Göster/Aç - Pamukkale Üniversitesi Açık Erişim Arşivi
Transkript
Göster/Aç - Pamukkale Üniversitesi Açık Erişim Arşivi
KLĠNĠK BĠLĠMLERĠ GĠRĠġ (PROPEDÖTĠK) YAYIMCI: Dr. ATTĠLA OĞUZHANOĞLU DENĠZLĠ-2010 ĠÇĠNDEKĠLER Sayfa ANAMNEZ ALMA VE GENEL DURUM MUAYENESĠ-GĠRĠġ VE ĠLKELERDr.Attila OĞUZHANOĞLU PSĠKĠYATRĠK HASTALIKLARDA ANAMNEZ ALMA VE HASTA GÖRÜġMESĠ PSĠKĠYATRĠK GÖRÜġME, ÖYKÜ VE RUHSAL DURUM MUAYENESĠ Dr. Nalan K.OĞUZHANOĞLU, Dr. Osman ÖZDEL PSĠKOLOJĠK TESTLER Uzm. Psk. Talip ÇABUK SAĞLIK ÇALIġANI VE BĠYOGÜVENLĠK Dr. Melek DEMĠR ACĠL TIP Dr. Bülent ERDUR DERĠ HASTALIKLARINDA ANAMNEZ VE FĠZĠK MUAYENE DERĠ HASTALIKLARINDA ÖYKÜ ALMA Dr. ġeniz ERGĠN DERĠ MUAYENESĠ Dr. Berna ġanlı ERDOĞAN DERĠ HASTALIKLARININ TANISINDA YARDIMCI ÖZEL FENOMENLER Dr.Nida Kaçar DERĠ HASTALIKLARINDA TANI YÖNTEMLERĠ M Levent TAġLI KULAK BOĞAZ BURUN HASTALIKLARINDA ANAMNEZ VE FĠZĠK MUAYENE BOYUN BÖLGESĠ ÖYKÜ VE FĠZĠK MUAYENE Dr. Bülent TOPUZ KULAK HASTALIKLARINDA SEMPTOMDAN TEġHĠSE Dr. Necdek Fazıl ARDIÇ BURUN ÖYKÜ VE FĠZĠM MUAYENESĠ Dr. Cüneyt Orhan KARA GÖZ HASTALIKLARINDA ANAMNEZ VE FĠZĠK MUAYENE Dr. Sinan TATLIPINAR, Dr. Volkan YAYLALI SOLUNUM SĠSTEMĠ HASTALIKLARINDA ANAMNEZ VE FĠZĠK MUAYENE Dr. Sibel ÖZKURT KALP HASTALIKLARINDA ANAMNEZ VE FĠZĠK MUAYENE Dr. Asuman KAFTAN DAMAR HASTALIKLARINDA ÖYKÜ ALMA VE KLĠNĠK DEĞERLENDĠRME Dr. Ahmet BALTALARLI Dr.Gökhan ÖNEM GASTROĠNTESTĠNAL SĠSTEM HASTALIKLARINDA ANAMNEZ VE FĠZĠK MUAYENE Dr. Mustafa YILMAZ HEMATOLOJĠK HASTALIKLARDA ANAMNEZ VE FĠZĠK MUAYENE Dr. Sibel Kabukcu Hacıoğlu Dr. Veli Çobankara ÜROGENĠTAL SĠSTEM HASTALIKLARINDA ANAMNEZ VE FĠZĠK MUAYENE Dr. Zafer AYBEK Dr. Cenk Acar ROMATOLOJĠK HASTALAKLARDA ANAMNEZ VE FĠZĠK MUAYENE Dr. Veli ÇOBANKARA, Dr. Tufan TÜRK KAS-ĠSKELET SĠSTEMĠNĠN KĠLĠNĠK DEĞERLENDĠRMESĠ KAS-ĠSKELET SĠSTEMĠNĠN KLĠNĠK DEĞERLENDĠRMESĠ Dr. Füsun ARDIÇ, Dr. Oya TOPUZ TIBBĠ REHABĠLĠTASYONDA FONKSĠYONEL DEĞERLENDĠRME Dr. Necmettin YILDIZ, Dr. Füsun ARDIÇ SĠNĠR SĠSTEMĠ HASTALIKLARINDA ANAMNEZ VE FĠZĠK MUAYENE NÖROLOJĠK ÖYKÜ ALMA, MENTAL-MOTOR BAKI Dr. Tülay KURT KRANĠAL SĠNĠR VE BEYĠNSAPI MUAYENESĠ Dr. Attila Oğuzhanoğlu DUYUSAL SĠSTEM SORGULAMA VE MUAYENESĠ Dr.Attila OĞUZHANOĞLU SEREBELLAR MUAYENE Dr. L.Sinan BĠR REFLEKS MUAYENESĠ Dr.Attila OĞUZHANOĞLU Dr.Tuncer SÜZER KADIN HASTALIKLARI-DOĞUM VE ĠNFERTĠLĠTE Dr. Erkan ALATAġ ÇOCUK HASTALIKLARINDA ANAMNEZ VE FĠZĠK MUAYENE ÇOCUK HASTALARINDA ANAMNEZ ALMA VE FĠZĠK MUAYENE Dr. Hacer ERGĠN YENĠDOĞANDA ÖYKÜ ALMA VE FĠZĠK ĠNCELEME Dr. Ġlknur KILIÇ CERRAHĠ HASTALIKLARDA ANAMNEZ VE FĠZĠK MUAYENE AKUT KARIN TABLOSUNDA ÖYKÜ VE FĠZĠK MUAYENE Dr.Burhan KABAY, Dr. Akın ÖZDEN MEME HASTALIKLARINDA MUAYENE VE TANI YÖNTEMLERĠ Dr. Ergün ERDEM ANOREKTAL MUAYENE Dr. Uğur SUNGURTEKĠN SPOR YARALANMALARI Dr. Alper KILIÇ KLĠNĠK GENETĠKTE HASTAYA YAKLAġIM Dr. Füsun DÜZCAN LABORATUAR Dr. Süleyman DEMĠR YAZARLAR KURULU: Dr. Ahmet BALTALARLI, Prof. Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi AD Dr. Füsun Ardıç, Prof. Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi FTRAD Dr. Akın Özden, Prof. Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi AD Dr. Füsun Düzcan, Ph.D., Doç. Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Biyoloji ve Genetik AD Dr. Attila OĞUZHANOĞLU, Prof. Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji AD Dr.Gökhan ÖNEM, Doç. Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi AD Dr. Asuman Kaftan, Prof. Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji AD Dr. Hacer Ergin, Prof. Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Hastalıkları ve Sağlığı AD Yenidoğan Bilim Dalı Dr. B. Alper KILIÇ, Prof. Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji AD Dr. Berna ġanlı Erdoğan, Doç. Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Dermatoloji Anabilim Dalı Dr. Burhan Kabay, Doç. Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi AD Dr. Bülent ERDUR, Doç. Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp AD Dr. Bülent Topuz, Prof. Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Kulak Boğaz Burun AD Dr. Cüneyt Orhan Kara, Prof. Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Kulak Boğaz Burun AD Dr. Ergün Erdem, Prof. Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi AD Dr. Erkan ALATAġ, Prof. Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD Dr.Ġbrahim Türkçüer Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp AD Dr. Ġlknur Kılıç, Prof. Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Hastalıkları ve Sağlığı AD Yenidoğan Bilim Dalı Dr. Ġsmail Cenk Acar, Yar.Doç. Pamukkale Üniversitesi Üroloji AD Dr. L.Sinan BĠR, Prof. Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji AD M. Levent TAġLI Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Dermatoloji Anabilim Dalı Dr. Melek DEMĠR, Doç. Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Mikrobiyoloji AD Dr. Mustafa Yılmaz, Doç. Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Ġç Hastalıkları AD Dr.Nalan K. OĞUZHANOĞLU, Prof. Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri AD NöroĢirurji Bölümü Dr. Necdet Fazıl Ardıç, Prof. Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Kulak Boğaz Burun AD Dr. Tülay Kurt, Doç. Atatürk Sağlık Sitesi Ġzmir Devlet Hastanesi Nöroloji Bölümü Dr. Necmettin Yıldız, Yar. Doç. Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi FTRAD Dr.Nida Kaçar, Yar. Doç. Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Dermatoloji Anabilim Dalı Dr. Osman Özdel, Doç. Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri AD Dr. Oya Topuz, Doç. Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi FTRAD Dr. Sibel Kabukcu Hacıoğlu, Yard. Doç. Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Dahiliye AD Dr. Sibel Özkurt, Doç. Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları AD Dr. Sinan TATLıPıNAR, Doç. Yeditepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları AD Dr. Süleyman DEMĠR, Prof. Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Biyokimya AD Dr. ġeniz ERGĠN, Doç. Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Dermatoloji AD Talip ÇABUK, Uzman Psikolog Dr. Tufan Türk, Uz. Denizli Devlet Hastanesi, Dahiliye Bölümü, Romatoloji Dalı Dr. Tuncer Süzer, Prof. Anadolu Sağlık Merkezi, Gebze-Ġstanbul Dr. Uğur Sungurtekin, Prof. Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi AD Dr. Veli Çobankara. Doç. Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Dahiliye AD Romatoloji Bilim Dalı Dr. Volkan YAYLALI, Prof. Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları AD Dr. Zafer AYBEK, Prof. Pamukkale Üniversitesi Üroloji AD 6 ANAMNEZ ALMA VE GENEL DURUM MUAYENESI 7 ANAMNEZ ALMA VE GENEL DURUM MUAYENESI Attila Oğuzhanoğlu Hekim hastasıyla karĢı karĢıya geldiği anda gereksinim duyduğu ilk ve en temel verileri anamnez ve fizik muayene (FM) yoluyla sağlar. Hemen tüm meslek yaĢamı boyunca hekimin pratik uygulamasının ayrılmaz bir parçası olan bu iki yöntem zaman içinde deneyim ve bilgi birikimi ile daha da geliĢerek ona adeta bir sanatçı inceliği ve becerisi sağlar. Gerek anamnez almanın gerekse fizik muayene yapmanın olmazsa olmaz kuralları, adım adım izlenmesi gereken yol ve yordamı vardır. Her hekim bu iki yöntemi de iyice öğrenmeli, kendi pratiğine aktarmalı ve zaman içinde kendi özgül tarzını geliĢtirmelidir. Anamnez almanın ilkelerine girmeden önce hekimlik sanatının, hekim-hasta iliĢkisinin temel bazı kavramlarına girmek yararlı olacaktır. Hekimlik sanatının iki temeli: Tanı: Hasta ya da yakınlarının dile döktüğü tüm yakınmaların fizik muayenede elde edilen bulgularla birleĢtirilip sentezlenerek hastalığın ortaya konulması, tanınması sürecidir. Bu süreç hastayla ilk karĢılaĢıldığı anda baĢlayıp sağaltım( =tedavi) bitinceye dek sürer. Bu süreç boyunca da belli bazı sorgulamaları yinelemek gerekli ve yararlıdır. Hem temel hastalığın gidiĢinin(=prognoz) belirlenmesi hem de ortaya çıkabilecek sağaltım komplikasyonları açısından yeniden sorgulama önem taĢır. Öyleyse tanı sürecinin bir kez kağıda yazılıp bırakılan durağan bir süreç değil sürekli değiĢebilen dinamik bir süreç olduğunu bilmek gerekmektedir. Klinisyen, klinik tabloyu tanımlayıp bilinen bir çerçeveye oturtmanın (=klinik tanı) yanısıra hangi beden yapıları ve bunların yapısal bozuklukları (=anatomopatolojik tanı) ya da iĢlevse1 bozukluklarını içerdiğini (=anatomo-fizypatolojik tanı) de irdelemek durumundadır. Sağaltım: Hastanın hekimden beklentisi budur. Hasta, hekime sorununa çözüm aramak için gelir. Çözüme ulaĢmak için tanı koymak hekimin sorumluluğu ve görevidir. Ancak kesin tanıyı herzaman koyabilmek olanaklı olmayabilir. Bu durumda hekimin yapması gereken belirti ve bulguları yok etmeye yönelik (=semptomatik=palyatif ) sağaltımdır. Hekim hasta iliĢkisinin ilkeleri: Bir yakınma ile hekime gelen hastanın öncelikle bir insan olduğunun hep anımsanması gerekir. Hekim, kendisine muhtaç gibi görünen hastadan yukarıda, onun üzerinde bir varlık 8 değildir. Hekim hasta iliĢkisi temelde bir insan iliĢkisidir ve hastanın, insan haklarından kaynaklanan hakları(=hasta hakları) vardır. Hekim-hasta iliĢkisinin baĢlıca ilkelerini Ģöylece sıralayabiliriz: Gizlilik. Hasta, sorgulama sürecinde baĢka hiçbir kimseye söyle(ye)meyeceği sırlarını hekime söylemek durumunda kalabilir. Sorgulama ya da muayene ile hastadan sağlanan bilgilerin kiĢinin kendi istenci dıĢında baĢka bir kimseye açıklanmaması gerekir. Akıl ve ruh sağlığı bozuk olanlarla cocukların yakınlarına verilecek bilgiler bunun dıĢındadır. Ancak hastaya yardımcı olacak yeni düĢünce ve bilgilerin oluĢturulması amacıyla hekim, baĢka hekim(ler)e danıĢabilir(=konsültasyon) ve bu bilgileri paylaĢabilir. Tıbbi-bilimsel geliĢmeye katkı sağlayacaksa bilimsel makale olarak-hasta kimlik bilgilerini gizli tutmak koĢulu ileyayımlayabilir. Günümüzde insan hakları bağlamında hasta hakları oldukça önem kazanmıĢ ve hekimhasta iliĢkisi sürecinde ön plana çıkmaya baĢlamıĢtır. Yapılacak her türlü tanısal ve sağaltım amaçlı incelemenin hastaya ayrıntılı olarak anlatılması, hastanın bu iĢlemlere bilinçli bir biçimde izin vermesi bu iliĢkinin temeli olmuĢtur. AraĢtırma amaçlı yapılacak olan her türlü ek muayene ya da inceleme için hastadan özel olarak hazırlanmıĢ bir belgeyi imzalaması biçiminde ‗bilgilendirilmiĢ onam‘ alınması gerekmektedir. Bununla birlikte yapılacak araĢtırmanın bilimsel düzeyinin uygunluğu, bilime yeni bir katkı sağlamakta olduğu, bilgilendirilmiĢ onam formunun açık, anlaĢılır ve amaca uygun olduğu konuları ‗Bilimsel AraĢtırma Etik Kurulu‘nca değerlendirmekte ve onay verilmekte, onay verilmezse bilimsel araĢtırma yapılamamaktadır. Onay alındıktan sonra ise araĢtırmanın yapılma ve yayınlanma sürecinde etik kurula bilgi verilmelidir. Yine hasta haklarının kazanmıĢ olduğu önemden ötürü, hastaların tanı ve sağaltım hatalarına karĢı haklarını arayabilme yolunda hukiki süreçler kolaylaĢtırımıĢ ve bu yönde her hekimin zorunlu sorumluluk sigortdası yapması yasal koĢulları bağlanmıĢtır. Hekim hastanın öncelikle bir insan olduğunu hiç bir zaman unutmadan en temel insan haklarını gözetme temelinde hasta haklarını en üst düzeyde koruma gayreti içinde olmalıdır. “Primum nihil nocere”. Tüm dünya tıp çevresine yerleĢmiĢ olan bu özdeyiĢin Hipokrat‘ca söylendiği bilinmektedir. ―Önce zarar verme!‖ diye çevrilebilecek bu özdeyiĢ hekimin, karĢısındakine en ufak bir zarar bile vermemesi gereğini anlatır. Bu özdeyiĢ tanı ve sağaltım çabaları sırasında hastayı olası zararlardan korumada hekimin dikkatli olması 9 gereğinin altını çizmektedir. Hastalık değil hasta vardır. Kitaplar hastalıkları en özgün görünümleri ile anlatırlar. Biyolojik, ruhsal ve toplumsal yönleri ile birbirine benzemeyen insan klinik olgu olarak da birdiğerinin tıpatıp aynısı değildir. Her hasta, klinik tanı, anatomo-fizyo-patolojik tanı yönlerinden ve sağaltım çabalarına verdikleri yanıt yönünden kendi koĢulları içinde ele alınmalıdır. Tanıda temel kavramlar: Semptom (=belirti): Hastanın hekime gelmesine yol açan yakınmalarının yanısıra sorgulamada ortaya çıkan ve hastalıkla ilgili verilerdir. Her semptom hasta tarafından yakınma olarak söze dökülmez. Anamnez alma sanatı hastanın hemen sergilemediği belirtileri ortaya koyma sanatıdır. Bazi nörotik hastalar ise tüm yakınmalarını bir kağıda yazarak gelirler( liste belirtisi) ve ordan okumak isterler. Bulgu( =sign): Hekimin fizik muayene ile elde ettiği hastalıkla iliĢkili olabilecek verilerdir. Hekim bunları beĢ duyusundan dördünü kullanarak (bak.fizik muayene yöntemleri) elde etmenin yanısıra yardımcı araç gereçlerle de (bak.yardımcı gereçler) zenginleĢtirir. Tanı sürecinin basamakları: Anamnez: Hastanın yakınmalarının baĢlaması ile hekime gelrnesi arasında geçen sürede hastalık gidiĢi ile ilgili bilgileri toplama iĢlemidir. Biraz ileride ayrıntılarına girilecektir. Fizik muayene (FM), hekimin hastayı tepeden tırnağa ele alıp değerlendirdiği ve zaman zaman yinelediği bir süreçtlr. Ananmez alırken sağlanan veriler hastadan alındığı için öznel(=sübjektif) sayılırken bu süreçte elde edilen veriler nesnel(=objektif) sayılmaktadır. Belli bazı hastalıklarda muayene bulgusu olmadığından anamnez çok önem taĢırken bazı hastalıklarda da muayene bulguları önem kazanmaktadır. Yardımcı laboratuar incelemeleri: Klinikte çoğu zaman anamnez ve fizik muayene ile elde edilen verilerle yetinilmez, bu verilerin desteklenmesi, dıĢlanması ya da tamamlanması istenir. Bedenin salgıladığı ya da hekimin aldığı her türlü salgı ya da dokunun incelenmesi, fizyolojik olayların araç gereçlerle değerlendirilmesi, radyolojik incelemeler, hep laboratuar incelemesi kavramı içine girer. Konunun ayrıntısına bu bölümde girilmeyecektir ancak her bölüm kendisi ile ilgili laboratuar incelemelerini ilgili bölümlerde anlatacaktır. 10 BileĢim( =sentez). Elde edilen tüm verilerin değerlendirilip, yorumlanıp sonuca bağlanması yani ayırıcı tanı ve kesin tanının( =teĢhis=diagnosis) konulmasıdır. ANAMNEZ: A-Anamnez alma ilkeleri: 1-Dinleme ve soru sorma: -GörüĢme yeri olarak poliklinik ya da klinikte hekim odası uygundur. Hekim hasta iliĢkisi süresince kalabalığın varlığı iĢi güçleĢtirir. BaĢbaĢa durumdayken hasta baĢkalarının bilmesini istemediği konulara daha rahat girer. Bir hemĢirenin varlığı çoğu zaman hekim açısından da yararlıdır. Hekim de hasta da rahat durumda olmalıdır. Bazan araya masa vb. bir eĢyanın konmaması hastaların kendini rahat hissetmesini sağlayabilir. -Hekimin kendini tanıtarak konuĢmaya balaması ve hastaya …bey, …hanım, beyefendi, hanımefendi vb. biçimde seslenmesi uygundur. -Teyze, amca, dayı vb. biçimde sesleniĢler doğru değildir. Hekim ortamı yumuĢatmak için birkaç sözle giriĢ yapabilir. Bir hasta için uygun bir konuĢma tarzı bir baĢkası için uygun olmayabilir ve görüĢmeyi olumsuz etkileyebilir. -Olanak bulunduğu sürece bilgileri hastanın kendisinden almalıdır. Hastanın bilinci bozuksa, net bilgi veremeyecek denli yaĢı küçükse, zeka ve ruh sağlığı bozuksa hastalığı en iyi bilen kiĢilerden öykü alınabilir ya da hastanın verdiği bilgiler tamamlanabilir. -Hekim acelesi olduğu izlenimi vermemelidir. Anamnez alma sürecinde hastanın konuĢmasnı teĢvik etmeli, konuĢmakta zorlanan kiĢileri birkaç soru ile konuĢturmaya çalıĢmalıdır. Bazı hastaların fazla zorlanmadan konuĢtuğu durumlarda ise denetim elden bırakılmamalı, konunun çok dıĢına çıkan hasta uygun bir ifade ve soruyla konuya döndürülmelidir. -Açık uçlu sorular hastanın kendisini ifade etme kolaylığı sağlayabilir, örneğin ―daha sonra neler oldu?‖, ―Bu konuda neler hissettiniz?‖, ―KonuĢtuk1arımıza eklemek istediniz Ģeyler var mı?‖… gibi. Özel bilgiler almak için daha dolaysız sorular sorulabilir, örneğin ―ne zamandan beri baĢağrınız var?‖, ―günde kaç kez ilaç kullanmaktasınız?‖, ―ilk adetinizi ne zaman gördünüz?‖ ..gibi. Yönlendirici sorular çok sakıncalıdır, bu durumda hasta kendi gerçeğinden çok hekimin bilmek istediğini düĢündüğü Ģeyi söyleme eğilimi içine girer. 11 -Hekim, hasta konuĢtuğu sürece onu dinlediğini ve anladığını göstermek üzere mimikleri, el-kol hareketleri ve kısa sözcüklerle konuĢmayı sürdürebilir ve yönlendirebilir. -GörüĢme ilerledikçe ve hekim-hasta iliĢkisi çerçevesinde güven duygusu geliĢtikçe, ne, nerede, ne zaman, nasıl soruları ve bunların ardından yoruma götürecek biçimde niçin sorularını sorarak yakınmalar irdelenmelidir. -Hekimin görüĢme süresince sürekli yazı yazması hasta açısından olumsuz bir durumdur. Ancak hiç yazmamak da bazı önemli bilgilerin yitirilmesi sonucunu doğurabilir. En iyisi hekimin görüĢme sürecini kesintiye uğratmayacak biçimde küçük notlar alması ve daha sonra bunları hasta dosyasına iĢlemesidir. 2-Gözlem(=müĢahade=obzervasyon): Tüm öykü alma sürecinde süregiden ve aynı zamanda fizik muayenenin bir parçasını o1uĢturan süreçtir. KiĢinin söze döktüğü yakınmalarının desteklenmesini sağ1ayacak veriler elde edilebi1eceği gibi özellikle ruhsal durumu ile ilgili olmak üzere söze dökmediği birçok veriyi de sağlar. Gözlemle sağlanan veriler ıĢığında öykü alma süreci uygun biçimde sürdürülür ve yönlendirilir. 3-Verilerin değerlendirilmesi: Fizik muayene geçmeden önce elde edilen verilerin değerlendirilmesi ile tanıya ulaĢmada epeyce yol alınmıĢ olur. Hatta bazı hastalık tabloları için ―Anamnez herĢeydir, fizik muayene hiçbir Ģey‖. Yani o hastalıkla ilgili elde edilecek tüm verilerin kaynağı anamnezdir, fizik muayenede hastalıkla ilgili herhangi bir bulgu(=pozitif bulgu) sağlanamaz. B-Anamnez Ģeması: 1)Tarih: Anamnez alırken ilk kayıtlanması gereken bilgidir. Hatta görüĢme saatinin yazılması da yararlıdır. Süreğen(kronik) yakınmaların ve hastalığın zaman içinde sergileyebileceği değiĢimleri izlemek açısından çok yararlıdır. Ġvegen (=akut) hastalıklarda an be an değiĢimi izlemek açısından saat kayıtları önem taĢır. 2)Hasta kimliği: Adı-soyadı, yaĢı, cinsiyeti, doğum yeri, halen yaĢadığı yer kayıtlanmalıdır. 3)Yakınma: Ġlk olarak hastanın hekime gelmesine yol açan ana yakınmaları sorulur. Bu tek bir yakınma olabileceği gibi birden çok da olabilir. 12 4)Hastalık öyküsü: Bu bölüm temel yakınmaların ayrıntılarına girildiği bölümdür. Sözkonusu yakınmaların ne zaman baĢladığı, görüĢme anına değin ne gibi geliĢmeler, değiĢim1er sergilediği, zamandizinsel olarak yazılmalıdır. Yakınmaların özellikleri, ortaya çıkıĢ biçimi, süresi, gidiĢi,bedensel yerleĢimi, alevlenme( =ekzaserbasyon) ya da gerileme( =remisyon) sergileyip sergilemediği,yakınmaları Ģiddetlendiren ya da hafifleten etmenler sorulmalıdır. Yakınmalarla iliĢkili olan sistem sorgulaması da (bak: Sorgulanacak sistemler), hastanın daha önce sağaltım görüp görmediği, yararlanma derecesi, hastalığın bedensel ve günlük yaĢam iĢlevlerine etkisi de sorulmalıdır. Hastanın hastalığı ile duygu ve düĢünceleri de bu bölümde sorgulanmalıdır. 5)ÖzgeçmiĢ: Doğduğu, büyüdüğü yer(ler), aile içindeki konumu, hobileri, cinsel geliĢme basamakları sorgulanarak baĢlamalıdır. Bunun dıĢında olduğu aĢılar ve geçirdiği rnuayeneler, yaĢam alıĢkanlıkları da sorulmalıdır. Eğitim düzeyi, mesleği de bu bölümde araĢtırılması gereken konulardir.Çocukluk hastalıkları ve bunların yol açtığı bozukluklar (=komplikasyonlar) puberte(=ergenlik) ye eriĢkin dönem hastalıkları, ameliyat ve traumalar, obstetrik( =gebe1ikle ilgili) ve jinekolojik olaylar, psikiyatrik durumlar, kaza ve yaralanmalar, kan transfüzyonları, tütün, alkol,çay, kahve,ilaç, madde vb. gibi aliĢkanlık1arı, medeni durumu, eĢ ve çocuklarının sağlık durumları ayrı ayrı sorulmalıdır. 6)SoygeçmiĢ: Aile öyküsü kiĢinin belli bazı (kalıtsal, bulaĢıcı, çevresel) hastalıklara yakalanma olasılığını bilmeye yardımcı olur. Birinci derece akrabaların tıbbi öyküsü, ölenlerin, kaç yaĢında ve ne yüzden öldüğü, ailede benzer hastalık varlığı sorgulanmalı ayrıca ailenin sosyo-ekonomo-kültürel yapısı da sorulmalıdır. Böylece aile yapısı içinde bireyin kavranmasını sağlayacak bilgiler elde edilmeye çalıĢılır. Kalıtsal( =genetik) bir hastalık varsa sorgulamayı büyük anababa, teyze-dayı, hala-amca ve kardeĢlere kadar geniĢletmek uygun olacaktır. Bu bilgilerin kağıda dokülmesinde aile ağacı ( =pedigree) kullanmak yararlıdır. 7)Sistem sorgusu: Amaç, tüm sistemlerin geçmiĢ ve Ģu anki durumlarını irdelemek, öykü alma sürecinde at1anmıĢ olabilecek önemli bir yakınma(lar)yı saptamaktır. Klinik pratikte her zaman tüm sistemler tek tek sorgulanmamakla birlikte her hekimin degiĢik sistemlerle ilgili sorulması gereken en temel soruları bilmesi gerekir. AĢağıda sırayla sorgulanması gereken sistemler gösterilmiĢtir (Tablo 1). Ġleriki bölümlerde her sistemin kendi içindeki anamnez alma, sorgulama ve fizik muayene ayrıntılarına girilecektir. 13 Tablo 1: Sorgulanacak sistemler: -Genel bedensel yakınmalar: AteĢ, titreme, terleme, yorgunluk, gece terlemesi, vücut ağırlığı …vb. -Deri, saç, tırnaklar, -Gözler, -Kulaklar, -Burun, nazofarinks, sinüsler, -Ağız, boğaz, -Kardiovasküler sistem, -Gastrointestinal sistem, -Ürogenital, -Hemopoetik sistem, -Endokrin sistem, -Jinekolojik sistem ve obstetrik, -Lokomotor sistem, -Sinir sistemi -Ruhsal durum. -Solunum sistemi, FĠZĠK MUAYENE: A- FM Yöntemleri: FM‘nin temeli hekimin beĢ duyusunun dördünü (görme, iĢitme, dokunma, koklama) kullanarak hastalıkla ilgili verileri sağlamasıdır. Hekimin hastayla temasında, özellikle beden sıvılarıyla uğraĢırken gerekli önlemleri alması önem taĢır. Özellikle açık ve akıntılı yaralar bulaĢıcı hastalık aktarmak açısından tehlikelidir. Hekim aynı zamanda hastaya da hastalık bulaĢtırmamaya özen göstermelidir. Öyleyse yapılması gereken her hastanın muayenesinden önce ve sonra eldiven kullanılmıĢ olsa bile ellerin temizlenmesidir. Su-sabun ya da antiseptik sıvılarla ellerin temizliği yeterli olmaktadır. Günümüzde ileri düzeyde laboratuar incelemelerinin (BT, MR, PET, Ultrason vb.) geliĢmiĢ olması çoğu hekimde fizik muayenenin öneminin aza1mıĢ olduğu yanılgısını yaratmıĢtır. Bu durum klinik pratiği açısından oldukça yanlıĢtır çünkü günümüzün en geliĢmiĢ bilgisayarları bile insanın sahip olduğu sentez ve yorumlama yeteneğine sahip değildir. Uygun ve gerçekten gereken laboratuar incelemeleri de ancak iyi bir fizik muayene sonunda kararlaĢtırılabilir. Evrensel ve klasik anlamda kabul gören muayene yöntemleri Ģunlardır: 14 -Ġnspeksiyon: Gözleme sürecidir. Muayene süresince veri toplamada gözler ve burun oldukça duyarlı organlardır. Her hekim bu beceriyi edinme ve geliĢtirme çabası içinde olmalıdır. Ġnspeksiyon hastayla daha ilk karĢılaĢıldığında neredeyse kendiliğinden baĢ1ar ve diğer üç yöntemden farklı biçimde hastayla bütün bir iliĢki boyunca sürer. Hastanın duruĢu, yürüyüĢü, soyunuĢu ve muayene masasına yatıĢı, ilk anda kolayca gözlenen yönlerdir ve hastanın nörolojik ve lokomotor sistemiyle ilgili bilgiler sağlar. Göz iliĢkisi kurup kurmadığı, giyim-kuĢamı, ortama uygun davranıp davranmadığı, beden dili ise hastanın mental ve ruhsal durumu ile ilgili ipuçları verir. Derinin renk (morarma, sarılık) ve kokusu, soluk kokusu, altta yatan hastalıkla ilgili bilgiler sağlar.Hastanın solunum sıkıntısı içinde olduğu, ödemli olduğu da inspeksiyonla hemen saptanabilir. Ġyi bir inspeksiyon için yeterli -tercihan gün ıĢığı- ıĢık gereklidir. Hekim ivecen davranmadan bu muayeneyi sürdürmeli, saptadığı her veriyi kağıda dökmelidir. KuĢkusuz ki neyi arayacağını bilmek de muayenenenin yetkinliği açısından önem taĢır. -Palpasyon: El ve parmakları kullanarak dokunma duyusu aracılığı ile veri toplama yöntemidir. El ve parmakların belli bölgeleri özel palpasyon türleri için daha uygundur(Tablo 2). Palpasyon yüzeyel (1 cm.ye kadar) ya da derin (4 cm.ye kadar) basınç uygulamayla yapılabilir. Her zaman, önce yüzeyel, ardından derin palpasyon uygulanmalıdır. Hekimin tırnaklarının kısa kesilmiĢ, parmaklarının sıcak ve muayenesinin nazik olması hasta uyumunu artıran etmenlerdir. Dokunma ile viral ya da bakteriyel bulaĢ olasılığına karĢı eldiven giyilebilir. Her sistemle ilgili palpasyon muayenesi ilgili bölümlerde ayrıca anlatılacaktır. Tablo 2: Palpasyonda el ve parmakların duyarlılık özellikleri. AraĢtırılan özellik E1-parmak bölgesi Pozisyon, doku, büyüklük, sıvı, kıvam, Parmaklar ve parmak uçlarının iç (=palmar) krepitus, kitle yada yapının biçimi yüzeyleri TitreĢim (=Vibrasyon) El ve parmakların ulnar yüzeyleri Isı Elin sırtı( =dorsal yüz) -Perküsyon: Bir nesnenin diğerine çarpması sonucu o1uĢan titreĢimin çıkarttığı sesin değerlendirilmesi yoluyla yapılan muayene yöntemidir. Hekim parmağını bir çekiç gibi 15 kullanarak dokuya vurarak ses çıkarır. Ses dalgaları 4-6 cm.lik doku derinliğinden kaynaklanan titreĢim1erden oluĢan perküsyon tonları (=resonance) olarak duyulur. Sesin peslik ölçüsüne göre altta yatan doku yoğunluğu (katı, sıvı, gaz) hakkında bilgi verir. Genellikle klinikte kullanılan terimler Ģunlardır (en tizden en pese doğru): -Timpanite: Hipersononiteden daha yüksek bir sestir, daha çok mide hava odacığı ve barsaklardan alınan sestir, -Hipersononite: Sonoriteden daha yüksek fekanslı, daha berrak ve tınlayıcıdır, akciğerlerde normalden fazla hava bulunduğu durumlarda alınan sestir, -Sonorite (=normal sonorite=normal rezonans): Akciğenlerin perküsyonu ile duyulan sestir, -Submatite (ya da hiposonorite): Sonoriteden daha pes bir sestir, akciğerlerde havanın azaldığı durumlarda alınır, -Matite: En pes perküsyon sesidir, rezonansın oluĢmasını önleyen durumlarda duyulur. -Oskültasyon: Vücudun oluĢturduğu sesleri dinlemek anlamına gelir. KonuĢma sesi gibi bazı sesler herhangi bir gereç olmadan duyulabilir. Çoğu sesin duyulabilir duruma gelmesi için dinleme aygıtı (= steteskop) gereklidir. Oskültasyon tercihan diğer muayenelerden sonra (karın muayenesi dıĢında) en son olarak yapılır. Böylece oskülte edilen seslerin yorumu daha iyi yapılabilir. Önceki muayene basamaklarını atlayıp hemen oskültasyona baĢlamak yeterli bilgi elde etmeyi engelleyecektir. Oskültasyon sessiz bir odada yapılmalıdır. Dinleme parçası doğrudan deri üzerine konarak dinleme yapılmalı ve seslere iyice konsantre olmalıdır. Yalnızca sesin varlığını saptamakla kalmayıp, Ģiddetini, süresini ve niteliğini de değerlendirmek gerekir. Hekimin gözlerini kapatarak tek tek seslere yoğun1aĢması elde edilecek verileri daha da nitelikli kılacaktır. Oskültasyonda en önemli konu, aynı anda duyulan birden çok sesi tek tek ayırdetmek ve özelliklerini belirlemeye çalıĢmaktır. Bu bir anda bir ses üzerine yoğunlaĢarak sağlanabilir. Sistemlerin oskültasyonu ile ilgili bilgiler her bölümde ayrı ayrı verilecektir. B- Yardımcı gereçler: Direkt fizik muayene sırasında elde edilemeyen bulguları elde etmede ya da daha ayrıntılı bulgu sağlamada kullanılan araç-gereçlerdir. En sık olark kullanılanların 16 listesi Ģöylece sırılanabilir(Tablo 3): Tablo 3: Yardımcı muayene gereçleri: Oftalmoskop,otoskop, Eldiven, kayganlaĢtırıcı, IĢık, Vajinal spekulum, Refleks çekici, Dil basacağı, ġerit metre, Diyapozon, Termometre, Toplu iğne, iki nokta ayırıcısı, Pamuk, Saniye göstergeli saat, Ġki test tüpü, Tansiyon aygıtı, Kağıt, kalem. Stetoskop, C- Genel Durum Muayenesi: -YürüyüĢ: Muayene en ideal olarak hasta soyunuk ve yalnızca kilotlu iken yapılmalıdır. Hastanın normal biçimde yürümesi istenerek hem önden ve hem de arkadan inspeksiyon yapılmalıdır. Özellikle alt ekstremite(=uzuv) eklemlerindeki bozukluklar yanında sinir sistemi hastalıklarıyla ilgili ipuçları sağlar. -Vücut postürü: Hastanın duruĢ, oturuĢ ve yatıĢında özellik varsa gözden kaçırmamalıdır. Sırt üstü yatmaktan sıkıntı duyması, yüksek yastıkta yatma eğilimi olup olmadığı gözlenmelidir. Ortopne(=hastanın rahat solunum yapmak için oturur konumda kalmayı yeğlemesi) varsa kayıt edilmelidir. Yatmakta olan kiĢinin bir yandaki ekstremitelerini oynatıp oynatmadığı (=hemiparezi), sırt üstü yatarken vücudun yay gibi gerilmesi(opistotonus), yan yatan olgunun baĢını geriye atarak dizlerini karnına çekmesi(=tüfek tetiği pozisyonu) gibi bulgular çok önemli hastalıklara iĢaret eder. Yatarken tümüyle hareketsiz durması, ağrısı arttığı için doğrulma gereksinimi duyması ya da kalkıp dolaĢma eğilimi içinde olması da belirlenmelidir. -Vücut hareketleri: Çoğunluğu nörolojik bozukluklardan kaynaklanan istemdıĢı hareketleri gözlemek gerekir. Hastanın ajite olması nedeniyle sıkıntılı ve sürekli hareketli durumu hemen göze çarpabilir. Hekim hastadaki bu huzursuzluğun baĢkalarına da bulaĢabildiğini farkeder. Tikler, kore (=dans edercesine hareketler), atetoz, tremor gibi 17 istemdıĢı hareketler dıĢında konvulsiyonlar da (=bir bölüm kasta ya da tüm vücutta olan kasılmalar) inspeksiyonla saptanabilir. -Mental durum: Bilinç düzeyinde bir baskılanma ya da bozukluk olup olmadığını muayene etmek gerekir. Bunun için ise hastaya sözlü ya da ağrılı uyaranlar vererek yanıtlarını değerlendirmek gerekmektedir. Bilinci açık bir kiĢide ise bilinç içeriğini muayene etmek önemlidir. Ayrıntılar ilgili bölümlerde veri1ecektir. -KonuĢma: Öncelikle, konuĢma biçim yönünden (=dizartri ör. SarhoĢvari konuĢma, disfoni=ses kısıklığı) ve ardından içerik yönlerinden muayene edilmelidir. -Ağız kokusu: Kokuyu tanımlayarak yazmak gerekir. Solunum ve sindirim sistemi ile ilgili bir çok hastalığın göstergesi olabilir. -Beslenme durumu: Boy, yaĢ ve cinsiyete göre sahip olması gereken kiloya göre normal, zayıf ya da kilolu olup olmadığının belirlenmesi anlam taĢır. -Vücut yapısı: Ayakta ve oturur durumda boy ölçülmeli, yaĢ ve cinse göre normal değerlerle karĢılaĢtırmalıdır. Cücelik varsa ekstremitelerin vücuda göre oranları ayrıca belirtilmelidir. Büyüme hormonunun aĢırı salgılanması ile ortaya çıkan durumlar da (=akromegali, jigantizm) belirtilmelidir. D- FM-Vital(=yaĢamsal) bulgular: -Beden ısısı ölçümü: Ağız yolu ile ya da aksiller, inguinal, rektal, vajinal yollardan biri yeğlenebilir. Ağız yolu(=oral yol) ile ölçülen ateĢ akĢamları 37 ˚C dir. Sabahları 0,5 ˚C düĢük olabilir. Koltuk altı (=aksiller) ya da inguinal(=kasık) ölçümleri oral ısıdan 0,5 ˚C daha düĢük; rektal (=kalın barsağın son kesimi) ısı ise O,5 ˚C daha yüksek bulunur. Bu sınırların üstüne çıktığı zaman pyrexia denir. 37-37,5 arası subfebril ateĢ, 41 ˚C nm üstü ise hipertermi olarak adlandırılır. Oral yolla 35 ˚C nm altı hipotermi olarak adlandırılır. -Kan basıncı ölçümü: Tansiyon aygıtı kullanarak her iki koldan, gerekirse hasta yatar, oturur ve ayakta iken ölçülmeli, hem arteriyel hem de venöz basınçlar kaydedilmelidir. -Solunum sayısı-düzeni: Dakikalık solunum sayısının yanısıra düzenli olup olmadığı, yüzeyel mi derin mi olduğu gibi özellikler belirlenmelidir. -Nabız sayısı-düzeni: Genellikle radiyal arterden bakılır. Bir dakikalık atım sayısı yanısıra ritim bozukluğunun olup olmadığı, dolgunluk durumu belirtilir. 18 E- Diğer sistem muayeneleri: Her biri ilgili bölümlerde anlatılmak üzere sistem sorgulumasında belrtilmiĢ olan sistemlerin (Tablo 1) ayrı ayrı muayene edilmesi biçiminde gerçekleĢir. 19 PSĠKĠYATRĠK HASTALIKLARDA ANAMNEZ ALMA VE HASTA GÖRÜġMESĠ 20 PSĠKĠYATRĠK GÖRÜġME, ÖYKÜ VE RUHSAL DURUM MUAYENESĠ Dr.Nalan Kalkan Oğuzhanoğlu Dr. Osman Özdel GĠRĠġ: Ġnsanın oluĢ serüveninde bir yanda gözle görülüp elle tutulabilen beyin, diğer yanda ele geçirilemeyen ama her zaman zengin belirtileri ile merak edilen insan ruhu birbirlerini karĢılıklı etkileyen varlıklar olarak ele alınmıĢtır. Tarihte beyin ve davranıĢlarımızın kaynakları üzerine yapılan araĢtırmalar MÖ 3500 yıllarına kadar uzanmaktadır. Hastalıklar, önceleri doğa üstü güçlere bağlandığından hekimlik ile büyücülük birbirine karıĢmıĢtır. MÖ 5. yüzyılda ―duyu ve düĢüncelerin sorumlusu beyindir‖ diyen Giritli Alkmaeon, akıl - beyin bağlantısını kurmuĢ ve ardından bir yüzyıl sonra Hippokrat, ―neĢe, gülme, acı, üzüntü, karamsarlık ve akıl hastalıkları beyinden gelmektedir‖ diyerek görme, iĢitme, sezme, bilme iĢlerini de beyinle yapabildiğimizi eklemiĢtir. Bergamalı Galenos (MS 131-201), diğer canlıların da benzer organizasyonlara sahip olduğunu belirtmiĢtir. Ġbni Sina ―Kanun‖ adlı ders kitabında ruhun farklı iĢlevleri üstlenen bitkisel, hayvansal ve insani 3 farklı yanı olduğunu açıklamıĢtır. Onaltıncı yüzyılda Descartes beden ve zihnin karĢılıklı olarak birbirini etkileyen ayrı varlıklar olduğunu savunmuĢtur. Yıllar içinde insan nöroanatomisi bilgileri giderek geliĢmiĢ, ruh hastaları hakkında din adamlarının değil hekimlerin karar vermesinin kabul edildiği 17. yüzyıla dek nörofizyolojik çalıĢmalarla birlikte, düĢünsel alanda da yoğun tartıĢmalar süregelmiĢtir. Onyedinci ve 18. yüzyıllarda F.J. Gall ve J. Spurzheim; bellek, uzamsal yetenekler, inanç gibi çok sayıda mental özelliğin beynin belli bölgeleri ile iliĢkili olduğunu açıklamıĢlardır. Ardından E. Krapelin ruhsal hastalıkların sınıflandırmasını geliĢtirmiĢtir. 21 Ondokuzuncu yüzyıl, hasta serileri, otopsi çalıĢmaları ve deneysel hayvan çalıĢmaları sayesinde farklı biliĢsel iĢlevler, ayrıntılı yapı-iĢlev iliĢkisinin ortaya konulduğu dönem olmuĢtur. Bu yüzyılın sonlarında Korsakoff, bellek iĢleyiĢi, Pavlov ise Ģartlı reflekslerin öğrenmede ki rolünü gösteren çalıĢmalarını sunmuĢlardır. Freud, ruh kavramına beyni dıĢarıda tutarak yaklaĢmıĢ, deneyimlerinden yola çıkarak yeni kuramsal ve uygulama alanları geliĢtirmiĢtir. Klasik vaka sunumları ve bulguların beynin anatomik bölgeleri ile bağlantılarını araĢtıran çalıĢmalar, yerini standardize nöropsikolojik testler ve yapılandırılmıĢ değerlendirme ölçekleriyle yapılan hasta grupları incelemelerine bırakmıĢtır. Bu süreçte baĢ döndürücü hız ve yeniliklerle ilerleyen teknoloji (f-MR, PET, SPECT, q-EEG, MRS) beynin birçok alanı ve iĢleyiĢ biçiminin araĢtırılmasına olanak sağlamayı sürdürmektedir.. Bilgisayarların bilgi kaydı, istatistik ve iletiĢimde yaygın kullanımı geniĢ ve rahat ulaĢılabilen kütüphane ve tartıĢma ortamı, çok merkezli araĢtırmaların artmasını sağlamıĢtır. Bu baĢ döndürücü gidiĢ, bilgilerin büyük kısmını özümseyememe telaĢı ile doktorların daha sınırlı alanlara daha ayrıntılı bakma gereği duymalarına yol açmıĢtır. Hiç değiĢmeyen bir gerçek ise hasta ile hekim arasında olumlu bir iliĢki kurulmadan bu geliĢmelerin, gerçek anlamda yararının ortaya çıkamayacağıdır. Eskiden beri söylendiği gibi ―hastalık yok, hasta var‖ ifadesi, hastalıkla değil o hastalığa sahip olan kiĢiyle çalıĢıldığını ve bu nedenle de insanı anlamaya yönelik yaklaĢımın önemini vurgulamaktadır. Bu anlayıĢ, insanın yalnızca açılacak bir karın, duyulan kalp sesleri, hücreleri sayılan kan örneği kalmasını önler ve bütüncül bakıĢ açısını kaçırma olasılığını azaltır. Bu anlayıĢa sahip olmayan bir hekim hastasının neler hissedebileceğini, isteklerini, düĢüncelerinin anlamını sınama gereği hissetmez. Böylece insan bütününün organizma boyutunu anlayabilir ama psikolojik ve sosyal yanlarını atlamıĢ olur. Sonuçta hekimin sağaltım sürecindeki etkisi azalır. Yetenekli klinisyen ve araĢtırmacı F. Peadbody‘nin ―hasta bakımının gizi, hasta için bakımdadır‖ sözü çok önemlidir. Bu anlayıĢlı yaklaĢım hastanın iĢbirliği ve sağaltıma uyumunu kolaylaĢtırır. Bazen sınırlar korunamaz ve hekim hastasına öyle sempati duyar ki, hasta sorunları sanki kendisininmiĢ gibi hissedebilir. Bu istenmeyen bir durumdur. Çünkü bakım verene hastalık belirtileri bulaĢmıĢtır. Oysa ―hastanın yerinde olsaydım neler yaĢardım‖ sorusu ile nesnel bir değerlendirmeye katkı için hastanın duyguları anlaĢılmaya çalıĢıldıktan (empati) sonra, hastaya ait bu duygulardan uzaklaĢılmalıdır. Eğer hastayı anlama konusunda zorlanma oluyorsa psikolog ve psikiyatristlerden yardım istenebilir. Zaman zaman hekimler 22 farkında olmadan bazı davranıĢlarıyla hastada ek olumsuz duygular yaratabilirler. Örneğin, hastanın duygusal sorunlarına dikkat etmezler, çok meĢgul oldukları için açıklamalardan kaçınırlar, teknik yani hasta için anlaĢılmaz bir dil kullanarak hastalık bilgisi verirlerse, hasta korku, kızgınlık gibi olumsuz duygular yaĢar ve uyumsuz davranıĢlar ortaya çıkarabilir. Ruhsal durum muayenesi, fizik muayenenin tamamlayıcısıdır. Muayene sırasında hastanın duygu, düĢünce ve davranıĢlarının değerlendirilmesi amaçlanır. Örneğin hastanın bilinç, dikkat, bellek, düĢünce bozuklukları bu muayene sırasında belirlenir. Psikiyatride temel beceri olarak kabul edilen psikiyatrik değerlendirme ve görüĢme kavramı, ayrıntılı bir öyküyü de kapsar ve belirli andaki belirti ve bulguların geçmiĢten etkilendiği düĢüncesinden yararlanır. Yeterli ve doğru bilgi temelinde tanı ve iĢlevsellik değerlendirilir sonra da sağaltım planı oluĢturulur. Birbirine sıkı sıkıya bağlı iki alan olan psikiyatrik ve nörolojik hastalıkların ayrımı ve organik hastalıklar ile psikotik durum ve dissosiyatif tabloların ayırıcı tanısında ruhsal durum muayenesi çok önemlidir. Toksik durumlar, enfeksiyonlar, neoplazmlar, vasküler bozukluk, birçok metabolik ve endokrin hastalıklarda entellektüel durum, duygusal tepki ve davranıĢ değiĢikliklerinin değerlendirilmesi oldukça önemlidir. BiliĢsel ve davranıĢsal iĢlevler hakkında ayrıntılı bilgi sağlayan standardize psikolojik testler de psikolojik değerlendirmede kullanılan diğer bir yöntemdir. Organik olanla olmayanı ayırmaya yardımcı olur, kiĢilik değerlendirilmesini sağlar. Psikometrik değerlendirmenin sağladığı bilgilerden tanı ve sağaltımda yararlanılır. PSĠKĠYATRĠK GÖRÜġME: Temel Kavramlar: *Saygılı ve duyarlı olmak, *BaĢlangıçta hastanın konuĢmasına izin vermek, *Hastanın güvenini kazanmak. BaĢarılı bir psikiyatrik görüĢme için önce yetenekli, saygılı, karĢısındaki kiĢinin yerine kendini koyabilen ve anlayabilen bir hekim gereklidir. Hekim kendi gereksinimlerini, yargılarını iyi tanıyor ve denetimini sağlayabiliyorsa hastasını önyargılara kapılmadan 23 kabullenebiliyorsa sağlıklı bir iliĢki kurabilir. Hekimin sağladığı güven verici ve rahat ortamda hasta duygu ve düĢüncelerini açıkca aktarabilir. Bazen deneyimsiz hekimler yeni öğrendikleri kuramsal bilgilerin doğrultusunda hastanın durumuna uygun olmayan bağlantılar kurar ve sürekli bu görüĢleri doğrulamaya çalıĢır biçimde sorular yönlendirir. Bu bağlantıları araĢtırır hale gelmiĢ yani kalıplaĢmıĢ bir tutumun tutsağı olmuĢ olan hekim giderek hastadan uzaklaĢır. Ġlk görüĢmede doğal bir biçimde hekimin kendini tanıtarak görüĢmeye baĢlaması önemlidir. Ardından görüĢmenin amacı açıklanmalıdır. Özellikle yönlendirilmiĢ olan hastalarda bu görüĢmenin nedenini anlayıp anlamadığı sorularak baĢlanabilir. Sonra da ne kadar süreceği, ne tür bilgiler isteneceği konusunda bilgilendirilir. Hasta ve sorununun doğasıyla ilgili bilgi toplanmasının temel aracı olan görüĢmelerin özelliği hastaya, hastalığa, görüĢmenin amacına göre değiĢebilmektedir. Hekim zamanı iyi kullanmalıdır. Genel olarak baĢlangıç görüĢmeleri 30-60 dakika sürer. Bu açıklamaların ardından hastaya tanıya yönelik belli soruları yöneltmeden önce onun serbestçe konuĢmasına izin veren bir zaman sunulmalıdır. Örneğin ―bugün sizi buraya getiren neden nedir ya da size nasıl yardımcı olabilirim ya da sizi rahatsız eden Ģeylerden söz eder misiniz?!‖ gibi açık uçlu ifadeler hastanın baĢlangıç yapmasını sağlayabilir. Bu durumda hasta kendisiyle ilgilendiğinizi düĢünür ve siz de onu en çok rahatsız eden konuları öğrenme fırsatı bulabilirsiniz. Eğer çok dağınık ve anlaĢılmaz konuĢuyor ise daha erken yönlendirici soru yöneltilir. Hastanın dikkati azaldığında, bu durumu düzeltmek amacı ile giriĢim gerekebilir. GörüĢmelerin yapıldığı ortamda birbiriyle eĢit yükseklikte ve benzer özellikleri taĢıyan sandalye ya da koltuklarda yapılan görüĢme otorite sorununu ortadan kaldırmaya yardım eden eĢit iliĢki ifadesidir. Hasta ile ilgili bilgiler her hekimin o güne değin geliĢtirmiĢ olduğu kendi tarzına uygun olarak görüĢme sırasında ya da hemen ardından kaydedilir. Bazı hastalar görüĢme sırasında birĢeyler yazılmasından rahatsız olurken bazıları da kayıt olmazsa yeterince önemsenmediklerini düĢünürler. Tüm bu duygular hastaya aittir ve hekimin bu duygular üzerine eğilmesi hastayı anlamada yardımcı olabilir. Açıktır ki hastasının hissettiklerini anlamaya çalıĢan, görüĢme sırasında onun söyledikleri, söyleme biçimi, bedeninin duruĢu, mimikleri ile ilgilenen hekim uygun görüĢme sürecini baĢlatıp, sürdürebilecektir. GörüĢme sırasında kullanılan dil hastanın düzeyine uygun olmalıdır. 24 Hastanıza özgüvenli bir tutum içinde uygun soruları yönelttiğiniz, gerekli bilgiyi açığa çıkartma becerisi gösterdiğiniz ve saygılı, önyargısız tutumunuzu koruduğunuz takdirde hastanın güvenini sağlamanız beklenen bir sonuç olacaktır. Hekimlerin farklı durumlara göre görüĢme biçimini değiĢtirebilecek esneklikte olması yararlıdır. GörüĢmeler; tanıyı değerlendirme, sağaltım etkinliğini kontrol, adli rapor düzenleme, iĢgücü kaybını belirleme, acil koĢullarda gerekli olan ek bilgileri elde etme, diğer bölüm hekimlerine katkıda bulunma amacıyla konsültasyon talebini karĢılama gibi değiĢik amaçlarla yapılabilir. Tanı koymak amacıyla yapılan görüĢmelerde kısıtlı bir zaman dilimi içinde tam ve doğru bir tanıya ulaĢmak amaçlanır. GörüĢmede hastalığa özgü belirtiler araĢtırılır ve doğru tanı için dikkatle gözden geçirilir. Açık uçlu baĢlayan sorular giderek kapalı uçluya dönüĢür. Bu hastalıkla ilgili önceden hazırlanmıĢ ölçekler kullanılır. Ölçeklerin ve yapılandırılmıĢ görüĢme tekniklerinin kullanılmadığı iletiĢime yönelik görüĢmelerde de tanıya varılır. Ancak bu görüĢmelerde daha çok hastanın kendi söylemek istediklerine izin verilir, görüĢmeci daha çok dinler, daha az yönlendirir, sözel olmayan iletiĢime önem verir. Özellikle konsültasyon için gönderilen ve psikiyatrik sorunları olan hastalarda açığa çıkarıcı soruları kullanmak önemlidir. Tıbbi hastalığı ve kullandığı ilaçlar belli ise bunların psikiyatrik belirti ve sendrom oluĢturma bilgilerini gözden geçilir. Eğer tıbbi durumla ilgili net bilgi yoksa mutlaka sistemlerin geniĢletilmiĢ biçimde sorgulamasını yapılır. Verileriniz bir tıbbi hastalık Ģüphesi oluĢturdu ise yönlendiren hekimle bağlantı kurulur ve bilgiler paylaĢılarak bir sonraki adım belirlenir. GörüĢme sırasında kullanılan teknikler: -KonuĢmanın serbestçe ilerlemesi: Hastaların yaĢam olaylarını kendi istedikleri sırada aktarmasına yani doğal bir seyre izin verilmesi anlamını taĢır. Hasta düĢüncelerinin nasıl bağlantıları olduğunun anlaĢılmasına yardım eder. -Açık uçlu sorularla konuĢmanın sürdürülmesi: Yanıtları evet-hayır olmayan ve hastaya seçme olanağı veren sorulardır. Özellikle sözel olarak kendini iyi ifade edebilen bireyler için uygundur. Hastanın belirtileri ile yaĢamındaki olaylar arasında iliĢki kurmaya 25 yardım eder. Örneğin; ―O durumda kendinizi nasıl hissettiğinizi anlatır mısınız?! EĢinizle iliĢkiniz hakkında biraz bilgi verir misiniz?!‖ ...gibi. Ayrıntılara izin verici olmanın, değiĢken yanıtlara yol açması nedeniyle güvenilirliği azaltabilme ve zamanın verimli kullanımını bozma gibi olumsuz yanları olabilir. -Kapalı uçlu sorularla konuĢmanın sürdürülmesi: GörüĢme süresi kısa ya da yapılandırılmıĢ görüĢme uygulanıyorsa kullanılır. Bu soruların yanıtları genel olarak evet ya da hayır olarak verilir. Sorunun amacı kesindir ve hastayı yönlendirir. Ancak tüm görüĢme soru-yanıt biçiminde sürdürülürse hasta sıkılabilir ve zorlandığını hissedebilir. Bu tarz somatik belirtileri olan olgularda iletiĢimi kolaylaĢtırır. Örneğin; ―BaĢ ağrınız herhangi bir gerginlik ya da sıkıntıdan sonra mı baĢladı?‖ -Yönlendirici sorulardan kaçınılması: Özellikle o andaki duyguları bildiğinizi ve beklediğiniz duygu mesajını ima eden tümcelerden kaçınılmalıdır. Örneğin; ―Bu söz sizin canınızı çok sıktı, üzdü, öyle değil mi?‖ yerine sık olmamak koĢulu ile ―bu konuda konuĢurken sesiniz üzüntülüydü?!‖ diyebilirsiniz. -Ayrıntıların dile getirilmesine yardım edilmesi ve dinlenildiğinin gösterilmesi: GörüĢme sırasında konuĢma durursa dinleme isteğinin sürdüğünü gösteren bir davranıĢ ya da kısa bir ifade kullanılır. Örneğin; ―Evet, dinliyorum lütfen devam edin!‖...gibi. -Hastanın düĢüncelerinin baĢka sözcüklerle ifade edilmesi: Anlamaya çalıĢma çabasını gösterir. Hasta ifadelerinin netleĢmesine yardım eder. Örn. Hasta ―ilaç iyi değil, bana yaramadı!‖ dediğinde ona ―ilacı aldığınızda kendinizi iyi hissetmediğinizi mi söylemek istiyorsunuz?‖ diye sorulabilir. 26 -Sözsüz iletiĢim: Beden dili çok önemlidir. Hasta konuĢurken hiç göz göze gelmeden sürekli not almak, görüĢme boyu esnemek gibi davranıĢlar hastayı olumsuz etkileyebilir. -Özel soruların sorulması: Genel olarak görüĢmenin sonlarına doğru sorulması uygundur. Güvenin oluĢmadığı erken dönemde gizleme çabası nedeniyle olumsuz yanıtlar verilir ya da geçiĢtirilir. Örneğin psikotik belirtiler sorgulanırken ―baĢkalarının duymadığı sesleri duyduğun oluyor mu ya da kendini tehlikede hissediyor musun?‖… gibi ya da tanı görüĢmesi yapılırken baĢlangıçta ―eĢinizle cinsel iliĢkinizde bir sorun var mı?‖ diye sormak… gibi. Daha doğru olan, bu konuda bilgi alma sırası geldiğinde romantik duygu beslediği kiĢiler ile ilgili sorularla baĢlanır sonrasında cinsel konuda sorulacak sorulardan rahatsız olup olmadığı araĢtırılır ve olumlu yanıt verilirse bilgi alınmaya baĢlanır. -Hastanın yaĢamı ile ilgili konularda kararın hastaya bırakılması: BoĢanma, iĢten ayrılma, evlenme kararlarını bazen doktora bırakmak isterler. Karar sorumluluğu hastaya aittir. Eğer o anki hastalığı nedeniyle gerçeği değerlendirmesi bozuk ise hekim kararın ertelenmesini ister. -GörüĢmenin sonlandırılması: Hastaya soru ve yorumları için zaman verilir. Sormak, eklemek istediği Ģeyler olup olmadığı sorularak cesaretlendirilir. Sorduğu sorulara dürüst yanıtlar verilmelidir. Bu tutum kurulacak iliĢki için yararlı olacaktır. GörüĢmeyi, güven ve olası ise umut duyguları ile sonlandırmak yaygın olarak kullanılan görüĢme özelliklerindendir. Bazı hasta görüĢmelerinde farklı görüĢme özelliklerine gereksinim olabilir: -Depresif ve özkıyım(intihar) düĢünceleri olan hastalar; 27 Bu hastalar umutsuzluk, düĢünme-konuĢma-hareket isteksizliği ve enerji azlığı gibi bulguları nedeniyle baĢlangıçta sorulara yanıt verme konusunda gönülsüz olabilir. Hekim bunu bilerek kısa ve anlaĢılır ifadelerin kullanıldığı bir görüĢme yapmalıdır. Özkıyım düĢünceleri ve depresyonla iliĢkili sorular sormalıdır. Ciddi depresyonu olan birçok hasta durumunun düzelmeyeceğine inanır. Hekimin, bunun değiĢimini sağlamak için Ģimdiki sağaltımın mutlaka iĢe yarayacağına yönelik kesin güvence vermesi yanlıĢtır. Eğer sağaltım baĢarılı olmazsa bu hastanın son umudunu yitirmesine yol açabilir. Bir çok depresif hasta bilinçli ya da bilinç dıĢı olarak doktorunun hemen iĢe yarayacak, büyüsel bir tedavi yöntemi bulacağına inanır. Hekim, hastasının yaĢadığı olumsuz duyguların kendisini kötü hissetmesine yol açtığını ama bu durumun tedavi ile düzelebileceğini belirtilir. Ancak uygun sağaltımın etkisi için zamana ihtiyaç olduğu da eklenir. Hastanın yaĢamındaki baĢarıları olumlu destek amacıyla kullanılır, kendine yönelik saygısı arttırılmaya çalıĢılır. Depresif hastalar potansiyel olarak özkıyım riski taĢırlar. GörüĢme sırasında hekim bunları ayrıntılı olarak araĢtırmalıdır. Hastaya yaĢamla olan bağı, özkıyım düĢüncelerinin olup olmadığı ya da hayatını sonlandırma planlarının bulunup bulunmadığı sorulur. Bazen hasta bunu kendiliğinden bildirir. ―Yalnız kaldığımda kendime zarar vereceğimden, öldüreceğimden korkuyorum‖... diyebilir. Bazen de pasif özkıyım düĢünceleri olarak dile getirir ― Bir araba çarpsa da kurtulsam‖ ... gibi. GörüĢmelerde bu niyet yeniden yeniden araĢtırılmalıdır. Kimi hekimler bu konuyu konuĢmanın hastanın özkıyım fikrini unutmamasına ya da aklında yokken bu düĢünceye yol açacağına inanırlar. Sanki bu davranıĢa destek vermiĢ olmanın getireceği suçluluktan kurtulmanın yolu olarak konuyu konuĢmaktan kaçınırlar. Oysa tersine özkıyım konusunu konuĢmak, hem gerekli önlemlerin alınmasını, hem de hastanın kendini anlaĢılır hissetmesini sağlar. Depresif bir hasta ile konuĢurken aĢağıdakilere benzer, özkıyımı araĢtıran sorular sorulmalıdır. ―Ölsem daha iyi olurdu gibi düĢünceleriniz oluyor mu?‖ ―Bazen insanlar kendilerini o kadar kötü hissederler ki kendilerine zarar vermeyi düĢünebilirler. Bu durum sizin için de geçerli mi?‖ Aile ve doktorun korumaya yönelik tüm önlemleri almalarına karĢın yine de özkıyım giriĢiminin önüne geçilemeyebilir. Bir özkıyım notu, ailedeki özkıyım öyküsü, önceki giriĢimlerin varlığı, geleceğe yönelik yaygın kötümserlik, umutsuzluk ve dürtüsellik özkıyım için risk etmenleridir. Ciddi özkıyım riski taĢıyan hastalar mutlaka hastane tedavisine alınmalı ve dikkatli biçimde korunmalıdır. -Ağlayan hasta: 28 Genel olarak görüĢmelerde hastalar ağlar ve siz de yakınlarınız ağladığında yaptığınız gibi onu rahatlatıcı sözlerle yatıĢtırmak istersiniz. Oysa ilk yapılacak iĢ gözyaĢların anlamını bulmaya çalıĢmak olmalıdır. Mendil desteği ardından biraz beklenir ve: ―ağlarken aklınızdan geçenleri söyler misiniz?!‖ ―anlattığınız durumun size bu kadar acı veren yönünü açıklar mısınız?!‖ ―bu konuyla ilgili sık sık gözyaĢı döker misiniz?‖ gibi sorularla gözyaĢlarının anlamını kavramaya çalıĢırsınız. Ağladığı için özür dileyen, utanan hastanıza da: ―burada, kendinizi ağlayacak kadar rahat hissetmeniz önemli bir Ģey‖ ―ağlamak, rahatlamanın yollarından biridir‖ ―istediğiniz kadar ağlayabilirsiniz, burada ağlayan tek kiĢi siz değilsiniz‖ diyebilirsiniz. -BaĢkalarına zarar verme olasılığı yüksek, saldırgan hasta: Hekim, hastanın gerçeği değerlendirmesinin bozuk olup olmadığını ve etkin sözel iliĢkinin kurulup kurulamayacağını iyi değerlendirmelidir. Üzerinde silah, kesici alet vs. taĢıyanlardan, güvenlikçe bu aletlerin alınması gerekir. Eğer hasta tehlikeli ise, görüĢme kapısı açık bırakılmalı ve gereğinde hızla çıkmak için kapıya yakın bir yere oturulmalıdır. Eğitimli yardımcı personel, hastane polisi ve güvenlik görevlileri yakında bulunmalıdır. Özellikle düĢmansı tutum içinde, tehditkar, küfürlü konuĢan, huzursuz, aĢırı hareketli ve kontrolü azalmıĢ hasta genel olarak Ģiddete yatkındır. Bu hastalarla yalnız görüĢülmemesi uygundur. Saldırgan davranıĢların hoĢ karĢılanmayacağı ve Ģiddete yönelirse buna izin verilmeyeceği, bunun için gerekli önlemlerin alındığı bildirilmelidir. Bunu söylerken öfkeli, gergin, tehditkar olmamalıdır. ġiddet davranıĢlarının ilk iĢareti alındığında engelleyici emirler verilir. Hasta, yakınlarında güvenlik ekibini görürse, ileri gittiğinde kendisine engel olunacağını anlar. Eğer çok ajite ise görüĢme sonlandırılır. Gerekirse hasta, uygun ve ona zarar vermeyecek malzeme ile tespit edilebilir (deri bağlar, uygun kesimli kumaĢlarla bağlama gibi). Bunu yaparken nedeni mutlaka açıklanır. Örneğin ―kendine ve etrafa zarar vermeni engellemek için bunu yapıyorum‖ denebilir. Tespit, eğitimli birkaç kiĢi ile zarar vermemeye ve zedelememeye çalıĢarak baĢ ve ekstremiteler tutularak yapılır. YatıĢtırma sağaltımı yapıldıktan sonra da hasta yalnız bırakılmamalıdır. Daha ilk görüĢmede ortaya çıkan öfke, paranoid Ģizofreni, sanrısal 29 bozukluk, depresyon-mani ile bağlantılı irritabilite ya da bazı kiĢilik bozukluklarının göstergesi olabilir. Nedeni bilinirse daha kolay etkisiz hale getirilebilir. -BaĢa çıkılamaz derecedeki bunaltılı, sanrılı hastalar: Sanrısal hasta gerçek dıĢı olan düĢüncelerine çok inanır. Hastasının bu düĢüncelerinin onun korkuları, olumsuz duyguları ve umutlarından beslendiğini bilen hekim ilgi ve anlayıĢ gösterebilir ve onu anlayabilir. Hasta: ―Kırmızı araba benim ehliyetime el koymak için beni takip ediyor.‖ Hekim: ―Böyle düĢünmeniz için kanıtlarınız var mı, bunları söyleyebilir misiniz?‖ ―Bunun böyle olmasının nedenlerini açıklar mısınız?‖… gibi. Kendisine saygı gösterildiğini, dinlendiğini ve anlaĢıldığını hisseden hasta düĢünceleri hakkında konuĢabilir ama doğrudan sanrılarla uğraĢan ve gerçekliğinin olmadığıyla ilgili hastayı ikna konusunda ısrar eden hekim karĢısında susar hatta öfkesi artar. Bu nedenle hastanın kendine ait bu inanıĢ sistemini anladığınızı ama aynı fikirde olmadığınızı söyleyebilirsiniz. Hasta ile olan tedavi iliĢkisinin bozulacağı kaygısıyla, hekimin, hastanın sanrılarına inanır gibi davranması da yanlıĢtır ve hastanın tedavi sürecine zarar verebilir: Hasta ―Amcam beni öldürecek‖ Hekim ―Sen hiç merak etme, biz seni ondan koruruz‖. -Ġçe kapanık hasta: Bu hastalarla birlikte iken sözsüz iletiĢime dikkat edilirse önemli ipuçları sağlanır. Burada görüĢmeyi sürdürme konusunda etkin rol hekimindir. Bazı belirti ve beden hareketleri anlamlı olabilir. Örneğin konuĢma sırasında heyecanlanırsa bakıĢları değiĢebilir, yüzü kızarabilir, ellerini oğuĢturmaya baĢlayabilir ya da sırtını dönebilir. Hasta bazı konuları tartıĢmakta zorlanırsa konu değiĢtirilmelidir. PSĠKĠYATRĠK ÖYKÜ: 30 Fiziksel muayeneyi tamamlayan, hastanın ve hastalığın anlaĢılmasını sağlayan önemli muayene bölümlerinden birisi ruhsal öykü almadır. Hastanın doğumundan bugüne kadar olan yaĢam ve hastalık öyküsünü kapsar. TEMEL KAVRAMLAR: *Terapötik iĢbirliği geliĢtirmek, *Psikiyatrik veri tabanı oluĢturmak, *Tanı koymak, *Sağaltım konusunda uzlaĢmak. Kayıtlarda mutlaka muayeneye geliĢ biçimi belirtilmelidir (kendi isteği, yakınlarının isteği, konsültasyon talebi, mahkeme ya da polis kanalı ile gibi). Bilgilerin kimden alındığı ve hekimin bu bilgilere güven düzeyi de eklenmelidir. -Hastanın tanıtımı: Hastanın kimlik bilgilerini içerir. Adı-soyadı, yaĢı, cinsiyeti, eğitimi, iĢi, medeni durumu, yaĢadığı yer, kimlerle oturduğu, haberleĢme adresi gibi bilgiler kaydedilir. -Yakınma: BaĢvurma ve görüĢmenin temel nedeni, sorununun ne olduğu ya da neden konsultasyon istendiği kaydedilir. Elverdiğince hastanın kendi sözleri ile yazılır. Hastaların herhangi bir yakınması yoksa onu getirenlerin söyledikleri belirtilir. -ġimdiki hastalığın öyküsü: BaĢvuru nedeni olan hastalık belirtilerinin baĢlangıcından bugüne değin geliĢim öyküsünü kapsar. Hastalığın yaĢam olayları, stres etmenleri ile iliĢkisi kaydedilir. Belirtilerin ne zaman baĢladığı, baĢlatıcı bir etmen olup olmadığı, kendiliğinden mi baĢladığı, baĢlangıcın sinsi, ani ve Ģiddetli mi olduğu sorulur. Burada önemli belirti grupları öyküye eklenir. Sanrı ve varsanı gibi psikotik belirtiler, panik, depresyon gibi duygulanım değiĢiklikleri, davranıĢsal değiĢiklikler, bellek bozukluğu gibi organik belirtiler not edilir. Hastalık gidiĢinde düzelme dönemlerinin varlığı, hastalık döneminin ataklar halinde mi, süregen mi olduğu araĢtırılır. Hastalığın bireyin önceki 31 iĢlevselliğini nasıl etkilediği, yaĢayıĢ biçimini değiĢtirip değiĢtirmediği, tedavisi, tedavilerin hastalığın seyrini nasıl etkilediği, genel olarak iyiye gidiĢ mi yoksa kötüleĢme eğilimi mi olduğu belirtilir. Hastalığının nedenleri konusundaki görüĢleri araĢtırılır. Örneğin kader, büyü, düĢmanlar, fiziksel bir aksaklık, üĢütme, psikolojik zorlanmalar vs… gibi. Bu bölüm için yararlı olan sorular aĢağıda verilmiĢtir: -Hastalığınızla ilgili son dönemde ne gibi değiĢiklikler oldu? -Sorununuza yol açtığını ya da kötüleĢtirdiğini düĢündüğünüz olaylar oldu mu? -Bir sağaltım arayıĢınız oldu mu? -Sorunlarınıza yol açan ya da kötüleĢtiren olaylar var mı? -Önceki psikiyatrik ve tıbbi sorunlar: Psikiyatrik bozukluklar, tıbbi ve nörolojik hastalıkların süreleri, tedavi ve sonuçları, ameliyatlar araĢtırılır. Bunların yaĢamlarının hangi döneminde ortaya çıktığı (baĢlama yaĢı), yaĢamının hangi alanını, ne oranda etkilediği (iĢlevsellik düzeyi), bugüne değin oluĢan dönemlerin öyküsü ve bunları ortaya çıkaran etkenler, tedavi geçmiĢi (ilaç ve hastaneye yatıĢlar), sorunların bazı amaçlara hizmet edip etmediği (ikincil kazanç gibi) belirlenmeye çalıĢılır. Çünkü belirli psikiyatrik bozuklukların, belli risk etmenleri, prodromal belirtileri, baĢlangıç yaĢları ve gidiĢleri içeren doğal öyküleri vardır. Bunları bilen hekim temel kitaplarda aktarılan bilgi ile karĢılaĢtırma olanağı bulur. -Sosyal ve GeliĢimsel öykü: Hastanın yetiĢtiği ortamın sosyal, kültürel ve ekonomik özellikleri, ana-babanın kiĢilik özellikleri ve iliĢkileri, genel davranıĢ biçimleri, kardeĢler ve özellikleri araĢtırılır. Hastayı insan olarak tanıma olanağı ve varsa kiĢilik bozukluğunu anlama olanağı sağlar. Erken dönem aile yaĢantısı, Okul dönemi ve arkadaĢlıkları, ĠĢ deneyimleri, Yakın iliĢkiler ve cinsel geçmiĢ, Var olan sosyal destek ağı, 32 Ġstek ve amaçları. -Doğum ve bebeklik bilgileri: Daha çok geliĢim sorunları olan eriĢkinler için önemli bilgilerdir. Gebeliğin planlanan ve istenen ya da tersi olup olmadığı, cinsiyet beklentisi, gebelik süreci ve doğum özellikleri, emme, beslenme biçimi, emekleme, ayakta durma ve yürüme, konuĢma, mizaç gibi bebeklik dönemi özellikleri sorgulanır. Burada annenin doğum olayına yönelik takındığı tutum ve doğumun aile içinde oynadığı rol ile çocuğun adının kim tarafından konduğu ve sembolik bir anlamının olup olmadığı öğrenilmelidir. -Okul öncesi geliĢim dönemi: Beslenme alıĢkanlıkları, tuvalet eğitimi, genel davranıĢ özellikleri, ana-baba ve diğer yakınlar ile iliĢkiler, ayrılıklar, kötüye kullanım (fizik, cinsel), erkekler için sünnet öyküsü araĢtırılır. Yatak ıslatma, kabus ve korkular gibi ruhsal sorunlar ve fizik hastalıklar sorgulanır. Bu döneme ait unutulmayan ve önem verilen anılar varsa not edilir. -Okul çağı: Okula baĢlama yaĢı ve okula baĢlarken gösterilen tepkiler ( ağlamalar, bağırıp çağırmalar, baĢ ve karın ağrıları, okulda altına kaçırmalar, okuldan kaçmalar) belirtilmelidir. Akran ve otorite iliĢkileri, okul dönemi baĢarı ve baĢarısızlıkları, bu döneme özgü varsa davranıĢ bozuklukları (tırnak yeme, okul korkusu, ilaç ya da madde kullanımları), duygusal sorunlar araĢtırılır. -Ergenlik çağı ve cinsel öykü: Ergenlik dönemine tepkiler, karĢı cins ve kendi cinsiyle iliĢkiler, cinselliği öğrenme süreci, ilk deneyimler, adet görme, masturbasyon, gece boĢalmaları, cinsel yönelim ve etkinlik, cinsel yaĢam konusunda sorunlar ya da endiĢeler araĢtırılır. -Eğitim, iĢ, evlilik: Önemli yaĢam olayları, travmatik yaĢantılar, eğitim, meslek seçimi, iĢ öyküsü, evlilik öyküsü, eĢ ve çocuklarla iliĢkiler, hısım iliĢkileri, ekonomik durum, askerlik öyküsü soruĢturulur. -Erken dönem aile öyküsü: Anne-baba ve kardeĢlerin yaĢı ve iĢleri, ekonomik durumları, ölüm varsa tarihleri ve nedenleri, aile bireylerinde psikiyatrik, tıbbi hastalık öyküleri araĢtırılır. Ġki amaca yöneliktir. Bilgi hastanın kalıtımsal bir hastalık geliĢtirme riskini ortaya koymaya çalıĢmak ve sosyal öykü kısmını baĢlatmak için kullanılır. Aile yaĢantısıyla ilgili iliĢkiler, kardeĢ sıralamasındaki yeri, kötüye kullanım, evin genel havası 33 bilgileri Ģimdiki yapısını etkileme olasığı olan olumlu ve olumsuz durumları değerlendirmeyi kolaylaĢtırır. -AlıĢkanlıkları ve tutkunlukları: Uyku, yemek ve dıĢkılama alıĢkanlıklarının nasıl olduğu, sigara, içki, kumar ve ilaç kullanma gibi tutkunluklarının olup olmadığı, varsa derecesi araĢtırılır. -Premorbid kiĢiliği, uyum derecesi ve benlik kavramı: YaĢam görüĢü ve yaĢam içindeki genel tutumu, diğer insanlar, otoriteyle olan iliĢki biçimi, toplumsal ve kültürel ilgi alanları öğrenilir. Eğlenceye katılımı, sporla iliĢkisi, politikaya ilgisi, dinsel görüĢleri, serbest zamanı değerlendirme biçimi araĢtırılır. Kendisini nasıl bir kiĢi olarak tanımakta ve tanımlamakta, baĢkalarının kendisini nasıl değerlendirdiği konusundaki düĢünceleri ―benlik kavramı‖ olarak not edilir. ―KonuĢkanım, giriĢkenim, kolay kırılırım, kendimi beğenmem, baĢkalarına güvenmem, kindar sayılırım, ağır baĢlıyım, kıskancım,dürüstüm, alçak gönüllüyüm, Ģakayı kaldıramam....‖ gibi ifadeler kullanılabilir. -ġimdiki ve hastalık öncesi iĢlevsellik durumu: Aile, eĢ ve yakın arkadaĢlarla iliĢkisi sorulur. Meslek etkinliği, gönüllü katıldığı toplumsal etkinlikler, günlük aktiviteleri araĢtırılır. Dinlenmek ve eğlenmek için yaptığı hobileri etkinlikleri araĢtırılır. Hastalığınız iĢinizi, iliĢkilerinizi ve diğer etkinliklerinizi nasıl etkiliyor? Hastalık öncesi iĢ hayatınız nasıl gidiyordu? Ailenizle geçiminizde bir değiĢiklik oldu mu? RUHSAL DURUM BAKISI: Ruhsal bakı hastanın biliĢsel, duyusal, davranıĢsal iĢlevlerinin kesitsel olarak değerlendirilmesidir. Görünüm, göz iletiĢimi, konuĢma, algı, düĢünce, duygulanım, davranıĢlar, fizyolojik durum gibi alanları içerir. Ruhsal durum bakısı hekimin hasta ile yaptığı anamnez görüĢmeleri sonunda görüĢme sırasındaki gözlemleri, aldığı bilgilere dayanarak yazılır. Ruhsal bakı genellikle aĢağıdaki Ģemaya dayanan bir sırayla yapılır. Ruhsal Bakı ġeması A. GENEL TANIMLAMA Görünüm ve davranıĢ 34 GörüĢmedeki tutumu KonuĢma özellikleri B. BĠLĠġSEL ve DUYUSAL ALAN Bilinç Yönelim Bellek Dikkat ve konsantrasyon Soyut düĢünme Zeka C. ALGI D. DUYGUDURUM ve DUYGULANIM D. DÜġÜNCE E. YARGILAMA VE ĠÇGÖRÜ F. DAVRANIġ G. PSĠKOFĠZYOLOJĠK DEĞĠġĠKLĠKLER GENEL TANIMLAMA Görünüm ve davranıĢ: Hastanın genel bir portresi çizilmelidir. Yüz ifadesi, giyim biçimi, kilosu, cilt görünümü, takıları, göze çarpan özellikleri belirtilmelidir. Hastanın duruĢu, herhangi bir istemsiz hareket, tremor, tik, manyerizm, akatizi, streotipik davranıĢlar, hareketlerin hızlı mı yavaĢlamıĢ mı olduğu belirtilmelidir. GörüĢmedeki tutumu: Hastanın görüĢmeye istekli olup olmaması, görüĢmeciyle nasıl bir iletiĢim kurduğu, yüz ifadesi, genel olarak hastanın tutumu; yarıĢmacı, baĢtan çıkarıcı, hostil, kaçınma, giriĢkenlik… gibi, not edilmelidir. Hasta baĢkalarına bakmaktan kaçınıyor olabilir. 35 Göz iliĢkisi kurma biçiminin niceliği gibi niteliği de değerlendirilmelidir. Göz hareketlerinin sürekli olması, dikkat dağınıklığı, görsel varsanılar, mani ya da organik durumların olduğunu düĢündürür. Göz iliĢkisinden kaçınma öfke, utangaçlık ya da anksiyetenin varlığını gösterebilir. Hastanın gözleriyle sürekli izliyor olması kuĢkuculuğun bir dıĢavurumu olabilir. KonuĢma: Hastanın konuĢma hızı, ritmi, sözlerin spontanlığı, ses tonlaması, sesin alçak ya da yüksek oluĢu, kekeleme, dizartri, afazi, mutizm belirtilmelidir. Bunun dıĢında organik olmayan ekolali, kaprolali, logore, afoni gibi konuĢma bozuklukları da belirtilmelidir. Afazi: KonuĢulanı anlama ve ifade etmede ortaya çıkan bozuklukları içerir. Hasta gramerde ve kelime seçiminde bazı hatalar yapar. Motor, duyusal ya da her ikisinin karıĢımı global afaziler olabilir. Dizartrik hastanın ise telaffuzunda bozukluk vardır. Konversiyon reaksiyonu olarak geliĢen mutizm, afazi tablosu ile karıĢtırılabilir. Mutizm: Hastanın hiç konuĢamaması halidir. Melankolik depresyon, stupor, katatonik stupor, konversiyon reaksiyonu, dissosiasyon, negativizm tablolarında sık görülür. Ekolali: BaĢkasının konuĢmasını aynen tekrar etmektir. Israrlı biçimde karĢıdaki kiĢinin sözcük ve ifadeleri gereksiz olarak yinelenir. Özellikle katatonik Ģizofrenide görülür. Koprolali: Küfürlü ya da açık saçık sözcüklerin istemsiz olarak kullanılmasıdır. Bazı Ģizofreni hastaları ve Tourette bozukluğunda görülür. Logore: Kontrol edilemeyen aĢırı baskılı ve anlaĢılabilir konuĢmadır. Mani atağında görülür. Afoni: Hastanın ancak fısıltıyla sürdürebildiği konuĢma biçimi olup, daha çok konversiyon bozukluğunda görülür. BĠLĠġSEL ve DUYUSAL ALAN Bilinç: Bireyin uyanıklığı, kendisinde ve çevresinde olanları doğru algılama ve farkında olma durumudur. Bilinç değiĢiklikleri: Sıklıkla beyin patolojisi ile ilgilidir ve çeĢitli düzeylerde ortaya çıkabilir. 36 Bilincin dalgalanması: Dikkat ve algıdaki değiĢiklikler nedeniyle düĢüncenin tamamlanamamasına yol açar. Stupor: KiĢinin çevresindekilerden haberdar olmaması ya da tepki vermemesi durumudur. Çevre farkındalığı ve reaksiyonunun azalmasıdır. Nörolojik bozukluklarda sıklıkla görülür. Psikiyatride zaman zaman mutizm ile eĢ anlamlı kullanılır. Örneğin katatonik stupor tanılı hastalar çevrelerinin farkında olmalarına karĢın uyarılara hiç yanıt vermezler. Koma: Derin bilinç kaybıdır. Tüm bilincin ve istemli etkinliğin kaybolduğu stuporun en ağır derecesidir. Uyaranlara yanıt çok düĢük düzeydedir ya da hiç uyandırılamazlar. Ameliyatlarda, nörolojik hastalıklarda, üremi, diyabetik ketoasidoz gibi sistemik hastalıklarda ortaya çıkar. Ciddi katatonik durumlarda da görülebilir. Komavigil (akinetik mutizm): Bireyin gözleri açıktır ancak çevrede olup bitene tepki göstermez. Uykuya eğilimi vardır ancak uyandırılmaya hazırmıĢ gibi görünür. Rüya benzeri durum: Kompleks parsiyel nöbet ya da psikomotor epilepside görülen bir durumdur. Konfüzyon: Zaman, yer ve kiĢiye yönelimin bozulmasıdır. Hafif derecede bir bilinç bozukluğudur. Açık ve tutarlı düĢünme yetisi kaybolur. Dikkat ve bellek alanlarındaki bozulma çevrenin farkındalığında bozulmaya yol açmaktadır. Çevrenin farkındalığının azalmasına zaman, yer ve kiĢiye yönelimin bozulması da eklenir. Akut geliĢen bilinç bulanıklığı ya da kronik geliĢen düĢünce süreci bozulması ile ortaya çıkabilir. Bireyde aĢırı uyuĢukluk-sersemlik ya da aĢırı hareketlilik ortaya çıkabilir. Uyarılara karĢı temel nörolojik ve basit ruhsal yanıtlar verilebilir. Deliryum: Akut organik bir sendromdur. Ani geliĢen, çoğu kez geri dönüĢlü, organik bir reaksiyondur. Konfüzyon ve yönelim bozukluğunu da içerir. Ruhsal iĢlevler belirgin düzeyde bozulmuĢtur. Dikkat, dalgalanır ve akĢam saatlerinde daha bozulur. Enkoherans, sanrı, yanılsama, varsanı eĢlik eder. Korkutucu varsanılar, canlı düĢler sıktır. ġaĢkınlık, huzursuzluk, uyku bozukluğu, konvülziyon eğilimi ve emosyonel bozukluklar olur. Ruhsal bakıda hastanın bilinç düzeyi (açık, bulanık, uykuya meyilli, koma gibi) belirtilmelidir. Yönelim: Zaman, yer, kiĢi yönelimi değerlendirilir. 37 Zaman: ġu an hangi yıldayız, hangi aydayız, ayın kaçı, haftanın hangi günü gibi sorularla anlaĢılır. Yer oryantasyonu: "ġu an bulunduğun yer neresi?" gibi sorularla anlaĢılır. KiĢi oryantasyonu: Hastanın çevresinde bulunan bir yakınını doğru tanıması beklenir. Bellek Çok yakın ya da kısa süreli bellek: Birbiriyle iliĢkisi olmayan üç nesne ismi sorulur. BeĢ dakika sonra hatırlaması istenir. Bu arada hasta ile baĢka konularda konuĢulur. Hastaya 4 tane rakam sorularak bunları hatırlaması da istenebilir. Yakın bellek: Geçen birkaç gün içindeki olayları anımsaması istenir. Sabah kahvaltıda neler yediği, gazetedeki önemli haber baĢlığı, gündemdeki önemli olaylar sorulabilir. ÇalıĢma belleği: Kısa süreli belleğin bir uzantısıdır. Santral yürütücü sistemin kontrolü altındadır. Bu sistem, dikkatin yönelimi ve farklı kaynaklardan gelen bilginin organizasyonundan sorumludur. Anlık kullanıma hazır bilginin akılda tutulmasını sağlar. Örneğin kağıtta yazılı bir çarpım iĢlemi kiĢiye gösterilir. Bunu gören kiĢi bellekte bulunan çarpma iĢlemi bilgisini anımsar ve bunu kullanarak iĢlemi tamamlar. Yani çevrede olan bilgiyi uzun süreli belleğe baĢvurarak düzenler ve ödevini tamamlar. Uzak bellek (Uzun süreli bellek): Hastanın geçmiĢindeki kendi yaĢamı ile ilgili örneğin doğum yeri ve yılı, okula baĢlama ve bitirme yaĢı, evlenme yaĢı ve tarihi, çocuklarının isimleri ve yaĢları ve ülkesindeki önemli olaylar (savaĢlar, seçimler...) sorularak değerlendirilir. Depolama, depoda saklama, saklanan bilgi arandığında deponun taranması, geri getirme, (kendiliğinden veya tanınarak) hatırda tutma bu süreçte rol oynar. Uzun süre akılda kalabilme yineleme ile ilgilidir. Özellikle anlama yönelik etkin yineleme, akılda tutmayı arttırır. Örneğin bir sözcük seçilir ve ilk bireye ―küçük harfle mi büyük harfle mi yazıldığına dikkat et!‖ iletisi gönderilir. Ġkinci kiĢiye ―bununla uyaklı bir sözcük bul!‖ denir. Üçüncü kiĢiye de ―bununla bir cümle kur!‖ denir. Sözcükleri en iyi anımsayan, o kelimenin anlamı ile iĢlev yapmıĢ olan 3. kiĢi olacaktır. Ara-bul-geri getir (çağırma, anımsama, retrieval) komutu genelde yanılgı olmadan tamamlanır. Süresi değiĢebilir. Deklaratif (eksplisit) bellek: Uzun süreli belleğin bölümüdür. Bilinç düzeyine çıkan ve açığa vurulabilen bellektir. Limbik yapılarda yerleĢim gösterir ve kolinerjiktir. 38 Anlama dayalı (semantik) bellek: Sözcük bilgilerini saklar örneğin kimyasal formüller, baĢkentler, mesafeleri saklar. Kültürel olarak paylaĢılmıĢ, öğrenilmiĢ sözcük bilgilerini içerir. Bilgilenme ile zenginleĢir. Olaya dayalı (episodik) bellek: Yemekte ne yediğimiz, geçen tatilde ki ayrıntılar gibi önceki deneyimleri ve olayları bilinçli olarak biriktirir, korur. OluĢması için dikkat ve organizasyon gerekir. Temporal lob, hippokampus ve frontal lob bağlantılarına bağlıdır. Ancak beyin iĢlevini bozan her durumdan etkilenir. Sözel ve sözel olmayan kısımları vardır ve serbest hatırlama (free recall) ile ulaĢılır. Bu anımsama sırasında frontal ve hipokampal aktivasyon görülür. Ġmplisit(örtülü) bellek: Bilinç düzeyine direk olarak ulaĢamayan, deneyimlerle Ģekillenen biliĢsel iĢlevdir. KoĢullandırma ve alıĢma iĢlevlerinden yani farkına varmadan oluĢur. Ġmplisit bellek örneği için Elektro Konvulsif Terapi (EKT) yapılan hastalardaki bulgular verilebilir. EKT yaĢantısını anımsamadıkları halde ertesi gün EKT yapılan odaya girmek istemezler. Bilgiler biriktirilmesine karĢın olaylar birbirinden ayırdedilemez, belli bir olayla ilgili anı çekip alınamaz. Prosedural (yöntemsel) bellek: Bir nesnenin nasıl kullanılacağına dair bilgileri içerir. Bir yöntem izleme veya otomatik iĢlev belleğidir. Alınan dersler anımsanmadan bilgisayar kullanılır, bisiklete binilir. Striatum ve frontal lobda yerleĢim gösterir ve dopaminerjiktir. Klinik pratikte bellek bozuklukları; amnezi (bellek kaybı) ya da dismnezi (bellek distorsiyonları) Ģeklinde görülebilir. Psikojenik amnezi birkaç biçimde ortaya çıkar, ağır stres ve anksiyete altında bellek iĢlevleri sağlıklı değildir. Dissosiyatif bozuklukta psikojenik amnezi ve füg izlenir, hasta belirli yaĢantıları hatırlayamaz o sırada kiĢiyi derinden etkileyen olaylar yaĢanmıĢ olabilir. Daha nadiren total amnezi ya da sadece bir zaman dilimini içeren amnezi ortaya çıkar. Akut kafa travmalarından sonra görülen retrograd amnezi kısa süreli belleğin bozulması sonucu geliĢir. Yakın geçmiĢteki olayları hatırlayamaz. Anterograd amnezi ise daha ağır zedelenmelerde ortaya çıkar. Yeni bellek kaydı yapılamaz. Amneziler dıĢında, hipermnezi; kaydetme ve yeniden hatırlamanın artması, genelde bellek sürecinde bulunmayan materyali hatırlama yetisidir. Obsesif kompulsif bozukluk, Ģizofreni, bipolar bozukluğun manik evresi, organik beyin bozuklukları ve hipnoz durumunda görülebilir. Paramnezi ise gerçekler ve fantezi birbirine karıĢır. Rüyalarda, organik mental bozukluklarda, Ģizofrenide ender olarak da normal bireylerde görülür. 39 Déjà vu (“önceden gördüm”): KiĢinin kendisine alıĢılmadık, ĢaĢırtıcı gelen ve bazı durum ve anlarda sanki aynı yerde bulunmuĢ ve aynı iĢi yapmıĢ ve ilk kez gördüğü ile karĢılaĢmıĢ gibi hissetmedir. Bellek ne kadar zorlansa da bunları hatırlatan bir ipucu bulunmaz. Birkaç saniyeden birkaç dakikaya kadar sürebilir. Olaya mantıklı bir açıklama bulmaya çalıĢmak yararsızdır. Anksiyete bozukluğu, dissosiyatif bozukluk, kiĢilik bozukluğu ve epilepside tanımlanabilir. Uzadıkça tahammül güçleĢir. Burada dikkat azalması ve bu durumda algılanan bir olayın bilinç dıĢında farklı iĢlenmesi sonucu yalnızca olaya ait duygu kaydı hatırlanır ve benzer duyguyu yaratan olay önceden görmüĢlük yaĢantısını ortaya çıkarabilir. Jamais vu: Deja vu ile benzerdir. Burada kiĢi yaĢamıĢ olduğu gerçek bir durumu yaĢamamıĢ gibi hisseder. Dikkat ve Konsantrasyon: Konsantrasyon, zihnin etkili biçimde bir konu üzerinde yoğunlaĢabilme yeteneğini gösterir. Dikkat, spontan ve iradi olarak ayrılmaktadır. Spontan dikkat: Bilinçli bir çaba olmaksızın hastanın çevresindeki olayların, eĢyaların farkında oluĢudur. Hastaya gözlerini kapattırarak odadaki belli baĢlı eĢyaların yerleri, sayısı vb. sorulabilir. Hipomanik hastalarda arttığı izlenir. Ġradi dikkat: Hastaya masa üzerindeki nesneleri dikkatle incelemesi daha sonra sorulacağı söylenir. Gözlerini kapatarak hatırladığı Ģeyleri sayması istenir. Distraktibilite: Bir kiĢinin belli bir konuya yönelik dikkatini toplama güçlüğüdür. Belli bir alana odaklanamayan dikkat ilgisiz ve dıĢ uyaranlara kayar. Manide görülür. Hipervijilans: Tüm içsel ve dıĢsal uyaranlara yönelik aĢırı dikkat artıĢıdır. ġüphe içindeki bir hasta kendi aleyhine durumlara yönelik kanıt arayıĢında böyledir. Seçici dikkatsizlik: Bireyin kendisinde istenmeyen, olumsuz duygular uyandıran çevresel uyaranları fark edememesi durumudur. Soyutlama: Hastanın soyut düĢünme yeteneği incelenmelidir. Atasözlerinin ya da deyimlerin açıklanması istenebilir. Ağır psikotik bozukluklarda, mental retardasyon ve demanslı hastalarda bozulmuĢ olabilir. Zeka: Uyaranları algılama, değerlendirme, kavramlaĢtırma, öğrenme ve öğrenilenleri sorun çözme ve çevreye uyum sağlama amacıyla kullanabilme becerisidir. Görüldüğü gibi birçok yetiyi içinde barındıran ve bu nedenle ölçümü güç olan bir yetenekler bütünüdür. Binet ve Wechsler (WAIS) sözel ve performans alt testleri ile değerlendirilir. 40 ALGI ĠĢitme, görme, dokunma, koku ile ilgili algı bozuklukları değerlendirilir. Varsanı ve yanılsama yaĢantıları tanımlanarak not edilir. Yanılsama (Ġllüzyon ): Var olan bir dıĢ uyaranın yanlıĢ yorumlanmasıdır. Deliryum tablosunda sık izlenir. Varsanı (Halüsinasyon): Herhangi bir dıĢ uyaran olmaksızın santral sinir sistemi içinde oluĢan duyusal algılardır. ĠĢitsel ve görsel varsanılar en sık rastlananlarıdır. Paranoid Ģizofrenide en sık iĢitsel varsanılara rastlanır. Görsel varsanıların ön planda olması organik patolojileri düĢündürür. Taktil varsanılar daha nadirdir, alkol yoksunluk deliryumu sırasında tipiktir. Hastalar ciltlerinde böcekler, akrepler dolaĢtığı hissine kapılırlar. Koku ve tat varsanıları daha çok epileptik auralarda karĢımıza çıkar. Derealizasyon: Çevrenin ve gerçekliğin değiĢmiĢ olduğu hissi. Bireyin bildiği çevresini yabancı bir çevre gibi algılaması durumudur. Birey bu hislerinin gerçek dıĢı olduğunun farkındadır. Depersonalizasyon: Birey hem kendine hem çevresine yabancılaĢmıĢ, bir rüya içindeymiĢ gibi algılamaktadır. Sanki kendisinden ayrılmıĢ, dıĢardan gözleyen biri gibi hisseder. Aynaya baktığında yüzünün değiĢtiği sanısına kapılabilir. Kinestetik varsanı: (Somatik) Bedenin bir bölümünde organlarla ilgili algıların alıĢılmıĢ niteliğinin değiĢmesidir. Makropsi: Nesnelerin gerçekte olduğundan daha büyük algılanması durumudur. Ġlaç intoksikasyonunda görülür. Mikropsi: Nesnelerin gerçek boyutlarından daha küçük ölçülerde algılanmasıdır (kimi kez Liliputyen varsanı olarak da adlandırılır). Schneider‟in tanımladığı varsanılar: Birbiriyle konuĢan, tartıĢan ya da hastanın düĢüncelerine katılmayan sesler iĢitilir. Hastaya ait düĢüncelerin yüksek sesle konuĢulması olarak da tanımlanır. Yorum yapan sesler söz konusudur. ġizofrenide görülür. Örneğin ―sen bir süpermensin, pencereyi aç ve uç‖ Ģeklinde iĢitilebilir. Basit (elementer) varsanılar: Gürültü, ıslık sesi, motor sesi gibi varsanılardır. 41 KarmaĢık (kompleks) varsanılar: Müzik, konulu konuĢmalar gibi varsanılardır. Psödohallusinasyon: Hastanın bildirdiği, tanımlanamayan bir algının varlığıdır. Hallusinozis: Bilinç, farkındalık alanında herhangi bir bozulma olmaksızın ortaya çıkan yaĢantılardır. Benliğe yabancı varsanılardır. Sinestezi: Bir duyusal uyaranın ilintili olmayan baĢka bir duyusal uyaran olarak algılanma durumudur. IĢıklı bir görüntünün konuĢma Ģeklinde algılanması gibi. Hipo ve hiperestezi: Dokunma ile ilgili duyumların yoğunluğunda azalma ve artma olması durumudur. Daha çok konversiyon bozukluklarında görülür. DUYGULANIM VE DUYGUDURUM Duygulanım (affekt): Hastanın yüz ifadesine ve davranıĢlarına yansıyan, dıĢardan izlenen emosyonel dıĢa vurumudur. Daha kısa süreli bir emosyonel durumu anlatır. Duygulanımda azalma ve artma Ģeklinde bozulmalar belirtilebilir: Artma: Elem-keder ya da neĢelenme tarzında artıĢlar Azalma: Kısıtlılık, küntleĢme, düzleĢme Ģeklinde azalmalar olabilir. Duygudurum (mood): Daha çok hastanın kendisini nasıl hissettiğini anlatır. Daha uzun süreli bir emosyonel durumu anlatır. Anksiyeteli, öforik, gergin, irritabl, öfkeli, sakin, bunlardan bazılarıdır. Emosyon: Ruhsal, bedensel ve davranıĢsal komponentlerin eĢlik ettiği, kiĢinin duygudurum ve duygulanımını etkileyen kompleks duygusal yaĢantıları anlatır. Duygulanımda bozukluklar: DıĢardan gözlenen emosyonun dıĢa vurumudur (Örneğin; künt, kısıtlı düz gibi). Uygun duygulanım: Emosyonel tonüsün eĢlik eden düĢüncelerle uyumlu oluĢunu anlatır. Örneğin; düĢünce içeriğinde karamsar düĢünceler olan birinin çökkün görünmesi. Uygun olmayan duygulanım: Emosyonel dıĢavurumun duygudurumu ile uyumsuzluğunu anlatır. Örneğin; sürekli karamsar düĢünceler anlatan birinin bunları gülümseyerek anlatması. Kısıtlı duygulanım: Duyguların, hissettiklerinin dıĢ görünüme kısıtlı biçimde yansımasıdır. Künt duygulanım: DıĢardan izlenen duygusal tonüsün belirgin derecede azalmasıdır. 42 Düz duygulanım: Herhangi bir duygusal yaĢantının dıĢardan izlenememesidir. Labil duygulanım: Duygusal tonda hızlı ve ani değiĢimlerin izlenmesidir. Duygulanımda artma: Depresyon ya da mani tarzında olabilir. Ambivalans: Bireyde benzer bir duruma yönelik birbirine zıt duyguların aynı anda birlikte bulunmasıdır. Duygudurumda bozukluklar: Hasta tarafından subjektif olarak yaĢantılanan ve süreklilik gösteren emosyonel durum (Örneğin; disforik, taĢkın, öfkeli gibi). Disforik mood: KiĢinin hoĢlanmadığı duygular yaĢaması, anksiyete ve depresyon belirtilerinin karıĢık olduğu vakalar için de kullanılır. Ötimik mood: Çökkünlük ya da taĢkınlığın olmadığı normal aralık olarak tanımlanır. TaĢkın: KiĢinin duygularını herhangi bir sınırlama getirmeden dıĢa vurmasıdır. Öfori: Hasta kendisini çok iyi, çok enerjik hisseder. Elasyon: Öforiye motor aktivitede artıĢ eĢlik eder. Egzaltasyon: Daha Ģiddetli bir elasyon halini anlatır, büyüklük sanrıları ile birliktedir. Ekstazi: Yoğun bir kendinden geçme hali, vecd durumudur. Çökkünlük (depresyon): Patolojik düzeyde ve süreklilik gösteren elem, keder hisleridir. Aleksitimi: KiĢinin duygularının farkında olmaması ve ifade edememesi durumudur. Anksiyete: Ġç ya da dıĢ kaynaklı belirsiz bir tehlikeye karĢı hissedilen huzursuzluk hissi, endiĢedir. Korku: Belirli, bilinen bir nesneye karĢı oluĢan yoğun anksiyete ile karakterize duygudur. Ajitasyon: Motor huzursuzluğun eĢlik ettiği ağır anksiyete durumudur. Panik: Akut, epizodik, yoğun anksiyete atakları, sempatik sinir sistemi uyarılması ile birlikte ölüm korkusu eĢlik eder. Apati: Kayıtsız, ilgisiz bir duygusal durumda olma. Güzel aldırmazlık (la belle indifference): Daha çok konversiyon bozukluğunda karĢımıza çıkan, hastanın iĢlevsel yetersizliklerine karĢı uygun olmayan tarzda kaygı azlığı, kayıtsızlık göstermesidir. DÜġÜNCE 43 YAPI: Hastanın düĢünce yapısının genel olarak birincil süreç, ikincil süreç mi olduğu değerlendirilir. Otizm, dereizm not edilir. Birincil süreç düĢünce: Mantık dıĢı, dereistik, büyüsel, düĢünme sürecine verilen genel ad olup, rüya sırasında ortaya çıkar. Psikotik hastalarda izlenir. Otizm: Ġç veya özel dünyası ile yoğun biçimde meĢgul olma durumudur ve dereizimle yakın anlamda kullanılır. Dereizm: Mantıkla ya da deneyimlerle uyuĢmayan zihinsel aktivitedir. SÜREÇ: DüĢüncenin akıĢı ile ilgili bozukluklardır. Formal (biçimsel) düĢünce bozuklukları diye adlandırılır. Fikir uçuĢmaları: Hasta bir konudan diğerine atlar, konuĢma içeriği anlaĢılır olup, düĢünme süreci hızlanmıĢtır. Manik hastalar için tipiktir. Basınçlı konuĢma: Hastanın sözlerinin arasına girmek çok zordur. Manik hastalarda gözlenir. Lögore: Bol ve fazla miktarda durmadan konuĢmadır. Manik-hipomanik hastalarda görülür. DüĢüncelerin yavaĢlaması: Özellikle majör depresyonda görülür. Sorulara yanıt zamanı gecikmektedir. Hastanın sözleri arasında uzun zaman aralıkları vardır. Bu durum ağırlaĢtığı zaman mutizm ve stupora ilerleyebilir. Çevresel ya da dolaylı konuĢma (circumstantiality): Hastanın düĢünceleri dolambaçlı, aĢırı detaylı, konular birbirine yakındır. Sonuçta amaca ulaĢabilir. Bazı epileptik hastalar için karakterize olduğu bilinmektedir. ġizofrenide sık rastlanan biçimsel belirtiler: Perseverasyon: Bir nokta üzerinde sürekli, tekrarlayan biçimde durma olarak tanımlanır. DüĢünce bloku: Hastanın konuĢmasının aniden durmasıdır. Durma süresi birkaç saniyeden çok daha uzun sürelere uzanabilir. Durma sırasında genellikle hasta gözlerini kırpıĢtırır. Bu sürede kiĢi halüsinasyon içinde olabilir. Genellikle blokaj, kiĢisel önemi olan sorular yöneltildiğinde ortaya çıkar. Nadir rastlanır ancak Ģizofreni için tipik bulgu olarak kabul edilir. Bazı hastalar tekrar konuĢmaya baĢladığında baĢka bir yerden devam edebilir. Aradaki bağlantılar sustuğu süre içinde zihninde geçmiĢtir. ÇağrıĢımlarda dağılma: DüĢünce akıĢında düzensizlik, konuların birbiri ile anlamsal bağını yitirmesi. 44 Enkoherans: DüĢünce içeriğinin tamamen anlaĢılmaz halde olmasıdır. Kelimeler arasında mantıksal bir bağlantı kalmamıĢtır. ÇağrıĢımların dağınık olmasından daha ağır bir patolojidir. Klang çağrıĢım: Hasta kelimelerin anlamından çok kafiyelerine göre yanıtlar verir. Neolojizm: Yeni kelimeler üretmedir. ĠÇERĠK: Hastanın düĢüncelerinin niteliği değerlendirilir. DüĢünce içeriğinde yoksullaĢma olabilir, sanrılar, obsesyonlar, fobiler, aĢırı değerlenmiĢ düĢünceler, suisidal düĢünceler, planlar not edilir. Sanrıların duygudurumla uygun olup olmadığı, sistemli ya da bizar(bulunduğu kültürde gerçekliği olası olmayan inanç) Türkçe açıklama yapıldı) olduğu değerlendirilmelidir. Sanrılar (Hezeyan): Basitçe mantıkla değiĢtirilemeyen, kiĢinin sosyokültürel zemini ile uygunsuz inançları olarak tanımlanabilir. Çevresindekilerin, inanıĢının aksi yönde öne sürdüğü nesnel kanıtlara rağmen kiĢi bu inanıĢını sürdürür. Sanrıda, hasta bu düĢüncesini gerçekten yaĢadığına inanır, egoya yabancı gelmez, aynı kültürde yaĢayan insanlara bu düĢünceleri ters gelir ve bu nedenle diğerleri tarafından garipsenir. AĢırı değerlenmiĢ düĢünce: Sanrı ile normal düĢünce arasındaki sınırda yer alır, kiĢinin inancı tam bir sanrı düzeyinde katı değildir. Sanrılar Ģizofreni, sanrılı bozukluk, ağır majör depresif bozukluklar izlenebilir. Paranoid sanrılar: Persekütif, referans ve grandiyöz sanrıları içerir. Persekütif sanrılar: Hasta çevresindeki kiĢilerden zarar göreceği, saldırıya uğrayacağı, kötülük yapmak için izlendiği inancındadır. En sık görülen sanrıdır. Paranoid Ģizofreni, sanrılı bozukluk, alkolik halüsinoziste sık izlenir. Referans sanrıları: Diğer insanların konuĢmalarının kendisi ile ilgili olduğu inancı, TV, radyo gibi yayın araçlarında kendisinden söz edildiği Ģeklinde olabilir. Hasta kendisinden olumsuz yönde bahsedildiği düĢüncesindedir. Sanrı düzeyine ulaĢmamıĢ ise referans düĢünceleri denir. Grandiyöz sanrılar: KiĢinin çok büyük güce, öneme, yetkilere sahip olduğu inancı. Kıskançlık sanrıları: KiĢinin eĢi ya da sevgilisinin kendisine ihanet ettiği Ģeklindeki gerçeği yansıtmayan inancıdır. Erotik sanrı: Genellikle diğer önemli kiĢilerin kendisine âĢık olduğu Ģeklindedir. Yalnız yaĢayan kadın–paranoid-Ģizofren hastalarda sık görülür. 45 Somatik sanrılar: KiĢinin bedeni ile ilgili sanrılardır. ġizofrenik hastalar bazen bizar bedensel yakınmalar getirebilir. Genital bölgeden radyasyon yayılması, beyninin üzerindeki kafatasının çatlaması ve beyninin dıĢarı aktığı hissetmesi… gibi. Kinestetik halüsinasyonlarla birlikte olabilir. Depresyonlu hastalarda da somatik sanrılar izlenebilir. Hastanın vücudunda kan kalmadığı, barsaklarının çürüdüğü, artık yaĢamadığı, iĢe yaramadığı Ģeklinde (Cotard sendromu) sanrılar olabilir. Somatik sanrıların tanımlanması güç olup, hipokondriya ve hastalık fobisi ile sıklıkla karıĢır. Yoksulluk sanrıları: KiĢinin tüm servetini kaybettiği inancıdır. Majör depresyonda sık görülür. Nihilistik sanrılar: Hastanın, kendinin bir kısmının ya da tamamının var olmadığına inanmasıdır. Var olan tedavilerin yararlı olabileceğine, iyileĢebileceğine tamamen inançsızlık vardır. Psikotik depresyonda izlenebilir. Kendini suçlama sanrıları: KiĢinin geçmiĢte yaptığı Ģeylerden ötürü gerekmediği halde kendini suçlaması, piĢmanlık duymasıdır. Psikotik özellikli major depresif bozuklukta sık görülür. Schneiderian sanrılar: düĢüncelerin duyulabilirleĢmesi, düĢünce çekilmesi, düĢünce sokulması, somatik edilgenlik (bedeni üzerinde dıĢ güçlerin etkisi olduğuna inanma), düĢünce yayılması, kontrol edilme sanrıları (hasta düĢüncelerinin ya da eylemlerinin dıĢ güçler tarafından kontrol edildiği inancındadır). Bu tip sanrılar sıklıkla Ģizofrenide ortaya çıkar. Capgras sendromu: Çevresindeki bazı önemli kiĢilerin değiĢmiĢ oldukları, bu kiĢilerin asılların yerine gelen sahteleri olduğu inancıdır. Obsesyonlar: Mantıksız olduğunu bildiği halde kiĢinin kafasından atamadığı, kiĢiyi rahatsız eden, inatçı, bazen emreder tarzda düĢüncelerdir. Hasta bu düĢüncelerin benliğine yabancı olduğunu fark eder ve rahatsız olur, anksiyete belirtilerine neden olur. Genellikle rahatlamak için hastalar kompulsiyonlar geliĢtirirler. Obsesyonların tipleri: Kontaminasyon: çevreden insan bedeni ile ilgili atıklar (gayta, meni, ter vb.) bulaĢtığı endiĢesi yaĢar. ġüphe: Yaptıkları iĢin doğruluğundan emin olamama. 46 Simetri: Bazı sayıları takip etme ya da bir hareketin simetriğini yapma ihtiyacı duyabilir. Cinsel ve dinsel içerikli obsesyonlar da görülebilir. Fobiler: Belli bir nesneye ya da duruma karĢı oluĢturduğu kaçınma tepkisidir. Hasta tepkisinin aĢırı ve mantıksız derecede olduğunu bilmesine karĢın anksiyete ve panik atak yaĢayabilir ve bunun önüne geçemez. Hasta korku yaratan nesnelerden kaçınır, yaĢamını buna göre belirler. Fobiler özgül fobi, sosyal fobi ve agorafobi baĢlıkları altında toplanmıĢtır. Özgül fobi: Belirli nesne ve durumlardan açık Ģekilde korkma ve kaçınmadır. Hayvan, yükseklik, vb. Sosyal fobi: Toplum önünde belirli davranıĢlardan kaçınmadır. Yemek yeme, konuĢma, eğlenme, yeni ortamlara girme… vb. Agorafobi: AlıĢtığı çevreden, evinden uzaktaki açık ortamlarda, yardım alamayacağını düĢündüğü ortamlarda korku, bu nedenle bu ortamlardan kaçınma durumudur. Panik ataklar eĢlik edebilir. Yargılama: Hastanın uygun karar verebilmesi, gerekli durumlarda bu karara göre davranabilmesini gösterir. En iyi Ģekilde hastanın öyküsünden alınan bilgilerle değerlendirilir. Formal sorular her zaman yardımcı değildir. Ġçgörü: Hastanın rahatsızlığının kaynağını neye bağladığı ile ilgili görüĢüdür. Sanrı tablosunun hakim olduğu psikotik hastalarda, demanslı hastalarda çoğunlukla bozulmuĢtur. Hasta tarafından tamamen inkar, kısmi kabullenme, çevresel koĢulların sonuçlanması, kendisinde olan ancak bilinmeyen bir nedene bağlama Ģeklinde değerlendirilebilir. Entellektüel içgörü, hastanın belirtilerin kaynağı ile ilgili öğrendiği bilgileri söylemesidir. Emosyonel içgörü ise hastanın daha ileri bir farkındalık düzeyinde, davranıĢ ve motivasyonlarının kaynağını fark etmesidir. Gerçeği değerlendirme: Egonun en önemli iĢlevlerinden biridir, kiĢinin dıĢ gerçekliği nesnel biçimde değerlendirebilmesidir. DAVRANIġ GörüĢme sırasında hastanın sergilediği davranıĢlar değerlendirilir (düzeltildi) Agresyon: Sözel ya da fiziksel olarak amaca yönelik olan öfke, Ģiddet ve hostilite içeren eylemlerdir. Ajitasyon: Motor hareketlilikle birlikte olan ağır anksiyete tablosudur. 47 Eksitasyon: DıĢ olaylarla bağlantısız ortaya çıkan ajite, amaca yönelik olmayan, hostilite ve Ģiddet içeren hareketlerdir. Konversiyon: BilinçdıĢı olarak ortaya çıkan sembolik fiziksel ya da nörolojik semptomlardır. Nörolojik belirtileri taklit eder, ancak herhangi bir organik patoloji saptanamaz. Ekopraksi: Hastanın karĢısındaki kiĢinin hareketlerini tekrarlamasıdır. Katapleksi: Ani ve geçici kas tonüsü kaybıdır. Çoğunlukla emosyonel bir stres ile baĢlar, sonuçta hasta hareket edemez. Genellikle uyku takip eder. Narkolepside sık görülür. Katalepsi: Hastaya verilen vücut Ģeklini sürdürmesi durumu olup katatonik Ģizofrenide izlenir. Katatonik eksitasyon: Katatonik durumdaki hastada görülen, aniden baĢlayan, kontrol edilemeyen, eksitasyon durumudur. Katatonik stupor: Hastanın çevresinin tamamen farkında olduğu stupor tablosudur. Komut otomatizmi: KiĢinin verilen komutlara otomatik olarak itaat etmesi durumudur. Ġmpulsif davranıĢlar: Ġçten gelen dürtü ve içtepkileri engelleyememe, gerginliği azaltmak ya da dürtülerini doyurmak için düĢünmeden davranmadır. Homisidal eylemler: KiĢinin çevreye zarar verici agresif davranıĢlar göstermesidir. Negativizm: KiĢinin verilen önerilere ve tedavi giriĢimlerine karĢı sözel ya da davranıĢsal olarak karĢı gelmesidir. Manyerizm: Beklenmedik, gereksiz, uygunsuz görünen, devamlı tekrarlayan hareketlerdir. Tik: Ani, istemsiz, spazmodik, stereotipik kas hareketleridir. DıĢ uyaran olmadan ortaya çıkarlar. Sıkıntılı, stresli anlarda artabilir. Göz kırpma, omuz silkme gibi davranıĢlar tik bozukluklarında sık görülür. Akatizi: Huzursuzluk, adımlama, yineleyen oturup kalkmalardır. Bir antipsikotik ya da baĢka bir ilacın kullanımına ikincil geliĢmiĢ öznel bir kas gerginliği duyumudur. En çok antipsikotik tedaviye baĢlandıktan ya da ilacın dozu arttırıldıktan sonra ortaya çıkar. YanlıĢlıkla psikotik ajitasyon olarak değerlendirilebilir. Akinezi: Hareketlerde belirgin bir azalma, devinimsizlik hali. Katatonik Ģizofrenide, antipsikotiklerin ekstra piramidal sistem yan etkisi olarak görülür. Astazi-abazi: Otururken ve uzanırken rahatlıkla bacaklarını hareket ettirebildiği halde yürüme ve ayakta durmada güçlük tanımlanır. Konversiyon bozukluğunda görülür. Bradikinezi: Normal, spontan hareketlerde azalma, motor etkinlikte yavaĢlık olmasıdır. 48 Diskinezi: Ġstemsiz, kısa, yineleyici hareketlerdir. Uykuda kaybolur, bazen istemli olarak azaltılabilir. Uzun süre klasik antipsikotik kullananlarda ortaya çıkabilir. Buna geç diskinezi (tardiv diskinezi) adı verilmektedir. Burada yüz, ağız ve dil en sık etkilenen bölgelerdir. Göz kırpma, göz kapağı tremoru, dudak bükme, yalanma, dil çıkarma, yanak ĢiĢirme, sallanma görülebilir. Yineleyen hareketler, parmak ve kolda ritmik olmayan amaçsız, kaba, hızlı ve sıçrayıcı biçimde (koreiform), ya da ritmik, yavaĢ, solucanvari biçimde (atetoid) hareketler bu grup içinde kabul edilir. Distoni: Antipsikotik ilaçların kullanımına bağlı ortaya çıkan, çoğu zaman dil, çene, gözler ve boyunda görülen, akut tonik kas spazmlarıdır. Ağrılı ve çok dramatiktir. Sıklıkla tedaviye baĢladıktan veya ilacın dozu arttırıldıktan kısa süre sonra çıkar. Self mutilasyon: Kesici cisimlerle kendine zarar verici davranıĢlar. Özkıyım (Suisid): KiĢinin kendisini öldürmeye yönelik giriĢimleridir. Olguların çoğunda agresyonun kendine yöneltilmesi söz konusudur. Parasuisid: KiĢinin bilinçli olarak kendini öldürmeyecek Ģekilde toksik madde alması ya da yaralamasıdır Stereotipiler: Sözlü ya da fiziksel eylemlerin sürekli tekrarlanmasını tanımlar ve katatonik Ģizofrenide görülür. Kompulsiyonlar: Ġçten gelen dürtülere göre hareket etme durumu olup engellendiği zaman anksiyeteye neden olur. Obsesyonlara yanıt olarak geliĢen, gelecekte kötü Ģeyler olmasını engelleyeceği umularak yapılan, hastanın belli sıra kurallarla yaptığı davranıĢlardır. (12 punto yapıldı) Bazı kompulsiyon örnekleri Ģunlardır: Dipsomani: Alkol içme kompulsiyonu. Kleptomani: Çalma kompulsiyonu. Piromani: Yangın çıkarma kompulsiyonu. Nimfomani: Bir kadında cinsel iliĢki için aĢırı, anormal ve doymak bilmez kompulsif bir gereksinmenin, arzunun olması. Satiriazis: Bir erkekte koitus için aĢırı ve anormal ve doymak bilmez kompulsif bir gereksinmenin olması. 49 Trikotillomani: Saç yolma kompulsiyonu. PSĠKOFĠZYOLOJĠK DEĞĠġĠKLĠKLER Uyku: Hipersomnia: Gece uykusunun uzun olması, gün içinde yeterince uyanık kalabilme zorluğudur. Ġstemediği halde gündüz uyumak zorunda kalma ile belirli aĢırı uykululuk durumudur. Ġnsomnia: Uykuya dalmada ya da uykuyu kesintisiz sürdürmede zorluk çekme ya da uyku kalitesinin bozuk olduğuna iliĢkin öznel yakınmadır. BaĢlangıç uykusuzluğu: Uykuya dalma güçlüğü, Ara uykusuzluğu: Uykuya rahatça daldıktan sonra uyanma ve yeniden dalma güçlüğü, Uyku sonu uykusuzluğu: Planlanandan en az iki saat erken uyanma ya da her zamankine göre erken uyanma olarak sınıflandırılır. Parasomnia: Uyku sırasında ya da uyku uyanıklık geçiĢleri arasında ortaya çıkan olağandıĢı davranıĢ ya da fizyolojik olaylar. ĠĢtah: Anoreksiya: ĠĢtahın azalması ya da yok olması. Bulimia: AĢırı yeme epizodlarını takiben ortaya çıkan istemli kusma atakları Hiperfaji: ĠĢtahın artması ya da çok yemek yeme. Cinsel iĢlev: Libido azalması: Cinsel ilgi ve istekte azalma, cinsel eylemde bulunamama. Libido artması: Cinsel ilgi ve istekte artma. Ereksiyon güçlükleri: Peniste sertleĢme olmaması. Erken Ejekülasyon: Ejakülasyon eyleminin kiĢinin isteğinden önce olması. Orgazm bozuklukları: Doyuma ulaĢamama 50 Vajinismus: Vajen dıĢ 1/3 kaslarının istem dıĢı kasılmasıyla birlikte cinsel iliĢkiye izin vermeme durumu. Disparoni: Cinsel iliĢkinin ağrılı olması durumudur. Vajeni ilgilendiren organik patolojilerde görülür. Otonomik belirtiler: Anksiyete bozukluklarına, palpitasyon, tremor, terleme, görme bulanıklığı, ishal ve sık idrara çıkma gibi çok çeĢitli otonomik belirtiler eĢlik edebilir. VERĠLERĠN TOPLANMASI VE SENTEZ Temel kavram: * Gerekli olan tüm hasta verilerini toplamak, * Verileri uygun tanı için gözden geçirmek, * Hasta ile uzlaĢmaya varılan tedavi planı uygulamak, * Hastanın bu planı uygulamasına yardım etmek. Elde edilen belirti ve bulgularla hastalığın tanısı belirlenir, tedavi planı yapılır. Bazen belirti ve bulguların bir araya gelmesi tam olarak hastalık ölçütlerini karĢılamasa da tanınabilir bir durum ortaya çıkar. Özel bir hastalığa göre sınırları daha belirsiz olan bu durum sendrom olarak adlandırılır. Tanı formülasyonu için psikiyatristler görüĢmelerinde hastalarını etkileyen genetik özellikler, kiĢilik yapıları, biyolojik, geliĢimsel, sosyal ve psikolojik etmenleri araĢtırırlar. Hastasının kendi yorumu ile sunduğu bilgileri farklı kuramsal yaklaĢımlarla iĢleyerek etkin bir değerlendirme, yorumlama aĢamasına girebilen bir hekim, hastasının acısını azaltmak, bedensel, ruhsal, toplumsal bütünlüğünü sağlamak, ahengini arttırmak için uygulamalara geçer. Bir hekim hastasının tedavisini planlar ve yürütürken tutarlı bir yönteme gereksinim duyar. Bu yöntem onun hastası ile ilgili verileri ve tedavi önerilerini bazı akılcı ilkelere göre düzenleyeceği anlamını taĢımaktadır. Bu yöntemin birçok bileĢeni bulunabilir. Bunlardan biri ―bu kiĢiye ne oldu?‖ sorusunu sormakla baĢlar. Yani bu kiĢinin psikiyatrik tablosunun doğası nedir, psikotik mi, nevrotik mi yoksa karakter temelli mi? Bu bağlamda sorular sürdürülebilir. Hastanın bu tablosunun oluĢ nedeni temel olarak organik mi yoksa psikojenik mi? Ve bu tablo acaba acil giriĢimi gerektirecek denli ağır mı? Tüm bu sorular görüngüsel (fenomenolojik) ve kesitsel nitelik taĢıyan, tanısal bir yaklaĢıma hizmet etmektedir. Diğer bir bileĢen ―bu durum neden oldu?‖ sorusudur. Tablonun belirtileri ve iĢlevsel olmayan yaĢantıların hangi nedenle ortaya çıktığı ve sürdüğünün gerekçelerini araĢtırır. Soruların bir kısmı baĢvuran kiĢinin 51 yaĢam öyküsündeki deneyimleri çerçevesinde belirtilerin nasıl ortaya çıktığı ile ilgili öykülemeye yöneliktir. OluĢ nedenleri olarak biyojenik aminler, biyokimyasal ve yapısal değiĢiklikler araĢtırılır. Hekim, bilmek için ölçmesi gerektiğine de inanır. Duyarlı bir hekim, kendine has duygu, düĢünce ve davranıĢları olan hastasının hastalık öyküsünü insani bir bakıĢ açısıyla açıklama çabasıyla‖acaba hastalık belirtileri ruhsal dünyasında ne gibi iĢlevlere sahip? Sorusunu sorar‖ Tüm bakıĢ açıları, formülasyon için tanımlayıcı ve açıklayıcı bileĢenler olarak kullanılır. Muayene sonunda klinik sendromlar kaydedilir. Psikotik bozukluk, duygu durum bozukluğu, uyum bozukluğu gibi. Organik ya da tıbbi bir bozukluk varsa belirtilir. SaptanmıĢsa kiĢilik bozukluğu kaydedilir. Hastanın yaĢamındaki stres etmenleri belirlenir. Örneğin, yakınının ölümü, boĢanma, tutuklanma...vs. Bu hastalık ya da sendromun sosyal, mesleki ve ruhsal iĢlevselliği bozma Ģiddeti kaydedilir. Burada hastanın kullandığı savunma düzenekleri, hastalığa neden olan ya da hızlandıran psikolojik etmenler ve hastanın baĢ etme yolları açıklanır. DıĢlanması gereken bozukluklar kaydedilerek ayırıcı tanı yapılır. Bu soruların bir kısmı hastalığa yönelik belirtileri, seyri, gidiĢi vurgular. Bu bakıĢ açısıyla hastalık tipleri sınıflandırılmaya çalıĢılır. Tanı belli bir sisteme göre belirlenir. Son yıllarda kullanılan Amerikan Psikiyatri Birliği‘nin sınıflama sistemi DSM-IV-R ya da Dünya Sağlık Örgütü‘nün sınıflama sistemi ICD-10‘a göre tanı konur. Ardından baĢka bir soru gelmektedir, peki ―bu durumun değiĢmesi için neyi, nasıl yapabilirim ve yaptıklarım ne kadar etkili olabilir?‖ Elde edilen verilerden yararlanılarak hastalığın seyri ve beklenen sonlanım belirlenir. Tedavi planı ve tedaviyi etkileyen etmenler değerlendirilir ve tedaviye baĢlanır. Sonuç olarak ruhsal durum muayenesini, hasta hekim iliĢkisi bağlamında biçimlenen, hastanın kendi durumunu yorumlayıp sunması ile hekimin bu sunumu bilgisi, deneyimi ve gözlemleri ile yeniden yorumlaması süreci olarak özetleyebiliriz. 52 YARARLANILAN KAYNAKLAR: -Carlat DJ. Psikiyatrik GörüĢme Pratik Rehber. 2. baskı çev. ed. Sungur MZ. Lippincott Williams and Wilkins 2005 -Güleç C, Köroğlu E. Psikiyatrik görüĢme ve hasta hekim iliĢkileri. Psikiyatri Temel Kitabı. Hekimler Yayın Birliği Ankara, 2001: 28-62. -Öztürk Orhan, UluĢahin Aylin. Ruhsal Durum Muayenesi. Temel Psikiyatri Kitabı. 2008:133-149. -Sadock BJ. Sings and symptoms in psychiatry. In Kaplan and Sadock‘s Comprehensive Textbook of Psychiatry 7th eds. Sadock BJ and Sadoock VA. Lippincott Williams and Wilkıns Philadelphia, 2000:677-689 -Sperry L, Gudeman JE, Blackwell B, Faulkner LR. Psikiyatrik Olgu Formulasyonları 2. basım çeviren, Küey L. Bağlam yayıncılık Ġstanbul, 2002 -Yalçıner BA, Hanoğlu L. Nöroloji ve Psikiyatrinin ÖrtüĢen Yüzleri. Okuyan Us yayın Ġstanbul, 2002 -Yüksel N. Ruhsal Hastalıklar. Çizgi Tıp Yayınevi Ankara, 2001 53 PSĠKOLOJĠK TESTLER Uzm. Psk. Talip Çabuk Bir insanı tanımak istediğimizde, onun davranıĢlarını gözler veya sorular sorarız. ĠĢimiz insanları tanımayı gerektiriyorsa, doğal gözlem veya geliĢigüzel sorular yerine sistemli bir yöntem oluĢturmaya ve bu yolla elde ettiğimiz bilgileri istatistik iĢlemlerle anlamlandırmaya çalıĢırız. Yaptığımız iĢlemleri her uygulamada aynı Ģekilde yürütebilmek ve uygulama hatalarını en aza indirmek için standart bir uygulama haline getiririz. Sonra, bu iĢlemleri bir grupta uygulayıp aldığımız sonuçları, diğer insanlardan alınan sonuçları değerlendirmede ölçüt olacak Ģekilde düzenleriz. Bu süreç, basitçe bir psikolojik test geliĢtirme süreci örneğidir. Psikolojik test, insan davranıĢlarının standart koĢular altında gözlenmesi ve tanımlanması için kullanılan sistematik bir yöntemdir (13). DavranıĢların testler aracılığıyla sayısal değerlere dönüĢtürülmesi ve bu sayıların istatistiksel iĢlemlerle çözümlenmesi verilerin nesnelliği ve güvenilirliğini artırır. Ġnsan davranıĢları hakkında nesnel ve güvenilir bilgiler, çeĢitli bilim alanlarında ve tıptan endüstriye kadar bir çok uygulama alanında gereklidir. Psikolojik testlerin, nesnel ve güvenilir bilgiler verebilmesi için, uygulama ve puanlama iĢlemlerinin ve ölçütlerinin standart olması gerekir. Çünkü, farklı kiĢilerce, farklı koĢullarda, farklı zamanlarda uygulandığında aynı sonuçları vermelidir. Testlere bu özellikleri kazandırma sürecine standardizasyon, bu özellikleri kazanmıĢ bir teste de standart test denir. Standart bir testin özelliklerinden biri, ölçmeyi amaçladığı özellikleri ne oranda ölçebildiğini gösteren geçerliliktir. Bir diğeri ise, farklı kiĢilerce, farklı koĢul ve zamanlar da uygulandığında aynı sonuçları verip vermediğini gösteren güvenilirliktir. Bir testten elde edilen bilgilerin yorumlanmasını veya anlamlandırılmasını sağlayan ölçütlere ise norm denir. Bir psikolojik testin normları, testin önceden uygulandığı bir gruptan alınan ve yaĢ, cinsiyet, eğitim, kültür gibi değiĢkenlere göre düzenlenmiĢ verilerdir. Bir testin sonuçları değerlendirilirken, ölçüt alınan normların, test uygulanan bireyin yaĢına, cinsiyetine, eğitim 54 düzeyine, kültürüne/milliyetine ve sosyoekonomik düzeyine uygun bir gruptan alınmıĢ olması gerekir. Bu veriler, genellikle ortalama ve standart sapma değerleri Ģeklinde verilmektedir. Bu durumda, uygulayıcı ortalamanın iki standart sapma değerinin altını düĢük, ortalamanın iki standart sapma değerinin üstünü yüksek, bu iki değerin ortasını ise normal olarak değerlendirebilir. Bazı testlerde ise, testten elde edilen puanların iĢaretlenmesi ile bir test profili oluĢturularak yorumlanmasına olanak veren bir norm tablosu oluĢturulmuĢtur. Seyrek olarak bazı testlerde, bu tür sayısal özellikler çok önemsenmemiĢtir. Daha çok kiĢiliğin gözlenemeyen dinamik özelliklerini araĢtıran projektif testlerin çoğunluğu bu son gruptadır. Bir testin verilerinin nesnel ve güvenilir olması, daha çok, testin geçerlilik ve güvenilirliğine, doğru yorumu ise, testi alan bireyin yaĢ, cinsiyet, eğitim, kültür gibi özelliklerinin testin norm grubu ile benzerliğine bağlıdır. Bir testin sonuçlarına göre kiĢiler hakkında karar vermek veya yordama yapmak gerektiğinde Ģu üç koĢul aranmalıdır: Amaca en uygun test seçilmeli, seçilen test standart olmalı ve test sonucu dıĢındaki diğer tüm veriler de dikkate alınmalıdır (9). AnlaĢılacağı gibi, bilimsel kabul edilen standart bir testin bile, kesin sonuç veremeyebileceği baĢtan kabul edilmektedir. Bunun bir nedeni testlerin yukarıda açıklanan standardizasyon sorunlarıyla ilgilidir. Ama, çoğunlukla testlerin ölçmeyi hedeflediği insan özelliklerinin kiĢiye özgü, betimlenmesinde güçlük çekilen özellikler olması ile ilgilidir. Buna rağmen, yaygın olarak kullanılan testler, eğitimi ve deneyimi yeterli uygulayıcıların elinde son derece iĢlevsel araçlar olabilmektedir. Psikolojik testler, farklı ölçütlere göre farklı Ģekillerde sınıflanmaktadır: Ölçmenin temel felsefesine göre: psikometrik ve projektif testler; Ölçülen özelliğin niteliğine göre: kiĢilik, ilgi, tutum, zeka ve yetenek testleri; Yanıtlama veya veri toplama yöntemine göre: sözel, performans, bireysel veya grup testi olarak sınıflandırılabilir. Buna göre, bir test örneğin, psikometrik performans zeka testi veya projektif sözel kiĢilik testi olarak adlandırılabilir. Burada, psikolojik testler, ölçülen özelliğin niteliğine göre sınıflanıp kliniklerde sık kullanılan kiĢilik ve zeka testleri ile geliĢim ölçekleri ve ―nöropsikolojik test‖ olarak nitelendirilen kognitif iĢlev testleri hakkında kısa bilgiler verilecektir. Bunların dıĢında, 55 baĢarı, ilgi ve tutum ölçekleri eğitim ve endüstri alanlarında sık kullanılmaktaysa da, bu yazının ilgi alanı dıĢında görülüp burada yer verilmemiĢtir KĠġĠLĠK TESTLERĠ : Ġlgili yayınlarda kiĢilik testleri baĢlığı altında, Türkiye de kullanılan 80 den fazla test sayılmaktadır. Bunların içinde, Minnesota Çok Yönlü KiĢilik Testi (Minnesota Multiphasic Personality Inventory, MMPI) ile Projektif nitelikli Tematik Algı Testi (Tematic Apperception Test, TAT), Çocuk Tematik Algı Testi (Children Tematic Apperception Test, CAT), Rorschach Testi, Resim Çizme Testi Beier ve Rotter Cümle Tamamlama Testleri en sık kullanılanlar arasındadır. MMPI (Minnesota Multiphasic Personality Inventory, Minnesota Çok Yönlü KiĢilik Testi): Bütün Dünya‘ da yaygın olarak kullanılan psikometrik nitelikli bir kiĢilik testidir. Tam formunda, 3 geçerlilik, 10 klinik alt testi ve bir çok araĢtırma alt testine ait 566 test maddesi bulunur. Rutin kullanımda, geçerlilik ve klinik alt test puanları profil adı verilen bir tablo üzerine iĢaretlenmesiyle, bireyin testle ilgili tutumu ve kapsamlı bir kiĢilik analizine olanak veren bilgiler elde edilir. Testin Türk standardizasyonu yapılmıĢ ve 16 - 50 yaĢ Türk normları saptanmıĢtır (13). Testin yeni versiyonu olan MMPI 2 nin Türk standardizasyonu için çalıĢmalar sürdürülmektedir. TAT (Tematic Apperception Test): Bu test de en yaygın kullanılan projektif testlerdendir. Test materyeli 30 resimden oluĢur. Test alanın yaĢı, cinsiyeti ve sorununa göre bu resimlerden bazıları seçilerek, bireye tek tek gösterilip her biri için hayal gücüne dayalı öyküler anlatması istenir. Bu testin yorumlaması, test alan kiĢinin anlattığı öykülere kendi duyguları, iç çatıĢmaları, kiĢisel kaynakları, güçlükleri ve savunma düzenekleri hakkında bilgi veren projeksiyonlar yaptığı ilkesine dayanır. Kliniklerde, özellikle psikoanalitik yönelimli değerlendirme veya psikoterapiler için bu testle sağlanan bilgilere gereksinim duyulmaktadır. TAT, ayrıca geliĢimsel özellikler, kiĢilik organizasyonu ve psikopatolojinin saptanmasında da yararlı bir araçtır (2). Bu testin çocuk versiyonu denilebilecek CAT de, çocuklarda aynı amaçlar için kullanılmaktadır. Rorschach Testi: Özellikle psikopatolojinin saptanmasında yetkin bir test olarak tercih edilir ancak, uygulama ve yorumlamada yüksek düzeyde teknik ve kuramsal yeterlilik gerektirdiğinden yaygın olarak kullanılmaz. Test materyeli, üzerinde renkli ve siyah beyaz 56 mürekkep lekeleri bulunan 10 karttan oluĢur. Testin yorumu, test alan bireyin bu Ģekilleri neye benzettiği, bütününe mi yoksa ayrıntısına mı vurgu yaptığı gibi değiĢkenlere göre yapılır. Resim Testleri: Farklı amaçlarla farklı Ģekillerde uygulanıp yorumlanmaktadır. Kliniklerde sık kullanılan Ģekli, ―bir insan, bir ağaç, bir ev, bir aile çiz‖ gibi yarı yapılandırılmıĢ uygulamadır. Yorumu ise, resmin klinisyende uyandırdığı duygu gibi tümüyle subjektif ölçütlere dayalı olabildiği gibi, örneğin küçük ayakların güvensizliği, saklanmıĢ ellerin suçluluk duygusunu gösterdiği gibi kısmen daha objektif ölçütlere göre yapılabilmektedir. Cümle Tamamlama Testleri: Materyali, uygulama ve yorumlama ilkeleri çok benzer olan bu testlerde, bir veya birkaç sözcükle baĢlayıp, kalanını test alanın doldurması istenen yarım bırakılmıĢ cümleler vardır. Bireyin cümleleri tamamlarken yansıttığı duygular ve bunları ifade etme Ģekli ağırlıklı olarak subjektif ölçütlerle yorumlanır. Ancak, cümleler baĢlangıç sözcüklerine bakılarak, anne babaya veya geçmiĢe karĢı tutum gibi gruplanıp, her gruptaki olumlu veya olumsuz ifadelerin ağırlığına bakılarak kiĢinin sorun alanlarının saptanması gibi daha objektif yorumlama olanağı da vardır. Uygulama ve yorumlama bakımından pratik olduğu için kliniklerde ve her düzeydeki danıĢma birimlerinde en sık kullanılan testlerdendir. En sık kullanılan Beier Cümle Tamamlama Testinin çocuklar ve yetiĢkinler için değiĢik birkaç formu vardır. Ayrıca, ilgili yayınlarda kiĢilik testleri baĢlığı altında sayılan, ancak daha çok psikiyatrik değerlendirmede kullanılan, Beck Depresyon Ölçeği, Hamilton Depresyon Derecelendirme Ölçeği, Yale-Brown Obsesyon Kompülsiyon Derecelendirme Ölçeği, Belirti Tarama Listesi (SCL 90-R), Durumluk-Sürekli Kaygı Envanteri (STAI) ve DSM IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, edition IV) Ġçin YapılandırılmıĢ Klinik GörüĢme Ölçeği (SCID) sık kullanılmaktadır (1). Bu ölçeğin DSM IIIR (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, edition III-Revised) a göre 57 geliĢtirilen formu SCID-2 nin Türk versiyonunun kiĢilik bozukluklarında güvenilirlik çalıĢması yapılmıĢtır (3). Beck Depresyon Ölçeği: Beck tarafından geliĢtirilerek 1961 yılında yayınlanan Beck Depresyon Ölçeğinin Türkçe formunun geçerlilik ve güvenilirlik çalıĢması Nesrin Hisli tarafından yapılmıĢtır. Ölçekle denekte depresyon yönünden riski belirlemek ve depresif belirtilerin düzeyini ve Ģiddet değiĢimini ölçmek amaçlanmıĢtır, tanı koydurmaz. Ölçek toplam 21 kendini değerlendirme cümlesi içermekte olup, dörtlü Likert tipi ölçüm(Ne anlama geliyor?) sağlamaktadır. Yönerge ölçeğin baĢındadır. Hastalara, doldururken kendi durumlarına en çok uyan ifadeyi iĢaretlemeleri söylenir. Puanlama yapılırken her madde 0-3 arasında giderek artan puan alır ve toplam puan bunların toplanması ile elde edilir. Toplam puan 0-63 arasında değiĢir. Ölçeğin Türkçe geçerlilik ve güvenilirlik makalesinde kesme puanı 17 olarak belirtilmiĢtir. Hamilton Depresyon Derecelendirme Ölçeği: M.Hamilton ve B. W. Williams tarafından geliĢtirilerek 1978 yılında yayınlanan ölçeğin Türkçe formunun geçerlilik ve güvenilirlik çalıĢması A. Akdemir, S. Örsel, Ġ. Dağ, H. Türkçapar, N. ĠĢcan ve H. Özbay tarafından yapılmıĢtır. Tanı koydurmayan bu ölçek, hastada depresyonun düzeyini ve Ģiddet değiĢimini ölçer. 17 sorudan oluĢur ve klinisyen tarafından uygulanır. Puanlama 0-4 arasında değiĢir ve en yüksek puan 53 dür. 7 ve altında puan alanlar normal, 3-13 ılımlı depresyon, 14-18 orta Ģiddette depresyon, 19-22 Ģiddetli, 23 ve üstü çok Ģiddetli depresyon olarak sınıflandırılmıĢtır. Yale-Brown Obsesyon Kompülsiyon Derecelendirme Ölçeği: WA.Goodman, LH.Price, SA Rasmussen ve arkadaĢları tarafından geliĢtirilerek 1989 yılında yayınlanan ölçeğin Türkçe formunun geçerlilik ve güvenirlilik çalıĢması Oğuz Karamustafalıoğlu, Mehmet ÜçıĢık, Mustafa Ulusoy ve Hüsnü Erkmen tarafından yapılmıĢtır. Ölçekle denekte obsesif kompulsif belirtilerin türü ve Ģiddetini ölçmek amaçlanmıĢtır. Ayrıca ölçeğin yanında, o anki semptomların tanınmasına yardımcı olan Semptom Kontrol Listesi bulunmaktadır. Klinisyen tarafından hastalarla görüĢme sonucu ölçek doldurulur. Ölçek toplam 19 maddeden oluĢmaktadır. Ancak toplam puanın saptanması sırasında yalnızca ilk 10 madde (madde 1b ve madde 6b dıĢında) kullanılmaktadır. Madde 11 içgörü ile iliĢkilidir. Bundan sonraki maddeler ise hastanın kaçınma, kararsızlık, aĢırı 58 sorumluluk, hareketlerde yavaĢlama ve patolojik kuĢkunun durumunu belirlemeye yardımcıdır. 17 ve 18. maddeler Klinik Global Ġzlenim ölçeğinden esinlenerek hazırlanmıĢtır. Türkiye‘de yapılan geçerlilik ve güvenilirlik çalıĢmasında kesme puanı hesaplanmamıĢtır. KarĢılaĢtırmalı çalıĢmalarda kullanılması önerilmektedir. Belirti Tarama Listesi (SCL 90-R): L.R. Derogatis tarafından 1977 yılında geliĢtirilen Belirti Tarama Listesi‘nin Türçe formu Ġhsan dağ tarafından 1991 yılında uyarlanmıĢtır. Bu liste, psikiyatrik belirtilerin; bireyin altında bulunduğu zorlanmanın ya da yaĢadığı olumsuz stres tepkisinin düzeyini saptamaya yarayan tarama aracıdır. Kendini değerlendirme ölçeğidir. 17 yaĢ sonrası genç ve yetiĢkin, en az orta öğretimden geçmiĢ, psikiyatrik olmayan popülasyonlara uygulanır. 90 maddeden oluĢan 5‘li Likert tipi ölçüm sağlar. Her madde için hiç, çok az, orta derecede, oldukça fazla, ileri derecede seçeneklerine göre yanıtlanmakta ve sırasıyla 0,1,2,3,4 puanlar verilmektedir. BoĢ bırakılanlar hariç tüm maddelere yapılan derecelemelerin ortalaması alınarak genel belirti düzeyi ve hiç seçeneği ile iĢaretlenenler hariç diğer maddelerin toplamı ile pozitif belirti toplamı hesaplanır. Durumluk-Sürekli Kaygı Envanteri (STAI): C.D Spielberger, R.L Gorsuch ve R.E Lushene tarafından 1970 yılında geliĢtirilen ölçeğin, Türkçe formunun geçerlilik ve güvenilirlik çalıĢması N. Öner ve A. Le Compte tarafından 1985‘te yayınlanmıĢtır. Amacı 14 yaĢ üstü normaller ile okuduğunu anlayıp yanıtlayabilecek kadar bilinci yerinde olan hastaların durumluk ve sürekli kaygı düzeylerini ölçmektir. Bireyler tarafından doldurulan kağıt-kalem testidir. 20 maddelik iki ayrı ölçekten oluĢur. Bireyin belirli bir anda ve belirli koĢullarda kendini nasıl hissettiğini belirleyen ―durumluk kaygı ölçeği‖ ve bireyin içinde bulunduğu durum ve koĢullardan bağımsız olarak kendini nasıl hissettiğini belirleyen ―sürekli kaygı ölçeği‖. Durumluk kaygı ölçeğinin yanıtlanmasında; maddelerin ifade ettiği duyuĢ, düĢünce ya da davranıĢların Ģiddet derecesine göre ‗hiç, ‗biraz‘, ‗çok‘ ve ‗tamamiyle‘ Ģıklarından birinin seçilmesi istenir. Sürekli kaygı ölçeğinin yanıtlanmasında ise maddelerin ifade ettiği duyuĢ, düĢünce ya da davranıĢların sıklık derecesine göre ‗hemen hiçbir zaman‘, ‗bazen‘, ‗çok zaman‘ ve ‗hemen her zaman‘ Ģıklarından birinin seçilmesi ve iĢaretlenmesi istenir. Ölçeklerde bulunan düz ve tersine çevrilmiĢ ifadeler vardır. Düz ifadeler için elde edilen toplam ağırlıklı puandan ters ifadelerin toplam ağırlıklı puanı çıkarılarak bulunan sayıya değiĢmeyen bir Ģekilde durumluk kaygı ölçeği için 50, sürekli kaygı ölçeği için 35 eklenir. KarĢılaĢtırmalı çalıĢmalarda kullanılmaktadır. 59 DSM IV Ġçin YapılandırılmıĢ Klinik GörüĢme Ölçeği (SCID I): First ve arkadaĢları tarafından geliĢtirilen, DSM-IV eksen I tanılarına yönelik yapılandırılmıĢ bir klinik görüĢme ölçeğidir. Değerlendirme sürecinin standardizasyonunun yanı sıra kullanım kolaylığı sağlamaktadır. Türkçe formunun geçerlilik ve güvenirlik çalıĢması Özkürkçügil ve arkadaĢları tarafından yapılmıĢtır. Sağlıklı ve hasta deneklere uygulanır. Denek seçimi ölçütleri olarak 18 yaĢından büyük olma, ajitasyon olmaması, ağır psikotik belirtilerin bulunmaması ve yapılandırılmıĢ görüĢmeyi sürdürebilecek biliĢsel yeterliliğe sahip olma bulunmaktadır. Uygulama hemen her zaman hasta ile yalnız olarak yapılır. Hastada tanı ‗Ģu anda‘ ve ‗yaĢam boyu‘ gözönüne alınarak araĢtırılır. Sorular yardım sağlasa bile, mutlak doğru olarak kabul edilmez. Evet yanıtı eĢiği geçip geçmeme yönünden araĢtırılmalıdır. Tanı ölçütlerinin varlığı eĢik Ģiddetini geçmesine göre belirlenir. Bir belirtinin varlığı konusunda herhangi bir kuĢku varsa, yok olarak kabul edilmelidir. DSM III-R‟a göre KiĢilik Bozukluklarını saptamak amacıyla geliĢtirilmiĢ YapılandırılmıĢ Klinik GörüĢme Ölçeği (SCID II): DSM III-R sınıflandırmasına uygun olarak geliĢtirilmiĢ, II. eksende yer alan kiĢilik bozukluğu tanılarını koyma olanağı sağlayan yapılandırılmıĢ bir görüĢme yöntemidir. Sorias ve arkadaĢları tarafından 1990 yılında Türkçe‘ye çevirilerek uyarlamaları yapılmıĢtır. ZEKA TESTLERĠ : En sık kullanılan standart zeka testleri, Stanford-Binet Zeka Ölçeği ve Wechsler Çocuk (Wechsler Intelligence Scale for Children(?)-Revised, WISC-R) ve YetiĢkin (Wechsler Adult Intelligence Scale-Revised WAIS-R) Zeka Ölçekleridir. Bunların dıĢında, Goodenough-Harris Adam Çizme Testi, Peabody Resim-Kelime Testi, Kohs Küpleri, Porteus Labirent Testi ile Cattell, Otis-Beta Grup Zeka Testleri sıkça kullanılmaktadır. Wechsler Çocuklar Ġçin Zeka Ölçeği (Wechsler Intelligence Scale for ChildrenRevised, WISC-R): Ülkemizde, son yollarda özellikle bilimsel çalıĢmalarda sık kullanılan bu test (Wechsler Çocuklar Ġçin Zeka Ölçeği-Gözden GeçirilmiĢ Formu) kapsamlı ve ayrıntılı Türk standardizasyonu ile bu alanda en çok dikkat çeken testtir (13). Bu testin 6 sözel 6 performans olmak üzere 12 alt testi vardır. Test alanın bu alt testlerdeki performansı bir test profili üzerinde Ģekillendirilebilmekte, sözel IQ, performans IQ ve Toplam IQ olmak üzere üç ayrı puanla saptanabilmektedir. Bu özellikleri nedeniyle, WISC-R diğer nöropsikolojik 60 testlerle birlikte, dikkat eksikliği, özgün öğrenme güçlüğü ve Asperger Bozukluğu gibi nöropsikiyatrik bozuklukların saptanmasında da önemli bir iĢlev üstlenmiĢtir (10,17). GeliĢim Ölçekleri : Okul öncesi yaĢlarda, geliĢimsel güçlük veya baĢka bir nedenle, çocuğun geliĢiminin takvim yaĢına uygun olup olmadığının araĢtırılmasına olanak veren bu testlerden en yaygın kullanılanlar Denver ve Ankara GeliĢim Tarama Envanteridir (AGTE). AGTE, Ülkemizde geliĢtirilmiĢ olması, psikometrik özellikleri ve normlarının güncel ve kapsamlı olması nedeniyle tercih edilebilecek bir ölçektir (15). NÖROPSĠKOLOJĠK TESTLER : Nörolojik ve psikiyatrik hastalıklarda kognitif (biliĢsel) iĢlevleri değerlendirmeye yarayan testler, giderek daha yaygın kullanılmaktadır. GeliĢmiĢ ülkelerde yaĢlı nüfusun ve bağlı olarak sıklığı artan beyin hastalıklarının erken tanısı, izlenmesi, araĢtırılmasına ve psikiyatrik hastalıkların kognitif belirtilerine ilginin artması, nöropsikolojik testlerin giderek daha çok ilgi görmesinin nedenleri arasında sayılabilir. Nöropsikolojik Testler olarak ayrı bir kategoride ele alınan materyalin bir kısmı son 20 yıl içinde geliĢtirilmiĢ testlerdir. Ancak, çoğunluğu eskiden beri kullanılan ve ―organizite testi‖ gibi değiĢik isimlerle nitelenen testlerdir. Bunların yanı sıra, zeka testi olarak bilinen WAIS ve WISC alt testlerinin bazılarının, farklı kognitif iĢlevlere duyarlılığı nedeniyle beyin hasarlarının saptanması ve yerinin belirlenmesinde yararlı olduğu bildirilmekte ve bu kategoride gösterilmektedir (6). Sonuç olarak, nöropsikolojik testlerin çoğunluğu eskiden beri tanınan ve daha önce bir baĢka kategoride yer alan, hatta bazıları birden fazla kategoride adı geçen testlerdir. Bu kategoride yer alan testlerden bazıları tarama testleridir. Bunların da en yaygın kullanılanı Mini Mental Durum Muayenesi (MMSI) dir. MMSI, pratik ve etkili bir testtir. Ancak, baĢlangıç halindeki veya hafif düzeydeki demansları saptamada çok iĢlevsel olmadığı bildirilmektedir (8). Demans Tarama Ölçeği (DRS) ve Alzheimer Hastalığı Değerlendirme Ölçeği (ADAS) gibi bazı tarama testleri de çeviri olarak elde edilip kullanılmaktadır. Kognitif iĢlevleri değerlendirme amacıyla kullanılan diğer bazı testler: Bender Gestalt Test, Benton Görsel Bellek Testi, Luria-Nebraska Nöropsikolojik Test Bataryası, ile Bilnot Bataryası adıyla Türk standardizasyonu yapılan, Wechsler Bellek Ölçeği (Wechsler 61 Memory Scale-Revised, WMS-R), Görsel ĠĢitsel Sayı Dizileri Testi, Sayı Dizileri Öğrenme Testi, Stroop, Wisconsin Kart EĢleme Testi (Wisconsin Card Sorting Test,WCST), Raven Progresif Matrisler Testi ve Trail Making testidir (5). Ayrıca, ülkemizde GeliĢtirilen Sözel Bellek Süreçleri Testi (SBST) demansların erken tanısında ve izlenmesinde kullanılmaktadır (12). Ülkemizde, yaygın olarak kullanılan nöropsikolojik testlerden bazıları aĢağıda kısaca açıklanmıĢtır: Bender-Gestalt Test : En eski ve en yaygın kullanılan testlerden biri olan BenderGestalt, bütünleĢtirici beyin iĢlevlerinin geliĢimi ve bu iĢlevleri bozan organik etkenleri değerlendirmeyi amaçlar. Bu test için bir çok farklı uygulama ve değerlendirme yöntemi geliĢtirilmiĢtir. Bunlardan biri, 5-12 yaĢ çocuklarının görsel motor geliĢimini değerlendirmeyi amaçlayan Koppitz yöntemidir. Bu yöntemle, testin 9 figürü bir kağıda çizdirilip, çizim hatalarının sayısı test normları ile karĢılaĢtırılarak çocuğun geliĢim düzeyi saptanmaya çalıĢılır. Bu yönteme göre testin Türk standardizasyon çalıĢması, Ġzmir Ģehir örneklemi ile yapılıp normları saptanmıĢtır (13). Organik patolojiyi saptamaya yönelik yöntemlerden biri olan Marley yönteminde ise, figürler bir kez bakarak, bir kez de anımsayarak çizdirilip, çizim hatalarının sayısı, nitelikleri ve çizim süresi dikkate alınarak değerlendirme yapılmaktadır (7). Wechsler Bellek Ölçeği (Wechsler Memory Scale, WMS) : en eski ve en yaygın kullanılan testlerdendir. Yedi alt testi ile kiĢisel ve güncel bilgiyi, yönelimi, mental kontrolü, mantıksal/epizodik belleği, bellek/dikkat uzamını, görsel dikkat ve belleği ve çağrıĢımlı öğrenmeyi değerlendirme olanağı veren, demansların tanısı ve izlenmesinde yaygın olarak kullanılan kapsamlı bir testtir. Türkçe çevirisinin tamamı veya bazı alt testleri, tek baĢına ya da bir test bataryasının içinde kullanılabilmektedir. Bu testin orijinalinden sonra WMS-R ve WMS III olarak iki ayrı versiyonu yayınlanmıĢtır (16). Stroop : Seçici dikkat, biliĢsel esneklik, dikkat dağıtıcı etkilere duyarlılık ve ilgisiz otomatik tepkileri denetleme güçlüğünü değerlendirmede iĢlevsel bir testtir (16,18). Testin temel ilkesi, kiĢiyi bir tepki biçimine alıĢtırdıktan sonra, alıĢtığı bu tepki biçiminden etkilenen yeni bir tepki biçimine yönlendirmek ve bu süreçte alıĢtığı tepki biçiminden ne kadar etkilendiğini saptamaktır. Bu etkiye ―Stroop Etkisi‖ adı verilmektedir. Testin orijinal versiyonunda uygulama, birinci aĢamada, siyah beyaz basılmıĢ renk isimlerinin okutulması, 62 ikinci aĢamada renklerin adını söyletilmesi, üçüncü aĢamada her biri farklı renkle yazılmıĢ renk isimlerini okutma ve son aĢamada, bu renk isimlerini –okumadan- renklerini söyletme Ģeklindedir. Farklı versiyonları uygulamada farklılıklar gösterse de, yorumlama ilkesi değiĢmemiĢtir: Farklı renklerle yazılmıĢ renk isimlerini okuma süresi ile renklerini söyleme süresi arasındaki farkını, varsa hata ve düzeltmelerin sayısını saptamak. Süre farkının uzaması, hata ve düzeltmelerin sayısının artması, bireyin dikkatini sürdürme güçlüğü, dikkat dağıtıcı etkilere direnme ve istenmeyen tepki denetiminde güçlük ile ilgili görülmektedir. WCST (Wisconsin Card Sorting Test) : Soyutlama, stratejik planlama, hipotez test etme, organize olarak araĢtırma ve çevresel uyarıları değerlendirerek iĢe yaramayan tepki Ģeklini iĢlevsel olanla değiĢtirme ve impulsif tepkilerini düzenleme becerilerin ölçmeyi amaçlar (16,18). Test, üzerinde, Ģekilleri, renkleri ve sayıları farklı 4 model kart ile bunlarla eĢlenmesi gereken 128 karttan oluĢur. Testi alanın, test kartlarını model kartlarla eĢleĢtirirken ―doğru‖ veya ―yanlıĢ‖ Ģeklindeki geribildirimleri değerlendirerek doğru eĢleĢtirme Ģeklini öğrenmesi ve olumsuz uyarıları değerlendirerek tepki tarzını yeni koĢullara göre değiĢtirmesi gerekmektedir. Test bulgularını değerlendirmek için belirlenmiĢ 13 ölçüt arasında en önemlileri Ģunlardır: Kategori sayısı, perseveratif tepki oranı, kavramsal tepki oranı ve kurulumu sürdürmede baĢarısızlık sayısı. Bu ölçütlerde skorun belirli düzeyi aĢması, bireyin dikkat sisteminde veya yukarıda sayılan ―yürütücü ya da frontal‖ iĢlevlerinde bozulmayı düĢündürür. WMS-R, Stroop ve WCST nin standardizasyon çalıĢması Bilnot Bataryası adıyla yapılmıĢ ve psikometrik özellikleri yayınlanmıĢtır (5 ). SBST ( Sözel Bellek Süreçleri Testi ): Rey Auditory Verbal Learning Test (RAVLT) den yararlanılarak geliĢtirilen ve geçerlilik, güvenilirlik çalıĢmaları yapılan bu test, sözel bellek ve öğrenmenin çok yönlü değerlendirmesi için yararlı veriler sağlar. Bunları en önemlileri, anlık bellek, uzun süreli bellek, bellekte kayıt, depolama ve geri getirme süreçleri ve öğrenme kapasitesidir. Bu veriler organik beyin hastalıklarının tanısı ve ayırıcı tanısı ve izlenmesinde oldukça yararlı olabilecek bilgilerdir. Testin uygulama prosedürü, 15 sözcüğün en çok 10 defa olmak üzere tamamını anımsayıncaya kadar yinelenerek ezberletilmesi ve 40 dakika sonra sorulması, anımsayamadıklarını tanıması için ipucu verilmesi Ģeklindedir. Bu testle yapılan bir çalıĢmada, farklı beyin hastalıklarında farklı SBST örüntüleri gözlendiği bildirilmiĢtir (11,12). Nöropsikolojik testlerin, nöroloji, psikiyatri ve nöroĢirürji de giderek artan iĢlevsellik kazanmasına rağmen, geçerlilik, güvenilirlik ve norm yönünden önemli sorunları vardır. Ġlgili yayınlarda 300 dolayında test adı verilmektedir. Bunların çok az bir bölümü ülkemizde kullanılmaktadır. Ülkemizde kullanılan testlerin de çok az bir kısmının Türk standardizasyonu yapılmamıĢtır (4,11,13). Bu durum, bu testlerin karĢılaĢtırmalı çalıĢmalarda kriter (karĢılaĢtırma ölçütü) olarak kullanılmasına engel değildir. Türk standardizasyonu yapılmamıĢ olsa da, bazı testler nöropsikolojik muayene sürecinde kullanılabilmektedir. Türk standardizasyonu yapılmamıĢ olsa da, 63 eğitimi ve deneyimi uygun olan psikologlar için bu testler yararlı birer araç olmaktadır. Üstelik sözel olmayan beceriye dayalı (performans) testlerin normlarının kültürler arasında anlamlı farklılık göstermediği bildirilmektedir (6,16). Buna rağmen, Türk standardizasyonunun yapılmamıĢ olması, bu testlerin tanı veya ayırıcı tanı yönünden iĢlevselliğini kısıtlamaktadır. KAYNAKLAR 1. Aydemir Ö. Ve Köroğlu E., (2000). Psikiyatride Kullanılan Klinik Ölçekler. Hekimler Yayın Birliği, Ankara. 2. Cramer P., (1996). Storytelling, Narrative, and the Thematic Apperception Test. The Guilford Press. New York. 3. CoĢkunol H., Bağdiken S., Sorias S., Saygılı R., (1994). SCID II Görüşmesinin Kişilik Bozukluklarındaki Güvenilirliği. Türk Psikoloji Dergisi, 9 (32) 26-29. 4. IĢık E., (1999). Organik Psikiyatri. Tayf Matbaası, Ankara. 5. KarakaĢ S., (2004). Bilnot Bataryası El Kitabı: Nöropsikolojik Testler için Araştırma ve Geliştirme Çalışmaları, Dizayn Ofset, Ankara. 6. Lezak M. D., (1995). Neuropsychological Assessment. (3rd ed.). Oxford Üniversity Press, New York. 7. Marley M. L., (1982). Organic Brain Pathology and the Bender-Gestalt Test: A Differantial Diagnostic Scoring System. Allyn and Bacon, Boston. 8. Mesulam M.M., (2000), Principles of Behavioral and Cognitive Neurology. Second Ed., Oxford Üniversity Press, New York. 9. Morgan C.T., (1981). Psikolojiye Giriş Ders Kitabı. Hacettepe Üniversitesi Psikoloji Bölümü Yayınları, Ankara. 10. Öktem F., (1998). Asperger Bozukluğu Olan Çocuklarda WÇZÖ-R Alt Test Örüntüleri Türk Psikoloji Dergisi, 13(42) 1-16. 11. Öktem Ö., (1994). Nöropsikolojik Testler ve Nöropsikolojik Değerlendirme. Türk Psikoloji Dergisi, 9 (33) 33-44. 12. Öktem Ö., (1992). Sözel Bellek Süreçleri Testi (SBST): Bir Ön Çalışma. Nöropsikoloji ArĢivi, 29(4), 196-206. 13. Öner N., (1993). Türkiye’de kullanılan Psikolojik Testler: Bir Başvuru Kaynağı. 3.Baskı, Boğaziçi Üniversitesi, Ġstanbul. 14. SavaĢır I., Sezgin N., Erol N., (1998). Ankara Gelişim Tarama Envanteri AGTE. 2. Baskı. Türk Psikologlar Derneği. Ankara. 15. SavaĢır I. ve ġahin N., (1995). Wechsler Çocuklar İçin Zeka Ölçeği (WISC-R), Türk Psikologlar Derneği. 16. Spreen O. & Strauss E., (1998). A Compendium Of Neuropsychological Tests: Administration, Norms and Commentary. (second ed.). Oxford Üniversity Press, New York. 17. Teeter T.A., Semrut-Clikeman M., (1997). Child Neuropsychology: Assessment and İnterventions for Neurodevelopmental Disorders. Allyn &Bacon. Boston. 18. Weintraub S., (2000). Neuropsychological Assessment of Mental State. In M.M. Mesulam (Ed.), Principles of Behavioral and Cognitive Neurology. Second Ed., Oxford Universitiy Press. New York. 64 SAĞLIK ÇALIġANI VE BĠYOGÜVENLĠK 65 SAĞLIK ÇALIġANI VE BĠYOGÜVENLĠK Doç. Dr. Melek DEMĠR Sağlık ÇalıĢanları ve Mesleki Enfeksiyöz Riskler Tıp doktorları, hemĢireler, tıp öğrencileri, diğer sağlık çalıĢanları ve hastanede gönüllü çalıĢanlar çalıĢma ortamından kaynaklanan çeĢitli mesleki risklerle karĢı karĢıyadır. Sağlık çalıĢanları çalıĢma ortamlarında enfeksiyon, radyasyon, toksik ve kimyasal, stres, gürültü, ısı, toz ve ergonomik risklere maruz kalmaktadır. Sağlık çalıĢanlarında çalıĢma koĢullarından ve ortamlarından kaynaklanan çeĢitli postürel, kas iskelet sistemi ve ortopedik sağlık sorunları görülmesinin yanında çalıĢanların Ģiddete maruz kalma gibi risklerle de karĢı karĢıya oldukları bilinmektedir. Ayrıca, hem çalıĢma ortamlarından ve uzun çalıĢma sürelerinden kaynaklanan hem de yoğun sorumluluk gerektiren iĢlerin yapılmasından kaynaklanan ek stres faktörlerine bağlı yorgunluk, kaygı, uyku bozuklukları, mesleki yetersizlik duygusu, mesleki doyumsuzluk gibi çeĢitli klinik tablolar bildirilmiĢtir1-8. Sağlık çalıĢanları çalıĢtıkları birimlere ve yaptıkları iĢlere göre farklı mesleki riskler taĢımaktadırlar. Acil servis çalıĢanlarında ve temizlik personelinde yaralanma ve buna bağlı kan ve diğer vücut sıvıları ile geçen enfeksiyöz riskler diğer servis çalıĢanlarına göre artmıĢ olarak gözlenirken, hemĢirelerin hasta bakımında yoğun olarak görev almaları nedeniyle daha fazla risk altında oldukları bilinmektedir. Göğüs hastalıkları servislerinde, laboratuvar presonelinde, patoloji ve otopsi personelinde ise tüberküloz riski diğer çalıĢanlara göre artmıĢ olarak bildirilmektedir. Ayrıca, çeĢitli anestezik maddeler ile temas halinde olan veya sterilizasyon-dezenfeksiyon ünitelerinde çalıĢan ve gluteraldehit, formaldehit gibi gazlara maruz kalan çalıĢanlarda da astım ve benzeri klinik yakınmalar ortaya çıkmaktadır. HemĢire veya diğer sağlık çalıĢanlarının çalıĢma ortamından kaynaklanan solunumsal tehlikelerle karĢılaĢtıkları ve sonuçta bunlara bağlı astım baĢlangıcı ve iliĢkili semptomların geliĢtiği bildirilmiĢtir9-12. Sağlık çalıĢanları açısından risk oluĢturan enfeksiyöz etkenler temel olarak iki grupta sınıflandırılabilir13: 1-Kan, kan ürünleri ve enfekte vücut sıvıları ile bulaĢan etkenler (HBV, HCV, HIV, kırım kongo kanamalı ateĢi ve diğer bazı etkenler) 66 2-Damlacık ve solunum aracılığı ile bulaĢan etkenler (Tüberküloz, kızamıkçık, kızamık, kuĢ gribi gibi) Sağlık çalıĢma ortamlarında özellikle yaralanmalara bağlı kan ve kan ürünleri ile geçen infeksiyöz riskler sağlık alanında çalıĢanlar için üzerinde önemle durulması gereken risklerdir. Kan ve kan ürünleri ile geçiĢ gösteren en önemli patojenler arasında hepatit B virus (HBV), hepatit C virusu (HCV) ve insan immün yetmezlik virusu (HIV) bulunmaktadır13-18. Dünya sağlık örgütü verilerine göre tüm dünyada 35 milyon sağlık çalıĢanı bulunmakta ve her yıl 3 milyon perkutanöz yaralanma nedeni ile kan ve kan ürünlerine bağlı geçiĢ gösteren patojenlere maruz kalmaktadırlar. Bu 3 milyon temasın iki milyonu HBV, 0,9 milyonu HCV ve 170 000‘nin HIV riski taĢıdığı ve bu Ģekilde geliĢen temas sonucunda 15 000 HCV, 70 000 HBV ve 500 HIV mesleki enfeksiyonun geliĢtiği bildirilmiĢtir. Bu tip enfeksiyonların %90‘dan fazlasının geliĢmekte olan ülkelerde görüldüğü bilinmektedir18. Belirtilen risklerin varlığı nedeniyle Dünya Sağlık Örgütü ( World Health Organnization (WHO) ) , Mesleki Güvenlik ve Sağlık KuruluĢu (Occupational Safety and Health Administration (OSHA)) ve Hastalık Kontrol Merkezi (Centers for Disease Control (CDC)) sağlık bakım çalıĢanları için mesleki risklerin tanımlanması, üniversal önlemlerin standardize edilmesi ve herhangi bir maruziyetin geliĢmesi durumunda ortak tutum belirlenmesi için kılavuzlar geliĢtirmiĢtir13,14,15,17-21. Bu kılavuzlar temelinde tanımlar, riskler, üniversal önlemler ve maruziyet karĢısındaki tutumlar tartıĢılacaktır. Sağlık bakım personelinin tanımı Hasta ile temas eden veya hastaya ait kan ve diğer vücut sıvıları ile temas eden, klinik hekimler, tıp öğrencileri, hemĢireler ve diğer sağlık çalıĢanları, halk sağlığı çalıĢanları ve gönüllü çalıĢanlar bu tanımın içinde yer almaktadır14. Maruziyet ve Risk tanımı Maruziyet, enjektör batması, kesici delici alet ile yaralanma , muköz membranlar veya bütünlüğü bozulmuĢ deri aracılığı ile HBV, HCV, HIV veya diğer patojenler için risk taĢıyan kan, doku veya diğer vücut sıvıları ile temas etmek olarak tanımlanabilir. HBV, HCV ve HIV için cinsel temas ile geçiĢ için risk olarak tanımlanan semen ve vajinal sekresyonlar hastadan sağlık bakım personeline geçiĢ için mesleki riskler içinde tanımlanmamaktadır14,15. Vücut sıvılarından beyin omirilik sıvısı (BOS), sinoviyal sıvı, plevral sıvı, peritoneal sıvı, perikardiyal sıvı ve amniotik sıvı potansiyel olarak enfeksiyöz olarak kabul edilmektedir. Kan 67 ile bulaĢ olmadığı sürece, dıĢkı, nazal sekresyonlar, tükürük, balgam, gözyaĢı, idrar ve kusmuk potansiyel enfektif materyal olarak kabul edilmemektedir15. Genel olarak bu tip materyaller aracılığı ile HBV, HCV ve HIV geçiĢi oldukça düĢük olarak bildirilmektedir. Potansiyel enfekte materyal ile temastan sonra enfeksiyon geliĢme olasılığı, maruziyete neden olan hastanın serolojik durumuna, patojenin özelliğine, viral yüke bağlı olduğu gibi temas eden konağın immün durumuna da bağlıdır. Ayrıca temas Ģekli, yolu ve temas edilen materyalin miktarı da enfeksiyonun geliĢiminde belirleyici olabilmektedir. Örneğin, HBsAg ve HBeAg eĢ zamanlı pozitif bir hasta kanı ile temastan sonra klinik hepatit tablosu geliĢme oranı % 22-31, serolojik göstergelerin pozitifleĢme olasılığı % 37-62 olarak bildirilirken, HBsAg pozitif, HBeAg negatif bir hasta kanı ile temastan sonra klinik hepatit tablosu geliĢme oranı % 1-6, serolojik göstergelerin pozitifleĢme oranı % 23-37 olarak belirtilmektedir14. Genel olarak yaralanma sonrası mesleki temasa bağlı % 6-30 HBV, % 1.8- 3 HCV enfeksiyonu, % 0.1-0.3 HIV enfeksiyonu geliĢebilmektedir14,15. Kan ve Diğer Vücut Sıvıları ile BulaĢan Ġnfeksiyonların Önlenmesi ile Ġlgili Kurumsal Politikalar Tüm sağlık kuruluĢlarında sağlık ve güvenlik ofislerinin kurulması veya bu konuda ilgili birimlerin oluĢturulması gerekmektedir. Sağlık alanında çalıĢanları mesleki riskler ve gereken üniversal önlemler yönünden bilgilendirme, personel koruyucu ekipmanların sağlanması, Hepatit B aĢılama programlarının geliĢtirilmesi ve herhangi bir maruziyet durumunda nasıl bir yol izleneceğinin yazılı olarak belgelenmesi bu birimlerin sorumluluğu altında yürütülmelidir. Temasın önlenmesi için gerekliliklerin yerine getirilmesi sağlanmalıdır. Temasın raporlanması, değerlendirilmesi, tedavisi ve izlemi için yazılı protokoller oluĢturmak ve personelin risk ve önleme yöntemleri konusunda eğitilmesi kurum sorumlulukları içinde yer almalıdır. Sağlık ve güvenlik ofisleri 24 saat hizmet veren birimler olmalıdır Sağlık kuruluĢları aĢağıdaki düzenlemeleri oluĢturmalıdır: 1. Sağlık güvenlik ve çevresel düzenlemeler konusunda yazılı bir politika oluĢturmak. 2. Sağlık güvenlik ve çevre için bir bölüm oluĢturmak. 68 3. Tüm yeni çalıĢanlar ve öğrenciler için sağlık güvenlik ve çevresel düzenlemelere oryantasyon geliĢtirmek. 4. ÇalıĢanlar ve öğrencilerin kendilerinin sağlık ve güvenlikleri konusunda duyarlı olmalarını sağlamak. 5. Her bir çalıĢanı ve öğrencileri güvenlik programı ve sorumluluklar konusunda bilgilendirmek. GÜVENLĠ ÇALIġMA PRATĠKLERĠ ÇalıĢma ortamlarında olası mesleki riskleri azaltmaya yönelik olarak geliĢtirilmiĢ olan tüm iĢlemleri kapsar. Hastanelerde tüm çalıĢma alanlarında güvenli çalıĢma pratikleri ve olası kazalar durumunda yapılacaklar konusunda klavuzlar bulundurulmalıdır. ÇalıĢma ortamları, düzenli olmalı ve gereksiz materyallerden arındırılmalıdır. ÇalıĢma ortamlarında hijen kuralları konusunda uyarıcı iĢaretler bulundurulmalıdır. ÇalıĢma ortamlarında yemek, içmek, sakız çiğnemek, sigara içmek yasaklanmalıdır. Hasta bakımı, giriĢimsel iĢlemler ve laboratuvar çalıĢmalarında üniversal önlemlere uyulmalı ve bunlar yazılı olarak çalıĢma ortamlarında bulundurulmalıdır. ÇalıĢma ortamlarında gerekli koruyucu giysiler (önlük, eldiven, maske, gözlük gibi) bulundurulmalı ve tüm iĢlemler sırasında uygun koruyucu giysiler kullanılmalıdır. Kaza ve yaralanmalar durumunda yapılacaklar ve önlemler konusunda gereklilikler yazılı olarak bulundurulmalı ve tüm çalıĢanlar bilgilendirilimelidir. ÇalıĢma ortamları olası enfektif mikroorganizmalara göre farklı biyolojik güvenlik düzeylerine göre tanımlanmalı ve düzenlenmelidir Üniversal Önlemler Basit düzenlemeler ile sağlık çalıĢanlarının ve hastaların enfeksiyöz etkenlerden korunmasını sağlayan önlemlerdir18. -Tüm biyolojik örnekler potansiyel olarak enfektif kabul edilmelidir. -Hasta ile temastan önce ve hastaya ait biyolojik materyaller ile çalıĢmadan önce önlük, eldiven gözlük gibi uygun koruyucu giysiler giyilmelidir. -Her hasta ile direkt temastan sonra eller yıkanmalıdır. 69 -Enjektör, iğne uçları ve kesici delici aletler güvenli kullanılmalı ve uygun Ģekilde elden çıkarılmalıdır (enjektör ve iğne uçları kapatılmaya çalıĢılmamalı ve delinmeye sızdırmaya, kırılmaya karĢı korunaklı üniversal biyolojik tehlike iĢaretinin bulunduğu atık kaplarına atılmalı). -Bütünlüğü bozulmuĢ deri ve mükoz membranlar uygun Ģekilde kapatılmalı ve eldiven giyilmelidir. Kan ve diğer vücut sıvılarının sıçramasına karĢı yüz ve gözlerin korunması için maske ve gözlük takılmalıdır. -Tüm kesik ve yaralar su geçirmez uygun bantlar ile kapatılmalıdır. -Kan ve diğer vücut sıvılarının dökülme ve sıçramalarına karĢı hızla ve güvenli bir Ģekilde gerekli dezenfeksiyon iĢlemleri yapılmalıdır. -Hastanede oluĢan tıbbi atıklar güvenli sistemler ile elden çıkarılmalıdır. Personel Koruyucu Donanımları ÇalıĢanları olası risklerden korumak amacı ile kullanılan tüm donanım personel koruyucu ekipmanı olarak tanımlanmaktadır19,20. Giysiler-Önlükler CDC direktifleri ile belirlenmiĢ önlük ve benzeri koruyucu giysilerdir. Laboratuvar veya hasta muayene odalarında kullanılan önlükler çalıĢma alanları dıĢında; yemekhane, ofis bölgeleri ve kantinde giyilmemelidir. ÇalıĢma giysileri hastanede çamaĢırhanede uygun Ģekilde yıkanmalıdır. Eldivenler Eldivenler her iĢlemden önce giyilmeli ve biyolojik tehlikeden sonra değiĢtirilmelidir Biyolojik tehlikeli maddelerin atılmasından ve dekontamine edilmesinden önce tek kullanımlık eldivenler kullanılmalıdır. Biyolojik tehlikeli veya potansiyel kontamine materyaller ve kimyasalları almak için kullanılan eldivenler ile buzdolabı, inkübatör, oda kapısı açılmamalı, telefona yanıt verilmemelidir. Göz ve Yüz Koruyucular 70 Güvenlik gözlükleri ve sualtı gözlüğü bu amaçla kullanılabilir. Kontakt lensler tehlikeli ajanlara maruziyet riski varsa bu riski artırır. Özellikle riskli enfeksiyöz patojenler ile çalıĢılan laboratuvar ortamlarında lens kullanılmaması önerilmelidir. Göze herhangi bir biyolojik materyal sıçraması sonrasında gözü yıkamak irrige etmek amacıyla varsa göz yıkama istasyonları kullanılmalıdır. Solunum Koruyucular (Maskeler) Damlacık yolu ile bulaĢan enfekte aerosollerden, toksik ve diğer gazlara karĢı korunmak amacıyla kullanılmalıdır. ÇalıĢma ortamlarında risk değerlendirme ve yönetimi ÇalıĢma ortamları olası enfektif mikroorganizmalara göre farklı biyolojik güvenlik düzeylerine göre tanımlanmalı ve düzenlenmelidir. Yatan hasta veya ayaktan izlenen hasta bölgelerinde mümkün olduğunca riskler tanımlanmalıdır. Bu düzenlemeler hastanelerde laboratuvarlar için önemlidir. Laboratuvarlar risk düzeylerine göre 4 grupta toplanmaktadır19,20 Risk düzey 1: Bireysel ve toplumsal risk yok veya çok düĢük, Risk düzey 2: Orta derecede bireysel risk, düĢük toplumsal risk. Laboratuvar çalıĢanları için ciddi tehlike oluĢturma olasılığı düĢük, Risk düzey 3: Yüksek bireysel risk, düĢük toplumsal risk. Ġnfekte bireyden diğerine kolay yayılmaz, Risk düzey 4: Bireysel ve toplumsal yüksek risk. Risk yönetiminde, mikroorganizmanın patojenitesi, geçiĢ yolu, oranı, çevresel hijyen standartları, yerel koruyucu önlemler, aĢılama, sterilizasyon önlemleri, etkin tedavinin ulaĢılabilirliği, maruziyet sonrası aĢılama, ilaçlara dirençli suĢların varlığı gibi durumlar göz önünde bulundurulmalıdır. ÇalıĢma ortamında oluĢan yaralanmalar ve kazaların yönetimi Tüm kazalar ve maruziyetler aciliyetle rapor edilmeli ve organizasyondaki uygun kiĢiye iletilmelidir. ÇalıĢanlar, olası tehlikeler, infeksiyon riskleri, proflaksi gereksinimi, aile 71 üyelerine potansiyel geçiĢ, gelecekteki tedavi ve izlem konusunda sağlık merkezi tarafından bilgilendirilmelidir. Herhangi bir yaralanma veya kaza sonrası geliĢen maruziyetler, maruziyetin ve , temas edilen materyalin tipi, kaynak hastanın serolojik durumu ve maruz kalan çalıĢanın duyarlılığı yönünden aĢağıdaki Ģekilde değerlendirilmelidir14. 1-Maruziyet tipi a) Perkutanöz yaralanma b) Mukozal memranlara bulaĢ c) Bütünlüğü bozulmuĢ deri yolu ile bulaĢ d) Bütünlüğü bozulmamıĢ deri yolu ile bulaĢ 2-Temas edilen sıvı veya doku tipi ve miktarı a) Kan b) Kan içeren vücut sıvıları c) Potansiyel infeksiyöz doku, ve vücut sıvıları (BOS, semen, vajinal sekresyon plevral, perikardiyal, amniyotik sıvı gibi) 3-Temas edilen kaynak hastanın serolojik durumu a) HBs Ag varlığı b) Anti-HCV varlığı c) Anti-HIV varlığı 4-Maruz kalan personelin duyarlılığı a) HBV aĢısı olup olmadığı b) HBV, HCV, HIV yönünden immun durumun değerlendirilmesi ÇalıĢma ortamlarında herhangi bir riskli temastan sonra uygun değerlendirmeler yapılmalı ve aĢağıda belirtilen Ģekilde bir yaklaĢım izlenmelidir. I- Temas yoluna göre öncelikle yapılması gerekenler 1-Ġğne batan veya kesilen bölge sabun ve su ile yıkanmalı, 72 2-Mukozalar veya cilde sıçramıĢ olan bölgeler su ile yıkanmalı, 3-Göze olan sıçramalardan sonra göz hemen bol temiz su, serum fizyolojik veya steril irriganlar ile yıkanmalıdır. Cilde sıçrama ve kesilerden sonra antiseptik maddelerin kullanımının kan yolu ile geçiĢ gösteren etkenlerin riskini azalttığına dair kanıtlar henüz yoktur. ÇamaĢır suyu veya beyazlatıcı gibi kostik ajanların kullanımı önerilmemektedir14,21. II- Tüm maruziyetler ilgili sorumlu birimlere yazılı olarak bildirilmelidir. III- Kan ve vücut sıvılarına maruziyetten sonra tıbbi değerlendirmeler yapılmalıdır. Maruziyete neden olan örneğin alındığı hastada olası riskli ajanlara (HBV, HCV ve HIV gibi) yönelik laboratuvar tanımlamaları ve değerlendirmeler yapılmalıdır. ETKENLER VE MARUZĠYET SONRASI ÖNLEMLER, Hepatit B Virüs ( HBV) Hepatit B virusunun hastane koĢullarında(?) geçiĢi sağlık çalıĢanları için önemli bir risktir. Genel topluma göre risk 3-6 kat daha fazladır. HBV enfeksiyonlarının mesleki geliĢimi, maruziyetin Ģiddeti ve tipine ve maruziyete neden olan örneğin tipine bağlıdır. HBs Ag seropozitif bir hasta örneği ile perkütan bir yaralanmadan sonra HBV enfeksiyonu geliĢme oranı maruziyetin tipine göre değiĢmekle birlikte % 6-30 oranındadır. HBV‘nin inkübasyon periyodu 45-180 (ortalama 60-90) gündür. Temastan sonra herhangi bir hastada HBsAg seropozitivitesinin geliĢmesi potansiyel olarak bir enfeksiyon lehine değerlendirilmelidir14,21. Mesleki HBV enfeksiyonu için koruyucu önlemler ve öneriler Kan ve diğer vücut sıvıları ile temas etmesi olasılığı olan tüm sağlık personeline iĢe baĢlangıçta 3 doz HBV aĢısı yapılmalıdır. AĢı yüksek koruyuculuk göstermektedir. Üç dozluk ası programının son dozundan 1-2 ay sonra anti-HBs testi yapılmalı, yanıtsızlara ikinci bir üç aylık aĢı programı uygulanmalıdır. Bu Ģekilde iki kez aĢılanma programına alınmıĢ ancak halen antikor yanıtı alınmayan personel 3. kez aĢılama programına alınmaz. Bu tip sağlık çalıĢanları için çalıĢma ortamlarında kısıtlama önerilmemektedir. Kronik diyaliz ünitelerinde 73 çalıĢan ve aĢılamaya yanıt vermeyen personel her altı ayda bir HBsAg ve anti-HBs yönünden taranmalıdır14. Üç doz aĢılma yapılmıĢ antikor yanıtı oluĢmuĢ olan kiĢilerde 8-10 yıl gibi süreler sonunda antikor düzeyi düĢmekle birlikte yeniden hatırlatma amacıyla aĢılama yapılması rutin olarak önerilmemektedir. Uygun Ģekilde aĢılanmıĢ bu tip kiĢilerde HBV ile herhangi bir Ģekilde karĢılaĢılması durumunda klinik hepatit ve kronik enfeksiyonlara karĢı koruyucu olduğu bildirilmektedir14. Ancak anti-HBs düzeyi 10 mIU/ml altına düĢmüĢ ise hatırlatma dozu yapılabilir. Maruziyet sonrası mesleki HBV enfeksiyonu için koruyucu önlemler ve öneriler Herhangi bir örnekle perkütan veya mukozal temastan sonra daha önce belirtildiği gibi ilk anda temas eden bölge su veya sabun ile iyice yıkanmalıdır. Temas sonrası ilgili birim tarafından klinik değerlendirmeler yapılmalı sağlık çalıĢanının bağıĢıklık durumuna göre hareket edilmelidir. Bu konuda izlenecek yol Tablo 1‘de yer almaktadır. Maruziyetten sonra baĢlanacak olan proflaktik tedaviye tercihen 24 saat içinde baĢlanmalı ve yedi günden daha geç bir zamana kalınmamalıdır. Tablo 1: HBV ile maruziyet sonrası proflaksi için öneriler14. Personelin aşılama HBsAg ve antikor durumu pozitif HBs kaynak Ag kaynak serolojik negatif Kaynağın durumu bilinmiyorsa test etme veya olanağı yoksa AĢılı değil HBIG* x1, HBV HBV aĢılamasına HBV aĢılamasına baĢla baĢla baĢla Daha önce aĢılı ve Her serum hangi anti-HBs proflaksiye düzeyi >10 mIU/ml yok bir Her hangi bir Her aĢılamasına hangi gerek proflaksiye gerek proflaksiye yok yok bir gerek 74 Daha önce aĢılı ve HBIGx2 veya Her serum proflaksiye anti-HBs düzeyi HBIGx1 ve yeniden aĢılama hangi antikor anti-HBs yanıtı bilinmiyorsa gerek riskli Yüksek olabileceği düĢünülüyorsa yok proflaksi < 10 mIU/ml Personelin bir Kaynağın için test Her edin hangi proflaksiye eğer anti-HBs düzeyi yok bir anti-HBs için test gerek edin eğer anti-HBs düzeyi yeterli ise proflaksiye yeterli ise proflaksiye gerek yok gerek yok eğer yetersizse eğer yetersizse HBIGx1 ve bir doz HBIGx1 ve HBV hatırlatıcı aĢılaması yapın ve 1- HBV aĢılaması 2 ay içinde antikor titrasyonunu kontrol edin *: HBIG: Hepatit B immun globülin AĢı ve Hepatit B Ġmmün Globulin (HBIG) uygulaması aynı anda yapıldığında ayrı bölgelere ve ayrı enjektörler kullanılarak yapılmalıdır. Önerilen aĢılama programından 1-2 ay sonra aĢıya yanıt yönünden serolojik olarak değerlendirme yapılmalıdır. Daha önce iki seri aĢılama yapılmıĢ ancak yanıt alınmamıĢ kiĢilere bir ay ara ile iki kez HBIG yapılması önerilmektedir.14. Gebelik sırasında herhangi bir maruziyetle karĢılaĢılması durumunda proflaktik aĢılamanın ve HBIG‘ın fetus için herhangi bir yan etkisi bildirilmediğinden, gebelikte ve laktasyon döneminde HBV aĢılaması ve HBIGin kontrendike olmadığı belirtilmektedir14. Yukarıda açıklandığı Ģekilde yapılan tedavi ve önerilerden sonra rutin olarak ek bir izlem önerilmemektedir. Ancak maruziyet sonrasında iĢtahsızlık, bulantı, kusma karın ağrısı, 75 eklem ağrısı sarılık gibi semptom veya bulguların varlığında olası bir akut HBV enfeksiyonu yönünden değerlendirmeler ve izlemler yapılmalıdır14. Hepatit C Virüs (HCV) HCV parenteral geçiĢ gösteren, non-A, non-B tip hepatit tablosu oluĢturan persistan viremi sonucu kronik HCV enfeksiyonu ile sonuçlanan bir etkendir. Virus ile karĢılaĢtıktan ortalama 6-7 haftalık bir inkübasyon periyodundan sonra enfeksiyon geliĢmektedir. Sağlık çalıĢanları arasında anti-HCV seropozitifliği % 1-3 olarak bildirilmiĢtir. Sağlık çalıĢanlarında mesleki HCV enfeksiyonları iğne batması, kesici delici alet ile yaralanma sonucu geliĢmektedir. Göze, burun ve ağız gibi mukozal alanlara sıçrama sonucu risk tam olarak bilinmemekle birlikte düĢük olarak tanımlanmaktadır. Ancak göze kan sıçraması sonucu HCV enfeksiyonu geliĢtiği bildirilmiĢtir. Bütünlüğü bozulmuĢ deriden geçiĢ bildirilmekle birlikte sağlam deriden geçiĢ riski bilinmemektedir. Anti-HCV seropozitif bir hasta kanı ile perkutan bir yaralanma sonucu oluĢan maruziyetten sonra anti-HCV serokonversiyonu ortalama % 1,8 (% 0-% 7) olarak bildirilmiĢtir14,16,21. Serolojik olarak HCV ile karĢılaĢıp karĢılaĢılmadığı anti-HCV varlığı ile gösterilebilir. Ancak anti-HCV varlığı HCV enfeksiyonlarına karĢı koruyucu olmadığı gibi her hangi bir zamanda yapılmıĢ olan ve pozitif saptanmıĢ olan anti-HCV test pozitifliği de akut veya kronik enfeksiyon ayrımı için kullanılamaz. Kullanılan test kitlerine göre değiĢmekle birlikte yalancı pozitif test sonuçları söz konusudur. Mesleki HCV enfeksiyonu için koruyucu önlemler ve Öneriler Genel üniversal önlemler, eldiven ve koruyucu gözlük kullanımı mesleki HCV enfeksiyonu için koruyucu önlemlerdir. Henüz geliĢtirilmiĢ bir aĢı olmadığından iĢe baĢlamadan önce HCV‘ye yönelik bir aĢılama programı yoktur. Maruziyet sonrası mesleki HCV enfeksiyonu için koruyucu önlemler ve öneriler Maruziyet sonrasında enfeksiyonu önleyecek Hepatit C‘ye karĢı bir aĢı yoktur. Ayrıca maruziyet sonrası immün globülin uygulamasının enfeksiyon geliĢimini önlediğine dair kanıtlar da yoktur. Bu nedenle anti-HCV pozitif olan herhangi bir kan ile perkütan yaralanma sonucu maruziyetten sonra ne immün globülin ne de antiviral tedavi önerilmemektedir14. Deri veya mukoza yolu ile temas sonrası HCV enfeksiyonu geliĢmesine ve izlenmesine karĢı aĢağıda açıklandığı Ģekilde bir yaklaĢım uygulanması önerilmektedir14: 76 1-Kaynağın anti-HCV yönünden araĢtırılması, 2-Maruziyete uğramıĢ personelin bazal anti-HCV ve ALT gibi karaciğer fonksiyon testlerinin araĢtırılması ve 4-6 ay süresince izlenmesi, 3-Anti-HCV test sonuçlarının doğrulanması (rekombinant immünblot ölçüm yöntemleri (RĠBA) ile) , 4-Eğitim. Maruziyet sonrası immün ölçüm yöntemleri ile anti-HCV ile izlem yanında HCVRNA bakılması daha erken dönemde tanı konmasını sağlamaktadır. Maruziyet sonrası tanı konmuĢ erken HCV infeksiyonu olguları ilgili klinikler tarafından izlenmek üzere yönlendirilmelidir. „Human Immunodeficiency Virus (HIV) Hastalardan sağlık çalıĢanlarına HIV bulaĢı; perkutanöz yaralanmalar, kan veya vücut sıvıları ile mukozal bulaĢ sonucu geliĢmektedir. Ġğne batması ve kesici aletler ile yaralanma sonucu % 0.3, göz, burun, ağız yolu ile mukozal temas ile % 0.09-0.1 geçiĢ bildirilmiĢtir. Bütünlüğü bozulmuĢ deri ile geçiĢ riski % 0.1‘in altında bildirilmiĢtir. Sağlam deri ile küçük miktarlardaki temas sonrası risk bulunduğuna dair bir bildirim yapılmamıĢtır14,15. Mesleki HIV riskini arttıran faktörler, büyük miktarlarda kan ile temas, yaralanmaya neden olan iğne veya aletin yüzeyinde bol miktarda kan olması, direkt ven veya arterden çıkarılmıĢ bir iğnenin batması ve yaralanmanın derin olmasıdır. Ayrıca kaynak hastanın terminal dönemde AĠDS hastası olması viral yükün yüksek olması nedeniyle risk daha yüksektir. Ancak viral yükün düĢük olması serokonversiyon olmayacağı anlamını taĢımamaktadır14,15. Mesleki HIV enfeksiyonu için koruyucu önlemler Genel üniversal önlemler, eldiven ve koruyucu gözlük kullanımı mesleki HIV enfeksiyonu için koruyucu önlemlerdir. Henüz geliĢtirilmiĢ bir aĢı olmadığından iĢe baĢlamadan önce HIV‘a yönelik bir aĢılama programı yoktur. Maruziyet sonrası mesleki HIV enfeksiyonu için koruyucu önlemler ve öneriler 77 Temas sonrası temas bölgesi su ve sabunla yıkanmalıdır. Göz ve diğer mukozal alanlara herhangi bir temas olması durumunda bu bölgeler su veya serum fizyolojik ile yıkanmalıdır Kurumdaki sağlık ve güvenlik ofisi veya bu konu ile görevlendirilmiĢ ilgili klinik bilgilendirilmelidir. Daha sonra personel için enfeksiyon risk değerlendirmesi yapılmalıdır. Yaralanmadan hemen sonra bazal serolojik değerlendirmeler için kan alınmalı ve gerekli serolojik değerlendirmeler yapılmalıdır. Yaralanmadan sonra 6. haftada, 3. ayda ve 6. ayda serokonversiyon yönünden testler tekrarlanmalıdır. Temas sonrası proflaksi için kaynağın enfeksiyon durumu ve maruziyetin derecesi belirlenmeli ve riskin yüksek olduğu durumlarda profilaktik tedavinin yan etkileri konusunda bilgilendirme yapıldıktan sonra mümkün olan en kısa sürede (1-2 saatte) ve en geç 72 saat içinde anti retroviral proflaksi kılavuzların önerileri doğrultusunda yapılmalıdır 14,15 Tüm antiretroviral proflaksilerin tolere edilebiliyorsa 4 hafta sürdürülmesi önerilmektedir. Antiretroviral tedavi süresince kiĢiler yan etkiler açısından izlenmelidir. Tedaviye baĢlandıktan sonra 2. haftada kan sayımı, böbrek ve karaciğer fonksiyonları açısından değerlendirilmeler yapılmalıdır14. Ġzlem yapılan 6 ay boyunca cinsel iliĢki sırasında kondom kullanımı önerilmelidir. Ayrıca emziren anneler süt aracılığı ile olası bulaĢ riski nedeniyle emzirmemelidir. Genel olarak temas sonrası altı ayın sonunda sero negatif personel HIV negatif olarak kabul edilebilir14,15,21 Ancak nadir olguda bir yılın sonunda serokonversiyon geliĢebildiği bildirilmiĢtir. HIV seropozif personelin invazif iĢlemlerin yapıldığı çalıĢma alanlarında çalıĢması sınırlandırılmalıdır13,14,15. Gebelerde antiretroviral tedavi bazı anti retroviral ajanların, hayvan modellerinde yapılan çalıĢmalarda teratojenik yan etkileri olduğu gösterildiğinden netlik kazanmamıĢtır. Ayrıca bazı yayınlarda gebelik sırasında antiretroviral tedavinin enfekte olmayan fetusda mitokondriyal disfonksiyona neden olduğu, nörolojik hastalıklar ve ölümle sonuçlandığı bildirilmiĢtir15. Viral Kanamalı AteĢler Son yıllarda Kırım Kongo Kanamalı AteĢi (KKKA) yanında Güney Afrika kanamalı AteĢi, Lassa AteĢi, Hanta virus pulmoner sendromu gibi viral etkenlerin insandan insana bulaĢı gösterilmiĢtir. Sağlık çalıĢanları bu tip klinik tablo ile izlenmekte olan hastalar aracılığı 78 ile bu etkenler yönünden risk altındadırlar. Bu tip hastalar ile temasta standart üniversal önlemler ve genel solunum koruyucu önlemlerin alınması gerekmektedir. Damlacık ve solunum aracılığı ile bulaĢan etkenler (Tüberküloz, kızamıkçık, kızamık, kuĢ gribi gibi) Bu grupta yer alan mikroorganizmalar ya öksürük, hapĢırma, konuĢma, iĢlemler sırasında enfekte partikülleri taĢıyan damlacıkların göz ve mukozalara sıçraması gibi damlacık yolu ile ya da mikroorganizmaların havada asılı kalarak veya toz parçacıkları aracılığı ile hava akımı ile yayılımı ile bulaĢmaktadır13. Tüberküloz Etken mikroorganizma ‗Mycobacterium tüberculosis‘dir. Sağlık çalıĢanları için tüberküloz riskinin genel topluma göre birkaç kat arttığını gösteren kanıtlar vardır. Yapılan çalıĢmalarda genel toplumda tüberküloz görülme sıklığı 28-403/100.000/yıl, sağlık çalıĢanlarında 69-5361/100.000/yıl olarak bildirilmiĢtir10. Sağlık çalıĢanları arasında tüberküloz için risk grupları hemĢireler, doktorlar, mikrobiyoloji laboratuvar çalıĢanları, patologlar ve otopsi personelidir22-28. Ülkemizde tüm sağlık çalıĢanlarında tüberküloz görülme sıklığı genel topluma göre artmıĢ olarak bildirilirken göğüs hastalıkları kliniklerinin diğer kliniklere göre, hemĢirelerin ise doktorlara göre daha fazla oranda risk altında oldukları bilinmektedir27,28. Sağlık çalıĢma ortamları ve sağlık çalıĢanları için tüberküloz risk sınıflaması Ģu Ģekilde tanımlanmıĢtır29. Düşük: Tüberküloz hastaları ile karĢılaĢma ve maruziyetin beklenmediği durumlar, Orta: Sağlık çalıĢanlarının tüberküloz hastaları ile karĢılaĢabileceği durumlar, Potansiyel geçişin devam ettiği: Potansiyel olarak kiĢiden kiĢiye geçiĢin devam ettiği durumlar. Yatan hasta kurumlarında tüberküloz riski için 200 yataktan küçük kurumlarda düĢük risk; 3‘ten az tüberküloz hastası/yıl, orta risk; 3‘den çok tüberküloz hastası/yıl olarak tanımlanırken, 200 yataktan büyük kurumlarda düĢük risk 6‘dan az tüberküloz hastası/yıl, orta risk 6‘dan çok tüberküloz hastası/yıl olarak tanımlanmaktadır. Ayaktan izlemin yapıldığı yerlerde (poliklinikler, tüberküloz tedavi alanları ve tıbbi ofislerde) tüberküloz riski; düĢük 79 risk; üçten az tüberküloz hastası/yıl, orta risk; üçten çok tüberküloz hastası/yıl olarak tanımlanmaktadır29. Tüberküloz için davranıĢsal risk faktörleri; yeterli güvenlik rehberlerinin olmaması rehberlere uyum gösterilememesi, koruyucu donanımların kullanılmaması, aerosol oluĢturacak Ģekilde iĢlem yapılması ve atıkların doğru yönetilememesi Ģeklinde sayılabilir. Sağlık kurumları tüberkülozdan korunmak için çalıĢma alanlarına göre klavuzların önerileri doğrultusunda düzenlemer yapmalıdır.29. Bu düzenlemeler tüberküloz hastaları ile karĢılaĢmanın beklenmediği alanlara ve tüberküloz hastaları ile karĢılaĢmanın beklendiği yatan hasta ve ayaktan izlem alanlarına yönelik olarak ayrı ayrı planlanmalıdır. BelirlenmiĢ alanlarda yönetsel ve çevresel kontrol önlemleri alınmalı, çalıĢanlar ve hastalara yönelik solunumsal koruma yapılmalıdır. Tüberküloz ile karĢılaĢmanın beklendiği yatan ve ayaktan izlem alanlarında havayolu ile infeksiyon izolasyonu yapılması önerilmektedir. Ayrıca HEPA filtrasyonu veya UVGI gibi hava temizle teknolojilerinin kullanılabileceği belirtilmektedir. Tanımlanan bu alanlarda tüm odalara giriĢte ve tüm iĢlemler sırasında en azından N95 maskelerin kullanılması gerekmektedir. Hastada belirti ve semptomlar varsa cerrahi maske takması önerilmelidir29. Tüberkülin Deri Testi Pozitif olan Sağlık ÇalıĢanları Nasıl Ġzlenmelidir? Eski enfeksiyon varsa -BaĢlangıçta ve yıllık semptomlar yönünden araĢtırılmalı ve semptomlar yönünden eğitim verilmelidir ÇalıĢma sürecinde pozitifleĢme sözkonusu ise - Semptomlar yönünden değerlendirilmeli, PPD ve radyolojik taramalar yapılmalı ve uygun proflaktik tedavi verilmelidir29. Herhangi bir sağlık çalıĢanında aktif pulmoner tüberküloz tanısı konduğunda yeterli tedavi alana kadar ve farklı günlerde alınmıĢ üç ayrı balgam örneğinde ARB negatifleĢene kadar o kiĢi çalıĢma ortamından uzaklaĢtırılmalıdır. Sağlık çalıĢanı iĢe baĢladıktan sonra düzenli olarak izlem programına alınmalıdır29. Ġnfluenza 80 Hastane kaynaklı Ġnfluenza enfeksiyonları sağlık çalıĢanlarında da görülmektedir. Ġnfluenza virusu kiĢiden kiĢiye damlacık aracılığı ile bulaĢmaktadır. Ġnkübasyon periyodu yaklaĢık olarak 1-5 gün kadardır. AltmıĢ beĢ yaĢın üstündeki, kronik solunum ve dolaĢım hastalığı olan, diyabeti olan kiĢiler risk altındaki personeldir13. Gebeler de dahil (ilk üç aydan sonra) olmak üzere sağlık personelinin aĢılanması koruyucu önlem olarak önerilebilir. Ayrıca son yıllarda görülmekte olan kuĢ gribine karĢı henüz özgül bir aĢı olmamakla birlikte, kuĢ gribi temas olasılığı olan sağlık çalıĢanlarına her yıl Dünya Sağlık Örgütü‘nün önerdiği grip aĢılarının yapılmasının koruyucu etkisi olacağı bildirilmektedir. KuĢ gribi kuĢkusu olan veya tanısı almıĢ olan hasta ile teması olan sağlık çalıĢanları için standart, temas, yüz ve göz koruyucu önlemleri alınmalıdır. Ayrıca bu tip hastalar ile temas edecek personel sayısının olası bir salgının önlenmesi için sınırlandırılması gerekmektedir. KuĢ gribi tanısı almıĢ olan hastalar ile temas eden sağlık çalıĢanlarına grip aĢısı yapılması önerilmektedir. Temastan sonra sağlık personeli bir hafta boyunca semptom ve bulgular yönünden izlenmelidir. Enfekte atıklar, vücut salgı ve sıvıları ile veya enfekte aerosoller ile direkt teması olan sağlık çalıĢanlarına kılavuzların önerileri doğrultusunda antiviral proflaktik tedavi baĢlanmalıdır. Diğer Enfeksiyöz Riskler Sağlık çalıĢanları için mesleki risk oluĢturan diğer enfeksiyöz ajanlar arasında solunum aracılığı ile bulaĢan kızamık, kızamıkçık, suçiçeği, kabakulak gibi birçok viral etken yer almaktadır13. Sağlık çalıĢanları, iĢe baĢlamadan önce bu etkenler açısından serolojik değerlendirmeler yönünden taranmalı, bu tip hastalar ile karĢılaĢma olasılığı yüksek çalıĢanlar gerekli aĢılama programlarına alınmalıdır. BulaĢ riski durumunda gerekli standart önlemlerin alınması ve olası temastan sonra kiĢilerin klinik bulgular yönünden izlenmesi gerekmektedir. Temas ile bulaĢma olasılığı olan etkenler arasında N. meningitidis, Hepatit A ve S. aureus ve diğer bazı etkenler de yer almaktadır. Bu etkenlere yönelik kılavuzların önerileri doğrultusunda korunma önlemleri alınmalıdır13. Bu tip etkenlerle karĢılaĢma durumunda profilaktik tedaviler yapılmalı ve sağlık çalıĢanları klinik bulgular yönünden izlenmelidir. Maruziyet Sonrası ĠĢ Kısıtlaması Genel olarak sağlık çalıĢanlarında tanı konulması durumunda çeĢitli enfeksiyonlar için iĢ kısıtlaması önerilmektedir13. Bazı durumlar için iĢ kısıtlaması veya farklı alanlarda çalıĢma önerileri aĢağıda yer almaktadır13. 81 Tüberküloz: Aktif tüberküloz tanısı konan sağlık çalıĢanları için, yeterli tedavi alana kadar ve farklı günlerde alınmıĢ üç ayrı balgam örneğinde ARB negatifleĢene kadar. Sadece PPD pozitif çalıĢanlarda iĢ kısıtlaması yapılmaz. Meningokok Etkin tedavi baĢlandıktan sonra 24 saate kadar iĢ kısıtlaması Grup A Streptokok: Tedavi baĢlandıktan sonra 24 saate kadar iĢ kısıtlaması Boğmaca: Kataral evrede 3 hafta boyunca veya tedavi baĢlandıktan sonra 5 gün süresince. ĠĢ kısıtlaması Kızamık: Aktif enfeksiyon varlığında döküntüler görüldükten sonra 7 gün süresince , kuĢkulu teması olan personel için ise ilk temastan sonra 5. günden itibaren 21 güne kadar veya döküntülerin görülmesinden sonraki 4 gün iĢ kısıtlaması Kızamıkçık: Aktif enfeksiyon varlığında döküntüler görüldükten sonra 5 gün, kuĢkulu teması olan personel için ilk temastan sonra 7. günden itibaren 21 güne kadar iĢ kısıtlaması Suçiçeği: Aktif enfeksiyon varlığında lezyonlar kuruyana kadar, kuĢkulu teması olan personel için ilk temastan sonra 10. günden itibaren 21güne kadar iĢ kısıtlaması Kabakulak: Aktif enfeksiyon varlığında parotit görüldükten sonra 9 gün boyunca, kuĢkulu teması olan personel için ilk temastan sonra 12. günden itibaren 26 güne kadar veya . parotit görüldükten sonra 9 gün boyunca iĢ kısıtlaması Hepatit A: Sarılığın baĢlangıcından itibaren 7 gün süresince hastalar ve çevresi ile temasın sınırlandırılması önerilmektedir. Hepatit B: Ġnvaziv giriĢimlerin uygulandığı alanlar dıĢında , akut veya kronik HBsAg taĢıyıcısı çalıĢanlar için enfeksiyon geçiĢinin epidemiyolojik kanıtları yoksa iĢ kısıtlaması önerilmez, ancak üniversal koruyucu önlemlere uyması önerilir. Akut hepatitli veya kronik HBeAg pozitif olan ve riskli alanlarda çalıĢanlar, HBeAg negatifleĢene kadar bu çalıĢma alanları dıĢında görevlendirilmelidirler HIV: Genel olarak iĢ kısıtlaması önerilmemekle birlikte invazif giriĢim alanlarında çalıĢanlar bu çalıĢma alanları dıĢında görevlendirilmeli ve koruyucu önlemlere uyması önerilmeli ve gözlenmelidir. Sağlık ÇalıĢanlarında AĢılama Programı 82 Sağlık çalıĢanları iĢe baĢladıklarında ve düzenli aralıklarda aĢılama programlarına alınmalıdırlar. AĢılama programı risk altında ve duyarlı kiĢilere uygulanmalı aĢılama programında endikasyonlar, kontrendikasyonlar ve özel durumlar göz önünde bulundurulmalıdır. Sağlık çalıĢanlarına önerilen aĢılama programı aĢağıdaki Ģekildedir30 (Tablo 2). Tablo 2. Sağlık çalıĢanları için aĢılama önerileri30 Aşı Doz Kontrendikasyonlar ve Özel durumlar Hepatit-B Üç doz Ġnfluenza (inaktiv) Yıllık tek doz ( o yıl için Anaflaktik reaksiyon, yumurta önerilen aĢılar) Anaflaktik reaksiyon allerjisi ve gebeliğin ilk trimesterı Kızamık Tek doz Gebelik, anaflaksi, immün anaflaksi, immün anaflaksi, immün anaflaksi, immün yetmezlik Kabakulak Tek doz Gebelik, yetmezlik Kızamıkçık Tek doz Gebelik, yetmezlik Su çiçeği 4-8 hafta ara ile 2 doz Gebelik, yetmezlik TIBBĠ ATIKLARIN YÖNETĠMĠ VE BĠYOLOJĠK MATERYALLERLE OLUġAN KAZALARDA ÖNERĠLER ÇalıĢma ortamında oluĢan atıklar atık yönetmeliği çerçevesinde sınıflandırılarak uygun atık kutuları ve atık torbaları ile ortamdan uzaklaĢtırılmalıdır. Enjektör veya benzeri tek kullanımlık kesici delici malzemeler üniversal tehlike iĢareti içeren ve dökülme, sızdırma ve delinmelere karĢı korunaklı özel tıbbi atık kutusuna atılmalıdır. Enjektörler kullanımdan sonra ucu kapatılmaya çalıĢılmamalı direkt olarak tıbbi atık kutusuna atılmalıdır. Kesici delici alet 83 tıbbi atık kutuları 2/3‘den daha fazla doldurulmamalı, dolu kutuların kapağı kapatılıp bu Ģekilde imha edilmek üzere tıbbi atık bölgesine gönderilmelidir. Diğer biyolojik tıbbi atıklar kırmızı üniversal tehlike iĢareti bulunduran torbalar içinde toplanmalı ve tıbbi atık bölgesine bu torbalar içinde gönderilmelidir19,20. Özellikle mikrobiyoloji laboratuvarında oluĢan tüm tıbbi atıklar otoklavlandıktan sonra elden çıkarılmalıdır20. ÇalıĢma alanları kirlendiği anda ve her günün sonunda uygun dezenfektanlar iletemizlenmelidir. Kırılma ve Dökülmelerde Nasıl Bir Yol Ġzlenmelidir? Enfeksiyöz risk taĢıyan materyallerin çalıĢma alanlarına kaza ile dökülmesi istenmeyen bir durum olmakla birlikte karĢılaĢılan bir durumdur. Bu tip kırılma ve dökülmelerden sonra özellikle aerosol ile bulaĢan enfeksiyöz etkenler yönünden risk vardır ve bu tip kazalar sonucu hastane kaynaklı salgınlar görülebilir. ÇalıĢma ortamlarında bu tip kazalar ile karĢılaĢıldığında dökülen materyal ve olası riskler değerlendirilmeli ve riskin derecesine göre hareket edilmelidir. Ayrıca tüm dökülme ve kırılma gibi kazalar rapor edilmeli ve ilgili birim sorumlusu ve kurum içinde varsa sağlık ve güvenlik birimi veya bu konu ile görevlendirilmiĢ bölümler yazılı ve sözlü olarak bilgilendirilmelidir. Bu tip kazalar daha çok laboratuvar ortamlarında görülmekle birlikte diğer alanlarda da görülebilir. Laboratuvar ortamında oluĢan kazalarda (özellikle tüberküloz riski taĢıyan bir materyal ile) aĢağıda belirtildiği gibi bir yol izlenmelidir20,31. Küçük kazalarda: 1.Önlük, gözlük ve maske gibi koruyucu giysiler giyilmeli, 2.Dökülen alanın üzeri absorban bir materyal (havlu, kağıt havlu vb) ile örtülmeli, 3.Uygun dezenfektan dökülmeli, 4.Olası riske göre en azından 30 dakika- 2 saat beklenmeli ( gerektiğinde oda terk edilmeli) 5.Daha sonra uygun koruyucu donanım (önlük, eldiven, gözlük) kullanılarak uygun dezenfektan ile dezenfeksiyon yapılmalıdır Büyük kazalarda: 84 1.Oda hemen terk edilmeli, 2.4saat boyunca odaya girilmemeli, 3.4 saat sonunda formaldehit ile oda dezenfeksiyonu yapılmalıdır. KAYNAKLAR 1.Alamgir H, Yu S, Gorman E, Ngan K, Guzman J. Near miss and minor occupational injury: Does it share a common causal pathway with major injury? Am J Ind Med 2009 ;52:69-75 2.Pınar R, Sert H, Sağlık çalıĢanlarında kas iskelet sorunları. Osmangazi Tıp Derg 2008; 30:71-81 3.Yorükoğlu K, Sayiner A, Akalın, E. Patoloji laboratuvarında mesleki riskler ve güvenlik önlemleri. Aegean Pathol J 2005; 2: 98-115 4- Parlar S, Sağlık çalıĢanlarında göz ardı edilen bir durum: Sağlıklı çalıĢma ortamları. TAF Prev Med Bull 2008; 7: 547-554 5- Alamgir H, Yu S, Chavoshi N, Ngan K. Potential allergy and irritation incidents among health care workers. AAOHN J 2008;56:281-8. 6-Weinberg A, Creed F, Stres and psychiatric disorder in healthcare professionals and hospital staff. The Lancet 2000; 355; 533-537 7-Alexander DA, Klein S. Ambulance personnel and critical incidents: impact of accident and emergency work on mental health and emotional well-being Br J Psychiatry. 2001; 178:76-81 8-Owens JA, Sleep loss and fatigue in healthcare professinals. J Perinat Neonat Nurs 2007; 21:92-100 9-Alamgir H, Yu S, Chavoshi N, Ngan K. Epidemiology of occupational injury among cleaners in the healthcare sector. Occup Med (Lond). 2008;58:393-9 10-Joshi R, Reingold AL, Menzies D, Pai M. Tuberculosis among health-care workers in lowand middle-income countries: a systematic review. PLoS Med 2006;3:49411-Alamgir H, Cvitkovich Y, Astrakianakis G, Yu S, Yassi A. Needlestick and other potential blood and body fluid exposures among health care workers in British Columbia, Canada. Am J Infect Control 2008 ;36:12-21 85 12-Mirabelli MC, Zock JP, Plana E, Antó JM, Benke G, Blanc PD, et al. Occupational risk factors for asthma among nurses and related healthcare professionals in an international study Occup Environ Med 2007 ;64:474-9. 13-Bolyard E A., Tablan OC, Williams W W, Pearson ML, Shapiro CN, Deitchman SD, and The Hospital Infection Control Practices Advisory Committee Guideline for infection control in healthcare personnel, CDC Personnel Health Guideline 1998 14-Updated U.S. Public Health Service Guidelines for the Management of Occupational Exposures to HBV, HCV, and HIV and Recommendations for Postexposure Prophylaxis CDC MMWR 2001; 50: No. RR-11 15-Panlilio AL, Cardo DM, Grohskof LA, Heneine W, Ross CS . Updated U.S. Public Health Service Guidelines for the Management of Occupational Exposures to HIV and Recommendations for Postexposure Prophylaxis CDC MMWR 2005; 54: No. RR09 16-Charles PGP Angus PW, Sasdeusz JJ, Grayson ML. Management of healthcare workers after occupational exposure to hepatitis C virus . MJA 2003; 179: 153-157 17-ALERT Preventing needlestick injuries in health care settings . CDC, NIOSH publication no: 2000-108, 1999 (www.cdc.gov/niohs). 18-WHO healt care worker safety: Aide-Memoire: for a strategy to protect heslth workers from infection with bloodborne viruses (http://www.who.int/injection_safety/toolbox/en/AM_HCW_Safety_EN.pdf ) 19-Biosafety in Microbiological and Biomedical Laboratories (BMBL), CDC 5th Edition 2007 20-World Health organization Laboratory Biosafety Manual 2004, 3th Ed. WHO, Geneva 21-Exposure to Blood : What healthcare personel need to know 2003, CDC Department of Health &Human service 22-Allen BW, Darrell JH. Extrapulmonary tuberculosis: a potential source of laboratoryacquired infection. J Clin Pathol 1981; 3:404-7 23-Lunn JA ve Moyho V. Incidence of pulmonary tuberculosis by occupation of hospital employees in the National Health Service in England and Wales 1980-84 J soc Occup Med 1989; 39:30-2 24-Stenten SC, Henderic DJ, Occupational tuberculosis and a failed postgraduate medical examination. Occup Med 1996; 46:87-8 86 25-Louther J, Rivera P, Feldman J, Villa N, DeHovitz J, Sepkowitz KA , Risk of tuberculin conversion according to occupation among health care workers at a New York City hospital Am J Respir Crit Care Med. 1997 ;156:201-5 26-Skodric V, Savic B, Jovanovic M, Pesic I, Videnovic J, Zugic V, Rakovic J, Stojkovic M. Occupational risk of tuberculosis among health care workers at the Institute for Pulmonary Diseases of Serbia. Int J Tuberc Lung Dis 2000;4:827-31 27-Çuhadaroğlu C, Erelel M, Tabak L, Kılıçaslan Z. Increased risk of tuberculosis in health care workers: a retrospective survey at a teaching hospital in Istanbul, Turkey . BMC Infect Dis 2002; 26;2:14 28-Kılınç O Uçan ES, Çakan A, Ellidokuz H, Özol D, Sayıner A, Özsöz A. Ġzmirde sağlık çalıĢanları arasında tüberküloz hastalığı riski:Tüberküloz meslek hastalığı olarak kabul edilebilir mi? , Toraks Derg 2000; 1:19-24 29-Guidelines for preventing the trsansmission of Mycobacterium tuberculosis in Health care settings . CDC MMWR -2005; vol 54/ No.RR-17 30-Recommandation and report : Appendix B: Immunizations Strongly Recommended for Health-Care Personnel (HCP) CDC MMWR -2003; Vol. 52 / No. RR—17 31-Günaydın M, Laboratuvar kazlarında yapılması gerekenler ve güvenlik önlemleri. 21. yüzyılda Tüberküloz Sempozyumu ve II. Tüberküloz laboratuvar Tanı yöntemleri Kurs kitabı 2003, Samsun 87 ACĠL TIP 88 ACĠL SERVĠSTE TRAVMALI HASTAYA YAKLAġIM Ġbrahim TÜRKÇÜER Bülent ERDUR Travmalar 1-44 yaĢ arası ölümlerin birinci sebebidir. Travmaya en sık yol açan etmenler; trafik kazaları, yüksekten düĢmeler, ateĢli veya delici-kesici silah yaralanmalarıdır. Ülkemizde her yıl yaklaĢık 460 bin trafik kazası olmakta, bunlar 4500 ölüm ve 185 bin civarında yaralanma ile sonuçlanmaktadır. Kazalarda ölümlerin yarısı saniyeler ve dakikalar içinde olmaktadır. Bu ölümler, aort ve büyük damarların laserasyonuna, kalp, beyin, beyin sapı, spinal kord yaralanmalarına bağlı olarak ortaya çıkmaktadır. Bu dönem ölümler, ancak kazalara karĢı koruyucu önlemlerin alınması ile azaltılabilir. Ölümlerin yaklaĢık % 30‘u ise yaralanmadan sonraki dakikalar ve saatler içinde olmaktadır. Bu dönemde epidural ve subdural kanama, hemopnömotoraks, dalak rüptürü, karaciğer laserasyonu, pelvik kırıklar veya kan kaybına yol açan diğer yaralanmalara bağlı ölümler görülmektedir. Bu dönem ‗altın saatler‘ olarak adlandırılır. Hastane öncesi ve acil servislerde yapılan erken ve etkili ilk müdahaleler hayat kurtarıcı olmaktadır. Ölümlerin % 20‘si de günler ve haftalar içinde hastanede sepsis veya multiorgan yetmezliğinden olmaktadır. GENEL DEĞERLENDĠRME: Travmalı hastanın öncelikle, hızlı değerlendirilmesi ve tedavinin baĢlatılması gerekmektedir. Geçen süre çok önemli olup, sistematik değerlendirme yapılmalıdır. Travma hastasının değerlendirmesinin aĢağıdaki sırayla yapılması gerekmektedir. 1 - Hazırlık, 2 - Triaj, 3 - Ġlk değerlendirme ve resüsitasyon, 4 - Ġkinci değerlendirme, 5 - Yeniden değerlendirme ve tedavi. I– Hazırlık: 89 Her sağlık birimi, kendi kaynak ve kapasitesini tespit etmelidir. Travmalı hastaya müdahale için acil servis hizmeti, cerrahi, radyoloji, laboratuar, kan bankası ve yoğun bakım Ģartlarının sağlanması ve kapasitelerinin belirlenmesi gerekmektedir. Olay yerinde ilk müdahalesi yapıldıktan sonra hastanın götürüleceği acil servise hasta hakkında (hasta sayısı, hastanın hava yolu, solunum, dolaĢım, bilinç durumu, vital bulguları, yaralanma mekanizması, görünen yaralanmaların anatomik lokalizasyonu gibi) telsiz ile bilgi verilmelidir. Acil servislerde alınan bilgilere göre gerekli hazırlıkları yapmalıdır. II – Triaj: Triaj, seçmek ayıklamak anlamına gelmektedir. Hastane öncesinde hastanın durumuna uygun olan en yakın merkezin belirlenmesi, hastaneye geldiğinde ise bakım önceliğinin belirlenmesi için kullanılmaktadır. Hasta sayısının hastanenin bakım kapasitesini aĢmadığı rutin iĢleyiĢte, hayati yaralanmaları olan ve multiorgan yaralanması olan hastalar öncelikle tedavi edilirken; hasta sayısının hastanenin bakım kapasitesini aĢtığı afet gibi durumlarda ise en fazla yaĢam Ģansı olan hastalara öncelik verilmelidir. Afet durumlarında amaç eldeki mevcut imkanlarla kurtarılabilecek en fazla sayıda hastayı kurtarmaktır. III – Ġlk Değerlendirme (Birinci bakı ): Ġlk değerlendirmede amaç; hızlı bir Ģekilde baĢ , boyun ve toraks muayenesi yaparak , ani geliĢen ve yaĢamı tehdit eden durumların tespiti ve tedavisidir. AĢağıdaki sıra ile değerlendirme yapılmalıdır. A. Hava yolunun açılması ve servikal immobilizasyon: Öncelikle hastaya boyunluk takılmalı ve travma tahtasına alınmalıdır. Ġlk değerlendirme sırasında mutlaka hava yolunun açık olup olmadığı kontrol edilmelidir. Yabancı cisim varlığı araĢtırılmalı ve hava yolu tıkanıklığına yapabilecek diğer nedenlerin (yüz, mandibula, trakea ve larinks yaralanması) olup olmadığı kontrol edilmelidir. Hasta ile sözel iletiĢim kurulmaya çalıĢılmalıdır. Çünkü mantıklı konuĢan hastada, hava yolu açık olup yeterli solunum ve beyin perfüzyonu mevcuttur. Bilinci kapalı olan hasta da ise; havayolu açılarak solunumun olup olmadığı değerlendirilir. Havayolunu açmak için oral veya nazofaringeal havayolu tüpleri (airway) 90 kullanılmalıdır. Bu sırada ağız içindeki takma diĢ ve benzeri yabancı cisimler çıkarılmalıdır. Hava yolu tıkanmasının en sık nedeni dilin geri kaçmasıdır. Hava yolunu değerlendirirken aksi ispat edilene kadar servikal yaralanma varmıĢ gibi kabul edilmelidir. Servikal travma olmadığı tam olarak kesinleĢmedikçe (klinik, radyolojik) boyunluk çıkarılmamalıdır. Eğer yapılan müdaheleye rağmen hava yolu kontrolü yetersiz kalırsa ileri hava yolu (entübasyon) kontrolü uygulanmalıdır. Entübasyon ve takiben yapılacak iĢler planlanmalıdır. Entübasyonla hava yolu açıklığı sağlanamazsa cerrahi hava yolu planlanmalıdır (iğne krikotiroidotomisi veya cerrahi krikotiroidotomi ). Entübasyon endikasyonları aĢağıda belirtilmiĢtir. Orotrakeal Entubasyon endikasyonları: -Solunumu olmayan hasta veya apneik solunum (havayolu obstruksiyonu, solunum sıkıntısı) -Pozisyon ve airway‘e rağmen hava yolu açıklığını koruyamayan hasta -Yutma refleksi olmayan, sekresyonlarını kontrol edemeyen ve aspirasyon riski olan hastalar -Hava yolu tıkanıklığı geliĢme riski olan hastalar (maksillo-fasiyal travma, inhalasyon yaralanmaları, yabancı cisim aspirasyonu ve status epileptikus gibi) -GKS <8 ( travma hastası için GKS <10 ) -Dakika solunum sayısı >35 veya <9 olan , PO2<60 mmHg , PCO2>50 mmHg ve yüz maskesi ile %100 oksijen verilmesine rağmen oksijen satürasyonu <90 olan hastalar B. Solunum: Hava yolunun açık olması yeterli solunum olduğunu göstermez. Solunumun hızı, derinliği, düzenine bakılır. Penetran yaralara bakılmalıdır. Cilt altı amfizem, krepitasyon kontrol edilmelidir. Oskültasyon ile solunum sesleri dinlenmeli, her iki akciğerin eĢit havalanıp havalanmadığı araĢtırılmalıdır. Solunumu bozabilecek yaralanmalar, tansiyon pnömotoraks, pulmoner kontüzyon ile beraber olan yelken göğüs (flail chest), açık pnömotoraks (açık göğüs yarası) ve masif hematorakstır. Bu lezyonların ilk bakıda tespit edilip tedavi edilmesi gerekir. Basit hematoraks, basit pnömotoraks, kot kırıkları ve pulmoner kontüzyon solunumu daha az oranda etkiler. Bu lezyonların tanı ve tedavisi ikincil bakıda yapılmalıdır. 91 Tansiyon pnömotoraks: Hava, toraks kavitesine herhangi bir Ģekilde boĢalması mümkün olmayacak tarzda dolar ve o taraftaki akciğeri kollabe eder. Mediasten ve trakea karĢı tarafa itilir, böylece hem venöz dönüĢ bozulur hemde karĢı akciğere bası olur. Mediasten karĢıya itilince, kıvrılan büyük venlerden kanın kalbe dönüĢü engellenir, bu nedenle boyun venlerinde distansiyon geliĢir. Tanı klinik olarak konulur, film beklenmez. Tansiyon pnömotoraks; respiratuar distres, taĢikardi, hipotansiyon, trakeal deviasyon , solunum seslerinin tek taraflı kaybı, boyun venlerinin distansiyonu ve geç bir belirti olarak siyanoz ile karakterizedir. Semptomlarının benzerliğinden dolayı tansiyon pnömotoraks baĢlangıçta kalp tamponadı ile karıĢabilir. Ayırıcı tanı, tansiyon pnömotoraksta lezyonlu göğüs boĢluğunda perküsyonla hiperrezonans ses alınması, ciltaltı amfizem varlığı, o tarafta solunum seslerinin alınamaması ile yapılır. Ġğne torakostomi, tansiyon pnömotoraks için yapılacak ilk giriĢimdir. Etkilenen taraftan 14 veya 16 G branül ile 2.interkostal aralık, midklavikular hattan plevral boĢluğa girilir. Tansiyon pnömotoraks basit pnönotoraksa dönüĢtürülür ve göğüs tüpü için zaman kazanılır. Ġkinci iĢ hızlı sıvı tedavisine baĢlamaktır. Sonraki aĢamada göğüs tüpünün hemen takılması ve kapalı su altı drenajına baĢlanması gerekir. Açık pnömotoraks: Göğüs duvarında trakeanın 2/3‘ünden geniĢ bir delik varsa hava buradan içeri girer. Böyle bir durumda defekt, yarayı tamamen örtecek büyüklükte bir steril gazla kapatılır ve sadece 3 köĢesinden tespit edilir. 4.köĢenin serbest bırakılması ile bir çeĢit valf etkisi oluĢturulur. Hasta soluk aldığında gaz yara üzerine doğru tıkayıcı Ģekilde çekilerek dıĢarıdan hava girmesi engellenir. Ekspiryumda ise hava pansumanın açık olan köĢesinden dıĢarı kaçar. Eğer tüm köĢeleri tespit edilirse havanın dıĢarı çıkması sağlanamayacağından içeride birikecek hava tansiyon pnömotoraksa yol açar. Bu nedenle yaranın uzağında uygun bir yerden toraks tüpü takılmadan defekt asla tam oklüzyon sağlayacak Ģekilde kapatılmamalıdır. Toraks tüpü takıldıktan sonra yapılacak son iĢlem ise defektin cerrahi olarak kapatılmasıdır. Masif hematoraks: Bu durum göğüs boĢluğunda 1500 cc‘den fazla kanın hızla toplanmasından kaynaklanır. Sıklıkla sistemik veya hiler damarları yaralayan penetran travmalarla oluĢur. Masif hemotoraksta ilk yaklaĢımda bir yandan volüm replasmanı sağlanırken, diğer yandan ilgili göğüs boĢluğundaki kan boĢaltılmalıdır. Bu amaçla toraks tüpü (36-40 numara) takılır. Tüp takıldıktan sonra 1500 cc kan, izlemde de 200 cc/saat kan gelmeye devam ederse ve Ģok bulguları varsa torakotomi uygulanmalıdır. 92 Yelken Göğüs: Ġki veya daha fazla kotun , iki veya daha fazla yerinde olan kırığında, solunum sırasında göğüs kafesinin paradoks olarak hareket etmesi durumudur. Tedavide nemlendirilmiĢ oksijen, sıvı resüsitasyonu yapılmalı, yeterli solunum sağlanmalıdır. Yeterli solunumu sağlamak için analjezi ve gerekirse entübasyon yapılmalıdır. C. DolaĢım ve kanama kontrolü: Kanama, yaralanma sonrası önlenebilir ölüm nedenlerinin baĢında gelir. Yaralanma sonrası hipotansiyon, aksi ispat edilmedikçe hipovolemi ile açıklanmalıdır. Yaralının hızlı ve doğru bir Ģekilde hemodinamik durumunun değerlendirilmesi bu nedenle önem kazanmaktadır. Gözlemde kullanılması gereken üç anahtar öğe; bilinç düzeyi, cilt rengi ve nabızdır. DolaĢan kan hacmi azalınca, beyin perfüzyonu bozulur ve bu da bilinç değiĢikliklerine neden olur. Buna karĢılık bilinci açık bir hastada da önemli miktarda kan kaybı olabileceğini unutmamak gerekir. Cilt renginin beyaz veya gri olması ciddi hipovolemi bulgusudur. Bu bulgular en azından % 30 civarında kan kaybını gösterir. Dolgun ve yavaĢ bir periferik nabız genellikle normovoleminin belirtisiyken, hızlı ve filiform bir nabız, sıklıkla hipovoleminin erken bulgusudur. Düzensiz bir nabız, genellikle kardiak bir yetersizliğin uyarıcısıdır. Ana arterlerden nabız alınamaması, hastada acil resüsitasyon gereğini gösterir. Bu durumda kan kaybı hızlı bir Ģekilde yerine konmalı ve etkili bir kardiak output sağlanmalıdır. DıĢarıya Ģiddetli kanama ilk değerlendirme sırasında kontrol altına alınmalıdır. DıĢarıya aktif kanama varlığında yaranın üzerine direkt bası yapılmalıdır. Bu amaçla, basınçlı hava ile ĢiĢen ateller de kullanılabilir. Devam eden kanamaların görülebilmesi için bu tür cihazların Ģeffaf olmasında yarar vardır. Turnikeler alttaki dokularda ezilme yaptıklarından ve distal iskemiye neden olduklarından kullanılmamalıdır. Toraks ve karın boĢluklarına olan kanamalar, kırığın etrafındaki kaslara olan kanamalar veya penetran travma sonucu ciddi internal kan kayıpları olabilir. DolaĢımın değerlendirilmesi aĢamasında yeterli dolaĢımın olmadığını gösteren belirti ve bulgular mevcutsa hastanın Ģokta olduğu kabul edilmelidir. Travma hastasında Ģokun en sık nedeni hipovolemidir. Hipovolemik Ģokun derecesi aĢağıdaki parametrelere göre belirlenebilir. Tablo 1: Hipovolemik Ģok sınıflaması 93 1. derece 2. derece 3. derece 4. derece Kan kaybı miktarı <750ml 750-1500ml 1500-2000ml >2000ml Nabız hızı <100 100-120 120-140 >140 Kan basıncı normal normal düĢük düĢük Solunum hızı 14-20 20-30 30-35 >35 Saatlik idrar atımı >30ml 20-30ml 5-20ml <5ml Bilinç durumu hafif anksiyöz anksiyöz konfüze letarjik Sıvı gereksinimi yok var sıvı+kan sıvı+kan Ġki tane en az 14 G veya 16 G branül ile periferik damar yolu açılmalı; alınan ilk kan örneğinden kan grubu, ‗cross-match‘ ve tam kan sayımı yollanmalıdır. Hızlı sıvı verilmesi kullanılan branülün çapı ile doğru, uzunluğu ile ters orantılıdır, kullanılan damarın büyüklüğüne bağlı değildir. 2 litre % 0.9 NaCl veya Ringer Laktat ile hızlı sıvı resüsitasyonu yapılmalıdır. Kolloid sıvıların kristalloidlere üstünlüğü olduğu bilimsel olarak kanıtlanmamıĢtır. Hastaya verilebilecek en iyi sıvı kandır. Kan mümkün olduğunca erken temin edilmeli, diğer sıvılar kan gelinceye kadar verilmelidir. Kanın tam ‗cross-match‘ iĢlemi yaklaĢık 45 dakika, gruba özgü ‘cross-match‘ iĢlemi de yaklaĢık 15 dakika sürmektedir. Hastanın kliniğine ve Ģok derecesine göre hangi tür ‗cross-match‘ isteminin yapılacağına karar verilmelidir. Ġki litre sıvıya rağmen Ģok ve hipotansiyon sürüyorsa ve uygun kan temin edilememiĢse 0 Rh (-) veya doğum çağında olmayan kadın hastalar hariç 0 Rh (+) kan istenmeli ve hastaya verilmelidir. YaĢlılarda fazla sıvı yüklenmesine bağlı kalp yetmezliğine ve çocuklarda sıvı verirken 20 ml/kg (1 saat içinde 2-3 kez tekrar edilebilir), kan verirken 10-15ml/kg dozuna dikkat edilmelidir. Hipovolemik Ģoktaki hastalara, 3:1 kuralına göre, yani kaybedilen kan miktarının 3 katı sıvı verilmelidir. Periferik ya da santral damar yolu açılamadığı durumlarda kemik içi yol tercih edilmelidir. Hastada Ģok bulguları tespit edildiğinde en sık görülen hipovolemik Ģok yanında mutlaka kardiyojenik ve nörojenik Ģok da ekarte edilmelidir. 94 D. Nörolojik Değerlendirme: Birincil bakıda hızlı bir Ģekilde nörolojik muayene yapılır. Hastanın bilinç durumu, pupil çapı ve ıĢık refleksi, Glasgow Koma Skoru (GKS) ya da AVPU değerlendirilmelidir (Tablo 2) GKS nörolojik durum hakkında detaylı bilgi veren, hızlı, basit ve hastanın sağ kalımı için değerli ipuçları sağlayan bir değerlendirme metodudur. Bilinç düzeyinde bozulma direkt beyin travmasına bağlı olarak serebral oksijenasyon ve perfüzyon bozukluğunun göstergesi olabilir. Böyle bir tablo ile karĢılaĢıldığında, hastanın oksijenasyon, perfüzyon ve ventilasyon durumu tekrar gözden geçirilmelidir. Hipoksi ve hipovolemi ekarte edildiği takdirde, aksi ispat edilmedikçe bilinç düzeyi değiĢikliği merkezi sinir sistemi travması ile açıklanmalıdır. Tablo 2: Glaskow Koma Skoru ve AVPU GLASKOW KOMA SKORLAMASI GÖZ AÇMA SÖZEL YANIT MOTOR YANIT AVPU 4.Spontan açık 5. Oryanteve koopere 6. Emirlere uyar A: Alert 3. Sözlü uyarı ile 4. Konfüze-dezoryante 5. Ağrıyı lokalize eder V: Verbal uyarı ile 2. Ağrılı uyarı ile 3.Uygun olmayan kelimeler 4. Ağrıya fleksör yanıt P: Ağrılı uyarı ile 1. Cevap yok 2. AnlaĢılmaz sesler 3. Dekortike yanıt U: Cevap yok 1. Cevap yok 2. Deserebre yanıt 1. Cevap yok E . Elbiselerin Çıkarılması: Hastanın tüm giysileri çıkarılmalı ve saklanmalıdır. Giysiler dikiĢ yerlerinden kesilerek kolayca çıkarılabilir. Adli olaylarda delil olabileceği için hastanın üzerinden çıkarılanlar mutlaka resmi görevlilerle beraber kayda geçirilmelidir. Birincil bakı sırasında tespit edilen problemlerin anında düzeltilmesi gerekmektedir. Bu sırada hastanın takibi için gerekli olan idrar veya gastrik sondalar takılmalı ve monitorizasyon sağlanmalıdır. Ġdrar sondası; Ġdrar çıkıĢı hastanın hemodinamik durumu hakkında bilgi veren göstergelerden biridir. Ġdrar sondası takılırken mutlaka genital ve rektal muayene yapılmalıdır. Muayenede üretra yaralanmasını düĢündüren, penil eksternal meada kan görülmesi, skrotumda kan görülmesi, rektal tuĢede prostatın yüksekte bulunduğu veya 95 palpe edilemediği durumlarda mesane sondası takılmamalıdır. Normal idrar çıkıĢı eriĢkinlerde 50 ml/saat, çocuklarda ise 1 ml/kg/saattir. Gastrik sonda; mide distansiyonunu azaltmak ve aspirasyon riskini önlemek için gerekli ise nazogastrik sonda takılmalıdır. Kafa kaidesindeki mide sondasını oragastrik olarak takmak daha emniyetlidir, aksi taktirde intrakranial boĢluğa girme riski vardır. Ġlk değerlendirmeyi tamamladıktan sonra hasta monitorize edilmelidir. Vital bulgular (solunum sayısı, saturasyon, nabız, tansiton) ve gerekli ise EKG takibi yapılmalıdır. Hastanın klinik bulgularının önceliğine göre, resüsitasyon iĢlemlerinin geciktirmeyecek Ģekilde gerekli radyolojik tetkikler istenmelidir. Yan servikal, akciğer ve pelvis grafisi tüm çoklu travma hastalarında istenmelidir. Direk grafiler sonrası yaralanma Ģüphesi devam ediyorsa ileri inceleme yöntemi olan tomografi çekilmelidir. IV. Ġkinci Değerlendirme : Bu basamakta tekrar hava yolu, solunum ve dolaĢım değerlendirildikten sonra detaylı değerlendirmeye geçilir. Yani hasta saçlı deriden baĢlanarak ayak parmaklarına kadar muayene edilmelidir. Anamnez daha ayrıntılı alınmalıdır (Alerji varlığı, kullandığı ilaçlar, geçirilmiĢ hastalıklar, en son ne zaman yemek yediği ve travmanın oluĢ Ģekli vb.). Fizik muayene: Saçlı deriden baĢlanarak ayrıntılı olarak yapılmalıdır. Saç ve saçlı deri; laserasyon , kontüzyon ve kırık açısından değerlendirilmelidir. Timpanik membran (hemotimpanium), mastoid çıkıntı üzerinde ekimoz (Battle sign-savaĢ iĢareti), orbitada morarma (Racoon eyes-rakun gözü), otore-rinore (halka testi) varlığı araĢtırılmalıdır. Görme keskinliği, pupil çapı, konjonktiva ve fundusta hemoraji, penetran yaralanma olup olmadığı kontrol edilmelidir. Maksillofasiyel bölge: Le Fort kırığı (maxilla kırığı), zigoma ve nazal kemik kırığı, septal hematom varlığı araĢtırılmalı ve ağız içi muayenesi yapılmalıdır. Servikal bölge ve boyun; Maksillofasiyal veya kafa travması olan hastalarda servikal vertebra yaralanması olduğu kabul edilmelidir. Bu nedenle, tetkikleri tamamlanmadan hastanın servikal immobilizasyonu kaldırılmamalıdır. Nörolojik bozukluğun olmaması servikal vertebra yaralanması olmadığını göstermez, 96 radyolojik bulgular ile klinik bulgular birleĢtirildiğinde daha kesin tanı konulabilir. Servikal vertebra üzerinde hassasiyet, venöz dolgunluk, kesi, trakeal deviasyon, laringeal fraktür, deformite, cilt altı amfizem olup olmadığına bakılmalıdır. Ayrıca karotis arterlerinde palpasyonla thrill veya oskültasyonla üfürüm gibi damar yaralanma belirtileri kontrol edilmelidir. Platismayı geçen kesiler ve penetran travmalar ise ayrıntılı muayene edilmeden mutlaka ameliyathane Ģartlarında açılarak incelenmelidir. Göğüs: Göğsün ön ve arka duvarının inspeksiyonu ile açık pnömotoraks ve ‗flail chest‘ (yelken göğüs? varlığı görülebilir. Göğüs duvarındaki kontüzyon ve hematomlar altta yatan lezyonlar açısından Ģüphe ile karĢılanmalıdır. Kotlar, klavikula ve sternum palpe edilmelidir. Kalp ve akciğer sesleri dikkatle dinlenmelidir. Solunum seslerinin derinden gelmesi ve Ģok birlikte ise tansiyon pnömotorakstan Ģüphelenilmeli ve varlığında da acilen toraks tüpü takılmalıdır. Bazen kot kırıklarını radyolojik olarak göstermek mümkün olmayabilir. Radyolojik olarak mediastende geniĢleme ve nazogastrik sondanın sağa doğru kayması aort rüptürü lehine değerlendirilmelidir. Abdomen muayenesi: Künt ve penetran travma bulguları aranır. Alt kotlardaki kırık batın içi yaralanmayı düĢündürür. Öncelikle karın içi organ yaralanmasının tanısı konmalı ve cerrahi giriĢim gerekip gerekmeyeceği değerlendirilmelidir. Fizik muayenede bir özellik bulunmaması, karın içi yaralanma olmadığını göstermez. Zaman içinde hastanın karın bulgularının değiĢebileceği akıldan çıkarılmamalıdır. Açıklanamayan hipotansiyon, nörolojik yaralanma (kafa travması ya da T-12‘nin üzerinde spinal kord yaralanması), alkol veya diğer ilaçlara bağlı bilinç durumunda bozukluk, hematokritte açıklanamayan düĢme, alt kotlarda çoklu kırıklarla birlikte üst kadranda hassasiyet olması ve Ģüpheli karın muayene bulguları olan hastalara ileri inceleme yöntemleri olan tomografi ve ultrasonografi ve/veya tanısal periton lavajı yapılmalıdır. Perine, rektum ve vajen bölgesindeki kontüzyon, hematom, laserasyonlar ve üretradan kanama araĢtırılmalıdır. Üretra yaralanmasını ekarte etmek için mutlaka idrar tetkiki yapılmalıdır. Doğurganlık çağındaki kadın hastalarda gebelik testleri de tetkikin tam olması açısından önemlidir. Kas ve iskelet sistemi: 97 Öncelikle ekstremitelerde kontüzyon veya deformite varlığı araĢtırılmalıdır. Kemikler palpe edilmeli, hassasiyet ile krepitasyon aranmalı ve anormal hareketlerin varlığı araĢtırılmalıdır. Ek olarak, vasküler yaralanma yönünden periferik nabızlar araĢtırılmalıdır. Fizik muayenede veya radyolojik olarak tespit edilmeden ciddi ekstremite yaralanmalarının olabileceği unutulmamalıdır. Dirsek veya diz proksimalinde damar yaralanması, büyük eklem çıkığı, sinir yaralanması ile birlikte kırık, açık kırık, kompartman sendromu ve ampütasyonun hızlı tanı-tedavi gerektiren durumlar olduğu unutulmamalıdır. Nörolojik muayene: Detaylı bir nörolojik muayenede; motor ve duyu muayenesine ek olarak hastanın bilinç durumu, pupilla çapı ve ıĢığa yanıtının yeniden değerlendirilmesi gerekir. Nörolojik yaralanma tespit edilirse edilirse erken nöroĢirurji konsültasyonu istenmelidir. GKS ile nörolojik durumdaki değiĢiklikler kolaylıkla farkedilebilir. Paralizi veya parestezi spinal yaralanmanın göstergesidir. Spinal yaralanma kesin olarak ekarte edilene kadar, servikal kolar ve travma tahtaları ile hastanın immobilizasyonu sağlanmalıdır. Kütük çevirme Ģeklinde hasta yan çevirilerek sırttaki açık yaralar, spinöz proçesler ve spinal yaralanma için muayene yapılmalıdır. Bilinç düzeyindeki değiĢikliklerin takibi ile nörolojik tabloda bir kötüleĢme kolaylıkla anlaĢılabilir. Kafa travması olan bir hastanın nörolojik olarak kötüleĢmesi durumunda beynin oksijenasyonu ve perfüzyonu değerlendirilmeli ve ventilasyonun yeterli olup olmadığı kontrol edilmelidir. Kafa tabanı kırığında, otore, rinore, hemotimpanium, bilateral mastoid ekimoz ve periorbital ekimoz görülür. Konküzyon (beyin sarsıntısı), geçici bilinç kaybı ve konfüzyon görülür, BT normaldir ve 24 saat içinde tüm nörolojik fonksiyonlar düzelir. Kontüzyonda uzun süreli bilinç kaybı ve fokal nörolojik defisit vardır. BT‘de küçük kanamalar ve ödem görülür. diffüz aksonal yaralanmada hasta genellikle komadadır, ciddi konfüzyon ve otonomik disfonksiyon (HT, ateĢ ve terleme gibi) görülür. Travma hastalarında, muayene eden hekimin bulgularına göre; tam kan sayımı, KC ve böbrek fonksiyon testleri, tam idrar tetkiki, PT, aPTT, amilaz, b-HCG, alkol ve ilaç düzeyi istenmelidir. VI. Yeniden Değerlendirme ve Tedavi Hayatı tehdit edici yaralanmalar sonradan da ortaya çıkabileceği için travma hastaları sürekli olarak, tekrar değerlendirilmelidir. Ağrısı olan hastalarda analjezikler dikkatli kullanılmalıdır. Tüm değerlendirmeler tamamlandıktan sonra hastanın tespit edilen yaralanmasına uygun olarak tedavisi sağlanmalıdır. Bu tedavi, ya mevcut sağlık kurumunda 98 gerçekleĢtirilmeli, ya da hasta bir üst basamak sağlık kuruluĢuna veya varsa bir travma merkezine gönderilmelidir. Travma olguları adli olgulardır. Travma hastasına yaklaĢım kurallarına uygun olarak yapılan her iĢlemin kaydı, zaman belirtilerek ve eksiksiz olarak tutulmalıdır. Muayene ve giriĢimler dıĢında tetkiklerin istenme ve yapılma zamanı, konsültasyonların çağrılma ve yanıtlanma zamanı mutlaka kayıt edilmelidir. Adli açıdan, özellikle penetran yaralanmalarda, yaranın giriĢ ve çıkıĢ yerleri kaydedilmelidir. Ayrıca alkol veya uyuĢturucu almıĢ kiĢilerde, bunların serum düzeylerinin tespiti gerekebilir. Hasta ve yakınlarından yapılacak giriĢimler için izin alınmalıdır ve tüm aĢamalarda bilgilendirme yapılmalıdır. Adli merciler önünde yazılmayan hiçbir Ģeyin kabul edilmeyeceği akıldan çıkarılmamalıdır. 99 DERMATOLOJĠK HASTALIKLARDA ANAMNEZ VE FĠZĠK MUAYENE 100 DERĠ HASTALIKLARINDA ÖYKÜ ALMA ġeniz ERGĠN Deri hastalıkları, iĢ gücü kaybına, yaĢam kalitesinin azalmasına yol açmaları, sistemik hastalıklara eĢlik edebilmeleri yanında gözle görünür olmaları nedeniyle de hastalarda kozmetik kaygılara yol açabilir. Deri hastalıklarında, sanılanın aksine, ―bir bakıĢ‖ ile tanı konulmaz. Ġyi bir dermatolojik bakının, ayrıntılı alınan hastalık öyküsü ile desteklenmesi; dermatozun, bir sistemik hastalığın belirtisi mi olduğu, bitkiler, hayvanlar, çeĢitli fiziksel, kimyasal vb. maddeler ile mesleksel ya da hobisel karĢılaĢım sonucunda mı veya güneĢ ıĢınlarının etkisi ile mi ortaya çıktığı, enfeksiyonlar, gıda veya ilaçlara bağlı olarak mı geliĢtiğinin öğrenilmesi, mensturasyon, gebelik gibi fizyolojik faktörlerin ve mevsimlerin hastalık üzerine etkilerinin saptanması tanı ve tedavide yol gösteren yaklaĢımlardır. Demografik Özelliklerin Belirlenmesi Deri hastalıklarında öykü alırken öncelikle yaĢ, ırk, ülke, cinsiyet, yaĢanılan yer ve meslek kaydedilir. Bazı deri hastalıkları, belirli yaĢ grubunda veya ırkta görülme eğilimi gösterirken, diğerlerinde ırksal kökene veya yaĢ grubuna göre farklı klinik seyir izlenebilir. Erkek ve kadında hastalığın görülme sıklığı farklı olabilir ya da cinsiyete göre kalıtım bulunabilir. YaĢanılan yerin öğrenilmesi, epidemilerle seyreden veya endemik görülen bulaĢıcı hastalıkların tanısında önemlidir. Örneğin, kutanöz leishmaniazis, Çukurova yöresinde endemik görülen paraziter bir hastalıktır. O bölgede yaĢayan ya da seyahat öyküsü bulunan bir kiĢide, yüzde görülen krutlu nodül tanısında kolaylıkla akla gelebilir. Okul, kıĢla gibi kalabalık yaĢamın olduğu yerlerde, uyuz, pedikülozis, tinea kapitis gibi hastalıkların bir kiĢiden diğerine bulaĢma riski yüksektir. Bulunulan ortamda, benzer yakınmalar taĢıyan kiĢiler olduğunun bilinmesi tanıyı kolaylaĢtırır. KarĢılaĢılan mesleksel etkenler çok çeĢitli olabilir; ayakkabı tamircileri, kuaförler, diĢ teknisyenlerinin ellerinde görülen kontakt dermatit, sağlık personelinde sık cerrahi eldiven kullanımına bağlı görülen allerjik reaksiyonlar, kasapların, veterinerlerin ellerinde görülen viral dermatozlar, deri tüberkülozları, uzun süre, kronik güneĢe maruz kalım sonucunda çiftçilerde görülen melanom dıĢı deri kanserleri örnek olarak sayılabilir. 101 Döküntüye Yönelik Öykü Alma Öykü almada bir sonraki aĢama hastanın ―geliĢ sebebi‖nin öğrenilmesidir. Hastanın yüzünde hemanjiyom olup yakınma sebebi akne vulgaris olabilir. Döküntülerinin ne kadar süre önce, hangi vücut bölgesinde ve ne Ģekilde baĢladığı, belirtilerin vücut bölgelerine dağılımı ve zaman içinde değiĢimi sorgulanır (Tablo 1). Örneğin; Herpes labialis, sıklıkla yüzde, ağız ve burun çevresinde, kaĢıntılı, küçük, kızarık, içi sıvı dolu kabarcıklar Ģeklinde baĢlar. Birkaç gün içinde kabarcıklar açılarak, sulantılı, üzeri sarı-kahverengi kabuklu yaralara dönüĢür. Hastaya, döküntülerine eĢlik eden subjektif yakınmaları ile ilgili sorular yöneltilir. KaĢıntı, en sık karĢılaĢılan yakınma olup, sırasıyla, ağrı, yanma, batma, karıncalanma yakınmaları gelir. Yakınmalarının sürekli olup/olmadığı, gece-gündüz farkı ve yaygınlığı öğrenilir. Hasta tarafından tanımlanan yakınmalar, hafif/orta/Ģiddetli olarak kaydedilir. Örneğin, scabieste kaĢıntının geceleri belirginleĢmesi tipik bir bulgudur. Hasta, deri belirtisi olmadan da subjektif yakınma tanımlayabilir. Örneğin, deri belirtisi olmadan, vücutta yaygın olarak tanımlanan kaĢıntı, tirotoksikoz, derinin T hücreli lenfoması gibi hastalıkların habercisi olabilir. Tetikleyici Faktörlerin Sorgulanması ve Ġlaç Öyküsünün Alınması Tetikleyici faktörlerin, güneĢ ıĢınları, enfeksiyonlar, stres, gıdalar, ilaç vb., hastalığın üzerindeki rolü araĢtırılır (Tablo 2). Sistemik veya topikal uygulanan ilaçlar, sıklıkla deri döküntülerine neden olabilir ya da ilaç etkileĢimlerine yol açabilir. Örneğin, antiinflamatuvar etkileri nedeniyle, eklem üzerine uygulanan topikal jel formülasyonları sıklıkla primer irritasyon dermatitine yol açabilmektedir. Psoriyazis vulgaris, sıklıkla antimalaryal ilaçlar ve bakteriyel enfeksiyonlar tarafından tetiklenebilir ya da alevlenme gösterebilir. Bazı dermatozların seyri sırasında güneĢ ıĢınlarına bağlı alevlenme, örneğin; Rosacea, görülürken bazılarında güneĢ ıĢınları tetikleyici rol oynayabilir, örneğin polimorf ıĢık erupsiyonu. Deri döküntülerinde gıdaların rolü hastaların düĢündüğü kadar çok değildir. Gıdalara bağlı immunolojik veya immünolojik olmayan mekanizmalar ile deri döküntüleri oluĢabilir. Örneğin, deniz ürünlerinin yenmesi ile duyarlı bireylerde akut ürtiker tetiklenebilir. Hastanın o andaki yakınmaları için ilaç kullanıp kullanmadığının, ilaç olmayan uygulamalar yapıp yapmadığının öğrenilmesi, hastalığın seyrini etkileyebilmeleri nedeniyle önem taĢır. Örneğin alopesi areatada, hastanın kulaktan dolma bilgiler ile, saç dökülen 102 bölgeye uyguladığı sarımsak, yoğun inflamasyon sonucu atrofik skatrise neden olarak hastalığın doğal klinik seyrini etkileyebilir. Belirtiler ile Ġlgili GeçmiĢ Durumun Sorgulanması Belirtiler ile ilgili geçmiĢ durumun sorgulanması ve önceki atakların öğrenilmesi tanıyı kolaylaĢtırır. Örneğin, geçmiĢinde 3 veya daha fazla bazal hücreli karsinom öyküsü olan hastada, sonraki 5 yıl içinde yeni bir bazal hücreli karsinom geliĢme riski yüksektir. El ekzeması Ģeklinde de görülebilen mesleksel kontakt dermatit, uğraĢılan iĢten uzaklaĢıldığında gerileme eğilimindedir. Prodromal Belirtiler ve Sistem Sorgusu Hastanın döküntülerine eĢlik eden akut hastalık tablosunu (ateĢ, terleme, baĢ ağrısı, titreme, bulantı, kusma vb.) veya kronik hastalık tablosunu (halsizlik, iĢtahsızlık, kilo kaybı, vb.) düĢündüren prodromal belirtilerin sorgulaması yapılır. Ayrıca, deri belirtileri ile iliĢkili olarak, diğer sistemlerde görülebilecek belirtilere yönelik sistem sorgulamasının yapılması, deri belirtileri ile seyreden sistemik hastalıkların gözden kaçmaması için gereklidir. Tıbbi Öz GeçmiĢin Sorgulanması Hastanın geçirdiği cerrahi giriĢimler, baĢka deri hastalığı, veneryen hastalıklar, sistemik hastalıklar, kazalar, transfüzyonlar, obstetrik veya jinekolojik hastalıklar, psikiyatrik sorunlar, sigara, alkol ve uyuĢturucu madde kullanımı gibi alıĢkanlıkları, ilaç allerjisi ve benzeri allerjik durumlar yanında atopi öyküsü (astım, saman nezlesi, atopik ekzema) kaydedilir. Örneğin, çocukluk döneminde atopi öyküsü tanımlayan bireyin, eriĢkin dönemde, ellerinde primer irritasyon dermatiti (el ekzeması) görülebilir. Tıbbi Soy GeçmiĢin Sorgulanması Anne, baba, kardeĢleri ve çocuklarının yaĢları, hastalıkları ve ölüm nedenleri sorgulanır. Hastanın, ailesinde, benzer deri belirtilerinin görüldüğü bireylerin olması, kalıtımla geçen deri hastalıkları ve bulaĢıcı deri hastalıklarının araĢtırılması yönünden yararlı bir veridir. Kalıtımla geçen deri hastalıkları arasında, spesifik kalıtım gösteren genodermatozların yanında psoriyazis gibi, poligenik veya kompleks kalıtım modeli gösteren hastalıklar yer alır. Scabies, pedikülozis gibi infestasyonlar ise yakın temas ve ortak eĢyaların kullanılmasıyla kolaylıkla aile bireyleri arasında bulaĢa neden olabilir (Tablo 2). 103 Bazı durumlarda, aile öyküsünün alınması dolaylı yollardan tanıyı destekler. Örneğin, vitiligo hastalığı, beraberinde tiroid hastalıkları, adrenal yetmezlik gibi sistemik hastalıkların görülebildiği bir pigmentasyon bozukluğudur. Aile öyküsünde, adrenal yetmezlik, tiroid hastalıkları tanımlayan vitiligolu hastalar, bu yönde araĢtırılabilir. Deride izlenen sebase tümörler gibi bazı oluĢumlar, ailesel internal neoplazi yatkınlığı ile bağlantılı olabilir. Ailesel displastik nevus ve melanom öyküsü, hastada izlenen, kahverengi-siyah kabartının, malign melanom Ģüphesi ile dikkatlice incelenmesini gerektirir. Psikososyal YaĢamın Değerlendirilmesi Hastanın, medeni durumu, sosyoekonomik durumu, yaĢam koĢulları, aile yapısı, iĢ ortamı, önceki iĢleri, hobileri ve cinsel yaĢamı dikkate alınarak değerlendirme yapılır. Öykü alma süreci ve alınan öykünün niteliğinin, hastanın mental ve eğitim durumuna göre değiĢebileceği hatırlanmalıdır. Tablo 1: Döküntüye yönelik öykü alma Döküntü (ler): BaĢlangıç zamanı ve süresi nedir? Ġlk nerede ve ne Ģekilde baĢladı? Karekteri zaman içinde değiĢim gösteriyor mu? Nasıl? Yayılım gösteriyor mu? Nasıl? Seyri nasıl? (sürekli mi, aralıklı mı, hafifleme-alevlenme dönemleri var mı?) ĠyileĢirken iz bırakıyor mu? Subjektif belirtiye (kaĢıntı, ağrı, yanma vb.) neden oluyor mu? 104 Tablo 2: Tetikleyici faktörler, bulaĢ ve kullandığı ilaçlara yönelik öykü alma Döküntü (ler): Ortaya çıkıĢını etkileyen, arttıran-azaltan faktörler var mı? Ortaya çıkmadan önce yerel/sistemik ilaç kullanılmıĢ mı? Ortaya çıkmadan önce veya çıktıktan sonra ilaç dıĢı uygulamalar yapılmıĢ mı? Diğer sistemler ile ilgili ek bir yakınması/hastalığı var mı? Aile bireylerinde ya da çevresinde benzer bir döküntü(ler) var mı? DERĠNĠN TEMEL ÖZELLĠKLERĠ Vücudumuzda immünolojik aktivite gösteren en büyük organımız deridir. Ayrıca, deri, dıĢ etkilere açık olması nedeniyle, mikroorganizmaların ve zararlı kimyasal maddelerin geçiĢini engelleyerek, ultraviyole ıĢınını absorbe ederek, ısı ve sıvı kaybını önleyerek yaĢadığımız çevre ile vücudumuz arasında denge kurar. Stratum korneum tabakasının etkisi ile sıvı-elektrolit geçiĢinin kontrolü, lipid ve asit örtü ile sağlanan bariyer fonksiyonu, mekanik fonksiyon, duyu fonksiyonu, ısı regülasyonunun ve sosyoseksüel iletiĢimin sağlanması derinin baĢlıca iĢlevleri arasında yer alır. Derinin bariyer özelliği Sağlam stratum korneum tabakası, deri florasını oluĢturan mikroorganizmalar ve patojen mikroorganizmaların geçiĢine izin vermez. Deride oluĢan küçük yaralanmalar ya da hastalıklar, özellikle streptokok ve stafilokok gibi mikroorganizmalar için deriden geçiĢi kolaylaĢtırır. Bu mikroorganizmalar, derideki hasarın özelliğine bağlı olarak farklı klinik görünümde hastalıklara yol açabilir. Örneğin; derin bakteriyel bir deri enfeksiyonu olan, dermal ve subkutanöz dokuların tutulduğu akut sellülit tablosu, deride küçük bir sıyrık ya da ayak parmak aralarında oluĢan tinea pedisi takiben ortaya çıkabilir. Atopik dermatitte olduğu gibi daha geniĢ deri yüzeyini tutan dermatozlarda, bal sarısı renginde krutların izlendiği impetigo gibi daha yüzeyel bakteriyel deri hastalıkları geliĢebilir. Pilosebase birim gibi deri ekleri, mikroorganizmalar için giriĢ kapısı görevi üstlenebilir. Bunun sonucunda follikülit, fronkül, karbonkül gibi S. aureus‘un etken olduğu bakteriyel deri hastalıkları ile karĢılaĢabiliriz. 105 Deri yüzeyi, 5.4-5.9 değerine asidik pH‘a sahiptir. Asit örtü olarak bilinen bu özellik, deri yüzeyine temas eden zayıf alkali maddelerin nötralize olmasını sağlar. DüĢük konsantrasyonlu asit solusyonlar da benzer Ģekilde tamponlanır. Deri yüzeyinin lipid örtüsü, sebase bez salgısı ve epidermal lipidlerden oluĢur. Lipid örtü, sınırlı antimikrobiyal aktivite gösterir. Kümülatif irritanlar (deterjanlar, alkali-asit solüsyonlar, organik çözücüler, sekresyonlar, ultraviyole ıĢını vb.) ile uzun süreli karĢılaĢma derideki tamponlama kapasitesini ve lipid örtüsünü bozar. Bu süreç, kontakt dermatit geliĢimine zemin hazırlar. Ultraviyole ıĢınlarına karĢı deride iki koruyucu fonksiyondan söz edilir. Birincisi, melaninin oluĢturduğu diğeri ise stratum korneum tabakasında yoğunlaĢmıĢ proteinden oluĢan koruyucu yapıdır. Melanositler, epidermiste bazal tabakada yer alır. Melanozom denilen melanin pigmenti ile yüklü organelleri üreterek salgılayan dendritik hücrelerdir. Melanositler, dendritleri aracılığı ile melanozomları keratinositlere iletir. Derinin pigmentasyonu, keratinositler içinde melanize olmuĢ melanozom bulunması ile sağlanır. Melanozomlar, hücre nükleuslarının dıĢa bakan yüzeylerini Ģemsiye gibi örtecek Ģekilde dizilirler. Keratinosit, DNA‘sını UV‘nin zararlı etkilerinden korumaya çalıĢırlar. Derinin immünolojik iĢlevi Deri, karĢılaĢtığı çevresel faktörlere karĢı hem doğal immun yanıt hem de adaptif immun yanıt oluĢturur. Doğal immun yanıt, derideki, antimikrobiyal peptitler, makrofajlar, doğal öldürücü hücreler, kompleman sistemi ve sitokinler tarafından oluĢturulur. Epidermiste yer alan Langerhans hücreleri, deride adaptif immun yanıtı oluĢturan esas hücrelerdir. Lenfositler, spesifik reseptörleri aracılığı ile Langerhans hücresi tarafından sunulan antijeni algılayarak, antijene tekrarlayan maruz kalımlarda, immun yanıtı hatırlama özelliği kazanır. Bunun yanında, keratinositler, endotel hücreleri, fibroblastlar salgıladıkları sitokinler aracılığıyla bu yanıtı Ģekillendirir. Söz konusu antijenler; çevresel, ekzojen antijen ya da hücre kaynaklı, endojen antijen, Ģeklinde olabilir. Ġmmünolojik mekanizmalar, immünobüllöz hastalıklar, allerjik kontakt dermatit, atopik dermatit, ürtiker, psoriyazis ve kutanöz T hücreli lenfoma (örn. Mycosis fungoides) gibi pek çok deri hastalıklarının patogenezinde rol alır. Derinin duyu iĢlevi Afferent sistem, deride duyudan sorumludur. Serbest sinir uçları, kılla ilgili sinir uçları, kapsüllü sinir uçları olmak üzere üç tip afferent reseptör bulunur. Hem miyelinli hem de miyelinsiz tipleri bulunan serbest sinir uçları, dokunma (vibrasyon, bası hissi de dahil 106 olmak üzere), ısı, kaĢıntı ve ağrı duyusunun algılanmasını sağlar. Akut sellülit, erizipel gibi bakteriyel deri enfeksiyonlarında ağrı hissi bulunurken, sifiliz Ģankrı ve diğer sifilitik döküntüler ağrısız ve sıklıkla kaĢıntısızdır. Mycobacterium leprae‘nin Schwann hücresine girerek oluĢturduğu lepra hastalığında görülen makül ve plaklarda, daha nadir olarak da nodüllerde, bir parça pamukla değerlendirilen yüzeyel dokunma duyusunun kaybı, sıcaksoğuk duyusunun kaybı tipik bir bulgudur. Lepra‘da daha eski lezyonlarda kalem ucu, toplu iğne gibi sivri cisimlerle ölçülen ağrı duyusunun kaybı da hastalığın tanısında önemli bir bulgudur. Vücutta simetrik yerleĢimli, depigmente maküller ile seyreden vitiligo hastalığı, benzer deri lezyonlarının görülebilmesi nedeniyle lepra hastalığı ile karıĢabilir. Vitiligo‘da izlenen depigmente maküllerde duyu kaybı yoktur. Bu bulgu iki hastalığın ayırıcı tanısında önemli rol oynar. Kaynaklar: 1- Odom RB, James WD, Berger TG. Andrews‘ diseases of the skin: clinical dermatology. WB Saunders company, USA, 2000. 2- O.Braun-Falco, G. Plewig, H.H. Wolff, W.H.C. Burgdorf. Dermatology. Springer, Italy, 2000 3- Stewart MI, Bernhard JD, Cropley TG, Fitzpatrick TB: The structure of skin lesions and fundamentals of diagnosis. In: Freedberg IM, Eisen AZ, Wolff K, Austen KF, Goldsmith LA, Katz SI, Fitzpatrick TB, eds. Dermatology in General Medicine. 6th ed. USA: McGraw-Hill, 2003, pp 11-30. 4- Tüzün Y: Derinin yapısı. In: Tüzün Y, Gürer MA, Serdaroğlu S, Oğuz O, Aksungur VL, eds. 3rd ed. Ġstanbul: Nobel Kitabevleri, 2008, pp 17-32. 5- Atakan N: Deri immunolojisi. In: Tüzün Y, Gürer MA, Serdaroğlu S, Oğuz O, Aksungur VL, eds. 3rd ed. Ġstanbul: Nobel Kitabevleri, 2008, pp 101-134. 107 DERĠ MUAYENESĠ Berna ġanlı Erdoğan Dermatolojik muayene iyi aydınlatılmıĢ bir odada yapılmalıdır. Doğal güneĢ ıĢığı ile aydınlatılan oda en idealidir. GüneĢ ıĢığına yakın dalga boylarında ıĢık yayan fluoresan lambalarıyla aydınlatma da kullanılabilir. Ġlk dermatolojik muayenede tüm vücut muayene edilmelidir. Oral ve genital mukozalar, perianal bölge, saç ve tırnaklar, avuç içi ve ayak tabanları, kulaklar, meme altları, parmak araları, koltuk altları, kasıklar da, bu bölgelerde yakınma yoksa bile değerlendirilmesi bazı dermatolojik hastalıkların tanısı açısından oldukça önemlidir. Subjektif yakınmaların objektif kanıtları aranmalıdır. Örneğin kaĢınmadığını söylese de çok sayıda ekskoriasyon saptanan hastada altta yatan psikososyal bir sorun mevcut olabilir. DERĠ LEZYONLARI 1-LEZYONLARIN NĠTELĠKLERĠ: Küçük lezyonların muayenesinde büyüteç kullanılması oldukça yararlıdır. Lezyonun palpasyonla kıvamının (yumuĢak mı, sert mi, fluktuasyon veriyor mu vb.) muayene edilmesi, renginin ve renk yapısının (tek veya birden fazla renk), sınır (sınırları kesf kin veya sınırları belirsiz) ve yüzey özelliklerinin de (düz, pürüzlü, siğilimsi, vejetan, parlak, donuk) değerlendirilmesi gereklidir. Yine palpasyon sırasında lezyonun ısısı, hassas olup olmadığı da anlaĢılabilir. Skuamların kazınması da hem skuamların karakterinin görülmesi hem de lezyonun tabanının özelliklerini göstermesi açısından önemlidir. Örneğin bir psoriazis lezyonunun kazınmasıyla mum lekesi belirtisinin, kazınmaya devam edildikçe son zar ve noktasal kanama belirtilerinin görülmesi klinik tanıda oldukça yaralıdır. Lezyonlar üzerindeki skuam ve krutlar lezyonu maskeleyebileceğinden bir küretle kaldırılarak veya birkaç gün yağlı pomad uygulanmasıyla yumuĢatılıp kaldırılarak lezyonların altı incelenmelidir. 2-LEZYONLARIN DAĞILIMLARI 108 Bir erupsiyon dağılım ve görünüm açısından da değerlendirilmelidir. Ġdeal olarak hasta tamamen soyularak önce genel olarak tüm erupsiyona birden uzaktan bakılmalıdır. Hastayı soyundurmadan önce bir anatomik bölgeye, sonra bir baĢka bölgeye bakılması pek de uygun değildir. Çünkü bu Ģekilde lezyonların dağılımını saptamak güçtür. Hastaya bu Ģekilde uzaktan bakıldıktan sonra her lezyon tek tek incelenmelidir. Yine yalnızca hastanın yakınması olan bölgeye bakılması da doğru değildir. Lezyonlar dağılımları açısından lokalize, bölgesel, jeneralize (yaygın) ve universal (tüm vücuda yayılmıĢ) olarak nitelendirilebilir. Avuç içi, ayak tabanları veya saçlı deri gibi belirli bölgelere sınırlanmıĢ olabilir. Simetrik, asimetrik, ıĢığa maruz kalan veya kapalı deri alanları, katlantı bölgeleri, seboreik bölgeler, bası noktaları özellikle tutulmuĢ olabilir. 3-LEZYONLARIN ġEKĠLLERĠ ve BĠRBĠRLERĠ ĠLE ĠLĠġKĠLERĠ: Lezyonların Ģekilleri, birbirlerine göre dizilimleri, dağılım paternleri ve yaygınlıkları tanı için önemli ipuçları verebilir. Lezyonların Ģekillerine ve dizilimlerine göre tanımlamaları, tek veya çok lezyona uygulanabilir. Örneğin, annuler (halka Ģeklinde) bir lezyon tek lezyon nedeniyle ortaya çıkabilir (Resim 1) veya annuler dizilmiĢ vesikül, papüller nedeniyle bu Ģekilde görülebilir. Tek bir lezyon lineer (çizgisel) Ģekilde olabilir veya lineer paternde dizilmiĢ birkaç lezyondan (örneğin fitofotodermatit) oluĢabilir (Resim 2). Lezyonlar tüm vücudu kaplayabilir veya deri çizgilerine paralel (örneğin pitriazis rozea) veya Blaschko çizgileri boyunca (örneğin epidermal nevus) olabilir. Lezyonların belirgin simetri göstermesi dermatitis herpetiformis, psoriazis, vitiligo gibi hastalıklar için karakteristiktir. Annuler lezyonların ortası açık veya farklı renktedir, oysa yuvarlak lezyonlar böyle değildir. Numuler (madeni para Ģeklinde) ve diskoid (bir disk gibi) sözcükleri sırasıyla ekzema ve kutanöz lupus eritematozusdaki özellik gösteren yuvarlak lezyonları tanımlamak için kullanılır. Bazı lezyonlar köĢeli karakterde olabilir. Bunların yanısıra lezyonlar sirsine (eğriler oluĢturan) veya arkiform (yarımay Ģeklinde) (Resim 3) gibi farklı Ģekillerde de olabilir. 109 Resim 1: Annular plak (Tinea corporis) Resim 2: Lineer plak (Kutan vaskülit) Resim 3: Arkiform makül (Eritema annulare Resim 4: Dermatomal yerleĢimli vesikül sentrifigum) (Herpes zoster) Papüller, ürtika plakları, nodüller ve veziküller gruplar oluĢturabilir. Vesiküllerin kümeleĢmesi deride herhangi bir bölgede ortaya çıkabilir ve bu dizilim herpes simpleks ve herpes zoster için öyle karakteristiktir ki, herpetiform olarak isimlendirilir. Herpes zosterin vezikül ve bülleri bir dermatomu takip eden bant gibi bir paternde olduğunda buna zosteriform düzen adı verilir (Resim 4). Ağ (retiküler) veya dantel gibi görünüme livedo retikülaris örnek gösterilebilir. Bu retiküler görünüm kutis marmorata ve eritema ab igne‘de de meydana gelir. Liken planustaki Wickham çizgilerinde olduğu gibi tek bir lezyon da 110 retiküler görünümde olabilir. Tek bir lezyon olabileceği gibi (soliter veya ―discrete‖), çok sayıda lezyon rastgele dağılım gösterebilir. Bazı lezyonlar birleĢme eğilimi gösterebilir. 4-DERĠ LEZYONLARININ TĠPLERĠ: A) MAKÜL Deride, çevre dokulardan rengiyle ayrılabilen, deriyle aynı düzeyde, kıvam değiĢikliği göstermeyen sınırlı renk değiĢikliğidir. Kör bir insanın farkedemeyeceği deri lezyonu olarak da tanımlanabilir. Çapları, Ģekilleri ve renkleri değiĢken, sınırları belirsiz veya keskindir. Lezyonlar tanımlanırken bu özellikler belirtilmelidir. Maküller, ekzojen veya endojen pigment artıĢına, azalmasına, pigmentasyon olmamasına, damarsal anormalliklere, deri veya deri altı dokulara kanamaya bağlı görülebilirler. Dövmeler, gümüĢ nitrat veya potasyum permanganat gibi dıĢtan uygulanan veya gümüĢ, altın, antimalaryaller, amiadaron gibi sistemik olarak kullanılan ilaçlar ekzojen pigment birikimine bağlı maküllere örnek olarak verilebilir. Hemosiderin, safra pigmentleri, lipidler deride birikerek endojen makül oluĢumuna neden olabilirler. Makül melanin artıĢına bağlı ise buna hiperpigmentasyon (örneğin lentigo) (Resim 5); melanin azalmasına bağlı ise hipopigmentasyon (örneğin postinflamatuar hipopigmentasyon); melanin olmamasına bağlı ise depigmentasyon (örneğin vitiligo) denir. Sekonder hipopigmentasyona lökoderma adı verilir. Pseudolökoderma çevresindeki deriye göre daha açık renkli ama pigmentin az olmadığı lekeyi ifade eder. Arteriyel geniĢlemeye bağlı artmıĢ kan akımı sonucu ortaya çıkan makül, eritemdir (aktif hiperemi). Kırmızı renklidir, palpasyonla ısı artıĢı gösterir ve diaskopiyle kaybolur. Diaskopi kırmızı bir lezyonun üzerine camla bası uygulanması testidir. Eritemde kırmızılık damarsal geniĢlemeye bağlı olduğu için bası uygulandığında renk kaybolur, bası kaldırıldığında yeniden ortaya çıkar. Ġlaç döküntüleri ve viral hastalıklarda gözlenen ekzantemler eriteme örnek olarak gösterilebilir. Venöz kan akımının azaldığı bölgelerde ise pasif hiperemi (siyanemi) görülür. 111 Diaskopiyle kaybolan mavimsi kırmızı bir renk gösteren lezyonlardır (örneğin akrosiyanoz). Telenjiektazi kapillerlerin kalıcı dilatasyonudur. Bası ile gözden kaybolmayabilir. Örneğin lupus eritematozus gibi kollagen doku hastalıklarında, rozasede görülebilir. Yapısal olarak derinin normal olduğu, ancak kalıcı bir vazokonstriksiyonun görüldüğü nevus anemikus bu vazokonstriksiyona bağlı olarak beyaz renkli ve soğuk bir makül olarak kendini gösterir. Eritrositlerin damar dıĢına çıkmaları sonucu ortaya çıkan lezyon purpura adını alır (Resim 6). Kanın derinde damar dıĢına çıkması mavi görünmeye eğilimlidir. Daha yüzeyel olanlar kırmızı görünür. Hemoglobin hemosiderine dönüĢtükçe renk kırmızıdan mavi-kırmızı ve sarı-kahverengiye dönüĢür. Küçük, topluiğne baĢı büyüklüğünde olanlara (< 0,5 cm) peteĢi, 0,5-1 cm arasında olanlara purpura, 1 cm‘den büyük çürük benzeri purpurik lezyonlara ise ekimoz denir. Hematom deriye veya subkutan dokuya aĢırı kanamadır. Kırmızı bir lezyonun kenarına diaskopi yapılması eritemi purpuradan ayırmak için basit, ama güvenilir bir yoldur. Eğer bası ile kırmızılık solmuyorsa purpurik olduğu söylenebilir. Bazı maküler lezyonlarda ince bir skuam da görülür. Bu skuamlar ıĢık altında kazınarak görülebilir. Böyle lezyonlara ―maküloskuamoz‖ lezyonlar adı verilir. Bu tip lezyonlar deriden kabarık olmadıkları için plak olarak isimlendirilmezler. Resim 5: Hiperpigmente makül Resim 6: Purpura 112 B) YAMA (PATCH): Çok büyük maküllerin tanımlanmasında kullanılır. Bazen nisbeten ince, ama büyük plakları tanımlamak için de kullanılmaktadır. Genellikle büyük makül, ince ve skuamlı plak vb. tanımlamalar tercih edilmektedir. C) PAPÜL 0,5-1 cm‘den küçük, kabarık, solid lezyonlardır. Bu kabarıklık metabolik bir birikim sonucu olabileceği gibi, epidermis veya dermisin hücresel komponentlerinin lokalize hiperplazisi veya dermiste lokalize hücresel infiltrat sonucu da görülebilir. Papüller sivri (miliaria rubra), yuvarlak (adenoma sebaseum), konik, üzerleri düz (verru plan) veya göbekli (molluscum contagiosum) (Resim 7) ya da keratin ve skuamla kaplı (sekonder sifilisin skuamlı papülleri) olabilir. Skuamlı papüller için papüloskuamoz terimi kullanılır. Papüller beyaz (milium), kırmızı (psoriazis), sarı (ksantom), siyah (melanom) vb. renkte görülebilirler. Resim 7: Ortası göbekli papül (Molluscum contagiosum) Resim 8: Eritemli plak. 113 Bir papül veya plak vejetasyon olarak bilinen pek çok küçük, birbirine yakın yerleĢmiĢ, çıkıntılı kabarıklıklar gösterebilir (örneğin verruka vulgaris). Pek çok granülomatöz hastalıkta diaskopide sarı-kahverengi renk görülebileceği ve yine diaskopide solmayan eritemli papül (palpable purpura) vaskülitin bir belirtisi olabileceği için tüm eritemli papüller diaskopiyle incelenmelidir . D) PLAK Yüksekliğiyle karĢılaĢtırıldığında yüzeyi daha geniĢ platform Ģeklinde bir yüksekliktir (Resim 8). Genellikle mikozis fungoides‘de olduğu gibi difüz dermal birikimler sonucu ortaya çıkarlar. Tipik psoriatik lezyonlar mikaseoz olarak tanımlanan, gümüĢ rengi skuamlı, kabarık, eritemli, sıklıkla papüllerin birleĢmesiyle ortaya çıkan plaklardır. Tekrarlayan sürtme, özellikle kronik ekzemalı kiĢilerde likenifikasyonla sonuçlanır. Likenifikasyon, keratinositlerin ve stratum korneumun proliferasyonu, altta yatan kollagendeki değiĢikliklerle birlikte ve deri çizgilerinin belirginleĢtiği ağaç kabuğuna benzeyen kalınlaĢmıĢ plakların görülmesidir. E) ÜRTĠKA Sınırlı, kabarık, oldukça kaĢıntılı, karakteristik olarak saatler içinde gözden kaybolan papül veya plaktır. Epidermis tutulmamıĢtır, skuam yoktur. Sınırları keskin olmasına rağmen stabil değildir ve saatler içinde komĢuluğundaki lezyonsuz alana doğru hareket eder. ―Wheals‖ veya ―hives‖ olarak da bilinen bu lezyon dermisin üst kısımlarında kan damarlarından sıvı sızmasıyla ortaya çıkan ödem sonucu görülür. Damar geniĢlemesi nedeniyle eritemli olabileceği gibi, ortaya çıkan ödemin kapiller damarlara bası yapması durumunda beyaz da olabilir. Her bir ürtika lezyonu, ödem sıvısı rezorbe olduğu için 24 saatten önce geçer. Ancak, lezyonlar daha inatçı olarak 24 saatten uzun sürebilir. Bu durumda ürtikaryan vaskülit düĢünülür. Ürtika 3-4 mm çaplı olabileceği gibi, 10-12 cm gibi çok daha büyük lezyonlar Ģeklinde, yuvarlak, oval, serpinjinöz veya halka Ģeklinde olabilir. Tipik bir ürtika plağı üzerinde kaĢıntıya ait tırnak izi bulunmaz. Çoğu zaman ilaçlar, böcek sokmaları gibi çok sayıda ajana karĢı bir allerjik yanıt sonucu görülür. Ancak dermatitis herpetiformis ve büllöz pemfigoidde de bazen ürtika benzeri lezyonlar görülebilir. Kırmızı-kahverengi veya kahverengimsi lezyona sürtmekle 114 ürtika plağı oluĢması ürtikarya pigmentozanın patognomonik belirtisidir. Deriye sürtme ile ürtika oluĢması bazen normal insanlarda da görülebilir ve bu duruma ―dermografizm‖ adı verilir. Belirgin kaĢıntıyla birlikteyse ―semptomatik dermografizm‖ adını alır. ―Anjioödem‖ dermisin gevĢek olduğu bölgelerde ve subkutan dokuda ortaya çıkan ödematöz ürtikaryal reaksiyondur. Ürtikadan farklı olarak yaygın bir ĢiĢlik Ģeklinde görülür. Bir baĢka ürtikaryal varyant olan seropapül böcek sokması reaksiyonu, kolinerjik ürtiker ve prurigoda görülür. Ortasında vesikül bulunan küçük bir ürtikaryal lezyondur. Ödem çok lokalize ve yüzeyel olduğu için küçük bir vesikül oluĢturur. F) NODÜL: Palpable, solid, yuvarlak veya elipsoid lezyondur. Tutulumun derinliği ve/veya palpe edilebilir olması bir nodülü papülden ayırdetmede çapından daha önemlidir. Ancak bazı kaynaklarda 1 cm‘den büyük, kabarık lezyon olarak da tanımlanmaktadır. Tutulan anatomik komponentlere göre nodüller 5 ana tipe ayrılır: 1-Epidermal nodüller, 2-Epidermal-dermal nodüller, 3-Dermal nodüller, 4-Dermal-subdermal nodüller, 5-Subkutan nodüller. ―Tuber‖ veya ―phyma‖ daha seyrek kullanılan, nodülle eĢ anlamlı sözcüklerdir. ―Tumor‖ benign veya malign herhangi bir kitle için kullanılan genel bir terimdir, ancak hastalara genellikle maligniteyi düĢündüreceğinden dikkatli kulanılmalıdır. ―Gumma‖, tersiyer sfilizdeki granülomatöz nodüler lezyondur. Nodül her zaman büyüklüğüyle tanımlanmalı, sert, yumuĢak, deri rengi, sıcak, hareketli, fikse, ağrısız gibi ifadelerle özellikleri belirtilmelidir. Nodülün yüzeyinin de düz, keratotik, krutlu, ülsere olup olmadığına dikkat edilmelidir (Resim9). Nodüllerle büyük papüller ve küçük tümörlerin isimlendirilmesinde bir karıĢıklık söz konusudur. Çap nodül için önemli bir belirteç değildir. Bazı durumlarda bir terim tek baĢına lezyonu anlatmada yeterli olmayabilir. Olguların çoğunda basitçe lezyonun ölçüsünü ve lezyonun en önemli özelliklerini ifade eden tanımlayıcı terimleri söylemek en uygunudur. 115 Resim 9: Üzeri krutlu nodül (Leishmania cutis 116 G)VESĠKÜL VE BÜL Sıvı içeren, sınırlı, kabarık lezyonlardır. Genellikle vesiküllerin duvarları o kadar incedir ki, yarı Ģeffaftırlar ve içlerindeki serum, lenf, kan veya hücre dıĢı sıvı görülebilir. Çapı 0,5-1 cm‘den daha büyük vesiküle BÜL denir (Resim 10,11). YerleĢim yerlerine göre büller intraepidermal (impetigodaki gibi subkorneal ya da pemfigus vulgarisdeki gibi hemen bazal tabakanın üzerinde), subepidermal (büllöz pemfigoid, büllöz eritema multiforme, dermatitis herpetiformis, porfiria kutanea tarda ve epidermolizis büllozanın bazı formlarında) veya dermal (distrofik epidermolizis büllozada) olabilir. Patogenezlerine göre büller epidermal hücrelerde intrasellüler ödem (herpes simpleks, herpes zoster, varisella ve variola gibi viral hastalıklarda görülen balon dejenerasyon), intersellüler ödem (akut kontakt dermatit ve pomfoliks gibi epidermiste geç hipersensitivite reaksiyonlarında görülen spongioz) veya akantolize (pemfigus vulgarisdeki gibi hücreler arası desmozomların kaybı) bağlı olabilir. Subepidermal büller bazal keratinositlerde (liken planus), dermoepidermal bileĢkede (büllöz pemfigoid) veya üst dermiste (akkiz epidermolizis bülloza) değiĢiklikler sonucu ortaya çıkar. Resim 10:Vesikül Resim 11:Bül Bir bülün duvarının kalınlığı yarı Ģeffaflık veya gevĢeklik gibi özelliklerine göre tahmin edilebilir. Lezyonun sönmesi için gerekli bası miktarı da bülün intraepidermal mi, subepidermal mi olduğu konusunda fikir verir. Nisbeten büyük ve gergin büller pemfigoidi, gevĢek büller pemfigusu düĢündürür. Ancak kesin tanı için histolojik ve immünfluoresan inceleme gereklidir. 117 H) PÜSTÜL VE DĠĞER PYODERMATOZLAR Püstül, pürulan eksuda içeren sınırlı kabarık lezyondur (Resim 12). Sellüler debris de içerebilen lökositlerin oluĢturduğu pü, bakteri içerebilir (örneğin impetigo, folikülit) veya steril olabilir (püstüler psoriazis) ya da nonpiyojenik bakteriler içerebilir (akne). Püstüller değiĢik çap ve Ģekillerde olabilirler, yine içerdikleri eksudanın rengine bağlı olarak beyaz, sarı veya yeĢilimsi sarı görülebilirler. Folliküler püstüller koniktir, genellikle merkezlerinde bir saç bulunur ve skarsız iyileĢir. Sıklıkla püstüller vezikül veya bülden geliĢirler. Ancak örneğin püstüler psoriazisde doğrudan püstül olarak da baĢlayabilirler. Püstülden gram boyama ve eksuda kültürü her zaman yapılmalıdır. Atopik dermatit gibi inflamatuar dermatozların sekonder infeksiyonuna impetijinizasyon denir. Burada özellikle lezyon sınırında püstüller de görülebilir. Furonkül pü birikimiyle birlikte olan, follikülitin derin, nekrotizan Ģeklidir. Birkaç furonkül birleĢerek karbonkül oluĢturabilir. Abse dermis veya subkutan dokuda lokalize pürulan materyal birikimidir. Oldukça derin olduğu için pü deri yüzeyinde görülemez. Kırmızı, sıcak ve hassastır. Abse genellikle bir follikülit olarak baĢlar ve sıklıkla kutanöz streptokokkal bir infeksiyon veya Staphylococcus aureus infeksiyonunun belirtisidir. Sinüs süpüratif bir boĢluktan deri yüzeyine uzanan veya kistler veya abseler arasında bulunan bir yoldur. I) EROZYON YaĢama yeteneği olan epidermisin tam veya kısmi kaybı sonucu ortaya çıkan nemli, sınırlı, genellikle deprese lezyondur (Resim 13). Genellikle bir vesikül oluĢumu sonucu epidermis kaybedildiğinde ortaya çıkan nemli bölge erozyondur. Erozyonlara bağlı geniĢ soyulma bölgeleri pemfigus gibi büllöz hastalıklarda görülebilir. Sekonder olarak infekte olmadıkça erozyonlar iyileĢirken skar bırakmazlar. Eğer inflamasyon papiller dermise uzanmıĢsa bu bir ülserdir ve skar bırakır. 118 Resim 12: Püstül Resim 13: Erozyon J) ÜLSERLER Deride epidermisin ve en azından üst (papiller) dermisin hasarı sonucu ortaya çıkan bir ―delik‖tir (Resim 14). YavaĢ iyileĢir ve skar bırakır. Yeri, sınırları, tabanı, akıntısı, lezyonun veya çevreleyen derinin özellikleri (çevreleyen deride örneğin indurasyon, inflamasyon, nodüller, ekskoriasyonlar, varikoziteler, kıl dağılımı, terlemenin varlığı veya yokluğu ve yakınındaki nabızlar) ülserin nedeninin saptanmasında yaralı olabilir.. K) ATROFĠ Atrofi bir hücrenin, dokunun, organın veya vücudun bir kısmının büyüklüğündeki azalmadır (Resim 15). Epidermal atrofi ise epidermiste incelmeyi ifade eder ve epidermal hücrelerin sayısında azalmayla birliktedir. Atrofik epidermis hemen hemen yarı Ģeffaf olabilir ve normal deri çizgilerini içermeyebilir. Dermal atrofi papiller veya retiküler dermal bağ dokuda azalma sonucu ortaya çıkar ve genellikle deride çöküklük Ģeklinde kendini gösterir. Ülserasyon sonucu veya hiç ülserasyon olmaksızın inflamasyon veya travmayı takip edebilir. Dermal atrofi epidermal atrofi ile birlikte de görülebilir. 119 Resim 14: Ülser Resim 15: Atrofi L) KĠST Sıvı veya yarı katı bir madde (sıvılar, hücreler veya hücre ürünleri) içeren bir kesedir (Resim 16). Sferik veya oval bir nodül eğer palpasyonda elastik kıvamdaysa kistten Ģüphelenilmelidir. Örneğin göz küresi palpasyonda bir kist kıvamındadır. M) SKAR Skar yara veya ülserasyon yerinde iyileĢme sonucu ortaya çıkan kalıcı deri değiĢiklikleridir. Hipertrofik veya atrofik olabilir. Kollagen proliferasyonu nedeniyle sklerotik veya sert olabilir. Skarlı epidermis ince, normal deri çizgilerini ve deri eklerini içermeyen bir yapıdır. Deprese bir skar primer bir atrofiyi yansıtabilir. N) SKUAM, DESKUAMASYON Sıklıkla serum, bakteri, damar dıĢına çıkmıĢ beyaz veya kırmızı kan hücreleri ve debris ile karıĢmıĢ kornifiye epitelyal hücrelerdir (Resim 17). Stratum korneumun anormal dökülmesi veya birikimi sonucu görülür. Normal Ģartlar altında epidermis, yaklaĢık her 27 günde bir tam olarak yenilenir. Keratinizasyonun bu holokrin sürecinin son ürünü, derinin dıĢ tabakasının (stratum korneum) kornifiye hücresidir. Bu kornifiye hücre filamentoz proteinle paketlenmiĢtir, normalde nükleus içermez ve genellikle farkedilmeden atılır. 120 Herkes hergün çok miktarda skuam kaybeder. Örneğin ―dandruf‖ (―kepek‖) saçlı deriden skuamların dökülmesidir. Tek bir korneosit çıplak gözle görülmez. YaklaĢık 20-50 korneositin kümeleĢmesi skuamın gözle görülmesini sağlar. Skuamlar kan veya pü ile karıĢarak krutu oluĢturabilir. Psoriasisdeki gibi keratinosit üretim hızının arttığı durumlarda çekirdekli keratinositler deri yüzeyine ulaĢır. Buna parakeratoz denir. Parakeratotik hücreler yığılarak skuam (scale) oluĢumuna katılır. Psoriasisde skuamlar ince, mikaseoz tabakalar Ģeklinde görülür ve istiridye kabuğu gibi masif olarak birikir. Skuamlı papüllerden oluĢan erupsiyonlar papuloskuamoz olarak isimlendirilir. Skuamlı papüllerin birleĢerek plaklar oluĢturduğu psoriasis papuloskuamoz döküntü için klasik bir örnektir. Maküloskuamoz, ince skuamlı düz lezyonları ifade eder. Resim 16: Kist Resim 17: Skuam O) KRUT (KRUTLANMIġ EKSUDA) Deri yüzeyinde serum, kan veya pürulan eksudanın kuruması sonucu sertleĢmiĢ birikimlerdir. Genellikle piyojenik infeksiyonlar sonucu ortaya çıkarlar. Krutlar ince, yumuĢak veya kalın, yapıĢkan olabilir. Serumun kuruması sonucu oluĢanlar sarı, pürulan eksudanın kurumasıyla oluĢanlar yeĢil veya sarı-yeĢil, kanın kurumasıyla oluĢanlar 121 kahverengi-koyu kırmızı görünürler. Akut ekzematöz dermatit ve impetigoda (bal rengi, parlayan krut) da krut görülebilir. P) EKSKORĠASYON Epidermis ve papiller dermisi içine alan küçük, yüzeyel bir defekttir. Tırmalamakazıma sonucu ortaya çıkar (örneğin atopik ekzemada). R) RAGAD Yüzeyel çatlak veya yarıklardır. Ağız köĢeleri, perianal bölge gibi derinin katlantı bölgelerinde görülür. S) FĠSSÜR Deride ağrılı olabilen, ragaddan daha derin yarık veya çatlaklardır (Resim 18). Perianal fissürlerde olduğu gibi genellikle sirküler yapılardan ıĢınsal yayılırlar. Resim 18: Fissür Kaynaklar: Sterry W, Paus R, Burgdorf W. Thieme Clinical Companions Dermatology. Thieme 2006, Ludwigsburg 6th ed, 16-38. Tüzün Y, Gürer MA, Serdaroğlu S, Oğuz O, Aksungur VL. Dermatoloji. Nobel Tıp Kitabevi, Ġstanbul 3. baskı, 142-154. 122 DERĠ HASTALIKLARININ TANISINDA YARDIMCI ÖZEL FENOMENLER Nida Kaçar Deri yakınması ile baĢvuran bir hastada ilk olarak iyi bir anamnez ve tüm deri yüzeyinin, deri eklerinin ve mukozaların ayrıntılı muayenesi gereklidir. Yapılan muayenede, daha önce ayrıntılı bahsedildiği gibi, lezyonların sayıları, vücutta dağılıĢları, Ģekilleri, boyları, rengi ile kenar, yüzey ve taban özelliklerinin dikkatli bir Ģekilde incelenmesi gerekir. Ek olarak, bazı deri hastalıklarında, diğer deri hastalıklarında beklenmeyen özel değiĢimler bulunur. Fenomen olarak tanımlanan bu değiĢimler, tanı koymada yardımcı olur. ġekil 1a: Mum lekesi fenomeni (Signe de la ġekil 1b: Auspitz fenomeni (Signe d‘ tache de bougie). Psoriyazis skuamlarının mum Auspitz). Noktasal kanama odakları damlasının kazınmasına benzer Ģekilde dökülmesi. Mum lekesi /son zar /Auspitz fenomeni Mum lekesi fenomeni, psoriyazise özgü bir fenomendir. Psoriyazis skuamlarının üzeri hafifçe kazınacak olursa skuamlar kuru, beyaz lameller halinde dökülür. Bu dökülme, düz bir yüzeye damlayıp kurumuĢ bir mum damlasının kazındığında beyazlaĢmasına ve tabakalar halinde kalkmasına benzetilerek ―mum lekesi fenomeni (Signe de la tache de bougie)‖ olarak adlandırılmıĢtır (ġekil-1a). Parakeratotik hiperkeratozun klinik bir bulgusudur. Kazıma iĢlemine devam edilirse önce skuamlar kalkar ve altından ―son zar‖ olarak adlandırılan nemli görünümde, eritemli bir zemin ortaya çıkar. Bu tabaka, dermal papillalar üzerindeki son epidermis tabakasıdır ve psoriyazis için patognomoniktir. Sonra küçük, noktacıklar Ģeklinde kanama odakları görülür. Bu kanama odakları, deri papillamatozunun bir göstergesidir ve bu 123 bulguya ―Auspitz fenomeni (Signe d‘ Auspitz)‖ adı verilir (ġekil-1b). Auspitz fenomeni ayrıca dermal papilların hipertrofiye uğradığı bir hastalık olan verrukalarda da pozitiftir ve verrukaların, klinik görünüm olarak kendilerine çok benzeyen klavuslardan ayırt edilmesine yardımcı olur. TalaĢ / Yonga belirtisi Tinea versikolor‘da sütlü kahve renkteki maküllerin hafifçe kazınması ile kalkan kepekler bistüri önünde, marangoz rendesinde biriken talaĢ gibi birikir. Bu patern ―talaĢ / yonga belirtisi (Signe de copeau)‖ olarak adlandırılır (ġekil-2). Nikolsky / Asboe Hansen fenomeni Nikolsky ve Asboe Hansen fenomenleri, akantolizin (keratinositler arasındaki bağlılığın ortadan kalkması) klinik karĢılığı olarak kabul edilmektedir. Nikolsky (1) fenomeni, bülün yakınındaki normal görünümlü deri üzerine lateral baskı uygulandığında derinin üst epidermal tabakasının ayrılması, Asboe Hansen (Nikolsky 2) fenomeni ise sağlam bül üzerine bası uygulanmasına bağlı bül çevresindeki derinin ayrıĢması ve bülün geniĢlemesidir. Karakteristik olarak pemfigusta pozitiftir. Pemfigusta hastalık aktivitesinin bir göstergesi olarak da kabul edilmektedir. Hastalığın remisyon dönemlerinde negatifleĢir. Bu fenomenlerin pozitif olabildiği diğer akantolitik deri hastalıkları arasında Steven Johnson sendromu, toksik epidermal nekroliz, stafilokkoksik haĢlanmıĢ deri sendromu, epidermolizis bülloza ve büllöz impetigo yer alır. Bununla birlikte bazen, büllöz liken planus, büllöz pemfigoid gibi, subepidermal büllöz hastalıklarda da pozitif olabilmektedir. Kesin tanı histopatolojik inceleme ile konur. ġekil-2: talaĢ / yonga belirtisi (Signe de copeau). Tinea versikolor makülünün kazınması ile bistüride biriken kepekler görülmekte. Çivi belirtisi 124 Bazı deri hastalıklarında ülserasyon üzerine yapıĢık krut kaldırıldığında, kabuğun ülserasyon ile temas eden alt yüzünde ülsere doğru uzanan, çivi gibi keratin uzantılar görülür. Bu uzantıların varlığı ―çivi belirtisi (Signe de clau)‖ olarak adlandırılır (ġekil-3). Bu belirti ilk defa, Prof. Dr. Hulusi Behçet tarafından kutanöz leishmaniasis (Ģark çıbanı) de tarif edilmiĢtir. Diskoid lupus eritematozus‘ta da pozitiftir. Köbner fenomeni (Ġzomorfik yanıt) Bazı deri hastalıklarında mekanik, fiziksel ve kimyasal travmalar ile inflamatuvar olaylar sağlam deride 10-14 gün içinde hastalığın spesifik lezyonunun geliĢmesine yol açabilir. Bu olay ―Köbner fenomeni‖ olarak bilinmektedir. (ġekil-4) Köbner fenomenin pozitif olduğu baĢlıca hastalıklar, psoriyazis, liken planus, pitriyazis rozea, vitiligo ve vaskülitlerdir. Molluskum kontagiyozum ve verrukaların, enfeksiyonun yayılması ile oluĢtuğunu, bu nedenle bu hastalıklarda ―Köbner fenomeni‖nin değil ―Yalancı Köbner belirtisi‖nin pozitif olduğunu ifade eden kaynaklar bulunmaktadır. ġekil 3: Çivi belirtisi (Signe de clau). Kutanöz ġekil 4: Köbner fenomeni. Akut generalize leishmaniasis lezyonunda krut tabanında çivi ekzantematöz tanılı bir olguda pantalonun sıktığı benzeri uzantılar izlenmekte yerde oluĢmuĢ lineer eritematöz plaklar Ters Köbner Köbner fenomeni pozitif olan dermatozlarda, uygulandığında lezyonun kaybolmasıdır. spesifik lezyonlar üzerine travma 125 Sigara kağıdı fenomeni Epidermal ve dermo-epidermal deri atrofilerinde görülen bir belirtidir. Deri iki parmak arasında hafifce sıkıĢtırılırsa, sigara kağıdına benzer Ģekilde ince kırıĢıklıkların meydana geldiği görülür. Omnibus fenomeni KaĢların dıĢ kısımlarının simetrik olarak dökülmesidir. BaĢlıca görüldüğü hastalıklar lepra, sifiliz, atopik dermatit, talyum asetat zehirlenmeleri, lenfomalar ve yaz prurigolarıdır. Gamze Belirtisi (Dimple sign) Dermatofibromun karakteristik bir bulgusudur. Lezyon iki parmak arasında sıkıĢtırıldığında lezyonun merkezinde gamzelerdeki gibi çökme gözlenir (ġekil-5). ġekil-5: Gamze Belirtisi (Dimple sign). Dermatofibromda saptanan gamze belirtisi Kaynaklar 1. Braun-Falco O, Plewig G, Wolff HH, Burgdorf WHC, eds. Dermatology. 2nd ed. Berlin; Springer, 2000. 2. Tüzün Y, Gürer MA, Serdaroğlu S, Oğuz O, Aksungur VL, eds. Dermatoloji. 3. baskı. Ġstanbul; Nobel Tıp Kitabevleri, 2008. 3. Bahadır S. Dermatolojide tanı koydurucu spesifik klinik bulgular. T Klin J Med Sci 2003; 23: 81-88. 126 DERMATOLOJĠK HASTALIKLARDA TANI YÖNTEMLERĠ M Levent TAġLI Direkt mantar bakısı (KOH) Epidermis, kıl ve tırnak gibi keratinize dokuları tutan mantar enfeksiyonlarının basit bir iĢlemden geçirilip mikroskop altında incelenmesine direk mantar bakısı denir. Materyalin doğru Ģekilde alınması bu testin doğruluk oranın arttırmaktadır. Derideki aktif hastalık bölgesinin periferinden kazınarak, distrofik değiĢiklik gösteren tırnağın subungal debrisinin küçük bir parçasının kesilerek veya tırnak yatağının ince bir tabakasının kürete edilerek elde edilen materyaller bir lam üzerine konur ve üstüne %10-20‘lik Potasyum Hidroksit (KOH) solüsyonu damlatılır. Üzerine bir lamel kapatılan lam, zemininde ıslak bir süzgeç kağıdı olan petri kutusunun içine yerleĢtirilir. Petri kutusunun ağzı kapatılıp materyal eriyene kadar ortalama yarım ile bir saat süreyle beklenir. Bu iĢlem tırnak ve saç örneklerinde daha uzun süre gerektirmektedir. Bunun için preparatlar ısıtılmakta veya dimetil sülfoksid gibi maddeler ilave edilerek erime iĢlemi hızlandırılmaktadır. IĢık mikroskobunda x10 ve x40 büyütmeler kullanılarak yapılan incelemede hif (ipliksi oluĢum) ve/veya spor görülmesi halinde test sonucu pozitif kabul edilir. Örneğin Tinea kapitiste açık yeĢil floresan veren hif ve sporlar, Candida albicans‘ta sporlar ve septasız psödohifler görülür. Pitriyazis versikolorda septalı, birbirini çaprazlayan hifaların arasında büyük sporlar içeren spagetti-köfte görünümü tipiktir. Patch (yama) testi Patch (yama) testi Ģüpheli allerjenlerin irritasyon oluĢturmayacak konsantrasyonlarda deri üzerine uygulanmasıyla yapılan, Tip IV aĢırı duyarlılığı araĢtıran, in vivo bir tanı yöntemidir. Yama testi alerjik kontak dermatitler baĢta olmak üzere, atopik dermatit, numüler dermatit, staz dermatiti ve veziküler el ekzeması gibi dirençli kronik ekzema tiplerinde kullanılmaktadır. Günlük hayatta kullanılan maddeler 3700 den fazla kimyasal maddeyle karĢılaĢmamıza ve bunlardan bazılarına duyarlanmamıza neden olabilmektedir. Bu maddelerin tamamı alerjik duyarlanmaya yol açabilmesine rağmen alerjik kontak dermatitli hastaların % 80‘inden 15-20 maddenin sorumlu olduğu tespit edilmiĢtir. Ülkemizde, vazelin içinde hazırlanmıĢ antijenlerle yapılan Avrupa standart yama testi serisi ve antijenlerin özel bantlara emdirildiği hazır TRUE test kullanılmaktadır. Testin yapılacağı alanda kıl olmaması ve optimal temas sağlanmasına özen gösterilmelidir. Sırt bölgesi en çok tercih edilen alandır. Yama testi uygulama yerinden 48 saat sonra uzaklaĢtırılır ve 30 dakika sonra ve ertesi gün 127 değerlendirme yapılır. Neomisin sülfat, parafenilendiamin gibi maddeler daha geç reaksiyona neden oldukları için 96. saate kontrol edilmelidir. Patch testinde genel olarak metaller (nikel sülfat..), koruyucular (formaldehit..), kokular (peru balsamı..), latex (kauçuk) katkı maddeleri, ilaçlar (neomisin), yapıĢtırıcılar (kolofoni..), bitkiler (primin..), kozmetikler, boyalar ve ilaç bileĢenleri gibi maddelere karĢı duyarlılık araĢtırılmaktadır. Test alanında oluĢan eritem, ödem ve vezikül infiltrasyonuna göre derecelendirme yapılmaktadır. Patch test yanlıĢ negatif ve pozitif sonuçlar da verebilmektedir. Sistemik kortikosteroidler, antihistaminikler ve immünosüpresif ajanlar sonucu etkiledikleri için test uygulanmadan en az 1 hafta önce kesilmelidir. Yine Ģiddetli aktivasyon döneminde test uygulanmamalıdır. Patch test ile benzer teknikle uygulanan fotopatch testi, ekzematöz nitelikli fotodermatozların (fotoallerjik kontak dermatit, kronik aktinik dermatit, polimorf ıĢık erüpsiyonu vb.) tanısında kullanılır. Sülfonamid, fenotiyazin, PABA vb gibi maddeler vazelin içinde % 10 konsantrasyonda ikiĢer ünite hazırlanır ve sırta simetrik olarak uygulanır. Ġki gün sonra bir taraftaki test çıkarılır ve 5-15 J/m2 UVA ile ıĢınlanıp üzeri opak bir maddeyle kapatılır. Ġki gün daha beklendikten sonra test sonuçlandırılır ve iki taraf arasında fark olup olmadığına bakılır. Sadece ıĢınlanan tarafta test yeri pozitifse bu reaksiyon fotoallerjik reaksiyon olarak kabul edilir. Wood IĢığı Wood ıĢığı yüksek basınçlı civa lambalarından yayılan ve nikel oksitli filtreler sayesinde ortalama 365 nm dalga boyunda sınırlandırılan UVA ıĢığıdır. Görünür ıĢık 400-700 nm dalga boyu arasında olduğu için wood ıĢığı kara ıĢık olarak ta bilinmektedir. Wood ıĢığı muayenesi karanlık bir odada çıplak gözle görülmeyen bazı maddelerin floresans özellikleri sayesinde görünür hale gelmesi prensibine dayanmaktadır. Floresans, bir maddenin kısa dalga boylu yüksek enerjili ıĢınları soğurması ve daha yüksek dalga boylu az enerjili ıĢınlar Ģeklinde etrafına yaymasıdır. Bu iĢlem kısa bir sürede gerçekleĢmekte ve enerji farklılıklarından oluĢan enerji ısı olarak etrafa yayılmaktadır. Wood ıĢığı muayenesinde ya derimizdeki doğal maddeler ya da kremler, enfeksiyon gibi dıĢ faktörler floresans verir. Derimizde floresan veren baĢlıca maddeler elastin, kollajen, aromatik aminoasitler, melanin öncüleridir. Muayeneden kısa bir süre önce banyo yapılması veya sabun, Ģampuan vb artıkları yanlıĢ negatif ve pozitif sonuçlara yol açabilir. 128 Wood ıĢığının kullanıldığı durumlar Wood ıĢığı incelemesi pigment değiĢikliklerini Ģiddetlendirir, Tinea versikolor sarı-yeĢil veya bakır kırmızısı floresan görülebilir. Etken Malessezia furfur’dur. Dermatofitozlar Eritrazma Saçlı deride Microsporum‘lar parlak yeĢil, Trichophyton schoenleini açık mavi floresansa neden olur. Corynebacterium minutissimum‘un neden olduğu eritrazma da mercan kırmızısı refle son derece tipiktir. Pseudomonas Piyoverdin veya floressein üretimine bağlı yeĢil floresans görülür. enfeksiyonları Özellikle açık tenli kiĢilerde Ģüpheli beyaz alanlarda, Wood ıĢığı Vitiligo incelemesinde, çevre deriden net bir Ģekilde ayrılan kontrast artıĢı olur. Hastalığın aktivasyon ve iyileĢme dönemleri takip edilebilir. Tedaviye daha iyi yanıt veren epidermal tipin wood ıĢığı Melazma muayenesinde kontrast artıĢı gözlenirken, dermal tipte kontrast artıĢı olmaz. Porfiriyalar Ġdrar, gayta, kan ve diĢte pembe-turuncu renkte floresans gözlenir. Tzanck testi Tzanck testi herpes simpleks, varisella zoster, pemfigus gibi vezikülobüllöz hastalıkların tanısında kullanılan hızlı, ucuz, anestezi gerektirmeyen, basit bir sitolojik inceleme yöntemidir. Özellikle biyopsiden çekinen kiĢilerde, yüz, ağız ve genital bölge gibi alanlarda, tedaviye zamanında baĢlanabilmesi için tercih edilmektedir. Bu test için önce yeni çıkmıĢ lezyonlar aranır ve % 70‘lik alkolle silinir. Lezyonun tavanı açılıp, tabanından ve kenarlarından lam üzerine kazıntı alınır ve kurutulur. Birçok boyayla yapılabilmesine rağmen 129 en çok ucuz ve kolay olduğu için giemsa boyası tercih edilir. Herpes simpleks ve varisella zosterde bir araya gelmiĢ multinükleuslu dev keratinositler tipik görünüm oluĢturur. Pemfigus vulgariste ise tek tek veya birkaç yuvarlak hücreden oluĢmuĢ kümeler halinde akantolitik hücreler görülür. Erken evre leishmaniasiste lezyonların krutu kaldırıldıktan sonra elde edilen seröz sıvısının lama yayılmasıyla Leishman-Donovan cisimcikleri ve amastigot (kamçısız) haldeki parazitler kolayca görülebilir. Dermoskopi Dermoskopi çıplak gözle görülmeyen yapıların rahatlıkla tespit edilmesine olanak sağlayan, non-invaziv, basit, ucuz özgün bir tanı yöntemidir. Poliklinik ortamında çok pratik bir Ģekilde kullanılan el dermatoskopları giderek yerlerini bilgisayarlı dijital dermatoskoplara bırakmaktadır. El dermatoskopları lezyon üzerine hafif basınç yapılabilmesini sağlayan cam yüzey, fokus halkası, ortalama 10 kat büyütme sağlayan mercek ve elle rahat kavranmasını sağlayan gövdeden ibarettirler. Bilgisayarlı dijital dermatoskoplar ise el dermatoskopu benzeri yüksek çözünürlüklü kameralardan elde edilen görüntüleri çeĢitli programlarla hafızasında saklayabilen aletlerdir. Dermatoskopinin bu kadar geliĢmesindeki kuĢkusuz en önemli neden deri kanserlerinden ölümlerin %75‘inden sorumlu olan Malign Melanom sıklığının giderek artması ve dermatoskopiyle kolayca Malign Melanom tanı konabilmesidir. Dermatoskopi her tür pigmentli nevüs incelemesinde, seboreik keratoz, bazal hücreli kanser gibi iki farklı hastalığın birbirinden kolaca ayırt edilmesinde, saç hastalıklarında ve daha birçok dermatolojik hastalık tanı ve takibinde kullanılmaktadır. Paterji testi Paterji testi, nedeni bilinmeyen sistemik bir vaskülit olan ve ülkemizde sık görülen Behçet hastalığının tanısında kullanılan bir tanı yöntemidir. Hastaların önkolu alkollü bir pamukla silinip kuruduktan sonra steril iğnelerin dermise kadar batırılmasıyla yapılır. Ġki gün boyunca hastalar kollarını su ve alkollü dezenfektanlardan uzak tutar. Test yerinde infiltre eritemli papül veya püstül geliĢmesi pozitif sonuç olarak kabul edilir. Türk Behçet hastalarında paterji pozitiflik oranı %50-80‘dir. Paterji testi Behçet hastalığı dıĢında rekürren aftöz stomatit, iridosiklit, herpes genitalis, romatoid artrit, pyoderma gangrenozum gibi hastalıklarda da pozitif bulunabilir. Diaskopi 130 Lezyonların üzerine lam gibi bir cam parçasıyla bastırılması iĢlemine diaskopi denir. Bazı deri lekelerinde diaskopi yapıldığında renkleri solar ve bu vasküler kökenli olduklarını gösterir. Arteriollere bağlı geliĢen aktif eritemlerde diskopi yapıldığında renk çabuk solmakta, baskı kalkınca hızlı bir Ģekilde geri dönmektedir. Venlere ait geniĢlemeyle oluĢan mor kırmızı renkli pasif eritemlerde ise diaskopi yapıldığında renk çabuk solmasına rağmen yavaĢ yavaĢ geri döner. Eritem ve purpura ayrımında purpuraların diaskopide renk değiĢtirmemesi ayırt edici bir özelliktir. Lupus vulgaris, sarkoidoz gibi granülomatöz hastalıklarda Ģüpheli lezyonun üzerine diaskopi yapıldığında pembe mor rengin elma jölesi denen açık kahverengi bir renge dönüĢmesi oldukça patognomiktir. Bu değiĢimin sebebi lipid yüklü makrofajlar ve kapiller kanın drene olmasıdır. KAYNAKLAR 1.Tüzün Y, Kotoğyan A, Aydemir EH, Baransu O, eds. Dermatoloji, 2. baskı, Nobel Tıp Kitabevleri, Ġstanbul; 1994 2.James WD, Berger TG, Elston DM. Andrews‘ diseases of the skin clinical dermatology. 10th ed. Philadelphia: Saunders elsevier; 2006 3-Özcan A, Sağlam H. Dermatolojide Tzanck testi. Dermatose 2003;3:178-184 4-Baba M, Seçkin D. Wood ıĢığı: Dermatolojide hatırlanması gereken bir tanı aracı. Dermatose 2005;2:54-58 5-OnbaĢı K. Alerjik hastalıklarda deri testleri. Astım alerji immünoloji 2007;5(1):33-38 6-Bahadır S. Dermatolojide tanı koydurucu spesifik klinik bulgular. T Klin J Med Sci 2003; 23:81-88 7-ġenol M. Dermatolojik muayene ve teĢhis yöntemleri. URL:web.inonu.edu.tr/~msenol/muayene.doc 131 KULAK BOĞAZ BURUN HASTALIKLARINDA ANAMNEZ VE FĠZĠK MUAYENE 132 BOYUN BÖLGESĠ ÖYKÜ VE FĠZĠK MUAYENE Dr. Bülent Topuz GĠRĠġ Burun ve boğaz vücudun giriĢ kapısıdır. GiriĢ kapısı hava ve besin maddelerine açık olduğu gibi mikroorganizmalara, tahriĢ edici sıvı ve gazlara da açıktır. Bunun yanısıra solunum yollarını döĢeyen yalancı çok katlı yassı epitelin enfeksiyon hastalıklarına karĢı direnci, çok katlı yassı epitele göre daha zayıftır. Burada bulunan ısı ve nem mikroorganizmaların kolonizasyonu için iyi bir vasat teĢkil eder. Bu nedenlerden dolayı Kulak-Burun-Boğaz (KBB) sahasına ait enfeksiyon hastalıkları vücudun herhangi bir yerine göre daha sık görülür. Nitekim ayaktan tedavi için reçete edilen antimikrobiklerin yarıdan fazlası bu saha enfeksiyonları içindir. Diğer spesifik hastalıklarını da hesaba katarsak KBB hastalıklarına birinci basamak sağlık hizmetlerinde oldukça sık rastlanır. Birinci basmak sağlık hizmetlerinde çalıĢan bir hekim, hasta ile karĢılaĢtığı zaman 1müdahale etmek, 2-uygun bir zamanda uzmana sevk etmek, 3-derhal bir uzmana baĢvurmak seçenekleri arasında karar vermek durumundadır. Hekime bu konuda teorik bilgileri, tecrübesi, hastadan aldığı anamnez ve nihayet klinik muayene bulguları yardımcı olur. KBB organları vücudun içerisine doğru uzandığından muayeneleri özellik arzeder. Bu organların dar ve karanlık olmaları nedeniyle KBB muayenesinin iki temel gereği ıĢık ve alet (spekulum, abeslang vb.) kullanımıdır. KBB muayenesi bir bütündür. Bu organlar arasında sıkı komĢuluk vardır. Bu nedenle bunlardan herhangi birinde meydana gelen rahatsızlık kolayca diğerlerine de yayılabilir. Bu organlardaki bazı anatomik bozukluklar komĢu organlar üzerinde olumsuz etkiler yaratabilir. Yansıyan ağrılar yanılgılara neden olabilir. Sonuç olarak örneğin kulağa ait bir Ģikayetle gelen bir hastanın burun ve boğaz muayenesi de Ģarttır. Basit bazı kurallara dikkat ederek birinci basamak teĢhis ve tedavi için gerekli olan muayeneyi yapmak mümkündür. Bazı durumlarda hastanın vakit geçirilmeden ilgili 133 uzmanlığa sevki, tanı ve tedavi açısından önemli olabilir. Bunlar için anatomi ve hastalıklar hakkında temel bilgilere sahip olma Ģartı vardır. TÜKRÜK BEZLERĠ ANATOMĠ Tükrük bezleri major ve minör olmak üzere iki gruba ayrılırlar. Major tükrük bezleri büyükten küçüğe doğru parotis, submandibular(submaksiller) ve sublingual olmak üzere üç çiftdirler. Minör tükrük bezleri ise ağırlıklı olarak yanak mukozasında olmak üzere ağız içinin hemen her tarafına ve seyrek olarak da burun, farenks ve larenkse de yayılmıĢ durumdadırlar. Parotis fossa retromandibularis’ te ramus mandibulayı arka taraftan sarar Ģekilde yerleĢmiĢtir. Büyük parçası ramusun lateraline yerleĢmiĢ iki lob halindedir. Loblar arasında fasya vardır. Bu fasyadan cilt altı fasyasına uzanan fibröz bantlar dokuyu küçük kompartmanlara ayırırlar. Mandibula köĢesinin hemen arkasında el baĢ ve iĢaret parmaklarının arasında palpe edilebilir. Parotis bezi Stenon adı verilen bir kanalla, 2. molar diĢ hizasında yanak mukozasından ağız içine açılır. Kanal zigomatik arkusun bir santimetre altında ve ona paralel olarak seyreder. Parotis bezi içersinde önemli damar ve sinirler seyrederler. Bunlar a. karotis eksterna, n. fasiyalis ve n. aurikulotemporalis Ģeklinde sıralanır. Ayrıca bez içinde lenf bezleri de vardır. Parotisin parasempatik lifleri n. glossofarenjikus-ganglion otikum yoluyla gelir. Submandibular gland mandibula korpusunun altına yerleĢmiĢtir. Wharton adı verilen bir kanal vasıtası ile ağız içinde frenulumun heriki yanındaki papillalara açılır. Sublingual bezler dilin altına yerleĢmĢtir. Ağız açılıp dil yukarı kaldırıldığında Wharton kanalının ağızlarından itibaren arkaya doğru uzanan kabarıklıklar halinde görülürler. 12 civarında kanal tarafından ağız içine açılırlar. Submandibular ve sublingual bezlerin parasempatik innervasyonu n. fasiyalisin yandalı olan n. intermedius-korda timpani vasıtsıyla ganglion submandibulare’ ye gelir. Gangliondan kaynaklan postganglionik lifler ise her iki bezin yanısıra ağız boĢluğunun alt kısmındaki minör tükrük bezlerini de innerve ederler. Ağız boĢluğunun üst kısmında kalan minör tükrük bezleri ise n. petrozis süperfisialis major-ganglion sfenopalatinumdan gelen liflerle innerve edlilirler. 134 FĠZYOLOJĠ Tükrük bezlerinin dört temel fonksiyonu vardır: 1-Ağız ve diĢ temizliğini sağlamak; mekanik temizlik ve lizozomal etki 2-Yiyecekleri çiğneme, tat ve yutma için hazırlamak 3-Karbonhidrat metabolizmasının erken safhasını baĢlatmak 4-Vücudun sıvı dengesine katkıda bulunmak SEMPTOMLAR Ağrı: Enfeksiyöz patolojiler lehinedir. Tükrük bezi taĢı (sialolitiazis) tam tıkanma yaparsa bezde gerilmeye bağlı ağrı yapabilir. ġiĢlik: Ağrısızsa ve yemeklerde artıĢ görülüyorsa sialolitiazis lehinedir. Yemeklerden bağımsız, sabit ve nispeten sert kitle tümör lehinedir. Ağız kuruması: Tükrük bezi hastalıklarında ağız kuruması olması için minör olanlar dahil tüm tükrük bezlerini tutan bir patoloji olmalıdır. Hastaların bu açıdan değerlendirilmesi gerekir. Tükrük bezi fonksiyon bozukluğu nedeniyle ağız kuruması olan hastalar oldukça nadirdir. Burun tıkanıklığına bağlı ağız solunumu, antikolinerjik ve antihistaminik ilaç kullanımına bağlı ağız kuruması Ģikayetine daha sık rastlanır. MUAYENE Parotis, ramus mandibula üzerinde, bez parmaklar arasına almadan palpe edilir. Normalde ele herhangi bir yumuĢak doku gelmez. Bu nedenle büyüklüğüne bakılmaksızın her türlü kitleye Ģüphe ile bakılmalıdır. Bu beze ait patolojilerin değerlendirilmesine Stenon kanalının ağzı da muhakkak katılmalıdır. Kanal ağzı ikinci molar diĢ civarındaki yanak mukozasında değerlendirilir. Hiperemi, ödem, parotise masaj yapılması ile püy gelmesi patolojiktir. Kanalın tıkanıklığından Ģüpheleniliyorsa; önce mukoza gazlı bezle kurulanır. Parotis masajı ile serö-müköz mayi gelmemesi tıkanıklık lehinedir. Submandibular gland mandibuladan hiyoid kemiğe uzanan milohyoid kasın hemen arkasında palpe edilebilir. Zayıf hastalarda rahatlıkla ele gelir. Bazı hastalar bezleri lenf nodu 135 sanarak gelebilirler. Bezler de simetri varsa hastaya durum izah edilir. Simetri yoksa tükrük bezi veya içideki lenf bezlerinden kaynaklanan bir patolojiden Ģüphelenilmelidir. Değerlendirmeye Wharton kanalının ağzı da katılmalıdır. Aynı parotis muayenesinde olduğu gibi hiperemi, ödem ve gland masajı ile gelen mayinin özelliği araĢtırılır. Sublingual bezler ağız içinden palpe edilerek muayene edilirler. TÜKRÜK BEZLERĠNĠN BAġLICA HASTALIKLARI -SÜPÜRATĠF PAROTĠT; PAROTĠS ABSESĠ -TÜKRÜK BEZLERĠNĠN NON-ENFEKSĠYÖZ HASTALIKLARI TÜKRÜK BEZĠ TAġLARI(SİALOLİTİAZİS) TÜKRÜK BEZĠ KĠSTLERĠ -TÜKRÜK BEZLERĠNĠN TÜMÖRLERĠ AĞIZ-BOĞAZ ANATOMĠ Üst çene bilateral maksiller kemiğin simetrik alveolar çıkıntılarından oluĢur ve sabittir. Üst diĢleri taĢır. DiĢ arkusunun iç yanında kalan kısım sert damak olarak adlandırılır. Alt çene mandibula adı verilen tek bir kemikten oluĢur ve hareketlidir. DiĢleri bulunduran yatay parçasına korpus mandibula; arkada kalan dikey parçasına ise ramus mandibula adı verilir. Ramus mandibulanın üst ucunda temporamandibular ekleme katılan yuvarlak kondil bulunur. Eklemin temporal kemiğe ait kısmı ise arkada çukur ve önde tümsek iki adet eklem yüzünden oluĢur. Mandibula kondili bu yüzeyler üzerinde öne arkaya kayma hareketi yapar. Mandibulayı hareket ettiren kaslara masseter kaslar denir. Normal olarak üst çene alttakinden biraz büyüktür. Bu büyüklük nedeniyle tam kapanma halinde üst çene alt çenenin üzerinden çepeçevre taĢar. Aksi malokluzyon olarak değerlendirilir. Üst ve alt çene ağız içini iki bölüme ayırır. DiĢ arkusları ile yanak ve dudaklar arasında kalan boĢluğa vestibulum oris(ağız giriĢi); diĢ arkuslarının iç yanında kalan ağız boĢluğuna ise kavum oris proprium(asıl ağız boĢluğu) denir. Asıl ağız boĢluğunun en önemli anatomik oluĢumu dildir. Dilin hareketli(korpus lingua) ve nispeten sabit(radiks lingua; dil kökü) olmak üzere iki kısmı vardır. Bu ikisi 136 anatomik olarak papilla sirkumvallata’ lar tarafından birbirinden ayrılır. Bu papillalar dil kökünde açıklığı öne bakan ve dil ‗‘V‘‘si adı verilen bir düzende yerleĢmiĢlerdir. Dil frenulum adı verilen bir bağ ile ön alttan ağız tabanına bağlanmıĢtır. Frenulumun ağız tabanına bağlandığı yerin hemen iki yanında submandibular glandları drene eden Wharton kanalının papilla Ģeklindeki ağızları vardır. Parotis bezini drene eden kanalın ağzı yanak mukozasında 2. molar diĢ hizasına yerleĢmiĢtir. Sert damağın arkada bittiği yerden yumuĢak damak baĢlar. YumuĢak damak orta hatta 0,5-1 cm‘lik uvula adı verilen bir sarkıntı ile sonlanır. Uvulanın her iki yanından önde dil köküne uzanan ön plika(plika palatoglossus); arkada farenkse uzanan arka plika(plika palatofarenjikus) bulunur. Dudağın dıĢa bakan kısmına vermilion denir. Vermilion, diĢetleri, dil sırtı ve sert damak keratinize yassı epitelle döĢelidir. Geri kalan ağız boĢluğu non-keratinize yassı epitelle döĢelidir ve mukozanın bu kısmına hareketli mukoza denir. Keratinize kısım travmalara daha dayanıklıdır. Non-keratinize kısım kolayca yırtılabilir. Bu kısımda ortaya çıkan herhangi bir keratinizasyon premalign olarak değerlendirilir. Farenks, kolumna vertebralisin hemen önünde, kafa tabanından özofagusa uzanan boru Ģeklinde bir oluĢumdur. Arka ve yan duvarları konstriktör farenjikus kasının üst, orta ve alt parçaları tarafından oluĢturulur. Ön duvarına ise yukarıdan aĢağıya doğru sırayla burun boĢluğu, ağız boĢluğu ve larenks açılır. Açılan bu anatomik oluĢumlarla ilgili olarak larenks sırasıyla nazofarenks, orafarenks ve larengofarenks(hipofarenks) olmak üzere üç parçaya ayrılır. Nazofarenksi orafarenksden, yumuĢak damağın serbest kenarından geçen horizontal düzlem; orafarenksi larengofarenksden, dil kökünden geçen horizontal düzlem ayırır. Waldeyer Halkası lenfatik sistemin farenksi çevreleyen parçasıdır. Lenfoepitelyal bir dokudur. Lenfoeid dokular farenksde yaygın olarak bulunmalarına rağmen Waldeyer Halkası denilince tonsilla palatina, tonsilla farenjika (adenoid), tonsilla lingualis ve lateral farenjial bandlar ve tonsilla tubarius anlaĢılır. Genel olarak birer çiftdirler ve iki taraflı yerleĢmiĢlerdir. Tonsilla palatinalar boğaz bölgesinin en büyük lenfoid dokusudur. Plika palatoglossus ile plika palatofarenjikus arasında kalan lojun içerisindedir. AĢağıda dil kökünde tonsilla lingualis ile devamlılık gösterir 137 Lateral bandlar, plika palatofarenjikus boyunca farenks yan duvarında yukarıdan aĢağı doğru uzanır. Adenoid doku nazofarenks arka-üst duvarında ve koanaların hemen arkasında yerleĢmiĢtir. Ortasında bulunan bir yarık adenoidi iki ayrı parçaya ayırır. Tuba nazofarenksin yan duvarına açılır. Ağız-boğaz bölgesinin sinirleri: Ağız boĢluğundaki tüm anatomik oluĢumların duyusal innervasyonu n. trigeminusun mandibular ve maksiller dalları tarafından sağlanır. Dilin 1/3 ön kısmının tat duyusu ise fasiyal sinirin bir yandalı olan korda timpani tarafından sağlanır. Dili hareket ettiren kaslar n. hipoglossus tarafından innerve edilirler. Mandibulayı hareket ettiren masseter kasların motor innervasyonunu ise n. trigeminusun mandibular dalı sağlar. Uvulanın kaslarını innerve eden lifler, m. tensor veli platiniyi innerve eden n. trigeminus hariç, pleksus farenjikusdan gelir. Ağız boĢluğundaki minör tükrük bezleri, yukarıda ganglion sfenopalatinum, aĢağıda ise ganglion submandibulare tarafından innerve edilirler. Heriki gangliona gelen parasempatik preganglionik lifler n. fasiyalise aittir Boğaz bölgesini duyusal innervasyonu ise n. glossofarenjikus ve n. glossofarenjikus tarafından sağlanır. FĠZYOLOJĠ Ağız, asıl olarak beslenme organıdır ve besinlerin giriĢ kapısını oluĢturur. Sıvı besinler doğrudan yutulurken, katıların yutmadan önce çiğnenmesi, ıslanması ve Ģekillenmesi gerekir. Tat duyusu bir taraftan iĢtahı etkilerken, diğer taraftan vücuda zararlı maddeler için uyarıcı olabilir. Tükrük salgısı ağız ve diĢ temizliği için gereklidir. Temizlik mekanik olduğu kadar lizozimler ve ĠgA sayesinde antibakterial etkiye de sahiptir. Ġçerdiği amilaz sayesinde 138 karbonhidrat metabolizmasına yardımcı olur. Lokmaların ıslanmasını, Ģekil almasını ve kolayca yutulmasını sağlar. Dilin tat duyusunun yanısıra çiğneme, yutma ve konuĢma fonksiyonları da vardır. Boğaz hava ve sindirim yolunun ortak pasajıdır. Bu bölgedeki hareketlerin çoğu refleks mekanizmalarla yönlendirildiğinden mükemmel bir ahenk içinde çalıĢmaktadırlar. Ġnspirasyon esnasında farenks geniĢler. Uyku esnasında ise geniĢleme olmadığı gibi, daralma görülebilir. Yutma esnasında solunum pasajı hem nazofarenks yönünde, hem de larenks giriĢinde tamamiyle kapalıdır. Nazofarenks yönünü kapatan organ yumuĢak damaktır. YumuĢak damak yetmezliği durumunda nazofarenkse sıvı ve hava kaçıĢı olabilir. Hava kaçıĢı kendini hipernazalite denilen nazone konuĢma ile belli eder. Yutmanın larenks pasajını kapatan ayrıntısı larenks fizyolojisi bahsinde geçmektedir. Boğaz bölgesi aynı zamanda patojen mikroorganizmaların yoğun giriĢ kapılarından birisidir. Barındırdığı lenfoepitelyal doku sayesinde vücudun ön savunmasında ve immün sistemin uyarılmasında önemli rol oynar. Lokal rezistansı sağlayan en önemli faktör lenfoepitelyal dokulardan salgılanan ĠgA‘dır SEMPTOMLAR Ağız kuruması: Ağız solunumu en sık karĢılaĢılan ağız kuruması nedenidir. Diabet, dehidratasyon, hipertroidi, tükrük bezi hastalıkları, diüretik ve antihistaminik kullanımı diğer nedenlerdir. Ağrılı ülser: Behçet hastalığı, pemfigus vulgaris, aftöz stomatit olabilir. Dil karsinomlarıda ağrı ve ülserle seyredebilirler. Geçmeyen yara: Bir hafta geçmeyen her türlü yarada en kısa zamanda uzman görüĢüne baĢvurmalıdır. Malinite belirtisi olabilir. Yutma güçlüğü: Ağrılı olanları çoğunlukla akut enfeksiyonlara ve aftlara bağlıdır. Ağrısız olanlara dikkatle yaklaĢmak gerekir. Katı gıdalarda yutma güçlüğü ve takıntı hissi tümoral lezyonlara iĢaret eder. Ağızda tükrük birikmesi ve dıĢarı akması ilerlemiĢ tümöral lezyonlarda görülür. . 139 Trismus: Çene eklemi açıldığı zaman, ağız açıklığının hastanın kendi eli ile üç parmak kalınlığına ulaĢması gerekir. Aksi halde trismus varlığından söz edilir. Parotit, temporamandibular eklem hastalıkları, peritonsiller abse, zigomatik ark kırıklığı ve tetanoz trismus nedenleridir. Ağız Kokusu: Normal olarak sabahları bir miktar ağız kokusu olabilir. Bu tür bir kokuyu oruç tutan kiĢilerde gün boyu hissetmek mümkündür. Bunların dıĢındaki kokular bir hastalığa iĢaret edebilir. DiĢ çürükleri, diĢ eti hastalıkları, tükrük salgısını azaltan hastalıklar, tonsillit, sinüzit, atrofik rinit ağız kokusuna neden olabilen lokal nedenlerdir. Beslenemeyecek kadar büyüyen tümörlerde nekroz kokusu olur. Bunların dıĢında karaciğer yetmezliği, üremi, bronĢektazi, sindirim sistemi hastalıkları kokuya neden olabilecek diğer ihtimaller olarak sayılabilir. Dilde yanma ve acıma hissi: Diabet ve anemide görülebilir. Postmenapozal kadınlarda dilin keratin tabakasının incelmesine bağlı olarak sık rastlanır. Glossofarenjeal nevralji belirtisi olabilir. Tad bozukluğu: Radyoterapi, fasiyal paralizi, rinit, glossit, stomatit, tükrük bezi hastalıkları, alkol, nikotin, gebelik ve yaĢlanma tad duyusu bozukluğu yapabilirler. Ağızdan kan gelmesi: Aynı zamanda burun kanaması da varsa kanamanın kaynağı burundur. Sabahları tükrüğü boyayan kanama büyük ihtimalle diĢ eti hastalığına bağlıdır. Öksürükle beraber gelen taze kanın kaynağı alt solunum yolları ve akciğerler olabilir. Öksürük olmadan gelen taze-pıhtılaĢmıĢ kan ise ağız, dil kökü ve farenksde travma sonucu yırtılan herhangi bir yüzeyel vene ait olabilir. Ağızdan bol kan gelmesi özofagus varis kanamalarını akla getirir. KonuĢma bozukluğu: ĠĢitmesi, mental ve psiĢik geliĢimi normal olan çocuklarda konuĢma bozukluğunun sebebi; dil bağı, sert damak arkının fazla yüksek olması, velofarenjiyal yetmezlik gibi organik sebeblere bağlı olabilir. MUAYENE Ağız muayenesi kulak-burun boğaz muayenesinin en basit olan bölümüdür. Hasta genellikle ağrı, ĢiĢlik ve yara gibi Ģikayetlerini lokalizasyonunu da tarif ederek belirtir. Bunun 140 yanısıra ağız muayenesinde rahatlıkla farkedilebilecek olan malokluzyon, eksik ve çürük diĢler, protez vurukları, ülserasyonlar, yarık damak, iri tonsiller vb. bulgular hastanın Ģikayetlerinin nedeninin araĢtırılması yönünden önemli ip uçları verebilir. Bu bulgular kulak, temporamandibular eklem, boğaz gibi organlarda tarif edilen semptomların izahına da yardımcı olabilir. Bazı hastalar yanak mukozasında toplu iğne baĢı büyüklüğünde sarı lekelerle gelebilirler. Bunlar ektopik yağ dokularıdır. Yine yanak mukozasında diĢlerin kapanma hizasında önden arkaya doğru uzanan beyaz bir çizgi görülebilir. Bu çizgi tekrarlayan ısırmalara bağlı sikatris dokusudur. Bu iki oluĢumun patolojik bir önemi yoktur. Hastaya izah edilmelidir. Boğaz muayenesinde en net görülen lenf dokusu tonsilla palatinadır. Tonsilleri net olarak değerlendirebilmek için bir abeslang yardımıyla dilin bastırılması gerekir. Ġkinci bir abeslang vasıtasıyla ön plikaların tonsile doğru itilmesi üst kutuptaki boĢlukta biriken püyün açığa çıkmasını sağlayabilir. Lingual tonsiller normal olarak direk muayenede görünmezler. Bunların değerlendirilebilmesi için bir larenks aynası ile indirekt bakılması gerekir. Bazı hastalar dil kökündeki papillaları görüp tümoral bir doku geliĢtiği endiĢesi ile gelebilirler. Hastaya bu anatomik oluĢumun normal olduğu izah edilmelidir. Tonsillektomili kiĢilerde lateral bandlar ve posterior farenjiyal duvar lenf dokuları hipertrofi neticesinde belirgin hale gelebilir. Adenoid doku bazı çocuklarda uvulanın hemen arkasında bir kabarıklık olarak görülebilir. Koopere olabilen çocuklarda ayna ile indirekt muayene yapılabilir. Uvula bifida, gizli damak yarığı belirtisidir. Bu hastalarda velofarenjial yetmezlik ve konuĢma esnasında hipernazalite görülebilir. Temporamandibular eklem muayenesi tragus önüne yerleĢtirilen iĢaret parmaklarının palpasyonu ile yapılır. Çene açıldıkça öne doğru kayan kondil bir çıkıntı halinde ele gelir. Eklem hareketinde kısıtlılık varsa ele gelmez. Hareket esnasında krepitasyon alınması patoloji lehine değerlendirilir. Kulakta ve çevresinde tarif edilen ağrıların çenenin hareketiyle artması, eklem patolojisi lehine değerlendirilir. Tablo 1de ağız-boğazın baĢlıca hastalıkları görülmektedir. 141 Tablo 1: AĞIZ-BOĞAZIN BAġLICA HASTALIKLARI AĞIZ-BOĞAZIN KONJENĠTAL HASTALIKLARI -MĠKROGNATĠ -DĠL BAĞI(Ankiloglossi) -YARIK DAMAK AĞZIN ENFEKSĠYÖZ HASTALIKLARI -HERPES LABĠALĠS(uçuk) -VĠNCENT ENFEKSĠYONU(Vincent anjıni) -LUDWĠG ANJĠNĠ -ORAL KANDĠDĠYASĠS BOĞAZIN ENFEKSĠYÖZ HASTALIKLARI -VĠRAL TONSĠLLOFARENJĠTLER -ENFEKSĠYÖZ MONONÜKLEOZ -AKUT TONSĠLLOFARENJĠT -DĠFTERĠ -KRONĠK TONSĠLLĠT -TONSĠL VE ADENOĠD HĠPERTROFĠSĠ -UYKU APNE SENDROMU (UAS) -KRONĠK FARENJĠT -PERĠTONSĠLLER ABSE -DERĠN BOYUN ABSELERĠ (para ve retrofarenjial abseler) AĞIZ-BOĞAZIN NON-ENFEKSĠYÖZ HASTALIKLARI -STOMATĠTLER -AFTÖZ STOMATĠT -HEMANJĠOMLAR AĞIZ-BOĞAZIN TÜMÖRLERĠ 142 LARENKS ANATOMĠ Larenks, hipofarenks ile trakea arasında hava pasajı sağlayan bir organdır. Ġskeleti üç adet tek ve bir adet çift kıkırdakdan oluĢur. Tek kıkırdaklar tiroid, krikoid ve epiglot‘tur. Çift kıkırdaklar ise aritenoid‘lerdir. Lareksin temel kıkırdağı tiroid kartilajdır. Tiroid iki kanatdan ibaret bir kıkırdaktır. Bu iki kanat birer kenarlarıyla, açıklığı arkaya bakan bir açı oluĢturacak Ģekilde birleĢmiĢtir. Bu birleĢme, boyun orta hatda adem elması olarak bilinen, bir sertlik Ģeklinde ele gelir. Adem elmasının hemen üst kısmında bulunan girintiye tiroid çentiği denir. Tiroid kartilajın hemen altında krikoid kartilaj bulunur. Krikoid solunum yolunun tam halka yapan tek kıkırdağıdır. Alyansı arkada bulunan bir yüzük gibi yerleĢmiĢtir. Krikoid halkanın, arka üst yüzünde bulunan iki adet eklem yüzeyine, piramidi andıran aritenoid kartilajlar yerleĢir. Epiglot ise sapı tiroid kartilajın üst arka yüzüne tutunan yelpazeyi andıran bir kıkırdaktır. Sadece epiglot elastik, diğerleri hiyalen kıkırdaktır. Bu nedenle epiglot bükülebilirken, diğerleri sertdirler. Hava yolu pasajını güvence altında tutan da bu sertliktir. Krikoid kartilajın hemen arkasında farenjiyo-özofagial birleĢme yeri vardır. Buraya postkrikoid bölge denir. Sindirim sisteminin en dar kısmını oluĢturur. Larenksle sıkı komĢuluğu ve bağlantısı bulunan hiyoid kemik larenks iskeleti ile birlikte ele alınabilir. Hiyoid kemikden tiroid kartilajın üst kenarına uzanan tirohiyoid membran bu ikisini birbirine sıkıca bağlar. Hyoid kemik ile larenksin aĢağı-yukarı hareketleri birliktedir ve bir bütün halindedir Bir uçları ile hiyoid kemiğe tutunan kaslar solunum, yutma ve çiğneme fonksiyonlarında önemli rol oynarlar. Bu kaslar suprahiyoid ve infrahiyoid olmak üzere anatomik ve fonksiyonel olarak iki gruba ayrılırlar. Suprahiyoid kaslar, hiyoid sabitse mandibulayı aĢağı; mandibula sabitse hiyoid ve larenksi yukarı çeker. Ġnfrahiyoid kaslar ise larenksi aĢağı çeker. Tirohiyoid membranın bir benzeri tiroid ile krikoid kartilaj arasında da vardır ve krikotiroid membran adını alır. Krikotiroid membranın bulunduğu bölge solunum yolunun cilde en yakın olduğu yerdir. Burası orta hatta tiroid çentikten aĢağı doğru inerken 2-3 cm içinde ele gelen ikinci çentiğin hemen üzeridir. 143 Bir vokal kord, bir aritenoidten tiroidin arka kenarına uzanan ligament (ligamentum vokale) ve kasdan (m. vokalis) oluĢur. Sağ sol bir çift olan vokal kordların arasındaki pasaj larenksin en dar kısmıdır ve rima glottis adını alır. Çocuklarda ise anatomi farklıdır ve larenksin en dar kısmını subglottik bölge oluĢturur. Her iki kordun hemen üzerinde yine aritenoidlerin üst uçlarından tiroidin arka kenarına uzanan ligamentler vardır. Bunların oluĢturduğu kitlelere yalancı kord (band)‘ lar denir. Yalancı ve gerçek kordların arasında kalan girintilere ventrikül denir. Ventrikülde bulunan guddeler kordların ıslanmasını sağlar. Larenks glottis esas alınarak üç bölgeye ayırılır. Glottis kordları içine alan dar bir alandır. Glottisin üzerinde kalan bölge supraglottis, altında kalan bölge ise infraglottis adını alır. Larenksin lümeninde, kord vokal ligamentlerinden krikoid kartilajın üst kenarına uzanan çepeçevre bir membran vardır. Subglottisde bu membranın oluĢturduğu yapıya konus elastikus denir. Konus elastikusdaki submukozal doku larenksin en gevĢek kısmıdır. Enfeksiyonlar sonucu kolayca ödem geliĢebilir. Aritenoid kartilajların üst uçlarından epiglotun her iki lateral yüzüne plika ariepiglottika’ lar uzanır. Plikaların laterali ile troid kartilaj kanadının medialinde kalan boĢlulara ise sinüs piriformis adı verilir. Larenksin kasları interaritenoid, lateral krikoaritenoid, posterior krikoaritenoid ve anterior krikotiroid’dir. Genel olarak sadece posterior krikoaritenoid glottisi açılma yönünde (abduksiyon) , diğerleri kapanma yönünde (adduksiyon) hareket ettirir. Larenksin innervasyonu: N. vagusun süperior ve inferior larengeal dalları vasıtası iledir. Süperior larengeal sinirler larenksin glottise kadar olan duyusal innervasyonu ile anterior krikotiroid kasın motor innervasyonunu sağlarlar. Ġnferior larengeal sinirler ise glottis altının duyusal innervasyonu ile diğer tüm kasların motor innervasyonu sağlarlar. Özellikle sol tarafta toraks içinde uzun bir mesafe kateden bu sinirler n. laringeus rekürrens olarak anılırlar. FĠZYOLOJĠ 144 Larenksin 3 temel fonksiyonu önem sırasına göre akciğerleri koruma, solunum ve fonasyondur. Larenks koruma fonksiyonunu yerine getirirken solunumu durdurur, gerekirse öksürük refleksi ile ekspektorasyonu sağlar. Major kranial sinirlerin, özel bazı sensorial sinirlerin ve spinal somatik sinirlerin uyarılması refleks adduksiyonla sonuçlanabilir. Bu bize larenksin primitif fonksiyonunun korunma olduğunu gösterir. Larengeal spazm ise sadece süperior larengeal sinirin uyarılması ile olur. Yutma dilin lokmayı orafarenkse itmesi ile baĢlar. Orafarenkse geçen lokma refleks yutkunma hareketini baĢlatır. Kasılan suprahiyoid kaslar hiyoid kemik ve larenksi yukarı çeker. Bu esnada bandlar orta hatta birleĢerek hava yolunu kapatır, sinüs piriformisler geniĢler. Dil kökünden epiglotun lingual yüzüne çarpan lokma, vallekulalardan iki yan tarafdaki sinüs piriformislere iner. Sinüs piriformise inen lokma farenjiyo-özofagial bölgeden özofagusa geçer. Ġnspirasyon esnasında glottis en geniĢ çapına ulaĢır. Fonasyon esnasında glottis kapanır. Dar bölgeden hava geçiĢi sesi ortaya çıkarır. Sesin çeĢitli harflere dönüĢmesi ise artikülatör organ’lar dediğimiz farenks, dil, damak ve burna aittir. Larenksin diğer fonksiyonları; göğsün fiksasyonu ve intraabdominal basıncın artırılmasına yardımcı olamsıdır. SEMPTOMLAR Ses kısıklığı: Patolojinin larenksden kaynaklandığının en büyük delilidir. 15 gün içinde düzelmeyen ses kısıklıklarının uzmana danıĢılması gerekir. Akut ve kronik larenjit, larenks paralizileri, polip ve nodüller, selim ve habis tümörler ses kısıklığı yapan nedenler arasındadır. Solunum zorluğu: Ġnspirasyona bağlı supraklavikular, suprasternal, interkostal ve subdiyafragmatik çekilmeler darlığın larenksde olduğuna iĢaret eder. Stridor ile birliktedir. Stridor solunumun inspirasyon safhasında, havanın dar bölgeden geçerken oluĢturduğu, düdüğü andırır bir sestir. 145 Konjenital darlıklar ve zarlar, larengomalasi, akut larenjit, akut epiglottit, akut laringotrakeobronĢit, psödokrup, bilateral kord vokal paralizisi, anjionörotik ödem, tümörler darlık yapabilecek nedenler arasındadır. Darlığın subglottik bölgede olduğu durumlarda sadece inspiryumda değil ekspiryumda da solunum sıkıntısı vardır. Bu durum kendisini uzamıĢ ekspiryum ve ‗‘Wheesing‘‘(ıslık sesi) ile belli eder. Öksürük: Daha çok akut larenjit, akut epiglottit, akut laringotrakeobronĢit, psödokrup gibi solunum zorluğu yapan hastalıklarla birlikte görülür. Kord vokal paralizilerinde de görülebilir. Ağız solunumu yapanlarda, allerjenlere karĢı reaktif olanlarda kuru irritatif öksürük; akciğer patolojisi olanlarda astmatik veya balgamlı öksürük görülebilir. MUAYENE Larenks muayenesi uzmanlık eğitimi gerektirir. En kolay ve en bilgilendirici muayene, larenks aynası ile yapılan indirekt larengoskopik muayenedir. Ġyi koopere olan; uvula refleksi fazla olmayan, epiglotu düĢük olmayan hastalarda 1 mm çapındaki lezyonlar bile rahatlıkla görülebilir. Aksi takdirde direkt larengoskopik muayene Ģarttır. Bu tür bir tecrübeden yoksun olan pratisyen hekim, hastanın Ģikayetlerini çok iyi değerlendirmek durumundadır. Larenks hastalıklarının en önemli habercisi seste yaĢa ve cinse göre beklenen kalitenin olmamasıdır. YetiĢkinlerde larenks hastalığının en sık karĢılaĢılan semptomu ses kısıklığıdır. Tedavili, tedavisiz 15 günde düzelmeyen ses kısıklığının mutlaka konsülte edilmesi gerekir. Çocuklarda ilk sırayı alan semptom ise nefes almada güçlüktür. Güçlüğün larenksden kaynaklandığının en açık belirtisi inspirasyon esnasında supraklavikular suprasternal, interkostal, subkostal çekilmeler ve bunlara eĢlik eden stridordur. Larenksin baĢlıca hastalıkları tablo 2de gösterilmiĢtir. 146 Tablo 2: LARENKSĠN BAġLICA HASTALIKLARI LARENKSĠN KONJENĠTAL HASTALIKLARI -LARENGOMALASI, -LARENGEAL STENOZLAR VE ZARLAR, -KISTLER, -FISTÜLLER, -DAMARSAL ANOMALILER LARENKSĠN ENFEKSĠYÖZ HASTALIKLARI -AKUT EPĠGLOTTĠT LARĠNKS‘ĠN NON-ENFEKSĠYÖZ HASTALIKLARI -ANJĠONÖROTĠK LARENKS ÖDEMĠ: -LARENKS PARALĠZĠLERĠ(kord vokal paralizileri) -LARENGOSEL LARENKS TÜMÖRLERĠ -LARENKSĠN SELĠM KĠTLELERĠ -Kord vokal nodülleri ve polipleri. -Juvenil larenks papillomu -LARENKSĠN HABĠS KĠTLELERĠ TRAKEOTOMĠ Trakeotomi solunum yolunu ‗‘by-pass‘‘ etmek amacıyla trakeadan cilde bir solunum yolu açılmasıdır. BaĢlıca üç endikasyonu vardır. 1-Hava pasajını kapatan üst solunum yolu obstruksiyonları 2-Akciğer, serebrovasküler vb. patolojilere bağlı olarak solunum problemi olan hastalarda ölü mesafeyi kısaltmak. 3-Akciğer patolojisi olan veya aspire eden hastalarda bir aspiratör yardımıyla temizliği sağlamak. 147 Trakeotomi tekniği kısaca Ģöyledir: Hastanın omuzlarının altına bir yastık kunularak baĢ ekstansiyona getirilir. Böylece trakeanın cilde yakınlaĢması sağlanır. Sternumun 1cm üzerinden bistürü ile 3 cm‘lik vertikal bir ensizyon yapılır. Cilt, ciltaltı geçildikten sonra makasla infrahiyoid adaleler disseke edilir ve ekartör yardımıyla kenara çekilir. Ġnfrahiyoid adalelerin hemen altında troid bezi vardır. Trakeatomi trakeanın 3-4. halkaları arasından açılacağı için troid lokalizasyonuna göre aĢağı veya yukarı ekarte edilir. Yapılan tüm giriĢim boyunca trakea sık sık parmakla palpe edilmelidir. Trakea net olarak tanındıktan sonra halkaları sayılarak horizontal bir ensizyonla 3-4. trakeal halkalar arasına girilir. Bu açıklıktan, varsa trakea kanülü, yoksa bir entübasyon tüpü sokulur. Hipoksik olgularda, havayolu pasajının aniden rahatlaması ani oksijen yükselmesine ve solunumun deprese olmasına yol açabilir. Bu vakalarda kanülü parmakla daraltarak yavaĢ yavaĢ açmalıdır. Endikasyonu net olarak konan bir trakeotominin kontrendikasyonu yoktur. Trakeotomi komplikasyonları: Trakeotomi trakeanın 3-4. halkaları arasından açılır. Hastaların çoğunda tam bu bölgede trioid bezi bulunur. Yine infrahiyoid adalelerin lokalizasyonu da bu bölgededir. Tecrübe ve anatomik bilgi noksanlığı tiroid bezinin ve komĢu damarların zedelenmesine ve kanamasına, trakeanın geç bulunmasına, plevra apeksinin zedelenmesine bağlı pnömotoraksa, çocuklarda karotis kesilerine, trakeaözofageal kesilere ve fistüllere; n. rekürrenslerin zedelenmesine, kanülün trakeaya girmediğinin veya çıktığının geç farkedilmesine, cildin veya tamponların kanülü sıkı sarmasına bağlı cilt altı ve mediastinal amfizeme, seviyenin yeterince değerlendirilememesine bağlı yüksek trakeotomi sonrası geliĢen larengeal stenozlara yol açabilir. Bu nedenle trakeotomi uzmanlık eğitimi dıĢındaki kiĢiler için zor bir giriĢimdir.. KONĠOTOMĠ Acil hava pasajı sağlanması gereken durumlarda yapılması gereken trakeotomi açılmasıdır. Trakeotomiyi açacak hekim yukarıda bahsedilen komplikasyonlardan haberdar olmalıdır. Hekim tecrübesine ve anatomi bilgisine güvenmiyorsa koniotomi yapabilir. Koniotomi, krikotiroid membranı bistüri yardımı ile keserek yapılır. Membran boyun orta 148 hatda, troid çentiğinden 3 cm kadar aĢağıda, ikinci çentiğin ele geldiği yerdedir. Hastanın omuzlarının altına bir yastık kunularak larengeal yapıların daha rahat ortaya çıkması sağlanır. Membranı keserken orta hattan laterale kaçmamalıdır, nervus rekürrensler zedelenebilir. Açılan delikten büyük boy aspirasyon sondası sokarak hasta rahatlatabilir. Koniotomiye eğer iki günü aĢan bir süre ihtiyaç duyulacaksa, bu süre beklenmeden, uygun koĢullarda traketomi açılması gerekir. Aksi takdirde sonradan telafisi zor olan subglottik stenozlar geliĢebilir. Bazı hallerde krikotroid membrandan büyük boy enjektör uçlarıyla bir kaç adet girmek de hastayı rahatlatabilir. Boyun bölgesinin baĢlıca hastalıkları tablo 3de görülebilir. Tablo 3: BAġLICA BOYUN BÖLGESĠ HASTALIKLARI BOYUN KĠTLELERĠ -Konjenital kitleler -Enfeksiyöz kitleler -Tümoral kitleler YABANCI CĠSĠMLER & KOSTĠK YANIKLAR -SĠNDĠRĠM YOLUNDA YABANCI CĠSĠM -YABANCI CĠSĠM ASPĠRASYONU -KOSTĠK YANIKLAR 149 KULAK HASTALIKLARINDA SEMPTOMDAN TEġHĠSE Dr. Necdet Fazıl Ardıç Kulak hem iĢitme hem de denge sisteminin periferik kısmıdır. DıĢ ortamda oluĢan uyarıları algılar ve beyne iletir. Bu görevlerini yaparken herhangi bir noktasında oluĢabilecek bir patoloji farklı semptomlarla ortaya çıkabilir. Bu yüzden hastayla ilgilenmeye baĢlamadan anatomi ve fizyolojiyi iyi bilmek gerekir. ĠġĠTME KAYBI ĠĢitme duyusunun herhangi bir nedenle kaybına iĢitme kaybı denilir. ĠĢitme kaybı hekimi doğrudan kulağa yönlendirir. Bu semptomun 5 farklı özelliği olabilir: 1. Aniden veya yavaĢ yavaĢ zaman içinde kaybedilmesi, 2. Kısmen veya tamamen kaybedilmesi, 3. Bazı frekanslarda veya frekansların tümünde kaybedilmesi 4. Heriki kulakta birden veya tek kulakta kaybedilmesi, 5. Geçici veya kalıcı iĢitme kaybı ĠĢitme kaybı semptomunu incelerken üç farklı nokta bize ayırıcı tanıda yardımcı olur: 1. Kulağa ait diğer semptomların birlikte görülmesi 2. Diğer sistemlere ait semptomların birlikte olması(Santral sinir sistemi, Kardiyovasküler, endokrin,...) 3. BaĢlangıç yaĢı Muayene sırasında ise iki önemli nokta tanımızda önem kazanır: 1. Ġnspeksiyon: DıĢ kulak yolu (DKY), timpanik membranın (TM) görünümü 2. ĠĢitme kaybının tipi: Ġletim, nörosensoriyel veya mikst tip 150 Bu özellikleri ayrıntılı olarak incelersek: ĠĢitmenin ani ve tek taraflı kaybı travma, ani iĢitme kaybı, hipertansif kanama, pontoserebellar köĢe tümörü gibi hastalıklarda görülür. Ayırıcı tanıda farklı nörolojik ve sistemik belirtilerin olup olmadığı araĢtırılır(Tablo 1). Tablo 1: ĠĢitme kaybının geliĢme zamanına göre ayırıcı tanısı: Ani iĢitme kaybı yapanlar YavaĢ iĢitme kaybı yapanlar Tek taraflı Tek taraflı Ġki Taraflı Ani İşitme Kaybı Ototoksik ilaç Kronik Otit Kronik Otit Akustik Tümör Menenjit Otoskleroz Otoskleroz Travma Kızamık Timpanoskleroz Timpanoskleroz Hipertansif kanama Travma Meniere Akut otit Akut Otit Hipertansiyon Buşon Akustik travma Akustik Travma Akustik Travma Seroz Otit Sfiliz Ġki taraflı Presbiakuzi Labirentit Meniere Kabakulak Otoimmün inme Diabet Seroz Otit Hipotroidi Kronik Börek yet. ĠĢitmenin kısmen kaybı genellikle yavaĢ ilerleyen hastalıklarda görülür. Tamamen kaybı yavaĢ ilerleyen hastalıkların son döneminde, ani iĢitme kaybı yapan hastalıkların bir kısmında ortaya çıkabilir(Travma, labirentit, kızamık, kabakulak, tümör, ani iĢitme kaybı...) 151 Pes tonlarda kaybın baĢlaması Meniere hastalığında tipiktir. Tiz tonlarda kayıplar genellikle süreğen hastalıklarda görülür. Akustik travma kendine has 3-6 Hz arası çentikle baĢlayabilir.Tablo 1‘de bu konuda ayırıcı tanı verilmiĢtir. Geçici veya dalgalı iĢitme kaybı, Meniere, perilenf fistülü, akustik tümör veya multipl skleroz gibi hastalıklarda görülebilir. Eğer kulağa ait diğer semptomlarda varsa (vertigo, tinnitus, fasiyal paralizi gibi) patolojinin kulakta olma olasılığı artar. Gene de pontoserebellar köĢe ve beyinsapı lezyonlarına dikkat edilmelidir. Nörolojik belirtiler(kraniyal sinir tutulumları), kardiyovasküler belirtiler( TA, aritmi, arteriyoskleroz..), metabolik belirtiler (hiperkolesterolemi, hiperglisemi, hipotroidi), otoimmün belirtiler(eklem hastalıkları, deri lezyonları, böbrek hastalıkları..) bulunması bize patogenez hakkında fikir verebilir. Hastalığın baĢlangıç yaĢı ayırıcı tanıda önem taĢır(Tablo 2). Ġnspeksiyon ile dıĢ kulak yolu ve timpanik membranı tutan hastalıklar kolayca ayırt edilebilir. ĠĢitme mekanizmasının dıĢkulak yolu ve orta kulak kısmını tutan hastalıklar iletim tipi, iç kulak ve santral yolları tutanlar ve sistemik hastalıklar nörosensoriyel tip, herikisini de tutanlar mikst tip iĢitme kaybı yaparlar. Orta kulağı tutan kronik hastalıklar baĢlangıçta iletim tipi kayıp yapmıĢken ilerleyen yıllarda mikst tip kayıp yapabilirler. Bu üç tipten hangisinin bulunduğunu basit diapozon testleri ile anlayabiliriz(Bkz. Muayene)(Tablo3) Tablo 2: ĠĢitme kaybının baĢlama yaĢına göre ayırıcı tanısı: Bebeklik Çocukluk Orta YaĢ Ġleri YaĢ Akut otit Akut Otit Kronik Otit Seroz Otit Seroz Otit Seroz Otit Otoskleroz Presbiakuzi Buşon Kronik Otit Otoimmün hst. Beyin tümörleri Kızamık Buşon Buşon Kabakulak Kızamık Akustik Travma İnme Buşon 152 Su Çiçeği Kabakulak Ménière hst. Menenjit Su Çiçeği Akustik nörinom Hiperlipoproteinem i Ototoksik ilaç Ototoksik ilaç Ototoksik ilaç Ensefalit Diabetes Mellitus, Beyin tümörleri Kronik Börek Yet. Waardenburg sendromu, Hiperlipoproteinem Multipl Skleroz Arteriyoskleroz i, Albinizm, Otoskleroz, Adeziv Otit Onkodistrofi, Retinitis pigmentosa, Timpanoskleroz Penred sendromu, Penred send. 13-15 Trisomi, 18 trisomi Eritroblastosiz fetalis Kretenizm Premature doğum Hipoksi( Uzamış doğum) Annenin ototoksik ilaçlar alması Alport sendromu, von Recklinghausen hst. Hurler send, Klippel Feil sendromu, Diabetes Mellitus Ani işitme Kaybı Vertebrobasiler Yet. Hiperpigmentasyon, Paget hast. Usher sendromu Hipertansiyon 153 Paget hst. Krouzon hst. Sifiliz Tablo 3:ĠĢitme kayıbı nedenleri İletim tipi işitme kaybı yapan nedenler Konjenital Herediter Osiküler füzyon/malformasyon Konjenital Genetik sendromlar (Goldenhayer, Theacher Collins, Usher) Osiküler fiksasyon Ġntrauterin enfeksiyonlar(Toksoplasmosis, rubella, CMV, Herpes) DKY atrezisi Teratojen maddeler Konjenital kolesteatoma Perinatal anoksi, hipoksi Otoskleroz Prematür doğum, düĢük doğum ağırlığı Osteogenesis imperfecta Hiperbilirubinemi Paget hastalığı Ġç kulak displazisi Osteopetrosiz EnfeksiyonEnflamasyon Sensörinöral işitme kaybı yapan nedenler Geç baĢlangıçlı herediter Otozomal dominant Paget Crouzon sendromu Otozomal resesif erken baĢlangıçlı non-sendromik iĢitme kaybı Marfan hastalığı X‘e bağlı Alport sendromu Effüzyonlu otitis media Enfeksiyöz Menenjit 154 Neoplastik Kolesteatoma Kr.otitis media Otit eksterna Sfiliz DKY tümörü Viral CMV, HSV, HIV, Kızamık, kabakulak Glomus tümörü Lyme hastalığı Histiocytosis Tüberküloz Fibröz displazi Travmatik Sistemik otoimmün hastalık Primer otoimmün kulak hastalığı TM perforasyonu Osiküler kopukluk Mekanik Enflamatuar Neoplastik Temporal kemiğin primer tümörleri Hemotimpanum Metastatik tümörler BuĢon, yabancı cisim, Metabolik eksositoz Diabetes Mellitus Hipotroidi Hiperlipoproteinemi Travmatik Temporal kemik fraktürü Perilenf fistülü Barotravma Gürültüye bağlı iĢitme kaybı Koklear konküzyon Travmatik beyin yaralanması Cerrahi sonrası Vasküler, hematolojik Hipertansiyon Damar tıkanması, emboli Ġç kulağa kanama Diğerleri Ménière hastalığı 155 Presbiakuzi Koklear otoskleroz Multipl skleroz Ototoksisite Radyasyon yaralanması KULAK AĞRISI(OTALJĠ) Ağrı hastayı hekime getiren nedenlerin baĢında gelir. Ağrının karakteri hastalığa göre değiĢebilir. Kulak ağrıları kaynağı kulak olabileceği gibi(primer ağrı), dıĢ kulak yolunu inerve eden sinirlerin(5,7,9,10) duyularını topladığı diğer bölgelerdeki patolojilerden de kaynaklanabilir(Sekonder ağrı=Yansıyan ağrı). Şiddetli, zonklayıcı, batıcı ağrı: Otitis eksterna, Akut otitis medianın perforasyon öncesi ağrısı, otitis medianın dura va damar irritasyonu yapan komplikasyonları, herpes zoster otikus, büllöz mirenjit, barotravma, nevraljiler, temporal arterit ve karsinomlarda görülebilir. Kulakta dolgunluk, tıkanıklık hissi ile birlikte künt ağrı: BuĢon, sekretuar otitis media, yabancı cisim, temporomandibüler eklem patolojilerinde görülebilir. Dokunmaya hassas yangılı ağrı: Perikondrit, otitis eksternada görülür. Yansıyan ağrı: DıĢ kulak ve orta kulağı innerve eden sinirlerin, innerve ettiği diğer organlara ait ağrıların kulakda hissedilmesi halidir. Yansıyan ağrının kaynağı, burun, paranazal sinüsler, nazofarenks, diĢ, gingiva, tonsil, hipofarenks, sinüs piriformis, larenks, özofagus ve temporomandibular eklemde aranmalıdır. Kulakta ağrıyı izah edebilecek bir patoloji tespit edilemezse; etraflı bir muayene gerekir. Bu kaynağın bir neoplazik geliĢim olabileceği daima hatırda tutulmalıdır. KULAK KAġINTISI Kulak kaĢıntısı sık rastlanan bir semptomdur. Bir hastalığa iĢaret etmeyebilir. Hastada kulak kaĢıma ve karıĢtırma alıĢkanlığı olabilir. 156 Otomikoz, ekzematöz otitis eksterna, seboroik otitis eksterna kaĢıntı ile seyreden kulak hastalıklarıdır. Özellikle yaz aylarında havuzların yeterli temizlik kurallarına uymaması sonucu artar. Sık suyla temas otomikoz olasılığını arttırır. KULAK AKINTISI DıĢ kulak yolundan pürülan veya seropürülan akıntı gelmesidir. Altta bir enfeksiyonun varlığını gösteririr. Bazen aĢırı sıvılaĢmıĢ buĢonlar( bal renginde) kulak akıntısı zannedilebilir. Akut otitis medianın seyri esnasında ortaya çıkan kulak akıntısı hastalığın adını ve tedavisini değiĢtirmez. Kulak zarının perfore olduğunu gösterir. Üç ayı geçen süreyle akan bir kulağın kronikleĢtiğine karar verilir. Kronik otitis medianın değerlendirilmesi ve tedavisi uzmanlık gerektirir. Uzun süren kötü kokulu akıntıların altında kolesteatom aranmalıdır. Kulak tümörleri de tedaviye cevap vermeyen akıntı Ģikayeti yapabilirler. Otitis eksternada akıntı bazen görülebilir, tanı ve tedavi açısından değeri yoktur. Temel semptomlar ödem nedeniyle kulağın tıkanması ve ağrıdır. TĠNNĠTUS (KULAK ÇINLAMAS) Hastanın herhangi bir dıĢ uyaran olmadan ses iĢitmesi halidir. Psikojenik kaynaklı ses halusinasyonları bu tanımın dıĢındadır. Kulakta devamlı tiz ıslık sesi veya çağlayan gürültüsü Ģeklinde duyulan seslerdir. Sürekli veya gelip geçici olabilir. Gelip geçici olanları herhangi bir patolojiyi tarif etmemekle birlikte sürekli tinnitusların ön habercisi olabilirler. Sürekli tinnitus, araĢtırılması gereken bir semptomdur. Genellikle iĢitme kaybı ile birliktedir; ancak hastalar bunun farkında olmayabilirler. Bu hastalarda iĢitme kaybının varlığı odyolojik testlerle tespit edilebilir. AraĢtırılması gereken sorular Ģunlardır: 1. Ses, kulak steteskopla dinlenince duyuluyor mu? Hastanın iĢitttiğ ses sadece hasta tarafından duyulabiliyorsa subjektif tinnitus, hastayı muayene eden hekim tararfından duyulabiliyorsa objektif tinnitus olarak adlandırılır. Subjektif tinnitus genellikle nörosensoriyel iĢitme kaybı yapan nedenler sonrasında ortaya çıkarken, objektif tinnitus aberran damarlar, orta kulak damarsal tümörleri, stapes ve östaki kas spazmları ile ortaya çıkabilir. Objektif 157 tinnitus daha çok uğultu Ģeklinde tarif edilir, genellikle iĢitme kaybı ile beraber değildir. 2. Ne zaman baĢlamıĢ? Kulak çınlamasının baĢlangıç yaĢı aynı iĢitme kayıplarının baĢlangıç yaĢında olduğu gibi tanıya yönelik bilgi verir. 3. BaĢlangıcı ani mi, yavaĢ yavaĢ mı? Ani baĢlangıçlı çınlama ani iĢitme kaybı, meniere hastalığı ve perilenf fistülü gibi hastalıkların belirtisi olabilir. Genellikle iĢitme kaybı eĢlik eder. YavaĢ geliĢen çınlamalar süreğen hastalıkların sonucunda oluĢur(Bkz nörosensoriyel iĢitme kaybı nedenleri). 4. Tek taraflı mı? Tek taraflı kulak çınlaması öncelikle akustik tümör yönünden araĢrtırılır. Ġki taraflı olanları daha çok presbiakuzi ile birlikte bulunur. Özellikle geceleri sessiz ortamda rahatsız eder. Tek taraflı tinnituslar muhakkak araĢtırılmalıdır. Kulak çınlaması aspirin, kardiak glikozidler ve streptomisin gibi ilaçların intoksikasyon belirtisi ve akustik travmaya bağlı iĢitme kayıplarının ilk bulgusu olabilir. BAġDÖNMESĠ(VERTĠGO) Ġnsan beyni doğumundan ölene kadar hiç durmadan iç kulak, göz, kas, tendon, eklem ve deriden gelen kesintisiz uyarıları değerlendirir, geçmiĢ tecrübeleri ile karĢılaĢtırır. Eğer bütün uyarılar normal değerleri içinde seyrediyorsa o zaman insan rahat ve huzurludur. Fakat bu sistemlerden herhangi birinden gelen uyarılarda artma veya azalma olduğunda beyin bunu hareket sinyali olarak algılar ve bu sinyal diğer duyulardan gelen uyarılarla uyumsuzsa uzaysal duyu kusuru diyebileceğimiz bir durum ortaya çıkar. Denge bozukluğu hastaların çok sık yakındıkları kafa karıĢtırıcı ve düzensiz bir semptomdur. Hasta Ģikayetini tarif ederken referans olarak kendi tecrübelerini alır, bu yüzden hekimle aralarında bir kavram kargaĢası doğar. Buna rağmen hastayla tam olarak iletiĢim kurulduğunda hekimin en önemli teĢhis aracı anamnezdir. Dengesizlik hissi olan hastaları, patolojiye yol açan nedene göre temel olarak 4 ana gruba ayırıyoruz: Periferik (labirent ve vestibüler sinir), santral (beyin, beyin sapı, serebellum), sistemik ve psikojenik (Tablo 4,5,6,7). 158 Denge bozukluğu Ģikayeti olan hastanın ilk değerlendirmesi Ģu 4 noktayı kapsamalıdır: 1.Mümkün olduğu kadar çabuk olarak hastanın acil bakım gerektirip gerektirmediğine karar vermek, 2.Lezyonun periferik mi, santral mi yoksa sistemik bir hastalığın sonucu mu olduğuna karar vermek, 3.Spesifik patolojiyi ayırt etmek, 4.Değerlendirme yaparken semptomları kontrol altına almak. Tablo 4:BaĢ dönmesine yol açan periferik nedenler. Otitis media (akut, kronik, seröz) Enfeksiyon Travma Tümör Vasküler Dejeneratif GeliĢimsel anomaliler Ġdiyopatik Kemik metabolizması hastalıkları Ototoksisite Labirentit (bakteriyel, viral) Vestibüler Nörit Sifiliz Herpes zoster otikus Perilenf Fistülü Temporal kemik fraktürü Labirent konküzyonu Ġyatrojenik yaralanma Barotravma Kolesteatom Akustik nörinom Glomus tümörleri Primer veya metastatik Labirentin arter oklüzyonu Ġntralabirentin kanama Benign posizyonel vertigo Presbivertigo Ménière hastalığı Bell paralizisi Cogan sendromu Otospongiosis Osteopetrosis Aminoglikozidler Salisilatlar Alkol Etakrinik asid ve furasemide Ağır metaller: Civa, altın, kurĢun, arsenik Nitrojen mustard, bleomisin, cisplatinum 159 Tablo 5: BaĢ dönmesine yol açan santral nedenler Menenjit Enfeksiyon Vasküler Tümör Demyelinizan hastalıklar GeliĢimsel Epilepsi Ensefalit Beyin Apsesi Hiperventilasyon Vertebrobasiler yetmezlik Migren varyantları Beyin sapında kanama, enfarktüs Serebellar kanama enfarktüs Vasküler loop sendromu Multiple skleroz Diğer demiyelinizan prosesler Kafa tabanı anomalileri Temporal lob Petit Mal Kronik Kompansasyon Bozuklukları Tablo 6: BaĢ dönmesine yol açan psikiyatrik nedenler Kronik Anksiyete Histeri Panik Bozukluk Konversiyon Obsesif-Kompulsif Bozukluklar 160 Tablo 7: BaĢ dönmesine yol açan sistemik nedenler Diabetes Mellitus Periferik Nöropati Kardiyovasküler Etanol Pellegra Tabes Dorsalis DolaĢım Kardiyak Büyük Damarlar Endokrin veya Metabolik Allerjik veya Otoimmün YaĢlılık Spesifik lokalizasyonlar Diabetes Mellitus Hiperlipidemi Hipertroidi Karsinoid sendrom Menstruasyon, Hamilelik, Menapoz Feokromasitoma Solunumsal, yiyecek, ilaç Kollagen doku hastalıkları(Vasküler) Multipl duyusal bozukluk Oküler-Okulomotor Servikal Vertigo Hipovolemi Anemi Polisitemi Ortostatik Hipotansiyon Hipotansiyon Aritmi Kapak Hastalığı Adam-Stokes Subklavian çalma sendromu Karotid sinüs hipersensivitesi Kırma kusuru Katarakt Kas dengesizliği Glokom Boyun Travması Disk hernisi Ġleri artroz 161 Anamneze sistematik olarak yaklaĢmak bu tür hastalarda çok önemlidir. Hastalıkla ilk karĢılaĢması ve ondan sonra olan geliĢmeler kronolojik sıra içinde Ģiddet, süre ve özellikleri açısından ayrıntılı olarak sorgulanır. 1.Hastanın genel sağlığı ile ilgili sorular: Özellikle dikkat edilmesi gerekenler vasküler sistem hastalıkları, nörolojik hastalıklar, endokrin bozukluklar, kullandığı ilaçlar, allerji, otoimmün hastalıklar ve stres yaratıcı faktörlerdir. 2.Hastada ortaya çıkan semptomların tarifi: Denge bozukluğu bir hareket halusinasyonu, uzaysal duyu kusuru olarak tanımlanabilir, genel bir terimdir. Hastada aĢağıdaki semptomların bir kısmı tek tek veya gruplar halinde görülebilir: Sersemlik, YüzüyormuĢ hissi, Bayılma hissi, DüĢme eğilimi, Bilinç azalması, Çevredeki cisimlerin dönmesi, Kendisinin dönmesi, EĢlik edenler: Göz kararması, Yürüme güçlüğü, Ani düĢme, BaĢağrısı, Bulantı, Basınç hissi, EĢyalara çarpma, Görme bozuklukları, ĠĢitme bozuklukları, Bu Ģikayetlerle gelen hastada ilk yapılması gereken baĢ dönmesi ile dengesizlik semptomlarının ayrılmasıdır. Vertigo bir hareket hissi dönme veya düĢme duygusu olarak anlatılabilir. Dengesizlikte ise hareket hissi yoktur, ortamla vücudun iliĢkisini koruyamama 162 vardır. Bunun için non-rotasyonel dizziness terimi de kullanılmaktadır. Bu ayrım, ayırıcı tanı için yardımcı olmakla beraber anahtar değildir. Periferik lezyonlar hastanın kendisinin veya etrafının dönmesi ile karakterize bir baĢ dönmesi oluĢturur. Nistagmus nedeni ile görme bulanıklığı olabilir, fakat kör nokta çift görme gibi belirtiler olmaz. Dengesizlik hissi, daha sıklıkla serebral anoksi (arterioskleroz, ortostatik hipotansiyon, paroksismal atrial taĢikardi), hipoglisemi, hipertansiyon, kan hastalıkları gibi patolojilerde görülmekle beraber 8. sinir tümörlerinde veya vestibüler hastalığın kompansasyon döneminde de görülebilir. Göz kararması, bilinç kaybı, ani düĢmeler daha çok vasküler hastalıkları düĢündürmelidir. Gerçek bilinç kaybı SSS hastalığını iĢaret eder. Dar yakalı gömlek giyenlerde özellikle baĢın ileri ekstansiyonu ile ortaya çıkan senkop karotid sinüs senkopunu hatırlatmalıdır. Görsel, olfaktuar veya iĢitsel halusinasyonlar da mevcutsa kortikal seviyede bir patoloji düĢünülebilir. Bu arada düzensiz dönme halusinasyonlarının da olabileceği unutulmamalıdır. Sersemlik, bayılma hissi, yüzüyormuĢ hissi, basınç, baĢ ağrısı, gözlerini kapatınca ortaya çıkan dönme hissi psikojenik semptomları gösterebileceği gibi santral kökenli de olabilir. Burada hastada bulunan diğer semptomları göz önüne almak gerekir. Bulantı, kusma, solukluk, taĢikardi, terleme eğer dönme ile beraber değillerse sistemik bir hastalığı iĢaret ederler. Özetlersek dengesizlik hissi olan, otonomik belirtileri olup vertigo tarif etmeyen hastalar bu aĢamada sistemik hastalıkları veya santral kompansasyon dönemi bozukluklarını daha çok düĢündürmelidir. Gerçek dönme Ģikayeti olan hastalarda ise periferik ve santral ayrımı yapılmaya çalıĢılmalıdır (Tablo 8). 50 yaĢın altındakilerde periferik nedenler ağır basarken, bu yaĢın üstünde santral nedenler öne çıkmaktadır. Santral olup, periferik nedenlerle karıĢan en önemli tablo akut serebellar enfarktüs veya kanamadır, çünkü özellikle ilk günlerde sadece Ģiddetli baĢ dönmesi 163 görülebilir. Acilen tanı konması hayati önem taĢır. Yürürken lezyon tarafına sallanma, tek bacakta hafif ataksi, yavaĢca geliĢen dizartri ipuçları olabilir. Temporal lob epilepsisi periferik lezyonlardan çok güçlükle ayrılır. Beraberinde dalıp gitme atakları, iĢitsel halusinasyonlar, otomatizm, deja-vu ve jamais-vu atakları olması tanıda yardımcıdır. Vertebrobaziler yetmezlik kısa süreli baygınlık, baĢ dönmesi, görme bulanıklığı, baĢ ağrısı Ģikayeti ile birlikte olabilir. Posterior kısımda bir yetmezlik ile hastanın dizlerinin üstüne düĢmesi karakteristiktir. Tablo 8: Santral ve periferik vertigonun ayırdedilmesinde ipuçları Ayırıcı Tanı Santral Periferik Başlangıç Tipi DeğiĢken Orta Ani ġiddetli dönme Süre DeğiĢken 2-3 günden az Karakteri Devamlı Episodik Yorulma Nadir Her zaman Gözleri Kapatınca Azalmaz Daha kötü olur Görme Çift görme, kör nokta Bulanık görme Baş Ağrısı Var Yok Sistemik Bulgu Daha az Bulantı Kusma Nörolojik muayene Anomali olabilir Normal İşitme semptomları Nadir Sık Kompansasyon YavaĢ Hızlı Diğer kraniyal sinirler Olabilir Yok Elektronistagmografi Anormal sakkadik, optokinetik, tracking testleri, görsel supresyon kaybı, gaze nistagmus Unilateral cevap azalması Beyin sapı lezyonlarında ise çift görme veya bulanıklık, geçici körlük, yüzde, kolda ve bacaklarda güçsüzlük, hissizlik, mental konfüzyon, konuĢma ve yutma güçlüğü belirtileri de birlikte olabilir. Kraniyal sinirlerde paralizi veya parezi görülebilir. Hastanın baĢ dönmesi ile beraber veya bağımsız migren atakları olması veya ailesinde migren öyküsü bulunması migrene eĢlik eden vertigo tanısını düĢündürmelidir. 164 Periferik lezyonlar Ģiddetli dönme hissi, vejetatif semptomlar, nistagmus, fluktuan iĢitme kaybı, tinnitus gibi belirtilerle birlikte olabilir. Periferik hastalıklar horizontal veya horizonto-rotatuar nistagmusla beraber olabilir (Tablo 9). Tablo 9 Periferik ve santral nistagmus arasındaki farklar. Nistagmus Santral Periferik Yönü Tüm yönlere olabilir Horizontal, horizonto-rotatuar Konjugasyon Diskonjuge ve unilateral olabilir Bilateral ve konjugedir Karakter Yön değiĢtirir DeğiĢtirmez Tekrarlama Yorulmaz Yorulur Latent dönem Yok Var Görsel fiksasyon Kaybolmaz veya artar Kaybolur BaĢın posizyonunun değiĢmesiyle ortaya çıkan dönme daha çok labirentin hastalığıdır. Fakat servikal hastalık ve nadiren de olsa bazı santral hastalıklar unutulmamalıdır. Karanlıkta yürüyememek bilateral vestibüler fonksiyon kaybını gösterir. Atmosfer basıncında düĢme veya hapĢırma, öksürme sonrası geliĢen vertigoda perilenf fistülü düĢünülmelidir. Tek taraflı iĢitme kaybı, diploakuzi ve paraakuzi koklear patolojiyi düĢündürürken, iĢitme kaybı ile orantısız diskriminasyon güçlüğü akustik tümörü hatırlatır. Hastanın öyküsünde psikolojik hastalıklar olması, ilaç kullanması veya ananmez alırken normal davranıĢ kalıplarından farklı davranması organik bir lezyonu olmadığı anlamına gelmez. Bu yüzden baĢ dönmesinin tamamen psikolojik nedenlerden kaynaklandığını kanıtlamak, diğer bütün nedenler ekarte edildikten sonra mümkündür. Semptomların süresi: Her gün, aynı Ģekilde aylar veya yıllar süren bir vertigo daha çok psikojenik bir etyolojiyi düĢündürmelidir. Gün içinde hareketlerle ve yaĢam tarzıyla değiĢen uzun süreli 165 dengesizlik Ģikayetleri sistemik bir hastalığı düĢündürürken, epizodik olarak ortaya çıkan en uzunu 3-4 gün süren Ģiddetli vertigo atakları ise periferik hastalığı iĢaret eder. Santral olaylarda ise hastada vertigonun karakteri gibi süresi de değiĢkendir. Kısa süreli ani vertigolar (1-2 sn) olabileceği gibi daha uzun sabit olabilir. EĢlik eden ani düĢme, bilinç kaybı, görme kayıpları tanıda yardımcıdır. Periferik hastalıkla karıĢabilecek en önemli santral hastalık kısmi serebellar enfarktüstür. Hastanın tek Ģikayeti Ģiddetli baĢ dönmesi ve dengesizliktir. Bu durumda hastada bulunan risk faktörleri gözden kaçırılmamalıdır. Kronik kalp hastalıkları, yaĢın 50‘den fazla olması, geçirilmiĢ TIA(Transient ischaemic attack) hikayesi olan hastalarda santral lezyon akla gelmelidir. Vertebrobaziler yetmezliğe bağlı baĢ dönmesi tipik olarak dakikalar sürer ve senkop benzeri bulgularla beraberdir. FASĠYAL PARALĠZĠ Parasempatik, duyu, tad ve motor lifleri bulunan multifonksiyonel bir sinirdir. Beyin sapından çıktıktan sonra iç kulak yoluna giren fasiyal sinir temporal kemik içindeki seyri boyunca birçok dal verir. Foreman stilomasteideum‘ dan çıktıkdan sonra parotis bezi içerisinde motor dallarına ayrılır. Fasiyal sinirin en önemli fonksiyonu yüzün mimik kaslarını innerve eden motor fonksiyondur. Nitekim fasiyal paralizinin en belirgin Ģikayet nedeni ve teĢhis vasıtası yüz kaslarında görülen fonksiyon kaybıdır. Hastalar bunu yüzün karĢı tarafa çekilmesi ve aynı taraf göz kapağının kapanamaması Ģeklinde tarif ederler. Hastadan diĢlerini göstermesi, ıslık çalması, gözlerini kapatması istendiğinde paralitik tarafın bu istemli hareketlere katılamadığı görülür ve Periferik Fasiyal Paralizi teĢhisi konur. M. orbikularis okuli‘ye giden motor liflerin beyin sapındaki çekirdekleri, heriki korteksden uyarı aldıkları için korteks lezyonlarında gözün kapanmasında sorun yoktur. Bu tip paralizilere Santral Paralizi denir. Santral paraliziler serebrovasküler patolojilerle birlikte görülürler ve hemiparalizi ile birliktedirler. Fasiyal paralizili hastayı muayene ederken Ģu noktalara cevap aranır: 1. Beraberinde kulakla ilgili baĢka semptom var mı? Varsa kulak hastalıkları ön plana çıkar. 166 2. Travma geçirmiĢ mi? 3. Kulak yolunda ağrı ve döküntüler var mı? (Herpes Zoster Oticus) 4. Nörolojik bulgu var mı? 5. Daha önce tekrarlamıĢ mı? (Tümör, Melkerson Rosental, Kr.Otit) Fasiyal paralizi enfeksiyöz, travmatik, tümoral ve idiopatik patolojilere bağlı olarak ortaya çıkabilir. Enfeksiyöz nedenlere bağlı paraliziler daha çok orta kulağın akut ve kronik enfeksiyonları esnasında görülür. Kronik otit zemininde geliĢen fasiyal paralizilerde acil cerrahi giriĢim endikasyonu vardır. Travmatik fasiyal paraliziler temporal kemik kırıklarında, parotis bölgesi açık yaralanmalarında ve doğum travmasında görülebilir. Fasiyal sinir, kemik doku içinde seyri en uzun olan sinirdir. ÇeĢitli patolojilerin etkisi ile sinir kılıfında bir enflamasyon maydana geldiğinde geliĢen ödem siniri kanal içinde sıkıĢtırır. Bu nedenle fasiyal sinir paralizileri diğer sinir paralizilerine göre daha sık görülür. Çoğu hastada enflamasyona neden olan etyoloji tam olarak ortaya konulabilmiĢ değildir. Bu nedenle etyolojisi belirlenemeyen vakalar için Ġdiyopatik Fasiyal Paralizi tabiri kullanılır. Muayene: Kulak Muayenesi Kulak muayenesinde doğrudan otoskopik muayeneye geçmek yanıltıcı olabilir. Kulak kepçesi ve çevresi etraflıca gözlenmelidir. Aurikula çevresinde akan bir fistül veya kitle geliĢim anomalisine iĢaret edebilir. DıĢ kulak yolu ve timpanik membranın muayenesi ıĢık yardımı gerektirir. KBB hekimlerinde görmeye alıĢtığımız alın aynasının kullanılması belirli bir tecrübe gerektirir. Bunun yerine daha staj pratiklerinden itibaren otoskopik muayeneye alıĢmak daha akıllıca olur. Muayene daima karĢılaĢtırmalı olarak yapılmalıdır. Tercihen normal olan tarafın öncelikli muayenesi doğal olan anatomik değiĢikliklerin hastalık lehine değerlendirilmesini önleyecektir. DıĢ kulak yolunun kıkırdak ve kemik kısmının farklı doğrultudadır. Muayene esnasında bu doğrultu farkını ortadan kaldırmak için aurikula arkaya ve yukarı doğru çekilmelidir. Ancak çocuklarda aurikula yukarıda olduğundan aĢağı ve arkaya doğru çekilmelidir. Kulak muayenesi ile 167 1. DıĢ kulak yolu 2. Timpanik membran: Pars tensa ve parts flaccida, ıĢıklı üçgen 3. Kemikçik sistemi: Manubrium mallei, umbo ve bazen inkudostapedial eklem değerlendirilir. Muayene sırasında görülen akıntı, dıĢ kulak yolundaki laserasyon, ĢiĢlik ve vesiküller, timpanik membrandaki perforasyonlar, orta kulak mukozası, ve kemikçik sistemi not alınır. Denge Muayenesi Ġlk yapılacak Ģey hastanın yatarken ve otururken TA ölçülerek arasında 20 mmHg‘den fazla fark olup olmadığına bakmaktır. Nabız sayılarak bir düzensizlik olup olmadığı kontrol edilir. Daha sonra testlere geçilir. Öncelikle kısa bir nörolojik muayene yapılır Muayene birinci ve ikinci motor nöron, ekstrapiramidal sistem, serebellum, kafa çiftlerini içermelidir. Daha sonra kulak muayenesi yapılır. Vestibülospinal sistem muayenesi: Romberg Testi: Hasta iki ayağını birleĢtirerek, hazırol vaziyetinde gözleri kapalı durur. Periferik lezyonlarda, hasta tarafa doğru düĢme eğilimi vardır. BaĢın yana doğru çevrilmesi ile düĢme yönü o tarafa kayar. Tipik olarak periferik lezyonlarda hastalar yürüyebilirken, santral lezyonlarda düĢmeden adım atamazlar . Vestibülo-oküler testler: i. Spontan Nistagmus: Periferik spontan nistagmusun hızlı faz tarafına bakıldığında amplitüdü artarken, yavaĢ faz tarafına bakıldığında amplitüdü azalır. Santral spontan nistagmus ise hızlı faz tarafına bakıldığında yön değiĢtirir. ii. Bebek Gözleri Testi: Hasta baĢını sağa sola çevirirken devamlı burnunuza bakar. Eğer sakkadik atlamalar görülürse, santral lehinedir. iii. BaĢ Sallama Testi: BaĢ iki elin arasına alınıp hızla sağa ve sola sallanır. Periferik bir hastalıkta latent bir nistagmusu ortaya çıkarabilir. iv. Halpike Manevrası: Hasta muayene masasına oturtulur. Aniden sırtüstü masaya yatırılıp, baĢı masadan aĢağıya sarkıtılır ve kulaklardan biri tarafına 168 çevrilir. Hastada nistagmus aranır. Yatırılan taraftaki kulak kontrol edilmiĢtir. Benign paroksismal pozisyonel vertigo için patognomiktir. Fasiyal Paralizi Muayenesi Fasiyal paralizi ile gelen hastada muayenede Ģu noktalar dikkate alınır: 1. Fasiyal paralizi bütün yüz yarısını kapsıyor mu? Periferik olan kapsar, santral olanda göz tutulmaz. 2. Tam mı, kısmı mi? Kısmi olanların iyileĢme olasılığı daha fazla ve hızlıdır. 3. Göz kuruluğu var mı? 4. Dilin aynı tarafında tat bozukluğu var mı? 5. Stapes refleksi çalıĢıyor mu? 6. Diğer kraniyal sinirler normal mi? 7. Kulak muayenesi normal mi? 3,4, ve 5. Sorularla fasiyal sinirin dallarının ayrılıĢ sırasına göre paralizinin seviyesini tespit edebiliriz. Santral ve intratemporal nedenler ekarte edildikten sonra idiopatik fasiyal paralizi denebilir. ĠĢitmenin Fonksiyonel Muayenesi Kulağın sese karĢı olan duyarlılığını ölçmek için kullanılan testlerle yapılır. Ses, elastik bir ortamda dalgalar halinde yayılan titreĢim enerjisidir. Ses kaynağının 1 saniyedeki titreĢim sayısına frekans denir ve Hz ile ifade edilir. Ġnsan kulağının duyabildiği frekanslar 16-20 000 Hz arasındadır. KonuĢma frekansları ise 500-4000 Hz arasındaki frekansları içerir. Frekans yükseldikçe ses tizleĢir. Ses enerjisinin Ģiddeti desi-Bell(dB) olarak ifade edilir. 1 dB‘lik ses Ģiddeti insan kulağının farkedebildiği konuĢma frekanslarındaki en düĢük ses Ģiddetidir. Normal duyma eĢiği 0 dB olarak kabul edilir.Hava ve kemik yolu ölçümlerinin birlikte değerlendirilmesi patolojinin lokalizasyonu hakkında kaba anatomik bilgiler verir. 169 20 dB‘e kadar olan kayıplar normal olarak kabul edilir. ĠĢitme kayıpları ise; 20-30 arası hafif, 30-50 arası orta, 50- 85 arası ileri, 85‘in üstü ağır Ģeklinde sınıflandırılır. ĠĢitmenin fonksiyonel değerlendirmesi pratik olarak diapozonlarla yapılabilir. Diapazon testleri: Aletle yapılabilecek odiolojik testlerin en basiti titreĢen diapazonun çıkardığı sesle yapılanıdır. Bu amaçla en sık 512 Hz‘lik ses veren diapazon kullanılmaktadır. Scwabach testi: Hastanın kulağına 1 cm mesafede tutulan diapazondan çıkan sesi hasta iĢitemediği anda hekim diapazonu kendi kulağına tutar, ses varsa iĢitme kaybı var demektir. Bu testi yapabilmek için, hekimin kendi kulağı sağlam olmalıdır. Rinne: Diapazonun sapı mastoid apekse dayalı iken duyulan ses kaybolunca çatal kısım dıĢ kulak yoluna 3-5 cm mesafeye getirilir. Normal kulaklar kemik yolundan duyduğu süre kadar hava yolundan duymaya devam ederler. Bu durum Rinne(+) veya normal; aksi Rinne(-) olarak ifade edilir. Rinne(-) hastanın hava yolundan iĢitmediğini yani ileti tipi kaybı olduğunu gösterir. Hem kemik yolu hem hava yolunun kısaldığı durumlarda(nörosensoriyel kayıp) hem kemiktenhem hava yolundan hasta iĢitir fakat süre çok kısadır. Bu durum rinne patolojik pozitif olarak ifade edilir. Weber: Alına veya üst kesici diĢlerin üzerine konulan diapazonun sesinin nerede duyulduğu sorulur. Normal olarak ortada duyulması gerekir. Orta kulak patolojisine bağlı iĢitme kayıplarında(iletim tipi) patolojik kulak tarafında; iki taraflı orta kulak patolojisi varsa iĢitme kaybının fazla olduğu tarafta duyulur. Nörosensorial iĢitme kaybı olan kiĢilerde ise daha iyi iĢiten tarafta duyulur. Hastanın dıĢ kulak yolu önceden kontrol edilmelidir. DıĢ kulak yolu tıkanıklıkları gözden kaçarsa sonuçlar orta kulak patolojisi lehine değerlendirilebilir. ĠĢime ölçümlerinde çeĢitli teknik yöntemlerde kullanılabilir: Saf ses Odyometri: Laboratuvar Ģartlarında yapılan testlerin en basitidir. Bu amaçla çevredeki seslerden izole edilmiĢ bir oda veya kabin kullanılır. Ġnsan kulağına değiĢik freanslarda ses verilerek duyabildiği en düĢük ses Ģiddeti yani eĢik tayini yapılır. Hava ve kemik yolları ayrı ayrı ölçülür ve aynı odyo kartı üzerine kaydedilir. Elde edilen eğriye odiogram denir. 170 Hava yolu odiogramı ile kemik yolu odiogramının arasında 5 dB‘i aĢan bir aralık oluĢmuĢsa, iletim tipi iĢitme kaybı vardır. Hava ve kemik yolu odiogramları birlikte düĢmüĢse nörosensorial iĢitme kaybı vardır. Akustik Refleks Testi(ART): 70-90 dB‘lik yüksek ses Ģiddetine maruz kalan sağlam bir kulakta, stapes kası kasılarak stapesin aĢırı hareketini, dolayısıyla perilenfin aĢırı dalgalanmasını engeller. Stapesde ortaya çıkan bu fiksasyon timpanik membrana iletilir ve dıĢ kulak yoluna yerleĢtirilen bir prop tarafından algılanır. Sonuç grafik halinde çizilir. Timpanometri: Bu testle orta kulaktaki basınç değiĢikliklerini, sıvı varlığını ve timpanik membranın elastikiyetini değerlendirebiliriz. Ġletim tipi iĢitme kayıplarının ayırıcı tanısında kullanılır. Otoakustik Emisyon: Kokleaya ses uyarısı verilince bir kısım enerji dıĢ kulak yoluna geri yansımaktadır. Bu yansıma ses enerjisi halinde ortaya çıkar ve Otoakustik Emisyon adını alır. Otoakustik emisyonlar dıĢ kulak yoluna yerleĢtirilen çok hassas mikrofonlar vasıtasıyla kaydedilebilir. Emisyonun varlığı kokleanın fonksiyonel olduğunu gösterir. Bu test yeni doğanların iĢitme taramasında yaygın olarak kullanılmaktadır. ĠĢitsel beyinsapı potansiyelleri(Brainstem Evoked Response Audiometry; BERA): Kulağa verilen ardıĢık seslerin koklear sinir ganglionunda, koklear sinirde ve beyin sapında oluĢturdukları aksiyon potansiyellerin kaydı esasına dayanır. Objektif bir testtir. Çocuklarda eĢik tayini, otonörolojik tetkik vasıtası olarak, adli tabiblikte; simulasyon yapan hastaları ortaya çıkarmak amacıyla kullanılır. 171 BURUN ÖYKÜ VE FĠZĠK MUAYENE Dr. Cüneyt Orhan Kara Burunla ilgili Ģikayetlere toplumda oldukça sık rastlanır. En sık karĢılaĢılan Ģikayetler, burun tıkanıklığı, burun akıntısı, burun kanaması, koku bozukluğu ve baĢağrısıdır. Aynı hastada bu Ģikayetlerden bir veya bir kaçına birlikte rastlanır. Bu nedenle her hastada bu Ģikayetler sorgulanmalıdır. A) Burun tıkanıklığı sebepleri: Anatomik bozukluklar: Septum deviasyonları en sık karĢılaĢılan burun tıkanıklığı sebebidir. Burun çatısının insprasyonda kollapsı ile karakterize alar kollaps ve nazal valve darlıkları burun tıkanıklığı Ģikayetine yol açar. Koanal atrezilere ise oldukça az rastlanır. Ġnflamasyon: Akut veya kronik rinitler (viral, bakteriyel, allerjik rinit, atrofik rinit, rinitis medikomentoza, vazomotor rinit, mesleki rinit) ve akut veya kronik sinüzitler burun içinde inflamasyonla tıkanıklığa Ģikayetine sebep olur. Viral hastalıklar kısa sürelidir. Bakteriyel enfeksiyonlarda pürülan akıntı vardır. Allerjik rinitli hastalarda yıl boyunca süren veya mevsimsel burun tıkanıklığı, seröz burun akıntısı, burun ve boğazda kaĢıntı, hapĢırma ve gözlerde kaĢıntıya (allerjik konjunktivit) rastlanır. Atrofik rinitli hastalarda burun tıkanıklığının yanında kötü hijyen koĢulları ve burunda kötü koku Ģikayeti vardır. Mukozal atrofiye bağlı nazal pasaj normalden daha fazla açıktır. Rinitis medikomentozada hastanın öyküsünde burun tıkanıklığına yol açan devamlı ilaç kullanım öyküsü vardır. Özellikle lokal vazokonstrüksiyon amaçlı ilaçların uzun süreli kullanımda ortaya çıkar. Burun mukozasının granülomatöz hastalıklarında da burun tıkanıklığı Ģikayeti ortaya çıkabilir. 172 Ġntranazal kitleler: Nazal polipler, antrokoanal polip, tümörler burun tıkanıklığı yaparlar. Ġntranazal tümörlere ise eriĢkinlerde rastlanır ve burun kanaması, enfeksiyon bulguları da eĢlik edebilir. Sadece burun içindeki kitleler değil nazofarinksteki kitleler de burun tıkanıklığına yol açabilir. EriĢkinlerde nazofarenks tümörleri efüzyonlu otitis media ve boyunda kitle bulgularının yanında burun tıkanıklığına da yol açar. Sıklıkla çocuklarda nadirende eriĢkinlerde adenoid vegetasyon koanaları tıkarsa burun tıkanıklığı ve ağızdan nefes almaya sebep olur. Genç erkek çocuklarda nazofarenkste juvenil anjiofibromda tekrarlayan burun kanamaları ve burun tıkanıklığıyla bulgu verir. Yabancı cisimler: Çocuklarda ve akli dengesi iyi olmayan eriĢkinlerde rastlanır. Sıklıkla tek taraflı pürülan burun akıntısı ve tek taraflı burun kanaması da eĢlik eder. Travma: Özellikle çocuklukta buruna gelen travmalar uzun dönemde septum deviasyonu veya eksternal nazal deformite ile bunlara bağlı burun tıkanıklığına yolaçabilir. Akut bir travma sonrası burun tıkanıklığı geliĢmiĢ ise septal hematom ve septal abseden Ģüphelenilmelidir. GeniĢ septal perforasyonlarda da hasta burun tıkanıklığı hissedebilir. Diğer: Hipotiroidi gibi metabolik endokrin bozukluklar, ilaçlar (antihipertansifler, hormonlar, psikotrop ilaçlar vs.), gebelik, menstrüasyon durumlarında da burun tıkanıklığıyla karĢılaĢılabilir. B) Burun Akıntısı; Anatomik bozukluklar: Tek taraflı koanal atreziler uzun yıllar fark edilmeyebilir. Bu hastalarda tek taraflı akıntıya rastlanır. Ġnflamasyon; (bakınız burun tıkanıklık sebepleri). Ġntranazal kitleler; Burun içindeki benign yada malign kitlelerde burun tıkanıklığının yanında burun akıntısı da mevcuttur (bakınız burun tıkanıklık sebepleri). Yabancı cisimler; (bakınız burun tıkanıklık sebepleri). 173 Travma; Özellikle kafa travmalarından sonra veya spontan serebrospinal rinoreye rastlanabilir. C) Burun kanaması sebepleri; Lokal sebepler: Travma: Burun ve yüz travmalarından sonra burun kanaması sıktır. Burun karıĢtırmada her yaĢta en sık burun kanaması sebeplerindendir. Parmakla yapılan tekrarlayan mukozal travmalar mukozayı travmatize ederek kanamaya yol açar. Ġnflamasyon; Tüm rinit ve sinüzitlerin seyrinde burun kanamasına rastlanır. (bakınız burun tıkanıklık sebepleri). Yapısal deformiteler; Septal perforasyonlarda perforasyon kenarından ve septal deformitelerde burun kanamalarına rastlanabilir. Oslu-Rendu-Weber hastalığında da mukozalardaki küçük vasküler anomaliler tekraralayan kanmalara sebep olur. Yabancı cisimler; (bakınız burun tıkanıklık sebepleri), Ġntranazal kitleler; (bakınız burun tıkanıklık sebepleri), Diğer; Barometrik değiĢiklikler, aĢırı kuru hava. Sistemik sebepler: Kanama bozuklukları, Hipertansiyon, atheroskleroz, mitral stenoz, Ġlaçlar; Aspirin ve diğer NSAĠ ajanlar, Antikoagülan kullanımı, Karaciğer ve böbrek yetmezlikleri. D)Koku Bozuklukları Anosmi: Hiç koku alamama durumu Hiposmi: Koku duyusunun azalması 174 Ġletim tipi kayıp: Burun içindeki kitleye ( polip, tümör vs) bağlı koku molekülleri olfaktor alana ulaĢamaz. Burun içinde inflamasyon yapan sebepler de benzeri Ģekilde kayba yol açar. Sensöriyel kayıp: Bu durumda olfaktor sinir liflerinde patoloji vardır. Nedeni virusler, toksik maddeler, radyoterapi vs olabilir) Nöral kayıp: Bu durumda olfaktor sinirde veya santral koku yollarında patoloji vardır. (kafa travmaları, cerrahi travmalar, yaĢlanma vs) E) BaĢ ağrısı BaĢ ağrısı olan hastaların büyük bir kısmı bunun nedeninin sinüzitten kaynaklandığını düĢünürler. Ancak bu doğru değildir. Rinojenik baĢ ağrıları tüm baĢ ağrılarının %5-7‘sini oluĢturur. Bu nedenle hastanın baĢ ağrısı Ģikayeti varsa bunun burun veya paranazal sinüslerden kaynaklanıp kaynaklanmadığı iyi bir sorgulama ile anlaĢılmaya çalıĢılır. Bu bölgeden kaynaklanan baĢ ağrısına sıklıkla burunla ilgili akıntı, tıkanıklık, kanama gibi buruna ait semptomlardan biri veya birkaçı eĢlik eder. Sinüs kaynaklı baĢ ağrıları baĢın öne eğilmesi ile artar. Frontal sinüs ağrılarının sabah varken öğleden sonra kaybolur. Maksiller sinüsden kaynaklanan baĢ ağrıları ise sabah yokken öğleden sonra çıkar. Sinüslerin ostiumları tıkanınca, önceleri sinüsdeki havanın emilmesine bağlı negatif basınç ağrısı oluĢur. Daha sonra ise sekresyon artıĢı sinüs duvarına basınç yapar ve dolgunluk hissi ile beraber ağrı oluĢur. Ağrı ön sinüs grubunda yüz bölgesindedir ve öne eğilmekle artıĢ gösterir. Göz ve diĢ ağrısı Ģeklinde ortaya çıkabilir. Ġltihabın sinüs dıĢına yayılarak sellülit oluĢturması nadir değildir. Bu durumda özellikle maksiller sinüslerin üzerindeki cilt dokunmakla hassas ve ağrılıdır. Kuvvet uygulanan palpasyonla ağrı aramak yanıltıcı olabilir, özellikle alın bölgesi normal kiĢilerde de bası ile ağrı hissi uyandırabilir. Tek taraflı sinüzitlerde, her iki yüz yarısını ağrıya duyarlılık bakımından karĢılaĢtırmak yararlı olabilir. Arka sinüs grubunda ise ağrı göz arkasına, parietal ve oksipital bölgeye yansıyabilir. Ağrı kesicilere cevap iyidir, ancak etki süresi geçer geçmez ağrı tekrarlar. Ağrı sarsıntı yapan bir araca binmekle artar. Drene olabilen sinüslerde ağrı ya hafiftir ya da hiç yoktur. Burun Muayenesi KBB muayenesinde kulaktan sonra burun muayenesine geçilir. 175 Hastanın burnunun dıĢ görünüĢü inspeksiyonla değerlendilir. Eksternal nazal deformiteler sadece estetik bir sorun olmayıp burun tıkanıklığına da yol açabilir. Özellikle ileri derecede deforme burunlar, semer burun deformitesi nazal fonksiyonlarda bozukluğun bir göstergesi olabilir. Hastanın normal solunumu sırasında özellikle kartilaj çatının aĢırı kollapsı da burun tıkanıklığı Ģikayetine sebep olabilir. Burnun kaudal ucundan burun deliklerinin incelenmesiyle anteriordaki septum deviasyonları saptanabilir. Özellikle allerjik çocuklarda burnun elle yukarı doğru kaĢınması (allerjik selam) nedeniyle burun sırtında horizontal katlanma izine rastlanır. YaĢlı hastalarda burun cildindeki tümörler, rinofima inspeksiyonla saptanabilecek durumlardır. Palpasyon özellikle nazal travma geçiren hastaların muayenesinde önemlidir. Bu muayene sırasında kırık hattına bağlı krepitasyon alınması nazal kemiklerde kırık olduğunun göstergesidir. Burun içinin muayenesi burun spekulumu ile yapılır. Bu muayenede mukoza, septal eğrilikler, konkalar, intranazal kitleler (polip, tümör vs), yabancı cisimler ve kanama odakları değerlendirilir. Çocuklarda septum kaudal ucundaki little bölgesindeki kanama odakları görülebilirken eriĢkinlerde özellikle hipertansif hastalarda posteriordaki kanamalarda kanama odağı kolayca saptanmayabilir. Burun akıntısının varlığında seröz akıntılar akut viral bir enfeksiyon ya da allerjik rinit lehine yorumlanabilir. Pürülan akıntılar ise sıklıkla akut veya kronik bir enfeksiyon varlığını gösterir. Tek taraflı kanlı veya kansız burun akıntıları çocuklarda yabancı cisimlerde, eriĢkilerde de tümöral kitlelerde karĢımıza çıkar. Atrofik rinitli hastalarda kötü koku, mukozada ve konkalarda yaygın atrofi ve kronik enfeksiyona bağlı yaygın kabuklanma tipiktir. Kahve ve vanilya gibi maddeler koklatılarak subjektif koku muayenesi de yapılabilir. Benzeri bir yöntem olmasına rağmen hazır koku kartları koku duyusunun değerlendirilmesinde kulanılabilecek daha standart bir yöntemdir. Tetkikler: Burun hastalıklarında zamana zaman radyolojik tetkiklere baĢvurulur. Bunlardan nazal travmada os nazale grafisi, sinüzitli hastalarda ise Waters ve Caldwell grafileri kullanılır. 176 Günümüzde kronik veya tekrarlayan sinüzitli hastalarda, nazal poliposiz de cerrahi planlandığında aksiyel ve coronal paranazal sinüs bilgisayarlı tomografileri kullanılır. Tümöral durumlarda da bilgisayarlı paranazal sinüs tomografilerinden yararlanılır. 177 GÖZ HASTALIKLARINDA ANAMNEZ VE FĠZĠK MUAYENE 178 GÖZ HASTALIKLARINDA ANAMNEZ ALMA VE MUAYENE Sinan TATLIPINAR, Volkan YAYLALI I. Göz ve Orbita Anatomisi Orbita: Göz küreleri, orbita adı verilen kemik boĢluklara yerleĢir. Orbita, 7 kemikden (etmoid, frontal, lakrimal, maksiller, palatin, sfenoid ve zigoma) oluĢur. Ön orbita açıklığı dört-kenarlı bir piramidin tabanına benzerken geriye doğru gidildikçe orbita duvarları üç-kenarlı bir piramidi andırmaya baĢlar. Orbita duvarlarından üst orbita duvarı orbita tavanı olarak da adlandırılır ve frontal kemiğin orbital kısmı ile sfenoid kemiğin küçük kanadından oluĢur. Lateral orbital duvar, superior ve inferior orbital fissürler arasında yerleĢir ve sfenoid kemiğin büyük kanadı, frontal ve zigomatik kemik tarafından oluĢturulur. Alt orbita duvarının (orbita tabanı) yapısına maksiller kemiğin orbital kısmı, palatin ve zigomatik kemikler katılır. Medial orbita duvarı en zayıf duvardır ve etmoid kemiğin orbital kısmı (lamina papyracea), lakrimal kemik, maksiller kemik ve sfenoidin gövdesi tarafından oluĢturulur. Göz kapakları: Gözü travmadan ve aĢırı ıĢıktan korumalarının yanısıra gözyaĢının göz yüzeyine dağılmasını sağlarlar. Göz kapağı anatomik olarak önden arkaya 4 kattan oluĢur: cilt, orbikülaris oküli kası, tars dokusu ve konjonktiva. Üst göz kapağını levator palpebra superioris kası (III. kraniyal sinir inerve eder) kaldırırken orbikülaris oküli kası (VII. kraniyal sinir inerve eder) göz kapağını kapatır. 179 Konjonktiva: Gözün ön kısmında sklerayı (bulber konjonktiva) ve kapakların iç kısmını (palpebral konjonktiva) kaplayan mukozal örtüdür. Bu iki konjonktival bölümü birbirine forniks konjonktivası bağlar. Konjonktivanın altında göz küresini bir fasya tabakası (Tenon kapsülü) sarar. Ekstraoküler kaslar: Yedi adet (4 rektus, 2 oblik ve levator palpebra superioris) ekstraoküler kas vardır ve bunların alt oblik dıĢındakilerinin hepsi orbital apeksten orijin alır. Alt oblik kası orbitanın ön kısmından, mediyal orbita tabanından baĢlar. Lateral rektus VI., üst oblik IV., diğer kaslar (üst- alt-medial rektus, alt oblik ve levator) ise III. kraniyal sinir tarafından inerve edilir. Rektus kaslarının fonksiyonları isimleriyle uyumludur. Lateral rektus gözü dıĢa çevirirken (abdüksiyon), iç rektus içe hareket sağlar (addüksiyon). Üst rektus yukarıya baktırırken (elevasyon), alt rektus aĢağıya baktırır (depresyon). Oblik kasların fonksiyonları daha karmaĢıktır. Alt oblik elevasyon, ekstorsiyon (dıĢa doğru rotatuar hareket) ve abdüksiyon, üst oblik ise depresyon, intorsiyon (içe doğru rotatuar hareket) ve abdüksiyon yaptırır. Göz küresi: Göz küresinin ön-arka çapı yaklaĢık olarak 23-24 mm‘dir ve duvarı 3 kattan oluĢur (ġekil 1). DıĢtan içe olmak üzere bunlar; fibröz tabaka, vasküler tabaka ve sinirsel tabakadır. Fibröz tabakayı önde saydam kornea arkada ise sklera oluĢturur. Bu iki yapının birleĢtiği yapıya ise limbus denmektedir. 180 ġekil 1: Göz küresinin anatomik yapısı. 181 Vasküler tabaka (uvea) arkadan öne koroid, siliyer cisim (pars plikata ve pars plana) ve iris tarafından oluĢturulur. Hareketli irisin ortasındaki boĢluğa pupilla denir. Göziçi mercek (lens) irisin arkasında yeralır ve zonüllerle siliyer cisme bağlanır. Vitreus, jel benzeri bir yapı olup lensin arkasındaki göziçi boĢluğunu doldurur. Ġrisle kornea arasındaki boĢluğa ön kamara, irisle lens arasındaki mesafeye ise arka kamara denir ve bu boĢluklarda göziçi sıvısı (aköz humor) bulunur. Sinirsel tabaka (retina), duyusal retina ve retina pigment epitelinden oluĢur. Retinanın en keskin görme sağlayan kısmına makula lutea denir. Makulanın 3 mm medial kısmında optik disk (papilla) yeralır. Optik sinir anatomik olarak 4 kısımdır: intraoküler (optik disk), intraorbital, intrakanaliküler ve intrakraniyal. II. Anamnez Göz muayenesi ayrıntılı bir öyküyle baĢlar. Öyküde ilk sorulması gereken hastanın yakınmasıdır. Kapaklar: Hastanın yakınması kapaklarla ilgili olabilir. Örneğin, kiĢi sık hordeolum (arpacık) çıkarma Ģikayetiyle baĢvurabilir. Bu durumda hastanın blefariti (kirpik dibi iltihabı) olabileceği, düzeltilmemiĢ kırma kusuru nedeniyle gözlerini çok oğuĢturduğu düĢünülebilir. Bunun yanısıra, kirpik dökülmesi yakınmasıyla baĢvuran bir olguda, kronik cilt hastalıkları (psoriazis, lupus gibi), tiroid disfonksiyonu, blefarit akla gelmelidir. Uzun kirpiklere (trikomegali), çeĢitli sendromlarda ( Noonan, Rubinstein-Taybi), hirsutizmde, malnütrisyonlu çocuklarda rastlanabilir. Son yıllarda glokom (göz tansiyonu, karasu) tedavisinde kullanıma giren prostaglandin analogları da kirpiklerin uzamasına yol açmaktadır. Göz yaĢarması: 182 Gözde yaĢarma (epifora), gözyaĢı drenaj sisteminin tıkanıklıklarında (dakriyostenoz), gözdeki iltihabi hallerde (keratit, üveit) irritasyona bağlı olarak, kapakları ilgilendiren anomalilerde (ektropiyon) ortaya çıkabilir. Gözde sekresyonların varlığı sıklıkla enfeksiyöz veya allerjik bir konjonktiva hastalığının (konjonktivit) varlığına iĢaret eder. Enfeksiyöz konjonktivitlerde sekresyon pürülan (bakteriyel konjonktivit) veya seröz (viral konjonktivit) iken allerjik konjonktivitte daha çok müköz karakterdedir. Görme azlığı: En sık karĢılaĢılan göz sorunlarından biri görme azlığıdır. Görme azlığının en temel nedeni kırma kusurlarıdır (miyopi, hipermetropi ve astigmatizma). Bunun dıĢında gözün anatomik yapılarında oluĢan sorunlar görme azlığına yol açabilir. Örneğin, korneada oluĢan lekeler (nefelyon) ve skatrizasyon (lökom), lensin saydamlığını yitirmesi (katarakt), göziçi iltihabı (üveit) sonucu saydam vitreus jelinin opasifikasyonu, retina hastalıkları, optik sinir hastalıkları görme azlığına neden olur. Ortaya çıkan görme kaybı ani veya yavaĢ geliĢen tipte olabilir. Kataraktta görme kaybı uzun sürede meydana gelirken retinayı besleyen damarın (santral retinal arter) tıkanması ani görme kaybına yol açar. Tüm eriĢkinlerde, ortalama 45 yaĢından itibaren yakın görmede azalma ortaya çıkar. Buna presbiyopi denir ve normal bir durumdur. Renkli görme problemi (diskromatopsi): Konjenital olabileceği gibi retina ve optik sinir hastalıklarında da edinilmiĢ olarak ortaya çıkabilir.. Çift görme: Çift görme (diplopi) ile baĢvuran bir hastada gözlerden birini kapayarak diplopinin monooküler mi binoküler mi olduğu saptanmalıdır. Binoküler diplopiye sıklıkla ekstraoküler kas paralizilerinde rastlanır. Monooküler diplopinin nedenleri arasında, düzensiz astigmatizma ve lens dislokasyonu sayılabilir. 183 Ağrı: Göz ve çevre dokularda ağrı ve rahatsızlık hissi (astenopi) sık karĢılaĢılan bir sorundur. Nedenleri arasında kırma kusurları, sinüzitin yansıyan ağrısı, glokom tedavisinde kullanılan ve siliyer kas spazmına yol açan ilaçlar (pilokarpin), gizli ĢaĢılıklar (foryalar) ve optik nevrit sayılabilir. IĢıkların etrafında halkalar görme ve ıĢıkların saçılması, korneanın ödemli olduğu durumlarda (akut glokom krizi gibi) görülebilir Gözde kayma (ĢaĢılık, strabismus): Önemli bir diğer baĢvuru nedeni de gözde kaymadır . Göz kaymasında, göz hareketlerine bakılarak kaymanın paralitik veya nonparalitik olduğu ortaya konmalıdır. Paralitik ĢaĢılıklarda, sinir veya ekstraoküler kastaki problemlere bağlı olarak göz hareketlerinde kısıtlılık vardır. Nonparalitik ĢaĢılıkta ise göz hareketleri serbesttir. Anamnezdeki diğer adım, hastanın özgeçmiĢinin ve soygeçmiĢinin sorgulanmasıdır. ÖzgeçmiĢte, gözle ilgili geçirdiği hastalıklar, travma, geçirilmiĢ göz ameliyatları ve gözü etkileyen sistemik hastalıklar (diyabet, hipertansiyon) sorulmalıdır. SoygeçmiĢte, herediter (gece körlükleri, renk körlükleri, glokom, retinoblastom gibi) ve diğer göz hastalıklarının (retina dekolmanı, glokom, maküla dejenerasyonu gibi) varlığı araĢtırılmalıdır. III. Fizik Muayene Fizik muayene kapsamında yapılması gereken göz muayenesi Ģu adımları içermektedir: 1.Görme keskinliğinin ölçülmesi, 2.Orbita ve göz küresinin dıĢtan muayenesi ve görünümü, 3.Göziçi basıncının ölçülmesi (tonometri), 184 4.Gözdibi değerlendirilmesi (oftalmoskopi), 5.Göz hareketlerinin ve görme alanının değerlendirilmesi. 1. Görme keskinliğinin ölçülmesi: Bunun için Snellen eĢeli harfleri veya okuma-yazması olmayanlar ile çocuklarda E eĢeli kullanılır. Hastanın hem düzeltilmemiĢ hem de düzeltilmiĢ (gözlüklü) uzak görme düzeyleri 6 m uzaklıktan değerlendirilir. Muayenede önce bir göz sonra diğer göz kapatılarak her iki gözün görmesi ayrı ayrı ölçülür. KiĢinin en büyük harften baĢlayarak sırayla en küçük harf sırasına doğru okuması istenir ve okuyabildiği en küçük sıra o gözün görme keskinliğini verir. Görme seviyesi sıklıkla metrik sistemde (10/10=tam görme, 1/10=0.1 yani normal görmenin %10‘u seviyesinde) ifade edilir. Hastanın görmesi tam sırasına ulaĢmıyorsa, öncelikle kırma kusuru akla gelmelidir. Kırma kusurunun tespiti için kullanılan yönteme skiyaskopi (retinoskopi) denir. Günümüzde, kırma kusurunu otomatik olarak ölçen cihazlar (otorefraktometre) yaygın olarak kullanılmaktadır. Hastada tespit edilen kırma kusuru deneme lensleriyle düzeltilir (refraksiyon muayenesi) ve düzeltilmiĢ görme keskinliği kaydedilir. Hastada varolan görme azlığının kırma kusuruna bağlı olup olmadığını anlamak için yapılabilecek basit bir test, gözün önüne ortasında iğne deliği kadar açıklık bulunan opak bir plastik levha (pinhol) koymaktır. Pinhol, kırma kusurunu düzelterek hastanın görmesini artırır. Eğer pinhol ile görme artmıyorsa, kırma kusuru dıĢında diğer görme azlığı yapan nedenler (katarakt, retina-optik sinir hastalıkları) düĢünülmelidir. Eğer kiĢi eĢeldeki harfleri okuyamıyorsa, görme düzeyi parmakları sayabildiği uzaklık olarak kaydedilir. Bunları da göremiyorsa el hareketini farkedip etmediği sorulur. Bu da yoksa ıĢık hissi (persepsiyon) olup olmadığına ve ıĢığın hangi yönden geldiğini farkedip etmediğine (projeksiyon) bakılır. 185 Yatak baĢında görme değerlendirilmesi yapılıyorsa yakın görme kartları (Rosenbaum veya Jaeger) kullanılır ve bu kart yaklaĢık 30 cm‘den tutularak her iki göz ayrı ayrı değerlendirilir. Renkli görme için psödoizokromatik kartlar (Ishihara kartları) kullanılır. Her iki gözle ayrı ayrı kartlardaki rakamların okunması istenir. Konjenital renk körlükleri dıĢında optik disk ve makula hastalıklarında da renkli görme sorunlarıyla karĢılaĢılabilir. 2. Orbita ve göz küresinin dıĢtan muayenesi ve görünümü: Görmenin değerlendirilmesinden sonra, kaĢ ve kapaklardan baĢlayarak sırasıyla gözün dıĢtan muayenesi yapılır. Bu muayenede ıĢık kaynağı kullanılabilir. Gözün ön segmenti, oftalmologlar tarafından ayrıntılı bir Ģekilde biyomikroskopla incelenir. Biyomikroskopla 3boyutlu ve büyütülmüĢ Ģekilde göz kapaklarını, konjonktivayı, sklerayı, korneayı, ön kamarayı, irisi, pupillayı, lensi değerlendirmek mümkündür. KaĢlar: Ġlk olarak kaĢların yapısı incelenmelidir. KaĢların dıĢ kısmında dökülme hipotiroidizmin bir bulgusu olabilir. Göz kapakları: Göz kapaklarının muayenesinde kapaklarda ödem olup olmadığı kaydedilmelidir. Allerjik durumlarda, tiroid disfonksiyonunda ve böbrek hastalarında kapak ödemi görülebilir. Kapakların iç kısımlarında kolesterol birikiminden kaynaklanan plak Ģeklinde lezyonlar oluĢabilir. Bunlara ksantalezma adı verilir ve hiperlipideminin bir bulgusu olabilir. Kapakların Ģekilsel anomalileri değerlendirilmelidir: ektropiyon (kapakların dıĢa dönük olması), entropiyon (kapakların içe dönük olması) kaydedilmelidir. Ektropionda, alt kapak punktumu göz küresinden uzaklaĢtığı için gözyaĢı kanaliküler sisteme geçemez ve gözde yaĢarma (epifora) oluĢur. Entropiyonda, kirpikler göze sürtünür ve irritasyona ve 186 enfeksiyona yolaçar. Kapakların kapatılamaması haline lagoftalmi denir ve fasiyal sinir paralizisinde görülür. Bu durumda kornea kuruyabilir ve enfeksiyon (keratit) oluĢabilir. Üst göz kapağının düĢüklüğüne ptozis denir. Levator palpebra superioris kasının doğumsal veya edinsel zayıflığı veya 3. kraniyal sinir hasarlarında görülebilir. Kapak aralıklarının normalden daha açık olması durumuna kapak retraksiyonu denir ve sıklıkla hipertiroidide görülür. Kirpik dibi bezleri: Kirpik dibi bezlerinin enfeksiyonuna hordeolum (arpacık), meibomian bezlerine ait kistik büyümeye ise Ģalazyon denmektedir. Arpacık, follikülit olduğu için kirpik kenarında yerleĢir, ağrılı ve kızarıktır. ġalazyon ise tars dokusu içinde sert, ağrısız bir lezyondur. Üst göz kapağının iç yüzü pamuk uçlu aplikatör yardımıyla kapak çevrilerek incelenebilir. Üst kapak hasta aĢağıya bakarken kirpiklerden tutularak dıĢa ve aĢağı çekilirken pamuk uçlu bir aplikatörle kapak kenarından 1 cm yukarıdan bastırılarak kapak çevrilebilir. Gözküresi: Gözküresinin orbita içindeki pozisyonu değerlendirilmelidir. Gözlerin öne doğru çıkıklığının artmasına ekzoftalmus denir ve sıklıkla hipertiroidi ve orbital kitlelere bağlıdır. Göz küresinin orbita içine doğru yerdeğiĢtirmiĢ olmasına enoftalmus denir. En sık nedeni orbita travmalarıdır. Göz küresinin çıkıklığı ekzoftalmometre (Hertel) ile değerlendirilir. Ekzoftalmometre ile ölçülen değer, korneanın tepesi ile lateral orbita kenarı arasındaki uzaklıktır. Normali, 12-20 mm‘dir. Ölçümler bu aralıkta olsa bile iki göz arasında 2 mm‘den fazla fark da anormal kabul edilir. Konjonktiva: Konjonktiva, hiperemi, pigmentasyon varlığı, ödem (kemozis) yönünden incelenmelidir. Konjonktivada hiperemi konjonktivitte görülür ve ―kırmızı gözün‖ en sık nedenlerinden biridir. Kırmızı gözün diğer nedenleri arasında, iridosiklit (ön üveit), keratit, sklerit ve akut açı kapanması glokomu gelir. Konjonktivada pigmentasyon, Addison 187 hastalığında, glokom tedavisinde kullanılan epinefrin türevlerinin birikimi sonucu (adrenokrom depozitleri), konjonktival tümörlerde (melanom) görülebilir. Konjonktivada parlak kırmızı kanın varlığı subkonjonktival hemorajinin bulgusudur. Konjonktivanın limbusu aĢarak korneaya doğru ilerlemesine pterjiyum denir ve sıklıkla nazal tarafta yeralır. Kornea: Kornea, avasküler ve saydam bir yapıdır. Bu nedenle, damarların varlığı veya opaklaĢma anormal sayılır. Kornea duyusunun değerlendirilmesi, herpetik keratitlerde, korneal inervasyonun bozulduğu durumlarda (5. kraniyal sinir hasarı, diyabet, lepra) ortaya çıkan nörotropik keratopatilerde önemlidir. Kornea duyusu ince bir pamuk korneaya değdirerek test edilir. Pamuk hastaya gösterilmeden yandan yaklaĢılarak korneaya değdirilmelidir. Beklenen cevap göz kırpmadır (korneal refleks). Korneal refleksin aferent yolunu trigeminal sinir, eferent yolunu ise fasiyal sinir sağlar ve merkezi ponstadır. YaĢlılarda kornea periferinde lipid birikimine bağlı bir halka oluĢabilir (arkus senilis). Gençlerde görüldüğü zaman akla hiperlipidemiler veya allerjik keratokonjonktivit sekeli gelmelidir. Sklera: Sklera yapı ve renk yönünden değerlendirilmelidir. Osteogenesis imperfekta gibi durumlarda sklera incelip alttaki koroid seçilebildiğinden mavi sklera görüntüsü oluĢabilir. Ġris ve pupilla: Ġris ve pupilla bir ıĢık kaynağıyla incelenmelidir. Pupillanın Ģekli, büyüklüğü, ıĢığa ve yakına bakıĢa cevabı kaydedilmelidir. Ġrisler arasında renk farkı olmasına heterokromi iridis denir ve konjenital Horner sendromunda, tek taraflı iris atrofilerinde görülebilir. IĢık reaksiyonları (direkt-indirekt) değerlendirilmelidir. Direkt ıĢık reaksiyonu yaklaĢık 10 cm uzaklıktan göze tutulan ıĢık sonucu o gözde pupillanın küçülmesi (miyozis) iken indirekt ıĢık reaksiyonu ıĢık tutulmayan gözde miyozis olmasıdır. IĢık reaksiyonunun 188 aferent yolu II. kraniyal sinir, eferent yolu ise III. kraniyal sinir içinde taĢınan parasempatik liflerdir, merkezi mezensefalondadır. IĢık refleksleri loĢ bir ortamda test edilmelidir. IĢık kaynağı her iki göze kısa aralıklarla değiĢtirilerek tutulursa (sallanan fener testi) optik sinir hasarı olan tarafta pupillada daralma yerine geniĢleme görülür ki buna Marcus Gunn pupillası (veya rölatif aferent pupilla defekti) denir. Bu bulgu optik sinir lezyonlarının nesnel bir bulgusudur. Ayrıca pupillaların yakın refleksi değerlendirilmelidir. Yakına bakıĢta gözlerde 3 kısımdan oluĢan bir cevap oluĢur: mediyal rektusların kasılması (konverjans), lens kırıcılığının artması (akomodasyon) ve pupiller daralma (miyozis). Bunun için hasta uzağa bakarken yaklaĢık 10 cm mesafede tutulan bir nesneye bakması istenir. Pupilalar yakın refleks sırasında küçülecektir. Pupillaların büyüklüğü kaydedilmelidir. Pupilla büyüklüklerinin farklı olmasına ―anizokori‖ denir. Konjenital olabileceği gibi, tek taraflı ilaç uygulaması, Horner sendromunda görülebilir. Komalı bir hastada unkal herniasyonun bulgusu da olabilir. Argryll Robertson pupilinde, bilateral olarak pupillalar küçük ve düzensizdir. IĢık refleksi izlenmezken yakın refleksi korunmuĢtur (ıĢık-yakın disosiasyonu). Pupillalar zor dilate olur. Bu duruma nörosifilizde rastlanmaktadır. Holmes-Adie (tonik) pupillasında, neden sıklıkla viral bir enfeksiyon sonrası siliyer ganglion tutulumu ve göze gelen parasempatik iletinin hasarlanmasıdır. Sıklıkla tek taraflıdır. Etkilenen pupil dilatedir ve düzgün sınırlıdır. IĢık refleksi yoktur, yakın refleks yavaĢtır ve bu sırada iriste vermiform (solucanımsı) hareketler izlenir. Ġriste denervasyon süpersensitivitesi olduğu için % 0.125 pilokarpin her iki göze damlatıldığında normal gözde miyozis olmazken Adie pupillasında miyozis oluĢur. Horner sendromu göze gelen sempatik liflerin hasarlanması sonucu oluĢur. Bulguları, Müller kasının zayıflığı sonucu geliĢen ptozis, miyozis, ipsilateral yüzde terleme azlığıdır. 189 Bilateral miyotik pupillalar topikal ilaç uygulaması (glokomda kullanılan pilokarpin) veya morfin entoksikasyonunu akla getirmelidir. Bilateral midriyatik pupillalar ise topikal ilaç uygulaması (midriyatik ilaçlar, atropin vb) ve antikolinerjik ilaç zehirlenmesini düĢündürmelidir. Ön kamara: Kornea ile iris arasında yeralan gözün ön kamarasını dolduran aköz hümör içinde seviye veren püy (hipopiyon) veya kan (hifema) birikimi görülebilir. Lens: Lens saydam olmalıdır. Pupil sahasının ıĢıkla muayenesinde lensin saydamlığını kaybettiği görülürse katarakt akla gelmelidir. Lens zonüllerinin hasarı nedeniyle lensin hareketli olmasına fakodonezis denir. Bu durumda iris de hareketlidir (iridodonezis). Lensin olması gereken yerden daha farklı bir pozisyonda olmasına lens dislokasyonu (veya lüksasyonu) denir. Önemli nedenleri arasında Marfan Sendromu ve oküler travmalar yeralır. Lakrimal bezler: Lakrimal sistemin değerlendirilmesinde, lakrimal bezin yerleĢtiği orbitanın üst-dıĢ kısmı palpe edilmelidir. Lakrimal bezler sarkoidozda ve Sjögren sendromlu kiĢilerde büyüyebilir. Lakrimal bezin akut enflamasyonunda (akut dakriyoadenit) bu bölge ĢiĢ, kızarık ve ağrılıdır. Punktumlar kapakların nazal kısmında iğne deliği Ģeklinde görülebilir. Nazolakrimal kanal tıkanıklıklarında hastada epifora görülür ve nazolakrimal kesenin akut enfeksiyonu (akut dakriyosistit) geliĢebilir. 3. Göziçi basıncının ölçülmesi (tonometri): Göz muayenesindeki önemli diğer bir basamak göziçi basıncının (GĠB) ölçülmesidir. Normal GĠB, 10-21 mmHg‘dir. Ölçüm için kullanılan metodlar; parmakla değerlendirme (dijital), Schiotz tonometrisi ve aplanasyon tonometresidir. En güvenilir olanı aplanasyon tonometri yöntemidir. 190 Parmakla ölçümde, hasta aĢağıya doğru baktırılırken hekim iki elin iĢaret parmaklarıyla gözkapağı üzerinden göz küresinin sertliğini kontrol eder. Yüksek göziçi basıncı glokomun bir bulgusudur. DüĢük göziçi basıncı (oküler hipotoni), gözün delici yaralanmalarında, oküler cerrahi sonrasında (glokom cerrahisi), retina dekolmanında (ağ tabakanın ayrılması) görülebilir. 4. Gözdibi değerlendirilmesi (oftalmoskopi): Gözdibinin (fundus) değerlendirilmesi oftalmoskopla yapılmaktadır. Bunun için direkt ve indirekt oftalmoskoplar vardır. Tercihen karanlık bir odada pupillalar dilate edilerek (midriyazis) ayrıntılı bir oftalmoskopi gerçekleĢtirilebilir. Dilatasyon için parasempatolitik (%1 siklopentolat, %0.5-1 tropikamid) ve/veya sempatomimetik (%2.5 fenilefrin) ajanlar kullanılır. Midriyazis öncesi ön kamara derinliği değerlendirilmelidir. Bunun için en basit yol korneaya yandan ıĢık tutularak irisin korneaya yakınlığının incelenmesidir. Eğer anormal derecede yakınlık varsa akut açı kapanması glokomu riski olabileceğinden pupil dilatasyonu yapılmamalıdır. Direkt oftalmoskoplar, üzerlerinde bulunan düğme yardımıyla negatif ve pozitif sferik camları seçip hasta ve doktorun kırma kusurlarını düzelterek odaklama yapacak Ģekilde tasarlanmıĢtır. IĢık gözbebeğine düĢürüldüğünde retinadan yansıma nedeniyle kırmızı bir refle görülecektir. Optik diski görmek için hasta uzağa, makulayı görmek için ıĢığa baktırılmalıdır. Hastanın sağ gözüne bakmak için hekim oftalmoskopu sağ eliyle tutmalı ve sağ gözünü kullanmalıdır. Sol göz için, hekim sol elini ve sol gözünü kullanmalıdır. Oftalmoskopide, optik disk, makula, damarlar ve diğer retina sahalarına dikkat edilmelidir. Optik diskte atrofi, ödem ve fizyolojik çukurlukta artıĢ olup olmadığı kaydedilmelidir. Optik disk sarımsı pembe renktedir ve beyaza yakın renkte olması optik atrofiyi akla getirmelidir. Çapı yaklaĢık olarak 1.5 mm‘dir. Papilödem, kafaiçi basınç artıĢına bağlı oluĢan bilateral optik disk ödemidir. Bu durumda, gözdibinde retinal venler 191 geniĢlemiĢtir ve spontan pulsasyonları kaybolmuĢtur. Optik disk hiperemiktir, sınırları silinmiĢtir. Disk çevresinde yüzeyel hemorajiler bulunabilir. Fizyolojik çukurlukta artıĢ glokom lehine bir bulgudur. Retinal damarlarda daralma veya dilatasyon, arteriyovenöz bası bulgularının varlığı aranmalıdır. Arteriyoller venlerden daha ince yapıdadır ve oran yaklaĢık olarak 2:3‘tür. Retinada kanama, eksüdasyon, pigmentasyon araĢtırılmalıdır. Retinal kanamalara diyabetik retinopati, hipertansif retinopati, retinal damar tıkanıklıkları, anemi, lösemi gibi durumlarda rastlanır. Eksüdalar sert ve yumuĢak olmak üzere iki tiptir.. Sert eksüdalar retinada lipid birikimidir ve diyabetik retinopati, arteriyovenöz malformasyonlar, retinal ven oklüzyonlarının geç dönemlerinde görülebilir. YumuĢak eksüda gerçek bir eksüda değildir. Görüntüsü nedeniyle ―atılmıĢ pamuk‖ olarak da adlandılır ve retinal sinir lifi tabakasının iskemisi sonucu oluĢur. Diyabetik ve hipertansif retinopatide sık olarak görülür. Retinada pigmentasyonun pek çok nedeni vardır. Gece körlüğü olan hastalarda (retinitis pigmentosa) retinada yaygın kemik spikülü tarzında pigmentasyon izlenir. 5. Göz hareketlerinin ve görme alanının değerlendirilmesi: Göz hareketleri: Göz hareketleri hasta bir objeye baktırılırken objenin 9 ana bakıĢ pozisyonuna hareket ettirilmesiyle değerlendirilir (ġekil 2). Bu sırada hastanın baĢı sabit olmalı cismi sadece gözleriyle takip etmelidir. Herhangi bir nedenle ekstraoküler kas fonksiyonunda bozulma olursa iki gözün hareketleri arasındaki paralellik ortadan kalkar ve hasta çift görmeye (diplopi) baĢlar. Hastanın istemsiz göz hareketleri (nistagmus) olup olmadığı kaydedilmelidr. Hasta yukarıdan aĢağıya doğru bakarken üst göz kapağı göz küresini izlemelidir. Eğer kapak 192 gözküresini takip edemiyor ve sklera görülebiliyorsa buna kapak gecikmesi (lid lag) denir ve hipertiroidizmin bulguları arasındadır. ġekil 2: Göz hareketlerinin değerlendirilmesi: primer (nötral) pozisyon ve 8 bakıĢ yönü. Okların yanındaki kısaltmalar (ÜR: üst rektus, AR: alt rektus, DR: dıĢ rektus, ĠR: iç rektus, SO: üst oblik, ĠO: alt oblik) bakıĢ yönünde etkin kasları göstermektedir. Gözlerin paralelliğini kaybetmesi haline strabismus (ĢaĢılık) denir. Bu durumu saptamak için basit bir test olarak Hirschberg testi kullanılabilir. Bir ıĢık kaynağı yaklaĢık 30 cm‘den gözlere doğru orta hatta tutulur. Korneal ıĢık refleleri ortada yerleĢmelidir. Eğer korneal ıĢık reflesi bir gözde normalden daha içte veya dıĢta yerleĢirse ĢaĢılıktan Ģüphe edilmelidir. Gözün içe doğru kaymasına ezotropya, dıĢa kaymasına ekzotropya, yukarıya kaymasına hipertropya ve aĢağıya kaymasına hipotropya denir. Görme alanı: Görme alanı değerlendirmesi için konfrontasyon metodu denen yöntem kullanılabilir. Hastanın sağ gözü değerlendirilmek istendiğinde hasta sol, hekim sağ gözünü kapatır ve açık olan gözler birbirine doğru bakar. Hasta hekim mesafesi yaklaĢık bir kol boyu olmalı ve yükseklik farkı olmamalıdır. Bu durumda hekim elindeki bir cismi farklı kadranlarda 193 periferden merkeze doğru getirirken hastaya ilk gördüğü anda bunu doktora söylemesi istenir. Tüm muayene boyunca hasta hekimin gözüne fiksasyon yapmalıdır. Günümüzde görme alanının değerlendirilmesi ayrıntılı otomatize perimetreler ile yapılmaktadır. IV. Laboratuvar incelemeleri ve diğer tanısal testler: Mikrobiyolojik inceleme: Gözün ön segmentinin enfeksiyöz hallerinde (keratit, konjonktivit gibi) sekresyondan gerekli kültür ve yaymalar yapılmalıdır. Üveitler enfeksiyöz veya nonenfeksiyöz tabiatta olabilir. YerleĢimine göre iki ana gruba ayrılır: iridosiklit (iris ve siliyer cisim iltihabı, ön üveit) ve koroidit (koroid iltihabı, arka üveit). Üveitli olguyla karĢılaĢıldığında, üveitin klinik bulguları, yerleĢimi ve sistemik bulgularıyla olası öntanılar ortaya konmalı ve bunların ıĢığında laboratuvar tetkikleri istenmelidir. Bu tetkikler, sakroiliak grafiden HLA-B27‘ye, toksoplazma antikorlarından ACE‘ye (anjiyotensin çevirici enzim) değiĢen geniĢ bir yelpazede değiĢmektedir. Schirmer testi: GözyaĢı yeterliliğinin değerlendirilmesi kuru göz tanısında önemli bir testtir. GözyaĢı miktarının değerlendirilmesi Schirmer testiyle yapılır. Bunun için 5 mm geniĢlikte, 30 mm uzunlukta özel bir kağıt kullanılır. Kağıdın uç kısmından 5 mm kıvrılır ve kıvrılan kısım korneaya değmemesi amacıyla alt forniksin dıĢ üçte birlik kısmına yerleĢtirilir. 5 dak sonra kağıt çıkarılıp ıslanmıĢ kısmı kaydedilir. 10 mm‘in altındaki değerler anormal kabul edilir. Floresein ile ön segment muayenesi: Korneadaki epitel defektlerini daha net görebilmek amacıyla göze floresein damlatıldıktan sonra kobalt mavisi ıĢıkla değerlendirilir. Bu durumda lezyonlar parlak yeĢil olarak görülür. 194 Keratometre: Keratometre, kornea ön yüzünün eğrilik yarıçapını ölçen cihazdır. Korneal astigmatizmanın ölçümünü sağlayan bu alet, kontakt lens uygulamalarında, katarakt cerrahisinde göziçi merceğin numarasının hesaplanmasında kullanılmaktadır. Goniyoskopi: Goniyoskopi, direkt olarak görülemeyen ön kamara açısının özel mercekler yardımıyla incelenmesidir. Bu muayene ile glokomlu olgularda glokomun tipi (dar açılı veya geniĢ açılı) belirlenir. Aynı zamanda, ön kamara açısına yerleĢmiĢ tümör, yabancı cisim gibi yapılar incelenebilir. Oküler ultrasonografi: Oküler ultrasonografi, gözün saydam ortamlarında (kornea, lens, vitreus) oluĢan kesafetlerden dolayı gözdibinin değerlendirilememesi hallerinde intraoküler yapıları incelemek amaçlı kullanılır. Çok önemli bir avantajı, gözün dinamik olarak incelenmesine olanak vermesidir. Göziçi tümörleri, retina dekolmanı, vitreus hemorajisi, göziçi yabancı cisim gibi durumlarda baĢvurulan değerli bir metoddur. Ayrıca gözün ön-arka uzunluk ölçümü (biyometri) yapılır ve bu katarakt cerrahisinde göziçi merceğin numarasının hesaplanmasında kullanılır. Orbital ultrasonografide, orbita patolojileri değerlendirilir ve ekzoftalmusa neden olan yumuĢak doku lezyonları belirlenebilir. Fundus floresein anjiyografi: Fundus floresein anjiyografi, floresans özelliğine sahip bir boyanın (floresein) intravenöz verilmesinden sonra özel bir dalga boyunda ıĢıkla gözdibi fotoğraflarının çekilmesi prensibine dayalı bir tetkiktir. Bu sayede, retina ve koroid damarlarındaki patolojiler ortaya konabilmektedir. Diyabetik retinopati, retinal vasküler tıkanmalar, maküla ödemi, yaĢa-bağlı maküla dejenerasyonu gibi hallerde çok değerli bilgiler veren tanısal bir testtir. Elektroretinografi: 195 Elektroretinografi, ıĢık ile uyarılan retinada ortaya çıkan elektriksel aktivitenin ölçümüne dayalı bir testtir. Bu nedenle retinanın kalıtsal (retinitis pigmentosa ve diğer gece körlükleri, renk körlükleri) ve edinsel (ilaç toksisiteleri, retinal vasküler tıkanıklıklar) hastalıklarının değerlendirilmesinde kullanılır. Radyolojik incelemeler: Göz ve orbitanın radyolojik incelemeleri, travma, yabancı cisim varlığı gibi durumlarda önem kazanmaktadır. En basit olanı iki yönlü (ön-arka ve lateral) orbita grafisidir. Bu grafiyle, orbitada kırığın varlığı ve radyoopak yabancı cisimler saptanabilir. Bilgisayarlı tomografi, bahsi geçen patolojileri belirlemede çok daha hassastır ve intraoküler yabancı cisim Ģüphesi olan olgularda mutlaka istenmelidir. Manyetik rezonans görüntüleme (MRG), göziçi ve orbital tümörleri, optik sinir ve görme yollarının ayrıntılı değerlendirilmesinde kullanılan değerli bir araçtır. Ġntraoküler yabancı cisim varlığında, yabancı cisim manyetik olabileceği için MRG kullanılmamalıdır. Dakriyosistografi: Dakriyosistografi, nazolakrimal sistem tıkanıklıklarında tıkanmanın seviyesini tespit etmek için kullanılan radyolojik bir tetkiktir. Punktumdan kontrast madde nazolakrimal keseye verildikten sonra ön-arka ve lateral grafiler çekilir. 196 V.Propedötik açıdan bazı göz hastalıkları: Konjonktivit Farklı etkenler sonucunda oluĢan konjonktiva enflamasyonudur. Bu etkenler, bakteriler (basit bakteriyel konjonktivit), virüsler (viral konjonktivit) olabileceği gibi allerjik veya kimyasal da olabilir. Genel bulgular; konjonktivada hiperemi ve sekresyondur. Semptomlar; gözde yaĢarma, irritasyon ve batma hissidir. Allerjik konjonktivitte ise tipik bulgu göz kaĢıntısıdır. Sekresyon bakteriyel konjonktivite mükopürülan karakterdeyken, viral nedenlerde sıklıkla seröz, alerjik durumlarda ise mukoid tiptedir. Tedavi etkene yönelik olarak yapılır. Katarakt Kristalin lensin saydamlığını yitirmesidir. En sık nedeni senil katarakttır. Diğer nedenler arasında travma, ilaç kullanımı (özellikle steroidler) sayılabilir. Konjenital katarakt olgularının yaklaĢık 2/3‘ü bilateraldir ve altta yatan neden metabolik hastalıklar (örn. galaktozemi), prenatal enfeksiyonlar (örn. konjenital rubella), kromozom anomalileri olabilir. Kataraktın tedavisi cerrahidir ve eriĢkin kataraktlarda son yıllarda en sık uygulanan metod fakoemülsifikasyon ve intraoküler lens implantasyonudur. Glokom Optik diskte tipik bir çanaklaĢma ve görme alanı defektleri ile karakterize bir tür optik nöropati olup sıklıkla artmıĢ göziçi basınçla beraberlik gösterir. Konjenital veya edinilmiĢ tipte olabilir. En sık görülen tipi primer açık açılı glokomdur. Risk faktörleri arasında ileri yaĢ, ırk (siyah ırk) ve aile hikayesi yeralır. Tedavide en sık göziçi basıncını düĢüren topikal ilaçlar kullanılır. Diğer tedavi seçenekleri arasında lazer trabeküloplasti ve trabekülektomi cerrahisi yeralır. Üveitler 197 Uvea dokusunun enflamasyonu olup farklı Ģekillerde sınıflandırılabilir; anatomik olarak ön (iridosiklit) ve arka (retinokorodit), etiyolojik olarak idiopatik, enfeksiyöz (toksoplazma, tüberküloz, herpes) ve sistemik hastalıklara ikincil (sarkoidoz) tipte olabilir. Bulguları arasında hiperemi, ön kamarada ve vitreusta hücre, sineĢiler yeralır. Tedavisi altta yatan nedene yönelik olup idiopatik olgularda immün sistemi baskılayıcı ilaçlar (steriodler ve diğer immünsüpresanlar) kullanılır. Ön üveitlerde ilaçlar topikal formda kullanılırken arka üveitlerlerde sistemik kullanım tercih edilir. Retina dekolmanı Duyusal retinanın retina pigment epitelinden ayrılması olarak tanımlanır. Normal koĢullarda bu ikisi arasında bir potansiyel boĢluk vardır (subretinal alan). Dekolman durumunda bu potansiyel boĢluk subretinal sıvıyla dolar. En sık tipi yırtıklı (regmatojen) retina dekolmanı olup retinadaki bir yırtıktan kaynaklanır. Diğer dekolman tipleri ise traksiyonel (çekintili) ve eksüdatif dekolmanlardır. Dekolmandaki en sık semptomlar sinek uçuĢmaları, ıĢık çakmaları (fotopsi), görme alanı defekti ve görme kaybıdır. Dekolman geliĢmeden önce yakalanan retina yırtıkları lazer fotokoagülasyonla tedavi edilirken dekolmanın tedavisi cerrahidir. Tedavi Ģekilleri arasında pnömatik retinopeksi, skleral çökertme ve vitrektomi cerrahisi yer alır. Diyabetik retinopati En sık görülen retina damar hastalığı olup diyabetin en önemli ve sık morbiditelerinden biridir. Diyabetin süresi ve metabolik kontrol düzeyi en önemli risk faktörleri arasındadır. Patogenezde, retinadaki arteriyol, venül ve kılcal damarları etkileyen mikroanjiyopati yer alır. Bunun sonucunda vasküler yapılarda tıkanma ve sızdırma bulguları ortaya çıkmaktadır. Diyabetik retinopati en hafiften en Ģiddetliye olmak üzere zemin, preproliferatif ve proliferatif evrelere ayrılabilir. Klinik olarak ilk görülen bulgu mikroanevrizmalardır. Bunun dıĢında evrelere göre değiĢmekle beraber retina kanamaları, 198 yumuĢak ve sert eksüdalar, retina ödemi, intraretinal mikrovasküler değiĢiklikler ve retina neovaskülarizasyonları görülür. Diyabetik retinopatide, orta düzeydeki görme kaybına en sık yol açan neden diyabetik maküla ödemidir. Maküla ödemi tedavisinde fokal argon lazer fotokoagülasyon ve/veya göziçi enjeksiyonlar (steroid veya anti-VEGF ilaçların intravitreal enjeksiyonları) kullanılmaktadır. Proliferatif evrede neovaskülarizasyonların gerilemesi, göziçi kanamalara (vitreus hemorajisi) neden olmaması veya göziçi basıncının artmaması(neovasküler glokom) için panretinal lazer fotokoagülasyon uygulanır. Çekilmeyen göziçi kanamaları veya traksiyonel retina dekolmanı geliĢmesi durumunda ise vitrektomi cerrahisi uygulanır. 199 SOLUNUM SĠSTEMĠ HASTALIKLARINDA ANAMNEZ VE FĠZĠK MUAYENE 200 SOLUNUM SĠSTEMĠ HASTALIKLARINDA ANAMNEZ VE FĠZĠK MUAYENE Dr. Sibel Özkurt ANAMNEZ ALMA Anamnez: Hastanın yakınmaları, hastalığın baĢlangıcı, seyri, sistemlerin sorgulanması, öz ve soy geçmiĢinin incelenmesi ile oluĢan kısa ve önemli bir bilgidir. Tıbbın bütün alanlarında olduğu gibi dikkatli ve geniĢ bir anamnez ve fizik muayene, solunum sistemi hastalıklarında da esastır. Hekim dikkatini sadece akciğerlere değil bütün sistemlerin değerlendirilmesine odaklamalıdır. Göğüs hastalıkları yönünden kaydedilmesi gereken bilgiler sırayla Ģöyledir: 1- Hastanın kimliği: Adı, soyadı, cinsiyeti, yaĢı, doğum yeri, mesleği kaydedilir. 2- Bulunduğu ortamda solunum sistemine toksik bir maddenin mevcut olup olmadığı araĢtırılmalıdır. Bundan dolayı hastanın asbest, kömür, silika ve benzeri maddelerin olduğu bir ortamda çalıĢıp çalıĢmadığı sorgulanmalıdır. Hayvan beslemesi veya havalandırma sistemi olan bir ortamda kalması hastalık nedeni olabilir. ġimdiki hastalığı ile ilgili yakınmalar; öksürük, balgam çıkarma, hemoptizi, göğüs ağrısı, nefes darlığı, hırıltılı solunum... gibi sorgulanır. 3- Sigara alıĢkanlığı akciğer hastalıklarında ayrı bir önem taĢır. Alkol alıĢkanlığı da sorgulanır. 4- Hastanın seyahatleri hastalığına yaklaĢımı bakımından hekime faydalı ip uçları verir. Hastanın ilaç kullanıp kullanmadığı çok önemlidir çünkü pulmoner toksisite yapabilirler. 5- ÖzgeçmiĢ: Geçirdiği hastalıklar, kazalar sorgulanır. 6- SoygeçmiĢ: Yakın akrabalarında infeksiyöz veya kalıtımla geçen hastalık var mı?(Örn: Tüberküloz (Tbc), kistik fibrosis, astma, akciğer kanseri gibi.) 7- SSS, Göz, KBB, Kalp ve DolaĢım, Ürogenital, Kas ve Ġskelet sistemleri gözden geçirilir. SOLUNUM SĠSTEMĠ HASTALIKLARINDA SEMPTOM ve BULGULAR Semptom (Belirti): Hastaların hissettikleri subjektif yakınmalardır. Fizik ya da psiĢik niteliktedir. 201 Bulgular: Fizik muayenede hekim tarafından saptanan belirtilerdir. Solunum sistemi savunma mekanizması zorlanması veya yıkılması ya da solunum fizyolojisinin bozulması sonucu semptom ve bulgular ortaya çıkar. AKCĠĞER HASTALIKLARINDA GÖRÜLEN SEMPTOMLAR ÖKSÜRÜK Solunum yollarını fiziksel, kimyasal ve biyolojik ajanlardan koruyan ve fazla bronĢ salgısının dıĢarı atılmasıyla havayollarını koruyan bir refleks hareket ve savunma mekanizmasıdır. Öksürük reseptörleri burun boĢluğu, farinks, larinks, bronĢ, mediasten, parietal plevra, dıĢ kulak yolu, karın organlarında bulunabilir. Afferent ileti Nervus Vagus aracılığıyla medulladaki öksürük merkezine ulaĢır. Efferent ileti Nervus recurrens, Nervus Frenikus ve spinal sinirler aracılığıyla glottis, diafragma ve solunum kaslarına gelir. Ġnspirasyon ile glottis kapanır, zorlu bir ekspirasyon yapılarak patlama tarzında hava boĢalır. Öksürük akut-kronik, prodüktif (yaĢ:balgamlı)-nonprodüktif (kuru), devamlı-gelip geçici olarak ayırd edilir. Nedeni bilinmeyen öksürük Süresi 3 haftayı haftayı geçen ve nedeni rutin incelemelerle bulunamayan öksürük demektir. BronĢ provakasyon testi, bronkoskopi, ekokardiografi, özofagus ve midenin radyolojik tetkikleri gibi incelemelere gerek vardır. ġiddetli öksürük komplikasyonları Göz kanamaları, genellikle alt kostalarda kosta kırıkları, spontan pnömotoraks, inguinal ve diskal herniler, üriner inkontinans, hemoptizi, bronkospazm, baĢ dönmesi, senkop, mediasten veya cilt altı amfizemi. Öksürük senkopu sendromu(Cough Syncope Syndrome): Ard arda birkaç kez öksürüldüğünde, intra torasik basıncın pozitif kalmasına bağlı olarak kalbe venöz kan dönüĢünde duraklama olur. Bu azalma sol ventriküle intikal eder, kalp debisi düĢer, beyne giden kan miktarı azalır. Hasta ani olarak baĢ dönmesi hisseder ve baygınlık geçirir. Bu olay ciddi bir olay olarak kabul edilmelidir. Öksürük refleksini doğuran nedenler 202 Fizik ve Ģimik ajanlar (toz, duman,gaz, buhar gibi), solunum yolları aĢırı sekresyonu, solunum yolları inflamasyonları, solunum yolları darlıkları, pasif konjesyon. Öksürük refleksine hassas bölgeler Ses telleri üstündeki larinks kısmı, trakeanın alt kısmı, ana bronĢların bifurkasyon bölgeleri. Öksürük Tipleri 1- Akut veya Kronik Öksürük: Akut; ÜSYE, A.BronĢit, BronĢiolit, Pnömoni. Kronik; BronĢektazi,Tüberküloz, Kronik bronĢit, Akciğer kanseri. 2- YaĢ veya Kuru Öksürük: Öksürükle balgam çıkarılması , solunum yollarında veya akciğer parankimasında sekresyonun arttığını gösterir. Bu tip öksürük yaĢ öksürük olarak adlandırılır. Kuru öksürük soğuk algınlığı, viral, mikoplazmal üst ve alt solunum yolu hastalığı gibi durumlarda ortaya çıkabilir. Ayrıca plevra, mediasten ve dıĢ kulak irritasyonlarında da öksürük kuru niteliktedir. 3- Nöbetler Halinde Gelen Öksürük (Paroksistik Öksürük): B.Astma, yabancı cisim inhalasyonu, akciğer ödemi, psiĢik kökenli öksürükler bu gruba girer. 4- Pozisyonla Artan Öksürük: Allerjiyle iliĢkili bronĢ hastalıklarında, mediasten hastalıklarında, trakeobronĢ ağacının dıĢtan baskı altında kalmasında, dolaĢım yetmezliğinde, özofagus divertikülünde, diafragma hernilerinde özellikle sırt üstü yatar pozisyonda öksürük artar. 5- Sabah Öksürüğü: Özellikle sigara içenlerde görülür. BALGAM Balgam çıkarılması solunum sistemi hastalığını kanıtlar. a) Balgamın günlük miktarı; 1 - 100 cm3 /24 saat b) Balgamın niteliği; Mukoid, mukopürülan, pürülan, kanlı, siyah, köpüklü olabilir. Mukoid balgam: ArtmıĢ bronĢ sekresyonunu yansıtır. Seröz balgam: Akciğer ödemi ve bronkoalveolar karsinomda olur. Pürülan balgam: Bakteriyel solunum yolları enfeksiyonlarını gösterir. Balgam pürülan ve kötü kokulu ise anaerobik enfeksiyon olabilir. YeĢil veya sarı renkli bir balgam 203 çok defa enfeksiyonu düĢündürür. YeĢil balgam sekresyonun uzun süre hava yollarında kaldığını da gösterebilir. Polimorf nüveli lökositlerden doğan myeloperoksidaz enzimine bağlı olarak balgam yeĢil renk alır. Siyah balgam (Melanoptysis): Kömür madeni iĢçilerinde görülebilir Biliptysis: Safra yolları ile bronĢ arasında fistül yapan hastalıklarda (Karaciğer Kist hidatiği) görülür. Hastalıklarda Balgam ve Öksürük Özellikleri: Boğmaca: Özel bir trakeobronĢittir, öksürük nöbetler halinde görülür, çoğu kez kusma da olur. Bronkioalveoler Karsinom: Bol miktarda sulu balgam (bronkore), Lober Pnömoni: YapıĢkan pas renginde balgam, Akciğer Absesi: Bol pürülan balgam, Plevra Ampiyemi: Bronkoplevral fistül geliĢtiğinde bol pürülan balgam, Akciğer Amibiyazisi: Çilek ezmesi niteliğinde ve bol miktarda balgam görülür. Diffüz Ġntersitisyel Fibrosis: Kuru öksürük olur, derin inspirasyonda öksürük nöbeti doğar. Akciğer Ödemi: Yatma pozisyonunda öksürük artar ve sulu, pembe renkte balgam çıkar. Akciğer Kist Hidatiği: Patlamasıyla bol miktarda hafif tuzlu, sulu balgam çıkar. PiĢmiĢ yumurta beyazı, beyaz peynir, soğan zarı veya makarna gibi Ģeyler geldi mi diye hastaya sorulur. Bronkopulmoner Aspergillosis: Lastik kıvamında katı materyel öksürükle çıkarılır, materyaller aspergillus hifaları içerirler. Bronkolitiasis: Tüberküloza sekonder lenf bezlerinin bronĢa açılmasıyla meydana gelir. 204 BronĢ Astması: Curschman spiralleri (balgamın ince iplik haline gelmesi) ve Charcot-Leyden kristalleri (eozinofiller ve parçalanmıĢ ürünleri) içeren balgam vardır. HEMOPTĠZĠ Akciğer hastalıklarının en önemli semptomlarından birisidir. Öksürükle ağızdan kan gelmesi veya larinks altındaki dokuların hastalıklarından kaynaklanan kanlı balgama verilen isimdir. Kanama genellikle trakeobronĢ sisteminden ya da akciğer parenkiminden kaynaklanır. Hemoptizi saf kan Ģeklinde olabildiği gibi balgamın üzerinde çizgi Ģeklinde veya balgamla karıĢık olabilir. Özofagus ve mide kanamaları (hematemez) bazen hemoptizi ile ayırıcı tanıyı gerektirebilir. Kan tükürme üst solunum yollarından da kaynaklanabilir. Ağız, boğaz ve hatta diĢ eti kanamaları da bazen hemoptizi ile karıĢabilir. ġüpheli durumlarda dikkatli bir ağız, boğaz ve burun muayenesi yapılmalıdır. Hemoptizi balgamın üzerinde çizgi Ģeklinde minimal olabileceği gibi, kan tranfüzyonu gerektirecek kadar fazla ve tekrarlayıcı olabilir. Eğer kanama 48 saat içinde 600 cc.den fazla ise massif hemoptizi olarak adlandırılır. Massif hemoptizilerde ölüm meydana gelebilir, nedeni kanın bronĢları doldurması sonucu oluĢan asfiksidir. Hemoptizi birçok akciğer hastalıklarında görülebilirse de olguların yarısından fazlasında tüberküloz, bronĢ kanseri, bronĢektazi, kronik bronĢit ve mitral stenoz sorumludur. Gelen hastaların 1/4‘ ünde fizik muayene ve akciğer grafisi normaldir. Ġlk yapılacak Ģey kanamanın üst solunum yolu veya sindirim yolundan gelip gelmediğinin ayırt edilmesidir (Tablo 1). BronĢlardan geldiği kesin ise mutlaka bronkoskopi yapılmalıdır. Tüberküloza bağlı üst lob bronĢektazileri yer çekimi nedeniyle sürekli drene olduğundan kuru bronĢektazi adını alırlar, tekrarlayan hemoptiziler vardır. Massif hemoptizide mortaliteyi kanama miktarı yanında akciğer rezervi de etkiler. Kronik akciğer hastalığı olan hastalarda az miktarda kanama bile asfiksiye yol açabilir.Genç ve sağlam bir kiĢide ise asfiksi olması için kanamanın 48 saat içinde 600 ml.den fazla olması gerekir. HEMOPTĠZĠ YAPAN NEDENLER A.Travma ve yabancı cisimlerin solunum yollarına kaçması B. Akciğer hastalıkları 1- Akut ve kronik bronĢit 2- Akciğer tüberkülozu 205 3- BronĢektazi 4- Pnömoniler 5- Akciğer absesi 6- Tümörler (Akciğer kanseri, metastatik akciğer kanseri, bronĢ adenomu) 7- Akciğer kist hidatiği 8- Akciğer mantar hastalıkları 9- Amibiyazis 10- Orta lob sendromu 11- Bronkolitiyazis Tablo 1. Hemoptizi ile Hematemezin karĢılaĢtırılması HEMOPTĠZĠ HEMATEMEZ Prodrom Öksürük, göğüste hırıltı, boğazda gıcıklanma hissi Bulantı, midede huzursuzluk Baslangıç Öksürük, kan tükürme Ani baĢlangıç, kan kusma Görünüm Bazı kısımları köpüklü Köpük yok Renk Parlak kırımızı Uniform olarak koyu kırmızı,bazen kahve telvesi pH Alkali Asit Ġçerik Lökosit, hemosiderinle yüklü makrofajlar Gıda parçaları Gaita Guaniac reaksiyon (-) Guaniac reaksiyon (+) Öykü Solunum hastalığı yakınmaları Sindirim hastalığı yakınmaları Kanamadan sonra kanla bulaĢık balgam (+) Kanla bulaĢık balgam ( -) Anemi (-) Anemi (+) C.Kardiyovasküler hastalıklar 1- Mitral stenozu 2- Sol kalp yetmezliği 3- Akciğer tromboembolisi 4- Diğer; aort anevrizması, arteritler, A-V fistül 206 D. Diğer nedenler: Trombositopenik purpura, karaciğer yetmezliği, aĢırı doz anti-koagülan alımı, lenfoma, lösemi, Good Pasture sendromu, PAN, scorbüt, menstürasyon, Wegener granülomatozisi. GÖĞÜS AĞRISI Ağrı önemli bir semptomdur. Göğüs ağrısı göğüs duvarı dokuları, plevra, perikard, kalp ve özofagus hastalıklarında görülebilir. Ağrı solunum ile iliĢkili ise plöritik göğüs ağrısı denir. Plöritik göğüs ağrısı göğüs duvarında olabileceği gibi karına veya omuza yayılabilir. Örn: Bronholm hastalığında (Epidemik miyalji) etken Coxsackie B virusudur ve plöritik göğüs ağrısına neden olur. Nonplöritik göğüs ağrısının en önemli nedenleri; göğüs duvarının primer veya sekonder tümörleridir. BronĢ astması ve kronik bronĢitte öksürüğe bağlı ağrı olabilir. Ani baĢlayan göğüs ağrısı ile birlikte dispne olduğunda pulmoner tromboemboli veya spontan pnömotoraks akla gelmelidir. Torasik sinir lezyonları plöral ağrıya benzer ve ayırt edilmesi güçtür. Kardiak veya özofageal orijinli ağrılar ayırıcı tanıda düĢünülmelidir. Toraks operasyonuna bağlı ağrılar da olabilir. Ayrıca Herpes Zoster ve Tietz sendromunda göğüs ağrısı olabilir. Tietz sendromu, bir kostokondrittir, göğüs kafesi önündeki kostokondral eklemde ağrılı ĢiĢliklerle seyreder. Psikojenik nedenlere bağlı göğüs ağrısı da olur. Ör: Kalp nörozu (Yalancı angina: Efor sendromu) NEFES DARLIĞI (DĠSPNE) Normalde bilinçsiz olan soluk alıp vermenin bilincinde olmak veya solumak için bir çaba sarfetmek nefes darlığı olarak tanımlanır. Nefes darlığı bir semptomdur, bulgu değildir. Akciğer hastalıkları, kalp hastalıkları, anemi ve psikolojik orijinli olabilir. Dispne türleri Akut Dispne: Birdenbire ya da kısa bir hastalıktan sonra geliĢen dispnedir. BronĢiyal astma, yabancı cisim aspirasyonu, tümör ile bronĢ obstrüksiyonu, pulmoner tromboemboli, pnömotoraksda görülür. Kronik Dispne: Sinsi, giderek geliĢen dispnedir. Hastalar önceleri ağır eforlarda, sonraları giderek istirahatte dispneden yakınırlar. KOAH, KKY, interstisyel akciğer hastalığında olduğu gibi. 207 Ortopne: Hastaların ancak oturur pozisyonda rahatlayıp nefes alabildiği dispne Ģeklidir. Özellikle sol kalp yetmezliğinde olur. Oturur pozisyonda kan periferde toplanacağından nefes darlığı hafifler. Paroksismal Noktürnal Dispne (PND): Geceleri aniden ortaya çıkan dispnedir. Sol kalp yetmezliği, obstrüktif sleep apne (OSA), noktürnal astma, tropikal eozinofilide rastlanır. Rekurren Paroksismal Dispne (RPD): Tekrarlayan ataklar halinde oluĢan dispnedir. B.astma, Alerjik bronkopulmoner aspergillozis(ABPA), parazitik akciğer hastalıkları, karsinoid sendromda olur. Egzersiz Dispnesi: Egzersiz sırasında ortaya çıkan dispnedir. Kronik dispne yapan hastalıkların erken evresinde ve egzersiz astmasında görülür. Platypnea: Hastalar ayakta dururken nefes darlığı vardır sırtüstü yattıklarında bu semptom kaybolur. Masif plevral effüzyonlarda, pnömonektomi olanlarda, hepato-pulmoner sendromda görülür. Orthodeoxia: Ayakta iken hipoksemi vardır sırtüstü durumda arteriel O2 basıncı düzelir. Wheezing: Solunumun hırıltılı olmasıdır. Daha çok solunumun ekspirasyon devresinde duyulursa da çok Ģiddetli bronkospazmda inspirasyonda da duyulur. Wheezing hava yollarının daralmasının bir belirtisidir. Dinleme bulgusu ronküsdür. Hastada tek taraflı wheezing duyuluyorsa o taraf bronĢunda tümör, yabancı cisim aspirasyonu veya pulmoner tromboemboliden Ģüphelenilmelidir. Stridor: Larenks, trakea, bifurkasyon ve ana bronĢların tümör, yabancı cisim, enfeksiyon gibi nedenlerle daralmasına iĢaret eder. Daha çok inspirasyonda duyulur. Ana bronĢların kısmi tıkanmalarında (tek taraflı obstrüktif hiperinflasyon) genellikle tam tıkanmaya oranla dispne daha fazladır, nedeni ise gaz alıĢ veriĢinin daha fazla etkilenmesidir. SOLUNUM SĠSTEMĠ FĠZĠK MUAYENESĠ Solunum sisteminin muayenesi de diğer sistemlerde olduğu gibi inspeksiyon, palpasyon, perküsyon ve oskültasyondan oluĢur. Göğüs duvarı üzerinde topografik nokta ve çizgiler tarif edilmiĢtir. Suprasternal çentik sternumun tepesinde, boynun altında lokalize bir 208 çukurluktur. Sternomandibuler açı Louis açısı adını alır. Louis açısından parmağımızı yana kaydırdığınızda hissettiğimiz 2. kostadır ve hemen altındaki aralık 2. interkostal aralıktır. Bu noktadan hareketle göğsün ön yüzünden kostaları ve interkostal aralıkları sayabiliriz. Göğsün arka duvarından kostaları saymak için skapulanın alt ucu bulunur, bu uç 7. kosta veya interkostal aralık hizasındadır. Vertebraları sayabilmek için ise hastanın boynu iyice fleksiyon haline getirilir, belirginleĢen vertebra 7. servikal vertebradır. Sağ ve sol akciğerin her ikisinde de oblik fissür (majör fissür) mevcuttur (lobları birbirinden ayıran viseral plevraya sissür veya fissür denir). Oblik fissür göğsün ön yüzünde midklavikuler hattın 6. kosta hizasından baĢlar, lateral bir gidiĢle 5. kosta hizasında orta koltuk altı çizgisine varır, göğsün arka duvarında 3. torakal vertebranın procesus spinosusunda son bulur. Bu fissür sağ tarafta üst ve orta lobları alt lobdan, sol tarafta ise üst lobu alt lobdan ayırır. Yatay fissür (horizontal:minör fissür) sadece sağ tarafta vardır. Sağ üst lobu orta lobdan ayırır. Bu fissür 4. kostanın strenum hizasından baĢlar, lateral bir gidiĢle orta koltuk altı çizgisinde 5. kosta hizasına kadar devam eder. Belirtilen fissürlerle ayrılan akciğer lobları sağda 3, solda 2 tanedir. ĠNSPEKSĠYON Bu muayenede aĢağıdaki hususlara dikkat etmelidir. A.Hastanın yüz ve ekstremitelerinin incelenmesi Hasta burnundan mı yoksa büzüĢtürdüğü dudaklarından mı soluyor? Wheezing veya stridor iĢitiliyor mu? Ayrıca hastanın siyanozu olup olmadığına bakılır. Siyanozun değerlendirilmesi gün ıĢığında yapılmalıdır. Siyanozlar iki gruba ayrılır: Santral siyanoz: Akciğerlerde arter kanının yetersiz oksijenlenmesine bağlı olarak geliĢir. OksiHb saturasyonu normal kiĢilerde %97 dir. Bu oran %80‘in altına indiğinde santral siyanoz oluĢur. Ağız içi ve dil siyanozludur. Isıtmakla siyanoz geçmez. Ekstremiteler soğuk değildir. Arteriyovenöz oksijen farkı normaldir. Siyanoz methemoglobinemi ve sulfhemoglobinemide de görülür. Periferik siyanoz: Arter kanında oksijenlenmenin yeterli olması fakat kapillerlerde kan dolaĢımının yavaĢlığı sonucu periferik kandan oksijenin fazla alınması sonucu geliĢir. Arter kanında oksijen satürasyonu normaldir, arteriyovenöz oksijen farkı artmıĢtır, ekstremiteler soğuktur, ısıtılınca siyanoz kaybolur. Dilde siyanoz yoktur. Sağ kalp yetmezliği, Raynaud fenomeni, soğuk siyanozu gibi. 209 Claude-Bernard-Horner Sendromu: Gözde myozis, pitozis ve enoftalmus vardır. Alt servikal sempatik ganglionun (G.Stellatum) daha çok tümoral ve travmatik nedenlerle hasarlanmasına bağlıdır. Ayrıca yüzün o yarısında terleme azlığı olabilir. Pancoast sendromu Pancoast tümörlerinde sık rastlanan bir bulgudur. Hastalar önce omuz ve kolun medial kısmında ağrıdan yakınırlar. Bu tümörün brakial plexusa, kosta ve vertebralara invaze olduğunu gösterir. Bu sendrom mezotelyoma geç döneminde ve spontan pnömotoraksda (parietal ve visseral plevral yapıĢıklıkları olan) bulunabilir. Vena Cava Superior Sendromu (VCSS): Vena Cava Superiorun içten yada dıĢtan bası ile daralması yada tıkanmasına bağlı olarak geliĢir.VCSS olan hastalarda konjunktivada kırmızılık, ödem, baĢ-boyunda renk koyuluğu, ödem, boyunda ve toraks ön duvarında kollateral venöz dolaĢım gözlenir. BronĢ karsinomu, lenfoma, mediasten tümörleri, metastatik akciğer kanseri, Behçet hastalığında görülebilir. Hastanın yüzü ile birlikte ekstremitelerinin ve bilhassa parmaklarının incelenmesi önemlidir. Çomak parmak (Digital Clubbing): El ve ayak parmaklarında çomaklaĢma diyebilmek için ; hiponychial açının 180o den fazla olması, tırnak kökünde palpasyonla fluktuasyon alınması, karĢı karĢıya getirilen iĢaret parmakları arasındaki pencerenin kaybolması gerekir (ġekil 1). Distal falangeal geniĢliğin interfalangeal geniĢliğe oranı (DFD/IFD) normalde 0.89‘u geçmemelidir. Bu oran 1‘i aĢmıĢsa çomak parmak olarak değerlendirilir. ÇomaklaĢma Patogenezi: Falanks yumuĢak dokusunda artma, interstisyel ödem, arteriol ve venüllerin geniĢlemesi ve kanla dolması ile parmak pulpasında arteriovenöz anostomozların geniĢleyerek kan akımının artması baĢlıca patolojik değiĢikliktir. Doku hipoksisi patogenezde suçlanmıĢ ancak bunun açıklaması tam olarak yapılamamıĢtır. Nörojenik refleks mekanizması da düĢünülmektedir. Hipertrofik Osteoartropati (HOA): Küçük eklemlerde ağrı ve ĢiĢlik, tibia gibi uzun kemiklerde periost altında yeni kemik oluĢumuna bağlı ağrıdır. HOA‘li hastalarda 210 terleme, ödem gibi vazomotor değiĢiklikler ve jinekomasti görülebilir. Sebep akciğer ise pulmoner HOA denir. Bazı ailelerde hiçbir neden olmaksızın familial HOA olabilir. ÇomaklaĢma ve HOA yapan durumlar: 1. Pulmoner hastalıklar: Tümörler (BronĢ epidermoid tm., mediasten ve plevra tümörleri) Ġnfeksiyon (Abse, bronĢektazi, ampiyem) Diğer (asbestoz, Ġdiopatik Pulmoner Fibrozis: IPF) 2. Kardiak hastalıklar: Siyanotik konjenital kalp hast., subakut bakteriyel endokardit. 3. Karaciğer hastalıkları: Bilier-portal siroz, hepatoma, amiloidozis. 4.GĠS hastalıkları.: Ülseratif kolit, Crohn hastalığı, özofagus kanseri., akalazya, aĢırı laksatif ilaç kullanımı. 5. Endokrin hastalıklar: Hipertiroidi, hipotiroidi, tiroid kanseri., hiperparatiroidi. 6. Diğer hastalıklar: Kistik fibrozis, esrar-eroin kullanımı, lokal travma, arterio-venöz fistül, çok doğum yapma, Kronik Myelositer Lösemi, Hodgkin hastalığı, nazofarinks kanseri. Unilateral çomaklaĢma ise; aort, subclavian, innominata, ulnar arterlerdeki anevrizmalarda görülür veya familial olabilir. ÇomaklaĢma ve HOA etiyolojik faktör tedavi edildiğinde düzelir. Asteriksis ve flapping tremor: Akut karbondioksit (CO2) retansiyonu olan hastalarda ellerde titreme görülebilir. Özel bir titreme Ģekli olan bu duruma flapping tremor denir. Solunum yetmezliğinde görülür, karaciğer ve böbrek yetmezliğinde de olabilir. Kanda CO2, NH3, üre ve Mg‘un artıĢı ile ilgilidir. Hipoksemi ve hiperkapni ile karakterli tip II solunum yetmezliği olanlarda konjonktiva damarlarında dilatasyona bağlı kırmızılık oluĢur. Buna Kurbağa Gözü (Frog Eyes) denir. B. Göğüs kafesinin Ģeklinin incelenmesi Normal kiĢilerde göğüs ön-arka çapı 16-19 cm, göğüs yatay çapı 23-26 cm.dir. Ġnspeksiyonda her iki akciğerin solunuma eĢit katılıp katılmadığına bakılır. 211 DonmuĢ göğüs (frozen chest); hastalıklı hemitoraksın solunuma fazla katılmaması veya sabit kalmasıdır, malign plevral mezoteliomada görülür. Fıçı göğüs (Barrel chest) kronik bronĢit ve amfizemde görülür. Kunduracı göğsü (Pectus excavatum), Güvercin göğsü (Pectus carinatus), kifoz, kifoskolyoz diğer göğüs kafesi anomalileridir (ġekil 2). Paradoks solunum; normal solunumun tersine inspirium fazında karın duvarının solunum içeri çökmesidir, yetmezliğinin klinik belirtisidir. C. Solunum hızı ve Ģeklinin incelenmesi (ġekil 3) Eupne: Solunum sayısı (SS) normal sınırlardadır.(10-20/dk, 12-18/dk). Normalde SS/Nabız: 1/4 dür. Vücut ısısı 1 oC artınca SS 4/dk artar. Tidal volüm:400-800 ml/dk.dır. Bradipne: SS<10/dk.dır. Ġlaç zehirlenmeleri, akut alkolizmde görülür. SS>20/dk.dır. Takipne: Egzersizde, ateĢli metabolizmanın arttığı hallerde, durumlarda raslanır. Hiperpne: Tidal volüm >800 ml.dir. Hiperventilasyon: Hem SS hem de solunum derinliği artmıĢtır. Apne: Solunumun ekpirasyondan sonra 10 sn.den daha 212 uzun süreli durmasıdır, 3 çeĢidi vardır: Santral apne: Havanın akciğerlere iletimi sağlanamaz, göğüs ve karın hareketleri yoktur, SSS hastalıklarında görülür. Obstrüktif apne: Göğüs ve karın hareketleri vardır, havanın akciğerlere iletimi sağlanamaz, üst hava yolu obstrüksiyonuna bağlı olarak geliĢir. Cheyne-Stokes Solunumu (Periyodik Solunum): Hiperpne ve apne periyodları birbirini izler. YaĢlıların ağır pnömonilerinde, beyin içi basıncının artması ile karakterli SSS hastalıklarında, ilaç zehirlenmelerinde görülür. KKY, böbrek hastalıklarında O2 uygulanması iyi gelir. Biot Solunumu: Solunum düzensizdir. Hiperpneden sonra apne hemen baĢlar. Kalpteki atrial fibrilasyona benzer. Kafa içi basıncının arrtığı hastalıklarda, ilaçlara bağlı olarak geliĢen respiratuvar harabiyetlerinde görülür. depresyonlarda, bilhassa meduller seviyedeki beyin Kussmaul Solunumu: Hiperpne vardır, solunum hareketlerinde derinlik artmıĢtır. Ağır egzersizde, pnömonide diabetik ketoasidozda, üremide, ağır kanamalarda, ilaç zehirlenmelerinde görülür. Hiperventilasyon Sendromu: Anksiyete nörozu (Anksiyete sendromu) hipokapni ve solunumsal alkaloza yol açar. Kadınlarda daha çok görülür. Göz kararması, baĢ dönmesi, ekstremitelerde uyuĢukluk, uçlarda soğukluk, karpopedal spazm, kaslarda kramp, aĢırı esnemek, iç çekmeli solunum, taĢikardi, palpitasyon, atipik göğüs ağrıları, ağızda kuruluk, geğirme, flatulans, yorgunluk, uykusuzluk, bitkinlik hali gibi semptomlar da hipokapni ve alkaloz sonucu oluĢur. Balık ağzı Ģeklinde solunum (Fish mouth breathing): KOAH solunum yetmezliği olan hastaların dudaklarını büzerek yaptıkları soluma Ģeklidir.Ġntra torasik basıncı pozitif tutmak amacıyla yapılır. PALPASYON Ġnspeksiyonla belirlenenlerin palpasyonla muayenesi gerekir. Mezura yardımı ile her iki meme baĢı hizasında göğüs kafesinin inspirasyon ve ekspirasyondaki geniĢliği ölçülür. Normal eriĢkinde inspirasyondaki ölçüm, ekspirasyondakinden 15 cm. daha fazladır. Her iki göğüs ekspansiyonunda azalma restriktif akciğer hastalıklarında belirgindir. 213 Tek taraflı ekspansiyonda azalma plevral effüzyon, pnömotoraks, atelektazi ve pnömonide görülebilir. Toraks palpasyonuna boyun, supraklavikuler, infraklavikuler bölgeler ve aksilla çukurlarından baĢlanmalıdır. Supraklavikular, skalen lenf bezleri en sık akciğer adenokarsinomu türlerinde, miliyer ve primer tüberkülozda, sarkoidoz ve lenfomalarda büyür. Trakea Pozisyonu: Palpasyonda trakeanın tetkiki ile onun pozisyonu ve mobilitesi araĢtırılır. muayenesi trakea gösterilmiĢtir. Hekim iki baĢparmağını kullanarak trakeayı lokalize eder. Ġki sternokleidomastoid adale arasında baĢparmakla trakea hissedilir. Daha sonra heriki klavikulanın medial uçları arasında iki baĢparmak arasında kalan trakea hareket ettirlerek mobilizasyonu araĢtırılır. Trakeanın sağa veya sola yer değiĢtirmesi mediastendeki yapıların yer değiĢtirdiğini düĢündürür. Trakeanın aynı tarafa kayması fibrosis ve atelektazide olur, karĢı tarafa itilme pnömotoraks, massif plevral effüzyonda görülür. Trakeal Tug: Tiroid kıkırdağının inspirasyonda sternuma yaklaĢması demektir. Kesin olarak pulmoner amfizemi gösterir. Palpasyon yaparken her iki hemitoraksın solunuma eĢit katılıp katılmadığı araĢtırılmalıdır. Toraks geniĢlemesinin palpasyonla muayenesi hem ön hem de arka yüzünden yapılmalıdır. Prekordiumun palpasyonu ile apeks vurumu tayin edillir ve toraks titreĢimleri araĢtırılır. KonuĢurken göğüs duvarı palpe edilirse vibrasyon hissedilir buna Vibrasyon torasik (Taktil 214 Fremitus) denir. KonuĢma seslerinin yarattığı titreĢim veya vibrasyonların trakea, ana, lob, segment bronĢları, küçük hava yolları ve akciğer dokusu ile toraks duvarına iletilmesi durumudur. Vibrasyon torasik konsolidasyonda artar. Pnömotoraks ve effüzyonda kaybolur. Bazı durumlarda wheezing ve frotman da göğüs duvarında vibrasyon yapabilir. Cilt altı amfizeminde krepitasyon alınır. PERKÜSYON Ġlk kez 1761 yılında Viyanalı Dr. Leopold Aunbrugger tarafından bulunmuĢtur. Perküsyon direkt veya indirekt yöntemle yapılır. Ġçinde hava bulunan akcğerin normal perküsyon sesi rezonans (sonorite) dır. Rezonans bilateral, amfizemde pnömotoraksda tek taraflı artar. Plevral sıvı, atelektazi, durumlarında tümör rezonans azalır veya kaybolur; buna matite (dullness) denir. sıvının daha Plevral belirgin matite yapması Stong veya Flat dullnessdir. Normalde önde sağda 5. interkostal (ika) aralıkta karaciğer submatitesi, 6. interkostal aralıkta mutlak matitesi baĢlar. Matite daha alt interkostalde baĢlıyorsa bu hiperinflasyonu (ör: amfizem) gösterir. Hiperrezonans (hipertimpanizm) içinde hava bulunan organın perküsyonu demektir. Normalde arkada 8. ika.da akciğerlerin rezonansı biter. Derin bir inspirasyonla rezonans 11. ika‘a iner. Önde kalp matitesi alınamıyorsa hiperinflasyon vardır. Ör: amfizemde kalp matitesi kaybolur, kalp sesleri derinden gelir. Sternum perküsyonu normalde rezonansdır. Matite varsa timus, aorta, aberan tiroidde tümör veya büyüme var demektir. OSKÜLTASYON Solunum sesleri larenks, trakea ve bronĢlarda soluk alıp verme sırasında meydana gelen türbülan hava akımının 215 solunum yollarının çeperlerinde meydana getirdiği titreĢimlerin göğüs duvarına ulaĢması sonucunda oluĢur. Oskültasyonda hastalar sakin bir Ģekilde ağızdan solumalıdır Normalde inspirasyon uzundur ve eksp/insp oranı 1/3 kadardır. Normal solunum sesleri dört tiptir. Trakeal, bronĢiyal, bronkovesiküler ve veziküler (ġekil 8, Tablo 2). Trakeal solunum sesleri trakeanın ekstratorasik kısmında iĢitilir. Sert, gürültülü, yüksek frekanslı seslerdir. Ġnspirasyon ve ekspirasyon komponentleri uzunluk bakımından aĢağı yukarı eĢittir. BronĢiyal solunum sesleri gürültülü, yüksek frekanslı ve sakin bir tüpten hava akımı oluyormuĢ Ģeklinde iĢitilir. Ekspiratuvar komponent daha uzun ve daha gürültülüdür. Bu ses normalde manibrium üzerinde duyulur. Periferde duyulursa sufl tuber adını alır. En iyi lober pnömoninin konsolidasyon döneminde duyulur. Plevral affüzyonu olan hastalarda effüzyonun hemen üstündeki akciğer parankimasında effüzyonun basısı sebebiyle hava azalır. Katı dokular sesi iyi ilettiğinden vesiküler sesin yerini burada bronĢiyal ses alır, buna plöral sufl denir. Bronkoveziküler solunum sesleri bronĢiyal ve veziküler solunum seslerinin karıĢımıdır. Ġnspiratuvar ve ekspiratuvar komponentleri eĢit uzunluktadır. Önde 1. ve 2. Kosta aralıklarında, arkada skapulalar arasında duyulur. Bu kısımlar karina ve ana bronĢlara yakındır. Diğer alanlarda duyulması alveollerde sıvı olduğu zaman pnömoni, akciğer ödemi gibi durumlarda olur. Veziküler ses yumuĢak ve düĢük frekanslıdır. Akciğerin büyük bölümünde duyulur. Ġnspiratuvar komponent ekspiratuvar komponentden daha uzundur, daha yumuĢaktır, bazen duyulmayabilir. Ekspirasyon süresinin 4 saniyeden uzun olması yaygın bronĢiyal obstrüksiyonun belirtisidir. Hastada bulunan patolojik seslere ek sesler denir. Ek seslerin baĢlıcaları Ģunlardır: Kesintisiz ek sesler: wheezing, ronküs Kesintili ek sesler: kaba ve ince raller Ronküs: Ġletken hava yollarının daralmasıyla ortaya çıkan sestir. Devamlı, müzikal bir sestir, ekspirium uzamıĢtır. Ġki türlü ifade edilir; Sibilan (tiz) ve sonör( kaba). Genelde ekspiriyumda duyulurlarsa da ileri dönemlerde inspriyumda da duyulurlar. Astma ve KOAH 216 da bilateral ronküsler duyulur. Yabancı cisim aspirasyonunda, bronĢ tümörlerinde, pulmoner tromboembolide tek taraflı, fikse (öksürükle kaybolmayan) ronküsler olur. Tablo 2. Solunum seslerinin karakterleri. Özellik Trakeal Bronkoveziküler Veziküler Orta derecede YumuĢak ġiddet Çok fazla BronĢiyal Fazla Sesin perdesi Çok yüksek Yüksek Orta derecede Alçak Ġ/E oranı 1:1 1:3 1:1 3:1 Tarifi HaĢin Tubular Hısırtı gibi YumuĢak hıĢırtı Duyulduğu yer Ekstratorasik trakea Manubrium Ana bronĢlar Periferik akciğer Crackles (Raller): Devamlı değildirler, patlayıcı nitelikte olurlar, inspriyumda duyulurlar. Ġnspiryum baĢında duyulursa kaba (coarse ) ral denir. Kronik bronĢit, bronĢektazi, bronkolitiazisde olur. Bu bulgu küçük bronĢların, respiratuar bronĢiollerin hastalığına iĢaret eder. Ġnspiryum sonunda duyulursa ince (fine) ral denir. Bu bulgu pnömoni, pulmoner ödem, intersitisyel fibrozisde bulunur. Velcro (Selofan raller): Ġleri dönem intersitisyel akciğer hastalıklarında duyulur. Diffüz intersitisyel fibrozis, asbestozis de hem inspiriyumda hem de ekspiriyumda duyulur. Plevra frotmanı, plevra yapraklarının düzensiz olmasından ortaya çıkan sürtünme sesidir. Ġnspiriyum sonunda ve ekspiriyum baĢında duyulur. Devamlıdır, ağrı ile birliktedir. Ayrıca perikarditlerde, yüzeye yakın karaciğer tümörlerinde, karaciğer iğne biopsisinden sonra duyulabilir. Ġletilen trakeal ses(Transmitted trakeal sound): Apikal fibrozis, malign mezotelioma, üst lob atelektazisi, total atelektazi veya pnömektomi nedeniyle trakea bir tarafa çekildiğinde o taraftaki üst lob bölgesinde bronĢial solunuma benzer bir ses duyulur. Amferik sufl: BronĢ ile iĢtirakli büyük kavite ve kist içinde hareket eden sese denir. Ör: tüberküloz kavitesi. KonuĢma sesleri normalde göğüs duvarından steteskopla net olarak duyulmaz, oysa patoloji varlığında duyulabilir. 217 Bronkofoni: Alveoller eksüda veya sıvıyla dolu olduğunda konuĢma sesleri Ģiddetli olarak kulağa gelir. Whispering Pectorilaki: Fısıltı sesinin göğüs duvarından duyulmasıdır. Egofoni: Konsolidasyon ya da pulmoner ödem çok yaygın olduğunda o tarafta e harfini a harfi gibi duyarız. Keçi melemesine benzediği için bu isim verilmiĢtir. Konsolidasyon üçlüsü; bronkofoni, pectorilaki, egofoni, her üçü de konsolidasyon varlığını gösterir. Çalkantı sesi: Plevra boĢluğunda sıvı ve havanın birlikte bulunduğu hallerde hastanın iki elle sarsılması ile duyulan sestir. ġekillerin çizimindeki yardımlarından dolayı Dr. ġeyda Kara‘ya teĢekkür ederim. 218 KALP HASTALIKLARINDA ANAMNEZ VE FĠZĠK MUAYENE 219 KARDĠYOLOJĠDE ÖYKÜ ALMA VE KLĠNĠK DEĞERLENDĠRME Asuman Kaftan GĠRĠġ: Bilinen bir kardiyak hastalığı ya da hastalık Ģüphesi olan bir hastada dikkatlice alınmıĢ bir öykü hastanın değerlendirilmesinde en önemli unsurdur. Eğer doktor öykü alırken hastası ile empati yapmaz, çok aceleci davranır, hastanın rahatsız olacağı Ģekilde sorular sorar, yönlendirme yapar, çok kesin yanıtlar ister, göz iliĢkisi kurmaz ise hem itici görünebilir hem de istediği sonuca ulaĢamaz. Ġyi bir öykü, aynı zamanda doktorun, daha sonra tanısal amaçlı istediği testleri de daha doğru değerlendirmesini sağlar. Ġyi bir öykü kardiyovasküler sistemin en önemli faktördür, gereksiz ve pahalı incelemelerin yapılmasını önler, hastaların fonksiyonel durumunun belirlenmesine de yardımcı olur. Mümkünse hasta hakkında bilgi sahibi olan yakınları ile de konuĢulmalıdır. Hasta kısaca ana yakınmasından ve hastalıklarından bahsettikten sonra, baĢlangıç ve zamansal sıraya göre semptomlarını tekrar belirtmesi istenmeli; semptomları yeri, özelliği, ağırlığı, artırıcı ve azaltıcı faktörleri ile birlikte tekrar değerlendirip tedaviye yanıtı da sorgulanmalıdır. Hekim yalnızca tek bir organ sistemini incelememelidir. Bir organ sisteminden alınacak veriler baĢka bir sistemle ilgili önemli ipuçları verebilir. Hastanın iĢiyle ilgili bilgiler alınmalı, genel öyküsünde de beslenme alıĢkanlığı , sigara ve alkol kullanımı da dahil olmak üzere, kısaca tüm sistemleri içine alabilecek sorgulamalar yapılmalıdır. Tiroid hastalıkları, son zamanlarda yapılan cerrahi müdahaleler, diĢ çekimi hakkında özellikle bilgi alınmalıdır. Hastanın ve yanında yaĢayanların sigara alıĢkanlıkları, hastanın alkol alıĢkanlığı, iĢinde ne ile uğraĢtığı, fiziksel ve emosyonel stresleri varlığı, egzersiz kapasitesi, düzenli egzersiz yapıp yapmadığı öğrenilmeli, genetik geçiĢli olabilecek kardiyovasküler hastalıklar açısından detaylı aile öyküsü alınmalıdır. Ġskemik kalp hastalıkları açısından risk faktörlerinin varlığı ya da yokluğu değerlendirilmelidir (sigara-alkol alıĢkanlığı, hipertansiyon, hiperlipidemi, diabetes mellitus, erken menopoz, uzun süreli oral kontraseptif kullanımı, aile üyelerinde iskemik kalp hastalığı varlığı…). 220 Hastanın yakınmalarının egzersiz ile değiĢimi değerlendirilmelidir. Bazen hastalar sözlü olarak yakınmalarını ifade edemezler fakat vücut durumları yakınmaları hakkında ipucu verebilir (Göğüs ağrısı Olan bir hasta göğsünü tutarak, aort yetmezliği olan bir hasta öne arkaya istemsiz kafa hareketleri ile gelebilirler). KARDĠYOLOJĠDE SEMPTOMLAR GÖĞÜS AĞRISI: Kardiyolojide en sık rastlanan semptomlardandır. Ağrının niteliği, yayılımı, süresi, arttıran ve rahatlatan faktörler, eĢlik eden semptomlar dikkatle değerlendirilmelidir. Ayırıcı Tanı: 1)Anjina pektoris (Eforlu-eforsuz), miyokard infarktüsü, 2) Diğer kardiyovasküler nedenler: A) Ġskemik olabilenler: a)Aort darlığı, b)Hipertrofik kardiyomiyopati, c)Ağır sistemik hipertansiyon, d)Ağır sağ ventriküler hipertansiyon, e)Aort yetmezliği, f)Ağır anemi/ hipoksi, B) Ġskemik olmayanlar: a)Aort diseksiyonu, b)Perikardit, c)Mitral kapak prolapsusu, 3)Gastrointestinal nedenler: a)Özefajial spazm , 221 b)Özefajial reflü, c)Özefajial rüptür, d)Peptik ülser, 4)Psikojenik nedenler: a)Anksiyete, b)Depresyon, c)Kardiyak psikoz, 5) Nöromusküler nedenler: a)Torasik üst açıklık sendromu, b)Dejeneratif eklem hastalıkları, c)Kostrokondrit (Tietze sendromu), d)Herpes zoster, e)Göğüs duvarı ağrıları ve hassasiyeti, 6) Pulmoner nedenler: a)Pulmoner infarktı olan ya da olmayan pulmoner emboli, b)Pnömotoraks, c)Plevral etkilenimli pnömoni, 7) Plörezi. DĠSPNE (Nefes darlığı): Nefes alırken sıkıntı hissidir. Kalp ve akciğer hastalıklarının en önde gelen semptomlarındandır. Nedenleri: A) Akut nedenler: 222 1) Pulmoner ödem, 2) BronĢial astım, 3) Göğüs duvarında ve intratorasik yapılarda hasar, 4) Spontan pnömotoraks, 5) Pulmoner emboli, 6) Pnömoni, 7) Akut respiratuar distres sendromu, 8) Plevral efüzyon, 9) Pulmoner hemoraji, B) Kronik progresif nedenler: 1) Kronik obstruktif akciğer hastalığı, 2) Sol ventrikül yetmezliği, 3) Diffüz interstisyel fibröz, 4) Astım, 5) Plevral efüzyon, 6) Pulmoner tromboembolik olaylar, 7) Pulmoner vasküler hastalıklar, 8) Psikojenik dispne, 9) Ciddi anemi, 10) Hipersensitivite hastalıkları. Bunların dıĢında ağrılı göğüs duvarı hastalıklarının, valvüler, miyokardiyal, perikardiyal ve iskemik kalp hastalıklarının, obezitenin ve kondisyon eksikliğinin de nefes darlığına yol açabileceği unutulmamalıdır. Hastaya dispneyi (nefes darlığı) arttıran ve 223 azaltan faktörler, eĢlik eden semptomlar, dispnenin gece olup olmadığı da mutlaka sorulmalıdır. ÇARPINTI (Palpitasyon): Hastanın kalp atıĢlarını hissetmesidir. Hasta normal atımdaki kalbini, nadir atrial veya ventriküler ektopik atımları, supraventriküler veya ventriküler taĢikardileri, bazen de düĢük kalp hızında kuvvetli apikal atımları hissedebilir. Çarpıntının yavaĢ yavaĢ mı, aniden mi baĢladığı, arttıran, azaltan faktörler sorgulanmalıdır. Etiyolojisinde çok faktör vardır. Bunlar arasında kalp kapak hastalıkları, iskemik kalp hastalığı, perikardit, hipertansiyon, ateĢli hastalıklar, dehidratasyon, sıvı yüklenmesi, hipertiroidi, anemi, hipoksi sayılabilir. SENKOP: Postüral (damarsal) tonüsün kaybolup sonradan spontan olarak düzeldiği ani, geçici bilinç kaybıdır. Atak baĢlangıcı ile ilgili hastaya bulantı, kusma, abdominal gerginlik, soğuk hissi, terleme, aura, boyun veya omuzda ağrı, görme bulanıklığı olup olmadığı, atak ile ilgili düĢüĢ Ģeklinin ani olup olmadığı, cilt renginde solukluk, siyanoz, ‗flushing‘ (yüzde, ateĢle birlikte kızarma) varlığı, bilinç kaybının süresi sorulmalı, yakınlarından solunum paterni, hareketleri hakkında bilgi alıp, dil ısırma varlığı açısından hasta değerlendirilmelidir. Atağın sonlanması sırasında bulantı, kusma, soğuk hissi, terleme, konfüzyon, kas ağrısı, hasarlanma, göğüs ağrısı, çarpıntı, üriner veya fekal inkontinans var mı öğrenmelidir. Hastanın ailesinde ani kardiyak ölüm, aritmojenik kalp hastalığı, bayılma öyküsü var mı, önceden kalp rahatsızlığı geçirmiĢ mi, nörolojik, metabolik hastalığı var mı sorulmalı, kullandığı ilaçlar konusunda bilgi edinilmelidir. SĠYANOZ: Siyanoz hem bir semptom hem de fiziksel bulgudur. Santral ve periferik olmak üzere iki formu vardır. Periferik siyanoz: kardiyak atımın düĢmesi nedeni ile ekstremite uç bölgelerinde vazokonstriksiyon geliĢip, cildin morumsu renk alması; santral siyanoz: belirgin sağ-sol Ģant (kalbin sağ yarısından sola kan geçiĢi) varlığında artan methemoglobin düzeylerinin dolaĢıma karıĢması nedeni ile hem ciltte hem de ağız içi gibi mukoza dokularında rengin mora dönüĢmesidir. Santral tip siyanoz, sağ-sol Ģant ya da bozulmuĢ pulmoner fonksiyon nedeni ile azalmıĢ arterial oksijen satürasyonu sonucu geliĢir. Periferik tipde ise soğuk hava ya da soğuk suya maruz kalınca oluĢan kardiyak atım 224 düĢmesine bağlı kütanöz vazokonstriksiyon vardır. Siyanoz, kardiyak, pulmoner nedenli olabileceği gibi arteriovenöz fistüllere bağlı da oluĢabilir. ÖDEM: Ġntravasküler onkotik basıncın azalması, sıvı basıncının artması ya da damar geçirgenliğinin artması sonucu ekstravasküler yatağa sıvı geçiĢidir. Kardiyak ödem sıklıkla simetrik olarak alt ekstremiteye lokalizedir. Ödem lokalizasyonu, ödem üzerine basınç uygulandığında iz kalması ya da kalmaması etioloji hakkında bilgi verebilir. ÖKSÜRÜK: Öksürüğe neden olabilen kardiyovasküler bozukluklar sıklıkla pulmoner venöz basınç artıĢına, alveolar pulmoner ödeme, pulmoner infarkta ya da trakeobronĢial sistemde basınca yol açan hastalıklardır. Öksürüğün zamanı, yatınca mı oturunca mı olduğu, egzersizle ortaya çıkıp çıkmadığı, balgam çıkıyor mu, çıkıyorsa rengi, kan var mı... sorgulanmalıdır. HEMOPTĠZĠ: Öksürükle kan gelmesidir. Pulmoner infarktüste, mitral darlığında, sağ-sol Ģant geliĢmiĢ hastalarda veya antikoagülan tedavi alan hastalarda görülebilir. Öksürükle oluĢan pembe köpüklü sıvı pulmoner ödemde görülür. SES KISIKLIĞI: Sol atrial dilatasyonla seyreden durumlarda sol reküren laringeal sinirin bası altında kalmasından dolayı ses kısıklığı geliĢebilir. ATEġ : Bakterial endokardite bağlı olabilir. Akut eklem romatizması, pulmoner infarktüs, miyokard infarktüsü sonrası, perikardit ve miyokardite bağlı geliĢebilir. NOKTÜRĠ-POLĠÜRĠ: Kalp yetmezliğinde yatar pozisyonda kalp debisi ve renal kan akımı artacağı için gece idrara çıkma ve sık idrara çıkma fazla olur. HIÇKIRIK: 225 Miyokard infarktüslü hastalarda veya kalp cerrahisi sonrası diafragma irritasyonuna bağlı görülebilir. KĠLO KAYBI: Kalp yetmezliğinde hareketsizliğe ve periferik perfüzyon bozukluğuna bağlı kardiyak kaĢeksi görülebilir. FĠZĠK MUAYENE Hastanın baĢlangıçtaki genel inspeksiyonundan sonra tüm arterial nabızlarına simetrik olarak bakılır, dolgunluk, amplitüd, düzenlilik ve simetriklik açısından değerlendirilir. Daha sonra kanbasıncına bakılır. Standart olarak brakial arter üzerine yerleĢtirilmiĢ ve ĢiĢirilmiĢ bir manĢonun indirilmesi sırasında arter üzerinde iĢitilen Korotkoff seslerinin değerlendirilmesi ile yapılır. Korotkoff seslerinin beĢ fazı vardır. Birinci faz manĢon indirilirken net ve vurucu karakterde seslerin ilk duyulduğu andır ve bu anda ölçülen basınç sistolik basıncı gösterir. SıkıĢtırılmıĢ arterden geçen kan akımı arttıkça bu sesler ikinci fazda yumuĢak, üçüncü fazda daha Ģiddetli üfürüm karakterini alır. Dördüncü fazda diastolik kan basıncı değerine yaklaĢıldıkça sesler aniden hafifler ve genellikle yaklaĢık 10 mmHg sonra seslerin kaybolduğu son faz ortaya çıkar. Bu değer diastolik kan basıncı olarak kabul edilir. Bazen venöz distansiyon ya da önkol kan akımının azaldığı durumlarda ilk sesler duyulduktan sonra bir sessizlik olur ve bunu takiben sesler yeniden iĢitilir. Bu sessiz döneme oskültatuar aralık denir. 1) ĠNSPEKSĠYON: Hastanın genel görünüĢüne bakılır. BaĢ bölgesinden baĢlanır, aĢağıya doğru inilir. Göz çevresinde ksantalesma dediğimiz lipid yüksekliğinin bir göstergesi olabilecek trigliserid kristalleri birikmesi ile oluĢan cilt lezyonları görülebilir. Mitral darlığının bir göstergesi olan ‗facies mitrale‘ dediğimiz ‗alyanak-mor dudak‘ bulunabilir. Sol ventrikülün perifere yeterince kan pompalamaması sonucu genel bir cilt solukluğu olabilir. Göğüs duvarında normal yapılı bir insanda pulsasyon görülmez (çok ince yapılılar dıĢında). Pulsasyon görülüyorsa ventrikül fonksiyon bozuklukları düĢünülebilir. Hastayı 45 derece yatar pozisyona getirdiğimizde boyun venlerinde belirginleĢme olabilir, sağ kalp yetmezliğinin bir bulgusudur. Göğüs duvarında pektus karinatum (güvercin göğsü), ya da 226 pektus ekskavatum (kunduracı göğsü) gibi anormallikler olabilir ve bu anormalliklerle birlikte kardiyak anomali de bulunabilir. Periferik damar hastalığına bağlı el ve ayak akral (=uç) kısımlarında deformiteler geliĢmiĢ olabilir. 2) PALPASYON: Normal bir kalpte midklaviküler hat 5. interkostal aralıkta maksimum kalp atım noktası palpe edilebilir. Bunun dıĢında normalde palpasyon ile baĢka bir bulgu tesbit edilmemelidir. Aortik Yetmezlik: Orta-ağır aort yetmezliğinde apeks atımı hiperdinamik (daha güçlü) olarak palpe edilebilir. Ağır formunda sol ventrikül dilatasyonu vardır ve maksimum atım noktası laterale ve aĢağıya doğru kaymıĢtır. Maksimal atımın alındığı noktanın medialinde sistolik retraksiyon olabilir. Atrial Septal Defekt: Hiperdinamik parasternal pulsasyon, pulmoner arter pulsasyonu da olabilir. Pulmoner hipertansiyon var ise sağ ventrikül pulsasyonu sürekli olabilir. Dilate Kardiyomiyopati: Sol ventrikül pulsasyonu sürekli ve aĢağıya kaymıĢ olarak alınır. Parasternal lift alınabilir. Hipertrofik Kardiyomiyopati: Apeks pulsasyonunun medialinde sistolik tril (elle hissedilebilen titreĢim), sürekli hiperdinamik sol ventrikül pulsasyonu. Mitral Yetmezliği: Ağır mitral yetmezliğinde apikal sistolik tril, apeks pulsasyonu hiperdinamiktir, ağır ya da kronik mitral yetmezliğinde apeks pulsasyonu laterale doğru yer değiĢtirmiĢtir. Belirgin pulmoner hipertansiyon geliĢti ise sağ ventriküler hiv (çekilme) alınabilir. S3 ve S4 palpe edilebilir ve görünür olabilir. Mitral darlığı: Apeks pulsasyonunun alanı ya çok küçük olabilir ya da palpe edilemeyebilir. Apeks medialinde mitral açılma sesi palpe edilebilir. Sol lateral dekübitüs pozisyonunda diastolik tril (apeksin palpasyonununda diyastolde titreĢim) alınabilir. Ġstirahatte alınan parasternal lift (duvarın yukarı kalkıp inmesi) pulmoner hipertansiyonu gösterir. 227 Valvüler aort darlığı: Aortik alanda ya da apeksde sistolik tril alınabilir. Sürekli ve kuvvetli sol ventrikül apikal pulsasyonu alınabilir. Eğer sol ventrikül dilatasyonu oluĢmuĢsa apeks az miktarda sola kayabilir. 3) OSKÜLTASYON: Uzun zamanlar kardiyak klinik muayenenin merkezini oluĢturan kardiyak oskültasyon, kısa sürede sanki artık kullanılmayan terkedilmiĢ bir yönteme dönüĢmüĢtür. Bunda en büyük etken de özellikle Doppler ekokardiyografinin içinde bulunduğu yüksek teknolojideki pahalı tanı ve tedavi yöntemlerinin yaygın kullanımıdır. Bu geliĢkin kardiyak yüksek teknolojiler, kardiyak oskültasyon dahil klinik değerlendirmenin yerini almamaktadır çünkü tecrübeli, iyi eğitimli bir kardiyoloğun yaptığı kardiyak oskültasyonla steteskop, ucuz fakat değerli, hızlı bir tanı aracı haline gelebilir. Her hasta her zaman her türlü karmaĢık teste gereksinim duymaz. Oskültasyon için kullanılan steteskobun teknik özellikleri ve kullanıcısı ile uyumu çok önemlidir. Kulak kısmı yumuĢak ve dinleyenenin kulağına tam oturur nitelikte, hortum kısmı çifli gelip, yumuĢak ve dinlemeye izin verecek en kısa boyutta (25-35 cm) olmalıdır. Ġyi kalitede bir steteskopta hem diyafram, hem de çan dinleme kısmı bulunmalıdır. Bu parçaların uygun kullanımı ile oskültasyondan elde edeceğimiz bilgi artacaktır. Çan kısmı hafifçe cilde konulduğunda düĢük frekanslı sesleri (4.kalp sesi: S4, 3.kalp sesi:S3, mitral darlığına ait diastolik ‗rumble‘… gibi) daha duyulur hale getirecektir. (ġekil-1). Diyafram kısmı göğüs duvarına hafifçe bastırıldığında yüksek frekanslı sesleri (aort yetmezliğinin diastolik üfürümü,perikardiyal sürtünme sesi gibi) daha iyi duyabiliriz. ġekil 1: Kalp sesleri ve solunum iliĢkisi. 228 Oskültasyon öncesi öykü, inspeksiyon, palpasyon gibi yaklaĢımlardan elde ettiğimiz olası tanı da göz önünde bulundurularak hastayı dinleme iĢlemini gerçekleĢtirmeliyiz. Örneğin hastada derin inspirasyon ya da uzanmakla artan göğüs ağrısı varlığında perikardiyal sürtünme sesi olabileceğini düĢünmeliyiz. Ġnspeksiyonla, boyun venlerinde büyük V-dalgalarının varlığı, doktoru hastada inspiriumla Ģiddeti artacak olan ve alt sol sternal sınırda duyulabilecek triküspid yetmezliği olabileceği konusunda uyarmalıdır. Radial nabız palpasyonunda pulsus alternans (değiĢici kuvvetli ve zayıf nabız) tesbit edilmesi, ağır kardiyak dekompansasyonda sıklıkla bulunan S3 gallop (dörtnala giden atın nal seslerine benzemesinden ötürü) ya da mitral yetmezliğine ait sistolik üfürüm (ġekil 2B) olabileceğini akla getirmelidir. Karotis arterial nabzının yavaĢça yükseliĢi ġekil- 2A: Mitral darlığında presistolik Ģiddetlenme ġeki-2B:Ağır pulmoner hipertansiyon geliĢmeden Mitral yetmezlik, triküspit yetmezlik ve ventriküler septal defektte geliĢen holosistolik üfürüm dinleyeni aort darlığının sert sistolik üfürümünün (ġekil 2C) duyulabileceği konusunda uyarmalıdır. Tersine, nabzın Ģiddetinin hızlıca artması, aort yetmezliğinin (ġekil 2E) zayıf karakterdeki diyastolik üfürümü, ya da Ģiddeti bazı manevralarla (çömelme, ayağa kalkma, valsalva… gibi) değiĢebilen hipertrofik obstrüktif kardiyomiyopatide duyulabilecek 229 sistolik üfürüm konusunda uyarıcı olmalıdır. Bu dinleme bulgularına ancak hasta çok iyi değerlendirilir ve o konulara odaklanılabilirse ulaĢılır. 2C-Ejeksiyon sesleri ve biküspid, aort darlığında duyulan kreĢendo-dekreĢendo üfürüm 2D-Biküspid pulmoner arter darlığında ejeksiyon sesi ve kreĢendo-dekreĢendo üfürüm 2E-Aort ve pulmoner yetmezliğinde erken dekreĢendo diyastolik üfürüm. Kardiyak oskültasyondan daha çok veri elde edebilmek için aĢağıdaki kurallara uyulmalıdır: 1) Oda mümkün olduğunca sessiz olmalıdır. Günümüzde çevredeki sesleri mümkün olduğunca azaltma, kalp seslerini artırma özelliğine sahip elektronik steteskoplar mevcuttur. 230 2) Hem hasta hem de doktor gevĢemiĢ ve rahat olmalıdır. Hasta göğüs kısmı açık olacak Ģekilde üzerindekileri çıkarmalıdır. Steteskop, mutlaka çıplak göğüs cildine konmalıdır. 3) Hastanın rahat edebilmesi için doktor steteskobun diyafram kısmını önceden ısıtmalıdır. Titremeyi önlemek için muayene odası uygun sıcaklıkta olmalıdır çünkü titreme sırasında kalp sesleri net alınamayabilir. 4) Hastanın değiĢik pozisyonlarda (yatarken, otururken, lateral dekübit poziyonda… gibi) dinlenmesine olanak sağlamak için muayene yatağı ya da masası kullanılmalıdır. Muayene masasının yüksekliği hastanın ve doktorun rahat edebileceği Ģekilde olmalıdır. 5) Büyük memeli bir kadın dinlenirken, hastaya sol tarafı dinlemeye izin verecek Ģekilde memesini kaldırması söylenmelidir. 2F--Mitral darlığında açılma sesi ve middiastolik üfürüm 2G-Ġleri mitral ya da triküspid yetmezliğinde diastolik erken doluĢ sesi (S3) ve göreceli olarak oluĢan mitral ya da triküspid darlığı (diastolik akım fazlalığına bağlı) middiyatolik üfürümü Öncelikle hastanın sırtüstü arkaya yaslanması ya da uzanması istenmeli ve hekim hastanın sağ tarafında durarak muayeneye baĢlamalıdır. Ġlk olarak (ġekil 3) sağ 2.interkostal aralık (aort odağı), sonra sırası ile sol 2.interkostal bölge (pulmoner odak), sol 3.interkostal bölge (2.aort odağı, Erb ya da mezokardiyak odak-Ģekil 3: sol sternal sınır), sol alt sternal sınır (triküspid odak) ve 5.interkostal aralık midklavikular hat (apeks, mitral 231 odak), steteskobun hem diyafram hem de çan kısmı kullanılarak dinlenmelidir. Bu dinleme sırası son odaktan baĢlayarak tam tersine de çevrilebilir. Mühim olan doktorun sistematik bir teknik kazanmasıdır. Dinleme odakları toplu biçimde Ģekil-3‘de verilmiĢtir. 2H-Patent duktus arteriyozusda duyulan sürekli üfürüm Hasta daha sonra kalbi göğüs duvarına daha yaklaĢtırıp düĢük frekanstaki ses ve üfürümleri (S4,S3, Mitral darlığının diyastolik üfürümü, Ģekil 1 ve 2A) daha rahat değerlendirebilmek için için sol lateral dekübit pozisyona getirilir, steteskobun çan kısmı hafifçe kardiyak apekse yaklaĢtırarak dinlenir. Çan kısmını kuvvetlice değil hafifçe bastırmak gerekir ki çan kısmı da diyafram kısmı gibi davranıĢ göstermesin. Sonra yüksek dereceli ses ve üfürümleri (aort yetmezliğinin diastolik üfürümü, pulmoner hipertansiyonda oluĢan pulmoner yetmezlik üfürümü: Graham Steel üfürümü, perikardiyal sürtünme sesi… gibi) daha iyi değerlendirebilmek için, hasta oturtulur, öne doğru hafifçe eğilmesi ve nefesini tutması istenir ve bu sırada kalbin bazal kısmı (sağ ve sol 2.interkostal aralıklar, Ģekil 3) ya da sol sternal kenar dinlenir. Bu sırada steteskobum diafram kısmı ciltte hafif bir iz bırakacak Ģekilde bastırılır. Oturur pozisyonda 2. kalp sesinin çiftleĢmesi de (ġekil 1) daha iyi değerlendirilebilir. Nadiren normal insanlarda yatar pozisyonda 2.kalp sesinin expiratuar çiftleĢmesi oluĢup, oturur pozisyonda kaybolabilir. BaĢarılı kalp oskültasyonunun sırrı, kardiyak döngü içinde kalp sesleri ve üfrümünün zamanlamasının iyi yapılabilmesindedir. S1 ve S2 kardiyak döngüyü sistol ve diyastole ayırır. Normal kalp hızlarında diyastol süresi, sistol süresinden uzundur (ġekil 1). Yani, uzun bir duraklama sonrası duyduğumuz ses S1, ondan hemen sonraki ise S2‘dir. Yüksek kalp hızlarında diyastol süresi, sistol süresinden daha fazla kısaldığı için, S1 ve S2 ayrımını yapmak güçtür. S1 ve S2 ayrımı karotid arter ya da apikal atım palpe edilerek yapılabilir. S1 karotid arter ya da apikal atımın hissedilmesinden hemen önce, S2 de hemen sonra duyulur. Çoğu olguda aortik odakta S2, S1‘den daha kuvvetli hissedilir. S2‘yi 232 aklımızda tutarak, aortik odaktan apekse doğru dinlemeyi sürdürdüğümüzde, S2 öncesi duyulan üfürümler sistolik, sonrası duyulanlar diyastoliktir. ġekil-3 Kardiyak dinleme odakları Klinik pratikte, spesifik kalp seslerini kapakların kendi odaklarında dinlemek gerekir (ġekil 3). Aortik kapağın ses ve üfürümleri en iyi sağ 2. interkostal aralıkta (aort odağı) duyulur. Pulmoner kapağın ses ve üfürümleri genelde en iyi sol 2. interkostal aralıkta (pulmoner odak), ya da sol sternal sınırın orta kısmından değerlendirilir. Sol sternal sınır orta bölgesi aort yetmezliğinin diyastolik üfürümünü değerlendirmek açısından en uygun bölgedir. Alt sol sternal sınır (triküspid odak), S1, sistolik klikler, sağ taraflı S4 ve S3 gallop (dörtnal sesi), triküspit kapağa ait ses ve üfürümlerin değerlendirilmesi için kullanılır.Triküspid yetmezliğine bağlı geliĢen holosistolik üfürümün Ģiddetinin karakteristik olarak inspirasyonla artması (Carvallo‘s iĢareti) en iyi bu bölgeden tesbit edilir. Ventriküler septal defekte ait palpe edilebilen trilin de eĢlik ettiği holosistolik üfürüm de en iyi bu bölgeden duyulur. 233 Apex bölgesi (mitral odak, Ģekil 3), sol taraflı S3, S4 gallop (ġekil 1) ve mitral kapağa ait üfürümleri değerlendirmek için uygun bölgedir. Aortik ejeksiyon (fırlatma) sesleri ve üfürümleri de en iyi bu bölgeden değerlendirilir. S1, ventriküler sistolün baĢlangıcı ile birlikte, mitral (M1) ve triküspid (T1) kapakların kapanması ile oluĢur (ġekil 1). S1 sıklıkla tek ses olarak duyulur, nadiren iki bileĢeni de (M1,T1) ayırt edilebilir. Klinisyen S1‘in bileĢenlerinden çok, Ģiddetine (yüksek, normal ya da zayıf) dikkat etmelidir. Aort odağında normalde S2, S1‘den daha yüksektir, eğer bu odakta S1‘in kuvveti S2 ile eĢit ya da daha güçlü ise buna dikkat etmek gerekir. Tersine apekste S1, S2‘den daha kuvvetli alınmalıdır, değiĢim var ise bu önemlidir. S1‘in kuvveti triküspid kapaktan çok mitral kapağın kapanmasından etkilenir. Bu nedenle, EKG‘deki PR süresi, mitral kapak yapısı ve ventrikül kontraktilitesinden etkilenir. Sert S1 S1 çocuklarda, gençlerde, göğüs duvarı ince olanlarda, hiperkontraktil durumlarda (egzersiz, taĢikardi, anemi, hipertiroidizm, ateĢ, gebelik, heyecanlılık gibi) fizyolojik olarak yüksek Ģiddette alınır. Normal ventrikül hızında, sert S1 iĢitilmesi kardiyak problem varlığı konusunda ipucu verir. Romatizmal mitral darlığında sert S1 alınır ve bu kapakların çok ileri derecede kalsifik olmadığının, hastanın komissurotomi ya da perkütan mitral balon için aday olabileceğinin de bir göstergesi olabilir çünkü çok ileri derecede kalsifik mitral kapaklarda S1 oldukça yumuĢar ve bu tedavi seçeneklerine aday olamaz. Kısa PR süresinin varlığında da S1 sert iĢitilir. Holosistolik mitral yetmezliği üfürümü (ġekil 2B) ile birlikte sert S1 iĢitiliyorsa, mitral kapak prolapsusu da akla gelmelidir. Zayıf S1 Birinci derece AV blokta olduğu gibi, EKG‘de PR süresinin uzadığı (0.20-0.24 sn) durumlarda da duyulur. Sol ventrikül sistolik disfonksiyonuna bağlı, azalmıĢ sol ventrikül kontraktilitesi de S1‘i zayıflatır. Akut ciddi aort yetmezliğinde mitral kapak erken kapanacağı için S1 zayıf alınır. Bu aort yetmezliğinin akut olduğunu ve cerrahi giriĢimin yaĢam kurtarıcı olabileceğini düĢündürür. S1, fibrozis, kalsifikasyon ve kapakların kısalması nedeni ile oluĢan mitral yetmezliğinde de hafif alınır. 234 Obezite, büyük meme, artmıĢ göğüs duvarı kalınlığı, perikard efüzyonu gibi durumlarda da ses iletimi iyi olmayacağı için, S1 zayıf alınır. S1‟in değiĢik Ģiddetlerde iĢitilmesi, değiĢen PR süreleri nedeni ile (tam blok, ventrikül taĢikardisi gibi) oluĢan atriyoventriküler disosiasyon, ya da atriyal fibrillasyon gibi kalp döngüsünün değiĢici olduğu durumlarda ortaya çıkar. S1‟in geniĢ çiftleĢmesi, sağ ventrikül kontraksiyonunda belirgin gecikme olup, triküspid kapağın mitral kapağa göre daha geç kapandığı sağ dal bloğu (RBBB) gibi durumlarda görülür. Ayrıca kuvvetli T1 ile birlikte atrial septal defektte (ASD) oluĢur. S1‘in çiftleĢmesini S4-S1, S1-ejeksiyon sesi, S1- sistolik klik durumlarından ayırt etmelidir. Ġkinci Kalp Sesi Ġkinci kalp sesi aortik (A2) ve pulmoner (P2) kapakların ventriküler diyastol sırasında kapanırken oluĢturduğu titreĢimlerle oluĢan sestir. Aortik basınç pulmonerden daha yüksek olduğu için A2, P2‘den önce duyulur ve daha serttir (ġekil 1). Sağ kalbe venöz dönüĢün arttığı, sol kalbe ise kan dönüĢünün azaldığı inspiryumda, pulmoner kapak daha da geç, aortik kapak ise daha erken kapanır ve S2 çiftleĢmiĢ (A2-P2) olarak duyulabilir. S1‘de Ģiddetin değiĢimi daha önemli iken, S2‘de hem Ģiddet, hem de solunumun çiftleĢmeye etkisi, ayrı ayrı ses bileĢenlerinin Ģiddetininin değerlendirilmesi ön plana geçmektedir. Normalde S2, S1‘den daha yüksek düzeyli, kısa ve keskindir. A2 de P2‘den daha yüksek, erken ve tüm prekordiyal bölgeden duyulacak niteliktedir. Sert S2 Büyük damarlardan herhangi birinde basıncın yükselip, kapakların kuvvetli kapanması ile oluĢur: Sistemik arteriyal hipertansiyonda sert ve tambura (müzikal) benzer A2 duyulabilir. Nedeni ne olursa olsun pulmoner hipertansiyonda sert, sıklıkla da palpe edilebilen P2 iĢitilir ve S2 inspiryumla dar aralıklı çiftleĢme gösterir. Normalde geçler dıĢında apeksten yalnızca A2 duyulur. Eğer apeksten A2 ile birlikte P2 de duyuluyorsa pulmoner hipertansiyondan Ģüphelenilmelidir. YumuĢak S2 Aort ve pulmoner kapakların hareketlerinin kısıtlandığı aort ya da pulmoner darlık durumlarında S2 zayıf alınır. 235 S2‟nin anormal çiftleĢmesi (geniĢ, sabit, paradoks) GeniĢ S2 çiftleĢmesi, sağ dal bloğu (RBBB), pulmoner darlık, mitral yetmezliği, ventriküler septal defekt (VSD) gibi durumlarda oluĢur. S2, hasta ayaktayken solunumun ekspiryum fazında çiftleĢebilir. Sabit S2 çiftleĢmesi ASD de, paradoks ya da tersine dönmüĢ S2 çiftleĢmesi de A2‘nin geciktiği sol dal bloğu (LBBB), sağ ventriküler pil ritmi, aort darlığı, hipertrofik obstrüktif kardiyomiyopati…gibi durumlarda duyulur. Geçici paradoks S2 çiftleĢmesi akut miyokard iskemisi ataklarında oluĢabilir. Sistolde duyulan ek sesler Ejeksiyon sesleri Ejeksiyon sesleri, kanın ventrikül tarafından fırlatılması ve büyük arterlere sistolik akımın baĢlaması ile oluĢur ve steteskobun diyafram kısmı ile S1‘e çok yakın olarak duyulur. Genelde konjenital olarak dar fakat hareketi bozulmamıĢ aort ve pulmoner kapakların varlığında duyulur. Kuvveti kapağın hareketliliği ile artar, aĢırı kalsifik, hareketi kısıtlanmıĢ kapaklarda azalır. Pulmoner darlığın ejeksiyon sesi inspiryumda azalır, aortunki ise değiĢmez. Ejeksiyon sesi, büyük arterlerin sistolde hızlıca gerilimi (aort-pulmoner arter anevrizması, hipertansiyon) ile de oluĢur. Kuvvetli sol ventrikül ejeksiyonunun olduğu tirotoksikoz, anemi, gebelik, egzersiz, yüksek kalp debili (output) durumlarda ve mekanik protez aort kapak açılımında da bu ses alınır. Sistolik Klikler Mitral kapak prolapsusunda duyulur, yüksek frekanslı keskin seslerdir. Steteskobun diyafram kısmı ile daha iyi duyulur. Triküspid kapak prolapsusu daha nadir görülür, bu durumda da duyulabilir. En iyi, kardiyak apeks ya da sol alt sternal sınırda duyulur, bazen ejeksiyon sesi ile de karıĢabilir. Diyastolde duyulan ek sesler Üçüncü kalp sesi (S3) Erken diastolde pasif ventriküler dolum ile gerçekleĢir (ġekil 1). Sağ ya da sol taraflı olabilir. Sağlıklı çocuklarda, gençlerde, atletlerde, hiperkinetik durumlarda, gebeliğin 3. trimesterinde fizyolojik olarak iĢitilebilir. YaĢ ile ventrikül geniĢleme 236 yeteneğinin azalması S3‘ün kaybolmasına neden olur. Bu yaĢlarda S3 anormal ek bir sestir ve ventrikül sistolik yetmezliğinde, kapak yetmezliğine bağlı geliĢen sıvı fazlalığında ya da sol-sağ Ģantlarda duyulabilir. S3 yumuĢak bir sestir ve aynı kiĢide aralıklı olarak duyulabilir. Hasta apeksten hafifçe sola döndürülerek (sol taraflı S3 için), ya da triküspid odaktan, steteskobun çan kısmı cilde hafifçe bastırılarak dinlenir. Sağ taraflı gallop inspiriumda, sol taraflı olanı ise ekspiryumda dinlenir. S3‘ün Ģiddeti sol ventrikül sistolik yetmezliğinin ciddiyeti ile orantılıdır. Fonksiyon kötü ise daha belirginleĢir, tedavi ile iyi konuma gelenlerde ise daha hafiftir. S3 sol ventrikül sistolik disfonksiyonu geliĢmeden, mitral, aort ya da triküspid yetmezliğinde, sol-sağ Ģantlarda da duyulur. Kalp hızının çok yüksek olduğu durumlarda S3-S4 birlikte duyulabilir ve S1 ya da S2‘den daha kuvvetli olabilir. Dördüncü kalp sesi (S4) Geç diastolde atrium kontraksiyonu ile oluĢan aktif ventrikül dolumu sırasında oluĢur (ġekil 1). Sağlıklı, kuvvetli kalplerle de oluĢabildiği için, S3‘e göre daha serttir. Duyulursa genelde her siklusta duyulur, aralıklı değildir. Ventrikül geniĢleme yeteneğinin azaldığı (diyastolik disfonksiyon) durumların göstergesidir. GeniĢleme yeteneğindeki bu değiĢim, çıkıĢ yolu tıkanıklığı (aort darlığı, pulmoner darlık, hipertrofik obstruktif kardiyomiyopati) nedeni ile geliĢen ventrikül hipertrofisine, akut miyokard iskemisine, fibroz doku geliĢimine, hipertansiyon nedeni ile geliĢen artmıĢ ardyüke bağlı olabilir. YaĢla birlikte de ventrikül esnekliği azalabilir. S3 gibi S4 de sağ ya da sol ventrikülden kaynaklanabilir, inspiriumda sağ kaynaklı S4 Ģiddetlenebilir. Birinci derece atrioventriküler blok, PR süresinin uzaması gibi durumlarda da S4 iĢitilebilir. S4‘ün oluĢumu etkin atriyal kasılmaya bağlı olduğu için atriyal fibrillasyonda duyulmaz. Açılma sesi Mitral darlığında, erken diyastolde, steteskobun diyafram kısmı ile apeks ve alt sol sternal sınırda duyulur (ġekil 2F). Açılma sesinin A2‘ye olan süresi, mitral darlığının derecesi hakkında bilgi vericidir. Genel olarak , mitral darlığı ağırlaĢtıkça sol atriyal basınç artar ve açılma sesi A2‘ye yaklaĢır. Bu sesin Ģiddeti kapağın hareketliliği ile bağlantılıdır. Kuvvetli açılma sesi kapakların daha mobil, yumuĢak yapıda olduğunu gösterir. Perikardiyal „knock‟ 237 Konstriktif perikarditte, ventriküllerin diastolik doluĢunun sert perikard dokusu nedeni ile aniden kesilmesi ile oluĢur. S3‘den daha kuvvetli, tüm prekordiyuma dağılan, inspiryumda daha Ģiddetlenen bir sestir. Konstriksiyon (sıkıĢtırma) ne kadar ağır derecede ise ses o kadar erken ve kuvvetli duyulur. BaĢarılı cerrahi sonrası ses zayıflar. Yüksek frekansta olması nedeni ile, açılma sesi ile karıĢtırılabilir. Fakat konstriktif perikardit de bu ses ile birlikte boyun ven dolgunluğu, bu dolgunluğun inspiriumda artması (Kussmaul bulgusu) da söz konusudur. Tümör „plop‟ Genelde sol atrial miksomada erken diastolde duyulan sestir.Açılma sesinden daha sonradır.Tümörün yeri pozisyonla değiĢtiği için, sesin Ģiddeti de değiĢebilir. Kardiyak üfürümlerin sınıflama ve derecelendirilmesi ġekil-2‘de (2A-2G) kardiyak üfürümler Ģema halinde gösterilmiĢtir. Kardiyak siklustaki duyuluĢ zamanlamasına göre sistolik, diyastolik, sürekli; Ģiddetine göre zayıf, kuvvetli; frekansına göre düĢük, yüksek; süresine göre kısa, uzamıĢ; konfigurasyonuna göre kreĢendo (düĢük baĢlayıp gittikçe artan), dekreĢendo (yüksek baĢlayıp gittikçe azalan), plato Ģeklinde ayrılıp, lokalizasyonu, yayılımı, solunumla ya da diğer fizyolojik manevralarla değiĢimine göre sınıflandırılır. Üfürümler Ģiddetine göre 6 derecede tanımlanır. ‗Grade‘ I zayıftır, epey dikkat harcanarak iĢitilebilir, grade-4 palpe edilen trilin de eĢlik ettiği kuvvetli bir üfürümdür, grade 6 ise steteskopsuz dahi duyulabilir. Sistolik üfürümler Kardiyak oskültasyonda en sık dinleme bulgusudur, normal-masum (innocent) ya da patolojik olabilir. Bu ikisini birbirinden ayırt etmek önemlidir. Grade 3‘ün altındaki erken ya da midsistolik üfürümler, kardiyak patolojinin herhangi bir semptom, klinik, muayene laboratuar bulgusu yok ise masum kabul edilebilir. Masum üfürümler çocuklarda, gençlerde, atletlerde, gebelerde ve hiperkinetik dolaĢım yaratan durumlarda (anemi, ateĢ, egzersiz, heyecan, hipertiroidizm…gibi) duyulabilir, yumuĢak, erken-midsistolik kreĢendo- dekreĢendo, müzikal niteliktedir bir adı da Still üfürümüdür. En iyi pulmoner odak ya da aort odağı sol sternal sınırda, nadiren de apekste duyulabilir. Grade 3‘ün üzerindeki kuvvetli sistolik üfürümler genelde altta yatan bir kardiyak hastalık varlığında duyulur. Üfürümün 238 Ģiddeti genelde hastalığın ağırlığını gösterse de her zaman öyle değildir. Örneğin küçük bir ventriküler septal defektten geçen akım çok Ģiddetli bir sitolik üfürüm oluĢtururken, çok ağır derecede aort darlığında özellikle kalp yetmezliği geliĢip, kardiyak atım da iyice azaldı ise sistolik üfürümün Ģiddeti azalabilir. Holosistolik, geç sistolik, diyastolik ve sürekli üfürümler (juguler venöz ‗hum‘ ve gebelikteki ‗mammary sufl‘ dıĢında) genellikle kardiyak yapısal ya da fonksiyonel bir problemin göstergesidir. Sistolik üfürümler ejeksiyon ve regürjitan Ģeklinde ikiye ayrılabilir. Ejeksiyon üfürümleri S1‘den sonra baĢlar, kreĢendo-dekreĢendo konfigurasyonundadır ve S2‘den önce sonlanır (ġekil 2C). Aort veya pulmoner kapaktan, sol ya da sağ ventrikül atım yolundan geçen türbulan kan akımı ile oluĢur. Genel olarak sol ya da sağ ventrikül çıkım yolu obstrüksiyonları (valvular aort darlığı, pulmoner darlık…gibi) sistolik ejeksiyon üfürümüne neden olurlar. Aort darlığı üfürümü daha müzikal karakter kazanarak apekse de yayılabilir (Gallavardin fenomeni). Sistolde duyulan üfürümlerin diğer bileĢeni regürjitasyon (geri tepme) ile oluĢanlardır ve ejeksiyon üfürümü değildir. Örneğin; akut mitral yetmezliğinin üfürümü erken, papiller kas disfonksiyonu nedeni ile oluĢanınki midsistolik, ya da geç sistolik, mitral kapak prolapsusu ile oluĢanınki geç sistoliktir. Kronik mitral yetmezliğinde ise holosistolik üfürüm (ġekil 2B) duyulur. Eğer sistolik üfürüm tüm sistolü dolduruyorsa holosistolik ya da pansistolik adını alır. Mitral yetmezliği, triküspid yetmezliği ve ventriküler septal defektte duyulur. Ġskemiye ya da sol ventrikül geniĢlemesine bağlı geliĢen mitral yetmezliğinde geç sistolik üfürüm duyulur. Mitral yetmezliğinde üfürüm yalnızca geç sistolde iĢitiliyor ise genelde yetmezlik orta derecededir. Diyastolik üfürümler S2 ile birlikte ya da ondan hemen sonra baĢlayıp, S1 ile ya da ondan hemen önce sonlanırlar. Tüm diyastolik üfürümler patolojiktir. Erken diyastolik üfürümler aort ya da pulmoner kapak yetmezliğinde, mid/geç diyastolik üfürümler mitral ve triküspid darlıklarında duyulur (ġekil 2F). Üfürümün Ģiddeti, altta yatan hastalığın derecesi ile bağlantılıdır. 239 Sürekli üfürümler Tüm sistol boyunca ve kesintisiz en azından erken diyastole kadar devam eden sistolodiastolik üfürümlerdir. Patent duktus arteriosus, arteriovenöz fistüller, venlerde ya da arterlerde anormal akım varlığında (venöz hum, renal arter stenoz, karotid arterin tıkayıcı hastalığı gibi) duyulur (ġekil 2H). Akciğerlerin oskültasyonu Kardiyak muayenede akciğerlerin oskültasyonu da önemlidir. Sol kalp yetmezliğinde özellikle sağ akciğer bazalinde olmak üzere, bilateral de olabilen krepitan raller alınabilir. Abdomen palpasyonu Muayene sırasında abdomen de palpe edilmeli ve hepatomegali varlığı araĢtırılmalıdır. Hepatomegali sağ kalp yetmezliğinin bir bulgusu olabilir (özellikle bilateral alt ekstremite ödemi de eĢlik ediyorsa). KALP HASTALIKLARINDA TANI ARAÇLARI 1)Telekardiyografi: Kalp büyüklüğü, büyük damarların geniĢliği, akciğer hakkında bilgi verir 2)Elektrokardiyografi: Kalbin elektriki aktivitesini gösterir. Ġskemik kalp hastalıkları, kalp büyüklüğü, perikard hastalıkları, ritm ve ileti problemleri hakkında bilgi verir. 3)Eforlu elektrokardiyografi: Egzersizle oluĢan efor anjinasında ağrının kalp kökenli olup olmadığını gösterir. 4)Holter elektrokardiyografi: Ritm ve ileti problemlerinin 24 saatlik elektrokardiyografik kayıt yapabilen bir cihazla takibidir. 5)Kan basıncı Holter‟i: 24 saatlik kanbasıncı seyrinin hastaya verilen bir cihaz ile kaydıdır. 6)Ekokardiyografi: Kalbin anatomik yapısını, fonksiyonlarını direkt olarak gösteren bir görüntüleme yöntemidir. 7)Kardiyak kateterizasyon: Sağ sol kalp basınçlarını, oksijenizasyonunu direkt olarak gösteren invazif bir tetkiktir. 240 8)Koroner anjiyografi: Epikardiyal koroner arterlerin lümenini, ventrikül fonksiyonunu gösteren invazif bir tetkik yöntemidir. 9)Bilgsayarlı tomografi. 10)MRI 11)Miyokardial perfüzyon görüntüleme teknikleri: Miyokardın canlılığı, fonksiyonu hakkında bilgi veren nükleer bir tetkik yöntemidir. 12)PET Kaynaklar 1.Fang JC, O‘Gara PT.The History aand Physical Examination: An Evidence Based Approach.In.Libby P, Bonow RO, Mann DL, Z DP,Braunwald E(eds):Braunwald‘s Heart Disease, 8th ed.Saunders,Elsevier,2008 2.Michael A, Chizner MD. Cardiac Auscultation: Rediscovering the Lost Art .Current Problems in Cardiology 2008;33(7):326-408 241 DAMAR HASTALIKLARINDA ÖYKÜ ALMA VE KLĠNĠK DEĞERLENDĠRME 242 DAMAR HASTALIKLARINDA ÖYKÜ ALMA VE KLĠNĠK DEĞERLENDĠRME Gökhan ÖNEM, Ahmet BALTALARLI GĠRĠġ Hastaların büyük çoğunluğunda sadece dikkatli bir öykü alma ve fizik muayene ile damar hastalığının tanısı konulabilir. Damar hastalıkları arter, ven ve lenf damarlarının hastalıklarını içermektedir. ARTER HASTALIKLARI Arter hastalıkları klinikte tıkayıcı ya da anevrizmal arter hastalıkları olarak karĢımıza çıkmaktadır. Tıkayıcı arter hastalıklarının en önemli nedeni aterosklerozdur. Diğer nedenler ise enflamasyon, eksternal bası veya tromboembolidir. Periferik Arter Hastalığı Periferik arter hastalığı genellikle ekstremitelerin aterosklerozu için kullanılan tanımdır. Alt ekstremite arterleri üst ekstremiteden daha sık tutulmaktadır. Periferik arter hastalığı 55 yaĢın üzerinde % 9 oranında görülür ve bunların % 2,5‘u semptomatiktir. Asemptomatik olsa da periferik arter hastalığı tanısı konulduğunda koroner arter hastalığının eĢlik edebileceği akılda tutulmalıdır. Ayrıca periferik arter hastalığı kötü prognozun göstergelerinden biridir. Tıkayıcı arter hastalıklarında 2 ana semptom kladikasyon ve istirahat ağrısıdır. Kladikasyon, Latin ve Fransız tıbbı kökenli olup topal atları tanımlamak için eskiden yaygın olarak kullanılan bir kelimedir. Kladikasyon, ekstremitede egzersiz sonucu ağrı, sızı, kramp, yanma veya yorgunluk gibi semptomların oluĢması, bu Ģikayetlerin daha fazla egzersizle kötüleĢmesi ve istirahat ile düzelmesi durumudur. ġikayetler aralıklı olarak geliĢtiği için intermitan kladikasyon ya da aralıklı topallama denilmektedir. Kladikasyonun hissedildiği bölge arter stenozunun hangi bölgede olduğu hakkında ipucu verebilir. Semptomlar genellikle yeterli perfüzyonun olmadığı en proksimal kaslarda ortaya çıkmaktadır. Örneğin iliak arterdeki darlık kalça bölgesinde, yüzeyel femoral arter ve popliteal arterdeki darlık baldır ve ayak bölgesinde semptoma yol açar. Darlığın yeri ve derecesine göre Ģikayetler birden fazla alanda hissedilebilir. Periferik tıkayıcı arter hastalıklarının değerlendirilmesinde kullanılan Fontain sınıflamasına göre: I. Semptom yok II. Kladikasyon intermitant 243 II a. 200 mt‘den uzun kladikasyon mesafesi II b. 200 mt‘den kısa kladikasyon mesafesi III. Ġstirahatte iskemik ağrı IV. Ġskemiye bağlı doku kaybı Bu sınıflamaya göre hastanın semptomları evre IIb ve daha ileri düzeyde ise hastaya cerrahi giriĢim düĢünülebilir. Bu nedenle anamnezde semptomlar ve Ģiddeti dikkatli bir Ģekilde sorgulanmalıdır. Kronik tıkatıcı arter hastalığı olan hastalar baĢlangıçta genellikle semptomlarının farkında olmazlar. Bu nedenle anamnez sırasında periferik arter hastalığının semptomları özellikle sorulmalıdır. Semptomların belirli bir süre istirahat ile düzelmesi kladikasyonun önemli özelliklerinden biridir. Egzersizin hemen sonlandırılmasıyla ağrının düzelmesi semptomun kladikasyon ve yetersiz perfüzyonla ilgili olmadığını gösterir. Eğer ağrı yatarken pozisyon değiĢikliği ile ortaya çıkıyorsa veya egzersiz ile ortadan kalkıyorsa periferik arter hastalığının sonucu değildir. Bu durumda ağrı sinir veya kas-iskelet sistemine bağlı olabilir. Hastalığın baĢlangıç yaĢı ve geliĢimi de tıkayıcı arter hastalığı hakkında ipuçları verebilir. Ateroskleroz genellikle yavaĢ ilerleyen bir hastalıktır ve geliĢimi uzun yıllar sürer. Bu nedenle genç bir hastada tıkayıcı arter hastalığı tespit edildiğinde hiperhomosisteinemi, ailesel hiperkolesterolemi veya diabetes mellitus gibi aterosklerozu hızlandıran hastalıklar araĢtırılmalıdır. Genç hastalarda tıkayıcı arter hastalığının vaskülit veya arteriyal entrapment gibi diğer nedenleri de akılda tutulmalıdır. Aterosklerozda semptomlar zaman içinde artıĢ gösterir. Semptomların aniden alevlenmesi durumunda plak rüptürü ve tromboz nedeniyle akut arteriyel oklüzyon düĢünülmelidir. Öykü alma sırasında ateroskleroz için önemli risk faktörleri olan diyabet, hipertansiyon, hiperlipidemi, sigara kullanımı ve aile öyküsü sorgulanmalıdır. Ateroskleroz sistemik bir hastalıktır. Periferik arter hastalığı, koroner ve karotis arter hastalığı ile birlikte bulunabilir. Bu nedenle hastaya mevcut diğer hastalıkları sorulmalıdır. Vaskülit Damar duvarının enflamasyonu anevrizmal dilatasyona veya stenotik lezyonlara yol açabilir. Takayasu arteriti, dev hücreli (temporal) arteriti ve Buerger hastalığı (tromboangiitis obliterans) büyük ve orta çaplı arterleri tutan önemli vaskülitlerdir. Takayasu arteriti, nabızsızlık hastalığı olarak da bilinir. Bu büyük arterlerin vasküliti elastik arterleri, özellikle aort ve dallarını tutar. Kadınlarda daha sık görülmektedir ve genç yetiĢkinlerin hastalığıdır. En sık baĢlangıç yaĢı 3. ve 5. dekadlar arasındadır. Hastalığın erken döneminde ateĢ, kilo kaybı, halsizlik, artralji ve miyalji gibi genel semptomlar görülmektedir. Bu semptomlar aylarca bazen de yıllarca devam edebilir. Arteriyel enflamasyon alt ekstremitelerden daha sık olarak üst ekstremitelerde kladikasyona, inme, renal arter darlığı ve 244 miyokard infarktüsüne neden olabilir. Üst ekstremite semptomlarının ön planda olduğu hastalar büyük damarları tutan vaskülit yönünden araĢtırılmalıdır. Dev hücreli (temporal) arterit torakal aortanın sekonder veya tersiyer dallarını tutan diğer bir elastik arter vaskülitidir. Ancak abdominal aortayı da tutabilir. Kadınlarda daha sık görülür ve genellikle yaĢlıların hastalığıdır. ġikayetler kol ve bacaklarda kladikasyon, amarozis fugax benzeri vizüel değiĢiklikler, baĢağrısı veya çenede kladikasyon Ģeklinde görülebilir. Hastaların yaklaĢık yarısı kaslarda sertlik ve hareketle ağrı gibi polimiyalji romatikanın semptomlarını gösterirler. Takayasu ve dev hücreli arteritin aksine tromboangiitis obliterans (Buerger hastalığı) küçük ve orta çaplı distal arterlerin enflamasyonu ile seyreden daha ılımlı bir vaskülittir. El veya ayaklarda iskemiye bağlı semptomlar en yaygın Ģikayetlerdir. Hastalığın ilerlemesiyle proksimal bölgede kladikasyonun yanında el ve ayak parmaklarında ülserasyonlar meydana gelebilir. Hastalar soğuk duyarlılığı, ağrılı kırmızı nodüller veya raynaud fenomeni bulguları ile baĢvurabilirler. Tipik olarak hastalar genç erkek ve ağır sigara içicileridir. Akut Arter Oklüzyonu Ekstremite arterlerinin ani oklüzyonu diseksiyon, lokal trombüs oluĢumu ya da proksimal bölgeden gelen emboli sonucu meydana gelebilir. Plak rüptürü sonucu oluĢan trombüs aterosklerotik damarı tıkayabilir. Hiperkoabiliteye neden olan hastalıklar normal damarlarda dahi trombüs oluĢmasına neden olabilirler. Aortik diseksiyon intimal flep veya diseksiyonun ekstremite arterlerine ilerlemesi sonucu oklüzyona neden olabilir. Travma doğrudan damar hasarına yol açarak damar içinde trombüs oluĢumuna yol açabileceği gibi kompartman sendromu veya damar etrafındaki hematomun basısı sonucu da damarda oklüzyona yol açabilir. Atriyal fibrilasyon gibi aritmiler, mitral stenoz veya prostetik kapak gibi valvüler patolojiler, atriyal miksoma veya ventriküler trombüs gibi intrakardiyak kitleler emboli kaynağı olabilir. Daha önce ekstremitelerine bypas greft uygulanan hastalarda anastomoz bölgesinde veya greftin içinde trombüs oluĢumu ile ekstremitede akut iskemi meydana getirebilirler. Akut arter oklüzyonu sonrası saatler içinde hastanın semptomları ortaya çıkar. Perfüzyonda ani ve dramatik azalma nedeniyle deri kas ve sinir iskemisi ile iliĢkili semptomlar ortaya çıkar. Semptomlar 5P belirtisi olarak adlandırılmaktadır. Bunlar: Pain (ağrı), Paralizi, Parestezi, Pallor (solukluk) ve Pulselessness (nabız yokluğu)‘dır. Akut arter oklüzyonunda eğer kollateral akım yeterli değilse 6-8 saat içinde kas nekrozu ve irreversibl değiĢiklikler geliĢebilir. Bu nedenle akut arter oklüzyonu ile gelen hastalara acil olarak trombolitik veya cerrahi tedavi uygulanmalıdır. Ateroembolizm Ateroembolizm aorta ve dallarının aterosklerotik plaklarından kaynaklanır. Kolesterol kristalleri, fibrin ve trombositten oluĢan ateromatöz emboli plantar ark ve digital arterler gibi distal arter ve arteriollerde tıkanmaya yol açabilir. Ateroembolinin en sık nedenleri kateterizasyon, cerrahi sırasında aortik manupilasyon ve idiopatiktir. Hastaların hemen hemen 245 yarısında neden bulunamamaktadır. Hastalar ayak parmaklarında ağrılı mavi-mor lekelenme (blue toe sendromu) ve baldırlarında ağrı ile baĢvurabilir. Semptomlar genellikle ani olarak baĢlar ve iyileĢme yavaĢtır. Torasik ÇıkıĢ Sendromu Üst ekstremitede vasküler yetmezlik veya kladikasyon benzeri Ģikayetleri olan ve bu Ģikayetlerin ekstremitenin pozisyonu ile iliĢkili olduğu hastalarda torasik çıkıĢ sendromu düĢünülmelidir. Bu sendromda kolun uzatılması, kaldırılması veya baĢın döndürülmesi sırasında genellikle servikal kot, skalen kas, klavikula veya ilk kotun brakial pleksus, subklavian arter ve vene basısı sonucu ortaya çıkmaktadır. Hakim olan semptoma göre nörojenik, venöz veya arteriyel torasik çıkıĢ sendromu olarak adlandırılır. ġikayetler genellikle üst ekstremitede ağırlık ve güçsüzlüktür ve saç yıkama, tarama veya yüksek yerlerin temizlenmesi sırasında ortaya çıkar. Arter üzerine tekrarlayan bası sonucu arterde anevrizma geliĢimine yol açabilir. Popliteal Arter Entrapment Sendromu Ġntermittan kladikasyon 50 yaĢın altındakilerde sık görülmez. Popliteal arter entrapment sendromu erken yaĢta ortaya çıkan kladikasyon nedenlerinden biridir. Bu sendromda popliteal arter gastroknemius kasının medial baĢı tarafından itilmekte veya basıya uğramaktadır. Basının Ģiddetine göre kladikasyon yanında hastalar istirahat ağrısı veya karıncalanmadan da Ģikayet edebilirler. Raynaud Fenomeni Soğuk veya emosyonel stres sonucu digital arterlerin aralıklı vazospazmı raynaud fenomeninin özelliğidir. Klasik olarak fenomen üç fazdan meydana gelmektedir: Arteriyel spazm ve iskemi sonucu parmaklarda solukluk, dilate arter ve venlerde deoksijenize kanın birikmesi sonucu siyanoz ve tekrar ısınma sonucu kızarıklık. Hastalar ilk iki fazda soğukluk hissi ve uyuĢmadan Ģikayet ederken hiperemi fazında zonklamadan Ģikayet ederler. Tanı için tüm fazların görülmesi gerekmez. Bazı hastalar sadece solukluk ve/veya siyanoz ile baĢvurabilir. Muayene sırasında ellere soğuk uygulama ile vazospazm tetiklenebilir ancak bu her zaman mümkün değildir. Bu bulgular ek olarak hastaların % 40‘ında ayak parmaklarında, daha nadir olarak ise burun, kulak memesi ve dilde görülebilir. Raynaud fenomeni altta yatan bir neden bulunamadığında primer form, altta yatan baĢka bir hastalık nedeniyle görüldüğünde sekonder form olarak adlandırılır. Raynaud fenomeninin sekonder nedenleri arasında skleroderma, ateroskleroz gibi arteriyel tıkayıcı hastalıklar, nörolojik bozukluklar, kan bozuklukları, travma ve ilaç reaksiyonu sayılabilir. ARTERĠYEL MUAYENE Nabız Arter muayenesine nabız muayenesi ile baĢlanır. Tüm ekstremite nabızları distalden proksimale doğru ve karĢılaĢtırmalı olarak palpe edilmelidir. Nabız yok-var olarak değerlendirilebildiği gibi yok-zayıf-kuvvetli olarak da değerlendirilebilir. Kafada temporal 246 arter, boyunda karotid arter, üst ekstremitede aksiller, brakiyal, ulnar, radiyal arter, abdomende abdominal aorta, alt ekstremitede femoral, popliteal, tibialis posterior, tibialis anterior ve dorsalis pedis arterleri muayene edilmelidir. Temporal arter, kulağın önünde temporal bölgeden iĢaret ve orta parmak ile palpe edilir. Karotid arter, boyunda sternokleidomastoid kasın mediyalinde ve kas ile trakea arasında palpe edilir. Karotid muayenesinde özellikle yaĢlı hastalarda baĢlangıçta fazla basınç uygulanmamalıdır. Çünkü karotid cismi bazı hastalarda duyarlı olması nedeniyle palpasyon sırasında bradikardi ve hipotansiyon görülebilir. Subklavian arter supraklavikular fossada veya lateral klavikula ile pektoral kas arasında palpe edilebilir. Brakiyal arter, ön kol hafif fleksiyona getirilerek antekübital çukurun hemen üst kısmında biseps kasının mediyalinde palpe edilir. Radial arter, bilek bölgesinde lateralde tendonlar ile radius baĢı arasındaki yumuĢak bölgeden palpe edilir. Ulnar arter, bilek bölgesinde mediyalde kas ve tendonlar arasından muayene edilir. Femoral arter, spina iliaka anteriyor superiyor ile simfizis pubis arasındaki orta hatta ve Poubart bağının alt kısmında sağ elin iĢaret, orta ve yüzük parmakları ile palpe edilir. Politeal arter hastanın dizi hafif fleksiyona getirildikten ve bacak kasları gevĢek hale getirildikten sonra her iki elin baĢ parmakları dizin üzerine konur, her iki elin iĢaret, orta ve yüzük parmakları popliteal çukura yerleĢtirilerek muayene edilir. Popliteal arterin muayenesi diğerlerine göre daha zordur. Bu nedenle eğer nabız değerlendirilemiyor ise hasta yüzüstü yatırılır ve ayak 90 derece fleksiyona getirilerek muayene edilebilir. Posterior tibial arter elin iĢaret ve orta parmakları kullanılarak ayak bileğinde medial malleolün hemen arkasında palpe edilebilir. Dorsalis pedis arteri ayak sırtında birinci metatarsal aralıkta, baĢ parmak ekstensor tendonunun hemen lateralinde elin iĢaret ve orta parmakları ile palpe edilir. Dorsalis pedis nabzı % 10 hastada konjenital olarak alınamaz. Üfürüm Normal bir arterin oskültasyonu sırasında herhangi bir ses duyulmamalıdır. Üfürüm duyulduğunda bu ses, arter stenozu, eksternal bası, anevrizmal dilatasyon veya arteriyovenöz bağlantı nedeniyle kanın türbülansına bağlıdır. Darlığın derecesine paralel olarak üfürümün duyulduğu alan da artar. Ancak tam tıkanmaya doğru üfürüm Ģiddeti yavaĢ yavaĢ azalır ve daha sonra kaybolur. Üfürümün sistol ve diastolde sürekli duyulması arteriyovenöz bağlantı için patognomoniktir. Arteriyovenöz fistül, travma sonrası veya perkütan kateter iĢlemlerinden sonra iatrojenik olarak ortaya çıkabileceği gibi Osler-Weber-Rendu hastalığında da görülebilir. Anevrizma Damarların geniĢliğindeki anormal bir artıĢ damarın pulsasyonunu da artırır. Arterin normal çapının yarısından daha fazla geniĢlemesi anevrizma olarak isimlendirilir. Yarısından daha az geniĢlemeler ise ektazi olarak isimlendirilir. Abdominal aort anevrizmaları fizik muayene sırasında tespit edilebilir. Abdominal aortanın muayenesi hastanın kooperasyonunu 247 gerektirir. Abdominal bölgede orta hatta tüm sekiz parmağı da kullanarak yavaĢ yavaĢ basınç artırılır. Genellikle anevrizmanın heriki tarafı da pulsatildir. Pulsasyon alındıktan sonra her iki el kullanılarak anevrizmanın geniĢliği değerlendirilir. Anevrizmatik pulsasyonun umblikusun daha altına uzanması anevrizmanın iliak arterlere uzandığını gösterir. Muayene sırasında hastanın önemli rahatsızlık duyması durumunda yakın zamanda geniĢleme, enflamatuvar anevrizma veya anevrizma rüptürü aklıda tutulmalıdır. Anevrizmaların sık görüldüğü diğer iki bölge femoral ve popliteal arterlerdir. Popliteal arter anevrizmaları yaygın olarak bilateraldir ve sıklıkla abdominal aort anevrizmasına eĢlik ederler. Her iki anevrizma da emboliye, kladikasyona ve blue-toe sendromuna neden olabilirler. Femoral anevrizmalar çoğunlukla hasta tarafından fark edilirler. Anevrizmalar büyüdükçe vene bası ile ödeme, sinire bası ile nöropatiye neden olabilirler. Karotis anevrizmaları da palpasyonla tespit edilebilir. Ancak tortiyoz karotis arter, anevrizmadan daha sık olarak nabız geniĢlemesine neden olmaktadır ve genellikle ultrason ile ayırım gerekir. Allen Testi Elin dolaĢımı radial ve unlar arter tarafından sağlanmaktadır. Bu arterler genellikle elde birleĢerek palmar arkı oluĢtururlar. Ancak % 5-10 kiĢide palmar ark konjenital olarak inkomplettir. Allen testi inkomplet palmar arkın tespit edilmesinde kullanılır. Bu test için radial ve ulnar arter üzerine baskı uygulanarak damarlar oklüde edilir. Hastaya palmar solukluk oluĢana kadar elini kapatıp açması söylenir. Daha sonra radial veya ulnar nabızlardan birisi serbest bırakılır. Normalde cildin normal rengi saniyeler içinde geri dönmelidir. Aynı Ģekilde test diğer damara da uygulanır. Palmar solukluğun yavaĢ çözülmesi veya devam etmesi inkomplet palmar arkı ya da arterin oklüde olduğunu gösterir. Ayak Elevasyonu Derideki renk değiĢiklikleri perfüzyonun durumunu saptamada yardımcı olabilir. Hasta supin pozisyonunda yatarken muayene edilir. Yatay pozisyondayken alt ekstremitede solukluk ciddi düĢük perfüzyonun ve kritik iskeminin göstergesidir. Yatay pozisyonda solukluk yoksa hastanın ayağı 60º kaldırılarak bir dakika tutulur. Eğer hastanın ayağında 15 saniye içinde solukluk meydana gelirse ciddi tıkayıcı arter hastalığı düĢünülür. Bir dakika sonunda ayak indirilerek hasta ayağa kaldırılır ve ayak venlerinin doluĢu gözlemlenir. Normal kiĢilerde ayak venleri 15 saniyeden daha kısa sürede yeniden dolar. Eğer venöz doluĢ 30-45 saniye sürüyorsa kollateral damarlanmanın olduğu arteriyel tıkayıcı hastalık düĢünülür. Eğer kollateral damarlanma da iyi değilse venöz doluĢ bir dakikadan daha uzun sürede olacaktır. Ayak Bileği/Kol Basınç Ġndeksi Ayak perfüzyonun değerlendirilmesinde kullanılır. Hasta sırtüstü yatarken tansiyon aletinin manĢonu ayak bileğine sarılarak ĢiĢirilir. ManĢon indirilirken el Doppler‘i ile tibialis anteriyor veya posteriyordan perfüzyonun baĢladığı basınç kaydedilir. Tespit edilen basınç eĢ zamanlı koldan ölçülen basınca oranlanarak ayak bileği/kol basınç indeksi elde edilir. Normal kiĢilerde indeks 1 civarındadır. Ġndeksin 0,8‘in altında olması periferik arter hastalığının 248 göstergesidir. Ġndeksin 0,4-0,8 arası olması orta derecede, 0,4‘ün altı ileri derecede periferik arter hastalığını gösterir. Egzersiz Testi Bazı hastalar normal fizik egzersiz sırasında arteriyel tıkayıcı hastalığının tipik semptomlarını göstermezler. Egzersiz uygulanması semptomların ortaya çıkmasına ve egzersiz toleransının derecelendirilmesine yardım edebilir. Egzersiz sırasında perfüzyon basıncında düĢme görülmektedir. Hastaya egzersiz treadmill ile uygulanabilir. Egzersiz sonrası hasta supin pozisyonunda yatırılarak koldan ve ayak bileğinden basınç ölçülerek egzersiz öncesi değerlerle karĢılaĢtırılır. Eğer hastada periferik arter hastalığı varsa ayak bileği/kol basınç oranı % 20 ve daha fazla azalma gösterir. Egzersiz testi hasta ayakta dururken parmakları üzerinde yükselip alçalarak da uygulanabilir. Cilt Muayenesi Cilt değiĢiklikleri altta yatan vasküler patoloji hakkında ipucu verebilir. Kronik tıkayıcı arter hastalığı olan hastalarda kıllarda dökülme, ayak tırnaklarında kalınlaĢma, ayaklarda soğukluk ve solukluk görülebilir. Kronik hipoperfüzyon kas ve subkütanöz dokunun atrofisi ile sonuçlanabilir. Cilt ısısı en iyi el sırtı ile muayene edilir. Muayene sırasında tüm ekstremitelerin ısısı değerlendirilir. Arteriyel tıkayıcı hastalık veya emboli sonucu ekstremitelerde iskemik ülser geliĢebilir. Ġskemik ülserler küçük, dairesel, soluk ve yetersiz perfüzyon nedeniyle kuru olmaya eğilimlidir. Genellikle ayak baĢ parmağı, topuk ve parmak uçları gibi vucudun uç kısımlarında yerleĢirler. Ancak özellikle travmaya uğrayan proksimal kısımlarda da görülebilir. Ġskemik ülserler diyabet sonucu geliĢen nöropatik ülserlerin aksine ağrılıdır. Cilt rengi hastalığın tipi ve Ģiddeti hakkında fikir verebilir. Livedo retikülaris, normal cildi çevreleyen kırmızıdan maviye kadar değiĢebilen dantel benzeri renk değiĢikliğidir. Livedo retikülaris genellikle soğuk bir cilt ile beraber ekstremitelerde görülür ve ağrılı olabilir. Renk değiĢikliklerinin Ģiddeti soğukla artar. Kadınlarda en sık benign formu görülür. Livedo retikülarisin sekonder formları, vaskülit, ateroemboli, hiperviskozite sendromu, endokrin anormallikleri ve enfeksiyonlarda görülebilir. Hastalarda purpurik lezyonlar, kütanöz nodüller ve ülserasyonlar görülebilir. Torasik ÇıkıĢ Muayenesi Ödem ve azalmıĢ nabızlar olmadan kolda parestezi ve uyuĢma, nöropatik kaynaklı olabilir ve elektromiyografik testlerin yapılmasını gerektirir. Torasik çıkıĢtaki subklavian arter basısı ise çeĢitli manevralarla tespit edilebilir. Supraklaviküler fossa veya boynun palpasyonu ile yedinci servikal kot varlığı ortaya konabilir. Arteriyel akımdaki pozisyonel kesilmeyi tespit etmek için muayene eden kiĢi bir elinle radial nabzı tutarken diğer eliyle kola manevra yaptırır. Supraklaviküler fossadan subklavian arterin oskültasyonu yapılmalıdır. Kola yapılan manevralar sırasında radiyal arter nabzının kaybolması veya subklavian arter üzerinde üfürüm duyulması durumunda torasik 249 çıkıĢ sendromundan Ģüphelenilmelidir. Hiperabdüksiyon manevrası, hasta otururken ve ileriye doğru bakarken kolun omuza rotasyonnyaptırmadan baĢın üzerine kaldırılmasıyla yapılır. Adson manevrası boyun manevrasıdır. Hastadan elleri aĢağıda otururken baĢını semptom olan tarafa döndürmesi ve boynunu uzatması istenir. Bu sırada hasta yukarıya doğru baktırılarak derin nefes alması söylenir. Kostaklavikular manevra için hasta omzunu geriye ve inferiora doğru iter. Bu manevralar kombine edilebilir. Bununla beraber normal kiĢilerin %50‘sine kadar bu manevralar pozitif çıkabilir. Bu yüzden sadece semptomatik olan kiĢilerde önem taĢır. VEN HASTALIKLARI Arteriyel yetmezliğin belirgin semptom ve iĢaretlerinin aksine venöz hastalıklarda bulgular daha hafiftir. ġikayetler daha az yaygındır ve fizik muayene daha inceliklidir. Bu nedenle venöz hastalıkların tanısında genellikle objektif testler gerekmektedir. Variköz Venler Yüzeyel venlerin dilate ve tortiyöz segmentleri variköz venlerdir. Popülasyonun % 20‘sinde görülebilir. Venöz kapaklarda yetersizlik, ven duvarındaki yapısal anormallikler veya ven içi basınçı yükselmesi variköz venlere neden olabilir. Variköz venler primer veya sekonder olabilir. Primer form daha çok kadınlarda yaygındır ve hastaların yaklaĢık yarısında aile anamnezi vardır. Genetik yatkınlığın olması ven duvarında kalıtsal bir anormalliğin olduğunu göstermektedir. Variköz ven geliĢimi gittikçe artar. BaĢlangıçtaki dilatasyon valvüler yetmezliğe neden olabilir ve böylece lümen içi basınç artar. Sekonder variköz venler derin ven trombozu veya perforatör ven yetmezliği ile beraber derin ven yetmezliğinde ortaya çıkabilir. BaĢlangıçta yüzeyel venler artan akım ve basınç nedeniyle dilate olurlar. Dilatasyon yetmezliğe, lümen içi basınç artıĢına ve variköz venlere neden olur. Obezite, gebelik ve uzun süre ayakta kalma primer ve sekonder variköz venlerin artıĢına neden olur. En yaygın Ģikayetler kaĢıntı, yanma ve ağrıdır. Ayak elevasyonu ile semptomlar genellikle düzelir. Kadınlar adet öncesi Ģikayetlerinde artma olduğunu ifade edebilirler. Vena safena manga hastaların yaklaĢık % 80‘inde hastalığa iĢtirak eder. Hastalığa bağlı sekeller dermatit, ülserasyon, yüzeyel flebit, rüptür ve hemorajidir. Hemorajiler ağrısız olduğundan tehlikeli olabilir. Kronik Venöz Yetmezlik Devam eden venöz tromboz veya kapak yetmezliği kronik ödem ve kronik venöz yetmezliğin diğer karakteristik bulgularına yol açar. Venöz kapaklarda primer bozukluk kronik venöz yetmezliğe neden olmasına rağmen en sık etyolojik faktör derin ven trombozudur. Tüm derin ven trombozlu hastaların yaklaĢık % 30‘u 5 yıl içinde venöz yetmezliğin semptom ve bulgularını gösterirler. Venöz sistemin proksimalinde artan basınç sonucu kronik hipertansiyon, ödem ve deride hemosiderin birikimine bağlı 250 hiperpigmentasyon ortaya çıkar. Hemosiderin birikimi eritrositlerin yıkımından kaynaklanmaktadır. Hiperpigmantasyon genellikle malleol etrafında ve pretibial bölgede görülür. Ekstremitede ĢiĢlik en sık görülen Ģikayettir. Hastalar ödemin akĢam elevasyondan sonra sabahları en az düzeyde olduğunu ifade ederler. Müsküler kontraksiyon venöz reflüyü kuvvetlendirerek venöz hipertansiyonu Ģiddetlendirebilir. Yürüme baldırlarda gerginlik hissine neden olabilir. Kapak yetmezliğine bağlı venöz yetmezlik yanma, kaĢıntı, egzema ve ağrıya neden olabilir. Ayak bileği ve baldırın medialindeki yüzeyel variköziteler perforatör venlerdeki yetmezlik nedeniyle oluĢabilir. Ekstremitede devam eden ödem ciltteki perfüzyon basıncını düĢürerek ülserasyonlara neden olabilir. Tipik olarak venöz ülserler malleol seviyesindedir. Yüzeyel Ven Trombozu Yüzeyel ven trombozunda (tromboflebit) ısı artıĢı, eritem, damar trasesi boyunca ağrı ve hassasiyet görülür. Semptomlar venöz tromboz nedeniyle lokal enflamasyon sonucu ortaya çıkar. AteĢ, üĢüme, bölgesel lenfadenopati gibi lenfanjitin sekonder enfeksiyon bulgularının aksine yüzeyel tromboflebitte lokal semptomlar ön plandadır. Yüzeyel tromboflebitin en sık nedeni iatrojeniktir ve özellikle uzun süreli kateterlerden sonra geliĢir. ÇeĢitli sendromlara tekrarlayan ve gezici yüzeyel tromboflebit eĢlik edebilir. Trousseau sendromu veya gezici yüzeyel tromboflebit pankreas kanserinde görülmektedir. Venülit iki romatizmal hastalıkta sık olarak görülür. Bunlar Behçet ve Buerger hastalığıdır. Derin Ven Trombozu Alt ekstremitenin derin ven trombozu asemptomatik olabilir. En sık görülen Ģikayetler çap artıĢı, ağrı ve etkilenen ekstremitede basınç hissidir. Hasta yürümekle ağrıdan Ģikayet edebilir. Ayak elevasyonu Ģikayetleri hafifletir. Alt ekstremite derin ven trombozlarının çoğu hareketsizlik, malinite veya travmaya sekonder olarak geliĢmektedir. Primer derin ven trombozunun en sık görülen nedeni ise faktör V Leiden mutasyonudur ve primer nedenlerin % 30-40‘ını oluĢturur. Diğer primer nedenler arsında protein C veya S eksikliği, antikardiyolipin antikor sendromu ve hiperhomosisteinemi sendromu sayılabilir. Derin ven trombozunun ayırıcı tanısında rüptüre Baker kisti, hematom, kas yırtılmaları ve selülit düĢünülmelidir. Derin ven trombozunun iki ileri formu olan flegmasia cerulea dolens ve flegmasia alba dolens‘te yaygın tromboz ve enflamasyonun yol açtığı ödem ve kompartman basıncındaki artıĢ nedeniyle ayağın kan akımında bozulma meydana gelmektedir. Flegmasia cerulea dolens‘te ayak siyanotik, ağrılı, hassas ve belirgin olarak ĢiĢkindir. Flegmasia alba dolens‘te ise arteriyel akımın ileri derecede azalması sonucu ayak soluktur. Bu durum akut arter oklüzyonu ile genellikle ayırılabilmesine rağmen ayırıcı tanıda düĢünülmelidir. Efora bağlı geliĢen aksillo-subklavian tromboz, Paget-Schroetter sendromu görülen hasta popülasyonu klasik alt derin ven trombozu görülenlerden farklıdır. Bu hastalar genellikle genç, atletik ve kaslı kiĢilerdir. Hastalar etkilenen ekstremitelerinde ĢiĢme, ağırlık ve çabuk yorulmadan Ģikayet ederler. Bu hastalarda venöz kollaterallerin geliĢmesiyle ödem azalmasına rağmen çabuk yorulma ve kolda ağırlık hissi devam eder. Sendrom genellikle 251 aksillo-subklavian venin skalen tendon veya kemik hiperostozisi tarafından kompresyona uğraması sonucu ortaya çıkar. VENÖZ MUAYENE Variköz Venler Yüzeyel varikoziteler dilate, tortiyöz yüzeyel venler olarak görülürler. Pozisyona bağlı olarak kanın reflüsü nedeniyle çapları artar. ‗Spider‘ venler ve venöz telenjiektaziler genellikle yüzeyel variköz venlerle karıĢabilir. Spider venler küçük kütanöz venlerdir ve spider hemanjiyomlar olarak da bilinirler. Venöz Yetmezlik Yüzeyel venöz variköziteler yüzeyel venöz yetmezlikten veya derin venlerin trombozu/yetmezliğinden kaynaklanabilir. Brodie-Trendelenburg testi ile yüzeyel yetmezlik ile derin/perforatör yetmezlik ayırımı yapılabilir. Hasta sırt üstü yatırılır. Ayak elevasyonu yapılarak venler boĢaltılır ve kasık bölgesine turnike uygulanır. Hasta ayağa kaldırıldıktan sonra turnikenin alt kısmındaki venler yavaĢ yavaĢ dolacaktır. Venöz doluĢ yarım dakikadan daha kısa sürüyorsa derin ve perforatör venlerde yetmezliği düĢündürür. Eğer venöz doluĢ yavaĢ ise turnike gevĢetilerek yüzeyel venler gözlemlenir. Yüzeyel venlerde hızlı retrograd doluĢ yüzeyel ven yetmezliğini gösterir. Perthes testi ile derin ven yetmezliği değerlendirilir. Uyluğun orta kısmına veya baldırın proksimaline turnike uygulanır ve hastadan yürümesi istenir. Eğer varikoziteler görünür hale geliyorsa perforatör ve derin venlerde yetmezlik nedeniyledir. Eğer hastada proksimal bölgede venöz obstrüksiyon varsa turnike ile yüzeyel dönüĢ de engellendiği için yürümekle kladikasyon ortaya çıkar. Pratt testi ile yetersiz perforanların bulunduğu yerler bulunabilir. Hasta sırtüstü yatırılır, bacak kaldırılarak venler boĢaltılır ve kasığın hemen altına turnike uygulanır. Ayak ucundan baĢlanarak turnikeye kadar tüm bacak elastik bandajla sarılır. Hasta ayağa kaldırılır ve turnike dururken elastik bandaj yukarıdan aĢağıya doğru yavaĢ yavaĢ açılır. Yetersiz bir perforanın olduğu bölgeye gelindiğinde yüzeyel bir variköz venin dolgunlaĢtığı görülür. Burası iĢaretlendikten sonra baĢka bir bandaj ile turnike seviyesinden iĢaretli yere kadar bacak tekrar sarılır. Alttaki bandaj çözülmeye devam edilir. Manuel kompresyon (Myers) testi yüzeyel venlerdeki kapakçıkların kompetan olup olmadığını anlamak için yapılır. Bir elin parmakları ile yukarı seviyeden ven trasesi komprese edilirken aynı trasede en az 20 cm kadar aĢağıdaki diğer bir el ile reflü olup olmadığı kontrol edilir. Venlerde kapaklar arasında ortalama 10-12 cm mesafe olduğundan iki el arasında en az bir kapak bulunacaktır. Kan sütununun retrograd hareketine bağlı olarak aĢağıdaki elle hissedilen reflü büyük venlerde kuvvetlidir. Kronik ven yetmezliğinde fizik muayenede fibrozis, hassasiyet, deride soyulma, sertleĢme, hiperkeratozis, selülit ve ülserasyonlar görülebilir. Hemosiderin birikimi nedeniyle kahverengi pigmentasyon ortaya çıkabilir. Soluk arteriyel ülserlerin aksine venöz ülserler 252 büyük, düzensiz kenarlı, eritematöz ve yaĢtır. Genellikle medial ve lateral malleol bölgesinde lokalize olurlar. Ülserin tabanını granülasyon dokusu oluĢturmaktadır ve ülseri çevreleyen cilt parlak görünümdedir. Trombozis Yüzeyel ven trombozlu hasta venöz distansiyon, palpabl venöz kordon, eritem, ısı artıĢı ve hassasiyet bulguları ile tanısı konabilir. Ancak derin ven trombozunun muayene ile tanısı daha zordur. Derin ven trombozlu hastanın muayenesi sırasında ekstremite yatarken ve ayaktayken dikkatli olarak incelenmelidir. Ayakta iken venöz distansiyon daha belirgin hale gelmektedir. Ayağın pasif dorsifleksiyonu sırasında baldırda ağrı olması (Homan bulgusu) derin ven trombozunun tanısında yardımcı olabilir. Derin ven trombozunun en sık muayene bulgusu ekstremitenin unilateral ĢiĢmesi, ısı artıĢı ve eritemdir. Muayene sırasında unilateral yüzeyel konjesyon, uyluk baldır ve ayağın dıĢ hatlarında değiĢiklik, poplitel boĢlukta veya kasıkta bası yapan kitle tespit edilebilir. Palpasyonla normal ekstremite ile arasında ısı farkı tespit edilebilir. Flegmasia cerulea dolens‘li hastada ağrılı ödemli ve siyanotik bacak tespit edilir. Flegmasia alba dolenste ise ayak soluk ödemli ve ileri derecede ĢiĢtir. Arteriyel tıkayıcı hastalığın aksine ayağın elevasyonu ile semptomlarda azalma olur. LENFATĠK HASTALIKLAR Lenfödem Lenfödem, lenfatiklerin drenaj kapasitesini aĢan interstisyel sıvı üretimi sonucu ortaya çıkar. Lenfatiklerin yokluğu, geliĢme geriliği veya obstrüksiyonu lenfödemin nedenleridir. Primer lenfödemin üç tipi bulunmaktadır: konjenital lenfödem doğumda görülür, lenfödem praecox puberte döneminde ortaya çıkar, lenfödem tarda ise 35 yaĢından sonra baĢlar. Primer lenfödem Turner ve Noonan sendromları ile de iliĢkilidir. Sekonder lenfödem nedenleri arasında tekrarlayan bakteriyel lenfanjit, lenfatiklerin malignant obstrüksiyonu, kanser cerrahisinde nodal ve lenfatik rezeksiyon, filariazis, kontakt dermatit, tüberküloz ve gebelik sayılabilir. Lenfödemin erken seyrinde ekstravaze interstisyel sıvı, yumuĢaklığı ve elevasyonla azalmasıyla venöz yetmezliğe benzer. Zamanla ayak gergin ve tahta gibi olmaya baĢlar. Ödemin sürmesi sonucu selülit, lenfanjit ve ĢiĢliğin proksimale doğru ilerlediği görülür. Lenfanjit Enfekte ve nekrotik lezyonların geniĢlemesi lenf damarlarının enfeksiyonuna neden olabilir. Hastada eritemli alanlar ve lezyondan proksimale doğru uzanan kırmızı çizgiler geliĢebilir. Enfekte damar ağrılı ve hassastır. Hastada bakteriyel enfeksiyonla iliĢkili olarak genellikle yüksek ateĢ ve titreme vardır. Küçük kırmızı çizgilenmeler tutulan ekstremitede 253 yaygındır. Ayak yaralanmaları veya mantar enfeksiyonları lenfanjite zemin hazırlar. Tekrarlayan lenfanjit atakları sonunda lenfödem geliĢir. LENFATĠK MUAYENE Lenfödemli hastalarda erken dönemde venöz yetmezlikte olduğu gibi ekstremitede ödem görülür. Ödem yumuĢak ve gode bırakan tarzdadır. Bu aĢamada ―kare ayak parmağı‖ bulgusu (Stemmer belirtisi) lenfödemle venöz ödemi ayırmada yardımcı olabilir. Venöz yetmezlikteki ödemin tersine, alt ekstremitedeki lenfödem parmak sınırlarını aĢmaya eğilimlidir. Yıllar içinde etkilenen dokuların progressif endurasyonu ve fibrozisi sonucu ekstremite sertleĢir. Subkütanöz ve adipöz dokunun artıĢıyla cilt kalın hale gelir. Bu aĢamada ödem gode bırakmaz ve ekstremite belirgin olarak büyümüĢtür. Lenfanjitli hastaların muayenesinde baĢlangıç lezyonundan proksimale doğru ilerleyen kırmızı çizgilenmeler tespit edilir. Sonrasında tüm ekstremite eritematöz, büyük ve sıcak hale gelebilir. Genellikle bölgesel lenf nodlarında ĢiĢme ve hassasiyet tespit edilir. 254 GASTROĠNTESTĠNAL SĠSTEM HASTALIKLARINDA SEMPTOMATOLOJĠ VE FĠZĠK MUAYENE 255 GASTROĠNTESTĠNAL SĠSTEM HASTALIKLARINDA SEMPTOMATOLOJĠ VE FĠZĠK MUAYENE Dr. Mustafa Yılmaz SEMPTOMLAR YUTMA GÜÇLÜĞÜ (Disfaji) Gıdaların (lokmalar) ağızdan mideye iletilmesinde ortaya çıkan rahatsızlık veya takılma hissi disfaji olarak tanımlanır. Özefagus fonksiyon bozukluğuna iĢaret eden en spesifik semptomlardan biridir. Normalde yutma eylemi sırasında hiç birĢey hissedilmez. Hastalar lokmanın boyun bölgesinde veya sternum arkasında bir yerde takılı kaldığını söyler. Disfajiyi boğazda yumru Ģeklinde takılma hissi olan globustan ayırmak gerekir. Orofaringeal disfaji en sık olarak nörolojik ve motor hastalıklar sonucu oluĢur. Normalde yutma iĢlevi orofaringeal ve özefagial olmak üzere iki evrede gerçekleĢir. Orofaringeal safha katı gıdaların çiğnenmesi, tükrük ile karıĢtırılarak yutulacak Ģekle sokulması ve bu iĢlemlerin bitmesiyle birlikte bulbus(medulla oblongata) daki yutma merkezi harekete geçer ve 5,7,9,10,11,12 kafa çiftlerinin koordinasyonlu çalıĢması ile yutma gerçekleĢir. Bu sinirlerde meydana gelen patolojiler gıdanın özefagusa iletilmesinde problemelere yol açar ve bu duruma transfer disfaji veya orofaringeal disfaji denir. Transfer disfajide takılma hissinden ziyade gıda yutulurken ortaya çıkan öksürük, solunum sıkıntısı ve burundan gıda gelmesi Ģeklinde aspirasyon bulguları gözlenir. Özefagus düzeyindeki disfajiler, özefagus lümeninin içten yada dıĢtan bası yapan nedenlere bağlı olarak daralması, ve motilite hastalıklarında görülür. Bu etiyolojik faktörler hikaye ile birbirinden ayrılabilir. Katı gıdalarla ortaya çıkan disfaji, mekanik yada yapısal bozuklukları düĢündürürken, sıvı ve katı gıdaların ikisine birden görülen disfaji nöromusküler hastalıkları düĢündürür. Uzun zamandan beri devam eden, intermitant katı gıda ( özellikle et ve ekmek) disfajisi özefagial ring(halka) ve web(membran) olasılığını düĢündürür. Katı gıdalara karĢı progressif disfaji peptik strüktür, neoplazm veya akalazyaya bağlı olabilir. Disfajiye eĢlik eden semptomlar, disfaji nedeninin anlaĢılmasında son derece önemlidir. Regurjitasyon ve retrosternal yanma eĢlik ediyorsa peptik striktür; yaĢlı bir hastada 256 kilo kaybı, sigara ve alkol kullanımı hikayesi ile birlikte progressif disfaji varsa neoplazmı; yatarken sindirilmemiĢ gıdaların regurjitasyonu öksürük, tekrarlayan akciğer infeksiyonları akalazyayı; göğüs ağrısı, intermitant disfaji, akalazya ve diffüz özefagial spazmı düĢündürür. AIDS yada baĢka bir immün yetmezliği olan hastada ortaya çıkan disfaji özefagus infeksiyonlarını, kapasi sarkomunu veya lenfoma gibi bir maligniteyi akla getirmelidir. AĞRILI YUTMA (ODYNOPHAGIA) Lokmaların yutulması sırasında substernal ağrı hissedilmesidir. Bu ağrı keskin yada künt olabilir. Hemen daima Ģiddetli eroziv hastalıklarda görülür. En sık nedenler candida, CMV, HSV gibi ajanların yol açtığı özefajitlerdir. Daha seyrek olarak ta hap özefajiti ve kostik özefajite bağlı geliĢir. Nadiren eroziv GÖR de (Gastro özefageal reflü ) görülebilir. GÖGÜS AĞRISI Angina pektoris‘i andıran tekrarlayan gögüs ağrısı bazı özefagu hastalıklarında da görülebilir. Bu hastalarda öncelikle kardiak hastalıklar ekarte edilmelidir. Ağrının eforla ilgili olmaması, soğuk veya asitli gıdaların alınmasıyla artması, antiasitler ile azalması, disfaji yada pirozis gibi semptomların eĢlik etmesi özefagus kaynaklı olduğunu düĢündürür.Non kardiak gögüs ağrılarının büyük bir kısmından GÖR ve özefagusun motor hastalıkları (özellikle diffüz özefagial spazm) sorumludur.. Dil altı nitrogliserin ve kalsiyum kanal blokerleri gibi koroner vasodilatatör ilaçlar özellikle motilite bozukluğu olan hastalarda özefagus kontraksiyonunu da azaltarak tanıda güçlüğe yol açabilirler. Kalp hastalıkları ekarte edildikten sonra asit perfüzyon testi ve motilite çalıĢmaları ayırıcı tanıda katkı sağlayabilir. Göğüs ağrısı, nadir olanrak spontan özefagus rüptürüne (Boerhaave sendromu) bağlı olabilir. Bu hastalıkta ağrı aniden baĢlar ve hiçbir ilaca cevap vermez. Bu durum akla geldiğinde direkt akciğer grafisi ve ardından gastrografinli özefagus grafisi ve tomografi tanıyı teyit eder. REGURJĠTASYON Mide içeriğinin özefagusu geçerek ağız içine kadar gelmesine regurjitasyon denir. Genellikle reflü ile birliktedir. Reflü olmada meydana gelen regurjitasyon büyük divertiküller yada obstruksiyon yapan hastalıklarda görülür. Gün boyunca biriken gıdanın gece yatarken bolus tarzında regurjitasyonu büyük özefagus divertikülleri için tipiktir. 257 RETROSTERNAL YANMA (HEARTBURN-PYROSĠS) Epigastriumdan yukarı doğru yayılan substernal yanma olarak tanımlanır ve gastroözefagial reflü hastalığının klasik semptomudur. Bu semptoma sıklıkla dispeptik yakınmalarda eĢlik eder. Klasik olarak yemekten bir saat sonra ortaya çıkar. Gece yemek yiyerek yatanlarda yattıktan 2 saat sonra görülür. Ġntraabdominal basıncı artıran durumlar (obezite, sıkı kuĢak ve giysiler, gebelik) ve sigara, alkol, kahve,ibi alt özefagial sfinkteri gevĢeten maddelerin alımına bağlı olarak artar. Antiasitler ve antisekretuvar ilaçlardan özellikle proton pompa inhibitörlerine iyi cevap verir. DĠSPEPSĠ (HAZIMSIZLIK) Dispepsi; devamlı veya tekrarlayan, bulantı, ĢiĢkinlik, gaz, erken doyma, karın ağrısı, epigastrik yanma, dolgunluk gibi üst abdominal yakınmaların genelini tanımlayan bir semptomlar kompleksidir. Kısaca tekrarlayan veya devamlı karakterde üst abdominal rahatsızlık olarak tanımlanır. YetiĢkin insanların yaklaĢık %25‘inde görülür ve gastroenteroloji polikliniklerine en sık baĢvuru nedenlerinden biridir. Dispeptik semptomlar ile baĢvuran hastaların gastroözefagial reflü, peptik ülser, safra yolu patolojileri, laktoz intoleransı, mide kanseri ve pankreas hastalıkları yönünden tetkik edilmeleri gerekir. Dispepsinin baĢlama yaĢı ve Ģekli de önemlidir. Daha önceden herhangi bir dispeptik yakınması olmayan 45 yaĢ ve üzerindaki kiĢilerde eĢlik eden semptom olsun veya olmasın organik neden mutlaka aranmalıdır. Helicobacter pylori‘ye bağlı geliĢen gastritisin dispepsi nedenleri içinde sayılıp sayılmayacağı tartıĢmalıdır. Dispepsiye kanama, kilo kaybı, ateĢve halsizlik gibi semptomlar eĢlik ediyorsa ampirik tedavi verilmeden önce mutlaka araĢtırılmalıdır. Bu tetkiklerde dispepsiyi açıklayacak (endoskopi dahil) patoloji saptanmayan durumlar ―Non ülser veya fonksiyonel dispepsi‖ olarak tanımlanır. HIÇKIRIK Ġnspiratuvar kasların aniden kontraksiyonu ile birlikte glottisin kapanması sonucunda ortaya çıkan karakteristik hıçkırık sesidir. Benign Hıçkırık nedenleri: Gastrik distansiyon (karbonat kullanımı, hava yutma, aĢırı yeme), ani ısı değiĢiklikleri (sıcak yada soğuk içecek), alkol alımı, psikojenik nedenler . Merkezi sinir sistemi; neoplazm, serebro vasküler olaylar, trauma Metabolik; Üremi, hypocarbia (hiperventilasyon), elektrolit dengesizliği 258 Vagus ve phrenic sinir irritasyonu; kulakta yabancı cisim, guatr, neoplazm, pnömoni, akut myokart infarktüsü, perikardit, GÖR, subfrenik apse, mide kanseri, Psikojenik ve idiopatik. GASTROĠNTESTĠNAL GAZ Geğirme: Midede biriken havanın özefagus yolu ile dıĢarı atılmasıdır. Geğirme genellikle yemek sonrası mide distansiyonu ile birlikte AÖSnin (alt özefageal sfinkter) geçici olarak gevĢemesi sonucunda oluĢmaktadır. Normal fizyolojik bir olaydır. Hava yutanlarda psikojenik nedenlerle görülebilir. Ayrıca hızlı yeme, sakız çiğneme, sigara, karbonat alıĢkanlığı geğirmeyi artırır. GERS da sık görülür. Yatık pozisyonda AÖS tarafına sıvı geleceği için geğirme önlenebilir. Rahatsızlık verdiğinde davranıĢ değiĢikliği (sakız, karbonat, hızlı yeme,) önerilir. Flatus: Rektumdan gaz atılmasıdır. Sayı ve miktarı çok değiĢkendir. Normalde 5001500ml gaz 6-20 kez/gün Ģeklinde atılır. Ġntestinal gazın baĢlıca iki kaynağı vardır. Birincisi yutulan havanın nitrojeni (nitrojen barsaktan emilmez çünkü kan ile barsaktaki parsiyel basınçları birbirine yakındır) diğeri ise sindirilmemiĢ karbonhidratların bakteriler tarafından fermantasyonudur. Fermantasyon sonucu hidrojen ve metan oluĢur. Kokusuzdur. Gaz üretimi malabsorbsiyon sendromlarında (celiac hastalığı), emilimi iyi olmayan karbonhidrat alımı (laktose, sorbitol, lactulose) ile artar. Karında gaz arttığında distansiyon oluĢur. Bu hastaların çoğu fonksiyonel dispepsi ve irritabl kolon hastalarıdır. BULANTI VE KUSMA Kusma: Kusma öğürtü ve bulantı ile birlikte üç komponentten oluĢur. Ögürme ve kusmaya yol açmayan bulantı olabileceği gibi bulantısız da kusma olabilir. Öğürtü ile birlikte kardia ve alt sfinkter gevĢer, antrumda kontraksiyon oluĢur, diafragma yukarı doğru yükselir, karın kaslarının aniden kasılmasıyla ortaya çıkan karın içi basıncı yüksekliği sonucunda mide içeriğinin bir kısmı veya tamamı dıĢarı atılır. Kusulan materyalde barsak içeriğinin saptanması, kusma sırasında antiperistaltik hareketler oluĢtuğunu düĢündürmeli. Kusma bir refleks harekettir ve çesitli zararlı etkenlere karĢı vucudu koruyan mekanizmalardan bir tanesidir. Kusma medullada bulunan bir merkezden kontrol edilir. Kusma merkezi 4 ayrı merkezin afferen impulslar ile uyarılması sonucunda geliĢir: 1.Vagusun afferent lifleri ve GĠS in splanik lifleri. Bu lifler GĠS distansiyonu, bilier distansiyon, mukozal ve peritonal irritasyon ve enfeksiyon ile uyarılır. 259 2.Vestibüler sistem. Hareket ve infeksiyon ile stimüle olur. 3.Yüksek MSS merkezleri. MSS hastalığı, koku veya emosyonel durumlar ile uyarılabilir. Kemoterapi hastalarında görülen kusma bu gruba iyi bir örnektir. 4.Chemoresceptor trigger zone (CTZ). Bu alan medullada kan beyin bariyeri dıĢında yer alır. Bu nedenle kemoterapi, toksin, hipoksi, üremi, asidoz ve radyasyon tedavisi ile uyarılabilir. Kusma Ģikayeti olan hastada iyi bir hikaye ve fizik muayene ile nedeni ortaya konulmaya çalıĢmalıdır. Balangıç Ģekli, ne kadar süredir olduğu, yemekle iliĢkisi, Ģüpheli gıda, ilaç kullanımı, birlikte karın ağrısı, baĢ dönmesi, baĢ ağrısı olup olmadığı öğrenilmelidir. Belirgin karın ağrısı olmadan ani baĢlayan bulantı-kusma gıda zehirlenmesi, infeksiyöz gastroenterit veya ilaç kullanımını akla getirmeli. Aile bireylerinde benzer bulgular olup olmadığı sorgulanmalıdır. Akut baĢlayan ağrı ile birlikte olduğunda peritoneal irritasyon, akut barsak tıkanması veya pankreatikobilier hastalık düĢünülmeli. Bu hastalarda karında rebaund, gerginlik yanında ateĢ gibi eĢlik eden bulguların varlığı yol gösterici olur. Kronik kusma gebelik, pylor stenozu, gastroparezi, intestinal dismotilite, MSS hastalıkları, sistemik hastalıklar veya psikojenik faktörlerden kaynaklanabilir. Kusmanın yemekle iliĢkisi de hastalıklar hakkında fikir verir. Yemekten hemen sonra ortaya çıkan kusma bulimia veya psikojenik faktörler yanında pylor stenozlu ve peptik ülserli hastalarda da görülür. Yemekten bir saat sonra ve daha geç ortaya çıkan kusma gastroparezi, ve mide çıkıĢ obtruksiyonlarında görülür. Fekaloid kusma intestinal obstruksiyonda görülür. Migren ataklarında da kusma görülür. Sabah kusmaları üremide, gebelikte, alkoliklerde ve kafa içi basınç artması durumunda görülür. SindirilmemiĢ besinleri içeren kusma akalazyada görülür. Ortostatik hipotansiyon, cilt turgor ve tonusunda azalma dilde kuruluk gibi hipovolemiye ait bulgular saptanabilir. Karında distansiyon barsak tıkanmasını düĢündürürken, mide çıkıĢ obtruksiyonunda çökük karın görülür. Tekrarlayan öğürtü ve kusmalara bağlı olarak sıvı elektrolit kaybı yanında, spontan özefagus rüptürü, Mallory-Weis sendromu, ve aspirasyon gibi komplikasyonlar geliĢebilir. 260 DĠARE Günlük gaita ağırlığı, sıvı içeriğinin ve dıĢkılama sayısının artması anlaĢılır. Normalde duedonuma günde 10 litre sıvı girer. Bunun %90‘ı ince barsaktan emilir, 100 ml kadarı dıĢkı ile atılır kalan kısım kalan barsaktan emilir. Beslenme alıĢkanlıklarına bağlı olarak değiĢmekle birlikte günlük gaita ağırlığı 250gr‘ın üzerinde olması ve günde 2-3 den fazla sıvı içeriği artmıĢ defakasyon, ishal olarak tanımlanır. Kısaca konulduğu kabın Ģeklini alan dıĢkı diare kabul edilir. Klinik pratikte akut ve kronik olmak üzere iki ayrı kategoride incelenir ve bu iki durumun tanı ve tedavisi farklılık gösterdiğinden önemlidir. Ġshalli bir hastada bazan iyi bir anamnez ile ishalin akut veya kronik olup olmadığı ve patolojinin yeri hakkında fikir edinilebilir. Eğer hikaye ile bu baĢarılırsa tanı tedavi daha kolay konulabilir. Diarelerin kaynaklandığı bölgeye göre iki tipi vardır: 1- Ġnce barsak tipi diare: Defekasyon sayısı az, çıkan dıĢkı miktarı fazladır. Günlük gaita miktarı genellikle 500gr dan fazladır ve defekasyon sayısı 3-5 den fazla değildir. DıĢkıda bol su bulunur. Kan ve mukus içermez. Celiak hastalığı istisna olmak Ģartıyla hemen tüm ince barsak tipi diarelere periumblikal ağrı eĢlik eder. Bu ağrı defakasyon ile geçmez. 2- Kolon tipi diare: Defekasyon sayısı fazla, dıĢkı miktarı nisbeten azdır. Kolon tipi diarede dıĢkıda kan, mukus ve bazan da iltihab bulunur. Günde 15-20 defa defakasyona çıkılabilir. Rektum tutulumu varsa tenezm görülür. Bu tip diarelere kolitis ülseroza ve amebik kolit iyi bir örnektir. Akut diareler genellikle infeksiyona bağlı olarak geliĢen ve 3 haftadan kısa süren diarelerdir. DıĢkıda kan bulunan akut diarelere dizanteri de denir. Akut diareler infeksiyon (bakteri virus parazit) toksik ve besin zehirlenmesine bağlı meydana gelir. Üç haftadan uzun süren diareler kronik diare olarak tanımlanır. Diare yakınması olan hastalarda hastalığın süresi, Ģüpheli gıda, konserve, yakınlarında benzer yakınmaların olup olmadığı, dıĢkılama sayısı ve miktarı, dıĢkının rengi, kokusu, kan ve mukus içerip içermediği dikkatlice sorgulanmalıdır. Kan ve mukus içeren, birlikte ağrı ve tenezm bulunan akut diarede dizanteri düĢünülürken; bulantı, kusma, periumblikal ağrı sulu dıĢkı daha çok besin zehirlenmesine bağlı toksik diareleri akla getirir. Fizik muayenede sıvı elektrolit kaybına bağlı hipotansiyon, cilt turgor ve tonusunda azalma ve barsak seslerinde artma saptanır. 261 KABIZLIK DıĢkının zorlukla, az miktarda, sert kıvamda, seyrek ve güçlükle çıkartılması olarak tanımlanabilir. Normal dıĢkılama sayısı büyük değiĢiklikler gösterir. Genellikle haftada 3 ile 12 dıĢkılama sayısı normal kabul edilir. Bu sayı günde 3 defa ile 3 günde 1 defa arasında değiĢebilir. Kabızlık (kontstipasyon) bir hastalık değil semptomdur. Kabızlık yakınması olan hastanın hikayesinde Ģikayetinin kaç günde bir dıĢkıladığı ve en önemlisi de bu durumun yeni mi olduğu, diyet değiĢikliği yapıp yapmadığı öğrenilmelidir. Kabızlıkta gaitanın en önemli özelliği sert olmasıdır. Normalde dıĢkının %70-90‘ı sudur. Bu düzeyin altında sıvı içeren gaita sertleĢir. Günlük defekasyon sayısı gibi gaita miktarı da toplumlar arasında diyet alıĢkanlıklarına bağlı olarak değiĢiklik gösterir ve genellikle 200gr civarındadır. Kolona 1 lt sıvı barsak içeriği gelir. Proksimal kolonda sıvı içeriğinin büyük bir kısmı emilir. Kıvamı koyulaĢan dıĢkı sigmoid kolona gelir ve burada depolanır. Sigmoid kolondaki gaitayı rektuma iten propulsif hareketler, gastroenterik refleks ile baĢlar. Genellikle sabah kahvaltı sonrası bazan da herhangi bir gıda alındığında dıĢkılama ihtiyacı oluĢabilir. Rektumda toplanan gaita ve gazın yaptığı basınç ile anal kanal gevĢer. DıĢkılama sırasında ıkınma ile intraabdominal basıncın artırılması ile anal basınç aĢılır ve dıĢkı çıkarılır. DıĢkılama ihtiyacının uygun koĢullar olmadığı için baskılanması en sık rastlanan konstipasyon nedendir. Anksiyete ve depresyon da barsak fonsiyonlarını bozarak sıklıkla kabızlığa yol açan nedenlerdir. Ayrıca irritabl barsak hastalığı, endokrin bozukluklar, nöromusküler hastalıklar, anal bölge hastalıkları ve bazı ilaçlara bağlı olarak geliĢebilmektedir. Kronik kabızlığı olanlarda barsakta uzun süre kalan ve suyu emilen çok sert gaita (Fekalom) oluĢarak tıkanmalara yol açabilir. Ayrıca anal fissür, hemorroid, rektal prolapsus, soliter rektal ülser gibi komplikasyonlara da yol açabilir. KARIN AĞRISI Karın ağrıları en sık rastlanan semptomlardan biridir. Ağrı subjektif bir duygudur. Abdomenin duyu nöroreseptörleri mide barsaklar gibi içi boĢ organların duyu sistemi mukoza ve muskularis tabakasında, periton gibi serozal yüzeylerde ve mezenterde lokalizedir. Buna ilavaten zararlı uyarıların algılanması (Nociception) durumunda bu reseptörler fokal ve 262 santral refleks akslar yoluyla sekresyon, motilite, ve kan akımını düzenler. Zararlı duyuları algılama ile ilgili olan nöroreseptörler, iki tip afferen sinir lifinin periferal ucunda (sonunda) bulunur. Bu lifler myelinli A lifleri ve myelinsiz C lifleridir. A lifleri primer olarak cilt ve kaslarda bulunur. Bu lifler uyarıldığında (akut zedelenme) ani, keskin, ve iyi lokalize edilebilen ağrı hissedilir. Bu lifler somatoparietal ağrı duyusunu spinal sinirlere iletirler. C lifleri kaslar, periostium, periton, mezenter ve iç organlarda bulunur. Abdominal iç organlardaki nociception‘ların büyük çoğunluğu bu liflerle taĢınır ve künt, yanma Ģeklinde, iyi lokalize edilemeyen, tedrici olarak artan ve uzun süreli olmaya eğilimilidir. Karın organlarında çoğu uyaran genellikle ağrı oluĢturmaz. Organların kesilmesi, ezilmesi, veya yırtılması ağrı oluĢturmaz. Visseral ağrı lifleri mide ve barsaklarda gerilme ve çekilmeye duyarlıdır. Peritonda inflamasyon, tümörlere bağlı çekilme, içi boĢ organlarda distansiyon (Bilier kolik) ile ağrı oluĢur. Karaciğer dalak gibi solid organlarda ise parankiminde ağrı duyusu algılanmaz sadece kapsüllerinde ağrı lifleri vardır ve hızlı büyümelerinde gerilmeye bağlı olarak ortaya çıkar. Ġçi boĢ organlar ve kapsül gerilmesine bağlı olarak ağrı hissedilebilmesi için gerilmenin hızlı olması gerekir. Örneğin koledokun taĢ ile tıkanması ani gerilme ile ağrıya yol açarken tümörlerine bağlı tedrici gerilmelerde ağrı genellikle olmaz. Ġnflamasyon visseral ağrı oluĢturabilir. Aslında inflamasyon ve konjesyon ağrı eĢiğini düĢürür. Bradikinin, seretonin, histamin, kalsitonin, lökotrien ve prostoglandinler gibi mediatörlerin aracılık ettiği ağrı hissedilir. Ġskemi de ağrıya neden olur. Tümörler çekme yanında duyu sinirlerini tutarak da ağrıya neden olmaktadır. Pankreas ve diğer bazı retroperitoneal tümörler bu mekanizma ile ağrı oluĢturur. Karın ağrıları 3 grupta incelenir: 1-Visseral ağrı: Bu ağrı karın iç organlarının uyarılması ile hissedilir. Karın orta hattında ve göbek çevresinde hissedilir. Künt vasıflı iyi lokalize edilemeyen devamlı veya dalgalanmalar gösteren genellikle huzursuzluk, bulantı kusma, terleme solukluk taĢikardi gibi diğer otonomik belirtilerinde görüldüğü ağrı tipidir. Mide, duedonum, karaciğer ve pankreas ve safra yollarına ait ağrılar epigastriumda , ince barsaklar ve kolonun proksimal kısmının ağrıları göbek çevresinde, distal kolon, rektum ve genital organlardan kaynaklanan ağrılan suprapubik bölgede duyulur. 263 2-Somatik (parietal ağrı): Parietal peritonun uyarılması ile oluĢur. Direk periton hastalığında veya karın içi organlarındaki patolojilerin parietal peritonu etkilediğinde duyulur. Kolayca lokalize edilir. Bu ağrıda hareket, öksürük ve derin insprium peritonun uyarılmasıyla ağrının artmasına yol açtığı için hastalar hareketsiz yatarlar. 3-Yansıyan ağrı: Hastalıklı organdan uzakta olan ancak onunla aynı nöral segmentten innerve olan bölgelerde hissedilen ağrıdır. Deride hiperestezi ve kaslarda tonus artıĢı gözlenir. Ġnce barsak tıkanmasında sırta, bilier sistem ağrıları sağ omuz ve skapulaya yayılır. Karın ağrısının sorgulanması BaĢlama Ģekli ve seyri: Karın ağrısı yakınması ile gelen hastada öncelikle ağrını baĢlama Ģekli öğrenilmelidir. Ağrı saniyeler dakikalar içinde aniden, 1-2 saat içinda hızla artan Ģekilde veya daha uzun sürede tedrici olarak artan biçimde olabilir. Aniden baĢlayan karın ağrısı ektopik gebelik rüptürü, peptik ülser perforasyonu gibi hastalıklarda görülür. Ağrı birkaç saat içinde hızla artmıĢ ise pankreatit, kolesistit, divertikülit, barsak tıkanması, renal yada bilier kolik,ve mezenter iskemisi akla gelir. Daha uzun sürede yavaĢ ve tedrici artma tipik olarak peptik ülser, distal ince barsak tıkanması, apendisit, PID, ve malignitede görülür. Kural olmamakla birlikte ağrı kusmayı takiben baĢlamıĢ ise medikal hastalıkları düĢündürür oysa ağrı baĢladıktan sonra kusma eklenmiĢ ise daha çok cerrahi hastalıklara bağlıdır. Akut baĢlayan ve 6 saatten uzun süren ağrılarda genellikle cerrahi hastalıklara bağlıdır. Lokalizasyonu: Mide, duedonum, karaciğer ve pankreas ve safra yollarına ait ağrılar epigastriumda; ince barsaklar ve transfer kolonun proksimal 2/3 ünün bölümünün ağrıları göbek çevresinde duyulurken terminal ileuma ait ağrılar (Crohn hastalığı) sağ alt kadranda duyulur. Distal kolon, rektum ve genital organlardan kaynaklanan ağrılan suprapubik bölgede hissedilir. Karakteri: Ağrının Ģiddeti yanında tipi de sorgulanmalı ve hastaya ağrı tarif ettirilmeli. Peptik ülserde künt, kazınma tarzında hafif ve orta dereceli ağrı vardır. Kolik tarzında ağrı denildiğinde Ģiddetli, ataklar tarzında yavaĢ yavaĢ baĢlayıp gittikçe Ģiddetlenen ve değiĢen sürede hafifleyen ağrılar anlaĢılır. Bu tipte ağrısız dönem yoktur. Barsak ve safra yolu tıkanmalarında görülür. Çok Ģiddetli ve ani baĢlayan ağrı organ perforasyonlarında görülür. 264 Zamanı: Ağrının günün hangi saatlerinde ortaya çıktığı sorulmalıdır. Duodenal ülser ağrısı yemek öncesi saatlerde sıktır. Gece uyandıran birĢeyler yeme veya antiasit ile rahatlayan ağrı vardır. Ağrıyı azaltan veya artıran faktörler: Antiasitler ile düzelen ağrı peptik ülser ve özefajiti düĢündürürken, yemekle agrave olan ağrı safra yolları hastalıklarını, hareketle artan ağrı periton irritasyonunu düĢündürür. Ağrı sırasında hastanın yerinde duramaması ve ağrıyı azaltacak pozisyon araması barsak tıkanmaları veya renal kolik ağrılarının önemli özelliklerindendir. Retroperitonal organların hastalıklarında (pankreatit) ağrı öne eğilmekle azalır, sırt üstü yatınca artar. Defakasyon ile rahatlayan karın ağrısı genellikle kolonik orjinli hastalıklara bağlıdır. KARININ FĠZĠK MUAYENESĠ Gastrointestinal sistem hastalıklarının tanısında önemli yer tutan endoskopik ve radyolojik görüntüleme yöntemlerinin doğru kullanımı iyi alınmıĢ bir anamnez ve fizik muayene ile yönlenmektedir. Gastrointestinal semptomlar ve fizik muayene bulgularını daha kolay değerlendirmek ve dosyaya ġekil 1: Karın anatomik bölgeleri kaydedebilmek için, karnın belirli topografik bölgelere ayrılması büyük kolaylık sağlar. Bu amaçla kadran sistemi ve anatomik bölge sistemi olmak üzere iki yöntem kullanılmaktadır. Kadran sistemi daha basit, kolay tanımlanır ve kolay öğrenilir olduğundan sıkça tercih edilmektedir. Fakat anatomik bölge sistemi daha kullanıĢlı ve ayrıntılı bilgiler verir. Kadran sistemi: Göbekten geçen yatay ve dikey iki çizgi karnı dört kadrana ayırır . Anatomik bölge sistemi: Bu topografik sistemde, kosta yayının en altından ve spina iliaka superior‘lardan geçen iki yatay ve klavikulaların ortasından dikey olarak Poupart ligamentinin ortasına inen çizgiler ile 9 ayrı bölge oluĢur (ġekil 1). Ortada yukardan aĢağıya 265 doğru epigastrium, göbek ve hipogastrium, yanlarda sağ ve sol bilateral olmak üzere sıra ile hipokondrium, lomber (böğür) ve inguinal bölgeler bulunur. Karın ön duvarı, cilt ve periton arasında yer alan kuvvetli kas ve fasialardan yapılmıĢtır. Ġstirahat halinde, sırt üstü yatarken yumuĢak olan bu duvar, kalkarken olduğu gibi, kasıldığında çok sertleĢir. Bu nedenle, bazı özel amaçlar dıĢında karın muayenesi hasta sırt üstü yatarken yapılır. Ġyi bir muayene için hasta sakin ve rahat yatmalı, baĢının altına bir yastık konulmalı, ıĢıklandırma normal olmalı ve doktor hastanın sağında bulunmalıdır. Muayene esnasında hastanın bacaklarının düz veya hafif fleksiyonda tutması ve karın bölgesi pubis ve inguinal bölgeler görülecek Ģekilde tamamen çıplak olması gerekir. Bacakların fleksiyonda tutulması karnın muayene alanını küçülttüğünden tercih edilmez fakat sinirli ve karnını sıkan hastalarda bacakların fleksiyonda olmasını yararlıdır. Bütün diğer sistemlerde olduğu gibi karın muayenesinde de inspeksiyon, oskultasyon, palpasyon ve perküsyondan oluĢan dört klasik muayene yöntemi uygulanır. ĠNSPEKSĠYON Normal kiĢilerin karnı göbek çevresinde hafifçe kabarıktır. Göbekten yanlara doğru hafif bir meyil vardır. Karın, ĢiĢman kiĢilerde bombe, zayıf kiĢilerde ise çökük görünümde olabilir. Göbek çukuru, ksifoid ile pubis arasındaki mesafenin ortasında yer alır. Karın erkeklerde daha fazla olmak üzere solunumla iner, kalkar. Ġnspeksiyon yapılırken aĢağıdaki değiĢiklikler araĢtırılmalıdır. Karının solunuma katılıp katılmadığı önemlidir. Normal insanlarda özellikle erkeklerde karının solunumla hareket ettiği görülür. Peritonitte hastaya derin soluk aldırılsa bile karının solunuma katılmadığı görülür. Karın derisindeki değiĢiklikler: Karın derisinde, sistemik hastalıklar veya sindirim sistemi hastalıkları ile ilgili bulgular gözlenebilir. Hemostaz bozukluğu ile seyreden çeĢitli kan hastalıklarında diğer vücut bölgelerinde olduğu gibi karında da peteĢi, ekimoz ve purpurik lekeler görülebilir. Göbekte ekimoz olduğu zaman mavi renk alır, genellikle periton içi kanama sonucunda oluĢur. Akut pankreatit nedeni ile göbekte oluĢan ekimoza ―Cullen‖ bulgusu, yanlarda oluĢan ekimoza ise ―Grey-Turner‖ bulgusu denir. Ekimoz travma sonucuda oluĢabilir. Herpes zoster (Zona) infeksiyonunda karnın bir bölgesinde birka sinir segmenti alanını içeren vesiküler döküntüler görülebilir. 266 Sistemik bir hastalığın belirtisi olarak karın derisinde de renk değiĢikliği görülebilir. Örneğin, lokal renk değiĢikliği vitiligoda ve kongenital pigmentasyon bozukluklarında görülebilir. Diffüz esmer pigmentasyon Hodgkin, Addisson, hemokromatosis ve primer bilier sirozda görülür. Hepatobilier hastalıkların önemli bir bulgusu olan sarılık karın cildinde de görülür. KaĢıntı da varsa ikterle birlikte kaĢıntı izleri görülür. Ağrıyan yerlere sıcak su torbası, termofor, kiremit, tuğla gibi yöntemlerle sıcak uygulanmasına bağlı olarak dalgalı morluklar oluĢur. Bunlara ―Cutis marmorata‖ denir ve önceden geçirilmiĢ hastalıklar yanında hastanın yakınmaları hakkında da fikir verir. Karın duvarına yandan dikkatli Ģekilde bakıldığında özellikle zayıf kiĢilerde mide ve barsakların kontraksiyonları deri altında yavaĢ ve ondülasyonlar halinde görülebilir. Ġnce barsak tıkanmalarında, bazan da pilor darlıklarında karın duvarında kuvvetli peristaltik hareketleri görmek mümkün olabilir. Bu izlem sırasında hareketle birlikte hastanın ağrısının da arttığı saptanır. Normalde karın aortu epigastriumda hafif bir pulsasyon oluĢturur. Aort anevrizması ve aorta bası yapan tümörlerde bu pulsasyon belirginleĢir ve bu bölgede üfürüm duyulur. Karın duvarı çöküklüğü tüberküloz, kanser ve uzun süren infeksiyonlar gibi zayıflatıcı hastalıklarda görülür. Karın duvarında kabarıklıklar lokal veya genel olabilir. Lokal kabarıklıkta karnın o bölgesini kabartan bir oluĢum söz konusudur. Örneğin, karın duvarından köken alan tümörler, fıtıklar, büyük miyomlar, karaciğer, dalak ve böbrek büyümeleri bulundukları bölge de lokal kabarıklığa yol açabilir. Göbeğe kanser metastazı (Sister Joseph nodülü) lokal ağrılı ĢiĢliğe neden olur. Lipomatozis ve Recklinghausen hastalığında deride irili ufaklı nodüller görülebilir. Diastazis rekti sonucu oluĢur. iki rektus kasının birleĢme yerleri olan linea albadan ayrılmaları Yatar pozisyonda karın gevĢek olduğu için dikkati çekmeyebilir, hasta oturtulduğunda iki ayrı hat bazanda fıtıklaĢma görülebilir. Çok doğurmuĢ kadınlarda ise kas tonusu azalması ile oluĢabilir. Diffüz karın Ģiliğinin olup olmadığı gözlenmelidir. Diffüz karın ĢiĢliğinde normal karın bombeliği ve yan akıntıların kaybolduğu görülür. BaĢlıca nedenleri asit, pnömoperitoneum, barsaklarda gaz birikimi, büyük over kistleri, gebelik ve obezitedir. 267 Karında asit birikince karın adeta kubbe gibi bombeleĢir, göbek fıtığı oluĢur, göbek ile ksifoid arasındaki mesafe uzar ve göbek aĢağıya doğru kayar. Bu görünüm kurbağa karnı adını alır. Karın duvarında yanık veya daha önceden geçirilmiĢ operasyonlara bağlı stria‘lar ve nedbeler görülebilir. Diffüz strialar gebelik, ĢiĢmanlık, asit, tümörler ve deri altı ödeminden ileri gelen karın ĢiĢlikleri nedeni ile oluĢurlar. Cushing sendromunda erguvani renkte strialar dikkati çeker. Bazan otoimmün hepatitlerde kırmızı strialara rastlanabilir. Karın derisinde aranması gereken patolojik bulgulardan birisi de venöz dolgunluk ve kollaterallerdir. Normalde deri altı venleri belli belirsiz görülür fakat venöz kollaterallere rastlamaz. Karın cildi çok ince olanlarda görülen veya venleri karın cildi kollateral gerildiğinde dolaĢım ile karıĢtırmamak gerekir. Vena kava inferior tıkanmalarında karnın alt yarısından üst yarısına doğru uzanan kollateraller görülür. Bunlar alt karın bölgesi kanını epigastrik ġekil 2: Karın derisinde venöz kollateraller venler yoluyla vena kava süperiora aktarırlar. Bu kollateraller inguinalden koltuk altına kadar uzanırlar. Bunların akım yönü tek taraflıdır ve parmakla sıvazlanıp boĢaltıldıklarında aĢağıdan yukarıya doğru doldukları görülür. Üst kaval ven obstrüksiyonunda ise yukardan aĢağıya doğru akım gözlenir(ġekil 2). Karın derisinde venöz kollateral dolaĢıma en sık portal hipertansiyonda rastlanır. Portal vende basınç artması karaciğer sirozu, portal ven trombozu ve bu vene bası yapan lenfadenopati, tümör gibi durumlarda gözlenir. Portal hipertansiyonda bu sistemin kanının alt ve üst kaval sisteme aktarılması kollateraller ile olmaktadır. Portal hipertansiyon sonucu oluĢan kollateral dolaĢım genellikle göbek çevresinde oluĢur. Akım yönü çifttir. Göbekten geçen yatay çizginin üstündekiler yukarıya yani epigastrik venlere doğru, altındaki kolleteraller iliak venalara akarlar. Çok seyrek olarak göbekten etrafa ıĢınsal tarzda yayılan kalın kolleteral venlere rastlanır (Caput Medusa)(ġekil 3). Bu durum umblikal venlerin açık olduğunu ve portal hipertansiyonun intrahepatik nedenlerle oluĢtuğunu gösterir. 268 OSKÜLTASYON Abdomenin oskültasyonu gastrointestinal hastalıkların teĢhisinde az kullanılan bir muayene metodu olmasına rağmen bazı durumlarda değerli bilgiler verir. Abdomenin dinlenmesinde barsakların normal peristaltik hareketlerinden meydana gelen ve yer değiĢtiren yumuĢak bir gurultu veya ince bir vızıltı sesi duyulur. Bu sesler normalde dakikada 4-6 defa tekrarlar. Barsak sesleri akut gastroenteritlerde, malabsorbsiyonda ve laksatif kullananlarda artar. Mekanik barsak obstrüksiyonunda, obstrüksiyonun proksimalinde barsak hareketlerinin artmasından dolayı seslerin dakikadaki sayısı ve Ģiddeti artar. Paralitik ileuslarda barsak sesleri duyulmaz olur. Bu durumda barsak seslerinin olmadığına karar vermek için en az 5 dakika süre ile dinlenmelidir. Peritonitlerde ve postoperatif 1-2. Günlerde barsak sesleri azalır veya kaybolur. Operasyonlardan sonra barsak sesi duyuluncaya dek hastaya ağızdan beslenme izni verilmez. Pilor stenozuna bağlı mide geniĢlemelerinde mide üstüne steteskop konup diğer el ile karın dalgalandırılınca çalkantı sesi (Klapotaj) duyulur. Abdominal aortanın daralma ve anevrizmasında aorta üzerinde üfürüm duyulur. Renal, iliak mesenterik arterlerin daralmasına bağlı üfürümlerin duyulması tanı açısından son derece önemlidir. Cruveilhier-Baumgarten sendromunda (portal hipertansiyon, caput medusa ve göbek çevresinde trill ve üfürüm) göbek çevresinde venöz üfürüm duyulur. Hepatosellüler karsinomda ve hemanjiomlarda bazan da alkolik hepatitlerde karaciğer üzerinde arteriyel veya venöz üfürümler duyulabilir. Periton frotmanı en sık dalak infaktüsünde duyulur. Karaciğer üzerinde frotman duyulması bu organın tümörünü akla getirmelidir. Karın organlarındaki frotman soluk alıp vermekle ortaya çıkar, nefes tutulduğunda kaybolur. PALPASYON Abdomen muayenesinde en yararlı bilgiler, iyi yapılmıĢ bir palpasyonla elde edilir. Bu muayene de hasta sırtüstü pozisyonda baĢının altında tek yastık, kolları yanlara uzatılmıĢ ve iyi aydınlatılmıĢ bir odada yapılmalıdır. Kalp yetmezliği, kifoz yada ĢiĢmanlıktan dolayı yatamayan hastalara ilave yastıklar verilebilir. Palpasyonda eller soğuk ve ıslak olmamalıdır. Palpasyon yapılırken acele edilmemelidir, yavaĢ davranmak, ürkütücü ve kaba hareketlerden 269 kaçınmak hastanın doktora güveni açısından da önemlidir. Palpasyon sırasında hastaya düzenli aralıklarla ağızdan soluk alıp vermesi söylenir. Bütün bunlar karın kaslarının kasılmaması, karnın gevĢek olması için yapılır. Tüm bunlara rağmen karın kasları kasılı duruyor ve hasta fikren karnı ile meĢgul oluyorsa muayene sırasında hasta ile konuĢarak dikkati baĢka yönlerde doğru çekmelidir. Duyusu çok iyi geliĢmiĢ olan el ayası, elin ulnar kenarı, parmakların yan yüzleri ve uçları normal ve patolojik bulguları ortaya çıkarmada çok hassastır. ġekil 4: Palpasyonda elin durumu. Palpasyonda el ayası ön kola paralel olarak el bileğinden bükülmeden karına tatbik edilir(ġekil 4). Önce yüzeyel sonra derin palpasyon yapılır. Yüzeyel palpasyonda bir elin ayası karın üzerinde okĢar gibi gezdirilir. Hastanın, varsa ağrılı bölgesi en sona bırakılır. Ġnguinal bölgeden baĢlayarak yavaĢ yavaĢ kosta yayına doğru yükselmek en iyi kuraldır. Böylelikle karaciğer ve dalak gibi yumuĢak oluĢumların kenarlarını belirlemek mümkün olur. Yüzeyel palpasyonda yarım-bir santimden daha fazla bastırılmamalıdır. Derin palpasyonda el özellikle parmaklar kuvvetlice bastırılır aynı zamanda derindeki oluĢumlar üzerinde aĢağı yukarı, sağa sola 1-2 cm oynatarak fizik özellikleri ile ilgili bilgi edinmeye çalıĢılır. Baskıyı yavaĢ yavaĢ artırmak, kasılma uyandırmamak gerekir. Karın duvarı çok sert ise sağ el ile palpasyon yapılırken sol el sağın üzerinden bastırılarak kas tonusu yenilmeye çalıĢılır. Abdomen papasyonunda Ģu amaçlar gözetilmelidir: 1- Karında hassasiyet var mı ve bu hassasiyete defans ve rijidite eĢlik ediyor mu? Normalde karın organları palpasyonla ağrılı değildir. Ağrılı nokta varsa, bunun karın topografisine göre hangi organa ait olduğu belirlemeye çalıĢmalıdır. Karaciğer, dalak gibi solid organların hızlı büyümesi sonucunda kapsülleri gerilerek palpasyonda ağrıya yol açabilir. Karında diffüz hassasiyet ve beraberinde rijidite varsa akut peritoniti düĢünmelidir. Tahta sertliğinde karın genel olarak apendisit ve ülser gibi perforasyonu düĢündürür. Karın içinde, peritona yayılmıĢ bir iltihap varsa, bu bölgeden uzaktaki bir bölgeye parmak uçları ile 270 baskı yapıldıktan sonra, el aniden çekilirse hasta organ bölgesinde Ģiddetli bir ağrı duyar ki buna Rebound tenderness denir. Bu bulgu periton duyarlılığını gösteren önemli bir bulgudur. Bazan iltihaplı organın üzerine rastlayan deride aĢırı duyarlılık (Hiperestezi) saptanabilir. Cilt altı krepitasyonu, deri altı amfizemi veya gazlı gangreni gösterir. 2-Karında bir kütle veya organ büyümesi var mı? Palpasyon sırasında karında kitle olup olmadığı araĢtırılmalıdır. Eğer bir kitle saptanırsa, lokalizasyonu, büyüklüğü, kıvamı, hareketli olup olmadığı, Ģekli, hassasiyeti, pulsatil olup olmadığı ve solunumla hareket edip etmediği belirlenmelidir. Ayrıca kitlenin balote edip etmediği de kontrol edilmelidir (Kitleyi önden ittiğimizde, lomber bölgeye koyduğumuz diğer elimize çarpıp çarpmadığı araĢtırılır). Özellikle retroperitoneal organ ve dokulara ait kitlelerin lomber kontakt verip vermediği belirlenmeye çalıĢılmalıdır. 3-Karında ağrılı noktaların araĢtırılması: Epigastriumda, göbekle ksifoid arasındaki çizgi üç eĢit parçaya bölündügünde 1/3 üst ve orta parçayı birleĢtiren noktanın hemen solu mide noktası, hemen sağı ise duodenum noktası olarak bilinir. hastalıklarında Mide ve duedonum bu bölgelerde ağrı ve hassasiyet olabilir. Bu hattın orta ve alt 1/3 ünü birleĢtiren nokta soler nokta olarak bilinir ve plexus solaris nevraljilerinde ağrılıdır. Aynı hatta göbeğin hemen üzerindeki nokta pankreas noktasıdır. Pankreatit ve pankreas karsinomunda ağrılıdır. Sağ hipokondriumda rektus kasının dıĢ kenarının kosta yayını kestiği nokta tam safra kesesi lojuna uyar ve Murphy noktası diye bilinir. Bu noktaya uyacak Ģekilde el karın üzerine konur ve hastaya derin nefes alıp vermesi söylenir. Hasta derin nefes alırken el kosta yayına doğru hafifçe itildiğinde hasta ağrı duyabilir buna Murphy manevrası adı verilir. Apendiks normal yerinde ise göbekle ön-üst spina iliakayı birleĢtiren çizginin dıĢ 1/3 ü ile orta 1/3 ünü birleĢtiren nokta McBurney noktası adını alır. Akut apandisitte burada ağrı ve hassasiyet ve lokal rijidite saptanır. 4-Karın muayenesi yapılırken femoral arter nabızlarına da bakılmalıdır. Femoral nabız yokluğu veya azlığı aort koarktasyonu, aortanın terminal trombozu, iliak arter trombozu veya aort anevrizması tanısında ilk basamaktır. 271 PERKÜSYON Perküsyon yapılırken sol elin orta veya iĢaret parmağı perküte edilecek yere konur, diğer parmaklar ve el ayası karına dokunmayacak Ģekilde kaldırılır, sağ elin iĢaret veya orta parmağı veya her ikisinin uçları ile dikey olarak sol elin vucuda dayalı parmağı üzerine vurulur(ġekil 5). Bu vurmalar sırasında vuran el yalnız bilekten oynatılarak vurulmalı, bütün kol ve omuzdan oynatılarak vurulmamalıdır. Her vuruĢta duyulan ses dikkatlice değerlendirilmelidir. Hafif perküsyonda sesler daha iyi anlaĢılır.. Karın perküsyonuna ksifoidden baĢlanmalı ve orta çizgide ve yanlarda ıĢınsal olarak aĢağıya inilmelidir. Yeterli bir fikir edinebilmek için en az beĢ hatta perküsyon yapmak gerekir. Mide ve barsak gazları nedeni ile karnın normal perküsyon sesi timpaniktir. Timpanik sesin kuvvetlenmesi mide ve barsaklardaki gazın arttığını gösterir. Bu durumda karın cildi de gergindir. Sindirim kanalı veya periton boĢluğunda aĢırı hava ġekil 5: Perküsyon tekniği bulunması durumunda perküsyonda davul gürültüsünü andıran timpanizm saptanır. Özellikle paralitik ileuslarda karın gazla çok gerilmiĢ durumdadır. Karında aĢırı tipanizm saptandığında karaciğer matitesine iyi bakılmalıdır. Barsak perforasyonu gibi periton boĢluğuna hava geçen durumlarda ( pnömopritoneum) gaz diafram altına da geçeceğinden karaciğer ve dalak matitesi küçülür veya kaybolur. Bu durum hipertimpanizmi pnömoperitoneum ile barsak tıkanmasından ayıran önemli bir bulgudur. Mide ve barsaklarda ne kadar hava toplanırsa toplansın karaciğer matitesi silinmez. Bazı mide geniĢlemelerinde ve aerofajide epigastrium bölgesinde hipertimpanizm alınır. Karındaki normal timpanik sesin gerek lokal gerekse diffüz olarak mat sese dönüĢmesi, karında kitle meydana gelmesi veya asit toplanması durumunda olur. Kitleler genellikle lokal matite verir. Böyle durumlarda perküsyon ile kitlenin sınırları belirlenmeye çalıĢılır. 272 Abdomen muayenesi yapılırken sol supraklavikular çukurun muayenesi ve anorektal muayene asla ihmal edilmemelidir. KARACĠĞER HASTALIKLARINDA SEMPTOMLAR VE FĠZĠK MUAYENE Karaciğer hastalıkları ve bu hastalıklara ait semptom ve bulguları anlayabilmek için karaciğerin temel yapısının ve fonksiyonlarının iyi bilinmesi gerekir. Karaciğer diğer organlardan farklı olarak ikili kanlanma sistemine sahiptir. Karın içi organlardan portal ven yoluyla gelen kan önce karaciğerden geçerek temizlenmektedir. Bu sırada tüm gastrointestinal sistemden gelen infeksiyon etkenleri ve malign hücreler kolayca karaciğere yerleĢebilmektedir. Fibrosis veya nodüllerin yaptığı basınç nedeni ile portal basınç arttığında sindirim kanalındaki kapillere yansır ve klinik olarak en önemlisi özefagus olmak üzere tüm gastrointestinal sistemin venöz sistemi etkilenir. Karaciğer, metabolik homeostasisin sağlanmasında ana rolü oynayan vücudun en büyük bezidir. Enerji metabolizmasını düzenler. Besinleri iĢleyerek diğer organların kullanabileceği Ģekle dönüĢtürür. Vücudun ihtiyacı olan esansiyel proteinlerin tümü karaciğerde sentezlenir. Protein yapısındaki koagülasyon faktörlerini sentezleyerek hemostazı sağlar. Karaciğer parankim hücreleri endojen ve eksojen toksik maddeleri endoplazmik retikulumlarında bulunan enzim sistemleriyle detoksifiye ve elimine etmede çok önemli rol oynar. Karaciğer hastalıkları, semptomatik olmayan hafif laboratuvar bozukluklarından, hızla ilerleyen karaciğer yetmezliği sonucunda ortaya çıkan bilinç bozukluğu ve komaya kadar değiĢen klinik bulgular ile karĢımıza çıkabilmektedir. Bu geniĢ spektrumlu klinik görünümün iki önemli nedeni vardır: Bunlardan ilki hastalığın etiolojisi, ikincisi ise karaciğer rezervidir. Asetaminofen veya mantar zehirlenmesinde birkaç gün hatta saatler içinde karaciğer yetmezliği ve koma görülürken, sirozlu hastaların yaklaĢık %40 kadarı asemptomatik seyretmekte ve karaciğer rezervinin tedrici olarak azalması ile birlikte dekompansasyon geliĢerek klinik bulgu verebilmektedir. 273 ÖYKÜ; Rutin sistemik sorgulamadan sonra hastada karaciğer hatalığı Ģüphesi uyanmıĢ ise bu hastalık açısından risk faktörleri sorgulanır. Hastanın yaĢı, cinsi, mesleği ve alıĢkanlıkları öğrenilmeli. Karaciğer hastalıklarının tümü göz önüne alındığında erkeklerde daha sıktır. Bunun yanında otoimmün hepatit ve primer bilier siroz kadınlarda daha sık görülür. Wilson hastalığı ve alfa 1 antitripsin eksikliği gibi genetik geçiĢli hastalıklar erken yaĢlarda ortaya çıkar. Hastanın mesleği viral hepatitlerin bulaĢımı açısında önemlidir. Sağlı çalıĢanları viral hepatit bulaĢı açısından riskli gruptur. Alkol kullanımı, viral hepatit öyküsü veya viral hepatit bulaĢında rol alabilecek önceden geçirilmiĢ transfüzyon, operasyon, diĢ ile ilgili müdahale, intravenöz ilaç bağımlılığı ve cinsel alıĢkanlıkları (homoseksüel /multiparite) dikkatlice sorgulanmalıdır. Alkol direkt olarak kendisi veya metabolitleri karaciğer hücre hasarına yol açarken, bu hastalarda var olan beslenme bozukluğunun da karaciğer hastalığı geliĢiminde payı vardır. Alkol hikayesi alınırken tüketilen alkol miktarı, cinsi, kaç yıldan beri kullanıldığının öğrenilmesi önemlidir. Erkeklerde günde 60-80gr alkol tüketilmesi siroz geliĢimi açısından riski artırırken, kadınlarda günde 40-60gr alkol tüketilmesi aynı riski getirir. Alkol kullanımının ne zamandan beri olduğu da sorgulanılmalıdır. Belirtilen miktarda 10 yıl ve daha uzun süre alkol kullanımı durumunda siroz gelĢebilmektedir. ÖZGEÇMĠġ Önceden geçirilmiĢ viral hepatit veya sarılık öyküsü kronik hepatit ve siroz için ipucu olabilir. Ayrıca Ģeker hastalığı, obezite, hiperlipidemi yağlı karaciğer hastalığını düĢündürürken safra kesesi ve safra yolları operasyonu sarılık nedeni olabilir. SOYGEÇMĠġ; Hastanın karaciğer hastalığı yönünden sorgulanması sırasında aile hikayesinin iki nedenden dolayı özel bir önemi vardır. Bunlardan birincisi alfa 1 antitiripsin eksikliği ve Wilson hastalığı gibi genetik geçiĢli hastalıklardır. Hemokromositozis kadınlardan çok erkekleri etkileyen ve beraberinde diabet, kalp hastalıkları ve ciltte pigmentasyon ile seyreden bir hastalıktır. Alfa 1 antitripsin eksikliği pulmoner hastalık bulgularının ön planda olan ve 274 genç yaĢlarda ortaya çıkan bir hastalıktır. Wilson hastalığı karaciğer patolojisi yanınında nörolojik bulguları da olan bir hastalıktır. Aile hikayesinin önemli olan ikinci nedeni viral hepatitlerdir. Aile bireylerinde geçirilmiĢ viral hepatit veya asemptomatik taĢıyıcı (HCV ve HBV) olması durumunda aile içi bulaĢtan Ģüphelenilmelidir. SEMPTOM ve BULGULAR ĠĢtahsızlık(Anoreksi): Yemek yeme isteğinin kaybolması demektir. Karaciğer hastalıklarında çok sık olarak görülen fakat spesifik olmayan bir semptomdur. Daha önceden severek yediği yiyecekleri aç olduğu halde yemek istememe durumudur. Akut viral hepatitlerde özellikle yağlı yiyeceklere karĢı tiksinti vardır. Önceden sigara kullanan tiryakilerde bu istekte azalma gözlenir. Sarılık; (Ġkter): Bir safra pigmenti olan bilirubinin plazmada birikmesine bağlı olarak deri, mukoza ve skleranın sarıya boyanmasıdır. Viral hepatitlerde, ilerlemiĢ sirozda, safra yolu tıkanmalarında ve hemolitik anemilerde görülür. KaĢıntı(Pruritus): KaĢıntı allerjik hastalıklarda, cilt hastalıklarında, kronik böbrek ve karaciğer hastalıklarında sık olarak karĢımıza çıkan bir semptomdur. Ayrıca Hodgkin hastalığı veya hodgkin dıĢı lenfomalarda da kaĢıntı olabilir. Karaciğer hastalıkları açısından değerlendirildiğinde kolestazın en önemli semptomlarından biridir. Primer bilier siroz, gebeliğin tekrarlayan kolestazı ve idiopatik tekrarlayan kolestazda kaĢıntı sarılıktan önce ortaya çıkar. Ekstrahepatik kolestazda, viral hepatit ve siroza bağlı geliĢen kolestazda ise sarılık ortaya çıktıktan bir süre sonra kaĢıntı dikkati çeker. Karın ve bacaklarda ĢiĢlik: Karın ĢiĢliği sirozlu hastaları doktora getiren en sık nedendir. Bu hastalarda karın ĢiĢliği asit sıvısına bağlıdır. Ayrıca bazı hastalar karın duvarı fıtığı nedeniyle cerrahi kliniklerine baĢvurabilirler. KARACĠĞERĠN FĠZĠK MUAYENESĠ Vücudun en büyük organı olan karaciğer ligamentlerle diaframaya asılıdır. Göğüs içinin negatif basıncı ve karın içinin pozitif basıncı karaciğeri yerinde tutar. Karaciğer muayenesinde inspeksiyon bir özellik göstermez. Ancak ileri dercede büyümüĢ üzerinde nodüller bulunan bulunan karaciğer dikkati çekebilir. 275 Karaciğer ile ilgili fizik bakı bulguları perküsyon ve palpasyon ile saptanır. Ġyi bir karaciğer muayenesi yapabilmek için ; -Hasta sırt üstü yatar pozisyonda kolları yanlarda tutmasını sağlanmalı. Hastanın rahat ve düz yattığını, elini sırtının altına yerleĢtirmeyi deneyerk kontrol edilmeli. -Ġyi bir ıĢık ve sessiz bir ortam sağlanmalı. -Hastanın karını ksifoidin üzerinden simfize kadar tamamen açık olmalıdır. Genital organlar hastanın relaksasyonunu sağlamak için örtülmelidir fakat kasıklar açık olmalıdır. -Palpasyon sırasında hastanın ağrılı noktası olup olmadığını sorulmalı ve ağrılı noktayı en son muayene edilmelidir. -Hastanın karnı gergin ve rahatlamıyorsa baĢka konularda konuĢarak dikkatini karnından farklı yerlere çekilmeli. -Eller ılık, ve tırnaklar kısa olmalı. Islak el ile muayene yapılmamalı. -Hızlı ve aceleci davranılmamaya çalıĢılmalı, yavaĢ hareket edilmeli ve hastaya zaman ayırdığının gösterilerek güven sağlanmalıdır. -Hasta gıdıklanıyor veya irrite olmuĢ ise elinin altına kendi elini koyarak muayeneye baĢlanılmalı birkaç hareketten sonra kendi elimizle muayeneye geçilmeli. PERKÜSYON Perküsyonun genel tekniği karın muayenesi bölümünde anlatılmıĢtır. KARACĠĞER PERKÜSYONU: Umblikusun altından itibaren timpan ses alınan bölgeden perküsyona baĢlanır ve sağ kosta yayına doğru ıĢınsal olarak devam edilir. Orta aksiller hatta timpan sesin mat sese dönüstüğü an karaciğerin alt kenarını gösterir. Daha sonra yine orta klavikular hatta olmak üzere karaciğerin üst kenarını belirlenir. Bunun için sağ anterior 2. Ġnterkostal aralıktan (Ludwing açısının hemen altında) orta axiller hat boyunca aĢağıya doğru perküsyon yapılır. Matitenin saptandığı alan karaciğerin üst sınırını gösterir. Alt ve üst matite baĢlangıç noktaları arasındaki mesafe karaciğerin vertikal uzunluğunu verir. Normalde 8-12 cm dir. Erkeklerde ve uzun boylularda daha büyük olabilir. PALPASYON Sol el hastanın sırtına yerleĢtirilir ve sağ 11. Ve 12. Kosta ve çevre yumuĢak dokuları el ile yukarı doğru desteklenir. Böylece sol el ile karaciğerin öne doğru itilmesiyle daha rahat palpe edilebilir. Daha sonra sağ el hastanın sağ rektus kasının lateraline gelecek Ģekilde 276 yerleĢtirilir.Palpasyona her zaman sağ inguinal bölgeden baĢlanır. Palpasyon elin ulnar kenarı, parmakların uçları ile yapılmalı çünkü bölgelerinin duyusu iyi geliĢmiĢtir. elin bu Parmakların ucu hastanın yüzüne yada sol omzuna yönelik olmalıdır. Bu sırasında hastaya düzenli aralıklarla ağızdan soluk alıp vermesi söylenir. Her soluk alıĢ veriĢte el biraz daha yukarı götürülür ve bu iĢlemi karaciğer alt kenarını palpe edinceye kadar devam edilir. Aynı iĢlemi elin ulnar kenarı ile de yapılabilir. Bu iĢlemler sırasında parmaklar hastanın karnına doğru batırılmamalı, eğer batırırsanız hasta irrite olur ve karnı sertleĢir. Karaciğeri palpe ettiğinizde mutlaka Ģu sorulara cevap arayın; -Karaciğer ne kadar büyümüĢtür ? -Yüzeyi nasıldır, düzgün mü?, noduler mi?, düzensiz mi?. -Ağrılı mı? -Karaciğerin kenarı nasıldır? Keskin mi?, Künt mü?. -Karaciğerin kıvamı nasıldır. YumuĢak mı?, orta sertlikte mi? Sert mi?. -Pulsasyon var mı?. Normal de karaciğer derin inspriumla 1-2cm palpe edilebilir. Alt kenarı keskin yumuĢak ve sınırlıdır. Yüzeyi düzdür. Çok sert, düzgün sınırlı olmayan veya granüler yüzeye sahip karaciğer patolojiktir. Nonpalpabl karaciğerde duyarlılık olup olmadığının belirlenmesi: Sol el anteriordan sağ kosta yayının alt kısmına yerleĢtirilir; daha sonra sağ elin ulnar kenarı ile sol ele hafif hafif vurulur. Aynı manevra solda da yapılırve iki tarafa ait bulgular karĢılaĢtırılır. Karaciğerde hassasiyet inflamasyonlarda (viral hepatit) ve konjesyonda (Kalp yetmezliği) görülür. DALAK MUAYENESĠ Traube alanı : Ksifoidden sola çekilen horizontal çizgi , sol kosta kenarı ve ön aksiller çizgi arasında kalan alandır. Normalde mide fundusu ve kolon havası nedeniyle timpan ses duyulur. Bu alanda mat ses alınması dalak, karaciğer sol lobu ve sol böbrek gibi komĢu organlara ait büyümeyi gösterir. 277 Dalak büyüdüğü zaman öne-aĢağıya-mediale doğru yer değiĢtirir. Bunun sonucunda Traube alanını doldurarak mat sese neden olur. Perküsyonda Traube‘nin kapalı olması dalağın büyüdüğünün kesin göstergesi değildir. ġüpheyi artırır. Dalak büyüklüğü palpasyonda çentiğinin hissedilmesi ile kesinleĢir. PERKÜSYON: Ġki teknik vardır: 1-Traube alanının perküsyonu. 2- Splenik perküsyon bulgusu: Sol anterior aksiller hattaki en son interkostal aralıktan perküsyon yapılır. Bu bölge genel olarak timpaniktir. Ġlk perküsyondan sonra hastaya derin bir nefes alıp tutmasını söylenir ve bu sırada tekrar palpasyon yapılır. Dalak normal büyüklükte ise yine timpanik ses alınacaktır. Timpanik sesten matiteye geçiĢ varsa splenomegali olduğunu gösterir ve test pozitiftir. Bu test zaman zaman dalağın normal boyutta olduğunda da pozitif olabilir. ĠĢlemden sonra hastaya nefesini vermesini söylemeyi unutmayın. PALPASYON Sol el solda hastanın sırtına yerleĢtirilir, sol kosta yayını posteriordan desteklenir. Sol inguinal bölgeden parmak uçları yine sol koltuk altına bakacak Ģekilde karaciğer palpasyonu gibi yapılır. Normalde dalak palpe edilemez. Palpe ediliyorsa büyümüĢtür. Palpe edilen nesnenin dalak olduğunu anlamak için mutlaka çentiği hissedilmelidir. ASĠT MUAYENESĠ Asit diffüz karın Ģiliği yapan nedenlerin baĢında gelir. Periton boĢluğunda sıvı birikimi anlamına gelir. Ġnspeksiyon: Sıvı hızlı toplanmıĢ ise karın kabarıktır (peritonitler ve vena hepatikanın akut tıkanması). Siroz gibi kronik sıvı toplanmalarında karın yayvandır. Fazla miktarda sıvı toplandığında karın gergin olarak görülür. Asit birikince karın adeta kubbe gibi bombeleĢir, göbek fıtığı oluĢabilir göbek ile ksifoid arasındaki mesafe uzar ve göbek aĢağıya doğru kayar. Bu görünüm kurbağa karnı adını alır. Diffüz karın ĢiĢliğinin baĢlıca nedenleri asit, pnömoperitoneum, barsaklarda gaz birikimi, büyük over kistleri, gebelik ve obezitedir. 278 Peküsyon: Abdomende sıvı toplandığı zaman içi gaz dolu barsaklar bu sıvı içinde yüzer durumdadır. Ksifoidden baĢlayarak ıĢınsal tarzda perküsyon yapılarak barsaklara ait timpanik ses ile aside ait matite aranır. Matitenin ilk alındığı noktalar iĢaretlenir. Serbest asit perküsyonunda 4 önemli özellik vardır: 1-Serbest asit varlığında açıklığı yukarı bakan matite oluĢur. Over kitlelerinde ise açıklığı aĢağı bakan matite alınır(ġekil 6). ġekil 6: Asit (solda) ve over kistinde (sağda) matite. 2-Asit perküsyonu sırasında hasta sağa sola çevrilerek tekra perküsyon yapılırsa, serbest asit olan hastalarda matite yer çekimi yönüne kayar. Asit yok ise veya tüberküloz gibi bazı hastalıklara sekonder geliĢmiĢ asitte kompartımanlar olabileceğinden matite yer değiĢtirmez. Tüberküloz peritonitte barsak ansları arasındaki yapıĢıklıktan ötürü perküsyon sırasında bazı alanlarda matite, bazı alanlarda timpanik ses alınır. (Dama tahtası gibi matite denir). 3-Dalgalanma hissi (Sensation des flots): Bunun için bir el iç yüzü karnın bir tarafına yerleĢtirilir. Diğer elin orta parmağı ile fiske vurulur. Bu vurma ile oluĢan dalga sıvı yardımı ile karĢıya götürüldüğünden diğer el tarafından duyulur(ġekil 7). Bazı obez kiĢilerde deri altı yağ dokusu yanıltıcı olarak dalgalanma hissine neden olabilir bu olasılığı ortadan kaldırma için, iĢlem sırasında yardımcı bir kiĢiye veya hastaya abdomenin orta hattına elin ulnar kenarı 279 ile uzun eksene paralel Ģekilde hafifçe bastırması söylenirse daha iyi sonuç alınır. Az miktarda asit olması durumunda ve asit yokluğunda bu test negatif çıkar, ayrıca büyük over kistlerinde ve kapalı sıvı bulunması durumunda bu test negatiftir. 4-Su birikintisi belirtisi; Az miktardaki sıvıların belirlenmesi için hasta diz dirsek pozisyonuna getirilerek perküsyon yapılır. Bu durumda serbest sıvı göbek çevresinde toplanır. Buz Belirtisi; (Ballotman) Periton boĢluğunda fazla miktarda asit toplanırsa, gerginlikten dolayı karaciğer, dalak ve patolojik oluĢumlar palpe edilemez. Bu durumda muayene edeceğimiz organ üzerine parmak uçlarımızı yerleĢtirerek bası uygulayıp çekersek karın içinde suda yüzen organ veya solid kitle elimize geri çarparcaktır. ġekil 7: Dalgalınma hissi (Sensation des flots) KARACĠĞER HASTALIKLARINDA PERĠFERĠK BULGULAR ĠKTER: (Sarılık): Normalde ömrünü tamamlayan eritrositlerin retuküloendotelyal sistem (RES) veya yeni ismi ile mononükleer fagositoz sistemde parçalanması ile açığa çıkan hemoglobinin parçalanmasıyla oluĢur. RES te önce suda erimeyen (indirek) biluribin meydana gelir, kanda albumine bağlı olarak taĢınır. Karaciğerde konjuge edilerek suda eriyen (direkt) biluribin oluĢur, buradan safraya verilir ve barsağa akar. Barsakta ürobilinojene dönüĢür, %80‘i dıĢkı ile vucuttan atılır. %20‘si enterohepatik dolaĢıma katılır. %1‘ idrarla atılır. 280 Karaciğer fonksiyonlarında bozukluk, hepatit, safra yolu tıkanıklığı ve aĢırı eritrosit yıkılması durumlarında kanda yükselir ve sarılık ortaya çıkar. Serum biluribin düzeyinin artmasına bağlı olarak deri, mukoza ve skleraların sarıya boyanmasını ifade eder. Normalde plazmada bulunan biluribin miktarı 1mg/dl dir. Biluribin 2-3mg /dl düzeyine geldiğinde sarılık gözle görülür hale gelir. Hiperkarotenemi, atebrin, pikrik asit zehirlenmelerinde deri sarı renge boyanır fakat sklera ve mukozalarda renk değiĢikliği olmaz. Sarılık ilk önce skleralarda fark edilir. Biluribin düzeyinin artması ile birlikte deri ve mukozalarda da görülür hale geçer. Normal sklera beyazdır. Sklerada sarılık, skleranın periferinden baĢlar. Buraları iyice görebilmek için göz kapakları birbirinden uzaklaĢtırılır ve hastaya yukarı-aĢağı bakması söylenir. Sarılık en iyi gün ıĢığında ve floresan ıĢığında farkedilir. Ampul ıĢığında fark edilmez. ARTERĠYEL ÖRÜMCEK: Yüz, boyun, göğüs ve kollarda görülen örümceğimsi arteriol geniĢlemesidir. Bir hastalık bulgusu olabilmesi için en az üç tane görülmelidir.Bunların tanınması için iki özelliğinin bilinmesi gerekir. Bunlar, pulsatil olması ve toplu iğnenin künt ucu ile ortasına bastırıldığında örümceğin kollarının sönmesidir. Arteriyel örümcek normal kiĢilerde ve gebelerde bulunabilir. Karaciğer sirozunun, özellikle alkolik sirozun önemli bir bulgusudur. TELENJĠEKTAZĠ: Burun kenarları ve yanaklarda dallanmıĢ ağaç görünümünde arteriolar geniĢlemedir. KARACĠĞER DĠLĠ: Papillaları silinmiĢ kırmızı renkte dil karaciğer hastalığını akla getirir. PAROTĠS BEZĠ BÜYÜMESĠ: Parotis bezi dıĢ kulak yolunun önündedir. GeniĢliği 2.5 cm kadardır. Normalde palpe edilemez. Alkolik sirozlu hastalarda iki taraflı parotis büyümesi gözlenir. KSANTOMA ; Epidermisin altında lipid (özellikle kolesterol) birikmesi ile oluĢur. Sarımtırak renkte 1 mm ile 2 cm arasında değiĢen büyüklükte nodüller olup genellikle gluteal bölge, dirsekler ve karında rastlanabilir. Hiperlipidemilerde ve kolestaz ile seyreden karaciğer hastalarında saptanır. Bunların göz kapaklarında olanlarına ksantelesma denir. 281 PALMAR ERĠTEM: Ellerin tenar, hipotenar, parmak uçları ve parmak arasındaki derisinin yoğun benekli eritemidir. El ayası rengi genellikle açıktır. Karaciğer hastalarında sık rastlanılan bir bulgudur. Gebelerde, normal kimselerde ve romatoid artritli hastalarda görülür. DUPUYTREN KONTRAKTÜRÜ: Palmar fasianın sertleĢerek ele gelmesidir. Alkolik sirozda sık görülür. YaĢlılarda özellikle çiftçilerde normalde bulunabilir. TIRNAK DEĞĠġĠKLĠKLERĠSirozlu hastalarda, beyaz tırnak (buzlu cam görünümü), tırnakta enine çizgilenme ve lunula kaybı gibi tırnak değiĢikliklerine rastlanır. Lunula kaybı baĢparmakta ise tanı için daha değerlidir. ÇOMAK PARMAK; Bilier sirozda görülür. FLAPPĠNG TREMOR: Eller öne doğru uzatarak bileklerden ekstansiyona getirildiğinde kuĢ kanadı çırpması Ģeklinde görülür. Karaciğer yetmezliğinin prekoma dönemini gösteren önemli bir bulgudur. FETOR HEPATĠKUS: Hepatik ansefalopatili hastaların nefes ve idrarlarında duyulan küflenmiĢ meyve kokusuna benzer özel bir kokudur. KILLANMA DEĞĠġĠKLĠKLERĠ: Erkek kronik karaciğer hastalıklarında özellikle koltuk altı ve gögüs kıllarının dökülmesi ve pubik kılların feminizasyonu görülür. TESTĠS ATROFĠSĠ: Bileteraldir. JĠNEKOMASTĠ: Erkeklerde meme dokusunun bileteral olarak ele gelmesi ve ağrılı olmasıdır. KAS KAYBI: Özellikle kollar ve bacaklarda adele erimesi göze çarpar. AĢırı kas erimelerinde masseterlerde incelir. HERNĠLER: AĢırı miktarda asiti olan sirozlu hastalarda görülür.Özellikle göbek fıtığı Ģeklindedir. DĠĞER: PeteĢi: Çapı 2mm den küçük deri içi kanamalarıdır. Kırmızı lekelerdir. Basmakla solmaz. Purpura: PeteĢiden daha büyük deri içi kanamadır. 282 Ekimoz: Çapı 5mm den büyük deri altı kanamalarıdır. Ġlk oluĢtuğunda mor renktedir. Zamanla sarı renge dönüĢür. Ödem: Deri altında su birikmesi ile oluĢur. Deriye parmakla basıldığında (en az 20 sn) çukur oluĢur (godet) ve bir süre kaldıktan sonra kaybolur. Ayrıca kolestatik karaciğer hastalıklarında daha belirgin olan kaĢıntı izleri ve hiperpigmentasyon da saptanabilir. 283 Hematolojik Hastalıklarda Öykü Alma ve Fizik Bakı 284 Hematolojik Hastalıklarda Öykü Alma ve Fizik Bakı Sibel Kabukcu Hacıoğlu Veli Çobankara Teknolojik geliĢmelere paralel olarak diğer tıp dallarında olduğu gibi hematolojide de tanı yöntemlerinde büyük geliĢmeler olmasına rağmen günümüzde halen daha teĢhis bakımından değerinden hiç kaybetmeyen klasik yöntem; anamnez almak ve fizik muayene yapmaktır. Hemapoetik sistem; periferik kan ve kan yapıcı organları içeren sisteme verilen isimdir. Primer hematolojik hastalıkların yanısıra diğer pek çok hastalıkta da hematolojik bulgular karĢımıza çıkmaktadır (anemi, lenfadenomegali gibi). Hematolojik hastalıklar; kan hücrelerinde nicelik ve nitelik değiĢikliklerine sebep olarak bunlara ait klinik bulgu ve semptomlarla gelebileceği gibi hematolojik maligniteler organ infiltrasyonu ve fonksiyon bozukluğuna bağlı yakınmalarla veya metabolik bulgularla yada hemostaz bozuklukları kanama veya damar tıkanıklıklarına ait klinik bulgularla karĢımıza gelebilir. Bu bölümde kan hücrelerinin yetersiz veya aĢırı yapımı, koagülasyon sistemindeki bozukluklar ve hematolojik maligniteler sonucu görülebilecek semptom ve fizik bulgular ile tanıda yardımcı laboratuvar bulguları tartıĢılacaktır. ANAMNEZ Sorgulamada kan hastalıklarına özel Ģikayetler (kanama öyküsü gibi) yanında genel belirtiler olan halsizlik, kilo kaybı, çabuk yorulma (hematolojik hastalıkların çoğunda), ateĢ, gece terlemesi (özellikle lenfoma ve lösemilerde), çarpıntı (anemilerde), karın ağrısı (sıklıkla dalak, karaciğer büyümesi veya karın içi kitlelere bağlı), eklem, kas ve kemik ağrısı (lösemi, lenfoma, multiple myeloma, pıhtılaĢma faktörlerinin eksikliklerinde) gibi belirtiler tanıya ulaĢmamızda yardımcı olabilir. Bunlara devam eden bölümde tekrar değinilecektir. Meslek Hastanın en son yaptığı iĢ yanında daha önceden uzun süre yaptığı iĢler ve varsa hobileri önemli olabilir. Örneğin, ayakkabı tamircilerinde benzen maruziyetine bağlı aplastik anemi veya akut lösemi gözlenebilir. Tarımla uğraĢan ve insektisit (böcek öldürücü ilaçlar) kullananlarda da yine kan hücrelerinde değiĢiklikler olabileceği ve aplastik anemi veya lenfoma geliĢme olasılığının bu kiĢilerde daha fazla olduğu bilinmektedir. Kullanılan ilaçlar 285 Hastalara devamlı kullandığı ilaçlar yanında son zamanlarda kısa süreli ve hatta tek doz kullandığı ilaçlar (ağrı kesiciler gibi) da sorulmalıdır. Örneğin hipertansiyon tedavisinde kullanılan alfa metil dopa ve infeksiyon hastalıklarında kullanılan penisilin hemolitik anemiye yol açabilir. Eskiden tifo hastalığında ilk seçenek olarak kullanılan fakat günümüzde daha az uygulanan kloramfenikol ve analjezik-antipiretik (ağrı kesici ve ateĢ düĢürücü) olarak kullanılan metamizol tek dozla bile aplastik anemiye yol açabilir. Aspirin kullanan hastalarda da trombosit fonksiyon bozukluğuna bağlı olarak kanama problemleri geliĢebilir. Kanser nedeniyle kemoterapötik ilaç kullananlarda da çoğunlukla geçici kemik iliği aplazisi gözlenmektedir. Yakın zaman önce geçirilmiĢ olan hastalıklar Hikaye sorgulanırken yakın zamanda geçirilmiĢ olan hastalıklar da sorgulanır. Ġnfeksiyonların seyri sırasında kan parametrelerinde geçici bozukluklar oluĢabilir. Birçok bakteriyel infeksiyonların seyrinde lökositoz ve hafif anemi gözlenir. Ġnfeksiyöz mononükleoz hastalığının seyri sırasında da periferik kanda mononükleer hücrelerde artıĢ ve atipik görünümde hücreler tespit edilebilir. Yine bazı viral infeksiyonları takiben trombosit sayısında düĢme ile kendini gösteren immün trombositopenik purpura geliĢebilir. ÖzgeçmiĢ Hastanın daha önceden geçirdiği operasyonlar dikkatlice sorgulanmalıdır. Mide operasyonu geçiren hastalarda baĢlangıçta demir eksikliğine, daha sonraki yıllarda da B12 vitamini eksikliğine bağlı olarak anemi geliĢebilir. Ġleum operasyonu geçiren hastalarda veya malabsorbsiyon mevcut olanlarda yine B12 vitamini ve folik asit eksikliği oluĢabilir. Kadınlarda menstürasyon dönemlerinde aĢırı kanamalar olması demir eksikliği anemisine yol açabildiği gibi fazla kanamanın nedeni kalıtımsal bir kanama bozukluğu olabilir. Yine gebelik, sık doğum ve düĢük yapma demir eksikliği yanında folik asit eksikliğine de yol açabileceği akılda tutulmalıdır. Öyküde üzerinde durulması gereken diğer bir durum da kan transfüzyonudur. Hastaya Ģimdiki yakınmalarına benzer veya baĢka bir nedenle kan verilip verilmediği mutlaka öğrenilmelidir. Pek çok hematolojik hastaya kan transfüzyonu yapılması gerekmektedir. bu nedenle önceden transfüzyon yapılmıĢ kiĢilerde transfüzyon nedeni ve varsa buna bağlı yan etkilerin bilinmesi gerekir. Daha önce geçirdiği küçük müdahale veya operasyonlar veya sünnet sırasında beklenenden daha fazla kanama olup olmadığı da mutlaka sorulmalıdır. 286 SoygeçmiĢ Kalıtım yoluyla geçen çok sayıda hematolojik hastalık mevcuttur. Bu nedenle ailede kan hastalığı hikayesi yanında akraba evliliği olup olmadığı da sorgulanmalıdır. Ülkemiz açısından talasemiler, hemofililer, von-Willebrand hastalığı, herediter sferositoz kalıtımla geçen ve sık rastlanan hematolojik hastalıklardır. Hastanın Ģikayetleri ve hikayesi çoğunlukla bize bir fikir verir. Birlikte yapılan detaylı bir fizik muayene de tanıya yaklaĢmamıza olanak sağlar. Hematolojik hastalarda özellik gösteren semptomları gereksiz yinelemelerden kaçınmak için fizik muayene bulguları ile sistemlere göre inceleyeceğiz (genel semptomlar, deri, baĢ-boyun, ağız, lenf nodları, göğüs ve kardiyovasküler sistem, gastrointestinal, genitoüriner, kas-iskelet ve sinir sistemi). GENEL SEMPTOMLAR Halsizlik ve Yorgunluk Birçok fiziksel ve psikolojik bozukluklarda görülen yaygın bir yakınmadır. Anemi nedeniyle kaslara yeterli oksijen taĢınamaması sonucu görülebilir. Ciddi anemilerde halsizlikle birlikte aĢırı yorgunluk hissi, çarpıntı, nefes darlığı, göğüs ağrısı gibi semptomlar da görülebilir. Demir eksikliğinde anemiden önceki dönemde yapısında demir bulunan enzim fonksiyonlarındaki yetersizlik nedeniyle halsizlik ve yorgunluk görülebilmektedir. Anemi dıĢında hematolojik malignitelerin kaĢektik etkisi veya hematolojik bozukluğun sinir ve kas sistemine etkileri sonucu da halsizlik ve güç kaybı olabilir. AteĢ ve gece terlemesi Hematolojik maligniteler özellikle lenfomalar ateĢ ve gece terlemesi gibi genel belirtilerle ortaya çıkabilir. Çoğu kez de birlikte bulunan enfeksiyona bağlı ateĢ görülür. Hematolojik malignitelere bağlı ateĢ subfebril veya düzensiz >380C veya epizodik (Pel-Ebstein tipi) olabilir. Gece terlemeleri düĢük dereceli ateĢ sonucudur. AteĢ, üĢüme ve titreme hemolitik krizlerde hemen daima görülür. Kilo Kaybı 287 Özellikle malignitelere eĢlik eden bir bulgudur. Kilo kaybının miktarı ve süresinin ve ayrıca istemli olup olmadığının mutlaka bilinmesi gerekir. Anlamlı olması için son 6 ayda vücut ağırlığının %10‘undan daha fazlasının kaybedilmiĢ olması gerekir. Kanamaya eğilim Kanamaya eğilim açısından yapılacak sorgulamada bazı önemli noktalara dikkat edilmelidir. Kanama probleminin baĢlangıç yaĢı, Ģiddet ve sıklığı, ne tür kanamaların daha sık olduğu ve aile hikayesinin alınması tanıda yol gösterebilir. Ağır hemofililer genelde doğumdan kısa süre sonra oluĢan ekimoz (ciltte morarma), hematom (cilt altı kanama) veya hemartozlarla (eklem içine kanama) kendini belli eder. Bu lezyonlar travma ile olabileceği gibi kendiliğinden de geliĢebilir. Hafif hemofili veya von-Willebrand hastalığı olanlarda ise sadece travma sonrası kanamalar gözlenir. Çoğu kez erkek çocuklarda sünnet sonrası durmayan kanamalar veya kız çocuklarda menstürasyon dönemlerinde aĢırı miktarda ve uzun süreli kanamalar sorgulanmalıdır. Edinsel olarak geliĢen kanama problemlerinde ise daha önce herhangi bir kanama eğilimi yokken ani olarak baĢlayan burun kanaması, deride peteĢi ve ekimozlar gözlenmesi gibi belirtiler olur. Bu hastalık grubu içinde en sık rastlananı immun trombositopenik purpuradır (ĠTP). Çocukluk çağında ve kadınlarda daha sık gözlenmekle birlikte ileri yaĢlarda da ortaya çıkabilir. ĠTP dıĢında çeĢitli karaciğer hastalıklarında (K vitaminine bağlı pıhtılaĢma faktörlerinin yetersiz yapımına bağlı), böbrek yetmezliklerinde (trombosit fonksiyon bozukluğuna bağlı) veya lösemilerin seyri sırasında (trombositopeni veya trombosit fonksiyon bozukluğuna bağlı) kanamaya eğilim gözlenebilir. Yukarıda saydığımız bozukluklar yanında bazen kullanılan ilaçlar da kanama eğilimine yol açabilir. Bunlara örnek olarak heparin ve heparin türevi ilaçlar, oral antikoagülanlar ve trombosit fonksiyonlarını bozan ilaçlar (aspirin, clopidogrel, ticlopidin vb.) sayılabilir. DERĠ Yapı DeğiĢikliği Demir eksikliği anemisinde deri kuru, saçlar kuru ve ince, tırnaklar kolay kırılır bir hale gelir. Solukluk Solukluk anemilerde en sık rastlanan bulgudur. Deri rengi yanlıca hemoglobine bağlı olmayıp, derinin kalınlığına, deri kapillerlerinden geçen kan miktarına ve kiĢinin pigment durumuna göre değiĢebilir. Özellikle koyu renk deriye sahip kiĢilerde solukluğun değerlendirilmesi zordur. Bu nedenle aneminin değerlendirilmesinde mukozalar ve tırnak 288 yatakları daha güvenilir bölgelerdir. Avuç içindeki palmar çizgilerin pembeliğinin kaybolması kiĢide belirgin bir anemi olduğunu gösterir. Sarılık Deride, konjontivalarda veya mukozalarda görülebilir. Direkt biluribin, deriyi indirekt biluribinden daha kolaylıkla boyar. Derinin sarılığı kandaki bilirubin düzeyi % 2-3 mg/dl‘nin altında olduğu zaman görülmeyebilir. Hemolitik anemilerde eritrositlerin aĢırı yıkımı (hemoliz) sonucu kanda indirekt bilurubin artmaktadır. Lösemi ve lenfomalarda ise karaciğer infiltrasyonu veya büyümüĢ lenf bezlerinin safra yollarına basısı sonucunda direkt bilurubin artıĢının egemen olduğu sarılık görülebilir. Solukluk ve sarılığın birlikte görünümünden dolayı pernisiyöz anemili hastaların derisinin limon sarısı renginde olduğu gözlenir. Kızarıklık-Siyanoz Solukluğun tersine deri pembeliğinin artması ve özellikle mukozaların mor kırmızı renk alması polisiteminin sık bir bulgusudur. Kronik obstrüktif akciğer hastalığı gibi hastalıklarda da kan oksijen düzeyinde düĢmeye bağlı olarak böyle bir durum gözlenebilir. Bu hastalarda cilt daha çok mor renktedir (siyanoz). Deride yaygın bronz hiperpigmentasyon aĢırı demir birikimine (hemokromatozis) bağlı olabilir. Siyanoz, herediter veya edinsel methemoglobinemilerde, sulfhemeglobinemide, oksijene affinitesi düĢük bazı anormal hemoglobinlerin varlığında da görülür. Kanda indirgenmemiĢ hemoglobin, methhemoglobin veya sulfhemoglobin‘in toplam miktarına bağlı olarak meydana gelir. Bu pigmentlerin kanda görülebilir siyanoz yapabilen asgari miktarları indirgenmemiĢ hemoglobin için 5 gr/dl, methehemoglobin için 1,5-2 gr/dl ve sulfahemoglobin için 0,5 gr/dl olarak belirlenmiĢtir. Kriyoglobinemili ve soğuk aglutininli kiĢilerde soğukla temastan sonra parmak uçlarında ve kulaklarda siyanoz görülebilir. Purpura - PeteĢi ve Ekimoz Purpura deri içi kanamalara bağlı döküntülere verilen genel isimdir. BaĢlıca iki Ģekilde görülebilir; PeteĢi, deri içine kanama sonucu oluĢan 1-3 mm çapında küçük, yuvarlak kırmızı veya kahverengi lezyonlardır ve çoğunlukla alt ekstremiteler gibi yüksek venöz basınç bulunan bölgelerde görülür. Bu lezyonlar basmakla solmazlar. PeteĢiler seyrek olarak hafifçe kabarık olabilir. Fakat bu bulgu (palpabl pupura) daha çok vaskuliti düĢündürür. Ekimoz ise deri içine daha büyük kanamalar sonucu görülen lezyonlardır. Kanama miktarına, oluĢtuğu bölgeye ve zamanına göre kırmızı, mor, sarımsı-yeĢil renklerde olabilir. Trombositopenili, non-trombositopenik purpuralı ve diğer kanama diyatezlerinden birine sahip hastalarda çoğunlukla ekstremitelerde görülürler. Travmaya bağlı olanların dıĢındakiler genellikle ağrısızdırlar. 289 KaĢıntı Hodgkin hastalığı ve non-Hodgkin lenfomalarda yaygın ve uzun süreli kaĢıntılar ilk yakınma olabilmektedir. Polisitemia vera‘lı hastalarda özellikle sıcak banyodan sonra kaĢıntı görülebilir ve artmıĢ olan bazofillerden histamin salgılanması ile iliĢkili olduğu düĢünülmektedir. Nekrotik Lezyonlar Purpura fulminansta olduğu gibi yaygın damar içi pıhtılaĢması ile birlikte veya seyrek olarak kriyoglobulinli yada soğuk aglütininli hastalarda soğuk temas ile ortaya çıkar. Bacak ülserleri En çok orak hücre anemisinde daha az olarak da diğer kronik hemolitik anemilerde görülebilen bir semptomdur. Ġç ve dıĢ malleol çevresinde uzun süreli açık ülserler ve bunların iyileĢmesiyle oluĢan skatrisler Ģeklinde görülebilir. Mikrosirkülasyon bozukluğu ve doku hipoksisine bağlıdır. Deri infiltrasyonları Buraya kadar anlatılan bulgular hematolojik hastalıkların deri ile ilgili indirekt bulgularıdır. Bazı hematolojik malign hastalıklar ise ilk olarak deriden geliĢmeye baĢlarlar. Deri lenfomaları içinde en tipik olanı Mycosis Fungoides‘tir. BaĢlangıçta deriden kabarık küçük plaklar Ģeklinde kendini gösterirken ileri evrelerde deride tümör oluĢumu gözlenir. Bazı lenfoma ve lösemi türlerinde de yaygın hastalıkla birlikte deri tutulumu ilave bir bulgu olarak gözlenebilir (leukemia cutis). BAġ-BOYUN DıĢ görünüm Talasemi majörlü kiĢilerde büyüme ve geliĢme geriliği ile birlikte tipik yüz görünümü (alın çıkık, burun kökü çökük, maksiler çıkıntılar belirgin) hemen dikkati çekebilir. Lenfomalarda lenf bezlerinin aĢırı büyümesi yüzde ve boyunda asimetri oluĢturabilir. Vena cava superior basısına bağlı olarak yüz ve boyunda pelerin tarzı ödem görülebilir. Ağız Dil papillalarının silinerek, dilin tamamen düz ve kaygan bir hal alması (atrofik glossit) pernisiyöz anemi ve uzun süren demir eksikliği anemisini düĢündürür. Yine megaloblastik anemilerde ve demir eksikliği anemisinde ağız kenarlarında çatlaklar (ragad) gözlenebilir. Trombositopenik hastalarda purpurik lezyonlar ağız mukozasında ve dilde de gözlenir. Bu hastalarda ağız içinde hemorajik büller oluĢabilir. DiĢ etlerinde hipertrofi özellikle akut myeloblastik lösemilerin (AML) bazı türlerinde [akut myelo-monoblastik lösemi (AML -M4) 290 ve akut monoblastik lösemi (AML -M5)] sık gözlenir. Ağız içinde gözlenen bulguların bir kısmı da hematolojik hastalığa veya tedaviye bağlı indirekt bulgulardır. Örneğin nötropenik hastalarda ağız mukozasında erozyon ve ülserler gözlenebileceği gibi kandida infeksiyonuna bağlı beyaz plaklar veya herpes virüs enfeksiyonuna bağlı ağrılı lezyonlar gözlenebilir. Bazı durumlarda yüzde, ağız içi veya burunda görülen lezyonlar hematolojik hastalığın direkt bulgusu olabilir. Örneğin bazı lenfoma türlerinde hastalık tonsillalar, burun veya sinüslerden baĢlayabilir. Benzer Ģekilde akut veya kronik lösemilerde nadir olarak gözlenen ekstra medüller (kemik iliği dıĢında) tümöral oluĢumlar (granülositik sarkom) çoğunlukla baĢ-boyun bölgesinde yerleĢir. Göz Göz muayenesi ile anemik kiĢilerde konjonktivalarda solukluk, polisitemide ise kırmızı-mor renk ve kanlanma artıĢı görülebilir. Hemolitik anemilerde bilurubin düzeyindeki artıĢ skleralarda ikterin görülmesi ile belirlenebilir. Trombositopenik veya kanama diyatezi olan kiĢilerde göz dibi muayenesinde retinal kanamalar görülebilir. Polisitemik kiĢilerde göz dibinde venöz dilatasyonlar, hiperviskozite sendromuna neden olabilen makroglobulinemilerde ise sosis benzeri venler görülür. Göz kas ve sinirlerinin lösemik infiltrasyonu görme kaybı, diplopi veya egzoftalmus nedeni olabilir. GÖĞÜS VE KARDĠYOVASKÜLER SĠSTEM Anemiye bağlı olarak genellikle efor sırasında, nadiren istirahatte iken dispne ve çarpıntı meydana gelebilir. Anemik hastalarda konjestif kalp yetmezliği geliĢebilir ve angina pektoris ortaya çıkabilir. Semptomların ciddiyeti aneminin oluĢ hızı ile yakından ilgilidir. YavaĢ geliĢen kronik anemilerde hemoglobin değerinde belirgin düĢüklüğe karĢın kompansatuvar mekanizmaların (eritrosit içi 2,3 DPG artıĢı, doku perfüzyonunda artma, kardiyak output artıĢı) etkin bir Ģekilde geliĢmesiyle efor toleransında belirgin bir azalma olmayabilir. Akut kanamalarda ise hemoglobindeki daha az bir düĢüĢ Ģok tablosuna neden olabilir. Anemik kiĢilerde kalp oskultasyonunda duyulan sistolik üfürümlerin çoğu fonksiyoneldir ve anemin tedavisi ile kaybolur. Göğüs ağrısı, lenfomalarda ve multipl myelomda kaburgaların veya sternumun tutulmasına, sinir köklerinin invazyonuna veya baskılanmasına bağlı görülebilir. Hatta kalp ve akciğer kaynaklı ağrılarla karıĢabilir. Lösemide balstik hücrelerle kemik iliğinin aĢırı ekspanse olduğu durumlarda sternum üzerine basmakla duyarlılık oldukça tipiktir. Lenfomalarda büyümüĢ lenf bezlerinin hava yollarına basısı inatçı öksürüklere ve solunum güçlüklerine yol açabilir. 291 GASTROĠNTESTĠNAL SĠSTEM Kronik demir eksikliği anemisinde özafagus üst bölümünde oluĢabilen özafageal web‘e bağlı darlık ve yutma güçlüğü görülebilir. Karın ağrısı hematolojik hastalıklarda oldukça sık rastlanan bir problemdir. Hemolitik ataklar, retroperitoneal kanamalar, büyümüĢ lenf nodlarının çevre doku ve sinirlere basısı, bağırsak obstruksiyonu oluĢturmaları ağrı sebeplerinden bazıları olarak sayılabilir. Henoch Schöenlein purpurasında veya akut intermittent porfiria‘ya da bağlı olarak meydana gelebilir. Karında ĢiĢkinlik ve erken doygunluk hissi masif splenomegalilerde hemen değiĢmez bir yakınmadır ve mideye bası nsonucu olmaktadır. Batın içinde lenf bezlerinin aĢırı büyümesi de benzer belirtilere neden olabilir. Yine lenfomaya bağlı yaygın mide ve ince bağırsak tutuluĢları; malabsorbsiyon sendromu, kronik ishal ve kilo kaybının sebebi olabilir. Trombositopenilerde veya kanama diyatezlerinde gastrointestinal kanamaya bağlı olarak hematemez ve melena görülebilir. Miyeloma bağlı hiperkalsemi, vinca alkaloidleri türü kemoterapotikler kabızlık oluĢturabilir. Karın muayenesinde hematolojik hastalıklar açısından en önemli organ dalaktır. Pek çok hematolojik hastalıkta dalak büyüklüğü (splenomegali) belirtilere eĢlik eder. Bunun yanında karaciğerde büyüme (hepatomegali), nadir olarak da tümöral kitlenin direkt olarak ele gelmesi mümkün olabilir. Yine nadir olarak malign hastalığın periton tutulumuna bağlı olarak asit geliĢebilir. Dalak Dalağın büyüyüp büyümediği, palpasyon ve perküsyon yöntemlerinin bir arada kullanılması ile araĢtırılır. EriĢkin bir insanda normal hacimdeki dalak palpe edilemez. Normalin ancak % 40‘ından fazla büyümüĢ olan dalaklar palpe edilebilir. Bazen büyümüĢ olan dalak karın duvarında gözle görülebildiği halde, bazen de belirgin bir Ģekilde büyümüĢ dalakların dahi palpe edilemediği görülmektedir. Palple edilen bir dalak her zaman anlamlı bir fizik inceleme bulgusudur. Bu nedenle dalak muayenesi üzerinde durulmalıdır. Palpasyonda hasta sırtüstü yatar, ayaklarını karnına doğru çeker. Muayene ederken hastanın sağ tarafına geçilir ve inguinal bölgeden baĢlayarak sağ el ile palpasyon yapılır. Ġnguinal bölgeden baĢlamayan muayenede, çok büyük boyutlara ulaĢan dalak fark edilmeyebilir. Soluk alma sırasında (inspiryum) karına hafifçe bastırılır. Soluk verme sırasında (ekspiryum) el yukarı doğru kaydırılır. Ġnspiryumda dalak ele çarpar. Bundan sonra da dalağın çevresi ve yüzeyi palpe edilir. Genelde palpasyon sırasında dalak çentiği ele gelir (ĢiĢmanlarda ve asiti olanlarda çentik net olarak ele gelmeyebilir). Muayenede dalağın sertliği, 292 yüzeyinin düzgün olup olmadığı kontrol edilir. Dalağın ele gelmesi mutlaka patolojiktir. Pek çok hematolojik hastalıkta dalak büyüklüğü diğer bulgulara eĢlik eder. Bunun yanında çeĢitli infeksiyon hastalıklarında (infeksiyöz mononükleoz, sıtma, kala-azar, bruselloz, tüberküloz vb.), karaciğer sirozunda, diğer dalak tümörlerinde ve abse veya kist mevcudiyetinde de dalak ele gelebilir (dalağı büyüten hematolojik hastalıklar tabloda gösterilmiĢtir). Karın muayenesinde sol üst kadranda ele gelen her kitle dalak değildir. Bazen kolon splenik fleksura tümörlerinde, mide fundusuna ait patolojilerde veya ileri derecede büyümüĢ böbrek mevcudiyetinde bu bölgede ele gelen kitle dalak ile karıĢabilir. Bu durumda dalak çentiğinin fark edilmesi, karın cildine yakın olarak ele gelmesi ve inspiryumla hareket etmesi tanıyı kolaylaĢtırır. Dalak büyümüĢ olduğu halde kosta kavsini geçmeyebilir. Dalağın hafif büyümelerinde perküsyon bize çok yardımcı olur. Dalak perküsyonu için hasta sağ yan tarafa yatırılır, sol eli baĢ üzerine konur ve sağ bacak düz olarak uzatılır. Bu pozisyonda orta koltuk altı çizgisi üzerinde koltuk altından baĢlayarak aĢağıya doğru perküsyona devam edilir. Midaksiller çizgi 8-11. kostalar arasında normal dalak matitesi alınır. Bu bölgeye gelindikten sonra öne doğru perküsyona devam edilir. Eğer dalak matitesi öne doğru ön koltuk altı çizgisini taĢıyorsa, klinik olarak dalak perkütabl denir ve bu dalağın büyümüĢ olduğunu ifade eder. BüyümüĢ dalak Traube alanını da kapatabilir. Traube alanı, mide fundusunun göğüs duvarı üzerindeki izdüĢümüdür. Üçgen Ģeklinde olan bu alanın üst sınırını ksifoidden sol ön koltuk altı çizgisine çekilen yatay çizgi, alt kenarını sol kosta yayı ve sol kenarını ön koltuk altı çizgisi oluĢturur. Dalak perkütbl olduğunda bu bölgeyi kapatır ve perküsyonla timpanik ses yerine matite alınır. Traubeyi splenomegali dıĢında, mide fundus tümörleri, kolon tümörleri, karaciğerin büyümüĢ sol lobu, sol plevrada veya perikartta fazla miktarda sıvı birikmesi de kapatabilir. Karaciğer Karaciğer muayenesinde de palpasyon ve perküsyon öncelikli olarak önemli olan muayene Ģekilleridir. Palpasyon dalak muayenesinde yapıldığı gibidir. Sağ inguinal bölgeden baĢlanarak soluk aldığında el hafifçe bastırılarak karaciğere ulaĢılmaya çalıĢılır. 293 Tablo 1. Splenomegali Nedenleri 1. Konjesyon a. Konjestif kalp yetmezliği b. Portal hipertansiyon 2. Reaktif hiperplazi a. Ġnfeksiyonlar - Bakteriyel (Tüberküloz, Brucelloz, Ġnfektif Endokardit) - Viral (Ġnfeksiyoz Mononükleozis, CMV) - Parazitik (Sıtma, Kalaazar, Toxoplazmozis) - Fungal b. Hemolitik hastalıklar c. Ġnflamatuvar hastalıklar (Romatoid Artrit, Felty Sendromu, Sistemik Lupus Eritematozus, Sarkoidoz, Serum hastalığı ) d. Diğer nedenler (Tirotoksikoz, demir eksikliği anemisi, ilaçlar, idiyopatik ) 3. Ġnfiltratif hastalıklar a. Non-neoplastik - Depo hastalıkları (Gaucher hastalığı, Nieman Pick hastalığı) - Amiloidoz - Benign tümörler (fibrom, hamartom, hemanjiom, dalak kistleri) b. Neoplastik - Lenfoproliferatif hastalıklar (Akut ve kronik lenfositik lösemiler, Lenfoma) - Miyeloproliferatif hastalıklar (Kronik miyeloid lösemi, Polisitemia vera, Miyeloid metaplazili miyelofibrozis, Kronik nötrofilik lösemi) - Metastatik ve primer dalağın malign tümörleri (çok nadir) Hasta soluk verirken el yukarıya doğru hareket ettirilir. Muayenede ele gelen karaciğer varlığında, karaciğerin kenarının ve yüzeyinin girinti ve çıkıntılar içerip içermediğine ve sertliğine bakılır. Karaciğer büyüklüğünden bahsedildiğinde genelde mid-klaviküler hat hizasında kosta yayını geçtiği mesafe anlaĢılır. Bununla birlikte kosta yayını geçen her karaciğer büyük değildir. Zayıf kiĢilerde ve amfizemlilerde karaciğerde pitoz (sarkma) 294 olabileceği için karaciğer normal boyutlarda da kosta yayını geçebilir. Bu durumda karaciğer perküsyonu yapmak lazımdır. Normalde 4-5. interkostal aralıkta submatite, 5-6. interkostal aralıkta matite alınır. Karaciğer büyüklüğü tüm hematolojik malignitelerde görülebilir ve çoğunlukla birlikte splenomegali de eĢlik eder. Miyeloproliferatif ve lenfoproliferatif hastalıklarda portal ven trombozu portal hipertansiyona, hepatik ven trombozu ise BuddChiari sendromuna yol açabilir. GENĠTOÜRĠNER SĠSTEM Trombositopeni ve kanama diyatezleri hematüri nedeni olabilirken, intravasküler hemolizlerde hemoglobinüriye bağlı kırmızı idrar yakınması olabilir. Lösemi ve lenfomalarda sinir kökü veya medulla basısı impotans veya mesane disfonksiyonuna yol açabilir. Lösemi ve lenfomalar prostat infiltrasyonu yaparak idrar retansiyonuna neden olabilirler. Priapism (penisin ağrılı ereksiyonu), lösemi (özellikle KML) veya orak hücre anemisinin bulgusu olarak karĢımıza çıkabilir. Özellikle miyeloproliferatif hastalıklarda ürik asit yapım ve atılımının artıĢı ürik ait taĢarlına bağlı kolik tarzında ağrılara ve böbrek fonksiyon bozukluklarına neden olabilmektedir. Erkek hastalarda lösemi veya lenfoma infiltrasyonu testiste kitle oluĢturabilir. Menoraji (düzenli fakat fazla miktarda adet görme), demir eksikliği anemisine neden olabileceği gibi bu kiĢilerde altta yatan kanama diyatezi varlığı araĢtırılmalıdır. SĠNĠR SĠSTEMĠ BaĢ ağrısı her tür anemide görülebilen bir semptomdur. Lösemi ve lenfomaya bağlı infiltrasyonlarda kafa içi basıncı artma belirtileri (baĢ ağrısı, kusma, görme ve bilinç bozuklukları) ortaya çıkabilir. Lösemik infiltrasyonun meningeal yayılımı menenjit tablosuna ve kafa çiftlerinin tutulumu ile ilgili bulguların görülmesine neden olabilir. Polisitemi ve makroglobulinemide hiperviskoziteye bağlı serebral semptomlar (baĢ dönmesi, baĢ ağrısı, konfüzyon, konvülzyon) genellikle ilk yakınmalardır. Trombositopeni ve hemofililerde kanamaya bağlı ani Ģiddetli ağrılar ve bilinç değiĢiklikleri görülebilir. Lösemi ve lenfomada infiltrasyon sonucu, pernisyöz anemide vitamin B12 eksikliğine bağlı, vincristin türü ilaç kullanımında yan etki olarak, plazma hücre diskrazilerinde amiloid madde veya anormal protein birikimi nedeniyle duyu ve motor sinir bozuklukları (nöropatiler) görülebilir. Diğer bir santral sinir sistemi tutulum Ģekli spinal kordon basısı eriĢkinlerde sıklıkla Multipl Miyelomda daha nadiren lenfomalarda görülür. Bu durumlarda ana semptom ağrıdır. Proksimal kas güçsüzlüğü ikinci sıklıkta görülen bir semptomdur. Otonom sinir sitemine ait 295 belirtiler; poliüri, idrar ve gaita retansiyonu, kabızlık genellikle geç dönem belirtileri olarak karĢımıza çıkar. KAS ĠSKELET SĠSTEMĠ Lösemi veya lenfomaya bağlı kemik iliği infiltrasyonu, orak hücre anemisindeki vazookluziv krizler veya akut hemolitik ataklar yaygın kemik ağrılarına neden olabilir. Miyelomda en çok vertebral kolonda olmak üzere tüm kemiklerde lokal ve Ģiddetli ağrılar görülebilir. Bel ağrısı akut hemolitik krizlere eĢlik edebilir. Kasların hematolojik malignitelerle infiltrasyonu çok nadir bir durumdur. Miyelom ve lenfomalarda polimiyozit görülebilir. Miyeloproliferatif hastalıklarda ürik asit yapımının artıĢı sekonder guta bağlı eklem bulgularına neden olabilir. Hemofilik hastalarda özellikle diz ekleminde tekrarlayan eklem içi kanamalara (hemartroz) bağlı ağrı ve Ģekil bozukluğu görülebilir. LENFATĠK SĠSTEM Lenf nodları hematolojik hastalıklar açısından önemli organlardır. Fizik muayenede lenf bezi bölgelerinden sadece yüzeyel olanlar ele gelebilir. Muayene yapılırken önce inspeksiyonla lenf bezi bölgelerinde ĢiĢlik olup olmadığına bakılır. Ayrıca lenf bezleri üzerinde fistülizasyon ve renk değiĢikliği de araĢtırılır. Ġnspeksiyondan sonra palpasyonla lenf bezlerinin varlığı, büyüklüğü, sertliği, alttaki dokuya veya birbirlerine yapıĢık olup olmadığı ve üzerindeki deride ısı artıĢı tespit edilebilir. Kulak önü ve arkası, servikal, submandibuler, submental, supraklaviküler, aksiller, inguinal, femoral ve popliteal lenf bezlerindeki büyüme muayene ile anlaĢılabilir. Nadiren batın içindeki iri lenf bezleri de muayenede ele gelebilir. Lenf bezi palpe edildikten sonra, çapı, kıvamı, mobil veya sabit mi olduğu, ağrılı olup olmadığı, tek baĢına mı bulunduğu, yoksa paket ya da zincir mi yaptığı, üzerindeki derinin durumu ve dıĢarıya fistülize olup olmadığı araĢtırılır. Patolojik boyutta lenf bezi büyümesi, lenf bezi çapının inguinal bölgede 2 cm, diğer lenf nodu bölgeleri için 1 cm‘den büyük olması anlamına gelir. Bir lenf bezi bölgesi ya da birbirine komĢu lenf bezi bölgelerinde lenfadenopati varlığında lokal lenfadenopatiden, birbirine komĢu olmayan lenf bezi bölgelerinde lenfadenopati varlığında ise yaygın (jeneralize) lenfadenopatiden bahsedilir. Lokal lenfadenopatilerde o lenf bezleri tarafından drene edilen doku ve organlar özellikle enfeksiyon veya tümör açısından incelenmelidir. Yaygın lenfadenopatiler; sistemik enfeksiyonlarda, bağ dokusu hastalıklarında, hematolojik maligniteler veya solid organ tümörlerinin metastazlarında, daha az sıklıkta da depo hastalıklarında görülebilir. Lenf bezlerini büyüten hastalıklar Tablo 2‘de gösterilmiĢtir. 296 Tablo 2. Lenfadenopati Nedenleri 1. Ġnfeksiyonlar - Viral (CMV, EBV, Varisella zoster, rubella, HIV, A Hepatiti, aĢılar) - Bakteriyel (Streptokok, stafilokok, Brusella, Tüberküloz Tularemia, Listeria, Kedi tırmığı hastalığı, Pasteurella pestis, sifiliz, leptospirosis) - Fungal (Histoplasmosis, Koksidiodomikosiz) - Parasitik (Toksoplasmosis, Tripanosomiasis,Filariasis) 2. Ġnflamatuvar Hastalıklar Romatoid artrit, Sarkoidoz, SLE, Dermatomyozit, Ġmmün kompleks hastalıkları, Serum hastalığı, Angioimmünoblastik lenadenopati, Ġlaç reaksiyonu 3. Maligniteler - Hematolojik maligniteler: Hodgkin hastalığı, non-Hodgkin lenfoma, Akut lösemiler, Kronik lösemiler, malign histiositozis. - Lenf nodlarına metastaz yapan tümörler: Hemen hemen tüm malign tümörlerde baĢlangıçta bölgesel, daha sonra da uzak organlarla birlikte uzak lenf nodlarına metastaz olabilir. 4. Ġnfiltratif Hastalıklar Gaucher hastalığı, Niemann-Pick hastalığı ve Amiloidoz 5. Diğer Nedenler Hipertiroidizm Mukokütonöz lenf nodu sendromu Lenfoid Granülomatosis Giant Foliküler Lenfnodu Hiperplasisi Ağrılı, yumuĢak, yüzey derisinde kızarıklık ve ısı artıĢı olan lenf bezleri öncelikle infeksiyon hastalıklarını akla getirir. Kural olmamakla birlikte birden fazla lenf bezi bölgesinde büyüme, lenf bezinin sert kıvamda olması, küme yapacak Ģekilde büyüme, derialtı dokuya yapıĢıklık ve iri lenf bezleri (>2.5 cm) ve muayenede birlikte hepatomegali ve/veya splenomegali saptanması öncelikle bir maligniteyi akla getirir. Bununla birlikte infeksiyöz mononükleoz, tüberküloz veya AIDS gibi bazı infeksiyon hastalıklarında ve sistemik lupus eritematozus (SLE) seyrinde de aynı bulgular gözlenebileceği unutulmamalıdır. Fizik muayene ile büyüklüğü anlaĢılamayan lenf bezlerinin incelenmesinde ise akciğer grafisi, 297 ultrasonografi, bilgisayarlı tomografi, magnetik rezonans, lenfanjiografi ve sintigrafi gibi tetkiklerden yararlanılabilir. Lenf bezi biyopsisi yapılması gereken durumlar - Hastada lenfadenopatiye ilave olarak kilo kaybı, nedeni belirlenemeyen ateĢ, gece terlemesi gibi sistemik bulguların varlığı. - Lenfadenopatiye ilave olarak baĢka bir nedene bağlanmayan splenomegali ve/veya hepatomegali saptanması. - Sert, çevre dokulara veya birbirlerine yapıĢık lenf bezi/bezleri tespit edilmesi. - Ġri lenf bezi veya küme yapmıĢ lenf bezleri tespit edilmesi. - Supraklaviküler veya mediastinal lenfadenopati saptanması. - Ġnfeksiyonla açıklanamayan patolojik tam kan sayımı ve/veya periferik yayma bulguları. - Ġnfeksiyon düĢünüldüğü halde dört hafta içinde lenf bezinde küçülme olmaması veya bir-iki hafta içinde büyüme tespit edilmesi. KEMIK ILIĞI ASPIRASYON VE BIYOPSISI Hematolojik hastalıkların tanısında sık olarak kullanılan bir tetkiktir. Kemik iliği biyopsisi sağ veya sol spina iliaka posterior süperiordan yapılır. ĠĢlem yapılırken özel biyopsi iğneleri kullanılır. Buradan alınan kemik iliği bir lam üzerinde yuvarlanır (imprint) ve giemsa yöntemi ile boyanarak mikroskopta incelenir. Alınan parça ise patoloji uzmanları tarafından değerlendirilir. Kemik iliği aspirasyonu da aynı bölgeden alınabileceği gibi spina iliaka anterior süperiordan veya sternum üzerinden 3 veya 4. Ġnterkostal aralık hizasında, orta hat üzerinden de alınabilir. Aspirasyon yapılırken enjektöre 0.5-1 ml kadar ilik materyali gelmesi yeterlidir (daha fazla materyal alındığında sinüzoidlerdeki kan çekilir ve aspirasyon materyalinin kalitesi azalır). Alınan materyal lam üzerine yayılır, giemsa boyama yapılır ve mikroskopta incelenir. Kemik iliğinin selülaritesi (hücre yoğunluğu), hücrelerin normal dağılımının korunup korunmadığı, ilik dıĢı hücrelerin veya organizmaların varlığı araĢtırılır. ġüpheli durumlarda lösemi ayırıcı tanısı için diğer bazı boyama yöntemleri de kullanılır (PAS, peroksidaz, esteraz boyamaları vb.). Aspirasyonla yeterli materyal elde edilemeyen durumlarda (myelofibroziste veya kemik iliğinin malign hücrelerle yoğun olarak infiltre 298 olduğu durumlarda) kemik iliğinde hücre yoğunluğunun (selülarite) değerlendirilmesi gereken durumlarda, kemik iliğinde granülom veya myelofibrozis varlığını tespit etmede kemik iliği biyopsisi aspirasyona tercih edilir. Kemik iliği aspirasyonunun değerlendirme aĢamasında ilk basamak makroskopik olarak kemik iliği partikülünün olup olmadığının bakılmasıdır. Partikülü olmayan bir kemik iliğinin değerlendirilmesi sağlıklı olmayabilir. Ġkinci basamak mikroskopik incelemedir. Mikroskobun öncelikli olarak küçük büyütmesi kullanılır. Küçük büyütmede yağ dokusunun hematopoetik dokuya oranına bakılır. Aplastik anemi ve hiperselülerite açısından fikir sahibi olunur. Küçük büyütmede ayrıca megakoryositler, Goucher hücreleri ve plasma hücreleri tespit edilebilir. Büyük büyütmede spesifik hücrelere bakılır vekemik iliğini oluĢturan hücrelerin oranları hesaplanır. Kemik iliğinde myelositer ve eritrositer serinin öncü hücreleri bulunur. Myelositer serinin öncüleri myeloblast, promyelosit, myelosit, metamyelosit ve çomak hücreleridir. Özellikle lösemili hastalarda erken promatür hücrelerde artıĢ göze çarpar. Hemolitik anemilerde eritrositer hücrelerde artıĢ görülmektedir. Multiple myelomda normal kemik iliği formülünde % 5'den az olan plasma hücrelerinde artıĢ görülmektedir. ITP'li hastalarda periferdeki trombositopenin aksine kemik iliğinde megakaryositlerde artıĢ görülür. Kemik iliğinde prusya mavisi kullanılarak depo demir varlığı saptanabilir. KEMIK ĠLĠĞĠ ASPĠRASYON/BIYOPSĠ ENDĠKASYONLARI Kan sayımı veya periferik yaymada anormallik olması Beklenmeyen sitopeni Beklenmeyen lökositoz veya anormal lökositler görülmesi GözyaĢı hücreleri veya lökoeritroblastik tablo Eritrositlerde rulo formasyonu gözlenmesi Anemi tedavisine çok az veya hiç cevap olmaması Sistemik hastalığın kemik iliğindeki etkisini belirlemek Beklenmeyen hepatomegali, splenomegali, lenfadenopati Tümör evrelemesinde (solid tümörler veya lenfoma) Kemoterapi etkisini kontrol etmek için Nedeni bilinmeyen ateĢ durumunda (kültür ile birlikte) Metabolik hastalıkları değerlendirmede 299 HEMATOLOJĠDE KULLANILAN LABORATUAR YÖNTEMLERĠ Hematolojik hastalıkların tanı ve takibinde önemli bazı testler kullanılmaktadır. Bunların bazıları tam kan sayımı (CBC=complete blood count) gibi basit ama çok sık kullanılanlar olabileceği gibi, sitogenetik çalıĢma gibi karmaĢık olabilir. TAM KAN SAYIMI (" COMPLETE BLOOD COUNT" CBC) Tam kan sayımı (CBC); lökosit, eritrosit ve trombosit sayıları ile hemoglobin ve hematokrit düzeylerinin saptanmasını ve periferik yaymanın mikroskopik incelenmesini içerir. Yalnızca hematolojide değilhemen her türlü patolojilerde ilk yapılması gereken tarama testidir. Son yıllarda geliĢtirilen otomatik kan sayım aygıtları ile bu değerlendirme oldukça güvenilir Ģekilde ve çok kısa sürelerde yapılabilmektedir. ERĠTROSĠTLER En çok kullanılan testler hematokrit, hemoglobin düzeylerinin saptanması ile eritrosit ve retikülosit sayısının ölçümüdür. Eritrosit morfolojisi hakkında bilgi veren ortalama eritrosit volümü (Mean Corpuscular volume-MCV), ortalama eritrosit hemoglobini (Mean corpuscular hemoglobin-MCH) ve ortalama eritrosit hemoglobin konsantrasyonu (Mean Corpuscular Hemoglobin Consentration-MCHC) ile anizositozu değerlendiren eritrosit dağılım geniĢliği (Red Cell Distrubition-RDW) gibi değerler anemilerin ayırıcı tanısında önemli faydalar sağlamaktadır. HEMOGLOBĠN Hemoglobin, hem optik hem de elektrik empedans yönteminde potasyum ferrisiyanür ile siyanmethemoglobine dönüĢtürülmekte ve hemoglobin yoğunluğu, 540 nm.deki adsorbansın spektrofotometrik olarak ölçülmesi ile hesaplanmaktadır. Sonuçlar g/dl olarak verilir. Normal eriĢkinlerde hemoglobin değerleri erkeklerde 13-17 g/dl, kadınlarda ise %12-16 g/dl‘dır. HEMATOKRĠT (Htc) Kanda eritrositlerin kapladığı oranın % olarak belirtilmesidir. Htc optik sistemle direkt olarak hesaplanabilirken, elektrik empedans yönteminde indirekt olarak eritrosit sayısı ve ortalama erirosit volümü üzerinden hesaplanmaktadır. Normal eriĢkinlerde hematokrit değerleri erkeklerde %40-50, kadınlarda ise %36-45 arasındadır. ERĠTROSĠT SAYISI (Red Blood Cell- RBC) ve ERĠTROSĠT ĠNDEKSLERĠ Kadınlar için 4.8 0.6 milyon /mL, erkekler için 5.4 0.8 milyon/mL eritrosit sayısı normal olarak kabul edilmektedir. Otomatik kan sayım cihazlarında x1012 oalrak belirtilir. 300 Mean Corpuscular volume (MCV) Ortalama eritrosit hacmini gösterir. Eritrosit sayısı ve hematokrit düzeyinden hesaplama ile bulunur veya otomatik olarak ölçülür. MCV= Hematoktit (%) / Eritrosit sayısı (x106) x 10 EriĢkinlerde normal değeri 80-100 femtolitredir (fL). Periferik kandaki eritrositlerin MCV değerlerine göre anemiler mikrositer (MCV<80), normositer (MCV:80-100) ve makrositer (MCV>100) Ģeklinde sınıflandırılmaktadır. Mean corpuscular hemoglobin (MCH) Eritrositlerin içerdiği ortalama hemoglobini göstermektedir. MCH 1 litre kandaki hemoglobin miktarının aynı volümdeki eritrosit sayısına bölünmesi ile bulunur. Normal MCH değeri 2733 picogramdır. MCH = Hemoglobin (g/dl) x10 / Eritrosit sayısı (x1012) MCH, eritrositlerin içerdiği hemoglobin ve dolayısıyla rengi ile ilgili bir ölçüt olduğundan hücrelerin hipokrom, normokrom ve hiperkrom olarak sınıflandırılmasında kullanılır. MCH, MCV ile paralel seyreder. Mean Corpuscular Hemoglobin Consentration (MCHC) Ortalama bir eritrositteki hemoglobin konsantrasyonunu gösterir. MCHC % gram olarak belirtilir. (100 ml eritrositteki hemoglobin konsantrasyonu) Normal MCHC değerleri %33-35 g‘dır. Bir eritrositin büyüklüğü ne olursa olsun içindeki hemoglobin miktarı yaklaĢık %34‘dür. Ancak Herediter sferositozda lipemik kanda veya Ģistosit ve heinz cisimlerinin varlığında artar. Lökosit sayısı >50000 olduğunda ise genellikle düĢük bulunur. MCHC = Hemoglobin (g/dl) x100 / Hematokrit (%) Eritrosit indeksleri denen bu üç değerin ortalama olduğu ve periferik kandaki eritrositlerin homojen bir topluluk olarak kabul edilmesiyle elde edildiği unutulmamalıdır. Bazı hastalıklarda periferik kanda karma eritrosit populasyonları bulunur. Örneğin sideroblastik anemilerde hem hipokrom hem de normokrom eritrositler vardır. MCV ve MCH ortalamasını verir ve dimorfizm (iki ayrı morfolojideki eritrositlerin varlığı) belirlenemez. Böyle durumlarda eritrosit histogramında çift pikin görülmesi veya periferik yaymanın incelenmesi yararlıdır. Soğuk aglutininler eritrositlerin kümeleĢmesine ve düĢük eritrosit sayısına neden olur. Böyle bir durumda kan 37 0C‘de ısıtılarak tekrar sayılır. Aynı durum makroglobulinler, kriyoglobulinler ve rulo formasyonun varlığında da gözlemlenir. Eritrosit parçacıklarının varlığında veya çok mikrositik eritrositler varsa bunlar normal eritrosit populasyonu içine dahil edilmezler ve eritrosit sayısı düĢük çıkar. Normal trombositlerin büyüklükleri 1-4 301 mikrondur. Eğer bir trombositin boyutu 6.5 mikrondan fazlaysa (dev trombosit) olarak adlandırılır. Bunlar çok miktardaysa cihaz tarafından eritrosit veya lökosit olarak sayılabilir. Red Cell Distrubition (RDW) RDW eritrosit hacmi (MCV) dağılım histogramlarından elde edilen istatiksel bir değerdir. Eritrosit hacim değiĢikliklerinin dağılım geniĢliği olup anizositozun bir göstergesidir. RDW, MCV‘den sonra anemilerin ayırımında en faydalı ikinci parametredir. Her cihazın farklı üst sınır değerleri olmasına rağmen %14‘ün üzerinde patolojik kabul edilmektedir. RDW değeri normal ise eritrosit populasyonu homojen, yüksek ise heterojendir. Örneğin talasemi taĢıyıcılarında, eritrositler homojen olarak mikrositiktir yani anizositoz belirgin olmayıp RDW değerleri normaldir. Buna karĢılık demir eksikliği anemisinde eritrosit populasyonu heterojen olup anizositoz belirgindir ve RDW değeri %14‘den büyüktür. Ek olarak vitamin B12 ve folat eksikliğinde, hemolitik anemilerde, kraciğer hastalığında da RDW yüksek bulunabilir. RETĠKÜLOSĠT Retikülosit olgunlaĢmamıĢ eritrositlerin en son safhasıdır. Büyüklüğü 8-9 mikrondur. Çekirdek içermezler. Çevresel kanda eritrositlerin %0.5-2‘sini oluĢtururlar. Çevre kanında 1-2 gün içinde eritrositlere dönerler. Retikülosit sayımında iki yöntem kullanılır. Manuel yöntemde, retikülositin stoplazması içindeki RNA artıkları RNA‘yı bağlayan supravital boyalarla (krezil mavisi veya metilen mavisi) boyanarak mikroskopta incelenir ve bin eritrosit sayılarak retikülosit yüzdesi bulunur. Htc değeri düĢük hastalarda sağlıklı değere ulaĢmak için düzeltilmiĢ retikülosit sayısını vermek daha doğrudur. Mutlak retikülosit sayısı bir mikrolitre kandaki retikülosit sayısını göstermektedir. DüzeltilmiĢ retikülosit sayısı (%) = Hasta retikülosit (%) x Hasta Htc / 45 Mutlak retikulosit sayısı = Retikülosit (%) x RBC x 10 Ġkinci yöntem otomatik sayımdır. Otomatik kan sayım cihazlarında ıĢık saçınımı (lightscattering) teknolojisi kullanılarak retikülositlerin büyüklüğü, hemoglobin içeriği ve konsantrasyonu direkt olarak ölçülür. Bu teknolojinin kullanıldığı cihazlarda en az 30000 eritrosit sayılarak retikülosit yüzdesi bulunur. Rtc sayısı kemik iliğinde eritropoetik aktivite konusunda fikir verir ve MCV gibi anemilerin sınıflandırılmasında kullanılır. Hemoliz, kanamalar ve çeĢitli tedavilerden sonra eritropoetik aktivite artacağından (demir eksikliği anemisinde demir tedavisi sonrası, vitamin B12 eksikliğinde replasman sonrası) çevre kanında sayıları artar. Eritrositlerin Periferik Yaymada Değerlendirilmesi 302 Periferik kanda eritrositlerin ve diğer Ģekilli kan elamanlarının yapısının değerlendirilmesi için periferik yayma gerekmektedir. Periferik yayma lam veya lamel üzerine konulan küçük bir damlanın ince olarak lam veya lamel ile yayılmasından elde edilir. Günümüzde otoanalizer araçlarla periferik yaymada görülebilecek birçok bilgi verilmesine karĢın periferik yayma hala önemini korumaktadır. Mikrositoz, normalden küçük (MCV<80) durumunu tanımlar. Eritrosit büyüklüğünün küçük bir lenfosit nükleusundan az olması ile belirlenebilir. Hemoglobin sentezi yetersizliği ile giden birçok anemide mikrositoz görülür. Makrositoz, periferik kanda normalden büyük eritrositlerin (MCV>100) bulunmasıdır. Özellikle megaloblastik anemilerde oval makrositlerin görülmesi tipiktir. Anizositoz, eritrosit büyüklüklerinin farklı olmasıdır. Nonspesifik bir bulgudur. Poikilositoz, eritrosit Ģekillerinin farklı olmasını tanımlar. Sferosit, eritrositlerin ortalarındaki soluk alanın olmadığı küre biçiminde koyu boyanan eritrositlerdir. Herediter sferositozda ve hemolitik anemilerde görülebilir. Dakriyosit, gözyaĢı damlası veya armut Ģeklinde eritrositlerdir. Miyelosklerozda ve miyelofitizik anemilerde görülür. ġistositler, parçalanmıĢ eritrositlerdir. Mikroanjiopatik hemolitik anemilerin karakteristik bulgusudur. Ekinosit (Burr cell), yüzeyinde düzenli bir Ģekilde dağılmıĢ multipl dikensi çıkıntılara sahip eritrositlerdir. Üremide, piruvat kinaz eksikliğinde görülebilir. Akantosit (Spur cell), yüzeylerinde düzenziz çıkıntılar bulunan ve ortalarındaki solukluğun kaybolduğu eritrositlerdir. Abetalipoproteinemide, karaciğer hastalığında ve splenektomiden sonra görlebilir. Hipokromi, eritrosit içinde hemoglobin konsantrasyonunun normalin altında olması durumudur. Yaymada eritrosit ortasındaki 1/3 soluk alanın geniĢlemesi ile belirlenir. Ağır hipokromi durumlarında eritrositler halka Ģeklinde (anülosit) görülebilir. Target hücreler, yaymada eritrositlerin hedef iĢaretine benzemeleri nedeniyle bu isim verilmiĢtir. Eritrosit yüzey/volüm oranının artıĢı sonucu oluĢur. En çok karaciğer hastalıkları ve talasemide görülür. Orak hücreli anemilerin tanısında periferik yaymanın önemi büyüktür. Periferik yaymada tipik hemaglobin S'e bağlı olarak oraklaĢan hücreler saptanabilir. Ayrıca % 2'lik metabisülfit ile oraklaĢma artırılarak daha rahat yorum yapılabilir. 303 Bazı durumlarda eritrositler para dizisi Ģeklinde kümeleĢirler. Bu durum bazen bir artefakt sonucu oluĢabilirse de sıklıkla bir paraproteinin varlığına bağlıdır ve multipl miyelomayı düĢündürebilir. LÖKOSĠTLER Kandaki diğer önemli Ģekilli eleman lökositlerdir. Lökositler konakçının savunmasında önemlidir. Lenfosit, parçalı lökosit ve monositler lökosit formulünü oluĢturmaktadır. Tablo 3‘de normal lökosit sayı ve oranları görülmektedir. Tablo 3. Normal lökosit sayı ve oranları Hücre tipi Yüzde oranı (%) Lökosit Mutlak sayı (mm3‘te) 4000-10000 Nötrofil 50-70 1800-7500 Çomak 0-5 0-500 Eozinofil 0-4 100-400 Bazofil 0-1 0-100 Lenfosit 20-40 1500-4000 Monosit 1-8 100-800 Parçalı lökositleri nötrofilik, bazofilik ve eozinofilik lökosit olarak ayırmak mümkündür. Periferik kandaki lökositlerin formülü yaĢa göre değiĢmektedir. Çocukluk çağında viral enfeksiyonlardan dolayı lenfosit hakimiyeti varken, eriĢkin yaĢlarda nötrofil parçalı hakimiyeti vardır. Eozinofilik lökositler ise alerjik ve parazitik durumlarda ön plana çıkmaktadır. Normal lökosit sayısı 4000 ile 10000 arasında değiĢmektedir. Lökosit sayısının 4000‘in altında olmasına lökopeni, 10000‘in üzerinde olmasına da lökositoz denir. Lökositoz, çoğu zaman nötrofil artıĢına bağlıdır (nötrofili). Parçalı nötrofillerdeki lob sayısının azaldığı, çomakların arttığı ve çevre kanında metamiyelosit ve daha az oranda miyelosit gibi genç lökositlerin görüldüğü durumlarda sola kaymadan söz edilir. Bakteriyel enfeksiyonlar, inflamasyonlar, doku nekrozları, intoksikasyonlar, karsinomalar, akut kanama gibi durumlar en sık nötrofili yapan nedenlerdir. Akut lösemilerde kemik iliğinde ve çoğu kez de periferik kanda blast olarak isimlendirilen neoplastik hücrelerin kontrolsüz ve aĢırı artıĢı vardır. Kronik lösemilerde ise blastlara oranla daha farklılaĢmıĢ miyelositer (kronik miyeloid lösemi) veya lenfositer (kronik 304 lenfositik lösemi) hücreler kanda artmakta ve hatta yüzbinlerle belirtilen düzeylere ulaĢabilmektedir. Lökopeni, toplam lökosit sayısının normalin altında olması durumudur. Nötropeni, lenfopeni, monositopeni vb. Ģeklinde olabilir. Nötrofil sayısı 1000‘in altına indiğinde enfeksiyonlara yatkınlık ortaya çıkmakta, 500‘ün altında ise ölümcül enfeksiyon sıklığı çok yükselmektedir. Nötropeni, kemik iliğinde yapımın azalması yada çevrede aĢırı yıkım veya kullanımın artması bibi mekanizmalardan birisi veya birkaçının kombinasyonu ile oluĢur. Kemik iliği supresyonu yapan ilaçlar, radyasyon ve benzen maruziyeti, kemik iliğinin lösemi veya diğer malign hücreler tarafından infiltrasyonu, inefektif miyelopoez, siklik nötropeni, aplastik-hipoplastik anemiler kemik iliğinde yapım azlığına bağlı nötropeni geliĢtirirken; hipersplenizm, sepsis, immun nötropeni ve enfeksiyonlarda (viral hepatitler, tifo-paratifo, brucella vb.) yıkıma veya nötrofil ihtiyacının artmasına bağlı nötropeni görülebilir. Lökositlerin Periferik Yaymada Değerlendirilmesi Periferik yaymadan doğru bir lökosit formülü yapılabilmesi için iyi bir periferik yayma yapılması, boyamanın yeterli olması ve mikroskopta standart alanların taranarak en az 100 hücrenin sayılması gerekir. Periferik yaymanın mikroskobik incelenmesi ile lökositozun hangi tür hücre artıĢına bağlı olduğu kolaylıkla anlaĢılır. Normal nötrofillerin nukleusunda 2-5 segment vardır. Tek loblu nötrofiller (pseudo Pelger-Huet anomalisi) lösemilerde ve miyelodisplastik sendromda görülebilir. Makroovalositozla birlikte nötrofillerde hipersegmentasyon görülmesi ise megaloblastik anemilerin bir bulgusudur. Toksik granülasyon, parçalı nötrofillerin sitoplazmasında normal granüllerden daha büyük, düzensiz bir dağılım gösteren ve koyu mor-siyah renkte boyanan granüllerdir. Akut enfeksiyonlarda, sepsiste ve akut intoksikasyonda görülebilirler. Periferik kanda neoplastik kan hücrelerinin (blastların) görülmesi ve morfolojik özelliklerinin ayırt edilmesi lösemi tanısında ve tip ayrımında oldukça önemlidir. Blastların sitoplazmasında çubuk Ģeklinde inklüzyon cisimlerinin (Auer body) varlığı akut miyelositer lösemi için tanısaldır. Periferik kanda miyelositer genç hücrelerin artıĢı (sola kayma) yanında çekirdekli eritroid hücrelerin (normoblastlar) görülmesi ise lökoeritroblastik reaksiyon olarak isimlendirilir. Genellikle kemik iliğinin yabancı dokular tarafından infiltrasyonuna (fibrozis, sklerozis, metastatik kanserler) bağlı bu olayda periferik kanda gözyaĢı Ģeklinde eritrositlerin görülmesi tipiktir. 305 TROMBOSĠTLER Periferik kanın en küçük hücreleri olan trombositler kemik iliğinde, ilikteki en büyük hücrelerden biri olan megakaryositlerin sitoplazmasının parçalanması ile oluĢurlar. Trombositler elektronik partikül sayımı yapan otomatik kan sayım cihazları ile veya kontrast faz mikroskobu ile sayılır. Normalde mililitrede 150-400 bin arasında bulunmaktadır. Bunun üzerinde olması trombositozu, düĢük olması da trombositopeniyi gösterir. Trombosit sayı ve fonksiyonlarında yetersizlik durumunda primer hemostaz bozulur. Primer hemostaz bozukluğuna bağlı kanamalar genellikle travmayı takiben hemen ortaya çıkar (erken kanama). Mukozal kanama, peteĢi-ekimoz, deri altı hematomu Ģeklinde kanamalar görülürken genellikle lokal bası ile kontrol altına alınabilir. Aile öyküsü sıklıkla bulunmazken daha çok kadınlarda görülür. Trombosit sayısı ve kanamanın sıklığı veya Ģiddeti arasında mutlak bir iliĢki olmamakla birlikte trombosit sayısı 40000‘in üzerinde olduğunda spontan kanama nadirdir ve ciddi kanama sadece travmadan sonra veya bir lokal lezyon bulunduğunda görülür. Fakat trombosit sayısı 10000‘in altında olması durumunda spontan kanama ve ölümcül kanama riski belirgin olarak artar. Trombosit fonksiyon bozuklukları herediter veya edinsel olabilir. Herediter fonksiyon bozukluklarından en iyi bilinenleri Bernard Soulier sendromu ve Glanzman trombastenisidir. Bu hastalıklarda trombosit membranındaki glikoproteinlerde eksikliğe bağlı trombositlerin adezyon ve agregasyon fonksiyonları bozulmuĢtur. Edinsel trombosit fonksiyon bozukluklarının nedenleri arasında aspirin ve diğer nonsteroid ilaçların kullanımı, kronik böbrek yetmezliği, kronik karaciğer hastalığı ve miyeloproliferatif hastalıklar sayılabilir. Primer hemostaz bozukluğunun değerlendirilmesinde trombosit sayısı yanında, trombositlerin periferik yayma ile mikroskobik olarak incelenmesi, kanama zamanı, turnike testi ve trombosit fonksiyon testleri kullanılır. Trombositlerin Periferik Yaymada Değerlendirilmesi Periferik yaymada trombositler 1-2 mikron çapında yuvarlak veya elipsoid Ģekilde nükleussuz kırmızı veya mor Ģekilde boyanan cisimcikler olarak görülür. Periferik yaymada trombositlerin sayısı hakkında kabaca bilgi sahibi olunabilir. Eğer trombosit sayısı yeterli ise her mikroskop sahaısnda tek tek veya küçük küme halinde trombosit toplulukları görülür. Her 15-20 eritrosit için bir trombosit bulunmalıdır. EDTA'lı tüpe ikincil geliĢen yalancı trombositopeninin ayrımında periferik yaymanın önemi çok büyüktür. Gerçek trombositopenide periferik yaymada trombosit görülmezken, yalancı trombositopenide 306 trombositler normal sayıda ve kümeli olarak görülmektedir. Trombosit yapımının arttığı durumlarda (immun trombositopeniler, miyeloproliferatif hastalıklar) ve trombosit fonksiyon bozukluklarında iri trombositler görülürken, yapım azalması durumunda (apalstik anemi, lösemi) tombositler küçüktür. Kanama Zamanı En yaygın olarak kullanılan yöntem Ivy metodudur. Bu test yapılırken kol tansiyon aleti ile 40 mmHg‘lık bir basınç altında tutulur ve ön kolun ön yüzünde, damarsız bir alanda standart bir kesi oluĢturulur. Bu kesinin kenarında biriken kan yarım dakikada bir kurutma kağıdı ile alınır ve kanamanın durmadı için geçen zaman ölçülür. 9 dakikaya olan değerler normal kabul edilir. Trombositopenilerde, edinsel ve konjenital trombosit fonksiyon bozukluklarında ve von willebrand hastalığında kanama zamanı uzar. Lacet testi (Turnike testi) Kapiller damar duvarının geçirgenliğini değerlendiren bir testtir. Kola tansiyon aleti takılarak, sistolik ve diyastolik kan basıncının ortasındaki değerde 5 dakika tutularak venöz staz yapılır. Tansiyon aleti çıkarıldıktan sonra 2-3 dakika basıncın yarattığı konjesyonun normale dönmesi beklenir. Sonra ön kolun ön yüzünde önceden çizilmiĢ olan 5 cm çapındaki daire alanın içinde ortaya çıkan peteĢiler sayılır. Normalde hiç peteĢi oluĢmaz veya birkaç tane görülebilir. 20‘den fazla peteĢi görülmesi kapiller geçirgenlik artıĢı olarak kabul edilir. Trombositopenilerde, edinsel ve konjenital trombosit fonksiyon bozukluklarında ve vasküler kanama hastalıklarında pozitif bulunur. Fakat oldukça nonspesifik bir testtir. Trombosit fonksiyon testleri Pratikte en çok agregasyonu ölçen testler kullanılır. Agregometre denen özel aygıtlarda trombositten zengin plazmaya epinefrin, ADP, kollajen, ristosetin denen özel aygıtlarda trombosit agregasyonu yapan maddelerden değiĢik konsantrasyonlarda eklenmesiyle oluĢan agregasyonlar değerlendirilir. Trombosit fonksiyon bozukluklarının ayırıcı tanısında ve von willebrand hastalığının tanısında oldukça yararlıdır. Sekonder Hemostaz Bozuklukları Sekonder hemostaz bozuklukları pıhtılaĢma faktör eksikliği veya faktörlere karĢı geliĢmiĢ inhibitörlerin varlığı sonucu ortaya çıkmaktadır. Primer hemostaz bozukluklarından farklı olarak pıhtılaĢma faktör eksikliğinde kanamalar kas ve eklem içi kanamalar ve 307 hematomlar Ģeklindedir. Yaralanmadan dakika veya saatler sonra geç kanama Ģeklinde görülebilir ve lokal bası ile kontrol altına alınamaz, eksik olan faktörün replasmanı gerekir, çoğu herediter özellik gösterir. Konjenital olanlardan en iyi bilinenleri Hemofili A (faktör VIII eksikliği) ve Hemofili B (Faktör IX eksikliği)‘dir. Edinsel nedenler arasında karaciğer hastalıkları, K vitamini eksikliği, inhibitör geliĢmesi, yaygın damar içi pıhtılaĢması ve ilaçlar (warfarin, heparin gibi) sayılabilir. Sekonder hemostaz bozukluklarının değerlendirilmesinde kullanılan tarama testleri protrombin zamanı, aktive parsiyel tromboplastin zamanı ve trombin zamanını kapsar. Bu testler ekstrensek ve intrensek pıhtılaĢma sistemlerini ve fibrinojenin fibrine dönüĢümünü ölçen testlerdir. Protrombin Zamanı (PZ) Ekstrensek pıhtılaĢma sistemini (faktör VII) ve ortak yolda görev alan faktörleri (faktör X, V, protrombin ve fibrinojen) değerlendiren bir testtir. Hasta plazmasına doku faktörü ve kalsiyum eklenmesinden sonra pıhtı oluĢması için geçen süre ölçülür. Karaciğer hastalıklarında, vitamin K eksikliğinde, oral antikoagülan (warfarin) kullanımında, Faktör VII eksikliğinde uzar. PZ testinin pratikte en sık kullanıldığı alan oral antikoagülan kullanan hastaların uzun dönem takibidir. PZ normalde 10-14 saniye arasındadır. Farklı laboratuvarlarda farklı PZ ölçülebildiğinden bunların standardize edilmesi gündeme gelmiĢtir. Bu nedenle ınternational normilized ratio (INR) kullanılmaya baĢlanmıĢtır. INR'de PZ ölçümünü etkileyebilecek kontrol PZ ve testte reagentların standardize edilmesi easasdır. INR=(hasta PZ/Kontrol PZ)ISI olarak hesaplanır. Ġnternational sensivite Ġndeksi (ISI) kullanılan her bir test reagentı için farklı bir ISI katsayısı vardır. INR değeri normal kiĢilerde 0.8 ile 1.2 arasında değiĢmektedir. Aktive parsiyel tromboplastin zamanı (APTZ) PıhtılaĢmanın intrensek (faktör VIII, IX, XI ve XII) ve ortak yolda görev alan faktörleri (faktör X, V, protrombin ve fibrinojen) değerlendiren testtir. Hasta plazmasına aktivatör, fosfolipid ve kalsiyum eklenmesinden sonra pıhtılaĢmaya kadar geçen süre ölçülür. Hemofili A (faktör VIII eksikliği), hemofili B (faktör IX eksikliği), hemofili C (faktör XI eksikliği), heparin kullanımı, lupus antikoagülan varlığında uzamıĢ saptanır. Heparin kullanan hastalarda izlem APTZ ile yapılır. Normal değeri 25-35 sn‘dir. Faktör eksikliklerine bağlı olarak (normal değerin %30‘unun altına indiğinde) uzamıĢ bulunan PZ veya APTZ, test plazmasına normal plazma eklenmesiyle düzelir. Eğer düzelme 308 görülmez veya tam düzelme olmazsa bir pıhtılaĢma faktör inhibitörünün varlığı düĢünülmelidir. Trombin Zamanı Fibrinojenin trombin tarafından fibrine dönüĢtürülme reaksiyonunu ölçer. Hasta plazmasına doğrudan trombin eklenir ve pıhtı oluĢumu gözlenir. Normali 10-11 sn‘dir. Afibrinojenemi, hipofibrinojenemi (fibrinojen düzeyi<100 mg/dl), heparin tedavisi, kanda fibrin yıkım ürünlerinin varlığı gibi durumlarda uzamıĢ bulunur. Tromboza Yatkınlık (Trombofili) Herediter hematolojik nedenlere bağlı tromboz yatkınlığı genellikle genç yaĢlarda, yineleyen, atipik lokalizasyon gösteren venöz ve bazen de arteriyel trombozlar Ģeklinde ortaya çıkabilir. Bunlar içinde en sık görülen neden, faktör V yapısında konjenital bir bozukluk sonucu (Faktör V Leiden) ortaya çıkan aktive protein C rezistansıdır. Diğerleri doğal antikoagülan olarak hemostatik sistemde görevli olan protein C, protein S ve antitrombin III‘ün eksikliği veya fonksiyon bozukluğudur. Hiperkoagülabilite durumlarında bunların değerlendirilmesi gereklidir. HEMATOLOJĠDE KULLANILAN SPESĠFĠK BOYALAR Miyeloperoksidaz Nötrofillerin granüllerinde bulunan bir enzimdir. Akut myeloid lösemilerde pozitifdir. Bu nedenle lösemilerin ayrıcı tanısında kullanılmaktadır. Lökosit alkelen fosfataz Lökosit alkalen fosfataz aktivitesinin belirlenmesi ile myeloid lösemiler ile lökomoid reaksiyonun ayrıcı tanısında kullanılır. Lökosit alkalen fosfatazın naphtholamide ile boyanması esasına dayanır. Sadece boyanan nötrofilik parçalı ve çomaklar değerlendirilir. Boyanma yoğunluğuna göre 0 ile 4 arası bir puan verilir. Toplam 100 nötrofildeki puanlar toplanır. Normal insanlarda 15 ile 130 arasında bir puan bulunur. Kronik Myeloid Lösemilerde düĢük bulunurken; lökomoid reaksiyonlarda ve diğer miyeloproliferatif hastalıklarda yüksek bulunur. Sudan Black Sudan Black myeloid lösemileri lenfositik lösemilerden ayırt etmede kullanılır. Sudan siyahı lipitleri boyar. Ayrıca myeloid seride bulunan Auer çubuklarını da boyar. Akut lenfositik lösemide hücrelerin % 3'den azında boyanma oluĢurken, myeloid seride en az % 3'ünde 309 boyanma vardır. Örneğin M1 ve M2 tipinde sıkca sudan siyahı pozitif bulunurken M3 tipinde % 85 varan bir oranda Sudan siyah pozitifliği vardır. Periodik acid-Schiff (PAS) PAS boyası bazı lenfoblastik lösemiler ile myeloid lösemilerin bazı alt grublarında pozitiftir. PAS karbonhidratları boyamaktadır. Özellikle FAB klasifasyonuna göre L1 ve L2 subtiplerinde daha belirgindir. Eğer bir hastada myeloperoksidaz ve sudan siyah boyaması negatifken PAS boyası pozitif ise, bu hastanın büyük bir olasılıkla lenfoblastik lösemi olduğu söylenebilir. FLOW SĠTOMETRĠ Tüm hücrelerin yüzeyinde ve hücre içinde hücreye ve maturasyonuna spesifik antijenler mevcuttur. "Flow" sitometri ile hücrelerin eksprese ettikleri antijenlere karĢı monoklonal antikorlar kullanılarak kan yada kemik iliği gibi karıĢık populasyonda belli bir hücrenin belirlenmesi ve ayrılması yapılabilir. Flow sitometrinin tıpta kullanım alanları: Lenfoma ve lösemi immunotiplemesi (KLL, ALL, AML, KML), hematolojik hastalıkların belirlenmesi (ITP, nötrofil fonksiyon defektleri, trombosit fonksiyon bozuklukları), immun yetmezliklerin teĢhisi, kemoterapi etkinliğinin izlenmesi, otoimmun hastalıkların tanısı, transplantasyon öncesi ve sonrası hasta durumunun gözlemlenmesi ve allerjik hastalıklarda kullanılmaktadır. 310 ÜROGENĠTAL SĠSTEM HASTALIKLARINDA ANAMNEZ VE FĠZĠK MUAYENE 311 ÜROGENĠTAL SĠSTEMĠN DEĞERLENDĠRĠLMESĠ Cenk Acar, Zafer Aybek ANAMNEZ Anamnez, hasta ile ilgili tıbbi bilgilerin doktorun tecrübesi ve yeteneği ile Ģekillendiği bir sanat olarak tanımlanabilir. Ülkemizin kısıtlı mali imkanları göz önüne alındığında güçlü teorik bilgi ile desteklendiğinde iyi bir anamnez ve fizik muayene hem para ve zaman kaybını önleyecek hem de yeteri kadar yoğun olan diğer bölümlerin iĢ yükünü azaltacaktır. Ġyi bir anamnez ve fizik muayenenin ön koĢulu da hasta ve doktor arasında kurulacak sıcak bir yakınlaĢmadır. Bu amaçla hastanın yaĢı ve sosyokültürel durumu göz önünde bulundurularak hastalığı ile ilgili olmayan çeĢitli sorular ile anamneze baĢlanabilir. Örneğin çocukluk çağlarında taraftarı olduğu futbol kulübü ile ilgili sorular, çiftçi ise oturduğu bölge ile ilgili sorular sorulabilir. Bu sayede hastane ve doktor korkusu da bir ölçüde azaltılmıĢ olur. Anamnez ve fizik muayene hastanın kendini rahat hissedeceği, fiziki Ģartların uygun olduğu ortamlarda zaman kısıtlaması olmaksızın yapılmalıdır. Sorular mutlak surette hastanın anlayacağı Ģekilde sorulmalı ve net olmalıdır. Hastanın yaĢı, cinsiyeti, ırkı, yaĢadığı sosyal çevre ve mesleği sorulmalı sonra alınacak cevaplarla iliĢkilendirilmelidir. ÇeĢitli hastalıkların en sık görüldüğü yaĢ aralıkları ayırıcı tanıda çok önemlidir. On dört yaĢında akut skrotal ağrı ile baĢvuran bir hastada ayırıcı tanıda testis torsiyonu ilk akla gelmesi gereken patoloji iken, 65 yaĢında bir hastada epididimit veya orĢit olacaktır. Benzer Ģekilde 20 ile 35 yaĢ arasında intraskrotal kitle ile baĢvuran bir hastada ayırıcı tanıda öncelikle ekarte edilmesi gereken patoloji testis tümörleridir. Hastalıklar farklı cinslerde farklı prevalans oranlarına sahiptir. Örneğin çocukluk infant dönemde abdominal kitleler arasında en sık görülen renal kistik hastalık multikistik displazidir. Unilateral multikistik displastik böbrek erkeklerde kızlara oranla 2.4 kez fazla görülürken bilateral vakalar kızlarda erkeklere oranla 2 kez fazla görülmektedir. Üreterosel ise kızlarda erkeklere oranla 4 kez fazla görülür. Siyah ırkta beyaz ırka kıyasla prostat kanseri daha erken yaĢlarda görülmekte ve daha agresiv seyretmektedir. Ayrıca yaĢadığı çevre size hastanın beslenme alıĢkanlıkları ve bazı hastalıkların oluĢumunda sorumlu tutulan kimyasal karsinojenler hakkında bilgi verebilir. Boya ve lastik 312 sanayi gibi iĢ kollarında çalıĢan kiĢilerin mesane tümörü oluĢumunda etkili olan kimyasal karsinojenlere daha fazla maruz kalmıĢ olabileceği düĢünülmelidir. Diğer taraftan yüksek kalorili hayvansal gıdalardan zengin beslenen kiĢilerde prostat kanserinin daha sık ortaya çıktığı bilinmektedir. GeçirilmiĢ hastalıklar, ameliyatlar, kullandığı ilaçlar, alıĢkanlıkları dikkatle sorgulanmalıdır. Ġnfertil bir olguda geçirilmiĢ inguinal herni onarımı olası bir iyatrojenik vas deferens hasarını düĢündürmelidir. Diabetes mellitus ürogenital sistemi sıklıkla etkileyen bir hastalıktır. Nörojen mesane, erektil impotans, retrograd ejakülasyon oluĢumunda sorumlu olabilir. Antihipertansif ilaç kullanan erektil impotans yakınması ile baĢvuran bir hastada bazen sadece anihipertansif ilacı değiĢtimek yeterli olabilir. Anamnezde aile öyküsü birçok hastalığın temelinde genetik veya familyal etyoloji olması sebebiyle dikkatle sorgulanmalıdır. YetiĢkin tip polikistik böbrek, von Hippel Lindau, Tuberoz Skleroz hastalıkları ilk akla gelenleridir. Bunun dıĢında sigara ve alkol kullanımı, allerjik bir bünyeye sahip olup olmadığı sorulmalıdır. Sigara, birçok hastalığın özellikle de mesane tümörlü olguların etyolojisinde sorumlu tutulmaktadır. Diğer bir önemli nokta da oluĢmuĢ olan hasarı bir ölçüde azaltıp operasyonun getireceği ek yükler göz önünde bulundurularak preoperatif 2 ay en geç 1 hafta önce sigara kesilmesidir. Kontrast madde, ilaç veya diğer allerjenler dosya üzerine kırmızı kalemle yazılmalıdır. ÜROLOJİK SEMPTOMLAR Hastaların doktora baĢvuru Ģikayeti bazen doktor tarafından gözden kaçar ve tetkikler sonucu saptanan patoloji tedavi edilir. BaĢarılı bir tedavi uygulanmakta iken hastanın baĢvuru Ģikâyeti unutulduğu için sizin baĢarınız gölgelenebilir. Örneğin idrar yaparken yanma yakınmaları ile baĢvuran bir hastanın tetkikler sonucu saptanan asemptomatik böbrek kitlesini tedavi ettiğinizde tedaviniz baĢarılı olsa bile hasta yakınmaları devam ettiğinden hastanızı memnun etmemiĢ olursunuz. Bu nedenle hastayla yakın iliĢki içinde bulunup, bilgiler dikkatle not alınmalı, kontrollerde dosya hatırlamak için tekrar itinalı bir Ģekilde gözden geçirilmelidir. Üroloji ile ilgili semptomlar kendine has özellikler taĢır. Belli baĢlı semptomlar sırasıyla ağrı, alt üriner sistem semptomları, inkontinans, enüresis, erektil disfonksiyon ve infertilite Ģeklinde sıralanabilir. A.AĞRI 313 Ağrı özellikle ülkemizde hastanın hekime baĢvurmasını sağlayan baĢta gelen semptomdur. Bu nedenle yeterli düzenli kontrollerin yapılamadığı ülkemizde ağrı ızdırap vermesi yanında erken tanı için bir fırsat olarak görülmelidir. Subjektif bir bulgudur. Giderilmesi gereken bir sorun olması yanında olayın nedenine yönelik ip uçları taĢır. Bir yandan ağrının giderilmesine yönelik tedbirler alınırken diğer yandan da ağrının yeri, karekteri, baĢlangıç zamanı, beraberinde bulantı kusma vs gibi semptomların eĢlik edip etmediği sorgulanmalıdır. Ağrı, genellikle üriner obstrüksiyon veya inflamasyon zemininde geliĢir. ġiddetli (kolik) veya künt vasıflı olabilir. Kolik vasıflı ağrı kıvrandırıcı ve aralıklıdır. Hasta yerinde duramaz, pozisyonunu durmadan değiĢtirir. Sıklıkla akut üriner sistem obstrüksiyonlarında görülür. Künt vasıflı ağrı genellkle parsiyel üriner obstrüksiyonlarda ortaya çıkar. Patolojinin olduğu organın bulunduğu yerde lokal ağrı veya uzakta yansıyan ağrı Ģeklinde olabilir. Özellikle yansıyan ağrının iyi değerlendirilmesi gerekir. Üreter üst kesimde taĢı olan bir erkek hastada ağrı, innervasyonlarının (T11-12) ortak olması nedeniyle testiste hissedilebilirken, üreter alt ucundaki taĢlarda skrotum duvarına yayılabilir. Ayrıca, akut sistite eĢlik eden idrar yaparken yanma semptomu, kadınlarda distal üretrada erkeklerde ise glandüler üreterada hissedilebilir(S2-3). Böbrek ağrısı: Genellikle kostovertebral bölgede 12. kostanın altında sakrospinal kasın lateralinde lokal ağrı veya karın bölgesinde, bazen de kadınlarda labia erkeklerde ise testise vuran yansıyan ağrı Ģeklindedir. Ağrı kolik veya künt vasıflıdır. Ağrının nedeni genellikle enflamasyon veya obstrüksiyondur. Komplet üriner sistem obstrüksiyonlarında kapsül gerilmesine bağlı olarak kolik vasıflıdır. Ağrıya çöliak ganglionun refleks uyarılmasına bağlı olarak bulantı ve kusma eĢlik edebilir. Ancak ani kapsül gerilmesine yol açmayacak kadar yavaĢ ilerleyen durumlarda künt vasıflı ağrı ortaya çıkar. Üst üreterdeki obstrüksiyonlarda ağrı aynı taraf testisde, orta üreter obstrüksiyonlarında ise sağda McBurney noktasında, solda üreter trasesi ile uyumlu bölgede hissedilebilir. TaĢ üreter alt ucuna yaklaĢtıkca disüri, pollaküri, stronguri gibi mesane irritasyon bulguları ortaya çıkar. Mesane ağrısı: Suprapubik bölgede sıklıkla üriner obstrüksiyon veya enflamasyona sekonder ortaya çıkar. Pollaküri, disüri gibi miksiyon yakınmaları ile birliktedir. Akut sistit ve intesitisyel sistit en sık nedendir. 314 Prostat ağrısı: Genellikle inflamatuar prostat hastalıkları sonucu ortaya çıkar. Ağrı akut bakteriyel enfeksiyonlarda pelvik ağrı Ģeklindedir, ateĢ ve iĢeme güçlüğü eĢlik eder. Kronik bakteriyel prostatitler veya nonbakteriyel prostat enflamasyonlarında ağrı, perineal ve rektal bölgede dolgunluk ve rahatsızlık hissi Ģeklinde hissedilir ve sıklıkla hasta ağrıyı lokalize edemez. Testis ve Epididim ağrısı: Primer veya yansıyan ağrı Ģeklindedir. Hasta tarafından lokalize edilemez ve akut skrotum olarak tanımlanır. Strongüle herni, testis torsiyonu, epididimit, orĢit ve travma ayırıcı tanıda ilk akla gelenlerdir. Testis torsiyonu, görülme yaĢı, idrar tetkikinde enfeksiyonun olmaması ve kendine has fizik muayene bulguları ile farklı özellikler taĢır. Bazen Doppler ultrasonografi ve testiküler sintigrafi ile bile kesin tanı konamayabilir. Tanı atlanıldığında veya gecikildiğinde testis kaybı ile sonuçlanacağından gecikmeden açık cerrahi yöntemle detorsiyon ve fiksasyon yapmak gerekir. OrĢit ve epididimit olgularında idrar tetkikinde enfeksiyon bulguları vardır ve sıklıkla ileri yaĢlarda görülür. Doppler ultrasonografide yeterli kan akımı, sintigrafide ise yeterli perfüzyonun olduğu görülür. Strongüle hernide batın hassas ve pasaj problemi vardır. Penil Ağrı: Penisin enflamatuar hastalıklarında lokalize, üriner sistem taĢlarında yansıyan ağrı Ģeklindedir. Priapizm penisin istemsiz, uzun süreli, ağrılı ereksiyonudur. Son yıllarda sık kullanılan intrakavernöz enjeksiyonlara bağlı iyatrojenik veya orak hücreli anemi, pelvik enfeksiyonlar gibi hastalıklara sekonder olabilir. B. ALT ÜRĠNER SĠSTEM SEMPTOMLARI Obstrüktif veya irritatif semptomlar olarak iki kısma ayrılır. Obstrüktif semptomlar idrar akım gücünde azalma, duraksama, aralıklı idrar yapma ve idrar bitiminde damlama Ģeklindedir. Obstrüktif semptomlar benign prostat hiperplazisi, üretral darlık gibi infravezikal obstrüktif patolojilere veya mesane kontraktilite bozukluğuna bağlıdır. Ayırıcı tanıda anamnez ve fizik muayenede ipuçları saptanabilirken kesin tanı ürodinamik basınç akım çalıĢması ile konur. Ġrritatif semptomlar infravezikal obstrüksiyona sekonder geliĢen inflamatuar reaksiyona veya üriner enfeksiyona bağlıdır. Sık idrara çıkma (pollaküri), gece idrar yapmak 315 için kalkma (noktüri), acil idrar yapma isteği (urgency) ve ağrılı idrar yapma (dizüri) ana semptomlardır. Pollaküri günlük idrar yapma sıklığında artıĢtır. Ortalama 5 veya 6 kezdir. Pollaküri çıkarılan idrar miktarındaki artıĢa (poliüri) veya mesane kapasitesindeki azalmaya bağlı olabilir. Noktüri nedeni nokturnal poliüri veya nokturnal mesane kapasitesindeki azalmadır. Nedenleri kalp yetmezliği, yatmadan önce alınan sıvı miktarındaki artıĢ, diüretikler gibi kullanılan ilaçlar veya infravezikal obstrüksiyondur. Ġrritatif yakınmaları ile baĢvuran özellikle ileri yaĢ hastalarda eğer beraberinde mikroskopik veya makroskopik hematüri de varsa, mesane tümörü mutlaka ekarte edilmelidir. Bu semptomların tıbbi açıdan dökümante edilebilmesi için Amerika Üroloji Derneği tarafından sayısal skorlaması yapılmıĢtır. Pollaküri, noktüri, idrar akım hızında azalma, idrar yaparken duraksama, idrarı tam boĢaltamama, acil idrar yapma isteği (urgency), kesik kesik idrar yapmayı da içine alan toplam 7 sorudan oluĢan her bir soru için hafiften ağıra doğru (05) skorlanan semptom skoru indeksi tanımlanmıĢtır. Daha sonra toplam puan semptomların ciddiyetini ifade eder. Projeksiyon ve kalibrasyon, Ġdrar akım hızında ve idrar kalibrasyonundaki azalmayı ifade etmek için kullanılır. Ġnfravezikal obstrüksiyona sekonder veya mesane kontraktilite yetersizliği ile alakalıdır. Objektif tanı yöntemi üroflowmetridir. Normal idrar akım hızı kadınlarda 25-30 ml/sn, erkeklerde ise 20-25 ml/sn dir. Ġdrar retansiyonu, mesanenin idrarla dolu olmasına karĢın, hiç idrar yapamaması ya da çok zayıf idrar yapmasıdır. Fizik muayenede suprapubik kitle (glob vezikale) tespit edilir. C.ĠNKONTĠNANS Ġstem dıĢı idrar kaçırmadır. Ġdrar depolama veya boĢaltma kabiliyetlerinden birinin veya her ikisinin de kaybedilmesi sonucu ortaya çıkar. Stress, sıkıĢma, taĢma ve devamlı Ģeklinde olabilir. Stres inkontinans karın içi basıncın arttığı durumlarda istem dıĢı idrar kaçırmadır. Neden pelvik taban desteğin azalması veya sfinkter yetmezliği olabilir. Sıkışma tipi inkontinans acil iĢeme isteğinin idrar kaçırma ile sonlanmasıdır. Nörojen mesane, üriner enfeksiyon, benign prostat hiperplazisi, mesane tümörü, mesane taĢı gibi patolojilere sekonder veya idyopatiktir. ‗SıkıĢma tipi inkontinans yakınması ile baĢvuran hastanın olası primer patolojisinin aydınlatılması öncelikle yapılması gereken iĢtir. Tedavi nedene yönelik olmalıdır. Taşma inkontinansı mesanenin idrarla aĢırı dolarak taĢma Ģeklinde boĢalmasıdır. EĢ 316 anlamlısı paradox inkontinansdır. Nedeni infravezikal obstrüksiyon veya akontraktil mesanedir. Hasta damla damla sızma Ģeklinde idrar kaçırır. Devamlı inkontinans istem dıĢı sürekli idrar kaçırmadır. Üriner fistüller ve ektopik üreter vakalarında görülür. D.ENÜRESĠS Uykuda idrar kaçırmadır. Çocuklarda ilk 3 yaĢa kadar normal kabul edilirken 6 yaĢından sonra ürolojik değerlendirme gerektirir. BeĢ yaĢında %15, 10 yaĢında %5 ve 15 yaĢında %1 oranında görülür. E.EREKSĠYON VE EJAKÜLASYON KUSURLARI Tekrarlayan yeterli süre ve kalitede vajinal penetrasyon sağlanamaması durumudur. Prevalansı yaklaĢık 40‘ lı yaĢlarda %5, 60 yaĢında %10, 70 yaĢında %15, ve 80 yaĢında %3040 oranlarında görülür. YaĢ, diabetes mellutus, hipertansiyon, hiperlipidemi, depresyon ve sigara en sık görülen patojenlerdir. Tanı ve tedavide özellikle fosfodiesteraz-5 enzim inhibitörleri gibi oral kullanıma giren ilaçların bulunması bu hastalığı kader olmaktan çıkarmıĢ ve oldukça iyi baĢarılı sonuçlar alınmasını sağlamıĢtır. Prematür ejakülasyon kiĢinin orgazma 1 dakikadan önce ulaĢmasıdır. Hematospermi ejakülatta kan bulunmasıdır. Genellikle veziküloseminalis ve prostatın nonspesifik enflamasyonuna bağlıdır. F.ĠNFERTĠLĠTE Çiftlerin korunmadıkları halde 1 yıl içinde çocuk sahibi olamamalarıdır. 1/3 ünde erkek, 1/3 ünde bayan, 1/3 ünde hem erkek hemde kadına ait patolojilere bağlıdır. FĠZĠK MUAYENE 317 Görüntüleme yöntemleri ve laboratuar tetkikleri ne kadar geliĢirse geliĢsin anamnez ve fizik muayene günümüz tıbbı için vazgeçilmezdir. Ġnspeksiyon, palpasyon, perküsyon ve oskültasyon kuralları ürolojik fizik muayene için de geçerlidir. Böbreklerin muayenesi Böbrekler karın arka duvarında retroperitoneal organlardır. Ġnspeksiyonda böbrek çok büyük boyutlara ulaĢmadıkça batında yaptığı kabarıklık gözlenemez. Travma hastalarında o bölgede ekimoz veya penetrasyon yerine dikkat etmek gerekir. Sağ böbrek alt kutbu palpasyonda zayıf hastalarda derin inspirasyonda ele gelebilir bunun dıĢında böbrekler muayenede ele gelmezler. Böbrek muayenesinde çeĢitli yöntemler önerilmiĢtir. Bunlar, palpasyon, perküsyon, translüminasyon, oskültasyondur. Palpasyon: En baĢarılı böbrek palpasyon yöntemi hastanın sırtüstü yattığı durumda uygulanır. Sol el kostovertebral bölge arkadan iterken sağ elle subkostal derin palpasyonla böbrek palpe edilmeye çalıĢılır (ġekil 1). Palpasyon esnasında bunun kistik veya solid olup olmadığı, fikse olup olmadığı, orta hattı geçip geçmediğine dikkat edilmelidir. Büyük bir böbrek kitlesi kompansatuvar hipertrofiyi (diğer böbreğin agenezi veya atrofisinde), hidronefrozu, tümörü, kisti veya polikistik böbreği akla getirir. Ayrıca, çocuk kistik kitlelerinde transluminasyon yapılabilir. ġekil 1. Böbrek muayenesinde uygulanan palpasyon metodu 318 Perküsyon: Büyük kitlelerde sınırlarının belirlenmesinde yardımcı olabilir. En sık kullanılan yöntemlerden biri de kostavertebral açı hassasiyetidir. Özellikle üriner sistem taĢ hastalığı olgularında kostavetebral bölgeye vurulduğunda Ģiddetli bir ağrı hissedilir. Bunun dıĢında, hassasiyet ve kas spazmı palpasyonu engellediğinde perküsyon böbrek travmasından sonra progresif kanamaya bağlı olarak büyüyen bir böğür kitlesinin sınırlarını saptama açısından önemli olabilir. Translümünasyon: Bir yaĢ altındaki çocuklarda suprapubik veya retroperitoneal kitleleri translümünasyon ile saptayabilmek mümkündür. Translümünasyon, karanlık bir odada ıĢık karına dik açıyla bastırılarak uygulanır. Gergin, dolu bir mesane ve kistik kitleler tarnslümünasyon verirken, sert kitleler vermez. Oskültasyon: Kostovertebral alanların ve üst abdominal kadranların oskültasyonu ile renal arter darlığı veya anevrizması bulunan olgularda o bölgede sistolik üfürüm duyulabilir. Mesane muayenesi Orta derecede distansiyon olmadıkça mesane karından palpe edilemez. Ancak, glob vezikal olgularında suprapubik bölgede çıplak gözle görülebilir. Mesanede 150 ml veya üzerinde idrar olduğunda palpe ve perküte edilebilir. Akut veya kronik idrar retansiyonunda mersane göbeğe kadar yükselebilir, hatta göbek üzerine çıkabilir. Özellikle kronik retansiyondaki hastalarda mesane duvarı yumuĢak olabileceğinden mesane palpasyonu zorlaĢır, mesane sınırları ancak perküsyonla saptanabilir. Mesane tümörü olgularında genel anestezi altında bimanüel muayene ile pelvik kitlenin yeri ve fiksasyon derecesi hakkında fikir edinilebilir. DıĢ Genital Organların Muayenesi Penis: Penis muayenesinde inspeksiyon ve palpasyon ön plandadır. Üretral meanın açılım yer ve geniĢliği incelenir. Bunun için hasta sünnetsiz ise sünnet dersi geri çekilmelidir. Üretral meanın ventralde olması gereken yerden daha proksimale açılması hipospadias, dorsalde proksimale açılması ise epispadias olarak tanımlanır. Glans penis, prepüsyum ve penis Ģaftında enfeksiyon bulguları olup olmadığına dikkat edilir. Ülserler, kondilomlar cinsel yolla bulaĢan hastalıkları akla getirmelidir. Üretral akıntı söz konusu ise akıntının rengi ve karakteri incelenmelidir. ĠĢeme sonrası üretral akıntıdan laboratuar incelemesi için örnek alınmalıdır. Prepüsyum derisinin 4 yaĢına kadar retrakte edilememesi normaldir. Dört yaĢ üzeri olgularda proksimale retrakte edilememesi durumu fimozis olarak adlandırılır. Penis 319 Ģaftında ereksiyon ve koital zorluklar oluĢturan tunika albugineanın fibröz patolojisi Peyronie hastalığına ait palpabl sertlikler ele gelebilir. Skrotum: Skrotum derisinde sebase kistler ve kıl foliküllerine ait patolojiler sıklıkla görülürler. Kötü huylu tümörleri nadiridir. Testis: Testisin yeri, büyüklüğü ve kıvamı dikkatle incelenmelidir. Bu yolla inmemiĢ testis, infertilite ve testis tümörüne ait bulgular bulunabilir. Palpasyonla tespit edilen testiste sertlik veya kitleler tümör açısından mutlaka araĢtırılmalıdır. Skrotumda testis bulunmayabilir. Bu geçici (fizyolojik retraktil testis) veya gerçek kriptorĢidizmi gösterir. Bu durumda inguinal kanal içerisinde tesitisler palpe edilmeye çalıĢılır. Bir el iĢaret parmağı ile inguinal kanal çıkıĢ ağzı palpe edilirken, testis diğer el ile ingunal kanal üzerinde palpe edilmeye çalıĢılır. Günümüzde kanal içerisinde saptanamayan testis olgularında (intraabdominal testis) tanısal laparoskopi uygulanmaktadır. Spermatik kord iki tarafta dikkatle palpe edilmelidir. Varikosel, pleksus pampiniformisin variköz geniĢlemesidir. Ġnfertil erkeklerde normal popülasyona oranla daha sık görülürler. Sıcak bir ortamda hasta ayakta iken variköz venler inspeksiyon ile görülmüyorsa palpe edilmeye çalıĢılır. Erkeklerde Rektal Muayene Parmakla rektal muayene hasta bilgilendirildikten sonra eldiven ile kayganlaĢtırıcı sürülerek yapılır. Önce anüs inspeksiyonu yapılmalı varsa hemoroid veya diğer lezyonlar not edilmelidir. Anal sifinkter tonusu ve bulbokavernöz refleks nörolojik hastalarda dikkatle incelenmelidir. Prostat: Prostat normalde kestane Ģeklinde ve kasılı el tenar bölge kıvamındadır. Ortalama 4 cm uzunluğunda ve 4 cm geniĢliğindedir. Prostat büyüdükçe dıĢ yan oluklar (sulkuslar) derinleĢir ve median oluk daralır. Ancak, benign prostat hiperplazisi semptomlarının Ģiddeti ile prostat bezi boyutu arasında bir iliĢki yoktur. Bunun dıĢında prostat bezinde saptanan herhangi bir sertlik, asimetri prostat kanseri lehine yorumlanır. Seminal Veziküller: Normal koĢullarda seminal veziküller palpe edilemezler. Ancak ejekulatuvar kanal obstrüksiyonları gibi patolojilerde kistik oluĢumlar Ģeklinde palpe edilebilirler. Primer tümörleri oldukça nadirdir. 320 Nörolojik Muayene Dikkatli bir nörolojik muayene ile rezidüel idrar ve inkontinansa eĢilik edebilecek nörolojik hastalıklar tespit edilebilir. Aynı seviyedeki sinir köklerinden kaynaklanan refleksler olması nedeniyle mesane ve üretral sfinkterlerin değerlendirilmesi için anal sfinkter tonusu, aĢil tendon refkleksi ve bulbokavernöz refleksler değerlendirmelidir. Bulbokavernöz reflekste, bir elin iĢaret parmağı hastanın rektumuna yerleĢtirildikten sonra diğer el ile penis glansı veya klitoris sıkılarak anal tonusun artıp artmadığı değerlendirilir. ÜRĠNER SĠSTEMĠN GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERĠ Son yıllarda ultrasonografi, bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans görünteleme yöntemleri ürolojik patolojilerin erken ve güvenilir tanı yapılmasına olanak sağlamıĢtır. Bu sayede hasta tedavi maliyetleri azalmakta tedavi baĢarıları, dolayısıyla sağ kalım oranları artmaktadır. Bununla birlikte gerekli olgularda uygun tanı aracını seçmenin hem maliyeti, hem de iĢ yükünü azaltacağı unutulmamalıdır. Günümüzde konvansiyonel röntgen ünitelerinin pek çoğu hem radyografik hem de floroskopik görüntüleme yapabilmektedirler. Ayrıca, elde edilen bu görüntüleri modern dijital ortamlara aktararak depolamak mümkün olabilmektedir. Biz de üroloji pratiğinde en sık kullanılan ve en ucuz tanı araçlarından biri olan direkt üriner sistem grafisi ile konuya gireceğiz. Direkt üriner sistem grafisi Ürolojide en sık kulanılan görüntüleme yöntemlerinden biridir. Özellikle üriner sistem taĢ hastalığı tanısında kullanılır. Hasta yatar ġekil 2. Normal Direkt Üriner Sistem Grafisi (DÜSG) 321 pozisyondayken çekilir. Aç ve barsak hazırlığı yapılarak alınan grafiler ile daha iyi görüntüler alınır. Grafi sınırları üstte sürrenal altta ise simfisiz pubisin alt kenarı olmalıdır. Kemik yapılar, böbrek gölgeleri, radyoopasiteler, psoas kas gölgesi öncelikle dikkat edilmesi gereken noktalardır (ġekil 2). Ürografiler Böbrek, üreter, mesane ve üretra kontrast madde yardımıyla aĢağıdaki Ģekillerde görüntülenebilmektedir. Ġntravenöz ürografi Ven içine iyot içeren kontrast materyalin enjekte edilmesiyle birlikte böbrekten atılan kontrast maddenin x ıĢını kullanılarak üriner sistemin görüntülenmesi esasına dayanır. Yıllardır kullanılan üriner sistemin anatomik ve fonksiyonel yapısı hakkında değerli bilgiler veren önemli bir tanı aracıdır. Genellikle kilograma 1 mg dozunda kullanılır. ĠĢlem, kontrast madde verilmeden önce çekilen direkt üriner sistem grafisini takiben kontrast madde enjeksiyonu sonrası 7. ve 15. dakika filmlerinin çekilmesi ile tamamlanır. Çekim süresi ve sayısı saptanan patolojiye göre değiĢebilmektedir (ġekil 3). Ġntravenöz kontrast madde verilme zorunluluğu, kontrast maddeyi konsantre edebilmek için yeterli böbrek fonksiyonu ġekil 3. Ürolojik patolojisi olmayan hastada ĠVP‘nin kontrast madde enjeksiyonu sonrası 7. ve 15. dakika görüntüleri 322 gereksinimi, kontrast maddelerin major ve minor yan etkileri, x ıĢını kullanımı ile ilgili yan etkiler intravenöz ürografinin kullanımını kısıtlayan faktörlerdir. Retrograd Pyelografi (RGP) Pelvikaliksiyel ve üreteral yapılar sistoskop yardımı ile üreteral orifislerden kontrast madde verilerek x ıĢınları yardımı ile görüntülenir. Genellikle intravenöz ürografi ile net izlenemeyen üst üriner sistemin daha iyi görüntülenmesi ve yetersiz böbrek fonksiyonları nedeniyle intravenöz ürografi yapılamaması durumlarında tercih edilir. Ġntravenöz kontrast madde allerjisi olan hastalarda kontrast maddeye daha az oranda allerjik reaksiyon vermesi sebebiyle kullanılabilir. Dezavantajı invaziv bir giriĢim olmasıdır. Sistografi Antegrad intravenöz veya retrograd üretral kateterizasyon ile kontrast maddenin injeksiyonu ile x ıĢınları kullanılarak grafiler alınır. Mesane rüptürü, intravezikal lezyonlar, vezikovajinal ve vezikoenterik fistüller ve vezikoüreteral reflü tanısında kullanılır. Üretrografi Antegrad veya retrograd yöntemle yapılabilir. Eksternal üretral meatusdan opak ilaç verilerek çekilen grafilerde üretra anatomisi hakkında bilgi edinilir. Üretral darlık, travma, divertikül ve fistüllerin tanısında kullanılır. Pelvik travma sonrasında acil servise baĢvuran üretral meatusunda kan bulunan hastalara ancak üretrografi ile üretral yaralanma olup olmadığı değerlendirildikten sonra üretral kateter takılmalıdır. Ultrasonografi Yüksek frekansda ses dalgalarının (5-10 Hz) dokuların ses geçirgenliği ile alakalı olarak görüntülenmesi esasına dayanır. Ġyonize radyasyon kullanılmaması ve bugüne dek gebeler dahil gösterilmiĢ bir yan etkisinin olmaması en büyük avantajlarıdır. Doku spesifitesinin olmaması, sinyal-gürültü eĢiğinin oldukça düĢük olması, görüĢ alanın darlığı, operatörün becerisi ve hastanın beden yapısına bağımlı olması gibi dezavantajı mevcuttur. Ultrasonografik olarak statik görüntüler yanında dinamik görüntüler de elde edilebilir. Böbrek solid ve kistik lezyonların ayırımı, hidronefroz tanı ve takibi, mesane içi lezyonlar, post voiding rezidüel idrar tayini akla gelen sık kullanım alanlarından bazılarıdır. Ultrasonografik olarak normal böbrek ve mesane görüntüsü ġekil 4‘te verilmiĢtir. 323 ġekil 4. Ultrasonografik olarak normal böbrek ve mesane görüntüsü Prostat kanserindeki lezyonların daha çok hipoekoik karakterde olması nedeniyle transrektal probe ile bu bölgeler rahatlıkla tespit edilebilir ve biyopsi alınabilir. Bunun dıĢında renal, testiküler ve penil kan akımları incelenerek renovasküler hipertansiyon, testis torsiyonu ve erektil impotans araĢtırmaları yapılabilir. Bilgisayarlı Tomografi (BT) Bilgisayar ortamında x ıĢınları kullanılarak görüntüler alınır. Solid ve kistik lezyonların ayırımında, tümörlerin evrelendirilmesinde sıkça baĢvurulan güvenilir bir tanı aracıdır. GeniĢ bir görüĢ sahasının sağlanması, değiĢik dokuların x ıĢının yoğunluğunu ġekil 5. Kontrastlı Bilgisayarlı Tomografi (BT) Kesitlerinde böbrek ve mesane görüntüsü 324 azaltma özelliklerindeki ince ayrımları tanıma yeteneğine ve iyi bir uzamsal (spatial) çözünürlüğe sahip olması, enine kesitli görüntülerin gösterilebilmesi ve operatörün yorumlamasına bağımlı olmaması önemli avantajlarıdır. Ancak, doğrudan görüntüleme için transaksiyel plana uyma zorunluluğu, dokuya spesifik olmaması, yumuĢak dokuda kontrast çözünürlüğünün düĢük olması ve hem oral hem de intravenöz yolla kontrast madde verilmesi zorunluluğu dezavantajları vardır. Ürolojide, böbrek (apse, travma, tümörlerin tanısı ve evrelemesinde), üreter (hidroüreteronefroz derecesi,seviyesi ve tümör evrelemesinde) ve mesane (tümör tanısı ve evrelemesi ve travma sonrası mesane rüptürü saptanmasında) değerlendirilmesi için kullanılmaktadır. Bunun yanında son yıllarda non kontrast bilgisayarlı tomografiden renal kolik ve üriner sistem taĢ hastalığı tanısında faydalanılmaktadır. Kontrastlı BT‘de normal böbrek ve mesane kesitleri ġekil 5‘te verilmiĢtir. Magnetik Rezonans Görüntüleme (MRG) Dokulardaki hidrojen protonunun manyetik ortamda radyofrekans dalgaları uygulandığında yer değiĢtirmelerinin kaydedilmesi ile görüntüler elde edilir. Ġyonize olmayan radyofrekans dalgasını kullanan yöntemle çoklu düzlemde görüntüler elde edilebilir. YumuĢak doku değerlendirilmesi BT‘ye göre daha üstün olduğundan özellikle prostat kanserinin lokal yayılımını göstermede oldukça önemli bir tetkiktir. Bunun dıĢında böbrek fonksiyonları bozulmuĢ olan ve iyotlu kontrast maddelere karĢı alerjisi olan hastalarda BT ġekil 6. Prostat kanserinde lokal yayılımın değerlendirilmesinde kullanılan Endorektal Coil MRG‘de normal aksiyel ve sagittal kesitler 325 yerine kullanılabilmektedir. Ayrıca, kontrast madde olarak gadolinyum kullanımı ile anjiografik ve ürografik görüntüleme sağlanabilir. Ancak, pacemaker, intrakranial anevrizma klipleri, koklear imlant bulunan veya kalp kapak replasmanlı hastalar bu görüntüleme yöntemi için kontrendike grubu oluĢtururlar. Prostat kanseri lokal yayılımı değerlendirmede kullanılan Normal Endorektal Coil MR görüntüsü ġekil 6‘da verilmiĢtir. Sintigrafi Radyofarmasötik ajanlar kullanılarak böbrek perfüzyonu, ekskresyonu ve kortikal morfoloji hakkında bilgi edinilir. Böbreğin kortikal yapısı ve fonksiyonları hakkında bilgi edinilmesi, böbrek fonksiyonları bozuk hastalarda kullanılabilmesi, radyasyon dozunun düĢük olması avantajlarıdır. Bu özelliği nedeniyle vezikoüreteral reflü hastalarında reflü takibinde önerilir. LABORATUVAR ĠDRAR: Üriner sistemle ilgili hastalıkların tanısı ve takibinde tüm ürolojik hastalarda yapılması gereken ana testtir. Ġdrar örneği uygun alınmalı, bekletilmeden hemen incelenmeli ve mikroskopik ve makroskopik analizi içermelidir. Ġnceleme için uygun idrar tahlili elde edebilmek için idrar, doktorun ofisi veya laboratuarda alınmalıdır. Vajen veya prostat salgıları ile kontaminasyonu önlemek için genital veya rektal muayeneden önce idrar örnekleri alınmalıdır. Bir toplama kabından örneğin kondom veya üretral kateter torbasından alınan idrar uygun bir örnek değildir. Ġdrar tahlili orta akım idrarından alınır. Erkeklerde temiz orata akım idrarı almak genellikle kolaydır. Eğer sünnet derisi varsa retrakte edildikten sonra üretra ağızı povidon iyodin ile temizlenir. Ġdrar akımının ilk 15-30 ml‘lik kısmı dıĢarı atılır. Daha sonraki yaklaĢık 50-100 ml‘lik kısmı steril örnek kabına alınır ve kapağı hemen kapatılır. Geri kalan idrar dıĢarı boĢaltılır. Alınan örneğin bir kısmı idrar tahlili için alınırken geri kalan idrar kültür için steril kapta saklanır. Bu yöntem ile mea veya üretral akıntılardan kontaminasyon tamamen ortadan kalkmasa da belirgin derecede azaltılmıĢ olur. YetiĢkin erkelerde idrar retansiyonu olmadıkça idrarı kateterizasyon yöntemi ile toplamak gereksizdir. Kadından temiz orta akım idrarı almanın en iyi yolu hasta muayene masasında litotomi pozisyonunda iken vulva ve üretral mea povidon iyot ile temizlenir. Hastanın ilk 10-20 ml‘lik idrarını iĢedikten sonra hastanın vulvaya yakın tutulan kaba 50-100 ml iĢemesi istenir. Ve kap hemen kapatılır. Bu yöntemin günlük pratikte uygulanması zor olduğundan hastanın ilk idrar 326 örneğini steril olmayan kapta toplaması kabul edilebilir. Bu tahlilin sonucu normal ise ileri bir incelemeye gerek yoktur. Çocuktan idrar örneği alınırken, bakteri kültürleri dıĢında erkek ve kız çocuklarda temizlenmiĢ üreteral meaya plastik bir torba geçirilerek idrar örnekleri alınabilir. Zorunlu vakalarda idrar kültür için suprapubik iğne aspirasyonu veya mesane kateterizasyonu gerekebilir. Ġdrar örneği alındıktan sonra en geç 1 saat içinde incelenmelidir. Gecikilirse bakteriyel kolonizasyon, pH da değiĢme ve varsa silendirlerde parçalanma ortaya çıkar. Ġdrar örneği alındıktan sonra renk ve kokusu kaydedilir. Ġdrar dansitesi ölçülür ve 1001 ile 1035 arasında değiĢir. Sıvı alımı, sıvı kayıpları ve böbrek konsantrasyon yeteneğine göre dansite değiĢir. Ġdrar pH‘sı 4.5 ile 9 arasında olabilir. Normalde 5.5-6.5 arasındadır. 5.5‘in altı asidik, 6.5 üstü baziktir. Genellikle periferik kan pH‘sı ile korelasyon gösterir bir istisnası renal tübüler asidoz vakalarıdır. Bu vakalarda periferal kanda asidoz tablosu varken idrar pH‘sı bikarbonat atımı sebebiyle baziktir. Enfeksiyon taĢlarında bazik, sistin ve ürik asit taĢlarında asidik özelliktedir. Ġdrarın fizik yapı bozuklukları: Hematüri: Ġdrarda kan olmasıdır. Çıplak gözle görülüyorsa makroskopik veya gross hematüri, mikroskopta her büyük büyütmede 3 den fazla eritrosit görülüyorsa mikroskopik hematüri olarak isimlendirilir. Ġdrarın çıplak gözle kırmızı renkte görülmesi mutlak hematüri anlamına gelmez. Buna neden olan diğer sebepler kullanılan ilaçlar, gıdalar, hemoglobinüri ve miyoglobinüridir. Ayırımı için mikroskopik inceleme yapılır. Hematürinin kaynağı ürolojik veya nefrolojik olabilir. Glomerüler hematürilerde eritrosit morfolojileri dismorfik ve hemen daima proteinüri ile birliktedir, ayrıca eritrosit silendirleri izlenir. Üriner sistem taĢları, tümörleri, benign prostat hiperplazisi ve üriner enfeksiyonlar gibi ürolojik patolojilerde hematuri sık karĢılaĢılan bir bulgudur. Makroskopik hematürili hastada 3 kap idrar toplama yöntemi hematürinin kaynağı hakkında bilgi sağlayabilir. Ġdrar akımının ilk 10-15 ml‘lik bölümü birinci, orta bölümü (3040 ml) ikinci ve sonuncu kısmını (5-10 ml) üçüncü kaba alındıktan sonra yapılan mikroskopik incelemede ilk örnekte eritrosit saptanması anterior üreteradaki bir patolojiyi, son örnekte eritrosit hakimse mesane boynu ve posterior üretradan kaynaklanan patolojiyi gösterir. Üç 327 kabın hepsinde eritrosit saptanması durumda hematürinin mesane boyu üzerindeki organlardan (mesane, üreter ve böbrek) kaynaklandığı düĢünülür. Proteinüri: Ġdrarda protein bulunmasıdır. Normalde günde 150 mg geçmemesi gerekir. Proteinüriler geçici, intermittan veya persistan karakterdedirler. Geçici proteinüriler genellikle çocuklarda görülür ve birkaç gün içinde kaybolurlar. Ġntermittan proteinüriler pozisyoneldir. Ayakta tespit edilirken yatarken örnek alındığında kaybolurlar. Proteinürinin kaynağı glomerüler, tübülointersitisiyel veya ‗taĢma‘ tarzında olabilir. Glomerüler proteinürilerde protein daha çok albümin özelliğinde ve genellikle günlük 2 gr‘ın üzerindedir. Tübülointersitisiyel proteinüriler genellikle globülindir ve 2 gr‘ın altındadır. TaĢma proteinürisi ise multipl miyelomada aĢırı miktarda yapıma bağlıdır. Silendirüri: Protein çökeltidisidirler. Tübül içinde oluĢurlar. Ana matriksini tübüler epitel hücrelerinden kaynaklanan Tamm-Horsfall mukoproteni oluĢturur. Sadece mukoproteinlerden oluĢuyorsa hiyalen silendir denir ve patolojik bir önemi yoktur. Beraberinde hücresel elemanları da içeren silendirler (lökosit, eritrosit, epitel, granüler) var ise patolojik olarak anlamlıdır. Piyüri: Ġdrar tetkikinde her büyük büyültmede 5‘in üzerinde lökosit bulunmasıdır. Beraberinde nitrit ve lökosit esteraz testleri de pozitif ise büyük ihtimalle üriner enfeksiyona iĢaret eder. Tekrarlayan piyürisi olan ve rutin bakteriyel kültürlerinde üreme saptanmayan hastalarda ―steril‖ piyüriye neden olabilen üriner tüberküloz düĢünülmelidir. Böyle durumlarda spot veya 24 saatlik idrarda mikroskopik boyamanın (Ziehl-Nielsen boyası) yanı sıra tüberküloz kültürleri de alınmalıdır. Bakteriüri: Ġdrarda bakteri bulunmasıdır. Mikroskopik olarak görülebileceği gibi idrar çubuğu ile incelemesinde de bakteri (nitrit) ve lökosit (lökosit esteraz) saptanabilir. Nitrit redüktaz testi nitratın nitrite dönüĢümüne dayanır. Ġdrar yolu enfeksiyonlarının çoğundan sorumlu olan enterobakterler nitratı nitrite dönüĢtürebilirler. Özgüllüğü % 40-60 olduğundan nitrit testi enfeksiyonu saptamada tek baĢına kullanılmaz. 328 Glikozüri ve Ketonüri: Kan Ģekeri 180 mg/dl üzerine çıktığında tübüler reabsorbsiyon kapasitesini geçerek idrarda görülür. Normalde idrarda keton bulunmaz. Vücut karbonhidrat alımı azalıp yağların yakılması ile ortaya çıkar. Diabetik ketoasidoz, gebelik, çabuk kilo verme ve uzun süreli açlık durumlarında görülür. Bilirübinüri ve ürobilinojen: Normalde idrarda bilirübin bulunmazken, ürobilinojen çok az miktarda bulunabilir. Kristalüri: Normalde idrarın içerisinde eriyik halde bulunması gereken bazı maddelerin eriyik hale geçememesi ve kristaller oluĢturması sonucu görülür. Kalsiyum oksalat, ürik asit, sistin, kalsiyum fosfat en sık görülenleridir. Üriner sistem taĢ hastalığı olgularında değerli bir bulgudur. Pnömatüri: Ġdrarla birlikte gaz çıkarılmasına denir. En sık nedeni üriner sistemle gastrointestinal sistem arasında fistül olmasıdır. ġilüri: Lenf sıvısının idrara karıĢmasıdır. Lenfatik sistem ile üriner sistem arasında fistül geliĢmesine bağlıdır. Diğer idrar testleri Ürotelyal kanser testleri Ġdrar Sitolojisi: Mesanenin yüksek dereceli değiĢici epitel kanserlerinin tanısında ve tedavi sonrası takibinde oldukça önemlidir. Ancak tek baĢına yeterli değildir. Üriner enfeksiyon ve hematüri varlığında duyarlılığının düĢmesi ve araĢtırıcıya bağımlı olması dezavantajlarıdır. Bunun dıĢında Mesane tümörü antijeni-TRAK, nükleer matris protein 22 (NMP 22) gibi idrar belirteçleri mevcuttur. Ancak hepsinin duyarlılığı düĢük olup, mesanenin sistoskopik incelemesi mesane tümörü tanısında altın standarttır. 329 Ürolojik Kanserlerde Kullanılan Tümör Belirteçleri Prostat Kanseri Prostat Spesifik Antijen (PSA): Prostatın duktal hücrelerinin sitoplazmasından salgılanan serin proteaz yapısında bir glikoproteindir. Seminal plazmanın likefaksiyonundan sorumludur. PSA serumda; serbest, alfa 2 makroglobuline ve alfa antikimotripsine bağlı olmak üzere 3 ayrı moleküler formda bulunmaktadır. Serum PSA miktarı prostat kanserlerinin çoğunda yükselmekle beraber, benign prostat hiperplazisi, prostatit, ejekulasyon, prostat biyopsisi gibi nedenlerle de yükselebilir. Dört ng/ml‘nin üzerindeki değerler prostat kanseri için önemli olmakla beraber parmakla prostat muayenesi ile birlikte değerlendirilmelidir. Kesin tanı için prostat biyopsisi gerekir. Prostatik Asit Fosfataz (PAP): Prostat bezi tarafından salgılanan bir proteindir. Ayrıca kemik, pankreas, karaciğer, böbrekler ve trombositler tarafından da salgılanmaktadır. Prostat kanserli hastaların tedavisinin izlenmesinde yararlıdır. Tanısal değeri PSA‘dan düĢüktür. PSA ile birlikte kanserin izlenmesinde yararlı olabilir. BPH, rektal muayene, biyopsi, prostatit gibi durumlarda da yükselebilir. Testis Tümörü Alfa fetoprotein (AFP): Yolk kesesi hücrelerince salgılanırlar. Non seminomatöz germ hücre tümörlerinde yükselir. Yarılanma ömrü 5-7 gündür. Ġnsan Koryonik Gonadotropini (hCG): Trofoblastik hücreler tarafından salgılanır. Non seminomatöz germ hücre tümörlerinden koryokarsinomda belirgin derecede yükselir. Seminomlarda ise tanı anında veya hastalığın seyri sırasında %30‘a kadar oranlarda hCG yüksekliği görülür. Yarılanma ömrü 2-3 gündür. Laktat dehidrogenaz (LDH): Doku yıkımının belirleyicisidir ve tümör hacmiyle doğru orantılıdır. Metastazı olan hastalarda önerilir. Diğerlerine göre daha az özgül bir belirleyicidir. Ġleri evre hastaların %80‘inde yükselebilir. Üstünde çalıĢılan diğer tümör belirleyicileri arasında saf seminom hastalarının takibinde değerli olabilecek plasental alkalen fosfataz (PLAP) vardır. Belirli merkezlerde sitogenetik ve moleküler belirleyiciler bulunmakta ancak bunlar günümüzde araĢtırma amaçlı olarak kullanılmaktadır. AFP, hCG ve LDH (ilerlemiĢ tümörlerde) mutlaka; PLAP ise isteğe bağlı olarak ölçülmelidir. 330 ROMATĠZMAL HASTALIKLARDA ANAMNEZ VE FĠZĠK MUAYENE 331 ROMATĠZMAL HASTALIKLARDA ÖYKÜ ALMA VE FĠZĠK MUAYENE Dr. Veli ÇOBANKARA Dr. Soner ġENEL Romatizmal yakınmalı olguların en önemli Ģikâyetlerinden biri ağrı olduğu için, Romatoloji bilim dalı salt ağrı ile uğraĢan bir bilim dalı gibi değerlendirilebilir. Ancak bazen Romatolojik- inflamatuvar patolojiler de olgular, ağrı geri planda olmak üzere veya hiç ağrı Ģikâyeti olmaksızın, birçok sistemin tutulması ve yetersizliği ile karĢımıza gelebilir. Bu nedenle hekim, hastanın tüm yakınmalarını saptamak ve bunların önemini klinik değerlendirme ve araĢtırma yöntemleri ile iyi belirlemek zorundadır. Dikkatli alınmıĢ bir öykü ve Romatoloji ağırlıklı sistemik bir fizik inceleme, laboratuvar incelemeleri ve görüntüleme yöntemlerinden çok daha değerlidir. Öykünün amacı, semptomların inflamatuvar mı, non-inflamtuvar mı olduğu konusunda ipucu aramak, semptomların nasıl ve ne zaman baĢladığını belirlemek, artıran ve azaltan faktörleri saptamak ve eĢlik eden konstitüsyonel semptomların olup olmadığını anlamaktır. Öykü almaya baĢlamadan önce hastanın yaĢının belirlenmesi önemlidir. Örneğin Romatoid artrit (RA) yaĢlı hastalarda da olabileceği gibi, genç yaĢlarda baĢlama eğilimindedir. Bunun yanında osteoartrit ileri yaĢlarda ortaya çıkar. Öykü almaya baĢlamadan önce belirtilmesi gerekli olan bir baĢka özellik hastanın cinsiyetidir. Sistemik lupus eritematozus (SLE) genellikle kadınların hastalığı olmasına karĢın. Seronegatif spondiloartropatilere erkeklerde daha sık rastlanılmaktadır. Hastanın yaptığı iĢ ve memleketi bazen doktora çok önemli fikirler verebilir. Bundan dolayı bu parametreler de öyküden önce hastaya sorulmalıdır. ANAMNEZ YAKINMA Hastanın, demografik özellikleri belirlendikten sonra, doktora gelmesine neden olan yakınmaları önem sırasına göre kaydedilir. Bu aĢamadan sonra yakınmalarının ayrıntılı öyküsü alınır. Romatizmal yakınması olan olgularda öykü kronolojik olarak alınmalıdır. ÖYKÜ Öykü alırken, esas yakınma ile iliĢkili olabilecek diğer Ģikâyetler de sorulmalıdır. Örneğin karın ağrısı ile gelen bir hastada eĢlik eden ateĢ var mı? varsa periyodik mi? akut mu? kronik mi? Bu anlaĢılmaya çalıĢılır. Öykü alındıktan sonra romatizmal hastalıklarda ön plana çıkan ateĢ, halsizlik, yorgunluk, kilo kaybı, bel ağrısı Raynaud fenomeni, malar raĢ, fotosensitivite, sabah tutukluğu, genital akıntı, karın ağrısı, oral ve genital aftöz ülser gibi bazı yakınmaların hastada olup olmadığı sorgulanır. Bu basamak romatolojik sistemin sorgulaması olarak bilinir. Romatolojik sorgulamadan sonra hastanın öyküsünde değinilmeyen hipertansiyon ve koroner arter hastalığı gibi kalıtsal veya tüberküloz gibi enfeksiyöz bir hastalığı olup olmadığı sorulur. Bütün sistemleri ilgilendiren sorgulama yapıldıktan sonra fizik inceleme yapılır. Öykü ve fizik incelemenin yönlendirmesi ile tetkikler istenir. Bazen direkt olarak tanı konarak, bazen de laboratuvar testlerinin yardımıyla tanı konarak tedaviye baĢlanır. AĞRI Ağrı, hastayı hekime götüren en önemli yakınmadır. Ağrı bireysel bir olaydır. KiĢinin kültürel durumu, algılama ve değerlendirme yetisi ile dikkat ve zihinsel aktiviteleri ve yaĢından büyük ölçüde etkilenir. Ağrı subjektif bir olay olduğu için tanımı ve ölçümü zordur. Duyulan- 332 algılanan ağrının Ģiddeti ile sunulan-aktarılan ağrı arasında iyi bir iliĢki yoktur. Hekim öncelikle ağrının lokalizasyonu ve kaynağını belirlemelidir. Özellikle hastadan ağrının en yoğun olduğu bölgeyi göstermesi istenmelidir. Bir veya bir kaç eklem alanında ağrı ve ĢiĢlik yakınması olan bir olguda anormalliğin anatomik yeri iyi belirlenmelidir. Eklem ağrısı, eklemin kendisindeki, eklemi oluĢturan kemiklerdeki, eklemi çevreleyen bağlar, tendonlar veya bursalardaki veya diğer yumuĢak dokulardaki bir anormalliğin sonucu oluĢabilir. Sinir kökü sıkıĢması ve tuzak nöropatisi veya hatta diğer bir eklem patolojisi sonucu yansıyan bir ağrı da söz konusu olabilir. Örneğin kalça ağrısı dize yansıyabilir ve diz ağrısı gibi tanımlanabilir. Ağrının zamanı ayrıcı tanıda ön plana çıkabilir. Sabahın erken saatlerinde, bazen hastayı uykudan uyandırabilen ağrı, ankilozan spondilit (AS) ve RA gibi inflamatuvar patolojilerde sık görülür. Bu hastalar saatler sonra hareket ile rahatlarlar. Dejeneratif eklem hastalığına bağlı semptomlar ise genellikle günün ilerleyen saatlerinde geliĢir ve akĢama doğru hasta yoruldukça daha da artıĢ gösterir. ġiddetli osteoartroz ve yumuĢak doku romatizması gece ağrıya neden olur. Sırt ve belde lokalize devamlı gece ağrısı, enfeksiyöz bir spondilit veya tümör kökenli olabileceğinden, dikkatle araĢtırılması gereken bir semptomdur. Ağrıyı artıran ve yatıĢtıran faktörler olup olmadığı sorulmalıdır. Mekanik bir iĢ veya ağırlık taĢımaya baĢlama ile oluĢan baĢlama ağrısı dejeneratif eklem hastalığı için tipiktir. Ağrının karakteri de hastalığın anlaĢılmasında yardımcı olabilir. Örneğin, bir eklem alanındaki ağrı artritik bir olayı düĢündürürken, bir ekstremitedeki yanma duygusu bir nöropatiyi düĢündürebilir. Ağrının Ģiddeti de sorgulanması gereken diğer bir parametredir. Her yönü ile normal aktivitelerini yapabilme yetisinde görünen bir olguda dayanılmaz veya çok Ģiddetli ağrı tanımı, emosyonel faktörlerin semptomları artırdığı yönünde bir ipucu olabilir. Ağrının istirahatte olup olmadığının bilinmesi de önemlidir. Hem istirahatte hem de hareket sırasında olan ağrı, dejeneratif artrit gibi mekanik rahatsızlığı gösterir. Artiküler ve peri-artiküler ağrı, geniĢ bir alana yayılabilir. Kaynaklandığı yapıdan uzakta kendini gösterebilir. Kaynağından baĢka bir yerde duyulan ağrı, yansıyan ağrı olarak adlandırılır. Yansıma ağrısının bazı özellikleri vardır: 1. Ağrı, orta çizgiyi geçmeksizin, segmental olarak yansır. 2. Ġlgili dermatomun geniĢliği, ağrının yayılabildiği uzaklığı belirler. AĢırı yayılma, yalnızca uzun bir segmentin bulunduğu yerde gözlenir. 3. Dermatomal ağrı, miyotomal olandan daha distale yayıldığından, böyle bir ağrı distale doğru duyulur. 4. Genelde, daha yüzeyel yapılardan kaynaklanan ağrı, daha iyi lokalize edilir. Kapsül, ligaman, kas ve bursa gibi yumuĢak yapıların yansıyan ağrıları birbirinden ayırt edilemez. Kemik ve periost ağrısı, güçlükle yansır. Hasta tarafından eklemde algılanan ve bu Ģekilde tanımlanan ağrı, gerçekte eklemden kaynaklanmayabilir; lateral epikondilitin dirsek ağrısı gibi aktarılmasında olduğu gibi. Hekim bu noktada ağrının kaynağını iyi belirleyemediği sürece doğru tanı koyamayacak ve iyi bir sağaltım uygulayamayacaktır. Eğer ağrı ve duyarlılık eklemin bir parçası üzerinde ise ve eklemin diğer yerlerinde ağrı yoksa eklem-dıĢı bir neden söz konusudur. Tendinitler de eklem ağrısı Ģeklinde aktarılabilir. Tendinitlerin çoğu aĢırı kullanıma bağlıdır ve oluĢturulan aktivitenin zorlayıcı olması gerekmez. Tekrarlayan hafif aktiviteler en sık nedenidir. Bu sendromlarda ağrı aktivitenin baĢlangıcında yoğundur ve aktivite sürerken azalmaya yüz tutar. Tanı için iĢ ve spor aktivitelerin tamamını da içeren iyi bir öykü ve dikkatli bir fizik bakı çok önemlidir. Fizik inceleme, ekleme yakın lokal duyarlılık alanını ortaya koyar. TutulmuĢ yapıların dirence karĢı hareketi ile ağrı oluĢturulabilir. Tendinit ve 333 bursitlerde bulgular, genellikle eklemin bir tarafına lokalizedir. Lokal duyarlılık vardır ve aktif hareket ile daha fazla ağrı oluĢur. Eğer hem aktif hem de pasif hareketlerde ağrı oluĢuyorsa, o zaman bu bir gerçek eklem patolojisi gibi yorumlanabilir. Kas güçsüzlüğü, inflamatuvar, metabolik, post-enfeksiyöz ve distrofik karakterde kas hastalıklarında ön planda olabilir. Ancak bazen hastalar poli-artiküler ağrı ile karĢımıza gelebilir. YaĢlı bir hastada kasa lokalize Ģiddetli ağrı ve tutukluk, öncelikle polimyaljya romatika düĢündürür. Ateroskleroz, Burger hastalığı gibi vazo-okluziv hastalıklarda ve hatta kolesterol emboli sendromunda hastalık küçük damarlarda ise, parmaklarda belirgin ağrı olabilir ve birlikte üstteki deride solukluk, siyanoz, purpura, ve nekroz gibi belirtiler bulunabilir. Ağrı, genelde yanıcı ve sızlayıcı karakterdedir ve geceleri daha belirgin olabilir. Proksimal damar tıkanıklığında tipik kladikasyon bulunur. Vasküler ağrılar efor ile ortaya çıkar, istirahat ile geçer. Periferik nöropatiler ve tuzak nöropatileri, eklem bölgesinde yansıyan ağrı oluĢturabilir. Karpal tünel sendromunda elde ilk 4 parmak palmar yüzüne yayılan, lumbosakral radikulopatilerde kalçaya vuran ağrıda olduğu gibi ağrı hasta tarafında ekleme lokalize edilmeye çalıĢılırsa da, tipik olarak eklemde objektif bir bulgu yoktur. Hasta siniri baskıya uğratan manevralar ile ilgili sinir dağılımında ağrı ve parestezi oluĢturması, tanı için önemli bir ipucudur. Derinde lokalize ve muayenesi güç bir eklem yakınında geliĢen yumuĢak doku enfeksiyonları, artriti taklit ederek tanıda güçlük oluĢturabilir. Yaygın ağrılı olguda, belirgin bir fizik inceleme bulgusu ve laboratuvar anormalliği yoksa fibromyalji akla gelir. PsiĢik sorunlar ve uyku düzensizliği tanımlayan bu olgularda derin duyarlı nokta araĢtırması özenle yapılmalıdır. ARTRĠT Artralji eklemden veya eklem çevresinden kaynaklanan ağrıyı tanımlar. Eklem yapılarından kaynaklanan ağrı, eklemin istirahate konmasıyla düzelmeli ve eklemin gerilmesi ve yüklenmesi ile kötüleĢmelidir. Ağrıya ĢiĢlik ve kızarıklık gibi inflamatuvar bulguların eĢlik etmesi artrit için anlamlıdır. Artrit veya artraljiden Ģüphelenildiğinde olayın tek eklem (monoartrit) artriti mi ? olduğu yoksa 1-4 eklemde oligoartrit mi ? olduğu yada poliartrit (5 veya daha fazla eklemde) mi ? olduğu anlaĢılmaya çalıĢılmalıdır. Artritin diğer bir önemli yönü de akut mu? kronik mi ? olduğunun belirlenmesidir. Altı haftadan daha fazla süren artritler kronik daha az sürenler ise akut artrit olarak sınıflandırılır. Artritin simetrik olup olmaması ve seyri ayrıcı tanıda kullanılan diğer özelliklerdir. Artritlerin ayırıcı tanısında sinoviyal sıvının özelliklerinin bilinmesi de çok önemlidir (Tablo 1). MONOARTRĠTLĠ HASTAYA YAKLAġIM Tek bir eklemi tutan ve o eklemde sınırlı kalan inflamatuvar artrite ‗monoartrit‘ adı verilmektedir. Genel olarak 6 haftadan uzun süren artritler kronik olarak kabul 334 edilmektedirler. Hastalık monoartrit olarak baĢlayıp sonradan oligo-poliartiküler bir seyre dönüĢebilmektedir. Bu nedenle monoartrit tanısal sorun oluĢturabilir ve ilk değerlendirmeler sonucunda tanısı konulamayabilir. Özel bir klinik paternin olmadığı kronik vakalarda tanı son derece zorlaĢabilmektedir. Akut monoartritte sinoviyal sıvı analizi ile noninflamatuvar karakterde sıvının tespit edildiği durumlarda; travmatik artrit, bazı eklem faresi olguları, SLE, ARA gibi ön tanılar akla gelebilir. Travmatik artritte özellikle osteoporoz varlığında travma öyküsü bulunmayabileceği hatırlanmalıdır. Akut monoartritli bir olguda inflamatuvar karakterde bir sinoviyal sıvı tespit edilmesi halinde ise birçok patoloji söz konusu olabilir. Gut ve psödogut mikroskobik olarak kristallerin gösterilmesi ile tanınır. Mikroorganizmalara ait bir neden mikroskobik bakı ve kültür ile ortaya konmaya çalıĢılır. Enfeksiyona bağlı destrüksiyonun önlenebilmesi için hızlı tanı ve tedavi gerekmektedir. Bu nedenle akut monoartrit aksi ispatlanıncaya kadar septik artrit gibi değerlendirmelidir. Fakat, birçok romatizmal hastalık bu tabloya neden olabilir. RF, çeĢitli radyolojik bulgular, eĢlik eden semptomlar gibi diğer bulgular ile tanıya yaklaĢım sağlanmaya çalıĢılır. Sinoviyal sıvı elde edilememesi durumunda ise tanı koymak zorlaĢır. Akut monoartrit tablosunda öncelikle düĢünülmesi gereken nedenler Ģu Ģekilde sıralanabilir: 1. Septik artrit: Sıklıkla neden stafilokok, non-grup A beta hemolitik streptokoklar, pnömokok gibi gram (+) mikroorganizmalardır. Septik artritte genellikle büyük eklemler tutulum göstermektedir ve semptomlar kısa sürede ortaya çıkmaktadır. Ġnflamasyonun bütün bulguları tespit edilebilir. Sinoviyal sıvı belirgin Ģekilde bulanık, opak, viskozitesi azalmıĢ ve müsin pıhtı oluĢumu ileri derecede bozulmuĢtur. Sinoviyal sıvıda lökosit sayısı 90- 100 binin üzerinde ve polimorf oranı %75- 100 civarındadır. Hepatit B, HIV, parvovirus gibi viral enfeksiyonlar da nadiren akut monoartrit yapabilirler ancak daha çok akut veya kronik oligoartrite neden olmaktadırlar. 2. Kristal artropatiler Kristal artropatilerinin tanısında kendiliğinden gerileyen akut monoartrit ataklarının öyküde yer alması önemli bir ipucudur. Kesin tanı sinoviyal sıvı analiziyle konulur. En sık iki hastalık görülür. Gut: Klasik olarak mono sodyum ürat kristallerinin eklem içinde kristalleĢerek akut inflamatuvar yanıt oluĢturması ile ortaya çıkan tablodur. En sık 1. metatarsofalanjiyal (MTF) eklemi (podagra) etkilemekle birlikte ayak bilekleri ve dizler de etkilenebilir. Genellikle, atak 3- 5 gün kadar sürer. Serum ürik asit düzeyinin artmıĢ veya normaldir. Genellikle kolĢisin tedavisine iyi yanıt verir. Radyolojik olarak ilerlemiĢ olgularda zımba ile delinmiĢ gibi kemik lezyonları tespit edilebilir. Tanı eklem sıvısında hücre içi ürat kristallerinin görülmesi ile kesinleĢtirilir. Psödogut (kalsiyum pirofosfat artriti): Kalsiyum pirofosfat dihidrat kristallerinin depolanmasına bağlı olarak ortaya çıkmakta ve daha çok orta ve ileri yaĢlı olguları etkilemektedir. En sık tutulum yeri dizdir fakat hemen hemen tüm eklemleri tutabilmektedir. Psödogutta etkilenen ve etkilenmeyen eklemlerde radyolojik olarak lineer kondrokalsinozis görülebilir. 3. Akut travmatik monoartrit Travmadan hemen sonra geliĢen ağrı, ĢiĢlk ve hassasiyet görülmesi söz konusudur ancak özellikle osteoporotik hastalarda olmak üzere bazı olgularda travma öyküsü bulunmayabileceği hatırlanmalıdır. Hemartroz eĢlik edebilir. 4. Eklemin internal düzensizliği Menisküslerin, çapraz ligamanların yırtılması veya ekleme yakın bir fraktür gibi durumlarda ağrı, ĢiĢlik ve hareket kısıtlılığı ortaya çıkabilir. 5. Eklem içine akut kanama 335 fiiddetli travmadan sonra eklem içine kanama geliĢebilmektedir. Hemorajik diyatezi olanlarda ise spontan hemartroz da izlenebilmektedir. Ayrıca sinoviyal hemanjiomlar veya eklem malignitelerinde de eklem içi kanama tespit edilebilir. 6. Ailesel Akdeniz ateĢli (AAA) Eklem tutulumu AAA‘nın ateĢ-karın ağrısı semptomlarından genellikle bağımsızdır ve kısa sürede düzelme eğilimindedir. Az sayıda olguda semptomlar bir aydan uzun sürebilmektedir. Genellikle tek ve büyük eklem tutulumu vardır. Sıklıkla diz ve ayak bileği gibi alt taraf eklem tutulumu ile giden ağrılı bir monoartrit tablosu hakimdir. AAA aile öyküsü, diğer semptomların iyi sorgulanması ile tanıya yaklaĢılabilir. 7. Behçet hastalığı Behçet hastalığında eklem tutuluĢu sıklıkla diz olmak üzere alt taraf büyük eklemleri etkileyen monoartiküler tutulum Ģeklinde olabilmektedir. Hastalığın diğer komponentlerin ayrıntılı bir öykü ve fizik muayene ile irdelenmesi ile tanıya yaklaĢılır. 8. Spondiloartritler (Reiter hastalığı, Psöriatik artrit, Ankilozan spondilit, Enteropatik artrit) Spondiloartropatiler de bazen monoartrit ile baĢlayabilir. Konjonktivit, üretrit, keratodermi blenorajikum, balanit, psöriatik lezyonlar, değiĢen barsak alıĢkanlıkları, diğer eklemlere ait semptomlar gibi beraberlerindeki diğer hastalık belirtilerinin iyi bir öykü ve fizik muayene ile tespiti ile tanıya yaklaĢılır. Kronik Monoartritler Ekleme ait tüm kronik semptomlar artrit nedeniyle olmayabilir. Kronik monoartiküler tutulumlarda rekürren travma varlığı veya instabilitenin tespiti için iyi bir sorgulama ve de¤erlendirme sağlanmalıdır. Ġnternal düzensizlikler, kemik tümörleri, osteomiyelitler ĢiĢlik olmadan da ağrıya neden olabilir. Olguların değerlendirilmesinde artroskopi; menisküs yırtılmaları, hemanjiom, pigmente villonoduler sinovit veya diğer tümöral oluĢumlar için etkili bir tanı yöntemidir ve aynı anda biyopsi olanağı da sağlamaktadır. Yine de tüm inceleme yöntemlerine rağmen tanının konulamayabileceği anımsanmalıdır. Yapılan bir çalıĢmada monoartritlerin %32 sine tanı konulamadığı tespit edilmiĢtir. Orta ileri yaĢta persiste monoartritin en yaygın nedeni Osteoartrit (OA) olarak karĢımıza çıkmaktadır. Direkt radyografilerde kolayca görülmesine karĢın, radyolojik olarak fazla bulgu vermeyebilir. Yine de hekim böyle bir tanı için sinoviyal sıvının noninflamatuvar karakterde olduğunu görmelidir. 1. Romatoid Artrit: Özellikle juvenil olgularda monoartiküler tutulum gözlenebilmektedir. En sık monoartiüler tutulum yeri diz eklemi olup, RF negatif olabilir. RA‘lı bir hastada tek eklemde kızarıklık ve sıcaklık olduğunda, hastalığın aktivasyonu dıĢında, bir enfeksiyonun da eklenmiĢ olabileceği akılda tutulmalıdır. Nadir olmayarak enfeksiyonu taklit eden steril bir monoartrit de meydana gelebilir ve antiinflamatuvar tedaviden fayda sağlanabilir. SLE‘de de artiküler tutulum olabilmekle birlikte monoartrit varlığında enfeksiyon veya osteonekroz olasılıkları hatırlanmalıdır. 2. Osteo Artrit: En sık kalça, diz, akromiyoklavikuler eklem ve 1.MTF eklem tutulumu Ģeklinde karĢımıza çıkmaktadır. OA‘da çoğunlukla sadece bir veya birkaç eklem tutulumu gözlenmektedir. Ana semptom ağrıdır ancak tutukluk, ĢiĢlik ve ileri olgularda hareket geniĢliğinde azalma görülebilmektedir.Radyolojik olarak eklem aralığında asimetrik daralma, subkondral skleroz ve kistler ile osteofitler tespit edilebilir. 3. Seronegatif spondiloartropatiler: BaĢta ankilozan spondilit periferik eklem tutulumu olmak üzere psöriatik artrit, reiter artriti, enteropatik artritler ve undiferansiye spondiloartritlerin seyrinde de kronik monoartrit görülebilir. 4. Nöropatik artropati (Charcot eklemi): Sensorinöral nöropatiye bağlı olarak geliĢen, özel klinik ve radyolojik bulguları olan değeneratif bir artropatidir. DM, tabes dorsalis, 336 siringomiyeli gibi nöropatilere sekonder olarak ortaya çıkan dejeneratif eklem hastalığıdır. Günümüzde en fazla diyabetik nöropatili hastalarda ayağın orta ve ön kısmında görülmektedir. Radyolojik olarak demineralizasyon, eklemde destrüksiyon ve belirgin dezorganizasyon tespit edilebilir. 5. Kronik pirofosfat artropatisi: Özellikle yaĢlılarda ve kadın hastalarda görülen bu durum, en sık dizler olmak üzere büyük ve orta boy eklemleri tutma eğilimindedir. El bilekleri, omuzlar, dirsekler ve kalçalar etkilenebilir. Dizlerde patellofemoral eklem ve dizin iki veya üç kompartmanının tutulması özellik arz eder. 6. Osteokondritis dissekans: Subkondral kemik parçasının yatağından ayrılması ve ayrılan parçanın nekroze olması sonucu meydana gelmektedir. YetiĢkinlerde ve daha çok kadınlarda görülmektedir. 7. Pigmente villonoduler sinovit: Genellikle orta yaĢlarda görülen ve en sık diz eklemini tutan bir tablodur. Diğer eklemler ve nadiren de parmakların tendon kılıfları ve bursal tutuluĢ da görülebilmektedir. Kliniğe, giderek artan ağrı ve ĢiĢlik Ģikayetleri hakimdir. Muayenede hafif ısı artıĢı tespit edilebilir. Sinoviyal sıvı kanlı veya kanlı-kahverengi görünümdedir. Tanı histopatolojik değerlendirmeye dayanmaktadır. 8. Avasküler nekroz: Ġskemik nedenlere bağlı olarak geliĢen fokal kemik nekrozudur. En sık femur baĢı tutulmaktadır ancak diğer birçok kemiği de tutabilir. Ekleme yük bindirmekle artan eklem ağrısı ana semptomdur. 9. Enfeksiyon (tüberküloz, bruselloz, Lyme hastalığı, fungus, parazit): Enfeksiyonlar kronik monoartritin önemli nedenlerindendir. Tablo bütünüyle RA‘yı taklit edebilir. Genellikle sinsi bir klinik hakimdir ve eklemde ağrı ve ĢiĢlik nispeten az hissedilebilir. Özellikle akciğer tüberkülozuna sekonder olmakla birlikte primer odak saptanamayabilir. Sistemik hastalığa ait belirtiler görülmeyebilir. Pozitif tübekülin deri testi tanıda yeterli değildir ve negatifliği tanıyı dıĢlamamaktadır. Bruselloza bağlı osreoartiküler tutulum olguların yaklaĢık üçte birinde görülebilmekte ve daha çok B. Melitensis ile enfekte kiĢilerde rastlanılmaktadır. Brusella artriti genellikle kronik monoartrit veya asimetrik oligoartrit Ģeklindedir. En sık sakroiliak eklem tutulur. Daha sonra kalça, diz ve ayak bilekleri etkilenmektedir. Lokal inflamatuar bulguların görece az olduğu belirgin eklem efüzyonu tablosu izlenebilir. Hastada ateĢ, hepatosplenomegali ve lenfadenopati gibi enfeksiyonla ilgili eĢlik eden bulgular tespit edilebilir. 10. Sarkoidoz: Monoartrit sebeplerinden biridir. Akciğer tutulumu vakaların yaklaĢık %95‘ini etkilemekte ve hastalığın en sık bulgusunu oluĢturmaktadır. Asemptomatik hiler adenopatiden alveolit ile giden interstisyel akciğer hastalığına kadar değiĢen tutulumlar izlenebilmektedir. Plevral efüzyon nadirdir. Semptomlar arasında kuru öksürük, dispne ve göğüs ağrısı sayılabilir. Cilt lezyonları olguların yaklaĢık üçte birinde görülmekte ve hastalığın baĢlangıcında ortaya çıkabilmektedir. Hiperpigmente makülopapüler lezyonlar özellikle yüz ve boyunda tespit edilirken noduller daha çok sırtta ve ekstremitelerde gözlenmektedir. Plaklar ve anuler lezyonlar daha çok kronik hastalıkla iliĢkilidir. 11. Sinoviyal osteokondromatoz: Büyük eklemlerin sinovyasında hyalen kıkırdak nodülleri meydana gelmekte ve sinovyal membranda kalınlaĢma izlenmektedir. Daha çok orta yaĢlı ve erkek olgularda diz tutulumu ile karĢılaĢılmakla ancak diğer birçok eklemi de etkileyebilir. 12. Eklem neoplazmları: Lipoma ve fibromalar nadir görülmekle birlikte bir ön tanı olarak akılda bulundurulmalıdır. Sinoviyal sarkoma oldukça malign karakterdedir. KomĢu kemiklerden kaynaklanan osteosarkom ve kondrosarkom nadiren eklem kapsülünü tutabilir. Sinoviyuma uzak metastaz çok nadirdir. Primer odak genellikle akciğer, gastrointestinal sistem ve memedir. 13. Behçet hastalığı: Kronik monoartrite de neden olabilmektedir. 14. Diğer sebepler: SLE, skleroderma, sjögren sendromu, miks konnektif doku hastalığı gibi hastalıkların seyrinde, yeterince tedavi edilmemiĢ septik veya gonokokkal artritte, gut ve 337 psödogut gibi birçok sebebe bağlı olarak da kronik monoartiküler bir tutulum ile karĢılaĢılabilmektedir. Klinikte monoartrit tablosuna birçok hastalık neden olabilmektedir. Özellikle beraberinde tanıya yaklaĢımı kolaylaĢtıracak özel klinik paternlerin bulunmadığı durumlarda monoartrit deneyimli klinisyen için bile tanısal sorun oluĢturabilmekte ve ilk değerlendirmeler sonucunda tanısı konulamayabilmektedir. Monoartritli hastayı değerlendirirken hasta bir bütün olarak ele alınmalı ayırıcı tanıda birçok hastalık hatırlanmalıdır. POLĠARTRĠTLĠ HASTAYA YAKLAġIM BeĢ veya daha fazla eklemde artrit olması gerekir. Anemnez, poliartiküler hastaları değerlendirmede en önemeli tanı aracıdır. Akut, kronik, inflamatuvar veya noninflamatuvar, enfeksiyöz veyahutta post-enfeksiyöz (reaktif) gibi birçok baĢlık altında incelenebilir. 1. Enfeksiyöz artrit Bakteriler (Lyme hastalığı, bakteriyel endokardit) Viral (iyi bilinenler hepatit, rubella, parvovirus) Diğer enfeksiyonlar 2. Enfeksiyon sonrası (reaktif) artritler Romatizmal ateĢ Reiter sendromu Enterik enfeksiyon 3. Diğer seronegatif spondiloartritler Ankilozan spondilit Psoriyatik artrit Ġnflamatuar barsak hastalığı 4. Romatoid artrit 5. Ġnflamatuar osteoartrit 6. Kristalin tetiklediği artrit 7. Sistemik romatizmal hastalıklar SLE Sistemik vaskülit Sistemik skleroz Polimyozit/dermatomyozit Still hastalığı Behçet hastalığı Tekrarlayan polikondrit 8. Diğer Sistemik hastalıklar Sarkoidoz Palindromik romatizma Ailevi akdeniz ateĢi Maligniteler Hiperlipoproteinemiler SABAH TUTUKLUĞU Ġnflamatuar artriti olanlarda sabah kalktıktan sonra inflamatuvar eklem sıvısının değiĢmiĢ akıĢkanlığı ve perivasküler inflamasyon kombinasyonu sonucu eklem hareketlerindeki tutukluğa sabah tutukluğu denir. Bazı yaĢlı, hipotiroidik ve osteoartritik hastalarda 30 dakikayı geçmeyen sabah tutukluğu olabilir. Bir saati geçen tutukluklarda romatoid artrit gibi inflamatuvar bir artrit düĢünülmelidir. Sabah tutukluğunun süresi kabaca inflamasyonun Ģiddeti ile doğrudan orantılıdır. 338 Yorgunluk ve güçsüzlük kronik inflamatuvar hastalıkların bir bulgusudur. Bunun dıĢında yorgunluk ve güçsüzlük anemi, kronik enfeksiyonlar, kardiyopulmoner hastalıklar, malignite gibi hastalıkların da bir bulgusu olabilir. Bu nedenle bu Ģikâyetlerle gelen hastalarda sayılan bu patolojileri de akılda bulundurulmalıdır. KAS GÜÇSÜZLÜĞÜ: Romatizmal hastalıklarla iliĢkili olan yaygın kas güçsüzlüğü, vaskülit gibi sistemik bir hastalığı veya üremi oluĢturmamıĢ böbrek tutuluĢunu ya da derin anemi gibi belirtilerle birlikteliği düĢündürebilir. Asimetrik periferal güçsüzlük genelde nörojeniktir. Proksimal kas güçsüzlüğü hem primer hem de sekonder myopatilerin tipik özelliğidir. Proksimal kas güçsüzlüğü, genelde merdiven çıkarken veya yardımsız, kollarını kullanmaksızın bir koltuktan kalkarken en belirgindir. Myalji kaslarda oluĢan ağrıyı tanımlar. AĢırı kullanım sonucu lokalize olabilir. Bunun dıĢında akut veya kronik enfeksiyonlarda, periarteritis nodoza (PAN) tipi vaskülitlerde karĢımıza çıkabilir. Özellikle PAN tipi vaskulitlerde kaslarda duyarlılık tespit edilebilir. BEL AĞRISI Bel ağrısı polikliniklerde en çok karĢılaĢılan yakınmadır. Bel ağrısın birçok nedeni vardır. Ağrının inflamatuvar mı ? yoksa mekanik mi? olduğu öykü ile anlaĢılabilir. Hareket ile artan ağrılar genelde mekanik bel ağrılarıdır. Egzersizin bel ağrısını azaltması inflamatuvar bel ağrısı için anlamlıdır. Mekanik bel ağrıları lumbal diskopati, spida bifida gibi mekanik nedenlere bağlı olarak karĢımıza çıkar. Ġnflamatuar bel ağrısı baĢta ankilozan spondilit olmak üzere spondiloartropatilerde görülür. 339 ROMATOLOJĠK MUAYENE Hastanın romatolojik açıdan iyi değerlendirilebilmesi için iyi bir öyküden sonra ayrıntılı bir fizik inceleme gerekmektedir. Romatizmal hastalıklar kas iskelet sistemi yanında deri, göz, akciğer, kalp ve sinir sistemi gibi diğer sistemleri de etkileyebildikleri için hastanın hiç bir yakınması olmasa bile önce genel bir sistemik muayene yapılması gerekir. Örneğin dizde ĢiĢme Ģikâyeti ile baĢvuran bir hastada deride psöriatik bir plak saptanması sedef artritini, iridosiklit saptanması Behçet hastalığını veya seronegatif spondiloartropatiyi, plörezi saptanması RA veya SLE'yi düĢündürebilir. Düzgün bir fizik muayene yapılmaz ise bu bulgular rahatlıkla gözden kaçabilir. Fizik inceleme hasta odaya girdiğinde baĢlar. Hastanın yardımsız yürüyüp yürümediği, yürüme Ģekli, yüz ifadesi, duygulanımı, postürü ve yardımcı cihaz kullanıp kullanmadığına vb. bakılır. Daha sonra hastanın yalnızca iç çamaĢırları kalacak Ģekilde soyunması, özellikle ayakkabılarını ve çoraplarını çıkarması istenir. Hastanın örtünmesi için varsa çarĢaf veya örtü verilir. Fizik inceleme belli bir sıra ile yapılmalıdır. Önce sistemik muayene yapılır. Sistemik muayene önce vital bulguların değerlendirmesi ile baĢlar. Daha sonra baĢ-boyun muayenesi yapılır. Solunum sistemi ve kardiyak muayene bunu izler. Karın ve deri muayenesi daha sonra yapılır. En son olarak lokomotor sistem muayenesi yapılır. BAġ MUAYENESĠ BaĢ muayenesi saçların incelemesi ile baĢlanır. Alopesi, psöriatik plak, yumuĢak doku ĢiĢliği ve baĢka bir lezyon olup olmadığı açısından saçlar detaylı olarak muayene edilir. YaĢlı, baĢ ağrısı ile gelen hastalarda temporal arterler nabızına dikkat etmek gerekir. Temporal arterlerin kalınlaĢması, belirginleĢmesi palpasyonda hassaslaĢması dev hücreli arteriti düĢündürür. GÖZ MUAYENESĠ Göz, inflamatuvar romatizmal hastalıklarda en çok etkilenen organlardan biridir. Göz muayenesinde çıplak gözle incelemeye ek olarak fundoskopik inceleme de yapılmalıdır. Ġstisnaları olmakla birlikte genel olarak korneoskleral tabaka RA'da, üvea tabakası ankilozan spondilit, Behçet hastalığı ve juvenil kronik artritte, retina tabakası vaskulit ve SLE'de tutulur. Ayrıca romatizmal hastalıkların tedavisinde kullanılan ilaçlar da (steroid kataraktı, klorokin retinopatisi gibi) gözde lezyon yapabilir. KULAK-BURUN-BOĞAZ VE AĞIZ MUAYENESĠ Kulak-burun-boğaz ve ağız muayenesi de romatizmal hastalıklar için önemlidir. Faranjit ve tonsillit varlığı akut romatizmal ateĢ açısından anlamlı olabilir. Dudak mukozasında veya dilde aftöz lezyonlar baĢta Behçet hastalığı olmak üzere, seronegatif spondiloartropatiler ve SLE açısında önemlidir. Ağızda kuruluk ve dilaltı tükrük birikiminde azalma Sjögren sendromu için ipucu olabilir. Burun muayenesinde septumda perforasyon tespit edilmesi halinde hasta Wegener granülomatozis açısından değerlendirilmelidir. Parotis bezinde ĢiĢme Sjögreni, kulak kepçesinde tofüslerin varlığı gut artritini akla getirmelidir. Servikal ve aksiller bölgelerde patolojik boyutta lenf bezi baĢta SLE olmak üzere RA ve Sjögren sendromunda da görülebilir. KALP VE AKCĠĞER MUAYENESĠ Kalp ve akciğer muayenesi romatizmal hastalıklarda oldukça sık tutulur. Gezici (migratuar) tarzda artrit olan bir hastada taĢikardi, üfürüm, gallop ritmi gibi bulgular akut romatizmal ateĢe bağlı pankarditi düĢündürmelidir. Perikardit, plörezi, pnömoni, pulmoner hipertansiyon 340 tespit edilmesi lupus için anlamlı olabilir. Perikardit, plörezi, plevral efüzyon ve intertisiyel akciğer hastalığı olanlarda romatoid artrit akla gelmelidir. Nekroatizan vaskülitlerde hipertansiyon, koroner arter hastalığına bağlı myokard enfarktüsü ve kalp yetmezliği geliĢebilir. Ġntertisyel akciğer hastalığı sklerodermanın en belirgin akciğer bulgusudur. Bunun dıĢında özellikle limitli skleroderması olanlarda görülen diğer akciğer patolojisidir. Ankilozan spondilitte aortit ve aort yetmezliği özellikle uzun süreli hastalığı olanlarda görülebilir. KARIN MUAYENESĠ Karın muayenesinde yüzeyel venlerde belirginleĢme tespit edilmesi portal ven veya diğer venöz sistemde trombüsü, bu da Behçet hastalığı gibi hiperkoagülabil durumu düĢündürür. Palpasyonda epigastrik bölgede hasassiyet peptik ülsere bağlı olabilir. Romatizmal hastalıkların tedavisinde kullanılan nonsteroidal antiinflamatuvar ilaçlara bağlı peptik ülser ve dispeptik yakınmalara sık rastlanır. Splenomegali SLE, Felty sendromu ve amiloidozise bağlı olarak karĢımıza çıkabilir. Psöriatik plaklar açısından göbek dikkatli olarak incelenmelidir. GENĠTAL SĠSTEM MUAYENESĠ Genital sistemde ülsere lezyon Behçet hastalığının önemli bulgusudur. Balanitis sirsinata ve üretrit Reiter sendromunu akla getirmelidir. DERĠ MUAYENESĠ Sistemik muayene yapılırken deri de incelenmelidir. Deri romatizmal hastalıkların çok sık tuttuğu bir dokudur. Artrit eĢliğinde ekstansör yüzlerde yerleĢen psöriatik plaklar, tırnaklarda onikolizis, kalınlaĢma, renk değiĢikliği ve pitting gibi bulgular psöratik artriti akla getirmelidir. Yüzde malar bölgelerde kelebek tarzında döküntü ve fotosensivite akla SLE'yi getirmelidir. Göz kapaklarında ve periorbital bölgede ödemli morumsu renk değiĢikliği, boyunda güneĢ gören yerlerde fotosensitif eritemli lezyonlar ve parmakların ekstansör yüzlerinde eritemli papüler lezyonlar dermatomyoziti düĢündürmelidir. Özellikle ellerde, yüzde ve göğüste derinin kalınlaĢması ve sertleĢmesi skleroderma için tipiktir. Yüzde derinin kalınlaĢması sonucu sklerodermada maske yüz olarak bilinen tablo karĢımıza çıkar. Bu hastalarda ayrıca dudaklarda incelme, radial ragatlar ve telenjektaziler sık görülür. Behçet hastalığı, oral ülserler baĢta olmak üzere, genital ülser, yüzeyel tromboflebit, eritema nodozum ve akne vulgaris gibi mukokutanöz bulgularla karĢımıza çıkabilir. SĠNĠR SĠSTEMĠ MUAYENESĠ Romatizmal hastalıklar; kök basısı, karpal tünel sendromu, inme, nöbet, kraniyal nöropati ve mononöritis multipleks gibi önemli nörolojik bulgulara yol açabilir. SLE, Antifosfolipid sendromu, Behçet hastalığı ve Vaskülitlerde trombotik olaylar sonucu merkezi sinir sistemi tutulumu ile hemen her çeĢit nörolojik bulgu geliĢebilir. Lomber kök basısı düĢünülen hastalarda nörolojik muayene büyük önem taĢır. Önce hasta sırt üstü yatırılır. Kalça ve diz 90 derece fleksiyona getirilir. Daha sonra diz ekstansiyona getirilir. Bu arada kalçada ağrı olup olmadığı sorulur. Laseque manevrası denilen bu iĢlemle siyatik sinire bası olup olmadığı ortaya konulabilir. LOKOMOTOR SĠSTEM MUAYENESĠ Romatolojik muayenede, lokomotor sistem muayenesi önemli yer tutmaktadır. Lokomotor sistem muayenesinde sadece hastanın yakınmasının olduğu bölge değil, bütün lokomotor sistem muayenesi yapılmalıdır. a-) Postür Postürün değerlendirilebilmesi için hastanın yürümesi gerekir. Normalde servikal ve lumbal bölgelerde lordoz görülür. lumbal bölgelerde lordozun azalması veya düzelmesi AS için tipik 341 bir bulgudur. Lumbal ve torasik vertebraların lateral deviasyonu skolyoz olarak adlandırılır. Skolyoz postürel olabileceği gibi ağrıya sekonder olarak reaksiyonel geliĢebilir. b-) Eklemlerde ĢiĢlik Eklemlerde ĢiĢlik değiĢik nedenlere bağlı olarak karĢımıza çıkabilir. Eklem dıĢında bursit gibi patolojiler eklem çevresinde ĢiĢlik yapabilir ve bu yanlıĢ olarak eklem ĢiĢliği olarak algılanabilir. Kemiksi ĢiĢlikler özellikle de osteoartritte osteofitik kemik çıkıntıları ile sık karĢılaĢılır. El eklemlerinde distal interfalengeal (DĠF) ve proksimal interfalengeal (PĠF) eklemlerde nodüler kemiksi çıkıntılar görülebilir. DĠF eklemde Heberden, PĠF eklemde Bouchard nodülü oluĢur. Aynı Ģekilde 1. Metatarso falengeal (MTF), 1.KMK eklemde ve dizlerde osteofitik değiĢiklikler görülebilir. Sinoviyal sıvı artıĢı eklemde en sık ĢiĢlik nedenidir. Bir eklemde sıvı artıĢı travmatik bir neden yoksa genellikle sinovit nedeniyledir. Normalde sinoviyal zar palpe edilemeyecek kadar incedir. Kronik inflamatuvar patolojilerde ödemli, kalınlaĢmıĢ sinoviyal zar, hamur kıvamında bir ĢiĢliğe neden olur. Akut inflamatuvar artritlerde genellikle sinoviyal artrit görülmez. Sinoviyal hipertrofi genellikle sıvı artıĢı ile birliktedir. c-) Eklem duyarlılığı Eklem üzerine basmakla veya hareket etmekle ağrı olup olmadığının veya artıp artmadığının değerlendirilmesi gerekir. Eklemin tüm yüzeyinde saptanan duyarlılık artriti düĢündürür. El ve ayak küçük eklemlerinde palpasyonla ağrı olması, erken artritin önemli bir belirtisi olabilir. Ağrı ve duyarlılık, subjektif bir olay olsa da derecelendirilmesi gerekir. Bu amaçla yaygın olarak 4 dereceli bir sistem kullanılır: O : Ağrı yoksa, 1+: Hasta, sorunca ―ağrı var‖ derse, 2+: Hasta, eklemin palpasyonu sırasında yüzünü buruĢturursa, 3+: Hasta eklemin palpasyonu sırasında ekstremiteyi geri çekerse, 4+: Hasta ekleme el dokundurtmazsa denir. Eklem üzerindeki derinin değerlendirmesi çok önemlidir. Eklem üzerindeki derinin sıcak oluĢu, altta inflamatuvar yada enfeksiyöz bir olay olduğunu düĢündürür. Akut inflamatuvar artritlerde, eklem üzerindeki deri kronik artrittekinlere göre daha sıcak ve daha renklidir. Kızarık ve sıcak bir monoartritte hemen artrosentez yapılarak mikroorganizma ve kristal araĢtırması yapılması gerekir. Eklem üzerinde kızarıklık baĢlıca; Akut kristal artriti, ARA ve septik artritte görülür. Ayrıca özellikle psöriatik artrit olmak üzere spondiloartropatilerin periferik artritleri de romatoid artrite göre daha renklidir. Ailesel Akdeniz AteĢi olgularında özellikle ayak bileği üzerinde görülen kızarıklık, eklem patolojisinden çok deri lezyonu olarak kabul edilir. d-) Eklemin hareket açıklığı (range of Motion, ROM) Değerlendirilmesi gereken diğer bir parametredir. Eklem hareket açıklığı karĢı tarafın hareket açıklığı ile birlikte değerlendirilmelidir. Eklem hareketini ölçmek için goniometre kullanılmalıdır. ROM eklemin pasif ve aktif hareketleri ile belirlenir. Normalde aktif hareket geniĢliği pasif hareket geniĢliğine göre daha azdır. Pasif hareket yeteneği normal, ancak aktif hareket yeteneği kısıtlı ise myopati, bağ/kas yırtığı veya nöropati gibi patolojiler düĢünülmelidir. Sinovit eklem hareketlerinin tümünü kısıtlarken tenosinovit gibi peri-artiküler lezyonlar sıklıkla bir yöndeki hareketi kısıtlar. Omurga hareketlerinde kısıtlılık spondiloartropatilerde veya mekanik patolojilere bağlı olabilir. AS tüm yönlerde omurga kısıtlılığı yaparken, mekanik patolojilerde yalnızca öne fleksiyon kısıtlanır ve yana ve göğüs ekspansiyonunda kısıtlanma olmaz. Eklem deformiteleri romatolojik hastalıklarda çeĢitli Ģekillerde olabilir. Eklemin normal hareket aralığında kısıtlanma; Diz ve dirseklerde fleksiyon deformitesi gibi. Eklemi oluĢturan kemiklerin kötü dizilimine bağlı olarak olabilir. El parmaklarında kuğu boynu ve düğme iliği, dizlerde genu varum ve genu valgum deformitesi gibi durumlar örnek olarak verilebilir. 342 Eklem yüzeyleri arasındaki iliĢkinin bozulmasına bağlı olarak eklemi oluĢturan kemiklerin kötü dizilimi görülür. Eklem yüzeyleri arasındaki iliĢki tam kopmuĢsa dislokasyon, bir miktar korunuyorsa subluksasyon var demektir. e-) Omurganın muayenesi Hasta ayakta iken omurganın biçimi incelenerek, artmıĢ fleksiyon (kifoz), ekstansiyon (lordoz), lateral eğilme (skolyoz) olup olmadığı değerlendirilir. Spinal çıkıntılar üzerinde duyarlılık olması vertabralarda infeksiyöz veya malign bir olayı düĢündürür. Boyun hareketleri ile kollarda ağrı ve parastezi olması sinir kökü tutulumunu düĢündürür. Sevikal omur hareketleri yeteneğini değerlendirmek için; sağ ve sol omuzdan geriye doğru baktırılarak rotasyon (700), aĢağı bakarak çenesini göğsüne değdirerek fleksiyon (450), yukarıya bakarak ekstansiyon (45˚0), baĢ ve kulak omuza değecek Ģekilde sağ sola eğerek lateral fleksiyon yaptırılır. Lomber vertebranın değerlendirilmesi için hasta ayakta olmalıdır. Dorsal kifoz, lomber lordoz düzleĢmesi ve lumbosakral hareketlerin tüm yönlere doğru kısıtlanması spondiliti, kifoza bağlı trunkal kısalma osteoporozu, skolyoz ve spazm ise lomber disk patolojisini akla getirir. Lomber fleksiyon, hasta ayakta iken dizlerini kırmadan ellerini yere değdirmesi istenerek değerlendirilir. Spondilit düĢünülen hastada göğüs ekspansiyonun da ölçülmesi gerekir. Ekspiryum ile inspiryum arasında en az 5 cm'lik fark olmalıdır. Lumbosakral bölgedeki venüs çukurcuklar sakroiliak eklemin yerini gösterir. Bu çukurların üzerine basılması sonucu oluĢan duyarlılık sakroiliiti düĢündürebilir. f-) Çene eklemi Çene eklemi hareketlerinde ağrı ve duyarlılık RA gibi inflamatuvar bir artropatiyi düĢündürür. Juvenil kronik artrit bu eklemi etkileyerek mandibulanın büyümesini durdurur ve migrognatiye neden olabilir. g-)Üst Ekstremite: 1-) Omuz Omuz eklemininin hareketleri kabaca hastaya, ellerini ensesine ve sırtına koyması istenerek değerlendirilir. Omuzda gerçek artritten çok peri-artiküler lezyonlar görülür. Bunların en önemlisi rotator kılıf sendromudur. Supraspinatus, infraspinatus, teres minör, subskapularis kaslarının tendonlarına rotator kılıf adı verilir. Rotator kılıf sendromu aslında supraspinatus tendinitidir. Omuz hareketlerinin tüm planlarda kaybolmasına donmuĢ omuz "frozen shoulder" denir. Bu durumda kol ve skapula bir arada hareket eder. 2-) Dirsek Dirsekte sinoviyal ĢiĢlik veya efüzyon, dirsek tam ekstansiyonda iken olekranon çıkıntısının her iki yanındaki çukurların silinmesi ve kabarması ile belirlenir. Olekranon ve proksimal ulna tofüs, romatoid nodüller ve bursit açısından palpe edilmelidir. Dirsek ağrısı olan hastalarda lateral ve medial humerus epikondilitleri palpe edilmelidir. Bu noktaların inflamasyonunda dirsek hareketleri tamdır. Lateral epikondilitte (tenisçi dirseği) dirence karĢı el bileğinin dorsifleksiyonu (ekstansiyonu), medial epikondilitte (golfçü dirseği) ise el bileğinin fleksiyonu bu noktalarda ağrı oluĢturur. 3-) El bileği El bileğininin muayenesinde ilk olarak dorsifleksiyon kaybı olup olmadığına bakılmalıdır. Normalde el bileği pasif olarak 700 kadar dorsifleksiyon yapabilir. El bileğinin dorsal ve palmar yüzünde ekstansör veya fleksör tenosinovite bağlı belirgin sinoviyal ĢiĢme gözlenebilir. Karpal tünel sendromunda median sinir kompresyonu sonucu sinir dağılımı boyunca (ilk üç parmak ve 4'üncü parmağın dıĢ yarısı) olan ve hastayı gece uykudan uyandıran ağrı ve uyuĢma görülür. ĠlerlemiĢ olgularda tenar-hipotenar kaslarda atrofi görülür. Bilek volar yüzünde karpal ligaman üzerine vurmak, sinir trasesi boyunca elektiriklenmeye yol açabilir (tinnel belirtisi). Bileği 60 saniye tam dorsifleksiyonda tutma ile de (phalen testi) sinir dağılımı boyunca uyuĢma ve/veya ağrı oluĢabilir. 343 4-) El Romatizmal hastalıklarda el tutulumu ile oldukça sık karĢılaĢılır. Romatoid artrite bağlı interosseal kas atrofisi, ulnar deviasyon, Z parmak, zig-zag, kuğu boynu ve düğme iliği deformitesi ve teleskopik parmak görülebilir. Psöriatik artrite bağlı tırnaklarda pitting, onikolizis, parmaklarda ĢiĢmeye bağlı sosis parmak ve teleskopik parmak sık rastlanır. Bağ dokusu hastalıklarında Raynaud fenomeni, tırnak dibinde vaskülitik lezyonlar ve peri-ungal eritem ve özellikle sklerodermada el parmaklarında ve el sırtında derinin kalınlaĢması ve sertleĢmesine bağlı sklerodaktili saptanabilir. h-) Alt Ekstremite 1-) Kalça Kalça ekleminde patoloji varsa hasta kalçasını hafif fleksiyon, addüksiyon ve eksternal rotasyonda tutar ve lumbal lordozu artırır. Kalça patolojileri yürüyüĢ biçimini büyük ölçüde etkiler; kalça mobil ve bir bacak kısa ise; pelvis kısalmıĢ tarafa eğilir, skolyoz geliĢir ve hasta, uzun olan bacağının kalça ve dizini fleksiyonda tutar. Kalçada fleksiyon deformitesi hastanın pelvisini öne doğru eğmesi ve lomber lordozunu artırması ile maskelenebilir. Bu durumda fleksiyon deformitesini ortaya çıkarmak için Thomas testi uygulanır. Sağlam kalça maksimum fleksiyona zorlanınca lomber lordoz kaybolur ve hasta taraftaki diz, kalçadaki fleksiyon kontraktürünün derecesiyle orantılı olarak fleksiyona geçer. FABERE ve FADĠR testleri kalçada hareket kısıtlılığı tespiti açısından önemli testlerdir. FABERE'de önce kalça fleksiyona getirildikten sonra abdüksiyon ve eksternal rotasyon yaptırılır. FADĠR testinde fleksiyondan sonra addüksiyon ve internal rotasyon yaptırılır. 2-) Diz Diz muayenesi inspeksiyon ile baĢlar. ġiĢlik veya kızarıklık olup olmadığı incelenir. Sıvı olup olmadığını anlamak için patellar Ģok testi yapılır. Diz eklemi ekstansiyonda iken bir el ile infrapatellar sıvıyı yukarı doğru sıvazlarken diğer el suprapateller sıvıyı aĢağıya sıvazlar. Alttaki elin iĢaret parmağı ile patella üstüne bası uygulanır. Patella aĢağı inerken femoral kondillere çarparak ses oluĢturur. Eklem hareketleri sırasında krepitasyon saptanması osteoartriti düĢündürür. Vücut anatomik pozisyonda iken ekstremitenin orta hattan uzaklaĢmasına valgus, yakınlaĢmasına ise varus ismi verilir. Dizde oluĢan angülasyon sonunda genu varus ―O‖ bacak veya genu valgus ―X‖ bacak deformitesi geliĢebilir. Prepatellar bursiitte (hizmetçi dizi), patella ile deri arasında sıvı toplanması ile lokalize bir ĢiĢlik geliĢir. 3-) Ayak bileği ve ayak Ayak bileği 500 plantar fleksiyon ve 200 dorsifleksiyon yeteneğine sahiptir. Ayakta longitudinal arkın çökmesine pes planus (düz tabanlık), normalden abartılı olmasına ise pes kavus (çukur tabanlık) denir. Romatoid artrit MTF eklemleri dıĢtan içe doğru tutarken, gut, MTF eklemleri içten dıĢa doğru tutar. Ayak 1.MTF eklem gutta en sık tutulan eklemdir ve akut atağı padogra olarak bilinir. BaĢparmakta valgus deformitesi sık rastlanır. AĢil tendon çevresinde ve kalkeneusta kendini gösteren talalji Reiter sendromu ve AS için ilk bulgu olabilir. Ayak muayenesi de bittikten sonra hastada düĢünülen tanılar not edilir ve fizik muayene doğrultusunda tetkikler istenir. 344 ROMATĠZMAL HASTALIKLARDA LABORATUAR ĠNCELEMELERĠ Romatizmal hastalıklar kas iskelet sistemi yanı sıra sıklıkla iç organları da etkiler. Bu nedenle aslında tüm organlarının fonksiyonlarını yansıtan testlerin, bu hastalıklarla uğraĢan hekimler tarafından iyi bilinmesi ve değerlendirilmesi gerekir. 1- AKUT FAZ CEVABI Akut faz cevabı inflamatuvar uyaranla karĢılaĢmayı takiben saatler içinde ortaya çıkan bir takım sistemik ve metabolik değiĢikliklere verilen genel isimdir. Akut faz cevabının çoğu bileĢeni, vücudun immünolojik cevap ortaya çıkmadan önce ortaya koyduğu savunma ve adaptasyon mekanizmalarını yansıtır. Akut faz cevabı bakteriyel infeksiyon, travma, myokard infarktüsü, kollajen doku hastalıkları ve gut gibi çok sayıda değiĢik uyarana karĢı ortaya çıkabilir. Bu cevabın en önemli bileĢeni, akut faz proteinleri adı verilen, heterojen bir grup plazma proteinlerinin konsantrasyonlarında meydana gelen değiĢikliklerdir. Ġnfalamatuvar uyaran ―self limited‖ ise veya tedavi edilirse akut faz proteinleri günler veya haftalar içinde normale döner. Ġnflamatuvar uyaranın Ģiddeti ne kadar fazla ise, akut faz proteinlerinin konsantrasyonlarında meydana gelen değiĢiklik o kadar fazla olur ve uyaran devam ettiği sürece devam eder. Serüloplazmin ve kompleman gibi bazı proteinlerin konsantrasyonu % 50 oranında artarken, 1-asit glikoprotein, 1- proteinaz inhibitörü, haptoglobin ve fibrinojen konsantrasyonları bir kaç kat, C-reaktif protein (CRP) ve serum amiloid A (SAA) konsantrasyonları ise bir kaç bin kat artarlar. Albümin ise akut faz cevabı sırasında kosantrasyonu düĢen bir akut faz proteini örneğidir. Akut faz proteinlerinin konsantrasyonlarında meydana gelen değiĢiklik esas olarak karaciğerdeki senteze bağlı olarak değiĢmektedir. Bu olayda temel olarak interlökin-6 (IL-6) ve daha az oranda IL-1 ve tümör nekrozis faktör- (TNF- ) rol oynar. Ġnsandaki akut faz proteinleri görevlerine göre 3 gruba ayrılır (Tablo-2). Tablo-2: Akut Faz Proteinleri Konağın Savunma Proteinleri Proteinaz Ġnhibitörleri Antioksidanlar Fonksiyonu Bilinmeyen CRP Mannan bağlayıcı protein Kompleman Fibrinojen 1-proteinaz inhibitör 1- antikimotripsin 2-antiplazmin C1-inhibitör Serüloplazmin Hemopeksin Haptoglobin SAA 1-asit glikoprotein Akut faz proteinleri konağın savunmasında önemli rol oynarlar. Patojen etkenlerin tanınmasında ve eliminasyonunda, akut inflamasyon sırasında ortaya çıkan proteolitik enzimler ve oksijen metabolitleri tarafından oluĢturulacak hasarın sınırlandırılmasında ve hasara uğramıĢ dokuların onarılmasında görev alırlar. Serum amiloid A (SAA) ve 1- asit glikoprotein‘in ise görevleri bilinmemektedir. SAA majör akut faz proteinidir ve yapıca doku amiloid depozitlerinde bulunan amiloid A proteini ile iliĢkilidir. SAA plazmada lipoproteinlerin yüksek dansiteli lipoprotein (HDL) fraksiyonuyla dolaĢan bir apolipoproteindir. 345 a-) C-Reaktif Protein (CRP) CRP insan akut faz proteinlerinin prototipi ve en çok çalıĢılmıĢ olanıdır. Konağın hasara uğramıĢ hücrelerinin ve yabancı patojenlerin tanınmasında ve temizlenmesinde rol oynar. CRP molekül özelliği nedeniyle antijene bağlanma kapasitesine sahiptir. CRP‘nin iyi bilinen iki görevi ligandına bağlandıktan sonra klasik yoldan kompleman aktivasyonuna yol açması ve fagositozun arttırılmasıdır. CRP normalde plazmada eser miktarda bulunur. Akut inflamatuvar uyarıyı takiben CRP konsantrasyonu bir kaç saat içinde yükselir, 2-3 günde pik yapar. Yarı ömrü 18 saat kadardır. CRP düzeyindeki artma inflamatuvar uyaranın Ģiddeti ile doğru orantılıdır. ġiddetli uyaran ile daha yüksek ve daha uzun süreli CRP yüksekliği ortaya çıkar. Ġnflamatuvar uyaranın ortadan kalkmasını takiben CRP düzeyi, hızla düĢer. Tablo-3: CRP Yüksekliğine Neden Olan Hastalıklar Normal veya Önemsiz Yükseklik Orta Derecede Yükselme (1 mg/ dl altı) (1-10 mg/dl) Ağır egzersiz Myokard infarktüsü Grip Gebelik Gingivit Serebrovasküler olay Ġnme Angina pektoris Malignensiler Pankreatit Mukoza infeksiyonları (bronĢit, sistit) Kollajen doku hastalıkları ġiddetli Yükseklik (10 mg/dl üstü) Akut bakteriyel infeksiyonlar (%80-85) Majör travma Sistemik vaskülitler Çoğu sağlıklı kiĢide CRP düzeyi 0.2 mg/dl altındadır ancak 1 mg/dl‘ ye kadar olan değerler günlük hayattaki mikrotravmalara bağlı olarak oluĢabilir ve normal kabul edilir. 1-10 mg/dl arası orta derecede ve 10 mg/dl üzeri Ģiddetli CRP yüksekliği olarak değerlendirilir. Çok yüksek CRP değerleri sıklıkla bakteriyel infeksiyonlara bağlı olarak ortaya çıkar. Tablo-3‗de CRP yüksekliği yapan baĢlıca nedenler gösterilmiĢtir. Görüldüğü gibi CRP belirli bir hastalığa spesifik değildir. Ġnflamatuar olayı ve bunun derecesini gösterir. Bu nedenle romatizmal hastalıklarda tanıdan çok aktivite takibinde yararlıdır. Romatoid artritte (RA) aktif hastalığı olanların hemen hepsinde CRP yüksekliği gözlenir ve titresi hastalık aktivite indeksleri ile korelasyon gösterir. Hastalık baĢlangıcında CRP‘nin yüksek olması hastalığın ilerleyici, eroziv hastalık Ģeklinde seyredeceğini düĢündürür ve tedavi planının oluĢturulmasında yol gösterir. RA‘de CRP düzeyi non-steroidal anti inflamatuvar ilaç (NSAĠĠ) tedavisi ile düĢmez, remisyon sağlayıcı ilaçlarla ise düĢer. Bu olay RA tedavisinde remisyon saplayıcı ilçların etkinliğini ortaya koyan bir bulgudur. SLE‘li hastaların ise ancak % 20-30 gibi bir kısmında CRP yüksekliği gözlenmektedir. Bu nedenle CRP düzeyi SLE‘de hastalık aktivitesinin takibinde pek yararlı değildir. SLE‘de CRP düzeyi yüksek olan hastaların özellikle sinovit ve seroziti olan hastalar olduğu görülmüĢtür. BaĢtan itiibaren CRP yüksekliği gözlenen hastalarda CRP düzeyi hastalık aktivitesinin değerlendirilmesinde kullanılabilir. Önceden CRP negatif olduğu bilinen bir SLE hastasında CRP pozitifliği veya hastanede yatan bir SLE hastasında CRP pozitifliği saptanması bakteriyel infeksiyonu akla getirmelidir. SLE‘de CRP‘nin neden yükselmediği iyi bilinmemektedir. RA ve SLE dıĢındaki pek çok romatizmal hastalıkta da CRP düzeyi hastalık aktivitesinin iyi bir göstergesi olarak kullanılabilir. (Tablo-4) b-)Eritrosit Sedimentasyon Hızı 346 Eritrosit sedimentasyon hızı (ESH) akut faz cevabını değerlendirmekte kullanılan en yayagın testtir. ESH akut faz proteinlerinin konsantrasyonlarındaki yükselmeyi indirek olarak gösterir. Temel olarak fibrinojen, daha az olarak da diğer akut faz proteinlerindeki artıĢa bağlı olarak eritrositlerin çökme hızı artar. Plazma proteinlerindeki iki tür artıĢ ESH'da yükselmeye neden olur. 1-) fibrinojen düzeyinde artıĢ: Fibrinojen plazmada en yaygın olarak bulunan asimetrik yüklü bir proteindir ve ESH üzerine en fazla etkisi vardır. Fibrinojen düzeyinde orta derecede artıĢ ESH'da önemli artmaya neden olur. 2-) Monoklonal immünglobulin düzeyinde önemli miktarda artıĢ, örneğin multipl myelomada olduğu gibi, akut faz cevabından bağımsız olarak ESH'da artıĢa yol açar. Eritrositlerdeki Ģekil değiĢiklikleri de ESH'nı etkiler. Bu nedenle ESH her zaman akut faz cevabını doğru olarak yansıtmayabilir. Polisitemia vera- sekonder polisitemiler, orak hücre hastalığı, herediter sferositoz, akantositoz, mikrositoz, kaĢeksi, hipofibrinojenemi (dissemine intravasküler koagülasyon, masif hepatik nekroz) durumlarında ESH düĢer. Anemi ve makrositoz ise ESH‘yi yükseltir. Erkeklerde 15 mm/saat, kadınlarda 20 mm/saat normal değerler olarak kabul edilmektedir. ESH yaĢla artar. Erkeklerde yaĢ/2, kadınlarda yaĢ+10/2 formülü ESH‘nı yaĢa bağlı olarak değerlendiren ve genel kabul gören bir formüldür. ESH aynı CRP gibi romatizmal hastalıklarda tanıdan çok hastalık aktivitesinin takibinde yararlıdır. PMR‘de hastalık aktivitesinin tam göstergesidir ve tanı kriteridir. RA‘de hastalık aktivitesi ile çok iyi korelasyon gösterir, SLE‘de korelasyonu daha azdır. Tablo-4‘de yer alan hastalıkların aktivite takibinde kullanılabilir. Osteoartritte ESH genel olarak normaldir ancak yaĢla ESH artacağından yaĢlı hastalarda RA-osteoartrit ayırıcı tanısında kullanılamaz. Diğer akut faz reaktanları ancak araĢtırmalarda kullanılmaktadır. Günlük klinik uygulamada kullanılmayan bu testlere bu yazıda değinilmeyecektir. Tablo-4: Romatizmal Hastalıkların Aktivite Takibinde CRP Romatoid artrit Gut Juvenil romatoid artrit Psöryatik artrit Ankilozan spondilit Reiter sendromu Polimyaljia romatika ve dev hücreli arterit Sistemik vaskülitler Wegener granülomatozisi Behçet hastalığı Sistemik lupus eritematozus 2- ROMATOĠD FAKTÖR (RF) Romatoid faktörler immünglobulin G ‗nin (Ig G) Fc kısmına karĢı oluĢan otoantikorlardır. Ig G, M, A ve E tipinde olabilir. Klasik olarak ölçülen Ig M romatoid faktördür. Önceleri RA için spesifik olduğu düĢünülmesine karĢın sonraki yıllarda pek çok kronik enfeksiyöz ve nonenfeksiyöz hastalıkta, hatta sağlıklı kiĢilerde pozitif olabildiği gösterilmiĢtir. Ig G tipi RF saptanması zor olduğundan rutin olarak kullanılmaz. RA‘ li hastaların serum ve sinoviyal sıvılarında bulunur. Romatoid vaskülit ve hiperviskozite sendromunda Ig G RF titresi hastalık aktivitesinin takibinde yararlıdır. Ig A tipi RF, Romatoid Artrit ve Sjögren Sendrom‘lu hastaların tükrüklerinde bulunur ve lokal olarak üretildiği düĢünülmektedir. Klasik yöntemle bakılarak RF negatif bulunan RA‘li hastalarda Ig G ve Ig A tipi RF‘ler saptanabilir. Normal popülasyonda RF pozitifliği % 3-5 oranında görülür. Bu oran ve RF titresi yaĢla artar, 70 yaĢ üzerindeki sağlıklı kiĢilerde % 9-14 RF pozitifliği saptanır. Normal popülasyonda yüksek 347 titrede RF pozitifliği olan kiĢiler ileride Romatoid Artrit (RA) geliĢimi için risk taĢırlar. RA‘li hastaların % 70-75‘inde RF pozitif olarak saptanır. RF pozitif olan RA‘li hastalarda hastalık radyolojik ve fonksiyonel olarak daha ağırdır ve bu hastalarda ekstra artiküler bulgular daha sık görülür. RA‘da hastalık Ģiddeti ve aktivitesi RF titresi ile korelasyon gösterir. RF‘ nin RA patogenezinde rol oynadığı düĢünülmektedir. Ig G ve Ig M RF‘ler kompleman aktivasyonuna yol açabilir ve RF-Ig G immün kompleksleri doku hasarı patogenezinde rol oynayabilir. RF pozitif olan hastalıklar tablo 5‘de gösterilmiĢtir. 3- ANTĠ-CCP (Cyclic Citrullinated Pedtide) antikorlar: Filagrin ve onun sirküler formu gibi sitrülinize peptidlere karĢı oluĢmuĢ antikorlara denir. RA‘ da bilinen Anti-keratin antikor (AKA), anti-perinükleer faktör (APF), anti-filagrin antikor gibi çeĢitli antikorların da günümüzde anti-CCP antikor grubuna dahil oldukları anlaĢılmıĢtır. Sitrülin, filagrin yapısında yer alan bir aminoasittir ve peptidil arjinin deiminaz (PAD) enzimi ile arjinin amino asitinden yapılır. APF ve AKA‘ ların ortak hedef antijeninin filagrin olduğu anlaĢıldıktan sonra sentetik sitrülin içeren peptidler geliĢtirilmiĢ, RA hasta serumlarında bu peptidlere karĢı reaktif antikorların varlığı RA olgularının yaklaĢık yarısında pozitif saptanmıĢtır. Anti-CCP antikorlarının önemi, RA için taĢıdıkları yüksek özgünlüktür. RA‘ nın erken tanısında önemlidir ve prognozun ciddi olacağını gösterirler. Sitrülin içeren peptidlerin filagrinden izole edildiği ve CCP antikorların bu Ģekilde araĢtırıldığı ELĠSA testleri Anti-CCP- 1 olarak bilinir. Filagrin epitelial hücrelerde olmasına karĢın, sinoviyumda bulunmadığı için, Anti-CCP- 1 test sistemlerinde kullanılan antijenin, doğal bir antijen olma olasılığı yoktur. Bu nedenle, RA serumunda sitrülin içeren farklı peptidler araĢtırılmıĢtır. Filagrinle iliĢkisiz sitrüliniae bazı peptidler, antijen bağlanmasını optimal hale getirecek Ģekilde modifiye edilmiĢtir. Test duyarlılığını artıracak Ģekilde, modifiye yeni peptidlerin kullanıldığı test sistemleri, ikinci jenerasyon anti-CCP-2 testleri olarak bilinir. Bu testlerle saptanan anti-CCP-2 antikorların duyarlılığı %82, özgünlüğü %98.5 civarıdır. Tablo 5: RF (+) Olan Bazı Hastalıklar Romatizmal Hastalıklar RA, SLE, Sjögren sendromu, skleroderma, mikst konnektif doku hastalığı Viral Ġnfeksiyonlar Hepatit, HIV, EMN, Ġnfluenza Paraziter Ġnfeksiyonlar Tripanozomiazis, Kala-azar, Sıtma, ġistozomiazis, Filaryazis Kronik Bakteriyel Ġnfeksiyonlar Tbc, Lepra, Sifilis, Brusella, Subakut Bakteriyel Endokardit, Salmonella Neoplazmlar Kemoterapi ve Radyoterapi Sonrası Hiperglobulinemi Hipergamaglobulinemik Purpura, Kryoglobulinemi, kronik karaciğer Hastalığı, sarkoidoz 4- ANTĠ NÜKLEER ANTĠKORLAR: Anti nükleer antikor (ANA) terimi intraselüler antijenlere karĢı oluĢan bir grup oto antikora verilen genel isimdir. Hücre içindeki çok sayıda değiĢik antijene karĢı antikor oluĢabilir ve bu antikorlar bazı hastalıkların tanısında yararlıdır. Bu antijenlerin bir kısmı ve indirek immünflorasan yönteminde boyanma Ģekilleri Tablo- 6‗da gösterilmiĢtir. ANA testi için çok sayıdaki antijenden oluĢan karıĢım, hasta serumu ile karĢılaĢtırılır. KarıĢımdaki her hangi bir antijene karĢı antikor varsa ANA testi pozitif olur. Bu nedenle oldukça duyarlı olmasına karĢın belirli bir hastalığa özgül değildir. ANA pozitifliği sıklıkla kollajen doku hastalıklarında görülmesine rağmen kronik karaciğer hastalığı ve kronik infeksiyon hastalığında, neoplazilerde ve ilaçlara bağlı olarak ortaya çıkabilir. ANA testi 348 olarak indirek immünflorasan (IFA), enzyme linked immunosorbent assay (ELISA), radyoimmuno assay (RIA), immünopresipitasyon, counter immün elektroforez, immünodifüzyon gibi çeĢitli testler kullanılabilirse de en duyarlı yöntem IFA'dır. IFA testi duyarlılığının yanı sıra hangi antikorun pozitif olduğu konusunda indirekt olarak fikir vermesi nedeniyle de önemlidir. IFA'da boyanma Ģekli hangi antikorun pozitif olduğunu gösterebilir. Kollajen doku hastalıklarında ANA pozitifliği oranları tablo 7 ve 8‘de gösterilmiĢtir. Genellikle kollajen doku hastalıkları belirli bir oto antikorla karakterize olurken, SLE'nin bir özelliği de birden çok antikorun aynı anda pozitif olabilmesidir. ds anti DNA: SLE için en spesifik antikordur. SLE'de % 50-60 hastada pozitiftir. Bu antikorun titresi hastalık aktivitesi ile korelasyon gösterir. Yüksek titrede, uzun süren ds anti DNA pozitifliği SLE'de nefrit geliĢimi için risk taĢır. ds anti DNA SLE'de organ ve doku hasarına yol açabildiği gösterilen bir antikordur. Böbrek biyopsi örneklerinde ds anti DNA'nın oluĢturduğu immünkompleksler saptanır. Diğer kollajen doku hastalıklarında düĢük oranda ve düĢük titrede ds anti DNA pozitifliği görülebilir. Yüksek titrede ds anti DNA pozitifliği her zaman SLE'yi düĢündürmelidir. Anti Histon Antikorlar: Ġlaca bağlı lupusu karakterize eden antikorlardır. SLE‘de % 50-70, ilaca bağlı lupusta % 100 oranında pozitif bulunur. Ġlaca bağlı lupus; Ġlaç öyküsünün olması, ilacın kesilmesi ile klink bulguların gerilemesi, anti histon antikorların pozitif ve ds anti DNA antikorunun negatif olması ile SLE'den ayrılabilir. Anti histon antikorlar LE hücresi oluĢumuna yol açan antikorlardır. Tablo-6 : Ġntraselüler Antijenler ve ANA Boyanma ġekilleri Antijen ANA IFA ġekli 1-Nükleer Antijenler Kromatinle ilgili antijenler ds anti DNA Homojen, periferik ss anti DNA Histonlar homojen Ku yaygın benekli nükleer/nükleoler Splicezon BileĢenleri Sm benekli U1 snRNP benekli Diğer ribonükleoproteinler Ro (SSA) benekli/La (SSB) benekli homojen Mi-2 2-Nükleoler Antijenler RNA polimerazlar noktasal/ nükleer veya nükleoler Ribozomal RNP nükleoler, sitoplazmik Topoizomeraz 1 (anti scl-70) difüz, kaba nükleer veya noktasal nükleoler PM-Scl homojen nükleer veya nükleoler 3-Sitoplazmik Antijenler tRNA sentetazlar diffüz sitoplazmik Sinyal tanıma partikülü (SRP) ? ss anti DNA: Günümüzde ds anti DNA testinin yaygınlaĢmıĢ olması nedeniyle sık kullanılmaz. SLE yanında diğer kollajen doku hastalıklarında da yüksek oranda pozitif olabilir. Titresi hastalık aktivitesi ile tam korelasyon göstermez. 349 Anti Ro (SSA)/ Anti La (SSB): Temel olarak sjögren sendromunda pozitif olan antikorlardır. SLE‘de SSA % 40, SSB % 15 oranında saptanır. SLE‘li hastalarda bu antikorların pozitif bulunması fotosensitivite, lenfopeni, subakut kutanöz lupus, neonatal lupus, konjenital kalp bloğu ve sekonder sjögren sendromunun varlığı ile korelasyon gösterir. Tablo-7: Kollajen Doku Hastalıklarında ANA Pozitifliği Hastalık ANA pozitifliği % SLE 99 Ġlaca bağlı lupus 100 Sistemik sklerozis 97 Mikst konnektif doku hastalığı 93 Polimyozit/Dermatomiyozit 78 Sjögren sendromu 96 Anti Scl-70 (anti topoizomeraz 1)/ anti sentromer (anti kinetekor): Temel olarak sklerodermada pozitif olan antikorlardır. Anti scl-70 diffüz sistemik sklerozisi, anti sentromer antikoru ise limitli sklerodermayı (CREST sendromu) karakterize eder. Raynoud fenomeni olan hastalarda anti sentromer antikorlarının pozitif olması skleroderma geliĢimi için risk taĢındığını gösterir. Anti U1-snRNP: Mikst konektif doku hastalığı için tanı kriteridir. SLE‘de % 30 oranında saptanır ve aktif hastalık, myozit, raynoud fenomeni, özofagus hipomotilitesi gibi bulgularla korelasyon gösterir. Tablo-8: Önemli Antinükleer Antikorların Bulunma Sıklıkları Antikor (%) SLE MKDH Sjög. Send 50 5 5 Ds DNA 60-70 10-20 10-20 Ss DNA 70 5 5 Histon 30-40 5 5 Sm 35-45 95-100 5 U1-RNP 30-40 5 60-70 SSA (Ro) 15 5 45-60 SSB (La) 5 5 5 Scl-70 5 5 5 Sentromer 5 5 5-10 Nükleoler 5 5 5 PM-1 5 5 5 Jo-1 10 5 5 Ku Scl 5 10-20 5 5 20 5 5 30-40 25-35 50-60 5 5 5 PM/DM 5 10-20 5 5 5 5 5 5 5 5-10 50 30 55 MKDH: mikst Konnektif doku Hastalığı, SCL: Skleroderma, PM: Polimiyozit, DM: Dermatomiyozit Sitoplazmik Antikorlar: Esas olarak polimyozit/dermatomyozitte, daha düĢük oranda sklerodermada pozitif olarak saptanır. Anti tRNA sentetazlar, anti Mi-2 ve anti SRP myozit spesifik antikorlar olarak bilinirler. tRNA sentetazlardan özellikle anti histidil tRNA sentetaz (anti Jo-1) polimozitli hastaların % 30‘unda pozitif bulunur ve intertisiyel akciğer hastalığı, 350 raynoud fenomeni, artrit, sklerodaktili, telenjiektazi ile karakterize olan anti sentetaz sendromu ile korelasyon gösterir. Anti PM-Scl Antikoru: Polimyozit-skleroderma overlap sendromunda pozitiftir. 5- ANTĠ NÖTROFĠLĠK SĠTOPLAZMĠK ANTĠKOR (ANCA) Nötrofil sitoplazmasında bulunan primer granüller içindeki antijenik yapılara karĢı geliĢen antikorlardır. Ġmmün florasan mikroskopide boyanma Ģekline göre baĢlıca iki tip ANCA vardır. cANCA proteinaz 3‘e karĢı geliĢir ve diffüz sitoplazmik boyanma özelliği gösterir. pANCA ise myeloperoksidaza karĢı geliĢir ve perinükleer boyanma karakteristiği ile tanınır. Ayrıca laktoferrin, lizozim ve katepsin G gibi antijenlere karĢı geliĢen atipik ANCA‘lar mevcuttur. cANCA Wegener Granülomatozisi (WG) için oldukça sensitif bir testtir. WG‘li hastaların % 90‘ında pozitif olarak saptanır. Ancak cANCA negatif olması WG tanısını ekarte ettirmez. Titresi hastalık aktivitesi ile tam korelasyon göstermez. cANCA mikroskopik poliarteritiste % 40‘a varan oranlarda pozitif olarak bildirilmiĢtir. Klasik PAN‘da cANCA pozitifliği % 10‘un altındadır. pANCA mikroskopik poliarteritiste % 70 oranında pozitif saptanır. Ayrıca rapidli progresif glomerülonefrit, nekrotizan sistemik vaskülitler, ChurgStrauss sendromu, idyopatik ve ilaca bağlı glomerülonefritlerde spesifik ama düĢük sensitivitede pozitif olan bir testtir. Atipik ANCA pozitifliğine ise ülseratif kolit, otoimmün hepatitler ve sklerozan kolanjitte rastlanabilir. 6-ANTĠFOSFOLĠPĠD ANTĠKORLAR (AFA): Antifosfolipid antikorlar (AFA) vücuttaki negatif yüklü fosfolipidlere, fosfolipid bağlayan kofaktör niteliğindeki proteinlere ve fosfolipid-protein komplekslerine karĢı oluĢan antikorlardır. Klinik olarak sık kullanılan testler antikardiyolipin antikorlar (AKA) ve lupus antikoagülanı (LA)‘dır. AFA‘lar baĢta SLE olmak üzere kollajen doku hastalıklarında, infeksiyöz ve hematolojik hastalıklarda, malignensilerde ve ilaçlara bağlı olarak pozitif bulunabilir. LA in vitro koagülasyon testlerinde (aPTT gibi) uzamaya yol açarken in vivo olarak trombus oluĢumuna yol açar. AKA‘lar Ig G, M ve A tipinde olabilir. Ig G tipi AKA‘lar daha patojeniktir. AKA titresi düĢük, orta ve yüksek pozitif olarak sınıflandırılır ve klinik bulgularla orta ve yüksek derecede AKA Ig G ve M pozitifliği korelasyon gösterir. Tekrarlayan abortuslar, tekrarlayan arteriyel ve venöz trombuslar ve trombositopeni antifosfolipid sendromunun (AFS) klinik bulgularını, orta ve yüksek derecede pozitif AKA veya LA pozitifliği de serolojik bulgularını oluĢturur. En az bir klinik ve bir laboratuar bulgusu olan hastalar antifosfolipid sendromu olarak tanımlanır. Altta yatan baĢka bir hastalığı olmayan hastalara primer AFS, baĢka bir hastalıkla birlikte bu sendromun tanı kriterleri ortaya çıkmıĢsa sekonder AFS denir. Sekonder AFS‘nun en sık birlikte olduğu hastalık SLE‘dir. AFA pozitifliği SLE‘li hastalarda ayrıca hemolitik anemi, livedo retikülaris, kalp kapak patolojileri ile korelasyon gösterir. Ġlaçlara ve infeksiyonlara bağlı olarak ortaya çıkan AFA‘lar genellikle klinik bulgu oluĢturmaz. 7- ANTĠSTREPTOLĠZĠN-0 (ASO) Streptokokların ekstraselüler O proteinine karĢı geliĢen antikorları saptayan testtir. ASO bir akut faz reaktanı değildir. Yalnızca geçirilmiĢ streptokok infeksiyonunu göstermekte yararlıdır. Bu durumda da tek bir ölçüm yerine 2-4 hafta ile yapılan ölçümlerde titre artıĢı saptanması daha değerlidir. Streptokok infeksiyonu sıklığını etkileyen coğrafi ortam, mevsimler, yaĢ, kalabalık ortam ASO titresini etkiler. Okul yaĢındaki çocuklarda 200-300 Todd ünitesi değerler saptanabilir. Streptokok infeksiyonu sonrası yükselen antikor değerleri 4-5 haftada düĢmeye baĢlar, ancak 6 ay, hatta 1 yıl süreyle ASO titresi yüksek kalan hastalar olabilir. ASO titresi yalnızca akut romatizmal ateĢin tanısında minör kriterlerden birini 351 oluĢturur. Bu nedenlerle artriti olmayan hastalarda ASO titresi istemenin ve bu değerlere göre hastalara penisilin tedavisi önermenin anlamı yoktur. 8- KRĠYOGLOBÜLĠNLER Çok kabaca soğukta çöken globülinler olarak adlandırabileceğimiz kriyoglobülinlerin 3 tipi vardır: Tip 1 kriyoglobülin, RF aktivitesi olmayan monoklonal bir immunglobülin olup, daha çok lenfoproliferatif hastalıklarda görülür. Tip 2 kriyoglobülin, poliklonal IgG ve RF aktiviteli monoklonal IgM kombinasyonudur. Tip 3 kriyoglobülin ise poliklonal IgG ve poliklonal IgM kombinasyonudur. Tip 2 ve 3 kriyoglobülinler lenfoid malignitelerde ve otoimmün patolojilerde görülür. Dolayısı ile vaskülitlerde en fazla Tip 2 ve 3 kriyoglobülinlere rastlanır. Hepatit C virusu (HCV) ile yakın iliĢki nedeniyle, kriyoglobülin pozitif hastalarda mutlaka HCV aranmalıdır. Kriyoglobülinemik vaskülitlerde doğal olarak RF pozitifliği ve sıklıkla immun kompleks oluĢumunu yansıtan hipokomplemantemi beklenir. 9- SĠNOVĠYAL SIVI ANALĠZĠ 352 KAS-ĠSKELET SĠSTEMĠNĠN KĠLĠNK DEĞERLENDĠRMESĠ 353 KAS-ĠSKELET SĠSTEMĠNĠN KLĠNĠK DEĞERLENDĠRMESĠ: Füsun Ardıç Oya Topuz Genel yaklaĢım Kas-iskelet sisteminin klinik değerlendirmesinde önce hastadan ayrıntılı bir öykü alınır, ardından inspeksiyon, palpasyon, eklem hareket açıklığı, nörolojik muayene ve fonksiyonel değerlendirmeyi içeren fizik muayene yapılır. A-Öykü: Kas- iskelet sistemine iliĢkin bulguları ortaya çıkartmak ve çok değiĢik klinik tablolarla seyreden hastalıklarda ayırıcı tanıya ulaĢmak için ayrıntılı öykü alınması çok önemlidir.Belirli bir sıra dahilinde önce hastanın adı-soyadı, yaĢı, cinsiyeti kaydedilerek hastayı doktora getiren yakınmalar öğrenilir. Ardından bu yakınmaların tek tek ayrıntılı öyküsü alınır (Tablo1). Tablo1: Öyküde sorgulanacak özellikler BaĢlangıç zamanı, Karakteri ve Ģiddeti, Lokalizasyonu ve yayılımı, Zamanla ilgisi, EĢlik eden Ģikayetler, Artıran ve azaltan faktörler, Uygulanan önceki tedaviler ve etkinliği, Hastalığın seyri, alevlenme ve gerileme dönemleri Ayrıca bu yakınmaların kiĢinin fonksiyonu ve günlük yaĢam aktiviteleri (GYA) üzerine olan etkilerinin de sorgulandığı fonksiyonel öykü alınmalıdır (Tablo 2). Tablo2: Fonksiyonel öyküde sorgulanacak fonksiyonel aktiviteler *Mobilite aktiviteleri Yer değiĢtirme hareketleri Oturma, ayakta durma, yürüme Merdiven inip-çıkma Yataktaki mobilite aktiviteleri (Yatakta dönme, pozisyon değiĢtirme) Tekerlekli sandalye ve transfer aktiviteleri *Günlük yaĢam aktiviteleri Beslenme, kendine bakım (Hijyen, diĢ fırçalama, traĢ, saç tarama vb), giyinme, banyo, tuvalet *Ev içi aktiviteleri Yemek piĢirme, temizlik, bahçe iĢleri *Toplumsal aktiviteler AlıĢveriĢ iĢleri, araba kullanma, sosyal aktiviteler *ĠĢ-uğraĢı aktiviteleri 354 ÖzgeçmiĢ ve soygeçmiĢ anamnezi alındıktan sonra kas-iskelet sistemi hastalıklarına eĢlik eden ve tanıya ulaĢmada ipucu olabilecek sistemlere iliĢkin semptomlar araĢtırılır. Bunlar genel semptomlar, baĢ, boyun,solunum, kardiyovaskuler, gastrointestinal, genitoüriner, nörolojik sistem semptomlarıdır. B-Fizik Muayene: Sistem sorgulaması sırasında belirtilen yakınma varsa o sisteme ait muayene derinleĢtirilerek genel bir sistem muayenesi yapılır. Daha sonra kas-iskelet sistemi muayenesine geçilir; Ģu sıra izlenmelidir. 1) Ġnspeksiyon 2) Palpasyon 3) Eklem hareket açıklığı muayenesi 4) Nörolojik muayene 5) Eklemlerle ilgili özel testler 6) Fonksiyonel değerlendirme 1) Ġnspeksiyon Hastanın muayene odasına girdiği anda, hastanın duruĢu, dıĢ görünüĢü, yürüyüĢü, soyunurken yaptığı hareketler gözlenir. Skolyoz, kifoz, ve lordoz değiĢimleri, kas fasikülasyonu, rüptür, skarlar, döküntüler veya diğer lezyonlar araĢtırılır. Asimetri, deformite, ĢiĢlik veya atrofi varlığı gözden geçirilir. Simetrik eklemlerde daima diğer tarafla karĢılaĢtırılır. 2) Palpasyon Eklem kenarları, sinovyum, bursalar ve tendonlar, ĢiĢlik, ısı artıĢı, hareket ile oluĢan ağrı, hassasiyet, deformite, krepitasyon, stabilite yönünden palpe edilir ve daima diğer tarafla karĢılaĢtırılır. Palpasyona Ģüpheli hassas alanın biraz uzağından baĢlanarak hassas alanlar belirlendiğinde palpasyon hafifletilir. Tutulan alanın en az bir altındaki ve bir üstündeki eklem muayene edilir. ġiĢlik:Kas iskelet sisteminde çok önemli ve sık rastlanan bir semptomdur. Osteoartrozda eklemde görülen ĢiĢlik yeni kemik oluĢumu nedeniyle genellikle serttir, ısı artıĢı ve eklem içinde sıvı artıĢı nadirdir. Ġltihabi olan ĢiĢlikler sinovyal dokudaki ödem, hipertrofi, eklem içi(sinovyal) sıvı artıĢı ve periartiküler ödemden kaynaklanabilir. 355 Basmakla duyarlılık ve hareket ile oluĢan ağrı: Eklemlerde istirahat sırasında dahi spontan ağrı olabilir. Ayrıca hareket sırasında ve ekleme basınç uygulayarak ağrı olup olmadığı araĢtırılmalıdır. Basınç ağrısı eklemde zedelenen yerin saptanmasında yardımcı olur. Deformite: Eklemlerde görülebilen Ģekil bozuklukları 3 ayrı mekanizma ile oluĢur; 1)Normal eklem hareketlerinde kısıtlanma örneğin dirsek ve dizdeki fleksiyon kontraktürleri, 2)Eklem yüzeyleri arasındaki iliĢki normal olduğu halde eklemi oluĢturan kemiklerin yer değiĢtirmesi örneğin genu valgum deformitesi, 3)Eklem yüzeyleri arasındaki iliĢkilerin bozulması örneğin subluksasyon-luksasyon gibi Krepitasyon: Eklem hareketleri sırasında palpasyonla ince veya orta Ģiddette bir vibrasyon hissedilebilir. Ġnce krepitasyon öncelikle Romatoid Artrit olmak üzere iltihabi artritlerde, kaba krepitasyonlar ise dejeneratif eklem bozukluklarında alınır. Ayrıca bazı tenosinovitlerde tendonun hareketi sırasında hasta bölge üzerinde palpe edilebilir. Stabilite: Eklem stabilitesi eklem yapılarının ekleme etki eden güçlere karĢı koyma kapasitesidir. Özel testlerle değerlendirilebilir. 3) Eklem hareket açıklığı (EHA) Aktif EHA ile baĢlanır (eklemler hasta tarafından hareket ettirilir). Aktif EHA anormalse pasif EHA‘na bakılır (eklemler muayene eden kiĢi tarafından hareket ettirilir). Eklem hareketi ağrı, güçsüzlük, eklem içinde mekanik blok, deformite, yumuĢak dokularda (kaslar, ligamanlar, müskülo-tendinöz yapılar, eklem kapsülü, vs.) kontraktür ve hasta faktörleri veya bunların kombinasyonları nedeniyle kısıtlanabilir. Eklem hareketi instabilite, ligamentöz laksite ve/veya deformite nedeniyle artabilir. EHA anatomik olarak mümkün olan tam açıklıkta ya da günlük yaĢam aktivitelerini veya spesifik görevleri yapabilecek geniĢlik olan fonksiyonel açıklıkta olabilir. Örneğin, dizin normal EHA 0-130 ( tam ekstansiyonu 0, tam fleksiyonu 130) iken dizin 90lik fleksiyonu oturma fonksiyonu için yeterlidir. Aktif 1. Hastaya her eklemini tam EHA boyunca hareket ettirmesi söylenir. 2. Kısıtlılık varsa derecesi ve tipine (ağrı, güçsüzlük,vs.) dikkat edilir. 3. EHA artıĢı veya instabiliteye dikkat edilir. 4. Daima diğer tarafla karĢılaĢtırılır. 5. Anormallik varsa pasif EHA‘na geçilir. Pasif 1. Hastanın gevĢemesi ve muayene edilen ekstremitesinin desteklenmesine izin vermesi sağlanır. Her eklemi tam EHA boyunca nazikçe hareket ettirilir. 356 2. Kısıtlılık varsa derecesi ve tipine (ağrı veya mekanik) dikkat edilir. 3. ArtmıĢ EHA varsa instabilite için özel testleri yapılır. 4. Daima diğer tarafla karĢılaĢtırılır. 4) Nörolojik Muayene Kas testi, refleks ve duyu muayenesini içerir. Kas Testi: Kas kuvveti veya kuvvetsizliği elle yapılan kas testi ile değerlendirilir.Kas testi ile elde edilen değerler 0-5 arasında derecelendirilir (Tablo3).Tespit edilen kas kuvvetsizliği üst motor lezyonuna, periferik sinirde bir zedelenmeye, nöromuskuler kavĢaktaki bir patolojiye ve sinir kökü lezyonuna bağlı olabileceği gibi o bölgedeki kas veya tendondaki lezyona bağlı olarak da geliĢebilir. Tablo3: Kas gücü değerlendirmesi 5 – Normal Yerçekimi ve tam dirence karĢı EHA‘nın tamamlanması 4 – Ġyi Yerçekimi ve kısmi dirence karĢı EHA‘nın tamamlanması 3 – Orta Yerçekimine karĢı EHA‘nın tamamlanması 2 – Zayıf Yerçekimi kaldırıldığında EHA‘nın tamamlanması 1 – Eser Gözle görülebilen ya da palpe edilen hafif kasılma, eklem hareketi yok 0 – Sıfır Kasılma belirtisi yok Refleks muayenesi: Derin tendon refleksleri ve patolojik refleksler incelenerek o refleksi innerve eden sinir ya da sinir kökünün durumu hakkında bilgi edinilmeye çalıĢılır. Duyu muayenesi: Duyu kaybının yaygınlığı saptanarak olayın sinir kökü lezyonu, periferik sinir lezyonu ya da tuzak nöropatiye bağlı olup olmadığı saptanır. 5) Özel Testler Özel testlerle eklem stabilitesi değerlendirilir. Spesifik bir anomaliden Ģüphelenilirse yapılır. 6) Fonksiyonel Değerlendirme Hastalığa tanı koyma yanı sıra ondan kaynaklanan fonksiyon kaybı ve engelliliğin saptanarak kiĢinin günlük yaĢamında, boĢ zamanlarını değerlendirmede, sosyal iliĢkilerinde yeteneklerinin ve kısıtlılıklarının tanımlanmasıdır. Hastalığın kiĢinin yaĢamını ne ölçüde etkilediğini belirlemek ve hastanın kalan fiziksel kapasitesini değerlendirerek olası bağımsızlık düzeyini tespit etmek rehabilitasyon uygulamalarının esasını teĢkil eder. Yetersizlik, özürlülük ve engellilik kavramları Dünya Sağlık Örgütü (WHO) tarafından tanımlanmıĢtır (Tablo 4). 357 Tablo 4: Hastalık, yetersizlik, özürlülük ve engellilik - Hastalık; Semptom ve bulgularla seyreden patolojik durum - Yetersizlik; bozukluk (impairment) : Fiziksel, psikolojik veya anotomik yapının fonksiyon kaybı yada anormalliğini ifade eder. Organ düzeyindeki bozuklukları ifade eder. - Özürlülük, sakatlık (disability): Günlük yaĢam aktiviteleri, çalıĢma hayatı, mobilite, kognitif iĢlevler ve iletiĢim becerilerini devam ettirebilme kapasitesinde azalma veya aynı yaĢ ve cinsteki sağlıklı bir kiĢinin baĢardığı iĢleri baĢaramama olarak tanımlanır.Bireysel düzeydeki bozuklukları ifade eder. - Engellilik; (Handicap): Yetersizlik veya özürlülük sonucu kiĢinin yaĢı, sosyal ve kültürel durumuna uygun rolleri yerine getirememesidir. Aile iliĢkilerini, mesleğini, sosyal iliĢkilerini etkiler. Toplumsal düzeydedir. Örneğin : Disk hernisi hastalık, bu patoloji nedeniyle geliĢen yürüme güçlüğü yetersizlik, bu güçlüğe bağlı günlük hayattaki kısıtlılık özürlülük, bu patoloji nedeniyle iĢini kaybetme engelliliktir. Sadece öykü ve fizik muayene ile fonksiyonel durum belirlenemez. Fonksiyonel değerlendirme için , fonksiyonel sınırlanmaları, özürlülüğü ve engelliliği objektif olarak belgelendirebilmek için birçok ölçek kullanılmaktadır.Beslenme, transfer, kendine bakım, yıkanma, merdiven inip-çıkma, giyinip soyunma, mesane-barsak bakımı gibi günlük yaĢam aktivitelerini ölçen Barthel Ġndeksi ve Fonksiyonel Bağımsızlık Ölçümü gibi indeksler geliĢtirilmiĢtir. SPESĠFĠK EKLEMLER: TEMPOROMANDĠBULAR EKLEM A- ÖYKÜ Temporomandibular eklem hastalıklarında öykü alırken; ağrı Ģikayeti varsa yeri, ne zaman ve nasıl baĢladığı, niteliği, arttıran ve azaltan faktörler sorgulanmalıdır. Temporomandibular eklem hastalıklarında ağrı genellikle baĢ , boyun , kulak ve Ģakaklara yayılabilir. Ġntrakapsüler rahatsızlıklarda kulak önünde küçük bir bölgede ağrı hissedilirken, kas kaynaklı ağrı geniĢ alanda hissedilir.Ağız açmada problem , çene hareketleri sırasında ses gelmesi, çiğneme sırasında ağrı, çenede kilitlenme, eklem ĢiĢliği varlığı sorgulanmalıdır. Semptomların baĢlamasına yol açabilecek durumlar varsa kaydedilmelidir. Bunlar, yüze ya da boyuna travma, esneme, uzun diĢ iĢlemleri, diĢler arasında kalem tutma, pipo içme gibi 358 parafonksiyonel aktiviteler, diĢ gıcırdarma ve diĢ sıkma alıĢkanlığı, telefonu çene ve omuz arasında tutma alıĢkanlığı, kötü postüre yol açan belli müzik aleti çalma ve bu gibi çene ekleminde yüklenmeye yol açan durumlardır. Hastanın emosyonel durumu, semptomlara etkisi ve diğer psikosomatik rahatsızlıkların varlığı araĢtırılmalıdır. Ġntrakapsüler rahatsızlıklar daha çok travma ile beraber, sürekli nitelikte ve zaman içinde kötüleĢirler. Ekstrakapsüler rahatsızlıklar ise herhangi bir baĢlatıcı olay olmaksızın baĢlarlar, kötüden iyiye doğru dalgalanma gösterirler ve emosyonel stres düzeyindeki değiĢikliklerle yakından iliĢkilidirler. B- FĠZĠK MUAYENE 1.Ġnspeksiyon TME dıĢ kulak yolunun hemen önündedir. Bu bölgede ciltteki renk değiĢiklikleri, nedbe dokularının varlığı, herhangi bir yumuĢak doku ĢiĢliği varlığı gözlenir. Kas atrofilerine hastaya diĢlerini sıkması söylenerek bakılması asimetriyi göstermesi bakımından faydalı olabilir. Hem frontal hem de sagital plandan gözlem, kafa, yüz ve mandibula geliĢimi açısından fikir verebilir. Kafatasına göre mandibulanın büyüklüğü, anormal pozisyonu ve çenenin asimetrisi kaydedilmelidir. Asimetri geliĢimsel bir problemi ya da olağandıĢı kas aktivitesini gösterebilir. Çenenin istirahat pozisyonu ve oklüzyonu; dilin ve üst kesici diĢlerin istirahat pozisyonu gözlenmelidir. Anormal protrude pozisyon yutma sırasında dilin yanlıĢ hareketi ile iliĢkili olabilir. Servikal omurga, dorsal omurga, omuzlar ve kollar, postür, kas atrofileri ve deformiteler açısından gözlenmelidir. Dental ve oral muayene; Hasta ağzını maksimal açıp, orofarenks, tonsiller bölge ve damak ve dil yüzeyleri gözlenmelidir.DiĢlerdeki eksiklikler, çürükler ve tamirler kaydedilmelidir. DiĢlerin oklüzyonu, vertikal boyutta aĢırı kapanma, erken temas vb. not edilmelidir.DiĢlerde ve yanak kenarlarında aĢınma görülmesi diĢ sıkma (bruksizm), yanak ve dil ısırma alıĢkanlığından dolayı olabilir. 2.Palpasyon Derinin sıcaklık, hassasiyet, nem ve mobilitesi palpe edilir. Kaslardaki mobilite, ağrı ve spazm varlığı araĢtırılmalıdır. Çiğneme kaslarının palpasyonu rutin olarak, masseter, temporalis, internal pterigoid ve eksternal pterigoidi içermelidir. Medial ve lateral pterigoid kasları fonksiyonel manüplasyon ile muayene edilebilir. Örneğin; inferior lateral pterigoid dirence karĢı protrüzyonda kasılır ve diĢ sıkmada gevĢer, lezyonlarında her iki aktivite de ağrıya yol açabilir. Buna karĢın süperior lateral pterigoid diĢ sıkma ve separatörü ısırma 359 sırasında ağrır. Servikal kaslar özellikle sternokleidomastoid, trapezius ve splenius kapitis bilateral olarak hassasiyet ve tetik nokta varlığını saptamak amacıyla palpe edilmelidir. Temporomandibulaar eklem palpasyonunda; önce ağız kapalı pozisyonda lateral olarak mandibular kondil baĢları palpe edilir.Posterior yüzü dıĢ kulak yolu içinden palpe edilebilir.Özellikle posteriordaki ağrı ve hassasiyet, kapsülit lehinedir.Anormal kapsüler kalınlaĢma, sıcaklık ve ĢiĢme not edilmelidir. Muayene eden kiĢinin parmakları kondiler baĢların lateraline yerleĢtirilerek hastadan aktif olarak ağzını açması istenir. Bu sırada kondiler baĢlardaki öne hareketin miktarı ve simetrisi değerlendirilir. Palpasyon, bilateral olarak yapılmalı ve asimetrik hareketler tesbit edilmelidir. Herhangi bir klik, krepitasyon ya da atlama sesi not edilmelidir. TME palpasyonu sıklıkla klik ya da krepitasyon varlığını gösterebilir. Bununla birlikte bu sesler hasta aktif olarak ağzını açarken kondiler baĢlar üzerine yerleĢtirilen bir steteskopla daha iyi değerlendirilebilir. Kemik palpasyonu, zigomatik ark, hiyoid kemik ve üst servikal vertebrayı da içermelidir. 3.Eklem hareket açıklığı Öncelikle temporomandibular eklemin hareketleri (depresyon,elevasyon,lateral deviasyon, protraksiyon, retraksiyon) aktif olarak hastaya yaptırılarak hareket açıklığı ve simetrik olup olmadığı gözlenir. Aktif hareketler sırasında kulak, yüz, çene, diĢlere yayılan ağrı varsa tesbit edilir. Anormal hareketler (atlama,faset kaymaları) gözlenir. Eklem hareketlerinden sağa ve sola lateral hareketler, vertikal hareketlerden daha erken etkilenir. 8 mm‘ den daha az lateral hareket, kısıtlı olarak kabul edilir. Maksimum ağrısız ağız açıklığı kaydedilmelidir. Normalde 40 mm dir. Deviasyon; ağzı açma sırasında çenenin orta hattan kayması ve açma devam ettikçe orta hatta geri dönmesidir ve bir veya her iki eklemdeki mevcut disk yerleĢim bozukluğundan dolayı ortaya çıkar. Defleksiyon ise ağzı açma sırasında orta hattan laterale olan kaymadır ve açma devam ettikçe orta hatta dönmez, giderek artar. Sebebi bir eklemdeki hareket kısıtlılığıdır. Çene sıkı oklüzyonda iken ağrı olup olmadığı tesbit edilir. Bu test diskitis ve retrodiskitisden kas spazmlarını ayırır. Pasif eklem hareket açıklığı için hasta ağzını açabildiği kadar açtıktan sonra muayene eden kiĢi baĢparmak ve iĢaret parmağını üst ve alt diĢlerin kenarlarına koyarak açmaya çalıĢır. Kas kaynaklı kısıtlanmalarda açıklık pasif olarak arttırılabilirken, intrakapsüler patolojilerde açıklıkta artma olmaz. 4.Nörolojik muayene Kas testi: Dirence karĢı ağzın açılması ( eksternal pterigoid kas) ve kapanması ( Masseter kası ve temporal kas) test edilir. 360 Refleks Testleri: Çene refleksi: Ağız hafif açık pozisyonda mental alana yerleĢtirilen parmak üzerine refleks çekici ile vurulduğunda ağızın kapanmasıdır. Eğer refleks yoksa 5. sinir alanında bir patolojiye iĢaret eder. Duyu Muayenesi: N. trigeminus; duysal innervasyonunu sağlar. 5.Özel testler Statik testler; Mandibular açılma, protrüzyon ve lateral deviasyonlara karĢı direnç uygulayarak kas gücü ve ağrı varlığı araĢtırılır. Pterigoid kaslarından kaynaklanan ağrı, ağrılı tarafa dirence karĢı deviasyon ve diĢlerin sıkılması ile artar. Dinamik yüklenme; Ġntrakapsüler patolojik durumların tesbitinde TME‘e selektif yüklenme yardımcı olabilir.Bir taraf üzerine yerleĢtirilen bir silindiri diĢlerle sıkmak, kontrlateral TME‘i yükler ve ağrı ortaya çıkarır. Posterior yüklenme testi; Mandibula her iki elle kavranır. BaĢ parmaklar distal molarlar ve alveolar kabarıklık üzerine, diğer parmaklar mandibulanın altında olacak Ģekilde yerleĢtirilir. Mandibula arkaya ve aĢağıya doğru bastırılır. Eklemin anterior ve posterior kısımlarında hassasiyeti tesbit etmek için mandibula öne arkaya hareket ettirilebilir. Distraksiyon testi; yukarıdaki tutuĢ Ģekli ile her iki ekleme ya da ayrı ayrı kaudal traksiyon uygulanır. 6.Fonksiyonel Değerlendirme: Temporomandibular eklem hastalıklarında çene ağrısı, fonksiyonu, yürüme, çiğneme, konuĢma, araba kullanma, giyinme, spor, ev içi ve mesleki aktiviteler sırasında ağrı ve fonksiyonel kısıtlılıkları sorgulayan çeĢitli skalalar kullanılmaktadır. OMUZ A-ÖYKÜ: Omuz ağrısı ile baĢvuran hastaların büyük bir kısmının temel yakınması ağrı ve hareket kısıtlılığıdır. Omuz patolojilerinin tanısında doğru, ayrıntılı öykü ve dikkatli fizik muayene son derece önemlidir. Ağrının tipi, süresi, ağrıyı arttıran faktörler ile yeri ve yayılımı dikkatle sorgulanmalıdır.GeçirilmiĢ travma, zorlu spor aktiviteleri öyküsü, daha önce gördüğü tedaviler, eĢlik eden patolojilerin öğrenilmesi tanı koymada yardımcıdır. 361 B-FĠZĠK MUAYENE: 1. Ġnspeksiyon: Hastanın odaya girmesiyle baĢlar. Hasta yürürken ve gömleğini çıkarırken omuz hareketlerinin ritmi gözlenir. Hastayı gözlerken her bir bölge bilateral olarak karĢılaĢtırılır. Asimetri varlığı dikkat çekicidir. Kolun iç rotasyonda ve adduksiyonda,sipariĢ bekleyen garson pozisyonunda olması Erb‘s palsiyi düĢündürür. Omuz dislokasyonunda omuz dolgun, yuvarlak Ģeklini kaybeder. 2. Palpasyon: Genellikle sternoklavikular eklemden baĢlanır ve klavikula boyunca devam edilir. Akromiyoklavikular, sternoklavikular ve glenohumeral instabilite, ĢiĢlik ve duyarlılık varlığı değerlendirilir. Spesifik bir harekete karĢı direnç uygulandığında izole bir izometrik kasılma sonucu etkilenen kas grubunda ağrı varlığı araĢtırılır. Kol 90 derece abduksiyonda, 30 derece fleksiyonda ve internal rotasyonda iken direnç uygulandığında supraspinatus kası, dirençli internal rotasyon ile subskapularis kası, dirençli eksternal rotasyonla infraspinatus ve teres minor kası test edilir. Akromiyoklavikular eklemdeki ağrı, kol, dirsek ve omuz ekstansiyonda iken pasif olarak sırtın arkasında adduksiyona getirilerek muayene edillir. 3. Eklem hareket açıklığı: Eğer hasta aktif hareket açıklığını tamamlayamıyorsa, EHA‘nın kısıtlı olup olmadığı tespit etmek için pasif EHA‘na bakılır. Omuzun 6 spesifik hareketi kombine Ģekilde çalıĢarak çok geniĢ bir hareket kabiliyeti sağlarlar (Tablo 5) (ġekil1). Tablo5: Omuz EHA Hareket Abd Add Flex Ext Ġnt rot (kol abd) Ext rot (kol yanda ) Normal 180 45 180 60 70 90 Fonksiyonel(ROM un 1/3-1/2si) 120 30 120 40 45 45 362 ġekil 1:Omuz EHA goniometrik ölçümleri Omuz abduksiyonu Omuz fleksiyonu Omuz ekstansiyonu Omuz iç rotasyonu Omuz dıĢ rotasyonu 363 Tam abduksiyon yalnızca humerusun eksternal rotasyonu ile mümkündür.Kolun abduksiyonunun baĢlangıcında olan bir zorlanma rotator manĢondaki bir yırtığı gösteriyor olabilir. Abduksiyon hareketinde 70-120 arasında ağrının olması akromiyal bölgedeki sıkıĢmayı düĢündürür. 120 üzerinde ağrı olması akromiyoklavikular eklem alanında veya korakoakromiyal ligament alanında sıkıĢma olduğunu ya da akromiyoklavikular eklemin osteoartritini akla getirir. Adduksiyon hareketi bursitler veya rotator manĢon yırtıkları tarafından kısıtlanabilir. Sınırlı fleksiyon ve ekstansiyon açıklığı bisipital tendinite ve bursite iĢaret edebilir. Ġnternal ve eksternal rotasyon kısıtlılığının baĢlıca nedenlerinden birisi bursittir. Pasif abduksiyon ve eksternal rotasyon saf glenohumeral eklem hareketidir. Omuz ağrısını değerlendirmede olgu omuz pasif olarak eksternal rotasyona getirilebiliyorsa anlamlı bir glenohumeral eklem patolojisi olmadığı sonucuna varılır. Normalde glenohumeral hareketin skapuler harekete oranı 2:1‘dir.Glenohumeral eklem hareket açıklığı azalırsa hasta kompanze etmek için skapuler hareket miktarını arttırır ve oran değiĢir. 4. Nörolojik Muayene: Kas testi: Kas testleri ile omuz eklemini çalıĢtıran her bir kas grubunun kuvveti değerlendirilir. Omuz kuĢağı kasları fonksiyonel gruplarla incelenir. Omuz hareketi Primer sorumlu kaslar: Flexion Extansiyon Abduksiyon Adduksiyon Int. Rot Latissmus dorsi Ext.Rot Skapular elevasyon (Omuz silkme) Skapular retraksiyon (Dikkat pozisyonu) Skapular protraksiyon (Uzanma) Anterior deltoid Latissmus dorsi—Teres major—Posteror deltoid Deltoidin orta parçası—Supraspinatus Pektoralis major—Latissmus dorsi Subscapularis—Pektoralis major—Teres major-Infraspinatus—Teres minör Trapezius- Levatör skapula Romboideus major- Romboideus minör Serratus anterior Refleks ve duyu testleri ile omuzun sinir yapısının bütünlüğü araĢtırılır; Refleksler: Biseps (C5) ve Triseps (C6) reflekslerine bakılır. Duyu muayenesi: Omuz bölgesindeki duyu; N. axillaris C5 - kolun lateral kısmı T1 - kolun medial kısmı T2 – axilla T3 – axilladan meme baĢına kadar 364 T4 – meme baĢı 5. Özel Testler: Omuz ağrılarının ayırıcı tanısında, fizik muayenede yapılan özel testler önemli bir yer tutar. Ağrılı Ark Testi: Supraspinatus tendonunun olaya katıldığını gösteren bir testtir. Kolun aktif abduksiyonunun 70-110ler arasında ağrı ortaya çıkar. Pasif hareketler ağrısızdır. Kol DüĢme Testi: Rotator manĢon yırtığının teĢhisinde yapılan bir testtir. Önce hastanın kolu tam abduksiyona getirilir, sonra yavaĢça kolunu yana indirmesi istenir. Eğer rotator manĢonda yırtık varsa; kol 90 abduksiyon pozisyonundan yana, aĢağıya düĢecektir. Eğer hasta kolunu abduksiyonda tutmayı baĢarabilirse, ön kola hafifçe vurmak, hastanın kolunun yana düĢmesi için yeterli olacaktır. Yergason Testi: Bu test ile Biseps tendonunun bisipital oluk içinde stabil olup olmadığı araĢtırılır.Hastanın dirseği tam fleksiyona getirilip, bir elle hastanın el bileği tutulurken diğer elle bükülmüĢ dirsek kavranır. Hasta direnç gösterirken kolu eksternal rotasyona getirilir ve aynı anda dirseği aĢağıya doğru çekilir. Eğer biseps tendonu bisipital oluk içinde stabil değilse, oluktan fırlayacak ve hasta ağrı duyacaktır. Speed Testi: Bisipital tendiniti gösteren diğer bir testtir. Dirsek ekstansiyonda, kol 90 öne fleksiyonda tutulur ve hastaya bu pozisyondan itibaren ekstansiyon yaptırılırken direnç uygulanır. Muayene eden ekstansiyon boyunca direnç uygular. Bisipital tendon, manevra sırasında bisipital oluk boyunca hareket ettiği için, bu test daha hassas olarak kabul edilir. Neer Testi (Subakromiyal SıkıĢma Testi): Hastanın skapulası tespit edilir ve kol pasif olarak öne doğru fleksiyona zorlanır. Bu manevra ile tüberkülüm majus korakoakromiyal arka doğru itilir. Subakromiyal sıkıĢma sendromunda, ağrı oluĢur. Hawkins Testi: Hastanın koluna iç rotasyonda, 90 abduksiyon ve öne fleksiyon yaptırılır. Bu manevra ile tüberkülüm majus, korakoakromiyal ligamentin altına itilir ve subakromiyal sıkıĢma sendromunda ağrı oluĢur. Anterior EndiĢe Testi: Anterior instabiliteyi gösteren bu test hasta oturur veya yatar pozisyondayken yapılır. Hastanın kolu pasif olarak 90 abduksiyon, dıĢ rotasyon ve ekstansiyona getirilir. Dislokasyon varsa, hastada korku ve endiĢe ifadesi belirir. Posterior Stres Testi: Posterior instabiliteyi gösterir. Hastanın kolu 90 fleksiyon, adduksiyon ve iç rotasyona getirilirken humerus posteriora doğru zorlanır. Humerus baĢında posteriora doğru kayma ile ağrı oluĢursa test pozitiftir. 6. Fonksiyonel değerlendirme: 365 Omuz fonksiyonları test edilerek, günlük yaĢam aktivitelerini nasıl etkilediği araĢtırılır. Abd ve int.rotasyonun bir miktar limitli oluĢu sütyen kullanımı ve banyoda sorun yaratabilir. Tüm spor aktivitelerinde omuz hareketleri ve gücü çok önemlidir. Constant ve Murley‘in geliĢtirdiği skorlama sistemi ile ağrı, günlük yaĢam aktiviteleri, EHA ve güç ölçümleri ile ile omuzun fonksiyonelliği kantitatif olarak değerlendirilebilir. (Functional Assessment for the Shoulder of Constant and Murley) DĠRSEK A-ÖYKÜ: Fizik inceleme öncesi iyi bir öykü alınmalı ve ağrının özellikleri, yeri ve süresi araĢtırılmalıdır. Ayrıca, dirsekteki ağrıyı artıran hareketler ve dirsekte yansıyan ağrıya neden olabilecek boyun, omuz ve el bileğindeki olası sorunlar sorgulanmalıdır. Ağrı yanı sıra hareket kısıtlaması, güçsüzlük, hareket sırasında kitlenme ve duyu kusuru gibi ek yakınmaların olup olmadığı araĢtırılmalıdır. Ġncelemelerde daima sağ ve sol karĢılaĢtırmalı olarak değerlendirilmelidir. B-FĠZĠK MUAYENE: 1. Ġnspeksiyon YumuĢak doku ve kemik yapıdaki değiĢiklikler kolayca görülebileceği için inspeksiyon önemli bir fizik inceleme yöntemidir. Dirsek konturları nodül, ĢiĢlik, deformite ve renk değiĢikliği açısından incelenir. Ġnspeksiyonda ayrıca sinoviyal proliferasyon değerlendirilmelidir. Dirseğin yaygın ĢiĢliği, eklemi bütünü ile doldurabilir ve hasta dirseğini fleksiyon pozisyonunda tutmak zorunda kalabilir. Bu durum dirsekte fleksiyon kontraktürlerinin geliĢmesini kolaylaĢtırır. Ġnspeksiyonda dirsek arka kısmında lokalize subkutanöz olekranon bursa ĢiĢliği izlenebilir. Romatoid artritli hastalarda ulnar kenarda nodüller görülebilir. Kol el ayası öne bakacak Ģekilde anatomik pozisyonda uzatıldığı zaman kolun ve ön kolun longitudinal ekseni dirsek ekleminde ―taĢıma açısı‖ olarak bilinen bir lateral ( valgus) açı oluĢturur. Normal taĢıma açısı erkeklerde yaklaĢık 5 derece kadınlarda ise 10-15 derece arasında değiĢir. TaĢıma açısı dirseğin, illak kanadın hemen üstünde yer alan bel çukuruna denk gelmesine neden olur. Bu açı bazı kırıklarda değiĢebilir ve Turner sendromu gibi bazı konjenital anomalilerde artabilir. Bu duruma kubitus valgus ismi verilir. TaĢıma açısındaki azalma varus açısı olarak bilinir ve özellikle çocuklarda suprakondiler kırık sonrası geliĢir. 2. Palpasyon 366 Bir elle hastanın önkolu desteklenerek dirseği yaklaĢık 70 fleksiyona getirilir. Kemikler normal pozisyonda ise ön kol ekstansiyonda iken olekranon ile humerusun medial ve lateral epikondilleri düz bir çizgi üzerinde yer alırlar; önkol 90 fleksiyonda iken ise bu üç nokta, tepesi olekranonda bulunan bir ikiz kenar üçgen meydana getirirler. Ulnanın olekranon çıkıntısı ve ekstansor yüzü, medial ve lateral epikondilleri, epikondiller ile olekranon arasındaki olukları palpe edilir, duyarlılığı araĢtırılır. Lateral epikondilde duyarlılık olması lateral epikondilit için, medial epikondilde duyarlılık olması medial epikondilit için tipiktir. Humeroradyal ekleme hafif basınç uygulanarak radyus baĢı palpe edilir ve pronasyon ile supinasyon hareketleri sırasında değerlendirilir. Medialde medial epikondil ile olekranon arasında yer alan unar sinir palpasyonu ile sinirde kalınlaĢma olup olmadığı araĢtırılır. 3. Eklem Hareket Açıklığı Dirseğin fleksiyon ve ekstansiyonu ile önkolun supinasyon ve pronasyonunu içerir (Tablo 6)(ġekil 2). Tablo 6: Dirsek EHA Hareket Flexion Extension Supinasyon Pronasyon Normal 150º 0-10º 90º 90º Fonksiyonel 90º -20º -30º 50º 50º ġekil 2: Dirsek EHA goniometrik ölçümleri Dirsek fleksiyonu Dirsek ekstansiyonu 367 Ön kol pronasyonu Ön kol supinasyonu Dirsekte ağrıya bağlı azalmıĢ eklem hareket açıklığı saptanabilir. Dirsekte yer alan bir olay nedeniyle ilk kısıtlanan ve en geç düzelen hareket ekstansiyonudur. Pasif dirsek hareketleri sırasında ortaya çıkan ağrı, eklem içi patolojiyi düĢündürür. Dirençli aktif hareket sırasında ağrı oluĢuyorsa ve bu durumu açıklayan eklem içi bir olay yoksa kas ve tendon yapılara yönelik araĢtırmalar yapılmalıdır. 4. Nörolojik Muayene: Kas testi: Dirseğin kas testleri fleksiyon, ekstansiyon, supinasyon ve pronasyon hareketleri ile iliĢkilidir. Biceps-brakialis (dirsek flex) Triceps (dirsek ext) Önkol supinatör ve pronatorları Refleksler: Dirseğin sinir yapısının durumunu değerlendiren 3 temel refleks vardır; 1.Biseps (C5), 2.Brakioradialis (C6) ve 3. Triseps(C7) refleksleri. Bu derin tendon reflekslerinin test edilmesi ile C5, C6 ve C7 nörolojik seviyeleri değerlendirilir. Duyu muayenesi: 368 Dirsek eklemi çevresindeki duyu 4 farklı sinir yardımıyla kontrol edilir. C5 - aksiller sinirin duyu dalları- kolun lateral kısmı C6 - muskulokutaneus sinirin duyu dalları- ön kolun lateral kısmı C8 - antebrakial kutaneus sinir- ön kolun medial kısmı T1 - brakial kutaneus sinir- kolun medial kısmı 5. Özel Testler: Ligament stabilitesi testi:. Bir elle hastanın dirseği, diğer elle bileği kavranır, medial tarafa valgus stresi uygulanarak medial yanda bir aralık oluĢup oluĢmadığı, lateral tarafa da varus stresi oluĢturarak lateral yanda bir açıklık olup olmadığı kontrol edilir. Dirseğin medial ve lateral kollateral ligamanlarının stabilitesini değerlendirmek için uygulanır Tinel belirtisi: Olekranon ve medial epikondil arasındaki oluktan geçen ulnar sinir üzerine vurulduğunda elde ulnar sinir innervasyon bölgesinde oluĢan karıncalanma duygusuna denir. Tenisçi dirseği testi: Hastadan yumruk yaparak el bileğini ekstansiyona getirmesi istenir.Ele zorlu direnç verildiğinde ( elbileği fleksiyona getirilmeye çalıĢıldığında) tenisçi dirseği varlığında lateral epikondilde ani ve Ģiddetli bir ağrı oluĢur. 6. Fonksiyonel değerlendirme Yakınmaların kiĢinin fonksiyonlarını ne ölçüde etkilediği araĢtırılır. Dirseğin fonksiyonel yetisini ölçen Dirsek Fonksiyon Değerlendirme (EFA) Skalasında aktiviteleri ağrı, günlük yaĢam ( yemek yeme, telefonu kulağa götürebilme, bıçak kullanabilme) ve hareket edebilme fonksiyonları sorgulanır. Mayo kliniğin geliĢtirdiği Dirsek Performans Ġndeksinde de ağrı, hareket, stabilite ve günlük fonksiyonlar ( saç tarama, beslenme, hijyen, giyinme ve ayakkabı giyme) değerlendirilir. EL BĠLEĞĠ VE EL A-ÖYKÜ: Öncelikle ayrıntılı bir öykü alınması gerekir. Genel öyküde, hastanın yaĢı, mesleği, aktivite ve hobileri, dominant eli, daha önce el travması veya ele ait cerrahi giriĢim geçirip geçirmediği, sistemik hastalıkları ( diyabet, vasküler hastalık, kollajen doku hastalığı, vb.) öğrenilir. 369 Hasta travma sonucu baĢvurmuĢsa öncelikle, travmanın oluĢ zamanı ve hekime gelene kadar geçen süre, travmanın olduğu yer ve temizliği, travmanın oluĢ Ģekli ve o anda elin pozisyonu ve ilk müdahalenin nasıl yapıldığı öğrenilmelidir. B-FĠZĠK MUAYENE: El- el bileği muayenesi yapılırken tüm üst ekstremite bir bütün olarak değerlendirilmeli ve eklem hareket açıklıkları ve hassas bölgeler boyundan baĢlayarak muayene edilmelidir. Çünkü elin fonksiyon gösterebilmesi için omuz ve dirsek hareketleri ile ön kol pronasyon ve supinasyonu önemlidir. 1)Ġnspeksiyon: Ġstirahat halinde parmakların hafif fleksiyonda ve birbirine paralel olup olmadığına, hareket halinde iken hareketlerin doğal ve düzgün olup olmadığına dikkat edilir. El normalde metakarpofalanjial (MKF) ve interfalanjial eklemleri hafif fleksiyonda, baĢparmak hafif oppozisyonda ve el bileği hafif dorsifleksiyonda olacak Ģekildedir. Bu yapının bozulması bir tendon yırtığı, kontraktürü veya periferik sinir yaralanmasını gösterebilir. El bileği ve el, palmar ve dorsal yüzden gözlemlenerek ĢiĢlik, nodül, deformite, atrofi olup olmadığı yönünden kontrol edilir; *ġiĢlik:Metakarpofalanjial (MKF) eklem sinovitinde parmak boğumları arasındaki çukurlukları örten diffüz ĢiĢlik, proksimal interfalanjial (PIF) eklemlerin sinovitinde ise fuziform veya iğ Ģeklinde ĢiĢme gözlenir. Parmakların fleksör tenosinovitinde parmağın volar yüzünde diffüz, hassas bir ĢiĢlik saptanır. Radiokarpal eklem artritinde distal ulna ve radiusta diffüz ĢiĢlik vardır. El bileğinde ekstansör tenosinovitte ise lineer veya oval Ģekilli ve tendon kılıfının lokalizasyonuna uyan dorsal bir ĢiĢlik bulunur. Fleksör tendon kılıfının tenosinovitinde ise bileğin volar yüzünde ve karpal tünelin proksimalinde ĢiĢlik gözlenir. *Nodül: Subkutan Romatoid Artrit nodülleri, gut tofüsleri, Heberden ve Bouchard nodülleri araĢtırılır. *Deformite: Elde MKF, PIF ve distal interfalanjial (DIF) eklem tutulumu ile çok çeĢitli deformiteler geliĢebilir. BaĢlıca MKF eklem deformiteleri, ulnar deviasyon, volar subluksasyon ve fleksiyon deformiteleridir. RA‘te parmaklarda, Düğme iliği (Boutoniere) deformitesi (PIF eklemde fleksiyon ve DIF eklemde hiperekstansiyon), Kuğu boynu (swan neck) deformitesi (PIF eklemde hiperekstansiyon ve DIF eklemde fleksiyon) ve Z deformitesi (baĢ parmak MKF eklemi fleksiyonda iken, IF eklemde hiperekstansiyon) gibi tipik deformiteler sık görülür. Psöriatik artrit, Romatoid Artrit ve diğer destrüktif artritlerde opera dürbünü el denen parmaklarda teleskopik kısalma ve sıklıkla deride konsantrik kırıĢıklıklar görülür. Dupuytren kontraktüründe palmar aponörozun kalınlaĢması sonucu, en sık yüzük, daha az sıklıkta orta ve küçük parmakta fleksiyon deformiteleri oluĢur. El bileği 370 deformitesi, özellikle Romatoid Artrit ve diğer kronik inflamatuvar artritlerde sık görülür. Distal radioulnar eklemin kronik artriti instabilite ile sonuçlanabilir ve ulna baĢının subluksasyonu nedeniyle aĢağıya doğru bastırınca hareket edebilir. *Atrofi: Tenar ve hipotenar tümsekler gözden geçirilir.Karpal ve kubital tünel sendromu gibi tuzak nöropatilerinde bu bölgelerde atrofi gözlenir. Tenar bölgedeki atrofi median sinir fonksiyonunda bir bozukluğa, hipotenar kaslardaki atrofi, ulnar sinir veya C8 – T1 sinir köklerinin hasarına bağlıdır. Ayrıca tırnakların rengi ve Ģekilleri değerlendirilir. 2) Palpasyon: Bir elle hastanın el bileği sabitlenip diğer elin baĢ ve iĢaret parmakları ile her bir proksimal interfalangeal eklem ve distal interfalangeal eklem palpe edilir. Metakarpofalangeal eklemlerde duyarlılığı araĢtırmak için tek elle hastanın eli iki yandan sıkılır. Daha sonra her bir metakarpofalangeal eklem, her iki elin baĢparmakları el sırtında ve iĢaret parmakları el ayasında olacak Ģekilde baĢ ve iĢaret parmaklarının arasına alınarak palpe edilir.El bileği palpe edilerek duyarlılığı kontrol edilir. El bilekleri ve parmaklara giden tendonlar palpe edilir. Hipotenar ve tenar kasların tonusuna ve dolgunluğuna bakılır.Tendonların üzerinde hassasiyet olması veya krepitasyon alınması tendinit ve tenosinoviti düĢündürür. 4. ve 5. parmak hizasındaki palmar fasya kalınlaĢması ve bu parmakların fleksiyona gitmesi Dupuytren kontraktürünün göstergesidir. PĠF veDĠF eklemlerdeki sert ĢiĢlikler (Heberden ve Bouchard nodülleri) osteoartrozik değiĢikliklere bağlıdır. 3) Eklem hareket açıklığı: Önce aktif hareket açıklıkları değerlendirilir. Aktif hareketlerde kısıtlılık varsa pasif hareket açıklığına bakılır (Tablo 7) (ġekil 3). Tablo 7: El bileği EHA Hareket Flexion Extension Radial deviasyon Ulnar deviasyon Normal 80º 70º 20º 30º Fonksiyonel 15º 30º 10º 15º 371 ġekil 3: El bileği EHA goniometrik ölçümleri El bileği fleksiyonu El bileği ekstansiyonu El bileği radial deviasyonu 372 El bileği ulnar deviasyonu Parmakların fleksiyon ve ekstansiyonu için elin yumruk yapması, daha sonra açarak parmakların ekstansiyona getirilmesi istenir. 4) Nörolojik muayene : El bileği ve elde açıklıkla ayırt edilebilen refleksler olmadığı için kas testi ve duyu muayenesi yapılmaktadır. Kas testi: El bileğinin kas testleri fleksiyon, ekstansiyon, supinasyon ve pronasyon hareketleri ile iliĢkilidir. Parmaklarda ise, fleksiyon, ekstansiyon, abduksiyon, adduksiyon, baĢparmağın; ekstansiyon, fleksiyon, abduksiyon ve adduksiyon hareketleri test edilir. Duyu muayenesi: Eli innerve eden periferik sinirler ve nörolojik seviyeler test edilerek değerlendirilir. El üç ana sinirle innerve edilir; Radial, ulnar ve median sinir. Radial sinir: El sırtını innerve eder. BaĢparmak ile iĢaret parmağı arasındaki kama Ģeklindeki küçük alan sinirlerini hemen hemen bütünüyle n.radialisten alır.Paralizisinde baĢparmak, proksimal falankslar, el bileği ve dirsek ekstansiyonu yapılamaz; düĢük el meydana gelir. El pronasyon, el bileği ve parmaklar fleksiyondadır. Median sinir: El ayasının radial bölümü ile baĢparmak, iĢaret ve orta parmağın palmar yüzeylerini innerve eder. ĠĢaret parmağın palmar ucu izole innervasyon alanıdır. Paralizisinde tenar kaslar atrofiye uğrayarak el maymun eli görünümü alır. Ulnar sinir: Yüzük parmağı ile küçük parmağın tamamını içine alacak Ģekilde elin dorsal ve palmar ulnar yanını innerve eder.Duyu için en belirgin olduğu bölge küçük parmağın ucunun volar yüzeyidir. Paralizisinde interossöz kaslar atrofiye uğrar, yüzük ve küçük parmakların proksimal falanksları fleksiyonda durarak pençe eli görünümünü alır. El duyuları üç nörolojik düzey ile temin edilir C6-C7-C8 (servikal omurga bölümüne bakınız) 373 5) Özel Testler: Finkelstein testi: Hasta baĢparmağı avuç içinde kalacak Ģekilde yumruk yapar. Hekim bir eliyle ön kolu tutarken diğeriyle hastanın elini ulnar deviasyona getirir. BaĢparmak kökü üzerinde Ģiddetli ağrı olursa test pozitiftir. Abduktör pollisis longus ve ekstansör pollisis brevis kaslarınn stenozan tenovajiniti olan De Quervain hastalığının tanısında değerlidir. Phalen testi: El bileği hiperfleksiyona getirilerek bir dakika beklenir. Median sinir innervasyon alanında uyuĢma ve karıncalanma olması testin pozitif olduğunu gösterir. Karpal tünel sendromu tanısında değerlidir. Tinel Testi: El bileği palmar yüz orta noktasına refleks çekici ya da parmak ucuyla vurulunca median sinir innervasyon alanında ağrı ve parestezi olursa test pozitiftir. Karpal tünel sendromunda çoğunlukla pozitiftir. 6) Fonksiyonel değerlendirme: Yakınmaların kiĢinin flex/ext ve supin/pron hareketlerinin yapıldığı beslenme, giyinme ve kiĢisel hijyende gerekli aktivitelerde fonksiyonlarını ne ölçüde etkilediği araĢtırılır. Ağrı, tutukluk ve fiziksel fonksiyonun incelenmesinde Bellamy el indeksi, yaĢam kalitesi değerlendirilmesinde de SF-36 Kısa Formu kullanılmaktadır. KALÇA A- ÖYKÜ: Hastanın yaĢı farklı tanı olasılıkları düĢündürmesi bakımından önemlidir. Apofizeal yaralanmalar ve avülsiyon fraktürleri iskelet olgunlaĢması tamamlanmamıĢ gençlerde görülür. Bursitler ve kas gerginlikleri aktif genç eriĢkinlerde daha sık görülür. Dejeneratif artritler ilerleyen yaĢla daha sık görülür. Kalça eklemi patolojisinin Ģüphe edildiği tüm olgularda yakınmaların ortaya çıkıĢ Ģekli ve süresi , özellikle ağrıyı arttıran ve azaltan nedenler, ağrının yeri, yayılımı, niteliği ve Ģiddeti sorgulanmalıdır. Akut ağrı genellikle enflamatuar ya da postravmatik olurken, kronik ve ilerleyici karakterde bir ağrı altta yatan mekanik bir eklem bozukluğunun ya da artritin göstergesi olabilir. Kalça lateralinde ve uyluğa yayılan ağrı trokanterik bursit ya da iliotibial bant sendromu ile; kalça arka yüzünden uyluk arka yüzüne yayılan ağrı lomber radikülopati ya da piriformis sendromu ile iliĢkili olabilir. Yük binmesi ve aktivite ile artan, istirahatle azalan ağrı kalça eklemi ve etrafındaki dokuların mekanik patolojilerini; istirahatte ve gece 374 devam eden ağrı enflamatuar artritleri düĢündürebilir. Daha önce kullanılan tedaviler ve tedaviye cevap sorgulanmalıdır. AteĢ, kilo kaybı gibi sistemik bulguların varlığı, varsa, geçirilmiĢ veya mevcut sistemik hastalık ile ilaç kullanım öyküsü dikkatle alınmalıdır. Uzun süreli kortikosteroid kullanımının olması femur baĢı aseptik nekrozu için bir ipucu olabilir. Genital organlar, barsaklar, üriner sistem ve vasküler sistemdeki patolojiler kalçaya vuran ağrıya yol açabilir. Bu yüzden genitoüriner ve abdominal semptomlar sorgulanmalıdır. Kalça patolojileri yürüme, merdiven inip çıkma, ayakkabı-çorap giyinme, tuvalete oturma gibi günlük yaĢam aktivitelerini etkileyebileceğinden, hastanın fonksiyonel durumu mutlaka sorgulanmalıdır. B- FĠZĠK MUAYENE: 1.Ġnspeksiyon : Cildin ve alt ekstremitelerin görünümü: Kalça ve pelvik bölgedeki cilt dokusu; renk değiĢiklikleri, ĢiĢlik, yaralar ve cilt büklümleri açısından incelenir. Gluteal kıvrımlardaki asimetri, bacak boyundaki eĢitsizlikler, pelvis asimetrileri, lomber bölgede yapısal skolyoz ile kas atrofilerinin olup olmadığı araĢtırılmalıdır. Postür: Muayene eden kiĢinin önünde iliak kristalar görülebilecek Ģekilde ayakta duran hastada, eller iliak kanatlar üzerine yerleĢtirilerek kristalardaki yüksekliğin simetrik olup olmadığı kontrol edilmelidir. Pelvik asimetri; yapısal skolyoz, bacak boyu eĢitsizliği, kalça hastalığına bağlı görülebilir. Kalça kontraktürleri abdüksiyon ya da addüksiyon deformitelerine yol açabilir. Kalça fleksiyon deformitesi en iyi hastanın yan tarafından gözlenir. Kalça ekstansiyonundaki eksikliği kompanse etmek için, lomber omurgada lordoz artıĢı vardır. YürüyüĢ: Normal yürüme sırasında yük taĢıyan bacağın abdüktörleri yük taĢımayan tarafı hafifçe yükseltmek için kasılırlar. Ağrılı bir kalçada en sık görülen anormallik antaljik yürüme (topallama) dir. Bu yürümede, kiĢi kalça abdüktörlerinin ağrılı kontraksiyonundan kaçınmak için hasta kalça üzerine eğilir ve yük vermemek için basma fazının süresini kısaltarak küçük adımlarla yürür. Trendelenburg yürüyüĢünde , etkilenmiĢ tarafta basma fazı esnasında, karĢı tarafta pelvis düĢer ve gövde etkilenmiĢ kalça tarafına doğru eğilir. Bilateral tutulumlarda gövde her iki tarafa da eğileceğinden hasta ördek gibi sallanarak yürür. Gluteus maksimus paralizisinde ise kalça ekstansiyonda iken yeterli derecede stabilize edilemeyeceğinden basma fazının topuk vuruĢu aĢamasında gövde arkaya doğru eğilir. Kalça eklem hareketlerinde belirgin kısıtlılık olduğu zaman ise hasta pelvis rotasyonu ve dairesel Ģekilde bacak salınımı yaparak yürüyecektir. 375 Ekstremite uzunlukları ve çevrelerinin ölçümü: Bacak boyu ölçümü hasta sırt üstü pozisyonda ve bacaklar tam ekstansiyonda iken anterior superior iliak spina-medial malleol arası ölçülerek yapılır. 1 cm den daha az farklılıklar yürüme bozukluğuna yol açmaz ve normal kabul edilebilir. 2 cm yi aĢan kısalıklarda yürüyüĢ özellikle basma fazında belirgin olarak bozulabilir.Gerçek bacak uzunluğu asimetrilerinde ekstremitenin boyunda anatomik veya yapısal kalıcı bir değiĢiklik bulunmaktadır. Bacak kısalığı sekonder olarak lateral pelvik eğilme veya skolyoza neden olmaktadır. Adolesan koksa vara, konjenital kalça displazileri veya kemik anomalileri gibi doğumsal geliĢim bozuklukları, fraktüre yol açan travmalar baĢlıca etyolojik nedenlerdir. Fonksiyonel bacak uzunluk farkı veya fonksiyonel kısalık varlığında ise yapısal bir bozukluktan çok pozisyona bağlı kompansatuvar bir durum söz konusudur. Pelvik tilt, kalça abdüksiyon ya da addüksiyon kontraktürleri gibi nedenlerden kaynaklanabilir. 2.Palpasyon: Kalça bölgesinin anterior ve anterolateral kısmında palpe edilebilen en geniĢ kemik çıkıntısı krista iliakalar normalde simetrik olmalıdır. Hastanın önünde durarak iki elin dört parmağı ile beli tutarken baĢ parmaklar ile spina anterior superiorlar palpe edilebilir. Uyluğun proksimal ve lateral bölümünde trokanter major bulunur. Tensor fasya lata ve gluteus mediusun yapıĢma yerleri olan bu çıkıntılar arasındaki asimetri, doğuĢtan kalça çıkığı femur kırığı, bacak boyu farklılığı ve konjenital koksa vara gibi patolojilerde saptanır. Posterior yüzün muayenesi için hasta kalçalar fleksiyonda yan yatmalıdır. Krista iliakalar arkaya doğru takip edildiğinde spina iliaka posterior superiorlar ele gelir. Yine aynı pozisyonda iken gluteal kıvrım hizasında tuber iskiadikum bulunmaktadır. Obez olmayan kiĢilerde trokanter major ve tuber iskiadikum arasındaki mesafenin ortasında bulunan yağ dokusu içinde siyatik sinir ele gelebilir. Siyatik sinir içinden geçerken piriformis kası tarafından kompresyona uğrayabilir. Hastalar tipik olarak kalçalarda uyluğun posterioruna yayılan ağrıdan Ģikayet ederler. Piriformis sendromlu hastalar pasif internal rotasyon, aktif eksternal rotasyon ve siyatik çentiğin palpasyonu ile ağrı duyarlar. Bu ağrıyı lomber spinal bölgede sinir kökü sıkıĢmasına bağlı ağrıdan ayırmak zordur. Posterior yüzde ayrıca sakroiliak eklemler palpe edilebilir. Kalça bölgesindeki yumuĢak dokuların palpasyonu önemlidir. Trokanterik bursit kalça lateralindeki ağrılarda yaygın bir sebeptir. Büyük trokanter hassasiyet açısından palpe edilir ve diğer bacakla karĢılaĢtırılır. Ġskial bursite sekonder kabalar üzerinde ağrı ve hassasiyet olabilir. Kasık ağrısının sebeplerinden biri olan iliopsoas bursitinde inguinal ligamentin orta parçasında palpasyonla ağrı ve ĢiĢlik bulunabilir. Bu ağrı kalça ekstansiyonu ile artar, 376 fleksiyonu ile azalır. Eğer iliopsoas bölgesinde hassasiyet var fakat palpabl ĢiĢlik yoksa iliopsoas kasının tendiniti de tanı olarak düĢünülebilir. 3.Eklem Hareket Açıklığı: Kalça eklemi hareketleri; fleksiyon, ekstansiyon, abdüksiyon, addüksiyon, internal ve eksternal rotasyonu içerir (Tablo 8)(ġekil 4). Diz 900 olduğu zaman, kalça normal olarak uyluk ile vücudun uzun ekseni arasında 1200 bir açıyla fleksiyon yapabilir. Eğer diz ekstansiyonda tutulursa, hamstring kasları kalça fleksiyonunu 900 de kısıtlar. Abdüksiyon kalça hastalıklarında sıklıkla kısıtlanır.Ġnternal rotasyonun kısıtlanması kalça hastalığının hassas bir göstergesidir. Ekstansiyon kısıtlılığı sıklıkla kalça fleksiyon kontraktürüne sekonderdir. Tablo 8: Kalça EHA Kalça eklemi hareketi Normal Fonksiyonel Fleksiyon 120 90-110 Ekstansiyon 0-20 0-5 Abdüksiyon 45 0-20 Addüksiyon 30 0-20 Ġnternal rotasyon 35 0-20 Eksternal Rotasyon 45 0-15 ġekil 4: Kalça EHA goniometrik ölçümleri Kalça fleksiyonu 377 Kalça ekstansiyonu Kalça abdüksiyonu Kalça addüksiyonu 378 Kalça iç rotasyonu Kalça dıĢ rotasyonu 4.Nörolojik Muayene: Kas testi: 379 Kalça bölgesindeki kasların gücü fonksiyonel gruplar halinde dirence karĢı hareketleri yaptırılarak test edilir. Kalça eklemi hareketi Primer sorumlu kaslar Fleksiyon Ġliopsoas Ekstansiyon Gluteus Maksimus Abdüksiyon Gluteus Medius Addüksiyon Adduktor longus Duyu Muayenesi: Kluneal sinirler( L1,L2, L3) - Ġliak kanat ve kalça eklemi üzeri N. kutaneus posterior (S2) - Uyluğun posterior yüzü N. kutaneus lateralis (S3) - Uyluğun lateral yüzü T12 - Ġnguinal ligament üzeri L1 - Uyluğun üst ön kısmı L3 - Diz kapağının hemen üstü S2,S3,S4 - Anüs çevresi 5.Özel Testler: Patrick (Faber) Testi: Sırt üstü uzanan hastada, test edilen bacağın ayağı karĢı dize konarak kalça fleksiyon, abdüksiyon ve eksternal rotasyona getirilir. Daha sonra test edilen bacak muayene masasına doğru dizden bastırılır. Test bacağı diğer bacağın seviyesinin üstünde kalırsa sonuç pozitiftir. Pozitif sonuç iliopsoas spazmı, kalça ya da sakroiliak eklem hastalığını gösterebilir. Thomas testi: Kalça fleksiyon kontraktürünün tesbiti için yapılır . KarĢı taraftaki bacak lomber lordozu düzleĢtirmek ve pelvisi fikse etmek için tam olarak fleksiyona getirilir. Daha sonra muayene edilen taraftaki bacak mümkün olduğu kadar masaya doğru ekstansiyona getirilmeye çalıĢılarak eksik kalan derece ölçülür. Trendelenburg belirtisi: Kalça abdüktörlerinin pelvisi femur üzerinde stabilize etme görevini ve buna bağlı olarak kalçanın stabilitesini ölçer. Hastadan tek ayak üzerinde durması istenir. Normalde yani negatif testin varlığında karĢı taraf pelvisinin elevasyonu söz konusudur. Eğer tek ayak üzerinde durulduğunda karĢı taraf pelvisi düĢerse test pozitiftir ve ağırlık taĢıyan tarafta kalça abdüktörlerinin, özellikle gluteus mediusun zayıf olduğunu gösterir. Bu test nonspesifiktir ; doğuĢtan kalça çıkığı, konjenital koksa vara ve femur baĢı aseptik nekrozu gibi kasın yapıĢma yerleri olan büyük trokanter ve krista iliaka arasındaki 380 mesafenin kısalıp kasın kontraksiyon gücünün azaldığı kalça hastalıkları yanında polimiyelit gibi primer nörolojik ya da müsküler distrofi gibi miyojenik hastalıklarda da pozitif bulunabilir. Ober testi: Yan yatar pozisyondaki hastanın alt ekstremitesi kalça ve diz fleksiyona getirilerek sabitleĢtirilir. Üstteki bacak diz 90 derece fleksiyonda olacak Ģekilde abdüksiyon ve ekstansiyona getirilir. Bacak gevĢek bir Ģekilde hafifçe bırakıldığında bacak masa seviyesine tekrar geri düĢmezse test pozitiftir ve iliotibial bant kontraktürünü gösterir. Rektus Femoris Kontraktür Testi: Hasta muayene masasına sırt üstü yatırılarak dizlerinin masadan aĢağı sarkması sağlanır ve dizlerinden birini fleksiyona getirerek göğsünün üzerinde tutması istenir. KarĢı taraf dizi göğse doğru bastırılırken test edilen taraftaki diz 90 derece fleksiyonda kalmayıp hafifçe ekstansiyona gelirse kontraktürün varlığından Ģüphe edilmelidir Hamstring Kontraktür Testi: Hasta oturur pozisyonda iken pelvisi stabilize etmek için dizlerinden birini göğsüne dayaması ve diğer dizini ekstansiyona getirmesi istenir. Daha sonra gövdenin fleksiyona getirilip uzatılmıĢ olan taraftaki parmaklara dokunması istenir ve aynı iĢlem karĢı taraf için tekrarlanarak karĢılaĢtırılır. Normalde en azından baĢ parmağa dokunulmalıdır. Eğer gerçekleĢtirilmiyorsa hamstring kaslarının gerginliği söz konusudur. 6.Fonksiyonel Değerlendirme Alt ekstremitelerle ilgili hastalıklarda fonksiyonel yetersizliği değerlendirmek için kullanılan Lower Extremity Functional Scale (LEFS) sorgulamasında ; ev içi, okul, mesleki aktivitelerde, yürüme, çömelme, ayakkabı-çorap giyinme , banyo küvetine girip- çıkma gibi günlük yaĢam aktivitelerinde ortaya çıkan kısıtlanmalar sorgulanır. Osteartrit, romatoid artritli hastalarda mobilite, fiziksel aktivite, sosyal aktivite, günlük yaĢam aktiviteleri, seksüel aktivite, ağrı, tutukluk, depresyon ve anksiyeteyi sorgulayan çeĢitli fonksiyonel durum ve yaĢam kalitesi skalaları ( HAQ, AIMS, WOMAC vb..) kullanılmaktadır. DĠZ A-ÖYKÜ: Dizdeki ağrı kalça ve ayak bileği ağrılarından yansıyan bir ağrı olabileceği gibi primer olarak dizdeki yapılardan da kaynaklanabilir. Bu nedenle lokalizasyonu, zamanı, hareketlerle iliĢkisi önemlidir. Ağrının yanı sıra enflamasyon belirtilerinin; ĢiĢlik, sıcaklık artıĢı ve kızarıklık olup olmadığı sorulmalıdır. Enflamasyon belirtilerinin yanı sıra uzun süren (30 dakikanın üzerinde)sabah tutukluğunun olması enflamatuar artriti, istirahat sonrası kısa süreli tutukluk tanımlanması dejeneratif osteoartitte görülen ilk adım ağrısını düĢündürür. Diz 381 eklemi travmalara açık bir eklemdir. Bu nedenle öyküde akut veya kronik bir travma, aĢırı kullanma (sürekli dizleri üzerinde çömelerek iĢ yapanlarda prepatellar bursit=hizmetçi dizi geliĢme riski fazladır) göz önüne alınmalıdır. Menisküs yaralanmaları sorgulanırken; adım atmada kilitlenme, boĢluğa düĢme hissi olup olmadığı araĢtırılır. Yine ağrının bilateral olup, olmadığı diğer sistemik bulguların eĢlik edip etmediği sorulmalıdır. B-FĠZĠK MUAYENE: Diz ekleminin muayenesi; hasta ayakta, yürürken ve yatarken yapılmalıdır.Her aĢamada sağlam tarafla karĢılaĢtırılmalıdır. Ġlk aĢama tüm alt ekstremitenin genel değerlendirilmesidir. 1.Ġnspeksiyon Öncelikle hastanın yürüyüĢü gözlenir. YürüyüĢ düzgün ve ritmik hareketlerle olmalıdır. Yürüme sırasında her iki bacağa eĢit yük verip vermediğine ve bir yardımcı cihaz kullanıp kullanmadığına bakılır. Dizin ağrılı durumlarında hasta ağrılı taraftaki bacağı üzerine basmaktan kaçınır o taraftaki basma dönemi kısalmıĢ, salınma dönemi uzamıĢtır (Antaljik yürüyüĢ). Genu valgus( dizin distal parçasının laterale kayması), genu varus (mediale gitmesi), O bacak (iki taraflı genu valgus), X bacak (iki taraflı genu varum) ve genu rekurvatum (dizin aĢırı ekstansiyonda olması) gibi deformiteler, yük biner pozisyonda dizlere deforme edici stres bineceği için ayakta dururken incelenmelidir. Dizde lokalize ya da yaygın ĢiĢlik, renk değiĢikliği ve diz çevresi kaslarda atrofi olup olmadığı incelenir.Dizde lokalize ĢiĢlik genellikle bursa ve tendon kılıfı inflamasyonundan, diffüz ĢiĢlik intrakapsüler patolojiden kaynaklanır. Kronik diz artritlerinde kuadriceps kasında atrofiye rastlanır. 2. Palpasyon: Suprapatellar poĢ ve patellanın kenarları ĢiĢlik, duyarlılık ve ısı artıĢı yönünden palpe edilir. Patellayı femura doğru bastırarak hareket ettirip, duyarlılığı kontrol edilir. Diz eklemindeki efüzyonu saptamak için hastanın dizi ekstansiyonda tutulur bir elle eklemi üstten kavradıktan sonra basınç uygulayarak sıvı patellanın altına doğru kaydırılır, diğer el parmakları ile patellanın üzerine düz olarak bastırılır. Efüzyon varlığında patella su dolu bardak içindeki buz gibi aĢağı iner, trokleaya çarpar ve tekrar yükselir. Bu test ballotman testi olarak adlandırılır.Kemik palpasyonu için, sırt üstü yatan hastanın dizi 90º fleksiyona getirilir ve kemik oluĢumları tek tek palpe edilir. Dizin pasif hareketinde, bir el diz üzerine konarak krakman ve krepitasyon aranır. Patella ile femurun troklear oluğu arasındaki eklem yüzlerinin kalitesini değerlendirmek için patellafemoral öğütme testi uygulanır. Önce patella distal olarak troklear oluğa çekilir sonra hastaya quadricepsini kasması söylenir. Patella hareketi düz ve kayıcı olmalıdır. Hasta ağrıdan Ģikayetçi ise test pozitiftir. YumuĢak doku palpasyonunda ligamanlar ve bursalar duyarlılık yönünden değerlendirilir. Popliteal bölgede baker kisti aranır ve popliteal arter nabzına bakılır. 382 3. Eklem hareket açıklığı: Aktif ve pasif eklem hareket açıklığı değerlendirmesi goniometrik olarak yapılmalıdır(Tablo 9) (ġekil 5). Tablo 9: Diz EHA Hareket Normal Flexion Extension 130/140º 0-10º Fonksiyonel 110º Şekil 5: Diz EHA goniometrik ölçümleri Diz fleksiyonu ve ekstansiyonu 4.Nörolojik muayene: Kas testi, duyu ve refleks muayenesini içerir. Kas testi: Kas testi ekstansör gücün tayini için kuadricepse, fleksör gücün tayini için de hamstringlere uygulanır. Refleksler: Patella refleksi L2,L3ve L4 nörolojik seviyeleri ile ilgilidir. Klinik uygulama için patella refleksi bir L4 refleksi olarak düĢünülür. Duyu muayenesi: Diz bölgesinin hassas dermatomları uzun, oblik bantlar Ģeklindedir. L3 kalça üstünden uyluk önüne L4 baldır iç yanından ayağın iç kısmına L5 alt bacak dıĢ yanından ayak sırtına S2 üst bacağın arkasından popliteal fossaya 5.Özel testler: 383 Valgus stres testi: Hasta supin pozisyonda diz 30º fleksiyondayken, bir el dizin dıĢ tarafından, diğer el ile ayak bileğinden valgusa zorlanır. Eklem aralığının iç yanında açılma olursa iç yan bağda yırtık var demektir. Varus stres testi: Diz tam ekstansiyon ve 30° fleksiyondayken uygulanır. Diz lateralden, ayak bileği medialden itilerek varusa zolanır. Eklem aralığında açılma olursa dıĢ yan bağda yırtık var demektir. Ön çekmece testi: Hasta supin pozisyonunda diz 90°‘de, hamstring kası gevĢetildikten sonra öne doğru çekilen tibianın femur altından kayması testin pozitif olduğunu gösterir. Test tibia nötral, 30° iç rotasyon ve 30° dıĢ rotasyon olmak üzere üç pozisyonda tekrarlanmalıdır. KarĢı dize göre 6-8 mm den fazla öne kayma ön çapraz bağ lezyonunu gösterir. Arka çekmece testi: Testin uygulama pozisyonu ön çekmece testi ile aynıdır. Tibia femura göre 2 cm‘den daha fazla arkaya gider ise test pozitiftir. Arka çapraz bağın yırtık olduğunu gösterir, fakat izole yırtığı nadirdir. Mc Murrey testi: Sırt üstü yatan hastada bir elle topuk tutularak bacak fleksiyona getirilir. Serbest el parmakları medial eklem çizgisine dokunacak Ģekilde diz eklemi üzerine konulur. Diz eklemini gevĢetmek için bacak içe ve dıĢa çevrilir.Palpe edilebilen veya duyulan bir klik sesi oluĢursa iç menisküs yırtığı düĢünülür. Aynı iĢlem iç rotasyon sırasında dıĢ menisküs için yapılır. Appley‘in kompresyon testi: Hasta yüz üstü yatırılır ve diz 90° fleksiyona getirilir. Uyluğun arkası dizle stabilize edilirken tibia ve femur arasında medial ve lateral baskı uygulamak için topuk üzerine kuvvetlice bastırılır. Bacak femur üzerinde iç ve dıĢ rotasyona getirilir ve ağrı oluĢturulup oluĢturmadığı kontrol edilir. Appley‘in distraksiyon testi: Bacağa femur üzerinde iç ve dıĢ rotasyon yaptırılırken bacağa traksiyon uygulanır. Bu manevra menisküslerin üzerindeki basıncı azaltırken iç ve dıĢ bağları gerer. Diz ekleminin menisküs veya bağlarla ilgili patolojilerini ayırdetmede yardımcı olur 6.Fonksiyonel değerlendirme Yakınmaların fonksiyon üzerine etkileri değerlendirilir. Sıklıkla ağrı , tutukluk ve fiziksel aktivitenin (merdiven inip-çıkma, düz zeminde yürüme, çömelme, çorap giyip çıkarma, arabaya inme-binme, oturma, ev iĢleri, alıĢ-veriĢ yapma ve yaĢam kalitesi) sorgulandığı WOMAC testleri ile ağrı, tutukluk, yürüme süresi ve günlük yaĢam aktivitelerinin (merdiven inip-çıkma, çömelme, düzensiz zeminde yürüme) sorgulandığı Lequesne indeksi kullanılır. 384 AYAK VE AYAK BĠLEĞĠ A- ÖYKÜ: Yakınmaların baĢlangıç zamanı, süresi; yakınmaları baĢlatan, arttıran ve hafifleten sebepler(yürüme, koĢma, ayakkabı gibi); yakınmaların seyri (giderek iyi, giderek kötü, aynı); iĢ,spor ve hobiler, sosyal aktiviteleri etkileyip etkilemediği; yapılan tedaviler ve sonuçları; geçirilmiĢ bir travma ya da yaralanma olup olmadığı; diğer sistemlere ait hastalıklar; özellikle diabetes mellitüs, enflamatuar artrit, nörolojik hastalıklar ve vasküler hastalıklar sorgulanmalıdır. Mesleği, yaptığı sporlar, giydiği ayakkabıların tipi sorgulanmalıdır. B- FĠZĠK MUAYENE: 1.Ġnspeksiyon: Hasta muayene odasına girdiği zaman, ayakkabı ve ayağının dıĢtan görünüĢünü değerlendirmek gereklidir. Deforme bir ayak, ayakkabıyı deforme edebilir. Hastanın ayakkabısının tabanı ve yan kısımları asimetrik aĢınma açısından incelenmelidir. Düz tabanı olan kiĢilerin talar baĢın çıkıntısına bağlı olarak ayakkabılarının medial kontürleri bozuktur. DüĢük ayaklı kiĢilerin ayakkabılarının parmak kısımları salınım fazında tabanın sürtünmesi nedeniyle eskir. Ayakkabının ön kısmındaki oblik kırıĢıklıklar muhtemelen halluks rigidusu gösterir. Konjenital bir anomali varsa kaydedilmelidir. Normal olarak, ayağın sırtı, birinci metatarsal baĢ ve kalkaneus arasında uzanan medial longitudinal arkusa bağlı olarak kubbe Ģeklini almıĢtır.Anormal olarak yüksek (pes kavus) olabilir veya hiç bulunmayabilir (pes planus). Ek olarak arka ayağın aĢırı valgus veya varusda olduğu görülebilir. Ayak sırtı ve tabanının derisi incelenir. Ayağın derisi normal ağırlık taĢıyan bölgelerde son derece kalındır (topuk, lateral hat, ve 1. ve 5. metatarsal baĢlar). Deri kalınlığında patolojik bir artıĢ, anormal miktarda ağırlık taĢıyan alanlar nedeniyle olur. Bu durum en büyük sıklıkla metatarsal baĢların üzerinde görülür. Ağırlık taĢıyan ve taĢımayan pozisyonlarda ayağın rengindeki değiĢimler not edilmelidir. Ayak kaldırıldığında açık pembe, indirildiğinde pancar kırmızısı oluyorsa küçük damar vasküler hastalığı veya arteriyel yetersizlik olabilir. Ayak ve ayak bileğinde tek taraflı lokal ĢiĢlik genellikle, burkulmaya sekonder olarak malleoller arasında meydana gelir; yaygın ĢiĢlik ise masif travmaya sekonder olarak oluĢur ve arasıra tibiaya doğru uzanarak ayak giriĢini içerir. Bilateral ĢiĢlik durumunda ise kardiak, lenfatik ya da venöz problemler söz konusu olabilir. Ayrıca ayakta; pes ekinus(at ayağı), düĢük ayak, pes ekinovarus, pes ekinovalgus, pes kalkaneus(topuk ayak) ve halluks valgus gibi deformiteler de görülebilir. Kas atrofisi, kemik çıkıntılar, tırnakların durumu ve ayak hijyeni gözlenmelidir. 385 2.Palpasyon: Medial yüzde distalden proksimale doğru; birinci metatars baĢı, metatarsofalangeal eklem (gut ve bunyonda en çok tutulan eklem), kuneiform, medial malleolun önündeki en belirgin kemik çıkıntısı olan navikular tüberkül (lokal hassasiyet ve topallayarak yürüme ile karakterize naviküler kemiğin aseptik nekrozuna çocuklarda rastlanmaktadır), naviküler kemiğin hemen arkasında pes planusta belirginleĢen talus baĢı, sustentakulum tali ve medial malleol palpe edilebilir. Lateral yüzde distalden proksimale doğru; beĢinci metatarsofalangeal eklem; beĢinci metatarsal kemik; küboid kemik; peroneal tüberkül; kalkaneus; sinüs tarsi ve talus kubbesi palpe edilebilir. Arka ayak bölgesinde kalkaneus kubbesi ve topuk dikeni varlığında belirginleĢen medial tüberkül palpe edilebilir. Plantar yüzeyde birinci metatars üzerinde enflame olduklarında palpasyonda hassas olabilen sesamoid kemikler, metatarsal baĢlardaki çıkıntılar, nasırlar palpasyonla tesbit edilebilir. Birinci metatarsofalangeal eklem çevresindeki alan, baĢ parmağın lateral deviasyonu ile karakterize olan halluks valgus deformitesinin görüldüğü yerdir. Bu bölgede ĢiĢ, kırmızılaĢmıĢ ve palpasyonla hassas bunyon formasyonu görülebilir.Gut hastalığında birinci metatarsofalangeal eklemde geliĢen tofüs deformite ve ağrıya neden olabilir. Pes planusta talar baĢ medial ve plantar olarak yer değiĢtirir ve üzerinde kallosite geliĢir. Bu bölge palpasyonla hassastır. Medial malleolun hemen altında deltoid ligamentin palpasyonu sırasında ağrı ve hassasiyetin olması eversiyonda ayak burkulmasında olan bir yırtığı gösterebilir. Medial malleolun posterior yüzünden geçen tibialis posterior tendonu, fleksör digitorum longus tendonu, fleksör hallusis longus tendonunun enflamasyonunda bu bölgede ağrı ve palpasyonla hassasiyet bulunur. Bu bölgede ayrıca palpasyonda posterior tibial arter pulsasyonu palpe edilir. Ayak sırtında malleoller arasında ayak dorsifleksörlerinin tendonları( tibialis anterior, ekstansör hallusis longus, ekstansör digitorum longus) ve dorsal pedal arter bulunur. Sinovit açısından ĢiĢlik, ısı artıĢı ve hassasiyet palpasyonda bakılabilir. Arter pulsasyonu hissedilir. Lateral malleol bölgesinde ayak bileği inversiyon yönünde burkulmalarında sıklıkla yaralanan lateral kollateral ligamentleri bulunur. Lateral malleolün hemen arkasından primer ayak evertörü olan peroneus longus ve brevis tendonları geçer. Bu kasların tenosinovitinde, stiloid proçeste fraktür ya da proçes üzerindeki bursanın enflamasyonu durumunda bu bölgede palpasyonla hassasiyet saptanır. Lateral malleolun hemen önünde ayak bileği burkulmalarında anterior talofibular ligament bu bölgede hassaslaĢır. Fraktür, romatoid artrit veya spastik ayak sendromu gibi subtalar kompleksteki patolojilerde sinüs tarside derin hassasiyet oluĢur. Bu bölgede ekstansör digitorum brevis kası palpe edilebilir. BeĢinci metatars baĢının lateral 386 kenarı üzerindeki bursada enflamasyon durumunda kızarıklık, ĢiĢlik ve hassasiyet oluĢabilir (Terzi bunyonu). Kalkaneusa doğru baldırın yaklaĢık 1/3 alt bölümünde aĢil tendonu palpe edilebilir. Tendon rüptüre olduğunda bu bölgede palpasyonla hassasiyet ve defekt saptanır. Tenosinovit durumunda palpasyonla hassasiyet ve krepitasyon hissedilebilir. Bursitlerde palpasyonda kalınlaĢma ve hassasiyet saptanabilir. Ayağın plantar yüzeyi palpasyonda yumuĢak, ağrısız ve nodülsüz olmalıdır. Ayrı, ayrı nodüllerin palpasyonu Dupuytren kontraktürünü göasterirken, nokta Ģeklinde hassasiyet plantar fasiiti gösterir. 3. ve 4. metatars baĢları arasındaki boĢlukta ağrılı nöromalar (Morton nöroması) bulunabilir. Plantar yüzdeki kallositeler basınçla ağrılıdırlar. Topuk bölgesinde yağ yastıkçığı ve medial tüberkülde topuk dikeni ve bursitlerde palpasyonda hassasiyet olabilir. Pençe parmak, çekiç parmak deformitelerinde parmakta interfalangeal eklemler dorsal yüzeyinde ve parmak uçlarında palpasyonla ağrılı kallositeler geliĢebilir. YumuĢak ve sert nasırlar palpasyonla hassasdır. BaĢ parmağın medial ve lateral kenarlarında görülen batık tırnakda komĢu yumuĢak doku enfeksiyonuna bağlı sıcaklık ve hassasiyet saptanabilir. 3.Eklem Hareket Açıklığı: Ayak BileğiHareketi Aktif ve pasif eklem hareket açıklığı değerlendirmesi goniometrik olarak yapılmalıdır (Tablo 10) (ġekil 6). Ayak bileği dorsifleksiyonunda kısıtlılık; travmalardan sonra, aĢil tendon problemleri , artrit ve pes planusda görülebilir. Tablo 10: Ayak bileği EHA Ayak bileği eklemi hareketi Normal Fonksiyonel Plantar Fleksiyon 50 20 Dorsifleksiyon 20 10 Ġnversiyon 35 10 Eversiyon 25 10 387 ġekil 6: Ayak bileği EHA goniometrik ölçümleri Ayak bileği dorsifleksiyonu Ayak bileği plantar fleksiyonu Subtalar Hareket; Ġnversiyon ve eversiyon hareketi baĢlıca talokalkaneal, talonaviküler ve kalkaneoküboid eklemlerde meydana gelir. Ġnflamatuar, dejeneratif artritlerde ya da travma sonrası bu hareketlerde kısıtlılık ve ağrı oluĢabilir. Talokalkaneal ya da kalkaneofibular ligament yaralanmalarında bu hareketlerle sinüs tarsi bölgesinde ağrı duyulur. Midtarsal Hareket; Normal Ģartlarda hareketler kombine olan ön ayağın abdüksiyon ve addüksiyon hareketleridir Supinasyon = Addüksiyon + inversiyon ve plantar fleksiyon 388 Pronasyon = Abdüksiyon + eversiyon ve dorsifleksiyon Parmak Hareketleri; Birinci metatarsofalangeal fleksiyon ve ekstansiyon hareketleri yaptırılır. Halluks rigidus da bu hareketler belirgin Ģekilde kısıtlanır. BaĢ parmak interfalangeal eklem fleksiyon yapar. Diğer parmakların aktif fleksiyonu distal ve proksimal inter falangeal eklemlerde olmasına karĢın aktif ekstansiyon yalnızca metatarsofalengeal eklemde meydana gelir. Pençe ve çekiç parmak deformitelerinde parmak hareketlerinde kısıtlılık görülür. 4.Nörolojik muayene: Kas testi: Ayak bileği ve ayağın dorsifleksörleri ve plantar fleksörlerine dirence karsı aktif hareket yaptırılarak kas gücü test edilir. Ayak bileği eklemi hareketi Primer sorumlu kaslar Dorsifleksiyon Tibialis Anterior Ekstansör Hallusis Longus Ekstansör Digitorum Longus Gastroknemius ve soleus Plantar Fleksiyon Peroneus longus ve brevis Fleksör Hallusis Longus Fleksör Digitorum Longus Tibialis Posterior Refleks Testleri: Gastroknemius ve soleus kaslarıyla oluĢturulan AĢil tendon refleksi S1 kök seviyesinden çıkan sinirler ile innerve edilir. S1 kökü kesik ya da basıya uğramıĢsa refleks alınmaz Duyu Muayenesi: Uzun Safen siniri - Ayağın medial kenarı Sural sinir - Ayağın lateral kenarı Peroneal sinir - Ayak sırtı L4 - Medial malleol ve ayağın medial kenarı L5 - Ayak sırtı S1 - Ayağın lateral kenarı 5.Özel Testler: 389 Öne Çekmece Testi; Hastanın bacakları sallanır durumda otururken, bir elle tibia önden tutulur ve diğer elin palmar yüzüyle kalkaneus kavranır. Tibia arkaya doğru itilirken kalkaneus öne doğru çekildiğinde , ayak bilek eklemi üzerinde medial ve anteriorda oluĢan çukurlaĢma testin pozitif olduğunu gösterir. Anterior talofibular ligament, talusun öne subluksasyonunu önleyen tek yapı olduğu için, yırtığında bu test pozitiftir. Talar Eğme (İnversiyon Stres) Testi; Hastanın bacakları sallanır durumda oturur pozisyonda, bir elle tibia desteklenir ve diğer elle topuktan tutularak kalkaneus ve talus inversiyona zorlanır. Kalkaneofibuler ligament yırtıksa test sırasında talus ve tibianın eklem yüzleri birbirinden ayrılır. Cotton Testi; Bir elle alt ekstremite bilek üzerinden stabilize edilirken, diğer elle talus medio-lateral olarak hareket ettirilmeye çalıĢılır.3mm‘nin üzerindeki hareket tibiofibular ligament yırtığını düĢündürür. Sert veya esnek düz taban için test; Parmaklarının üzerinde ayakta dururken ve oturduğu sırada hastanın ayakları gözlemlenir. Eğer bütün pozisyonlarda medial longitudinal ark mevcut değilse, hastanın sert düz tabanı vardır . Eğer hasta parmaklarının üzerindeyken veya otururken ark mevcutsa ve yalnızca ayakta iken kayboluyorsa esnek düztaban mevcuttur ve longitudinal ark desteği ile düzeltilebilir. Homans Belirtisi; Derin ven trombofIebitini test etmek için bacağı uzatıldığında hastanın ayak bileğini zorla dorsofleksiyona getiriniz Bu manevranın baldırda neden olduğu ağrı pozitif Homan 's belirtisini gösterir. Baldır kasının derin palpasyonu sırasında sağlanan hassasiyet derin ven tromboflebitinin ek bir delilidir. Thompson testi; AĢil tendon rüptürlerinin tanısında kullanılır.Yüzükoyun yatan ve dizi fleksiyonda olan bir hastada triseps surae sıkılınca ayağın plantar fleksiyon yapamaması AĢil tendon rüptürlerinde görülür. 6.Fonksiyonel Değerlendirme: Ayak bileği ve ayak hastalıklarında ağrı, tutukluk, ĢiĢme gibi semptomları ve yürüme, merdiven çıkma, koĢma, zıplama, ev içi ve mesleki aktiviteler sırasında fonksiyonel kısıtlılıkları sorgulayan çeĢitli skalalar (Ankle Grading System vb.. )kullanılmaktadır. SERVĠKAL OMURGA A- ÖYKÜ: Hastanın yaĢı ve mesleği önemlidir. Dejeneratif eklem hastalıkları ve neoplazi ileri yaĢlarda daha sık rastlanırken, travma ve spazmodik tortikollis gençlerde daha ön plandadır. 390 Servikal omurga hastalıklarında ağrı en yaygın semptomdur. Boynun sürekli veya aralıklı hiperfleksiyon, hiperekstansiyon ya da fazla rotasyonunu gerektiren meslekler; travma, kötü postür boyun ağrısı için risk oluĢturur. Sürekli bilgisayar ve daktilo kullananlarda boyun ağrıları oluĢmaktadır. Ağrının tipi, baĢlangıç Ģekli, yayılımı , aralıklı ya da süregen olup olmadığı, süresi, nörolojik semptom ve bulgularla iliĢkisi sorgulanmalıdır. Sinir kökü irritasyonlarında daha iyi lokalize edilebilen ağrı varken; kas, eklem, kemik ya da disk gibi derin konnektif doku yapılarından kaynaklanan ağrılar daha belirsiz, iyi lokalize edilemiyen ağrılardır. Servikal omurga hastalıklarında , ağrı üst dorsal omurga, omuz, skapular bölge ya da kollara yayılabilir. Retro-orbital, temporal ve oksipital ağrı; atlas, aksis, C3 ve etrafındaki yapılardan yansıyan ağrıdır. Ağrının baĢlangıcı ani veya sinsi olabilir. Ankilozan spondilit, romatoid artrit ve osteoartrozda baĢlangıç sinsi olduğu halde radikülopatilerde ani baĢlangıç gözlenir. Hareket ve istirahatin de ağrıda yaptığı değiĢiklik öğrenilmelidir. Mekanik olaylarda hareket ağrıyı artırırken enflamatuar durumlarda ise istirahatte ağrı vardır ve hareketle azalabilir.Ağrı dıĢında, hareket kısıtlılığı, süresi ve travma ile iliĢkisi sorgulanır.Varsa sabah tutukluluğunun süresi önemlidir. Romatoid Artrit, ankilozan spondilit, polimiyalji römatika gibi enflamatuar hastalıklarda süre saatlerle, osteoartritte dakikalar ile ifade edilir. BaĢ ağrısı; servikal omurga hastalıklarında sıklıkla görülür. Sinir kökü ya da sempatik sinir irritasyonu, posterior oksipital kas spazmı ya da üst 3 servikal vertebranın faset osteoartrozundan kaynaklanabilir. Ağrı baĢın hareketleri, gerginlik, hapĢırma ve öksürme ile artabilir. Göze yayılabilir. C6-7 seviyesindeki bir lezyon skapular bölge ve prekordiyumda hassasiyetle birlikte ağrıya neden olabilir ve anjina pektoris ile karıĢtırılabilir. Kuvvet kaybı, uyuĢma, karıncalanma gibi semptomlar, radikülopatiler için ip ucu olabilir. Yüz, baĢ ve dili kapsayan parestezi servikal pleksusun üst sinir köklerinin tutulumunu; boyun, omuzlar, kol ve önkollardaki uyuĢukluk C5-T1 sinir köklerinin tutulumunu gösterir. Ağrı ve kas spazmı, fonksiyonel güçsüzlük oluĢturabilir. Diğer yandan motor bir kayıp duysal semptomlara yol açabilir. (ekstremitelerde ağırlık hissi gibi). Motor semptomlar genellikle belirsizdir ve hantallık, eĢyaların elden düĢürülmesi, çabuk yorulma, yetersiz kavrama gücü olarak hissedilebilir. Boyun hareketleri ile Ģiddetlenebilen baĢ dönmesi ve senkop gibi belirtiler vertebral arterlerin osteofitler ya da prolabe disk tarafından kompresyonu ile ortaya çıkabilir. Denge bozuklukları, sempatik sinirlerin irritasyonu ve/veya vertebral arterin vasküler yetersizliği sonucu oluĢabilir. Tinnitusla birlikte ya da olmaksızın olan yürüme bozuklukları, iĢitme keskinliği değiĢiklikleri servikal yapılar tarafından vertebral arterlerin kompresyonu ya da vazospazmı sonucu oluĢabilir. 391 Uyku bozukluğu, halsizlik, sabah tutukluğu gibi semptomların varlığı fibromiyalji açısından anlamlı olabilir. Kilo kaybı ve ateĢ varlığı neoplastik bir hastalığı akla getirebilir. Öyküde ayrıca önceki hastalıklar, geçirilmiĢ kazalar , uygulanmıĢ olan ameliyatlar ve diğer tedaviler öğrenilmelidir. B- FĠZĠK MUAYENE 1.Ġnspeksiyon: Hastanın postürü, hareketleri, yüz ifadesi, yürüyüĢü, baĢının pozisyonu, baĢ ve boyun hareketlerinin vücut hareketleri ile uyumlu, ritmik olup olmadığı gözlenir. Postür bozukluğuna bağlı mekanik baĢ ve boyun ağrıları olabileceğinden; önden ,yandan ve arkadan, baĢ, boyun, dorsal omurga ve üst ekstremitelerin duruĢu olmak üzere tüm vücut postürü gözlenmelidir. BaĢ önde duruĢu, tortikollis, kısa boyun, kifoz, omuz önde duruĢu ve depresyonu gibi bulgular kaydedilmelidir. Deri iyice incelenmeli, nedbe, pigmentasyon ve ĢiĢlik varsa not edilmelidir. Skapulanın levator kası, trapezius, rhomboid ve skalen kasları ve skapulanın süperior köĢesi gözlenerek, simetrik olup olmadığına bakılır. Deltoid, supraspinatus ve infraspinatus kaslarında atrofi olup olmadığı gözlenir. 2.Palpasyon: Kemik yapıların palpasyonu hasta sırt üstü yatarken yapılır, çünkü bu pozisyonda boyun çıkıntılarını örten kaslar gevĢer. Kemik yapıların palpasyonu ile bu yapılarda palpasyonla hassasiyet ve dizilim bozukluğu olup olmadığı araĢtırılır. Boynun arka kısmında oksiput, inion, superior nuchal çizgi, mastoid çıkıntı, her bir vertebranın spinöz çıkıntıları ve apofizer eklemleri palpe edilir. Aksisin (C2) spinöz çıkıntısı oksiputun hemen altındaki çukur alanda palpe edilebilir. C2 - T1 arasındaki spinöz çıkıntılar palpe edilirken servikal lordoz incelenir. C7 ve T1 spinöz çıkıntıları diğerlerinden daha geniĢtir. Apofizeal eklemler spinöz çıkıntılara 2,5 cm lateralde, trapezius kasının derininde küçük, yuvarlak kubbeler olarak hissedilir. Bu eklemleri palpe etmek için hasta gevĢemiĢ olmalıdır. Bu eklemler osteoartritte özellikle üst servikal omurgada hassastır. Servikal spondilozda ise özellikle C5-6 ve C6-7 hassastır. YumuĢak doku palpasyonu ön ve arka kısım olmak üzere 2 anatomik bölgeye ayrılarak incelenir. Önde sternokleidomastoid (SCM) kası hastaya baĢını karĢı tarafa çevirmesi söylenerek karĢılıklı olarak muayene edilebilir. Hiperekstansiyon yaralanmaları bu kasları aĢırı gererek hemorajiye neden olabilir. Hematomlardan dolayı bu kasda lokalize ĢiĢme olabilir. Tortikollisde, SCM kasları tutulur. Supraklaviküler fossada anormal ĢiĢlikler, lenf nodları ve bazen de servikal kot palpe edilebilir. 392 Boynun arka kısmının yumuĢak doku palpasyonunda hasta otururken , trapezius kasları, lenf nodülleri, major oksipital sinir ve superior nuchal ligament palpe edilir. Fleksiyon yaralanmaları trapeziusu travmatize edebilir ve kasta sıklıkla hematomlar oluĢur.. Bu nedenle bu kas miyofasial ağrı sendromunda fokal ağrı ve hassasiyet yeridir. Hassasiyet, yumru, ĢiĢme ve asimetriyi tesbit ederken kas bilateral olarak değerlendirilmelidir. Büyük oksipital sinir iniona lateral olarak yerleĢir ve kafatasında yukarı doğru ilerler. Enflamasyon varlığında hassastır ve kolaylıkla palpe edilebilir. Superior nuchal ligament fleksiyon yaralanmalarında aĢırı gerilmiĢ ve hasarlı olduğunda hassas,düzensiz olabilir. Palpe edilen alanın ısısı, kas spazmı varlığı, tetik nokta ya da gergin bant varlığı , fibromiyalji hassas nokta varlığı palpasyon sırasında araĢtırılır. 3.Eklem hareket açıklığı: Servikal omurganın baĢlıca hareketleri; sagital düzlemde fleksiyon, ekstansiyon; koronal düzlemde sağ-sol lateral fleksiyon ve horizontal düzlemde sağ-sol rotasyondur. Spinal kord ya da stabil olmayan omurgaya travma riskinden dolayı; akut servikal yaralanmada ya da spinal kord kompresyonundan Ģüphe edilen durumlarda eklem hareket açıklığı testi uygulanmamalıdır. Bu kontrendikasyonlar yoksa aĢağıdaki sırayla EHA test edilir. (1) muayene eden kiĢi gözlerken(fonksiyon ve kas gücü açısından) hasta tarafından aktif olarak yapılır. (2) Mobil olmayan kapsül, ligamentler, kapsül ve fasiaları test etmek için , muayene eden kiĢi tarafından pasif olarak yaptırılır. Fleksiyon ve ekstansiyon toplam olarak ortalama 70 derece kadardır. Toplam fleksiyon ve ekstansiyonun yaklaĢık yarısı oksiput-C1 seviyesinde oluĢur. Diğer yarısı C5-6 da hafif daha fazla olmak üzere diğer 6 vertebra arasında paylaĢılır. Bu nedenle, ankilozan spondilitin ileri döneminde servikal omurgada füzyon oluĢtuğunda bile, baĢı eğebilme önemli bir miktarda devam etmektedir. Rotasyonlar her iki yönde de 90 dereceye ulaĢmakta, ve bunun yarısına yakını atlantoaksiyal eklemde gerçekleĢmekte, geri kalanı ise diğer omurlar arasında paylaĢılmaktadır. Tortikollis aktif sağa ve sola rotasyon hareketini kısıtlar. Her iki yönde de lateral fleksiyon ortalama 45 derecedir ve tüm servikal omurlar arasında bölüĢülmektedir. Mekanik bozukluklarda EHA kısıtlanması sıklıkla asimetrik iken inflamatuvar veya neoplastik hastalıklarda daha yaygın ve simetriktir. En erken ve belirgin olarak lateral fleksiyon kısıtlanır. Bunun sebebi belki de oksipito-atlanto- aksiyal eklemlerde fleksiyonekstansiyon ve rotasyonun önemli ölçüde korunmuĢ olmasıdır. 4.Nörolojik Muayene: Nörolojik muayene yapılırken servikal bölgeden sinir alan kasların güç muayenesi yapılır, duyu kaybı, refleks değiĢikliği ve patolojik refleks varlığı araĢtırılır. Omurgayı ilgilendiren 393 hastalıklar medulla spinalis ve/veya sinir köklerini etkileyebilir. Spinal kord basısında alt ekstremitelerde hiperrefleksi ve ekstansör plantar yanıtlarla birlikte spastik kuvvet azalması görülür. Tablo 11: Nörolojik seviyelere göre refleks, motor ve duysal dağılım KÖK REFLEKS KAS DUYU C4 - Omuz elevatörleri Skapula,klavikula, deltoid C5 Biseps refleksi Deltoid, Biseps Kol laterali C6 Biseps, Brakioradial Biseps, Bilek ekstansörleri C7 Triseps Ön kol laterali Bilek fleksörleri, Parmak ekstansörleri Orta parmak Triseps C8 - Parmak fleksörleri,El intrensek kasları Ön kol mediali T1 - El intrensek kasları Kol mediali 5.Özel Testler: Distraksiyon Testi; Bu testi yapmak için doktor bir elini hastanın çenesi altına, diğerini oksiputu saracak Ģekilde arkaya yerleĢtirir. YavaĢça hastanın baĢını yukarı kaldırır. Bu test 30-60 sn sürdürülür. Bu sırada hastanın ağrısı azalıyorsa ya da kayboluyorsa, test pozitif kabul edilir. Ağrıdaki azalmanın nedeni; intervertebral foramende geniĢleme, faset eklem kapsülündeki basınçta veya kas spazmında azalma olabilir. Kompresyon Testi; Hasta otururken nötral durumdaki baĢa her iki elle üst kısmından aĢağıya doğru yavaĢ yavaĢ artan basınç uygulanır. Ağrı ya da parestezinin ortaya çıkması veya artması durumunda test pozitiftir. Ağrıdaki artma intervertebral foramenlerdeki daralma sonucu ortaya çıkmaktadır. Spurling Testi; Hasta baĢını yana eğer. Doktor dikkatli bir Ģekilde baĢa aĢağı yönde kuvvet uygular. BaĢın eğildiği tarafın koluna ağrı yayılıyorsa testin pozitif olduğu kabul edilir. Test ile intervertebral foramende daralma oluĢmakta, sinir kökünde bası artmaktadır. 394 Valsalva Testi; Hasta derin bir nefes alır ve nefesini tutarken ıkınır. Ġlgili dermatom alanında ağrı olması testin pozitif olduğuna iĢaret eder. Bu testin amacı intratekal basıncın arttırılması yoluyla ağrıdan sorumlu kök dağılımında ağrının oluĢturulmasıdır Servikal disk hernilerinde, kanal içinde yer tutan kitle lezyonlarında bazen da osteofitlere bağlı olarak pozitif bulunabilir. Dikkatle ve özenle uygulanması gereken bir testtir. Beyine kan dolaĢımını engelleyebildiği için test esnasında veya hemen sonrasında baĢ dönmesi ve bayılma olabilir. Lhermitte belirtisi Boyun hareketi ile, özellikle,servikal fleksiyon hareketinde kollarda veya dört ekstremitede paresteziler olmasıdır. Spinal kord basısında görülür. Adson Testi; Doktor hastanın arkasında durarak bir elle omuzu fikse ederken diğer elle radyal nabzı palpe eder. Hastanın kolunu abduksiyona, dıĢ rotasyona ve ekstansiyona getirir. Hastaya baĢını test yapılan tarafa çevirerek derin nefes alması ve tutması söylenir. Subklavian arterde kompresyon varsa, radyal nabız azalır veya kaybolur. Bu durumda test pozitif kabul edilir. Servikal kosta, skalenus antikus sendromunda Adson testi pozitif bulunabilir. Kostoklaviküler Sendrom Testi; Tek veya aynı anda çift taraflı uygulanabilir. Doktor hastanın radyal nabzını tutarken hastanın omuzunu aĢağı ve arkaya doğru çeker. Nabzın kaybolması testin pozitif olduğunu gösterir. Sırt çantası ya da ağır palto ile semptomlarının ortaya çıktığını belirten hastalarda bu test özellikle faydalıdır. Hiperabduksiyon Testi; Bu testin uygulanmasıyla hiperabduksiyon sendromunda pektoralis minör brakial arter, ven ve pleksusa bası yapar. Kolların abduksiyonuyla radyal nabzın azalması veya kaybolması testin pozitif olduğunu gösterir. 6.Fonksiyonel Değerlendirme Boyun ile ilgili hastalıklarda ağrı Ģiddeti ve yıkanma, giyinme gibi kendine bakım aktiviteleri; taĢıma, okuma, mesleki ve sosyal aktivitelerde boyun ağrısı nedeniyle kısıtlanma olup olmadığını sorgulayan çeĢitli fonksiyonel yetersizlik skalaları ( Neck Disability Scale, Copenhagen Neck Functional Disability Scale vb..) kullanılmaktadır. LOMBER OMURGA : A-ÖYKÜ: Lomber bölge değerlendirilirken anamnez en az fizik muayene kadar önem taĢımaktadır. Lomber omurga hastalıklarında ağrı en yaygın semptomdur. Dikkatli ve kronolojik sıraya uygun, kapsamlı bir öykü alınmalıdır. Ağrının baĢlangıç zamanı ve nasıl baĢladığı (akut- ilerleyici); Ģiddeti ve özellikleri (devamlı, artıp azalan, epizodik, yüzeyel, derin, gece-gündüz); ağrıyı arttıran ve azaltan nedenler; ağrının postür, hareket yada 395 istirahatle iliĢkisi; ağrının yayılım paterni, eĢlik eden semptomların varlığı (yanma, hissizlik, parestezi, güçsüzlük, atrofi, kramplar, idrar yapma ve dıĢkılama fonksiyon bozukluğu); önceki ağrı dönemleri ve süreleri; travma öyküsü, ne zaman olduğu, oluĢ mekanizması; uygulanan tedaviler ve bu tedavilerin etkinliği; ağrının günlük ve iĢ yaĢamına etkisi; hastanın stres durumu ve aile öyküsü ayrıntılı olarak sorgulanmalıdır. Ağrının özellikle gece olması, devamlı karakteri, ateĢ, halsizlik ve kilo kaybı ile beraber olması maliniteyi akla getirmelidir. Ġnflamatuar artritlerde ise özellikle bir saatin üzerinde süren sabah tutukluğundan Ģikayet edilir. Kuvvet kaybı, uyuĢma, karıncalanma gibi semptomlar, radikülopatiler için ip ucu olabilir. Öksürük ve ıkınma ile ağrının artması intratekal basıncın artmasına bağlıdır. Yürüme ile artan ve oturmayı gerektiren ağrı spinal stenozu düĢündürür nörojenik klodikasyo olarak adlandırılır ve vasküler yetmezliğe bağlı iskemik klodikasyodan bazı farklar gösterir (Tablo 12). Tablo 12: Nörojenik klodikasyo ve vasküler klodikasyo arasındaki farklar. Kriter Klodikasyo mesafesi Ağrının geçmesi Vasküler DeğiĢken Sabit Ayakta durarak Yukarıya doğru yürümek Ağrının tipi Nörojenik Ağrılı Oturarak- fleksiyonda Ağrısız Kramp, gerginlik Hissizlik, acı, kesilme Nabız - + Üfürüm - + Parlak tüylenme azalmıĢ Cilt Normal Atrofi Nadiren Sıklıkla Zayıflık Nadiren Sıklıkla Bel ağrısı Seyrek Sık Seyrek Sık Omurga hareketlerinde kısıtlama B-FĠZĠK MUAYENE: Lomber bölgenin muayenesi diğer vücut bölümlerinin muayenesi gibi, inspeksiyon, palpasyon, perküsyon ve gereğinde oskültasyon ile yapılır. Ayrıca eklem hareket açıklığının (EHA) değerlendirilmesi ve alt ekstremitenin nörolojik muayenesi ile rektal ve pelvik muayene bu değerlendirmeye eklenmelidir. Gerektiğinde özel testler yapılır. 396 1.Ġnspeksiyon Hastanın inspeksiyonu muayene odasına girerken yürüyüĢünün değerlendirilmesi ile baĢlar. YürüyüĢ paterni, bacak boyu farkı, antaljik yürüyüĢ, hareket kısıtlılığı gibi konularda fikir verir. Hastanın genel vücut yapısı, postürü ve defomiteleri kaydedilmelidir. Arkadan bakıldığında, omurganın düzgün olarak orta hatta olması gerekir. Lateral deviasyon, omurgada veya alt ekstremitede anormalliği gösterir. Lomber bölgede ağrısı olan ve foraminal hernisi bulunan hastalarda vücut ağrılarının sağlam tarafa aktarılması ile ortaya çıkan antaljik skolyoz görülebilir. Sırtın simetrisinin bozulması, skapulalardan birisinin çıkıntılı olması skolyozu düĢündürmelidir. Pelvisin asimetrisi, iki elin krista iliyaka üzerine konulması ile test edilir. Ġki elin seviyesinin eĢit olması gerekir. Bir krista iliyaka diğerinden düĢükse, ekstremitede kısalık, kas kontraksiyonu veya iliumda hipoplaziden Ģüphelenilmelidir.Lomber bölgedeki kas kontraksiyonu, inspeksiyonla lomber paravertebral kasların belirgin görülmesi ile saptanır. Ġnspeksiyonla ayrıca café au lait lekeleri, paraspinal spazm saptanabilir. Lordozun artmıĢ veya azalmıĢ olmasına dikkat edilmelidir. 2. Palpasyon Lomber bölgenin palpasyonunda ele gelen herhangi bir sertlik veya ĢiĢlik tanıda yardımcı olabilir. Örneğin, orta hattaki bir ĢiĢlik miyeloseli, erektör spina kasındaki ĢiĢlik ve hassasiyet akut kas spazmını düĢündürür. Ġlyak fossadaki fluktuasyon veren bir kitle tüberküloz absesine, göğsün asimetrisi yumuĢak doku kitlesine veya skolyoza bağlı olabilir. Prosessus spinosus‘lar palpe edilmelidirler. Orta hatta olmamaları skolyozu, palpe edilmemeleri, konjenital anomali veya iatrojenik olarak oluĢturulan defekti (örn laminektomi) düĢündürür. Ciddi spondilolistezislerde ise, prosessus spinosus‘lar arasında ―basamak belirtisi‖ olarak adlandırılan seviye farkı saptanır. Derin palpasyonda prosessus spinosus‘ların hassasiyeti, vertebral fraktürü; sakroiliyak eklemlerin hassasiyeti sakroiliti düĢündürür. Palpe edilen hassas noktalar veya tetik noktalar myofasial ağrı veya fibromyalji sendromunu düĢündürür. Dorsalis pedis, tibialis posterior, poplitea ve femoralis arterleri palpe edilerek sıklıkla bel ve bacak ağrısı ve yürüme güçlüğü ile ortaya çıkan dolaĢım bozukluğu da ayırıcı tanıda gözönüne alınmalıdır. 3. Eklem Hareket Açıklığı (EHA) Lomber bölgenin üç planda altı hareketi mevcuttur. Testte dik pozisyonda ayaklar sabit nötral sıfır pozisyonunda baĢlanır. Sagital planda fleksiyon-ekstansiyon, aksiyal planda sağa ve sola rotasyon, koronal planda sağa ve sola lateral fleksiyon yapılır. 397 Normal fleksiyon açısı 40-60dir. Bu aktivite lomber bölgeye kalça ekleminin fleksiyonunun katılması ile olur ve ―lomber pelvik ritm‖ veya ―lumbosakral ritm‖ olarak adlandırılır. Hamstring kısalığı, kalça fleksörlerindeki kısalık ve kalça kapsül gerginliği gibi kalçadaki patolojiler lomber bölgenin daha uzun süre aktiviteye katılmasına yol açarak bu ritmi bozar. Lumbodorsal fasya ve orta hat ligamanlarda gerginlik mevcutsa, kalça hareketinin oranı artar. Hastanın parmak uçları ile yer arasındaki mesafe, ―el parmak- zemin mesafesi ― olarak kaydedilir ve fleksiyonu değerlendiren bir ölçüttür. Normal bir hareket paterninde öne eğilme hareketinin %62-70‘i lomber bölge tarafından, kalanı kalça tarafından yapılır. Normal ekstansiyon 20-35dir. Fiske dorsal kifoz veya ankilozan spondilitte kısıtlanabilir. Lateral fleksiyon, sağa ve sola ayrı ayrı ölçülür ve simetrik olmalıdır. Normal değer 30-35 dir. Ağrılı disk hernilerinde unilateral kısıtlılık tanıda yardımcı olur. Ayrıca skolyozu olan hastalarda, eğriliğin sabitliği bu testle değerlendirilir. Sağa ve sola rotasyon ise, ellerin pelvisi sabitlemesi ile sağa ve sola dönme Ģeklinde yapılır. 4. Nörolojik muayene Nörolojik muayene yapılırken lomber bölgeden sinir alan kasların güç muayenesi yapılır, duyu kaybı, refleks değiĢikliği ve patolojik refleks varlığı araĢtırılır. Kas testi: Hasta, öncelikle parmak ucu ve topukta yürütülerek sırası ile ayak bileği plantar fleksörleri (S1ve S2) ve dorsifleksörleri (L4 ve L5) değerlendirilmelidir. Daha sonra hasta çömelip kaldırılarak kuadriseps kas gücü (L3 ve L4) incelenir. Kas gücünün değerlendirilmesi, patolojinin tek bir radiks, multipl kökler veya pleksus düzeyinde olduğunu belirlememizi sağlar. Kas atrofilerinin gözlenmesi ve bacak çaplarının ölçülmesi önerilir. Refleks: Derin tendon reflekslerinden patella (L3, L4) ve aĢil (L5 ve S1) bakılmalıdır.Lomber bölge patolojilerinde, alt motor nöron bozukluklarında refleksler azalırken veya alınmazken, üst motor nöron bozukluklarında hiperrefleksi ve spastisite gözlenir. Patolojik reflekslerden Babinski refleksine bakılır. Duyu muayenesi: Sinir traselerinin birbiri ve diğer bacakla karĢılaĢtırılması ile yapılır. Dokunma ve ağrı duyuları testlenir. Hipoestezi veya hiperestezi not edilir. Periferik nöropatilerin değerlendirilmesinde ise, çorap tarzında hipo veya hiperestezi önemlidir. Ayrıca paresteziler, yanma, sızlama tarzındaki sempatik sistemi düĢündüren yakınmalar mutlaka değerlendirilmelidir. Lumbosakral köklerden sinir alan kaslar, refleksler ve duyu bölgeleri tablo 13 ‗de özetlenmiĢtir. Tablo 13: Nörolojik seviyelere göre refleks, motor ve duysal dağılım Kök Dermatom L3 Bel, kalça üstünden Kas innervasyonu Kas aktivitesi Refleks Ġliopsoas, kuadriseps Kalça fleksiyon ve Patella 398 L4 L5 S1 uyluk önüne, alt bacağın iç yanına Baldır iç yanından ayağın iç kısmı, ilk iki parmağa Alt bacak dıĢ yanı, ayak sırtı, ilk iki parmak Topuk, ayağın dıĢ kenarı femoris, sartorius, kalça addüktörleri Tıbialis anterior, gluteus medius, gluteus minimus, tensor fasia lata, kuadratus femoris Exstansör hallusis, tibialis posterior, harmstringler addüksiyonu, diz ekstansiyonu Diz ekstansiyonu Patella BaĢ parmak ekstansiyonu, ayak bileği dorsifleksiyonu Tıbialis posterior, gluteal Gastroknemius, Gluteus maksimus, hamstringler, peroneus Ayak bileği plantar fleksiyonu, diz fleksiyonu AĢil, Hamstring Rektal ve genital muayeneler de ihmal edilmemesi gereken değerlendirmelerdir. Kauda ekina sendromu olarak adlandırılan tabloda, kauda ekina liflerinin geniĢ tabanlı disk hernisi veya tümor gibi yer kaplayan bir lezyon yarafından baskı altında kalması nedeniyle barsak veya mesane disfonksiyonu, eyer tarzı anestezi ve alt ekstremitede farklı düzeyde motor ve duysal kayıplar ortaya çıkar. 5. Özel Testler : Sinir germe testleri: Düz bacak kaldırma testi (DBKT): Sırt üstü yatan hastanın ağrıyan bacağı tam ekstansiyonda yavaĢça kaldırılır. Ġlk 30 derecede dural hareket yoktur. 30-70 derece arasında belden bacağa doğru bir ağrı yayılır veya mevcut ağrı artarsa test (+) olarak kabul edilir, gerginlik dura ve sinir köklerindedir. 70 derece üzerinde ise kas gerginliği veya eklem hastalığına sekonder mekanik bel ağrısına bağlıdır. DBKT genelde Nervus iskiadikus‘un irrite olduğu L5-S1 disk patolojisinde pozitiftir. Laseque testi: Hasta sırtüstü yatarken, tutulan taraf diz ve kalça eklemleri 90 derece fleksiyona getirilir, daha sonra diz ekstansiyona getirilerek belden bacağa yayılan ağrının ortaya çıkıp çıkmadığı gözlenir. Kruris ile masa arasındaki açı testin pozitif olduğu açıyı gösterir. Siyatik siniri germek amacıyla yapılır. Bechterew‘ s bulgusu: Hasta otururken diz 90 fleksiyonda tam ekstansiyona getirilir, bu pozisyon n. Ġskiadikus‘u gerer. Oturma pozisyonunda basınç daha yüksek olduğundan DBKT ‗nin negatif olduğu bazı hastalarda Bechterew bulgusu müsbet olabilir. Braggard testi: Düz bacak kaldırma testi sırasında; ağrının baĢladığı dereceden bacağı biraz aĢağıya indirdikten sonra, ani olarak ayak bileğine dorsifleksiyon yaptırılır.Sinir irritasyonunu kesinleĢtirmek için yapılan bu test sırasında ağrının artması, testin (+) olduğunu gösterir. Kontralateral bacak germe testi: Hasta sırtüstü pozisyonda yatarken yakınması olmayan bacağın yerden kaldırılması ile karĢı tarafta bel ve bacak arka yüzünde ağrı hissedilmesi 399 kontralateral bacak germe testinin pozitif olduğunu gösterir. Lomber bölgede disk hernisi gibi yer iĢgal eden lezyonun varlığını iĢaret eder. Femoral sinir germe testi: Hasta yüzü koyun pozisyonda yatarken alt ekstremitenin dizden aĢağı bölümünden tutularak yerden kaldırılması veya hasta yan yatarken üstteki ekstremite gergin Ģekilde kalçadan ekstansiyona getirilmesi Ģeklinde uygulanan testtir. Uyluk ön yüzüne yayılan ağrı femoral sinirin etkilendiği L3-L4 disk hernisi veya L4 sinir kökü irritasyonunda pozitiftir. Milgram testi: Hastadan sırtüstü yatarken her iki bacağını yaklaĢık 3cm. kadar yataktan kaldırması ve 30 saniye bu pozisyonda tutması istenir. Bu sırada bacakta ağrı olması sinir irritasyonunu gösterir. Bu manevra ile iliopsoas ve abdominal kaslar gerilir, intratekal basınç artar. Hasta 30 saniye kadar pozisyonunu koruyamaz ve ağrı ortaya çıkarsa intratekal veya ekstratekal patoloji olduğu düĢünülür. Hoover testi: Hasta sırtüstü yatarken her iki topuk avuç içine alınır ve hastadan bir bacağını dizini kıvırmadan yukarıya kaldırması istenir. Normal bir bacak kaldırılıken diğer bacak yere doğru bastırılarak kuvvet alınır. Bu hareketin yapılmaması lomber bölgede ağrının olmadığını, hastanın rol yaptığını gösterir. Kernig testi: Spinal kordu germeye yönelik bir testtir. Hasta sırt üstü pozisyonda yatarken bacakları karnına çekilmiĢ durumda iken dizlerden ekstansiyona zorlanır. Meningeal irritasyon, sinir kökü tutulumu veya sinir köklerini saran dura materde irritasyon olduğunu zaman hasta buna direnç gösterir Valsalva Manevrası: Ikınma ile intratekal basıncın arttırılması esasına dayanan bir testtir. Belde ve bacağa yayılan tarzda ağrı ortaya çıkması sinir kökü irritasyonuna iĢaret eder Siyatik sinir Valleix noktalarının palpasyonu: Siyataljiyi diğer bacak ağrısı yapan nedenlerden ayırmak için yapılır. Sinirin yüzeye yakın geçtiği; gluteal bölgenin orta noktası, gluteal kıvrımın orta noktası, uyluğun arka yüzü ortası,poplitea, gastroknemius baĢlarının birleĢme yeri ve achilles tendonu üstüne Valleix noktaları denir. Siyataljide bu noktalar basıyla ağrılıdır . - Sakroiliyak patoloji: Fabere veya Patrick testi: Hasta sırtüstü yatarken, test edilen alt ekstremitede kalça fleksiyon, abduksiyon ve eksternal rotasyona ve diz fleksiyona getirilirek ayak bileği karĢı taraf diz üzerine yerleĢtirilir. Bir elle karĢı taraf pelvis stabilize edilirken diğer elle test edilen tarafta diz üzerinden basıyla kalça ekstansiyona zorlanır. Ağrı ortaya çıkması kalça ve sakroiliak eklem patolojilerini akla getirir. 400 Mennel testi: Yan tarafına yatan hasta, alttaki bacağını kalçadan ve dizden fleksiyona getirip göğsüne doğru çekerken, pelvis tespit edildikten sonra üstteki bacak diz üstünden tutulup ekstansiyona zorlanır. Sakroiliak eklem patoloji varsa bu hareket sırasında ağrı meydana gelir Gaenslen testi: Sakroiliak ve lumbosakral lezyonları ayırt etmede kullanılan bir testtir. Hastadan yatağın kenarında her iki alt ekstremitesini karnına çekerek sırt üstü yatması istenir. Daha sonra yatak kenarındaki alt ekstremite aĢağıya doğru sarkıtılır. Bu manevra ile ağrı ortaya çıkması test edilen tarafta sakroiliak eklem patolojisini düĢündürür. Pelvik kompresyon testi: Sırtüstü muayene masasında yatan hastada, iliak kristalardan desteklenerek, spina iliaka anterior süperior üzerinden pelvise doğru basınç uygulanır. Bu sırada meydana gelen ağrı enflamasyon yada travmaya sekonder sakroiliak patolojileri gösterir. Aynı test lateral pozisyonda muayene masasında yatan hastanın iliak kristalar üzerine basınç uygulanması Ģeklinde de yapılabilir. Sakroiliyak disfonksiyon testi: Hasta ayakta dik olarak durur. Doktorun baĢ parmakları sağ ve sol spina iliyaka posterior superiora konulur. Hasta bir dizini karnına doğru çekerken normalde gluteus medius‘un kasılmasına bağlı olarak o taraftaki parmak daha aĢağıya düĢer. Parmağın aĢağıya düĢmemesi sakroiliyak diskfonksiyonu gösterir. Lomber Schober testi: Belin fleksiyon hareketini değerlendiren bir testtir. Hasta ayakta dik pozisyonda iken spina iliaka posterior superiorları birleĢtiren çizginin orta noktası ve bu hattın 10 cm. üzeri iĢaretlenir. Hastadan belden fleksiyon yapması istenir ve maksimum fleksiyonda iken iĢaretlenmiĢ olan iki nokta arasındaki mesafe ölçülür. 15 cm‘nin altındaki ölçümler bel fleksiyonunun kısıtlandığını gösterir. Modifiye Schober testi: Belin fleksibilitesi için iyi bir göstergedir. Hasta ayakta dik dururken ikinci sakral spinöz çıkıntıdan yukarıya doğru 10 santimetre, aĢağıya doğru 5 santimetre iĢaretlenir. Sonra hasta yapabildiğince fleksiyon yapar ve ölçüm tekrarlanır. Normal olarak iki ölçüm arasında en az 5 santimetrelik bir fark olmalıdır. Bunun altında bir fark söz konusu ise fleksibilite azalmıĢtır Diğerleri: Stoop testi: Egzersiz veya pozisyonda ortaya çıkan nörojenik klodikasyoyu değerlendirir. Hasta hızla 1-2 dakika yürür. Kalçalardan bacaklara yayılan ağrı baĢlarsa öne doğru eğilmesi istenir. Bu pozisyonda ağrı geçerse test pozitif olarak değerlendirilir. 6.Fonksiyonel değerlendirme: Günlük yaĢamı kısıtlayan, önemli iĢ günü kaybı nedenlerinden olan bel ağrılarında hastalık Ģiddetini değerlendirmek, sakatlık oranını belirlemek ve tedavi sonuçlarını takip 401 edebilmek için, fonksiyonel değerlendirme son yıllarda giderek önem kazanmıĢtır. Omurga hastalıklarında tedavi baĢarısı son yıllarda hastaların fiziksel fonksiyonları ve sağlıklarını kendilerinin ifade ettiği ölçütlerle değerlendirilmektedir. Ağrının değerlendirilmesinde, en fazla kullanılan, vizuel anolog skaladır (VAS). 0-10 veya 0-100 arasında ağrı Ģiddetinin puanlanması istenir. Özürlülüğün klinik değerlendirilmesi, kronik bel ağrılı hastalarda ağrıdan çok fonksiyonların kaybına dayanmaktadır. Sorular, ―bu aktivite ağrı oluĢturuyor mu?‖ Ģeklinde değil ―bu aktiviteyi yaparken ne kadar kısıtlısınız‖ Ģeklindedir.Bel ağrıları konusunda yapılan çalıĢmalarda ağrı nedeniyle en fazla kısıtlanan aktivitelerin Ģunlar olduğu saptanmıĢtır; Öne eğilmek ve bir Ģey kaldırmak, oturmak, ayakta durmak, seyahat etmek, sosyal yaĢam, uyku, cinsel yaĢam, giyinme bel ağrılı hastalarda özürlülüğü değerlendiren formlardan en sık kullanılan iki tanesi Oswestry Özürlülük Sorgulama Formu ve Roland Morris Sorgulama Formudur. YaĢam kalitesini etkileyen faktörler; kiĢinin ve ailesinin kiĢisel arzuları ve beklentileri, kiĢinin isteğinin gerçekleĢtirilmesinde yeteneklerini sınırlayan durumlar ve bu kısıtlanmalar karĢısında hastanın tepkisi olarak özetlenebilir. YaĢam kalitesi ölçüm aracı olarak en sık kullanılanlar; Hastalık etki profili (Sickness impact profile), Nottingham sağlık profili ve Kısa form 36 (SF-36)‘dır. 402 TIBBĠ REHABĠLĠTASYONDA FONKSĠYONEL DEĞERLENDĠRME Necmettin YILDIZ Füsun ARDIÇ Hekimlik koruyucu, tedavi edici ve rehabilitasyon hekimliği olmak üzere üçe ayrılır. Rehabilitasyon hekimliği temelde sadece hastalığın tedavisi ile uğraĢan geleneksel tıptan farklıdır. Tıbbi rehabilitasyon geniĢ anlamda nöromuskuler, muskuloskeletal ve kardiyopulmoner sistemlerdeki fiziksel ve fonksiyonel bozuklukların tanı ve tedavisini kapsayan uzmanlık dalıdır. Rehabilitasyon, fizyolojik veya anatomik yetersizliği ve çevreye uyum sorunu olan kiĢinin fiziksel, psikolojik, sosyal, mesleki, hobisel ve eğitsel potansiyelini en üst düzeye çıkarma olarak tanımlanmaktadır. Rehabilitasyonun amacı hastayı bedensel, psikolojik, sosyal, mesleki ve meslek dıĢı konularda ve eğitimde çevresel kısıtlılıklar ve ġekil 1. Sağlığın bozulmasını izleyen durumlar ve koruyucu, tedavi edici ve rehabilitasyon hekimliğinin iĢlevlerinin yeri anatomik bozukluklara rağmen olası en iyi duruma getirmek ve sonuç olarak yaĢam kalitesini artırmaktır (ġekil 1). 403 Tablo 1. Yetersizlik, özürlülük ve sakatlığın uluslararası sınıflaması ve hasta örnekleri Hastalık ve Bozukluk Yetersizlik Özürlülük Engellilik Semptom ve iĢaretler ile seyreden patolojik durum Fonksiyonun kaybı veya normalden sapması Yeteneğin azalması veya kaybedilmesi Sosyal durumda kısıtlanma Örnek 1. 45 yaĢında erkek hasta, meslek marangoz, burger hastalığı sebebiyle diz üstü amputasyon yapılmıĢ. Burger hastalığı Bacağın kaybı Yürüme, koĢma, Evinde ve sosyal tırmanma çevresinde fonksiyonlarındaki karĢılaĢacağı sorunlar zorluklar Örnek 2. 28 yaĢında erkek hasta, meslek otobüs Ģoförü, araç içi trafik kazası sonrası omurilik yaralanması sonucu parapleji geliĢmiĢ, idrar kaçırıyor Omurilik yaralanması Her iki bacakta güç Yürüme, koĢma, Evinde ve sosyal kaybı (parapleji), iĢeme ve cinsel çevresinde idrar kaçırma fonksiyonlarında karĢılaĢtığı sorunlar, kayıp, araç mesleğini kullanamama yapamaması, ekonomik bağımsızlığını kaybetmesi Örnek 3. 47 yaĢında bayan, meslek öğretmen, lomber disk hernisi nedeniyle bel ağrısı olan ve sağda düĢük ayak geliĢen hasta Lomber disk hernisi Sağ ayakta Oturma, ayakta Mesleğini yapmada güçsüzlük ve bel durma ve yürümede güçlük, ev ve iĢ ağrısı zorluk ortamında karĢılaĢtığı sorunlar Örnek 4. 60 yaĢında bayan, meslek milletvekili, inme sonrası sol tarafında güçsüzlük ve konuĢma güçlüğü (afazi) geliĢen hasta Ġnme (Serebrovasküler Sol kol ve bacakta Ayakta durma ve Mesleğini hastalık) güçsüzlük, yürümede güçlük, yapamama, ev ve konuĢma güçlüğü kol ve eli ile bir sosyal ortamında Ģeyleri tutmada, karĢılaĢtığı sorunlar bırakmada, çekmede ve iletiĢim kurmada ve giyinmede zorluk, problem yaĢaması konuĢma yeteneğinde kayıp Dünya sağlık Örgütü‘ne (WHO) göre, sağlık; fiziksel, ruhsal ve sosyal olarak tam bir iyilik hali olarak tanımlanmaktadır. Sağlığın bozulmasını sırasıyla hastalık, yetersizlik (impairment), sakatlık (özürlülük, disability), engellilik (handicap) Ģeklinde tanımlanan 404 bozukluklar izleyebilir. Hastalık belirti ve bulgularla ortaya çıkan patolojik durumdur. Yetersizlik organ veya sistem düzeyindeki, sakatlık bireysel düzeydeki bozuklukları, engellilik bireyin sosyal çevre ile uyumundaki bozuklukları ifade eder. Örnekler Tablo 1‘de verilmiĢtir. Fiziyatri (Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon) diğer klinik tıp bölümlerinden farklı olarak hastalığın kiĢinin yaĢamını ne ölçüde etkilediğini ön plana çıkarmakta ve değerlendirmeyi bu kapsamda yapmaktadır. Fonksiyonel değerlendirmeyi en iyi Ģekilde yapabilmek için yetersizlik, özürlülük ve engellilik terimlerinin arasındaki farklar çok iyi bilinmelidir. Yetersizlik (Impairment): Fizyolojik, psikolojik veya anatomik yapı ve fonksiyonların kaybı veya anormal durumu demektir. Doku ve organ düzeyindeki problemi gösterir. Kas gücünün azalması, eklem hareket kısıtlılığı, duyu bozukluğu, ağrı veya konfüzyon durumu örnek olarak verilebilir. Özürlülük (Disability): Normal olarak kabul edilen bir aktivite veya beceriyi yapabilme yeteneğinde bozukluk sonucu ortaya çıkan eksiklik veya kısıtlılığa özürlülük denir. AlıĢveriĢ, giyinme, yürüme, koĢma, otomobil kullanma gibi aktiviteleri yapamamak örnek olarak verilebilir. Engellilik (Handicap): Yetersizlik ve/veya özürlülük sonucu kiĢinin yaĢına, cinsiyetine ve sosyo-kültürel durumuna göre normal olan rollerini yapamayarak dezavantajlı duruma düĢmesidir. Problem sosyal düzeydedir. Sosyal entegrasyonun sağlanamaması veya ekonomik bağımsızlığın devam ettirilememesi örnek olarak verilebilir. Yetersizlik, özürlülük ve engelliliğe ait hasta örnekleri Tablo 1 de verilmiĢtir. Aktivite, kiĢisel bazda fonksiyonun Ģekli ve kapsamı, katılım ise, sağlık durumu, yetersizlik ve benzer faktörlerle iliĢkili olarak, kiĢinin yaĢamdaki durumların içine girebilme düzeyi ve kapsamı olarak tarif edilir. Özürlülük açısından hastanın neyi yapabildiği değil neyi yapamadığı daha önemlidir. Tanı fonksiyonel olarak konursa özürlülük daha kolay belirlenir. Etiyolojik tanı doktorun, fonksiyonel tanı ise hastanın gerçeğidir. Ayrıntılı bir klinik değerlendirme ile hastalığın etiyolojisi belirlense bile fonksiyonel durum tam olarak saptanamayabilir. Çünkü, ruhsal durum, ağrı, yorgunluk, motivasyon gibi faktörler kiĢinin fonksiyonel durumunu etkiler. FONKSĠYONEL ÖYKÜ Kronik hastalıkların rehabilitasyon açısından değerlendirilmesi genellikle fonksiyon kaybına odaklanmaktadır. Bu nedenle hastanın genel tıbbi öyküsüne ek olarak fonksiyonel 405 öyküsü sorgulanmalıdır (Tablo 2). Fonksiyonel öyküde kaybolan fonksiyonlar ve kalan yetenekler belirlenir. Günlük yaĢam aktiviteleri (GYA) sırasında hastaların bağımsızlık düzeyleri sorgulanır. GYA; iletiĢim, beslenme, yıkanma, giyinme, tuvalet gereksinimleri, kendine bakım, yatak aktiviteleri, transferler, mobilite ve ambulasyon alt baĢlıklarını içerir. Tablo 2. Fiziyatrik öykünün ana hatları Öykü Ana yakınma Ana yakınmanın öyküsü Fonksiyonel Öykü İletişim Beslenme Giyinme Tuvalet gereksinimleri Kendine bakım Yatak aktiviteleri Transferler Mobilite Ambulasyon ÖzgeçmiĢ Sistemlerin sorgulanması Hastanın psikososyal öyküsü Bireysel durum YaĢam tarzı Beslenme Alkol, sigara ve ilaçlar Sosyal durum Aile Ev Mesleki durum Eğitim ÇalıĢma hayatı Ekonomik durum SoygeçmiĢ ĠletiĢim: Rehabilitasyonun en önemli öğelerinden biri olan eğitimin yapılabilmesi için iletiĢim kurulabilmesi esastır. ĠletiĢim iĢitme, okuma, konuĢma ve yazma yeteneklerine bağlıdır. Bu nedenle bu yetenekler ayrı ayrı değerlendirilir. Beslenme: Bu aktivite için katı ve sıvı gıdaların ağıza götürülmesi, çiğnenmesi ve yutulması gerekir. Değerlendirilirken yardımsız yeme, çatal, kaĢık, bıçak kullanabilme, çiğneme ve yutma becerileri sorgulanır. 406 Yıkanma: Hem toplumsal kabul görme hem de bir çok komplikasyonun önlenmesi açısından önemlidir. Bağımsız banyo veya duĢ alabilme, yıkanma sırasında kendini güvenli hissedebilme, yardımsız sabunlanabilme ve vücut bölümlerine eriĢebilme sorgulanır. Giyinme: Sıcaklık, korunma, kendine saygı, zevk ve dıĢ dünya ile iletiĢime geçmede önemlidir. Giyinme güçlüğü bağımsızlığı önemli ölçüde etkiler. Hastanın her gün kıyafet değiĢtirip değiĢtirmediği, elbise, gömlek, pantolon, ayakkabı giyip çıkarırken yardıma ihtiyaç duyup duymadığı, düğme, çıtçıt, fermuar, kopça ve ayakkabı bağcığı kullanıp kullanamadığı sorgulanır. Tuvalet gereksinimleri: Mesane ve barsak kontrolündeki yetersizlik, hastanın kendine saygısını, cinselliğini, toplum içindeki konumunu ve psikolojisini olumsuz etkiler. Ġnkontinans korkusu ile hasta evinden çıkmaktan kaçınır. Hastanın tuvaleti yardımsız kullanabilmesi, çamaĢırlarını giyip çıkarmada yardıma ihtiyaç duyup duymadığı, pubik ve perianal bölgenin temizliğini yapıp yapamaması ve kateter kullanıyorsa nasıl uyguladığı sorgulanır. Kendine bakım: KiĢinin kendisine duyduğu saygı ve toplum tarafından kabul görmesi açısından önemlidir. DiĢ fırçalama, diĢ bakımı, saç tarama, makyaj yapma, traĢ olma, süslenme becerileri sorgulanır. Yatak aktiviteleri: Fonksiyonel mobilitenin ilk basamağı yatak aktivitelerinde bağımsızlıktır. Hastanın her iki yana, yüzüstü ve sırtüstü pozisyona dönmesi, sırtüstü durumda kalçalarını kaldırabilmesi, yataktan oturma, oturmadan yatma konumuna yardımsız geçmesi ve oturma dengesi araĢtırılır. Transferler: Fonksiyonel mobilitenin ikinci basamağı transferler sırasında bağımsızlıktır. Hastanın bağımsız olarak yatak, tekerlekli sandalye, tuvalet, banyo tahtası, sandalye, koltuk, araba koltuğu gibi değiĢik yerler arasında transferleri yapabilmesi, alçak veya yüksek sandalyeye oturup kalkabilmesi sorgulanır. Mobilite: Yürüyemeyen hastada tekerlekli sandalye büyük bir mobilite yeteneği ve bağımsızlık sağlar. Tekerlekli sandalye kullanabilme, transferler sırasında tekerlekli sandalyeyi kilitleyebilme, düzensiz zemin ve rampalarda kullanabilme yeteneği, dinlenmeden kaç dakika kullanabildiği, ev içinde bağımsız dolaĢması, ev dıĢında alıĢveriĢe, restorana gidip gidemediği sorgulanır. Hasta ev dıĢına çıkmıyorsa nedeni araĢtırılmalıdır. Ambulasyon: Mobilitenin en ileri düzeyidir. Yürüme ya da bir yerden baĢka bir yere hareket edebilme olarak kullanılır. Yardımsız yürüme, yürümek için baston, koltuk değneği, yürüteç (walker) kullanması, dinlenmeden yürüyebilme zamanı, düĢme durumu, merdiven inip çıkma, ev dıĢına çıkma, toplu taĢım araçlarını kullanabilme dereceleri sorgulanır. 407 Motorlu araç kullanımı: Bağımsızlık açısından son derece önemlidir. Sürücü belgesi ve arabası olup olmadığı, araç kullanırken elini kullanması, arabada yapılan modifikasyonlar ve kaza öyküsü sorgulanır. FONKSĠYONEL MUAYENE Yapılan genel fizik muayeneye ve hastalığa tanı koymaya ek olarak, fonksiyon kaybı ve engelliliğin belirlenmesi gerekir. Hastanın kalan fiziksel kapasitesi değerlendirilerek olası bağımsızlık düzeyi tespit edilir. Fonksiyonel değerlendirme fizik muayenenin önemli bir parçasıdır. Fizik muayene sırasında vital belirtiler, genel durum, deri, baĢ, göz, burun, boğaz, ağız, boyun, göğüs, kalp, periferik damar sistemi, batın, genitoüriner sistem, rektum, lokomotor sistem muayenesi ve nörolojik muayene yanısıra fonksiyonel muayene yapılmalıdır (Tablo 3). Tablo 3. Fiziyatrik muayenenin ana hatları Genel sistemik muayene Lokomotor sistem muayenesi Ġnspeksiyon Palpasyon Eklem hareket açıklığı Eklem stabilitesi Kas testi Nörolojik muayene Mental durum Bilinç düzeyi BiliĢsel değerlendirme KonuĢma ve dil Kraniyal sinirler Refleksler Tonus Duyu Algılama Fonksiyonel muayene Günlük yaşam Mobilite Ambulasyon Motorlu araç kullanımı Fonksiyonel muayene, kiĢinin çeĢitli becerilerini günlük yaĢamında, boĢ zamanlarında, çalıĢma hayatında, sosyal iliĢkilerinde ve benzer diğer durumlarda ne ölçüde kullandığını değerlendirmek amacıyla yapılır. Yetenek ve kısıtlılıkların belirlenmesidir. Fonksiyonel 408 muayene; GYA‘da kullanılan beslenme, kendine bakım, yıkanma, tuvalet gereksinimleri, giyinme, yatak aktiviteleri, transferler, mobilite ve ambulasyon gibi fonksiyonel hareketlerin değerlendirilmesini içermektedir. Beslenmede, yiyeceklerin ağza götürülebilme becerisi ve aspirasyon riski; Yıkanmada sırt ve koltuk altı gibi vücut bölümlerine uzanabilme becerisi; Tuvalet gereksinimlerinde hastanın desteksiz oturma dengesi, perianal bölgesine uzanıp uzanamadığı, bu bölgenin temizliği için yeterli el aktivitelerine sahip olup olmadığı; Transferlerde yatak ile sandalye gibi değiĢik mekanlar arasındaki geçiĢ hareketleri değerlendirilir. Mobilitede hastanın tekerlekli sandalye ile düz gitme ve dönme hareketleri, tekerlekli sandalyenin frenlerini kilitleyebilme becerisi ve bacaklarını tekerlekli sandalye içinde nasıl kullandığı değerlendirilir. Ambulasyon değerlendirmesinde bütün vücut bölümlerinin izlenmesi gerekir. Hasta önden, arkadan ve yandan gözlemlenmelidir. Değerlendirme belirli bir düzen içinde yapılmalıdır. Öncelikle ayakta durma dengesi, yürüyüĢ sırasında vücut bölümlerinin hareketi ve yürüme siklusunun öğeleri değerlendirilmelidir. Ayakta durma dengesi: Test etmek için, hastanın ayakta durabilme devamlılığı değerlendirilir. Hastanın dengesini bozmak için itme iĢlevi uygulanır ve hastanın tekrar dengeli konuma gelmek için ne yaptığı kaydedilir. YürüyüĢ sırasında vücut bölümlerinin hareketi: Gövdede eğilme, omuzun düĢüklüğü, depresyonu, protraksiyonu ve retraksiyonu, kol sallama hareketinin olup olmadığı ya da bozukluğu, pelvisin pozisyonu, kalçanın yukarıda, aĢağıda (trendelenburg) olması ya da yana sallanma hareketi yapması, dizde genu varum, valgum veya rekurvatum olması, ayakta aĢırı inversiyon ya da eversiyon olup olmadığı test edilmelidir. Yürüme siklusunun öğeleri: Yürümenin hızı, simetrisi, akıcılığı, uyumu, adım geniĢliğinin dar veya geniĢ olması, adım uzunluğunun dar, geniĢ veya asimetrik olması, yürümenin basma ve salınma dönemlerinin uyumu değerlendirilir. Motorlu araç kullanımı, en iyi araç kullanımı sırasında değerlendirilebilir. Bununla birlikte araç kullanımı sırasında yapılabilecek el ve ayak hareketleri taklit edilerek de motorlu araç kullanabilme yeteneği hakkında fikir edinilebilir. FONKSĠYONLARIN ÖLÇÜMÜ Fonksiyonun değerlendirilmesi için çeĢitli standart GYA indeksleri geliĢtirilmiĢtir. En sık kullanılanları Barthel Ġndeksi ve Fonksiyonel Bağımsızlık Ölçümü (FBÖ) dür. Bunlar 409 fonksiyonel kısıtlılıkların, özürlülük ve engelliliğin daha objektif olarak belirlenmesi için geliĢtirilmiĢtir. Barthel indeksi: GYA‘lerindeki fiziksel bağımsızlığı değerlendiren 10 maddeden oluĢan (transfer, ambulasyon, tekerlekli sandalye kullanımı, merdiven inip çıkma, beslenme, giyinme, kendine çeki düzen verme, banyo yapma, tuvalet kullanımı, idrar inkontinansı) bir ölçektir (ġekil 2). Her madde üç basamaklı skorlama sistemiyle ayrı ayrı skorlanarak toplam skor (0-100) hesaplanmaktadır. ―0‖ tam bağımlılık, ―100‖ ise tam bağımszılık durumunu göstermektedir. Daha sonra modifiye edilerek oluĢturulan Modifiye Barthell indeksinde indeksin duyarlılığı artırılmıĢtır. FBÖ: FBÖ tıbbi rehabilitasyon alanında en sık kullanılan aktivite ölçeğidir. Barthel indeksinden farklı olarak sosyal ve kognitif fonksiyonları da değerlendirir. Kognitif/biliĢsel (5 madde) ve motor/fiziksel (13 madde) fonksiyonlar olmak üzere özürlülüğün iki farklı yönünü değerlendirmektedir. Ayrıca bu değerlendirmelerin hastaneye yatıĢ ve çıkıĢta sayısal olarak karĢılaĢtırılmasını sağlar. FBÖ altı fonksiyonel alan üzerine yoğunlaĢmıĢtır (ġekil 3) . Bunlar; kendine bakım, sfinkter kontrolü, mobilite, lokomosyon, iletiĢim ve sosyal algılamadır. Her bir fonksiyonel alanda iki veya daha fazla aktivite (madde) ile değerlendirilir. Sonuçta toplam 18 madde mevcuttur. 18 maddenin her biri fonksiyonel bağımsızlık düzeylerini tanımlayan 7 puanlı bir ölçek (―1‖ total yardım, ―7‖ tam bağımsızlık) kullanılarak değerlendirilir. Toplam skor 18-126 arasında değiĢebilmektedir. Bazı ölçekler ise özürlülük ya da engelliliğin tek bir parametresine yöneliktir. Örnek; elin fonksiyonları için Jebsen testi, Nine-hole peg test, motor ve duyusal fonksiyonlar için Fugl Meyer ölçeği. YAġAM KALĠTESĠ Son yıllarda, birçok sağlık alanında olduğu gibi tıbbi rehabilitasyonda da hastalara yaklaĢımda, hastaların sağlıkla iliĢkili yaĢam kalitesi düzeylerinin belirlenmesi gündeme gelmiĢtir. Bunun nedeni, rehabilitasyon programlarının ana hedefinin sonuç olarak hastanın yaĢam kalitesini artırmak olmasıdır. YaĢam kalitesi ―subjektif iyilik hali‖ veya bir diğer ifadeyle ―kiĢinin kendi yaĢamından memnun olma durumu‖ olarak tanımlanmaktadır. Sağlıkla ilgili yaĢam kalitesinin belirlenmesinde, hastanın sağlık durumu, kiĢisel ve sosyokültürel özelliklerinin yansıması olan istek ve beklentileri, sağlık durumu nedeniyle bu istek ve beklentileri gerçekleĢtirme yeteneğindeki kısıtlanmalar ve hastanın bu kısıtlanmalar karĢısındaki tepkisi ve emosyonel durumu rol oynamaktadır. 410 Sıklıkla kullanılan sağlıkla ilgili yaĢam kalitesi ölçeklerine örnek olarak; Kısa Form36 ―Short Form-36 (SF-36) ve kısaltılmıĢ formları SF-12, SF-8, Nottingham Sağlık Profili ―Nottingham Heathy Profile (NHP)‖ verilebilir. KAYNAKLAR 1. Akgün K, Akarırmak Ü. Klinik değerlendirme. Tıbbi Rehabilitasyon, Ed. H. Oğuz, Dursun E, Dursun N. Ġstanbul; Nobel Kitabevi; 2004, p.117-58. 2. Karamehmetoğlu ġS. Rehabilitasyon açısından özürlülüğün epidemiyolojisi. Tıbbi Rehabilitasyon, Ed. H. Oğuz, Dursun E, Dursun N. Ġstanbul; Nobel Kitabevi; 2004, p.17-23 3. DilĢen G. Sakatlık ve Rehabilitasyon süreci. Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon, Ed. M. Beyazova, Y. Gökçe-Kutsal, Cilt 1, Ankara; GüneĢ Kitabevi; 2000, p.18-36. 4. Mahoney FI, Barthel DW. Functional evaluation: The Barthel Index. Maryland State Med J 1965;14:61-5. 5. Küçükdeveci AA, Yavuzer G, Tennant BA, Süldür N, Sonel B, Arasıl T. Adaptation of the modified Barthel index for use in physical medicine and rehabilitation in Turkey. Scand J rehabil Med 2000;32:87-92. 6. Küçükdeveci AA. Quality of life in rehabilitation. Turk J Phys Med Rehabil 2005;5(supl B):B23-B29. 7. Küçükdeveci AA, Yavuzer G, Elhan AH, Sonel B, Tennant A. Adaptation of the functional independence measure for use in Turkey. Clin Rehabil 2001;15:311-19. 411 SĠNĠR SĠSTEMĠ HASTALIKLARINDA ANAMNEZ VE FĠZĠK MUAYENE 412 NÖROLOJIK ÖYKÜ ALMA Tülay Kurt GiriĢ: Öykü almak tecrübe ile edinilen bir sanattır. Klinik tıbbın çoğu dalında olduğu gibi, nörolojide de dikkatli bir öykü alma ve muayene doğru tanıya varmada kritik öneme sahiptir. Bunun için ipuçlarını tanıyıp izleyerek hastanın kendiliğinden açıklamadığı bilgiyi açığa çıkarma yeteneğini kazanmak gereklidir. Nörolojik bakının amacı fonksiyon bozukluklarını tanımak ve bu bozukluğun normalden ne kadar saptığını bulmaktır. Ancak nörolojik hastalıkların bir bölümünde (migren, idiopatik epilepsi vs.) tanımlayıcı fiziksel bir bulgu veya tanıda yardımcı laboratuvar testleri yoktur. Bundan dolayı iyi bir öykü alınması, tanı ve tedavi için kritik bir öneme sahiptir. Öğrencinin öykü ve fiziksel bakıda standart bir çizgiyi izlemesi gerekir. Öykü: Nörolojik öyküde ön planda sinir sistemini tutan hastalıkların semptomları sorgulanır. Hastanın semptomları sistematik bir Ģekilde kaydedilmelidir. Ana yakınma belirlenmeli, diğer semptomlar ortaya çıkıĢ sırasına göre belirtilmelidir. Böylece hastalığın doğal öyküsü ve kronolojisi geliĢtirilebilir. Öykünün hastanın ifadeleri ile kaydedilmesi önemini arttırır. AnlayıĢ ve ilgi öykü almada esastır. Gerçek semptomlar hasta tarafından verilen hatalı hüküm ve yorumlardan ayrılmalıdır. Tanımlamaların okunaklı bir el yazısı ile tam ve doğru olarak verilmesi gerekir. Pozitif olduğu kadar negatif semptomların da öyküye kaydedilmesi gerekir; böylece önemli noktaların atlanmadığı gösterilir. Hastanın yakınmasını ifade etmek için kullandığı terimler (baĢ dönmesi, uyuĢukluk gibi) iyi sorgulanmalı, bu terimler ile neyi ifade etmek istediği belirlenmelidir. Ġyi bir öykü alabilmek için, karmaĢık ve teknik terimlerden kaçınılmalı, hastanın anlayabileceği kelimeler kullanılmalıdır. 413 Öykü almaya, hastanın kimlik bilgilerinin (ad, soyad, yaĢ, adres, telefon numarası) ve dominant elinin tespiti ile baĢlanır. Dominant el dominant beyin hemisferinin belirlenmesini sağlar. Sağ elini kullanan bireylerde dominant hemisfer soldur. Sol elini kullananlarda ise %75‘ e kadar yine sol hemisfer dominanttır. Nörolojide dominant hemisferin belirlenmesi, bazı fonksiyonların hangi hemisferde yapıldığının belirlenmesi açısından önemlidir. A- Şimdiki hastalığı: Hasta odaya girdiği andan itibaren hekim tarafından gözlemlenmelidir: DuruĢu, yürüyüĢü, postür ve koordinasyon bozukluğu, konuĢması, emasyonl durumundaki değiĢiklikler (irritabilite, apati, vs), istem dıĢı hareketler (tremor, tik, kore, vs), kiĢilik özellikleri objektif muayene bulguları olarak kaydedilmelidir. Demans gibi yüksek kortikal fonksiyon bozukluğunun olduğu olgularda öykünün hasta yakınlarından alınması daha doğru olabilir. 1-Ana yakınma: Hastanın ana yakınması nörolojik bakı ile araĢtırılacak olan sorunun kısa bir ifadesidir ve en iyi Ģekilde hastanın kendi kelimeleri ile kaydedilir. 2-Mevcut hastalığın öyküsü: Mevcut hastalığın öyküsü, ana yakınmanın özenli hazırlanmıĢ uzaysal ve geçici ayrıntısını gösterir. Bu tanıya giden yolun en önemli ve en zor yönüdür. Ana yakınma dikkatle incelenmeli ve geliĢtirilmelidir. Çünkü bizi doğru veya yanlıĢ yola sevk edebilir. Mantıklı öyküsel sıralama içinde hastanın semptomlarının fizisyen tarafından tekrar düzenlenmesi ve organize edilmesi gerekir. Ġlk adım baĢlangıç zamanı ve karakterinin saptanmasıdır. Örneğin; ani baĢlangıç, bir vasküler olayı, epileptik olayı, vs düĢündürürken, yavaĢ baĢlayan yakınmalar daha çok kitle lezyonu veya atrofik lezyonlar gibi yavaĢ ilerleyen hastalıkları düĢündürür. Ġkinci olarak hastalık seyrinin bir ifadesinin sağlanması gerekir: Hastalık ilerleyicimidir, nüks ve remisyonlarla mı seyrediyor, yoksa baĢağrısı gibi epizodikmidir? Sonra, gerçek(bugünkü) semptomlar çok dikkatli bir Ģekilde detaylandırılmalıdır. Bu sırada fizisyen hastanın terminolojisini çok açık olmadığı sürece 414 kabul etmemelidir. Örneğin, zayıflık veya baĢ dönmesi, hasta tarafından çok farklı anlamlarda kullanılabilir. Bundan dolayı, fizisyen için hastanın anlattığı Ģeyi bulmak önemlidir. Son olarak hasta mevcut sorun için önceki incelemeler ve tedavi hakkında sorgulanmalıdır. B-Öz geçmiş: Bu bölümde, bireyin daha önce geçirdiği hastalıklar, ameliyatlar, kaza geçirip-geçirmediği, sürekli kullandığı ilaçlar, alıĢkanlıkları (sigara, alkol gibi) sorgulanır. Ġnfant ve çocuklarda prenatal (doğum öncesi=gebelik), natal (doğum) ve postnatal (doğum sonrası) öyküleri alınmalıdır; geliĢim basamakları açısından hasta sorgulanmalıdır. C-Soy geçmiş: Bu bölümde hastanın ana, baba, kardeĢler ve kan bağının olduğu diğer yakınlarının sağlıkları, özellikle kalıtımsal hastalıklar (müsküler distrofiler, Huntington Koresi gibi) sorgulanır. BaĢağrısı, epilepsi, kas erimesi, ataksi, demans gibi nörolojik hastalıkları düĢündüren semptomların aile bireylerinde olup-olmadığı araĢtırılır. Aile bireylerinde medikal ve metabolik diğer hastalıkların varlığı (diyabet, hipertansiyo, troid hastalıkları, vs.) sorgulanır. D-Sistem sorgusu: Bu noktada tecrübeli bir fizisyen bir ön tanıya varabilir. Bununla birlikte, öğrenci diğer nörolojik semptomların (medikal hastalık veya sinir sistemini etkilediği bilinen diğer durumların öyküsünü içeren) tam bir dökümünü sağlamaya ihtiyaç duyabilir. Bu tip detaylı öykü alındığı zaman, fizisyen hasta tarafından anlaĢılabilecek terimleri kullanmalıdır. Mevcut hastalığın öyküsünde olduğu gibi, herbir pozitif semptom tam olarak araĢtırılmalıdır. Nörolojik öyküde aĢağıdaki semptomlar özellikle önemlidir ve sorgulanmaları gerekir. Nörolojik sistem sorgusu: 1-BaĢ ağrısı (ayırıcı tanı için bakınız tablo-1) 2-Bulantı veya kusma 3-Senkop (ayırıcı tanı için bakınız tablo-2) 415 4-Nöbet (yaĢa göre etyolojik faktörler için bakınız tablo-3) 5-Ağrı (bel ağrısı, boyun ağrısı, kas ağrısı, yayılan ağrı gibi) 6-Parestezi, dizestezi veya uyuĢukluk 7-Motor zorluklar a-Zayıflık (akut ve subakut/kronik nedenler için bakınız tablo 4 ve 5) b-Atrofi c-Ataksi (ayırıcı tanı için bakınız tablo-6) d-Beceriksizlik e-Ġstem dıĢı hareketler (bakınız tablo-7) f-YavaĢlamıĢ motor hareketler (bradikinezi) (bakınız tablo-8) 8-Vizüel bozukluk a-Diplopi (tablo 9 ve 10) b-Bulanık görme veya görme kaybı (tablo-11) c-Skatom 9-ĠĢitsel/vestibüler semptomlar a-ĠĢitme kaybı (bilateral veya unilateral) (tablo-12) b-Tinnitus (kulak çınlaması) (tablo-13) c-Dizziness/vertigo (tablo-14) 10-Disfaji (yutma zorluğu) 11-KonuĢma ve lisan semptomları a-Disartri (hecelemede bozukluk) (bakınız mental-motor bakı tablo-3) b-Disfoni (sesin volümünde azalma) c-Afazi (bakınız mental-motor bakı tablo-4) 12-Mental semptomlar a-Bellek bozuklukları 416 b-Genel entelektüel defisitler c-Oryantasyonda bozulma d-Konfüzyon veya anormal davranıĢ epizodları e-Dikkatsizlik veya konsantrasyonda zorluk f-Letarji g-Ġnsomni veya aĢırı uyuma h-Anksiyete i-Depresyon j-Hallüsinasyonlar k-Paranoid düĢünceler l-KiĢilik değiĢiklikleri 13-Otonomik disfonksiyon (barsaklar, mesane, seksüel, postral hipotansiyon) 417 Tablo-1: BaĢağrısı nedenleri I-Kas kontraksiyonu: A.Gerilim/stres B.Miks tip (gerilim/vasküler) C.Servikal spina bozuklukları D.Post-travmatik II-Vasküler baĢağrısı: A.Migren B.Perimenstrüel baĢağrısı C.Altta yatan metabolik hastalığa bağlı baĢağrısı 1.AteĢ 2.Hipoksi 3.Hipoglisemi 4.Ġlaçlar/toksinler(alkol, karbon monoksit, nitritler, vs) 5.Feokromositoma D.Küme baĢağrısı E.Altta yatan vasküler hastalık 1.Hipertansiyon 2.Ġskemik inme (özellikle embolik) 3.Arter diseksiyonu III-Ġnflamasyon/meningeal irritasyon/traksiyon A.Paranazal sinüs, göz, kulak hastalıklarına sekonder B.Parankimal kanama C.Subaraknoid kanama D.Arterio-venöz malformasyon E.Kronik subdural effüzyon F.Menenjit G.Pseudotümör serebri H.Beyin tümörleri I.Abseler J.Santral sinir sistemi vaskülitleri K.Temporal arterit L.Lomber ponksiyon sonrası baĢağrısı IV-Nadir nedenler: A.Glakom B.Temporomandibüler eklem hastalıkları C.Dental hastalıklar D.Eksersiz E.Öksürük F.Postkoital baĢağrısı V-Psikojenik 418 Tablo-2: Senkop nedenleri I-Hipotansiyon: A.Vazomotor instabilite B.Volüm eksikliği C.Ġlaçlar (prazosin, nitratlar, vs) II-Anormal kan kompozisyonu: A.Hipoksi B.Hipoglisemi III-Kardiyak hastalıklar: A.Anatomik 1.Aort stenozu 2.Mitral kapak prolapsusu ve regürjitasyon 3.Hipertrofik kardiyomiyopati 4.Miksoma 5.Perikardiyal tamponat B.Miyokardiyal 1.Ġskemi ve infarkt 2.Kardiyomiyopati 3.Pulmoner embolizm C.Ġletimsel 1.TaĢiaritmi 2.Bradiaritmi 3.Kalp bloğu 4.Sick sinüs sendromu 5.Karotid sinüs sensitivitesi IV-Serebral bozukluklar: A.Vasküler yetmezlik B.Nöbet V-Psikiyatrik: A.Histerik B.Hiperventilasyon VI-Metabolik: A.Hipoglisemi B.Hipoksi VII-Nadir nedenler: A.Subklavian çalma sendromu B.Takayasu arteriti C.Glassofarengeal nöralji D.Pulmoner embolizm 419 Tablo-3: YaĢa göre nöbet nedenleri. I-Yenidoğan: A.Perinatal hipoksi ve iskemi B.Ġlaç geri çekilmesi C.Hipokalsemi D.Hipomagnezemi E.Hiperbilirubinemi (kernikterus) F.Hipoglisemi G.Su intoksikasyonu H.Ġntrakraniyal kanama I.Ġntrakraniyal doğum travması J.Pridoksin eksikliği K.Beynin konjenital malformasyonları L.Ġntrakraniyal enfeksiyon M.Sepsis II-Ġnfant: A.Konjenital defektler B.Ġdiopatik C.Akut enfeksiyon D.Travma E.Febril konvülzyon III-Çocuk: A.Travma B.Konjenital defektler C.Arteriyo-venöz malformasyon D.Santral sinir sistemi enfeksiyonu IV-Adölesan/genç adült: A.Ġdiyopatik B.Travma C.Ġlaç, alkol geri çekilmesi D.Arteriyo-venöz malformasyon E.Beyin tümörü V-YaĢlı adült: A.Alkolizm B.Beyin tümörü C.Serebrovasküler hastalık D.Travma E.Metabolik hastalıklar F.Üremi G.Hepatik yetmezlik H.Elektrolit bozuklukları I.Hipoglisemi J.Santral sinir sistemi enfeksiyonu 420 Tablo-4: Akut jeneralize zayıflık nedenleri. I-Motor nöron hastalıkları: A.Poliomiyelit B.Diğer enterovirüs enfeksiyonları C.Paralitik rabies II-Polinöropatiler A.Guillain-Barre sendromu B.Difteri C.Arsenik entoksikasyonu D.Tick paralizisi E.Akut hipofosfatemi F.Kronik hiperkaleminin akut alevlenmesi G.Deniz ürünleri ile zehirlenme III-Nöromüsküler geçiĢ bozuklukları A.Myasteniya Gravis B.Botilizm C.Magnezyum fazlalığı D.Ġlaçlar (trimetafan, antibiyotikler) IV-Miyopatiler A.Akut hipokalemik paralizi B.Kronik potasyum eksikliği C.Trotoksik periyodik paralizi D.Ailesel hipokalemik periyodik paralizi E.Akut hiperkalemik periyodik paralizi F.Nekrotik miyopatiler Tablo-5: Subakut ve kronik zayıflık nedenleri. I-Endokrin bozukluklar (hipertroidi, hiptroidi, akromegali, vs) II-Dejeneratif (amiyotrofik lateral skleroz, motor nöron hastalıkları) III-Paraneoplastik IV-Polinöropatiler V-Nöromüsküler geçiĢ bozuklukları (myasteniya gravis, Eaton-Lambert sendromu) VI-Miyopati (mineral ve elektrolit bozuklukları, polimiyozit, dermatomiyozit) VII-Efeksiyöz (toksoplazma, triĢinozis, sistiserkozis, sarkoidozis) VIII-Amiloidozis IX-Ġlaçlar-toksinler (kortikosteroidler, kolĢisin, rifampisin, klofibrat, beta blokürler) 421 Tablo-6: Ataksi nedenleri. I-Vasküler: A.Ġnme B.Migren A.Tümör B.Serebellar hemoraji C.Abseler D.Arteriyo-venöz malformasyon E.Kist (araknoid, dermoid, vs) F.Arnold-Chiari malformasyonu G.Dandy-Walker kisti H.Posterior fossa subdural hematomu III-Miyelin hastalıkları A.Multiple skleroz B.Pelizaeus-Merzbacher hastalığı C.Diğer demiyelinizasyon nedenleri (postenfeksiyöz vs) IV-Metabolik A.Toksinler B.Wernicke-Korsakoff sendromu C.Hipotroidizim D.Hepatik ensefalopati E.Vitamin E eksikliği V-Enfeksiyöz A.Viral/postenfeksiyöz B.Jakob-Creutzfelt hastalığı/Kuru C.Gerstmann-Straussler sendromu D.Subakut sklerozan panensefalit VI-Nörodejeneratif A.Olivopontoserebellar atrofi B.Freidreich ataksisi C.Dentato-rubral dejenerasyon D.Ataksi-telenjektazia E.Strümpell-Lorrain hastalığı F.Holmes‘in serebellar dejenerasyonu G.Azorean-Joseph-Machado hastalığı VII-Paraneoplastik VIII-Kalıtımsal nörometabolik bozukluklar A.Wilson hastalığı B.Metakromatik lökodistrofi C.Lafora body hastyalığı D.Abetalipoproteinemia E.Glutamat dehidrojenaz eksikliği F.Refsum hastalığı G.Leigh hastalığı H.Adült nöronal seroid-lipofussinozis I.GM2 gangliozidozis J.Amino/organik asid bozuklukları (Fenilketonüri, hartnup, vs) K.Üre siklusu bozuklukları II-Yapısal: 422 Tablo-7: Ġstem dıĢı hareketler Hareket Tanım Fasikülasyon Kas gruplarının geliĢigüzel kontraksiyonları(cit üzerinde seyirme Ģeklinde görülebilir) Miyokimi Kas lifi gruplarının ritmik, ondülan kontraksiyonları Kramp Bir kasın sert, ağrılı kontraksiyonu Miyoklonus Kasların geliĢigüzel, ani,tek, Ģok benzeri kontraksiyonu Ballismus Bir ekstremitede, yaygın, güçlü atma hareketi Kore Kasların geliĢigüzel, kısa, tekrarlayıcı kontraksiyonları Atetoz Genellikle ekstremite distallerinde görülen yılankavi kas kontraksiyonları Distoni KarĢıt kas gruplarının sürekli kontraksiyonu Tremor Kasların ritmik kontraksiyonu Parsiyel motor nöbet Tik Kas gruplarının kaba, semi-ritmik kontraksiyonu Stereotipik, kompleks, tekrarlayıcı hareketler Tablo-8: Akinetik-rijid sendromlar (Parkinsonizm). I-Vasküler: A.Multi-infarkt B.Binswanger hastalığı C.Amiloid anjiopati II-Yapısal: A.Kitle lezyonları (tümör, subdural) B.Normal basınçlı hidrosefali C.Obstrüktif hidrosefali III-Metabolik: A.Bazal ganglia kalsifikasyonlu hipoparatroidizm B.Hepatoserebral dejenerasyon C.Ġlaçlar/toksinler (nöroleptikler, MPTP, Lityum, vs) IV-Enfeksiyöz: A.Creutzfelt-Jacob hastalığı B.Ensefalitis leterjika C.Nörosifilis D.Diğer viral ensefalitler V-Nörodejeneratif: A.Ġdiopatik Parkinson hastalığı B.Alzheimer hastalığı C.Olivo-ponto-serebellar atrofi D.Shy-Drager hastalığı E.Progressif supranükleer palsy F.Huntington hastalığı G.Streatonigral dejenerasyon H.Kortikobazal ganglionik dejenerasyon I.Parkinson-ALS-Demans kompleksi J.Pick hastalığı K.Fahr hastalığı L.Nöroakantositoz M.Chediak-Higashi sendromu VI-Kalıtımsal nörometabolik bozukluklar A.Wilson hastalığı B.Hallervorden-Spatz hastalığı C.GM1 gangliozidozis D.Gaucher hastalığı VII-Travma 423 Tablo-9: Diplopi nedenleri. I-Gözlerde kaymanın olmadığı durumlar A.Monoküler: 1.Kırma kusurları a.Kornea anormallikleri (astigmat, keratokonüs, vs) b.Ġris anormallikleri c.Lens anormallikleri 2.ġaĢılık cerrahisini takiben 3.Palinopsi 4.Serebral poliopi 5.Psikojenik B.Binoküler: 1.Anizokori 2.Metamorfopsi 3.Foveal yer değiĢtirme sendromu 4.Fizyolojik 5.Psikojenik II-Gözlerde kaymanın olduğu durumlar A.Supranükleer: 1.Skeew deviasyon 2.Konverjan parezi 3.Diverjan parezi 4.Yakın refleks spazmı 5.Konverjan-retraksiyon nistagmusu 6.Diverjan spazm 7.Santral füzyon kaybı B.Ġnternükleer C.Nükleer: 1.Üçüncü kraniyal sinir paralizisi 2.Dördüncü kraniyal sinir paralizisi 3.Altıncı kraniyal sinir paralizisi D.Ġnfranükleer: 1.Fasiküler lezyonlar 2.Okülomotor sinirlerin lezyonları 3.Sinir-kas kavĢağı hastalıkları 4.Ekstraoküler kas hastalıkları E.ġaĢılık cerrahisi sonrası Tablo-10: Ġntermittant diplopi nedenleri. 1-Multiple skleroz 5-Yakın refleks spazmı 2-Graves oftalmopleji 6-Konverjan-retraksiyon spazmı 3-Myasteniya gravis 7-Oküler nöromiyotoni 4-Ġntermittant tropia 8-Kırma kusurları 424 Tablo-11: ĠĢitme kaybının nedenleri I-Ġnternal odituar arterin infarktı II-Kalıtımsal III-Viral enfeksiyonlar: A.Kabakulak B.Kızamık C.Mononükleozis IV-Menenjit V.Ġlaçlar: A.Aminoglikozidler B.Kloramfenikol C.Klorokin D.Furosemid E.Etakrinik asid F.Asetilsalisilik asid G.Kinin H.Kinidin I.Sisplatin J.Nitrojen mustard K.Civa L.KurĢun M.Arsenik N.Altın VI-Otoskleroz (genellikle otozomal dominant) VII-Akustik travma VIII-Temporal kemik kırıkları IX-Hipotroidizm X-Kronik otit XI-Neoplastik XII-Meniere hastalığı XIII-Multiple skleroz XIV-Serebello-pontin köĢe tümörleri: A.Schwannoma B.Menenjiom C.Kolesteatom D.Lemfoma XV-Konjenital (gebelik sırasında rubella) XVI-Eksternal kanal oklüzyonu 425 Tablo-12: Tinnitus nedenleri. I-Epizodik: A.Olası GĠA(geçici iskemik atak) B.Meniere hastalığı II-Kafa travması III-Gürültüye maruz kalma IV-Ototoksik ilaçlar V-Medikal hastalıklar: A.Hipotroidizim B.DM C.Hipertansiyon D.Anemi VI-DıĢ kulak yolu hastalıkları VII-Orta kulak veya timpanik membran enfeksiyonu VIII-ĠĢitme kaybı IX-Tümörler (schwannoma Tablo-13: Vertigo nedenleri. I-Santral: A.Beyin sapı infarktı/GĠA B.Posterior fossa tümörleri C.Multiple skleroz D.Serebellar kanama E.Temporal lob epilepsisi F.Siringobulbi G.Arnold-Chiari malformasyonu H.Baziler migren II-Periferik: A.Fizyolojik (hareket hastalığı) B.Benign pozisyonal vertigo C.Meniere hastalığı D.Labirentit E.Vestibüler nörinit F.Perilenf fistülü G.Ġlaçlar/toksinler (alkol, fenitoin, fenobarbütal, karbamazepin, Primidon, furosemid, etakrinik asid, vs) H.Post-travmatik 426 KAYNAKLAR: 1-Zileli T, Kalabay O, Yalaz K, SarıbaĢ O, Dener ġ:Nörolojik öykü: Steegmann Sinir Sistemi Muayenesi kitabından. 3. baskı, Halkevleri Kültür Vakfı Yayınevi, Ankara, 1973, 25-38. 2-Strub R: Neurologic history and examination in: Essentials of Clinical Neurology, Weisberg LA, Garcia C, Strub R, 3th ed., Mossby, St Louis, 1996, 3-42. 3-Kırçak V: Sinir sistemi semiyolojisine genel bakıĢ: Sinir Hastalıkları Semiyolojisi kitabından, Gürün S, Güvener A, Öge D, Kırçak V, Çağlar Ġ, Bilgin K, Yaltkaya K. 1. baskı, Yargıçoğlu Matbaası, Ankara, 1977, 1-18. 4-Baslo A: Sinir sistemi semiyolojisi: istanbul Tıp Fakültesi Ders Kitapları Cilt-I Semiyoloji kitabından, Sandalcı Ö, 1. baskı, Sermet Matbaası, Ġstanbul, 1976, 293-335. 5-Lindsay KW, Bone I, Callander R: General approach to history and examination in: Neurology and Neurosurgery Illustrated. Churchill Livingstone, London, 1986, 1-32. 6-Seidel HM, Ball JW, Dains JE, Benedict GW: Mosby‘s Guide to Physial Examination. 3th ed., Mossby, St Louis, 1995, 712-774. 7-Brass LM, Stys PK: Handbook of Neurological Lists. Churchill Livingstone, New York, 1991. 8-Weisberg LA, Strub RL, Garcia CA: Decision Making in Adult Neurology. B.C. Decker, Toronto, 1987. 9-Burde RM, Savino PJ, Trobe JD: Clinical Decisions in Neuro-Ophthalmology. Second ed., Mosby Year Book, St Louis, 1985. 427 MENTAL-MOTOR BAKI Tülay Kurt Mental Durum ġayet hastada davranıĢ bozukluğu öyküsü varsa veya davranıĢ bozukluğu Ģüphesi uyandırıyorsa mental fonksiyonların değerlendirilmesi gerekir. Mental durum, fiziksel bakı sırasında hastanın çevre ve kendisinin farkındalığı, oryantasyonu, biliĢsel yetileri ve affekti (duygu durumu) nin incelenmesi ile değerlendirilir. Öykü alma sırasında, hastanın fiziksel görünümü davranıĢı, sorulara verdiği yanıtlar gözlemlenir, konuĢması değerlendirilir. A-Fiziksel görünüm ve davranış: Giyim: Kötü hijiyen, görünüm ile iliĢkili eksiklik, mevsim ve ortama uygunsuz giyiniĢ, özellikle daha önce iyi giyindiği bilinen bir bireyde ortaya çıkabilir ve emasyonel sorunları, psikiyatrik bozukluğu veya organik beyin sendromunu düĢündürebilir. Emosyonel durum: Emosyonel durum değerlendirilirken kültürel varyasyonlar gözönünde bulundurulur. Dikkat eksikliği, emosyonlarda yetersizlik, aĢırı irritabilite gibi davranıĢlar kaydedilir. Vücud dili: Hastanın duruĢu, göz kontağı kurup-kurmadığı, mimikleri, hareketleri gözlemlenir. B-Bilişsel fonksiyonlar: BiliĢsel fonksiyonlar, hasta hekimin sorularına yanıt verirken incelenir. Özel sorular ve özel emirler verilerek biliĢsel iĢlevlerin detaylı değerlendirilmesi sağlanabilir. YatakbaĢında veya poliklinikte kullanım amacıyla kısa tarama için birkaç tane zihinsel durum değerlendirme aracı geliĢtirilmiĢtir. Bunlardan en yaygın kullanılanı Folstein‘ in kısa kognitif durum muayenesidir (mini-mental status examination, MMSE) (Ģekil-1). Bunun dıĢında bilgi-bellekkonsantrasyon testi, yönelim-bellek-konsantrasyon testi, kısa taĢınabilir zihinsel durum anketi 428 (short portable mental status questionnaire, SPMSQ), kısaltılmıĢ zihinsel test (abbreviated mental test, AMT) gibi baĢka testler de vardır. Bu testler, biliĢsel iĢlevler hakkında kantitatif değerlendirme sağlar ve biliĢsel değiĢiklikleri seri halde dökumente eder. MMSE‘ de en yüksek puan 30‘ dur. En düĢük normal performans, yaĢ ve eğitim düzeyine bağımlıdır ve farklı yayınlarda farklı olmak üzere 24 ile 27 arasındadır. MMSE bir tarama testidir ve hem duyarlılık hem de özgüllük açısından sınırlılıklara sahiptir. YaĢ, eğitim, cinsiyet ve kültürel temelden etkilenir. Yüksek eğitimli veya yüksek iĢlevsellikteki bireylerde hafif düzeydeki biliĢsel fonksiyon bozukluğunu saptayamaz. 429 Ad-soyad: YaĢ: Eğitim(yıl): Aktif kullanılan el: Tarih: Toplam skor: Oryantasyon(toplam puan 10) Hangi yıl içindeyiz....................................................................................................................... ( ) Hangi mevsimdeyiz............................................................................................................ .......... ( ) Hangi aydayız............................................................................................................................... ( ) Hangi güdeyiz................................................................................................................ .............. ( ) ġu anda sabahmı, öğlenmi, akĢammı............................................................................................ ( ) Hangi ülkede yaĢıyoruz................................................................................................................. ( ġu an hangi Ģehirde bulunmaktasınız.......................................................................................... .. ( ġu an bulunduğunuz semt neresidir............................................................................................... ( ġu an bulunduğunuz bina neresidir............................................................................................ ....( ġu an bu binada kaçıncı kattasınız................................................................................................. ( (Her bir madde için 1 puan verilir) ) ) ) ) ) Kayıt hafızası (toplam puan 3) Size birazdan söyleyeceğim üç ismi dikkatlice dinleyip ben bitirdikten sonra tekrarlayın. (masa, bayrak, elbise) (20 saniye süre tanınır, her doğru isim için 1 puan verilir).......................... ( ) Dikkat ve hesap yapma (toplam puan 5) Haftanın günlerini geriye doğru sayarmısınız? (deneğin toplam 5 günü sırasıyla doğru sayması Gerekir, her doğru gün için 1 puan verilir).................................................................................... ( ) Hatırlama (toplam puan 3) Yukarıda tekrar ettiğiniz kelimeleri hatırlıyormusunuz? Hatırladıklarınızı söyleyin. (masa, bayrak, elbise) (Her doğru isim için 1 puan verilir)............................................................. ( ) Lisan (toplam puan 9) a)Bu nesnelerin isimleri nedir? (saat, kalem) (20 sn süre tanınır) (her doğru isim için 1 puan verilir)................................................................................................ ( ) b)ġimdi size söyleyeceğim cümleyi dikkatle dinleyin ve ben bitirdikten sonra tekrar edin. ―eğer ve fakat istemiyorum‖(10 sn süre tanınır, doğru ve tam cümle için 1 puan verilir)................ ( ) c)ġimdi sizden bir Ģey yapmanızı isteyeceğim, beni dikkatle dinleyin ve söylediğimi yapın. ―Masada duran kağıdı sağ/solelinizle alın, iki elinizle ikiye katlayın ve yere bırakın lütfen‖ (30 sn süre tanınır, her doğru iĢlem için 1 puan verilir)................................................................. ( ) d)ġimdi yüzüme bakın ve yaptığımın aynısını yapın (gözlerinizi kapatın) (doğru iĢlem için 1 puan verin).............................................................................................. ........ ( ) e)ġimdi evinizle ilgili bir Ģey söyleyin (30 sn süre tanınır, anlamlı bir cümle için 1 puan verilir)... ( ) f)Size göstereceğim Ģeklin aynısını çizin (1 dakika süre tanınır, kenar sayısı tam Ģekil için 1 puan verilir)................................................................................................................................... ( ) ġekil 1: Eğitimliler için Türkiye‘de geçerliliği onaylanmıĢ kısa kognitif muayene testi örneği 430 Bilinç durumu: Ġlk mental fonksiyon bilinç düzeyinin belirlenmesidir. Bilinç, bireyin kendisinin ve çevresinin farkında olması durumudur. Bilinçlilikle ilgili anatomik yapılar, serebral korteksin tamamı ve beyin sapında yer alan retiküler aktive edici sistem (RAS) dir. RAS' i depresse edici olaylar veya serebral korteksin aktivitesini bozan olaylar bilinç düzeyinde bozulmaya yol açacaktır. Bilinç düzeyini tanımlamak için çeĢitli terimler kullanılmaktadır (tablo-1). Ancak, bilinç düzeyini değerlendirmede kullanılan evrensel dil Glasgow koma skalasıdır. Bu skala ile hasta göz yanıtı, sözel yanıt ve motor yanıt açısından değerlendirilir (tablo-2). Tablo-1: Bilinçliliğin Düzeyi 1-Alert : Cevaplılık tam, çevrenin farkında ve ona karĢı uygun yanıtı verebiliyor. 2-Obdunte: Uyanıklıkta hafif bir bozukluğun eĢlik ettiği veya etmediği mental küntlük hali. 3-Letarjik: Uykuya meyilli, fakat uyandırılabiliyor ve sorulara uygun karĢılık verebiliyor. 4-Stupor: Uyandırmak için ağır ve tekrarlayan uyaran gerekli, sorulara yanıt uygun değil, ancak organizmayı koruyucu davranıĢ mevcut. 5-Komatöz: Çevresel ve içsel uyaranlara karĢı yanıtsızlık hali, organizmayı koruyucu davranıĢ yok. . Tablo-2: Glasgow Koma Skalası. Açık Gözler En iyi motor yanıt En iyi sözel yanıt Yanıt yok Sözlü emire yanıt Ağrılı uyarana yanıt Kendiliğinden Sözel emirle Ağrılı uyaran ile Uyar Lokalize eder Geri çekme Fleksör yanıt(dekortike) Ekstensör yanıt(deserebre) Yanıt yok Oryante Dezoryante Uygunsuz sözcükler AnlaĢılmaz sesler Yanıt yok 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 431 DavranıĢların gözlenmesi: Hasta dikkatli bir Ģekilde gözlenmeli, depresyon, anksiyete, konfüzyonal davranıĢ, frontal lob kiĢilik değiĢiklikleri ve unilateral ihmal olup olmadığı belirlenmelidir. Dikkat ve konsantrasyon: Dikkat ve konsantrasyonu değerlendirmek için çeĢitli testler kullanılır. Lisan fonksiyonu: Eğer hastada öykü alma sırasında konuĢma güçlüğü görülürse, hastanın konuĢması detaylı olarak incelenir. Normalde düĢüncenin uygun Ģekilde aktarılabilmesi için, konuĢmanın akıcı ve düzgün hecelenmiĢ olması gerekir. a-Sesin kalitesine bakılır. Disfoni, sesin volümü ve kalitesindeki bozukluktur. Larinks hastalıklarında (innervasyonla ilgili sorunlar, kaslardan kaynaklanan sorunlar gibi) görülür. b-Artikülasyon (konuĢmanın akıcılığı, ritmi, heceleme) değerlendirilir. Eğer artikülasyonda bozukluk olursa buna disartri denir. Dil ,dudaklar, farenks ve larinksin motor defisitlerinde, serebellar hastalıklarda, ekstrapiramidal sistem hastalıklarında ve kas hastalıklarında disartri geliĢir (tablo-3). Tablo-3: Disartri nedenleri. I-Ani baĢlangıçlı: A.Ġnme B.Travmatik C.Psikojenik II-YavaĢ baĢlangıçlı: A.Progressif: 1.Pseudobulbar palsy 2.Serebellar lezyonlar 3.ALS 4.Parkinson hastalığı/diğer bazal ganglia hastalıkları 5.Psikojenik B.Ġntermittant: 1.Ġlaçlar/alkol 2.Myastenia gravis 3.Polimiyozit c-Fazik bozukluklar. Fizisyen afazi (konuĢmanın içeriğindeki bozulma) olup olmadığına, isimlendirme (cisim, renk, vücut bölümleri) ve tekrar yeteneğine bakmalıdır.Afazi, beynin konuĢma ve lisan bölgelerindeki hasarlardan kaynaklanabilir (tablo- 432 4). Lisan testinde basitten baĢlanıp test zorlaĢtırılmalıdır. Hecelemede bir bozukluğu ifade eden disartri afaziden ayrılmalıdır. Tablo-4: Afazilerde ayırıcı tanı ve lokalizasyon. Sendrom Akıcılık Tekrar Anlama Lokalizasyon Broca afazisi Wernicke afazisi Kötü Ġyi Bozuk Bozuk Ġyi Çok bozuk Kondüksiyon afazisi Global afazi Transkortikal motor afazi Transkortikal sensoriyal afazi KonuĢma alanının izolasyonu Anomik afazi Aleksi without agrafi Aleksi with agrafi Pür kelime sağırlığı Ġyi Kötü Kötü Kötü Kötü Ġyi Ġyi Kötü Ġyi Dominant premotor korteks (Brodmann 44) Dominant süperior temporal girusun posterior bölümü Supramarjinal girus ve arkuat fasikül; veya insula Dominant kortekste lisan alanlarının geniĢ hasarı Anterior major arterler arasında border zon hasar Ġyi Ġyi Kötü Posterior major arterler arasında border zon hasar Kötü Ġyi Kötü Major arterler arasında geniĢ border zon hasar Ġyi Ġyi Ġyi Ġyi Ġyi Ġyi Ġkinci ve üçüncü temporal girus hasarı Posterior korpus kallosum ve sol oksipital lob Ġyi iyi Ġyi Kötü Ġyi Yok Sol inferior pariyatal (angular girus) Bilateral derin temporal lezyon Oryantasyon: Bireyin kiĢi, yer, zaman kavramlarının farkında olması durumudur. KiĢi oryantasyonunda hastaya kimlik bilgileri (adı, soyadı, doğum tarihi, medeni durumu, yakınlarının isimleri), çevresindeki kiĢilerin kim olduğu (hemĢire, doktor, vs), veya daha genel kiĢilerin isimleri (cumhurbaĢkanımız, baĢbakanımız, vs) sorulur. Yer oryantasyonu için, bulunduğumuz yer, hastanenin ismi, kaçıncı katta hangi odada olduğumuz, Ģehrin ismi, ev adresi, vs. sorulur. Zaman oryantasyonu için, tarih, gün, saat, mevsim, yıl sorulur. Oryantasyonda bozulmaya konfüzyon denir ve organik beyin sendromunu gösterir (tablo-5). 433 Tablo-5: Organik beyin sendromu nedenleri. I-Entoksikasyonlar: A.Alkol B.Ġlaçlar (antikolinerjikler, sedatifler, kortikosteroidler, vs) C.Ġnhalantlar (eter, nitros oksid, vs) D.Toksinler (endüstriyal, venom) II-Ġlaç/madde geri çekile sendromları: A.Alkol B.Sedatif/hipnotikler C.Amfetaminler III-Metabolik bozukluklar: A.Hipoksi B.Hipoglisemi C.Hepatik, renal, pankreatik, pulmoner yetmezlik D.Metabolik kusurlar(porfri, karsinoid sendrom) IV-Nutrisyonel nedenler: A.Avitaminozlar B.Hipervitaminozlar C.Sıvı-elektrolit metabolizma bozuklukları V-Hormonal bozukluklar: VI-Enfeksiyonlar: A.Sistemik B.Ġntrakraniyal VII-Tümörler Bellek: En önemli fonksiyonlardan biridir. Bellek için önemli yapılar limbik sistemde yer alır. Sık kullanılan bir bellek sınıflaması anlık (çalıĢma belleği), yakın (kısa-süreli) ve uzak (uzun-süreli) belleği içerir. Anlık belleğe en güzel örnek bir telefon numarasını çevirene kadar çok kısa süreli akılda tutmaktır.Yakın belleğin, özellikle yeni Ģeyleri öğrenme yeteneğinin değerlendirilmesi, hastaya hatırlanması gereken bilgiler verilerek yapılır. Örneğin, bir isim, adres ve çiçek veya birbiri ile alakasız 4 kelime (mavi, gözlük, dürüstlük, lale) verilir. Hasta bu kelimeleri fizisyenden sonra tekrarlar ve böylece hastanın anlık belleği değerlendirilir. Hastadan bu kelimeleri aklında tutması istenir. Daha sonra, son zamanlardaki bazı kiĢilik bilgileri hızlıca sorgulanır. On dakika sonra fizisyen hastadan tekrarlattığı kelimeleri hatırlamasını rica eder. Normal bir kiĢi, isim ve adresin çoğunu, dört kelimeden üçünü hatırlayabilir. Emasyonal sorunları olan hastada yakın bellek kaybını yorumlamada dikkatli olunmalıdır. ġiddetli bellek kusuru olan hastalar verilen bilgileri hatırlayamadığı gibi, 434 kendilerine bu bilgilerin verilip akılda tutulmalarının istendiğini de unutabilirler. Bazı hastalar bilgileri hatırlayamayabilirler ama ipucu verilmesiyle veya karma bir liste içinden seçmeleri istenince performansları artabilir. Bu hastalar bilgiyi depolayabilen ancak geri çağıramayan kiĢilerdir. Bunamaya neden olan bir hastalığın erken evresinde sadece bir geri çağırma sorunu olabilir. Ancak hastalık ilerleyince depolamada da sorun yaĢanacaktır. Bir bireyin bilgi hazinesi uzak belleğini yansıtır. Bilgi hazinesi, ülke baĢkentleri, ünlü cumhurbaĢkanları, önemli tarihler gibi temel okul bilgileri yanı sıra baĢbakan, vali ve kamu görevlileri gibi güncel bilgileri de içerir. Bunların dıĢında, ne zaman evlendiği, kaç çocuğu olduğu, çocuklarının doğum tarihleri, hangi Ģehirlerde oturduğu, hangi okulları kaç yılında bitirdiği sorgulanır. Ancak bunları doğru değerlendirmek için hastanın söylediklerinin hasta yakını tarafından onaylanması gerekir. Eğitim düzeyi düĢük hastalarda değerlendirme yapmak zordur, ancak tüm hastalar kiĢisel bilgilerini tereddütsüz söyleyebilmelidir. ÇeĢitli nörolojik ve psikiyatrik hastalıklarda bellek bozulabilir. Uzak belleğin korunmasına karĢın, anlık ve yakın belleğin kaybı bunamayla giden hastalıkların yanı sıra organik beyin sendromunu da düĢündürebilir. Resim yeteneği: Hasta spontan Ģekil çizme ve basit birkaç Ģekli kopyalama yeteneği açısından değerlendirilmelidir. Mental bakının bu bölümündeki hatalar sıklıkla organik beyin hasarının göstergesidir, özellikle demans ve pariyetal lob hasarını gösterir (Ģekil-2). 435 ġekil 2: Resim yeteneğini göstermektedir. A ve B emir üzerine çizilmiĢtir, C‘de ise fizisyenin örneği kopyalanmıĢtır. En alttaki örnek (3) normaldir. Alttan ikincide (2) hafif bozukluk görülmektedir, ancak bu tip performans düĢük intellektüel düzeye sahip bireylerde görülebilir. Üst iki örnek (0 ve 1) anormaldir ve organik beyin hastalığı ile yüksek oranda koreledir (Strub RL, Black FW: The mental status examination in neurology, (Philadelphia, 1977, FA Davis, copyright 1977 by FA Davis company) kitabından alınmıĢtır). Soyutlama: Hastaya, "sakla samanı gelir zamanı", "damlaya damlaya göl olur", "ağaç yaĢken eğilir" gibi bilinen atasözleri söylenir ve bunların ne anlama geldiği sorulur; ya da hastaya "muz-elma", "kedi-köpek" gibi bir çift kelime verilir ve bunların benzer ve farklı özellikleri sorgulanır. Hesap yapma yeteneği: Hastaya eğitim düzeyine göre, kağıt-kalem olmaksızın sayı saydırma, basitten karmaĢığa aritmetik iĢlemler, bozuk paraların tutarını hesaplama veya para üstü hesaplama gibi iĢlemler yaptırılarak değerlendirilebilir. Depresyon ve yaygın beyin hastalıklarında hesap yapma yeteneği bozulur ve buna diskalküli denir. Diskalküli dominant parietal lob, özellikle de angüler girus lezyonları için karakteristiktir. Hesap yapma yeteneği, 436 hastanın doğuĢtan getirdiği zeka düzeyine ve eğitim düzeyine bağımlıdır. Normal bir kiĢi iki basamaklı sayılar kullanılarak yapılan toplama ve çıkarma iĢlemlerini akıldan yapabilir. Eğer hasta baĢlangıçtaki çok basit hesaplamalarda baĢarılı olursa giderek zorlaĢan hesaplamalar yaptırılır. Yazı yazma: Eğer okuma-yazması varsa hastanın yazı yazma yeteneği değerlendirilir. Hastadan ismini, adresini yazması istenir. Yazı yazma yeteneğinin kaybına agrafi denir. Genellikle motor afazi ve apraksi ile iliĢkilidir. El alanını da etkileyen geniĢ lezyonların varlığını gösterir. Posterior rolandik fissür lezyonlarında da görülebilir. Disosiye disgrafide, kiĢi spontan veya emirle yazamaz ancak yazıyı kopya edebilir. Motor yetenek (praksi): Kuvvet kusuru, ekstrapiramidal sistem bozukluğu, serebellar ve duysal bozukluk olmadan, daha önceden öğrenilmiĢ hareketlerin (diĢ fırçalamak, saç taramak, anahtar ile kapı açmak gibi) yapılmasındaki bozukluğa apraksi denir. Apraksinin varlığı serebral bozukluğu gösterir. Praksi muayenesinde öncelikle hastanın spontan hareketleri izlenir, sonra hastadan ―diĢ fırçalaması‖, ―saç taraması‖, ―bardağa su koyması‖, ―sigara yakması‖ gibi kompleks hareketleri yapması istenir. Motor apraksi tek ekstremitede sınırlı olan en basit apraksi tipidir ve genellikle bir üst ekstremitede görülür. Bazen boğaz veya baĢ bölgesinde görülebilir. Hasta amaçlı motor aktivite için ekstremitesini kullanamaz. Çoğu örnekte lezyon kontralateral presentral veya premotor korteks (4 veya 6. alan) tedir. İdiomotor veya idiokinetik apraksi de hareketin formulasyon merkezleri ile motor merkezleri arasındaki yollarda kesilme söz konusudur. Hasta yapılması söylenen hareketleri anlar, formüle eder, ancak yapamaz. Bu tür apraksi genellikle vücudun iki tarafını eĢit olarak etkiler, ve supramarjinal girus (40. alan), arkuat fasikül, korpus kallosumun gövde bölümü, motor ve premotor alan lezyonlarında görülür. Anterior korpus kallosum lezyonlarında da bildirilmiĢtir. Yürüyüş apraksisi, frontal lob lezyonlarında görülür ve beraberinde sıklıkla gagen halten rijiditesi, perseverasyon, hipokinezi ve rijidite vardır. İdiyasyonel veya sensoriyal aprakside, 437 yapılması istenilen hareketin planlanmasında da bozukluk vardır, hasta hareketi nasıl yapacağını anlatamaz. Sol pariyatal lobun posterior bölümünün fokal lezyonlarında, sol supramarjinal girus ve korpus kallosum lezyonlarında görülür, fakat çoğu örnekte lokal hasardan çok diffüz yada bilateral serebral etkilenme söz konusudur. Konstrüksiyonal apraksi, görsel klavuzun bozulduğu apraksi türüdür. Görsel imajda ve revizüalizasyonda bozulma vardır. Örneğin, hastadan bir Ģekil çizmesi istendiğinde gözleri açık olarak Ģekli çizemez, ancak gözler kapatılınca Ģekli çizebilir. Bu tür apraksi, oksipital lob ile pariyetal lob arasındaki bağlantının kesildiği, genellikle angüler girus lezyonlarında görülür (sağ taraf lezyonlarında daha sık ve ciddidir). 438 Motor Bakı Motor sistem bakısının süresi ve içeriği hastanın hastalığının özelliğine ve fizisyenin sorunu anlamasına göre değiĢir. Her olguda kas geliĢiminin genel gözlemi gereklidir. Motor bakıda hastanın yürüyüĢü, dengesi, istem dıĢı hareketler, ekstremite tonüsü, kas gücü ve koordinasyon değerlendirilir. A-İnspeksiyon: Hasta ayakta, yürürken, otururken, yatarken gözlenir. Bu sırada genel kas hareketleri ve ritm belirlenir. Ayakta iken hastaya sağa-sola, öne-arkaya eğilmesi, her iki kolunu ileri-yukarı doğru uzatarak baĢının üstüne kaldırması ve kollarını dairesel olarak aĢağıya doğru indirmesi, yere çömelip kalkması söylenir. Böylece omurganın motilitesi, ekstremitelerin hareketleri ve kas grupları arasındaki bağlantılar değerlendirilir. Ayrıca, kasların hacimlerine bakılır. Müsküler atrofi, ekstremitelerin kemik çıkıntılarından belirli uzaklıkta, karĢılaĢtırmalı olarak çap ölçümleri ile değerlendirilir. Eğer bir ekstremite diğerinden daha kısa ise bu kaydedilmelidir. B-Postür ve yürüyüş: Postür bir kiĢinin ayakta duruĢ Ģeklidir. Hasta ayakta ve gözleri hem açık hem kapalı iken gözlenmelidir. BaĢın ve ekstremitelerin pozisyonu önemli ipuçları verebilir. Örneğin baĢın bir yöne eğik durması diplopi veya serebellar bozukluğun belirtisi olabilir. Yine geniĢ tabanlı bir duruĢ serebellar bozukluğu gösterebilir. Normal postür, ekstremitelerin veya vertebral kolonun herhangi bir hastalık ile deforme olması sonucu bozulabilir. Yine vücut postüründeki değiĢiklikler bir deformitenin kompanse edilmesine bağlı olabilir; örneğin ankilozan spondiliti olan bir hasta öne doğru eğik duracağından ileriye rahat bakabilmek için alnını yukarı kaldıracaktır. Hastanın yürüme Ģekli hastalığın tanısı için önemli bilgiler verebilir. Hasta normal yürürken ve düz çizgi üzerinde giderken, geriye yürürken, ani dönüĢlerde ve yürüme hızını 439 değiĢtirirken gözlenmelidir. Organik nörolojik hastalıklardaki yürüyüĢ, eklem ve kemik hastalıklarındaki yürüyüĢ ile karıĢtırılmamalıdır. Örneğin ayağı ağrıyan birinin topallayarak yürümesi dikkatsiz bir gözlemci tarafından kuvvet azlığı gibi değerlerdirilebilir. Parkinson hastalığı, hemiparezi, müsküler distrofi, serebellar hastalık gibi nörolojik hastalıklardaki yürüyüĢ Ģeklinin bilinmesi fizisyen için yararlıdır (tablo-6). Tablo-6: YürüyüĢ bozuklukları. YürüyüĢ Ģekli Özellikleri Ataksik (duysal) Ataksik (serebellar) Spastik Sıçrayıcı, geniĢ tabanlı,gözlerin kapanması ile kötüleĢir GeniĢ tabanlı, tereddütlü, sendeleyerek Kol fleksiyon ve addüksiyonda, alt ekstremite diz ve kalçadan ekstansiyonda, ayak plantar fleksiyonda, oraklayarak yürüme Parkinsoniyan YavaĢ, rijid,öne eğik postürde, küçük adımlarla yürüyüĢ, düĢme eğilimi, asosiye hareketlerde kayıp YürüyüĢ apraksisi YavaĢ, kısa adımlarlr, parkinsoniyan yürüyüĢe benzer Stepaj DüĢük ayak, ayağın yere sürünmesini önlemek için dizden aĢırı fleksiyon yaparak yürüme Distrofik Lordozda artıĢ, geniĢ tabanlı, ördekvari (miyopatik) Astazi-abazi Tuhaf, tanımlanamayan Koreatik Ġntermittant lordotik ve fleksiyon postürüne bağlı dans eder tarzda Etyoloji Subakut kombine dejenerasyon, multiple skleroz, tabes, duysal nöropati Vermis veya serebellar hemisfer lezyonları (lezyon tarafına düĢme eğilimi vardır) Piramidal yol lezyonları Akinetik-rijid sendromlar Frontal lob lezyonları Ayak ekstensörlerinin zayıfkığına yol açan durumlar:peronal sinir hasarı, L4-L5 kök hasarı, auda equina hasarı, vs Müsküler distrofi veya diğer proksimal miyopatiler Histerik Huntington hastalığı ve diğer koreler YürüyüĢü değerlendirirken öncelikle hastaya oturduğu yerden kalkması söylenir. Bu hareketi yapmaktaki bir güçlük, proksimal kas zayıflığını gösterebileceği gibi, bacak kalça veya diz eklemindeki bir ağrıyı da gösterebilir. Ayağa kalktıktan sonra hastaya yürümesi söylenir. Bu sırada yürüyüĢ tabanının geniĢliği, dengesi, zayıflık olup olmadığı, alt ve üst ekstremitelerdeki postür değiĢiklikleri değerlendirilir. Hastaya parmak ucunda ve topuk üzerinde yürümesi söylenir. Böylece hem kas kuvveti, hem de motor integrasyon ve denge mekanizmaları hakkında değerlendirme yapılabilir. 440 C-Denge: Serebellum, propriyoseptif sistem, bazal ganglia ve vestibüler sistem aksiyal kasların piramidal kontrolünde ana sistemlerdir. Denge esas olarak yürüyüĢ sırasında değerlendirilir. Özellikle dönüĢler sırasında dikkat etmek gerekir. Denge ile ilgili testler serebellar bakıda ayrıntılı olarak anlatılacaktır. D-İstem dışı hareketler: Fizisyen istirahat sırasında hastanın eklem ve ekstremitelerini izlemeli ve istem dıĢı olarak ortaya çıkan sıçrama, kore, atetoz, tremor gibi hareketleri kaydetmelidir. E-Kas tonüsü: Kasların gerginlik derecesinin saptanması motor bakının önemli bir parçasıdır. Ekstremitelerin fizisyen tarafından pasif olarak hareket ettirilmesi ile değerlendirilir. Pasif harekete karĢı dirençte azalma hipotonik bir durumu, artma ise hipertonik bir durumu gösterir. Hipotoni, refleks kavsindeki iletimi bozan herhangi bir durumda (kas hastalıkları, periferik sinir hastalıkları, alt motor nöron hastalıklarında) veya serebellar hastalıklarda ortaya çıkabilir. Tonüs artıĢının çeĢitli tipleri hangi sistemin hastalandığı hakkında bilgi verebilir. Örneğin spastisite (antigraviti kaslarda tonüs artıĢı) ve "sustalı çakı arazı" serebral motor korteksin veya bu bölgeden inen liflerin hastalığında görülür ve tipik postür değiĢikliklerine (parmaklar, el bileği ve dirseğin fleksiyonu, diz ile ayak bileğinin ekstansiyonu) yol açar. Rijidite (agonist ve antagonist kasların her ikisinde tonüs artıĢı) ve "diĢli çark arazı" ise ekstrapiramidal sistem hastalıklarında görülür. F-Kas kuvveti: Kas gücünün incelenmesi, sistematik bir Ģekilde yapılmalıdır ve hem yaygın hem de lokal zayıflığın saptanabilmesi için ayrı ayrı planlanmalıdır. Potasyum azlığı veya diğer metabolik sorunlar hariç çok az nörolojik hastalık yaygın kas güçsüzlüğüne neden olur. Çoğu hastalık, selektif kas gücü kaybına neden olur: Santral sinir sisteminde üst motor nöron hastalığında unilateral olarak; miyopati, distrofi veya miyozitte, proksimal ekstremite ve boyunda; periferik nöropati ve amiyotrofik lateral sklerozda distal ekstremitede kas gücü 441 kaybı geliĢir. Santral sinir sisteminde üst veya alt motor nöron tutulumuna bağlı kas gücü kaybı, klinik özelliklerine göre birbirinden kolaylıkla ayrılabilir (tablo-7). Tablo-7: Üst ve alt motor nöron hastalıklarında kas zayıflığının özellikleri. Alt motor nöron Üst motor nöron Zayıflık Belirgin atrofi Fasikülasyonlar Derin tendon reflekslerinde azalma Klonus (-) Babinski yanıtı (-) Kök veya sinir paterni Zayıflık Minimal atrofi Fasikülasyon yok Derin tendon reflekslerinde artma Klonus (+) Babinski yanıtı (+) Piramidal paternde zayıflık (Üst ekstremitede ekstensörler fleksörlerden daha zayıf, alt ekstremitede fleksörler ekstensörlerden daha zayıf) Kas gücü fizisyen tarafından uygulanan kuvvete karĢı hastanın gösterdiği dirençle değerlendirilir. Örneğin; alt ekstremitede psoas kasını değerlendirmek için hastadan oturur durumda iken uyluğunu yukarı kaldırması istenir ve bu sırada fizisyen uyluğu aĢağı doğru iter. Ġnce zayıflıkların değerlendirilebilmesi için yeterli kuvvet uygulanıldığından emin olunmalıdır. Kas gücü ölçülürken kasın veya tendonunun yapıĢma yerinin palpe edilmesi önemlidir. Ayrıca, ağrı ve eklem sertliğinin hareketi kısıtlayabileceği veya tam olarak engel olabileceği unutulmamalıdır. Kuvvet bakılarında, kas gücünün derecelendirilip kaydedilmesi için bir sistem kullanmak hastalığın progresyonu açısından önemlidir (tablo-8). Üst ve alt ekstremitelerin belli baĢlı kasları ile bu kasları inerve eden sinirler tablo 9 ve 10‘ da gösterilmiĢtir. Tablo-8: Kas kuvvetinin derecelendirilmesi. 0/5 Kontraktilite belirtisi yok 1/5 Hafif kontraktilite belirtisi var ancak eklem hareketi yok 2/5 Yerçekimi ortadan kaldırıldıktan sonra tam kas hareketi 3/5 Yerçekimine karĢı tam kas hareketi 4/5 Orta derecede dirençle birlikteyerçekimine karĢı tam kas hareketi 5/5 Tam dirençle birlikte yerçekimine karĢı tam kas hareketi 442 Hafif kortikospinal yol lezyonu olan hastalarda rutin testler sırasında kas gücü normal olarak bulunabilir. Bu gibi durumlarda ikincil muayene yöntemleri kullanılarak nörolojik defisit ortaya çıkarılabilir. Bunlardan en önemlisi üst ekstremitelerin değerlendirilmesinde kullanılan pronator drifttir (Barré belirtisi). Hastadan heriki üst ekstremitesini avuçları yukarı bakacak Ģekilde öne doğru uzatması ve gözlerini kapatması istenir. Hasta bu pozisyonu en az 20 ile 30 saniye korumalıdır. Normal bireyler bu pozisyonu korurlar veya heriki tarafta hafif düzeyde simetrik bir sapma olabilir. Hafif hemiparezi durumunda ise ekstremitede aĢağı doğru düĢme, pronasyon ve dirsekte fleksiyon geliĢir. Ancak baskın olan elde aĢağı doğru düĢüĢün eĢlik etmediği hafif bir pronasyon (psödodrift) gözlenebileceği akılda tutulmalıdır. Benzer olarak alt ekstremitedeki hafif güçsüzlüğün değerlendirilmesinde, hastadan supin pozisyonunda iken heriki alt ekstremitesini kalçadan ve dizlerden fleksiyon pozisyonunda tutması istenir. Hafif bir kortikospinal yol lezyonu olan hastalarda tutulan alt ekstremite diğer taraftan daha hızlı bir Ģekilde aĢağı düĢer. 443 Tablo-9: Omuz kuĢağı ve üst ekstremite hareketlerinden sorumlu belli baĢlı kaslar ve innervasyonu. Kas Segmental inervasyon Periferal sinir Trapez kası Kraniyal XI, C(2) 3-4 Spinal aksesuar sinir Romboideus major ve minör C4-5 Dorsal skapular sinir Serratus anterior C5-7 Uzun torasik sinir Deltoid C5-6 Aksiler sinir Supraspinatus, infraspinatus C (4) 5-6 Supraskapular sinir Latissimus dorsi C 6-8 Torakodorsal sinir Pektoralis major C 5- T 1 Lateral ve medyal anterior torasik sinirler Teres major C 5-7 Alt subskapular sinir Biseps brakii C 5-6 Muskulokutanöz sinir Brakioradyalis C 5-6 Radyal sinir Ekstensor dijitorum komünis C 7-8 Radyal sinir Ekstensor indisis proprius C 7-8 Radyal sinir Ekstensor pollisis longus ve brevis C 7-8 Radyal sinir Abduktor pollisis longus C 7-8 Radyal sinir Pronator teres C 6-7 Medyan sinir Fleksor karpi radyalis C 6-7 Medyan sinir Fleksor dijitorum sublimis C 7-T 1 Medyan sinir Abduktor pollisis brevis C 8-T 1 Medyan sinir Opponens pollisis C 8-T 1 Medyan sinir Fleksor karpi ulnaris C 7-T 1 Ulnar sinir Abduktor dijiti minimi C 8-T 1 Ulnar sinir Opponens dijiti minimi C 8-T 1 Ulnar sinir Ġnterossei C 8-T 1 Ulnar sinir 444 Tablo-10: Alt ekstremite hareketlerinden sorumlu kaslar ve innrevasyonu Kas Segmental inervasyon Periferal sinir Ġliopsoas Kuadriseps femoris L 2-4 Femoral sinir Gluteus maksimus L 5-S 2 Ġnferiyor gluteal sinir Gluteus medius L 4-S 1 Superiyor gluteal sinir Gluteus minimus L 4-S 1 Superiyor gluteal sinir Tensor fasiya late L 4-S 1 Superiyor gluteal sinir Adduktor longus, brevis ve magnus L 2-4 Obturator sinir Biseps femoris (uzun baĢ) L 5-S 1 Tibial sinir Semimembranosus L 5-S 1 Tibial sinir Semitendinosus L 5-S 2 Tibial sinir Gastroknemius S 1-2 Tibial sinir Fleksor dijitorum longus L 5-S 1 Tibial sinir Fleksor hallusis longus L 5-S 1 Tibial sinir Bisepe femoris (kısa baĢ) L 5-S 2 Ortak peroneal sinir Tibialis anterior L 4-5 Derin peroneal sinir Ekstansor dijitorum longus ve brevis L 5-S 1 Derin peroneal sinir Peroneus longus ve brevis L 5-S 1 Yüzeyel peroneal sinir Abduktor hallusis S 1-2 Medial plantar sinir Adduktor hallusis S 2-3 Lateral plantar sinir 445 KAYNAKLAR: 1-Zileli T, Kalabay O, Yalaz K, SarıbaĢ O, Dener ġ: Hastanın muayenesi: Steegmann Sinir Sistemi Muayenesi kitabından. Steegmann t. 3.baskı Halkevleri Kültür Vakfı Yayınevi, Ankara, 1973, 39-158. 2-Strub R: Neurologic history and examination in: essentials of Clinical Neurology. Weisberg LA, Garcia C, Strub R, 3th ed., Mosby, St louis, 1996, 3-42. 3-Lindsay KW, Bone I, Callander R: Clinical presentation, anatomical concepts and diagnostic approach in: Neurology and Neurosurgery Illustrated. Churchikk Livingstone, London, 1986, 61-202. 4-Seidel HM, Ball JW, Dains JE, Benedict GW: Mosby‘s Guide to Physical Examination. 3th ed., Mosby, St Louis, 1995, 712-774. 5-Brass LM, Stys PK: Handbook of Neurological Lists. Churchill Livingstone, New York, 1991. 6-Campbell WW: The motor system in: Dejong‘s The Neurologic Examination. 6th ed., Lippincott Williams and Wilkins, 2008, 297-428. 446 KRANĠAL SĠNĠR VE BEYĠNSAPI REFLEKSLERĠ MUAYENESĠ Dr. Attila Oğuzhanoğlu KRANĠYAL SĠNĠRLER Beyinsapından çıkan ve giren sinirlere kraniyal sinirler (KS) adı verilir. Toplam oniki çiftdirler (Tablo 1). Ġlk iki sinir (n. Olfaktoryus ne n. Optikus) gerçek birer periferik sinir olmayıp beyinin uzantısı biçimindedirler. Klinik olarak tek tek lezyonları görülebileceği gibi daha baĢka bulgularla birlikte de tutuluĢ sergileyebilirler. Bu bölümde KSlerin anatomik ve fonksiyonel özelliklerinin ayrıntılarına girmeden muayene yöntemleri anlatılacaktır. Tablo 1:Kraniyal sinirler Kraniyal sinir I-N. olfaktoryus II-N. optikus III-N. okulomotoryus IV-N. troklearis V-N. trigeminus n. oftalmikus n. maksillaris n. mandibularis VI-N. abdusens VII-N. fasiyalis VIII-N. statoakustikus IX-N. glossofaringeus X-N. vagus XI-N. aksessoriyus XII-N. hipoglossus ĠĢlevi ÖSD ÖSD SM, VM SM GSD GSD SM, GSD SM SM,VM, VD ÖSD SM, VM, VD, GSD SM, VM, VD, GSD SM SM ÖSD: Özel somatik duyu, GSD: Genel somatik duyu, SM: Somatik motor, VM: Visseral motor, VD: Visseral duyu. I-N. Olfaktoryus: Birinci KSdir. Beyinin öne doğru uzantısı biçimindedir, koku duyusunu beyine taĢır. Muayene: Burun deliklerinden birisi dıĢarıdan bası ile kapatılarak diğer burun deliği ile daha önceden tanıdığı bilinen cam ĢiĢe içindeki bir kokuyu koklaması istenir. Kokuyu duyup duymadığı ve duyuyorsa ne kokusu olduğu sorulur. Burun mukozasını tahriĢ eden (sirke, amonyak vb.) kokular Kullanmamak gerekir ayrıca burun mukoızası sağlam olmalıdır. Koku maddesi olarak tütün, limon, kahve kullanılabilir. 447 II-N. Optikus: N. olfaktoryus gibi bu sinir de beyinin uzantısı olarak kabul edilir. Muayene: Görme keskinliği ve görme alanı muayenesi yanısıra gözdibi muayenesi ile elde edilen veriler kafaiçi olayları ile ilgili ipuçları verebilir. Görme keskinliği muayenesinin ayrıntılarına göz hastalıkları anamnez ve fizik muayene bölümünde girilmiĢtir. Görme alanı muayenesi konfrantasyon yöntemi ile hekim tarafından ya da perimetri denilen gereçler ġekil 1: Gözün dıĢ kasları. yardımı ile yapılır. Ayrıntılar yine göz hastalıkları anamnez ve fizik muayene bölümünde anlatılmıĢtır. Görme yollarındaki lezyonların yol açabileceği görme alanı bozuklukları Ģekil 3‘te verilmiĢtir. III-N. Okülomotoryus: Bu sinirle birlikte IV. Sinir olan troklearis ve VI. Sinir olan abdusensin temel görevleri göz kürelerinin devinimini sağlamaktır. Bu nedenle muayenesini diğer iki sinir ile birlikte anlatmak uygun olmaktadır (ġekil 1). 448 N. okülomotoryus, motor bir sinirdir. Somatik ve visseral motor lifler taĢır. Ekstraoküler kasların ikisi dıĢında motor inervasyonunu ve pupillanın sfinkter kasının inervasyonunu sağlar. Ġnerve ettiği ekstraoküler kaslar Ģunlardır: superior rektus, medial rektus, inferior rektus, inferior oblik. Sfinkter pupilla kasının kasılması ile pupilin küçülmesini (=myosis) sağlar. Pupil iĢlevlerinin değerlendirilmesi beyin sapı refleksleri bölümünde anlatılacaktır. IV-N. Troklearis: Motor bir sinirdir, superior oblik kasını inerve ederek göz küresinin aĢağı ve içeriye devinimini sağlar. VI-N. Abdusens: Motor bir sinirdir, lateral rektus kasının inervasyonu yoluyla göz küresinin dışa devinimini sağlar. Muayene: Yukarıda üç sinirin (III, IV, VI) birlikte muayene edildiği belirtilmiĢti. Muayenenin temeli göz kürelerinin deviniminde bir sorun olup olmadığına bakmaktır. Hekim bir elinin baĢ ve iĢaret parmakları ile hastanın her iki üst gözkapağını hafifçe yukarı çekip sabitlerken diğer elinde tuttuğu bir kalemi sekiz yönde (ġekil 2) hareket ettirerek her iki göz küresinin durumunu inceler. Her iki kürenin birbirine paralel biçimde hareket edebilmesi gerekir. Beklenen yöndeki hareketin yapılamaması ya da kısıtlılığı o harektten sorumlu kasta ya da kasın sinirinde bir patolojiyi düĢündürmelidir. V- N. Trigeminus: Üç dalı vardır (Tablo 1), genel olarak yüzün ve saçlı derinin verteksten öndeki bölümünün somatik duyularını beyine taĢırken, çiğneme kaslarının motor inervasyonunu sağlar. 449 ġekil 3: Görme yolları ve görme alanı defektleri Muayene: 1-Duyu muayenesi: Klinik pratikte daha çok dokunma ve ağrı duyuları muayene edilir. Bunun için bir parça pamuk (dokunma duyusu için) ve bir toplu iğne (ağrı duyusu için) kullanılır. Her iki yandaki sinirin her üç dalı birbirleriyle ayrı ayrı karĢılaĢtırılarak duyu yitimi/azalması olan bölgenin sınırları ve hangi dalın dağılım alanında olduğu belirlenmeye çalıĢılır. 450 2-Motor muayene: Temel olarak çenenin açılması, kapatılması, yana kaydırılması devinimlerinden sorumlu olduğu için bu devinimlere bakmak gerekir. Hastaya önce çiğneme hareketi yapması söylenir ve bu gözlenir. Çenesini sıkması söylenerek, her iki temporal ve masseter kasları palpe edilerek iki yanlı karĢılaĢtırma yapılır. Daha sonra çenesini açması istenerek alt çene orta çizgisinin bir yana kayıp kaymadığı araĢtırılır. 3-Refleks muayenesi: Kornea refleksi beyin sapı refleksleri bölümünde anlatılacaktır. Masseter refleksinin hem afferent hem de efferent yolunu trigeminal sinirin mandibüler dalı yapar. Hastanın ağzının hafifçe aralık tutulması istenirken hekim bir iĢaret parmağını çene çukuruna transvers yönde yerleĢtirr ve refleks çekici ile kendi iĢaret parmağına hafifçe vurur, refleks yanıtı alt çenenin hızlı bir kapanma devinimidir. VII- N. Fasiyalis: Yüzün tüm mimik kaslarından baĢka stapedius, digastrikus ve stilohyoid kaslarının motor inervasyonu (SM) ve gözyaĢı ile tükrük bezlerinin salgı yapmasına yolaçan motor inervasyonu(VM) sağlar. Dilin 2/3 ön bölümünün tat duyusunu (VD) önce korda timpani ve daha sonra n. intermedius aracılığı ile beyine götürür. Muayene: 1-Duyu muayenesi (n. Ġntermedius): Dilin tat alma özelliğinin muayenesidir. Her iki yan ve dilin önü ve arkası ayrı ayrı muayene edilmelidir. Dört temel tat duyusunu- acı, ekĢi, tatlı, tuzlu- uyaracak maddeler –sırasıyla kinin hidroklorür, sitrik asit, glükoz, sodyum klorür- ayrı ayrı dilin çeĢitli bölgelerine konularak, yutkunmadan iĢaret ile hastaya ne tür bir tat duyduğu sorulur. 2-Motor muayene: a)Somatik motor muayene: Ġnspeksiyon çok önem taĢır. Yukarıdan aĢağıya doğru yüz incilenmelidir. Alın çizgileri, göz kapağı aralıkları, nazolabiyal oluklar, ağız kıyıları birbirleri ile simetrik olup olmadıkları yönünden incelenmelidir. Daha sonra hastanın istemli harektaleri yapması istenerek kuvvet muayenesi de yapılır. KaĢlarını kaldırması, gözlerini sıkıca yumması, ıslık çalmaya çalıĢması istenerek kasların kuvvet muayenesi yapılırken bir asimetrinin ortuyu çıkıp çıkmadığı da gözle saptanmaya çalıĢılır. b)Visseral motor muayene: Schirmer testi ile göz yaĢı salgılanmasının azaldığını göstermeye 451 dayanır. Her iki alt gözkapağına sıvı emici kağıt Ģeritler takılarak bir sürü beklener ve her iki kağıttaki ıslanma uzunlukları ölçülürek karĢılaĢtırılır. Fasiyal sinir paralazisinde muayene ve bulgular kulak muayenesi bölümünde anlatılmıĢtır. VIII- N. Statoakustikus: Ġki ayrı dalını (n.akistukus ve n.vestibularis) ayrı ayrı değerlendirmek gerekir. Muayene ayrıntıları kulak muayenesi bölümünde anlatılmıĢtır. IX- N. Glossofaringeus: Ġnerve ettiği yapıları baĢka sinirlerin de inerve etmesi yüzünden, iĢlev bozukluğunu saptamak zorluk gösterir.Gerçekte tek baĢına lezyonuna rastlamakta oldukça seyrektir. 1-Duyu muayenesi: Dilin 1/3 arka bölümünün tat duyusunu götürdüğü için bu bölümdeki tat alma duyusu VII: snir için anlatıldığı gibi muayene edilir. 2-Motor muayene: Motor lifler stilofarinjikus kasını inerve ettiği için palatal kemerin düĢük olup olmadığına bakılmalı, ayrıca hastanın ağızı açıkken ‗aaa‘ sesi çıkarması istenerek kemerin yükselip yükselmediğine bakılmalıdır. X- N. Vagus: En uzun KS‘dir. Oldukça çaĢitli ve önemli iĢlevler yüklenmiĢ olmasına karĢın muayenesi çok güç ve elde edilen veriler doyurucu değildir. XI- N. Aksessoriyus: Ġki parçasından biri olan kraniyal parçası IX ve X. sinirlerle birlikte çalıĢırken spinal parçası iki kası inerve eden motor bir sinirdir: m.sternokleidomastoideus(SKM) ve m.trapeziyus. Muayene: SKM kasını muayene ederken hastanın, hekimin elini çenesi ile itecek biçimde çenesini omuzuna doğru çevirmesi istenir. Aynı anda kas kitlesini diğer elle palpe ederek kantraksiyonu hissedilebilir.Aynı biçimde tersine davranması istenerek diğer yan da muayene edilir. Trapeziyus kasının muayenesi için hastanın tek tek ya da aynı anda omuzlarını ve horizontal durumdaki kollarını uygulanan bir kuvvete karĢı yukarı kaldırması istenir. XII- N. Hipoglossus: 452 Dilin iç ve dış kaslarını inerve eden motor bir sinirdir. Muayene: Ġlk olarak ağıziçinde serbest duruĢ sırasında inspeksiyonu yapılarak, bir yanda atrofi, istemsiz devinim aranır. Daha sonra dilin dıĢarı çıkarılması istenerek dilucunun bir yana deviye olup olmadığına bakılır. Hekimin hastanın yanakları üzerine koyduğu parmaklarını hastanın dili ile itmesi istenerek sağ sol kuvvet muayenesi yapılır. BEYĠNSAPI REFLEKSLERĠ Refleks denince hemen her zaman duyusal bir organın uyarılmasına gösterilen uyum düzeneği anlaĢılmalıdır. Altta organizmanın, ortaya çıkan yeni ve genellikle ani bir uyarana karĢı kendini koruma çabası yatmaktadır. Her refleksin bir merkezi ve bununla bağlantı içinde olan reseptör (uyarıyı alan) ve efektör (uyarıya yanıt veren) organları vardır. Uyarıyı merkeze getiren (afferent) yol ve merkezden götüren (efferent) yol ile refleks döngüsü bütünlenmiĢ olur. ĠĢte beyinsapı refleksleri dendiğinde merkezi beyinsapı oluĢumlarında yer alan, getiren/götüren yollarını kraniyal sinirlerin oluĢturduğu, refleks döngülerini anlatmak istiyoruz. Sayı olarak pek fazla olmalarına karĢın bu bölümde klinik olarak en sıklıkla kullanılan ve yorum yönünden en sağlıklı bilgi sağlayanların muayenesi anlatılacaktır. 1-IĢık refleksi: Normal bir göze ıĢık düĢtüğünde pupilde daralmanın ortaya çıkması temeline dayanır. Muayene: Yakın refleksi ile birlikte Göz hastalıkları bölümünde anlatılmıĢtır. 2-Kornea refleksi: Muayene: Bir parça hafifçe ıslatılmıĢ pamuk ile korneaya dokunurak aynı yandaki (direkt kornea refleksi) ve karĢı yandaki (konsensüel KR) gözde kırpma davranıĢının gözlenmesiyle yapılır. Hasta karĢı yana bakarken hekim muayene edilecek yana elini dıĢarıdan getirerek görme alanı içine girmemeye çalıĢmalıdır. Korneanın hem üst hem de alt yarıları muayene edilmelidir. Refleksin getiren (afferent) yolu trigeminal sinirin oftalmik dalı; götüren (efferet) ya da motor yolu ise fasiyal sinirdir. Merkezi ise ponstadır. Tek yanlı trigeminal sinir lezyonunda refleks yanıtı her iki gözde de alınamaz. Trigeminal sinirin sağlam olduğu yandan bakıldığında her iki gözde de yanıt vardır. Fasiyal sinir lezyonunda her iki kornea uyarısında 453 da fasiyal sinir lezyonunun olduğu yandaki gözde yanıt alınamazken diğer yanda her iki kornea uyarısında da yanıt vardır. 3-Göz kırpma refleksi: Muayene: Hastanın görme alanı içinde güçlü bir flash ıĢığı yakıldığında hastanın her iki gözünü kırpması ile ortaya konur. FlaĢ ıĢığı yerine görme alanı içinde olacak biçimde sanki hastaya çarpacakmıĢ gibi yapılan ani bir el hareketiyle de aynı yanıt elde edilebilir. Bu refleksin biraz değiĢiği ‗acil durum göz kırpma refleksi‘ diye adlandırılabilir. Burada gözlerin kapanması yanında pupillerin konstriksiyonu, kaĢların aĢağı eğilmesi, kafanın öne eğilmesi ve bazan kolun yukarı kaldırılması sözkonusudur. Getiren yol optik sinir, götüren yol ise fasiyal sinirdir. Merkez ponstadır. Lezyonların yerleĢimine göre yorumu yukarıda kornea refleksi için anlatılana benzer biçimdedir. 4-Glabella refleksi: Orbikülaris okuli refleksi, supraorbital r., McCarthy r., nazopalpebral r. gibi adlarla da bilinir. Muayene: Çekiç ile orbitanın üst kıyısı, glabella ya da çevresine vurulması sonucu gözlerin kırpılmasına bakılır. Saçlı deri sınırına değin bir bölgeyi perküte etmekle de yanıt elde edilebilir. Burada da dikkat edilmesi gereken nokta çekiç tutan elin hastanın görme alanı içerisine girmemesine özen göstermektir. Getiren yol trigeminal sinir ve belki propioseptif uyarıları taĢıyarak fasiyal sinir; götüren yol ise fasiyal sinirdir. Merkez ponstadır. Normal kiĢilerde bir kaç kez üstüste uyarıdan sonra yok olan yanıt Parkinson hastalığında sürüp gitme eğilimi sergiler (Myerson belirtisi). 5-Okülosefalik refleks: Vestibüler okülojirik refleks ve taşbebek görüngüsü olarak da adlandırılır. Taşbebeklerin gözlerinin yatırıldığı yönün tersine devinmesinden esinlenerek bu ad verilmiştir. Muayene: Hasta muayene masasına yatırılır. Hekim hastanın baĢucunda dururken her iki eli ile hastanın kafasını yanlardan tutar, baĢparmakları ile de üst gözkapaklarını hafifçe geriye 454 çekerek sabitler. Hastanın gözleri açık biçimde, baĢı hızla bir sağa bir sola döndürülürken her iki göz küresinin tersine devinmesi gözlenir. Normal yanıt budur. Derin koma ve ağır beyinsapı hasarında yokolur. 6-Okülokardiak refleks: Muayene: Hastanın gözleri kapalıyken göz küresine hafif bir basınç uygulanır ya da boyun bölgesi derisi hafifce çimdiklenirse kalp atım hızında 5-8/dak.lık bir yavaĢlama ortaya çıkar. Sonucu güvenilir biçimde saptayabilmek için EKG çekimi süresince yapmak gerekir. Getiren yol trigeminal sinir, götüren yol ise vagus sinirdir. Merkez bulbustadır. N.vagus kalp hızını azaltıcı görev yaptığından refleksin sağlam olması vagusun da sağlam olduğunu gösterir. 455 DUYUSAL SĠSTEM SORGULAMA VE MUAYENESĠ Attila OĞUZHANOĞLU Bireyin çevre ile iliĢkisinin kurulmasında ödev yapan bir sistemdir. Her duyum uygun uyaranla uyarılmıĢ olan bir reseptör (alıcı) organdan kaynaklanan uyarının merkezi sinir sistemine(MSS) taĢınması ile ortaya çıkar. Bu uyarılar MSSne afferent (duyusal) sinirler yoluyla taĢınarak bilinçli duyu algılanması ve çeĢitli reflekslerin gerçekleĢmesini sağlarlar. Duyuları genel ve özel duyular diye ikiye ayırmak uygundur. Özel duyuların (görme, tat alma, koku, iĢitme) muayenesi kraniyal sinirler bölümünde ve ilgili bölümlerin muayenesi içinde anlatılmıĢtır. Bu bölümde genel duyuların muayenesi anlatılacaktır. Genel duyuları üçe ayırmak olanaklıdır: a-Ekstroseptif duyular (yüzeyel duyular), b-Proprioseptif duyular (derin duyular), c-Ġnteroseptif duyular (=visseral, organlardan köken alan duyular). Klinik olarak muayene edilen duyu türleri çoğunlukla Genel somatik duyular (GSD) denilen ilk iki gruptaki duyulardır. Öyküde sağlanabilecek veriler: Nörolojik öykü alırken sıklıkla karĢılaĢılan kavramlar burada verilmektedir. Parestezi: Özel bir uyarı olmaksızın hastanın duyduğunu söylediği anormal duyulardır. Soğukluk hissi, sıcaklık hissi, uyuĢukluk, karıncalanma, iğnelenme, ürperme, ağırlık, basınç ve kaĢıntı biçimlerinde tanımlanan duyulardır. Dizestezi: Dokunma ya da ağrılı uyarana yanma ya da karıncalanma biçiminde sapmıĢ yanıt olmasıdır. Anestezi: Tüm duyu türlerinin yitimidir. Hip(o)estezi: Duyu azalmasıdır. Hemihip(o)estezi: Vücut bir yarısının duyusunun azalmasıdır. Hiperestezi: Cilt duyarlılığının artmasını anlatan genel bir terimdir. Hiperaljezi: Ağrılı uyarana karĢı eĢiğin düĢmesi ile birlikte duyarlılıkta artma demektir. Hipoaljezi: Hiperaljezinin tam tersidir. Ağrı eĢiğinin yükselmesi ile birlikte duyarlılıkta azalmadır. 456 Hiperpati: Her tür uyarana karĢı eĢiğin yüksekliği ile birlikte aĢırı tepki verilmesi durumudur. Allodini: Bir tür uyaranın bir baĢka tür duyu uyandırmasıdır (örneğin dokunmayla ağrının ortaya çıkması). Alloestezi(=allestezi): Duyu yitiminin bulunduğu bir vücut yarısına verilen bir uyarının karĢı vücut yarısının eĢlenik bölgesinde duyulmasıdır. Kozalji: Yanıcı, sürekli, Ģiddetli ağrı. Sinir yaralanmalarını izleyerek ortaya çıkar ve distale doğru dağılım gösterir. Duyu muayenesinde dikkat edilmesi gereken ilkeler: Güvenilir verilerin sağlanabileceği bir duyu muayenesi (DM) için hastanın uyanık durumda ve iyi bir iletiĢim içinde olması zorunludur. Bu yüzden nörolojik muayenenin en zor bölümü DMdir. Genel muayane boyuncu hastanın yorulup dikkatinin dağılabileceği düĢünülürse DMnin nörolojik muayenenin en baĢında yapılması daha uygun olabilir. Ġlk olarak yapılıcak olan muayene hastaya anlatılmalı ve hangi durumda ne tür yanıt vermesi beklendiği açıklanmalıdır. Hastanın yatar konumda ve muayene edilecek bölümün tümüyle soyunuk olması gerekir. Her uyarıdan sonra duyup duymadığının sorulması yerine hastanın uyarıyı duyarsa ―evet‖ demesi istenmelidir. Önce baĢ-boyun, ardından ekstremiteler ve gövde muayene edilmeli, ekstremitelere distalden proksimale doğru simetrik uyarılar uygulanmalıdır. Duyu bozukluğunun vücudun hangi bölgesi(leri) ile sınırlanmıĢ olduğunun yanı sıra hangi duyu türleri ile iliĢkili olduğu da kayıt edilmelidir. Bazı klinik durumlarda bir tür yüzeyel duyu bozukluğu varken diğer tür sağlam kalabilmektedir ya da bozukluk aynı cilt bölgesinde olmamaktadır. Duyu bozukluğunun sınırlarını bir tükenmez kalem ile belirtmelidir böylece bozukluğun bir dermatoma mı, bir periferek sinire mi, çoğul periferik sinire mi özgü olduğunu anlamak çok daha olanaklı duruma gelir. YÜZEYEL DUYU MUAYENESĠ: Dokunma duyusu muayenesi ucu biraz bükülerek sivriltilmiĢ pamuk parçası ya da Frey fırçası ile yapılır. Önce normal olduğu düĢünülen cilt bölgesine pamuk ile dokunarak hastaya uyarı ve vermesi istenilen yanıt öğretilmelidir. Normal olarak vücudun çeĢitli bölgelerinde duyarlılık birbirinden farklıdır. Avuçiçi ve ayaktabanı gibi derisi görece daha 457 kalın bölgelere daha Ģiddetli verirken kıllı bölgelere daha hafif uyarı verilmelidir. Hipoestezi dokunma duyusunun azalması, anestezi ise yitimidir. Ağrı duyusu toplu iğne ucu ile yapılır. Yine ilk olarak uyarı hastaya öğretilir. Burada iğnenin dokunması ya da basıncı değil batma hissi sorulmulıdır. Her uyarıdan sonra hasta ―sivri‖ ya da ―künt‖ diye yanıt vermelidir. Hipoaljezi, ağrı duyusunun azalması, analjezi ise yitimidir. Isı duyusu iki cam tüp içine konulmuĢ olan vücut ısısından en az ±7 °C farklı su (1050°C ) ile yapılmalıdır. Tüplerin çapı ne denli büyük olursa hasta o denli iyi duyar. Sık sık normal ve hasta bölge karĢılaĢtırılmalıdır. Isı duyusunun azalmasına termohipoestezi, yitimine ise termoanestezi denir. DERĠN DUYU MUAYENESĠ: Derin duyu muayenesinde bakılması gereken iki duyu türü pozisyon ve vibrasyon duyularıdır. Pozisyon(=postür) duyusu muayenesi: Pozisyon duyusu denildiğinde vücudun ya da bir parçasının uzamsal konumunun ayırdına varmayı anlamak gerekmektedir. Artrestezi eklem devinim ve konumunun algılanması demektir. Pozisyon ve devinim genellikle birlikte muayene edilir. Hastanın devinimi ve yönünü, uygulanan kuvveti, parmakların uzamsal konumunu algılaması beklenir. Ayrıca pasif devinimi algılayabilmesi için ekleme yaptırılması gereken en az açıyı saptamak gerekir. Normal bir bireyin interfalengeal eklemlere yaptırılan 1-2° lik açıyı ayırdedebilmesi gerekir. Muayene etmek için hastadan ayak parmağını serbest bırakması istenir, parmak heriki yandan sağlam biçimde tutulmalı çevre dokulardan uzaklaĢtırılmılıdır. Distal falanks yine yanlardan tutarak (basınç değiĢikliklerini yok etmek için) hareket ettirilir. Eğer bir parmakta devinim ve pozisyon duyusu yitimi varsa bacak ve önkol gibi daha büyük parçalara geçmeli, muayeneyi bu bölgelerde yinelemeledir. Vibrasyon duyusu muayenesi: Kemiksi bir çıkıntıya titreĢmekte olan bir diyapozon konulduğunda titreĢimin algılanmasına pallestezi, yitimine ise pallanestezi denir. Sıklıkla 128 Hz frekanslı bir diyapoçon kullanılmakla birlikte 256 Hz frekanslı diyapozonun titreĢim eĢiğindeki küçük değiĢimleri saptamada daha baĢarılı olduğunu öne sürenler de vardır. Her iki yan ve proksimal-distal karĢılaĢtırma biçiminde muayene yapılmalıdır. Hastaya hem titreĢim Ģiddeti hem de süresi ayrı ayrı sorulmalıdır. 458 Muayeneye ayak baĢparmağında baĢlanır, sırası ile medial ve lateral malleolus, tibia, spina iliaka anterior superior, sternum, klavikula, radius ve ulnanın stiloid çıkıntıları ve el parmaklarında yapılır. KLĠNĠK SENDROMLAR: Bazı sendromlara baĢka bozuklukların da eĢlik ediyor olmasına karĢın burada sendromlar yalnızca duyusal bozukluklar yönünden ele alınacaktır. Mononöropati: Tek bir sinirin hastalığını anlatır. Sinirin barındırdığı duyusal liflerin dağıldığı cilt bölgesiyle sınırlı duyu azalması ya da yitimi vardır. Dokunma duyusunun azalma alanı ağrı duyusundan daha geniĢ bir alana yayılmıĢtır. Lokalize bir lezyon varlığında bu bölge çekiç ile perküte edildiğinde sinirin distaline doğru elektriklenme duyulur (Tinel belirtisi). Polinöropati: Duyu bozukluğu genellikle simetriktir. Diabet ve periarteritte olduğu gibi asimetrik dağılım da görülebilir. Ekstremitelerin distalinden baĢlayıp zamanla proksimale ilerleyen ‗eldiven-çorap‘ tarzı bir duyu bozukluğu vardır. Sağlam cilt bölgesine geçiĢ keskin değil kademelidir. Radikülopati: Bir medulla spinalis segmenti ile inerve edilen cilt bölgesine (=dermatom) uyan duyu bozukluğu vardır. Dermatomal inervasyonlar üstüste bindiği için tek bir radiks lezyonu ile duyu bozukluğu saptanamayabilir. Tabetik sendrom: Genellikle nörosiflizde arka kökler ve arka kordonların tutuluĢu ile ortaya çıkar. Alt ekstremitelerde derin duyu bozuklukları saptanır. Diyabette de ender olarak psödotabes görünümü saptanabilir. Tam spinal duyusal sendrom: Omuriliğin tam kesilmesi ile bu düzeyin bir iki segment altında tüm duyularda yitim görülür. Anestezik bölgenin üzerinde dar bir hiperestezi bölgesi bulmak da olanaklıdır. Parsiyel spinal duyusal sendrom(Omurilik yarım kesisi= Brown-Sequard sendromu): Seyrek olarak omuriliğin bir yarısında lezyon ortaya çıkmasıdır. KarĢı yarıda ağrı ve ısı duyusunda; aynı yanda ise derin duyuda bozukluk ortaya çıkar. Dokunma duyusu, omuriliğin her iki yanında taĢındığından, etkilenmez. Lezyon yanında motor bozukluğun varlığı tabloyu tamamlar. Siringomyelik sendrom: Omuriliğin orta bölümünün geniĢlemesi ile belirlenen bu sendromda her iki yanda ağrı ve ısı duyusu bozukluğu vardır. Dokunma duyusu korunur. Bu tür duyu bozukluğuna dissosiyatif duyu yitimi denir. 459 Arka kordon sendromu: Lezyon altında vibrasyon ve pozisyon duyuları yitimi vardır. Ağrı ve ısı duyuları görece az etkilenirler ya da hiç etkilenmezler. Anterior myelopati (Anterior sğinal arter sendromu): Anterior spinal arter bölgesindeki bir enfarkta bağlı olarak derin duyular korunurken lezyon düzeyinin altında ağrı ve ısı duyularının yitimi ortaya çıkar. Bazı myelit olgularında da bu tablo görülür. Beyinsapı lezyonlarında duyusal bozukluklar: Medulla lezyonlarında, özgün bir çapraz duyusal bozukluk ortaya çıkar. Yüzün bir yarısı ile vücudun karĢı yarısında ağrı ve ısı duyularında azalma saptanır.Wallenberg sendromu bu durumun bir örneğidir. Talamus lezyonlarında duyu bozukluğu (Déjerine-Roussy sendromu): Vücut karĢı yarısında tüm duyularda azalma ya da yitim vardır. Duyudaki kısmi iyilik le birlikte hasta, etkilenmiĢ olan vücut yarısında kendiliğinden ortaya çıkan ağrı ya da rahatsızlık duyusu tanımlar(talamik ağrı). Parietal lob lezyonlarına bağlı duyu yitimi: Özellikle parietal lobun ön bölgesi lezyolarında duyu bozukluğu saptanır. Vücut karĢı yarısında ayıredici duyusal iĢlevlerde bozukluk vardır. Pozisyon duyusu yitimi, dokunma ve ağrı uyarananın yerini bilememe(topagnozi), iki nokta ayırdetme eĢiğinin yükselmesi, astereognozi (cisimlerin biçimini dokunarak anlama becerisinin bozukluğu) bulguları saptanabilir. Parietal lob lezyonlarının bir diğer özelliği duyusal dikkatsizlik, duyusal silme ya da ihmaldir. Vücut iki yanındaki eĢlenik noktalara aynı anda dokunulduğu ya da ağrılı uyaran verildiğinde hasta yalnızca sağlam cücut yarısındaki uarıyı algılar. Hasta yandaki yüz ile aynı yandaki bir ekstremiteye aynı anda uyarı verildiğinde, hasta yalnızca yüzdeki uyarıyı algılar. 460 SEREBELLUMU ETKĠLEYEN HASTALIKLARDA ORTAYA ÇIKAN BELĠRTĠ VE BULGULAR – KOORDĠNASYON MUAYENESĠ VE YÜRÜMENĠN DEĞERLENDĠRĠLMESĠ Levent Sinan Bir Hareketlerimizin düzgün gerçekleĢtirilebilmesi için planlanması ve baĢlatılması kadar düzenli bir biçimde yürütülmesi ve sonlandırılması da önem taĢır. Bu durum, korteksin hareketinin beklenen sonuçları hakkında bilgisinin olması ve bunları var olan sonuçla karĢılaĢtırabilmesi ile olanaklıdır. Basit bir eylem için bile frontal korteks yanında, duysal korteks, limbik sistem, talamus, bazal ganglia ve serebellum baĢta olmak üzere pek çok nöral yapı ve bunlar arasındaki bağlantı görev alır ve bunlar geri besleme mekanizmaları ile hareketin her evresinde korteksi bilgilendirici ve eylemleri düzenleyici iĢlev görürler. Serebellum, hareket yürütülürken hareket eden eklemlerden gelen proprioseptif geri bildirimin talamus aracılığı ile kortekse yansıtılmasında, yanı sıra bazal ganglia çıkıĢından gelen destekleyici girdiyi güçlendirmede rol alır. Agonist ve antagonist kaslar arasındaki uyumun sağlanarak hareketin dengeli ve düzgün yürütülmesinde ve sonlandırılmasında önem taĢır. Öte yandan vestibüler sistemle iliĢkisi aracılığı ile dengenin sağlanmasında iĢlevseldir. Yakın zamanda biliĢsel iĢlevler üzerinde de etkisi olduğu da gösterilmiĢtir. Koordinasyon bakısının büyük bir bölümü de serebellar iĢlevi değerlendirmeyi amaçlar. Koordinasyonu değerlendirmeye yönelik olarak yapılan gözlem ve testler, dengeye yönelik olanlar ve olmayanlar biçiminde iki grupta toplanabilir. Dengeye yönelik olanlar özellikle yürüme, oturma, duruĢ gibi bedenin bir bütün olarak dengeyi ve koordinasyonu sağlamasını değerlendirmeyi amaçlar. Dengeye yönelik olmayan değerlendirmeler ise daha çok ekstremitelerin ince hareketlerinin değerlendirilmesi ile ilintilidir. SEREBELLAR ĠġLEV BOZUKLUKLARI ĠLE ĠLĠNTĠLĠ TEMEL ÖZELLĠKLER VE BAKI BULGULARI Ataksi: Ataksi, düzensizliği, dengesizliği ifade eden genel bir terimdir; yürüme ataksisi, gövde ataksisi, ekstremite ataksisi gibi pek çok iĢlev, uzuv ya da durum için kullanılır. Ancak özellikle istemli motor iĢlevlerin pürüzsüz ve incelikle yerine getirilmesindeki baĢarısızlığa 461 iĢaret eder. Ataksi varlığı sıklıkla serebellumun baskılayıcı düzenlemesinin (inhibitör modülasyonunun) ortadan kalkıĢı nedeni ile beceri gerektiren eylemlerin kusurlu ve zor kontrol edilir durumda oluĢuyla ilintilidir. Yürüme ve gövde ataksisi orta hat yapıların etkilenimi ile ortaya çıkarken ekstremite ataksisi ipsilateral hemisferik patolojiler sonucu geliĢir. BaĢlangıcına göre akut, subakut ya da kronik olabilir, bazen epizodik olarak da görülebilir. Lezyon serebellum ya da serebellar bağlantılarda olabilir. Serebellar lezyonlara bağlı geliĢen ataksinin Ģiddeti duyusal kökenli ataksinin (proprioseptif duyunun etkilenimi) tersine görsel iĢaret ve ipuçlarının varlığından belirgin olarak etkilenmez. Ataksi terimi istemli hareket kontrolü ile ilgili olarak gözlenebilen aĢağıda tanımlanmıĢ çeĢitli anormallikleri kapsar: Asinerji/dissinerji karmaĢık eylemlerin ortaya çıkmasında görev alan kas ya da kas grupları arasındaki iĢbirliğinin ortadan kalkıĢı/zayıflaması anlamına gelir, eylemin bütünlüğü bozulur ve birbirinden kopuk hareket parçacıkları gözlenir. Dekompanzasyon olarak da tanımlanabilir. Dismetri hareketin gerektirdiği mesafeye karar verilmesi, hareketin hızını, kuvveti ve yönünü ayarlamaktaki güçlükleri ifade eder. Hedef geçilebilir (hipermetri) ya da ulaĢılamayabilir (hipometri). Disdiadokokinezi hızlı değiĢim gerektiren ardıĢık hareketlerin gerçekleĢtirilmesindeki güçlük ya da baĢarısızlık olarak tanımlanabilir. Bozulmuş denetleme yanıtı ve rebound fenomeni: Hareketi engellemeye yönelik olarak karĢı yönde uygulanan bir hareket ya da güç ortadan ani olarak kaldırıldığında eylemin durdurulmasınıdaki güçlük ve denetimsizliği ifade eder. Direncin aniden kalkmasının ardından fren yapabilmek için agonistler hemen gevĢemeli ve antagonistler kasılmalıdır; ancak serebellar tutulumda agonist ve antagonistler arasındaki karĢılıklı iliĢki bozulduğundan hareketin sonlandırılması güçleĢir. Ekstremite ataksisi ve ilintili fenomenler hastanın spontan hareketleri gözlenerek saptanabilir. Hasta ayaktayken, otururken, yürürken, giyinip soyunurken, düğmeleri ilikleyip çözerken, yazı yazarken, basit aletleri kullanırken gözlenebilir. Küçük çocuklarda gözlem oyun oynarken yapılabilir. Ancak bu fenomenler bazen sadece belirli testlerle ortaya çıkartılabilir ya da var olup olmadıkları sıklıkla bu testlerle araĢtırılır. Hastadan yapması istenilen hareketlerin önce hekim tarafından hastaya gösterilmesi uygun olur. Bunlardan en yaygın olarak kullanılanları üst ekstremite için ―parmak burun testi‖, alt ekstremite için ise ―diz topuk testi‖dir. Parmak-burun testi: Hastadan kolunu abdüksiyona getirip iĢaret parmağı ile burnunun ucunu bulması istenir. Bu iĢlemin tekrar tekrar yaptırılması, hastanın iĢaret parmağınının ucunu bir 462 kendi burnunun bir de hekimin hastanın kol boyu mesefesinde dikey olarak tuttuğu iĢaret parmağının ucuna değdirmesinin istenmesi, hekimin parmağının yerini değiĢtirerek yaptırılması, gözler kapalıyken yaptırılması, hafif bir direnç uygulanarak yaptırılması ataksik fenomenlerin gözlenme Ģansını ve testin hassasiyetini arttırır. Bu test aracılığı ile dismetriyi, intansiyonel tremoru, dissinerjiyi ve testi ardı sıra yaptırarak disdiadokokineziyi saptamak mümkün olabilir. Kol için kullanılan bu manevra daha az beceriklilik beklenmesi gerektiği göz önünde bulundurularak benzer test alt ekstremite için de yapılabilir. Diz-topuk testi: Hastanın bir ayağının topuğunu karĢı taraftaki ektremitenin dizine yerleĢtirmesi ve tibia boyunca düz bir çizgide topuğunu baĢparmağa kadar sürmesi istenir. Hareket benzer Ģekilde yinelenebilir ya da topuğun aĢağı-yukarı sürülmesi istenebilir. Bazı kaynaklar hareketin gözler kapalı yaptırılmasını tavsiye eder. Serebellar hastalıkta topuk hedefi ĢaĢırarak dizi bulamayabilir, lateral olarak tibiayı geçebilir ve üst ekstremitedekine benzer Ģekilde intensiyonel tremor eĢdeğeri döner tarzda salınım gözlenebilir. Duysal atakside dizin bulunamayıĢı ve aranma davranıĢı daha dramatik olarak gözlenir, topuğu baldır önünde tutmakta da zorluk vardır. Yinelenen hareketlerin gözlenmesi: Disdiadokokinezinin araĢtırılması için özellikle bir eylemi ve bunun taban tabana zıddını içeren ardı sıra hareketler yaptırılabilir. Bu tür hareketler agonist ve antagonist kasların peĢi sıra kasılma ve gevĢemesini gerektirdiğinden serebellar hastalıklarda bozulurlar. Hastanın bir elini sırayla içe ve dıĢa çevirmesi, bir ampulü takmayı ya da kapı kolunu kaldırıp indirmeyi taklit eden hareketler, yumruk yapıp açma, iĢaret parmağının ucunu baĢparmağa ya da interfalenjiyel eklem üzerine deydirmek, parmaklara hızla fleksiyon ekstansiyon yaptırmak, baĢ parmağın ucuna her bir parmağın ucuyla sıralı olarak dokunması, hastanın her eliyle önce basit sonra karmaĢık bir ritimde tıklaması, ayak vurma, hasta yatıyorsa muayene edenin eline ardı sıra vurma, ayakla kare ya da sekiz Ģekli çizme, dilini her iki yana hızlı bir biçimde hareket ettirme gibi örnekler verilebilir. Bu hareketlerin hızlı ve tekrarlayan bir biçimde yapılması istenir. Bazen baĢlangıçta tatminkar bir yanıt elde edilirken, bozukluk bir süre sonra gözlenebilir. Bu testlerin tümünde hareketin hızı, ritmi, doğruluk ve düzgünlüğüne dikkat edilir. Parmak vurma testi özellikle iĢaret parmağı distal interfalenjial eklemin çizgisine konulduğunda motor sistemin ana bileĢenlerini görmek için çok faydalıdır. Piramidal hastalıkta parmaklar hep birlikte hareket etme eğilimindedir, vurma hareketinde yorulma belirgindir. Parkinsonizmde hareketi baĢlatmak, sürdürmek sorunludur ve belirgin yavaĢlama sözkonusudur. Serebellar hastalıkta ise her hareket öncekinden farklıdır. Disritmi 463 sözkonusudur. GeniĢ amplitüdlü sallanma hareketleri vardır. Bilek ve dirsek ince hareketlerin düzgün gerçekleĢmesi için yeterince sabitlenemez. Korede hareket istemsiz sıçramalar nedeni ile bozulurken distonide harekete katılan kasların paterni sınırlandırılamaz ya da distalde anormal olarak beliren postüre son verilemez. Holmes (Stewart-Holmes)’un rebound (geritepme) testi: Hasta kolunu omuzdan addüksiyonda ve dirsekten fleksiyonda, ön kol supinasyonda ve yumruğunu iyice sıkmıĢ bir biçimde tutar. Dirsek bir masa üzerinde durabilir ya da bedene yakın tutulabilir. Muayene eden kiĢi bilekten çeker ve hasta dirseğinin ekstansiyona getirilmesine güçlü bir Ģekilde karĢı koyar. Daha sonra hekim bileği aniden bırakır. Serebellar etkilenimi olan hasta fleksör kontraksiyonu becerikli bir biçimde durduramaz. Yumruk omuza ve yüze çarpabilir. Bu nedenle bu testi yaparken hastayı bir elle korumak gerekir. Tek taraflı anormalliğin gözlenmesi daha anlamlıdır. Rebound testi baĢka yollarla da yapılabilir: Fleksiyon yerine dirence karĢı dirsek ekstansiyonunun test edilmesi, her iki kolun öne uzatılması ve muayene eden kiĢinin hastanın direncine karĢı aĢağı ya da yukarı yönlere bastırırken bırakması, alt ekstremitelerde diz kalça ya da ayak bileği düzeyinde belirli bir harekete karĢı direnç uygulanırken bırakılması gibi. Serebellar postür, “deviasyon” ve “past-pointing”: Serebellar hastalıkta baĢ ve beden kısımlarında anormal duruĢlar ve spontan kaymalar gözlenebilir. Tek taraflı serebellar hastalıkta baĢ ve beden etkilenmiĢ hemisfere doğru yer değiĢtirebilir. Ağır olgular ayakta durduklarında ya da otururken hasta tarafa meyillenebilir, yürürken de lezyon tarafına doğru kayma eğilimi gösterebilirler. Yürüme, kollarını açık tutma gibi iĢlevler sırasında özellikle gözler kapalıyken beden normal hizasını sürdürmekte güçlük çeker. Hasta bir hedefe ulaĢmaya çalıĢırken ĢaĢırabilir (past-pointing). Ekstremitelerdeki ―past pointing‖ de etkilenmiĢ tarafa doğrudur. Orta hat lezyonlarında ayakta duramama, öne arkaya düĢme de gözlenebilir. Ekstremitelerdeki meyilin gözlenebilmesi için hastanın ekstremitesini yukarı kaldırması istenebilir. Bu durumda etkilenen ekstremitede sapma olduğu gözlenebilir, hasta daha sonra görsel farkınladıkla bu durumu karĢılayıp kolu uygun pozisyona getirebilir. Bu sırada salınım gözlenebilir. Serebellar hastalıklar uzatılan bir ekstremitede dönmeye de sebep olabilir. Hasta kollarının uzattığında üç tür dönme olabilir: Piramidal, parietal ve serebellar. Piramidal lezyona bağlı pronotor dönmede (Barre bulgusu) güç kaybına bağlı olarak kol aĢağıda kalır ve buna ön kolda pronasyon eĢlik eder. Parietal dönmede kol genelde yukarı 464 kalkar ve dıĢa sapar. Serebellar dönmede kol asıl olarak dıĢarıya döner, aĢağı-yukarı ya da aynı seviyede olabilir. Serebellar meyil gösteren üst ekstremitede, etkilenen tarafta bilekte kısmi ekstansiyon, metakarpofalenjial ve proksimal interfalenjial eklemlerde fleksiyon ile birlikte kaĢıksı görünüm, el ve kolun ekstansiyonda yukarı doğru oluĢu da gözlenebilir. Hastadan kollarını hekiminkilerin karĢısında yatay olarak tutması ve gözü açıkken ve de kapalıyken kollarını yatay düzlemin üzerine kaldırıp tekrar ilk pozisyona getirmesi istendiğinde tutulan hemisfer tarafındaki kolun lezyon tarafına ve sıklıkla yukarı deviye olduğu gözlenir. Labirent hastalığında ise her iki kol da lezyon tarafına deviye olur, bu aynı zamanda nistagmusun yavaĢ komponentinin yönüdür. Her iki kol yanlara meyilli, ve gözler kapatıldığında bu durum daha belirginse proprioseptif bir defisit sözkonusu olabilir. Parietal lob lezyonları tek taraflı defisit de ortaya çıkarabilir. ―Past pointing‖ için geleneksel olarak yapılan testte hekim ve hasta karĢılıklı durup kollarını horizental planda açtıktan sonra parmaklarını birbirlerine dokundurur, hasta daha sonra kolunu yukarı kaldırır, sonra tekrar parmağını hekimin parmağına değdirmeye çalıĢır. Manevra önce gözler açıkken birkaç kez tekrarlanır, sonra gözler kapalı yaptırılır. Kollar sırayla ya da eĢ zamanlı test edilebilir. Test bazen hastanın kolunu aĢağıdan yukarıya kaldırması ile de yapılabilir. Sağlıklı kiĢiler herhangi bir kayma ya da sapma göstermeden eski pozisyona geri getirirler. Serebellar lezyonu olan kiĢide kol geri dönerken etkilenmiĢ tarafa kayar. Bu kayma ―past pointing‖ olarak tanımlanabilir. Bu tür manevraların tekrar tekrar yaptırılması ve yaparken hastanın bileğine hafifçe vurulması sapma ve ĢaĢırmayı daha belirgin hale getirebilir. ―Past pointing‖ parmak burun testinde de ortaya çıkartılabilir. Bazen gözler açıkken doğru yeri iĢaret eden hasta gözleri kapalıyken yanlıĢ yeri iĢaret edebilir. Vestibüler hastalıkta past pointing her iki ekstremitededir. Pozisyonu koruma alt ekstremitede yatar konumda bacağı kaldırarak da gözlenebilir. Serebellar hastalıkta dengeli bir biçimde ve düz çizgide kaldırılamaz. Addüksiyon, abdüksiyon, rotasyon ya da bir pozisyondan diğerine sıçrayıcı hareketler gözlenebilir. KonuĢma bozukluğu: Serebellar disartri artikülasyon (hecelerin birbirine eklenerek berrak bir telaffuz)ve prosodi (vurgu) anormallikleri ile kendini gösterir. Bu iki anormallik birlikte ya da tek baĢına görülebilir. KonuĢma patlayıcı, kesik kesik, düzensiz, yüksekten alçağa değiĢen, aritmik, vurguları değiĢmiĢ, yavaĢlamıĢ, çarpık nitelik kazanır. Kelimeler birbirinin içine girer, 465 birbirinden güç ayrılır. Nefes alıp verme ile konuĢma arasında uyumsuzluk da söz konusu olabilir. Tonus değiĢiklikleri: Hipotoni: Kas tonusun azalması durumudur. Akut serebellar hemisferik lezyonlarda daha sık görülürken, serebellumun kronik etkilendiği durumlarda pek saptanmaz. Bu nedenle serebellar hipotoni sıklıkla ipsilateral olarak saptanır, üst ekstremitelerde daha belirgindir ve proksimal kasları daha çok etkiler. Hipotonik ekstremitede sıklıkla pendular refleksler görülür. Serebellar hipotoni özellikle dentat nükleusun zedelenmesi ile ortaya çıkan, kas iğcik afferentlerindeki gerilmeye azalmıĢ yanıt olarak yorumlanmaktadır. Serebellar hematom gibi bazı akut tablolarda kortikospinal traktusun beyin sapında sıkıĢmasına ikincil olarak nadiren tonus artışı ortaya çıkabilir. YürüyüĢ bozuklukları: Serebellumu etkileyen hastalıklarda ortaya çıkan ataksik yürüyüşün temel özellikleri Ģu Ģekilde özetlenebilir: Dengesiz ve düzensizdir. Gövdede salınımlar izlenebilir. GeniĢ tabanlıdır (iki ayak arasındaki mesafe fazladır, bacaklar açılmıĢtır), adımlar laterale yönlenir, düzensiz ve kararsızdır. Dengesizlik ve düzensizliği azaltmaya yönelik olarak gövde sıklıkla öne eğik ve kollar açıktır, kısa adımlara ya da ayağını yere sürtmeye, çift duruĢ fazını arttırmaya (her iki ayakla yere aynı anda daha uzun süre basarak) rastlanabilir. Daha hafif etkilenim tandem yürüyüĢ, parmak uçlarında yürüme ya da topuklar üzerinde yürüme ile ortaya çıkarılabilir. Yerçekimine karĢı destek, stepaj (adımlama) yeteneği ya da propulsiyon (yürümenin itici ilerletici gücü) görece sorunsuzdur. Ana problem duysal girdilerle(görsel, vestibüler, proprioseptif) refleks hareketlere hızlı uyum sağlamanın gerektiği koordinasyon problemidir. Bu nedenle özellikle ani pozisyon değiĢiklikleri sorunludur. Hasta özellikle dönüĢlerde sıkıntı yaĢar. Sıklıkla yapılan bir yanlıĢ, serebellar tutulumda ortaya çıkan ataksik yürüyüĢün sarhoĢvari veya sallanan yürüyüĢ biçiminde tanımlanmasıdır. Oysa sarhoĢvari yürüyüĢ ayrı bir yürüyüĢ bozukluğu paternidir, sıklıkla ilaç intoksikasyonları, alkol ve sedatif ilaçlarla ve/veya labirint disfonksiyonu sonucu karĢımıza çıkar. SarhoĢ hasta sendeler, sallanır, öne arkaya devrilir ve her an dengesini kaybedecek gibi görünür. Gövde ve bacaklar üzerindeki kontrol büyük ölçüde bozulmuĢtur. Adımlar kararsız ve düzensizdir. Serebellar yürüyüĢ ile benzerlik sadece yüzeyseldir. Telafiye yönelik çaba azdır ve yürüyüĢteki değiĢkenlik dikkat çekecek boyuttadır. Kısa mesafede yürüyüĢ ve aĢırı sallanmaya rağmen dengeyi sağlamada fazla sorun yaĢamazlar ve görüntülerinin aksine pek düĢmezler. Serebellar 466 yürüyüĢlü hasta ise dengesini bir kez yitirdi mi düzeltmekte çok zorlanır ve düĢmeye daha eğilimlidir. Serebellar yürüyüĢ ataksisi bulunan hastalarda uzun zaman içerisinde bacak kasalarında paradoksik bir katılık hali ortaya çıkabilmektedir. Bu durum anterior vermisi çıkarılan deney hayvanlarındaki pozitif destek reaksiyonu eĢleniği olarak kabul edilir, bu hayvanlar ayak tabanına uygulanan basınca bacağın ekstansör itiĢi ile yanıt verirler. Ataksik yürümenin sadece serebellumu etkileyen hastalıklarda değil, serebelluma temel girdiyi sağlayan duyusal sistem kökenli olabileceği de unutulmamalıdır. Proprioseptif duyunun kaybolduğu hastalarda yürüyüĢe ait hareket ögelerinin daha keskin olduğu, hastaların yeri ve ayak hareketlerini daha dikkatli izledikleri, ayaklarını hızlı ve sesli bir biçimde yere vurdukları dikkat çeker. AĢağıdaki tabloda ataksik yürüyüĢün, yürümenin değerlendirilmesinde yararlanılan temel parametrelerinin özellikleri ve diğer yürüme bozuklukları ile kıyaslaması yer almaktadır. Patern Hız Adım Uzunluğu Adım GeniĢliği Diğer Serebellar ataksik Düzensiz Hafif kısa GeniĢ Duysal ataksik Normal Kısa Hafif geniĢ Stepaj (Nöropatik) Normal Normal Normal Paretik YavaĢ Kısa Dar Distonik YavaĢ Normal Düzensiz Parkinsonizm YavaĢ Kısa Normal Miyopatik Normal Normal Hafif geniĢ Devrilen YavaĢ Kısa GeniĢ Ağırlığın hatalı yer değiĢtirmesi Adımlamada fazla ses Ayağın fazla yukarı kalkması Oraklama ve sürükleme Bükücü hareketler ve duraksama Tipik postür, giderek hızlanma Kalçanın fazla kaldırılması Ani denge kaybı Üst düzey (Frontal) YavaĢ Kısa Hafif geniĢ BaĢlama durmada güçlük, aĢırı dikkat Oküler Bulgular: Serebellar sistem hastalıklarının temel göz bulguları içerisinde istemsiz ortaya çıkan, kare dalgalı sıçramalar (square wave jerk), oküler dismetri, oküler flutter, opsoklonus, bazı nistagmus türleri, oküler myoklonus ve çarpık sapma (skew deviation) gibi bulgular yer alır. Bunlar birarada görülebilirler. Kare dalgalı sıçramalar çıplak gözle görülemeyebilirler. Göz hareketleri kayıtlarında dörtgen görünümlü oldukları için bu isim verilmiĢtir. Fiksasyon kararsızlığı, fiksasyonda ritmik olmayan bir bozulmayı takip eden görüntüyü düzeltme hareketi olarak ortaya çıkarlar. 467 Oküler dismetri: Ekstremitelerde dismetrinin oküler eĢdeğeridir. BakıĢın istemli değiĢtirilmesi sırasında konjuge hipermetrik hedefi aĢma biçiminde göz hareketleridir. En iyi primer bakıĢ pozisyonda saptanabilir. Okuler flutter: Hasta primer pozisyonda fiksasyon yapmaya çalıĢırken yatay düzlemde ortaya çıkan spontan, aralıklı, üç ya da dört konjuge titreĢimdir. Opsoklonus: Hızlı, istemsiz, pek çok yönde ortaya çıkan karmaĢık göz hareketleridir. EriĢkinlerde kanserin uzak etkisi ile ortaya çıkabilir. Nistagmus: Serebellar disfonksiyonda bakıĢla uyarılmıĢ iki yönde de ortaya çıkan nistagmus, bakıĢ paretik nistagmus adı verilen bakıĢ tutma mekanizmasındaki soruna bağlı olarak ortaya çıkan yavaĢ, yüksek genlikli nistagmus görülebilir. BakıĢla uyarılmıĢ nistagmusun yorulması ile birlikte tersi yönde sıçrayıcı ya da, uzun süreli yana bakıĢı takiben gözler primer pozisyona çevrildiğinde hızlı fazı deviyasyonun tersi yönüne doğru geliĢen rebound nistagmus izlenebilir. Vertikal bakıĢlarda yukarı ve aĢağı vuran nistagmus, pendüler, diverjan ya da saf torsiyonel nistagmuslar da görülebilir. Oküler miyoklonus: Genellikle vertikal penduler hızlı bir harekettir; yüz, damak, farenks, diyafram ve ektremitelerde kontraksiyonla birlikte görülebilir. Kontrlateral dentat nükleus, ipsilateral inferior olive ve kırmızı nükleus yapıları arasındaki miyoklonik üçgen adı verilen bölge lezyonları sonucu ortaya çıkar. Çarpık sapma: Beyin sapı ve serebellar patolojiler sonucu görülebilen kesin bir lokalizasyon değeri olmayan, akkiz vertikal oküler deviasyondur, bir göz diğerine göre daha yukarıda durur. İstemli göz hareketlerindeki bozukluklar: Özellikle okülografik kayıtlarda daha iyi izlenebilen ve yorumlanabilen istemli göz hareketleri, serebellar tutulum sonucunda bozulabilir. Bu durum serebellar iĢlev bozukluğundan daha ziyade serebellumun baĢka merkezlerle bağlantılarının tutulmasından kaynaklanır. Oküler dismetri sakkadik göz hareketlerini bozduğu gibi, yavaĢ takip hareketleri de serebellar patolojilerde bozulabilir ve sakkadik izleme ile sonuçlanabilir. Optokinetik testte de anormallik saptanabilir. Tremor: Serebellum ve bağlantılarını tutan lezyonlara özgü tremor intensiyonel tremordur. Ġstemli hareketin son kısmında ortaya çıkar ve genliği hedefe yaklaĢtıkça artar. Hareketi engelleyecek kadar Ģiddetli olabilir ve dismetri ile birlikte gözlenebilir. Ancak bazen sadece parmak burun testi gibi testlerle saptanabilir. 468 Serebellar tutulum nedeni ile aksiyonel tremor da ortaya çıkabilir ancak aksiyonel tremor serebellar patolojiye özgün olmayıp daha sık gözlenen baĢka nedenleri vardır. Hareketle ortaya çıkar ve hedefe yaklaĢırken genlik değiĢimi gözlenmez. Serebellar nöbetler: Eski bir terimdir. Serebellumda kitle etkisi yaratan lezyonların beyin sapı basısı ve iĢlev bozukluğu yaratmasına bağlı olarak paroksismal deserebrasyon rijiditesi nöbetlerini ifade eder. Myoklonus: Serebellar kökenli olduğunda subkortikal ya da kortikal özellikler taĢıyabilir. Genellikle hareketle tetiklenen istemsiz sıçramalar biçiminde görülür. Kognitif etkilenme: Serebellar lezyonlar sonucu planlama, anlama, bazı sıralı iĢlemlerin gerçekleĢtirilmesi, dikkati yönlendirme, serbest hatırlama, kelime bulma, motor öğrenme gibi çeĢitli alanlarda olumsuz etkilenmeler olabildiği bildirilmiĢtir. Özellikle ekstremitelerin yeni yüke ya da hıza adaptasyonu gibi motor öğrenme becerilerinde ve hareketi tahmin, ağırlığı algılama, hareketin zamanlanması gibi algılama fonksiyonlarında bozulma sözkonusu olabilir. SEREBELLAR SENDROMLAR VE LOKALĠZASYON Rostral vermis sendromu: Anterior lob, vermisin sıklıkla ön-üst bölümü etkilenmiĢtir. GeniĢ adımlı duruĢ ve ataksik yürüyüĢ tipiktir. Koordinasyon, ekstremitelerde normal sınırlarda ya da çok az etkilenmiĢtir. Hipotoni, nistagmus ve disartri nadirdir. Alkolik hastalardaki serebellar kortikal dejenerasyon en tipik örneğidir. Kaudal vermis sendromu: Aksiyal dengesizlik, sendeleyerek yürüme sözkonusudur, ekstremite ataksisi genellikle olmaz. Bazen spontan nistagmus ve baĢın postüründe değiĢiklikler görülebilir. En iyi örneklerinden birisi çocuklarda medulloblastoma ikincil olarak flokkulonodüler lobun tutuluĢudur. Serebellar hemisferik sendrom: Ġpsilateral ekstremitelerde inkoordinasyon mevcuttur. Disartri görülebilir. Sağ ya da sol serebellar hemisferdeki enfarkt, neoplazm ya da abse gibi nedenler sonucu görülür. Panserebellar sendrom: Ekstremiteler bilateral ekilenmiĢ, gövde ve baĢta da inkoordinasyon ve yürüyüĢ ataksisi vardır. Paraneoplastik dejenerasyon, metabolik ve paraenfeksiyöz süreçler örnek olarak verilebilir. KAYNAKLAR: 469 1. Biler J, Brazis PW: The localization of lesions affecting the cerebellum. In: Brazis PW, Masdeu JC, Biller J ed. Localization in Clinical Neurology. 2nd. Ed. Little, Brown and Company, Boston, 1990. p. 287-298 2. Cengiz B, Baysal AĠ (Çeviri): Ġnkoordinasyon ve diğer serebellar fonksiyon bozuklukları. Ġçerisinde: Ropper AH, Brown RH ed. ( Emre M çeviri ed.) Adam and Victor‘s Principles of Neurology 8th. Ed. GüneĢ Kitabevi, Ankara, 2006. p. 71-79 3. Çelebisoy N (Çeviri): Serebellar fonksiyon. Ġçerisinde: Campbell WW ed. (Çelebisoy N çeviri ed.) DeJong‘s The Neurologic Examination. 6th. Ed. GüneĢ Kitabevi, Ankara, 2008. p. 511-527 4. AĢan ĠF (Çeviri): Koordinasyon. Ġçerisinde: Schwartzman RJ ed. (Zorlu Y çeviri ed.) Nörolojik Muayene. 1st. Ed., Sigma, Ġstanbul, 2006. p. 207-224 5. Sarıca Y (ed.): Postür denge ve yürüme bozuklukları. Birinci baskı, Öncü Basımevi, Ankara, 2008. 470 REFLEKS MUAYENESĠ Attila Oğuzhanoğlu Tuncer Süzer Refleksler 2 grup halinde incelenir: 1-Derin tendon refleksleri 2-Yüzeyel refleksler. 1- Derin Tendon Refleksleri: Derin tendon refleksleri (DTR) muayenesi tek baĢına bulgu vermez, tüm nörolojik muayenenin bir parçası olarak değerlendirilir. Muayene bir perküsyon çekici ile yapılır. Çekiç, cevabın alınacağı bölgeye hızlı ve direk olarak, sonuç alacak kadar sert olarak vurulur. AĢırı sert bir vurma sonucu ağrı oluĢur ve cevap değiĢir. Her iki taraf simetrik olarak karĢılaĢtırılarak alınacak sonuç değerlendirilir. Bilinci kapalı olan hastalarda da refleks muayenesi yapılır. DTR azalması veya canlı olarak alınması normal kiĢilerde de görülebilen durumlardır. Alınamaması veya hiperaktif olması ve asimetri önemlidir. Değerlendirme: - yok + azalmıĢ ++ normal +++ artmıĢ (canlı) ++++ hiperaktif DTR‘ler sinir veya sinir kökü Ģeklinde değil, ilgili kasla isimlendirilirler. Üst motor nöron (1. motor nöron) lezyonlarında refleksler artar, alt motor nöron (2. Motor nöron) lezyonlarında ise azalır veya kaybolur. DTRne hasta yatmaktayken ya da oturur konumdayken bakılabilir. Bazan bir durumda iyi değerlendirilemeyen bir refleks diğer durumda daha iyi değerlendirilebilir. Üstten alta doğru DTRni Ģöylece sıralayabiliriz: Pektoralis refleksi: Hasta otururken bakılabilirse de yatarkan daha iyi değerlendirilir (ġekil 1). Hekim bir el iĢaret ya da baĢparmağını koltuk altı ön bölgesinde hastanın pektoral kasının tendonunun üzerine koyar ve diğer elindeki refleks çekici ile kendi parmağı aracılığı ile kas 471 tendonunu perküte eder. Refpleks yanıtı, hekimin parmağı hissetmesi ile ve kasın kolun kasıldığını adduksiyonu biçimindedir. Refleks yanıtının klinik olarak gözlenebilir olması için hastanın kolunu baĢlangıçta biraz abduksiyon konumunda olmasında yarar vardır. Kas lateral ve medial anterior torasik sinir tarafından inerve edilir. Refleks merkezi C5T1 segmentlerdedir. Biseps refleksi: Hasta sırtüstü yatar ġekil 1: Pektoralis DTRnin muayenesi. konumdayken kol gevĢek ve hafif fleksiyonda karın üzerinde tutulur. Hekimin baĢ veya iĢaret parmağı biseps tendonu üzerine konulur ve çekiç ile vurulur (ġekil 2). Sonuçta biseps kası kasılır ve dirsek fleksiyonu ortaya çıkar. Sinir: muskulokütenöz sinir, sinir kökü: C5-C6.Hasta muayene masası kıyısında oturur konumdayken de refleks muayenesi yapılabilir. ġekil 2: Biseps refleksinin muayenesi. ġekil 3: Triseps refleks muayenesi. Triseps refleksi: Kol, hasta sırt üstü yatar konumdayken muayene eden kiĢi tarafından altından alttan desteklenir. Olekranon çıkıntısının üzerindeki triseps tendonuna çekiç ile vurulur (ġekil 3). Sonuçta triseps kası kasılır ve dirsek ekstansiyonu ortaya çıkar. Sinir: radial sinir, sinir kökü: C6-C7. 472 Brakioradial (supinatör) refleks: Sırtüstü yatarken ya da oturmakta olan hastanın dirseği hafif fleksiyonda dururken radius kemiğinin stiloid çıkıntısına vurulur (ġekil 4). Sonuçta dirsek fleksiyonu ve supinasyon ortaya çıkar. Sinir: radial sinir, sinir kökü: C5-6-7. Patella (kuadriseps) refleksi: KiĢi otururken veya yatarken bakılabilir. Yatan ġekil 4: Brakiyoradiyal (stiloradiyal) refleks muayenesi. kiĢide bacak muayene edenin kolu üstünde hafif fleksiyonda (ġekil 5), oturan kiĢide ise rahat olarak muayene masası kıyısından aĢağıya sarkıtılmıĢ Ģekilde bakılmalıdır. Patella‘nın hemen altında tendona vurulur ve sonuçta kuadriseps kasılır, bacak ekstansiyonu ortaya çıkar. Sinir: femoral sinir, sinir kökü: L2-3-4. Aşil refleksi: Yatan kiĢide bacak hafif abduksiyon ve dıĢ rotasyonda dururken, muayene edenin eli ayağın altında ve ayak hafif dorsifleksiyonda tutulur (ġekil 6). Gerekirse kiĢiden ayak altındaki ele hafifçe basması istenir. Bir diğer Ģekilde ise, hasta muayene masası ġekil 5: Patella refleksi muayenesi. ġekil 6: AĢil refleksi muayenesi. kıyısında oturur ve bacaklarını serbestçe sallarken aynı biçimde reflekse bakılmasıdır. Refleksinin alınmasının zor olduğu bazı durumlarda ise üçüncü bir muayene yolu izlenir. KiĢi muayene masasında dizleri üstünde durur ve arkasını muayene edene döner, bu sırada elleri ile duvardan tutunarak dengesini sağlamaktadır. Uyluk tam ekstansiyonda, bacak 90 derece 473 fleksiyonda ve ayaklar masa kenarından dıĢarıya taĢmıĢ durumdadır. Hekim çekiç ile aĢil tendonuna vurur, gastroknemius ve soleus kasları kasılır, sonuçta ayak bileğinde plantar fleksiyon ortaya çıkar. Sinir: tibial sinir, sinir kökü:S1-2. Özellikle alk ekstremite refleks yanıtları iyi elde edilemediğinde yanıtı güçlendirme manevrası yapılabilir. Hastaya here iki elini birbirine pençe biçiminde geçirmesi ve ‗çek‘ komutu ile güçlü bir biçimde asılması söylenir ve bu anda reflekse bakılır. Burada amaç hastanın dikkatini baĢka bir eyleme yönlendirerek korteksin refleks döngüsü üzerindeki baskılayıcı etkisinin kaldırılmasıdır. Tanımlayan kiĢinin adından ötürü Jendrassik yöntemi ya da manevrası olarak bilinir. 2-Yüzeyel refleksler: Cildin çeĢitli bölgelerde çizilmesi ile alınırlar. Yüzeyel refleksler, üst motor nöron (1. motor nöron) lezyonlarında azalır veya kaybolurlar Karın cildi refleksi: Abdominal refleks ismiyle de geçer. Hasta yatar pozisyonda ve karın rahat olmalıdır. Ucu künt bir cisimle bakılmalıdır aksi halde ucu sivri bir obje ağrı oluĢturarak refleksi bozar. Ksifoitten göbeğe doğru, kosta yaylarına parelel, lomber bölgeden göbeğe doğru ve ingiunal bağlara parelel biçimde dört ayrı abdominal kadrandan karın cildi çizilir (ġekil 7) ve sonuçta aynı tarafta abdominal kas kasılması ile birlikte göbeğin yer değiĢtirmesi gözlenir. Refleks T7-L1 sinir kökleri tarafından oluĢturulur. Üstten aĢağı doğru T7-T9, T9T11 ve T12-L1 segmentlerde refleks merkezleri vardır. Obez, doğum yapmıĢ ve abdominal cerrahi geçiren kiĢilerde refleks alınamayabilir. ġekil 7: karın cildi refleksi muayenesi. ġekil 8: Kreamaster refleksi muayenesi 474 Kremaster refleksi:. Uyluk üst ve iç kısmı çizilerek alınır (ġekil 8). Sonuç olarak kremaster kası kasılır ve aynı taraf testis yükselir. YaĢlılarda, hidrosel, varikosel veya epididimit gibi patolojisi olanlarda alınamayabilir. Sinir kökü: L1-2. Anal refleks: Perianal bölgede cilt veya mukoza‘nın çizilmesi sonucunda eksternal sfinkter kası kasılır. Sinir kökü: L4-5. Plantar refleks: Ayak tabanı lateral kısmı alt taraftan yukarıya ve mediale doğru çizilir (ġekil 9). Normal kiĢilerde özellikte baĢparmak olmak üzere parmaklar ve ayak plantar fleksiyona gelir. Özellikte baĢparmakta olmak üzere parmaklarda dorsifleksiyon ve yelpaze Ģeklinde açılma ve ayak dorsifleksiyonu ġekil 9: Plantar refleks (taban derisi refleksi) muayenesi. ortaya çıkarsa buna Babinski refleksi denilir ve üst motor nöron hastalığını gösterir. Sinir kökü: L4-S2. 475 KADIN HASTALIKLARI-DOĞUM VE ĠNFERTĠLĠTE Dr. Erkan ALATAġ Hekimlik sanatının temeli olan hastayı etkin dinleme, tüm branĢlarda olduğu gibi jinekolojik muayenenin de olmazsa olmazıdır. Diğer branĢlardan farklı olarak toplumca mahrem, dile getirilmesi ayıp, gibi düĢünülen konularla ilgili konuĢmaların getirdiği zorluklar jinekolojik değerlendirmeyi biraz daha özel kılmaktadır. Tıbbın her dalında Hekim-hasta iliĢkisi güvene dayanmaktadır. Kadın hastalıkları pratiğinde bazen hasta eĢine ailesine söyleyemediği, soramadığı konuları ve kimsenin bilmesini istemediği çok özeli yaĢamını baĢvurduğu hekimle paylaĢma durumunda kalmaktadır. Bu nedenle jinekolog hastanın yaĢayabileceği tüm endiĢe, korku ve çekingenliği aĢacak bir güven ve yetkinlik ortamı yaratmalıdır. Jinekolojik değerlendirme tüm tıp branĢlarında olduğu gibi anamnez, genel fizik muayene, pelvik muayene ve gerektiği takdirde laboratuvar ve görüntüleme yöntemlerinden yararlanma prensibini içerir. Görüntüleme yöntemlerinden biri olan sonografik incelemeyi (USG) ayrı bir parantezde değerlendirmek icap eder. Gerçekten de abdominal ve transvaginal USG günümüzde jinekolojik değerlendirmede son derece önemli hale gelmiĢ ve bugün sonografi yöntemini kullanmayan bir jinekolog düĢünmek imkansız hale gelmiĢtir. Bu aĢamada istenecek laboratuvar testleri muayene sonucunda oluĢturduğumuz ön tanıyı destekleyecek veya bazı olasılıkları dıĢlamak amacıyla hedefe yönelik olarak istenmelidir. Bu test sonuçlarına göre durum değerlendirmesi yapılarak kesin teĢhis ve uygun tedavi planı ortaya konulabilmelidir. Tüm bu iĢlemler istisnai durumlar haricinde belli bir sistematik sıra içerisinde yapılmalıdır. Jinekolojik değerlendirme TanıĢma, Anamnez, Muayene ve Genel değerlendirme olmak üzere temelde dört bölümden oluĢmaktadır. TanıĢma Hasta ve hekimin ilk kez karĢılaĢması ve kendilerini tanıtmasını içeren bölümdür. Bu bölümü hergün bir çok insanla tanıĢtığımızda yaptığımız basit bir seremoni gibi görmemek gerekir. Çünkü aslında bu birkaç dakikalık bölüm muayenenin bundan sonraki gidiĢatını etkileyecek çok önemli bir bölümdür. Bu esnada yapılacak kısa bir sohbetle hem hastanın genel durumu, psikolojisi, kültürel durumu tespit edilirken, hekim –hasta iliĢkisinin temeli olan güven müessesesi karĢılıklı olarak kurulabilmelidir. Unutulmamalıdır ki bu kısa tanıĢma sohbetinde değerlendirme iki taraflıdır. Aslında birçok hasta-hekim iliĢkisi daha muayene kısmına geçmeden kopmakta veya daha güçlü hale gelmektedir. 476 BaĢarılı bir muayenenin temelinde bilgili, yetkin karĢısındaki kiĢiye değer veren, onu anlamaya çalıĢan, her türlü yargılayıcı tutumdan uzak, saygılı bir hekimlik uygulaması gereklidir. Hasta içeri girdiği andan itibaren iyi bir gözlemle hastanın psikolojisi değerlendirilmeli ve hastanın konuĢmasını cesaretlendirici soru ve jestlerle ortamın ısınması sağlanmalıdır. Bu esnada yargılayıcı veya laubali olarak değerlendirilebilecek söz ve davranıĢlardan kaçınılmalı ve hastanın dikkatle dinlenmediğini gösteren hal ve tutumlardan uzak durulmalıdır. Anamnez TanıĢma esnasında yapılan kısa bir sohbetle karĢılıklı güven duygusu oluĢtuktan sonra hastaya baĢvuru Ģikayetleri sorulmalıdır. Hastanın Ģikayetlerini dinlerken serbestçe konuĢması sağlanmalı, mümkün olduğunca sözü kesilmemelidir. Ancak bazı hastalar Ģikayetlerini yeterince ifade edemeyebilirler , bu durumda konuyu açıcı hastayı cesaretlendirici sorularla araya girmekte fayda vardır. Hekim sabırlı ve iyi bir dinleyici olmalıdır ancak konu dıĢına çıkan, konuyu dağıtan hastaları dinlerken zaman zaman küçük müdahalelerle tekrar konuya dönmesi sağlanmalıdır. Ülkemizde hastaların önemli bir çoğunluğu hekime baĢvururken yanlarında komĢuları, arkadaĢları veya aileden biri bulunmaktadır. Bu nedenle hekim hastanın anlatmadan çekinebileceği bazı durumları önceden sezebilmeli ve mahremiyeti ilgilendiren soruları gerekirse hastanın yanındakilerden ayrıldığı muayene bölümünde sormaya dikkat etmelidir. Anamnez esnasında hem bazı detayları atlamamak hem de kayıtları belli bir sistematik içerisinde tutmak için öykü alımı sırasında belli kalıpları kullanmak daha uygun olacaktır. 1-Genel Kayıt Bilgileri: Adı, soyadı, yaĢ, iletiĢim adres ve telefon numarası, meslek, tahsil durumu, sosyal güvence, medeni durum bilgilerini içeren bölümdür. Özellikle infertilite Ģikayetinde birden fazla evlilik varsa muhakkak belirtilmelidir. 2-BaĢvuru Ģikayeti: Hastanın hekime gelmesine sebep olan Ģikayetlerin ne olduğu, bu Ģikayetlerin ilk ne zaman baĢladığı, ne zamandan beri sürdüğü, adet düzeniyle veya cinsel iliĢki ile bağlantısı sorulmalıdır .Örnek olarak cinsel iliĢkiyi takip eden postkoital kanama veya hep adet ortasında ortaya çıkan periyodik bir Ģikayet olan yumurtlama sancısı gibi tanılar anamnezle ortaya konabilmelidir. 3-Obstetrik ve Jinekolojik Öykü: Hastanın ilk adet yaĢı(menarĢ), adet düzeni, son adet tarihi, dismenore, premenstrüel gerginlik, galaktore, hirsutizm varlığı, evlilik yaĢı ve süresi, 477 cinsel aktif ise koital problemler, disparoni, vajinal akıntı varlığı, çocuk isteği, korunma yöntemi (kontrasepsiyon) uygulanıp uygulanmadığı, varsa kontraseptif yöntem ve süresi sorulmalıdır. Gebelik anamnezi detaylı alınmalıdır. Daha önce kaç kez gebe kaldığı, doğum, düĢük, kürtaj öyküsü sorgulanmalı gebelik sonunda ortaya çıkan problemler (hipertansiyon, Diabetes Mellitus vb) not edilmeli, doğum Ģekli kayıtlara alınmalıdır. Her seferinde öyküyü tekrardan okumak yerine standart kısaltmalarla hastanın obstetrik öyküsü özetlenmelidir. Örneğin; G:5 P:.3 A:2 Y:2 kısaltması hastanın beĢ kez gebe kaldığını (Gravida), üç kez doğum yaptığını (Para), Ġki kez düĢük geçirdiğini (Abortus) ve iki yaĢayanı olduğunu bize belirtir. 4-ÖzgeçmiĢ: Hastanın daha önce geçirmiĢ olduğu cerrahi ve medikal hastalıklar kayıt edilir. Bilinen devamlı bir rahatsızlığı (migren,hipertansiyon. diabet vb), alerji öyküsü, kanama diatezi, talasemi hikayesi sorulur. AĢı öyküsü alınır (kızamık,hepatit B vb). Özellikle infertilite Ģikayetiyle baĢvuran hastalarda daha önce akıntı, kaĢıntı, kasık ağrısı gibi Ģikayetlerinin varlığı sorgulanır. Sigara , alkol ve ilaç alıĢkanlıkları bilinmelidir. 5-SoygeçmiĢ: Akrabalarında fiziksel veya zihinsel özürlü kiĢilerin varlığı, ailede bilinen kalıtsal geçmiĢ hastalıklar sorgunlanmalıdır. Kanser öyküsü özellikle meme, over ve genital kanserler açısından dikkatle incelenmelidir. Genel format tamamlandıktan sonra hastanın asıl Ģikayeti detaylı olarak incelenmeli, eĢlik eden baĢka Ģikayetler sorgulanmalıdır. Jinekolojiye baĢvurma sebepleri genellikle aĢağıdaki nedenlerden olmaktadır: 1)Adet düzensizliği, adet görememe, adet gecikmesi 2)Jinekolojik akıntılar 3)Kasık ve alt karın ağrıları 4)Ġdrar kaçırma idrar yapma zorluğu 5)Ġnfertilite 6)Cinsel yaĢamla ilgili sorunlar 7)Aile planlaması Ağrı jinekoloji pratiğinde sık karĢılaĢılan bir sorundur. Ağrının lokalizasyonu, akut/kronik olması, karakteri (zonklayıcı, batıcı, yanıcı, kolik tarzda) Ģiddeti, adetle iliĢkisi eĢlik eden semptomlar sorgulanmalıdır. 478 Ġki taraflı ağrı ve akıntı daha ziyade enfeksiyonu düĢündürürken, tek taraflı inatçı ağrı over kisti, abse, torsiyon, dıĢ gebelik, apandisit gibi ciddi bulguları düĢündürür. Adetle birlikte veya adetten hemen önce baĢlayan dismenore tipik olarak orta hatta ve bele vuran bir ağrıdır. MenarĢdan beri devam eden adet sancısı primer dismenoredir ve nadiren organik patoloji bağlantısı vardır. Daha önce yokken sonraki yıllarda ortaya çıkan sekonder dismenore ise genellikle endometriosis, myom gibi organik patolojilerle iliĢkilidir. Ġnfertilite ve kronik pelvik ağrıya yol açan endometriosise ayrı bir önem vermekte fayda vardır. Bu nedenle genç kızlarda görülen Ģiddetli adet sancısı Ģikayetlerinin detaylı incelenmesi ve tüm hastaların özellikle ultrason ile dikkatli değerlendirmeye tabi tutulmaları gerekir. Menstrüasyonla bağlantılı bir baĢka ağrı nedeni ovulasyon ağrısıdır(Mittelschmerz). Bu ağrı tipik olarak iki adet arasında, bir-iki gün süren hafif bir ağrıdır. Öykü derinleĢtirildiğinde ağrının periyodik olarak hemen her ay tekrarladığı fark edilebilir. Cinsel iliĢki düĢüncesinde aĢırı korku ve ağrı hissiyle karakterize olan vajinusmus, partnerini iterek kendinden uzaklaĢtırma, bacakların çapraz olarak sıkı sıkıya kapatılması ve cinsel iliĢkide bulunmanın imkansızlaĢması gibi bulgularla karakterizedir. Cinsel iliĢkide ağrı giriĢ kısmında, yüzeyel olabileceği gibi endometriosis, adezyonlar gibi organik patolojiler nedeniyle derin vajina kısmında da Ģiddetli ağrı Ģeklinde ortaya çıkabilir (Derin disparoni). Ġdrar yolu enfeksiyonları ve genital enfeksiyonlar suprapubik bölgede rahatsızlık ve ağrı hissi ile belirti vermektedir. Vajinal akıntı Ģikayeti olan hastalarda akıntının niteliği, rengi, kokusu, süresi adetle iliĢkisi ve kaĢıntının eĢlik edip etmediği sorgulanmalıdır. Sık sık akıntı Ģikayeti olan hastalarda latent diabet, immün direnç düĢüklüğüne yol açan hastalıklar, vajinal duĢ alıĢkanlığı, genel hijyen veya seksüel hijyen eksikliği akla gelmelidir. Çocukluk çağında görülen inatçı akıntılarda bağırsak parazitlerinin rolü olabileceği unutulmamalıdır. 6-Genel Rutin Muayene: Hastaların vital bulguları, ateĢ nabız ve kan basıncı rutin olarak ölçülmelidir. Kilo ölçümü ve vücut kütle indeksinin (BMI) kabaca belirlenmesinde fayda vardır. Yakın zamanlarda dahili birimlerde muayene olmuĢ, veya öyküsünde hiçbir sağlık problemi yansıtmayan genç hastalarda detaylı fizik muayene genellikle uygulanmaz. Ancak tiroid hastalıkları ile menstrüel düzensizlikler arasındaki iliĢki göz önüne alınırsa, her hastanın genel durumunun dikkatle incelenmesi, solunum ve kalp fonksiyonlarını titizlikle değerlendirmenin önemi ortaya çıkmaktadır. 479 Birçok ülkede jinekoloji pratiğinin bir bölümü olan meme hastalıklarının değerlendirilmesi ve meme muayenesi ülkemizde hem kadın doğum hem de genel cerrahi hekimlerince yapılmaktadır. Her kadın doğum hekiminin en azından meme muayenesini iyi bir Ģekilde yapabilmesi ve bulguları doğru olarak değerlendirebilmesi gereklidir. Meme hastalıklarının erken teĢhisi ve meme kanserinden ölümlerin azaltılmasında jinekologların büyük bir rolü olacaktır. Unutmamalıyız ki ülkemizde birçok hasta belirgin kitle, ağrı olmadan meme muayenesine gelmemektedir. Bu nedenle jinekolojik muayenede rutin meme muayenesinin önemi büyüktür. Abdominal muayene hasta supin pozisyonda, bacaklar fleksiyondayken yapılır. Ġnspeksiyonda renk değiĢikliği, distansiyon varlığı araĢtırılır. Oskültasyonla barsak sesleri dinlendikten sonra, palpasyonla tüm batın dikkatlice muayene edilmelidir. Batında hassasiyet, indirekt rebound, batında serbest sıvı araĢtırılır. Ağrı varlığında ağrının en yüksek hissedildiği bölgenin aksi yönde muayeneye baĢlanmalıdır. Ayrıca Kosto-vertebral açı hassasiyeti olup olmadığı değerlendirilmelidir. Ekstremitelerde ödem, varis, derin ven trombozu, flebit varlığı karĢılaĢtırmalı olarak kontrol edilmelidir. 7- Pelvik Muayene: EriĢkin hastalarda pelvik muayene litotomi pozisyonunda jinekolojik masada yapılmalıdır. Hasta kalçaları masanın alt ucuna gelecek Ģekilde oturduktan sonra, bacaklar dizden ve kalçadan hafif fleksiyonda, bacaklar birbirinden uzaklaĢmıĢ, açılmıĢ halde jinekolojik masaya uzanır. Masanın baĢ tarafını 30 dereceye kadar kaldırmak hastayla göz temasının kesilmemesi açısından önemli bir noktadır. Pelvik Muayene üç kısımdan oluĢur: 1) DıĢ Genital Organların Muayenesi 2) Spekulum muayenesi 3) Bimanuel muayene DIġ GENĠTAL ORGANLARIN MUAYENESĠ: Pelvik muayene tüm vücut muayeneleri gibi öncelikle inspeksiyonla baĢlar. Vulvar bölgenin inspeksiyonunda öncelikle anatomik yapıların normal geliĢip geliĢmediği kontrol edilir. Vajinal agenezi, kliteromegali gibi anomaliler tespit edilir. Daha sonra genital organ maturasyonunun yaĢla uyumu araĢtırılır. Erken veya geç pubertal geliĢim anomalileri bazı skalalar kullanılarak ortaya konulabilir (Tanner sınıflaması). Örneğin; 5-6 yaĢlarında bir kız çocukta vulvar bölgede kıllanma baĢlaması normal değildir ve bu bizi ‗Pubertas prekoks‘ 480 dediğimiz erken puberte sebeplerini araĢtırmaya yönlendirmelidir. Vulva bölgesinde akıntı, kızarıklık gibi renk değiĢiklikleri genital hijyen hakkında bilgi verecektir. Labia majora ve minoralar , klitoris, üretra, periüretral bezler, skene ve bartholin bezleri değerlendirilir. Vulvar bölgede normalde olmayan ülser, tümör, siğil, hematom gibi değiĢiklikler not edilmelidir. Adli olaylarda tüm detaylar ayrıtılı bir Ģekilde yazılmalı ve mümkünse fotoğraf veya çizim dosyaya eklenmelidir. Eğer olgu virgo (bakire) ise L.minoralar nazik bir Ģekilde bir spanç aracılığı ile aralanarak hymen (kızlık zarı) incelenebilir.Özellikle doğum yapmıĢ hastalarda ıkınması söylenerek sistosel, rektosel ve uterin prolapsus varlığı araĢtırılır.Hastanın idrar kaçırma öyküsü varsa hasta öksürtülerek Stres inkontinans varlığı kontrol edilmelidir. SPEKULUM MUAYENESĠ: Spekulum muayenesi vajen içi ve serviksin vajinal kısmını değerlendirmek amacıyla vajinal ön ve arka duvarın birbirinden uzaklaĢtırılması prensibine dayanan bir metoddur. Bu iĢlem sırasında kızlık zarı bozulacağı için hastanın bakire olup olmadığı dikkatlice sorgulanmalı ve onayı alınmalıdır. Bazı hastaların aĢırı heyecan nedeniyle hekimi tam dinlemeden onay verdikleri bilinmektedir. Bu nedenle konunun ülkemizdeki hassasiyeti nedeniyle açıklamalarımızın hasta tarafından tam anlaĢıldığından emin olmak gerekir. Spekulumlar çeĢitli boy ve Ģekillerdedir. Kullanım amacına uygun spekulum seçilmelidir. Örneğin cerrahi müdahale uygulanacaksa spekulum kaĢıklarının birbirinden ayrılabilir nitelikte olması gereksiz zaman kaybını engellediği gibi cerrahi müdahaleyi de kolaylaĢtıracaktır. Spekulum muayenesi bazı hastalarca zor tolere edilebilir, bu nedenle yapılacak iĢlem basamakları ve amaç hastaya detaylı anlatılmalıdır. Spekulum tercihen vücut ısısında olmalı ve uygulama sonrası irritasyonu engellemek amacıyla öncelikle vajen arka girimine (fourchet) nazikçe spekulum veya iĢaret parmağı ile baskı uygulanır. Refleks kasılma sonrası, spekulum hafif oblik bir açıyla vajene yerleĢtirilir. Bu aĢamada sol el iĢaret ve baĢ parmağı ile L.minuslar birbirinden uzaklaĢtırılır. Böylece özellikle uzun yapıda olan L.minoraların spekulum ile vajen arasında sıkıĢması ve hastanın acı duyması engellenir. KaĢıklar yavaĢça derine doğru itilir ve daha sonra 90 derece çevrilerek kaĢıklar ön- arka pozisyondayken açılır ve serviks bulunur. Özellikle postmenopozal hastalarda ve baĢka nedenlerle vajinal kuruluk yaĢayan hastalarda nemlendirici, kayganlaĢtırıcı sıvılar tercih edilmelidir. Ancak mikrobiyolojik inceleme ve pap smear örneği alınacaksa kayganlık sağlamak amacıyla sadece çok az su kullanımı tercih edilmelidir. Spekulum muayenesinde serviksin yapısı, rengi incelenmelidir. Servikste erezyon, eversiyon, akıntı, polip, tümoral yapılar varsa detaylı kaydedilmelidir.Servikal mukus dikkatle 481 incelenmeli özellikle preovulatuar dönemde spermin servikal kanaldan uterusa giriĢinin kolaylaĢması için mukusun incelmesi ve akıĢkanlığının arttığının bilinciyle, infertil hastalarda bu durum dikkatle not edilmelidir. AĢırı önde (hiperantevert) veya arkada (hiperretrovert) bulunan uteruslarda serviksi bulmak zor olabilir. Bunun haricinde serviks genellikle orta pozisyondadır ve spekulum kaĢıkları açıldığında rahatlıkla görülebilmektedir. Servikal eksternal os nulliparlarda yuvarlak iken doğum yapmıĢ (multipar) kiĢilerde ise eliptik veya çizgi Ģeklindedir. Servikal eksternal os içine fırça veya benzer bir spatül ucu sokulduktan sonra ekseni etrafında 360 derece çevrilerek alınan örnekdeki hücreler lam üzerine yayılarak, uygun iĢlemlerden geçirildikten sonra anormal hücre araĢtırması yapılabilir. Pap smear olarak adlandırılan bu iĢlemde skuamöz ve kolumnar epitelin birleĢme yerindeki hücreler incelenerek kanser veya prekanseröz hücre değiĢikliği araĢtırılır. Hastada enfeksiyon, akıntı varsa bu alıntıdan mikrobiyolojik değendirme için pamuklu çubukla örnek alındıktan sonra spekulum çıkarılmadan hastanın hafif ıkınması söylenir bu yöntemle uterin prolapsus, enterosel, yüksek ve alt seviye sisto- rektosel ortaya konur. BĠMANUEL MUAYENE: Bimanuel muayenede amaç vajenden sokulan iĢaret ve orta parmak ile abdomen üstünden uygulanan el arasında uterus ve adneksleri hafif hissedecek kadar sıkıĢtırarak bu bölgedeki patolojilerin belirlenmesidir. Geleneksel olarak vaginal tuĢe olarak da adlandırılan bimanuel muayene ĢiĢman veya karnı assit nedenli gergin hastalarda, aĢırı anksiyete nedeniyle kendini kasan hastalarda, enfeksiyon, iç kanama nedeniyle aĢırı defansif kasılması olan hastalarda, vajinismuslu hastalarda veya vajeni tümör veya uzun süreli menopozal atrofi nedeniyle daralan hastalarda zor, hatta imkansız olabilir. Bu nedenle hastanın tam rahatlaması sağlanabilirse ve anatomik zorluk yok ise bimanuel muayene tatmin edici sonuçlar verecektir. Teknik olarak aynı spekulum muayenesinde olduğu gibi önce fourchet bölgesine hafif bastırıldıktan ve hasta rahatladıktan sonra tercihen kayganlaĢtırıcı sürülen eldivenle genellikle sağ iĢaret ve orta parmağı vajen içine sokulur. Bu esnada kolun yorulmasını engellemek amacıyla kolu bir basamağın üzerine basan bacağın üzerine yerleĢtirip destek almak daha uygun olacaktır. Bimanuel muayene baĢlangıcında vajen içindeki iki parmak ve dıĢtaki baĢparmak aracılığıyla bartholin bezleri ve intraoitus etrafı dikkatlice palpe edilir. Vajen duvarları tümoral yapı açısından palpe edilir. Serviks normalde orta pozisyonda bulunur. Burun kıkırdağı sertliğinde olması beklenen kıvamı; yeri ve boyutu araĢtırılır. Nadiren iki serviks, vaginal septum gibi doğuĢtan anomaliler tespit edilecektir. Servikste büyüme ya da yüzeyde düzensizlik gibi anormal yapılar araĢtırılır. Bu esnada serviks 482 vajendeki elle sağa sola ileri geri oynatılarak hassasiyet araĢtırılır. DıĢ gebelik, akut pelvik inflamatuvar hastalıkda endometriosisde uterus hareketlerine belirgin hassasiyet gösterecektir. Daha sonra sol el palmar yüzle karın duvarına bastırılarak vajen ön fornikse sokulan parmaklar arasına uterus hafif sıkılĢtırılarak, uterus boyutu, kıvrımı, yüzeyin düzgünlüğü, hareketli olup olmadığı ve hassasiyet araĢtırılır. Uterus retrovert ise vajendeki parmakları arka fornikse tatbik etmek gerekir. Daha sonra sol ve sağ adneksiyal alan incelenir. Normalde tuba uterinalar ele gelmez. Overler ise 3x3 cm boyutlarında mobil, hafif hassas organlar olarak ele gelir. Parametriyumlar ve sakrouterin bölge dikkatle incelenmelidir. Sakrouterin bölgede hassasiyet, nodularite endometriosisi akla getirmelidir. Eğer sakrouterin bölgede düzensizlik, rektovajinal bölgede sertlik varsa muayeneye rektal tuĢenin ilave edilmesi faydalı olacaktır. Rektovajinal muayene her hastada Ģart olmamakla beraber douglas parametriyal alan patolojileri, sakrouterin nodularitede rektovajinal alanın değerlendirilmesi de çok faydalı olacaktır. Bu amaçla kullanılan elin orta parmağına kayganlaĢtırıcı sürülerek rektuma girmesi sağlanırken iĢaret parmağı vajene tatbik edilir. Her iki parmağın arasında kalan rektovajinal septum incelendikten sonra, karın bölgesinden uygulanan diğer elle kordineli Ģekilde Douglas ve parametriyal alanlardaki tümoral infiltrasyon, sakrouterin nodularite detaylı bir Ģekilde değerlendirilir. Pediatrik ve adölesan dönem hastalarını ayrı bir parantezde incelemek gerekir. Pediatrik hastalar jinekolojik masa yerine annesinin kucağında veya annesinin yanında olması Ģartı ve yardımıyla düz bir muayene masasında muayene edilmelidir. Pediatrik yaĢ grubunda sıklıkla akıntı ve kaĢıntı Ģikayetiyle baĢvuran hastalarda, vulvanın inspeksiyonu genellikle yeterlidir. Daha ileri tetkik için vajinoskop, sistoskop gibi özel muayene aletleri gereklidir. Günümüzde geliĢen teknoloji sayesinde US, MR gibi yöntemlerle tanı hakkında detaylı bilgi alınabilmektedir. Bu nedenle adölesan hastalarda pelvik muayene, rektovajinal muayene gibi yöntemler her hasta için bireysel olarak ayrıca değerlendirilmelidir. Cinsel iliĢkiye girmiĢ, vajinal muayeneyi kabul eden adölesanlar haricindeki hastalarda pelvik muayene ilk aĢamada Ģart değildir. Diğer teĢhis araçları kullanarak muhtemel teĢhis ve tedavi planlanabilir. Sonuç olarak muayene odasında bir hemĢire yardımıyla yapılan muayene en uygun ve en kısa sürede bitirildikten sonra eğer gerekliyse ve teknik olarak mümkünse transvajinal veya transabdominal ultrason incelemesi hasta kaldırılmadan aynı yerde nazikçe gerçekleĢtirilmelidir. 483 Muayene tamamlandıktan sonra hasta giyinirken, hekim hastaya ait tüm bulguları ve önemle tedavi planını anneyle birlikte kayıt altına almalıdır. Muayene sonrası hastaya durumu hastanın anlayabileceği bir dille anlatılmalı ve teĢhisle uygun tedavi Ģeması hastaya detaylıca anlatılmalıdır .Uygulanacak tedavinin süresi, Ģekli muhtemel yan etkisi ve kontrol zamanları tek tek açıklanmalı, anlaĢılmayan veya tereddütte kalınan bir durumda hekimle çekinmeden tekrar temasa geçmeleri özellikle vurgulanmalıdır. Kaynaklar: 1- Danforth Obstetrik ve Jinekoloji. 6. Edisyon Türkçe çeviri. Lippincott, 1992. 2- Kadın Hastalıkları ve Doğum Temel Bilgileri, Nobel Tıp Kitapevleri, 2006. 3- Temel Kadın Hastalıkları ve Doğum Bilgisi , GüneĢ Kitapevi, 1996. 484 ÇOCUK HASTALIKLARINDA ANAMNEZ VE FĠZĠK MUAYENE 485 ÇOCUK HASTALIKLARINDA ANAMNEZ (HĠKAYE) ALMA ve FĠZĠK MUAYENE Hacer Ergin ANAMNEZ I-GENEL KONULAR Hikaye alma ve muayene sırasında hasta ve ailesinin kendilerini rahat hissetmelerini sağlamak için oturtmak, çocuğun hoĢlanacağı seylerden bahsetmek, hasta-doktor arasında iyi iliĢkiler kurulmasını sağlar. Doktorun derli-toplu olması, abartılı giyim ve makyajdan kaçınması hastasına verdiği önemin bir göstergesi olup; karĢılıklı güven ortamının yaratılmasına da yardımcıdır. Anamnez ve fizik muayene sırasında varsa anne-baba, onlar yoksa hastanın Ģikayetlerini en iyi bilen kiĢi bulunmalıdır. Adölesan (ergen) hastaların yoğun utanma duyguları nedeniyle, kız çocukların genital muayenesi sırasında babaların, erkek çocukların genital muayenesi sırasında annelerin odadan çıkarılması, odada bir hemĢirenin bulunması uygun olur. Doktor iyi bir dinleyici olmalı, hasta veya ailesinin konuyu dağıtmasına izin vermeden, gereksiz bilgileri ayıklayarak, belli bir sıraya göre hikaye almalı ve anlaĢılır bir dille ve okunaklı olarak yazmalıdır. Ġlk yaĢ içindeki çocuklardan geniĢ bir büyüme, geliĢme ve beslenme hikayesi alınmalıdır. Acil durumlarda önce hasta muayene edilip, gerekli müdahale yapıldıktan sonra hikaye alınmalıdır. II- KĠġĠSEL BĠLGĠLER Hastanın adı-soyadı, dosya numarası, adresi, aile veya yakınının telefon numarası kaydedilmelidir. Öykünün alınıĢ tarihi ve saati: Özellikle vital bulguların hızla değiĢtiği acil durumlar ile adli vakalarda bu bilgilerin eksikliği ciddi problemlere neden olabilir. Doktorun ismi: Hastayı değerlendirmede doktorun kimliği, tecrübesi ve kiĢiliği önemlidir. Hastanın yaĢı: Ġki günlüğe kadar bebeklerde saatlik, iki aylığa kadar hastalarda günlük, iki yaĢına kadar çocuklarda aylık olarak kaydedilmelidir. 6/24 saatlik, 7/365 günlük, 3/12 aylık gibi. Hastanın cinsiyeti: Açık olarak, ya da erkek ve diĢi iĢaretleri ile belirtilmelidir. Hikaye veya öykünün kimden alındığı ve güvenilirlik düzeyi: Hikayenin anne-baba 486 dıĢında büyükanne, büyükbaba, akrabalar ya da komĢulardan alınması doğruluk derecesini azaltacağından, doktor hikayenin güvenilirlik derecesini belirtmelidir. Örneğin %50 güvenilirlik, doktorun hikayede pek çok Ģeye inanmadığını ifade eder. Hastanın doğum yeri veya yaĢadığı yer: Bölgesel hastalıkların dikkate alınmasında yararlıdır. Hastanın ateĢi, boyu, vücut ağırlığı: Doktora girmeden bu bilgilerin gözlem kağıdına kaydedilmesi, hikaye alan doktoru yönlendirmede faydalıdır. III- ġĠKAYET: Hastayı hastaneye getiren Ģikayet, hasta sahibinin ifade ettiği kelimelerle kaydedilmelidir.Hastaya daha önce konulan tanılar yerine, o tanının konmasına neden olan Ģikayetler yazılmalıdır. Kalp rahatsızlığı yerine öksürük, çarpıntı, morarma gibi Ģikayetler yazılmalıdır. Hastalar bazen esas problemlerini ifade etmeyebilirler. Malnütrisyonlu bir hasta 2 gündür ishal, sakalı, bıyığı çıkmamıĢ bir genç karın ağrısı nedeniyle gelebilir. Zehirlenme vakalarında doğabilecek adli sonuçlar nedeniyle aile Ģikayet veya olayı saklayabilir. Doktor ek sorularla esas problemi ya da Ģikayeti ortaya çıkarmaya çalıĢmalıdır. IV- HĠKAYE Basit ve anlaĢılır sorularla, hasta yönlendirilmeden Ģikayetlerin ne zaman baĢladığını, nasıl geliĢtiğini, diğer sistemlerle iliĢkisini kronolojik bir sıra ile öğrenmeye çalıĢmalıdır. ġikayetlerin baĢlangıç tarihi acil durumlarda mümkün olduğunca kesin olarak öğrenilmelidir. Her Ģikayetin özellikleri ayrıntılı olarak belirlenmeye çalıĢılmalıdır. Örneğin karın ağrısı Ģikayeti ile gelen hastada baĢlangıcın ani olup olmadığı, ağrının yeri, etrafa yayılıp yayılmadığı, karakteri (delici, künt), Ģiddeti, süresi, sıklığı, periyodik olup olmadığı, tekrarlayıp tekrarlamadığı, ağrıyı arttıran ve azaltan faktörler, idrar renginde değiĢiklik, parazit düĢürüp düĢürmediği, ateĢ gibi eĢlik eden bulguların olup olmadığı sorulmalıdır. Bu Ģikayetlerle daha önce doktora gidilmiĢse, yapılan tetkikler, tanı, kullanılan ilaçlar, Ģikayetlerde düzelme olup olmadığı öğrenilmeye çalıĢılır. Hastanın Ģikayeti ile ilgili olabilecek aktivitesindeki değiĢiklikler, kilo kaybı, iĢtahsızlık, kuvvet kaybı, anormal hareketler gibi genel bulgular öğrenilmelidir. Olumsuz yanıtlar da kaydedilmelidir. Ailenin söylemekte güçlük çektiği konuları sorarken hassasiyet göstermek gerekir. Mental durumundan Ģüphelenilen bir çocukta doğrudan sorular aileyi incitebileceğinden, aileden hasta ile kardeĢlerinin aynı yaĢtaki davranıĢlarının karĢılaĢtırılması istenebilir. Malign ve ailevi hastalık riski ile Down sendromu gibi genetik hastalığı olan çocuklar hakkında konuĢurken aile incitilmeden doğru söylenmeli; tedavi 487 yöntemleri ve hastalığın prognozu hakkında aile bilgilendirilmelidir. V-ÖZGEÇMĠġĠ Prenatal: Prenatal hikaye yenidoğan ve erken çocukluk döneminde, konjenital malformasyonlu, mental retardasyonlu hastalarda çok önemlidir. Prenatal dönem gebeliğin baĢlangıcından doğuma kadar olan süreyi kapsar. Hastanın kaçıncı gebelik ve doğum sonucu dünyaya geldiği, hamilelikte geçirilen hastalıklar, alınan ilaçlar, röntgen çekilip çekilmediği, varsa teratojen ajana maruziyet kaydedilir. Natal: Doğum anındaki olayları kapsar. Doğumun nerede, kim tarafından yapıldığı, doğum Ģekli, vajinal doğumlarda geliĢ pozisyonu (baĢ, makat, kol), sezeryan doğumlarda endikasyon, erken membran rüptürü olup olmadığı ve evde yapılan doğumlarda göbeğin neyle kesildiği sorulur. Postnatal: Öncelikle ilk yedi günün öyküsü alınır. Doğum ölçüleri (kilosu, boyu, baĢ çevresi), doğunca bebeğin rengi, hemen ağlayıp ağlamadığı, canlandırma uygulanıp uygulanmadığı, küvöz bakımı ihtiyacı olup olmadığı, emmesi, aktivitesi, sarılık, havale geçirip geçirmediği, göbeğinin kaçıncı gün düĢtüğü ve temiz olup olmadığı kaydedilir. Ġlk haftadan sonra aĢağıdaki konular hakkında bilgi alınır: Geçirdiği hastalıklar: Çocukluk hastalıklarından kızamık, kızamıkcık, su çiçeği, boğmaca, kabakulak ile ishal, sarılık, solunum yolu hastalıkları ve baĢka hastalık geçirip geçirmediği, varsa cerrahi müdahaleler ve kazalar kaydedilir. AĢılar: Tüberküloz (BCG), difteri, boğmaca, tetanoz (DBT), poliomiyelit, kızamık, hepatit B gibi rutin aĢılarla, yapılması önerilen diğer aĢıların (kabakulak, kızamık, kızamıkcık: MMR, hemofilus influenza tip B, varicella, hepatit A, acellüler boğmaca) yapılıp yapılmadığı, kaç defa yapıldığı, yapılma yaĢları kaydedilir. Allerji: Ailede atopi öyküsü, sürekli burun akıntısı, sık nezle olma, besin ve ilaçlara allerjik reaksiyon olup olmadığı sorulur. Parazit: Çocuğun solucan düĢürüp düĢürmediği, kıl kurdu hikayesi, ağızdan salya akması, burun ve makatta kaĢıntı olup olmadığı sorulur. Pika: Büyüme geriliği, kansızlık Ģikayetleriyle gelen hastalarda toprak, kireç yeme alıĢkanlığının olup olmadığı sorulur. VI- BESLENME Süt çocukluğu dönemindeki hastalardan ayrıntılı beslenme hikayesi alınmalıdır. Bebeğin doğumdan ne kadar sonra beslenmeye baĢlandığı, anne sütü alıp almadığı, beslenme aralıkları, anne sütü verilmiĢse süresi, ek gıda verilip verilmediği, baĢlama zamanı, neler 488 verildiği, inek sütü verilmiĢse ne kadar sulandırıldığı, formula verilenlerde nasıl hazırlandığı sorulur. Vitamin preparatı alıp almadığı, anne sütü verilmemesi gereken özel bir neden varsa kaydedilir. VII- GELĠġME Çocuğun normal geliĢme basamaklarına uygun sorularla motor ve mental geliĢmesini değerlendirilir. BaĢını tutması, yüzüstü yatarken dönmesi, sırtüstü yatarken yüz üstü dönmesi, destekli ve desteksiz oturması, emeklemeye baĢlaması, ayakları üzerinde durabilmesi, ellerinden tutunca ve yardımsız yürümesi sorulur. Ġnce motor hareketleri değerlendirme: Bebeğin parmaklarına bakması ve onlarla oynaması, eline verilen halkayı yakalaması, biberonu tutması, ayakları ile oynaması, oyuncağı bir elinden diğerine geçirebilmesi, baĢ ve iĢaret parmağı ile küçük cisimleri tutabilmesi konusunda bilgi alınır. KonuĢmayı değerlendirme: Mama, baba, dede gibi tekrarlayan hecelerden oluĢan kelimeleri söyleyebilmesi, üç kelimelik ve daha uzun cümleler kurabilmesi konusunda bilgi alınır. Ġdrar-gaita kontrolü: Kakasını, idrarını ne zaman haber verdiği sorulur. DiĢ geliĢimi: DiĢlerin ne zaman çıktığı sorulur. VIII- SOY GEÇMĠġĠ Anne ve babanın yaĢı, sağlık durumları, aralarında akrabalık olup olmadığı sorulur. Evliliklerin kimler arasında yapıldığı (anne, babanın teyzesinin torunu gibi) etraflıca kaydedilmelidir. Akraba evliliğini kuvvetle düĢündüren bir hastalık Ģüphesi varsa, annebabanın aynı köyden olması da dikkate alınmalıdır. Büyükten baĢlayarak hastanın kardeĢlerinin cinsiyetleri, sağlık durumları, benzer Ģikayeti olanlar, ölen kardeĢlerin yaĢları, ölüm nedenleri, spontan düĢükler ve ölü doğumlar kaydedilir. Aile ve çevrede benzer Ģikayeti olanlar, yakınlık derecesi, varsa tanı, tedavi ve prognozu ile ilgili bilgi alınmalıdır. Ailevi bir hastalık düĢünülüyorsa indeks vaka (proband) aile ağacı (pedigri) üzerinde gösterilmelidir. Ailede bilinen hastalıklar (diabet, hipertansiyon, kalp hastalığı, kanser) kaydedilmelidir. IX- SOSYAL DURUM Anne-babanın eğitimi, iĢleri, ailenin geliri, ailede büyükanne-büyükbaba ve diğer akrabaların bulunup bulunmadığı kaydedilir. 489 FĠZĠK MUAYENE Fizik muayene yapılan yer aydınlık, sessiz, uygun sıcaklıkta olmalı, fizik muayene yapan doktorun elleri soğuk olmamalıdır. Yapılacakların açıklanması çocuğun doktora yardımcı olmasını sağlayacaktır. Fizik muayene ve müdahalelere direnen çocuk konuĢularak ikna edilmeli ya da dikkati baĢka yöne çekilmelidir. Fizik muayene hastanın odaya girmesi ile baĢlar. Sarılıklı, Down sendromu, hipotiroidili hasta odaya girerken saptanabilir. Deri, baĢ, boyunla baĢlayan muayeneye çocuklarda en az travmatik ve kolay eriĢilen yerlerin muayenesi ile baĢlanmalı, kulak, burun, boğaz, göz dibi ve rektal muayene en sona bırakılmalıdır. VĠTAL BULGULAR Muayeneye baĢlarken hastanın ağırlığı, boyu, baĢ, göğüs ve karın çevresi, vücut ısısı, nabız veya kalp tepe atımı, solunum sayısı ve kan basıncı ölçülerek kaydedilmelidir. Ağırlık, boy, baĢ çevresi ölçümlerinin yaĢına göre hangi persentile uyduğu belirtilmeli, boya ve yaĢa göre ağırlık kaydedilmelidir. Ağırlık çıplak veya az giyimli olarak, boy ayakkabısız olarak, baĢ çevresi glabella, kaĢlar ve protuberentia occipitalis externadan geçen hat boyunca, göğüs ve karın çevresi meme veya göbekten geçen hat üzerinden ölçülür. VĠTAL BULGULAR: AteĢ (A) Vücut ağırlığı (VA) Boya göre ağırlık Nabız veya kalp tepe atımı (N, KTA) Boy YaĢa göre ağırlık Solunum sayısı (S) BaĢ çevresi (BÇ) Tansiyon arteriyel (TA) Karın çevresi (KÇ) VÜCUT ISISI: Koltuk altı, rektal ve oral yoldan en az 3 dakika beklenerek ölçülür. Koltuk altı:Vücut ısısı 36.5-37C dir. Deri kan akımının bozulduğu Ģok halinde vücut sıcaklığını tam yansıtmayabilir. Koltuk altı terliyse kurulandıktan sonra vücut ısısı ölçülmelidir. Rektal: Vücut ısısını en iyi yansıtan yöntemdir. Koltuk altı ısısından 1-1.5 C yüksektir. Dereceler iyi temizlenmezse bir hastadan diğerine barsak enfeksiyonu taĢınması riski vardır. Gastrointestinal enfeksiyonu, rektal kanaması, anal fissüriti olan çocuklarda rektal yolla ateĢ ölçülmemelidir. Oral ısı ölçümü: En az kullanılan yoldur. Koltuk altı ısısından 0.5 C yüksektir NABIZ VEYA KALP TEPE ATIMI: Nabız muayenesi arterlerin deri altına yakın 490 geçtikleri noktalarda yapılır ve nabız bir dakika süreyle sayılır. Kalbin fonksiyonunu değerlendirmek için en sık radial arter, Ģok durumlarında karotid arter nabzı değerlendirilir. Prematüre ve yenidoğan bebeklerde periferik nabızlar zayıf olduğundan doğrudan kalp dinlenir. Nabız sayısı, ritmi, Ģiddeti, farklı tipleri kaydedilmelidir. Nabız sayısı ateĢi olmayan ve ağlamayan hastada yenidoğan döneminde 160-180/dk, süt çocuğunda 150/dk, büyük çocukta 120/dk‘dan fazla ise taĢikardi olarak değerlendirilip nedeni araĢtırılmalıdır. AteĢin bir derece yükselmesinin nabız sayısını 20/ dk arttırdığı unutulmamalıdır. SOLUNUM SAYISI: Çıplak çocukta bir dakika süreyle göğüs hareketleri sayılır. Küçük prematürelerde oskültasyon gerekli olabilir. Solunum hızı yenidoğanda 30-50/dk, 6 yaĢına kadar 16-20/dk puberteden sonra 14-16/dk‘dır. KAN BASINCI: Çocuk sakin yatarken veya otururken brakial arter kalp hizasına gelecek Ģekilde kola pozisyon verilir. Radial arter palpe edilir ve nabız kaybolana kadar manĢon ĢiĢirilir. Steteskopun diyafram kısmı antekubital fossadaki brakial arter üzerine yerleĢtirilerek manĢonun havası yavaĢ yavaĢ boĢaltılır. Seslerin ilk duyulduğu noktada sistolik kan basıncı, kaybolduğu noktada diastolik kan basıncı mmHg olarak not edilir. Uygun manĢon kullanılmalıdır. ManĢon geniĢliği kol boyunun (omuz-dirsek) 1/3‘ünden dar, 2/3‘ünden geniĢ olmamalıdır. Dar manĢonla kan basıncı olduğundan yüksek, geniĢ manĢonla düĢük ölçülür. Kan basıncı yüksek bulunursa veya kalp hastalığı düĢünülüyorsa manĢon uyluğa sarılarak popliteal arter üzerinden kan basıncı ölçülmelidir. Normalde alt-üst ekstremiteler arasında kan basıncı farklı değilken, aynı manĢon kullanılırsa alt ekstremite basınçları 15-20 mm Hg daha yüksek ölçülür. Üç aydan küçük çocuklarda radial arter iyi palpe edilemediğinden Flush metodu kullanılır. Normal kan basıncı değerleri yenidoğan ve prematürelerde 80/45, bir yaĢa kadar 90/55, beĢ yaĢta 70-105/40-75, onbeĢ yaĢta 85-130/50-85 dir. VÜCUT AĞIRLIĞI: Çocuk çıplak veya ince giysilerle tartılmalıdır. Yenidoğan bebeğin vücut ağırlığı ortalama 3200 gr‘dır. Ġlk hafta fizyolojik olarak ağırlığının %5‘ini kaybeder. Vücut ağırlığı ilk 6 ayda 20-30 gr/gün (150-200 gr/hafta), 6-12 aylarda 1520 gr/gün (100-150 gr/hafta), bir-iki yaĢ arasında 2-2.5 kg (50 gr/hafta) artar. Bebek beĢ aylıkken ağırlığı doğum ağırlığının 2 katı, bir yaĢında 3 katı, iki yaĢında 4 katı olur. Vücut ağırlığı (kg) 3-12 aylık çocuklarda yaĢ (ay)+9/2, 1-6 yaĢ çocuklarda yaĢ (yıl) ×2+8, 6-12 yaĢ çocuklarda yaĢ(yıl) ×7/2 formülleriyle hesaplanabilir. YaĢa göre ağırlık: Çocuğun tartısı aynı yaĢta, sağlıklı bir çocuğun ağırlığı ile karĢılaĢtırılır. Vücut ağırlığı standart değerin %90‘ı ve üzerinde ise normal, %75-89‘u arasında ise I. ˚ 491 (hafif), %60-74‘ü arasında ise II. ˚ (orta), %60‘nın altında ise III. ˚ (ağır) malnütrisyon kabul edilir. Boya göre ağırlık: Vücut ağırlığı aynı boydaki sağlıklı çocukların ağırlığı ile karĢılaĢtırılır. Standart değerin %70‘nin altında olan değerler ciddi malnütrisyon olarak kabul edilir. BOY: Ġki yaĢa kadar yatarak, iki yaĢından sonra ayakta ölçülür. Doğumda bebeğin boyu ortalama 50 cm dir. Büyümesi normal olan bir bebeğin boyu ilk üç ayda ortalama 8 cm, ikinci üç ayda 8 cm, üçüncü üç ayda 4 cm, dördüncü üç ayda 4 cm artar. Bir yaĢındaki bir bebeğin boyu doğumdaki boyunun 1.5 katı olup ortalama 75 cm‘dir. Bir-iki yaĢ arasında boy uzunluğunda 10-12 cm/yıl, 2-4 yaĢlarında 7 cm/yıl, 4-12 yaĢları arasında 5-6 cm/yıl artıĢ olur. Bir yaĢında boyu 75 cm olan çocuğun boyu 4 yaĢında doğum boyunun 2 katı (100 cm), 8 yaĢında 125 cm, 12 yaĢında doğum boyunun 3 katı (150 cm) olur. Ġki yaĢından sonra boy (cm): yaĢ x 6 + 77 formülü ile hesaplanabilir. Kronik hastalıklar ve malnütrisyon en az altı aylık bir süre geçince boyda farkedilir bir etkilenme yapar. Ölçülen boy aynı yaĢtaki sağlıklı çocukların boyu ile karĢılaĢtırılır. YaĢa göre boyu standardın %95 ve üzerinde olan çocuklar normal, %90-94 I.˚ malnütrisyon, %85-89 II. ˚ malnütrisyon, %85‘in altı III. ˚ (ağır) malnütrisyon kabul edilir. BAġ ÇEVRESĠ: Oksipital kemiğin en çıkıntılı kısmı olan protuberensiya oksipitalis eksterna, kulaklar, kaĢlar ve glabellanın üzerinden geçecek Ģekilde esnek olmayan (kağıt) bir mezürle ölçülür. Doğumda baĢ çevresi ortalama 35 cm olup, doğumdan sonraki ilk aylarda hızlı beyin büyümesine paralel olarak kafa çevresi de hızlı büyür. Ġlk yaĢ içinde baĢ çevresi [boy (cm)/2 + 9,5] ±2,5 formülüyle bulunabilir. YaĢa göre normal ortalama değerlerden 2 standart deviasyondan fazla sapmalar makrosefali ve mikrosefali olarak adlandırılır. Mikrosefali beyin büyümesini etkileyen hastalıklara bağlı veya ailevi olabilir. Beyin omurilik sıvısının dolaĢımında obstrüksiyon veya kafa içinde yer kaplayan lezyon varlığında kafa çevresi büyür. KARIN ÇEVRESĠ: Göbek hizasından ölçülür. Asiti veya intraabdominal kitlesi olan hastalarda tedaviye cevabı değerlendirmek için kullanılır. GÖĞÜS ÇEVRESĠ: Meme hizasından ölçülür. Doğumda baĢ çevresi göğüs çevresinden büyüktür. Altı aylık olana kadar baĢ ve göğüs çevresi eĢitlenir. Daha sonra göğüs çevresi baĢ çevresinden daha hızlı büyür. Altı ay ile beĢ yaĢ arasında göğüs çevresi/baĢ çevresi oranının birden küçük olması malnütrisyonu gösterir. DERĠ MUAYENESĠ Deri sağlığın aynasıdır. En tecrübesiz hekim bile soluk, soğuk, terli deri görünümü ile Ģoktaki 492 hastayı, siyanotik görünümü ile ileri evre kalp hastasını tanıyabilir. Ġnspeksiyon ve palpasyon deri muayenesinin temelini oluĢturur. Deri muayenesinde deri, ya saçlı deri, tırnaklar dahil tüm sistem olarak ;, ya da alttaki organ ve sistem bulguları ile birlikte değerlendirilir. Yenidoğan döneminde koyu pembe olan deri birinci ayın sonunda açılır. Deri yüzeyinden kabarık veya deri seviyesinde değiĢik büyüklükte koyu kırmızı renk değiĢiklikleri olan hemanjiomlar kapiller ve kavernöz olarak iki gruptur. Yenidoğan döneminde göz kapakları ve ense kökünde kapiller hemanjiomlar sık olup klinik önemleri yoktur. DeğiĢik büyüklükteki koyu kahverengi pigmentasyonlara nevüs (ben) denir. Büyüklerine dev nevüs, üzerinde kıl bulunanlara dev kıllı nevüs denir. Bunların malign melanoma dönüĢme riski yüksektir. Sütlü kahve renkli, küçük pigmente nevüsler cafe-au-laut spot olarak bilinirler ve hastaya nörofibromatozis tanısı konmasında yardımcıdırlar. Bel ve kalçada görülen mavi-siyah renkli mongol lekelerinin patolojik önemi yoktur. Deri pigmentasyonunun azlığına vitiligo, tüm deri pigmentasyonu bozukluğuna albinizm denir. Siyanoz normalde pembe olan derinin mavimsi renk değiĢikliğidir. Tırnak yatakları, dudaklar ve müköz membranlarda kolay farkedilir. Periferik redükte hemoglobinin 5 gr/dl‘yi geçtiği durumlarda görülür. Anemik hastalarda zor, polisitemik hastalarda kolay ortaya çıkar. Periferik ve santral olarak ikiye ayrılır. Sarılık: Sklera ve deri sararmıĢtır. Serum indirekt bilirübin düzeyi 2 mg/dl‘yi aĢınca sklerada, 4 mg/dl‘yi geçince deride görülür. Kulak memeleri, burun ucu, el ayası, ayak tabanında sarılık varken sklerada görülmemesi hiperkarotenemiyi düĢündürmelidir. Solukluk: En iyi tırnak yatakları, konjunktiva ve dilde saptanan solukluk anemiyi gösterir. Venler: Deri altı yağ dokusunun eridiği malnutrisyonlu hastalarda venler belirgin, kalp yetmezliği ve obstrüksiyonlarda dilatedir. Venlerin enfeksiyonunda (tromboflebit) venlerin üzeri hassastır. ĠlerlemiĢ tromboflebitte obstrüksiyona bağlı damarlar kıvrıntılı, dolgun ve dilatedir. Derin bacak venlerinin flebitinde bacağın kuvvetle fleksiyona getirilmesi ağrılıdır. Eritem: Periferi hiperemik, ortası genellikle soluk deri lezyonlarıdır. Lokalize ağrılı, yüzeyden kabarık, ısı artımı olan, deri katmanlarını tutan endure lezyonlara erizipel denir. Streptokoksik enfeksiyonlarda, yüksek ateĢle birlikte görülür. Subkutan dokunun enfeksiyonu olan sellülit lokalize, ağrılı, deriden kabarık, lokal ısı artıĢı ile karakterizedir. Bacağın ön kısmında yerleĢen, 2-4 cm çaplı, ağrılı, hassas, hafif nodüler, eritematöz lezyonlara eritema nodosum denir. Sıklıkla tüberküloz, daha nadiren stafilokok enfeksiyonları ve sarkoidoza bağlıdır. Romatizmal ateĢ, romatoid artrit, Stevens-Johnson sendromu, sistemik lupus eritematozisde de görülebilir. Akut bakteriyel endokarditli hastaların el ayası ve ayak 493 tabanlarında görülen hassas olmayan eritematöz lezyonlara Janeway lekeleri denir. Yüzeysel lenfatik damarların eritematöz çizgilerle izlenebildiği enfeksiyonlara lenfanjit denir. Derinin kıvrım bölgelerinin soyulmasına intertrigo, uyluk arası (diaper) bölgenin idrarla tahriĢine bağlı eriteme diaper dermatit denir. PeteĢi: Deri içine kanama ile oluĢan basmakla solmayan küçük, kırmızı –pembe renkli lekelerdir. Bakteriyel emboli, vasküler hastalıklar, enfektif endokardit, trombositopeni gibi durumlarda görülür. Boğmacada yüzde, salmonelloziste karında peteĢi (tache rose) görülür. Ekimoz: Deri altı veya derin doku kanamaları sonucu deride oluĢan, farklı büyüklükte mavimor renk değiĢiklikleridir. Travmayı takiben ve kanamaya eğilim yaratan hastalıklarda görülür. Deri altı nodülleri: Deri altında palpe edilen çapı 1 cm‘den küçük kitlelerdir. Akut romatizmal ateĢ, subakut bakteriyel endokardit (parmak uçları, ayak tabanlarında osler nodülleri), yağ nekrozları, ve hiperlipoproteinemilerde (ksantomlar) görülür. Subkutan amfizem: Deri altında serbest hava bulunmasıdır. Basmakla krepitasyon verir. Pnömotoraks, pnömomediastinum, gazlı gangrende görülür. Stria: Vücudun hızla büyüyen kısmındaki deride bulunan soluk, beyaz-kahverengi çizgilerdir. ġiĢmanlarda, Cushing sendromunda görülür. Turgor: Ġntersellüler sıvının deriye verdiği normal kıvam. Deri ve deri altı yağ dokusu iki parmakla tutulup kaldırıldıktan sonra bırakılırsa deri hemen normal halini alır. Dehidratasyonda deri buruĢukluğunun düzelmesi 2 sn‘den daha uzun sürer. Çocuklarda deri altı yağ dokusu az olduğundan turgor karından bakılır. Ağır hipernatremik dehidratasyonda deri turgoru dehidratasyonun derecesini yansıtmaz. Tonus: Derinin yumuĢaklık-sertliğinin ölçüsü olup karın derisinde bakılır. Deri hipotiroidizm, hipopituitarizmde yumuĢak, skleroderma, miksödem, amiloidozda sertliği artmıĢ, Ehlers-Danlos sendromunda kadife yumuĢaklığındadır. Ödem: Deri içi intersellüler sıvıda artıĢ parmak uçlarının deride bıraktığı çöküntü (gode) ile ölçülür. Kalp yetmezliği, hipoproteinemide gode bırakan, lenfödem, hipotiroidide (miksödem) gode bırakmayan ödem görülür. Allerjik hastalıklarda yüz ve dudaklarda görülen ödeme anjionörotik ödem, tüm vücudu kaplayan yaygın ödeme ise anazarka tarzında ödem denir. Tırnaklar: Fe eksikliği anemisinde kaĢık tırnak, subakut bakteriyel endokarditte tırnak altında kanama (splinter hemoraji), hipoksemide morluk, anemide solukluk görülür. Çomak parmak (clubbing): Siyanotik konjenital kalp hastalıkları, kistik fibrozis, kronik akciğer, karaciğer ve barsak hastalıklarında parmak uçları büyüyerek geniĢler, tambur Ģeklini alır. 494 LENF BEZLERĠNĠN MUAYENESĠ Lenf nodülleri bulundukları anatomik bölgenin muayenesi sırasında incelenirler veya özellikle onkoloji, hematoloji hastalarında lenf sistemi baĢlığı altında ayrıca muayene edilirler. Oksipital, postauriküler, posterior servikal, zayıf çocuklarda inguinal lenf nodülleri kolayca palpe edilirken, anterior servikal, aksiller lenf bezleri gibi derine yerleĢenlerde kas ve tendonlar mümkün olduğunca gevĢetilmelidir. Lenf bezlerinin büyüklükleri Tüm bölgelerde çapları 3 mm‘den küçük, üst anterior servikal ve inguinal bölgede 1 cm‘den küçük lenfadenopatiler (LAP) patolojik değildir. Hareketlilik (mobilite): Fikse LAP‘ler enfeksiyonu düĢündürür. Hassasiyet: Hassas LAP‘ler enfeksiyon lehinedir. Lokal ısı artımı: Enfeksiyonu düĢündürür. Sertlik: Sert LAP‘ler enfeksiyon veya tümör, yumuĢak, lastik kıvamındaki LAP‘ler Hodgkin hastalığını düĢündürür. Fistülizasyon: Tüberküloz ve kronik enfeksiyonu düĢündürür. Lenfbezleri bölgeleri: Oksipital ve post-auriküler bölge: Lenf bezleri yüzeyeldir. Anterior servikal bölge: Sternokleidomastoid kasın ön kenarındaki lenf bezleri baĢ hafifçe önde, ortada iken muayene edilir. Posterior servikal bölge: Lenf bezleri sternokleidomastoid kasın arka kenarında bulunur. Submandibuler ve submental bölge: BaĢ hafifçe önde iken muyene edilir. 1.5 cm‘den küçük LAP‘lerin palpasyonu zordur. Aksiller bölge: Derin yerleĢimli lenf bezleridir. Ġngüinal bölge: Uyluk hafif fleksiyonda iken muayene edilirler. BAġ VE BOYUN MUAYENESĠ BaĢ ve boyun muayenesinde fizik muayenenin dört esası olan inspeksiyon, palpasyon, perküsyon, oskültasyon yanında transillüminasyondan da yararlanılır. Hastanın yüz ifadesi (mongolizmde çekik gözler, hipertiroidide heyecanlı yüz ifadesi) tanıda yardımcı olabilir. Adelösan hastalarda yüzde akne, tüberosklerozda akne sebaseum, fasial sinir paralizisinde yüzde asimetri, talassemide zigomatik kemiklerde belirginleĢme, mitral darlığında yanaklarda eritem, (facies mitrale), homosistinüride yanaklarda hiperemi (malar flush), sistemik lupus eritematoziste yanaklarda kelebek Ģeklinde eritem ilk göze çarpan bulgulardır. 495 BAġ MUAYENESĠ: Skafosefali: Sagittal sütürün erken kapanması, koronal ve lambdoid sütürlerde büyümenin devam etmesi halinde dar, uzun, ters dönmüĢ kayığa benzer bir kafa görünümü oluĢur. Oksisefali: Koronal, lambdoid ve sagittal sütürler erken kapanırsa sadece ön fontanel bölgesinde büyüme devam eder. Kafanın ön kısmı yuvarlaklaĢır ve belirginleĢir (kule kafa). Plagiosefali: Koronal sütür bir tarafta erken kapanırsa, kafada asimetri saptanır. Kaput kuadratum: RaĢitizmli çocukların kafası dikdörtgen prizması Ģeklindedir. Mikrosefali: BaĢ çevresinin yaĢ ve cinsiyete göre verilen standart değerin iki standart deviasyon altında olmasıdır. Beyin geliĢiminde duraklama, konjenital enfeksiyonlar (rubella, sitomegalovirus, toxoplazmozis), sütürlerin erken kapanması (kraniosinostoz), familiyal mikrosefali (otozomal resessif) mikrosefali nedenleridir. Makrosefali: BaĢ çevresinin normalden büyük olmasıdır. Hidrosefali, Dandy-Walker sendromu, hidransefali, tümör, hematom, subdural efüzyon, serebral araknoid kistlere bağlıdır. Osteopetrozis, osteogenezis imperfekta, piknodisostoziste kafatası kemiklerinde kalınlaĢmaya, mukopolisakkaridoz, gangliosidoz ve canavan hastalığında megaloserebriye bağlı makrosefali görülür. SAÇLAR VE SAÇLI DERĠ: Miadında doğan bebeklerin saçları prematüre doğan bebeklerinkinden daha uzun ve sıktır. Saçların olmayıĢına alopesi denir. Alopesi konjenital olduğu gibi kemoterapi ve radyoterapi alan hastalarda, saçlarını kopararak yiyen çocuklarda (trikotillomani), ektodermal displazili, akrodermatitis enteropatikalı ve tip II vitamin D‘ye bağımlı riketsi olan hastalar ile vitamin A ve talyum zehirlenmelerinde görülür. Malnütrisyonlu hastalarda saçlar cansız ve kırılgandır, kolay dökülür. Kwashiorkorlu hastaların saçları kızıla çalan renk değiĢikliği gösterirler. Hipotiroidili hastalarda saçlar kuru ve mattır, kolay kırılır ve alnın üst tarafını kapatır. Kronik idiopatik hipoparatiroidide saçlar, kaĢlar ve kirpikler ince olup, kaba bir dağılım gösterir. Menkes kinky hair sendromunda saçlar açık renkli ve kıvrımlıdır. Argininosüksinik asidürili hastalarda saçlar kolay kırılır, mikroskopik incelemede nodüller (trikoreksis nodosa) görülür. Saçlarda pigmentasyon yokluğuna albinizm denir. Chediak-Higashi sendromunda okülokutanöz albinizm, Cross sendromunda hipopigmentasyon, Waardenburg sendromunda parsiyel albinizm görülür. Mantar enfeksiyonlarında saç kaybı, saçlı deride eritem, pullanma, ödem ve kaĢıntı vardır. Klippel-Feil, Down ve Turner sendromunda saç çizgisi düĢüktür. 496 KiĢisel hijyeni iyi olmayan hastalarda saçlarda bit ve sirke görülebilir. Seboreik dermatitli hastaların saçlı derileri kirli sarı renkli kurutlu, hidrosefalili hastaların saçlı derileri ise gergin, ince ve parlaktır; yüzeyel venler dolgunlaĢmıĢtır. Kafatasının küçük çökme kırıkları, yumuĢak doku kitleleri ve tümör metastazları (nöroblastom) saçlı derinin palpasyonu ile teĢhis edilebilir. FONTANEL, SÜTÜRLER: Yatan ve ağlayan çocuklarda fontanel kabardığından, hatalı yorum yapmamak için fontanel hasta oturur pozisyonda ve sakinken muayene edilir. Fontanelin büyüklüğü sagittal ve koronal düzlemlerdeki çapları belirtilerek, bombe ya da kapalı olup olmadığı kaydedilmelidir. Arka fontanel 4-6. ayda, ön fontanel çocukların %90‘ından fazlasında 18. ayda kapanır. Fontanel beyin geliĢimi yavaĢsa, kraniosinostoz varsa erken; raĢitizm, hidrosefali, malnütrisyon, konjenital hipotiroidi, osteogenezis imperfektada geç kapanır. Fontanelin belirgin çöküklüğü dehidratasyon ve malnütrisyonu, belirgin kabarıklığı menenjit baĢta olmak üzere intrakranial kanama, subdural hematom, intrakranial tümör gibi kafa içi basınç artıĢı ile vitamin A zehirlenmesi ve hipofosfatazyayı düĢündürür. Normal çocuklarda fontanel üzerinde pulsasyon alınabilirken, hidrosefalide ön fontanelde kabarıklık ve gerginlik arttığından pulsasyon alınamaz. Yenidoğanlarda sütürlerin açıklığı normalde 0.5 cm‘dir. Kafatası kemikleri doğum kanalındaki sıkıĢma nedeniyle üst üste binmiĢ olabilir (overriding). Normalde sütürler 5-6. aydan sonra palpe edilmezler. Kraniosinostozda sütürlerin hepsi veya bazıları erken kapanabilir. Sütürlerin açıklığının artması veya önceden kapalı olan sütürlerin açılması kafa içi basıncın arttığını gösterir. Kraniotabes: Her iki elin avuç içleri hastanın temporal bölgelerine konularak parmak uçları ile oksipital kemiğe bastırılınca burada pinpon topu gibi çökme meydana gelir. Kraniotabes üç aya kadar fizyolojik iken; hidrosefali, sifiliz, osteogenezis imperfekta, raĢitizm ve hipervitaminoz A gibi hastalıklarda saptanması patolojiktir.. Kafanın perküsyonu, oskültasyonu, transillüminasyonu: Fontaneli ve sütürleri açık bir çocukta duyulması normalken; fontaneli, sütürleri kapanmıĢ çocukta perküsyonda çatlak testi sesi duyulması kafa kemiği kırığını; oskültasyonda üfürüm duyulması anevrizma, arteriovenöz fistül, anemi ve tirotoksikozu düĢündürür. Bir yaĢtan küçük çocuklarda karanlık bir odada etrafına lastikten bir çerçeve geçirilmiĢ el fenerini sıkıca kafaya yerleĢtirerek yapılan transillüminasyon muayenesinde fenerin etrafında iki santimetreden geniĢ aydınlanma subdural efüzyonu gösterir. Daha geniĢ aydınlanma 497 varsa hidrosefali, hidransefali, porensefali, Dandy-Walker malformasyonu düĢünülmelidir. GÖZLERĠN MUAYENESĠ: Göz muayenesi sırasında kaĢlar, kirpikler, göz kapakları, göz yaĢı bezleri, lakrimal kanal, konjonktiva, sklera, kornea, pupil ve lens değerlendirilmelidir. Görme keskinliği, görme alanı ve göz dibi muayenesi nörolojik muyene bölümünde anlatılacaktır. Hurler sendromunda genel hipertrikoz yanında kaĢlarda kıl artıĢı, Cornelia de Lange ve Waardenburg sendromlarında iki kaĢın orta hatta birleĢmesi, Hallermann-Streiff ve kıkırdak saç sendromunda kaĢ ve kirpiklerde hipertrikoz görülür. Treacher-Collins sendromunda alt göz kapağının üçte ikisinde kirpik bulunmaz. Kronik enfeksiyonlu (tüberküloz), malnütrisyonlu hastalarda uzun, kıvrık kirpikler saptanır. Kirpik diplerinde hafif hiperemi ve pullanma ile karakterize enfeksiyon (blefarit) görülebilir. Epikantus: Üst göz kapağından gözün medial kantusunu kaplayacak Ģekilde aĢağıya uzanan bir cilt katlantısıdır. Down sendromlu çocuklarda belirgindir. Pitozis: Üst göz kapağının düĢüklüğüne denir. Konjenital olarak, miyotonik distrofilerde diğer belirtiler çıkmadan yıllarca önce, okulomotor sinir paralizisinde görülür. Ensefalit, servikal nöroblastom, botulizm, myastenia gravis, oküler miyopati, oküler rabdomiyosarkom, tüberküloz menenjit ve Horner send (yüzün bir tarafında pitozis, miyozis, enoftalmus, terleme azlığı) pitozise neden olan akkiz nedenlerdir. Hidrosefalili hastalarda üst göz kapağının retraksiyonu ile kornea üzerinde kalan skleranın açıkta kalması ve göz kürelerinin aĢağı deviasyonu ile batan güneĢ bulgusu denen tipik bir görünüm ortaya çıkar. Down sendromlu hastalarda göz kapaklarında yukarı doğru çekiklik, Apert sendromu, Pfeiffer sendromu, cri du cat sendromu ve Treacher –Collins sendromunda ise aĢağı doğru bir çekiklik vardır. Göz kapağı kenarlarında ağrılı, hiperemik, pü içeren ĢiĢliklere hordeolum denir. Göz kapağında hafif ödem, menekĢe renginde renk değiĢikliği ve pullanma (heliotrop rash) dermatomiyozitis için patognomoniktir. Göz kapaklarında ödem: Nefrit, nefrozlu hastalar yanında akut etmoidit, sinüzit, allerjik rinit, konjunktivit, boğmaca, kızamık, anjionörotik ödem, kavernöz sinüs trombozu, superior vena kava sendromu, gümüĢ nitrata bağlı konjunktivit ve hipotiroidide görülür. Orbita travmalarında ekimozla birlikte, orbital sellülitte kızarıklık, ağrı ve göz hareketlerinde kısıtlılıkla birlikte göz kapaklarında ödem saptanır. Ağır dehidratasyonlu hastalarda göz yaĢı yoktur. Nazolakrimal kanal tıkanıklığında göz yaĢı yanaklardan devamlı akar. Medial kantusun altında ĢiĢlik, ağrı, kızarıklık dakriosistiti 498 düĢündürür. Konjunktiva: Travmatik doğumlarda, boğmacada öksürük nöbetleri sırasında konjunktiva altı kanamalar görülür. Konjunktivanın ödem, hiperemi, damarlarda dolgunlukla karakterize iltihabına konjunktivit denir. Kızamık, boğmaca, su çiçeği, Stevens-Johnson sendromunda görülür. Konjunktivada solukluk aneminin değerlendirilmesinde önemlidir. Vitamin A eksikliğinde gece körlüğü, konjunktiva ve korneada kuruluk ve korneada ülserasyon görülür. Ataksi telenjiektazi sendromunda beĢ-altı yaĢından sonra konjunktivada telenjiektazi saptanır. Skleralar: Hiperbilirübinemide cilt ve skleralar sarı, karotenemide cilt sarı iken, skleralar sarı değildir. Osteogenezis imperfektada sklera ince olduğundan mavi renktedir. Kornea: Yenidoğan korneasının çapı 9-10 mm, 6-12 ay civarında 12 mm‘dir. Konjenital glokom vakalarında kornea çapı artmıĢtır. Homosistinüri, retinoblastom, konjenital aniridi, nörofibromatozis, tuberoskleroz, konjenital rubella ve Lowe sendromlarında glokom görülür. Mukopolisakkaridoz, GM1 gangliosidoz ve mannosidoz vakalarında bulanık kornea, herpes virüs enfeksiyonlarında korneada ülserasyon saptanır. Pupiller: Normalde her iki pupil eĢittir. Pupillerden birinde miyozis Horner sendromunu, midriyazis intrakranial kanama veya tümörü düĢündürür. Önceden kafa içi basınç artıĢı bulguları olan hastada tek taraflı midriazis (anizokori) herniasyonu düĢündürür. Fosfor, morfin zehirlenmelerinde bilateral miyozis, atropin zehirlenmesinde midriyazis geliĢir. Lens: Lenste opasite (katarakt) konjenital viral enfeksiyonlar, galaktozemi, hipoparatiroidi, Lowe sendromu, diabet, homosistinüri, mannosidoz, uzun süreli yüksek doz steroid tedavisine bağlı geliĢir. Marfan sendromu ve homosistinüride lensin konjenital dislokasyonu görülür. Ġris: Yenidoğanların irisi grimsi mavi veya grimsi kahverengidir. Çocukların yarısında iriste kalıcı renk altıncı ayda, diğer yarısında bir yaĢında oluĢur. Albinizmde iris pembe,soluk mavi veya mat gri renklidir. Down sendromunda fırça ucu görünümü (Brushfield lekeleri), nörofibromatoziste pigmente-depigmente lekeler, Waardenburg sendromunda heterokromi (irisin biri mavi, diğeri kahverengi) görülür. Trisomi 13‘de iris kolobomu (irisin çentikli olması), Wilms tümörü, adrenal korteks, karaciğer tümörlerinde aniridi (irisin yokluğu), Wilson hastalığında kornea limbusunda kahverengi-yeĢil halka (Kayser-Fleischer halkası) saptanır. Strabismus: Görme ekseninde sapma (ĢaĢılık) vardır. Nistagmus: Gözlerin ani ve ritmik hareketlerine denir. Hareket doğrultusuna göre horizontal, vertikal, rotatuvar ve miks olabilir. Nistagmusun nedeni nörolojik, vestibüler veya oküler olabilir. Hipertelorizm: Gözler birbirinden uzak, burun kökü basıktır. Noonan ve Apert 499 sendromlarında görülür. Hipotelorizm: Ġki orbita arası mesafe azalmıĢtır. Ekzoftalmus: Göz kürelerinin öne doğru çıkık olmasıdır. Nöroblastom, retinoblastom, retroorbital tümör ve abseler, hipertiroidide görülür. Gözün olmamasına anoftalmi, göz küresinin normalden küçük olmasına mikroftalmi denir. Toksoplazma, trizomi 13 ve 18‘de mikroftalmi görülür. KULAKLARIN MUAYENESĠ: Yenidoğanlar ani ve kuvvetli seslere Moro refleksi ile ya da ağlayarak cevap verirler. BeĢ-altı aylık bir çocuk sesin geldiği yöne baĢını çevirebilir. Sesli uyaranlara çocuğun kayıtsız kalması sağırlığı düĢündürmelidir. Pendred, Alport sendromu, osteopetrozis ve konjenital rubella enfeksiyonunda sağırlık araĢtırılmalıdır. Tay-Sachs ve Sandhoff gibi hastalıklarda ise sesli uyaranlara cevap artmıĢtır. Kulak kıkırdağı matürasyonu 36. haftada, kulak kenarındaki kıvrımların oluĢması 38-40. haftada tamamlanır. Gözün lateral kantusundan kulak kepçesinin kafa derisine yapıĢtığı yere çizilen hayali çizginin aĢağı doğru eğimli olması kulakların düĢük olduğunu gösterir. Down sendromunda kulaklar küçük, düĢük ve yuvarlak, Treacher-Collins ve Goldenhar sendromlarında kulak kepçesi deforme, küçük (mikrotia) veya atrezik olabilir. Goldenhar sendromunda preaurikuler papillomlar (skintag) bulunabilir. DıĢ kulak yolunda akıntı dıĢ kulak yolunda yabancı cisim ile dıĢ kulak ve orta kulak iltihabını düĢündürür. Tragusa dokunmak ağrılıdır. Otoskopik muayene sırasında anne bebeğini kucağına oturtur ve baĢını sıkıca tutar. Kulak zarının iyi görülebilmesi için kulak kepçesi küçük çocuklarda öne, aĢağı doğru, daha büyük çocuklarda yukarı ve geriye çekilmelidir. Normalde kulak zarı parlak sedef renklidir. Saat 5 hizasında(sağ, sol?) merkezden perifere doğru geniĢleyen üçgen Ģeklinde ıĢık hüzmesi (politzer üçgeni) bulunur. Orta kulak iltihabında kulak zarı hiperemiktir, ıĢık reflesi kaybolmuĢtur ve zar bombedir. Seröz otitlerde zar üzerinde hava-sıvı seviyesi, direne olmuĢ vakalarda zarda perforasyon, kronik iltihapta zarda içeri çekilmeler ve pis kokulu akıntı saptanabilir. Mastoid bölgede ĢiĢlik, hassasiyet mastoiditi gösterir. BURUN MUAYENESĠ: Tek taraflı burun akıntısı tıkanıklıkla beraberse yabancı cisim, burunda devamlı mukopürülan, bazen kanlı akıntı varsa konjenital sifiliz ve nasal difteri düĢünülmelidir. AteĢ, pnömoni, asidoz, solunum kasları paralizisinde burun kanatlarının solunuma katıldığı görülür. Konjenital hipotiroidi, sifiliz, Conradi ve Down sendromu ile kondrodistrofilerde burun kökü basıktır. Hurler ve Smith-Lemli Opitz sendromlarında burun ve burun delikleri geniĢ ve dıĢa 500 dönüktür. Progeria, piknodisostoz, Rubinstein-Taybi sendromlarında burun gaga Ģeklinde, Hallermann-Streiff sendromunda ise burun ince, sivri ve kıvrıktır. Allerjik rinitli çocuklarda burun üzerinde horizontal bir çizgi oluĢur (allerjik selam). Yenidoğan bebekte burunda tıkanıklık ve solunum sıkıntısı varsa bilateral veya unilateral koanal atreziden Ģüphelenilmelidir. Burundan kataterin geçirilememesi teĢhisi doğrular ve acil tedavisi gerekir. Çocuklarda romatizmal ateĢ, enfeksiyöz mononükleoz, sickle cell anemi ve sistemik kanama diatezlerinde burun kanaması (epistaksis) olur. Burun kanaması en çok burun septumunda, tabandan 0.5 cm yukarıdaki Kiesselbach alanından olur. AĞIZ MUAYENESĠ: Dudaklar anemide soluk, siyanozda mor, karbon monoksit zehirlenmesinde kiraz kırmızısı renktedir. Kızıllı hastalarda yüz ve gövdede yaygın toplu iğne baĢı büyüklüğünde döküntüler varken, ağız çevresi soluk görülür. Kronik ateĢli hastalıklarda dudaklarda kuruma, pullanma ve vertikal çatlaklar (keylitis), riboflavin eksikliğinde ağız köĢelerinde çatlaklar (angüler stomatit) oluĢur. Herpes simpleks dudaklarda veziküler lezyonlara, akrodermatitis enteropatika ağız çevresinde hiperemik, ülsere lezyonlara neden olur. Peutz-Jeghers sendromunda ağız çevresinde mavimsi siyah, kahverengi lekeler görülür. Anjionörotik ödem dudaklarda gode bırakmayan kaĢıntılı ödeme neden olur. Yarık dudak tek baĢına veya damak ve burunu da kapsayacak Ģekilde olabilir. Koopere büyük çocuklar ağızlarını açtıklarından, dil basacağına ihtiyaç duymadan ağız muayenesi yapılabilir. Küçük çocuklarda ise dil basacağı kullanılarak orofarenks görülebilir. Yenidoğan döneminde ağızdan devamlı bol sekresyon gelmesi (hiperpersalivasyon) özofagus atrezisini, diğer yaĢ gruplarında organik fosfor zehirlenmesini düĢündürmelidir. Tetanozlu hastalarda risus sardonikus (sardonik gülme), Di George ve William sendromunda balık ağzı görünümü saptanır. Adenoid doku hipertrofisi, nazofarengeal obstrüksiyon ve sinüzitte ağızdan solunum dikkati çeker. Tonsillit, stomatit, ağır dehidratasyonda, ağız hijyeni bozuk hastalarda ağızda kötü koku (halitosis), ketoasidozda aseton kokusu, karaciğer komasında özel bir koku (fetor hepatikus) duyulabilir. Uzun süreli hidantoin tedavisinde, gangliosidozda, akut miyelomonositik lösemide gingiva hipertrofisi görülür. Lösemili, aplastik anemili, kanama diyatezli ve skorbütlü hastalarda diĢ eti kolayca kanar. DiĢ eti iltihabına gingivit denir. Nötropenili hastalarda sıktır. DiĢler: Süt diĢleri 6 aydan itibaren çıkar. 1 yaĢından sonra diĢler çıkmamıĢsa hipotiroidi, 501 raĢitizm araĢtırılmalıdır. Üç yaĢını tamamlamadan çocuğun ağzında yirmi diĢ vardır. Kalıcı diĢler 6-7 yaĢından sonra çıkar. Muayenede çürük ve dolgu diĢ sayısı belirtilmelidir. ġiddetli neonatal sarılık geçiren bebeklerde diĢlerde yeĢilimsi renk değiĢikliği görülür. Tetrasiklin tedavisi, rikets, konjenital sifiliz ve malnütrisyonda mine tabakasında hipoplazi geliĢir. Konjenital sifilizde üst kesicilerde yarım ay Ģeklinde çentiklenme Hutchinson diĢleri olarak adlandırılır. Yanak mukozası ve damak: Yanak mukozasında beyaz plaklar oral moniliazisi düĢündürür. Kaldırılmaya çalıĢılırsa kanar. Ağız mukozasında herpetik gingivostomatitte vezikül ve ülserler; epidermolizis büllosada büller; Behçet sendromu ve lösemide ülserler oluĢabilir. Kızamığın prodrom döneminde alt molar diĢler hizasında toplu iğne baĢı büyüklüğünde gri, inci tanesi Ģeklinde döküntüler (Koplik lekeleri) görülür. Addison hastalığında ağız mukozasında pigmentasyon artmıĢtır. Kabakulakta üst molar diĢler hizasında Stenon kanalı ağzı hiperemiktir. Pürülan parotitde kanaldan pü gelir. Marfan sendromu, Treacher-Collins ve Rubinstei-Taybi sendromlarında damak arkusu artmıĢ ve yüksektir. Dil: Siyanozda dil mor, ateĢli hastalıklarda paslı, dehidratasyonda kurudur. Kızılın 2-5. günlerinde dil üzerindeki pas nedeniyle beyaz çilek görünümü, 6-7. günlerinde beyaz pasın deskuame olması nedeniyle kırmızı çilek görünümü dikkati çeker. Kawasaki hastalığında da benzer görünüm vardır. Harita dili herhangi bir patolojiyi göstermezken, dil papillalarında atrofi ve solukluk anemiyi, dilde fasikülasyonlar Werding-Hoffman hastalığını, dilde tremor Sydenham koresini düĢündürür. Mikrognati ve dilin geriye kaçması nedeniyle solunum sıkıntısı Pierre-Robin sendromunu, makroglossi konjenital hipotiroidi ve BeckwithWiedemann sendromunu akla getirir. Farenx: hayatın ilk günlerinde hiperemiktir. Sonraki dönemlerde farinksde hiperemi farenjiti düĢündürür. Sinüzit ve kronik nasofarenjitte nasofarenkste sarı renkli, mukopürülan akıntı görülebilir. Tonsillit seyrinde tonsillerde hiperemi, hipertrofi ve üzerinde pü görülür. Tonsil üzerinde membran görülmesi difteri, streptokok enfeksiyonu, agranülositoz, enfeksiyöz mononükleoz ve Vincent anjinini akla getirmelidir. Hastada peritonsiller abse varsa ağzını açamaz, yutkunma ağrılıdır. BaĢ absenin olduğu tarafa eğilmiĢtir. Retrofarengeal abselerde ise ense sertliği, ağızdan solunum ve stridor saptanır. BaĢ bir tarafa ve hafifçe geriye eğilmiĢtir. Absenin rüptürü nedeniyle ani solunum durması olabileceğinden muayene sırasında hasta Trandelenburg pozisyonunda yatırılmalıdır. Acil durumlardan biri olan akut epiglottitde epiglot parlak kiraz kırmızısı renkte görülür. Ani solunum durması riski nedeniyle epiglot muayenesi dikkatle yapılmalıdır. Tükrük bezleri: Kabakulakta parotis bezleri, nadiren submaksiller bezler ĢiĢer. ġiĢlik kulak 502 lobunun önünden ve altından baĢlayıp, yüze doğru yayılır, bir hafta on gün devam eder. Sjögren sendromu, Stenon kanalının taĢla tıkanması, miks konnektif doku hastalıkları ve tümörler parotiste tekrarlayan veya kronik ĢiĢliğe neden olabilir. Mandibula hipoplazisine mikrognati, mandibulanın belirgin olmasına prognatizm denir. Bazı sendromlarla birliktedir. Romatoid artritli hastalarda temporomandibuler eklem tutulumu sonucu eklem hareketlerinde ağrı ve kısıtlılık olabilir. BOYNUN MUAYENESĠ: Bazı hastalıklarda (Morquio, Hunter, Hurler, Klippel-Feil, Goldenhar sendromu), kısa boyun, Turner sendromunda yele boyun saptanır. Boynun orta hattında yuvarlak, düzgün, sert ĢiĢlikler halinde görülen tiroglossal kistler hastanın yutkunması ve dilini dıĢarı çıkarması ile yukarı hareket eder. Sternokleidomastoid kasın önünde 1-5 cm çapında uniloküle, translüsen olmayan, gergin ve üzeri düzgün, mobil ĢiĢlikler brankial kleft kistlerini akla getirmelidir. Sternokleidomastoid kasın ön kenarı boyunca, suprasternal çentik-hyoid kemik arasında yapıĢkan, berrak, mukoid bir sekresyon direne olabilir. Boyunda yumuĢak, kenarları tam olarak belirlenemeyen, multiloküle, hareketli, translüsen kistler kistik higromayı düĢündürür. Nöroblastom, rabdomiyosarkom boyunda yer alan diğer kitlelerdir. Boyun veya vücudun herhangi bir yerinde kitle saptanması halinde kitlenin yeri, büyüklüğü, Ģekli, derinliği, serbestce hareket edip etmediği, yüzeyi ve kenarları, kıvamı, iltihap iĢaretleri, transillüminasyon, pulsasyon, üfürüm, tril alınması gibi özellikler araĢtırılmalıdır. Anazarka tarzında ödem, difteri, vena kava superior sendromu boyunda ödeme yol açar. Boynun bir tarafa devamlı eğilmesine tortikollis denir. Sternokleidomastoid kası içine kanama, strabismuslu hastalarda çift görmeyi engelleme çabası ve serebral hemisferlerden birinde tümör olması tortikollise neden olur. Konjestif kalp yetmezliği, konstrüktif perikarditte boyunda venöz dolgunluk dikkati çeker. Tiroid bezinde büyümeye guatr denir. Ġnspeksiyon ve hasta yutkunurken palpasyonla muayene edilmelidir. Trakea normalde orta hatta yer alır. Akciğer atelektazisinde inspirasyonla birlikte atelektazik tarafa yer değiĢtirir. Boyun muayenesi sırasında büyük damarlar boyunca oskültasyon da yapılmalıdır. SOLUNUM SĠSTEMĠ MUAYENESĠ Hastalık primer olarak solunum sistemini ilgilendiriyorsa, solunum semptomları ile ilgili ayrıntılı anamnez alınmalıdır. Öncelikle solunum yolu hastalığının süresi saptanmalıdır. Üç 503 haftadan kısa süreli solunum yolu hastalığı akut, üç hafta-üç ay süreli hastalık subakut, üç aydan uzun süreli hastalık kroniktir. Solunum sistemi hastalıklarının en önemli belirtisi öksürüktür. Geceleri ortaya çıkan kuru ve balgamsız öksürük viral ve allerjik hastalıklarda, pnömoni, pulmoner tüberküloz, plevra ve mediasten hastalıklarında, balgamlı öksürük bronĢektazi, akciğer absesi, kistik fibroziste görülür. Paroksismal öksürük boğmaca, astma, yabancı cisim aspirasyonu ve akut trakeitte, öksürükle birlikte wheezing astma, yabancı cisim aspirasyonu, mediastinal tümörler ve kistik fibroziste görülür. Beslenme ile ilgili öksürük hipofarengeal bölgede kitle, akalazya, ösefageal reflü, trakea-ösefageal fistülde ortaya çıkar. Üst solunum yolu hastalıklarında postnazal akıntıya bağlı öksürük görülür. Sigara kronik bronĢit, amfizem ve bronkojenik karsinomaya yol açan önemli bir öksürük nedenidir. Dispne: Fizik egzersiz dıĢında çocuk ventilasyonu sağlayabilmek için yardımcı solunum kaslarını kullanıyorsa dispnesi var demektir. Burun kanatlarının solunuma katılması, göğüste çekilmeler, wheezing, siyanoz, ortopne ve yenidoğanlarda inleme dispne belirtileridir. Ortopne durumundaki hasta sırt üstü yatamaz, bacaklarını karnına çekerek ve kolları ile gövdeye destek sağlayarak tripoid görünümde oturur. Suprasternal çekilme ve stridor üst solunum yolu obstrüksiyonu belirtisidir. Akut dispne nedenleri: yabancı cisim aspirasyonu, pnömotoraks, astma, pulmoner ödem, tromboembolism. Pnömoni, diyafragma paralizisi, kosta kırıkları, plevral efüzyonlar, konjenital kalp hastalıkları da dispneye neden olur. Wheezing küçük çaplı solunum yollarının parsiyel obstrüksiyonuna bağlı, müzikal özellikte, ekspiratuvar bir sestir. Siyanoz: Kapiller kanda redükte hemoglobin miktarının 5 gr/dl‘den fazla olmasıdır. Tırnak yatakları ve ağız mukozasında genellikle oksijen saturasyonu %85‘in altına inince saptanır. Anemide zor, polisitemide kolayca ortaya çıkar. Akut ve kronik hipoventilasyonda (solunum yolları obstrüksiyonu, solunum merkezi depresyonu, solunum kasları kuvvetsizliği), ventilasyon/perfüzyon eĢitsizliği ve sağdan sola Ģantlarda (bronkopnömoni, atelektazi), alveolokapiller diffüzyon bozukluğunda (interstisiyel pnömoni, pulmoner fibrozis) görülür. Göğüs ağrısı: Akciğer dokusu ve visseral plevra ağrılı uyaranlara duyarsızdır. Paryetal plevra, göğüs duvarı, diyafragma ve mediastinal yapılar hastalığa katıldığında göğüs ağrısı ortaya çıkar. Balgam: Renksiz ve Ģeffaf balgam akut trakeit, akut bronĢit, viral solunum yolu enfeksiyonlarında, jelatinöz açık renkli balgam astımda, mukopürülan balgam pulmoner tüberküloz, bronĢiektazi, kronik bronĢitte, paslı balgam pnömokoksik lober pnömonide, 504 pürülan balgam akciğer absesi, bronĢektazide, pis kokulu balgam ağır bronĢektazi, akciğer absesi, ampiyemde bronkoplevral fistül geliĢtiğinde, siyah renkli balgam pnömokonyozda görülür. Hemoptizi: Öksürükle birlikte ağızdan kan gelmesidir. Kan parlak kırmızı renktedir, bazen köpüklü olabilir, alkali vasıftadır ve gaitada gizli kan bulunmaz.Hematemezden ve burun, diĢ eti, nasofarenks kanamalarından ayrımı gerekir. Hematemezde dispepsi, bulantı, karın ağrısı vardır. Rengi koyu kahve telvesini andırır, mide içeriği bulunabilir, asit yapıda olup gaitada gizli kan pozitiftir. Hemoptizi pulmoner hemosiderozis, bronĢektazi, pnömoni, pulmoner tüberküloz, yabancı cisim aspirasyonu, akciğer absesi, hidatik kist hastalığı, pulmoner enfarkt, arteriovenöz anevrizma, göğüs travması, vaskülitlerde, mitral stenoz, aort anevrizması, sol kalp yetmezliği, trombositopeni , Henoch-Schönlein purpurası ve lösemide görülür. Soluğun kötü kokması: BronĢektazi, akciğer absesi, paranasal sinüzit, burunda yabancı cisim, allerjik rinit ve adenoid enfeksiyonlarında görülür. Parmaklarda çomaklaĢma: En önemli neden hipoksidir. BronĢektazi, pulmoner abse, ampiyem, kronik pnömoni, primer ve metastatik akciğer tümörleri, fibrotik akciğer hastalıkları, kistik fibrozis, siyanotik konjenital kalp hastalıkları, subakut bakteriyel endokarditte geliĢir. Ayrıca hastaların kilo ve boy izlemi yapılmalı, evde kedi, köpek beslenme hikayesi, sigara içimi, yaĢanılan çevre (hava kirliliği), aĢılar hakkında bilgi alınmalıdır. ĠNSPEKSĠYON: Ġnspeksiyon normal oda ısısında iyi aydınlanmıĢ ortamda, çocuk tam soyunukken yapılır. Ġnspeksiyon ile solunumun sayısı, derinliği, rahat olup olmadığı, göğüs duvarı, deri, yumuĢak doku ve toraksın anatomik yapısı ve Ģekil bozuklukları, göğüsün ekspansiyonu, diyafragma hareketleri gözlenir. Solunum sayısının artmasına takipne, azalmasına bradipne, solunum derinliğinin artmasına hiperpne, azalmasına ise hipopne denir. Pnömoni, plörezi, pulmoner fibrozis, kalp yetmezliği, ateĢ, egzersiz, ağır anemi, metabolik asidoz ve respiratuvar alkalozda solunum sayısı artar. Metabolik alkaloz (pilor stenozu), merkezi sinir sistemi depresyonu, beyin tümörleri ve fazla dozda narkotik kullanımında ise solunum sayısı azalır. Normal çocuklarda bile solunum düzenli ve ritmik olmayabilir. Prematüre bebeklerde periyodik solunum ve beĢ-on saniye solunum durması olabilir. Cheyne-Stokes solunumunda solunum sayısı ve derinliği giderek artar, sonra azalır ve bunu apne periyodu izler.Cheyne- 505 Stokes solunumu metabolik bozukluklar ve beyin hastalıklarında, kalp ve böbrek hastalıklarında, normal çocuklarda ise uyku sırasında görülebilir. Biot solunumu ensefalit ve bulbar poliomiyelitte, hızlı ve derin bir solunum Ģekli olan Kussmaul solunumu ise metabolik asidoz, ağır egzersiz ve emosyonel bozukluklarda görülür (ġekil). Ġnspeksiyon sırasında burun kanatlarının solunuma katılması, siyanoz, suprasternal-interkostal-subkostal çekilmeler gibi dispne belirtileri araĢtırılır. Bebeklerde toraks yuvarlağa yakındır. Zamanla transvers çap büyür. Altı yaĢından büyük bir çocukta yuvarlak toraks kronik obstrüktif akciğer hastalığını gösterir. Memelerden birinin daha önce geliĢmesi ve hassasiyeti normalken, meme uçlarından birinin aĢağıda oluĢu orada pektoral kas yokluğunu, memede kızarıklık, hassasiyet ve ısı artıĢı mastiti gösterir. RaĢitizmde kostokondral eklemlerde tespih tanelerini andıran geniĢlemeler (raĢitik rosary) ve kostaların yumuĢaklığına bağlı olarak, diyafragmanın göğüs duvarına yapıĢtığı yerlere uyan kısımda çöküklük (Harrison oluğu) ve skorbütte sivri uçlu rosaryler görülür. Sternumun çöküklüğü ile karakterize kunduracı göğsü (pektus ekskavatus) konjenital veya adenoid hipertrofiye, sternumun öne çıkıklığı ile karakterize güvercin göğsü (pektus karinatus) izole bir anomali veya raĢitizm, osteopetrozis ve konjenital kalp hastalıklarına bağlı olabilir. Omurgaya ait Ģekil bozuklukları solunum fonksiyon bozukluğuna neden olabilir. Torasik kısımda vertebral kolonun kavsinin fazla olmasına kifoz, vertebra tüberkülozunda birkaç vertebranın çökmesine bağlı oluĢan kifoza gibozite denir. Omurganın yanlara kavis yapmasına skolyoz, kifoz ve skolyozun bir arada bulunmasına kifoskolyoz , göğüs ön-arka çapının transvers çapa oranının artmasına fıçı göğüs denir. Fıçı göğüs amfizemde, astmanın ileri dönemlerinde ve kistik fibroziste görülür. Çocuklarda altı yaĢına kadar daha çok karın solunumu ön plandadır. Sonra torasik solunum ventilasyonu sağlar. Normalde her iki hemitoraks solunuma eĢit olarak katılır. Amfizem ve akciğer fibrozisinde ise her iki hemitoraks az hareket eder. Göğüs hareketlerinin tek taraflı azalması pnömoni, hidrotoraks, pnömotoraks, yabancı cisim aspirasyonuna bağlı obstrüktif amfizem ve atelektaziyi düĢündürür. Frenik sinir paralizisi, poliomiyelit ve nöromüsküler hastalıklarda inspirasyon sırasında diyafragmanın yükselmesine bağlı paradoksal solunum görülür. Üst solunum yolu obstrüksiyonlarında (larenks) suprasternal, bronĢiolit gibi alt solunum yolu obstrüksiyonlarında infrasternal, interkostal çekilmeler dikkati çeker. Prekordial kabarıklık sağ ventrikül hipertrofisi ve o taraftaki pnömotoraksa bağlı olabilir. Sprengel deformitesinde klavikulalar yüksek pozisyonda, müsküler distrofiler, klavikula yokluğu ve sinir zedelenmelerinde kanat Ģeklindedir. 506 PALPASYON: Elin iç kısmını göğüs üzerine yerleĢtirerek parmak uçları ve avuç içi ile herhangi bir ĢiĢlik, hassas bölge, lenf bezleri, meme dokusu, raĢitik değiĢiklikler, klavikulada kırık olup olmadığına bakılır. Trakea ve kalp tepe atımının yeri saptanır. Ayrıca göğüsün ekspansiyonu, krepitasyon ve göğüs duvarında titreĢim olup olmadığı araĢtırılır. Koopere büyük çocuklarda her iki el baĢ parmak uçları omurga üzerinde orta hatta birbirine değecek Ģekilde hemitorakslar üzerine konur ve çocuktan derin nefes alması istenir. Her iki hemitoraks solunuma eĢit katılırsa baĢ parmak uçları birbirinden eĢit olarak uzaklaĢır. Ekspansiyon eĢit değilse, solunuma az katılan tarafta parmaklar orta hattan az hareket eder veya hareket etmez. Amfizem, astım krizinde ekspansiyon iki taraflı, plevral boĢlukta hava ve sıvı toplandığında, atelektazi, diyafragma hernisi ve göğüs ağrısı durumlarında ekspansiyon tek taraflı azalır. Koopere olabilen, ağlayan çocuklarda iki veya tek elin avuç içleri simetrik olarak göğüse yerleĢtirilerek palpasyon yapılırken, çocuğa peĢpeĢe on-onbir rakamları söyletilerek göğüs duvarında titreĢimler (vokal fremitus) araĢtırılır. Akciğerlerde konsolide sahalar bulunduğunda, pnömoni, yaygın tüberküloz ve akciğer infarktüsünde titreĢimler artarken; plevra boĢluğunda sıvı veya hava, plevrada kalınlaĢma, büyük bronĢlarda kısmi veya tam obstrüksiyon, göğüs duvarında tek taraflı ödem olması hallerinde ses titreĢimleri azalır veya kaybolur. Toraks yaralanmaları, ameliyatları ve trakeotomi sonrası deri altı dokularda hava bulunmasına (deri altı amfizemi) bağlı palpasyonda krepitasyon denen çıtırtı duyulabilir. Kalp tepe atımı üç-dört yaĢına kadar dördüncü interkostal aralıkta ve midklavikuler hattın solunda, daha büyük çocuklarda ise beĢinnci interkostal aralıkta, midklavikuler hatta palpe edilir. Kalp tepe atım yeri plevral boĢlukta sıvı veya hava toplandığında karĢı tarafa, atelektazi, akciğer ve plevra fibrozisinde hastalıklı tarafa doğru yer değiĢtirir. Servikal, supraklavikuler, aksiller lenf bezleri palpe edilerek boyutları, kıvamları, sayıları, alttaki dokularla iliĢkileri, birbirleri ve deri ile yapıĢık olup olmadıkları araĢtırılır. Spesifik, nonspesifik enfeksiyonlarda, enfeksiyöz mononükleoz, lenfoma ve kan hastalıklarında lenf bezlerinde büyüme olur. Trakeanın palpasyonu: Küçük çocuklarda bir elle bebeğin baĢı orta hatta ve hafif ekstansiyonda tutulurken, diğer elin iĢaret parmağı suprasternal çukura yerleĢtirildiğinde, normal durumlarda iĢaret parmağı trakea üzerindedir. Trakea yer değiĢtirmiĢse parmak trakeanın dıĢına kayar ve boĢluğa oturur. Trakea ve iki yanında bulunan sternokleidomastoid kaslar arasında hafif çukurlar vardır. Büyük çocuklarda iĢaret ve orta parmaklar trakeayı 507 kavrayacak Ģekilde suprasternal çukurlar üzerine konursa, çukurlar küçük olduğundan parmak uçları içlerine girmez. Trakeada sapma olursa, trakea ve sternokleidomastoid arasındaki çukurun biri geniĢleyeceğinden parmak o çukura rahatca girer. Pnömotoraks, plevral efüzyon, tek taraflı obstrüktif amfizem trakeayı karĢı tarafa, atelektazi ve fibrozis aynı tarafa kaydırır. PERKÜSYON: BaĢ orta hatta iken göğüs duvarına hafifce vurarak yapılır. Çocuklarda göğüs duvarı ince ve kas dokusu az olduğundan eriĢkinlere göre perküsyon sesleri daha iyi değerlendirilir. Küçük çocuklarda direkt metotla tek elin iĢaret veya orta parmağı kullanılarak perküsyon yapılır. Büyük çocuklarda indirekt metot kullanılır. Bir elin orta parmağı interkostal aralıklara yatay olarak, skapula ve omurga arasına vertikal olarak yerleĢtirilir. Diğer elin orta veya iĢaret parmağı ile el bilekten hareket ettirilerek tırnak dibi ile birinci falanks arasına kısa süreli darbelerle vurulur. Diğer parmakların göğse değmemesi gerekir. Perküsyon sırtta omuzlardan sekizinci-onuncu kaburga seviyelerine kadar simetrik olarak yapılır ve sesler kıyaslanır. Akciğerin alt sınırı arkada onuncu vertebra, koltuk altında sekizinci kaburga, önde altıncı kostokondral eklem hizasıdır. Göğsün ön kısmının perküsyonu hasta sırt üstü yatarken, klavikula altından baĢlayarak aĢağı doğru simetrik olarak, göğsün yan kısımlarının perküsyonu aksilladan aĢağı doğru yapılır. Sonor ses: Normal kiĢilerde duyulan fazla yüksek olmayan, düĢük frekanslı, oldukça uzun süreli, kolaylıkla duyulan sestir. Hipersonor ses: Küçük çocuklarda normal olarak, ayrıca amfizem, pnomotoraks, astma krizi gibi göğüste hava miktarının arttığı hallerde duyulan sonor sese göre daha yüksek, frekansı daha düĢük, daha uzun süreli ve gürleyici seslerdir. Karaciğer üzerinde hipersonorite alınması karın organlarında perforasyonu akla getirmelidir. Timpanik ses: Karın duvarında ve sol diyafragmanın altında mide ve kolonun bulunduğu bölgede (traube aralığı) duyulan müzikal bir sestir. Üstte sol akciğer alt kenarı, solda dalak, sağda karaciğerin sol lop kenarı ve altta sol kosta arkusu ile çevrilidir. Sol plevral efüzyon ve komĢu organların büyümesi traube aralığını daraltır. Pnömotoraks ve diyafragma hernisinde göğüste timpanik ses alınır. Mat ses: Sonor sese zıt özellikte, yüksek tonda, düĢük amplitüdlü bir sestir. Akciğerde konsolidasyon ve yaygın infiltrasyon, atelektazi, akciğer ve plevra tümörleri, plevrada sıvı toplanması ve kalınlaĢmasında duyulur. Yer değiĢtiren matite: Hasta oturur veya ayakta dururken sırtta perküsyonla derin ekspiriumda diyafragma matitesinin baĢladığı yer saptanır. Hastadan derin nefes alması istenir. Ġnspiriumda sonor sesin devam etmesinden 508 diyafragmanın bir-iki interkostal aralık daha aĢağıya doğru hareket ettiği anlaĢılabilir. Kalp, karaciğer, diyafragma ve skapula üzerinde matite alınır. Amfizem, sağda pnömotoraks, plevral efüzyon durumlarında karaciğer matitesi 6. kostadan aĢağıda; abdominal distansiyon, sağ akciğer alt lop atelektazisi, hepatomegalide 6. kostadan yukarıda alınır. Mediastinum ve kalp sahası perküsyonu birlikte yapılır. Kalp kaidesi seviyesindeki matitenin geniĢlemesi timusa bağlı olabilir. Mediastinal geniĢleme genel olarak kitleyi akla getirir. OSKÜLTASYON: Havanın solunum yollarında oluĢturduğu titreĢimler solunum seslerini meydana getirir. Sessiz bir ortamda çocuk yatarken veya dik pozisyonda otururken solunum seslerinin steteskopla dinlenmesine oskültasyon denir. BaĢ orta hatta olmalıdır. Çocuk koopere ise ağız açık olarak derin derin soluması istenir. Çocuğun ağlaması oskültasyonu engellemez. Göğüsün ön-arka ve yan bölgeleri, simetrik olarak yukardan aĢağıya doğru dinlenir. Çocuklarda göğüs duvarı ince olduğundan, solunum sesleri eriĢkinlere göre daha kolay duyulur. Veziküler ses: Sağlıklı çocukta duyulan akciğer sesidir. YumuĢak, alçak tonda, inspirasyon süresi ekspirasyon süresinden uzun özellikte bir sestir. Normalde inspirasyon/ekspirasyon oranı 5/6 iken, ekspirasyonun sonlarına doğru ses duyulmadığından 5/2 oranında duyulur. . Trakeal ses (tübüler, bronĢial ses): Trakea üzerinde duyulan yüksek tonda, ekspirasyon kısmı daha uzun, bir boruya üflüyormuĢ gibi duyulan sestir. Göğüs üzerinde benzer ses duyulması akciğerlerde konsolidasyon varlığını gösterir ve patolojiktir. Bronkoveziküler ses: Sırtta skapulalar arasında bronĢlar ve önde sternumun iki yanında birinci ve ikinci interkostal aralıklar hizasında trakea göğüs duvarına yakındır. Bu bölgeler ve apikal bölgelerde veziküler ve trakeal seslerin bir karıĢımı ―bronkoveziküler ses‖ duyulur. Ġnspirasyon devresi veziküler sese benzerken, ekspirasyon devresi daha uzun, sesin Ģiddeti ve tonu daha yüksektir. BronĢial solunum sesi: Trakeal ses ile bronkoveziküler ses arasında, ekspirasyon devresi daha uzun, daha sesli ve yüksek tonda tübüler özellikte sestir. Akciğer parankiminin herhangi bir nedenle konsolidasyonu sonucu solunum seslerinin iletiminde artmaya bağlı duyulur. Lober pnömonide lezyonun üzerinde duyulur. Solunum seslerinin azalması veya yokluğu: Plevra boĢluğunda sıvı (hemotoraks, plevral effüzyon, piyotoraks veya ampiyem, hidrotoraks) ve hava (pnömotoraks) toplanmıĢsa solunum sesleri azalır. Perküsyonla sıvıda matite, pnömotoraksda hipersonorite saptanmasıyla ayrım yapılır. Plevranın ampiyem, hemotoraks veya effüzyon sonrası kalınlaĢmasında, plevra tümörlerinde, amfizemde havanın iletimi azaldığından solunum sesleri azalır; tam bronĢial 509 obstrüksiyonda solunum sesleri kaybolur. Vokal rezonans: Çocuk bazı kelime ve rakamları (kırk, kırkbir) tekrarlarken göğüs dinlendiğinde seslerin artması konsolidasyonu, azalması hava akımında obstrüksiyonu gösterir. Ġnspirasyon- ekspirasyon oranının değiĢmesi: Astma, bronĢiolit, kronik bronĢit gibi obstrüktif hastalıklarda exprium uzar. EK SESLER : Ral, ronkus, sürtünme sesi ve krepitasyon olarak tanımlanır. Raller: Havanın akciğerlerde sıvı veya eksuda içerisinden geçerken ya da uç solunum yolları duvarı aniden açılırken duyulan müzikal veya devamlı olmayan, yumuĢak veya sesli, inspiratuvar veya ekspiratuvar çıtırtı veya köpürdeyen özellikte seslerdir. Eski terminolojideki krepitan, kuru ve yaĢ raller günümüzde ince, orta ve kaba raller olarak tanımlanırlar. Ġnce raller terminal bronĢioller ve daha alttan, orta raller bronĢiol ve küçük çaplı bronĢlardan, kaba raller ise büyük çaplı bronĢ ve trakeadan kaynaklanırlar. Ġnce raller: Terminal bronĢioller ve altındaki hava yollarından kaynaklanan, sıklıkla inspirasyonun sonunda duyulan kısa süreli çıtırtı sesi olup, saç baĢ ve iĢaret parmakları arasında ovulduğunda çıkan sese benzer. BronĢiolit, bronkopnomoni, atelektazi ve akciğer konjesyonunda duyulurlar. Ekspiratuvar raller: Ekspirasyonun sonunda duyulan çıtırtı sesi olup bronĢiolit, kistik fibrozis, astma, yabancı cisim aspirasyonunda duyulurlar. Öksürükle kaybolmazlar. Akciğer kaidelerinde iki taraflı duyulan ince raller staza bağlı olabilir ve derin solunum veya öksürükle kaybolabilirler. Ancak yeniden hemen belirirler. Orta raller: BronĢiyal ve küçük çaplı bronĢlardan kaynaklanırlar. Ġnspirasyonda ince rallerden önce, çoğu kez birlikte duyulurlar. Yeni açılmıĢ karbonatlı meĢrubattan çıkan sesleri andırırlar. BronĢiolit, bronĢiektazi, akciğer tüberkülozu, akciğer absesi, akciğer konjesyon ve ödeminde duyulurlar. Kaba raller: Trakea ve büyük bronĢlardan kaynaklanan gürültülü seslerdir. Köpürtü Ģeklinde olup, gargara sesine benzerler. Ġnspirasyonun baĢlangıcında duyulurlar, öksürükle kaybolabilirler. Akut pnömoninin rezolüsyon döneminde, komadaki hastalarda öksürük refleksinin depresyonuna bağlı sekresyon birikmasi nedeniyle duyulurlar. Ronküsler: BronĢ, bronĢiol ve ana bronĢlarda havanın sekresyon, ödem, tümör veya lenf basısına bağlı kısmi bir obstrüksiyondan geçmesi sırasında duyulurlar. Sibilan ronkus (sibilan ral, wheezing): BronĢiol ve küçük çaplı bronĢlarda obstrüksiyondan kaynaklanan müzikal, ıslık sesine benzeyen hıĢıltılı bir ses olup, derin ekspiriumda wheezing 510 özelliği artar. Ekspirium sonunda duyulan ekspiratuvar wheezing astma, bronĢiolit, kistik fibrozis gibi alt solunum yolu obstrüksiyonlarında; inspiratuvar wheezing ise yabancı cisim, larenks ödemi gibi üst solunum yolu obstrüksiyonlarında duyulur. Sonor ronküs: Trakea ve büyük çaplı bronĢların obstrüksiyonundan kaynaklanan, alçak tonda, horultu ve inlemeye benzer seslerdir. Frotman (sürtünme sesi): Normal solunumda plevra yapraklarının kayma sesi duyulmazken, plörezi, pnömoni, akciğer absesi, tüberküloz ve akciğer enfarktüsünde solunumun iki evresinde de, bazen sadece inspirasyonun son kısmında sürtünme sesi duyulur. Öksürükle kaybolmaz. Perikardial frotmanda ise nefesini tuttuğu zaman da sürtünme sesi devam eder. Göğüste özellikle sol tarafta barsak peristaltik hareketlerinin duyulması diyafragmatik herni bulgusudur. DOLAġIM SĠSTEMĠ MUAYENESĠ Hikayede beslenme güçlüğü, solunum sıklığı ve zorluğu, siyanoz, senkop, annenin gebeliğin ilk döneminde ilaç, fazla alkol alıp almadığı, enfeksiyon hikayesi sorulmalıdır. ĠNSPEKSĠYON: Çocuklar sırt üstü yatarken veya 45º oturur durumdayken, üst tarafları çıplak olarak, bol ıĢık altında incelenir. Boyunda venöz dolgunluk, arteriyel pulsasyon, baĢ, boyun, ekstremite anomalisi araĢtırılır. Bazı genetik hastalıklardaki çeĢitli malformasyonlar birlikte bulundukları kalp defektlerine dikkati çekebilir. Marfan sendromunda uzun ekstremite ve kifoskolyoza mitral ve aort stenozu, triküspit kapak yetmezliği; William‘s sendromunda Ģeytan yüzü (elfin face) görünümüne supravalvüler aort darlığı; Holt-Oram sendromunda üst ekstremite anomalilerine atriyal septal defekt (ASD) eĢlik eder. Down sendromunda atrioventriküler kanal defektleri, Turner sendromunda aorta koarktasyonu sıklıkla birliktedir. Sol ventrikül geniĢlemesine ait vuru apekste, sağ ventrikül geniĢlemesine ait vuru ksifoid üzerinde veya sol alt kenarda alınır. Santral siyanoz arteriyel desaturasyon veya anormal hemoglobine bağlı geliĢir ve dil, mukozalar ve periferik deride görülür. Arterio-venöz oksijen farkının artmasına bağlı geliĢen periferik siyanoz ekstremite uçları, ağız çevresinde belirgindir ve arteriyel saturasyon normaldir. Siyanotik konjenital kalp hastalıklarında parmaklarda çomaklaĢma; bakteriyel endokarditte tırnak distalinde kıymık Ģeklinde kanama (splinter hemoraji), el-ayak parmaklarının distalinde Osler nodülleri, avuç içi, tabanda Janeway lezyonları görülür. 511 Tırnak yatağında kalp atımları ile senkronize flushing (kapiller nabazan:Quincke‟s pulsation) aort yetmezliğinin bulgusudur. Akut romatizmal ateĢin bir bulgusu olan eritema marjinatum ekstremitelerin proksimal uçlarının iç kısımlarında ve gövdede yerleĢen, halka Ģeklinde, ortası daha açık pembe eritematöz lezyonlardır. Sıklıkla karditle birlikte bulunurlar. Dirsek, diz, aĢil tendonu çevresinde yerleĢen, portakal renginde, deriden kabarık ksantomlar ailevi hiperlipoproteinemi ve erken koroner kalp hastalığının bir bulgusudur. Eklemlerde ĢiĢlik, kırmızılık akut eklem romatizmasını, el, ayaklar, yüzde ödem, karında asit kalp yetmezliğini, ekstremitelerde istemsiz hareketler kore tanısını akla getirmelidir. Boyun ven ve arterleri hasta yatar pozisyonda ve baĢ hafifçe yükseltilmiĢ durumda muayene edilir. Sağ kalp yetmezliği, intratorasik basınç artması, bası nedeniyle kanın sağ atriuma boĢalmasının güçleĢmesi sonucu boyun venlerinde dolgunluk geliĢir. Normalde venöz pulsasyonda ―a‖, ―c‖, ―v‖ dalgaları olmak üzere üç pozitif dalga vardır. Bunlardan geniĢ ve büyük olan ―a‖ dalgası sistolden hemen önce atrial kasılma sonucu geliĢir. Atriumun gevĢemesi ile atrium içi basınç düĢer ve ―a‖ dalgasını x iniĢi izler. Takiben triküspit kapakların kapanmasıyla ventrikül sistolü baĢlar. Periferden gelen kanın doldurmasıyla sağ atrium basıncı yükselmeye baĢlar ve ―v‖ dalgası oluĢur. Atrioventriküler kapaklar kapanıp atriumlar dolmaya baĢlayınca ―y‖ iniĢi oluĢur. Triküspit atrezisi veya stenozunda sağ ventrikül hipertrofisi veya sağ atrial dilatasyona bağlı olarak belirgin ―a‖ dalgaları oluĢur. Triküspit yetmezliğinde ―v‖ dalgası daha geniĢ ve belirgindir. Atrial fibrilasyon ve flatterde ―a‖ dalgası kaybolur. Konstrüktif perikarditte kalbin doluĢundaki restrüksiyon yüksek venöz basınç ve derin x, y iniĢi ile birliktedir. Venöz pulsasyonlar diffüz ve dalgalı olup oturma pozisyonunda, boyun köküne hafifçe basmakla ve solunumla azalır. Arteriel pulsasyonlar lokalize olup solunum, pozisyon değiĢikliğinden etkilenmezler. Arteriel pulsasyon aort yetmezliğinde çok belirgin ve sıçrayıcı özelliktedir. Venöz pulsasyonlar sternokleidomastoid kasın lateralinde, arteriel pulsasyonlar ise medialinde gözlenir. PALPASYON: Palpasyonla kalp hızı ve ritmi, kalp tepe atımının yeri, nabızların varlığı ve özelliği, tril olup olmadığı araĢtırılır. Üst ve alt ekstremitedeki tüm nabızlar (radial, brakial, femoral, popliteal, dorsalis pedis, posterior tibial) palpe edilmelidir. Femoral nabız yokluğu veya zayıflığı üst ekstremitede artmıĢ veya normal nabızlarla birlikteyse aort koarktasyonunu gösteren bir bulgudur. Alt ekstremitede nabız yokluğu sağ veya sol kolda nabız yokluğu ile birlikte ise anormal orijinli subklavian arter düĢünülmelidir. Patent duktus arteriosus (PDA), aort 512 yetmezliği ve sinüs valsalva rüptüründe radial nabız dolgundur. Yenidoğanda PDA‘nın kapandığı aort atrezisinde, süt çocuğunda ciddi aort stenozunda nabızlar zayıftır ve alınamayabilir. Takayasu hastalığında ise karotis, brakial ve radial nabızlar hafiflemiĢ veya yoktur. Çocuklarda uyku sırasında nabız ölçümü bazal kalp hızını yansıtır. Kalp tepe atımının (apikal vuru) yeri: Normalde 3-4 yaĢına kadar solda 4. interkostal (i.c), büyük çocuklarda 5-6. i.c aralığın midklavikular hat ile kesiĢme yerinde palpe edilir. Hareket ve solunumla yer değiĢtirir. Dekstrokardide sağda, kalp geniĢlemiĢse daha solda hissedilir. Perikarditte tepe atımı hissedilmezken, atelektazide lezyon tarafında, pnömotoraks ve lober amfizemde lezyonun ters tarafında palpe edilir. Tepe atımının eli kaldırması ve avucu doldurması Ģiddetli olduğunu gösterir. Tril: El altında kedi mırıltısı Ģeklinde hissedilir. Aort stenozunda kalp kaidesinde, pulmoner stenozda sol ikinci-üçüncü interkostal aralıkta, mitral darlık ve yetmezliğinde apekste tril duyulur. PDA‘lı hastaların %50‘sinde kalp kaidesinde (ikinci interkostal aralıkta) sistolik tril, veya sistolik ve diastolik tril devamlı üfürümle birlikte bulunur. PERKÜSYON: Kullanımı kısıtlıdır. Kalbin büyüklüğünün gösterilmesinde radyografi, ekokardiyografi kullanılmaktadır. Perikardial efüzyon, dekstrokardi, mediastinal yapıların yer değiĢikliğini saptamada kullanılır. DıĢardan sternuma ve yukardan aĢağıya kostalara paralel olarak perküsyon yapılır. Normalde kalbin submatitesi solda 5. i.c aralıkta, orta sternal çizgiden 8-10 cm uzakta, orta klavikular çizginin iç kısmında baĢlar. Sağ kenarı ise sternumun sağ kenarına uyar. Amfizemde kalbin matitesi küçülürken, perikardial efüzyonda azalır. OSKÜLTASYON: Oskültasyon hasta sakinken, sıcak ve sessiz bir odada uygun steteskopla yapılmalıdır. Yüksek frekanslı ses ve üfürümlerde steteskopun çan, düĢük frekanslı ses ve üfürümlerde steteskopun diyafram kısmı kullanılmalıdır. Oskültasyonda kalp hızı, ritmi, birinci ve ikinci kalp sesleri, kalp seslerinde çiftleĢme, Ģiddetlerinde değiĢiklik, sistolik ve diastolik periodda ejeksiyon, galo sesleri ve üfürüm varlığı araĢtırılır. Kalp hasta otururken, sırt üstü yatarken ve sol lateral dekübitis pozisyonda, zaman zaman diğer pozisyonlarda dinlenmelidir. Hasta öne doğru eğilmiĢken aorta yetmezliği üfürümleri, dirseklerine dayanmıĢ pozisyonda perikardial frotman sesleri en iyi duyulabilir. Ġnspiriumda kalbe venöz dönüĢ arttığından, inspiriumda Ģiddetlenen üfürümün kalbin sağ tarafından köken aldığı; ekspiriumda sol ventrikülün attığı kan miktarı arttığından, ekspiriumda Ģiddetlenen üfürümün kalbin sol tarafından köken aldığı düĢünülmelidir. Örneğin ekspiriumda solunum tutulursa 513 aort ve mitral yetmezlik üfürümleri daha iyi duyulur. Egzersizde kan akım hacmi ve hızı arttığından aort darlığı, mitral darlık ve pulmoner darlık üfürümlerinin Ģiddeti artar. Oskültasyon alanları: Oskültasyonda dört kardiak alan dikkatle dinlenmelidir. Birinci aort odağı: Sağ parasternal 2. i.c. aralık Pulmoner odak: Sol parasternal 2. i.c. aralık Triküspid odak: Sol parasternal 4., 5. i.c. aralık Mitral odak (apeks): 5., 6. i.c. aralığın orta klavikula çizgisi ile birleĢtiği yer Ayrıca sol 3.-4. interkostal (i.c.) aralığa lokalize ikinci aort odağı (romatizmal aort yetmezliği üfürümü), aksiller bölge, boyun (venöz ham) ve skapula altı bölge (aorta koarktasyonu) de dinlenmelidir. Normal bir kalpte dört ses oluĢur, ancak iki ses duyulur: Birinci ve ikinci kalp sesleri. Kalp sesleri: 1.kalp sesi: Sistolün baĢlangıcını belirler. Atrioventriküler kapakların (mitral ve triküspid) kapanmasıyla oluĢur. En iyi apeksde duyulur. EKG‘de PR aralığı kısa ise, heyecan, tirotoksikoz, anemi, ateĢ gibi ventrikül kontraksiyon gücünü arttıran durumlarda ve mitral stenozda birinci kalp sesi Ģiddetlenir. EKG‘de PR uzaması, mitral yetmezliği, sistolik kan basıncında düĢme birinci kalp sesinin Ģiddetini azaltır. 2.kalp sesi: Diyastolün baĢlangıcını belirler. Semilunar (aort ve pulmoner) kapakların kapanmasıyla oluĢur. Aort kapanma (A2) sesi en iyi sternumun sağında ikinci interkostal aralıkta, pulmoner kapanma sesi (P2) sternumun solunda ikinci interkostal aralıkta duyulur. Sistemik arteriyel hipertansiyonda, aort yetmezliğinde, aort koarktasyonunda A2, sol kalp yetmezliği, mitral hastalığı, restriktif-obstrüktif akciğer hastalığı ve soldan sağa Ģantlı konjenital kalp hastalığı sonucu geliĢen pulmoner hipertansiyonda P2 Ģiddeti artar. ġokta, sol ventrikül kasılma gücünün azaldığı durumlarda, ağır pulmoner ve aort darlıklarında ikinci kalp sesinin Ģiddeti azalır. Ek sesler: 3.kalp sesi: Diyastol baĢlangıcındaki süratli ventrikül dolması sırasında duyulur. Fizik aktiviteden sonra, en iyi apeksde hasta sol yana yatar durumda duyulur. 4.kalp sesi: Diastol sonunda birinci sesten önce sağ ve sol atriumun sistolü ile oluĢur. En iyi apeksde hasta sol yana yatar pozisyonda duyulur. Konjestif kalp yetmezliğinde duyulur. 514 Kalp seslerinin çiftleĢmesi: Birinci kalp sesinde çiftleĢme: Normalde sol ventrikül sağ ventrikülden önce kontraksiyona baĢladığından, mitral kapak triküspitten 0.03-0.04 sn önce kapanır. Ancak aradaki süre kısa olduğundan birinci kalp sesi tek olarak duyulur. Sağ dal bloğunda birinci kalp sesinde çiftleĢme duyulur. Ġkinci kalp sesinde çiftleĢme: Normalde sağ ventrikül ejeksiyon zamanı sola göre daha uzun olduğundan ve inspiriumda sağ ventriküle dönen kan miktarı arttığından; pulmoner kapak (P2) aort kapağından (A2) daha geç kapanır ve ikinci kalp sesinde fizyolojik (inspiratuvar) çiftleĢme duyulur. Sağ dal bloğu, ağır pulmoner darlık, atrial septal defekt ve ağır sağ kalp yetmezliğinde pulmoner kapağın geç kapanmasına bağlı inspirium ve ekspiriumda ikinci kalp sesinde sabit çiftleĢme duyulur. Sol dal bloğu, ağır aort stenozu, sistemik hipertansiyon, kardiyomiyopati, koroner arter hastalığı ve bazı PDA vakalarında sol ventrikül ejeksiyon zamanı ileri derecede uzamadığından aort kapağı pulmoner kapaktan sonra kapanır. Pulmoner kapak ekspiriumda normalden daha erken kapandığından ikinci kalp sesi inspiriumda tek, ekspiriumda çift duyulur (paradoksal çiftleĢme, reversed çiftleĢme) denir. Tek ikinci kalp sesi: Fallot tetralojisi, ağır pulmoner stenoz, triküspit atrezisi, trunkus arteriosus, psödotrunkus ve ağır aort stenozunda ikinci kalp sesi inspirium ve ekspiriumda tek ses olarak duyulur. Perikardial sürtünme sesi (frotman): Akut perikarditli vakaların çoğunda, kronik konstrüktif perikarditte nadiren, inspiriumda daha Ģiddetli olarak duyulan kaba bir sestir. Galo (gallop) ritmi: Yüksek kalp hızında, normalde duyulan iki kalp sesine bir veya iki kalp sesinin eklenmesiyle atın dört nala koĢmasına benzer bir ritmin duyulmasıdır. Aort darlığı, sistemik hipertansiyon, idiopatik hipertrofik subaortik stenoz, ve diğer kardiomiyopatilerde ventriküler kompliansın azalması veya ventrikülün doluĢuna direncin artması hallerinde atrial (S4) galo duyulur. En iyi hasta yatarken kalp apeksinde ve sol sternum boyunca duyulur. Ventriküler (S3) galo organik kalp hastalıklarında duyulur. Konjestif kalp yetmezliği, sol ventrikül yetmezliğinin erken bulgusudur. En iyi hasta yatarken veya sola döndürüldüğünde apekste veya sternumun sol kenarında duyulur. Üfürümler: Kalpteki organik bozukluklara bağlı (Ventriküler septal defekt,-VSD-, aort yetmezliği, mitral darlığı) organik üfürümler, kalp dıĢı fizyolojik değiĢikliklere bağlı (anemi, hipertiroidi) fonksiyonel üfürümler duyulabilir. Kalpte organik bozukluk ya da kalp dıĢı neden olmaksızın duyulan ve etyopatogenezi iyi bilinmeyen üfürümlere masum üfürümler denir. 515 Üfürümler birinci ve ikinci kalp sesine göre gruplandırılır. Sistolik üfürümler: Birinci sesle ya da sonra baĢlar, ikinci sesle ya da daha önce biter. Midsistolik üfürüm birinci sesten sonra baĢlar, ikinci sesten önce sonlanır. Ventrikül çıkımında obstrüksiyon, pulmoner-aort kökünde dilatasyon, büyük arterlere atılan kan akım hızının artması, semilüner kapaklarda morfolojik değiĢiklikler bulunması hallerinde duyulur. Pansistolik üfürüm birinci sesle baĢlar, tüm sistolü kaplar, ikinci sesle biter. VSD, mitral yetmezlik, triküspit yetmezlikde duyulur. Erken-geç sistolik üfürümler: Erken sistolik üfürümler masum üfürümlerdir. Geç sistolik üfürümler organik üfürümler olup sıklıkla mitral valv prolapsusu ile birliktedir. Diyastolik üfürümler: Ġkinci sesle ya da sonra baĢlar. Birinci sesle ya da daha önce biter. Devamlı üfürümler: Sistolde baĢlar, ikinci seste kesilmeden diyastol içine kadar uzar. Üfürümün Ģiddeti Sistolik üfürümlerin Ģiddeti altı dereceye ayrılır. Birinci derece üfürümler güçlükle, ikinci derece üfürümler zayıf, üçüncü derece üfürüm belirgin, dördüncü derece üfürümler Ģiddetli, altıncı derece üfürümler çok Ģiddetli duyulurlar. Üçüncü derece ve daha Ģiddetli üfürümlerde tril de alınır. Üfürümün frekansı (üfürümü oluĢturan titreĢimlerin saniyedeki sayısı): Tüm organik üfürümler yüksek, masum üfürümler alçak frekanslıdır. Üfürümün niteliği: Üfürümü oluĢturan titreĢimler homojense masum üfürümlerdeki gibi müzikal bir ses, titreĢimler farklı yapıda ise VSD, aort yetmezliği, mitral darlığında olduğu gibi haĢin bir ses duyulur. Üfürümün Ģekli: KreĢendo: Üfürüm hafifken giderek Ģiddetlenir: Mitral, triküspid darlığının geçdiastolik üfürümleri, DekreĢendo: Üfürüm Ģiddetli iken giderek hafifler: Aort, pulmoner yetmezlik üfürümleri , Plato: Üfürüm aynı Ģiddette devam eder: VSD, mitral yetmezlik, triküspid yetmezliğinin pansistolik üfürümleri, KreĢendo-dekreĢendo: Üfürümün Ģiddeti giderek artar, pik yapar, giderek azalır: Pulmoner ve aort darlığı üfürümleri. Üfürümün süresi: Uzun: Sistol veya diyastolü doldurur: VSD, mitral yetmezliği , triküspit yetmezliğinin pansistolik üfürümleri. Kısa: Sistol, diastolün bir kısmını kaplar: erken sistolik, geç sistolik üfürümler. Masum üfürümler: Çocukluk çağında %40-60 oranında görülür. Kısa süreli, müzikal, üçüncü derece ve daha hafif, sistolik, yayılmayan üfürümlerdir. AteĢ, anemi, egzersizle artar. 516 KARIN MUAYENESĠ Karın, kosta yaylarının alt kısımlarını birleĢtiren horizontal kostalar çizgisi, her iki spina iliaka anterior superiorları birleĢtiren kristalar çizgisi ve her iki orta klavikula noktalarından aĢağı inen midklavikular vertikal çizgilerle 9 bölgeye ayrılır. 1-Sağ hipokondrium: Kosta yaylarını birleĢtiren yatay çizginin üstünde, vertikal çizginin sağ dıĢında yer alır. Karaciğerin sağ lobu, safra kesesi, duodenumun bir kısmı, kolonun karaciğer dirseği, sağ adrenal bez, sağ böbreğin bir kısmı bulunur. 2-Sol hipokondrium: Kosta yaylarını birleĢtiren yatay çizginin üstünde, sol vertikal çizginin dıĢında yer alır. Midenin bir kısmı, dalak, pankreas kuyruğu, kolonun dalak dirseği, sol böbreğin bir kısmı, sol adrenal bez bulunur. 3-Epigastrium bölgesi: Kostalar çizgisinin üstü ile vertikal çizgiler arasında yer alır. Mide, duodenum, pankreas, karaciğerin sol lobu, aorta abdominalisin bir kısmı bulunur. 4-Sağ lumbal bölge: Kostalar çizgisi ile kristalar çizgisi arasında, sağ vertikal çizginin dıĢında yer alır. Sağ böbrek ve çıkan kolon bulunur. 5-Sol lumbal bölge: Kostalar çizgisi ile kristalar çizgisi arasında, sol vertikal çizginin dıĢında yer alır. Sol böbrek, inen kolon, jejunum ve ileumun bir kısmı bulunur. 6-Umbilikal bölge: Kostalar, kristalar ve vertikal çizgiler arasında, göbek etrafında yer alır. Omentum, mezenter lenf bezleri, transvers kolon, abdominal aorta, jejunum ve ileum bulunur. 7-Hipogastrik bölge: Kristalar çizgisi altında ve vertikal çizgiler arasında yer alır. Mesane ve uterus bulunur. 8-Sağ inguinal bölge: Kristalar çizgisi altında, sağ vertikal çizginin dıĢında yer alır. Çekum, apandiks, sağ ureter, sağ spermatik kanal bulunur. 9-Sol inguinal bölge: Kostalar çizgisi ile kristalar çizgisi arasında, sol vertikal çizginin dıĢında yer alır. Sigmoid, sol ureter, sol spermatik kanal bulunur. BaĢka bir yönteme göre ise karın, ksifoid ile simfisis pubisi birleĢtiren vertikal çizgi ve göbekten geçen horizontal çizgi ile dört kadrana ayrılır: Sağ-sol üst kadranlar ve sağ-sol alt kadranlar. ĠNSPEKSĠYON: Sırt üstü yatan hasta aydınlık ve ısısı uygun bir odada kolları her iki yanda iken muayene edilir. Karın kaslarının gevĢek olması sağlanmalıdır. Spider nevi: Kronik karaciğer hastalıklarında yıkılamayan östrojene bağlı arteriovenöz fistüldür. Toplu iğne ile orta kısmına basıldığında dalları solar. Cullen belirtisi: Akut pankreatitte göbek etrafında saptanan mavi-gri renk değiĢikliğidir. 517 Kaput meduza: Portal hipertansiyonda vena porta akımı göbekten etrafa ıĢınsal tarzda uzanan paraumbilikal venlerle vena kava inferiora taĢınır. Karın venlerinde dolgunluk saptandığında her iki iĢaret parmağı ile dolgun ven sıvazlanarak boĢaltılır. Önce bir parmak sonra diğer parmak kaldırılarak venin dönüĢ yönü araĢtırılır. Venin doluĢ yönü yukarıdan aĢağıya ise vena kava superiorda, aĢağıdan yukarı ise vena porta ve vena cava inferiorda tıkanıklık vardır. Karında ĢiĢlik: Organomegali, kitle (kist, neoplazm), asit, ileus veya karın duvarının ince olmasına (Prune-Belly send) bağlı olabilir. Göbekte çöküklük ĢiĢmanlarda, göbeğin dıĢarı çıkması hernilerde, platosunun silinmesi asit toplanmasında görülür. Peristaltik dalgaların gözle izlenebilmesi gastrointestinal sistem tıkanıklığını düĢündürür. Diyastasis rekti: Ksifoid altında, göbek üstünde, rektus kası fasiasının ayrılmasına bağlı geliĢen defekt yatar durumdayken baĢ kaldırılınca kolayca farkedilir. Karın solunumu sağlıklı yenidoğan bebeklerde belirgindir. Karında asit veya kitle mevcutsa azalır. PALPASYON: Karnın palpasyonla muayenesi için hasta sırt üstü yatmalı, dizler karna doğru bükülerek karın duvarının gevĢek olması sağlanmalıdır. Soğuk elle ve uzun tırnaklarla palpasyon yapılmamalı, karın el ayası ve parmakların bütünüyle, nazik bir Ģekilde muayene edilmelidir. Palpasyona sağlam bölgeden baĢlanmalı, yavaĢ yavaĢ hasta bölgeye ilerlenmelidir. Palpasyonla karında ağrılı karın organlarının büyüklük ve sınırları, yer değiĢtirmeleri, karın tümörleri, kist ve abseleri belirlenebilir. Palpasyonda karın kaslarının kasılması iltihabı düĢündürür. Hasta yatarken baĢını aniden kaldırarak karın kaslarının kasılması sağlandığında ağrı artarsa lezyon karın duvarındadır. Karın içi organların hastalığında ağrı karın duvarı gevĢekken artar. Mc Burney noktasının (çekum bölgesi) ağrılı olması, palpasyonda ağrının artması apandisiti düĢündürür. Rebound hassasiyeti: Hastalıklı bölgenin karĢısına kuvvetle bastırılıp birden el kaldırıldığında hastalıklı bölgede bıçak saplanmıĢ gibi ağrı hissedilmesine denir. Hassasiyetin yaygın olması peritonitin bir bulgusudur. Ballotman: Karında serbest asidi olan hastalarda karın yanlara yayılmıĢtır. Palpasyon iyi yapılamadığından organ veya kitlelere parmak ucuyla kısa vuruĢlar yapıldığında organ veya kitlelerin ele çarpıp tekrar geri dönüĢleri hissedilir. Fluktuasyon: Karında serbest asidi olan hastalarda bir kiĢi eli ile hastanın göbeğine 518 bastırırken muayene eden bir elinin ayası ile karın duvarına fiske vurduğunda diğer elinin ayası ile karĢı duvardan dalgalanma hissetmesidir. Keseli veya kistik sıvı toplanmalarında karın umblikal bölgeye doğru bombedir. Yüzeyel palpasyonda karın derisindeki lipom, fibrom, kist ve abseler, derin palpasyonda nöroblastom, hidronefroz, kistik böbrek, glob vezikale, barsakta invaginasyon (sucuk Ģeklinde kitle), megakolon, hipertrofik pilor (olive), orta hatta pulsasyon veren kitle ile aort anevrizması saptanabilir. Karaciğerin palpasyonu: Hastanın sağında durularak, sağ elle yapılır. Büyüklüğü (cm olarak), kıvamı, yüzey özellikleri (düz, nodüllü, kistik), ağrılı olup olmadığı, ksifoid altında sol lobun büyüyüp büyümediği kaydedilir. Karaciğer solunumla hareketli olup, kenarı künt, keskin, yumuĢak, sert, çentikli veya nodüllü olabilir. Safra kesesi normalde palpe edilmez. Kolesistit vakalarında safra kesesi hassas olup palpasyonda sağ omza vuran ağrı (Courvasier-Terrier belirtisi) saptanır. Dalak palpasyonu: Sağ elle palpe edilir. Kıvamı, yüzeyinin düz veya ağrılı olup olmadığı, kaydedilmelidir. Solunumla hareketli olup, çentiği hissedilmeye çalıĢılmalıdır. Böbrek palpasyonu: Lumbal bölge her iki el arasına alınarak palpe edilir. Derin palpasyonda bazen çekum sağ alt kadranda, sigmoid kolon sol alt kadranda derin palpasyonla hissedilebilir. Ġnguinal-skrotal herni palpasyonu: Karın içi organların prosessus vajinalis veya skrotum içine girmesiyle oluĢan fıtıklar hasta ayakta iken ve ıkındırılarak muayene edilir. Kolay redükte olmayan inkansere hernilerde inkansere olan organlarda ve erkeklerde o taraftaki testisde dolanım bozukluğu (strangulasyon) geliĢebilir. PERKÜSYON: Batında kitle, sıvı, distansiyon ve organ büyüklüğünü belirlemek için yapılır. Sol el ayası karın cildine tamamiyle temas ettirilip, sağ el orta parmağı ile sol el orta parmağına vurulur. Ksifoidden itibaren karnın ıĢınsal perküsyonu yapılır, Normalde barsak gazlarına bağlı timpan ses alınır. Asit varlığında açıklığı yukarı bakan matite, over kisti ve tümörlerinde açıklığı aĢağı bakan matite alınır. Sıvı az ise yanlara kayacağından, hasta sağa veya sola döndürülerek perküsyon yapılır. Traube aralığının perküsyonu: Sol orta aksiller çizginin son kosta ile birleĢtiği yer perküte edilir. Traube aralığı normalde açık olup, timpan ses alınır. Dalak büyümesi, karaciğerin sol lobunun büyümesi ve sol plevral epanĢmanda traube kapalıdır ve matite alınır. Karaciğerin perküsyonu: Karaciğerin üst sınırı vertikal çizgide 4. interkostal aralıkta relatif 519 matite (submatite) alınmasıyla baĢlar. Karaciğer burada akciğerle kaplıdır. Absolu matite karaciğerin direkt olarak karın duvarı ile temas ettiği 5.-6. interkostal aralıkta alınır. Amfizemde karaciğer matitesi aĢağı, karında kitle, asit, aĢırı gaz varlığında karaciğer matitesi yukarı kayar. OSKÜLTASYON: Palpasyon barsak hareketlerini uyarabileceğinden, karnın oskültasyonu palpasyondan önce yapılmalıdır. Oskültasyon stetoskobun diyafram kısmı ile yapılır. Normalde kolonda gurultu, mide ve ince barsaklarda fıkırdama veya su sesi duyulabilir. Gastroenteritte ve intestinal obstrüksiyonda lezyonun proksimalinde barsak sesleri artar. Paralitik ileusta ise barsak sesleri azalır. Kalpteki Ģiddetli üfürümler epigastriuma yayılabilir. Hipertansiyonlu vakalarda renal arterlerin oskültasyonu yararlı olabilir. Siroz veya malign tümörlerde karaciğer kan akımının engellenmesine bağlı karaciğer üzerinde venöz ham duyulabilir. Peritonitlerde peritonun sürtünme sesi (frotman) duyulabilir. Göbek üzerinde üfürüm duyuluyorsa Cruveilhier-Baumgarten hastalığı veya sendromu akla gelmelidir. Cruveilhier-Baumgarten hastalığında umblikal ven konjenital olarak açık kalmıĢtır. Karaciğer fonksiyonları normaldir. Cruveilhier-Baumgarten sendromunda doğumdan sonra ilk üç ay içinde kapanmıĢ olan umblikal venin portal hipertansiyon geliĢmesi sonucu yeniden rekanalize olmasıdır. ANÜS MUAYENESĠ: Doğumda her yenidoğan bebeğin anüsünün açık olup olmadığı bir beslenme sondasıyla kontrol edilmelidir. Anal fissür: Konstipasyonu ve taze kanlı gaitası olan çocuklarda yüzeyel ülserasyon veya yırtık araĢtırılmalıdır. Barsak parazitlerinin (kıl kurdu) anüsten dıĢarı çıkması kaĢıntıya (pruritis ani) neden olabilir. Enfeksiyon, kistik fibrozis, hipotoni rektal prolapsusa yol açabilir. Anüs muayenesinde anal fistül ve perirektal abselere dikkat edilmelidir. Rektal tuĢe ağrılı olduğundan fizik muayenenin en sonuna bırakılmalıdır. Rektal tuĢe yan yatırılarak diz-göğüs pozisyonuna getirilen hastaya bölge vazelinlendikten sonra küçük parmakla, dikkatlice yapılmalıdır. Muayenede sfinkter tonusu, varsa anorektal stenoz veya atrezi, rektal polipler kaydedilir. Rektal polipler, polipozis intestinalis veya familiyal PeutzJegher sendromunun bir bulgusu olabilir. DIġ GENĠTAL ORGANLARIN MUAYENESĠ: 520 Ġnguinal kanal veya labia majorde palpe edilen kitle inguinal herni veya testis (testiküler feminizasyon) olabilir. Kızlarda vulvovajinit nedeniyle pürülan akıntı görülebilir. Erkek çocuklarda glans penisin iltihabi hastalığına balanit denir. Fimozis prepisyumun glans gerisine retrakte edilememesi olup, erken sünnet gerekir. Hipospadias: Uretranın penisin alt (ventral) yüzüne açılmasıdır. Epispadias: Uretranın penisin üst (dorsal) yüzüne açılmasıdır. Testisi de içine alan skrotal herniye hidrosel denir. Transillümünasyonda refle verir. Erkek çocuklarda testisler çocuk üĢümeden, kremaster refleksi ortaya çıkmadan, ayakta yapılmalı, inguinal kanaldan baĢlayıp skrotuma doğru palpe edilmelidir. Muayenede kriptorĢizm, retraktil testis, ektopik testis, anorĢi araĢtırılmalıdır. Testisin skrotuma inmemesine kriptorĢizm, skrotuma yeterli fikse olmayan testisin kremaster refleksi ile inguinal kanal içine kaçmasına retraktil testis denir. Testisin inguinal kanaldan çıkması, fakat skrotuma inemeyerek inguinal, suprapubik veya perineal yerleĢim göstermesine ektopik testis, testislerin olmamasına ise anorĢi denir. VERTEBRA MUAYENESĠ Vertebra muayenesi hasta ayaklarını birleĢtirmiĢ durumda ayakta dik dururken yapılmalıdır. Omuzlar arasında yükseklik farkı, skapulalarda belirginleĢme, yer değiĢtirme, kalça bölgesinde asimetri olup olmadığı araĢtırılmalıdır. Hasta dizler gergin durumda kalça ekleminden 90˚ öne eğilince, kollar diz üstünde veya serbestçe sallanırken sırtta asimetri olup olmadığı araĢtırılır. Vertebranın yanlara doğru hareketi aynı taraf el uyluk üzerinde olabildiğince aĢağı kaydırılarak yapılır. Lomber bölgeye sağ elin kenarı ile vurulduğunda ağrı oluĢması taĢ, piyelonefriti düĢündürür. Skolyoz: Vertebral kolonun yana doğru eğriliğine denir. Hemivertebra, meningomyelosel, diastrofik displazi, metatropik displazi, spondiloepifizyal displazi konjenital skolyoz nedenleridir. Nörofibromatozis, siringomiyeli, hemihipertrofi, Friedrich ataksisi, distonia muskulorum deformans, vertebral kolon tüberkülozu, diastometamiyelia, spinal kord tümörleri akkiz skolyoz nedenlerindendir. Yapısal skolyozlarda aksiyel rotasyon vardır: vertebra korpusları skolyoz konveksitesinin olduğu tarafta, spinöz çıkıntılar ise konkavitenin olduğu yöne döner. Hasta kalça ekleminden öne eğildiğinde göğüs kafesinin bir yanı daha belirgin görünür. Kas spazmı, bir tarafta kısa ekstremite olması veya kötü postür nedeniyle geliĢen kompansatris skolyoza sekonder skolyoz denir. Bunlarda aksiyel rotasyon yoktur. Kifoz: Vertebral kolonun geriye doğru eğilmesidir. Vertebra korpuslarında segmentasyon 521 yokluğu veya bir ya da birden fazla vertebra korpusunun yokluğu konjenital kifoz nedenleridir. Hasta kalçadan öne eğildiğinde normalde boyundan kuyruk sokumuna doğru görülen yumuĢak eğim kaybolur; ani ve keskin bir açılanma görülür. Hurler sendromu, spondiloepifizyel displazi konjenita, Morquio hastalığı, hipofosfotazya, akondroplazi, spinal kord tümörleri ve tüberküloz spondilit (Pott hastalığı) kifozun bulunabileceği hastalıklardır. Lordoz: Vertebra kolonunun anterior eğiminin artmasıdır. Karın ve gluteal bölge belirginleĢir. Torasik bölgede bulunan kifoz, lomber bölgedeki lordoz ile kompanse edilir. DoğuĢtan kalça çıkığı, psödohipertrofik müsküler distrofi, spondilolistesis, akondroplazi, spondoepifizial displazi konjenita ve karın kaslarının yokluğu lordoz nedenidir. Spondilolistesis: Bir vertebranın (L5) bir alttaki vertebra (S1) üzerinde öne doğru kaymasıdır. Ağrı gluteal bölge ve bacaklara yayılır. Hasta öne doğru eğildiğinde ağrı hafifler. Klippel-Feil sendromu Servikal vertebraların sayıca az ve geniĢ olması, düzensiz segmentasyonu ve füzyonu boynun kısa ve boyun hareketlerinin ağrılı olmasına neden olur. Sakral agenezis, kaudal displazi sendromu Alt lomber, sakral ve koksigeal vertebraların agenezi ve deformitesi ile karakterizedir. Diabetik anne bebeklerinde daha sık görülür. Alt ekstremiteler ve mesane kontrolünde bozukluk vardır. EKSTREMĠTE MUAYENESĠ Süt çocukluğu döneminde ekstremiteler gövdeye göre kısa iken, puberteye kadar ekstremitelerin büyümesi gövde büyümesinden daha hızlıdır. Puberteden sonra ise uzun kemiklerin epifizleri daha erken kapandığından ekstremite büyümesi gövde büyümesine göre yavaĢlar. Ekstremitelerde çok çesitli yapı ve Ģekil anomalisi görülebilir. Amelia: Bütün ekstremitelerin yokluğuna denir. Fokomelia: El ve ayaklar doğrudan gövdeden çıkar. Hemimelia: Ekstremitelerin proksimal kısımlarında uzunluk kaybı vardır. Hemihipertrofi: Vücudun bir yarısındaki ekstremitelerin diğer taraftan büyük olması idiopatik olabilecegi gibi Beckwith-Wiedeman, Silver Russel sendromları ya da norofibromatozis, Wilms tümörünün bir bulgusu olabilir. Konjenital amputasyonlar Amniotik band gibi intrauterin nedenlerle özellikle üst ekstremitelerde parmakların bir kısmı veya ektremitenin tümü ampute olabilir. Sprengel deformitesi Skapulaların embriyonik yaĢamdaki boyun lokalizasyonundan normal torasik lokalizasyona gelememesi sonucu geliĢir. Kolların abduksiyonu kısıtlanmıstır. Ekstremite venlerinin tromboz ve iltihabı Ağrı, obstrüksiyonun altında kalan kısımlarda venlerde dolgunluk, siyanoz ve ödem vardır. Tromboze ekstremite daha sıcak ve daha 522 büyüktür. Kollateral dolaĢımın yönü saptanmalıdır. Periferik arterlerde tıkanıklık Tıkanıklık olan ekstremite diğerine göre soğuk ve soluktur. Periferden baĢlayarak nabız muayenesi yapılmalıdır. Ayak sırtında I. metatarsal boĢluğun proksimalinde dorsalis pedis, medial malleolün arka kısmında posterior tibial arter, diz hafif fleksiyonda iken popliteal nabızlar palpe edilmelidir. Osteomiyelitte tutulan bölgede ağrı, hassasiyet, ilerlemiĢ vakalarda ĢiĢlik ve kızarıklık saptanır. Sickle cell anemide oldukça ağrılı hafif ısı artıĢı ile birlikte gergin ĢiĢlik görülür. Kemik tümörlerinde lokal ağrı, hassasiyet, ĢiĢlik, ısı artıĢı vardır. Losemili hastalarda ekstremite palpasyonu ağrılıdır. Skorbütlü hastalarda ekstremitelerde ağrılı ĢiĢlikler palpe edilir. Çocuk ağrı nedeniyle ekstremitelerini hareket ettiremez, paralizi sanılır (pseudoparalizi). Infantil kortikal hiperostoziste klavikulalar, kostalar, skapula ve uzun kemikler boyunca, mandibula uzerinde diffüz, sert, bazen ağrılı, gode bırakmayan ĢiĢlikler palpe edilir. El ve ayak kemikleri genellikle tutulmaz. RaĢitizmli çocuklarin alt ekstremitelerinde O veya X Ģeklinde eğilmeler, el ve ayak bileği epifizlerinde geniĢlemeler saptanabilir. Hipofosfatazyada da epifiz geniĢlemeleri, ekstemitelerde angulasyon saptanır. Kas atrofisi: Bir ekstremite kırık nedeniyle uzun süre kullanılmazsa veya sinirsel innervasyonu bozulursa (polio sekeli) kas atrofisi oluĢur. Beslenme bozuklukları ve kronik hastalıklarda deri altı yağ dokusu azalır. Ekstremite kemiklerinde kırık varsa ağrı, ĢiĢlik saptanır. Hasta ekstremiteyi oynatmak istemez. AyrılmıĢ kırıklarda deformite, angulasyon, palpasyonda krepitasyon alınır. Osteogenezis imperfekta ve hipofosfatazyada çok sayıda patolojik kırık görülür. DOĞUġTAN KALÇA ÇIKIĞI (DKÇ) MUAYENESĠ: Yenidoğan döneminde ortaya çıkarılan DKÇ tedavi edilebilir ve bebeği komplike ameliyatlardan korur. Çocuk ayak tabanları düz zemin ile temas edecek Ģekilde tutulursa, ya da her iki alt ekstremite kalça ve diz ekleminden 90˚ fleksiyona getirildiğinde DKÇ olan tarafta diz daha aĢağıdadır. Tek taraflı DKÇ‘lerde gluteal, inguinal ve uyluk cilt katlantıları daha yukarıdadır, pili asimetrisi vardır. Kalça ekleminde abduksiyon kısıtlılığı saptanır. Ortalani testi: Sırt üstü yatan bebekte kalçalar 90˚ ve dizler tam fleksiyonda iken doktor bebeğin sol diz ve diz üstü kesimini sağ eli ile kavrar, sol eli ile femur ve pelvisi tesbit eder. Çıkık olan sol femur baĢı aynı bacağın abduksiyona zorlanması ile asetabulumun arka kenarına sürtünerek redükte olur. Bu sırada klik Ģeklinde sesin duyulması testin pozitif 523 olduğunu gösterir. Aynı iĢlem diğer kalça için de tekrarlanır. Barlow testi: Sırt üstü yatan bebekte kalçalar 90˚ ve dizler tam fleksiyonda iken doktor bebeğin sol femur üst kesimini baĢ parmak içte, iĢaret parmağı dıĢta olacak Ģekilde sağ eli ile kavrar. Sol eli ile femur ve pelvisi tespit ederek baĢ parmağı ile femuru laterale iter. Stabil olmayan kalçalarda femur baĢı asetabulumun arka kısmına sürtünerek çıkar ve bir klik sesi duyulur. Sonra doktor iĢaret parmağı ile büyük trokantere bastırarak femur baĢını mediale iter. Duyulan klik sesi femurun tekrar yerine girdiğini gösterir. Teleskop testi: Sırt üstü yatan bebekte kalçalar ve dizler 90˚ fleksiyonda iken testin uygulanacağı tarafta diz arka kısmından elle kavranır, diğer el ile pelvis tespit edilerek bacak öne doğru çekilir. Femurun uzaması ve ve bırakıldığında eski haline dönmesi o tarafta kalça çıkığını gösterir. ELLERĠN MUAYENESĠ DoğuĢtan elin olmamasına acheiria, parmakların yokluğuna adaktili, falanksların yokluğuna afalangia, parmakların normalden kısa oluĢuna brakidaktili denir. Brakidaktili Turner sendromu, pseudohipoparatiroidi, pseudopseudohipoparatiroidide görülür. Down sendromunda el küçük parmakları içe dönüktür (klinodaktili). Parmaklarda fleksiyon kontraktürü nedeniyle pençe el görünümüne kamptodaktili, elde fazla sayıda parmak bulunmasına polidaktili denir. Ellis van Creveld, Laurence Moon Biedle sendromları ve trizomi 13‘de bulunur. BaĢparmakta üç falanks bulunması konjenital hipoplastik anemiyi düsündürür. Parmakların arasının yapıĢık olmasına sindaktili denir. Poland anomalisi ve Apert sendromu ile birliktedir. Marfan sendromu ve homosistinüride parmaklar ince ve uzundur (araknodaktili). Nörofibromatozis, Ollier hastalığı ve Maffuci sendromunda parmaklardan biri diğerinden büyüktür (makrodaktili). Parmaklarda çomaklaĢma (clubbing) kistik fibrozis, bronĢektazi, akciğer absesi ile siyanotik konjenital kalp hastalıkları, kronik karaciğer hastalıkları ve malabsorbsiyon sendromlarında bulunabilir. Enfektif endokarditte parmak uçlarinda Osler nodülleri, juvenil romatoid artritte proksimal interfalangial eklemlerde fuziform ĢiĢlikler görülebilir. Avuç içleri hipotiroidide kuru ve soğuk, hipertiroidide sıcak ve terlidir. Sirozlu hastalarda avuç içinde tenar ve hipotenar bolgelerde palmar eritem vardir. Uzun süreli siroz ve diabetes mellitus gibi hastalıklarda avuç içinde tendonlar belirgin hale gelir (Dupuytren kontraktürü). Avuç içinde transvers cizgi bulunması (Simian çizgisi) Down sendromunun bir bulgusudur. Tetanide parmaklar adduksiyonda, el metakarpofalangeal eklemden fleksiyondadır (ebe eli). 524 Ayaklarda ise benzer Ģekilde karpopedal spazm görülebilir. ġüpheli durumlarda kola arteriyel kan basıncının üzerinde basınç uygulanmasıyla iki-üç dakikada ebe eli oluĢabilir (Trousseau belirtisi). Fasial sinirin yüzdeki çıkıĢ noktasına refleks çekici ile vurulmasıyla yüz kaslarında kasılma (tetani) ortaya çıkarılabilir (Chvostek belirtisi). AYAKLARIN MUAYENESI Clubfoot (talipes ekinovarus) anomalisi: Ayak bileği eklemi ekin pozisyonunda, subtalar oynak varus pozisyonunda ve ayağın orta-uç kısımları varus pozisyonundadır. Yenidoğanların çoğunun ayakları içe dönüktür. Yenidoğanlarda bu görünüm pasif olarak kolaylıkla düzeltilebilirken, gerçek clubfoot deformitesinde ayak dorsofleksiyona getirilemez. Clubfoot anomalisi izole ya da artrogripozis, meningomiyolesel, spinal kord tümörleri, serebral palsi ve progressif müsküler distrofinin belirtisi olabilir. Metatarsus varus: Ayağın ön kısımlarının addüksiyon ve inversiyonu ile karakterizedir. Ayağın dorsofleksiyon yeteneği kaybolmamıĢtır. Ayak tabanında topuğun orta kısımlarından çizilen düz çizgi normalde ikinci parmak hizasından geçtiği halde, bu deformitede eğriliğin derecesine göre çizgi diğer parmakların hizasından geçer. Talipes kalkaneovalgus: Ayaklar dıĢa dönük, abduksiyon ve dorsofleksiyondadır. Pes kavus: Ayak tabanı arkusunun yüksek olmasıdır. Friedreich ataksisi, spina bifida, diastometamiyeli, Hurler sendromunda bulunur. Pes planus (düz tabanlık): Ayak tabanı arkusu kaybolmuĢtur. Süt çocukluğu döneminde arkus bölgesinde yağ yastıkcıkları bulunduğundan tabanlar düzdür. Üç yaĢ civarında arkus oluĢur. AĢil tendiniti: Yürüme ve atlama ile aĢil tendonu üzerinde ağrı hissedilir. Ailesel tip II hiperkolesteroleminin erken belirtisi olabilir. EKLEM MUAYENESĠ Muayeneye hastanın postür ve yürüyüĢünün değerlendirilmesi ile baĢlanır. Ataksik yürüyüĢ: Yürüme sırasında ağrılı ekstremite üzerine kısa süreli ağırlık binmesi dönemini sağlam ekstremite üzerinde normal yürüme dönemi izler. Eklemlerde ağrısız hareket kaybı ve bozuklukları meydana geldiğinde ağrılı ekstremitelerde görülenin tersi bir yürüyüĢ ritmi ortaya çıkar. Vücut ağırlığı ağrısız hareket bozukluğu olan ekstremitede daha uzun süre tutulur. Ördekvari yürüyüĢ (waddling gait): Bilateral kalça çıkığı olanlarda, makaslayarak yürüyüĢ (scissors gait) femur epifiz kaymalarında görülür. Fallot tetralojili hastalar kısa bir 525 süre yürüdükten sonra birkaç dakika çömelirler (squatting). Çift eklemlerde iki taraf eklem karĢılaĢtırılarak muayene edilmelidir. Eklemlere hareket yönlerine göre pasif hareketler yaptırılarak kısıtlanma, ağrı, krepitasyon, palpasyonla ĢiĢlik, yerel ısı artıĢı araĢtırılmalıdır. Artrit, artralji, sinovit, osteomiyelit sonucu eklemlerde hareket kısıtlanması geliĢebilir. Hurler sendromunda dirsek ekleminde, artrogriposis multipleks konjenitada çok sayıda eklemde hareket kısıtlılığı vardır. Down sendromunda hipotoni, eklem hareketlerinde artma, Larsen sendromunda diz, dirsek kalça eklemlerinde çıkıklar görülebilir. Ehler-Danlos, Marfan sendromu ve primer hiperparatiroidide eklemlerin ekstansiyona getirilebilme yeteneği artmıĢtır. 526 YENĠDOĞANDA ÖYKÜ ALMA VE FĠZĠK ĠNCELEME Ġlknur KILIÇ Hayatın ilk 28 günü yenidoğan dönemi olarak bilinir. Bu dönem bebeğin vücudunda dıĢ ortama uyum sağlamak için çok önemli morfolojik ve fizyolojik değiĢikliklerin olduğu bir devredir. Gebelik haftası: Son adet tarihi veya Dubowitz skorlama sistemi ile hesaplanır. Term bebek: 38-42 hafta Preterm bebek: 37 hafta ve daha küçük Postterm bebek: 42 hafta ve üstü Lubchenko Büyüme eğrilerine göre bebeğin geliĢmesi değerlendirilir (Ek 1). SGA, LGA ve AGA olarak sınıflandırılır. SGA: (small for gestational age) gebelik haftasına gore küçük (10 persentilin altında) LGA: (large for gestational age) gebelik haftasına gore büyük (90 persentilin üstünde) AGA: (appropriate for gestational age) gebelik haftasına gore uygun doğum ağırlıklı (10-90 persentil arasında) ÖYKÜ Adı soyadı Doğum tarihi ve saati Cinsiyet Anne yaĢı Gebelik yaĢı: Son Adet Tarihi (SAT) ve/veya USG ile Doğum Ģekli Doğum ağırlığı Doğum yeri Doğum öyküsü, morarma olup olmadığı, hemen ağlayıp ağlamadığı sorulur. ÖZGEÇMĠġ PRENATAL ÖYKÜ Annede Hastalık Döküntülü hastalık Üriner enfeksiyon Korioamniyonit EMR: Erken Membran Rüptürü 527 Preeklampsi-Eklampsi Hipotansiyon, hipertansiyon Gestansiyonel ve gestansiyonel olmayan diyabet Kalp hastalığı Annede ilaç kullanımı Steroid: Betametazon/dexametazon Tokoliz: Mg SO4/prepar Anestezi Genel/spinal Diğer Alkol/sigara X-ray Tetanoz aĢısı USG Üçlü test OGGT: Oral Glukoz Tolerans Testi Amniyosentez NST: Non Stres Test NATAL/POSTNATAL ÖYKÜ Apgar 1 ve 5. dakika (düĢükse 5 dakikada bir skorlamaya devam edilir.) Vakum/Forseps kullanımı Hızlı doğum/zor doğum Plasenta previa Ablasyo plasenta Canlandırma gereksinimi SOYGEÇMĠġ Anne ve baba yaĢı Anne kan grubu Akrabalık Ailevi hastalık Annenin gebelik öyküsü (düĢük, kürtaj, ölü doğum) FĠZĠK ĠNCELEME Term yenidoğanın beklenen vücut ağırlığı 3000-3500 gram, boyu 49-52 cm, baĢ çevresi 34-35 cm arasındadır. Vücut ağırlığı 2500 gramın altında olan bebeklere düĢük doğum ağırlığı olan bebekler denir. 528 APGAR Skoru: Kalp atım hızı Solunum Kas tonüsü Refleksler Renk 7-10 iyi 0 Yok Yok (apneik ) gevĢek tepki yok mavi, soluk Puan 1 YavaĢ <100dak Düzensiz, yüzeyel ext. az flexion yüz buruĢturma vücut pembe, ext mavi 2 > 100dak Güçlü,düzenli ext spontan flex ağlama, öksürme tamamen pembe 4-6 orta deprese <4 ciddi deprese 5. dakikadaki skor yenidoğanın morbidite ve mortalitesi ile yakından iliĢkilidir. Deri muayenesi Sarılık Solukluk: Anemiye bağlı olabilir. Hiperpigmentasyon: Skrotumda ise adrenogenital sendrom açısından değerlendirilmelidir. Toksik eritem: Merkezlerinde iğne ucu büyüklüğünde sarı-beyaz veziküller olan nonspesifik eritamatöz lezyonlardır. Pyodermilerden ayırt edilmesi önemlidir. Alınan deri örneği mikroskopta incelendiğinde; toksik eritemde eozinofilik lökositlerden zengin infiltrasyon varken piyodermide polimorfonükleer lökositler görülür. Mongol lekeleri: Özellikle kalça ve sakrum üzerinde görülen mavi-mor renkli lezyonlardır. Nadiren kollar ve gövde üzerinde olabilir. Genellikle bir yaĢına kadar kendiliğinden kaybolur. Verniks kazeoza: Bebeği amniyon sıvısının içinde iken maserasyondan koruyan, yağlı epitel artıkları içeren beyaz renkte olan maddedir. Ġntrauterin hipokside azalır. Lanugo: Bebeklerde yüz, kulak kepçesi, omuz ve sırtta bulunan ince, geçici kıllara lanugo denir. Bir süre sonra bu kıllar dökülürler. Milia:Yağ bezlerininin tıkanması veya distansiyonu ile oluĢan toplu iğne baĢı büyüklüğündeki sarı-beyaz renkte burun üstünde görülen lezyonlardır. Miliaria (isilik):Ter bezlerinin distansiyonu ile oluĢan maküko papüler, kırmızı renkli döküntülerdir. Sklerödem: Deri ve deri altı dokularında gode bırakan ödem Sklerema: Deri ve deri altı dokularında godesiz ödemle birlikte sertleĢme Işığa bağlı döküntüler: Fototerapi alan çocuklarda görülür. Geçici, eritamatöz lezyonlardır. 529 BaĢ muayenesi Overriding: Sütürlerin üstüste binmesi Mikrosefali: BaĢ çevresinin gebelik yaĢına göre 2 SD altında olması Makrosefali: BaĢ çevresinin gebelik yaĢına göre 2 SD üstünde olması Sefal hematom: Kafada genellikle doğum travmasına bağlı subperiostal kanama Kaput suksadenum: Kafa derisi ve deri altı dokularda zedelenme ile ödem geliĢmesi. Sütür hattını geçebilir. Koanal atrezi: Bilateralse acil müdahele edilmelidir, yaĢamla bağdaĢmaz. Yarık damak dudak Makroglossi: Dilin gerçek büyüklüğüdür. Hipotiroidi, depo hastalıkları, neoplasm gibi durumlarda görülür. Pierre-Robin sendromunda olduğu gibi mandibula hipoplazik olduğunda da dil büyük gibi görünür. Epstein incileri: Sert damak üzerinde görülen toplu iğne baĢı büyüklüğünde epitel hücre toplulularının oluĢturduğu fizyolojik birikintilerdir. Fontanel: Kafa kemiklerinin birleĢme yerindeki açıklıklardır. Ön fontanel 12-18. aylarda, arka fontenel 2. ayda kapanır. Kraniotabes: Kafatası kemiklerinin yumuĢak olmasına bağlı, hayatın ilk üç ayı içinde fizyolojik olarak görülen kafaya basıldığında kemiğin pig pong topu gibi içeriye çökmesidir. Boyun muayenesi Tortikolis: Genellikle zor doğumlardan sonra görülen sternokleidomastoid kasın içine kanama ve bunun yarattığı nedbeye bağlı kontraktürdür. Klavikula kırıkları: Zor doğuma bağlı olarak geliĢebilir. Embriyotik artıklar olan tiroglossal kistler dil kökü-tiroid çizgisi üzerinde, bronkial kleft kistleri ise kulak önünden baĢlayarak aĢağıya doğru boynun yan tarafında yerleĢim gösterirler. Göğüs muayenesi: Takipne (solunum hızının 60/dk üzerinde olması), apne (20 saniye solunum durması veya daha kısa sürse bile beraberinde bradikardi veya siyanoz görülmesi), inleme, interkostal retraksiyonlar, oskültasyonda raller aranır. Prematürelerde solunum merkezinin immatür olması nedeni ile peryodik solunum görülür. Kalp muayenesi: Tam bir dakika dinlenir. Tüm odaklar dinlenmeli, femoral nabız mutlaka alınmalıdır. Ġlk günlerde kalbin sağ tarafının basıncı yüksek olduğu için konjenital kalp hastalıklarında üfürüm duyulmayabilir. Bu nedenle 1. haftada tekrar dinlenmelidir. Göbek: Pürülan akıntı omfaliti gösterir. Göbek granülomu: Göbek yerindeki nedbenin geç iyi olması nedeniyle göbek çukurunun tabanındaki granülasyon dokusudur. 530 Göbek kanaması: Genellikle K vitamini eksikliğine bağlı geliĢir. Göbek damarlarının çok geniĢ olmasına bağlı da olabilir. Kapanmaları gecikir veya bebek ağlarken yeniden açılabilir. Ösefagus atrezisi: Doğumdan sonda sonda ile ösefagial atrezi olup olmadığına bakılmalıdır. Patent omfalomezenterik duktus: Vitellus kesesi ile barsaklar arasında olan, fetal hayatın erken döneminde kapanması gereken omfalomezenterik kanalın açık kalmasına bağlıdır. Bu kanalın proksimal kısmı açık ise Meckel divertikülü denir. Anal bölge: Anal atrezi mutlaka aranmalıdır. Patent urakus: Embriyonel hayatta mesane ile göbek arasında oluĢan urakusun kapanmayıp açık kalmasıdır. Fimozis: Sünnet derisinin (prepüsyum) glans penis koronasının gerisine tam olarak çekilmemesidir. Prepüsyum zorlanarak geri çekilmeye çalıĢılmamalıdır. Omurga muayenesi: Meningosel: Meninkslerin kapanma defektidir. Meningomiyelosel: Meninkslere ek olarak omurilik de kese içine girer. Nörolojik bozukluk geliĢir. Nörolojik muayene: Yenidoğan refleksleri: Moro refleksi: Bebeğin baĢı alttan desteklenerek veya ellerinden tutulup bırakılır. Bebeğin kollarında ani fleksiyon, dirsekte ekstansiyon, parmaklarda abduksiyon görülür (ani kucak açma hareketi). Yakalama refleksi: Ellerde daha belirgin olmakla birlikte ayaklarda da görülür. El ayasının ulnar, ayak tabanının dıĢ kımının uyarılmasıyla kavrama yanıtı alınır. Arama ve emme refleksi: Parmakla yanağı uyarılan bebek baĢını o tarafa çevirir. Ağzı ile parmağı bulup emmeye çalıĢr. Tonik boyun refleksi: Bebek sırt üstü yatırılır. Gövde sabit tutulurken bebeğin baĢı sağa veya sola çevrilir. Bebeğin baĢını çevirdiği taraftaki ekstremitelerde ekstansiyon, karĢı tarafta fleksiyon olur. TaĢ bebek gözü bulgusu: Gözler yenidoğanda baĢın çevirildiği yönün tersine hareket eder. Bu bulgu yenidoğan döneminde normaldir. Kalça çıkıklığı muayenesi yapılmalıdır. Prematürite bulguları: 1.Kulak kıkırdağı: Kulak kepçesi, kıkırdak yeterli sertleĢmediği için yumuĢaktır. Kıvrıldığında eski haline hemen dönemez. 531 2.Meme dokusu: Term bebeklerde 0.7 cm kadar palpe edilebilirken pretermlerde palpe edilemez. 3.Ayak tabanında çizgilenme: Prematüre bebeklerde yoktur veya üst 1/3 kısımdadır. 4.Dış genital organlar: Testisler skrotuma inmemiĢtir, skrotum rugaları geliĢmemiĢtir. Kız bebeklerde labia majörler, minörleri örtmemiĢtir. 5.Karın cildinden yüzeyel venlerin görülmesi 6.Lanugo: Ġnce kıllar preterm bebeklerde özellikle sırtta çoktur. 7.Hipotonisite: preterm bebeklerde kol ve bacaklarda spontan fleksiyon görülmez. Uzatma hareketi vardır. Dubowitz Skorlama Sistemi Bu skorlama sistemi ile bebeği gebelik yaĢı iki hafta yanılma ile tayin edilebilir. Bebeğin fizik ve nörolojik bulguları değerlendirilir ve verilen puanlar toplanır. Toplam puana göre gebelik yaĢı hesaplanır (Ek.2). Ek.3. Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Pediatri Servisi Yenidoğan Anamnez Formu 532 EKLER: Ek 1: Lubchenko Büyüme eğrisi. 533 Ek 2: Dubowitz değerlendirmesinde dıĢ kriterler 0 El, ayaklarda belirgin, tibia üzerine basmakla var Çok ince, jelatin kıvamında 1 El, ayaklarda yok, tibia üzerine basmakla var Ġnce, düz Deri rengi (çocuk ağlamıyorken) Koyu kırmızı Her taraf pembe Soluk pembe, yer yer açıklı koyulu Deri Ģeffaflığı Küçük, büyük yüzeysel venalar gözüküyor (özellikle karında) Yok Venalar ve dalları gözüküyor Karında birkaç vena gözüküyor Bol,bütün sırtta uzun ve bol Var, sırtın alt kısmında Ödem Deri kıvrımı Lanugo (sırtta) Ayak tabanı çizgileri Meme ucu geliĢimi Meme büyüklüğü Kulak Ģekli Kulak sertliği Genitaller (erkek) Genitaller (kızkalça yarı abduksiyonda) 3 4 Düz, orta kalınlıkta. Döküntü veya yüzeyel soyulma Hafif kalınlaĢma. Özellikle el, ayaklarda yüzeyel çatlaklar ve soyulma Soluk, yalnız kulak, dudak, el ve ayak ayaları pembe Karında birkaç vena hafifçe farkediliyor Kalın, parĢömen kağıdı gibi. Yüzeyel ve derin çatlaklar Az miktar. Lanugolu ve tüysüz bölgeler Gerçek çizgiler ön 1/3den fazla bir alanda Sırtın en az yarısında yok Yok Tabanın ön yarısından fazla bir alanda belirgin kırmızı çizgiler, ön 1/3den az bir alanda gerçek çizgiler Meme ucu zor Meme ucu Aerola nokta farkediliyor. belirgin, aerola nokta, kenarı Aerola yok düz veya yassı, deri hizasında, çapı<0.75 cm çapı <0.75 Meme dokusu Tek veya çift Ġki tarafta meme palpe edilemez taraflı meme dokusu ele gelir, dokusu ele gelir, çapı 0.5-1 cm çapı<0.5 (biri veya her ikisi) Kulak düz ve Kenarının bir Kulağın tüm üst Ģekilsiz, kısmında yarısında kenar kenarında kıvrılma kısmen içe kıvrıntı yok baĢlamıĢ kırılmıĢ Kulak yumuĢak, Kulak yumuĢak, Kulak kenarında kolaylıkla kolay yer yer kıvrılabiliyor. kıvrılabilir, kıkırdaklaĢma, Kıvrıldığı bırakılınca yavaĢ kıvrılıp biçimde kalır olarak düzelir bırakınca düzelir Skrotumda testis 1 veya 2 testis 1 veya 2 testis yok henüz skrotuma skrotuma inmiĢ inmemiĢ Labia majora Labia majora Labia majora çok açık, labia labia minorayı labia minorayı minora belirgin hemen tam olarak tamamıyla kapatır. kapatır. Yok Tabanın ön kısmında hafif kırmızı çizgiler 2 Aerola nokta nokta, kenarı deriden kabarık, çapı >0.75 Ġki tarafta meme dokusu ele gelir, çapı>1 cm (biri veya her ikisi) Kulağın tüm üst yarısında kenar belirgin olarak içe kıvrılmıĢ Kulak sertçe, kenarı kıkırdak, kıvrılıp bırakınca hemen düzelir Kalın damarları farkedilmiyor Belirgin derin çizgiler, ön 1/3 den fazla bir alanda 534 535 Ek 2: Dubowitz Skorlama Sistemi. 536 537 Dubowitz değerlendirilmesinde nörolojik kriterler Postür: Çocuk sakin ve sırt üstü yatar pozisyonda olmalıdır. Puanlamada 0: Kol ve bacaklar ekstansiyon konumunda; 1: Kollar ekstansiyon, kalça ve dizlerde hafif fleksiyon; 2: Kollar ekstansiyon, bacaklar daha kuvvetli fleksiyon durumunda; 3:Kollar hafif fleksiyon, bacaklar fleksiyon ve abdüksiyon durumunda; 4:Kol ve bacaklarda tam fleksiyon Kare pencere testi: Bebeğin eli, doktorun baĢparmağı ile iĢaret parmağı arasında, bilek üzerine bükülür. Mümkün olduğu kadar tam fleksiyon vermek için yeterince bastırılır. Hipotenar çıkıntı ile ile bileğin iç kenarı arasındaki açı ölçülür ve Ģekile uygun olarak değerlendirilir. (çocuğun bileğini çevirmemeye dikkat edilir) Ayak bileği dorsifleksiyonu Muayene edenin baĢparmağı bebeğin ayağının tabanına, diğer parmakları bacağın arka yüzüne konarak ayak bacağın ön yüzüne bükülür. Mümkün olabildiği kadar tam fleksiyon vermek için yeteri kadar basınç uygulanır ve ayak sırtı ile bacağın ön yüzü arasındaki açı ölçülür. Kol hareketi (ilk pozisyona dönüş) (recoil) Sırtüstü çocukta, önce kol 5 saniye süreyle fleksiyona getirilir. Sonra ellerden çekerek kol tam ekstansiyona getirilir ve bırakılır. 0:Kollar ekstansiyonda kalıyor; 1: Kollar fleksiyona dönüyor, ancak yanıt zayıf; 2:Kollar birden tam fleksiyona dönüyor. Bacak hareketi (ilk pozisyona dönüş) (recoil) Sırtüstü yatan çocukta dizler ve kalçalar 5 saniye süreyle tam fleksiyona getirilir. Sonra ayaklardan çekerek ekstansiyon yaptırılır ve bırakılır. 0:Minimal bir fleksiyon ve yanıt yok; 1:kısmi fleksiyon; 2:Kalça ve dizlerin tam fleksiyonu ile maksimal yanıt Popliteal açı: Pelvis muayene masasının üzerine gelmek üzere sırtüstü yatan bir çocukta, uyluk muayene edenin sol iĢaret parmağı ile tutularak, diz göğsün üzerine getirilmeye çalıĢılır. Sonra bacak, muayene edenin sağ iĢaret parmağı ayak bileğinin arka yüzünden hafifçe bastırılarak ekstansiyona getirilir. Popliteal açı ölçülür. Topuk kulak manevrası: Bebek sırtüstü yatırılır, zorlamadan bebeğin ayağı baĢına doğru çekilir. Ayak ve baĢ arasındaki uzaklık, ayrıca dizin ekstansiyon derecesi gözlenir. ġekile uygun olarak değerlendirilir. Çaprazlama testi: Bebek sırtüstü yatırılır. Çocuğun eli alınır ve boyun etrafına dolanmaya çalıĢılır, olabildiğince karĢı omuzdan dolanarak arkaya doğru götürülmeye çalıĢılır. Bu manevra uygulanırken dirsek kaldırılarak yardım edilir. Dirseğin uzanma derecesine göre değerlendirme yapılır 0:dirsek karĢı aksiller hatta ulaĢır; 1: Dirsek orta hat ile karĢı aksiller çizgi arasındadır; 2: Dirsek orta hattadır; 3: Dirsek orta hatta ulaĢmaz. Baş kontrolü: Sırtüstü yatmıĢ bir bebek, ellerinden tutularak (veya çok küçükse, kollar) yavaĢ yavaĢ oturma pozisyonuna getirilir ve gövdeye göre pozisyonu gözlenerek değerlendirme yapılır. Küçük bebrkte baĢlangıçta baĢ elle desteklenmelidir. 0:BaĢ tamamıyla arkaya düĢüyür 1: Kısmi baĢ kontrolü 2:BaĢ vücutla bir çizgide 3: BaĢı vücudun önüne getirip tutabiliyor. Ventral süspansiyon: El bebeğin göğsüne gelecek Ģekilde çocuk yüzüstü pozisyonda tutulur (küçük çocukta tek el, büyükçe çocukta iki el) Sırtta ekstansiyon derecesi, kol ve bacakların fleksiyon derecesi gözlenir. Değerlendirme ġekildeki gibi yapılır. 538 Ek 3: PAMUKKALE ÜNĠVERSĠTESĠ TIP FAKÜLTESĠ PEDĠATRĠ SERVĠSĠ YENĠDOĞAN ANAMNEZĠ Adı soyadı: Doğum tarihi: Doğum saati: Cinsiyet: Telefon: Tarih: Doktor: Kıdemli doktor: Servis konsultanı: GeliĢ saati: ............ yaĢındaki annenin ............. gebeliğinden SAT‘ne göre ............ haftalık, ............................. hastanesinde NSVY/ C/S ile ................. gr doğan ........ canlı ......... bebek. ÖZGEÇMĠġ: Prenatal: Hastalık: Döküntülü hst. Üriner enf. Preekl/Eklampsi Hipo/Hipertansiyon Gest DM/DM Kalp hast. Korioamnionit EMR Ġlaç: Steroid Dexametazon Betametazon Tokoliz MgSO4 Prepar Anestezi Genel/Spinal Natal/ Postnatal: Apgar: 1.dk Vakum: Forseps: Pl.previa: Abd. plasenta: Doğunca ağlama: Resusit.: -Ambu: Diğer: SOYGEÇMĠġ: Anne yaĢı: Baba yaĢı: Diğer: Alkol/sigara X-ray Tetanoz USG Üçlü test OGTT Amniosentez NST Kan grubu: Kan grubu: 5.dk Hızlı doğum: Amniot. sıvı. mek.: Morarma: -Kardiak kompres.: aĢısı 10.dk Zor doğum: 20.dk -Ġlaç: -Entübasyon: Akrabalık: Ailevi hastalık: DüĢük: Kürtaj: 539 Ölü doğum: FĠZĠK MUAYENE: Skor ile gebelik yaĢı: SGA AGA Boy: Ağırlık: B.Ç.: AFN: LGA KTA: KAA: SS: O2 sat: Genel durum: Tonus: Ödem: Cilt: Döküntü PeteĢi Ekimoz BB: Trakea Caput suksadeneum Yarık damak Diğer: ÖF: Sefal hematom Yarık dudak Yüksek damak SS: Toraks Ral KVS: Ritm Ronkus Retraksiyon Ek ses Üfürüm Batın: Görünüm Göbek arter + ven GÜS: Cinsiyet Karaciğer Distansiyon Dalak Barsak sesleri Anüs: Ext: Abdüksiyon kısıtlılığı NM: IR Moro Diğer: Pupiller Yakalama Emme TANI: 540 CERRAHĠ HASTALIKLARDA ANAMNEZ VE FĠZĠK MUAYENE 541 AKUT KARIN Burhan KABAY Akın ÖZDEN Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı, Denizli Akut karın tablosu sıklıkla karĢılaĢılan ve acil servislerden hastaneye kabullerin büyük bir çoğunluğunu oluĢturan klinik durumdur. Doğru tedavi için doğru tanı konulması Ģarttır. Doğru tanı koyabilmek için dikkatli ve sistemli tanısal yaklaĢım gereklidir. Tanı koyarken aceleci davranmak nadiren gereklidir, gereksiz acelecilik ve telaĢ yanlıĢ tanıya neden olabilir. Hikaye alma ve fizik muayene yöntemlerinin iyi kullanılması ve gerekli olduğunda laboratuar yöntemleri ile desteklenmesi tanıya ulaĢmada en önemli basamaklardır. Karın ağrısı nedenlerinin iyi bilinmesi, nedenleri ortaya koyabilecek sorgulamanın tam yapılması, karın boĢluğu anatomi ve fizyolojisinin iyi bilinmesi ve patolojik süreçlerin iyi kavranmıĢ olması doğru tanı ve tedavi planı için gereklidir Ayrıntılı bir hikaye almanın ve buna uygun bir fizik muayene yapmanın önemi konu akut karın olduğunda ne kadar tekrarlansa azdır. Bilinci açık ve iyi iletiĢim kurulabilen bir hastaya sadece hikaye ile tanı koymak mümkün olabilir. Akut karın ağrısı olan bir hastanın yalnızca içinde bulunduğu durum sorgulanmakla kalınmamalı, aynı zamanda aile hikayesi, sosyal hikayesi ve tıbbi özgeçmiĢi de sorgulanmalıdır. Bu Ģekilde yapılan bir sorgulama ile karın ağrısına neden olabilecek kalıtsal metabolik nedenler, ailesel hematolojik hastalıklar(orak hücreli anemi gibi), intoksikasyonlar, kronik problemlerin akut alevlenmeleri(akut pankreatit, inflamatuar barsak hastalikları) ve karın ağrısının karına ait olmayan nedenleri(miyokard enfarktüsü, plörezi) gibi sıklıkla karĢılaĢılmayan ve nonoperatif tedavi edilebilecek nedenleri de aydınlatılabilir(Tablo 1). Ġçinde bulunulan durumun sorgulaması yapılırken hastanın yaĢı, ağrının baĢlama zamanı ve süresi, ağrı baĢladığı anda hastanın aktivite durumu, ağrının yeri ve Ģekli, yansıması, bulantı kusma ya da iĢtahsızlık bulunup bulunmadığı, ağrının yer değiĢtirip değiĢtirmediği, barsak alıĢkanlıklarındaki değiĢiklikler ve bayan hastalarda menstürel düzen sorgulanmalıdır. Bazı hastalıklar belirli yaĢ gruplarında sıklıkla görülmektedir. Akut apandisit 20-30 yaĢ grubunda akut karın nedelerininin yarısından çoğunu oluĢturmaktadır. Ġntüssepsiyon 2 yaĢından küçük çocuklarda görülürken, obstrüksiyon ya da perforasyona neden olabilecek gastrointestinal tümörler 40 yaĢın altında nadiren görülmektedir. 542 Ani baĢlayan ya da hastayı uykudan uyandıran ağrılar sıklıkla gastrointestinal perforasyonları veya strongülasyonları düĢündürür. BaĢlangıç anından itibaren yavaĢ geliĢen ve artarak bir zirveye ulaĢan sürekli ağrılar parietal periton inflamasyonu olmadan viseral peritonun inflamasyonunu, apse formasyonunu veya retroperitoneal bir apendiksi düĢündürür. Kramp Ģeklindeki ağrılar içi boĢ organların obstrüksiyonunu gösterir(renal, biliyer kolik; mekanik barsak obstrüksiyonları). Ağrının karekterinin künt lokalize edilemeyen türden, sürekli ve iyi lokalize hale dönmesi hastalığın sürecinin ilerlediğinin ve acil cerrahi giriĢimin gerekli olduğunu gösterir. Bulantı ve kusmanın yemeklerle olan iliĢkisi, artıran ya da azaltan etkenlerin araĢtırılması muhtemel tanıların sayısının azaltılmasına yardımcı olur. Ġshal, kabızlık ya da rektal kanama bir tümörün neden olduğu ilerleyen bir tıkanıklığı, inflamatuar barsak hastalıklarını veya iskemiyi akla getirmelidir. AĞRI MEKANĠZMASI Akut karın bir haftadan kısa süreli ve daha önce tanı konulmamıĢ karın ağrısı olarak tanımlanmaktadır. Ağrının oluĢum mekanizmasının bilinmesi, hikayenin ve muayene bulgularının anlaĢılmasında yardımcıdır. Periton mezodermden oluĢmuĢtur. Viseral ve parietal tabakaları vardır. Bu tabakalar birbirinin devamı olmasına karĢın, farklı inervasyonları bulunmaktadır. Viseral tabaka organları sarar, sempatetik ve parasempatetik inervasyonu bulunmaktadır. Bu viseral inervasyon bilateraldir ve bu uyarım orta hatta hissedilir. Parietal tabaka ise karın duvarının iç yüzünü sarmaktadır ve somatik spinal inervasyonu vardır. Bu tür ağrının yeri çok iyi lokalize edilebilir. Ağrının karakteri viseral ya da parietal peritonun iritasyonuna bağlıdır. Viseral periton C-lifleri içermekte ve bu lifler yavaĢ iletimlidir. Bu liflerin uyarılması künt, yavaĢ yavaĢ Ģiddetlenen ağrı olarak algılanır. Somatik sinirler A-δ nöronlarıdır. Hızlı iletimlidirler, keskin ve Ģiddetli ağrıya neden olurlar. Bu lifler deri, kas ve parietal peritonda bulunur. Karnı inerve eden bu lifler T7-L2 spinal sinirlerden köken alırlar. Karın içi organlar yakma, kesme, elektrik ya da asit gibi uyaranlara duyarlı değildir. Germe, gerilme, ezme, çekiĢtirme ve burkmaya karĢı duyarlıdır. Ġskemi ve inflamasyon viseral nörönal yanıtı uyarmaktadır. Viseral olay organın tüm katlarını tutup parietal peritonu inflame edince ağrının yeri hasta tarafından gösterilebilir. Yasıyan ağrı, ortak embriyolojik kökenden ancak tamamen farklı iki anatomik yapının aferent nöronal uyarımı ile ortaya çıkar. Diyafragmanın parietal peritonu, omuz bölgesi ve 543 supraklavikular fossa C4(4. servikal spial sinir) ile inerve edilir. Pankreas inflamasyou ya da dalak rüptürü sonrası diyafragma altında kan toplaması ile oluĢan diyafragma iritasyou sol omuz ağrısı yapar ve bu Kehr bulgusu olarak bilinir. Sağ diyafragma altıda toplanan kan veya safra sağ supraklavikular ağrı ile kedini belli eder. Peripankreatik bölge, karaciğer ve safra yolları ile sağ subskapuler bölge T6-T8(6-8. torakal spinal sinirler) ile inerve edilir. Akut kolesistit ya da biliyer kolikte olan sağ subskapular ağrı yasıyan ağrının diğer bir örneğidir. Genitoüriner organlar da inervasyonunu diğer organlar ile paylaĢmaktadır. Çölyak pleksus, torakal ve lomber splanknik sinirler, intermezenterik pleksus ve süperior hipogastrik pleksus böbrek ve üreterin üst yarısını uyarmaktadır. Mesane, üreterlerin alt yarısı ve testisler pelvik otonomik gangliondan inervasyon alır. Lomber ağrı ve erkeklerde testiküler ağrı olarak kendini belli eder. Karın ağrısı ise lokalize edilemez Kadınlarda renal kolik ile birlikte görülen labial ağrı da aynı Ģekilde oluĢur. Pankreas çölyak pleksustan ve splanknik sinirlerden viseral aferent inervasyon alır. Pankreas ve diğer retroperitoneal organların inflamasyonu intraperitoneal iritasyon yapar ve ağrının kaynağının belirlenmesi bu durumda oldukça zordur. FĠZĠK MUAYENE Hastanın genel görünümü oldukça yardımcıdır. Üreter taĢı olan bir hasta kıvranır bir haldedir ve kendine rahat edecek bir pozisyon bulamaz. Yaygın peritoniti olan bir hasta ise hiç kıpırdamadan, nefes almaktan bile korkan bir halde yatmayı tercih eder. Öne doğru eğilmiĢ ve oturur pozisyondaki bir hastada pankreatitten ya da bursa omentalis minusa mide perforasyonundan Ģüphelenilmelidir. Hastanın yüz ifadesi ağrının kramp tarzında ya da sürekli olduğu hakkında fikir verir. Solukluk anemiyi, terleme(diaforez) septik ya da vasküler bir olayı düĢündürür. Tırnak yataklarındaki değiĢiklikler hipoksi, emboli veya hemolitik kriz düĢündürebilir. Vital ölçümler yapılmalıdır. TaĢikardi ve hipotansiyon hipovolemi ve Ģok bulguları olabilir. Akut gastrik dilatasyonu olan hastalar vagal uyarım nedeniyle bradikardik olabilir. Kan basıncı her iki koldan ölçülmelidir. Ġki ekstremite arasındaki ölçüm farkı akut aort diseksiyonunun bulgusu olabilir. Solunum Ģekli ve hızı değerlendirilmelidir. Subjektif olarak dispneik olmayan fakat solunum hızı artmıĢ hastalarda solunumla kompanse edilmeye çalıĢılan metabolik asidoz bulunabilir. Hızlı fakat yüzeyel solunuma, kot kırıkları ya da yaygın peritonit neden olabilir. Vücut ısısı kontrol edilmeli fakat ateĢ yokluğu Ģüphelenilen hastalığın yokluğu anlamına gelmemelidir. 544 Karın ağrısı olan bir hastaya tam bir fizik muayene yapılmalıdır. BaĢ boyun bölgesi ağız içi lezyonlar, skleralarda ikter, servikal lenfadenopati, servikal üfürüm ve juguler venöz distansiyon açısından değerlendirilmelidir. Emboli bulguları için göz dibi bakısı yapılmalıdır. Gögüs duvarı hareketleri gözlenmeli, kostalar palpe edilmeli ve kostokondral bileĢke hassasiyeti araĢtırılmalıdır. Pnömoni ve plöretik frotman için tüm akciğer lobları dinlenmelidir. Karın ve gögüs duvarı cildi döküntü(herpes vb.) açısından değerlendirilmelidir. Lomber bölgelerdeki morluklar(Grey-Turner belirtisi) hemorajik pankreatiti düĢündürmelidir. Piyelonefrit açısından kostovertebral açı hassasiyeti ve karın ağrısına neden olabilecek kas iskelet sistemi patolojileri araĢtırılmalıdır. Karın muayenesi bir sanattır. Muayene hastanın en rahat olduğu zaman yapılmalıdır. Ġnspeksiyon: Muayeneye distansiyon, fıtık, abdominal pulsasyon, asimetri varlığının ve solunumla hareket Ģeklininin gözlenmesiyle baĢlanmalıdır. Distal ileum veya kolon tıkanmalarıda distasiyon oluĢur. Karında merdiven basamağı gibi geniĢlemiĢ ince barsaklar özellikle karı duvarı ince kiĢilerde görülebilir. Karın duvarındaki eski bir insizyon skarı ve distansiyon adezyonlara bağlı mekanik barsak tıkanması olabileceğini düĢündürmelidir. Hastaların çoğu fıtığı olduğunu bilmez. Küçük bir umbilikal fıtık ya da femoral fıtık içinde sıkıĢıp kalmıĢ barsak segmeti tam veya tama yakın barsak tıkanmasına neden olabilir.Bu tür tıkamalar çoğunlukla strangülasyolu barsak tıkamasıdır ve akut karın tablosunda hastaneye baĢvurur. Zayıf kiĢilerde abdominal aort pulsasyonu karın duvarında görülebilir. Genç ve zayıf hastalarda tamamen normal bir bulgu olmasına rağmen yaĢlı bir hastada sistolik üfürüm ile birlikte olan pulsatil bir kitle varlığı abdomial aort anevrizmasını düĢündürmelidir. Distansiyon ile birlikte karın duvarı gergin, cildi parlak ve yanlara doğru yayılmıĢsa asit varlığından Ģüphelenilmelidir. Asiti olan hastalarda genellikle malnürisyon da olduğundan cilt altı yağ dokusu azalmıĢtır, cilt gergin ve pullamaya eğilimlidir. Yaygın ödem(anasarka) veya hastanın yattığı tarafta olan asimetrik ödem(özellikle presakral bölgede) palpasyonla araĢtırılmalıdır. Göbek çevresinde(Cullen belirtisi) veya lomber bölgelerdeki(Gray-Turner belirtisi) ekimotik renk değiĢikliği peripakreatik bölgeye olan kanamanın(hemorajik pankreatit) belirtisi olabilir. Karın duvarına veya karın içine ait kitleler asimetrik bir görüntü oluĢturabilir.Yaygın peritoniti olan hastalarda karın solunuma katılmaz ve hastalar kıpırdamadan yatmayı tercih eder. 545 Oskültasyon: Palpasyo ve perküsyon peristaltizmi uyarabileceğiden barsak sesleri ve abdominal üfürümler elle muayeneden önce dinlenmelidir. Kalp seslerinin dilemesi için tasarlanmıĢ steteskoplar barsak seslerinin dinlemesi için uygun değildir. Öncelikli olarak barsak seslerinin varlığı araĢtırılmalıdır. Barsak sesleri yok(sessiz karın=silent abdomen) diyebilmek için tüm kadranlar en az 1 dakika dinlemelidir. Bu süre içinde hiçbir ses duyulmuyorsa barsak sesleri yok denilebilir. Ġleus, hipokalemi, hipomagnezemi, aĢırı dozda narkotik ilaç kullanımı, peritonit ve mezenterik vasküler tıkanıklıklarda hiç barsak sesi duyulmayabilir. Dakikada 2‘den az barsak sesi duyulması hipoaktivite, 4‘ten çok olması hiperaktivite anlamına gelmektedir. Barsak seslerinin hiperaktif ya da hipoaktif olması durumunda sesler en az 2 saat ara ile tekrar dinlemelidir. Tekrarlayan dinlemeler muayenenin güvenilirliğini artırcak ve klinik gidiĢ hakkında bilgi sağlayacaktır. Hipoaktif barsak sesleri hipokalemi, inflamasyon ya da iskemi nedeniyle olabilir. Divertikülitin erken aĢamalarında tıkanıklık belirgindir ve barsak sesleri hiperaktiftir. Peritonit ilerledikçe barsak sesleri hipoaktifleĢir. Mezenterik vasküler tıkanıklıklarda erken dönemde barsak sesleri oldukça artmıĢtır, nekroz ve inflamasyon ilerledikçe hiçbir ses duyulmaz. Basit mekanik tıkamalarda kolik dıĢındaki zamalarda karın sessizdir. Kolik sırasıda sesler Ģiddetlidir, tınlayıcıdır ve boĢluk içinden gelir. GeniĢlemiĢ barsak segmetlerinden birinden diğerine boĢalır gibi sıvı geçiĢ sesi de duyulabilir. Palpasyon: El ile muayeneye hastaya ağrıyı en çok hissettiği yeri eliyle göstermesi istenerek baĢlanmalıdır. Hasta bir bölgeyi gösteremiyorsa öksürmesi istenerek en çok ağrı duyduğu yer tekrar sorulmalıdır. Hasta ağrının yerini gösteremese de bu çok önemli bir bulgudur. Bu bulgu abdominal olayın parietal periton iritasyonu yapmadığının, karın içi olayın erken dönemde ya da izole olduğunun bir göstergesidir. Hasta ağrının en çok hissedildiği yeri gösterebiliyorsa, bu bölgenin muayenesi en sona bırakılmalıdır. Ağrının en çok hissedildiği yerin hasta tarafından kesin bir Ģekilde gösterilebilmesi tanısal olasılıkların belirlenmesinde oldukça önemlidir(ġekil 2, 3). Dört kadran ve epigastrium dikkatlice palpe edilmelidir. Kas tonusu, organomegali, fıtıklar, cilt sıcaklığı ve pulsasyon değerlendirilmelidir. Tüm kadranlara hafif hafif basılarak hassasiyet varlığı araĢtırılmalıdır. Hastanın ağrıyı en çok hissettiğini belirttiği ya da yüzeyel palpasyonla ağrının en belirgin olduğu karın bölgesine el ile basılarak ağrısında bir artma olup olmadığı değerlendirilmelidir. Ağrı artıĢı belirlendikten sonra baskıya bir süre devam edilerek hastanın ağrıya alıĢmaya baĢladığı anda karın duvarı üzerindeki baskı aniden kaldırılmalıdır. Hastanın belirgin ağrı duyması rebound duyarlılık varlığı anlamına gelir. 546 El ile muayene sırasında karın duvarı kaslarının kasılması ile oluĢan direnç defans olarak tanımlanır. Defans hastanın oluĢturduğu istemli bir savunmadır. Hastanın ilgi odağı karın ağrısından baĢka bir tarafa yöneltilebilirse zayıflatılabilir ya da kaybolabilir. Kas direncinin varlığı karın ağrısının karın içi bir olaya bağlı olduğunu düĢündürmekle birlikte kesin kanı değildir. Her türlü çabaya rağmen yenilemeyen, hasta ne kadar isterse de değiĢtirilemeyen kas sertliği rijidite olarak tanımlanır. Karın içi olayın çok ilerlediğinin göstergesidir. Ağrıyı durdurmak ve azaltmak için karın duvarının tüm esnekliği kaybolmuĢtur. Bu durum hastanın istemine bağlı değildir. Tahta karın istemsiz rijiditenin daha kaba bir tanımıdır ve cerrahi giriĢim gerektiren bir akut karın tablosunu gösterir. Morbid obes hastalarda karın muayenesinin oldukça güç olabileceği akılda tutulmalıdır. Karın duvarına ait patolojilerde karın duvarı spazmına neden olabilir. Karın duvarına ya da karın içine ait patolojilerin ayrımında Ģu yöntem kullanılabilir: Palpasyon öncelikle hasta sırt üstü tam gevĢemiĢ olarak yatarken yapılmalı, daha sonra hastadan karın kaslarının kasılmasını sağlamak için yatar pozisyondan baĢını ve gövdesini yukarıya kaldırması istenmelidir. Bu pozisyonda palpasyon tekrar yapılmalıdır. Eğer karın kasları kasılıyken ağrı daha az hissediliyorsa olay karın içi bir patolojiye aittir. Bu Fothergill bulgusu olarak bilinmektedir. Alt abdominal ve pelvik inflamatuar olayların değerlendirilmesi için çeĢitli manevralar tanımlanmıĢtır. Hasta sırt üstü yatarken sağ uyluk pasif olarak fleksiyona getirilip internal ratasyon yapılır. Bu hareketle m. obturator internus‘un gerilmesi komĢuluğunda bulunan inflamasyona bağlı iritasyona neden olur ya da arttırır. Bu durum hipogastrik bölgede ağrı oluĢturur. Bu bulgu obturator belirtisi olarak adlandırılır. Perfore apandisit, tubo-ovaryen apse ya da pelvik taban kaslarının yaralanmaları nedeniyle görülebilir. Yan yatan hastada sağ yada sol uyluğun hiperekstansiyon durumuna getirilmesi ile hastanın sağ ya da sol alt kadranda ağrı duyması psoas belirtisi olarak adlandırılır. Ġliopsoas kasının gerilmesine bağlı olarak ortaya çıkar. Ġleopsoas apsesi ve aku apandisit(sağ yan yatan hastada) sıklıkla karĢılaĢılan patolojilerdir. Perküsyon: Perküsyon ile distasiyon nedeninin gaz veya sıvı olduğu anlaĢılabilir. Normalde perküsyon ile karında timpanik ses duyulur. Hastanın pozizyonunun değiĢmesiyle değiĢen ya da açıklığı yukarıya bakan matite varlığı asiti düĢündürür. Perküsyonla asit varlığı Ģu Ģekilde de anlaĢılabilir:Hastanın karnının ortasına düĢey olarak el ile basılır. Perküsyon yapılacak lomber bölgenin karĢı tarafına bir kiĢi elini koyar. Lomber bölgeden yapılan perküsyonla oluĢan sıvı dalgasınının karĢı taraftaki kiĢinin eline çarptığının hissedilmesi asit varlığı anlamına gelir. 547 Perküsyonun önemli bilgi verebildiği bir durum da tahta karın varlığıdır. Abdominal rijiditenin çok ileri olduğu bu halde palpasyonla rebound hassasiyetin belirlenmesi oldukça güç olabilir. Bu durumda rijiditenin yenilebilmesi için hekim çok kuvvetli bası uygulamak zorunda kalacak ve hasta da çok büyük rahatsızlık duyaçaktır. Bunun yerine karın duvarı hafif hafif perküte edilerek rebound duyarlılık hastaya çok fazla rahatsızlık vermeden uyarlabilir. Buna mini-rebound denilir. Perküsyonda artmıĢ rezonans ile timpanizm barsak tıkaıklığını, , açıklığı aĢağıya bakan matite kitle varlığını; hepatikmatitenin kaybolması karın içi serbest hava varlığını düĢündürür. Rektal muayene yapılmadan karın muayenesi tamamlanmıĢ sayılmaz. Rektal muayene ile kitle varlığı tesbit edilebilir. Gayta kan varlığı, perine cildi fistül(Crohn hastalığı) açısından incelenmelidir. Bazı yatalak veya yaĢlı, nörolojik, psikiyatrik hastalıkları olan kiĢilerde feçes rektumda birikerek kuru ve sert bir tıkaç haline gelebilir(rectal impaction). Bu tıkaç çıkarılarak tıkanıklık ortadan kaldırılabilir.EriĢkin bayan hastalarda spekulum muayenesi ve bimanuel muayene yapılmalıdır. Klamidyatrakomatis ve Neisseria Gonorrhoeae kültürleri cinsel olarak aktif hastalardan alınmalıdır. Serviks hassasiyet, akıntı ve kanama; adneksler hassasiyet ya da kitle için değerlendirilmelidir. Epididimit veya orĢitin hipogastrik hassasiyet yapabileceği akılda tutulmalıdır. Varikosel ile birlikte testislerde ĢiĢme bulunmuĢsa retroperitoneal bir patoloji araĢtırılmalıdır. Nörolojik muayene, sinir kökü basısı özellikle değerlendirilerek, yapılmalıdır. Duyu ve motor kayıplar açısından spinal refleksler dikkatlice değerlendirilmelidir. TANISAL STRATEJĠLER Akut karın tanı ve tedavisi klinikte karĢılaĢılabilecek en zor olgulardandır. Bu bölüm içinde pek çok kez vurgulandığı gibi ayrıntılı bir hikaye ve dikkatli fizik muayene yapılmalıdır. Hemodinamik parametreleri stabil olan hastalarda rijiditenin varlığı araĢtırılmalıdır. Rijidite cerrahi giriĢim gerektiren bir akut karın tablosudur. Genellikle viseral organ perforasyonu ya da enfarktı nedeniyle ortaya çıkar. Abdominal ve arka-ön akciğer grafileri diyafragma altı serbest hava varlığını veya obstrüksiyonu gösterebilir. Bu hastalara nazogastrik sonda takılmalı ve uygun resüsitasyonu takiben ameliyat planlanmalıdır. Abdominal grafiler normal ise rijidite nedeni olabilecek az rastlanılan nedenler araĢtırılmalıdır. Bu nedenler mümkün görülüyorsa ve hasta stabil ise daha ileri araĢtırmalar 548 yapılmalıdır. Ġleri incelemeler ile bu nedenlerden birisi bulunamamıĢsa nedene yönelik tedavi yapılmalıdır. Eğer bu nedenler bulunamamıĢ ise ameliyat planlanmalıdır(ġekil 1). Hemodinamik olarak stabil ve rijiditesi olmayan hastalarda bulgu ve semptomlara yönelik değerlendirme yapılmalıdır. Ġyi lokalize edilemeyen bulgu ve belirtiler erken bir viseral ya da retroperitoneal olayı düĢündürmelidir. Abdominal bulgu ve belirtiler lokalize edilebiliyorsa parietal periton inflamasyonu düĢünülmelidir. Tüm kadranlara yönelik olarak değerlendirme yapılmalıdır. Epigastrik ve üst kadranlardaki ağrı abdominal ve torakal organlardan kaynaklanabilir. Hastanın sağ ya da sol tarafına lokalize lokalize ağrı somatik duyu sinirleri uyarıldığında ortaya çıkmaktadır.Ağrının sağ ya da sol tarafa lokalize olması patolojinin otarafa lokalize olduğu anlamını taĢımaz. Periton boĢluğunun ortasına lokalize bir durum lateralize bulgu ve belirti verebilir. Bazı torakal ve mediastinal olaylar sağ ya da sol üst abdominal ağrı ile kendini belli edebilir. Gastrit ve peptik ülser herhangi bir tarafta belirti verebilir. Laboratuar Ġncelemeleri: Akut karın ağrılı hastalarda laboratuar incelemeleri subjektif bir yorumu objektif bir gerçek olarak kanıtlamak amacıyla kullanılır. Laboratuar incelemeleri tek baĢına hiçbir yarar sağlamaz. Akut karın tanısında deneyim oldukça önemlidir, fakat bazı durumlarda en deneyimli hekimlerin bile kararsız kaldığı görülebilir. Komplike, maskelenmiĢ ya da tablosu tam oluĢmamıĢ hastalarda tanı koymak oldukça güçtür. Bu hastalarda kesin tanı konuluncaya kadar tanı koymayı güçleĢtirecek veya mevcut hastalığı olduğundan Ģiddetledirecek herhangi bir iĢlem(lavman, antibiyotik, analjezik vb.) yapmamaya özen gösterilmelidir. Kanda lökosit sayımı, kan biyokimyası, idrar analizi, ayakta ve yatar konumda karın grafileri,ultrasonografi ve bilgisayarlı tomografi istenebilecek tanı araçlarıdır. Tanısal laparaskopi ve laparatomi ise bazen gerekli olmaktadır. 549 ġekil 1: Akut karın ağrısı olan bir hastada izlenebilecek algoritma (ADKG:Ayakta Direkt Karın Grafisi, AAA:Abdomial Aort Anevrizması) 550 ġekil 2: Üst abdominal algoritma. ġekil 3: Alt abdominal algoritma 551 Tablo 1: Karın ağrısının nonoperatif nedenleri KUTANÖZ-KARIN DUVARI Herpes Zoster Enfaksiyonu Disk Hernisi Rektus Kılıf Hematomu TOKSĠK ĠNTRA-ABDOMĠNAL ENFEKSĠYON/ĠNFLAMASYON Mezenterik Lenfadenit Spontan Bakteriyel Peritonit Katetere Bağlı Bakteriyel Peritonit Enfeksiyöz Enterit Abdominal Sifiliz ÜROLOJĠK Demir Alkol KurĢun Narkotik Kesilmesi Kostik Madde Alımı Mantar Zehirlenmesi METABOLĠK-ENDOKRĠN-GENETĠK Epididimit Prostatit Nefroüreterolitiazis Ailesel Akdeniz AteĢi Porfiri Gulukokortikoid Eksikliği Kiperkalemi Diyabetik Ketoasidoz ÇEVRESEL Henoch-Schonlein Purpura Kayalık Dağlar Lekeli AteĢi Sistemik Lupus Eritematozus Örümcek ısırığı KARDĠYOPULMONER Orak Hücreli Anemi Herediter Anjionörotik Ödem NÖROLOJĠK Myokard Enfarktüsü Pnömoni Abdominal Migren Abdominal Epilepsi ĠNTRAABDOMĠNAL VASKÜLĠT HEMATOLOJĠK 552 KAYNAKLAR 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. Flint LM. Early postoperative acute abdominal complications. Surg Clin North Am. 1988;68:445-55. Koch MO, McDougal WS. Urologic causes of the acute abdomen.Surg Clin North Am. 1988;68:399-413. Mannick JA, Whittemore AD. Management of ruptured or symptomatic abdominal aortic aneurysms.Surg Clin North Am. 1988 ;68:377-84. Gray DW, Collin J.Non-specific abdominal pain as a cause of acute admission to hospital.Br J Surg. 1987;74:239-42. Jordan GL Jr. The acute abdomen.Adv Surg. 1980;14:259-315. McGrath A. Abdominal examination and assessment in A&E. Emerg Nurse. 1998;6:15-8 Blackington E. Acute abdominal pain. Adv Nurse Pract. 1998;6:46-50, 52, 90. Stone R. Acute abdominal pain. Lippincotts Prim Care Pract. 1998;2:341-57 Tarraza HM, Moore RD. Gynecologic causes of the acute abdomen and the acute abdomen in pregnancy. Surg Clin North Am. 1997;77:1371-94. Martin RF, Rossi RL. The acute abdomen. An overview and algorithms. Surg Clin North Am. 1997;77:1227-43 de Dombal FT. Acute abdominal pain in the eld