile hikayesi yeralır. Tedavide en sık göziçi basıncını düĢüren topikal
ilaçlar kullanılır. Diğer tedavi seçenekleri arasında lazer trabeküloplasti ve trabekülektomi
cerrahisi yeralır.
Üveitler
197
Uvea dokusunun enflamasyonu olup farklı Ģekillerde sınıflandırılabilir; anatomik
olarak ön (iridosiklit) ve arka (retinokorodit), etiyolojik olarak idiopatik, enfeksiyöz
(toksoplazma, tüberküloz, herpes) ve sistemik hastalıklara ikincil (sarkoidoz) tipte olabilir.
Bulguları arasında hiperemi, ön kamarada ve vitreusta hücre, sineĢiler yeralır. Tedavisi altta
yatan nedene yönelik olup idiopatik olgularda immün sistemi baskılayıcı ilaçlar (steriodler ve
diğer immünsüpresanlar) kullanılır. Ön üveitlerde ilaçlar topikal formda kullanılırken arka
üveitlerlerde sistemik kullanım tercih edilir.
Retina dekolmanı
Duyusal retinanın retina pigment epitelinden ayrılması olarak tanımlanır. Normal
koĢullarda bu ikisi arasında bir potansiyel boĢluk vardır (subretinal alan). Dekolman
durumunda bu potansiyel boĢluk subretinal sıvıyla dolar. En sık tipi yırtıklı (regmatojen)
retina dekolmanı olup retinadaki bir yırtıktan kaynaklanır. Diğer dekolman tipleri ise
traksiyonel (çekintili) ve eksüdatif dekolmanlardır. Dekolmandaki en sık semptomlar sinek
uçuĢmaları, ıĢık çakmaları (fotopsi), görme alanı defekti ve görme kaybıdır. Dekolman
geliĢmeden önce yakalanan retina yırtıkları lazer fotokoagülasyonla tedavi edilirken
dekolmanın tedavisi cerrahidir. Tedavi Ģekilleri arasında pnömatik retinopeksi, skleral
çökertme ve vitrektomi cerrahisi yer alır.
Diyabetik retinopati
En sık görülen retina damar hastalığı olup diyabetin en önemli ve sık
morbiditelerinden biridir. Diyabetin süresi ve metabolik kontrol düzeyi en önemli risk
faktörleri arasındadır. Patogenezde, retinadaki arteriyol, venül ve kılcal damarları etkileyen
mikroanjiyopati yer alır. Bunun sonucunda vasküler yapılarda tıkanma ve sızdırma bulguları
ortaya çıkmaktadır. Diyabetik retinopati en hafiften en Ģiddetliye olmak üzere zemin,
preproliferatif ve proliferatif evrelere ayrılabilir. Klinik olarak ilk görülen bulgu
mikroanevrizmalardır. Bunun dıĢında evrelere göre değiĢmekle beraber retina kanamaları,
198
yumuĢak ve sert eksüdalar, retina ödemi, intraretinal mikrovasküler değiĢiklikler ve retina
neovaskülarizasyonları görülür. Diyabetik retinopatide, orta düzeydeki görme kaybına en sık
yol açan neden diyabetik maküla ödemidir. Maküla ödemi tedavisinde fokal argon lazer
fotokoagülasyon ve/veya göziçi enjeksiyonlar (steroid veya anti-VEGF ilaçların intravitreal
enjeksiyonları) kullanılmaktadır. Proliferatif evrede neovaskülarizasyonların gerilemesi,
göziçi kanamalara (vitreus hemorajisi) neden olmaması veya göziçi basıncının
artmaması(neovasküler glokom) için panretinal lazer fotokoagülasyon uygulanır. Çekilmeyen
göziçi kanamaları veya traksiyonel retina dekolmanı geliĢmesi durumunda ise vitrektomi
cerrahisi uygulanır.
199
SOLUNUM SĠSTEMĠ HASTALIKLARINDA ANAMNEZ VE FĠZĠK
MUAYENE
200
SOLUNUM SĠSTEMĠ HASTALIKLARINDA ANAMNEZ VE FĠZĠK MUAYENE
Dr. Sibel Özkurt
ANAMNEZ ALMA
Anamnez:
Hastanın
yakınmaları,
hastalığın
baĢlangıcı,
seyri,
sistemlerin
sorgulanması, öz ve soy geçmiĢinin incelenmesi ile oluĢan kısa ve önemli bir bilgidir.
Tıbbın bütün alanlarında olduğu gibi dikkatli ve geniĢ bir anamnez ve fizik muayene,
solunum sistemi hastalıklarında da esastır. Hekim dikkatini sadece akciğerlere değil bütün
sistemlerin değerlendirilmesine odaklamalıdır.
Göğüs hastalıkları yönünden kaydedilmesi gereken bilgiler sırayla Ģöyledir:
1- Hastanın kimliği: Adı, soyadı, cinsiyeti, yaĢı, doğum yeri, mesleği kaydedilir.
2- Bulunduğu ortamda solunum sistemine toksik bir maddenin mevcut olup
olmadığı araĢtırılmalıdır. Bundan dolayı hastanın asbest, kömür, silika ve benzeri
maddelerin olduğu bir ortamda çalıĢıp çalıĢmadığı sorgulanmalıdır. Hayvan beslemesi
veya havalandırma sistemi olan bir ortamda kalması hastalık nedeni olabilir. ġimdiki
hastalığı ile ilgili yakınmalar; öksürük, balgam çıkarma, hemoptizi, göğüs ağrısı, nefes
darlığı, hırıltılı solunum... gibi sorgulanır.
3- Sigara alıĢkanlığı akciğer hastalıklarında ayrı bir önem taĢır. Alkol alıĢkanlığı
da sorgulanır.
4- Hastanın seyahatleri hastalığına yaklaĢımı bakımından hekime faydalı ip uçları
verir. Hastanın ilaç kullanıp kullanmadığı çok önemlidir çünkü pulmoner toksisite
yapabilirler.
5- ÖzgeçmiĢ: Geçirdiği hastalıklar, kazalar sorgulanır.
6- SoygeçmiĢ: Yakın akrabalarında infeksiyöz veya kalıtımla geçen hastalık var
mı?(Örn: Tüberküloz (Tbc), kistik fibrosis, astma, akciğer kanseri gibi.)
7- SSS, Göz, KBB, Kalp ve DolaĢım, Ürogenital, Kas ve Ġskelet sistemleri gözden
geçirilir.
SOLUNUM SĠSTEMĠ HASTALIKLARINDA SEMPTOM ve BULGULAR
Semptom (Belirti): Hastaların hissettikleri subjektif yakınmalardır. Fizik ya da
psiĢik niteliktedir.
201
Bulgular: Fizik muayenede hekim tarafından saptanan belirtilerdir.
Solunum sistemi savunma mekanizması zorlanması veya yıkılması ya da solunum
fizyolojisinin bozulması sonucu semptom ve bulgular ortaya çıkar.
AKCĠĞER HASTALIKLARINDA GÖRÜLEN SEMPTOMLAR
ÖKSÜRÜK
Solunum yollarını fiziksel, kimyasal ve biyolojik ajanlardan koruyan ve fazla bronĢ
salgısının dıĢarı atılmasıyla havayollarını koruyan bir refleks hareket ve savunma
mekanizmasıdır. Öksürük reseptörleri burun boĢluğu, farinks, larinks, bronĢ, mediasten,
parietal plevra, dıĢ kulak yolu, karın organlarında bulunabilir. Afferent ileti Nervus Vagus
aracılığıyla medulladaki öksürük merkezine ulaĢır. Efferent ileti Nervus recurrens, Nervus
Frenikus ve spinal sinirler aracılığıyla glottis, diafragma ve solunum kaslarına gelir.
Ġnspirasyon ile glottis kapanır, zorlu bir ekspirasyon yapılarak patlama tarzında hava boĢalır.
Öksürük akut-kronik, prodüktif
(yaĢ:balgamlı)-nonprodüktif (kuru), devamlı-gelip geçici
olarak ayırd edilir.
Nedeni bilinmeyen öksürük
Süresi 3 haftayı haftayı geçen ve nedeni rutin incelemelerle bulunamayan öksürük
demektir. BronĢ provakasyon testi, bronkoskopi, ekokardiografi, özofagus ve midenin
radyolojik tetkikleri gibi incelemelere gerek vardır.
ġiddetli öksürük komplikasyonları
Göz kanamaları, genellikle alt kostalarda kosta kırıkları, spontan pnömotoraks,
inguinal ve diskal herniler, üriner inkontinans, hemoptizi, bronkospazm, baĢ dönmesi, senkop,
mediasten veya cilt altı amfizemi.
Öksürük senkopu sendromu(Cough Syncope Syndrome):
Ard arda birkaç kez öksürüldüğünde, intra torasik basıncın pozitif kalmasına bağlı
olarak kalbe venöz kan dönüĢünde duraklama olur. Bu azalma sol ventriküle intikal eder, kalp
debisi düĢer, beyne giden kan miktarı azalır. Hasta ani olarak baĢ dönmesi hisseder ve
baygınlık geçirir. Bu olay ciddi bir olay olarak kabul edilmelidir.
Öksürük refleksini doğuran nedenler
202
Fizik ve Ģimik ajanlar (toz, duman,gaz, buhar gibi), solunum
yolları aĢırı
sekresyonu, solunum yolları inflamasyonları, solunum yolları darlıkları, pasif konjesyon.
Öksürük refleksine hassas bölgeler
Ses telleri üstündeki larinks kısmı, trakeanın alt kısmı, ana bronĢların bifurkasyon
bölgeleri.
Öksürük Tipleri
1- Akut veya Kronik Öksürük: Akut; ÜSYE, A.BronĢit, BronĢiolit, Pnömoni.
Kronik; BronĢektazi,Tüberküloz, Kronik bronĢit, Akciğer kanseri.
2- YaĢ veya Kuru Öksürük: Öksürükle balgam çıkarılması , solunum yollarında
veya akciğer parankimasında sekresyonun arttığını gösterir. Bu tip öksürük yaĢ öksürük
olarak adlandırılır. Kuru öksürük soğuk algınlığı, viral, mikoplazmal üst ve alt solunum yolu
hastalığı gibi durumlarda ortaya çıkabilir. Ayrıca plevra, mediasten ve dıĢ kulak
irritasyonlarında da öksürük kuru niteliktedir.
3- Nöbetler Halinde Gelen Öksürük (Paroksistik Öksürük): B.Astma, yabancı
cisim inhalasyonu, akciğer ödemi, psiĢik kökenli öksürükler bu gruba girer.
4- Pozisyonla Artan Öksürük: Allerjiyle iliĢkili bronĢ hastalıklarında, mediasten
hastalıklarında, trakeobronĢ ağacının dıĢtan baskı altında kalmasında, dolaĢım yetmezliğinde,
özofagus divertikülünde, diafragma hernilerinde özellikle sırt üstü yatar pozisyonda öksürük
artar.
5- Sabah Öksürüğü: Özellikle sigara içenlerde görülür.
BALGAM
Balgam çıkarılması solunum sistemi hastalığını kanıtlar.
a) Balgamın günlük miktarı; 1 - 100 cm3 /24 saat
b) Balgamın niteliği; Mukoid, mukopürülan, pürülan, kanlı, siyah, köpüklü
olabilir.
Mukoid balgam: ArtmıĢ bronĢ sekresyonunu yansıtır.
Seröz balgam: Akciğer ödemi ve bronkoalveolar karsinomda olur.
Pürülan balgam: Bakteriyel solunum yolları enfeksiyonlarını gösterir. Balgam
pürülan ve kötü kokulu ise anaerobik enfeksiyon olabilir. YeĢil veya sarı renkli bir balgam
203
çok defa enfeksiyonu düĢündürür. YeĢil balgam sekresyonun uzun süre hava yollarında
kaldığını da gösterebilir. Polimorf nüveli lökositlerden doğan myeloperoksidaz enzimine
bağlı olarak balgam yeĢil renk alır.
Siyah balgam (Melanoptysis): Kömür madeni iĢçilerinde görülebilir
Biliptysis: Safra yolları ile bronĢ arasında fistül yapan hastalıklarda (Karaciğer Kist
hidatiği) görülür.
Hastalıklarda Balgam ve Öksürük Özellikleri:
Boğmaca: Özel bir trakeobronĢittir, öksürük nöbetler halinde görülür, çoğu kez
kusma da olur.
Bronkioalveoler Karsinom: Bol miktarda sulu balgam (bronkore),
Lober Pnömoni: YapıĢkan pas renginde balgam,
Akciğer Absesi: Bol pürülan balgam,
Plevra Ampiyemi: Bronkoplevral fistül geliĢtiğinde bol pürülan balgam,
Akciğer Amibiyazisi: Çilek ezmesi niteliğinde ve bol miktarda balgam görülür.
Diffüz Ġntersitisyel Fibrosis: Kuru öksürük olur, derin inspirasyonda öksürük nöbeti
doğar.
Akciğer Ödemi: Yatma pozisyonunda öksürük artar ve sulu, pembe renkte balgam
çıkar.
Akciğer Kist Hidatiği: Patlamasıyla bol miktarda hafif tuzlu, sulu balgam çıkar.
PiĢmiĢ yumurta beyazı, beyaz peynir, soğan zarı veya makarna gibi Ģeyler geldi mi diye
hastaya sorulur.
Bronkopulmoner Aspergillosis: Lastik kıvamında katı materyel öksürükle çıkarılır,
materyaller aspergillus hifaları içerirler.
Bronkolitiasis: Tüberküloza sekonder lenf bezlerinin bronĢa açılmasıyla meydana
gelir.
204
BronĢ Astması: Curschman spiralleri (balgamın ince iplik haline gelmesi) ve
Charcot-Leyden kristalleri (eozinofiller ve parçalanmıĢ ürünleri) içeren balgam vardır.
HEMOPTĠZĠ
Akciğer hastalıklarının en önemli semptomlarından birisidir. Öksürükle ağızdan kan
gelmesi veya larinks altındaki dokuların hastalıklarından kaynaklanan kanlı balgama verilen
isimdir. Kanama genellikle trakeobronĢ sisteminden ya da akciğer parenkiminden
kaynaklanır. Hemoptizi saf kan Ģeklinde olabildiği gibi balgamın üzerinde çizgi Ģeklinde veya
balgamla karıĢık olabilir. Özofagus ve mide kanamaları (hematemez) bazen hemoptizi ile
ayırıcı tanıyı gerektirebilir. Kan tükürme üst solunum yollarından da kaynaklanabilir. Ağız,
boğaz ve hatta diĢ eti kanamaları da bazen hemoptizi ile karıĢabilir. ġüpheli durumlarda
dikkatli bir ağız, boğaz ve burun muayenesi yapılmalıdır. Hemoptizi balgamın üzerinde çizgi
Ģeklinde minimal olabileceği gibi, kan tranfüzyonu gerektirecek kadar fazla ve tekrarlayıcı
olabilir. Eğer kanama 48 saat içinde 600 cc.den fazla ise massif hemoptizi olarak adlandırılır.
Massif hemoptizilerde ölüm meydana gelebilir, nedeni kanın bronĢları doldurması sonucu
oluĢan asfiksidir. Hemoptizi birçok akciğer hastalıklarında görülebilirse de olguların
yarısından fazlasında tüberküloz, bronĢ kanseri, bronĢektazi, kronik bronĢit ve mitral stenoz
sorumludur. Gelen hastaların 1/4‘ ünde fizik muayene ve akciğer grafisi normaldir. Ġlk
yapılacak Ģey kanamanın üst solunum yolu veya sindirim yolundan gelip gelmediğinin ayırt
edilmesidir (Tablo 1). BronĢlardan geldiği kesin ise mutlaka bronkoskopi yapılmalıdır.
Tüberküloza bağlı üst lob bronĢektazileri yer çekimi nedeniyle sürekli drene olduğundan kuru
bronĢektazi adını alırlar, tekrarlayan hemoptiziler vardır.
Massif hemoptizide mortaliteyi kanama miktarı yanında akciğer rezervi de etkiler.
Kronik akciğer hastalığı olan hastalarda az miktarda kanama bile asfiksiye yol açabilir.Genç
ve sağlam bir kiĢide ise asfiksi olması için kanamanın 48 saat içinde 600 ml.den fazla olması
gerekir.
HEMOPTĠZĠ YAPAN NEDENLER
A.Travma ve yabancı cisimlerin solunum yollarına kaçması
B. Akciğer hastalıkları
1- Akut ve kronik bronĢit
2- Akciğer tüberkülozu
205
3- BronĢektazi
4- Pnömoniler
5- Akciğer absesi
6- Tümörler (Akciğer kanseri, metastatik akciğer kanseri, bronĢ adenomu)
7- Akciğer kist hidatiği
8- Akciğer mantar hastalıkları
9- Amibiyazis
10- Orta lob sendromu
11- Bronkolitiyazis
Tablo 1. Hemoptizi ile Hematemezin karĢılaĢtırılması
HEMOPTĠZĠ
HEMATEMEZ
Prodrom
Öksürük, göğüste hırıltı, boğazda gıcıklanma hissi
Bulantı, midede huzursuzluk
Baslangıç
Öksürük, kan tükürme
Ani baĢlangıç, kan kusma
Görünüm
Bazı kısımları köpüklü
Köpük yok
Renk
Parlak kırımızı
Uniform olarak koyu kırmızı,bazen
kahve telvesi
pH
Alkali
Asit
Ġçerik
Lökosit, hemosiderinle yüklü makrofajlar
Gıda parçaları
Gaita
Guaniac reaksiyon (-)
Guaniac reaksiyon (+)
Öykü
Solunum hastalığı yakınmaları
Sindirim hastalığı yakınmaları
Kanamadan sonra kanla bulaĢık balgam (+)
Kanla bulaĢık balgam ( -)
Anemi (-)
Anemi (+)
C.Kardiyovasküler hastalıklar
1- Mitral stenozu
2- Sol kalp yetmezliği
3- Akciğer tromboembolisi
4- Diğer; aort anevrizması, arteritler, A-V fistül
206
D. Diğer nedenler: Trombositopenik purpura, karaciğer yetmezliği, aĢırı doz anti-koagülan
alımı, lenfoma, lösemi, Good Pasture sendromu, PAN, scorbüt, menstürasyon, Wegener
granülomatozisi.
GÖĞÜS AĞRISI
Ağrı önemli bir semptomdur. Göğüs ağrısı göğüs duvarı dokuları, plevra, perikard,
kalp ve özofagus hastalıklarında görülebilir. Ağrı solunum ile iliĢkili ise plöritik göğüs ağrısı
denir. Plöritik göğüs ağrısı göğüs duvarında olabileceği gibi karına veya omuza yayılabilir.
Örn: Bronholm hastalığında (Epidemik miyalji) etken Coxsackie B virusudur ve plöritik
göğüs ağrısına neden olur. Nonplöritik göğüs ağrısının en önemli nedenleri; göğüs duvarının
primer veya sekonder tümörleridir. BronĢ astması ve kronik bronĢitte öksürüğe bağlı ağrı
olabilir. Ani baĢlayan göğüs ağrısı ile birlikte dispne olduğunda pulmoner tromboemboli veya
spontan pnömotoraks akla gelmelidir. Torasik sinir lezyonları plöral ağrıya benzer ve ayırt
edilmesi güçtür. Kardiak veya özofageal orijinli ağrılar ayırıcı tanıda düĢünülmelidir. Toraks
operasyonuna bağlı ağrılar da olabilir. Ayrıca Herpes Zoster ve Tietz sendromunda göğüs
ağrısı olabilir. Tietz sendromu, bir kostokondrittir, göğüs kafesi önündeki kostokondral
eklemde ağrılı ĢiĢliklerle seyreder. Psikojenik nedenlere bağlı göğüs ağrısı da olur. Ör: Kalp
nörozu (Yalancı angina: Efor sendromu)
NEFES DARLIĞI (DĠSPNE)
Normalde bilinçsiz olan soluk alıp vermenin bilincinde olmak veya solumak için bir
çaba sarfetmek nefes darlığı olarak tanımlanır. Nefes darlığı bir semptomdur, bulgu değildir.
Akciğer hastalıkları, kalp hastalıkları, anemi ve psikolojik orijinli olabilir.
Dispne türleri
Akut Dispne: Birdenbire ya da kısa bir hastalıktan sonra geliĢen dispnedir.
BronĢiyal astma, yabancı cisim aspirasyonu, tümör ile bronĢ obstrüksiyonu, pulmoner
tromboemboli, pnömotoraksda görülür.
Kronik Dispne: Sinsi, giderek geliĢen dispnedir. Hastalar önceleri ağır eforlarda,
sonraları giderek istirahatte dispneden yakınırlar. KOAH, KKY, interstisyel akciğer
hastalığında olduğu gibi.
207
Ortopne: Hastaların ancak oturur pozisyonda rahatlayıp nefes alabildiği dispne
Ģeklidir. Özellikle sol kalp yetmezliğinde olur. Oturur pozisyonda kan periferde
toplanacağından nefes darlığı hafifler.
Paroksismal Noktürnal Dispne (PND): Geceleri aniden ortaya çıkan dispnedir. Sol
kalp yetmezliği, obstrüktif sleep apne (OSA), noktürnal astma, tropikal eozinofilide rastlanır.
Rekurren Paroksismal
Dispne (RPD): Tekrarlayan ataklar halinde oluĢan
dispnedir. B.astma, Alerjik bronkopulmoner aspergillozis(ABPA), parazitik akciğer
hastalıkları, karsinoid sendromda olur.
Egzersiz Dispnesi: Egzersiz sırasında ortaya çıkan dispnedir. Kronik dispne yapan
hastalıkların erken evresinde ve egzersiz astmasında görülür.
Platypnea: Hastalar ayakta dururken nefes darlığı vardır sırtüstü yattıklarında bu
semptom kaybolur. Masif plevral effüzyonlarda, pnömonektomi olanlarda, hepato-pulmoner
sendromda görülür.
Orthodeoxia: Ayakta iken hipoksemi vardır sırtüstü durumda arteriel O2 basıncı
düzelir.
Wheezing: Solunumun hırıltılı olmasıdır. Daha çok solunumun ekspirasyon
devresinde duyulursa da çok Ģiddetli bronkospazmda inspirasyonda da duyulur. Wheezing
hava yollarının daralmasının bir belirtisidir. Dinleme bulgusu ronküsdür. Hastada tek taraflı
wheezing duyuluyorsa o taraf bronĢunda tümör, yabancı cisim aspirasyonu veya pulmoner
tromboemboliden Ģüphelenilmelidir.
Stridor: Larenks, trakea, bifurkasyon ve ana bronĢların tümör, yabancı cisim,
enfeksiyon gibi nedenlerle daralmasına iĢaret eder. Daha çok inspirasyonda duyulur. Ana
bronĢların kısmi tıkanmalarında (tek taraflı obstrüktif hiperinflasyon) genellikle tam
tıkanmaya oranla dispne daha fazladır, nedeni ise gaz alıĢ veriĢinin daha fazla etkilenmesidir.
SOLUNUM SĠSTEMĠ FĠZĠK MUAYENESĠ
Solunum sisteminin muayenesi de diğer sistemlerde olduğu gibi inspeksiyon,
palpasyon, perküsyon ve oskültasyondan oluĢur. Göğüs duvarı üzerinde topografik nokta ve
çizgiler tarif edilmiĢtir. Suprasternal çentik sternumun tepesinde, boynun altında lokalize bir
208
çukurluktur. Sternomandibuler açı Louis açısı adını alır. Louis açısından parmağımızı yana
kaydırdığınızda hissettiğimiz 2. kostadır ve hemen altındaki aralık 2. interkostal aralıktır. Bu
noktadan hareketle göğsün ön yüzünden kostaları ve interkostal aralıkları sayabiliriz. Göğsün
arka duvarından kostaları saymak için skapulanın alt ucu bulunur, bu uç 7. kosta veya
interkostal aralık hizasındadır. Vertebraları sayabilmek için ise hastanın boynu iyice fleksiyon
haline getirilir, belirginleĢen vertebra 7. servikal vertebradır.
Sağ ve sol akciğerin her ikisinde de oblik fissür (majör fissür) mevcuttur (lobları
birbirinden ayıran viseral plevraya sissür veya fissür denir). Oblik fissür göğsün ön yüzünde
midklavikuler hattın 6. kosta hizasından baĢlar, lateral bir gidiĢle 5. kosta hizasında orta
koltuk altı çizgisine varır, göğsün arka duvarında 3. torakal vertebranın
procesus
spinosusunda son bulur. Bu fissür sağ tarafta üst ve orta lobları alt lobdan, sol tarafta ise üst
lobu alt lobdan ayırır. Yatay fissür (horizontal:minör fissür) sadece sağ tarafta vardır. Sağ üst
lobu orta lobdan ayırır. Bu fissür 4. kostanın strenum hizasından baĢlar, lateral bir gidiĢle orta
koltuk altı çizgisinde 5. kosta hizasına kadar devam eder. Belirtilen fissürlerle ayrılan akciğer
lobları sağda 3, solda 2 tanedir.
ĠNSPEKSĠYON
Bu muayenede aĢağıdaki hususlara dikkat etmelidir.
A.Hastanın yüz ve ekstremitelerinin incelenmesi
Hasta burnundan mı yoksa büzüĢtürdüğü dudaklarından mı soluyor? Wheezing veya
stridor iĢitiliyor mu? Ayrıca hastanın siyanozu olup olmadığına bakılır. Siyanozun
değerlendirilmesi gün ıĢığında yapılmalıdır. Siyanozlar iki gruba ayrılır:
Santral siyanoz: Akciğerlerde arter kanının yetersiz oksijenlenmesine bağlı olarak
geliĢir. OksiHb saturasyonu normal kiĢilerde %97 dir. Bu oran %80‘in altına indiğinde
santral siyanoz oluĢur. Ağız içi ve dil siyanozludur. Isıtmakla siyanoz geçmez. Ekstremiteler
soğuk değildir. Arteriyovenöz oksijen farkı normaldir. Siyanoz
methemoglobinemi ve
sulfhemoglobinemide de görülür.
Periferik siyanoz: Arter kanında oksijenlenmenin yeterli olması fakat kapillerlerde
kan dolaĢımının yavaĢlığı sonucu periferik kandan oksijenin fazla alınması sonucu geliĢir.
Arter kanında
oksijen satürasyonu normaldir, arteriyovenöz oksijen farkı artmıĢtır,
ekstremiteler soğuktur, ısıtılınca siyanoz kaybolur. Dilde siyanoz yoktur. Sağ kalp yetmezliği,
Raynaud fenomeni, soğuk siyanozu gibi.
209
Claude-Bernard-Horner Sendromu: Gözde myozis, pitozis ve enoftalmus vardır.
Alt servikal sempatik ganglionun (G.Stellatum) daha çok tümoral ve travmatik nedenlerle
hasarlanmasına bağlıdır. Ayrıca yüzün o yarısında terleme azlığı olabilir. Pancoast sendromu
Pancoast tümörlerinde sık rastlanan bir bulgudur. Hastalar önce omuz ve kolun medial
kısmında ağrıdan yakınırlar. Bu tümörün brakial plexusa, kosta ve vertebralara invaze
olduğunu gösterir. Bu sendrom mezotelyoma geç döneminde ve spontan pnömotoraksda
(parietal ve visseral plevral yapıĢıklıkları olan) bulunabilir.
Vena Cava Superior Sendromu (VCSS): Vena Cava Superiorun içten yada dıĢtan
bası ile daralması yada tıkanmasına bağlı olarak geliĢir.VCSS olan hastalarda konjunktivada
kırmızılık, ödem, baĢ-boyunda renk koyuluğu, ödem, boyunda ve toraks ön duvarında
kollateral venöz dolaĢım gözlenir. BronĢ karsinomu, lenfoma, mediasten tümörleri, metastatik
akciğer kanseri, Behçet hastalığında görülebilir.
Hastanın yüzü ile birlikte ekstremitelerinin ve bilhassa parmaklarının incelenmesi
önemlidir.
Çomak parmak (Digital Clubbing): El ve ayak parmaklarında çomaklaĢma
diyebilmek için ; hiponychial açının 180o den fazla olması, tırnak kökünde palpasyonla
fluktuasyon alınması, karĢı karĢıya getirilen iĢaret parmakları arasındaki pencerenin
kaybolması gerekir (ġekil 1). Distal falangeal geniĢliğin interfalangeal geniĢliğe oranı
(DFD/IFD) normalde 0.89‘u geçmemelidir. Bu oran 1‘i aĢmıĢsa çomak parmak olarak
değerlendirilir.
ÇomaklaĢma Patogenezi: Falanks
yumuĢak
dokusunda
artma,
interstisyel
ödem, arteriol ve venüllerin geniĢlemesi ve
kanla
dolması
ile
parmak
pulpasında
arteriovenöz anostomozların geniĢleyerek
kan akımının artması baĢlıca patolojik
değiĢikliktir. Doku hipoksisi patogenezde
suçlanmıĢ ancak bunun açıklaması tam
olarak yapılamamıĢtır. Nörojenik refleks mekanizması da düĢünülmektedir.
Hipertrofik Osteoartropati (HOA): Küçük eklemlerde ağrı ve ĢiĢlik, tibia gibi
uzun kemiklerde periost altında yeni kemik oluĢumuna bağlı ağrıdır. HOA‘li hastalarda
210
terleme, ödem gibi vazomotor değiĢiklikler ve jinekomasti görülebilir. Sebep akciğer ise
pulmoner HOA denir. Bazı ailelerde hiçbir neden olmaksızın familial HOA olabilir.
ÇomaklaĢma ve HOA yapan durumlar:
1. Pulmoner hastalıklar: Tümörler (BronĢ epidermoid tm., mediasten ve plevra
tümörleri)
Ġnfeksiyon (Abse, bronĢektazi, ampiyem)
Diğer (asbestoz, Ġdiopatik Pulmoner Fibrozis: IPF)
2. Kardiak hastalıklar: Siyanotik konjenital kalp hast., subakut bakteriyel endokardit.
3. Karaciğer hastalıkları: Bilier-portal siroz, hepatoma, amiloidozis.
4.GĠS hastalıkları.: Ülseratif kolit, Crohn hastalığı, özofagus kanseri., akalazya, aĢırı
laksatif ilaç kullanımı.
5. Endokrin hastalıklar: Hipertiroidi, hipotiroidi, tiroid kanseri., hiperparatiroidi.
6. Diğer hastalıklar: Kistik fibrozis, esrar-eroin kullanımı, lokal travma, arterio-venöz
fistül, çok doğum yapma, Kronik Myelositer Lösemi, Hodgkin hastalığı, nazofarinks kanseri.
Unilateral çomaklaĢma ise; aort, subclavian, innominata, ulnar arterlerdeki
anevrizmalarda görülür veya familial olabilir. ÇomaklaĢma ve HOA etiyolojik faktör tedavi
edildiğinde düzelir.
Asteriksis ve flapping tremor: Akut karbondioksit (CO2) retansiyonu olan
hastalarda ellerde titreme görülebilir. Özel bir titreme Ģekli olan bu duruma flapping tremor
denir. Solunum yetmezliğinde görülür, karaciğer ve böbrek yetmezliğinde de olabilir. Kanda
CO2, NH3, üre ve Mg‘un artıĢı ile ilgilidir.
Hipoksemi ve hiperkapni ile karakterli tip II solunum yetmezliği olanlarda
konjonktiva damarlarında dilatasyona bağlı kırmızılık oluĢur. Buna Kurbağa Gözü (Frog
Eyes) denir.
B. Göğüs kafesinin Ģeklinin incelenmesi
Normal kiĢilerde göğüs ön-arka çapı 16-19 cm, göğüs yatay çapı 23-26 cm.dir.
Ġnspeksiyonda her iki akciğerin solunuma eĢit katılıp katılmadığına bakılır.
211
DonmuĢ göğüs (frozen chest);
hastalıklı hemitoraksın solunuma fazla
katılmaması
veya
sabit
kalmasıdır,
malign plevral mezoteliomada görülür.
Fıçı göğüs (Barrel chest) kronik bronĢit
ve amfizemde görülür. Kunduracı göğsü
(Pectus excavatum), Güvercin göğsü
(Pectus carinatus), kifoz, kifoskolyoz
diğer göğüs kafesi anomalileridir (ġekil
2).
Paradoks
solunum;
normal
solunumun tersine inspirium fazında
karın
duvarının
solunum
içeri
çökmesidir,
yetmezliğinin
klinik
belirtisidir.
C. Solunum hızı ve Ģeklinin incelenmesi (ġekil 3)
Eupne: Solunum sayısı (SS) normal sınırlardadır.(10-20/dk, 12-18/dk). Normalde
SS/Nabız: 1/4 dür. Vücut ısısı 1 oC artınca SS 4/dk artar. Tidal volüm:400-800 ml/dk.dır.
Bradipne: SS<10/dk.dır. Ġlaç
zehirlenmeleri,
akut
alkolizmde
görülür.
SS>20/dk.dır.
Takipne:
Egzersizde,
ateĢli
metabolizmanın
arttığı
hallerde,
durumlarda
raslanır. Hiperpne: Tidal volüm >800
ml.dir.
Hiperventilasyon: Hem SS
hem de solunum derinliği artmıĢtır.
Apne:
Solunumun
ekpirasyondan sonra 10 sn.den daha
212
uzun süreli durmasıdır, 3 çeĢidi vardır:
Santral apne: Havanın akciğerlere iletimi sağlanamaz, göğüs ve karın hareketleri
yoktur, SSS hastalıklarında görülür.
Obstrüktif apne: Göğüs ve karın hareketleri vardır, havanın akciğerlere iletimi
sağlanamaz, üst hava yolu obstrüksiyonuna bağlı olarak geliĢir.
Cheyne-Stokes Solunumu (Periyodik Solunum): Hiperpne ve apne periyodları
birbirini izler. YaĢlıların ağır pnömonilerinde, beyin içi basıncının artması ile karakterli SSS
hastalıklarında, ilaç zehirlenmelerinde görülür. KKY, böbrek hastalıklarında O2 uygulanması
iyi gelir.
Biot Solunumu: Solunum düzensizdir. Hiperpneden sonra apne hemen baĢlar.
Kalpteki atrial fibrilasyona benzer. Kafa içi basıncının arrtığı hastalıklarda, ilaçlara bağlı
olarak
geliĢen
respiratuvar
harabiyetlerinde görülür.
depresyonlarda,
bilhassa
meduller
seviyedeki
beyin
Kussmaul Solunumu: Hiperpne vardır, solunum hareketlerinde
derinlik artmıĢtır. Ağır egzersizde, pnömonide diabetik ketoasidozda, üremide, ağır
kanamalarda, ilaç zehirlenmelerinde görülür.
Hiperventilasyon Sendromu: Anksiyete nörozu (Anksiyete sendromu) hipokapni
ve solunumsal alkaloza yol açar. Kadınlarda daha çok görülür. Göz kararması, baĢ dönmesi,
ekstremitelerde uyuĢukluk, uçlarda soğukluk, karpopedal spazm, kaslarda kramp, aĢırı
esnemek, iç çekmeli solunum, taĢikardi, palpitasyon, atipik göğüs ağrıları, ağızda kuruluk,
geğirme, flatulans, yorgunluk, uykusuzluk, bitkinlik hali gibi semptomlar da hipokapni ve
alkaloz sonucu oluĢur.
Balık ağzı Ģeklinde solunum (Fish mouth breathing): KOAH solunum yetmezliği
olan hastaların dudaklarını büzerek yaptıkları soluma Ģeklidir.Ġntra torasik basıncı pozitif
tutmak amacıyla yapılır.
PALPASYON
Ġnspeksiyonla belirlenenlerin palpasyonla muayenesi gerekir. Mezura yardımı ile her
iki meme baĢı hizasında göğüs kafesinin inspirasyon ve ekspirasyondaki geniĢliği ölçülür.
Normal eriĢkinde inspirasyondaki ölçüm, ekspirasyondakinden 15 cm. daha fazladır. Her iki
göğüs ekspansiyonunda azalma restriktif akciğer hastalıklarında belirgindir.
213
Tek taraflı ekspansiyonda azalma plevral effüzyon, pnömotoraks, atelektazi ve
pnömonide görülebilir.
Toraks palpasyonuna boyun, supraklavikuler, infraklavikuler bölgeler ve aksilla
çukurlarından
baĢlanmalıdır. Supraklavikular,
skalen lenf bezleri
en sık
akciğer
adenokarsinomu türlerinde, miliyer ve primer tüberkülozda, sarkoidoz ve lenfomalarda büyür.
Trakea
Pozisyonu:
Palpasyonda
trakeanın tetkiki ile onun
pozisyonu ve mobilitesi
araĢtırılır.
muayenesi
trakea
gösterilmiĢtir.
Hekim iki baĢparmağını
kullanarak trakeayı lokalize eder. Ġki sternokleidomastoid adale arasında baĢparmakla trakea
hissedilir. Daha sonra heriki klavikulanın medial uçları arasında iki baĢparmak arasında kalan
trakea hareket ettirlerek mobilizasyonu araĢtırılır. Trakeanın sağa veya sola yer değiĢtirmesi
mediastendeki yapıların yer değiĢtirdiğini düĢündürür. Trakeanın aynı tarafa kayması fibrosis
ve atelektazide olur, karĢı tarafa itilme pnömotoraks, massif plevral effüzyonda görülür.
Trakeal
Tug:
Tiroid
kıkırdağının inspirasyonda sternuma
yaklaĢması demektir. Kesin olarak
pulmoner amfizemi gösterir.
Palpasyon yaparken her iki
hemitoraksın solunuma eĢit katılıp
katılmadığı araĢtırılmalıdır. Toraks
geniĢlemesinin
palpasyonla
muayenesi hem ön hem de arka
yüzünden yapılmalıdır.
Prekordiumun palpasyonu ile apeks vurumu tayin edillir ve toraks titreĢimleri
araĢtırılır. KonuĢurken göğüs duvarı
palpe edilirse vibrasyon hissedilir
buna
Vibrasyon
torasik
(Taktil
214
Fremitus) denir. KonuĢma seslerinin yarattığı titreĢim veya vibrasyonların trakea, ana, lob,
segment bronĢları, küçük hava yolları ve akciğer dokusu ile toraks duvarına iletilmesi
durumudur. Vibrasyon torasik konsolidasyonda artar. Pnömotoraks ve effüzyonda kaybolur.
Bazı durumlarda wheezing ve frotman da göğüs duvarında vibrasyon yapabilir.
Cilt altı amfizeminde krepitasyon alınır.
PERKÜSYON
Ġlk kez 1761 yılında Viyanalı Dr. Leopold Aunbrugger tarafından bulunmuĢtur.
Perküsyon direkt veya indirekt yöntemle yapılır.
Ġçinde hava bulunan akcğerin normal perküsyon sesi rezonans (sonorite) dır.
Rezonans
bilateral,
amfizemde
pnömotoraksda
tek taraflı artar. Plevral
sıvı,
atelektazi,
durumlarında
tümör
rezonans
azalır veya kaybolur; buna
matite
(dullness)
denir.
sıvının
daha
Plevral
belirgin matite yapması
Stong veya Flat dullnessdir. Normalde önde sağda 5. interkostal (ika) aralıkta karaciğer
submatitesi, 6. interkostal aralıkta mutlak matitesi baĢlar. Matite daha alt interkostalde
baĢlıyorsa bu hiperinflasyonu (ör: amfizem) gösterir. Hiperrezonans (hipertimpanizm) içinde
hava bulunan organın perküsyonu demektir. Normalde arkada 8. ika.da akciğerlerin rezonansı
biter. Derin bir inspirasyonla rezonans 11. ika‘a iner. Önde kalp matitesi alınamıyorsa
hiperinflasyon vardır. Ör: amfizemde kalp matitesi kaybolur, kalp sesleri derinden gelir.
Sternum perküsyonu normalde rezonansdır. Matite varsa timus, aorta, aberan tiroidde tümör
veya büyüme var demektir.
OSKÜLTASYON
Solunum sesleri larenks, trakea ve
bronĢlarda
soluk
alıp
verme
sırasında
meydana gelen türbülan hava akımının
215
solunum yollarının çeperlerinde meydana getirdiği titreĢimlerin göğüs duvarına ulaĢması
sonucunda oluĢur. Oskültasyonda hastalar sakin bir Ģekilde ağızdan solumalıdır Normalde
inspirasyon uzundur ve eksp/insp oranı 1/3 kadardır. Normal solunum sesleri dört tiptir.
Trakeal, bronĢiyal, bronkovesiküler ve veziküler (ġekil 8, Tablo 2).
Trakeal solunum sesleri trakeanın ekstratorasik kısmında iĢitilir. Sert, gürültülü,
yüksek frekanslı seslerdir. Ġnspirasyon ve ekspirasyon komponentleri uzunluk bakımından
aĢağı yukarı eĢittir.
BronĢiyal solunum sesleri gürültülü, yüksek frekanslı ve sakin bir tüpten hava akımı
oluyormuĢ Ģeklinde iĢitilir. Ekspiratuvar komponent daha uzun ve daha gürültülüdür. Bu ses
normalde manibrium üzerinde duyulur. Periferde duyulursa sufl tuber adını alır. En iyi lober
pnömoninin konsolidasyon döneminde duyulur. Plevral affüzyonu olan hastalarda effüzyonun
hemen üstündeki akciğer parankimasında effüzyonun basısı sebebiyle hava azalır. Katı
dokular sesi iyi ilettiğinden vesiküler sesin yerini burada bronĢiyal ses alır, buna plöral sufl
denir.
Bronkoveziküler solunum sesleri bronĢiyal ve veziküler solunum seslerinin
karıĢımıdır. Ġnspiratuvar ve ekspiratuvar komponentleri eĢit uzunluktadır. Önde 1. ve 2. Kosta
aralıklarında, arkada skapulalar arasında duyulur. Bu kısımlar karina ve ana bronĢlara
yakındır. Diğer alanlarda duyulması alveollerde sıvı olduğu zaman pnömoni, akciğer ödemi
gibi durumlarda olur.
Veziküler ses yumuĢak ve düĢük frekanslıdır. Akciğerin büyük bölümünde duyulur.
Ġnspiratuvar komponent ekspiratuvar komponentden daha uzundur, daha yumuĢaktır, bazen
duyulmayabilir.
Ekspirasyon süresinin 4 saniyeden uzun olması yaygın bronĢiyal obstrüksiyonun
belirtisidir.
Hastada bulunan patolojik seslere ek sesler denir. Ek seslerin baĢlıcaları Ģunlardır:
Kesintisiz ek sesler: wheezing, ronküs
Kesintili ek sesler: kaba ve ince raller
Ronküs: Ġletken hava yollarının daralmasıyla ortaya çıkan sestir. Devamlı, müzikal
bir sestir, ekspirium uzamıĢtır. Ġki türlü ifade edilir; Sibilan (tiz) ve sonör( kaba). Genelde
ekspiriyumda duyulurlarsa da ileri dönemlerde inspriyumda da duyulurlar. Astma ve KOAH
216
da bilateral ronküsler duyulur. Yabancı cisim aspirasyonunda, bronĢ tümörlerinde, pulmoner
tromboembolide tek taraflı, fikse (öksürükle kaybolmayan) ronküsler olur.
Tablo 2. Solunum seslerinin karakterleri.
Özellik
Trakeal
Bronkoveziküler
Veziküler
Orta derecede
YumuĢak
ġiddet
Çok fazla
BronĢiyal
Fazla
Sesin perdesi
Çok yüksek
Yüksek
Orta derecede
Alçak
Ġ/E oranı
1:1
1:3
1:1
3:1
Tarifi
HaĢin
Tubular
Hısırtı gibi
YumuĢak hıĢırtı
Duyulduğu yer
Ekstratorasik trakea
Manubrium
Ana bronĢlar
Periferik akciğer
Crackles (Raller): Devamlı değildirler, patlayıcı nitelikte olurlar, inspriyumda
duyulurlar. Ġnspiryum baĢında duyulursa kaba (coarse ) ral denir. Kronik bronĢit, bronĢektazi,
bronkolitiazisde olur. Bu bulgu küçük bronĢların, respiratuar bronĢiollerin hastalığına iĢaret
eder. Ġnspiryum sonunda duyulursa ince (fine) ral denir. Bu bulgu pnömoni, pulmoner ödem,
intersitisyel fibrozisde bulunur.
Velcro (Selofan raller): Ġleri dönem intersitisyel akciğer hastalıklarında duyulur.
Diffüz intersitisyel fibrozis, asbestozis de hem inspiriyumda hem de ekspiriyumda duyulur.
Plevra frotmanı, plevra yapraklarının düzensiz olmasından ortaya çıkan sürtünme
sesidir. Ġnspiriyum sonunda ve ekspiriyum baĢında duyulur. Devamlıdır, ağrı ile birliktedir.
Ayrıca perikarditlerde, yüzeye yakın karaciğer tümörlerinde, karaciğer iğne biopsisinden
sonra duyulabilir.
Ġletilen trakeal ses(Transmitted trakeal sound): Apikal fibrozis, malign
mezotelioma, üst lob atelektazisi, total atelektazi veya pnömektomi nedeniyle trakea bir tarafa
çekildiğinde o taraftaki üst lob bölgesinde bronĢial solunuma benzer bir ses duyulur.
Amferik sufl: BronĢ ile iĢtirakli büyük kavite ve kist içinde hareket eden sese denir.
Ör: tüberküloz kavitesi.
KonuĢma sesleri normalde göğüs duvarından steteskopla net olarak duyulmaz, oysa
patoloji varlığında duyulabilir.
217
Bronkofoni: Alveoller eksüda veya sıvıyla dolu olduğunda konuĢma sesleri Ģiddetli
olarak kulağa gelir.
Whispering Pectorilaki: Fısıltı sesinin göğüs duvarından duyulmasıdır.
Egofoni: Konsolidasyon ya da pulmoner ödem çok yaygın olduğunda o tarafta e
harfini a harfi gibi duyarız. Keçi melemesine benzediği için bu isim verilmiĢtir.
Konsolidasyon üçlüsü; bronkofoni, pectorilaki, egofoni, her üçü de konsolidasyon
varlığını gösterir.
Çalkantı sesi: Plevra boĢluğunda sıvı ve havanın birlikte bulunduğu hallerde hastanın
iki elle sarsılması ile duyulan sestir.
ġekillerin çizimindeki yardımlarından dolayı Dr. ġeyda Kara‘ya teĢekkür ederim.
218
KALP HASTALIKLARINDA ANAMNEZ VE FĠZĠK MUAYENE
219
KARDĠYOLOJĠDE ÖYKÜ ALMA VE KLĠNĠK DEĞERLENDĠRME
Asuman Kaftan
GĠRĠġ:
Bilinen bir kardiyak hastalığı ya da hastalık Ģüphesi olan bir hastada dikkatlice
alınmıĢ bir öykü hastanın değerlendirilmesinde en önemli unsurdur. Eğer doktor öykü
alırken hastası ile empati yapmaz, çok aceleci davranır, hastanın rahatsız olacağı Ģekilde
sorular sorar, yönlendirme yapar, çok kesin yanıtlar ister, göz iliĢkisi kurmaz ise hem itici
görünebilir hem de istediği sonuca ulaĢamaz. Ġyi bir öykü, aynı zamanda doktorun, daha
sonra tanısal amaçlı istediği testleri de daha doğru değerlendirmesini sağlar. Ġyi bir öykü
kardiyovasküler sistemin en önemli faktördür, gereksiz ve pahalı incelemelerin yapılmasını
önler, hastaların fonksiyonel durumunun belirlenmesine de yardımcı olur. Mümkünse hasta
hakkında bilgi sahibi olan yakınları ile de konuĢulmalıdır.
Hasta kısaca ana yakınmasından ve hastalıklarından bahsettikten sonra, baĢlangıç
ve zamansal sıraya göre semptomlarını tekrar belirtmesi istenmeli; semptomları yeri,
özelliği, ağırlığı, artırıcı ve azaltıcı faktörleri ile birlikte tekrar değerlendirip tedaviye yanıtı
da sorgulanmalıdır. Hekim yalnızca tek bir organ sistemini incelememelidir. Bir organ
sisteminden alınacak veriler baĢka bir sistemle ilgili önemli ipuçları verebilir.
Hastanın iĢiyle ilgili bilgiler alınmalı, genel öyküsünde de beslenme alıĢkanlığı ,
sigara ve alkol kullanımı da dahil olmak üzere, kısaca tüm sistemleri içine alabilecek
sorgulamalar yapılmalıdır. Tiroid hastalıkları, son zamanlarda yapılan cerrahi müdahaleler,
diĢ çekimi hakkında özellikle bilgi alınmalıdır. Hastanın ve yanında yaĢayanların sigara
alıĢkanlıkları, hastanın alkol alıĢkanlığı, iĢinde ne ile uğraĢtığı, fiziksel ve emosyonel
stresleri varlığı, egzersiz kapasitesi, düzenli egzersiz yapıp yapmadığı öğrenilmeli, genetik
geçiĢli olabilecek kardiyovasküler hastalıklar açısından detaylı aile öyküsü alınmalıdır.
Ġskemik kalp hastalıkları açısından risk faktörlerinin varlığı ya da yokluğu
değerlendirilmelidir (sigara-alkol alıĢkanlığı, hipertansiyon, hiperlipidemi, diabetes
mellitus, erken menopoz, uzun süreli oral kontraseptif kullanımı, aile üyelerinde iskemik
kalp hastalığı varlığı…).
220
Hastanın yakınmalarının egzersiz ile değiĢimi değerlendirilmelidir. Bazen
hastalar sözlü olarak yakınmalarını ifade edemezler fakat vücut durumları yakınmaları
hakkında ipucu verebilir (Göğüs ağrısı Olan bir hasta göğsünü tutarak, aort yetmezliği olan
bir hasta öne arkaya istemsiz kafa hareketleri ile gelebilirler).
KARDĠYOLOJĠDE SEMPTOMLAR
GÖĞÜS AĞRISI:
Kardiyolojide en sık rastlanan semptomlardandır. Ağrının niteliği, yayılımı,
süresi, arttıran ve rahatlatan faktörler, eĢlik eden semptomlar dikkatle değerlendirilmelidir.
Ayırıcı Tanı:
1)Anjina pektoris (Eforlu-eforsuz), miyokard infarktüsü,
2) Diğer kardiyovasküler nedenler:
A) Ġskemik olabilenler:
a)Aort darlığı,
b)Hipertrofik kardiyomiyopati,
c)Ağır sistemik hipertansiyon,
d)Ağır sağ ventriküler hipertansiyon,
e)Aort yetmezliği,
f)Ağır anemi/ hipoksi,
B) Ġskemik olmayanlar:
a)Aort diseksiyonu,
b)Perikardit,
c)Mitral kapak prolapsusu,
3)Gastrointestinal nedenler:
a)Özefajial spazm ,
221
b)Özefajial reflü,
c)Özefajial rüptür,
d)Peptik ülser,
4)Psikojenik nedenler:
a)Anksiyete,
b)Depresyon,
c)Kardiyak psikoz,
5) Nöromusküler nedenler:
a)Torasik üst açıklık sendromu,
b)Dejeneratif eklem hastalıkları,
c)Kostrokondrit (Tietze sendromu),
d)Herpes zoster,
e)Göğüs duvarı ağrıları ve hassasiyeti,
6) Pulmoner nedenler:
a)Pulmoner infarktı olan ya da olmayan pulmoner emboli,
b)Pnömotoraks,
c)Plevral etkilenimli pnömoni,
7) Plörezi.
DĠSPNE (Nefes darlığı):
Nefes alırken sıkıntı hissidir. Kalp ve akciğer hastalıklarının en önde gelen
semptomlarındandır.
Nedenleri:
A) Akut nedenler:
222
1) Pulmoner ödem,
2) BronĢial astım,
3) Göğüs duvarında ve intratorasik yapılarda hasar,
4) Spontan pnömotoraks,
5) Pulmoner emboli,
6) Pnömoni,
7) Akut respiratuar distres sendromu,
8) Plevral efüzyon,
9) Pulmoner hemoraji,
B) Kronik progresif nedenler:
1) Kronik obstruktif akciğer hastalığı,
2) Sol ventrikül yetmezliği,
3) Diffüz interstisyel fibröz,
4) Astım,
5) Plevral efüzyon,
6) Pulmoner tromboembolik olaylar,
7) Pulmoner vasküler hastalıklar,
8) Psikojenik dispne,
9) Ciddi anemi,
10) Hipersensitivite hastalıkları.
Bunların dıĢında ağrılı göğüs duvarı hastalıklarının, valvüler, miyokardiyal,
perikardiyal ve iskemik kalp hastalıklarının, obezitenin ve kondisyon eksikliğinin de nefes
darlığına yol açabileceği unutulmamalıdır. Hastaya dispneyi (nefes darlığı) arttıran ve
223
azaltan faktörler, eĢlik eden semptomlar, dispnenin gece olup olmadığı da mutlaka
sorulmalıdır.
ÇARPINTI (Palpitasyon):
Hastanın kalp atıĢlarını hissetmesidir. Hasta normal atımdaki kalbini, nadir atrial
veya ventriküler ektopik atımları, supraventriküler veya ventriküler taĢikardileri, bazen de
düĢük kalp hızında kuvvetli apikal atımları hissedebilir. Çarpıntının yavaĢ yavaĢ mı, aniden
mi baĢladığı, arttıran, azaltan faktörler sorgulanmalıdır. Etiyolojisinde çok faktör vardır.
Bunlar arasında kalp kapak hastalıkları, iskemik kalp hastalığı, perikardit, hipertansiyon,
ateĢli hastalıklar, dehidratasyon, sıvı yüklenmesi, hipertiroidi, anemi, hipoksi sayılabilir.
SENKOP:
Postüral (damarsal) tonüsün kaybolup sonradan spontan olarak düzeldiği ani,
geçici bilinç kaybıdır. Atak baĢlangıcı ile ilgili hastaya bulantı, kusma, abdominal
gerginlik, soğuk hissi, terleme, aura, boyun veya omuzda ağrı, görme bulanıklığı olup
olmadığı, atak ile ilgili düĢüĢ Ģeklinin ani olup olmadığı, cilt renginde solukluk, siyanoz,
‗flushing‘ (yüzde, ateĢle birlikte kızarma) varlığı, bilinç kaybının süresi sorulmalı,
yakınlarından solunum paterni, hareketleri hakkında bilgi alıp, dil ısırma varlığı açısından
hasta değerlendirilmelidir. Atağın sonlanması sırasında bulantı, kusma, soğuk hissi,
terleme, konfüzyon, kas ağrısı, hasarlanma, göğüs ağrısı, çarpıntı, üriner veya fekal
inkontinans var mı öğrenmelidir. Hastanın ailesinde ani kardiyak ölüm, aritmojenik kalp
hastalığı, bayılma öyküsü var mı, önceden kalp rahatsızlığı geçirmiĢ mi, nörolojik,
metabolik hastalığı var mı sorulmalı, kullandığı ilaçlar konusunda bilgi edinilmelidir.
SĠYANOZ:
Siyanoz hem bir semptom hem de fiziksel bulgudur. Santral ve periferik olmak
üzere iki formu vardır. Periferik siyanoz: kardiyak atımın düĢmesi nedeni ile ekstremite uç
bölgelerinde vazokonstriksiyon geliĢip, cildin morumsu renk alması; santral siyanoz:
belirgin sağ-sol Ģant (kalbin sağ yarısından sola kan geçiĢi) varlığında artan
methemoglobin düzeylerinin dolaĢıma karıĢması nedeni ile hem ciltte hem de ağız içi gibi
mukoza dokularında rengin mora dönüĢmesidir. Santral tip siyanoz, sağ-sol Ģant ya da
bozulmuĢ pulmoner fonksiyon nedeni ile azalmıĢ arterial oksijen satürasyonu sonucu
geliĢir. Periferik tipde ise soğuk hava ya da soğuk suya maruz kalınca oluĢan kardiyak atım
224
düĢmesine bağlı kütanöz vazokonstriksiyon vardır. Siyanoz, kardiyak, pulmoner nedenli
olabileceği gibi arteriovenöz fistüllere bağlı da oluĢabilir.
ÖDEM:
Ġntravasküler onkotik basıncın azalması, sıvı basıncının artması ya da damar
geçirgenliğinin artması sonucu ekstravasküler yatağa sıvı geçiĢidir. Kardiyak ödem sıklıkla
simetrik olarak alt ekstremiteye lokalizedir. Ödem lokalizasyonu, ödem üzerine basınç
uygulandığında iz kalması ya da kalmaması etioloji hakkında bilgi verebilir.
ÖKSÜRÜK:
Öksürüğe neden olabilen kardiyovasküler bozukluklar sıklıkla pulmoner venöz
basınç artıĢına, alveolar pulmoner ödeme, pulmoner infarkta ya da trakeobronĢial sistemde
basınca yol açan hastalıklardır. Öksürüğün zamanı, yatınca mı oturunca mı olduğu,
egzersizle ortaya çıkıp çıkmadığı, balgam çıkıyor mu, çıkıyorsa rengi, kan var mı...
sorgulanmalıdır.
HEMOPTĠZĠ:
Öksürükle kan gelmesidir. Pulmoner infarktüste, mitral darlığında, sağ-sol Ģant
geliĢmiĢ hastalarda veya antikoagülan tedavi alan hastalarda görülebilir. Öksürükle oluĢan
pembe köpüklü sıvı pulmoner ödemde görülür.
SES KISIKLIĞI:
Sol atrial dilatasyonla seyreden durumlarda sol reküren laringeal sinirin bası
altında kalmasından dolayı ses kısıklığı geliĢebilir.
ATEġ :
Bakterial endokardite bağlı olabilir. Akut eklem romatizması, pulmoner infarktüs,
miyokard infarktüsü sonrası, perikardit ve miyokardite bağlı geliĢebilir.
NOKTÜRĠ-POLĠÜRĠ:
Kalp yetmezliğinde yatar pozisyonda kalp debisi ve renal kan akımı artacağı için
gece idrara çıkma ve sık idrara çıkma fazla olur.
HIÇKIRIK:
225
Miyokard infarktüslü hastalarda veya kalp cerrahisi sonrası diafragma
irritasyonuna bağlı görülebilir.
KĠLO KAYBI:
Kalp yetmezliğinde hareketsizliğe ve periferik perfüzyon bozukluğuna bağlı
kardiyak kaĢeksi görülebilir.
FĠZĠK MUAYENE
Hastanın baĢlangıçtaki genel inspeksiyonundan sonra tüm arterial nabızlarına
simetrik olarak bakılır, dolgunluk, amplitüd, düzenlilik ve simetriklik açısından
değerlendirilir.
Daha sonra kanbasıncına bakılır. Standart olarak brakial arter üzerine
yerleĢtirilmiĢ ve ĢiĢirilmiĢ bir manĢonun indirilmesi sırasında arter üzerinde iĢitilen
Korotkoff seslerinin değerlendirilmesi ile yapılır. Korotkoff seslerinin beĢ fazı vardır.
Birinci faz manĢon indirilirken net ve vurucu karakterde seslerin ilk duyulduğu andır ve bu
anda ölçülen basınç sistolik basıncı gösterir. SıkıĢtırılmıĢ arterden geçen kan akımı arttıkça
bu sesler ikinci fazda yumuĢak, üçüncü fazda daha Ģiddetli üfürüm karakterini alır.
Dördüncü fazda diastolik kan basıncı değerine yaklaĢıldıkça sesler aniden hafifler ve
genellikle yaklaĢık 10 mmHg sonra seslerin kaybolduğu son faz ortaya çıkar. Bu değer
diastolik kan basıncı olarak kabul edilir. Bazen venöz distansiyon ya da önkol kan
akımının azaldığı durumlarda ilk sesler duyulduktan sonra bir sessizlik olur ve bunu
takiben sesler yeniden iĢitilir. Bu sessiz döneme oskültatuar aralık denir.
1) ĠNSPEKSĠYON:
Hastanın genel görünüĢüne bakılır. BaĢ bölgesinden baĢlanır, aĢağıya doğru inilir.
Göz çevresinde ksantalesma dediğimiz lipid yüksekliğinin bir göstergesi olabilecek
trigliserid kristalleri birikmesi ile oluĢan cilt lezyonları görülebilir. Mitral darlığının bir
göstergesi olan ‗facies mitrale‘ dediğimiz ‗alyanak-mor dudak‘ bulunabilir. Sol ventrikülün
perifere yeterince kan pompalamaması sonucu genel bir cilt solukluğu olabilir. Göğüs
duvarında normal yapılı bir insanda pulsasyon görülmez (çok ince yapılılar dıĢında).
Pulsasyon görülüyorsa ventrikül fonksiyon bozuklukları düĢünülebilir. Hastayı 45 derece
yatar pozisyona getirdiğimizde boyun venlerinde belirginleĢme olabilir, sağ kalp
yetmezliğinin bir bulgusudur. Göğüs duvarında pektus karinatum (güvercin göğsü), ya da
226
pektus ekskavatum (kunduracı göğsü) gibi anormallikler olabilir ve bu anormalliklerle
birlikte kardiyak anomali de bulunabilir. Periferik damar hastalığına bağlı el ve ayak akral
(=uç) kısımlarında deformiteler geliĢmiĢ olabilir.
2) PALPASYON:
Normal bir kalpte midklaviküler hat 5. interkostal aralıkta maksimum kalp atım
noktası palpe edilebilir. Bunun dıĢında normalde palpasyon ile baĢka bir bulgu tesbit
edilmemelidir.
Aortik Yetmezlik: Orta-ağır aort yetmezliğinde apeks atımı hiperdinamik (daha
güçlü) olarak palpe edilebilir. Ağır formunda sol ventrikül dilatasyonu vardır ve
maksimum atım noktası laterale ve aĢağıya doğru kaymıĢtır. Maksimal atımın alındığı
noktanın medialinde sistolik retraksiyon olabilir.
Atrial Septal Defekt: Hiperdinamik parasternal pulsasyon, pulmoner arter
pulsasyonu da olabilir. Pulmoner hipertansiyon var ise sağ ventrikül pulsasyonu sürekli
olabilir.
Dilate Kardiyomiyopati: Sol ventrikül pulsasyonu sürekli ve aĢağıya kaymıĢ
olarak alınır. Parasternal lift alınabilir.
Hipertrofik Kardiyomiyopati: Apeks pulsasyonunun medialinde sistolik tril (elle
hissedilebilen titreĢim), sürekli hiperdinamik sol ventrikül pulsasyonu.
Mitral Yetmezliği: Ağır mitral yetmezliğinde apikal sistolik tril, apeks
pulsasyonu hiperdinamiktir, ağır ya da kronik mitral yetmezliğinde apeks pulsasyonu
laterale doğru yer değiĢtirmiĢtir. Belirgin pulmoner hipertansiyon geliĢti ise sağ ventriküler
hiv (çekilme) alınabilir. S3 ve S4 palpe edilebilir ve görünür olabilir.
Mitral darlığı: Apeks pulsasyonunun alanı ya çok küçük olabilir ya da palpe
edilemeyebilir. Apeks medialinde mitral açılma sesi palpe edilebilir. Sol lateral dekübitüs
pozisyonunda diastolik tril (apeksin palpasyonununda diyastolde titreĢim) alınabilir.
Ġstirahatte alınan parasternal lift (duvarın yukarı kalkıp inmesi) pulmoner hipertansiyonu
gösterir.
227
Valvüler aort darlığı: Aortik alanda ya da apeksde sistolik tril alınabilir. Sürekli
ve kuvvetli sol ventrikül apikal pulsasyonu alınabilir. Eğer sol ventrikül dilatasyonu
oluĢmuĢsa apeks az miktarda sola kayabilir.
3) OSKÜLTASYON:
Uzun zamanlar kardiyak klinik muayenenin merkezini oluĢturan kardiyak
oskültasyon, kısa sürede sanki artık kullanılmayan terkedilmiĢ bir yönteme dönüĢmüĢtür.
Bunda en büyük etken de özellikle Doppler ekokardiyografinin içinde bulunduğu yüksek
teknolojideki pahalı tanı ve tedavi yöntemlerinin yaygın kullanımıdır. Bu geliĢkin kardiyak
yüksek teknolojiler, kardiyak oskültasyon dahil klinik değerlendirmenin yerini
almamaktadır çünkü tecrübeli, iyi eğitimli bir kardiyoloğun yaptığı kardiyak oskültasyonla
steteskop, ucuz fakat değerli, hızlı bir tanı aracı haline gelebilir. Her hasta her zaman her
türlü karmaĢık teste gereksinim duymaz.
Oskültasyon için kullanılan steteskobun teknik özellikleri ve kullanıcısı ile
uyumu çok önemlidir. Kulak kısmı yumuĢak ve dinleyenenin kulağına tam oturur nitelikte,
hortum kısmı çifli gelip, yumuĢak ve dinlemeye izin verecek en kısa boyutta (25-35 cm)
olmalıdır. Ġyi kalitede bir steteskopta hem diyafram, hem de çan dinleme kısmı
bulunmalıdır. Bu parçaların uygun kullanımı ile oskültasyondan elde edeceğimiz bilgi
artacaktır. Çan kısmı hafifçe cilde konulduğunda düĢük frekanslı sesleri (4.kalp sesi: S4,
3.kalp sesi:S3, mitral darlığına ait diastolik ‗rumble‘… gibi) daha duyulur hale getirecektir.
(ġekil-1). Diyafram kısmı göğüs duvarına hafifçe bastırıldığında yüksek frekanslı sesleri
(aort yetmezliğinin diastolik üfürümü,perikardiyal sürtünme sesi gibi) daha iyi duyabiliriz.
ġekil 1: Kalp sesleri ve solunum iliĢkisi.
228
Oskültasyon öncesi öykü, inspeksiyon, palpasyon gibi yaklaĢımlardan elde
ettiğimiz olası tanı da göz önünde bulundurularak hastayı dinleme iĢlemini
gerçekleĢtirmeliyiz. Örneğin hastada derin inspirasyon ya da uzanmakla artan göğüs ağrısı
varlığında perikardiyal sürtünme sesi olabileceğini düĢünmeliyiz. Ġnspeksiyonla, boyun
venlerinde büyük V-dalgalarının varlığı, doktoru hastada inspiriumla Ģiddeti artacak olan
ve alt sol sternal sınırda duyulabilecek triküspid yetmezliği olabileceği konusunda
uyarmalıdır. Radial nabız palpasyonunda pulsus alternans (değiĢici kuvvetli ve zayıf nabız)
tesbit edilmesi, ağır kardiyak dekompansasyonda sıklıkla bulunan S3 gallop (dörtnala
giden atın nal seslerine benzemesinden ötürü) ya da mitral yetmezliğine ait sistolik üfürüm
(ġekil 2B) olabileceğini akla getirmelidir. Karotis arterial nabzının yavaĢça yükseliĢi
ġekil- 2A: Mitral darlığında presistolik Ģiddetlenme
ġeki-2B:Ağır pulmoner hipertansiyon geliĢmeden Mitral yetmezlik, triküspit yetmezlik ve
ventriküler septal defektte geliĢen holosistolik üfürüm
dinleyeni aort darlığının sert sistolik üfürümünün (ġekil 2C) duyulabileceği konusunda
uyarmalıdır. Tersine, nabzın Ģiddetinin hızlıca artması, aort yetmezliğinin (ġekil 2E) zayıf
karakterdeki diyastolik üfürümü, ya da Ģiddeti bazı manevralarla (çömelme, ayağa kalkma,
valsalva… gibi) değiĢebilen hipertrofik obstrüktif kardiyomiyopatide duyulabilecek
229
sistolik üfürüm konusunda uyarıcı olmalıdır. Bu dinleme bulgularına ancak hasta çok iyi
değerlendirilir ve o konulara odaklanılabilirse ulaĢılır.
2C-Ejeksiyon sesleri ve biküspid, aort darlığında duyulan kreĢendo-dekreĢendo üfürüm
2D-Biküspid pulmoner arter darlığında ejeksiyon sesi ve kreĢendo-dekreĢendo üfürüm
2E-Aort ve pulmoner yetmezliğinde erken dekreĢendo diyastolik üfürüm.
Kardiyak oskültasyondan daha çok veri elde edebilmek için aĢağıdaki
kurallara uyulmalıdır:
1) Oda mümkün olduğunca sessiz olmalıdır. Günümüzde çevredeki sesleri
mümkün olduğunca azaltma, kalp seslerini artırma özelliğine sahip elektronik steteskoplar
mevcuttur.
230
2) Hem hasta hem de doktor gevĢemiĢ ve rahat olmalıdır. Hasta göğüs kısmı açık
olacak Ģekilde üzerindekileri çıkarmalıdır. Steteskop, mutlaka çıplak göğüs cildine
konmalıdır.
3) Hastanın rahat edebilmesi için doktor steteskobun diyafram kısmını önceden
ısıtmalıdır. Titremeyi önlemek için muayene odası uygun sıcaklıkta olmalıdır çünkü
titreme sırasında kalp sesleri net alınamayabilir.
4) Hastanın değiĢik pozisyonlarda (yatarken, otururken, lateral dekübit
poziyonda… gibi) dinlenmesine olanak sağlamak için muayene yatağı ya da masası
kullanılmalıdır. Muayene masasının yüksekliği hastanın ve doktorun rahat edebileceği
Ģekilde olmalıdır.
5) Büyük memeli bir kadın dinlenirken, hastaya sol tarafı dinlemeye izin verecek
Ģekilde memesini kaldırması söylenmelidir.
2F--Mitral darlığında açılma sesi ve middiastolik üfürüm
2G-Ġleri mitral ya da triküspid yetmezliğinde diastolik erken doluĢ sesi (S3) ve göreceli olarak
oluĢan mitral ya da triküspid darlığı (diastolik akım fazlalığına bağlı) middiyatolik üfürümü
Öncelikle hastanın sırtüstü arkaya yaslanması ya da uzanması istenmeli ve hekim
hastanın sağ tarafında durarak muayeneye baĢlamalıdır. Ġlk olarak (ġekil 3) sağ
2.interkostal aralık (aort odağı), sonra sırası ile sol 2.interkostal bölge (pulmoner odak), sol
3.interkostal bölge (2.aort odağı, Erb ya da mezokardiyak odak-Ģekil 3: sol sternal sınır),
sol alt sternal sınır (triküspid odak) ve 5.interkostal aralık midklavikular hat (apeks, mitral
231
odak), steteskobun hem diyafram hem de çan kısmı kullanılarak dinlenmelidir. Bu dinleme
sırası son odaktan baĢlayarak tam tersine de çevrilebilir. Mühim olan doktorun sistematik
bir teknik kazanmasıdır. Dinleme odakları toplu biçimde Ģekil-3‘de verilmiĢtir.
2H-Patent duktus arteriyozusda duyulan sürekli üfürüm
Hasta daha sonra kalbi göğüs duvarına daha yaklaĢtırıp düĢük frekanstaki ses ve
üfürümleri (S4,S3, Mitral darlığının diyastolik üfürümü, Ģekil 1 ve 2A) daha rahat
değerlendirebilmek için için sol lateral dekübit pozisyona getirilir, steteskobun çan kısmı
hafifçe kardiyak apekse yaklaĢtırarak dinlenir. Çan kısmını kuvvetlice değil hafifçe
bastırmak gerekir ki çan kısmı da diyafram kısmı gibi davranıĢ göstermesin. Sonra yüksek
dereceli ses ve üfürümleri (aort yetmezliğinin diastolik üfürümü, pulmoner hipertansiyonda
oluĢan pulmoner yetmezlik üfürümü: Graham Steel üfürümü, perikardiyal sürtünme sesi…
gibi) daha iyi değerlendirebilmek için, hasta oturtulur, öne doğru hafifçe eğilmesi ve
nefesini tutması istenir ve bu sırada kalbin bazal kısmı (sağ ve sol 2.interkostal aralıklar,
Ģekil 3) ya da sol sternal kenar dinlenir. Bu sırada steteskobum diafram kısmı ciltte hafif
bir iz bırakacak Ģekilde bastırılır. Oturur pozisyonda 2. kalp sesinin çiftleĢmesi de (ġekil 1)
daha iyi değerlendirilebilir. Nadiren normal insanlarda yatar pozisyonda 2.kalp sesinin
expiratuar çiftleĢmesi oluĢup, oturur pozisyonda kaybolabilir.
BaĢarılı kalp oskültasyonunun sırrı, kardiyak döngü içinde kalp sesleri ve
üfrümünün zamanlamasının iyi yapılabilmesindedir. S1 ve S2 kardiyak döngüyü sistol ve
diyastole ayırır. Normal kalp hızlarında diyastol süresi, sistol süresinden uzundur (ġekil 1).
Yani, uzun bir duraklama sonrası duyduğumuz ses S1, ondan hemen sonraki ise S2‘dir.
Yüksek kalp hızlarında diyastol süresi, sistol süresinden daha fazla kısaldığı için, S1 ve S2
ayrımını yapmak güçtür. S1 ve S2 ayrımı karotid arter ya da apikal atım palpe edilerek
yapılabilir. S1 karotid arter ya da apikal atımın hissedilmesinden hemen önce, S2 de hemen
sonra duyulur. Çoğu olguda aortik odakta S2, S1‘den daha kuvvetli hissedilir. S2‘yi
232
aklımızda tutarak, aortik odaktan apekse doğru dinlemeyi sürdürdüğümüzde, S2 öncesi
duyulan üfürümler sistolik, sonrası duyulanlar diyastoliktir.
ġekil-3 Kardiyak
dinleme odakları
Klinik pratikte, spesifik kalp seslerini kapakların kendi odaklarında
dinlemek gerekir (ġekil 3).
Aortik kapağın ses ve üfürümleri en iyi sağ 2. interkostal aralıkta (aort odağı)
duyulur.
Pulmoner kapağın ses ve üfürümleri genelde en iyi sol 2. interkostal aralıkta
(pulmoner odak), ya da sol sternal sınırın orta kısmından değerlendirilir.
Sol sternal sınır orta bölgesi aort yetmezliğinin diyastolik üfürümünü
değerlendirmek açısından en uygun bölgedir.
Alt sol sternal sınır (triküspid odak), S1, sistolik klikler, sağ taraflı S4 ve S3
gallop (dörtnal sesi), triküspit kapağa ait ses ve üfürümlerin değerlendirilmesi için
kullanılır.Triküspid yetmezliğine bağlı geliĢen holosistolik üfürümün Ģiddetinin
karakteristik olarak inspirasyonla artması (Carvallo‘s iĢareti) en iyi bu bölgeden tesbit
edilir.
Ventriküler septal defekte ait palpe edilebilen trilin de eĢlik ettiği holosistolik
üfürüm de en iyi bu bölgeden duyulur.
233
Apex bölgesi (mitral odak, Ģekil 3), sol taraflı S3, S4 gallop (ġekil 1) ve mitral
kapağa ait üfürümleri değerlendirmek için uygun bölgedir. Aortik ejeksiyon (fırlatma)
sesleri ve üfürümleri de en iyi bu bölgeden değerlendirilir.
S1, ventriküler sistolün baĢlangıcı ile birlikte, mitral (M1) ve triküspid (T1)
kapakların kapanması ile oluĢur (ġekil 1). S1 sıklıkla tek ses olarak duyulur, nadiren iki
bileĢeni de (M1,T1) ayırt edilebilir. Klinisyen S1‘in bileĢenlerinden çok, Ģiddetine (yüksek,
normal ya da zayıf) dikkat etmelidir. Aort odağında normalde S2, S1‘den daha yüksektir,
eğer bu odakta S1‘in kuvveti S2 ile eĢit ya da daha güçlü ise buna dikkat etmek gerekir.
Tersine apekste S1, S2‘den daha kuvvetli alınmalıdır, değiĢim var ise bu önemlidir.
S1‘in kuvveti triküspid kapaktan çok mitral kapağın kapanmasından etkilenir. Bu
nedenle, EKG‘deki PR süresi, mitral kapak yapısı ve ventrikül kontraktilitesinden etkilenir.
Sert S1
S1 çocuklarda, gençlerde, göğüs duvarı ince olanlarda, hiperkontraktil
durumlarda (egzersiz, taĢikardi, anemi, hipertiroidizm, ateĢ, gebelik, heyecanlılık gibi)
fizyolojik olarak yüksek Ģiddette alınır. Normal ventrikül hızında, sert S1 iĢitilmesi
kardiyak problem varlığı konusunda ipucu verir.
Romatizmal mitral darlığında sert S1 alınır ve bu kapakların çok ileri derecede
kalsifik olmadığının, hastanın komissurotomi ya da perkütan mitral balon için aday
olabileceğinin de bir göstergesi olabilir çünkü çok ileri derecede kalsifik mitral kapaklarda
S1 oldukça yumuĢar ve bu tedavi seçeneklerine aday olamaz.
Kısa PR süresinin varlığında da S1 sert iĢitilir.
Holosistolik mitral yetmezliği üfürümü (ġekil 2B) ile birlikte sert S1 iĢitiliyorsa,
mitral kapak prolapsusu da akla gelmelidir.
Zayıf S1
Birinci derece AV blokta olduğu gibi, EKG‘de PR süresinin uzadığı (0.20-0.24
sn) durumlarda da duyulur.
Sol ventrikül sistolik disfonksiyonuna bağlı, azalmıĢ sol ventrikül kontraktilitesi
de S1‘i zayıflatır.
Akut ciddi aort yetmezliğinde mitral kapak erken kapanacağı için S1 zayıf alınır.
Bu aort yetmezliğinin akut olduğunu ve cerrahi giriĢimin yaĢam kurtarıcı olabileceğini
düĢündürür.
S1, fibrozis, kalsifikasyon ve kapakların kısalması nedeni ile oluĢan mitral
yetmezliğinde de hafif alınır.
234
Obezite, büyük meme, artmıĢ göğüs duvarı kalınlığı, perikard efüzyonu gibi
durumlarda da ses iletimi iyi olmayacağı için, S1 zayıf alınır.
S1‟in değiĢik Ģiddetlerde iĢitilmesi, değiĢen PR süreleri nedeni ile (tam blok,
ventrikül taĢikardisi gibi) oluĢan atriyoventriküler disosiasyon, ya da atriyal fibrillasyon
gibi kalp döngüsünün değiĢici olduğu durumlarda ortaya çıkar.
S1‟in geniĢ çiftleĢmesi, sağ ventrikül kontraksiyonunda belirgin gecikme olup,
triküspid kapağın mitral kapağa göre daha geç kapandığı sağ dal bloğu (RBBB) gibi
durumlarda görülür. Ayrıca kuvvetli T1 ile birlikte atrial septal defektte (ASD) oluĢur.
S1‘in çiftleĢmesini S4-S1, S1-ejeksiyon sesi, S1- sistolik klik durumlarından ayırt
etmelidir.
Ġkinci Kalp Sesi
Ġkinci kalp sesi aortik (A2) ve pulmoner (P2) kapakların ventriküler diyastol
sırasında kapanırken oluĢturduğu titreĢimlerle oluĢan sestir. Aortik basınç pulmonerden
daha yüksek olduğu için A2, P2‘den önce duyulur ve daha serttir (ġekil 1). Sağ kalbe
venöz dönüĢün arttığı, sol kalbe ise kan dönüĢünün azaldığı inspiryumda, pulmoner kapak
daha da geç, aortik kapak ise daha erken kapanır ve S2 çiftleĢmiĢ (A2-P2) olarak
duyulabilir. S1‘de Ģiddetin değiĢimi daha önemli iken, S2‘de hem Ģiddet, hem de
solunumun çiftleĢmeye etkisi, ayrı ayrı ses bileĢenlerinin Ģiddetininin değerlendirilmesi ön
plana geçmektedir. Normalde S2, S1‘den daha yüksek düzeyli, kısa ve keskindir. A2 de
P2‘den daha yüksek, erken ve tüm prekordiyal bölgeden duyulacak niteliktedir.
Sert S2
Büyük damarlardan herhangi birinde basıncın yükselip, kapakların kuvvetli
kapanması ile oluĢur: Sistemik arteriyal hipertansiyonda sert ve tambura (müzikal) benzer
A2 duyulabilir. Nedeni ne olursa olsun pulmoner hipertansiyonda sert, sıklıkla da palpe
edilebilen P2 iĢitilir ve S2 inspiryumla dar aralıklı çiftleĢme gösterir. Normalde geçler
dıĢında apeksten yalnızca A2 duyulur. Eğer apeksten A2 ile birlikte P2 de duyuluyorsa
pulmoner hipertansiyondan Ģüphelenilmelidir.
YumuĢak S2
Aort ve pulmoner kapakların hareketlerinin kısıtlandığı aort ya da pulmoner
darlık durumlarında S2 zayıf alınır.
235
S2‟nin anormal çiftleĢmesi (geniĢ, sabit, paradoks)
GeniĢ S2 çiftleĢmesi, sağ dal bloğu (RBBB), pulmoner darlık, mitral yetmezliği,
ventriküler septal defekt (VSD) gibi durumlarda oluĢur. S2, hasta ayaktayken solunumun
ekspiryum fazında çiftleĢebilir. Sabit S2 çiftleĢmesi ASD de, paradoks ya da tersine
dönmüĢ S2 çiftleĢmesi de A2‘nin geciktiği sol dal bloğu (LBBB), sağ ventriküler pil ritmi,
aort darlığı, hipertrofik obstrüktif kardiyomiyopati…gibi durumlarda duyulur. Geçici
paradoks S2 çiftleĢmesi akut miyokard iskemisi ataklarında oluĢabilir.
Sistolde duyulan ek sesler
Ejeksiyon sesleri
Ejeksiyon sesleri, kanın ventrikül tarafından fırlatılması ve büyük arterlere
sistolik akımın baĢlaması ile oluĢur ve steteskobun diyafram kısmı ile S1‘e çok yakın
olarak duyulur. Genelde konjenital olarak dar fakat hareketi bozulmamıĢ aort ve pulmoner
kapakların varlığında duyulur. Kuvveti kapağın hareketliliği ile artar, aĢırı kalsifik,
hareketi kısıtlanmıĢ kapaklarda azalır. Pulmoner darlığın ejeksiyon sesi inspiryumda azalır,
aortunki ise değiĢmez.
Ejeksiyon sesi, büyük arterlerin sistolde hızlıca gerilimi (aort-pulmoner arter
anevrizması, hipertansiyon) ile de oluĢur. Kuvvetli sol ventrikül ejeksiyonunun olduğu
tirotoksikoz, anemi, gebelik, egzersiz, yüksek kalp debili (output) durumlarda ve mekanik
protez aort kapak açılımında da bu ses alınır.
Sistolik Klikler
Mitral kapak prolapsusunda duyulur, yüksek frekanslı keskin seslerdir.
Steteskobun diyafram kısmı ile daha iyi duyulur. Triküspid kapak prolapsusu daha nadir
görülür, bu durumda da duyulabilir. En iyi, kardiyak apeks ya da sol alt sternal sınırda
duyulur, bazen ejeksiyon sesi ile de karıĢabilir.
Diyastolde duyulan ek sesler
Üçüncü kalp sesi (S3)
Erken diastolde pasif ventriküler dolum ile gerçekleĢir (ġekil 1). Sağ ya da sol
taraflı olabilir. Sağlıklı çocuklarda, gençlerde, atletlerde, hiperkinetik durumlarda,
gebeliğin 3. trimesterinde fizyolojik olarak iĢitilebilir. YaĢ ile ventrikül geniĢleme
236
yeteneğinin azalması S3‘ün kaybolmasına neden olur. Bu yaĢlarda S3 anormal ek bir sestir
ve ventrikül sistolik yetmezliğinde, kapak yetmezliğine bağlı geliĢen sıvı fazlalığında ya da
sol-sağ Ģantlarda duyulabilir.
S3 yumuĢak bir sestir ve aynı kiĢide aralıklı olarak duyulabilir. Hasta apeksten
hafifçe sola döndürülerek (sol taraflı S3 için), ya da triküspid odaktan, steteskobun çan
kısmı cilde hafifçe bastırılarak dinlenir. Sağ taraflı gallop inspiriumda, sol taraflı olanı ise
ekspiryumda dinlenir. S3‘ün Ģiddeti sol ventrikül sistolik yetmezliğinin ciddiyeti ile
orantılıdır. Fonksiyon kötü ise daha belirginleĢir, tedavi ile iyi konuma gelenlerde ise daha
hafiftir. S3 sol ventrikül sistolik disfonksiyonu geliĢmeden, mitral, aort ya da triküspid
yetmezliğinde, sol-sağ Ģantlarda da duyulur. Kalp hızının çok yüksek olduğu durumlarda
S3-S4 birlikte duyulabilir ve S1 ya da S2‘den daha kuvvetli olabilir.
Dördüncü kalp sesi (S4)
Geç diastolde atrium kontraksiyonu ile oluĢan aktif ventrikül dolumu sırasında
oluĢur (ġekil 1). Sağlıklı, kuvvetli kalplerle de oluĢabildiği için, S3‘e göre daha serttir.
Duyulursa genelde her siklusta duyulur, aralıklı değildir. Ventrikül geniĢleme yeteneğinin
azaldığı (diyastolik disfonksiyon) durumların göstergesidir. GeniĢleme yeteneğindeki bu
değiĢim, çıkıĢ yolu tıkanıklığı (aort darlığı, pulmoner darlık, hipertrofik obstruktif
kardiyomiyopati) nedeni ile geliĢen ventrikül hipertrofisine, akut miyokard iskemisine,
fibroz doku geliĢimine, hipertansiyon nedeni ile geliĢen artmıĢ ardyüke bağlı olabilir.
YaĢla birlikte de ventrikül esnekliği azalabilir. S3 gibi S4 de sağ ya da sol ventrikülden
kaynaklanabilir, inspiriumda sağ kaynaklı S4 Ģiddetlenebilir. Birinci derece
atrioventriküler blok, PR süresinin uzaması gibi durumlarda da S4 iĢitilebilir. S4‘ün
oluĢumu etkin atriyal kasılmaya bağlı olduğu için atriyal fibrillasyonda duyulmaz.
Açılma sesi
Mitral darlığında, erken diyastolde, steteskobun diyafram kısmı ile apeks ve alt sol
sternal sınırda duyulur (ġekil 2F). Açılma sesinin A2‘ye olan süresi, mitral darlığının derecesi
hakkında bilgi vericidir. Genel olarak , mitral darlığı ağırlaĢtıkça sol atriyal basınç artar ve
açılma sesi A2‘ye yaklaĢır. Bu sesin Ģiddeti kapağın hareketliliği ile bağlantılıdır. Kuvvetli
açılma sesi kapakların daha mobil, yumuĢak yapıda olduğunu gösterir.
Perikardiyal „knock‟
237
Konstriktif perikarditte, ventriküllerin diastolik doluĢunun sert perikard dokusu nedeni
ile aniden kesilmesi ile oluĢur. S3‘den daha kuvvetli, tüm prekordiyuma dağılan, inspiryumda
daha Ģiddetlenen bir sestir. Konstriksiyon (sıkıĢtırma) ne kadar ağır derecede ise ses o kadar
erken ve kuvvetli duyulur. BaĢarılı cerrahi sonrası ses zayıflar. Yüksek frekansta olması
nedeni ile, açılma sesi ile karıĢtırılabilir. Fakat konstriktif perikardit de bu ses ile birlikte
boyun ven dolgunluğu, bu dolgunluğun inspiriumda artması (Kussmaul bulgusu) da söz
konusudur.
Tümör „plop‟
Genelde sol atrial miksomada erken diastolde duyulan sestir.Açılma sesinden daha
sonradır.Tümörün yeri pozisyonla değiĢtiği için, sesin Ģiddeti de değiĢebilir.
Kardiyak üfürümlerin sınıflama ve derecelendirilmesi
ġekil-2‘de (2A-2G) kardiyak üfürümler Ģema halinde gösterilmiĢtir.
Kardiyak siklustaki duyuluĢ zamanlamasına göre sistolik, diyastolik, sürekli; Ģiddetine
göre zayıf, kuvvetli; frekansına göre düĢük, yüksek; süresine göre kısa, uzamıĢ;
konfigurasyonuna göre kreĢendo (düĢük baĢlayıp gittikçe artan), dekreĢendo (yüksek baĢlayıp
gittikçe azalan), plato Ģeklinde ayrılıp, lokalizasyonu, yayılımı, solunumla ya da diğer
fizyolojik manevralarla değiĢimine göre sınıflandırılır. Üfürümler Ģiddetine göre 6 derecede
tanımlanır. ‗Grade‘ I zayıftır, epey dikkat harcanarak iĢitilebilir, grade-4 palpe edilen trilin de
eĢlik ettiği kuvvetli bir üfürümdür, grade 6 ise steteskopsuz dahi duyulabilir.
Sistolik üfürümler
Kardiyak oskültasyonda en sık dinleme bulgusudur, normal-masum (innocent) ya da
patolojik olabilir. Bu ikisini birbirinden ayırt etmek önemlidir. Grade 3‘ün altındaki erken ya
da midsistolik üfürümler, kardiyak patolojinin herhangi bir semptom, klinik, muayene
laboratuar bulgusu yok ise masum kabul edilebilir. Masum üfürümler çocuklarda, gençlerde,
atletlerde, gebelerde ve hiperkinetik dolaĢım yaratan durumlarda (anemi, ateĢ, egzersiz,
heyecan,
hipertiroidizm…gibi)
duyulabilir,
yumuĢak,
erken-midsistolik
kreĢendo-
dekreĢendo, müzikal niteliktedir bir adı da Still üfürümüdür. En iyi pulmoner odak ya da aort
odağı sol sternal sınırda, nadiren de apekste duyulabilir. Grade 3‘ün üzerindeki kuvvetli
sistolik üfürümler genelde altta yatan bir kardiyak hastalık varlığında duyulur. Üfürümün
238
Ģiddeti genelde hastalığın ağırlığını gösterse de her zaman öyle değildir. Örneğin küçük bir
ventriküler septal defektten geçen akım çok Ģiddetli bir sitolik üfürüm oluĢtururken, çok ağır
derecede aort darlığında özellikle kalp yetmezliği geliĢip, kardiyak atım da iyice azaldı ise
sistolik üfürümün Ģiddeti azalabilir. Holosistolik, geç sistolik, diyastolik ve sürekli üfürümler
(juguler venöz ‗hum‘ ve gebelikteki ‗mammary sufl‘ dıĢında) genellikle kardiyak yapısal ya
da fonksiyonel bir problemin göstergesidir.
Sistolik üfürümler ejeksiyon ve regürjitan Ģeklinde ikiye ayrılabilir. Ejeksiyon
üfürümleri S1‘den sonra baĢlar, kreĢendo-dekreĢendo konfigurasyonundadır ve S2‘den önce
sonlanır (ġekil 2C).
Aort veya pulmoner kapaktan, sol ya da sağ ventrikül atım yolundan geçen türbulan
kan akımı ile oluĢur. Genel olarak sol ya da sağ ventrikül çıkım yolu obstrüksiyonları
(valvular aort darlığı, pulmoner darlık…gibi) sistolik ejeksiyon üfürümüne neden olurlar.
Aort darlığı üfürümü daha müzikal karakter kazanarak apekse de yayılabilir (Gallavardin
fenomeni).
Sistolde duyulan üfürümlerin diğer bileĢeni regürjitasyon (geri tepme) ile oluĢanlardır
ve ejeksiyon üfürümü değildir. Örneğin; akut mitral yetmezliğinin üfürümü erken, papiller kas
disfonksiyonu nedeni ile oluĢanınki midsistolik, ya da geç sistolik, mitral kapak prolapsusu
ile oluĢanınki geç sistoliktir. Kronik mitral yetmezliğinde ise holosistolik üfürüm (ġekil 2B)
duyulur.
Eğer sistolik üfürüm tüm sistolü dolduruyorsa holosistolik ya da pansistolik adını alır.
Mitral yetmezliği, triküspid yetmezliği ve ventriküler septal defektte duyulur.
Ġskemiye ya da sol ventrikül geniĢlemesine bağlı geliĢen mitral yetmezliğinde geç sistolik
üfürüm duyulur. Mitral yetmezliğinde üfürüm yalnızca geç sistolde iĢitiliyor ise genelde
yetmezlik orta derecededir.
Diyastolik üfürümler
S2 ile birlikte ya da ondan hemen sonra baĢlayıp, S1 ile ya da ondan hemen önce
sonlanırlar. Tüm diyastolik üfürümler patolojiktir. Erken diyastolik üfürümler aort ya da
pulmoner kapak yetmezliğinde, mid/geç diyastolik üfürümler mitral ve triküspid darlıklarında
duyulur (ġekil 2F). Üfürümün Ģiddeti, altta yatan hastalığın derecesi ile bağlantılıdır.
239
Sürekli üfürümler
Tüm sistol boyunca ve kesintisiz en azından erken diyastole kadar devam eden sistolodiastolik üfürümlerdir. Patent duktus arteriosus, arteriovenöz fistüller, venlerde ya da
arterlerde anormal akım varlığında (venöz hum, renal arter stenoz, karotid arterin tıkayıcı
hastalığı gibi) duyulur (ġekil 2H).
Akciğerlerin oskültasyonu
Kardiyak muayenede akciğerlerin oskültasyonu da önemlidir. Sol kalp yetmezliğinde
özellikle sağ akciğer bazalinde olmak üzere, bilateral de olabilen krepitan raller alınabilir.
Abdomen palpasyonu
Muayene sırasında abdomen de palpe edilmeli ve hepatomegali varlığı
araĢtırılmalıdır. Hepatomegali sağ kalp yetmezliğinin bir bulgusu olabilir (özellikle
bilateral alt ekstremite ödemi de eĢlik ediyorsa).
KALP HASTALIKLARINDA TANI ARAÇLARI
1)Telekardiyografi: Kalp büyüklüğü, büyük damarların geniĢliği, akciğer
hakkında bilgi verir
2)Elektrokardiyografi: Kalbin elektriki aktivitesini gösterir. Ġskemik kalp
hastalıkları, kalp büyüklüğü, perikard hastalıkları, ritm ve ileti problemleri hakkında bilgi
verir.
3)Eforlu elektrokardiyografi: Egzersizle oluĢan efor anjinasında ağrının kalp
kökenli olup olmadığını gösterir.
4)Holter elektrokardiyografi: Ritm ve ileti problemlerinin 24 saatlik
elektrokardiyografik kayıt yapabilen bir cihazla takibidir.
5)Kan basıncı Holter‟i: 24 saatlik kanbasıncı seyrinin hastaya verilen bir cihaz ile
kaydıdır.
6)Ekokardiyografi: Kalbin anatomik yapısını, fonksiyonlarını direkt olarak
gösteren bir görüntüleme yöntemidir.
7)Kardiyak kateterizasyon: Sağ sol kalp basınçlarını, oksijenizasyonunu direkt
olarak gösteren invazif bir tetkiktir.
240
8)Koroner anjiyografi: Epikardiyal koroner arterlerin lümenini, ventrikül
fonksiyonunu gösteren invazif bir tetkik yöntemidir.
9)Bilgsayarlı tomografi.
10)MRI
11)Miyokardial perfüzyon görüntüleme teknikleri: Miyokardın canlılığı,
fonksiyonu hakkında bilgi veren nükleer bir tetkik yöntemidir.
12)PET
Kaynaklar
1.Fang JC, O‘Gara PT.The History aand Physical Examination: An Evidence Based
Approach.In.Libby P, Bonow RO, Mann DL, Z DP,Braunwald E(eds):Braunwald‘s
Heart Disease, 8th ed.Saunders,Elsevier,2008
2.Michael A, Chizner MD. Cardiac Auscultation: Rediscovering the Lost Art .Current
Problems in Cardiology 2008;33(7):326-408
241
DAMAR HASTALIKLARINDA
ÖYKÜ ALMA VE KLĠNĠK DEĞERLENDĠRME
242
DAMAR HASTALIKLARINDA
ÖYKÜ ALMA VE KLĠNĠK DEĞERLENDĠRME
Gökhan ÖNEM,
Ahmet BALTALARLI
GĠRĠġ
Hastaların büyük çoğunluğunda sadece dikkatli bir öykü alma ve fizik muayene ile
damar hastalığının tanısı konulabilir. Damar hastalıkları arter, ven ve lenf damarlarının
hastalıklarını içermektedir.
ARTER HASTALIKLARI
Arter hastalıkları klinikte tıkayıcı ya da anevrizmal arter hastalıkları olarak karĢımıza
çıkmaktadır. Tıkayıcı arter hastalıklarının en önemli nedeni aterosklerozdur. Diğer nedenler
ise enflamasyon, eksternal bası veya tromboembolidir.
Periferik Arter Hastalığı
Periferik arter hastalığı genellikle ekstremitelerin aterosklerozu için kullanılan
tanımdır. Alt ekstremite arterleri üst ekstremiteden daha sık tutulmaktadır. Periferik arter
hastalığı 55 yaĢın üzerinde % 9 oranında görülür ve bunların % 2,5‘u semptomatiktir.
Asemptomatik olsa da periferik arter hastalığı tanısı konulduğunda koroner arter hastalığının
eĢlik edebileceği akılda tutulmalıdır. Ayrıca periferik arter hastalığı kötü prognozun
göstergelerinden biridir.
Tıkayıcı arter hastalıklarında 2 ana semptom kladikasyon ve istirahat ağrısıdır.
Kladikasyon, Latin ve Fransız tıbbı kökenli olup topal atları tanımlamak için eskiden yaygın
olarak kullanılan bir kelimedir. Kladikasyon, ekstremitede egzersiz sonucu ağrı, sızı, kramp,
yanma veya yorgunluk gibi semptomların oluĢması, bu Ģikayetlerin daha fazla egzersizle
kötüleĢmesi ve istirahat ile düzelmesi durumudur. ġikayetler aralıklı olarak geliĢtiği için
intermitan kladikasyon ya da aralıklı topallama denilmektedir. Kladikasyonun hissedildiği
bölge arter stenozunun hangi bölgede olduğu hakkında ipucu verebilir. Semptomlar genellikle
yeterli perfüzyonun olmadığı en proksimal kaslarda ortaya çıkmaktadır. Örneğin iliak
arterdeki darlık kalça bölgesinde, yüzeyel femoral arter ve popliteal arterdeki darlık baldır ve
ayak bölgesinde semptoma yol açar. Darlığın yeri ve derecesine göre Ģikayetler birden fazla
alanda hissedilebilir.
Periferik tıkayıcı arter hastalıklarının değerlendirilmesinde kullanılan Fontain
sınıflamasına göre:
I.
Semptom yok
II. Kladikasyon intermitant
243
II a. 200 mt‘den uzun kladikasyon mesafesi
II b. 200 mt‘den kısa kladikasyon mesafesi
III. Ġstirahatte iskemik ağrı
IV. Ġskemiye bağlı doku kaybı
Bu sınıflamaya göre hastanın semptomları evre IIb ve daha ileri düzeyde ise hastaya
cerrahi giriĢim düĢünülebilir. Bu nedenle anamnezde semptomlar ve Ģiddeti dikkatli bir
Ģekilde sorgulanmalıdır.
Kronik tıkatıcı arter hastalığı olan hastalar baĢlangıçta genellikle semptomlarının
farkında olmazlar. Bu nedenle anamnez sırasında periferik arter hastalığının semptomları
özellikle sorulmalıdır. Semptomların belirli bir süre istirahat ile düzelmesi kladikasyonun
önemli özelliklerinden biridir. Egzersizin hemen sonlandırılmasıyla ağrının düzelmesi
semptomun kladikasyon ve yetersiz perfüzyonla ilgili olmadığını gösterir. Eğer ağrı yatarken
pozisyon değiĢikliği ile ortaya çıkıyorsa veya egzersiz ile ortadan kalkıyorsa periferik arter
hastalığının sonucu değildir. Bu durumda ağrı sinir veya kas-iskelet sistemine bağlı olabilir.
Hastalığın baĢlangıç yaĢı ve geliĢimi de tıkayıcı arter hastalığı hakkında ipuçları
verebilir. Ateroskleroz genellikle yavaĢ ilerleyen bir hastalıktır ve geliĢimi uzun yıllar sürer.
Bu nedenle genç bir hastada tıkayıcı arter hastalığı tespit edildiğinde hiperhomosisteinemi,
ailesel hiperkolesterolemi veya diabetes mellitus gibi aterosklerozu hızlandıran hastalıklar
araĢtırılmalıdır. Genç hastalarda tıkayıcı arter hastalığının vaskülit veya arteriyal entrapment
gibi diğer nedenleri de akılda tutulmalıdır. Aterosklerozda semptomlar zaman içinde artıĢ
gösterir. Semptomların aniden alevlenmesi durumunda plak rüptürü ve tromboz nedeniyle
akut arteriyel oklüzyon düĢünülmelidir.
Öykü alma sırasında ateroskleroz için önemli risk faktörleri olan diyabet,
hipertansiyon, hiperlipidemi, sigara kullanımı ve aile öyküsü sorgulanmalıdır. Ateroskleroz
sistemik bir hastalıktır. Periferik arter hastalığı, koroner ve karotis arter hastalığı ile birlikte
bulunabilir. Bu nedenle hastaya mevcut diğer hastalıkları sorulmalıdır.
Vaskülit
Damar duvarının enflamasyonu anevrizmal dilatasyona veya stenotik lezyonlara yol
açabilir. Takayasu arteriti, dev hücreli (temporal) arteriti ve Buerger hastalığı (tromboangiitis
obliterans) büyük ve orta çaplı arterleri tutan önemli vaskülitlerdir.
Takayasu arteriti, nabızsızlık hastalığı olarak da bilinir. Bu büyük arterlerin vasküliti
elastik arterleri, özellikle aort ve dallarını tutar. Kadınlarda daha sık görülmektedir ve genç
yetiĢkinlerin hastalığıdır. En sık baĢlangıç yaĢı 3. ve 5. dekadlar arasındadır. Hastalığın erken
döneminde ateĢ, kilo kaybı, halsizlik, artralji ve miyalji gibi genel semptomlar görülmektedir.
Bu semptomlar aylarca bazen de yıllarca devam edebilir. Arteriyel enflamasyon alt
ekstremitelerden daha sık olarak üst ekstremitelerde kladikasyona, inme, renal arter darlığı ve
244
miyokard infarktüsüne neden olabilir. Üst ekstremite semptomlarının ön planda olduğu
hastalar büyük damarları tutan vaskülit yönünden araĢtırılmalıdır.
Dev hücreli (temporal) arterit torakal aortanın sekonder veya tersiyer dallarını tutan
diğer bir elastik arter vaskülitidir. Ancak abdominal aortayı da tutabilir. Kadınlarda daha sık
görülür ve genellikle yaĢlıların hastalığıdır. ġikayetler kol ve bacaklarda kladikasyon,
amarozis fugax benzeri vizüel değiĢiklikler, baĢağrısı veya çenede kladikasyon Ģeklinde
görülebilir. Hastaların yaklaĢık yarısı kaslarda sertlik ve hareketle ağrı gibi polimiyalji
romatikanın semptomlarını gösterirler.
Takayasu ve dev hücreli arteritin aksine tromboangiitis obliterans (Buerger hastalığı)
küçük ve orta çaplı distal arterlerin enflamasyonu ile seyreden daha ılımlı bir vaskülittir. El
veya ayaklarda iskemiye bağlı semptomlar en yaygın Ģikayetlerdir. Hastalığın ilerlemesiyle
proksimal bölgede kladikasyonun yanında el ve ayak parmaklarında ülserasyonlar meydana
gelebilir. Hastalar soğuk duyarlılığı, ağrılı kırmızı nodüller veya raynaud fenomeni bulguları
ile baĢvurabilirler. Tipik olarak hastalar genç erkek ve ağır sigara içicileridir.
Akut Arter Oklüzyonu
Ekstremite arterlerinin ani oklüzyonu diseksiyon, lokal trombüs oluĢumu ya da
proksimal bölgeden gelen emboli sonucu meydana gelebilir. Plak rüptürü sonucu oluĢan
trombüs aterosklerotik damarı tıkayabilir. Hiperkoabiliteye neden olan hastalıklar normal
damarlarda dahi trombüs oluĢmasına neden olabilirler. Aortik diseksiyon intimal flep veya
diseksiyonun ekstremite arterlerine ilerlemesi sonucu oklüzyona neden olabilir. Travma
doğrudan damar hasarına yol açarak damar içinde trombüs oluĢumuna yol açabileceği gibi
kompartman sendromu veya damar etrafındaki hematomun basısı sonucu da damarda
oklüzyona yol açabilir. Atriyal fibrilasyon gibi aritmiler, mitral stenoz veya prostetik kapak
gibi valvüler patolojiler, atriyal miksoma veya ventriküler trombüs gibi intrakardiyak kitleler
emboli kaynağı olabilir. Daha önce ekstremitelerine bypas greft uygulanan hastalarda
anastomoz bölgesinde veya greftin içinde trombüs oluĢumu ile ekstremitede akut iskemi
meydana getirebilirler.
Akut arter oklüzyonu sonrası saatler içinde hastanın semptomları ortaya çıkar.
Perfüzyonda ani ve dramatik azalma nedeniyle deri kas ve sinir iskemisi ile iliĢkili
semptomlar ortaya çıkar. Semptomlar 5P belirtisi olarak adlandırılmaktadır. Bunlar: Pain
(ağrı), Paralizi, Parestezi, Pallor (solukluk) ve Pulselessness (nabız yokluğu)‘dır. Akut arter
oklüzyonunda eğer kollateral akım yeterli değilse 6-8 saat içinde kas nekrozu ve irreversibl
değiĢiklikler geliĢebilir. Bu nedenle akut arter oklüzyonu ile gelen hastalara acil olarak
trombolitik veya cerrahi tedavi uygulanmalıdır.
Ateroembolizm
Ateroembolizm aorta ve dallarının aterosklerotik plaklarından kaynaklanır. Kolesterol
kristalleri, fibrin ve trombositten oluĢan ateromatöz emboli plantar ark ve digital arterler gibi
distal arter ve arteriollerde tıkanmaya yol açabilir. Ateroembolinin en sık nedenleri
kateterizasyon, cerrahi sırasında aortik manupilasyon ve idiopatiktir. Hastaların hemen hemen
245
yarısında neden bulunamamaktadır. Hastalar ayak parmaklarında ağrılı mavi-mor lekelenme
(blue toe sendromu) ve baldırlarında ağrı ile baĢvurabilir. Semptomlar genellikle ani olarak
baĢlar ve iyileĢme yavaĢtır.
Torasik ÇıkıĢ Sendromu
Üst ekstremitede vasküler yetmezlik veya kladikasyon benzeri Ģikayetleri olan ve bu
Ģikayetlerin ekstremitenin pozisyonu ile iliĢkili olduğu hastalarda torasik çıkıĢ sendromu
düĢünülmelidir. Bu sendromda kolun uzatılması, kaldırılması veya baĢın döndürülmesi
sırasında genellikle servikal kot, skalen kas, klavikula veya ilk kotun brakial pleksus,
subklavian arter ve vene basısı sonucu ortaya çıkmaktadır. Hakim olan semptoma göre
nörojenik, venöz veya arteriyel torasik çıkıĢ sendromu olarak adlandırılır. ġikayetler
genellikle üst ekstremitede ağırlık ve güçsüzlüktür ve saç yıkama, tarama veya yüksek
yerlerin temizlenmesi sırasında ortaya çıkar. Arter üzerine tekrarlayan bası sonucu arterde
anevrizma geliĢimine yol açabilir.
Popliteal Arter Entrapment Sendromu
Ġntermittan kladikasyon 50 yaĢın altındakilerde sık görülmez. Popliteal arter
entrapment sendromu erken yaĢta ortaya çıkan kladikasyon nedenlerinden biridir. Bu
sendromda popliteal arter gastroknemius kasının medial baĢı tarafından itilmekte veya basıya
uğramaktadır. Basının Ģiddetine göre kladikasyon yanında hastalar istirahat ağrısı veya
karıncalanmadan da Ģikayet edebilirler.
Raynaud Fenomeni
Soğuk veya emosyonel stres sonucu digital arterlerin aralıklı vazospazmı raynaud
fenomeninin özelliğidir. Klasik olarak fenomen üç fazdan meydana gelmektedir: Arteriyel
spazm ve iskemi sonucu parmaklarda solukluk, dilate arter ve venlerde deoksijenize kanın
birikmesi sonucu siyanoz ve tekrar ısınma sonucu kızarıklık. Hastalar ilk iki fazda soğukluk
hissi ve uyuĢmadan Ģikayet ederken hiperemi fazında zonklamadan Ģikayet ederler. Tanı için
tüm fazların görülmesi gerekmez. Bazı hastalar sadece solukluk ve/veya siyanoz ile
baĢvurabilir. Muayene sırasında ellere soğuk uygulama ile vazospazm tetiklenebilir ancak bu
her zaman mümkün değildir. Bu bulgular ek olarak hastaların % 40‘ında ayak parmaklarında,
daha nadir olarak ise burun, kulak memesi ve dilde görülebilir. Raynaud fenomeni altta yatan
bir neden bulunamadığında primer form, altta yatan baĢka bir hastalık nedeniyle
görüldüğünde sekonder form olarak adlandırılır. Raynaud fenomeninin sekonder nedenleri
arasında skleroderma, ateroskleroz gibi arteriyel tıkayıcı hastalıklar, nörolojik bozukluklar,
kan bozuklukları, travma ve ilaç reaksiyonu sayılabilir.
ARTERĠYEL MUAYENE
Nabız
Arter muayenesine nabız muayenesi ile baĢlanır. Tüm ekstremite nabızları distalden
proksimale doğru ve karĢılaĢtırmalı olarak palpe edilmelidir. Nabız yok-var olarak
değerlendirilebildiği gibi yok-zayıf-kuvvetli olarak da değerlendirilebilir. Kafada temporal
246
arter, boyunda karotid arter, üst ekstremitede aksiller, brakiyal, ulnar, radiyal arter,
abdomende abdominal aorta, alt ekstremitede femoral, popliteal, tibialis posterior, tibialis
anterior ve dorsalis pedis arterleri muayene edilmelidir.
Temporal arter, kulağın önünde temporal bölgeden iĢaret ve orta parmak ile palpe
edilir. Karotid arter, boyunda sternokleidomastoid kasın mediyalinde ve kas ile trakea
arasında palpe edilir. Karotid muayenesinde özellikle yaĢlı hastalarda baĢlangıçta fazla basınç
uygulanmamalıdır. Çünkü karotid cismi bazı hastalarda duyarlı olması nedeniyle palpasyon
sırasında bradikardi ve hipotansiyon görülebilir. Subklavian arter supraklavikular fossada
veya lateral klavikula ile pektoral kas arasında palpe edilebilir. Brakiyal arter, ön kol hafif
fleksiyona getirilerek antekübital çukurun hemen üst kısmında biseps kasının mediyalinde
palpe edilir. Radial arter, bilek bölgesinde lateralde tendonlar ile radius baĢı arasındaki
yumuĢak bölgeden palpe edilir. Ulnar arter, bilek bölgesinde mediyalde kas ve tendonlar
arasından muayene edilir.
Femoral arter, spina iliaka anteriyor superiyor ile simfizis pubis arasındaki orta hatta
ve Poubart bağının alt kısmında sağ elin iĢaret, orta ve yüzük parmakları ile palpe edilir.
Politeal arter hastanın dizi hafif fleksiyona getirildikten ve bacak kasları gevĢek hale
getirildikten sonra her iki elin baĢ parmakları dizin üzerine konur, her iki elin iĢaret, orta ve
yüzük parmakları popliteal çukura yerleĢtirilerek muayene edilir. Popliteal arterin muayenesi
diğerlerine göre daha zordur. Bu nedenle eğer nabız değerlendirilemiyor ise hasta yüzüstü
yatırılır ve ayak 90 derece fleksiyona getirilerek muayene edilebilir. Posterior tibial arter elin
iĢaret ve orta parmakları kullanılarak ayak bileğinde medial malleolün hemen arkasında palpe
edilebilir. Dorsalis pedis arteri ayak sırtında birinci metatarsal aralıkta, baĢ parmak ekstensor
tendonunun hemen lateralinde elin iĢaret ve orta parmakları ile palpe edilir. Dorsalis pedis
nabzı % 10 hastada konjenital olarak alınamaz.
Üfürüm
Normal bir arterin oskültasyonu sırasında herhangi bir ses duyulmamalıdır. Üfürüm
duyulduğunda bu ses, arter stenozu, eksternal bası, anevrizmal dilatasyon veya arteriyovenöz
bağlantı nedeniyle kanın türbülansına bağlıdır. Darlığın derecesine paralel olarak üfürümün
duyulduğu alan da artar. Ancak tam tıkanmaya doğru üfürüm Ģiddeti yavaĢ yavaĢ azalır ve
daha sonra kaybolur.
Üfürümün sistol ve diastolde sürekli duyulması arteriyovenöz bağlantı için
patognomoniktir. Arteriyovenöz fistül, travma sonrası veya perkütan kateter iĢlemlerinden
sonra iatrojenik olarak ortaya çıkabileceği gibi Osler-Weber-Rendu hastalığında da
görülebilir.
Anevrizma
Damarların geniĢliğindeki anormal bir artıĢ damarın pulsasyonunu da artırır. Arterin
normal çapının yarısından daha fazla geniĢlemesi anevrizma olarak isimlendirilir. Yarısından
daha az geniĢlemeler ise ektazi olarak isimlendirilir. Abdominal aort anevrizmaları fizik
muayene sırasında tespit edilebilir. Abdominal aortanın muayenesi hastanın kooperasyonunu
247
gerektirir. Abdominal bölgede orta hatta tüm sekiz parmağı da kullanarak yavaĢ yavaĢ basınç
artırılır. Genellikle anevrizmanın heriki tarafı da pulsatildir. Pulsasyon alındıktan sonra her iki
el kullanılarak anevrizmanın geniĢliği değerlendirilir. Anevrizmatik pulsasyonun umblikusun
daha altına uzanması anevrizmanın iliak arterlere uzandığını gösterir. Muayene sırasında
hastanın önemli rahatsızlık duyması durumunda yakın zamanda geniĢleme, enflamatuvar
anevrizma veya anevrizma rüptürü aklıda tutulmalıdır.
Anevrizmaların sık görüldüğü diğer iki bölge femoral ve popliteal arterlerdir. Popliteal
arter anevrizmaları yaygın olarak bilateraldir ve sıklıkla abdominal aort anevrizmasına eĢlik
ederler. Her iki anevrizma da emboliye, kladikasyona ve blue-toe sendromuna neden
olabilirler. Femoral anevrizmalar çoğunlukla hasta tarafından fark edilirler. Anevrizmalar
büyüdükçe vene bası ile ödeme, sinire bası ile nöropatiye neden olabilirler. Karotis
anevrizmaları da palpasyonla tespit edilebilir. Ancak tortiyoz karotis arter, anevrizmadan daha
sık olarak nabız geniĢlemesine neden olmaktadır ve genellikle ultrason ile ayırım gerekir.
Allen Testi
Elin dolaĢımı radial ve unlar arter tarafından sağlanmaktadır. Bu arterler genellikle
elde birleĢerek palmar arkı oluĢtururlar. Ancak % 5-10 kiĢide palmar ark konjenital olarak
inkomplettir. Allen testi inkomplet palmar arkın tespit edilmesinde kullanılır. Bu test için
radial ve ulnar arter üzerine baskı uygulanarak damarlar oklüde edilir. Hastaya palmar
solukluk oluĢana kadar elini kapatıp açması söylenir. Daha sonra radial veya ulnar
nabızlardan birisi serbest bırakılır. Normalde cildin normal rengi saniyeler içinde geri
dönmelidir. Aynı Ģekilde test diğer damara da uygulanır. Palmar solukluğun yavaĢ çözülmesi
veya devam etmesi inkomplet palmar arkı ya da arterin oklüde olduğunu gösterir.
Ayak Elevasyonu
Derideki renk değiĢiklikleri perfüzyonun durumunu saptamada yardımcı olabilir.
Hasta supin pozisyonunda yatarken muayene edilir. Yatay pozisyondayken alt ekstremitede
solukluk ciddi düĢük perfüzyonun ve kritik iskeminin göstergesidir. Yatay pozisyonda
solukluk yoksa hastanın ayağı 60º kaldırılarak bir dakika tutulur. Eğer hastanın ayağında 15
saniye içinde solukluk meydana gelirse ciddi tıkayıcı arter hastalığı düĢünülür. Bir dakika
sonunda ayak indirilerek hasta ayağa kaldırılır ve ayak venlerinin doluĢu gözlemlenir. Normal
kiĢilerde ayak venleri 15 saniyeden daha kısa sürede yeniden dolar. Eğer venöz doluĢ 30-45
saniye sürüyorsa kollateral damarlanmanın olduğu arteriyel tıkayıcı hastalık düĢünülür. Eğer
kollateral damarlanma da iyi değilse venöz doluĢ bir dakikadan daha uzun sürede olacaktır.
Ayak Bileği/Kol Basınç Ġndeksi
Ayak perfüzyonun değerlendirilmesinde kullanılır. Hasta sırtüstü yatarken tansiyon
aletinin manĢonu ayak bileğine sarılarak ĢiĢirilir. ManĢon indirilirken el Doppler‘i ile tibialis
anteriyor veya posteriyordan perfüzyonun baĢladığı basınç kaydedilir. Tespit edilen basınç eĢ
zamanlı koldan ölçülen basınca oranlanarak ayak bileği/kol basınç indeksi elde edilir. Normal
kiĢilerde indeks 1 civarındadır. Ġndeksin 0,8‘in altında olması periferik arter hastalığının
248
göstergesidir. Ġndeksin 0,4-0,8 arası olması orta derecede, 0,4‘ün altı ileri derecede periferik
arter hastalığını gösterir.
Egzersiz Testi
Bazı hastalar normal fizik egzersiz sırasında arteriyel tıkayıcı hastalığının tipik
semptomlarını göstermezler. Egzersiz uygulanması semptomların ortaya çıkmasına ve
egzersiz toleransının derecelendirilmesine yardım edebilir. Egzersiz sırasında perfüzyon
basıncında düĢme görülmektedir. Hastaya egzersiz treadmill ile uygulanabilir. Egzersiz
sonrası hasta supin pozisyonunda yatırılarak koldan ve ayak bileğinden basınç ölçülerek
egzersiz öncesi değerlerle karĢılaĢtırılır. Eğer hastada periferik arter hastalığı varsa ayak
bileği/kol basınç oranı % 20 ve daha fazla azalma gösterir. Egzersiz testi hasta ayakta
dururken parmakları üzerinde yükselip alçalarak da uygulanabilir.
Cilt Muayenesi
Cilt değiĢiklikleri altta yatan vasküler patoloji hakkında ipucu verebilir. Kronik
tıkayıcı arter hastalığı olan hastalarda kıllarda dökülme, ayak tırnaklarında kalınlaĢma,
ayaklarda soğukluk ve solukluk görülebilir. Kronik hipoperfüzyon kas ve subkütanöz
dokunun atrofisi ile sonuçlanabilir. Cilt ısısı en iyi el sırtı ile muayene edilir. Muayene
sırasında tüm ekstremitelerin ısısı değerlendirilir.
Arteriyel tıkayıcı hastalık veya emboli sonucu ekstremitelerde iskemik ülser
geliĢebilir. Ġskemik ülserler küçük, dairesel, soluk ve yetersiz perfüzyon nedeniyle kuru
olmaya eğilimlidir. Genellikle ayak baĢ parmağı, topuk ve parmak uçları gibi vucudun uç
kısımlarında yerleĢirler. Ancak özellikle travmaya uğrayan proksimal kısımlarda da
görülebilir. Ġskemik ülserler diyabet sonucu geliĢen nöropatik ülserlerin aksine ağrılıdır.
Cilt rengi hastalığın tipi ve Ģiddeti hakkında fikir verebilir. Livedo retikülaris, normal
cildi çevreleyen kırmızıdan maviye kadar değiĢebilen dantel benzeri renk değiĢikliğidir.
Livedo retikülaris genellikle soğuk bir cilt ile beraber ekstremitelerde görülür ve ağrılı
olabilir. Renk değiĢikliklerinin Ģiddeti soğukla artar. Kadınlarda en sık benign formu görülür.
Livedo retikülarisin sekonder formları, vaskülit, ateroemboli, hiperviskozite sendromu,
endokrin anormallikleri ve enfeksiyonlarda görülebilir. Hastalarda purpurik lezyonlar,
kütanöz nodüller ve ülserasyonlar görülebilir.
Torasik ÇıkıĢ Muayenesi
Ödem ve azalmıĢ nabızlar olmadan kolda parestezi ve uyuĢma, nöropatik kaynaklı
olabilir ve elektromiyografik testlerin yapılmasını gerektirir. Torasik çıkıĢtaki subklavian arter
basısı ise çeĢitli manevralarla tespit edilebilir.
Supraklaviküler fossa veya boynun palpasyonu ile yedinci servikal kot varlığı ortaya
konabilir. Arteriyel akımdaki pozisyonel kesilmeyi tespit etmek için muayene eden kiĢi bir
elinle radial nabzı tutarken diğer eliyle kola manevra yaptırır. Supraklaviküler fossadan
subklavian arterin oskültasyonu yapılmalıdır. Kola yapılan manevralar sırasında radiyal arter
nabzının kaybolması veya subklavian arter üzerinde üfürüm duyulması durumunda torasik
249
çıkıĢ sendromundan Ģüphelenilmelidir. Hiperabdüksiyon manevrası, hasta otururken ve ileriye
doğru bakarken kolun omuza rotasyonnyaptırmadan baĢın üzerine kaldırılmasıyla yapılır.
Adson manevrası boyun manevrasıdır. Hastadan elleri aĢağıda otururken baĢını semptom olan
tarafa döndürmesi ve boynunu uzatması istenir. Bu sırada hasta yukarıya doğru baktırılarak
derin nefes alması söylenir. Kostaklavikular manevra için hasta omzunu geriye ve inferiora
doğru iter. Bu manevralar kombine edilebilir. Bununla beraber normal kiĢilerin %50‘sine
kadar bu manevralar pozitif çıkabilir. Bu yüzden sadece semptomatik olan kiĢilerde önem
taĢır.
VEN HASTALIKLARI
Arteriyel yetmezliğin belirgin semptom ve iĢaretlerinin aksine venöz hastalıklarda
bulgular daha hafiftir. ġikayetler daha az yaygındır ve fizik muayene daha inceliklidir. Bu
nedenle venöz hastalıkların tanısında genellikle objektif testler gerekmektedir.
Variköz Venler
Yüzeyel venlerin dilate ve tortiyöz segmentleri variköz venlerdir. Popülasyonun %
20‘sinde görülebilir. Venöz kapaklarda yetersizlik, ven duvarındaki yapısal anormallikler
veya ven içi basınçı yükselmesi variköz venlere neden olabilir. Variköz venler primer veya
sekonder olabilir. Primer form daha çok kadınlarda yaygındır ve hastaların yaklaĢık yarısında
aile anamnezi vardır. Genetik yatkınlığın olması ven duvarında kalıtsal bir anormalliğin
olduğunu göstermektedir. Variköz ven geliĢimi gittikçe artar. BaĢlangıçtaki dilatasyon
valvüler yetmezliğe neden olabilir ve böylece lümen içi basınç artar.
Sekonder variköz venler derin ven trombozu veya perforatör ven yetmezliği ile
beraber derin ven yetmezliğinde ortaya çıkabilir. BaĢlangıçta yüzeyel venler artan akım ve
basınç nedeniyle dilate olurlar. Dilatasyon yetmezliğe, lümen içi basınç artıĢına ve variköz
venlere neden olur. Obezite, gebelik ve uzun süre ayakta kalma primer ve sekonder variköz
venlerin artıĢına neden olur.
En yaygın Ģikayetler kaĢıntı, yanma ve ağrıdır. Ayak elevasyonu ile semptomlar
genellikle düzelir. Kadınlar adet öncesi Ģikayetlerinde artma olduğunu ifade edebilirler. Vena
safena manga hastaların yaklaĢık % 80‘inde hastalığa iĢtirak eder. Hastalığa bağlı sekeller
dermatit, ülserasyon, yüzeyel flebit, rüptür ve hemorajidir. Hemorajiler ağrısız olduğundan
tehlikeli olabilir.
Kronik Venöz Yetmezlik
Devam eden venöz tromboz veya kapak yetmezliği kronik ödem ve kronik venöz
yetmezliğin diğer karakteristik bulgularına yol açar. Venöz kapaklarda primer bozukluk
kronik venöz yetmezliğe neden olmasına rağmen en sık etyolojik faktör derin ven
trombozudur. Tüm derin ven trombozlu hastaların yaklaĢık % 30‘u 5 yıl içinde venöz
yetmezliğin semptom ve bulgularını gösterirler. Venöz sistemin proksimalinde artan basınç
sonucu kronik hipertansiyon, ödem ve deride hemosiderin birikimine bağlı
250
hiperpigmentasyon ortaya çıkar. Hemosiderin birikimi eritrositlerin yıkımından
kaynaklanmaktadır. Hiperpigmantasyon genellikle malleol etrafında ve pretibial bölgede
görülür.
Ekstremitede ĢiĢlik en sık görülen Ģikayettir. Hastalar ödemin akĢam elevasyondan
sonra sabahları en az düzeyde olduğunu ifade ederler. Müsküler kontraksiyon venöz reflüyü
kuvvetlendirerek venöz hipertansiyonu Ģiddetlendirebilir. Yürüme baldırlarda gerginlik
hissine neden olabilir. Kapak yetmezliğine bağlı venöz yetmezlik yanma, kaĢıntı, egzema ve
ağrıya neden olabilir. Ayak bileği ve baldırın medialindeki yüzeyel variköziteler perforatör
venlerdeki yetmezlik nedeniyle oluĢabilir. Ekstremitede devam eden ödem ciltteki perfüzyon
basıncını düĢürerek ülserasyonlara neden olabilir. Tipik olarak venöz ülserler malleol
seviyesindedir.
Yüzeyel Ven Trombozu
Yüzeyel ven trombozunda (tromboflebit) ısı artıĢı, eritem, damar trasesi boyunca ağrı
ve hassasiyet görülür. Semptomlar venöz tromboz nedeniyle lokal enflamasyon sonucu ortaya
çıkar. AteĢ, üĢüme, bölgesel lenfadenopati gibi lenfanjitin sekonder enfeksiyon bulgularının
aksine yüzeyel tromboflebitte lokal semptomlar ön plandadır. Yüzeyel tromboflebitin en sık
nedeni iatrojeniktir ve özellikle uzun süreli kateterlerden sonra geliĢir. ÇeĢitli sendromlara
tekrarlayan ve gezici yüzeyel tromboflebit eĢlik edebilir. Trousseau sendromu veya gezici
yüzeyel tromboflebit pankreas kanserinde görülmektedir. Venülit iki romatizmal hastalıkta sık
olarak görülür. Bunlar Behçet ve Buerger hastalığıdır.
Derin Ven Trombozu
Alt ekstremitenin derin ven trombozu asemptomatik olabilir. En sık görülen Ģikayetler
çap artıĢı, ağrı ve etkilenen ekstremitede basınç hissidir. Hasta yürümekle ağrıdan Ģikayet
edebilir. Ayak elevasyonu Ģikayetleri hafifletir. Alt ekstremite derin ven trombozlarının çoğu
hareketsizlik, malinite veya travmaya sekonder olarak geliĢmektedir. Primer derin ven
trombozunun en sık görülen nedeni ise faktör V Leiden mutasyonudur ve primer nedenlerin %
30-40‘ını oluĢturur. Diğer primer nedenler arsında protein C veya S eksikliği, antikardiyolipin
antikor sendromu ve hiperhomosisteinemi sendromu sayılabilir. Derin ven trombozunun
ayırıcı tanısında rüptüre Baker kisti, hematom, kas yırtılmaları ve selülit düĢünülmelidir.
Derin ven trombozunun iki ileri formu olan flegmasia cerulea dolens ve flegmasia alba
dolens‘te yaygın tromboz ve enflamasyonun yol açtığı ödem ve kompartman basıncındaki
artıĢ nedeniyle ayağın kan akımında bozulma meydana gelmektedir. Flegmasia cerulea
dolens‘te ayak siyanotik, ağrılı, hassas ve belirgin olarak ĢiĢkindir. Flegmasia alba dolens‘te
ise arteriyel akımın ileri derecede azalması sonucu ayak soluktur. Bu durum akut arter
oklüzyonu ile genellikle ayırılabilmesine rağmen ayırıcı tanıda düĢünülmelidir.
Efora bağlı geliĢen aksillo-subklavian tromboz, Paget-Schroetter sendromu görülen
hasta popülasyonu klasik alt derin ven trombozu görülenlerden farklıdır. Bu hastalar
genellikle genç, atletik ve kaslı kiĢilerdir. Hastalar etkilenen ekstremitelerinde ĢiĢme, ağırlık
ve çabuk yorulmadan Ģikayet ederler. Bu hastalarda venöz kollaterallerin geliĢmesiyle ödem
azalmasına rağmen çabuk yorulma ve kolda ağırlık hissi devam eder. Sendrom genellikle
251
aksillo-subklavian venin skalen tendon veya kemik hiperostozisi tarafından kompresyona
uğraması sonucu ortaya çıkar.
VENÖZ MUAYENE
Variköz Venler
Yüzeyel varikoziteler dilate, tortiyöz yüzeyel venler olarak görülürler. Pozisyona
bağlı olarak kanın reflüsü nedeniyle çapları artar. ‗Spider‘ venler ve venöz telenjiektaziler
genellikle yüzeyel variköz venlerle karıĢabilir. Spider venler küçük kütanöz venlerdir ve
spider hemanjiyomlar olarak da bilinirler.
Venöz Yetmezlik
Yüzeyel venöz variköziteler yüzeyel venöz yetmezlikten veya derin venlerin
trombozu/yetmezliğinden kaynaklanabilir. Brodie-Trendelenburg testi ile yüzeyel yetmezlik
ile derin/perforatör yetmezlik ayırımı yapılabilir. Hasta sırt üstü yatırılır. Ayak elevasyonu
yapılarak venler boĢaltılır ve kasık bölgesine turnike uygulanır. Hasta ayağa kaldırıldıktan
sonra turnikenin alt kısmındaki venler yavaĢ yavaĢ dolacaktır. Venöz doluĢ yarım dakikadan
daha kısa sürüyorsa derin ve perforatör venlerde yetmezliği düĢündürür. Eğer venöz doluĢ
yavaĢ ise turnike gevĢetilerek yüzeyel venler gözlemlenir. Yüzeyel venlerde hızlı retrograd
doluĢ yüzeyel ven yetmezliğini gösterir.
Perthes testi ile derin ven yetmezliği değerlendirilir. Uyluğun orta kısmına veya
baldırın proksimaline turnike uygulanır ve hastadan yürümesi istenir. Eğer varikoziteler
görünür hale geliyorsa perforatör ve derin venlerde yetmezlik nedeniyledir. Eğer hastada
proksimal bölgede venöz obstrüksiyon varsa turnike ile yüzeyel dönüĢ de engellendiği için
yürümekle kladikasyon ortaya çıkar.
Pratt testi ile yetersiz perforanların bulunduğu yerler bulunabilir. Hasta sırtüstü
yatırılır, bacak kaldırılarak venler boĢaltılır ve kasığın hemen altına turnike uygulanır. Ayak
ucundan baĢlanarak turnikeye kadar tüm bacak elastik bandajla sarılır. Hasta ayağa kaldırılır
ve turnike dururken elastik bandaj yukarıdan aĢağıya doğru yavaĢ yavaĢ açılır. Yetersiz bir
perforanın olduğu bölgeye gelindiğinde yüzeyel bir variköz venin dolgunlaĢtığı görülür.
Burası iĢaretlendikten sonra baĢka bir bandaj ile turnike seviyesinden iĢaretli yere kadar bacak
tekrar sarılır. Alttaki bandaj çözülmeye devam edilir.
Manuel kompresyon (Myers) testi yüzeyel venlerdeki kapakçıkların kompetan olup
olmadığını anlamak için yapılır. Bir elin parmakları ile yukarı seviyeden ven trasesi komprese
edilirken aynı trasede en az 20 cm kadar aĢağıdaki diğer bir el ile reflü olup olmadığı kontrol
edilir. Venlerde kapaklar arasında ortalama 10-12 cm mesafe olduğundan iki el arasında en az
bir kapak bulunacaktır. Kan sütununun retrograd hareketine bağlı olarak aĢağıdaki elle
hissedilen reflü büyük venlerde kuvvetlidir.
Kronik ven yetmezliğinde fizik muayenede fibrozis, hassasiyet, deride soyulma,
sertleĢme, hiperkeratozis, selülit ve ülserasyonlar görülebilir. Hemosiderin birikimi nedeniyle
kahverengi pigmentasyon ortaya çıkabilir. Soluk arteriyel ülserlerin aksine venöz ülserler
252
büyük, düzensiz kenarlı, eritematöz ve yaĢtır. Genellikle medial ve lateral malleol bölgesinde
lokalize olurlar. Ülserin tabanını granülasyon dokusu oluĢturmaktadır ve ülseri çevreleyen cilt
parlak görünümdedir.
Trombozis
Yüzeyel ven trombozlu hasta venöz distansiyon, palpabl venöz kordon, eritem, ısı
artıĢı ve hassasiyet bulguları ile tanısı konabilir. Ancak derin ven trombozunun muayene ile
tanısı daha zordur. Derin ven trombozlu hastanın muayenesi sırasında ekstremite yatarken ve
ayaktayken dikkatli olarak incelenmelidir. Ayakta iken venöz distansiyon daha belirgin hale
gelmektedir. Ayağın pasif dorsifleksiyonu sırasında baldırda ağrı olması (Homan bulgusu)
derin ven trombozunun tanısında yardımcı olabilir.
Derin ven trombozunun en sık muayene bulgusu ekstremitenin unilateral ĢiĢmesi, ısı
artıĢı ve eritemdir. Muayene sırasında unilateral yüzeyel konjesyon, uyluk baldır ve ayağın dıĢ
hatlarında değiĢiklik, poplitel boĢlukta veya kasıkta bası yapan kitle tespit edilebilir.
Palpasyonla normal ekstremite ile arasında ısı farkı tespit edilebilir. Flegmasia cerulea
dolens‘li hastada ağrılı ödemli ve siyanotik bacak tespit edilir. Flegmasia alba dolenste ise
ayak soluk ödemli ve ileri derecede ĢiĢtir. Arteriyel tıkayıcı hastalığın aksine ayağın
elevasyonu ile semptomlarda azalma olur.
LENFATĠK HASTALIKLAR
Lenfödem
Lenfödem, lenfatiklerin drenaj kapasitesini aĢan interstisyel sıvı üretimi sonucu ortaya
çıkar. Lenfatiklerin yokluğu, geliĢme geriliği veya obstrüksiyonu lenfödemin nedenleridir.
Primer lenfödemin üç tipi bulunmaktadır: konjenital lenfödem doğumda görülür,
lenfödem praecox puberte döneminde ortaya çıkar, lenfödem tarda ise 35 yaĢından sonra
baĢlar. Primer lenfödem Turner ve Noonan sendromları ile de iliĢkilidir. Sekonder lenfödem
nedenleri arasında tekrarlayan bakteriyel lenfanjit, lenfatiklerin malignant obstrüksiyonu,
kanser cerrahisinde nodal ve lenfatik rezeksiyon, filariazis, kontakt dermatit, tüberküloz ve
gebelik sayılabilir.
Lenfödemin erken seyrinde ekstravaze interstisyel sıvı, yumuĢaklığı ve elevasyonla
azalmasıyla venöz yetmezliğe benzer. Zamanla ayak gergin ve tahta gibi olmaya baĢlar.
Ödemin sürmesi sonucu selülit, lenfanjit ve ĢiĢliğin proksimale doğru ilerlediği görülür.
Lenfanjit
Enfekte ve nekrotik lezyonların geniĢlemesi lenf damarlarının enfeksiyonuna neden
olabilir. Hastada eritemli alanlar ve lezyondan proksimale doğru uzanan kırmızı çizgiler
geliĢebilir. Enfekte damar ağrılı ve hassastır. Hastada bakteriyel enfeksiyonla iliĢkili olarak
genellikle yüksek ateĢ ve titreme vardır. Küçük kırmızı çizgilenmeler tutulan ekstremitede
253
yaygındır. Ayak yaralanmaları veya mantar enfeksiyonları lenfanjite zemin hazırlar.
Tekrarlayan lenfanjit atakları sonunda lenfödem geliĢir.
LENFATĠK MUAYENE
Lenfödemli hastalarda erken dönemde venöz yetmezlikte olduğu gibi ekstremitede
ödem görülür. Ödem yumuĢak ve gode bırakan tarzdadır. Bu aĢamada ―kare ayak parmağı‖
bulgusu (Stemmer belirtisi) lenfödemle venöz ödemi ayırmada yardımcı olabilir. Venöz
yetmezlikteki ödemin tersine, alt ekstremitedeki lenfödem parmak sınırlarını aĢmaya
eğilimlidir. Yıllar içinde etkilenen dokuların progressif endurasyonu ve fibrozisi sonucu
ekstremite sertleĢir. Subkütanöz ve adipöz dokunun artıĢıyla cilt kalın hale gelir. Bu aĢamada
ödem gode bırakmaz ve ekstremite belirgin olarak büyümüĢtür.
Lenfanjitli hastaların muayenesinde baĢlangıç lezyonundan proksimale doğru ilerleyen
kırmızı çizgilenmeler tespit edilir. Sonrasında tüm ekstremite eritematöz, büyük ve sıcak hale
gelebilir. Genellikle bölgesel lenf nodlarında ĢiĢme ve hassasiyet tespit edilir.
254
GASTROĠNTESTĠNAL SĠSTEM HASTALIKLARINDA
SEMPTOMATOLOJĠ VE FĠZĠK MUAYENE
255
GASTROĠNTESTĠNAL SĠSTEM HASTALIKLARINDA SEMPTOMATOLOJĠ VE
FĠZĠK MUAYENE
Dr. Mustafa Yılmaz
SEMPTOMLAR
YUTMA GÜÇLÜĞÜ (Disfaji)
Gıdaların (lokmalar) ağızdan mideye iletilmesinde ortaya çıkan rahatsızlık veya
takılma hissi disfaji olarak tanımlanır. Özefagus fonksiyon bozukluğuna iĢaret eden en
spesifik semptomlardan biridir. Normalde yutma eylemi sırasında hiç birĢey hissedilmez.
Hastalar lokmanın boyun bölgesinde veya sternum arkasında bir yerde takılı kaldığını söyler.
Disfajiyi boğazda yumru Ģeklinde takılma hissi olan globustan ayırmak gerekir.
Orofaringeal disfaji en sık olarak nörolojik ve motor hastalıklar sonucu oluĢur.
Normalde yutma iĢlevi orofaringeal ve özefagial olmak üzere iki evrede gerçekleĢir.
Orofaringeal safha katı gıdaların çiğnenmesi, tükrük ile karıĢtırılarak yutulacak Ģekle
sokulması ve bu iĢlemlerin bitmesiyle birlikte bulbus(medulla oblongata) daki yutma merkezi
harekete geçer ve 5,7,9,10,11,12 kafa çiftlerinin koordinasyonlu çalıĢması ile yutma
gerçekleĢir.
Bu sinirlerde meydana gelen patolojiler gıdanın özefagusa iletilmesinde
problemelere yol açar ve bu duruma transfer disfaji veya orofaringeal disfaji denir. Transfer
disfajide takılma hissinden ziyade gıda yutulurken ortaya çıkan öksürük, solunum sıkıntısı ve
burundan gıda gelmesi Ģeklinde aspirasyon bulguları gözlenir.
Özefagus düzeyindeki disfajiler, özefagus lümeninin içten yada dıĢtan bası yapan
nedenlere bağlı olarak daralması, ve motilite hastalıklarında görülür.
Bu etiyolojik faktörler hikaye ile birbirinden ayrılabilir.
Katı gıdalarla ortaya çıkan disfaji, mekanik yada yapısal bozuklukları düĢündürürken,
sıvı ve katı gıdaların ikisine birden görülen disfaji nöromusküler hastalıkları düĢündürür.
Uzun zamandan beri devam eden, intermitant katı gıda ( özellikle et ve ekmek)
disfajisi özefagial ring(halka) ve web(membran) olasılığını düĢündürür.
Katı gıdalara karĢı progressif disfaji peptik strüktür, neoplazm veya akalazyaya bağlı
olabilir.
Disfajiye eĢlik eden semptomlar, disfaji nedeninin anlaĢılmasında son derece
önemlidir. Regurjitasyon ve retrosternal yanma eĢlik ediyorsa peptik striktür; yaĢlı bir hastada
256
kilo kaybı, sigara ve alkol kullanımı hikayesi ile birlikte progressif disfaji varsa neoplazmı;
yatarken sindirilmemiĢ gıdaların regurjitasyonu öksürük, tekrarlayan akciğer infeksiyonları
akalazyayı; göğüs ağrısı, intermitant disfaji, akalazya ve diffüz özefagial spazmı düĢündürür.
AIDS yada baĢka bir immün yetmezliği olan hastada ortaya çıkan disfaji özefagus
infeksiyonlarını, kapasi sarkomunu veya lenfoma gibi bir maligniteyi akla getirmelidir.
AĞRILI YUTMA (ODYNOPHAGIA)
Lokmaların yutulması sırasında substernal ağrı hissedilmesidir. Bu ağrı keskin yada
künt olabilir. Hemen daima Ģiddetli eroziv hastalıklarda görülür. En sık nedenler candida,
CMV, HSV gibi ajanların yol açtığı özefajitlerdir. Daha seyrek olarak ta hap özefajiti ve
kostik özefajite bağlı geliĢir. Nadiren eroziv GÖR de (Gastro özefageal reflü ) görülebilir.
GÖGÜS AĞRISI
Angina pektoris‘i andıran tekrarlayan gögüs ağrısı bazı özefagu hastalıklarında da
görülebilir. Bu hastalarda öncelikle kardiak hastalıklar ekarte edilmelidir. Ağrının eforla ilgili
olmaması, soğuk veya asitli gıdaların alınmasıyla artması, antiasitler ile azalması, disfaji yada
pirozis gibi semptomların eĢlik etmesi özefagus kaynaklı olduğunu düĢündürür.Non kardiak
gögüs ağrılarının büyük bir kısmından GÖR ve özefagusun motor hastalıkları (özellikle diffüz
özefagial spazm) sorumludur.. Dil altı nitrogliserin ve kalsiyum kanal blokerleri gibi koroner
vasodilatatör ilaçlar özellikle motilite bozukluğu olan hastalarda özefagus kontraksiyonunu da
azaltarak tanıda güçlüğe yol açabilirler. Kalp hastalıkları ekarte edildikten sonra asit
perfüzyon testi ve motilite çalıĢmaları ayırıcı tanıda katkı sağlayabilir. Göğüs ağrısı, nadir
olanrak spontan özefagus rüptürüne (Boerhaave sendromu) bağlı olabilir. Bu hastalıkta ağrı
aniden baĢlar ve hiçbir ilaca cevap vermez. Bu durum akla geldiğinde direkt akciğer grafisi ve
ardından gastrografinli özefagus grafisi ve tomografi tanıyı teyit eder.
REGURJĠTASYON
Mide içeriğinin özefagusu geçerek ağız içine kadar gelmesine regurjitasyon denir.
Genellikle reflü ile birliktedir. Reflü olmada meydana gelen regurjitasyon büyük divertiküller
yada obstruksiyon yapan hastalıklarda görülür. Gün boyunca biriken gıdanın gece yatarken
bolus tarzında regurjitasyonu büyük özefagus divertikülleri için tipiktir.
257
RETROSTERNAL YANMA (HEARTBURN-PYROSĠS)
Epigastriumdan
yukarı doğru yayılan substernal yanma olarak tanımlanır ve
gastroözefagial reflü hastalığının klasik semptomudur. Bu semptoma sıklıkla dispeptik
yakınmalarda eĢlik eder. Klasik olarak yemekten bir saat sonra ortaya çıkar. Gece yemek
yiyerek yatanlarda yattıktan 2 saat sonra görülür. Ġntraabdominal basıncı artıran durumlar
(obezite, sıkı kuĢak ve giysiler, gebelik) ve sigara, alkol, kahve,ibi alt özefagial sfinkteri
gevĢeten maddelerin alımına bağlı olarak artar. Antiasitler ve antisekretuvar ilaçlardan
özellikle proton pompa inhibitörlerine iyi cevap verir.
DĠSPEPSĠ (HAZIMSIZLIK)
Dispepsi; devamlı veya tekrarlayan, bulantı, ĢiĢkinlik, gaz, erken doyma, karın ağrısı,
epigastrik yanma, dolgunluk gibi
üst abdominal yakınmaların genelini tanımlayan bir
semptomlar kompleksidir. Kısaca tekrarlayan veya devamlı karakterde üst abdominal
rahatsızlık
olarak
tanımlanır.
YetiĢkin
insanların
yaklaĢık
%25‘inde
görülür
ve
gastroenteroloji polikliniklerine en sık baĢvuru nedenlerinden biridir. Dispeptik semptomlar
ile baĢvuran hastaların gastroözefagial reflü, peptik ülser, safra yolu patolojileri, laktoz
intoleransı,
mide
kanseri ve pankreas hastalıkları yönünden tetkik edilmeleri gerekir.
Dispepsinin baĢlama yaĢı ve Ģekli de önemlidir. Daha önceden herhangi bir dispeptik
yakınması olmayan 45 yaĢ ve üzerindaki kiĢilerde eĢlik eden semptom olsun veya olmasın
organik neden mutlaka aranmalıdır. Helicobacter pylori‘ye bağlı geliĢen gastritisin dispepsi
nedenleri içinde sayılıp sayılmayacağı tartıĢmalıdır. Dispepsiye kanama, kilo kaybı, ateĢve
halsizlik gibi semptomlar eĢlik ediyorsa ampirik tedavi verilmeden önce mutlaka
araĢtırılmalıdır. Bu tetkiklerde dispepsiyi açıklayacak (endoskopi dahil) patoloji saptanmayan
durumlar ―Non ülser veya fonksiyonel dispepsi‖ olarak tanımlanır.
HIÇKIRIK
Ġnspiratuvar kasların aniden kontraksiyonu ile birlikte glottisin kapanması sonucunda
ortaya çıkan karakteristik hıçkırık sesidir.
Benign Hıçkırık nedenleri: Gastrik distansiyon (karbonat kullanımı, hava yutma, aĢırı
yeme), ani ısı değiĢiklikleri (sıcak yada soğuk içecek), alkol alımı, psikojenik nedenler .
Merkezi sinir sistemi; neoplazm, serebro vasküler olaylar, trauma
Metabolik; Üremi, hypocarbia (hiperventilasyon), elektrolit dengesizliği
258
Vagus ve phrenic sinir irritasyonu; kulakta yabancı cisim, guatr, neoplazm, pnömoni,
akut myokart infarktüsü, perikardit, GÖR, subfrenik apse, mide kanseri,
Psikojenik ve idiopatik.
GASTROĠNTESTĠNAL GAZ
Geğirme: Midede biriken havanın özefagus yolu ile dıĢarı atılmasıdır.
Geğirme
genellikle yemek sonrası mide distansiyonu ile birlikte AÖSnin (alt özefageal sfinkter) geçici
olarak gevĢemesi sonucunda oluĢmaktadır. Normal fizyolojik bir olaydır. Hava yutanlarda
psikojenik nedenlerle görülebilir.
Ayrıca hızlı yeme, sakız çiğneme, sigara, karbonat
alıĢkanlığı geğirmeyi artırır. GERS da sık görülür. Yatık pozisyonda AÖS tarafına sıvı
geleceği için geğirme önlenebilir.
Rahatsızlık verdiğinde davranıĢ değiĢikliği (sakız,
karbonat, hızlı yeme,) önerilir.
Flatus: Rektumdan gaz atılmasıdır. Sayı ve miktarı çok değiĢkendir. Normalde 5001500ml gaz 6-20 kez/gün Ģeklinde atılır. Ġntestinal gazın baĢlıca iki kaynağı vardır. Birincisi
yutulan havanın nitrojeni (nitrojen barsaktan emilmez çünkü kan ile barsaktaki parsiyel
basınçları birbirine yakındır) diğeri ise sindirilmemiĢ karbonhidratların bakteriler tarafından
fermantasyonudur. Fermantasyon sonucu hidrojen ve metan oluĢur. Kokusuzdur. Gaz üretimi
malabsorbsiyon sendromlarında (celiac hastalığı), emilimi iyi olmayan karbonhidrat alımı
(laktose, sorbitol, lactulose) ile artar. Karında gaz arttığında distansiyon oluĢur. Bu hastaların
çoğu fonksiyonel dispepsi ve irritabl kolon hastalarıdır.
BULANTI VE KUSMA
Kusma: Kusma öğürtü ve bulantı ile birlikte üç komponentten oluĢur. Ögürme ve
kusmaya yol açmayan bulantı olabileceği gibi bulantısız da kusma olabilir. Öğürtü ile birlikte
kardia ve alt sfinkter gevĢer, antrumda kontraksiyon oluĢur, diafragma yukarı doğru yükselir,
karın kaslarının aniden kasılmasıyla ortaya çıkan karın içi basıncı yüksekliği sonucunda mide
içeriğinin bir kısmı veya tamamı dıĢarı atılır. Kusulan materyalde barsak içeriğinin
saptanması, kusma sırasında antiperistaltik hareketler oluĢtuğunu düĢündürmeli.
Kusma bir refleks harekettir ve çesitli zararlı etkenlere karĢı
vucudu koruyan
mekanizmalardan bir tanesidir. Kusma medullada bulunan bir merkezden kontrol edilir.
Kusma merkezi 4 ayrı merkezin afferen impulslar ile uyarılması sonucunda geliĢir:
1.Vagusun afferent lifleri ve GĠS in splanik lifleri. Bu lifler GĠS distansiyonu, bilier
distansiyon, mukozal ve peritonal irritasyon ve enfeksiyon ile uyarılır.
259
2.Vestibüler sistem. Hareket ve infeksiyon ile stimüle olur.
3.Yüksek MSS merkezleri. MSS hastalığı, koku veya emosyonel durumlar ile
uyarılabilir. Kemoterapi hastalarında görülen kusma bu gruba iyi bir örnektir.
4.Chemoresceptor trigger zone (CTZ). Bu alan medullada kan beyin bariyeri dıĢında
yer alır. Bu nedenle kemoterapi, toksin, hipoksi, üremi, asidoz ve radyasyon tedavisi
ile uyarılabilir.
Kusma Ģikayeti olan hastada iyi bir hikaye ve fizik muayene ile nedeni ortaya
konulmaya çalıĢmalıdır. Balangıç Ģekli, ne kadar süredir olduğu, yemekle iliĢkisi, Ģüpheli
gıda, ilaç kullanımı, birlikte karın ağrısı, baĢ dönmesi, baĢ ağrısı olup olmadığı öğrenilmelidir.
Belirgin karın ağrısı olmadan ani baĢlayan bulantı-kusma gıda zehirlenmesi, infeksiyöz
gastroenterit veya ilaç kullanımını akla getirmeli. Aile bireylerinde benzer bulgular olup
olmadığı sorgulanmalıdır. Akut baĢlayan ağrı ile birlikte olduğunda peritoneal irritasyon, akut
barsak tıkanması veya pankreatikobilier hastalık düĢünülmeli. Bu hastalarda karında rebaund,
gerginlik yanında ateĢ gibi eĢlik eden bulguların varlığı yol gösterici olur. Kronik kusma
gebelik, pylor stenozu, gastroparezi, intestinal dismotilite, MSS hastalıkları, sistemik
hastalıklar veya psikojenik faktörlerden kaynaklanabilir.
Kusmanın yemekle iliĢkisi de hastalıklar hakkında fikir verir. Yemekten hemen sonra
ortaya çıkan kusma bulimia veya psikojenik faktörler yanında pylor stenozlu ve peptik ülserli
hastalarda da görülür. Yemekten bir saat sonra ve daha geç ortaya çıkan kusma gastroparezi,
ve mide çıkıĢ obtruksiyonlarında görülür. Fekaloid kusma intestinal obstruksiyonda görülür.
Migren ataklarında da kusma görülür. Sabah kusmaları üremide, gebelikte,
alkoliklerde ve kafa içi basınç artması durumunda görülür.
SindirilmemiĢ besinleri içeren kusma akalazyada görülür. Ortostatik hipotansiyon, cilt
turgor ve tonusunda azalma dilde kuruluk gibi hipovolemiye ait bulgular saptanabilir.
Karında distansiyon barsak tıkanmasını düĢündürürken, mide çıkıĢ obtruksiyonunda
çökük karın görülür.
Tekrarlayan öğürtü ve kusmalara bağlı olarak sıvı elektrolit kaybı yanında, spontan
özefagus rüptürü, Mallory-Weis sendromu, ve aspirasyon gibi komplikasyonlar geliĢebilir.
260
DĠARE
Günlük gaita ağırlığı, sıvı içeriğinin ve dıĢkılama sayısının artması anlaĢılır. Normalde
duedonuma günde 10 litre sıvı girer. Bunun %90‘ı ince barsaktan emilir, 100 ml kadarı dıĢkı
ile atılır kalan kısım kalan barsaktan emilir.
Beslenme alıĢkanlıklarına bağlı olarak
değiĢmekle birlikte günlük gaita ağırlığı 250gr‘ın üzerinde olması ve günde 2-3 den fazla sıvı
içeriği artmıĢ defakasyon, ishal olarak tanımlanır. Kısaca konulduğu kabın Ģeklini alan dıĢkı
diare kabul edilir.
Klinik pratikte akut ve kronik olmak üzere iki ayrı kategoride incelenir ve bu iki
durumun tanı ve tedavisi farklılık gösterdiğinden önemlidir. Ġshalli bir hastada bazan iyi bir
anamnez ile ishalin akut veya kronik olup olmadığı ve patolojinin yeri hakkında fikir
edinilebilir. Eğer hikaye ile bu baĢarılırsa tanı tedavi daha kolay konulabilir. Diarelerin
kaynaklandığı bölgeye göre iki tipi vardır:
1- Ġnce barsak tipi diare: Defekasyon sayısı az, çıkan dıĢkı miktarı fazladır. Günlük
gaita miktarı genellikle 500gr dan fazladır ve defekasyon sayısı 3-5 den fazla değildir.
DıĢkıda bol su bulunur. Kan ve mukus içermez. Celiak hastalığı istisna olmak Ģartıyla hemen
tüm ince barsak tipi diarelere periumblikal ağrı eĢlik eder. Bu ağrı defakasyon ile geçmez.
2- Kolon tipi diare: Defekasyon sayısı fazla, dıĢkı miktarı nisbeten azdır. Kolon tipi
diarede dıĢkıda kan, mukus ve bazan da iltihab bulunur. Günde 15-20 defa defakasyona
çıkılabilir. Rektum tutulumu varsa tenezm görülür. Bu tip diarelere kolitis ülseroza ve amebik
kolit iyi bir örnektir.
Akut diareler genellikle infeksiyona bağlı olarak geliĢen ve 3 haftadan kısa süren
diarelerdir. DıĢkıda kan bulunan akut diarelere dizanteri de denir. Akut diareler infeksiyon
(bakteri virus parazit) toksik ve besin zehirlenmesine bağlı meydana gelir.
Üç haftadan uzun süren diareler kronik diare olarak tanımlanır.
Diare yakınması olan hastalarda hastalığın süresi, Ģüpheli gıda, konserve, yakınlarında benzer
yakınmaların olup olmadığı, dıĢkılama sayısı ve miktarı, dıĢkının rengi, kokusu, kan ve
mukus içerip içermediği dikkatlice sorgulanmalıdır. Kan ve mukus içeren, birlikte ağrı ve
tenezm bulunan akut diarede dizanteri düĢünülürken; bulantı, kusma, periumblikal ağrı sulu
dıĢkı daha çok besin zehirlenmesine bağlı toksik diareleri akla getirir. Fizik muayenede sıvı
elektrolit kaybına bağlı hipotansiyon, cilt turgor ve tonusunda azalma ve barsak seslerinde
artma saptanır.
261
KABIZLIK
DıĢkının zorlukla, az miktarda, sert kıvamda, seyrek ve güçlükle çıkartılması olarak
tanımlanabilir. Normal dıĢkılama sayısı büyük değiĢiklikler gösterir. Genellikle haftada 3 ile
12 dıĢkılama sayısı normal kabul edilir. Bu sayı günde 3 defa ile 3 günde 1 defa arasında
değiĢebilir.
Kabızlık (kontstipasyon) bir hastalık değil semptomdur. Kabızlık yakınması olan
hastanın hikayesinde Ģikayetinin kaç günde bir dıĢkıladığı ve en önemlisi de bu durumun yeni
mi olduğu, diyet değiĢikliği yapıp yapmadığı öğrenilmelidir. Kabızlıkta gaitanın en önemli
özelliği sert olmasıdır. Normalde dıĢkının %70-90‘ı sudur. Bu düzeyin altında sıvı içeren
gaita sertleĢir.
Günlük defekasyon sayısı gibi gaita miktarı da toplumlar arasında diyet
alıĢkanlıklarına bağlı olarak değiĢiklik gösterir ve genellikle 200gr civarındadır. Kolona 1 lt
sıvı barsak içeriği gelir. Proksimal kolonda sıvı içeriğinin büyük bir kısmı emilir. Kıvamı
koyulaĢan dıĢkı sigmoid kolona gelir ve burada depolanır. Sigmoid kolondaki gaitayı rektuma
iten propulsif hareketler, gastroenterik refleks ile baĢlar. Genellikle sabah kahvaltı sonrası
bazan da herhangi bir gıda alındığında dıĢkılama ihtiyacı oluĢabilir. Rektumda toplanan gaita
ve gazın yaptığı basınç ile anal kanal gevĢer. DıĢkılama sırasında ıkınma ile intraabdominal
basıncın artırılması ile anal basınç aĢılır ve dıĢkı çıkarılır.
DıĢkılama ihtiyacının uygun koĢullar olmadığı için baskılanması en sık rastlanan
konstipasyon nedendir. Anksiyete ve depresyon da barsak fonsiyonlarını bozarak sıklıkla
kabızlığa yol açan nedenlerdir. Ayrıca irritabl barsak hastalığı, endokrin bozukluklar,
nöromusküler
hastalıklar,
anal
bölge
hastalıkları
ve
bazı
ilaçlara
bağlı
olarak
geliĢebilmektedir.
Kronik kabızlığı olanlarda barsakta uzun süre kalan ve suyu emilen çok sert gaita
(Fekalom) oluĢarak tıkanmalara yol açabilir. Ayrıca anal fissür, hemorroid, rektal prolapsus,
soliter rektal ülser gibi komplikasyonlara da yol açabilir.
KARIN AĞRISI
Karın ağrıları en sık rastlanan semptomlardan biridir. Ağrı subjektif bir duygudur.
Abdomenin duyu nöroreseptörleri mide barsaklar gibi içi boĢ organların duyu sistemi
mukoza ve muskularis tabakasında, periton gibi serozal yüzeylerde ve mezenterde lokalizedir.
Buna ilavaten zararlı uyarıların algılanması (Nociception) durumunda bu reseptörler fokal ve
262
santral refleks akslar yoluyla sekresyon, motilite, ve kan akımını düzenler. Zararlı duyuları
algılama ile ilgili olan nöroreseptörler, iki tip afferen sinir lifinin periferal ucunda (sonunda)
bulunur. Bu lifler myelinli A lifleri ve myelinsiz C lifleridir. A lifleri primer olarak cilt ve
kaslarda bulunur. Bu lifler uyarıldığında (akut zedelenme) ani, keskin, ve iyi lokalize
edilebilen ağrı hissedilir. Bu lifler somatoparietal ağrı duyusunu spinal sinirlere iletirler. C
lifleri kaslar, periostium, periton, mezenter ve iç organlarda bulunur. Abdominal iç
organlardaki nociception‘ların büyük çoğunluğu bu liflerle taĢınır ve künt, yanma Ģeklinde, iyi
lokalize edilemeyen, tedrici olarak artan ve uzun süreli olmaya eğilimilidir.
Karın organlarında çoğu uyaran genellikle ağrı oluĢturmaz. Organların kesilmesi,
ezilmesi, veya yırtılması ağrı oluĢturmaz. Visseral ağrı lifleri mide ve barsaklarda gerilme ve
çekilmeye duyarlıdır. Peritonda inflamasyon, tümörlere bağlı çekilme, içi boĢ organlarda
distansiyon (Bilier kolik) ile ağrı oluĢur. Karaciğer dalak gibi solid organlarda ise
parankiminde ağrı duyusu algılanmaz sadece kapsüllerinde ağrı lifleri vardır ve hızlı
büyümelerinde gerilmeye bağlı olarak ortaya çıkar. Ġçi boĢ organlar ve kapsül gerilmesine
bağlı olarak ağrı hissedilebilmesi için gerilmenin hızlı olması gerekir. Örneğin koledokun taĢ
ile tıkanması ani gerilme ile ağrıya yol açarken tümörlerine bağlı tedrici gerilmelerde ağrı
genellikle olmaz.
Ġnflamasyon visseral ağrı oluĢturabilir. Aslında inflamasyon ve konjesyon ağrı eĢiğini
düĢürür.
Bradikinin, seretonin, histamin, kalsitonin, lökotrien ve prostoglandinler gibi
mediatörlerin aracılık ettiği ağrı hissedilir.
Ġskemi de ağrıya neden olur.
Tümörler çekme yanında duyu sinirlerini tutarak da ağrıya neden olmaktadır. Pankreas
ve diğer bazı retroperitoneal tümörler bu mekanizma ile ağrı oluĢturur.
Karın ağrıları 3 grupta incelenir:
1-Visseral ağrı: Bu ağrı karın iç organlarının uyarılması ile hissedilir. Karın orta
hattında ve göbek çevresinde hissedilir. Künt vasıflı iyi lokalize edilemeyen devamlı veya
dalgalanmalar gösteren genellikle huzursuzluk, bulantı kusma, terleme solukluk taĢikardi gibi
diğer otonomik belirtilerinde görüldüğü ağrı tipidir. Mide, duedonum, karaciğer ve pankreas
ve safra yollarına ait ağrılar epigastriumda , ince barsaklar ve kolonun proksimal kısmının
ağrıları göbek çevresinde, distal kolon, rektum ve genital organlardan kaynaklanan ağrılan
suprapubik bölgede duyulur.
263
2-Somatik (parietal ağrı): Parietal peritonun uyarılması ile oluĢur. Direk periton
hastalığında veya karın içi organlarındaki patolojilerin parietal peritonu etkilediğinde duyulur.
Kolayca lokalize edilir. Bu ağrıda hareket, öksürük ve derin insprium peritonun uyarılmasıyla
ağrının artmasına yol açtığı için hastalar hareketsiz yatarlar.
3-Yansıyan ağrı: Hastalıklı organdan uzakta olan ancak onunla aynı nöral segmentten
innerve olan bölgelerde hissedilen ağrıdır. Deride hiperestezi ve kaslarda tonus artıĢı gözlenir.
Ġnce barsak tıkanmasında sırta, bilier sistem ağrıları sağ omuz ve skapulaya yayılır.
Karın ağrısının sorgulanması
BaĢlama Ģekli ve seyri:
Karın ağrısı yakınması ile gelen hastada öncelikle ağrını baĢlama Ģekli öğrenilmelidir.
Ağrı saniyeler dakikalar içinde aniden, 1-2 saat içinda hızla artan Ģekilde veya daha uzun
sürede tedrici olarak artan biçimde olabilir. Aniden baĢlayan karın ağrısı ektopik gebelik
rüptürü, peptik ülser perforasyonu gibi hastalıklarda görülür.
Ağrı birkaç saat içinde hızla artmıĢ ise pankreatit, kolesistit, divertikülit, barsak
tıkanması, renal yada bilier kolik,ve mezenter iskemisi akla gelir.
Daha uzun sürede yavaĢ ve tedrici artma tipik olarak peptik ülser, distal ince barsak
tıkanması, apendisit, PID, ve malignitede görülür.
Kural olmamakla birlikte ağrı kusmayı takiben baĢlamıĢ ise medikal hastalıkları
düĢündürür oysa ağrı baĢladıktan sonra kusma eklenmiĢ ise daha çok cerrahi hastalıklara
bağlıdır. Akut baĢlayan ve 6 saatten uzun süren ağrılarda genellikle cerrahi hastalıklara
bağlıdır.
Lokalizasyonu:
Mide, duedonum, karaciğer ve pankreas ve safra yollarına ait ağrılar epigastriumda;
ince barsaklar ve transfer kolonun proksimal 2/3 ünün bölümünün ağrıları göbek çevresinde
duyulurken terminal ileuma ait ağrılar (Crohn hastalığı) sağ alt kadranda duyulur. Distal
kolon, rektum ve genital organlardan kaynaklanan ağrılan suprapubik bölgede hissedilir.
Karakteri:
Ağrının Ģiddeti yanında tipi de sorgulanmalı ve hastaya ağrı tarif ettirilmeli. Peptik
ülserde künt, kazınma tarzında hafif ve orta dereceli ağrı vardır. Kolik tarzında ağrı
denildiğinde Ģiddetli, ataklar tarzında yavaĢ yavaĢ baĢlayıp gittikçe Ģiddetlenen ve değiĢen
sürede hafifleyen ağrılar anlaĢılır. Bu tipte ağrısız dönem yoktur. Barsak ve safra yolu
tıkanmalarında görülür. Çok Ģiddetli ve ani baĢlayan ağrı organ perforasyonlarında görülür.
264
Zamanı:
Ağrının günün hangi saatlerinde ortaya çıktığı sorulmalıdır. Duodenal ülser ağrısı
yemek öncesi saatlerde sıktır. Gece uyandıran birĢeyler yeme veya antiasit ile rahatlayan ağrı
vardır.
Ağrıyı azaltan veya artıran faktörler:
Antiasitler ile düzelen ağrı peptik ülser ve özefajiti düĢündürürken, yemekle agrave
olan ağrı safra yolları hastalıklarını, hareketle artan ağrı periton irritasyonunu düĢündürür.
Ağrı sırasında hastanın yerinde duramaması ve ağrıyı azaltacak pozisyon araması barsak
tıkanmaları veya renal kolik ağrılarının önemli özelliklerindendir. Retroperitonal organların
hastalıklarında (pankreatit) ağrı öne eğilmekle azalır, sırt üstü yatınca artar. Defakasyon ile
rahatlayan karın ağrısı genellikle kolonik orjinli hastalıklara bağlıdır.
KARININ FĠZĠK MUAYENESĠ
Gastrointestinal
sistem
hastalıklarının
tanısında önemli yer tutan endoskopik ve radyolojik
görüntüleme yöntemlerinin doğru kullanımı iyi
alınmıĢ
bir
anamnez
ve
fizik
muayene
ile
yönlenmektedir.
Gastrointestinal semptomlar ve fizik muayene
bulgularını daha kolay değerlendirmek ve dosyaya
ġekil 1: Karın anatomik bölgeleri
kaydedebilmek
için,
karnın
belirli
topografik
bölgelere ayrılması büyük kolaylık sağlar. Bu amaçla
kadran sistemi ve anatomik bölge sistemi olmak üzere iki yöntem kullanılmaktadır. Kadran
sistemi daha basit, kolay tanımlanır ve kolay öğrenilir olduğundan sıkça tercih edilmektedir.
Fakat anatomik bölge sistemi daha kullanıĢlı ve ayrıntılı bilgiler verir.
Kadran sistemi: Göbekten geçen yatay ve dikey iki çizgi karnı dört kadrana ayırır .
Anatomik bölge sistemi: Bu topografik sistemde, kosta yayının en altından ve spina
iliaka superior‘lardan geçen iki yatay ve klavikulaların ortasından dikey olarak Poupart
ligamentinin ortasına inen çizgiler ile 9 ayrı bölge oluĢur (ġekil 1). Ortada yukardan aĢağıya
265
doğru epigastrium, göbek ve hipogastrium, yanlarda sağ ve sol bilateral olmak üzere sıra ile
hipokondrium, lomber (böğür) ve inguinal bölgeler bulunur.
Karın ön duvarı, cilt ve periton arasında yer alan kuvvetli kas ve fasialardan
yapılmıĢtır. Ġstirahat halinde, sırt üstü yatarken yumuĢak olan bu duvar, kalkarken olduğu
gibi, kasıldığında çok sertleĢir. Bu nedenle, bazı özel amaçlar dıĢında karın muayenesi hasta
sırt üstü yatarken yapılır. Ġyi bir muayene için hasta sakin ve rahat yatmalı, baĢının altına bir
yastık konulmalı, ıĢıklandırma normal olmalı ve doktor hastanın sağında bulunmalıdır.
Muayene esnasında hastanın bacaklarının düz veya hafif fleksiyonda tutması ve karın bölgesi
pubis ve inguinal bölgeler görülecek Ģekilde tamamen çıplak olması gerekir. Bacakların
fleksiyonda tutulması karnın muayene alanını küçülttüğünden tercih edilmez fakat sinirli ve
karnını sıkan hastalarda bacakların fleksiyonda olmasını yararlıdır.
Bütün diğer sistemlerde olduğu gibi karın muayenesinde de inspeksiyon,
oskultasyon, palpasyon ve perküsyondan oluĢan dört klasik muayene yöntemi uygulanır.
ĠNSPEKSĠYON
Normal kiĢilerin karnı göbek çevresinde hafifçe kabarıktır. Göbekten yanlara doğru
hafif bir meyil vardır. Karın, ĢiĢman kiĢilerde bombe, zayıf kiĢilerde ise çökük görünümde
olabilir. Göbek çukuru, ksifoid ile pubis arasındaki mesafenin ortasında yer alır. Karın
erkeklerde daha fazla olmak üzere solunumla iner, kalkar. Ġnspeksiyon yapılırken aĢağıdaki
değiĢiklikler araĢtırılmalıdır.
Karının solunuma katılıp katılmadığı önemlidir. Normal insanlarda özellikle
erkeklerde karının solunumla hareket ettiği görülür. Peritonitte hastaya derin soluk aldırılsa
bile karının solunuma katılmadığı görülür.
Karın derisindeki değiĢiklikler: Karın derisinde, sistemik hastalıklar veya sindirim
sistemi hastalıkları ile ilgili bulgular gözlenebilir. Hemostaz bozukluğu ile seyreden çeĢitli
kan hastalıklarında diğer vücut bölgelerinde olduğu gibi karında da peteĢi, ekimoz ve purpurik
lekeler görülebilir. Göbekte ekimoz olduğu zaman mavi renk alır, genellikle periton içi
kanama sonucunda oluĢur. Akut pankreatit nedeni ile göbekte oluĢan ekimoza ―Cullen‖
bulgusu, yanlarda oluĢan ekimoza ise ―Grey-Turner‖ bulgusu denir. Ekimoz travma sonucuda
oluĢabilir. Herpes zoster (Zona) infeksiyonunda karnın bir bölgesinde birka sinir segmenti
alanını içeren vesiküler döküntüler görülebilir.
266
Sistemik bir hastalığın belirtisi olarak karın derisinde de renk değiĢikliği görülebilir.
Örneğin,
lokal renk değiĢikliği vitiligoda ve kongenital pigmentasyon bozukluklarında
görülebilir. Diffüz esmer pigmentasyon Hodgkin, Addisson, hemokromatosis ve primer bilier
sirozda görülür. Hepatobilier hastalıkların önemli bir bulgusu olan sarılık karın cildinde de
görülür. KaĢıntı da varsa ikterle birlikte kaĢıntı izleri görülür.
Ağrıyan yerlere sıcak su torbası, termofor, kiremit, tuğla gibi yöntemlerle sıcak
uygulanmasına bağlı olarak dalgalı morluklar oluĢur. Bunlara ―Cutis marmorata‖ denir ve
önceden geçirilmiĢ hastalıklar yanında hastanın yakınmaları hakkında da fikir verir.
Karın duvarına yandan dikkatli Ģekilde bakıldığında özellikle zayıf kiĢilerde mide ve
barsakların kontraksiyonları deri altında yavaĢ ve ondülasyonlar halinde görülebilir. Ġnce
barsak tıkanmalarında, bazan da pilor darlıklarında karın duvarında kuvvetli peristaltik
hareketleri görmek mümkün olabilir. Bu izlem sırasında hareketle birlikte hastanın ağrısının
da arttığı saptanır. Normalde karın aortu epigastriumda hafif bir pulsasyon oluĢturur. Aort
anevrizması ve aorta bası yapan tümörlerde bu pulsasyon belirginleĢir ve bu bölgede üfürüm
duyulur.
Karın duvarı çöküklüğü tüberküloz, kanser ve uzun süren infeksiyonlar gibi zayıflatıcı
hastalıklarda görülür.
Karın duvarında kabarıklıklar lokal veya genel olabilir. Lokal kabarıklıkta karnın o
bölgesini kabartan bir oluĢum söz konusudur. Örneğin, karın duvarından köken alan tümörler,
fıtıklar, büyük miyomlar, karaciğer, dalak ve böbrek büyümeleri bulundukları bölge de lokal
kabarıklığa yol açabilir. Göbeğe kanser metastazı (Sister Joseph nodülü) lokal ağrılı ĢiĢliğe
neden olur.
Lipomatozis ve Recklinghausen hastalığında deride irili ufaklı nodüller
görülebilir.
Diastazis rekti
sonucu oluĢur.
iki rektus kasının birleĢme yerleri olan linea albadan ayrılmaları
Yatar pozisyonda karın gevĢek olduğu için dikkati çekmeyebilir, hasta
oturtulduğunda iki ayrı hat bazanda fıtıklaĢma görülebilir. Çok doğurmuĢ kadınlarda ise kas
tonusu azalması ile oluĢabilir.
Diffüz karın Ģiliğinin olup olmadığı gözlenmelidir. Diffüz karın ĢiĢliğinde normal
karın bombeliği
ve
yan
akıntıların kaybolduğu
görülür. BaĢlıca nedenleri
asit,
pnömoperitoneum, barsaklarda gaz birikimi, büyük over kistleri, gebelik ve obezitedir.
267
Karında asit birikince karın adeta kubbe gibi bombeleĢir, göbek fıtığı oluĢur, göbek ile ksifoid
arasındaki mesafe uzar ve göbek aĢağıya doğru kayar. Bu görünüm kurbağa karnı adını alır.
Karın duvarında yanık veya daha önceden geçirilmiĢ operasyonlara bağlı stria‘lar ve
nedbeler görülebilir. Diffüz strialar gebelik, ĢiĢmanlık, asit, tümörler ve deri altı ödeminden
ileri gelen karın ĢiĢlikleri nedeni ile oluĢurlar. Cushing sendromunda erguvani renkte strialar
dikkati çeker. Bazan otoimmün hepatitlerde kırmızı strialara rastlanabilir.
Karın derisinde aranması gereken
patolojik
bulgulardan
birisi
de
venöz
dolgunluk ve kollaterallerdir. Normalde deri
altı venleri belli belirsiz görülür fakat venöz
kollaterallere rastlamaz. Karın cildi çok ince
olanlarda
görülen
veya
venleri
karın
cildi
kollateral
gerildiğinde
dolaĢım
ile
karıĢtırmamak gerekir. Vena kava inferior
tıkanmalarında karnın alt yarısından
üst
yarısına doğru uzanan kollateraller görülür.
Bunlar alt karın bölgesi kanını epigastrik
ġekil 2: Karın derisinde venöz kollateraller
venler yoluyla vena kava süperiora aktarırlar.
Bu kollateraller inguinalden koltuk altına
kadar uzanırlar. Bunların akım yönü tek
taraflıdır ve parmakla sıvazlanıp boĢaltıldıklarında aĢağıdan yukarıya doğru doldukları
görülür. Üst kaval ven obstrüksiyonunda ise yukardan aĢağıya doğru akım gözlenir(ġekil 2).
Karın derisinde venöz kollateral dolaĢıma en sık portal hipertansiyonda rastlanır.
Portal vende basınç artması karaciğer sirozu, portal ven trombozu ve bu vene bası yapan
lenfadenopati, tümör gibi durumlarda gözlenir. Portal hipertansiyonda bu sistemin kanının alt
ve üst kaval sisteme aktarılması kollateraller ile olmaktadır. Portal hipertansiyon sonucu
oluĢan kollateral dolaĢım genellikle göbek çevresinde oluĢur. Akım yönü çifttir. Göbekten
geçen yatay çizginin üstündekiler yukarıya yani epigastrik venlere doğru, altındaki
kolleteraller iliak venalara akarlar. Çok seyrek olarak göbekten etrafa ıĢınsal tarzda yayılan
kalın kolleteral venlere rastlanır (Caput Medusa)(ġekil 3). Bu durum umblikal venlerin açık
olduğunu ve portal hipertansiyonun intrahepatik nedenlerle oluĢtuğunu gösterir.
268
OSKÜLTASYON
Abdomenin oskültasyonu gastrointestinal hastalıkların teĢhisinde az kullanılan bir
muayene metodu olmasına rağmen bazı durumlarda değerli bilgiler verir. Abdomenin
dinlenmesinde barsakların normal peristaltik hareketlerinden meydana gelen ve yer değiĢtiren
yumuĢak bir gurultu veya ince bir vızıltı sesi duyulur. Bu sesler normalde dakikada 4-6 defa
tekrarlar. Barsak sesleri akut gastroenteritlerde, malabsorbsiyonda ve laksatif kullananlarda
artar. Mekanik barsak obstrüksiyonunda, obstrüksiyonun proksimalinde barsak hareketlerinin
artmasından dolayı seslerin dakikadaki sayısı ve Ģiddeti artar. Paralitik ileuslarda barsak
sesleri duyulmaz olur. Bu durumda barsak seslerinin olmadığına karar vermek için en az 5
dakika süre ile dinlenmelidir. Peritonitlerde ve postoperatif 1-2. Günlerde barsak sesleri azalır
veya kaybolur. Operasyonlardan sonra barsak sesi duyuluncaya dek hastaya ağızdan beslenme
izni verilmez.
Pilor stenozuna bağlı mide geniĢlemelerinde mide üstüne steteskop konup diğer el ile
karın dalgalandırılınca çalkantı sesi (Klapotaj) duyulur.
Abdominal aortanın daralma ve anevrizmasında aorta üzerinde üfürüm duyulur. Renal,
iliak mesenterik arterlerin daralmasına bağlı üfürümlerin duyulması tanı açısından son derece
önemlidir.
Cruveilhier-Baumgarten sendromunda (portal hipertansiyon, caput medusa ve göbek
çevresinde trill ve üfürüm) göbek çevresinde venöz üfürüm duyulur.
Hepatosellüler karsinomda ve hemanjiomlarda bazan da alkolik hepatitlerde karaciğer
üzerinde arteriyel veya venöz üfürümler duyulabilir. Periton frotmanı en sık dalak
infaktüsünde duyulur. Karaciğer üzerinde frotman duyulması bu organın tümörünü akla
getirmelidir. Karın organlarındaki frotman soluk alıp vermekle ortaya çıkar, nefes
tutulduğunda kaybolur.
PALPASYON
Abdomen muayenesinde en yararlı bilgiler, iyi yapılmıĢ bir palpasyonla elde edilir. Bu
muayene de hasta sırtüstü pozisyonda baĢının altında tek yastık, kolları yanlara uzatılmıĢ ve
iyi aydınlatılmıĢ bir odada yapılmalıdır. Kalp yetmezliği, kifoz yada ĢiĢmanlıktan dolayı
yatamayan hastalara ilave yastıklar verilebilir. Palpasyonda eller soğuk ve ıslak olmamalıdır.
Palpasyon yapılırken acele edilmemelidir, yavaĢ davranmak, ürkütücü ve kaba hareketlerden
269
kaçınmak hastanın doktora güveni açısından da önemlidir. Palpasyon sırasında hastaya
düzenli aralıklarla ağızdan soluk alıp vermesi söylenir. Bütün bunlar karın kaslarının
kasılmaması, karnın gevĢek olması için yapılır. Tüm bunlara rağmen karın kasları kasılı
duruyor ve hasta fikren karnı ile meĢgul oluyorsa muayene sırasında hasta ile konuĢarak
dikkati baĢka yönlerde doğru çekmelidir.
Duyusu çok iyi geliĢmiĢ olan el
ayası, elin ulnar kenarı, parmakların yan
yüzleri ve uçları normal ve patolojik
bulguları ortaya çıkarmada çok hassastır.
ġekil 4: Palpasyonda elin durumu.
Palpasyonda el ayası ön kola paralel
olarak el bileğinden bükülmeden karına
tatbik edilir(ġekil 4). Önce yüzeyel sonra
derin palpasyon yapılır. Yüzeyel palpasyonda bir elin ayası karın üzerinde okĢar gibi
gezdirilir. Hastanın, varsa ağrılı bölgesi en sona bırakılır. Ġnguinal bölgeden baĢlayarak yavaĢ
yavaĢ kosta yayına doğru yükselmek en iyi kuraldır. Böylelikle karaciğer ve dalak gibi
yumuĢak oluĢumların kenarlarını belirlemek mümkün olur. Yüzeyel palpasyonda yarım-bir
santimden daha fazla bastırılmamalıdır.
Derin palpasyonda el özellikle parmaklar kuvvetlice bastırılır aynı zamanda derindeki
oluĢumlar üzerinde aĢağı yukarı, sağa sola 1-2 cm oynatarak fizik özellikleri ile ilgili bilgi
edinmeye çalıĢılır. Baskıyı yavaĢ yavaĢ artırmak, kasılma uyandırmamak gerekir. Karın
duvarı çok sert ise sağ el ile palpasyon yapılırken sol el sağın üzerinden bastırılarak kas
tonusu yenilmeye çalıĢılır.
Abdomen papasyonunda Ģu amaçlar gözetilmelidir:
1- Karında hassasiyet var mı ve bu hassasiyete defans ve rijidite eĢlik ediyor mu?
Normalde karın organları palpasyonla ağrılı değildir.
Ağrılı nokta varsa, bunun karın
topografisine göre hangi organa ait olduğu belirlemeye çalıĢmalıdır. Karaciğer, dalak gibi
solid organların hızlı büyümesi sonucunda kapsülleri gerilerek palpasyonda ağrıya yol
açabilir. Karında diffüz hassasiyet ve beraberinde rijidite varsa akut peritoniti düĢünmelidir.
Tahta sertliğinde karın genel olarak apendisit ve ülser gibi perforasyonu düĢündürür. Karın
içinde, peritona yayılmıĢ bir iltihap varsa, bu bölgeden uzaktaki bir bölgeye parmak uçları ile
270
baskı yapıldıktan sonra, el aniden çekilirse hasta organ bölgesinde Ģiddetli bir ağrı duyar ki
buna Rebound tenderness denir. Bu bulgu periton duyarlılığını gösteren önemli bir
bulgudur. Bazan iltihaplı organın üzerine rastlayan deride aĢırı duyarlılık (Hiperestezi)
saptanabilir. Cilt altı krepitasyonu, deri altı amfizemi veya gazlı gangreni gösterir.
2-Karında bir kütle veya organ büyümesi var mı? Palpasyon sırasında karında kitle
olup olmadığı araĢtırılmalıdır. Eğer bir kitle saptanırsa, lokalizasyonu, büyüklüğü, kıvamı,
hareketli olup olmadığı, Ģekli, hassasiyeti, pulsatil olup olmadığı ve solunumla hareket edip
etmediği belirlenmelidir. Ayrıca kitlenin balote edip etmediği de kontrol edilmelidir (Kitleyi
önden ittiğimizde, lomber bölgeye koyduğumuz diğer elimize çarpıp çarpmadığı araĢtırılır).
Özellikle retroperitoneal organ ve dokulara ait kitlelerin lomber kontakt verip vermediği
belirlenmeye çalıĢılmalıdır.
3-Karında ağrılı noktaların araĢtırılması: Epigastriumda, göbekle ksifoid arasındaki
çizgi üç eĢit parçaya bölündügünde 1/3 üst ve orta parçayı birleĢtiren noktanın hemen solu
mide noktası, hemen sağı ise duodenum noktası olarak bilinir.
hastalıklarında
Mide ve duedonum
bu bölgelerde ağrı ve hassasiyet olabilir. Bu hattın orta ve alt 1/3 ünü
birleĢtiren nokta soler nokta olarak bilinir ve plexus solaris nevraljilerinde ağrılıdır. Aynı hatta
göbeğin hemen üzerindeki nokta pankreas noktasıdır. Pankreatit ve pankreas karsinomunda
ağrılıdır.
Sağ hipokondriumda rektus kasının dıĢ kenarının kosta yayını kestiği nokta tam safra
kesesi lojuna uyar ve Murphy noktası diye bilinir. Bu noktaya uyacak Ģekilde el karın üzerine
konur ve hastaya derin nefes alıp vermesi söylenir. Hasta derin nefes alırken el kosta yayına
doğru hafifçe itildiğinde hasta ağrı duyabilir buna Murphy manevrası adı verilir.
Apendiks normal yerinde ise göbekle ön-üst spina iliakayı birleĢtiren çizginin dıĢ 1/3 ü
ile orta 1/3 ünü birleĢtiren nokta McBurney noktası adını alır. Akut apandisitte burada ağrı ve
hassasiyet ve lokal rijidite saptanır.
4-Karın muayenesi yapılırken femoral arter nabızlarına da bakılmalıdır. Femoral nabız
yokluğu veya azlığı aort koarktasyonu, aortanın terminal trombozu, iliak arter trombozu veya
aort anevrizması tanısında ilk basamaktır.
271
PERKÜSYON
Perküsyon yapılırken sol elin orta veya iĢaret parmağı perküte edilecek yere konur,
diğer parmaklar ve el ayası karına dokunmayacak Ģekilde kaldırılır, sağ elin iĢaret veya orta
parmağı veya her ikisinin uçları ile dikey olarak sol elin vucuda dayalı parmağı üzerine
vurulur(ġekil 5). Bu vurmalar sırasında vuran el yalnız bilekten oynatılarak vurulmalı, bütün
kol ve omuzdan oynatılarak vurulmamalıdır. Her vuruĢta duyulan ses dikkatlice
değerlendirilmelidir. Hafif perküsyonda sesler daha iyi anlaĢılır..
Karın
perküsyonuna
ksifoidden
baĢlanmalı ve orta çizgide ve yanlarda
ıĢınsal olarak aĢağıya inilmelidir. Yeterli
bir fikir edinebilmek için en az beĢ hatta
perküsyon yapmak gerekir.
Mide ve barsak gazları nedeni ile
karnın normal perküsyon sesi timpaniktir.
Timpanik sesin kuvvetlenmesi mide ve
barsaklardaki gazın arttığını gösterir. Bu
durumda karın cildi de gergindir. Sindirim
kanalı veya periton boĢluğunda aĢırı hava
ġekil 5: Perküsyon tekniği
bulunması durumunda perküsyonda davul
gürültüsünü andıran timpanizm saptanır.
Özellikle paralitik ileuslarda karın gazla çok gerilmiĢ durumdadır. Karında aĢırı tipanizm
saptandığında karaciğer matitesine iyi bakılmalıdır. Barsak perforasyonu gibi periton
boĢluğuna hava geçen durumlarda ( pnömopritoneum) gaz diafram altına da geçeceğinden
karaciğer ve dalak matitesi küçülür veya kaybolur. Bu durum hipertimpanizmi
pnömoperitoneum ile barsak tıkanmasından ayıran önemli bir bulgudur. Mide ve barsaklarda
ne kadar hava toplanırsa toplansın karaciğer matitesi silinmez. Bazı mide geniĢlemelerinde ve
aerofajide epigastrium bölgesinde hipertimpanizm alınır. Karındaki normal timpanik sesin
gerek lokal gerekse diffüz olarak mat sese dönüĢmesi, karında kitle meydana gelmesi veya
asit toplanması durumunda olur. Kitleler genellikle lokal matite verir. Böyle durumlarda
perküsyon ile kitlenin sınırları belirlenmeye çalıĢılır.
272
Abdomen muayenesi yapılırken sol supraklavikular çukurun muayenesi ve anorektal
muayene asla ihmal edilmemelidir.
KARACĠĞER HASTALIKLARINDA SEMPTOMLAR VE FĠZĠK MUAYENE
Karaciğer hastalıkları ve bu hastalıklara ait semptom ve bulguları anlayabilmek için
karaciğerin temel yapısının ve fonksiyonlarının iyi bilinmesi gerekir. Karaciğer diğer
organlardan farklı olarak ikili kanlanma sistemine sahiptir. Karın içi organlardan portal ven
yoluyla gelen kan önce karaciğerden geçerek temizlenmektedir. Bu sırada tüm gastrointestinal
sistemden
gelen
infeksiyon
etkenleri
ve
malign
hücreler
kolayca
karaciğere
yerleĢebilmektedir. Fibrosis veya nodüllerin yaptığı basınç nedeni ile portal basınç arttığında
sindirim kanalındaki kapillere yansır ve klinik olarak en önemlisi özefagus olmak üzere tüm
gastrointestinal sistemin venöz sistemi etkilenir. Karaciğer, metabolik homeostasisin
sağlanmasında ana rolü oynayan vücudun en büyük bezidir. Enerji metabolizmasını düzenler.
Besinleri iĢleyerek diğer organların kullanabileceği Ģekle dönüĢtürür. Vücudun ihtiyacı olan
esansiyel proteinlerin
tümü karaciğerde sentezlenir. Protein yapısındaki koagülasyon
faktörlerini sentezleyerek hemostazı sağlar.
Karaciğer parankim hücreleri endojen ve
eksojen toksik maddeleri endoplazmik retikulumlarında bulunan enzim sistemleriyle
detoksifiye ve elimine etmede çok önemli rol oynar.
Karaciğer hastalıkları, semptomatik olmayan hafif laboratuvar bozukluklarından, hızla
ilerleyen karaciğer yetmezliği sonucunda ortaya çıkan bilinç bozukluğu ve komaya kadar
değiĢen klinik bulgular ile karĢımıza çıkabilmektedir. Bu geniĢ spektrumlu klinik görünümün
iki önemli nedeni vardır: Bunlardan ilki hastalığın etiolojisi, ikincisi ise karaciğer rezervidir.
Asetaminofen veya mantar zehirlenmesinde birkaç gün hatta saatler içinde karaciğer
yetmezliği ve koma görülürken, sirozlu hastaların yaklaĢık %40 kadarı asemptomatik
seyretmekte ve karaciğer rezervinin tedrici olarak azalması ile birlikte dekompansasyon
geliĢerek klinik bulgu verebilmektedir.
273
ÖYKÜ;
Rutin sistemik sorgulamadan sonra hastada karaciğer hatalığı Ģüphesi uyanmıĢ ise bu
hastalık açısından risk faktörleri sorgulanır.
Hastanın yaĢı, cinsi, mesleği ve alıĢkanlıkları öğrenilmeli.
Karaciğer hastalıklarının tümü göz önüne alındığında erkeklerde daha sıktır. Bunun
yanında otoimmün hepatit ve primer bilier siroz kadınlarda daha sık görülür. Wilson hastalığı
ve alfa 1 antitripsin eksikliği gibi genetik geçiĢli hastalıklar erken yaĢlarda ortaya çıkar.
Hastanın mesleği viral hepatitlerin bulaĢımı açısında önemlidir. Sağlı çalıĢanları viral
hepatit bulaĢı açısından riskli gruptur.
Alkol kullanımı, viral hepatit öyküsü veya viral hepatit bulaĢında rol alabilecek
önceden geçirilmiĢ transfüzyon, operasyon, diĢ ile ilgili müdahale, intravenöz ilaç bağımlılığı
ve cinsel alıĢkanlıkları (homoseksüel /multiparite) dikkatlice sorgulanmalıdır.
Alkol direkt olarak kendisi veya metabolitleri karaciğer hücre hasarına yol açarken, bu
hastalarda var olan beslenme bozukluğunun da karaciğer hastalığı geliĢiminde payı vardır.
Alkol hikayesi alınırken tüketilen alkol miktarı, cinsi, kaç yıldan beri kullanıldığının
öğrenilmesi önemlidir. Erkeklerde günde 60-80gr alkol tüketilmesi siroz geliĢimi açısından
riski artırırken, kadınlarda
günde 40-60gr alkol tüketilmesi aynı riski getirir. Alkol
kullanımının ne zamandan beri olduğu da sorgulanılmalıdır. Belirtilen miktarda 10 yıl ve daha
uzun süre alkol kullanımı durumunda siroz gelĢebilmektedir.
ÖZGEÇMĠġ
Önceden geçirilmiĢ viral hepatit veya sarılık öyküsü kronik hepatit ve siroz için ipucu
olabilir. Ayrıca
Ģeker hastalığı, obezite, hiperlipidemi yağlı karaciğer hastalığını
düĢündürürken safra kesesi ve safra yolları operasyonu sarılık nedeni olabilir.
SOYGEÇMĠġ;
Hastanın karaciğer hastalığı yönünden sorgulanması sırasında aile hikayesinin iki
nedenden dolayı özel bir önemi vardır. Bunlardan birincisi alfa 1 antitiripsin eksikliği ve
Wilson hastalığı gibi genetik geçiĢli hastalıklardır. Hemokromositozis kadınlardan çok
erkekleri etkileyen ve beraberinde diabet, kalp hastalıkları ve ciltte pigmentasyon ile seyreden
bir hastalıktır. Alfa 1 antitripsin eksikliği pulmoner hastalık bulgularının ön planda olan ve
274
genç yaĢlarda ortaya çıkan bir hastalıktır. Wilson hastalığı karaciğer patolojisi yanınında
nörolojik bulguları da olan bir hastalıktır.
Aile hikayesinin önemli olan ikinci nedeni viral hepatitlerdir. Aile bireylerinde
geçirilmiĢ viral hepatit veya asemptomatik taĢıyıcı (HCV ve HBV) olması durumunda aile içi
bulaĢtan Ģüphelenilmelidir.
SEMPTOM ve BULGULAR
ĠĢtahsızlık(Anoreksi): Yemek yeme isteğinin kaybolması demektir.
Karaciğer
hastalıklarında çok sık olarak görülen fakat spesifik olmayan bir semptomdur. Daha önceden
severek yediği yiyecekleri aç olduğu halde yemek istememe durumudur. Akut viral
hepatitlerde özellikle yağlı yiyeceklere karĢı tiksinti vardır. Önceden sigara kullanan
tiryakilerde bu istekte azalma gözlenir.
Sarılık; (Ġkter): Bir safra pigmenti olan bilirubinin plazmada birikmesine bağlı olarak
deri, mukoza ve skleranın sarıya boyanmasıdır. Viral hepatitlerde, ilerlemiĢ sirozda, safra yolu
tıkanmalarında ve hemolitik anemilerde görülür.
KaĢıntı(Pruritus): KaĢıntı allerjik hastalıklarda, cilt hastalıklarında, kronik böbrek ve
karaciğer hastalıklarında sık olarak karĢımıza çıkan bir semptomdur. Ayrıca Hodgkin hastalığı
veya hodgkin dıĢı lenfomalarda da kaĢıntı olabilir. Karaciğer hastalıkları açısından
değerlendirildiğinde kolestazın en önemli semptomlarından biridir. Primer bilier siroz,
gebeliğin tekrarlayan kolestazı ve idiopatik tekrarlayan kolestazda kaĢıntı sarılıktan önce
ortaya çıkar. Ekstrahepatik kolestazda, viral hepatit ve siroza bağlı geliĢen kolestazda ise
sarılık ortaya çıktıktan bir süre sonra kaĢıntı dikkati çeker.
Karın ve bacaklarda ĢiĢlik: Karın ĢiĢliği sirozlu hastaları doktora getiren en sık
nedendir. Bu hastalarda karın ĢiĢliği asit sıvısına bağlıdır. Ayrıca bazı hastalar karın duvarı
fıtığı nedeniyle cerrahi kliniklerine baĢvurabilirler.
KARACĠĞERĠN FĠZĠK MUAYENESĠ
Vücudun en büyük organı olan karaciğer ligamentlerle diaframaya asılıdır. Göğüs
içinin negatif basıncı ve karın içinin pozitif basıncı karaciğeri yerinde tutar.
Karaciğer muayenesinde inspeksiyon bir özellik göstermez. Ancak ileri dercede büyümüĢ
üzerinde nodüller bulunan bulunan karaciğer dikkati çekebilir.
275
Karaciğer ile ilgili fizik bakı bulguları perküsyon ve palpasyon ile saptanır.
Ġyi bir karaciğer muayenesi yapabilmek için ;
-Hasta sırt üstü yatar pozisyonda kolları yanlarda tutmasını sağlanmalı. Hastanın rahat
ve düz yattığını, elini sırtının altına yerleĢtirmeyi deneyerk kontrol edilmeli.
-Ġyi bir ıĢık ve sessiz bir ortam sağlanmalı.
-Hastanın karını ksifoidin üzerinden simfize kadar tamamen açık olmalıdır. Genital
organlar hastanın relaksasyonunu sağlamak için örtülmelidir fakat kasıklar açık olmalıdır.
-Palpasyon sırasında hastanın ağrılı noktası olup olmadığını sorulmalı ve ağrılı noktayı en
son muayene edilmelidir.
-Hastanın karnı gergin ve rahatlamıyorsa baĢka konularda konuĢarak dikkatini
karnından farklı yerlere çekilmeli.
-Eller ılık, ve tırnaklar kısa olmalı. Islak el ile muayene yapılmamalı.
-Hızlı ve aceleci davranılmamaya çalıĢılmalı, yavaĢ hareket edilmeli ve hastaya zaman
ayırdığının gösterilerek güven sağlanmalıdır.
-Hasta gıdıklanıyor veya irrite olmuĢ ise elinin altına kendi elini koyarak muayeneye
baĢlanılmalı birkaç hareketten sonra kendi elimizle muayeneye geçilmeli.
PERKÜSYON
Perküsyonun genel tekniği karın muayenesi bölümünde anlatılmıĢtır.
KARACĠĞER PERKÜSYONU:
Umblikusun altından itibaren timpan ses alınan bölgeden perküsyona baĢlanır ve sağ
kosta yayına doğru ıĢınsal olarak devam edilir. Orta aksiller hatta timpan sesin mat sese
dönüstüğü an karaciğerin alt kenarını gösterir. Daha sonra yine orta klavikular hatta olmak
üzere karaciğerin üst kenarını belirlenir. Bunun için sağ anterior 2. Ġnterkostal aralıktan
(Ludwing açısının hemen altında) orta axiller hat boyunca aĢağıya doğru perküsyon yapılır.
Matitenin saptandığı alan karaciğerin üst sınırını gösterir.
Alt ve üst matite baĢlangıç
noktaları arasındaki mesafe karaciğerin vertikal uzunluğunu verir. Normalde 8-12 cm dir.
Erkeklerde ve uzun boylularda daha büyük olabilir.
PALPASYON
Sol el hastanın sırtına yerleĢtirilir ve sağ 11. Ve 12. Kosta ve çevre yumuĢak dokuları
el ile yukarı doğru desteklenir. Böylece sol el ile karaciğerin öne doğru itilmesiyle daha rahat
palpe edilebilir. Daha sonra sağ el hastanın sağ rektus kasının lateraline gelecek Ģekilde
276
yerleĢtirilir.Palpasyona her zaman sağ inguinal bölgeden baĢlanır.
Palpasyon elin ulnar kenarı, parmakların uçları ile yapılmalı çünkü
bölgelerinin duyusu iyi geliĢmiĢtir.
elin bu
Parmakların ucu hastanın yüzüne yada sol omzuna
yönelik olmalıdır. Bu sırasında hastaya düzenli aralıklarla ağızdan soluk alıp vermesi söylenir.
Her soluk alıĢ veriĢte el biraz daha yukarı götürülür ve bu iĢlemi karaciğer alt kenarını palpe
edinceye kadar devam edilir. Aynı iĢlemi elin ulnar kenarı ile de yapılabilir. Bu iĢlemler
sırasında parmaklar hastanın karnına doğru batırılmamalı, eğer batırırsanız hasta irrite olur ve
karnı sertleĢir.
Karaciğeri palpe ettiğinizde mutlaka Ģu sorulara cevap arayın;
-Karaciğer ne kadar büyümüĢtür ?
-Yüzeyi nasıldır, düzgün mü?, noduler mi?, düzensiz mi?.
-Ağrılı mı?
-Karaciğerin kenarı nasıldır? Keskin mi?, Künt mü?.
-Karaciğerin kıvamı nasıldır. YumuĢak mı?, orta sertlikte mi? Sert mi?.
-Pulsasyon var mı?.
Normal de karaciğer derin inspriumla 1-2cm palpe edilebilir. Alt kenarı keskin
yumuĢak ve sınırlıdır. Yüzeyi düzdür. Çok sert, düzgün sınırlı olmayan veya granüler yüzeye
sahip karaciğer patolojiktir.
Nonpalpabl karaciğerde duyarlılık olup olmadığının belirlenmesi: Sol el anteriordan sağ
kosta yayının alt kısmına yerleĢtirilir; daha sonra sağ elin ulnar kenarı ile sol ele hafif hafif
vurulur. Aynı manevra solda da yapılırve iki tarafa ait bulgular karĢılaĢtırılır. Karaciğerde
hassasiyet inflamasyonlarda (viral hepatit) ve konjesyonda (Kalp yetmezliği) görülür.
DALAK MUAYENESĠ
Traube alanı : Ksifoidden sola çekilen horizontal çizgi , sol kosta kenarı ve ön
aksiller çizgi arasında kalan alandır. Normalde mide fundusu ve kolon havası nedeniyle
timpan ses duyulur. Bu alanda mat ses alınması dalak, karaciğer sol lobu ve sol böbrek gibi
komĢu organlara ait büyümeyi gösterir.
277
Dalak büyüdüğü zaman öne-aĢağıya-mediale doğru yer değiĢtirir. Bunun
sonucunda Traube alanını doldurarak mat sese neden olur. Perküsyonda Traube‘nin kapalı
olması dalağın büyüdüğünün kesin göstergesi değildir. ġüpheyi artırır. Dalak büyüklüğü
palpasyonda çentiğinin hissedilmesi ile kesinleĢir.
PERKÜSYON:
Ġki teknik vardır:
1-Traube alanının perküsyonu.
2- Splenik perküsyon bulgusu: Sol anterior aksiller hattaki en son interkostal
aralıktan perküsyon yapılır.
Bu bölge genel olarak timpaniktir. Ġlk perküsyondan sonra
hastaya derin bir nefes alıp tutmasını söylenir ve bu sırada tekrar palpasyon yapılır. Dalak
normal büyüklükte ise yine timpanik ses alınacaktır. Timpanik sesten matiteye geçiĢ varsa
splenomegali olduğunu gösterir ve test pozitiftir. Bu test zaman zaman dalağın normal boyutta
olduğunda da pozitif olabilir. ĠĢlemden sonra hastaya nefesini vermesini söylemeyi
unutmayın.
PALPASYON
Sol el solda hastanın sırtına yerleĢtirilir, sol kosta yayını posteriordan desteklenir. Sol
inguinal bölgeden parmak uçları yine sol koltuk altına bakacak Ģekilde karaciğer palpasyonu
gibi yapılır. Normalde dalak palpe edilemez. Palpe ediliyorsa büyümüĢtür. Palpe edilen
nesnenin dalak olduğunu anlamak için mutlaka çentiği hissedilmelidir.
ASĠT MUAYENESĠ
Asit diffüz karın Ģiliği yapan nedenlerin baĢında gelir. Periton boĢluğunda sıvı birikimi
anlamına gelir.
Ġnspeksiyon: Sıvı hızlı toplanmıĢ ise karın kabarıktır (peritonitler ve vena
hepatikanın akut tıkanması). Siroz gibi kronik sıvı toplanmalarında karın yayvandır. Fazla
miktarda sıvı toplandığında karın gergin olarak görülür. Asit birikince karın adeta kubbe gibi
bombeleĢir, göbek fıtığı oluĢabilir göbek ile ksifoid arasındaki mesafe uzar ve göbek aĢağıya
doğru kayar. Bu görünüm kurbağa karnı adını alır.
Diffüz karın ĢiĢliğinin baĢlıca nedenleri asit, pnömoperitoneum, barsaklarda gaz
birikimi, büyük over kistleri, gebelik ve obezitedir.
278
Peküsyon: Abdomende sıvı toplandığı zaman içi gaz dolu barsaklar bu sıvı içinde
yüzer durumdadır. Ksifoidden baĢlayarak ıĢınsal tarzda perküsyon yapılarak barsaklara ait
timpanik ses ile aside ait matite aranır. Matitenin ilk alındığı noktalar iĢaretlenir.
Serbest asit perküsyonunda 4 önemli özellik vardır:
1-Serbest asit varlığında açıklığı yukarı bakan matite oluĢur. Over kitlelerinde ise
açıklığı aĢağı bakan matite alınır(ġekil 6).
ġekil 6: Asit (solda) ve
over kistinde (sağda)
matite.
2-Asit perküsyonu sırasında hasta sağa sola çevrilerek tekra perküsyon yapılırsa,
serbest asit olan hastalarda matite yer çekimi yönüne kayar. Asit yok ise veya tüberküloz gibi
bazı hastalıklara sekonder geliĢmiĢ asitte kompartımanlar olabileceğinden matite yer
değiĢtirmez. Tüberküloz peritonitte barsak ansları arasındaki yapıĢıklıktan ötürü perküsyon
sırasında bazı alanlarda matite, bazı alanlarda timpanik ses alınır. (Dama tahtası gibi matite
denir).
3-Dalgalanma hissi (Sensation des flots): Bunun için bir el iç yüzü karnın bir tarafına
yerleĢtirilir. Diğer elin orta parmağı ile fiske vurulur. Bu vurma ile oluĢan dalga sıvı yardımı
ile karĢıya götürüldüğünden diğer el tarafından duyulur(ġekil 7). Bazı obez kiĢilerde deri altı
yağ dokusu yanıltıcı olarak dalgalanma hissine neden olabilir bu olasılığı ortadan kaldırma
için, iĢlem sırasında yardımcı bir kiĢiye veya hastaya abdomenin orta hattına elin ulnar kenarı
279
ile uzun eksene paralel Ģekilde hafifçe bastırması söylenirse daha iyi sonuç alınır.
Az
miktarda asit olması durumunda ve asit yokluğunda bu test negatif çıkar, ayrıca büyük over
kistlerinde ve kapalı sıvı bulunması durumunda bu test negatiftir.
4-Su birikintisi belirtisi; Az miktardaki sıvıların belirlenmesi için hasta diz dirsek
pozisyonuna getirilerek perküsyon yapılır. Bu durumda serbest sıvı göbek çevresinde toplanır.
Buz Belirtisi; (Ballotman)
Periton boĢluğunda fazla miktarda asit toplanırsa, gerginlikten dolayı karaciğer, dalak
ve patolojik oluĢumlar palpe edilemez. Bu durumda muayene edeceğimiz organ üzerine
parmak uçlarımızı yerleĢtirerek bası uygulayıp çekersek karın içinde suda yüzen organ veya
solid kitle elimize geri çarparcaktır.
ġekil 7: Dalgalınma hissi (Sensation des
flots)
KARACĠĞER HASTALIKLARINDA PERĠFERĠK BULGULAR
ĠKTER: (Sarılık): Normalde ömrünü tamamlayan eritrositlerin retuküloendotelyal
sistem (RES) veya yeni ismi ile mononükleer fagositoz sistemde parçalanması ile açığa çıkan
hemoglobinin parçalanmasıyla oluĢur. RES te önce suda erimeyen (indirek) biluribin
meydana gelir, kanda albumine bağlı olarak taĢınır. Karaciğerde konjuge edilerek suda eriyen
(direkt) biluribin oluĢur, buradan safraya verilir ve barsağa akar. Barsakta ürobilinojene
dönüĢür, %80‘i dıĢkı ile vucuttan atılır. %20‘si enterohepatik dolaĢıma katılır. %1‘ idrarla
atılır.
280
Karaciğer fonksiyonlarında bozukluk, hepatit, safra yolu tıkanıklığı ve aĢırı eritrosit
yıkılması durumlarında kanda yükselir ve sarılık ortaya çıkar. Serum biluribin düzeyinin
artmasına bağlı olarak deri, mukoza ve skleraların sarıya boyanmasını ifade eder. Normalde
plazmada bulunan biluribin miktarı 1mg/dl dir. Biluribin 2-3mg /dl düzeyine geldiğinde
sarılık gözle görülür hale gelir. Hiperkarotenemi, atebrin, pikrik asit zehirlenmelerinde deri
sarı renge boyanır fakat sklera ve mukozalarda renk değiĢikliği olmaz.
Sarılık ilk önce skleralarda fark edilir. Biluribin düzeyinin artması ile birlikte deri ve
mukozalarda da görülür hale geçer. Normal sklera beyazdır.
Sklerada sarılık, skleranın
periferinden baĢlar. Buraları iyice görebilmek için göz kapakları birbirinden uzaklaĢtırılır ve
hastaya yukarı-aĢağı bakması söylenir. Sarılık en iyi gün ıĢığında ve floresan ıĢığında
farkedilir. Ampul ıĢığında fark edilmez.
ARTERĠYEL ÖRÜMCEK: Yüz, boyun, göğüs ve kollarda görülen örümceğimsi
arteriol
geniĢlemesidir.
Bir
hastalık
bulgusu
olabilmesi
için
en
az
üç
tane
görülmelidir.Bunların tanınması için iki özelliğinin bilinmesi gerekir. Bunlar, pulsatil olması
ve toplu iğnenin künt ucu ile ortasına bastırıldığında örümceğin kollarının sönmesidir.
Arteriyel örümcek normal kiĢilerde ve gebelerde bulunabilir. Karaciğer sirozunun, özellikle
alkolik sirozun önemli bir bulgusudur.
TELENJĠEKTAZĠ: Burun kenarları ve yanaklarda dallanmıĢ ağaç görünümünde
arteriolar geniĢlemedir.
KARACĠĞER DĠLĠ: Papillaları silinmiĢ kırmızı renkte dil karaciğer hastalığını akla
getirir.
PAROTĠS BEZĠ BÜYÜMESĠ: Parotis bezi dıĢ kulak yolunun önündedir. GeniĢliği
2.5 cm kadardır. Normalde palpe edilemez. Alkolik sirozlu hastalarda iki taraflı parotis
büyümesi gözlenir.
KSANTOMA ; Epidermisin altında lipid (özellikle kolesterol) birikmesi ile oluĢur.
Sarımtırak renkte 1 mm ile 2 cm arasında değiĢen büyüklükte nodüller olup genellikle gluteal
bölge, dirsekler ve karında rastlanabilir. Hiperlipidemilerde ve kolestaz ile seyreden karaciğer
hastalarında saptanır. Bunların göz kapaklarında olanlarına ksantelesma denir.
281
PALMAR ERĠTEM: Ellerin tenar, hipotenar, parmak uçları ve parmak arasındaki
derisinin yoğun benekli eritemidir. El ayası rengi genellikle açıktır. Karaciğer hastalarında sık
rastlanılan bir bulgudur. Gebelerde, normal kimselerde ve romatoid artritli hastalarda görülür.
DUPUYTREN KONTRAKTÜRÜ: Palmar fasianın sertleĢerek ele gelmesidir.
Alkolik sirozda sık görülür. YaĢlılarda özellikle çiftçilerde normalde bulunabilir.
TIRNAK DEĞĠġĠKLĠKLERĠSirozlu hastalarda, beyaz tırnak (buzlu cam görünümü),
tırnakta enine çizgilenme ve lunula kaybı gibi tırnak değiĢikliklerine rastlanır. Lunula kaybı
baĢparmakta ise tanı için daha değerlidir.
ÇOMAK PARMAK; Bilier sirozda görülür.
FLAPPĠNG TREMOR:
Eller öne doğru uzatarak bileklerden ekstansiyona
getirildiğinde kuĢ kanadı çırpması Ģeklinde görülür. Karaciğer yetmezliğinin prekoma
dönemini gösteren önemli bir bulgudur.
FETOR HEPATĠKUS: Hepatik ansefalopatili hastaların nefes ve idrarlarında
duyulan küflenmiĢ meyve kokusuna benzer özel bir kokudur.
KILLANMA DEĞĠġĠKLĠKLERĠ: Erkek kronik karaciğer hastalıklarında özellikle
koltuk altı ve gögüs kıllarının dökülmesi ve pubik kılların feminizasyonu görülür.
TESTĠS ATROFĠSĠ: Bileteraldir.
JĠNEKOMASTĠ: Erkeklerde meme dokusunun bileteral olarak ele gelmesi ve ağrılı
olmasıdır.
KAS KAYBI: Özellikle kollar ve bacaklarda adele erimesi göze çarpar. AĢırı kas
erimelerinde masseterlerde incelir.
HERNĠLER: AĢırı miktarda asiti olan sirozlu hastalarda görülür.Özellikle göbek
fıtığı Ģeklindedir.
DĠĞER:
PeteĢi: Çapı 2mm den küçük deri içi kanamalarıdır. Kırmızı lekelerdir. Basmakla
solmaz.
Purpura: PeteĢiden daha büyük deri içi kanamadır.
282
Ekimoz: Çapı 5mm den büyük deri altı kanamalarıdır. Ġlk oluĢtuğunda mor renktedir.
Zamanla sarı renge dönüĢür.
Ödem: Deri altında su birikmesi ile oluĢur. Deriye parmakla basıldığında (en az 20
sn) çukur oluĢur (godet) ve bir süre kaldıktan sonra kaybolur.
Ayrıca kolestatik karaciğer hastalıklarında daha belirgin olan kaĢıntı izleri ve
hiperpigmentasyon da saptanabilir.
283
Hematolojik Hastalıklarda Öykü Alma ve Fizik Bakı
284
Hematolojik Hastalıklarda Öykü Alma ve Fizik Bakı
Sibel Kabukcu Hacıoğlu
Veli Çobankara
Teknolojik geliĢmelere paralel olarak diğer tıp dallarında olduğu gibi hematolojide de
tanı yöntemlerinde büyük geliĢmeler olmasına rağmen günümüzde halen daha teĢhis
bakımından değerinden hiç kaybetmeyen klasik yöntem; anamnez almak ve fizik muayene
yapmaktır. Hemapoetik sistem; periferik kan ve kan yapıcı organları içeren sisteme verilen
isimdir. Primer hematolojik hastalıkların yanısıra diğer pek çok hastalıkta da hematolojik
bulgular karĢımıza çıkmaktadır (anemi, lenfadenomegali gibi). Hematolojik hastalıklar; kan
hücrelerinde nicelik ve nitelik değiĢikliklerine sebep olarak bunlara ait klinik bulgu ve
semptomlarla gelebileceği gibi hematolojik maligniteler organ infiltrasyonu ve fonksiyon
bozukluğuna bağlı yakınmalarla veya metabolik bulgularla yada hemostaz bozuklukları
kanama veya damar tıkanıklıklarına ait klinik bulgularla karĢımıza gelebilir. Bu bölümde kan
hücrelerinin yetersiz veya aĢırı yapımı, koagülasyon sistemindeki bozukluklar ve hematolojik
maligniteler sonucu görülebilecek semptom ve fizik bulgular ile tanıda yardımcı laboratuvar
bulguları tartıĢılacaktır.
ANAMNEZ
Sorgulamada kan hastalıklarına özel Ģikayetler (kanama öyküsü gibi) yanında genel belirtiler
olan halsizlik, kilo kaybı, çabuk yorulma (hematolojik hastalıkların çoğunda), ateĢ, gece
terlemesi (özellikle lenfoma ve lösemilerde), çarpıntı (anemilerde), karın ağrısı (sıklıkla dalak,
karaciğer büyümesi veya karın içi kitlelere bağlı), eklem, kas ve kemik ağrısı (lösemi,
lenfoma, multiple myeloma, pıhtılaĢma faktörlerinin eksikliklerinde) gibi belirtiler tanıya
ulaĢmamızda yardımcı olabilir. Bunlara devam eden bölümde tekrar değinilecektir.
Meslek
Hastanın en son yaptığı iĢ yanında daha önceden uzun süre yaptığı iĢler ve varsa hobileri
önemli olabilir. Örneğin, ayakkabı tamircilerinde benzen maruziyetine bağlı aplastik anemi
veya akut lösemi gözlenebilir. Tarımla uğraĢan ve insektisit (böcek öldürücü ilaçlar)
kullananlarda da yine kan hücrelerinde değiĢiklikler olabileceği ve aplastik anemi veya
lenfoma geliĢme olasılığının bu kiĢilerde daha fazla olduğu bilinmektedir.
Kullanılan ilaçlar
285
Hastalara devamlı kullandığı ilaçlar yanında son zamanlarda kısa süreli ve hatta tek doz
kullandığı ilaçlar (ağrı kesiciler gibi) da sorulmalıdır. Örneğin hipertansiyon tedavisinde
kullanılan alfa metil dopa ve infeksiyon hastalıklarında kullanılan penisilin hemolitik anemiye
yol açabilir. Eskiden tifo hastalığında ilk seçenek olarak kullanılan fakat günümüzde daha az
uygulanan kloramfenikol ve analjezik-antipiretik (ağrı kesici ve ateĢ düĢürücü) olarak
kullanılan metamizol tek dozla bile aplastik anemiye yol açabilir. Aspirin kullanan hastalarda
da trombosit fonksiyon bozukluğuna bağlı olarak kanama problemleri geliĢebilir. Kanser
nedeniyle kemoterapötik ilaç kullananlarda da çoğunlukla geçici kemik iliği aplazisi
gözlenmektedir.
Yakın zaman önce geçirilmiĢ olan hastalıklar
Hikaye
sorgulanırken
yakın
zamanda
geçirilmiĢ
olan
hastalıklar
da
sorgulanır.
Ġnfeksiyonların seyri sırasında kan parametrelerinde geçici bozukluklar oluĢabilir. Birçok
bakteriyel infeksiyonların seyrinde lökositoz ve hafif anemi gözlenir. Ġnfeksiyöz
mononükleoz hastalığının seyri sırasında da periferik kanda mononükleer hücrelerde artıĢ ve
atipik görünümde hücreler tespit edilebilir. Yine bazı viral infeksiyonları takiben trombosit
sayısında düĢme ile kendini gösteren immün trombositopenik purpura geliĢebilir.
ÖzgeçmiĢ
Hastanın daha önceden geçirdiği operasyonlar dikkatlice sorgulanmalıdır. Mide operasyonu
geçiren hastalarda baĢlangıçta demir eksikliğine, daha sonraki yıllarda da B12 vitamini
eksikliğine bağlı olarak anemi geliĢebilir. Ġleum operasyonu geçiren hastalarda veya
malabsorbsiyon mevcut olanlarda yine B12 vitamini ve folik asit eksikliği oluĢabilir.
Kadınlarda menstürasyon dönemlerinde aĢırı kanamalar olması demir eksikliği anemisine yol
açabildiği gibi fazla kanamanın nedeni kalıtımsal bir kanama bozukluğu olabilir. Yine
gebelik, sık doğum ve düĢük yapma demir eksikliği yanında folik asit eksikliğine de yol
açabileceği akılda tutulmalıdır. Öyküde üzerinde durulması gereken diğer bir durum da kan
transfüzyonudur. Hastaya Ģimdiki yakınmalarına benzer veya baĢka bir nedenle kan verilip
verilmediği mutlaka öğrenilmelidir. Pek çok hematolojik hastaya kan transfüzyonu yapılması
gerekmektedir. bu nedenle önceden transfüzyon yapılmıĢ kiĢilerde transfüzyon nedeni ve
varsa buna bağlı yan etkilerin bilinmesi gerekir. Daha önce geçirdiği küçük müdahale veya
operasyonlar veya sünnet sırasında beklenenden daha fazla kanama olup olmadığı da mutlaka
sorulmalıdır.
286
SoygeçmiĢ
Kalıtım yoluyla geçen çok sayıda hematolojik hastalık mevcuttur. Bu nedenle ailede kan
hastalığı hikayesi yanında akraba evliliği olup olmadığı da sorgulanmalıdır. Ülkemiz
açısından talasemiler, hemofililer, von-Willebrand hastalığı, herediter sferositoz kalıtımla
geçen ve sık rastlanan hematolojik hastalıklardır.
Hastanın Ģikayetleri ve hikayesi çoğunlukla bize bir fikir verir. Birlikte yapılan detaylı
bir fizik muayene de tanıya yaklaĢmamıza olanak sağlar. Hematolojik hastalarda özellik
gösteren semptomları gereksiz yinelemelerden kaçınmak için fizik muayene bulguları ile
sistemlere göre inceleyeceğiz (genel semptomlar, deri, baĢ-boyun, ağız, lenf nodları, göğüs ve
kardiyovasküler sistem, gastrointestinal, genitoüriner, kas-iskelet ve sinir sistemi).
GENEL SEMPTOMLAR
Halsizlik ve Yorgunluk
Birçok fiziksel ve psikolojik bozukluklarda görülen yaygın bir yakınmadır. Anemi nedeniyle
kaslara yeterli oksijen taĢınamaması sonucu görülebilir. Ciddi anemilerde halsizlikle birlikte
aĢırı yorgunluk hissi, çarpıntı, nefes darlığı, göğüs ağrısı gibi semptomlar da görülebilir.
Demir
eksikliğinde
anemiden
önceki
dönemde
yapısında
demir
bulunan
enzim
fonksiyonlarındaki yetersizlik nedeniyle halsizlik ve yorgunluk görülebilmektedir. Anemi
dıĢında hematolojik malignitelerin kaĢektik etkisi veya hematolojik bozukluğun sinir ve kas
sistemine etkileri sonucu da halsizlik ve güç kaybı olabilir.
AteĢ ve gece terlemesi
Hematolojik maligniteler özellikle lenfomalar ateĢ ve gece terlemesi gibi genel belirtilerle
ortaya çıkabilir. Çoğu kez de birlikte bulunan enfeksiyona bağlı ateĢ görülür. Hematolojik
malignitelere bağlı ateĢ subfebril veya düzensiz >380C veya epizodik (Pel-Ebstein tipi)
olabilir. Gece terlemeleri düĢük dereceli ateĢ sonucudur. AteĢ, üĢüme ve titreme hemolitik
krizlerde hemen daima görülür.
Kilo Kaybı
287
Özellikle malignitelere eĢlik eden bir bulgudur. Kilo kaybının miktarı ve süresinin ve ayrıca
istemli olup olmadığının mutlaka bilinmesi gerekir. Anlamlı olması için son 6 ayda vücut
ağırlığının %10‘undan daha fazlasının kaybedilmiĢ olması gerekir.
Kanamaya eğilim
Kanamaya eğilim açısından yapılacak sorgulamada bazı önemli noktalara dikkat edilmelidir.
Kanama probleminin baĢlangıç yaĢı, Ģiddet ve sıklığı, ne tür kanamaların daha sık olduğu ve
aile hikayesinin alınması tanıda yol gösterebilir. Ağır hemofililer genelde doğumdan kısa süre
sonra oluĢan ekimoz (ciltte morarma), hematom (cilt altı kanama) veya hemartozlarla (eklem
içine kanama) kendini belli eder. Bu lezyonlar travma ile olabileceği gibi kendiliğinden de
geliĢebilir. Hafif hemofili veya von-Willebrand hastalığı olanlarda ise sadece travma sonrası
kanamalar gözlenir. Çoğu kez erkek çocuklarda sünnet sonrası durmayan kanamalar veya kız
çocuklarda menstürasyon dönemlerinde aĢırı miktarda ve uzun süreli kanamalar
sorgulanmalıdır. Edinsel olarak geliĢen kanama problemlerinde ise daha önce herhangi bir
kanama eğilimi yokken ani olarak baĢlayan burun kanaması, deride peteĢi ve ekimozlar
gözlenmesi gibi belirtiler olur. Bu hastalık grubu içinde en sık rastlananı immun
trombositopenik purpuradır (ĠTP). Çocukluk çağında ve kadınlarda daha sık gözlenmekle
birlikte ileri yaĢlarda da ortaya çıkabilir. ĠTP dıĢında çeĢitli karaciğer hastalıklarında (K
vitaminine bağlı pıhtılaĢma faktörlerinin yetersiz yapımına bağlı), böbrek yetmezliklerinde
(trombosit fonksiyon bozukluğuna bağlı) veya lösemilerin seyri sırasında (trombositopeni
veya trombosit fonksiyon bozukluğuna bağlı) kanamaya eğilim gözlenebilir. Yukarıda
saydığımız bozukluklar yanında bazen kullanılan ilaçlar da kanama eğilimine yol açabilir.
Bunlara örnek olarak heparin ve heparin türevi ilaçlar, oral antikoagülanlar ve trombosit
fonksiyonlarını bozan ilaçlar (aspirin, clopidogrel, ticlopidin vb.) sayılabilir.
DERĠ
Yapı DeğiĢikliği
Demir eksikliği anemisinde deri kuru, saçlar kuru ve ince, tırnaklar kolay kırılır bir hale gelir.
Solukluk
Solukluk anemilerde en sık rastlanan bulgudur. Deri rengi yanlıca hemoglobine bağlı
olmayıp, derinin kalınlığına, deri kapillerlerinden geçen kan miktarına ve kiĢinin pigment
durumuna göre değiĢebilir. Özellikle koyu renk deriye sahip kiĢilerde solukluğun
değerlendirilmesi zordur. Bu nedenle aneminin değerlendirilmesinde mukozalar ve tırnak
288
yatakları daha güvenilir bölgelerdir. Avuç içindeki palmar çizgilerin pembeliğinin kaybolması
kiĢide belirgin bir anemi olduğunu gösterir.
Sarılık
Deride, konjontivalarda veya mukozalarda görülebilir. Direkt biluribin, deriyi indirekt
biluribinden daha kolaylıkla boyar. Derinin sarılığı kandaki bilirubin düzeyi % 2-3 mg/dl‘nin
altında olduğu zaman görülmeyebilir. Hemolitik anemilerde eritrositlerin aĢırı yıkımı
(hemoliz) sonucu kanda indirekt bilurubin artmaktadır. Lösemi ve lenfomalarda ise karaciğer
infiltrasyonu veya büyümüĢ lenf bezlerinin safra yollarına basısı sonucunda direkt bilurubin
artıĢının egemen olduğu sarılık görülebilir. Solukluk ve sarılığın birlikte görünümünden
dolayı pernisiyöz anemili hastaların derisinin limon sarısı renginde olduğu gözlenir.
Kızarıklık-Siyanoz
Solukluğun tersine deri pembeliğinin artması ve özellikle mukozaların mor kırmızı renk
alması polisiteminin sık bir bulgusudur. Kronik obstrüktif akciğer hastalığı gibi hastalıklarda
da kan oksijen düzeyinde düĢmeye bağlı olarak böyle bir durum gözlenebilir. Bu hastalarda
cilt daha çok mor renktedir (siyanoz). Deride yaygın bronz hiperpigmentasyon aĢırı demir
birikimine
(hemokromatozis)
bağlı
olabilir.
Siyanoz,
herediter
veya
edinsel
methemoglobinemilerde, sulfhemeglobinemide, oksijene affinitesi düĢük bazı anormal
hemoglobinlerin varlığında da görülür. Kanda indirgenmemiĢ hemoglobin, methhemoglobin
veya sulfhemoglobin‘in toplam miktarına bağlı olarak meydana gelir. Bu pigmentlerin kanda
görülebilir siyanoz yapabilen asgari miktarları indirgenmemiĢ hemoglobin için 5 gr/dl,
methehemoglobin için 1,5-2 gr/dl ve sulfahemoglobin için 0,5 gr/dl olarak belirlenmiĢtir.
Kriyoglobinemili ve soğuk aglutininli kiĢilerde soğukla temastan sonra parmak uçlarında ve
kulaklarda siyanoz görülebilir.
Purpura - PeteĢi ve Ekimoz
Purpura deri içi kanamalara bağlı döküntülere verilen genel isimdir. BaĢlıca iki Ģekilde
görülebilir; PeteĢi, deri içine kanama sonucu oluĢan 1-3 mm çapında küçük, yuvarlak kırmızı
veya kahverengi lezyonlardır ve çoğunlukla alt ekstremiteler gibi yüksek venöz basınç
bulunan bölgelerde görülür. Bu lezyonlar basmakla solmazlar. PeteĢiler seyrek olarak hafifçe
kabarık olabilir. Fakat bu bulgu (palpabl pupura) daha çok vaskuliti düĢündürür. Ekimoz ise
deri içine daha büyük kanamalar sonucu görülen lezyonlardır. Kanama miktarına, oluĢtuğu
bölgeye ve zamanına göre kırmızı, mor, sarımsı-yeĢil renklerde olabilir. Trombositopenili,
non-trombositopenik purpuralı ve diğer kanama diyatezlerinden birine sahip hastalarda
çoğunlukla ekstremitelerde görülürler. Travmaya bağlı olanların dıĢındakiler genellikle
ağrısızdırlar.
289
KaĢıntı
Hodgkin hastalığı ve non-Hodgkin lenfomalarda yaygın ve uzun süreli kaĢıntılar ilk yakınma
olabilmektedir. Polisitemia vera‘lı hastalarda özellikle sıcak banyodan sonra kaĢıntı
görülebilir ve artmıĢ olan bazofillerden histamin salgılanması ile iliĢkili olduğu
düĢünülmektedir.
Nekrotik Lezyonlar
Purpura fulminansta olduğu gibi yaygın damar içi pıhtılaĢması ile birlikte veya seyrek olarak
kriyoglobulinli yada soğuk aglütininli hastalarda soğuk temas ile ortaya çıkar.
Bacak ülserleri
En çok orak hücre anemisinde daha az olarak da diğer kronik hemolitik anemilerde
görülebilen bir semptomdur. Ġç ve dıĢ malleol çevresinde uzun süreli açık ülserler ve bunların
iyileĢmesiyle oluĢan skatrisler Ģeklinde görülebilir. Mikrosirkülasyon bozukluğu ve doku
hipoksisine bağlıdır.
Deri infiltrasyonları
Buraya kadar anlatılan bulgular hematolojik hastalıkların deri ile ilgili indirekt bulgularıdır.
Bazı hematolojik malign hastalıklar ise ilk olarak deriden geliĢmeye baĢlarlar. Deri
lenfomaları içinde en tipik olanı Mycosis Fungoides‘tir. BaĢlangıçta deriden kabarık küçük
plaklar Ģeklinde kendini gösterirken ileri evrelerde deride tümör oluĢumu gözlenir. Bazı
lenfoma ve lösemi türlerinde de yaygın hastalıkla birlikte deri tutulumu ilave bir bulgu olarak
gözlenebilir (leukemia cutis).
BAġ-BOYUN
DıĢ görünüm
Talasemi majörlü kiĢilerde büyüme ve geliĢme geriliği ile birlikte tipik yüz görünümü (alın
çıkık, burun kökü çökük, maksiler çıkıntılar belirgin) hemen dikkati çekebilir. Lenfomalarda
lenf bezlerinin aĢırı büyümesi yüzde ve boyunda asimetri oluĢturabilir. Vena cava superior
basısına bağlı olarak yüz ve boyunda pelerin tarzı ödem görülebilir.
Ağız
Dil papillalarının silinerek, dilin tamamen düz ve kaygan bir hal alması (atrofik glossit)
pernisiyöz anemi ve uzun süren demir eksikliği anemisini düĢündürür. Yine megaloblastik
anemilerde ve demir eksikliği anemisinde ağız kenarlarında çatlaklar (ragad) gözlenebilir.
Trombositopenik hastalarda purpurik lezyonlar ağız mukozasında ve dilde de gözlenir. Bu
hastalarda ağız içinde hemorajik büller oluĢabilir. DiĢ etlerinde hipertrofi özellikle akut
myeloblastik lösemilerin (AML) bazı türlerinde [akut myelo-monoblastik lösemi (AML -M4)
290
ve akut monoblastik lösemi (AML -M5)] sık gözlenir. Ağız içinde gözlenen bulguların bir
kısmı da hematolojik hastalığa veya tedaviye bağlı indirekt bulgulardır. Örneğin nötropenik
hastalarda ağız mukozasında erozyon ve ülserler gözlenebileceği gibi kandida infeksiyonuna
bağlı beyaz plaklar veya herpes virüs enfeksiyonuna bağlı ağrılı lezyonlar gözlenebilir. Bazı
durumlarda yüzde, ağız içi veya burunda görülen lezyonlar hematolojik hastalığın direkt
bulgusu olabilir. Örneğin bazı lenfoma türlerinde hastalık tonsillalar, burun veya sinüslerden
baĢlayabilir. Benzer Ģekilde akut veya kronik lösemilerde nadir olarak gözlenen ekstra
medüller (kemik iliği dıĢında) tümöral oluĢumlar (granülositik sarkom) çoğunlukla baĢ-boyun
bölgesinde yerleĢir.
Göz
Göz muayenesi ile anemik kiĢilerde konjonktivalarda solukluk, polisitemide ise kırmızı-mor
renk ve kanlanma artıĢı görülebilir. Hemolitik anemilerde bilurubin düzeyindeki artıĢ
skleralarda ikterin görülmesi ile belirlenebilir. Trombositopenik veya kanama diyatezi olan
kiĢilerde göz dibi muayenesinde retinal kanamalar görülebilir. Polisitemik kiĢilerde göz
dibinde
venöz
dilatasyonlar,
hiperviskozite
sendromuna
neden
olabilen
makroglobulinemilerde ise sosis benzeri venler görülür. Göz kas ve sinirlerinin lösemik
infiltrasyonu görme kaybı, diplopi veya egzoftalmus nedeni olabilir.
GÖĞÜS VE KARDĠYOVASKÜLER SĠSTEM
Anemiye bağlı olarak genellikle efor sırasında, nadiren istirahatte iken dispne ve çarpıntı
meydana gelebilir. Anemik hastalarda konjestif kalp yetmezliği geliĢebilir ve angina pektoris
ortaya çıkabilir. Semptomların ciddiyeti aneminin oluĢ hızı ile yakından ilgilidir. YavaĢ
geliĢen kronik anemilerde hemoglobin değerinde belirgin düĢüklüğe karĢın kompansatuvar
mekanizmaların (eritrosit içi 2,3 DPG artıĢı, doku perfüzyonunda artma, kardiyak output
artıĢı) etkin bir Ģekilde geliĢmesiyle efor toleransında belirgin bir azalma olmayabilir. Akut
kanamalarda ise hemoglobindeki daha az bir düĢüĢ Ģok tablosuna neden olabilir. Anemik
kiĢilerde kalp oskultasyonunda duyulan sistolik üfürümlerin çoğu fonksiyoneldir ve anemin
tedavisi ile kaybolur.
Göğüs ağrısı, lenfomalarda ve multipl myelomda kaburgaların veya sternumun tutulmasına,
sinir köklerinin invazyonuna veya baskılanmasına bağlı görülebilir. Hatta kalp ve akciğer
kaynaklı ağrılarla karıĢabilir. Lösemide balstik hücrelerle kemik iliğinin aĢırı ekspanse olduğu
durumlarda sternum üzerine basmakla duyarlılık oldukça tipiktir. Lenfomalarda büyümüĢ lenf
bezlerinin hava yollarına basısı inatçı öksürüklere ve solunum güçlüklerine yol açabilir.
291
GASTROĠNTESTĠNAL SĠSTEM
Kronik demir eksikliği anemisinde özafagus üst bölümünde oluĢabilen özafageal web‘e bağlı
darlık ve yutma güçlüğü görülebilir. Karın ağrısı hematolojik hastalıklarda oldukça sık
rastlanan bir problemdir. Hemolitik ataklar, retroperitoneal kanamalar, büyümüĢ lenf
nodlarının çevre doku ve sinirlere basısı, bağırsak obstruksiyonu oluĢturmaları ağrı
sebeplerinden bazıları olarak sayılabilir. Henoch Schöenlein purpurasında veya akut
intermittent porfiria‘ya da bağlı olarak meydana gelebilir. Karında ĢiĢkinlik ve erken
doygunluk hissi masif splenomegalilerde hemen değiĢmez bir yakınmadır ve mideye bası
nsonucu olmaktadır. Batın içinde lenf bezlerinin aĢırı büyümesi de benzer belirtilere neden
olabilir. Yine lenfomaya bağlı yaygın mide ve ince bağırsak tutuluĢları; malabsorbsiyon
sendromu, kronik ishal ve kilo kaybının sebebi olabilir. Trombositopenilerde veya kanama
diyatezlerinde gastrointestinal kanamaya bağlı olarak hematemez ve melena görülebilir.
Miyeloma bağlı hiperkalsemi, vinca alkaloidleri türü kemoterapotikler kabızlık oluĢturabilir.
Karın muayenesinde hematolojik hastalıklar açısından en önemli organ dalaktır. Pek
çok hematolojik hastalıkta dalak büyüklüğü (splenomegali) belirtilere eĢlik eder. Bunun
yanında karaciğerde büyüme (hepatomegali), nadir olarak da tümöral kitlenin direkt olarak ele
gelmesi mümkün olabilir. Yine nadir olarak malign hastalığın periton tutulumuna bağlı olarak
asit geliĢebilir.
Dalak
Dalağın büyüyüp büyümediği, palpasyon ve perküsyon yöntemlerinin bir arada kullanılması
ile araĢtırılır. EriĢkin bir insanda normal hacimdeki dalak palpe edilemez. Normalin ancak %
40‘ından fazla büyümüĢ olan dalaklar palpe edilebilir. Bazen büyümüĢ olan dalak karın
duvarında gözle görülebildiği halde, bazen de belirgin bir Ģekilde büyümüĢ dalakların dahi
palpe edilemediği görülmektedir. Palple edilen bir dalak her zaman anlamlı bir fizik inceleme
bulgusudur. Bu nedenle dalak muayenesi üzerinde durulmalıdır.
Palpasyonda hasta sırtüstü yatar, ayaklarını karnına doğru çeker. Muayene ederken
hastanın sağ tarafına geçilir ve inguinal bölgeden baĢlayarak sağ el ile palpasyon yapılır.
Ġnguinal bölgeden baĢlamayan muayenede, çok büyük boyutlara ulaĢan dalak fark
edilmeyebilir. Soluk alma sırasında (inspiryum) karına hafifçe bastırılır. Soluk verme
sırasında (ekspiryum) el yukarı doğru kaydırılır. Ġnspiryumda dalak ele çarpar. Bundan sonra
da dalağın çevresi ve yüzeyi palpe edilir. Genelde palpasyon sırasında dalak çentiği ele gelir
(ĢiĢmanlarda ve asiti olanlarda çentik net olarak ele gelmeyebilir). Muayenede dalağın sertliği,
292
yüzeyinin düzgün olup olmadığı kontrol edilir. Dalağın ele gelmesi mutlaka patolojiktir. Pek
çok hematolojik hastalıkta dalak büyüklüğü diğer bulgulara eĢlik eder. Bunun yanında çeĢitli
infeksiyon hastalıklarında (infeksiyöz mononükleoz, sıtma, kala-azar, bruselloz, tüberküloz
vb.), karaciğer sirozunda, diğer dalak tümörlerinde ve abse veya kist mevcudiyetinde de dalak
ele gelebilir (dalağı büyüten hematolojik hastalıklar tabloda gösterilmiĢtir).
Karın muayenesinde sol üst kadranda ele gelen her kitle dalak değildir. Bazen kolon
splenik fleksura tümörlerinde, mide fundusuna ait patolojilerde veya ileri derecede büyümüĢ
böbrek mevcudiyetinde bu bölgede ele gelen kitle dalak ile karıĢabilir. Bu durumda dalak
çentiğinin fark edilmesi, karın cildine yakın olarak ele gelmesi ve inspiryumla hareket etmesi
tanıyı kolaylaĢtırır.
Dalak büyümüĢ olduğu halde kosta kavsini geçmeyebilir. Dalağın hafif büyümelerinde
perküsyon bize çok yardımcı olur. Dalak perküsyonu için hasta sağ yan tarafa yatırılır, sol eli
baĢ üzerine konur ve sağ bacak düz olarak uzatılır. Bu pozisyonda orta koltuk altı çizgisi
üzerinde koltuk altından baĢlayarak aĢağıya doğru perküsyona devam edilir. Midaksiller çizgi
8-11. kostalar arasında normal dalak matitesi alınır. Bu bölgeye gelindikten sonra öne doğru
perküsyona devam edilir. Eğer dalak matitesi öne doğru ön koltuk altı çizgisini taĢıyorsa,
klinik olarak dalak perkütabl denir ve bu dalağın büyümüĢ olduğunu ifade eder. BüyümüĢ
dalak Traube alanını da kapatabilir. Traube alanı, mide fundusunun göğüs duvarı üzerindeki
izdüĢümüdür. Üçgen Ģeklinde olan bu alanın üst sınırını ksifoidden sol ön koltuk altı çizgisine
çekilen yatay çizgi, alt kenarını sol kosta yayı ve sol kenarını ön koltuk altı çizgisi oluĢturur.
Dalak perkütbl olduğunda bu bölgeyi kapatır ve perküsyonla timpanik ses yerine matite alınır.
Traubeyi splenomegali dıĢında, mide fundus tümörleri, kolon tümörleri, karaciğerin büyümüĢ
sol lobu, sol plevrada veya perikartta fazla miktarda sıvı birikmesi de kapatabilir.
Karaciğer
Karaciğer muayenesinde de palpasyon ve perküsyon öncelikli olarak önemli olan muayene
Ģekilleridir. Palpasyon dalak muayenesinde yapıldığı gibidir. Sağ inguinal bölgeden
baĢlanarak soluk aldığında el hafifçe bastırılarak karaciğere ulaĢılmaya çalıĢılır.
293
Tablo 1. Splenomegali Nedenleri
1. Konjesyon
a. Konjestif kalp yetmezliği
b. Portal hipertansiyon
2. Reaktif hiperplazi
a. Ġnfeksiyonlar
-
Bakteriyel (Tüberküloz, Brucelloz, Ġnfektif Endokardit)
-
Viral (Ġnfeksiyoz Mononükleozis, CMV)
-
Parazitik (Sıtma, Kalaazar, Toxoplazmozis)
-
Fungal
b. Hemolitik hastalıklar
c. Ġnflamatuvar hastalıklar
(Romatoid Artrit, Felty Sendromu, Sistemik Lupus Eritematozus, Sarkoidoz,
Serum hastalığı )
d. Diğer nedenler
(Tirotoksikoz, demir eksikliği anemisi, ilaçlar, idiyopatik )
3. Ġnfiltratif hastalıklar
a. Non-neoplastik
-
Depo hastalıkları (Gaucher hastalığı, Nieman Pick hastalığı)
-
Amiloidoz
-
Benign tümörler (fibrom, hamartom, hemanjiom, dalak kistleri)
b. Neoplastik
-
Lenfoproliferatif hastalıklar (Akut ve kronik lenfositik lösemiler,
Lenfoma)
-
Miyeloproliferatif hastalıklar (Kronik miyeloid lösemi, Polisitemia
vera, Miyeloid metaplazili miyelofibrozis, Kronik nötrofilik lösemi)
-
Metastatik ve primer dalağın malign tümörleri (çok nadir)
Hasta soluk verirken el yukarıya doğru hareket ettirilir. Muayenede ele gelen karaciğer
varlığında, karaciğerin kenarının ve yüzeyinin girinti ve çıkıntılar içerip içermediğine ve
sertliğine bakılır. Karaciğer büyüklüğünden bahsedildiğinde genelde mid-klaviküler hat
hizasında kosta yayını geçtiği mesafe anlaĢılır. Bununla birlikte kosta yayını geçen her
karaciğer büyük değildir. Zayıf kiĢilerde ve amfizemlilerde karaciğerde pitoz (sarkma)
294
olabileceği için karaciğer normal boyutlarda da kosta yayını geçebilir. Bu durumda karaciğer
perküsyonu yapmak lazımdır. Normalde 4-5. interkostal aralıkta submatite, 5-6. interkostal
aralıkta matite alınır. Karaciğer büyüklüğü tüm hematolojik malignitelerde görülebilir ve
çoğunlukla birlikte splenomegali de eĢlik eder. Miyeloproliferatif ve lenfoproliferatif
hastalıklarda portal ven trombozu portal hipertansiyona, hepatik ven trombozu ise BuddChiari sendromuna yol açabilir.
GENĠTOÜRĠNER SĠSTEM
Trombositopeni
ve
kanama
diyatezleri
hematüri
nedeni
olabilirken,
intravasküler
hemolizlerde hemoglobinüriye bağlı kırmızı idrar yakınması olabilir. Lösemi ve lenfomalarda
sinir kökü veya medulla basısı impotans veya mesane disfonksiyonuna yol açabilir. Lösemi ve
lenfomalar prostat infiltrasyonu yaparak idrar retansiyonuna neden olabilirler. Priapism
(penisin ağrılı ereksiyonu), lösemi (özellikle KML) veya orak hücre anemisinin bulgusu
olarak karĢımıza çıkabilir. Özellikle miyeloproliferatif hastalıklarda ürik asit yapım ve
atılımının artıĢı ürik ait taĢarlına bağlı kolik tarzında ağrılara ve böbrek fonksiyon
bozukluklarına neden olabilmektedir. Erkek hastalarda lösemi veya lenfoma infiltrasyonu
testiste kitle oluĢturabilir. Menoraji (düzenli fakat fazla miktarda adet görme), demir eksikliği
anemisine neden olabileceği gibi bu kiĢilerde altta yatan kanama diyatezi varlığı
araĢtırılmalıdır.
SĠNĠR SĠSTEMĠ
BaĢ ağrısı her tür anemide görülebilen bir semptomdur. Lösemi ve lenfomaya bağlı
infiltrasyonlarda kafa içi basıncı artma belirtileri (baĢ ağrısı, kusma, görme ve bilinç
bozuklukları) ortaya çıkabilir. Lösemik infiltrasyonun meningeal yayılımı menenjit tablosuna
ve kafa çiftlerinin tutulumu ile ilgili bulguların görülmesine neden olabilir. Polisitemi ve
makroglobulinemide hiperviskoziteye bağlı serebral semptomlar (baĢ dönmesi, baĢ ağrısı,
konfüzyon, konvülzyon) genellikle ilk yakınmalardır. Trombositopeni ve hemofililerde
kanamaya bağlı ani Ģiddetli ağrılar ve bilinç değiĢiklikleri görülebilir. Lösemi ve lenfomada
infiltrasyon sonucu, pernisyöz anemide vitamin B12 eksikliğine bağlı, vincristin türü ilaç
kullanımında yan etki olarak, plazma hücre diskrazilerinde amiloid madde veya anormal
protein birikimi nedeniyle duyu ve motor sinir bozuklukları (nöropatiler) görülebilir. Diğer bir
santral sinir sistemi tutulum Ģekli spinal kordon basısı eriĢkinlerde sıklıkla Multipl
Miyelomda daha nadiren lenfomalarda görülür. Bu durumlarda ana semptom ağrıdır.
Proksimal kas güçsüzlüğü ikinci sıklıkta görülen bir semptomdur. Otonom sinir sitemine ait
295
belirtiler; poliüri, idrar ve gaita retansiyonu, kabızlık genellikle geç dönem belirtileri olarak
karĢımıza çıkar.
KAS ĠSKELET SĠSTEMĠ
Lösemi veya lenfomaya bağlı kemik iliği infiltrasyonu, orak hücre anemisindeki vazookluziv
krizler veya akut hemolitik ataklar yaygın kemik ağrılarına neden olabilir. Miyelomda en çok
vertebral kolonda olmak üzere tüm kemiklerde lokal ve Ģiddetli ağrılar görülebilir. Bel ağrısı
akut hemolitik krizlere eĢlik edebilir. Kasların hematolojik malignitelerle infiltrasyonu çok
nadir bir durumdur. Miyelom ve lenfomalarda polimiyozit görülebilir. Miyeloproliferatif
hastalıklarda ürik asit yapımının artıĢı sekonder guta bağlı eklem bulgularına neden olabilir.
Hemofilik hastalarda özellikle diz ekleminde tekrarlayan eklem içi kanamalara (hemartroz)
bağlı ağrı ve Ģekil bozukluğu görülebilir.
LENFATĠK SĠSTEM
Lenf nodları hematolojik hastalıklar açısından önemli organlardır. Fizik muayenede lenf bezi
bölgelerinden sadece yüzeyel olanlar ele gelebilir. Muayene yapılırken önce inspeksiyonla
lenf bezi bölgelerinde ĢiĢlik olup olmadığına bakılır. Ayrıca lenf bezleri üzerinde fistülizasyon
ve renk değiĢikliği de araĢtırılır. Ġnspeksiyondan sonra palpasyonla lenf bezlerinin varlığı,
büyüklüğü, sertliği, alttaki dokuya veya birbirlerine yapıĢık olup olmadığı ve üzerindeki
deride ısı artıĢı tespit edilebilir. Kulak önü ve arkası, servikal, submandibuler, submental,
supraklaviküler, aksiller, inguinal, femoral ve popliteal lenf bezlerindeki büyüme muayene ile
anlaĢılabilir. Nadiren batın içindeki iri lenf bezleri de muayenede ele gelebilir. Lenf bezi palpe
edildikten sonra, çapı, kıvamı, mobil veya sabit mi olduğu, ağrılı olup olmadığı, tek baĢına mı
bulunduğu, yoksa paket ya da zincir mi yaptığı, üzerindeki derinin durumu ve dıĢarıya
fistülize olup olmadığı araĢtırılır. Patolojik boyutta lenf bezi büyümesi, lenf bezi çapının
inguinal bölgede 2 cm, diğer lenf nodu bölgeleri için 1 cm‘den büyük olması anlamına gelir.
Bir lenf bezi bölgesi ya da birbirine komĢu lenf bezi bölgelerinde lenfadenopati varlığında
lokal lenfadenopatiden, birbirine komĢu olmayan lenf bezi bölgelerinde lenfadenopati
varlığında ise yaygın (jeneralize) lenfadenopatiden bahsedilir. Lokal lenfadenopatilerde o lenf
bezleri tarafından drene edilen doku ve organlar özellikle enfeksiyon veya tümör açısından
incelenmelidir.
Yaygın
lenfadenopatiler;
sistemik
enfeksiyonlarda,
bağ
dokusu
hastalıklarında, hematolojik maligniteler veya solid organ tümörlerinin metastazlarında, daha
az sıklıkta da depo hastalıklarında görülebilir. Lenf bezlerini büyüten hastalıklar Tablo 2‘de
gösterilmiĢtir.
296
Tablo 2. Lenfadenopati Nedenleri
1. Ġnfeksiyonlar
- Viral (CMV, EBV, Varisella zoster, rubella, HIV, A Hepatiti, aĢılar)
- Bakteriyel (Streptokok, stafilokok, Brusella, Tüberküloz Tularemia, Listeria, Kedi tırmığı
hastalığı, Pasteurella pestis, sifiliz, leptospirosis)
- Fungal (Histoplasmosis, Koksidiodomikosiz)
- Parasitik (Toksoplasmosis, Tripanosomiasis,Filariasis)
2. Ġnflamatuvar Hastalıklar
Romatoid artrit, Sarkoidoz, SLE, Dermatomyozit, Ġmmün kompleks hastalıkları, Serum
hastalığı, Angioimmünoblastik lenadenopati, Ġlaç reaksiyonu
3. Maligniteler
- Hematolojik maligniteler: Hodgkin hastalığı, non-Hodgkin lenfoma, Akut lösemiler,
Kronik lösemiler, malign histiositozis.
- Lenf nodlarına metastaz yapan tümörler: Hemen hemen tüm malign tümörlerde
baĢlangıçta bölgesel, daha sonra da uzak organlarla birlikte uzak lenf nodlarına metastaz
olabilir.
4. Ġnfiltratif Hastalıklar
Gaucher hastalığı, Niemann-Pick hastalığı ve Amiloidoz
5. Diğer Nedenler
Hipertiroidizm
Mukokütonöz lenf nodu sendromu
Lenfoid Granülomatosis
Giant Foliküler Lenfnodu Hiperplasisi
Ağrılı, yumuĢak, yüzey derisinde kızarıklık ve ısı artıĢı olan lenf bezleri öncelikle
infeksiyon hastalıklarını akla getirir. Kural olmamakla birlikte birden fazla lenf bezi
bölgesinde büyüme, lenf bezinin sert kıvamda olması, küme yapacak Ģekilde büyüme, derialtı
dokuya yapıĢıklık ve iri lenf bezleri (>2.5 cm) ve muayenede birlikte hepatomegali ve/veya
splenomegali saptanması öncelikle bir maligniteyi akla getirir. Bununla birlikte infeksiyöz
mononükleoz, tüberküloz veya AIDS gibi bazı infeksiyon hastalıklarında ve sistemik lupus
eritematozus (SLE) seyrinde de aynı bulgular gözlenebileceği unutulmamalıdır. Fizik
muayene ile büyüklüğü anlaĢılamayan lenf bezlerinin incelenmesinde ise akciğer grafisi,
297
ultrasonografi, bilgisayarlı tomografi, magnetik rezonans, lenfanjiografi ve sintigrafi gibi
tetkiklerden yararlanılabilir.
Lenf bezi biyopsisi yapılması gereken durumlar
- Hastada lenfadenopatiye ilave olarak kilo kaybı, nedeni belirlenemeyen ateĢ, gece terlemesi
gibi sistemik bulguların varlığı.
- Lenfadenopatiye ilave olarak baĢka bir nedene bağlanmayan splenomegali ve/veya
hepatomegali saptanması.
- Sert, çevre dokulara veya birbirlerine yapıĢık lenf bezi/bezleri tespit edilmesi.
- Ġri lenf bezi veya küme yapmıĢ lenf bezleri tespit edilmesi.
- Supraklaviküler veya mediastinal lenfadenopati saptanması.
- Ġnfeksiyonla açıklanamayan patolojik tam kan sayımı ve/veya periferik yayma bulguları.
- Ġnfeksiyon düĢünüldüğü halde dört hafta içinde lenf bezinde küçülme olmaması veya bir-iki
hafta içinde büyüme tespit edilmesi.
KEMIK ILIĞI ASPIRASYON VE BIYOPSISI
Hematolojik hastalıkların tanısında sık olarak kullanılan bir tetkiktir. Kemik iliği biyopsisi sağ
veya sol spina iliaka posterior süperiordan yapılır. ĠĢlem yapılırken özel biyopsi iğneleri
kullanılır. Buradan alınan kemik iliği bir lam üzerinde yuvarlanır (imprint) ve giemsa yöntemi
ile boyanarak mikroskopta incelenir. Alınan parça ise patoloji uzmanları tarafından
değerlendirilir. Kemik iliği aspirasyonu da aynı bölgeden alınabileceği gibi spina iliaka
anterior süperiordan veya sternum üzerinden 3 veya 4. Ġnterkostal aralık hizasında, orta hat
üzerinden de alınabilir. Aspirasyon yapılırken enjektöre 0.5-1 ml kadar ilik materyali gelmesi
yeterlidir (daha fazla materyal alındığında sinüzoidlerdeki kan çekilir ve aspirasyon
materyalinin kalitesi azalır). Alınan materyal lam üzerine yayılır, giemsa boyama yapılır ve
mikroskopta incelenir. Kemik iliğinin selülaritesi (hücre yoğunluğu), hücrelerin normal
dağılımının korunup korunmadığı, ilik dıĢı hücrelerin veya organizmaların varlığı araĢtırılır.
ġüpheli durumlarda lösemi ayırıcı tanısı için diğer bazı boyama yöntemleri de kullanılır (PAS,
peroksidaz, esteraz boyamaları vb.). Aspirasyonla yeterli materyal elde edilemeyen
durumlarda (myelofibroziste veya kemik iliğinin malign hücrelerle yoğun olarak infiltre
298
olduğu durumlarda) kemik iliğinde hücre yoğunluğunun (selülarite) değerlendirilmesi gereken
durumlarda, kemik iliğinde granülom veya myelofibrozis varlığını tespit etmede kemik iliği
biyopsisi aspirasyona tercih edilir.
Kemik iliği aspirasyonunun değerlendirme aĢamasında ilk basamak makroskopik
olarak kemik iliği partikülünün olup olmadığının bakılmasıdır. Partikülü olmayan bir kemik
iliğinin değerlendirilmesi sağlıklı olmayabilir. Ġkinci basamak mikroskopik incelemedir.
Mikroskobun öncelikli olarak küçük büyütmesi kullanılır. Küçük büyütmede yağ dokusunun
hematopoetik dokuya oranına bakılır. Aplastik anemi ve hiperselülerite açısından fikir sahibi
olunur. Küçük büyütmede ayrıca megakoryositler, Goucher hücreleri ve plasma hücreleri
tespit edilebilir. Büyük büyütmede spesifik hücrelere bakılır vekemik iliğini oluĢturan
hücrelerin oranları hesaplanır. Kemik iliğinde myelositer ve eritrositer serinin öncü hücreleri
bulunur. Myelositer serinin öncüleri myeloblast, promyelosit, myelosit, metamyelosit ve
çomak hücreleridir. Özellikle lösemili hastalarda erken promatür hücrelerde artıĢ göze çarpar.
Hemolitik anemilerde eritrositer hücrelerde artıĢ görülmektedir. Multiple myelomda normal
kemik iliği formülünde % 5'den az olan plasma hücrelerinde artıĢ görülmektedir. ITP'li
hastalarda periferdeki trombositopenin aksine kemik iliğinde megakaryositlerde artıĢ görülür.
Kemik iliğinde prusya mavisi kullanılarak depo demir varlığı saptanabilir.
KEMIK ĠLĠĞĠ ASPĠRASYON/BIYOPSĠ ENDĠKASYONLARI
Kan sayımı veya periferik yaymada anormallik olması
Beklenmeyen sitopeni
Beklenmeyen lökositoz veya anormal lökositler görülmesi
GözyaĢı hücreleri veya lökoeritroblastik tablo
Eritrositlerde rulo formasyonu gözlenmesi
Anemi tedavisine çok az veya hiç cevap olmaması
Sistemik hastalığın kemik iliğindeki etkisini belirlemek
Beklenmeyen hepatomegali, splenomegali, lenfadenopati
Tümör evrelemesinde (solid tümörler veya lenfoma)
Kemoterapi etkisini kontrol etmek için
Nedeni bilinmeyen ateĢ durumunda (kültür ile birlikte)
Metabolik hastalıkları değerlendirmede
299
HEMATOLOJĠDE KULLANILAN LABORATUAR YÖNTEMLERĠ
Hematolojik hastalıkların tanı ve takibinde önemli bazı testler kullanılmaktadır. Bunların
bazıları tam kan sayımı (CBC=complete blood count) gibi basit ama çok sık kullanılanlar
olabileceği gibi, sitogenetik çalıĢma gibi karmaĢık olabilir.
TAM KAN SAYIMI (" COMPLETE BLOOD COUNT" CBC)
Tam kan sayımı (CBC); lökosit, eritrosit ve trombosit sayıları ile hemoglobin ve hematokrit
düzeylerinin saptanmasını ve periferik yaymanın mikroskopik incelenmesini içerir. Yalnızca
hematolojide değilhemen her türlü patolojilerde ilk yapılması gereken tarama testidir. Son
yıllarda geliĢtirilen otomatik kan sayım aygıtları ile bu değerlendirme oldukça güvenilir
Ģekilde ve çok kısa sürelerde yapılabilmektedir.
ERĠTROSĠTLER
En çok kullanılan testler hematokrit, hemoglobin düzeylerinin saptanması ile eritrosit ve
retikülosit sayısının ölçümüdür. Eritrosit morfolojisi hakkında bilgi veren ortalama eritrosit
volümü (Mean Corpuscular volume-MCV), ortalama eritrosit hemoglobini (Mean corpuscular
hemoglobin-MCH) ve ortalama eritrosit hemoglobin konsantrasyonu (Mean Corpuscular
Hemoglobin Consentration-MCHC) ile anizositozu değerlendiren eritrosit dağılım geniĢliği
(Red Cell Distrubition-RDW) gibi değerler anemilerin ayırıcı tanısında önemli faydalar
sağlamaktadır.
HEMOGLOBĠN
Hemoglobin, hem optik hem de elektrik empedans yönteminde potasyum ferrisiyanür ile
siyanmethemoglobine dönüĢtürülmekte ve hemoglobin yoğunluğu, 540 nm.deki adsorbansın
spektrofotometrik olarak ölçülmesi ile hesaplanmaktadır. Sonuçlar g/dl olarak verilir. Normal
eriĢkinlerde hemoglobin değerleri erkeklerde 13-17 g/dl, kadınlarda ise %12-16 g/dl‘dır.
HEMATOKRĠT (Htc)
Kanda eritrositlerin kapladığı oranın % olarak belirtilmesidir. Htc optik sistemle direkt olarak
hesaplanabilirken, elektrik empedans yönteminde indirekt olarak eritrosit sayısı ve ortalama
erirosit volümü üzerinden hesaplanmaktadır. Normal eriĢkinlerde hematokrit değerleri
erkeklerde %40-50, kadınlarda ise %36-45 arasındadır.
ERĠTROSĠT SAYISI (Red Blood Cell- RBC) ve ERĠTROSĠT ĠNDEKSLERĠ
Kadınlar için 4.8 0.6 milyon /mL, erkekler için 5.4  0.8 milyon/mL eritrosit sayısı normal
olarak kabul edilmektedir. Otomatik kan sayım cihazlarında x1012 oalrak belirtilir.
300
Mean Corpuscular volume (MCV)
Ortalama eritrosit hacmini gösterir. Eritrosit sayısı ve hematokrit düzeyinden hesaplama ile
bulunur veya otomatik olarak ölçülür.
MCV= Hematoktit (%) / Eritrosit sayısı (x106) x 10
EriĢkinlerde normal değeri 80-100 femtolitredir (fL). Periferik kandaki eritrositlerin MCV
değerlerine göre anemiler mikrositer (MCV<80), normositer (MCV:80-100) ve makrositer
(MCV>100) Ģeklinde sınıflandırılmaktadır.
Mean corpuscular hemoglobin (MCH)
Eritrositlerin içerdiği ortalama hemoglobini göstermektedir. MCH 1 litre kandaki hemoglobin
miktarının aynı volümdeki eritrosit sayısına bölünmesi ile bulunur. Normal MCH değeri 2733 picogramdır.
MCH = Hemoglobin (g/dl) x10 / Eritrosit sayısı (x1012)
MCH, eritrositlerin içerdiği hemoglobin ve dolayısıyla rengi ile ilgili bir ölçüt olduğundan
hücrelerin hipokrom, normokrom ve hiperkrom olarak sınıflandırılmasında kullanılır. MCH,
MCV ile paralel seyreder.
Mean Corpuscular Hemoglobin Consentration (MCHC)
Ortalama bir eritrositteki hemoglobin konsantrasyonunu gösterir. MCHC % gram olarak
belirtilir. (100 ml eritrositteki hemoglobin konsantrasyonu) Normal MCHC değerleri %33-35
g‘dır. Bir eritrositin büyüklüğü ne olursa olsun içindeki hemoglobin miktarı yaklaĢık
%34‘dür. Ancak Herediter sferositozda lipemik kanda veya Ģistosit ve heinz cisimlerinin
varlığında artar. Lökosit sayısı >50000 olduğunda ise genellikle düĢük bulunur.
MCHC = Hemoglobin (g/dl) x100 / Hematokrit (%)
Eritrosit indeksleri denen bu üç değerin ortalama olduğu ve periferik kandaki eritrositlerin
homojen bir topluluk olarak kabul edilmesiyle elde edildiği unutulmamalıdır. Bazı
hastalıklarda periferik kanda karma eritrosit populasyonları bulunur. Örneğin sideroblastik
anemilerde hem hipokrom hem de normokrom eritrositler vardır. MCV ve MCH ortalamasını
verir ve dimorfizm (iki ayrı morfolojideki eritrositlerin varlığı) belirlenemez. Böyle
durumlarda eritrosit histogramında çift pikin görülmesi veya periferik yaymanın incelenmesi
yararlıdır. Soğuk aglutininler eritrositlerin kümeleĢmesine ve düĢük eritrosit sayısına neden
olur. Böyle bir durumda kan 37 0C‘de ısıtılarak tekrar sayılır. Aynı durum makroglobulinler,
kriyoglobulinler ve rulo formasyonun varlığında da gözlemlenir. Eritrosit parçacıklarının
varlığında veya çok mikrositik eritrositler varsa bunlar normal eritrosit populasyonu içine
dahil edilmezler ve eritrosit sayısı düĢük çıkar. Normal trombositlerin büyüklükleri 1-4
301
mikrondur. Eğer bir trombositin boyutu 6.5 mikrondan fazlaysa (dev trombosit) olarak
adlandırılır. Bunlar çok miktardaysa cihaz tarafından eritrosit veya lökosit olarak sayılabilir.
Red Cell Distrubition (RDW)
RDW eritrosit hacmi (MCV) dağılım histogramlarından elde edilen istatiksel bir değerdir.
Eritrosit hacim değiĢikliklerinin dağılım geniĢliği olup anizositozun bir göstergesidir. RDW,
MCV‘den sonra anemilerin ayırımında en faydalı ikinci parametredir. Her cihazın farklı üst
sınır değerleri olmasına rağmen %14‘ün üzerinde patolojik kabul edilmektedir. RDW değeri
normal ise eritrosit populasyonu homojen, yüksek ise heterojendir. Örneğin talasemi
taĢıyıcılarında, eritrositler homojen olarak mikrositiktir yani anizositoz belirgin olmayıp
RDW değerleri normaldir. Buna karĢılık demir eksikliği anemisinde eritrosit populasyonu
heterojen olup anizositoz belirgindir ve RDW değeri %14‘den büyüktür. Ek olarak vitamin
B12 ve folat eksikliğinde, hemolitik anemilerde, kraciğer hastalığında da RDW yüksek
bulunabilir.
RETĠKÜLOSĠT
Retikülosit olgunlaĢmamıĢ eritrositlerin en son safhasıdır. Büyüklüğü 8-9 mikrondur.
Çekirdek içermezler. Çevresel kanda eritrositlerin %0.5-2‘sini oluĢtururlar. Çevre kanında 1-2
gün içinde eritrositlere dönerler. Retikülosit sayımında iki yöntem kullanılır. Manuel
yöntemde, retikülositin stoplazması içindeki RNA artıkları RNA‘yı bağlayan supravital
boyalarla (krezil mavisi veya metilen mavisi) boyanarak mikroskopta incelenir ve bin eritrosit
sayılarak retikülosit yüzdesi bulunur. Htc değeri düĢük hastalarda sağlıklı değere ulaĢmak için
düzeltilmiĢ retikülosit sayısını vermek daha doğrudur. Mutlak retikülosit sayısı bir mikrolitre
kandaki retikülosit sayısını göstermektedir.
DüzeltilmiĢ retikülosit sayısı (%) = Hasta retikülosit (%) x Hasta Htc / 45
Mutlak retikulosit sayısı = Retikülosit (%) x RBC x 10
Ġkinci yöntem otomatik sayımdır. Otomatik kan sayım cihazlarında ıĢık saçınımı (lightscattering) teknolojisi kullanılarak retikülositlerin büyüklüğü, hemoglobin içeriği ve
konsantrasyonu direkt olarak ölçülür. Bu teknolojinin kullanıldığı cihazlarda en az 30000
eritrosit sayılarak retikülosit yüzdesi bulunur. Rtc sayısı kemik iliğinde eritropoetik aktivite
konusunda fikir verir ve MCV gibi anemilerin sınıflandırılmasında kullanılır. Hemoliz,
kanamalar ve çeĢitli tedavilerden sonra eritropoetik aktivite artacağından (demir eksikliği
anemisinde demir tedavisi sonrası, vitamin B12 eksikliğinde replasman sonrası) çevre kanında
sayıları artar.
Eritrositlerin Periferik Yaymada Değerlendirilmesi
302
Periferik kanda eritrositlerin
ve diğer Ģekilli
kan elamanlarının
yapısının
değerlendirilmesi için periferik yayma gerekmektedir. Periferik yayma lam veya lamel
üzerine konulan küçük bir damlanın ince olarak lam veya lamel ile yayılmasından elde edilir.
Günümüzde otoanalizer araçlarla periferik yaymada görülebilecek birçok bilgi verilmesine
karĢın periferik yayma hala önemini korumaktadır.
Mikrositoz, normalden küçük (MCV<80) durumunu tanımlar. Eritrosit büyüklüğünün küçük
bir lenfosit nükleusundan az olması ile belirlenebilir. Hemoglobin sentezi yetersizliği ile
giden birçok anemide mikrositoz görülür.
Makrositoz, periferik kanda normalden büyük eritrositlerin (MCV>100) bulunmasıdır.
Özellikle megaloblastik anemilerde oval makrositlerin görülmesi tipiktir.
Anizositoz, eritrosit büyüklüklerinin farklı olmasıdır. Nonspesifik bir bulgudur.
Poikilositoz, eritrosit Ģekillerinin farklı olmasını tanımlar.
Sferosit, eritrositlerin ortalarındaki soluk alanın olmadığı küre biçiminde koyu boyanan
eritrositlerdir. Herediter sferositozda ve hemolitik anemilerde görülebilir.
Dakriyosit, gözyaĢı damlası veya armut Ģeklinde eritrositlerdir. Miyelosklerozda ve
miyelofitizik anemilerde görülür.
ġistositler, parçalanmıĢ eritrositlerdir. Mikroanjiopatik hemolitik anemilerin karakteristik
bulgusudur.
Ekinosit (Burr cell), yüzeyinde düzenli bir Ģekilde dağılmıĢ multipl dikensi çıkıntılara sahip
eritrositlerdir. Üremide, piruvat kinaz eksikliğinde görülebilir.
Akantosit (Spur cell), yüzeylerinde düzenziz çıkıntılar bulunan ve ortalarındaki solukluğun
kaybolduğu eritrositlerdir. Abetalipoproteinemide, karaciğer hastalığında ve splenektomiden
sonra görlebilir.
Hipokromi, eritrosit içinde hemoglobin konsantrasyonunun normalin altında olması
durumudur. Yaymada eritrosit ortasındaki 1/3 soluk alanın geniĢlemesi ile belirlenir. Ağır
hipokromi durumlarında eritrositler halka Ģeklinde (anülosit) görülebilir.
Target hücreler, yaymada eritrositlerin hedef iĢaretine benzemeleri nedeniyle bu isim
verilmiĢtir. Eritrosit yüzey/volüm oranının artıĢı sonucu oluĢur. En çok karaciğer hastalıkları
ve talasemide görülür.
Orak hücreli anemilerin tanısında periferik yaymanın önemi büyüktür. Periferik yaymada
tipik hemaglobin S'e bağlı olarak oraklaĢan hücreler saptanabilir. Ayrıca % 2'lik metabisülfit
ile oraklaĢma artırılarak daha rahat yorum yapılabilir.
303
Bazı durumlarda eritrositler para dizisi Ģeklinde kümeleĢirler. Bu durum bazen bir artefakt
sonucu oluĢabilirse de sıklıkla bir paraproteinin varlığına bağlıdır ve multipl miyelomayı
düĢündürebilir.
LÖKOSĠTLER
Kandaki diğer önemli Ģekilli eleman lökositlerdir. Lökositler konakçının savunmasında
önemlidir. Lenfosit, parçalı lökosit ve monositler lökosit formulünü oluĢturmaktadır. Tablo
3‘de normal lökosit sayı ve oranları görülmektedir.
Tablo 3. Normal lökosit sayı ve oranları
Hücre tipi
Yüzde oranı (%)
Lökosit
Mutlak sayı (mm3‘te)
4000-10000
Nötrofil
50-70
1800-7500
Çomak
0-5
0-500
Eozinofil
0-4
100-400
Bazofil
0-1
0-100
Lenfosit
20-40
1500-4000
Monosit
1-8
100-800
Parçalı lökositleri nötrofilik, bazofilik ve eozinofilik lökosit olarak ayırmak
mümkündür. Periferik kandaki lökositlerin formülü yaĢa göre değiĢmektedir. Çocukluk
çağında viral enfeksiyonlardan dolayı lenfosit hakimiyeti varken, eriĢkin yaĢlarda nötrofil
parçalı hakimiyeti vardır. Eozinofilik lökositler ise alerjik ve parazitik durumlarda ön plana
çıkmaktadır. Normal lökosit sayısı 4000 ile 10000 arasında değiĢmektedir. Lökosit sayısının
4000‘in altında olmasına lökopeni, 10000‘in üzerinde olmasına da lökositoz denir.
Lökositoz, çoğu zaman nötrofil artıĢına bağlıdır (nötrofili). Parçalı nötrofillerdeki lob
sayısının azaldığı, çomakların arttığı ve çevre kanında metamiyelosit ve daha az oranda
miyelosit gibi genç lökositlerin görüldüğü durumlarda sola kaymadan söz edilir. Bakteriyel
enfeksiyonlar, inflamasyonlar, doku nekrozları, intoksikasyonlar, karsinomalar, akut kanama
gibi durumlar en sık nötrofili yapan nedenlerdir.
Akut lösemilerde kemik iliğinde ve çoğu kez de periferik kanda blast olarak
isimlendirilen neoplastik hücrelerin kontrolsüz ve aĢırı artıĢı vardır. Kronik lösemilerde ise
blastlara oranla daha farklılaĢmıĢ miyelositer (kronik miyeloid lösemi) veya lenfositer (kronik
304
lenfositik lösemi) hücreler kanda artmakta ve hatta yüzbinlerle belirtilen düzeylere
ulaĢabilmektedir.
Lökopeni, toplam lökosit sayısının normalin altında olması durumudur. Nötropeni,
lenfopeni, monositopeni vb. Ģeklinde olabilir. Nötrofil sayısı 1000‘in altına indiğinde
enfeksiyonlara yatkınlık ortaya çıkmakta, 500‘ün altında ise ölümcül enfeksiyon sıklığı çok
yükselmektedir. Nötropeni, kemik iliğinde yapımın azalması yada çevrede aĢırı yıkım veya
kullanımın artması bibi mekanizmalardan birisi veya birkaçının kombinasyonu ile oluĢur.
Kemik iliği supresyonu yapan ilaçlar, radyasyon ve benzen maruziyeti, kemik iliğinin lösemi
veya diğer malign hücreler tarafından infiltrasyonu, inefektif miyelopoez, siklik nötropeni,
aplastik-hipoplastik anemiler kemik iliğinde yapım azlığına bağlı nötropeni geliĢtirirken;
hipersplenizm, sepsis, immun nötropeni ve enfeksiyonlarda (viral hepatitler, tifo-paratifo,
brucella vb.) yıkıma veya nötrofil ihtiyacının artmasına bağlı nötropeni görülebilir.
Lökositlerin Periferik Yaymada Değerlendirilmesi
Periferik yaymadan doğru bir lökosit formülü yapılabilmesi için iyi bir periferik
yayma yapılması, boyamanın yeterli olması ve mikroskopta standart alanların taranarak en az
100 hücrenin sayılması gerekir. Periferik yaymanın mikroskobik incelenmesi ile lökositozun
hangi tür hücre artıĢına bağlı olduğu kolaylıkla anlaĢılır.
Normal nötrofillerin nukleusunda 2-5 segment vardır. Tek loblu nötrofiller (pseudo
Pelger-Huet
anomalisi)
lösemilerde
ve
miyelodisplastik
sendromda
görülebilir.
Makroovalositozla birlikte nötrofillerde hipersegmentasyon görülmesi ise megaloblastik
anemilerin bir bulgusudur.
Toksik granülasyon, parçalı nötrofillerin sitoplazmasında normal granüllerden daha
büyük, düzensiz bir dağılım gösteren ve koyu mor-siyah renkte boyanan granüllerdir. Akut
enfeksiyonlarda, sepsiste ve akut intoksikasyonda görülebilirler.
Periferik kanda neoplastik kan hücrelerinin (blastların) görülmesi ve morfolojik
özelliklerinin ayırt edilmesi lösemi tanısında ve tip ayrımında oldukça önemlidir. Blastların
sitoplazmasında çubuk Ģeklinde inklüzyon cisimlerinin (Auer body) varlığı akut miyelositer
lösemi için tanısaldır.
Periferik kanda miyelositer genç hücrelerin artıĢı (sola kayma) yanında çekirdekli
eritroid hücrelerin (normoblastlar) görülmesi ise lökoeritroblastik reaksiyon olarak
isimlendirilir. Genellikle kemik iliğinin yabancı dokular tarafından infiltrasyonuna (fibrozis,
sklerozis, metastatik kanserler) bağlı bu olayda periferik kanda gözyaĢı Ģeklinde eritrositlerin
görülmesi tipiktir.
305
TROMBOSĠTLER
Periferik kanın en küçük hücreleri olan trombositler kemik iliğinde, ilikteki en büyük
hücrelerden biri olan megakaryositlerin sitoplazmasının parçalanması ile oluĢurlar.
Trombositler elektronik partikül sayımı yapan otomatik kan sayım cihazları ile veya kontrast
faz mikroskobu ile sayılır. Normalde mililitrede 150-400 bin arasında bulunmaktadır. Bunun
üzerinde olması trombositozu, düĢük olması da trombositopeniyi gösterir.
Trombosit sayı ve fonksiyonlarında yetersizlik durumunda primer hemostaz bozulur.
Primer hemostaz bozukluğuna bağlı kanamalar genellikle travmayı takiben hemen ortaya
çıkar (erken kanama). Mukozal kanama, peteĢi-ekimoz, deri altı hematomu Ģeklinde
kanamalar görülürken genellikle lokal bası ile kontrol altına alınabilir. Aile öyküsü sıklıkla
bulunmazken daha çok kadınlarda görülür. Trombosit sayısı ve kanamanın sıklığı veya Ģiddeti
arasında mutlak bir iliĢki olmamakla birlikte trombosit sayısı 40000‘in üzerinde olduğunda
spontan kanama nadirdir ve ciddi kanama sadece travmadan sonra veya bir lokal lezyon
bulunduğunda görülür. Fakat trombosit sayısı 10000‘in altında olması durumunda spontan
kanama ve ölümcül kanama riski belirgin olarak artar. Trombosit fonksiyon bozuklukları
herediter veya edinsel olabilir. Herediter fonksiyon bozukluklarından en iyi bilinenleri
Bernard Soulier sendromu ve Glanzman trombastenisidir. Bu hastalıklarda trombosit
membranındaki glikoproteinlerde eksikliğe bağlı trombositlerin adezyon ve agregasyon
fonksiyonları bozulmuĢtur. Edinsel trombosit fonksiyon bozukluklarının nedenleri arasında
aspirin ve diğer nonsteroid ilaçların kullanımı, kronik böbrek yetmezliği, kronik karaciğer
hastalığı ve miyeloproliferatif hastalıklar sayılabilir.
Primer hemostaz bozukluğunun değerlendirilmesinde trombosit sayısı yanında,
trombositlerin periferik yayma ile mikroskobik olarak incelenmesi, kanama zamanı, turnike
testi ve trombosit fonksiyon testleri kullanılır.
Trombositlerin Periferik Yaymada Değerlendirilmesi
Periferik yaymada trombositler 1-2 mikron çapında yuvarlak veya elipsoid Ģekilde nükleussuz
kırmızı veya mor Ģekilde boyanan cisimcikler olarak görülür. Periferik yaymada
trombositlerin sayısı hakkında kabaca bilgi sahibi olunabilir. Eğer trombosit sayısı yeterli ise
her mikroskop sahaısnda tek tek veya küçük küme halinde trombosit toplulukları görülür. Her
15-20 eritrosit için bir trombosit bulunmalıdır. EDTA'lı tüpe ikincil geliĢen yalancı
trombositopeninin
ayrımında
periferik
yaymanın
önemi
çok
büyüktür.
Gerçek
trombositopenide periferik yaymada trombosit görülmezken, yalancı trombositopenide
306
trombositler normal sayıda ve kümeli olarak görülmektedir. Trombosit yapımının arttığı
durumlarda (immun trombositopeniler, miyeloproliferatif hastalıklar) ve trombosit fonksiyon
bozukluklarında iri trombositler görülürken, yapım azalması durumunda (apalstik anemi,
lösemi) tombositler küçüktür.
Kanama Zamanı
En yaygın olarak kullanılan yöntem Ivy metodudur. Bu test yapılırken kol tansiyon aleti ile 40
mmHg‘lık bir basınç altında tutulur ve ön kolun ön yüzünde, damarsız bir alanda standart bir
kesi oluĢturulur. Bu kesinin kenarında biriken kan yarım dakikada bir kurutma kağıdı ile alınır
ve kanamanın durmadı için geçen zaman ölçülür. 9 dakikaya olan değerler normal kabul
edilir. Trombositopenilerde, edinsel ve konjenital trombosit fonksiyon bozukluklarında ve von
willebrand hastalığında kanama zamanı uzar.
Lacet testi (Turnike testi)
Kapiller damar duvarının geçirgenliğini değerlendiren bir testtir. Kola tansiyon aleti takılarak,
sistolik ve diyastolik kan basıncının ortasındaki değerde 5 dakika tutularak venöz staz yapılır.
Tansiyon aleti çıkarıldıktan sonra 2-3 dakika basıncın yarattığı konjesyonun normale dönmesi
beklenir. Sonra ön kolun ön yüzünde önceden çizilmiĢ olan 5 cm çapındaki daire alanın içinde
ortaya çıkan peteĢiler sayılır. Normalde hiç peteĢi oluĢmaz veya birkaç tane görülebilir.
20‘den
fazla
peteĢi
görülmesi
kapiller
geçirgenlik
artıĢı
olarak
kabul
edilir.
Trombositopenilerde, edinsel ve konjenital trombosit fonksiyon bozukluklarında ve vasküler
kanama hastalıklarında pozitif bulunur. Fakat oldukça nonspesifik bir testtir.
Trombosit fonksiyon testleri
Pratikte en çok agregasyonu ölçen testler kullanılır. Agregometre denen özel aygıtlarda
trombositten zengin plazmaya epinefrin, ADP, kollajen, ristosetin denen özel aygıtlarda
trombosit agregasyonu yapan maddelerden değiĢik konsantrasyonlarda eklenmesiyle oluĢan
agregasyonlar değerlendirilir. Trombosit fonksiyon bozukluklarının ayırıcı tanısında ve von
willebrand hastalığının tanısında oldukça yararlıdır.
Sekonder Hemostaz Bozuklukları
Sekonder hemostaz bozuklukları pıhtılaĢma faktör eksikliği veya faktörlere karĢı
geliĢmiĢ inhibitörlerin varlığı sonucu ortaya çıkmaktadır. Primer hemostaz bozukluklarından
farklı olarak pıhtılaĢma faktör eksikliğinde kanamalar kas ve eklem içi kanamalar ve
307
hematomlar Ģeklindedir. Yaralanmadan dakika veya saatler sonra geç kanama Ģeklinde
görülebilir ve lokal bası ile kontrol altına alınamaz, eksik olan faktörün replasmanı gerekir,
çoğu herediter özellik gösterir. Konjenital olanlardan en iyi bilinenleri Hemofili A (faktör
VIII eksikliği) ve Hemofili B (Faktör IX eksikliği)‘dir. Edinsel nedenler arasında karaciğer
hastalıkları, K vitamini eksikliği, inhibitör geliĢmesi, yaygın damar içi pıhtılaĢması ve ilaçlar
(warfarin, heparin gibi) sayılabilir.
Sekonder hemostaz bozukluklarının değerlendirilmesinde kullanılan tarama testleri
protrombin zamanı, aktive parsiyel tromboplastin zamanı ve trombin zamanını kapsar. Bu
testler ekstrensek ve intrensek pıhtılaĢma sistemlerini ve fibrinojenin fibrine dönüĢümünü
ölçen testlerdir.
Protrombin Zamanı (PZ)
Ekstrensek pıhtılaĢma sistemini (faktör VII) ve ortak yolda görev alan faktörleri (faktör X, V,
protrombin ve fibrinojen) değerlendiren bir testtir. Hasta plazmasına doku faktörü ve
kalsiyum eklenmesinden sonra pıhtı oluĢması için geçen süre ölçülür. Karaciğer
hastalıklarında, vitamin K eksikliğinde, oral antikoagülan (warfarin) kullanımında, Faktör VII
eksikliğinde uzar. PZ testinin pratikte en sık kullanıldığı alan oral antikoagülan kullanan
hastaların uzun dönem takibidir. PZ normalde 10-14 saniye arasındadır. Farklı
laboratuvarlarda farklı PZ ölçülebildiğinden bunların standardize edilmesi gündeme gelmiĢtir.
Bu nedenle ınternational normilized ratio (INR) kullanılmaya baĢlanmıĢtır. INR'de PZ
ölçümünü etkileyebilecek kontrol PZ ve testte reagentların standardize edilmesi easasdır.
INR=(hasta PZ/Kontrol PZ)ISI olarak hesaplanır. Ġnternational sensivite Ġndeksi (ISI)
kullanılan her bir test reagentı için farklı bir ISI katsayısı vardır. INR değeri normal kiĢilerde
0.8 ile 1.2 arasında değiĢmektedir.
Aktive parsiyel tromboplastin zamanı (APTZ)
PıhtılaĢmanın intrensek (faktör VIII, IX, XI ve XII) ve ortak yolda görev alan faktörleri
(faktör X, V, protrombin ve fibrinojen) değerlendiren testtir. Hasta plazmasına aktivatör,
fosfolipid ve kalsiyum eklenmesinden sonra pıhtılaĢmaya kadar geçen süre ölçülür. Hemofili
A (faktör VIII eksikliği), hemofili B (faktör IX eksikliği), hemofili C (faktör XI eksikliği),
heparin kullanımı, lupus antikoagülan varlığında uzamıĢ saptanır. Heparin kullanan hastalarda
izlem APTZ ile yapılır. Normal değeri 25-35 sn‘dir.
Faktör eksikliklerine bağlı olarak (normal değerin %30‘unun altına indiğinde) uzamıĢ
bulunan PZ veya APTZ, test plazmasına normal plazma eklenmesiyle düzelir. Eğer düzelme
308
görülmez veya tam düzelme olmazsa bir pıhtılaĢma faktör inhibitörünün varlığı
düĢünülmelidir.
Trombin Zamanı
Fibrinojenin trombin tarafından fibrine dönüĢtürülme reaksiyonunu ölçer. Hasta plazmasına
doğrudan trombin eklenir ve pıhtı oluĢumu gözlenir. Normali 10-11 sn‘dir. Afibrinojenemi,
hipofibrinojenemi (fibrinojen düzeyi<100 mg/dl), heparin tedavisi, kanda fibrin yıkım
ürünlerinin varlığı gibi durumlarda uzamıĢ bulunur.
Tromboza Yatkınlık (Trombofili)
Herediter hematolojik nedenlere bağlı tromboz yatkınlığı genellikle genç yaĢlarda, yineleyen,
atipik lokalizasyon gösteren venöz ve bazen de arteriyel trombozlar Ģeklinde ortaya çıkabilir.
Bunlar içinde en sık görülen neden, faktör V yapısında konjenital bir bozukluk sonucu (Faktör
V Leiden) ortaya çıkan aktive protein C rezistansıdır. Diğerleri doğal antikoagülan olarak
hemostatik sistemde görevli olan protein C, protein S ve antitrombin III‘ün eksikliği veya
fonksiyon bozukluğudur. Hiperkoagülabilite durumlarında bunların değerlendirilmesi
gereklidir.
HEMATOLOJĠDE KULLANILAN SPESĠFĠK BOYALAR
Miyeloperoksidaz
Nötrofillerin granüllerinde bulunan bir enzimdir. Akut myeloid lösemilerde pozitifdir. Bu
nedenle lösemilerin ayrıcı tanısında kullanılmaktadır.
Lökosit alkelen fosfataz
Lökosit alkalen fosfataz aktivitesinin belirlenmesi ile myeloid lösemiler ile lökomoid
reaksiyonun ayrıcı tanısında kullanılır. Lökosit alkalen fosfatazın naphtholamide ile
boyanması esasına dayanır. Sadece boyanan nötrofilik parçalı ve çomaklar değerlendirilir.
Boyanma yoğunluğuna göre 0 ile 4 arası bir puan verilir. Toplam 100 nötrofildeki puanlar
toplanır. Normal insanlarda 15 ile 130 arasında bir puan bulunur. Kronik Myeloid
Lösemilerde düĢük bulunurken; lökomoid reaksiyonlarda ve diğer miyeloproliferatif
hastalıklarda yüksek bulunur.
Sudan Black
Sudan Black myeloid lösemileri lenfositik lösemilerden ayırt etmede kullanılır. Sudan siyahı
lipitleri boyar. Ayrıca myeloid seride bulunan Auer çubuklarını da boyar. Akut lenfositik
lösemide hücrelerin % 3'den azında boyanma oluĢurken, myeloid seride en az % 3'ünde
309
boyanma vardır. Örneğin M1 ve M2 tipinde sıkca sudan siyahı pozitif bulunurken M3 tipinde
% 85 varan bir oranda Sudan siyah pozitifliği vardır.
Periodik acid-Schiff (PAS)
PAS boyası bazı lenfoblastik lösemiler ile myeloid lösemilerin bazı alt grublarında pozitiftir.
PAS karbonhidratları boyamaktadır. Özellikle FAB klasifasyonuna göre L1 ve L2
subtiplerinde daha belirgindir. Eğer bir hastada myeloperoksidaz ve sudan siyah boyaması
negatifken PAS boyası pozitif ise, bu hastanın büyük bir olasılıkla lenfoblastik lösemi olduğu
söylenebilir.
FLOW SĠTOMETRĠ
Tüm hücrelerin yüzeyinde ve hücre içinde hücreye ve maturasyonuna spesifik antijenler
mevcuttur. "Flow" sitometri ile hücrelerin eksprese ettikleri antijenlere karĢı monoklonal
antikorlar kullanılarak kan yada kemik iliği gibi karıĢık populasyonda belli bir hücrenin
belirlenmesi ve ayrılması yapılabilir. Flow sitometrinin tıpta kullanım alanları: Lenfoma ve
lösemi immunotiplemesi (KLL, ALL, AML, KML), hematolojik hastalıkların belirlenmesi
(ITP, nötrofil fonksiyon defektleri, trombosit fonksiyon bozuklukları), immun yetmezliklerin
teĢhisi, kemoterapi etkinliğinin izlenmesi, otoimmun hastalıkların tanısı, transplantasyon
öncesi ve sonrası hasta durumunun gözlemlenmesi ve allerjik hastalıklarda kullanılmaktadır.
310
ÜROGENĠTAL SĠSTEM HASTALIKLARINDA ANAMNEZ VE FĠZĠK
MUAYENE
311
ÜROGENĠTAL SĠSTEMĠN
DEĞERLENDĠRĠLMESĠ
Cenk Acar,
Zafer Aybek
ANAMNEZ
Anamnez, hasta ile ilgili tıbbi bilgilerin doktorun tecrübesi ve yeteneği ile Ģekillendiği
bir sanat olarak tanımlanabilir. Ülkemizin kısıtlı mali imkanları göz önüne alındığında güçlü
teorik bilgi ile desteklendiğinde iyi bir anamnez ve fizik muayene hem para ve zaman kaybını
önleyecek hem de yeteri kadar yoğun olan diğer bölümlerin iĢ yükünü azaltacaktır. Ġyi bir
anamnez ve fizik muayenenin ön koĢulu da hasta ve doktor arasında kurulacak sıcak bir
yakınlaĢmadır. Bu amaçla hastanın yaĢı ve sosyokültürel durumu göz önünde bulundurularak
hastalığı ile ilgili olmayan çeĢitli sorular ile anamneze baĢlanabilir. Örneğin çocukluk
çağlarında taraftarı olduğu futbol kulübü ile ilgili sorular, çiftçi ise oturduğu bölge ile ilgili
sorular sorulabilir. Bu sayede hastane ve doktor korkusu da bir ölçüde azaltılmıĢ olur.
Anamnez ve fizik muayene hastanın kendini rahat hissedeceği, fiziki Ģartların uygun
olduğu ortamlarda zaman kısıtlaması olmaksızın yapılmalıdır. Sorular mutlak surette hastanın
anlayacağı Ģekilde sorulmalı ve net olmalıdır. Hastanın yaĢı, cinsiyeti, ırkı, yaĢadığı sosyal
çevre ve mesleği sorulmalı sonra alınacak cevaplarla iliĢkilendirilmelidir. ÇeĢitli hastalıkların
en sık görüldüğü yaĢ aralıkları ayırıcı tanıda çok önemlidir. On dört yaĢında akut skrotal ağrı
ile baĢvuran bir hastada ayırıcı tanıda testis torsiyonu ilk akla gelmesi gereken patoloji iken,
65 yaĢında bir hastada epididimit veya orĢit olacaktır. Benzer Ģekilde 20 ile 35 yaĢ arasında
intraskrotal kitle ile baĢvuran bir hastada ayırıcı tanıda öncelikle ekarte edilmesi gereken
patoloji testis tümörleridir. Hastalıklar farklı cinslerde farklı prevalans oranlarına sahiptir.
Örneğin çocukluk infant dönemde abdominal kitleler arasında en sık görülen renal kistik
hastalık multikistik displazidir.
Unilateral multikistik displastik böbrek erkeklerde kızlara oranla 2.4 kez fazla
görülürken bilateral vakalar kızlarda erkeklere oranla 2 kez fazla görülmektedir. Üreterosel
ise kızlarda erkeklere oranla 4 kez fazla görülür.
Siyah ırkta beyaz ırka kıyasla prostat kanseri daha erken yaĢlarda görülmekte ve daha
agresiv seyretmektedir.
Ayrıca yaĢadığı çevre size hastanın beslenme alıĢkanlıkları ve bazı hastalıkların
oluĢumunda sorumlu tutulan kimyasal karsinojenler hakkında bilgi verebilir. Boya ve lastik
312
sanayi gibi iĢ kollarında çalıĢan kiĢilerin mesane tümörü oluĢumunda etkili olan kimyasal
karsinojenlere daha fazla maruz kalmıĢ olabileceği düĢünülmelidir. Diğer taraftan yüksek
kalorili hayvansal gıdalardan zengin beslenen kiĢilerde prostat kanserinin daha sık ortaya
çıktığı bilinmektedir.
GeçirilmiĢ
hastalıklar,
ameliyatlar,
kullandığı
ilaçlar,
alıĢkanlıkları
dikkatle
sorgulanmalıdır. Ġnfertil bir olguda geçirilmiĢ inguinal herni onarımı olası bir iyatrojenik vas
deferens hasarını düĢündürmelidir. Diabetes mellitus ürogenital sistemi sıklıkla etkileyen bir
hastalıktır. Nörojen mesane, erektil impotans, retrograd ejakülasyon oluĢumunda sorumlu
olabilir. Antihipertansif ilaç kullanan erektil impotans yakınması ile baĢvuran bir hastada
bazen sadece anihipertansif ilacı değiĢtimek yeterli olabilir.
Anamnezde aile öyküsü birçok hastalığın temelinde genetik veya familyal etyoloji
olması sebebiyle dikkatle sorgulanmalıdır. YetiĢkin tip polikistik böbrek, von Hippel Lindau,
Tuberoz Skleroz hastalıkları ilk akla gelenleridir. Bunun dıĢında sigara ve alkol kullanımı,
allerjik bir bünyeye sahip olup olmadığı sorulmalıdır. Sigara, birçok hastalığın özellikle de
mesane tümörlü olguların etyolojisinde sorumlu tutulmaktadır. Diğer bir önemli nokta da
oluĢmuĢ olan hasarı bir ölçüde azaltıp operasyonun getireceği ek yükler göz önünde
bulundurularak preoperatif 2 ay en geç 1 hafta önce sigara kesilmesidir.
Kontrast madde, ilaç veya diğer allerjenler dosya üzerine kırmızı kalemle yazılmalıdır.
ÜROLOJİK SEMPTOMLAR
Hastaların doktora baĢvuru Ģikayeti bazen doktor tarafından gözden kaçar ve tetkikler
sonucu saptanan patoloji tedavi edilir. BaĢarılı bir tedavi uygulanmakta iken hastanın baĢvuru
Ģikâyeti unutulduğu için sizin baĢarınız gölgelenebilir. Örneğin idrar yaparken yanma
yakınmaları ile baĢvuran bir hastanın tetkikler sonucu saptanan asemptomatik böbrek kitlesini
tedavi ettiğinizde tedaviniz baĢarılı olsa bile hasta yakınmaları devam ettiğinden hastanızı
memnun etmemiĢ olursunuz. Bu nedenle hastayla yakın iliĢki içinde bulunup, bilgiler dikkatle
not alınmalı, kontrollerde dosya hatırlamak için tekrar itinalı bir Ģekilde gözden geçirilmelidir.
Üroloji ile ilgili semptomlar kendine has özellikler taĢır. Belli baĢlı semptomlar
sırasıyla ağrı, alt üriner sistem semptomları, inkontinans, enüresis, erektil disfonksiyon ve
infertilite Ģeklinde sıralanabilir.
A.AĞRI
313
Ağrı özellikle ülkemizde hastanın hekime baĢvurmasını sağlayan baĢta gelen
semptomdur. Bu nedenle yeterli düzenli kontrollerin yapılamadığı ülkemizde ağrı ızdırap
vermesi yanında erken tanı için bir fırsat olarak görülmelidir. Subjektif bir bulgudur.
Giderilmesi gereken bir sorun olması yanında olayın nedenine yönelik ip uçları taĢır. Bir
yandan ağrının giderilmesine yönelik tedbirler alınırken diğer yandan da ağrının yeri,
karekteri, baĢlangıç zamanı, beraberinde bulantı kusma vs gibi semptomların eĢlik edip
etmediği sorgulanmalıdır.
Ağrı, genellikle üriner obstrüksiyon veya inflamasyon zemininde geliĢir. ġiddetli
(kolik) veya künt vasıflı olabilir. Kolik vasıflı ağrı kıvrandırıcı ve aralıklıdır. Hasta yerinde
duramaz, pozisyonunu durmadan değiĢtirir. Sıklıkla akut üriner sistem obstrüksiyonlarında
görülür. Künt vasıflı ağrı genellkle parsiyel üriner obstrüksiyonlarda ortaya çıkar. Patolojinin
olduğu organın bulunduğu yerde lokal ağrı veya uzakta yansıyan ağrı Ģeklinde olabilir.
Özellikle yansıyan ağrının iyi değerlendirilmesi gerekir. Üreter üst kesimde taĢı olan bir erkek
hastada ağrı, innervasyonlarının (T11-12) ortak olması nedeniyle testiste hissedilebilirken,
üreter alt ucundaki taĢlarda skrotum duvarına yayılabilir. Ayrıca, akut sistite eĢlik eden idrar
yaparken yanma semptomu, kadınlarda distal üretrada erkeklerde ise glandüler üreterada
hissedilebilir(S2-3).
Böbrek ağrısı: Genellikle kostovertebral bölgede 12. kostanın altında sakrospinal
kasın lateralinde lokal ağrı veya karın bölgesinde, bazen de kadınlarda labia erkeklerde ise
testise vuran yansıyan ağrı Ģeklindedir. Ağrı kolik veya künt vasıflıdır.
Ağrının nedeni genellikle enflamasyon veya obstrüksiyondur. Komplet üriner sistem
obstrüksiyonlarında kapsül gerilmesine bağlı olarak kolik vasıflıdır. Ağrıya çöliak ganglionun
refleks uyarılmasına bağlı olarak bulantı ve kusma eĢlik edebilir. Ancak ani kapsül
gerilmesine yol açmayacak kadar yavaĢ ilerleyen durumlarda künt vasıflı ağrı ortaya çıkar.
Üst
üreterdeki
obstrüksiyonlarda
ağrı
aynı
taraf
testisde,
orta
üreter
obstrüksiyonlarında ise sağda McBurney noktasında, solda üreter trasesi ile uyumlu bölgede
hissedilebilir. TaĢ üreter alt ucuna yaklaĢtıkca disüri, pollaküri, stronguri gibi mesane
irritasyon bulguları ortaya çıkar.
Mesane ağrısı: Suprapubik bölgede sıklıkla üriner obstrüksiyon veya enflamasyona
sekonder ortaya çıkar. Pollaküri, disüri gibi miksiyon yakınmaları ile birliktedir. Akut sistit ve
intesitisyel sistit en sık nedendir.
314
Prostat ağrısı: Genellikle inflamatuar prostat hastalıkları sonucu ortaya çıkar. Ağrı
akut bakteriyel enfeksiyonlarda pelvik ağrı Ģeklindedir, ateĢ ve iĢeme güçlüğü eĢlik eder.
Kronik bakteriyel prostatitler veya nonbakteriyel prostat enflamasyonlarında ağrı, perineal ve
rektal bölgede dolgunluk ve rahatsızlık hissi Ģeklinde hissedilir ve sıklıkla hasta ağrıyı
lokalize edemez.
Testis ve Epididim ağrısı: Primer veya yansıyan ağrı Ģeklindedir. Hasta tarafından
lokalize edilemez ve akut skrotum olarak tanımlanır. Strongüle herni, testis torsiyonu,
epididimit, orĢit ve travma ayırıcı tanıda ilk akla gelenlerdir.
Testis torsiyonu, görülme yaĢı, idrar tetkikinde enfeksiyonun olmaması ve kendine has
fizik muayene bulguları ile farklı özellikler taĢır. Bazen Doppler ultrasonografi ve testiküler
sintigrafi ile bile kesin tanı konamayabilir. Tanı atlanıldığında veya gecikildiğinde testis kaybı
ile sonuçlanacağından gecikmeden açık cerrahi yöntemle detorsiyon ve fiksasyon yapmak
gerekir.
OrĢit ve epididimit olgularında idrar tetkikinde enfeksiyon bulguları vardır ve sıklıkla
ileri yaĢlarda görülür. Doppler ultrasonografide yeterli kan akımı, sintigrafide ise yeterli
perfüzyonun olduğu görülür. Strongüle hernide batın hassas ve pasaj problemi vardır.
Penil Ağrı: Penisin enflamatuar hastalıklarında lokalize, üriner sistem taĢlarında
yansıyan ağrı Ģeklindedir. Priapizm penisin istemsiz, uzun süreli, ağrılı ereksiyonudur. Son
yıllarda sık kullanılan intrakavernöz enjeksiyonlara bağlı iyatrojenik veya orak hücreli anemi,
pelvik enfeksiyonlar gibi hastalıklara sekonder olabilir.
B. ALT ÜRĠNER SĠSTEM SEMPTOMLARI
Obstrüktif veya irritatif semptomlar olarak iki kısma ayrılır.
Obstrüktif semptomlar idrar akım gücünde azalma, duraksama, aralıklı idrar yapma ve
idrar bitiminde damlama Ģeklindedir. Obstrüktif semptomlar benign prostat hiperplazisi,
üretral darlık gibi infravezikal obstrüktif patolojilere veya mesane kontraktilite bozukluğuna
bağlıdır. Ayırıcı tanıda anamnez ve fizik muayenede ipuçları saptanabilirken kesin tanı
ürodinamik basınç akım çalıĢması ile konur.
Ġrritatif semptomlar infravezikal obstrüksiyona sekonder geliĢen inflamatuar
reaksiyona veya üriner enfeksiyona bağlıdır. Sık idrara çıkma (pollaküri), gece idrar yapmak
315
için kalkma (noktüri), acil idrar yapma isteği (urgency) ve ağrılı idrar yapma (dizüri) ana
semptomlardır. Pollaküri günlük idrar yapma sıklığında artıĢtır. Ortalama 5 veya 6 kezdir.
Pollaküri çıkarılan idrar miktarındaki artıĢa (poliüri) veya mesane kapasitesindeki azalmaya
bağlı olabilir. Noktüri nedeni nokturnal poliüri veya nokturnal mesane kapasitesindeki
azalmadır. Nedenleri kalp yetmezliği, yatmadan önce alınan sıvı miktarındaki artıĢ, diüretikler
gibi kullanılan ilaçlar veya infravezikal obstrüksiyondur. Ġrritatif yakınmaları ile baĢvuran
özellikle ileri yaĢ hastalarda eğer beraberinde mikroskopik veya makroskopik hematüri de
varsa, mesane tümörü mutlaka ekarte edilmelidir.
Bu semptomların tıbbi açıdan dökümante edilebilmesi için Amerika Üroloji Derneği
tarafından sayısal skorlaması yapılmıĢtır. Pollaküri, noktüri, idrar akım hızında azalma, idrar
yaparken duraksama, idrarı tam boĢaltamama, acil idrar yapma isteği (urgency), kesik kesik
idrar yapmayı da içine alan toplam 7 sorudan oluĢan her bir soru için hafiften ağıra doğru (05) skorlanan semptom skoru indeksi tanımlanmıĢtır. Daha sonra toplam puan semptomların
ciddiyetini ifade eder.
Projeksiyon ve kalibrasyon, Ġdrar akım hızında ve idrar kalibrasyonundaki azalmayı
ifade etmek için kullanılır. Ġnfravezikal obstrüksiyona sekonder veya mesane kontraktilite
yetersizliği ile alakalıdır. Objektif tanı yöntemi üroflowmetridir. Normal idrar akım hızı
kadınlarda 25-30 ml/sn, erkeklerde ise 20-25 ml/sn dir.
Ġdrar retansiyonu, mesanenin idrarla dolu olmasına karĢın, hiç idrar yapamaması ya da
çok zayıf idrar yapmasıdır. Fizik muayenede suprapubik kitle (glob vezikale) tespit edilir.
C.ĠNKONTĠNANS
Ġstem dıĢı idrar kaçırmadır. Ġdrar depolama veya boĢaltma kabiliyetlerinden birinin
veya her ikisinin de kaybedilmesi sonucu ortaya çıkar. Stress, sıkıĢma, taĢma ve devamlı
Ģeklinde olabilir. Stres inkontinans karın içi basıncın arttığı durumlarda istem dıĢı idrar
kaçırmadır. Neden pelvik taban desteğin azalması veya sfinkter yetmezliği olabilir. Sıkışma
tipi inkontinans acil iĢeme isteğinin idrar kaçırma ile sonlanmasıdır. Nörojen mesane, üriner
enfeksiyon, benign prostat hiperplazisi, mesane tümörü, mesane taĢı gibi patolojilere sekonder
veya idyopatiktir. ‗SıkıĢma tipi inkontinans yakınması ile baĢvuran hastanın olası primer
patolojisinin aydınlatılması öncelikle yapılması gereken iĢtir. Tedavi nedene yönelik
olmalıdır. Taşma inkontinansı mesanenin idrarla aĢırı dolarak taĢma Ģeklinde boĢalmasıdır. EĢ
316
anlamlısı paradox inkontinansdır. Nedeni infravezikal obstrüksiyon veya akontraktil
mesanedir. Hasta damla damla sızma Ģeklinde idrar kaçırır. Devamlı inkontinans istem dıĢı
sürekli idrar kaçırmadır. Üriner fistüller ve ektopik üreter vakalarında görülür.
D.ENÜRESĠS
Uykuda idrar kaçırmadır. Çocuklarda ilk 3 yaĢa kadar normal kabul edilirken 6
yaĢından sonra ürolojik değerlendirme gerektirir. BeĢ yaĢında %15, 10 yaĢında %5 ve 15
yaĢında %1 oranında görülür.
E.EREKSĠYON VE EJAKÜLASYON KUSURLARI
Tekrarlayan yeterli süre ve kalitede vajinal penetrasyon sağlanamaması durumudur.
Prevalansı yaklaĢık 40‘ lı yaĢlarda %5, 60 yaĢında %10, 70 yaĢında %15, ve 80 yaĢında %3040 oranlarında görülür. YaĢ, diabetes mellutus, hipertansiyon, hiperlipidemi, depresyon ve
sigara en sık görülen patojenlerdir.
Tanı ve tedavide özellikle fosfodiesteraz-5 enzim inhibitörleri gibi oral kullanıma
giren ilaçların bulunması bu hastalığı kader olmaktan çıkarmıĢ ve oldukça iyi baĢarılı sonuçlar
alınmasını sağlamıĢtır.
Prematür ejakülasyon kiĢinin orgazma 1 dakikadan önce ulaĢmasıdır.
Hematospermi ejakülatta kan bulunmasıdır. Genellikle veziküloseminalis ve prostatın
nonspesifik enflamasyonuna bağlıdır.
F.ĠNFERTĠLĠTE
Çiftlerin korunmadıkları halde 1 yıl içinde çocuk sahibi olamamalarıdır. 1/3 ünde
erkek, 1/3 ünde bayan, 1/3 ünde hem erkek hemde kadına ait patolojilere bağlıdır.
FĠZĠK MUAYENE
317
Görüntüleme yöntemleri ve laboratuar tetkikleri ne kadar geliĢirse geliĢsin anamnez ve
fizik muayene günümüz tıbbı için vazgeçilmezdir. Ġnspeksiyon, palpasyon, perküsyon ve
oskültasyon kuralları ürolojik fizik muayene için de geçerlidir.
Böbreklerin muayenesi
Böbrekler karın arka duvarında retroperitoneal organlardır. Ġnspeksiyonda böbrek çok
büyük boyutlara ulaĢmadıkça batında yaptığı kabarıklık gözlenemez. Travma hastalarında o
bölgede ekimoz veya penetrasyon yerine dikkat etmek gerekir. Sağ böbrek alt kutbu
palpasyonda zayıf hastalarda derin inspirasyonda ele gelebilir bunun dıĢında böbrekler
muayenede ele gelmezler.
Böbrek muayenesinde çeĢitli yöntemler önerilmiĢtir. Bunlar, palpasyon, perküsyon,
translüminasyon, oskültasyondur.
Palpasyon: En baĢarılı böbrek palpasyon yöntemi hastanın sırtüstü yattığı durumda
uygulanır. Sol el kostovertebral bölge arkadan iterken sağ elle subkostal derin palpasyonla
böbrek palpe edilmeye çalıĢılır (ġekil 1). Palpasyon esnasında bunun kistik veya solid olup
olmadığı, fikse olup olmadığı, orta hattı geçip geçmediğine dikkat edilmelidir. Büyük bir
böbrek kitlesi kompansatuvar hipertrofiyi (diğer böbreğin agenezi veya atrofisinde),
hidronefrozu, tümörü, kisti veya polikistik böbreği akla getirir. Ayrıca, çocuk kistik
kitlelerinde transluminasyon yapılabilir.
ġekil 1. Böbrek muayenesinde
uygulanan palpasyon metodu
318
Perküsyon: Büyük kitlelerde sınırlarının belirlenmesinde yardımcı olabilir. En sık
kullanılan yöntemlerden biri de kostavertebral açı hassasiyetidir. Özellikle üriner sistem taĢ
hastalığı olgularında kostavetebral bölgeye vurulduğunda Ģiddetli bir ağrı hissedilir. Bunun
dıĢında, hassasiyet ve kas spazmı palpasyonu engellediğinde perküsyon böbrek travmasından
sonra progresif kanamaya bağlı olarak büyüyen bir böğür kitlesinin sınırlarını saptama
açısından önemli olabilir.
Translümünasyon: Bir yaĢ altındaki çocuklarda suprapubik veya retroperitoneal
kitleleri translümünasyon ile saptayabilmek mümkündür. Translümünasyon, karanlık bir
odada ıĢık karına dik açıyla bastırılarak uygulanır. Gergin, dolu bir mesane ve kistik kitleler
tarnslümünasyon verirken, sert kitleler vermez.
Oskültasyon: Kostovertebral alanların ve üst abdominal kadranların oskültasyonu ile
renal arter darlığı veya anevrizması bulunan olgularda o bölgede sistolik üfürüm duyulabilir.
Mesane muayenesi
Orta derecede distansiyon olmadıkça mesane karından palpe edilemez. Ancak, glob
vezikal olgularında suprapubik bölgede çıplak gözle görülebilir. Mesanede 150 ml veya
üzerinde idrar olduğunda palpe ve perküte edilebilir. Akut veya kronik idrar retansiyonunda
mersane göbeğe kadar yükselebilir, hatta göbek üzerine çıkabilir. Özellikle kronik
retansiyondaki hastalarda mesane duvarı yumuĢak olabileceğinden mesane palpasyonu
zorlaĢır, mesane sınırları ancak perküsyonla saptanabilir. Mesane tümörü olgularında genel
anestezi altında bimanüel muayene ile pelvik kitlenin yeri ve fiksasyon derecesi hakkında
fikir edinilebilir.
DıĢ Genital Organların Muayenesi
Penis: Penis muayenesinde inspeksiyon ve palpasyon ön plandadır. Üretral meanın
açılım yer ve geniĢliği incelenir. Bunun için hasta sünnetsiz ise sünnet dersi geri çekilmelidir.
Üretral meanın ventralde olması gereken yerden daha proksimale açılması hipospadias,
dorsalde proksimale açılması ise epispadias olarak tanımlanır. Glans penis, prepüsyum ve
penis Ģaftında enfeksiyon bulguları olup olmadığına dikkat edilir. Ülserler, kondilomlar cinsel
yolla bulaĢan hastalıkları akla getirmelidir. Üretral akıntı söz konusu ise akıntının rengi ve
karakteri incelenmelidir. ĠĢeme sonrası üretral akıntıdan laboratuar incelemesi için örnek
alınmalıdır. Prepüsyum derisinin 4 yaĢına kadar retrakte edilememesi normaldir. Dört yaĢ
üzeri olgularda proksimale retrakte edilememesi durumu fimozis olarak adlandırılır. Penis
319
Ģaftında ereksiyon ve koital zorluklar oluĢturan tunika albugineanın fibröz patolojisi Peyronie
hastalığına ait palpabl sertlikler ele gelebilir.
Skrotum: Skrotum derisinde sebase kistler ve kıl foliküllerine ait patolojiler sıklıkla
görülürler. Kötü huylu tümörleri nadiridir.
Testis: Testisin yeri, büyüklüğü ve kıvamı dikkatle incelenmelidir. Bu yolla inmemiĢ
testis, infertilite ve testis tümörüne ait bulgular bulunabilir. Palpasyonla tespit edilen testiste
sertlik
veya
kitleler
tümör
açısından
mutlaka
araĢtırılmalıdır.
Skrotumda
testis
bulunmayabilir. Bu geçici (fizyolojik retraktil testis) veya gerçek kriptorĢidizmi gösterir. Bu
durumda inguinal kanal içerisinde tesitisler palpe edilmeye çalıĢılır. Bir el iĢaret parmağı ile
inguinal kanal çıkıĢ ağzı palpe edilirken, testis diğer el ile ingunal kanal üzerinde palpe
edilmeye
çalıĢılır.
Günümüzde
kanal
içerisinde
saptanamayan
testis
olgularında
(intraabdominal testis) tanısal laparoskopi uygulanmaktadır. Spermatik kord iki tarafta
dikkatle palpe edilmelidir. Varikosel, pleksus pampiniformisin variköz geniĢlemesidir. Ġnfertil
erkeklerde normal popülasyona oranla daha sık görülürler. Sıcak bir ortamda hasta ayakta
iken variköz venler inspeksiyon ile görülmüyorsa palpe edilmeye çalıĢılır.
Erkeklerde Rektal Muayene
Parmakla rektal muayene hasta bilgilendirildikten sonra eldiven ile kayganlaĢtırıcı
sürülerek yapılır. Önce anüs inspeksiyonu yapılmalı varsa hemoroid veya diğer lezyonlar not
edilmelidir. Anal sifinkter tonusu ve bulbokavernöz refleks nörolojik hastalarda dikkatle
incelenmelidir.
Prostat: Prostat normalde kestane Ģeklinde ve kasılı el tenar bölge kıvamındadır.
Ortalama 4 cm uzunluğunda ve 4 cm geniĢliğindedir. Prostat büyüdükçe dıĢ yan oluklar
(sulkuslar) derinleĢir ve median oluk daralır. Ancak, benign prostat hiperplazisi
semptomlarının Ģiddeti ile prostat bezi boyutu arasında bir iliĢki yoktur. Bunun dıĢında prostat
bezinde saptanan herhangi bir sertlik, asimetri prostat kanseri lehine yorumlanır.
Seminal Veziküller: Normal koĢullarda seminal veziküller palpe edilemezler. Ancak
ejekulatuvar kanal obstrüksiyonları gibi patolojilerde kistik oluĢumlar Ģeklinde palpe
edilebilirler. Primer tümörleri oldukça nadirdir.
320
Nörolojik Muayene
Dikkatli bir nörolojik muayene ile rezidüel idrar ve inkontinansa eĢilik edebilecek
nörolojik hastalıklar tespit edilebilir. Aynı seviyedeki sinir köklerinden kaynaklanan refleksler
olması nedeniyle mesane ve üretral sfinkterlerin değerlendirilmesi için anal sfinkter tonusu,
aĢil tendon refkleksi ve bulbokavernöz refleksler değerlendirmelidir. Bulbokavernöz reflekste,
bir elin iĢaret parmağı hastanın rektumuna yerleĢtirildikten sonra diğer el ile penis glansı veya
klitoris sıkılarak anal tonusun artıp artmadığı değerlendirilir.
ÜRĠNER SĠSTEMĠN GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERĠ
Son yıllarda ultrasonografi, bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans görünteleme
yöntemleri ürolojik patolojilerin erken ve güvenilir tanı yapılmasına olanak sağlamıĢtır. Bu
sayede hasta tedavi maliyetleri azalmakta tedavi baĢarıları, dolayısıyla sağ kalım oranları
artmaktadır. Bununla birlikte gerekli olgularda uygun tanı aracını seçmenin hem maliyeti,
hem de iĢ yükünü azaltacağı unutulmamalıdır.
Günümüzde konvansiyonel röntgen ünitelerinin pek çoğu hem radyografik hem de
floroskopik
görüntüleme
yapabilmektedirler.
Ayrıca,
elde
edilen bu görüntüleri modern dijital
ortamlara
aktararak
depolamak
mümkün olabilmektedir.
Biz de üroloji pratiğinde en sık
kullanılan
ve
en
ucuz
tanı
araçlarından biri olan direkt üriner
sistem grafisi ile konuya gireceğiz.
Direkt üriner sistem grafisi
Ürolojide en sık kulanılan
görüntüleme yöntemlerinden biridir.
Özellikle üriner sistem taĢ hastalığı
tanısında
kullanılır.
Hasta
yatar
ġekil 2. Normal Direkt Üriner Sistem Grafisi
(DÜSG)
321
pozisyondayken çekilir. Aç ve barsak hazırlığı yapılarak alınan grafiler ile daha iyi görüntüler
alınır. Grafi sınırları üstte sürrenal altta ise simfisiz pubisin alt kenarı olmalıdır. Kemik
yapılar, böbrek gölgeleri, radyoopasiteler, psoas kas gölgesi öncelikle dikkat edilmesi gereken
noktalardır (ġekil 2).
Ürografiler
Böbrek, üreter, mesane ve üretra kontrast madde yardımıyla aĢağıdaki Ģekillerde
görüntülenebilmektedir.
Ġntravenöz ürografi
Ven içine iyot içeren kontrast materyalin enjekte edilmesiyle birlikte böbrekten atılan
kontrast maddenin x ıĢını kullanılarak üriner sistemin görüntülenmesi esasına dayanır.
Yıllardır kullanılan üriner sistemin anatomik ve fonksiyonel yapısı hakkında değerli bilgiler
veren önemli bir tanı aracıdır. Genellikle kilograma 1 mg dozunda kullanılır. ĠĢlem, kontrast
madde verilmeden önce çekilen direkt üriner sistem grafisini takiben kontrast madde
enjeksiyonu sonrası 7. ve 15. dakika filmlerinin çekilmesi ile tamamlanır. Çekim süresi ve
sayısı saptanan patolojiye göre değiĢebilmektedir (ġekil 3).
Ġntravenöz kontrast madde
verilme zorunluluğu, kontrast maddeyi konsantre edebilmek için yeterli böbrek fonksiyonu
ġekil 3. Ürolojik patolojisi olmayan hastada ĠVP‘nin kontrast madde enjeksiyonu sonrası 7.
ve 15. dakika görüntüleri
322
gereksinimi, kontrast maddelerin major ve minor yan etkileri, x ıĢını kullanımı ile ilgili yan
etkiler intravenöz ürografinin kullanımını kısıtlayan faktörlerdir.
Retrograd Pyelografi (RGP)
Pelvikaliksiyel ve üreteral yapılar sistoskop yardımı ile üreteral orifislerden kontrast
madde verilerek x ıĢınları yardımı ile görüntülenir. Genellikle intravenöz ürografi ile net
izlenemeyen üst üriner sistemin daha iyi görüntülenmesi ve yetersiz böbrek fonksiyonları
nedeniyle intravenöz ürografi yapılamaması durumlarında tercih edilir. Ġntravenöz kontrast
madde allerjisi olan hastalarda kontrast maddeye daha az oranda allerjik reaksiyon vermesi
sebebiyle kullanılabilir. Dezavantajı invaziv bir giriĢim olmasıdır.
Sistografi
Antegrad intravenöz veya retrograd üretral kateterizasyon ile kontrast maddenin
injeksiyonu ile x ıĢınları kullanılarak grafiler alınır. Mesane rüptürü, intravezikal lezyonlar,
vezikovajinal ve vezikoenterik fistüller ve vezikoüreteral reflü tanısında kullanılır.
Üretrografi
Antegrad veya retrograd yöntemle yapılabilir. Eksternal üretral meatusdan opak ilaç
verilerek çekilen grafilerde üretra anatomisi hakkında bilgi edinilir. Üretral darlık, travma,
divertikül ve fistüllerin tanısında kullanılır. Pelvik travma sonrasında acil servise baĢvuran
üretral meatusunda kan bulunan hastalara ancak üretrografi ile üretral yaralanma olup
olmadığı değerlendirildikten sonra üretral kateter takılmalıdır.
Ultrasonografi
Yüksek frekansda ses dalgalarının (5-10 Hz) dokuların ses geçirgenliği ile alakalı
olarak görüntülenmesi esasına dayanır. Ġyonize radyasyon kullanılmaması ve bugüne dek
gebeler dahil gösterilmiĢ bir yan etkisinin olmaması en büyük avantajlarıdır. Doku
spesifitesinin olmaması, sinyal-gürültü eĢiğinin oldukça düĢük olması, görüĢ alanın darlığı,
operatörün becerisi ve hastanın beden yapısına bağımlı olması gibi dezavantajı mevcuttur.
Ultrasonografik olarak statik görüntüler yanında dinamik görüntüler de elde edilebilir.
Böbrek solid ve kistik lezyonların ayırımı, hidronefroz tanı ve takibi, mesane içi lezyonlar,
post voiding rezidüel idrar tayini akla gelen sık kullanım alanlarından bazılarıdır.
Ultrasonografik olarak normal böbrek ve mesane görüntüsü ġekil 4‘te verilmiĢtir.
323
ġekil 4. Ultrasonografik olarak normal böbrek ve mesane görüntüsü
Prostat kanserindeki lezyonların daha çok hipoekoik karakterde olması nedeniyle
transrektal probe ile bu bölgeler rahatlıkla tespit edilebilir ve biyopsi alınabilir. Bunun dıĢında
renal, testiküler ve penil kan akımları incelenerek renovasküler hipertansiyon, testis torsiyonu
ve erektil impotans araĢtırmaları yapılabilir.
Bilgisayarlı Tomografi (BT)
Bilgisayar ortamında x ıĢınları kullanılarak görüntüler alınır. Solid ve kistik
lezyonların ayırımında, tümörlerin evrelendirilmesinde sıkça baĢvurulan güvenilir bir tanı
aracıdır. GeniĢ bir görüĢ sahasının sağlanması, değiĢik dokuların x ıĢının yoğunluğunu
ġekil 5. Kontrastlı Bilgisayarlı Tomografi (BT) Kesitlerinde böbrek ve mesane görüntüsü
324
azaltma özelliklerindeki ince ayrımları tanıma yeteneğine ve iyi bir uzamsal (spatial)
çözünürlüğe sahip olması, enine kesitli görüntülerin gösterilebilmesi ve operatörün
yorumlamasına bağımlı olmaması önemli avantajlarıdır. Ancak, doğrudan görüntüleme için
transaksiyel plana uyma zorunluluğu, dokuya spesifik olmaması, yumuĢak dokuda kontrast
çözünürlüğünün düĢük olması ve hem oral hem de intravenöz yolla kontrast madde verilmesi
zorunluluğu dezavantajları vardır. Ürolojide, böbrek (apse, travma, tümörlerin tanısı ve
evrelemesinde), üreter (hidroüreteronefroz derecesi,seviyesi ve tümör evrelemesinde) ve
mesane (tümör tanısı ve evrelemesi ve travma sonrası mesane rüptürü saptanmasında)
değerlendirilmesi için kullanılmaktadır. Bunun yanında son yıllarda non kontrast bilgisayarlı
tomografiden renal kolik ve üriner sistem taĢ hastalığı tanısında faydalanılmaktadır. Kontrastlı
BT‘de normal böbrek ve mesane kesitleri ġekil 5‘te verilmiĢtir.
Magnetik Rezonans Görüntüleme (MRG)
Dokulardaki
hidrojen
protonunun
manyetik
ortamda
radyofrekans
dalgaları
uygulandığında yer değiĢtirmelerinin kaydedilmesi ile görüntüler elde edilir. Ġyonize olmayan
radyofrekans dalgasını kullanan yöntemle çoklu düzlemde görüntüler elde edilebilir.
YumuĢak doku değerlendirilmesi BT‘ye göre daha üstün olduğundan özellikle prostat
kanserinin lokal yayılımını göstermede oldukça önemli bir tetkiktir. Bunun dıĢında böbrek
fonksiyonları bozulmuĢ olan ve iyotlu kontrast maddelere karĢı alerjisi olan hastalarda BT
ġekil 6. Prostat kanserinde lokal yayılımın değerlendirilmesinde kullanılan Endorektal
Coil MRG‘de normal aksiyel ve sagittal kesitler
325
yerine kullanılabilmektedir. Ayrıca, kontrast madde olarak gadolinyum kullanımı ile
anjiografik ve ürografik görüntüleme sağlanabilir. Ancak, pacemaker, intrakranial anevrizma
klipleri, koklear imlant bulunan veya kalp kapak replasmanlı hastalar bu görüntüleme yöntemi
için kontrendike grubu oluĢtururlar. Prostat kanseri lokal yayılımı değerlendirmede kullanılan
Normal Endorektal Coil MR görüntüsü ġekil 6‘da verilmiĢtir.
Sintigrafi
Radyofarmasötik ajanlar kullanılarak böbrek perfüzyonu, ekskresyonu ve kortikal
morfoloji hakkında bilgi edinilir. Böbreğin kortikal yapısı ve fonksiyonları hakkında bilgi
edinilmesi, böbrek fonksiyonları bozuk hastalarda kullanılabilmesi, radyasyon dozunun düĢük
olması avantajlarıdır. Bu özelliği nedeniyle vezikoüreteral reflü hastalarında reflü takibinde
önerilir.
LABORATUVAR
ĠDRAR:
Üriner sistemle ilgili hastalıkların tanısı ve takibinde tüm ürolojik hastalarda yapılması
gereken ana testtir. Ġdrar örneği uygun alınmalı, bekletilmeden hemen incelenmeli ve
mikroskopik ve makroskopik analizi içermelidir. Ġnceleme için uygun idrar tahlili elde
edebilmek için idrar, doktorun ofisi veya laboratuarda alınmalıdır. Vajen veya prostat salgıları
ile kontaminasyonu önlemek için genital veya rektal muayeneden önce idrar örnekleri
alınmalıdır. Bir toplama kabından örneğin kondom veya üretral kateter torbasından alınan
idrar uygun bir örnek değildir. Ġdrar tahlili orta akım idrarından alınır. Erkeklerde temiz orata
akım idrarı almak genellikle kolaydır. Eğer sünnet derisi varsa retrakte edildikten sonra üretra
ağızı povidon iyodin ile temizlenir. Ġdrar akımının ilk 15-30 ml‘lik kısmı dıĢarı atılır. Daha
sonraki yaklaĢık 50-100 ml‘lik kısmı steril örnek kabına alınır ve kapağı hemen kapatılır. Geri
kalan idrar dıĢarı boĢaltılır. Alınan örneğin bir kısmı idrar tahlili için alınırken geri kalan idrar
kültür için steril kapta saklanır. Bu yöntem ile mea veya üretral akıntılardan kontaminasyon
tamamen ortadan kalkmasa da belirgin derecede azaltılmıĢ olur. YetiĢkin erkelerde idrar
retansiyonu olmadıkça idrarı kateterizasyon yöntemi ile toplamak gereksizdir.
Kadından temiz orta akım idrarı almanın en iyi yolu hasta muayene masasında litotomi
pozisyonunda iken vulva ve üretral mea povidon iyot ile temizlenir. Hastanın ilk 10-20 ml‘lik
idrarını iĢedikten sonra hastanın vulvaya yakın tutulan kaba 50-100 ml iĢemesi istenir. Ve kap
hemen kapatılır. Bu yöntemin günlük pratikte uygulanması zor olduğundan hastanın ilk idrar
326
örneğini steril olmayan kapta toplaması kabul edilebilir. Bu tahlilin sonucu normal ise ileri bir
incelemeye gerek yoktur.
Çocuktan idrar örneği alınırken, bakteri kültürleri dıĢında erkek ve kız çocuklarda
temizlenmiĢ üreteral meaya plastik bir torba geçirilerek idrar örnekleri alınabilir. Zorunlu
vakalarda idrar kültür için suprapubik iğne aspirasyonu veya mesane kateterizasyonu
gerekebilir.
Ġdrar örneği alındıktan sonra en geç 1 saat içinde incelenmelidir. Gecikilirse bakteriyel
kolonizasyon, pH da değiĢme ve varsa silendirlerde parçalanma ortaya çıkar. Ġdrar örneği
alındıktan sonra renk ve kokusu kaydedilir.
Ġdrar dansitesi ölçülür ve 1001 ile 1035 arasında değiĢir. Sıvı alımı, sıvı kayıpları ve
böbrek konsantrasyon yeteneğine göre dansite değiĢir. Ġdrar pH‘sı 4.5 ile 9 arasında olabilir.
Normalde 5.5-6.5 arasındadır. 5.5‘in altı asidik, 6.5 üstü baziktir. Genellikle periferik kan
pH‘sı ile korelasyon gösterir bir istisnası renal tübüler asidoz vakalarıdır. Bu vakalarda
periferal kanda asidoz tablosu varken idrar pH‘sı bikarbonat atımı sebebiyle baziktir.
Enfeksiyon taĢlarında bazik, sistin ve ürik asit taĢlarında asidik özelliktedir.
Ġdrarın fizik yapı bozuklukları:
Hematüri:
Ġdrarda kan olmasıdır. Çıplak gözle görülüyorsa makroskopik veya gross hematüri,
mikroskopta her büyük büyütmede 3 den fazla eritrosit görülüyorsa mikroskopik hematüri
olarak isimlendirilir. Ġdrarın çıplak gözle kırmızı renkte görülmesi mutlak hematüri anlamına
gelmez. Buna neden olan diğer sebepler kullanılan ilaçlar, gıdalar, hemoglobinüri ve
miyoglobinüridir. Ayırımı için mikroskopik inceleme yapılır.
Hematürinin kaynağı ürolojik veya nefrolojik olabilir. Glomerüler hematürilerde
eritrosit morfolojileri dismorfik ve hemen daima proteinüri ile birliktedir, ayrıca eritrosit
silendirleri izlenir. Üriner sistem taĢları, tümörleri, benign prostat hiperplazisi ve üriner
enfeksiyonlar gibi ürolojik patolojilerde hematuri sık karĢılaĢılan bir bulgudur.
Makroskopik hematürili hastada 3 kap idrar toplama yöntemi hematürinin kaynağı
hakkında bilgi sağlayabilir. Ġdrar akımının ilk 10-15 ml‘lik bölümü birinci, orta bölümü (3040 ml) ikinci ve sonuncu kısmını (5-10 ml) üçüncü kaba alındıktan sonra yapılan mikroskopik
incelemede ilk örnekte eritrosit saptanması anterior üreteradaki bir patolojiyi, son örnekte
eritrosit hakimse mesane boynu ve posterior üretradan kaynaklanan patolojiyi gösterir. Üç
327
kabın hepsinde eritrosit saptanması durumda hematürinin mesane boyu üzerindeki
organlardan (mesane, üreter ve böbrek) kaynaklandığı düĢünülür.
Proteinüri:
Ġdrarda protein bulunmasıdır. Normalde günde 150 mg geçmemesi gerekir.
Proteinüriler geçici, intermittan veya persistan karakterdedirler. Geçici proteinüriler genellikle
çocuklarda görülür ve birkaç gün içinde kaybolurlar. Ġntermittan proteinüriler pozisyoneldir.
Ayakta tespit edilirken yatarken örnek alındığında kaybolurlar. Proteinürinin kaynağı
glomerüler, tübülointersitisiyel veya ‗taĢma‘ tarzında olabilir. Glomerüler proteinürilerde
protein daha çok albümin özelliğinde ve genellikle günlük 2 gr‘ın üzerindedir.
Tübülointersitisiyel proteinüriler genellikle globülindir ve 2 gr‘ın altındadır. TaĢma
proteinürisi ise multipl miyelomada aĢırı miktarda yapıma bağlıdır.
Silendirüri:
Protein çökeltidisidirler. Tübül içinde oluĢurlar. Ana matriksini
tübüler epitel
hücrelerinden kaynaklanan Tamm-Horsfall mukoproteni oluĢturur. Sadece mukoproteinlerden
oluĢuyorsa hiyalen silendir denir ve
patolojik bir önemi yoktur. Beraberinde hücresel
elemanları da içeren silendirler (lökosit, eritrosit, epitel, granüler) var ise patolojik olarak
anlamlıdır.
Piyüri:
Ġdrar tetkikinde her büyük büyültmede 5‘in üzerinde lökosit bulunmasıdır.
Beraberinde nitrit ve lökosit esteraz testleri de pozitif ise büyük ihtimalle üriner enfeksiyona
iĢaret eder. Tekrarlayan piyürisi olan ve rutin bakteriyel kültürlerinde üreme saptanmayan
hastalarda ―steril‖ piyüriye neden olabilen üriner tüberküloz düĢünülmelidir. Böyle
durumlarda spot veya 24 saatlik idrarda mikroskopik boyamanın (Ziehl-Nielsen boyası) yanı
sıra tüberküloz kültürleri de alınmalıdır.
Bakteriüri:
Ġdrarda bakteri bulunmasıdır. Mikroskopik olarak görülebileceği gibi idrar çubuğu ile
incelemesinde de bakteri (nitrit) ve lökosit (lökosit esteraz) saptanabilir. Nitrit redüktaz testi
nitratın nitrite dönüĢümüne dayanır. Ġdrar yolu enfeksiyonlarının çoğundan sorumlu olan
enterobakterler nitratı nitrite dönüĢtürebilirler. Özgüllüğü % 40-60 olduğundan nitrit testi
enfeksiyonu saptamada tek baĢına kullanılmaz.
328
Glikozüri ve Ketonüri:
Kan Ģekeri 180 mg/dl üzerine çıktığında tübüler reabsorbsiyon kapasitesini geçerek
idrarda görülür. Normalde idrarda keton bulunmaz. Vücut karbonhidrat alımı azalıp yağların
yakılması ile ortaya çıkar. Diabetik ketoasidoz, gebelik, çabuk kilo verme ve uzun süreli açlık
durumlarında görülür.
Bilirübinüri ve ürobilinojen:
Normalde idrarda bilirübin bulunmazken, ürobilinojen çok az miktarda bulunabilir.
Kristalüri:
Normalde idrarın içerisinde eriyik halde bulunması gereken bazı maddelerin eriyik
hale geçememesi ve kristaller oluĢturması sonucu görülür. Kalsiyum oksalat, ürik asit, sistin,
kalsiyum fosfat en sık görülenleridir. Üriner sistem taĢ hastalığı olgularında değerli bir
bulgudur.
Pnömatüri:
Ġdrarla birlikte gaz çıkarılmasına denir. En sık nedeni üriner sistemle gastrointestinal
sistem arasında fistül olmasıdır.
ġilüri:
Lenf sıvısının idrara karıĢmasıdır. Lenfatik sistem ile üriner sistem arasında fistül
geliĢmesine bağlıdır.
Diğer idrar testleri
Ürotelyal kanser testleri
Ġdrar Sitolojisi: Mesanenin yüksek dereceli değiĢici epitel kanserlerinin tanısında ve
tedavi sonrası takibinde oldukça önemlidir. Ancak tek baĢına yeterli değildir. Üriner
enfeksiyon ve hematüri varlığında duyarlılığının düĢmesi ve araĢtırıcıya bağımlı olması
dezavantajlarıdır.
Bunun dıĢında Mesane tümörü antijeni-TRAK, nükleer matris protein 22 (NMP 22)
gibi idrar belirteçleri mevcuttur. Ancak hepsinin duyarlılığı düĢük olup, mesanenin
sistoskopik incelemesi mesane tümörü tanısında altın standarttır.
329
Ürolojik Kanserlerde Kullanılan Tümör Belirteçleri
Prostat Kanseri
Prostat Spesifik Antijen (PSA): Prostatın duktal hücrelerinin sitoplazmasından salgılanan
serin proteaz yapısında bir glikoproteindir. Seminal plazmanın likefaksiyonundan sorumludur.
PSA serumda; serbest, alfa 2 makroglobuline ve alfa antikimotripsine bağlı olmak üzere 3
ayrı moleküler formda bulunmaktadır. Serum PSA miktarı prostat kanserlerinin çoğunda
yükselmekle beraber, benign prostat hiperplazisi, prostatit, ejekulasyon, prostat biyopsisi gibi
nedenlerle de yükselebilir. Dört ng/ml‘nin üzerindeki değerler prostat kanseri için önemli
olmakla beraber parmakla prostat muayenesi ile birlikte değerlendirilmelidir. Kesin tanı için
prostat biyopsisi gerekir.
Prostatik Asit Fosfataz (PAP): Prostat bezi tarafından salgılanan bir proteindir. Ayrıca
kemik, pankreas, karaciğer, böbrekler ve trombositler tarafından da salgılanmaktadır. Prostat
kanserli hastaların tedavisinin izlenmesinde yararlıdır. Tanısal değeri PSA‘dan düĢüktür. PSA
ile birlikte kanserin izlenmesinde yararlı olabilir. BPH, rektal muayene, biyopsi, prostatit gibi
durumlarda da yükselebilir.
Testis Tümörü
Alfa fetoprotein (AFP): Yolk kesesi hücrelerince salgılanırlar. Non seminomatöz germ hücre
tümörlerinde yükselir. Yarılanma ömrü 5-7 gündür.
Ġnsan Koryonik Gonadotropini (hCG): Trofoblastik hücreler tarafından salgılanır. Non
seminomatöz germ hücre tümörlerinden koryokarsinomda belirgin derecede yükselir.
Seminomlarda ise tanı anında veya hastalığın seyri sırasında %30‘a kadar oranlarda hCG
yüksekliği görülür. Yarılanma ömrü 2-3 gündür.
Laktat dehidrogenaz (LDH): Doku yıkımının belirleyicisidir ve tümör hacmiyle doğru
orantılıdır. Metastazı olan hastalarda önerilir. Diğerlerine göre daha az özgül bir belirleyicidir.
Ġleri evre hastaların %80‘inde yükselebilir.
Üstünde çalıĢılan diğer tümör belirleyicileri arasında saf seminom hastalarının takibinde
değerli olabilecek plasental alkalen fosfataz (PLAP) vardır. Belirli merkezlerde sitogenetik
ve moleküler belirleyiciler bulunmakta ancak bunlar günümüzde araĢtırma amaçlı olarak
kullanılmaktadır. AFP, hCG ve LDH (ilerlemiĢ tümörlerde) mutlaka; PLAP ise isteğe bağlı
olarak ölçülmelidir.
330
ROMATĠZMAL HASTALIKLARDA ANAMNEZ VE FĠZĠK MUAYENE
331
ROMATĠZMAL HASTALIKLARDA ÖYKÜ ALMA VE FĠZĠK MUAYENE
Dr. Veli ÇOBANKARA
Dr. Soner ġENEL
Romatizmal yakınmalı olguların en önemli Ģikâyetlerinden biri ağrı olduğu için,
Romatoloji bilim dalı salt ağrı ile uğraĢan bir bilim dalı gibi değerlendirilebilir. Ancak bazen
Romatolojik- inflamatuvar patolojiler de olgular, ağrı geri planda olmak üzere veya hiç ağrı
Ģikâyeti olmaksızın, birçok sistemin tutulması ve yetersizliği ile karĢımıza gelebilir. Bu
nedenle hekim, hastanın tüm yakınmalarını saptamak ve bunların önemini klinik
değerlendirme ve araĢtırma yöntemleri ile iyi belirlemek zorundadır. Dikkatli alınmıĢ bir öykü
ve Romatoloji ağırlıklı sistemik bir fizik inceleme, laboratuvar incelemeleri ve görüntüleme
yöntemlerinden çok daha değerlidir.
Öykünün amacı, semptomların inflamatuvar mı, non-inflamtuvar mı olduğu konusunda ipucu
aramak, semptomların nasıl ve ne zaman baĢladığını belirlemek, artıran ve azaltan faktörleri
saptamak ve eĢlik eden konstitüsyonel semptomların olup olmadığını anlamaktır.
Öykü almaya baĢlamadan önce hastanın yaĢının belirlenmesi önemlidir. Örneğin Romatoid
artrit (RA) yaĢlı hastalarda da olabileceği gibi, genç yaĢlarda baĢlama eğilimindedir. Bunun
yanında osteoartrit ileri yaĢlarda ortaya çıkar. Öykü almaya baĢlamadan önce belirtilmesi
gerekli olan bir baĢka özellik hastanın cinsiyetidir. Sistemik lupus eritematozus (SLE)
genellikle kadınların hastalığı olmasına karĢın. Seronegatif spondiloartropatilere erkeklerde
daha sık rastlanılmaktadır. Hastanın yaptığı iĢ ve memleketi bazen doktora çok önemli fikirler
verebilir. Bundan dolayı bu parametreler de öyküden önce hastaya sorulmalıdır.
ANAMNEZ
YAKINMA
Hastanın, demografik özellikleri belirlendikten sonra, doktora gelmesine neden olan
yakınmaları önem sırasına göre kaydedilir. Bu aĢamadan sonra yakınmalarının ayrıntılı
öyküsü alınır. Romatizmal yakınması olan olgularda öykü kronolojik olarak alınmalıdır.
ÖYKÜ
Öykü alırken, esas yakınma ile iliĢkili olabilecek diğer Ģikâyetler de sorulmalıdır. Örneğin
karın ağrısı ile gelen bir hastada eĢlik eden ateĢ var mı? varsa periyodik mi? akut mu? kronik
mi? Bu anlaĢılmaya çalıĢılır.
Öykü alındıktan sonra romatizmal hastalıklarda ön plana çıkan ateĢ, halsizlik, yorgunluk, kilo
kaybı, bel ağrısı Raynaud fenomeni, malar raĢ, fotosensitivite, sabah tutukluğu, genital akıntı,
karın ağrısı, oral ve genital aftöz ülser gibi bazı yakınmaların hastada olup olmadığı
sorgulanır. Bu basamak romatolojik sistemin sorgulaması olarak bilinir. Romatolojik
sorgulamadan sonra hastanın öyküsünde değinilmeyen hipertansiyon ve koroner arter
hastalığı gibi kalıtsal veya tüberküloz gibi enfeksiyöz bir hastalığı olup olmadığı sorulur.
Bütün sistemleri ilgilendiren sorgulama yapıldıktan sonra fizik inceleme yapılır. Öykü ve
fizik incelemenin yönlendirmesi ile tetkikler istenir. Bazen direkt olarak tanı konarak, bazen
de laboratuvar testlerinin yardımıyla tanı konarak tedaviye baĢlanır.
AĞRI
Ağrı, hastayı hekime götüren en önemli yakınmadır. Ağrı bireysel bir olaydır. KiĢinin kültürel
durumu, algılama ve değerlendirme yetisi ile dikkat ve zihinsel aktiviteleri ve yaĢından büyük
ölçüde etkilenir. Ağrı subjektif bir olay olduğu için tanımı ve ölçümü zordur. Duyulan-
332
algılanan ağrının Ģiddeti ile sunulan-aktarılan ağrı arasında iyi bir iliĢki yoktur. Hekim
öncelikle ağrının lokalizasyonu ve kaynağını belirlemelidir. Özellikle hastadan ağrının en
yoğun olduğu bölgeyi göstermesi istenmelidir. Bir veya bir kaç eklem alanında ağrı ve ĢiĢlik
yakınması olan bir olguda anormalliğin anatomik yeri iyi belirlenmelidir. Eklem ağrısı,
eklemin kendisindeki, eklemi oluĢturan kemiklerdeki, eklemi çevreleyen bağlar, tendonlar
veya bursalardaki veya diğer yumuĢak dokulardaki bir anormalliğin sonucu oluĢabilir. Sinir
kökü sıkıĢması ve tuzak nöropatisi veya hatta diğer bir eklem patolojisi sonucu yansıyan bir
ağrı da söz konusu olabilir. Örneğin kalça ağrısı dize yansıyabilir ve diz ağrısı gibi
tanımlanabilir.
Ağrının zamanı ayrıcı tanıda ön plana çıkabilir. Sabahın erken saatlerinde, bazen hastayı
uykudan uyandırabilen ağrı, ankilozan spondilit (AS) ve RA gibi inflamatuvar patolojilerde
sık görülür. Bu hastalar saatler sonra hareket ile rahatlarlar. Dejeneratif eklem hastalığına
bağlı semptomlar ise genellikle günün ilerleyen saatlerinde geliĢir ve akĢama doğru hasta
yoruldukça daha da artıĢ gösterir. ġiddetli osteoartroz ve yumuĢak doku romatizması gece
ağrıya neden olur. Sırt ve belde lokalize devamlı gece ağrısı, enfeksiyöz bir spondilit veya
tümör kökenli olabileceğinden, dikkatle araĢtırılması gereken bir semptomdur.
Ağrıyı artıran ve yatıĢtıran faktörler olup olmadığı sorulmalıdır. Mekanik bir iĢ veya ağırlık
taĢımaya baĢlama ile oluĢan baĢlama ağrısı dejeneratif eklem hastalığı için tipiktir.
Ağrının karakteri de hastalığın anlaĢılmasında yardımcı olabilir. Örneğin, bir eklem
alanındaki ağrı artritik bir olayı düĢündürürken, bir ekstremitedeki yanma duygusu bir
nöropatiyi düĢündürebilir.
Ağrının Ģiddeti de sorgulanması gereken diğer bir parametredir. Her yönü ile normal
aktivitelerini yapabilme yetisinde görünen bir olguda dayanılmaz veya çok Ģiddetli ağrı
tanımı, emosyonel faktörlerin semptomları artırdığı yönünde bir ipucu olabilir. Ağrının
istirahatte olup olmadığının bilinmesi de önemlidir. Hem istirahatte hem de hareket sırasında
olan ağrı, dejeneratif artrit gibi mekanik rahatsızlığı gösterir.
Artiküler ve peri-artiküler ağrı, geniĢ bir alana yayılabilir. Kaynaklandığı yapıdan uzakta
kendini gösterebilir. Kaynağından baĢka bir yerde duyulan ağrı, yansıyan ağrı olarak
adlandırılır.
Yansıma ağrısının bazı özellikleri vardır:
1. Ağrı, orta çizgiyi geçmeksizin, segmental olarak yansır.
2. Ġlgili dermatomun geniĢliği, ağrının yayılabildiği uzaklığı belirler. AĢırı yayılma,
yalnızca uzun bir segmentin bulunduğu yerde gözlenir.
3. Dermatomal ağrı, miyotomal olandan daha distale yayıldığından, böyle bir ağrı
distale doğru duyulur.
4. Genelde, daha yüzeyel yapılardan kaynaklanan ağrı, daha iyi lokalize edilir.
Kapsül, ligaman, kas ve bursa gibi yumuĢak yapıların yansıyan ağrıları birbirinden
ayırt edilemez. Kemik ve periost ağrısı, güçlükle yansır.
Hasta tarafından eklemde algılanan ve bu Ģekilde tanımlanan ağrı, gerçekte eklemden
kaynaklanmayabilir; lateral epikondilitin dirsek ağrısı gibi aktarılmasında olduğu gibi. Hekim
bu noktada ağrının kaynağını iyi belirleyemediği sürece doğru tanı koyamayacak ve iyi bir
sağaltım uygulayamayacaktır. Eğer ağrı ve duyarlılık eklemin bir parçası üzerinde ise ve
eklemin diğer yerlerinde ağrı yoksa eklem-dıĢı bir neden söz konusudur.
Tendinitler de eklem ağrısı Ģeklinde aktarılabilir. Tendinitlerin çoğu aĢırı kullanıma bağlıdır
ve oluĢturulan aktivitenin zorlayıcı olması gerekmez. Tekrarlayan hafif aktiviteler en sık
nedenidir. Bu sendromlarda ağrı aktivitenin baĢlangıcında yoğundur ve aktivite sürerken
azalmaya yüz tutar. Tanı için iĢ ve spor aktivitelerin tamamını da içeren iyi bir öykü ve
dikkatli bir fizik bakı çok önemlidir. Fizik inceleme, ekleme yakın lokal duyarlılık alanını
ortaya koyar. TutulmuĢ yapıların dirence karĢı hareketi ile ağrı oluĢturulabilir. Tendinit ve
333
bursitlerde bulgular, genellikle eklemin bir tarafına lokalizedir. Lokal duyarlılık vardır ve
aktif hareket ile daha fazla ağrı oluĢur. Eğer hem aktif hem de pasif hareketlerde ağrı
oluĢuyorsa, o zaman bu bir gerçek eklem patolojisi gibi yorumlanabilir.
Kas güçsüzlüğü, inflamatuvar, metabolik, post-enfeksiyöz ve distrofik karakterde kas
hastalıklarında ön planda olabilir. Ancak bazen hastalar poli-artiküler ağrı ile karĢımıza
gelebilir. YaĢlı bir hastada kasa lokalize Ģiddetli ağrı ve tutukluk, öncelikle polimyaljya
romatika düĢündürür.
Ateroskleroz, Burger hastalığı gibi vazo-okluziv hastalıklarda ve hatta kolesterol emboli
sendromunda hastalık küçük damarlarda ise, parmaklarda belirgin ağrı olabilir ve birlikte
üstteki deride solukluk, siyanoz, purpura, ve nekroz gibi belirtiler bulunabilir. Ağrı, genelde
yanıcı ve sızlayıcı karakterdedir ve geceleri daha belirgin olabilir. Proksimal damar
tıkanıklığında tipik kladikasyon bulunur. Vasküler ağrılar efor ile ortaya çıkar, istirahat ile
geçer.
Periferik nöropatiler ve tuzak nöropatileri, eklem bölgesinde yansıyan ağrı oluĢturabilir.
Karpal tünel sendromunda elde ilk 4 parmak palmar yüzüne yayılan, lumbosakral
radikulopatilerde kalçaya vuran ağrıda olduğu gibi ağrı hasta tarafında ekleme lokalize
edilmeye çalıĢılırsa da, tipik olarak eklemde objektif bir bulgu yoktur. Hasta siniri baskıya
uğratan manevralar ile ilgili sinir dağılımında ağrı ve parestezi oluĢturması, tanı için önemli
bir ipucudur.
Derinde lokalize ve muayenesi güç bir eklem yakınında geliĢen yumuĢak doku enfeksiyonları,
artriti taklit ederek tanıda güçlük oluĢturabilir.
Yaygın ağrılı olguda, belirgin bir fizik inceleme bulgusu ve laboratuvar anormalliği yoksa
fibromyalji akla gelir. PsiĢik sorunlar ve uyku düzensizliği tanımlayan bu olgularda derin
duyarlı nokta araĢtırması özenle yapılmalıdır.
ARTRĠT
Artralji eklemden veya eklem çevresinden kaynaklanan ağrıyı tanımlar. Eklem yapılarından
kaynaklanan ağrı, eklemin istirahate konmasıyla düzelmeli ve eklemin gerilmesi ve
yüklenmesi ile kötüleĢmelidir. Ağrıya ĢiĢlik ve kızarıklık gibi inflamatuvar bulguların eĢlik
etmesi artrit için anlamlıdır. Artrit veya artraljiden Ģüphelenildiğinde olayın tek eklem
(monoartrit) artriti mi ? olduğu yoksa 1-4 eklemde oligoartrit mi ? olduğu yada poliartrit (5
veya daha fazla eklemde) mi ? olduğu anlaĢılmaya çalıĢılmalıdır. Artritin diğer bir önemli
yönü de akut mu? kronik mi ? olduğunun belirlenmesidir. Altı haftadan daha fazla süren
artritler kronik daha az sürenler ise akut artrit olarak sınıflandırılır. Artritin simetrik olup
olmaması ve seyri ayrıcı tanıda kullanılan diğer özelliklerdir. Artritlerin ayırıcı tanısında
sinoviyal sıvının özelliklerinin bilinmesi de çok önemlidir (Tablo 1).
MONOARTRĠTLĠ HASTAYA YAKLAġIM
Tek bir eklemi tutan ve o eklemde sınırlı kalan inflamatuvar artrite ‗monoartrit‘ adı
verilmektedir. Genel olarak 6 haftadan uzun süren artritler kronik olarak kabul
334
edilmektedirler. Hastalık monoartrit olarak baĢlayıp sonradan oligo-poliartiküler bir seyre
dönüĢebilmektedir. Bu nedenle monoartrit tanısal sorun oluĢturabilir ve ilk değerlendirmeler
sonucunda tanısı konulamayabilir. Özel bir klinik paternin olmadığı kronik vakalarda tanı son
derece zorlaĢabilmektedir. Akut monoartritte sinoviyal sıvı analizi ile noninflamatuvar
karakterde sıvının tespit edildiği durumlarda; travmatik artrit, bazı eklem faresi olguları, SLE,
ARA gibi ön tanılar akla gelebilir. Travmatik artritte özellikle osteoporoz varlığında travma
öyküsü bulunmayabileceği hatırlanmalıdır. Akut monoartritli bir olguda inflamatuvar
karakterde bir sinoviyal sıvı tespit edilmesi halinde ise birçok patoloji söz konusu olabilir. Gut
ve psödogut mikroskobik olarak kristallerin gösterilmesi ile tanınır. Mikroorganizmalara ait
bir neden mikroskobik bakı ve kültür ile ortaya konmaya çalıĢılır. Enfeksiyona bağlı
destrüksiyonun önlenebilmesi için hızlı tanı ve tedavi gerekmektedir. Bu nedenle akut
monoartrit aksi ispatlanıncaya kadar septik artrit gibi değerlendirmelidir. Fakat, birçok
romatizmal hastalık bu tabloya neden olabilir. RF, çeĢitli radyolojik bulgular, eĢlik eden
semptomlar gibi diğer bulgular ile tanıya yaklaĢım sağlanmaya çalıĢılır. Sinoviyal sıvı elde
edilememesi durumunda ise tanı koymak zorlaĢır.
Akut monoartrit tablosunda öncelikle düĢünülmesi gereken nedenler Ģu Ģekilde sıralanabilir:
1. Septik artrit: Sıklıkla neden stafilokok, non-grup A beta hemolitik streptokoklar,
pnömokok gibi gram (+) mikroorganizmalardır. Septik artritte genellikle büyük eklemler
tutulum göstermektedir ve semptomlar kısa sürede ortaya çıkmaktadır. Ġnflamasyonun bütün
bulguları tespit edilebilir. Sinoviyal sıvı belirgin Ģekilde bulanık, opak, viskozitesi azalmıĢ ve
müsin pıhtı oluĢumu ileri derecede bozulmuĢtur. Sinoviyal sıvıda lökosit sayısı 90- 100 binin
üzerinde ve polimorf oranı %75- 100 civarındadır. Hepatit B, HIV, parvovirus gibi viral
enfeksiyonlar da nadiren akut monoartrit yapabilirler ancak daha çok akut veya kronik
oligoartrite neden olmaktadırlar.
2. Kristal artropatiler
Kristal artropatilerinin tanısında kendiliğinden gerileyen akut monoartrit ataklarının öyküde
yer alması önemli bir ipucudur. Kesin tanı sinoviyal sıvı analiziyle konulur. En sık iki hastalık
görülür. Gut: Klasik olarak mono sodyum ürat kristallerinin eklem içinde kristalleĢerek akut
inflamatuvar yanıt oluĢturması ile ortaya çıkan tablodur. En sık 1. metatarsofalanjiyal (MTF)
eklemi (podagra) etkilemekle birlikte ayak bilekleri ve dizler de etkilenebilir. Genellikle, atak
3- 5 gün kadar sürer. Serum ürik asit düzeyinin artmıĢ veya normaldir. Genellikle kolĢisin
tedavisine iyi yanıt verir. Radyolojik olarak ilerlemiĢ olgularda zımba ile delinmiĢ gibi kemik
lezyonları tespit edilebilir. Tanı eklem sıvısında hücre içi ürat kristallerinin görülmesi ile
kesinleĢtirilir. Psödogut (kalsiyum pirofosfat artriti): Kalsiyum pirofosfat dihidrat
kristallerinin depolanmasına bağlı olarak ortaya çıkmakta ve daha çok orta ve ileri yaĢlı
olguları etkilemektedir. En sık tutulum yeri dizdir fakat hemen hemen tüm eklemleri
tutabilmektedir. Psödogutta etkilenen ve etkilenmeyen eklemlerde radyolojik olarak lineer
kondrokalsinozis görülebilir.
3. Akut travmatik monoartrit
Travmadan hemen sonra geliĢen ağrı, ĢiĢlk ve hassasiyet görülmesi söz konusudur ancak
özellikle osteoporotik hastalarda olmak üzere bazı olgularda travma öyküsü
bulunmayabileceği hatırlanmalıdır. Hemartroz eĢlik edebilir.
4. Eklemin internal düzensizliği
Menisküslerin, çapraz ligamanların yırtılması veya ekleme yakın bir fraktür gibi durumlarda
ağrı, ĢiĢlik ve hareket kısıtlılığı ortaya çıkabilir.
5. Eklem içine akut kanama
335
fiiddetli travmadan sonra eklem içine kanama geliĢebilmektedir. Hemorajik diyatezi olanlarda
ise spontan hemartroz da izlenebilmektedir. Ayrıca sinoviyal hemanjiomlar veya eklem
malignitelerinde de eklem içi kanama tespit edilebilir.
6. Ailesel Akdeniz ateĢli (AAA)
Eklem tutulumu AAA‘nın ateĢ-karın ağrısı semptomlarından genellikle bağımsızdır ve kısa
sürede düzelme eğilimindedir. Az sayıda olguda semptomlar bir aydan uzun sürebilmektedir.
Genellikle tek ve büyük eklem tutulumu vardır. Sıklıkla diz ve ayak bileği gibi alt taraf eklem
tutulumu ile giden ağrılı bir monoartrit tablosu hakimdir. AAA aile öyküsü, diğer
semptomların iyi sorgulanması ile tanıya yaklaĢılabilir.
7. Behçet hastalığı
Behçet hastalığında eklem tutuluĢu sıklıkla diz olmak üzere alt taraf büyük eklemleri
etkileyen monoartiküler tutulum Ģeklinde olabilmektedir. Hastalığın diğer komponentlerin
ayrıntılı bir öykü ve fizik muayene ile irdelenmesi ile tanıya yaklaĢılır.
8. Spondiloartritler (Reiter hastalığı, Psöriatik artrit, Ankilozan spondilit, Enteropatik
artrit)
Spondiloartropatiler de bazen monoartrit ile baĢlayabilir. Konjonktivit, üretrit, keratodermi
blenorajikum, balanit, psöriatik lezyonlar, değiĢen barsak alıĢkanlıkları, diğer eklemlere ait
semptomlar gibi beraberlerindeki diğer hastalık belirtilerinin iyi bir öykü ve fizik muayene ile
tespiti ile tanıya yaklaĢılır.
Kronik Monoartritler
Ekleme ait tüm kronik semptomlar artrit nedeniyle olmayabilir. Kronik monoartiküler
tutulumlarda rekürren travma varlığı veya instabilitenin tespiti için iyi bir sorgulama ve
de¤erlendirme sağlanmalıdır. Ġnternal düzensizlikler, kemik tümörleri, osteomiyelitler ĢiĢlik
olmadan da ağrıya neden olabilir. Olguların değerlendirilmesinde artroskopi; menisküs
yırtılmaları, hemanjiom, pigmente villonoduler sinovit veya diğer tümöral oluĢumlar için
etkili bir tanı yöntemidir ve aynı anda biyopsi olanağı da sağlamaktadır. Yine de tüm
inceleme yöntemlerine rağmen tanının konulamayabileceği anımsanmalıdır. Yapılan bir
çalıĢmada monoartritlerin %32 sine tanı konulamadığı tespit edilmiĢtir. Orta ileri yaĢta
persiste monoartritin en yaygın nedeni Osteoartrit (OA) olarak karĢımıza çıkmaktadır. Direkt
radyografilerde kolayca görülmesine karĢın, radyolojik olarak fazla bulgu vermeyebilir. Yine
de hekim böyle bir tanı için sinoviyal sıvının noninflamatuvar karakterde olduğunu
görmelidir.
1. Romatoid Artrit: Özellikle juvenil olgularda monoartiküler tutulum gözlenebilmektedir.
En sık monoartiüler tutulum yeri diz eklemi olup, RF negatif olabilir. RA‘lı bir hastada tek
eklemde kızarıklık ve sıcaklık olduğunda, hastalığın aktivasyonu dıĢında, bir enfeksiyonun da
eklenmiĢ olabileceği akılda tutulmalıdır. Nadir olmayarak enfeksiyonu taklit eden steril bir
monoartrit de meydana gelebilir ve antiinflamatuvar tedaviden fayda sağlanabilir. SLE‘de de
artiküler tutulum olabilmekle birlikte monoartrit varlığında enfeksiyon veya osteonekroz
olasılıkları hatırlanmalıdır.
2. Osteo Artrit: En sık kalça, diz, akromiyoklavikuler eklem ve 1.MTF eklem tutulumu
Ģeklinde karĢımıza çıkmaktadır. OA‘da çoğunlukla sadece bir veya birkaç eklem tutulumu
gözlenmektedir. Ana semptom ağrıdır ancak tutukluk, ĢiĢlik ve ileri olgularda hareket
geniĢliğinde azalma görülebilmektedir.Radyolojik olarak eklem aralığında asimetrik daralma,
subkondral skleroz ve kistler ile osteofitler tespit edilebilir.
3. Seronegatif spondiloartropatiler: BaĢta ankilozan spondilit periferik eklem tutulumu
olmak üzere psöriatik artrit,
reiter artriti, enteropatik artritler ve undiferansiye
spondiloartritlerin seyrinde de kronik monoartrit görülebilir.
4. Nöropatik artropati (Charcot eklemi): Sensorinöral nöropatiye bağlı olarak geliĢen, özel
klinik ve radyolojik bulguları olan değeneratif bir artropatidir. DM, tabes dorsalis,
336
siringomiyeli gibi nöropatilere sekonder olarak ortaya çıkan dejeneratif eklem hastalığıdır.
Günümüzde en fazla diyabetik nöropatili hastalarda ayağın orta ve ön kısmında
görülmektedir. Radyolojik olarak demineralizasyon, eklemde destrüksiyon ve belirgin
dezorganizasyon tespit edilebilir.
5. Kronik pirofosfat artropatisi: Özellikle yaĢlılarda ve kadın hastalarda görülen bu durum,
en sık dizler olmak üzere büyük ve orta boy eklemleri tutma eğilimindedir. El bilekleri,
omuzlar, dirsekler ve kalçalar etkilenebilir. Dizlerde patellofemoral eklem ve dizin iki veya üç
kompartmanının tutulması özellik arz eder.
6. Osteokondritis dissekans: Subkondral kemik parçasının yatağından ayrılması ve ayrılan
parçanın nekroze olması sonucu meydana gelmektedir. YetiĢkinlerde ve daha çok kadınlarda
görülmektedir.
7. Pigmente villonoduler sinovit: Genellikle orta yaĢlarda görülen ve en sık diz eklemini
tutan bir tablodur. Diğer eklemler ve nadiren de parmakların tendon kılıfları ve bursal tutuluĢ
da görülebilmektedir. Kliniğe, giderek artan ağrı ve ĢiĢlik Ģikayetleri hakimdir. Muayenede
hafif ısı artıĢı tespit edilebilir. Sinoviyal sıvı kanlı veya kanlı-kahverengi
görünümdedir. Tanı histopatolojik değerlendirmeye dayanmaktadır.
8. Avasküler nekroz: Ġskemik nedenlere bağlı olarak geliĢen fokal kemik nekrozudur. En sık
femur baĢı tutulmaktadır ancak diğer birçok kemiği de tutabilir. Ekleme yük bindirmekle
artan eklem ağrısı ana semptomdur.
9. Enfeksiyon (tüberküloz, bruselloz, Lyme hastalığı, fungus, parazit): Enfeksiyonlar
kronik monoartritin önemli nedenlerindendir. Tablo bütünüyle RA‘yı taklit edebilir.
Genellikle sinsi bir klinik hakimdir ve eklemde ağrı ve ĢiĢlik nispeten az hissedilebilir.
Özellikle akciğer tüberkülozuna sekonder olmakla birlikte primer odak saptanamayabilir.
Sistemik hastalığa ait belirtiler görülmeyebilir. Pozitif tübekülin deri testi tanıda yeterli
değildir ve negatifliği tanıyı dıĢlamamaktadır. Bruselloza bağlı osreoartiküler tutulum
olguların yaklaĢık üçte birinde görülebilmekte ve daha çok B. Melitensis ile enfekte kiĢilerde
rastlanılmaktadır. Brusella artriti genellikle kronik monoartrit veya asimetrik oligoartrit
Ģeklindedir. En sık sakroiliak eklem tutulur. Daha sonra kalça, diz ve ayak bilekleri
etkilenmektedir. Lokal inflamatuar bulguların görece az olduğu belirgin eklem efüzyonu
tablosu izlenebilir. Hastada ateĢ, hepatosplenomegali ve lenfadenopati gibi enfeksiyonla ilgili
eĢlik eden bulgular tespit edilebilir.
10. Sarkoidoz: Monoartrit sebeplerinden biridir. Akciğer tutulumu vakaların yaklaĢık
%95‘ini etkilemekte ve hastalığın en sık bulgusunu oluĢturmaktadır. Asemptomatik hiler
adenopatiden alveolit ile giden interstisyel akciğer hastalığına kadar değiĢen tutulumlar
izlenebilmektedir. Plevral efüzyon nadirdir. Semptomlar arasında kuru öksürük, dispne ve
göğüs ağrısı sayılabilir. Cilt lezyonları olguların yaklaĢık üçte birinde görülmekte ve
hastalığın baĢlangıcında ortaya çıkabilmektedir. Hiperpigmente makülopapüler lezyonlar
özellikle yüz ve boyunda tespit edilirken noduller daha çok sırtta ve ekstremitelerde
gözlenmektedir. Plaklar ve anuler lezyonlar daha çok kronik hastalıkla iliĢkilidir.
11. Sinoviyal osteokondromatoz: Büyük eklemlerin sinovyasında hyalen kıkırdak nodülleri
meydana gelmekte ve sinovyal membranda kalınlaĢma izlenmektedir. Daha çok orta yaĢlı ve
erkek olgularda diz tutulumu ile karĢılaĢılmakla ancak diğer birçok eklemi de etkileyebilir.
12. Eklem neoplazmları: Lipoma ve fibromalar nadir görülmekle birlikte bir ön tanı olarak
akılda bulundurulmalıdır. Sinoviyal sarkoma oldukça malign karakterdedir. KomĢu
kemiklerden kaynaklanan osteosarkom ve kondrosarkom nadiren eklem kapsülünü tutabilir.
Sinoviyuma uzak metastaz çok nadirdir. Primer odak genellikle akciğer,
gastrointestinal sistem ve memedir.
13. Behçet hastalığı: Kronik monoartrite de neden olabilmektedir.
14. Diğer sebepler: SLE, skleroderma, sjögren sendromu, miks konnektif doku hastalığı gibi
hastalıkların seyrinde, yeterince tedavi edilmemiĢ septik veya gonokokkal artritte, gut ve
337
psödogut gibi birçok sebebe bağlı olarak da kronik monoartiküler bir tutulum ile
karĢılaĢılabilmektedir. Klinikte monoartrit tablosuna birçok hastalık neden olabilmektedir.
Özellikle beraberinde tanıya yaklaĢımı kolaylaĢtıracak özel klinik paternlerin bulunmadığı
durumlarda monoartrit deneyimli klinisyen için bile tanısal sorun oluĢturabilmekte ve ilk
değerlendirmeler sonucunda tanısı konulamayabilmektedir. Monoartritli hastayı
değerlendirirken hasta bir bütün olarak ele alınmalı ayırıcı tanıda birçok hastalık
hatırlanmalıdır.
POLĠARTRĠTLĠ HASTAYA YAKLAġIM
BeĢ veya daha fazla eklemde artrit olması gerekir. Anemnez, poliartiküler hastaları
değerlendirmede en önemeli tanı aracıdır. Akut, kronik, inflamatuvar veya noninflamatuvar,
enfeksiyöz veyahutta post-enfeksiyöz (reaktif) gibi birçok baĢlık altında incelenebilir.
1. Enfeksiyöz artrit
Bakteriler (Lyme hastalığı, bakteriyel endokardit)
Viral (iyi bilinenler hepatit, rubella, parvovirus)
Diğer enfeksiyonlar
2. Enfeksiyon sonrası (reaktif) artritler
Romatizmal ateĢ
Reiter sendromu
Enterik enfeksiyon
3. Diğer seronegatif spondiloartritler
Ankilozan spondilit
Psoriyatik artrit
Ġnflamatuar barsak hastalığı
4. Romatoid artrit
5. Ġnflamatuar osteoartrit
6. Kristalin tetiklediği artrit
7. Sistemik romatizmal hastalıklar
SLE
Sistemik vaskülit
Sistemik skleroz
Polimyozit/dermatomyozit
Still hastalığı
Behçet hastalığı
Tekrarlayan polikondrit
8. Diğer Sistemik hastalıklar
Sarkoidoz
Palindromik romatizma
Ailevi akdeniz ateĢi
Maligniteler
Hiperlipoproteinemiler
SABAH TUTUKLUĞU
Ġnflamatuar artriti olanlarda sabah kalktıktan sonra inflamatuvar eklem sıvısının değiĢmiĢ
akıĢkanlığı ve perivasküler inflamasyon kombinasyonu sonucu eklem hareketlerindeki
tutukluğa sabah tutukluğu denir. Bazı yaĢlı, hipotiroidik ve osteoartritik hastalarda 30
dakikayı geçmeyen sabah tutukluğu olabilir. Bir saati geçen tutukluklarda romatoid artrit gibi
inflamatuvar bir artrit düĢünülmelidir. Sabah tutukluğunun süresi kabaca inflamasyonun
Ģiddeti ile doğrudan orantılıdır.
338
Yorgunluk ve güçsüzlük kronik inflamatuvar hastalıkların bir bulgusudur. Bunun dıĢında
yorgunluk ve güçsüzlük anemi, kronik enfeksiyonlar, kardiyopulmoner hastalıklar, malignite
gibi hastalıkların da bir bulgusu olabilir. Bu nedenle bu Ģikâyetlerle gelen hastalarda sayılan
bu patolojileri de akılda bulundurulmalıdır.
KAS GÜÇSÜZLÜĞÜ:
Romatizmal hastalıklarla iliĢkili olan yaygın kas güçsüzlüğü, vaskülit gibi sistemik bir
hastalığı veya üremi oluĢturmamıĢ böbrek tutuluĢunu ya da derin anemi gibi belirtilerle
birlikteliği düĢündürebilir. Asimetrik periferal güçsüzlük genelde nörojeniktir. Proksimal kas
güçsüzlüğü hem primer hem de sekonder myopatilerin tipik özelliğidir. Proksimal kas
güçsüzlüğü, genelde merdiven çıkarken veya yardımsız, kollarını kullanmaksızın bir
koltuktan kalkarken en belirgindir.
Myalji kaslarda oluĢan ağrıyı tanımlar. AĢırı kullanım sonucu lokalize olabilir. Bunun dıĢında
akut veya kronik enfeksiyonlarda, periarteritis nodoza (PAN) tipi vaskülitlerde karĢımıza
çıkabilir. Özellikle PAN tipi vaskulitlerde kaslarda duyarlılık tespit edilebilir.
BEL AĞRISI
Bel ağrısı polikliniklerde en çok karĢılaĢılan yakınmadır. Bel ağrısın birçok nedeni vardır.
Ağrının inflamatuvar mı ? yoksa mekanik mi? olduğu öykü ile anlaĢılabilir. Hareket ile artan
ağrılar genelde mekanik bel ağrılarıdır. Egzersizin bel ağrısını azaltması inflamatuvar bel
ağrısı için anlamlıdır. Mekanik bel ağrıları lumbal diskopati, spida bifida gibi mekanik
nedenlere bağlı olarak karĢımıza çıkar. Ġnflamatuar bel ağrısı baĢta ankilozan spondilit olmak
üzere spondiloartropatilerde görülür.
339
ROMATOLOJĠK MUAYENE
Hastanın romatolojik açıdan iyi değerlendirilebilmesi için iyi bir öyküden sonra
ayrıntılı bir fizik inceleme gerekmektedir. Romatizmal hastalıklar kas iskelet sistemi yanında
deri, göz, akciğer, kalp ve sinir sistemi gibi diğer sistemleri de etkileyebildikleri için hastanın
hiç bir yakınması olmasa bile önce genel bir sistemik muayene yapılması gerekir. Örneğin
dizde ĢiĢme Ģikâyeti ile baĢvuran bir hastada deride psöriatik bir plak saptanması sedef
artritini, iridosiklit saptanması Behçet hastalığını veya seronegatif spondiloartropatiyi, plörezi
saptanması RA veya SLE'yi düĢündürebilir. Düzgün bir fizik muayene yapılmaz ise bu
bulgular rahatlıkla gözden kaçabilir.
Fizik inceleme hasta odaya girdiğinde baĢlar. Hastanın yardımsız yürüyüp yürümediği,
yürüme Ģekli, yüz ifadesi, duygulanımı, postürü ve yardımcı cihaz kullanıp kullanmadığına
vb. bakılır. Daha sonra hastanın yalnızca iç çamaĢırları kalacak Ģekilde soyunması, özellikle
ayakkabılarını ve çoraplarını çıkarması istenir. Hastanın örtünmesi için varsa çarĢaf veya örtü
verilir.
Fizik inceleme belli bir sıra ile yapılmalıdır. Önce sistemik muayene yapılır. Sistemik
muayene önce vital bulguların değerlendirmesi ile baĢlar. Daha sonra baĢ-boyun muayenesi
yapılır. Solunum sistemi ve kardiyak muayene bunu izler. Karın ve deri muayenesi daha sonra
yapılır. En son olarak lokomotor sistem muayenesi yapılır.
BAġ MUAYENESĠ
BaĢ muayenesi saçların incelemesi ile baĢlanır. Alopesi, psöriatik plak, yumuĢak doku ĢiĢliği
ve baĢka bir lezyon olup olmadığı açısından saçlar detaylı olarak muayene edilir. YaĢlı, baĢ
ağrısı ile gelen hastalarda temporal arterler nabızına dikkat etmek gerekir. Temporal arterlerin
kalınlaĢması, belirginleĢmesi palpasyonda hassaslaĢması dev hücreli arteriti düĢündürür.
GÖZ MUAYENESĠ
Göz, inflamatuvar romatizmal hastalıklarda en çok etkilenen organlardan biridir. Göz
muayenesinde çıplak gözle incelemeye ek olarak fundoskopik inceleme de yapılmalıdır.
Ġstisnaları olmakla birlikte genel olarak korneoskleral tabaka RA'da, üvea tabakası ankilozan
spondilit, Behçet hastalığı ve juvenil kronik artritte, retina tabakası vaskulit ve SLE'de tutulur.
Ayrıca romatizmal hastalıkların tedavisinde kullanılan ilaçlar da (steroid kataraktı, klorokin
retinopatisi gibi) gözde lezyon yapabilir.
KULAK-BURUN-BOĞAZ VE AĞIZ MUAYENESĠ
Kulak-burun-boğaz ve ağız muayenesi de romatizmal hastalıklar için önemlidir. Faranjit ve
tonsillit varlığı akut romatizmal ateĢ açısından anlamlı olabilir. Dudak mukozasında veya
dilde aftöz lezyonlar baĢta Behçet hastalığı olmak üzere, seronegatif spondiloartropatiler ve
SLE açısında önemlidir. Ağızda kuruluk ve dilaltı tükrük birikiminde azalma Sjögren
sendromu için ipucu olabilir.
Burun muayenesinde septumda perforasyon tespit edilmesi halinde hasta Wegener
granülomatozis açısından değerlendirilmelidir. Parotis bezinde ĢiĢme Sjögreni, kulak
kepçesinde tofüslerin varlığı gut artritini akla getirmelidir.
Servikal ve aksiller bölgelerde patolojik boyutta lenf bezi baĢta SLE olmak üzere RA ve
Sjögren sendromunda da görülebilir.
KALP VE AKCĠĞER MUAYENESĠ
Kalp ve akciğer muayenesi romatizmal hastalıklarda oldukça sık tutulur. Gezici (migratuar)
tarzda artrit olan bir hastada taĢikardi, üfürüm, gallop ritmi gibi bulgular akut romatizmal
ateĢe bağlı pankarditi düĢündürmelidir. Perikardit, plörezi, pnömoni, pulmoner hipertansiyon
340
tespit edilmesi lupus için anlamlı olabilir. Perikardit, plörezi, plevral efüzyon ve intertisiyel
akciğer hastalığı olanlarda romatoid artrit akla gelmelidir. Nekroatizan vaskülitlerde
hipertansiyon, koroner arter hastalığına bağlı myokard enfarktüsü ve kalp yetmezliği
geliĢebilir. Ġntertisyel akciğer hastalığı sklerodermanın en belirgin akciğer bulgusudur. Bunun
dıĢında özellikle limitli skleroderması olanlarda görülen diğer akciğer patolojisidir. Ankilozan
spondilitte aortit ve aort yetmezliği özellikle uzun süreli hastalığı olanlarda görülebilir.
KARIN MUAYENESĠ
Karın muayenesinde yüzeyel venlerde belirginleĢme tespit edilmesi portal ven veya diğer
venöz sistemde trombüsü, bu da Behçet hastalığı gibi hiperkoagülabil durumu düĢündürür.
Palpasyonda epigastrik bölgede hasassiyet peptik ülsere bağlı olabilir. Romatizmal
hastalıkların tedavisinde kullanılan nonsteroidal antiinflamatuvar ilaçlara bağlı peptik ülser ve
dispeptik yakınmalara sık rastlanır. Splenomegali SLE, Felty sendromu ve amiloidozise bağlı
olarak karĢımıza çıkabilir. Psöriatik plaklar açısından göbek dikkatli olarak incelenmelidir.
GENĠTAL SĠSTEM MUAYENESĠ
Genital sistemde ülsere lezyon Behçet hastalığının önemli bulgusudur. Balanitis sirsinata ve
üretrit Reiter sendromunu akla getirmelidir.
DERĠ MUAYENESĠ
Sistemik muayene yapılırken deri de incelenmelidir. Deri romatizmal hastalıkların çok sık
tuttuğu bir dokudur. Artrit eĢliğinde ekstansör yüzlerde yerleĢen psöriatik plaklar, tırnaklarda
onikolizis, kalınlaĢma, renk değiĢikliği ve pitting gibi bulgular psöratik artriti akla
getirmelidir. Yüzde malar bölgelerde kelebek tarzında döküntü ve fotosensivite akla SLE'yi
getirmelidir. Göz kapaklarında ve periorbital bölgede ödemli morumsu renk değiĢikliği,
boyunda güneĢ gören yerlerde fotosensitif eritemli lezyonlar ve parmakların ekstansör
yüzlerinde eritemli papüler lezyonlar dermatomyoziti düĢündürmelidir. Özellikle ellerde,
yüzde ve göğüste derinin kalınlaĢması ve sertleĢmesi skleroderma için tipiktir. Yüzde derinin
kalınlaĢması sonucu sklerodermada maske yüz olarak bilinen tablo karĢımıza çıkar. Bu
hastalarda ayrıca dudaklarda incelme, radial ragatlar ve telenjektaziler sık görülür. Behçet
hastalığı, oral ülserler baĢta olmak üzere, genital ülser, yüzeyel tromboflebit, eritema
nodozum ve akne vulgaris gibi mukokutanöz bulgularla karĢımıza çıkabilir.
SĠNĠR SĠSTEMĠ MUAYENESĠ
Romatizmal hastalıklar; kök basısı, karpal tünel sendromu, inme, nöbet, kraniyal nöropati ve
mononöritis multipleks gibi önemli nörolojik bulgulara yol açabilir. SLE, Antifosfolipid
sendromu, Behçet hastalığı ve Vaskülitlerde trombotik olaylar sonucu merkezi sinir sistemi
tutulumu ile hemen her çeĢit nörolojik bulgu geliĢebilir. Lomber kök basısı düĢünülen
hastalarda nörolojik muayene büyük önem taĢır. Önce hasta sırt üstü yatırılır. Kalça ve diz 90
derece fleksiyona getirilir. Daha sonra diz ekstansiyona getirilir. Bu arada kalçada ağrı olup
olmadığı sorulur. Laseque manevrası denilen bu iĢlemle siyatik sinire bası olup olmadığı
ortaya konulabilir.
LOKOMOTOR SĠSTEM MUAYENESĠ
Romatolojik muayenede, lokomotor sistem muayenesi önemli yer tutmaktadır. Lokomotor
sistem muayenesinde sadece hastanın yakınmasının olduğu bölge değil, bütün lokomotor
sistem muayenesi yapılmalıdır.
a-) Postür
Postürün değerlendirilebilmesi için hastanın yürümesi gerekir. Normalde servikal ve lumbal
bölgelerde lordoz görülür. lumbal bölgelerde lordozun azalması veya düzelmesi AS için tipik
341
bir bulgudur. Lumbal ve torasik vertebraların lateral deviasyonu skolyoz olarak adlandırılır.
Skolyoz postürel olabileceği gibi ağrıya sekonder olarak reaksiyonel geliĢebilir.
b-) Eklemlerde ĢiĢlik
Eklemlerde ĢiĢlik değiĢik nedenlere bağlı olarak karĢımıza çıkabilir. Eklem dıĢında bursit gibi
patolojiler eklem çevresinde ĢiĢlik yapabilir ve bu yanlıĢ olarak eklem ĢiĢliği olarak
algılanabilir. Kemiksi ĢiĢlikler özellikle de osteoartritte osteofitik kemik çıkıntıları ile sık
karĢılaĢılır. El eklemlerinde distal interfalengeal (DĠF) ve proksimal interfalengeal (PĠF)
eklemlerde nodüler kemiksi çıkıntılar görülebilir. DĠF eklemde Heberden, PĠF eklemde
Bouchard nodülü oluĢur. Aynı Ģekilde 1. Metatarso falengeal (MTF), 1.KMK eklemde ve
dizlerde osteofitik değiĢiklikler görülebilir.
Sinoviyal sıvı artıĢı eklemde en sık ĢiĢlik nedenidir. Bir eklemde sıvı artıĢı travmatik bir
neden yoksa genellikle sinovit nedeniyledir. Normalde sinoviyal zar palpe edilemeyecek
kadar incedir. Kronik inflamatuvar patolojilerde ödemli, kalınlaĢmıĢ sinoviyal zar, hamur
kıvamında bir ĢiĢliğe neden olur. Akut inflamatuvar artritlerde genellikle sinoviyal artrit
görülmez. Sinoviyal hipertrofi genellikle sıvı artıĢı ile birliktedir.
c-) Eklem duyarlılığı
Eklem üzerine basmakla veya hareket etmekle ağrı olup olmadığının veya artıp artmadığının
değerlendirilmesi gerekir. Eklemin tüm yüzeyinde saptanan duyarlılık artriti düĢündürür. El
ve ayak küçük eklemlerinde palpasyonla ağrı olması, erken artritin önemli bir belirtisi olabilir.
Ağrı ve duyarlılık, subjektif bir olay olsa da derecelendirilmesi gerekir. Bu amaçla yaygın
olarak 4 dereceli bir sistem kullanılır:
O : Ağrı yoksa,
1+: Hasta, sorunca ―ağrı var‖ derse,
2+: Hasta, eklemin palpasyonu sırasında yüzünü buruĢturursa,
3+: Hasta eklemin palpasyonu sırasında ekstremiteyi geri çekerse,
4+: Hasta ekleme el dokundurtmazsa denir.
Eklem üzerindeki derinin değerlendirmesi çok önemlidir. Eklem üzerindeki derinin sıcak
oluĢu, altta inflamatuvar yada enfeksiyöz bir olay olduğunu düĢündürür. Akut inflamatuvar
artritlerde, eklem üzerindeki deri kronik artrittekinlere göre daha sıcak ve daha renklidir.
Kızarık ve sıcak bir monoartritte hemen artrosentez yapılarak mikroorganizma ve kristal
araĢtırması yapılması gerekir.
Eklem üzerinde kızarıklık baĢlıca; Akut kristal artriti, ARA ve septik artritte görülür. Ayrıca
özellikle psöriatik artrit olmak üzere spondiloartropatilerin periferik artritleri de romatoid
artrite göre daha renklidir. Ailesel Akdeniz AteĢi olgularında özellikle ayak bileği üzerinde
görülen kızarıklık, eklem patolojisinden çok deri lezyonu olarak kabul edilir.
d-) Eklemin hareket açıklığı (range of Motion, ROM)
Değerlendirilmesi gereken diğer bir parametredir. Eklem hareket açıklığı karĢı tarafın hareket
açıklığı ile birlikte değerlendirilmelidir. Eklem hareketini ölçmek için goniometre
kullanılmalıdır. ROM eklemin pasif ve aktif hareketleri ile belirlenir. Normalde aktif hareket
geniĢliği pasif hareket geniĢliğine göre daha azdır. Pasif hareket yeteneği normal, ancak aktif
hareket yeteneği kısıtlı ise myopati, bağ/kas yırtığı veya nöropati gibi patolojiler
düĢünülmelidir. Sinovit eklem hareketlerinin tümünü kısıtlarken tenosinovit gibi peri-artiküler
lezyonlar sıklıkla bir yöndeki hareketi kısıtlar.
Omurga hareketlerinde kısıtlılık spondiloartropatilerde veya mekanik patolojilere bağlı
olabilir. AS tüm yönlerde omurga kısıtlılığı yaparken, mekanik patolojilerde yalnızca öne
fleksiyon kısıtlanır ve yana ve göğüs ekspansiyonunda kısıtlanma olmaz.
Eklem deformiteleri romatolojik hastalıklarda çeĢitli Ģekillerde olabilir. Eklemin normal
hareket aralığında kısıtlanma; Diz ve dirseklerde fleksiyon deformitesi gibi. Eklemi oluĢturan
kemiklerin kötü dizilimine bağlı olarak olabilir. El parmaklarında kuğu boynu ve düğme iliği,
dizlerde genu varum ve genu valgum deformitesi gibi durumlar örnek olarak verilebilir.
342
Eklem yüzeyleri arasındaki iliĢkinin bozulmasına bağlı olarak eklemi oluĢturan kemiklerin
kötü dizilimi görülür. Eklem yüzeyleri arasındaki iliĢki tam kopmuĢsa dislokasyon, bir miktar
korunuyorsa subluksasyon var demektir.
e-) Omurganın muayenesi
Hasta ayakta iken omurganın biçimi incelenerek, artmıĢ fleksiyon (kifoz), ekstansiyon
(lordoz), lateral eğilme (skolyoz) olup olmadığı değerlendirilir. Spinal çıkıntılar üzerinde
duyarlılık olması vertabralarda infeksiyöz veya malign bir olayı düĢündürür. Boyun
hareketleri ile kollarda ağrı ve parastezi olması sinir kökü tutulumunu düĢündürür. Sevikal
omur hareketleri yeteneğini değerlendirmek için; sağ ve sol omuzdan geriye doğru
baktırılarak rotasyon (700), aĢağı bakarak çenesini göğsüne değdirerek fleksiyon (450),
yukarıya bakarak ekstansiyon (45˚0), baĢ ve kulak omuza değecek Ģekilde sağ sola eğerek
lateral fleksiyon yaptırılır.
Lomber vertebranın değerlendirilmesi için hasta ayakta olmalıdır. Dorsal kifoz, lomber lordoz
düzleĢmesi ve lumbosakral hareketlerin tüm yönlere doğru kısıtlanması spondiliti, kifoza
bağlı trunkal kısalma osteoporozu, skolyoz ve spazm ise lomber disk patolojisini akla getirir.
Lomber fleksiyon, hasta ayakta iken dizlerini kırmadan ellerini yere değdirmesi istenerek
değerlendirilir. Spondilit düĢünülen hastada göğüs ekspansiyonun da ölçülmesi gerekir.
Ekspiryum ile inspiryum arasında en az 5 cm'lik fark olmalıdır. Lumbosakral bölgedeki venüs
çukurcuklar sakroiliak eklemin yerini gösterir. Bu çukurların üzerine basılması sonucu oluĢan
duyarlılık sakroiliiti düĢündürebilir.
f-) Çene eklemi
Çene eklemi hareketlerinde ağrı ve duyarlılık RA gibi inflamatuvar bir artropatiyi düĢündürür.
Juvenil kronik artrit bu eklemi etkileyerek mandibulanın büyümesini durdurur ve
migrognatiye neden olabilir.
g-)Üst Ekstremite:
1-) Omuz
Omuz eklemininin hareketleri kabaca hastaya, ellerini ensesine ve sırtına koyması istenerek
değerlendirilir. Omuzda gerçek artritten çok peri-artiküler lezyonlar görülür. Bunların en
önemlisi rotator kılıf sendromudur. Supraspinatus, infraspinatus, teres minör, subskapularis
kaslarının tendonlarına rotator kılıf adı verilir. Rotator kılıf sendromu aslında supraspinatus
tendinitidir. Omuz hareketlerinin tüm planlarda kaybolmasına donmuĢ omuz "frozen
shoulder" denir. Bu durumda kol ve skapula bir arada hareket eder.
2-) Dirsek
Dirsekte sinoviyal ĢiĢlik veya efüzyon, dirsek tam ekstansiyonda iken olekranon çıkıntısının
her iki yanındaki çukurların silinmesi ve kabarması ile belirlenir. Olekranon ve proksimal
ulna tofüs, romatoid nodüller ve bursit açısından palpe edilmelidir. Dirsek ağrısı olan
hastalarda lateral ve medial humerus epikondilitleri palpe edilmelidir. Bu noktaların
inflamasyonunda dirsek hareketleri tamdır. Lateral epikondilitte (tenisçi dirseği) dirence karĢı
el bileğinin dorsifleksiyonu (ekstansiyonu), medial epikondilitte (golfçü dirseği) ise el
bileğinin fleksiyonu bu noktalarda ağrı oluĢturur.
3-) El bileği
El bileğininin muayenesinde ilk olarak dorsifleksiyon kaybı olup olmadığına bakılmalıdır.
Normalde el bileği pasif olarak 700 kadar dorsifleksiyon yapabilir. El bileğinin dorsal ve
palmar yüzünde ekstansör veya fleksör tenosinovite bağlı belirgin sinoviyal ĢiĢme
gözlenebilir. Karpal tünel sendromunda median sinir kompresyonu sonucu sinir dağılımı
boyunca (ilk üç parmak ve 4'üncü parmağın dıĢ yarısı) olan ve hastayı gece uykudan
uyandıran ağrı ve uyuĢma görülür. ĠlerlemiĢ olgularda tenar-hipotenar kaslarda atrofi görülür.
Bilek volar yüzünde karpal ligaman üzerine vurmak, sinir trasesi boyunca elektiriklenmeye
yol açabilir (tinnel belirtisi). Bileği 60 saniye tam dorsifleksiyonda tutma ile de (phalen testi)
sinir dağılımı boyunca uyuĢma ve/veya ağrı oluĢabilir.
343
4-) El
Romatizmal hastalıklarda el tutulumu ile oldukça sık karĢılaĢılır. Romatoid artrite bağlı
interosseal kas atrofisi, ulnar deviasyon, Z parmak, zig-zag, kuğu boynu ve düğme iliği
deformitesi ve teleskopik parmak görülebilir. Psöriatik artrite bağlı tırnaklarda pitting,
onikolizis, parmaklarda ĢiĢmeye bağlı sosis parmak ve teleskopik parmak sık rastlanır. Bağ
dokusu hastalıklarında Raynaud fenomeni, tırnak dibinde vaskülitik lezyonlar ve peri-ungal
eritem ve özellikle sklerodermada el parmaklarında ve el sırtında derinin kalınlaĢması ve
sertleĢmesine bağlı sklerodaktili saptanabilir.
h-) Alt Ekstremite
1-) Kalça
Kalça ekleminde patoloji varsa hasta kalçasını hafif fleksiyon, addüksiyon ve eksternal
rotasyonda tutar ve lumbal lordozu artırır. Kalça patolojileri yürüyüĢ biçimini büyük ölçüde
etkiler; kalça mobil ve bir bacak kısa ise; pelvis kısalmıĢ tarafa eğilir, skolyoz geliĢir ve hasta,
uzun olan bacağının kalça ve dizini fleksiyonda tutar. Kalçada fleksiyon deformitesi hastanın
pelvisini öne doğru eğmesi ve lomber lordozunu artırması ile maskelenebilir. Bu durumda
fleksiyon deformitesini ortaya çıkarmak için Thomas testi uygulanır. Sağlam kalça maksimum
fleksiyona zorlanınca lomber lordoz kaybolur ve hasta taraftaki diz, kalçadaki fleksiyon
kontraktürünün derecesiyle orantılı olarak fleksiyona geçer. FABERE ve FADĠR testleri
kalçada hareket kısıtlılığı tespiti açısından önemli testlerdir. FABERE'de önce kalça
fleksiyona getirildikten sonra abdüksiyon ve eksternal rotasyon yaptırılır. FADĠR testinde
fleksiyondan sonra addüksiyon ve internal rotasyon yaptırılır.
2-) Diz
Diz muayenesi inspeksiyon ile baĢlar. ġiĢlik veya kızarıklık olup olmadığı incelenir. Sıvı olup
olmadığını anlamak için patellar Ģok testi yapılır. Diz eklemi ekstansiyonda iken bir el ile
infrapatellar sıvıyı yukarı doğru sıvazlarken diğer el suprapateller sıvıyı aĢağıya sıvazlar.
Alttaki elin iĢaret parmağı ile patella üstüne bası uygulanır. Patella aĢağı inerken femoral
kondillere çarparak ses oluĢturur. Eklem hareketleri sırasında krepitasyon saptanması
osteoartriti düĢündürür. Vücut anatomik pozisyonda iken ekstremitenin orta hattan
uzaklaĢmasına valgus, yakınlaĢmasına ise varus ismi verilir. Dizde oluĢan angülasyon
sonunda genu varus ―O‖ bacak veya genu valgus ―X‖ bacak deformitesi geliĢebilir.
Prepatellar bursiitte (hizmetçi dizi), patella ile deri arasında sıvı toplanması ile lokalize bir
ĢiĢlik geliĢir.
3-) Ayak bileği ve ayak
Ayak bileği 500 plantar fleksiyon ve 200 dorsifleksiyon yeteneğine sahiptir. Ayakta
longitudinal arkın çökmesine pes planus (düz tabanlık), normalden abartılı olmasına ise pes
kavus (çukur tabanlık) denir. Romatoid artrit MTF eklemleri dıĢtan içe doğru tutarken, gut,
MTF eklemleri içten dıĢa doğru tutar. Ayak 1.MTF eklem gutta en sık tutulan eklemdir ve
akut atağı padogra olarak bilinir. BaĢparmakta valgus deformitesi sık rastlanır. AĢil tendon
çevresinde ve kalkeneusta kendini gösteren talalji Reiter sendromu ve AS için ilk bulgu
olabilir.
Ayak muayenesi de bittikten sonra hastada düĢünülen tanılar not edilir ve fizik muayene
doğrultusunda tetkikler istenir.
344
ROMATĠZMAL HASTALIKLARDA LABORATUAR ĠNCELEMELERĠ
Romatizmal hastalıklar kas iskelet sistemi yanı sıra sıklıkla iç organları da etkiler. Bu nedenle
aslında tüm organlarının fonksiyonlarını yansıtan testlerin, bu hastalıklarla uğraĢan hekimler
tarafından iyi bilinmesi ve değerlendirilmesi gerekir.
1- AKUT FAZ CEVABI
Akut faz cevabı inflamatuvar uyaranla karĢılaĢmayı takiben saatler içinde ortaya çıkan bir
takım sistemik ve metabolik değiĢikliklere verilen genel isimdir. Akut faz cevabının çoğu
bileĢeni, vücudun immünolojik cevap ortaya çıkmadan önce ortaya koyduğu savunma ve
adaptasyon mekanizmalarını yansıtır. Akut faz cevabı bakteriyel infeksiyon, travma, myokard
infarktüsü, kollajen doku hastalıkları ve gut gibi çok sayıda değiĢik uyarana karĢı ortaya
çıkabilir. Bu cevabın en önemli bileĢeni, akut faz proteinleri adı verilen, heterojen bir grup
plazma proteinlerinin konsantrasyonlarında meydana gelen değiĢikliklerdir. Ġnfalamatuvar
uyaran ―self limited‖ ise veya tedavi edilirse akut faz proteinleri günler veya haftalar içinde
normale döner. Ġnflamatuvar uyaranın Ģiddeti ne kadar fazla ise, akut faz proteinlerinin
konsantrasyonlarında meydana gelen değiĢiklik o kadar fazla olur ve uyaran devam ettiği
sürece devam eder. Serüloplazmin ve kompleman gibi bazı proteinlerin konsantrasyonu % 50
oranında artarken, 1-asit glikoprotein, 1- proteinaz inhibitörü, haptoglobin ve fibrinojen
konsantrasyonları bir kaç kat, C-reaktif protein (CRP) ve serum amiloid A (SAA)
konsantrasyonları ise bir kaç bin kat artarlar. Albümin ise akut faz cevabı sırasında
kosantrasyonu düĢen bir akut faz proteini örneğidir. Akut faz proteinlerinin
konsantrasyonlarında meydana gelen değiĢiklik esas olarak karaciğerdeki senteze bağlı olarak
değiĢmektedir. Bu olayda temel olarak interlökin-6 (IL-6) ve daha az oranda IL-1 ve tümör
nekrozis faktör- (TNF- ) rol oynar. Ġnsandaki akut faz proteinleri görevlerine göre 3 gruba
ayrılır (Tablo-2).
Tablo-2: Akut Faz Proteinleri
Konağın Savunma Proteinleri
Proteinaz Ġnhibitörleri
Antioksidanlar
Fonksiyonu Bilinmeyen
CRP
Mannan bağlayıcı protein
Kompleman
Fibrinojen
1-proteinaz inhibitör
1- antikimotripsin
2-antiplazmin
C1-inhibitör
Serüloplazmin
Hemopeksin
Haptoglobin
SAA
1-asit glikoprotein
Akut faz proteinleri konağın savunmasında önemli rol oynarlar. Patojen etkenlerin
tanınmasında ve eliminasyonunda, akut inflamasyon sırasında ortaya çıkan proteolitik
enzimler ve oksijen metabolitleri tarafından oluĢturulacak hasarın sınırlandırılmasında ve
hasara uğramıĢ dokuların onarılmasında görev alırlar. Serum amiloid A (SAA) ve 1- asit
glikoprotein‘in ise görevleri bilinmemektedir. SAA majör akut faz proteinidir ve yapıca doku
amiloid depozitlerinde bulunan amiloid A proteini ile iliĢkilidir. SAA plazmada
lipoproteinlerin yüksek dansiteli lipoprotein (HDL) fraksiyonuyla dolaĢan bir
apolipoproteindir.
345
a-) C-Reaktif Protein (CRP)
CRP insan akut faz proteinlerinin prototipi ve en çok çalıĢılmıĢ olanıdır. Konağın hasara
uğramıĢ hücrelerinin ve yabancı patojenlerin tanınmasında ve temizlenmesinde rol oynar.
CRP molekül özelliği nedeniyle antijene bağlanma kapasitesine sahiptir. CRP‘nin iyi bilinen
iki görevi ligandına bağlandıktan sonra klasik yoldan kompleman aktivasyonuna yol açması
ve fagositozun arttırılmasıdır.
CRP normalde plazmada eser miktarda bulunur. Akut inflamatuvar uyarıyı takiben CRP
konsantrasyonu bir kaç saat içinde yükselir, 2-3 günde pik yapar. Yarı ömrü 18 saat kadardır.
CRP düzeyindeki artma inflamatuvar uyaranın Ģiddeti ile doğru orantılıdır. ġiddetli uyaran ile
daha yüksek ve daha uzun süreli CRP yüksekliği ortaya çıkar. Ġnflamatuvar uyaranın ortadan
kalkmasını takiben CRP düzeyi, hızla düĢer.
Tablo-3: CRP Yüksekliğine Neden Olan Hastalıklar
Normal veya Önemsiz Yükseklik Orta Derecede Yükselme
(1 mg/ dl altı)
(1-10 mg/dl)
Ağır egzersiz
Myokard infarktüsü
Grip
Gebelik
Gingivit
Serebrovasküler olay
Ġnme
Angina pektoris
Malignensiler
Pankreatit
Mukoza infeksiyonları
(bronĢit, sistit)
Kollajen doku hastalıkları
ġiddetli Yükseklik
(10 mg/dl üstü)
Akut bakteriyel
infeksiyonlar (%80-85)
Majör travma
Sistemik vaskülitler
Çoğu sağlıklı kiĢide CRP düzeyi 0.2 mg/dl altındadır ancak 1 mg/dl‘ ye kadar olan değerler
günlük hayattaki mikrotravmalara bağlı olarak oluĢabilir ve normal kabul edilir. 1-10 mg/dl
arası orta derecede ve 10 mg/dl üzeri Ģiddetli CRP yüksekliği olarak değerlendirilir. Çok
yüksek CRP değerleri sıklıkla bakteriyel infeksiyonlara bağlı olarak ortaya çıkar. Tablo-3‗de
CRP yüksekliği yapan baĢlıca nedenler gösterilmiĢtir.
Görüldüğü gibi CRP belirli bir hastalığa spesifik değildir. Ġnflamatuar olayı ve bunun
derecesini gösterir. Bu nedenle romatizmal hastalıklarda tanıdan çok aktivite takibinde
yararlıdır. Romatoid artritte (RA) aktif hastalığı olanların hemen hepsinde CRP yüksekliği
gözlenir ve titresi hastalık aktivite indeksleri ile korelasyon gösterir. Hastalık baĢlangıcında
CRP‘nin yüksek olması hastalığın ilerleyici, eroziv hastalık Ģeklinde seyredeceğini
düĢündürür ve tedavi planının oluĢturulmasında yol gösterir. RA‘de CRP düzeyi non-steroidal
anti inflamatuvar ilaç (NSAĠĠ) tedavisi ile düĢmez, remisyon sağlayıcı ilaçlarla ise düĢer. Bu
olay RA tedavisinde remisyon saplayıcı ilçların etkinliğini ortaya koyan bir bulgudur. SLE‘li
hastaların ise ancak % 20-30 gibi bir kısmında CRP yüksekliği gözlenmektedir. Bu nedenle
CRP düzeyi SLE‘de hastalık aktivitesinin takibinde pek yararlı değildir. SLE‘de CRP düzeyi
yüksek olan hastaların özellikle sinovit ve seroziti olan hastalar olduğu görülmüĢtür. BaĢtan
itiibaren CRP yüksekliği gözlenen hastalarda CRP düzeyi hastalık aktivitesinin
değerlendirilmesinde kullanılabilir. Önceden CRP negatif olduğu bilinen bir SLE hastasında
CRP pozitifliği veya hastanede yatan bir SLE hastasında CRP pozitifliği saptanması
bakteriyel infeksiyonu akla getirmelidir. SLE‘de CRP‘nin neden yükselmediği iyi
bilinmemektedir. RA ve SLE dıĢındaki pek çok romatizmal hastalıkta da CRP düzeyi hastalık
aktivitesinin iyi bir göstergesi olarak kullanılabilir. (Tablo-4)
b-)Eritrosit Sedimentasyon Hızı
346
Eritrosit sedimentasyon hızı (ESH) akut faz cevabını değerlendirmekte kullanılan en yayagın
testtir. ESH akut faz proteinlerinin konsantrasyonlarındaki yükselmeyi indirek olarak gösterir.
Temel olarak fibrinojen, daha az olarak da diğer akut faz proteinlerindeki artıĢa bağlı olarak
eritrositlerin çökme hızı artar. Plazma proteinlerindeki iki tür artıĢ ESH'da yükselmeye neden
olur. 1-) fibrinojen düzeyinde artıĢ: Fibrinojen plazmada en yaygın olarak bulunan asimetrik
yüklü bir proteindir ve ESH üzerine en fazla etkisi vardır. Fibrinojen düzeyinde orta derecede
artıĢ ESH'da önemli artmaya neden olur. 2-) Monoklonal immünglobulin düzeyinde önemli
miktarda artıĢ, örneğin multipl myelomada olduğu gibi, akut faz cevabından bağımsız olarak
ESH'da artıĢa yol açar. Eritrositlerdeki Ģekil değiĢiklikleri de ESH'nı etkiler. Bu nedenle ESH
her zaman akut faz cevabını doğru olarak yansıtmayabilir. Polisitemia vera- sekonder
polisitemiler, orak hücre hastalığı, herediter sferositoz, akantositoz, mikrositoz, kaĢeksi,
hipofibrinojenemi (dissemine intravasküler koagülasyon, masif hepatik nekroz) durumlarında
ESH düĢer. Anemi ve makrositoz ise ESH‘yi yükseltir. Erkeklerde 15 mm/saat, kadınlarda 20
mm/saat normal değerler olarak kabul edilmektedir. ESH yaĢla artar. Erkeklerde yaĢ/2,
kadınlarda yaĢ+10/2 formülü ESH‘nı yaĢa bağlı olarak değerlendiren ve genel kabul gören bir
formüldür.
ESH aynı CRP gibi romatizmal hastalıklarda tanıdan çok hastalık aktivitesinin takibinde
yararlıdır. PMR‘de hastalık aktivitesinin tam göstergesidir ve tanı kriteridir. RA‘de hastalık
aktivitesi ile çok iyi korelasyon gösterir, SLE‘de korelasyonu daha azdır. Tablo-4‘de yer alan
hastalıkların aktivite takibinde kullanılabilir. Osteoartritte ESH genel olarak normaldir ancak
yaĢla ESH artacağından yaĢlı hastalarda RA-osteoartrit ayırıcı tanısında kullanılamaz.
Diğer akut faz reaktanları ancak araĢtırmalarda kullanılmaktadır. Günlük klinik uygulamada
kullanılmayan bu testlere bu yazıda değinilmeyecektir.
Tablo-4: Romatizmal Hastalıkların Aktivite Takibinde CRP
Romatoid artrit
Gut
Juvenil romatoid artrit
Psöryatik artrit
Ankilozan spondilit
Reiter sendromu
Polimyaljia romatika ve dev hücreli arterit
Sistemik vaskülitler
Wegener granülomatozisi
Behçet hastalığı
Sistemik lupus eritematozus
2- ROMATOĠD FAKTÖR (RF)
Romatoid faktörler immünglobulin G ‗nin (Ig G) Fc kısmına karĢı oluĢan otoantikorlardır. Ig
G, M, A ve E tipinde olabilir. Klasik olarak ölçülen Ig M romatoid faktördür. Önceleri RA
için spesifik olduğu düĢünülmesine karĢın sonraki yıllarda pek çok kronik enfeksiyöz ve nonenfeksiyöz hastalıkta, hatta sağlıklı kiĢilerde pozitif olabildiği gösterilmiĢtir. Ig G tipi RF
saptanması zor olduğundan rutin olarak kullanılmaz. RA‘ li hastaların serum ve sinoviyal
sıvılarında bulunur. Romatoid vaskülit ve hiperviskozite sendromunda Ig G RF titresi hastalık
aktivitesinin takibinde yararlıdır. Ig A tipi RF, Romatoid Artrit ve Sjögren Sendrom‘lu
hastaların tükrüklerinde bulunur ve lokal olarak üretildiği düĢünülmektedir. Klasik yöntemle
bakılarak RF negatif bulunan RA‘li hastalarda Ig G ve Ig A tipi RF‘ler saptanabilir. Normal
popülasyonda RF pozitifliği % 3-5 oranında görülür. Bu oran ve RF titresi yaĢla artar, 70 yaĢ
üzerindeki sağlıklı kiĢilerde % 9-14 RF pozitifliği saptanır. Normal popülasyonda yüksek
347
titrede RF pozitifliği olan kiĢiler ileride Romatoid Artrit (RA) geliĢimi için risk taĢırlar. RA‘li
hastaların % 70-75‘inde RF pozitif olarak saptanır. RF pozitif olan RA‘li hastalarda hastalık
radyolojik ve fonksiyonel olarak daha ağırdır ve bu hastalarda ekstra artiküler bulgular daha
sık görülür. RA‘da hastalık Ģiddeti ve aktivitesi RF titresi ile korelasyon gösterir. RF‘ nin RA
patogenezinde rol oynadığı düĢünülmektedir. Ig G ve Ig M RF‘ler kompleman aktivasyonuna
yol açabilir ve RF-Ig G immün kompleksleri doku hasarı patogenezinde rol oynayabilir. RF
pozitif olan hastalıklar tablo 5‘de gösterilmiĢtir.
3- ANTĠ-CCP (Cyclic Citrullinated Pedtide) antikorlar:
Filagrin ve onun sirküler formu gibi sitrülinize peptidlere karĢı oluĢmuĢ antikorlara denir. RA‘
da bilinen Anti-keratin antikor (AKA), anti-perinükleer faktör (APF), anti-filagrin antikor gibi
çeĢitli antikorların da günümüzde anti-CCP antikor grubuna dahil oldukları anlaĢılmıĢtır.
Sitrülin, filagrin yapısında yer alan bir aminoasittir ve peptidil arjinin deiminaz (PAD) enzimi
ile arjinin amino asitinden yapılır. APF ve AKA‘ ların ortak hedef antijeninin filagrin olduğu
anlaĢıldıktan sonra sentetik sitrülin içeren peptidler geliĢtirilmiĢ, RA hasta serumlarında bu
peptidlere karĢı reaktif antikorların varlığı RA olgularının yaklaĢık yarısında pozitif
saptanmıĢtır. Anti-CCP antikorlarının önemi, RA için taĢıdıkları yüksek özgünlüktür. RA‘
nın erken tanısında önemlidir ve prognozun ciddi olacağını gösterirler. Sitrülin içeren
peptidlerin filagrinden izole edildiği ve CCP antikorların bu Ģekilde araĢtırıldığı ELĠSA
testleri Anti-CCP- 1 olarak bilinir. Filagrin epitelial hücrelerde olmasına karĢın, sinoviyumda
bulunmadığı için, Anti-CCP- 1 test sistemlerinde kullanılan antijenin, doğal bir antijen olma
olasılığı yoktur. Bu nedenle, RA serumunda sitrülin içeren farklı peptidler araĢtırılmıĢtır.
Filagrinle iliĢkisiz sitrüliniae bazı peptidler, antijen bağlanmasını optimal hale getirecek
Ģekilde modifiye edilmiĢtir. Test duyarlılığını artıracak Ģekilde, modifiye yeni peptidlerin
kullanıldığı test sistemleri, ikinci jenerasyon anti-CCP-2 testleri olarak bilinir. Bu testlerle
saptanan anti-CCP-2 antikorların duyarlılığı %82, özgünlüğü %98.5 civarıdır.
Tablo 5: RF (+) Olan Bazı Hastalıklar
Romatizmal Hastalıklar
RA, SLE, Sjögren sendromu, skleroderma, mikst
konnektif doku hastalığı
Viral Ġnfeksiyonlar
Hepatit, HIV, EMN, Ġnfluenza
Paraziter Ġnfeksiyonlar
Tripanozomiazis, Kala-azar, Sıtma, ġistozomiazis,
Filaryazis
Kronik Bakteriyel Ġnfeksiyonlar Tbc, Lepra, Sifilis, Brusella, Subakut Bakteriyel
Endokardit, Salmonella
Neoplazmlar
Kemoterapi ve Radyoterapi Sonrası
Hiperglobulinemi
Hipergamaglobulinemik Purpura, Kryoglobulinemi,
kronik karaciğer Hastalığı, sarkoidoz
4- ANTĠ NÜKLEER ANTĠKORLAR:
Anti nükleer antikor (ANA) terimi intraselüler antijenlere karĢı oluĢan bir grup oto antikora
verilen genel isimdir. Hücre içindeki çok sayıda değiĢik antijene karĢı antikor oluĢabilir ve bu
antikorlar bazı hastalıkların tanısında yararlıdır. Bu antijenlerin bir kısmı ve indirek
immünflorasan yönteminde boyanma Ģekilleri Tablo- 6‗da gösterilmiĢtir.
ANA testi için çok sayıdaki antijenden oluĢan karıĢım, hasta serumu ile karĢılaĢtırılır.
KarıĢımdaki her hangi bir antijene karĢı antikor varsa ANA testi pozitif olur. Bu nedenle
oldukça duyarlı olmasına karĢın belirli bir hastalığa özgül değildir. ANA pozitifliği sıklıkla
kollajen doku hastalıklarında görülmesine rağmen kronik karaciğer hastalığı ve kronik
infeksiyon hastalığında, neoplazilerde ve ilaçlara bağlı olarak ortaya çıkabilir. ANA testi
348
olarak indirek immünflorasan (IFA), enzyme linked immunosorbent assay (ELISA),
radyoimmuno assay (RIA), immünopresipitasyon, counter immün elektroforez,
immünodifüzyon gibi çeĢitli testler kullanılabilirse de en duyarlı yöntem IFA'dır. IFA testi
duyarlılığının yanı sıra hangi antikorun pozitif olduğu konusunda indirekt olarak fikir vermesi
nedeniyle de önemlidir. IFA'da boyanma Ģekli hangi antikorun pozitif olduğunu gösterebilir.
Kollajen doku hastalıklarında ANA pozitifliği oranları tablo 7 ve 8‘de gösterilmiĢtir.
Genellikle kollajen doku hastalıkları belirli bir oto antikorla karakterize olurken, SLE'nin bir
özelliği de birden çok antikorun aynı anda pozitif olabilmesidir.
ds anti DNA: SLE için en spesifik antikordur. SLE'de % 50-60 hastada pozitiftir. Bu
antikorun titresi hastalık aktivitesi ile korelasyon gösterir. Yüksek titrede, uzun süren ds anti
DNA pozitifliği SLE'de nefrit geliĢimi için risk taĢır. ds anti DNA SLE'de organ ve doku
hasarına yol açabildiği gösterilen bir antikordur. Böbrek biyopsi örneklerinde ds anti DNA'nın
oluĢturduğu immünkompleksler saptanır. Diğer kollajen doku hastalıklarında düĢük oranda ve
düĢük titrede ds anti DNA pozitifliği görülebilir. Yüksek titrede ds anti DNA pozitifliği her
zaman SLE'yi düĢündürmelidir.
Anti Histon Antikorlar: Ġlaca bağlı lupusu karakterize eden antikorlardır. SLE‘de % 50-70,
ilaca bağlı lupusta % 100 oranında pozitif bulunur. Ġlaca bağlı lupus; Ġlaç öyküsünün olması,
ilacın kesilmesi ile klink bulguların gerilemesi, anti histon antikorların pozitif ve ds anti DNA
antikorunun negatif olması ile SLE'den ayrılabilir. Anti histon antikorlar LE hücresi
oluĢumuna yol açan antikorlardır.
Tablo-6 : Ġntraselüler Antijenler ve ANA Boyanma ġekilleri
Antijen
ANA IFA ġekli
1-Nükleer Antijenler
Kromatinle ilgili antijenler
ds anti DNA
Homojen, periferik
ss anti DNA
Histonlar
homojen
Ku
yaygın benekli nükleer/nükleoler
Splicezon BileĢenleri
Sm
benekli
U1 snRNP
benekli
Diğer ribonükleoproteinler
Ro (SSA)
benekli/La (SSB)
benekli
homojen
Mi-2
2-Nükleoler Antijenler
RNA polimerazlar
noktasal/ nükleer veya nükleoler
Ribozomal RNP
nükleoler, sitoplazmik
Topoizomeraz 1 (anti scl-70)
difüz, kaba nükleer veya noktasal nükleoler
PM-Scl
homojen nükleer veya nükleoler
3-Sitoplazmik Antijenler
tRNA sentetazlar
diffüz sitoplazmik
Sinyal tanıma partikülü (SRP)
?
ss anti DNA: Günümüzde ds anti DNA testinin yaygınlaĢmıĢ olması nedeniyle sık
kullanılmaz. SLE yanında diğer kollajen doku hastalıklarında da yüksek oranda pozitif
olabilir. Titresi hastalık aktivitesi ile tam korelasyon göstermez.
349
Anti Ro (SSA)/ Anti La (SSB): Temel olarak sjögren sendromunda pozitif olan antikorlardır.
SLE‘de SSA % 40, SSB % 15 oranında saptanır. SLE‘li hastalarda bu antikorların pozitif
bulunması fotosensitivite, lenfopeni, subakut kutanöz lupus, neonatal lupus, konjenital kalp
bloğu ve sekonder sjögren sendromunun varlığı ile korelasyon gösterir.
Tablo-7: Kollajen Doku Hastalıklarında ANA Pozitifliği
Hastalık
ANA pozitifliği %
SLE
99
Ġlaca bağlı lupus
100
Sistemik sklerozis
97
Mikst konnektif doku hastalığı
93
Polimyozit/Dermatomiyozit
78
Sjögren sendromu
96
Anti Scl-70 (anti topoizomeraz 1)/ anti sentromer (anti kinetekor): Temel olarak
sklerodermada pozitif olan antikorlardır. Anti scl-70 diffüz sistemik sklerozisi, anti sentromer
antikoru ise limitli sklerodermayı (CREST sendromu) karakterize eder. Raynoud fenomeni
olan hastalarda anti sentromer antikorlarının pozitif olması skleroderma geliĢimi için risk
taĢındığını gösterir.
Anti U1-snRNP: Mikst konektif doku hastalığı için tanı kriteridir. SLE‘de % 30 oranında
saptanır ve aktif hastalık, myozit, raynoud fenomeni, özofagus hipomotilitesi gibi bulgularla
korelasyon gösterir.
Tablo-8: Önemli Antinükleer Antikorların Bulunma Sıklıkları
Antikor (%)
SLE
MKDH
Sjög. Send
50
5
5
Ds DNA
60-70
10-20
10-20
Ss DNA
70
5
5
Histon
30-40
5
5
Sm
35-45
95-100
5
U1-RNP
30-40
5
60-70
SSA (Ro)
15
5
45-60
SSB (La)
5
5
5
Scl-70
5
5
5
Sentromer
5
5
5-10
Nükleoler
5
5
5
PM-1
5
5
5
Jo-1
10
5
5
Ku
Scl
5
10-20
5
5
20
5
5
30-40
25-35
50-60
5
5
5
PM/DM
5
10-20
5
5
5
5
5
5
5
5-10
50
30
55
MKDH: mikst Konnektif doku Hastalığı, SCL: Skleroderma, PM: Polimiyozit, DM: Dermatomiyozit
Sitoplazmik Antikorlar: Esas olarak polimyozit/dermatomyozitte, daha düĢük oranda
sklerodermada pozitif olarak saptanır. Anti tRNA sentetazlar, anti Mi-2 ve anti SRP myozit
spesifik antikorlar olarak bilinirler. tRNA sentetazlardan özellikle anti histidil tRNA sentetaz
(anti Jo-1) polimozitli hastaların % 30‘unda pozitif bulunur ve intertisiyel akciğer hastalığı,
350
raynoud fenomeni, artrit, sklerodaktili, telenjiektazi ile karakterize olan anti sentetaz
sendromu ile korelasyon gösterir.
Anti PM-Scl Antikoru: Polimyozit-skleroderma overlap sendromunda pozitiftir.
5- ANTĠ NÖTROFĠLĠK SĠTOPLAZMĠK ANTĠKOR (ANCA)
Nötrofil sitoplazmasında bulunan primer granüller içindeki antijenik yapılara karĢı geliĢen
antikorlardır. Ġmmün florasan mikroskopide boyanma Ģekline göre baĢlıca iki tip ANCA
vardır. cANCA proteinaz 3‘e karĢı geliĢir ve diffüz sitoplazmik boyanma özelliği gösterir.
pANCA ise myeloperoksidaza karĢı geliĢir ve perinükleer boyanma karakteristiği ile tanınır.
Ayrıca laktoferrin, lizozim ve katepsin G gibi antijenlere karĢı geliĢen atipik ANCA‘lar
mevcuttur. cANCA Wegener Granülomatozisi (WG) için oldukça sensitif bir testtir. WG‘li
hastaların % 90‘ında pozitif olarak saptanır. Ancak cANCA negatif olması WG tanısını ekarte
ettirmez. Titresi hastalık aktivitesi ile tam korelasyon göstermez. cANCA mikroskopik
poliarteritiste % 40‘a varan oranlarda pozitif olarak bildirilmiĢtir. Klasik PAN‘da cANCA
pozitifliği % 10‘un altındadır. pANCA mikroskopik poliarteritiste % 70 oranında pozitif
saptanır. Ayrıca rapidli progresif glomerülonefrit, nekrotizan sistemik vaskülitler, ChurgStrauss sendromu, idyopatik ve ilaca bağlı glomerülonefritlerde spesifik ama düĢük
sensitivitede pozitif olan bir testtir. Atipik ANCA pozitifliğine ise ülseratif kolit, otoimmün
hepatitler ve sklerozan kolanjitte rastlanabilir.
6-ANTĠFOSFOLĠPĠD ANTĠKORLAR (AFA):
Antifosfolipid antikorlar (AFA) vücuttaki negatif yüklü fosfolipidlere, fosfolipid bağlayan
kofaktör niteliğindeki proteinlere ve fosfolipid-protein komplekslerine karĢı oluĢan
antikorlardır. Klinik olarak sık kullanılan testler antikardiyolipin antikorlar (AKA) ve lupus
antikoagülanı (LA)‘dır. AFA‘lar baĢta SLE olmak üzere kollajen doku hastalıklarında,
infeksiyöz ve hematolojik hastalıklarda, malignensilerde ve ilaçlara bağlı olarak pozitif
bulunabilir. LA in vitro koagülasyon testlerinde (aPTT gibi) uzamaya yol açarken in vivo
olarak trombus oluĢumuna yol açar. AKA‘lar Ig G, M ve A tipinde olabilir. Ig G tipi AKA‘lar
daha patojeniktir. AKA titresi düĢük, orta ve yüksek pozitif olarak sınıflandırılır ve klinik
bulgularla orta ve yüksek derecede AKA Ig G ve M pozitifliği korelasyon gösterir.
Tekrarlayan abortuslar, tekrarlayan arteriyel ve venöz trombuslar ve trombositopeni
antifosfolipid sendromunun (AFS) klinik bulgularını, orta ve yüksek derecede pozitif AKA
veya LA pozitifliği de serolojik bulgularını oluĢturur. En az bir klinik ve bir laboratuar
bulgusu olan hastalar antifosfolipid sendromu olarak tanımlanır. Altta yatan baĢka bir
hastalığı olmayan hastalara primer AFS, baĢka bir hastalıkla birlikte bu sendromun tanı
kriterleri ortaya çıkmıĢsa sekonder AFS denir. Sekonder AFS‘nun en sık birlikte olduğu
hastalık SLE‘dir. AFA pozitifliği SLE‘li hastalarda ayrıca hemolitik anemi, livedo retikülaris,
kalp kapak patolojileri ile korelasyon gösterir. Ġlaçlara ve infeksiyonlara bağlı olarak ortaya
çıkan AFA‘lar genellikle klinik bulgu oluĢturmaz.
7- ANTĠSTREPTOLĠZĠN-0 (ASO)
Streptokokların ekstraselüler O proteinine karĢı geliĢen antikorları saptayan testtir. ASO bir
akut faz reaktanı değildir. Yalnızca geçirilmiĢ streptokok infeksiyonunu göstermekte
yararlıdır. Bu durumda da tek bir ölçüm yerine 2-4 hafta ile yapılan ölçümlerde titre artıĢı
saptanması daha değerlidir. Streptokok infeksiyonu sıklığını etkileyen coğrafi ortam,
mevsimler, yaĢ, kalabalık ortam ASO titresini etkiler. Okul yaĢındaki çocuklarda 200-300
Todd ünitesi değerler saptanabilir. Streptokok infeksiyonu sonrası yükselen antikor değerleri
4-5 haftada düĢmeye baĢlar, ancak 6 ay, hatta 1 yıl süreyle ASO titresi yüksek kalan hastalar
olabilir. ASO titresi yalnızca akut romatizmal ateĢin tanısında minör kriterlerden birini
351
oluĢturur. Bu nedenlerle artriti olmayan hastalarda ASO titresi istemenin ve bu değerlere göre
hastalara penisilin tedavisi önermenin anlamı yoktur.
8- KRĠYOGLOBÜLĠNLER
Çok kabaca soğukta çöken globülinler olarak adlandırabileceğimiz kriyoglobülinlerin 3 tipi
vardır: Tip 1 kriyoglobülin, RF aktivitesi olmayan monoklonal bir immunglobülin olup, daha
çok lenfoproliferatif hastalıklarda görülür. Tip 2 kriyoglobülin, poliklonal IgG ve RF aktiviteli
monoklonal IgM kombinasyonudur. Tip 3 kriyoglobülin ise poliklonal IgG ve poliklonal IgM
kombinasyonudur. Tip 2 ve 3 kriyoglobülinler lenfoid malignitelerde ve otoimmün
patolojilerde görülür. Dolayısı ile vaskülitlerde en fazla Tip 2 ve 3 kriyoglobülinlere rastlanır.
Hepatit C virusu (HCV) ile yakın iliĢki nedeniyle, kriyoglobülin pozitif hastalarda mutlaka
HCV aranmalıdır. Kriyoglobülinemik vaskülitlerde doğal olarak RF pozitifliği ve sıklıkla
immun kompleks oluĢumunu yansıtan hipokomplemantemi beklenir.
9- SĠNOVĠYAL SIVI ANALĠZĠ
352
KAS-ĠSKELET SĠSTEMĠNĠN KĠLĠNK DEĞERLENDĠRMESĠ
353
KAS-ĠSKELET SĠSTEMĠNĠN KLĠNĠK DEĞERLENDĠRMESĠ:
Füsun Ardıç
Oya Topuz
Genel yaklaĢım
Kas-iskelet sisteminin klinik değerlendirmesinde önce hastadan ayrıntılı bir öykü
alınır, ardından inspeksiyon, palpasyon, eklem hareket açıklığı, nörolojik muayene ve
fonksiyonel değerlendirmeyi içeren fizik muayene yapılır.
A-Öykü:
Kas- iskelet sistemine iliĢkin bulguları ortaya çıkartmak ve çok değiĢik klinik
tablolarla seyreden hastalıklarda ayırıcı tanıya ulaĢmak için ayrıntılı öykü alınması çok
önemlidir.Belirli bir sıra dahilinde önce hastanın adı-soyadı, yaĢı, cinsiyeti kaydedilerek
hastayı doktora getiren yakınmalar öğrenilir. Ardından bu yakınmaların tek tek ayrıntılı
öyküsü alınır (Tablo1).
Tablo1: Öyküde sorgulanacak özellikler
BaĢlangıç zamanı,
Karakteri ve Ģiddeti,
Lokalizasyonu ve yayılımı,
Zamanla ilgisi,
EĢlik eden Ģikayetler,
Artıran ve azaltan faktörler,
Uygulanan önceki tedaviler ve etkinliği,
Hastalığın seyri, alevlenme ve gerileme dönemleri
Ayrıca bu yakınmaların kiĢinin fonksiyonu ve günlük yaĢam aktiviteleri (GYA)
üzerine olan etkilerinin de sorgulandığı fonksiyonel öykü alınmalıdır (Tablo 2).
Tablo2: Fonksiyonel öyküde sorgulanacak fonksiyonel aktiviteler
*Mobilite aktiviteleri
Yer değiĢtirme hareketleri
Oturma, ayakta durma, yürüme
Merdiven inip-çıkma
Yataktaki mobilite aktiviteleri (Yatakta dönme, pozisyon değiĢtirme)
Tekerlekli sandalye ve transfer aktiviteleri
*Günlük yaĢam aktiviteleri
Beslenme, kendine bakım (Hijyen, diĢ fırçalama, traĢ, saç tarama vb), giyinme, banyo, tuvalet
*Ev içi aktiviteleri
Yemek piĢirme, temizlik, bahçe iĢleri
*Toplumsal aktiviteler
AlıĢveriĢ iĢleri, araba kullanma, sosyal aktiviteler
*ĠĢ-uğraĢı aktiviteleri
354
ÖzgeçmiĢ ve soygeçmiĢ anamnezi alındıktan sonra kas-iskelet sistemi hastalıklarına
eĢlik eden ve tanıya ulaĢmada ipucu olabilecek sistemlere iliĢkin semptomlar araĢtırılır.
Bunlar
genel
semptomlar,
baĢ,
boyun,solunum,
kardiyovaskuler,
gastrointestinal,
genitoüriner, nörolojik sistem semptomlarıdır.
B-Fizik Muayene:
Sistem sorgulaması sırasında belirtilen yakınma varsa o sisteme ait muayene
derinleĢtirilerek genel bir sistem muayenesi yapılır. Daha sonra kas-iskelet sistemi
muayenesine geçilir; Ģu sıra izlenmelidir.
1) Ġnspeksiyon
2) Palpasyon
3) Eklem hareket açıklığı muayenesi
4) Nörolojik muayene
5) Eklemlerle ilgili özel testler
6) Fonksiyonel değerlendirme
1) Ġnspeksiyon
Hastanın muayene odasına girdiği anda, hastanın duruĢu, dıĢ görünüĢü, yürüyüĢü,
soyunurken yaptığı hareketler gözlenir. Skolyoz, kifoz, ve lordoz değiĢimleri, kas
fasikülasyonu, rüptür, skarlar, döküntüler veya diğer lezyonlar araĢtırılır. Asimetri, deformite,
ĢiĢlik veya atrofi varlığı gözden geçirilir. Simetrik eklemlerde daima diğer tarafla
karĢılaĢtırılır.
2) Palpasyon
Eklem kenarları, sinovyum, bursalar ve tendonlar, ĢiĢlik, ısı artıĢı, hareket ile oluĢan
ağrı, hassasiyet, deformite, krepitasyon, stabilite yönünden palpe edilir ve daima diğer tarafla
karĢılaĢtırılır. Palpasyona Ģüpheli hassas alanın biraz uzağından baĢlanarak hassas alanlar
belirlendiğinde palpasyon hafifletilir. Tutulan alanın en az bir altındaki ve bir üstündeki eklem
muayene edilir.
ġiĢlik:Kas iskelet sisteminde çok önemli ve sık rastlanan bir semptomdur. Osteoartrozda
eklemde görülen ĢiĢlik yeni kemik oluĢumu nedeniyle genellikle serttir, ısı artıĢı ve eklem
içinde sıvı artıĢı nadirdir. Ġltihabi olan ĢiĢlikler sinovyal dokudaki ödem, hipertrofi, eklem
içi(sinovyal) sıvı artıĢı ve periartiküler ödemden kaynaklanabilir.
355
Basmakla duyarlılık ve hareket ile oluĢan ağrı: Eklemlerde istirahat sırasında dahi spontan
ağrı
olabilir. Ayrıca hareket sırasında ve ekleme basınç uygulayarak ağrı olup olmadığı
araĢtırılmalıdır. Basınç ağrısı eklemde zedelenen yerin saptanmasında yardımcı olur.
Deformite: Eklemlerde görülebilen Ģekil bozuklukları 3 ayrı mekanizma ile oluĢur;
1)Normal eklem hareketlerinde kısıtlanma örneğin dirsek ve dizdeki fleksiyon kontraktürleri,
2)Eklem yüzeyleri arasındaki iliĢki normal olduğu halde eklemi oluĢturan kemiklerin yer
değiĢtirmesi örneğin genu valgum deformitesi,
3)Eklem yüzeyleri arasındaki iliĢkilerin bozulması örneğin subluksasyon-luksasyon gibi
Krepitasyon: Eklem hareketleri sırasında palpasyonla ince veya orta Ģiddette bir vibrasyon
hissedilebilir. Ġnce krepitasyon öncelikle Romatoid Artrit olmak üzere iltihabi artritlerde, kaba
krepitasyonlar ise dejeneratif eklem bozukluklarında alınır. Ayrıca bazı tenosinovitlerde
tendonun hareketi sırasında hasta bölge üzerinde palpe edilebilir.
Stabilite: Eklem stabilitesi eklem yapılarının ekleme etki eden güçlere karĢı koyma
kapasitesidir. Özel testlerle değerlendirilebilir.
3) Eklem hareket açıklığı (EHA)
Aktif EHA ile baĢlanır (eklemler hasta tarafından hareket ettirilir). Aktif EHA
anormalse pasif EHA‘na bakılır (eklemler muayene eden kiĢi tarafından hareket ettirilir).
Eklem hareketi ağrı, güçsüzlük, eklem içinde mekanik blok, deformite, yumuĢak dokularda
(kaslar, ligamanlar, müskülo-tendinöz yapılar, eklem kapsülü, vs.) kontraktür ve hasta
faktörleri veya bunların kombinasyonları nedeniyle kısıtlanabilir. Eklem hareketi instabilite,
ligamentöz laksite ve/veya deformite nedeniyle artabilir. EHA anatomik olarak mümkün olan
tam açıklıkta ya da günlük yaĢam aktivitelerini veya spesifik görevleri yapabilecek geniĢlik
olan fonksiyonel açıklıkta olabilir. Örneğin, dizin normal EHA 0-130 ( tam ekstansiyonu 0,
tam fleksiyonu 130) iken dizin 90lik fleksiyonu oturma fonksiyonu için yeterlidir.
Aktif
1. Hastaya her eklemini tam EHA boyunca hareket ettirmesi söylenir.
2. Kısıtlılık varsa derecesi ve tipine (ağrı, güçsüzlük,vs.) dikkat edilir.
3. EHA artıĢı veya instabiliteye dikkat edilir.
4. Daima diğer tarafla karĢılaĢtırılır.
5. Anormallik varsa pasif EHA‘na geçilir.
Pasif
1. Hastanın gevĢemesi ve muayene edilen ekstremitesinin desteklenmesine izin vermesi
sağlanır. Her eklemi tam EHA boyunca nazikçe hareket ettirilir.
356
2. Kısıtlılık varsa derecesi ve tipine (ağrı veya mekanik) dikkat edilir.
3. ArtmıĢ EHA varsa instabilite için özel testleri yapılır.
4. Daima diğer tarafla karĢılaĢtırılır.
4) Nörolojik Muayene
Kas testi, refleks ve duyu muayenesini içerir.
Kas Testi: Kas kuvveti veya kuvvetsizliği elle yapılan kas testi ile değerlendirilir.Kas testi ile
elde edilen değerler 0-5 arasında derecelendirilir (Tablo3).Tespit edilen kas kuvvetsizliği üst
motor lezyonuna, periferik sinirde bir zedelenmeye, nöromuskuler kavĢaktaki bir patolojiye
ve sinir kökü lezyonuna bağlı olabileceği gibi o bölgedeki kas veya tendondaki lezyona bağlı
olarak da geliĢebilir.
Tablo3: Kas gücü değerlendirmesi
5 – Normal
Yerçekimi ve tam dirence karĢı EHA‘nın tamamlanması
4 – Ġyi
Yerçekimi ve kısmi dirence karĢı EHA‘nın tamamlanması
3 – Orta
Yerçekimine karĢı EHA‘nın tamamlanması
2 – Zayıf
Yerçekimi kaldırıldığında EHA‘nın tamamlanması
1 – Eser
Gözle görülebilen ya da palpe edilen hafif kasılma, eklem hareketi yok
0 – Sıfır
Kasılma belirtisi yok
Refleks muayenesi: Derin tendon refleksleri ve patolojik refleksler incelenerek o refleksi
innerve eden sinir ya da sinir kökünün durumu hakkında bilgi edinilmeye çalıĢılır.
Duyu muayenesi: Duyu kaybının yaygınlığı saptanarak olayın sinir kökü lezyonu, periferik
sinir lezyonu ya da tuzak nöropatiye bağlı olup olmadığı saptanır.
5) Özel Testler
Özel testlerle eklem stabilitesi değerlendirilir. Spesifik bir anomaliden Ģüphelenilirse yapılır.
6) Fonksiyonel Değerlendirme
Hastalığa tanı koyma yanı sıra ondan kaynaklanan fonksiyon kaybı ve engelliliğin saptanarak
kiĢinin
günlük
yaĢamında,
boĢ
zamanlarını
değerlendirmede,
sosyal
iliĢkilerinde
yeteneklerinin ve kısıtlılıklarının tanımlanmasıdır.
Hastalığın kiĢinin yaĢamını ne ölçüde etkilediğini belirlemek ve hastanın kalan fiziksel
kapasitesini değerlendirerek olası bağımsızlık düzeyini tespit etmek rehabilitasyon
uygulamalarının esasını teĢkil eder.
Yetersizlik, özürlülük ve engellilik kavramları Dünya Sağlık Örgütü (WHO) tarafından
tanımlanmıĢtır (Tablo 4).
357
Tablo 4: Hastalık, yetersizlik, özürlülük ve engellilik
-
Hastalık; Semptom ve bulgularla seyreden patolojik durum
-
Yetersizlik; bozukluk (impairment) : Fiziksel, psikolojik veya anotomik yapının
fonksiyon kaybı yada anormalliğini ifade eder. Organ düzeyindeki bozuklukları ifade
eder.
-
Özürlülük, sakatlık (disability): Günlük yaĢam aktiviteleri, çalıĢma hayatı, mobilite,
kognitif iĢlevler ve iletiĢim becerilerini devam ettirebilme kapasitesinde azalma veya
aynı yaĢ ve cinsteki sağlıklı bir kiĢinin baĢardığı iĢleri baĢaramama olarak
tanımlanır.Bireysel düzeydeki bozuklukları ifade eder.
-
Engellilik; (Handicap): Yetersizlik veya özürlülük sonucu kiĢinin yaĢı, sosyal ve
kültürel durumuna uygun rolleri yerine getirememesidir. Aile iliĢkilerini, mesleğini,
sosyal iliĢkilerini etkiler. Toplumsal düzeydedir.
Örneğin : Disk hernisi hastalık, bu patoloji nedeniyle geliĢen yürüme güçlüğü
yetersizlik, bu güçlüğe bağlı günlük hayattaki kısıtlılık özürlülük, bu patoloji nedeniyle iĢini
kaybetme engelliliktir.
Sadece öykü ve fizik muayene ile fonksiyonel durum belirlenemez. Fonksiyonel
değerlendirme için , fonksiyonel sınırlanmaları, özürlülüğü ve engelliliği objektif olarak
belgelendirebilmek için birçok ölçek kullanılmaktadır.Beslenme, transfer, kendine bakım,
yıkanma, merdiven inip-çıkma, giyinip soyunma, mesane-barsak bakımı gibi günlük yaĢam
aktivitelerini ölçen Barthel Ġndeksi ve Fonksiyonel Bağımsızlık Ölçümü gibi indeksler
geliĢtirilmiĢtir.
SPESĠFĠK EKLEMLER:
TEMPOROMANDĠBULAR EKLEM
A- ÖYKÜ
Temporomandibular eklem hastalıklarında öykü alırken; ağrı Ģikayeti varsa yeri, ne
zaman ve nasıl baĢladığı, niteliği, arttıran ve azaltan faktörler sorgulanmalıdır.
Temporomandibular eklem hastalıklarında ağrı genellikle baĢ , boyun , kulak ve Ģakaklara
yayılabilir. Ġntrakapsüler rahatsızlıklarda kulak önünde küçük bir bölgede ağrı hissedilirken,
kas kaynaklı ağrı geniĢ alanda hissedilir.Ağız açmada problem , çene hareketleri sırasında ses
gelmesi, çiğneme sırasında ağrı, çenede kilitlenme, eklem ĢiĢliği varlığı sorgulanmalıdır.
Semptomların baĢlamasına yol açabilecek durumlar varsa kaydedilmelidir. Bunlar, yüze ya da
boyuna travma, esneme, uzun diĢ iĢlemleri, diĢler arasında kalem tutma, pipo içme gibi
358
parafonksiyonel aktiviteler, diĢ gıcırdarma ve diĢ sıkma alıĢkanlığı, telefonu çene ve omuz
arasında tutma alıĢkanlığı, kötü postüre yol açan belli müzik aleti çalma ve bu gibi çene
ekleminde yüklenmeye yol açan durumlardır. Hastanın emosyonel durumu, semptomlara
etkisi ve diğer psikosomatik rahatsızlıkların varlığı araĢtırılmalıdır. Ġntrakapsüler rahatsızlıklar
daha çok travma ile beraber, sürekli nitelikte ve zaman içinde kötüleĢirler. Ekstrakapsüler
rahatsızlıklar ise herhangi bir baĢlatıcı olay olmaksızın baĢlarlar, kötüden iyiye doğru
dalgalanma gösterirler ve emosyonel stres düzeyindeki değiĢikliklerle yakından iliĢkilidirler.
B- FĠZĠK MUAYENE
1.Ġnspeksiyon
TME dıĢ kulak yolunun hemen önündedir. Bu bölgede ciltteki renk değiĢiklikleri,
nedbe dokularının varlığı, herhangi bir yumuĢak doku ĢiĢliği varlığı gözlenir. Kas atrofilerine
hastaya diĢlerini sıkması söylenerek bakılması asimetriyi göstermesi bakımından faydalı
olabilir.
Hem frontal hem de sagital plandan gözlem, kafa, yüz ve mandibula geliĢimi açısından fikir
verebilir. Kafatasına göre mandibulanın büyüklüğü, anormal pozisyonu ve çenenin asimetrisi
kaydedilmelidir. Asimetri geliĢimsel bir problemi
ya da
olağandıĢı kas aktivitesini
gösterebilir. Çenenin istirahat pozisyonu ve oklüzyonu; dilin ve üst kesici diĢlerin istirahat
pozisyonu gözlenmelidir. Anormal protrude pozisyon yutma sırasında dilin yanlıĢ hareketi ile
iliĢkili olabilir. Servikal omurga, dorsal omurga, omuzlar ve kollar, postür, kas atrofileri ve
deformiteler açısından gözlenmelidir.
Dental ve oral muayene;
Hasta ağzını maksimal açıp, orofarenks, tonsiller bölge ve damak ve dil yüzeyleri
gözlenmelidir.DiĢlerdeki
eksiklikler,
çürükler
ve
tamirler
kaydedilmelidir.
DiĢlerin
oklüzyonu, vertikal boyutta aĢırı kapanma, erken temas vb. not edilmelidir.DiĢlerde ve yanak
kenarlarında aĢınma görülmesi diĢ sıkma (bruksizm), yanak ve dil ısırma alıĢkanlığından
dolayı olabilir.
2.Palpasyon
Derinin sıcaklık, hassasiyet, nem ve mobilitesi palpe edilir. Kaslardaki mobilite, ağrı ve
spazm varlığı araĢtırılmalıdır. Çiğneme kaslarının palpasyonu rutin olarak, masseter,
temporalis, internal pterigoid ve eksternal pterigoidi içermelidir. Medial ve lateral pterigoid
kasları fonksiyonel manüplasyon ile muayene edilebilir. Örneğin; inferior lateral pterigoid
dirence karĢı protrüzyonda kasılır ve diĢ sıkmada gevĢer, lezyonlarında her iki aktivite de
ağrıya yol açabilir. Buna karĢın süperior lateral pterigoid diĢ sıkma ve separatörü ısırma
359
sırasında ağrır. Servikal kaslar özellikle sternokleidomastoid, trapezius ve splenius kapitis
bilateral olarak hassasiyet ve tetik nokta varlığını saptamak amacıyla palpe edilmelidir.
Temporomandibulaar eklem palpasyonunda; önce ağız kapalı pozisyonda lateral olarak
mandibular kondil baĢları palpe edilir.Posterior yüzü dıĢ kulak yolu içinden palpe
edilebilir.Özellikle posteriordaki ağrı ve hassasiyet, kapsülit lehinedir.Anormal kapsüler
kalınlaĢma, sıcaklık ve ĢiĢme not edilmelidir. Muayene eden kiĢinin parmakları kondiler
baĢların lateraline yerleĢtirilerek hastadan aktif olarak ağzını açması istenir. Bu sırada
kondiler baĢlardaki öne hareketin miktarı ve simetrisi değerlendirilir. Palpasyon, bilateral
olarak yapılmalı ve asimetrik hareketler tesbit edilmelidir. Herhangi bir klik, krepitasyon ya
da atlama sesi not edilmelidir. TME palpasyonu sıklıkla klik ya da krepitasyon varlığını
gösterebilir. Bununla birlikte bu sesler hasta aktif olarak ağzını açarken kondiler baĢlar
üzerine yerleĢtirilen bir steteskopla daha iyi değerlendirilebilir. Kemik palpasyonu, zigomatik
ark, hiyoid kemik ve üst servikal vertebrayı da içermelidir.
3.Eklem hareket açıklığı
Öncelikle temporomandibular eklemin hareketleri (depresyon,elevasyon,lateral deviasyon,
protraksiyon, retraksiyon) aktif olarak hastaya yaptırılarak hareket açıklığı ve simetrik olup
olmadığı gözlenir. Aktif hareketler sırasında kulak, yüz, çene, diĢlere yayılan ağrı varsa tesbit
edilir. Anormal hareketler (atlama,faset kaymaları) gözlenir. Eklem hareketlerinden sağa ve
sola lateral hareketler, vertikal hareketlerden daha erken etkilenir. 8 mm‘ den daha az lateral
hareket, kısıtlı olarak kabul edilir. Maksimum ağrısız ağız açıklığı kaydedilmelidir. Normalde
40 mm dir. Deviasyon; ağzı açma sırasında çenenin orta hattan kayması ve açma devam
ettikçe orta
hatta geri dönmesidir ve bir veya her iki eklemdeki mevcut disk yerleĢim
bozukluğundan dolayı ortaya çıkar. Defleksiyon ise ağzı açma sırasında orta hattan laterale
olan kaymadır ve açma devam ettikçe orta hatta dönmez, giderek artar. Sebebi bir eklemdeki
hareket kısıtlılığıdır. Çene sıkı oklüzyonda iken ağrı olup olmadığı tesbit edilir. Bu test
diskitis ve retrodiskitisden kas spazmlarını ayırır.
Pasif eklem hareket açıklığı için hasta ağzını açabildiği kadar açtıktan sonra muayene
eden kiĢi baĢparmak ve iĢaret parmağını üst ve alt diĢlerin kenarlarına koyarak açmaya çalıĢır.
Kas kaynaklı kısıtlanmalarda açıklık pasif olarak arttırılabilirken, intrakapsüler patolojilerde
açıklıkta artma olmaz.
4.Nörolojik muayene
Kas testi:
Dirence karĢı ağzın açılması ( eksternal pterigoid kas) ve kapanması ( Masseter kası ve
temporal kas) test edilir.
360
Refleks Testleri:
Çene refleksi: Ağız hafif açık pozisyonda mental alana yerleĢtirilen parmak üzerine refleks
çekici ile vurulduğunda ağızın kapanmasıdır. Eğer refleks yoksa 5. sinir alanında bir
patolojiye iĢaret eder.
Duyu Muayenesi:
N. trigeminus; duysal innervasyonunu sağlar.
5.Özel testler
Statik testler; Mandibular açılma, protrüzyon ve lateral deviasyonlara karĢı direnç
uygulayarak kas gücü ve ağrı varlığı araĢtırılır. Pterigoid kaslarından kaynaklanan ağrı, ağrılı
tarafa dirence karĢı deviasyon ve diĢlerin sıkılması ile artar.
Dinamik yüklenme; Ġntrakapsüler patolojik durumların tesbitinde TME‘e selektif yüklenme
yardımcı olabilir.Bir taraf üzerine yerleĢtirilen bir silindiri diĢlerle sıkmak, kontrlateral TME‘i
yükler ve ağrı ortaya çıkarır.
Posterior yüklenme testi; Mandibula her iki elle kavranır. BaĢ parmaklar distal molarlar ve
alveolar kabarıklık üzerine, diğer parmaklar mandibulanın altında olacak Ģekilde yerleĢtirilir.
Mandibula arkaya ve aĢağıya doğru bastırılır. Eklemin anterior ve posterior kısımlarında
hassasiyeti tesbit etmek için mandibula öne arkaya hareket ettirilebilir.
Distraksiyon testi; yukarıdaki tutuĢ Ģekli ile her iki ekleme ya da ayrı ayrı kaudal traksiyon
uygulanır.
6.Fonksiyonel Değerlendirme:
Temporomandibular eklem hastalıklarında çene ağrısı, fonksiyonu, yürüme, çiğneme,
konuĢma, araba kullanma, giyinme, spor, ev içi ve mesleki aktiviteler sırasında ağrı ve
fonksiyonel kısıtlılıkları sorgulayan çeĢitli skalalar kullanılmaktadır.
OMUZ
A-ÖYKÜ:
Omuz ağrısı ile baĢvuran hastaların büyük bir kısmının temel yakınması ağrı ve hareket
kısıtlılığıdır. Omuz patolojilerinin tanısında doğru, ayrıntılı öykü ve dikkatli fizik muayene
son derece önemlidir. Ağrının tipi, süresi, ağrıyı arttıran faktörler ile yeri ve yayılımı dikkatle
sorgulanmalıdır.GeçirilmiĢ travma, zorlu spor aktiviteleri öyküsü, daha önce gördüğü
tedaviler, eĢlik eden patolojilerin öğrenilmesi tanı koymada yardımcıdır.
361
B-FĠZĠK MUAYENE:
1. Ġnspeksiyon:
Hastanın odaya girmesiyle baĢlar. Hasta yürürken ve gömleğini çıkarırken omuz
hareketlerinin ritmi gözlenir. Hastayı gözlerken her bir bölge bilateral olarak karĢılaĢtırılır.
Asimetri varlığı dikkat çekicidir. Kolun iç rotasyonda ve adduksiyonda,sipariĢ bekleyen
garson pozisyonunda olması Erb‘s palsiyi düĢündürür. Omuz dislokasyonunda omuz dolgun,
yuvarlak Ģeklini kaybeder.
2. Palpasyon:
Genellikle sternoklavikular eklemden baĢlanır ve klavikula boyunca devam edilir.
Akromiyoklavikular, sternoklavikular ve glenohumeral instabilite, ĢiĢlik ve duyarlılık varlığı
değerlendirilir. Spesifik bir harekete karĢı direnç uygulandığında izole bir izometrik kasılma
sonucu etkilenen kas grubunda ağrı varlığı araĢtırılır. Kol 90 derece abduksiyonda, 30 derece
fleksiyonda ve internal rotasyonda iken direnç uygulandığında supraspinatus kası, dirençli
internal rotasyon ile subskapularis kası, dirençli eksternal rotasyonla infraspinatus ve teres
minor kası test edilir. Akromiyoklavikular eklemdeki ağrı, kol, dirsek ve omuz ekstansiyonda
iken pasif olarak sırtın arkasında adduksiyona getirilerek muayene edillir.
3. Eklem hareket açıklığı:
Eğer hasta aktif hareket açıklığını tamamlayamıyorsa, EHA‘nın kısıtlı olup olmadığı tespit
etmek için pasif EHA‘na bakılır. Omuzun 6 spesifik hareketi kombine Ģekilde çalıĢarak çok
geniĢ bir hareket kabiliyeti sağlarlar (Tablo 5) (ġekil1).
Tablo5: Omuz EHA
Hareket
Abd
Add
Flex
Ext
Ġnt rot (kol abd)
Ext rot (kol yanda )
Normal
180
45
180
60
70
90
Fonksiyonel(ROM un 1/3-1/2si)
120
30
120
40
45
45
362
ġekil 1:Omuz EHA goniometrik ölçümleri
Omuz abduksiyonu
Omuz fleksiyonu
Omuz ekstansiyonu
Omuz iç rotasyonu
Omuz dıĢ rotasyonu
363
Tam abduksiyon yalnızca humerusun eksternal rotasyonu ile mümkündür.Kolun
abduksiyonunun baĢlangıcında olan bir zorlanma rotator manĢondaki bir yırtığı gösteriyor
olabilir. Abduksiyon hareketinde 70-120 arasında ağrının olması akromiyal bölgedeki
sıkıĢmayı düĢündürür. 120 üzerinde ağrı olması akromiyoklavikular eklem alanında veya
korakoakromiyal ligament alanında sıkıĢma olduğunu ya da akromiyoklavikular eklemin
osteoartritini akla getirir. Adduksiyon hareketi bursitler veya rotator manĢon yırtıkları
tarafından kısıtlanabilir. Sınırlı fleksiyon ve ekstansiyon açıklığı bisipital tendinite ve bursite
iĢaret edebilir. Ġnternal
ve eksternal rotasyon kısıtlılığının baĢlıca nedenlerinden birisi
bursittir.
Pasif abduksiyon ve eksternal rotasyon saf glenohumeral eklem hareketidir. Omuz
ağrısını değerlendirmede olgu omuz pasif olarak eksternal rotasyona getirilebiliyorsa anlamlı
bir glenohumeral eklem patolojisi olmadığı sonucuna varılır. Normalde glenohumeral
hareketin skapuler harekete oranı 2:1‘dir.Glenohumeral eklem hareket açıklığı azalırsa hasta
kompanze etmek için skapuler hareket miktarını arttırır ve oran değiĢir.
4. Nörolojik Muayene:
Kas testi:
Kas testleri ile omuz eklemini çalıĢtıran her bir kas grubunun kuvveti değerlendirilir. Omuz
kuĢağı kasları fonksiyonel gruplarla incelenir.
Omuz hareketi
Primer sorumlu kaslar:
Flexion
Extansiyon
Abduksiyon
Adduksiyon
Int. Rot
Latissmus dorsi
Ext.Rot
Skapular elevasyon (Omuz silkme)
Skapular retraksiyon (Dikkat pozisyonu)
Skapular protraksiyon (Uzanma)
Anterior deltoid
Latissmus dorsi—Teres major—Posteror deltoid
Deltoidin orta parçası—Supraspinatus
Pektoralis major—Latissmus dorsi
Subscapularis—Pektoralis major—Teres major-Infraspinatus—Teres minör
Trapezius- Levatör skapula
Romboideus major- Romboideus minör
Serratus anterior
Refleks ve duyu testleri ile omuzun sinir yapısının bütünlüğü araĢtırılır;
Refleksler:
Biseps (C5) ve Triseps (C6) reflekslerine bakılır.
Duyu muayenesi:
Omuz bölgesindeki duyu; N. axillaris
C5 - kolun lateral kısmı
T1 - kolun medial kısmı
T2 – axilla
T3 – axilladan meme baĢına kadar
364
T4 – meme baĢı
5. Özel Testler:
Omuz ağrılarının ayırıcı tanısında, fizik muayenede yapılan özel testler önemli bir yer
tutar.
Ağrılı Ark Testi: Supraspinatus tendonunun olaya katıldığını gösteren bir testtir.
Kolun aktif abduksiyonunun 70-110ler arasında ağrı ortaya çıkar. Pasif hareketler ağrısızdır.
Kol DüĢme Testi: Rotator manĢon yırtığının teĢhisinde yapılan bir testtir. Önce
hastanın kolu tam abduksiyona getirilir, sonra yavaĢça kolunu yana indirmesi istenir. Eğer
rotator manĢonda yırtık varsa; kol 90 abduksiyon pozisyonundan yana, aĢağıya düĢecektir.
Eğer hasta kolunu abduksiyonda tutmayı baĢarabilirse, ön kola hafifçe vurmak, hastanın
kolunun yana düĢmesi için yeterli olacaktır.
Yergason Testi: Bu test ile Biseps tendonunun bisipital oluk içinde stabil olup olmadığı
araĢtırılır.Hastanın dirseği tam fleksiyona getirilip, bir elle hastanın el bileği tutulurken diğer
elle bükülmüĢ dirsek kavranır. Hasta direnç gösterirken kolu eksternal rotasyona getirilir ve
aynı anda dirseği aĢağıya doğru çekilir. Eğer biseps tendonu bisipital oluk içinde stabil
değilse, oluktan fırlayacak ve hasta ağrı duyacaktır.
Speed Testi: Bisipital tendiniti gösteren diğer bir testtir. Dirsek ekstansiyonda, kol 90
öne fleksiyonda tutulur ve hastaya bu pozisyondan itibaren ekstansiyon yaptırılırken direnç
uygulanır. Muayene eden ekstansiyon boyunca direnç uygular. Bisipital tendon, manevra
sırasında bisipital oluk boyunca hareket ettiği için, bu test daha hassas olarak kabul edilir.
Neer Testi (Subakromiyal SıkıĢma Testi): Hastanın skapulası tespit edilir ve kol pasif
olarak öne doğru fleksiyona zorlanır. Bu manevra ile tüberkülüm majus korakoakromiyal arka
doğru itilir. Subakromiyal sıkıĢma sendromunda, ağrı oluĢur.
Hawkins Testi: Hastanın koluna iç rotasyonda, 90 abduksiyon ve öne fleksiyon
yaptırılır. Bu manevra ile tüberkülüm majus, korakoakromiyal ligamentin altına itilir ve
subakromiyal sıkıĢma sendromunda ağrı oluĢur.
Anterior EndiĢe Testi: Anterior instabiliteyi gösteren bu test hasta oturur veya yatar
pozisyondayken yapılır. Hastanın kolu pasif olarak 90 abduksiyon, dıĢ rotasyon ve
ekstansiyona getirilir. Dislokasyon varsa, hastada korku ve endiĢe ifadesi belirir.
Posterior Stres Testi: Posterior instabiliteyi gösterir. Hastanın kolu 90 fleksiyon,
adduksiyon ve iç rotasyona getirilirken humerus posteriora doğru zorlanır. Humerus baĢında
posteriora doğru kayma ile ağrı oluĢursa test pozitiftir.
6. Fonksiyonel değerlendirme:
365
Omuz fonksiyonları test edilerek, günlük yaĢam aktivitelerini nasıl etkilediği araĢtırılır. Abd
ve int.rotasyonun bir miktar limitli oluĢu sütyen kullanımı ve banyoda sorun yaratabilir. Tüm
spor aktivitelerinde omuz hareketleri ve gücü çok önemlidir. Constant ve Murley‘in
geliĢtirdiği skorlama sistemi ile ağrı, günlük yaĢam aktiviteleri, EHA ve güç ölçümleri ile ile
omuzun fonksiyonelliği kantitatif olarak değerlendirilebilir. (Functional Assessment for the
Shoulder of Constant and Murley)
DĠRSEK
A-ÖYKÜ:
Fizik inceleme öncesi iyi bir öykü alınmalı ve ağrının özellikleri, yeri ve süresi
araĢtırılmalıdır. Ayrıca, dirsekteki ağrıyı artıran hareketler ve dirsekte yansıyan ağrıya neden
olabilecek boyun, omuz ve el bileğindeki olası sorunlar sorgulanmalıdır. Ağrı yanı sıra
hareket kısıtlaması, güçsüzlük, hareket sırasında kitlenme ve duyu kusuru gibi ek
yakınmaların olup olmadığı araĢtırılmalıdır. Ġncelemelerde daima sağ ve sol karĢılaĢtırmalı
olarak değerlendirilmelidir.
B-FĠZĠK MUAYENE:
1. Ġnspeksiyon
YumuĢak doku ve kemik yapıdaki değiĢiklikler kolayca görülebileceği için
inspeksiyon önemli bir fizik inceleme yöntemidir. Dirsek konturları nodül, ĢiĢlik, deformite
ve renk değiĢikliği açısından incelenir. Ġnspeksiyonda ayrıca sinoviyal proliferasyon
değerlendirilmelidir. Dirseğin yaygın ĢiĢliği, eklemi bütünü ile doldurabilir ve hasta dirseğini
fleksiyon
pozisyonunda
tutmak
zorunda
kalabilir.
Bu
durum
dirsekte
fleksiyon
kontraktürlerinin geliĢmesini kolaylaĢtırır. Ġnspeksiyonda dirsek arka kısmında lokalize
subkutanöz olekranon bursa ĢiĢliği izlenebilir. Romatoid artritli hastalarda ulnar kenarda
nodüller görülebilir.
Kol el ayası öne bakacak Ģekilde anatomik pozisyonda uzatıldığı zaman kolun ve ön kolun
longitudinal ekseni dirsek ekleminde ―taĢıma açısı‖ olarak bilinen bir lateral ( valgus) açı
oluĢturur. Normal taĢıma açısı erkeklerde yaklaĢık 5 derece kadınlarda ise 10-15 derece
arasında değiĢir. TaĢıma açısı dirseğin, illak kanadın hemen üstünde yer alan bel çukuruna
denk gelmesine neden olur. Bu açı bazı kırıklarda değiĢebilir ve Turner sendromu gibi bazı
konjenital anomalilerde artabilir. Bu duruma kubitus valgus ismi verilir. TaĢıma açısındaki
azalma varus açısı olarak bilinir ve özellikle çocuklarda suprakondiler kırık sonrası geliĢir.
2. Palpasyon
366
Bir elle hastanın önkolu desteklenerek dirseği yaklaĢık 70 fleksiyona getirilir. Kemikler
normal pozisyonda ise ön kol ekstansiyonda iken olekranon ile humerusun medial ve lateral
epikondilleri düz bir çizgi üzerinde yer alırlar; önkol 90 fleksiyonda iken ise bu üç nokta,
tepesi olekranonda bulunan bir ikiz kenar üçgen meydana getirirler. Ulnanın olekranon
çıkıntısı ve ekstansor yüzü, medial ve lateral epikondilleri, epikondiller ile olekranon
arasındaki olukları palpe edilir, duyarlılığı araĢtırılır. Lateral epikondilde duyarlılık olması
lateral epikondilit için, medial epikondilde duyarlılık olması medial epikondilit için tipiktir.
Humeroradyal ekleme hafif basınç uygulanarak radyus baĢı palpe edilir ve pronasyon
ile supinasyon hareketleri sırasında değerlendirilir. Medialde medial epikondil ile olekranon
arasında yer alan unar sinir palpasyonu ile sinirde kalınlaĢma olup olmadığı araĢtırılır.
3. Eklem Hareket Açıklığı
Dirseğin fleksiyon ve ekstansiyonu ile önkolun supinasyon ve pronasyonunu içerir
(Tablo 6)(ġekil 2).
Tablo 6: Dirsek EHA
Hareket
Flexion
Extension
Supinasyon
Pronasyon
Normal
150º
0-10º
90º
90º
Fonksiyonel
90º
-20º -30º
50º
50º
ġekil 2: Dirsek EHA goniometrik ölçümleri
Dirsek fleksiyonu
Dirsek ekstansiyonu
367
Ön kol pronasyonu
Ön kol supinasyonu
Dirsekte ağrıya bağlı azalmıĢ eklem hareket açıklığı saptanabilir. Dirsekte yer alan bir
olay nedeniyle ilk kısıtlanan ve en geç düzelen hareket ekstansiyonudur. Pasif dirsek
hareketleri sırasında ortaya çıkan ağrı, eklem içi patolojiyi düĢündürür. Dirençli aktif hareket
sırasında ağrı oluĢuyorsa ve bu durumu açıklayan eklem içi bir olay yoksa kas ve tendon
yapılara yönelik araĢtırmalar yapılmalıdır.
4. Nörolojik Muayene:
Kas testi:
Dirseğin kas testleri fleksiyon, ekstansiyon, supinasyon ve pronasyon hareketleri ile iliĢkilidir.
Biceps-brakialis (dirsek flex)
Triceps (dirsek ext)
Önkol supinatör ve pronatorları
Refleksler:
Dirseğin sinir yapısının durumunu değerlendiren 3 temel refleks vardır;
1.Biseps (C5), 2.Brakioradialis (C6) ve 3. Triseps(C7) refleksleri.
Bu derin tendon reflekslerinin test edilmesi ile C5, C6 ve C7 nörolojik seviyeleri
değerlendirilir.
Duyu muayenesi:
368
Dirsek eklemi çevresindeki duyu 4 farklı sinir yardımıyla kontrol edilir.
C5 - aksiller sinirin duyu dalları- kolun lateral kısmı
C6 - muskulokutaneus sinirin duyu dalları- ön kolun lateral kısmı
C8 - antebrakial kutaneus sinir- ön kolun medial kısmı
T1 - brakial kutaneus sinir- kolun medial kısmı
5. Özel Testler:
Ligament stabilitesi testi:. Bir elle hastanın dirseği, diğer elle bileği kavranır, medial tarafa
valgus stresi uygulanarak medial yanda bir aralık oluĢup oluĢmadığı, lateral tarafa da varus
stresi oluĢturarak lateral yanda bir açıklık olup olmadığı kontrol edilir. Dirseğin medial ve
lateral kollateral ligamanlarının stabilitesini değerlendirmek için uygulanır
Tinel belirtisi: Olekranon ve medial epikondil arasındaki oluktan geçen ulnar sinir üzerine
vurulduğunda elde ulnar sinir innervasyon bölgesinde oluĢan karıncalanma duygusuna denir.
Tenisçi dirseği testi: Hastadan yumruk yaparak el bileğini ekstansiyona getirmesi istenir.Ele
zorlu direnç verildiğinde ( elbileği fleksiyona getirilmeye çalıĢıldığında) tenisçi dirseği
varlığında lateral epikondilde ani ve Ģiddetli bir ağrı oluĢur.
6. Fonksiyonel değerlendirme
Yakınmaların kiĢinin fonksiyonlarını ne ölçüde etkilediği araĢtırılır. Dirseğin fonksiyonel
yetisini ölçen Dirsek Fonksiyon Değerlendirme (EFA) Skalasında
aktiviteleri
ağrı, günlük yaĢam
( yemek yeme, telefonu kulağa götürebilme, bıçak kullanabilme) ve hareket
edebilme fonksiyonları sorgulanır. Mayo kliniğin geliĢtirdiği Dirsek Performans Ġndeksinde
de ağrı, hareket, stabilite ve günlük fonksiyonlar ( saç tarama, beslenme, hijyen, giyinme ve
ayakkabı giyme) değerlendirilir.
EL BĠLEĞĠ VE EL
A-ÖYKÜ:
Öncelikle ayrıntılı bir öykü alınması gerekir. Genel öyküde, hastanın yaĢı, mesleği,
aktivite ve hobileri, dominant eli, daha önce el travması veya ele ait cerrahi giriĢim geçirip
geçirmediği, sistemik hastalıkları ( diyabet, vasküler hastalık, kollajen doku hastalığı, vb.)
öğrenilir.
369
Hasta travma sonucu baĢvurmuĢsa öncelikle, travmanın oluĢ zamanı ve hekime gelene kadar
geçen süre, travmanın olduğu yer ve temizliği, travmanın oluĢ Ģekli ve o anda elin pozisyonu
ve ilk müdahalenin nasıl yapıldığı öğrenilmelidir.
B-FĠZĠK MUAYENE:
El- el bileği muayenesi yapılırken tüm üst ekstremite
bir bütün olarak
değerlendirilmeli ve eklem hareket açıklıkları ve hassas bölgeler boyundan baĢlayarak
muayene edilmelidir. Çünkü elin fonksiyon gösterebilmesi için omuz ve dirsek hareketleri ile
ön kol pronasyon ve supinasyonu önemlidir.
1)Ġnspeksiyon: Ġstirahat halinde parmakların hafif fleksiyonda ve birbirine paralel olup
olmadığına, hareket halinde iken hareketlerin doğal ve düzgün olup olmadığına dikkat edilir.
El normalde metakarpofalanjial (MKF) ve interfalanjial eklemleri hafif fleksiyonda,
baĢparmak hafif oppozisyonda ve el bileği hafif dorsifleksiyonda olacak Ģekildedir. Bu
yapının bozulması bir tendon yırtığı, kontraktürü veya periferik sinir yaralanmasını
gösterebilir. El bileği ve el, palmar ve dorsal yüzden gözlemlenerek ĢiĢlik, nodül, deformite,
atrofi olup olmadığı yönünden kontrol edilir;
*ġiĢlik:Metakarpofalanjial (MKF) eklem sinovitinde parmak boğumları arasındaki
çukurlukları örten diffüz ĢiĢlik, proksimal interfalanjial (PIF) eklemlerin sinovitinde ise
fuziform veya iğ Ģeklinde ĢiĢme gözlenir. Parmakların fleksör tenosinovitinde parmağın volar
yüzünde diffüz, hassas bir ĢiĢlik saptanır. Radiokarpal eklem artritinde distal ulna ve radiusta
diffüz ĢiĢlik vardır. El bileğinde ekstansör tenosinovitte ise lineer veya oval Ģekilli ve tendon
kılıfının lokalizasyonuna uyan dorsal bir ĢiĢlik bulunur. Fleksör tendon kılıfının
tenosinovitinde ise bileğin volar yüzünde ve karpal tünelin proksimalinde ĢiĢlik gözlenir.
*Nodül: Subkutan Romatoid Artrit nodülleri, gut tofüsleri, Heberden ve Bouchard
nodülleri araĢtırılır.
*Deformite: Elde MKF, PIF ve distal interfalanjial (DIF) eklem tutulumu ile çok
çeĢitli deformiteler geliĢebilir. BaĢlıca MKF eklem deformiteleri, ulnar deviasyon, volar
subluksasyon ve fleksiyon deformiteleridir. RA‘te parmaklarda, Düğme iliği (Boutoniere)
deformitesi (PIF eklemde fleksiyon ve DIF eklemde hiperekstansiyon), Kuğu boynu (swan
neck) deformitesi (PIF eklemde hiperekstansiyon ve DIF eklemde fleksiyon) ve Z
deformitesi (baĢ parmak MKF eklemi fleksiyonda iken, IF eklemde hiperekstansiyon) gibi
tipik deformiteler sık görülür. Psöriatik artrit, Romatoid Artrit ve diğer destrüktif artritlerde
opera dürbünü el denen parmaklarda teleskopik kısalma ve sıklıkla deride konsantrik
kırıĢıklıklar görülür. Dupuytren kontraktüründe palmar aponörozun kalınlaĢması sonucu, en
sık yüzük, daha az sıklıkta orta ve küçük parmakta fleksiyon deformiteleri oluĢur. El bileği
370
deformitesi, özellikle Romatoid Artrit ve diğer kronik inflamatuvar artritlerde sık görülür.
Distal radioulnar eklemin kronik artriti instabilite ile sonuçlanabilir ve ulna baĢının
subluksasyonu nedeniyle aĢağıya doğru bastırınca hareket edebilir.
*Atrofi: Tenar ve hipotenar tümsekler gözden geçirilir.Karpal ve kubital tünel
sendromu gibi tuzak nöropatilerinde bu bölgelerde atrofi gözlenir. Tenar bölgedeki atrofi
median sinir fonksiyonunda bir bozukluğa, hipotenar kaslardaki atrofi, ulnar sinir veya C8 –
T1 sinir köklerinin hasarına bağlıdır.
Ayrıca tırnakların rengi ve Ģekilleri değerlendirilir.
2) Palpasyon: Bir elle hastanın el bileği sabitlenip diğer elin baĢ ve iĢaret parmakları ile her
bir proksimal interfalangeal eklem ve distal interfalangeal eklem palpe edilir.
Metakarpofalangeal eklemlerde duyarlılığı araĢtırmak için tek elle hastanın eli iki yandan
sıkılır. Daha sonra her bir metakarpofalangeal eklem, her iki elin baĢparmakları el sırtında ve
iĢaret parmakları el ayasında olacak Ģekilde baĢ ve iĢaret parmaklarının arasına alınarak palpe
edilir.El bileği palpe edilerek duyarlılığı kontrol edilir. El bilekleri ve parmaklara giden
tendonlar palpe edilir. Hipotenar ve tenar kasların tonusuna ve dolgunluğuna
bakılır.Tendonların üzerinde hassasiyet olması veya krepitasyon alınması tendinit ve
tenosinoviti düĢündürür. 4. ve 5. parmak hizasındaki palmar fasya kalınlaĢması ve bu
parmakların fleksiyona gitmesi Dupuytren kontraktürünün göstergesidir. PĠF veDĠF
eklemlerdeki sert ĢiĢlikler (Heberden ve Bouchard nodülleri) osteoartrozik değiĢikliklere
bağlıdır.
3) Eklem hareket açıklığı: Önce aktif hareket açıklıkları değerlendirilir. Aktif hareketlerde
kısıtlılık varsa pasif hareket açıklığına bakılır (Tablo 7) (ġekil 3).
Tablo 7: El bileği EHA
Hareket
Flexion
Extension
Radial deviasyon
Ulnar deviasyon
Normal
80º
70º
20º
30º
Fonksiyonel
15º
30º
10º
15º
371
ġekil 3: El bileği EHA goniometrik ölçümleri
El bileği fleksiyonu
El bileği ekstansiyonu
El bileği radial
deviasyonu
372
El bileği ulnar deviasyonu
Parmakların fleksiyon ve ekstansiyonu için elin yumruk yapması, daha sonra açarak
parmakların ekstansiyona getirilmesi istenir.
4) Nörolojik muayene :
El bileği ve elde açıklıkla ayırt edilebilen refleksler olmadığı için kas testi ve duyu
muayenesi yapılmaktadır.
Kas testi:
El bileğinin kas testleri fleksiyon, ekstansiyon, supinasyon ve pronasyon hareketleri ile
iliĢkilidir.
Parmaklarda ise, fleksiyon, ekstansiyon, abduksiyon, adduksiyon, baĢparmağın; ekstansiyon,
fleksiyon, abduksiyon ve adduksiyon hareketleri test edilir.
Duyu muayenesi:
Eli innerve eden periferik sinirler ve nörolojik seviyeler test edilerek değerlendirilir. El
üç ana sinirle innerve edilir; Radial, ulnar ve median sinir.
Radial sinir: El sırtını innerve eder. BaĢparmak ile iĢaret parmağı arasındaki kama Ģeklindeki
küçük alan sinirlerini hemen hemen bütünüyle n.radialisten alır.Paralizisinde baĢparmak,
proksimal falankslar, el bileği ve dirsek ekstansiyonu yapılamaz; düĢük el meydana gelir. El
pronasyon, el bileği ve parmaklar fleksiyondadır.
Median sinir: El ayasının radial bölümü ile baĢparmak, iĢaret ve orta parmağın palmar
yüzeylerini innerve eder. ĠĢaret parmağın palmar ucu izole innervasyon alanıdır. Paralizisinde
tenar kaslar atrofiye uğrayarak el maymun eli görünümü alır.
Ulnar sinir: Yüzük parmağı ile küçük parmağın tamamını içine alacak Ģekilde elin dorsal ve
palmar ulnar yanını innerve eder.Duyu için en belirgin olduğu bölge küçük parmağın ucunun
volar yüzeyidir. Paralizisinde interossöz kaslar atrofiye uğrar, yüzük ve küçük parmakların
proksimal falanksları fleksiyonda durarak pençe eli görünümünü alır.
El duyuları üç nörolojik düzey ile temin edilir C6-C7-C8 (servikal omurga bölümüne bakınız)
373
5) Özel Testler:
Finkelstein testi: Hasta baĢparmağı avuç içinde kalacak Ģekilde yumruk yapar. Hekim
bir eliyle ön kolu tutarken diğeriyle hastanın elini ulnar deviasyona getirir. BaĢparmak kökü
üzerinde Ģiddetli ağrı olursa test pozitiftir. Abduktör pollisis longus ve ekstansör pollisis
brevis kaslarınn stenozan tenovajiniti olan De Quervain hastalığının tanısında değerlidir.
Phalen testi: El bileği hiperfleksiyona getirilerek bir dakika beklenir. Median sinir
innervasyon alanında uyuĢma ve karıncalanma olması testin pozitif olduğunu gösterir. Karpal
tünel sendromu tanısında değerlidir.
Tinel Testi: El bileği palmar yüz orta noktasına refleks çekici ya da parmak ucuyla
vurulunca median sinir innervasyon alanında ağrı ve parestezi olursa test pozitiftir. Karpal
tünel sendromunda çoğunlukla pozitiftir.
6) Fonksiyonel değerlendirme:
Yakınmaların kiĢinin flex/ext ve supin/pron hareketlerinin yapıldığı beslenme,
giyinme ve kiĢisel hijyende gerekli aktivitelerde fonksiyonlarını ne ölçüde etkilediği
araĢtırılır. Ağrı, tutukluk ve fiziksel fonksiyonun incelenmesinde Bellamy el indeksi, yaĢam
kalitesi değerlendirilmesinde de SF-36 Kısa Formu kullanılmaktadır.
KALÇA
A- ÖYKÜ:
Hastanın yaĢı farklı tanı olasılıkları düĢündürmesi bakımından önemlidir. Apofizeal
yaralanmalar ve avülsiyon fraktürleri iskelet olgunlaĢması tamamlanmamıĢ gençlerde görülür.
Bursitler ve kas gerginlikleri aktif genç eriĢkinlerde daha sık görülür. Dejeneratif artritler
ilerleyen yaĢla daha sık görülür.
Kalça eklemi patolojisinin Ģüphe edildiği tüm olgularda yakınmaların ortaya çıkıĢ Ģekli
ve süresi , özellikle ağrıyı arttıran ve azaltan nedenler, ağrının yeri, yayılımı, niteliği ve
Ģiddeti sorgulanmalıdır. Akut ağrı genellikle enflamatuar ya da postravmatik olurken, kronik
ve ilerleyici karakterde bir ağrı altta yatan mekanik bir eklem bozukluğunun ya da artritin
göstergesi olabilir. Kalça lateralinde ve uyluğa yayılan ağrı trokanterik bursit ya da iliotibial
bant sendromu ile; kalça arka yüzünden uyluk arka yüzüne yayılan ağrı lomber radikülopati
ya da piriformis sendromu ile iliĢkili olabilir. Yük binmesi ve aktivite ile artan, istirahatle
azalan ağrı kalça eklemi ve etrafındaki dokuların mekanik patolojilerini; istirahatte ve gece
374
devam eden ağrı enflamatuar artritleri düĢündürebilir. Daha önce kullanılan tedaviler ve
tedaviye cevap sorgulanmalıdır. AteĢ, kilo kaybı gibi sistemik bulguların varlığı, varsa,
geçirilmiĢ veya mevcut sistemik hastalık ile ilaç kullanım öyküsü dikkatle alınmalıdır. Uzun
süreli kortikosteroid kullanımının olması femur baĢı aseptik nekrozu için bir ipucu olabilir.
Genital organlar, barsaklar, üriner sistem ve vasküler sistemdeki patolojiler kalçaya vuran
ağrıya yol açabilir. Bu yüzden genitoüriner ve abdominal semptomlar sorgulanmalıdır.
Kalça patolojileri yürüme, merdiven inip çıkma, ayakkabı-çorap giyinme, tuvalete
oturma gibi günlük yaĢam aktivitelerini etkileyebileceğinden, hastanın fonksiyonel durumu
mutlaka sorgulanmalıdır.
B- FĠZĠK MUAYENE:
1.Ġnspeksiyon :
Cildin ve alt ekstremitelerin görünümü: Kalça ve pelvik bölgedeki cilt dokusu; renk
değiĢiklikleri, ĢiĢlik, yaralar ve cilt büklümleri açısından incelenir. Gluteal kıvrımlardaki
asimetri, bacak boyundaki eĢitsizlikler, pelvis asimetrileri, lomber bölgede yapısal skolyoz ile
kas atrofilerinin olup olmadığı araĢtırılmalıdır.
Postür: Muayene eden kiĢinin önünde iliak kristalar görülebilecek Ģekilde ayakta
duran hastada, eller iliak kanatlar üzerine yerleĢtirilerek kristalardaki yüksekliğin simetrik
olup olmadığı kontrol edilmelidir. Pelvik asimetri; yapısal skolyoz, bacak boyu eĢitsizliği,
kalça hastalığına bağlı görülebilir.
Kalça kontraktürleri abdüksiyon ya da addüksiyon
deformitelerine yol açabilir. Kalça fleksiyon deformitesi en iyi hastanın yan tarafından
gözlenir. Kalça ekstansiyonundaki eksikliği kompanse etmek için, lomber omurgada lordoz
artıĢı vardır.
YürüyüĢ: Normal yürüme sırasında yük taĢıyan bacağın abdüktörleri yük taĢımayan
tarafı hafifçe yükseltmek için kasılırlar. Ağrılı bir kalçada en sık görülen anormallik antaljik
yürüme (topallama) dir. Bu yürümede, kiĢi kalça abdüktörlerinin ağrılı kontraksiyonundan
kaçınmak için hasta kalça üzerine eğilir ve yük vermemek için basma fazının süresini
kısaltarak küçük adımlarla yürür. Trendelenburg yürüyüĢünde , etkilenmiĢ tarafta basma fazı
esnasında, karĢı tarafta pelvis düĢer ve gövde etkilenmiĢ kalça tarafına doğru eğilir. Bilateral
tutulumlarda gövde her iki tarafa da eğileceğinden hasta ördek gibi sallanarak yürür. Gluteus
maksimus
paralizisinde
ise
kalça
ekstansiyonda
iken
yeterli
derecede
stabilize
edilemeyeceğinden basma fazının topuk vuruĢu aĢamasında gövde arkaya doğru eğilir. Kalça
eklem hareketlerinde belirgin kısıtlılık olduğu zaman ise hasta pelvis rotasyonu ve dairesel
Ģekilde bacak salınımı yaparak yürüyecektir.
375
Ekstremite uzunlukları ve çevrelerinin ölçümü: Bacak boyu ölçümü hasta sırt üstü
pozisyonda ve bacaklar tam ekstansiyonda iken anterior superior iliak spina-medial malleol
arası ölçülerek yapılır. 1 cm den daha az farklılıklar yürüme bozukluğuna yol açmaz ve
normal kabul edilebilir. 2 cm yi aĢan kısalıklarda yürüyüĢ özellikle basma fazında belirgin
olarak bozulabilir.Gerçek bacak uzunluğu asimetrilerinde ekstremitenin boyunda anatomik
veya yapısal kalıcı bir değiĢiklik bulunmaktadır. Bacak kısalığı sekonder olarak lateral pelvik
eğilme veya skolyoza neden olmaktadır. Adolesan koksa vara, konjenital kalça displazileri
veya kemik anomalileri gibi doğumsal geliĢim bozuklukları, fraktüre yol açan travmalar
baĢlıca etyolojik nedenlerdir. Fonksiyonel bacak uzunluk farkı veya fonksiyonel kısalık
varlığında ise yapısal bir bozukluktan çok pozisyona bağlı kompansatuvar bir durum söz
konusudur. Pelvik tilt, kalça abdüksiyon ya da addüksiyon kontraktürleri gibi nedenlerden
kaynaklanabilir.
2.Palpasyon:
Kalça bölgesinin anterior ve anterolateral kısmında palpe edilebilen en geniĢ kemik
çıkıntısı krista iliakalar normalde simetrik olmalıdır. Hastanın önünde durarak iki elin dört
parmağı ile beli tutarken baĢ parmaklar ile spina anterior superiorlar palpe edilebilir.
Uyluğun proksimal ve lateral bölümünde trokanter major bulunur. Tensor fasya lata ve
gluteus mediusun yapıĢma yerleri olan bu çıkıntılar arasındaki asimetri, doğuĢtan kalça çıkığı
femur kırığı, bacak boyu farklılığı ve konjenital koksa vara gibi patolojilerde saptanır.
Posterior yüzün muayenesi için hasta kalçalar fleksiyonda yan yatmalıdır. Krista
iliakalar arkaya doğru takip edildiğinde spina iliaka posterior superiorlar ele gelir. Yine aynı
pozisyonda iken gluteal kıvrım hizasında tuber iskiadikum bulunmaktadır. Obez olmayan
kiĢilerde trokanter major ve tuber iskiadikum arasındaki mesafenin ortasında bulunan yağ
dokusu içinde siyatik sinir ele gelebilir. Siyatik sinir içinden geçerken piriformis kası
tarafından kompresyona uğrayabilir. Hastalar tipik olarak kalçalarda uyluğun posterioruna
yayılan ağrıdan Ģikayet ederler. Piriformis sendromlu hastalar pasif internal rotasyon, aktif
eksternal rotasyon ve siyatik çentiğin palpasyonu ile ağrı duyarlar. Bu ağrıyı lomber spinal
bölgede sinir kökü sıkıĢmasına bağlı ağrıdan ayırmak zordur. Posterior yüzde ayrıca
sakroiliak eklemler palpe edilebilir.
Kalça bölgesindeki yumuĢak
dokuların palpasyonu önemlidir. Trokanterik bursit kalça
lateralindeki ağrılarda yaygın bir sebeptir. Büyük trokanter hassasiyet açısından palpe edilir
ve diğer bacakla karĢılaĢtırılır. Ġskial bursite sekonder kabalar üzerinde ağrı ve hassasiyet
olabilir. Kasık ağrısının sebeplerinden biri olan iliopsoas bursitinde inguinal ligamentin orta
parçasında palpasyonla ağrı ve ĢiĢlik bulunabilir. Bu ağrı kalça ekstansiyonu ile artar,
376
fleksiyonu ile azalır. Eğer iliopsoas bölgesinde hassasiyet var fakat palpabl ĢiĢlik yoksa
iliopsoas kasının tendiniti de tanı olarak düĢünülebilir.
3.Eklem Hareket Açıklığı:
Kalça eklemi hareketleri; fleksiyon, ekstansiyon, abdüksiyon, addüksiyon, internal ve
eksternal rotasyonu içerir (Tablo 8)(ġekil 4). Diz 900 olduğu zaman, kalça normal olarak
uyluk ile vücudun uzun ekseni arasında 1200
bir açıyla fleksiyon yapabilir. Eğer diz
ekstansiyonda tutulursa, hamstring kasları kalça fleksiyonunu 900 de kısıtlar. Abdüksiyon
kalça hastalıklarında sıklıkla kısıtlanır.Ġnternal rotasyonun kısıtlanması kalça hastalığının
hassas bir göstergesidir. Ekstansiyon kısıtlılığı sıklıkla kalça fleksiyon kontraktürüne
sekonderdir.
Tablo 8: Kalça EHA
Kalça eklemi hareketi
Normal
Fonksiyonel
Fleksiyon
120
90-110
Ekstansiyon
0-20
0-5
Abdüksiyon
45
0-20
Addüksiyon
30
0-20
Ġnternal rotasyon
35
0-20
Eksternal Rotasyon
45
0-15
ġekil 4: Kalça EHA goniometrik ölçümleri
Kalça fleksiyonu
377
Kalça ekstansiyonu
Kalça abdüksiyonu
Kalça addüksiyonu
378
Kalça iç rotasyonu
Kalça dıĢ rotasyonu
4.Nörolojik Muayene:
Kas testi:
379
Kalça bölgesindeki kasların gücü fonksiyonel gruplar halinde dirence karĢı hareketleri
yaptırılarak test edilir.
Kalça eklemi hareketi
Primer sorumlu kaslar
Fleksiyon
Ġliopsoas
Ekstansiyon
Gluteus Maksimus
Abdüksiyon
Gluteus Medius
Addüksiyon
Adduktor longus
Duyu Muayenesi:
Kluneal sinirler( L1,L2, L3) -
Ġliak kanat ve kalça eklemi üzeri
N. kutaneus posterior (S2)
-
Uyluğun posterior yüzü
N. kutaneus lateralis (S3)
-
Uyluğun lateral yüzü
T12
-
Ġnguinal ligament üzeri
L1
-
Uyluğun üst ön kısmı
L3
-
Diz kapağının hemen üstü
S2,S3,S4
-
Anüs çevresi
5.Özel Testler:
Patrick (Faber) Testi: Sırt üstü uzanan hastada, test edilen bacağın ayağı karĢı dize
konarak kalça fleksiyon, abdüksiyon ve eksternal rotasyona getirilir. Daha sonra test edilen
bacak muayene masasına doğru dizden bastırılır. Test bacağı diğer bacağın seviyesinin
üstünde kalırsa sonuç pozitiftir. Pozitif sonuç iliopsoas spazmı, kalça ya da sakroiliak eklem
hastalığını gösterebilir.
Thomas testi: Kalça fleksiyon kontraktürünün tesbiti için yapılır . KarĢı taraftaki
bacak lomber lordozu düzleĢtirmek ve pelvisi fikse etmek için tam olarak fleksiyona getirilir.
Daha sonra muayene edilen taraftaki bacak mümkün olduğu kadar masaya doğru ekstansiyona
getirilmeye çalıĢılarak eksik kalan derece ölçülür.
Trendelenburg belirtisi: Kalça abdüktörlerinin pelvisi femur üzerinde stabilize etme
görevini ve buna bağlı olarak kalçanın stabilitesini ölçer. Hastadan tek ayak üzerinde durması
istenir. Normalde yani negatif testin varlığında karĢı taraf pelvisinin elevasyonu söz
konusudur. Eğer tek ayak üzerinde durulduğunda karĢı taraf pelvisi düĢerse test pozitiftir ve
ağırlık taĢıyan tarafta kalça abdüktörlerinin, özellikle gluteus mediusun zayıf olduğunu
gösterir. Bu test nonspesifiktir ; doğuĢtan kalça çıkığı, konjenital koksa vara ve femur baĢı
aseptik nekrozu gibi kasın yapıĢma yerleri olan büyük trokanter ve krista iliaka arasındaki
380
mesafenin kısalıp kasın kontraksiyon gücünün azaldığı kalça hastalıkları yanında polimiyelit
gibi primer nörolojik ya da müsküler distrofi gibi miyojenik hastalıklarda da pozitif
bulunabilir.
Ober testi: Yan yatar pozisyondaki hastanın alt ekstremitesi kalça ve diz fleksiyona
getirilerek sabitleĢtirilir. Üstteki bacak diz 90 derece fleksiyonda olacak Ģekilde abdüksiyon
ve ekstansiyona getirilir. Bacak gevĢek bir Ģekilde hafifçe bırakıldığında bacak masa
seviyesine tekrar geri düĢmezse test pozitiftir ve iliotibial bant kontraktürünü gösterir.
Rektus Femoris Kontraktür Testi: Hasta muayene masasına sırt üstü yatırılarak
dizlerinin masadan aĢağı sarkması sağlanır ve dizlerinden birini fleksiyona getirerek
göğsünün üzerinde tutması istenir. KarĢı taraf dizi göğse doğru bastırılırken test edilen
taraftaki diz 90 derece fleksiyonda kalmayıp hafifçe ekstansiyona gelirse kontraktürün
varlığından Ģüphe edilmelidir
Hamstring Kontraktür Testi: Hasta oturur pozisyonda iken pelvisi stabilize etmek için
dizlerinden birini göğsüne dayaması ve diğer dizini ekstansiyona getirmesi istenir. Daha sonra
gövdenin fleksiyona getirilip uzatılmıĢ olan taraftaki parmaklara dokunması istenir ve aynı
iĢlem karĢı taraf için tekrarlanarak karĢılaĢtırılır. Normalde en azından baĢ parmağa
dokunulmalıdır. Eğer gerçekleĢtirilmiyorsa hamstring kaslarının gerginliği söz konusudur.
6.Fonksiyonel Değerlendirme
Alt ekstremitelerle ilgili hastalıklarda fonksiyonel yetersizliği değerlendirmek için
kullanılan Lower Extremity Functional Scale (LEFS) sorgulamasında ; ev içi, okul, mesleki
aktivitelerde, yürüme, çömelme, ayakkabı-çorap giyinme , banyo küvetine girip- çıkma gibi
günlük yaĢam aktivitelerinde ortaya çıkan kısıtlanmalar sorgulanır. Osteartrit, romatoid artritli
hastalarda mobilite, fiziksel aktivite, sosyal aktivite, günlük yaĢam aktiviteleri, seksüel
aktivite, ağrı, tutukluk, depresyon ve anksiyeteyi sorgulayan çeĢitli fonksiyonel durum ve
yaĢam kalitesi skalaları ( HAQ, AIMS, WOMAC vb..) kullanılmaktadır.
DĠZ
A-ÖYKÜ:
Dizdeki ağrı kalça ve ayak bileği ağrılarından yansıyan bir ağrı olabileceği gibi primer
olarak dizdeki yapılardan da kaynaklanabilir. Bu nedenle lokalizasyonu, zamanı, hareketlerle
iliĢkisi önemlidir. Ağrının yanı sıra enflamasyon belirtilerinin; ĢiĢlik, sıcaklık artıĢı ve
kızarıklık olup olmadığı sorulmalıdır. Enflamasyon belirtilerinin yanı sıra uzun süren (30
dakikanın üzerinde)sabah tutukluğunun olması enflamatuar artriti, istirahat sonrası kısa süreli
tutukluk tanımlanması dejeneratif osteoartitte görülen ilk adım ağrısını düĢündürür. Diz
381
eklemi travmalara açık bir eklemdir. Bu nedenle öyküde akut veya kronik bir travma, aĢırı
kullanma (sürekli dizleri üzerinde çömelerek iĢ yapanlarda prepatellar bursit=hizmetçi dizi
geliĢme riski fazladır) göz önüne alınmalıdır. Menisküs yaralanmaları sorgulanırken; adım
atmada kilitlenme, boĢluğa düĢme hissi olup olmadığı araĢtırılır. Yine ağrının bilateral olup,
olmadığı diğer sistemik bulguların eĢlik edip etmediği sorulmalıdır.
B-FĠZĠK MUAYENE:
Diz ekleminin muayenesi; hasta ayakta, yürürken ve yatarken yapılmalıdır.Her aĢamada
sağlam tarafla karĢılaĢtırılmalıdır. Ġlk aĢama tüm alt ekstremitenin genel değerlendirilmesidir.
1.Ġnspeksiyon
Öncelikle hastanın yürüyüĢü gözlenir. YürüyüĢ düzgün ve ritmik hareketlerle olmalıdır.
Yürüme sırasında her iki bacağa eĢit yük verip vermediğine ve bir yardımcı cihaz kullanıp
kullanmadığına bakılır. Dizin ağrılı durumlarında hasta ağrılı taraftaki bacağı üzerine
basmaktan kaçınır o taraftaki basma dönemi kısalmıĢ, salınma dönemi uzamıĢtır (Antaljik
yürüyüĢ). Genu valgus( dizin distal parçasının laterale kayması), genu varus (mediale
gitmesi), O bacak (iki taraflı genu valgus), X bacak (iki taraflı genu varum) ve genu
rekurvatum (dizin aĢırı ekstansiyonda olması) gibi deformiteler, yük biner pozisyonda dizlere
deforme edici stres bineceği için ayakta dururken incelenmelidir. Dizde lokalize ya da yaygın
ĢiĢlik, renk değiĢikliği ve diz çevresi kaslarda atrofi olup olmadığı incelenir.Dizde lokalize
ĢiĢlik genellikle bursa ve tendon kılıfı inflamasyonundan, diffüz ĢiĢlik intrakapsüler
patolojiden kaynaklanır. Kronik diz artritlerinde kuadriceps kasında atrofiye rastlanır.
2. Palpasyon: Suprapatellar poĢ ve patellanın kenarları ĢiĢlik, duyarlılık ve ısı artıĢı
yönünden palpe edilir. Patellayı femura doğru bastırarak hareket ettirip, duyarlılığı kontrol
edilir. Diz eklemindeki efüzyonu saptamak için hastanın dizi ekstansiyonda tutulur bir elle
eklemi üstten kavradıktan sonra basınç uygulayarak sıvı patellanın altına doğru kaydırılır,
diğer el parmakları ile patellanın üzerine düz olarak bastırılır. Efüzyon varlığında patella su
dolu bardak içindeki buz gibi aĢağı iner, trokleaya çarpar ve tekrar yükselir. Bu test ballotman
testi olarak adlandırılır.Kemik palpasyonu için, sırt üstü yatan hastanın dizi 90º fleksiyona
getirilir ve kemik oluĢumları tek tek palpe edilir. Dizin pasif hareketinde, bir el diz üzerine
konarak krakman ve krepitasyon aranır. Patella ile femurun troklear oluğu arasındaki eklem
yüzlerinin kalitesini değerlendirmek için patellafemoral öğütme testi uygulanır. Önce patella
distal olarak troklear oluğa çekilir sonra hastaya quadricepsini kasması söylenir. Patella
hareketi düz ve kayıcı olmalıdır. Hasta ağrıdan Ģikayetçi ise test pozitiftir. YumuĢak doku
palpasyonunda ligamanlar ve bursalar duyarlılık yönünden değerlendirilir. Popliteal bölgede
baker kisti aranır ve popliteal arter nabzına bakılır.
382
3. Eklem hareket açıklığı: Aktif ve pasif eklem hareket açıklığı değerlendirmesi
goniometrik olarak yapılmalıdır(Tablo 9) (ġekil 5).
Tablo 9: Diz EHA
Hareket
Normal
Flexion
Extension
130/140º
0-10º
Fonksiyonel
110º
Şekil 5: Diz EHA goniometrik ölçümleri
Diz fleksiyonu ve ekstansiyonu
4.Nörolojik muayene: Kas testi, duyu ve refleks muayenesini içerir.
Kas testi:
Kas testi ekstansör gücün tayini için kuadricepse, fleksör gücün tayini için de hamstringlere
uygulanır.
Refleksler:
Patella refleksi L2,L3ve L4 nörolojik seviyeleri ile ilgilidir. Klinik uygulama için patella
refleksi bir L4 refleksi olarak düĢünülür.
Duyu muayenesi:
Diz bölgesinin hassas dermatomları uzun, oblik bantlar Ģeklindedir.
L3 kalça üstünden uyluk önüne
L4 baldır iç yanından ayağın iç kısmına
L5 alt bacak dıĢ yanından ayak sırtına
S2 üst bacağın arkasından popliteal fossaya
5.Özel testler:
383
Valgus stres testi: Hasta supin pozisyonda diz 30º fleksiyondayken, bir el dizin dıĢ
tarafından, diğer el ile ayak bileğinden valgusa zorlanır. Eklem aralığının iç yanında açılma
olursa iç yan bağda yırtık var demektir.
Varus stres testi: Diz tam ekstansiyon ve 30° fleksiyondayken uygulanır. Diz
lateralden, ayak bileği medialden itilerek varusa zolanır. Eklem aralığında açılma olursa dıĢ
yan bağda yırtık var demektir.
Ön çekmece testi: Hasta supin pozisyonunda diz 90°‘de, hamstring kası gevĢetildikten
sonra öne doğru çekilen tibianın femur altından kayması testin pozitif olduğunu gösterir. Test
tibia nötral, 30° iç rotasyon ve 30° dıĢ rotasyon olmak üzere üç pozisyonda tekrarlanmalıdır.
KarĢı dize göre 6-8 mm den fazla öne kayma ön çapraz bağ lezyonunu gösterir.
Arka çekmece testi: Testin uygulama pozisyonu ön çekmece testi ile aynıdır. Tibia
femura göre 2 cm‘den daha fazla arkaya gider ise test pozitiftir. Arka çapraz bağın yırtık
olduğunu gösterir, fakat izole yırtığı nadirdir.
Mc Murrey testi: Sırt üstü yatan hastada bir elle topuk tutularak bacak fleksiyona
getirilir. Serbest el parmakları medial eklem çizgisine dokunacak Ģekilde diz eklemi üzerine
konulur. Diz eklemini gevĢetmek için bacak içe ve dıĢa çevrilir.Palpe edilebilen veya duyulan
bir klik sesi oluĢursa iç menisküs yırtığı düĢünülür. Aynı iĢlem iç rotasyon sırasında dıĢ
menisküs için yapılır.
Appley‘in kompresyon testi: Hasta yüz üstü yatırılır ve diz 90° fleksiyona getirilir.
Uyluğun arkası dizle stabilize edilirken tibia ve femur arasında medial ve lateral baskı
uygulamak için topuk üzerine kuvvetlice bastırılır. Bacak femur üzerinde iç ve dıĢ rotasyona
getirilir ve ağrı oluĢturulup oluĢturmadığı kontrol edilir.
Appley‘in distraksiyon testi: Bacağa femur üzerinde iç ve dıĢ rotasyon yaptırılırken
bacağa traksiyon uygulanır. Bu manevra menisküslerin üzerindeki basıncı azaltırken iç ve dıĢ
bağları gerer. Diz ekleminin menisküs veya bağlarla ilgili patolojilerini ayırdetmede yardımcı
olur
6.Fonksiyonel değerlendirme
Yakınmaların fonksiyon üzerine etkileri değerlendirilir. Sıklıkla ağrı , tutukluk ve fiziksel
aktivitenin (merdiven inip-çıkma, düz zeminde yürüme, çömelme, çorap giyip çıkarma,
arabaya inme-binme, oturma, ev iĢleri, alıĢ-veriĢ yapma ve yaĢam kalitesi) sorgulandığı
WOMAC testleri ile ağrı, tutukluk, yürüme süresi ve günlük yaĢam aktivitelerinin (merdiven
inip-çıkma, çömelme, düzensiz zeminde yürüme) sorgulandığı Lequesne indeksi kullanılır.
384
AYAK VE AYAK BĠLEĞĠ
A- ÖYKÜ:
Yakınmaların baĢlangıç zamanı, süresi; yakınmaları baĢlatan, arttıran ve hafifleten
sebepler(yürüme, koĢma, ayakkabı gibi); yakınmaların seyri (giderek iyi, giderek kötü, aynı);
iĢ,spor ve hobiler, sosyal aktiviteleri etkileyip etkilemediği; yapılan tedaviler ve sonuçları;
geçirilmiĢ bir travma ya da yaralanma olup olmadığı; diğer sistemlere ait hastalıklar; özellikle
diabetes mellitüs, enflamatuar artrit, nörolojik hastalıklar ve vasküler hastalıklar
sorgulanmalıdır. Mesleği, yaptığı sporlar, giydiği ayakkabıların tipi sorgulanmalıdır.
B- FĠZĠK MUAYENE:
1.Ġnspeksiyon:
Hasta muayene odasına girdiği zaman, ayakkabı ve ayağının dıĢtan görünüĢünü
değerlendirmek gereklidir. Deforme bir ayak, ayakkabıyı deforme edebilir. Hastanın
ayakkabısının tabanı ve yan kısımları asimetrik aĢınma açısından incelenmelidir. Düz tabanı
olan kiĢilerin talar baĢın çıkıntısına bağlı olarak ayakkabılarının medial kontürleri bozuktur.
DüĢük ayaklı kiĢilerin ayakkabılarının parmak kısımları salınım fazında tabanın sürtünmesi
nedeniyle eskir. Ayakkabının ön kısmındaki oblik kırıĢıklıklar muhtemelen halluks rigidusu
gösterir. Konjenital bir anomali varsa kaydedilmelidir. Normal olarak, ayağın sırtı, birinci
metatarsal baĢ ve kalkaneus arasında uzanan medial longitudinal arkusa bağlı olarak kubbe
Ģeklini almıĢtır.Anormal olarak yüksek (pes kavus) olabilir veya hiç bulunmayabilir (pes
planus). Ek olarak arka ayağın aĢırı valgus veya varusda olduğu görülebilir. Ayak sırtı ve
tabanının derisi incelenir. Ayağın derisi normal ağırlık taĢıyan bölgelerde son derece kalındır
(topuk, lateral hat, ve 1. ve 5. metatarsal baĢlar). Deri kalınlığında patolojik bir artıĢ, anormal
miktarda ağırlık taĢıyan alanlar nedeniyle olur. Bu durum en büyük sıklıkla metatarsal
baĢların üzerinde görülür. Ağırlık taĢıyan ve taĢımayan pozisyonlarda ayağın rengindeki
değiĢimler not edilmelidir. Ayak kaldırıldığında açık pembe, indirildiğinde pancar kırmızısı
oluyorsa küçük damar vasküler hastalığı veya arteriyel yetersizlik olabilir. Ayak ve ayak
bileğinde tek taraflı lokal ĢiĢlik genellikle, burkulmaya sekonder olarak malleoller arasında
meydana gelir; yaygın ĢiĢlik ise masif travmaya sekonder olarak oluĢur ve arasıra tibiaya
doğru uzanarak ayak giriĢini içerir. Bilateral ĢiĢlik durumunda ise kardiak, lenfatik ya da
venöz problemler söz konusu olabilir. Ayrıca ayakta; pes ekinus(at ayağı), düĢük ayak, pes
ekinovarus, pes ekinovalgus, pes kalkaneus(topuk ayak) ve halluks valgus gibi deformiteler
de görülebilir. Kas atrofisi, kemik çıkıntılar, tırnakların durumu ve ayak hijyeni
gözlenmelidir.
385
2.Palpasyon:
Medial yüzde distalden proksimale doğru; birinci metatars baĢı, metatarsofalangeal
eklem (gut ve bunyonda en çok tutulan eklem), kuneiform, medial malleolun önündeki en
belirgin kemik çıkıntısı olan navikular tüberkül (lokal hassasiyet ve topallayarak yürüme ile
karakterize naviküler kemiğin aseptik nekrozuna çocuklarda rastlanmaktadır), naviküler
kemiğin hemen arkasında pes planusta belirginleĢen talus baĢı, sustentakulum tali ve medial
malleol palpe edilebilir. Lateral yüzde distalden proksimale doğru; beĢinci metatarsofalangeal
eklem; beĢinci metatarsal kemik; küboid kemik; peroneal tüberkül; kalkaneus; sinüs tarsi ve
talus kubbesi palpe edilebilir. Arka ayak bölgesinde kalkaneus kubbesi ve topuk dikeni
varlığında belirginleĢen medial tüberkül palpe edilebilir. Plantar yüzeyde birinci metatars
üzerinde enflame olduklarında palpasyonda hassas olabilen sesamoid kemikler, metatarsal
baĢlardaki çıkıntılar, nasırlar palpasyonla tesbit edilebilir. Birinci metatarsofalangeal eklem
çevresindeki alan, baĢ parmağın lateral deviasyonu ile karakterize olan halluks valgus
deformitesinin görüldüğü yerdir. Bu bölgede ĢiĢ, kırmızılaĢmıĢ ve palpasyonla hassas bunyon
formasyonu görülebilir.Gut hastalığında birinci metatarsofalangeal eklemde geliĢen tofüs
deformite ve ağrıya neden olabilir.
Pes planusta talar baĢ medial ve plantar olarak yer değiĢtirir ve üzerinde kallosite geliĢir.
Bu bölge palpasyonla hassastır. Medial malleolun hemen altında deltoid ligamentin
palpasyonu sırasında ağrı ve hassasiyetin olması eversiyonda ayak burkulmasında olan bir
yırtığı gösterebilir. Medial malleolun posterior yüzünden geçen tibialis posterior tendonu,
fleksör digitorum longus tendonu, fleksör hallusis longus tendonunun enflamasyonunda bu
bölgede ağrı ve palpasyonla hassasiyet bulunur. Bu bölgede ayrıca palpasyonda posterior
tibial arter pulsasyonu palpe edilir.
Ayak sırtında malleoller arasında ayak dorsifleksörlerinin tendonları( tibialis anterior,
ekstansör hallusis longus, ekstansör digitorum longus) ve dorsal pedal arter bulunur. Sinovit
açısından ĢiĢlik, ısı artıĢı ve hassasiyet palpasyonda bakılabilir. Arter pulsasyonu hissedilir.
Lateral malleol bölgesinde ayak bileği inversiyon yönünde burkulmalarında sıklıkla yaralanan
lateral kollateral ligamentleri bulunur. Lateral malleolün hemen arkasından primer ayak
evertörü olan peroneus longus ve brevis tendonları geçer. Bu kasların tenosinovitinde, stiloid
proçeste fraktür ya da proçes üzerindeki bursanın enflamasyonu durumunda bu bölgede
palpasyonla hassasiyet saptanır. Lateral malleolun hemen önünde ayak bileği burkulmalarında
anterior talofibular ligament bu bölgede hassaslaĢır. Fraktür, romatoid artrit veya spastik ayak
sendromu gibi subtalar kompleksteki patolojilerde sinüs tarside derin hassasiyet oluĢur. Bu
bölgede ekstansör digitorum brevis kası palpe edilebilir. BeĢinci metatars baĢının lateral
386
kenarı üzerindeki bursada enflamasyon durumunda kızarıklık, ĢiĢlik ve hassasiyet oluĢabilir
(Terzi bunyonu).
Kalkaneusa doğru baldırın yaklaĢık 1/3 alt bölümünde aĢil tendonu palpe edilebilir.
Tendon rüptüre olduğunda bu bölgede palpasyonla hassasiyet ve defekt saptanır. Tenosinovit
durumunda palpasyonla hassasiyet ve krepitasyon hissedilebilir. Bursitlerde palpasyonda
kalınlaĢma ve hassasiyet saptanabilir.
Ayağın plantar yüzeyi palpasyonda yumuĢak, ağrısız ve nodülsüz olmalıdır. Ayrı, ayrı
nodüllerin palpasyonu Dupuytren kontraktürünü göasterirken, nokta Ģeklinde hassasiyet
plantar fasiiti gösterir. 3. ve 4. metatars baĢları arasındaki boĢlukta ağrılı nöromalar (Morton
nöroması) bulunabilir. Plantar yüzdeki kallositeler basınçla ağrılıdırlar. Topuk bölgesinde yağ
yastıkçığı ve medial tüberkülde topuk dikeni ve bursitlerde palpasyonda hassasiyet olabilir.
Pençe parmak, çekiç parmak deformitelerinde parmakta interfalangeal eklemler dorsal
yüzeyinde ve parmak uçlarında palpasyonla ağrılı kallositeler geliĢebilir. YumuĢak ve sert
nasırlar palpasyonla hassasdır. BaĢ parmağın medial ve lateral kenarlarında görülen batık
tırnakda komĢu yumuĢak doku enfeksiyonuna bağlı sıcaklık ve hassasiyet saptanabilir.
3.Eklem Hareket Açıklığı:
Ayak BileğiHareketi Aktif ve pasif eklem hareket açıklığı değerlendirmesi goniometrik
olarak yapılmalıdır (Tablo 10) (ġekil 6). Ayak bileği dorsifleksiyonunda kısıtlılık;
travmalardan sonra, aĢil tendon problemleri , artrit ve pes planusda görülebilir.
Tablo 10: Ayak bileği EHA
Ayak bileği eklemi hareketi
Normal
Fonksiyonel
Plantar Fleksiyon
50
20
Dorsifleksiyon
20
10
Ġnversiyon
35
10
Eversiyon
25
10
387
ġekil 6: Ayak bileği EHA goniometrik ölçümleri
Ayak bileği dorsifleksiyonu
Ayak bileği plantar fleksiyonu
Subtalar Hareket; Ġnversiyon ve eversiyon hareketi baĢlıca talokalkaneal, talonaviküler ve
kalkaneoküboid eklemlerde meydana gelir. Ġnflamatuar, dejeneratif artritlerde ya da travma
sonrası bu hareketlerde kısıtlılık ve ağrı oluĢabilir. Talokalkaneal ya da kalkaneofibular
ligament yaralanmalarında bu hareketlerle sinüs tarsi bölgesinde ağrı duyulur.
Midtarsal Hareket; Normal Ģartlarda hareketler kombine olan ön ayağın abdüksiyon ve
addüksiyon hareketleridir
Supinasyon = Addüksiyon + inversiyon ve plantar fleksiyon
388
Pronasyon = Abdüksiyon + eversiyon ve dorsifleksiyon
Parmak Hareketleri; Birinci metatarsofalangeal fleksiyon ve ekstansiyon hareketleri
yaptırılır. Halluks rigidus da bu hareketler belirgin Ģekilde kısıtlanır. BaĢ parmak
interfalangeal eklem fleksiyon yapar. Diğer parmakların aktif fleksiyonu distal ve proksimal
inter falangeal eklemlerde olmasına karĢın aktif ekstansiyon yalnızca metatarsofalengeal
eklemde meydana gelir. Pençe ve çekiç parmak deformitelerinde parmak hareketlerinde
kısıtlılık görülür.
4.Nörolojik muayene:
Kas testi:
Ayak bileği ve ayağın dorsifleksörleri ve plantar fleksörlerine dirence karsı aktif hareket
yaptırılarak kas gücü test edilir.
Ayak bileği eklemi hareketi
Primer sorumlu kaslar
Dorsifleksiyon
Tibialis Anterior
Ekstansör Hallusis Longus
Ekstansör Digitorum Longus
Gastroknemius ve soleus
Plantar Fleksiyon
Peroneus longus ve brevis
Fleksör Hallusis Longus
Fleksör Digitorum Longus
Tibialis Posterior
Refleks Testleri:
Gastroknemius ve soleus kaslarıyla oluĢturulan AĢil tendon refleksi S1 kök seviyesinden
çıkan sinirler ile innerve edilir. S1 kökü kesik ya da basıya uğramıĢsa refleks alınmaz
Duyu Muayenesi:
Uzun Safen siniri
-
Ayağın medial kenarı
Sural sinir
-
Ayağın lateral kenarı
Peroneal sinir
-
Ayak sırtı
L4
-
Medial malleol ve ayağın medial kenarı
L5
-
Ayak sırtı
S1
-
Ayağın lateral kenarı
5.Özel Testler:
389
Öne Çekmece Testi; Hastanın bacakları sallanır durumda otururken, bir elle tibia önden
tutulur ve diğer elin palmar yüzüyle kalkaneus kavranır. Tibia arkaya doğru itilirken
kalkaneus öne doğru çekildiğinde , ayak bilek eklemi üzerinde medial ve anteriorda oluĢan
çukurlaĢma testin pozitif olduğunu gösterir. Anterior talofibular ligament, talusun öne
subluksasyonunu önleyen tek yapı olduğu için, yırtığında bu test pozitiftir.
Talar Eğme (İnversiyon Stres) Testi; Hastanın bacakları sallanır durumda oturur
pozisyonda, bir elle tibia desteklenir ve diğer elle topuktan tutularak kalkaneus ve talus
inversiyona zorlanır. Kalkaneofibuler ligament yırtıksa test sırasında talus ve tibianın eklem
yüzleri birbirinden ayrılır.
Cotton Testi; Bir elle alt ekstremite bilek üzerinden stabilize edilirken, diğer elle talus
medio-lateral olarak hareket ettirilmeye çalıĢılır.3mm‘nin üzerindeki hareket tibiofibular
ligament yırtığını düĢündürür.
Sert veya esnek düz taban için test; Parmaklarının üzerinde ayakta dururken ve oturduğu
sırada hastanın ayakları gözlemlenir. Eğer bütün pozisyonlarda medial longitudinal ark
mevcut değilse, hastanın sert düz tabanı vardır . Eğer hasta parmaklarının üzerindeyken veya
otururken ark mevcutsa ve yalnızca ayakta iken kayboluyorsa esnek düztaban mevcuttur ve
longitudinal ark desteği ile düzeltilebilir.
Homans Belirtisi; Derin ven trombofIebitini test etmek için bacağı uzatıldığında
hastanın ayak bileğini zorla dorsofleksiyona getiriniz Bu manevranın baldırda neden olduğu
ağrı pozitif Homan 's belirtisini gösterir. Baldır kasının derin palpasyonu sırasında sağlanan
hassasiyet derin ven tromboflebitinin ek bir delilidir.
Thompson testi; AĢil tendon rüptürlerinin tanısında kullanılır.Yüzükoyun yatan ve dizi
fleksiyonda olan bir hastada triseps surae sıkılınca ayağın plantar fleksiyon yapamaması AĢil
tendon rüptürlerinde görülür.
6.Fonksiyonel Değerlendirme:
Ayak bileği ve ayak hastalıklarında ağrı, tutukluk, ĢiĢme gibi semptomları ve yürüme,
merdiven çıkma, koĢma, zıplama, ev içi ve mesleki aktiviteler sırasında fonksiyonel
kısıtlılıkları sorgulayan çeĢitli skalalar (Ankle Grading System vb.. )kullanılmaktadır.
SERVĠKAL OMURGA
A- ÖYKÜ:
Hastanın yaĢı ve mesleği önemlidir. Dejeneratif eklem hastalıkları ve neoplazi ileri
yaĢlarda daha sık rastlanırken, travma ve spazmodik tortikollis gençlerde daha ön plandadır.
390
Servikal omurga hastalıklarında ağrı en yaygın semptomdur. Boynun sürekli veya aralıklı
hiperfleksiyon, hiperekstansiyon ya da fazla rotasyonunu gerektiren meslekler; travma, kötü
postür boyun ağrısı için risk oluĢturur. Sürekli bilgisayar ve daktilo kullananlarda boyun
ağrıları oluĢmaktadır. Ağrının tipi, baĢlangıç Ģekli, yayılımı , aralıklı ya da süregen olup
olmadığı, süresi, nörolojik semptom ve bulgularla iliĢkisi sorgulanmalıdır. Sinir kökü
irritasyonlarında daha iyi lokalize edilebilen ağrı varken; kas, eklem, kemik ya da disk gibi
derin konnektif doku yapılarından kaynaklanan ağrılar daha belirsiz, iyi lokalize edilemiyen
ağrılardır. Servikal omurga hastalıklarında , ağrı üst dorsal omurga, omuz, skapular bölge ya
da kollara yayılabilir. Retro-orbital, temporal ve oksipital ağrı; atlas, aksis, C3 ve etrafındaki
yapılardan yansıyan ağrıdır. Ağrının baĢlangıcı ani veya sinsi olabilir. Ankilozan spondilit,
romatoid artrit ve osteoartrozda baĢlangıç sinsi olduğu halde radikülopatilerde ani baĢlangıç
gözlenir. Hareket ve istirahatin de ağrıda yaptığı değiĢiklik öğrenilmelidir. Mekanik olaylarda
hareket ağrıyı artırırken enflamatuar durumlarda ise istirahatte ağrı vardır ve hareketle
azalabilir.Ağrı dıĢında, hareket kısıtlılığı, süresi ve travma ile iliĢkisi sorgulanır.Varsa sabah
tutukluluğunun süresi önemlidir. Romatoid Artrit, ankilozan spondilit, polimiyalji römatika
gibi enflamatuar hastalıklarda süre saatlerle, osteoartritte dakikalar ile ifade edilir. BaĢ ağrısı;
servikal omurga hastalıklarında sıklıkla görülür. Sinir kökü ya da sempatik sinir irritasyonu,
posterior oksipital kas spazmı ya da üst 3 servikal vertebranın faset osteoartrozundan
kaynaklanabilir. Ağrı baĢın hareketleri, gerginlik, hapĢırma ve öksürme ile artabilir. Göze
yayılabilir. C6-7 seviyesindeki bir lezyon skapular bölge ve prekordiyumda hassasiyetle
birlikte ağrıya neden olabilir ve anjina pektoris ile karıĢtırılabilir.
Kuvvet kaybı, uyuĢma, karıncalanma gibi semptomlar, radikülopatiler için ip ucu
olabilir.
Yüz, baĢ ve dili kapsayan parestezi servikal pleksusun üst sinir köklerinin
tutulumunu; boyun, omuzlar, kol ve önkollardaki uyuĢukluk C5-T1 sinir köklerinin
tutulumunu gösterir. Ağrı ve kas spazmı, fonksiyonel güçsüzlük oluĢturabilir. Diğer yandan
motor bir kayıp duysal semptomlara yol açabilir. (ekstremitelerde ağırlık hissi gibi). Motor
semptomlar genellikle belirsizdir ve hantallık, eĢyaların elden düĢürülmesi, çabuk yorulma,
yetersiz kavrama gücü olarak hissedilebilir. Boyun hareketleri ile Ģiddetlenebilen baĢ dönmesi
ve senkop gibi belirtiler vertebral arterlerin osteofitler ya da prolabe disk tarafından
kompresyonu ile ortaya çıkabilir. Denge bozuklukları, sempatik sinirlerin irritasyonu ve/veya
vertebral arterin vasküler yetersizliği sonucu oluĢabilir. Tinnitusla birlikte ya da olmaksızın
olan yürüme bozuklukları, iĢitme keskinliği değiĢiklikleri servikal yapılar tarafından vertebral
arterlerin kompresyonu ya da vazospazmı sonucu oluĢabilir.
391
Uyku bozukluğu, halsizlik, sabah tutukluğu gibi semptomların varlığı fibromiyalji
açısından anlamlı olabilir. Kilo kaybı ve ateĢ varlığı neoplastik bir hastalığı akla getirebilir.
Öyküde ayrıca önceki hastalıklar, geçirilmiĢ kazalar , uygulanmıĢ olan ameliyatlar ve diğer
tedaviler öğrenilmelidir.
B- FĠZĠK MUAYENE
1.Ġnspeksiyon:
Hastanın postürü, hareketleri, yüz ifadesi, yürüyüĢü, baĢının pozisyonu, baĢ ve boyun
hareketlerinin vücut hareketleri ile uyumlu, ritmik olup olmadığı gözlenir. Postür
bozukluğuna bağlı mekanik baĢ ve boyun ağrıları olabileceğinden; önden ,yandan ve arkadan,
baĢ, boyun, dorsal omurga ve üst ekstremitelerin duruĢu olmak üzere tüm vücut postürü
gözlenmelidir.
BaĢ önde duruĢu,
tortikollis, kısa boyun, kifoz, omuz önde duruĢu ve
depresyonu gibi bulgular kaydedilmelidir.
Deri iyice incelenmeli, nedbe, pigmentasyon ve ĢiĢlik varsa not edilmelidir. Skapulanın
levator kası, trapezius, rhomboid ve skalen kasları ve skapulanın süperior köĢesi gözlenerek,
simetrik olup olmadığına bakılır. Deltoid, supraspinatus ve infraspinatus kaslarında atrofi olup
olmadığı gözlenir.
2.Palpasyon:
Kemik yapıların palpasyonu hasta sırt üstü yatarken yapılır, çünkü bu pozisyonda
boyun çıkıntılarını örten kaslar gevĢer. Kemik yapıların palpasyonu ile bu yapılarda
palpasyonla hassasiyet ve dizilim bozukluğu olup olmadığı araĢtırılır.
Boynun arka kısmında oksiput, inion, superior nuchal çizgi, mastoid çıkıntı, her bir
vertebranın spinöz çıkıntıları ve apofizer eklemleri palpe edilir. Aksisin (C2) spinöz çıkıntısı
oksiputun hemen altındaki çukur alanda palpe edilebilir. C2 - T1 arasındaki spinöz çıkıntılar
palpe edilirken servikal lordoz incelenir. C7 ve T1 spinöz çıkıntıları diğerlerinden daha
geniĢtir. Apofizeal eklemler spinöz çıkıntılara 2,5 cm lateralde, trapezius kasının derininde
küçük, yuvarlak kubbeler olarak hissedilir. Bu eklemleri palpe etmek için hasta gevĢemiĢ
olmalıdır. Bu eklemler osteoartritte özellikle üst servikal omurgada hassastır. Servikal
spondilozda ise özellikle C5-6 ve C6-7 hassastır.
YumuĢak doku palpasyonu ön ve arka kısım olmak üzere 2 anatomik bölgeye ayrılarak
incelenir.
Önde sternokleidomastoid (SCM) kası hastaya baĢını karĢı tarafa çevirmesi
söylenerek karĢılıklı olarak muayene edilebilir. Hiperekstansiyon yaralanmaları bu kasları
aĢırı gererek hemorajiye neden olabilir. Hematomlardan dolayı bu kasda lokalize ĢiĢme
olabilir. Tortikollisde, SCM kasları tutulur. Supraklaviküler fossada anormal ĢiĢlikler, lenf
nodları ve bazen de servikal kot palpe edilebilir.
392
Boynun arka kısmının yumuĢak doku palpasyonunda hasta otururken , trapezius kasları, lenf
nodülleri, major oksipital sinir ve superior nuchal ligament palpe edilir. Fleksiyon
yaralanmaları trapeziusu travmatize edebilir ve kasta sıklıkla hematomlar oluĢur.. Bu nedenle
bu kas miyofasial ağrı sendromunda fokal ağrı ve hassasiyet yeridir. Hassasiyet, yumru, ĢiĢme
ve asimetriyi tesbit ederken kas bilateral olarak değerlendirilmelidir. Büyük oksipital sinir
iniona lateral olarak yerleĢir ve kafatasında yukarı doğru ilerler. Enflamasyon varlığında
hassastır ve kolaylıkla palpe edilebilir. Superior nuchal ligament fleksiyon yaralanmalarında
aĢırı gerilmiĢ ve hasarlı olduğunda hassas,düzensiz olabilir.
Palpe edilen alanın ısısı, kas spazmı varlığı, tetik nokta ya da gergin bant varlığı , fibromiyalji
hassas nokta varlığı palpasyon sırasında araĢtırılır.
3.Eklem hareket açıklığı:
Servikal omurganın baĢlıca hareketleri; sagital düzlemde fleksiyon, ekstansiyon;
koronal düzlemde sağ-sol lateral fleksiyon ve horizontal düzlemde sağ-sol rotasyondur. Spinal
kord ya da stabil olmayan omurgaya travma riskinden dolayı; akut servikal yaralanmada ya da
spinal kord kompresyonundan Ģüphe edilen durumlarda eklem hareket açıklığı testi
uygulanmamalıdır.
Bu kontrendikasyonlar yoksa aĢağıdaki sırayla EHA test edilir. (1)
muayene eden kiĢi gözlerken(fonksiyon ve kas gücü açısından) hasta tarafından aktif olarak
yapılır. (2) Mobil olmayan kapsül, ligamentler, kapsül ve fasiaları test etmek için , muayene
eden kiĢi tarafından pasif olarak yaptırılır.
Fleksiyon ve ekstansiyon toplam olarak ortalama 70 derece kadardır. Toplam fleksiyon ve
ekstansiyonun yaklaĢık yarısı oksiput-C1 seviyesinde oluĢur. Diğer yarısı C5-6 da hafif daha
fazla olmak üzere diğer 6 vertebra arasında paylaĢılır. Bu nedenle, ankilozan spondilitin ileri
döneminde servikal omurgada füzyon oluĢtuğunda bile, baĢı eğebilme önemli bir miktarda
devam etmektedir. Rotasyonlar her iki yönde de 90 dereceye ulaĢmakta, ve bunun yarısına
yakını atlantoaksiyal eklemde gerçekleĢmekte, geri kalanı ise diğer omurlar arasında
paylaĢılmaktadır. Tortikollis aktif sağa ve sola rotasyon hareketini kısıtlar. Her iki yönde de
lateral fleksiyon ortalama 45 derecedir ve tüm servikal omurlar arasında bölüĢülmektedir.
Mekanik bozukluklarda EHA kısıtlanması sıklıkla asimetrik iken inflamatuvar veya
neoplastik hastalıklarda daha yaygın ve simetriktir. En erken ve belirgin olarak lateral
fleksiyon kısıtlanır. Bunun sebebi belki de oksipito-atlanto- aksiyal eklemlerde fleksiyonekstansiyon ve rotasyonun önemli ölçüde korunmuĢ olmasıdır.
4.Nörolojik Muayene:
Nörolojik muayene yapılırken servikal bölgeden sinir alan kasların güç muayenesi yapılır,
duyu kaybı, refleks değiĢikliği ve patolojik refleks varlığı araĢtırılır. Omurgayı ilgilendiren
393
hastalıklar medulla spinalis ve/veya sinir köklerini etkileyebilir. Spinal kord basısında alt
ekstremitelerde hiperrefleksi ve ekstansör plantar yanıtlarla birlikte spastik kuvvet azalması
görülür.
Tablo 11: Nörolojik seviyelere göre refleks, motor ve duysal dağılım
KÖK REFLEKS
KAS
DUYU
C4
-
Omuz elevatörleri
Skapula,klavikula, deltoid
C5
Biseps refleksi
Deltoid, Biseps
Kol laterali
C6
Biseps, Brakioradial Biseps, Bilek ekstansörleri
C7
Triseps
Ön kol laterali
Bilek fleksörleri, Parmak ekstansörleri Orta parmak
Triseps
C8
-
Parmak fleksörleri,El intrensek kasları Ön kol mediali
T1
-
El intrensek kasları
Kol mediali
5.Özel Testler:
Distraksiyon Testi;
Bu testi yapmak için doktor bir elini hastanın çenesi altına,
diğerini oksiputu saracak Ģekilde arkaya yerleĢtirir. YavaĢça hastanın baĢını yukarı kaldırır.
Bu test 30-60 sn sürdürülür. Bu sırada hastanın ağrısı azalıyorsa ya da kayboluyorsa, test
pozitif kabul edilir. Ağrıdaki azalmanın nedeni; intervertebral foramende geniĢleme, faset
eklem kapsülündeki basınçta veya kas spazmında azalma olabilir.
Kompresyon Testi;
Hasta otururken nötral durumdaki baĢa her iki elle üst kısmından
aĢağıya doğru yavaĢ yavaĢ artan basınç uygulanır. Ağrı ya da parestezinin ortaya çıkması
veya artması durumunda test pozitiftir. Ağrıdaki artma intervertebral foramenlerdeki daralma
sonucu ortaya çıkmaktadır.
Spurling Testi; Hasta baĢını yana eğer. Doktor dikkatli bir Ģekilde baĢa aĢağı yönde
kuvvet uygular. BaĢın eğildiği tarafın koluna ağrı yayılıyorsa testin pozitif olduğu kabul
edilir. Test ile intervertebral foramende daralma oluĢmakta, sinir kökünde bası artmaktadır.
394
Valsalva Testi; Hasta derin bir nefes alır ve nefesini tutarken ıkınır. Ġlgili dermatom
alanında ağrı olması testin pozitif olduğuna iĢaret eder. Bu testin amacı intratekal basıncın
arttırılması yoluyla ağrıdan sorumlu kök dağılımında ağrının oluĢturulmasıdır Servikal disk
hernilerinde, kanal içinde yer tutan kitle lezyonlarında bazen da osteofitlere bağlı olarak
pozitif bulunabilir. Dikkatle ve özenle uygulanması gereken bir testtir. Beyine kan dolaĢımını
engelleyebildiği için test esnasında veya hemen sonrasında baĢ dönmesi ve bayılma olabilir.
Lhermitte belirtisi Boyun hareketi ile, özellikle,servikal fleksiyon hareketinde kollarda
veya dört ekstremitede paresteziler olmasıdır. Spinal kord basısında görülür.
Adson Testi; Doktor hastanın arkasında durarak bir elle omuzu fikse ederken diğer
elle radyal nabzı palpe eder. Hastanın kolunu abduksiyona, dıĢ rotasyona ve ekstansiyona
getirir. Hastaya baĢını test yapılan tarafa çevirerek derin nefes alması ve tutması söylenir.
Subklavian arterde kompresyon varsa, radyal nabız azalır veya kaybolur. Bu durumda test
pozitif kabul edilir. Servikal kosta, skalenus antikus sendromunda Adson testi pozitif
bulunabilir.
Kostoklaviküler Sendrom Testi; Tek veya aynı anda çift taraflı uygulanabilir. Doktor
hastanın radyal nabzını tutarken hastanın omuzunu aĢağı ve arkaya doğru çeker. Nabzın
kaybolması testin pozitif olduğunu gösterir. Sırt çantası ya da ağır palto ile semptomlarının
ortaya çıktığını belirten hastalarda bu test özellikle faydalıdır.
Hiperabduksiyon Testi; Bu testin uygulanmasıyla hiperabduksiyon sendromunda
pektoralis minör brakial arter, ven ve pleksusa bası yapar. Kolların abduksiyonuyla radyal
nabzın azalması veya kaybolması testin pozitif olduğunu gösterir.
6.Fonksiyonel Değerlendirme
Boyun ile ilgili hastalıklarda ağrı Ģiddeti ve yıkanma, giyinme gibi kendine bakım aktiviteleri;
taĢıma, okuma, mesleki ve sosyal aktivitelerde boyun ağrısı nedeniyle kısıtlanma olup
olmadığını sorgulayan çeĢitli fonksiyonel yetersizlik skalaları ( Neck Disability Scale,
Copenhagen Neck Functional Disability Scale vb..) kullanılmaktadır.
LOMBER OMURGA :
A-ÖYKÜ:
Lomber bölge değerlendirilirken anamnez en az fizik muayene kadar önem
taĢımaktadır. Lomber omurga hastalıklarında ağrı en yaygın semptomdur. Dikkatli ve
kronolojik sıraya uygun, kapsamlı bir öykü alınmalıdır. Ağrının baĢlangıç zamanı ve nasıl
baĢladığı (akut- ilerleyici); Ģiddeti ve özellikleri (devamlı, artıp azalan, epizodik, yüzeyel,
derin, gece-gündüz); ağrıyı arttıran ve azaltan nedenler; ağrının postür, hareket yada
395
istirahatle iliĢkisi; ağrının yayılım paterni, eĢlik eden semptomların varlığı (yanma, hissizlik,
parestezi, güçsüzlük, atrofi, kramplar, idrar yapma ve dıĢkılama
fonksiyon bozukluğu);
önceki ağrı dönemleri ve süreleri; travma öyküsü, ne zaman olduğu, oluĢ mekanizması;
uygulanan tedaviler ve bu tedavilerin etkinliği; ağrının günlük ve iĢ yaĢamına etkisi; hastanın
stres durumu ve aile öyküsü ayrıntılı olarak sorgulanmalıdır.
Ağrının özellikle gece olması, devamlı karakteri, ateĢ, halsizlik ve kilo kaybı ile beraber
olması maliniteyi akla getirmelidir. Ġnflamatuar artritlerde ise özellikle bir saatin üzerinde
süren sabah tutukluğundan Ģikayet edilir. Kuvvet kaybı, uyuĢma, karıncalanma gibi
semptomlar, radikülopatiler için ip ucu olabilir.
Öksürük ve ıkınma ile ağrının artması
intratekal basıncın artmasına bağlıdır. Yürüme ile artan ve oturmayı gerektiren ağrı spinal
stenozu düĢündürür nörojenik klodikasyo olarak adlandırılır ve vasküler yetmezliğe bağlı
iskemik klodikasyodan bazı farklar gösterir (Tablo 12).
Tablo 12: Nörojenik klodikasyo ve vasküler klodikasyo arasındaki farklar.
Kriter
Klodikasyo mesafesi
Ağrının geçmesi
Vasküler
DeğiĢken
Sabit
Ayakta durarak
Yukarıya doğru yürümek
Ağrının tipi
Nörojenik
Ağrılı
Oturarak- fleksiyonda
Ağrısız
Kramp, gerginlik
Hissizlik, acı, kesilme
Nabız
-
+
Üfürüm
-
+
Parlak tüylenme azalmıĢ
Cilt
Normal
Atrofi
Nadiren
Sıklıkla
Zayıflık
Nadiren
Sıklıkla
Bel ağrısı
Seyrek
Sık
Seyrek
Sık
Omurga
hareketlerinde
kısıtlama
B-FĠZĠK MUAYENE:
Lomber bölgenin muayenesi diğer vücut bölümlerinin muayenesi gibi, inspeksiyon,
palpasyon, perküsyon ve gereğinde oskültasyon ile yapılır. Ayrıca eklem hareket açıklığının
(EHA) değerlendirilmesi ve alt ekstremitenin nörolojik muayenesi ile rektal ve pelvik
muayene bu değerlendirmeye eklenmelidir. Gerektiğinde özel testler yapılır.
396
1.Ġnspeksiyon
Hastanın inspeksiyonu muayene odasına girerken yürüyüĢünün değerlendirilmesi ile
baĢlar. YürüyüĢ paterni, bacak boyu farkı, antaljik yürüyüĢ, hareket kısıtlılığı gibi konularda
fikir verir. Hastanın genel vücut yapısı, postürü ve defomiteleri kaydedilmelidir.
Arkadan bakıldığında, omurganın düzgün olarak orta hatta olması gerekir. Lateral
deviasyon, omurgada veya alt ekstremitede anormalliği gösterir. Lomber bölgede ağrısı olan
ve foraminal hernisi bulunan hastalarda vücut ağrılarının sağlam tarafa aktarılması ile ortaya
çıkan antaljik skolyoz görülebilir. Sırtın simetrisinin bozulması, skapulalardan birisinin
çıkıntılı olması skolyozu düĢündürmelidir.
Pelvisin asimetrisi, iki elin krista iliyaka üzerine konulması ile test edilir. Ġki elin
seviyesinin eĢit olması gerekir. Bir krista iliyaka diğerinden düĢükse, ekstremitede kısalık, kas
kontraksiyonu
veya
iliumda
hipoplaziden
Ģüphelenilmelidir.Lomber
bölgedeki
kas
kontraksiyonu, inspeksiyonla lomber paravertebral kasların belirgin görülmesi ile saptanır.
Ġnspeksiyonla ayrıca café au lait lekeleri, paraspinal spazm saptanabilir. Lordozun artmıĢ veya
azalmıĢ olmasına dikkat edilmelidir.
2. Palpasyon
Lomber bölgenin palpasyonunda ele gelen herhangi bir sertlik veya ĢiĢlik tanıda
yardımcı olabilir. Örneğin, orta hattaki bir ĢiĢlik miyeloseli, erektör spina kasındaki ĢiĢlik ve
hassasiyet akut kas spazmını düĢündürür. Ġlyak fossadaki fluktuasyon veren bir kitle
tüberküloz absesine, göğsün asimetrisi yumuĢak doku kitlesine veya skolyoza bağlı olabilir.
Prosessus spinosus‘lar palpe edilmelidirler. Orta hatta olmamaları skolyozu, palpe
edilmemeleri, konjenital anomali veya iatrojenik olarak oluĢturulan defekti (örn laminektomi)
düĢündürür. Ciddi spondilolistezislerde ise,
prosessus spinosus‘lar arasında ―basamak
belirtisi‖ olarak adlandırılan seviye farkı saptanır.
Derin palpasyonda prosessus spinosus‘ların hassasiyeti, vertebral fraktürü; sakroiliyak
eklemlerin hassasiyeti sakroiliti düĢündürür. Palpe edilen hassas noktalar veya tetik noktalar
myofasial ağrı veya fibromyalji sendromunu düĢündürür. Dorsalis pedis, tibialis posterior,
poplitea ve femoralis arterleri palpe edilerek sıklıkla bel ve bacak ağrısı ve yürüme güçlüğü
ile ortaya çıkan dolaĢım bozukluğu da ayırıcı tanıda gözönüne alınmalıdır.
3. Eklem Hareket Açıklığı (EHA)
Lomber bölgenin üç planda altı hareketi mevcuttur. Testte dik pozisyonda ayaklar
sabit nötral sıfır pozisyonunda baĢlanır. Sagital planda fleksiyon-ekstansiyon, aksiyal planda
sağa ve sola rotasyon, koronal planda sağa ve sola lateral fleksiyon yapılır.
397
Normal fleksiyon açısı 40-60dir. Bu aktivite lomber bölgeye kalça ekleminin
fleksiyonunun katılması ile olur ve ―lomber pelvik ritm‖ veya ―lumbosakral ritm‖ olarak
adlandırılır. Hamstring kısalığı, kalça fleksörlerindeki kısalık ve kalça kapsül gerginliği gibi
kalçadaki patolojiler lomber bölgenin daha uzun süre aktiviteye katılmasına yol açarak bu
ritmi bozar. Lumbodorsal fasya ve orta hat ligamanlarda gerginlik mevcutsa, kalça hareketinin
oranı artar. Hastanın parmak uçları ile yer arasındaki mesafe, ―el parmak- zemin mesafesi ―
olarak kaydedilir ve fleksiyonu değerlendiren bir ölçüttür. Normal bir hareket paterninde öne
eğilme hareketinin %62-70‘i lomber bölge tarafından, kalanı kalça tarafından yapılır. Normal
ekstansiyon 20-35dir. Fiske dorsal kifoz veya ankilozan spondilitte kısıtlanabilir. Lateral
fleksiyon, sağa ve sola ayrı ayrı ölçülür ve simetrik olmalıdır. Normal değer 30-35 dir. Ağrılı
disk hernilerinde unilateral kısıtlılık tanıda yardımcı olur. Ayrıca skolyozu olan hastalarda,
eğriliğin sabitliği bu testle değerlendirilir. Sağa ve sola rotasyon ise, ellerin pelvisi sabitlemesi
ile sağa ve sola dönme Ģeklinde yapılır.
4. Nörolojik muayene
Nörolojik muayene yapılırken lomber bölgeden sinir alan kasların güç muayenesi
yapılır, duyu kaybı, refleks değiĢikliği ve patolojik refleks varlığı araĢtırılır.
Kas testi: Hasta, öncelikle parmak ucu ve topukta yürütülerek sırası ile ayak bileği plantar
fleksörleri (S1ve S2) ve dorsifleksörleri (L4 ve L5) değerlendirilmelidir. Daha sonra hasta
çömelip kaldırılarak kuadriseps kas gücü (L3 ve L4) incelenir. Kas gücünün
değerlendirilmesi, patolojinin tek bir radiks, multipl kökler veya pleksus düzeyinde olduğunu
belirlememizi sağlar. Kas atrofilerinin gözlenmesi ve bacak çaplarının ölçülmesi önerilir.
Refleks: Derin tendon reflekslerinden patella (L3, L4) ve aĢil (L5 ve S1) bakılmalıdır.Lomber
bölge patolojilerinde, alt motor nöron bozukluklarında refleksler azalırken veya alınmazken,
üst motor nöron bozukluklarında hiperrefleksi ve spastisite gözlenir. Patolojik reflekslerden
Babinski refleksine bakılır.
Duyu muayenesi: Sinir traselerinin birbiri ve diğer bacakla karĢılaĢtırılması ile yapılır.
Dokunma ve ağrı duyuları testlenir. Hipoestezi veya hiperestezi not edilir. Periferik
nöropatilerin değerlendirilmesinde ise, çorap tarzında hipo veya hiperestezi önemlidir. Ayrıca
paresteziler, yanma, sızlama tarzındaki sempatik sistemi düĢündüren yakınmalar mutlaka
değerlendirilmelidir. Lumbosakral köklerden sinir alan kaslar, refleksler ve duyu bölgeleri
tablo 13 ‗de özetlenmiĢtir.
Tablo 13: Nörolojik seviyelere göre refleks, motor ve duysal dağılım
Kök Dermatom
L3
Bel, kalça üstünden
Kas innervasyonu
Kas aktivitesi
Refleks
Ġliopsoas, kuadriseps
Kalça fleksiyon ve
Patella
398
L4
L5
S1
uyluk önüne, alt
bacağın iç yanına
Baldır iç yanından
ayağın iç kısmı, ilk
iki parmağa
Alt bacak dıĢ yanı,
ayak sırtı, ilk iki
parmak
Topuk, ayağın dıĢ
kenarı
femoris, sartorius, kalça
addüktörleri
Tıbialis anterior, gluteus
medius, gluteus minimus,
tensor fasia lata,
kuadratus femoris
Exstansör hallusis, tibialis
posterior, harmstringler
addüksiyonu, diz
ekstansiyonu
Diz ekstansiyonu
Patella
BaĢ parmak ekstansiyonu,
ayak bileği dorsifleksiyonu
Tıbialis posterior,
gluteal
Gastroknemius,
Gluteus maksimus,
hamstringler, peroneus
Ayak bileği plantar
fleksiyonu, diz fleksiyonu
AĢil, Hamstring
Rektal ve genital muayeneler de ihmal edilmemesi gereken değerlendirmelerdir. Kauda ekina
sendromu olarak adlandırılan tabloda, kauda ekina liflerinin geniĢ tabanlı disk hernisi veya
tümor gibi yer kaplayan bir lezyon yarafından baskı altında kalması nedeniyle barsak veya
mesane disfonksiyonu, eyer tarzı anestezi ve alt ekstremitede farklı düzeyde motor ve duysal
kayıplar ortaya çıkar.
5. Özel Testler :
Sinir germe testleri:
Düz bacak kaldırma testi (DBKT): Sırt üstü yatan hastanın ağrıyan bacağı tam ekstansiyonda
yavaĢça kaldırılır. Ġlk 30 derecede dural hareket yoktur. 30-70 derece arasında belden bacağa
doğru bir ağrı yayılır veya mevcut ağrı artarsa test (+) olarak kabul edilir, gerginlik dura ve
sinir köklerindedir. 70 derece üzerinde ise kas gerginliği veya eklem hastalığına sekonder
mekanik bel ağrısına bağlıdır. DBKT genelde Nervus iskiadikus‘un irrite olduğu L5-S1 disk
patolojisinde pozitiftir.
Laseque testi: Hasta sırtüstü yatarken, tutulan taraf diz ve kalça eklemleri 90 derece
fleksiyona getirilir, daha sonra diz ekstansiyona getirilerek belden bacağa yayılan ağrının
ortaya çıkıp çıkmadığı gözlenir. Kruris ile masa arasındaki açı testin pozitif olduğu açıyı
gösterir. Siyatik siniri germek amacıyla yapılır.
Bechterew‘ s bulgusu: Hasta otururken diz 90 fleksiyonda tam ekstansiyona getirilir,
bu pozisyon n. Ġskiadikus‘u gerer. Oturma pozisyonunda basınç daha yüksek olduğundan
DBKT ‗nin negatif olduğu bazı hastalarda Bechterew bulgusu müsbet olabilir.
Braggard testi: Düz bacak kaldırma testi sırasında; ağrının baĢladığı dereceden bacağı
biraz aĢağıya indirdikten sonra, ani olarak ayak bileğine dorsifleksiyon yaptırılır.Sinir
irritasyonunu kesinleĢtirmek için yapılan bu test sırasında ağrının artması, testin (+) olduğunu
gösterir.
Kontralateral bacak germe testi: Hasta sırtüstü pozisyonda yatarken yakınması olmayan
bacağın yerden kaldırılması ile karĢı tarafta bel ve bacak arka yüzünde ağrı hissedilmesi
399
kontralateral bacak germe testinin pozitif olduğunu gösterir. Lomber bölgede disk hernisi gibi
yer iĢgal eden lezyonun varlığını iĢaret eder.
Femoral sinir germe testi: Hasta yüzü koyun pozisyonda yatarken alt ekstremitenin
dizden aĢağı bölümünden tutularak yerden kaldırılması veya hasta yan yatarken üstteki
ekstremite gergin Ģekilde kalçadan ekstansiyona getirilmesi Ģeklinde uygulanan testtir. Uyluk
ön yüzüne yayılan ağrı femoral sinirin etkilendiği L3-L4 disk hernisi veya L4 sinir kökü
irritasyonunda pozitiftir.
Milgram testi: Hastadan sırtüstü yatarken her iki bacağını yaklaĢık 3cm. kadar
yataktan kaldırması ve 30 saniye bu pozisyonda tutması istenir. Bu sırada bacakta ağrı olması
sinir irritasyonunu gösterir. Bu manevra ile iliopsoas ve abdominal kaslar gerilir, intratekal
basınç artar. Hasta 30 saniye kadar pozisyonunu koruyamaz ve ağrı ortaya çıkarsa intratekal
veya ekstratekal patoloji olduğu düĢünülür.
Hoover testi: Hasta sırtüstü yatarken her iki topuk avuç içine alınır ve hastadan bir
bacağını dizini kıvırmadan yukarıya kaldırması istenir. Normal bir bacak kaldırılıken diğer
bacak yere doğru bastırılarak kuvvet alınır. Bu hareketin yapılmaması lomber bölgede ağrının
olmadığını, hastanın rol yaptığını gösterir.
Kernig testi: Spinal kordu germeye yönelik bir testtir. Hasta sırt üstü pozisyonda
yatarken bacakları karnına çekilmiĢ durumda iken dizlerden ekstansiyona zorlanır. Meningeal
irritasyon, sinir kökü tutulumu veya sinir köklerini saran dura materde irritasyon olduğunu
zaman hasta buna direnç gösterir
Valsalva Manevrası: Ikınma ile intratekal basıncın arttırılması esasına dayanan bir
testtir. Belde ve bacağa yayılan tarzda ağrı ortaya çıkması sinir kökü irritasyonuna iĢaret eder
Siyatik sinir Valleix noktalarının palpasyonu: Siyataljiyi diğer bacak ağrısı yapan
nedenlerden ayırmak için yapılır. Sinirin yüzeye yakın geçtiği; gluteal bölgenin orta noktası,
gluteal kıvrımın orta noktası, uyluğun arka yüzü ortası,poplitea, gastroknemius baĢlarının
birleĢme yeri ve achilles tendonu üstüne Valleix noktaları denir. Siyataljide bu noktalar
basıyla ağrılıdır .
- Sakroiliyak patoloji:
Fabere veya Patrick testi: Hasta sırtüstü yatarken, test edilen alt ekstremitede kalça
fleksiyon, abduksiyon ve eksternal rotasyona ve diz fleksiyona getirilirek ayak bileği karĢı
taraf diz üzerine yerleĢtirilir. Bir elle karĢı taraf pelvis stabilize edilirken diğer elle test edilen
tarafta diz üzerinden basıyla kalça ekstansiyona zorlanır. Ağrı ortaya çıkması kalça ve
sakroiliak eklem patolojilerini akla getirir.
400
Mennel testi: Yan tarafına yatan hasta, alttaki bacağını kalçadan ve dizden fleksiyona
getirip göğsüne doğru çekerken, pelvis tespit edildikten sonra üstteki bacak diz üstünden
tutulup ekstansiyona zorlanır. Sakroiliak eklem patoloji varsa bu hareket sırasında ağrı
meydana gelir
Gaenslen testi: Sakroiliak ve lumbosakral lezyonları ayırt etmede kullanılan bir testtir.
Hastadan yatağın kenarında her iki alt ekstremitesini karnına çekerek sırt üstü yatması istenir.
Daha sonra yatak kenarındaki alt ekstremite aĢağıya doğru sarkıtılır. Bu manevra ile ağrı
ortaya çıkması test edilen tarafta sakroiliak eklem patolojisini düĢündürür.
Pelvik kompresyon testi: Sırtüstü muayene masasında yatan hastada, iliak kristalardan
desteklenerek, spina iliaka anterior süperior üzerinden pelvise doğru basınç uygulanır. Bu
sırada meydana gelen ağrı enflamasyon yada travmaya sekonder sakroiliak patolojileri
gösterir. Aynı test lateral pozisyonda muayene masasında yatan hastanın iliak kristalar üzerine
basınç uygulanması Ģeklinde de yapılabilir.
Sakroiliyak disfonksiyon testi: Hasta ayakta dik olarak durur. Doktorun baĢ parmakları sağ ve
sol spina iliyaka posterior superiora konulur. Hasta bir dizini karnına doğru çekerken
normalde gluteus medius‘un kasılmasına bağlı olarak o taraftaki parmak daha aĢağıya düĢer.
Parmağın aĢağıya düĢmemesi sakroiliyak diskfonksiyonu gösterir.
Lomber Schober testi: Belin fleksiyon hareketini değerlendiren bir testtir. Hasta ayakta
dik pozisyonda iken spina iliaka posterior superiorları birleĢtiren çizginin orta noktası ve bu
hattın 10 cm. üzeri iĢaretlenir. Hastadan belden fleksiyon yapması istenir ve maksimum
fleksiyonda iken iĢaretlenmiĢ olan iki nokta arasındaki mesafe ölçülür. 15 cm‘nin altındaki
ölçümler bel fleksiyonunun kısıtlandığını gösterir.
Modifiye Schober testi: Belin fleksibilitesi için iyi bir göstergedir. Hasta ayakta dik
dururken ikinci sakral spinöz çıkıntıdan yukarıya doğru 10 santimetre, aĢağıya doğru 5
santimetre iĢaretlenir. Sonra hasta yapabildiğince fleksiyon yapar ve ölçüm tekrarlanır.
Normal olarak iki ölçüm arasında en az 5 santimetrelik bir fark olmalıdır. Bunun altında bir
fark söz konusu ise fleksibilite azalmıĢtır
Diğerleri:
Stoop testi:
Egzersiz veya pozisyonda ortaya çıkan nörojenik klodikasyoyu
değerlendirir. Hasta hızla 1-2 dakika yürür. Kalçalardan bacaklara yayılan ağrı baĢlarsa öne
doğru eğilmesi istenir. Bu pozisyonda ağrı geçerse test pozitif olarak değerlendirilir.
6.Fonksiyonel değerlendirme:
Günlük yaĢamı kısıtlayan, önemli iĢ günü kaybı nedenlerinden olan bel ağrılarında
hastalık Ģiddetini değerlendirmek, sakatlık oranını belirlemek ve tedavi sonuçlarını takip
401
edebilmek için, fonksiyonel değerlendirme son yıllarda giderek önem kazanmıĢtır. Omurga
hastalıklarında tedavi baĢarısı son yıllarda hastaların fiziksel fonksiyonları ve sağlıklarını
kendilerinin ifade ettiği ölçütlerle değerlendirilmektedir.
Ağrının değerlendirilmesinde, en fazla kullanılan, vizuel anolog skaladır (VAS). 0-10
veya 0-100 arasında ağrı Ģiddetinin puanlanması istenir.
Özürlülüğün klinik değerlendirilmesi, kronik bel ağrılı hastalarda ağrıdan çok fonksiyonların
kaybına dayanmaktadır. Sorular, ―bu aktivite ağrı oluĢturuyor mu?‖ Ģeklinde değil ―bu
aktiviteyi yaparken ne kadar kısıtlısınız‖ Ģeklindedir.Bel ağrıları konusunda yapılan
çalıĢmalarda ağrı nedeniyle en fazla kısıtlanan aktivitelerin Ģunlar olduğu saptanmıĢtır; Öne
eğilmek ve bir Ģey kaldırmak, oturmak, ayakta durmak, seyahat etmek, sosyal yaĢam, uyku,
cinsel yaĢam, giyinme bel ağrılı hastalarda özürlülüğü değerlendiren formlardan en sık
kullanılan iki tanesi Oswestry Özürlülük Sorgulama Formu ve Roland Morris Sorgulama
Formudur.
YaĢam kalitesini etkileyen faktörler; kiĢinin ve ailesinin kiĢisel arzuları ve beklentileri,
kiĢinin isteğinin gerçekleĢtirilmesinde yeteneklerini sınırlayan durumlar ve bu kısıtlanmalar
karĢısında hastanın tepkisi olarak özetlenebilir. YaĢam kalitesi ölçüm aracı olarak en sık
kullanılanlar; Hastalık etki profili (Sickness impact profile), Nottingham sağlık profili ve Kısa
form 36 (SF-36)‘dır.
402
TIBBĠ REHABĠLĠTASYONDA FONKSĠYONEL DEĞERLENDĠRME
Necmettin YILDIZ
Füsun ARDIÇ
Hekimlik koruyucu, tedavi edici ve rehabilitasyon hekimliği olmak üzere üçe ayrılır.
Rehabilitasyon hekimliği temelde sadece hastalığın tedavisi ile uğraĢan geleneksel tıptan
farklıdır.
Tıbbi
rehabilitasyon
geniĢ
anlamda
nöromuskuler,
muskuloskeletal
ve
kardiyopulmoner sistemlerdeki fiziksel ve fonksiyonel bozuklukların tanı ve tedavisini
kapsayan uzmanlık dalıdır. Rehabilitasyon, fizyolojik veya anatomik yetersizliği ve çevreye
uyum sorunu olan kiĢinin fiziksel, psikolojik, sosyal, mesleki, hobisel ve eğitsel potansiyelini
en üst düzeye çıkarma olarak tanımlanmaktadır. Rehabilitasyonun amacı hastayı bedensel,
psikolojik, sosyal, mesleki ve meslek dıĢı konularda ve eğitimde çevresel kısıtlılıklar ve
ġekil 1. Sağlığın
bozulmasını izleyen
durumlar ve koruyucu,
tedavi edici ve
rehabilitasyon
hekimliğinin iĢlevlerinin
yeri
anatomik bozukluklara rağmen olası en iyi duruma getirmek ve sonuç olarak yaĢam kalitesini
artırmaktır (ġekil 1).
403
Tablo 1. Yetersizlik, özürlülük ve sakatlığın uluslararası sınıflaması ve hasta örnekleri
Hastalık ve Bozukluk Yetersizlik
Özürlülük
Engellilik
Semptom ve iĢaretler
ile seyreden patolojik
durum
Fonksiyonun kaybı
veya normalden
sapması
Yeteneğin azalması
veya kaybedilmesi
Sosyal durumda
kısıtlanma
Örnek 1. 45 yaĢında erkek hasta, meslek marangoz, burger hastalığı sebebiyle diz üstü
amputasyon yapılmıĢ.
Burger hastalığı
Bacağın kaybı
Yürüme, koĢma,
Evinde ve sosyal
tırmanma
çevresinde
fonksiyonlarındaki
karĢılaĢacağı sorunlar
zorluklar
Örnek 2. 28 yaĢında erkek hasta, meslek otobüs Ģoförü, araç içi trafik kazası sonrası
omurilik yaralanması sonucu parapleji geliĢmiĢ, idrar kaçırıyor
Omurilik yaralanması Her iki bacakta güç Yürüme, koĢma,
Evinde ve sosyal
kaybı (parapleji),
iĢeme ve cinsel
çevresinde
idrar kaçırma
fonksiyonlarında
karĢılaĢtığı sorunlar,
kayıp, araç
mesleğini
kullanamama
yapamaması,
ekonomik
bağımsızlığını
kaybetmesi
Örnek 3. 47 yaĢında bayan, meslek öğretmen, lomber disk hernisi nedeniyle bel ağrısı olan
ve sağda düĢük ayak geliĢen hasta
Lomber disk hernisi
Sağ ayakta
Oturma, ayakta
Mesleğini yapmada
güçsüzlük ve bel
durma ve yürümede
güçlük, ev ve iĢ
ağrısı
zorluk
ortamında karĢılaĢtığı
sorunlar
Örnek 4. 60 yaĢında bayan, meslek milletvekili, inme sonrası sol tarafında güçsüzlük ve
konuĢma güçlüğü (afazi) geliĢen hasta
Ġnme (Serebrovasküler Sol kol ve bacakta
Ayakta durma ve
Mesleğini
hastalık)
güçsüzlük,
yürümede güçlük,
yapamama, ev ve
konuĢma güçlüğü
kol ve eli ile bir
sosyal ortamında
Ģeyleri tutmada,
karĢılaĢtığı sorunlar
bırakmada, çekmede ve iletiĢim kurmada
ve giyinmede zorluk, problem yaĢaması
konuĢma yeteneğinde
kayıp
Dünya sağlık Örgütü‘ne (WHO) göre, sağlık; fiziksel, ruhsal ve sosyal olarak tam bir
iyilik hali olarak tanımlanmaktadır.
Sağlığın bozulmasını sırasıyla hastalık, yetersizlik
(impairment), sakatlık (özürlülük, disability), engellilik (handicap) Ģeklinde tanımlanan
404
bozukluklar izleyebilir. Hastalık belirti ve bulgularla ortaya çıkan patolojik durumdur.
Yetersizlik organ veya sistem düzeyindeki, sakatlık bireysel düzeydeki bozuklukları,
engellilik bireyin sosyal çevre ile uyumundaki bozuklukları ifade eder. Örnekler Tablo 1‘de
verilmiĢtir.
Fiziyatri (Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon) diğer klinik tıp bölümlerinden farklı olarak
hastalığın kiĢinin yaĢamını ne ölçüde etkilediğini ön plana çıkarmakta ve değerlendirmeyi bu
kapsamda yapmaktadır. Fonksiyonel değerlendirmeyi en iyi Ģekilde yapabilmek için
yetersizlik, özürlülük ve engellilik terimlerinin arasındaki farklar çok iyi bilinmelidir.
Yetersizlik
(Impairment):
Fizyolojik,
psikolojik
veya
anatomik
yapı
ve
fonksiyonların kaybı veya anormal durumu demektir. Doku ve organ düzeyindeki problemi
gösterir. Kas gücünün azalması, eklem hareket kısıtlılığı, duyu bozukluğu, ağrı veya
konfüzyon durumu örnek olarak verilebilir.
Özürlülük (Disability): Normal olarak kabul edilen bir aktivite veya beceriyi
yapabilme yeteneğinde bozukluk sonucu ortaya çıkan eksiklik veya kısıtlılığa özürlülük denir.
AlıĢveriĢ, giyinme, yürüme, koĢma, otomobil kullanma gibi aktiviteleri yapamamak örnek
olarak verilebilir.
Engellilik (Handicap): Yetersizlik ve/veya özürlülük sonucu kiĢinin yaĢına,
cinsiyetine ve sosyo-kültürel durumuna göre normal olan rollerini yapamayarak dezavantajlı
duruma düĢmesidir. Problem sosyal düzeydedir. Sosyal entegrasyonun sağlanamaması veya
ekonomik bağımsızlığın devam ettirilememesi örnek olarak verilebilir. Yetersizlik, özürlülük
ve engelliliğe ait hasta örnekleri Tablo 1 de verilmiĢtir.
Aktivite, kiĢisel bazda fonksiyonun Ģekli ve kapsamı, katılım ise, sağlık durumu,
yetersizlik ve benzer faktörlerle iliĢkili olarak, kiĢinin yaĢamdaki durumların içine girebilme
düzeyi ve kapsamı olarak tarif edilir.
Özürlülük açısından hastanın neyi yapabildiği değil neyi yapamadığı daha önemlidir.
Tanı fonksiyonel olarak konursa özürlülük daha kolay belirlenir. Etiyolojik tanı doktorun,
fonksiyonel tanı ise hastanın gerçeğidir. Ayrıntılı bir klinik değerlendirme ile hastalığın
etiyolojisi belirlense bile fonksiyonel durum tam olarak saptanamayabilir. Çünkü, ruhsal
durum, ağrı, yorgunluk, motivasyon gibi faktörler kiĢinin fonksiyonel durumunu etkiler.
FONKSĠYONEL ÖYKÜ
Kronik hastalıkların rehabilitasyon açısından değerlendirilmesi genellikle fonksiyon
kaybına odaklanmaktadır. Bu nedenle hastanın genel tıbbi öyküsüne ek olarak fonksiyonel
405
öyküsü sorgulanmalıdır (Tablo 2). Fonksiyonel öyküde kaybolan fonksiyonlar ve kalan
yetenekler belirlenir. Günlük yaĢam aktiviteleri (GYA) sırasında hastaların bağımsızlık
düzeyleri sorgulanır. GYA; iletiĢim, beslenme, yıkanma, giyinme, tuvalet gereksinimleri,
kendine bakım, yatak aktiviteleri, transferler, mobilite ve ambulasyon alt baĢlıklarını içerir.
Tablo 2. Fiziyatrik öykünün ana hatları
Öykü
Ana yakınma
Ana yakınmanın öyküsü
Fonksiyonel Öykü
İletişim
Beslenme
Giyinme
Tuvalet gereksinimleri
Kendine bakım
Yatak aktiviteleri
Transferler
Mobilite
Ambulasyon
ÖzgeçmiĢ
Sistemlerin sorgulanması
Hastanın psikososyal öyküsü
Bireysel durum
YaĢam tarzı
Beslenme
Alkol, sigara ve ilaçlar
Sosyal durum
Aile
Ev
Mesleki durum
Eğitim
ÇalıĢma hayatı
Ekonomik durum
SoygeçmiĢ
ĠletiĢim: Rehabilitasyonun en önemli öğelerinden biri olan eğitimin yapılabilmesi için
iletiĢim kurulabilmesi esastır. ĠletiĢim iĢitme, okuma, konuĢma ve yazma yeteneklerine
bağlıdır. Bu nedenle bu yetenekler ayrı ayrı değerlendirilir.
Beslenme: Bu aktivite için katı ve sıvı gıdaların ağıza götürülmesi, çiğnenmesi ve
yutulması gerekir. Değerlendirilirken yardımsız yeme, çatal, kaĢık, bıçak kullanabilme,
çiğneme ve yutma becerileri sorgulanır.
406
Yıkanma: Hem toplumsal kabul görme hem de bir çok komplikasyonun önlenmesi
açısından önemlidir. Bağımsız banyo veya duĢ alabilme, yıkanma sırasında kendini güvenli
hissedebilme, yardımsız sabunlanabilme ve vücut bölümlerine eriĢebilme sorgulanır.
Giyinme: Sıcaklık, korunma, kendine saygı, zevk ve dıĢ dünya ile iletiĢime geçmede
önemlidir. Giyinme güçlüğü bağımsızlığı önemli ölçüde etkiler. Hastanın her gün kıyafet
değiĢtirip değiĢtirmediği, elbise, gömlek, pantolon, ayakkabı giyip çıkarırken yardıma ihtiyaç
duyup duymadığı, düğme, çıtçıt, fermuar, kopça ve ayakkabı bağcığı kullanıp kullanamadığı
sorgulanır.
Tuvalet gereksinimleri: Mesane ve barsak kontrolündeki yetersizlik, hastanın
kendine saygısını, cinselliğini, toplum içindeki konumunu ve psikolojisini olumsuz etkiler.
Ġnkontinans korkusu ile hasta evinden çıkmaktan kaçınır. Hastanın tuvaleti yardımsız
kullanabilmesi, çamaĢırlarını giyip çıkarmada yardıma ihtiyaç duyup duymadığı, pubik ve
perianal bölgenin temizliğini yapıp yapamaması ve kateter kullanıyorsa nasıl uyguladığı
sorgulanır.
Kendine bakım: KiĢinin kendisine duyduğu saygı ve toplum tarafından kabul görmesi
açısından önemlidir. DiĢ fırçalama, diĢ bakımı, saç tarama, makyaj yapma, traĢ olma,
süslenme becerileri sorgulanır.
Yatak aktiviteleri: Fonksiyonel mobilitenin ilk basamağı yatak aktivitelerinde
bağımsızlıktır. Hastanın her iki yana, yüzüstü ve sırtüstü pozisyona dönmesi, sırtüstü durumda
kalçalarını kaldırabilmesi, yataktan oturma, oturmadan yatma konumuna yardımsız geçmesi
ve oturma dengesi araĢtırılır.
Transferler:
Fonksiyonel
mobilitenin
ikinci
basamağı
transferler
sırasında
bağımsızlıktır. Hastanın bağımsız olarak yatak, tekerlekli sandalye, tuvalet, banyo tahtası,
sandalye, koltuk, araba koltuğu gibi değiĢik yerler arasında transferleri yapabilmesi, alçak
veya yüksek sandalyeye oturup kalkabilmesi sorgulanır.
Mobilite: Yürüyemeyen hastada tekerlekli sandalye büyük bir mobilite yeteneği ve
bağımsızlık sağlar. Tekerlekli sandalye kullanabilme, transferler sırasında tekerlekli
sandalyeyi kilitleyebilme, düzensiz zemin ve rampalarda kullanabilme yeteneği, dinlenmeden
kaç dakika kullanabildiği, ev içinde bağımsız dolaĢması, ev dıĢında alıĢveriĢe, restorana gidip
gidemediği sorgulanır. Hasta ev dıĢına çıkmıyorsa nedeni araĢtırılmalıdır.
Ambulasyon: Mobilitenin en ileri düzeyidir. Yürüme ya da bir yerden baĢka bir yere
hareket edebilme olarak kullanılır. Yardımsız yürüme, yürümek için baston, koltuk değneği,
yürüteç (walker) kullanması, dinlenmeden yürüyebilme zamanı, düĢme durumu, merdiven
inip çıkma, ev dıĢına çıkma, toplu taĢım araçlarını kullanabilme dereceleri sorgulanır.
407
Motorlu araç kullanımı: Bağımsızlık açısından son derece önemlidir. Sürücü belgesi
ve arabası olup olmadığı, araç kullanırken elini kullanması, arabada yapılan modifikasyonlar
ve kaza öyküsü sorgulanır.
FONKSĠYONEL MUAYENE
Yapılan genel fizik muayeneye ve hastalığa tanı koymaya ek olarak, fonksiyon kaybı
ve engelliliğin belirlenmesi gerekir. Hastanın kalan fiziksel kapasitesi değerlendirilerek olası
bağımsızlık düzeyi tespit edilir. Fonksiyonel değerlendirme fizik muayenenin önemli bir
parçasıdır. Fizik muayene sırasında vital belirtiler, genel durum, deri, baĢ, göz, burun, boğaz,
ağız, boyun, göğüs, kalp, periferik damar sistemi, batın, genitoüriner sistem, rektum,
lokomotor sistem muayenesi ve nörolojik muayene yanısıra fonksiyonel muayene
yapılmalıdır (Tablo 3).
Tablo 3. Fiziyatrik muayenenin ana hatları
Genel sistemik muayene
Lokomotor sistem muayenesi
Ġnspeksiyon
Palpasyon
Eklem hareket açıklığı
Eklem stabilitesi
Kas testi
Nörolojik muayene
Mental durum
Bilinç düzeyi
BiliĢsel değerlendirme
KonuĢma ve dil
Kraniyal sinirler
Refleksler
Tonus
Duyu
Algılama
Fonksiyonel muayene
Günlük yaşam
Mobilite
Ambulasyon
Motorlu araç kullanımı
Fonksiyonel muayene, kiĢinin çeĢitli becerilerini günlük yaĢamında, boĢ zamanlarında,
çalıĢma hayatında, sosyal iliĢkilerinde ve benzer diğer durumlarda ne ölçüde kullandığını
değerlendirmek amacıyla yapılır. Yetenek ve kısıtlılıkların belirlenmesidir. Fonksiyonel
408
muayene; GYA‘da kullanılan beslenme, kendine bakım, yıkanma, tuvalet gereksinimleri,
giyinme, yatak aktiviteleri, transferler, mobilite ve ambulasyon gibi fonksiyonel hareketlerin
değerlendirilmesini içermektedir.
Beslenmede, yiyeceklerin ağza götürülebilme becerisi ve aspirasyon riski; Yıkanmada
sırt ve koltuk altı gibi vücut bölümlerine uzanabilme becerisi; Tuvalet gereksinimlerinde
hastanın desteksiz oturma dengesi, perianal bölgesine uzanıp uzanamadığı, bu bölgenin
temizliği için yeterli el aktivitelerine sahip olup olmadığı; Transferlerde yatak ile sandalye
gibi değiĢik mekanlar arasındaki geçiĢ hareketleri değerlendirilir.
Mobilitede hastanın tekerlekli sandalye ile düz gitme ve dönme hareketleri, tekerlekli
sandalyenin frenlerini kilitleyebilme becerisi ve bacaklarını tekerlekli sandalye içinde nasıl
kullandığı değerlendirilir.
Ambulasyon değerlendirmesinde bütün vücut bölümlerinin izlenmesi gerekir. Hasta
önden, arkadan ve yandan gözlemlenmelidir. Değerlendirme belirli bir düzen içinde
yapılmalıdır. Öncelikle ayakta durma dengesi, yürüyüĢ sırasında vücut bölümlerinin hareketi
ve yürüme siklusunun öğeleri değerlendirilmelidir.
Ayakta durma dengesi: Test etmek için, hastanın ayakta durabilme devamlılığı
değerlendirilir. Hastanın dengesini bozmak için itme iĢlevi uygulanır ve hastanın tekrar
dengeli konuma gelmek için ne yaptığı kaydedilir.
YürüyüĢ sırasında vücut bölümlerinin hareketi: Gövdede eğilme, omuzun düĢüklüğü,
depresyonu, protraksiyonu ve retraksiyonu, kol sallama hareketinin olup olmadığı ya da
bozukluğu, pelvisin pozisyonu, kalçanın yukarıda, aĢağıda (trendelenburg) olması ya da yana
sallanma hareketi yapması, dizde genu varum, valgum veya rekurvatum olması, ayakta aĢırı
inversiyon ya da eversiyon olup olmadığı test edilmelidir.
Yürüme siklusunun öğeleri: Yürümenin hızı, simetrisi, akıcılığı, uyumu, adım
geniĢliğinin dar veya geniĢ olması, adım uzunluğunun dar, geniĢ veya asimetrik olması,
yürümenin basma ve salınma dönemlerinin uyumu değerlendirilir.
Motorlu araç kullanımı, en iyi araç kullanımı sırasında değerlendirilebilir. Bununla
birlikte araç kullanımı sırasında yapılabilecek el ve ayak hareketleri taklit edilerek de motorlu
araç kullanabilme yeteneği hakkında fikir edinilebilir.
FONKSĠYONLARIN ÖLÇÜMÜ
Fonksiyonun değerlendirilmesi için çeĢitli standart GYA indeksleri geliĢtirilmiĢtir. En
sık kullanılanları Barthel Ġndeksi ve Fonksiyonel Bağımsızlık Ölçümü (FBÖ) dür. Bunlar
409
fonksiyonel kısıtlılıkların, özürlülük ve engelliliğin daha objektif olarak belirlenmesi için
geliĢtirilmiĢtir.
Barthel indeksi: GYA‘lerindeki fiziksel bağımsızlığı değerlendiren 10 maddeden
oluĢan (transfer, ambulasyon, tekerlekli sandalye kullanımı, merdiven inip çıkma, beslenme,
giyinme, kendine çeki düzen verme, banyo yapma, tuvalet kullanımı, idrar inkontinansı) bir
ölçektir (ġekil 2). Her madde üç basamaklı skorlama sistemiyle ayrı ayrı skorlanarak toplam
skor (0-100) hesaplanmaktadır. ―0‖ tam bağımlılık, ―100‖ ise tam bağımszılık durumunu
göstermektedir. Daha sonra modifiye edilerek oluĢturulan Modifiye Barthell indeksinde
indeksin duyarlılığı artırılmıĢtır.
FBÖ: FBÖ tıbbi rehabilitasyon alanında en sık kullanılan aktivite ölçeğidir. Barthel
indeksinden farklı olarak sosyal ve kognitif fonksiyonları da değerlendirir. Kognitif/biliĢsel (5
madde) ve motor/fiziksel (13 madde) fonksiyonlar olmak üzere özürlülüğün iki farklı yönünü
değerlendirmektedir. Ayrıca bu değerlendirmelerin hastaneye yatıĢ ve çıkıĢta sayısal olarak
karĢılaĢtırılmasını sağlar. FBÖ altı fonksiyonel alan üzerine yoğunlaĢmıĢtır (ġekil 3) . Bunlar;
kendine bakım, sfinkter kontrolü, mobilite, lokomosyon, iletiĢim ve sosyal algılamadır. Her
bir fonksiyonel alanda iki veya daha fazla aktivite (madde) ile değerlendirilir. Sonuçta toplam
18 madde mevcuttur. 18 maddenin her biri fonksiyonel bağımsızlık düzeylerini tanımlayan 7
puanlı bir ölçek (―1‖ total yardım, ―7‖ tam bağımsızlık) kullanılarak değerlendirilir. Toplam
skor 18-126 arasında değiĢebilmektedir.
Bazı ölçekler ise özürlülük ya da engelliliğin tek bir parametresine yöneliktir. Örnek;
elin fonksiyonları için Jebsen testi, Nine-hole peg test, motor ve duyusal fonksiyonlar için
Fugl Meyer ölçeği.
YAġAM KALĠTESĠ
Son yıllarda, birçok sağlık alanında olduğu gibi tıbbi rehabilitasyonda da hastalara
yaklaĢımda, hastaların sağlıkla iliĢkili yaĢam kalitesi düzeylerinin belirlenmesi gündeme
gelmiĢtir. Bunun nedeni, rehabilitasyon programlarının ana hedefinin sonuç olarak hastanın
yaĢam kalitesini artırmak olmasıdır. YaĢam kalitesi ―subjektif iyilik hali‖ veya bir diğer
ifadeyle ―kiĢinin kendi yaĢamından memnun olma durumu‖ olarak tanımlanmaktadır. Sağlıkla
ilgili yaĢam kalitesinin belirlenmesinde, hastanın sağlık durumu, kiĢisel ve sosyokültürel
özelliklerinin yansıması olan istek ve beklentileri, sağlık durumu nedeniyle bu istek ve
beklentileri gerçekleĢtirme yeteneğindeki kısıtlanmalar ve hastanın bu kısıtlanmalar
karĢısındaki tepkisi ve emosyonel durumu rol oynamaktadır.
410
Sıklıkla kullanılan sağlıkla ilgili yaĢam kalitesi ölçeklerine örnek olarak; Kısa Form36 ―Short Form-36 (SF-36) ve kısaltılmıĢ formları SF-12, SF-8, Nottingham Sağlık Profili
―Nottingham Heathy Profile (NHP)‖ verilebilir.
KAYNAKLAR
1.
Akgün K, Akarırmak Ü. Klinik değerlendirme. Tıbbi Rehabilitasyon, Ed. H. Oğuz,
Dursun E, Dursun N. Ġstanbul; Nobel Kitabevi; 2004, p.117-58.
2.
Karamehmetoğlu ġS. Rehabilitasyon açısından özürlülüğün epidemiyolojisi. Tıbbi
Rehabilitasyon, Ed. H. Oğuz, Dursun E, Dursun N. Ġstanbul; Nobel Kitabevi; 2004,
p.17-23
3.
DilĢen G. Sakatlık ve Rehabilitasyon süreci. Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon, Ed. M.
Beyazova, Y. Gökçe-Kutsal, Cilt 1, Ankara; GüneĢ Kitabevi; 2000, p.18-36.
4.
Mahoney FI, Barthel DW. Functional evaluation: The Barthel Index. Maryland State
Med J 1965;14:61-5.
5.
Küçükdeveci AA, Yavuzer G, Tennant BA, Süldür N, Sonel B, Arasıl T. Adaptation
of the modified Barthel index for use in physical medicine and rehabilitation in
Turkey. Scand J rehabil Med 2000;32:87-92.
6.
Küçükdeveci AA. Quality of life in rehabilitation. Turk J Phys Med Rehabil
2005;5(supl B):B23-B29.
7.
Küçükdeveci AA, Yavuzer G, Elhan AH, Sonel B, Tennant A. Adaptation of the
functional independence measure for use in Turkey. Clin Rehabil 2001;15:311-19.
411
SĠNĠR SĠSTEMĠ HASTALIKLARINDA ANAMNEZ VE FĠZĠK
MUAYENE
412
NÖROLOJIK ÖYKÜ ALMA
Tülay Kurt
GiriĢ:
Öykü almak tecrübe ile edinilen bir sanattır. Klinik tıbbın çoğu dalında olduğu gibi,
nörolojide de dikkatli bir öykü alma ve muayene doğru tanıya varmada kritik öneme sahiptir.
Bunun için ipuçlarını tanıyıp izleyerek hastanın kendiliğinden açıklamadığı bilgiyi açığa
çıkarma yeteneğini kazanmak gereklidir. Nörolojik bakının amacı fonksiyon bozukluklarını
tanımak ve bu bozukluğun normalden ne kadar saptığını bulmaktır. Ancak nörolojik
hastalıkların bir bölümünde (migren, idiopatik epilepsi vs.) tanımlayıcı fiziksel bir bulgu
veya tanıda yardımcı laboratuvar testleri yoktur. Bundan dolayı iyi bir öykü alınması, tanı ve
tedavi için kritik bir öneme sahiptir. Öğrencinin öykü ve fiziksel bakıda standart bir çizgiyi
izlemesi gerekir.
Öykü:
Nörolojik öyküde ön planda sinir sistemini tutan hastalıkların semptomları sorgulanır.
Hastanın semptomları sistematik bir Ģekilde kaydedilmelidir. Ana yakınma belirlenmeli, diğer
semptomlar ortaya çıkıĢ sırasına göre belirtilmelidir. Böylece hastalığın doğal öyküsü ve
kronolojisi geliĢtirilebilir. Öykünün hastanın ifadeleri ile kaydedilmesi önemini arttırır.
AnlayıĢ ve ilgi öykü almada esastır. Gerçek semptomlar hasta tarafından verilen hatalı hüküm
ve yorumlardan ayrılmalıdır. Tanımlamaların okunaklı bir el yazısı ile tam ve doğru olarak
verilmesi gerekir. Pozitif olduğu kadar negatif semptomların da öyküye kaydedilmesi gerekir;
böylece önemli noktaların atlanmadığı gösterilir. Hastanın yakınmasını ifade etmek için
kullandığı terimler (baĢ dönmesi, uyuĢukluk gibi) iyi sorgulanmalı, bu terimler ile neyi ifade
etmek istediği belirlenmelidir. Ġyi bir öykü alabilmek için, karmaĢık ve teknik terimlerden
kaçınılmalı, hastanın anlayabileceği kelimeler kullanılmalıdır.
413
Öykü almaya, hastanın kimlik bilgilerinin (ad, soyad, yaĢ, adres, telefon numarası) ve
dominant elinin tespiti ile baĢlanır. Dominant el dominant beyin hemisferinin belirlenmesini
sağlar. Sağ elini kullanan bireylerde dominant hemisfer soldur. Sol elini kullananlarda ise
%75‘ e kadar yine sol hemisfer dominanttır. Nörolojide dominant hemisferin belirlenmesi,
bazı fonksiyonların hangi hemisferde yapıldığının belirlenmesi açısından önemlidir.
A- Şimdiki hastalığı:
Hasta odaya girdiği andan itibaren hekim tarafından gözlemlenmelidir: DuruĢu,
yürüyüĢü, postür ve koordinasyon bozukluğu, konuĢması, emasyonl durumundaki
değiĢiklikler (irritabilite, apati, vs), istem dıĢı hareketler (tremor, tik, kore, vs), kiĢilik
özellikleri objektif muayene bulguları olarak kaydedilmelidir. Demans gibi yüksek kortikal
fonksiyon bozukluğunun olduğu olgularda öykünün hasta yakınlarından alınması daha doğru
olabilir.
1-Ana yakınma: Hastanın ana yakınması nörolojik bakı ile araĢtırılacak olan sorunun
kısa bir ifadesidir ve en iyi Ģekilde hastanın kendi kelimeleri ile kaydedilir.
2-Mevcut hastalığın öyküsü: Mevcut hastalığın öyküsü, ana yakınmanın özenli
hazırlanmıĢ uzaysal ve geçici ayrıntısını gösterir. Bu tanıya giden yolun en önemli ve en zor
yönüdür. Ana yakınma dikkatle incelenmeli ve geliĢtirilmelidir. Çünkü bizi doğru veya yanlıĢ
yola sevk edebilir. Mantıklı öyküsel sıralama içinde hastanın semptomlarının fizisyen
tarafından tekrar düzenlenmesi ve organize edilmesi gerekir. Ġlk adım baĢlangıç zamanı ve
karakterinin saptanmasıdır. Örneğin; ani baĢlangıç, bir vasküler olayı, epileptik olayı, vs
düĢündürürken, yavaĢ baĢlayan yakınmalar daha çok kitle lezyonu veya atrofik lezyonlar gibi
yavaĢ ilerleyen hastalıkları düĢündürür. Ġkinci olarak hastalık seyrinin bir ifadesinin
sağlanması gerekir: Hastalık ilerleyicimidir, nüks ve remisyonlarla mı seyrediyor, yoksa
baĢağrısı gibi epizodikmidir? Sonra, gerçek(bugünkü) semptomlar çok dikkatli bir Ģekilde
detaylandırılmalıdır. Bu sırada fizisyen hastanın terminolojisini çok açık olmadığı sürece
414
kabul etmemelidir. Örneğin, zayıflık veya baĢ dönmesi, hasta tarafından çok farklı anlamlarda
kullanılabilir. Bundan dolayı, fizisyen için hastanın anlattığı Ģeyi bulmak önemlidir. Son
olarak hasta mevcut sorun için önceki incelemeler ve tedavi hakkında sorgulanmalıdır.
B-Öz geçmiş:
Bu bölümde, bireyin daha önce geçirdiği hastalıklar, ameliyatlar, kaza geçirip-geçirmediği,
sürekli kullandığı ilaçlar, alıĢkanlıkları (sigara, alkol gibi) sorgulanır. Ġnfant ve çocuklarda
prenatal (doğum öncesi=gebelik), natal (doğum) ve postnatal (doğum sonrası) öyküleri
alınmalıdır; geliĢim basamakları açısından hasta sorgulanmalıdır.
C-Soy geçmiş:
Bu bölümde hastanın ana, baba, kardeĢler ve kan bağının olduğu diğer yakınlarının sağlıkları,
özellikle kalıtımsal hastalıklar (müsküler distrofiler, Huntington Koresi gibi) sorgulanır.
BaĢağrısı, epilepsi, kas erimesi, ataksi, demans gibi nörolojik hastalıkları düĢündüren
semptomların aile bireylerinde olup-olmadığı araĢtırılır. Aile bireylerinde medikal ve
metabolik diğer hastalıkların varlığı (diyabet, hipertansiyo, troid hastalıkları, vs.) sorgulanır.
D-Sistem sorgusu:
Bu noktada tecrübeli bir fizisyen bir ön tanıya varabilir. Bununla birlikte, öğrenci diğer
nörolojik semptomların (medikal hastalık veya sinir sistemini etkilediği bilinen diğer
durumların öyküsünü içeren) tam bir dökümünü sağlamaya ihtiyaç duyabilir. Bu tip detaylı
öykü alındığı zaman, fizisyen hasta tarafından anlaĢılabilecek terimleri kullanmalıdır. Mevcut
hastalığın öyküsünde olduğu gibi, herbir pozitif semptom tam olarak araĢtırılmalıdır.
Nörolojik öyküde aĢağıdaki semptomlar özellikle önemlidir ve sorgulanmaları gerekir.
Nörolojik sistem sorgusu:
1-BaĢ ağrısı (ayırıcı tanı için bakınız tablo-1)
2-Bulantı veya kusma
3-Senkop (ayırıcı tanı için bakınız tablo-2)
415
4-Nöbet (yaĢa göre etyolojik faktörler için bakınız tablo-3)
5-Ağrı (bel ağrısı, boyun ağrısı, kas ağrısı, yayılan ağrı gibi)
6-Parestezi, dizestezi veya uyuĢukluk
7-Motor zorluklar
a-Zayıflık (akut ve subakut/kronik nedenler için bakınız tablo 4 ve 5)
b-Atrofi
c-Ataksi (ayırıcı tanı için bakınız tablo-6)
d-Beceriksizlik
e-Ġstem dıĢı hareketler (bakınız tablo-7)
f-YavaĢlamıĢ motor hareketler (bradikinezi) (bakınız tablo-8)
8-Vizüel bozukluk
a-Diplopi (tablo 9 ve 10)
b-Bulanık görme veya görme kaybı (tablo-11)
c-Skatom
9-ĠĢitsel/vestibüler semptomlar
a-ĠĢitme kaybı (bilateral veya unilateral) (tablo-12)
b-Tinnitus (kulak çınlaması) (tablo-13)
c-Dizziness/vertigo (tablo-14)
10-Disfaji (yutma zorluğu)
11-KonuĢma ve lisan semptomları
a-Disartri (hecelemede bozukluk) (bakınız mental-motor bakı tablo-3)
b-Disfoni (sesin volümünde azalma)
c-Afazi (bakınız mental-motor bakı tablo-4)
12-Mental semptomlar
a-Bellek bozuklukları
416
b-Genel entelektüel defisitler
c-Oryantasyonda bozulma
d-Konfüzyon veya anormal davranıĢ epizodları
e-Dikkatsizlik veya konsantrasyonda zorluk
f-Letarji
g-Ġnsomni veya aĢırı uyuma
h-Anksiyete
i-Depresyon
j-Hallüsinasyonlar
k-Paranoid düĢünceler
l-KiĢilik değiĢiklikleri
13-Otonomik disfonksiyon (barsaklar, mesane, seksüel, postral hipotansiyon)
417
Tablo-1: BaĢağrısı nedenleri
I-Kas kontraksiyonu: A.Gerilim/stres
B.Miks tip (gerilim/vasküler)
C.Servikal spina bozuklukları
D.Post-travmatik
II-Vasküler baĢağrısı: A.Migren
B.Perimenstrüel baĢağrısı
C.Altta yatan metabolik hastalığa bağlı baĢağrısı
1.AteĢ
2.Hipoksi
3.Hipoglisemi
4.Ġlaçlar/toksinler(alkol, karbon monoksit, nitritler, vs)
5.Feokromositoma
D.Küme baĢağrısı
E.Altta yatan vasküler hastalık
1.Hipertansiyon
2.Ġskemik inme (özellikle embolik)
3.Arter diseksiyonu
III-Ġnflamasyon/meningeal irritasyon/traksiyon
A.Paranazal sinüs, göz, kulak hastalıklarına sekonder
B.Parankimal kanama
C.Subaraknoid kanama
D.Arterio-venöz malformasyon
E.Kronik subdural effüzyon
F.Menenjit
G.Pseudotümör serebri
H.Beyin tümörleri
I.Abseler
J.Santral sinir sistemi vaskülitleri
K.Temporal arterit
L.Lomber ponksiyon sonrası baĢağrısı
IV-Nadir nedenler: A.Glakom
B.Temporomandibüler eklem hastalıkları
C.Dental hastalıklar
D.Eksersiz
E.Öksürük
F.Postkoital baĢağrısı
V-Psikojenik
418
Tablo-2: Senkop nedenleri
I-Hipotansiyon: A.Vazomotor instabilite
B.Volüm eksikliği
C.Ġlaçlar (prazosin, nitratlar, vs)
II-Anormal kan kompozisyonu: A.Hipoksi
B.Hipoglisemi
III-Kardiyak hastalıklar: A.Anatomik
1.Aort stenozu
2.Mitral kapak prolapsusu ve regürjitasyon
3.Hipertrofik kardiyomiyopati
4.Miksoma
5.Perikardiyal tamponat
B.Miyokardiyal
1.Ġskemi ve infarkt
2.Kardiyomiyopati
3.Pulmoner embolizm
C.Ġletimsel
1.TaĢiaritmi
2.Bradiaritmi
3.Kalp bloğu
4.Sick sinüs sendromu
5.Karotid sinüs sensitivitesi
IV-Serebral bozukluklar: A.Vasküler yetmezlik
B.Nöbet
V-Psikiyatrik: A.Histerik
B.Hiperventilasyon
VI-Metabolik: A.Hipoglisemi
B.Hipoksi
VII-Nadir nedenler: A.Subklavian çalma sendromu
B.Takayasu arteriti
C.Glassofarengeal nöralji
D.Pulmoner embolizm
419
Tablo-3: YaĢa göre nöbet nedenleri.
I-Yenidoğan: A.Perinatal hipoksi ve iskemi
B.Ġlaç geri çekilmesi
C.Hipokalsemi
D.Hipomagnezemi
E.Hiperbilirubinemi (kernikterus)
F.Hipoglisemi
G.Su intoksikasyonu
H.Ġntrakraniyal kanama
I.Ġntrakraniyal doğum travması
J.Pridoksin eksikliği
K.Beynin konjenital malformasyonları
L.Ġntrakraniyal enfeksiyon
M.Sepsis
II-Ġnfant:
A.Konjenital defektler
B.Ġdiopatik
C.Akut enfeksiyon
D.Travma
E.Febril konvülzyon
III-Çocuk:
A.Travma
B.Konjenital defektler
C.Arteriyo-venöz malformasyon
D.Santral sinir sistemi enfeksiyonu
IV-Adölesan/genç adült: A.Ġdiyopatik
B.Travma
C.Ġlaç, alkol geri çekilmesi
D.Arteriyo-venöz malformasyon
E.Beyin tümörü
V-YaĢlı adült: A.Alkolizm
B.Beyin tümörü
C.Serebrovasküler hastalık
D.Travma
E.Metabolik hastalıklar
F.Üremi
G.Hepatik yetmezlik
H.Elektrolit bozuklukları
I.Hipoglisemi
J.Santral sinir sistemi enfeksiyonu
420
Tablo-4: Akut jeneralize zayıflık nedenleri.
I-Motor nöron hastalıkları:
A.Poliomiyelit
B.Diğer enterovirüs enfeksiyonları
C.Paralitik rabies
II-Polinöropatiler
A.Guillain-Barre sendromu
B.Difteri
C.Arsenik entoksikasyonu
D.Tick paralizisi
E.Akut hipofosfatemi
F.Kronik hiperkaleminin akut alevlenmesi
G.Deniz ürünleri ile zehirlenme
III-Nöromüsküler geçiĢ bozuklukları
A.Myasteniya Gravis
B.Botilizm
C.Magnezyum fazlalığı
D.Ġlaçlar (trimetafan, antibiyotikler)
IV-Miyopatiler
A.Akut hipokalemik paralizi
B.Kronik potasyum eksikliği
C.Trotoksik periyodik paralizi
D.Ailesel hipokalemik periyodik paralizi
E.Akut hiperkalemik periyodik paralizi
F.Nekrotik miyopatiler
Tablo-5: Subakut ve kronik zayıflık nedenleri.
I-Endokrin bozukluklar (hipertroidi, hiptroidi, akromegali, vs)
II-Dejeneratif (amiyotrofik lateral skleroz, motor nöron hastalıkları)
III-Paraneoplastik
IV-Polinöropatiler
V-Nöromüsküler geçiĢ bozuklukları (myasteniya gravis, Eaton-Lambert sendromu)
VI-Miyopati (mineral ve elektrolit bozuklukları, polimiyozit, dermatomiyozit)
VII-Efeksiyöz (toksoplazma, triĢinozis, sistiserkozis, sarkoidozis)
VIII-Amiloidozis
IX-Ġlaçlar-toksinler (kortikosteroidler, kolĢisin, rifampisin, klofibrat, beta blokürler)
421
Tablo-6: Ataksi nedenleri.
I-Vasküler: A.Ġnme
B.Migren
A.Tümör
B.Serebellar hemoraji
C.Abseler
D.Arteriyo-venöz malformasyon
E.Kist (araknoid, dermoid, vs)
F.Arnold-Chiari malformasyonu
G.Dandy-Walker kisti
H.Posterior fossa subdural hematomu
III-Miyelin hastalıkları
A.Multiple skleroz
B.Pelizaeus-Merzbacher hastalığı
C.Diğer demiyelinizasyon nedenleri (postenfeksiyöz vs)
IV-Metabolik
A.Toksinler
B.Wernicke-Korsakoff sendromu
C.Hipotroidizim
D.Hepatik ensefalopati
E.Vitamin E eksikliği
V-Enfeksiyöz
A.Viral/postenfeksiyöz
B.Jakob-Creutzfelt hastalığı/Kuru
C.Gerstmann-Straussler sendromu
D.Subakut sklerozan panensefalit
VI-Nörodejeneratif
A.Olivopontoserebellar atrofi
B.Freidreich ataksisi
C.Dentato-rubral dejenerasyon
D.Ataksi-telenjektazia
E.Strümpell-Lorrain hastalığı
F.Holmes‘in serebellar dejenerasyonu
G.Azorean-Joseph-Machado hastalığı
VII-Paraneoplastik
VIII-Kalıtımsal nörometabolik bozukluklar
A.Wilson hastalığı
B.Metakromatik lökodistrofi
C.Lafora body hastyalığı
D.Abetalipoproteinemia
E.Glutamat dehidrojenaz eksikliği
F.Refsum hastalığı
G.Leigh hastalığı
H.Adült nöronal seroid-lipofussinozis
I.GM2 gangliozidozis
J.Amino/organik asid bozuklukları (Fenilketonüri, hartnup, vs)
K.Üre siklusu bozuklukları
II-Yapısal:
422
Tablo-7: Ġstem dıĢı hareketler
Hareket
Tanım
Fasikülasyon
Kas gruplarının geliĢigüzel kontraksiyonları(cit üzerinde seyirme Ģeklinde görülebilir)
Miyokimi
Kas lifi gruplarının ritmik, ondülan kontraksiyonları
Kramp
Bir kasın sert, ağrılı kontraksiyonu
Miyoklonus
Kasların geliĢigüzel, ani,tek, Ģok benzeri kontraksiyonu
Ballismus
Bir ekstremitede, yaygın, güçlü atma hareketi
Kore
Kasların geliĢigüzel, kısa, tekrarlayıcı kontraksiyonları
Atetoz
Genellikle ekstremite distallerinde görülen yılankavi kas kontraksiyonları
Distoni
KarĢıt kas gruplarının sürekli kontraksiyonu
Tremor
Kasların ritmik kontraksiyonu
Parsiyel motor
nöbet
Tik
Kas gruplarının kaba, semi-ritmik kontraksiyonu
Stereotipik, kompleks, tekrarlayıcı hareketler
Tablo-8: Akinetik-rijid sendromlar (Parkinsonizm).
I-Vasküler:
A.Multi-infarkt
B.Binswanger hastalığı
C.Amiloid anjiopati
II-Yapısal:
A.Kitle lezyonları (tümör, subdural)
B.Normal basınçlı hidrosefali
C.Obstrüktif hidrosefali
III-Metabolik: A.Bazal ganglia kalsifikasyonlu hipoparatroidizm
B.Hepatoserebral dejenerasyon
C.Ġlaçlar/toksinler (nöroleptikler, MPTP, Lityum, vs)
IV-Enfeksiyöz: A.Creutzfelt-Jacob hastalığı
B.Ensefalitis leterjika
C.Nörosifilis
D.Diğer viral ensefalitler
V-Nörodejeneratif: A.Ġdiopatik Parkinson hastalığı
B.Alzheimer hastalığı
C.Olivo-ponto-serebellar atrofi
D.Shy-Drager hastalığı
E.Progressif supranükleer palsy
F.Huntington hastalığı
G.Streatonigral dejenerasyon
H.Kortikobazal ganglionik dejenerasyon
I.Parkinson-ALS-Demans kompleksi
J.Pick hastalığı
K.Fahr hastalığı
L.Nöroakantositoz
M.Chediak-Higashi sendromu
VI-Kalıtımsal nörometabolik bozukluklar
A.Wilson hastalığı
B.Hallervorden-Spatz hastalığı
C.GM1 gangliozidozis
D.Gaucher hastalığı
VII-Travma
423
Tablo-9: Diplopi nedenleri.
I-Gözlerde kaymanın olmadığı durumlar
A.Monoküler: 1.Kırma kusurları
a.Kornea anormallikleri (astigmat, keratokonüs, vs)
b.Ġris anormallikleri
c.Lens anormallikleri
2.ġaĢılık cerrahisini takiben
3.Palinopsi
4.Serebral poliopi
5.Psikojenik
B.Binoküler:
1.Anizokori
2.Metamorfopsi
3.Foveal yer değiĢtirme sendromu
4.Fizyolojik
5.Psikojenik
II-Gözlerde kaymanın olduğu durumlar
A.Supranükleer: 1.Skeew deviasyon
2.Konverjan parezi
3.Diverjan parezi
4.Yakın refleks spazmı
5.Konverjan-retraksiyon nistagmusu
6.Diverjan spazm
7.Santral füzyon kaybı
B.Ġnternükleer
C.Nükleer:
1.Üçüncü kraniyal sinir paralizisi
2.Dördüncü kraniyal sinir paralizisi
3.Altıncı kraniyal sinir paralizisi
D.Ġnfranükleer: 1.Fasiküler lezyonlar
2.Okülomotor sinirlerin lezyonları
3.Sinir-kas kavĢağı hastalıkları
4.Ekstraoküler kas hastalıkları
E.ġaĢılık cerrahisi sonrası
Tablo-10: Ġntermittant diplopi nedenleri.
1-Multiple skleroz
5-Yakın refleks spazmı
2-Graves oftalmopleji
6-Konverjan-retraksiyon spazmı
3-Myasteniya gravis
7-Oküler nöromiyotoni
4-Ġntermittant tropia
8-Kırma kusurları
424
Tablo-11: ĠĢitme kaybının nedenleri
I-Ġnternal odituar arterin infarktı
II-Kalıtımsal
III-Viral enfeksiyonlar: A.Kabakulak
B.Kızamık
C.Mononükleozis
IV-Menenjit
V.Ġlaçlar:
A.Aminoglikozidler
B.Kloramfenikol
C.Klorokin
D.Furosemid
E.Etakrinik asid
F.Asetilsalisilik asid
G.Kinin
H.Kinidin
I.Sisplatin
J.Nitrojen mustard
K.Civa
L.KurĢun
M.Arsenik
N.Altın
VI-Otoskleroz (genellikle otozomal dominant)
VII-Akustik travma
VIII-Temporal kemik kırıkları
IX-Hipotroidizm
X-Kronik otit
XI-Neoplastik
XII-Meniere hastalığı
XIII-Multiple skleroz
XIV-Serebello-pontin köĢe tümörleri: A.Schwannoma
B.Menenjiom
C.Kolesteatom
D.Lemfoma
XV-Konjenital (gebelik sırasında rubella)
XVI-Eksternal kanal oklüzyonu
425
Tablo-12: Tinnitus nedenleri.
I-Epizodik: A.Olası GĠA(geçici iskemik atak)
B.Meniere hastalığı
II-Kafa travması
III-Gürültüye maruz kalma
IV-Ototoksik ilaçlar
V-Medikal hastalıklar: A.Hipotroidizim
B.DM
C.Hipertansiyon
D.Anemi
VI-DıĢ kulak yolu hastalıkları
VII-Orta kulak veya timpanik membran enfeksiyonu
VIII-ĠĢitme kaybı
IX-Tümörler (schwannoma
Tablo-13: Vertigo nedenleri.
I-Santral:
A.Beyin sapı infarktı/GĠA
B.Posterior fossa tümörleri
C.Multiple skleroz
D.Serebellar kanama
E.Temporal lob epilepsisi
F.Siringobulbi
G.Arnold-Chiari malformasyonu
H.Baziler migren
II-Periferik: A.Fizyolojik (hareket hastalığı)
B.Benign pozisyonal vertigo
C.Meniere hastalığı
D.Labirentit
E.Vestibüler nörinit
F.Perilenf fistülü
G.Ġlaçlar/toksinler (alkol, fenitoin, fenobarbütal, karbamazepin,
Primidon, furosemid, etakrinik asid, vs)
H.Post-travmatik
426
KAYNAKLAR:
1-Zileli T, Kalabay O, Yalaz K, SarıbaĢ O, Dener ġ:Nörolojik öykü: Steegmann Sinir Sistemi
Muayenesi kitabından. 3. baskı, Halkevleri Kültür Vakfı Yayınevi, Ankara, 1973,
25-38.
2-Strub R: Neurologic history and examination in: Essentials of Clinical Neurology, Weisberg
LA, Garcia C, Strub R, 3th ed., Mossby, St Louis, 1996, 3-42.
3-Kırçak V: Sinir sistemi semiyolojisine genel bakıĢ: Sinir Hastalıkları Semiyolojisi
kitabından, Gürün S, Güvener A, Öge D, Kırçak V, Çağlar Ġ, Bilgin K, Yaltkaya K.
1. baskı, Yargıçoğlu Matbaası, Ankara, 1977, 1-18.
4-Baslo A: Sinir sistemi semiyolojisi: istanbul Tıp Fakültesi Ders Kitapları Cilt-I Semiyoloji
kitabından, Sandalcı Ö, 1. baskı, Sermet Matbaası, Ġstanbul, 1976, 293-335.
5-Lindsay KW, Bone I, Callander R: General approach to history and examination in:
Neurology and Neurosurgery Illustrated. Churchill Livingstone, London, 1986, 1-32.
6-Seidel HM, Ball JW, Dains JE, Benedict GW: Mosby‘s Guide to Physial Examination. 3th
ed., Mossby, St Louis, 1995, 712-774.
7-Brass LM, Stys PK: Handbook of Neurological Lists. Churchill Livingstone, New York,
1991.
8-Weisberg LA, Strub RL, Garcia CA: Decision Making in Adult Neurology. B.C. Decker,
Toronto, 1987.
9-Burde RM, Savino PJ, Trobe JD: Clinical Decisions in Neuro-Ophthalmology. Second ed.,
Mosby Year Book, St Louis, 1985.
427
MENTAL-MOTOR BAKI
Tülay Kurt
Mental Durum
ġayet hastada davranıĢ bozukluğu öyküsü varsa veya davranıĢ bozukluğu Ģüphesi
uyandırıyorsa mental fonksiyonların değerlendirilmesi gerekir. Mental durum, fiziksel bakı
sırasında hastanın çevre ve kendisinin farkındalığı, oryantasyonu, biliĢsel yetileri ve affekti
(duygu durumu) nin incelenmesi ile değerlendirilir. Öykü alma sırasında, hastanın fiziksel
görünümü davranıĢı, sorulara verdiği yanıtlar gözlemlenir, konuĢması değerlendirilir.
A-Fiziksel görünüm ve davranış:
Giyim: Kötü hijiyen, görünüm ile iliĢkili eksiklik, mevsim ve ortama uygunsuz
giyiniĢ, özellikle daha önce iyi giyindiği bilinen bir bireyde ortaya çıkabilir ve emasyonel
sorunları, psikiyatrik bozukluğu veya organik beyin sendromunu düĢündürebilir.
Emosyonel durum: Emosyonel durum değerlendirilirken kültürel varyasyonlar
gözönünde bulundurulur. Dikkat eksikliği, emosyonlarda yetersizlik, aĢırı irritabilite gibi
davranıĢlar kaydedilir.
Vücud dili: Hastanın duruĢu, göz kontağı kurup-kurmadığı, mimikleri, hareketleri
gözlemlenir.
B-Bilişsel fonksiyonlar:
BiliĢsel fonksiyonlar, hasta hekimin sorularına yanıt verirken incelenir. Özel sorular ve özel
emirler verilerek biliĢsel iĢlevlerin detaylı değerlendirilmesi sağlanabilir. YatakbaĢında veya
poliklinikte kullanım amacıyla kısa tarama için birkaç tane zihinsel durum değerlendirme
aracı geliĢtirilmiĢtir. Bunlardan en yaygın kullanılanı Folstein‘ in kısa kognitif durum
muayenesidir (mini-mental status examination, MMSE) (Ģekil-1). Bunun dıĢında bilgi-bellekkonsantrasyon testi, yönelim-bellek-konsantrasyon testi, kısa taĢınabilir zihinsel durum anketi
428
(short portable mental status questionnaire, SPMSQ), kısaltılmıĢ zihinsel test (abbreviated
mental test, AMT) gibi baĢka testler de vardır. Bu testler, biliĢsel iĢlevler hakkında kantitatif
değerlendirme sağlar ve biliĢsel değiĢiklikleri seri halde dökumente eder. MMSE‘ de en
yüksek puan 30‘ dur. En düĢük normal performans, yaĢ ve eğitim düzeyine bağımlıdır ve
farklı yayınlarda farklı olmak üzere 24 ile 27 arasındadır. MMSE bir tarama testidir ve hem
duyarlılık hem de özgüllük açısından sınırlılıklara sahiptir. YaĢ, eğitim, cinsiyet ve kültürel
temelden etkilenir. Yüksek eğitimli veya yüksek iĢlevsellikteki bireylerde hafif düzeydeki
biliĢsel fonksiyon bozukluğunu saptayamaz.
429
Ad-soyad:
YaĢ:
Eğitim(yıl):
Aktif kullanılan el:
Tarih:
Toplam skor:
Oryantasyon(toplam puan 10)
Hangi yıl içindeyiz....................................................................................................................... ( )
Hangi mevsimdeyiz............................................................................................................ .......... ( )
Hangi aydayız............................................................................................................................... ( )
Hangi güdeyiz................................................................................................................ .............. ( )
ġu anda sabahmı, öğlenmi, akĢammı............................................................................................ ( )
Hangi ülkede yaĢıyoruz................................................................................................................. (
ġu an hangi Ģehirde bulunmaktasınız.......................................................................................... .. (
ġu an bulunduğunuz semt neresidir............................................................................................... (
ġu an bulunduğunuz bina neresidir............................................................................................ ....(
ġu an bu binada kaçıncı kattasınız................................................................................................. (
(Her bir madde için 1 puan verilir)
)
)
)
)
)
Kayıt hafızası (toplam puan 3)
Size birazdan söyleyeceğim üç ismi dikkatlice dinleyip ben bitirdikten sonra tekrarlayın.
(masa, bayrak, elbise) (20 saniye süre tanınır, her doğru isim için 1 puan verilir).......................... ( )
Dikkat ve hesap yapma (toplam puan 5)
Haftanın günlerini geriye doğru sayarmısınız? (deneğin toplam 5 günü sırasıyla doğru sayması
Gerekir, her doğru gün için 1 puan verilir).................................................................................... ( )
Hatırlama (toplam puan 3)
Yukarıda tekrar ettiğiniz kelimeleri hatırlıyormusunuz? Hatırladıklarınızı söyleyin.
(masa, bayrak, elbise) (Her doğru isim için 1 puan verilir)............................................................. ( )
Lisan (toplam puan 9)
a)Bu nesnelerin isimleri nedir? (saat, kalem) (20 sn süre tanınır)
(her doğru isim için 1 puan verilir)................................................................................................ ( )
b)ġimdi size söyleyeceğim cümleyi dikkatle dinleyin ve ben bitirdikten sonra tekrar edin.
―eğer ve fakat istemiyorum‖(10 sn süre tanınır, doğru ve tam cümle için 1 puan verilir)................ ( )
c)ġimdi sizden bir Ģey yapmanızı isteyeceğim, beni dikkatle dinleyin ve söylediğimi yapın.
―Masada duran kağıdı sağ/solelinizle alın, iki elinizle ikiye katlayın ve yere bırakın lütfen‖
(30 sn süre tanınır, her doğru iĢlem için 1 puan verilir)................................................................. ( )
d)ġimdi yüzüme bakın ve yaptığımın aynısını yapın (gözlerinizi kapatın)
(doğru iĢlem için 1 puan verin).............................................................................................. ........ ( )
e)ġimdi evinizle ilgili bir Ģey söyleyin (30 sn süre tanınır, anlamlı bir cümle için 1 puan verilir)... ( )
f)Size göstereceğim Ģeklin aynısını çizin (1 dakika süre tanınır, kenar sayısı tam Ģekil için 1
puan verilir)................................................................................................................................... ( )
ġekil 1: Eğitimliler için Türkiye‘de geçerliliği onaylanmıĢ kısa kognitif muayene testi örneği
430
Bilinç durumu: Ġlk mental fonksiyon bilinç düzeyinin belirlenmesidir. Bilinç, bireyin
kendisinin ve çevresinin farkında olması durumudur. Bilinçlilikle ilgili anatomik yapılar,
serebral korteksin tamamı ve beyin sapında yer alan retiküler aktive edici sistem (RAS) dir.
RAS' i depresse edici olaylar veya serebral korteksin aktivitesini bozan olaylar bilinç
düzeyinde bozulmaya yol açacaktır. Bilinç düzeyini tanımlamak için çeĢitli terimler
kullanılmaktadır (tablo-1). Ancak, bilinç düzeyini değerlendirmede kullanılan evrensel dil
Glasgow koma skalasıdır. Bu skala ile hasta göz yanıtı, sözel yanıt ve motor yanıt açısından
değerlendirilir (tablo-2).
Tablo-1: Bilinçliliğin Düzeyi
1-Alert :
Cevaplılık tam, çevrenin farkında ve ona karĢı uygun yanıtı verebiliyor.
2-Obdunte: Uyanıklıkta hafif bir bozukluğun eĢlik ettiği veya etmediği mental küntlük hali.
3-Letarjik: Uykuya meyilli, fakat uyandırılabiliyor ve sorulara uygun karĢılık verebiliyor.
4-Stupor: Uyandırmak için ağır ve tekrarlayan uyaran gerekli, sorulara yanıt uygun değil,
ancak organizmayı koruyucu davranıĢ mevcut.
5-Komatöz: Çevresel ve içsel uyaranlara karĢı yanıtsızlık hali, organizmayı koruyucu
davranıĢ yok.
.
Tablo-2: Glasgow Koma Skalası.
Açık
Gözler
En iyi motor yanıt
En iyi sözel yanıt
Yanıt yok
Sözlü emire yanıt
Ağrılı uyarana yanıt
Kendiliğinden
Sözel emirle
Ağrılı uyaran ile
Uyar
Lokalize eder
Geri çekme
Fleksör
yanıt(dekortike)
Ekstensör
yanıt(deserebre)
Yanıt yok
Oryante
Dezoryante
Uygunsuz sözcükler
AnlaĢılmaz sesler
Yanıt yok
4
3
2
1
6
5
4
3
2
1
5
4
3
2
1
431
DavranıĢların gözlenmesi: Hasta dikkatli bir Ģekilde gözlenmeli, depresyon, anksiyete,
konfüzyonal davranıĢ, frontal lob kiĢilik değiĢiklikleri ve unilateral ihmal olup olmadığı
belirlenmelidir.
Dikkat ve konsantrasyon: Dikkat ve konsantrasyonu değerlendirmek için çeĢitli testler
kullanılır.
Lisan fonksiyonu: Eğer hastada öykü alma sırasında konuĢma güçlüğü görülürse,
hastanın konuĢması detaylı olarak incelenir. Normalde düĢüncenin uygun Ģekilde
aktarılabilmesi için, konuĢmanın akıcı ve düzgün hecelenmiĢ olması gerekir.
a-Sesin kalitesine bakılır. Disfoni, sesin volümü ve kalitesindeki bozukluktur. Larinks
hastalıklarında (innervasyonla ilgili sorunlar, kaslardan kaynaklanan sorunlar gibi) görülür.
b-Artikülasyon (konuĢmanın akıcılığı, ritmi, heceleme) değerlendirilir. Eğer
artikülasyonda bozukluk olursa buna disartri denir. Dil ,dudaklar, farenks ve larinksin motor
defisitlerinde, serebellar hastalıklarda, ekstrapiramidal sistem hastalıklarında ve kas
hastalıklarında disartri geliĢir (tablo-3).
Tablo-3: Disartri nedenleri.
I-Ani baĢlangıçlı:
A.Ġnme
B.Travmatik
C.Psikojenik
II-YavaĢ baĢlangıçlı:
A.Progressif: 1.Pseudobulbar palsy
2.Serebellar lezyonlar
3.ALS
4.Parkinson hastalığı/diğer bazal ganglia hastalıkları
5.Psikojenik
B.Ġntermittant: 1.Ġlaçlar/alkol
2.Myastenia gravis
3.Polimiyozit
c-Fazik bozukluklar. Fizisyen afazi (konuĢmanın içeriğindeki bozulma) olup
olmadığına, isimlendirme (cisim, renk, vücut bölümleri) ve tekrar yeteneğine
bakmalıdır.Afazi, beynin konuĢma ve lisan bölgelerindeki hasarlardan kaynaklanabilir (tablo-
432
4). Lisan testinde basitten baĢlanıp test zorlaĢtırılmalıdır. Hecelemede bir bozukluğu ifade
eden disartri afaziden ayrılmalıdır.
Tablo-4: Afazilerde ayırıcı tanı ve lokalizasyon.
Sendrom
Akıcılık Tekrar Anlama
Lokalizasyon
Broca afazisi
Wernicke afazisi
Kötü
Ġyi
Bozuk
Bozuk
Ġyi
Çok bozuk
Kondüksiyon afazisi
Global afazi
Transkortikal motor
afazi
Transkortikal
sensoriyal afazi
KonuĢma alanının
izolasyonu
Anomik afazi
Aleksi without
agrafi
Aleksi with agrafi
Pür kelime sağırlığı
Ġyi
Kötü
Kötü
Kötü
Kötü
Ġyi
Ġyi
Kötü
Ġyi
Dominant premotor korteks (Brodmann 44)
Dominant süperior temporal girusun posterior
bölümü
Supramarjinal girus ve arkuat fasikül; veya insula
Dominant kortekste lisan alanlarının geniĢ hasarı
Anterior major arterler arasında border zon hasar
Ġyi
Ġyi
Kötü
Posterior major arterler arasında border zon hasar
Kötü
Ġyi
Kötü
Major arterler arasında geniĢ border zon hasar
Ġyi
Ġyi
Ġyi
Ġyi
Ġyi
Ġyi
Ġkinci ve üçüncü temporal girus hasarı
Posterior korpus kallosum ve sol oksipital lob
Ġyi
iyi
Ġyi
Kötü
Ġyi
Yok
Sol inferior pariyatal (angular girus)
Bilateral derin temporal lezyon
Oryantasyon: Bireyin kiĢi, yer, zaman kavramlarının farkında olması durumudur. KiĢi
oryantasyonunda hastaya kimlik bilgileri (adı, soyadı, doğum tarihi, medeni durumu,
yakınlarının isimleri), çevresindeki kiĢilerin kim olduğu (hemĢire, doktor, vs), veya daha
genel kiĢilerin isimleri (cumhurbaĢkanımız, baĢbakanımız, vs) sorulur. Yer oryantasyonu için,
bulunduğumuz yer, hastanenin ismi, kaçıncı katta hangi odada olduğumuz, Ģehrin ismi, ev
adresi, vs. sorulur. Zaman oryantasyonu için, tarih, gün, saat, mevsim, yıl sorulur.
Oryantasyonda bozulmaya konfüzyon denir ve organik beyin sendromunu gösterir (tablo-5).
433
Tablo-5: Organik beyin sendromu nedenleri.
I-Entoksikasyonlar: A.Alkol
B.Ġlaçlar (antikolinerjikler, sedatifler, kortikosteroidler, vs)
C.Ġnhalantlar (eter, nitros oksid, vs)
D.Toksinler (endüstriyal, venom)
II-Ġlaç/madde geri çekile sendromları:
A.Alkol
B.Sedatif/hipnotikler
C.Amfetaminler
III-Metabolik bozukluklar:
A.Hipoksi
B.Hipoglisemi
C.Hepatik, renal, pankreatik, pulmoner yetmezlik
D.Metabolik kusurlar(porfri, karsinoid sendrom)
IV-Nutrisyonel nedenler:
A.Avitaminozlar
B.Hipervitaminozlar
C.Sıvı-elektrolit metabolizma bozuklukları
V-Hormonal bozukluklar:
VI-Enfeksiyonlar:
A.Sistemik
B.Ġntrakraniyal
VII-Tümörler
Bellek: En önemli fonksiyonlardan biridir. Bellek için önemli yapılar limbik sistemde
yer alır. Sık kullanılan bir bellek sınıflaması anlık (çalıĢma belleği), yakın (kısa-süreli) ve
uzak (uzun-süreli) belleği içerir. Anlık belleğe en güzel örnek bir telefon numarasını çevirene
kadar çok kısa süreli akılda tutmaktır.Yakın belleğin, özellikle yeni Ģeyleri öğrenme
yeteneğinin değerlendirilmesi, hastaya hatırlanması gereken bilgiler verilerek yapılır.
Örneğin, bir isim, adres ve çiçek veya birbiri ile alakasız 4 kelime (mavi, gözlük, dürüstlük,
lale) verilir. Hasta bu kelimeleri fizisyenden sonra tekrarlar ve böylece hastanın anlık belleği
değerlendirilir. Hastadan bu kelimeleri aklında tutması istenir. Daha sonra, son zamanlardaki
bazı kiĢilik bilgileri hızlıca sorgulanır. On dakika sonra fizisyen hastadan tekrarlattığı
kelimeleri hatırlamasını rica eder. Normal bir kiĢi, isim ve adresin çoğunu, dört kelimeden
üçünü hatırlayabilir. Emasyonal sorunları olan hastada yakın bellek kaybını yorumlamada
dikkatli olunmalıdır. ġiddetli bellek kusuru olan hastalar verilen bilgileri hatırlayamadığı gibi,
434
kendilerine bu bilgilerin verilip akılda tutulmalarının istendiğini de unutabilirler. Bazı hastalar
bilgileri hatırlayamayabilirler ama ipucu verilmesiyle veya karma bir liste içinden seçmeleri
istenince performansları artabilir. Bu hastalar bilgiyi depolayabilen ancak geri çağıramayan
kiĢilerdir. Bunamaya neden olan bir hastalığın erken evresinde sadece bir geri çağırma sorunu
olabilir. Ancak hastalık ilerleyince depolamada da sorun yaĢanacaktır.
Bir bireyin bilgi hazinesi uzak belleğini yansıtır. Bilgi hazinesi, ülke baĢkentleri, ünlü
cumhurbaĢkanları, önemli tarihler gibi temel okul bilgileri yanı sıra baĢbakan, vali ve kamu
görevlileri gibi güncel bilgileri de içerir. Bunların dıĢında, ne zaman evlendiği, kaç çocuğu
olduğu, çocuklarının doğum tarihleri, hangi Ģehirlerde oturduğu, hangi okulları kaç yılında
bitirdiği sorgulanır. Ancak bunları doğru değerlendirmek için hastanın söylediklerinin hasta
yakını tarafından onaylanması gerekir. Eğitim düzeyi düĢük hastalarda değerlendirme yapmak
zordur, ancak tüm hastalar kiĢisel bilgilerini tereddütsüz söyleyebilmelidir. ÇeĢitli nörolojik
ve psikiyatrik hastalıklarda bellek bozulabilir. Uzak belleğin korunmasına karĢın, anlık ve
yakın belleğin kaybı bunamayla giden hastalıkların yanı sıra organik beyin sendromunu da
düĢündürebilir.
Resim yeteneği: Hasta spontan Ģekil çizme ve basit birkaç Ģekli kopyalama yeteneği
açısından değerlendirilmelidir. Mental bakının bu bölümündeki hatalar sıklıkla organik beyin
hasarının göstergesidir, özellikle demans ve pariyetal lob hasarını gösterir (Ģekil-2).
435
ġekil 2: Resim yeteneğini göstermektedir. A ve B emir üzerine çizilmiĢtir, C‘de ise fizisyenin örneği
kopyalanmıĢtır. En alttaki örnek (3) normaldir. Alttan ikincide (2) hafif bozukluk görülmektedir, ancak bu tip
performans düĢük intellektüel düzeye sahip bireylerde görülebilir. Üst iki örnek (0 ve 1) anormaldir ve organik
beyin hastalığı ile yüksek oranda koreledir (Strub RL, Black FW: The mental status examination in neurology,
(Philadelphia, 1977, FA Davis, copyright 1977 by FA Davis company) kitabından alınmıĢtır).
Soyutlama: Hastaya, "sakla samanı gelir zamanı", "damlaya damlaya göl olur", "ağaç
yaĢken eğilir" gibi bilinen atasözleri söylenir ve bunların ne anlama geldiği sorulur; ya da
hastaya "muz-elma", "kedi-köpek" gibi bir çift kelime verilir ve bunların benzer ve farklı
özellikleri sorgulanır.
Hesap yapma yeteneği: Hastaya eğitim düzeyine göre, kağıt-kalem olmaksızın sayı
saydırma, basitten karmaĢığa aritmetik iĢlemler, bozuk paraların tutarını hesaplama veya para
üstü hesaplama gibi iĢlemler yaptırılarak değerlendirilebilir. Depresyon ve yaygın beyin
hastalıklarında hesap yapma yeteneği bozulur ve buna diskalküli denir. Diskalküli dominant
parietal lob, özellikle de angüler girus lezyonları için karakteristiktir. Hesap yapma yeteneği,
436
hastanın doğuĢtan getirdiği zeka düzeyine ve eğitim düzeyine bağımlıdır. Normal bir kiĢi iki
basamaklı sayılar kullanılarak yapılan toplama ve çıkarma iĢlemlerini akıldan yapabilir. Eğer
hasta baĢlangıçtaki çok basit hesaplamalarda baĢarılı olursa giderek zorlaĢan hesaplamalar
yaptırılır.
Yazı yazma: Eğer okuma-yazması varsa hastanın yazı yazma yeteneği değerlendirilir.
Hastadan ismini, adresini yazması istenir. Yazı yazma yeteneğinin kaybına agrafi denir.
Genellikle motor afazi ve apraksi ile iliĢkilidir. El alanını da etkileyen geniĢ lezyonların
varlığını gösterir. Posterior rolandik fissür lezyonlarında da görülebilir. Disosiye disgrafide,
kiĢi spontan veya emirle yazamaz ancak yazıyı kopya edebilir.
Motor yetenek (praksi): Kuvvet kusuru, ekstrapiramidal sistem bozukluğu, serebellar
ve duysal bozukluk olmadan, daha önceden öğrenilmiĢ hareketlerin (diĢ fırçalamak, saç
taramak, anahtar ile kapı açmak gibi) yapılmasındaki bozukluğa apraksi denir. Apraksinin
varlığı serebral bozukluğu gösterir. Praksi muayenesinde öncelikle hastanın spontan
hareketleri izlenir, sonra hastadan ―diĢ fırçalaması‖, ―saç taraması‖, ―bardağa su koyması‖,
―sigara yakması‖ gibi kompleks hareketleri yapması istenir. Motor apraksi tek ekstremitede
sınırlı olan en basit apraksi tipidir ve genellikle bir üst ekstremitede görülür. Bazen boğaz
veya baĢ bölgesinde görülebilir. Hasta amaçlı motor aktivite için ekstremitesini kullanamaz.
Çoğu örnekte lezyon kontralateral presentral veya premotor korteks (4 veya 6. alan) tedir.
İdiomotor veya idiokinetik apraksi de hareketin formulasyon merkezleri ile motor merkezleri
arasındaki yollarda kesilme söz konusudur. Hasta yapılması söylenen hareketleri anlar,
formüle eder, ancak yapamaz. Bu tür apraksi genellikle vücudun iki tarafını eĢit olarak etkiler,
ve supramarjinal girus (40. alan), arkuat fasikül, korpus kallosumun gövde bölümü, motor ve
premotor alan lezyonlarında görülür. Anterior korpus kallosum lezyonlarında da bildirilmiĢtir.
Yürüyüş apraksisi, frontal lob lezyonlarında görülür ve beraberinde sıklıkla gagen halten
rijiditesi, perseverasyon, hipokinezi ve rijidite vardır. İdiyasyonel veya sensoriyal aprakside,
437
yapılması istenilen hareketin planlanmasında da bozukluk vardır, hasta hareketi nasıl
yapacağını anlatamaz. Sol pariyatal lobun posterior bölümünün fokal lezyonlarında, sol
supramarjinal girus ve korpus kallosum lezyonlarında görülür, fakat çoğu örnekte lokal
hasardan çok diffüz yada bilateral serebral etkilenme söz konusudur. Konstrüksiyonal apraksi,
görsel klavuzun bozulduğu apraksi türüdür. Görsel imajda ve revizüalizasyonda bozulma
vardır. Örneğin, hastadan bir Ģekil çizmesi istendiğinde gözleri açık olarak Ģekli çizemez,
ancak gözler kapatılınca Ģekli çizebilir. Bu tür apraksi, oksipital lob ile pariyetal lob
arasındaki bağlantının kesildiği, genellikle angüler girus lezyonlarında görülür (sağ taraf
lezyonlarında daha sık ve ciddidir).
438
Motor Bakı
Motor sistem bakısının süresi ve içeriği hastanın hastalığının özelliğine ve fizisyenin
sorunu anlamasına göre değiĢir. Her olguda kas geliĢiminin genel gözlemi gereklidir. Motor
bakıda hastanın yürüyüĢü, dengesi, istem dıĢı hareketler, ekstremite tonüsü, kas gücü ve
koordinasyon değerlendirilir.
A-İnspeksiyon: Hasta ayakta, yürürken, otururken, yatarken gözlenir. Bu sırada genel
kas hareketleri ve ritm belirlenir. Ayakta iken hastaya sağa-sola, öne-arkaya eğilmesi, her iki
kolunu ileri-yukarı doğru uzatarak baĢının üstüne kaldırması ve kollarını dairesel olarak
aĢağıya doğru indirmesi, yere çömelip kalkması söylenir. Böylece omurganın motilitesi,
ekstremitelerin hareketleri ve kas grupları arasındaki bağlantılar değerlendirilir. Ayrıca,
kasların hacimlerine bakılır. Müsküler atrofi, ekstremitelerin kemik çıkıntılarından belirli
uzaklıkta, karĢılaĢtırmalı olarak çap ölçümleri ile değerlendirilir. Eğer bir ekstremite
diğerinden daha kısa ise bu kaydedilmelidir.
B-Postür ve yürüyüş: Postür bir kiĢinin ayakta duruĢ Ģeklidir. Hasta ayakta ve gözleri
hem açık hem kapalı iken gözlenmelidir. BaĢın ve ekstremitelerin pozisyonu önemli ipuçları
verebilir. Örneğin baĢın bir yöne eğik durması diplopi veya serebellar bozukluğun belirtisi
olabilir. Yine geniĢ tabanlı bir duruĢ serebellar bozukluğu gösterebilir. Normal postür,
ekstremitelerin veya vertebral kolonun herhangi bir hastalık ile deforme olması sonucu
bozulabilir. Yine vücut postüründeki değiĢiklikler bir deformitenin kompanse edilmesine
bağlı olabilir; örneğin ankilozan spondiliti olan bir hasta öne doğru eğik duracağından ileriye
rahat bakabilmek için alnını yukarı kaldıracaktır.
Hastanın yürüme Ģekli hastalığın tanısı için önemli bilgiler verebilir. Hasta normal
yürürken ve düz çizgi üzerinde giderken, geriye yürürken, ani dönüĢlerde ve yürüme hızını
439
değiĢtirirken gözlenmelidir. Organik nörolojik hastalıklardaki yürüyüĢ, eklem ve kemik
hastalıklarındaki yürüyüĢ ile karıĢtırılmamalıdır. Örneğin ayağı ağrıyan birinin topallayarak
yürümesi dikkatsiz bir gözlemci tarafından kuvvet azlığı gibi değerlerdirilebilir. Parkinson
hastalığı, hemiparezi, müsküler distrofi, serebellar hastalık gibi nörolojik hastalıklardaki
yürüyüĢ Ģeklinin bilinmesi fizisyen için yararlıdır (tablo-6).
Tablo-6: YürüyüĢ bozuklukları.
YürüyüĢ Ģekli
Özellikleri
Ataksik (duysal)
Ataksik
(serebellar)
Spastik
Sıçrayıcı, geniĢ tabanlı,gözlerin
kapanması ile kötüleĢir
GeniĢ tabanlı, tereddütlü, sendeleyerek
Kol fleksiyon ve addüksiyonda, alt
ekstremite diz ve kalçadan ekstansiyonda,
ayak plantar fleksiyonda, oraklayarak
yürüme
Parkinsoniyan
YavaĢ, rijid,öne eğik postürde, küçük
adımlarla yürüyüĢ, düĢme eğilimi, asosiye
hareketlerde kayıp
YürüyüĢ apraksisi YavaĢ, kısa adımlarlr, parkinsoniyan
yürüyüĢe benzer
Stepaj
DüĢük ayak, ayağın yere sürünmesini
önlemek için dizden aĢırı fleksiyon
yaparak yürüme
Distrofik
Lordozda artıĢ, geniĢ tabanlı, ördekvari
(miyopatik)
Astazi-abazi
Tuhaf, tanımlanamayan
Koreatik
Ġntermittant lordotik ve fleksiyon
postürüne bağlı dans eder tarzda
Etyoloji
Subakut kombine dejenerasyon, multiple
skleroz, tabes, duysal nöropati
Vermis veya serebellar hemisfer lezyonları
(lezyon tarafına düĢme eğilimi vardır)
Piramidal yol lezyonları
Akinetik-rijid sendromlar
Frontal lob lezyonları
Ayak ekstensörlerinin zayıfkığına yol açan
durumlar:peronal sinir hasarı, L4-L5 kök hasarı,
auda equina hasarı, vs
Müsküler distrofi veya diğer proksimal
miyopatiler
Histerik
Huntington hastalığı ve diğer koreler
YürüyüĢü değerlendirirken öncelikle hastaya oturduğu yerden kalkması söylenir. Bu
hareketi yapmaktaki bir güçlük, proksimal kas zayıflığını gösterebileceği gibi, bacak kalça
veya diz eklemindeki bir ağrıyı da gösterebilir. Ayağa kalktıktan sonra hastaya yürümesi
söylenir. Bu sırada yürüyüĢ tabanının geniĢliği, dengesi, zayıflık olup olmadığı, alt ve üst
ekstremitelerdeki postür değiĢiklikleri değerlendirilir. Hastaya parmak ucunda ve topuk
üzerinde yürümesi söylenir. Böylece hem kas kuvveti, hem de motor integrasyon ve denge
mekanizmaları hakkında değerlendirme yapılabilir.
440
C-Denge: Serebellum, propriyoseptif sistem, bazal ganglia ve vestibüler sistem aksiyal
kasların piramidal kontrolünde ana sistemlerdir. Denge esas olarak yürüyüĢ sırasında
değerlendirilir. Özellikle dönüĢler sırasında dikkat etmek gerekir. Denge ile ilgili testler
serebellar bakıda ayrıntılı olarak anlatılacaktır.
D-İstem dışı hareketler: Fizisyen istirahat sırasında hastanın eklem ve ekstremitelerini
izlemeli ve istem dıĢı olarak ortaya çıkan sıçrama, kore, atetoz, tremor gibi hareketleri
kaydetmelidir.
E-Kas tonüsü: Kasların gerginlik derecesinin saptanması motor bakının önemli bir
parçasıdır. Ekstremitelerin fizisyen tarafından pasif olarak hareket ettirilmesi ile
değerlendirilir. Pasif harekete karĢı dirençte azalma hipotonik bir durumu, artma ise
hipertonik bir durumu gösterir. Hipotoni, refleks kavsindeki iletimi bozan herhangi bir
durumda (kas hastalıkları, periferik sinir hastalıkları, alt motor nöron hastalıklarında) veya
serebellar hastalıklarda ortaya çıkabilir. Tonüs artıĢının çeĢitli tipleri hangi sistemin
hastalandığı hakkında bilgi verebilir. Örneğin spastisite (antigraviti kaslarda tonüs artıĢı) ve
"sustalı çakı arazı" serebral motor korteksin veya bu bölgeden inen liflerin hastalığında
görülür ve tipik postür değiĢikliklerine (parmaklar, el bileği ve dirseğin fleksiyonu, diz ile
ayak bileğinin ekstansiyonu) yol açar. Rijidite (agonist ve antagonist kasların her ikisinde
tonüs artıĢı) ve "diĢli çark arazı" ise ekstrapiramidal sistem hastalıklarında görülür.
F-Kas kuvveti: Kas gücünün incelenmesi, sistematik bir Ģekilde yapılmalıdır ve hem
yaygın hem de lokal zayıflığın saptanabilmesi için ayrı ayrı planlanmalıdır. Potasyum azlığı
veya diğer metabolik sorunlar hariç çok az nörolojik hastalık yaygın kas güçsüzlüğüne neden
olur. Çoğu hastalık, selektif kas gücü kaybına neden olur: Santral sinir sisteminde üst motor
nöron hastalığında unilateral olarak; miyopati, distrofi veya miyozitte, proksimal ekstremite
ve boyunda; periferik nöropati ve amiyotrofik lateral sklerozda distal ekstremitede kas gücü
441
kaybı geliĢir. Santral sinir sisteminde üst veya alt motor nöron tutulumuna bağlı kas gücü
kaybı, klinik özelliklerine göre birbirinden kolaylıkla ayrılabilir (tablo-7).
Tablo-7: Üst ve alt motor nöron hastalıklarında kas zayıflığının özellikleri.
Alt motor nöron
Üst motor nöron
Zayıflık
Belirgin atrofi
Fasikülasyonlar
Derin tendon reflekslerinde azalma
Klonus (-)
Babinski yanıtı (-)
Kök veya sinir paterni
Zayıflık
Minimal atrofi
Fasikülasyon yok
Derin tendon reflekslerinde artma
Klonus (+)
Babinski yanıtı (+)
Piramidal paternde zayıflık (Üst ekstremitede
ekstensörler fleksörlerden daha zayıf, alt
ekstremitede fleksörler ekstensörlerden daha
zayıf)
Kas gücü fizisyen tarafından uygulanan kuvvete karĢı hastanın gösterdiği dirençle
değerlendirilir. Örneğin; alt ekstremitede psoas kasını değerlendirmek için hastadan oturur
durumda iken uyluğunu yukarı kaldırması istenir ve bu sırada fizisyen uyluğu aĢağı doğru
iter. Ġnce zayıflıkların değerlendirilebilmesi için yeterli kuvvet uygulanıldığından emin
olunmalıdır. Kas gücü ölçülürken kasın veya tendonunun yapıĢma yerinin palpe edilmesi
önemlidir. Ayrıca, ağrı ve eklem sertliğinin hareketi kısıtlayabileceği veya tam olarak engel
olabileceği unutulmamalıdır. Kuvvet bakılarında, kas gücünün derecelendirilip kaydedilmesi
için bir sistem kullanmak hastalığın progresyonu açısından önemlidir (tablo-8). Üst ve alt
ekstremitelerin belli baĢlı kasları ile bu kasları inerve eden sinirler tablo 9 ve 10‘ da
gösterilmiĢtir.
Tablo-8: Kas kuvvetinin derecelendirilmesi.
0/5
Kontraktilite belirtisi yok
1/5
Hafif kontraktilite belirtisi var ancak eklem hareketi yok
2/5
Yerçekimi ortadan kaldırıldıktan sonra tam kas hareketi
3/5
Yerçekimine karĢı tam kas hareketi
4/5
Orta derecede dirençle birlikteyerçekimine karĢı tam kas hareketi
5/5
Tam dirençle birlikte yerçekimine karĢı tam kas hareketi
442
Hafif kortikospinal yol lezyonu olan hastalarda rutin testler sırasında kas gücü normal
olarak bulunabilir. Bu gibi durumlarda ikincil muayene yöntemleri kullanılarak nörolojik
defisit ortaya çıkarılabilir. Bunlardan en önemlisi üst ekstremitelerin değerlendirilmesinde
kullanılan pronator drifttir (Barré belirtisi). Hastadan heriki üst ekstremitesini avuçları yukarı
bakacak Ģekilde öne doğru uzatması ve gözlerini kapatması istenir. Hasta bu pozisyonu en az
20 ile 30 saniye korumalıdır. Normal bireyler bu pozisyonu korurlar veya heriki tarafta hafif
düzeyde simetrik bir sapma olabilir. Hafif hemiparezi durumunda ise ekstremitede aĢağı
doğru düĢme, pronasyon ve dirsekte fleksiyon geliĢir. Ancak baskın olan elde aĢağı doğru
düĢüĢün eĢlik etmediği hafif bir pronasyon (psödodrift) gözlenebileceği akılda tutulmalıdır.
Benzer olarak alt ekstremitedeki hafif güçsüzlüğün değerlendirilmesinde, hastadan supin
pozisyonunda iken heriki alt ekstremitesini kalçadan ve dizlerden fleksiyon pozisyonunda
tutması istenir. Hafif bir kortikospinal yol lezyonu olan hastalarda tutulan alt ekstremite diğer
taraftan daha hızlı bir Ģekilde aĢağı düĢer.
443
Tablo-9: Omuz kuĢağı ve üst ekstremite hareketlerinden sorumlu belli baĢlı kaslar ve
innervasyonu.
Kas
Segmental inervasyon
Periferal sinir
Trapez kası
Kraniyal XI, C(2) 3-4
Spinal aksesuar sinir
Romboideus major ve minör
C4-5
Dorsal skapular sinir
Serratus anterior
C5-7
Uzun torasik sinir
Deltoid
C5-6
Aksiler sinir
Supraspinatus, infraspinatus
C (4) 5-6
Supraskapular sinir
Latissimus dorsi
C 6-8
Torakodorsal sinir
Pektoralis major
C 5- T 1
Lateral ve medyal anterior torasik
sinirler
Teres major
C 5-7
Alt subskapular sinir
Biseps brakii
C 5-6
Muskulokutanöz sinir
Brakioradyalis
C 5-6
Radyal sinir
Ekstensor dijitorum komünis
C 7-8
Radyal sinir
Ekstensor indisis proprius
C 7-8
Radyal sinir
Ekstensor pollisis longus ve brevis
C 7-8
Radyal sinir
Abduktor pollisis longus
C 7-8
Radyal sinir
Pronator teres
C 6-7
Medyan sinir
Fleksor karpi radyalis
C 6-7
Medyan sinir
Fleksor dijitorum sublimis
C 7-T 1
Medyan sinir
Abduktor pollisis brevis
C 8-T 1
Medyan sinir
Opponens pollisis
C 8-T 1
Medyan sinir
Fleksor karpi ulnaris
C 7-T 1
Ulnar sinir
Abduktor dijiti minimi
C 8-T 1
Ulnar sinir
Opponens dijiti minimi
C 8-T 1
Ulnar sinir
Ġnterossei
C 8-T 1
Ulnar sinir
444
Tablo-10: Alt ekstremite hareketlerinden sorumlu kaslar ve innrevasyonu
Kas
Segmental inervasyon
Periferal sinir
Ġliopsoas
Kuadriseps femoris
L 2-4
Femoral sinir
Gluteus maksimus
L 5-S 2
Ġnferiyor gluteal sinir
Gluteus medius
L 4-S 1
Superiyor gluteal sinir
Gluteus minimus
L 4-S 1
Superiyor gluteal sinir
Tensor fasiya late
L 4-S 1
Superiyor gluteal sinir
Adduktor longus, brevis ve magnus
L 2-4
Obturator sinir
Biseps femoris (uzun baĢ)
L 5-S 1
Tibial sinir
Semimembranosus
L 5-S 1
Tibial sinir
Semitendinosus
L 5-S 2
Tibial sinir
Gastroknemius
S 1-2
Tibial sinir
Fleksor dijitorum longus
L 5-S 1
Tibial sinir
Fleksor hallusis longus
L 5-S 1
Tibial sinir
Bisepe femoris (kısa baĢ)
L 5-S 2
Ortak peroneal sinir
Tibialis anterior
L 4-5
Derin peroneal sinir
Ekstansor dijitorum longus ve brevis
L 5-S 1
Derin peroneal sinir
Peroneus longus ve brevis
L 5-S 1
Yüzeyel peroneal sinir
Abduktor hallusis
S 1-2
Medial plantar sinir
Adduktor hallusis
S 2-3
Lateral plantar sinir
445
KAYNAKLAR:
1-Zileli T, Kalabay O, Yalaz K, SarıbaĢ O, Dener ġ: Hastanın muayenesi: Steegmann Sinir
Sistemi Muayenesi kitabından. Steegmann t. 3.baskı Halkevleri Kültür Vakfı
Yayınevi, Ankara, 1973, 39-158.
2-Strub R: Neurologic history and examination in: essentials of Clinical Neurology. Weisberg
LA, Garcia C, Strub R, 3th ed., Mosby, St louis, 1996, 3-42.
3-Lindsay KW, Bone I, Callander R: Clinical presentation, anatomical concepts and
diagnostic approach in: Neurology and Neurosurgery Illustrated. Churchikk
Livingstone, London, 1986, 61-202.
4-Seidel HM, Ball JW, Dains JE, Benedict GW: Mosby‘s Guide to Physical Examination. 3th
ed., Mosby, St Louis, 1995, 712-774.
5-Brass LM, Stys PK: Handbook of Neurological Lists. Churchill Livingstone, New York,
1991.
6-Campbell WW: The motor system in: Dejong‘s The Neurologic Examination. 6th ed.,
Lippincott Williams and Wilkins, 2008, 297-428.
446
KRANĠAL SĠNĠR VE BEYĠNSAPI REFLEKSLERĠ MUAYENESĠ
Dr. Attila Oğuzhanoğlu
KRANĠYAL SĠNĠRLER
Beyinsapından çıkan ve giren sinirlere kraniyal sinirler (KS) adı verilir. Toplam oniki
çiftdirler (Tablo 1). Ġlk iki sinir (n. Olfaktoryus ne n. Optikus) gerçek birer periferik sinir
olmayıp beyinin uzantısı biçimindedirler. Klinik olarak tek tek lezyonları görülebileceği gibi
daha baĢka bulgularla birlikte de tutuluĢ sergileyebilirler. Bu bölümde KSlerin anatomik ve
fonksiyonel özelliklerinin ayrıntılarına girmeden muayene yöntemleri anlatılacaktır.
Tablo 1:Kraniyal sinirler
Kraniyal sinir
I-N. olfaktoryus
II-N. optikus
III-N. okulomotoryus
IV-N. troklearis
V-N. trigeminus
n. oftalmikus
n. maksillaris
n. mandibularis
VI-N. abdusens
VII-N. fasiyalis
VIII-N. statoakustikus
IX-N. glossofaringeus
X-N. vagus
XI-N. aksessoriyus
XII-N. hipoglossus
ĠĢlevi
ÖSD
ÖSD
SM, VM
SM
GSD
GSD
SM, GSD
SM
SM,VM, VD
ÖSD
SM, VM, VD, GSD
SM, VM, VD, GSD
SM
SM
ÖSD: Özel somatik duyu, GSD: Genel somatik duyu, SM:
Somatik motor, VM: Visseral motor, VD: Visseral duyu.
I-N. Olfaktoryus:
Birinci KSdir. Beyinin öne doğru uzantısı biçimindedir, koku duyusunu beyine taĢır.
Muayene: Burun deliklerinden birisi dıĢarıdan bası ile kapatılarak diğer burun deliği ile daha
önceden tanıdığı bilinen cam ĢiĢe içindeki bir kokuyu koklaması istenir. Kokuyu duyup
duymadığı ve duyuyorsa ne kokusu olduğu sorulur. Burun mukozasını tahriĢ eden (sirke,
amonyak vb.) kokular Kullanmamak gerekir ayrıca burun mukoızası sağlam olmalıdır. Koku
maddesi olarak tütün, limon, kahve kullanılabilir.
447
II-N. Optikus:
N. olfaktoryus gibi bu sinir de beyinin uzantısı olarak kabul edilir.
Muayene: Görme keskinliği ve görme alanı muayenesi yanısıra gözdibi muayenesi ile elde
edilen veriler kafaiçi olayları ile ilgili ipuçları verebilir. Görme keskinliği muayenesinin
ayrıntılarına göz hastalıkları anamnez ve fizik muayene bölümünde girilmiĢtir. Görme alanı
muayenesi konfrantasyon yöntemi ile hekim tarafından ya da perimetri denilen gereçler
ġekil 1: Gözün dıĢ kasları.
yardımı ile yapılır. Ayrıntılar yine göz hastalıkları anamnez ve fizik muayene bölümünde
anlatılmıĢtır. Görme yollarındaki lezyonların yol açabileceği görme alanı bozuklukları Ģekil
3‘te verilmiĢtir.
III-N. Okülomotoryus:
Bu sinirle birlikte IV. Sinir olan troklearis ve VI. Sinir olan abdusensin temel görevleri
göz kürelerinin devinimini sağlamaktır. Bu nedenle muayenesini diğer iki sinir ile birlikte
anlatmak uygun olmaktadır (ġekil 1).
448
N. okülomotoryus, motor bir sinirdir.
Somatik ve visseral motor lifler taĢır.
Ekstraoküler kasların ikisi dıĢında motor
inervasyonunu ve pupillanın sfinkter kasının
inervasyonunu sağlar. Ġnerve ettiği ekstraoküler
kaslar Ģunlardır: superior rektus, medial rektus,
inferior rektus, inferior oblik. Sfinkter pupilla
kasının kasılması ile pupilin küçülmesini
(=myosis) sağlar. Pupil iĢlevlerinin
değerlendirilmesi beyin sapı refleksleri bölümünde anlatılacaktır.
IV-N. Troklearis:
Motor bir sinirdir, superior oblik kasını inerve ederek göz küresinin aĢağı ve içeriye
devinimini sağlar.
VI-N. Abdusens:
Motor bir sinirdir, lateral rektus kasının inervasyonu yoluyla göz küresinin dışa
devinimini sağlar.
Muayene: Yukarıda üç sinirin (III, IV, VI) birlikte muayene edildiği belirtilmiĢti.
Muayenenin temeli göz kürelerinin deviniminde bir sorun olup olmadığına bakmaktır. Hekim
bir elinin baĢ ve iĢaret parmakları ile hastanın her iki üst gözkapağını hafifçe yukarı çekip
sabitlerken diğer elinde tuttuğu bir kalemi sekiz yönde (ġekil 2) hareket ettirerek her iki göz
küresinin durumunu inceler. Her iki kürenin birbirine paralel biçimde hareket edebilmesi
gerekir. Beklenen yöndeki hareketin yapılamaması ya da kısıtlılığı o harektten sorumlu kasta
ya da kasın sinirinde bir patolojiyi düĢündürmelidir.
V- N. Trigeminus:
Üç dalı vardır (Tablo 1), genel olarak yüzün ve saçlı derinin verteksten öndeki
bölümünün somatik duyularını beyine taĢırken, çiğneme kaslarının motor inervasyonunu
sağlar.
449
ġekil 3: Görme
yolları ve
görme alanı
defektleri
Muayene:
1-Duyu muayenesi: Klinik pratikte daha çok dokunma ve ağrı duyuları muayene edilir.
Bunun için bir parça pamuk (dokunma duyusu için) ve bir toplu iğne (ağrı duyusu için)
kullanılır. Her iki yandaki sinirin her üç dalı birbirleriyle ayrı ayrı karĢılaĢtırılarak duyu
yitimi/azalması olan bölgenin sınırları ve hangi dalın dağılım alanında olduğu belirlenmeye
çalıĢılır.
450
2-Motor muayene: Temel olarak çenenin açılması, kapatılması, yana kaydırılması
devinimlerinden sorumlu olduğu için bu devinimlere bakmak gerekir. Hastaya önce çiğneme
hareketi yapması söylenir ve bu gözlenir. Çenesini sıkması söylenerek, her iki temporal ve
masseter kasları palpe edilerek iki yanlı karĢılaĢtırma yapılır. Daha sonra çenesini açması
istenerek alt çene orta çizgisinin bir yana kayıp kaymadığı araĢtırılır.
3-Refleks muayenesi: Kornea refleksi beyin sapı refleksleri bölümünde anlatılacaktır.
Masseter refleksinin hem afferent hem de efferent yolunu trigeminal sinirin mandibüler dalı
yapar. Hastanın ağzının hafifçe aralık tutulması istenirken hekim bir iĢaret parmağını çene
çukuruna transvers yönde yerleĢtirr ve refleks çekici ile kendi iĢaret parmağına hafifçe vurur,
refleks yanıtı alt çenenin hızlı bir kapanma devinimidir.
VII- N. Fasiyalis:
Yüzün tüm mimik kaslarından baĢka stapedius, digastrikus ve stilohyoid kaslarının
motor inervasyonu (SM) ve gözyaĢı ile tükrük bezlerinin salgı yapmasına yolaçan motor
inervasyonu(VM) sağlar. Dilin 2/3 ön bölümünün tat duyusunu (VD) önce korda timpani ve
daha sonra n. intermedius aracılığı ile beyine götürür.
Muayene:
1-Duyu muayenesi (n. Ġntermedius): Dilin tat alma özelliğinin muayenesidir. Her iki yan ve
dilin önü ve arkası ayrı ayrı muayene edilmelidir. Dört temel tat duyusunu- acı, ekĢi, tatlı,
tuzlu- uyaracak maddeler –sırasıyla kinin hidroklorür, sitrik asit, glükoz, sodyum klorür- ayrı
ayrı dilin çeĢitli bölgelerine konularak, yutkunmadan iĢaret ile hastaya ne tür bir tat duyduğu
sorulur.
2-Motor muayene: a)Somatik motor muayene: Ġnspeksiyon çok önem taĢır. Yukarıdan
aĢağıya doğru yüz incilenmelidir. Alın çizgileri, göz kapağı aralıkları, nazolabiyal oluklar,
ağız kıyıları birbirleri ile simetrik olup olmadıkları yönünden incelenmelidir. Daha sonra
hastanın istemli harektaleri yapması istenerek kuvvet muayenesi de yapılır. KaĢlarını
kaldırması, gözlerini sıkıca yumması, ıslık çalmaya çalıĢması istenerek kasların kuvvet
muayenesi yapılırken bir asimetrinin ortuyu çıkıp çıkmadığı da gözle saptanmaya çalıĢılır.
b)Visseral motor muayene: Schirmer testi ile göz yaĢı salgılanmasının azaldığını göstermeye
451
dayanır. Her iki alt gözkapağına sıvı emici kağıt Ģeritler takılarak bir sürü beklener ve her iki
kağıttaki ıslanma uzunlukları ölçülürek karĢılaĢtırılır.
Fasiyal sinir paralazisinde muayene ve bulgular kulak muayenesi bölümünde
anlatılmıĢtır.
VIII- N. Statoakustikus:
Ġki ayrı dalını (n.akistukus ve n.vestibularis) ayrı ayrı değerlendirmek gerekir.
Muayene ayrıntıları kulak muayenesi bölümünde anlatılmıĢtır.
IX- N. Glossofaringeus:
Ġnerve ettiği yapıları baĢka sinirlerin de inerve etmesi yüzünden, iĢlev bozukluğunu
saptamak zorluk gösterir.Gerçekte tek baĢına lezyonuna rastlamakta oldukça seyrektir.
1-Duyu muayenesi: Dilin 1/3 arka bölümünün tat duyusunu götürdüğü için bu bölümdeki tat
alma duyusu VII: snir için anlatıldığı gibi muayene edilir.
2-Motor muayene: Motor lifler stilofarinjikus kasını inerve ettiği için palatal kemerin düĢük
olup olmadığına bakılmalı, ayrıca hastanın ağızı açıkken ‗aaa‘ sesi çıkarması istenerek
kemerin yükselip yükselmediğine bakılmalıdır.
X- N. Vagus:
En uzun KS‘dir. Oldukça çaĢitli ve önemli iĢlevler yüklenmiĢ olmasına karĢın
muayenesi çok güç ve elde edilen veriler doyurucu değildir.
XI- N. Aksessoriyus:
Ġki parçasından biri olan kraniyal parçası IX ve X. sinirlerle birlikte çalıĢırken spinal
parçası iki kası inerve eden motor bir sinirdir: m.sternokleidomastoideus(SKM) ve
m.trapeziyus.
Muayene: SKM kasını muayene ederken hastanın, hekimin elini çenesi ile itecek biçimde
çenesini omuzuna doğru çevirmesi istenir. Aynı anda kas kitlesini diğer elle palpe ederek
kantraksiyonu hissedilebilir.Aynı biçimde tersine davranması istenerek diğer yan da muayene
edilir. Trapeziyus kasının muayenesi için hastanın tek tek ya da aynı anda omuzlarını ve
horizontal durumdaki kollarını uygulanan bir kuvvete karĢı yukarı kaldırması istenir.
XII- N. Hipoglossus:
452
Dilin iç ve dış kaslarını inerve eden motor bir sinirdir.
Muayene: Ġlk olarak ağıziçinde serbest duruĢ sırasında inspeksiyonu yapılarak, bir yanda
atrofi, istemsiz devinim aranır. Daha sonra dilin dıĢarı çıkarılması istenerek dilucunun bir
yana deviye olup olmadığına bakılır. Hekimin hastanın yanakları üzerine koyduğu
parmaklarını hastanın dili ile itmesi istenerek sağ sol kuvvet muayenesi yapılır.
BEYĠNSAPI REFLEKSLERĠ
Refleks denince hemen her zaman duyusal bir organın uyarılmasına gösterilen uyum
düzeneği anlaĢılmalıdır. Altta organizmanın, ortaya çıkan yeni ve genellikle ani bir uyarana
karĢı kendini koruma çabası yatmaktadır. Her refleksin bir merkezi ve bununla bağlantı içinde
olan reseptör (uyarıyı alan) ve efektör (uyarıya yanıt veren) organları vardır. Uyarıyı merkeze
getiren (afferent) yol ve merkezden götüren (efferent) yol ile refleks döngüsü bütünlenmiĢ
olur. ĠĢte beyinsapı refleksleri dendiğinde merkezi beyinsapı oluĢumlarında yer alan,
getiren/götüren yollarını kraniyal sinirlerin oluĢturduğu, refleks döngülerini anlatmak
istiyoruz. Sayı olarak pek fazla olmalarına karĢın bu bölümde klinik olarak en sıklıkla
kullanılan ve yorum yönünden en sağlıklı bilgi sağlayanların muayenesi anlatılacaktır.
1-IĢık refleksi:
Normal bir göze ıĢık düĢtüğünde pupilde daralmanın ortaya çıkması temeline dayanır.
Muayene: Yakın refleksi ile birlikte Göz hastalıkları bölümünde anlatılmıĢtır.
2-Kornea refleksi:
Muayene: Bir parça hafifçe ıslatılmıĢ pamuk ile korneaya dokunurak aynı yandaki (direkt
kornea refleksi) ve karĢı yandaki (konsensüel KR) gözde kırpma davranıĢının gözlenmesiyle
yapılır. Hasta karĢı yana bakarken hekim muayene edilecek yana elini dıĢarıdan getirerek
görme alanı içine girmemeye çalıĢmalıdır. Korneanın hem üst hem de alt yarıları muayene
edilmelidir.
Refleksin getiren (afferent) yolu trigeminal sinirin oftalmik dalı; götüren (efferet) ya
da motor yolu ise fasiyal sinirdir. Merkezi ise ponstadır. Tek yanlı trigeminal sinir lezyonunda
refleks yanıtı her iki gözde de alınamaz. Trigeminal sinirin sağlam olduğu yandan
bakıldığında her iki gözde de yanıt vardır. Fasiyal sinir lezyonunda her iki kornea uyarısında
453
da fasiyal sinir lezyonunun olduğu yandaki gözde yanıt alınamazken diğer yanda her iki
kornea uyarısında da yanıt vardır.
3-Göz kırpma refleksi:
Muayene: Hastanın görme alanı içinde güçlü bir flash ıĢığı yakıldığında hastanın her iki
gözünü kırpması ile ortaya konur. FlaĢ ıĢığı yerine görme alanı içinde olacak biçimde sanki
hastaya çarpacakmıĢ gibi yapılan ani bir el hareketiyle de aynı yanıt elde edilebilir.
Bu refleksin biraz değiĢiği ‗acil durum göz kırpma refleksi‘ diye adlandırılabilir.
Burada gözlerin kapanması yanında pupillerin konstriksiyonu, kaĢların aĢağı eğilmesi, kafanın
öne eğilmesi ve bazan kolun yukarı kaldırılması sözkonusudur.
Getiren yol optik sinir, götüren yol ise fasiyal sinirdir. Merkez ponstadır. Lezyonların
yerleĢimine göre yorumu yukarıda kornea refleksi için anlatılana benzer biçimdedir.
4-Glabella refleksi:
Orbikülaris okuli refleksi, supraorbital r., McCarthy r., nazopalpebral r. gibi adlarla da
bilinir.
Muayene: Çekiç ile orbitanın üst kıyısı, glabella ya da çevresine vurulması sonucu gözlerin
kırpılmasına bakılır. Saçlı deri sınırına değin bir bölgeyi perküte etmekle de yanıt elde
edilebilir. Burada da dikkat edilmesi gereken nokta çekiç tutan elin hastanın görme alanı
içerisine girmemesine özen göstermektir.
Getiren yol trigeminal sinir ve belki propioseptif uyarıları taĢıyarak fasiyal sinir;
götüren yol ise fasiyal sinirdir. Merkez ponstadır.
Normal kiĢilerde bir kaç kez üstüste uyarıdan sonra yok olan yanıt Parkinson
hastalığında sürüp gitme eğilimi sergiler (Myerson belirtisi).
5-Okülosefalik refleks:
Vestibüler okülojirik refleks ve taşbebek görüngüsü olarak da adlandırılır.
Taşbebeklerin gözlerinin yatırıldığı yönün tersine devinmesinden esinlenerek bu ad
verilmiştir.
Muayene: Hasta muayene masasına yatırılır. Hekim hastanın baĢucunda dururken her iki eli
ile hastanın kafasını yanlardan tutar, baĢparmakları ile de üst gözkapaklarını hafifçe geriye
454
çekerek sabitler. Hastanın gözleri açık biçimde, baĢı hızla bir sağa bir sola döndürülürken her
iki göz küresinin tersine devinmesi gözlenir. Normal yanıt budur. Derin koma ve ağır
beyinsapı hasarında yokolur.
6-Okülokardiak refleks:
Muayene: Hastanın gözleri kapalıyken göz küresine hafif bir basınç uygulanır ya da boyun
bölgesi derisi hafifce çimdiklenirse kalp atım hızında 5-8/dak.lık bir yavaĢlama ortaya çıkar.
Sonucu güvenilir biçimde saptayabilmek için EKG çekimi süresince yapmak gerekir.
Getiren yol trigeminal sinir, götüren yol ise vagus sinirdir. Merkez bulbustadır.
N.vagus kalp hızını azaltıcı görev yaptığından refleksin sağlam olması vagusun da sağlam
olduğunu gösterir.
455
DUYUSAL SĠSTEM SORGULAMA VE MUAYENESĠ
Attila OĞUZHANOĞLU
Bireyin çevre ile iliĢkisinin kurulmasında ödev yapan bir sistemdir. Her duyum uygun
uyaranla uyarılmıĢ olan bir reseptör (alıcı) organdan kaynaklanan uyarının merkezi sinir
sistemine(MSS) taĢınması ile ortaya çıkar. Bu uyarılar MSSne afferent (duyusal) sinirler
yoluyla taĢınarak bilinçli duyu algılanması ve çeĢitli reflekslerin gerçekleĢmesini sağlarlar.
Duyuları genel ve özel duyular diye ikiye ayırmak uygundur. Özel duyuların (görme,
tat alma, koku, iĢitme) muayenesi kraniyal sinirler bölümünde ve ilgili bölümlerin muayenesi
içinde anlatılmıĢtır. Bu bölümde genel duyuların muayenesi anlatılacaktır.
Genel duyuları üçe ayırmak olanaklıdır:
a-Ekstroseptif duyular (yüzeyel duyular),
b-Proprioseptif duyular (derin duyular),
c-Ġnteroseptif duyular (=visseral, organlardan köken alan duyular).
Klinik olarak muayene edilen duyu türleri çoğunlukla Genel somatik duyular (GSD)
denilen ilk iki gruptaki duyulardır.
Öyküde sağlanabilecek veriler: Nörolojik öykü alırken sıklıkla karĢılaĢılan kavramlar
burada verilmektedir.
Parestezi: Özel bir uyarı olmaksızın hastanın duyduğunu söylediği anormal
duyulardır. Soğukluk hissi, sıcaklık hissi, uyuĢukluk, karıncalanma, iğnelenme, ürperme,
ağırlık, basınç ve kaĢıntı biçimlerinde tanımlanan duyulardır.
Dizestezi: Dokunma ya da ağrılı uyarana yanma ya da karıncalanma biçiminde sapmıĢ
yanıt olmasıdır.
Anestezi: Tüm duyu türlerinin yitimidir.
Hip(o)estezi: Duyu azalmasıdır.
Hemihip(o)estezi: Vücut bir yarısının duyusunun azalmasıdır.
Hiperestezi: Cilt duyarlılığının artmasını anlatan genel bir terimdir.
Hiperaljezi: Ağrılı uyarana karĢı eĢiğin düĢmesi ile birlikte duyarlılıkta artma
demektir.
Hipoaljezi: Hiperaljezinin tam tersidir. Ağrı eĢiğinin yükselmesi ile birlikte
duyarlılıkta azalmadır.
456
Hiperpati: Her tür uyarana karĢı eĢiğin yüksekliği ile birlikte aĢırı tepki verilmesi
durumudur.
Allodini: Bir tür uyaranın bir baĢka tür duyu uyandırmasıdır (örneğin dokunmayla
ağrının ortaya çıkması).
Alloestezi(=allestezi): Duyu yitiminin bulunduğu bir vücut yarısına verilen bir
uyarının karĢı vücut yarısının eĢlenik bölgesinde duyulmasıdır.
Kozalji: Yanıcı, sürekli, Ģiddetli ağrı. Sinir yaralanmalarını izleyerek ortaya çıkar ve
distale doğru dağılım gösterir.
Duyu muayenesinde dikkat edilmesi gereken ilkeler:
Güvenilir verilerin sağlanabileceği bir duyu muayenesi (DM) için hastanın uyanık
durumda ve iyi bir iletiĢim içinde olması zorunludur. Bu yüzden nörolojik muayenenin en zor
bölümü DMdir. Genel muayane boyuncu hastanın yorulup dikkatinin dağılabileceği
düĢünülürse DMnin nörolojik muayenenin en baĢında yapılması daha uygun olabilir.
Ġlk olarak yapılıcak olan muayene hastaya anlatılmalı ve hangi durumda ne tür yanıt
vermesi beklendiği açıklanmalıdır. Hastanın yatar konumda ve muayene edilecek bölümün
tümüyle soyunuk olması gerekir. Her uyarıdan sonra duyup duymadığının sorulması yerine
hastanın uyarıyı duyarsa ―evet‖ demesi istenmelidir.
Önce baĢ-boyun, ardından ekstremiteler ve gövde muayene edilmeli, ekstremitelere
distalden proksimale doğru simetrik uyarılar uygulanmalıdır.
Duyu bozukluğunun vücudun hangi bölgesi(leri) ile sınırlanmıĢ olduğunun yanı sıra
hangi duyu türleri ile iliĢkili olduğu da kayıt edilmelidir. Bazı klinik durumlarda bir tür
yüzeyel duyu bozukluğu varken diğer tür sağlam kalabilmektedir ya da bozukluk aynı cilt
bölgesinde olmamaktadır. Duyu bozukluğunun sınırlarını bir tükenmez kalem ile belirtmelidir
böylece bozukluğun bir dermatoma mı, bir periferek sinire mi, çoğul periferik sinire mi özgü
olduğunu anlamak çok daha olanaklı duruma gelir.
YÜZEYEL DUYU MUAYENESĠ:
Dokunma duyusu muayenesi ucu biraz bükülerek sivriltilmiĢ pamuk parçası ya da
Frey fırçası ile yapılır. Önce normal olduğu düĢünülen cilt bölgesine pamuk ile dokunarak
hastaya uyarı ve vermesi istenilen yanıt öğretilmelidir. Normal olarak vücudun çeĢitli
bölgelerinde duyarlılık birbirinden farklıdır. Avuçiçi ve ayaktabanı gibi derisi görece daha
457
kalın bölgelere daha Ģiddetli verirken kıllı bölgelere daha hafif uyarı verilmelidir. Hipoestezi
dokunma duyusunun azalması, anestezi ise yitimidir.
Ağrı duyusu toplu iğne ucu ile yapılır. Yine ilk olarak uyarı hastaya öğretilir. Burada
iğnenin dokunması ya da basıncı değil batma hissi sorulmulıdır. Her uyarıdan sonra hasta
―sivri‖ ya da ―künt‖ diye yanıt vermelidir. Hipoaljezi, ağrı duyusunun azalması, analjezi ise
yitimidir.
Isı duyusu iki cam tüp içine konulmuĢ olan vücut ısısından en az ±7 °C farklı su (1050°C ) ile yapılmalıdır. Tüplerin çapı ne denli büyük olursa hasta o denli iyi duyar. Sık sık
normal ve hasta bölge karĢılaĢtırılmalıdır. Isı duyusunun azalmasına termohipoestezi, yitimine
ise termoanestezi denir.
DERĠN DUYU MUAYENESĠ:
Derin duyu muayenesinde bakılması gereken iki duyu türü pozisyon ve vibrasyon
duyularıdır.
Pozisyon(=postür) duyusu muayenesi: Pozisyon duyusu denildiğinde vücudun ya da
bir parçasının uzamsal konumunun ayırdına varmayı anlamak gerekmektedir. Artrestezi
eklem devinim ve konumunun algılanması demektir. Pozisyon ve devinim genellikle birlikte
muayene edilir. Hastanın devinimi ve yönünü, uygulanan kuvveti, parmakların uzamsal
konumunu algılaması beklenir. Ayrıca pasif devinimi algılayabilmesi için ekleme yaptırılması
gereken en az açıyı saptamak gerekir. Normal bir bireyin interfalengeal eklemlere yaptırılan
1-2° lik açıyı ayırdedebilmesi gerekir.
Muayene etmek için hastadan ayak parmağını serbest bırakması istenir, parmak heriki
yandan sağlam biçimde tutulmalı çevre dokulardan uzaklaĢtırılmılıdır. Distal falanks yine
yanlardan tutarak (basınç değiĢikliklerini yok etmek için) hareket ettirilir. Eğer bir parmakta
devinim ve pozisyon duyusu yitimi varsa bacak ve önkol gibi daha büyük parçalara geçmeli,
muayeneyi bu bölgelerde yinelemeledir.
Vibrasyon duyusu muayenesi: Kemiksi bir çıkıntıya titreĢmekte olan bir diyapozon
konulduğunda titreĢimin algılanmasına pallestezi, yitimine ise pallanestezi denir. Sıklıkla 128
Hz frekanslı bir diyapoçon kullanılmakla birlikte 256 Hz frekanslı diyapozonun titreĢim
eĢiğindeki küçük değiĢimleri saptamada daha baĢarılı olduğunu öne sürenler de vardır. Her
iki yan ve proksimal-distal karĢılaĢtırma biçiminde muayene yapılmalıdır. Hastaya hem
titreĢim Ģiddeti hem de süresi ayrı ayrı sorulmalıdır.
458
Muayeneye ayak baĢparmağında baĢlanır, sırası ile medial ve lateral malleolus, tibia,
spina iliaka anterior superior, sternum, klavikula, radius ve ulnanın stiloid çıkıntıları ve el
parmaklarında yapılır.
KLĠNĠK SENDROMLAR:
Bazı sendromlara baĢka bozuklukların da eĢlik ediyor olmasına karĢın burada
sendromlar yalnızca duyusal bozukluklar yönünden ele alınacaktır.
Mononöropati: Tek bir sinirin hastalığını anlatır. Sinirin barındırdığı duyusal liflerin
dağıldığı cilt bölgesiyle sınırlı duyu azalması ya da yitimi vardır. Dokunma duyusunun
azalma alanı ağrı duyusundan daha geniĢ bir alana yayılmıĢtır. Lokalize bir lezyon varlığında
bu bölge çekiç ile perküte edildiğinde sinirin distaline doğru elektriklenme duyulur (Tinel
belirtisi).
Polinöropati: Duyu bozukluğu genellikle simetriktir. Diabet ve periarteritte olduğu
gibi asimetrik dağılım da görülebilir. Ekstremitelerin distalinden baĢlayıp zamanla proksimale
ilerleyen ‗eldiven-çorap‘ tarzı bir duyu bozukluğu vardır. Sağlam cilt bölgesine geçiĢ keskin
değil kademelidir.
Radikülopati: Bir medulla spinalis segmenti ile inerve edilen cilt bölgesine
(=dermatom) uyan duyu bozukluğu vardır. Dermatomal inervasyonlar üstüste bindiği için tek
bir radiks lezyonu ile duyu bozukluğu saptanamayabilir.
Tabetik sendrom: Genellikle nörosiflizde arka kökler ve arka kordonların tutuluĢu ile
ortaya çıkar. Alt ekstremitelerde derin duyu bozuklukları saptanır. Diyabette de ender olarak
psödotabes görünümü saptanabilir.
Tam spinal duyusal sendrom: Omuriliğin tam kesilmesi ile bu düzeyin bir iki
segment altında tüm duyularda yitim görülür. Anestezik bölgenin üzerinde dar bir hiperestezi
bölgesi bulmak da olanaklıdır.
Parsiyel spinal duyusal sendrom(Omurilik yarım kesisi= Brown-Sequard
sendromu): Seyrek olarak omuriliğin bir yarısında lezyon ortaya çıkmasıdır. KarĢı yarıda
ağrı ve ısı duyusunda; aynı yanda ise derin duyuda bozukluk ortaya çıkar. Dokunma duyusu,
omuriliğin her iki yanında taĢındığından, etkilenmez. Lezyon yanında motor bozukluğun
varlığı tabloyu tamamlar.
Siringomyelik sendrom: Omuriliğin orta bölümünün geniĢlemesi ile belirlenen bu
sendromda her iki yanda ağrı ve ısı duyusu bozukluğu vardır. Dokunma duyusu korunur. Bu
tür duyu bozukluğuna dissosiyatif duyu yitimi denir.
459
Arka kordon sendromu: Lezyon altında vibrasyon ve pozisyon duyuları yitimi
vardır. Ağrı ve ısı duyuları görece az etkilenirler ya da hiç etkilenmezler.
Anterior myelopati (Anterior sğinal arter sendromu): Anterior spinal arter
bölgesindeki bir enfarkta bağlı olarak derin duyular korunurken lezyon düzeyinin altında ağrı
ve ısı duyularının yitimi ortaya çıkar. Bazı myelit olgularında da bu tablo görülür.
Beyinsapı lezyonlarında duyusal bozukluklar: Medulla lezyonlarında, özgün bir
çapraz duyusal bozukluk ortaya çıkar. Yüzün bir yarısı ile vücudun karĢı yarısında ağrı ve ısı
duyularında azalma saptanır.Wallenberg sendromu bu durumun bir örneğidir.
Talamus lezyonlarında duyu bozukluğu (Déjerine-Roussy sendromu): Vücut karĢı
yarısında tüm duyularda azalma ya da yitim vardır. Duyudaki kısmi iyilik le birlikte hasta,
etkilenmiĢ olan vücut yarısında kendiliğinden ortaya çıkan ağrı ya da rahatsızlık duyusu
tanımlar(talamik ağrı).
Parietal lob lezyonlarına bağlı duyu yitimi: Özellikle parietal lobun ön bölgesi
lezyolarında duyu bozukluğu saptanır. Vücut karĢı yarısında ayıredici duyusal iĢlevlerde
bozukluk
vardır.
Pozisyon
duyusu
yitimi,
dokunma
ve
ağrı
uyarananın
yerini
bilememe(topagnozi), iki nokta ayırdetme eĢiğinin yükselmesi, astereognozi (cisimlerin
biçimini dokunarak anlama becerisinin bozukluğu) bulguları saptanabilir.
Parietal lob lezyonlarının bir diğer özelliği duyusal dikkatsizlik, duyusal silme ya da
ihmaldir. Vücut iki yanındaki eĢlenik noktalara aynı anda dokunulduğu ya da ağrılı uyaran
verildiğinde hasta yalnızca sağlam cücut yarısındaki uarıyı algılar. Hasta yandaki yüz ile aynı
yandaki bir ekstremiteye aynı anda uyarı verildiğinde, hasta yalnızca yüzdeki uyarıyı algılar.
460
SEREBELLUMU ETKĠLEYEN HASTALIKLARDA ORTAYA ÇIKAN
BELĠRTĠ VE BULGULAR – KOORDĠNASYON MUAYENESĠ VE
YÜRÜMENĠN DEĞERLENDĠRĠLMESĠ
Levent Sinan Bir
Hareketlerimizin düzgün gerçekleĢtirilebilmesi için planlanması ve baĢlatılması kadar
düzenli bir biçimde yürütülmesi ve sonlandırılması da önem taĢır. Bu durum, korteksin
hareketinin beklenen sonuçları hakkında bilgisinin olması ve bunları var olan sonuçla
karĢılaĢtırabilmesi ile olanaklıdır. Basit bir eylem için bile frontal korteks yanında, duysal
korteks, limbik sistem, talamus, bazal ganglia ve serebellum baĢta olmak üzere pek çok nöral
yapı ve bunlar arasındaki bağlantı görev alır ve bunlar geri besleme mekanizmaları ile
hareketin her evresinde korteksi bilgilendirici ve eylemleri düzenleyici iĢlev görürler.
Serebellum, hareket yürütülürken hareket eden eklemlerden gelen proprioseptif geri
bildirimin talamus aracılığı ile kortekse yansıtılmasında, yanı sıra bazal ganglia çıkıĢından
gelen destekleyici girdiyi güçlendirmede rol alır. Agonist ve antagonist kaslar arasındaki
uyumun sağlanarak hareketin dengeli ve düzgün yürütülmesinde ve sonlandırılmasında önem
taĢır. Öte yandan vestibüler sistemle iliĢkisi aracılığı ile dengenin sağlanmasında iĢlevseldir.
Yakın zamanda biliĢsel iĢlevler üzerinde de etkisi olduğu da gösterilmiĢtir.
Koordinasyon bakısının büyük bir bölümü de serebellar iĢlevi değerlendirmeyi
amaçlar. Koordinasyonu değerlendirmeye yönelik olarak yapılan gözlem ve testler, dengeye
yönelik olanlar ve olmayanlar biçiminde iki grupta toplanabilir. Dengeye yönelik olanlar
özellikle yürüme, oturma, duruĢ gibi bedenin bir bütün olarak dengeyi ve koordinasyonu
sağlamasını değerlendirmeyi amaçlar. Dengeye yönelik olmayan değerlendirmeler ise daha
çok ekstremitelerin ince hareketlerinin değerlendirilmesi ile ilintilidir.
SEREBELLAR ĠġLEV BOZUKLUKLARI ĠLE ĠLĠNTĠLĠ TEMEL ÖZELLĠKLER VE
BAKI BULGULARI
Ataksi:
Ataksi, düzensizliği, dengesizliği ifade eden genel bir terimdir; yürüme ataksisi, gövde
ataksisi, ekstremite ataksisi gibi pek çok iĢlev, uzuv ya da durum için kullanılır. Ancak
özellikle istemli motor iĢlevlerin pürüzsüz ve incelikle yerine getirilmesindeki baĢarısızlığa
461
iĢaret eder. Ataksi varlığı sıklıkla serebellumun baskılayıcı düzenlemesinin (inhibitör
modülasyonunun) ortadan kalkıĢı nedeni ile beceri gerektiren eylemlerin kusurlu ve zor
kontrol edilir durumda oluĢuyla ilintilidir. Yürüme ve gövde ataksisi orta hat yapıların
etkilenimi ile ortaya çıkarken ekstremite ataksisi ipsilateral hemisferik patolojiler sonucu
geliĢir. BaĢlangıcına göre akut, subakut ya da kronik olabilir, bazen epizodik olarak da
görülebilir. Lezyon serebellum ya da serebellar bağlantılarda olabilir. Serebellar lezyonlara
bağlı geliĢen ataksinin Ģiddeti duyusal kökenli ataksinin (proprioseptif duyunun etkilenimi)
tersine görsel iĢaret ve ipuçlarının varlığından belirgin olarak etkilenmez.
Ataksi terimi istemli hareket kontrolü ile ilgili olarak gözlenebilen aĢağıda
tanımlanmıĢ çeĢitli anormallikleri kapsar:
Asinerji/dissinerji karmaĢık eylemlerin ortaya çıkmasında görev alan kas ya da kas grupları
arasındaki iĢbirliğinin ortadan kalkıĢı/zayıflaması anlamına gelir, eylemin bütünlüğü bozulur
ve birbirinden kopuk hareket parçacıkları gözlenir. Dekompanzasyon olarak da tanımlanabilir.
Dismetri hareketin gerektirdiği mesafeye karar verilmesi, hareketin hızını, kuvveti ve yönünü
ayarlamaktaki güçlükleri ifade eder. Hedef geçilebilir (hipermetri) ya da ulaĢılamayabilir
(hipometri).
Disdiadokokinezi hızlı değiĢim gerektiren ardıĢık hareketlerin gerçekleĢtirilmesindeki güçlük
ya da baĢarısızlık olarak tanımlanabilir.
Bozulmuş denetleme yanıtı ve rebound fenomeni: Hareketi engellemeye yönelik olarak karĢı
yönde uygulanan bir hareket ya da güç ortadan ani olarak kaldırıldığında eylemin
durdurulmasınıdaki güçlük ve denetimsizliği ifade eder. Direncin aniden kalkmasının
ardından fren yapabilmek için agonistler hemen gevĢemeli ve antagonistler kasılmalıdır;
ancak serebellar tutulumda agonist ve antagonistler arasındaki karĢılıklı iliĢki bozulduğundan
hareketin sonlandırılması güçleĢir.
Ekstremite ataksisi ve ilintili fenomenler hastanın spontan hareketleri gözlenerek
saptanabilir. Hasta ayaktayken, otururken, yürürken, giyinip soyunurken, düğmeleri ilikleyip
çözerken, yazı yazarken, basit aletleri kullanırken gözlenebilir. Küçük çocuklarda gözlem
oyun oynarken yapılabilir. Ancak bu fenomenler bazen sadece belirli testlerle ortaya
çıkartılabilir ya da var olup olmadıkları sıklıkla bu testlerle araĢtırılır. Hastadan yapması
istenilen hareketlerin önce hekim tarafından hastaya gösterilmesi uygun olur. Bunlardan en
yaygın olarak kullanılanları üst ekstremite için ―parmak burun testi‖, alt ekstremite için ise
―diz topuk testi‖dir.
Parmak-burun testi: Hastadan kolunu abdüksiyona getirip iĢaret parmağı ile burnunun ucunu
bulması istenir. Bu iĢlemin tekrar tekrar yaptırılması, hastanın iĢaret parmağınının ucunu bir
462
kendi burnunun bir de hekimin hastanın kol boyu mesefesinde dikey olarak tuttuğu iĢaret
parmağının ucuna değdirmesinin istenmesi, hekimin parmağının yerini değiĢtirerek
yaptırılması, gözler kapalıyken yaptırılması, hafif bir direnç uygulanarak yaptırılması ataksik
fenomenlerin gözlenme Ģansını ve testin hassasiyetini arttırır. Bu test aracılığı ile dismetriyi,
intansiyonel tremoru, dissinerjiyi ve testi ardı sıra yaptırarak disdiadokokineziyi saptamak
mümkün olabilir.
Kol için kullanılan bu manevra daha az beceriklilik beklenmesi gerektiği göz önünde
bulundurularak benzer test alt ekstremite için de yapılabilir.
Diz-topuk testi: Hastanın bir ayağının topuğunu karĢı taraftaki ektremitenin dizine
yerleĢtirmesi ve tibia boyunca düz bir çizgide topuğunu baĢparmağa kadar sürmesi istenir.
Hareket benzer Ģekilde yinelenebilir ya da topuğun aĢağı-yukarı sürülmesi istenebilir. Bazı
kaynaklar hareketin gözler kapalı yaptırılmasını tavsiye eder. Serebellar hastalıkta topuk
hedefi ĢaĢırarak dizi bulamayabilir, lateral olarak tibiayı geçebilir ve üst ekstremitedekine
benzer Ģekilde intensiyonel tremor eĢdeğeri döner tarzda salınım gözlenebilir. Duysal atakside
dizin bulunamayıĢı ve aranma davranıĢı daha dramatik olarak gözlenir, topuğu baldır önünde
tutmakta da zorluk vardır.
Yinelenen hareketlerin gözlenmesi: Disdiadokokinezinin araĢtırılması için özellikle bir
eylemi ve bunun taban tabana zıddını içeren ardı sıra hareketler yaptırılabilir. Bu tür
hareketler agonist ve antagonist kasların peĢi sıra kasılma ve gevĢemesini gerektirdiğinden
serebellar hastalıklarda bozulurlar. Hastanın bir elini sırayla içe ve dıĢa çevirmesi, bir ampulü
takmayı ya da kapı kolunu kaldırıp indirmeyi taklit eden hareketler, yumruk yapıp açma,
iĢaret parmağının ucunu baĢparmağa ya da interfalenjiyel eklem üzerine deydirmek,
parmaklara hızla fleksiyon ekstansiyon yaptırmak, baĢ parmağın ucuna her bir parmağın
ucuyla sıralı olarak dokunması, hastanın her eliyle önce basit sonra karmaĢık bir ritimde
tıklaması, ayak vurma, hasta yatıyorsa muayene edenin eline ardı sıra vurma, ayakla kare ya
da sekiz Ģekli çizme, dilini her iki yana hızlı bir biçimde hareket ettirme gibi örnekler
verilebilir. Bu hareketlerin hızlı ve tekrarlayan bir biçimde yapılması istenir. Bazen
baĢlangıçta tatminkar bir yanıt elde edilirken, bozukluk bir süre sonra gözlenebilir. Bu
testlerin tümünde hareketin hızı, ritmi, doğruluk ve düzgünlüğüne dikkat edilir.
Parmak vurma testi özellikle iĢaret parmağı distal interfalenjial eklemin çizgisine
konulduğunda motor sistemin ana bileĢenlerini görmek için çok faydalıdır. Piramidal
hastalıkta parmaklar hep birlikte hareket etme eğilimindedir, vurma hareketinde yorulma
belirgindir. Parkinsonizmde hareketi baĢlatmak, sürdürmek sorunludur ve belirgin yavaĢlama
sözkonusudur. Serebellar hastalıkta ise her hareket öncekinden farklıdır. Disritmi
463
sözkonusudur. GeniĢ amplitüdlü sallanma hareketleri vardır. Bilek ve dirsek ince hareketlerin
düzgün gerçekleĢmesi için yeterince sabitlenemez. Korede hareket istemsiz sıçramalar nedeni
ile bozulurken distonide harekete katılan kasların paterni sınırlandırılamaz ya da distalde
anormal olarak beliren postüre son verilemez.
Holmes (Stewart-Holmes)’un rebound (geritepme) testi: Hasta kolunu omuzdan
addüksiyonda ve dirsekten fleksiyonda, ön kol supinasyonda ve yumruğunu iyice sıkmıĢ bir
biçimde tutar. Dirsek bir masa üzerinde durabilir ya da bedene yakın tutulabilir. Muayene
eden kiĢi bilekten çeker ve hasta dirseğinin ekstansiyona getirilmesine güçlü bir Ģekilde karĢı
koyar. Daha sonra hekim bileği aniden bırakır. Serebellar etkilenimi olan hasta fleksör
kontraksiyonu becerikli bir biçimde durduramaz. Yumruk omuza ve yüze çarpabilir. Bu
nedenle bu testi yaparken hastayı bir elle korumak gerekir. Tek taraflı anormalliğin
gözlenmesi daha anlamlıdır.
Rebound testi baĢka yollarla da yapılabilir: Fleksiyon yerine dirence karĢı dirsek
ekstansiyonunun test edilmesi, her iki kolun öne uzatılması ve muayene eden kiĢinin hastanın
direncine karĢı aĢağı ya da yukarı yönlere bastırırken bırakması, alt ekstremitelerde diz kalça
ya da ayak bileği düzeyinde belirli bir harekete karĢı direnç uygulanırken bırakılması gibi.
Serebellar postür, “deviasyon” ve “past-pointing”:
Serebellar hastalıkta baĢ ve beden kısımlarında anormal duruĢlar ve spontan kaymalar
gözlenebilir. Tek taraflı serebellar hastalıkta baĢ ve beden etkilenmiĢ hemisfere doğru yer
değiĢtirebilir. Ağır olgular ayakta durduklarında ya da otururken hasta tarafa meyillenebilir,
yürürken de lezyon tarafına doğru kayma eğilimi gösterebilirler. Yürüme, kollarını açık tutma
gibi iĢlevler sırasında özellikle gözler kapalıyken beden normal hizasını sürdürmekte güçlük
çeker. Hasta bir hedefe ulaĢmaya çalıĢırken ĢaĢırabilir (past-pointing). Ekstremitelerdeki
―past pointing‖ de etkilenmiĢ tarafa doğrudur. Orta hat lezyonlarında ayakta duramama, öne
arkaya düĢme de gözlenebilir.
Ekstremitelerdeki meyilin gözlenebilmesi için hastanın ekstremitesini yukarı
kaldırması istenebilir. Bu durumda etkilenen ekstremitede sapma olduğu gözlenebilir, hasta
daha sonra görsel farkınladıkla bu durumu karĢılayıp kolu uygun pozisyona getirebilir. Bu
sırada salınım gözlenebilir. Serebellar hastalıklar uzatılan bir ekstremitede dönmeye de sebep
olabilir. Hasta kollarının uzattığında üç tür dönme olabilir: Piramidal, parietal ve serebellar.
Piramidal lezyona bağlı pronotor dönmede (Barre bulgusu) güç kaybına bağlı olarak kol
aĢağıda kalır ve buna ön kolda pronasyon eĢlik eder. Parietal dönmede kol genelde yukarı
464
kalkar ve dıĢa sapar. Serebellar dönmede kol asıl olarak dıĢarıya döner, aĢağı-yukarı ya da
aynı seviyede olabilir.
Serebellar meyil gösteren üst ekstremitede, etkilenen tarafta bilekte kısmi ekstansiyon,
metakarpofalenjial ve proksimal interfalenjial eklemlerde fleksiyon ile birlikte kaĢıksı
görünüm, el ve kolun ekstansiyonda yukarı doğru oluĢu da gözlenebilir. Hastadan kollarını
hekiminkilerin karĢısında yatay olarak tutması ve gözü açıkken ve de kapalıyken kollarını
yatay düzlemin üzerine kaldırıp tekrar ilk pozisyona getirmesi istendiğinde tutulan hemisfer
tarafındaki kolun lezyon tarafına ve sıklıkla yukarı deviye olduğu gözlenir. Labirent
hastalığında ise her iki kol da lezyon tarafına deviye olur, bu aynı zamanda nistagmusun
yavaĢ komponentinin yönüdür. Her iki kol yanlara meyilli, ve gözler kapatıldığında bu durum
daha belirginse proprioseptif bir defisit sözkonusu olabilir. Parietal lob lezyonları tek taraflı
defisit de ortaya çıkarabilir.
―Past pointing‖ için geleneksel olarak yapılan testte hekim ve hasta karĢılıklı durup
kollarını horizental planda açtıktan sonra parmaklarını birbirlerine dokundurur, hasta daha
sonra kolunu yukarı kaldırır, sonra tekrar parmağını hekimin parmağına değdirmeye çalıĢır.
Manevra önce gözler açıkken birkaç kez tekrarlanır, sonra gözler kapalı yaptırılır. Kollar
sırayla ya da eĢ zamanlı test edilebilir. Test bazen hastanın kolunu aĢağıdan yukarıya
kaldırması ile de yapılabilir. Sağlıklı kiĢiler herhangi bir kayma ya da sapma göstermeden
eski pozisyona geri getirirler. Serebellar lezyonu olan kiĢide kol geri dönerken etkilenmiĢ
tarafa kayar. Bu kayma ―past pointing‖ olarak tanımlanabilir. Bu tür manevraların tekrar
tekrar yaptırılması ve yaparken hastanın bileğine hafifçe vurulması sapma ve ĢaĢırmayı daha
belirgin hale getirebilir. ―Past pointing‖ parmak burun testinde de ortaya çıkartılabilir. Bazen
gözler açıkken doğru yeri iĢaret eden hasta gözleri kapalıyken yanlıĢ yeri iĢaret edebilir.
Vestibüler hastalıkta past pointing her iki ekstremitededir.
Pozisyonu koruma alt ekstremitede yatar