XVIII. Ulusal Pediatrik Kanser Kongresi

Transkript

Bilimsel Program
SOCIÉTÉ INTERNATIONALE
D’ONCOLOGIE PÉDIATRIQUE
XVIII.
INTERNATIONAL SOCIETY
OF PAEDIATRIC ONCOLOGY
Ulusal Pediatrik
Kanser Kongresi
13 - 17 Mayıs 2014 / Kefaluka Hotel, Bodrum
KONGRE
İ T AHotel,
B IBodrum
13 - 17 Mayıs 2014K
/ Kefaluka
1
İçindekiler
KURSLAR
9
BİLİMSEL PROGRAM
10
XVIII. ULUSAL PEDİATRİK KANSER KONGRESİ KONUŞMA METİNLERİ
19
Akut Lenfoblastik Löseminin 40 Yıllık Öyküsü
Leyla Ağaoğlu
21
Rational Strategies to Target the All Patient at Risk for Failure: European Approaches
Martin Schrappe
24
The Genomics of Pediatric All and Implications for New Therapies
Stephen P. Hunger
25
Philadelphia (+) ALL ve Yenilikler
S. Sema Anak
26
Türkiye’de Pediatrik Kanser Kayıtları
Tezer Kutluk
31
Current Problems in Adolescent and Young Adult Oncology
Hülya Özşahin
32
Hiperlökositoz
A. Aykan Özgüven
33
Tümör Lizis Sendromu
Sema Vural
37
Update on Biology and Treatment of Retinoblastoma
Carlos Rodriguez-Galindo
40
Wilms Tümöründe Risk Stratifikasyonu
Suna Emir
41
Relaps Wilms Tümöründe Tedavi
Elif Güler
46
Bilateral Wilms Tümörü
G. Burça Aydın
48
Düşük Risk Langerhans Hücreli Histiositoz Tedavisi
Ömer Devecioğlu
50
Update on Langerhans Cell Histiocytosis and Management of High-Risk Disease
52
Bağışıklık Sistemi Baskılanmış Hastalarda Aşılama Önerileri
Hülya Özşahin
53
Nüks/Dirençli Nöroblastom
Ayhan Dağdemir
54
Nöroblastomda Paraneoplastik Sendromlar
Emre Çeçen
60
Post-Transplant Lenfoproliferatif Hastalıklar-Poliklonal
Handan Dinçaslan
64
Post-Transplant Lenfoproliferatif Hastalıklar-Monoklonal
Dilek İnce
67
Ewing Sarkomunda Tedavi Protokolleri
Bilgehan Yalçın
77
2
İçindekiler
Ewing Sarkom Tedavisinde Güncel Yaklaşım: Relapsda Konvansiyonel Tedavi
F. Güçlü Pınarlı
79
Ewing Sarkomunda Kemik İliği Naklinin Yeri
Volkan Hazar
82
Çocukluk Çağında Osteosarkom
Rejin Kebudi
85
Akciğer Nodüllerinde Cerrahi Yaklaşım
Alaaddin Çelik
90
Relaps Osteosarkomda Tedavi
Nilgün Kurucu
91
Ulusal Pediatrik Hematopoetik Kök Hücre Transplantasyon Aktivitesi Savaş Kansoy
95
Nöfibromatoz Tip-1’e Eşlik Eden Tümörlerde Yeni Yaklaşımlar
Fatma Betül Çakır
98
Tuberoskleroz ve Eşlik Eden Tümörler
Ceyhun Bozkurt
101
Fibroblastik ve Myofibroblastik Tümörler (FMT)
H. Ahmet Demir
106
Onkoloji Kliniğinde Nutrisyon Desteği
Funda Çorapcıoğlu
108
Tromboza Yaklaşım
Ayşegül Ünüvar
113
XVIII. ULUSAL PEDİATRİK KANSER KONGRESİ HEMŞİRELİK OTURUMLARI
KONUŞMA METİNLERİ
121
Çocuklarda Büyüme ve Gelişme
Selda Işık Eyyublu
123
Fiziksel Değerlendirme
Handan Boztepe
130
Radyoterapi Alan Çocuğun Bakımı ve Eğitimi
Kenan Ören
132
Çocuklarda Kanser Sonrası Görülen Geç Komplikasyonlar
Deniz Alioğlu
133
Ağrı Tedavisinde Farmakolojik Yöntemler
Serap Karaman
135
Kanserli Çocuklarda Nonfarmakolojik Ağrı Yönetimi
Aslı Akdeniz Kudubeş
138
Pediatrik Onkoloji’de Klinik Deneyimler
Havva Ayva
147
Kemoterapi Tedavisi Alan Çocuklarda Bulantı Kusma Yönetimi
Münevver Erkul
149
Neden Tükeniriz?
Besti Üstün
151
Ölüm Kavramı ve Yas Süreci
Bedriye Ak
153
3
İçindekiler
Pediatrik Palyatif Bakım ve Hemşirelik
Ayfer Elçigil
154
Kanserli Çocukların Kardeşleri ve Hemşirelik Bakımı
Hüsniye Çalışır
157
Kanser ve Aile Bütünlüğü
Durdu Gül İnan
161
Pediatrik Okoloji Hastalarının Evde Bakımı
Ebru Baysal
164
SÖZEL BİLDİRİLER
171
POSTER BİLDİRİLER
185
HEMŞİRELİK SÖZEL BİLDİRİLER
299
DİZİN
310
4
Önsöz
Sevgili Meslektaşlarımız,
XVIII. Ulusal Pediatrik Kanser Kongresi 13-17 Mayıs 2014 tarihleri arasında Bodrum Kefaluka Otel’de
yapılacaktır. İstanbul Tıp Fakültesi Pediatrik Hematoloji-Onkoloji Bilim Dalının ev sahipliğinde
düzenlenen kongremize sizleri davet etmekten büyük mutluluk duyuyoruz.
TPOG kongrelerinin geleneksel yapısı çerçevesinde, 13 Mayıs tarihinde, pediatrik onkologlar için
çok yararlı olacağına inandığımız iki ayrı konuda, kurs yapılacaktır. Bunlardan birincisi “Pediatrik
Onkologlar İçin Radyoterapi Kursu”, diğeri ise “Nütrisyon Kursu”dur. Bilimsel programın ilk günü
“Akut Lenfoblastik Lösemi” ile başlayarak bu konuyu hem ülkemizin en deneyimli uzmanlarından,
hem de COG’dan Stefan Hunger ve BFM grubundan Martin Schrappe gibi dünya çapındaki en
değerli uzmanlardan dinleme, birlikte tartışma şansını elde edeceğiz. Nöroblastom, retinoblastom,
Wilms tümörü, post transplant maligniteler, kemik tümörleri, Langerhans hücreli histiositoz
kongremizde ele alınacak diğer konulardan bazıları olup yine hem ülkemizden, hem de ABD’den
Carlos Rodriguez-Galindo başta olmak üzere değerli uzmanlar tarafından anlatılıp, interaktif
tartışmalarda en güncel sorunlarıyla mercek altına alınacaktır. İsviçre’de bizleri başarıyla temsil
eden konuk konuşmacımız Hülya Özşahin ise bize çok yararlanacağımız iki konferans verecektir.
Pediatrik kanserlere karşı verdiğimiz savaşta en büyük gücümüz olan sevgili hemşirelerimiz,
daha önceki TPOG kongrelerinde olduğu gibi, paralel oturumlarda veya ana oturumlara katılarak
bilgilerini arttırma ve tazeleme fırsatı bulacaklardır.
Kongrenin bilimsel programı, yine önceki kongrelerde olduğu şekilde, “SIOP” Bilim Kurulu
tarafından incelenerek onaylanmış, böylece SIOP üyesi olmak isteyen genç arkadaşlarımıza üyelik
yolunda kolaylık sağlanmıştır.
Kongremizin bilimsel içeriğinin yanı sıra, ilkbaharda ülkemizin en güzel köşelerinden biri olan
Bodrum’da, Pediatrik Onkolojiye gönül verenlerin birlikteliği, bu zor tıp dalında yıl boyu durmaksızın
çalışan hepimize ayrı bir mutluluk verecektir.
Kongre düzenleme kurulu olarak, kongremizin önceki TPOG kongreleri gibi akılda kalıcı olabilmesi
için çok çalışıyoruz, ama biliyoruz ki katılımınız kongremizin başarısı için esas unsurdur. Sizleri
kongremize bekliyoruz!
Başarı dilekleri ve saygılarımızla
Prof. Dr. Leyla Ağaoğlu
Prof. Dr. Nur Olgun
Kongre BaşkanıTPOG Başkanı
7
Düzenleme Kurulu
TPOG YÖNETİM KURULU
Başkan
Prof. Dr. Nur OLGUN
İkinci Başkan
Prof. Dr. Mehmet KANTAR
Genel Sekreter
Prof. Dr. Ayhan DAĞDEMİR
Bilim Kurulu Başkanı
Prof. Dr. Emel ÜNAL
Sayman
Doç. Dr. Neriman SARI
Üyeler
Prof. Dr. Vedat KÖSEOĞLU
Prof. Dr. Faruk Güçlü PINARLI
LOKAL DÜZENLEME KURULU
Prof. Dr. Leyla AĞAOĞLU, Kongre Başkanı
Prof. Dr. Sema ANAK
Prof. Dr. Ömer DEVECİOĞLU
Prof. Dr. Gülyüz ÖZTÜRK
Prof. Dr. Zeynep KARAKAŞ
Prof. Dr. Ayşegül ÜNÜVAR
Doç. Dr. Serap KARAMAN
8
Kurslar - 13 Mayıs 2014, Salı
PEDİATRİK ONKOLOGLAR İÇİN RADYOTERAPİ KURSU
Koordinatör: Emin Darendeliler
10:00-10:05
Giriş
Emin Darendeliler
10:05-10:25
Radyoterapi Nedir, Nasıl Etki Eder?
Yavuz Anacak
10:25-10:30
Tartışma
10:30-10:50
Modern Radyoterapi Teknikleri (3 Boyutlu, Stereotaktik Radyoterapi, IMRT, Proton)
Yavuz Anacak
10:50-10:55
Tartışma
10:55-11:15
Çocukluk Çağı Kanserlerinde Güncel Radyoterapi Endikasyonları-1
Fulya Ağaoğlu
11:15-11:20
Tartışma
11:20-11:40
Çocukluk Çağı Kanserlerinde Güncel Radyoterapi Endikasyonları-2
Ferah Yıldız
11:40-11:45
Tartışma
11:45-12:05
Kemoterapi-Radyoterapi Etkileşimi: Nelere Dikkat Edilmeli?
Serra Kamer
12:05-12:10
Tartışma
12:10-12:30
Radyoterapiye Bağlı Geç Yan Etkiler ve Radyoterapi Sonrası İzlem
Emin Darendeliler
12:30-12:35
Tartışma
KURSLAR
NÜTRİSYON KURSU
Koordinatörler: Tezer Kutluk, Mehmet Kantar
13:30-14:15
Pediatrik Onkolojide Malnütrisyon: Tanı ve Değerlendirme
Deniz Ertem
14:15-15:00
Klinikte Beslenme Uygulamaları
Mehmet Kantar
15:00-15:45
Kanserli Çocuğun Beslenmesinde Özel Durumlar ve Öneriler
Bilgehan Yalçın
15:45-16:15
KAHVE MOLASI
16:15-16:45
Olgu Sunumu 1:Nütrisyonel Riski Yüksek Hasta
Mehmet Kantar, Derya Hopancı Bıçaklı
16:45-17:15
Olgu Sunumu 2:Nütrisyonel Riski Düşük Hasta
Bilgehan Yalçın, Aylin Çerçi
17:15-17:45
Olgu Sunumu 3: Kemik İliği Transplantasyonu Hastası
Mehmet Kantar, Derya Hopancı Bıçaklı
17:45-18:00
Kursun Değerlendirmesi ve Kapanış
9
Bilimsel Program - Salon A
14 MAYIS 2014, ÇARŞAMBA
08:00-09:00KAYIT
09:00-09:30
AÇILIŞ TÖRENİ
Suyun Üstü, Bulutların Altı: Dia Gösterisi - Savaş Kansoy
09:30-10:00KONFERANS
Oturum Başkanları: Gündüz Gedikoğlu, Nur Olgun
Konuşmacı: Leyla Ağaoğlu
10:00-10:30 KAHVE ARASI
10:30-11:45PANEL
Current Approach to the Treatment of Pediatric ALL
Oturum Başkanları: Lebriz Y. Soycan, Cengiz Canpolat
New Developments in the Treatment of Pediatric ALL - Stefan Hunger
Rational Strategies to Target the ALL Patient at Risk for Failure: European Approaches
Martin Schrappe
The Genomics of Pediatric ALL and Implications for New Therapies
Oturum Başkanları: İnci Yıldız, Emel Ünal
Konuşmacı: Stefan Hunger
12:30-13:30
ÖĞLE YEMEĞİ
13:30-14:45PANEL
Akut Lenfoblastik Lösemi Tedavisinde Özel Sorunlara Yaklaşım
Oturum Başkanları: Gülsan Yavuz , Mehmet Kantar
Ph (+) ALL ve Yenilikler - Sema Anak
Treatment Options for Patients with Refractory or Relapsed ALL - Martin Schrappe
Oturum Başkanları: Atilla Tanyeli, M. Akif Özdemir
Konuşmacı: Tezer Kutluk
15:45-16:15 KONFERANS
Ergen ve Genç Erişkin Onkolojisinde Güncel Sorunlar
Oturum Başkanları: Bülent Zülfikar , Nazmiye Yüksek
Konuşmacı: Hülya Özşahin
16:15-17:30
İNTERAKTİF OLGU TARTIŞMASI
Çeşitli Sorunlarla Başvuran Kanserli Çocuk Olguları
Oturum Başkanları: Ceyda Karadeniz , Betül Sevinir
Hiperlökositoz - Aykan Özgüven
Tümör Lizis Sendromu - Sema Vural
Endokrinopati - Serhan Küpeli
BİLİMSEL PROGRAM
19:00
10
AÇILIŞ KOKTEYLİ
Hemşirelik Bilimsel Programı - Salon B
14 MAYIS 2014, ÇARŞAMBA
08:00-09:00KAYIT
09:00-09:30
AÇILIŞ TÖRENİ
09:30-10:00KONFERANS: Ortak Oturum
10:30-11:45PANEL
Çocuklarda Büyüme Gelişme ve Fiziksel Tanılama
Oturum Başkanları: Nimet Gemalmaz, Sümeyra Karabaş
Büyüme Gelişme - Selda Işıkeyyublu
Fiziksel Tanılama - Handan Boztepe
Pediatrik Onkoloji Hastalarının Bakımında Kültürel Yaklaşım
Oturum Başkanları: Yasemin Uzunöz, Hatice Gündüz
Konuşmacı: Medine Çalışkan Yılmaz
12:30-13:30
ÖĞLE YEMEĞİ
13:30-14:45PANEL
Radyoterapi Alan Çocuk ve Ailesinin Bakımı
Oturum Başkanları: İlknur Maraşlı, Sevim Cesur
Radyoterapi Yöntemleri - Serra Kamer
Radyoterapi Alan Çocuğun Bakımı ve Eğitimi - Kenan Ören
Klinisyen Hemşireler İçin Araştırmanın Önemi
Oturum Başkanları: Sevcan Atay, Nefiye Yıldız
Konuşmacı: Nurgün Platin
16:15-17:30
19:00
AÇILIŞ KOKTEYLİ
11
15 MAYIS 2014, PERŞEMBE
Treatment of Retinoblastoma
Oturum Başkanları: Münevver Büyükpamukçu, Nurdan Taçyıldız
Konuşmacı: Carlos Rodriguez-Galindo
09:15-10:30PANEL: Wilms Tümörüne Güncel Yaklaşım
Oturum Başkanları: Canan Akyüz, Mustafa Büyükavcı
Risk Gruplaması - Suna Emir
Relaps Wilms Olgularına Yaklaşım - Elif Güler
Bilateral Wilms Olgularına Yaklaşım - Burça Aydın
11:00-12:30PANEL: Langerhans Hücreli Histiositoz
Oturum Başkanları: İnci Ayan , Gürses Şahin
Düşük Riskli LCH Tedavisi - Ömer Devecioğlu
Treatment of High-Risk LCH - Carlos Rodriguez-Galindo
Kök Hücre Nakli - Serap Aksoylar
12:30-13:30
ÖĞLE YEMEĞİ
13:30-14:30
UYDU SEMPOZYUMU
Oturum Başkanı: Rejin Kebudi
IFI Yönetiminde Erken Tedavinin Önemi - Volkan Hazar
IFI’de Breakthrough İnfeksiyonlar ve Antifungal Direnç - Ateş Kara
Bağışıklığı Baskılanmış Çocuklarda Aşılama
Oturum Başkanları: Leyla Ağaoğlu, Ayhan Dağdemir
Konuşmacı: Hülya Özşahin
15:30-17:00PANEL
Nöroblastom Tedavisinde Özel Durumlar
Oturum Başkanları: Nazan Çetingül, Yavuz Köksal
Yüksek Risk Grup Nöroblastomda Yaklaşım - Ali Varan
Refrakter/Relaps Nöroblastom - Ayhan Dağdemir
Paraneoplastik Sendromlar - Emre Çeçen
17:00-18:15
Post-Transplant Maligniteler
Oturum Başkanları: Zeynep Karakaş, Vural Kesik
Post-Transplant Lenfoproliferatif Hastalıklar-Poliklonal - Handan Uğur Dinçaslan
Post-Transplant Lenfoproliferatif Hastalıklar-Monoklonal - Dilek İnce
Post-Transplant Solid Tümörler - Ayşe Erbay
18:15-19:15
SÖZEL BİLDİRİLER-I
Oturum Başkanları: İbrahim Bayram, Neriman Sarı
21:00
ESER MUTLU İLE KAHKAHA YOGASI
12
15 MAYIS 2014, PERŞEMBE
09:00-10:30PANEL
Kanser Sonrası Sağkalan Çocukların Sorunları
Oturum Başkanları: Haldun Öniz, Tülay Ertaş
Yaşama Uyum - Figen Işık Esenay
Yaşam Kalitesi - Ebru Kılıçarslan Törüner
Geç Komplikasyonlar - Deniz Alioğlu
11:00-12:30PANEL
Kanserli Çocuklarda Ağrı Yönetimi
Oturum Başkanları: Fatih Erbey, Menevşe Güven
Farmakolojik Yöntemler - Serap Karaman
Nonfarmakolojik Yöntemler - Aslı Akdeniz
12:30-13:30
ÖĞLE YEMEĞİ
13:30-14:30
UYDU SEMPOZYUMU: Ortak Oturum
15:30-17:00PANEL
Pediatrik Hematoloji-Onkoloji Hemşiresi Olmak
Oturum Başkanları: Nuray Demir, Sunay Çetinkaya
Pediatrik Hematoloji-Onkoloji Hemşiresi Olmak - Naime Altay
Klinik Deneyimler - Havva Ayva
Kemoterapi Alan Çocukta Bulantı Kusma Yönetimi
Oturum Başkanları: Ömer Görgün, Nurseven Karaman
Konuşmacı: Münevver Erkul
17:45-18:45
SÖZEL BİLDİRİLER-I
Oturum Başkanları: Birsel Küçükersan, Cansu Çorak
13
16 MAYIS 2014, CUMA
Tükenmişlik Sendromu
Oturum Başkanları: Gülnur Tokuç, Kudret Çağlar
Konuşmacı: Kamer Mutafoğlu
09:00-10:30 PANEL
Ewing Sarkom Tedavisinde Güncel Yaklaşım
Oturum Başkanları: Aynur Oğuz, Alp Özkan
Ewing Sarkom Protokolleri - Bilgehan Yalçın
Relapsta Tedavi - F. Güçlü Pınarlı
Kök Hücre Nakli - Volkan Hazar
10:30-10:45
KAHVE ARASI
10:45-12:15PANEL
Osteosarkomda Tedaviyi Tartışalım
Oturum Başkanları: İnci Ergürhan İlhan, Vedat Köseoğlu
Osteosarkom Protokolleri - Rejin Kebudi
Akciğer Nodüllerinde Cerrahi - Alaettin Çelik
Relapsta Tedavi Ne Olmalı? - Nilgün Kurucu
12:15-13:15
ÖĞLE YEMEĞİ
13:15-14:15
UYDU SEMPOZYUMU
Pediatrik Hastalarda İnvazif Fungal Enfeksiyonların Yönetimi
Oturum Başkanı: Nazan Çetingül
Konuşmacı: Sema Anak
Türkiye’de Pediatrik KİT Sonuçları
Oturum Başkanları: Emel Ünal, Gülyüz Öztürk
Konuşmacı: Savaş Kansoy
14:45-15:15
KAHVE ARASI
15:15-16:45PANEL
Benign Tümörlerde Yeni Yaklaşımlar
Oturum Başkanları: Canan Vergin, Murat Elli
NF-tip 1 ve Eşlik Eden Tümörler - Fatma Betül Çakır
Tüberoskleroz ve Eşlik Eden Tümörler - Ceyhun Bozkurt
Miyofibromatozis-Miyofibroblastik Tümörler - H. Ahmet Demir
16:45-17:45
SÖZEL BİLDİRİLER-II
Oturum Başkanları: Ferhan Akıcı, Metin Demirkaya
20:00
GALA YEMEĞİ
14
16 MAYIS 2014, CUMA
09:00-10:30 PANEL
Tükenme ve Güçlenme
Oturum Başkanları: Sare Avcı, Hülya Bingöl
Neden Tükeniriz - Besti Üstün
Tükenmeden Çalışmak - Perihan Güner
10:30-10:45
KAHVE ARASI
10:45-12:15PANEL
Palyatif Bakım
Oturum Başkanları: Bengü Demirağ, Azize Aycan
Ölüm Kavramı ve Yas Süreci - Bedriye Ak
Palyatif Bakım - Ayfer Elçigil
12:15-13:15
ÖĞLE YEMEĞİ
13:15-14:15
UYDU SEMPOZYUMU: Ortak Oturum
14:45-15:15
KAHVE ARASI
15:15-16:45PANEL: Kanserli Çocuk ve Ailesi
Oturum Başkanları:
D.Bahar Beker, Ebru Kılıçarslan Törüner
Kardeşlere Yaklaşım - Hüsniye Çalışır
Aile Bütünlüğü - Durdugül İnan
Evde Bakım - Ebru Baysal
16:45-17:45
SÖZEL BİLDİRİLER-II
Oturum Başkanları: Leman Yantiri, Mahperi Barlas
15
17 MAYIS 2014, CUMARTESİ
09:00-10:30PANEL
Onkoloji Kliniğinde Destek Bakım
Oturum Başkanları: Erol Kısmet, G. Begül Küpeli
Mukozit Yönetimi - E. Çağlar Çıtak
Nütrisyon Desteği - Funda Çorapçıoğlu
Tromboza Yaklaşım - Ayşegül Ünüvar
10:30-11:00
KAHVE ARASI
11:00-12:00
SEÇİLMİŞ POSTER TARTIŞMASI
Oturum Başkanları: Nalan Yazıcı, Asım Yörük
12:00
KAPANIŞ OTURUMU
16
17 MAYIS 2014, CUMARTESİ
09:00-10:30PANEL: Ortak Oturum
10:30-11:00
KAHVE ARASI
11:00-12:00
SEÇİLMİŞ POSTER TARTIŞMASI: Ortak Oturum
12:00
KAPANIŞ OTURUMU
17
XVIII. ULUSAL
PEDİATRİK
KANSER KONGRESİ
KONUŞMA
METİNLERİ
Leyla Ağaoğlu
Acıbadem International Hastanesi, Çocuk Hematolojisi ve Onkolojisi, İSTANBUL
1
960 yılında bir çocuğa lösemi tanısı koymak ölüm
fermanını imzalamak demekti. Bugün ise en sık görülen form akut lenfoblastik lösemide (ALL) her 10
çocuktan 9’u şifa bulabilmektedir. ALL’li çocukların büyük
çoğunluğunu ölüm fermanından tam şifaya kadar götüren
yol büyük bir başarı öyküsüdür!
Kanser ilk olarak MÖ 4. Veya 5. Yüzyıllarda eski Yunanlılar tarafından tanımlanmış, 1845’de Craigie ve Bennett
bir hastanın kanında, daha sonra “Lökositemi” olarak adlandırılan yüksek lökositli bir tablo bildirmiş, yine 1845’de
Rudolph Virchow, yüksek lökosit ve dalak büyümesi olan,
benzer bir vaka tanımlamıştır. Bu hastalığa “Beyaz Kan”
anlamında “Weisses Blut”, daha sonra da “Lösemi” ismi
verilmiştir. (eski Yunanca Lökos= beyaz ve Hema=kan).
1870’de Earst neumann tarafından lösemik hücrelerin kaynağının kemik iliği olduğu bulunmuş ve lösemi üç gruba
ayrılmıştır: miyeloid, splenik ve lenfatik. 1933’de ise dört
tip lösemi tanımlanmıştır: 1) Kronik lenfosittik lösemi, 2)
Kronik miyeloid lösemi, 3) Akut lenfositik lösemi, 4) Eritrolösemi.
Lösemi tedavisinde ilk gözlemler: 1865’de Lissauer “Fowler solüsyonu” denilen arsenik oksit ile geçici cevap elde
etmiş, 1903’de kronik lösemide dalağa radyoterapi uygulanmış, 1. ve 2. Dünya Savaşlarındaki kazalarda hardal gazının lenf bezleri ve kemik iliği üzerine etkili olduğu gözlenmiş, bunun üzerine 1942’de Gilman ve Phillips önce
farelere, sonra da lenfomalı hastalara “mustard” vererek
parsiyel cevap elde etmiş.
Lösemi tedavisinde modern çağ: Folik asit 1941 yılında tanımlanıp 1946’da sentez ediliyor ve başarıyla megaloblastik anemi tedavisinde kullanılıyor. Sidney Farber folik asidi
lösemide kullanıyor ve sonucun daha da kötü olduğunu görüyor. Bunun üzerine lösemili çocuklara folik asit antago-
nisti 4-aminopteroil glutamik asit “aminopterin” veriyor ve
aylar süren remisyon gözlemliyor. Bu çalışma 1948 yılında
New England Journal of Medicine’de yayınlanıyor ve modern kemoterapi çağının başlangıcı kabul ediliyor. 1949’da
ACTH, kortizon ve prednizon tedaviye giren ilaçlar oluyor.
Yine bu yıllarda pürin metabolizmasını araştıran Nobel
ödüllü Gertrude Elion ve George Hitchings iki antimetabolit
geliştiriyor: “6-MP” ve “6-TG”. Lösemili çocuklara antifolat,
steroid ve 6-MP’den oluşan üçlü tedavi uygulaması 1953’de
başlıyor. Siklofosfamid1959’da, vinkristin de 1962’de ALL
tedavisinde yerlerini alıyor.
1950-1960 yıllarında fare lösemisi modeli oluşturulmasıyla kanser hücrelerinin tam remisyonda bile kaybolmadığı
gösterilerek, ayrıca doz-cevap ilişkisi kanıtlanarak, tedavi
ilkeleri geliştiriliyor. Diğer taraftan da dört ilaçtan oluşan
“VAMP” tedavisi ile az sayıda hastada uzun süreli sağ kalım
elde edilmesiyle kombinasyon tedavisi dönemi başlıyor.
ALL’de yeni ilaçların etkisini araştırmak için çok sayıda
hasta gereksinimi 1950’lerin ortalarında modern kanser
kooperatif çalışma gruplarının kuruluşuyla sonuçlanmıştır: Acute Leukemia Group A (Children’s Cancer Group
– CCG), Acute Leukemia Group B (Cancer and Leukemia
Group B – CALGB), Southwest Cancer Chemotherapy Group
(Southwest Oncology Group – SWOG). St. Jude Hastanesinin 1962 yılında kuruluşu ve Donald Pinkel’in direktör oluşu çocukluk çağı ALL tedavisinde yeni ufuklar açmıştır. St.
Jude “tedavi fazları” konseptini başlatmış ve tedavi süresini 2-3 yıl olarak belirlemiştir. Daha yüksek doz profilaktik
kraniyal radyasyonla birlikte IT MTX uygulayarak da ilk kez
1967’de %50 uzun sürvi sağlamıştır. Almanya’da ise Riehm
agresif bir tedavi uygulayarak St. Jude benzeri bir başarı elde etmiş, 1970 yılında da Berlin-Frankfurt-Münster
(BFM) grubunu kurmuştur. BFM’in uyguladığı 8 ilaç tedavisi ile geç re-endüksiyon ve re-konsolidasyon alan hasta-
21
larda prognozun daha iyi olduğu, prednizona kötü cevaplı
hastalarda ise prognozun kötü olduğu gösterilmiş, tedavi
protokolleri progresif olarak iyileştirilmiştir.
Children’s Cancer Grubunun ilk ALL tedavi protokolü, CCG401, 1964 yılında uygulanmaya başlanmış ve 5 yıllık EFS
%40’ın altında kalmıştır. İlk başarı ise 1972’de başlatılan
CCG-101 ile 5 yıllık EFS’nin %60 üzerinde oluşudur. Bu protokol tanıda yaş ve lökosit sayısının çok önemli iki prognostik faktör olduğunu ortaya koymuştur.
ALL’de tedavi protokolleri oluşturulurken sınıflamada da
çok önemli gelişmeler olmuş, 1976’da morfolojik ve histokimyasal özelliklere dayalı FAB sınıflaması L1,L2,L3 olarak üç grup belirlemiştir. İmmunofenotipik sınıflama ise
1975’de T hücreli ALL’nin daha kötü prognoza sahip olduğunun gösterilmesiyle başlamıştır. Daha sonraki yıllarda
ise, sayısı giderek artan, pek çok sitogenetik ve moleküler genetik anomalinin belirlenmesiyle “MICM” sınıflaması
oluşmuştur.
1978 yılında başlatılan CCG-161, 162, 163 protokollerinde
az, orta ve yüksek riskli ALL’de 1800 cGy profilaktik kraniyal ışınlama ve IT MTX uygulanmış, az riskli grupta kraniyal
ışınlamanın gereksiz olduğu gösterilmiştir. CCG-104, 105,
106, 107 ve 123 çalışmaları ise 1985’de başlamış ve yüksek
riskli grupta en iyi sonuç “CCG modifiye BFM (BFM 76/79)
kolu ile alınırken, 10 yaşından küçük orta risk grubunda
MSS profilaksisi için yalnızca IT MTX’in yeterli olduğu belirlenmiştir.
1993’de gerçekleşen “NCI” risk sınıflaması çalışmasında
CCG, POG, St. Jude ve Dana Farber ortak bir risk sınıflaması kabul etmiştir: 1) Standart risk ALL: Yaş 1-9 yıl ve ilk
gelişte lökosit sayısı <50 000/mm3, 2) Yüksek risk ALL: Yaş
≥10 yıl veya lökosit sayısı ≥50 000/mm3. Yalnızca T-hücreli
ALL, tanıda MSS tutulumu ve t(1;19) CCG tarafından, yaş
ve lökosit sayısı uygunsa, standart risk, POG tarafından ise
yüksek risk olarak kabul edildi.
ALL’de erken cevabın değerlendirilmesi: BFM grubu, BFM83 protokolünde, kemoterapinin ilk 7 günü yalnızca prednizolon vererek periferdeki blast sayısı ile tedaviye erken
cevabı araştırmaya başlamıştır. CCG ise üç veya dört ilaçla
başlayan remisyon endüksiyonu tedavisinin 7. gününde kemik iliğindeki blast oranı ile bu cevabı değerlendirmiştir;
blast oranı ≤%25 olan hastalar Hızlı Erken Cevaplı (RER),
blast oranı >%25 olanlar ise Yavaş Erken Cevaplı (SER) kabul edilmiştir.
22
Hızlı erken cevaplı hastalarda uzun süreli sağkalım 1990’lı
yılların ilk yarısında %80’lere ulaşmış iken, yavaş erken
cevaplı hastalarda bu oran hala <%60 idi. Bunun üzerine,
kendini çocukluk çağı kanserlerinin tedavisine adamış,
toplam 13 kez ülkemize gelerek kongrelerimizde bizlere
konuşmalarıyla ışık tutmuş, Chicago Üniversitesi Pediatrik Hematoloji/Onkoloji Bölümünden Prof. Dr. James Nachman, yeni bir tedavi protokolü geliştirdi. “Augmented
BFM (A-BFM)” adı verilen bu protokolde özellikle vinkristin, l’asparaginaz ve deksametazon dozları, standart BFM
(CCG modifiye BFM) tedavisine göre, çok daha yüksekti ve
“SER” grubu hastalarda, daha önceleri hiç elde edilmemiş,
yüksek oranlarda uzun süreli sağkalım sağladı. Dr. James
Nachman’ın “A-BFM” tedavisinin ilk sonuçları 1998 yılında New England Journal of Medicine’de yayınlanarak daha
sonraki tedavi protokollerine yol gösterdi. Ne yazık ki bu
çok değerli bilim adamını 2011 yılında, en verimli çağında,
zamansız olarak kaybettik!
Yeni milenyumun başında Kuzey Amerika’daki çocukluk çağı kanserleri araştırma grupları ortak düşmanları
kansere karşı birleştiler. Böylece CCG (Children’s Cancer
Group), POG (Pediatric Oncology Group), IRSG (Intergroup
Rhabdomyosarcoma Study Group) ve NWTSG (National
Wilms Tumor Study Group)’un bir araya gelmesiyle COG
(Childrens Oncology Group) oluştu ve halen çok geniş kapsamlı olarak çalışmalarını sürdürmektedir.
Son yıllarda MRD = Minimal Rezidüel Hastalık kavramı büyük önem kazanmış ve yeni tedavi protokollerinde yerini
almıştır. Yine son yıllarda riskli hastalara yeni ilaç uygulamaları başlamıştır. Bu yeni ilaçlar arasında “hedefe yönlendirilmiş tedavi”nin en güzel örneği olan imitanib mesilat
büyük önem taşımakta ve Ph+ ALL hastalarında kök hücre
transplantasyonu kadar başarılı sonuç vermektedir. ALL
hastalarının tedavisinde moleküler genetik özellikler giderek daha önemli rol oynamaktadır.
Kemoterapideki bütün bu gelişmelerin yanı sıra elbette
son 40 yılda hastaların destek bakımlarında da çok büyük
ilerlemeler olmuş, kök hücre transplantasyonu ise yoktan
var edilmiştir. Böylece bugün St. Jude, COG gibi grupların
çocukluk çağı ALL hastalarında uzun süreli sağkalım oranları %90’nın üzerine ulaşmıştır. İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi
Pediatrik Hematoloji/Onkoloji Bilim Dalı olarak bizim de
hastalarımızın sağ kalım oranları yıllar içinde çok daha iyiye gitmiş, örneğin 49 NCI yüksek riskli hastaya A-BFM uyguladığımız bir çalışmada 60 ve 120. aylarda EFS %88,6 bulunmuştur. RER grubunda bu değer, batı ülkelerindeki ileri
Leyla Ağaoğlu
merkezlerde olduğu gibi, %94,7’dir, ancak SER grubunda
uzun süreli EFS %66,7’de kalmıştır: genç meslektaşlarımız
bu konuda çalışmalarını sürdürecektir.
Sonuç olarak ALL’li çocukların son 40 yılda yaşam mücadelesini kazanmalarında, bir önceki tecrübelerine dayanarak
tedavi protokollerini giderek mükemmelleştiren büyük çalışma gruplarının ve James Nachman gibi kendini bu çocukların iyileşmesine adayan bilim insanlarının büyük rolü
olmuştur.
23
Rational Strategies to Target the All Patient at
Risk for Failure: European Approaches
Martin Schrappe
Department of General Pediatrics
University Medical Center Schleswig-Holstein, Campus Kiel, GERMANY
E
nrollment of children and adolescents with ALL into
clinical trials established profound knowledge on
clinical and biological prognostic parameters. Clinical trials have significantly reduced the risk of disease recurrence but also that of acute and late side effects. Some
distinct unfavourable subgroups were identified in which
treatment success is less prevalent while others have
been shown to benefit from novel strategies. So far, high
tumor load (WBC), lack of response, age under one year,
or beyond 10 years (more pronounced beyond 15 years),
and (rare) cytogenetic subtypes such as t(9;22), t(4;11), or
presence of IKZF1 characterized a significant proportion of
children and adolescents with high risk (HR-) ALL. Patients
in the intermediate risk group who eventually have relapse
were missed in this approach as they lacked specific risk
parameters. Recently, several genetic signatures were de-
24
scribed which may characterize at least some of these new
high-relapse-risk patients. Careful response assessment
preferably by detection of minimal residual disease (MRD)
is probably the most important tool to identify patients at
risk to relapse but also to find those who can be spared
intensive therapy. MRD monitoring may also facilitate the
evaluation of novel therapies, such as functionally targeted or immunotherapeutic strategies, but also of allogeneic hematopoetic stem cell transplantation. At the same
time, careful adjustment of ALL therapy is mandatory to
avoid unnecessary toxicities and morbidity. Comprehensive
molecular genetic analysis of both de novo and relapsed
ALL can reveal some common patterns of resistance even
among the previously unknown patients at risk which may
require alternative rescue treatment.
The Genomics of Pediatric All and Implications
for New Therapies
Stephen P. Hunger
University of Colorado Denver School of Medicine, Children’s Hospital Colorado, USA
T
he outcomes for childhood acute lymphoblastic leukemia (ALL) have steadily improved such that fiveyear overall survival rates now exceed 90%. One
of the factors contributing to this success has been the
application of risk-adapted therapy, whereby the intensity of therapy is tailored to the predicted risk of relapse. In
addition to clinical features and measurements of early
treatment response, the presence/absence of specific sentinel genetic lesions present in leukemic blasts plays an
essential role in determining prognosis and stratifying ALL
therapy. Over the past 5-10 years there has been an explosion of new knowledge regarding the genomic landscape
of ALL as a result of high throughput genomic and next
generation sequencing studies. One major newly recognized subtype is “BCR-ABL1-like”, or “Ph-like” ALL, which
lacks the BCR-ABL1 fusion protein expressed from the
t(9;22)(q34;q11.2) Philadelphia chromosome (Ph+ ALL), but
has a gene expression profile highly similar to that of Ph+
ALL. The incidence of Ph-like ALL increases with age from
childhood to early adulthood and this subtype is associated
with a poor outcome. About half of Ph-like ALL cases have
genomic alterations (P2RY8-CRLF2 and IGH-CRLF2) that
cause overexpression of the cytokine receptor CRLF2, with
about half of CRLF2-rearranged cases having mutations in
one of the Janus kinase genes (JAK1, JAK2 or JAK3). About
30% of Ph-like ALL cases have translocations or intrachromosomal deletions (often cryptic) that create tyrosine
kinase gene chimeras. Major targets include ABL1, ABL2,
CSF1R, PDGFRB, JAK2, and EPOR.
Preclinical studies
show that ABL1, ABL2, CSF1R, and PDGFRB fusions are
exquisitely sensitive to the ABL class tyrosine kinase inhibitors (TKI) imatinib and dasatinib, and that JAK2 and EPOR
fusions are extremely sensitive to the JAK2 TKI ruxolitinib.
Anecdotal data in patients also shows robust clinical responses to the appropriate TKI, paving the way for clinical
trials testing TKI therapy in subsets of Ph-like ALL. These
trials have the potential to revolutionize treatment of this
high-risk ALL subset, analogous to how ABL1 TKIs have
revolutionized treatment of Ph+ ALL.
25
S. Sema Anak
Medipol Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Çocuk Hematoloji/Onkoloji Bilim Dalı, KHT Ünitesi,
İSTANBUL
Giriş
ALL’li çocuk hastalarda Philadelphia (Ph) kromozomu pozitifliği <%5’den daha azdır (Şekil 1). Ancak bu hasta grubu
yüksek veya çok yüksek risk grubunda kabul edilir ve yalnızca %20-30’u kemoterapi ile iyileşir. Allojeneik kök hücre
nakli, ilk remisyonda ve iyi uyumlu bir vericiden yapıldığında, başarı şansı %60 civarındadır. Son yıllarda çocuklukçağı Ph + ALL’de önerilen tedavi kemoterapi + Tirozin
Kinaz İnhibitörleri (TKİ) (Imatinib) nin kullanımıdır. Ancak
bu tedavi yönteminin kök hücre nakilleri ile elde edilen sonuçlara eşit olup olmadığını söyleyebilmek için uzun yıllara dayanan izlemler gereklidir. İkinci jenerasyon TKİ’lerin
çocukta kullanımı konusunda çalışmalar henüz yetersizdir.
Dasatinib kullanımı ile klinik başarı sağlanıp kök hücre
nakline (KHT) verilen birkaç olgu bildirilmiştir. Ancak çocuklarda 2. jenerasyon TKİ’lerin etkinliğinin erişkin kadar
iyi olduğunu gösterecek çalışmalara gereksinim vardır.
Çocuklarda hasta sayısının azlığı nedeniyle KHT’nin ileride
terk edilebileceğini göstermek çok uzun yıllar ve uluslararası çalışmalar gerektirebilir.
Ph + ALL’lerde Özellikler
ALL’de yaş en önemli prognostik faktörlerden biridir. Çocuklarda uzun süreli sağkalım %80’lerdeyken, erişkinde
bu oran <%20’dir. Bunun nedenlerinden biri de yaşla sıklığı
artan ve kötü prognostik özellikteki sitogenetik anomalilerdir. Yakın zamana kadar çocuklarda ve adolesanlarda Ph
+ ALL›ler en kötü risk grubunda kabul ediliyor ve kemoterapi başarısı %20-30›larda kalıyordu. Allojeneik KHT ile
ilk remisyonda ve uygun vericilerle başarı %60›a yükseldi.Çocuklarda sıklığı %3-% olan Ph kromozomu, 9. ve 22.
kromozomlar arasında oluşan bir translokasyon (t[9,22]
[q34;q11]) sonucu gelişir ve 22. kromozomda bir füzyon
geni (BCR-ABL : “the breakpoint cluster region-Abelson
leukemia viral proto-oncogene”) ortaya çıkar. BCR-ABL
füzyon proteinleri, yapısal olarak aktif tirozin kinazlardır
ve çok sayıda sinyal yolcuklarını aktive ederek tümör büyümesini ve çoğalmasına katkıda bulunurlar. Bu proteinin
moleküler ağırlığı kromozomdaki kırılma noktasına bağlıdır. ALL’li hastaların çoğu 190-kDa proteini (p190) eksprese ederken bir kısmı KML’de de görülen 210-kDa proteini
(p210) eksprese ederler (Şekil 2,3).
Şekil 1. Çocuk ve erişkinde BCR-ABL1 rearanjmanı sıklığı
26
S Sema Anak
Şekil 2. En sık görülen BCR-ABL 1 genlerinin yapısı
yapılmıştır.Çocuk çalışmaları erişkini biraz geç izlemiştir.
COG faz I çalışmalarla günlük dozu belirlemeye çalışmıştır. 260-340mg/m2 dozlar erişkin dozlarına benzer bir etki
sağlamaktadır. Toksisite gastrointestinal ve biraz da hepatiktir ve ağır değildir. Faz II/III çalışmalarla 3-yıllık olaysız
sağkalım (EFS) %88 v kemoterapide %11 bulunmuştur. Sonuçlar allo KHT ile de karşılaştırılabilir düzeydedir; kardeş
KHT %57, MUD % 71.6. Sonuçta, COGun (Children Oncology
Group) yaptığı 21 yaşına kadar olguların dahil edildiği beş
kohort çalışmada imatinib kemoterapi kombinasyonunun
allojenik kök hücre transplantasonu yapılan olgularla karşılaştırıldığında 3 yıllık %85lik hastalıksız yaşam süresine
sahip oldukları gözlenmiştir. İspanyol SHOP grubunu retrospektif çalışmasında da kemoterapi ile orta doz imatinib
(260mgm2) kullanımını takiben allojenik transplant yapılan olguların 3 yıllık olaysız yaşam süreleri imatinib kullanılmayanlara göre belirgin olarak yüksek bulunmuştur
(%78.7 vs%29.6).
Bu sonuçlar ışığında, Ph + ALL’li çocuklarda başlangıç tedavisi olarak kemoterapi + TKİ’leri önerilir. Ancak eski ça-
Şekil 3. BCR-ABL 1 sinyal yolağı
Ph + ALL’lerde Tedavi
Ph + ALL’lerde yoğun kemoterapi ile tam remisyon (TR)
oranı %70-90 olmasına rağmen, hastaların çoğu relaps
yapar ve ilk 12 ayda kaybedilir. Allojeneik KHT ile bu oranlar %60’lara kadar artmıştır. Büyük ölçekli bir çalışmada
imatinib öncesi 5-yıllık relapsız sürvi kardeşten alloKHT’de
%57, uyumlu akraba dışı vericiden (MUD) %66, otolog
KHT’de %44 bulunurken yalnız kemoterapi ile bu oran
%10’du.Transplanta bağlı ölümler (TRM) azaldıkça başarı
artmıştır. Başarıyı etkileyen faktörler arasında, 1. TR’da
olma, küçük yaş, tüm vücut ışınlaması (TBI) kullanımı, vericinin HLA uyumunun tam olması, GvHH’ı sayılabilir.
Imatinib’in tedaviye girmesi devrim niteliğinde bir değişim
yaratmıştır. Imatinib BCR-ABL’nin ATP (Adenozin Trifosfat) bağlanma bölgesini bloke ederek onkojenik proteinin
aktive hale dönmesini engellemektedir. Erişkinlerde ilk
başarılı çalışmalar Ph+ ALL ve blast krizindeki KML’lerde
lışmalarda kemoterapi sonrası geç relapslar sık b ildirilirken alloKHT sonrası relapslar erken olur veya hiç olmaz.
Sonuçta İmatinib, Ph + ALL’de indüksiyon tedavisine mutlak
eklenmelidir, TR oranını yükselterek alloKHT şansını arttırır, ancak uzun soluklu bir tedavi edici ajan olduğu tartışmalıdır. İmatinib›in gastrointestinal, hepatik, sitopenik yan
etkileri yanında uzun kullanımda çocukta büyüme-gelişme
geriliği yaptığı saptanmıştır, ancak Ph + ALL›deki yaklaşık
2.5 yıllık kullanımda bu saptanmamıştır. Diğer TKİ›lerin de
benzer etkileri olabileceği düşünülmektedir.
Halen ikinci jenerasyon bazı TKİ’ler de kullanıma girmektedir. Bunlar dasatinib, nilotinib, bosutinib, DCC-2036,
AP24534, AT928313) olarak sıralanabilir. Bu formlar İmatinib’den daha güçlü BCR-ABL kinaz inhibitörleridir, ancak
halen nilotinib ve dasatinib çalışılmaktadır.
Dasatinib, hem SCR hem de ABL inhibitörüdür ve İmatinib’den 325 kez daha etkindir. Dasatinib İmatinib’den daha
toksik olmasına rağmen daha geniş bir etki spektrumuna
sahip olduğundan tercih edilmektedir. Relaps veya rezistan Ph+ ALL’de etkilidirn ve İmatinib’in aksine MSS’ye çok
iyi geçer. Miyelosüpresyon sıktır ama doz kısıtlaması gerekmez, ancak kombinasyon kemoterapisi içinde ne kadar
tolere edilebileceği bilinmemektedir. COG çalışmasında
İmatinib yerine denenmektedir.
Nilotinib çok spesifik bir BCR-ABL inhibitörüdür ve imatinib’den 30 kez daha güçlüdür ve in vitro olarak 33 BCR-
27
ABL mutantından 32’sine etkindir. Faz II çalışmada, relaps
ve refrakter Ph + ALL olgularında %24 hematolojik cevap
sağlamıştır.
COG çalışmasında eski bilinen risk faktörleri olan lokosit
sayısı, MRD, kompleks sitogenetik etkin görülmemiştir,
uzun vadede MRD biraz daha etkili gibiyse de halen anlamlı
değildir, ama Dasatinib + kemoterapi çalışmasında yüksek
risk kriteri olarak kullanılmaktadır. Yavaş Prednizolon cevabı, yüksek MRD Alman çalışmalarında kötü risk faktörleri olarak kullanılmaktadır.
TKİ’lerinin post remisyon kemoterapiye eklenmesi sonuçlara pozitif etki etti, ancak indüksiyon sonunda MRD (+) olan
hastalar ve erken dönemde geç cevap verenler konusunda yapılan çalışmada TKİ’lerin MRD’yi azalttığı gösterildi.
St Jude grubunun bu çalışmasında, kemoterapiye TKİ’lerin eklenmesi olaysız sağkalımı 2 misli arttırdı. EsPhALL
çalışmasında ise, Kemoterapi (BFM) ve alloKHT’ ye oral
İmatinib eklenmesinin etkilerini araştırdı. Çalışmaya 20042009 yıllarında tanı alan t(9;22)(q34;q11) pozitif, 1-18 yaş
çocuk hastalar alındı. 178 hasta indüksiyon tedavisine cevaba göre iyi (n:108) ve kötü (n:70)risk gruplarına ayrılarak
iyi risk grubu randomize edilerek, kötü risk grubunun ise
tamamı post indüksiyon İmatinib aldılar. BFM protokolüne
göre kemoterapi ve alloKHT zamanlaması ayarlandı. 4-yıllık DFS, iyi risk İmatinib (+) grupta %72.9, iyi risk İmatinib (-) grupta %61.7, kötü risk grubunda %53.5 bulundu.
Sonuçta İmatinib eklenmesi iyi tolere edildi ve sonucu iyi
yönde etkiledi.
Bazı çalışmacılar ise, KHT’u mu, TKI’ler mi? sorusuna
cevap aramışlardır. 37 hastalık Minnesota çalışmasında,
1990-2006 yıllarında tedavi gören Ph + ALL’lli hastalarda,
remisyon durumu, graft kaynağı ve imatinib kullanımının
KHT sonucuna etkisi araştırıldığında, İmatinib ve non-İmatinib grupları arasında 3-yıllık DFS ve relaps açısından
önemli bir fark bulunmamıştır. Aile içi ve dışı vericiler arasında da fark yoktur. TR1 de KHT yapılanlar TR2’ye göre
daha iyi bir DFS ve daha az relaps oranına sahipti.
Sonuç olarak çocukta Ph + ALL, erişkinden daha nadirdir,
<%5, yüksek veya çok yüksek riski betimler. Sadece kemoterapi ile başarı %20-30 iken iyi uyumlu verici ile KHT başarısı %60’dır. Kemoterapi + TKİ’ler çocukta Ph + ALL’nin
ilk tedavisinde önerilir. İkinci jenerasyon İmatinib’den daha
güçlü BCR-ABL kinaz inhibitörleridir ve halen dasatinib ve
nilotinib Ph + ALL tedavisinde denenmektedir. Yan etkileri
mide sorunları, sitopeniler, periferik ödem, karaciğer toksistesi, plevral efüzyon, büyüme geriliği ve büyüme kıkırdaklarının erken kapanmasıyla boy kısalığı olarak sıralanabilir. TKİ’ler tedaviye eklendiğinde, toksisite artmadan
elde edilecek daha fazla TR, daha çok hastanın alloKHT’ye
gitmesini sağlayacak ve sürviyi arttıracaktır.
Yenilikler
Son çalışmalarda, çocuklukçağı ALL’lerinde yapılan genomik incelemelerde, yüksek riskli, ekspresyonu Ph + ALL’ye
benzer, ancak kötü prognozlu bir alt saptandı ve “Ph benzeri ALL” adı verildi. Ancak “Ph benzeri ALL”’deki edinsel
genetik varyasyonların patogenezdeki rolleri bilinmemektedir. GWAS (genome-wide association study) çalışmasında, 511 ALL olgusunda, “Ph benzeri ALL” için bir lokus
(GATA3, rs3824662; P = 2.17 × 10−14, odds ratio (OR) = 3.85
Ph-benzeri ALL versus non-ALL için; P = 1.05 × 10−8, OR =
3.25 Ph-benzeri ALL versus non-Ph-like ALLiçin) bulundu
ve bağımsız olarak valide edildi (Şekil 4). “rs3824662 alleli”, “Ph benzeri ALL”’nin somatik lezyonlarından (CRLF2
rearanjmanı, JAK gen mutasyonu ve IKZF1 delesyonu) ve
Şekil 4. “Ph benzeri ALL”’de genom çalışması. 75 olguda, “Ph benzeri ALL” ve genotip ilişkisi incelendi. P değeri (y aksisi) v her SNP nin kromozomal pozisyonuna (x aksisi) karşı işaretlendi. Kesikli hat genom boyunca anlamlılık (p<5x108) sınırıdır. GATA3 lokusu 10p14 de gösterilmiştir.
28
S Sema Anak
GATA3 ekspresyonundaki varyasyonlarından sorumluydu.
GATA3 SNP’nin genotipi erken tedavi cevabıyla ve ALL relaps riskiyle de ilintili bulundu. Ph + ALL’de gen ekspresyonu analizlerinde bazı delesyonların sıklığı dikkat çekmektedir. 534 B hücre prekürsörlü ALL olgusunda yapılan bir
gen ekspresyonu çalışmasında, 142 Ph + ALL mevcuttu. Ph
+ ALL’de homozigot ve heterozigot “IKZF1” sıklığı yüksek
bulundu.
ALL tedavisinde progresif intensifikasyon ve riske yönelik kemoterapi başarıyı >%85’lere çıkarmıştır. Ancak %20
yüksek risk özellikli (ileri yaş, yüksek lokosit sayısı, Ph +
ALL) hastada prognoz hala kötüdür. Yeni genomik profilleme çalışmalarında çocuklukçağı ALL’lerinde önemli moleküler alt gruplar saptandı. B hücreli ALL olguların %15’i
Ph+ ALL’ye benzer bir gen ekspresyonu göstermektedir.
Bu “Ph benzeri ALL” alt grubunda, lenfoid gelişimi, sitokin
reseptörlerini ve kinaz uyarı yolaklarını indükleyen tümör
genomunda önemli yapısal genetik farklılıklar mevcuttur, ayrıca somatik IKZF1 delesyonu ve mutasyonu sıktır.
%50 “Ph benzeri ALL” olgusunda CRLF2 rearanjmanı, ve
bu grubun yarısında da JAK geni mutasyonları mevcuttur
ve relaps riski de yüksektir. “Ph benzeri ALL”’de GATA3
allellerinin de relaps riskini arttırdığı COG çalışmalarında
gösterildi. CRLF2, IKZF1, rs3824662 ve Amerikan yerlisi
olmak için bağımsız göstergeçtir ve rs3824662 de CRLF2
ye bakılmaksızın “Ph benzeri ALL” ile ilintilidir. Yerlilerde
GATA3 SNP de “Ph benzeri ALL” için önemli bir göstergeçtir. Hollanda grubunun çalışmasında da (DCOGALL-8,
ALL9, ALL10, Cooperative ALL (COALL)-97/03), 1128 çocukta, 3 faktör : BCR-ABL1-benzeri gen yapısı, IKZF1delesyonları, yüksek CRLF2 “messenger” RNA ekspresyonu
(CRLF2-yüksek) prognostik önemde bulundu.Özellikle ilk
2 faktör relaps artışı ile ilintiliydi.Tüm bu gruplarda farkli
tedavi yaklaşımlarına gerek vardır.
KAYNAKLAR
1. Koo HH, Philadelphia Chromosome-Positive Acute Lymphoblastic Leukemia in Childhood, Korean J Pediatr
2011;54(3):106-110
2. Pui CH, Evans WE. Treatment of acute lymphoblastic
leukemia. N Engl J Med 2006;354:166-78.
3. Lee HJ, Thompson JE, Wang ES, Wetzier M. Philadelphia chromosomepositive acute lymphoblastic leukemia: current treatment and future perspective. Cancer
2011;117:1583-94.
4. Arico M, Schrappe M, Hunger SP, Carroll WL, Conter
V, Galimberti S, et al. Clinical outcome of children with
newly diagnosed Philadelphia chromosome-positive
acute lymphoblastic leukemia treated between 1995
and 2005. J Clin Oncol 2010;28:4755-61.
5. Schultz KR, Bowman WP, Aledo A, Slayton WB, Sather
H, Devidas M, et al. Improved early event-free survival with imatinib in Philadelphia chromosome-positive
acute lymphoblastic leukemia: a children’s oncology
group study. J Clin Oncol 2009;27:5175-81.
6. Porkka K, Koskenvesa P, Lundan T, Rimpilainen J,
Mustjoki S, Smykla R,et al. Dasatinib crosses the blood-brain barrier and is an efficient therapy for central
nervous system Philadelphia chromosomepositive leukemia.Blood 2008;112:1005-12.
7. Schmid H, Jaeger BA, Lohse J, Suttorp M. Longitudinal
growth retardation in a prepubertal girl with chronic
myeloid leukemia on longterm treatment with imatinib.
Haematologica 2009;94:1177-9.
8. Carroll AJ, Heerema NA, Devidas M, Bowman WP, Wang
C, Trigg M, et al. Secondary chromosomal abnormalities appear to be less prognostic for children with Philadelphia chromosome positive (Ph+) acute lymphoblastic leukemia (ALL) treated with intensified Imatinib
and chemotherapy: Results of the Children’s Oncology
Group (COG) study AALL0031. Blood 2009;114:2606a.
9. Erikçi AA, Philadelphia Pozitif Akut Lenfoblastik Lösemi, XXXVIII. Ulusal Hematoloji Kongresi, 31 Ekim-03
Kasım 2012, Antalya, s 83-85.
10. Qazia S, Maa H, Uckun F, Absence of Genomic Ikaros/
IKZF1 Deletions in Pediatric BPrecursor Acute Lymphoblastic Leukemia, Int J Mol Med Sci. 2013 July 29;
3(9): 72–82.
11. Perez-AndreuV, Roberts KG Harvey RC et al, Inherited
GATA3 variants are associated with Ph-like childhood
acute lymphoblastic leukemia and risk of relapse, Nature Genetics, 2013 December: 45(12): 1494-8.
12. Pui, C.H., Mullighan, C.G., Evans, W.E. & Relling, M.V.
Pediatric acute lymphoblastic leukemia: where are
we going and how do we get there? Blood, 2012: 120,
1165–1174.
13. Hunger, S.P. et al. Improved survival for children and
adolescents with acute lymphoblastic leukemia between 1990 and 2005: a report from the Children’s Oncology Group. J. Clin. Oncol, 2012:. 30, 1663–1669.
14. Biondi, A. et al. Imatinib after induction for treatment of
children and adolescents with Philadelphia-chromosome-positive acute lymphoblastic leukaemia (EsPhALL):
a randomised, open-label, intergroup study. Lancet
Oncol., 2012: 13, 936–945.
29
15. Den Boer, M.L. et al. A subtype of childhood acute lymphoblastic leukaemia with poor treatment outcome: a
genome-wide classification study. Lancet Oncol., 2009:
10, 125–134.
22. Yagi, R., Zhu, J. & Paul, W.E. An updated view on
transcription factor GATA3-mediated regulation of Th1
and Th2 cell differentiation. Int. Immunol, 2011: 23,
415–420.
16. Mullighan, C.G. et al. Deletion of IKZF1 and prognosis in acute lymphoblastic leukemia. N. Engl. J. Med.,
2009: 360, 470–480.
23. Bernt KM, Hunger SP, Current concepts in pediatric
Philadelphia chromosome-positive acute lymphoblastic leukemia, Frontiers in Oncology, Pediatric Oncology
March 2014: 4(54), 1-21.
17. Harvey, R.C. et al. Rearrangement of CRLF2 is associated with mutation of JAK kinases, alteration of IKZF1,
Hispanic/Latino ethnicity, and a poor outcome in pediatric B-progenitor acute lymphoblastic leukemia. Blood, 2010: 115, 5312–5321.
18. Sherborne, A.L. et al. Variation in CDKN2A at 9p21.3
influences childhood acute lymphoblastic leukemia
risk. Nat. Genet, 2010:. 42, 492–494.
19. Olcaydu, D. et al. A common JAK2 haplotype confers
susceptibility to myeloproliferative neoplasms. Nat.
Genet., 2009: 41, 450–454.
24. Jeha S, Coustan-Smith E, Pei D, Impact of Tyrosine Kinase Inhibitors on Minimal Residual Disease and Outcome in Childhood Philadelphia Chromosome-Positive
Acute Lymphoblastic Leukemia, Cancer,2014, 1-6.
25. Burke MJ, Cao Q, Trotz B, Allogeneic Hematopoietic
Cell Transplantation (Allogeneic HCT) for Treatment
of Pediatric Philadelphia Chromosome-Positive Acute
Lymphoblastic Leukemia (ALL), Pediatr Blood Cancer
2009: 53:1289–1294.
26. van der Veer A, Waanders E, Pieters R et al, Indepen-
20. Kilpivaara, O. et al. A germline JAK2 SNP is associated with predisposition to the development of JAK2V617F-positive myeloproliferative neoplasms. Nat.
Genet., 2009: 41, 455–459.
dent prognostic value of BCR-ABL1-like signature
and IKZF1deletion, but not high CRLF2 expression, in
children with B-cell precursor ALL, Blood, 2013: 122
(15),2622-9.
21. Wei, G. et al. Genome-wide analyses of transcription
factor GATA3-mediated gene regulation in distinct T
cell types. Immunity, 2011: 35, 299–311.
27. Hunger S, Tyrosine Kinase Inhibitor Use in Pediatric
Philadelphia Chromosome–Positive Acute Lymphoblastic Anemia, American Society of Hematology, 2011,
361-5.
30
Tezer Kutluk
Hacettepe Üniv. Tıp Fakültesi Onkoloji Enstitüsü Müdürlüğü, ANKARA
Giriş: Gelişmiş ülkelerde çocukluk çağı kanserlerinin tedavi başarı oranları %80’e yükselmiştir. Bu oran düşük gelir
grubu ülkelerde %10-20 civarındadır. Güvenilir pediatrik
kanser verisi her ülke için çok önemlidir. Bu çalışmada
2002 yılından bu yana yürütülen Türkiye pediatrik kanser
kayıtlarının sonuçları özetlenmiştir.
Metod: Türk Pediatrik Onkoloji ve Hematoloji Derneği
Türkiye’deki pediatrik kanser vakalarının kaydı için web tabanlı bir kayıt sistemi oluşturmuştur. 2002-2008 yılları arasında 66 merkezden 11983 vaka kayıt altına alınmıştır. 2009
ve sonrasında ise 10023 vaka kaydedilmiştir. Demografik
veriler ve yaşam süreleri kaydedilmiş ve analiz edilmiştir.
Hastalıklar Uluslararası Çocuk kanserleri sınıflandırmasına göre gruplandırılmıştır.
Bulgular: 2002-2008 yıllarında tanı alan 11983 vakada tanıda ortanca yaş 6.0 yaş (M/F= 6837/5146=1.32); çeşitli yaş
gruplarında dağılım 0-4 yaş, 42.45%; 5-9 yaş, 27.34%; 1014 yaş, 23.45%; 15-19 yaş, 6.63%; >19 yaş, 0.13%. bulunmuştur. Sadece 0,04% vaka klinik + radyolojik olarak , geri
kalanı ise histopatolojik veri ile tanı konulmuştur. Hastalık gruplarında vaka dağılımı [yıllara göre ortanca yaş,
M/F]: Lösemiler (n=3793) 31.65% [5.50, 2147/1646=1.3];
Lymphomas (n=2043) 17.05% [8.33, 1407/636=2.21]; CNS
tumors (n=1605) 13.4% [6.92, 926/679=1.36]; Sempatik
tümörler (n=895) 7.47% [2.17, 457/438=1.04]; Retinoblastom (n=372) 3.10% [2.00, 181/191=0.94]; Renal tümörler
(n=651) 5.43% [3.00, 330/321=1.02]; Hepatik (n=173) 1.44%
[2.00, 105/68=1.54]; Kemik tümörleri (n=717) 5,98% [12.21,
407/310=1.31]; Yumuşak doku tümörleri (n=773) 6.45%
[6.44, 442/331=1.34]; Germ hücreli tümörler(n=562) 4.7%
[4.88, 223/339=0.66 ]; Karsinomlar ve malign epitelyal
tümörler (n=333) 2.78% [12.16, 173/160=1.08]; Diğer/belirlenmemiş malign tümörler (n=66) 0.55% [4.53, 39/27=1.44].
Beş yıllık yaşam hızı %65 bulunmuştur.
2009-2014 yılları arasında tanı alan 10023 vakada ise tanıda ortanca yaş 6.33 yaş (M/F= 5648/4363=1.29); çeşitli yaş
gruplarında dağılım 0-4 yaş, 41.76%; 5-9 yaş, 24.7%0; 1014 yaş, 23.23%; 15-19 yaş, 10.26%; >19 yaş, 0.05%. bulunmuştur. Sadece 0,04% vaka klinik + radyolojik olarak , geri
kalanı ise histopatolojik veri ile tanı konulmuştur. Hastalık gruplarında vaka dağılımı [yıllara göre ortanca yaş,
M/F]: Lösemiler (n=2966) 29,59% [5.5, 1690/1276=1.32];
Lymphomas (n=1817) 18.13% [9.33, 1240/572=2.16]; CNS
tumors (n=1248) 12.45% [7.08, 673/574=1.17]; Sempatik
tümörler (n=805) 8.03% [2.42, 431/374=1.15]; Retinoblastom (n=306) 3.05, % [1.38 172/134=1.28]; Renal tümörler
(n=507) 5.06% [3.42, 236/270=0,87]; Hepatik (n=158) 1.58%
[1.71, 92/66=1.39]; Kemik tümörleri (n=628) 6,27% [12.38,
347/281=1.23]; Yumuşak doku tümörleri (n=673) 6.71%
[6.92, 411/262=1.56]; Germ hücreli tümörler(n=594) 5.93%
[6.71, 208/381=0.54 ]; Karsinomlar ve malign epitelyal
tümörler (n=284) 2.83% [13.27, 134/150=0,89]; Diğer/belirlenmemiş malign tümörler (n=37) 0.37% [5.83, 14/23=0,6].
Beş yıllık yaşam hızı %68 bulunmuştur.
Sonuçlar: Kanser kayıtları çocukluk çağı kanserlerindeki dağılımın saptanması açısından çok kritik bilgi vermektedir. Bulaşıcı olmayan hastalıklarla ilgili küresel
yaklaşımlar önem kazanmaktadır, bu açıdan kanser kayıt
verileri ulusal kanser kontrol planlarına yol gösterici olacak, bu kaynak ulusal ve uluslararası karşılaştırmalar açısından da kullanılabilecektir. Kanser kayıtları projesi benzer kaynaklara sahip diğer ülkelerde için de iyi bir örnek
olacaktır.
31
Current Problems in Adolescent and Young
Adult Oncology
Hülya Özşahin
Hemato/Onkoloji Bölümü Swissmedic - Swiss Agency for Therapeutic Products Bern,
İSVİÇRE
T
he population of adolescents and young adults (AYA)
has derived little benefit from advances in oncology until the beginning of the years 2000. However,
the number of epidemiological studies and publications on
cancer for this age group has increased recently, allowing
identifying specific needs in terms of cancer treatments,
supportive care and psychosocial care during and after the
treatment.
32
This presentation highlights the special considerations regarding the treatment of AYA. Dedicated healthcare teams
composed of adult and pediatric hemato-oncologists as
well as increased participation in clinical trials are necessary for better outcomes in the AYA patients
Hiperlökositoz
A. Aykan Özgüven
Celal Bayar Üniv. Tıp Fak. Çocuk. Sağ. Ve Hst. A.D, MANİSA
P
eriferik kanda lökosit sayısının >100.000/ml karakterize bir laboratuvar bulgusudur ancak sıklıkla
lökostaz, tümör lizis sendromu ve dissemine intravasküler koagülasyon ile birliktedir (1). Lökostaz, akut
lösemi veya KML nin blastik krizler döneminde hiperlökositozun neden olduğu viskozite artışı sonucu organ
disfonksiyonuna neden olan bir onkolojik acildir ve erken
mortalitede major prognostik faktördür (2).
Akut lösemi hastalarının % 5-8.5’inde tanı sırasında hiperlokositoz görülmektedir (2). AML erişkinlerin %5-29 da tanıda lökosit sayısı >50000/ml dir, bu oran çocuk olgularda
biraz daha yüksektir (3). Infant ALL ve T cell ALL tanılı çocuk olgularda da hiperlökositoz sık görülür, ancak lökostaz
sık değildir. Smith ve ark. (4) ları ALL’ li çocuklarda tanıdaki lökosit sayısının <250.000/ml olmasının erken mortalite
üzerine etkisi olmadığını göstermişlerdir. AML de blastların daha büyük ve rijid olması, ayrıca salgıladıkları sitokinler nedeniyle akut inflamasyona ve endotel adhezyonuna
yol açmaları nedeniyle organ hasarı AML tanılı hastalarda
daha sık görülür (1). Vasküler hasar ve lökostazın ALL ve
KLL de daha az görülmesi blastların daha yavaş bölünmeleri, metabolik aktivitelerinin daha düşük olması ve katabolik enzimler içermemeleriyle açıklanabilir.
Lösemili hastalardda mortalite ile lökosit sayısı arasında
direkt ilişki yoktur. Ancak lökostaz semptomları olan hastalarda prognoz, asemptomatik hiperlökositozlu hastalara
göre daha kötüdür. Lökostaz semptomları olan hastalar
tedavisiz bırakılırlarsa 1 haftalık mortalite %40 tır. Ancak
terapötik girişim için kesin bir lökosit değer henüz belirlenmemiştir (5).
Klinik olarak önemli hiperlökositoz (5, 6)
• AML de >100.000/ml,
• ALL de >200.000/ml
• KML de >500.000/ml
• KLL de >400.000/ml
Hiperlökositozda Hiperviskozite Eğilimi Yaratan
Durumlar (1, 2):
• Özellikle myelomonositik ve monositik (FAB M4-M5)
subtiplerinde (<50000/ml altındaki değerlerde lökostaz
görülebilir)
• Mikrogranüler variant akut promiyelositik lösemi
• Inv16 (p13;q22)
• 11q23 translokasyonları
• FLT3 gen mutasyonları
Patogenez
1. Artmış kan viskozitesi: Blastlar matür lökositlere göre
daha az deforme olabilen hücrelerdir.
2. Lökosit agregasyonu lökostaz sonucu azalmış doku
perfüzyonu ortaya çıkar: Diüretikler ve ertirosit
süspansiyonu transfüzyonları viskoziteyi daha da
arttırır. Myeloblastları tarafında uyarılan endotelde
intrasellüler adhezyon molekül-1, vasküler adhezyon molekül-1 ve E-selectin sentezi uyarılır, bu etkiyle
blastlarda TNF-alfa ve interlökin-1b sentezi artar. Bu
hücreler arası etkileşim sonucu giderek daha fazla
blast biraraya gelerek endotele yapışırlar. Bu ilişki neden sitoredüksiyonun ve kemoterapinin erken mortalitenin azaltılmasındaki rolünü açıklamaktadır (7).
3. ızla bölünmekte olan blastların metabolik aktivitesi sonucu blastlardan salınan sitokinlerde endotelyal hasar
ve kanamaya yol açarak hipoksiyi arttırırlar (8, 9)
Yapılan çalışmalarda lösemi tanılı hastalarda CD56 ekspresyonunun lökostaz için en önemli belirleyici olduğu
gösterilmiştir (10). CD56 ekspresyonu aynı zamanda löko-
33
Hiperlökositoz
fereze yanıtsızlıkla da ilişkili bulunmuş. En çok etkilenen
organlar beyin, akciğerler ve böbrektir. Erken ölüm genellikle akciğer veya SSS tutulumu nedeniyle gerçekleşir..
Akciğerde lökostaz sonucu hipoksi ile asidoz, SSS de intrakraniyal kanama, tromboz, DIC dolaşım ile ilgili sorunlar
sonucu morbidite ve mortaliteye yol açabilir. Ek olarak TLS
başta olmak üzere metabolik bozukluklar sık görülür.
Klinik Bulgular
Semptomlar nonspesifiktir.
• Başağrısı
• dizziness
• Başdönmesi, nistagmus,
• İşitme ve görme kaybı
• Somnolans, koma, konvülziyon
• Mukozal kanama
• Konjestif kalp yetmezliği
• Papilla ödemi
• Priapism
• Daktilit
• Dispne
• Ateş
• Bazı semptomların tedavi sonrası ortaya çıkabilir:
Dispne, hipoksi (akut lizis pnömopati), DIC
Laboratuvar Bulgularının Değerlendirilmesi
• Tam kan sayımında trombosit sayısı, blast parçaçıkları
nedeniyle yüksek çıkabilir (11). Trombositlerin periferik yaymadan sayılması daha doğru sonuç verir.
• Kan potasyum düzeyi blastların in vitro pıhtılaşması
nedeniyle yüksek çıkabilir, bu nedenle kan K düzeyinin
değerlendirilmesi için serum yerine heparinize plasmadan kullanılmalıdır (11).
• Kanama profili değerlendirilmelidir, %40 hastada DIC
mevcuttur, tedavi ile ortaya çıkabilir veya kötüleşebilir.
• Yüksek metabolik hızı olan blastlar oksijeni harcadığından PaO2 değerlendirilmesinde, kan gazı yerine pulse
oksimetri ile satürasyon bakılması tercih edilmelidir.
• Akciğer grafisi pulmoner lökostazın ekate edilmesi için
çekilmelidir.
• Serum laktat düzeyi mikrodolaşım hakkında bilgi verir.
• Nörolojik semptomları olan hastalarda santral sinir
sistemi MRG çekilmelidir (8).
34
Tedavi:
1. Hidrasyon ile idrar çıkışının sağlanması, tümör lizis
profilaksi yada tedavisi uygulanmalıdır.
2. Lökoferez: Tek bir lökoferez işlemi ile blastların %3060 i uzaklaştırılır. AML li olgularda lökoferez işleminin
erken mortalite ve morbiditeyi azalttığı gösterilmiş,
ancak uzun süreli sağ kalım üzerine etkisi gösterilememiş (9, 11). Porcu ve ark. (12) ları AML li olgularda
lökoferez işleminin erken mortalite üzerinde etkisi olmadığını bildirmişlerdir. Lowe ve ark. ları (13) ALL li olgularda lökoferezin lökosit sayısını azalttığı ancak kemoterapiyi geciktirdiğini bildirmişlerdir. Sonuç olarak
profilaktik lökoferezin standart indüksiyon tedavisine
üstünlüğü gösterilememiştir, ancak özellikle secilmiş
vakalarda, lökosit değeri hızla >100000/ml yükselen,
M4,5 tip AML li hastalarda, lökosit>400000/ml olan ALL
li olgularda önerilmektedir. Ancak semptomatik ALL ve
AML li hiperlökostazlı olgularda terapötik aferez semptomlar düzelene kadar önerilmektedir (1). Lökoferezin
önemli bir yan etkisi yoktur, ancak tedavi sırasında
ortaya çıkabilecek trombositopeni, koagülopati, anemi, hipokalsemi gibi komplikasyonlar açısından hasta
yakın takip edilmelidir. Akut promyelositik AML de lökoferez var olan koagülopatiyi ağırlaştırabileceğinden
önerilmemektedir (2, 7).
3. Kan Değişimi: Lökoferezin neden olabilceği komplikasyonlar nedniyle, özellikle çok küçük çocuklarda önerilmektedir (14).
4. Kemoterapi: İndüksiyon kemoterapisi ve hidroksiüre
tedavisinin en kısa sürede başlanmasının hayatta kalımı arttırdığı gösterilmiş.
5. Ateş varlığında geniş spektrumlu antibiyotik başlanmalıdır.
6. Koagülopati varlığında trombosit ve TDP solüsyonları
verilmelidir.
7. Eritrosit süspansiyonu transfüzyonu viskoziteyi arttırdığından, Hb<6g/dl altına düşmeden verilmemelidir.
Olgu Sunumu:
8 aylık kız hasta, 07/03/2011 tarihinde, birkaç gün önce
başlayan halsizlik, sol göz çevresinde morluk, sık soluk
alıp verme şikayeti ile dış merkeze başvurmuş. Yapılan tetkiklerinde lökosit:756000/ml, trombosit:19000/ml, hb:7,9g/
dl. saptanması üzerine akut lösemi ön tanısı ile tarafımıza
sevk edilmiş. Ateş, nörolojik bulgu veya bilinç değişikliği
tariflenmiyor. G1P1A0C0 olan anneden, 40 .GH, hastanede,
C/S ile doğmuş, postnatal sorunu olmamış, nöromotor gelişimi yaşına uygun, aşıları Sağlık Bakanlığı Aşılama Prog-
A. Aykan Özgüven
ramına göre yaşına uygun yapılmış, anne-baba arasında
akrabalık yok, ailede lösemi yada genç yaşta solid tümör
tariflenmiyor, radyasyon yada kimyasal maruziyeti yok.
Acil Servise başvurusunda oksijen satürasyonları maske
ile O2 desteğinde %90-95 arasında, dispneik, taşipneikti.
Fizik incelemede ağırlık:7,5kg (25p), boy:68cm (50p), baş
çevresi:44cm(50-75p), kalp tepe atım hızı:160/dakika, solunum sayısı: 55/dakika, her iki akciğerde kaba raller, sol
göz çevresinde ekimoz ve sol gözde konjonktival kanama
ve hepatosplenomegali mevcut. Laboratuvar bulguları değerlendirildiğinde hemoglobin: 7,69g/dl, trombosit:8000/
ml, lökosit sayılamayacak kadar yüksek, periferik yaymada
%70 oranında blast izlendi. Karaciğer ve böbrek fonksiyon
testleri normal, ürik asit:5mg/dl, LDH:350IU/ml, PT, PTT,
D-dimer, akciğer grafisi, batın ultrasonografisi normal olarak sonuçlandı. Kemik iliği aspirasyonu: Hipersellüler, %90
L1 tipi blastlar, ALL ile uyumluydu. Hastaya lösemi-hiperlökositoz tanıları ile %0.45 NaCl 3000 ml/m2 hidrasyon ve
NaHCO3 alkalinizasyon, allopurinol 10mg/kg/gün 3 dozda,
sefepim 150mg/kg, amikasin 15mg/kg başlandı. Trombosit
süspansiyonu verildikten sonra iki periferik damar yolundan, TDP ile exchange transfüzyon uygulandı. Exchange
transfüzyon sonrası trombosit sayısının 8000/ml, Hb:5,5g/
dl düşmesi nedeniyle trombosit ve eritrosit süspansiyonu
verildi. Moleküler Patoloji (08.03.11): %96 blast, lenfosit%1,
monosit %1 Yüksek CD10(+), CD19, CD22, HLA-DR pozitiflik sınırında CD34 veTdT ekspresyonları Common B ALL
ile uyumlu sonuçlandı. Moleküler Genetik Raporu: t(9;22)
(-), t(4;11) (-), t(12;21) (-) ti. Sitogenetik inceleme normaldi, BOS yaymasında blast görüldü. Exchange transfüzyon
sonrası lökosit sayısı 180.000/ml ye düştü. Hastanın dispne
ve taşipnesinde belirgin düzelme izlendi. 2. gün lökosit sayısı 160.000/ml ye düştü ve hastaya 09.03.11 Infant ALL
Protokolü başlandı.
Hiperlökositoz Tedavisinde Sorular-Sorunlar?
• Hangi lökosit sayısında lökoferez veya exchange transfüzyon işlemi uygulanmalı?
• Lökoferez veya exchange transfüzyon işlemi seçiminde
kullanılacak kriterler?
• Lökoferez hayat kuratarıcı mı? Konvansiyonel tedaviye
üstünlüğü var mı?
• Exchange transfüzyon uygulanırken uygulanacak sıvı
içeriği ne olmalı?
• Lökoferezin yan etkileri nelerdir?
• Ne sıklıkta uygulanabilir?
KAYNAKLAR
1. Schwartz J, Winters JL, Padmanabhan A, Balogun RA,
Delaney M, Linenberger ML, Szczepiorkowski ZM, Williams ME, Wu Y, Shaz BH. Guidelines on the use of therapeutic apheresis in clinical practice-evidence-based
approach from the Writing Committee of the American
Society for Apheresis: the sixth special issue. J Clin Apher. 2013 Jul;28(3):145-284.
2. Blum W, Porcu P: Therapeutic apheresis in hyperleukocytosis and hyperviscosity syndrome. Semin Thromb
Hemost 2007;33:350–354.
3. Vaughan WP, Kimball AW, Karp JE, Dragon LH, Burke PJ. Factors affecting survival of patients with acute
myelocytic leukemia presenting with high WBC counts.
Cancer Treat Rep 1981;65:1007–1013.
4. Smith M, Arthur D, Camitta B, et al. Uniform approach
to risk classification and treatment assignment for
children with acute lymphoblastic leukemia. J Clin Oncol 1996;14:18–24.
5. Hölig K, Moog R. Leukocyte Depletion by Therapeutic
Leukocytapheresis in Patients with Leukemia. Transfus Med Hemother. 2012 Aug;39(4):241-245.
6. Kelly KM, Lange B: Oncologic emergencies, Pediatr
Clin Nort Am 44:809, 1997)
7. Vahdat L, Maslak P, Miller WH Jr, et al: Early mortality
and the retinoic acid syndrome in acute promyelocytic
leukemia: impact of leukocytosis, low-dose chemotherapy, PMN/RAR-alpha isoform, and CD13 expression
in patients treated with all-trans retinoic acid. Blood
1997;84:3843–3849.
8. Charles A Schiffer, MD, (21 December 2013) Hyperleukocytosis and leukostasis. Erişim tarihi Mart 2014
http://www.uptodate.com/contents/hyperleukocytosis-and-leukostasis.
9. Bug G, Anargyrou K, Tonn T, et al: Impact of leukapheresis on early death rate in adult acute myeloid leukemia presenting with hyperleukocytosis. Transfusion
2007;47:1843–1850.
10. Novotny JR, Nuckel H, Duhrsen U. Correlation between expression of CD56/NCAM and severe leukostasis in
hyperleukocytic acute myelomonocytic leukaemia. Eur
J Haematol 2006;76:299–308.
11. 11. Giles FJ, Shen Y, Kantarijan HM, et. al: Leukapheresis reduces early mortality in patients with acute myeloid leukemia with high white cell counts but
does not improve long-term survival. Leuk Lymphoma
2001;42:67–73.
35
Hiperlökositoz
12. Porcu P, Danielson CF, Orazi A:Therapeutic leukapheresis in hyperleucocytic leukemias: lack of correlation
between degree of cytoreduction and early mortality
rate.Br J Haematol 1997;98;433–436.
13. Lowe EJ, Pui C-H, Hancock ML, et al: Early complications in children with acute lymphoblastic leukemia presenting with hyperleukocytosis. Pediatr Blood Cancer
2005;45:10–15.
36
14. Apak H, Karaman S, Celkan T, Özkan A, Canpolat A,
Yantr Li, Yıldız İ. Akut lösemili hastalarda hiperlökositoz tedavisinde basit ve etkili kan değişimi yöntemi
ön sonuçlar Orijinal Araştırma. Türk Pediatri Arşivi
2008;43(1).
Sema Vural
Şişli Hamidiye Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Kliniği Şişli, İSTANBUL
T
ümör lizis sendromu (TLS), tümör hücrelerinin hızlı
yıkılmasıyla ortaya çıkan onkolojik metabolik acil bir
tablodur. Tanı sırasında olabilir ancak en sık tedavi
başlandıktan 24-48 saat sonra görülür. Ürik asit, potasyum, fosfat gibi hücre içi metabolitlerin salınımı sonucu
oluşur ve hiperürisemi, hiperkalemi, hiperfosfatemi, hipokalsemi ile seyreder. Elektrolit dengesizliği ve metabolik
bozukluklar böbrek yetmezliğine, kardiyak aritmiye, konvülsiyona, hatta çoklu organ yetmezliği ile ölüme neden
olabilir. Bu sendrom, yarattığı morbidite ve mortaliteye ek
olarak kemoterapide gecikmeye, hastanede yatış süresinin
uzamasına ve ekonomik yükün artışına yol açar. Genellikle
hızlı büyüyen, kemoterapiye duyarlı tümörlerde ve tümör
yükü fazla olan hastalarda görülür. Hastada hipotansiyon,
dehidratasyon, nefrotoksisite olması TLS oluşumunu kolaylaştırır. Riski yüksek olan hastalarda %25-50 laboratuvar, %4-8 klinik bulgu saptanır. Tümör lizis sendromunda
en etkili tedavi TLS gelişimini önlemek olup erken ve etkin
proflaksi ile başarı oranı yüksektir. Yüksek riskli hastaların önceden belirlenmesi ve etkili yöntemlerle profilaksi
yapılması, morbidite ve mortaliteyi azaltırken diyaliz gibi
ikinci basamak tedavilere gereksinimi ortadan kaldırabilir.
Proflaksinin temelini hidrasyon ve allopürinol, ürat oksidaz gibi ürik asidi azaltan ilaçlar oluşturur. Yüksek riskli
ve orta riskli olup allopürinole yanıt vermeyen hastalarda
ürat oksidaz tercih edilmelidir. Alkali hidrasyon tartışmalıdır; fosforu yüksek olmayan, ürat oksidaz kullanmayan
hastalarda alkalinizasyon yapılabilir. Tümör lizis sendromu gelişirse semptomatik tedavi uygulanmalı, elektrolit
bozuklukları düzeltilmelidir. Uygun tedaviye rağmen bazı
hastalarda böbrek hasarı önlenemez ve renal replasman
tedavisi gerekir. Diyaliz indikasyonları TLS dışı durumlara
benzer olsa da özellikle oligürik hastalarda eşik değerler
daha düşük tutulur.
nadir karşılaşılan acil bir durum olup farklı etyolojik nedenlerle ortaya çıkabilir. Hipertansiyon, baş ağrısı, mental
fonksiyon bozukluğu, konvülsiyon, görme kaybı ile seyreder ve radyolojik olarak beynin çoğunlukla posterior bölgesinde beyaz madde değişiklikleri saptanır. Lösemilerde,
nadiren de diğer çocukluk çağı kanserlerinde kemoterapi
sırasında gelişebilir. Oluşumunda malignitenin kendisi, kemoterapi, kortikosteroidler ve hipertansiyon gibi faktörler
suçlanmıştır. Altta yatan nedenin giderilmesi, konvülsiyon
ve hipertansiyonun kontrol edilmesi tedavinin temelini
oluşturur. Literatürde TLS sırasında ortaya çıkan çok az
sayıda PRES olgusu bildirilmiştir.
Posterior reversibl lökoensefalopati sendromu (PRES)
ön planda Burkitt Lenfoma düşünüldü; patoloji uyarıldı ve
Bu yazıda, TLS ve PRES gelişen Burkit Lenfomalı bir hastamızdaki tanı ve tedavi aşamaları özetlenmiştir.
Olgu: Bir ay öncesine kadar sağlıklı olduğu söylenen 12
yaşında erkek hastada kusma ve karın ağrısı yakınmaları
başlamış. Hasta bir süre evde izlenip yakınmalarının artması, karında ve çene altında şişlik belirmesi üzerine doktora götürülmüş. Karın şişliği nedeni ile istenen batın ultrasonografisinde tüberküloz peritonit, peritoneal malignite
ön tanıları olması üzerine hasta çocuk cerrahisine sevk
edilmiş. Tetkiklerde kreatinin (1 mg/dl ) ve LDH (806 IU/L)
yüksek, potasyum ve kalsiyum normal bulunmuş, ürik asit,
fosfor bakılmamış. Torakoabdominal bilgisaryarlı tomografide (BT) sağ parakolik kitle, hidronefroz, plevrada ve
batında sıvı raporlanmış ve kitleden ‘trucut’ biyopsi alınmış. Patoloji sonucu beklenirken solunum sıkıntısı başlayan hasta çocuk kliniğine sevk edilmiş. Hasta geldiğinde
dispneik, taşipneik olup düşkün görünümdeydi. Bacaklarda ödem, batında distansiyon, asit, sağ alt kadranı kaplayan kitle, servikal 5 cm LAP ve solunum seslerinde azalma
saptandı; TA 120/80 mHg idi. Karında hızlı büyüyen kitle,
asit, plevra sıvısı varlığı, LDH yüksekliği ve BT bulguları ile
37
aynı gün içinde Burkitt Lenfoma tanısı alındı. Hasta evre III,
risk grubu 3 olarak değerlendirildi. Laboratuvar tetkiklerinde kreatinin ve LDH (1138 IU/L) daha da artmış (1,2 mg/
dl), ürik asit (6,78 mg/dl), fosfor (5,9 mg/dl) düzeyleri üst
sınıra yakın, kalsiyum ve potasyum normal, İdrar dansitesi yüksek (1025) bulundu. Burkitt Lenfoma tanısı, tümörün
büyük, hastanın dehidratasyonda artmış LDH, kreatinin
düzeyleri nedeni ile hasta, TLS gelişme riski yüksek olarak değerlendirildi (tablo 2) ve proflaksi planlandı. Proflakside ürat oksidaz kullanılması düşünüldü ancak ilaç
bulunamadığından allopürinol başlandı. Hiperfosfatemisi
olmayan, ürat oksidaz başlanamayan hastaya idrar PH düzeyi 7-7,5, dansitesi<1010 olacak şekilde alkali hidrasyon
yapıldı. Proflaksi başlandıktan 48 saat sonra kreatin (0,8
mg/dl), ürik asit (3 mg/dl) değerleri düştü, idrar çıkışı arttı
ve hastaya BFM protokolü siklofosfamid ve kortikosteroid
ile başlandı. Hastanın ürik asit, fosfor, değerleri artmaya,
kalsiyumu düşmeye başladı (tablo 3). Tedavinin 3.günü TLS
bulguları arttı; idrar miktarı azaldı ( < 50 cc/m²/saat), kreatinin yükseldi, semptomatik hipokalsemi ( ebe eli) gelişti
ve hasta klinik TLS tablosuna girdi (tablo 1). Biyokimyasal
değerlerin kontrol altına alınamaması, oligüri, klinik TLS
gelişmesi ve kemoterapiye devam edilmesi gerektiği için
nefroloji ile görüşülerek hemodiyaliz kararı alındı (tablo
5). Diyalizin 4.günü baş ağrısı başlayan hasta generalize
konvülsiyon geçirdi. Biyokimyasal değerlerinde konvülsi-
yonu açıklayacak bir bulgu saptanmadı. Tansiyon arteriyeli
yüksek bulunan hastada aynı gün ani görme kaybı gelişti. Kraniyal manyetik rezonans incelemesinde posterior
reversibl lökoensefalopati sendromu ile ilgili değişiklikler
raporlandı. Antihipertansif ve antikonvülsif tedavi ile bulgular düzeldi. Beş gün diyaliz sonrası hastada diyaliz gereği kalmadı; kemoterapiye devam edildi. Kontrol görüntülemede PRES bulgularının tamamen kaybolduğu görüldü.
Kemoterapi protokolü tamamlanan hasta üç yıldır sekelsiz,
remisyonda olarak izlenmektedir.
Çocukluk çağı tümörlerinin çoğunu hematolojik ve lenfoid maligniteler oluşturmakta olup özellikle tanı gecikmesi
olan olgularda TLS gelişme olasılığı yüksektir. Olgumuzun
çocuk onkolojisine ulaşmasının uzun zaman alması, tümörün ileri derecede büyümesine neden olmuştur. Tanısal
incelemeler yapılırken çocuk onkolojisine haber verilmemesi, hastanın dehidratasyonda ve böbrek fonksiyonları
bozulmuş olarak gelmesi TLS riskini arttırmıştır. Ürat oksidazın bulunamaması da tedaviyi güçleştirmiş olabilir ancak ürik asit düzeyi 10 mg/dl düzeyini aşmamış, hastamızı
diyalize götüren asıl sorun hiperfosfatemi ve semptomatik
hipokalsemi olmuştur. Çocuk kanserlerinin acil yaklaşım
gerektiren hastalıklar olduğu, yeterli deneyimi olmayan
merkezlerde yapılan tanısal girişimlerin tanıyı geciktirip
tedaviyi güçleştireceği unutulmamalıdır.
Tablo 1. TLS Tanı Kriterleri
Laboratuvar TLS
(Tedavi öncesi 3, sonrası 7 günde, en az 2 kriter)
•
•
•
•
Ürik asit: > %25 artış/>8mg/dL
K: >%25 artış/ >6mEq/L
P: >%25 fazla artış/ >6,5mEq/dL
Ca: >%25’den azalma/ <7mg/dL
Klinik TLS
(Lab TSL+en az biri)
•
•
•
•
•
GFR< 60ml/dk veya idrar çıkışı 6 saat boyunca < 0.5
ml/kg/saat veya kreatinin artışı (0.3 mg/dl artış/ ilk
değer bilinmiyorsa 1,5 kat üstü tek değer)
Kardiyak aritmi
Ani ölüm
Konvülsiyon
(Hipokalsemi bulguları)
Tablo 2. TLS gelişimi için risk sınıflaması
Kanser Tipi
Orta Risk *
Yüksek Risk
Burkitt
Lenfoma
LDH <2 kat
Evre III/IV ve/veya
LDH >2 kat
Lenfoblastik
Lenfoma
Lökosit <100 bin
ve LDH <2 kat
Evre III/IV ve/veya
LDH >2 kat
ALL
Lökosit <100 bin ve LDH <2
kat
Lökosit >100 bin/mm3 ve/
veya LDH >2kat
Lökosit 25–100 bin,
<25 bin ve LDH>2kat
Lökosit >100 bin/mm3
AML
Düşük Risk
Lökosit <25 bin
LDH <2 kat
*Orta risk + böbrek tutulumu/fonksiyon bozukluğu veya ürik asit, potasyum ve/veya fosfat yüksekliği yüksek risk grubuna geçirir.
38
Sema Vural
Tablo 3. Kemoterapi sırasında hastanın biyokimyasal değerleri
Kemoterapi günü
Ürik asit (mg/dl)
Fosfor (mg/dl)
Kalsiyum (mg/dl)
Potasyum (mEq/L)
1
3
6
7,8
4
2
6,1
12
5,8
4,6
3
9,4
14,7
5,5
5
Tablo 5. Diyaliz İndikasyonları
K >7 mEq/L veya >6 mEq/L ve hidrasyon artışı ve zorlu diüreze rağmen artıyor
P >15,5 mg/dl - CaxP >65 Semptomatik hipokalsemi
Kreatinin > 10 kat
Ürik asit >10 mg/dl
130-200 cc/m²/saat sıvı & 10 mg/kg/gün IV furosemid’e rağmen diürez < 50 cc/m²/saat
Bilateral üriner sistem tıkanıklığı
Kemoterapiye devam etme isteği
39
Update on Biology and Treatment of
Retinoblastoma
Dana-Farber/Boston Children’s Cancer and Blood Disorders Center
Harvard Medical School
Boston
R
etinoblastoma is the most frequent neoplasm
of the eye in childhood, and represents 3% of all
childhood malignancies. Retinoblastoma is a cancer of the very young; two-thirds are diagnosed before 2
years of age, and 95% before 5 years. For these reasons,
therapeutic approaches need to consider not only the cure
of the disease, but also the need to preserve vision with
minimal long-term side effects. Retinoblastoma presents
in two distinct clinical forms: (1) A bilateral or multifocal,
heritable form (25% of all cases), characterized by the
presence of germ-line mutations of the RB1 gene; and (2) a
unilateral or unifocal form (75% of all cases), 90% of which
are non-hereditary. Alternative mechanisms to RB1 gene
mutation for tumor initiation include MYCN amplification
and RB1 inactivation by chromotripsis. The most common
presenting sign of retinoblastoma is leukocoria, and some
patients may also present with strabismus. The treatment
of retinoblastoma is multidisciplinary and aims at saving
life and preserving vision. Early intraocular stages are can-
40
didates for ocular preservation; in such circumstances,
treatment includes systemic or intra-arterial chemotherapy and aggressive focal therapies such as thermotherapy, brachytherapy, and cryotherapy. Advanced intraocular
disease requires enucleation; adjuvant chemotherapy and
radiation therapy may be indicated in a subset of patients
with high-risk pathology. Patients presenting with metastatic disease have a worse outcome but a subset of them
without CNS disease may be curable with the use of cisplatin-based chemotherapy and consolidation with high-dose
chemotherapy and autologous hematopoietic stem cell
rescue. Patients with bilateral disease and a germline mutation are at high-risk for second malignancies; this risk
increases with the use of radiation therapy. Biology studies
have identified MDM4 amplification and SYK upregulation
as necessary secondary events in the pathogenesis of retinoblastoma. Studies have suggested that those pathways
are potential targets for therapy, and preclinical studies
with mdm and syk inhibitors are ongoing.
Suna Emir
Ankara Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Hematoloji Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi,
Çocuk Hematoloji Onkoloji Kliniği, Ankara
R
enal tümörler tüm çocukluk çağı kanserlerinin
%7’sini oluşturur. Wilms tümörü (WT) çocuklarda
görülen en sık renal tümördür ve vakaların %95’ini
oluşturur. Wilms tümörü tedavisinde 1960’lardan günümüze
sağlanan başarı pediatrik onkolojide sağlanan gerçek başarı
öykülerinden biridir. 1950-1960 yıllarında sadece cerrahi ve
radyoterapiyle %40’larda olan tedavi şansı multimodal tedaviyle dramatik olarak artmış ve 5 yıllık yaşam oranları günümüzde %90’lara ulaşmıştır. Bu başarı da iki büyük grup olan
Amerika’da NTWSG (National Wilms Tumor Study Group) ve
Avrupa’ da SIOP (International Society of Pediatric Oncology)
tarafından yapılan klinik çalışmaların rolü büyüktür.
NTWSG
1969’da Amerika’da kurulan NTWSG Wilms tümöründe
primer cerrahi rezeksiyonu temel alan çalışmalar yürütmüştür. Kuruluşundan bu yana 5 ardışık klinik çalışma
tamamlanmıştır. Bu yaklaşımda adjuvan kemoterapi (KT)
cerrahiden sonra uygulanır. Kemoterapi ajanlarının seçimi
ve tedavi süresi tümör histolojisine ve evreye göre değişir.
Radyoterapi(RT) evre III-IV tümörlerde uygulanır. NTWSG
son olarak 2001 yılında diğer pediatrik onkoloji çalışma
gruplarıyla bir araya gelerek COG( Children’s Oncology
Group) ‘na katılmıştır. COG yaptığı NTWS-V deki hastaların retrospektif analizinde düşük risk grubu olan hastaların
moleküler ve histolojik özelliklere göre subgruplara ayrılabileceği, relaps riski açısından belirgin farklılık olduğu
saptanmıştır.
Son olarak COG çalışmasında hasta yaşı, tümör ağırlığı, 1p
ve 16q LOH varlığı ve 6 haftalık KT sonrası pulmoner nodüllerin kaybolması kriterleri temel alınarak hastalar 5 risk kategorisine ayrılmıştır. ( çok düşük risk, düşük risk, standart
risk, yüksek risk –iyi histoloji ve yüksek risk ) Tablo 1.
Tablo 1. Wilms Tümöründe COG Risk Stratifikasyonu
yaş
Tumor ağırlığı
Evre, histoloji
1p ve 16q
LOH
Pulmoner
nodül cevabı
Risk grubu
Tedavi
çalışması
< 2 yaş
<550 gr
I, FH
herhangi
N/A
Çok düşük
AREN0532
<2 yaş
>550 gr
I, FH
yok
N/A
düşük
yok
>2 yaş
herhangi
I,FH
yok
N/A
düşük
yok
herhangi
herhangi
II, FH
yok
- N/A
düşük
yok
>2 yaş
herhangi
I, FH
LOH
N/A
standard
AREN0532
herhangi
>550 gr
I,FH
LOH
N/A
standart
AREN0532
herhangi
herhangi
II, FH
LOH
N/A
standard
AREN0532
herhangi
herhangi
III, FH
yok
herhangi
standard
AREN0532
herhangi
herhangi
III,FH
LOH
herhangi
Yüksek-FH
AREN0533
herhangi
herhangi
IV, FH
LOH
herhangi
Yüksek-FH
AREN0533
herhangi
herhangi
IV,FH
yok
evet
standard
AREN0533
herhangi
herhangi
IV, FH
yok
yok
Yüksek-FH
AREN0533
herhangi
herhangi
V, FH,AH
herhangi
herhangi
bilateral
AREN0534
herhangi
herhangi
I-IV AH
herhangi
herhangi
yüksek
AREN0321
FH, favorable histoloji; AH, anaplastik histoloji;
41
SIOP
tolojisini etkileyebileceği unutulmamalıdır.
1971 de kurulan SIOP primer olarak Avrupadaki pediatrik onkoloji merkezlerini içerir. Wilms tümörü tedavisinde özellikle
cerrahiye göre kemoterapinin zamanı konusunda yaklaşımıyla
NTWSG ‘dan farklıdır. Primer cerrahide NTWSG tarafından görüldüğü bildirilen tümör rüptürünü azaltmak için SIOP cerrahiden önce kemoterapi uygulanmasını önerir. Bu yaklaşımın
tümör rüptürü riskini %33’lerden %6’ ya kadar indirdiği bildirilmektedir. Preoperatif KT uygulaması tümörün düşük evrelenmesine (down-staging) yol açar. SIOP çalışmalarında evre
I olan tümörlerin oranı yüksekken evre III tümörlerin sayısı
düşüktür. Bu da tedavi yoğunluğunun azalmasına yol açar.
Preoperatif vincristin ve Aktinomisin-Dden oluşan kemoterapi
4 hafta verilir. Eğer akciğer metastazı varsa üçlü kemoterapi 6
hafta verilir. Sonra cerrahi eksizyon ve evreleme yapılır.
NTWSG ve SIOP yaklaşımlarının kıyaslanması
Cerrahinin zamanlaması konusunda SIOP ve NTWSG
yaklaşımı farklı olmasına rağmen 5 yıllık yaşam hızları
%90’lara ulaşan oranlarda her iki grupta benzerdir. Tablo
2’ de SIOP ve NTWSG tarafından yapılan son çalışmaların
kıyaslaması görülmektedir.
NTWSG yaklaşımında başlangıçta cerrahi yapılması daha
doğru histolojik tanı elde edilmesini ve evrelemenin daha
doğru yapılmasını sağlar. Nefrektomi materyalinde moleküler biyolojik incelemelere izin verir. Ayrıca, beniyn
tümörlerin gereksiz KT almasını önler. Dezavantajı ise intraoperatif tümör riskinin yüksek olması ve buna bağlı lokal
abdominal relaps riskinin artmasıdır.
Preoperatif kemoterapi ile primer nefrektomi yaklaşımına
karar verirken tümör büyüklüğü, hastanın klinik durumu,
cerrahın deneyimi gibi durumlar göz önüne alınarak karar
verilmelidir.
Wilms Tümöründe Riske dayalı Tedavi
Wilms tümöründe bu iki büyük araştırma grubunun
protokolleri günümüzde kullanılır. SIOP ve NTWSG/COG
grupları histolojik tip ve ileri evre gibi prognostik faktörleri temel alan riske dayalı tedavi rejimlerini kullanır. Son NTWS-V
çalışmasında lenf nodu tutulumu ve mikroskopik reziduel
tümör olmasının EFS ve OAS üzerinde etkili olduğu bildirilmiş,
farklı evre III kriterlerinin farklı tedaviler alabileceği sonucuna
Tablo 2. Wilms Tümöründe SIOP ve NTWS tedavi rejimleri
NTWS-V
SIOP 93-01
evre
kemoterapi
radyoterapi
preoperatif
Kemoterapi postoperatif
radyoterapi
I
VAx18 hf
-
VA x4 hf
VAx4hf
-
II
VAx18 hf
-
VAx4 hf
VDAx27 hf
Ln - :yok
LN+: 15Gy
III
VDA x24 hf
10.8Gy
Vax4 hf
VDA x27 hf
15 Gy
IV
VDA x24 hf
12 Gy AC
VDAx6 hf
VDA x27 hf
Pulmoner nodüller
kaybolursa yok
10,8 Gy flank
A: Aktinomisin D, V:vinkristin, D: doksorubisin, LN: lenf nodu
Her iki yaklaşımında avantajları ve dezavantajları vardır. Preoperatif KT öneren SIOP yaklaşımında kemoterapiyle tümör
volümü azalır, cerrahi rezeksiyon daha kolay hale gelir.
Operasyon sırasında tümör rüptürü riski de azalır. Böylece
lokal ve uzak rekürrens riski de azalacaktır. Başlıca avantajı
tümör down-staging yapması , bunun sonucu daha az hastanın lokal RT ve doxorubisin almasıdır. Fakat SIOP rejiminde beniyn renal tümörü olan hastalar da gereksiz KT almış
olabilir. SIOP 93-01 çalışmasında preoperatif kemoterapi
uygulanan lezyonların % 5’inin WT olmadığı beniyn lezyonlar
olduğu anlaşılmıştır. Diğer çalışmalarda da preoperatif biopsi olmadan KT uygulamanın WT dışı tümör olma veya beniyn tümör olma riski %7,6-%9,9 arasında bildirilmektedir.
Preoperatif kemoterapi uygulamasının evreyi ve tümör his-
42
varılmıştır. Bu veriler WT de mevcut sadece tümör evresi ve
histolojisine dayalı risk sınıflamasının tatmin edici olmadığını
gösterir. Wilms tümöründe günümüzdeki tedavi yaklaşımı
sadece cerrahi sonrası evrelemeye ve histolojik bulgulara
dayanır. Nöroblastom ve rabdomyosarkom gibi diğer pediatrik tümörlere benzer şekilde Wilms tümöründe de çeşitli
klinik ve biyolojik belirleyiciler kullanılarak daha sistematik
ve detaylı risk sınıflaması yapılmalıdır.
Wilms tümörü tedavisinde amaç, düşük riskli tümörlerde
minimum tedaviyi uygulayarak başarılı sonuç sağlarken,
yüksek risk tümörü olan çocuklarda yaşam oranlarını artırmak
amacıyla daha yoğun tedaviler kullanılması olmalıdır.
Günümüzde riske dayalı tedavi ilk evreleme, histolojik ve
Suna Emir
moleküler çalışmalara göre belirlenir ve halen devam eden
COG çalışmalarında kullanılmaktadır. İlk tanıda çok sayıda
prognostik faktör rekürrens riski veya ölümle ilişkilidir. Kötü
prognostik faktörlerin olması daha yoğun tedavi rejimlerinin
seçilmesine yol açar. Wilms tümöründe başlıca prognostik
faktörler tümör evresi, tümör histolojisi, moleküler ve genetik belirteçler ve hastanın tanı aldığı yaşdır.
Evreleme
Wilms tümöründe evreleme tümörün anatomik olarak
yaygınlığına göre yapılır. Tümörün genetik, histolojik ve biolojik özelliklerine göre bir evreleme sözkonusu değildir. İleri
evrelerde yaygın hastalık ve kötü prognoz sözkonusudur. Bu
nedenle ileri evreli hastalarda daha agresif tedavi rejimleri
uygulanır. Günümüzde Wilms tümöründe başlıca iki evreleme sistemi kullanılır. NWTSG kemoterapi uygulamasından
önceki cerrahi değerlendirmeyi temel alır. SIOP evrelemesi
ise kemoterapiden dört hafta sonra yapılır. (Tablo 3.)
Her iki evreleme sisteminin de klinik gidişi belirlemede değerli olduğu kanıtlanmıştır. Öte yandan her iki evrelemede
cerrahi zamanı farklı olduğu için birebir karşılaştırma yapılmasının zor olduğu unutulmamalıdır.
Tumor Histolojisi
NTWSG ve SIOP tarafından tanımlanan histolojik sınıflama
SIOP grubu preoperatif KT kullandığı için farklıdır.
Wilms tümöründe tümör histolojisi hastaların risk
sınıflamasında çok önemlidir. Histopatolojik grup iyi (favorable) ve kötü (unfavorable) olarak ikiye ayrılır. Anaplastik
WT kötü histoloji grubundadır. Klasik WT değişik oranlarda blastemali epitelyal ve stromal olarak üç hücre tipinden
oluşur. Epitelyal differansiyon gösteren tümörlerin çoğu
evre I ‘dir ve iyi seyirlidir. Blastemal ağırlıklı tümörler ise
daha agresif seyrederler. NTWSG ve SIOP tarafından tanımlanan histolojik sınıflama SIOP grubu preoperatif KT
kullandığı için farklıdır.
SIOP çalışmalarında preoperatif kemoterapi kullanıldığı
için histolojik sınıflama kemoterapiye bağlı değişiklikleri
yansıtır. Bununla beraber; anaplastik değişiklik varsa KT
ile değişmediği de gösterilmiştir. SIOP’ un yeni histolojik
sınıflamasında WT 3 risk grubuna ayrılır. 1. Düşük risk:
tam nekroz gösteren tümör veya kistik parsiyel diferansiye
nefroblastom
Tablo 3. Wilms Tümöründe evreleme
NWTSG ( kemoterapi öncesi)
SIOP ( kemoterapi sonrası)
Evre 1
1. Tümör böbrekle sınırlı olup tam olarak çıkarılmıştır.
2. Cerrahi sırasında tümör rüptürü olmamıştır
3. renal sinüsde tümör yoktur
4. cerrahi sınırda tümör yoktur.
Evre I
1. Tumor böbrekle sınırlı veya fibröz psödokapsülle
çevrilidir. Böbrek kapsülü tümörle infiltreyse bile tam
olarak çıkarılmıştır.
2. Tümör pelvik sisteme veya üretere protrude olabilir,
ama duvar tutulumu yok
3. Renal sinüs damarlarında tutulum yok
4. Böbrek damarlarına yayılım olabilir
Evre II
1. Tümör böbrek dışına yayılmakla birlikte total çıkarılmıştır.
2. Cerrahi sınırlar dışında tümör yoktur.
3. Böbrek damarlarında ve sinüsde tümör olabilir ama
tam çıkarılmıştır.
4. Tümör biopsisi yapılan vakalar geçmişte evre 2 iken
günümüzde evre III kabul edilir.
Evre II
1. Tümör böbrek dışına, perirenal yağ dokusuna yayılmakla beraber tam olarak çıkarılmıştır
2. Renal sinus ve damar invazyonu olabilir
3. Tumor komşu organlara yayılım ve vena cavaya yayılım gösterebilir, ama tam olarak çıkarılmıştır.
Evre III
1. Karın içinde gözle görülür tümör varlığı, renal hilus
ve periaortik lenf nodu tutulumu
2. Diffüz peritoneal tutulum
3. ,peritoneal implant varlığı
4. Vital yapılardan dolayı tam çıkarılamayan tümör
Evre III
1. Ameliyat sonrası gross veya mikroskopik tümör vardır
2. Abdominal lenf nodu tutulumu
3. İntraoperatif tümör rupturu
4. Peritoneal yayılım
5. Preop Kt öncesi biopsi yapılması
Evre IV
Hematojen metastaz veya uzak lenf nodları metastazı
Evre IV
Hematojen metastaz( Akciğer, Karaciğer, Kemik, ..) veya
abdomen dışı lenf nodu tutulumu
Evre V Bilateral tümör
Evre V Bilateral tümör
NWTSG: National Wilms Tumor Study Group, SIOP: International Society of Pediatric Oncology
43
2. orta risk: regresif değişiklikler gözlenen epitelyal, stromal, mixed veya fokal anaplastik WT
3. Yüksek risk: blastemal veya diffüz anaplastik WT
NTWSG çalışmalarında ise anaplazi varlığı Wilms
tümöründe en önemli kötü prognostik faktördür. Anaplazi
multipolar polipoid mitotik figürlerin varlığı olarak tanımlanır. Belirgin hiperkromazi sözkonusudur. Anaplazi fokal veya diffüz olarak sınıflanır. Tümörde bir veya çok az
alanda anaplazi olması fokal anaplazi olarak tanımlanır.
Fokal anaplazi olan olguların prognozu iyi histoloji ile diffüz anaplastik histoloji arasındadır. Diffüz anaplazi tüm
vakaların sadece %10’unda görülür. Fakat Tüm ölümlerin
% 60’ını anaplastik histolojiye sahip hastalar oluşturur.İki
yaş altı çocuklarda anaplazi riski %2 iken 5 yaş üstüne doğru risk belirgin olarak artar. Tümör rekürens riski tümör
histolojisine bağlıdır. İyi histolojili WT de rekürrent hastalık %15 iken, anaplastik Wilms tümöründe %50’ye ulaşır.
Wilms tümöründe bildirilen bir çalışmada fokal anaplazi
olan 39 hastanın sadece 3’ünde relaps bildirilirken, evre IV
diffüz anaplazi olan 23 hastanın 22’sinin tümöre bağlı nedenlerle kaybedildiği bildirilmiştir. NTWS-V çalışmasında
da fokal veya diffüz anaplazi olan evre I-II hastalarda da
yaşam oranlarının iyi histolojili evre I-II hastalara göre düşük olduğu bildirilmiştir. ( %83 ‘ne karşılık %98). Anaplazi
yanında Kinoshita ve arkadaşları blastemal predominant
histolojiye sahip tümörlerin belirgin olarak diğer histolojik
tiplere göre kötü prognoza sahip olduğunu bildirmektedirler. Son olarak Japon Wilms çalışma grubu blastemal
tümörlerin tedavi stratejisinin diğer iyi histoloji grubundan
ayrılmasını araştırmaktadır.
Tanı Yaşı
Wilms tümöründe vakaların ortalama %75’i 5 yaş altında
tanı alır.
Çeşitli çalışmalarda hasta yaşının büyük
olmasının non metastatik WT ‘de artmış rekürrens riski ile
ilişkili olduğu gösterilmiştir. 2 yaş altı evre I, tümör ağırlığı
düşük olan hastalarda çok iyi prognoz sözkonusudur. Geçmişte, iki yaş altı hastalarda relaps oranlarının daha düşük olduğu ve daha iyi klinik seyir gösterdikleri söylenirken
günümüzde gelişen tedavi yaklaşımlarıyla yaşın prognostik
bir faktör olarak etkisi azalmıştır. Erişkin WT hastalarında eskiden göreceli prognozun kötü olduğu bildirilirken
son çalışmalarda erişkin hastalarda da yaşam oranlarının
benzer olduğu ama tedavi toksisitesinin daha fazla görüldüğü bildirilmektedir.
Biolojik belirleyiciler
Önceki Wilms tümörü tedavi protokollerinde risk sınıflaması
için herhangi bir biolojik belirleyici kullanılmazdı. Bu nedenle WT prognozuyla ilişkili etkin biyolojik belirleyicilerin
tanımlanması önemlidir. Wilms tümöründe çeşitli biolojik
belirleyiciler klinik seyir üzerinde etkilidir. Bunlardan en
bilineni tümör hücresindeki 1p de ve 16q da heterozigosite kaybıdır. Bu moleküler belirleyicilerin olduğu hastalarda relaps oranları ve mortalite yüksektir. Bu bulgular
göz önüne alınarak devam eden klinik çalışmalarda bu
belirleyicilerin varlığının WT hastalarında evreleme ve riske dayalı tedavi belirlenmesindeki rolleri araştırılmaktadır.
Örneğin; COG ( Children’s Oncology Group) son çalışmalarında 1p ve 16q da LOH varlığı tedavi rejimini seçmek
için yapılan risk sınıflamasında kullanılmaktadır. Bu grup
hastada tedavinin güçlendirilmesinin etkisi araştırılacaktır.
Çok sayıda çalışmada iyi histolojili WT ‘de 1q kazanımının
% 25 oranında görüldüğü ve 1 q kazanımıyla relaps arasında ilişki olduğu gösterildi. Potansiyel olarak 1q kazanımı
güçlü bir biyobelirleyici olabilir.
Wilms tümörü stratifikasyonunda genetik ve epigenetik
analizlerin yapıldığı Scott ve arkadaşlarının çalışmasında
WT de WT1, CTNNB1, WTX, TP53 ve 11p15 lokuslarındaki
somatik defektler araştırıldı. Bu araştırma verileri doğrultusunda WT 11p 15 ve WT1 temel alınarak üç moleküler
gruba ayrıldı. Grup 1 : (%63) 11p15 mutant ve WT1 normal,
grup 2:WT1 mutant, grup 3 11p15 normal ve WT1 normal.
Analiz sonrası grup 2 hastaların daha küçük yaşlarda tanı
aldığı, grup 1 hastaların bilateral WT olduğu saptandı.
Ayrıca günümüzde WT’ de gen ekspresyon profillerinin
kullanımının prognozu belirlemede ve tedaviye rehber olması konusunda yapılan araştırmalar gittikçe artmaktadır.
Japonya’dan Oshima ve arkadaşları RASSF1A metilasyonunun WT’de kötü prognostik faktör olduğunu ve bunun
WT de yeni bir biyobelirleyici olabileceğini ileri sürmektedirler. Gelecekte gen ekspresyon profilleri WT hastalarında hastaların stratifikasyonuna ve farklı tedavi rejimlerinin
belirlenmesine yardımcı olabilir.
KAYNAKLAR
1. Chintagumpala M, Muscal JA. Presentation, diagnosis,
and staging of Wilms Tumor. UpToDate Nov; 2013.
2. Chintagumpala M, Muscal JA. Treatment and prognosis of Wilms Tumor UpToDate Nov; 2013.
3. Oue T. New risk classification is necessary in the treatment of Wilms tumor. Trans Pediatrics 2014; 3:39-41.
4. Dome JS, Fernandez CV, Mullen EA, et al. Children’s
44
Suna Emir
Oncology Group’s 2013 Blueprint for Research: Renal
Tumors Pediatr Blood Cancer 2013; 60: 994-1000.
5. Metzger ML, Dome JS. Current Therapy for Wilms Tumor The Oncologist 2005; 10:815-826.
6. Edmund YK, Ritchey ML. Current management of Wilms tumor in children J Pediatr Urol 2009; 5:56-95.
7. Scott RH, Murray A, Baskcomb L, et al. Stratification of
Wilms tumor by genetic and epigenetic analysis. Oncotarget 2012; 3:327-335.
8. Davidoff AM. Wilms Tumor Curr Opin Pediatr 2009;
21:357-364
9. Bhatnagar S. Management of Wilms Tumor: NTWS vs
SIOP. J Indian Assoc Pediatr Surg 2009; 14: 6.
45
Relaps Wilms Tümöründe Tedavi
Elif Güler
Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Hematoloji Onkolojisi Ana Bilim Dalı, ANTALYA
W
ilms tümöründe (WT) multimodel tedavi yaklaşımları ile yaşam hızı %90’lara yaklaşmıştır.
Değişik serilerde relaps sıklığı %12- 15 olarak
bildirilmektedir. Rekürenslerin %95’i tanıdan sonraki ilk iki
yılda görülmektedir. En sık rekürens yeri akciğer, plevra,
tümör yatağı, karaciğer ve nadiren kemik olabilmektedir.
Histopatolojiye göre rekürens oranları da değişmektedir.
Favorable histoloji WT’de relaps oranı %15 iken anaplastik
WT’de ise %50 civarındadır. Relaps WT’de, tümör histolojisi, tanı anındaki tümör evresi ve ilk tedavi relapstaki
tedaviyi ve prognozu etkilemektedir. NWTS-5’e göre rekürens yeri ve zamanının prognostik önemi artık kabul edilmemektedir. Ancak tanıdan sonra ilk 12 ay içinde akciğer
relapsı olan hastaların yaşam hızı, 12 aydan sonra akciğer
relapsı olan hastalara göre daha kötüdür (5 yıllık OS %47
vs %75).
Relaps yapan hastalar üç risk grubuna ayrılmaktadır:
Standart risk grubu: Vinkristin ve/veya aktinomisin D tedavisi sonrası relaps yapan favorable histolojiye sahip WT’lü
hastalar. Bu grup WT rekürenslerinin %30’unu oluşturur.
Yüksek risk grubu: Üç veya daha fazla kemoterapötik ilaçla
tedavi ve radyoterapi sonrası relaps yapan favorable histolojili WT’li hastalar. Relaps yapan WT’lerinin %45-50’si bu
grupta yer almaktadır.
Çok yüksek risk grubu: Blastemal-predominant veya anaplastik WT, kötü moleküler özeliklere sahip olanlar. Bu grup
ise relaps yapanların %10-15’ini meydana getirir.
Rekürens oranının düşük olması nedeniyle relaps WT’lerinin tedavileri konusundaki tecrübeler sınırlıdır.
NWTS-5’e göre tedavi edilip rekürens gelişen standart
46
risk grubundaki 58 hasta cerrahi, radyoterapi ve vinkristin,
doksorubisin, siklofosfamid ve etoposid içeren kemoterapi
protokolü ile tedavi edilmiştir. Bu hastalarda 4 yıllık relaps
sonrası EFS %71, OS ise %82 olarak bulunmuştur.
NWTS-5’te cerrahi, radyoterapi ve vinkristin, aktinomisin
D ve doksorubisin ile tedavi sonrası rekürens saptanan 60
hasta cerrahi, radyoterapi ve alterne siklofosfamid/Etoposid ve karboplatin /etoposid ile tedavi edildiğinde, relaps
sonrası 4 yıllık EFS %42, OS ise %48 bulunmuştur.
SIOP/GPOH çalışmasında relaps yapan WT hastalarda
prognozu etkileyen faktörler olarak lokal evre II, histolojik
olarak yüksek risk ve kombine relaps bulunmuştur. Relaps
yapan hastalara mümkünse cerrahi ve daha önce almadıysa radyoterapi uygulanmış. Kemoterapi risk grubu daha
önce aldığı ilaçlara göre belirlenmiş. Yüksek risk grubuna
karboplatin, etoposid ve ifosfamid veya siklofosfamid, düşük risk grubuna ise vinkristin, aktinomisin D ve doksorubisin verilmiş. Tüm hastalarda 5 yıllık OS %48, Evre I-II’de
%57, Evre III’de %31 bulunmuştur.
Children’s Cancer Group relaps kötü risk WT’lerinde ifosfamid, karboplatin ve etoposid tedavisi ile overall cevap
oranını %82, üç yıllık EFS ve OS hızını %63.6 olarak rapor
etmişlerdir.
Rekürens WT hastalarında yüksek doz kemoterapi sonrası
otolog kök hücre nakli de uygulanan tedaviler arasında yer
almaktadır. Değişik çalışmalarda yüksek doz kemoterapi
sonrası otolog kök hücre transplantasyonu ile 4 yıllık yaşam
hızları %42-77 arasında bildirilmektedir. Rekürens WT’li
hastalarda yüksek doz kemoterapi ve otolog kök hücre nakli yapılmış çalışmaları inceleyen bir meta analize göre kemoterapi ile tedavi edilen Evre I-II hastalarda 4 yıllık yaşam
oranı otolog nakil yapılanlara göre %30 daha yüksek iken
Eilf Güler
Evre II-IV hastalarda benzer bulunmuştur. Bu çalışmaya
göre sadece akciğer relapsı olanlar otolog kök hücre naklinden daha çok fayda görmektedir. Ancak yüksek doz kemoterapinin standart doz kemoterapiye göre üstünlüğü net
değildir. Bu konuda kemoterapi ile otolog kök hücre naklini
karşılaştıran randomize çalışmalara ihtiyaç vardır.
Topetekan, irinotekan, temezolomid ve bevacizumab relaps WT’li hastalarda salvage tedavi olarak az sayıda hastada kullanılmıştır ancak ileri çalışmalar ihtiyaç vardır.
47
Bilateral Wilms Tümörü
G. Burça Aydın
Hacettepe Üniversitesi Çoçuk Onkoloji Bilim Dalı, ANKARA
W
ilms tümörlü hastaların %5-8’inde bilateral
tümör saptanır. Bilateral tümörlü hastaların
%4-7’sinde tanı anında (senkron) bilateral tümör
vardır; %1-1.9’unda ise daha sonra (metakron) ikinci Wilms
tümörü saptanır. Bilateral Wilms tümörlü (WT) hastaların
ortanca tanı yaşları unilateral tümörü olanlardan daha
küçüktür, kızlarda ortanca 31 ay erkeklerde ortanca 24 ay
civarında tanı alırlar. Aniridi veya genitoüriner anomaliler
gibi doğumsal anomaliler daha sık dikkat çeker.
Bilateral WT’lü hastalarda tedavi unilateral WT’lü hastalar
için oluşturulmuş şemalardan farklı ve her hasta için özel
olarak planlanmalıdır. Tedavinin en önemli hedefi (mümkün ise) normal böbrek parankimini gereksiz rezeksiyondan koruyarak tümörü yok etmektir. Bu hasta grubunda
gelişebilecek böbrek yetmezliği önemli sorun oluşturur.
NWTS Grubunda senkron bilateral Wilms tümörlü (WT)
hastalarda böbrek yetmezliği gelişme riski %9.1’dir. Metakron tümörü olan hastalarda böbrek yetmezliği sıklığı
daha fazladır. İlk nefrektomiden sonra, tekrarlayan veya
yanıtsız hastalık nedeniyle kalan böbreğe yapılan nefrektomi böbrek yetmezliğinin en önemli nedenidir. Radyoterapi
(RT) veya cerrahinin etkileri de böbrek yetmezliğine katkı
yapar. Diyaliz ve börek transplantasyonu yapılması gerekebilir. Bu nedenle ilk tedavi sırasında total nefrektomiden
kaçınılması önerilir.
Senkron bilateral tümörler evre 5 olarak evrelenir. Tanı
anında her iki böbreğin ayrı olarak lokal evreleri belirlenmelidir. Güncel protokollerinde NWTSG da tanı anında biyopsi veya kısmi nefrektomiyi tavsiye etmemektedir. Her iki
büyük çalışma grubu da radyolojik tanının ardından preoperatif KT verilmesini tavsiye eder.
Tedavi sonuçları iyi olmakla birlikte unilateral WT’lü çocuklar ile karşılaştırıldığında bilateral WT’de sağkalım hız-
48
ları daha düşüktür. SİOP çalışmalarında senkron BWT’de
10 yıllık sağkalım hızı %69, NWTSG çalışmalarında ise
%87’dir. Bu rakamlar evre 4 dahil olmak üzere unilateral bütün iyi histolojili WT’lü hastaların sağkalımından
düşüktür (%92).
BWT’de tanıda intensif KT verilmesinin sağkalımı artırdığını gösteren kanıt yoktur. Ancak, vinkristin (V), aktinomisin (A) ve doksorubisin (D) içeren üçlü şema alanlarda
nüks riski VA ile ikili şema alanlardan düşük görülmektedir (%8 ve %42). SİOP şemalarında 6 haftalık preoperatif tedavi süresinde iki doz D, iki doz A ve 6 doz V verilir. Preoperatif üçlü şemalar ile daha hızlı ve fazla tümör
küçülmesi sağlanabilir; bu da cerrahini gecikmeden ve
tam yapılabilmesini kolaylaştırır. NWTSG çalışmalarında
ikili şema verilen hastaların %46’sında yanıtsızlık veya
ilerleyici hastalık nedeniyle üçlü preoperatif şemaya geçilmiştir. Güncel COG şemasında preoperatif tedavi V ve A ile
ikili başlanıp, yanıtsız, ileri evreli veya yüksek riskli patolojik öezelliklere sahip tümörlerde postoperatif D eklenerek
üçlü tedavi verilir.
Hastalar preoperatif ilk kür bitiminde değerlendirilmeli;
rezeksiyona imkan verecek yeterli tümör küçülmesi sağlanabildi ise rezeksiyon yapılmalıdır. Seçilecek cerrahi yöntem kısmi rezeksiyon, wedge rezeksiyon, heminefrektomi,
polar rezeksiyon veya enükleasyon gibi böbrek koruyucu
cerrahi veya nefron koruyucu cerrahi yöntemlerden biri olmalıdır. Kısmi rezeksiyonların idrar sızıntısı veya iskemik
hasar gibi komplikasyonları olacağı bilinmelidir. Radikal
nefrektomi tümörün yaygınlığı nedeniyle böbreğin kurtarılamayacağı durumlarda yapılabilir. Yeterli yanıt olmayan
tümörlerde tedaviye aynen veya hiç yanıt olmayan tümörlerde güçlendirilerek tedaviye devam edilir ve cerrahi olasılık yeniden değerlendirilir.
G. Burça Aydın
Klinik ve radyolojik iyi yanıt genellikle patolojik iyi yanıt ile
ilişkilidir. Ancak, preoperatif tedavi ile küçülmeyen tümörler için her zaman patolojik yanıt kötü olmayabilir. Tam
nekrozlu tümörler veya baskın olarak regresif değişiklikleri olan tümörler boyut olarak küçülmezler veya büyümüş
görünebilirler. Preoperatif tedavi sonunda lezyonların bir
kısmının veya hepsinin nefrojenik artık olma ihtimali de
vardır. NWTSG-4’te preoperatif tedaviye yanıtsız hastalarda rabdomiyomatöz farklılaşma, tam nekroz veya stromal
farklılaşma bildirilmiştir. Saptanan anaplazinin 2/3’ü uzamış KT sonunda cerrahiye verilebilen hastalarda görülmüştür. Preoperatif kemoterapiye iyi yanıt vermeyen hastalarda tedaviyi uzatmak yerine biyopsi yapılması NWTSG
çalışmalarında önerilen bir yaklaşımdır. Cerrahi sonrası
anaplaziye yönelik değiştirilecek tedavi sağkalımı artırabilir.
Bilateral WT’de prognozu olumsuz etkileyen en önemli
faktörler yanlış düşük evreleme, buna bağlı olarak düşük
yoğunluklu/yetersiz tedavi, lokal hastalık kontrolünde gecikme ve anaplazi insidansında artıştır. Tanı sırasında Bilateral WT’ün evrelenebilmesi sınırlıdır. Lenf nodlarının doğru örneklenememesi düşük evrelemeye, yetersiz tedaviye
ve abdominal nükse neden olabilir.
Tedavinin tamamlanmasının ardından bilateral veya multifokal Wilms tümörlü hastalar renal ultrasonografi ile 3 aylık aralarla izlenmeliler. Metakron tümör gelişme riski ilk
8 yıl fazladır. Bilateral WT’lü hastaların çoğunda WT’e yatkınlık yaratan germline mutasyon olduğu düşünülür. Son
dönem böbrek yetmezliği için izlem önerileri kesin olmasa
da en azında yıllık olarak idrar tetkiki, kan basıncı ölçümü,
böbrek fonksiyon testlerinin yapılması önerilir. Anormallik
saptanırsa nefrolog görüşü istenmelidir.
Bilateral WT’lü hastaların çocuklarında WT riski bilinmemektedir. Ancak bu çocukların da 8 yaşına kadar 3 ayda bir
US ile kontrolleri önerilmelidir.
49
Düşük Risk Langerhans Hücreli Histiositoz
Tedavisi
Ömer Devecioğlu
İstanbul Tıp Fakültesi,Çocuk Hematoloji Onkoloji Bilimdalı, İSTANBUL
L
angerhans hücreli histiositoz (LHH),121 yıl önce tanımlanmış ,etiyolojisi hala tartışılan,heterojen klinik
tablolara sahip nadir bir hastalıktır.Hastalığın seyride bazan spontan regresyon gösterecek kadar iyi olabilirken,çok defa reaktivasyonlar ve kalıcı sekellerle giden kronik bir davranış gösterir.%10-20 oranlarında ise progressif
ve kötü seyirlidir.Heterojen klinik tablolara sahip olması
nedeniyle tedavi yöntemleride çeşitlilik gösterir. (1,2,3)
LHH’da bazı sistemlerin tutulması halinde prognozun etkilenebileceği daha ilk yıllardan itibaren bilinse de bu hususa
hekimlerin dikkatini ilk defa Lahey çekmiştir.1975’teki tarihi yayınında tutulan organ sayısı arttıkça prognozun kötüleştiğini çok güzel göstermiştir.(4)
1990’lı yılara kadar LHH tanımlanırken tutulan sistem sayısı önemliydi ve hastalar tek sistem tutulumlu ve multisistem tutulumlu olarak değerlendiriliyordu.Tek sistem tutulumu olan hastalar düşük risk grubunda ,birden
fazla tutulumlu hastalar ise yüksek risk grubunda kabul
ediliyordu.Tek sistem tutulumlu hastalarda tutulan sistemler daha çok kemik,deri ve lenf düğümleridir.Tutulumlar tekli ve çoklu olabilir.(2)
1991 de başlayan LCH I protokolündede hastalar bu şekilde sınıflandırıldı ve stratifikasyon aşağıdaki sınıflamaya
göre yapıldı:
Tek sistem hastalığı
Tek bölge
Çok bölge
Mültisistem hastalık
tek kemik lezyonu
izole deri hastalığı
soliter lenf düğümü tutulumu
çoklu kemik lezyonları
çoklu lenf düğümü tutulumları
(+/- disfonksiyonlu organ tutulumu)
İlk bakışta tek sistem tutulumu düşük risk, mültisistem hastalıkta yüksek risk gibi değerlendirilmişti.Bu çalışmada tek
sistem tutulumlu hastaların bazısına tedavi verilmedi. Bazan
“bekle gör” ile izlendiler, bazanda tanı amaçlı yapılan küretaj
veya lenf nodu eksizyonu yeterli görüldü. 1995’te sonuçlanan
LCH I çalışmaları esnasında %20 civarındaki mültisistem
LHH hastasının tedaviye cevabının %90, ,sağkalım oranlarının ise %100 civarında olması dikkati çekti.Bu olgular iki yaşın üzerinde olup kemik iliği,karaciğer/dalak ve akciğer tutulumları yoktu.Benzer hastalara DAL-HX çalışmasında da
rastlanmıştı.Bu bulgu son derece önemliydi ve bundan böyle
bu hastalar mültisistem tutulumlu olup kemik iliği, karaciğer/dalak ve akciğer tutulumlarına göre yüksek riskli olarak
tanımlananlardan ayrı tutulacaktı. Böylece düşük risk multisistem hastalık kavramı ortaya çıkmıştı ve bu hastalar LCH
II protokolünde randomizasyon dışı bırakıldılar LCH I çalışmasında vinblastin ile etoposid riskli ve düşük riskli grupta
kıyaslandı ve her iki ilaç her iki tip multisistem hastalıkta etkinlik açısından farklı bulunmadı.(5)
LCH II çalışmasında düşük riskli hastalara başlangıç(inisyal) tedavi olarak 4-6 hafta 40 mg/m2 prednisolon ile 6
hafta süreyle haftada bir 6 mg/m2 vinblastin uygulandı.
Devam tedavisi olarak üç haftada bir 6 mg/m2 vinblastin ile
5 günlük 40 mg/m2 oral prednisolon altı ay süreyle verildi.
Ancak çalışma daha çok yüksek riskli hastaların tedavisinde
vinblastine etoposid ilavesinin katkı sağlayıp sağlamıyacağını araştırmaya yönelik olarak planlanmıştı.Beş yılın sonunda çalışma tamamlandığında etoposid ilavesinin herhangi
bir katkı sağlamadığı kanaatine varıldı. Bu çalışmada tek
sistem tutulumlu hastaların tedavisi merkezlere bırakılmıştı.Bu grupta en zor karar alınan hastalar mültifokal kemik
tutulumlu hastalardı ve bunlar genellikle düşük risk mültisistem kolundaki steroid + vinblastin tedavisini aldılar.Bu
hastalarda başlangıç tedavisine cevap iyi olmasına karşın
reaktivasyonlar yüksek yüzdelerde görüldüler.(6)
50
Ömer Devecioğlu
2001’e gelindiğinde başlangıç tedavisi hemen hemen
şekillenmişti ve oral prednisolon ile haftalık vinblastin uygulamasının etkili olduğu kabul ediliyordu. Nitekim LCH
III’ te bu protokol %86 civarında cevap verdi.Sorun reaktivasyonlarda idi ve uzun süreli devam tedavisinin DAL-HX
çalışmasında olduğu gibi bunları azaltabileceği yönünde
yorumlar vardı.Bunun üzerine 6 aylık idame ile 12 aylık
idame randomize edildi.6 aylık kolda 3 yılın sonunda reaktivasyon %44 +/- 6 , 12 aylık kolda ise bu oran %34 +/- 5
idi.5 yılın sonunda ise rakamlar % 54 +/- 6 ile % 37 +/- 6 idi.
Oranlar istatistiksel olarak anlamlı idi.Uzatılan devam tedavisi reaktivasyon oranlarını düşürmüştü.Bu nedenle bu
oranları daha da düşürmek amacıyla LCH IV protokolünde
12 ay ve 24 aylık devam tedavilerinin karşılaştırılması planlandı.(7)
Düşük risk mültisistem tutulumlu hastaların haricindeki
düşük riskli hastalara DAL-HX çalışmalarında standart ve
üniform bir tedavi uygulanmamıştı. Bu nedenle LCH I ve II
çalışmalarında multifokal kemik tutulumu olanlara kemoterapi verildi , hatta LCH I de randomizasyonda yapıldı.
Ancak kıyaslama daha çok vinblastin ve etoposid arasında
idi ve her iki ilaç arasında fark bulunamadı. LCH II ve III
çalışmalarında multifokal hastalık özel grupta idi ve bunlar steroid + vinblastin ile tedavi edildiler. İnisyal cevaplar
iyi olmakla beraber reaktivasyonlar sorun olmaya devam
ettiler. Buna uzatılmış idamenin faydalı olabileceği düşünüldüğünden LCH IV çalışmasında idamenin 24 aya çıkarılması ile cevap aranması planlandı.(6)
Kemiklerdeki tek sistem tek lezyon hastalarda ise tedavi
çok defa tanı aşamasında gerçekleşmekte ve küretaj ile
hastalar şifa bulmaktadır. İntralezyonel steroid uygulaması
oldukça zordur ve çok yaygın kullanıcı bulamamıştır. Ulaşılamayan bölgelerdeki lezyonlara ise radioterapi uygulanabilir.Ancak bu tedavi yöntemide çok nadir olarak gerekli
olmaktadır.(1)
Geçen yıl başlayan LCH IV protokolünde ise göze batan ilk
yenilik bu güne kadar risk organ kabul edilen akciğerin
bundan böyle düşük risk grubuna dahil edilmesidir. İkinci
yenilik bu güne kadar düşük risk kabul edilen hastalarda
ikinci inisyal kürden sonra da cevap alınmazsa vinkristin,
prednisolon ve sitozin arabinosidden meydana gelen ve
diğer koldaki klaridribinli kurtarma tedavisine göre daha
hafif bir ilaç grubunun uygulanacak olmasıdır. Bu tedavi
ile hastalık kontrol altına alınırsa devam tedavisi olarak indometazin ile 6-MP/MTX ikilisi ile randomize edilecektir.
Dördüncü ve son yenilik ise daha öncede sözü edilen 12 ay
24 ay idame sürelerinin randomize edilmeleridir. (8)
Özetle; düşük riskli LHH tedavisinde bu gün için gelinen
nokta oldukça sevindiricidir. Bu hastalarda riskli gruba
geçiş çok düşük düzeydedir. Oral prednisolon +vinblastin
tedavisi ile hastalık yüksek oranda kontrol altına alınabilmektedir. Devam tedavisinin uzatılması şu an için yüksek
oranlarda seyreden reaktivasyon oranlarını düşük düzeylere indirme ipuçlarını vermektedir.Bunun için LCH IV
çalışmasının sonuçları beklenmelidir.
KAYNAKLAR
1. Abla O,Egeler RM,Weitzman S.Langerhans cell histiocytosis:Current concepts and treatments.Cancer Treat
Rev 2010 Jun;36(4):354-9.
2. Arico M,Egeler RM.Clinical aspects of Langerhans
cell histiocytosis.Hematol Oncol Clin North Am 1998,
12:247-258.
3. Gadner H,Heitger A,Grois N,et al:Treatment strategy
for disseminated Langerhans cell histiocytosis.Med
Pediatr Oncol 1994,23:72-80.
4. Lahey E.Histiocytosis X:an analysis of prognostic factors.J Pediatr 1985,87:184-189.
5. Gadner H,Grois N,Arico M,et al.A randomized trial of
treatment for multisystem Langerhans cell histiocytosis.J Pediatr 2001,138:1-10.
6. Minkov M.Multisystem Langerhans Cell Histiocytosis
in Children:Current Treatment and Future Directions.
Pediatr Drugs 2011:13(2):75-86.
7. Gadner H,Minkov M,Grois N,et al.Therapy prolongation improves outcome in multisystem Langerhans cell
histiocytosis.Blood 2013,121:5006-5014 .
8. www.histiocytesociety.org/pages/2011-hs---lch-iv.
51
Update on Langerhans Cell Histiocytosis and
Management of High-Risk Disease
Dana-Farber/Boston Children’s Cancer and Blood Disorders Center
Harvard Medical School
Boston
L
angerhans Cell Histiocytosis (LCH) is a proliferative
disorder of activated Langerhans cells with highly
variable biological behavior and clinical severity.
The pathogenesis of LCH is poorly understood; the demonstration of clonality might suggest that LCH is a neoplastic process; however, the different patterns of clinical involvement as well as the benign histological appearance
of the lesions might also suggest a reactive disorder. A recent breakthrough study has shown the oncogenic BRAF
V600E mutation in 57% of LCH lesions thus indicating that
LCH may in fact be a neoplastic disorder. The treatment
of LCH over the years has reflected the changing concepts
of the disease process. Studies have shown that although
many organs can harbor proliferating Langerhans cells,
only if organ function were disrupted is such involvement
of prognostic significance. Patients are thus stratified into
different risk categories based on the extent of their disease and the degree of organ dysfunction. Patients with
single-system disease confined to a single site usually require only local therapy or observation. For patients with
more extensive disease (multiple bone lesions or multiple
lymph nodes) the treatment recommended by the Histiocyte Society includes a 6-week induction with prednisone
and vinblastine, followed by continuation treatment with
pulses of the same agents every 3 weeks. The prognosis
for this group of patients is usually excellent, although approximately 30% of the patients will experience disease reactivations that continue to respond to treatment. The Histiocyte Society trials LCH-I, LCH-II, and LCH-III addressed
52
treatment for patients with multi-system disease. These
risk-adapted protocols were based in different combinations of prednisone, vinblastine, etoposide, methotrexate
and 6-mercaptopurine. In all those studies, survival rates
for patients with multi-system disease without involvement of risk organs were in excess of 90%, and the current
recommended management for this group of patients is
a 12-month regimen with prednisone and vinblastine. Involvement of the risk organs carried the worse prognosis,
with mortality rates of approximately 40%. The addition of
etoposide in LCH-II or methotrexate in LCH-III to the prednisone-vinblastine backbone did not improve outcome. In
the LCH-III study, therapy prolongation was shown to decrease the cumulative incidence of disease reactivation.
The results of those trials provide the rationale for the
LCH-IV protocol, which objectives are: 1) To improve survival for patients with risk-organ involvement by early switching to intensive nucleoside-analogue based therapy; 2) To
investigate whether further prolongation of therapy will
decrease reactivation rates; and 3) To investigate the incidence, pathogenesis and treatment of LCH-induced neurodegeneration. For patients with high-risk disease, the
incorporation of nucleoside analogues such as cytarabine,
cladribine or clofarabine are indicated. Those patients progressing to intensive nucleoside analogue therapy are candidates to receive treatment with allogeneic hematopoietic
stem cell transplant. The use of b-raf inhibitors is currently
being investigated.
Bağışıklık Sistemi Baskılanmış Hastalarda
Aşılama Önerileri
Hülya Özşahin
İsviçre
B
ağışıklık sistemi baskılanmış hastalar genel popülasyona göre aşıyla önlenebilen hastalıklara
yakalanma ve bu hastalıkların ağır seyretme riskinin yüksek olduğu bir gruptur. Bu hastalar ayrıca çok sık
olarak sağlık kurumlarına gitmek zorunda olduklarından
patojenlerle karşılaşma riskleri de yüksektir. Oysa, paradoksal olarak bu hastalarda aşılama oranı çok düşüktür.
Aşılama oranının düşük olma nedenleri çeşitlidir. Tıp çevresinde bu hastalarda aşıların güvenilirliği, etkinliği ve
kontrendikasyonları konularında ya yeterince bilgi yoktur,
ya da konunun uzmanları altyapı yetersizliği nedeniyle has-
talarına aşılama programlarını uygulayamamaktadırlar.
Ayrıca bağışıklık sistemi baskılanmış hastalar için aşıların
güvenlik, immünojenesite, etkinlik ve yan etki verileri çok
kısıtlıdır. Aşıların serbest bırakılmasından önce preklinik
çalışmalara bu hastalar dahil edilmemektedir. Klinik çalışmalara giren gruplardaki hastalar hem çok küçük sayıda hem de heterojen olduklarından çalışma bulgularını
genelleştirmek olanaksız olmaktadır. Bu sununun amacı,
bağışıklık sistemi baskılanmış hastalardaki aşlama önerilerini (guidelines) kanıta dayalı tıp çerçevesinde sunmaktır.
53
Ayhan Dağdemir
Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Çocuk
Onkolojisi Bilim Dalı, SAMSUN
G
ünümüzde çocukluk çağı kanserlerinde %70’in
üzerinde kür elde edilebilmektedir. Buna karşın
özellikle yüksek risk grubu nöroblastom olgularında yoğun multimodal tedaviye rağmen olguların %50’den
fazlası nüks göstermektedir. Nükslerin %50’si ilk 18 ayda,
%77’si 24 ayda meydana gelir; geç nükslar nadir olmakla
birlikte (tüm olguların %3 kadarı) 5 yıla çok nadiren de 10
yıla kadar görülebilmektedir. Nüks açısından risk faktörleri
ileri yaş (18 ay ve üzeri), ileri evre, MYCN amplifikasyonu,
DNA ploidisi ve kromozom 1p ve 11q aberasyonlarıdır. 8800
hastayı içeren kohort çalışmasına göre bu faktörlerin 5
yıllık hastalıksız sağkalım üzerine etkileri Tablo 1’de verilmiştir.
Tablo 1: Nöroblastomda risk faktörlerinin sağkalım üzerine etkisi
Risk faktörü
5 yıllık EFS ± SE
Var
Yok
Yaş (18 ay ve üzeri)
42 ± 1
82 ± 1
Evre 4
35 ± 1
83 ± 1
MYCN amp.
29 ± 2
74 ± 1
11q aberasyonu
35 ± 5
68 ± 3
1p delesyonu
38 ± 3
74 ± 2
DNA poidisi
55 ± 2
76 ± 1
Bu risk faktörleri yanında tedaviye alınan yanıtın da prognostik önemi vardır: 3 yıllık EFS MIBG skoru >5 olan olgularda %8,3 iken, MIBG skoru 2 ve altında olan olgularda
%42 olarak saptanmıştır. Minimal kalıntı hastalık taraması
immünositoloji (anti-GD2), kantitatif revers transkriptaz
PCR (tirozin hidroksilaz ile mRNA taraması) ve akım sitometri (CD9, 56, 45, 81 anti-GD2) ile yapılabilmektedir.
Minimal kalıntı hastalık taraması lösemilerde olduğu gibi
54
prognostik öneme sahip olabilir, ancak henüz çalışmalar
yetersizdir.
Nüksler çoğunlukla metastatik hastalarda görülmekle birlikte lokalize olguların da küçük bir grubunda nüks
görülebilir: MIBG yanıtı, histoloji, MYCN amplifikasyonu, 1q
ve 11q aberasyonu, ALK overekspresyonu olan olgular risk
altındadır. Son yıllarda yüksek risk grubu hastalar içinde
nüks riski açısından ultra-high-risk grubu tanımlaması
yapılmıştır: buna göre MYCN amplifikasyonu ve kemik metastazlı olguların bu tanımlamaya uyduğu ve bu hastaların
yeni alternatif tedavilere aday olduğu bildirilmiştir.
Nüks sırasında metastaz, yeni tanı hastalara göre daha
fazla oranda görülür: kemik ve kemik iliği tutulumu %7585 oranındadır. Tedavi altında izlemde olan olguların ara
değerlendirmeleri sırasında nüks saptandığı anda %3073 olgunun henüz asemptomatik olduğu saptanmıştır.
İzlemde nüks olgularını en iyi gösteren inceleme MIBG
sintigrafisidir ve sensitivitesi %82’dir. Klinik olarak nüks
düşündürmeyen ancak sonradan nüks saptanan olguların %27’sinde tek başına MIBG pozitifliği saptandığı bildirilmiştir. Ancak MIBG sintigrafisi kemik iliği, karaciğer
ve merkezi sinir sistemi tutulumunu göstermede başarılı
değildir. Merkezi sinir sistemi tutulumu ilk tanı sırasında
nadir olmakla birlikte nüks gösteren olgularda %6-10 oranında görülür ve bunların %50-70’i izole merkezi sinir sistemi rekürrensi şeklindedir.
Nöroblastom relasps olgularında uzun dönem sağkalım
düşüktür. 1990’lı tanı konmuş nüks hastalarda, tedaviye
rağmen 5 yıllık sağkalım %11 iken ortanca yaşam süresi 8 ay olarak hesaplanmıştır ve ilk 12-16 ay içinde nüks
gösteren olgularda ortanca yaşam süresinin sadece 2,5
ay olduğu gözlenmiştir. Daha yeni olarak progresyon ya da
nüks gösteren 2266 hastayı içeren INRG analizinde ortanca
Ayhan Dağdemir
nüks zamanının 13 ay olduğu ve 5 yıllık sağkalım oranının
%20 olduğu saptanmıştır. MYCN amplifikasyonu olan evre
3 ve 4 olgular içinde nüks zamanının en önemli prognostik faktör olduğu saptanmıştır. Merkezi sinir sistemi nüksı
gösteren olgularda ortanca yaşam süresi 2-14 ay olup, 18
ay üzeri yaşayan olgu sayısı nadirdir. Progresyon ya da nüks
gözlenen olgularda 10 yıllık sağkalım progresif olgularda
%6,8 ve nüks olgularında %14,4’tür.
Yüksek risk grubu hastaların yaklaşık %10-20’si ilk seçenek
tedavilere yanıt vermez. Bu grup hastalarda yanıt oranını
artırmak ve nüks oranını düşürmek amacıyla ilk seçenek
tedavilerin modifikasyonu ile ilgili çalışmalar devam etmektedir. European Society of Pediatric Oncology Neuroblastoma (SIOPEN) yüksek risk nöroblastom olgularında
rapid COJEC ile modifiye N7 rejimini karşılaştırmaktadır.
Topotekan içeren rejimler Children’s Oncology Group (COG)
ve Alman Pediatrik Onkoloji Hematoloji (GPOH) gruplanının
faz III çalışmalarında yer almaktadır. Myeloablatif rejimlerin karşılaştırılması ile ilgili olarak COG ve (SIOPEN) grubu tarafından busulfan + melfalan (BUMEL) ve carboplatin
+ etoposid + melfalan (CEM) rejimleri karşılaştırılmıştır;
SIOPEN bu çalışmayı 2010 yılında BUMEL grubunda yüksek sağkalım elde etmesi nedeniyle erken sonlandırmış ve
BUMEL standart haline gelmiştir. Dirençli olgularda COG,
CEM ile tiotepa/siklofosfamid kombinasyonunu karşılaştıran faz III çalışması yapmaktadır.
Minimal kalıntı hastalık için COG tarafından yapılan çalışmalarda 5 yıllık sağkalım oranı otolog nakil sonrası 13-cis
retinoik asit alanlarda daha iyi bulunması üzerine (%59’a
karşın %41), yüksek risk protokollerde standart tedavi haline gelmiştir. COG yüksek risk grubunda iyi yanıt verenlerde kök hücre nakli sonrası standart tedavi (6 kür 13-cis-retinoik asit) ile immünoterapi (6 kür 13-cis-retinoik asit ve
5 kür ch14.18 ile ardışık GM-CSF veya IL-2 kombinasyonunu karşılaştırmış ve ikinci yılda immünoterapi grubunda
hastalıksız sağkalım ve genel sağkalım oranlarının (%66
ve %86), 13-cis retinoik asit grubuna göre (%46 ve %75)
yüksek bulunması üzerine çalışma erken sonlandırılmıştır. Ancak immünoterapi grubunda %52 oranında grade 3-4
ağrı, %23 oranında kapiller göllenme sendromu ve %25
oranında hipersensitivite reaksiyonu olmak üzere ciddi yan
etkiler gözlenmiştir. SIOPEN çalışmaları şu anda myeloablatif kemoterapi alan hastalara ch14.18/CHO ve 13-cis-retinoik asit kombinasyonuna IL-2 eklenmesinin yararını
araştırmaktadır. I-131-MIBG ile faz I ve faz II çalışmalarda
yanıt oranları %20-50 arasında değişkenlik göstermektedir: bunlardan 164 hastayı içeren en büyük çalışmada 12-
18 mCi/kg dozunda I-131-mIBG ile yanıt oranı %36 bulunmuş ve %34’lük bir olguda da stabil hastalık elde edilmiştir.
I-131-mIBG yanıtını artırmaya yönelik olarak doz artırımı
ve radyoduyarlılığı artıran irinotekan, vinkristin gibi ajanların kullanımı önerilmektedir. İndüksiyon rejiminin bitiminde I-131-MIBG eklenmesinin katkısı araştırılmaktadır.
DİRENÇLİ/NÜKS OLGULARDA TEDAVİ STRATEJİLERİ
Nüks nöroblastom olgularında kurtarma tedavisi rejimleri
ile %60’lara varan oranlarda cevap ya da progresyonda
duraklama gözlenmesine karşın bugüne kadar küratif bir
kurtarma rejimi yoktur. Bu olgularda doz ve/veya şema
değişimi ile birlikte konvansiyonel kemoterapi rejimleri
yanında daha önceki ajanların kullanılmadığı ikincil kemoterapi kombinasyonu seçenekleri daha çok tercih edilmektedir.
Konvansiyonel kemoterapi: Nüks gösteren olgularda
1990’lı yıllardan itibaren karboplatin, sisplatin, siklofosfamid, ifosfamid, doksorubisin ve etoposid gibi konvansiyonel kemoterapötik ajanları içeren yoğun tedavi rejimleri
kullanılmaktadır. Bunlar içinde en çok ifosfamid, carboplatin ve etoposid (ICE) kombinasyonu tercih edilmektedir.
Bu yaklaşımlar ile olguların %35-50 sinde yanıt alınsa da
uzun dönemde sağkalım üzerine bir katkısı olmaksızın
yüksek toksisite ile sonuçlanmaktadır. İkincil kök hücre
nakli önerilmekle birlikte toksisite oranı yüksektir. Güncel olarak düşük ve orta risk grubu hastalarda metastatik
nüks gözlendiği durumlarda myeloablatif tedavi ilk seçenek olarak önerilir, ancak bu olgularda orta doz konvansiyonel kemoterapi ile birlikte yeni ajanların kullanılması da
önerilebilir.
Palyatif radyoterapi: Radyoterapi nüks olgularında kür
amacıyla kullanılmaz. Özellikle kemik ağrıları, obsrüktif
semptomlar ve nörolojik semptomlar için kullanılır. İskelet
metastazlarında %63-79, obstrüksiyon bulgularında %6484 ve nörolojik semptomlarda %44-80 oranında yanıt alındığı bildirilmiştir.
İkincil Kemoterapi: Nüks nöroblastom olgularında
konvansiyonel kemoterapötiklerin doz yoğunluğunun
artırılması etkin bir seçenek gibi gözükmemektedir. Lipid
formülasyon içinde sistemik toksisiteyi azaltan ve yüksek
doz tedavi verilmesine olanak tanıyan yaklaşımlar mevcut olmakla birlikte hafif ya da orta derecede toksisitesi
olan kurtarma tedavileri daha fazla tercih edilmektedir. Bu
amaçla topotekan, irinotekan, temozolamid gibi ilk tedavi
rejiminde yer almayan ajanlar tek başına, kombine ya da
konvansiyonel ilaçlarla birlikte kullanılabilir. Topoizomeraz
55
inhibitörleri arasında çok kullanılan topotekandır, özellikle
siklofosfamid ile kombinasyonu önerilmektedir. Tek başına
topotekan ile parsiyel veya iyi yanıt %19 iken siklofosfamid
ile kombinasyonu ile bu oran %32’e çıkmaktadır ve 3 yıllık
progresyonsuz sağkalım daha iyi (%10’a karşı %0) iken toplam sağkalım oranı (%17’e karşı %14) farksız bulunmuştur.
Bu ikiliye vinkristin veya eklenmesi ile parsiyel yanıt oranı
%52’e çıkmaktadır. Bir diğer topozimeraz inhibitörü olan
irinotekan genellikle temozolamid ile birlikte kullanılmaktadır ve yanıt oranı %19 stabil hastalık oranı %56 olarak
hesaplanmıştır. Yüksek doz karboplatin, irinotekan ve temozoloamid ile %68 yanıt oranı elde edilmiştir. Yeni platin
derivelerinden olan oksaloplatinin irinotekan ve gemsitabin ile kombinasyonu da kullanılabilir. Bir kolşisin analoğu
olan ABT-751 ile stabil hastalık sağlandığı gözlenmiş ancak yanıt oranı düşük bulunmuştur.
Kök hücre nakli: Yüksek risk nöroblastom olgularında otolog kök hücre nakli standart tedavi haline gelmiş olmakla birlikte, nüks gösteren ya da dirençli olgularda ikincil
otolog kök hücre naklinin yapılabileceği, ancak toksisitenin yüksek olduğu gösterilmiştir. Bunun yerine düşük doz
myeloablasyonla birlikte allojenik kök hücre naklinin daha
uygun olabileceği bildirilmiştir.
Radyonükleid tedavi: Bu amaçla I131-MIBG kullanılır. Genellikle iyi tolere edilir ancak kök hücre desteği gerektiren
myelosupresyon görülebilir. I131-MIBG monoterapisi 12
mCi/kg ve üzerinde dozlarda üçüncü nüksa kadar kullanılabilir. 164 hastayı içeren bir çalışmada (12-18 mCi/kg),
%36 yanıt alınmış ve 2 yıllık sağkalım %29 olarak saptanmıştır.
Merkezi sinir sistemi nüksı: Merkezi sinir sistemine yönelik radyoimmünoterapi uygulanabilir. Bir çalışmada 14
hastaya irinotekan ile birlikte kraniyospinal radyoterapi ve
peşinden Ommaya rezervuarı ile birlikte I-131-8H9 veya
I-131-3F8 uygulanmış ancak yeterli yanıt alınamamıştır.
Diğer tedavi seçenekleri:
Diferansiye edici ajanlar: Fenretidin bir sentetik retinoid derivesidir ve nöroblastom hücreleri için sitotoksik ve
büyüme inhibitörüdür. 13-cis ve ATRA formlarından farklı
olarak hücresel farklılaşmayı indüklemez ancak apopitozu
indükler. Oral fenretidin nüks nöroblastom olgularında faz
I ve faz II çalışmalarda kullanılmış ancak yeterli yanıt alınamamıştır. Yeni fenretidin formülasyonları ile faz I çalışmaların devam ettiği bildirilmiştir.
Varinostat: Histon deasetilaz inhibitörüdür. Histon ase-
56
tilasyonununa yol açarak kromatin yapısının açılması ve
sessiz genlerin reaktivasyonuna neden olur. Varinostat,
apopitozu uyarır, VEGF üretimini azaltır, p53 yolağını restore eder, retinoik asitin inhibisyonuna sinerjistiktir ve radyoterapi etkinliğini artırır. Faz I çalışmasında varinostat alan
bir hastada tam remisyon sağlanmıştır.
İmmünoterapi: Nöroblastom immünoterapisinde en çok
hedeflenen tümör antijeni disiyalogangliyosid (GD2)’dir.
Ch14.18/IL2/GM-CSF kimerik antikoru en çok kullanılan
formdur. Primer nöroblastom olgularında postkonsolidasyon dönemde minimal kalıntı hastalığın yok edilmesinde
faz III araştırmada etkili bulunmuştur. Nüks olgularda ise
kitle oluşturmayan kemik iliği hastalığı veya MIBG tutan
lezyonlarda etkili bulunmuştur. GD2ê karşı oluşturulan
aşılar kullanılabilir. Bir çalışmada bu amaçla GD2 ve GD3’e
karşı oluşturulan bivalan aşı ile ikinci remisyonda uygulanmış ve 2. yılda nüksız yaşam %80 bulunmuştur.
Hedef tedavileri: Nüks ya da dirençli nöroblastom olgularında ikincil tedavi seçeneklerine rağmen prognozun kötü
olması nedeniyle alternatif olarak hedef tedaviler gündeme
gelmiştir. Bu çalımların bir kısmı henüz deneysel aşamada
olup, Faz I çalışmalar da mevcuttur. Hedef tedavilerle ilgili
öneriler Tablo 2’de özetlenmiştir.
ALK inhibisyonu: Primer nöroblastom olgularında %8 oranında anaplastik lenfoma kinaz (ALK) mutasyonu saptanır.
Nüks olgularında bu oran %20’e kadar çıkmaktadır. COG
ALK mutasyonu gözlenen 11 hastada crizotinib tedavisi uygulamış, ancak sadece 1 hastada yanıt gözlemiştir. Erişkinlerde küçük hücreli olmayan akciğer kanserlerinde crizotinib direnci olan ALK mutasyonlu olgularda önerilen ikinci
kuşak ALK inhibitörü LDK378 ile pediatrik faz I çalışması
devam etmektedir.
Anti-anjiyogenezis: Nöroblastom vaskülaritesi yüksek bir
tümördür. VEGF antagonisti olan bevacizumab tek başına
etkin olmamış ancak irinotekan/temozolamid ve I-131-3F8
ile araştırmalar yapılmaktadır. Ayrıca talidomid, zoledronik
asit ve propranolol ile deneysel ve faz I çalışmalar mevcuttur.
Tirozin kinaz inhibisyonu: Nörotrofin tirozin kinaz reseptör
ailesinden olan tirozin kinaz B, kötü riskli hastalarda yüksek oranda eksprese olur ve bunun kemodirençlisla ilişkili
olabileceği bildirilmiştir. Bir selektif tirozin kinaz inhibitörü olan lestaurtinib nüks/dirençli nöroblastom olgularında
faz I çalışmada 46 hastanın 2’sinde parsiyel remisyon ve
9’unda stabil hastalık sağlamıştır.
Ayhan Dağdemir
Tablo 2: Nöroblastomda araştırma aşamasındaki yeni tedavi modaliteleri
Hedef
İlaç (Ticari isim)
Kullanımı
Proteazom inhibitörü
Bortezimab (Velcade)
± irinotekan
± 13 cRA
Histon deasetilaz inhibitörü
Vorinostat (Zolinza)
+ bortezimab
+ I-131-mIBG
+ CFM + zoledronik asit
Bevacuzimab (Avastin)
+ irinotekan + TMZ
+ topotekan + CFM
Anjiyogenezis inhibitörü
Zoledronik asit (Zometa)
Talidomid (Thalidomide Celgene)
Diferansiye edici ajanlar
+ CFM
+ IL2
+ CFM
+ TMZ
Propranolol
Klinik çalışma yok
Fenretinid
Tekli
Tekli
Multikinaz inhibitörü
+ bevacuzimab + CFM
Sorefenib (Nexavar)
+ irinotekan
+ topotekan
ALK/MET inhibitörü
Crozitinib (Xalxori)
± kemoterapi
ALK inhibitörleri
LDK378
Tekli
Multitarget TK inhibitörü
Lestaurtinib (Lestaurtinib)
Tekli
± valproik asit
+ ch14.18 + irinotekan + TMZ
mTOR inhibitörü
Temsirolimus (Torisel)
+ irinotekan
+ metronomik tedavi
+ dastinib + irinotekan + TMZ
Akt inhibitörü
Perifosine (Perifosine)
± temsirolimus
Aurora A kinaz inhibitörü
MLN8237 (Alisertib)
± irinotekan + TMZ
EGFR inhibitörü
± irinotekan
Gefitinib (Iressa)
± topotekan + CFM
Erlotinib (Tarceva)
Tekli
VEGFR + EGFR + RET
Vandetanib (Caprelsa)
Tekli
Diğer
Nifurtimoks Lampit)
+ CFM + topotekan
KAYNAKLAR:
1. Abdel Rahman H, Moussa EA, Zekri WZ et. al. Did salvage ICE chemotherapy improve the outcome in primary resistant/nüksing stage III/IV neuroblastoma? J
Egypt Natl Canc Inst. 2011;23:47-53.
2. Adamson PC, Matthay KK, O’Brien M et al. A phase 2
trial of all-trans-retinoic acid in combination with interferon-alpha2a in children with recurrent neuroblastoma or Wilms tumor: A Pediatric Oncology Branch, NCI and Children’s Oncology Group Study. Pediatr
57
registry. Eur J Cancer. 2009;45:2835-2842.
Blood Cancer. 2007;49:661-665.
3. Ashraf K, Shaikh F, Gibson P et al. Treatment with
topotecan plus cyclophosphamide in children with
first nükse of neuroblastoma. Pediatr Blood Cancer.
2013;60:1636-1641.
14. Gaze MN, Gains JE, Walker C, Bomanji JB. Optimization of molecular radiotherapy with [131I]-meta Iodobenzylguanidine for high-risk neuroblastoma. Q J Nucl
Med Mol Imaging. 2013;57:66-78.
4. Bagatell R, Norris R, Ingle AM et. al. Phase 1 trial of
temsirolimus in combination with irinotecan and temozolomide in children, adolescents and young adults
with nüksed or refractory solid tumors: A children’s oncology group study. Pediatr Blood Cancer. 2014;61:833839.
15. Geoerger B, Chisholm J, Le Deley MC et. al. Phase II
study of gemcitabine combined with oxaliplatin in nüksed or refractory paediatric solid malignancies: An
innovative therapy for children with Cancer European
Consortium Study. Eur J Cancer. 2011;47:230-238.
5. Bowers DC, Aquino VM, Leavey PJ et al. Phase I study of
oral cyclophosphamide and oral topotecan for children
with recurrent or refractory solid tumors. Pediatr Blood Cancer. 2004;42:93-98.
6. Castel V, Segura V, Berlanga P. Emerging drugs
for neuroblastoma. Expert Opin Emerging Drugs.
2013;18:155-171.
7. Cohn SL, Pearson AD, London WB et. al. The International Neuroblastoma Risk Group (INRG) classification system: an INRG Task Force report. J Clin Oncol.
200910;27:289-297.
8. Cole KA, Maris JM. New strategies in refractory and
recuurent neuroblastoma: translational opportunities to impact patient outcome. Clin Cancer Res.
2012;18:2423-2428.
9. Dent P. New methods to control neuroblastoma growth.
Cancer Biology & Therapy. 2014;15:1-2.
10. Di Giannatale A, Dias-Gastellier N, Devos A. Phase II
study of temozolomide in combination with topotecan
(TOTEM) in nüksed or refractory neuroblastoma: a
European Innovative Therapies for Children with Cancer-SIOP-European Neuroblastoma study. Eur J Cancer. 2014 Jan;50(1):170-177.
11. Donfrancesco A, De Ioris MA, McDowell HP et. al. Gefitinib in combination with oral topotecan and cyclophosphamide in nüksed neuroblastoma: pharmacological rationale and clinical response. Pediatr Blood
Cancer. 2010;54:55-61.
12. Fox E, Mosse YP, Meany HM et. al. Time to disease progression in children with nüksed or refractory
neuroblastoma treated with ABT-751: A report from
the Children’s Oncology Group (ANBL0621). Pediatr
Blood Cancer. 2014;61:990-996.
13. Garaventa A, Parodi S, De Bernardi B et. al. Outcome of
children with neuroblastoma after progression or nükse. A retrospective study of the Italian neuroblastoma
58
16. Gravanta A. High risk neuroblastoma: small steps
towards cure. Pediatr Blood Cancer. 2014;DOI 10.1002/
pbc.24991.
17. Hartman C, Weinel P, Schmid H et. al. Oxaliplatin, irinotecan, and gemcitabine: a novel combination in therapy
of progressed, nüksed or refractory tumors in children.
J Pediatr Hematol Oncol. 2011;33:344-349.
18. Joshi S, Singh AR, Hartman LLR et al. Novel Therapeutic Approaches for Neuroblastoma. In: Neuroblastoma,
Hiroyuki Shimada (Ed), ISBN 978-953-51-1128-3, 2013.
19. Kramer K, Kushner BH, Modak S et. al. Compartmental intrathecal radioimmunotherapy: results for treatment for metastatic CNS neuroblastoma. J Neurooncol. 2010;97:409-18.
20. Kreissman SG, Rackoff W, Lee M, Breitfeld PP. High dose
cyclophosphamide with carboplatin: a tolerable regimen
suitable for dose intensification in children with solid tumors. J Pediatr Hematol Oncol. 1997;19:309-312.
21. Kushner BH, Kramer K, Meyers PA et. al. Pilot study
of topotecan and high-dose cyclophosphamide for
resistant pediatric solid tumors. Med Pediatr Oncol.
2000;35:468-474.
22. Kushner BH, Kramer K, Modak S et. al. Differential impact of high-dose cyclophosphamide, topotecan, and
vincristine in clinical subsets of patients with chemoresistant neuroblastoma. Cancer. 2010;116:3054-3060.
23. Kushner BH, Kramer K, Modak S et. al. High-dose cyclophosphamide-irinotecan-vincristine for primary refractory neuroblastoma. Eur J Cancer. 2011;47:84-89.
24. Kushner BH, Kramer K, Modak S, Cheung NK. High-dose carboplatin-irinotecan-temozolomide: treatment option for neuroblastoma resistant to topotecan.
Pediatr Blood Cancer. 2011;56:403-408.
25. Kushner BH, Laquaglia MP, Kramer K et. al. Recurrent
metastatic neuroblastoma followed by myelodysplastic
syndrome: possible leukemogenic role of temozolomide. Pediatr Blood Cancer. 2008;51:552-554.
Ayhan Dağdemir
26. Kushner BH, Modak S, Kramer K et. al. Ifosfamide, carboplatin, and etoposide for neuroblastoma: a high-dose salvage regimen and review of the literature. Cancer. 20131;119:665-671.
27. Kwon SY, Won SC, Han JW et. al.. Feasibility of sequential high-dose chemotherapy in advanced pediatric
solid tumors. Pediatr Hematol Oncol. 2010;27:1-12.
28. Langevin AM, Bernstein M, Kuhn JG et. al. A phase II
trial of rebeccamycin analogue (NSC #655649) in children with solid tumors: a Children’s Oncology Group
study. Pediatr Blood Cancer. 2008;50:577-580.
29. Lau L, Tai D, Weitzman S et. al. Factors influencing survival in children with recurrent neuroblastoma. J Pediatr Hematol Oncol. 2004;26:227-232.
30. Lau LMS, London WB. Recurrent Neuroblastoma. In:
Neuroblastoma - Present and Future, Prof. Hiroyuki
Shimada (Ed.), ISBN: 978-953-307-016-2, 2012. http://
www.intechopen.com/books/neuroblastoma-present-and-future/recurrent-neuroblastoma
31. Maris JM. Recent advances in neuroblastoma. N Engl J
Med. 2010;362:2202-2211.
32. Moreno L, Marshall LY, Pearson ADJ. At the frontier
of the progress for pediatric oncology: neuroblastoma
paradigm. British Medical Bulletin. 2013;108:173-188.
vaccine combining transgenic human lymphotactin
with interleukin-2 in patients with advanced or refractory neuroblastoma. Blood. 2003;101:1718-26.
39. Saarinen-Pihkala UM, Jahnukainen K, Wiksröm S et.
al. Ultrahigh-risk group within the high-risk neuroblastoma category. J Pediatr Hematol Oncol. 2013;
35;e254-e259.
40. Santana VM, Furman WL, McGregor LM, Billups CA.
Disease control intervals in high-risk neuroblastoma.
Cancer. 2008;112:2796-2801.
41. Saulnier Sholler GL, Kalkunte S, Greenlaw C et. al. Antitumor activity of nifurtimox observed in a patient with neuroblastoma. J Pediatr Hematol Oncol. 2006;28:693-695.
42. Simon T, Berthold F, Borkhardt A et. al. Treatment and
outcomes of patients with nüksed, high-risk neuroblastoma: results of German trials. Pediatr Blood Cancer. 2011;56:578-83.
43. Soni S, Pai V, Gross TG, Ranalli M. Busulfan and melphalan as consolidation therapy with autologous peripheral blood stem cell transplantation following Children’s Oncology Group (COG) induction platform for
high-risk neuroblastoma: Early results from a single
institution. Pediatr Transplant. 2014;18:217-220.
33. Nitschke R, Parkhurst J, Sullivan J et. al. Topotecan in
pediatric patients with recurrent and progressive solid
tumors: a Pediatric Oncology Group phase II study. J
Pediatr Hematol Oncol. 1998;20:315-318.
44. Sung KW, Park JE, Chueh HW et. al. Reduced-intensity
allogeneic stem cell transplantation for children with
neuroblastoma who failed tandem autologous stem cell
transplantation. Pediatr Blood Cancer. 2011;57:660665.
34. Osunkwo I, Bessmertny O, Harrison L et. al. A pilot
study of tacrolimus and mycophenolate mofetil graftversus-host disease prophylaxis in childhood and adolescent allogeneic stem cell transplant recipients. Biol
Blood Marrow Transplant. 2004;10:246-258.
45. Takahashi H, Manabe A, Aoyama C et. al. Iodine-131-metaiodobenzylguanidine therapy with reduced-intensity allogeneic stem cell transplantation
in recurrent neuroblastoma. Pediatr Blood Cancer.
2008;50:676-678.
35. Park JR, Bagatell R, London WB et al. Children’s Oncology Group’s 2013 blueprint for research: neuroblastoma. Pediatr Blood Cancer. 2013;60:985-93.
46. Villablanca JG, London WB, Naranjo A et. al. Phase II
study of oral capsular 4-hydroxyphenylretinamide (4HPR/fenretinide) in pediatric patients with refractory or
recurrent neuroblastoma: a report from the Children’s
Oncology Group. Clin Cancer Res. 2011;17:6858-6866.
36. Pasquier E, Street J, Pouchy C et. al. β-blockers increase response to chemotherapy via direct antitumour
and anti-angiogenic mechanisms in neuroblastoma. Br
J Cancer. 2013;108:2485-2494.
37. Polishchuk AL, Dubois SG, Haas-Kogan D et. al.
Response, survival, and toxicity after iodine-131-metaiodobenzylguanidine therapy for neuroblastoma
in preadolescents, adolescents, and adults. Cancer.
2011;117:4286-4293.
38. Rousseau RF, Haight AE, Hirschmann-Jax C et. al. Local and systemic effects of an allogeneic tumor cell
47. Yalçin B, Kremer LC, Caron HN, van Dalen EC. High-dose chemotherapy and autologous haematopoietic stem
cell rescue for children with high-risk neuroblastoma.
Cochrane Database Syst Rev. 2013;8:CD006301.
48. Brian H. Kushner HB, Cheung IR, Shakeel Modak S
et. al. Phase I Trial of a Bivalent Gangliosides Vaccine
in Combination with β-Glucan for High-Risk Neuroblastoma in Second or Later Remission. Clin Cancer
Res;20;1375–1382.
59
Emre Çeçen
Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi, Pediatrik Onkoloji BD., İZMİR
P
araneoplastik sendromlar, tümörün veya metastazlarının direk etkisine bağlı olmaksızın, doku veya
organların kanser hastalığı nedeniyle fonksiyon
bozukluğu olarak tanımlanır. Çeşitli özgün paraneoplastik
sendromlar, lokalize veya dissemine nöroblastom ile ilişkilidir. Paraneoplastik sendromlar genellikle lokal hastalıkla
birlikte görülürler. Bu tümörler sıklıkla daha matürdür ve
prognozları daha iyidir.
Opsoklonus Miyoklonus (Ataksi) sendromu (OMAS)
Dans eden gözler-ayaklar sendromu, infantın miyoklonik
ensefalopatisi, Kinsbourne sendromu olarak adlandırılan
OMAS, yeni tanı nöroblastom hastalarının %2-4’ünde görülür. OMAS, irritabilite ve uykusuzluk gibi davranış anormallikleri ile ilişkili olabilen üç ana semptom ile karakterizedir; 1. Opsoklonus (hızlı, düzensiz, çok yönlü ve asinkron
göz hareketleri), 2. Miyoklonus (“jerk” tarzında istemsiz
hareketler), 3. Serebellar ataksi. Bu belirti ve bulguların
klinik ifadesinde önemli ölçüde değişiklik olabilir ve hepsi birlikte bulunmayabilir. Hafif olguların genellikle yanlış
tanı alması nedeniyle gerçek insidans kesin değildir. OMAS
idiopatik olabileceği gibi post-viral, metabolik, aşı sonrası
ve paraneoplastik nedenlerle ortaya çıkabilir. Paraneoplastik OMAS, çocuklarda neredeyse sadece nöroblastom ile
ilişkili iken, erişkinlerde küçük hücreli akciğer kanseri ve
meme kanseri en sık birliktelik gösteren tümörlerdir.
OMAS ve Nöroblastom
Nöroblastom ile ilişkili OMAS hastalarının yüzdesi %10 ile
%80 arasında değişir. Bu farklı oranların sebebi tümörü
saptamada değişik protokollerin kullanılması ile açıklanabilir. Olağan tanısal işlemler ile gözden kaçan çok küçük
tümörler ancak çok titiz bir yaklaşım ile saptanabilir. Diğer yandan nöroblastom için iyi bilinen bir fenomen olan
spontan regresyon mümkündür. Nöroblastom tanısı alan
hastaların %2-3’ünde OMAS görülür. “National Pediat-
60
ric Myoclonus Center” (NPMC) verilerine göre OMAS olan
hastaların %45’inde tümör saptanmıştır. Atipik OMAS olguları en sık akut serebellar ataksi olmak üzere Guillain
Barre sendromu veya viral ensefalit şeklinde yanlış tanılar
alabilir. Pik başlangıç yaşı 18-24 aydır ve kız erkek oranı
eşittir. Nöroblastoma uymayan şekilde OMAS bir yaşından
önce nadirdir. OMAS ilişkili nöroblastom en sık adrenal
bölge yerine, mediasten ve lumbosakral paraspinal bölgede daha sık görülebilir. Tümörler sıklıkla histolojik olarak
daha matür, az agresif, olumlu biyolojik özelliklere sahip
ve çok yüksek yaşam oranları ile ilişkilidir. Çoğu tümörler
genellikle gizlidir ve saptanmak için tekrarlayan incelemeler gerektirebilir. Tümörün çıkarılması sıklıkla tedavi edici
değildir, hatta bazı çocuklar cerrahi sonrası daha kötüleşebilir.
Klinik
Klinik seyir aşırı irritabilite, huzursuzluk ve uykusuzluk ile
karakterize prodromal faz ile ilişkilidir. Akut nörolojik fazda inkoordinasyan ve düşme, ilerileyici nörolojik bozulma,
oturma-kalkmada yetersizlik, konuşma bozukluğu, öfke
saldırıları, hipotoni, başda eğilme, Horner sendromu, derin tendon refleks anormallikleri veya nöbetler görülebilir.
Kronik fazda bozulmuş kognitif fonksiyonlar ve IQ kaybı,
hiperaktivite ile birlikte olan veya olmayan dikkat eksikliği
hastalıkları, obsesif kompulsif bozukluklar, ruh hali ve davranış hastalıkları, konuşma, artikülasyon ve akıcılık problemleri, oküler flutter ve strabismus saptanabilir.
Opsoklonus çok yönlü, düzensiz, fırlayıcı özellikte olması ile nistagmustan ayırt edilmelidir. Çoğunlukla hareket
tetikler ancak şiddetli olgularda istirahat halinde de olur.
OMAS hastalarında ataksi, düşme ve zayıf koordinasyonlu
yürüyüş ataksisi şeklinde başlar, sendeleme ve ambulasyon kaybına ilerler. NPMC çalışmasına göre ailelere semptomların sırası sorulduğunda, bazı olgularda ataksinin en
Emre Çeçen
erken başlayan yakınma olması, sıklıkla yanlış olarak akut
serebellar ataksi tanısı alma sebebini açıklar. Genellikle
birden fazla paraneoplastik sendrom aynı hastada görülmez ancak OMAS’lı hastalarda VIP salınımına bağlı sekretuar ishal görülebilir.
İmmünoloji
OMAS otoimmün olduğu varsayılan bir hastalıktır. Tümöre
karşı oluşan anti-nöral antikorlar serebellum veya beyindeki diğer nöral hücrelerle çapraz reaksiyona girmesiyle,
beynin immün sistemi aktive olur. Ancak OMAS’nun erken
ve geç nörolojik bulgularının patogenezi tam olarak anlaşılamamıştır. OMAS olan çocukların tümörleri, OMAS olmayanlara göre daha fazla lenfositlerle inflitredir. T ve B
hücreleri artışı nörolojik bulguların şiddeti ile uyumludur.
Bu hastaların serebrospinal sıvılarında B hücre yüzey belirteçlerini eksprese eden lenfositler saptanmaktadır. Purkinye nöronları derin serebellar nükleuslara esas çıkıştır
ve kritik rol oynayabilir.
Farmakoloji
Serotonin, GABA ve glisin gibi çeşitli nörotransmitterler
miyoklonus ile ilişkilendirilmiştir. Buna karşın OMAS’nda
miyoklonus ve diğer nörolojik bulgulardan sadece nörotransmitterler sorumlu gözükmemektedir. Steroidler
(ACTH ve prednizolon) nörolojik fonksiyonların onarımında
en etkilidir. Nöroblastomda bulunan serotonin reseptörleri, immünolojik zedelenmenin bir hedefi olabileceği speküle edilmiştir. OMAS’ndaki ruh durumu sorunları ve obsesif
kompulsif hastalıklar da serotoninle ilişkili olabilmesine
karşın, nöroblastom diğer nörotransmitter reseptörleri ile
de doludur.
Tanı
Vücut sıvıları ve tümör testleri
Serebrospinal sıvı (CSF) incelemesinde pleositoz ve oligoklonal bant bazı hastalarda görülebilir fakat çoğu hastada
yoktur. Pleositoz erken dönemde veya relapslı hastalarda
daha sık görülebilir. CSF immünoglobulinleri genellikle
normaldir. Kanda NSE veya ferritin artışı tümör lehine bulgudur. Üriner katekolaminler artabilir ama normal olması
nöroblastomu ekarte ettirmez.
Nöroradyoloji
Birçok hasta kraniyal CT veya MRG ile değerlendirilir ancak
ilk değerlendirmede genellikle akut makropatolojik bulgu
görülmez. Uzun süreli nöroradyolojik izlem yapılan çalışma yoktur. Bazı olgularda özellikle serebellar vermiste
serebellar atrofi saptanmıştır. Ancak çoğu olgu rutin MRG
veya MR spektroskopide serebellar anormallik göstermez.
Tümör araştırması
OMAS olan hastalarda nöroblastom tanısı için en emniyetli
yaklaşım tek bir tarama tipine güvenilmemesidir. Toraks
HRCT, abdomen ve pelvisin oral kontrastlı CT/MRG ile değerlendirilmesi olasılıkla en verimli yöntemdir. Tümör çok
küçük olabilir. Eğer CT negatif ise MIBG önerilebilir. MIBG
sensitiftir ancak yanlış positif ve negatif sonuçlar bildirilmiştir. OMAS’nun seyrinde geç döneme kadar nöroblastom saptanamaması mümkün olduğu için bazı merkezler tarafından, OMAS başlangıcından 2 yıl sonraya kadar
vücut boşluklarını 6 ay ara ile MRG ile taranması önerilir.
Yakın zamanda bildirilen bir çalışmada 11 OMAS hastasının 4’ünde tümör CT ile saptanmış ve bu 4 olgunun yalnız
bir tanesinde MIBG123 sintigrafisi pozitif bulunmuştur. 101
OMAS hastasının 53 yıllık retrospektif değerlendirmesini içeren bir çalışmada, toplam 21’inde tümör saptanmış,
nöroblastom sıklığı 1970’lerde %8 iken, 2000’li yıllarda
%43 bulunmuş ve bu farklılık görüntüleme yöntemlerindeki ilerlemeye bağlanmıştır. Bu çalışmada tümörlerin %67’si
abdominal/pelvik, %33’ü torasik yerleşimli olduğu bildirilmiştir. MIBG sintigrafisi genel olarak %8 oranında yanlış
negatif sonuç verebilir ancak evre 1 ve 2 hastalarda bu oran
%24’lere yükselebilir. Bu durum düşük dereceli tümörlerin
non- sekretuar olması ile ilişkili olması ile açıklanmıştır.
Tedavi
Birbiri ile ilişkili olan nöroblastom ve OMAS’nun tedavisi,
birbirinden bağımsızdır. Tümörün rezeksiyonu semptomların iyileşmesini belki sağlayabilir ancak hastaların çoğunda immünsupresif tedavi verilmesi gereklidir. OMAS’nun
immünoterapisi, 1. Tedavinin mümkün olduğunca erken
başlanması, 2. Tam nörolojik remisyonun sağlanması, 3.
Relapstan korunma ilkelerini içerir. Yalnızca tümör rezeksiyonu ile iyileşmenin beklenmemesi çok önemlidir (yalnızca
cerrahi genellikle yetersizdir ve olguların ancak 1/3’ünde
etkili olabildiği bildirilmiştir). Bazı araştırmacılar tarafından tam nörolojik remisyon sağlanması için, her seferde
bir tane ajan eklemek yerine ilk sırada sona ulaşacak tam
tedavi yaklaşımı tercih edilmesi önerilir. Konvansiyonel
ajanlara kısmi yanıt, hastalığın şiddetini gizleyebilir ve relapslar sıktır. Yanıt yetersiz ise tedaviyi modifiye etmek uygundur. Relapstan korunma her zaman mümkün değildir,
tedavinin aniden kesilmesinden ve hızlı azaltılmasından ve
immünoterapinin kış mevsiminde azaltmaktan kaçınılmalıdır. Enfeksiyonlardan korunmanın relapsı önleyebileceği
aileye açıklanmalıdır.
Konvansiyonel tedavi
Klasik altın standart tedavi, ACTH veya prednizolon ile uzun
61
dönem kortikosteroidleri içerir. Prednizolon 2 mg/kg/gün
oral başlanarak yavaş olarak azaltılır. Yakın çalışmalar deksametazon 20 mg/m2/gün 3 gün oral veya IV puls tedavileri üzerinde durulmaktadır. ACTH tedavisi 75 IU doz ile 52
haftalık protokol kullanılır. Steroidler ve ACTH çoğu hastada OMAS semptomlarını iyileştirmede etkilidir. Steroidler
ve ACTH tedavisinin kısa süreli faydalı görünmesi mutlaka
uzun dönemde olumlu sonuçlar sağlayacağı anlamına gelmez. Ek olarak doz azaltılırken relapslar sıktır. Hastaların
%75’inin, her hasta için 2-4 defa olmak üzere relaps yaptığı rapor edilmiştir. Bu nedenle tedavi süresi uzun tutulur ki
bu durum yan etkileri arttırır. Daha da önemlisi relapsların
olması nörolojik sonuçların kötüleşmesine yol açar. Bazı çalışmalar yüksek doz IVIG tedavisinin etkili olduğunu bildirmiştir. Kortikosteroid veya ACTH ile aylık IVIG kombinasyonu
son zamanlarda standart tedavi seçeneği haline gelmiştir.
Devam eden COG çalışmasında tüm hastalar siklofosfamid
ve almakta, IVIG alan ve almayan kollara randomize edilmektedir (NCT00033293). Puls deksametozon ile düşük akut
toksisite ve iyi sonuçlar gözlenmiştir. Bu rejim diğer steroidler ve IVIG ile başarı sağlanamayan hastalarda etkilidir.
redekilere göre fazla nörolojik sekeller saptanmıştır. Devam eden COG çalışmasında her hasta oral prednisolon ve
siklofosfamid (düşük risk grubu dahil) almakta, araştırma
koluna ek olarak IVIG verilmektedir (NCT00033293). Bu çalışma sonrası ilk sıra tedaviye siklofosfamid eklenmesine
karar verilmesine yardım edecektir.
Yeni tedavi yöntemleri
OMAS hastalarının çoğunun uzun dönem sonuçlarının tipik
olarak kötü olması, uzun süreli kullanılan steroidlerin veya
ACTH’un istenmeyen etkileri nedeniyle yeni tedavi arayışları başlamıştır. Bazı araştırmacılar ACTH, IVIG ve rituximab kombinasyonunun erken dönemde kullanılmasının
relapsları azalttığını bildirmişlerdir. Rituximab kimerik
anti-CD20 monoklonal antikorudur ve dolaşımdaki B hücrelerini deplese eder. Bir çalışmada Rituximab 375 mg/m2
VIPoma veya Sulu ishal/hipokalemi/Akloridi (WDHA)
sendromu
Tümörün vazoaktif intestinal polipeptid (VIP) salgılaması
nedeniyle ortaya çıkan inatçı sulu ishal, karın şişliği, hipokalemi ve dehidratasyon ile karakterize, Verner-Morrison
sendromu olarak da bilinen bir tablodur. Entero-hormon
olan VIP, gastrointestinal mukoza hücrelerinde adenilat
siklaz yoluyla cAMP düzeyini arttırarak kolera toksinine
benzer şekilde sıvı elektrolit kaybına neden olur. Pankreatik kolera olarak da adlandırılan pankreas kökenli VIPoma,
sıklıkla erişkin yaş grubunda görülebilir. Diğer nöroblastik tümörlerden farklı olarak kronik ishal, ağırlık kaybı ve
metabolik bozukluklar (metabolik asidoz) daha belirgin
klinik bulgulardır. Oldukça nadirdir ve tüm nöroblastik tümörlerin %1’inden azının VIP salgıladığı tahmin edilmektedir. Bununla birlikte kronik ishal ayırıcı tanısının çok geniş
olması ve yavaş klinik seyir nedeniyle bazı hastalara uzun
süre konamayabilir. Genellikle tümör tanısı VIPoma semptomlarının ortaya çıkışından sonra elde edilse de tersi de
bildirilmiştir. Bu sendromla ilişkili nöroblastik tümörler
sıklıkla daha matür histolojiye sahiptir (Ganglionöroblastom ve ganglionörom) ve hemen her zaman iyi prognoz ile
ilişkilidir. Ancak nadir olarak kötü sonuçlar bildirilmiştir.
OMAS’nun tersine hemen her zaman tümörün çıkarılması
ile VIPoma semptom ve bulguları tamamen düzelir.
haftalık, 4 hafta süre ile verilmiş ve tüm hastalar iyileşmiştir. Son zamanlardaki tedavi yaklaşımları deksametazon
pulsları ve siklofosfamid veya rituximab ile ilişkili, giderek
arttırılan tedavileri içerir. Bu kısa dönem olumlu sonuçlara
karşın, OMAS olan çocuklarda klinik deneyim azdır. Güncel
COG çalışması, tüm nöroblastom ilişkili OMAS olan hastalara (fakat nöroblastom için kimyasal tedavi almayan) 6 kür
siklofosfamid şeması içermektedir. Rituximab ve IVIG veya
siklofosfamid rejimi de bazı hastalarda faydalıdır.
Tümör tedavisi
OMAS’nun tedavisi ileri evre tümörü olanlar dışında, tümör bulunup bulunmamasına göre planlanmamalıdır. İleri
evre tümörlerde mülti-ajan kimyasal tedavi önerilir ancak
OMAS’nda ileri evre tümörler sık değildir. POG çalışmasında kemoterapinin olumlu nörolojik sonuçlarla ilişkili
olduğu bildirilmiştir. Ancak bu faydanın mekanizması açık
değildir. CCG çalışmasında düşük evreli hastalarda ileri ev-
62
Prognoz
Prognoz başlangıçtaki nörolojik bulguların şiddetine, başlangıç yaşına, tedavisiz kalma süresine, tam nörolojik remisyon elde edilip edilememesine ve relaps sayısına bağlıdır. Tümör varlığının OMAS seyrine etkisi az gibi gözükse de
paraneoplastik etiyolojiye sahip OMAS olgularında nörolojik sekel ve relapsların fazla olduğunu bildiren ve çalışmalar vardır. Bazı araştırmacılar hastalığın 2 formda prognoz
gösterdiğini öne sürmüşlerdir; 1. Daha iyi seyirli monofazik
form, 2. Tedaviye kötü yanıt veren her rekürrenste giderek nörolojik durumun kötüleştiği kronik/multifazik form.
Nörolojik bulgular 6 ay içinde iyileşiyorsa monofazik form,
persistan intermittan bulgular 6 aydan uzun sürüyorsa
kronik/multifazik form olarak tanımlanır.
KAYNAKLAR
Emre Çeçen
1. Grandis ED. Pediatric Neuroblastoma-Associated Opsoclonus-Myoclonus-Ataxia Syndrome: Early Diagnosis. Chapter 3, Neuroblastoma, eds: Hayat MA. Springer, 2012.
with opsoclonus-myoclonus associated with neuroblastoma: a report from the Pediatric Oncology Group.
Med Pediatr Oncol. 1997 Apr;28(4):284-8.
2. Pranzatelli MR and Tate ED. Opsoclonus-Myoclonus
syndrome. Chapter 10, Inflammatory and Autoimmune
Disorders of the Nervous System in Children, eds: Dale
RC and Vincent A. Mc Keit Press, 2010.
6. Gesundheit B et al. Ataxia and secretory diarrhea: two
unusual paraneoplastic syndromes occurring concurrently in the same patient with ganglioneuroblastoma.
J Pediatr Hematol Oncol. 2004 Sep;26(9):549-52.
3. Kramer K, Pranzatelli MR. Management of Neurologic Complications. Chapter 13, Neuroblastoma, eds:
Cheung NV and Cohn SL. Springer, 2005.
7. Bourdeaut F et al. VIP hypersecretion as primary or secondary syndrome in neuroblastoma: A retrospective
study by the Société Française des Cancers de l’Enfant
(SFCE). Pediatr Blood Cancer. 2009 May;52(5):585-90.
4. Rudnick E et al. Opsoclonus-myoclonus-ataxia syndrome in neuroblastoma: clinical outcome and antineuronal antibodies-a report from the Children’s Cancer
Group Study. Med Pediatr Oncol. 2001 Jun;36(6):612-22.
5. Russo C. Long-term neurologic outcome in children
63
Post-Transplant Lenfoproliferatif
Hastalıklar-Poliklonal
Handan Dinçaslan
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Hematoloji Onkolojisi Ana Bilim Dalı, ANKARA
O
lgumuz 11 yaşında kız hasta. Altı hafta önce boynun sağ tarafında başlayan ağrısız şişlik yakınması ile dış merkeze başvurmuş, iki kez antibiyotik
kullanımına rağmen şikayetlerinde gerileme olmamıştı.
İlk yakınmalarından 10 gün sonra boynun sol tarafında da
şişlik yakınması çıkması üzerine çekilen USG’de en büyüğü sağda üst servikalde 3.5x2cm, solda 2.5x2cm boyutlu,
kalın korteksli lenf nodları saptanarak, hasta, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi’ne ileri tetkik amaçlı sevk edilmişti.
Hastanın özgeçmişinde 45 yaşındaki annenin 8. gebeliğinden 4. yaşayan olarak olarak 35 haftalık 1900g doğum
ağırlığında, C/S ile doğduğu öğrenildi. Doğum sonrası 2
hafta süre ile yenidoğan yoğun bakım ünitesinde yatmış,
1 hafta mekanik ventilasyon tedavisi ve 1 hafta fototerapi
uygulanmıştı. Hastanın 9 aylıkken desteksiz oturduğu, 18
aylık yürüdüğü, 2 yaşında konuştuğu; 4 yaşından itibaren
sık akut otitis media geçirdiği ve adenoidektomi yapıldığı,
7 yaşındayken hastaneye yatış gerektiren pnomoni öyküsü
olduğu dikkat çekti. Soygeçmişinde, anne 45 yaşında sağ ve
sağlıklı, baba 47 yaşında sağ ve sağlıklı olup anne ve babası
amca çocuklarıydı. Hastamızdan önce 4 düşük öyküsü ve
3 kardeş ölümü öyküsü mevcuttu. Kaybedilen çocuklardan
biri 11 yaşında erkek, NVY ile 3250 g olarak zamanında doğmuş ve trafik kazası ile kaybedilmişti. Diğer 2 çocuktan biri
2.5 yaşında kız, NVY ile 2300 g olarak zamanında doğmuş
ve konjenital kalp hastalığı nedeniyle kaybedilmişti. Diğer
çocuk ise 3 aylık erkek, NVY ile 2500 g olarak zamanında
doğmuş ve ishal nedeniyle kaybedilmişti. Hastanın fizik
muayenesinde fizik gelişimin yaşıtlarına göre alt sınırda
olduğu görüldü. Hipertelorizm, burun kökünde düzleşme,
düşük kulak ve yüksek damak dikkat çekici yüz bulgularıydı. Hastanın cildinde kuruluk ve yer yer kahverengi renk
değişikliğinin eşlik ettiği cilt bulguları mevcuttu. Sağ üst
servikalde 4x4cm, sol üst servikalde 3x3cm, sol submandibuler bölgede 2x2cm sert ağrısız, inflamasyon bulgusu
içermeyen, fikse lenfadenopatileri saptandı. Hastanın tam
64
kan sayımı, akut faz reaktanları ve biyokimyasal incelemeleri normaldi. Viral incelemelerinden EBV IgG ve CMV IgG
pozitifti. Hastanın çekilen CT’lerinde bilateral aksiller, mediastinal, hiler, alt servikal, supraklavikuler en büyüğünün
kısa aksı 9 mm olan lenf bezleri, her iki akciğerde yaygın
sentrasiner mikronodüler görünüm ve enfekte bronşiektazi alanları, dalak alt kutupta 14 mm çaplı hipodens nodüler lezyon saptandı. Pozitron emisyon tomografisinde
(PET) boyundaki konglemere lenf bezlerinde SUV max 7.4,
nazofarenks arka duvarda SUV max 6.2, dalak ön kesimde SUV max 2.9 olan metabolizma artışları belirlendi. Bu
bulgularla hastanın lenfoproliferatif süreçler açısından
sağ servikal lenf nodundan eksizyonel biyopsi yapıldı. Histopatolojik incelemede lenf nodülü normal yapısını ortadan
kaldıran plazmasitoid ve lenfoid hücrelerden oluşan diffüz
patternde tümöral infiltrasyon ve parakortikal plazmasitoid hücrelerde kappa monotipik plazma hücre diferansiyasyonu görüldü. İmmunhistokimyasal olarak neoplastik hücrelerde yaygın CD45 ve multifokal CD20, CD38 ve
MUM1 pozitifliği belirlendi. Neoplastik hücrelerde BCL6
negatifti. İnsitu hibridizasyonla EBER pozitifliği saptandı.
Bu bulgularla hastaya histopatolojik olarak primer immun
yetmezlik zemininde gelişmiş EBV ilişkili B lenfoproliferatif
tanısı konuldu ve bunun da polimorfik tip post-transplant
lenfoproliferatif hastalık ile benzer olduğu yorumu yapıldı.
Hastada immun yetmezlik açısından ileri incelemeler yapıldığında T ve B hücre fonksiyonlarının normal, IgM değerlerinin yaşına göre düşük olduğu saptandı. Anne-baba
akrabalığı, hastada ve kardeşlerinde düşük doğum ağırlığı
olması, erken dönemde enfeksiyon nedeniyle kardeş ölüm
öyküsü ve kendisinde sık geçirilen otit atakları ve hastaneye yatış gerektiren pnomoni olması, yaşıtlarına göre alt
sınırda fizik gelişim göstermesi, dismorfik fasiyal bulguları ve cilt lezyonları immunolojik testleri ile beraber değerlendirildiğinde hastanın primer immun yetmezlik durumlarından ICF sendromu olabileceği düşünüldü.
Hande Dinçaslan
ICF sendromu, hedeflenmiş kromozom kırıklarıyla karakterize, immun yetmezlik, sentromer instabilitesi ve fasiyal
anomalilerin eşlik ettiği otozomal resesif geçişli nadir bir
hastalıktır. Tüm dünyada 50’den daha az sayıda hasta tanımlanmıştır. Genetik lokusu 20q11-q13 lokalizasyonundadır. Bu lokalizasyondaki DNMT3B genindeki mutasyonlar
sonucu DNA metiltransferaz aktivitesindeki kayıp sendrom
gelişiminden sorumlu tutulmaktadır. Ancak olguların yaklaşık %40’nda DNMT3B mutasyonları gösterilememekte ve
bu olguların da sendromun farklı bir tipi olduğu kabul edilmektedir. Hastalarda hafiften agamaglobulinemiye kadar
değişen düzeylerde immunglobulin eksikliği bulunur. T ve
B hücre sayıları normaldir. Ciddi pulmoner enfeksiyonlar,
tekrarlayan gastrointestinal enfeksiyonlar, kulak enfeksiyonları ve perikardit sıklıkla eşlik eder. Kromozom 1, 16 ve
9’un juxta sentromerik heterokromatin (qh) bölgelerinde
instabilite, 1qh ve 16qh’da satellit 2 DNA’nın, 9qh’da satellit
3 DNA’nın, erkeklerde Yqh’da satellit DNA’nın hipometilasyonu sendromda bulunan kromozom anomalileridir. Hastalarda en sık saptanan klinik bulgular geniş ve düz nazal
köprü, hipertelorizm, epikantik kıvrımlar, mikrognati, düşük kulak ve makroglossidir. Hastamızda IgM düşüklüğü
yanı sıra tekrarlayan enfeksiyonların ve enfeksiyon nedeniyle kardeş kayıplarının olması immun yetmezlik tanısını
koydurdu. Kromozom instabilitesi saptanamadı. Tipik yüz
bulguları hastamızda mevcuttu. Anne-babasında akraba
evliliği de olan hastanın DNMT3B gen mutasyonları açısından incelemeleri devam etmektedir.
Olgumuz primer immun yetmezlik zemininde gelişen polimorfik tip post-tranplant lenfoproliferatif hastalık benzeri
tablo olarak tanı aldı. Neoplastik hücrelerde yaygın EBV
pozitifliği gösterildi. İmmun yetmezliği de olan hastanın
EBV DNA düzeyi de 2163 kopya ile yüksek bulundu. Olgumuzdaki lenfoproliferatif süreçte, tıpkı post-transplant
lenfoproliferatif hastalıklarda olduğu gibi EBV reaktivasyonunun katkısı olduğu düşünüldü. EBV enfeksiyonunun
fizyopatolojisine bakıldığında; EBV tükrük yoluyla tonsil
kriptinden girip epitelyal bariyeri geçerek alttaki lenfosit
yatağına ulaşmakta, burada naive B hücreleri enfekte edip
onları EBNA2 aracılı büyüme programına alarak blastik
hale getirmektedir. Bu hücreler genetik bilgi taşımamakta
ve bu yüzden nonpatojenik olarak görülüp immun sistemce
tanınmayıp normal memory hücreleri olarak yaşamlarını
sürdürmektedirler. EBNA2’nin azalmasıyla EBV enfekte
blastlar büyüme programından çıkmakta, bu dönemde
LMP1 ve 2A eksprese edilmektedir. EBV ile latent olarak
enfekte memory hücreler folikülü terkedip efferent lenfatiklerle periferik dolaşıma girmekte ve lenf bezi, dalak ve
kemik iliğinde yerleşmektedir. Tüm B lenfositlerin
10-5
- 10-6 ’sı latent enfekte B lenfositleri olarak yaşam boyu kalmaktadır. Konakta, latent enfekte B hücreleri ile T hücre
immun yanıtı arasında bir denge söz konusudur. Bu denge, immun yanıtın bozulması şeklinde değişirse EBV üzerindeki baskı kalkarak dolaşımda viral yük artmakta, EBV
spesifik hücresel immunitenin iyileşmesi geciktiğinden
lenfoproliferatif sürece gidiş başlamaktadır.
Polimorfik tip post-transplant lenfoproliferatif hastalık,
WHO sınıflamasında tüm post-transplant lenfoproliferatif
hastalıkların %15-20’sini oluşturur. Miks B hücre, T hücre ve plazma hücre proliferasyonu ile karakterize olup lenf
nodu yapısında bozulma ve foliküler organizasyonda diffüz
genişleme tipik bulgusudur. Histopatolojik olarak herhangi
bir tip lenfoma tanısını düşündüren bulgu olmaması gerekir. İmmunhistokimyasal olarak BCL6 negatif, MUM1 pozitiftir. EBV pozitifliği dokuda gösterilir. Primer immun yetmezliği olan hastalarda da gelişebilen ve agresif davranış
gösterebilen bir tiptir.
Bu hastaların tedavi yaklaşımlarında yoğun kemoterapiler
yerine, immunsüpresyonun azaltılması ve bununla birlikte yoğunluk azaltılmış kemoterapiler (CHOP temelli rejimler) önerilmektedir. CD20 pozitif hücrelere yönelik anti
CD20 monoklonal antikor tedavileri de oldukça etkin görülmektedir. Proflaktik veya terapötik antiviral tedaviler halen araştırma altında olup kullanılabilirliğine dair yayınlar
mevcuttur. EBV hedeflenmiş sitotoksik T hücre tedavileri
potansiyel nontoksik ve ümit verici bir tedavi yaklaşımıdır.
Bizim olgumuzda da, bu bilgiler ışığında, anti CD20 antikor tedavisi ile birlikte CHOP kemoterapisi uygulandı. Viral
yükü azaltmak için antiviral tedavi verildi. Primer immun
yetmezliğine yönelik olarak da aylık IV immunglobulin replasmanı başlatıldı. Tedavinin ilk kürünün ardından klinik
yanıt elde edildi ve EBV DNA kopya sayısı sıfıra düştü. Dört
kür tedavinin ardından hasta tam klinik ve radyolojik remisyonda izlenmektedir.
KAYNAKLAR:
1. Maraschio P, et al. Immunodeficiency, centromeric heterochromatin instability of chromosomes 1, 9, 16, and
facial anomalies: the ICF syndrome. J Med Genet, 1988.
2. Ehrlich M, et al. Immunodeficiency, centromeric region
instability, facial anomalies syndrome (ICF). Orphanet
J Rare Dis, 2006.
3. Ehrlich M, et al. ICF, an immunodeficiency syndrome:DNA methyltransferase 3B involvement, chromo-
65
Post-Transplant Lenfoproliferatif Hastalıklar-Poliklonal
some anomalies, and gene dysregulation. Autoimmunity, 2008.
4. Hagleitner M, et al. Clinical spectrum of immunodeficiency, centromeric instability and facial dysmorphism
(ICF-syndrome). J Med Genet, 2007.
5. Franceschini P, et al. Variability of clinical and immunological fenotype in immunodeficiency-centromeric
instability-facial anomalies syndrome. Eur J Pediatr,
1995.
6. Everly MJ, et al. Post-transplant lymhoproliferative disorder. Ann Pharmacother, 2007.
7. Hussein K, et al. Transplant-associated lymhoproliferation. Pathologe, 2011.
8. Gross TG. Shiramizu B. Pizzo PA, Poplack DG (eds). In:
Principles and Practice of Pediatric Oncology 5th ed.
Philadelphia, Lippincott Williams and Wilkins, 2006:
pp. 695-721.
9. Hussein K, et al. Posttransplant lymphoproliferative disorder in pediatric patients. Pathobiol, 2013.
10. Swerdlow SH, et al. WHO classification of tumours of
haemopoetic and lymphoid tissues. 4th ed. Lyon: ınternational Agency for Research on Cancer, 2008.
66
11. Shaknovich R, et al. Identification of rare Ebstein-Barr
virus infected memory B cells and plasma cells in
non-monomorphic post-transplant lymphoproliferative disorders and the signature of viral signaling. Haematologica, 2006.
12. Nakamichi N, et al. Polymorphous lymhoproliferative
disorder:a clinicopathological analysis. Virchows Arch,
2010.
13. Jagadeesh D, et al. Post transplant lymphoproliferative disorders:risk, classification and therapeutic recommendations. Curr Treat Options Oncol, 2012.
14. Gross TG, et al. . Low-dose chemotharapy and rituximab for post-transplant lymphoproliferative disease:a
Children’s Oncology Group report. Am J Transplant,
2012.
15. Trappe R, et al. Sequential treatment with rituximab
followed by CHOP chemotherapy in adult B-cell posttransplant lymphoproliferative disorder:the prospective internationalmulticenter phase 2 PTLD-1 trial. Lancet Oncol, 2012.
16. Bollard CM, et al. T-cell therapy in the treatment of
post-transplant lymphoproliferative disease. Nat Rev
Clin Oncol, 2012.
Post-Transplant Lenfoproliferatif
Hastalıklar-Monoklonal
Dilek İnce
Dokuz Eylül Üniversitesi Onkoloji Enstitüsü, Çocuk Onkoloji B.D., İZMİR
P
ost-transplant lenfoproliferatif hastalıklar (PTLH)
solid organ veya allojeneik hematopoietik kök hücre transplantasyonu (HKHT) sonrası immünsupresyona ikincil gelişen, benign poliklonal lenfoid proliferasyon
ile malign monoklonal lenfoid proliferasyon arası spektruma sahip bir hastalık grubudur. Belirgin morbidite ve mortalite riski taşıyan klinik tablodur. Türkiye’de ilk solid organ
(böbrek) transplantasyonu ve Türkiye’deki ilk karaciğer
transplantasyonu Prof. Dr M. Haberal ve ekibi tarafından
gerçekleştirilmiştir (1, 2). Son 10 yılda dünyada ve Türkiye’de giderek artan sayıda organ nakli yapılması sonucunda PTLH görülme sıklığı artmış ve hatta PTLH en sık karşılaşılan lenfoproliferatif hastalık formu haline gelmiştir.
Post-transplant lenfoproliferatif hastalık insidansı %1–30
arasında bildirilmektedir (3-5). Türkiye’de raporlanan çalışmalar PTLH açısından gözden geçirildiğinde sonuçlar şu
şekildedir.
• Akar Özkan ve ark. (6) 1985-2013 yıllarında 2224 solid
organ transplant hastasının 27’sinde (%1.2) PTLH geliştiğini, bunların 23’ünün monomorfik PTLH olduğunu
ve çocuk yaş grubunda PTLH insidansının erişkinlerden 3.3 kat daha fazla olduğunu bildirmiştir.
• Akdur ve ark. (7) karaciğer transplantasyonu yapılan
335 hastadan 7’sinde (%2);
• Sevmiş ve ark. (8) karaciğer transplantasyonu yapılan
115 çocuk hastadan beşinde (%4.6) PTLH geliştiğini
bildirmiştir.
miştir.
• Kavaz ve ark (11) 37 renal transplant hastasının birinde
PTLD geliştiğini bildirmiştir.
• Atasever ve ark (12) ortopik kalp transplantı yapılan 34
hastanın birinde PTLD geliştiğini bildirmiştir.
Ayrıca ülkemizden çok sayıda PTLH gelişen olgu sunumları
bildirilmiştir (13 - 21).
Solid organ alıcılarında pek çok non-Hodgkin lenfoma
(NHL) ve Hodgkin lenfoma (HL) alt tipinin geliştiği tespit
edilmiştir (22, 23). Posttransplant lenfoproliferatif hastalık
%80-85 B-hücrelerinden, %10-15 T-hücrelerinden kaynaklanmaktadır, nadiren NK hücre kaynaklı PTLH de raporlanmıştır (22, 23). Çocukluk çağı PTLH’sının %90’dan fazlası
B hücre kaynaklıdır, CD20 pozitiftir ve çoğu Epstein-Barr
virus (EBV) enfeksiyonuyla ilişkilidir (24, 25). B hücre kaynaklı PTLH’nın >%80’i, T hücre kaynaklı PTLH’nın ~%30’u
EBV ile ilişkilidir (26, 27). Diğer EBV negatif PTLH olgularında Human Herpes virus 8 (HHV-8), sitomegalovirus
(CMV), Helicobacter pylori (H pylori) gibi başka enfeksiyonların rol aldığı raporlanmıştır (28, 29). Epstein-Barr virus
(EBV). Özellikle çocukluk çağındaki hastalar transplantasyon sonrası primer EBV enfeksiyonu geçirme konusunda
yüksek risk taşımaktadır, organ vericisinin EBV pozitif olması çocuğun EBV enfeksiyonu geçirmesine neden olabilir
(3-5, 24, 25). (Tablo 1)
• Comak ve ark. (9) böbrek transplantasyonu yapılan 166
hastanın sadece 22’sinin transplantasyon öncesi EBV
negatif olduğunu ve iki hastada primer EBV enfeksiyonu sonrası PTLH geliştiğini bildirmişlerdir.
• Timurağaoğlu ve ark (10) 1040 transplantasyon hastasının (931 böbrek, 14 kalp, 55 karaciğer ve 40 allojeneik
HKH transplantasyonu) 8’inde PTLH geliştiğini bildir-
67
Tablo 1. Pediatrik ve Erişkin Posttransplant Lenfoproliferatif Hastalık Karakteristikleri (25)
Pediatrik PTLH
kaynak
Erişkin PTLH
kaynak
Negatif
%78
58
%13
59
Pozitif
%22
58
%87
59
EBV ilişkili PTLH
%90
58
%45 (-%69)
59, 60
Polimorfik
%16
58
%27
59
Monomorfik
%72
%65
Hodgkin Hastalığı
%9
%7
B-hücre kaynaklı
%97
%93
T-hücre kaynaklı
%3
%6
İlk sıra tedavi
(B-hücre hastalığında)
Rituximab ± azaltılmış
yoğunlukta kemoterapi
61
Rituximab ±
standart kemoterapi
60
Prognoz
2 yıllık genel yaşam %80-90
61
2 yıllık genel yaşam %60-70
60
Böbrek
%2-3
62, 63
%1 – 2.3
71
Karaciğer
%5-10
64-66
%1 – 2.3
Kalp
%6
67
%1 – 6.3
Akciğer
%15
68, 69
%2.4 – 10
İnce barsak
%20
70
%20
Transplantasyonda EBV
serokonversiyon durumu
Histoloji
Transplante edilen organa
göre PTLH insidansı
Çocukluk çağı PTLH’ı genellikle solid organ transplantasyonu sonrası immünsupresif tedavinin en yoğun olduğu ilk
2 yılda gelişmektedir (24). Hastanın transplantasyon yaşı
ve transplantasyon öncesinde Epstein-Barr virus (EBV) ile
enfekte olma durumu, transplante edilen organın tipi, kullanılan immünsupresif rejim PTLH gelişmesini etkilemektedir (3-5, 24, 25, 30). Transplante edilen greft tipine göre
uygulanan immünsupresyon rejimi değişmektedir. Kalp,
akciğer ve ince barsak transplantasyonu sonrası daha yoğun immün supresyon uygulanmaktadır ve bu grup hastalar PTLH gelişmesi açısından daha yüksek risk taşımaktadır (3-5) (Tablo 1). İmmünsupresyonun derecesi önemli
bir faktördür ancak olası PTLH riski transplantasyonda
kullanılacak immünsupresif rejim tercihini etkilememelidir. Transplant alıcısının EBV seronegatif olması halinde
transplantasyon sonrası 5 yıl içinde PTLH gelişme riski 2
– 4 kat daha yüksektir. 18 yaşından küçük organ transplantasyon alıcılarında PTLH gelişme riski erişkinlerden daha
yüksektir. Küçük çocuklarda bu risk daha da yüksektir. Bu
da yine alıcının EBV negatif olmasıyla ilişkili düşünülmektedir.
Dünya Sağlık Örgütü (WHO) PTLH için dört farklı morfolojik
lezyon tanımlamıştır: 1- Benign poliklonal lenfoproliferatif
erken lezyonlar, 2- Polimorfik PTLH, 3-Malign monoklonal
monomorfik PTLH (31) (Tablo 2).
Tablo 2. Dünya Sağlık Örgütü (WHO) Posttransplant Lenfoproliferatif Hastalık Sınıflaması (31)
Kategori
Tanım
Klonalite
EBV
Erken PTLH
Reaktif plazmasitik hiperplazi
Enfeksiyöz-mononükleozis benzeri
Poliklonal
+
Monoklonal B hücreleri
Klonal olmayan T hücreleri
+
Klonal B veya T hücreleri
+/-
Polimorfik PTLH
Monomorfik PTLH
Diffüz Büyük B-hücreli lenfoma
Burkitt/Burkitt benzeri lenfoma
Plazma hücreli myelom
Plazmositom benzeri
T hücreli neoplazi
Diğer tipler (T/NK, gamma-delta.)
Klasik Hodgkin lenfoma benzeri
68
Dilek İnce
Monomorfik lenfomanın erken polimorfik lezyonlardan
kaynaklandığı, bunların patogenezdeki basamakları ifade
ettiğini öne sürülmekle birlikte bu konu tam aydınlatılamamıştır. Çocukluk çağında en sık karşılaşılan PTLH tipleri polimorfik PTLH ve monomorfik B hücreli PTLH (diffüz
büyük B hücreli lenfoma (DBBHL) benzeri) olup çoğu EBV
pozitiftir (24). Aşağıdaki Şekil.1’de Alman Pediatrik PTLH
kayıt sisteminin bildirdiği pediatrik PTLH histolojik alt tip
dağılımı görülmektedir (25).
bireylerdekine benzer bir patolojik gruptur. Olguların
%80’den fazlası NHL olgularıdır (22, 23). Monomorfik
PTLH monoklonal veya poliklonal olabilmektedir (25).
Bazı daha spesifik entiteler kromozomal translokasyonlarla karakterizedir, örnek: Burkitt lenfoma c-myc
rearanjmanı gibi. Çoğu M-PTLH olgusunda EBV genomu ve immünglobulin genlerinin klonal rearanjmanı bulunmaktadır. Erken PTLH ve P-PTLH lezyonları,
M-PTLH’ a göre transplanttan kısa süre sonra daha
erken dönemde ortaya çıkmaktadır. Polimorfik PTLH
Şekil. 1 Alman Pediatrik PTLH kayıt sisteminin bildirdiği pediatrik PTLH histolojik alt tip dağılımı (25)
•
•
•
Erken PTLH (E-PTLH) lezyonları reaktif oligoklonal
veya poliklonal lenfoproliferasyonla karakterizedir,
lenfositler genellikle EBV ile enfektedir. Üç tipi tanımlanmıştır: 1- Plazmasitik hiperplazi benzeri PTLH, 2Enfeksiyöz mononükleoz benzeri PTLH, 3- Florid folliküler hiperplazi (FFH). Çoğu immünsupresif rejimlerle
gerilemektedir. (Tablo 3)
Polimorfik PTLH (P-PTLH) klasik HL’ya benzer şekilde
altta yatan lenfoid yapıda yoğun stromal immün hücre
(plazma hücreleri, lenfositler, histiyositler ve eozinofiller) proliferasyonu ve az sayıda transforme hücre sergilemektedir. Klonal genomik değişiklikler bu grupta
nadirdir. Polimorfik PTLH monoklonal B lenfositler beraberinde poliklonal T lenfositlerin karışımını sergilemektedir. B lenfositler EBV pozitiftir.(Tablo3)
Monomorfik PTLH (M-PTLH) neoplastik lenfoproliferatif grubu temsil etmektedir ve immünkompetan
ve M-PTLH ortaya çıkışı çakışabilir ancak bunlar farklı
lezyonlardır, tanı konması bu lezyonların klinik olarak
saptanabilir hale gelmesiyle ilişkilidir. Monomorfik
PTLH’ın büyük kısmı EBV pozitiftir, E-PTLH ve P-PTLH’dan kaynaklandığı düşünülmektedir. Monomorfik
PTLH grubunda EBV pozitif olan lenfomaların, EBV negatif olan lenfomalara göre daha erken posttransplant
dönemde geliştiği bildirilmektedir. Bu gözlem EBV’nin
B hücre malign transformasyonunu hızlandırdığı ve
aberan B hücre proliferasyonuna yol açtığı hipotezini
destekler nitelikte değerlendirilmiştir (32). Monomorfik PTLH’nın pek çok alt tipi bulunmaktadır. Büyük çoğunluğu B hücre kaynaklıdır. En sık DBBHL, takiben
Burkitt ve Burkitt benzeri NHL görülmektedir. Daha az
sıklıkta plazma hücreli myelom, plazmasitom benzeri, T hücreli neoplaziler de görülebilmektedir. Çocukluk çağında B hücreli neoplazilerin büyük çoğunluğu
69
•
EBV pozitiftir, fakat özellikle solid organ transplantasyonunun 2 yılı dolduktan sonra gelişen geç PTLH’da
EBV negatif olabilir. T hücreli neoplaziler çok nadirdir
ve genellikle EBV ilişkili olmayıp transplantasyondan
sonra geç dönemde gelişebilmektedir. Pediatrik kayıt
sistemlerinde monomorfik PTLH tüm vakaların %3583’ünü oluşturmaktadır (33). Bu oran farklılığının nedeni erken evre PTLH’ın immünsupresyonun azaltılmasıyla geriliyor olmasıdır. (Tablo 3)
Post-transplant Hodgkin lenfoma nadir olup ayrı, dördüncü bir kategori olarak ele alınmaktadır .
Viruslar: Çocukluk çağı PTLH’da EBV’nin Rolü: Gelişmiş
ülkelerde EBV enfeksiyonu 5 yaşına dek %20-25 oranında
geçirilmektedir.Solid organ transplantasyonu yapılan çoğu
çocuk okul öncesi çağda olup sıklıkla EBV negatiftir. Erişkinler ve organ donörleri ise ~%90 EBV ile enfekte taşıyıcıdırlar. EBV negatif olan alıcılar posttransplant 3 ay içinde
%60-80 EBV pozitif hale gelmektedir. Bu primer enfeksi-
yonla veya transplante edilen organdaki EBV pozitif taşıyıcı
lenfositler yoluyla alıcıya geçmektedir. De novo enfeksiyonda EBV genellikle orofaringeal mukozadan infekte saliva
yoluyla alınmaktadır. B hücreleri virusu orofarinksten alıp
karaciğer, dalak, kemik iliği ve lenf nodlarına yaymaktadır,
burada EBV ile enfekte B hücreleri kalıcılık göstermektedir, latent faz başlamaktadır. EBV’ ye spesifik sitotoksik T
lenfositler, B hücrelerinin eksprese ettiği viral antijenleri
tanımaktadır ve sağlıklı bir konakta enfeksiyonu kontrol
etmektedir. İmmünsuprese konakta sağlıklı bir hücre aracılıklı T hücreli immün yanıt olmadığından EBV ile enfekte
B hücrelerinin kontrolsüz çoğalmasını önleyememektedir.
Çocukluk çağında PTLH çoğunlukla B hücrelerinden kaynaklanmakta, hücreler EBNA3 ve EBNA2 proteinlerini, yanısıra EBNA 1, LMP 1 ve 2 ve BARF1 eksprese etmektedir.
Solid organ alıcılarında PTLH alıcının lenfositlerinden , hematopoietik kök hücre transplantasyonunda ise vericinin
hücrelerinden kaynaklanmaktadır. EBV kaynaklı B hücre
proliferasyonunu kontrol etmede, EBV reaktif sitotoksik T
Tablo 3. Posttransplant Lenfoproliferatif hastalık tiplerinin klinikopatolojik özellikleri (22)
Erken PTLH
Polimorfik PTLH
Monomorfik PTLH
Yaş
Çocuk, genç erişkin
Tüm yaş grupları
Tüm yaş grupları
Organ tutulumu
Tonsil veya lenf nodu
Lenf nodu,
gastraintestinal sistem,
akciğer veya allogreft
Lenf nodu, herhangi bir
ekstranodal bölge, kemik iliği
de olabilir
Regresyon
Spontan olarak veya
immünsupresiflerin biraz
azaltılmasıyla regrese olur
Bazıları regrese olurken,
bazıları progrese olur
Regresyon çok nadirdir, çoğu
olgu hızla progresyon gösterir
Doku yapısı
korunur
Tama yakın silinir
Tam olarak silinir
İnfiltrasyonun doğası
Plazmasitik hiperplazide
plazma hücreleri,
lenfoplazmasitik hücreler /
Enfeksiyözmononükleoz
benzeri lezyonda
immünoblastlar,
plazmablastlar
Plazma hücreleri, küçük
lenfositler, büyük aktive
hücreler
Tek tip, birbirine benzeyen,
B-hücreli NHL hücreleri
Atipi
yok
büyük hücrelerde var/yok
var
Nekroz
yok
değişken
var (geografik)
İmmünglobulin geni
Çoğu vakada poliklonal
Genelde monoklonal;
oligoklonal veya
poliklonal de olabilir.
Monoklonal
EBV
Genelde klonal değil
Klonal
Klonal
Onkogen ve tümör
baskılayıcı genlerde
yapısal değişiklikler
Genelde yok
Genelde yok
Genelde var
Klinik
Patoloji
Moleküler özellikler
70
Dilek İnce
hücreleri (EBV STL) primer etkili hücre populasyonudur ve
bu populasyon sıklıkla greft rejeksiyonunu önlemek için
kullanılan immünsupresyondan etkilenmektedir. Sağlıklı
bireylerde primer EBV enfeksiyonunda viral litik antijenlere CD8+ STL yanıtı olur. Latent viral antijenlere karşı CD8+
efektör/hafıza T hücre yanıtı gelişir ve devamlılık gösterir,
EBV B hücre proliferasyonuna karşı yaşam boyunca immünkoruma sağlar. İmmünsupresif ajanlar EBV STL sayısını ve/veya fonksiyonel kapasitesini azaltarak EBV infekte
B hücreleri üzerindeki kontrolü ortadan kaldırırlar, böylece
PTLH gelişme riski artar.
adlandırılır, hızla müdahale edilmezse hızla çoklu organ
yetmezliği gelişebilir, ölümle sonuçlanabilir.
Sitomegalovirus (CMV): Aynen EBV de olduğu gibi alıcının
transplantasyon öncesinde CMV negatif olması PTLH gelişmesi için potansiyel risk faktörüdür.
mTOR İnhibitörleri (rapamisin, sirolimus, everolimus): In
vivo olarak kalsinörin inhibitörleri yerine mTOR inhibitörleri kullanılması konusunda çalışmalar ve immünsupresif
tedavinin mTOR inhibitörleri temelli olmasının yararlı olacağı yönünde görüşler vardır. Fakat bu konuda halen bir
rasyonel yaklaşım yoktur.
Klinik
Transplantasyondan PTLH gelişmesine dek geçen süre çocuklarda bimodal dağılım göstermektedir. Transplantasyon sonrası ilk bir yıl içinde erken PTLH gelişirken, ikinci
dönem ise transplantasyon sonrası 2. yıldan 3. yıla dek
olan dönemdir (33). Erken PTLH’ın neredeyse tümü EBV
ilişkilidir ve sıklıkla ekstranodal veya greft tutulumu yaparak atipik prezentasyon gösterir. Geç PTLH daha çok klasik
lenfoma şeklinde prezente olur ve sıklıkla tanısal onkojenik mutasyonlar görülür (örnek: c-myc lokusunu etkileyen
translokasyonlar) (33).
Posttransplant lenfoproliferatif hastalıkta klinik prezentasyon nonspesifik olabilir. Hastalarda genellikle ekstranodal kaynaklı non-Hodgkin lenfoma kliniği gelişmektedir. Tanıyı koymada PTLH tanısını akılda tutmak önemlidir.
Özellikle de EBV negatif solid organ transplant alıcılarında
PTLH akılda olmalıdır. Konstitusyonel semptomlar ateş,
halsizlik, kilo kaybı olabilir. Diğer semptomlar tutulu organa göre değişir. Tonsil, adenoid tutulumu erken başlangıçlı PTLH için sık bir alandır. Kronik diyare, hipoalbuminemi gastrointestinal sistem tutulumunun bulgusu olabilir.
Gastrointestinal infiltrasyon perforasyon veya obstrüksiyona neden olabilir. Akciğer ve karaciğer de en sık etkilenen
organlardır. Solunum ilişkili semptomlar ve/veya akciğer
nodülleri varlığında PTLH akciğer enfeksiyonlarından ayırd
edilmelidir. Karaciğer tutulumu diffüz hepatit ve karaciğer nodüllerine neden olabilir. Transplante edilen organda fonksiyon bozukluğu gelişmesi PTLH ve rejeksiyonun
karışmasına neden olabilir. Santral sinir sistemi tutulumu
nadir olup kötü gidişlidir. Posttransplant lenfoproliferatif
hastalık akut hayatı tehdit eden progresif inflamatuvar bir
süreç olarak karşımıza çıkabilir ki fulminan PTLH olarak
Tedavi:
İmmün supresyonun azaltılması: Sitotoksik T hücre fonksiyonunun düzelmesi için immunsupresyonun en az %50
oranında azaltılması birinci basamak tedavi olarak kabül
edilmektedir. Pediatrik hastalarda yapılan çalışmalar yetersiz olmasına rağmen, immunsupresyonun azaltılmasıyla erken PTLH ve polimorfik PTLD tedavisinde %20-80
başarı sağlaması beklenmektedir (34). Kemoterapi: Posttransplant lenfoproliferatif hastalık tedavisinde immun supresyonun azaltılması ya da modifikasyonu son derece önemlidir. Ancak bu uygulama başarısız
olursa kemoterapi ve/veya immün tedaviler (humanize kimerik CD20 antikoru rituximab veya EBV spesifik sitotoksik
T lenfosit (EBV-STL) uygulamaları) gündeme gelmektedir
(36-39). Tablo 4’de pediatrik solid organ transplant alıcılarında PTLH tedavisinde Kemoterapi, Rituximab ve Kemoterapi+Rituximab kombinasyonu ile tedavi yanıtları özetlenmiştir. Kemoterapi, T hücre fonksiyonlarının baskılanmasını
sağlarken, aynı zamanda greftin korunmasında da önemlidir. Ancak bu durum uzun dönemde EBV spesifik sitotoksik
T lenfositlerin (EBV-STL) azalması ve EBV enfekte B hücre
proliferasyonunun kontrolünde sorunlara yol açabilmesi
açısından bir handikaptır. Erişkinlerde PTLH tedavisinde
rituximab ile antrasiklin bazlı CHOP (siklofosfamid, hidroksidaunorubisin, vinkristin, prednizon) benzeri kemoterapi
şemalarının birlikte uygulaması yaygındır. Ancak çocuklarda
bu uygulamalar ile ilgili net sonuçlar yoktur.
Randomize olmayan çok merkezli bir çalışmada EBV-STL
fonksiyonunu koruyarak tedavi edici dozda kemoterapi vermek üzere geliştirilen tedavi şemasında üç hafta arayla düşük doz siklofosfamid (600 mg/m2/gün, 1. Gün), prednizon
(2mg/kg/gün, 1 – 5. Günler) şeması toplam 6 kür verilmiş,
%75 tam yanıt, %8 kısmi yanıt alındığı, ve %8’inde allogreft
kaybı yaşandığı bildirilmiştir (36). Çocukluk çağında, henüz
“Children Oncology Group” tarafından yapılan bir prospektif faz II çalışmada siklofosfamid (600 mg/m2/gün, 1. Gün),
prednizon (1mg/kg/gün, 1 – 5. Günler) şeması toplam 6 kür
şemasına rituximab (375 mg/m2/gün – haftada bir) 6 hafta
71
süreyle eklenmiş %69’ unda tam yanıt elde edilmiş, 2 yıllık genel yaşam %83 olarak bildirilmiştir (39). Bunlar literatürde bildirilen antrasiklin içermeyen, EBV pozitif PTLH
tedavisinde etkili tedavi şemalarıdır. Yanıt alınamayan ya
da relaps gözlenen hastalarda ikinci basamak daha yoğun
kemoterapi şemaları önerilmektedir. Bu koşullarda Alman
Pediatrik PTLH çalışma grubu primer tedaviye yanıtsız de
novo NHL olgularında uygulandığı şekilde yoğun kemoterapi şeması kullanılmasını önermektedir (40). Az sayıda
PTLH hastasında kurtarma tedavisinde allojeneik hematopoietik kök hücre transplantasyonu yapıldığı bildirilmiştir
ancak sonuçları hayal kırıklığı yaratmıştır (41).
CD20’yi hedefleyen tedaviler: Rituximab CD20 taşıyan B
lenfositlerine bağlanarak antikorla kaplı bu hücrelerin,
NK hücreleri tarafından yıkıma uğramasına neden olur.
Bu yıkım antikor bağımlı selüler sitotoksisite ilişkilidir.
Ayrıca rituximab B lenfositlerde bir takım değişikliklere
neden olarak programlı hücre ölümüne neden olur ki bu
apoptozis olarak da adlandırılır. Rituximab ile ilgili literatür incelendiğinde, olgu raporları ve olgu serileri düzeyinde
pediatrik solid organ transplantasyon hastalarında PTLH
tedavisinde kullanılan bir ajan olduğu görülmektedir. ABD’
de yapılan ve en geniş seri olarak raporlanan bir çalışmada, immunsupresyonla yanıt alınamayan, progresif ya da
relaps yapmış, eş zamanlı allogreft rejeksiyonu görülen
pediatrik 40 dirençli PTLH hastası irdelenmiştir (42). Hastalar histopatolojik olarak sınıflandırıldığında 17 hastanın
polimorfik, 7 hastanın monomorfik, bir hastanın Hodgkin
benzeri ve bir hastanın tanımlanamayan lezyon özelliği
taşıdığı, uygulanan anti CD 20 tedavisi ile hastaların %69’
unda tam yanıt, %16’ sında ise kısmi yanıt elde edildiği belirtilmiştir (42). İngiltere’ de yapılmış retrospektif bir başka
çalışmada ise 18 PTLD hastasında 15’ ine sadece rituximab
uygulandığı 5 hastada tam yanıt iki hastada ise kısmi yanıt
elde edildiği, yanıt oranınınn %46.7 olduğu raporlanmıştır
Tablo 4. Pediatrik solid organ transplant alıcılarında PTLH tedavisinde Kemoterapi / Rituximab ve Kemoterapi+Rituximab
kombinasyonu ile tedavi yanıtları (24)
Hasta
sayısı
Transplant tipi
36
Karaciğer (17)
Patoloji
EBV durumu
Tedavi
Sonuç
Siklofosfamid, CR %75
prednizolon
PR %8
Karaciğer/ince barsak (5)
Karaciğer/ince barsak/
pankreas (1)
Kaynak
36
2 yıllık
EFS %69
İnce barsak (3)
Böbrek (5)
Kalp (3)
Akciğer (2)
40
Kalp (15)
Böbrek (11)
Akciğer (9)
Diğer (5)
18
HKHT (8)
Karaciğer (5)
Polimorfik (27)
Monomorfik (10)
Hodgkin benzeri (2)
Nonspesifik (1)
38 / 40
pozitif
Rituximab
CR %75
1.5 yıllık
izlemde
%83
yaşıyor
37
Polimorfik (13)
Monomorfik (9)
18 / 18
pozitif
Rituximab
CR 8
PR 2
38
Polimorfik (8)
Monomorfik (29)
55 / 55
pozitif
Rituximab,
CR %69
Siklofosfamid,
prednizolon
2 yıllık
EFS %71
Kalp (4)
Böbrek (1)
55
Kalp (11)
Monomorfik
ve Polimorfik (3)
39
Karaciğer (17)
Böbrek (17)
Akciğer (5)
İnce barsak (2)
Multiple (2)
72
Dilek İnce
(43). Bu sonuç erişkinlerde yapılan ve rituximab monoterapisi ile tedavi edilen PTLD hastalarında elde edilmiş tedavi
yanıt hızı ile (%55) benzer bulunmuştur (24).
Faz II çok merkezli “Children’s Oncology Group” (COG) tarafından yapılmış çalışmada; hasta grubu 55 pediatrik EBV
pozitif CD20 pozitif PTLH hastasından (evre II: 11, evre III:
37) oluşmaktadır ve %73 monomorfik, %20 polimorfik, üçü
farklı alanlardan alınan biopsilerde hem monomorfik hem
de polimorfik özellikte PTLH sergilemiştir (90). Bu çalışmada hastalarda düşük doz kemoterapi siklofosfamid (600
mg/m2/gün, 1. Gün), prednizon (1mg/kg/gün, 1 – 5. Günler)
şeması toplam 6 kür uygulanırken, ilk iki kürde herbir kürün 1, 8 ve 15. günlerinde 375 mg/m2 rituximab verildiği
belirtilmiştir (90). Bu uygulama ile 29 hastada tedavi sonunda tam yanıt alındığı, rezidüel hastalıklı olan 12 hastadan 8’inde hiçbir ek tedavi verilmemişken izlemde tam yanıt geliştiği, 2 yıllık olaysız yaşamın %71 ve genel yaşamın
%83 bulunduğu bildirilmiştir (90).
Bu sonuçlar dikkate alındığında, erişkinlerde yaygın olarak
kullanılan radyoterapi ve daha yoğun kemoterapi rejimlerinin pediatrik PTLH tedavisinde ilk sırada yer almaması
doğaldır. Yoğun kemoterapiler bu yaş grubunda daha çok
refrakter ya da reküren T hücreli lenfoma, Hodgkin benzeri
PTLH ve PTLH’nın çok nadir bir tipi olan santral sinir sistemi tutulumlu ve kötü prognozlu formunda kullanılmaktadır. Pediyatrik hastalar için daha yoğun tedavi dirençli
ve tekrarlayan hastalık olan, T-hücreli lenfomalı, Hodgkin
gibi PTLD veya CNS PTLD’li hastalarda kullanılmaktadır.
Bir bakım standardı yoktur ve hastalar kemoterapi, en sık
yüksek-dozlu metotreksat, damar içi ve intratekal rituximab, ve radyoterapi içeren çok çeşitli yaklaşımlar ile tedavi
edilmiştir (44-46).
T hücre tedavileri : EBV-spesifik Sitotoksik T Lenfosit (EBV-STL) kullanımı: EBV spesifik STL kullanımı
verici kaynaklı EBV-STL’lerin hematopoietik kök hücre
transplant alıcısına verilmesi deneyimine dayanmaktadır
ki bu tedaviyle %70’in üzerinde remmisyon sağlandığı bildirilmiştir (47). Solid organ transplantasyonu alıcısında ise
durum farklıdır. Bu hasta grubunda hasta kaynaklı otolog
EBV-STL’lerin ve üçüncü parti EBV-STL’lerin uygulanması şeklinde bir yaklaşım vardır. Otolog EBV-STL’lerin proflaktik ve terapötik kullanımı söz konusudur. Fakat otolog
EBV-STL’lerin üretimi teknik olarak zordur, kullanımı sınırlıdır. Buna rağmen PTLH’da başarılı tedavi sonuçları bildiren, çocuk hastaları da içeren çalışmalar vardır (48-50) .
Bankada HLA tipi belirlenmiş T hücre dizileri kullanılarak
otolog EBV-STL’lerin üretilmesi ile üçüncü parti EBV-STL
kullanımı gündeme gelmektedir. Avantajı sağlıklı EBV seropozitif vericiden üretilmesi ve kriyopreservasyon öncesinde HLA tiplemesinin yapılmasıdır, ki bu sayede çok sayıda hastada kullanımı mümkün olmaktadır. Üçüncü parti
EBV-STL infüzyonları iyi tolere edilmektedir, greft rejeksyon riski taşımamaktadır, infüzyonlar 6 defaya kadar tekrarlanabilmektedir. Haque ve ark dördü çocuk olan konvansiyonel tedaviye yanıtsız progresif PTLH hastalarında
üçüncü parti EBV-STL tedavisiyle üç çocukta tam remisyon
sağlandığını bildirmiştir (51). Yine Haque ve ark. 11 çocuk
hastayı içeren toplam 33 hastanın bulunduğu bir seride
Üçüncü parti EBV-STL infüzyonları ile 6 çocuk hastada tam
yanıt alındığını, 4 çocuk hastanın yanıtsız olduğunu bildirmiştir. HLA uyumlu EBV-STL infüzyonları uygulandığında
daha iyi yanıtlar alındığı görülmüştür (52).
Aşılar: Pediatrik solid organ alıcılarında EBV enfeksiyonunun önlenmesi etkin EBV aşısı ile olabilir. Seronegatif
180 genç erişkinin rekombinant gp350 ile aşılandığı faz2
plasebo kontrollü bir çalışmada aşının enfeksiyona karşı
korumadığı ancak semptomatik enfeksiyöz mononükleoz
gelişmesini %78 azalttığı gösterilmiştir (24). Günümüzde
geliştirilmiş etkin bir aşı bulunmamaktadır.
Radyoterapi: Pediatrik PTLH da radyoterapi uygulamasına dair sınırlı veri mevcuttur. Hodgkin ve Hodgkin benzeri
PTLH’da tutulu alan radyoterapisi, santral sinir sistemi PTLH’da kraniyal radyoterapi ilk sıra tedavide yer almaktadır.
Pediatrik PTLH’da radyoterapi genelde ikinci sıra tedavide,
kurtarma tedavisi ve palyatif tedavide yer almaktadır.
Gelecek: Posttransplant lenfoproliferatif hastalık immünolojik ve onkolojik bir hastalıktır. Günümüzde standart
tedavi yaklaşımı azaltılmış dozda kemoterapinin rituximab
ile birlikte uygulanmasıdır. Tedavide hedefe yönelik immün
temele dayalı kombine tedavilerin kullanımı gündemdedir.
“Children Oncology Group” (COG) tarafından günümüzde
geliştirilmeye çalışılan tedavi modelinde hastalar sitotoksik ajanlara maruz kalmaksızın rituximab ve üçüncü parti
EBV spesifik T lenfositlerin kullanılmasıyla PTLH’ın tedavisi gündemdedir.
KAYNAKLAR
1. Karakayali H, Haberal M. The history and activities
of transplantation in Turkey. Transplant Proc. 2005
Sep;37(7):2905-8.
2. Moray G, Arslan G, Haberal M. The history of liver
transplantation in Turkey. Exp Clin Transplant. 2014
73
Mar;12 Suppl 1:20-3.
3. Everly MJ, Bloom RD, Tsai DE, Trofe J: Posttransplant
lymphoproliferative disorder. Ann Pharmacother 2007;
41: 1850–1858.
4. Hussein K, Tiede C, Maecker-Kolhoff B, Kreipe H.
Posttransplant lymphoproliferative disorder in pediatric patients. Pathobiology. 2013;80(6):289-96.
5. Hussein K, Maecker-Kolhoff B, Klein C, Kreipe H:
Transplant-associated lymphoproliferation. Pathologe
2011; 32: 152–158.
6. Akar Özkan E, Ozdemir BH, Deniz EE, Tunca MZ, Haberal M. Posttransplant lymphoproliferative disorder
after liver and kidney transplant. Exp Clin Transplant.
2014 Mar;12 Suppl 1:142-8.
7. Akdur A, Kırnap M, Yıldırım S, Altundağ O, Moray
G, Haberal M. Posttransplant malignancies in liver
transplant recipients. Exp Clin Transplant. 2014 Mar;12
Suppl 1:162-5.
8. Sevmis S, Pehlivan S, Shabazov R, Karakayali H, Ozcay
F, Haberal M. Posttransplant lymphoproliferative disease in pediatric liver transplant recipients. Transplant
Proc. 2009 Sep;41(7):2881-3.
9. Comak E, Akman S, Ongut G, Colak D, Koyun M, Dogan
CS, Mutlu D, Saglik I, Gokceoglu AU, Dinckan A. Epstein-Barr virus infection in children with renal transplantation: 17 years experience at a single center. Ren Fail.
2014 Feb 27. [Epub ahead of print]
10. Timurağaoğlu A, Uğur-Bilgin A, Colak D, Tuncer M,
Gölbaşi I, Hazar V, Kiliçarsłan B, Undar L, Demirbaş A. Posttransplant lymphoproliferative disorders in transplant recipients. Transplant Proc. 2006
Mar;38(2):641-5.
11. Kavaz A, Özçakar ZB, Bulum B, Tüzüner A, Keven
K, Şengül Ş, Ekim M, Yalçınkaya F. Pediatric renal
transplantation: a single center experience. Transplant
Proc. 2013 Apr;45(3):917-8.
12. Atasever A, Bacakoglu F, Uysal FE, Nalbantgil S, Karyagdi T, Guzelant A, Sayiner A. Pulmonary complications in heart transplant recipients. Transplant Proc.
2006 Jun;38(5):1530-4.
13. Aydogdu S, Cakir M, Arikan C, Tumgor G, Yuksekkaya
HA, Yilmaz F, Kilic M. Liver transplantation for progressive familial intrahepatic cholestasis: clinical and
histopathological findings, outcome and impact on
growth. Pediatr Transplant. 2007 Sep;11(6):634-40.
14. Corapçioglu F, Olgun N, Sarialioglu F, Uysal KM, Oren H,
Sercan O. MLL-AF4 gene rearrangement in a child with
74
Epstein-Barr virus-related posttransplant B-cell lymphoma. J Pediatr Hematol Oncol. 2003 Sep;25(9):740-2.
15. Yilmaz A, Hazar V, Akçam M, Inanç-Gürer E, Ceken K,
Artan R. Burkitt’s lymphoma following a pediatric liver
transplantation: predictive negative value of serologic
response to Epstein-Barr virus. Turk J Pediatr. 2007
Oct-Dec;49(4):434-6.
16. Akar Özkan E, Ozdemir BH, Yılmaz Akçay E, Ok Atılgan
A, Haberal M. T-cell acute lymphoblastic leukemia after liver transplant. Exp Clin Transplant. 2014 Mar;12
Suppl 1:139-41.
17. Akar Özkan E, Ozdemir BH, Akdur A, Deniz EE, Haberal
M. Burkitt lymphoma after transplant: an aggressive
lymphoproliferative disease. Exp Clin Transplant. 2014
Mar;12 Suppl 1:136-8.
18. Paydaş S, Paydaş S, Balal M, Açıkalın A, Ergin M, Gürkan E, Başlamışlı F. Late onset epstein barr virus seropositive posttransplant lymphoproliferative disorder in
two renal transplant receivers. Turk J Haematol. 2013
Sep;30(3):315-20.
19. Mirza EI, Mutluay R, Suyani E, Okyay GU, Akyurek
N, Aki SZ, Derici U, Arinsoy T. Posttransplant lymphoproliferative disorder with lung involvement in a
renal transplant recipient. Exp Clin Transplant. 2011
Dec;9(6):425-8.
20. Koyun M, Hazar V, Akkaya B, Comak E, Gökçeoğlu AU,
Doğan CS, Çubuk SM, Akman S. A case report: hepatic posttransplant lymphoproliferative disorder in a
non-liver transplant patient. Transplant Proc. 2011
Jun;43(5):2102-6.
21. Mutlubas F, Mir S, Ozkayin N, Ozbek SS, Kantar M, Sen
S. A late-onset Epstein-Barr virus-related lymphoma completely remitted in a child with renal allograft.
Transplant Proc. 2007 Jun;39(5):1679-82.
22. Ibrahim HA, Naresh KN. Posttransplant lymphoproliferative disorders. Adv Hematol. 2012;2012:230173.
23. Clarke CA, Morton LM, Lynch C, Pfeiffer RM, Hall EC,
Gibson TM, Weisenburger DD, Martínez-Maza O, Hussain SK, Yang J, Chang ET, Engels EA. Risk of lymphoma subtypes after solid organ transplantation in the
United States. Br J Cancer. 2013 Jul 9;109(1):280-8.
24. Wistinghausen B, Gross TG, Bollard C. Post-transplant
lymphoproliferative disease in pediatric solid organ
transplant recipients. Pediatr Hematol Oncol. 2013
Sep;30(6):520-31.
25. Mynarek M, Schober T, Behrends U, Maecker-Kolhoff
B. Posttransplant lymphoproliferative disease after pe-
Dilek İnce
diatric solid organ transplantation. Clin Dev Immunol.
2013;2013:814973.
26. Allen UD, Preiksaitis JK; AST Infectious Diseases
Community of Practice. Epstein-Barr virus and posttransplant lymphoproliferative disorder in solid organ
transplantation. Am J Transplant. 2013 Mar;13 Suppl
4:107-20.
27. Allen U, Hébert D, Moore D, Dror Y, Wasfy S; Canadian PTLD Survey Group--1998. Epstein-Barr virus-related post-transplant lymphoproliferative disease in
solid organ transplant recipients, 1988-97: a Canadian multi-centre experience. Pediatr Transplant. 2001
Jun;5(3):198-203.
28. Nash CL, Price LM, Stewart DA, Sepandj F, Yilmaz S,
Barama A. Early gastric post-transplantation lymphoproliferative disorder and H pylori detection after
kidney transplantation: a case report and review of the
literature. Can J Gastroenterol. 2000 Sep;14(8):721-4.
29. Ponticelli C. Herpes viruses and tumours in kidney
transplant recipients. The role of immunosuppression.
Nephrol Dial Transplant. 2011 Jun;26(6):1769-75.
30. Schober T, Framke T, Kreipe H, et al. Characteristics of early and late PTLD development in pediatric
solid organ transplant recipients. Transplantation.
2013;95(1):240–246.
31. SwerdlowSH,Webber SA, Chadburn A. Post-Transplant
lymphoproliferative disorders. In: Swerdlow SH, Campo E, Lee Harris N, eds. WHO Classification of Tumors
of the Hematopoietic and Lymphoid Tissues. Lyon,
France: International Agency for Research on Cancer
(IARC); 2008:343–351.
32. Morscio J, Dierickx D, Tousseyn T. Molecular pathogenesis of B-cell posttransplant lymphoproliferative disorder: what do we know so far? Clin Dev Immunol.
2013;2013:150835
33. T. Schober, T. Framke, H. Kreipe et al.,Characteristics
of early and late PTLD development in pediatric solid
organ transplant recipients. Transplantation, 2013;95:
240–246,.
34. Gross TG, Savoldo B, Punnett A. Posttransplant lymphoproliferative diseases. Pediatr Clin North Am.
2010;57(2):481–503
35. Cullis B, D’Souza R, McCullagh P, Harries S, Nicholls
A, Lee R, Bingham C. Sirolimus-induced remission of
posttransplantation lymphoproliferative disorder. Am
J Kidney Dis. 2006 May;47(5):e67-72.
36. Gross TG, Bucuvalas JC, Park JR, et al. Low-dose
chemotherapy for Epstein-Barr virus-positive posttransplantation lymphoproliferative disease in children after solid organ transplantation. J ClinOncol.
2005;23(27):6481–6488.
37. Webber S, Harmon W, Faro A, et al. Anti-CD20 monoclonal antibody (rituximab) for refractory PTLD after pediatric solid organ transplantation: multicenter
experience from a registry and from a prospective
clinical trial. Blood (ASH Annual Meeting Abstracts).
2004;104(11):746.
38. Messahel B, Taj MM, Hobson R, et al. Single agent efficacy of rituximab in childhood immunosuppression
related lymphoproliferative disease: a United Kingdom
Children’s Cancer Study Group (UKCCSG) retrospective
review. Leuk Lymphoma. 2006;47(12):2584–2589.
39. Gross TG, Orjuela MA, Perkins SL, et al. Low-dose
chemotherapy and rituximab for posttransplant lymphoproliferative disease (PTLD): a Children’s Oncology
Group Report. Am J Transplant. 2012;12(11):3069–
3075.
40. Burkhardt B, Oschlies I, Klapper W, Zimmermann M,
Woessmann W, Meinhardt A, Landmann E, Attarbaschi
A, Niggli F, Schrappe M, Reiter A. Non-Hodgkin’s lymphoma in adolescents: experiences in 378 adolescent
NHL patients treated according to pediatric NHL-BFM
protocols. Leukemia. 2011 Jan;25(1):153-60.
41. Schechter T, Gassas A, Weitzman S, Grant D, Pollock-BarZiv S, Dipchand A, Alexander S, Ali M, Avitzur Y,
Doyle J. Hematopoietic stem-cell transplantation following solid-organ transplantation in children. Bone
Marrow Transplant. 2011 Oct;46(10):1321-5
42. Webber S, Harmon W, Faro A, et al. Anti-CD20 monoclonal antibody (rituximab) for refractory PTLD after pediatric solid organ transplantation: multicenter
experience from a registry and from a prospective
clinical trial. Blood (ASH Annual Meeting Abstracts).
2004;104(11):746.
43. Messahel B, Taj MM, Hobson R, et al. Single agent efficacy of rituximab in childhood immunosuppression
related lymphoproliferative disease: a United Kingdom
Children’s Cancer Study Group (UKCCSG) retrospective
review. Leuk Lymphoma. 2006;47(12):2584–2589.
44. Taj MM, Messahel B, Mycroft J, et al. Efficacy and tolerability of high-dose methotrexate in central nervous
system positive or relapsed lymphoproliferative disease following liver transplant in children. Br J Haematol.
2008;140(2):191–196.
45. TraumAZ, RodigNM, PilichowskaME, Somers MJ.
75
Central nervous system lymphoproliferative disorder in pediatric kidney transplant recipients. Pediatr
Transplant. 2006;10(4):505–512.
46. Bonney DK, Htwe EE, Turner A, et al. Sustained response to intrathecal rituximab in EBV associated Posttransplant lymphoproliferative disease confined to the
central nervous system following haematopoietic stem
cell transplant. Pediatr Blood Cancer. 2012;58(3):459–
461.
47. Heslop HE, Slobod KS, Pule MA, et al. Long-term outcome of EBV-specific T-cell infusions to prevent or treat
EBV-related lymphoproliferative disease in transplant
recipients. Blood. 2010;115(5):925–935
48. Comoli P, LabirioM,Basso S, et al. Infusion of autologous Epstein-Barr virus (EBV)-specific cytotoxic T cells
for prevention of EBV-related lymphoproliferative disorder insolid organtransplant recipients with evidence of active virus replication. Blood. 2002;99(7):2592–
2598.
76
49. Comoli P, Maccario R, Locatelli F, et al. Treatment of
EBV-related post-renal transplant lymphoproliferative
disease with a tailored regimen including EBV-specific
T cells. Am J Transplant. 2005;5(6):1415–1422.
50. Savoldo B, Goss JA, Hammer MM, et al. Treatment of
solid organ transplant recipients with autologous Epstein Barr virus-specific cytotoxic T lymphocytes (CTLs).
Blood. 2006;108(9):2942–2949.
51. Haque T, Wilkie GM, Taylor C, et al. Treatment of Epstein-Barr-virus-positive post-transplantation lymphoproliferative disease with partly HLA-matched allogeneic cytotoxic T cells. Lancet. 2002;360(9331):436–442.
52. Haque T, Wilkie GM, Jones MM, et al. Allogeneic cytotoxic T-cell therapy for EBV-positive posttransplantation lymphoproliferative disease: results of a phase
2 multicenter clinical trial. Blood. 2007;110(4):1123–
1131.
Bilgehan Yalçın
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Çocuk
Onkolojisi Bilim Dalı – ANKARA
E
wing sarkomu ailesi tümörlerde histopatolojik tipe
göre tedavi yaklaşımlarında farklılık yoktur. Tedavinin amacı hastayı iyileştirirken fonksiyonları korumak ve geç sekelleri en aza indirmektir. Etkin sistemik
tedavilerin uygulanmaya başlanmasından önceki dönemlerde hastaların %90’dan fazlası tanıdan sonraki 2-5 yıl
içerisinde sistemik akciğer ve/veya kemik metastazları ile
kaybedilmekteydi.
tür. Özellikle doksorubisinin başlangıçta yüksek doz
yoğunluğu ile verilmesinin etkinliği önemli ölçüde arttırdığı
gösterilmiştir. Doksorubisini takiben ise etkinlik bakımından alkilleyici ajanların çok önemli olduğu ortaya konulmuştur. Doksorubisinin kümülatif dozlarındaki sınırlamalar nedeniyle izleyen yıllarda alkilleyici ajanların dozlarının
yoğunlaştırılması üzerinde durulmuş, çalışmalarda siklofosfamid ana alkilleyici olarak yer almıştır.
Sistemik bir hastalık olan bu tümörlerde modern tedavi planlarının çoğu neoadjuvan niteliktedir. Sistemik kemotera-
Relaps gelişen hastalardaki deneyimlerden yola çıkılarak
VDC (vinkristin, doksorubisin, siklofosfamid) ana şema olacak şekilde tedaviye ifosfamid ve etoposid (IE) eklenmesi
üzerinde çalışmalar yürütülmüştür. Amerikan POG/CCG
çalışmalarında VDC ile IE (VDC/IE) dönüşümlü kemoterapi
protokolünün sadece VDC kemoterapisi ile karşılaştırıldığı
randomize çalışmalarda da VDC’ye IE eklenmesinin sağkalımda belirgin üstünlük sağladığı gösterilmiştir. Aynı
grubun daha sonra 3 haftada bir verilen VDC/IE şemasında
kürlerin toplamda daha kısa sürede daha yüksek dozlarda
verilmesi şeklindeki doz yoğunluğunun artırılması çalışmasında ise toksisite artmakla beraber sağkalım avantajı
elde edilemediği görülmüştür. Bunun ardından yürütülen,
VDC/IE şemasının doz yoğunluğu yerine doz sıklığının artırılmasının (kürlerin 3 hafta yerine 2 hafta aralarla verilmesi) etkisini araştıran çalışmada hastalıksız sağkalımda
artış sağlanmış ve toksisiteler de benzer bulunmuştur.
pi, mikroskobik ve ‘gross’ metastatik hastalığın tedavisi için
çok önemli olmasının yanısıra, tümör hacminin azaltılması
için de genellikle etkilidir. Tümör kitlesinin kemoterapi
verilerek küçültülmesi radyoterapi ile lokal kontrol sağlanmasını ve cerrahi rezeksiyonu kolaylaştırır.
Ewing sarkomunda 1970lerde başlayan modern multimodal tedavi yaklaşımlarında önceleri siklofosfamid ve vinkristin’in radyoterapi ile kombinasyonunun etkili olabildiği
gösterilmiş, 1970lerin ikinci yarısında ise vinkristin, aktinomisin-D, siklofosfamid (VAC) kombinasyonunun tek
ajanlara göre daha etkin olduğu ortaya konulmuştur.
1973-78 arası yürütülen IESS-I (Intergroup Ewing’s Sarcoma Study-IESS) çalışmasında lokal hastalığı olan Ewing
sarkomu vakalarında primere radyoterapi ile birlikte üç
ayrı kolda VAC, VACD (vinkristin, aktinomisin-D, siklofosfamid, doksorubisin) ve VAC + pulmoner radyoterapi verilen
gruplar karşılaştırılmış, VACD grubunda lokal kontrol yanında hastalıksız ve genel sağkalımın diğer gruplara göre
belirgin üstün olduğu gösterilmiştir.
Böylece doksorubisinin Ewing sarkomu kemoterapi
protokollerine eklenmesinin kilit önemi gösterilmiş ve
VACD rejimi standart yaklaşım olarak kabul görmüş-
Tüm bu çalışmaların sonuçları ile Amerika Birleşik Devletlerinde lokalize Ewing sarkomu hastalarında, dönüşümlü
olarak uygulanan VDC ve IE şemaları (VDC/IE - vincristine, doxorubicin, cyclophosphamide/ ifosfamide, etoposide)
standart tedavi yaklaşımı olmuştur.
Tipik olarak hastalara 4-6 kür neoadjuvan kemoterapi
verildikten sonra definitif lokal kontrol girişimleri yapılır
(cerrahi, radyoterapi veya cerrahi + radyoterapi). Sonra-
77
sında kemoterapi şeması toplamda bir yıla tamamlanana
kadar devam edilir. Bu neoadjuvan/adjuvan tedavi stratejisi
ile hızlı sistemik ve lokal kontrol sağlanırken, daha uygun
cerrahi yaklaşımların ve radyoterapi planlamalarının yapılması yanında cerrahi spesimende histopatolojik yanıt değerlendirilmesi yapılması mümkün olabilmektedir.
verilmekte, ardından tümör hacmi, metastatik hastalık
olup olmaması ve kemoterapiye histolojik yanıt gibi kriterlere göre belirlenen risk gruplarına göre VAC ve VAI idame
tedavileri ile radyoterapi uygulamalarına, ayrıca yüksek
dozda kemoterapi ve kök hücre nakli uygulama kollarına
randomizasyon yapılmaktadır.
Benzer şekilde, 1980lerden itibaren Alman-Avusturya-Hollanda’nın ortak CESS81 çalışmasında yüksek riskli hastalarda VACD şeması kulanılmış olup, sağkalım %30’ları
aşmıştır. İzleyen CESS86 çalışmasında ise ifosfamid eklenmesiyle oluşturulan VAID şemasının kullanılması ile yüksek riskli hastalarda sağkalım %50’yi aşmıştır.
Metastatik Ewing sarkomunda genellikle standart tedavi
şemelarına direnç sözkonusu olup sağkalım hızları düşüktür. Yukarıda bahsedilen protokollerin çoğunda metastatik
hastalığı olanlarda önemli düzeyde sağkalım artışı sağlanamamıştır. VDC/IE protokolü ile POG/CCG çalışmalarında
5-yıllık sağkalım %35’lere yükseltilebilmiştir. Çok yüksek
dozda kemoterapi ve kök hücre nakli uygulamaları ile de
önemli fark sağlanamamıştır. Günümüzde metastatik
hastalığı olan vakalara genellikle standart VDC/IE veya
VIDE şemaları ile indüksiyon tedavisi verilmesi ve yanıtın
izlenmesi yoluna gidilmektedir. Tatminkar yanıt elde
edilemeyen vakalarda yeni kemoterapi ajanları ve biyolojik
Bazı Avrupa çalışmalarında ana şemaya ifosfamid eklenmesinin yararının gösterilememesi nedeniyle ifosfamid-etoposid şemasındaki ilaçların bireysel öneminin
ortaya konulması üzerinde durulmuş ve İngiliz ve Alman
ortak EI-CESS92 çalışmasında randomize olarak standart riskli hastalarda VACD ile VAID şemaları uygulanmış,
yüksek riskli hastalarda ise VAID şeması ile etoposid eklenmiş EVAID şekli randomize edilmiştir. Standart riskli
hastalarda VACD ile VAID protokolleri arasında sağkalım
farkı gösterilememiştir. Yüksek riskli hasta grubunda ise
etoposid eklenmesinin, özellikle büyük lokalize hastalığı
olanlarda olmak üzere, sağkalımı artırdığı görülmüştür.
Hematolojik toksisitelerle başetmeyi kolaylaştıran büyüme
faktörlerinin yaygın kullanıma girmesiyle birlikte ilaçların sayı ve dozunun artırılması mümkün olmuş, sonradan
Euro-Ewing-99’un omurgasını oluşturan VIDE (vinkristin,
ifosfamid, doksorubisin, etoposid) şemasını hastalar tolere
edebilmiştir. Euro-Ewing-99 protokolünde lokalize ve metastatik hastalar farklı tedavi kollarında değerlendirilmekte olup başlangıçta tüm hastalara VIDE (vinkristin, ifosfamid, doksorubisin, etoposid) şeması ile indüksiyon tedavisi
78
hedeflenmiş tedavilerle
çalışılmaktadır.
farklı
yaklaşımlar
üzerinde
KAYNAKLAR
1. Subbiah V, Anderson P, Lazar AJ, Burdett E, Raymond
K, Ludwig JA. Ewing’s sarcoma: standard and experimental treatment options. Curr Treat Options Oncol.
2009 Apr; 10(1-2): 126-40.
2. Ludwig JA. Ewing sarcoma: historical perspectives,
current state-of-the-art, and opportunities for targeted
therapy in the future. Curr Opin Oncol. 2008 Jul; 20(4):
412-8.
3. Lissat A, Chao MM, Kontny U. Targeted therapy in
Ewing sarcoma. Curr Treat Options Oncol. 2009 Apr;
10(1-2): 126-40.
Ewing Sarkom Tedavisinde Güncel Yaklaşım:
Relapsda Konvansiyonel Tedavi
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hast. Pediatrik Onkoloji B.D. ANKARA
Y
oğun kemoterapi protokolleri ile sistemik tedavi, gelişen cerrahi teknikler ve ileri radyoterapi planlamaları sayesinde lokalize Ewing Sarkom (ES)’ da 5 yıllık
yaşam oranı %70’in üzerine çıkmıştır. Ewing sarkomda ilk
basamak kemoterapinin temelini vinkristin, doksorubisin,
siklofosfamid, ifosfamid, etoposid ± aktinomisin-D oluşturmaktadır. Ne yazık ki primer metastatik hastalıkta aynı başarı yakalanamamış olup, olaysız yaşam oranı %30’un altındadır. Güncel tedavilere rağmen lokalize hastalıkta %30-40,
yaygın hastalıkta ise %60-80 oranında izole uzak rekürens ya
da kombine lokal ve uzak relaps görülmektedir. Rekürrenslerin %80’i ilk 3 yılda ortaya çıkmakla birlikte, birçok pediatrik ve adolesan kanserden farklı olarak 5-17 yıl arasında geç
dönem rekürrensler de görülebilmektedir. Primer metastatik hastaların rekürrens oranları başlangıçta lokalize hastalığı olanlara göre yüksektir. Tanı sırasında yaygın hastalığı
olan hastalarda sistemik rekürrensler daha çok görülürken, lokalize hastalıkta lokal rekürrens sıktır. Bu durumdan
lokal kontrolün iyi olmaması sorumlu tutulabilirken, yaygın
hastalıkta çoğunlukla hiç lokal kontrol sağlanamadığı halde
sistemik rekürrensin fazla olması düşündürücüdür. Kombine relapslarda ve akciğer dışı relapslarda prognozun daha
kötü olduğu da bilinmektedir.
Metastatik ya da rekürren Ewing Sarkom’lu hastaların uzun
süreli yaşam oranları yaklaşık %20 olarak verilmektedir. Tanıdan sonraki ilk 2 yılda nüks gelişmesi olarak tanımlanan
erken relapsda 5 yıllık yaşam %4-12 iken, daha geç dönemde
rekürrens gösteren hastalarda %23-48’dir. GPOH CESS81,CESS86, EICESS92 çalışmalarında relaps hastalarda 5 yıllık genel yaşam %13 olarak bulunmuş ve relaps zamanının
önemli olduğu belirtilmiştir: 5 yıllık genel yaşam geç relaps
(tanıdan sonra> 2 yıl) olan hastalarda %29, erken relaps olanlarda ise %7 olarak hesaplanmıştır. COG INT0091 çalışmasında rekürrens izlenen hastalarda (n=262/578) relaps zamanı
başlangıçta lokalize olgularda 1.4 yıl, metastatik olgularda
ise 1 yıl olarak bulunmuştur. Bu çalışmada ilk rekürrensden
sonra ortanca yaşam 9 ay, 5 yıllık genel yaşam %12’dir. 5 yıllık
genel yaşam geç relaps (tanıdan sonra> 2 yıl) olan hastalarda %30, erken relaps olanlarda ise %7 olarak hesaplanmıştır.
Ortanca yaşam >2 yıl relapsda 23 ay, 1-2 yıl arasındaki relapsda 10 ay, < 1 yıl relapsda ise yalnızca 5 aydır.
Rekürren ES’de standart bir tedavi yöntemi yoktur. İkinci
basamak tedavi seçenekleri arasında çoklu ajan kemoterapi,
radyoterapi ve cerrahi ile lokal kontrol ve yeni tedavi yöntemleri bulunmaktadır. Ifosfamid (IFO) ve etoposid, özellikle
ilk basamakta kullanılmamışsa, ikinci basamak tedavi
seçeneği olabilmektedir. Birçok rekürren/refrakter solid
tümörde kullanılan ICE kurtarma tedavisi ES’de de etkili
bulunmuştur. Yüksek doz IFO’ya (15 g/m2/kür), ilk basamakta bu ilaç kullanılmış olsa bile, yanıt oranı %30’un üzerinde
bulunmuştur. Kamptotesin analogları tek başına çok etkili
olmasalar da alkilleyici ajanlar ile sinerjistik etki göstermeleri dikkat çekicidir. Topotekan/siklofosfamid ve irinotekan/
temozolomide kombinasyon kemoterapilerine yanıt oranı
%35 civarındadır. Gemsitabin- Dosetaksel kombinasyonu da
son yıllarda gündeme gelmiştir.
Rekürren/Refrakter Ewing Sarkom/PNET Tedavisinde Kullanılan Kemoterapi Protokolleri:
Karboplatin temelli protokoller
*Londra: Karboplatin (AUC) 6 mg/ml + Etoposide 120 mg/
m2 1-3. günler + Siklofosfamid 500–750 mg/m2 1-2. günler,
3 haftada bir, (n=39),CR=1, PR=9, yanıt oranı %26
Whelan ve ark. Pediatr Blood Cancer 2004;43:237–242
*CCG, Faz I/II: Ifosfamide 1, mg/m2 1-5. günler + Karboplatin 400 mg/m2 1-5. günler + Etoposide 100 mg/m2 1-5.
günler, (n=97, 21 ES), yanıt oranı ES’da %48
Van Winkle ve ark. Pediatr Blood Cancer 2005;44:338–347.
79
Ewing Sarkom Tedavisinde Güncel Yaklaşım: Relapsda Konvansiyonel Tedavi
Kamptotesin analogları içeren protokoller
*POG, Faz II: Siklofosfamid 250 mg/m2 + Topotecan 0.75
mg/m2 1-5. Günler, 3 haftada bir (3-11 kür); (n=17): CR=2,
PR=4, MR/SD =6, PD=5, yanıt oranı=%35
Saylors ve ark. J Clin Oncol, 2001;15: 3463-3469
*GPOH retrospektif kohort: Siklofosfamid 250 mg/m2 + Topotekan 0.75 mg/m2 1-5. günler, 3 haftada bir (1-11 kür);
(n=45): PR=16, SD=13, MR=2, PD=14; yanıt oranı %33
Hunold ve ark.. Pediatr Blood Cancer 2006;47:795–800
*İ.Ü: VCR 1.5 mg/m2 1. Gün, Siklofosfamid 600 mg/m2 1-2.
Günler, Topotekan 1mg/m2 1-3. Günler, 3 haftada bir (n=14),
CR=2, PR=5, yanıt oranı %50
Kebudi ve ark. Pediatric Hematol Oncol, 30:170–177, 2013
*Beyrut: Siklofosfamid 250 mg/m2 + Topotekan 0.75 mg/m2
1-5. Günler, 3 haftada bir, (n=14), CR=0, PR=3, SD=4, PD=6,
yanıt oranı=%23
Farhat ve ark. J Pediatr Hematol Oncol 2013;35:356–360
*MSKCC,retrospektif: İrinotekan 20 mg/m /gün haftanın 5
günü, 2 hafta süre ile + Temozolomide 100 mg/m2/gün,
haftanın 5 günü, 1 hafta süre ile, 3 haftada bir. (n=19), CR=5,
PR=7, PD=7, yanıt oranı %63, median izlem 28 ay
Casey ve ark. Pediatr Blood Cancer 2009;53:1029–1034
2
*Cincinnati: İrinotekan 10-20 mg/m2 haftanın 5 günü, 2 hafta süre ile + Temozolomide 100 mg/m2 1-5. Günler, 3 haftada bir, (n=14, 2 Ewing sarkom), CR=1, PR=3, minör yanıt=3
Wagner ve ark. Pediatr Blood Cancer 2007;48:132–139
*Polonya: VCR 1.5 mg/m2 1.gün + İrinotekan 50 mg/m2 1–5.
Günler + Temozolomide (125 mg/m2 1–5.günler, 3 haftada bir, (n=22), CR=5, PR=7, SD=3, PD=7, yanıt oranı=%68, +
HSCT, 2y OS %26.9
Raciborska ve ark. Pediatr Blood Cancer 2013;60:1621–1625
Kamptotesin analogları içeren protokollerin kolay tolere
edilebilir olması, bevacizumab ve IGFR1 monoklonal antikorları gibi biyolojik hedef tedaviler ile kombinasyon olasılığını güçlendirmektedir.
Yeni Kamptotesin analogları:
*NCI: EZN-2208 (PEGylated SN-38-irinotekan aktif metaboliti-) + bevacizumab, refrakter solid tümörlerde pilot çalışma
Jeong ve ark. Invest New Drugs 2014; 32:340–346
Gemsitabin-Dosetaksel
*Barcelona: Gemsitabin 1000 mg/m2, 1. ve 8. günler + Do-
80
setaksel 100 mg/m2, 8. gün, 3 haftada bir, (n=10, 6 Ewing
sarkom), CR=3, PR=1, SD=1, PD=1
Mora ve ark. J Pediatr Hematol Oncol 2009;31:723–729
*Atlanta: Gemsitabin 675 mg/m2, 1. ve 8. günler + Dosetaksel
75 mg/m2, 8. gün, 3 haftada bir, (n=19, 2 Ewing sarkom), PD=2
Rapkin ve ark. Pediatr Blood Cancer 2012;59:854–858
* Sarcoma Alliance for Research Through Collaboration Study
003: Gemsitabin 675 mg/m2, 1. ve 8. günler + Dosetaksel 75
mg/m2, 8. gün, 3 haftada bir. (n=53, 14 ES), CR=0, PR=2 ES,
çalışma erken kapatılmış
Fox ve ark. The Oncologist 2012, 17:321-e329.
Yüksek doz ifosfamid
*Rizzoli: HD IFO 3 g/m2 x 5, myelosupresyondan çıkınca
tekrarlanır, 2 kür +HSCT veya 4 kür, (n=35), CR=2, PR=10,
SD=11, PD=12, yanıt oranı %34
Ferrari ve ark. Pediatr Blood Cancer 2009;52:581–584
Diğer Kurtarma Kemoterapi Protokolleri
*COG, Faz II: ARA-C 500 mg/m2 12 saatte bir 5 gün, 3 haftada bir, (n=10), yanıt oranı %0
Dubois ve ark. Pediatr Blood Cancer. 2009; 52: 324–327
*Marsilya: ARA-C 100 mg/m2 x 5 gün, 2 haftada bir, (n=3),
yanıt yok
André ve ark. Pediatr Blood Cancer 2009;53:238
*Institut Gustave-Roussy,Faz II: Sisplatin 70 mg/m2 1, 8, 15,
29, 26, 43. Günler + VP-16 70 mg/m2 p.o. 1-15 ve 29-43 günler,(n=34), CR=0, PR=7, SD=13, PD=14, yanıt oranı %20
Owens ve ark. Cancer Chemother Pharmacol (2013)
71:399–404
Kurtarma tedavilerine yanıt oranı refrakter olgularda, rekürren olgulara göre, daha düşük olarak bulunmuştur.
Rekürren ES tedavisinde çeşitli hedef tedavi uygulamaları araştırılmıştır. C-KIT ifadelenmesine ve in vitro etkinliğe
karşın imatinib’in klinik etkinliği gösterilememiştir. Benzer
şekilde EWS/FLI’yi hedefleyen sitarabin tedavisi de yararlı
bulunmamıştır. Buna karşın bevacizumab’ın hastalık stabilizasyonu sağladığı bildirilmiştir ve COG çalışmaları devam
etmektedir. IGF1R ve mTOR yolaklarını hedefleyen monoklonal antikorların ön çalışmalarda etkin bulunması bu ajanların kemoterapi ile kombinasyonunu da gündeme getirmiştir.
Rekürren/Refrakter Ewing Sarkom/PNET Tedavisinde
Kullanılan Hedef Tedaviler ve Kombinasyonlar:
VEGF’e karşı monoklonal antikor (Bevacizumab)
*Texas: VCR 1.5 mg/ m2 1,8, 15. günler + topotekan 0.75 mg/
m2 1-5. günler + Siklofosfamid 250 mg/m2 1-5. günler +
Bevacizumab 15 mg/kg 1. gün, 3 haftada bir, (n=7) CR + PR
+ SD=5, PD=2
Leavey ve ark. Journal of Clinical Oncology, vol. 28, no. 15,
supplement, 2010, abstract no. 9552
*Cincinnati: VCR 1.5 mg/ m2 1. gün + Oral irinotekan 20
mg/m2 1-5. günler + Temozolomide 150 mg/m2 1-5. günler (VOİT) + Bevacizumab 15 mg/kg X 1. gün, 3 haftada bir,
(n=13, 2 Ewing sarkom), CR=1, PR=1
Wagner ve ark. Pediatr Blood Cancer 2013;60:1447–1451
EGFR inhibitörleri
*St Jude, Faz I, ERBB1 tirozin kinaz inhibitörü: İrinotekan 1520 mg/m2 1-5 günler, 2 hafta + Oral gefitinib 150 / 112.5
mg/m2 12/21 gün, (n=29, ES=3), 1 ES hastasında PR: Gefitinib, irinotekan etkinliğini ve oral bioyararlanımını arttırır.
Furman ve ark. J Clin Oncol 2009; 27:4599-4604
Insulin- Like Growth Factor Receptor (IGF-1R)
Antikorları
*İngiltere/ABD, Faz I: Figitumumab (CP-751,871) 20 mg/
kg 3-4 haftada bir, (ES=16), CR=1, PR=1, SD= 6, yanıt oranı
%13
Olmos ve ark. Lancet Oncol 2010; 11: 129–35
*COG, Faz I/ I:, Cixutumumab 6-9 mg/kg haftada bir ( 4 hafta 1 kür), (n=30, ES/PNET), PR= 6 mg/kg dozda/10 hasta,
9mg/kg dozda 2/10 hasta, önerilen dozda (9 mg/kg) yanıt
oranı %10
Malempati ve ark, J Clin Oncol 2011; 30:256-262
*St Jude, Faz I: Everolimus, MTD 5 mg/m2, (n=26 solid
tümör), objektif yanıt yok
Fouladi ve ark. J Clin Oncol 2007; 25:4806-4812
Poly ADP-ribose Polymerase (PARP) inhibitörleri
*MSKCC, Preklinik: PARP inhibitörleri ve radyoterapi ile sinerjik etki, letal DNA hasarı
Lee ve ark. Mol Cancer Ther 2013 12; 2591-2600
*Philadelphia, Preklinik: Olaparib ± topotekan/Siklofosfamid, ES ve NBL: olaparib etkili ancak KT ile sinerji saptanmadı
Norris ve ark. Pediatr Blood Cancer 2014;61:145–150
Diğer Ajanlar
*COG: Trabectidin, Faz I, refrakter ES ve NR-STS, etkinlik
saptanmadı
Baruchel ve ark. Eur J Cancer 2012;48: 579-585
*COG, Faz I: G3139 antisense oligonucleotide (antiapoptotik
bcl-2’ye bağlanır), önerilen Faz II doz 7 mg/kg gün 7 gün
sürekli infüzyon + siklofosfamid 500 mg/m2 ve Doksorubisin 30 mg/m2 5. ve 6. günler, (n=37, ES=6), PR=1
Rheingold ve ark. J Clin Onco, 2007; 25:1512-1518
*COG, Faz II: Pemetrexed (Folat antagonisti) 1910 mg/m2,
3 haftada bir, + B12 vitamini + dexamethasone, refrakter
solid tümör (n=68), CR=0, PR=0, SD=5 ( ES=1), yanıt yok
Warwick ve ark. Pediatr Blood Cancer 2013;60:237–241
*Fransa, hücre serisi: Zoledronic acid ifosfamid ile sinerjik etki
Odri ve ark. Cancer Res 2010; 70(19); 7610–7619
* Sarcoma Alliance for Research Through Collaboration Study
011, Faz II: Cixutumumab 9 mg/kg haftada bir, (n=109),
CR=1, PR=9, yanıt oranı %9
Pappo ve ark. Clin Oncol 2011; 29: 1-9
*ABD, Olgu sunumu: Kemoterapi + Zoledronic asit (bifosfonat) ile başarılı kurtarma tedavisi
Siddiqui ve ark. Clinical Advances in Hematology & Oncology 2010; (8), 7: 499-504
mTOR inhibitörleri: Sirolimus (Rapamycin), Temsirolimus,
Everolimus
*MD Anderson, Faz II: Cixutumumab 6 mg/kg haftada bir
+ Temsirolimus 25 mg/m2 haftada bir, (n=17), CR=2, PR=3,
Sonuç olarak, rekürren/refrakter ES konvansiyonel kurtarma tedavilerinde başarı oranı düşüktür. Son yıllarda
çalışmalar hedef tedaviler ve biolojik ajanların kemoterapi
ile kombinasyonları üzerinde yoğunlaşmaktadır. Bununla
birlikte, ES füzyon proteinlerini (EWS-FLI1) ya da CD99’u
hedefleyen tedaviler henüz klinik uygulamaya geçememiştir. İmmünoterapi, Tumour Necrosis Factor (TNF)-Related
Apoptosis- Inducing Ligand (TRAIL), Histone Deacetylase
(HDAC) inhibitörleri ve diğer yeni tedaviler üzerinde preklinik çalışmalar devam etmektedir.
yanıt oranı %29
Naing ve ark, Clin Cancer Res 2012;18:2625-2631
*COG, Faz I: Temsirolimus 35mg/m2 haftada bir + İrinotecan
90mg/m2 1–5 günler + Temozolomid 125mg/m2 days 1–5
günler, 3 haftada bir tolerans iyi, (n=62, ES=11), objektif yanıt 5 hastada (1 ES)
Bagatell ve ark. Pediatr Blood Cancer 2014;61:833–839
81
Volkan Hazar
İstanbul Medipol Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Hematoloji/Onkoloji Bilim Dalı ve KİT Ünitesi, İSTANBUL
E
wing sarkoma (ES) tanılı hastalarda optimal tedavi
yaklaşımı hala tam olarak belirlenememiştir. Uzun
süreli sağkalım, lokalize hastalıkta %63, metastatik hastalıkta %32’dir. Avrupa’da günlük hematopoetik kök
hücre nakli (HKHN) pratiğinde, yüksek riskli ya da relaps
yapmış ES olgularında, yüksek doz kemoterapi ve ardından
otolog kemik iliği nakli standart yaklaşımdır. Altı Avrupa
ülkesinin katılımı ile gerçekleştirilen prospektif, EUROE.W.I.N.G çalışmasında, tanıda metastatik hastalığın olması, metastazın bölgesi, lokal tedavinin uygulanabilirliği, neoadjuvan tedaviye histolojik yanıt ve tümörün başlangıçtaki
volümü, ES’da prognostik faktörler olarak belirlenmiştir.
Bu kriterlere göre, 6 kür VIDE (Vinkristin, İfosfamid, Doksorubisin ve Etoposid) sonrasında, yüksek riskli hastalar
(akciğer metastazı olanlar, lokalize olup rezekte edilemeyen olgular, tümör volümü>200 mL olanlar ve canlı tümör
>%10 histolojik yanıtlılar), konvansiyonel tedavi (VAI-Vinkristin, Aktinomisin-D, İfosfamid) ile hazırlayıcı rejim olarak
busulfan-melfelan’ın (BuMel) kullanıldığı HKHN ile randomize edilmişlerdir. Bu randomizasyon sonucu henüz yayınlanmamıştır. Tanıda metastaz varlığı en önemli olumsuz
risk faktörü olarak kabul edilmektedir. Primer akciğer metastazının, primer kemik/kemik iliği metastazına göre daha
iyi prognoza sahip olduğu bilinmektedir. Akciğer metastazlı
hastalara, bilateral akciğer ışınlaması ya da myeloablatif
yüksek doz tedavi eklendiğinde, hastalıksız sağkalımın
%29’dan, %52’ye yükseldiği gösterilmiştir. Buna karşılık
kemik/kemik iliği metastazlı olgularda ya da kemik/kemik
iliği ile birlikte akciğer metastazlı olgularda hastalıksız
sağkalım hızları sırasıyla, %19 ve %8 olarak bildirilmiştir.
Bazı, tüm vücut ışınlaması içeren ya da içermeyen yüksek
doz tedavi ve otolog kemik iliği nakilleri ile çarpıcı sağkalım hızları bildirilmesine karşın, bazı çalışmalarda da bu
başarı gösterilememiştir. EBMT verileri, hazırlayıcı rejimde busulfan içeren rejimlerin, içermeyenlere göre daha iyi
nakil sonuçlarına sahip olduğunu göstermiştir. EuroEWING
82
çalışmasının R3 kolunda (primer yaygın, multifokal ES olan
ve sadece akciğer metastazı olanların bu grupta olmadığı),
6 kür VIDE+1 kür VAI kemoterapisi ve primer tümöre lokal
tedavi sonrasında Bu/Mel hazırlayıcı rejimi ile yapılan otolog HKHN sonrasında 3.8 yıllık ortanca izlemde, hastalıksız
ve genel sağkalım hızlarının sırasıyla, %27 ve %34 olduğu
belirtilmiştir. Polonya’dan yayınlanan, randomize olmayan
ve HKHN kararını merkeze bırakan retrospektif çalışmada,
yüksek riskli (primer metastatik, kötü histolojik yanıt, cerrahi uygulanamaması) olup indüksiyon tedavisi sonrasında
remisyona giren olgularda konsolidasyon olarak HKHN uygulananlarda relapssız sağkalım hızı, ortanca izlem süresi
olan 54 ayda %66 iken, sadece kemoterapi uygulananlarda %27 bulunmuştur. İtalyan/İskandinav Sarkoma Grup III
verilerinde, primer non-metastatik indüksiyon tedavisine
(VACA-IE) iyi yanıtı olmayan Ewing ailesi tümörlü olgulara
Bu/Mel hazırlayıcı rejimi sonrasında HKHN uygulanması
sonucunda, 64 aylık ortanca izlemde, 5 yıllık hastalıksız ve
genel sağkalım hızlarının %69 ve %75 olduğu vurgulanmaktadır. Yine aynı grup primer metastatik olgulara indüksiyon tedavisi sonrasında aynı hazırlık rejimiyle HKHN yapıp
ardından tüm akciğer ışınlaması uygulamasıyla, 62 aylık
ortanca izlemde, 5 yıllık hastalıksız sağkalım hızının %43,
genel sağkalım hızının da %52 olduğunu belirtmişlerdir. Bu
çalışmada, olumsuz prognostik faktör olarak, indüksiyon
sonunda primer tümörün kötü histolojik/radyolojik yanıt
ermesi ve akciğer metastazlarının radyolojik remisyonda
olmaması olarak belirlenmiştir. Tablo 1’de ES hastalarında
yüksek doz tedavi ve ardından otolog HKHN verilerinin sunulduğu çalışmalar verilmiştir.
Volkan Hazar
Tablo 1. ES hastalarında yüksek doz tedavi ve ardından otolog HKHN verileri
Hasta
sayısı
Ortanca
yaş
Hasta grubu
Sonuç
Atra (10)
18
14.2
16 CR, 2 NR
2 yıllık sağkalım %60
Madero (19)
20
10.8
CR
Hawkins (12)
16
14.6
13 CR, 3 NR
3.5 yıllık sağkalım %38
Oberlin (8)
75
12.3
CR veya PR
Al-Faris (20)
20
12.4
13 CR, 7 PR
Gardner (21)
116
18
57 CR, 49 PR, 10 NR
Rosental (22)
20
16.2
3 CR, 16 PR, 1 NR
Diaz (23)
47
13
16 CR, 29 PR, 2 NR
7.5 yıllık sağkalım %56
Ladenstein (15)
136
16.2
CR, PR, NR
5yıllık sağkalım %57
Ferrari (17)
126
15
CR, PR
Luksch (18)
102
16
CR, PR
Yayın
KAYNAKLAR
1. Esiashvili N, Goodman M, Marcus RB, Jr, et al. Changes
in incidence and survival of Ewing sarcoma patients
over the past 3 decades. J Pediatr Hematol Oncol 2008;
30: 425-430.
2. Ljungman P, Bregni M, Brune M, et al. Allogeneic and
autologous transplantation for haematological disease, solid tumours and immune disorders: current practice in Europe 2009. Bone Marrow Transplant 2010;
45: 219-234.
3. Cotterill SJ, AhrensS, Paulussen M, et al. Prognostic factors in Ewing’s tumor of bone: Analysis of 975
patients from The European Intergroup Cooperative
Ewing’s Sarcoma Study Group. J Clin Oncol 2000; 18:
3108-3114.
4. Craft AW, Cotteril SJ, Bullimore JA, et al. Long-term
results from the first UKCCSGEwing’s Tumour Study
(ET-1): United Kingdom Children’s Cancer Study Group
(UKCCSG) and the Medical Research Council Bone Sarcoma Working Party. Eur J Cancer 1997; 33: 1061-1069.
5. Oberlin O, Deley MC, Bui BN, et al. Prognostic factors in
localized Ewing’s tumours and peripheral neuroectodermal tumours: The third study of the French Society
of Paediatric Oncology (EW88 study). Br J Cancer 2001;
85: 1646-1654.
6. Paulussen M, Ahrens S, Burdach S, et al.Primary metastatic (stage IV) Ewing tumor: Survival analysis of 171
patients from the EICESS studies-European Intergroup
Cooperative Ewing Sarcoma Studies. Ann Oncol 1998;
9: 275-281.
7. Pinkerton CR, Bataillard A, Guillo S, et al. Treatment
strategies for metastatic Ewing’s sarcoma. Eur J Cancer 2001; 37: 1338-1344.
8. Oberlin O, Rey A, Desfachelles AS, et al. Impact of high-dose busulphanplus melphalan as consolidation in
metastatic Ewing tumors: A study by the Societe Francaise des Cancers de l’Enfant. J Clin Oncol 2006; 24:
3997-4002.
9. Meyers PA, Krailo MD, Ladanyi M, et al. High-dose
melphalan, etoposide, total body irradiation and autologous stem-cell reconstitution as consolidation therapy for high-risk Ewing’s sarcoma does not improve
prognosis. J Clin Oncol 2001; 19: 2812-2820.
10. Atra A, Whelan JS, Calvagna V, et al. High-dose busulphan/melphalan with autologous stem cell rescue
in Ewing’s sarcoma. Bone Marrow Transplant 1997; 20:
843-846.
11. Diaz MA, Vicent MG, Madero L. High-dose busulphan/melphalan as conditioning for autologous PBPC
transplantation in pediatric patients with solid tumors.
Bone Marrow Transplant 1999; 24: 1157-1159.
12. Hawkins D, Barnett T, Bensinger W, et al. Busulphan,
melphalanand thitepa with or without total marrow ir-
83
radiation with hematopoietic stem cell rescue for poor-risk Ewing-Sarcoma-Family tumors. Med Pediatr
Oncol 2000; 34: 328-337.
13. Kushner BH, Meyers PA. How effective is dose-intensive/myeloablative therapy against Ewing’s sarcoma/
primitive neuroectodermal tumor metastatic to bone
or bone marrow? The Memorial Sloan –Kettering experience and a literature review. J Clin Oncol 2001; 19:
870-880.
14. Ladenstein R, Lasset C, Pinkerton R, et al. Impact of
megatherapy in children with high-risk Ewing’s tumours in complete remission. A report from the EBMT
Solid Tumour Registry. Bone Marrow Transplant 1995;
15: 697-705.
15. Ladenstein R, Pötschger U, Le Deley MC, et al. Primary
disseminated multifocal Ewing sarcoma: Results of the
Euro-EWING 99 trial. J Clin Oncol 2010; 28: 3284-3291.
16. Drabko K, Raciborska A, Bilska K, et al. Consolidation
of first-line therapy with busulphan and melphalan and
autologous stem cell rescue in children with Ewing’s
sarcoma. Bone Marrow Transplant 2012; 47: 15301534.
17. Ferrari S, Sundby Hall K, Luksch R, et al. Nonmetastatic Ewing family tumors: high-dose chemotherapy with
stem cell rescue in poor responder patients. Results
of the Italian Sarcoma Group/Scandinavian Sarcoma
Group III protocol. Ann Oncol 2011; 22: 1221-1227.
84
18. Luksch R, Tienghi A, Sundby Hall K, et al. Primary metastatic Ewing’s family tumors: Results of the Italian
Sarcoma Group and Scandinavian Sarcoma Group ISG/
SSG IV Study including myeloablative chemotherapy
and total-lung irradiation. Ann Oncol 2012; 23: 29702976.
19. Madero L, Munoz A, Sanches de Toledo J, et al. Megatherapy in children with high-risk Ewing’s sarcoma
in first complete remission. Bone Marrow Transplant
1998; 21: 795-799.
20. Al-Faris N, Al Harbi T, Goia C, et al. Does consolidation
with autologous stem cell transplantation improve the
outcome of children with metastatic or relapsed Ewing
sarcoma? Pediatr Blood Cancer 2007; 49: 190-195.
21. Gardner SL, Carreras J, Bourdeau C, et al. Myeloablative therapy with autologous stem cell rescue for patients with Ewing sarcoma. Bone Marrow Transplant
2008; 41: 867-872.
22. Rosenthal J, Bolotin E, Shakhnovits M, et al. High-dose therapy with hematopoietic stem cell rescue in patients with poor prognosis Ewing family tumors. Bone
Marrow Transplant 2008; 42: 311-318.
23. Diaz MA, Lassaletta A, Perez A, et al. Busulphan and
melphalan as conditioning regimen for autologous
peripheral blood progenitor cell transplantation in high-risk Ewing sarcoma patients: a long-term follow-up
single-center study. Pediatr Hematol Oncol 2010; 27:
272-282.
Rejin Kebudi
İstanbul Üniversitesi, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi ve Onkoloji Enstitüsü, Pediatrik Onkoloji
Bilim Dalı, İSTANBUL
O
steosarkom en sık 10-20 yaş arasında, boy uzamasının en hızlı olduğu dönemde görülür. 15 yaş
altındaki çocuklarda, yıllık insidans milyonda 1.6-3
arasında değişir. Osteosarkomlu çocuklar, genellikle yaşıtlarından daha uzun boyludurlar.
Kesin nedeni bilinmemekle birlikte, osteosarkomun etyolojisinde genetik ve çevresel faktörlerin rol oynadığı bilinmektedir. Herediter retinoblastom, p53 germline mutasyonu ile ilgili ailevi kanser sendromu olan Li Fraumeni
sendromu, Rothmund-Thomson sendromu olan kişilerde
osteosarkom riski yüksektir. Travma, enfeksiyon, radyasyon gibi çevresel etmenlerin rolü bildirilmektedir. Benign
veya malign hastalıklar nedeniyle uygulanan radyoterapiden 10-20 yıl sonra osteosarkom görülebilir. Enkondroma,
herediter ekzostoz, osteokondromatozis, fibröz displazi,
Paget hastalığı gibi benign hastalıklardan sonra osteosarkoma görülebilir. Kronik osteomyelit, metal implantlar zemininde hastalığın daha kolay geliştiği bildirilmektedir.
Osteosarkom uzun kemiklerin metafizinde gelişir. En sık
distal femur, proksimal tibia ve proksimal humerusta yerleşir. Yassı kemiklerde nadirdir. %1-2 olguda multifokal
başlangıç görülebilir. Hastaların % 20’sinde tanı sırasında metastaz saptanır. En sık akciğer ve kemiklere yayılım
görülür. Hastaların yaşam süreleri arttkça nadir metastaz
yerleri olan beyin ve abdomen metastazları da akciğer metastazı da olan bazı hastalarımızda saptanmıştır.
Olguların %90’ında ağrı vardır. Şişlik, hareket kısıtlılığı, lokal ısı artışı, eklem efüzyonu, patolojik kırık görülebilir.
Kesin tanı histopatoloji ile konur. Tam kan sayımı ve biyokimyasal tertkikler genellikle normaldir, LDH ve AP yüksek
bulunabilir. Düz grafide görülen kemik destrüksiyonu genellikle sklenotik, bazen litik de olabilir. Tümörün kortekse
penetre olup, tümörü kaldırdığı yerde “Codman üçgeni”ne,
ışınsal kalsifikasyon veya “sunburst” görünümüne sık raslanır. Tümörün kemikte ve yumuşak dokuda yayılımını, aynı
kemik boyunca skip lezyon varlığını, tümörün damar ve sinirlerle ilişkisini daha iyi görmek için BT veya MRI istenir.
MRI tercih edilir. Metastaz taraması açısından toraks BT ve
tüm vücut kemik sintigrafisi istenir.
Bu tetkiklerden sonra biyopsi yapılır. Biyopsi daha ileride
yapılacak olan ekstremite koruyucu cerrahiyi engellemiyecek şekilde, bu işte deneyimli ve tercihan sonraki cerrahiyi
uygulayacak hekim tarafından yapılmalıdır.
Ayırıcı tanıda özellikle lezyon litikse Ewing sarkom, kemik
lenfoması, histositoz ve kemik kisti düşünülmelidir. Pratik olarak olgular lokalize veya metastatik olarak evrelendirilir.
Metastatik hastalık, aksiyal yerleşim, tümör boyutunun büyük olması, cerrahi öncesi kemoterapiye yanıtın iyi olmaması kötü prognostik faktörlerdir.
TEDAVİ
Tek cerrahi uygulandığında %20’lerde olan sağkalım, günümüzde kombine tedavi ile nonmetastatik hastalarda
%65-70’lere çıkmıştır. Metastatik hastalarda sağkalım %20
’lerin altındadır.
Osteosarkomda tedavi lokal (cerrahi) ve sistemik tedaviden (kemoterapi)den oluşur. Radyasyona dirençli bir tümör
olduğundan primer tedavide radyoterapi yer almaz, ağrı
palyasyonu için ve bazı şartlarda uygulanabilir.
Ekstemite yerleşiminde eskiden amputasyonlar sık iken,
bugün hastaların %80’inden çoğuna ekstremite koruyucu
tedavi uygulanabilmektedir.
85
Kemoterapi önce cerrahi uygulanıp,ardından kemoterapi
adjuvan olarak verilebilir; günümüzde genellikle tedaviye
tümörün küçültülmesi ve mikrometastatik hastalığın tedavisi amacıyla neoadjuvan kemoterapi ile başlanır, ardından cerrahi uygulanır. Cerrahi sonrası tekrar kemoterapi
uygulanır. En etkili ilaçlar adriamisin, sisplatin, metotreksat ve ifosfamiddir. Bu etkin ilaçlar, çeşitli kombinasyonlarda, bazen bleomisin, siklofosfamid ve aktinomisin – D
(BCD) de eklenerek tek veya çok merkezli birçok çalışmada
kullanılmıştır.BCD eklenmesinin ek yararı saptanmamıştır.
Memorial Sloan Kanser Merkezinden Rosen ve arkadaşları
adjuvant tedavi kombinasyonu olarak kullandıkları yüksek
doz metotreksat, vinkristin, adriamisin ve siklofosfamid (T4
ve T5 protokolleri ) kombinasyonları ile %48 oranında relapsız sağ kalım elde etmişlerdir. Randomize iki çalışmada
cerrahiye adjuvan kemoterapi eklemenin yararı gösterilmiştir. Bunlardan çok merkezli osteosarkom çalışmasında (MIOS) bleomisin (B), siklofosfamid(C), aktinomisin
(D), yüksek doz metotreksat (HDMTX), adriamisin (ADR) ve
sisplatinden oluşan kemoterapi kolunda 12 yıllık olaysız
sağkalım %59 iken, kemoterapi almayan kolda %10 bulunmuştur.Los Angeles’de Kalifornia Üniversitesinde (UCLA)
yürütülen BCD +HDMTX +ADR +Vinkristin (+ intraarteriel
ADR) ve radyoterapili tedavi kolunda nükssüz sağ kalım
%55 iken, yalnız cerrahi kolunda %20 olarak bildirlmiştir.
Rosen ve arkadaşları çalışmalarına primer tümörün cerrahi
tedavisinden önce uygulanan neoadjuvant kemoterapi protokolleri ile devam etmişlerdir. Son yıllarda tedaviye neoadjuvant kemoterapi ile başlanıp cerrahiyi takiben kemoterapi
ile tedavinin devamı giderek artan sıklıkta kullanılmaktadır.
Neoadjuvant tedavinin avantajları şöyle sıralanabilir:
1. Sistemik tedavinin erken başlaması ile mikrometastazlara etkili olunur.
2. Mikrometastazlarda spontan oluşabilecek ilaca dirençli koloniler azalır.
düşük oranlarda nekroz (grad I ve II) kötü prognostik
kriter olarak kabul edilmiştir.
Rosen ve ark. HDMTX+VCR+ADR+BCD kombinasyonu (T7)
ile elde ettikleri iyi sonuçlar sonrasında; benzer neoadjuvant kemoterapi takiben cerrahi sonrası primer tümörün
histopatolojik yanıtına göre kemoterapinin modifiye edilmesine dayanan T10 protokolünü geliştirmişlerdir. Bu protokolde iyi histolojik yanıt gösteren olgularda sisplatinin de
eklendiği bir kemoterapi uygulanmaktaydı. Tüm olgularda
%90 oranında, iyi histolojik yanıt gösteren olguların hemen
hepsinde nükssüz sağ kalım, kötü histolojik yanıt gösterenlerin %85’inde postoperatif kemoterapinin değiştirilmesi ile 3 yıllık nükssüz sağkalım bildirilmiştir. T10 protokolü
ile elde edilen iyi sonuçlar ABD’de Children’s Cancer Group
(CCG), Almanya’da COSS çalışmalarına örnek teşkil etmiştir. Ancak bu gruplarda kötü yanıt alan hastalarda yapılan
tedavi modifikasyonunun yararı gösterilememiştir. T-10
rejiminin çok merkezli denendiği CCG- 782 çalışmasında,
iyi histolojik cevaplı hastalarda 5 yıllık EFS % 87 iken; kötü
cevaplı hastalarda tedavi değişikliğine rağmen 5 yıllık EFS
% 49, tüm grupta 5 yıllık EFS % 56 olmuştur. COSS- 82 çalışmasında da, kötü histolojik yanıtlı hastalarda tedavi modifikasyonuna rağmen sonuçların iyi yanıtlı hastalara göre
kötü gittiği bildirilmiş (6 yıllık metastazsız sağkalım % 70
vs % 42).Bu bilgiler ışığında, gelecekte daha iyi sonuçlar
elde etmek için ön önemli hususun iyi veya kötü yanıtlı
hastaların primer tedavi öncesinde, belki de bazı biyolojik özellikleri ile tanınması ve baştan buna göre tedavinin
düzenlenmesi olacaktır.
Osteosarkomda T 10 protokolü gibi yüksek doz metotreksat içeren kombinasyonlarla elde edilen başarılı sonuçlara
ve yüksek doz metotreksatın doz intensitesinin tedavi başarısında önemli olduğu sonuçlarına karşın; daha az ilaç
içeren daha kısa süreli alternatif kombinasyon çalışmaları
da vardır. Adriamisinin doz intensitesinin önemli olduğu
üzerinde durulmaktadır .
3. Tümör hacmi küçültülerek, ekstremite koruyucu cerrahiye olanak sağlanır.
Avrupa Osteosarkom Intergrup’un (EOI) randomize yürütülen birinci çalışmasında bir kola sisplatin (100 mg/m2/g), ad-
4. Ekstremite koruyucu cerrahilerde, protez hazırlanması
için süre kazandırır.
riamisin (25 mg/m2/gx3 gün)’ den oluşan kombinasyon 3 kür
pre-, 3 kür postoperatif olmak üzere 6 kür uygulanmış; diğer
kola ise yüksek doz metotreksat (8g/m1, birinci kol ile aynı
dozlarda, adriamisin ve sisplatin 2 kür pre-, 2 kür postoperatif olarak kullanılmış ve 2 kol arasında, 5 yıllık hastalıksız
sağkalım (% 57 vs % 41) ve sağkalım (% 64 vs % 50) açısından anlamlı bir fark gözlenmemiştir. EOI’nın ikinci randomize çalışmasında ise bir kola adriamisin, cisplatin kombinasyonu birinci çalışmada olduğu gibi toplam 18 haftada 6 kür
5. Cerrahi sonrasında tümör yayılma riski azaltılır.
6. Neoadjuvant kemoterapi sonrası yapılan cerrahide,
tümörün histopatolojik değerlendirmesi yapılır. Bu değerlendirmede primer tümörün kemoterapiye yanıtı
prognostik önem taşır.Huvos tarafından geliştirilen derecelendirme sistemine göre tümörün %90 ve üzerinde nekroza uğraması (grad III ve IV) iyi prognostik, daha
86
Rejin Kebudi
olarak; ikinci kola ise 44 hafta süren Rosen’in T 10 protokolü
uygulanmıştır. Her iki kolda da yanıt oranları, sağ kalım yönünden anlamlı bir fark görülmezken, T10 kolunda uygulama süresi ve maliyet anlamlı olarak yüksek bulunmuştur.
EOI-faz II çalışmasında, doz intensiteyi artırma amacıyla 6
kürlük tedaviyi CSF desteğiyle daha sık aralıklarla uygulama
denenmiş, ek yarar saptanmamıştır, trombositopeni tedavide önemli bir gecikme nedeni olmuştur .
Osteosarkomda tümöre maksimum ilaç verilmesini amaçlayan preoperatif intraarteriel adriamisin ve sisplatin uygulamaları ile primer tümor kontrolünün daha iyi olacagı
öne sürülmüştür. Bu uygulamayı başlatan M.D. Anderson
Hastanesinde uzun süreli izlem sonuçları intraarterial tedavinin sistemik tedaviden daha başarılı olmadıgı göstermiştir. Alman COSS-86 çalışmasında da intraarteriel veya
intravenöz verilen sisplatinin cevap oranının farklı olmadığı
bildirilmiştir.
Osteosarkomda CCG / POG Intergroup 0133 randomize
çalışmasında 1) İfosfamid (I)’in Sisplatin (S), Adriamisin (A)
ve yüksek doz metotreksata (M), eklenmesinin, 2) Mycobacterium hücre duvarından elde edilen ve makrofajları
aktive ederek tümörisid olmalarını sağlayan bir biolojik
yanıt düzenleyici olan muramil tripeptidin (MTP) tedaviye
eklenmesinin sağkalıma etkisi araştırılmıştır. Buna göre
oluşturulan 4 grupta (SAM,SAM+MTP, SAMI, SAMI+MTP),
3 yıllık olaysız sağkalımlar incelendiğinde (sırayla %71,69,
60, 78) yalnız ifosfamid ve MTP’nin birlikte eklendiği kolda
anlamlı sağkalım artışı saptanmıştır. Metastatik osteosarkomda etoposid ve yüksek doz ifosfamidin etkin olduğu (2
yıl s %55) bildirilmiştir.
Osteosarkomda prognoz ve metstazda rolu üzerine proliferating cell nuclear antigen (PCNA) ve adezyon moleküllerinin rolu araştırılmış, anlamlı bir sonuç elde
edilmemiştir. Osteosarkomlu hayvan ve insanlarda
tümöre özgün tümöral ve hücresel immun yanıtların
gözlenmesi bu hastalığın
tedavisinde immunolojik
yaklaşımları gündeme getirmiştir. Bu amaçla denenmiş
olan inaktive osteosarkom hücreleri veya, tümör hücre
süspansiyonlarının enjeksiyonunun, bacillus CalmetteGuerin (BCG) aşısı ile nonspesifik immun uyarılmanın
yararı gosterilememiştir. İn vitro olarak osteosarkom hücre
dizilerinin büyümesini engelleyen interferon ile klinik
kullanımda başarı elde edilememiştir. Çok uluslu çok
merkezli EURAMOS protokolunde kemoterapiye iyi yanıtlı
hastalarda randomize olarak interferonun eklendiği kolda
anlamlı bir fark elde edilememiştir.
Osteosarkomda da halen çeşitli biyolojik tedavi çalışmaları
yürütülmektedir. IL-1 a in, IL-1, IL-6,CSF,TNF salgısını ve
adezyon moleküllerini uyardığını ve lenfosit toksisitesini artırdığı saptanmıştır. Etoposidin, invitro osteosarkom
hücrelerine sitotoksik etkisi çok düşükken (%9), IL-1a ile
verildiğinde sitotoksisitenin arttığı (%70) saptanmıştır. Bu
kombinasyon faz II klinik çalışmada denenmektedir. IL12’nin de NK ve sitotoksik T hücrelerinin sitotoksisitesini
artırdığı INF g salgısını artırdığı bildirilmiştir ve denenmektedir. Osteosarkom tedavisinde mikrometastazların
monitorizasyonu, ilaç direncinin kırılmasına yönelik tedaviler ve hedeflenmiş tedaviler (Her2 ekspresyonu olanlarda, ona yönelik hedeflenmiş tedavi) üzerinde çalışmalar
yapılmış, standard tedaviye girecek düzeyde bir yanıt elde
edilmemiştir.
İstanbul Üniversitesi Onkoloji Enstitüsü’nde osteosarkom
tedavisinde epirubisin (90 mg/m2, 1. gün), sisplatin (100
mg/m2 4. gün) ve ifosfamidden (2 g/m2/gx3 gün) oluşan kemoterapi rejimi 3 hafta arayla 3 kür cerrahi öncesi, 3 kür
cerrahi sonrası toplam 6 kür olarak uygulanmaktadır. Tüm
olgularda 10 yıllık sağ kalım % 62, nonmetastatik olgularda 10 yıllık sağkalım % 75 bulunmuştur. Ekstermite koruyucu cerrahi bu serimizde % 90.7 dir.
Tanıda metastatik olan hastalarda neoadjuvant tedavi ile
başlanıp, ardından tüm odaklann cerrahi olarak tam çıkarılması ve kemoterapi ile tedaviye devam edilmesi amaçlanır. Osteosarkomda metastazların çoğu akciğerdedir. Akciğerdeki tüm nodüllerin geniş sınırlarla tam rezeksiyonu
ile % 40-50 dolaylarında uzun süreli sağkalım bildirilmektedir. Bu hastalarda ek kemoterapinin yararını gösteren
kontrollü çalışmalar yoktur. Bir çok merkezde, torakotomi
öncesi 2-3 kür kemoterapi verilmekte ve eğer yararı gösterilebilmişse cerrahi sonrası yine kemoterapiye devam
edilmektedir. Nüks sırasında akciğerde cerrahi ile tam
çıkarılamayan metastazları veya kemik gibi akciğer dışı
yerleşimli metastazları olan hastalarda genellikle tedavi
palyatiftir. Radyoterapi palyatif tedavide yararlı olabilir. İnoperabl kabul edilen bazı olgular yoğun kemoterapi ile operabl hale getirilebilir ve tam cerrahi sonrası kemoterapiye
devam edilerek , bazı hastalarda nadiren,uzun sureli sağkalım elde edilebilir.Tedavinin ilk yılı içinde nüks edenlerde, metastazları çok sayıda olanlarda, metastazların tam
çıkarılmadığı olgularda prognoz daha kotü bulunmuştur.
Osteosarkom tedavisinde kemoterapi ve cerrahi ile bir platoya ulaşıldığı ve önemli sorunun akciğerlerde nüks olması
nedeniyle kemoterapiye biyolojik tedavilerin eklenmesi
87
çalışmaları devam etektedir. Mifamurtid (liposomal muramil tripeptide), BCG nin duvarından elde edilen, makrofajları uyararak özellikle akciğerde antitümör bir yanıt
oluşturmaktadır. Mifamurtidin eklendiği randomize COG/
POG faz III çalışmasında, nonmetastatik hastalarda 6 yıllık
sağkalımın % 70 den % 78 çıktığı bildirilmiştir. Mifamurtid+kemoterapi kombinasyonunun, nonmetastatik osteosarkom EMA’nın mifamurtid onayından sonra, Türkiye’de
de Sağlık Bakanlığının izniyle endikasyon dışı ilaç olarak
kullanılmaya başlanmıştır. Türkiye’de mifamurtid kullanmış olan osteosarkom tanılı çocuk hastaların demografik özellikleri, tedavinin etkinliği ve yan etkiler retrospektif
olarak irdelenmiştir.
Mifamurtid, Eylül 2011- Şubat 2014 tarihlerinde, 7 merkezde, 40 non-metastatik, 3 metastatik (metastazektomi sonrası) osteosarkom hastasında, cerrahi sonrası, kemoterapi ile beraber kullanılmaya başlanmıştır. Kemoterapi rejimi
olarak 21 hastada (Istanbul Üniversitesi Onkoloji Enstitü-
13. Ayan İ, Kebudi R, Ozger H. Childhood Osteosarcoma:Multimodal Therapy in a single institution, Turkish
series, Cancer Treatment and Research 152:319338,2009
14. Ayan, İ., Kebudi,R., Görgün,Ö., Özger,H., Darendeliler,E.,
Er,T., Tokuç,G., Vural.S.: Assessment of acute toxicity
following cisplatin, epirubicin with/without ifosfamide
in children with bone sarcomas. Medical and Pediatric
Oncology 27:315(Abstract P-112), 1996.
15. Görgün Ö, Ayan İ, Kebudi R, Tokuç,G., Özger,H., Akıcı,F.,
Bilgiç,B., Olgaç,V., Darendeliler,E.:Osteosarkom ve mezenkimal sarkomlu olgularımızın değerlendirilmesi,
Türk Hematoloji Onkoloji Dergisi 2000 : 10 . 199-206
16. Bielack S. MAP + maintenance peg-interferon α-2b
(MAPIfn) vs. MAP alone in pts w. resectable highgrade
osteosarcoma and good histologic response to preop
MAP: First results of the EURAMOS-1 “good response”
randomization. ASCO Proceedings.2013.
sü-IUOI) 6 kür epirubicin/ifosfamide/cisplatin, diğer 22
hastada ise farklı rejimler (MayoPilotII, EURAMOS, ICE vd.)
uygulandı. Mifamurtid i.v. 2 mg/m2, ilk 12 haftada, haftada
17. Kebudi R. Review of randomized trials in pediatric oncology. In Antypas G (ed) 2nd Balkan Congress of Onco-
2 kez, sonraki 24 hafta, her hafta 1 kez uygulandı. Ortanca
takip süresi 15 ay (3-57ay) olan bu hastalarda mifamurtidin major yan etki olmadan, güvenle kullanıldığı görülmüştür, merkezlerimizdeki hastalarda yaşam hızındaki etkisini
göstermek için uzun takip gerekrmektedir.
18. Bernstein ML, Reaman GH, Hirschfeld S: Developmental therapeutics in childhood cancer. Hematology / Oncology Clinics of Nort America 15: 631-655,2001.
KAYNAKLAR
7. Link MP, Gebharat MC, Meyers PA. Osteosarcoma. In:
Pizzo PA, Poplack DG (eds), Principles and Practice of
Pediatric Oncology, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2002, pp. 1051-1090.
8. Craft AW. Osteosarcoma. In : Voute PA, Kalife C, Barrett
A (eds) (4 th ed), Cancer in children. Oxford University
Press, New York, 1998, pp 214-231.
9. Meyers PA: Osteosarcoma clinical trials. Medical and
Pediatric Oncology 37: 205, 2001.
10. Meyers PA et al. Osteosarcoma: a randomized, prospective trial of the addition of ifosfamide and/or muramyl
tripeptide to cisplatin, doxorubicin, and high-dose methotrexate J Clin Oncol. 2005;23:2004-2011
11. Meyers PA et al. Osteosarcoma: the addition of muramyl tripeptide to chemotherapy improves overall
survival--a report from the Children’s Oncology GroupJ
Clin Oncol. 2008;26:633-638
12. Saeter G.Bone tumors. Pediatric Blood and Cancer
43:308, 2004.
88
logy, Monduzzi Editore, Bologna, 1999, 415-426.
19. Goorin Am, Haris MB, Bernstein M et al; Phase II/III trial of etoposide and high dose ifosfamide in newly diagnosed metastatic osteosarcoma: A Pediatric Oncology
Group Trial. J Clin Oncol 20: 426-433,2002.
20. Worth LL, Veha SS, Kleinerman ES: Biologic response
modifiers in pediatric cancer. Hematology / Oncology
Clinics of North America 15: 723-740, 2001.
21. Tokuç,G., Doğan,Ö., Ayan,İ., Kebudi,R., Doğan,S., Olgaç,V.: Prognostic value of proliferating cell nuclear
antigen (PCNA) immunostaining in pediatric osteosarcoma Int J Ped Hematol/Oncol 1998.
22.Kebudi R, Ayan İ, Görgün Ö et al. Brain metastasis in
pediatric extracranial malignant tumors. Journal of
Neurooncology 2004. (5/16,5/81osteo,4-27 ay)
23.Kebudi,R., Ayan,İ., Yasasever,V et al Serum levels of intercellular adhesion molecule 1 (ICAM 1) in pediatric
solid tumors. Tumor Marker Oncology 2003.
24. Görgün,Ö., Kebudi,R., Ayan,İ et al Serum levels of CD
44 in pediatric solid tumors. Tumor Marker Oncology
2003
25.Kebudi,R., Ayan,İ., Darendeliler,E., Ağaoğlu,L., Bayındır,Ç., Turantan,İ., Kınay,M., Bilge,N.: Primary osteosarcoma of the cervical spine: A pediatric case report
Rejin Kebudi
and review of the literature. Med Pediat Oncol 1994.
26.Kebudi,R, Görgün Ö, Ayan, İ: Oral etoposide for recurrent/progressive sarcomas of childhood. Medical and
Pediatric Oncology 42:320-324, 2004.
27.Kebudi R, Ozguven A, Görgun O, Yekeler E, Bilgiç B,
Ayan İ, Özger H. Intraabdominal metastasis in osteo-
sarcoma: survey and literature review. Pediatr HematolOncol 2011: 28 (7): 609-615.
28. Fayda M, Kebudi R, Dizdar Y, Gorgun O, Gun F, Aksu
G, Ayan I. Spontaneous pneumothorax in children with
osteosarcoma: report of three cases and review of the
literature. ActaChir Belg. 2012 Sep-Oct;112(5):378-81.
89
Akciğer Nodüllerinde Cerrahi Yaklaşım
Alaaddin Çelik
İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Çocuk Cerrahisi Anabilim Dalı, İSTANBUL
Ç
ocukluk çağı primer akciğer tümörleri çok nadir
görülür. Bununla birlikte, osteosarkom, germ hücreli tümörler, Ewing sarkoması, hepatoblastom ve
Wilms tümörleri sıklıkla akciğere metastaz yaparlar. Bu
tümörlerin ileri evrelerinde pulmoner metastazektominin
sağkalım süresini uzattığı bilinmektedir. Burada temel
ilke akciğer metastazektomisinden fayda görecek hastaları doğru belirlemektir. Tümörün histopatolojik tipine
göre metaztazektomi endikasyonu farklılık gösterebilir.
Osteosarkomda tedavinin tartışıldığı, akciğer nodüllerine
yaklaşımın ele alındığı panelimizde pulmoner metaztazektominin multidisipliner tedavi algoritması içinde yer
alması gerektiği ve en önemli prognostik faktörün primer
tümörün histopatolojik tipi olduğudur. Bu tümörlerden
osteosarkomda da akciğer metastazları oldukça sık görülür. Akciğerin sıklıkla tek metastatik odak olması cer-
90
rahi girişimin önemini arttırmaktadır. Kaynak bilgiler ve
sizlere sunacağım olgu dizimizden edindiğimiz tecrübeye
göre tam rezeksiyonlar sağ kalımı arttırmakta, sistemik
kemoterapiye yanıtlı hastalarda cerrahi tedavi şansı daha
yüksek olmaktadır. Metastatik akciğer tümörlerinde radyolojik bulgular doğru değerlendirilmelidir. Ameliyat öncesi
gerekli hazırlık yapılmalı ve nodüle uygun cerrahi teknik
seçilmelidir. Bu hastalarda anestezi sırasında tek akciğer ventilasyonu, ameliyat sonrası ağrı kontrolü ve fizyoterapi önemlidir. Metastazlı hastalarda karşı akciğerde de
radyolojik metastaz saptanması olasılığının yüksek olması
nedeni ile uygun hastalarda standart yaklaşım dışında agresif cerrahi girişimlerin sağ kalım süresini uzattığına dair
kaynak bilgiler mevcuttur. Pediatrik Onkoloji Grubumuzun
deneyimleri de bu savı desteklemektedir.
Nilgün Kurucu
A.Y. Ankara Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Ankara
O
steosarkom tüm çocukluk çağı tümörlerinin
%3.5’unu oluşturur. Adolesan ve genç erişkinde
görülme sıklığı artar. İnsidansı 2-3/1.000.000/yıl
olup 15-19 yaş arasında 8-11/1.000.000/yıl’a yükselir. Erkeklerde kızlardan 1.4 kat sık görülür. Çocukluk çağında
doruk yaptığı yaş erkeklerde 16, kızlarda 12’dir. Osteoid
doku üreten malign mezenkimal hücrelerden köken alan
bu tümör sıklıkla uzun kemiklerin metafizlerinde yerleşir.
En sık femur üst ucu tibia alt ucunda görülür. Hastalar tipik
olarak ağrı ve şişlik yakınmaları ile başvurur. Tanı anında
%20’e varan oranda metastaz saptanır. Sadece cerrahi tedavi ile 2 yıllık yaşam %15-20 iken sistemik kemoterapötiklerin kullanıma girmesinden sonra yaşam oranları artmış
ve son dekadda 5 yıllık genel yaşam % 60-70’e ulaşmıştır.
Günümüzde standart yaklaşım neoadjuvant tedaviyi takiben cerrahi ve adjuvant kemoterapidir. Cerrahide hedef
ekstremite fonksiyonları maksimum korunarak güvenli sınırlarla tümörün uzaklaştırılmasıdır. Cisplatin, adriamisin,
ifosfamid ve yüksek doz metotreksat osteosarkomda etkin
ajanlar olup tedavi protokolleri genellikle bu ilaçların kombinasyonunu içerir.
Osteosarkomlu hastaların %25-35’inde relaps görülür.
Relaps sonrası 5 yıllık olaysız yaşam %15’i, genel yaşam
ise %25’i geçememektedir. Nükslerin %94’ü ilk 5 yılda,
%5’i 6-10 yılda, %0.7’si 10 yıldan sonra görülmüştür. Bir
çalışmada ilk nükse kadar geçen median sürenin 1.6 (0.114.3) yıl olduğu bildirilmiştir. Primer hastalık için cerrahi tedaviye ilave olarak neoadjuvant/adjuvant kemoterapi
uygulanmasının rekürens sıklığını azalttığı, ortaya çıkışını
geciktirdiği belirlenmiştir. Sadece cerrahi tedavi ile nüksler median 5.4 ay (2-32 ay) içinde görülürken, ilave olarak
adjuvant kemoterapi verilenlerde median 18.1 aya (2-144
ay), neoadjuvant+adjuvant tedavi alanlarda median 21.1
aya (2-96) kadar uzamaktadır. Nükslerin %38.8’i tek yerde,
%61.2’si birden fazla bölgede görülmektedir. Erken nüks-
ler sıklıkla birden çok iken, geç relapslar tek bölgede görülür. Tek bölgeden nüks olan hastaların çoğunun tanıda
metastazı yoktur. Relapsların %80’i akciğerlerde görülür,
bunu %8-12 ile lokal nüksler izler. Primer dışı kemiklerde
nüks %7, kemik ve akciğer birlikteliği %0.9, diğer bölgelerde (beyin, yumuşak dokular, karaciğer, vb.) nüks %1.3
oranında görülür. İzole akciğer %64, izole lokal nüks %5-8
oranında bildirilmiştir. Rekurens sıklığı ile yaş, cins, histopatolojik tip arasında bir ilişki gösterilememiştir. Primer
tümörün lokalizasyonu ve boyutu bazı çalışmalarda nüks
ile ilişkili bulunmazken, Avrupa Osteosarkom Grubunun
(EOI) 1067 hastayı değerlendirdiği araştırmada aksial
yerleşim ve büyük primer tümörde nüks sıklığının arttığı
gösterilmiştir. Tanıda metastatik hastalık varlığı ve birinci basamak kemoterapiye kötü histolojik yanıt nüks riskini
arttıran faktörler arasındadır. Bu iki faktör relaps sonrası
yaşamı da negatif yönde etkilemektedir. Primer kemoterapi sonrası %90’ın üzerinde nekroz varsa 5 yıllık yaşam %22
iken kötü histolojik yanıtta %18’e düşmektedir. Ayrıca izole
lokal nüks diğer bölgelerdeki nükslerden daha iyi prognoza sahiptir. Rekürens sonrası 5 yıllık yaşam lokal nükste
%39, pulmoner nükste %19, ve diğer bölgelerde veya birden çok bölgede nüks varsa %9 olarak bulunmuştur. Rekürens sonrası yaşamı etkileyen diğer faktör ise nükse kadar
geçen süredir. İki yıldan geç ortaya çıkan nükslerde 5 yıllık
yaşam %35 iken daha erken nükslerde %14’dür.
Osteosarkomlu hastalarda relapsların %80’i akciğerde
görülmekte olup bunların da %80’inde tek relaps bölgesi akciğerdir. Dolayısıyla tüm nükslerin %64’ü izole akciğer nüksüdür. Olguların %52’sinde unilateral, %47.9’unda
ise bilateral nodüller saptanır. Olguların %14’ünde plevra
tutulumu vardır. İlk akciğer nüksüne kadar geçen median süre 18-20 ay olarak bildirilmiştir. Akciğer nüksünde
standart tedavi metastatektomidir. Mediasten veya göğüs
duvarı tutulumu olanlar dışında metastetektomi ile tüm
91
nodullerin çıkarılması önerilmektedir. Bilateral tutulumda aynı seansta veya basamaklı olarak gerçekleştirilecek
torakotomilerle her iki tarftada mudahele edilmelidir.
Cerrahi sıklıkla wedge rezeksiyon, bazen lobektomi şeklinde gerçekleşmektedir. Metastatektomi ile tedavi edilen akciğer nükslerinde yaş, cins, ilk tedavi sonrasındaki
negroz oranı ile yaşam süresi arasında ilişki bulunmamıştır. Bazı yayınlarda unilateral hastalığın, metastatik nodul
sayısının 3’ün altında olmasının, nodüllerin boyutunun
2.5 cm’den küçük olmasının, yerleşim yerinin periferal/
subplevral olmasının hastalıksız yaşam süresini uzattığı
bildirilmiştir. Ancak total cerrahi rezeksiyon yapılabildiği
taktirde bu faktörler önemini kaybetmektedir. Nükse kadar geçen hastalıksız süre uzadıkça, nüks sonrası yaşam
süresi de uzamaktadır (HR:0.97, p:0.0017). Akciğerle birlikte lokal nüks varsa prognoz daha kötüdür Çok değişkenli
(multivariate) analizde beraberinde lokal nüks olması kötü
prognozla ilişkili bulunmuştur (HR:1.4,p:0.005). En önemli
faktör metastatektomi ile tam rezeksiyon yapılabilmiş olmasıdır (HR:16.64, p:0.021). Metastatekromi sonrası hastaların %40’ında median 8 ay sonra tekrar akciğer nüksü
görülüyor. Tekrarlayan akciğer nükslerinde tekrarlayan
cerrahi girişimler önerilmektedir. Tekrarlayan nüksler
sonrası yapılan metastatektomilere rağmen yaşam hızları düşmektedir. İlk metastatektomi sonrası 3 yıllık yaşam
%45 iken, 2. metastatektomi sonrası %33 olarak bildirilmiştir.
Çeşitli yayınlarda lokal relaps sıklığı %5-12 arasında değişmektedir. Primer tümör aksiyel yerleşimliyse, birinci basamak kemoterapiye histolojik yanıt kötü ise (<%90
negroz) lokal nüks sıklığı artmaktadır. Bazı çalışmalarda
ekstremite koruyucu cerrahi sonrası lokal nüksün amputasyona göre daha sık olduğu (%6.3 vs %2.8, p<0.003)
bildirilmekle birlikte, diğer çalışmalarda cerrahi şekli negatif cerrahi sınır elde edilecek şekilde doğru seçildiğinde
nüks sıklığının değişmediği belirlenmiştir. Primer cerrahi
sonrası cerrahi sınır pozitifliği lokal nüks sıklığını arttıran
en önemli faktördür (RR:3.9, p<0.0001). Lokal nükse kadar
geçen süre median 2.3 yıl (0.2-1.7 yıl) olarak bildirilmiştir.
Cerrahi sınır pozitif olanlarda bu süre kısalırken (median
33.9 ay vs 22.4 ay, p<0.04) neoadjuvat kemoterapi alanlarda
süre uzamaktadır (median 40.6 ay vs 22 ay, p<0.003). Lokal
relapsa kadar geçen süre yaşam süresiyle ilişkilidir. Nükse
kadar geçen süre 12 aydan kısa ise relaps sonrası median yaşam süresinin 37 ay, uzun ise 52 ay olduğu belirlenmiştir (p:0.001). Relaps sonrası 2 yıllık yaşam 2 yıldan geç
nükslerde %50 iken erken nükslerde %10’u geçememektedir (p:0.037). Lokal nükse ilave akciğerlerde veya diğer
92
bölgelerde metastaz olması relaps sonrası yaşamı süresini
kısaltan faktörlerden biridir. Lokal nüks sonrası ana tedavi
cerrahidir ve cerrahide amaç total eksizyondur. Bu amaca
uygun olarak geniş rezeksiyon, ikinci ekstremite koruyucu
cerrahi veya ampulasyon uygulanabilir. İkincil operasyon
sonrası cerrahi sınır pozitifse veya 1 cm’den azsa relaps
sonrası yaşam anlamlı olarak kısalmaktadır (median 32 ay
vs 8 ay, p:0.03). Bazı yayınlarda lokal nüksün tedavisinde
amputasyonun seçilmesinin yaşam süresini uzattığı bildirilmekle birlikte önemli olanın cerrahi ile tam klinik remisyonun sağlanması olduğu gösterilmiştir. Ekstremite koruyucu cerrahi yalnız nüks kitlenin yeterli cerrahi sınır ile
çıkarılmasının mümkün olan hastalarda uygulanmalıdır.
Nüks sonrası klinik tam remisyon sağlananlarda yaşam
süresinin daha uzun olduğu gösterilmiştir ( median 39 ay
vs 25 ay p:0.04). Lokal nüks gösteren hastaların %60’ında
tam remisyon sağlanmış ancak bunların %85’i tekrar nüks
göstermiş ve sonuçta hastaların %11’inin median 14.5 yıl
(2-29 yıl) hayatta kaldığı bildirilmiştir. Nüks sonrası tam
cerrahi remisyon sağlananlarda 2 yıllık yaşam %41.7 iken
tam olmayan cerrahide %0’dır (p<0.00001).
Relaps osteosarkomun ana tedavisi cerrahi olup kemoterapinin rolüne ilişkin prospektif randomize kontrollü çalışma
bulunmamaktadır. Bununla birlikte pek çok grup cerrahiye
tedaviye ilave olarak kemoterapi uygulamaktadır. Saeter
ve arkadaşlarının yayınladığı bir retrospektif çalışmada relaps osteosarkomda çok değişkenli analizde kemoterapinin genel yaşamı arttıran en önemli parametrelerden biri
olduğunu belirlenmiştir (RR:2.2, p:0.02). Alman-Avusturya
kökenli COSS grubu 576 relaps osteosarkom olgusunun
%70’inde kemoterapi (%11.4’ünde tek ajan, %88,6’ında
çoklu ilaç) uygulandığını bildirmiştir. Relaps sonrası 2 yıllık
yaşam çoklu kemoterapi uygulananlarda tek ajan veya hiç
kemoterapi almayanlara göre daha yüksek bulunmuştur
(%42 vs %30, p:0.030). Çok değişkenli analizde kemoterapi
özellikle ikinci tam remisyonun sağlanamadığı hastalarda
genel yaşamda anlamlı (p:0.0001) uzama sağlarken, cerrahi remisyon sağlanan hastalarda sadece olaysız yaşam
avantajı (p:0.016) sağladığı gösterilmiştir. St.Jude Çocuk
Hastanesinde tedavi edilen 110 relaps osteosarkom hastasının %45’inde kemoterapi uygulanmış. Cerrahi tam remisyon sağlanamayan hastalarda kemoterapinin relaps
sonrası olaysız yaşam hızını arttırdığı (p:0.01), ancak genel
yaşama katkısı olmadığı belirlenmiş.
Kabul edilmiş standart bir kemoterapi protokol olmamakla birlikte sıklıkla ifosfamid, etoposid ve karboplatin (ICE)
içeren protokoller tercih edilmektedir. Amerikan Çocuk
Nilgün Kurucu
Kanser Grubunun (CCG) 35 relaps sarkomlu hastada gerçekleştirdiği bir çalışmada ICE protokolü ile objektif cevap
oranı %36 ve 2 yıllık yaşam %26 olarak bildirilmiştir. COSS
grubu kemoterapide en sık cisplatin (CDDP), topoizomeraz-II inhibitörleri, carboplatin+etoposid, adriamisin (ADR),
yüksek doz metotraksat (HDMTX) gibi ajanların kombinasyonunu tercih etmiştir. Avrupa Osteosarkom Grubu (EOI)
564 nüks hastasında uygulanan 4 farklı protokol arasında
(CDDP+ADR, yoğunlaştırılmış CDDP+ADR, HDMTX+CDDP+ADR ve T10 tabanlı protokol) relaps sonrası yaşam açısından fark olmadığını göstermiştir. İtalyadan Rizzoli enstitüsünün 235 relaps ostesarkom hastasını değerlendirdiği
yayınında erken relaps gösterenlerde, çoklu relapslarda
ve cerrahi remisyon mümkün olmadığında kemoterapi uygulanmasını önermiştir. Tedavide birinci basamakta kullanımayan ajanlar tercih edilmiş ve çoğu hastaya da yüksek
doz (15 gr/m2) ifosfamid uygulanmıştır. Ancak tek başına
cerrahi uygulananlarla, beraberinde kemoterapi verilen
hastalar arasında 5 yıllık olaysız yaşam oranları açısından
fark izlenmediği belirlenmiştir (%38 vs %28, p:0.93). MD
Anderson Kanser Merkezi ve Ankara Onkoloji hastanesinin
ortak çalışmasında 26 nüks osteosarkomlu hastada yüksek doz (14 gr/m2) ifosfamid sonrası objektif cevap %62.5,
15. ayda olaysız yaşam %43.7 olarak bildirilmiş. Son yıllarda gemcitabine ve docetaxel kombinasyonu ile relaps
sarkomlarda faz II–III çalışmalar düzenlenmiş, ancak osteosarkomlu hastalarda istenilen düzeyde başarı elde edilememiştir. Bir çalışmada 28 hastada uygulanan 96 kürde
objektif cevap %23.5 olup median cevap süresi olarak olarak 11.2 ay rapor edilmiş. Bir başka çalışmada semisentetik adrimisin türevi olan pirarubisin relaps osteosarkomda
ifosfamid, paklitaxel veya cisplatine ilave olarak kullanılmış ve gemsitabin+docetaxel tedavisiyle karşılaştırılmıştır.
Cevap oranı pirarubisin tabanlı tedavide %25 median yaşam 14 ay, gemsitabin+ docetaxel kombinasyonunda ise
%3 ve 9 ay olarak bildirilmiş (p<0.005).
Yüksek doz kemoterapi ve kök hücre naklinin relaps osteosarkomda rolünü araştıran çok sayıda klinik çalışma mevcuttur. COSS grubu 15 relaps hastada melphelan+ etoposid
veya thiotepa+siklofosfamid’den oluşan hazırlama rejimi
sonrası otolog kök hücre nakli uygulamış; median 16 aylık
izlemde genel yaşamı %29, median 8 aylık izlemde relapsız yaşamı %20 olarak bildirilmiştir. İtalyan Osteosarkoma
Grubu 32 relaps osteosarkomlu olguda carboplatin+etoposid içeren yüksek doz kemoterapi sonrası otolog kök hücre
nakli gerçekleştirmiştir. Transplant ilişkili mortalite % 3.1,
3 yıllık genel yaşam %20, olaysız yaşam %12 olup hastaların %84’ünde relaps veya progresyon izlendiği bildirilmiştir.
Tüm bu çalışmalar sonucunda yüksek doz kemoterapi ve
kök hücre naklinin osteosarkomlu hastalarda yaşam hızlarında anlamlı bir düzelme sağlamadığı anlaşılmıştır.
Osteosarkomda gerek tanıda metastatik hastalık varlığında gerekse relaps hastalıkta yaşam oranlarını yükseltmek
amacıyla yeni ajanların geliştirilmesine yönelik çalışmalar
sürdürülmektedir. Bu amaçla çeşitli immünmodulatörlerin
tedavideki rolü araştırılmıştır. Makrofaj/monosit aktivitörü
olan muramil tripeptid fosfotidil etonolaminin (MTP) metastazı olmayan hastalarda cerrahi sonrasında kemoterapiye ilave olarak kullanılmasının yaşam oranlarına anlamlı
katkısının gözlenmesinden sonra relaps/metastatik hastalıkta da kullanımı gündeme gelmiştir. Chou ve arkadaşları
MTP’nin metastatik osteosarkomlarda da yaşam hızlarında iyileşme sağladığını göstermiştir (%40 vs %53, p: 0.027).
Amerikada yürütülen bir klinik çalışmada (MTP-OS-403,
NCT00631631; IND2803) 205 relaps/metastatik osteosarkom hastasında kemotearpi verilmeksizin sadece MTP
uygulamış, 2yıllık genel yaşam %45.9 olarak bulunmuştur.
Cerrahi olarak tam remisyon sağlanan 50 hastadan %50’sinin bu tedavi ile 2 yıldan uzun süre hayatta kaldığı bildirilmiştir Osteosarkomda çalışılan diğer bir immunmodilatör
interferon α-2b’dir. Halen sürmekte olan EUROMOS-I çalışmasında birinci basamak tedaviye eklenmiştir. MD Andeson Kanser merkezinde dokuz relaps osteosarkomda
interlekin 1α etoposid ile birlikte uygulanmış, üç hastada
kısmi cevap beşinde stabil hastalık sağlanmıştır. Granulosit makrofaj sitimule edici faktör (GM-CSF) diğer bir immunmodilatör ajan olup inhale formu 43 akciğer nüksü
olan osteosarom hastasında uygulanmış, median olaysız
yaşam 4.3 ay, 2 yıllık hastalıksız yaşam %12.9 olarak bildirilmiştir. Ancak bu tedavi sonrasında çıkarılan nodullerde
GM-CSF’in immunstimulatuar etkisine ilişkin bulgu saptanmamıştr.
Bifosfonatlar osteoporotik hastalarda kemik kaybını engellediği gibi antitümör etkinliğe de sahiptir. Zoledronik asitin
osteosarkom hücre dizilerinde apopitozisi arttırdığı, hücre
migrasyonunu ve VEGF ekspresyonunu azalttığı gösterilmiştir. FazI/II çalışmalarda yeni tanı almış metastatik ve
non metastatik osteosarkom hastalarında standart tedavi
ile birlikte hastalarda başarıyla uygulanmıştır. Relaps olgularda katkısına ilişkin yeterli kanıt bulunmamaktadır.
Osteosarkomda hangi yolağın karsinogenezinde rol oynadığına, hangi hücre yüzey reseptörlerinin eksprese edildiğine dair sürdürülen moleküler genetik çalışmalara paralel olarak çeşitli monoklonal antikorlarla hedefe yönelik
93
tedavilerin kullanımı gündeme gelmiştir. Platelet türevli
büyüme faktörü reseptörü (PDGFR), vasküler endotelyal
büyüme faktörü reseptörü (VEGFR), insulin benzeri büyüme faktörü-1 reseptörünün (IGF-1R) gibi trozin kinaz
aktivitesi taşıyan bir çok reseptörün osteosarkom tümör
dokusunda eksprese edildiği gösterilmiştir. Fakat bunların
bir çoğunun inhibisyonu ile antitümör aktivite elde edilememiştir. VEGFR inhibitörü olan bevacizumab ile pre-klinik
çalışmalarda ümit verici sonuçlar alınsa da klinik çalışmalarda nadiren remisyon elde edilebilmiştir. IGF-1R antikorlarının etkinliği pre-klinik çalışmalarda gösterilmiştir. Bir
faz-II çalışmada relaps osteosarkomlu hastalarda IGF-1R
antikoru ile stabil hastalık sağlandığı bildirilmiştir. Son yıllarda PI3K/mTOR gibi serin-treonin kinazların inhibisyonu
ve mitojen aktive protein kinaz (MAPK) yolağı üzerindeki
çalışmalar yoğunlaşmıştır. Rapamisin (sirolimus), ridaforilimus gibi mTOR inhibitörlerinin osteosarkom hücrelerinde
antitümöral etkinliği preklinik çalışmalarda gözlenmiştir.
Osteosarkom da dahil relaps refrakter sarkomlu hastalarda gerçekleştirilen bir faz-II çalışmada median progresyonsuz yaşam 15.4 ay olup %28 oranında klinik cevap
saptanmıştır. Osteosarkom dokusunda MAPK aktivasyonun varlığı gösterildikten sonra bu yolağın sorafenib ile
inhibisyonunun etkinliği tümör hücre serilerinde ve xenograft modellerinde çalışılmıştır. Sorafenib bir multikinaz inhibitör ajan olup MAPK, VEGRF, PDGFR ve KIT hedeflerinin
inhibe edebilmektedir. Standart tedaviye cevap vermeyen
hastalarda 2x400 mg oral olarak kullanılmış; %8 parsiyel
cevap, %6 minör cevap, %34 stabil hastalık sağlanmıştır.
Dört aylık progresyonsuz yaşam %46, median progresyonsuz ve genel yaşam süresi 4 ve 7 ay olarak bulunmuştur.
Bir faz-II çalışmada cerrahinin mümkün olmadığı nüks osteosarkomlu hastalarda tek ajan olarak denenmiş; median progresyonsuz yaşam 4 ay ve objektif cevap oranı %14,
hastalık kontrol oranı %49 bulunmuştur. EORTC çalışmalarında sorafenib ile 3 ve 6 aylık progresyonsuz yaşam %20 ve
%40 olarak bildirlmiştir.
Sonuç olarak osteosarkomda relaps sonrası ana tedavi cerrahidir. Tüm nüks lezyonların tam olarak eksizyonu
önerilmektedir. Tam rezeksiyon gerçekleşemezse uzun süreli yaşam sağlanamaktadır. İkinci cerrahi remisyon sağlanan hastaların 1/3’ü 5 yıldan uzun süre yaşar. Tekrarlayan
nüksler sonrasında bile tam cerrahi remisyon sağlanabilirse yaşam şansı vardır. Tekrarlayan akciğer nüksleri için
tekrarlayan torakotomiler önerilmektedir. İkinci basamak
kemoterapinin rolü ve hangi ajanın kullanılacağı konusu
açık değildir. Daha önce aldığı tedaviler ve hastalıksız geçen yaşam süresi göz önünde bulundurularak seçim yapılmalıdır. Kabul edilmiş standart bir protokol olmamakla birlikte kemoterapinin özellikle tam cerrahi rezeksiyon
mümkün olmayan ve birden çok bölgede nüksü olan hastalarda yaşam süresini uzattığı gösterilmiştir.
KAYNAKLAR
1. RitterJ, Bielack SS. Osteosarcoma. Ann Oncol 2010;
21(suppl 7):320-325.
2. Bielack KB, Bielack SS, Jürgens H, et al. Ostesarcoma
relapse after combined modality therapy: an analysis
of unselected patients in Cooperative Osteosarcoma
Study Group (COSS). J Clin Oncol 2005; 23:559-568.
3. Bacci G, Briccoli A, Longhi A, et al. Treatment and outcome of recurrent osteosarcoma: Experience at Rizzoli
in 235 patients initially treated with neoadjuvant chemotherapy. Acta Oncol 2005; 44:748-755.
4. Gelderblom H, Jinks RC, Sydes M, et al. Survival after
reccurent osteosarcoma: Data from 3 Europan Osteosarcoma Intergroup (EOI) randomized controlled trials.
Eur J Cancer 2011; 47: 895-902.
5. Anderson P, Kopp L, Anderson N, et al. Novel bone
cancer drugs: investigational agents and control paradigms for primary bone sarcomas. Expert Opin Investig
Drug 2008; 17:1703-1715.
6. Gill J, Ahluwaila MK, Geller D, Gorlick R. New targets
and approaches in osteosarcoma. Pharmacol Ther
2013; 137:89-99.
7. Botter SM, Neri D, Fuchs B. Recent advances in osteosarcoma. Curr Opin in Pharmacol 2014:16:15-23.
94
Ulusal Pediatrik Hematopoetik Kök Hücre
Transplantasyon Aktivitesi
Savaş Kansoy
Ege Üniv. Tip Fakultesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı, İZMİR
Ü
lkemizde, 1988 yılından itibaren kurulan pediyatrik
kemik iliği kök hücre transplantasyon (KİT) merkezleri, bugün BLÇV dışında 19 merkez olarak aktif faaliyet göstermektedir (Tablo-1). Transplant merkezleri
içinde iki merkez “EBMT akreditasyonu” ile akraba dışı nakiller için tarama ve transplantasyon çalışmalarını sürdürmektedir.
Yıllara göre dağılıma bakıldığında, 2012 yılında 539,
2013’te ise 554 naklin gerçekleştirildiği, son yıllarda total
transplant sayıları ile birlikte alloTX ve akraba dışı nakil
oranlarının da giderek arttığı görülmektedir. Ülkemizde
bugüne kadar yapılmış pediyatrik transplantların yaklaşık
yarısının son 3 yılda gerçekleştirilmiş olması da dikkati
çekmektedir (grafik-1) .
Türk Pediatrik Hematoloji Derneği (TPHD) çatısı içinde oluşturulan “Pediatrik KİT Çalışma Gurubu”, 2000 yılından itibaren yaptığı düzenli toplantılar sonunda pediatrik hastalıklar-
Erişkin yaş gurubuna göre çok farklı hastalık dağılımı gösteren pediyatrik transplant olgularında, başta hemoglobinopatiler, immunyetmezlikler, edinsel ve konjenital aplastik
anemiler ile osteopetrozis gibi maliyn olmayan hastalıklar
%54.7’lik bir gurubu oluşturmaktadır. Bu gurupta, T.major
692 olgu, aplastik anemiler 428 olgu ve immun yetmezlikler 390 olgu ile ilk üçü oluştururken, metabolizma ve depo
hastalıkları 126 olgu ile dikkati çekiyordu. Maliyn gurupta
ise AML 424 olgu, ALL 414 olgu, KML 83 olgu olarak önde
yer almaktadır (tablo-2).
daki KİT endikasyonlarını belirlemiş, TPHD ve Türk Pediatrik
Onkoloji Gurubu (TPOG) ‘nun internet siteleri aracılığı ile hematoloji, onkoloji ve pediatri uzmanlarına sunmuştur. Ayrıca, hazırlama rejimleri, graft versus host hastalığı (GVHH)
profilaksi ve tedavisi, CMV infeksiyonlarında genel yaklaşım,
VOD profilaksi ve tedavisi, transplant sonrası aşılama programı gibi konularda standardizasyon sağlanması için gerekli
çalışmalar da sürdürülmektedir (1).
Ülkemizde yapılan tüm pediatrik transplantasyon verilerinin 2006 yılında kayıt altına alınmaya başlamasından sonra
2007 yılından beri “online erişimli veritabanı ( www.ulusalveritabani.com )” na geçilmiştir. Geliştirilen yazılım ile birlikte transplant merkezleri, kendilerine ait verilerin kayıt
edilmesi, güncellenmesi ve istatistik değerlendirmelerini
yapabilmektedir (2).
Şubat 2014 itibari ile yapılan veri analizlerine göre, bugüne
kadar kayıtlı olan 3349 transplant (TX) içinde %85.5 allojenik , %14.5 otolog transplant yapıldığı görülmektedir.
Hastalar, ortalama 7.98±5.22 yaş, ortanca 8.0 yaş (1 ay - 22
yaş ) gibi bir dağılım göstermektedir. Kız ve erkek oranları
sırasıyla %40.0 ve %60.0’ dır.
Tüm gurubun yüzde 14.5’ ini oluşturan otolog nakillerde,
nöroblastoma 193 olgu, Hodgkin Hastalığı 92 olgu, NHL 68
olgu ilk sıralarda yer almaktadır.
Transplantlarda kök hücre kaynağı olarak en çok kemik iliği (%54.6), daha sonra periferik kök hücre (%38.2) ve kordon kanı (%7.2) kullanılırken, çeşitli ürün kombinasyonlarına da başvurulduğu görülmektedir. Allojenik nakillerde
ise hücre kaynağı olarak kemik iliği %60.1, periferik kök
hücre (PKH) %30.9 , kordon kanı % 7.5 oranında , otolog
nakillerde ise PKH %69.0 oranında tercih edilmektedir.
Erişkin yaş gruplarından farklı olarak çocukluk çağındaki
nakillerde kemik iliği özellikle allojenik nakillerde eski yerini korumaktadır. Akraba dışı nakillerin artması ile birlikte
kordon kanı nakillerinin de arttığı görülmektedir.
Allojenik nakillerde donör olarak, çoğunlukla identik kar-
95
Ulusal Pediatrik Hematopoetik Kök Hücre Transplantasyon Aktivitesi
deşler (%68.0) kullanılırken, anne ile baba (%15), yakın akraba (%3) ve akraba dışı verici (%14) ile uygulamaların da
önemli yer tuttuğu anlaşılmaktadır.
mörler arasında rabdomiyosarkom ve Ewing Ca dışında,
daha çok ilk yıllarda uygulanan az sayıda transplantasyonun yapıldığı görülmektedir.
Allojenik nakillerde, HLA doku gurubu tam identik vericilerin oranı %87.0 olup, 169 olguda haploidentik (% 5.9) nakil
ve 448 hastada da akraba dışı nakil (%15.7) gerçekleştirilmiştir. Ayrıca, 188 olguya ikinci, 19 olguya ise üçüncü nakiller uygulanmıştır.
Yirmi yıllık süreçte, yaşam analizlerine göre allojenik nakillerde tüm sağkalım %75.4 otolog nakillerde tüm sağkalım %62.3, tüm gurupta ise %71.9’dur.
Akraba dışı vericiler (MUD) ile 448 nakil gerçekleştirilmiş,
olguların %92’si bir kez, %5,8’ine iki kez nakil uygulanmış, üçüncü nakiller çok seyrek uygulanmıştır. Bu grupta kök hücre kaynağı olarak Kİ %43.9 , kordon kanı %27.7
KK ve PKH %27.5 oranında kullanılmıştır. Kordon kanı ile
nakillerin fazlalığı MUD yapılan çocuk hastalarda dikkati
çekmektedir. Yüksek rezolüsyonlu doku grupları bakılarak, 10/10 uyumlu (%69.7), 9/10 uyumlu (%29.6) ve 8/10
uyumlu (%0.7) vericiler ile nakiller gerçekleştirilmiştir. Yapılan tüm MUD nakillerinin %55’i son 2 yılda uygulanmıştır.
Ulusal veritabanı kayıtlarına göre bugüne kadar MUD ile
transplant yapılmış tüm hastaların %64.8’inin yaşamlarını
Tüm hastalık gruplarının yaşam oranları, SPSS istatistik
programı ile, Kaplan-Meier survival analizleri kullanılarak
yapıldı.
Sonuç olarak, ülkemizde 20 yılı aşkın bir geçmişe sahip
olan pediyatrik kemik iliği kök hücre transplantları bugün
önemli sayılara ulaşmış olup, yapılan nakillerin yaklaşık yarısının son üç yılda yoğunlaştığı görülmektedir. Transplant
merkezlerinin sayıca, mevcut merkezlerin ise kapasitelerinin artması ve endikasyon yelpazesinin genişlemesi ile
giderek çoğalan TX sayıları ile birlikte, ülkemizde pediatrik
transplant alanında avrupadaki transplantasyon standartlarının yakalandığı görülmektedir. Bu nedenle, önümüzdeki yılların değerlendirmeleri daha da anlamlı olacaktır.
sürdürdüğü görülmektedir (Tablo-3).
Ayrıca, bugüne kadar yapılan 169 haploidentik nakillerin
%60’ını immun yetmezlik hastalarının oluşturduğu dikkati
çekmektedir.
Talasemi major gurubunda 692 transplant içinde %89.8
oranında transplant sonrası yaşam devam etmektedir.
Transplant sonrası talasemik rekonstitüsyon %12.1 oranında görülmüştür. Retransplant yapılan 54 talasemi hastası içinde şu anda yaşayan hastaların %77.7’si transfüzyonsuz yaşam sürdürmektedir. Talasemide, kardeş verici
bulunamaması halinde, preimplantasyon genetiği kullanılarak kardeş verici sağlanmaya çalışılmakta, yurtdışındaki
öncü çalışmalara bağlı olarak da akraba dışı nakiller düşünülmeye ve uygulanmaya başlamıştır.
KAYNAKLAR
1. Pediyatrik Hematoloji Derneği Kemik İliği Kök Hücre
Çalışma Gurubu Aktiviteleri, 2000-2014
2. Pediyatrik Hematoloji Derneği Kemik İliği Kök Hücre
Çalışma Gurubu veri tabanı : www.ulusalveritabani.
com , 2014
3. Kansoy S. Pediatrik Olgularda Kök Hücre Nakli Türkiye
Deneyimi. Türk Çocuk Hematoloji Dergisi 2007 ; 1 (4)
4. Passweg J, Baldomero H, Peters C. and et al. Hematopoietic SCT in Europe : data and trends in 2012 with
special consideration of pediatric transplantation. BMT
(2014), 1-7
Bilindiği gibi, nöroblastomalar pediyatrik transplantlar
içinde otolog nakillerden çok yarar gören bir solid tümör
olarak ayrı bir öneme sahiptir. İleri evre hastalıkta sadece kemoradyoterapi ile 10 yıllık hastalıksız sağkalım %10
kadardır. Otolog nakil yapılan İleri evre 191 nöroblastomalı
olgunun %59.2’si halen izlenmekte olup, bunların %75.2’si
primer hastalık nüksü göstermeden yaşamlarına devem
etmektedir. Ayrıca, Hodgkin Lenfoma’lı hastaların da otolog transplantasyondan yarar gördüğü, otolog nakil sonrası
primer hastalık nüksü gösterenlerde allojenik nakiller ile
başarılı sonuçlar alındığı görülmektedir. Diğer solid tü-
96
Savaş Kansoy
Tablo-1 :
Tablo-3 :
Merkezler ve KHT sayıları
n = 3349
MERKEZ
KHT
MERKEZ
KHT
1. Akdeniz Ü.**
490
11. Erciyes Ü.
110
2. Ege Ü.**
355
12. Çukurova Ü.
97
3. Ankara Ü.
278
13. Gazi Ü.
59
4. Hacettepe Ü.
334
14. Dokuz Eylül Ü.
50
5. BLÇV
199
15. Demetevler Onk
6. GATA
159
16. MP Göztepe
292
7. Tepecik EH
115
17. MP Antalya
227
8. Ankara ÇHOH
9. 19 Mayıs Ü.
111
111
18. MP Bahçelievler
19. MP Samsun
216
35
10. İstanbul Ü.
83
20. Acıbadem Adana
31
2
MUD TX Sayıları
n=448
OLGU






Akdeniz T
Ege TF
Erciyes TF
Hacettepe
Gülhane TF
Çukurova TF
146
81
3
2
2
1
OLGU




MP
MP
MP
MP
Antalya 87
Göztepe 87
Bahçeli. 43
Samsun
3
Nisan 2014
** EBMT akreditasyonu
Tablo-2 : Pediatrik TX dağılımı/
Türkiye
non-malign grup n=
 T.Major
692
 Immun Yetm.
390
(SCID 232)
 Metabolik Hast. 125
(Osteopetrozis 58)
 SAA
185
 Fanconi AA
243
 DBA
27
 Sickle Cell A
13
 HLH
72
%54.7










malign grup
Grafik-2 : Tüm Pediatrik Olgular-2014
(Kaplan Meier)
n=
AML
424
ALL
414
KML
83
Nöroblastoma 193
JMML
42
NHL
68
Hodgkin D.
93
MDS
64
RMS
20
Dğ. Solid Tm
53
%45.3
Allojenik
Otolog
aylar
ProfDr Savaş Kansoy TPHD KİT Veritabanı
Grafik-1 : Türkiye’de KHT
<18 y - 20 merkez - n=3349
Prof Dr Savaş Kansoy TPHD KİT veritabanı
Allo
Tüm
Nisan 2014
97
Nöfibromatoz Tip-1’e Eşlik Eden Tümörlerde Yeni
Yaklaşımlar
Bezmialem Vakıf Üniversitesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları ABD Çocuk Hematoloji Onkoloji
BD, İstanbul
Giriş
Nörofibromatoz (NF), otozomal dominan geçen, yeni mutasyonlar gösteren, malignite oluşma riski yüksek olan
bir nörokutanöz sendromdur. Amerika Birleşik Devletleri
Ulusal Sağlık Enstitüsü (NIH) tarafından kabul edilen NF-1
tanı kriterleri şöyledir (Tanı için iki veya daha fazla ölçüt
gereklidir):
NF-1’de tümör gelişme riski yüksektir. Tüm çocukluk çağı
kanserlerinin %0.6’sı NF-1 ile ilişkilidir. Beyin ve spinal kanal tümör gelişme riski, normal topluma göre 40 kat, optik
gliyom gelişme riski 1000 kat, yumuşak doku sarkomları
riski 50 kat, juvenil miyelomonositik lösemi gelişme riski
Altı veya daha fazla sütlü kahve lekeleri (çocukta >0.5cm,
adolesanda >1.5cm),
Nörofibromatozda Görülen Tümörlerde Tanı ve Tedavideki
İlerlemeler
İki veya daha fazla nörofibrom veya bir pleksiform nörofibrom
Pleksiform Nörofibrom
Pleksiform nörofibromlar (PNF), sinirler boyunca uzanabilir, bazıları geniş boyutlarda yumuşak dokulara, kemiğe, damarlara ve bazı organlara bası yapıp aşırı ağrıya yol
açabilir. Birçoğunun cerrahi olarak çıkarılması mümkün
olmayabilir. Farnesil transferaz inhibitörleri, antiinflamatuar ilaçlar, anjiyojenez inhibitörleri, interferon kullanımı
ile ilgili çalışmalar vardır. Tucker ve ark.’ın longitudinal
MRI ölçümlerinin PNF’de takipte önemli olduğunu vurgulaması ve Dombi ve ark.’nın, volumetrik MRI ölçümlerinin
bu tümörlerde erken yaşta büyüme riskinin çok daha fazla olduğunu bildirmesi, bu tümörlerin tedavi yaklaşımında
değişikliklere yol açabilecektir.
• Koltuk altı veya kasıkta çillenme
• Optik yol gliyomları
• İki veya daha fazla iris hamartomu (Lisch nodülü)
• Kemik displazisi
• NF-1 tanılı birinci derece akraba
Nörofibromatozda Tümör Gelişimi
NF-1 geni, nörofibromin adı verilen ve GTPaz aktive eden
bir proteini (GAP) kodlar. Sitoplazmik bir protein ürünü
olan nörofibromin, tümör baskılayıcı gen olarak görev görür, sinir sisteminde de yüksek oranlarda bulunur. Nörofibromin, tümör oluşumuna yol açan bir protoonkogen olan
p21 ras’ın inaktivasyonuna yol açarak hücre çoğalmasını
azaltır. NF-1 geni, mutasyona uğradığında tümör baskılayıcı etkisini gösteremez, bazı Ras yolları aktive olarak tümör oluşumuna neden olabilir. Nörofibromin, hücre büyüme ve çoğalmasını düzenleyen bir serin/treonin kinaz olan
mTOR’u (mammalian target of rapamycin) da kontrol eder.
NF’te görülen tümörlerde, aktive mTOR saptanmıştır.
98
200 kat, akut lenfoblastik lösemi gelişme riski ise 5 kat artmıştır.
NF-1’de görülen tümörlerin tedavisinde kullanılabilecek
yeni tedavi ajanları, NF-1 geni içermeyen tümör hücresinin
veya NF-1 geni taşıyan/taşımayan tümör etrafındaki mikroçevrenin sinyalizasyon yolaklarını hedef alarak görevlerini yapmaktadırlar. Tipifarnib, bir farnesil protein transferaz inhibitörü olup, Ras’ın farnesilasyon ve daha sonraki
enzimlerle değişimini engelleyerek, hücre membranına
translokasyonuna ve daha sonra aktif olarak görev almasına engel olmaktadır. PNF bulunan hastalarda faz I çalışmalar tamamlanmış, faz II çalışmalar devam etmektedir.
PNF’in damarsal yapısı ve beslenmesinin iyi olması sebebiyle, damar yapılarına etkiyen ajanların tedavide kullanılması gündeme gelmiştir.
Interferon, Faz II çalışmalarında 18 ay kullanım sonunda
çok az hastada tümörde küçülme sağlamış, cevap genelde
tümör stabilizasyonuyla sınırlı kalmıştır.
AZD2171, küçük bir vaskuler endotel büyüme faktör reseptör (VEGFR) inhibitör molekülüdür. VEGFR ailesi anjiojenezde rol oynar. AZD2171, halen faz I çalışma olarak,
PNF ve spinal nörofibromda denenmektedir. Bu aileden
talidomid adlı ajanın, malign periferik sinir kılıfı tümörü
(MPNST)’nde ümit vaat edici etkisi üzerine çalışmalar devam etmektedir.
Pirfenidon, bir antifibrotik ajan olup, nörofibromlarla komşu hücreler olan fibroblastlardan salınan sitokinlerin aktivitelerini yavaşlatarak, hücresel bağları azaltmak suretiyle etki etmektedir. Faz II, oral pirfenidonun kullanıldığı 24
PNF’li hastanın, 4’ünde tümör küçülmüş, 3’ünde tümör büyümüş, ve 17’sinde stabil kalmıştır. Halen progresif PNF’li
çocuklarda ve spinal nörofibromlu yetişkin hastalarda faz II
çalışma devam etmektedir.
Bir diğer umut vaat eden ajan olan imatinib, faz II çalışma
sonucunda, PNF’li hastaların %17’sinde, tümörün >20%
oranında küçülmesine olanak vermiştir.
Aynı zamanda nörofibromin, mTOR sinyalizasyonunu düzenlediğinden, Rapamisin ve benzeri türevler NF-1’li hastaların bütün tümörlerinde denenmektedir.
PNF’te, Sirolimus (Rapamisin) faz II çalışması bitmiştir.
Semptomatik ama progresif lezyonu bulunmayan hastalarda, volumetrik ölçümler yapıldığında, bu hasta grubunda
6 aylık tedavinin uzatılması gerektiği sonucuna varılmış,
ancak radyolojik bir cevap alınmamıştır. İlerleyici hastalık
grubunun sonuçları beklenmektedir.
Cediranib, bir VEGFR inhibitörü ve aynı zamanda c-Kit ve
diğer serin-threonin kinazların da inhibitörüdür. PNF’li 26
erişkin hastada yapılan Faz II çalışmada, 1 yıllık takip sonucunda 10 hastada stabil hastalık sağlandığı gözlenmiştir.
Ancak hipertansiyon, daire ve kilo kaybı gibi ilaç yanetkileri
nedeniyle 13 hasta çalışmadan çıkmıştır.
Bir oral tirozin kinaz inhibitörü olan Sorafenib, çocuklarda
cerrahi yapılamayan PNF’de, henüz faz I çalışma aşamasındadır.
Optik Gliyom
Optik yol gliyomları (OPG), çocukluk çağında tüm beyin tümörlerinin %1-5’ini oluşturur. NF-1’li hastalarda %15-20
oranda görülmektedir. Çoğu olguda bulgu yoktur. Bu nedenle bu hastalarda periyodik olarak göz dibi ve görmenin
ölçümü yapılmalıdır. OPG’ler yavaş büyürler. Saptandıklarında yakın izlenmeli, bulgu veriyorsa veya ilerleyici seyrediyorsa tedavi verilmelidir. Kemoterapi (vinkristin-karboplatin) ile iyi yanıt alınmaktadır.
NF-1 geni, hem sporadik olgularda hem de NF’li olgularda
gliyom oluşumunda rol almaktadır. Glioblastome multiforme olgularının genetik analizi sonucunda, %15 tümörde NF-1 geninin mutasyon gösterdiği saptanmıştır. Mc
Giilicuddy ve ark., sporadik olgularda, hem proteozomum
parçalanması hem de genin kaybolmasıyla, NF-1 geni aktivitesinin kalmadığını tespit etmişlerdir. Bu durum, protein
kinaz C’nin (PKC) çok çalışmasıyla sonuçlanmış, böylelikle
bu tümörlerin PKC inhibitörlerine cevap verebileceği düşünülmüştür. Aynı yazarlar, p53 aktivitesinin ortadan kalkmasıyla, NF-1 geninin tamamen kaybolduğunu ve mTOR
inhibitörlerinin etkilerini gösterebildiklerini belirtmişlerdir.
Yeh ve ark., glial hücrelerinde NF-1 gen ekpresyonunda
farklılıklar bulunduğunu tespit ettikleri çalışmalarında,
optik sinir ve beyin sapındaki tümörlerin progrese ediyor
olduğunu, sonuç olarak bu gen farlılığının, beynin farklı
bölgelerinde tümör oluşumuna yol açabileceğini ileri sürmektedirler.
Son yıllarda yapılan çalışmalarla, NF-1’li hastalarda gliyom oluşumunda mTOR yolağının rol oynadığının anlaşılması üzerine, rapamisin hayvan modellerinde kullanılmış
ve tümör hızını azaltmada etkili olduğu bulunmuştur.
Packer ve ark., 28 gün boyunca Tarceva ve Rapamisin’i kullandığı ve NF’li 7 hastanın da bulunduğu nüks düşük dereceli gliom çalışmasında, olguların hepsinde küçülme veya
stabilizasyon sağlanmıştır.
Malign Periferik Sinir Kılıfı Tümörü
NF-1’li hastaların %10’unda, MPNST yakalanma riski mevcuttur. Tipik olarak bu tümörler, daha önce vücutta varolan PNF’den kaynaklanırlar. Hastalar genellikle PNF’lerin
ağrıması ve nörolojik semptom vermeleriyle başvururlar.
Florodeoksiglukoz positron emisyon tomografisi (FDGPET), bu tümörleri benign PNF’den ayırmada hassas ve
spesifik bulunmuştur. Ayrıca, PET aktivite ölçümlerinin
yaşamla orantılı olduğu saptanmıştır. MPNST, tedaviye dirençli, metastaz yapma riski yüksek ve prognozu kötü bir
99
Nöfibromatoz Tip-1’e Eşlik Eden Tümörlerde Yeni Yaklaşımlar
sarkomdur. Güncel yaklaşım, temiz sınırlarla yapılmış cerrahi ve radyoterapidir. Ancak bu yol, tümörün lokal olarak
tekrarlamasını geciktirmekte, uzun vadede yaşam hızına
katkı sağlayamamaktadır. Kemoterapinin halen tartışmalı
olduğu tümörde yeni tedaviler şarttır.
Bevacizumab ve RAD001’in, sporadik veya NF-1’li hastalarda beraber kullanıldığı Faz II çalışmalar devam etmektedir.
Sonuç
NF-1 geninin 1990 yılında klonlanmasından sonra, genetik
çalışmaların hız kazanmasıyla, NF geninin mutasyonları
sonucunda, nörofibromin proteinin hücre içinde azalması,
Ras/MAPK ve Akt/Mtor ihtiva eden Ras yolağının artarak
çalışmasıyla sonuçlanarak tümör gelişiminin olabileceği
gösterilmiştir. Genel olarak, progenitor hücrede (Schwan
hücresi veya atası) NF-1 alelinin somatik kaybı ve diğer
birçok destek hücrenin yetersizliği neticesinde tümör oluşmaktadır. Bu kompleks hücre etkileşiminin tümöre dönüşümü, INK4A/ARF ve p53 gibi birçok gende mutasyonların
gelişmesiyle olmaktadır. Moleküler ve hücresel mekanizmaların gün geçtikçe daha iyi anlaşılır olması neticesinde,
hedef tedavilerin kullanıldığı hayvan deneylerinin sayısının
artmasıyla PNF, OPG ve MPNST’de tedavi seçenekleri artacaktır.
KAYNAKLAR
1. R. Kebudi. Nörofibromatöz ve Kanser. Türk Ped Arşivi
2008; 43: 80-3.
2. Kebudi R, Ayan I. Interferon-Alpha for Neurofibromas.
Medical and Pediatric Oncology 1996;26:220-222.
3. Kebudi R, Cakir FB, Gorgun O. Interferon-α for unresectable progressive and symptomatic plexiform neurofibromas. J Pediatr Hematol Oncol. 2013
Apr;35(3):e115-7.
4. Babovic-Vuksanovic D, Widemann BC, Dombi E, et al.
100
Phase I trial of pirfenidone in children with neurofibromatosis I and plexiform neurofibromas. Pediatr Neurol.
2007;36:293-300.
5. Widemann BC, Salzer WL, Arceci RJ, et al. Phase I trial
and pharmacokinetic study of the farnesyltransferase
inhibitor tipifarnib in children with refractory solid tumors or neurofibromatosis type I and plexiform neurofibromas. J Clin Oncol. 2006;24:507-516.
6. Jakacki RI, Dombi E, Potter DM, et al. Phase I trial of
pegylated interferon-alpha-2b in young patients with
plexiform neurofibromas. Neurology 2011;76:265-272.
7. Huson SM, Acosta MT, Belzberg AJ, et al. Back to the
Future: Proceedings From the 2010 NF Conference.
Am J Med Genet. 2011;155A: 307-21.
8. Kalamarides M, Acosta MT, Babovic-Vuksonavic D, et
al. Neurofibromatosis 2011: a report of the Children’s
Tumor Foundation Annual Meeting. Acta Neuropathol. 2012 Mar;123(3):369-80.
9. Tucker T, Friedman JM, Friedrich RE, et al. Longitudinal study of neurofibromatosis 1 associated plexiform
neurofibromas. J Med Genet. 2009;46:81-85.
10. Dombi E, Solomon J, Gillespie AJ, et al. NF1 plexiform
neurofibroma growth rate by volumetric MRI: relationship to age and body weight. Neurology 2007;68:643647.
11. Williams VC, Lucas J, Babcock MA, Gutmann DH, Korf
B, Maria BL. Neurofibromasis type 1 revisited. Pediatrics. 2009 Jan;123(1):124-33.
12. Lin AL, Gutmann DH. Advances in the treatment of
neurofibromatosis-associated tumours. Nat Rev Clin
Oncol. 2013 Nov;10(11):616-24.
13. Gottfried ON, Viskochil DH, Couldwell WT. Neurofibromasis Type 1 and tumorigenesis: molecular mechanisms and therapeutic implications. Neurosurg Focus.
2010 Jan;28(1):E8.
Ceyhun Bozkurt
Dr.sami Ulus Kadın Doğum , Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Eğitim Araştırma Hastanesi Çocuk
Hematoloji Onkolojisi Kliniği, ANKARA
T
uberoskleroz otosomal dominant penteransı olan
temel olarak beyin, böbrek, cilt, karaciğer, kalp ve
akciğerleri etkileyen multisistem bir hastalıktır. Olguların 2/3 ü sporadik olgulardır. Hastalığın en yaygın bulguları nöbetler, böbrek anjiyomyolipomu, cilt lezyonları,
akciğer lenfanjiyoleyomyomatozisi, otizm spektrumu hastalıklar ve nörokognitif bozukluklardır. İnsidansının 1/6000
olduğu tahmin edilmektedir. Tubero sklerozis hastalığında
genetik düzeyde temel patoloji 9.kromozomun uzun kolunun 34 segmentinde bulunan Tuberoskleroz kompleks
1(TSK1) ve 16..kromozomun uzun kolunun 13 segmentinde
bulunan Tuberoskleroz kompleks 2(TSK2) olarak adlandırılan tümör süpressör gen defektlerinin bulunmasıdır. Bu
genler sırasıyla hamartin ve tuberin adı verilen ve hücre
içinde bulunan ve hücreyi proliferasyon eğilime sokan mamaliyan target of rapamisin(mTOR) inhibe eden proteinleri kodlarlar(Tablo1). Bu tumor supressor gen eksikliğinde
hücresel aşırı büyüme, proliferasyon, anormal diferansiyasyon, artmış protein yapımı ve tümör formasyonu tablosu gözlenirTSK1in 300 ün üstünde; TSK2 için ise yaklaşık
1000in üstünde allelik varyantı tespit edilmiştir. TSK2 Mutasyonları daha sıktır ve klinik tabloları daha ağır seyreder.
TANI:
Tubero sklerozis tanısı için 2 tanım kullanılmaktadır.
1. Kesin tuberskleroz tanısı:2 Major yada 1 major+ 2 minör tanı kriteri gerekmektedir
2. Olasılıkla tuberskleroz tanısı: 1major+1 minör, 1majör
yada 2 minör tanı kriteri bulunan olguları kapsamaktadır.
A. Genetik tanı kriterleri
Mümkün ise tüm TSK hastalarının 3 kuşak öncesine kadar
aile öyküleri alınmalıdır.
Normal dokulardan elde edilen DNA örneklerinde gösterilen TSK1, TSK2 patojen mutasyonları tuberoskleroz tanısı
için yeterlidir. Patojen mutasyon açık biçimde TSK1, TSK2
proteinlerinin inaktivasyonunu (Ör:Anlam kaybına yol açan
mutasyonlar), protein sentezinin engellenmesini (Ör: geniş
genomik delesyonlar), yada fonksiyonel değerlendirmeler ile protein fonksiyonunu etkileyen mutasyonlardır. TSK
olgularının %10-20 sinde bu mutasyonlar gözlenmez. Bu
bulgu klinik olarak TSK tanısını etkilemez.
B. Klinik tanı kriterleri
Major bulgular
1. Hipopigmente maküller (Lezyonlar en az 3 adet ve en
az 5mm çapında olmalı)
2. Anjiofibromlar (Lezyonlar en az 3 adet olmalı) veya
fibröz sefalik plaklar
3. Ungual fibrom (Lezyonlar en az 2 adet olmalı)
4. Shagreen yaması
5. Multipl retinal hamartomlar
Tablo 1: Tuberine ve hamartinin hücre içi sinyal iletim yolağında tumor supressor etkisini gösteren şema.
6. Kortikal displazi*
7. Subependimal noduller
8. Subependimal dev hücreli astrositom
101
Ağız içi fibromları: TSC hastalarında %25-50 oranında ve
çoğunlukla erişkinlerde görülür.
9. Kardiyak rabdomyom
10. Lenfanjiyoleyomyomatozis (LAM)y
11. Anjiyomyolipom (Lezyonlar en az 2 adet olmalıdır)y
Minor bulgular
1. Konfetti tarzında cilt lezyonları
2. Diş minesinde çöküntüler (Lezyonlar en az 3 adet olmalı)
3. Ağız içinde fibromlar (Lezyonlar en az 2 adet olmalı)
4. Retinal akromik yama
5. Multipl renal kistler
6. Nonrenal hamartomlar
* Serebral tuber ve beyaz cevher radyal çizgileri içermelidir..
y Sadece bu iki bulgunun bulunması tuberoskleroz tanısı
koydurmaz 3. Bir major tanı olması da gerekir.
Shagreen yaması: Genellikle sırtın alt kısmında plak tarzında portakal kabuğunu andıran yüzeyi olan lezyonlardır.
Olguların %50 sinde ve genellikle ilk 10 yaş içinde gözlenir.
Konfet benzeri lezyonlar: 1-3 mm çaplarında çok sayıda
hipopigmente lezyonlardır. Lezyonlar genellikle vücudun
bir tarafını tutmasıyla güneş ışınları sonucu olan lezyonlardan ayrılır.
2.Kemik doku bulguları:
Sklerotik ve hipertrofik kemik lezyonları çoğunlukla tesadüfen çekilen grafilerde farkedilir.
3.Göz bulguları:
Çoklu retina hamartomları: Olguların %30-50 sinde gözlenir ve çoklukla görme kaybı ile ilişkili sorun oluşturmaz.
KLİNİK BULGULAR:
1.Cilt bulguları
Hipopigmente lezyonlar: Olguların %90 nında görülür.
Doğumda ve bebeklik döneminde ortaya çıkar. Toplumda
insanlarda 1-2 adet sporadik görülebileceği için tanı kriteri
olması için en az 3 adet ve en az 5 mm çapında olmalıdır.
Polyozis denilen ve saçların yuvarlak sınırlı pigment azlığı
da hipomelanotik lezyon olarak değerlendirilir.
Retinal akromik yamalar: Olguların %40 ında gözlenir.
Sağlıklı bireylerde 1/20.000 oranında görülür.
Anjiofibrom yada fibroz sefalik plaklar: Olguların % 75
inde görülür. Tipik olarak 2-5 yaş arası gözlenmeye başlar. Toplumda insanlarda 1-2 adet sporadik olarak görülebileceği için tanı kriteri olması için en az 3 adet olmalıdır.
Çocukluk döneminde başlayanlar major tanı kriteri olarak
kabul edilir. Erişkin dönemlerde başlayanlar minör tanı
kriteri olarak değerlendirlir. Erişkin dönemde görülen olgularda Birt-Hogg-Dubé (BHD) sendromu ve tip 1multiple
endokrin neoplazi sendromu (MEN1) de akla gelmelidir.
Anjiofibromların bir araya gelmesi ile oluşan fibroz sefalik
plaklar da olguların %25 inde görülür ve bir diğer major
kriterdir.
Kortikal displaziler: Nöronların beyin gelişimi esnasında
uygun alanlara göç edememe patolojisinden kaynaklanır.
Olguların yaklaşık %90nında gözlenir. Tek başına tanı için
major kriter olabilmesi için yeterli değildir. Radiyal çizgilenme hataları ve tuberlerinde olması gerekmektedir.
Tırnak yatağında oluşan fibromlar: Çocukluk döneminde
%20; erişkin dönemde %80 oranında görülür. Toplumda
insanlarda 1 adet sporadik olarak görülebileceği için tanı
kriteri olması için en az 2 adet olmalıdır.
Diş minesi çukurları: Sağlıklı bireylerde %7 oranında görülen bu bulgu için en az 3 lezyonun olması gerekmektedir.
102
4.Santral sinir sistemi bulguları
Epilepsi: Genellikle kortikal matürasyon defekti ile ilişkili
olan ve çoğunlukla infantil spazm sendromu tarzında olan
nöbetlerdir. TSK olgularının %60 ını etkilemektedir. Nöbetler çoğunlukla 4-6 ay arası dönemde başlamaktadır.
Subependimal nodüller: TSK olgularının %80 ninde gözlenir. Prenatal da tespit edilebilirler.Genellikle 3. ve lateral
ventriküllerin subependimal tabakasında olşurlar. Benign
karakterli lezyonlardır.
Subependimal dev hücreli astrositomlar: Glionöral kökenli beniyn tümörlerdir.TSK olgularının %5-15 inde gözlenirler. Genellikle 20 yaşına kadar ortaya çıkarlar. Ortalama görülme yaşı 11 yaş dolayında olduğu gibi 16 gestasyon
dönemi gibi erken tespit edilen olgular da vardır. WHO sınıflamasına göre grade 1 tümörlerdir. Tipik olarak kaudotalamik oluğun foramen monroya yakın kısmında ortaya çıkarlar. Bilateral olgular görülebilir. Nadiren de olsa spinal
bölgede gözlenen tümörler de vardır. Progressif hastalığı
olan olgular genellikle nöbet, mental retardasyon, algıla-
Ceyhun Bozkurt
ma sorunları, görme sorunları, kusma, baş ağrısı gibi yakınmalar ile başvurur. Foramen monroe çevresinde ortaya
çıkanlar hidrosefaliye yol açabilirler. Olgular bu hidrosefaliye bağlı kafa içi basınç artışı semptomu ile başvurabilirler.
Agresif seyreden olgularda kanama ve ani ölüm gibi olumsuz sonuçlar da olabilmektedir. Bazı olgularda ise forniks,
hipotalamus, bazal gangliyon ve internal kapsül invazyonu
gözlenebilmekte ve bu durum yapılacak cerrahi işlemi zor
ve komplikasyonlu hale getirebilmektedir. Cerahi sonrası
rekürrens yada kontralateral bölgede tümör yinelemesi
%34 lere kadar çıkabilmektedir.
5.Kalp bulguları:
Rabdomyom: Kardiyak rabdomyomlar sağlıklı kişilerde
oldukça nadir görülür. Beniyn karakterli tümörlerdir. Fetal hayat döneminde tespit edilirler. Prenatal olarak tespit
edilmesi bulunan hastada %75-80 oranında tuberoskleroz
hastalığı gelişeceğini gösterir. Sıklıkla ventriküllerde yerleşirler. Genellikle spontan olarak regresyona uğrarlar.
Bazen kalp ritm bozukluğu, ventrikül çıkış obstrukisyonu,
kapak yetmezliği gibi sorunlara yol açabilirler.
6.Akciğer bulguları:
Lenfanjiyoleyomyomatozis(LAM) : Benign düz kas hücrelerinin akciğer parankimini istila etmesi ile büyümüş akciğerler karakterize bir tablodur. Genellikle yaşamın 3.-4.
dekatında solunum sıkıntısı tablosu ile ortaya çıkar. Kadın
TSK hastalrının %80 e varan oranında ; erkek TSK hastalarının ise %10-20 oranında gözlenir. Akciğerde kisitik değişikler gözlenir. Bu tablo TSK hastaları dışında da gözlenir
ve sporadik LAM olarak adlandırılır. LAM hastalarının % 60
ında renal anjiyomyolipoma gözlenebilir.
7.Böbrek bulguları:
Anjiyomyolipomlar: Vasküler yapı, düz kas ve yağ dokusundan oluşan benign karkterde lezyonlardır. Major tanı kriteri
olabilmesi için en az 2 adet olmalıdır. Yüzde 8-18 oranlarında ciddi renal kanamalara yol açabilirler. Özellikle 4 cm nin
üstünde boyutu olanlar ve 0,5 cm çapından büyük anevrizma
içeren anjiyomyolipomlarda kanama riski yüksektir. Nadiren
anjimyolipomlardan sarkomlar gelişebilir. Bu durum maliyn
anjiyolipoma olarak adlandırılır. Anjiyolipomalar böbrek epitelyum hücrelerinde oluşan beniyn bir böbrek tümörü olan
onkositoma ve renal hücreli karsinom ile birlikte görülebilir.
Anjiyomyolipomlar il e LAM birlikteliği gösterilmiştir. Bazı
yazarlar LAM ın anjiyomyolipomların akciğere olan metastazı ile birlikte geliştiğini belirtmektedirler. Ciddi kanama
riski olan hastalar için kortikosteroid tedavisi ile birlikte
embolizasyon önerilmektedir. Son yıllarda anjiyomyolipom
olgularında m-TOR inhibitörlerinin uygulanması ile iyi sonuç
alındığını bildiren çalışmalar vardır.
Böbrek kistleri: Poliksitik böbrek hastalığı geninin TSK
genlerine yakın komşuluğu nedeniyle her iki geni de kapsayan geniş delesyonlar ile ortaya çıkarlar. Sekonder gelişebilecek böbrek karsinomları nedeniyle izlenmeleri gerekmektedir.
8.Endokrin organlar:
Surrenal bezlerde bazen kanamaya yol açan anjiyolipomlar olabilir. Pineal bez, gonadlar ve pakreasta anjiyomyolipom ve fibroadenom gözlenir. Troid bezinde beniyn papiller
adenomlar gözlenebilirler faka bu adenomlar klinik semptoma yol açmazlar.
9.Gastrointestinal Sistem:
Anjiyomyolipomlar karaciğerde %10-25 olguda gözlenir ve
major bulgu olarak kabul edilirler. Rektal polipler gözlenir
ve non-renal hamartom olarak minör bulgu olarak kabul
edilirler.
TETKİKLER:
Beyin:Tüm hastalara beyin manyetik rezonans(MR) görüntüleme tetkiği yapılmalıdır. Bu tetkiğin yapılamadığı
olgularda beyin bilgisayarlı tomografi(BT) yada küçük çocuklarda kranyal ultrason görüntülemesi yapılmalıdır. Tüm
hastalardan nöbet bulgusu olsun yada olmasın bazal EEG
tetkiği istenilmeildir. Eğer bazal EEG bulgusu sorunlu ise
veya hastada nöropsikyatrik bulgu varsa 24 saatlik video
EEG monitörizasyonu yapılmalıdır. Tüm hastalar TAND
(TSC-Associated Neuropsychiatric Disorder, tuberoskleroz
ilişkili nöropsikyatrik hastalık ) olarak adlandırılan agresif
davranışlar, otizm, psikyatrik hastalıklar, okulda öğrenme
zorluğu ve davranış bozukluğu gibi bulgular ile seyreden
tablo yönünden değerlendirilmelidirler.
Böbrek: Tüm hastalar yapılan batın ultrason ve BT tetkiklerine rağmen yağdan fakir lezyonlar gözden kaçabileceği
için batın MR tetkiği mümkünse beyin MR ile eş zamanlı
olarak (gereksiz fazla anestezi verme riski nedeniyle)yapılmalıdır. Ayrıca tüm hastaların böbrek fonksiyon testlerine
bakılmalı ve kreatinin klirensi hesaplanmalıdır.
Göz: Her hastada bir defa retinanın da ayrıntılı değerlendirileceği biçimde göz muayensi yapılmalıdır.
Akciğerler: 18 yaşından büyük hastalarda bazal solunum
fonksiyon testi, 6 dakika yürüme testi ve gerekirse toraks
BT tetkiği yapılmalıdır.
103
Cilt ve dişler: Tüm hastalar ayrıntılı bir cilt ve diş muayenesinden geçirilmelidir.
Kalp: Üç yaşından küçük tüm hastalara EKG ve ekokardiyografi tetkiği yapılmalıdır.
TEDAVİ:
Epileptik nöbetler için vigbatrin tercih edilir. Kontrol altına
alınamayan nöbetlerde ACTH da kullanılır. m-TOR inhibitörlerinin nöbet sıklığını azalttığı yönünde bulgular vardır.
İnatçı nöbetlerde epileptik cerrahi yada vagal sinir stimulasyonu uygulanabilir.
Anjiyomyolipom olgularında eğer lezyon 3 cm nin üstünde
ise ilk aşamada mTOR inhibitörü ilaçlar önerilir. Kanama
görülen olgularda steroid tedavisi ile birlikte embolizasyon
önerilir. Ciddi kontrol edilemeyen kanamalar nefrektomi
gerektirebilmektedir.
Böbrek: Anjiyomyolipom ve renal kistik lezyonların progresyonunu belirlemek için 1-3 yılda bir MR tetkiği yapılmalı. Hastaların yıllık kan basıncı ve glomerul fitrasyon hızı
değerleri belirlenmelidir.
Akciğerler Hastalar solunum sıkıntısı ve nefes darlığı
yönünde her muayenede değerlendirilmelidir. Östrojen
ve sigara kullanımları yönlerinde değerlendirilmelidirler.. Semptomu olmayan erişkin hastalarda 5-10 yılda bir,
semptomu olan hastalarda ise 2-3 yılda bir yüksek çözünürlü toraks BT yapılmalıdır. Bu görüntülemede lezyonu
olan hastalar için yıllık solunum fonksiyon testi ve 6 dakikalık yürüyüş testi yapılmalıdır.
Deri: Yıllık ayrıntılı cilt muayenesi yapılmalıdır. Hızlı değişime uğrayan ve organ disfonksiyonu olan lezyonlardan
biopsi alınmalıdır.
Dişler: Altı aylık aralar ile ayrıntılı diş muayenesi yapılmalı
LAM olgularında ise orta ve ağır olgularda mTOR inhibitörü; bu tedaviye yanıtsız çok ağır olgularda akciğer nakli
yapılmalıdır.
Semptomatik yada deformiteye yol açan diş lezyonları, ağız
içi fibromlar, çene lezyonlarında eksizyon yada küretaj uygulanır.
Progressif ve semptomatik dev hücreli astrositomlarda
lezyonun büyüklüğü ve yerine göre ve cerrahi sonrası oluşabilecek komplikasyon riskine göre mTOR inhibitör tedavisi yada cerrahi tedavi önerilir. Özellikle erken yaşta(11 yaş
ve öncesi) opere edilen olgularda daha iyi sonuçlar alındığı
bildirilmektedir.
TAKİP:
Genetik: Çocuk edinmek isteyen hastalar için genetik test
ve aile danışmanlığı önerilmeli.
Beyin: Asemptomatik hastalarda 25 yaşına kadar 1-3 yılda
bir beyin MR tetkiği yapılmalıdır. Dev hücreli astrositomu
olan olgularda lezyonun tipine göre MR sıklığı artırılabilir
yada aile semptomlar yönünde eğitilerek gerektiğinde MR
tetkiği yapılır.
TAND sendromu yönünde bebeklik(0-3 yr), okulöncesi (3-6
yr), ilkokul (6-9 yr), adolesan
(12-16 yr), erken ergenlik (18-25 yr) dönemleri ve daha
sonra gerektiğinde hastalar ayrıntılı değerlendirilmelidir.
104
ve eğer daha önce çekilmediyse 7 yaşında panoramik diş
grafisi çekilmelidir.
Kalp:Kardiyak rabdomyomu olup asemptomatik hastalarda kardiyak rabdomyom regrese oluncaya kadar 1-3 yıl
aralıklar ile ekokardiyografi yapılmalıdır. Semptomu olan
hastalarda daha sık ekokardiyografi görüntülemesi yapılabilir. Asemptomatik hastalarda 3-5 yılda bir EKG çekilmeli.
Semptomlu iletim sorunları yönünde monitörize edilmelidirler.
Göz: Göz lezyonu olanlarda yada görme bulgusu sınırda olanlarda yıllık muayene yapılmalı. Vigabatrin tedavisi
alanlarda retinal toksisite yönünde daha sık göz muayenesi
yapılabilir.
KAYNAKLAR:
1. http://www.tsalliance.org
2. Darcy A. Krueger, Hope Northrup. Tuberous Sclerosis
Complex Surveillance and Management: Recommendations of the 2012 International Tuberous Sclerosis
Complex Consensus Conference. Pediatric Neurology
49 (2013) 255-265
3. Hope Northrup, Darcy A. Krueger. Tuberous Sclerosis Complex Diagnostic Criteria Update: Recommendations of the 2012 International Tuberous Sclerosis
Complex Consensus Conference Pediatric Neurology
49 (2013) 243e254.
4. Jonathan Roth , E. Steve Roach, Ute Bartels, Sergiusz
Jó_zwiak, Mary Kay Koenig, Howard L. Weiner, Da-
Ceyhun Bozkurt
vid N. FranZ, Henry Z. Wang. Subependymal Giant Cell
Astrocytoma: Diagnosis, Screening, and Treatment.
Recommendations From the International Tuberous
Sclerosis Complex Consensus Conference 2012. Pediatric Neurology 49 (2013) 439-444.
5. Yves Pirson. Tuberous sclerosis complex-associated
kidney angiomyolipoma: from contemplation to action
Nephrol Dial Transplant (2013) 28: 1680–1685.
6. Elizabeth P. Henske, Francis X. McCormack. Lymphangioleiomyomatosis — a wolf in sheep’s clothing. The
Journal of Clinical Investigation. Volume 122 Number
11 November 2012
7. David Neal Franz. Everolimus in the treatment of subependymal giant cell astrocytomas, angiomyolipomas,
and pulmonary and skin lesions associated with tuberous sclerosis complex. Biologics: Targets and Therapy
2013:7 211–221
8. John J. Bıssler And J. Chrıs Kıngswood. Renal angiomyolipomata. Kidney International, Vol. 66 (2004), pp.
924–934
9. Mario Francesco Fraioli, Mario Lecce, Chiara Fraioli,
Curatolo Paolo. Spinal giant cell tumor in tuberous sc-
lerosis: Case report and review of the literature. The
Journal of Spinal Cord Medicine 2013 :36; 2 157-160.
10. Taohui Ouyang, Na Zhang , Thomas Benjamin, Long
Wang, Jiantong Jiao, Yiqing Zhao, Jian ChenSubependymal giant cell astrocytoma: current concepts,management, and future directions. Childs Nerv Syst (2014)
30:561–570.
11. David Neal Franz, Elena Belousova, Steven Sparagana, E Martina Bebin, Michael Frost, Rachel Kuperman,
Olaf Witt, Michael H Kohrman, J Robert Flamini, Joyce
Y Wu, Paolo Curatolo, Petrus J de Vries, Vicky H Whittemore, Elizabeth A Thiele, James P Ford, Gaurav Shah,
Helene Cauwel, David Lebwohl, Tarek Sahmoud, Sergiusz Jozwiak. Effi cacy and safety of everolimus for
subependymal giant cell astrocytomas associated with
tuberous sclerosis complex. (EXIST-1): a multicentre,
randomised, placebo-controlled phase 3 trial. Lancet
2013; 381: 125–32.
12. David Neal Franz. Everolimus in the treatment of subependymal giant cell astrocytomas, angiomyolipomas,
and pulmonary and skin lesions associated with tuberous sclerosis complex. Biologics: Targets and Therapy 2013:7 211–221
105
Fibroblastik ve Myofibroblastik Tümörler (FMT)
H. Ahmet Demir
Memorial Ankara Hastanesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları, Çocuk Onkolojisi, ANKARA
Ç
ocukluk çağında nadir görülen bir tumor grubu
olup, klinik ve histopatolojik olarak farklı özellikler
gösterir. Heterojen bir çok farklı alt histopatolojik
tipleri bulunan bu tumor grubunda, gerçek neoplastic tümörler dışında, psödoneoplastik yapıda tumor oluşumuna
yol açan alt histopatolojik gruplar da bulunmaktadır.
Bu tumor grubunda bulunan hastalıkların çoğu benign
karekterde olup, benign de olsa agresif seyir gösterebilen
tümörler (inflamatuvar myofibroblastik tumor) yanında,
gerçek malign tümörler de (fibrosarkom) vardır.
Bu tümörler, çocukluk çağında görülen tüm yumuşak
doku tümörlerinin %12’sini, tüm konjenital tümörlerin ise
%4’ünü oluşturur. Cinsiyet dağılımı histopatolojik tanıya
gore değişmekle birlikte daha çok erkek cinsiyette görüldüğü söylenebilir. Bu tümörler fibroblast, myofibroblast
ve perisitlerden köken almaktadır. Bu hücreler birbirlerine benzemekle birlikte düz kas hücrelerine de benzerlik
gösterirler.Özellikle tümörün köken aldığı myofibroblastların, fibroblastlar, düz kas hücreleri, perisitler, endotel
hücreleri, ‘Bone Marrow Derived Circulating Fibrocytes’
veya ‘Epithelial to Mesenchymal Transformation’dan köken
aldığı öne sürülmektedir.
Bu tümörlerin tanısı konulurken morfoloji, immünhistokimya, electron mikroskopideki görüntü ve sitogenetik bulgulardan faydalanılmaktadır. Bu tanısal çalışmaların yapılması için alınan tüm tumor dokusu örneklerinde aşağıdaki
çalışmalar da yapılmalıdır.
• Intraoperatif tanı amaçlı frozen çalışması
• Formalinle fikse doku
• Histopatoloji
• İHK
• ISH ve RT-PCR
106
• Gluteraldehit fikse doke
• Elektron mikroskopisi
• Taze doku
• Sitogenetik ve moleküler çalışmalar
• Kryosuz taze doku
• Gen yeniden
çalışmaları
düzenlemeleri
ve
mikroarray
• Alkolle fikse doku
• İHK ve Mikroarray gen analizi
Bu tümörlerin bazı alt histopatolojik tiplerinde sitogenetik
bazı bulgular tanımlanmıştır. Sitogenetik bulgular ve füzyon proteinleri Tablo’da gösterilmiştir.
Hastalık
Sitogenetik
özellik
Etkilenen gen veya
füzyon proteini
Infantil
fibrosarkom
t(12;15)
Trizomi 8,
11, 17, 20
ETV6-NTRK3
Myofibrom
Cr 8
Bilinmiyor
t(7;12)’li
Perisitom
t(7;12)
ACTB-GLI
Juvenil Hyalin
Fibromatozis
4q21
CMG2
Fibrodisplazi
ossifikans
progresiva
4q27-31
17q21-22
14q22-23
BMT yolağı
NOG
BMT4
Bu tümörler için, farklı isimlerde biribiriyle ilintili farklı bir çok histopatolojik tanımlama yapılmıştır. Karışıklığı
önlemek ve sistematik bir yaklaşım sağlamak için sunumda temel olarak Dünya Sağlık Örgütü’nün tanımlaması
esas alınmıştır. Bu sınıflamada 32 farklı alt histopatolojik
tumor tipi tanımlanmıştır. Bunlar;
H. Ahmet Demir
1. Nodüler fasit
2. Prolifertif fasit ve proliferatif myozit
3. Myozitis ossifikans ve parmaklarn fibroosseoz psödotumor
4. İskemik fasit
5. Elastofibroma
6. İnfantil fibröz hamartom
7. Myofibroma/myofibromatozis
8. Fibromatozis koli
9. Juvenil hyalin fibrmatozis
10. ‘İnclusion body’ fibromatozis
11. Tendon kılıfı fibromu
12. Desmoplastik fibroblastom
13. ‘Mammary-type’ myofibroblastoma
14. Kalsifiye aponörotik fibrom
15. Anjiyomyofibroblastoma
16. Selüler anjiyofibrom
17. ‘Nuchal-type’ fibrom
18. Gardner fibroma
Bu listed altı çizili, italik ve bold olarak yazılanlar çocukluk
çağında rölatif olarak daha sık görülmekte, onkologların
önüne sorun olarak daha sık gelmekte ve tedavileri için
yeni gelişmelere ihtyaç olan histopatolojik tipler olduğu
söylenebilir. Bu nedenlerle sunumda bu tümörler üzerinde
ayrıca durulacaktır.
Bu tümörler vücudun herhangi bir yerinde görülebilmekle
birlikte, histopatolojik tiplere gore yerleşim yerleri değişkenlik gösterebilmektedir. Ancak vücutta en sık görülen
yerler olarak, ekstremite, gövde, abdomen, göğüs duvarı
ve baş boyun olarak sıralamak mümkündür.
Bu hastalıkların tümünde tedavinin ana eksenini geniş lokal eksizyon oluşturmaktadır. Ancak tumor histopatolojik
tiplerine gore kemoterapi, NSAID, hormonal tedavi, steroidler, interferon, tirozin kinaz inhibitörleri ve nadir de olsa
radyoterapi kullanılabilmektedir.
Bu tümörlerin prognozu mükemmel olup en malign infantil fibrosarkomda bile 5 yıllık genel sağklaım %90’lardadır.
Ancak lokal nüks halen önemli bir sorundur.
19. Kalsifiye fibröz tümör
20. Dev hücreli anjiyofibrom
21. Yüzeyel fibromatozis
22. Desmoid-tip fibromatozis
23. Lipofibromatozis
24. Ekstraplevral soliter fibröz tümör ve hemanjiyoperisitom
25. Inflammatuvar myofibroblastik tümör
26. Düşük ‘grade’li myofibroblastik sarkom
27. Miksoinflamatuvar fibroblastik sarkom
28. İnfantil fibrosarkom
29. Erişkin tip fibrosarkom
30. Miksofibrosarkom
31. Düşük ‘grade’li fibromiksoid sarkom
32. Skleroze epitelioid fibrosarkom
107
Funda Çorapcıoğlu
Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Onkolojisi Bilim Dalı, KOCAELİ
M
alnutrisyon; enerji, protein ve diğer besin ögelerinin eksikliğinin vücutta form ve fonksiyonları
etkileyecek düzeyde klinik yansımasıdır (1). Uzamış açlığa bağlı zayıflık ve malnutrisyonda kilo kaybı belirgindir, yağ dokusu kaybı öncelikli olup, yeterli enerji, mikronutrient ve protein desteğiyle geri dönebilen bir süreçtir.
Ancak kanserde malnutrisyon genellikle tümöre bağlı sitokin salınımının neden olduğu daha kompleks metabolik bir
sendrom olarak karşımıza çıkar. İnflamasyonun ön planda
olduğu bu tabloya kaşeksi adı verilmektedir. Kansere bağlı
malnutrisyonda; kilo kaybı belirgin olmayabilir, yağsız vücut kitlesinin ve aminoasitlerin tüketimi ve metabolik dengesizlik söz konusudur (2,3).
• Doz ilişkili kemo-radyoterapinin neden olduğu mukozal hasar; ösefajit, enterit (malabsorpsiyon), daire
• Tat duyusundaki değişiklikler
• Doksorubisin
• Metotreksat
• Sisplatin (metal tadı)
• Siklofosfamid en sık neden olan ajanlardır.
• Bazal enerji tüketiminde artış
• Yüksek tümör yükü ile ilişkili
• Metabolik/endokrin değişiklikler
• Fiziksel aktivitede azalma
• Makronutrient metabolizmasında katabolik süreç
Kanser tanısı alan çocukların %6-50’sinde tümör ve tedavi
ilişkili faktörlere bağlı olarak malnutrisyon görülmektedir
(4-9). Nutrisyonel durumun bozulması kanserli hasta grubunda yara iyileşmesinde gecikme, immün disfonksiyon,
infeksiyöz komplikasyonlarda artış, hastanede yatış süresinde uzama, kemoterapetik ilaçların metabolizmasındaki
değişiklikler gibi bir çok faktörü etkileyerek hastaların tedavi başarısını ve sağ kalımı olumsuz etkilemektedir (2,4,7).
Bu nedenle kanserli çocuklarda tanı ve tedavi sürecinde
nutrisyonel durumun değerlendirilmesi ve desteklenmesi
medikal tedavinin önemli bir komponentidir (2,3,10).
Kanserli çocuklarda nutrisyonel bozuklukta; besin alımında azalma, bazal enerji tüketiminde artış ve metabolik/
endokrin değişiklikler olarak 3 mekanizma rol oynar (10).
Besin alımında azalma (tanıdan sonraki ilk 5 haftada %27
oranında görülmektedir)
• TNF-a ve IL-1 kortikotropin releasing peptid düzeyini
arttırarak oral alımı azaltır, anoreksiyi indükler.
• Karbonhidrat metabolizması; glukoz intoleransı,
glukoneogenezde artış, insülin rezistansı
• Yağ metabolizması; Lipoprotein lipaz inhibisyonu,
akselere lipoliz, yağ oksidasyonunda artış, enerjinin yağsız vücut kitlesinden temini
• Protein metabolizması; katabolizmada artış, hipoalbuminemi, protein turnover ve degredasyonunda
artış
Kanserli hastalarda malnutrisyon riski hastanın duyarlılığına, tümör tipi ve lokalizasyonuna ve anti-kanser tedavinin özelliklerine bağlıdır. İnfant ve adölesan yaş grubundaki çocuklarda büyüme için artmış enerji ihtiyaçlarından
dolayı malnutrisyon riski artmıştır. İleri evre, metastatik
solid tümörler ve uzun süren kemoterapilerde de bu risk
artar. Düşük risk ALL, non-metastatik solid tumor ve remisyondaki hastalar normal ağırlıklarını korurlar. Bununla
birlikte kilo kaybı uzun bir süreç olan nutrisyonel dengesizliğin son basamağıdır ve malnutrisyonun duyarlı bir belirteci değildir (2).
• Bulantı-kusma
108
Funda Çorapçıoğlu
Kanserli çocuklarda malnutrisyon gelişimi için risk faktörleri (2,3);
Hastalık ilişkili faktörler
Yoğun kemoterapi dönemleri uygulanan ileri evredeki tümörler:
• “Unfavorable” histolojili Wilms tümörü
• Nöroblastom evre III ve IV, rabdomyosarkom,
• Ewing sarkomu
• Medulloblastom
• Birden fazla relaps gösteren lenfoma ve lösemiler
• Baş-boyun tümörleri
• AML
• Yüksek riskli ALL
• Yüksek dereceli SSS tümörleri
• Kök hücre nakli (GVHH)
Tedavi ilişkili faktörler
• Uzamış anti-kanser tedavi süreci
• Steroid içermeyen kısa intervalli kemoterapi protokolleri
• Gastrointestinal radyoterapi uygulanımı
• Baş-boyun bölgesine radyoterapi uygulanımı
• Transplantasyon
Hasta ilişkili faktörler
• İnfant ve adolesan
• Düşük sosyoekonomik düzey
Nutrisyonel durumun klinik değerlendirmesi;
Hastanın ayrıntılı öyküsünden kanser tipi ve yaygınlığı,
planlanan antikanser tedavi, remisyonda olup olmadığı,
günlük diyet alımı, fiziksel aktivitesi ve antropometrik ölçümleri değerlendirilmelidir. Öyküde kanser ve tedavisinin neden olabileceği oral alım, absorbsiyon, retansiyon
sorunlarının belirlenmesi, tanı anında büyüme ve gelişme
basamaklarının sorgulanması, gıda alerji ve intolerans durumu, gastrointestinal yan etkisi olabilecek medikasyonların belirlenmesi, aileye ait parental boy, kardeşlerin büyüme özellikleri, gıda alımını etkileyecek sosyal ve kültürel
faktörler değerlendirilmelidir. Hastanın 24 saatlik diyeti
3-7 günlük süreçte gözlemlenmeli ve kaydedilmeli, okula
giden çocuklarda bu sürece bir hafta sonu da ilave edilmelidir. Fizik incelemede mukozit, stomatit, alopesi varlığı,
subkutan yağ ve kas dokusu, ödem varlığı değerlendiril-
melidir. Boy ve ağırlık, boya göre ağırlık ve vücut kitle indeksi (BMI), orta kol çevresi, triceps cilt kalınlığı ölçümü
nutrisyonel değerdirmenin temelidir. Yaş ve cinsiyet standartlarına göre objektif ölçüm sağlar. Vücut kompozisyonun değerlendirilmesi nutrisyon durumunu belirlemede
daha objektif bilgi sağlar. BMI vücut kompozisyonunu değerlendirmede kullanılırsa da yağ dokusu ile yağsız vücut
kitlesini ayıramaz. Yağsız vücut kitlesi metabolik aktif komponenttir. Dual enerji X-ray absorbsiyometri (DEXA) temel
olarak kemik mineral kitlesini ölçmekle birlikte, yağsız
kitle ve yağ kitlesini de ölçer. Vücut hücre kitle indeksi de
isotopik yöntemlerle total vücut potasyum ve su miktarını ölçer (11,12). Kanserli çocuklarda kansere hematolojik
ve metabolik yanıt parametreleri laboratuvar olarak belirlenmelidir. Karaciğerde yapılan protein sentezi nutrisyonel
durumla ilişkilidir ve özellikle serum albumin düzeyleri
diğer akut faz proteinleri gibi (CRP, ferritin, seruloplazmin), infeksiyon ve katabolik süreçlerde artış göstermediği
için nutrisyonel durumun belirlenmesinde göreceli olarak
daha duyarlıdır. Hipoalbuminemi varlığı malnutrisyon tanısı için gerekli olmamakla birlikte sentez bozukluğu ve kayıp durumunun göstergesidir. Prealbumin visseral protein
durumunun ve nutrisyonel düzelmenin gösterilmesinde
daha duyarlıdır. Retinol bağlayıcı protein ve transferin diğer parametrelerdir. ALL’li hastalarda tanıda 1,25 dihidroksi vitamin D ve osteokalsin düzeylerinde düşüklük olduğu
bilinmektedir. Varolan hiperkalsemi steroid ve nefrotoksik
ajanların kullanımıyla daha da kötüleşmekte, osteopeni ve
fraktür riski artmaktadır. Ayrıca kemoterapiye bağlı idrarla
Mg kaybı da aşikar hale gelmektedir. Kanserli çocuklarda
antioksidan özellikli vitamin A ve E, b caroten, çinko ve selenium düzeylerindeki düşüklükle ilgili çalışmalar da bulunmaktadır (13).
Kanserli çocuklarda nutrisyon teknikleri (3,11-13);
Nutrisyon desteğinin hangi yolla verileceği klinik yaklaşıma ve hastanın nutrisyon ihtiyacına bağlıdır. Enteral nutrisyon (EN) parenteral desteğe göre daha ucuz, etkili ve
güvenilir bir yoldur. İntestinal atrofiyi önler, parenteral nutrisyon (PN)’nun toksisite ve komplikasyonlarından sakınılmış olur. Malnutrisyonlu çocuğun tedavisinde beslenmeyi
takip eden anabolik süreçte hızlı hücresel influks nedeniyle özellikle hipofosfatemi gibi sorunlar görülebilir. Ciddi
metabolik sorunlardan korunmak için makronutrientlerin
gün-haftalara yayılan periyoda yavaş yavaş ilave edilmesi
ve elektrolit, glukoz ve mineral düzeylerinin yakın takibi
gerekmektedir.
109
Oral beslenme
Kanserli çocukta oral diyetin modifikasyonu düşük bakteri
içerikli, elektrolit ve mineral destekli ve kalori ilaveli olarak
düzenlenir. Düşük bakterili diyetler özellikle nakil merkezlerinde rutin olarak kullanılmaktadır. Mukozitli hastalar
yumuşak gıdaları daha iyi tolere ederler. Diyetin Mg ve K
içeriğinin yüksek olması kemoterapi ve antibiyotiklerin neden olduğu kayıpların yerine konmasında önemlidir. Oral
alımın arttırılmasına yönelik öneriler (14);
İştahsızlık varsa:
• Sık sık az miktarda beslenmeli (6-8 öğün/gün).
• Öğün aralarında besin içeriği yoğun içecekler (oral uplemanlar) yararlı olabilir.
• Kemoterapisiz dönemlerde besin içeriği yüksek favori
gıdalar yeğlenmeli.
Bulantı-kusma varsa
• Kemoterapiden 3-4 saat önce beslemeli, hafif yiyecekler verilmeli,
• Hava yolu obstrüksiyonu, reflü durumunda aspirasyon riski
Besinleri oral alamayan çocuklarda nazogastrik (NG) tüple beslenme nutrisyonel durumun idamesini sağlayabilir.
Tedavi sürecine NG tüple beslenmenin kilo alımına katkısı olduğu çeşitli çalışmalarla gösterilmiştir. Ancak NG ile
beslenen hastaların bir kısmında, ihtiyaç duyulan volümün
tolere edilememesi, daire ve kusma nedeniyle veya nakil
yapılan hastalarda tedavinin komplikasyon sürecinin de
katkısıyla parenteral beslenmeye geçmek zorunda kalınabilir. Tüp beslenmesinde kolestaz sıklığı daha azdır, maliyeti daha düşüktür. Tüple beslenme endikasyonları ve tüp
beslenmesinin komplikasyonları aşağıda özetlenmiştir
(12,15);
Tüp ile beslenme endikasyonları
• 3-5 günlük süreçte günlük kalori ihtiyacının >%90’nın
oral diyetle alınamaması
• <3 gün ciddi mukozit
• Normal gastrik boşalma fonksiyonu
• Yavaş yavaş küçük miktarlarda yenilmeli,
• Baharatlı, yağlı, kızartılmış, aşırı tuzlu ve keskin kokulu yiyeceklerden kaçınılmalı,
Komplikasyonlar
• Tıkanma
• Yiyecekler serin olmalı,
• Yerinden çıkma
• Hafif tuzlu atıştırmalar (kraker), tost, makarna olabilir.
• Nazofaringeal irritasyon
• Favori yiyeceğini tüketilebilir.
• Trakeaösefagial fistül
• Aspirasyon
Enteral beslenme
Enteral beslenmenin endikasyon, avantaj ve kontrendikasyonları aşağıda özetlenmiştir;
• Günlük oral alım, ihtiyaç duyulan kalorinin %90’dan
azını karşılamakta ise enteral beslenme endikedir.
• Fizyolojik, kolay, komplikasyonu az, ucuzdur (PN’a kıyasla 2-4 kat).
• İntestinal mukozal atrofiyi önler, intestinal fonksiyon ve
bütünlüğün devamlılığını sağlar (absobtif kapasitede
azalma, bakteriyel tranlokasyon ve immunolojik bozukluğun önlenmesi).
• Oral ilaçlar verilebilir.
• Kontrendikasyonları
• İntestinal obstrüksiyon, perforasyon
• Akut pankreatit
• Majör abdominal cerrahi
• Ciddi mukozit
• İntolerans
110
• Ösefagial perforasyon
• VRE kolonizasyonu
Gastrostomi tüpü ile beslenme kosmetik ve konfor açısından NG’ye göre daha tercih edilebilir bir seçenektir.
Gastrostomi tüpleri endoskopik olarak veya cerrahi olarak
yerleştirilebilir. Tüp etrafında infeksiyon, kaçak, kanama az
sıklıkla da olsa görülebilen komplikasyonlardır. Gastrostomi tüpüyle beslenme endikasyonları ve gastrostominin
komplikasyonları aşağıda özetlenmiştir (12,16,17);
Gastrostomi endikasyonları
• 3-5 günlük süreçte günlük kalori ihtiyacının >%90’nını
NG tüp ile alamaması
• Tüple beslenmeye rağmen kilo kaybı
• >3 gün ciddi mukozit
• Baş-boyun RT
• EN’a uzun süre ihtiyaç duyulması
• NG tüpü kabul etmeyen hastalar
Funda Çorapçıoğlu
Komplikasyonlar
• Peritubal inflamasyon
• Peritubal infeksiyon
• Gastrokutanöz fistül
• Granülasyon dokusu
• Karın ağrısı
• Kanama
• Obstrüksiyon, kıvrılma
• Stoma kaçağı
• Bulantı-kusma
• VRE kolonizasyon riski
Oral ve tüple beslenme için mevcut pek çok üründe ml’de
1-1,25 kcal olup intakt protein içerirler. Ayrıca alerji ve intolerans gibi durumlar için elemental /serbest aminoasid
veya semielemental (küçük peptid) içeren ürünler, yağ malabsorbsiyonu durumlarında da orta zincirli trigliserid içeren formulalar kullanılabilir.
Parenteral beslenme
Gastrointestinal sistem fonksiyonelliğini yitirdiğinde nutrisyon santral venöz kataterlerden (SVK) sağlanabilir. Kalori
alımın 3-7 günden uzun süre enteral yolla sağlanamayacağı
hastalarda tercih edilir. Kemoterapiye bağlı bulantı, kusma,
radyoterapi ve kök hücre nakillerinde yan etki olarak ortaya
çıkan mukozit, enterit ve GVHH oral ve enteral alımı güçleştirir, besin emilimini bozar. Parsiyel PN, oral alım veya tüp
tolere edene kadar uygulanabilir. Total PN kısa süreli kullanımda hiç enteral alımı veya absorbsiyonu olmayan hastalar
için saklanmalıdır (2). PN riskleri; infeksiyon, hepatotoksisite, oral alımın baskılanması ve metabolik bozukluklardır. PN
uygulamasında infeksiyon riski SVK’de kemoterapi uygulanan hastalara oranla 2,4 kat artmıştır (3,12). Yapılan geniş
hasta serili bir çalışmada intravenöz standart doz (enerjinin
%25-30’u) lipid alan hastalarda bakteremi ve fungal infeksiyon riskinin arttığı gösterilememiştir (13).
PN biliar disfonksiyon ve steatosis için de risk faktörüdür.
Peroksid bileşenleri içeren PN ürünlerinin immun disfonksiyon veya antioksidanlarda azalma gibi etkileri de bilinmektedir. PN uygulanan çocuklarda oral alımın gecikmesi,
elektrolit ve şeker dengesizlikleri görülebilir.
Nakil yapılan hastalarda enteral ve parenteral beslenme
yöntemleri etkili ise de parenteral beslenmede ekzokrin
pankreas yetersizliği daha fazla görülmekte olup enteral
beslenmede nütrisyonel parametreler daha hızlı düzelmektedir (6,18).
KAYNAKLAR
1. Marchand V, et al. Enteral nutrition in the pediatric population. Gastrointest Endosc Clin N Am. 1998.
2. Bauer J, et al. Important aspects of nutrition in children with cancer. Adv Nutr. 2011.
3. Brinksma A, et al. Malnutrition in childhood cancer patients: a review on its prevalence and possible causes.
Crit Rev Oncol Hematol. 2012.
4. Antillon F, et al. Nutritional status of children during
treatment for acute lymphoblastic leukemia in Guatemala. Pediatr Blood Cancer. 2013.
5. Linga VG, et al. Nutritional assessment of children with
hematological malignancies and their subsequent tolerance to chemotherapy. Ochsner J. 2012.
6. Bıçaklı DH, et al. Enteral nutrition is feasible in pediatric stem cell transplantation patients. Pediatr Blood
Cancer. 2012.
7. Burke ME, et al. Does body mass index at diagnosis or
weight change during therapy predict toxicity or survival in intermediate risk rhabdomyosarcoma? A report
from the Children’s Oncology Group Soft Tissue Sarcoma Committee. Pediatr Blood Cancer. 2013.
8. Oğuz A, et al. Arm anthropometry in evaluation of malnutrition in children with cancer. Pediatr Hematol Oncol. 1999.
9. Yarış N, et al. Nutritional status of children with cancer
and its effects on survival. Turk J Pediatr. 2002.
10. Co-Reyes E, et al. Malnutrition and obesity in pediatric
oncology patients: causes, consequences, and interventions. Pediatr Blood Cancer. 2012.
11. Rogers PC, et al. Children’s Oncology Group (COG) Nutrition Committee. Pediatr Blood Cancer. 2008.
12. ESPGHAN Committee on Nutrition:. Practical approach to paediatric enteral nutrition: a comment by the
ESPGHAN committee on nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2010
13. Ballal SA, et al. Nutritional supportive care. In; Pizzo
PA, Poplack DG (eds), Lippincott Williams & Wilkins,
2011; Philadelphia, USA. P; 1243-1255.
14. Skolin I, et al. Altered food intake and taste perception in children with cancer after start of chemotherapy:
perspectives of children, parents and nurses. Support
Care Cancer. 2006.
15. Sacks N, et al. Proactive enteral tube feeding in pediatric patients undergoing chemotherapy. Pediatr Blood
Cancer. 2014.
111
16. Schmitt F, et al. Tolerance and efficacy of preventive
gastrostomy feeding in pediatric oncology. Pediatr Blood Cancer. 2012.
18. Azarnoush S, et al. Enteral nutrition: a first option
for nutritional support of children following allo-SCT?
Bone Marrow Transplant. 2012.
17. Parbhoo DM, et al. Clinical outcome after percutaneous endoscopic gastrostomy in children with malignancies. Pediatr Blood Cancer. 2011.
112
Tromboza Yaklaşım
Ayşegül Ünüvar
İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi, Çocuk Hematolojisi ve Onkolojisi Bilim Dalı, İSTANBUL
B
u yazıda öncelikle çocukluk çağı trombozu hakkında genel bilgiler verilecektir, daha sonra kanser ve
tromboz konusu üzerinde durulacaktır.
Hemostatik sistemde pıhtının fazla ve istenmediği şekilde
meydana gelmesine tromboz, hemostatik mekanizmalarda
tromboz oluşumunu kolaylaştıran kalıtsal ve/veya edinsel
bozukluklar ise trombofili olarak tanımlanmaktadır. Tromboz meydana geldiğinde anormal trombosit adhezivitesi, aktive koagülan sistem, yetersiz antikoagülan sistem,
inaktif fibrinolitik sistem ve azalmış kan akımı tek başına
veya beraberce devrededir.
Trombozun erişkindeki insidansı % 2-5 arasında iken, çocuklarda genel popülasyonda yıllık venöz tromboz insidansı 0.7-1.4/100.000, hastane yatışlarında 53/100.000 olarak
verilmektedir.
Tromboz mültifaktöryel bir olaydır, kalıtsal ve/veya edinsel
risk faktörlerinin bir araya gelmesi ile meydana gelmektedir. Bu faktörler ne kadar fazla ise risk o kadar büyüktür. Tromboz gelişmiş çocukta çok defa altta yatan ciddi bir
hastalık (kanser, konjenital kalp hastalığı, prematürelik,
nefrotik sendrom gibi) ve bir veya birden fazla kalıtsal ve/
veya edinsel risk faktörü vardır.
Çocukluk çağında venöz tromboza bağlı mortalite %2.2-16,
rekürren venöz tromboemboli (VTE) %8.1, post-trombotik
sendrom sıklığı ise %12.4-62 oranında bildirilmektedir.
Trombozlar venöz ve arteryel trombozlar olarak ayrılabilir. Venöz veya arteryel sistemde tromboz yapan kalıtsal ve
edinsel risk faktörleri aşağıda verilmektedir.
Venöz Tromboz Olasılığının Arttığı Durumlar
Etyolojide kalıtsal trombofili nedenleri ve hemostatik sistem
anormallikleri ön plandadır. Protrombotik faktörlerin venöz
trombozda prevalansı %10-78 arasında değişmektedir.
En Sık Rastlanılan Kalıtsal Trombofili Nedenleri
Kalıtsal Bozukluk
Trombozlu
Hastada Sıklığı
Toplumda
Sıklığı
20-50
3-7
Protrombin20210A
mutasyonu
6.2
1.7-3
Protein C (PC) eksikliği
3-9
0.14-0.5
Protein S (PS) eksikliği
2-7.6
0.7
AT III (AT) eksikliği
1.1-5
0.17
Faktör V Leiden
mutasyonu
Daha nadir olarak faktör VIII, IX, XI fazlalığı, faktör XII eksikliği, plazminojen eksikliği, t-PA eksikliği, heparin kofaktör II eksikliği, disfibrinojenemi, hiperhomosisteinemi,
antifosfolipid antikor (APA) sendromu ve doku faktörü yolu
inhibitörü (TFPI) eksikliği sayılabilir.
Venöz Tromboz Oluşumunu Arttıran Edinsel Risk
Faktörleri
Ağır infeksiyon ve sepsis, ağır travmalar veya kazalar (özellikle kranial, spinal, femoral ve pelvik bölge), kanser (özellikle ilk tanı ve relaps sırasında), kemoterapi (L-Asparaginaz, steroid tedavisi), hiperviskozite, dehidratasyon, uzun
süreli immobilizasyon (uzun süren uçak yolculukları, felçli
hastalar), cerrahi girişimler (özellikle kalp-damar cerrahisi, organ nakilleri, nöroşirürjik, pelvis ve diz ameliyatları),
hamilelik ve post-partum dönemdir.
Arteryel Tromboz Olasılığının Arttığı Durumlar
Etyolojide kalıtsal trombofili nedenleri azdır, lipoprotein a
ve hiperhomosisteineminin arteryel tromboz riskini arttırdığı gösterilmiştir. Endotel hasarı ve trombositlerin hi-
113
Tromboza Yaklaşım
peraktivasyonu da sorumlu tutulmaktadır. Nedenler şöyle
sıralanabilir:
1. Hematolojik hastalıklar (miyeloproliferatif hastalıklar,
orak hücreli anemi vs.)
2. Biyokimyasal bozukluklar (Hiperhomosisteinemi, lipopotein-a artışı, PAI-1 polimorfizmi, hiperlipidemi vs.)
3. İmmunolojik veya inflamatuar hastalıklar (vaskülitler,
APA sendromu vs.)
• Sağ atrium trombozu: genellikle asemptomatiktir ve
ekokardiografi sırasında saptanır. SVK malfonksiyonu,
persistan sepsis, kalp yetmezliği ve kalpte yeni üfürüm
saptanması başlıca klinik bulgularını oluşturur.
• Pulmoner emboli: Göğüs ağrısı, dispne, öksürük ve
hemoptizi ile karakterizedir. Yanlışlıkla alt solunum
yolu infeksiyonu gibi algılanabilir. SVK’sı olan hastada
solunum sistemi ile ilgiler semptomlar gelişirse, ayırıcı tanıda pulmoner emboli mutlaka düşünülmelidir.
4. Ateroskleroz, diabet, hipertansiyon.
• Serebrovasküler tromboembolizm: Bilinç değişikliği,
konvülsiyon, inme gibi nörolojik bulgularla birliktedir.
Hem Arter, Hem Venöz Tromboz Olasılığının Arttığı
Durumlar
Kalıcı santral venöz kateter (SVK) kullanımı (çocuklarda en
ciddi risk faktörüdür), obezite, sigara kullanımı, oral kontraseptifler, östrojen tedavisi, homosistein düzeyindeki artışlar, antifosfolipid antikor sendromu, fibrinojen yüksekliğidir.
• -Ekstremitenin arteriyel TE: Ekstremitede solukluk ve
soğuklukla karakterizedir.
Çocukluk Çağı Trombozuna Özgün Faktörler
Çocuklarda trombozun en sık görüldüğü yaşlar ilk 3 ay (<1
yaş) ve adolesan dönemidir. Çocukluk çağının çok özel bir
risk faktörü santral venöz kateterlerin varlığıdır. Çocukluk
çağında görülen trombozların % 60’ında, yenidoğanda görülenlerin % 90’ında kateterin varlığı söz konusudur. Kanserli hastalarda kateter ilişkili tromboz (semptomatik ve
asemptomatik) insidansı değişkendir; erişkinlerde %2766, çocuklarda yaklaşık %50 olarak verilmektedir.
Çocuklarda en sık rastlanan diğer risk faktörleri infeksiyonlar, maligniteler, kalp hastalıkları ve cerrahi girişimler
olarak sıralanabilir. Tromboz gelişmiş çocukta çok defa
altta yatan ciddi bir hastalık (kanser, konjenital kalp hastalığı, nefrotik sendrom gibi) ve bir veya birden fazla kalıtsal
ve/veya edinsel risk faktörü vardır.
TROMBOZDA KLİNİK
Klinik bulgular trombozun lokalizasyonuna, hastanın yaşına ve trombüs oluşum hızına bağlıdır.
• Derin ven trombozu (DVT): Etkilenen bölgede ağrı,
renk değişikliği ve şişlik vardır.
• Kateter ilişkili tromboz, kateter tıkanıklığıyla ve kateterin yeriyle ilişkilidir. Akut semptomatik olanlarda
yüzde şişme ve ağrı, persistan sepsis ve pulmoner embolizm olabilir. SVK-ilişkili trombozların çoğu asemptomatiktir ya da kronik şüpheli semptomlar gelişir (yüzeyel cilt venleri dilatasyonu gibi).
114
TANI
İlk olarak klinik şüphe önemlidir. Takiben, öykü, fizik muayene, laboratuvar incelemeleri ve radyolojik tetkiklerle tanıya gidilir. Öyküde ailede (özellikle anne-babada) 45 yaşından önce tromboz öyküsünün alınması kalıtsal trombofili
açısından önemli bir ipucu olabilir.
Pediatrik Trombozda Laboratuvar
Trombozlu hastaya laboratuvar yaklaşımı yapmadan önce
bazı noktaların önemi vurgulanmalıdır. Trombozlu çocukta tanı amaçlı yapılan bazı testlerin sonuçları değerlendirilirken gestasyon yaşı ve postnatal yaşa göre hazırlanan
özel tablolara bakılması gerekliliğidir. Gerek term, gerekse
preterm doğan bebekler için, ilk 6 ayda antikoagülan, fibrinolitik sistem veya pıhtılaşma faktörlerine ait normal dağılımları gösteren tablolar mevcuttur. Yenidoğanda AT, PC
ve PS aktiviteleri erişkin seviyelerine göre anlamlı düşüktür, bu parametrelerin erişkin düzeyine ulaşması 6. ayda
olmaktadır.
Diğer bir önemli nokta bazı testlerin (protein C, protein S,
antitrombin III düzeyleri gibi) sonuçları akut tromboz döneminde etkilenir. Olası ilaç etkileşimleri de dikkate alınmalıdır. Örneğin: Uzamış heparin tedavisinde AT; oral antikoagülan tedavide PC, PS; L-Asp. Tedavisi sırasında AT, PC ve
PS düşer. Hepatik hasarı olanlarda da PC, PS ve AT azalır.
Bu nedenle akut dönemde istenen ve sonuçları normalin
altında saptanan hastalarda testler (PC, PS, AT) akut dönemden 3-6 ay geçtikten sonra ya da antikoagülan tedavi
ya da asparaginaz tedavisi bitiminden en az bir ay sonra
tekrarlanmalıdır. Akut dönemde ise tanıyı desteklemek için
patolojik saptanan laboratuvar tetkiki anne ve babadan da
istenmelidir, her ikisinin laboratuvar sonucunun taşıyıcılık
düzeyinde saptanması homozigot eksikliği kuvvetlendire-
Ayşegül Ünüvar
cektir. PCR yöntemi kullanılarak yapılan genetik analizler
ise her dönemde yapılabilmektedir.
Aşağıda bahsedilecek laboratuvar testlerine ilave olarak
ilk tanısal yaklaşımda D-Dimer düzeyi tanıda çok önemlidir, D-Dimer (-) olan bir olguda tromboz tanısına şüphe
ile bakılabilir. Ancak, sepsis, infeksiyon, yaygın damar içi
pıhtılaşma, kanser, hepatik hastalıklar gibi durumlarda ise
yalancı pozitiflik saptanabilir. Trombin-Antitrombin kompleksi (TAT), Protrombin fragmanı 1+2 ve Fibrinopeptid A
gibi trombin aktivasyonunu gösteren diğer belirteçler ise
pratikte daha az kullanılır (radioimmunolojik assay ya da
ELISA gereksinimi nedeniyle).
Pediatrik derin ven trombozu tanısında venografi, erişkinde olduğu gibi altın standard olarak kabul edilir. Ancak,
pratik uygulamada zor bir tetkik olduğundan, doppler ultrasonografi (USG) seçilecek ilk görüntüleme yöntemi olmalıdır, ancak USG sonucu negatif olan bir hastada klinik
olarak tromboz olma ihtimali yüksek görünüyorsa venografi de yapılabilir. Ayrıca, intratorasik üst venöz sisteme
ait damarların (proximal subclavian, innominate, superior
vena cava) incelenmesinde USG’nin sensitivitesi düşük olduğundan, USG normal saptanan, ancak tromboz olasılığı
yüksek olan hastalarda da gereğinde venografi istenebilir. Pulmoner emboli tanısında ise ventilasyon/perfüzyon
sintigrafisi ± spiral BT (erişkinde altın standard pulmoner
anjiografidir) diğer önemli tetkiklerdir. Trombotik pediatrik
inme vakalarında ise en iyi tanı yöntemi MRI, MR venografi
ve MR anjiografidir.
TROMBOZDA BİRİNCİ BASAMAK LABORATUVAR
TESTLERİ
• Protrombin zamanı (PT),
• Aktive parsiyel tromboplastin zamanı (aPTT),
• Ttrombin zamanı (TT)
• D-Dimer
• Aktive Protein C Rezistansı (APC-R)
• Faktör V Leiden mutasyonu
• Protrombin 20210 A Mutasyonu
• Plazma Protein C Aktivitesi
• Plazma Protein S Aktivitesi, serbest antijen düzeyi
• Plazma Antitrombin III Aktivitesi
• Açlık Homosistein Düzeyi
• Antikardiolipin IgM ve IgG ant ikorları, lupus antikoagülanı
• Fibrinojen ve FVIII düzeyleri
Diğer Tetkikler (İKİNCİ BASAMAK TESTLERİ)
FIX, FXI, FXII düzeyleri, lipoprotein(a), plazminojen, lipid
düzeyleri, PAI-1 polimorfizmi, t-PA, trombin-antitrombin kompleksi (TAT), protrombin fragmanı (PF) 1+2, TAFI,
trombomodülin defekti, heparin kofaktör II, paroksismal
nokturnal hemoglobinüri, orak hücreli anemi tanısına yönelik tetkikler, metabolik hastalık açısından tetkikler
PEDİATRİK TROMBOZDA TEDAVİ YAKLAŞIMI
Heparin tedavisi [standard heparin veya düşük molekül
ağırlıklı heparin (LMWH)], oral antikoagülan olan warfarin (kumadin), antiplatelet ajanlar (aspirin, dipiridamol),
trombolitik ajanlar [doku plazminojen aktivatörü (tPA),
ürokinaz] başlıca tedavi yaklaşımlarıdır. Yenidoğan ve çocukluk çağı trombozlarında kanıta dayalı veriler oldukça
yetersizdir. Tedavi yaklaşımında uzlaşı kılavuzları dikkate
alınmaktadır.
KANSER VE TROMBOZ
Kanserli çocuklarda semptomatik VTE insidansı %2.1-16
arasında bildirilirken, asemptomatik olayların insidansı yaklaşık %40’dır. Bu grup hastalarda VTE’nin yaklaşık
%30’u SVK ilişkilidir. Tümörün tipi, hastanın yaşı, SVK varlığı, pulmoner/intratorasik hastalık varlığı ve kemoterapinin tipi tromboz sıklığını etkiler. VTE’li pediatrik kanserli
hastalarda prognoz post-trombotik sendrom, pulmoner
emboli, rekürren tromboembolizm, üst venöz sistemde
destrüksiyon ve ölümü de kapsar.
Lösemi tedavisinde başarı çok ilaçlı tedaviler ile artarken,
santral venöz kateterlerin yaygın kullanımı ile lösemide
tromboembolik komplikasyonlar da artmaktadır. Akut lösemili çocuklarda VTE prevalansı %1-40 arasında verilmektedir. Retrospektif bir İtalyan çalışmasında; AIEOP-ALL
91 ve 95 protokolleri kullanan çocuklarda prevalans %0.95
bulunmuştur. Caruso ve arkadaşlarının metaanalizinde
ise, 17 prospektif çalışmada, 1752 çocukta tromboz gelişme oranı %5.2 olarak verilmektedir. En sık saptanan klinik
bulgular; özellikle üst veya alt venöz sistemde gelişen derin ven trombozu (DVT) ve serebral sinus ven trombozudur (CSVT). Tedavi fazları değerlendirildiğinde en yüksek
insidans indüksiyon fazındadır (%77-90). Akut lösemide
tromboz etyolojisi kesin bilinmemektedir. Kanserin kendisi, SVK, kemoterapi ve ilişkili komplikasyonlar (infeksiyon,
dehidratasyon gibi), ve edinsel veya kalıtsal trombofili gibi
çeşitli nedenlerin birlikte rol oynadığı düşünülmektedir.
Tümör hücreleri kanser prokoagülan ve fibrinolitik moleküller gibi molekülleri sentezleyebilir. Ayrıca, monosit ve
makrofajlarla etkileşebilirler, inflamatuar sitokinler sal-
115
Tromboza Yaklaşım
gılanarak, endotelyal hücreler ve trombositler aktive olur,
antikoagülanlarda down-regülasyon, prokoagülanlarda
up-regülasyona neden olur. Bazı çalışmalar akut lösemili
çocuklarda tanı sırasında trombin aktivasyonu olduğunu
göstermiştir.
SVK çeşitli mekanizmalarla TE riskini arttırabilir. Bunlar:
intravasküler yabancı cisim, venöz akımda değişiklik, endotel hasarı ve SVK-ilişkili infeksiyonlardır. Lokal ya da
sistemik Gram (+) ve gram (-) infeksiyonlar trombositleri,
serin proteazları, pro-inflamatuar sitokinleri aktive ederek
ve endotel hasar yaratarak TE riskini arttırır. Kemoterapi
de ya direkt etkiyle ya da infeksiyon gibi komplikasyonlara
neden olup dolaylı olarak hemostaz sistemini etkileyebilir.
Kortikosteroidler trombositleri aktive eder, asparaginaz
doğal antikoagülanların sentezini azaltır. Akut lösemide
kalıtsal trombofilinin yeri ise tam bilinmemektedir, farklı
sonuçlar verilmektedir.
Son yıllarda pozitron emisyon tomografi (PET) ve bilgisayarlı tomografinin kombine kullanımının tümör trombüsü
ile vasküler trombozu ayırt etmede çok yararlı olduğu bildirilmektedir. Bu kombinasyon tedaviye cevabı değerlendirmek için de kullanılabilir. Tümör trombüsünün cerrahi
rezeksiyonu kuvvetle önerilir. Tümör trombüsünün yaşam
üzerine etkisi halen bilinmemektedir. Şüpheli durumda
önce doppler USG yapılarak trombüs boyutunun saptanması, sonra da PET/CT ile vasküler/tümör trombüsü ayrımının yapılması önerilmektedir. Neoadjuvan kemoterapi
ve tümör trombüsünün acil cerrahi rezeksiyonu pulmoner
emboli ve ani ölüm riskini azaltacak en iyi yaklaşım şekli
olabilir.
ASCO, 2013 yılında, kanserli hastalarda venöz trombozla
ve SVK ile ilgili olarak erişkinler için kılavuz güncellemesi
yapmıştır. Çocuklarda SVK ile ilgili Cochrane metaanalizleri de son yıllarda yapılmıştır, kaynaklarda bu yayınlar ayrıntılı olarak görülmektedir.
KAYNAKLAR
1. Richardson MW, Allen GA, Monalan PE. Thrombosis in
children: Current perspective and distinct challenges.
Thromb Haemost 2002; 88: 900-11.
2. Hoppe C, Matsunaga A. Pediatric thrombosis. Pediatr
Clin North Am 2002; 49: 1257-84.
3. Devecioğlu Ö, Ünüvar A. Pediatride tromboza yaklaşım.
Prospect 2003; 5 (2): 54-60.
4. Revel-Vilk S, and Massicotte P. Thromboembolic diseases of childhood. Blood Rev 2003; 17: 1-6.
116
5. Chan AK, Deveber G, Monagle P, et al. Venous thrombosis in children. J Thromb Haemost 2003; 1: 1443-55.
6. Giordano P, Santoro N, Del Vecchio GC, Rizzari C, Masera G, De Mattia D. T-immunophenotype is associated
with an increased prevalence of thrombosis in children with acute lymphoblastic leukemia. A retrospective
study. Haematologica 2003; 88: 1079-80.
7. Oren H, Devecioğlu O, Ertem M, et al. Analysis of pediatric thrombotic patients in Turkey. Pediatr Hematol
Oncol 2004; 21: 573-83.
8. De Veber G. In pursuit of evidence-based treatments
for paediatric stroke: the UK and Chest guidelines.
Lancet Neurol 2005; 4: 432–6.
9. Tormene D, Gavasso S, Rossetto V, Simioni P. Thrombosis and thrombophilia in children: A systematic review. Semin Thromb Hemost 2006; 32: 724-8.
10. Caruso V, Iacoviello L, Di Castelnuovo, et al. Thrombotic complications in childhood acute lymphoblastic
leukemia. A meta-analysis of 17 prospective studies
comprising 1,752 pediatric patients. Blood 2006; 108:
2216-22.
11. Giordano P, Del Vecchio GC, Saracco P, Zecca M, Molinari AC, De Mattia D, and “Cougulation Defects” AIEOP
working group. A Practical Approach to Diagnosis and
Treatment of Symptomatic Thromboembolic Events in
Children with Acute Lymphoblastic Leukemia: Recommendations of the “Coagulation Defects” AIEOP Working Group. Recent Patents on Cardiovascular Drug
Discovery 2007; 2: 53-62.
12. Roach ES, Golomb MR, Adams R, et al. Management
of stroke in infants and children: a scientific statement
from a Special Writing Group of the American Heart Association Stroke Council and the Council on Cardiovascular Disease in the Young. Stroke 2008; 39: 2644–91.
13. Sandoval JA, MD,a Sheehan MP, Stonerock CE, Shafique S, Rescorla FJ, Dalsing MC. Incidence, risk factors, and treatment patterns for deep venous thrombosis in hospitalized children: An increasing population at
risk. J Vasc Surg 2008; 47: 837-43.
14. Sharathkumar AA, Pipe SW. Post-thrombotic syndrome in children: A single center experience. J Pediatr
Hematol Oncol 2008; 30: 261-6.
15. Nowak-Göttl U, Kurnik K, Krümpel A, Stoll M. Thrombophilia in the young. Haemost 2008; 28: 16-20.
16. Malowany JI, Monagle P, Knoppert DC, et al. Enoxaparin for neonatal thrombosis: A call for a higher dose for
neonates. Thromb Res 2008; 122: 826–30.
Ayşegül Ünüvar
17. Simioni P, Svirin P, Tormene d, et al. Impact of inherited thrombophilia on venous thromboembolism in
children: A systematic review and meta-analysis of observational studies. Circulation 2008; 118; 1373-82.
28. Goldenberg NA, Tripputi M, Crowther M, et al. The “parallel-cohort RCT”: Novel design aspects and application in the Kids-DOTT trial of pediatric venous thromboembolism. Contemp Clin Trials 2010; 31: 131–3.
18. Chung BH, Ma ES, Khong P, Chan GC. Inherited thrombophilic factors do not increase central venous catheter blockage in children with malignancy. Pediatr Blood
Cancer 2008; 51: 509–12.
29. Yang JYK, Williams S, Branda˜o LR, and Chan AKC.
Neonatal and childhood right atrial thrombosis: recognition and a risk-stratified treatment approach. Blood
Coagul Fibrinol 2010; 21: 301–7.
19. Skinner R, Koller K, McIntosh N, McCarthy A, Pizer B;
United Kingdom Children’s Cancer Study Group (UKCCSG); Paediatric Oncology Nursing Forum (PONF) Supportive Care Group. Prevention and management of
central venous catheter occlusion and thrombosis in
children with cancer. Pediatr Blood Cancer 2008; 50(4):
826-30.
30. Harlev D, Zaidman I, Sarig G, Arush MWB, Brenner
B, Elhasid R. Prophylactic therapy with enoxaparin in
children with acute lymphoblastic leukemia and inherited thrombophilia during L-asparaginase treatment.
Thromb Res 2010; 126: 93–7.
20. Tousovska K, Zapletal O, Skotakova J, Bukac J, and
Sterba J. Treatment of deep venous thrombosis with
low molecular weight heparin in pediatric cancer patients: safety and efficacy. Blood Coagul Fibrinol 2009;
20: 583–9.
21. Biss TT, Brandão LR, Kahr WH, Chan AK, Williams S.
Clinical probability score and D-dimer estimation lack
utility in the diagnosis of childhood pulmonary embolism. J Thromb Haemost 2009; 7: 1633-8.
22. Raffini L. Thrombolysis for intravascular thrombosis
in neonates and children. Curr Opin Pediatr 2009; 21:
9–14.
23. Nowak-Göttl U, Kenet G, Mitchell LG. Thrombosis in
childhood acute lymphoblastic leukaemia: epidemiology, aetiology, diagnosis, prevention and treatment.
Best Pract Res Clin Haematol 2009; 22(1): 103-14.
24. O’Brien SH, Smith KJ. Using thrombophilia testing to
determine anticoagulation duration in pediatric thrombosis is not cost-effective. J Pediatr 2009; 155:100-4.
25. DeVeber G. Paediatric stroke. Who should be treated?
Hämostaseologie 2009; 29: 88–90.
26. Yee DL, Chan AKC, Williams S, Goldenberg NA, Massicotte MP, Raffini LJ. Varied opinions on thrombolysis
for venous thromboembolism in infants and children:
findings from a survey of pediatric hematology–oncology specialists. Pediatr Blood Cancer 2009; 53:960–6.
27. Yee DL, Chan AK, Williams S, Goldenberg NA, Massicotte MP, Raffini LJ. Varied opinions on thrombolysis
for venous thromboembolism in infants and children:
findings from a survey of pediatric hematology-oncology specialists. Pediatr Blood Cancer 2009; 53(6): 9606.
31. Giordano P, Molinari AC, Del Vecchio GC, et al. Prospective study of hemostatic alterations in children with
acute lymphoblastic leukemia. Am J Hematol 2010; 85:
325–30.
32. Bernard TJ, Goldenberg NA. Pediatric arterial ischemic
stroke. Hematol Oncol Clin N Am 2010; 24: 167–80.
33. Revel-Vilk S, Menahem M, Stoffer C, Weintraub M.
Post-Thrombotic Syndrome After Central Venous Catheter Removal in Childhood Cancer Survivors Is Associated With a History of Obstruction. Pediatr Blood
Cancer 2010; 55: 153–6.
34. Calhoon MJ, Ross CN, Pounder E, Cassidy D, Manco-Johnson MJ, Goldenberg NA. High prevalence of
thrombophilic traits in children with family history of
thromboembolism. J Pediatr 2010; 157: 485-9.
35. Goldenberg NA, Bernard TJ. Venous Thromboembolism in Children. Hematol Oncol Clin N Am 2010; 24:
151–66.
36. Leary SE, Harrod VL, de Alarcon PA, Reiss UM. Low-dose systemic thrombolytic therapy for deep vein thrombosis in pediatric patients. J Pediatr Hematol Oncol
2010; 32: 97–102.
37. Arora RS, Roberts R, Eden TO, Pizer B. Interventions
other than anticoagulants and systemic antibiotics for
prevention of central venous catheter-related infections in children with cancer. Cochrane Database Syst
Rev 2010; 12: CD007785.
38. Astwood E, Vora A. Personal practice: How we manage the risk of bleeding and thrombosis in children and
young adults with acute lymphoblastic leukaemia. British J Haematol 2011; 152: 505–11.
39. Yu JI, Park HC, Lim DH, et al. Prognostic index for portal vein tumor thrombosis in patients with hepatocellular carcinoma treated with radiation therapy. J Korean
117
Tromboza Yaklaşım
Med Sci 2011; 26: 1014-22.
40. Damron TA, Wardak Z, Glodny B, Grant W. Risk of venous thromboembolism in bone and soft-tissue sarcoma patients undergoing surgical intervention: a report
from prior to the initiation of SCIP measures. J Surg
Oncol 2011; 103(7): 643-7.
41. Sharma P, Kumar R, Jeph S, et al. 18F-FDG PET-CT in
the diagnosis of tumor thrombus: can it be differentiated from benign thrombus? Nucl Med Commun 2011;
32(9): 782-8.
42. Sharma P, Kumar R, Singh H, et al. Imaging thrombus
in cancer patients with FDG PET-CT. Jpn J Radiol 2012;
30(2): 95-104.
43. Di Nisio M, Porreca E, Ferrante N, et al. Primary prophylaxis for venous thromboembolism in ambulatory
cancer patients receiving chemotherapy. Cochrane Database Syst Rev 2012; 2: CD008500.
44. Crespo-Solís E. Thrombosis and acute leukemia. Hematology 2012; 17 Suppl 1: S169-73.
45. Farge D, Debourdeau P, Beckers M, et al. International
clinical practice guidelines for the treatment and prophylaxis of venous thromboembolism in patients with
cancer. J Thromb Haemost 2012, 11: 56–70.
46. Mittal L, Kalra M, Mahajan A. Study of feasibility and acceptability of subcutaneous implantable ports (SIPs) in
cancer patients. Indian J Pediatr 2012; 79(12): 1601-4.
47. Aspiazu D, Fernandez-Pineda I, Cabello R, et al. Surgical management of Wilms tumor with intravascular
extension: a single-institution experience. Pediatr Hematol Oncol 2012; 29(1): 50-4.
48. Monagle P, Chalmers E, Chan A, et al. Antithrombotic
therapy in neonates and children: Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American
College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical
Practice Guidelines. Chest 2012; 141: e737S-e801S.
118
49. Schoot RA, Kremer LC, van de Wetering MD, van Ommen CH. Systemic treatments for the prevention of
venous thrombo-embolic events in paediatric cancer
patients with tunnelled central venous catheters. Cochrane Database Syst Rev 2013; 9: CD009160.
50. Santoro N, Colombini A, Silvestri D, et al. Screening for
coagulopathy and identification of children with acute
lymphoblastic leukemia at a higher risk of symptomatic venous thrombosis: an AIEOP experience. J Pediatr
Hematol Oncol 2013; 35(5): 348-55.
51. Schiffer CA, Mangu PB, Wade JC, et al. Central venous
catheter care for the patient with cancer: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline. J
Clin Oncol 2013; 31: 1357-70.
52. Lyman GH, Khorana AA, Kuderer NM, et al. Venous thromboembolism prophylaxis and treatment in patients
with cancer: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Update. J Clin Oncol 2013; 31:
2189-204.
53. Navalkele P, Jones SM, Jones JK. Osteosarcoma Tumor Thrombus: A Case Report with a Review of the Literature. Tex Heart Inst J 2013; 40(1): 75-8.
54. Schoot RA, van Dalen EC, van Ommen CH, van de Wetering MD. Antibiotic and other lock treatments for
tunnelled central venous catheter-related infections
in children with cancer. Cochrane Database Syst Rev
2013; 6: CD008975.
55. Crocco L, Gorlick R, Geller DS. Current practice managements regarding thromboembolic prophylaxis within
the pediatric sarcoma patient population. J Pediatr Hematol Oncol 2013; 35(1): 28-31.
56. Brandão LR, Shah N, Shah PS. Low molecular weight
heparin for prevention of central venous catheterization-related thrombosis in children. Cochrane Database
Syst Rev 2014; 3: CD005982.
XVIII. ULUSAL
PEDİATRİK
KANSER KONGRESİ
HEMŞİRELİK
OTURUMLARI
KONUŞMA METİNLERİ
Ankara Çocuk Sağlığı Hastalıkları Hematoloji Onkoloji Eğitim Araştırma Hastanesi, ANKARA
BÜYÜME: Organizmada hücre sayısı ve büyüklüğünde artma ile kendini gösteren vücut ağırlığı , boy uzunluğu gibi
hacim ve kitle ile ilgili değişikleri içeren, vücudun ve organların hacminin düzenli olarak artmasıdır (1). Büyüme süreci devamlı, ilerleyici, temposunda ve hızında değişiklikler
gösteren dinamik, ölçülebilen bir süreçtir(1.2). Normal büyüme paterninin bir yönü de vücuttaki tüm doku
sistemlerinin aynı hızla büyümemesidir(3).
GELİŞME: Bireyin fonksiyonel ve fizyolojik olgunlaşma süreci olarak tanımlanmaktadır. Nitelik belirten değişkenleri
içerir ve ölçülmesi büyümeye göre daha güçtür(2). Gelişim
oranlardaki değişiklikleri ifade eder. Yani kitlece büyüyüp
boyu ve ağırlığı artan canlıda bölge ve organların karşılıklı
oran ve ilişkilerinin değişmesidir(3).
Gelişme ; sinir sisteminin olgunlaşması ve miyelizasyonu
ile ilişkili olup yaşın ilerlemesine paralel olarak, vücut yapısı ve bileşiminde oluşan değişiklikler sonucu işlevlerin
daha iyi yapılabilmesidir. Psikolojik ve sosyal değişiklikleri
de içerir. Gelişme; büyüme, olgunlaşma, ve öğrenmenin sonunda meydana gelir. Gelişmenin olabilmesi için çocuğun
çevre ile etkileşimde olması gerekmektedir(2). Büyüme ve
gelişme olgun olmayan davranışlardan olgun davranışlara,
basit becerilerden karmaşık becerilere, bağımlı davranışlardan bağımsız davranışlara doğru giden organizma ile
çevrenin birbirini karşılıklı etkilediği dinamik ve hayat boyu
devam eden bir süreçtir.
BÜYÜME VE GELİŞMEYE ETKİ EDEN ETMENLER
Büyüme gelişmeye etki eden etmenler şu başlıklar altında
toplanmaktadır.
1)Genetik faktörler: Genetik yatkınlık, çocuğun büyüme ve
gelişmesini etkileyen önemli bir faktördür. Boy, vücut yapısı,cilt, saç ve göz rengi gibi farklı özellikler ebeveynlerden
katılan genlere bağlıdır. Anormal genler çocuğun büyüme
ve gelişmesini etkileyen çeşitli hastalıklara neden olurlar.
Irk; farklı ırkların büyüme potansiyelleri ve fiziksel özellikleri farklıdır. Cinsiyet, doğumda erkek bebekler genellikle kız bebeklerden daha kilolu ve uzun boylulardır. Erkek
çocuklar bu durumu yaklaşık 11 yaşına kadar sürdürebilmektedirler.Genetik faktörler, hem doğum öncesi hem
de doğum sonrası büyümeyi etkiler.Özellikle antenatal
dönemde genetik yapı ortam faktörlerinden etkilenebilir.
Erken embriyogenez sırasında maternal beslenme durumu fetal genom ve gen ekspresyonunu değiştirebilir. Fetal
ve plasental büyümeyi düzenleyen genler etkilenebilir(4,5).
2)İntrauterin Faktörler: Enfeksiyonlar, preeklampsi, eklampsi, hipoksi, çoğul gebelik, plasental yetmezlik, annenin malnutrisyonu, annenin sigara kullanımı, ilaçlar,
röntgen ışınları, iyot eksikliği, ilk trimestırda teratojenik
ilaç kullanımı, yetersiz prenatal bakım, fetüsün büyüme ve
gelişmesini olumsuz etkiler.
3) Çevresel faktörler :
Kültür : Bir toplumda çocuğun yerini ve değerini belirleyen en önemli ölçüt, o toplumun kültürel yapısıdır. Çocuk
yaşadığı toplumun tüm kültür özellikleri ile toplumsallaşır ve kendine özgü bir kişilik geliştirir. Bu kültürel özellikler; ailenin yaşam şekli, beslenme alışkanlıları, geçmişi
dini inanışları, değerleri, ve sosyal grup ile etkileşimleri,
rolleri, dil ve iletişim şekli,inanç ve uygulamaları şeklinde
özetlenebilir(2).
Aile ve ebeveynler: Ailenin çocukların kişiliğini etkileyen
birçok özelliği vardır. Ailenin yapısı, fonksiyonu, aile bireylerinin özellikleri, aile bireyleri arasındaki etkileşim ve ilişkiler çocuğun büyüme ve gelişmesini etkiler.
123
Sosyal etkiler; Arkadaşlar, çocuğun sosyal çevresine arkadaşları ile olan ilişkileri de girer. Bu çevre küçük çocuğun
gerçek dünyayı öğrenmesini ve uyumunu sağlar. Bu ortamda beceriler ve roller öğrenilir, paylaşılır.
ÇOCUKLARIN YAŞLARA GÖRE DÖNEM ÖZELLİKLERİ
Çocuğun gelişim dönemi özellikleri, kuramcılar tarafından
sınıflandırılmış ve normalden sapma durumlarının
tanımlanmasına yardımcı olmuştur.
Okul; Çocuğun sosyalleşmesinde en önemli güçlerden biridir.
Piaget; zihin(bilişsel) gelişim kuramını;
Oyun: Oyunun çocuğa sağladıkları; motor gelişimi sağlar,
deneyim kazanır, kendisi ve çevresini tanır, anne baba ile
özdeşim yapar, duygularını ifade etmesini sağlar, düşünme
yeteneğini geliştirir, korku ve sıkıntılarını çözümler, dil gelişimini sağlar, yaratıcılığını geliştirir, başarı duygusu yaşar,
sosyalleşmesini sağlar, renk boyut objelerin anlamını kavrar toplum ve ahlak kurallarına uyum göstermesini sağlar(2).
Kitle iletişim araçları; kitle iletişim araçlarının çocuklar
üzerinde etkisi ve önemi büyüktür. Ancak bu etkilenmenin
planlı ve amaçlı yapılması gerekmektedir.
Ekonomik faktörler sosyal ve ekonomik koşulların çocuk
üzerine etkileri birliktedir.(2)
• sensori-motor stage
yaş
• preoperational stage ( işlem öncesi dönem )
0-2
2-7 yaş
• concrete operational (somut işlemler dönemi ) 7-11
yaş
• formal operational (soyut işlemler dönemi)
üzeri yaşlar olarak adlandırmıştır.
11- ve
Freud; bilinç sınıflanması, kişilik yapısı ve psikoseksüel gelişim dönemleri;
• oral dönem
0-1 yaş
• anal dönem
1-3 yaş
• fallik dönem
3-6 yaş
• latens (gizlilik) dönem 6-12 yaş
• genital dönem
4)Olumsuz yaşam koşulları
(duyusal-motor dönem)
12-18 yaş olarak adlandırılmıştır.
5)Aşırı egzersiz
Erikson’un psikososyal gelişim dönemleri ise;
6)Uyku bozuklukları
• temel güvene karşı güvensizlik duygusu 0-1 yaş
• özerkliğe karşı kuşku ve utanç duygusu 1-3 yaş
7)Beslenme: Çocuklar kalıtsal büyüme potansiyellerine
ancak yeterli ve dengeli beslenme ile erişebilirler. Büyümenin hızlı olduğu dönemlerde alınan enerjinin %10’dan
fazlası büyüme için harcanır. Besin eksikliği erken ve kronik olduğu ölçüde boy kısalığı kalıcı olarak devam eder ve
çocuk beklenen genetik yapısına erişemez(6).
8)Hormonlar: Büyüme hormonu başta olmak üzere, tiroid
hormonu ve cinsiyet hormonlar› büyümeyi etkilemektedir(1).
9)Emosyonel Ve Psikososyal Faktörler: Mutsuz, stres altında veya ihmal ve istismara uğrayan çocukların büyüme
ve gelişmesi bozulabilir.
10)Hastalıklar: Kronik hastalıklar, organ yetmezlikleri
(kalp, böbrek, karaciğer), metabolik hastalıklar, malabsorbsiyon, gastrointestinal hastalıklar,onkolojik hastalıklar
büyüme gelişmeyi olumsuz etkilemektedir.
124
• girişkenliğe karşı suçluluk duygusu
3-6 yaş
• çalışkanlığa karşı aşağılık duygusu
6-12 yaş
• kimliğe karşı rol karışıklığı duygusu
şeklindedir.
12-18 yaş
Bu temel kuramcıların yanı sıra; kavram gelişimi ve Vygotsky; dil gelişimi ve Chomsky ; ahlak gelişimi, mizah gelişimi, oyun gelişimi bu dönemlerin ve özelliklerinin kavranmasında önemli belirteçlerdir (7).
0-1 YAŞ BEBEKLİK DÖNEMİ BÜYÜME VE GELİŞİM
ÖZELLİKLERİ
Bebeğin gelişimi antenatal dönemde başlar. Normal bir
bebek doğduğunda; yaklaşık 2500-4000 gr ağırlığında,
48-53 cm boyunda, baş çevresi ise 33-35.5cm dir. Normal
doğan bebekler, 1-2 hafta içerisinde normal ağırlıklarının
%5-10 unu kaybederler (Fizyolojik kayıp). Motor beceriler,
baştan aşağı ve bedeninden merkezinden dışa doğru gelişir. Önce başını tutar, sonra boynunu tutar, sonra oturur
ve yürür. Yeni doğan bebeğin, davranış kalıpları, reflekslerdir. 3.ayda boyun kontrolü başlar. 5.ayda boyun kontrolünü
kazanır. 6.–7.ayda desteksiz oturur. 8.–9.ayda emekler, 9.
ayda tutunarak ayakta durur, 10.–11.ayda sıralar, 12.ayda
yürür. Küçük kasların motor gelişimi; Yeni doğan bebekte
parmak kapalıdır. 4.ayda oyuncağı genel kavrama hareketi
ile yakalar. 5.–6. ayda (otururken) önündeki nesneye uzanır
ve alır, 7–8. ayda biberonunu tutar. 8.–9. ayda nesneyi elden ele geçirir. 10–12. aylarda kıskaç kavraması gelişir(9).
Bebekler ilk doğduklarında refleksleri ile hareket eder.
İlk kazanılan refleks, emme refleksidir, çevresiyle fazla
ilgilenmez, tamamıyla egosentriktir. Bebek büyümeye
başladıkça çevresiyle daha çok ilgilenmeye başlar. Beşinci-altıncı ayda yabancıları ayırt etmeye başlar. 8. aydan itibaren kaybettiği nesneyi kısa süreli arar. 9-10. aylarda tüm
parmaklarını kullanarak yakalamaya başlar(8). Doğumla
birlikte sosyalleşme süreci başlar. 3. aydan itibaren kendisi ile konuşulduğunda gülümser. 5.–10. aylarda kendisi
ile sürekli ilgilenen kişiye bağlılık başlar. 0-12 yaş devresinde temel güven duygusunun oluşması bakımından bebekle ilgilenme çok önemlidir. Bebek ilk aylarda ihtiyaçlarını ağlayarak belirtir. 2.–3. ayda kumru gibi sesler çıkarır.
(agulama), 3.–4. ayda çevreden gelen sese doğru dönmeye
çalışır. 6.ayda anlamsız heceler üretir. 7.–8. ayda konuşma
seslerini taklit eder. 9. ayda hece tekrarları yapar (da da
–baba gibi). 11.–12. ayda anlamlı ilk sözcüğünü üretir(9).
Yeni doğan bebek uyaranlara ilkel refleksleri ile cevap
verir.3. aydan itibaren çevresindeki kişilerin kendisinden
farklı varlıklar olduğunu keşfetmeye başlar. 3.–4. ayda sesin, duygusal tonuna göre farklı tepkiler verir. 8. ayda nesne devamlılığı gelişir, amaçlı eylemlerde bulunur. Yürüme
ile birlikte çevresini keşfetmeye ve tanımaya çalışır(9). Doğumdan hemen sonra görme algısı sadece parlak ışıklardaki değişime duyarlıdır. 2 ay içerisinde bu duyarlılık gelişir.
Bebeklerin 20cm uzaklıktaki nesneleri net görebildikleri ve
4 aylıkken yetişkin görme algısına ulaştıkları belirtilmiştir.
2 ay civarında gösterilen nesne saklanınca bebeğin şaşırdığı gözlemlenir. Ancak nesneyi arama davranışı 6 ay civarında, tamamen görüş alanından çıkan nesneyi aramasının
ise 8-12 aylar arasında geliştiği belirtilmiştir(2).
1-3 YAŞ DÖNEMİ BÜYÜME VE GELİŞİM ÖZELLİKLERİ
Bu dönemde çocuk yılda 1,5-2,5 kg. kilo alırken, boyu yılda 8-12 cm. uzar. Baş çevresi 48-50cm arasındadır. 12.-15.
aylarda çocuk genellikle yürür. Bu çocuğun bağımsızlığa doğru attığı ilk adımdır. Bir-üç yaş dönemi otonomi ve
bağımsızlık dönemidir. Otonominin sağlanması için çocuk
ve ebeveyn arasında olumlu, güvenli ve destekleyici bir
ilişki kurulmalıdır. Büyük kasların motor gelişimi; Daha
dengeli ve düzgün yürür. İki yaşa doğru koşar. Çift ayakla
zıplar. Destekle ve tek ayakla merdiven iner, çıkar. Tuvalet
kontrolü başlar. Küçük kasların motor gelişimi; Çok
aktiftirler, koşma, tırmanma, itme-çekme, zıplama hareketleri etkindir. Merdivenleri inip, çıkabilir. Önüne çıkan
engelleri aşabilir. Kaşık, çatal kullanmaya başlar. Kalemle
kağıt üzerine karalamalar yapar.4–5 küpü üst üste dizer(9).
Duyusal gelişim: Çevresiyle ilgilidir, aile bireylerinin davranışlarını gözleyerek taklit eder. Tek başına, paralel oyun
oynar. Duygusal açıdan hala anneye bağımlıdır. Kitaplara
ilgi duymaya başlar(9). 2-3 yaşta sosyal-duygusal gelişim;
daha bağımsızdır. Özerkliğini ispata çalışır, benmerkezcidir. İki seçenekten birini tercih eder. Akran ilişkileri gelişmeye başlar(9). 2 -3 Yaşta Zihinsel Gelişim; Eleştirme
becerisini geliştirmeye devam eder. Ana renkleri tanımaya
başlar. Büyük küçük nesneleri ayırt etmeye başlar(9). Bilişsel ve Dil Gelişimi ; Adını, soyadını, cinsiyetini ve yaşını söyleyebilir. Bildiği birkaç çocuk şiirini ezbere okuyabilir. 10’a
kadar ya da daha fazla ezbere sayabilir. 1–3 arası rakamları
tanır. Ana renkleri tanır. Bedeninin parçalarını bilir. ‘Ne’,
‘nerede’, ‘kimle’ başlayan pek çok soru sorar. Bu dönemde
başarılması gereken en önemli görev tuvalet alışkanlığının
kazanılmasıdır. Her çocukta farklı olmakla birlikte bu eğitim için en uygun zaman 18-24 aydır. Bazen bu 30 aya kadar
uzayabilmektedir(8).
Kilo artışı yılda ortalama 1.5-2.5 kg civarındadır. Boy ise
yılda ortalama 4-7 cm uzar. Bilişsel Dönem; İşlem öncesi
dönemdir. 3-4 yaş arası sembolik işlem dönemi, 4-6 yaşlar arası da sezgisel dönem olarak adlandırılır. Çocuk bu
dönemde ben merkezlidir. Sembolik, yapı-inşa, tek başına, paralel, kooperatif oyunlar oynar. Tek yönlü sınıflama
yapabilir. Toplu monolog görülür. Başından geçen olayları anlatabilir. Hayali arkadaşları vardır ve hayal gücüyle
oluşturduğu oyunlar oynayabilir. Animizm görülür, hareket
eden şeylerin canlı olduğunu düşünürler(10). Dil gelişimi;
çocuk ben merkezlidir ama iletişim yeteneği bir önceki döneme göre artmıştır. Terim ve deyimleri, neden-sonuç ilişkilerini, zamansal ilişkileri tam olarak kavrayamayabilirler.
Bu dönemde uyaran çokluğu ile dil gelişiminin ilerlemesi
birbirine paraleldir. Çocuk bu dönemde cinsiyet farklarını
keşfeder, bu konuda meraklı olur. Dış görünüşe göre karar
verme yeteneği kazanır. Büyük kas gelişimi açısından da
çocuğun hareketleri çeşitlilik kazanır. Ayaklarla ilgili çok
çeşitli hareketler yapabilir. Örneğin; sıçrar, tek çift ayak
zıplar, geri yürür, bir nesnenin altından geçer, yerden belli
bir yükseklikteki nesnenin üstünden sıçrar, adım parmak
ucunda yürür, nesnelere uzanır, nesneleri belli bir mesa-
125
feye atar, elinde nesne varken koordineli bir şekilde yürür,
belli bir çizgi ya da aralıkta koordineli bir biçimde yürür,
geri zıplar, beden esnetici hareketleri yapabilir, ayaklarını
oturarak hareket ettirir (10).
Büyüme ve gelişme önceki dönemlere göre biraz daha yavaştır. Yılda 1,4-2,2 kg. alır, boyu 4-6 cm. uzar. Bilişsel gelişim; ortalama 3000 kelime hazinesine sahiptir. Geçmiş,
şimdi ve gelecek zaman kavramları şekillenmeye başlamıştır. Bu çağda çocuğun zihin gücü ve belleği bir hayli
gelişir. Çocukta somut düşünce tarzı hâkimdir, neden-sonuç ilişkisi kurabilir, saati okuyabilir, ayları, mevsimleri,
yılları sayabilir, zamanı planlayabilir, sosyal gelişim iyilik ve
kötülük kavramları, ana-babanın beğendiği ve beğenmediği davranışları ile ilgili olarak değişir. En önemli duygusal ihtiyaçları sevilmek, beğenilmek, değer verilmektir. İlgi
merkezi olma isteği kuvvetlidir. Başarılı olma ihtiyacı kuvvetlidir. Gerçek başarılar elde edemezlerse hayali başarılarla övündükleri görülür. Çoğu zaman kişiliğini gösterme,
bağımsız olabilme çabasıyla inatçılık, dik başlılık, itaatsizlik
olabilir. Çocuk öğretmenine büyük ilgi ve hayranlık duyar.
Kendini beğendirmek için elinden geleni yapar(8). İlkokul yıllarındaki çocuklar, bilişsel yeterlikleri bakımından
çok hızlı değişme gösterirler. Bu dönemindeki, çocukların
düşünmesi okul öncesi çocukların düşünmesinden çok
farklıdır. Çocuk problemin artık tek boyutlu değil farklı boyutlarının da olduğunu fark edip çözüme odaklanabilmektedir(11).
Hızlı boy uzaması ve beden ağırlığında artış vardır. Kızlarda kilo artışı 11 yaşında başlayarak 12-13 yaşında yüksek
seviyeye ulaşır. Erkeklerde 11-13 yaş arasında kilo artışı
az olmasına rağmen 13-14 yaşından itibaren hızlı bir artış olur. Kızlarda boy uzaması 8-17 yaşlarında, en hızlı 12
yaşında olurken 16-17 yaşlarına geldiğinde büyüme yavaşlar. Erkeklerde boy uzaması 10-20 yaşlarında, en hızlı
14 yaşında olurken, 18-20 yaşlarında büyüme yavaşlar(8).
Ergenlik dönemi, bedensel, bilişsel, duygusal ve cinsel süreçlerde gelişimle birlikte psikososyal olgunlaşmanın olduğu bir dönemdir. Bu dönem ayrıca, kimlik duygusunun ve
sosyal üretkenliğin kazanılmaya başladığı ve genç erişkin
rolüne hazırlığın olduğu bir dönemdir(11). Bu çağın temel
özellikleri, duygusal coşku ve taşkınlık, çabuk kurulan ve
bozulan ilişkiler, kolay etkilenme, toplum içinde sivrilme,
ilgi çekme, rol sahibi olma çabası biçiminde özetlenebilir.
Ergen, toplumda saygınlık kazanmaya ve statü sahibi olmaya gereksinim duyar. Ergen, bir taraftan toplumca kabul
126
gören değer ve amaçlara yönelme baskısı, diğer taraftan
vücudundaki hızlı fizyolojik gelişimin neden olduğu biyokimyasal değişimlerle başa çıkma gibi sorunlar ile karşı
karşıyadır. Bu nedenle ergenlik, çatışma ve karmaşaların
yaşandığı bir dönemdir(11). Anne babanın dediği her şey
sorgusuz sualsiz kabul edilmez. Beyaz ya da siyah gibi
ayrımlardan daha geniş esnekliğe geçiş, ergen için kendi
düşünceleri, duyguları ve anılarına ulaşma ve onlarla ilişki kurma olanağı sağlar. Artık ergen kendi ve başkaları ile
ilgili duygularını daha iyi yansıtabilir. Böylece herhangi bir
ortamda kendine göre daha uygun bir pozisyon alabilir. Bu
değişikliklerle beraber ilişkilerdeki modeller artık daha
gerçekçi şekilde işler ve kendi hayatı ile ilgili daha fazla
otonomi kazanır. Bu gelişim süreci sonucunda davranışların organizasyonu daha komplex bir hal alır(11).
Bu dönemin özellikleri göz önüne alındığında adölesanlar, okulu bırakma, arkadaş ilişkilerinde problemler, stres,
depresyon, intihar, düşük benlik saygısı, cinsel yolla bulaşan hastalıklar, adölesan gebelikler, sigara, alkol ve uyuşturucu kullanımı açısından izlenmelidir(8). Bilişsel gelişme
değişim ile birlikte ahlak gelişiminde de ergenlik boyunca
gelişme gözlenir. (12).
ÇOCUKLUK ÇAĞI KANSERLERİNİN BÜYÜME VE
GELİŞMEYE ETKİLERİ
Çocukluk çağı kanserleri nadir olup, 15 yaş ve altındaki
çocuklarda 1/7000 oranında insidans bildirilmektedir ve
tüm kanserlerin %0.5’i 15 yaşından küçük çocuklarda görülmektedir. Çocukluk çağı kanserleri arasında ise en fazla
sıklığı yaklaşık %25-30 oranla akut lenfoblastik lösemiler
(ALL) oluşturur. Çocukluk çağı malignansi sıklığında artışa
rağmen, kemoterapi protokollerindeki ve destekleyici bakımlardaki gelişmeler sayesinde 5 yıllık sağ kalım oranları
14 yaş ve altındaki ALL’li çocuklarda %90’lara yaklaşmıştır(13,14). Bununla birlikte, tedavi başarısının yüksekliği ve
çocukların önündeki beklenen yaşam süresinin uzunluğu
erken ve etkin tedaviyi, en iyi hizmete erişimi, yaşam kalitesini, psikososyal yaklaşımı daha da önemli hale getirir.
Amerika Birleşik Devletleri ve birçok gelişmiş ülkede çocuklarda en yaygın ikinci ölüm nedeni olan kanser, ülkemizde ikinci sırada olmasa da ilk 4 sıra içinde yer almaktadır.
Ülkemizin gelişmişlik düzeyi arttıkça, ülkemiz içinde üst
sıralara çıkma eğilimindedir(14). Çocukluk kanserlerinin
tedavisinde cerrahi,kemoterapi,radyoterapi, kök hücre
nakli, biyoterapi gibi yöntemler kullanılmaktadır(2). Yaşam
süresinin uzaması ve kanserin tedavi seçeneklerini bağlı
olarak çocukların büyüme ve gelişmesi de etkilenmektedir.
Tedavi olanaklarının artması ve uzun süren sağ kalım elde
edilmesi ile kemoterapi ve radyoterapi alan hastaların büyüme, gelişme ve seksüel olgunlaşmalarda oluşabilecek
geç sekeller önem kazanmaya başlamıştır.
Kranyal radyoterapi, kortikosteroid kullanımı, enfeksiyonlar ve beslenme bozuklukları büyümeyi olumsuz yönde etkilemektedirler. (15).
Tedavide kullanılan kemoterapötik ajanlar kadar radyoterapi de, çeşitli sistem ve dokuları etkileyerek farklı yan
etkiler oluşturabilmektedir. Hastanın yaşına, kanser tipine,
takip süresine, genetik predizpozan faktörlere ve kullanılan tedavi protokollerine göre geç yan etkiler de değişkenlik gösterebilmektedir. Bunlar arasında endokrin sisteme
ait sorunlar ve metabolik problemler, öğrenme güçlükleri,
psikolojik sorunlar, sekonder malignite gelişmesi sayılabilir(16). Endokrinolojik sistemde somatik büyüme, seksüel
matürasyon, tiroid hormonları ve kan şekeri metabolizması ile ilgili yan etkiler bunlar içinde en sık görülenlerdir.
Hipotalomo-hipofizer bölgeye lokalize radyoterapi sonrasında ilk olarak büyüme hormonu (BH) salgılanması bozulmakta ve 5 yılda tam yetmezlik gelişebilmektedir. Beyin tümörlerinde kraniyal RT uygulanan çocuklarda da ilk olarak
BH salgılanması bozulmakta ve radyasyondan sonra geçen
süre uzadıkça BH eksikliği daha bariz olmaktadır. BH eksikliği sonucu, bu çocukların büyümeleri yavaşlar ve nihai
boyları kısa kalır. Tedaviden sonra geçen süre de büyümenin değerlendirilmesi için önemlidir. Büyümeyi olumsuz
yönde etkileyen diğer faktörler arasında tümör nüksü, KT,
spinal bölge ve uzun kemiklere radyasyon uygulanması ve
malnutrisyon gelir(21). Spinal bölgeye uygulanan RT gövde
büyümesini azaltarak orantısız boy kısalığına neden olur.
Hodgkin lenfoma başta olmak üzere çeşitli solid tümörler
nedeniyle spinal RT ve KT uygulanan çocuklarda sadece
KT uygulananlara göre önemli ölçüde gövde kısalığı olduğu gösterilmiştir. Asimetrik spinal RT uygulanmasına bağlı
olarak skolyoz gelişebilmektedir(22).
KT büyümeyi olumsuz yönde etkiler ve KT süresi uzadıkça büyüme bozukluğu artar. Sitozin arabinozid, vinkristin
ve doksorubisin kıkırdak dokunun insüline benzer büyüme faktörü’ne [(IGF)-I] yanıtını azaltır, 6-merkaptopürin ve
vinkristin önemli ölçüde, siklofosfamid ve sitozin arabinozid daha az oranda, IGF-I yapımını azaltır; kortikosteroidler hem BH salgılanmasını merkezi yoldan azaltır, hem de
periferde BH’ye IGF-I yanıtını azaltır. Yapılan çalışmalarda
RT ve KT (nitrosüre, prokarbazin, vinkristin) alan beyin
tümörlü olgularda sadece RT alanlara göre boy kaybının
daha fazla olduğu bildirilmiştir(22). BH dışında, hipotala-
mo-hipofizer sistemin etkilenmesi sonucunda diğer ön
hipofiz hormon eksiklikleri de görülebilir. Yüksek doz RT
(>4000 cGy) gonadotropin, ACTH, TRH ve TSH eksikliğine
sebep olmaktadır(22). Kraniyal RT’nin neden olduğu başka bir bozukluk erken pübertedir. Erken veya hızlı ilerleyen püberteye ≥1800 cGy kraniyal radyasyon alan çocuklarda rastlanmaktadır(22). Kraniyofaringioma gibi beyin
tümörlerin tedavisinden sonra sıklıkla görülen obezite
ALL sonrasında da bildirilmektedir. Hipotalamustaki iştah
merkezlerine radyasyonun etkisi, leptin direnci, sıklıkla
birlikte bulunan BH eksikliğinin yağ dokusunu artırması,
glukokortikoid kullanımı gibi birçok etken obeziteden sorumlu olabilir(22).
Germ hücreleri RT’ye leydig hücrelerine göre daha duyarlıdır. Spermatositler 200-300 cGy’de; spermatidler ise 400600 cGy’de harap olmuşlardır. Geriye dönüşüm ise doza
ve süreye bağlı olarak mümkündür(22). Testislerin aksine, overler radyasyona daha dirençlidir ve yaş küçüldükçe
direnç artar. Alkilleyici ajanlar (mekloretamin, siklofosfamid, klorambusil, ifosfamid, dakarbazin, tiotepa, melfalan, busulfan, karmustin, lomustin, prokarbazin) özellikle
gonadotoksiktir. RT’ye bağlı tiroid ile ilgili bozukluklar tiroid kanseri, hipotiroidi, tiroid nodülü, kronik lenfositik tiroidit ve hipertiroidi olarak sayılabilir. Tiroid kanseri baş,
boyun ve toraks ışınlaması sonrası gelişebilir. Hastalarda
radyasyon dozu artıkça kanser gelişme riskinin arttığı
görülmüştür(22). Obezite dışında insülin direnci, hiperinsülinemi, glikoz intoleransı, hipertansiyon ve HDL kolesterolün azalması ile giden dislipidemi çocukluk çağında
kanser tedavisi alan adolesan ve genç erişkinlerde görülmektedir. Bu tip hastaların kardiyovasküler hastalıklardan
ölüm oranı da yüksektir(22).Çocukluk dönemi malignitelerinde ve tedavi sonrası kas-iskelet sisteminde bozukluklar
ve kas gücünde azalma bil dirilmiştir. Ayrıca hastaların tanı
sırasında kemik yapımının azalmış olmasına bağlı olarak
kemik mineral yoğunluklarında (KMY) azalma olduğu, daha
sonra ise tedavi döneminde kemik rezorpsiyonunun artması ile KMY’nin daha da düştüğü gözlemlenmiştir. KMY’nin
azalması bu çocuklara osteoporoz ve kırık açısından risk
getirir. KT, glukokortikoid kullanımı, beslenme bozukluğu,
büyüme hormonu eksikliği, RT, tedavi sırasında oluşan hipogonadizm, immobilizasyon gibi çeşitli etkenler, KMY’nin
azalmasına neden olmaktadır(22). RT ve KT.nin çocukların
normal fizyolojik fonksiyonlarını ve büyümelerini koruyacak şekilde düzenlenmesi gerektiğini göstermiştir(17).
Çocukluk çağı kanseri öyküsü olan kişilerin yaşamları
boyunca ikincil malignite geliştirme riski yaşıtları ile kar-
127
şılaştırıldığında 10-20 kat fazla olduğu, birincil kanser tanısından sonra ilk 20 yıl içinde ikincil kanser insidansının
%3-12 arasında değiştiği ve yıllık insidans artışının %0.5
olduğu rapor edilmiştir(19). En sık görülen ikincil kanserler, lösemi, meme, kemik, santral sinir sistemi tümörleri,
tiroid kanserleri olarak bildirilmiştir. Kemik iliği transplantasyonu ve tüm vücut irradyasyonu uygulanan ALL hastalarında çoğunluğunu tiroid karsinomları ve beyin tümörlerinin oluşturduğu ikincil kanserler bildirilmiştir(20).
Yeterli ve dengeli beslenme, sağlığı geliştirme ve sürdürme
kadar çocukların hastalıklarının tedavilerinde de önemlidir
ve bu nedenle beslenme desteği hasta bakımının önemli
bir unsurudur. Yapılan çalışmalar çocukta yetersiz beslenmenin, büyüme gelişme geriliği, hastalıkların iyileşme sürecinin uzaması, ilaçların etkinliğinin azalması, enfeksiyona yatkınlık ve moral kaybına neden olduğu belirlenmiştir.
Korkmaz ve arkadaşlarının 2008 yılında yaptığı çalışmada çocukların “tahıl”, “sebze” ve “meyve grubu” besinleri
hastaneye yatış sonrası öncesine göre daha az tükettiği,
“abur-cubur” besinlerle beslenmenin ise hastaneye yatış sonrası öncesine göre arttığı görülmüştür. Çocukların
hastanedeki günlük yemek alım miktarı değişimin, en
yüksek oranda, kanserli (%32,0) ve enfeksiyon hastalığı
olan çocukların (%24,0) beslenmesinde değişim yaşandığı
ve günlük besin alım miktarlarının azaldığı görülmüştür(18).Beş yaş öncesi kanser tedavisi gören çocukların
daimi diş yapıları da etkilenebilmektedir. Kanser ve tedavisi çocuğun birçok sistemini etkileyerek fiziksel sorunlar,
psikososyal sorunlar ve nöro-bilişsel sorunlara neden
olmaktadır. Öğrenim güçlüğü, hafızada zayıflama, dikkat
bozukluğu, konuşamama, görme ve işitme bozuklukları,
okul içi davranış problemleri, motor fonksiyonlarda bozukluklar çocuklarda görülen nörolojik problemler arasında
yer almaktadır. Fizyolojik kısıtlılıklar çocukların arkadaş
ilişkilerini ve günlük yaşam aktivitelerini yerine getirmelerini olumsuz yönde etkileyebilir. Hastalığın tekrarlama
korkusu ve geç yan etkilerin görülme olasılığı çocuk ve
ailenin endişe yaşamasına neden olmaktadır. Hasta ve
ailesi bu endişeyi ömür boyu yaşayabilmektedir. Ayrıca iş
yerinde ayrımcılık, askere gidememe, sigortasının bitmesi
gibi sorunlar da tedavi bittikten sonra yaşanmaktadır. Tüm
bu problemler çocuklarda depresyon, post travmatik stres
bozukluğu, davranış ve uyum sorunları, benlik saygısında
azalma gibi psikolojik sorunlara yol açmaktadır(23).
KAYNAKLAR
1. Köksal E.,Büyüme Gelişmenin Önemi Ve İzlenmesi,
Klinik Çocuk Forumu, 2004;4(1): 25-,31.
2. Törüner E., Büyükgönenç L. Çocuk Sağlığı Temel Hemşirelik Yaklaşımları, 2013,35-40
3. Baykal D, Büyüme Ve Gelişme, Ege Ünversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Yayınlanmış Tez,2000: 2-3
4. Skinner Mk. Environmental Epigenetic Transgenerational İnheritance And Somatic Epigenetic Mitotic Stability. Epigenetics 2011;6:838-42.
5. Waterland Ra, Jirtle Rl. Early Nutrition, Epigenetic
Changes At Transposons And İmprinted Genes, And
Enhanced Susceptibility To Adult Chronic Diseases.
Nutrition 2004; 20: 63-68.
6. Keane V. Assesment Of Growth. In Nelson Textbook Of
Pediatrics 19th Ed. Ed.S Kliegman Rm, Behrman Re,,
Jenson Hb, Stanton Bf. Saunders Elseiver 2011, Pp 3944.
7. Bacanlı H. Eğitim Psikolojisi, Pegem Yayıncılık, Ankara,
2011,46-51
8. Fidancı K, Fidancı B, Sarı E, Yaş Dönemlerine Göre
Gelişim Özellikleri http://www.jcam.com.tr/files/katd1565.pdf erişim tarihi;17.04.14
9. Metin N. 0-6 Yaş Grubundaki Çocukların Gelişim Özellikleri, 2006, http://www.suvak.org.tr/pdf/aileokulu/3%2006%20yas%20grubunda%20gelisimsel%20
ozellikler%20ve%20ızlem.pdf, erişim tarihi:17.04.14
10. Çamaşırcı Ş.,Tezcan A.,Gelişim Dönemleri. mebk12.
meb.gov.tr/meb_iys_dosyalar/06/.../19111051_gelisim.doc, erişim tarihi15.04.14
11. Özdemir O.,Özdemir P.,Kadak M.,Nasıroğlı S.,Kişilik Gelişimi, Psikiyatride Güncel Yaklaşımlar, 2012;
4(4):566-589
12. Derman
O.,Ergenlerde
Psikososyal
Gelişim, İ. Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp
Etkinlikleri,2008,19-21
13. Ness KK, Armenian SH, Kadan-Lottick N, Gurney JG.
Adverse Effects Of Treatment İn Childhood Acute Lymphoblastic Leukemia: General Overview And İmplications For Long-Term Cardiac Health. Expert Rev Hematol. 2011;4:185-97.
14. Kutluk T. Çocukluk Çağı Kanserlerinin Epidemiyolojisi.
İ.U. Cerrahpaşa Tıp Fakultesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri, Herkes İçin Çocuk Kanserlerinde Tanı, Sempozyum Dizisi No: 49, 2006; S.11-15.
15. Apak H., Çocukluk Çağı Lösemileri,Türk Pediatri Arşivi,2006; 41: 189- 96
128
16. Karaman S,Pediatrik Onkolojide Tedaviye Bağlı (Endokrin) Geç Yan Etkiler,Klinik Gelişim,2005, 220-227
17. Büyükavci M, Cetingül N, Darcan S, Kantar M, Kavakli
K. Late Endocrine Side Effects İn Children With Acute
Leukemia. Turk J Hematol ,2007;24:8-13.
18. Korkmaz A, Aslan F.,Uzun Ş.,Hastanede Sağlığı Geliştirme Uygulamaları: Hasta Çocukların Beslenme Durumlarının İncelenmesi,TAF Preventive Medicine Bulletin, 2008, 7(4):323-332
19. Neglia JP, Friedman DL, Yasui Y, . Second Malignant
Neoplasms İn Five-Year Survivors Of Childhood Cancer: Childhood Cancer Survivor Study.J Natl Cancer
Inst,2001 93:618-629,
20. Socie G, Curtis RE, Deeg HJ, Et Al. New Malignant Diseases After Allogeneic Marrow Transplantation For Childhood Acute Leukemia. J Clin Oncol 2000, 18: 348-357
21. Gleeson HK, Shalet SM. The İmpact Of Cancer Therapy
On The Endocrine System İn Survivors Of ChildHood
Brain Tumours. Endocr Relat Cancer 2004;11(4):589602.
22. Poyrazoğlu Ş.,Baş F.,Darendeliler E.,Darendeliler F., Çocukluk Çağı Kanser Tedavisinin Endokrin Geç Yan Etkileri, Türk Onkoloji Dergisi ,Derleme, 2010;25(1):37-46
23. Elçigil A.,Tuna S., Kanser Tedavisi Biten Çocukların Yaşadıkları Sorunlar Ve Bakımlarında Hemşirenin Rolü,
Derleme ,Türk Onkoloji Dergisi 2011, 26(3):134-141
129
Fiziksel Değerlendirme
Handan Boztepe
Hacettepe Üniversitesi Hemşirelik Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Hemşireliği
Anabilim Dalı, ANKARA
Bu sunum;
Çocuk ve yetişkinler arasındaki önemli farkları,
Çocuklar ve bebeklerde öykünün alınmasını,
Çocuklar ve bebeklerin fiziksel değerlendirme ve öykü
alınması sırasında koopere olmalarını sağlama yollarını,
Pediatrik fiziksel muayene ve teknikleri ve spesifik yaklaşımları,
Muayene tekniklerinin çocukların gelişimsel yaşına göre
gösterdiği farklılıkları,
Normal bulgular, farklılıklar ve yaygın patolojik durumları
içerir.
Bebek ve Çocukları Anatomik ve Fizyolojik Özellikleri
Bebek ve çocuklar küçük yetişkinler olmadıkları gibi aynı
zamanda fizyolojik olarak da farklılıkları vardır. Pediatrik
anatomik ve fizyolojik farklılıkların bilinmesi fiziksel değerlendirme sırasında normalden sapmaların belirlenmesine
de yardımcı olur. Aynı zamanda bu farklılıkların bilinmesi
çocukların hastalık veya travmaya verdikleri yanıtlarında
da anlaşılmasına katkıda bulunur.
Çocuğun Hikâyesinin Alınması
Çocuğun hikâyesinin alınması sırasında uygun iletişim
stratejilerinin kullanılması son derece önemlidir.
Aile ve Çocuklarla Etkili İletişim Kurma Stratejileri
1. Kendini tanıtmak (İsim, görevi, çocuğun bakımındaki
rolü). Saygı göstermek amacıyla öncelikle onların da
adını öğrenerek iletişimin devam eden aşamalarında
onlara eğer tercih ederlerse isimleri ile hitap etmek
2. Görüşmenin amacını açıklamak ve hemşirelerin neden
bu bilgileri almak durumunda olduklarını açıklamak
3. Mahremiyeti sağlamak ve mümkün olduğu kadar bölünmeyi önlemek
4. Açık uçlu sorularla sadece görüşmeye odaklanmak
(Kapalı uçlu ve yönlendirici sorular bilgiyi netleştirmek
130
amacıyla sorulabilir)
5. Bir defada sadece bir soru sormak (Arka arkaya sorulan sorularda doğru yanıt almanız güçleşebilir)
6. Yaşına göre sorular sorularak çocukların da görüşmeye katılmaları sağmak.
7. Çocukların sorularını dürüst bir şekilde yanıtlamak.
Ayrıca bu süreçte ebeveynler ve çocuklar dikkatli bir şekilde dinlenmeli ve aynı zamanda iletişim sırasında davranışları da gözlenmelidir.
Muayene Sırasında Gelişimsel Yaklaşım
Sırası ve yaklaşımı yaşlara göre farklılık göstermekle beraber tüm yaşlarda teknikler aynıdır. Küçük çocuklarda fizik
muayene ayaktan başa doğru (en az stresli kısımların ilk
yapılması) yaklaşımı benimsenirken daha büyük ve koopere çocuklarda ise fizik muayene için baştan ayağa doğru
yapılması benimsenmektedir.
Genel Değerlendirme
Çocuğun muayenesi çocukla ilk karşılaşmada başlar. Çocuğun genel görüntüsü ve davranışları gözlenir. Yenidoğanlar ve küçük çocuklar sıklıkla korkulu ve ebeveynlerinden güvenlik arayan bir davranış şekli sergilerler. Aileleri
ile uyumlu bir iletişim kurulana kadar çocuklar hemşirelerle iletişime geçmek istemeyebilirler. Bu aşamada ebeveynlerin çocuklarıyla konuşmaları sırasında ses tonları ve
davranışları gözlenmelidir.
• Antropometrik Ölçümler
• Deri, Saç ve Tırnakların Özelliklerinin Değerlendirilmesi
• Kafatası ve Yüz Özelliklerinin Değerlendirilmesi
• Göz yapısı, Fonksiyonu ve Görmenin Değerlendirilmesi
• Kulak Yapısı ve Duymanın Değerlendirilmesi
Handan Boztepe
• Burun ve Sinüslerin Değerlendirilmesi
• Sinir Sisteminin Değerlendirilmesi
• Ağız ve Boğazın Renk, Fonksiyon ve Anormal Bulgularının Değerlendirilmesi
Fizik Muayene Bulgularının Analiz Edilmesi
• Boynun Özellikleri Hareketleri ve Lenf Nodlarının Değerlendirilmesi
• Göğsün Şekli, Hareketi, Solunum Eforu ve Akciğer
Fonksiyonlarının Değerlendirilmesi
• Kalp Sesleri ve Kalp Foksiyonunun Değerlendirilmesi
• Abdomenin Şekli, Bağırsak Sesleri ve Diğer Organların
Değerlendirilmesi
• Perineal ve Genital Organların Değerlendirilmesi
• Kas İskelet Sisteminin Değerlendirilmesi
KAYNAKLAR
1. Jane W. Ball, Ruth C. Bindler, Kay J. Cowen. Principles
of Pediatric Nursing: Caring for Children (5th Edition),
2012.
2. Wilson D, Hockenberry, Marilyn J. Wong, Donna L.,Clinical manual of pediatric nursing, 2012.
3. Perry & Potter. Clinical Nursing Skills&Techniques, 8th
edition, 2014.
131
Radyoterapi Alan Çocuğun Bakımı ve Eğitimi
Kenan Ören
Amerikan Hastanesi Radyasyon Onkolojisi, İSTANBUL
Ç
ocuk kanserleri tüm kanser vakaları içinde çok az
bir yer tutmasına karşın 15 yaşından küçük çocuklarda kazalar ve travmalardan sonra ikinci önemli
ölüm nedenidir. Çocuklar ve yetişkinlerde kanser tipleri
oldukça farklı olmakla birlikte uygulanacak radyoterapinin
genel prensipleri aynıdır. Yetişkinler için çok belirgin olmayan geç yan etkiler gelişme çağındaki çocuklar için önemli
sorunlara yol açabilir.
cuğun gelişimsel düzeyi takvim yaşına uygun olmayabilir.
Çocuğun ve ailesinin fiziksel, psikolojik ve sosyal ihtiyaçları
etkili ve sistemli bir biçimde değerlendirilmeli, elde edilen veriler hemşirelik bakımına yön vermelidir. Gelişimsel
olarak uygun durumda olan çocukların anestezi kullanılmadan tedavi edilebilmesi için çocukla ve aileyle iyi iletişim
kurabilen ve doğru yöntemleri bilen hemşirelere ihtiyaç
vardır.
Radyoterapi gören çocuklar yetişkinlere göre farklı bir
hemşirelik bakımına ihtiyaç duyarlar. Bu bakım planlanır-
Günümüzde çocuk kanserlerinin tedavisinde elde edilen
başarı çok artmış ve yaşam süreleri çok uzamıştır. Bu ne-
ken çocuğun yaşı ve gelişimsel düzeyi göz önüne alınmalıdır ancak hastalığa ve başka etkenlere bağlı olarak ço-
denle hemşireler çocuğun ve ailenin eğitiminde geç yan etkilere daha çok yer vermelidirler.
132
Çocuklarda Kanser Sonrası Görülen Geç
Komplikasyonlar
Deniz Alioğlu
Hacettepe Üniversitesi Pediatri Onkoloji Polikliniği, ANKARA
K
anser tedavisi bittikten sonra ortaya çıkan kanser
tedavisine bağlı yan etkiler “geç etkiler” olarak tanımlanır. Kanser tedavisi yaşamı uzattığı ve hatta
kanserden tamamen kurtulma şansı verdiği halde tedavi
bitiminden aylar, yıllar sonra klinik olarak belirgin hale gelen geç yan etkilere neden olabilmektedir. Tedavideki gelişmeler nedeni ile giderek daha fazla kişi kanser tedavisi
sonrası yaşamaktadır, bunun sonucu olarak geç yan etkiler
ile ilgili deneyim ve bilgi de artmaktadır.
Geç etkiler, kanser tedavisinin 3 ana tedavi yöntemlerinden
biri veya bir kaçına bağlı gelişebilir:
İkincil Kanserler
Kemoterapi veya radyoterapi alan hastalarda ikincil kanser gelişme riski artmaktadır. Tedavi sonrası on beş yıllık
kümülatif ikincil malignite riski genel olarak % 11.2 iken,
en sık görülen ikincil maligniteler akciğer kanseri (%2.8),
lösemi (%1.5), kolorektal kanser (%1.5) ve meme kanseridir (%1.2). Tarihsel seriler, Hodgkin Lenfoma tedavisi sonrası kümülatif ikincil malignite insidansının 20 yılda % 10.6
olduğunu bildirirken 30 yılda %26.3’e yükseldiğini göstermektedir. Non Hodgkin lenfoma tedavisi almış hastalarda
da ikincil malignite gelişme riski artmıştır (rölatif risk 1.3).
Özellikle lösemi (rölatif risk 8.8) ve akciğer kanseri (rölatif
risk 1.6) gelişme riskinde belirgin artış mevcuttur.
• Kemoterapi
• Radyoterapi
• Cerrahi.
Kanser tedavisinde geliştirilen yeni hedefe yönelik tedavi
yaklaşımlarının da geç etkilere neden olabileceği unutulmamalıdır. Genel popülasyonda kanser tanısı sırasında
medyan yaş 70’tir. Ancak son 30 yılda en belirgin sağkalım
artış oranları pediatrik onkoloji grubunda olmuştur. Bir çocukta kanser tedavisinin medikal sekelleri ortalama yaşam
beklentisinin uzun olmasına bağlı olarak daha fazla olabilmektedir.
İnfertilite
Birçok kemoteröpatikler, radyoterapi ve hatta cerrahi,
erektil disfonksiyona, ejakülasyon bozukluklarına, hipogonadizme, amenoreye neden olduğu gibi, kalıcı infertilite ve
menapoza neden olabilmektedir. Çocuk hastalarda tedavinin fertilite üzerine etkileri bu hastalar için çok önemli
hale gelebilmektedir. İnfertilite riski kanser çeşidine, kişinin cinsiyetine ve tedavinin şekline göre değişmektedir
Tüm erkeklere sperm bankalarında sperm saklanması
önerilmelidir. Onüç yaş altında sperm üretimi genellikle
efektif değildir, ancak semen incelenmelidir. Ejakülasyon
Tablo 1: Kanser tedavisine bağlı geç yan etkiler.
tedavi
kemoterapi
radyoterapi
cerrahi
Geç etkiler
Katarakt
Erken menapoz
Kardiak bozukluklar
İnfertilite
Karaciğer hastalığı
Akciğer hastalığı
Osteoporoz
İkinci primer kanser
riskinde artış
Katarakt
Diş çürümesi
Kardiyak bozukluklar
İnfertilite
Hipotiroidi
Akciğer hastalığı
İntestinal bozukluklar
Hafıza bozuklukları
Osteoporoz
İkinci primer kanser
riskinde artış
Lenfödem
Retrograd ejakulasyon
İnfertilite
133
Çocuklarda Kanser Sonrası Görülen Geç Komplikasyonlar
yapamayanlar için sperm aspirasyonu düşünülmelidir.
Bazı erkeklerde fertilite hiç etkilenmezken bazı erkeklerin
fertilitesi tedaviden sonra düzelebilir. Kadınlarda prematüre ovaryen yetersizlik, pelvik veya spinal radyoterapiye veya
bazı kemoterapötik ajanlara bağlı olarak gelişebilmektedir.
Kardioksisite
Kardiotoksisite, kalp yetersizliği, aritmiler, miyokard infarktüsünü de içine alan çok çeşitli formlarda karşımıza
çıkmaktadır. Major risk faktörleri ise mediastinal veya sol
göğüs duvarı radyoterapisi, antrasiklinler ve vinkristindir.
Total dozu geçmedi ise antrasiklinler erişkinde nadiren
kalp yetersizliği yaparken çocuklarda daha sık kalp yetersizliğine neden olmaktadır. Antrasiklinlerle tedavi edilmiş
olan çocukların sol ventrikül duvar kalınlığında ve sol ventrikül fonksiyonlarında azalma izlenirken bunlar yıllar içerisinde daha kötü hale gelebilmektedir. Sonuçta konjestif
kalp yetersizliği gelişebilmektedir.
Nörolojik Toksisite
Nörolojik hasar, santral olarak beynin doğrudan kendisine
veya tümörün cinsine, verilen tedavi çeşidine göre periferik sinirlere olabilir. Akut lenfositik lösemi ve merkezi sinir
sistemi (MSS) tümörleri nedeni ile tedavi almış hastalarda
en yüksektir. Bu hastaların çoğunun genç yaşta tedavi almış olması nedeni ile oluşan nörokognitif bozukluk sonraki
eğitim ve iş hayatını etkilemektedir.
Osteoporoz ve Osteonekroz
Kemik gelişimi ve büyümesi steroidlerden, kemoterapiden
ve radyoterapiden etkilenir. Steroidler tedavi rejimlerinin
bir parçası veya kemoterapi ve radyoterapiye destek olarak verilir. Osteonekroz ise lenfoma, lösemi ve kemik iliği
transplantasyon tedavilerinin iyi bilinen bir komplikasyonudur. Yüksek doz steroidlere bağlı olduğu ileri sürülür. Bu
hastaların çoğunun genç olması hayatın ilerleyen yıllarında
eklem revizyonlarını gerektirmektedir.
134
Pulmoner Toksisite
Uzun dönem pulmoner toksisiteler arasında, fibrozis (radyoterapi veya bleomisine bağlı), pnömonit (radyoterapi,
gemsitabin), asemptomatik akciğer fonksiyon testlerinde
bozukluklar (radyoterapi, kombinasyon kemoterapileri),
veya akciğer kanseri (özellikle radyoterapi sonrası olmak
üzere kemoterapi sonrası) yer almaktadır. Çocukluk çağında Wilms tümöü nedeni ile hemitoraks radypterapisi almış
kişilerde risk dahada fazladır.
Oküler Toksisite
Kanser tedavisi sonrası gözde oluşan komplikasyonlar
arasında en yaygın olanları; katarakt, keratokonjiktivit ve
retinopatidir. Risk faktörleri içinde kemoterapotikler, steroidler ve kranial, orbital ya da göz radyasyonu yer alır.
Dental Toksisite
Kanser tadavisi sonrası çocuklarda dişlerde görülen geç
komplikasyonlar; dental anormallikler, diş kökü/dişlerin
olmaması, diş kökünde incelme ve diş minesinde hasardır. Oral kavite yada tükrük bezlerini içeren radyoterapi bu
komplikasyonların görülmesinin nedenidir.
Büyüme Geriliği ve Diğer Endokrinolojik Geç Etkiler
Kanser tedavileri devam ederken boy uzamasında gerilik
sıklıkla görülebilir. Hipotalamus veya hipofiz bölgelerine
yüksek dozda uygulanan radyoterapinin veya cerrahinin
etkileri ile büyüme hormonu eksikliği için risk artar. Baş
– boyun bölgesinde tümörü olan çocuklarda da radyoterapiye bağlı olarak ciddi büyüme geriliği gelişebilir. Kafa
bölgesine radyoterapi alan çocuklarda pubertede gecikme görülebilir. Omurga ve omurilik bölgesine radyoterapi
verilmesi omurgada büyümeyi etkileyerek boy kısalığına
katkıda bulunur. Kanser nedeniyle tedavi verilen çocukların obezite, adale kitlesinde azalma, yağ dokusunda artış
da görülebilir.
Serap Karaman
İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Pediatrik Hematoloji-Onkoloji , İSTANBUL
K
anser, günümüzün en önemli sağlık sorunlarından
biridir. Ağrı ise, kanser hastalarının yaşam kalitesini önemli ölçüde etkilemektedir. Son yıllarda ağrı
konusundaki gelişmelere karşın, çocukluk çağı kanserlerinde tanıda % 62 oranında ağrı yakınması mevcut olup,
terminal dönemde en fazla tedavi gereksinimini oluşturan
semptomtur. Kanserli hastalarda ağrının ortaya çıkmasında kanserin evresi, yaygınlığı, kemiklere ve sinirlere yayılım
ve tümörden salgılanan birtakım maddeler rol oynamaktadır. Ayrıca kanserin tanı ve tedavisi için yapılan intravenöz
girişimler, lomber ponksiyon, kemik iliği aspirasyonu ve
biopsisi gibi girişimlere bağlı olarak da ağrı hissedilebilir.
Kansere bağlı ağrı, kanser hücrelerinin kemiğe yayılması
veya tümör hücrelerinin sinir veya diğer organlar üzerine
bası yapması sonucu ortaya çıkar.
dan, büyükse kendisinden dikkatli ve ayrıntılı anamnez alınır. Dikkatli bir nörolojik ve fizik muayene yapılır. Çocuklarda
ağrının değerlendirilmesi için çok farklı yöntemler
kullanılmaktadır. İlkokul yaşından itibaren çocuklara
ağrının şiddetini sözlü olarak 0 ile 10 arasında değişen bir
cetvelde değerlendirilir. 0 hiç ağrının olmadığını, 10 ise
düşünebilecek en şiddetli ağrıyı tanımlamaktadır. Küçük
çocuklarda ise şemalar üzerinde ağrısını göstermesi
istenir.
Ağrıyı önlemek ve şiddetini azaltmak amacıyla ilaçla ve
ilaç dışı tedavi yöntemlerinden faydalanılmaktadır. İlaç dışı
yöntemler arasında masaj, akupunktur, sıcak-soğuk uygulama, egzersiz, oyun, gevşeme, psikoterapi ve hipnoz
sayılabilir. Bu yazıda ilaçla tedavi yöntemlerinden bahsedilecektir.
Kanser ağrıları kısaca aşağıdaki şekilde sınıflandırılabilir:
1. Kansere bağlı ağrılar:
• Kanserin kendisi ile ilgili akut ağrı (kırıklar, barsak tıkanıklığı,..)
• Kanserin tedavisi ile oluşan akut ağrı (Mukozit, postoperatif ağrı)
• Kronik ağrı sendromları (Metastaz ya da primer tümöre
bağlı kemik ağrısı)
• Paraneoplastik sendromlardaki ağrılar
2. Kansere bağlı olmayan ağrılar
• Hastalık veya yaralanmadan oluşan ağrılar
• Sekellere bağlı olan ağrılar
3. Terminal kanser hastasındaki ağrılar
Kanserin ilerlemesiyle oluşan kronik ağrılar ve fraktür gibi
olaylarla oluşan akut ağrılar.
Ağrı değerlendirilirken, hasta küçükse anne ya da babasın-
Girişimler sırasında uygulamanın şiddetine göre lokal
analjezi, sedasyon veya anestezi ile ağrı önlenmelidir. Yüzeyel analjezi için florokarbon soğutucu sprey, lidokain,
kapsaisin içeren kremler ve EMLA (% 2.5 lidokain, % 2.5
prilokain) uygulanabilir. Sedasyon gerektiren girişimlerde
kloral hidrat, diazepam, midazolam, fenobarbital ve tiopental gibi sedatif-hipnotik ajanlar; fentanil, ketamin ve
nitrozoksid gibi analjezik ajanlar kullanılabilmektedir.
Ağrının farmakolojik tedavisinde Dünya Sağlık Örgütü tarafından önerilen basamak yöntemi izlenmelidir. Basamak
tedavisi, en basitten başlayıp en karışık ve kuvvetli ilaçlara
doğru ilaç tedavisine geçmek anlamına gelir. Tüm basamak tedavilerinde psikolojik destek de sağlamak gereklidir. Tedavide non-opioid ilaçlar, zayıf ve kuvvetli opioidler ve
adjuvan analjezikler kullanılmaktadır.
1. basamak tedavisi: Herhangi bir ilaç almayan orta-hafif şiddette ağrısı olan hastalar için öncelikle non-opioid
135
ilaçlarlar kullanılmalıdır. Bunlar parasetamol, aspirin ve
diğer steroid olmayan antiinflamatuar ilaçlardır. Parasetamol çocuklarda çok yaygın olarak kullanılan ilaçtır. Ağızdan
veya damar yolundan verilebilir. Aspirin ve steroid olmayan antienflamatuar ilaçlar, kanamaya eğilimi arttırdıkları
için kanserli hastalarda pek tercih edilmez. Aspirin, ayrıca
trombosit işlevlerini bozarak kanamaya eğilimi artırabilir.
Bu grup ilaçların avantajı, tolerans ve bağımlılık oluşturmamalarıdır.
pompalarla uzun süreli ve sürekli ilaç verilmesi sağlanabilir.
2. basamak tedavisi: Ağrı şiddetli ise veya orta derecede
ağrı 1. basamaktaki ilaçlarla kontrol altına alınamamış
ise ikinci basamağa geçilir. İkinci basamakta non-opioid
ilaçlara ilave olarak zayıf opioid ajanlar kullanılabilir. Kodein, oksikodon ve tramadol hidroklorid zayıf opioidlerdendir. Kodein, 0.5mg/ml dozda her 4 saatte bir kullanılabilir.
Tramadol sentetik bir kodein analoğudur. Tramadol’ün
ağızdan alınan damla, tablet ve damar yolundan uygulanan
ampul formları vardır.
Ağrının tedavisinde ağrı kesici ilaçlara destek olabilecek
farklı grup ilaçlar da kullanılabilir. Antidepresanlar, özellikle büyük çocuklarda uyku düzeninin sağlanmasında etkili olurlar. Kanser dışında kronik ağrı durumlarında küçük
dozlarda kullanıldığında ağrı kesici etkileri olduğu bilinmektedir, Bazen verilen ilaçların yan etkisine bağlı olarak ağrılı durumlar gelişebilir. Mukozit, kabızlık, periferik
nöropatiye bağlı ağrılar ve granülosit koloni stimüle edici
faktörlerin kullanılması sırasında da ağrı gözlenebilir. Yük-
3. basamak tedavisi: Bunlarla da ağrı kontrolü sağlanamazsa, 3. basamak olarak kuvvetli opioidler, diğer analjeziklerle kombine edilerek kullanılabilir. Kuvvetli opioid
ilaçlar arasında, morfin, hidromorfon, fentanil, meperidin
ve metadon sayılabilir. Opioid ilaçlar konstipasyon, sedasyon, bulantı, kaşıntı, konfüzyon, halüsinasyon, myoklonus
ve solunum depresyonu yapacağından bu yan etkiler açısından dikkatli olunmalıdır. Opioid analjezik kullanımında
genel olarak bağımlılık gelişme riski düşük olup yaklaşık
% 1’dir. Fentanil’in cilde yapıştırılan yavaş salınan cilt flasterleri (Duragesic) mevcuttur.
Ağrı kontrolü için uygulanan tedavinin her basamağında
ilave olarak diğer ilaçlardan yararlanılabilir. Kortikosteroidler anti-ödem ve anti-inflamatuar etkileri ile kansere
bağlı ağrılı tablolarda kullanılır. Diğer yardımcı analjezikler
arasında antidepresanlar, antikonvulsanlar, nöroleptikler,
psikostimulanlar sayılabilir. Tüm bu tedavilerle ağrı kontrolünün sağlanamadığı durumlarda opioid analjeziklerin
dozu arttırılır.
Dördüncü basamak tedavisi: İntraspinal opioid uygulaması, sempatik blokaj, kordotomi gibi invaziv anestezik ve cerrahi yöntemler uygulanabilir. Ağrının daha da şiddetli olduğu durumlarda, damar yoluyla verilmekte olan ilaçlarda
çok yüksek dozlara ulaşıldığında, ağrı ve anestezi uzmanları tarafından omurlar arasından kateter yerleştirilebilir.
Böylece, beyin omurilik sıvısına veya büyük sinirleri etkileyecek şekilde sıvının bulunmadığı epidural aralığa opioid
ilaçlar verilebilir. Bu kateterlere cilt altında yerleştirilen
136
Terminal dönemdeki bir hastada ağrı kontrolü için en son
aşamada hastanın derin sedasyon ile uyutulması yoluna gidilebilir. Kortikosteroidler kanser ağrısında enflamasyonu
azaltarak, tümör etrafındaki ödemi azaltarak faydalı olabilirler. Kemoterapi veya radyoterapi uygulanması da tümörleri küçültmek yoluyla ağrının azalmasını sağlayabilir
sek doz metotreksatın kullanılmasına bağlı olarak gelişen
mukozitlerde damar yolundan morfin ve benzeri ilaçların
kullanılması gerekebilir. Ayrıca lidokainli solüsyonlarla
gargara yapılabilir. Lidokain çok çabuk emildiği için hastanede ve doktor gözetiminde uygulamak gerekir.
İlaçların yanı sıra masaj, hipnoz, akupunktur ve ağrıya
yoğunlaşmaktan uzaklaştırabilecek müzik, oyun gibi
yöntemler de faydalı olabilmektedir.
Sonuç olarak kanserli çocuklarda, hastalığın kendisine
bağlı olarak veya tanı ve tedavi amacıyla yapılan girişimlerde, ya da tedavinin bir komplikasyonu olarak ağrı gözlenebilmektedir. Bu ağrının doğru değerlendirilmesi ve
yönetimi, hastanın ve ailenin bundan sonraki dönemde
kendini daha rahat hissetmesi ve tedavinin daha kolay bir
şekilde ilerlemesi bakımından önemlidir.
KAYNAKLAR
1. Friedrichsdorf SJ, Postier A. Management of breakthrough pain in children with cancer. J Pain Res.
2014;7:117-23. eCollection 2014. Review
2. Galloway KS, Yaster M. Pain and symptom control in terminally ill children. Pediatr Clin North Am.
2000;47:711-46.
3. Cherny NI, Portenoy RK. Practical issues in the management of cancer pain. Wall PD, Melzack R (eds). Textbook of Pain 3th. edition, 1994, Churchill Livingstone,New York.
4. McGrath J, Beyer J, Cleend C, et al. Report of the sub-
Serap Karaman
commitee on assessment and method-ologic issues in
the management of pain in childhood cancer. Pediatrics 1990; 86:814-17.
8. Cleeland C. Treating cancer symptoms improves quality of life: treatment of pain. Int J Pharmaceutical Med
2000; 14:92-94.
5. Zeltzer LK, Altman A, Cohen D, et al. Report of the
subcommitee on the management of pain associated with procedures in childhood cancer. Pediatrics
1990;86:826-31.
9. Knudsen AK, Brunelli C, S Kaasa S, et al. Which variables are associated with pain intensity and treatment
response in advanced cancer patients? Implications
for a future classification system for cancer pain. Eur J
Pain. 2011;15:320–27.
6. Krauss B, Gren SM. Sedation and analgesia for procedures in children. New Eng J Med 2000; 342:938-45.
7. Wolfe J, Grier HE, Klar N, et al. Symptoms and suffering at the end of life in children with cancer. New Eng
J Med 2000; 342:327-33.
10. World Health Organization. Principles of Acute Pain
Management for Children. Geneva: WHO; 2012.
Available
from:http://whqlibdoc.who.int/publications/2012/9789241548120- Guidelines.pdf. Accessed
May 15, 2013.
137
Kanserli Çocuklarda Nonfarmakolojik Ağrı
Yönetimi
Dokuz Eylül Üniversitesi Hemşirelik Fakültesi, İZMİR
Ç
ocukluk çağı kanserlerinde hastaların ortalama
%62’sinde onkolojik tedavi başlamadan önce ağrı
yaşanmaktadır. Tedavi sırasında ise evre, tanı ve tedavi yöntemlerine göre değişmek üzere çocuk hastaların %
25-80’i ağrıdan yakınmaktadır. Terminal dönemde bu oran
artmaktadır. Gelişmiş ülkelerde terminal hastalarda etkin
ağrı tedavisi yapılırken geri kalmış ülkelerde hastaların
çoğu hiçbir destek alamamaktadır. Dünya Sağlık Örgütü ve
çeşitli kuruluşlar her yıl kanser gelişen 250.000 çocuktan
en az 100.000 kadarının gerekli tıbbi tedaviye ulaşamayan
yoksul ve kalabalık ülkelerde olduğuna ve hiçbir ağrı kesici
almadıklarına dikkat çekmektedir (Katikireddi, 2004).
iyi yanıt verir. İlerleyici hastalık deneyimi daha sınırlanmaktadır. Böylece çocuk hastalar için girişimler ve tedaviye bağlı olan akut faktörler daha yaygın ağrı nedeni olarak
tanımlanmaktadır. Gelişen ağrıların %67-80’i girişimlere
ve tedaviye bağlı nedenlerle, %20-33’ü kansere bağlı olmaktadır. Damardan kan alınması, parasentez, torasentez,
cerrahi girişimler ve özellikle de lumbal ponksiyon (LP) ve
kemik iliği (Kİ) aspirasyonları hem çocuklar hem de aileleri
için önemli bir stres kaynağıdır. Tam iyileşen çocuklar ve
ailelerinde tedaviden 12 yıl sonra yapılan geç değerlendirmelerde bile, hatırlanan girişime ait stres saptanabilmiştir
(Kuppenheimer ve Brown, 2002).
Kanserli çocuk ve adölesanlar kansere, tedaviye ve tedavi
sırasında yapılan işlemlere bağlı olarak ağrı yaşamaktadırlar (Wang ve ark., 2003; Ljungman , Gordh , Sorensen,
Kreuger 2000). Tanı ve tedavideki gelişmelere rağmen,
yapılan çalışmalar ağrının hala önemli bir problem olarak
devam ettiğini göstermektedir (Zernikow ve ark., 2006;
Twycross ve Dowden 2009).
Kanser tanısı, izlemi ve tedavisi için gereken işlemler nedeniyle ağrıyı sıklıkla deneyimlemektedirler. Tümör nedeniyle ameliyat olma, kemoterapi ve radyoterapiye bağlı
mukoza ve yumuşak doku zedelenmesi, vezikan ilaçların
damar dışına kaçması ile oluşan nekrozlar, vinka alkaloidlerine bağlı nöropati gibi sorunlar önemli ağrı nedenleridir
(Kuppenheimer ve Brown, 2002).
Uluslararası Ağrı Araştırmaları Derneği (UAAD-IASP) ise
ağrıyı, “belli bir bölgeden kaynaklanan, doku harabiyetine
bağlı olan ya da olmayan, kişinin geçmişteki deneyimleriyle
ilişkili, hoş olmayan emosyonel bir duyum” olarak tanımlamaktadır (Evlice ve Uğuz, 2006). Kanser ağrısı; tümör ve
tümöre bağlı gelişen vücuttaki yapısal değişiklikler (%6278), tedaviler (%19-25), kanserle ilişkili olmayan faktörler
(%3-10), hareketsizlik, inflamasyon, sinirlerin baskı altında
kalması, etkilenen organa kan desteğinin azalması ya da
engellenmesi gibi nedenlerle görülebilmektedir (Wargo ve
Burton, 2005).
Kanser ağrısı akut ya da kronik özellikte olabilir. Akut ağrı
genellikle doku hasarı nedeniyle olur ve süresi sınırlıdır
buna karşın kronik ağrı üç aydan daha uzun sürer. Çocukluk çağı kanserlerinde ağrı şu nedenlerle olabilir (GedalyDuff ve ark. 2006):
Çocukluk çağında tam iyileşme şansının ortalama %7580’e ulaşılması yoğun kemoterapi protokolleri ile sağlanmıştır. Çocuk hastaların çoğu başlangıçtaki kemoterapiye
138
• Hastalıkla ilişkili (tümörün değişik doku ve organlara
infiltrasyonu nedeniyle)
• Tedaviyle ilişkili (kemoterapi ve radyoterapinin yan etkilerinden kaynaklanan ağrılar: mukozitle ilişkili ağrılar, vinca alkoloidleriyle ilişkili nöropatik kemik ağrıları,
karın ağrıları, anal ağrıları, büyüme faktörünün neden
olduğu kemik ağrıları)
• Tanı-tedavi ve işlemlerle ilişkili ağrı (lomber ponksiyon,
kemik iliği biyopsisi ve aspirasyonu, kateter takılması vb.)
• Tedavinin yan etkileriyle ilişkili ağrılar (konstipasyon
vb.) (Ljungman ve ark. 2000).
Şekil 1. (Dedeli ve Karadeniz, 2009)
Ağrıyı gösteren belirtiler
Ağrının kontrol altına alınması önemlidir çünkü kontrol
edilemeyen ağrı çocuğun yaşantısını fizyolojik ve psikolojik
olarak olumsuz yönde etkilemektedir (Van Hulle Vincent ve
Denyes 2004). Ağrı fizyolojik olarak; taşikardi, kardiyak outputta artma, miyokardın oksijenlenmesinde artış, takipne,
solunum alkolozu, akciğerlerin havalanmasında azalma,
hipoksi, oral alımda azalma, bulantı kusma gibi yan etkilere neden olabilir. Psikolojik olarak ise anksiyete ve streste
artma, davranış bozuklukları, uyku sorunları, ebeveynlerde suçluluk, hayal kırıklığı gibi sorunlar ağrıya bağlı olarak
görülebilir. Çocuk hiçbir aktivite ve günlük gereksinimlerini
yerine getirmek istemeyebilir (Brand ve Court 2010). Ağrının neden olduğu bu fizyolojik ve psikolojik sorunlar çocuğun ve ailesinin yaşam kalitesini olumsuz etkilemektedir
(Van Hulle Vincent ve Denyes 2004).
Tanılama
Hemşirenin ağrılı çocuğun bakımına karar verebilmesi
için; çocuğun ağrıyı nasıl algıladığını, çocuğun ağrıya karşı
fizyolojik ve psikolojik tepkilerini, çocuğun ağrısının nasıl
değerlendirileceğini, ağrının kontrol altına alınmasındaki
farmakolojik ve non farmakolojik yöntemleri, ağrının kontrol altına alınmasındaki hemşirelik girişimlerini ve yaş dönemlerine göre farklılık gösterdiğini bilmelidir (Oakes ve
ark., 2008).
Çocuktan öykü alırken sorulacak sorular;
• Senin canını acıtan şeyin ne olduğunu söyler misin?
• Daha önce ağrın olduğunda kimseye söyledin mi? Evet
ise, kime söyledin?
• Ağrın olduğunda kendin ne yapıyorsun?
• Ağrın olduğunda diğer bireylerin senin için neler yapmalarını istersin?
• Senin ağrını gidermek için sana en çok yardımcı olacak
şey nedir?
• Ağrın olduğunda hakkında bilmemi istediğin özel bir
şey var mı? Eğer varsa bunun ne olduğunu tanımlar
mısın?
Aileden öykü Alırken sorulacak sorular;
• Çocuğunuz ağrıya ilişkin hangi kelime/kelimeleri kullanır?
• Çocuğunuzun daha önce yaşadığı ağrı deneyimlerini
anlatır mısınız?
• Çocuğunuz ağrısı olduğunda başkalarına söyler mi?
• Çocuğunuzun ağrısı olduğunu nasıl anlıyorsunuz?
• Çocuğunuz genellikle ağrıya nasıl yanıt verir?
• Çocuğunuzun ağrısı olduğunda neler yapıyorsunuz?
• Çocuğunuz ağrısı olduğunda neler yapar?
• Çocuğunuzun ağrısını gidermek için en iyi şey nedir?
• Çocuğunuz ve ağrısı konusunda benim bilmemi istediğiniz bir şey var mı? Varsa söyler misiniz?
Ağrının değerlendirilmesinde ABCDE yöntemi kullanılmaktadır. A (ask): Ağrıyı düzenli olarak sorun, B (beleive):hasta ve ailesi ağrısının olduğunu ya da rahatlatacak şeyleri söylediğinde inanın, C (choose): Aile, hasta ve duruma
uygun ağrı kontrol yöntemlerini seçin, D (deliver): Mantıklı,
zaman uygun girişimleri uygulayın, E (empower): Hasta ve
ailesine kendi kontrollerini sürdürebilmeleri için yetkiler
verin şeklinde değrlendirilmektedir.
AĞRI YÖNETİMİ
Amaç: Çocuğun ağrısının geçtiğini sözlü/sözsüz ifade etmesi.
139
Beklenen sonuçlar: Çocuğun ağrıyı kontrol eden yöntemleri ve ağrıyla baş etme mekanizmalarını kullandığını
göstermesi, ağrıda iyileşme olduğunun sözel olarak, ağrı
değerlendirme ölçekleri ile ve (çocuğa özel) davranışlarla
iletilmesi, ağrı deneyimi boyunca rollerinin ve ilişkilerinin
sürdürülmesi (Kostak ve Akan, 2011).
Hemşirelik girişimleri:
• Ağrının şekli, yayılımı, ne zaman başladığı, uyaran faktörler değerlendirilir.
• Ağrının değerlendirilmesinde hemşire ile çocuğun iletişimi önemlidir. Konuşabilen/dil gelişimini tamamlamış çocuklarda her zaman çocuğun ifadesi esastır. Bu
nedenle ağrı kontrolü şansının olduğunu çocuğa anlatmak için çocukla oturup konuşmak, dinlemek, zaman
ayırmak önemlidir.
• Çocuklarda ağrı algısında gelişim düzeyi, ailenin tutumu, hastaneye yatırılmanın etkileri, ağrının sembolik
anlamı ve ağrıya karşı ortaya çıkan fizyolojik yanıt etkilidir. Hemşire ağrıyı değerlendirirken bu özellikleri de
dikkate almalıdır.
• Çocuklarda ağrı değerlendirilmesi için çocuğun gelişim
dönemine ve düzeyine göre çeşitli yöntemler kullanılmaktadır. Süt çocukluğu ve küçük çocuklarda veya kendini ifade edemeyen çocuklarda gözleme dayalı parametrelerle ağrı değerlendirilir. Genellikle gözleme dayalı bir
uygulama olan FLACC {face: yüz ifadesi, legs: bacaklar,
activity: aktivite, crying: aglama, consolability: avutulabilirlik) kolay kullanılabilen bir yöntemdir. Daha büyük çocuklarda yüz ölçekleri (gülen-ağlayan) veya renk skalaları
kullanılabilir. On üç yaşından büyüklerde ise 0-10 arası
sayısal skalalar kullanılabilir (Lebel, 2005).
• Ağrı tedavisinde şiddetine göre çeşitli analjezik ilaçlar
kullanılır. Ağrı kontrolünde etkili olabilmek, ağrıyı 24
saat süreyle kontrol edebilmek için analjezikler sadece gerektiği zaman değil, belirli bir programa göre düzenli olarak verilir. Analjezik ilaçlara çocuğun tepkisi
gözlenir ve kaydedilir. Çocuğun genel durumu izlenir,
verilen ilaçların ağrı kontrolünde etkili olup olmadığı
takip edilir.
• Ağrının kontrolünde farmakolojik yöntemler kadar nonfarmakolojik yöntemlerde önem taşımaktadır. Çocuğun yaşına göre gevşeme, meditasyon, yardımla hayal
etme, akupunktur, ritmik solunum, teröpatik dokunma,
hipnoz, dikkati başka yöne çekme, oyun terapisi, müzik terapisi gibi davranışsal ve bilişsel tepkiler, mizah,
sıcak-soğuk uygulama gibi nonfarmakolojik yöntemler
kullanılır (Michelson ve Steinhom, 2007).
140
Nonfarmakolojik Yöntemler
Ağrının kontrol altına alınması çocuğun rahatlaması, yaşam kalitesinin yükseltilmesi, komplikasyonların azaltılması ve hastanede yatış süresinin kısaltılması açısından
önemlidir (Yentür, 2007).
Farmakolojik olmayan yöntemler, ağrının ilaç dışı yöntemlerle kontrol edilmesidir. Farmakolojik olmayan yöntemlerin ağrı gidermede kullanım amacı analjeziklerin kullanım
oranının azaltılması, çocuğun ağrı sorununun olabildiğince
giderilerek yaşam kalitesinin yükseltilmesidir (Özveren,
2011). Bu yöntemlerin çocuk, ailesi ve sağlık personeli tarafından kolaylıkla uygulanabilir olması, analjezikler
gibi yan etkilerinin olmaması ve bireye ekonomik yük getirmemesi gibi avantajları vardır. Yapılan birçok çalışma
farmakolojik olmayan yöntemlerin gerek yalnız başlarına
gerekse farmakolojik yöntemlerle birlikte uygulanmasının
ağrının giderilmesinde ya da şiddetinin azaltılmasında etkili olduğunu ortaya koymaktadır (Anderson ve ark., 2006).
Farmakolojik olmayan yöntemler, Periferal Teknikler, Kognitif (Bilişsel)-Davranışsal Teknikler ve bu iki yöntemin
dışında kalan diğer teknikler (akapunktur, plasebo uygulaması, cerrahi tedavi gibi) olarak sınıflanabilir (Uçan ve
Ovayolu, 2007).
Periferal Teknikler
Periferal teknikler, ağrıyı azaltmada kullanılan deri uyarım
girişimlerini içerir. Deri uyarımı ağrıyı gidermek için geçici
amaçlı yapılır. Deri uyarımının ağrıyı gidermedeki etkisi iki
şekilde açıklanmaktadır; birincisi Kapı-Kontrol Teorisine
göre, deri uyarımı büyük çaplı lifleri uyarır, bu uyarım ağrı
mesajını taşıyan küçük çaplı lifleri baskılar ve ağrı olarak
hissedilen uyarıların geçişine kapıyı kapar. İkincisi de, bazı
deri uyarımlarında vücudun doğal morfini olan endorfinlerin salınımı artar böylece ağrı azalır ya da giderilir. Deri
uyarımı, doğrudan ağrı bölgesi üzerine veya çevresine, ağrıyan bölgenin karşı tarafına, ağrıyan bölgenin proksimaline uygulanabilir. Sıcak uygulama, soğuk uygulama, deriye
mentol uygulama, vibrasyon, TENS (Transkutan Elektiriksel Sinir Stimilasyonu), masaj ve dokunma deri uyarım teknikleridir (Kozier ve ark., 2008).
Pozisyon değiştirme:
Ağrısı olduğunda yenidoğanın pozisyonunu değiştirmenin
önemli bir rahatlık sağladığı, prone pozisyonunun akut
işlemlerden sonra ağlama süresini azalttığı belirtilmiştir
(Chang ve ark., 2002). Yenidoğan bebeklerde prone pozisyonu vermenin ağrıyı azalttığı saptanmıştır (Chang ve ark.,
2002).
Kanguru bakımı ve dokunma:
Bebeğin annenin teniyle teması yenidoğanda ağlama süresinin kısalmasına, stresin azalmasına, anne-bebek ilişkisinin güçlenmesine, vücut sıcaklığının sürdürülmesine,
kardiyorespiratuar stabiliteye, oksijen tüketimine ve uyku
düzenine yardımcı olur (Yılmaz ve ark., 2002). Yenidoğan
bebeklerde ağrı veren uygulamalarda kanguru bakımının
endorfin salınımını arttırarak analjezik etki yaptığı görülmüştür (Johnston ve ark., 2003).
Masaj
Ağrı, bulantı, yorgunluk ve anksiyete gibi semptomların
azaltılması, yaşam kalitesinin arttırılması, kasların gevşetilmesi, dolaşımın artırılması gibi fiziksel yararlarının yanı
sıra mental yararları da olan güvenli ve etkili bir yöntemdir
(Menefee ve Monti, 2005). Bu yöntemde elle veya mekaniksel yöntemlerle vücudun yumuşak dokuları ovularak, yoğrularak, vurularak, basınç yapılarak ya da bu hareketlerin
kombinasyonu kullanılarak ağrı giderilmeye çalışılır. Masaj, kortizol seviyesini azaltmakta, gevşemeyi arttırmakta
ve uykuya teşvik etmektedir. Özellikle buz masajının lokal
anestezi oluşturarak ağrıyı rahatlattığı belirtilmiştir (Menefee ve Monti, 2005).
Masaj, dolaşımı artırarak kalbin pompalama gücünü artırmakta, kas spazmını çözerek kasların gevşemesini ve
kişinin rahatlamasını sağlamaktadır. Masaj yapılan bölgede meydana gelen vazodilatasyon ile basıya maruz kalan
bölgelere olan kan akımı artırılmakta ve bölgede biriken
metabolitler uzaklaştırılmakta ve ağrı azaltılabilmektedir
(Kozier ve ark., 2008).
Masajla, derideki dokunma reseptörleri uyarılmaktadır.
Dokunma reseptörleri, ağrıyı ileten liflerden daha geniş
çaplı oldukları için uyarıları, kortekse ağrı liflerinden daha
hızlı iletilirler ve korteks öncelikle bu uyarıları aldığından
substantia gelotinasaya mesaj göndererek ağrı kapısının
kapatılmasını sağlar. Deri üzerine yapılan mekanik uyarılar, kapı kontrol mekanizmasını harekete geçirerek, beta
endorfin düzeyini yükseltir. Beta endorfinlerin salgılanması ağrı eşiğini yükselterek, ağrı duygusunu azaltır ya da ortadan kaldırır (Kozier ve ark., 2008).
Sıcak Uygulama
Sıcak uygulama ağrıyı gidermede kullanılan etkili bir
yöntemdir. Sıcak uygulama, kapı kontrol mekanizmasını
harekete geçirerek dokunma reseptörlerini uyararak, vazodilatasyon ile iskemik ağrıyı azaltarak, metabolik artıkları uzaklaştırarak, endorfinlerin salınımı artırarak, kas
spazmının gidererek, dokuların viskoelastik özeliklerinde
değişme sonucu sinir uçlarındaki baskı, gerilme ve hipoksi
gibi etkileri azaltarak, ağrı eşiğini yükselterek, sedasyon
yaparak ve hastada rahatlama oluşturarak ağrıyı azaltır ya
da giderir. Aşırı tümörü olan ve irrite olmuş dokularda sıcak uygulama kullanılmaz (Loeser, 2001; Kwekkeboom ve
Gretarsdottir, 2006).
Soğuk Uygulama
Soğuk uygulama tedavi amacıyla, antik cağ hekimliğinden
beri, bazı hastalık ve rahatsızlıkların tedavisinde kullanılmıştır. Soğuk uygulama, ağrının azaltılmasında iki yönde
etkili olmaktadır. Birincisi soğuk uygulama ödem ve kas
spazmını ortadan kaldırarak ağrıyı giderir ya da azaltır.
İkinci olarak periferik sinirlerin iletimini yavaşlatarak ya
da bloke ederek ağrıyı gidermede etkili olur. Bu etkilerin
dışında Kapı-Kontrol mekanizmasını çalıştırarak dokunma
reseptörlerini uyararak ve endojen opioidlerin salınımını artırarak da ağrıyı azaltmaktadır (Kozier ve ark., 2008).
Soğuk uygulama sıcak uygulamaya nazaran ağrının giderilmesinde daha uzun sureli bir etkiye sahiptir (Uçan ve
Ovayolu, 2007).
Transkütan Elektriksel Sinir Stimülasyonu (TENS)
TENS uygulaması, 1965 yılında Melzack ve Wall tarafından
Kapı-Kontrol teorisinin tanımlanmasından sonra ağrının
tedavisinde önemli bir yer almıştır. TENS, cilde yerleştirilen
elektrotlarla sinir sistemine kontrollü düşük voltajlı elektrik akımı uygulama yöntemi olarak tanımlanabilir (Loeser,
2001). TENS’in ağrı giderici etkisi iki şekilde açıklanmaktadır. Birincisi, TENS duyusal A liflerini yüksek frekans stimulasyonu ile uyarır. Bu stimulasyonun impulsları beyne
giden yolu kaplar ve kapıyı ağrının geçişine kapatır. İkincisi
ise vücuttaki doğal opioidlerin salınımını başlatır böylece
ağrının algılanmasını etkiler. TENS akut ve kronik ağrılarda
yaygın olarak kullanılmaktadır TENS, fizyoterapistler ya da
özel eğitim almış hemşireler tarafından uygulanabilir (Kozier ve ark., 2008; Loeser, 2001).
Terapötik Dokunma
Terapotik dokunma on dokuzuncu yüzyılın başlarında hemşire Doleres Krieger tarafından geliştirilmiştir. Vücuttaki
enerji noktalarına dokunarak uygulanan bir ağrı giderme
yöntemidir. Terapotik dokunuş çocukta rahatlama oluşturarak ağrıyı azaltır. Terapotik dokunmayı uygulayabilmek
için hemşirelerin özel eğitim alması gereklidir (Owens ve
Ehrenreich, 1991). Wong ve ark.’nın (2013) yaptığı bir çalışmada, terapotik dokunmanın pediatrik onkoloji hastaları
üzerinde olumlu bir etkiye sahip olduğu belirlenmiştir.
141
Kognitif (Bilişsel) Davranışsal Teknikler
Kognitif-davranışsal teknikler ağrıyı gidermede duyusal
faktörlerle oluşturdukları değişiklik yoluyla etki gösterirler. Kognitif-davranışsal teknikler, gevşeme, dikkati başka
yöne çekme, müzik, hayal kurma ve bilişsel stratejilerdir
(Owens ve Ehrenreich, 1991; Kozier ve ark., 2008). Evgin’nin
(1995), ağrılı işlemler öncesi, eğitim verilerek yapılan hazırlığın çocukların ağrı algılamalarına etkisini incelediği
çalışmada, ağrılı işlemler uygulanmadan önce çocuklara eğitim verilmiştir. Bu eğitimde gevşeme, dikkati başka
yöne çekme, düşleme, kendi kendine telkinde bulunma
teknikleri ve işlemler sırasında bunları nasıl kullanacağı
çocuğa öğretilmiştir. Çalışma sonunda, ağrılı işlemlerde
çocukların ağrı algılamalarının azaldığı saptanmıştır.
Gevşeme
Gevşeme ağrıyı azaltarak çocuğun ağrıyla baş etme yeteneğini artırır. Gevşeme çocuğun dikkatini ağrıdan uzaklaştırarak ve endorfin salınımını artırarak ağrıyı azaltmaktadır
(Loeser, 2001; Kwekkeboom ve Gretarsdottir, 2006).
Gevşeme yöntemleri akut ya da kronik ağrısı olan çocuklarda uygulanabilir. Gevşeme yöntemleri arasında otojenik
eğitim, meditasyon, yoga, biyolojik geri bildirim, hipnoz,
progresif kas gevşemesi gibi çeşitli gevşeme teknikleri
kullanılmaktadır (Kwekkeboom ve Gretarsdottir, 2006).
Belly-Breathing (karından nefes alma) uygulamasının pediatrik onkoloji hastalarının ağrısını azaltmada etkili olduğu saptanmıştır (Shockey ve ark., 2013).
1. 1. Yere yatın veya ayaklarınızı destekleyerek düz oturun.
2. 2. Ellerinizi göğsünüzün üzerine koyun ve karnınızdan
nefes alın.
Dikkati Başka Yöne Çekme
Ağrıda dikkati başka yöne çekme dikkatin ağrı dışında bir
uyaranda odaklaşmasıdır. Hasta dikkatini başka yöne çekme ile ağrıyı hissetmekten kendini korumaktadır. Dikkatini
başka yöne çekme yöntemi hastanın ağrısını tümüyle yok
etmez fakat ağrıya olan toleransı artırır. Hastanın ağrı eşiğini yükseltir. Dikkati başka yöne çekme yöntemi hastanın
hoşlandığı şeylere dikkatini vermesini sağlayarak ağrı üzerinde kontrol hissi sağlar (Kozier ve ark., 2008).
Dikkati başka yöne çekme yöntemine, puzzle ya da diğer
oyunlar, konuşmak, komik filmler, müzik, şiir dinleme, objeleri sayma, resim yaptırma, solunum egzersizi gibi etkinlikler örnek olarak verilebilir (Kozier ve ark., 2008). Dikkati başka yöne çekme yöntemleri yorucu olduğundan iki
saatten fazla uygulanmamalıdır. Uygulama sırasında ağrı
şiddetlenirse karışık yöntemler azaltılmalıdır (Owens ve
Ehrenreich, 1991; Kozier ve ark., 2008).
Sanat Terapisi
Tıbbi sanat terapisi, fiziksel olarak hasta, bedensel travmaya uğramış, ameliyat yada kemoterapi gibi girişimsel
ya da agresif tıbbi işlemlere maruz kalmış kişilerle çeşitli zihinsel tasvirlerin yeniden hatırlanması ve sanat dışavurumunun klinik uygulamasıdır (Malchiodi, 1993). Favaro-Scacco ve ark.’nın yaptıkları çalışmada sanat terapi
olarak, medikal oyunu (tıbbi malzemelerle oyun oynama,
tıbbi kıyafetler giyme vb.), resim yapma, okuma, hayallerini
çizilmesini sağlama ve oyunlaştırma (tıbbi işlemleri bebeklerle ya da oyuncaklarla oynayarak anlatma) yöntemlerini
kullanmışlardır. Bunun sonucunda, sanat terapisinin ağrılı
tıbbi işlem uygulanan lösemi çocuklarda işlemlere uyumu
arttırdığı ve ağrıyı azalttığı saptanmıştır (Favaro-Scacco ve
ark., 2001).
3. 3. Karnınızın altında bir balon varmış gibi düşünün ve o
balonu şişirirmiş gibi nefes alıp verin.
4. 4. Burnunuzdan nefes alın ve akciğerlerinize kadar
hava çekin, karnınızın genişlediğini hissedin.
5. 5. Omuzlarınızı rahat tutun. Nefes verirken omuzlarınızı yukarıya çıkarmayın.
6. 6. Ağzınızdan yavaşça nefes alıp verin.
7. 7. yavaşça nefes alıp verin. Nefes almak için 3 saniye,
nefes vermek için 6 saniye sayın. Eğer daha fazla uygularsanız kolaylaşacaktır.
8. 8. Uygulamayı ayakta, otururken ya da uzanırken rahatlıkla yapabilirsiniz (Banez and Culbert, 2005).
142
Müzik
Mental ve fiziksel sağlığı sürdürmek ve geliştirmek için
kullanılan müzik terapisi, kullanım kolaylığı nedeniyle ağrı
yönetiminde hemşireler için doğal bir araçtır. Müzik terapisinin kullanımı dikkati başka yöne çekme yönteminde olduğu gibi dikkatin ağrı dışında bir uyaranda odaklaşmasını
sağlar. Müzik terapisi çocuğun ağrıya dayanma gücünü artırır. Ayrıca müzik terapisi endorfin salgılanmasını artırır ve
çocuğu rahatlatır. Müziğin ağrı gidermede kullanılmasında
çocuğun hoşlandığı ve istediği müziği seçmek önemlidir.
Müzik terapisi eğitimi, çocuğun ağrısı şiddetlenmeden ya
da ağrılı işlemden önce yapılmalıdır. Çocuk kas gerginliğine neden olmayan rahat bir pozisyon almalıdır. Ağrısı
arttığında, müziğin volümünü arttırıp, azaldığında ise düşürebilmelidir. Müzik terapisi, kanser ağrısı, tanı ve tedavi
işlemlerine bağlı ağrı durumlarında kullanılabilir (White,
2001).
Müziğin; çocuğun dikkatini başka yöne çeken, kemoterapiye bağlı bulantıyı azaltan, özellikle terminal dönemdeki
hastaların yaşam kalitesini yükselten önemli bir araç olduğu ifade edilmiştir (Stefano ve ark., 2004).
Yapılan kalitatif bir çalışmada tıbbi işlemler esnasında çocuklara müzik dinletilmiştir. Bu çalışma sonucunda anneler “müzik çocuğumun dikkatinin dağılmasını sağladı”,
“ işlem sırasında ve sonrasında dinlenmek gibi bir şeydi”,
“müzik çocuğuma yardımcı oldu ve benim endişelerimi
azalttı” şeklinde, çocuklar ise “hastanede müzik dinlemek
çok eğlenceli, ağrımı unutuyorum” şeklinde düşüncelerini
ifade ettikleri belirlenmiştir (Barrera ve ark., 2002).
Nguyer ve ark’nın (2010) yaptıkları bir çalışmada, ipod ile
müzik dinlemenin, kanserli çocuklarda ağrı ve anksiyeteyi
belirgin bir şekilde azalttığı ve sağlık ekibine klinik uygulamalarda yardımcı olduğu belirlenmiştir. Aynı çalışmada,
müziğin lomber ponksiyon, intratekal gibi invaziv işlemler
sırasında yaşanan ağrıyı azalttığı saptanmıştır. Çalışmaya
katılan adölesan bir çocuğun ifadesi “hiç bir şey düşünmüyorum, sadece müziğe odaklanıyorum, bu çok az ağrı hissetmemi sağlıyor” şeklinde belirtilmiştir (Nguyer ve ark.,
2010).
Çevresel uyaranların azaltılması
Çevresel uyaranların azaltılması (ışık, yüksek sesle konuşma, yoğun bakımlardaki cihazların bakımı, radyo-telefon
gibi cihazların yüksek sesle çalması, keskin kokular, bebeği kokutacak hızlı manüplasyonlar, dolap ve çekmecelerin
yüksek sesle açılıp kapanması gibi) azaltılması yenidoğanın sakinleşmesi ve ağrısının azaltılmasında etkilidir; an-
cak minör invaziv işlemlerden sonraki ağrının giderilmesinde etkili değildir (Efe, 2004).
Hipnoz
Hipnoz, değişen duygu, psikolojik durum ve minimal motor
fonksiyonu içeren, dikkatin belirli bir noktaya odaklaşmasını sağlayan kompleks bir yöntemdir (Menefee ve Monti,
2005).
Hipnozun; kanser, baş-boyun bölgesi ve fantom ağrılarında
kullanımı başarılı olmuştur. Liossi ve arkadaşlarının pediatrik kanser hastaları ile yaptığı çalışmada hipnozun hastaların ağrı ve anksiyete düzeyini düşürdüğü belirlenmiştir
(Liossi ve ark., 2006).
Periferal ve Kognitif-Davranışsal Tekniklerin Dışında
Kalan Diğer Teknikler
Akapunktur
Vücutta belli noktalara iğne batırmak suretiyle çeşitli hastalıkları tedavi etme metodudur. Akapunkturun ağrı giderme mekanizması tartışmalıdır. Akapunkturun, endorfinlerin salınımını uyardığı ileri sürülmektedir (Black ve ark.,
2001). Literatürde, kanserli çocukların ağrı yönetiminde
%49 hayal kurma, %44 hipnoz, %35 masaj ve %33 akupunktur kullanıldığı belirlenmiştir (Lin ve ark., 2005). Yapılan bir çalışmada, ailenin stresi arttıkça kanserli çocuklarının ağrılarının arttığı, iki akupunktur tedavisinden sonra
kanserli çocukların ağrısının azaldığı, dolayısıyla ailenin
stresinin de azaldığı saptanmıştır (Rika ve ark., 2014).
Plasebo
Plasebo, ağrının kontrol altına alınamadığı durumlarda
bireyin ağrıyla baş etme gücünü artırmak için verilen farmakolojik olmayan maddelerdir. Daha çok psikolojik kaynaklı ağrılarda kullanılmaktadır. Plasebo verilen hastaların
%30 ile %70’inin kısa sureli olarak ağrısının geçtiğini söylenmektedir. Plasebonun ağrıyı, endojen opioid sistemleri
uyararak giderdiği düşünülmektedir (Black ve ark., 2001).
Aromaterapi
Literatürde, kök hücre nakli sırasında uygulanan inhaler
aromaterapinin kanserli çocuklarda ağrıyı azalttığı saptanmıştır. Çalışmada, tedavi grubuna inhaler bergomat yağı,
kontrol grubuna ise inhaler plasebo (esansiyel olmayan
yağlar) uygulanmıştır (Deborah ve ark., 2012).
143
Ağrı
Kontrol
Tedavi
Başlangıçtaki ağrı
%45
%81
Tedavi bitince
%40
%53
Tedavi bitimi 1. saatte
%19
%45
Emzik verme
Emme, bebeklerin psikojenik tatmin kaynaklarından biridir.
Yalancı emzik uygulamasının, ağrıdan dikkatin uzaklaşmasını sağlayıp, bebeğin canlılık düzeyini ve ağlama süresini
azaltarak sessiz uyanıklık durumunu arttırma yoluyla ağrıyı hafifletici etki sağladığı düşünülmektedir. Yapılan araştırmalarda emmenin seratonin salgılanmasını tetiklediği,
bunun doğrudan ya da dolaylı olarak ağrılı uyaranların iletimine etkisi olduğu ileri sürülmektedir (Derebent ve Yiğit,
2006). Emzik verme yöntemiyle ağrının hafifletilmesi; emme
refleksi, dokunma duyusu ve ağrı mekanizmasının koordine
olarak çalışmasına bağlanmaktadır (Abad ve ark., 2001).
Sukroz verme
Son yıllarda yapılan çalışmalar ağrılı işlemlerden önce oral
sukroz ya da sukroza batırılmış emzik verilmesinin, yeni
doğanlarda kısa süreli işlemler için ağrının azaltılmasında etkili ve güvenilir bir yol olduğunu göstermiştir (Efe,
2004). Gray ve arkadaşlarının 2006’da Avustralya da yaptıkları araştırmada, hastanelerin %11’nde venöz girişim
öncesi sukroz solüsyonu verildiği tespit edilmiştir (Gray
ve ark., 2002). Sukrozun ağrıyı azaltıcı etkisinin, tatlı tadın
aktif hale getirdiği endojen opioidler yoluyla gerçekleştiği
düşünülmektedir (Efe, 2004). Ağrılı girişim geçiren 3496 infantı içeren 44 çalışmanın sonucunda ise sukrozun önemli
oranda ağlama sürelerini azalttığı görüldü. Sukroz, yenidoğanda işlevsel ağrı rahatlığı için nonfarmakolojik girişim
olarak rahatlıkla kullanılabilir (Stevens ve ark., 2010).
Anne sütü verme
Emzirme; tensel temas, anne bebek iletişimi, derideki duyu
reseptörleri ve tat alma duyusunun aktivasyonunu içeren
bir bütündür. Anne sütünün analjezik etkisi; içeriğindeki
yağ, protein ve diğer tatların opioidleri uyararak, spinal
korda giden ağrı liflerinde blokaj yapıp ağrı hissinin iletimini durdurmasına dayandırılmaktadır (Gray ve ark., 2002).
Anne kucağında emzirilen, anne kucağında yalnız tutulan,
biberonla steril su verilen ve emzikle 1 ml %30 glukoz verilen 4 grup bebeğin; kalp atım hızı, oksijen saturasyonu
ve ağrı ölçeği değerlerinin karşılaştırıldığı araştırmada,
emzirilen grupta anlamlı farklılıklar görülmüştür. Minör
invaziv işlemler sırasında anne sütü gibi analjezik önlemleri destekleyen kuvvetli kanıtlar vardır (Efe ve Öncel, 2005).
144
KAYNAKLAR
1. Malchiodi, CA. (1993). Medical art therapy: contributions to the field of arts medicine. International Journal
of Arts Medicine; 2(2):28-31.
2. Banez, G, Culbert, T. (2005). An integrative approach to
vocal cord dysfunction in young athletes. Biofeedback,
54-57.
3. Coşkun, U. Özkurt, ZN, Günel, N. (2002). Kanser ağrısına yaklaşım, Türk Hematoloji Onkoloji Dergisi,12(1):45-55.
4. Derebent, E, Yiğit, R. (2008). Non-Pharmacological Pain
Management In Newborn. F.Ü Sağlık Bilimleri Dergisi;
22:113-8.
5. Kılıç, M. Çocuklarda Ağrı Yönetiminde Non Farmakolojik Tedavi ve Hemşirenin Rolü. 23. Pediatri Günleri
Bilimsel Program ve Özet Kitabı. İstanbul.10-13 Nisan
2001;402-11.
6. Yılmaz, G, Gürakan, B, Saatçi, Ü. (2002). Topuk Kanı
Alınma Sonrası Bebeklerin Ağlama Sürelerine Etki
Eden Faktörler. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi;45: 232-6.
7. Derebent, E, Yiğit, R. (2006). Yenidoğanlarda Ağrı: Değerlendirme ve Yönetim. C.Ü. Hemşirelik Yüksekokulu
Dergisi;10:41-8.
8. Abad, F, Diaz Gomez, NM, Domenech, E, Gonzalez, D,
Robayna, M, Ferida, M. (2001). Oral Sucrose Compares
Favourably with Lidocaine-Prilocaine Cream for Pain
Reliaf During Venipicture in Neonates. Acta Paediatr;90: 160-5.
9. Stevens, B, Yamada, J, Ohlsson, A. (2010). Sucrose for
Analgesia in Newborn İnfants Undergoing Painful Procedures. Review;20:318-22
10. Gray, L, Miller, LW, Philipp, BL, Blass, EM. (2002). Breastfeeding is analgesic in healthy newborns. Pediatrics;109:590-3
11. Efe, E, Öncel, S. (2005). Yenidoğanlarda Minör İnvaziv
İşlemlerde Anne Sütünün Ağrıyı Azaltmadaki Etkisi.
Hemşirelik Forumu Dergisi. Mayıs -Haziran;42-6.
12. Efe, E, Özel, E. (2004). Yenidoğanlarda Ağrılı İşlemler
Sırasında Nonfarmakolojik Yöntemlerin Kullanımı. MN
Klinik Bilimler Selçuk Ünv. Tıp Dergisi;10(1):73-5.
13. Chang, YJ, Anderson, GC, Lin, CH. (2002). Effects of
prone and supine positions on sleep state and stress
responses in mechanically ventilated preterm infants
during the first postnatal week. Issues and ınnovatıons
ın nursıng practıce. Blackwell Science Ltd. Journal of
Advanced Nursing. 40(2):161–169.
14. Johnston, CC, Stevens, B, Pinelli, J, Gibbins, S, Filion, F, Jack, A, Steele, S, Boyer, K, Veilleux A (2003)
Kangaroo care is effective in diminishing pain response in preterm neonates, Arch Pediatr Adolesc Med,
157(11):1084-1088
15. Çelebioğlu, A, Gürol, A, Yıldırım, ZK, Büyükavcı, M.
(2014). Effects of massage therapy on pain and anxiety
arising from intrathecal therapy or bone marrow aspiration in children with cancer. International Journal of
Nursing Practice. Early View.
16. Wong, J, Ghiasuddin, A, Kimata, C, ve ark. (2013) The
Impact of Healing Touch on Pediatric Oncology Patients, Integrative Cancer Therapies 12(1) 25 –30.
17. Zernikow, B., Smale, H., Michel, E., Hasan C., Jorch N. et
al. (2006). Paediatric cancer pain management using the
WHO analgesic ladder – results of a prospective analysis
from 2265 treatment days during a quality improvement
study. European Journal of Pain, 10(7), 587-595.
18. Michelson, KN, Steinhom, DM. (2007). Pédiatric Endof-Life Issues and Palliative Care. Clin Pediatr Emerg
Med 190;8(3):212-9.
19. Deborah H. Elena J. Stephen A. ve ark. (2012). Inhalation aromatherapy in children and adolescents undergoing stem cell infusion: results of a placebocontrolled
double-blind trial Psycho-Oncology 21 247–254.
20. Lebel, A. (2005). Cancer pain and palliative care in
children. Techniques In Regional Anesthesia&Pain Management;9(3):145-51.
21. Van Hulle Vincent, C., Denyes, M.J. (2004). Relieving
children’s pain: nurses’ abilities and analgesic administration practices. J Pediatr Nurs, 19(1), 40-50.
22. Oakes, LL., Anghelescu, DL., Windsor, KB., Barnhill,
PD.(2008). An ınstitutional quality ımprovement ınitiative for pain management for pediatric cancer ınpatients. Journal of pain and Symptom Management, 35
(6), 656-669.
23. Rika, ML. Beth, A, Jeffrey I. (2014). Examining the Association Between Parental Stress Related to Child Illness and Child Pain Across Acupuncture Treatments,
Medıcal Acupuncture, 26(1).
24. Wang, XS., Tang, JY, Zhao, M,ve ark. (2003). Pediatric
cancer pain management practices and attitudes in
china. Journal of Pain and Symptom Management, 26,
748-759.
25. Twycross, A, Dowden, SJ. (2009). Status of pediatric
nurses’ knowledge about pain. Pediatric Pain Letter,
11, 3-9.
26. Kostak, MA., Akan, M. (2011). Terminal dönemdeki çocuğun palyatif bakimi. Türk Onkoloji Dergisi;26(4):182-192
27. Ljungman, G., Gordh, T., So¨rensen, S. & Kreuger, A.
(2000). Pain variations during cancer treatment in
children: A descriptive survey. Pediatric Hematology
and Oncology, 17, 211–221.
28. Brand, K., Court, C. (2010). Pain assessment in children. Anaesthesia and Intensive Care Medicine, 11(6),
214-216.
29. Lin, YC, Lee, AC, Kemper, KJ, Berde, CB. (2005)Use of
complementary and alternative medicine in pediatric
pain management service: a survey. Pain Med;6:452–
458.
30. Nguyen, TN, Nilsson, S, Hellström, A, Bengtson, A.
(2010). Music Therapy to Reduce Pain and Anxiety in
Children With Cancer Undergoing Lumbar Puncture: A
Randomized Clinical Trial. Journal of Pediatric Oncology Nursing 27(3) 146–155
31. Favara-Scacco, C, Smirne, G, SchiliroÁ, G, Di Cataldo,
A. (2001). Art Therapy as Support for Children With
Leukemia During Painful Procedures, Medical and Pediatric Oncology 36:447-480
32. Barrera, ME, Mary, H, Doyle, L. (2002). The Effects Of Interactıve Musıc Therapy On Hospıtalızed Chıldren Wıth
Cancer: A Pılot Study Psycho-Oncology 11: 379–388
33. Kuppenheimer, WG, Brown, RT. (2002). Painful procedures in pediatric cancer. A comparison of interventions. Clinical Psychology Review;22:753-86.
34. Katikireddi, V. (2004). News:100 000 children die needlessly from cancer every year. BMJ;328:422.
35. Gedaly-Duff, V, Lee, KA, Nail, LM ve ark. (2006). Pain,
sleep disturbance, and fatigue in children with leukemia and their parents: A pilot study. Oncol Nurs Forum,
33 (3): 641-46.
36. Ljungman, G, Gordh, T, Sörensen, S ve ark.(2000). Pain
variations during cancer treatment in children: A descriptive survey. Ped Hematol Oncol, 17:211-221.
37. Yentur, EA. Ağrı ve yaşam kalitesi. 2. Sağlıkta yaşam
kalitesi kongresi. 2007; İzmir.
38. Evlice,YE, Uğuz, Ş.(2006) “Ağrı”, http://lokman.cu.edu.
tr/anestezi/galenos/02.htm.
39. Liossi, C. White, P. ve Hatira, P. (2006). “Randomized
clinical trial of local anesthetic versus a combination of
local anesthetic with self-hypnosis in the management
of pediatric procedure-related pain”, Health Psychology, 25(3):307-315.
145
1. Menefee, LA. ve Monti, D. (2005). “Nonpharmacologic
and copmlementary approaches to cancer pain management”, The Journal of the American Osteopathic Association, 105(11):15-20.
2. Anderson, KO, Cohen, MZ, Mendoza, TR, Guo, H, Harle, MT, Cleeland, CS. (2006). Brief cognitive-behavioral
audiotape interventions for cancer-related pain: Immediate but not long-term effectiveness. Cancer; 107
(1): 207-214.
3. Stefano, G.B. Zhu, W. Cadet, P. Salamon, E. ve Mantione, K.J. (2004). “Music alters constituvely expressed
opiate and cytokine processes in Listeners”, Medical
Science Monitor, 10(6):118-127.
4. Wargo, B.W. ve Burton, A.W. (2005). Cancer pain, Wallace MS, Staats PS (eds), Pain Medicine and Management just the Facts. International edition, McGraw Hill
Company, pp:183-189.
5. Ucan O, Ovayolu N. (2007). Kanser ağrısının kontrolünde kullanılan nonfarmakolojik yontemler. Fırat Sağlık
Hizmetleri Dergisi; 2(4): 123-133.
6. Kozier, B, Berman, A, Snyder, S, Erb, G. Fundamentals
of nursing concepts, process and practice. 8nd Edition.
New Jersey: Prentice Hall; 2008.
146
7. Loeser, JD. Bonica’s management of pain. 3nd Edition
USA: Lippincot Williams; 2001
8. Kwekkeboom, KL, Gretarsdottir, E. (2006)Systematic
review of relaxation ınterventions for pain. Journal of
Nursing Scholarship; 38: 3, 269-277.
9. Owens, MK, Ehrenreich, D. (1991). Literature review of
nonpharmacologic methods for the treatment of chronic pain. Holistic Nurse Practice; 6 (1): 24-31.
10. Evgin, N. “Ağrılı İşlemler Öncesi Eğitim Verilerek Yapılan Hazırlığın, Çocukların Ağrı Algılamasına Etkisi”.
Ege Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Hemşirelik
Programı, Yayınlanmamış Yüksek Lisans Tezi, İzmir:
1995.
11. White, JM. (2001). Music as intervention. Nursing Clinics of North America; 36 (1): 83-92.
12. Evlice, YE. Uğuz, Ş. (1999). Psikiyatrik acıdan ağrı.;33.
URL:
http://lokman.cu.edu.tr/anestezi/galenos/02.
htm. 2006
13. Black, JM, Howks, H, Knee, AM. Medical surgical nursing. Philadelphia: 6nd Edition. Saunders Company;
2001
14. Dedeli, Ö., Karadeniz, G. (2009). Kanser ağrısının kontrolü ile psikososyal-spiritüel modelin birleştirilmesi,
Ağrı, 21(2), 45-53
Pediatrik Onkoloji’de Klinik Deneyimler
Havva Ayva
Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İSTANBUL
K
anıta dayalı tıp, bir hastanın bakımı hakkında karar verirken var olan kanıtlanmış bilgilerin dikkatli, açık ve mantıklı kullanılmasıdır. Pratikte bunun
gerçekleşmesi bireysel klinik deneyim ile sistematik araştırmalardan elde edilen en iyi klinik kanıtları entegre etme
yolu ile olur. Bireysel klinik deneyim, uzun yıllar süren
klinik pratiğin getirdiği yetkinlik ve karar verebilme yeteneğini yardımı ile etkin tanı koyabilme, hastaya uygun tedavi seçebilme, hasta haklarını anlayabilme ve bakımları
ile ilgili klinik kararları doğru verebilme şeklinde tanımlanabilir. Klinik kanıtlar ise, bazen temel tıp kaynaklı olsa
da genellikle hasta merkezli klinik çalışmalardan, tanısal
testlerin duyarlılıkları, prognostik markerlerin güçleri ve
tedavi, rehabilitasyon ve koruyucu yöntemlerin etkinlik ve
güvenilirliğine kadar uzanan bir yelpazeyi kapsar. Bu kanıtlar hem kullanılmakta olan test ve tedavileri doğrular hem
de bunların yerlerine yenilerinin konulmasına olanak tanır.
Klinik deneyim ve klinik kanıtlar birlikte kullanılınca değerlidirler. Tek başına klinik deneyim hızla güncelliğini yitirme
riskine sahiptir. Klinik kanıt ise hiçbir zaman klinik deneyimin yerini tutamaz. Klinik deneyim, klinik kanıtın hastaya nasıl uygulanacağına karar vermede yaşamsal öneme
sahiptir.Onkoloji hemşireliğinde özelleşme maligniteli
çocuk ve ailesine destek olmak,bakım geliştirmeye yöneliktir.Bu nedenle onkoloji hemşirelerinin özelleşmiş bilgi
ve beceri gerektirdiği görüşü giderek kabul görmektedir.
Genelde kullanılan biz zaten böyle yapmaktayız yargısı yapılan çalışmaların, doktorların hastalara uyguladıkları girişimlerde ve hasta değerlerini klinik davranışlara yansıtmakta çok farklılık göstermeleri ile çürütülmektedir.
Pediatrik Onkoloji’deki klinik deneyimlerden en çok kullandıklarımız aşağıdaki gibidir;
• Pediatrik Onkoloji’de damar yollarının ilaç ekstrava-
zasyonu ve çocuk hastaların damar yollarına girişin
zor olması sebebiyle port katater takılması hem tıbbi
hem de klinik olarak uygun bulunmaktadır. Bu çocuk
hastalarda port takılırken kateter boyunun “çocuğun
büyüme ihtimali ve daha önce yaşanan kateter kopmaları gözlendiğinden” daha uzun tutulması deneyimler
açısından önemlidir.
• Port kateteri takıldıktan sonra eğer herhangi bir engel
yok diye düşündüğümüzde daha önceki klinik deneyimlerini kullanarak hastaya gerekli pozisyonları vererek
sonuca ulaşılması daha önceki kilinik gözlemimizi kullanmakla ilişkilidir.
• Port kateter bakımlarının daha önceki senelerde daha
sık yapılması ve daha çok heperin kullanılması ama günümüzde bakım aralığının en erken 7 günde ve heparin 1cc’ye 100 ünite olacak şekilde belirlenmesi kanıta
dayalı ve klinik izlemlerin önemini ortaya koymaktadır.
• Kendini ifade edemeyen çocukların tedavi alırken huzursuz olması aldığı ilaca bağlı bulantısının olduğu ve
buna yönelik önlem almamız gerektiğini bize hatırlatır.
• Nötropenik hastada ateş olmasa bile antibiyotik gereksiniminin olacağı deneyimli hemşire tarafından fark
edilip doktora haber verilir.
Deneyimli hemşireler ilaç etkileşimlerini tedavi protokollerini çok iyi bildikleri için olası yan etkilerini ve hataların
olmasını engellerler.
• Çocuklarda yaşanan tedaviye bağlı mukozitlerde uygulanmak üzere çeşitli bakım protokolleri geliştirilmiştir.
Bunlar GCSF, ürikoliz tb., ulcuran amp. ve sodyum bikarbonatlarla hazırlanan ağız bakımları ağır mukozitin
tedavisinde etkin rol oynamıştır. Örneğin, Metotreksat
tedavisi alan hastalarda protokole başlamadan iki gün
önce 100 cc %0.9 serum fizyolojik içinde 15mg löko-
147
Pediatrik Onkoloji’De Klinik Deneyimler
vorin ve 50mg ulcuran amp ile hazırlanan gargaranın
günde üç kez çocuklara uygulanması mukozit oluşumunu engellediği görülmüştür.
• Ağız hijyeni bozuk ve diş çürükleri olan hastalar özellikle yoğun kemoterapilerde daha fazla mukozit atağı
geçiriyor.Bu nedenle aileler ağız bakımı konusunda
destek olduğumuzda mukozit oluşmasının azaldığı
saptanmıştır.
• Özellikle anal fissür ve abse çıkmadan,anal ağrı başlangıçta gözlemlendiğinde hastalara oturma banyoları
yapıp bakım sıklığı arttığı zaman nötropenik hastalarda
bile anal bölge problemlerinin daha kontrol edilebilir
olduğunu gözlemledik.
Bu klinik örneklerin çoğaltılması mümkündür.Daha önceden yaşadığımız ve başarılı olduğumuz klinik deneyimler
hatırlanır ve hastanın sorununa çözüm bulmamızı sağlar.
Klinik deneyim ve klinik kanıt beraber uygulandığında,koordine çalışan bir ekip ile birleşince sonuçlar daha anlamlı
olmaktadır.
KAYNAKLAR
1. Goodman1991,Gullo 1993,Canabbio
ark.1996,Oran ve Turgay 2000
Paguette
ve
2. Subcutaneous chest ports via the internal jugular vein,A retrospective study of 117 oncology patents Acta
radial 2002:43:371-375
• Tanı anında hastalara hastalıkları ile ilgili karşılaşabileceği sorunlar hakkında hemşirelik bakımını da içeren
ayrıntılı bilgi verilmesi tedavinin ilerleyen zamanlarında karşılaşılan güçlüklerin daha bilinçli ve daha kolay
atlatmalarını sağlamıştır.
3. Bran P,Sebban C,Goviment R,et al,Resource Centroversies in men-agament of oral mucositis.Support care
cancer 2000;8:68-71
• Ayaktan tedavi ve kontrollere gelen hasta ve hasta yakınlarıyla servisimizde yeni tanı almış hastaların konuşmaları,daha mutlu olmalarına neden oluyor.
5. Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Hematoloji ve Onkoloji Servisi’nde çalışan
hemşirelerin klinik deneyimleri
4. Keefe DMK mucositis management in patent with cancer supportive cancer therapy 2006:3:154-7.
• Kişisel hijyen kurallarının (özellikle banyo) sık tekrarlanması,oda düzeni ve yüzey temizliğinin sık uygulayan
ailelerde febril nötropeni ataklarının daha az olduğu
gözlemlenmektedir.
• Özellikle ishalli ve kültüründe üremeleri olan hastaların erken dönemde izole edilmesiyle enfeksiyonların
servis içi yayılımının önlenebilirliği gözlemlenmiştir.
148
Kemoterapi Tedavisi Alan Çocuklarda Bulantı
Kusma Yönetimi
Münevver Erkul
Akdeniz Üniversitesi Hastanesi Hemşirelik Hizmetleri Müdür Yardımcısı, ANTALYA
G
ünümüzde kemoterapi alan hastaların kemoterapinin yan etkilerine ilişkin sıkıntılar yaşadığı gözlenmektedir ve bu durum onkoloji alanında çalışan
sağlık ekibi üyeleri için öncelikli bir konuyu oluşturmaktadır. Kemoterapide kullanılan ilaçlar kanserli hücrelerin
gelişmesini ve çoğalmasını önlediği gibi normal (barsak
ve ağız mukoza epitelyumu, kemik iliğinin hematopoietik
hücreleri, kıl folikülü hücreleri vb) hücrelerin de gelişip
çoğalmasını önlemektedir. Bu nedenle kanser tedavisinde
kullanılan kemoterapötikler tedavi etmenin yanında ağrı,
yorgunluk, bulantı-kusma, iştahsızlık, ağızda yara, konstipasyon gibi fiziksel semptomlara yol açmaktadır.
Pöder ve ark. (2010) çalışmalarında kanser tedavisi sırasında en sık yaşanan sorunlardan birinin beslenme olduğu, başka bir çalışmada ebeveynlere çocukların yaşadığı
semptomlar ve düzeyleri sorulduğunda %34.8’i bulantıkusma, %23.6’sı tad değişikliği ve %28.1’i kabızlık-ishal
deneyimlediklerini (Yılmaz ve ark., 2009), diğer bir çalışmada da kemoterapi alan çocukların ebeveynleri tarafından iştahsızlığın beslenme sorunlarına yol açan en önemli
neden olduğu rapor edilmişti (Pöder ve ark. 2010).
Korkmaz ve ark.’ları (2008) kanserli çocuklarla yaptıkları
çalışmada çocukların ilk haftada beslenmenin daha çok
etkilendiğini bulmuşlardır. Aynı çalışmada annelerin hastaneye yattığı dönemde çocuklarının beslenme alışkanlıklarındaki değişimi etkilediğini düşündükleri faktörlerin
dağılımına göre annelerin %93.8’i yemek yenilen ortamın
çocuğa uygun düzenlenmemesini (tedavi uygulanan, uyku
süreci geçirilen, televizyon seyredilen ve yemek yenilen
ortamın aynı olması, odanın çocuklar için ilgi çekici olmaması, odada durumu daha ağır olan çocukların olması gibi), annelerin %75’i yemeklerin lezzetsiz olmasını ve
% 68.8’i de yemek yemek için ayrı bir alanın olmamasını
ve yemek çeşidinin yetersiz olmasını çocuklarının yemek
yeme alışkanlıklarını önemli oranda etkilediğini ifade
etmişlerdir.
Hemşireler, kanser tedavisi gören çocukların beslenme
sorunları ve risk faktörlerini bilmek, hemşirelik süreci
doğrultusunda çocuğun gereksinimlerini saptamak, uygun girişimleri planlamak ve hemşirelik bakımı vermekten
sorumludurlar. Çocuk ve ailenin beslenme ile ilgili gereksinimlerinin karşılanması çocukların ve ailelerinin kaliteli
bir yaşam sürdürebilmelerine olanak sağlar.
Bulantı-Kusma: Bulantı bireyin kusma eyleminden önce
(ya da kusma olmadan) batında/ epigastriyumda, boğazın
arkasında dalgalanmalar şeklinde hoş olmayan duygunun
algılanmasıdır. Bulantı-Kusma ağrı ve anksiyete gibi nedenlerle, mide ve duedonum mukozasının irritasyonu sonucu vagal ve sempatik sinirlerin medulladaki kusma merkezini uyarması ile oluşabilir. Bulantı, ağrı ve yorgunluk gibi
subjektif olarak algılanan bir histir. Bulantı ve kusma kemoterapi ile ilişkili en yaygın görülen iki semptomdur. Kemoterapi sonrası bulantı ve kusmanın sıklığı ve sürekliliği
hastanın yaşam kalitesini etkilemektedir. Bulantı-kusma
kemoterapi uygulanmaya başladıktan 1-6 saat sonra meydana gelebilir, ilk 24 saat içinde (akut faz) ya da kemoterapinin başlangıcından sonra 24 saat ile birkaç gün arasında
olabilir (gecikmiş faz). Çocukların bulantı–kusmadan bir
süre sonra (24-48 saat) yemek yeme için zorlanmaması, az
ve sık beslenmenin önemi üzerinde durulmalıdır Amerikan
Onkoloji Hemşireleri Birliği, bulantı ve kusmanın kontrolünü hemşirenin sorumluluğu olarak tanımlamaktadır. Kemoterapiye bağlı bulantı- kusmayı etkileyen faktörler hasta ile ilişkili faktörler, kemoterapötik ajanlar ve antiemetik
ilaçlar olarak nitelendirilebilir.
Birçok kemoterapötik ilacın bulantı ve kusma yapıcı etkisi birbirinden farklıdır. İlaçlar bu bakımdan yüksek, orta,
149
Kemoterapi Tedavisi Alan Çocuklarda Bulantı Kusma Yönetimi
düşük ve minimal emetojen olmak üzere 4 alt kategoride
incelenebilir. Sisplatin en iyi bilinen yüksek emetojen özellikli kemoterapi ajanıdır.
Amaç: Bulantının azaldığının bildirilmesi. Bulantıyı arttırmayan yiyecek ve içecekleri öğrenmesi.
Hemşirelik Girişimleri: Bulantı-kusma oluşumunda rol
oynayan bireysel faktörler değerlendirilmeli. Antiemetik
ilaçların kemoterapiden 30 dakika-1 saat önce ve yemekten en az yarım saat önce verilmesi. Gerekli oldukça değil
kemoterapiyi takiben ilk 24 saatte 2, 4, 6 saatte bir düzenli
verilmesi. Çocuğa sık, az miktarda ve yavaş yemesi önerilmeli. Çocuğun tolere edebildiği yiyecekleri yemesine izin
verilmeli. Sıcak yiyeceklerin kokusu bulantı-kusma hissini
arttırabileceğinden soğuk yiyecekler (örn. sandviç, peynir
gibi) tercih etmesi. Genelde soğuk, yumuşak ve sulu gı-
150
dalar verilmeli. Aşırı yağlı ve tatlı yiyecekler verilmemeli.
Bulantı hissini uyarmaması için sıvıların yavaş tüketilmesi
gereği anlatılmalı. Barsak motilitesini düzenleyici ajanlar
kullanılmalı. Ağız hijyeni sağlanmalıdır, günlük ağız bakımı
verilmeli. Dehidratasyon, malnütrisyon belirtileri yönünden hasta gözlenmeli.
Yeterli ve dengeli beslenme, sağlığı geliştirme ve sürdürme
kadar çocukların hastalıklarının tedavilerinde de önemlidir
ve bu nedenle beslenme desteği hasta bakımının önemli
bir unsurudur. Çocukta yetersiz beslenmenin, büyüme gelişme geriliği, hastalıkların iyileşme sürecinin uzaması,
ilaçların etkinliğinin azalması, enfeksiyona yatkınlık ve moral kaybına neden olduğu belirlenmiştir. Sonuçta bu olumsuz etkiler çocuğun hastanede yatış süresini uzatmakta ve
mortalite ve morbidite oranlarını artırmaktadır.
Neden Tükeniriz?
Besti Üstün
İstanbul Bilgi Üniversitesi Sağlık Bilimleri Yüksekokulu, İSTANBUL
T
ükenmişlik özellikle insana hizmet veren meslek
gruplarında sık görülen bir sorundur. Hemşirelik yapılan işin niteliği, uzun ve vardiyalı çalışma saatleriyle stresli bir meslektir. Hemşireler bakım verirken sıklıkla
ağrı, yalnızlık, yetersizlik, hastalık ve ölüm gibi konularla
sık karşılaşmak durumunda kalırlar. Bu zor durumlarla sık
karşılaşan hemşirler sağlık hizmeti veren profesyoneller
arasında tükenmişlik yönünden en riskli gruplardan biridir
(Ergin 1996, Duquette 1994, Çimen ve Ergin 2001, McVicar
2003,Mucherjee ve ark.2009,Hecktman H M.2012).
Tükenmişlikle ilgili çalışmaların öncülerinden olan Freudenberger (1974) ve Maslach (1976) tükenmişliği iş yerinde
kronik stresöre verilen tepkinin sonucunda oluşan psikolojik sendrom olarak tanımlamışlardır. Bu tepkiler duygusal tükenme, duyarsızlaşma ve kişisel başarı duygusunda
azalma olarak üç boyutta sınıflandırılmaktadır.
Tükenmişlikle ilgili çalışmalar gözden geçirildiğinde tükenmişlikle ilgili değişkenlerin üç kategoride toplandığı
görülmüştür. Bunlar organizasyonel faktörler, demografik
faktörler ve tükenmişlikten koruyan faktörlerdir (Boyle ve
ark 1991, Duquette 1994, Melchior ve ark. 1997, Demir ve
ark 2003, Lee ve ark 2003, Jenkins ve Elliot 2004, Brewer,
Shapard 2004, Seti 2005, Borritz ve ark 2006, Taormina
ve ark 2000, Payne 2001, Jenkins ve ark 2004,Hayes ve
ark.2006, Piko 2006,Hecktman H M.2012)
Organizasyonel değişkenler: İş yükü, rol belirsizliği, iş
stresi, otonominin yetersizliği, hastalarla yoğun etkileşimde bulunma, ekip üyeleriyle yaşanan çatışmalar, işyerindeki sosyal desteğin azlığı, bürokrasi, kariyer beklentilerinin
karşılanmaması, çalışılan saatlerin fazla olmasıdır.
Demografik değişkenler: Genç yaşta olmak, kadın olmak,eşduyum yorgunluğu, yetersiz iş deneyimi, hasta ve
ailelerinin duygusal ihtiyaçları için hazır olmama, eğitim
düzeyi, bekar olma, maddi koşulların yetersizliğidir.
Koruyucu faktörler: Bireyin stresle başa çıkma becerisi,
atılganlık düzeyi,sosyal destek, benlik saygısı, dış kontrol
odaklı olma, empati becerisi, özel yaşamından ve özellikle
işyerinden aldığı sosyal destek tükenmişlikten koruyucu
faktörlerdir.
Tükenmişlikle ortaya çıkan sorunlar hemşirelerin üretkenliğinin azalmasına, iş doyumsuzluğuna, işten ayrılmalarına ve profesyonelliğin engellenmesine neden olmaktadır
(Duquette ve ark. 1994, Lee ve ark. 2003, Kristensen ve ark
2005, Piko 2006, Hayes ve ark 2006).
KAYNAKÇA
1. Brewer, E. W., Shapard, L. (2004). Employee burnout: A
meta-Analysis of the relationship between age or years
of experience. Human Resource Development Review.
3: (2): 102-123.
2. Boyle, A., Grap, M,J., Younger, J., Thornby, D. (1991).
Personality hardiness, ways of coping, social support
and burnout in critical care nurses. Journal of Advanced Nursing. 16: 850-857
3. Çimen, M., Ergin, C. (2001). Türk Silahlı Kuvvetleri sağlık personelinin tükenmişlik düzeylerinin incelenmesi.
Gülhane Tıp Dergisi. 43 (2): 169-176.
4. Demir, A., Ulusoy, M., Ulusoy, M.F. (2003). Investigation
of factors influencing burnout levels in the professional and private lives of nurses. International Journal of
Nursing Studies. 40: 807-827.
5. Duquette, A., Kerouac, S., Sandhu, B., Beaudet, L.
(1994). Factors related to nursing burnout: a review of
empirical knowledge, Issues in Mental Health Nursing.
15(4), s.337-358.
151
Neden Tükeniriz?
6. Ergin C , (1996) “Maslach tükenmişlik ölçeğinin Türkiye
sağlık personeli normları”,3P Dergisi, 4(1), 28-33.
7. Hayes, J. L., Palas, O, L., Duffield, C., Shamian, J., Buchan, J., Hughes, F., Laschinger, H K.,North, N., Stone,
PW. (2006). Nurse turnover: A literature review. International Journal of Nursing Studies 43. 237–263.
8. Hecktman H M. (2012) Stress in Pediatric Onchology Nurses. Journal of pediatric Onchology Nursing.29:356-361
9. Lee, H., Song, R., Suk, Y., Daly, B. (2003). A comprehensive model for predicting burnout in Korean nurses.
Journal of Advanced Nursing. 44(5): 534-545.
152
10. McVicar A.(2003). Workplace stress in nursing: A literature review. Journal of Advanced Nursing. 44(6),
633–642
11. Melchior, M, Bours, G., Schmitz, P, Wittich, Y. (1997).
Burnout in psychiatric nursing: a meta-analysis of related variables. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing. 4: 193-2001.
12. Payne, N. (2001). Occupational stressors and coping
as determinants of burnout in female hospice nurses.
Journal of Advanced Nursing. 33(3):396-405
13. Piko, B. (2006). Burnout, role conflict, job satisfaction,
psychosocial health among Hungarian health staff: A
questionnare survey. International Journal of Nursing
Studies. 43: 311-318
Ölüm Kavramı ve Yas Süreci
Bedriye Ak
Abant İzzet Baysal Üniversitesi Bolu Sağlık Yüksekokulu, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Hemşireliği Anabilim Dalı, BOLU
Ö
lüm yaşamın son aşamasıdır, tüm canlıların
paylaştığı evrensel bir olaydır. Ölüme verilen
anlamın çok olumsuz olmadığı toplumlarda bile,
ölüm korkutucu, ürkütücü ve konuşulmaması gereken
tabu özelliğini korumaktadır. Ölüm, bildiğimiz anlamıyla
yaşamın sonunu ve bilinmeyenin korkusunu temsil eder.
Ölüm ve çocuklar arasındaki bağlantı bir paradokstur.
Çünkü çocuklar hayatı ve geleceği temsil ederken ölüm ise
tam ters istikamette kabul edilmektedir. Ancak ölümü yaşam içerisinde konuşmalıyız.
Çocuklar, ölümü bir son olarak algılamalarına rağmen,
ölümün evrensel ve kaçınılmaz olduğunu fark edemez. Piagete göre çocuklar, ölüm kavramının üzerine 7–12 yaşlar
arasında odaklanır. Bu yaşlarda ölümün geri dönüşsüz
olduğunu anlarlar ve ölümün evrensel, kaçınılmaz ve
yaşamsal fonksiyonların sonu olduğunu algılamaya başlar.
Yaşamı tehdit edici hastalığı olan çocuğun, ailesinin ve sağlık ekibinin görevlerinden biri, çocukla hastalık ve ölüm
hakkında konuşmaktır. Bilinen tüm tedavi yöntemleri işe
yaramadığında, sağlık ekibinin öncelikle aileye gerçeği
söylemesi ve sorularını yanıtlaması gerekmektedir. Ancak
her zaman sağlık ekibi için bu görev kolay değildir. Bazen
sağlık ekibi bu görevini ertelemek isteyebilir. Böyle bir durumda aile ve çocuk belirsizlikler içinde kaygıları ve sezgileriyle baş başa kalacaktır. Aile merkezli bakım temeli
ile kayıp ve yas sürecini tanımlayan ve anlayabilen, çocuğa
fiziksel ve psikososyal bakım veren ve ebeveynlerin gereksinimlerini destekleyen bir hemşire, bu zorlu sürecin çocuk ve ailesi açısından daha az acı yaşanılarak atlatılmasını
sağlayabilir.
Çocukların ölümle ilgili duygularını ve düşüncelerini ifade
etme gereksinimleri olduğu kabul edilmeli ve uygun ortam
hazırlanmalıdır. Çocukla etkileşimdeki tüm bireyler,
etkileşimi açık bir şekilde sürdürmek için uğraşmalıdır.
Yaşamı tehdit edici/ölümcül hastalığı olan çocuk, aile
ve sağlık ekibi açık farkındalık düzeyinde olabilmeleri
önemlidir. Çünkü çocuklar bazen kendi ölümleri ya da
durumları hakkında konuşmak ya da rahatça soru sormak
isteyebilir. Aile, açık ve dürüst bir ilişki kurmaları için
desteklenmelidir. Hemşirenin bunu yapması zor olabilir.
O nedenle hemşirenin öncelikle kendini buna hazır
hissetmesi gerekir. Eğer iletişim açık tutulursa, çocuk
hastalık, tedavi ve ölümle daha iyi baş eder.
Bir kaybı yavaş yavaş yaşamanın, kabullenmenin yolu ise
yas tutmaktır. Yas tutmak, doğal bir süreç olup kaybedilen
insanın yaşamı boyunca bir daha asla görülemeyeceğinin
kabul edilmesidir. Sevilen birinin kaybı ya da ölümünden
sonra yaşayanlar ya da ölümle yüzleşen bireyler, yasın/
üzüntünün fiziksel, emosyonel, davranışsal ve bilişsel pek
çok semptomunu deneyimlemektedirler.
Hemşire, her çocuk ve ailesinin yaşadığı yas deneyiminin tek ve eşsiz olduğunu kabul eder, çocuk ve ailesinin
bakım gereksinimlerini karşılar. Hemşire bakım gereksinimlerini karşılarken yas sürecini etkileyen faktörleri göz
önünde bulundurmalıdır. Ölümcül hastalığı olan çocuğun
ve ailesinin bakımı, fiziksel, psiko-sosyal ve spritüel (manevi) gereksinimler üzerine odaklanır. Hemşirelik bakımının amacı yaşam kalitesini arttırmak ve kalan zamanın en
etkili ve iyi bir şekilde yaşanmasını sağlamaktır. Hemşire
çocuk ve ebeveynlerin baş etmesini etkileyen faktörleri göz
önünde bulundurarak bakımını planlar.
Yaş dönemine uygun şekilde çocuğa gerçekler hakkında açıkla yapılmasa bile çocuk yaşadıklarının farkındadır
ve bu farkındalık sürecinde çeşitli yöntemler kullanabilir.
153
Ayfer Elçigil
Koç Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu, İSTANBUL
S
on yıllarda tıp ve teknolojideki gelişmeler kanserli
çocukların yaşam sürelerini uzatmıştır. Kanser insidansı ve kanserli çocukların yaşam süresindeki bu
artış palyatif bakıma olan gereksinimi arttırmıştır. Kanser
tedavisindeki yaklaşım da değişmiştir. Amaç artık sadece
hastalığı tedavi etmek (cure) değil, bireyin kalan süresini
en iyi şekilde geçirmesini sağlayacak palyatif bakıma doğru değişmiştir.
DSÖ’nün 2002 yılında palyatif bakımı “hastanın ve ailesinin
yaşamını tehdit eden sorunlarla karşılaştığında, ağrının ve
diğer fiziksel, psikososyal ve manevi, ruhani problemlerin
erken dönemde belirlenmesi, dikkatlice değerlendirilmesi ve tedavi edilmesiyle acı çekmesi önlenerek hasta ve
ailesinin yaşam kalitesini geliştiren bir yaklaşım” olarak
tanımlamaktadır. DSÖ’nün bu tanımında palyatif bakımın,
hastalığın erken döneminde verilmeye başlanmasının önemi vurgulanmaktadır.
DSÖ’nün çocuklar için yaptığı palyatif bakım tanımı yetişkinlerinkine benzer şekildedir. Palyatif bakımı “çocuğun
vücudunun, aklının, ruhunun bütün aktif bakımıdır. Ayrıca
aileye destek vermeyi içerir” şeklinde tanımlamaktadır.
1. Tedavi olasılığının bulunduğu, ancak yetersiz kalabildiği durumlar: Prognozun belirsiz olduğu ve tedavinin
yetersiz kalabildiği dönemlerde palyatif bakım gerekebilir (kanserler, geri dönüşsüz kalp, karaciğer ve böbrek yetmezliği).
2. Yaşamı uzatmayı ve çocuğun normal çocukluk aktivitelerine katılabilmesini amaçlayan yoğun tedavilerin
uzun süre uygulanabildiği, ancak hala erken ölüm olasılığının bulunduğu durumlar (kistik fibrozis, kas distrofileri, HIV).
3. Küratif tedavi seçeneğinin olmadığı, tedavinin daha çok
palyatif olarak sürdüğü ve uzun yıllar devam edebilen
ilerleyici durumlar (mukopolisakkaridozis, trisomy 13
or 18, ciddi osteogenesis imperfecta ).
4. Güçsüzlük ve sağlık komplikasyonlarına yatkınlığa neden olabilen, ancak genellikle ilerleyici olduğu düşünülmeyen, ciddi nörolojik yetersizlikleri içeren durumlar (örneğin; beyin ya da spinal kord yaralanmalarını
izleyen yetersizlikler, ciddi serebral palsi)
Amerikan Pediatrik Akademisi (The American Academy of
Pediatric, AAP) de pediatri hastaları için palyatif bakımı “Bulunduğu yere bakılmaksızın ( hastanede, ev ortamında v.s.)
hasta ve ailesinin değerlerine uygun olarak en iyi yaşam kalitesinin sağlanması” şeklinde tanımlamıştır. Yapılan tanımlara bakıldığında özetle palyatif bakım, yaşamı tehdit eden
bir hastalık ya da tedavi yöntemleri nedeniyle ortaya çıkan
problemleri ortadan kaldırmayı, hasta ve yakınının yaşam
kalitesini yükseltmeyi amaçlayan bir yaklaşımdır.
Palyatif bakım hastalık tanısı konulduğunda başlar ve çocuğun tedavi alıp almadığına bakılmaksızın devam eder.
Palyatif bakım acıların hafifletilmesini ve semptom kontrolünü içerir. Dini değer ve inançlara, kültüre ve bireyselliğe
duyarlı kalarak bireyin fonksiyonel kapasitesini en üst düzeye çıkarmayı amaçlar. Palyatif bakım ölümü normal bir
süreç gibi kabul ederek yaşamı destekler. Ölümü ne çabuklaştırır ne de geciktirmeye çalışır. Ölüme kadar mümkün
olduğunca hastanın yaşamını aktif kılmak için destek sistemlerini sağlar. Yaşam kalitesini arttırır, hastalığın gidişini
olumlu yönde etkiler. Yaşamın son günlerinde de rahat bir
ölümün gerçekleşmesini sağlar.
Çocuklarda yaşamı tehdit eden durumlar 4 başlık altında
toplanmaktadır:
Palyatif bakım her ülkenin kendi koşulları içinde evde, hastanede, polikliniklerde ve bakım merkezlerinde verilebilir.
154
Ayfer Elçigil
En iyi bakımın nerede olduğunu değerlendiren çalışmalar
bulunmaktadır. Çocukların daha çok evde bakım almayı
tercih ettikleri görülmektedir. Çünkü ev ortamı daha tanıdık bir ortamdır. Ev ortamı mümkün olduğunca çocuğun
normal yaşantısını sürdürmesini sağlar ve ev ortamında
kontrol ailenin elindedir. Ancak ev ortamındaki bakım hem
aile hem de sağlık personeli için daha büyük sorumluluklar getirmektedir.
Palyatif bakımın hedefleri hasta ve ailenin gereksinimlerine göre değişebilir. Palyatif bakım yoğunluğu ve sıklığı hastalık ilerledikçe, hasta ve ailesinin gereksinimleri arttıkça
ve bakımın karmaşası arttıkça artabilir. Bakımın önceliği
genellikle hastanın istekleri ve değerlerine göre değişir.
Pediatrik onkoloji hastalarına palyatif bakımın verilebilmesi için iyi bir onkolojik palyatif bakım ekibinin olması gerekir. Etkili palyatif bakım hasta ve aileye odaklı, toplumdaki
kaynakların kullanımını sağlayan bir multi disipliner yaklaşımı içerir. Palyatif bakım doktoru, hemşiresi, eczacısı, din
görevlisiyle özel bir alandır. Palyatif bakım verecek sağlık
personelinin daha özel eğitimden geçmiş olması gerekir.
Palyatif bakım verecek ekibin üyeleri sürekli olarak bilgi ve
becerisini yenilemelidir. Özellleşmiş palyatif bakım ekibindeki sağlık çalışanları kendi yeteneklerinin ve sınırlılıklarının farkında olmalıdırlar. Hasta ve ailesinin gereksinimlerine göre çocuğu ilgili bölüme yönlendirmelidir. Örneğin çok
ağrısı olan bir çocuğun ağrı ünütesinden yardım almasını
sağlayabilir.
Palyatif Bakımda Hemşirenin Rol ve Sorumlulukları
Pediatrik palyatif bakım hemşiresi hemşirelik sürecini kullanarak çocuk ve ailesi için kapsamlı ve sürekliliği olan bir
bakımı planlar ve uygular.
Pediatrik palyatif bakım hemşiresi;
• Her çocuk ve ailesinin kendine özgü olduğunu kabul
eder.
• Çocuk ve ailesinin farklı duygusal tepkilerine saygı
gösterir.
• Çocuk ve ailesinin mahremiyetine saygı duyar ve uygun
ortamı sağlar.
• Uygun iletişim becerilerini kullanarak çocuk ve ailesi
ile güvenli bir ieltişimi başlatır ve sürdürür.
• Çocuk ve ailesi için güven ortamı sağlar.
• Çocuk ve ailesinin ölüme ilişkin kültürel ve dini değerlerini, duygu ve davranışlarını değerlendirir.
• Çocuk ve yakınlarının uygun bakıma ve kaynaklara
ulaşmalarına yardımcı olur.
• Çocuk ve yakınlarının kendi bakımlarında söz sahibi
olmalarını ve bakıma katılmalarını sağlar ve destekler.
• Çocuk ve ailesine kendi sorumluluklarını ve ekip içindeki rolünü açıklar.
• Etkili ve kabul edilebilir bir plan yapmak ve gerekli desteği sağlamak için her kanserli çocukve ailesini kapsamlı bir şekilde değerlendirir.
• Çocuk ve ailesinin gereksinim ve beklentilerini değerlendirir ve gidermeye çalışır.
• Çocuk ve ailesinin korkularını, duygularını ve algılarını
ifade etmesi için cesaretlendirir.
• Çocuk ve ailesinin ölüme ilişkin konuşabilmeleri için
rahat bir ortam hazırlar.
• Çocuk ve ailesinin duygusal ve davranışsal gereksinimlerini ifade etmesini sağlar.
• Çocuk ve ailesinin durumunu anlamasına yardımcı
olur, ölüm ve yasla ilgili sorularına hassas bir şekilde
yanıt verir.
• Çocuk ve aileye sürekliliği olan bir duygusal destek
sağlar.
• Çocuk ve ailesinin kendi güçlü yanlarını tanımalarına
yardımcı olur.
• Çocuk ve ailesi ile işbirliği içinde bakımı planlar.
• Çocuğun ağrı ve diğer semptomlarını değerlendirir ve
yönetimini sağlar.
• Çocuk ve ailesine tanı anından başlayarak anlayabileceği bir şekilde;
• Bakım için seçenekler, mevcut kaynak ve hizmetler
• Hastalık süreci ve prognozu
• İlaçlar: etkileri, yan etkileri, uygulanma şekilleri
• Tedavi: amacı, yararları, yan etkileri
• Tamamlayıcı tıp uygulamaları
• Acil durumlar ve komplikasyonlar: spinal kord basısı, vena kava superior sendromu, kardiak tamponad, kanama, nöbetler, hiperkalsemi, opioid toksisitesi ve deliryum.
• Yas ve keder süreci: kedrle baş etme, aile üylerinin
ve çevrenin tepkisi ile başetme
• Ölüm süreci: ölüm anındaki belirti ve bulgular, son
saatlerinde çocuğa destek olma konularında bilgi
verir.
155
KAYNAKLAR
1. Algıer L., Çocuklarda palyatif bakım, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Mecmuası 2005; 58:132-135.
9. Ishibashi A (2001). The Needs of Children and Adolescents with Cancer for Information and Social Support,
Cancer Nursing, 24:61-67
2. Ahmedzai SH, Costa A, Blengini C, Bosch A, Sanz-Ortiz J, et.al. (2004). A New International Framework for
Palliative Care. European Journal of Cancer.; 40: 21922200.
10. Kato Y, Yano I, Ito F et.al. (2004). Home-based palliative
care for children with cancer in Japan, present issues
and future prospect. Pediatrics International. 46: 478479.
3. Association for Children with Life-threatening or Terminal Conditions & their Families (ACT) and Royal
College of Pediatrics and Child Health. A Guide to the
Development of Children’s Palliative Care Services Second edition, September (2003).http://www.act.org.uk/
pdfdocuments/ACTChildPallServGuide.pdf.
11. Macdonald N (2005). Modern pallıatıve care: an exercıse ın preventıon and partnershıp. Seminars in oncology
nursing, vol 21: 69-73.
4. Davies R (2003). Establishing need for palliative care
services for children/young people. British journal of
nursing.;12: 224-232.
13. Ohio Hospice and Palliative Care Organization Palliative Care Task Force Standards for the Provision of Palliative Care Types of Palliative Care Precepts of Palliative Care http://www.ohpco.org/Standards.htm Ohio
Hospice & Palliative Care Organization / http://www.
5. Friedman DL, Hilden JM, Powaski K (2004). Issues and
challenges in palliative care for children with cancer.
Current oncology reports, 6:431-437.
6. Hain R., Wallace A., Progress in palliative care for
children in the UK, Paedıatrıcs And Chıld Health 18, 3,
2008, 141-146
7. Harris MB (2004). Palliative Care in Children With Cancer: Which Child and When ? J Natl Cancer Inst Monographs, 32: 144 - 149.
8. http://www.ohpco.org/hospital_based_palliative_care.
htm 2004
156
12. Nelson RM, Botkin JR, Kodish ED et.al. (2000). Committee on Bioethics and Committee on Hospital CarePalliative Care for Children. Pediatrics 106: 351-357.
ohpco.org/
14. Sepúlveda C et. al. (2002). Palliative Care: The World
Health Organization’s Global Perspective Program on
Cancer Control (C.S., A.M., A.U.) and Essential Drugs
and Medicines Policy (T.Y.), World Health Organization.
Journal of Pain and Symptom Management. 24: 91-96
15. Simkiss D (2003). Palliative Care For Children. Journal
of Tropical Pediatrics. 49:324-326.
16. WHO http://www.who.int/cancer/palliative/definition/
en/
Kanserli Çocukların Kardeşleri ve Hemşirelik
Bakımı
Adnan Menderes Üniversitesi Aydın Sağlık Yüksekokulu Hemşirelik Bölümü Çocuk Sağlığı ve
Hastalıkları Hemşireliği AD, AYDIN
GİRİŞ
Kanser tanısının konulması aile için beklenmedik bir yaşam olayıdır; bütün aile üyelerinde durumsal kriz yaratır.
Bunu sonucu olarak, kanser tanı ve tedavi sürecinde stresörler, çocuk ve aile sağlığının ve dengesinin belirgin olarak bozulmasına yol açar.
Kanser tanısı konulduğunda tüm ailede endişe, korku ve ayrılık
anksiyetesi duyguları yaşanabilir (Simms et al 2002). Kanserli çocuğun ailesi birçok sorunla yüz yüze kalmaktadır; bunlar
günlük yaşamdaki belirsizlik, aksama ve kısıtlamalar, psikolojik ve fiziksel yükler, aile içindeki rutinler, rol ve sorumluluklardaki değişiklikler, uzun ve zorlayıcı tedavi rejimleri ve tekrarlayan invazif işlemlerdir (Woodgate 2006a, Woodgate 2006b).
Kanserli çocuğun kardeşi için, bu sorunlar daha stres verici
olabilir, özellikle hasta kardeşin hastalık semptomlarının arttığı
ya da hastaneye yattığı zamanlarda bu daha da artar.
Kardeşlerin Yanıtları/Tepkileri
Kardeş ilişkisi özeldir, tektir, çok yönlüdür ve çocukların
sosyalizasyonu ve gelişimini etkiler ve yaşam boyu devam
eder. Çocuklar normal gelişim sürecinde değişiklikleri
yönetmeye çalışırken, ayrıca kardeşin hastalanması veya
kaybının getirdiği stresle de baş etmek durumunda kalabilir, uyum sağlamada zorlanabilirler. Bu nedenle bir kardeşin ağır hastalığı veya ölümü bir çocuğun yaşamında derin
izler bırakabilir (Foster et al 2012).
Ailede bir çocuğun kanser olmasıyla ailenin bütün yaşantısı değişir. Ailenin tüm zamanı ve ilgisi hasta çocuğa yönelir,
böylece sağlıklı çocuğa gösterilen ilgi ve destek azalabilir.
Kardeşlerin aile içindeki rolleri de değişebilir (Nolbris et al
2010). Kardeşine kanser tanısı konulması sağlıklı kardeşlerin hasta kardeşten uzak kalmalarına yol açabilir (Simms
et al 2002). Bu süreçte sağlıklı kardeşler mümkün olduğu
kadar normal yaşamlarını sürdürmek için akrabalar, kom-
şular veya arkadaşlarla birlikte, hatta evde tek başına kalabilirler (Simms et al 2002, Woodgate 2006b, Zimmerman
2009).
Kanserli çocuğun sağlıklı kardeşi, hasta kardeşi için arka
planda kalmak zorunda kalabilir. Ebeveynin ona olan ilgi
ve dikkati azalmıştır, eskisi kadar ebeveynini yanında bulamaz yeterli destek alamaz (Zimmerman 2009). İlgi azlığı
sadece çocukla geçirilen zamanın süre olarak azlığından
kaynaklanmaz, aynı zamanda ona verebilecekleri emosyonel ilgi de azalır. Emosyonel ilgi azlığı ebeveynlerin kendi
emosyonel rezervlerinin de yetersizliği nedeniyle gelişir.
Bu durum çocukta öfke, sinirlilik, suçluluk ve bazen de
kardeşine karşı rekabet duygusunun artmasına yol açabilir
(Zimmerman 2009).
Kardeşi kanser olan çocuklar kızgınlık, öfke, anksiyete, depresyon, izolasyon, korku, kıskançlık, ve suçluluk gibi psikososyal sorunlar yaşayabilirler (Simms et al 2002, Barrera
et al 2004). Kıskançlık duygusunu özellikle hasta kardeşe
gösterilen ilgi veya ona alınan hediyeler nedeniyle yaşayabilirler. Suçluluk duygusunu da bu duyguları yaşadığı için
hissedebilirler. Özellikle hastalığın kardeşlerinden kendilerine veya anne-babasına, diğer kardeşine bulaşacağından
korkabilirler ya da kardeşinin öleceğinden korkabilirler. Bu
duygular yaş dönemlerine göre farklılık gösterebilir. Hatta
bazı kardeşler ebeveynin dikkatini çekmek için hastalığın
bazı semptomlarını yaşayabilirler (Zimmerman 2009).
Çocuklar aile yaşantısını kaybetme ve aile içinde kendini
kaybetme duygusu yaşar. Kanserle birlikte çocuğun aile
hayatına katkıda bulunan her şey etkilenir. Örn: rutin aile
aktiviteleri (yemek zamanı gibi), aile rol ve sorumlulukları
(doğum günleri, bayramlar, tatiller gibi). Çocuk aile ünitesi
içinde kendilik hissini kaybediyor (Woodgate 2006a). Bu
süreçte kanser tedavisi sürerken ebeveynin birisi hasta
157
çocuğa bakım verirken diğer ebeveyn de işine gider. Sağlıklı
çocuk/çocuklar daha fazla ihmal edilir (Zimmerman 2009).
Kardeşi kanser olan çocukların ebeveynleriyle geçirdiği
zamanın azalması nedeniyle problemleri, hissettikleri
veya endişeleri hakkında konuşmak için daha az fırsatları
olabilir (Woodgate 2006a). Böylece ebeveynden ayrı kalmak
sağlıklı çocukta mutsuzluk, yalnızlık, kaygı ve şaşkınlık
duyguları yaşatır (Zimmerman 2009).
Sağlıklı çocuk ebeveyninden fiziksel olarak uzak kalmanın yanında kardeşle ilgili yeterli bilgilendirilmediği için de
stres yaşar. Sağlıklı çocuğa hastalık, tedavi ve hasta çocuğun durumu hakkında yeterli ve doğru bilgi de verilemez
(Zimmerman 2009).
Kardeşin kanser nedeniyle ölmesi kardeşlerde bazı değişikliklere neden olabilir (örneğin kişilik, okula/ yaşama bakış açısı, aktivite ve ilgileri, aile üyeleri ve yaşıtlarla ilişkiler
vb). Kardeşin ölümü nedeniyle kişilik değişikliğini bildirenlerde; içe kapanma, kızgınlık, üzüntü ve başka ölümlerden
korkma gibi olumsuz değişikliklerin yanında daha olgun
olma gibi olumlu değişikliğin da olabildiği belirtilmektedir
(Foster et al 2012). Kanserli kardeşe sahip olmanın çocuk üzerinde olumlu sonuçları/etkileri olduğunu gösteren
çalışmalarda; kanserin kardeşlerin sosyal ve psikososyal
gelişimlerini desteklediği, kişisel olgunlaşmayı arttırdığı,
olumlu benlik algısı, gelişmiş sosyal yeterlilik, olumlu sosyal davranış kapasitesi ve aile uyumunda artışa katkı sağladığı, ayrıca çocuğun daha şefkatli ve sevecen olmasına
katkı sağladığından bahsedilmektedir (Woodgate 2006a).
Bir çalışmada kanserli çocukların kardeşlerinin üçte birinden fazlasının tanımladığı önemli problemler; Tanı aşamasında, etyoloji ve prognoz hakkında bilgilenme, bilgi
sağlamada hekim ve ebeveynin tutumu; hastaneye yatma/
ameliyat aşamasında, prognoz hakkında bilgi, okul ödevlerine yardım; taburculuk aşamasında, okul ödevlerine yardım; adjuvan tedavi sürecinde, kardeşinin fiziksel aktivitesi,
mood ve görünümündeki değişiklikle ilgili yardım ve tedavi
hakkında bilgi; terminal dönemde ise ağrı tedavisi, ölüm
hakkında bilgi, aile uyumu, arkadaşların desteği, ödevlere
yardım, ölüme hazırlanma sayılabilir (Freeman et al 2003).
Kardeşlerin Baş Etme Mekanizmaları
Çocuklar hastalık süreciyle başedebilmek için farklı yaş ve
gelişimsel döneme göre değişmekle birlikte çeşitli savunma mekanizmaları geliştirirler.
1. Kendine odaklı savunma mekanizmaları; inkâr, fantezi,
regresyon ve izolasyon gibi.
158
İnkar: Çocuk kanserli kardeşinin hasta olmadığını iddia
ederek tanıyla ilişkili öfke veya korku gibi olumsuz duygulardan kendisin korur.
Regresyon: Çocuğun daha güvenli yaşadığı yıllarda yaptığı
davranışlara geri dönmesidir. Örn: okul çocuğunun parmak emmeye başlaması.
Fantezi: Oyun sırasında çocuğun kendi duygularını veya
korkularını oyuncakları konuşturarak gösterebilir.
2. Başkalarına odaklı savunma mekanizmaları: çocuğun
diğer insanlarla iletişim halindeyken gösterdiği savunma mekanizmalarıdır. Yansıtma ve dışa vurma vb.
3. Olgun savunma mekanizmaları ise çocuğun duygularını
en sağlıklı bir şekilde gösterdiği savunma mekanizmalarıdır. Bunlar, mizah, özveri, yüceltme ve umut etme.
Kardeşlerin desteklenmesi ve hemşirelik Bakımı
Son 30 yılda kanserdeki tıbbi gelişmelerle, kanser akut
öldürücü hastalık olmaktan çıkmış, kronik yaşamı tehdit eden hastalık haline gelmiştir. Hastalıkta sağ kalımın
artması ve yaşam süresinin uzamasıyla tüm aile için psikososyal destek ve eğitim daha da önemli hale gelmiştir
(Simms et al 2002).
Kanserli kardeşe sahip olan çocukların ve ailedeki diğer bireylerin tepkilerinin hemşireler tarafından tanılanması ve
desteklenmesi önemlidir. Bu nedenle fiziksel ve emosyonel
gereksinimlerinin karşılanması sağlanmalıdır. Aile üyeleri arasında açık ve dürüst ilişkinin oluşturulmasının desteklenmesi, güven duygusunun gelişmesine yardım eder.
Kardeşler en önemli desteği ebeveynlerinden alırlar, sevildiklerini ve önemsendiklerini bilmek isterler. Ebeveynler,
sağlıklı çocuklarıyla evde zaman geçirmeleri, aktivitelere
katılmaları ve endişelerini tartışmaları için cesaretlendirilmelidir. Aile tartışmalarına sağlıklı kardeşin katılımı onun
hasta çocuğa daha fazla empati kazanmasını sağlar (Simms et al 2002). Hemşirelerin, ebeveynlere çocuğun bilgi
gereksinimlerini karşılamanın önemli olduğunu açıklamaları gerekir (Simms et al 2002).
Kanserli çocuğun kardeşi, uyku problemleri, ayrılık anksiyetesi, regresyon ve altını ıslatma ya da ağrı gibi fiziksel
yakınmaları yaşadığında ebeveynlerin sağlık çalışanları ile
konuşması gerekir. Kanser ve tedavisi hakkında açık iletişim kanserli çocuğun kardeşinin kanserle daha iyi başetmesine yardım edebilir, kendisini daha az izole hissedebilir ve daha az davranış problemleri yaşayabilir. Ebeveynin
sağlıklı çocuğa olası sorunları veya gelişebilecek sonuçları
önceden söylemesi yararlı olabilir.
Kardeş destek gruplarına katılmak sağlıklı çocuk için destekleyici olabilir. Destek gruplarına katılmanın; çocukların anksiyete, depresyon, davranışsal sorunlar ve kanser
korkusu duygularının azalmasına katkı sağladığı gösterilmiştir. Hasta kardeşi olan diğer çocuklarla kampa gitmek, benzer durumdaki diğer insanlarla ilişki kurmasına
ve olumlu duygular yaşamasına katkı sağlayabilir. Sosyal
destek çok önemlidir; bu da çocukların durumları hakkında konuşmalarına ve başetmelerine yardım eder. Benzer
durumdaki diğer insanlarla tanıştığı zaman çocuk yalnız
olmadığını anlayacaktır (Nolbris et al 2010).
Ebeveynlerin çocukların anksiyetesini azaltmak için atacağı bazı adımlar vardır. Bunlar;
Bunun onun suçu olmadığının çocuğa söylenmesi: Bazı
çocuklar yanlış bir şey yaptıkları için kardeşlerinin kanser
olduğunu düşünebilir. Onlar önceleri kardeşini kötülemiş
ya da tek çocuk olmayı dilemiş olabilirler. Onların yanlış bir
şey yapmadığı ve kansere neden olmadığına inanmalarına
yardım emek için çocukla konuşmak önemlidir.
Çocuğa kanser hakkında doğru, dürüst ve yaşına uygun
bilgi verilmesi: Bilgiyi saklayarak çocuğu korumaya çalışmak doğru değildir, işe yaramaz. Ebeveynin kanser kelimesini kullanması; bundan korkmaması önemlidir. Çocuğunun bütün sorularına dürüst cevap vermeleri gerekir.
Dürüst olmak için hastalıkla ilgili bütün detaylara ve istatistiksel sonuçlara girmeye gerek yoktur.
Hasta çocuğun görünümdeki değişiklikler için sağlıklı
çocukların hazırlanması: Bazı kardeşler hastanede hasta
kardeşini ziyarete geldiklerinde kaygı ve öfke duyguları yaşayabilir. Bunu önlemek için çocuğun hastaneye gelmeden
önce görecekleri hakkında bilgilendirilmesi ve alıştırılması
yarar sağlayabilir; hastane ortamı, kardeşinin ya da hastane veya ünitenin, aletlerin resimleri çekilerek önceden
gösterilebilir (Simms et al 2002).
Sağlıklı çocuktan hasta çocuğun bakımında görev alması ya da yardım etmesinin istenmesi: Bir çocuğun yardım
etmesine izin vermek çocuğun önemli olduğunu hissettirmenin güzel bir yoludur. Fakat burada görevlerin çocuğun
yaşına uygun olması önemlidir.
Sağlıklı çocukla birlikte olmak için zaman yaratılması:
Ebeveynlerin, bütün çocuklarıyla birlikte olmaları ve kendi-
lerini hala özel hissetmeleri için zaman yaratmaları önemlidir. Hasta kardeşinin şu anda çok ilgiye ihtiyacı olduğu
anlatılabilir. Ayrıca komşudan, akrabadan ya da çocuğun
yakın bir arkadaşından, öğretmeninden sağlıklı çocuk için
yardım istenebilir. Çocuğun gereksinimi olduğunda, anne-babaya ulaşamadığında yanında olacak birisinin olması, ona güvenmesi önemlidir.
Başetmeyi Destekleme: Kardeşi kanser olan bir çocuğun başetmesi üzerinde durulması gereken bir konudur.
Sağlıklı kardeşin özel gereksinimleri karşılanmadığında
emosyonel ve davranışsal sorunlar yaşayabileceği unutulmamalıdır. Ailenin bakımına kardeşlerin terapotik destek
gruplarına katılımlarının sağlanması da eklenebilir. Destek
gruplarına katılmak, kardeşlerin kendi duygularını daha
kolay anlamasına ve farkına varmasına yardım edebilir
(Simms et al 2002, Nolbris et al 2010). Ayrıca, kardeşi kanser olan çocukların olduğu grup görüşmelerine katılmak
çocukların aynı durumdaki diğer çocukların da aynı duyguları yaşadığını bilmek yalnız olmadığını düşünmelerine
neden olur (Nolbris et al 2010).
Bir çalışmada yaz kamplarına katılan çocukların, katılmayan çocuklara göre benlik kavramı puanlarının daha yüksek
olduğu sonucuna varılmış; kamp süresince sosyal destek
uygulanmasının çocuğun stresle başetme ve uyum sağlamasında önemli rol oynadığı bildirilmiştir (Murray 2001).
Hemşireler kanserli çocuğun kardeşiyle konuşmak için
ebeveynlere daha fazla fırsatlar yaratmaları konusunda
önerilerde bulunabilir. Çocuklara kanser hakkında duygu
ve düşüncelerini anlatmaları için daha fazla fırsat verilebilir.
Görüşmeleri sürdürme, hemşirelere zamanında ve gerektiğinde müdahale etme şansı verecektir. Hemşireler kardeşlerin yaşadıklar mutsuzluk, üzüntü gibi olumsuz duyguların
günlük yaşamları üzerindeki etkilerini tanılamalıdır. Kardeşlere kanserin onlar için de önemli bir deneyim olduğunun ve ebeveynleriyle daha fazla zaman geçirmek istemede
haklı olduğunun söylenmesi önemlidir. Kardeşlerin korkularından ve suçluluk duygularından kurtulmak için güven duymaya gereksinimleri vardır. Ayrıca kendi duygularını göstermek için fırsat verilmesi ve değerli olduğunu hissetmesi ve
benlik saygısını korumaları için desteklenmeye gereksinimleri vardır. Hemşirelerin, kardeşlerin hasta kardeşinin bakımına katılmalarını kolaylaştırmaları gerekir. Bu da kardeşlerin yaşadığı üzüntü ve baskı hissinin azalmasına yardım
edebilir. Kardeşinin varlığının yaşamında ne kadar önemli
olduğunu düşünmesini sağlayabilir, ayrıca ebeveyn-çocuk
ilişkilerini de güçlendirebilir (Woodgate 2006a).
159
KAYNAKLAR
1. Barrera M, Fleming CF, Khan FS. The role of emotional
social support in the psychological adjustment of siblings of children with cancer. Child: Care, Health and
Development 2004; 30(2):103-111.
2. Foster TL, Gilmer MJ, Vannatta K, Barrera M, Davies B,
Dietrich MS et al. Changes in siblings after the death of
a child from cancer. Cancer Nursing 2012; 35(5):347354.
3. Freeman K, O’Dell C, Meola C. Childhood brain tumors: children’s and siblings’ concerns regarding
the diagnosis and phase of illness. J Pediatr Oncol
Nurs. 2003;20(3):133-40.
4. Murray JS. Self-concept of siblings of children with
cancer. Issues in Comprehensive Paediatric Nursing,
2001;24(2): 85–94.
160
5. Nolbris M, Abrahamsson J, Hellström A-L et al. The
experience of therapeutic support groups by siblings of children with cancer. Pediatric Nursing 2010;
36(6):298-304.
6. Simms S, Hewitt N, Vevers J. Sibling support in childhood cancer. Paediatric Nursing 2002; 14(7):20-22.
7. Woodgate RL. Siblings’ experiences with childhood
cancer: A different way of being in the family. Cancer
Nursing, 2006a; 29(5):406-414.
8. Woodgate RL. Life is never the same: childhood cancer narratives. European Journal of Cancer Care 2006b
15(1):8–18.
9. Zimmerman C. Theory and research-based directions
to promote emotional well-being in siblings of children with cancer. Master Tezi. The University of Arizona,
2009
Durdu Gül İnan
Adana Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Balcalı Hastanesi Pediatrik Onkoloji Klinik
Hemşire Sorumlusu, ADANA
G
ünümüzde kanser tanısı almış çocukların %70’i iyileşmektedir; ancak %30 kadarında ise hastalığın
tekrarlanması, tedaviye yanıt vermemesi ve ölüm
yaşanmaktadır. Bu sonuçları elde etmek için uzun ve zorlu
bir süreç gereklidir. Bu dönem içinde çocuk, ailesi ve tıbbi
ekip dayanışma içinde olmalıdır(1).
Kanserde tanı, tedavi ve takip multidisipliner bir yaklaşım
gerektirir. Bu yaklaşım için gerekli olan tıbbi ekipte pediatrik
onkolog, cerrah, radyasyon onkologu, radyolog, patolog ve
çeşitli branşlardan diğer doktorlar, çocuk onkoloji hemşireleri, psikolog, sosyal hizmet uzmanı ve diğer ilgili görevliler bulunur. Ekibin uyumlu çalışması için, bir koordinatörün
varlığı yararlıdır. Çocukluk çağı kanserlerinde bu koordinasyon genellikle çocuk onkologu tarafından sağlanır(1).
Kanser hastalığı çoğunlukla tüm aileyi etkilediği için bir aile
hastalığı olarak tanımlanır(2). Kanser tanısı almış bir çocuğa sahip olmak aileler için zor ve acı veren bir deneyimdir(3).
Çocukluk çağı kanserleri bu açıdan aile ve sağlık çalışanları
için önemlidir. Ek olarak aile üyeleri ve sağlık çalışanları tedavi sürecinde psikolojik desteğe ihtiyaç duyarlar. Uzun sürecek, sürekli tedavi ve izlem gerektiren, seyri kötü olabilecek
bir hastalığın kabulü hem çocuk, hem de aile için zordur(2,4).
Kanser hastalığı; kişiyi, ailesine ve çevresine bağımlı kılabilen, daha önce kullanabildiği yeteneklerini sınırlayabilen
ve benlik değerlerini çoğunlukla zedeleyen bir hastalıktır
(2). Bu sebepten dolayı hasta ve ailesi tedavinin devamlılığını sağlamak için çok iyi desteklenmelidir.
Kanser tedavisi, aile ve tıbbi ekip için çok zorlu bir dönemdir. Bu dönemde çocuk ve ailesi için çok önemli bir konu,
tedavisi sırasında var olan tıbbi ekibin; tedaviye yanıt alınmadığı, palyatif tedavisinin yapıldığı terminal dönemde de
yanlarında olmasıdır(5,6).
Ebeveynlerin çocuklarına kanser tanısı konduktan sonra hastalığa ve hastalıkla beraber ortaya çıkan değişimlere uyumları oldukça önemlidir. Ebeveynlerin hastalığa karşı uyumlarını
bireysel ve durumsal faktörlerinin gerektirdiği baş etme stratejileri belirler. Kanser teşhisi konduktan sonra ebeveynlerin
bu yeni durumla baş etme, çocuklarının sağlık durumuna
uyum sağlama ve kendi refahlarını önemseme gibi ihtiyaçları
ortaya çıkar(7). Kanser tanısı almış bir çocukta hastalık daha
da karmaşık bir hale gelir. Aile ve çocuğun kanserin fiziksel
ve duygusal olarak ne olduğunu anlaması için tamamen yeni
bilgiler öğrenmesi gerekir. Tanı evresi, hastalığı tanıma ve
kabullenmenin ilk aşamasıdır. Tedaviyi ve hastalığın seyrini
önemli ölçüde etkileyecek olması nedeniyle önemli bir süreçtir. Hastalığın tanısını koyan ve tedavisini üstlenen sağlık ekibinin, tedavide medikal sorunları iyileştirmesi kadar, hastanın
ruhsal gereksinimlerini bilmesi ve doğru yönde karşılaması,
hastayla ve ailesiyle destekleyici bir etkileşim içinde olması da
uyum açısından çok önemlidir(4).
Kanser hastalarına verilen psiko-sosyal destek, tedaviye
uyum sağlamaları, yaşam kalitelerinin iyileştirilmesi ve
prognozlarının iyi olması için gereklidir(8). Kanser tedavisi
sırasında ailenin hastaya verdiği desteğin eksik olduğu durumlarda psikolojik güçlüklerin arttığı gözlenmiştir(9).
Çocuğun hastalığa uyumu, rehabilitasyonu ve bakımı gibi
konularda yalnız çocuk ile değil ailesi ile de işbirliği gerekmektedir. Anne, baba, kardeş ve çocuk gibi alt sistemlerden
oluşan ailede değişim ve tutarlılık arasındaki dengenin sürdürülmesi önemlidir. Hastanın yaşı, fiziksel ve psikolojik sağlığı, zihinsel kapasitesi, ailenin gelir durumu, aile ilişkileri gibi
çeşitli bireysel özellikleri, tutum ve davranışlarını olumlu ya
da olumsuz önemli ölçüde etkilemektedir. Dengelerin sarsılmasıyla birlikte aile içi ilişkilerde yeni örgütlenmeler ve bireylerin üstlendikleri rollerde değişiklik olabilir(2).
161
Bu yaşantıyla başa çıkabilen aileler işlevselliğini koruyup
aile içi yeni örgütlenmeleri başarabilirken, bu sorunla başa
çıkamayan ailelerde ise parçalanmalar olması güçlü bir
olasılıktır(2).
Kanser Tanısı Aldıktan Sonra Ailede Meydana Gelen
Değişiklikler
Ailenin emosyonel durumunun göz önünde bulundurularak
tanının ve tedavi planının açık ve anlaşılır biçimde, tercihen
anne ve babaya aynı anda söylenmesi önemlidir. Ailelerin
kendilerini suçlamalarını pekiştirecek yorumlardan, kötü
prognoza ilişkin erken açıklamalardan kaçınılmalıdır. Aile
bireylerinin kişilik özellikleri, çocukla olan ilişkileri, çevresel desteklerin varlığı, ekonomik durumu, kültürel özellikleri, aile bireylerinin geçmişteki hastalık ve hastaneye yatış
deneyimleri ailenin tepkilerini belirleyen etkenlerdir.
Benzer hastalığı olan başka çocukların ana babalarıyla
olan ilişkiler, tedavi ekibinin uygun yaklaşımı, ailenin hastalıkla bir arada yaşama becerisini ve gücünü olumlu yönde etkilemektedir(4).
Ailenin kansere tepkisi onların inançlarına, değer sistemlerine ve strese verdikleri tepkilere göre değişebilir. Kanserli çocuk, ilk teşhis konulduktan sonra o güne kadar
yaşamını sürdürmekte ve sorunları çözmekte kullandığı
başa çıkma mekanizmalarının artık pek yeterli olmadığını
fark eder bu nedenle de duygusal, bilişsel, fiziksel alanda
güçsüzlük, korku, anksiyete, uyku bozukluğu, depresyon,
çaresizlik ve dağılma gibi duygular yaşar (10,11).
Buna ek olarak ailenin kanser hastalığıyla başa çıkma
stresi ana babalarda sağlık sorunlarına, sosyal izolasyona,
evlilik yaşamında eşler arasında cinsel sorunlara, iş performansının düşmesi, iş sorunları ve hatta alkol alışkanlığı
gibi sorunların da ortaya çıkmasına neden olmaktadır(11).
Bu değişimlere bağlı olarak aile bireyleri çaresizlik, suçluluk, kızgınlık, inkâr, korku, konfüzyon ve öfke gibi farklı
duygu ve emosyonel durumları deneyimleyebilirler(12).
Ana babalar ölümcül bir hastalık durumunda “neden” sorusunu sorarlar. Suçlayacakları birilerini ararlar. Bazen
kendilerini, bazen doktoru, bazen toplumu veya Tanrı’yı
suçlarlar(13). Bu tepkilerin yanı sıra, kanser hastalığının
bulaşacağından korkmaları nedeniyle aile üyelerinin hasta bireyden uzak durmaya çalıştıkları görülmektedir. Aile
üyeleri bireye karşı daha iyimser ve daha güler yüzlü olmayı istedikleri halde aynı zamanda çok üzgün olduklarından
çelişkiler yaşamaktadırlar(14).
162
Çocukluk çağında kansere yakalanan bireylerin ana babalarının yaşadığı psikososyal sorunlar hasta ve hastalığın
seyri üzerinde etki göstermektedir. Kanser teşhisi konmuş
hastalar gibi anne-babaların da teşhise karşı göstermiş
olduğu tepkiler Kubler Ross’un aşama yaklaşımıyla açıklanabilir(15).
İnkar: Hastalık durumunda ilk tepki şok durumudur ve sonra bu şoktan yavaş yavaş çıkılır. Kişi yeniden toparlanmaya
başladığında yanıtı “hayır bu bana olamaz” olur. Sağlık personelinin hastalığı hastaya veya aileye, hazır olmadıkları bir
anda söylemesi sonucu yadsıma durumu ortaya çıkabilir.
Öfke: İlk birkaç günden sonra artık yapılacak tedaviler,
hastanın nerede tedavi olacağı ve kimin tarafından tedavi
edileceği gibi kararların alınması zorunluluğu ortaya çıkar.
Kubler Ross’a göre bu noktada öfke gelişir. “Neden ben?”
sorusu sorulur. Başkaları sağ ve sağlıklı kalacakken kendisinin öleceği(ya da çocuğunu kaybedeceği) gerçeği karşısında hasta ve aile içerler. Öfkeli hasta ve aile sağlıklı olan
herhangi bir kişiye, örneğin hastane personeli, aile üyeleri
ya da arkadaşlarına öfkesini yöneltebilir. Öfke, aile ve arkadaşları için baş edilmesi güç durumlardan birisidir. Aslında
bu insanlar sağlıklı olmaları yüzünden hastanın öfkesiyle
yüz yüze gelmektedirler.
Pazarlık: “Evet, ama”. Bu noktada hasta ya da aile daha
farklı stratejiler için öfkeyi bir yana bırakır. İyi davranma karşılığında sağlıklı olma gibi. Bir başka deyişle ölüm gerçeğini
kabullense de daha uzun süre yaşamak için pazarlığa girer.
Depresyon: Hastalığın adalet yasalarına hiç de uymadığı,
harcanan çabaların durumu düzeltmeye yetmediği fark
edildiğinde depresyon yerleşir. Bu aşama hastalığın seyri
üzerinde kontrolün yitirilmesi bağlamında da anlaşılabilir.
Kubler Ross bu çöküntü aşamasını “kedere hazırlanma”
olarak tanımlar.
Kabullenme: “Mücadele edemem ama her şeye hazırım”.
Kabullenme mutlu bir evre olarak düşünülmemelidir. Bu
evre neredeyse duygudan yoksundur. Sanki ağrı yok olmuştur, savaş bitmiştir ve bir hastanın ve ailenin ifade ettiği gibi ‘uzun yoluculuktan önceki son istirahat’ zamanıdır.
Bu ayrıca, hastadan çok ailenin daha fazla yardım, anlayış,
desteğe gerek duyduğu zamandır(15).
Anne - babanın tepkisi bu krize nasıl karşı koyacakları konusunda güçlü bir etkendir. Özellikle kanser deneyiminin
başlangıcında hastalık ağır bir yük gibi hissedilse de hasta
Durdu Gül İnan
çocuğun ve aile bireylerinin kronik bir hastalığın getirdiği
sorunlarla başarılı bir şekilde nasıl baş edileceğini öğrenmesi mümkündür(4).
Hastanın uyumlu davranışlar sergilemesinin en önemli nedenlerinden birisi olarak ailenin hasta ile uyum içinde bir
ilişki kurmuş olması sayılabilir. Bu, hastalığın teşhis ve tedavi sürecinde tedavi ekibinin de tedavi kalitesini yükselten
bir durumdur(2). Tedavi ekibinin çocuk ve aile ile kurduğu
ilişki, ağrı denetimi, hastanenin sunduğu hizmetler, aile
refakati, danışmanlık ve koruyucu ruh sağlığı hizmetleri
uyum sürecini etkileyen faktörlerdir(4).
Psikososyal Destek ve Hasta Hemşire İlişkisi
Kanser hastalarının ve ailelerin tedaviye uyumları, yaşam
kalitelerinin arttırılması ve prognozlarının iyi olması için
psikososyal destek mutlaka gereklidir(8).
Kanserde psikolojik tedavi, hastalığın fiziksel tedavisini
tamamlayıcıdır. Psikolojik tedavi girişimleri, danışmanlık,
eğitim veya psikoterapötik yollarla hastanın baş etme davranışını geliştirmek için uygulanır(8).
Bu alanda çalışan hemşireler hasta ve ailelerine yardım etmek için kendilerini geliştirmeli, hastaya ve duruma özel
yaklaşımları kullanmalıdırlar. Bireylerin geçmiş deneyimleri, destek kaynakları tartışılmalı, olumsuz düşünceleri ortaya çıkarılmalı ve genel problem çözme yöntemleri
anlatılmalıdır. Hemşirelik uygulamalarında temel amaç,
bireylerin hastalıkla baş etmelerinde yardım etmektir(16).
Hemşirenin destekleyici rolünün içerisinde aktif dinleme,
bilgi verme ve problem çözme de yer alır. Hemşireler hasta için hastalığın ne anlama geldiğini dinleyerek, gerekirse
danışmanlık için sevk ederek destek olabilirler. Burada temel hedef, hasta ve ailesine sıkıntı veren duyguları anlamalarında yardımcı olmaktır(8).
Yeni tedavi yöntemleri ile yaşam süreleri uzayan kanser
hastaları ve aileleri ile çalışan hemşireler, hasta ve ailesine yönelik hemşirelik girişimlerinin planlanması ve uygulanmasında kendilerini geliştirmelidir. Terapötik yaklaşımı
kullanarak hastanın umutsuzluk, değersizlik, suçluluk
duygularını kontrol altına almasına yardım etmeli, düşüncelerin ifade edilmesini, sosyal ilişkilerin ve yakın çevre
desteğinin arttırılmasını sağlamalıdırlar(8).
KAYNAKLAR
1. Kebudi R, Terminal Dönemde Kanserli Çocuk Ve Ailesine Yaklaşım.Türk Onkoloji Dergisi İstanbul; 2006, Cilt
21, Sayı 1, Sayfa(Lar) 037-041
2. Durukan M, Abalı O, Tüzün Ü, Pediatrik Onkolojide
Bir Aile Çalışması Örneği.Haseki Hastanesi Bülteni;2006,18.
3. Svarsdootir EK, Sigurdardottir AO. Developing a FamilyLevel Intervention For Families of Children With
Cancer. Oncology Nursing Forum; 2006.
4. Akçay C, Kanserli Hastalarda Destek Tedaviler. XIII.
TPOG Ulusal Pediatrik Kanser Kongresi, Hemşire
Programı
5. Wolfe J, Grier HE. Care of the dying child. In: Pizzo PA,
Poplack DG, editors. Principles and pratice of pediatric
oncology. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins;
2002. p. 1477-94.
6. Whittam EH. Terminal care of the dying child. Psychosocial implications of care. Cancer 1993;71(10
Suppl):3450-62.
7. Zengin O, Saltık S, Duysak Y, Soytürk G, Orbay E, Tekin
O, Kanserli Çocuğa Sahip Ailelerin Aşama Yaklaşımına
Göre Gösterdikleri Tepkiler.Düzce Üniversitesi Sağlık
Bilimleri Enstitüsü Dergisi2012;2(1): 1-4
8. Bahar A, Kanser Hastalarına Psikososyal Yaklaşım.
Atatürk Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi,
2007; 10: 1
9. Üre Ö. Kanserli Hastayı Anlama, Ankara Onkoloji Hastanesi Bülteni, Ankara 1981;14:4,79.
10. Işıkhan V. Terminal Dönemdeki Kanser Hastalarının
Bakımı, Ankara: Aydınlar Matbaası; 2001
11. Özbesler C. Çocukluk Çağı Lösemileri ve Sosyal Destek
Sistemlerinin Aile İşlevlerine Etkisi [Doktora Tezi]. Ankara:
Hacettepe Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü; 2001.
12. Guni Ö. Kanserli Birey ve Ailelerinin Sosyal Destek Algılarının Değerlendirilmesi. [Yüksek Lisans Tezi]. Ankara: Hacettepe Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü;
2005.).
13. Urhan G. Cerebral Palsy’li Çocuk Varlığının Aile İşlevlerine Etkisi ve Sosyal Hizmetler [Yüksek Lisans Tezi].
Ankara: Hacettepe Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü; 1998.
14. Eylen B. Bilgi Verici Danışmanlığın Kanser Hastalarının Ailelerinin Sosyal Destek Becerileri Üzerine Etkisi [Doktora Tezi]. Ankara: Üniversitesi Sosyal Bilimler
Enstitüsü; 2001.).
15. Kubler-Ross E. Ölüm Ve Ölmek Üzerine. Büyükkal B,
Çeviri.İstanbul: Boyner Holding Yayınları; 1997.
16. Kelleci M. Kanser Hastalarının Umudunun Geliştirilmesine Yönelik Hemşirelik Girişimleri. Anadolu Psikiyatri Dergisi;2005, 6: 41-47,
163
Ebru Baysal
Celal Bayar Üniversitesi Araştırma Görevlisi, MANİSA
E
vde bakım, kanser gibi evde bakımı gerektiren hastalığı olan bireylere ve ailelerine hastalık, hastalığın
tedavisi ve bakımıyla etkili olarak baş edebilmelerinde yardım etmeye yönelik birey ve aile merkezli hizmetler olarak tanımlanabilir. Aynı zamanda sağlık sorunu olan
çocukların yaşamlarını aile ve toplum içinde sürdürmelerini ve hastalığın yıpratıcı etkisinin en aza indirilmesini
hedefleyen bir bakım şekli olup, birey ve ailesinin yaşam
kalitesini geliştirmeye odaklıdır (1).
Çocuğun hastaneden taburcu olmasına karar verildiğinde
çocuğun bakımından birinci derecede sorumlu olan ebeveynlerin hastaneye yatışın ilk gününden itibaren bakıma
hazırlanması sorumluluğu hemşirelere aittir (3). Bu nedenle hastaneye ilk yatıştan başlamak üzere taburculuğa
kadar çocuk ve ailenin evde bakım gereksinimlerine yönelik konularda eğitilmesi son derece önem kazanmaktadır.
Bu eğitim, hastalık ve hastalığın tipine ilişkin bilgi, tedavi
planı, taburculuk eğitimi ve evde bakım gereksinimlerini
içermelidir (1, 4).
Sağlık hizmetinin bireyin kendi ortamında veriliyor olması, iyileşmeyi hızlandırması, ailenin bir arada kalabilmesi, ekonomik olması, yaşam süresini uzatması, birey için
maksimum özgürlük sağlaması evde bakımın tercih edilme nedenleri arasında yer almaktadır. Özellikle kanserli
çocukların yaşam süresinin uzaması nedeniyle evde sağlık
bakımından yararlanan çocukların sayısı gelişmiş ülkelerde
giderek artmaktadır. Ülkemiz sağlık sisteminde pediatrik
onkoloji hastalarını kapsayan organize ve sistemli hizmet
veren evde bakım kurumları yer almamakta, gereksinimler aileleri tarafından karşılanmaktadır. Aileler çoğunlukla
taburculuk sonrası çocuklarının bakım ve gereksinimlerini
karşılama konusunda sıkıntı yaşarlar (1). Kanserli hastaya
evde bakım verme, tüm aile üyelerinin hastalık sürecinde
yer almalarına ve günlük rutinlerinin bozulmasına neden
olmaktadır. Aile üyelerinde rol kaybı ya da rol değişiklikleri
sonucu ailenin dengesi bozulabilmektedir (2).
Araştırmalar kanserli hastaların ve ailelerin hastalığın ciddiyeti, seyri, özel bakım gerektirmesi ve yaşamı tehdit eden
kronik bir sorun olmasından kaynaklanan çeşitli bilgi, fiziksel, psikososyal, ekonomik ve manevi gereksinimleri olduğunu belirtmekte, bu ailelerin çocuğun beslenmesi, ilaç
yönetimi, ağrı, uyku ve aktivite yönetimi gibi fiziksel bakım
alanlarında gereksinimleri olduğu bildirilmektedir.
164
Kanser tedavisi gören çocuklar kemoterapi ve radyoterapinin yan etkilerini yoğun olarak yaşamaktadır. Kemoterapiyle ilişkili olan semptomlar, anemi, yorgunluk, ateş,
trombositopeni, lökopeni, bulantı-kusma, kilo kaybı, alopesi, diyare, konstipasyon ve stomatittir. Pediatrik onkoloji
hastalarında yapılan çalışmalar çocukların ishal, bulantı-kusma, mukozit, iştahsızlık, ağrı, infeksiyon, yorgunluk
ve uykusuzluk sorunlarıyla sık karşılaştıkları, annelerin bu
sorunlarla baş etmede çok büyük stres yaşadıkları bildirilmektedir. Tüm bu semptomlarla baş etmek çocukların birinci derece bakımından sorumlu olan bakım verenler için
zor bir durumdur (3).
Hasta bakımında semptom kontrolü ile hastaların yaşam
kalitesinin artması sağlanabilir. Özellikle remisyon döneminde çocuğun tedavisi sonlandırılıp evine gönderildiğinde
“evde çocuğa nasıl bakacakları” konusunda ebeveynlerin
stresleri artar. Pediatrik onkoloji ve evde bakım hemşireleri, ailenin bilgi gereksinimlerini tanılama ve eğitim programı için ilgili konuları belirlemelidir. Bu nedenle aile, hasta
taburcu olmadan önce yapılacak taburculuk eğitimiyle evde
sağlık bakımına hazırlanmalıdır. Araştırma sonuçları dikkate alındığında, hasta ve bakım verenlerinin gereksinimlerinin karşılanması, evde karşılaşabilecekleri sorunlarla
baş edebilmeleri ve daha az sorun yaşamaları, yeniden
Ebru Baysal
yatışların azalması için planlı taburculuk programlarının
uygulanmasının önemi ortaya çıkmaktadır (3).
rin (mama makinesi vb.) dezenfeksiyonu gibi noktalarda enfeksiyondan korunma önlemleri aileye anlatılmalıdır (1,4,6).
Kanser tedavisinin uzun sürmesi, tam olarak tedavi edilememesi, tekrarlı ve uzun süreli hastaneye yatışlar, çocuk
ve ailesinin duygusal, sosyal ve ekonomik kayıplar yasamasına ve özellikle annelerin bakım yükünün artmasına
neden olmaktadır. Anneler için hasta çocuğa bakım verme,
sosyal yaşamın ve günlük aktivitelerin kısıtlanması, aile içi
ilişkilerde ve evlilik ilişkilerinde zorlanma, ekonomik güçlükler ve diğer aile üyelerine yeterince zaman ayıramama
gibi boyutları beraberinde getirmektedir (5).
3. Ağız Bakımı: Kanserli çocukları en çok sıkıntıya sokan
komplikasyon mukozit ve stomatittir. Mukozitler ağız
ve gastrik mukozal dokunun ilerleyici, inflamatuvar, ülseratif bir durumudur. Mukozitleri hazırlayıcı faktörler
kötü ağız hijyeni, radyoterapi, kemoterapi, trombositopeni, nötropeni ve yetersiz beslenme olup çocuğun
yeterli oral alımına engel olurlar. Kemoterapi alan
hastaların yaklaşık %40’ında mukozit görülür. Bulgular genellikle kemoterapi alındıktan sonraki 5-14 gün
arasında ortaya çıkmaktadır. Aile her gün mukozit belirtisini izlemeli, kırmızılık, beyazlık, sarılık yönünden
kontrol edip değerlendirmelidir. Yemeklerden önce ve
sonra, 2-4 saatte bir ağız bakımı yapılmalıdır. Yapılan
bir çalışmada kt sonrası günde 4 kez yapılan ağız bakımının enfeksiyon insidansını%50 azalttığı bildirilmiştir.
Özdemir ve arkadaşlarının kanserli çocuklara bakım veren
annelerin bakım yüküne dair yaptıkları çalışmada annelerin bakım verirken en çok zorlandıkları alanlar; %14 genel
hijyen uygulamaları, %14 yemek yedirme, %8 ağız bakımı
olarak saptanmıştır.
Kanserli Çocukların Evde Fiziksel Bakım Gereksinimleri
1. Enfeksiyon Kontrolü: Enfeksiyon, kemoterapi alan
çocuklarda sık görülen bir komplikasyon olup bu çocuklarda morbidite ve mortalitenin en büyük nedenidir.
Kemoterapi nedeniyle kemik iliğinin baskılanması sonucu nötropeni gelişir. Mukoza ve deri bütünlüğünün
bozulması, kemoterapi sonucu uzayan nötropeni süresi bakteriyel ve fungal enfeksiyon riskini artırır. Tedaviden yaklaşık bir hafta sonra enfeksiyon ortaya çıkabilir,
4-10 gün veya daha fazla sürebilir. Enfeksiyon belirti ve
bulguları için vücut alanlarının değerlendirilmesi gerekir. Aile ağız içinde solgunluk, eritem, şişlik, sızı ve
ağrı; rektumda hassasiyet, endurasyon, renk bozuklukları, hemoroidler; ciltte kızarıklık, lezyonlar, şişlik
ve ağrı, üriner sistemde ağrı, idrar yaparken yanma,
idrar yapma sıklığı ve koku; boğazda ağrı, öksürük,
sekresyonların renk ve miktarında artış konularında
dikkat etmeleri konusunda eğitilmelidir. Hasta ve ailesine beden sıcaklığını ölçme ve hangi sınırlar içerisindeki değerlerin normal ve normalden sapma olduğu
konusunda beceri kazandırma eğitimi gereklidir.
2. Öksürük, burun akıntısı vb. solunum yolu şikayeti olan,
herpes zona geçiren aile üyeleri ve yakınlarının hasta
yanına ziyareti engellenmelidir. Hemşire aile eğitiminde enfeksiyon açısından kişisel hijyenin (el yıkamanın
önemi, sık duş alma, diş fırçalama vb.) üzerinde durmalıdır. El yıkama tekniği, çöplerin uygun koşullarda
saklanması, iğne ve kanlı atıkların (kateter yıkama enjektörleri, mideiçeriği gibi vücut atıkları) evde kapalı ve
sert kutular içerisinde saklanması, tıbbi araç gereçle-
2 yaşından büyük çocuklarda günde 2 kez florid içeren
ürünler ile dişlerin fırçalanmasını ve %0.9’luk serum
fizyolojik ya da sodyum bikarbonatla ağzın çalkalanması önerilmektedir. Yumuşak diş fırçası kullanması
önerilmelidir. Küçük çocuklar gargara yapamadıklarından ve tüküremediklerinden gazlı bezle diş etlerinin
ve dişlerin dış ve iç yüzeyleri parmakla temizlenmeli
ve diş etleri salinle nemlendirilmelidir. Ağızda kabuklu
lezyonlar var ise, yumuşatmak için ¼ yoğunlukta hidrojen peroksit ve su ile ağız çalkalanmalı (uzun süre kullanılmaz). Ağız mukozasında pıhtı varsa, lezyon iyileşmeden pıhtıya dokunulmamalı (7). Sıcak yiyeceklerden
kaçınarak, yumuşak, protein ve vitamin yönünden zengin yiyecekler tercih edilmelidir. Asitli, tuzlu, baharatlı
besinlerden kaçınılmalıdır. Dudaklar kuru ise vazelin
ya da E vitaminli preperatlar ile yumuşatılabilir (1,4,6).
4. Kateter Bakımı: Hematolojik ve onkolojik hastalığı
olan çocuklarda kateterlerin kullanımı son 20 yılda
giderek artmaktadır. Kateterler aylardan yıllara kadar
kullanım uygunluğuna bağlı olarak uzun dönemli kalabilirler. Kateterlerin bakım şekli ve sıklığı kateterin
tipine (santral venöz veya port kateter) göre değişir.
Bu nedenle hastanın kateterinin tipine (port/hickman)
göre eğitim verilmelidir. Ancak kateterle hastaneden
taburcu olan çocukların bakımı aileler için büyük stres
kaynağıdır. Evde bakım hemşiresi aile ve çocuğu kateter bakımı (pansuman sıklığı, şekli) konusunda bilgilendirmelidir. Aile veya primer bakım veren kişiye
hastaneden taburcu olmadan önce kateter bakımı öğretilmeli, maket üzerinde uygulama yaptırılmalı, evde
bakım için yazılı bilgiler içeren el kitapçığı verilmelidir.
165
Çocuk okula devam ediyorsa okul hemşiresi ve öğretmen de bu konuda bilgilendirilmelidir (1,4,6). Katater
bakım evde şu şekilde yapılmalıdır;
5. Steril eldiven giyilir. Kateterin giriş yeri pansumanı kaldırılır. Giriş yerinin temiz olup olmadığı gözlenir. Akıntı,
kızarıklık, şişlik yoksa merkezden çevreye doğru antiseptikle ıslatılan pet 30 saniye temas edecek kadar
dairesel silip atılır, bu işlem en az üç defa yapılmalıdır.
Fazla ıslak kalmaması için kurulanır. Kateter lümenli
çıkıştan uca doğru üç kez silinir. Primaporla giriş yeri
kapatılır.
6. Primaporla bakım 48 saatte bir yapılır. Eğer şeffaf örtü
kullanılacak ise haftada bir değiştirilir.
7. Eldivenleri değiştirip birinci lümenin ajutajı 3 kez baticonla temizlenir. İnstopfeni (Lümen ucuna takılan kapak) açılıp 2 cc lik enjektörle lümen içindeki heparinli
beklemiş kan çekilir ve atılır. 10 cc serum fizyolojik ile
lümen yıkanır ve heparinli serum fizyolojik verilerek
(100ü heparin/1ml) klemp kapatılıp instopfen takılır
işlem böylece sona erer. İkinci lümen içinde aynı işlem
sırayla tekrarlanır (8).
8. Gastrointestinal Sistem (GIS) Değişikliklerinin Yönetimi: Kemoterapiden en çok etkilenen sistem GIS’dir.
Bu nedenle bulantı-kusma, diyare, konstipasyonu önlemeye yönelik beslenme kanserli çocuklarda yönetilmesi gereken önemli GIS değişiklikleridir. Evde bakım
hemşiresi diyare, konstipasyon, bulantı ve kusma konusunda beslenme danışmanlığı yapabilir. Bu semptomlar uzun sürdüğünde hekim tarafından önerilen
ilaçlar çocuğu rahatlatabilir. Hemşire evde bu ilaçları
uygulayabilir.
9. Diyare: Diyare 24 saatte iki veya üç kezden fazla sulu
dışkılama olarak tanımlanmaktadır. Eğer 24 saatte altı
ve daha fazla sulu dışkılama var ise mutlaka doktora
haber verilmelidir. Enfeksiyon, kemoterapi, radyoterapi, antibiyotikler ve enteral beslenme gibi durumlar
diyareye neden olabilir. Diyare, sıvı ve elektrolit kaybı
nedeniyle dehidratasyona ve iyon eksikliklerine yol
açabilir. Bu nedenle defekasyon sayısı ve içeriğinin
değerlendirilmesi (rengi, kanlı-sulu-partiküllü olma
durumu), dengeli sıvı alımını sağlama konusunda aile
eğitilmelidir. Perine bölgesini iritasyon, travma ve kanama açısından gözlemlemek, bölgeyi ılık suyla temizlendikten sonra hafifçe kurulamak önerilmelidir. Az
lifli, pişmiş yiyecekleri menüye alınmalı, sütlü ürünlerden sakınılmalı, potasyum kaybı olacağından sakıncası
yoksa muz, portakal, patates verilmeli ve diyetteki yağ
miktarını azaltılmalıdır (1,4,6,9).
166
10.Konstipasyon: Konstipasyon 48 saatten daha uzun
süre dışkılama olmamasıdır. Kemoterapinin nörotoksik etkileri, hareketsizlik, antidepresanlar, narkotikler, kas gevseticiler, antihistaminikler, analjezikler, ve
yeme alışkanlıklarındaki değişiklikler sonucu ortaya
çıkabilir (9). Dışkı tıkacı, ciddi ağrı, bulantı kusmaya
neden olabilen konstipasyon hastanın yaşam kalitesini
olumsuz yönde etkilemektedir. Aile eğitiminde sıvı ve
bol lifli beslenmeyi artırma, sakıncası yoksa sıvı alımını arttırmak (günde en az 2lt), çocuk ve aileyi hareket
etmeye cesaretlendirme ve defekasyon sıklığını izleme
konuları üzerinde durulmalıdır.
11.Bulantı-Kusma: Kemoterapi, ağrı ve anksiyete gibi nedenlerle, mide ve duedonum mukozasının irritasyonu
sonucu vagal ve sempatik sinirlerin medulladaki kusma merkezini uyarması ile bulantı-kusma oluşabilir.
Bulantı, ağrı ve yorgunluk gibi subjektif olarak algılanan bir histir. Bulantı-kusma kemoterapi uygulanmaya başladıktan 1-6 saat sonra meydana gelebilir, ilk
24 saat içinde (akut faz) ya da kemoterapinin başlangıcından sonra 24 saat ile birkaç gün arasında olabilir
(gecikmiş faz). Çocukların bulantı –kusmadan bir süre
sonra (24-48 saat) yemek yeme için zorlanmaması, az
ve sık beslenmenin önemi üzerinde durulmalıdır. Fiziksel çevrenin temiz ve kokusuz, hasta giysilerinin rahat
olmasına özen göstermelidir, Öğünlerde sıvı alımından,
tatlı, kızartma, baharatlı, yağlı gıdalardan kaçınılması ve yiyeceklerin özellikle kuru gıdalardan seçilmesi
önerilmelidir (1,4,6,9).
12.Beslenme Yönetimi: Kanser tedavisinin sistemik etkileri kaşeksi, anoreksia, kilo kaybı, malnütrisyon, besin
alımının değişmesidir. Kanserli bir çocuğun beslenme
tanılaması kanserin tipi, hastalığın aşaması ve önceki
kanser öyküsü ile ilişkilidir. Kaşeksi fonksiyonel durumu bozabilir ve yaşam kalitesini düşürebilir. Yüksek
doz steroid tedavisi görmeleri nedeniyle steroidlerin
potansiyel yan etkilerine karşı hasta ve aile uyarılmalıdır. Kilo artışı ya da kaybı ve anoreksiya yakından izlenmeli, günlük veya haftalık kilo izlemi yapılmalıdır.
Küçük kilo kayıpları bile çocuk için çok önemli olabilir.
Hemşire az beslenmenin nedenlerini tanılamalı, beslenme danışmanlığı yapmalıdır. Yeterli kalori desteğini
alamayan çocuklar için diyetisyen ve hekim ile görüşülerek gerektiğinde enteral beslenme desteği sağlanabileceği bilgisi aileye aktarılmalıdır. İştahsızlık gelişebileceği konusunda hasta ve ailesine eğitim vermelidir.
Taburculuk öncesi diyetisyenle işbirliği yapılarak beslenme programını planlanmalıdır. Sakıncası yoksa
aileye yüksek kalorili ve proteinli besinlerin alınması
Ebru Baysal
önerilmelidir. Çocuğun az ve sık aralarla beslenmesi ve
her öğünden önce ağız bakımının yapılması önerilmelidir. Ortamda hoş olmayan ya da hastanın hoşlanmadığı
kokuları engellemelidir. Yemekleri iştahı uyandıracak
görüntüde sunmak ve yemeklerin hazırlandığı ortama
hastanın girmemesini sağlamak önerilir (1,9,10).
13.Ağrı Yönetimi: Kanser hastalarında yaşam kalitesini
negatif etkileyen semptomların başında ağrı gelmektedir. Yaklaşık her üç kanser hastasından birinin ağrı
yaşadığı belirtilmektedir (11). Kanser ağrısı, tümör ve
tümöre bağlı gelişen vücuttaki yapısal değişiklikler, tedaviler, kanserle ilişkili olmayan faktörler, hareketsizlik, enflamasyon, sinirlerin baskı altında kalması, etkilenen organa kan akışının azalması ya da engellenmesi
nedeniyle görülebilmektedir (6). Küçük çocuklardaki
ağrıların %67-80’i girişimlere ve tedaviye bağlı, %20
-33’ü kansere bağlı nedenlerden kaynaklanmaktadır.
14. Ağrı subjektif bir algılama olduğu için çocuklarda da en
önemli ölçüt kendi ağrı bildirimleridir. Kendisini sözel
olarak ifade edemeyen küçük çocuklarda ağrı belirtileri konusunda aile bilgilendirilmelidir. Evde bakım hemşiresi çeşitli tanılama araçları kullanarak ağrı yaşayan
çocuklarda ağrının yerini, yoğunluğunu ve olası nedenlerini tanılayabilir. Ağrı kontrolünde amaç sadece ağrının giderilmesi değil aynı zamanda hastanın normal
yaşam kalitesinin de sürdürülmesidir. Ağrı kontrolünde ilaç ve ilaç dışı yöntemler yer alır. İlaç dışı yöntemler
“dikkati başka yöne çekme, oyun oynama, ebeveynlerle
birlikte olma, çocuğu kucağa alma, sıcak ve soğuk uygulama, pozisyon verme, masaj yapma ve egzersizdir”.
Halk sağlığı hemşireleri ağrı kontrolünde hasta, ailesi
ve primer bakım verenler arasında danışman olarak rol
alır (1,6).
15.Yorgunluk Yönetimi: Kanserli hastalarda sık görülen sorunlardan biri olan yorgunluk, kemoterapinin
yan etkisi olarak ortaya çıkan bulantı, kusma, diyare,
ağrı, immobilite, anemi ve malnütrisyon gibi faktörlerle ilişkili olarak ortaya çıkan bir semptomdur. Yorgunluk, kontrol altına alınmadığında bireyin günlük
yaşam aktivitelerini ve yaşam kalitesini olumsuz yönde
etkileyen semptomlardan biridir. Yorgunluğu artıran
ya da azaltan etmenlerin neler olduğu belirlenmelidir.
Evde bakım hemşiresi yorgunluğu önlemek için aileye güvenli oyun çevresi ve enerji yönetimi konusunda
önerilerde bulunabilir. Okula gitme, en çok tolere edilebilecek dönemler dikkate alınarak planlanabilir. Ağrı,
uyku bozuklukları ve anksiyete gibi yorgunluğa neden
olabilecek diğer nedenler açıklanabilir ve bu sorunları
azaltmaya yönelik uygun girişimler planlanabilir. Aile
hastanın bakım gereksinimlerini kısa sürede tamamlaması, uykusuzluğa neden olabilecek çevresel faktörleri önlenmesi, hastanın gece en az 7-8 saat uyuması,
gündüz uyku periyotları oluşturulması ve aktivite kısıtlamasının sağlaması, tedavinin tipine göre hafif egzersizler seçilmesi, yeterli beslenmesinin sağlaması konusunda bilgilendirilmelidir (1,4,6).
16.Ev Ortamının Düzenlenmesi: Ev ortamının tanılanması
hastanın bakım planının önemli bir parçasıdır. Hastanın yaşadığı ortamın güvenilir olduğundan emin olunmalıdır. Hemşire ev ortamını temizlik yönüyle de gözlemlemelidir. Buna ek olarak yangın, elektrik, banyo,
yatak ve mobilya çevresinin güvenliği yönünden fiziksel
çevrenin tanılanması da son derece önemlidir. Hastalık sürecinin erken dönemlerinde aile ile iletişim kurulursa, aile üyeleri daha etkili bakım için ev çevresini
düzenleme girişiminde bulunabilirler. Islak zemin ve
yerlerin kaygan olmayan maddelerden yapılması, banyoda tutunacak yerlerin olması düşme riskini önlemek
için alınabilecek önlemlerdir. Eğer yerler kaygan ise
çocuğa altı kaymayan ayakkabı/terlikler giydirilmelidir. Düşme ve çarpmalarda yaralanmayı önlemek için
mobilyalar uygun şekilde yerleştirilmeli, oda giriş ve
çıkışlarında düzey farkı olmamalıdır. Yatak çok yüksek
olmamalı ve yatak kenarlıkları kullanılmalıdır. Gerekli
ise oturma ve yaşam alanları çocuğun ihtiyacına göre
değiştirilmelidir. Bu düzenlemelerle ilgili olarak aile
bilgilendirilmelidir (1,4,6).
KAYNAKÇA
1. Yılmaz Ç., M., Özsoy A., S., Kantar, M., Kanserli Çocuklara Bakım Verenlerin Bilgi Gereksinimlerine Yönelik
Planlı Taburculuk Programı: Bir İzlem Çalışması, Ege
Pediatri Bülteni 2010, 17(1), 25-37.
2. Taş, F., Başbakkal, Z., Kemoterapi Alan Çocukların
Yaşadıkları Semptomlar ve Ebeveynlerinin Semptom
Yönetimine Yönelik Uygulamaları, Ege Pediatri Bülteni
2009, 16(1), 33-44
3. Yılmaz Ç., M., Özsoy A., S., Kantar, M., Kanserli Çocuklara Bakım Verenlerin Bilgi Gereksinimlerine Yönelik
Planlı Taburculuk Programı: Bir İzlem Çalışması, Ege
Pediatri Bülteni 2010, 17(1), 25-37.
4. Savaşer S (2000). Kanserli çocuğun taburculuğa hazırlanması ve evde bakımında hemşirenin rolü. Atatürk
Ünv. HYO Dergisi , 3(1): 51- 56.
5. Özdemir K., F., Şahin A., Z., Küçük, D., Kanserli Çocuğu
Olan Annelerin Bakım Verme Yüklerinin Belirlenmesi,
Yeni Tıp Dergisi 2009;26: 153-158
167
6. Kostak A., M., Akan, M., Terminal Dönemdeki Çocuğun
Palyatif Bakımı, Türk Onkoloji Dergisi, 2011; 26 (4), 182192
9. Kostak M., Zafer R., Kanserli Çocuklarda Beslenme
Sorunları ve Hemşirelik Bakımı, Fırat Sağlık Hizmetleri
Dergisi, Cilt:7, Sayı:21 (2012)
7. Çavuşoğlu H., Oral Mukozit Yönetiminde Kanıta Dayalı
Hemşirelik, Turkiye Klinikleri 398 J Med Sci 2007, 27
10. Ünsar S. ve ark., Kanserli Hastalarda Evde Bakım ve
Semptom Kontrolü, Fırat Sağlık Hizmetleri Dergisi,
Cilt:2, Sayı:5 (2007)
8. Gümüş N., Venöz Katater Bakımı, XIII. TPOG Ulusal Pediatrik Kanser Kongresi, http://www.tpog.org.tr/pdf/
hem_13.pdf (E.T. 17.04.2014)
168
11. Uçan Ö, Ovaoğlu N. Kanser ağrısının kontrolünde kullanılan nonfarmakolojik yöntemler. Fırat Sağlık Hizmetleri Dergisi 2007;2(4):123-33.
SÖZEL BİLDİRİLER
Sözel Bildiriler
S 01
VASKÜLER ANOMALİLERİN
TEDAVİSİNDE SİROLİMUS KULLANIMI
Hilal Susam Şen1, Canan Akyüz1, Güzide Burça Aydın1,
Berna Oğuz2, Mustafa Tezer Kutluk1, Bilgehan Yalçın1,
Ali Varan1
1. HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ KANSER ENSTİTÜSÜ ÇOCUK
ONKOLOJİSİ BİLİM DALI
2. HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ RADYOLOJİ
ANABİLİM DALI
GİRİŞ
Vasküler anomaliler heterojen bir hastalık grubudur. Benign
özellikte olmasına rağmen kronik ağrı, organ disfonksiyonu veya deformitelere yol açarak morbidite ve mortaliteye
neden olabilir; bu nedenle multidisipliner tedavi yaklaşımı
gerekir. ‘’Mammalian target of rapamycin’’ (mTOR) inhibitörü sirolimus son dönemlerde vasküler anomalilerin tedavisinde kullanılmış ve başarılı sonuçlar bildirilmiştir. Bu çalışmada bölümümüzde vasküler anomali tanısı alıp sirolimus
başlanan hastaların değerlendirilmesi amaçlandı. YÖNTEM
Bölümümüzde vasküler anomali tanısı ile takip edilen ve
sirolimus tedavisi başlanan 21 hastanın klinik özellikleri ve
tedavi sonuçları geriye dönük analiz edildi.
BULGULAR
Başvuru yaşları 3 gün ile 13 yaş (ortanca 5 yaş) arası değişen
21 vasküler anomalili hastanın (E/K: 14/7) 18 tanesi önceden
en az bir farklı tedavi almış ve bu tedavilere yanıt alınamamıştı. Sirolimus başlama yaşları 2 ay ile 13 yaş (ortanca 8 yaş) arasıydı. Alt tipler; 7 venolenfatik malformasyon, 6 lenfanjiyom,
3 vasküler malformasyon, 2 venöz malformasyon, 2 Gorham
sendromu ve 1 Blue Rubber Bleb Nevus Sendromu idi. Dokuz
hastada tanı histopatolojik olarak doğrulandı. Sirolimus kullanım süreleri 1-24 ay (ortanca 6 ay), ilk tedavi yanıtı 3 gün ile
6 ay (ortanca 1 ay) arasındaydı. Klinik ve radyolojik olarak 7
hastada %50-90 arasında ve 8 hastada %50’den az yanıt görüldü. İki Gorham sendromu, iki venolenfatik malformasyon
ve iki venöz malformasyonlu olan toplam 6 hastada radyolojik
yanıt alınamadı. Klinik yanıtlar ağrının azalması, enfeksiyonlar nedeniyle hastaneye yatışta azalma, açılmış olan trakeostominin kapatılması ve ekstübasyon, efor kapasitesinde artış
ve beslenmede düzelme idi. Dokuz hastada sirolimusa bağlı
yan etkiler olarak ağızda aft ve hiperlipidemi görüldü.
YORUM
Tedaviye ara verilecek veya kesilecek şiddette yan etki gözlenmedi. Önceki tedavilere yanıtsız vasküler anomalisi olan
hastalarda sirolimus etkin ve güvenilir şekilde kullanılabilir.
S 02
HEMANJİOMLARDA BETA BLOKÖR
TEDAVİSİ: TEK MERKEZDEN
344 VAKANIN RETROSPEKTİF
DEĞERLENDİRİLMESİ
Nalan Yazıcı1, Faik Sarıalioğlu1, Ayşe Erbay1,
İlkay Erdoğan2, Pınar Kiper Mısırlıoğlu3
1. BAŞKENT ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ, Ç. ONKOLOJİSİ
2. BAŞKENT ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ, Ç. KARDİYOLOJİSİ
3. BAŞKENT ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ, ÇOCUK SAĞLIĞI VE
HASTALIKLARI
AMAÇ
Artık infantil hemanjiomlarda beta blokörlerden özellikle
propranololün etkinliği ve güvenilirliği konusunda şüphe
kalmamıştır. Bu çalışmada amacımız 2009 yılından bu yana
tedavi protokolümüzde olan sistemik ve son yıllarda kullanıma girmiş topikal beta blokör uygulamalarının etkinlik ve
güvenilirliğinin daha geniş bir hasta grubunda değerlendirilmesidir. MATERYAL VE METOT
Eylül 2009 ve Ocak 2014 tarihleri arasında Başkent Üniversitesi Çocuk Onkoloji Bölümü\’ne başvurmuş 344 hemanjiom tanısı almış hastanın kayıtları retrospektif olarak
değerlendirildi. Tüm hastalardan onam alındı. Bazal incelemelerde tam kan sayımı ve serum biyokimyası tüm sistemik tedavi alan hastalara uygulandı. Kardiyak muayene ve
elektrokardiyografik değerlendirme tüm hastalara yapıldı,
seçilmiş hastalarda ekokardiyografi uygulandı. Propranolol başlangıç dozunun 2-4 mg/kg/gün arasında uygulandığı
görüldü. Steroid tedavisi hastaların büyük çoğunluğunda
tedavide eşzamanlı eklendi. Lokal timolol damla şeklinde
topikal tedavi daha az sayıda küçük kutenöz hemanjiomu
olan hastalarda günde sabah akşam iki damla olarak kullanıldı. Tedavi cevabı erken ve geç cevap olarak her iki grupta
değerlendirildi. Sistemik tedavi alanlarda vital bulgular ve
yan etki olarak kaydedilmiş veriler incelendi. Lezyonlarda
tedavi kesim sonrası tekrar büyüme ve ikincil tedavi başlama verileri değerlendirildi. SONUÇLAR
Hastaların 244\’ü kızdı. Median yaş 4.7 ay olarak hesaplandı(0.3-108 ay). Hastaların %22\’sinde gestasyonel yaş 37
haftanın altında bulundu. Tedavi endikasyonları hızlı büyüme, ülser-yara oluşumu, enfeksiyon, kozmetik nedenler,
kanama, solunum, beslenme, görme problemleri ve kompartman sendromuydu. Hastaların %80.8\’inde erken cevap
gözlendi. Tedavi sonunda cevap oranı %75.3 bulundu. Tedavi
ara verilmesine ya da kesilmesine neden olan olaylar hasta-
173
Sözel Bildiriler
ların %7.8’inde saptandı. Sistemik tedavi ile özellikle belirli
bölgede yerleşmiş olan ve bazı hemanjiom tiplerinde oldukça iyi cevaplar alındığı görüldü. Topikal beta blokörün sınırlı
sayıda hastada kullanılıp etkinliği değerlendirilebildi. YORUM
Belirli tipte ve yerleşim bölgelerinde infantil hemanjiom
grubunda oldukça iyi sonuçlar elde edildi. Güvenilir bir tedavi ile infantil hemanjiomlarda erken kullanımın, iyi huylu
bir hastalıkta ilerde gelişebilecek komplikasyonları engelleyebileceği düşünüldü. S 03
STANDART RİSK AKUT LENFOBLASTİK
LÖSEMİ; %100 SAĞKALIM MÜMKÜN
Bülent Zülfikar1, F. Betül Çakır2, Başak Koç1
1. İ.Ü CERRAHPAŞA TIP FAKÜLTESİ VE ONKOLOJİ ENSTİTÜSÜ,
ÇOCUK HEMATOLOJİ-ONKOLOJİ BİLİM DALI
2. BEZMİALEM VAKIF ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ, ÇOCUK
HEMATOLOJİ-ONKOLOJİ BİLİM DALI
GİRİŞ
Son yıllarda geliştirilen yoğun kemoterapi ve destek tedavileri ile yüksek riskli olmayan çocukluk çağı akut lenfoblastik lösemi olgularında sağkalım %90\’ı geçmektedir.
Çalışmamızda, COG (Amerikan) protokolleriyle tedavi edilen standart riskli ALL hastalarımızın özellikleri ve yaşam
hızları sunulmaktadır.
METOD
İstanbul Üniversitesi Onkoloji Enstitüsü ve Bezmialem Vakıf Universitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Hematolojisi ve Onkolojisi Bilim Dallarında Aralık 1999 - 2013 tarihlerinde, standart risk ALL tedavisi için önerilen CCG-1991, COG-0331,
COG-0932 protokollerinin kullanıldığı yeni tanı almış hastalar, yaş, cinsiyet, tedaviye alınan yanıt, hastalıksız (EFS)
ve genel yaşam hızı (OS) bakımından değerlendirildi.
BULGULAR
Yaşları 1,5-8 yıl (ortanca 4 yıl) arasında değişen ve başvuru
anında lökosit sayısı <50 000/µl olan, 48 (28 erkek, 20 kız)
ALL tanılı çocuk, ortanca 2,8 yıldır (dağılım; 4 ay-10 yıl) takip edilmektedirler. Hastaların 5’ine (%10,4) yavaş cevaplı
oldukları için postremisyon döneminde daha yoğun kemoterapi uygulanmıştır. Sadece idame tedavisini tamamlamayan bir hastada tanıdan 5 yıl sonra testis rölapsı görülmüş
ve halen tedavisi sürdürülmektedir. Tüm hastalarda EFS
%97, OS ise %100 bulunmuştur. 174
SONUÇ
Hastalarımızın hepsinin remisyonda ve yaşıyor olması ülkemiz tıbbı ve hastaları açısından umut verici ve anlamlıdır. Başarıda, COG protokollerinin iyi düzenlenmiş olması,
remisyon sonrası (neredeyse tüm) olguların ayaktan tedavi
edilmesi, nötropenik ateş ve/veya diğer hayati toksisiteleri
yaşamamaları, tedavi günlerinde atlama olmamasının rolü
olduğu düşünülmektedir. Sonuçlarımız, hastalar, aileleri ve
ülkemiz açısından hayli külfetli olan çocukluk çağı ALL tedavi ve takibinin gözden geçirilmesine katkıda bulunabilir.
S 04
AZALTILMIŞ DOZ – KRANİOSPİNAL
RADYOTERAPİ ALAN DÜŞÜK RİSKLİ
MEDÜLLOBLASTOM / PNET’Lİ
OLGULARDA SPİNAL RELAPS RİSKİ
VAR MI ?
Ayşe Burcu Akıncı1, Nazan Çetingül1, Özgür Özdemir1,
Serra Kamer1, Mehmet Kantar1, Serap Aksoylar1,
Bengü Demirağ2, Canan Vergin2, Haldun Öniz3,
Savaş Kansoy1, Tuncer Turhan1, Taner Akalın1,
Yeşim Ertan1, Ömer Kitiş1, Yavuz Anacak1
1. EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
2. BEHÇET UZ ÇOCUK HASTANESİ
3. TEPECİK EĞİTİM ARAŞTIRMA HASTANESİ
Çocukluk çağında medülloblastom( MBL) / PNET’nin sağaltımında temel olarak cerrahi sonrası kraniospinal radyoterapi (KS-RT) ve adjuvan sistemik kemoterapi (KT) yer
alır. Tanıda 3 yaştan büyük , total veya totale yakın tumör
rezeksiyonu yapılan ve spinal yayılımı olmayan düşük riskli
çocuklarda 36 Gy KS-RT uygulaması ile 5 –yıllık Relapssız
sağkalımlar (RFS) % 55-65 olarak bildirilmektedir. Yaşayan
olgularda gelişen nörolojik, kognitif ve endokrin geç yan
etkiler özellikle uygulanan RT ve dozuna bağlanmaktadır.
KT’siz düşük doz RT (23,4 Gy) alan düşük riskli olgularda
erken izole spinal relapsların olduğu, RT ile birlikte ve sonrasında KT alanlarda sağkalımların % 80’lere ulaştığı bildirilmektedir.
Burada 2005-2013 yılları arasında Ege ÜTF Çocuk Onkoloji
BD, Dr. Behçet Uz Çocuk Hast. Çocuk Hematoloji- Onkoloji
Bölümü, Ege Radyasyon Onkoloji AD ve Ege Çocuk Nöroşirürji BD’lında sağaltımları yapılarak izlenen, yaşları 18-168
ay aralığında 32 olgu retrospektif olarak incelendi .
Düşük risk grubu hastalar ( >3 yaş, total/totale yakın tm
çıkımı, spinal yayılımı olmayan) önce 23.4 Gy spinal RT (
KS-RT; 54 Gy) ve sonra sistemik KT ( CDDP, VP-16, VCR,
Sözel Bildiriler
CYC ) ; alırken, diğer yüksek riskli olgulara ise 36 Gy spinal
RT ( total 54 Gy) ve aynı KT ajanlarını verildi. Tüm olguların 10’unda (%31.3) relaps gözlendi. Düşük
riskli 18 olgunun 4’ü ( % 22,2) relaps olurken ( 1 Kr-Sp , 3
Kr ), 14 yüksek riskli olgunun 6’sında ( %44,4) relaps gelişti
(1 Kr-Sp , 5 Kr ). Her iki grubta Kr-Sp relaps gelişiminde
sayısal fark yoktu.
Olgularımızda (n:32) 5- yıllık relapsız ve genel sağkalım sırasıyla % 62.8 - % 67 idi.
Düşük ve yüksek riskli olgularda 5 –yıllık relapssız sağkalım sırasıyla % 71.8 - % 51. 6 ( p: 0.85) iken , genel sağkalım
ise düşük ve yüksek riskli olgularda sırasıyla % 84- % 43
(p:0.005 ) bulundu.
Sonuç olarak DR’li olgularda 23.4 Gy spinal-RT ‘nin spinal
relapsları arttırmadığı ve relapsız ve genel sağkalım hızlarınında beklenen düzeylerde olduğu gözlendi.
S 05
OSTEOSARKOMLU HASTALARIN
TEDAVİSİNDE MIFAMURTID: TÜRKİYE
DENEYİMİ
Rejin Kebudi1, İnci İlhan2, Mehmet Kantar3,
Fatma Betül Çakır4, Elif Güler5, Nur Olgun6,
Tiraje Celkan7, Neriman Sarı2, Ömer Görgün1,
Nazan Çetingül3
1. İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ CERRAHPASA TIP FAKÜLTESİ VE
ONKOLOJİ ENSTİTÜSÜ PEDİATRİK HEMATOLOJİ ONKOLOJİ
2. ANKARA ONKOLOJİ EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ
PEDİATRİK HEMATOLOJİ ONKOLOJİ
3. EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ PEDİATRİK ONKOLOJİ
4. BEZMİALEM VAKIF ÜNİVERSİTESİ ÇOCUK HEMATOLOJİ
ONKOLOJİ
5. AKDENİZ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ PEDİATRİK
HEMATOLOJİ ONKOLOJİ
6. DOKUZ EYLÜL ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ PEDİATRİK
ONKOLOJİ
7. İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ CERRAHPASA TIP FAKÜLTESİ
PEDİATRİK HEMATOLOJİ ONKOLOJİ
dışı ilaç olarak kullanılmaya başlanmıştır. Bu çok merkezli
çalışmada, Türkiye’de mifamurtid kullanmış olan osteosarkom tanılı çocuk hastaların demografik özellikleri, tedavinin etkinliği ve yan etkiler retrospektif olarak irdelenmiştir.
METOD
Mifamurtid, Eylül 2011- Şubat 2014 tarihlerinde, 7 merkezde, 40 non-metastatik, 3 metastatik (metastazektomi sonrası) osteosarkom hastasında, cerrahi sonrası, kemoterapi
ile beraber kullanılmaya başlanmıştır. Kemoterapi rejimi
olarak 21 hastada (Istanbul Üniversitesi Onkoloji Enstitüsü-IUOI) 6 kür epirubicin/ifosfamide/cisplatin, diğer 22
hastada ise farklı rejimler (MayoPilotII, EURAMOS, ICE vd.)
uygulandı. Mifamurtid i.v. 2 mg/m2, ilk 12 haftada, haftada
2 kez, sonraki 24 hafta, her hafta 1 kez uygulandı.
SONUÇLAR
Ortanca yaş 13 (4-17 yaş) olan hastalarda, toplam 1296 doz
mifamurtid kullanıldı. En sık görülen yan etkiler, özellikle ilk dozlarda, titreme ile yükselen ateş idi. Ortanca takip
süresi 15 aydı (3-57ay). Nonmetastatik hastalarda, 2 yıllık
olaysız sağ kalım (EFS)% 76 iken, yaşam hızı (OS) %83 idi.
Nonmetastatik 40 hastanın 15\’i (%38) mifamurtid tedavisini bitirdi. Hepsi, ortanca 17,5 aylık (12-29 ay) takipte
hastalıksız yaşamaktadır. Tedavi altında ortanca 14 ayda
(11-17) nüks eden 4 hastanın 1’i vefat etmiş, 3’ü hastalıksız
hayattadır. Halen 21 hasta tedavi almaktadır. Üç metastatik
hastanın 2’si kaybedildi (28 ay, 57 ay). IUOI’deki ortanca 14
aydır (4-57 ay) takipte olan 20 nonmetastatik hasta, aynı
kemoterapiyi almış (mifamurtid almaksızın) hastalarla
karşılaştırıldığında, yeni grupta 2 hastanın nüksettiği; eski
grupta ise 94 hastanın 33\’ünün ortanca 9 ayda (1-40) nüksettiği görüldü. Sonuç olarak, bu çok merkezli çalışmada,
mifamurtidin major yan etki olmadan, güvenle kullanıldığı
görülmüştür. Nonmetastatik osteosarkoma’da elde edilen
deneyim yüz güldürücüdür, ancak yaşam hızındaki etkisini
göstermek için uzun takip gerektirmektedir.
GİRİŞ
Mifamurtid (liposomal muramil tripeptide), makrofajları
uyararak özellikle akciğerde antitümör bir yanıt oluşturmaktadır.
Mifamurtid+kemoterapi kombinasyonunun, nonmetastatik
osteosarkom hastalarında yapılan faz III çalışmada, yaşam
hızını arttırdığ bildirilmiştir. EMA’nın mifamurtid onayından
sonra, Türkiye’de de Sağlık Bakanlığının izniyle endikasyon
175
Sözel Bildiriler
S 06
REFRAKTER/RELAPS LENFOMALI
ÇOCUK VE ADÖLESANLARDA
HEMATOPOETİK KÖK HÜCRE NAKLİNİN
YERİ: TÜRK PEDİATRİK KİT ÇALIŞMA
GRUBUNUN ÇOK MERKEZLİ ÇALIŞMASI
Volkan Hazar1, Vural Kesik2, Serap Aksoylar3,
Alphan Küpesiz4, Gülyüz Öztürk5, Erman Ataş2,
Musa Karakükcü6, Gülsün Karasu7, Haldun Öniz8,
Savaş Kansoy3, Akif Yeşilipek7, Fatih Erbey5, Sema Anak9,
Vedat Uygun10, Ekrem Ünal6, Şebnem Yılmaz11,
Atila Tanyeli12, Murat Elli13, Didem Atay5, Nurdan Taçyıldız14,
Zühre Kaya15, Nilgün Kurucu16, Emel Ünal14, Ülker Koçak15
1. İSTANBUL MEDİPOL ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK
HEMATOLOJİ/ONKOLOJİ BD
2. GÜLHANE ASKERİ TIP AKADEMİSİ ÇOCUK ONKOLOJİ BD
3. EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK ONKOLOJİ BD
4. AKDENİZ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK
5. MEDİCAL PARK BAHÇELİEVLER HASTANESİ
6. ERCİYES ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK
7. BAHÇEŞEHİR ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ MEDİCAL PARK
GÖZTEPE HASTANESİ
8. SAĞLIK BAKANLIĞI TEPECİK EĞİTİM VE ARAŞTIRMA
HASTANESİ
9. İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ İSTANBUL TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK
10.MEDİCAL PARK ANTALYA HASTANESİ
11.DOKUZ EYLÜL ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK
HEMATOLOJİ BD
12.ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK ONKOLOJİ BD
13.ON DOKUZ MAYIS ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK
ONKOLOJİ BD
14.ANKARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK ONKOLOJİ BD
15.GAZİ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK HEMATOLOJİ BD 16.SAĞLIK BAKANLIĞI ANKARA ONKOLOJİ EĞİTİM VE
ARAŞTIRMA HASTANESİ
AMAÇ
Tanı sırasında ≤18 yaşında olan, refrakter ya da relaps lenfoma olgularında, hematopoetik kök hücre naklinin yerini
çok merkezli verilerin doğrultusunda değerlendirmektir.
HASTALAR VE YÖNTEM
Ülkemizdeki 15 nakil merkezinde, refrakter ya da relaps
lenfoma nedeniyle otolog (n:99) ya da allojenik (n:32) hematopoetik kök hücre nakli (HKHN) yapılan 131 olgunun
verileri geriye dönük olarak değerlendirildi. Nakil sırasında olguların ortanca yaşı, 14 (aralık, 4-20) yaş, kız/erkek
oranı 46/85’di. Bu çalışmaya 52 Hodgkin dışı lenfoma (HDL)
(lenfoblastik lenfoma-LL, n=19; Burkitt lenfoma-BL, n=9;
Anaplastik büyük hücreli lenfoma-ABHL, n=14; Diffüz büyük B hücreli lenfoma-DBBHL, n=8 ve sınıflandırılamayan
lenfoma, n=2) ve 79 Hodgkin lenfoma (HL) olgusu dahil
edildi. Allojenik HKHN’de, 24 HLA uyumlu akraba verici, 7
HLA uyumlu akraba dışı verici ve 1 HLA uyumsuz akraba
verici kullanıldı. Olguların 97’si nakil sırasında tam remis-
176
yondayken, 16’sı primer refrakter olmak üzere 34 olgu hastalıklı olarak nakile girdi. Relaps yapan 93 olgunun 63’ü,
tedavi kesiminden 12 ay geçmeden relaps yapan (erken relaps) olgulardı. Sağ kalım analizlerine etki edebilecek risk
faktörleri cinsiyet, hazırlama rejimi çeşidi, nakil tipi, ilk remisyonun süresi ve nakil sırasında kemosensitif hastalık
olarak belirlendi. Log-rank yaşam analizlerinde (tek değişkenli analiz) anlamlı bulunan risk faktörlerine Cox-regresyon analizi (çok değişkenli analiz) uygulandı.
BULGULAR
Çalışma sonlandığında, 131 olgunun 94’ü sağ, 21’i hastalık
ilerlemesinden, toplam 31 olgu ölmüştü. Altı olgu terk olarak kabul edildi. Relaps dışı ölüm hızı %7.6’ydı. Sağ kalan
hastalar için ortanca izlem süresi, 23 ay (aralık, 1-185 ay)
olup, genel sağ kalım hızı 2 ve 5 yıllık, sırasıyla %78.3±6.2 ve
%62.7±4.7 olarak saptandı. Nakil sonrası relapslar ortanca 7. ayda (aralık, 2-50 ay) oldu. Hastalıksız sağ kalım hızı,
2 ve 5 yılda %66.8±4.5 olarak hesaplandı. Cox-regresyon
analizi, tedavi kesiminden sonra 12 aydan daha kısa sürede
relaps yapma (p=0.054) ve nakil sırasında kemoterapiye direçli hastalık (p=0.005) faktörlerinin, hastalıksız sağ kalım
hızını olumsuz etkileyen bağımsız risk faktörleri olduğunu
gösterdi. HL’lı olgular için 2 ve 5 yıllık genel sağ kalım hızı,
sırasıyla %78.4±5.2 ve %66.7±7.7 iken, NHL’lı olgularda 2 ve
5 yıllık genel sağ kalım hızı %81.7±5.7 bulundu. Hastalıksız sağ kalım hızı HL’lı olgularda 2 ve 5 yıllık %65.9±6.1 ve
%57.6±9.4 iken, NHL’lı olgularda %70.4±6.7 saptandı. Nakil
sırasında kemoterapiye dirençli hastalık, hem HL hem de
HDL tanılı olgular için olumsuz etkili, bağımsız risk faktörü
olarak tespit edildi (p=0.013 ve p<0.001).
SONUÇ
Hematopoetik kök hücre nakli, çocuklarda ve adölesanlarda refrakter ya da relaps lenfoma olgularında, belirgin bir
hastalıksız sağ kalım sağlamaktadır. Nakil sırasında tam
remisyonda olan olgulardaki nakil sonrası sağ kalım hızı,
daha yüksektir. XVIII. Ulusal Pediatrik Kanser Kongresi
Sözel Bildiriler
S 07
TPOG NÖROBLASTOM 2009
PROTOKOLÜ; EVRE IVS SONUÇLARI
Emre Çeçen1, Ali Varan2, Betül Sevinir3, Fatma Betül Çakır4,
Deniz Tuğcu5, Ceyhun Bozkurt6, Nihal Özdemir7, Murat Elli8,
Sema Vural9, Nur Olgun10
1. ADNAN MENDERES ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ, ÇOCUK
2. HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ, ÇOCUK
3. ULUDAĞ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ, ÇOCUK ONKOLOJİSİ
BİLİM DALI
5. İSTANBUL KANUNİ SULTAN SÜLEYMAN EĞİTİM VE
6. DR. SAMİ ULUS EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ
7. İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ CERRAHPAŞA TIP FAKÜLTESİ,
ÇOCUK HEMATOLOJİ ONKOLOJİ BİLİM DALI
8. ONDOKUZ MAYIS ÜNİVERSİTESİ, ÇOCUK ONKOLOJİSİ BİLİM DALI
9. ŞİŞLİ HAMİDİYE ETFAL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ
10.DOKUZ EYLÜL ÜNİVERSİTESİ ONKOLOJİ ENSTİTÜSÜ,
ÇOCUK ONKOLOJİSİ BİLİM DALI
GİRİŞ / AMAÇ
Evre 4S nöroblastom, büyük tümör yüküne karşın sıklıkla
spontan regresyon gösterebilen, iyi prognozlu ancak olguların %10-20’sinin hızlı progresyon veya komplikasyonlar
ile erken dönemde kaybedilebildiği metastatik bir hastalıktır. Bu bildiride TPOG Nöroblastom 2009 Protokolüne kayıtlı
hastalarının genel özelliklerinin ve sağ kalım sonuçlarının
sunulması amaçlandı.
YÖNTEM
Haziran 2009 ile Aralık 2013 tarihleri arasında Evre IVS
tanısı almış ve TPOG Nöroblastom 2009 Protokolüne göre
takip ve tedavi edilmiş hastalar çalışmaya alındı. Asemptomatik, moleküler biyolojik belirleyicileri negatif ve iyi
histolojili olan hastalar düşük risk, semptomatik ve NMYC
amplifikasyonu negatif olan diğer hastalar orta risk, NMYC
amplifikasyonu pozitif bulunan tüm infantlar yüksek risk
kabul edildi. Düşük risk hastalara genel durumda kötüleşme, solunum, dolaşım, karaciğer, böbrek veya çoklu organ
yetmezliği, intraspinal tutulum gelişirse vinkristin, karboplatin ve etoposid içeren 2 kür A7 tedavisi verildi. Orta risk
grubu, yaşı 6 aydan büyük hastalara siklofosfamid, etoposid ve sisplatin içeren A8 ve vinkristin, dakarbazin, ifosfamid ve adriamisin içeren A9 kürleri, 2 veya 3 kez uygulandı.
Kontrol altına alınamayan masif hepatomegali durumunda
karaciğere radyoterapi uygulandı.
SONUÇLAR
Evre IVS nöroblastom olarak kayıt edilmiş toplam 30 hasta
saptandı. Dört hasta risk grubu uyumsuzluğu nedeni ile çalışma dışı bırakıldı. Erkek:Kız oranı 1.4’tü. Ortanca yaş 3 ay
(0-8 ay), ortanca LDH, ferritin ve NSE düzeyleri, sırasıyla 527
U/L (N=0-450), 133 U/L (N=0-450), 147 µg/L (N=0-12,5) bulundu. İdrarda VMA %82 hastada yüksekti. Hiçbir hastada NMYC
amplifikasyonu saptanmadı. Tanı, 22 olguda histopatolojik, 4
olguda sitolojik olarak belirlendi. Olguların 17’si düşük, 9’u
orta risk grubundaydı. Son durumu belli olan 20 hastanın ortalama izlem süresi 16 ay, 3 yıllık genel sağ kalım %85 (±%8)
bulundu. Toplam 3 ölümün 2’si yenidoğan dönemi hastalarda,
tedavi başlanmadan tanının ilk 2 günü içinde görüldü.
YORUM
Evre IVS nöroblastom, genellikle olumlu biyolojik özellikler
ve iyi prognoz ile ilişkilidir. Ancak özellikle yaşamın ilk haftalarında, hızlı progresyon nedeniyle erken kayıplar görülebilir. S 08
TPOG-NÖROBLASTOMA 2009
PROTOKOLU: YÜKSEK RİSK
GRUBU - OTOLOG KÖK HÜCRE
TRANSPLANTASYONU TEDAVİ KOLU ÖN
SONUÇLAR
Serap Aksoylar1, Canan Vergin2, Elif Güler3, Ekrem Unal4,
Suna Emir5, Ali Varan6, Emel Unal7, Funda Çorapçıoğlu8,
Ayhan Dağdeviren9, Fatma Betül Çakır10, Gül Nihal Özdemir11,
Çağlar Çıtak12, Ceyhun Bozkurt13, Haldun Öniz14,
Yavuz Köksal15, Sema Doğan Vural16, Vural Kesik17,
Rejin Kebudi18, Emre Çeçen19, Nur Olgun20
1. EGE ÜNİVERSİTESİ
2. SB BEHÇET UZ ÇOCUK HASTANESİ
3. AKDENİZ ÜNİVERSİTESİ
4. ERCİYES ÜNİVERSİTESİ
5. SB ANKARA ÇOCUK HEMATOLOJİ-ONKOLOJİ HASTANESİ
6. HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ
7. ANKARA ÜNİVERSİTESİ
8. KOCAELİ ÜNİVERSİTESİ
9. 19 MAYIS ÜNİVERSİTESİ
10.BEZMİALEM ÜNİVERSİTESİ
11.İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ CERRAHPAŞA TIP FAKULTESİ
12.MERSİN ÜNİVERSİTESİ
13.SB SAMİ ULUS EAH
14.SB TEPECİK EAH
15.SELÇUK ÜNİVERSİTESİ
16.SB ŞİŞLİ ETFAL EAH
17.GATA
18.İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ ÇAPA TIP FAKÜLTESİ
19.ADNAN MENDERES ÜNİVERSİTESİ
20.DOKUZ EYLUL ÜNİVERSİTESİ
TPOG-NBL 2003 protokolünün sonuçlarına göre;ülkemizde
nöroblastom olgularının %56’sı yüksek risk grubundadır ve
bu olgularda 3 yıllık yaşam oranları %35’dir. Tedavi sonuçlarını iyileştirmeyi amaçlayan TPOG-NBL 2009 protokolünde 6 kür yoğun kemoterapi sonrası gecikmiş cerrahi, yüksek doz kemoterapi ve otolog kök hücre tranplantasyonu
177
Sözel Bildiriler
(OKİT), reziduel tümöre RT ve 13-cis RA tedavisi planlandı.
Haziran 2009-Mart 2014 arası 21 farklı merkezden 92 yüksek riskli olgu(%62 erkek) tanıda ulusal protokol çerçevesinde OKİT koluna kaydedildi. Olguların yaşı median 33 ay
(2-154 ay) olup tümör %72 olguda sürrenal kaynaklı idi.
%92 olgu tanıda Evre 4 idi. 60 olguda tedaviye ait bilgi mevcuttu. 2 olgu ilk ay içinde erken kaybedildi. Altı induksiyon
kürü sonrası CR/VGPR oranı %49, PR oranı ise % 45 idi.
Kırkbir olguda gecikmiş cerrahi ve 44 olguda OKİT yapıldı. Yaşayan olgularda median izlem süresi 20 ay (4-60 ay)
olup 3 yıllık OS %66, EFS %51 olarak bulundu. Tedavi ilişkili
ölüm 1 olguda induksiyon sırasında görüldü. TPOG-NBL 2009 protokolü ile yüksek riskli olguların toksik ölümlerinde azalma, lokal kontrol oralarında ve yaşam
oranlarında artış dikkati çekmektedir.
S 09
EGE BÖLGESİNDE TANI ALAN
ÇOCUKLUK ÇAĞI LÖSEMİLERİ İLE
ELEKTROMANYETİK ALAN ARASINDAKİ
İLİŞKİNİN İNCELENMESİ
Murat Aysın1, Ali Osman Karababa1, Raika Durusoy1,
Şafak Taner1, Deniz Yılmaz Karapınar2, Canan Vergin3,
Haldun Öniz4, Mehmet Kantar5
1. EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ HALK SAĞLIĞI ANABİLİM
DALI
2. EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK HEMATOLOJİSİ
BİLİM DALI
3. S. B. BEHÇET UZ HASTANESİ ÇOCUK HEMAOLOJİSİONKOLOJİSİ BÖLÜMÜ
4. S.B. TEPECİK ÇOCUK HASTANESİ ÇOCUK ONKOLOJİSİ
BÖLÜMÜ 5. EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK ONKOLOJİSİ
BİLİM DALI
ları içerisinde yaşayan ve yedi yaş altında olan, 68 çocuk
olgu grubunu oluşturmaktadır. Kontrol grubu için, 68 çocuk üç hastanenin sağlıklı çocuk polikliniklerinden seçilmiştir. Aileler ile yüz-yüze görüşülerek anket formları doldurulmuş ve yaşadıkları konutların çocuk odalarında anlık
elektromanyetik alan ölçümleri yapılmıştır. BULGULAR
Yaptığımız değerlendirmeler sonucunda, ebeveynlerin iş
ortamında kimyasal maddelere maruz kalması, aylık gelir,
ilk iki yaşta enfeksiyon sıklığı, babanın sigara kullanma öyküsü, manyetik ve elektrik alan değişkenlerinin çocukluk
çağında lösemi görülme olasılığını arttırdığı saptanmıştır.
Literatür bilgileri göz önüne alınarak; bu değişkenler ile lojistik regresyon modeli oluşturulup olasılıklar oranları (OR)
hesaplanmıştır. Tablo 1. Tek Değişkenli ve Çok Değişkenli Lojistik Regresyon Modeli Tek Değişkenli Analiz Çok Değişkenli Analiz
Değişkenler OR %95 CI p değeri OR %95 CI p değeri Kimyasal Madde + 8.0 3.7-17.5 <0.001 9.0 2.7-29.6 <0.001
Gelir (≤800 TL) 6.5 2.8-14.8 <0.001 14.2 3.2-63.4 <0.001
Nadir Enfeksiyon 5.2 2.4-11.3 <0.001 10.4 2.8-37.7 <0.001
Baba Sigara + 2.3 1.1-4.5 0.017 3.4 1.1-11.4 0.042
Manyetik Alan (≥0.1 µT) 6.1 2.4-15.2 <0.001 18.4 3.7-91.3 <0.001
Elektrik Alan (≥2 V/m) 8.9 3.7-21.5 <0.001 8.4 2.1-32.8 0.002
AMAÇ
Lösemi tanısı alan ve sağlıklı çocukların, yaşadıkları konutlarda elektromanyetik alana maruz kalış düzeylerinin
belirlenmesi, lösemi ile EMA ve diğer faktörler arasındaki
ilişkinin değerlendirilmesidir. Modelde analiz edilen tüm değişkenlerde lösemi açısından anlamlı risk artışı saptanmıştır. Çalışmamızda, ELF
bandından (Çok Düşük Frekans, 50-60 Hz) kaynaklanan
manyetik ve elektrik alan değerlerinin ortalamaları, olgu
grubunda (0.14 ± 0.20 µT; mikrotesla) kontrol grubuna göre
(0.05 ± 0.14 µT) daha yüksek bulunmuştur (p<0.005). Olgu
grubundaki çocuklar 0.1 µT ve üzerindeki manyetik alan
değerlerine 18.4 kat (%95 CI 3.7-91.3) daha fazla maruz
kalmaktadır. Manyetik alan değeri sürekli değişken olarak
analiz edildiğinde, her 0.1 µT artış için riskin 1.7 kat arttığı
hesaplanmıştır (%95 CI, 1.1-2.5).
GEREÇ VE YÖNTEM
Çalışma, olgu-kontrol araştırması olarak planlanmıştır.
Araştırma verileri, anket formu ve elektromanyetik alan
ölçüm cihazı kullanılarak toplanmıştır.
SONUÇ
Çalışma sonuçlarımız, Ege Bölgesi’nde akut lösemi tanısı
alan hastalarda, elektromanyetik alanın lösemi etyolojisinde önemli rolü olabileceği sonucunu desteklemektedir.
Ege ÜTFH, Dr Behçet Uz ÇHC EAH ile Tepecik EAH’de,
2010-2011 yıllarında lösemi tanısı alan, Ege Bölgesi sınır-
178
Sözel Bildiriler
S 10
ÇOCUKLUK ÇAĞI SOLİD TÜMÖRLERİNDE
DOKUDA İMMUNOHİSTOKİMYASAL
YÖNTEMLE FASCİN, TGF-SS1
VE TGF-SS1 RESEPTÖRLERİNİN
İNCELENMESİ, TANI, REMİSYON VE
EĞER GELİŞİRSE RELAPSTA TGF-SS1
DÜZEYLERİNİN SERUMDA ÖLÇÜLMESİ
VE SONUÇLARININ PROGNOZ ÜZERİNE
ETKİLERİNİN ARAŞTIRILMASI
H. Gülşah Tanyıldız1, Gülsan Yavuz1, Gülşah Kaygusuz2,
Emel Ünal1, Nurdan Taçyıldız1, Handan Dinçaslan1
1. ANKARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK ONKOLOJİ
2. ANKARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ PATOLOJİ BİLİM DALI
Çocukluk çağının 66 değişik solid tümörlü olgularında, serumda TGF-β düzeyi ve dokularda TGF-β, TGF-β reseptör ve
fascin düzeyleri çalışıldı. Yaşları 5-205 ay arasında değişen
olguların 25’i kız, 41’i erkekti. Solid tümörlerin histopatolojik dağılımda, 12 (%18) nöroblastom, 17 (%26) osteosarkom,
14 (%21) Ewing sarkom, 15 (%23) rabdomiyosarkom ve son
olarak 8 (%12) nadir görülen solid tümörlü olgunun olduğu
görüldü. Tüm gruplarda ilk tanıda serumda anlamlı olarak
TGF-β düzeyi yüksek saptandı (p:0.015). Remisyonun sağlanması ile birlikte tüm hasta gruplarında serum TGF-β düzeyleri düştü ve bu fark istatistik olarak da anlamlı bulundu
(p:0.008). Tüm hasta gruplarında relaps geliştiğinde serum
TGF-β düzeylerinin yeniden yükseldiği görüldü. Ancak yükselen serum TGF-β düzeylerinin relapsta ilk tanı düzeylerine
ulaşmadığı belirlendi. Burada dikkati çeken husus sadece
Ewing sarkom grubunda serum relaps TGF-β değerlerinin
nöroblastom, rabdomiyosarkom ve osteosarkom gruplarına
göre daha yüksek değerlerde ölçülmesidir.
Tümör dokuları TGF-β reseptör ekspresyonu açısından değerlendirildiğinde, TGF-β reseptör pozitifliğinin metastatik
hastalık ve ileri evre ile beraberliği dikkat çekiciydi. Gruplar
arasında alveoler histopatolojideki rabdomiyosarkom olgularının %88’inin TGF-β reseptörü taşıdığı ve alveoler histopatoloji birlikteliğinde TGF-β reseptör pozitifliğinin olumsuz
prognostik belirteç olduğu düşünüldü. Yine TGF-β reseptör
pozitifliğinin hem tanıda ve hem de ikinci cerrahiden sonraki
dokularda değerlendirilmesinin hastaların klinik izleminde
önemli, prognoz açısından yol gösterici olduğu anlaşıldı.
Çocukluk çağı solid tümörlerinde, fascin dokularda skorlanarak değerlendirildiğinde tanı fascin total skoru >4 olduğunda hastalarda relaps riskinin arttığı görüldü ve yüksek tanı fascin skorunun TGF-β reseptör ekspresyonunda
olduğu gibi rabdomiyosarkom grubunda kötü histopatoloji
ile birlikteliğine dikkat çekildi. Tüm bu sonuçlardan yola çıkılarak çocukluk çağında solid tümörlü olgularında ilk kez
serumda TGF-β ve dokularda TGF-β, TGF-β reseptör ve
fascin gibi prognostik önemi olan belirteçlerin varlığından
bahsedilmiştir.
Çocukluk çağı tümörlerinin ileri evrede tanı almaları ve
metastatik hastalık eğilimlerinin yüksek olduğu göz önüne
alındığında TGF-β, TGF-β reseptör ve fascin ekspresyonlarının, tümörün patogenezinde ve prognozunu belirlemede
önemli bir yere sahip olduklarını düşünmekteyiz.
S 11
VİTAMİN D RESEPTOR GEN
POLİMORFİZMLERİNİN OSTEOSARKOM
RİSKİ VE PROGNOZU İLE İLİŞKİSİ
Nilgün Kurucu1, Gürses Şahin2, Neriman Sarı1,
Serdar Ceylaner3, İnci Ergurhan İlhan2
1. A.Y. ANKARA ONKOLOJİ EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ,
PEDİATRİK ONKOLOJİ BÖLÜMÜ
2. DR.SAMİ ULUS KADIN DOĞUM VE ÇOCUK SAĞLIĞI VE
HASTALIKLARI EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ,
3. İNTERGEN GENETİK MERKEZİ
GİRİŞ
Vitamin D reseptörü (VDR) aracılığıyla hücre farklılaşması,
çoğalması ve apoptozisin kontrolü dahil pek çok hücresel
işlevde rol oynamaktadır. VDR genindeki polimorfizmlerin
bazı kanserlerin oluşum riski ve prognozu ile ilişkili olduğu gösterilmiştir. Bu çalışmada VDR genindeki Cdx2, FokI,
BsmI, ApaI, TaqI polimorfizmlerinin osteosarkom riski ve
prognozu ile ilişkisini araştırıldı.
HASTALAR VE YÖNTEM
Aralık 2002 -Haziran 2013 arasında hastanemizde tanı
alan 58 osteosarkomlu hasta ile 75 sağlıklı kontrol çalışmaya dahil edildi. Hastaların ortalama yaşları 12.45±3.48
olup %57’si erkekti. VDR genindeki tek nukleotid değişimi
(promotor bölgesinde Cdx2 konumunda G>A, 2. eksonda
FokI konumunda C>T, 8. introndaki BsmI konumunda G>A
, ApaI konumunda G>T, 9. ekzonda TaqI konumunda C>T)
polimorfizmlerinin varlığı SNAPshot mini-sekanslama
yöntemi ile çalışıldı. Osteosarkomlu hastalarda ve kontrol
grubunda çalışılan polimorfizm bölgeleri için alel ve genotip frekansları karşılaştırıldı. Genotiplerin osteosarkom
riski ile ilişkisini saptamak için Mantel Haenszel testi ile
OR hesaplandı. Ayrıca çalışılan polimorfizmlerin prognostik parametreler ve yaşam hızları ile ilişkisi değerlendirildi.
179
Sözel Bildiriler
SONUÇLAR
Hasta ve kontrol grubu arasında VDR geni Cdx2, FokI, BsmI,
ApaI, TaqI alel frekansları benzer bulundu. Osteosarkomlu
hastalarda Cdx2 homozigot(AA) ve heterozigot (GA) polimorfik genotip sıklığı %3.4 ve %34.5; FokI homozigot(TT) ve
heterozigot (CT) polimorfizm sıklığı %6.9 ve %18; BsmI homozigot (AA) ve heterozigot (GA) polimorfizm sıklığı %12.1
ve %60.3; ApaI homozigot (TT) ve heterozigot (GT) polimorfizm sıklığı %32.8 ve%53, TaqI polimorfizm homozigot (TT)
ve heterozigot (CT) polimorfizm sıklığı % 37.9 ve %56.9
bulundu. Hasta ve kontrol grubunda genotip frekansları
arasındaki fark istatistiki olarak anlamlı değildi. Çalışılan
polimorfizlerin osteosarkom gelişim riski ile ilişkisi bulunamadı. Cdx2 polimorfik aleli (A) varlığında tümör boyutunun daha büyük (p:0.041), metastatik hastalık sıklığının
daha yüksek (p:0.042), kemoterapi sonrası %90’ın üstünde
nekroz sıklığının daha düşük (p:0.044) olduğu belirlendi.
BsmI homozigot polimorfik genotipini (AA) taşıyan hastaların hepsinde %90’ın üstünde nekroz saptandı (p:0.037).
Hastalar median 46 ay izlenmiş olup ApaI homozigot polimorfizm varlığında (TT) olaysız yaşam hızı heterozigot(GT)
ve vahşi tipten (GG) daha yüksek bulundu (87.2% vs 51.2%
p:0.015). Diğer polimorfik yapılarının ise yaşam hızlarına
belirgin bir etkisi bulunamamıştır. YORUM
VDR gen polimorfizmi taşıyan bireylerde çeşitli kanserlerin oluşum riskinin arttığı gösterilmiştir. Bazı kanserlerde
polimorfik yapıların prognoz üzerinde etkili olduğu bildirilmiştir. Bizim çalışmamızda ise VDR Cdx2, FokI, BsmI, ApaI,
TaqI polimorfizmlerinin osteosarkom riski ile ilişkisi bulunmadı. Ancak Cdx2 polimorfizminin kötü, BsmI polimorfizminin iyi prognozla ve ApaI polimorfizminin daha yüksek
olaysız yaşam hızı ile ilişkili olduğu belirlendi.
S 12
WiLMS TÜMÖRÜ HASTALARINDA UZUN
DÖNEMLİ BÖBREK FONKSİYONLARI
Sevgi Köstel-Bal, Bilgehan Yalçın, Hilal Susam Şen,
Burça Aydın, Ali Varan, Tezer Kutluk, Canan Akyüz
HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK ONKOLOJİSİ
BİLİM DALI
GİRİŞ VE AMAÇ
Wilms tümörü çocukluk çağının en sık görülen böbrek tümörüdür. Son elli yılda tedavideki gelişmeler sonucunda
sağkalım hızları %90ların üzerine çıkmıştır. Prognozdaki
gelişmeler ve sağkalım hızlarındaki artış sonucunda Wilms tümörü hastalarında tedavilerin böbrek üzerine geç
180
etkileri daha fazla gündeme gelmiştir. Bu çalışmada sendromik olmayan tek taraflı Wilms tümörü olan hastalarında
böbrek üzerine olan geç etkiler araştırılmıştır.
YÖNTEM
Çalışmaya bölümümüzde 1975-2011 yılları arasında tanı
konulmuş Wilms tümörü hastalarından, tek taraflı nefrektomi yapılarak kemoterapi ve/veya radyoterapi verilmiş,
tedavi kesiminden sonra en az iki yıldır remisyonda izlenen 45 hasta dahil edildi. Hastaların glomerüler filtrasyon
hızları (GFH) hesaplandı, idrar protein atılımları, idrarda
beta-2 mikroglobulin düzeyleri ve kan basınçları ölçüldü.
Ayrıca genel sağlık durumları ve yaşam kaliteleri de değerlendirildi. Sonuçlar, klinik verilerin kemoterapi ve radyoterapi gibi olası risk faktörleri yönünden analiz edilmesiyle
değerlendirilip yorumlandı.
SONUÇLAR
Çalışmaya dahil edilen hastaların ortanca izlem süresi 8,7
yıl olup (ortalama 10,9; dağılım 2,3-35,4 yıl), bu süre boyunca hiçbirinde son dönem böbrek yetmezliği gelişmemiştir.
İzlem boyunca hastaların %13,3’ünde hipertansiyon, proteinüri ve tübülopati gibi böbrek sorunlarından biri meydana
gelmiştir. Hastaların hiçbirinde idrar beta-2 mikroglobulin
düzeylerinde artış saptanmadı. Ultrasonografik incelemede hastaların %72’sinde sağlam böbrekte kompansatris
hipertrofi saptandı. Böbrek boyutlarında ortanca maksimum bipolar uzunluk, tanı anında yaşı 36 aydan büyük
olan hastalarda anlamlı olarak daha fazla bulundu. Tanı
zamanında hastaların %23’ü hipertansif iken, çalışma sırasında yalnızca %7’sinde hipertansiyon saptandı. Benzer
şekilde ortanca GFH düzeyleri tanı anında daha düşüktü (p:
0,04). Çalışma sırasında hastaların tümünün GFH düzeyleri normal sınırlarda bulundu; ancak özellikle izlem süresi
10 yılın üzerinde olan hastalarda GFH düzeylerinde zaman
içinde belirgin bir düşme eğilimi görüldü (p: 0,004).
SONUÇ
Her ne kadar tek taraflı nefrektomi uygulanmış sendromik
olmayan Wilms tümörü hastalarında uzun dönemde böbrek yetmezliği gelişme riski çok düşük olsa da, yıllar içinde ilerleyici böbrek hasarının meydana geldiğine ait güçlü
bulgular vardır. Bu nedenle uzun dönemli izlemde hastaların tümünde düzenli muayene ve tetkikler aksatılmamalı,
böbrek fonksiyonları ayrıntılı olarak incelenmelidir. Erişkin
dahili bölümler ile yakın işbirliği yapılarak hastalar izlenmelidir.
Sözel Bildiriler
S 13
YAŞAYAN KANSERLİ ÇOCUKLARDA
GEÇ DÖNEM SOLUNUM
KOMPLİKASYONLARININ
Fırat Ergin1, Nazan Çetingül1, Esen Demir1,
Hüdaver Alper2, Mehmet Kantar1, Serap Aksoylar1, Yavuz
Anacak3, Savaş Kansoy1
Olgularımızda geç dönemde solunum komplikasyonları gelişiminde; 2 yaş altında kanser tanısı almış olmanın KHYH riskini,
tümör tipi olarak kemik-YD tümörlü olgularda KHYH riskinin ve
de yüksek doz alkilleyici ajan ( YD-CYC ve YD-IFO) kullanımının
anlamlı olmamakla beraber RB, DB ve KHYH riskini arttırdığı
saptandı. Ayrıca pulmoner/ torakal uygulanan RT’nin de SFT’
bozukluk riskini arttırdığı gözlendi. İzlem süreçinde yıllar içinde
SFT’de bozuklukların değişken olabileceği belirlendi.
1. EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK SAĞ. VE HST A.D.
2. EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ RADYOLPJİ A.D.
3. EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ RADYASYON ONKOLOJİSİ A.D.
Sonuç olarak; Yaşayan kanserli çocuk ve adölesan olguların geç dönemde gelişebilecek solunum komplikasyonları
açısından dikkatle izlemi yapılmalı, ileride akciğer fibroziÇocuk adölesan kanserlerinde sağ kalım hızlarında artışa pasine kadar gidebilecek ciddi sorunlara yol açabileceği akılralel olarak geç dönemde hayat kalitesini bozabilecek % 25-30 da tutularak bilgilendirilmeleri ve uygun disiplinlere yönoranında sistemik komplikasyonlar gelişebilmektedir. Etlendirilmeleri gereklidir.
kilenen sistemlerin içerisinde solunum sistemi de büyük
önem taşır. Solunum sistemi komplikasyonlarının oluşmasında; maliynite tipi, tanı yaşı, önceden bilinen solunum
S 14
sistemi hastalığı, tanıda solunum sistemi tutulumunun
varlığı yanı sıra, özellikle hastaya uygulanan kemoterapi, INHERITED HUMAN OX40 DEFICIENCY
torakal/pulmoner uygulanan radyoterapi ve cerrahi uygu- UNDERLYING CLASSIC KAPOSI
SARCOMA OF CHILDHOOD
lamaların etkili olduğu belirtilmektedir.
Bu çalışmada, kanserli çocuklarda geç dönemde gelişecek
solunum komplikasyonlarını belirlemek için Ege Üniversitesi Tıp Fak. Çocuk Onkoloji B.D. tarafından sağaltımı tamamlanan, en az 3 yıldır remisyonda izlemde olan 7 yaş
ve üzerindeki 50 olgu ve yaşları uyumlu solunum problemi
olmayan 40 kontrol olgusunda, dikkatli anamnez ( çevresel
etmen sorgulaması), fizik bakı, akciğer grafisi ve solunum
fonksiyon testleri (SFT) (spirometri-DLCO) değerlendirilerek sonuçları belirlendi.
Olgu grubunu 16 Akut lösemi ( 14 ALL, 2 AML) , 15 lenfoma
(8 NHL, 7 HL) , 10 kemik ve yumuşak doku tümörü , 4 SSS
tümörü ve 5 diğer solid tümörler oluşturdu. Kontrol grubu
ise solunum sistemi yönünden bilinen hastalığı olmayan,
tıp fakültesi öğrencilerinden ve çocuk sağlığı polikliniğne
başvuran solunum problemi olmayan sağlıklı 40 çocuk-adölesan ve genç erişkinden oluştu.
Olgularımızda SFT bozukluğu %52 oranda olup ( %24 küçük
hava yolu hastalığı -KHYH, % 14 diffüzyon bozukluğu -DB, %
14 kombine bozukluk ; RB+KHYH / RB+DB şeklinde ), kontrol
grubundan ( % 22,5) anlamlı olarak fazla bulundu (p:0.007).
İki yaş altında tanı alan olgularda KHYH’nın anlamlı olarak fazla olduğu görüldü (p: 0.027). Kemik- YD tümörleri
ile diğer tümör grubunda DLCO bozukluğu lösemi-lenfoma
grubundan daha anlamlı idi ( sırasıyla p:0.05- p:0,01).
Minji Byun1, Cindy S. Ma2, Arzu Akcay3, Nur Canpolat4, Gonul
Aydogan3, Stuart G. Tangye2, Jean-Laurent Casanova1
1. THE ROCKEFELLER UNIVERSITY
2. GARVAN INSTITUTE OF MEDICAL RESEARCH
3. ISTANBUL KANUNI SULTAN SULEYMAN EDUCATION AND
RESEARCH HOSPITAL
4. ISTANBUL UNIVERSITY CERRAHPASA MEDICAL SCHOOL
Classic Kaposi sarcoma (KS) is exceedingly rare in children
from the Mediterranean Basin, despite the high prevalence
of HHV-8 infection in this region. We hypothesized that rare
single-gene inborn errors of immunity to HHV-8 might underlie classic KS in childhood. We report here autosomal
recessive OX40 deficiency in an otherwise healthy Turkish
adult with childhood-onset classic KS. OX40 is a costimulatory receptor expressed on activated T cells. Its ligand is
expressed on various cell types, including endothelial cells.
The mutant OX40 protein was poorly expressed on the cell
surface and failed to bind OX40 ligand, resulting in complete
functional OX40 deficiency. The OX40-deficient patient had
a low proportion of effector memory CD4+ T cells in the
peripheral blood, consistent with impaired CD4+ T-cell responses to recall antigens in vitro. The proportion of effector
memory CD8+ T cells was less diminished. The proportion
of circulating memory B cells was low, but the antibody response in vivo was intact, including to a vaccine boost. Together, these findings suggest that human OX40 is important for CD4+ T-cell memory, but redundant for immunity to
most common pathogens, with the notable and surprising
exception of HHV-8.
181
Sözel Bildiriler
S 15
NÖROBLASTOMDA İN VİTRO
TACROLİMUS ETKİSİ
Ayşe Pınar Erçetin1, Ayça Pamukoğlu1, Safiye Aktaş1,
Nur Olgun2
5. DOKUZ EYLÜL ÜNİVERSİTESİ ONKOLOJİ ENSTİTÜSÜ TEMEL
ONKOLOJİ ANABİLİM DALI
6. DOKUZ EYLÜL ÜNİVERSİTESİ ONKOLOJİ ENSTİTÜSÜ
PEDİATRİK ONKOLOJİ ANABİLİM DALI
GİRİŞ
Nöroblastom (NB) çocukluk çağında en sık görülen ekstrakraniyal solid tümörü olup infant dönemde en sık tanı
alan neoplazidir. Tümörün biyolojik davranışındaki değişkenlik nedeniyle, NB spontan regresyonlar, benign transformasyon ya da agresif seyir gösterebilmekte, bu durum
hastalığın prognozunu belirlemede ve tedavisinde sorunlara yol açmaktadır. Kanser hücrelerinde sürekli aktif haldeki
reseptör tirozin kinazlar kanser hücrelerinin fonksiyonunu
biçimlendirmede PI3K/AKT/mTOR sinyal yolunu kullanmaktadır. En iyi bilinen mTOR inhibitörü olan rapamisin türevlerinden tacrolimus G1 fazından S fazına geçisi engelleyerek gösterdiği antiproliferatif etki nedeniyle glioblastom
multiforme, hepatoselüler karsinom, lenfoma gibi kanser
tiplerinde tedavide kullanılmaktadır. Bu bilgiler ışığında bu
çalışmanın amacı farklı karakteristikteki NB hücrelerinde
tacrolimusun hücre canlılığı üzerine etkisini araştırmaktır.
YÖNTEM
İnsan kaynaklı Kelly (N-myc amplifikasyonu pozitif), SHSY5Y (N-myc amplifikasyonu negatif), fare kaynaklı C1300
NB hücre hatları ve 1 yaşındaki NB olgusunun (N-myc amplifikasyonu negatif, 1pLOH negatif, 11q delesyonu negatif
ve 17q kazanımı pozitif) primer dokusundan elde edilen
hücre süspansiyonu FBS, L-glutamin ve penisilin/ streptomisin ilaveli RPMI ve DMEM ortamlarında 37°C de, %5 CO2
koşullarda kültüre edildi. Yeterli hücre oluştuğunda 5000
hücre/ kuyucuk olacak şekilde 96 kuyucuklu platelere ekildi ve hücreler tutunduktan sonra kontrol grubu, tacrolimus
1, 10, 20, 30, 40, 50 ve 100 µM dozlarının verildiği toplam 8
grup oluşturuldu. Tacrolimus ile 37°C de, %5 CO2 koşullarda 24 saatlik inkübasyonun ardından hücre canlılığı WST-1
testi ile yapıldı. Hücre canlılıkları kontrole göre relatif yüzdeleri hesaplanarak değerlendirildi. Bulgular: Tacrolimus
iyi prognozlu SHSY5Y hücre hattında hücre canlılığını değiştirmemiştir. Ancak kötü prognozlu Kelly hücre hattında
yüksek dozda (100 µM) hücre canlılığını azaltmaya başlamıştır (%17 ölüm). Fare kaynaklı C1300 NB hücre hattına
bakıldığında ise 20 µM – 100 µM aralığında doz bağımlı olarak hücre canlılığını belirgin şekilde azalttığı görülmüştür.
182
Düşük dozlarda ( 1 ve 10 µM ) hücre canlılığında değişiklik
görülmezken 20 µM ‘da %52 hücre canlılığı saptanmış ve
100 µM ‘da %38 canlılığa kadar azalmıştır. Primer NB hücrelerinde ise 50 µM da %10 canlılık görülmüş olup doz artışına bağımlı olarak canlılık oranı azalmaktadır.
SONUÇ
Bu çalışmadan elde edilen bulgulara göre tacrolimus
NB‘da farklı moleküler ve biyolojik karakteristiklere göre
kanser hücrelerinin canlılığını değiştirmediği veya azalttığı görülmüştür. Özellikle Kelly ve C1300 hücre hatlarında
tacrolimusun yüksek dozlarının daha öldürücü etki gösterdiği düşünülmektedir. Ayrıca primer NB olgusundaki yüksek öldürücü etkinlik daha fazla primer olguda çalışılması
gerektiğini göstermektedir. Bunlara ek olarak NB ‘da Tacrolimusta tedavi yanıtını ön gören belirteçler araştırılması
yararlı olacaktır. S 16
ADÖLESAN DÖNEMİNDE YÜKSEK
DOZ SİSPLATİN KULLANIMINA
BAĞLI GELİŞEN BULANTI-KUSMA
TEDAVİSİNDE APREPİTANT KULLANIMI
Neriman Sarı, Nurseven Karaman, Nilgün Kurucu,
İnci Ergürhan İlhan
DR ABDURRAHMAN YURTASLAN ANKARA ONKOLOJİ EĞ VE AR
HASTANESİ
GİRİŞ
Sisplatin, çocukluk çağı kanserlerinde sıklıkla kullanılan
ve oldukça yüksek emotejenik aktivitesi olan bir kemoterapi ajanıdır. Kemoterapiye bağlı gelişen bulantı ve kusma
ile hastanın beslenmesi, günlük aktiviteri, kısaca yaşam
kalitesi belirgin derecede bozulmaktadır. Bir nörokinin-1
reseptör antagonisti olan Aprepitant kullanımı kemoterapiye bağlı gelişen bulantı-kusma yönetiminde erişkin rehberlerinde yerini almış olmasına rağmen çocuklarda kullanımı henüz yaygınlaşmamıştır. Kliniğimizde, 10 yaş üzeri,
yüksek doz sisplatin (> 50 mg/m2) uygulanan hastalarda
Ağustos 2011’den beri Aprepitant kullanılmaktadır. Bu çalışma ile Aprepitant alan hastalarımız geriye dönük olarak
incelenmiş, etki-yan etki profili, kemoterapi öncesi ve sonrası performans durumları değerlendirilmiştir.
HASTALAR VE YÖNTEM
Ağustos 2011’den itibaren 10 yaş üzeri 31 hastaya 67 kür
yüksek doz sisplatinli kemoterapi protokolü ve Aprepitant
uygulanmıştır. Bu hastalar ile Ocak 2009-Temmuz 2011 ta-
Sözel Bildiriler
rihleri arasında aynı protokeller ile tedavi edilip Aprepitant
uygulanmayan 10 yaş üzeri hastalar (kontrol grubu) kusma sayıları açısından karşılaştırılmıştır. Aprepitant erişkin
rehberlerinde belirtildiği gibi 1.gün 125 mg, 2-3. Gün 80
mg, kemoterapiden 1 saat önce, granisetron ve deksametazona ek olarak uygulanmıştır. Kontrol grubunda ise kemoterapiden 30 dakika önce granisetron ve dekzametazon
verilmiştir. Kemoterapiden sonraki ilk 24 saat içerisinde
gerçekleşen bulantı ve kusma “akut”, 24. saatten sonra
gerçekleşen bulantı ve kusma “geçikmiş” olarak değerlendirilmiştir. Hiç bulantı kusma olmaması ‘’Tam yanıt’’, 1-2
kusma olması ‘’major yanıt’’, 3-5 kusma ‘’minör yanıt’’ olarak kabul edilmiştir. Aprepitant alan hastaların kemoterapi
öncesi ve sonrası semptom ve aktiviteleri ‘’semptom-sıkıntı skalası’’ ve ‘’oyun performans skalası’’ kullanılarak
incelenmiştir.
BULGULAR
Aprepitant grubunda ortanca yaş: 14.5 yıl, E/K:0.8 olarak
bulunmuştur. Tanılar sıklık sırasına göre Osteosarkom
(%66), Germ Hücreli tümör (%16), medulloblastom (%6)
ve diğerleridir. Akut kusma kontrolünde %39 tam yanıt,
%54 major yanıt, %4 minör yanıt, geçikmiş kusma kontrolünde %27 tam yanıt, %52 major yanıt, %13 minör yanıt
elde edilmiştir. Kontrol grubu ile karşılaştırıldığında hem
akut hem de geçikmiş kusma kontrollerinin Aprepitant
grubunda daha iyi olduğu istatistiksel olarak gösterilmiştir (p1=<0.001, p2=<0.001). En sık izlenen yan etkiler yüzde
kızarıklık (%37), hıçkırık (%34) ve ağız kuruluğu (%33) olmuştur. Tedavi öncesi ve sonrası Semptom-Sıkıntı Skalası
ve Oyun-Performans Skalasına göre hastaların özellikle
kendilerini iyi hissetme durumunun ve iştahın bozulduğu,
halsizliğin arttığı ve performansın düştüğü görülmüştür.
SONUÇ
Aprepitant, adölesan döneminde, yüksek doz sisplatin uygulamalarında kemoterapiye bağlı gelişen bulantı-kusmayı belirgin derecede azaltmaktadır. Yan etkileri az ve kontrol edilebilir düzeydedir. 13 - 17 Mayıs 2014 / Kefaluka Hotel, Bodrum
183
POSTER BİLDİRİLER
Poster Bildiriler
P 001
RATLARDA PROKARBAZİNİN YOL
AÇTIĞI TESTİKÜLER TOKSİSİTENİN
ENGELLENMESİNDE MELATONİNİN
ETKİNLİĞİ
TARTIŞMA
Melatonin, prokarbazinle tedavi edilen hastalarda testiküler fonksiyonları korunmasında katkıda bulunabilir ve
bilinen bir yan etkisi olmadığından kemoterapi ile birlikte
kullanılabilir.
Vural Kesik1, Bilal Fırat Alp2, Ercan Malkoç2, Nuri Yiğit3,
Mehmet Saldır4, Onur Erdem5, Oğuzhan Babacan1,
Emin Özgür Akgül6, Yavuz Poyraz7, Nadir Korkmazer4,
Mustafa Gulgun4
P 002
NÖROFİBROMATOSİS TİP 1 TANISIYLA
TAKİP EDİLEN BİR ÇOCUKTA GELİŞEN
ANJİOSARKOM
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
GATA PEDİATRİK ONKOLOJİ BD ANKARA
GATA ÜROLOJİ BD ANKARA
GATA PATOLOJİ BD ANKARA
GATA PEDİATRİ ANKARA
GATA TOKSİKOLOJİ BD ANKARA
GATA BİYOKİMYA AD ANKARA
GATA G. CERRAHİ BD ANKARA
GİRİŞ
Prokarbazin, lenfoma tedavisine kullanılan etkin bir kemoteropötik ilaçtır, bununla beraber testiküler toksisitesi
kullanımını sınırlandıran bir faktördür.Tedavide testiküler
fonksiyonların korunması için hormonal ve antioksidan tedavi ve ek olarak sperm kriyoprezervasyonunu içeren farklı
yollar denense de sonuçlar tatmin edici olmamıştır. Prokarbazin tek dozda bile steriliteye yol açtığı iyi bilinen bir
ajandır ve korunmada N asetilsistein ve askorbat gibi antioksidanlar ile başarılı sonuçlar bildirilmiştir. Bu nedenle
çalışmamızda güçlü bir antioksidan olan melatoninin prokarbazine bağlı testiküler toksisiteden korunmadaki etkisi
araştırıldı.
MATERYAL METOD
Prokarbazin (P) grubunda prokarbazin 62.5 mg/kg/hafta
dozunda haftada bir kez peroral gavaj yardımıyla 4 hafta
verildi (total doz: 250 mg/kg) ve PM grubunda (prokarbazin
+ melatonin) 10 mg/kg melatonin haftanın 5 günü günlük
peroral uygulamalarla 4 hafta verildi (total: 20 gün). Çalışma 90. günde sonlandırıldı.
SONUÇLAR
Prokarbazin ve PM gruplarının testiküler genişlik, uzunluk, ağırlık, sperm AB, sperm A, spermatogonya, sertoli
hücreleri, seminifer tübül ve germinatif tabaka kalınlığı
konrol grubu ile karşılaştırıldığında düşük saptandı. Ayrıca
bu parametreler göz önünde bulundurulduğunda P ve PM
grupları arasında anlamlı bir farklılık bulunmadı. Sertoli ve
spermatogonya fonksiyonları ile testosteron ve FSH düzeyleri melatonin verilen grupta korunmuş olarak saptandı.
Melatonin, malondialdehid (MDA) düzeyini anlamlı derecede düşüktü ve glutatyon peroksidaz (GPx) ve nitrit nitrat
(NO2/NO3) gibi antioksidan enzim düzeyleri korundu.
Erman Ataş1, Vural Kesik1, Nuri Yiğit2, Hatice Ataş3,
Oğuzhan Babacan4, Nadir Korkmazer5
1.
2.
3.
4.
5.
GATA ÇOCUK ONKOLOJİ
GATA PATOLOJİ
Y. BEYAZIT CİLDİYE
GATA HEMATOLOJİ
GATA ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI
GİRİŞ
Nörofibromatosis Tip 1 (NF1) otozomal dominant bir genetik durum olup insidansı 1/2600-3000’dır. Optik gliom ve
diğer MSS neoplazmları, periferik sinir kılıf tümörü, rabdomyosarkom, ve GIS tümörleri gibi kanserlere yatkınlık
oluşturmaktadır. Anjiosarkom erişkinlerde NF1 ile ilişkisi
iyi bilinen bir hastalık olsa da pediatride nadir görülmekte ve sınırlı veri bulunmaktadır. Burada NF1 tanısı ile takip
edilmekte olan olguda gelişen anjiosarkom sunuldu.
OLGU SUNUMU
Onüç yaşında erkek hasta sağ alt posterior servikal bölgesinde şişlik şikayeti ile başvurdu. Fizik muayenesinde 7x4.5
cm palpabl, sert, fikse,immobil, ağrısız kitle saptandı.
Çok sayıda cafe au lait lekeleri, aksiller çillenme ve nörofibromlar lezyona eşlik ediyordu. Babasında NF1 hikayesi
mevcuttu. Ayrıca bir yıl önce enseden opere edilen kitlenin
nörofibrom ile uyumlu bulunduğu öğrenildi. Akciğer grafisinde sağ alt zonda coin lezyon saptandı. PET-BT incelemede 45x75x85 mm sağ alt servikal kitle (Suvmax:6.7) ve
metastatik akciğer lezyonu (Suvmax:3.7) görüldü. Servikal
kitle sinirlere ve damarlara yakın olduğu için subtotal eksize edildi. Patolojisi anjiosarkom ile uyumlu bulundu. Hastaya toplam 45 Gy radyoterapi ile eş zamanlı paklitaksel 40
mg/hafta tedavisi başlandı. Radyoterapi sonrası paklitaksel 80 mg/hafta üç hafta dolu bir hafta boş şeması ile uygulandı. Altı hafta paklitaksel tedavisi sonrası progresyon
gelişmesi üzerine tedavisi VADRAC (vinkristin, adriamisin,
siklofosfamid) ile değiştirildi. Birinci kür sonrası kitlede
belirgin küçülme oldu. Ancak 2. kür öncesi kitlede tekrar
progresyon saptanması üzerine VADRAC tedavisine paklitaksel 200 mg/m2 eklendi. Üç siklus sonrası beyin, kemik
187
Poster Bildiriler
ve kas metastazları saptandı. Servikal kitle stabil olmasına
rağmen, akciğer metastazında boyut artışı görüldü. Metastatektomiye uygun bulunmayan hastaya tümör embolizasyonu planlandı. Tedavisi ifosfamid, adriamisin ve bevakizumab ile değiştirildi. Beyin içi abondan kanama sonrası
hasta destek tedavisine rağmen 8. ayda eksitus oldu.
TARTIŞMA
Nörofibromatozis tip 1’de tümör gelişme riski yüksektir. Anjiosarkom çocuklarda çok nadir olup, vasküler tümörlerin %12’sini ve tüm pediatrik sarkomların %0.3’ünü oluşturmaktadır.
NF1’e benzer şekilde bazı ailesel sendromlar ile ilişkilidir. En
sık baş boyun bölgesinde görülür. Hematojen yolla yayılarak
en sık akciğerlere metastaz yapar. Büyük kitle (>5 cm), yüksek evre, tanıda metastatik hastalık, tam olmayan rezeksiyon,
santral tümör yerleşimi, erkek cinsiyet, 7 yaştan büyük olma,
geniş tümör nekrozu ve NF ile ilişkili hastalık kötü prognoz
kriterleridir. Kliniği agresif olup, cerrahi, radyoterapi, paklitaksel, adriamisin, ve ifosfamid bazlı kemoterapiler tedavide
kullanılmaktadır. Antianjiojenik tedavilerden bevakizumab da
tedavi seçeneklerindendir. Seçilmiş vakalarda metastatektomi veya tümör embolizasyonu yapılabilir.
P 003
ÇOK NADİR BİR BİRLİKTELİK: BURKİTT
LENFOMA VE MİKST SELÜLER
HODGKİN LENFOMA’LI İKİ KARDEŞ;
OLGU SUNUMU
Meriç Kaymak Cihan1, Olcay Kandemir2, Klara Dalva3,
Neriman Sarı1, Nilgün Kurucu1, İnci Ergürhan İlhan1
1. DR. ABDURRAHMAN YURTASLAN ANKARA ONKOLOJİ
EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ ÇOCUK HEMATOLOJİONKOLOJİ BÖLÜMÜ
EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ TIBBİ PATOLOJİ KLİNİĞİ
3. ANKARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ HEMATOLOJİ BİLİM
DALI
OLGU 1
2,5 yaşında kız hasta, alt çenesinin sağında şişlik nedeniyle hastanemize başvurdu. Öyküsünden anne ve babanın
birinci dereceden akraba olduğu, kendisi dışında yaşayan
altı kardeşinin olduğu, iki kardeşinin ise daha önceden
boyunlarında şişlik ile doktora gidemeden kaybedildikleri
öğrenildi. Yapılan tetkiklerinde mandibula sağ yarısında
6x4x4 cm’lik kontrast tutan maliyn görünümlü kitle lezyonu mevcuttu. Kitle biyopsisi Burkitt Lenfoma(BL)(EBER+)
ile uyumlu gelen hastanın taramalarında abdomende intestinal tutulumu da tespit edildi. Evre3BL tanısı ile BFM95
NHL protokolü R3 bacağından 5 kürlük tedavisi tamamlandı. Hasta halen tam remisyonda izlenmektedir.
188
OLGU 2:
Kardeşinden 6 ay sonra boynunun sağında şişlik nedeniyle
başvuran 7 yaşında kız hastanın servikal lenf nodu biyopsisi “Mikst sellüler Hodgkin Lenfoma”(MS HL)(LMP1 +) olarak geldi. Bilateral servikal lenf nodu tutulumu ile hasta
Evre2A HL olarak kabul edilip 3 kür ABVD tedavisi ve tutulu
alanlara radyoterapi verildi. Hasta halen tam remisyonda
izlenmektedir.
Hastaların, boyunda şişlikle kaybedilen iki kardeşinin olması nedeniyle hastalardan HLA ve “Killer cell immunoglobulin like receptor”(KIR) genotipleri çalıştırıldı. İki kardeşin de HLA doku tiplendirmelerinin aynı olduğu bulundu
(HLA-A02,03;B3503, 3508; C0401,0401; DRB1*11,14;DQB1*0301,0503; DPB*0402,0201). Kardeşlerden BL’lı
olanda ailesel HL için riskli ve koruyucu KIR genlerinin
varlığı, diğerinde ise koruyucu genotipler tespit edildi (BL:2DL1, 2DL2, 2DL3, 2DL4,2DL5,2DS1,2DS2, 2DS3,
2DS4 (del), 3DS1, 2DS5, 3DL2, 3DP1, 3DL3, 2DR1.HL:2DL1,
2DL3, 2DL4, 2DL5, 2DS1, 2DS5, 2DL2, 2DL3, 2DS1, 2DP1,
3DP1). Burkitt Lenfoma’lı kardeşte p53 mutasyon ve delesyonu negatif, diğerinde ise p53 mutasyonu negatif, delesyonu pozitif bulundu. Hastaların EBV serolojileri geçirilmiş
enfeksiyon ile uyumluydu.
Ailesel HL vakaları tüm HL vakalarının %4,5’ini oluşturur.
Ailesel HL’da etkilenmiş 1. derece akraba bireylerinde benzer doku tiplendirmelerinin olduğu bilinmektedir(HLA-A1,
B5, B8 ve B18). Etiyolojide HLA sisteminin etkisi tam olarak bilinmemekle beraber, immün cevaptaki eksikliklere ya da lenfosit fonksiyonlarındaki yetersizliğe yol açtığı
düşünülmektedir. Ayrıca KIR genotiplerinin de ailesel HL
vakalarında etkili olduğunu belirten yayınlar bulunmaktadır(3DS1, 2DL5, 2DS5, ve 2DS1’in HL’ya karşı güçlü koruyuculuğunun olduğu, 2DS4(del) varlığında ise artmış HL
riski). Hastaların HLA’ları daha önce literatürde tespit edilen ailesel HL vakalarınkinden farklı olmakla beraber iki
kardeşte de aynı olması farklı HLA genotiplerinde de EBV
ilişkili lenfomalara yatkınlık olabileceğini düşündürmektedir. Sonuç olarak, literatür taramalarından iki kardeşte BL
ve HL görülen vaka sayısının çok nadir olması nedeniyle ailesel lenfomalarda tanımlanmış HLA ve KIR genotiplerinin
dışında şimdiye kadar açıklanmamış farklı etiyolojik ya da
genetik nedenlerin olabileceğini ve ailesel lenfoma vakaları ile ayrıntılı çalışmalara ihtiyaç olduğunu düşünmekteyiz.
Poster Bildiriler
P 004
MEDİASTİNAL HODGKİN LENFOMA
OLGUSUNDA TİMOMA BİRLİKTELİĞİ
Erman Ataş1, Vural Kesik1, Nuri Yiğit2, Oğuzhan Babacan3,
Nadir Korkmazer4
1.
2.
3.
4.
GATA PATOLOJİ
GATA HEMATOLOJİ
GİRİŞ
Timusun primer tümörleri nadir olup, çocuklarda görülen
mediastinal tümörlerin %1-1.5’unu oluşturmaktadır. Genel
populasyona göre timomalı hastalarda ikincil ekstratimik
malign neoplazi gelişmesi riski yüksek bulunmuştur. Bu
neoplaziler timoma tanısı öncesi ve sonrası saptanabilir.
Burada Hodgkin lenfoma tanısı ile kemoterapi ve radyoterapi uygulanarak remisyona giren ve bir yıl sonra relaps
sonrası timoma saptanan bir olgu sunulmuştur.
OLGU SUNUMU
Onüç yaşında erkek hasta bulantı, iştah kaybı ve yutma güçlüğü şikayeti ile başvurdu. Fizik muayenede dalak kot altı 2
cm palpabl idi. Akciğer grafisinde mediastinal genişleme
saptandı. Toraks tomografisinde kalbin anteriorunda 7x4.5
cm kitle görüldü. Tru-cut biopsi sonucu Hodgkin lenfoma
ile uyumlu bulundu. Alt tipi belirlenemedi. PET-BT incelemesinde mediastinal kitlede yaygın (Suvmax:11.1), dalakta
fokal (Suvmax:5.3) tutulum, supraklavikuler ve mediastinal
lenf nodlarında (Suvmax 4.7-5.3) FDG tutulumları saptandı.
ABVD ve COPP kemoterapi rejimleri dönüşümlü olarak toplam 6 kür verildi. Mediasten ve supraklavikuler bölgeye 1980
cGy radyoterapi konsolidasyonu sonrası tedavisi tam remisyonda kesildi. Tedavi kesiminden 2 ay sonra terleme, halsizlik ve yorgunluk şikayetleri ile getirildi. Akciğer grafisinde
mediastinal genişleme saptanması üzerine çekilen PET-BT
incelemesinde kalbin anteriounu çevreleyen tanı aşamasıyla aynı lokalizasyonda 48x29x16 mm kitle (Suvmax:4.9)
saptandı. Tru-cut biyopsi sırasında hastada solunum deperesyonu olmasından dolayı patolojik evaluasyon yapılamadı.
Relaps kabul edilerek gemsitabin-vinorelbin kemoterapisi
başlandı. Üç kür sonunda kitle stabil olarak değerlendirilmesi üzerine tedavisi ICE kemoterapi rejimi ile değiştirildi.
Altı kür sonunda kitle hala stabil olmasından dolayı kitle eksizyonuna karar verildi. Cerrahide kitle timus ile birlikte total olarak çıkarıldı. Patolojisi nekroz ve Tip2B timoma olarak
raporlandı. İki kür DECA (Deksametazon, etoposid, sisplatin, Ara-C) sonrası BEAM hazırlama rejimli otolog kök hücre
transplantasyonu uygulandı. Hasta kök hücre transplantasyonu sonrası 5. ayda remisyonda izlenmektedir.
TARTIŞMA
Timus hastalıkları %30-40 oranında özellikle noduler sklerozan Hodgkin lenfoma ile birliktelik gösterebilir. Timomalı
hastaların yaşam boyu takibi erken ekstratimik neoplazmların teşhisinde önemlidir. 13
P 005
NÖTROPENİK ATEŞ GELİŞEN KANSER
HASTALARINDA ADRENOMEDULLİNİN
PROGNOSTİK ROLÜ
Vural Kesik1, Erman Ataş1, Yasemin Gülcan Kurt2,
Fevzi Nuri Aydın2, Nadir Korkmazer3, Oğuzhan Babacan4,
Mustafa Gülgün5
1.
2.
3.
4.
GATA BİYOKİMYA
GATA HEMATOLOJİ
5. GATA ÇOCUK KARDİYOLOJİ
GİRİŞ
Febril nötropeni hastalarında enfeksiyon kaynağı %75-80
saptanamamakta, kültürde ancak %25-30 üreme sağlanabilmektedir. Birçok tetkik tanı ve tedavi yönetimine yardımcı olsa da hala spesifik yeni bir belirteçe ihtiyaç duyulmaktadır. Çalışmamızda nötropenik ateş hastalarında tanı
aşamasında ve tedavi sonu adrenomedullinin hastalık ciddiyeti üzerine prediktif yararlı bir belirteç olarak kullanılıp
kullanılmayacağını araştırdık.
MATERYAL VE METOD
Çalışmamıza 36 febril atak geçiren 14 hasta dahil edildi.
Febril nötropeni hastalarında Türk Pediatrik Febril Nötropeni Klavuzu kriterleri esas alındı. Ateşin başladığı gün
birinci gün (A1) kabul edilerek üst üste üç gün (A2,A3) ve
tedavinin yedinci günü (A7) adrenomedullin ölçüldü. Hastalar düşük ve yüksek risk kriterlerine göre gruplara ayrıldı. İstatistiksel analizler için SPSS 15.0 kullanıldı. P değeri
<0.05 istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.
SONUÇLAR
Adrenomedullin düzeyleri A1 ve A7’de yüksek risk grubunda düşük risk grubuna göre anlamlı şekilde yüksekti (A1;
p=0.028, A7; p<0.001). Adrenomedullin zamanla değişimi
A1,A2,A3 ve A7 için istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı
(p=0.672). Risk gruplarına göre zaman ile adrenomedullin
seviyelerinde değişim arasında ilişki saptanmadı (p=0.639).
Düşük ve yüksek risk gruplarına göre adrenomedullin
seviyeleri arasında fark bulundu (p<0.001). A1 ve yüksek
189
Poster Bildiriler
risk grubu arasında pozitif korelasyon saptandı (r=0.413,
p=0.014). Kültür pozitif ve negatif grupları arasında adrenomedullin seviyeleri bakımından anlamlı fark yoktu
(p>0.05). A1 ile kültür pozitifliği arasında korelasyon yoktu
(r:-0.177, p:0.310). A1 seviyesi yüksek risk risk varlığında anlamlı olmasına karşın (AUC:0.76 >0.5,%95GA: 0.560.97, p=0.016), düşük risk grubunda değildi (AUC: 0.24<0.5,
,%95GA: 0.03-0.43, p=0.016). Kültür pozitifliğinin varlığını
tahminde A1 seviyesi anlamlıydı (AUC:0.628,%95GA: 0.400.85, p=0.303). A1 için önerilen cut-off seviyesi yüksek risk
ve kültür pozitif grupta hesaplandı (Yüksek risk; 263,5, Kültür pozitifliği; 505.5).
TARTIŞMA
Adrenomedullin düzeyleri başvuru anında yüksek risk
faktörü olarak değerlendirilebilir. Yüksek risk grubu veya
kültür pozitifliği durumlarında antibiyotik seçimi yönünden
faydalı olabilir. Sensitivite ve spesifitesi proadrenomedullin
ile ileri çalışmalarda daha yüksek hasta sayısı ile araştırılmalıdır.
P 006
NÖROBLASTOMLU HASTADA
MİDE İNVAZYONUNA BAĞLI
GASTROİNTESTİNAL KANAMA
Asım Yörük1, Sebahat Çam2, Didem Kızmaz3, Çetin Timur1,
Aylin Canbolat Ayhan1, Şeyma Sönmez Şahin3,
Gözdenur Savcı3
1. MEDENİYET ÜNİVERSİTESİ İSTANBUL GÖZTEPE EĞİTİM VE
ARAŞTIRMA HASTANESİ, ÇOCUK HEMATOLOJİ ONKOLOJİ
KLİNİĞİ
2. MEDENİYET ÜNİVERSİTESİ İSTANBUL GÖZTEPE EĞİTİM
VE ARAŞTIRMA HASTANESİ, ÇOCUK GASTROENTEROLOJİ
BÖLÜMÜ
ARAŞTIRMA HASTANESİ, ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI
KLİNİĞİ
GİRİŞ
Nöroblastom çocukluk çağında en sık görülen ekstrakraniyal solid tümör olup, çocukluk çağı malignitelerinin
%8-10’unu oluşturur. Genellikle primer tümör abdomende
olup, tanı anında %75 oranında metastaz görülmektedir. En
sık metastaz kemik, kemik iliği ve karaciğere olmaktadır.
Burada mide invazyonu olan bir nöroblastom olgusu sunulmaktadır.
2,25 mg/gün bulundu. Kemik iliği aspirasyonu bulguları
kemik iliğine metastaz yapan yuvarlak hücreli malign tümör ile uyumlu bulundu. Kontrastlı tüm batın MR: Batın
içerisinde orta hattı dolduran, 15x12x10 cm boyutlarında
lobüle konturlu heterojen solid kitle mevcuttu. Kitle karaciğer, dalak ve böbreklerden ayrı olarak seçilmektedir.
Tümör konseyinde hasta inoperabl kabul edilerek tru-cut
biyopsi yapılması planlandı. Patoloji sonucu andifferansiye tip nöroblastom ile uyumlu bulundu. Hastaya TPOG NB
2009 protokolü başlandı. İlk başvurusunda anemik olan
ve transfüzyon yapılan hastanın onkoloji servisine devralındıktan sonra anemisinin devam etmesi üzerine bakılan
gaitada gizli kan tetkiki pozitif bulundu. Takiben melena ve
hematemezi olan hastaya çocuk gastroenteroloji yapılan
endoskopide tümörün mide invazyonunun olduğu görüldü.
Endoskopide özefagus alt uçta dıştan bası izlenimi veren
indentasyon, mide mukozası hiperemik ve frajil, fundusta
kitle, duodenum hiperemik, frajildi. Tedavinin devamında
gastrointestinal sistem kanaması geriledi ve gaitada gizli
kan negatifleşti. 4 kür tedavi sonrasında endoskopi tekrarlandı. Daha önceden saptanan kitlenin belirgin olarak küçüldüğü izlendi. 6 kür kemoterapi sonrası yapılan endoskopide kitle izlenmedi. Geç primer cerrahide ise mide küçük
kurvaturu üst uçta tümör infiltrasyonu mevcuttu.
SONUÇ
Nöroblastomun seyri yaşa göre farklılık gösterebilmekte,
spontan regresyon gelişebilmektedir. Bu şekilde farklı davranışları olduğu gibi, yerleştiği ve metastaz yaptığı bölgeye
göre semptom ve bulguları da farklılık gösterebilmektedir.
1 yaş üzerindeki hastalarda daha agresif seyir gösterebilmekte, bu durum hastalığın prognozunu belirlemede ve
tedavisinde sorunlara yol açmaktadır. Nöroblastom her
yerde görülebilmekle birlikte alışıldık yerler dışında yerleşim gösterebilir. Hastamızda da nöroblastom agresif seyir
göstermiştir, mide invazyonuna bağlı olarak gastrointestinal sistem kanamasına sebep olmuştur. Sık karşılaşılmayan mide invazyonu olan bir nöroblastom olgusu sunarak,
nöroblastomda gastrointestinal sistem invazyonuna bağlı
gastrointestinal kanama görülebileceğine dikkat çekmek
istedik.
OLGU
18 aylık erkek hasta batında kitle ön tanısıyla yatırıldı. Fizik
muayenesinde renk soluk, batın içinde yaygın kitle mevcuttu.Hemogramda anemi mevcuttu. Nöron spesifik enolaz 1104 ng/ml, LDH 976 IU/L, idrarda Vanil Mandelik Asit
190
Poster Bildiriler
P 007
HODGKİN LENFOMALI BİR
HASTADA OTOLOG KÖK HÜCRE
TRANSPLANTASYONU SONRASI
GELİŞEN RAMSAY-HUNT SENDROMU
Erman Ataş1, Vural Kesik1, Sebahattin Vurucu2,
Mutluay Arslan2, Hatice Ataş3
1. GATA ÇOCUK ONKOLOJİ
2. GATA ÇOCUK NÖROLOJİ
3. Y. BEYAZIT DERMATOLOJİ
GİRİŞ
Varisella zoster virüsü (VZV) primer enfeksiyon (varisella)
yanısıra sensorial ganglionlarda endojen latent enfeksiyonunun reaktivasyonu (Herpes Zoster) gibi iki klinik duruma
neden olabilir. Özellikle immünsüprese hastalar dissemine deri ve visseral organ tutulumu gibi komplikasyonlar
açısından yüksek risklidir. Allojenik kök hücre transplantasyonuna eşlik eden Graft versus host hastalığında ortaya çıkan en sık enfeksiyon durumudur. Bizde burada
transplantasyon sonrası VZV enfeksiyonuna sekonder gelişen Ramsay-Hunt sendromlu (RHS; Herpes Zoster otikus)
bir olgu sunuldu.
OLGU SUNUMU
Onüç yaşında erkek hastaya rezistan Hodgkin lenfoma
nedeniyle BEAM (Carmustin, Etoposid, Ara-C, Melfalan)
hazırlama rejimli otolog kök hücre transplantasyonu uygulandı. Hasta kök hücre transplantasyonu sonrası 5. ayda
remisyonda iken şiddetli kulak ağrısı ve 39 C ateş şikâyeti
ile başvurdu. Fizik muayenede sol tonsil lojunda membranöz tonsilit saptandı. Bunun dışında diğer sistemik muayeneleri normal olarak değerlendirildi. Tam kan incelemesinde beyaz küre sayısı 6,6 x10³/mikroL, hemoglobin 14,73
g/dl, trombosit 211 x 10³/mikroL idi. Periferik yayması %76
PMNL, %20 lenfosit, %4 monosit olarak değerlendirildi.
Blastik hücre görülmedi. Hastaya tonsillit ve şüpheli apse
ön tanıları ile seftriakson ve metranidazol tedavisi başlandı. Tedavinin ikinci günü çok sayıda veziküler döküntüler
yüz ve enseden başlayarak vücuda yayıldı. Ayrıca sol otitis media saptandı. Tedaviye asiklovir eklendi. Ateşi devam
eden ve kulak ağrısı şikâyeti gerilemeyen hastanın tedavisine vankomisin eklendi. Seftriakson meropenem ile değiştirildi. Tedavinin beşinci gününde ateşi hala devam ediyordu. Hastaya intravenöz immünglobulin tedavisi 400 mg/
kg dozunda verildi. Hastanın ateşi bu tedavilerden sonra
normal değerlere düştü. Ancak sol periferik paralizi gelişti. Manyetik rözenans görüntülemede sol nazofarenksten
glottise uzanan enfeksiyona sekonder enflamatuar ödem
ve mastoid hücrelerde inflamatuar sinyal artışları görüldü.
Destek tedavileri ile izlenen hastada mikst tip işitme kaybının da tabloya eklenmesi ve fasiyal paralizisinde progresyon nedeni ile tedaviye prednizolon ve hiperbarik oksijen
tedavisi eklendi.
TARTIŞMA
Ramsay-Hunt sendromunun aynı tarafın fasial paralizisi,
kulak ağrısı, işitme kanalında ve aurikulada vezikül şeklinde triadı vardır. Tat, duyma (tinnitus, hiperakuzi) ve lakrimasyon yanı sıra vestibüler sinirde etkilenebilir. Analjezikler, vitamin B kompleksleri semptomatik tedavide önemli
yer tutar. Sistemik steroid tedavisi kontrendikasyon yok
ise başlanabilir. Akut ağrı, nevralji, vertigo ve fasiyal paralizinin tedavisinde etkilidir. Asiklovir ağrı, vezikül ve fasial
paralizi rezolüsyonunda önerilmektedir. Hiperbarik oksijen
de fasial paralizi ve sağırlık geliştiğinde tedavide kullanılabilir. RHS\'da prognoz iyi olmasına karşılık fasial paralizi
iyileşmesi yavaş veya parsiyel olabileceği gibi kohleovestibuler kayıplar geriye dönüşsüzdür.
P 008
PEDİATRİK ONKOLOJİDE NADİR BİR
PROBLEM: DELİRYUM
Bengü Demirağ1, Dilek İnce1, Ayşe Kutlu2, Hasan Ağın3,
İlker Devrim4, Ersin Töret1, Burçak Tatlı Güneş1,
Rana İşgüder3, Canan Vergin1
1. İZMİR DR BEHÇET UZ ÇOCUK HASTALIKLARI VE CERRAHİSİ
E.A.H HEMATOLOJİ-ONKOLOJİ KLİNİĞİ
E.A.H ÇOCUK PSİKİYATRİ BİRİMİ
E.A.H YOĞUN BAKIM ÜNİTESİ
E.A.H İNFEKSİYON HASTALIKLARI KLİNİĞİ4
Kanser tedavisindeki gelişmeler ile yüz güldüren sonuçlar
alınmasına rağmen, bu uzun ve zorlu süreçte multidisipliner yaklaşım önemlidir. Tıbbi tedavinin yanında, yaşına
uygun psikiyatrik değerlendirme, gerektiğinde müdahale
bazen hayat kurtarıcı olabilir. Sağ ayak bileğinde şişlik, ağrı
yakınmalarıyla başvuran 16 yaşında erkek hastanın tibia
distalinde saptanan kitleden alınan biyopsi osteosarkom
olarak sonuçlandı. Uzak metastazı olmayan hastaya Mayo
Pilot II protokolü başlandı ve 16. haftada diz altı amputasyon uygulandı. Tümör nekroz oranı %100 bulundu. Adjuvan
kemoterapisi devam eden olguda sisplatin+adriamisin uygulaması sonrası febril nötropeni (FEN), pnömoni, septik
şok gelişti. Dopamin, dobutamin infüzyonları, digitalizasyon, çoklu geniş spektrumlu antibiyotik ve antifungal tedavi, oksijen desteği ve monitörizasyon yapıldı. Yaygın damar
191
Poster Bildiriler
içi pıhtılaşma için destek tedavi verildi. Servis yoğun bakım
odasında izlenen olguda, önce huzursuzluk, takiben halusinasyon görme daha sonra uykusuzluk gelişti. Giderek
artan semptomlara, tedaviyi reddetme, kendine zarar verme girişimleri eklenmesi üzerine, hasta neden olabilecek
organik patolojiler açısından yeniden irdelendi. Tüm kan
parametreleri, akciğer grafisi, EKG normaldi. Çocuk Psikiyatrisi konsultasyonu ile deliryum tanısı netleştirildi ve
haloperidol başlandı. Aralıklarla toplam 30 mg haloperidol
yaklaşık 12 saatte infüze edildi. Distonik reaksiyon görülmedi. Haloperidole kısmen yanıt alınabildi. Bu süreçte ilaç,
oksijen ve destek tedaviler hastanın ajitasyonu nedeniyle
verilemedi, pnömoni tablosunda klinik ve radyolojik progresyon oldu. Hasta Onkoloji, Enfeksiyon, Psikiyatri ve Yoğun
Bakım birimleriyle değerlendirildi. Propofol ile sedasyon
sonrası entübe edilip, ventilatörde 8 gün izlendi. Propofol
azaltılarak kesildi, ekstübasyon sonrası olgunun yaşadığı
süreci hatırlamadığı görüldü. Psikiyatri hastanın bu kliniğini normal olarak değerlendirdi, ilaçsız yakın takip önerdi.
Olgunun nörolojik bakısı ve çekilen kranial MR, MR-angio
ve difüzyon MR görüntüleri normaldi. Hasta izlemin 5. haftasında taburcu oldu.
Deliryum; hızlı başlayan, dalgalı seyirli, çok farklı nedenlerden ortaya çıkan, bilinç, algılama, düşünce, uyku-uyanıklık döngüsü değişimlerinin olduğu klinik sendromdur.
Acil müdahale gerektiren bu tablonun, sağlık çalışanları
tarafından tanınma oranı düşük, mortalite oranı ise yüksektir. Deliryum hastalarının primer tanılarının en sık enfeksiyon ve neoplaziler olduğu bildirilmektedir. Hastamız
amputasyon uygulanmış osteosarkom tanılı bir adölesan
olup, FEN ve pnömoni nedeniyle yoğun monitorizasyon ve
ilaç tedavisi gerektirmiştir. Çoklu ajan tedavisi ilaç etkileşimlerine yatkınlık yaratmıştır. Hastamızda deliryum tablosuna neden olabilecek altta yatan çok sayıda faktör mevcuttur, klinik haloperidol ile kontrol edilememiş ve propofol
ile sedasyonu gerektirmiştir. Bu olgu özellikle adölesan yaş
pediatrik onkoloji hastalarında deliryum tablosuna farkındalığı arttırmak üzere sunulmuştur.
P 009
BAĞIŞIKLIĞI BASKILANMIŞ
HASTALARDA VARİSELLA ZOSTER
VİRUS ENFEKSİYONU; HEMATOLOJİ
- ONKOLOJİ HASTALARI İLE
DİĞER KRONİK İMMUNSUPRESE
HASTALIKLARIN KARŞILAŞTIRILMASI
Asım Yörük1, Olcay Yasa2, Gizem Ersoy2,
Çidem Seda Çakın2, Çetin Timur3, Aylin Ayhan3
ARAŞTIRMA HASTANESİ ÇOCUK HEMATOLOJİ - ONKOLOJİ
KLİNİĞİ
ARAŞTIRMA HASTANESİ, ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI
KLİNİĞİ
ARAŞTIRMA HASTANESİ, ÇOCUK HEMATOLOJİ ONKOLOJİ
KLİNİĞİ3
GİRİŞ
Suçiçeği en yaygın çocuk enfeksiyon hastalıklarından birisidir. Suçiçeği enfeksiyonları özellikle akut lenfoblastik lösemi (ALL) hastalığı, çoklu ajan kemoterapisi ve kortikosteroid tedavisi ile bağışıklık sistemi baskılanmış hastalarda
potansiyel olarak hayatı tehdit edicidir. Varisella zoster
immunglobulini ve asiklovir ile antiviral tedavi bağışıklığı
baskılanmış çocuklarda suçiçeği enfeksiyonlarının mortalite oranlarını %7–55 den <%1’e düşürmüştür.
AMAÇ
Bu çalışmada hematoloji - onkoloji hastalarımızın suçiçeği
ve zona zoster enfeksiyonlarının klinik özelliklerini tanımlamayı, altta yatan immunsupresyon ve kronik hastalık durumlarında komplikasyon oranları, hastanede kalış süresi
ve asiklovir kullanımını karşılaştırmayı amaçladık.
METOD
Şubat 2007 - Haziran 2013 arasında Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları Bölümünde tedavi alan 0–18 yaşları arası 144 bağışıklığı baskılanmış hasta incelenmiştir.
Cins, yaş, altta yatan durumlar, geliş bulguları, varisella
ilişkili komplikasyonların kaynağı ve tipi gibi detaylar kayıt
edilmiştir. Hastanede kalış süresinin uzunluğu, yoğun bakımda yatış, asiklovir uygulanması, IV immunglobulin uygulanması, antibiyoterapi ve hastane yatışının sonlanması
(yoğun bakım ünitesi ihtiyacı, ölüm) bilgileri toplanmıştır.
SONUÇ
144 bağışıklığı baskılanmış hastamızın 63’ü (%44) hematoloji-onkoloji hastası (Grup A) ve 81’ i (%56) kronik hastalığı
olan hasta idi (Grup B). Ortalama yaş Grup A’da 5 yaş 2 ay,
192
Poster Bildiriler
Grup B’de 3 yaş idi. Erkek/kız oranı tüm çalışma gruplarında 1.6, Grup A’da 1.1, Grup B’de 2.1, varisella zoster/
zona zoster oranı Grup A’da 2.5, Grup B’de15.2 idi. Grup
A’da altta yatan en sık hastalık (%57 oran ile 30 ALL, 6 AML)
lösemi, ikinci solid tümör (%24) iken Grup B’de altta yatan en sık hastalık nörolojik hastalıklar (%37), ikinci olarak
nefrolojik hastalıklardı (%21).
En yaygın komplikasyon Grup A’da (n=26, %41), Grup B’de
(n=24, %30) sekonder bakteriyel enfeksiyonlar olarak saptandı. Nörolojik komplikasyonlar Grup B’de 4 hastada gözlendi. Grup A’da 61 hasta (%96), Grup B’de 64 hasta (%79)
IV asiklovir tedavisi aldı. Tüm grupta ortalama hastane kalış süresi 8 gündü. Grup A’da 8 gün, Grup B’de 7 gündü.
Hematoloji - onkoloji hastalarının ortalama hastane kalış
süreleri daha uzundu (p<0.001). Grup B’den bir çocuğun
tedavisinde yoğun bakım ünitesi gereksimi oldu. Asiklovir
tedavi oranları ve asiklovir tedavi süresi hematoloji-onkoloji hastalarında daha fazla idi (p<0.001).
SONUÇ
Pediyatrik onkoloji hastalarında varisella zoster enfeksiyonu mortalite ve morbiditenin en önemli sebeplerinden biridir. Onkoloji hastaları altta yatan diğer kronik hastalarına
oranla daha uzun süreli tedavi süresine gereksinim duyarlar. Kronik hastalığı olan tüm çocuklarda VZV enfeksiyonunun erken tanı ve tedavisi morbidite ve mortalite oranlarını
azaltacaktır.
P 010
GLUTAMİN VE HİDROKSİMETİL
BÜTİRATIN METOTREKSAT
KULLANIMINA BAĞLI MUKOZİTTEN
KORUNMADAKİ YERİ
Simge Kaya2, Mehmet Alakaya2, Elvan Çağlar Çıtak1, Şakir
Necat Yılmaz3, Gökçe Deniz Külekçi4,
Ahmet Ata Özçimen5, M. Y. Burak Çimen
1. MERSİN ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
2. MERSİN ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK ONKOLOJİ
BİLİM DALI
3. MERSİN ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ HİSTOLOJİ VE
EMBRİYOLOJİ ANABİLİM DALI
4. İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ İSTANBUL TIP FAKÜLTESİ
İNFERTİLİTE VE REPRODÜKTİF ENDOKRİNOLOJİ BİLİM
DALI4
5. MERSİN ÜNİVERSİTESİ FEN EDABİYAT FAKÜLTESİ BİYOLOJİ
BÖLÜMÜ
6. MERSİN ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ TIBBİ BİYOKİMYA
ANABİLİM DALI
GİRİŞ
Mukozit, metotreksat (MTX) uygulaması sonrası en sık görülen yan etkilerden birisidir. Mukozitten korunma ve tedavi
için halen standart bir yaklaşım bulunmamaktadır. Bu çalışma ile glutamin (Gln) ve hidroksimetilbütirat (HMB)’nin
tek başlarına ve birlikte kullanımının intestinal mukozitten
korumada ki etkinliklerini karşılaştırmak amacıyla yapılmıştır.
MATERYAL-METOD
50 adet Wistar albino cinsi sıçan toplam 5 gruba ayrıldı.
Tüm hayvanlara sakrifiye edilmeden 2 saat önce histopatolojik olarak bağırsak epitel hücre proliferasyonunu saptamak için 50 mg/100gr başına Bromodeoksiüridin (BrdU)
uygulandı. Kontrol grubuna intraperitoneal serum fizyolojik (SF) uygulandı. Diğer tüm gruplara intraperitoneal 20
mg/kg MTX uygulandı. İlk iki gruba deneyin 3. gününden
itibaren 5 gün plasebo olarak gavaj yoluyla 6 ml/kg distile
su verildi. Üçüncü grup “MTX ve Gln” grubuna Gln 1 g/kg
dozunda 5 gün gavaj yoluyla verildi. Dördüncü grup “MTX
ve HMB” grubuna HMB 200 mg/kg dozunda 5 gün gavaj yoluyla verildi. Deneyin 3. gününde MTX 20 mg/kg intraperitoneal olarak uygulandı. Beşinci grup “MTX, Gln ve HMB”
grubuna Gln 1g/kg, HMB 200 mg/kg dozunda 5 gün gavaj
yoluyla verildi. Beşinci gün tüm gruplardan elde edilen intestinal örnekler hem histolojik olarak incelendi hem de
apopitozu belirlemek için kaspaz-3, -8 ve -9 gen ifadesine
bakıldı. Alınan serum örneklerinden Total antioksidan kapasite (TAOK) düzeyleri çalışıldı.
SONUÇ
MTX uygulanan tüm gruplarda ishal tespit edildi. Gln, HMB
193
Poster Bildiriler
ve Gln-HMB kombinasyonunun ishal oluşumunu önleyici etkisi tespit edilemedi. Kript derinliği bakımından değerlendirildiğinde MTX alan grubun kript derinliğinin en
az olduğu (p<0.05), buna karşın MTX-Gln ve MTX-HMB
grubunun kript derinliğinin MTX grubuna kıyasla daha iyi
oldukları (p<0.05) ancak aralarında istatistiksel farklılık
olmadığı belirlendi (p>0.05). MTX-Gln-HMB grubunun ise
kontrol grubuna yakın kript derinliğine sahip olduğu ancak
SF grubu ile aralarında istatistiksel olarak farklılık olduğu
belirlendi (p<0.05). Park skorlamasında en iyi sonuçların
SF grubunda olduğu tedavi grupları arasında ise en iyi sonuçların MTX-Gln-HMB grubunda olduğu belirlendi. Benzer şekilde enterosit çoğalma indeksinin en yüksek MTXGln-HMB grubunda olduğu belirlendi. Dokuda kaspaz-3
boyanması açısından bakıldığında en fazla apopitozun MTX
grubunda olduğu diğer gruplarla kıyaslandığında apopitotik hücre yüzdesinin en düşük MTX-Gln-HMB grubunda
olduğu saptandı. Kaspaz-3, -8 ve -9 gen ifadelenmesinin
gen ifadelenmesinde en düşük değerin MTX-Gln-HMB grubunda olduğu ancak diğer gruplarla arasında istatistiksel
olarak anlamlı farklılık olmadığı belirlendi (p>0.05).
TARTIŞMA
MTX kullanımına bağlı intestinal mukozit gelişiminin önlenmesi amacıyla kombine tedavinin gerek Gln gerekse
HMB’nin tek başına kullanımından daha iyi sonuçlar verdiğini göstermektedir. Yapılacak klinik çalışmalarla elde
ettiğimiz bu verilerin doğrulanması gerektiğini düşünmekteyiz.
P 011
LENFANJİOM TEDAVİSİNDE
SİLDENAFİL
Simge Kaya1, Elvan Çağlar Çıtak2, Feramuz Demir Apaydın3
3. MERSİN ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ RADYOLOJİ
Lenfanjiomlar nadir görülen konjenital malformasyonlar
olup spontan regresyon ancak olguların %6’sında görülmektedir. Tedavi gereksinimi olan olgularda bleomisin,
doksisiklin, OK 432 gibi ajanlar kullanılarak skleroterapi ve
uygun olan olgularda cerrahi rezeksiyon uygulanabilir. Skleroterapi lokal lezyonlarda başarılı olmakla birlikte geniş
lezyonlarda kısıtlı başarı sağlamaktadır. Cerrahi tedavi ise
lenfanjiomların infiltratif olması, sınırlarının net olmaması
ve önemli yapıları içine alması nedeni ile istenilen başarıyı
tam olarak gösterememektedir. Tüm bu tedavi yöntemlerine alternatif olarak son yıllarda kullanılmaya başlanan
fosfodiesteraz-5 inhibitörü olan sildenafil tedavisi umut
194
vaat etmektedir. 6 yaşında kız hasta doğduğundan beri olan
ve progresif olarak büyüyen sağ uylukta şişlik nedeni ile
başvurdu. Hastanın fizik bakısında sağ uyluk posteriorda
20x20 cm’lik kitle dışında patolojik bulguya rastlanmadı.
Hastanın yapılan ultrasonografi ve uyluk MR tetkikinde sağ
uyluk posterior kesiminde gluteal bölgenin inferiorunda
sınırları net ayırt edilemeyen heterojen iç yapı özelliği gösteren, içerisinde arteriyel ve venöz vaskülarite izlenen tübülonodüler anekoik alanlar içeren yaklaşık 20 cm’lik lezyon gözlendi. Biyopsi sonucu lenfanjiom olarak raporlandı.
Hastaya 1 mg/kg/gün dozunda sildenafil tedavisi başlandı.
Hastanın 3 ay sonra bakılan fizik bakısında kitle 10x10 cm,
yapılan ultrasonografisinde ise 11x11 cm’ye kadar gerileme saptandı. Sildenafil; özgül fosfodiesteraz-5 inhibisyonu
yaparak vasküler düz kasların kontarksiyonunu azaltmakta
ve vazodilatasyona neden olmaktadır. Lenfatik malformasyonların, lenfatik kanalların mezenşimal yapısından ya da
embriolojik endotelden orijin aldığı düşünülmektedir. Sildenafil ile meydana gelen kontraksiyonun intramural basıncı arttırarak etki ettiği düşünülmektedir. Literatürde yer
alan örneklerden, 12 aylık orbital ve fasiyal lenfanjiomlu bir
erkek hastaya önce lezyonel sklerozan madde, progrese
olması nedeniyle de ardından sildenafil kullanılmış ve başarı sağlanmıştır. 12 yaşında başka bir olguda orbital lenfanjiom sildenafil tedavisi ile regrese olarak enükleasyon
gereksinimi ortadan kalkmıştır. Sildenafil gerek non-invaziv bir tedavi yöntemi olması gerekse objektif yanıt oluşturması nedeni ile lenfanjiom tedavisinde yerini almıştır.
P 012
KONJOKTİVAL TUTULUM İLE
BAŞVURAN BURKİTT LENFOMA
OLGUSU
Simge Kaya1, Elvan Çağlar Çıtak1, Feramuz Demir Apaydın2,
Ebru Serinsöz3, Mehmet Atilla Argın4
1.
2.
3.
4.
MERSİN ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK ONKOLOJİ
MERSİN ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ RADYOLOJİ
MERSİN ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ PATOLOJİ
MERSİN ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ GÖZ HASTALIKLARI
GİRİŞ
Çocukluk çağında konjoktival tümörler oldukça nadir görülmekte olup sıklıkla benign karakterdedir. Bu yaş grubunda malign lezyonlar arasında ise en sık lenfoma ve
melanomaya rastlanılmaktadır. Konjoktivanın lenfoid tümörleri izole primer lezyon ya da sistemik tutuluma ait
olabilmekte ve en sık B hücreli Non-Hodgkin lenfomalarda
(NHL) tutulum görülmektedir.
Poster Bildiriler
OLGU
9 yaşında erkek hasta boynunda ve sol kasıkta şişlik yakınması ile başvurdu. Öyküsünden yakınmaları başlamadan
sol göz altında morluk ve hafif şişlik yakınmasının olduğu,
bu yakınmayla başvurdukları doktorlar tarafından gözde
enfeksiyon olduğu söylenerek çeşitli damlalar verildiği öğrenildi. Ardından yakınmalarına boyun ve sol kasıkta şişlik
başladığı öğrenildi. Hastanın fizik bakısında bilateral ön
servikalde en büyüğü 2x1 cm, arka servikalde 1x0.5 cm, sol
supraklavikulerde mmik ve sol inguinalde 3x3 cm lenfadenopati, sol alt göz kapağında lineer hemorajik 1x0.5 cm
kitle, 3 cm splenomegali saptandı. Laboratuar tetkikleri
ve görüntülemeler sonrasında lenfoma ön tanısı ile biyopsi yapıldı. Sol alt göz kapağında bulunan lezyondan ve sol
inguinal lenfadenopatiden yapılan biyopsi sonucu büyük B
hücreli Non-Hodgkin lenfoma olarak raporlandı. Hastaya
EvreII NHL tanısı ile kemoterapi başlandı. Hastanın kemoterapisi tamamlandıktan sonra fizik bakısında sol alt göz
kapağındaki lezyon ve de diğer patolojik bulgular kayboldu.
Hasta remisyonda izlenmektedir.
SONUÇ
Malign lenfomalarda oküler tutulum orbital, konjoktival,
uveal ya da vitreal olabilmektedir. Konjoktival tutulumlar sıklıkla fornikste olup tanıda gözden kaçabilmektedir.
Açıklanmayan göz bulgularında akılda tutulmalı ve primer
lezyon olabileceği unutulmamalıdır.
P 013
MALİGN EPİTELOİD ANJİOMYOLİPOMDA
AKSİTİNİB KULLANIMI
Simge Kaya1, Elvan Çağlar Çıtak1, Özlem Tezol2,
Ayşe Polat3, Feramuz Demir Apaydın4
2. MERSİN ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK SAĞLIĞI VE
HASTALIKLARI
3. MERSİN ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ PATOLOJİ
4. MERSİN ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ RADYOLOJİ
GİRİŞ
Malign epiteloid anjiomyolipomlar, anjiomyolipomların alt
grubuna dahil olmakla birlikte agresif seyriyle gruptan ayrılmaktadırlar. Tedavisi renal hücreli karsinomların protokolü ile aynıdır. Relaps ya da metastaz geliştiğinde ise son
yıllarda hedef ajanlar tedavide yer almaya başlamışlardır.
Sunitinib maleat, sorafenib, temsirolimus, everolimus, axitinib bu ajanlardan birkaçıdır. Axitinib, vasküler endoteliyal growth faktör 1,2 ve 3 reseptörünün potent ve selektif
inhibitörü olup erişkinlerde sonuçları sorafenib ile karşılaştırıldığında hastalıksız sağkalımı 4.7 ay daha uzattığı
gösterilmiştir. Ancak çocuklarda kullanımı ile ilgili henüz
literatür bulunmamaktadır. Bizim olgumuzda diğer hedef
ajan tedavilerine yanıt vermediğinden Aksitinib kullanılmakta ve halen tedavisine devam edilmektedir.
OLGU
12 yaşında erkek hasta iki yıl önce yüzde lekeler nedeni ile
başvurduğunda fizik bakısında tüm vücutta yaygın hipopigmente ve hiperpigmente maküler lezyonlar, fibromlar
saptanarak yapılan abdominal ultrasonografide bilateral
anjiomyolipom ve serebral MR’da lateral ventriküllerin
çevresinde nodüler lezyonlar, göz muayenesinde sol retinal
astrositom saptandı. Hastaya Tuberoskelroz tanısı konuldu ve izleme alındı. Ancak hasta bir yıl izlemsiz dönemden
sonra karın ağrısı yakınması ile başvurdu. Hastanın fizik
bakısında karın sol alt kadranda kitle saptanarak çekilen
abdominopelvik bilgisayarlı tomografisinde sol böbrekten
köken alarak abdomen sol yarısını tamamen doldurduğu
görülen dev kitlesel lezyonda malign renal tümör düşünülmüştür olarak raporlandı. Öncelikle tümör embolizasyonu
yapılan hastaya ardından sol nefrektomi uygulandı. Patoloji
sonucu malign epiteloid anjiomyolipom olarak raporlandı.
Hastaya interferon alfa tedavisi başlandı. 1 ay sonra yapılan
kontrol görüntülemede rezidü tümör saptanarak tedavisi
sunitinib maleata çevrildi. 1 ay sonra bakılan görüntülemede kitlenin küçüldüğü gözlendi. 2 ay sonra hasta öksürük
şikayeti ile geldiğinde takipneik, sol taraf solunum seslerinde azalma, karın sol alt kadranda kitlesi olup akciğer
grafisinde effüzyon saptanarak hastaya göğüs tüpü takıldı.
Malign effüzyonu olan hastanın abdominopelvik tomografisinde de rezidü kitlede artış saptandı ve effüzyon düzeldikten sonra hastanın tedavisi everolimus ile değiştirildi. 3 ay
sonra hastanın tomografisinde kitlede tama yakın gerileme
saptandı ve tedaviye devam edilme kararı alındı. Ancak tedavinin 8. Ayında hastanın karın ağrısı ateş yakınması ile
geldiğinde fizik bakıda kitlenin artışı fark edilerek hastaya
görüntüleme yapıldı. Tomografisinde kitlede artış saptanarak hastaya debulking operasyonu yapıldı. Postoperatif
hastanın tedavisi axitinib ile değiştirildi.
195
Poster Bildiriler
P 014
HEPATOBLASTOM TEDAVİ
SONUÇLARIMIZ
Bengü Demirağ1, Dilek İnce1, Ahmet Çelik2, Orkan Ergün2,
Münevver Hoşgör3, Zehra Günyüz Temir Padar3,
Funda Yılmaz Barbet4, Gülden Diniz5, Ayşe Erbay1,
Yeşim Oymak1, Yöntem Yaman1, Gülcihan Özek1,
Burçak Tatlı Güneş1, Özgür Cartı1, Canan Vergin1
E.A.H HEMATOLOJİ-ONKOLOJİ KLİNİĞİ
2. EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ HASTANESİ ÇOCUK
CERRAHİSİ A.D
E.A.H ÇOCUK CERRAHİSİ KLİNİĞİ
4. EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ HASTANESİ TIBBİ
PATOLOJİ A.D
E.A.H PATOLOJİ BİRİMİ
AMAÇ
Dr Behçet Uz Çocuk Hastanesinde hepatoblastom (HB) tanısıyla tedavi edilen hastaların değerlendirilmesi.
GEREÇ-YÖNTEM
Merkezimizde 1996–2013 yılları arasında HB tanısıyla tedavi edilmiş 18 hastanın dosyaları geriye dönük değerlendirildi. Hastaların klinik karakteristikleri, uygulanan tedaviler
ve tedavi sonuçları analiz edildi. Yaşam analizleri SPSS 15
programında Kaplan-Meier yöntemiyle hesaplandı. Sonuçlar: Hepatoblastom tanısıyla tedavi edilen 18 hastanın 16’sı
analiz edilebildi. İki hasta tedaviyi red ve terk ettikleri için
analiz dışı bırakıldı. Onaltı hastanın ortanca tanı yaşı 13 ay
(3ay–10.5yaş), E/K oranı 1 bulundu. Tanı döneminde hastaların %81’i (n:14) iki yaşından küçüktü. Evre dağılımı %62.5
(n:10) PRETEXT III, %12.5 (n:2) PRETEXT I, %12.5 (n:2) PRETEXT II ve %12.5 (n:2) PRETEXT IV idi. Evresi PRETEXT III
olan iki hastada uzak metastaz (akciğer) vardı. Tanıda ortanca AFP düzeyi 8112 ng/mL (53–148.206) bulundu. Sadece bir hastada (yaşı 10.5y) serum AFP <100ng/mL idi. Dört
hastada primer cerrahi, bir hastada açık, 11 hastada trucut
biyopsi ile tanı konuldu. Hastaların 4’ünde primer, 12’sinde geciktirilmiş cerrahi uygulandı. Histopatolojik inceleme %69’unda epiteliyal tipte iken, %31’inde alt grup spesifiye edilemedi. PRETEXT I (n:2) ve PRETEXT II (n:2) olan
dört hastada primer cerrahi ile tam rezeksiyon uygulandı.
PRETEXT II tümörü olup COG protokolüne göre postoperatif tedavisiz izlenen bir hasta 3 ay sonra takipsiz kaldı.
Tanıda 10.5y olan, PRETEXT I, serum AFP düzeyi <100ng/
mL olan bir hastaya COG çok yüksek risk grubu kemoterapi protokolü uygulandı, 15 aydır hastalıksız izlemdedir.
Geciktirilmiş cerrahi uygulanan hastaların 4’üne SIOPEL 2,
9’una SIOPEL 4 tedavi şeması uygulandı. SIOPEL 4 şeması
196
uygulanan hastalardan sadece üçüne dekstrazoksan temin
edilebildi. Geciktirilmiş cerrahi; çoğu vakada sağ hepatektomi, birer vakada sol hepatektomi, trilateral segmentektomi ve 7-8 segmentektomi idi. Geciktirilmiş cerrahi uygulanan hastaların ikisinde cerrahi sınırda tümör pozitifti.
Evresi PRETEXT III olan, sağ segmentektomi uygulanmış
bu iki hastanın birinde akciğer relapsı (26.ayda) , diğerinde
primer tümör bölgesi relapsı (7.ayda) gelişti. Primer bölgeden relaps gelişen hastaya karaciğer transplantasyonu
yapıldı. COG protokolüne göre tedavi planlaması yapılan
iki hasta hariç tutularak, SIOPEL şeması uygulanmış 14
hastanın yaşam analizleri yapıldı. Hastaların ortanca izlem
süresi 76 ay (11 ay–12yıl) bulundu. Hastaların 5 ve 10 yıllık
genel yaşam hızı %100 bulundu. Hastaların olaysız yaşam
hızı 2 yıllık %93, 5 ve 10 yıllık %83 bulundu. Hastalarımızın
hiçbirinde kemoterapi ile ilişkili erken veya geç dönem yan
etki izlenmedi.
YORUM
Hastalarımızın genel ve olaysız yaşam hızları kabul edilebilir bulunmuştur. Kemoterapi toksisitesi veya cerrahi ilişkili
kaybedilen hasta olmamıştır. Sonuçlarımız SIOPEL protokolü kemoterapi şemasının ülkemiz koşullarında uygulanabilir olduğunu göstermiştir.
P 015
KANSERLİ ÇOCUKLARDA BESLENME
DURUMUNUN DEĞERLENDİRİLMESİ
Esra Dişçi1, Zuhal Keskin Yıldırım2, Cahit Karakelleoğlu1,
Mustafa Büyükavcı2
1. ATATÜRK ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ PEDİATRİ AD
2. ATATÜRK ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ PEDİATRİK
ONKOLOJİ BD
GİRİŞ
Kilo kaybı, protein enerji malnütrisyonu ve anoreksi çocukluk çağı kanserlerinde tanıda, tedavi süresince veya son
dönem hastalık sırasında ortaya çıkabilmekte; yaşam kalitesini, tedavi etkinliğini ve yaşam süresini önemli ölçüde
etkilemektedir. Bu çalışmada; kanser tanısı ile takip edilen
hastaların tanı sırasındaki beslenme durumlarının kanser
dışı tanılar ile hastanede yatan diğer hastalarla karşılaştırılması; ayrıca kanserli hastaların, takip ve tedavi sürecindeki (3, 6 ve 12. ay) nütrisyonel durumlarını inceleyerek,
tedavi sırasında beslenme durumlarında ortaya çıkan değişikliklerin saptanması amaçlanmıştır. Materyal ve metod:
Çalışmaya 170 maligniteli hasta ve kontrol grubu olarak
da çoğunluğu akut enfeksiyon nedeniyle yatırılarak izlenen
Poster Bildiriler
107 hasta dahil edildi. Hastalar retrospektif olarak dosyalar ve bilgisayar kayıtları üzerinden demografik özellikleri,
antropometrik ölçümleri ve biyokimyasal parametreleri
kaydedilerek değerlendirildi. Bulgular: Kanser ve kontrol
grubundaki hastaların başvuru sırasındaki ortalama ağırlık, boy, vücut kitle indeksi (VKİ), boy Z-skor değerleri arasında belirgin fark gözlenmedi. Ayrıca akut malnütrisyon
(RA<%90) ve zayıflık (VKİ <%5) oranları da benzerdi. Ancak
kontrol grubundaki hastaların ortalama serum albümin
düzeyi, relatif ağırlık ve ağırlık Z-skor değerleri kanserli
hastalara göre istatistiksel açıdan anlamlı derecede daha
düşüktü. Zayıf olan (ağırlık Z-skoru<-2) ve kronik malnütrisyonu olan (boy Z-skoru<-2) hastaların oranı da kontrol
grubunda daha yüksekti. Kanserli hasta grubunda tanı
sırasındaki ortalama ağırlık Z-skor değerlerinin, 3 ve 6.
aylarda belirgin azalma gösterdiği, ancak 12. ayda tekrar başlangıçtaki düzeylerine kavuştuğu gözlendi. Ağırlık
Z-skorlarındaki düşüklük, hem başvuru sırasında hem de
izlem boyunca solid tümör grubunda daha belirgindi. Özellikle abdominal cerrahi uygulanan solid tümörlü hastaların
daha çok etkilendiği gözlendi.
SONUÇ
Kanserli hastalardaki tanı sırasında gözlenen beslenme
bozukluğu, akut enfeksiyon nedeniyle hastanede yatırılarak izlenen hastalardan daha fazla değildir. Ancak, tedavi
sürecinde geçici bir kilo kaybı gelişmektedir.
P 016
LANGERHANS HÜCRELİ HİSTİYOSİTOZ
TEDAVİ DENEYİMİMİZ
Dilek İnce1, Bengü Demirağ1, Ayşe Erbay2, Ragıp Ortaç3,
Serra Kamer4, Yeşim Oymak1, Gülcihan Özek1,
Yöntem Yaman1, Özgür Cartı1, Burçak Tatlı Güneş1,
Selcen Kundak5, Canan Vergin1
1. DR BEHÇET UZ ÇOCUK HASTALIKLARI VE CERRAHİSİ
EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ, ÇOCUK
HEMATOLOJİ&ONKOLOJİ KLİNİĞİ
2. BAŞKENT ÜNİVERSİTESİ TIP FAK. ÇOCUK ONKOLOJİ B.D.
EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ, PATOLOJİ BÖLÜMÜ
4. EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAK. RADYASYON ONKOLOJİSİ A.D.
EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ, DERMATOLOJİ BÖLÜMÜ
AMAÇ
Merkezimizde langerhans hücreli histiyositoz (LCH) tanısıyla izlenmiş hastaların klinik özellikleri ve tedavi yanıtlarını değerlendirilmek.
GEREÇ & YÖNTEM
1998–2013 yılları arasında LCH tanısıyla izlenmiş hastaların dosyaları retrospektif incelendi; klinik karakteristikleri,
başvuru yakınmaları, radyolojik ve laboratuar bulguları,
organ tutulumu, uygulanan tedaviler ve yanıtları incelendi. Tanımlayıcı analizler yapıldı. Genel yaşam (OS), olaysız
yaşam (EFS) hızları Kaplan Meier yöntemiyle hesaplandı.
SONUÇLAR
LCH tanılı 22 hastadan 20’si değerlendirilebilir bulundu.
Ortanca tanı yaşı 37ay (5ay-10y), E/K oranı 1.5 idi. Yakınmalar: kronik otit %30; periaurikuler kitle %25; dış kulak
yolunda polipoid kitle %10; işitme azlığı %10; parietalde
kitle %5; periorbital kitle %15; diş eti kitlesi %5; vücutta
yaygın döküntü %30; seboreik dermatit %25; diaper dermatit %15, perianal cilt lezyonu %5; ekstremite ağrısı %15,
bel ağrısı %10; lenfadenopati %10 ve ateş %5. Tek sistem
hastalığı (TSH) olan 9; çoklu sistem hastalığı (ÇSH) olan
11 hasta vardı. Ortanca tanı yaşı TSH olanlarda 4y (5ay –
10y); ÇSH olanlarda 2y (6ay – 7.5y); ÇSH olgularının %55’i
≤2 yaştı.TSH (n:9): Tutulumlar kemik (n:6); deri (n:2), lenf
nodu (1) tutulumu vardı. Deri tutulumu olan infantların biri
spontan, diğeri topikal steroidle geriledi. Rosai Dorfman
hastası LCH2 tedavisine tam yanıt verdi. Tek kemik lezyonu
birinde cerrahi küretajla, diğerinde LCH3 tedavisiyle; çoklu
kemik lezyonu birinde cerrahi küretaj ve radyoterapi (RT),
üçünde LCH2 tedavisiyle (birine +RT) tam geriledi. Kemik
lezyonu olan 3 hastada primer dışı relaps gelişti, ikisinde
RT ile tam yanıt alındı, biri RT’yi red etti. ÇSH (n:11) Tutulumlar deri (n:8), akciğer (n:7), kemik (n:7), karaciğer (n:4),
dalak (n:2), SSS (n:4), lenf nodu tutulumu (n:1), gingiva
(n:1); 8’inde riskli organ (RO) tutulumu vardı. RO tutulumu
olmayan üç hastada LCH2 tedavisiyle tam yanıt alınmıştı.
RO tutulumu olan 8 hastadan 5’ine LCH2 tedavisi verilmiş;
ikisi ilk bir ayda progresyonla ölmüş, birinde ek RT ile tam
yanıt alınmış, birinde kısmi yanıt nedeniyle karaciğer nakli
önerilmiş, biri tedaviyi 15. haftada red etmişti. Bir hastada DAL HX90 ile kısmi yanıt, Pred+VBL+MTX +CYC ile tam
yanıt alınmıştı. Bir hastada LCH3, bir hastada LCH4 ile
tam yanıt alınmıştı; ilk olguda primer+primer dışı relaps
gelişmiş, 2CdA içeren kemoterapi ile tam yanıt alınmıştı.
Sırasıyla TSH ve ÇSH gruplarının ortanca izlem süresi 77ay
(3ay–14.5y) ve 49ay (1ay–10y); TSH için OS 10 yıllık %100,
EFS 2 yıllık %75, 5 ve 7 yıllık %60; ÇSH için OS 5 ve 10 yıllık
%82, EFS 2 yıllık %55, 5 yıllık %44 bulundu.
YORUM
Serimizde spontan gerileyen deri tutulumlu infantların
yanı sıra ÇSH ile kemoterapi alırken erken ölen infantlar
197
Poster Bildiriler
mevcuttur. Karaciğer ve akciğer tutulumu sağkalımı olumsuz etkilemiştir. TSH grubunda primer dışı, ÇSH grubunda
primer ve primer dışı relapslar nedeniyle olaysız yaşam
hızları düşmüştür. Multidisipliner yeni tedavi yaklaşımlarına ihtiyaç vardır.
P 017
BRUSELLOZ TANISIYLA BAŞVURAN
NÖROBLASTOM OLGUSU
Duygu Özkorucu Yıldırgan1, Zuhal Keskin Yıldırım1,
Muhammet Çalık2, Elif Bilgiç3, Mustafa Büyükavcı1
1. ATATÜRK ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ PEDİATRİK
ONKOLOJİ BD
2. ATATÜRK ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ PATOLOJİ AD
3. ATATÜRK ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ PEDİATRİ AD
GİRİŞ-AMAÇ
Nöroblastom çocukluk çağının en sık görülen ekstrakranial
solid tümörüdür. Çoğunlukla primer tümör abdomendedir.
Sıklıkla kemik iliği, kemik, karaciğere metastaz yapar. Bu
makalede yaygın vücut ağrıları ile başvuran, rose bengal
testi pozitifliği ile brusella tanısı alarak tedavi edilen, ancak
şikayetlerinin tekrarlaması üzerine yapılan incelemelerde
nöroblastom tanısı konulan bir olgu sunulmuştur.
OLGU
On iki yaşındaki erkek olgunun 1 aydır devam eden ateş
ve belinde, kalça ve bacaklarında yaygın ağrılar nedeni ile
başvurduğu merkezde brusella IgM’in negatif olduğu, Rose
Bengal testinin pozitifliği ile brusella tanısı konularak, tedavi verildiği ve şikayetlerinin geçtiği öğrenildi. Tedavi sonrası ateş ve ağrılarının yeniden başlaması üzerine relaps
brusella enfeksiyonu düşünülerek yatırılan olgu değerlendirildi. Yapılan fizik muayenesinde; hepatosplenomegali,
lenfadenopati tespit edilmedi, özellikle bacak ve kalça bölgesinde şiddetli kemik ağrılarının olduğu görüldü. Laboratuvar tetkiklerinden hemoglobin değeri; 8,2 g/dl, beyaz
küre sayısı; 7200/mm3, trombosit değeri 264000/mm3 idi.
Kan biyokimyasında elektrolitler, karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri ile LDH ve ürik asit düzeylerinin normaldi. Olguya kemik iliği aspirasyonu (KİA) yapılarak değerlendirildi
ve kemik iliğinden brusella kültürü gönderildi. Kemik iliği
yaymasında malign hücre (miyeloblast?) görülmesi üzerine alınan kemik iliğinden flow sitometri çalışıldı fakat
sonuçların lösemi infiltrasyonu ile uyumlu olmadığı görüldü. Tekrar flow sitometri çalışılmak üzere olguya kemik
iliği aspirasyonu yapıldı fakat yaymada malign hücre görülmedi. Olguya yapılan kemik iliği biyopsisi (KİB) sonucu
198
infiltrasyon içermeyen kemik iliği ve miyelofibrozis olarak
rapor edildi. Olguda solid organ malignensisinin kemik iliği tutulumu olabileceği düşünülerek görüntüleme filmleri
istendi ve 4 farklı yerden KİA ve biyopsisi yapıldı. Değerlendirilen KİA yaymalarının bazılarında malign hücre görülürken bazılarının normal olduğu görüldü. Blastik hücre
görülen kemik iliğinden çalışılan flow sitometride miyeloid
ve lenfoid belirteçlerin negatif, CD56’ nın pozitif olduğu görüldü. Yapılan batın US’de sol sürrenal bezde 47x56 mm
boyutlarında kalsifiye kitle, kemik sintigrafisinde torakal
vertebralar, sol kalça ve sağ sakroiliak eklemlerde artmış
MDP tutulumu tespit edildi. Spot ve 24 saatlik idrarda katekolamin düzeylerinin çok yüksek olduğu görüldü. İkinci
alınan KİB sonucu nöroblastom infiltrasyonu içeren kemik
iliği dokusu ve miyelofibrozis olarak değerlendirildi. Kemik
iliği biyopsi sonucu, idrarda yüksek katekolamin düzeyi, sol
sürrenalde kitle ile olguya evre 4 nöroblastom tanısı konularak TPOG NBL-2009 tedavi protokolü başlandı. Olgunun
kemoterapisi stabil hastalık ile devam etmektedir.
SONUÇ
Yaygın kemik ağrıları olan olgularda enfeksiyöz nedenler
ve kemik iliğinin primer maligniteleri dışında kemik ve kemik iliği metastazı yapan solid tümörler de ayırıcı tanıda
akılda tutulmalıdır.
P 018
YAYGIN DEĞİŞKEN İMMUN
YETERSİZLİK TANILI HASTADA
GELİŞEN LENFOSİTTEN FAKİR
HODGKİN LENFOMA
Uğur Demirsoy1, Cebbar Yıldırım Çakar2, Asiye Güngörmüş2,
Cengiz Erçin3, Funda Çorapcıoğlu1
1. KOCAELİ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK ONKOLOJİ
BÖLÜMÜ
2. KOCAELİ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK SAĞLIĞI VE
HASTALIKLARI
3. KOCAELİ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ PATOLOJİ ANA BİLİM
DAL
Yaygın Değişken İmmun Yetersizlik (CVID) ön planda antikor üretiminin bozuk olduğu heterojen bir grup hastalığı
temsil etmektedir. Tekrarlayan bakteriyel solunum yolu
enfeksiyonları ve kanser sıklığında, özellikle lenfomada
artış CVID’in önemli özelliğidir. Miksed sellüler Hodgkin
lenfoma (HL) bu hasta grubunda gelişmesi beklenen HL alt
tipidir. Bu bildiride CVID tanısı almış, klinik takibinde ikincil olarak beklenmedik şekilde yaygın kemik iliği tutulumu
Poster Bildiriler
olan lenfositten fakir Hodgkin Lenfoma (LF HL) gelişen
hastamızı sunuyoruz.
Vakamız 8 yaşındayken sık ve ciddi solunum sistemi enfeksiyonu geçirdiği için kliniğimizde değerlendirilmiş ve
CVID tanısı olarak her 3 haftada bir 500 mg/kg IVIG başlanmıştı. 16 yaşındayken ateş, halsizlik ve öksürük şikayetleriyle başvurdu. Fizik muayenesinde yüksek ateş (39,5 C)
ve hepatomegali saptanan hastamızın tam kan sayımı ve
biyokimyasal testleri normal sınırlardaydı. Akciğer grafisinde pnömoni ile uyumlu infiltratif değişiklikler görüldü.
On beş gün süresince geniş spektrumlu antibiyotiklere
devam edilmesine rağmen yüksek ateş devam etti. Hastaneye yatışının 2. haftasında çekilen akciğer tomografisi
ve batın MRI’nda hepatosplenomegali izlenirken belirgin
lenfadenopati görülmedi. Kan, idrar ve bronkoalveolar lavaj materyalinde mikrobiyolojik üreme olmadı. HIV’e yönelik ELISA ve tüberkülozu tanımlamaya yönelik uygulanan
quantiferon testleri negatif olarak sonuçlandı. Ancak EBVPCR testi pozitifti (144000/mm3 kopya). Giderek genel durumu kötüleşen hastada pansitopeni gelişti ancak kemik
iliği aspirasyonunda malign hücre infiltrasyonu veya hemofagositoz izlenmedi. Kemik iliği biopsisinde lenfositten
fakir Hodgkin Lenfoma infiltrasyonu görüldü. Reed Sternberg hücreleri CD30, EBV ve Fascin pozitif, CD15 negatif olarak boyandı. ABVD (adriamisin 25 mg/m2, bleomisin
10 mg/m2, vinkristin 1.5 mg/m2, dakarbazin 375 mg/m2)
tedavisi başlanan hastada kemoterapi sonunda taşipne ve
taşikardinin eşlik ettiği ARDS benzeri tablo gelişti ve öldü.
İzole edemediğimiz enfeksiyöz bir etkenin bu durumdan
sorumlu olduğunu düşünmekteyiz.
Lenfositten fakir tip hariç diğer HL ve non-HL vakaları birçok immun yetmezlik vaka serisinde bildirilmiştir. Lenfositten fakir HL HIV (+) hastalarda bildirilmiştir. Vakamızın
dikkat çekici özellikleri lenfositten fakir alt tipte HL olması
ve ayrıca karaciğer, dalak ve kemik iliği tutulumuyla ekstranodal ortaya çıkmasıydı. Yirmisekiz LF HL vakasının 129
klasik HL vakasıyla klinik ve patolojik özellikler açısından
karşılaştırıldığı bir incelemede LF grubun daha ileri evrede (evre 3/4: % 64’e karşın % 30) olduğu ve yüksek oranda
ekstranodal tutulumla (% 50’ye karşın % 8) seyrettiği gösterilmiştir.
Bu bildiride lenfadenopatisi olmayan CVID tanılı bir hastada olası malign bir hastalık araştırılırken LF HL’nın ekstranodal tutulumla seyredebileceğini ve bu durumun göz
önünde bulundurulması gerektiğini vurgulamak istedik.
P 019
ALTIN MERMİ DENOSUMAB:
METASTATİK DEV HÜCRELİ KEMİK
TÜMÖRÜ TEDAVİSİNDE ETKİN BİR
SEÇENEK
Uğur Demirsoy1, Asiye Güngörmüş2, Cebbar Yıldırım Çakar2,
Funda Çorapcıoğlu1
BÖLÜMÜ
2. KOCAELİ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK SAĞLIĞI VE
HASTALIKLARI
Dev hücreli kemik tümörü (DHKT) daha çok genç erişkinlerde uzun kemiklerin metafizyel bölgelerinde litik, yıkıcı karakterde lezyonlarla ortaya çıkar. Sıklıkla selim seyirli olmasına
karşın bölgesel olarak saldırgan olabilir, bazen de en sık akciğere olmak üzere metastaz yapabilir. Cerrahi çıkarım uygun
şekilde yapılırsa tek başına etkili bir tedavi yöntemidir. Çoğu
lokal nüks tanıdan sonraki ilk 2 yılda ortaya çıkar. Hastalık
progresyonu özellikle metastatik hastalıkta şiddetlidir ve kemoterapötik ajanlar, interferon ve bifosfonatlarla yapılan birçok çalışmaya rağmen bu hastaların prognozu kötüdür. DHKT
ile ilişkili fizyopatolojik çalışmalar neoplastik stromal hücrelerde yüksek konsantrasyonda RANK ligand varlığını göstermiştir. Etkin bir tedavi ajanı bulma çabası içinde potansiyel bir
RANKL inhibitörü kullanmak akılcı olacaktır. RANK-RANKL
etkileşimini baskılayan denosumab RANK_pozitif osteoklast
benzeri dev hücreleri ve öncüllerini inhibe ederek umut verici
terapötik bir ilaç olarak öne çıkmaktadır.
On yedi yaşında, kız hasta sağ dizde ağrı şikayetiyle kliniğimize başvurdu. Direkt grafi ve MR incelemesinde distal femurda ekspansif ve destrüktif, litik kemik lezyonu izlendi.
Akciğer tomografisinde metastaz izlenmedi. Biyopsi sonucunda DHKT’ne özgü tipik histolojik görüntü (multinükleer dev hücreler ve mononükleer stromal hücreler) izlendi.
Tümör küretajı ve otolog kemik grefti uygulanan hastaya
3 ay sonrasında lokal rekürrens nedeniyle radikal distal
femur rezeksiyonu ve protez uygulandı. İkinci cerrahi işlemden 1 ay sonra bilateral yerleşimli çok sayıda pulmoner
parankimal nodüller izlendi. Çeşitli kemoterapötik ajanlar
(ifosfamid, etoposid, karboplatin, adriamisin, vinkristin) ve
interferon alfa-2b uygulanmasına rağmen olumlu yanıt alınamadı. Hastanın göğüs ağrısı ve hemoptizisi gelişti, akciğer tomografisinde dev progresif metastatik kitle görüldü.
Her ay 1 kez olacak şekilde denosumab 120 mg subkutan
yolla, oral D vitamini (400 IU/gün) ve kalsiyum (500 mg/
gün) desteği eşliğinde uygulanmaya başlandı. 2 doz denosumab sonrası hastanın pulmoner semptomları kayboldu,
akciğerdeki metastatik kitle % 50’den fazla geriledi.
199
Poster Bildiriler
DHKT’nin histogenezi halen bilinmese de histolojisi ve klinik seyri arasında ilişki olmadığı bilinmektedir. Bu nedenle
günümüzde DHKT’nin prognozunu öngörmek mümkün değildir. Tedaviye rağmen metastaz gelişimi iyi bilinmektedir
ve çeşitli kemoterapi ilaçları ve interferon alfa-2b’ye rağmen bu hastalarda klinik seyir kötüdür. RANKL DHKT’nde
stromal hücrelerde yüksek miktarda eksprese edilmektedir. Böylece bu ekspresyonun osteoklast-benzeri hücreleri desteklediği hipotezi ortaya çıkmış ve RANKL inhibitörü
denosumabın tedavide etkili olabileceği öne sürülmüştür.
Bu bildiride metastatik DHKT olan hastamızda denosumab
kullanımı sonrası hızlı yanıt gelişimini vurgulamak istedik.
P 020
MIBG-NEGATİF HALE GELEN
NÖROBLASTOMDA FDG-PET/CT
POZİTİFLİĞİ
Uğur Demirsoy1, Hakan Demir2, Şenel Çalık1,
Funda Çorapcıoğlu1
BÖLÜMÜ
2. KOCAELİ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ NÜKLEER TIP
ANABİLİM DALI
İyod123-metaiyodobenzilguanidin (I123-MIBG) sintigrafisi
halen nöroblastom tanı ve takibinde kullanılan güvenilirliği yüksek bir görüntüleme yöntemidir. Pozitron emisyon
tomografisi/Bilgisayarlı tomografi (PET/CT) görüntüleme
yöntemi de nöroblastom tanı ve takibinde yakın zamanda kullanılmaya başlanmıştır. Bildirimizde tanı sırasında
I123-MIBG sintigrafisi bulguları pozitif olup tedavi sürecinde hastalığın ilerlemesine rağmen I123-MIBG sintigrafi
bulguları negatifleşen 4 yaşında kız hastamızı sunuyoruz.
Karın ağrısı ile başvurduğu merkezde batında kitle şüphesiyle hastaya MR görüntülemesi yapılmış ve sol böbreküstü bezinden kaynaklanan solid kitle saptanmıştı. Yüksek
kopyada MYCN amplifikasyonu olan, karyoreksis indeksi
yüksek, kötü histolojili, kemik ve kemik iliği metastazları
olan hasta INSS Evre IV olarak değerlendirildi. I123-MIBG
sintigrafisi ve PET/CT sonuçları tanı sırasında pozitif olarak değerlendirildi. Cerrahi ve 6 ay kemoterapi sonrası
remisyonda olan hasta takibin 8. ayında şiddetli karın ağrısı ile değerlendirildi ve MR görüntülemede batın ve toraks boşluğunda nöroblastom relapsını işaret eden kitleler görüldü. Hasta I123-MIBG tutulumu ile etkileşecek ilaç
kullanmadığı halde hastada I123-MIBG sintigrafisi negatif
200
olarak sonuçlandı. PET/CT’de MR görüntüleriyle uyumlu,
nöroblastom relapsını doğrulayacak şekilde tutulum izlendi. Hastanın klinik durumu giderek kötüleşti ve relapstan
sonraki 1 ay içinde solunum sıkıntısı ve pansitopeni nedeniyle hasta kaybedildi.
Birbirleri ile uyumsuz I123-MIBG ve PET/CT sonuçları az
sayıda relaps nöroblastom hastasında gösterilmiştir. Hastaların MIBG-negatif hale gelme mekanizmasını aydınlatma amacıyla tümör hücrelerinin transdiferansiasyon
ve dediferansiasyonu tanımları kullanılmaktadır. Bazı yazarlar tümörün proliferasyon aktivitesinin diferansiasyon
derecesiyle ters orantılı olduğunu iddia etmektedirler. Biz
de hastamızda tümör hücrelerinin diferansiasyonunun değişerek hastalığın hızla ilerleyen bir evreye geçtiğini, MIBG
tutulum özelliğini kaybettiğini ve kaçınılmaz olarak ölümle
sonuçlandığını düşünüyoruz. Bu nedenle MIBG-negatif relaps yapmış nöroblastom hastalarında PET/CT incelemesinin yapılmasını öneriyoruz.
P 021
WİLMS TÜMÖRÜ TANILI OLGUDA
AKCİĞER LEZYONLARI: HAMARTOM
Mustafa Büyükavcı1, Bayram Altuntaş2, Elif Demirci3,
Duygu Özkorucu Yıldırgan1, Ayşen Gök4,
Zuhal Keskin Yıldırım1
1. ATATÜRK ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK ONKOLOJİ
BD
2. ATATÜRK ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ GÖĞÜS CERRAHİSİ
AD
3. ATATÜRK ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ TIBBİ PATOLOJİ AD
4. ATATÜRK ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ PEDİATRİ AD4
GİRİŞ
Wilms tümörü çocukluklarda en sık rastlanan primer malign embriyonik tümör olup çocukluk çağı böbrek tümörlerinin %95’ini oluşturur. En sık metastaz yeri akciğerlerdir.
Bu bildiride; akciğer (AC) metastazıyla relaps düşünülen,
ancak histopatolojik tanısı hamartom olarak saptanan Wilms tümörlü bir olgu sunulmuştur. Olgu: İki yaşında erkek
olgu 2 haftadır devam eden idrarından kan gelme şikayeti
ile kliniğimize başvurdu. Yapılan fizik muayenesinde organomegali, lenfadenopati ve batında kitle tespit edilmedi,
tansiyon persentili normaldi. Laboratuvar tetkiklerinde;
hemoglobin 9,4 gr/dl, beyaz küre sayısı 14400/mm3, trombosit sayısı 242000/mm3 idi. Kan biyokimyasında elektrolitler, karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri normal
bulundu, sedimentasyon 120mm/h ile yüksekti. İdrar sedimentinin incelenmesinde eritrositlerin dismorfik olduğu
Poster Bildiriler
görüldü. Yapılan batın ultrasonunda; sol böbrek alt-orta
bölümden kaynaklanan, 58x46 mm ebatlarında kitle tespit
edildi. Yapılan metastaz taramalarında metastaza rastlanmadı (toraks BT normal). Radyolojik olarak Wilms tümörü
tanısı konulamayan olguya sol nefrektomi ve üreterektomi
yapıldı. Patoloji raporu anaplazi izlenen klasik trifazik tip
Wilms tümörü olarak rapor edildi. Aile başka merkeze gitme isteğini belirterek kliniğimizden ayrıldı. Olgu 3 ay sonra
kemoterapinin devamı için kliniğimize başvurduğunda; tanıdan 2 ay sonra dış merkeze başvurduğu ve AC metastazı
olduğu tespit edilerek TPOG Evre 4 UH protokolüne başlandığı, tedavi başlangıcı ile tüm abdomene ve flank bölgeye
radyoterapi uygulandığı epikrizden öğrenildi. İndüksiyon
tedavisi sonrası kemoterapiye cevap için yapılan değerlendirmelerde; primer tümör bölgesinde kitle tespit edilmezken çekilen toraks BT’de sol ve sağ AC parankiminde çok
sayıda, en büyüğü 1 cm’lik nodüllerin olduğu tespit edildi.
İndüksiyon sonrası AC’deki metastatik nodüllerin devam
etmesi nedeni ile tüm AC’ e 1200 cGy radyoterapi uygulandı. İdame tedavisine sorunsuz devam edilerek tüm tedavi
18 aya tamamlandı. Tedavi kesim sonrası yapılan değerlendirmelerde; primer tümör bölgesinde kitle tespit edilmedi.
Toraks BT’de; her iki AC’de görülen metastatik lezyonlarda
ilerleme ya da gerileme olmadığı, stabil olduğu ifade edildi. Bu tümör metastazlarının kaybolmaması ve boyutlarında küçülme olmaması nekroze olduklarını düşündürdü ve
hastanın poliklinik kontrol ve takibine devam edildi. Tedavi
kesiminden 18 ay sonra kontrollerde çekilen toraks BT’de
akciğerdeki lezyonlarda progresyon tespit edilirken, primer bölgede nükse rastlanmadı. Relaps düşünülen olgu
metastazektomi planlanarak opere edildi. İki ayrı operasyonla çıkarılan nodüllerin histokimyasal inceleme sonucu
hamartom olarak raporlandı. Olgunun poliklinik takipleri
devam etmekte olup sorunsuz izlenmektedir.
SONUÇ
Wilms tümörünün metastazı en sık AC’e olsa bile relapslarda metastatik lezyonlar histopatolojik olarak değerlendirilmelidir.
P 022
HEPATOBLASTOM TEDAVİ DENEYİMİMİZ
Dilek İnce1, Kamer Mutafoğlu1, Eda Büke1,
Fatma Yenigürbüz1, Deniz Kızmazoğlu1, Murat Kılıç2,
Mustafa Olguner3, Çiğdem Arıkan2, Erdener Özer4,
Handan Güleryüz5, Nur Olgun1
1. DOKUZ EYLÜL ÜNİVERSİTESİ ONKOLOJİ ENSTİTÜSÜ,
ÇOCUK ONKOLOJİ B.D.
2. KENT HASTANESİ, KARACİĞER TRANSPLANTASYON EKİBİ
3. DOKUZ EYLÜL ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ, ÇOCUK
CERRAHİSİ A.D.
4. DOKUZ EYLÜL ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ, PATOLOJİ A.D.
5. DOKUZ EYLÜL ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ, RADYOLOJİ
A.D.
AMAÇ
Dokuz Eylul Universitesi Çocuk Onkoloji B.D.’da hepatoblastom (HB) tanısıyla tedavi edilen hastaların değerlendirilmesi.
GEREÇ-YÖNTEM
Merkezimizde 1996 – 2013 yılları arasında HB tanısıyla
tedavi edilmiş 13 hastanın dosyaları geriye dönük değerlendirildi. Hastaların klinik karakteristikleri, uygulanan
tedaviler ve tedavi sonuçları analiz edildi. Yaşam hızları
SPSS 15 istatistik programında Kaplan-Meier yöntemiyle
hesaplandı.
SONUÇLAR
Hepatoblastom tanısıyla tedavi edilen 13 hastanın ortanca
tanı yaşı 20 ay (1.5ay–16.5y), E/K oranı 0.44 bulundu. Tanıda
7’si <2y, ikisi >14 yaşındaydı. Tümör %51 heriki lobda, %31
sol lobda, %15 sağ lobda yerleşmişti. Sağ posterior, sağ anterior ve sol lateral sektörler %69 (n:9), sol medial sektör
%77 (n:10), kaudat lob %38 (n:5) oranında tutuluydu. Uzak
metastazı olan hasta yoktu. Evre dağılımı %46 (n:6) PRETEXT IV, %31 (n:4) PRETEXT II, %15 (n:2) PRETEXT III ve %8
(n:1) PRETEXT I idi. Tanıda ortanca AFP düzeyi 83000 ng/mL
(320–1129000) bulundu. Tanı yöntemi %69 (n:9) trucut biyopsi, %23 (n:3) primer cerrahi, %8 (n:1) açık biyopsiydi. Hastaların 3’ünde primer cerrahi, 10’unda geciktirilmiş cerrahi
uygulanmıştı. Histopatolojik inceleme %69’unda epiteliyal
tipteydi (%46 fetal, %23 mikst fetal+embriyonel), %23’ünde
epiteliyal+mezenşimal, %8’inde ise alt grup spesifiye edilememişti. PRETEXT I-II HB (n:5) Primer cerrahi 3 hastada,
geciktirilmiş cerrahi 2 hastada tam rezeksiyonla sonuçlanacak şekilde uygulandı. Kemoterapi bir hastada SIOPEL1,
dört hastada SIOPEL3 şemasına uygun verildi. Tanıda 16.5
yaşında olan, PRETEXTII-HB tanısı alan ve primer cerrahiyle
tümörü tam çıkarılan, SIOPEL3 kemoterapi şeması uygulanan bir hastada 20.ayda primer relaps gelişti, 58.ayda progresyonla kaybedildi. Bu grubun ortanca izlem süresi 3yıl
201
Poster Bildiriler
(13ay-12.5yıl) olup, diğer dört hasta hastalıksız izlemdedir.
PRETEXT III-IV HB (n:8): Bu gruptaki hastaların dördü SIOPEL3, dördü SIOPEL4 protokollerine uygun kemoterapi aldı.
Tümünde geciktirilmiş cerrahi uygulandı; altısına karaciğer
transplantasyonu, ikisinde tümör rezeksiyonu yapıldı. Karaciğer transplantasyonu yapılan hastalardan ikisinde geride
tümör rezidüsü kalmıştı ki bu iki hastada relaps gelişti. Birinde 13. ayda primer dışı relaps ve 15. ayda ölüm, diğerinde
11. ayda primer relaps ve 14. ayda ölüm gelişti. PRETEXT
III-IV hastaların ortanca izlem süresi 16.5ay (9ay-4yıl) olup, 2
ve 4 yıllık EFS %71, OS %69 bulundu.
Tüm HB hastalarının ortanca izlem süresi 18ay (8.5ay –
12.6yıl); 2 yıllık OS %81, 5 yıllık OS %40; bir yıllık EFS %83,
2 ve 4 yıllık EFS %69 bulundu.
YORUM: Hastalarımız içinde yaşı en büyük olan hasta PRETEXT II hastalıklı olmasına rağmen tedaviye yanıtı kötü olmuştur. İleri evreli olup karaciğer nakli yapılan hastalardan
ise rezidü tümörü olanlarda erken relaps ve ölüm gelişmiştir. Hepatoblastom multidisipliner tedavi gerektirmektedir,
cerrahinin deneyimli merkezlerde yapılması önemlidir.
P 023
POSTTRANSPLANT
LENFOPROLİFERATİF HASTALIK
DENEYİMİMİZ
Nur Olgun1, Kamer Mutafoğlu1, Dilek İnce1, Eda Büke1,
Deniz Kızmazoğlu1, Fatma Yenigürbüz1, Murat Kılıç2,
Çiğdem Arıkan2, Erdener Özer3, Latife Doğanay2,
Handan Güleryüz4
2. KENT HASTANESİ KARACİĞER TRANSPLANTASYON EKİBİ
A.D.
AMAÇ
Solid organ nakilleri sonrası posttransplant lenfoproliferatif hastalık (PTLD) gelişen olgularımızdaki tedavi deneyimimizi sunmak.
YÖNTEM
Karaciğer nakli yapıldıktan sonra PTLD gelişen ve merkezimizde tedavi edilen, ayrıca PTLD gelişme riski nedeniyle
izlenen hastalarımızın tıbbi kayitlari incelenerek öztlendi.
Uygulanan onkolojik tedaviler ve tedavi yanıtları değerlendirildi.
202
SONUÇLAR
Merkezimizde KC nakli sonrası PTLD tanısı alan üç hasta
ve ayrıca PTLD riski açısından izlemde olan iki hasta vardı.
PTLD gelişen üç hastadan ikisine bilier atrezi nedeniyle 6
ve 9 aylıkken, birine kronik karaciğer hastalığı nedeniyle
6. aylıkken karaciğer nakli yapılmıştı. İkisinde EBV ilişkili
PTLD, birinde Helicobacter pylori ilişkili PTLD gelişmişti.
Olgular aşağıda özetlenmiştir.
1.OLGU
27 aylık E, bilier atrezi nedeniyle, 6 aylıkken babadan KC
nakli yapılmıştı. 27 aylıkken ateş, karın ağrısı ve distansiyonla başvurdu, US ve BT ile karında multiple LAP pakeleri,
KC’de nodüller, bilateral böbreklerde infiltrasyon saptandı..
Kemik iliğinde %70 L3 tipi lenfoblastlar görüldü ve EBER1 uniform pozitif bulundu. EBV ilişkili PTLD, Evre4 Burkitt
benzeri lenfoma tanısı kondu. Gansiklovir ve ardından 5 kür
kemoterapi (prednizolon, vinkristin, siklofosfamid, etoposid, adriamisin, intratekal metotreksat) ile tam remisyon
(CR) sağlandı. 13 yıldır remisyonda izlemdedir.
2.OLGU
48 aylık E, bilier atrezi nedeniyle, 9 aylıkken babadan KC
nakli yapılmıştı.48 aylıkken ateş, karında kitle ile başvurdu. US ve BT ile abdomende LAP pakesi ve barsak duvarlarında kalınlaşma izlendi. Endoskopik biyopsi ile B hücreli
PTLD (CD20 +) tanısı kondu. Başvuruda EBV DNA: 20219
IU/mL; CMV DNA: Pozitif <80kopya/mL. Uzak metastaz
yoktu. Asiklovir, Gansiklovir ve ardından 4 kür kemoterapi
(prednizolon, siklofosfamid / 2kür rituximab) ile CR sağlandı. 1 aydır remisyonda izlemdedir.
3.OLGU
28 aylık K, kronik KC hastalığı nedeniyle, 6 aylıkken anneden
KC nakli yapılmıştı. 18 aylıkken ishal gelişmiş, 18 ve 28 aylıkken iki kez endoskopik biyopsi alınmıştı. Mide de H.pylori
benzeri mikroorganizma izlendi; mide ve duodenum endoskopik biyopsileri ile PTLD (CD20 +) tanısı kondu. EBV ve CMV
negatif olan hastada sirolimus ile H. Pylori eradikasyon tedavisi ve 3 kür kemoterapi (prednizolon, siklofosfamid / 2kür
rituximab) ile CR sağlandı. 6 aydır remisyonda izlemdedir.
YORUM
Günümüzde solid organ nakilleri giderek artan sayıda yapılmaktadır. Solid organ nakilleri sonrasında immünsupresif tedavi altında PTLD tablosu gelişebilmekte ve bu tablo
EBV, CMV, H. Pylori ilişkili olabilmektedir. Gastrointestinal sistem endoskopik biyopsileri tanı koymada ve izlemde yardımcıdır. Bu hasta grubunda antiviral tedavi ve tipik
Lenfoma tedavisine göre daha az yoğunlukta kemoterapi
Poster Bildiriler
ile tam remisyon mümkündür. Rituximab, CD20 hücre pozitifliği varlığında etkili olmaktadır. Solid organ nakli yapılan
hastaların izlemlerinde yakınmalar PTLD açısından dikkatle değerlendirilmelidir.
P 024
AKUT LENFOBLASTİK LÖSEMİ VE CMV
HEPATİTİ BİRLİKTELİĞİ: OLGU SUNUMU
Zuhal Keskin Yıldırım1, Duygu Özkorucu Yıldırgan1,
Büşra Demir2, Mustafa Büyükavcı1
1. ATATÜRK ÜTF ÇOCUK ONKOLOJİ BD
2. ATATÜRK ÜTF PEDİATRİ AD
GİRİŞ
Çocukluk çağında akut lösemiler tüm kanserlerin %3035\’ini oluşturur. Uygulanan ağır kemoterapilerin yol açtığı immunsupresyon zemininde birçok fırsatçı infeksiyon
gelişebilmektedir. Burada, nadir bir klinik tablo olan akut
lenfoblastik lösemi ve CMV hepatiti birlikteliği olan bir olgu
sunulmuştur.
OLGU
Bir yaş beş aylık erkek olgunun yaklaşık 1 aydır gözlerde
ve karında şişlik, ateş yakınmasının olduğu, tetkik edildiği
dış merkezden yönlendirilmiş olduğu öğrenildi. Fizik incelemesinde; cilt ve konjonktivaları soluk, taşikardik ve 8 cm
palpe edilen splenomegalisi mevcut olan olgunun laboratuvar incelemesinde; hemoglobin: 7,1 g/dl, beyaz küre: 13300/
mm3, trombosit sayısı: 92000/mm3, LDH: 438 mg/dl, ürik
asit: 11,5 mg/dl idi. Periferik yayma, kemik iliği değerlendirmesi ve flow sitometri sonuçları ile T hücreli ALL tanısı
konularak ALL-IC BFM 2009 protokolü başlandı. İndüksiyon
tedavisi sonrası remisyona girmeyen (33. gün kemik iliği M2)
olguya tam uygun aile içi donörünün olması sebebi ile kemik
iliği transplantasyonu planlandı. İzleminde febril nötropeni
gelişen olguya meropenem, trimetoprim sulfometoksazol
tedavisi başlandı. Ateşi sebat eden olguya takipne ve dispne
nedeni ile çekilen akciğer grafisinde yaygın infiltrasyon olması, hepatomegalisinin gelişmesi, karaciğer fonksiyon
testlerinde yükseklik olması nedeni ile antibiyotik spektrumu genişletilirken olası fungal enfeksiyon yönü ile akciğer,
sinüsler ve batın grafiler ile tarandı. Fungal enfeksiyon lehine bulgu saptanmadı, bakılan galaktomannan değerleri negatif bulundu. Alınan tüm kültürler negatif bulundu. Akciğer
enfeksiyonuna yönelik ampirik olarak almakta olduğu geniş
spektrumlu tedaviye rağmen akciğer infiltrasyonunda ilerleme olduğu görüldü. Febril nötropenisi devam eden, hepatomegali ve karaciğer fonksiyon testlerindeki hızla yüksel-
me nedeni ile alınan viral serolojide; CMV IgM (-), CMV PCR’
da viral yük 1133 kopya/ml olarak tespit edildi. Bu bulgular
ile hastada CMV hepatiti düşünüldü ve 10 mg/kg/g, 2 dozda
gansiklovir tedavisi başlandı. Tedavinin 1. haftasında hepatomegali ve karaciğer enzimleri gerilemeye başladı, akciğer
enfeksiyonu geriledi ve oksijen ihtiyacı olmadı. İki haftalık
tedavi sonrası karaciğer enzimleri normal ve hepatomegali minimal iken bakılan CMV viral yük negatif bulundu ve
gansiklovir dozu 5 mg/kg/doz, tek doza düşürülerek 1 hafta
daha verildi ve tedavi tamamlandı. Olgunun kemoterapisine
kaldığı yerden ve remisyonda olarak devam edildi.
SONUÇ
Febril nötropeni nedenleri arasında bakteriyel ve fungal
enfeksiyonlar dışında virusların da yer aldığı unutulmamalıdır. Olgu nadir bir klinik prezentasyon olan akut lenfoblastik lösemi tedavisi sırasında görülen CMV hepatiti oluşu
nedeni ile sunulmuştur.
P 025
BEYİN TÜMÖRLÜ ÇOCUKLARDA VİT D
RESEPTÖR GEN POLİMORFİZMİ
Gülnur Tokuç, Barış Yılmaz
MARMARA ÜNİVERSİTESİ
AMAÇ
Vitamin D, steroid yapıda bir vitamindir. İntraselüler özgün
reseptörüne bağlanır. Hücre proliferasyonu, inflamasyonda rol alır. Ayrıca, son yıllarda ,D vitamininin bazı kanser
türlerinde koruyucu rolü olabileceği düşünülmektedir.
VDR geninin belirli bölgeleri genetik farklılıklar gösterebilir. En sık gözlenen polimorfizimler Taq-1, Fok-1 ve Bsm-1
bölgelerindendir. Çeşitli kanser türleri VDR gen polimorfizmiyle ilişkilidir. Erişkinlerde yapılan çeşitli çalışmalarda
kolorektal Ca , meme Ca ve prostat Ca da VDR gen polimorfizmleri ile kanser ilişkileri kurulmuştur. Çocuklarda
bu konuda yapılmış geniş serili bir çalışmaya rastlanmamıştır. Bu nedenle kliniğimizde böyle bir çalışma planlanmıştır
GEREÇ VE YÖNTEM
Kliniğimizde beyin tümörü tanısı ile takipte olan 32 gönüllü
0-18 yaş arası hastadan ve 40 sağlıklı çocuktan PCR (Polimerase Chain Reaction) ve RFLP (Restriction Fragment
Length Polymorphism) metodu ile en sık rastlanan 3 gen
polimorfizmi ( Bsm1, Tak1, Foq1) çalışıldı.
203
Poster Bildiriler
SONUÇ
Biz bu çalışmamızda 32 beyin tümörlü çocukta VDR
geninde en sık gözlenen üç gen polimorfizmini araştırdık.
Bakılan üç polimorfizmin de beyin tümörleriyle bir ilişkisi
bulunmadığı sonucuna vardık.
P 026
PEDİATRİK ONKOLOJİ-HEMATOLOJİ
HASTALARIMIZDAKİ FEBRİL
NÖTROPENİ ATAKLARININ
İRDELENMESİ
Azad Akbarzade, Gülnur Tokuç, Ahmet Koç,
Eda Kepenekli
GİRİŞ
Febril nötropeni kanser hastalarında en önemli mortalite
ve morbidite nedenidir. Bu nedenle, bu hastalarda mortalite ve morbiditeyi azaltmak için erken tanı ile hızlı, etkili ve
uygun ampirik antimikrobiyal tedavi çok önemlidir.
AMAÇ
Bu çalışmanın amacı kanserli çocuklarda febril nötropenide klinik özellikler, mikrobiyolojik patern ve antimiktrobiyal
duyarlılığı saptamaktır.
GEREÇ VE YÖNTEM
Bu çalışmada, Ağustos 2011-Ekim 2013 tarihleri arasında Pediatrik Hematoloji ve Onkoloji Kliniğinde takip edilen
hastaların tüm febril nötropenik ataklarından izole edilen
mikroorganizmalar ve duyarlılıkları retrospektif olarak değerlendirildi.
BULGULAR
69 hastada toplam 232 atak bildirildi. Altta yatan primer
hastalık 99’unda (%42.7) lösemi, 133’ünde (%57.3) ise solid tümör idi. Hastaların ortalama mutlak nötrofil sayıları
150.86 ± 156.81/mm3, ortalama hastanede kalış süresi 9.25
± 10.03 gün ve ortalama ateş süresi 3.03 ± 4.69 gün olarak
bulundu. 232 atağın 50’sinde (%21.6) mikrobiyolojik olarak
kanıtlanmış enfeksiyon saptandı. Klinik olarak en sık enfeksiyon odakları mukoza ve deri olarak saptandı. İzole edilen suşların %41.9’u gram pozitif, %53.5’i gram negatif ve
%4.7’si de Candida spp. idi. Gram negatif izolatlar arasında
E.coli ve gram pozitif izolatlar arasında stafilokoklar en sık
izole edilen bakterilerdi. Ampirik tedavide en sık kullanılan
antimikrobiyal ajanlar piperasilin-tazobaktam ve sefepimdi. 232 febril nötropenik atağın 136’sı (%58.6) ilk seçenek
204
antimikrobiyal tedavi ile düzelirken modifikasyon 96 atakta
(%41.4) gerekli oldu. Lösemide solid tümörlere göre ateş
ve hastaneden çıkış süresi daha uzun ve CRP daha yüksekti. Üç hastada (%1.3) ölüm gerçekleşti. Sonuç: Febril nötropenik hastaların ampirik tedavisinin lokal epidemiyolojik
verilerde izole edilen mikroorganizmaların sıklığı ve duyarlılık profil sonuçlarına göre hızlı şekilde düzenlenmesi ve
klinik gidiş ile mikrobiyolojik verilere göre gerekirse modifiye edilmesi morbidite ve mortaliteyi azaltmada en doğru
ve akılcı yaklaşımdır.
P 027
NF-1 TANILI BIR HASTADA AORT
KOARKTASYONU
Gülnur Tokuç, Mustafa Çakan, Figen Akalın, Enes Çelik,
Melis Bayram
AMAÇ
Nörofibromatozis Tip1 (NF–1) toplumda en sık karşılaşılan,
klinik bulguları çocukluk çağında ortaya çıkmaya başlayan,
zamanla ilerleyici seyir göstererek pek çok sistemi etkileyebilen otozomal dominant geçişli bir nörokutan sendromdur. Beniyn ve maliyn tümör gelişmesine yatkınlık yaratması ve NF–1 ilişkili komplikasyonlar nedeniyle, NF–1’ in
çocukluk çağında erken tanısı ve klinik izlemi önemlidir.
Aort koarktasyonu, bu hastalıkta görülen çok nadir bir bulgu olup literatürde bildirilen 45 vaka vardır.Nadir olması
nedeniyle bu olgumuzu sunmayı uygun bulduk
OLGU SUNUMU
2 yıldır NF-1 tanısıyla izlenen 11 yaşında kız hasta 1 yıl
önce optik gliom gelişmesi ve görmenin bozulması nedeniyle kemoterapi programına alınmıştı. Takipleri sırasında
hipertansiyonu ortaya çıkan hastaya hipertansiyon ayırıcı
tanısına yönelik tetkikler yapıldığıda ekokardiogram ve MR
anjiografisinde aort koarktasyonu saptandı. Operasyona
alınıp aorta stand takılan hastanın tansion sorunu ortadan
kalktı ve taburcu edildi.
YORUM
NF-1 tanılı hastalar hipertansiyon açısından izlenmelidir ve feokromasitoma ve renal arter stenozu başta gelen
hipertansiyon sebebi olmakla beraber, nadir de olsa aort
koarktasyonu da bu tip hastalarda hipertansiyon ayırıcı tanısında düşünülmelidir
Poster Bildiriler
P 028
HODGKİN DIŞI LENFOMANIN NADİR
FORMU: TONSİL LENFOMASI OLGUSU
Zuhal Keskin Yıldırım1, Özgür Yörük2, Büşra Demir3,
Mustafa Büyükavcı1
SONUÇ
Primer tutulum bölgesine göre bulgu veren lenfomalarda
sık görülen prezentasyon şekillerinin dışında nadir tutulum alanları ile de olguların başvurabildiği akılda tutulmalı
ve ayırıcı tanıda dikkate alınmalıdır.
2. ATATÜRK ÜTF KULAK BURUN BOĞAZ AD
3. ATATÜRK ÜTF PEDİATRİ AD
GİRİŞ
Lenfomalar çocuklarda görülen tüm maliyn hastalıkların
%20-25’ini oluşturur. Klinikte lenfadenomegali ve hepatosplenomegali olabilir; kemik iliği, akciğer, merkezi sinir
sistemi tutulabilir, akut batın tablosu ile prezente olabilir.
Nazofarinks, parotis ve testis ise nadir tutulum bölgeleridir. Olgu, nadir bir NHL prezentasyon şekli olan tonsil lenfoması olması nedeniyle sunulmuştur.
OLGU
Yaklaşık 1 ay önce boğaz ağrısı şikayeti ile başvurdukları
sağlık merkezinden ilaçları düzenlenerek kontrole çağırılan,
şikayetleri tamamen geçmeyen ve son 1 haftadır sesinin az
ve boğuk olduğu ifade edilen olgu değerlendirildi. Yapılan
fizik muayenede; sol tonsil kökünden başlayan ve her iki
tonsil lojunu kaplayan, yaklaşık 4x5 cm boyutlarında kitle ve
bu bölgenin beyaz-gri membran ile örtülü olduğu görüldü.
Sol ön servikalde 2x3 cm boyutlarında, orta sertlikte, ağrısız lenfadenopati ve inspiratuvar stridoru olan olguda hepatosplenomegali tespit edilmedi. Laboratuvar incelemesinde;
hemoglobin: 13,7 mg/dl, beyaz küre: 10400/mm3, trombosit:
393000/mm3, karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri, LDH
ve ürik asit düzeyleri normaldi. Boyun US’de; boyun sol ön
yüzünde 35x25 mm ebatlı, lobüle kontürlü, hipoekoik lezyon
izlenirken, boyun BT de; nazofarinks hava sütununu soldan
daraltan, inferiorda epiglottis superioruna kadar uzanım
gösteren, orta hattı geçen, superiorda yumuşak damak ile
bağlantılı, yaklaşık 33x31x43 mm ebatlı solid kitle izlendi.
Kitle çıkarılması ya da biyopsi amacı ile yönlendirildiği kulak
burun boğaz bölümünce bilateral tonsillektomi yapıldığı fakat kitlenin tam çıkarılamadığı, epiglota uzanımının olduğu
ifade edildi. Olgunun patoloji raporu matür B hücreli NHL
olarak raporlandı. Yapılan metastaz taramalarında metastaza, bilateral kemik iliği aspirasyonu ve beyin omurilik sıvısı incelemelerinde malign hücreye rastlanmadı. Evre 2 risk
grubu 2 olarak evrelendirilen olguya NHL-BFM 95 tedavi
protokolü başlandı. Almış olduğu ilk kemoterapi sonrası kulak burun boğaz bölümünce değerlendirilen olgunun tonsil
lojundaki kitlesinin görülmediği ifade edildi. Kür tedavi protokolünü tamamlayan olgunun remisyon ile poliklinik izlemine devam edilmektedir.
P 029
ÇOCUKLUK ÇAĞI KANSERLERİNİN
DEMOGRAFİK, KLİNİK VE SAĞKALIM
ÖZELLİKLERİ (1990-2012)
Rejin Kebudi1, Dilek Uludağ Alkaya2, Emin Darendeliler3,
İnci Ayan3, Ömer Görgün3, Bülent Zülfikar1,
Fulya Yaman Ağaoğlu3
1. İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ CERRAHPAŞA TIP FAKÜLTESİ
ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ABD -İSTANBUL
ÜNİVERSİTESİ ONKOLOJİ ENSTİTÜSÜ
ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ABD
3. İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ ONKOLOJİ ENSTİTÜSÜ3
AMAÇ
İstanbul Üniversitesi, Onkoloji Enstitüsüne 1990-2012 yılları arasında başvuran ve pediatrik kanser tanısı alan olguların demografik, klinik ve sağkalım özelliklerinin değerlendirilmesi amaçlanmıştır. HASTALAR VE YÖNTEM
İstanbul Üniversitesi Onkoloji Enstitüsü Pediatrik Hematoloji ve Onkoloji Bilim Dalı’na 1990- 2012 yılları arasında
başvuran ve pediatrik kanser tanısı alan 0-19 yaş arası olgular geriye dönük olarak tarandı. Hasta izlem dosyalarından tanı yaşı, cinsiyeti, doğum tarihi, tanı tarihi, başvuru tarihi, doğum yeri, yaşadığı yer, anne baba arasında akraba
evliliği olup olmadığı, eşlik eden hastalıklar, akrabalarda
kanser öyküsü, tanı tipi, primer tümör yerleşimi, hastalığın evresi, başvuru yakınması ve yakınma süresi, ölüm tarihi ve son kontrol tarihi değerlendirmeye alındı. BULGULAR
Toplam 2413 hasta çalışmaya alındı. Ortalama tanı taşı
7,5±5,1 yıl, ortanca tanı yaşı 6,96 yıl (3 gün- 19 yıl) ve erkek/ kız oranı 1,26 olarak saptandı. Hastaların %7,9’u 0-1
yaş arasında, % 31,9’u 1-4 yaş arasında, %24,9’u 5-9 yaş
arasında, %26,1’i 10-14 yaş arasında ve %9,2’si 15-19 yaş
arasında idi. Tüm grubun 5 yıllık sağkalım oranı %74,4
olarak belirlendi. Hastaların tanı gruplarında göre dağılımı [ortanca yaş (yıl), E/K, 5 yıllık sağkalım oranı] şu şekildedir: Santral sinir sistemi (SSS) tümörleri (n=494) %20,5
[6,5; 1,25; %61,0]; malign kemik tümörleri (n=367) %15,2
205
Poster Bildiriler
[12,6; 1,09; %60,9]; lenfoma ve retiküloendotelyal sistem
tümörleri (n=360) %14,9 [8,3; 1,83; %90,7]; yumuşak doku
sarkomları (n=317) %13,1 [6,9; 1,21; %68,9]; retinoblastom (n=207) %8,6 [1,7; 1,17; %94,3]; nöroblastom ve diğer
periferik sinir hücresi tümörleri (n=164) %6,8 [2,8; 1,27;
%64,6]; lösemiler (n=133) %5,5 [7,1; 1,37; %82,0]; germ
hücreli tümörler (n=130) % 5,4 [6,9; 0,88; %89,8]; karsinom ve diğer epitelyal kanserler (n=129) %5,3 [12,7; 1,34;
%83,8]; böbrek tümörleri (n=88) %3,6 [3,7; 0,79; %81,9];
karaciğer tümörleri (n=24) %1,0 [8,0; 2,42; %44,7]. 5 yıllık
dilimler incelendiğinde 2005 yılı sonrasında, erken evrede tanı alan hastalarının oranında anlamlı artış saptandı
(p=0,001). Tüm olgularda, erken evrede tanı alan hastalarda 5 yıllık sağkalım oranı %85,2 iken; ileri evrede tanı alan
hastalarda 5 yıllık sağkalım oranı %57,0 saptandı (p<0,001). SONUÇ
Merkezimizde en sık görülen solid tümör gelişmiş ülke
verilerine benzer şekilde SSS tümörleridir. Çalışmamızda
kemik tümörleri ve retinoblastom sıklığının yüksek saptanması merkezimizin bu tümörler için referans merkezi
olmasına bağlıdır. Erken evrede tanı alan hastalarda sağkalım ileri evrede tanı alan hastalara göre anlamlı olarak
yüksektir. Son yıllarda erken evrede tanı alan hastaların
artması ümit vericidir. Ülkemizde kanser kayıtçılığının son
yıllarda hızla gelişmesi ile kanser hastalarının epidemiyolojisi ve klinik özellikleri ile ilgili daha ayrıntılı veriler elde
edilmesi ve bu sonuçların planlanacak olan sağlık hizmetlerine yol göstermesi beklenmektedir.
P 030
YÜKSEK DOZ METOTREKSAT
İNFÜZYONU SONRASI GELİŞEN
İNTESTİNAL TROMBOZ: OLGU SUNUMU
Mustafa Büyükavcı1, Murat Yiğiter2, Muhammet Çalık3, Zuhal Keskin Yıldırım1
2. ATATÜRK ÜTF ÇOCUK CERRAHİSİ AD
3. ATATÜRK ÜTF TIBBİ PATOLOJİ AD
GİRİŞ
Lenforetiküler sistemin neoplastik hastalıklarının en sık
görüleni hodgkin dışı lenfomalar (NHL)’dır. Tedavi sürecinde, hastalığa ya da tedavilere bağlı komplikasyonlar
gelişebilmektedir. Burada, kemoterapi sırasında intestinal
tromboz görülen bir olgu sunulmuştur.
kız olgu başvurdu. Muayenesinde batında yaygın hassasiyet ve sağ üst kadranda, yaklaşık 5x5 cm boyutlarında kitle
tespit edildi. Batın US’de; karaciğer sağ lob inferior komşuluğunda 5x4 cm ebatlı solid lezyon ve ilioçekokolik invajinasyon izlendi. Operasyon sonrası patoloji raporu burkitt
lenfoma olarak rapor edildi. Metastaz taramalarında sağ
akciğer üst lobda 25x13 mm ebatlı solid lezyon tespit edilirken, bilateral yapılan kemik iliği aspirasyon ve BOS değerlendirilmesinde maliyn hücre görülmedi. NHL BFM 95
protokolü başlanan olgunun ilk 3 kürü sorunsuz verilirken,
4. blok tedavisinin (AA Blok: DEXA 10 mg/m2x5, VCR 1,5
mg/m2x1, İFO 800 mg/m2x5, ARA-C 150 mg/m2x4, VP-16
100 mg/m2x2, HDMTX 5 g/m2, intratekal: MTX, ARA-C,
PRED) 24. saatinde kusma ve karın ağrısının başlaması
üzerine kemoterapisi kesildi. Yaygın batın hassasiyeti nedeniyle çekilen ayakta direk batın grafisinde hava sıvı seviyelerinin olması üzerine nazogastrik sonda takılarak oral
alımı kesildi. Takibinin 48. saatinde genel durumu kötüleşen, takipne ve taşikardi gelişen olgunun hemoglobini 5,6
gr/dl bulundu ve masif rektal kanaması oldu. Batın US’de;
perivezikal mayi, intestinal anslarda duvar kalınlık artışı
tespit edildi. Operasyonda treitz ligamanının distalinde, 100
cm’lik nekroz nedeniyle rezeksiyon ve anastomoz yapıldığı
ifade edildi. Patolojik incelemede iskemi, nekroz bulgularının görülmesiyle, kemoterapiye sekonder tromboz-iskemi
olabileceği düşünüldü. Yapılan tromboza eğilim tetkikleri
ve homosistein düzeyi normaldi. İntestinal iskeminin tedavinin 1. günündeki HDMTX infüzyonunun bitiminde olması
dikkat çekiciydi. Hastanın, son BB blok tedavisinde intestinal iskeminin daha önceki HDMTX infüzyonu sonrası gelişmiş olması sebebiyle, ilaç dozu 1 gr/m2 verilerek, ilaç
infüzyonu öncesinde, infüzyonun 24, 36, 48 ve 72. saatlerinde homosistein düzeyi çalışıldı. Hastanın MTX infüzyonu verilirken karın ağrısı ve kusması oldu, muayenesi ve
yapılan görüntülemeler normaldi. Çalışılan homosistein
düzeyleri; MTX infüzyonu öncesinde 12,6; infüzyonun 24,
36, 48 ve 72. saatinde sırasıyla 13,1, 30,2, 13,7, 7,6 µmol/L
bulundu. Homosistein düzeyinin MTX infüzyonu sonrasında
yükselmesi ve daha sonra normale dönmesi, MTX’in hiperhomosisteinemiye neden olarak arteriyel tromboz riskini
artırabileceği ve intestinal iskemiye yol açmış olabileceği
şeklinde yorumlandı. Kemoterapisi tamamlanan olgunun
kontrolleri sorunsuz devam etmektedir. SONUÇ: Kemoterapi kapsamında verilen HDMTX, hastalarda homosistein
düzeylerini artırarak tromboza eğilim yaratıyor olabilir. Bu
olgularda tedavi sırasında ve sonrasında tromboembolik
olaylar gözlenebileceği akılda tutulmalıdır.
OLGU
Bir aydır iştahsızlık ve karın ağrısı şikayeti olan 3 yaşında
206
Poster Bildiriler
P 031
RET PROTO-ONKOGENİNDE KODON 634
MUTASYONU SAPTANAN ÇOCUK HASTA
Dilek İnce1, Bengü Demirağ2, Eda Büke1, Yeşim Oymak2,
Hale Ünver3, Osman Zeki Karakuş4, Filiz Hazan5,
Erdener Özer6, Kamer Mutafoğlu1, Nur Olgun1
EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ ÇOCUK HEMATOLOJİ &
ONKOLOJİ KLİNİĞİ
ENDOKRİNOLOJİ B.D.
CERRAHİSİ A.D.
EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ, GENETİK
6. DOKUZ EYLÜL ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ, PATOLOJİ
A.D.6
Merkezimize RET proto-onkogeninde kodon 634 mutasyonu saptanması üzerine başvuran bir olgudaki deneyimimiz
sunulmuştur.
OLGU SUNUMU
Herhangi bir yakınması olmayan 7 yaşında kız çocuk onkoloji polikliniğine genetik analiz sonucu ile başvurdu. Özgeçmişinde özellik yoktu. Soygeçmişinde baba sağlıklıydı,
anne 30 yaşında olup 6yıl önce meduller tiroid karsinomu
(MTK) tanısı alarak tedavi edilmişti. Annede c634(c.1901
G>T) heterozigot RET proto-onkogen mutasyonu saptanmıştı. Medikal Onkoloğun önerisiyle annenin iki çocuğunda
RET proto-onkogen mutasyonu analizi yapılmış, 9 yaşındaki kız çocuğunda mutasyonu saptanmazken, 7 yaşındaki kız
çocuğunda anneyle aynı mutasyon saptanmıştı. Annenin
üçüncü kez hamile olduğu öğrenildi.
Başvuruda 7 yaşında olan çocukta anne ile aynı c634(c.1901
G>T) heterozigot RET proto-onkogen mutasyonu vardı. Çocuğun fizik incelemesinde özellik yoktu, tiroid ultrasonografisi normal, tiroid fonksiyon testi normal değerlendirildi
(fT3: 4,12pg/mL (2.5-3.9) fT4: 0.96pg/mL (0.50-1.51), TSH:
0.73μIU/mL (0.34-5.6) ). Antimikrozomal ve antitiroglobulin antikor düzeyleri normaldi (Anti-TPO: 0,2 IU/mL (0-35),
Anti TG <0,9 IU/mL (0-40). İki defa bakılan serum kalsitonin
düzeyinde ılımlı yükselme mevcuttu (Kalsitonin: 37.9 pg/
mL, ve 26,2 37.9 pg/mL (0-11.5 ). Parathormon (PTH: 52,4
pg/mL) ve karsinoembriyonik antijen (CEA:2,21 ng/mL) düzeyleri normaldi. Yedi yaşında olup RET proto-onkogeninde
c634(c.1901 G>T) heterozigot mutasyon saptanan olguya
proflaktik tiroidektomi önerildi. Tiroidektomi ve servikal
lenf bezi örneklemesi yapıldı. Histopatolojik incelemede
tiroidde C hücre hiperplazisi saptandı, MTK saptanmadı.
Servikal lenf bezi örneklemesi reaktif lenfadenopati olarak
sonuçlandı. Annenin doğacak 3. bebeğinde de RET proto-onkogen mutasyonu bakılması planlanmıştır.
Çoklu endokrin neoplazi (MEN) tip 2 genetik bir bozukluktur. Yaşam boyu MTK gelişme riski %100 olarak bildirilmektedir. RET proto-onkogen mutasyonu taşıyıcılarında
proflaktik total tiroidektomi yapılması önerilmektedir. RET
proto-onkogen mutasyonu kodon analizi yapılan çalışmalarda özellikle kodon c634 mutasyonu taşıyan olgularda
gerek MTK, gerekse metastatik MTK gelişme riskinin,
c804, v618, c620 mutasyonu olanlara göre daha yüksek risk
taşığıdı bildirilmektedir. Metastatik hastalık ve ileryeyici /
tekrarlayıcı MTK riskinin c634 mutasyonu olanlarda daha
yüksek olduğu bildirilmektedir. RET proto-onkogeninde
c634 mutasyonu olan olgularda 5 yaşından önce proflaktik tiroidektomi yapılması önerilmektedir. Yorum: Meduller
tiroid karsinomu tanısı alan bireylerin çocuklarının RET
mutasyonu açısından incelenmesi önemlidir. Özellikle RET
proto-onkogeni c634 mutasyonu kötü prognozla ilişkisi açısından prognostik önem taşımaktadır. Bu çocuklarda beş
yaşından önce proflaktik tiroidektomi uygulanması önerilmektedir.
P 032
ÇOCUKLUK ÇAĞI KANSERLERİ
TEDAVİSİ GÖREN VE ŞU AN TEDAVİSİZ
İZLENEN OLGULARDA, KESİTSEL
OLARAK DEĞERLENDİRİLEN YAŞAM
KALİTESİ VERİLERİ
Volkan Hazar1, Arzu Erol2, Selen Bozkurt3, Sevtap Güney2
1. İSTANBUL MEDİPOL ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK
2. AKDENİZ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK SAĞLIĞI VE
HASTALIKLARI ABD
3. AKDENİZ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ BİYOİSTATİSTİK VE
MEDİKAL İNFORMATİK ABD
AMAÇ
Kanser tedavisi bitmiş çocuklarda sağlıkla ilgili yaşam
kalitesini değerlendirmek, yaşam kalitesine etkili tıbbi ve
demografik özellikleri belirlemek ve sağlıklı kontrollerle
karşılaştırmaktır.
HASTALAR VE YÖNTEM
Bu kesitsel çalışma, kanser tanısı alarak tedavisine başlanıldığında yaşları 3-18 arasında olan ve tedavi kesiminden
en az 5 yıl geçen 76 olgu ve yaş, cinsiyet ve aynı sosyoekonomik şartlara sahip 138 kontrol olguyu içermektedir. An-
207
Poster Bildiriler
ket uygulandığında 8-18 yaş arasında olan olgulara (hasta
ve kontrol) ve ebeveynlerine, PedsQL Genel Çekirdek 4.0
anketi, 18 yaşından büyük olan olgulara (hasta ve kontrol)
WHOQOL-BREF anketi uygulanmıştır. Grup karşılaştırmalarında parametrik ve nonparametrik testler kullanılmıştır.
P 033
AYDINLATILMIŞ ONAM FORMLARININ
ÇOCUK ONKOLOJİ HASTA YAKINLARI
TARAFINDAN ANLAŞILABİLİRLİĞİNİN
BULGULAR
Anketlerde hasta ve ebeveyn gruplarındaki Cronbach alfa
katsayısı, 0,7’nin üzerinde olup anketler güvenilir kabul
edilmiştir. Sekiz-on sekiz yaş hasta ve kontrol gruplarının
kendi raporlarının karşılaştırılmasında, genel yaşam kalitesi skorunun hasta grupta daha düşük olduğu gözlendi
(p=0.04). Tanı sırasında 8 yaşından büyük ve solid tümör
tanısına sahip olan olguların, kontrol grubuna göre daha
düşük skor aldıkları saptandı (p<0.01). Total skoru belirleyen alt faktörlere bakıldığında, fiziksel fonksiyon ve sosyal fonksiyon alt gruplarında, hastaların kontrol grubuna
göre daha düşük puan aldıkları görüldü (sırasıyla p=0.02
ve p<0.01). Fiziksel fonksiyonu belirleyen parametreler de-
Aysun Kazancı1, Sare Avcı1, Buket Kılıçaslan2,
Nalan Yazıcı3, Ayşe Erbay1, Faik Sarıalioğlu4
ğerlendirildiğinde, hasta grubunun “ 100 metreden fazla
yürüme” (p=0.01),” koşma” (p<0.01), “egzersiz veya spor
yapma” (p<0.01), “gündelik ev işlerini yapma” (p=0.04) ve
“halsizlik hissetme” (p<0.01) parametrelerinde kontrol
grubuna göre daha düşük puan aldıkları belirlendi. Yine
hasta grubunun, sosyal fonksiyon parametrelerinden “diğer çocukların onunla arkadaş olmak istemesi” (p=0.04),
“yaşıtlarının yapabildiklerini yapabilmesi” (p<0.01) ve “oyun
oynarken yaşıtlarına ayak uydurabilmesi” (p=0.04) değerlendirmelerinde, kontrole göre daha düşük skorda kaldıkları saptandı. On sekiz yaştan büyük hasta grubunda, genel
skorlar kontrol grubundan farklı olmamasına rağmen, fiziksel işlevsellik grubu değerlendirmesinde “bir işte çalışma kapasitesinden memnuniyet” sorgulamasında, hasta
grubunun kontrol grubuna göre daha düşük puan verdiği
görüldü (p<0.01).Yine duygusal işlevsellik grubu değerlendirmesinde, hasta grubunun “düşünme, öğrenme, hafıza
ve konsantrasyon” sorgulamasında kontrol grubuna göre,
özellikle erkek (p<0.01), solid tümör tanılı (p<0.01) ve radyoterapi almış (p<0.01) olguların, daha düşük skor aldıkları
belirlendi (p=0.03). İlginç olarak duygusal işlevsellik değerlendirmesinde hasta grubunun, “olumsuz duygulanım”
sorgulamasında, kontrol grubuna göre daha iyi konumda
oldukları saptandı.
SONUÇ
Çalışmamız, çocukluk çağı kanserlerinden sağ kalan olgularda, sağlıkla ilgili yaşam kalitesi hakkında önemli ipuçları vermektedir. Bu ipuçları bu olguların tedavi sonrası
rehabilitasyonlarında yol gösterici olmalıdır.
208
1. BAŞKENT ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ADANA UYG. ARŞ.
MRK. Ç. ONKOLOJİSİ
MRK. ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI
MRK. Ç. ONKOLOJİSİ
4. BAŞKENT ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ Ç. ONKOLOJİSİ AMAÇ
Kanser tedavisi hakkında hastaların ve yakınlarının mutlaka bilgilendirilmesi, hasta ve yakınlarından onam formu
alınması hukuki zorunluluktur. Ancak, onam formlarının
hazırlanırken anlaşılabilirliğinin değerlendirilmesi gereklidir. Bu çalışmada amaç, hastanemizde kullanılmakta
olan kemoterapi onam formlarının anlaşılabilirliğinin değerlendirilmesidir.
MATERYAL- METOT
Başkent Üniversitesi Adana Uygulama ve Araştırma Merkezi Çocuk Onkoloji Servisi’ne Ocak 2005-Şubat 2014 tarihleri arasında başvuran hastaların tedavi sırasında bakımlarını üstlenen yakınlarına kemoterapi uygulamaları için
imzalatılan aydınlatılmış onam formlarındaki bilgilerden
oluşturulmuş beş adet soruyu içeren anket formu uygulandı. Anketi cevaplayanların yaş, eğitim ve akrabalık dereceleri demografik olarak kaydedildi. Okuma yazma bilmeyen
hastalara anketler çalışmacılar tarafından bizzat okunarak
yapıldı. Doğru cevaplar, cevap anahtarı vasıtasıyla uzman
hekim tarafından değerlendirildi. Bilgiler, bilgisayar ortamına istatistiksel paket veri programı vasıtasıyla aktarıldı.
BULGULAR
Anket uygulanan kişilerin akrabalık derecesi 35’inde hastanın annesi, 11’inde babası, 3’ünde de kadın yakınıydı
(n=49). Anket uygulanan hastaların 34’ü 20-40 yaş arasında, 15’i 40 yaş üzerindeydi. Hastaların tanısına bakıldığında ilk üç sırayı, 11 hasta ile lösemi ve lenfoma, 11 hasta
ile beyin tümörü, 7 hasta ile nöroblastom paylaşmaktaydı.
Anket uygulananların eğitim durumlarına bakıldığında 28’i
ilkokul mezunu, 11’i lise mezunu, 8’i üniversite mezunu idi.
İki hasta yakını okur-yazar değildi. Çalışmaya katılan 49
kişinin toplam 245 cevaplanmış soruda %17,9’unun yanlış olduğu saptandı. Sırasıyla birden beşe kadar olan soruların yanlış cevaplanma oranı %16,3; %4, %20,4; %14,2;
Poster Bildiriler
%34,7’ydi. En çok yanlış cevaplanan soru ilaçların yan etkisi ile ilgili olan soru olup en kolay cevaplanan soru ise
kanser ile ilgili genel bilgilerin verilmiş olduğu soruydu.
YORUM
Anket uygulanan kişilerin yaklaşık beşte birinin onam
formlarını tam olarak anlamadıkları düşünülmüştür. En
çok yanlış cevaplanmış sorudan hareketle onam formlarında bahsedilen kanser tedavisinin uzun dönem yan etkilerinin de net olarak anlaşılamadığı düşünülmektedir. Bu çalışma ile aydınlatılmış onam formlarının hasta yakınlarının
anlayacağı şekilde düzenlenmesinin bir zorunluluk olduğu
ve bunun hasta yakınlarının eğitiminde önemli olabileceğine dikkat çekilmek istenmiştir.
P 034
ÜRTİKERYA PİGMENTOZA İLE
PRESENTE OLAN GERM HÜCRELİ
TÜMÖR OLGUSU
Fatih Erbey, Arzu Akçay, Didem Atay, Gülyüz Öztürk
BAHÇELİEVLER MEDİCALPARK HASTANESİ
Deri mastositozu nadir, sıklıkla sporadik olarak görülen bir
hastalık olup, en sık görülen formu ürtikerya pigmentoza
dır. Literatürde çok nadir olarak germ hücreli tümör nedeniyle tedavi edilmiş hastaların takiplerinde deri mastositozu geliştiği bildirilmiş olup, bugüne kadar ürtikerya pigmentoza ile gelip takibinde germ hücreli tümör bildirilen
bir vakaya rastlanmıştır. Dokuz yaşında kız hastanın 4 aydır
Dermatoloji bölümünde sırt ve gövde ön yüzünde küçük
kahverenkli maküler döküntüleri nedeniyle izlendiği, lokal
tedavilere rağmen bulgularında düzelme olmayan hastaya
cilt biyopsisi yapıldığı ve patolojik inceleme sonucu ürtikerya pigmentoza tanısı konulduğu öğrenildi. Bu dönem içerisinde herhangi bir ek yakınması olmayan hastanın tam
kan sayımı, kan biyokimya değerleri ve akciğer grafisi normal olarak saptanmış. Abdominal ultrasonunda ise karın
alt kadranda kitle saptanması üzerine tarafımıza konsülte
edildi. Fizik incelemede, ciltte, her iki üst ekstremitelerde,
gövde ön yüz ve sırtta küçük kahverenkli maküler lezyonlar
mevcuttu. Karın alt kadranda, orta hatta, yaklaşık 10x5 cm
çapında, hareketsiz, düzgün yüzeyli kitle ele geliyordu. Organomegali saptanmadı. Diğer sistem muayeneleri doğal
idi. Abdominal MRG’de, supravezikal alandan umblikusa
kadar uzanan, intraperitoneal alanda kraniokaudal uzunluğu 12 cm yi bulan, segmenter çapı 8 cm, koronal çapı 14
cm ölçülen, kontrast tutan ve solid-kistik komponentleri
bulunan kitle saptandı. Tümör markırlarından AFP: 24443
ng/ml, beta-HCG: 80 mIU/ml ve CEA: 0,82 ng/ml idi. Hasta
bu bulgularıyla operasyona alındı. Sol over ve uterus arka
duvarından kitle eksizyonu ve sol salfingoooferektomi yapıldı. Ayrıca sağ over ve omentumdan biyopsi alındı. Patolojik değerlendirme sonucu kombine malign germ hücreli
tümör (disgerminom + immatür teratom + endodermal
sinüs tümörü) tanısı konuldu. Sağ over, sağ adneksiyal yapılar ve batın içi serbest sıvıda maligniteye rastlanmazken,
bölgesel lenf nodu örneklemesinde disgerminom metastazı mevcuttu. Bilateral kemik iliği asparasyonu ve biyopsisi normal olarak değerlendirildi. Hastaya PEB (cisplatin,
etoposit, bleomisin) kemoterapisi başlanarak takibe alındı.
Cilt lezyonları için lokal bakımlarına devam edildi. Burada ürtikerya pigmentoza ile gelip takibinde germ hücreli
tümör tanısı alan bir vaka sunularak, deri mastositozu ile
gelen vakalarda altta yatabilecek bir malignansinin akılda
tutulması gerektiğini vurgulamak istedik.
P 035
NÖROBLASTOMADA OTOLOG KORDON
KANI NAKLİ
Fatih Erbey1, Didem Atay1, Arzu Akçay1, Bülent Zülfikar2,
Akif Yeşilipek3, Gülyüz Öztürk1
1. BAHÇELİEVLER MEDİCALPARK HASTANESİ
2. İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ, CERRAHPAŞA TIP FAKÜLTESİ
3. GÖZTEPE MEDİCALPARK HASTANESİ
Otolog hematopoietik kök hücre nakli endikasyonları içinde önemli bir oranı yüksek riskli nöroblastoma vakaları
oluşturmakta olup, kök hücre kaynağı olarak en sık periferik kök hücre kullanılmaktadır. Nöroblastoma da otolog
kordon kanı nakli ile ilgili bilgiler oldukça sınırlı olup, literatüre bakıldığında şimdiye kadar 3 nöroblastomalı olguya
kordon kanı nakli yapıldığı görülmektedir. Üç yaş, 7 aylık
erkek olgu, karında kitle ile başvurdu. Tam kan sayımı ve
kan biyokimyası normal sınırlarda olup, serum LDH düzeyi; 801 U/L, nöron spesifik enolaz; 70 ng/mL ve idrar vanilmandelik asit düzeyi; 90 mg/gün idi. Manyetik rezonans
görüntülemesinde; sol adrenal bezden köken alan 10x7x12
cm çapında kitle olduğu, I-123 MIBG sintigrafisinde çok sayıda kemik tutulumları olduğu saptandı. Sol adrenal bezden alınan biyopsi ile nöroblastom tanısı konuldu. Eş zamanlı alınan iki taraflı kemik iliği biyopsisinde kemik iliği
tutulumu olduğu saptandı. Evre 4 nöroblastom tanısı alan
hastaya TPOG-Nöroblastom 2009 kemoterapi protokolü
başlandı. 8 kür sonrasında başlangıca göre % 25 regresyon
gözlenen hastanın kitlesi total olarak çıkarıldı. Operasyon
209
Poster Bildiriler
sonrasında 2 kür daha kemoterapi aldı. Takibinde MR ve
MIBG sintigrafisinde, abdominal aort etrafında rezidüel tümör, frontal kemik ve sol humerusta tutulum olduğu saptanan hastaya ICE kemoterapisi başlandı. İlk ICE tedavisi
sonrasında periferik kök hücre toplaması yapıldı ancak yeterli kök hücre sayısına ulaşılamadı. 3 kür ICE sonrasında karındaki rezidüel tümör alanına radyoterapi verildi.
O dönemde hastanın kordon kanının özel bir kordon kanı
bankasında saklandığı öğrenildi ve hastaya kordon kanı +
periferik kök hücre nakli yapılmasına karar verildi. Karboplatin, etoposit ve melfalan (CEM) dan oluşan hazırlama
rejimi sonrasında hastaya kordon kanı (1 x 105/kg CD34+
hücre) + periferik kök hücre (2,97 x 106/kg CD34+ hücre)
nakli yapıldı. Nötrofil yamalanması 14. günde, trombosit
yamalanması ise 35. günde gözlendi. Takibinde transplant
ilişkili major bir komplikasyon gözlenmedi.
P 036
AKUT NEKROTİZAN LÖKOENSEFALİT
GELİŞEN BİR EWİNG SARKOM OLGUSU
Pınar Kiper Mısırlıoğlu1, Şenay Demir2, Ayşe Erbay3,
Semra Saygı4, Nalan Yazıcı3, Faik Sarıalioğlu3
MRK. ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI
MRK. RADYOLOJİ
MRK. ÇOCUK ONKOLOJİSİ
MRK. ÇOCUK NÖROLOJİSİ
GİRİŞ
Akut nekrotizan lökoensefalit nadir görülen, beyaz cevherin demiyelizan ve fibrinoid nekrozu ile karakterize, etyolojisinde viruslar suçlanan, fatal seyredebilen bir tablodur.
Pediatrik yaş grubunda oldukça nadir olup çok az sayıda
vaka bildirilmiştir. Burada Ewing sarkom tedavisinde gelişen bir nekrotizan lökoensefalitli hasta sunulmuştur.
lendi. Beşinci günde dirençli ateşinin devam etmesi üzerine abse odağı araştırılmak üzere ekokardiyografi, toraks
ve abdomen BT yapıldı, pnömoni, tifilit ya da endokardit
lehine bulgu saptanmadı. EBV PCR, CMV PCR, solunum
yolları virus paneli, M.pneumoniae, Salmonella, Brucella
serolojisi gönderildi. Abse, sinüzit ve mastoidit yönünden
beyin MRG normal olarak raporlandı. Nötropenik olan hastaya fungal etyoloji ekarte edilemediğinden lipozomal amfoterisin B tedavisi başlandı. Tedavinin birinci haftasında
gözlerde kayma ve tüm vücutta kasılma şeklinde 1 dakika
süren nöbeti ve hipotansiyonu olması üzerine hasta yoğun
bakıma alındı. Fenitoin yükleme tedavisi verildi ve şüpheli
tenya öyküsü nedeniyle andazol tedavisi başlandı. Bilinci
bulanık olan hastanın beyin MRG’si 48 saat sonra tekrar
edildi, diğer viruslara ait çalışmalar (influenza A, Batı Nil
Virusü, Tick Born hastalığı), HSV PCR, BOS tüberküloz
PCR, gönderildi, kemik iliği aspirasyonu yapıldı, Leishmania PCR gönderildi; tüberküloz olasılığına yönelik izoniazid, strepromisin, rifampisin ve pirazinamid tedavileri başlandı. Mikrobiyolojik tetkikleri tümü negatif bulundu. Yoğun
bakım takibinin 2. gününde bilinci kapanan hasta entübe
edildi. Kraniyal MRG’de akut nekrotizan ensefalit düşünüldü. Pulse metilprednizolon tedavisi başlandı, IVIG verildi
ve oseltamivir tedavisi başlandı. Yoğun bakım 8. gününde,
spontan solunumu ve ağrılı uyaran yanıtı olan hasta ekstübe edildi. Antibiyotik tedavileri, tedavi süreleri tamamlanınca kesildi, tüberküloz PCR (-) olunca antitüberküloz
tedavisi kesildi, metilprednizolona devam edildi. Kontrol
MRG’de progresyon saptanmadı. Fizik tedavi ve rehabilitasyon programına alındı, genel durumu düzelen hastanın
primer hastalık tedavisine lokal radyoterapi ile devam edildi. Sonuç: Akut nekrotizan lökoensefalit nadir ve fatal seyredebilen bir tablo olup bu hastada da ağır morbiditeyle sonuçlanmıştır. Etyolojide esas olarak viruslar suçlanmakta
olup immün supresif hastalarda dirençli ateşlerin seyrinde
viral enfeksiyonun da ciddi olarak düşünülmesi gereklidir.
OLGU
On üç yaşında erkek hasta, sağ ön kolda kitle ile Ewing sarkom tanısı aldı. Evreleme çalışmalarında nonmetastatik
hastalığı olan olguya Euro-Ewing 99 protokolü VIDE şeması başlandı. Dört kür VIDE tedavisini sorunsuz alan hastanın, 5. kür tedavisinin 2. gününde ateşinin olması üzerine
kemoterapi kesildi, muayenesinde belirgin bir ateş odağı
saptanmadı, potansiyel nötropenide olduğu için kültürleri
alındı, piperasilin-tazobaktam başlandı. Hastanın 48 saat
içinde ateşleri kontrol altına alınamadı, tedavisine, tabloya
nötropeni de eklenmesi üzerine teikoplanin, amikasin ek-
210
Poster Bildiriler
P 037
ÇOCUKLUK ÇAĞI NÖROFİBROMATOZİS
TİP 1 VE MALİGN
HASTALIKLAR:HACETTEPE DENEYİMİ
Ali Varan, Hilal Şen, Burça Aydın, Bilgehan Yalçın,
Tezer Kutluk, Canan Akyüz
HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ, KANSER ENSTİTÜSÜ, PEDİATRİK
ONKOLOJİ BİLİM DALI
AMAÇ
Nörofibromatozis Tip 1 (NF 1) otozomal dominant genetik
geçişli çoklu sistem tutulumu ile seyreden nörokutanöz
sendromlardandır. NF 1 ‘de sağlıklı popülasyona göre benign ve malign tümör sıklığında artış vardır. Bu çalışmada
kliniğimizde NF 1 tanısı alıp malign hastalık geliştiren hastaların klinik özellikleri ve son durumları değerlendirildi.
HASTALAR VE METOD
1975-2013 yılları arasında merkezimizde takip edilen 473
nörofibromatozisli hastanın 92’sinde (%19) eşlik eden tümör saptandı. 67’si (%14) optik gliom ve 25’i ise (%5) optik
gliom dışı malign tümör idi. Malign tümörü olan 25 hastanın dosyaları, klinik özellikler ve tedavi sonuçları geriye
dönük analiz edildi.
BULGULAR
NF 1 ve malignite tanısı alan 25 hastanın erkek kız oranı
16/9 idi. NF 1 tanı yaşı 3 ay -16 yaş (ortanca 5,5 yaş) ve malign hastalık tanı yaşı 1,5- 33 yaş(ortanca 8) idi. 16 hastaya
NF 1 ve malign hastalık tanısı aynı anda kondu. Histolojik
alt tipler; 12 yumuşak doku tümörü ( 6 malign periferik sinir kılıfı tümörü (MPNST), 5 rabdomyosarkom ve 1 malign
fibröz histiyositom), 10 beyin tümörü (3 hastada grade 3-4
astrositom, 4 astrositom, 2 medulloblastom ve 1 servikal
pilositik astrositom), 2 nöroblastom ve 1 non-Hodgkin lenfomaydı. Beyin tümörlü hastaların 3 tanesi posterior fossa
yerleşimliydi . Beş beyin tümörlü hasta, bir lenfomalı hasta, iki rabdomyosarkolu hasta tedavi altında kaybedilmiştir.
MPNST tanısı alan 6 hastanın 5’ i kaybedilmiş, 1,5 yaşında
tanı alan bir hasta 32 aydır remisyonda izlenmektedir. 25
hastanın 12’si yaşamaktadır.
SONUÇ
Nörofibromatozisli hastaların %5’inde malign tümör saptandı. Nörofibromatozisli hastalarda malign hastalıkların
prognozu nörofibromatozis olmayanlara göre daha kötüdür. NF1’li hastalarda malignite gelişiminin erken saptanması için yakın ve düzenli takip önemlidir.
P 038
ÇOCUKLUK ÇAĞINDA AGRESİF
FİBROMATOZİS
Ali Varan1, Canan Akyüz1, Burça Aydın1, Ferah Yıldız2,
Bilgehan Yalçın1, Tezer Kutluk1
1. HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ, KANSER ENSTİTÜSÜ,
PEDİATRİK ONKOLOJİ BİLİM DALI
2. HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ, TIP FAKÜLTESİ, RADYASYON
ONKOLOJİSİ ANABİLİM DALI2
AMAÇ
Merkezimizde takip ve tedavi edilen agresif fibromatozisli
hastaların değerlendirilmesi
HASTALAR VE METOD
1972-2013 yılları arası tanı alan 11 agresif fibromatozisli
hastanın demografik verileri, klinik özellikleri dosyalarından retrospektif olarak incelendi. Tedavi planı olarak uygun
hastalara cerrahi düşünüldü. Klinik durumlarına göre radyoterapi (RT) ve/veya kemoterapi uygulandı. Kemoterapi
olarak tamoxifen, interferon, rocaltrol, vincristin+actinomycin-D+cyclophophamide+adriamycin, veya vinblastine+methotrexate protokolleri kullanıldı.
SONUÇLAR
Kız erkek oranı 8/3, ortanca yaş 8 (4-16) idi. Tümör, 4 hastada alt ekstremite, 3 hastada üst ekstremite, 3 hastada
gluteal bölge ve bir hastada boyun yerleşimli idi. Tümör
çapı ortanca 14 cm (5-20 cm) idi. Tanıda beş hastaya subtotal rezeksiyon, 6 hastaya ise biyopsi uygulandı. 11 hastanın
ikisine yalnız RT verildi ve bu hastalar halen stable hastalık
bulgusu ile izlenmektedir. Diğer iki hastaya RT ve kemoterapi uygulandı. Kemoterapi olarak bir hastaya rocaltrol diğer hastaya ise tamoxifen+vincristin+actinomycin-D+cyclophophamide+adriamycin protokolu verildi. Bu hastalarda
herhangi bir tedavi geremeksizin stable hastalık olarak
izlenmektedir.
Cerrahi sonrası izleme alınan yedi hasta progresyon gösterdi. Bu hastalardan üçü RT, biri RT ve rocaltrol, ikisi yalnız rocaltrol, ve biri vinblastine+methotrexate tedavisi aldı.
RT ve rocaltrol alan hasta ile tek başına RT alan hasta stable hastalık bulgusu ile izlenmektedir. Diğer hastalar takiplerinde progresyon göstremişlerdir.
TARTIŞMA
Agresif fibromatozis nadir bir hastalık olup tedavisi sorun
yaratabilmektedir. Hasta sayımız az olmakla beraber radyoterapi hastalık kontrolunda daha başarılı bulunmuştur.
211
Poster Bildiriler
P 039
TEKRARLAYAN VEYA TEDAVİYE
DİRENÇLİ KEMİK VE YUMUŞAK
DOKU SARKOMLARINDA İCE TEDAVİ
PROTOKOLÜ
Hilal Susam Şen, Güzide Burça Aydın,
Mustafa Tezer Kutluk, Ali Varan, Bilgehan Yalçın,
Canan Akyüz
YORUM
Kemik ve yumuşak doku sarkomlarında tekrarlayan veya
dirençli hastalığın tedavisi güçtür. İCE şeması ile ikinci yılda tüm hastalar için sağkalım %63 bulunmuştur. Tedaviye
yanıtlı hastalığı olanlarda veya rabdomiyosarkomlu hastalarda İCE protokolüne yanıt ve genel sağkalım belirgin olarak iyidir. Bu sonuçlarla dirençli veya tekrarlayan sarkomlu
hastalarda İCE iyi bir tedavi seçeneği olabilir.
HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ KANSER ENSTİTÜSÜ ÇOCUK
ONKOLOJİSİ BİLİM DALI1
AMAÇ
Bu çalışmada tekrarlayan, ilerleyici hastalığı olan veya tedaviye dirençli kemik ve yumuşak doku sarkomlarında İCE
kemoterapi protokolünün etkinliği değerlendirilmiştir.
YÖNTEM
Kliniğimizde 1995-2012 yılları arasında kemik ve yumuşak
doku sarkomu tanısı alarak tedavi edilen, tekrarlayan, ilerleyici veya yanıtsız hastalık nedeniyle İCE protokolü başlanan hastaların dosyaları geriye dönük olarak incelenmiş,
hastaların klinik özellikleri, tedavi yanıtları ve sağkalım süreleri değerlendirilmiştir. İCE protokolünde ifosfamid 3gr/
m2/gün (1-2. günler), karboplatin 450 mg/m2/gün (1. gün)
ve etoposid 100mg/m2/gün (1-3 gün) dozlarda verilmiştir.
SONUÇLAR
Kemik ve yumuşak doku sarkomu tanısı ile tedavi edilen
hasta grubu içinde İCE protokolü başlama kararı verilen
75 hasta çalışma grubuna alındı. Takip dışı kalan ve tedavi
yanıtı değerlendirilemeyen 9 hasta çalışma dışı bırakıldı.
Çalışmaya alınan 45 erkek ve 21 kız olan toplam 66 hastanın ortanca yaşı 8.3 idi. Hastaların tanı grupları rabdomiyosarkom (n=26), Ewing sarkom (n=21), osteosarkom (n=11),
periferik primitif nöroektodermal tümör (pPNET) (n=7) ve
andiferansiye sarkom (n=1) idi. Hastaların %44’ünde tanıda metastatik hastalık vardı. İCE protokolü tanıdan ortanca 6.3 ay sonra başlandı ve 1-9 kür arasında ortanca 5 kür
tedavi verildi. Yanıt oranı %58 bulundu (%28 tam yanıt, %3
çok iyi kısmi yanıt, %12 kısmi yanıt, %15 stabil hastalık).
İCE tedavi protokolünden sonra ortanca yanıt ve sağkalım
süresi 8.2 ay ve 25.8 ay idi. İki yıllık EFS ve OS %27 ve % 63
bulundu. Genel sağkalım tedaviye yanıtlı hastalıkta yanıtsız hastalık ile karşılaştırıldığında belirgin yüksek bulundu
(%97 ve %67, p<0.0001). Tedaviye yanıtlı hastaların ortanca
olaysız izlem süreleri yanıtsız hastalığı olanlardan belirgin
uzundu (25 ay ve 5 ay, p<0.0001). Birinci yılda EFS rabdomiyosarkom, Ewing sarkom, osteosarkom ve pPNET için
%54, %17, %43 ve %27 bulundu (p=0.04).
212
P 040
ÇOCUKLUK ÇAĞI LENFOMA VE
SOLİD TÜMÖRLERİNDE TANI
ANINDA BESLENME DURUMUNUN
DEĞERLENDİRİLMESİ VE BESLENME
DESTEĞİNİN ETKİSİ
Suna Emir, Dilek Gökçebay, Turan Bayhan,
Hacı Ahmet Demir, Derya Özyörük, Mehmet Gündüz
ANKARA ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI HEMATOLOJİ
ONKOLOJİ EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ
GİRİŞ
Kanserli çocuklarda salınan sitokinler, artmış metabolik hız ve kalori ihtiyacı, kemoterapiye bağlı azalmış besin
alımı malnutrisyon gelişimine katkıda bulunmaktadır. Bu
hastalarda malnütrisyon tanı, evre, ve ailenin sosyoekonomik durumuna göre değişen oranlarda, %8-60 sıklıkta
görülmektedir.
MATERYAL METOD
Kliniğimizde lenfoma ve solid tümör tanısı alan çocukların tanı anında beslenme durumunun değerlendirilmesi
(ağırlık, boy, boya göre ağırlık, triseps deri kıvrım kalınlığı
(TDK), üst orta kol çevresi (ÜKÇ) ölçülmesi ve biyokimyasal olarak serum total protein, albumin, prealbumin ölçümü) ve bu değerlendirmeye göre boya göre vücut ağırlığı
<%90 veya TDK<5-10 persantil veya ÜKÇ< 5-10 persentil
olması kriterlerinden en az birini sağlayan hastalar malnutre kabul edilerek oral beslenme ürünleri destek amaçlı
kullanılmış, 3 ve 6. aylarda nutrisyonel değerlendirmelerin
tekrarlanması amaçlanmıştır.
BULGULAR
Çalışmaya yeni tanı almış ortalama yaşları 8,7 ±4,9 yıl olan
27 (%60) erkek, 18 (%40) kız, toplam 45 hasta dahil edildi.
Hastaların 21’i (%46) lenfoma (14 NHL, 7 HL), 4 (%8) ewing,
3 (%6) yumuşak doku sarkomu, 8 (%18) nöroblastom ve 9’u
diğer solid tümör tanılarını almıştı. Yedi olgu (%15) Evre I-II,
Poster Bildiriler
23 olgu da (%51) E III-IV hastalık olarak değerlendirildi. Tanı
anında malnutrisyon 20 hastada (%44) saptandı. Tümörün
yerleşim yeri, tanısı ve ailenin sosyoekonomik durumu başvurudaki antropometrik ölçümlerle ilişkisiz bulundu. Tanı
anında 14 hastada hipoalbuminemi, 25 hastada hipoproteinemi, 24 hastada prealbumin düşüklüğü tespit edildi. Oral
beslenme ürünü desteği toplam 26 hastaya başlandı, bunların 18 ine hiperkalorik ürün, 8 ine izokalorik ürün verildi.
Hastaların 3. ayda ortalama prealbumin değerleri düşük
bulundu. Biyokimyasal parametreler açısından 0, 3 ve 6.
aylarda protein, albumin, prealbumin değerlerinde giderek
artış saptandı ancak istatistiksel açıdan anlamlı derecede
fark 0, 3 ve 6. ay albumin değeri ile (p<0.001) 0 ve 6. ay protein değerleri arasında saptandı (p=0,02). Oral beslenme
ürünü desteği ile 6. ay sonunda malnütrisyon oranının 11
hastaya (%24) gerilediği görüldü. 6. Ay sonunda boya göre
ağırlık (p=0,01), TDK (p=0,04) ve MUAC (p=0,001) değerlerinde istatistiksel olarak anlamlı derecede artış saptandı.
3. ve 6. aylardaki antropometrik ölçümlerle biyokimyasal
parametreler açısından her iki beslenme ürününü kullananlar ile kullanmayanlar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptandı. Ancak izokalarik ve hiperkalorik ürün
kullananlar arasında fark saptanmadı. TARTIŞMA
Çocuk onkoloji hastalarının tanı anında ve tedavi sırasında
antropometrik ölçümler ve biyokimyasal parametrelerle
yakın izlemi büyük önem taşır. Çalışmamızın sonucunda
kanserli çocuklarda tanı anında nutrisyonel değerlendirme
yapıldıktan sonra beslenme desteği verilmesinin malnütrisyon sıklığında azalma sağladığı belirlenmiştir.
P 041
KANSERLİ ÇOCUKLARDA TANI
ANINDA VE İZLEMDE VİTAMİN VE
ESER ELEMENT DÜZEYLERİNİN
Suna Emir1, Dilek Gökçebay2, Turan Bayhan¡,
Hacı Ahmet Demir4, Derya Özyörük3, Mehmet Gündüz5
1. ANKARA ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI HEMATOLOJİ
ONKOLOJİ EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ, ÇOCUK
HEMATOLOJİ ONKOLOJİ KLİNİĞİ.
HEMATOLOJİ ONKOLOJİ KLİNİĞİ.
HEMATOLOJİ ONKOLOJİ KLİNİĞİ 4. ANKARA ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI HEMATOLOJİ
ONKOLOJİ EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ 5. ANKARA ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI HEMATOLOJİ
ONKOLOJİ EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ, BESLENME
VE METABOLİZMA KLİNİĞİ.
GİRİŞ VE AMAÇ
Folat, selenyum, demir, vitamin D, vitamin B12 gibi eser
element ve antioksidan vitaminlerin kanser gelişiminin
önlenmesinde ve tedavisinde kritik rolleri olduğu ile ilgili
bilgiler giderek artmaktadır. Bu çalışmada kliniğimizde lenfoma ve solid tümör tanısı
alan çocuklarda tanıda ve izlemde bazı vitamin ve eser element düzeylerinin bakılması amaçlandı. MATERYAL-METOD Yeni kanser tanısı alan hastalarda tedavi öncesi folik asit,
selenyum, demir, 25-OH vitamin D, vitamin B12 düzeyleri
alındı. Tedavinin 3 ve 6. aylarında bu testler tekrarlanarak
tedavi ile değişim olup olmadığı ve kemoterapinin yan etkileri araştırıldı. BULGULAR: Çalışmaya kliniğimizde yeni tanı alan ortalama yaşları 8,7
±4,9 yaş olan 27 (%60) erkek, 18 (%40) kız, toplam 45 hasta
dahil edildi. Hastaların 21’i (%46) lenfoma(14 NHL, 7 HL), 4
(%8) Ewing, 3 (%6) yumuşak doku sarkomu, 8 (%18) nöroblastom ve 9’u diğer solid tümör tanılarını almıştı. 35 olgu
(%80) kentsel, 10 (%20) olgu da kırsal kesimden gelmekteydi. Yedi olgu (%15) Evre I-II, 23 olgu da (%51) E III-IV hastalık olarak değerlendirildi. Tanı anında selenyum değeri
düşük bulunan 26 (%68), 25-OHvitamin D düşük bulunan
36 (%85), demir düşük bulunan 15 (%33) hasta, ferritini
düşük bulunan 4 (%8) hasta, Vitamin B12 düşük bulunan
16 (%35) hasta, folik asit düşük bulunan 5 (%11) hasta
saptandı. Hastaların izleminde 3 ve 6. aylardaki ortalama
213
Poster Bildiriler
selenyum ve 25-OHvitamin D değerleri de düşük bulundu.
Tanı anında selenyum ortalama 61,8±24,3ng/ml (70-130),
25-OHvitamin D 13,8±8,2ng/ml (25-80), 3. ayda selenyum
ortalama 60,6±16,9ng/ml, 25-OHvitamin D 15,2±7,02ng/ml,
6. ayda selenyum ortalama 57,1±15,8 ng/ml, 25-OHvitamin
D 13,6±7,2ng/ml olarak saptandı. 0-3 ve 6. aylardaki selenyum ve 25-OHvitamin D değerleri arasında istatistiksel açıdan fark saptanmadı. TARTIŞMA
Vitamin ve eser elementlerin eksikliğinin bazı kanserlerin
gelişmesinde rolü olabilir. Kemoterapiye bağlı yan etkilerin
önlenmesinde de bunların tedaviye eklenmesi önemli olabilir. Çalışmamızda kanserli çocuklarda tanı anında ve izlemde
selenyum ve 25-OH vitamin D düzeyleri düşük saptanmıştır.
Tedavi sürecinde eksik olan vitamin ve eser elementlerin
suplementasyonu konusunda ileri çalışmalara ihtiyaç vardır.
P 042
ÇOCUK VE ERGENDE TESTİKÜLER
TÜMÖRLER
Güzide Burça Aydın, Hilal Susam Şen, Ali Varan,
Bilgehan Yalçın, Mustafa Tezer Kutluk, Canan Akyüz
AMAÇ
Çocukluk çağında testis tümörleri nadirdir ve erişkin tip
testis tümörlerinden farklı özelliklere sahiptir. Ergenlik
çağında da erişkine göre daha az görülür. Bu çalışmada
ünitemizde 41 yıllık sürede izlenmiş olan testis tümörlü
hastaların klinik özelliklerinin ve tedavi sonuçlarının değerlendirilmesi amaçlandı.
YÖNTEM
1973-2014 arasında ünitemizde tanı alarak izlenmiş olan
testis tümörlü hastaların dosyaları geriye dönük olarak
incelendi. Çalışma grubuna testis veya paratestis kaynaklı tümörü olan hastalar alındı, tümörlerin histopatolojik
grupları, hastaların klinik özellikleri ve tedavi sonuçları
değerlendirildi.
SONUÇLAR
Belirtilen zaman aralığında 149 hastaya testis veya paratestis kaynaklı tümör tanısı kondu. Hastaların ortanca yaşı
2.5 idi (1 gün-17yaş). En sık konan tanılar sırası ile testis
tümörleri için endodermal sinüs tümörü (%55.7), teratom
(%12.8), mikst malign germ hücreli tümör (%7.4), Leydig
214
hücreli tümör (%3.4), granuloza hücreli tümör (%0.7) ve
paratestis için rabdomiyosarkom (%10.7) idi. Ayrıca üç hastada primer testiküler non-Hodgkin lenfoma ve bir hastada
paratestiküler Wilms tümör metastazı vardı. Hastalar en
sık ağrısız skrotal şişlik nedeni ile getirilmişlerdi. İlk cerrahi olarak %83.2 hastada yüksek inguinal orşiektomi yapıldı.
Hastalarda %60 evre 1, %8 hastada evre 2, %10 hastada
evre 3, %18 hastada evre 4 hastalık saptandı. Evre 1 germ
hücreli testis tümörü olan hastalar histopatolojik tanıya
bakılmaksızın kemoterapi verilmeden izlendiler. Bu grupta
11 hastanın izlemde AFP değerleri yükselerek nüks oldu.
BEP protokolü (sisplatin 100mg/m2/gün-1. gün, etoposid
120 mg/m2/gün-1,2,3. günler, bleomisin 15 mg/m2/gün-2.
gün) başlandı. Evre 1 germ hücreli testis tümörlü hastaların hepsi hastalıksız olarak izlemdedir. Evre 2, 3 ve 4 hastalıkta hastalara BEP protokolü başlandı. Hastalar ortanca
25 ay izlendiler (1 gün-23.5 yıl). Beş yılda olaysız ve genel
sağkalım oranları evre 1, 2, 3 ve 4 hastalar için %86, %100,
%53, %75 ve %100, %100, %67, %63 bulundu. Paratestiküler rabdomiyosarkomlu hastaların çoğu (11/16) evre 1 tümör ile başvurdu. Rabdomiyosarkomlu hastalarda 5 yıllık
genel sağkalım %92 bulundu.
YORUM
Çocukluk çağında rastlanan en sık testis tümörü endodermal sinüs tümörüdür. Hastaların çoğu evre 1 ve 2 hastalık
ile tanı alır ve bu grupta tümör nüksü olsa da histopatolojik
tip ne olursa olsun genel sağkalım çok iyidir. Daha yüksek
evreli tümörlerde BEP protokolü etkindir. 88
P 043
TEKRARLAYAN VE DİRENÇLİ YUMUŞAK
DOKU VE KEMİK SARKOMLARINDA
PAKLİTAKSELE YANIT
Hilal Susam Şen, Güzide Burça Aydın,
Mustafa Tezer Kutluk, Ali Varan, Bilgehan Yalçın,
Canan Akyüz
AMAÇ
Çocukluk çağında tekrarlayan veya tedaviye dirençli yumuşak doku ve kemik sarkomlarında prognoz kötüdür. Bu
hastalarda çeşitli kurtarma tedavileri kullanılmaktadır.
Çalışmada ünitemizde yumuşak doku veya kemik sarkomlu olup tedaviye dirençli veya tekrarlayan hastalığı olan ve
paklitaksel, siklofosfamid, karboplatin (PCC) protokolü verilen hastaların tedavi sonuçları değerlendirildi.
Poster Bildiriler
YÖNTEM
Kemik ve yumuşak doku sarkomu tanısı ile tedavi edilen,
tekrarlayan veya dirençli hastalık nedeniyle PCC protokolü
başlanan hastaların dosyaları geriye dönük olarak incelendi, klinik bulguları, tedavi yanıtları ve sağkalım hızları
değerlendirildi.
yoterapi çocukluk çağında ek sorunlara neden olabilir.
Bu nedenle çocukluk çağında kemoterapinin de yer aldığı
multimodal tedavi yaklaşımları tercih edilir. Bu çalışmada
bölümümüzde olfaktor nöroblastom tanısı ile izlenen hastaların klinik özellikleri ve tedavi sonuçlarının değerlendirilmesi amaçlandı.
SONUÇLAR
PCC protokolü ile tedavi edilen dokuzu rabdomiyosarkom,
ikisi Ewing sarkom ve biri malign mezenkimal tümörü olan
toplam 12 hasta çalışmaya alındı. Çalışma grubunda yaşları 0,7-17 arasında değişen (ortanca 11,6 yaş) 7 erkek ve 5
kız hasta mevcuttu. Ortanca olaysız sağkalım süresi (EFS)
7,2 ay (3,4-63,5 ay) bulundu. PCC protokolü 2 hastada ikinci seri, 9 hastada üçüncü seri ve 1 hastada dördüncü seri
tedavi olarak başlanmıştı. Hastalara tedavi 4 haftada bir
PCC (n=6) veya azaltılmış doz VAC (vinkristin, daktinomisin, siklofosfamid) şeması ile (PCC-VAC) dönüşümlü olarak
(n=6) 1 ile 10 arasında değişen kür sayısında (ortanca 4 kür)
YÖNTEM
Bölümümüzde olfaktor nöroblastom tanısı konmuş olan
hastaların dosyaları geriye dönük analiz edildi. Hastaların
klinik bulguları, tedavi yanıtları ve sağkalım özellikleri incelendi.
verildi. Yanıt oranı %58 bulundu (2 tam yanıt, 3 çok iyi kısmi yanıt ve 2 stabil hastalık). Beş hastada ilerleyici hastalık
görüldü. PCC ile 2-yıl EFS ve OS %33 ve % 81 bulundu. Ortanca EFS ve OS süreleri 7,8 ay (1-68 ay) ve 13,5 ay (2,5-82
ay) idi. PCC ve PCC-VAC şemaları ile ortanca EFS 12 ve 19
ay bulundu.
YORUM
Yumuşak doku ve kemik sarkomlarında tekrarlayan veya
yanıtsız hastalığın prognozu kötüdür. Bu hastalarda paklitaksel içeren tedaviler objektif yanıt sağlayabilecek tedavi
seçeneği olabilir. Hasta sayılarımız az olmakla birlikte PCC
VAC ile birlikte dönüşümlü olarak verildiğinde hastalıksız
sağkalım daha iyi görünmektedir. Çalışmalara ihtiyaç vardır.
P 044
ÇOCUK VE ADÖLESAN ÇAĞDA
OLFAKTOR NÖROBLASTOM
BULGULAR
Olfaktor nöroblastom tanısı ile izlenen iki erkek ve bir kız
hastanın yaşları 3, 9 ve 13 idi. Hastaların üçü de burun tıkanıklığı nedeniyle doktora başvurmuştu, ek olarak bir
hastada sağ gözde propitosis vardı ve bir hasta ise nöbet
geçirmişti. Üçünde de tümör lokalizasyonu sinonazal bölgeydi ve kemik destrüksiyonu, intrakraniyal veya intraorbital tümör uzanımı mevcuttu. Kadish evreleme sisteminde
üç hasta da Kadish evre C olarak evrelendi. İki hastaya neoadjuvan kemoterapi sonrası (3 ve 6 kür sisplatin 100mg/
m2 1. gün, etoposide 100mg/m2 1,2,3. günler) endoskopik
yolla tümör eksizyonu yapıldı ve radyoterapi verildi. Bu
hastalardan biri metastatik hastalık ile kaybedilirken diğeri remisyonda 3 yıldır izleniyor. Üçüncü hasta kraniotomi
ile kısmi eksizyon yapıldıktan sonra başvurdu; adjuvan radyoterapi ve kemoterapi (3 kür sisplatin-etoposid ve 5 kür
Vinkristin-İfosfamid-Aktinomisin D-Adriamisin/ Sisplatin-Siklofosfamid-Etoposid dönüşümlü) verilen hasta 6 yıldır remisyonda izleniyor.
YORUM
Olfaktör nöroblastomda tümör lokalizasyonu tam cerrahiyi güçleştirir. Ancak tam rezeksiyon tedavi başarısında en
önemli paya sahiptir. Kemoterapi ve radyoterapinin cerrahi
ile kombine kullanımı tam rezeksiyon şansını arttırabilir.
Hilal Susam Şen, Canan Akyüz, Güzide Burça Aydın
Ali Varan, Bilgehan Yalçın, Mustafa Tezer Kutluk
GİRİŞ
Olfaktor nöroblastom (estezyonöroblastom); olfaktor nöroepitelden köken alan yavaş ve agresif seyirli, lokal nüks ile
seyreden nadir bir tümördür. Büyük boyutlara ulaşmadan
yakınmalara neden olmadığı için sıklıkla ileri evrede tanı
alır. Erişkin tümörlerde önerilen tam rezeksiyon ve rad-
215
Poster Bildiriler
P 045
PRİMER KUTANOZ LENFOMA: BENZER
BULGULARLA PREZENTE OLAN İKİ
FARKLI OLGUNUN SUNUMU
Derya Özyörük, Suna Emir, Hacı Ahmet Demir,
Esra Karakuş, Cengiz Bayram, Bahattin Tunç
ANKARA ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI HEMATOLOJİ VE
ONKOLOJİ HASTANESİ
GİRİŞ
Primer kutanöz lenfomalar, çocukluk çağında nadir görülen ve
primer deri tutulumu ile karekterize ekstranodal non-Hodgkin
lenfomalardır. İki gruba ayrılırlar: T ve B hücreli. T hücreli lenfomalar histolojik tip, klinik seyir ve prognoz açısından heterojen bir grup olup çocukluk çağında daha sık görülürler. Burada
klinik bulguları birbirine benzeyen ancak histopatolojik tanıları
farklı olan iki primer kutanöz lenfoma olgusu sunulmaktadır.
OLGU I
Periferik T hücreli lenfoma: İki yaşında erkek hasta, yüzünde giderek büyüyen antibiyotik ve pansuman tedavisine
yanıt vermeyen cilt lezyonuyla başvurdu. Fizik muayenede
sol yanakta 6x6 cm eritematoz kitle ile üst ve alt ekstremitelerde subkutan nodüller saptandı. Laboratuvar tetkikleri normaldi. Eksizyonal biyopsi sonucu Periferik T hücreli
lenfoma olarak raporlandı. Görüntüleme tetkiklerinde cilt
dışında herhangi bir metastaz saptanmadı. LMT-89 kemoterapi protokolu ile hasta remisyona girdi.
OLGU II
CD 30 (+) ALK negatif anaplastik büyük hücreli lenfoma: Altı
yaşında erkek hasta, epigastrik bölgede giderek büyüyen antibiyotik tedavilerine yanıt vermeyen cilt lezyonu ile başvurdu.
Fizik muayenede epigastrik bölgede 5x5 cm eritematoz kitle
vardı. Labaratuvar tetkikleri normaldi. İnsizyonal biyopsi sonucu CD 30(+) ALK negatif anaplastik büyük hücreli lenfoma
olarak raporlandı. Görüntüleme tetkiklerinde cilt dışında herhangi bir metastaz saptanmadı. Hastaya ALCL 99 kemoterapi
protokolü başlandı. Literatürde bu grubun daha ılımlı klinik
seyrinin olduğu bildirilmektedir. O nedenle hastamızda da 3.
kür sonunda remisyon sağlandığı için kemoterapi kesildi.
SONUÇ
Histopatolojik bulgu ve tedavileri farklı olan iki olgumuzun
da ortak bulgusu antimikrobial tedavi ve pansumana yanıt
vermeyen giderek büyüyen eritematoz kitlelerinin olmasıydı. Bu iki olgu nedeni ile hızla büyüyen eritematoz cilt
lezyonlarında primer kutanoz lenfomaların da akılda tutulması vurgulanmak istendi.
216
P 046
ÇOCUKLUK ÇAĞINDA KLİVUS
KORDOMALARI
Mustafa Tezer Kutluk1, Güzide Burça Aydın1,
Burçak Bilginer2, Nejat Akalan2, Figen Söylemezoğlu3,
Faruk Zorlu4, Bilgehan Yalçın1, Ali Varan1, Canan Akyüz1
1. HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ KANSER ENSTİTÜSÜ ÇOCUK
2. HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ NÖROŞİRÜRJİ
ANABİLİM DALI
3. HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ PATOLOJİ
ANABİLİM DALI
4. HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ RADYASYON
ONKOLOJİSİ ANABİLİM DALI
AMAÇ
Kordoma kemiğin nadir görülen lokal agresif bir tümörüdür. Klivus lokalizasyonu bu grup içinde seyrek olarak bildirilmektedir ve çocukluk çağında klivus kordoması erişkine göre çok daha nadirdir. Tam rezeksiyon dışındaki diğer
tedavi seçeneklerinin başarısı konusunda az sayıda çocuk
hasta içeren yayın vardır. Bu çalışmada kliniğimizde tanı
alarak izlenen klivus kordomalı hastaların klinik özellikleri
ve tedavi sonuçları değerlendirilmiştir.
HASTALAR ve YÖNTEM
Kliniğimizde 2014 yılına kadar klivusta kordoma tanısı alarak izlenen hastaların dosyaları geriye dönük olarak incelendi. Hastaların klinik bulguları, cerrahi, radyoterapi ve
medikal tedavi ayrıntıları ile tedavi yanıtları ve sağkalım
sonuçları değerlendirildi.
SONUÇLAR
1987 ve 2014 yılları arasında klivusta kordoma tanısı alan 7
hasta değerlendirildi. Beş kız ve iki erkek hastanın ortanca tanı yaşı 11 (9-16 yaş) idi. Ortanca yakınma süresi 2,5
ay bulundu. Üç hastada baş ağrısı, iki hastada diplopi, birer hastada uyku apnesi, disfaji, hemiparezi, kolda motor
disfonksiyon ve ataksi yakınmaları vardı. Hastalar ortanca 17 ay (1-84 ay) izlendiler. İlk cerrahide iki hastaya tam,
beş hastaya kısmi rezeksiyon yapılabildi. Kısmi rezeksiyon
yapılan hastalardan üçüne lokal tümör progresyonu nedeniyle toplam 7 kez yeniden rezeksiyon yapıldı ve 50-70 Gy
arasındaki dozlarda radyoterapi verildi. İki hastaya tekrarlayan tümör nedeniyle kemoterapi verildi. İlk hastaya ikinci
cerrahiden sonra VAC protokolü başlandı ancak ilerleyici
hastalık ile kaybedildi. İkinci hasta bölümümüze üçüncü
kez kısmi rezeksiyon yapıldıktan sonra başvurdu. Bu hastaya radyoterapi verildi ve ifosfamide, etoposide ve imatinib
ile tedavi başlandı; remisyonda izlenmektedir. Son hastada
beyin parankimde metastatik nodüller olup ilerleyici hastalık bulguları ile izlenmektedir.
Poster Bildiriler
YORUM
Klivus kordoması tam çıkarılacak cerrahi yapılamadığında
tekrarlamaya adaydır. Tekrarlayan hastalıkta radyoterapi
önerilir. Ancak etkin kemoterapi şeması konusunda yeterli bilgi yoktur. İfosfamid ve etoposid ile tedaviye eklenecek
imatinib yararlı olabilir.
P 047
TİROİD KANSER TANILI
OLGULARIMIZIN RETROSPEKTİF
Derya Özyörük, Hacı Ahmet Demir, Suna Emir,
Bahattin Tunç
ONKOLOJİ HASTANESİ1
GİRİŞ
Tiroid kanserleri çocukluk çağı kanserlerinin %0,3-2,7’sini
oluştururlar. Hastalar en sık boyunda ağrısız şişlik yakınması ile başvururlar. Solunum yolu obstruksiyonu, ses kısıklığı, disfaji gibi lokal semptomlar genelde tiroid nodülü
ve guatr ile beraber olup tiroid karsinomu vakalarında nadiren görülebilir. Tiroidin noduler hastalıklarının tanısında
ince iğne aspirasyon biyopsisi güvenilir ve ucuz bir yöntemdir. Tedavide cerrahi ilk ve en etkili seçenek olmakla beraber gerekli vakalarda radyoaktif I tedavisi, hormon replasmanı, kemoterapi ve radyoterapide kullanılır. Çocuklarda
tiroid kanserlerinin prognozu erişkinlere göre daha iyidir.
Genel yaşam oranları %89-98 arasında değişmektedir.
AMAÇ
Bu çalışmada kliniğimizde izlenmekte olan tiroid kanserlerinin demografik, klinik özellikleri, tedavi ve prognozlarının
belirlenmesi amaçlandı.
MATERYAL-METOD
Bu çalışmada 2004-2013 arasında tanı alan 11 tiroid kanserli olgunun dosyası retrospektif olarak incelendi. Hastalar yaş, cinsiyet, histolojik tipleri, klinik bulgular, tedavi
ve metastaz açısından değerlendirildi. Bulgular: Olgular 2
(%18) erkek, 9 (%82) kızdan oluşmaktaydı. Yaşları 6,5 yıl ile
17 yıl (median: 14 yıl) arasında değişmekteydi. Dokuz (%82)
olgu papiller, 2 (%18) olgu folliküler karsinomdu. Papiller
karsinomlu olguların 1’i tiroglossal kanal kökenli, diğerleri
tiroid kökenliydi. Dört (%36) olgu boyunda şişlik, 3 (%27)
olgu guatr ve tiroid nodülü, 3 (%27) olgu konjenital hipotiroidi ve tiroid nodülü ve 1 (%10) olgu çarpıntı, göğüs ağrısı
yakınmasıyla başvurmuştu. Olguların 1 tanesi remisyon da
ALL olup profilaktik kranial radyoterapi almıştı. Diğer olgularda radyoterapi alma öyküsü yoktu. İki olgunun ailesinde
hashimato tiroiditi vardı. 7 (%70) olguya total, 2 (%20) olguya subtotal, 1 (%10) olguya near total tiroidektomi uygulanmıştı. Boyun şişliği ile başvuran tiroglossal kanal kaynaklı
tiroid papiller karsinomu olgusuna total kitle rezeksiyon
uygulanmıştı. Beş (%45) olguda I ablasyonu uygulanmış,
tiroidektomi yapılan hastalara horman replasmanı yapılmıştı. Bir olguda (%9) boyun lenf nodu metastazı, 1 (%9) olguda histopatolojik incelemede vasküler invazyon saptandı. Akciğer metastazı hiçbir olguda yoktu. Olguların takip
süresinin 4-117 ay arasında (median: 28 ay) olduğu belirlendi. Nüks görülmedi. Tiroidde nodul olan tüm hastaların
ince iğne aspirasyon biyopsileri malignite ile uyumluydu.
Sonuç: Çocukluk çağında tiroid kanserlerinin prognozunun
iyi olduğunu, cerrahi ve I ablasyonunun ilk ve en etkili tedavi seçenekleri olduğunu sonuçlarımız desteklemektedir.
P 048
DİFFÜZ İNTRİNSİK PONS
GLİOMLARINDA İKİ FARKLI
KEMOTERAPİ REJİMİYLE DENEYİMİMİZ
Suna Emir1, Hacı Ahmet Demir1, Cengiz Bayram1,
Derya Özyörük1, Faik Çetindağ2
2. ANKARA ATATÜRK EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ,
RADYASYON ONKOLOJİSİ KLİNİĞİ.2
GİRİŞ
Santral sinir sistemi tümörleri çocuklarda lösemilerden
sonra ikinci sıklıkta görülen tümörlerdir. Bu tümörlerin
%15-20’sini beyin sapı tümörleri oluşturur. Beyin sapı gliomlarının da % 80’nini oluşturan diffüz intrinsik pons gliomları (DPIG) agresif ve infiltratif karakterde olup prognozu kötü seyreden tümörlerdir. Bu hastalarda tanı anından
itibaren ortalama yaşam süresi 1 yıl olarak bildirilmektedir. Bu çalışmada kliniğimizde Şubat 2010- Şubat 2013 yılları arasında DPIG tanısı alan ve izlenen 6 vakanın verileri
sunulacaktır.
HASTALAR VE METOD
Kliniğimizde DPIG tanısıyla izlenen hastaların verileri retrospektif olarak dosya kayıtlarından incelendi. Yaş, cinsiyet, başvuru şikayetleri, radyolojik bulguları, radyoterapi
bilgileri, kemoterapi, kemoterapiye bağlı yan etkiler, yaşam
süreleri kayıt edildi.
217
Poster Bildiriler
BULGULAR
Çalışmaya yeni tanı almış ortalama yaşları 7±2,2 yıl olan
3 erkek, 3 kız, toplam 6 hasta dahil edildi. Başvuru şikayetlerini başlıca multiple kranial sinir felçleri ve serebellar
ataksi oluşturdu. Hastalara klinik ve radyolojik bulgulara
dayanarak DPIG tanısı konuldu. Tüm hastalara birinci basamak tedavi olarak median 5400 cGy ( 4500-5560 CGy) lokal radyoterapi verildi. Radyoterapi ile eş zamanlı olarak
5 hastaya adjuvan temozolamid ( 75 mg/m2/gün) verildi.
Radyoterapiden iki hafta sonra kemoterapi başlandı. Üç
hastada temozolamide( 200 mg/m2/ gün, 1-5 gün) +13 cis
retinoik asid (100 mg/m2/gün, 1-21 gün)dört haftada bir,
üç hastada ise mimotuzumab (150 mg/m2/gün)+vinorelbin (25 mg/m2/gün) , iki haftada bir şeklinde kemoterapi
rejimleri kullanıldı. Radyoterapiyle ilişkili olarak 2 hastada nekroz ve kistik oluşum, 1 hastada intrakranial kanama
gelişti. Kemoterapiye bağlı olarak vinorelbin+ nimotuzumab alanlarda ikisinde mukozit, birinde hepatotoksisite
izlendi. Diğer grupta ise bulantı kusma ve myelosupresyon ensık görülen yan etkiydi. Radyoterapi sonrası gelişen
nekroz ve kistik oluşum nedeniyle 2 hastaya bevacizumab
tedavisi uygulandı ve başarılı yanıt alındı. Progresyonsuz
sağkalım süresi median 195 gün (40-330 ) bulundu. Hastaların izlemlerinde 5 i kaybedildi. Ortalama yaşam süresi
13,6±4 ay, median yaşam süresi 15 ay olarak saptandı. Bir
hastamızın izlemi halen devam etmektedir.
SONUÇLAR
Diffüz intrinsik pons gliomlarında prognozu halen yüzgüldürücü değildir. Son yıllarda umut vaat eden nimotuzumab
+vinorelbin kombinasyonu kullandığımız sınırlı sayıdaki
hastada yaşam sürelerinde belirgin artış sağlamamıştır.
Bu grup hastada prognozu iyileştirebilecek yeni tedavi yaklaşımlarına ihtiyaç vardır. 218
P 049
KONJENİTAL PORTOSİSTEMİK ŞANTA
BAĞLI TEKRARLAYAN ENSEFALOPATİ,
KARACİĞERDE KİTLE VE PULMONER
HİPERTANSİYONU SAPTANAN NADİR
BİR OLGU
Arzu Yazal Erdem1, Suna Emir1, Hacı Ahmet Demir1,
Derya Özyörük1, İlker Çetin2, Elif Kınık Kaya1,
Esra Karakuş3, Aynur Turan4, Bahattin Tunç1
1. HEMATOLOJİ ONKOLOJİ EAH, ÇOCUK HEMATOLOJİ
2. HEMATOLOJİ ONKOLOJİ EAH, ÇOCUK KARDİYOLOJİ KLİNİĞİ
3. HEMATOLOJİ ONKOLOJİ EAH, PATOLOJİ KLİNİĞİ
4. YILDIRIM BEYAZIT EAH, RADYOLOJİ KLİNİĞİ
GİRİŞ
Konjenital portosistemik şant nadir görülen bir vasküler
malformasyondur ve multisistemik bir hastalığa neden
olur. İntestinal kan akımı karaciğeri by-pass ederek intrahepatik veya ekstrahepatik şantlar oluşturmaktadır. Hastalarda hiperamonemi ve diğer nörolojik anomaliler (%35),
karaciğer (KC) tümörleri (%26), hepatopulmoner sendrom ve pulmoner hipertansiyon (PH) (%18) görülmektedir.
Semptom ve bulgulardan karaciğeri by-pass eden intestinal vazoaktif peptidler sorumlu tutulmaktadır.
OLGU
Onyedi yaşında kız hasta bayılma şikayeti ile hastanemize
başvurduğunda fizik muayenesinde ciltte yaygın hiperpigmentasyon ve bilateral akantozis nigrikans dışında özellik
saptanmadı. Özgeçmişinde 4 yaşında iken yine bayılma
nedeni ile hastanede yatarak izlendiği ve düzensiz adet
gördüğü öğrenildi. Oksijen saturasyonu ve sistemik arteriyel tansiyonu normal ölçüldü. Bayılma nedenine yönelik
yapılan tam kan sayımı ve biyokimyasal tetkikleri normal
idi. PA akciğer grafisinde pulmoner konusta belirginleşme
saptandı. Çekilen toraks ve üst abdomen bilgisayarlı tomografisinde bilateral pulmoner ven çapları normalin üst
sınırında olarak ölçüldü. Karaciğerde 120x80 mm, 36x31
mm nodüler ve hiperdens solid kitle lezyonları izlenirken,
portal ven portal hilus düzeyinde izlenemedi ve bu düzeyde
kollateral vasküler yapılar dikkati çekti. Hepatoselüler karsinoma ön tanısı ile onkoloji kliniğine devredilen hastanın
karaciğerdeki lezyonundan tru-cut biyopsi alındı. Bayılma
etyolojisine yönelik olarak yapılan kardiyoloji konsultasyonunda pulmoner hipertansiyonu olduğu saptanan hastanın
kalp kateterizasyonu yapıldı, pulmoner vasküler reaktivite bulunmadığı görüldü. Bayılma açısından çekilen beyin
MRG’de hepatik ensefalopatide ve hiperamonemideki değişikliklere benzer görünüm izlendi. Adet düzensizliği ve
Poster Bildiriler
hiperpigmentasyon için yapılan endokrin tetkiklerinde portosistemik şanta bağlı insulin direnci düşündüren tokluk
insulin yüksekliği dışında diğer tetkikleri normal sınırlarda
idi ve kronik hastalığına sekonder adet düzensizliği düşünüldü. Yapılmış olan KC biyopsisi fokal nodüler hiperplazi
olarak raporlandı. Hastanın proteinden zengin beslendiği
dönemlerde ensefalopatik atakları gözlemlendi, eş zamanlı gönderilen amonyak düzeyleri normalin üst sınırındaydı.
Hastanın ensefalopati ve bayılma atakları portosistemik
şanta bağlı intestinal kan akımının karaciğeri by-pass etmesine bağlandı. Portosistemik şantın kapatılması ve karaciğere olan kan akımının artırılması açısından değerlendirilen hastada mevcut kollaterallerin ince ve kanama
riskinin yüksek olması nedeniyle hasta KC transplantasyonu açısından değerlendirilmeye alındı.
SONUÇ
Konjenital portosistemik şantlar başka türlü açıklanamayan büyüme ve gelişme gecikmesi, ensefalopati, pulmoner
HT, hipoksemi veya KC tümörleri gibi multisistem semptomları ile gelebilmektedir. Görüntüleme tekniklerinin gelişmesiyle birlikte tanı alan hasta sayısı da artmaktadır.
P 050
ÇOCUK HASTADA SENKRON İSKELET
KASI METASTAZLI RENAL HÜCRELİ
KARSİNOM OLGUSU
Gülen Tüysüz1, Gül Nihal Özdemir1, Haluk Emir2,
Haydar Durak3, Sergülen Dervişoğlu3, İbrahim Adaletli4,
Hilmi Apak5
ÇOCUK HEMATOLOJİ VE ONKOLOJİ BİLİM DALI
ÇOCUK CERRAHİSİ ANABİLİM DALI
PATOLOJİ ANABİLİM DALI
RADYOLOJİ ANABİLİM DALI
ÇOCUK HEMATOLOJİ VE ONKOLOJİ BİLİM DALI
GİRİŞ
Renal hücreli karsinom (RHK) çocukluk çağında nadir görülen, tüm böbrek tümörlerinin % 2-6´ sını oluşturan bir
karsinomdur. Çocuklarda hastalığın klinik gidişi ve genetik özellikleri erişkinden farklı seyreder. Bu fark TFE-3
(Xp11.2) veya nadiren TFEB (6p21) translokasyon alt tipinin
çocuklarda % 40’lara varan oranda görülmesi ile açıklanabilir. Translokasyon alt tipinin varlığında ileri evre hastalık
görülme ihtimali artar. Renal hücreli karsinom başta akci-
ğer, karaciğer ve kemik gibi birçok bölgeye yüksek oranda
metastazla seyreder. İskelet kası ise hastalığın yayılımı için
nadir bir bölgedir. Literatürde şu ana kadar çocuk hastada iskelet kası yayılımı bildirilmemiştir. Bu bildiride iskelet
kası metastazı ile başvuran TFE-3 pozitif bir çocuk RHK olgusu anlatılmaktadır.
OLGU
Yedi yaşındaki erkek hasta bir aydır devam eden karın ağrısı
şikayeti ile başvurdu. Fizik muayenede karında kitlenin yanında sol kolda sert bir lezyon tespit edildi. Tam kan sayımı,
biyokimya ve tam idrar tahlilinde özellik yoktu. Abdomene yönelik çekilen bilgisayarlı tomografide (BT) fokal kalsifikasyon alanları içeren, sol böbrek üst polden kaynaklı,
15X12X11 cm çapında kitle saptandı. Sol kol magnetik rezonans görüntüleme (MRG), 3X2X2 cm çapında deltoid kas
içine yerleşmiş hiperintens lezyon varlığını gösterdi. Total
nefrektomi ile birlikte koldaki lezyon tam olarak çıkartıldı.
Patolojik inceleme ile her iki materyalde de translokasyon
tipi renal hücreli karsinom varlığını gösterdi. Evreleme için
yapılan toraks BT, kemik sintigrafisi ve beyin MRG’de özellik yok idi. Hasta evre 4 olarak değerlendirildi. İlk olarak
α-interferon kullanıldı, cevap alınamayınca multikinaz inhibitörü (Sorafenib) tedavisi verildi. Tedavi altında yaygın
akciğer ve kemik metastazı gelişti ve hasta ilerleyen hastalığa bağlı olarak kaybedildi. Bu vaka, literatürde şu ana kadar bildirilen iskelet kası metastazı ile seyreden ilk çocuk
renal hücreli karsinom olgusudur.
TARTIŞMA
Renal hücreli karsinom (RHK), renal tubül epitelinden
kaynaklandığı düşünülen bir tümördür. Metastaz sıklıkla
bölgesel lenf nodlarına, akciğer parankimine, kemik ve
karaciğere olur. İyi kanlanmasına rağmen iskelet kası tümör metastazı için nadir bir bölgedir. Erişkin hastaların %
1’inde iskelet kasına yayılım bildirilmiş iken literatürde şu
ana kadar çocuk hastada iskelet kası yayılımı bildirilmemiştir. Bizim hastamızda tanı anında diğer bölgelerde ve
bölgesel lenf nodlarında tutulum olmamasına rağmen iskelet kasında metastaz saptandı. Hastalık agresif seyreder.
Tedavinin esasını cerrahi oluşturur. Metastatik hastalıkta
prognoz kötüdür. Tümör kemoterapi ve/ya radyoterapiye
dirençlidir ve immunoterapinin başarısı ile ilgili veriler yeterli değildir. Hedeflenmiş moleküler tedaviler ile erişkin
hastalarda başarılı sonuçlar bildirilse de çocuk hastalarda
veriler az sayıda olgu sunumundan ibaretdir ve bu konuda
daha ileri çalışmalar gereklidir. 13 - 17 Mayıs 2014 / Kefaluka Hotel, Bodrum
219
Poster Bildiriler
P 051
ÇOCUKLUK ÇAĞI AKUT LÖSEMİLERİNDE
NÜKLEER POR PROTEİN EKSPRESYONU
VE FLOW SİTOMETRİNİN PROGNOZ İLE
İLİŞKİSİ
Burcu Genç Cavlak1, Atila Tanyeli2, İbrahim Bayram2,
Ayşe Özkan2, Gülay Sezgin2, Serhan Küpeli2,
Serkan Cavlak3, Mustafa Yılmaz4
1. ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK SAĞLIĞI
VE HASTALIKLARI ANA BİLİM DALI
2. ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK
HEMATOLOJİ VE ONKOLOJİ BİLİM DALI
3. ADANA NUMUNE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ ÇOCUK
SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ANA BİLİM DALI
4. ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK ALERJİ VE
İMMÜNOLOJİ BİLİM DALI
Amaç
Bu çalışmada; çocukluk çağı akut lösemilerinde flow sitometri sonuçlarının değerlendirilmesi, hücre çoğalması ile
ilgili yollarla bağlantılı olabileceği düşünülen nükleer por
proteini olan POM121’in ekspresyonun normal populasyona göre durumu, prognoz ve diğer klinik tablolarla ilişkisinin araştırılması planlandı.
GEREÇ VE YÖNTEM
Bu çalışmaya, Ocak 2008 ile Kasım 2013 arasında hastanemizde tanı alan 69 akut lenfoblastik lösemi (ALL) ve 24
akut miyeloid lösemi (AML) hastası olmak üzere toplam 93
olgu dahil edildi.
BULGULAR
Çalışmamızda ALL olgularında 5 yıllık genel sağ kalım %
66, AML olgularında ise % 80’dir. Flow sitometrik olarak
yüzey antijenlerine (CD) göre sınıflandırıldığında; CD2’ nin
(+) olması hastalarda kötü prognoza, CD10’ un (+) olmasının ise iyi prognoza neden olduğu görüldü. CD2 (+) hastalarda 5 yıllık sağ kalım % 77, CD2(-) hastalarda ise % 58
idi. CD10 (+) hastalarda 5 yıllık sağ kalım % 82, CD10 (-)
olan hastalarda ise % 61 idi. Nükleer por proteini POM121
ekspresyonu, AML hastalarında yüksek değerde saptandı
(5,79±7,04), ancak olgu sayısı (n:24) az olduğundan bu sonuç anlamlı bulunmadı. ALL olgularında anlamlı yükseklik saptanmadı (3,75±2,91). Nükleer por proteini POM121
ekspresyonu, akut lösemi hastalarıyla kontrol grubu
(3,32±3,76) kıyaslandığında anlamlı fark bulunamadı. ALL
hastaları ve AML hastaları birbiriyle istatistiksel olarak değerlendirildi, sonuç anlamlı değildi. Nükleer por proteini
ekspresyonunun; hematolojik parametreler, yaş ve cinsiyet
ile ilişkisi bulunmadı ve genel sağ kalım, olaysız sağ kalım,
hastalıksız sağ kalım açısından da anlamlı değildi. Nükleer
220
por proteini ekspresyonu kontrol grubu ortalamasına göre
düşük ve yüksek olmak üzere 2 gruba ayrıldı ve genel sağ
kalıma etkisi araştırıldı; ALL ve AML hasta grupları ile istatistiksel olarak anlamlı değildi (p>0,05). Ancak ALL olgularında nükleer por proteini ekspresyonu yüksek olan
hastalarda 3 ve 5 yıllık sağ kalım % 56 olup; nükleer por
proteini ekspresyonu düşük olan hastalarda ise 3 yıllık sağ
kalım % 78 ve 5 yıllık sağ kalım % 70 idi. AML olgularında
da nükleer por proteini ekspresyonu düşük olan olgularda
3 yıllık sağ kalım % 82, 5 yıllık takip ise mevcut değildi. AML
olgularında nükleer por proteini ekspresyonu yüksek olan
hastalarda 3 yıllık ve 5 yıllık sağ kalım % 70 idi. Sonuç: AML
hastalarında nükleer por proteini ekspresyonu yüksek saptandı ancak istatistiksel açıdan anlamlı olmaması olgu sayısının azlığına bağlandı. Flow sitometrik değerlendirmede
CD10 (+) olan olguların 5 yıllık sağ kalımın daha iyi olduğu,
CD2(+) olan hastalarda ise sağ kalımın daha düşük olduğu
saptandı.Sonuç olarak; bu grup hasta için literatürde yapılan ilk çalışma olup, daha fazla hasta örnekleri ile yapılan
çalışmalarda daha net sonuçlar elde edilebilecektir.
ANAHTAR KELİMELER
Akut lösemi, nükleer por proteini, POM121, prognoz, flow
sitometri.
P 052
İNFANTİL HEMANJİYOMLARDA ETKİN
TEDAVİ: PROPRANOLOL
Ezgi Paslı Uysalol1, Emre Hocaoğlu2, Serap Karaman3,
Zeynep Karakaş3, İlknur Kökçü3, Elif Köseoğlu3,
Ömer Devecioğlu3
1. İSTANBUL TIP FAKÜLTESİ PEDİATRİK HEMATOLOJİ
ONKOLOJİ BİLİMDALI
2. İSTANBUL TIP FAKÜLTESİ PLASTİK VE REKONSTRÜKTİF
CERRAHİ BİLİM DALI
3. İSTANBUL TIP FAKÜLTESİ PEDİATRİK HEMATOLOJİ
GİRİŞ
Hemanjiyomlar çocukluk çağının sık görülen selim tümörleridir. Vasküler endotelyal hücrelerin proliferasyonundan
kaynaklanırlar. Birçok hemanjiom problem oluşturmaz ve
tedavi gerektirmez. Kanamaya yol açan, ülserasyonla seyreden, sirkulatuar konjesyona ve deformasyona yol açma
potansiyeli olan hemanjiomların tedavisinde, kortikosteroidler, interferonlar, kemoterapötik ajanlar, lazer ve cerrahi
tedavi uygulanabilir. Son yıllarda propranolol, komplike hemanjiomların tedavisinde, başarılı sonuçlar bildirilen yeni
bir ajan olarak gündeme gelmiştir.
Poster Bildiriler
OLGU
2,5 Aylık erkek hasta, fasiyal hemanjiomu nedeniyle tarafımıza yönlendirildi. Abdominal USG, kraniyal MR, MR anjiyografi ve ekokardiyografide patoloji saptanmadı. PHACE
sendromu ekarte edildi. Hastada propranolol kullanımı
için risk oluşturacak faktör ya da kontrendike durum yoktu. Tedavi protokolü propranolol 1mg/kg/gün beraberinde
prednizolon 1 mg/kg/gün olarak başladı. İlk haftanın sonunda tümör boyutunda %50 azalma saptandı. Prednizolon kesilerek propranolol planlandığı şekilde devam edildi.
8. Hafta sonunda tümör boyutlarında dramatik bir azalma
mevcuttu. Hasta tedaviyi iyi tolere etti ve herhangi bir yan
etki görülmedi.
SONUÇ
Propranolol infantil hemanjiyomların tedavisinde etkili bir
ilaçtır. Propranololün etkinliği infant dönemi dışında bu
denli iyi olmayabilir. Uygun endikasyon varlığında tedavi
erken dönemde başlanmalıdır. P 053
ÇOCUKLUK ÇAĞINDA NADİR GÖRÜLEN
BİR TÜMÖR: TAŞLI YÜZÜK HÜCRELİ
KARSİNOM
Ezgi Paslı Uysalol, Serap Karaman, Zeynep Karakaş,
Ayşegül Ünüvar, Sema Anak, Ömer Devecioğlu
İSTANBUL TIP FAKÜLTESİ PEDİATRİK HEMATOLOJİ ONKOLOJİ
BİLİM DALI
GİRİŞ
Gastrointestinal tümörler, pediyatrik neoplazmların %5’inden azını oluşturmaktadır. Midenin taşlı yüzük hücreli
karsinomu, erişkinlerde sık olup, çocukluk çağında nadir
görülmektedir. Kötü prognoza sahip olması ve tanısında
karşılaşılabilecek güçlükler nedeniyle önem arzetmektedir.
OLGU
Ondört yaşında erkek hasta, bel-kalça ağrısı, halsizlik ve
kilo kaybı şikayetleri ile polikliniğimize başvurdu. Öyküsünden şikayetlerinin bir ay önce başladığı ve giderek arttığı,
öz ve soygeçmişinde önemli bir özellik olmadığı öğrenildi.
Fizik muayenesinde sol ön aksiller hat üzerinde, 8. kot hizasında yaklaşık 3 cm çapında ağrısız kitle saptandı. Laboratuvar bulgularında sedimantasyon yüksekliği, anemisi
dışında özellik yoktu. Diğer muayene bulguları normaldi.
Kitleden yapılan biyopsi, taşlı yüzük hücreli karsinom metastazı olarak geldi. Hastanın, primer bölgesine yönelik
incelemelerinde üst gastrointestinal sistem endoskopik
biopsisi ve kolonoskopik görüntülemeleri normaldi. PET
incelemesinde, mide küçük kurvatüründe, kalvaryum, tüm
vertebral kolon, pelvik kemiklerde olmak üzere yaygın FDG
tutulumu saptandı. Daha sonra gelişen asit incelemsinde
de aynı tip malign hücreler görüldü. Hasta inoperabl olduğundan Folfox rejimi (Oksaliplatin, 5-Flurourasil, Ca-folinik asit) ve zoledronik asit ile kemoterapisi başlandı. Hasta,
5. Kür kemoterapisi sonrası, yoğun destek tedavisine rağmen, progressif hastalık nedeniyle kaybedildi.
SONUÇ
Mide taşlı yüzük hücreli karsinomu çocukluk çağında oldukça nadir bir malignite olmasına rağmen ayırıcı tanıda
dikkatle değerlendirilmelidir. İleri evre vakalarda primer
bölgeyi saptamada zorluklar yaşanabilir ve tedavi yanıtı iyi
değildir.
P 054
WİLMS TÜMÖRLÜ HASTADA GELİŞEN
“KAZANILMIŞ VON WILLEBRAND
SENDROMU”
Tuba Eren1, Nükhet Çiftdemir2, Fırat Sarı2
1. TRAKYA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK HEMATOLOJİONKOLOJİ BÖLÜMÜ
2. TRAKYA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK SAĞLIĞI VE
HASTALIKLARI ANABİLİM DALI2
GİRİŞ
Kazanılmış von Willebrand sendromu nadir görülen kanama bozukluğu olup, von Willebrand hastalığının laboratuvar
ve klinik bulgularını taklit eder. Otoimmün hastalıklar, myeloproliferatif bozukluklar, hipotiroidizm, bazı viral enfeksiyonlar ve malign hastalıklar ile birlikteliği bildirilmiştir.
OLGU
Üç yaşındaki kız hasta huzursuzluk, karında şişlik ile
başvurduğu yerel hastanede batında kitle tespit edilmesi
üzerine hastanemize sevk edildi. Fizik bakısında batında
sağda sınırları tam belirlenemeyen kitle mevcuttu. Yapılan görüntüleme tetkikleri ile hastada sağ böbrek kaynaklı
Wilms tümörü düşünüldü. Radikal nefrektomi yapıldı. Yapılan patolojik inceleme sonrası TPOG protokolüne uygun
Evre I iyi histolojili Wilms tm’lü hastalara önerilen protokol
(Vincristin +aktinomisin-D) 6 ay süreyle uygulandı. Tedavi
sonunda görüntülemeleri ile hasta tam remisyonda kabul
edildi. Hastanın izleminde 6. ayda batın USG ‘de sağ böbrek
lojunda 70x65x90 mm boyutlarında düzgün konturlu, santralinde hiperekojen alanların ve yer yer kistik bölgelerin
221
Poster Bildiriler
izlendiği kitle lezyon görüldü. Nüks kabul edilerek kitle rezeksiyonu yapıldı, tüm abdomen ve tümör yatağına radyoterapi verilmesi, relaps kemoterapi protokolü başlanması
planlandı. Bu dönemde, hastanın ağız ve burun mukozasında şiddetli kanama başladı. Laboratuvar incelemelerinde
trombositleri 311000, aktif parsiyel tromboplastin zamanı
34,2 sn (25-35), protrombin zamanı 12,5 sn (10-15) , INR
1,08, kanama zamanı 9 dakika, fibrinojen düzeyi 390, FVIII
aktivitesi %133 (10-150), vWF antijeni % 48 (60-150) bulundu. Hastanın özgeçmişinde, aile öyküsünde ve daha önce
yapılan tetkiklerinde kanama bozukluğu yoktu. Taze donmuş plazma (10ml/kg), traneksamik asit (20-25 mg/kg),
kriyopresipitat tedavisine rağmen masif mukoza kanaması
devam etti ve tekrarlayan eritrosit transfüzyonları yapıldı.
Hastaya 90 μg/kg/doz Rekombinant faktör VIIa kanama
durana kadar toplam 5 dozda uygulandı. Wilms tümörüne
bağlı gelişen kazanılmış von Willebrand sendromu düşünülerek, kemoterapiye başlandı. Kemoterapi tedavisi halen
devam etmekte olan hastanın tekrar kanaması olmadı.
YÖNTEM
Bölümümüzde 1990-2013 yılları arasında takip edilen 6
tektal gliom tanılı hastanın klinik, patolojik, radyolojik bulguları ve tedavi seyirlerinin geriye dönük analiz edildi.
BULGULAR
Kız erkek oranı 5/1 olan hastaların ortanca yaşı 7,4 yıl
(5,5-14,5) idi. En sık başvuru semptomları; baş ağrısı, baş
dönmesi, ellerde titreme ve gözde kaymaydı. Bir hastada
nörofibromatosis tip-1 tanısı vardı. Semptomların başlangıcı ile tanı konulması arası geçen ortanca süre 9 ay (2-36)
idi. Manyetik rezonans görüntülemede (MRG) tümör boyutları 1,7-2,5 cm arasında değişmekte ve 2 hastada MRG’de
kitlede kontrast tutulumu mevcuttu. Ortanca 23 aylık izlem süresinde (1,5-120 ay) 4 hastada ‘ventriküloperitoneal şant’ veya ‘endoskopik üçüncü ventrikülostomi’, bir
hastada 3 aylık izlem sonrası progresyon gelişince tümör
rezeksiyonu yapıldı ve bir hasta tedavisiz izlendi. İlk tedavi
sonrası 3 hastada en az bir kez yeniden tedavi ihtiyacı oldu.
Progresyonsuz izlem süresi ortanca 7,8 ay (1,5-66 ay) idi.
SONUÇ
Çocukluk çağının en sık görülen böbrek tümörü olan Wilms tümörü kazanılmış von Willibrand sendromuna yol açabilir. Nadir görülen bu sendrom kanama bozukluğu gelişen
hastalarda akla getirilmelidir.
P 055
ÇOCUKLUK ÇAĞINDA TEKTAL
GLİOMLAR: HACETTEPE DENEYİMİ
SONUÇ
Hidrosefaliye bağlı geri dönüşümsüz nörolojik sekel gelişiminin önlenmesi için tektal gliomlu hastaların düzenli
izlemleri önemlidir. Tanı anında MRG’de kontrast tutulumu
olması ve lezyon boyutunun 2 cm den büyük olması tümör
progresyonu ile ilişkili olabilir. Özellikle geç başlangıçlı
hidrosefalisi olan tüm çocuklarda MRG çekilmeli ve tektal
gliom ayırıcı tanıda düşünülmelidir.
Hilal Susam Şen1, Bilgehan Yalçın1, Burçak Bilginer2,
Kader Karlı Oğuz3, Burça Aydın1, Ali Varan1,
Tezer Kutluk1, Nejat Akalan2, Canan Akyüz1
P 056
SANTRAL VENÖZ KATATERLER
1. HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK
2. HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ NÖROŞİRÜRJİ
ANABİLİM DALI
3. HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ RADYOLOJİ
ANABİLİM DALI
Gamze Şahin1, Sunay Çetinkaya1, Hanife Ergüder1,
Gülşen Pehlivan1, Ayten Öz1, Mehtap Kömcü1,
Pınar Ürün1, Çağatay Afşarlar1, Burak Ardıçlı1,
Onur Çandır1, İbrahim Ötgün2, Ceyhun Bozkurt
GİRİŞ VE AMAÇ
Tektal gliomlar beyin sapı tümörlerinin %5’ten azını oluşturan, benign ve yavaş seyir nedeniyle beyin sapı tümörlerinden farklı davranış gösteren düşük dereceli tümörlerdir.
Tedavi seçenekleri; semptomu olmayan hastalarda tedavisiz yakın izlem, semptomatik hastalarda hidrosefaliye yönelik ‘ventriküloperitoneal şant’ veya ‘endoskopik üçüncü
ventrikülostomi’dir. Bu çalışmada kliniğimizde tektal gliom
tanısı konulmuş çocuk hastaların değerlendirilmesi amaçlandı.
222
1. DR SAMİ ULUS ÇOCUK HASTANESİ
2. MEMORİAL ÇOCUK CERRAHİ ÜNİTESİ
Dr Sami Ulus Kadın Doğum, Çocuk Saglığı ve Hastalıkları
Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Hematoloji-Onkoloji
kliniğinde 2012-2014 Yılları Arasında Takılan Santral Venöz
Kateterler ile İlgili Yaşanan Sorunlar
AMAÇ
Dr Sami Ulus Kadın Doğum, Çocuk Saglığı ve Hastalıkları
Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Hematoloji-Onkoloji
kliniği yıllık 40-50 dolayında yeni hastanın kabul edildiği 23
Poster Bildiriler
yataklı servis, 4 yataklı , 4 ise koltuk tarzında olan 8 hasta
kapasiteli ayaktan tedavi ünitesine sahip bir kliniktir. Bu
sunumda kliniğimizde son iki yıl içinde takılan santral venöz kataterler ile ilgili sorunları ortaya koymayı amaçladık.
MATERYAL-METOD
Kliniğimizde 01.01.2012- 01.01.2014 tarihleri arasında takılan
kateterler ve bunlar ile ilişkili sorunlar geriye dönük olarak
incelenmiştir. Bu süre içerisinde toplam 145 hastaya tedavi
uygulanmıştır. Bu hastalarımızdan 42 hastamıza port kateter
, 5 hastamıza ise Hickman tipi kateter takılmıştır. Port kateterler ve Hickman tipi kataterler için 2-3 günde bir bakım
yapılmıştır. Port kateter iğneleri haftada bir değiştirilmiştir.
Santral venöz kataterler kan alma, kan ürünleri verme, ilaç
ve destek ürünleri verme amaçlı kullanılmıştır. Kateter takılan hastalarımızda aynı hastada tekrarlayan veya birkaç sorun olmak üzere toplam 39 sorun olmuştur. Bir hastada inatçı
bakteriyel enfeksiyon gelişmiştir. Hastanın port kateteri çekildikten sonra infeksiyon ve bakteri üremesi önlenmiştir. Bir
hastada kateter infeksiyonu gelişmiş fakat antibiyotik kapatma yöntemi ile bu sorun aşılmıştır.6 Hastada kontaminasyon
olduğu düşünülen bağlı bakteri üremesi olmuştur.
Bir hastada fazla kilosu nedeniyle port kateter iğnesi hazneye ulaşamamış olup bu hastada port kateter çıkarılarak
daha uygun bir bölgeye sabitlenmiştir
Bir hastamızda port katater ucu atrium duvarına dayandığı için kalpte ritim bozukluğu oluşturmuştur ve bu sorun
kateter bir miktar çekilerek düzeltilmiştir. Altı hastada takılan kateterler yerlerine ulaşmadığı veya karşı damarlara
geçtiği için yeniden takılma işlemi yapılmıştır.
İki hastada port katater de tıkanıklık oluşmuştur bu tıkanıklık doku plazminojen aktivatörü ürünü ile de açılmadığı
için kateterler çıkarılmıştır. Yirmi bir hastamızda ise kateterde tıkanıklık oluşmuştur ve bu tıkanıklık doku plazminojen aktivatörü ürünü kullanılarak başarıyla açılmıştır.
Sonuç olarak kliniğimizde hastaların konfor ve güvenliğini
artırmak için santral venöz katater takma işlemi giderek
artmaktadır. Bu işlem hastanemiz çocuk cerrahi kliniğince yapılmakta olup eskiden teknik yetersizlikler (Örneğin:
C-kolu tip röntgen cihazının olmayışı) nedeniyle sık yaşanan teknik sorunlar bu cihazların elde edilmesi ve cerrah
arkadaşlarımızın deneyiminin artması ile giderek azalmaktadır. Hastalarımızda infeksiyon sıklığının az olması
dikkate değerdir. Bu konuda yoğun bir hemşire bakımı yapılmaktdır. Kateter tıkanıklıkları en sık yaşanan olaydır. Bu
sorunların büyük bir kısmı ise başarıyla tedavi edilmiştir.
P 057
SANTRAL SİNİR SİSTEMİ METASTAZI
GELİŞEN İKİ NÖROBLASTOM OLGUSU
Nurşah Eker, Koray Yalçın, Ömer Doğru, O. Alphan Küpesiz,
Elif Güler
AKDENİZ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
GİRİŞ
Nöroblastom çocukluk çağının merkezi sinir sistemi dışında en sık görülen solid tümörüdür. Metastaz yapma olasılığı yüksek bir tümör olmasına rağmen merkezi sinir sistemi
metastazı çok nadirdir. Genellikle kraniumdaki bir lezyonun parankime uzanımı şeklinde görülür. Tedavi sonrası
remisyonda olarak takip edilirken yaygın meninks tulumu
ve hemorajik parankimal lezyon şeklinde merkezi sinir sistemi relapsı gelişen iki olgunun tartışılması amaçlandı.
OLGU 1
9 yaşında erkek hasta sol adrenal bezde kitle, yaygın kemik
ve kemik iliği tutulumu nedeniyle Evre 4 Nöroblastom tanısı aldı. Tanı anında N-MYC ise çalışılamadı. TPOG NBL 2009
yüksek risk tedavisi başlanıldı. Kemoterapi, cerrahi tedavi
sonrasında yüksek doz kemoterapi ve OKH nakli sonrasında tam remisyon sağlandı. Nakil sonrası Izotretinoin ile
idame tedavisine başlandı. İdame tedavisinin ikinci ayında
hasta tonik-klonik konvülziyon nedeniyle acil servise başvurdu. Solunum sıkıntısı olan hasta YBÜ’ne yatırılarak mekanik ventilatöre bağlandı. Beyin MRG’de T1-T12 arasında
en büyüğü T6 seviyesinde olmak üzere seeding metastaz
ve yaygın leptomeningeal tutulum saptandı. BOS’ta nörblastom metastazı ile uyumlu malign hücreler tespit edildi.
Hastaya ICE kemoterapisi başlandı. Quadriplejisi olan hastanın uzun süre mekanik ventilatör tedavisine ihtiyacı devam etti. Bir kür ICE sonrası Beyin MRG’de leptomeningeal
tutulum lehine bulgu saptanmadı. Ventilatörden ayrılan ve
servise alınan hastada 2. kür tedavi öncesi tekrar solunum
yetmezliği gelişti ve relapstan 2 ay sonra kaybedildi.
OLGU 2
2.5 yaşında kız hasta, 6 aylıkken abdominal yerleşimli kitle
nedeniyle başvurdu. Trucut biyopsi sonucu kötü histolojili
NBL tanısı aldı. Evre 4 olarak kabul edilen hastada N-MYC pozitifti. TPOG NBL 2009 yüksek risk konvansiyonel kemoetrapi kolu tedavi olarak başlanıldı. Cerrahi ve primer
tümör lojuna radyoterapi aldı. İdame tedavisinin ardından
izotretinoin tedavisi verildi. Tanıdan 18 ay sonra şiddetli
kusma şikayetiyle hastaneye başvurdu. Beyin MRG sonucunda sol oksipital lobda 3x2,5 cm hipodens hemorajik kitle saptandı. Gros total kitle eksizyonu yapıldı. Patoloji tanısı
223
Poster Bildiriler
nöroblastom olarak rapor edilen hastaya ICE kemoterapisi
başlanıldı ve otolog nakil planlandı.
SONUÇ
Nöroblastomun merkezi sinir sistemi metastazı oldukça
nadir ancak kötü seyirlidir. Leptomeningeal yayılım veya
izole hemorajik parankim lezyonu şeklinde de görülebilir.
ICE tedavisi genelikle ilk tercih olmakla birlikte tedavisi
konusunda tam bir fikir birliği yoktur. P 058
ANOREKTAL KARSİNOMA BAĞLI
PERİTONEAL KARSİNOMATOZİSLİ
BİR OLGUDA HİPERTERMİK
İNTRAPERİTONEAL KEMOPERFÜZYON
UYGULAMASI
Nilgün Kurucu1, Murat Çakır2, Bülent Aksel3,
Olcay Kandemir4, Neriman Sarı1, İnci Ergürhan İlhan1
2. KARADENİZ TEKNİK ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ,
PEDİATRİK GASTROENTEROLOJİ BÖLÜMÜ
CERRAHİ ONKOLOJİ BÖLÜMÜ
PATOLOJİ BÖLÜMÜ
GİRİŞ
Anorektal karsinom çocukluk çağında çok nadir görülen bir
tümör olup kolorektal karsinom (KRK) insidansı milyonda
0.3 ile 1.5 arasında değişir. Bu yaş grubunda olguların çoğu
ileri evrede başvurur ve %50’e varan oranda peritonial
karsinomatozis (PK) saptanır. Tüm tedavi uygulamalarına
rağmen PK’de yaşam şansı çok düşüktür. Son yıllarda sitoredüktif cerrahi ve hipertermik intraperitoneal kemoperfuzyon (HIPEC) uygulaması ile erişkin hastalarda başarılı
sonuçlar bildirilmiştir. Burada HIPEC uygulanan anorektal
karsinomlu bir hastamız sunulmuştur.
lın yerinde 3 cm’e ulaşan kalınlaşma saptandı. Paraaortik
lenfadenopatileri ve yaygın asiti mevcuttu. Kolonoskopide
anorektal kanalı dolduran polipoid nodüler kitle saptandı.
Alınan biyopsinin histopatolojik incelemesinde taşlı yüzük
hücreli musinöz adenokarsinom tanısı konuldu. KRAS gen
mutasyonu saptanmadı. Evresi T4NxM1b olan hastaya kolostomi açıldıktan sonra Folfox-4+Cetuximab protokolü
başlandı. Üç kür sonrasında asit tamamen kayboldu, rektal
kalınlaşmada ve kitlede %50 küçülme saptanması üzerine
geniş cerrahi eksizyon ve HIPEC planlandı. Sol hemikolektomi, total mezorektal rezeksiyon, lenfatik diseksiyon,
omentektomi, peritonektomi gerçekleştirildi. Peritoneal kanser indeksi 7 ve sitoreduksiyon skoru 1 olarak değerlendirildi. Intraoperatif olarak sisplatin (50 mg/m2) ve
mitomycin-C (12 mg/m2) içeren hipertermik kemoperfüzyon (HIPEC) uygulandı. Cerrahi esnasında ve sonrasında
komplikasyon izlenmedi. HIPEC sonrasında aynı tedaviye
devam edildi. Cerrahiden 7 ay sonra intestinal nüks saptandı. Tedavisi FOLFIRI protokolü ile değiştirildi. Ancak bu
tedavi altında progresyon izlendi ve hasta tanıdan 14 ay
sonra kaybedildi.
YORUM
Erişkin hastalarda gastrointestinal ve genitoüriner karsinomlara bağlı PK’da yaygın olarak kullanılmakla beraber,
çocuklarda HIPEC uygulamasına ilişkin tecrübe oldukça
sınırlıdır. Literatürde desmoplastik tümöre bağlı peritoneal sarkomatozisli pediatrik hastalarda başarılı olduğu ve
iyi tolere edildiği bildirilmiştir. Ancak çocukluk çağı kolorektal karsinomunda bu tedavinin uygulandığı 4 olgu rapor
edilmiştir. Erişkinlerde KRK’a bağlı PK olgularında standart tedavi ile median yaşam 5-12 ay arasında iken HIPEC
sonrası 22-32 aya kadar uzadığı belirlenmiştir. Çocuklarda
yaşam süresine katkısını değerlendirmek için daha fazla
tecrübeye ihtiyaç vardır. OLGU SUNUMU
Ondört yaşında kız hasta karın ağrısı, kusma ve kilo kaybı
yakınmaları ile başvurdu. Fizik incelemede karında distansiyon, asit ve alt kadranda sınırları net çizilemeyen kitle
saptandı. Rektal muayenede anüsten ileri geçişin mümkün
olmadığı görüldü. CA19.9 ve CA125 yüksek bulundu. Ailede
KRK veya yatkınlık yaratan hastalık öyküsü yoktu. Manyetik rezonans görüntülemede presakral yumuşak doku kitlesi ile birlikte rektum duvarında anüse 4 cm mesafeden
başlayıp 10 cm’lik mesafeye kadar devam eden ve en ka-
224
Poster Bildiriler
P 059
OSTEOSARKOMDAN SAĞ KALAN
HASTALARDA OSTEOPOROZ
VE VİTAMİN D RESEPTÖR GEN
POLİMORFİZMLERİ İLE İLİŞKİSİ
Nilgün Kurucu1, Tuba Eren2, Neriman Sarı1,
Serdar Ceylaner3, İnci Ergürhan İlhan1
1. A. Y. ANKARA ONKOLOJİ EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ,
2. TRAKYA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ, PEDİATRİK
ONKOLOJİ BÖLÜMÜ
3. INTERGEN GENETİK MERKEZİ
GİRİŞ
Kanser tedavisinin en önemli geç yan etkilerinden biri de
kemik mineral yoğunluğunda azalma, ostepoporozdur.
Kemoterapi, radyoterapi, beslenme bozukluğu ve inmobilizasyon kanserde kemik metabolizmasındaki bozulmanın
nedenleri arasındadır. Yapılan çalışmalar vitamin D reseptöründeki (VDR) bazı polimorfizmlerin varlığının osteoporoz riskini arttığını göstermiştir. Bu çalışmada ostesarkom
tedavisi sonrasında osteopeni ve osteopoz görülme sıklığı
ile VDR genindeki Cdx2, Fok1, Bsm1, Apa1, Taq1 polimorfizmlerinin ilişkisi araştırıldı.
HASTALAR VE YÖNTEM
Haziran 2002-Haziran 2011 arasında hastanemizde tedavi
edilen 40 osteosarkomlu hasta çalışmaya dahil edildi. Kemik mineral dansitesi (KMD) femurdan DEXA yöntemi ile
ölçüldü ve z skorları hesaplandı. KMD z skoru -2 standart
sapmanın altında olanlar osteoporotik, -1 ile -2 arasındakiler ise osteopenik olarak değerlendirildi. VDR geninde tek
nukleotid değişimi (promotor bölgesinde Cdx2 konumunda
G>A; 2. eksonda FokI konumunda C>T; 3’ UTR bölgesindeki BsmI konumunda G>A , ApaI konumunda G>T, TaqI
konumunda C>T) ile oluşan SNP polimorfizmlerinin varlığı SNAPshot mini sekanslama yöntemi ile çalışıldı. Farklı
VDR genotiplerin (Cdx2 için GG, GA ve AA; FokI için CC, CT
ve TT; BsmI için GG, GA ve AA; ApaI için GG, GT veT T , TaqI
için CC, CT ve TT) varlığının KMD ile ilişkisi değerlendirildi.
SONUÇLAR
Kırk hastanın %60’ı erkek olup tanıdaki ortalama yaşları
12.75±3.1 bulundu. Olguların %50’de tümör femur yerleşimli olup %17.5’da tanıda metastaz saptandı. Hastaların
%70’i CCG94-7921 protokolü (metotresat+cisplatin+doxorubisin) ile tedavi edildi. Ekstremite koruyucu cerrahi 27
(%67.5), amputasyon 13 hastada (%32.5) uygulandı. Tedavi kesiminden ortalama 22.4±21.4 (3-72) ay sonra yapılan
değerlendirmede ortalama femur KMD z skoru -0.9±1.3
olarak bulundu. Hastaların % 17,5’de osteoporoz, %27,5’da
osteopeni saptandı. VDR polimorfizmi varlığı ile ostopeni
ve osteoporoz ilişkisi değerlendirildiğinde FokI polimorfik
aleli taşıyanlarda (TT ve CT), vahşi genotipe (CC) sahip hastalara göre daha yüksek oranda osteoporoz saptandı ( %42
vs %3.8, p:0.004). Buna karşın ApaI homozigot polimorfizm
taşıyan (TT) hastaların %18’inde z skoru -1’in altında iken
bu oran heterozigot (GT) ve vahşi (GG) genotipindeki hastalarda %55 bulundu (p:0.036 ). Diğer VDR polimorfizmleriyle
osteoporoz gelişimi arasında ilişki bulunamadı.
YORUM
Kemik kütlesinin oluşumu çevresel ve genetik faktörlere
bağlıdır. Kemik metabolizmasının düzenlenmesinde VDR
geni önemli bir işleve sahiptir. Bu gendeki polimorfik değişikliklerin normal çocuklarda kemik mineral yoğunluğunu
etkilediği ve çeşitli hastalıkların seyrinde ortaya çıkan osteoporozun sıklığını da arttırabildiği bildirilmiştir. Bizim çalışmamızda da VDR geni Fok I ve Apa I polimorfizmlerinin
osteosarkomda tedavi sonrası osteoporoz gelişim sıklığı ile
ilişkili olduğu görülmüştür. P 060
ÇOCUKLUK ÇAĞINDA PRİMER AKCİĞER
ADENOKARSİNOMU: OLGU SUNUMU
Ülkü Miray Yıldırım1, Neriman Sarı2, Serhan Küpeli3,
Derya Gümürdülü4, Nilgün Kurucu2, İnci Ergürhan İlhan2
EĞİTİM ARAŞTIRMA HASTANESİ PEDİATRİK HEMATOLOJİ VE
EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ PEDİATRİK HEMATOLOJİ
VE ONKOLOJİ KLİNİĞİ
3. ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ HASTANESİ
PEDİATRİK HEMATOLOJİ VE ONKOLOJİ KLİNİĞİ
4. ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ HASTANESİ TIBBİ
PATOLOJİ ANABİLİM DALI
GİRİŞ
Çocuk ve adolesanlarda primer akciğer kanserleri oldukça
nadir görülmektedir. Kliniğimizde takip ve tedavisi yapılan
primer akciğer adenokarsinom tanılı çocuk hasta sunulmuştur.
OLGU SUNUMU
İki aydır balgamlı öksürük, iştahsızlık, kilo kaybı, ateş, diz
ve bacaklarda ağrı şikayeti olan 13 yaşındaki kız hasta başvurduğu merkezde akciğer enfeksiyonu tanısı ile yatarak
tedavi edilmiş. Şikayetlerinin gerilememesi üzerine başvurduğu üniversite hastanesinde akciğer direk grafisinde
225
Poster Bildiriler
sol akciğerde konsolide görünüm, toraks tomografide ise
aynı bölgede üst lobda kitle lezyonu, sağ akciğerde multipl
metastatik odaklar saptanmıştır. Kitleden yapılan biyopsi
sonucu akciğer adenokarsinomu olarak tesbit edilmiştir.
Tarama tetkiklerinde hem MRI hem de kemik sintigrafisinde iliak kanatta 2 cm ve femur başında 1,5 cm metastaz
ile uyumlu kitle lezyonları izlenmiştir. Tetkik ve tedavisinin
devamı için hastanemize başvurduğunda fizik incelemede hasta kaşektik olup bilateral akciğerlerde ekspiryum
uzunluğu,sol el ikinci falanks distal uçta şişlik ve parmaklarda çomaklaşma saptandı. PET-BT’de bilateral akciğerlerde, mediastinal lenf nodlarında, iskelet sisteminde
birden fazla odakta patolojik artmış FDG tutulumu ve hipertrofik osteoartropati ile uyumlu görünüm izlendi. Sol el
direk grafisinde ikinci falanks distal uçta litik lezyon şeklinde akral metastaz izlendi.Patoloji örnekleri hastanemiz
patoloji bölümünde tekrar değerlendirildi, yetersiz olması
nedeni ile EGFR mutasyonu bakılamadı ancak tanı akciğer
adenokarsinomu olarak desteklendi. Hasta evre IV kabul
edilip, sisplatin ve dosetakselden oluşan kemoterapi protokolü başlandı. İlk kür sonunda iliak bölgedeki metastatik lezyona bağlı şiddetli ağrı nedeni ile bu bölgeye palyatif
dozda radyoterapi uygulandı. Üçüncü kür sonrası yapılan
değerlendirme tetkiklerinde iliak kanattaki kitlenin byüdüğü ve yeni kemik metastazlarının ortaya çıktığı izlendi.
Hastada mevcut klinik ve tetkik sonuçları ile progresyon
düşünülüp ikinci basamak tedavi olarak erlotinib başlandı.
Bu tedaviden bir ay sonra ilerleyici solunum sıkıntısı gelişti
ve tanıdan beş ay sonra hasta kaybedildi.
TARTIŞMA
Çocuklarda akciğer tümörleri oldukça nadir görülür, genellikle metastatik hastalık bulgusu olarak karşımıza çıkarlar.
Çocuk ve adolesanda primer akciğer kanseri tüm çocukluk
çağı malignitelerinin % 0,2’sini teşkil eder ve 19 yaş altında
0.5/1000000’dur. Çocukluk çağında en sık görülen maliyn
akciğer tümörü karsinoid niteliktedir. Erişkinde ise tüm
kanserlerin % 12-16’sını akciğer kanserleri oluşturmaktadır. Küçük hücreli dışı akciğer kanserleri, tüm akciğer kanserlerinin % 80’ ini oluştururken, adenokarsinomlar ise
küçük hücreli dışı akciğer kanserlerinin % 30-50’ sini teşkil
eder. Çocuk hastalarda adenokarsinomların tedavisi, mevcut yeterli çalışma olmaması nedeni ile erişkin protokolleri
örnek alınarak yapılmaktadır. Oldukça nadir görülmelerine
rağmen akciğerde kitle saptanan hastaların ayırıcı tanılarında akılda bulundurulmalıdır. 226
P 061
ADRENAL KİTLE İLE PRESENTE OLAN
BİR SCHWANNOM OLGUSU
A. Aykan Özgüven1, Betül Ersoy2, Cüneyt Günşar3,
Ali Rıza Kandiloğlu4
1. CELAL BAYAR ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ, ÇOCUK
HEMATOLOJİ ONKOLOJİ BD
ENDOKRİNOLOJİ VE METABOLİZMA BD
CERRAHİSİ AD
4. CELAL BAYAR ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ, PATOLOJİ AD
GİRİŞ
Schwannomlar periferik yada kraniyal sinir kılıflarından
kaynaklanan, nadir görülen ve genellikle iyi huylu tümörlerdir. Viseral schwannomlar ise oldukça nadir görülürken,
İngilizce literatürde retroperitoneal schwannomlu toplam
19 olgu bildirilmiştir. Adrenal schwannomların çoğu radyolojik incelemelerde tesadüfen saptanan, hormon salgılamayan adrenal kitle ile karşımıza çıkarlar. Çoğunlukla
beniyn tümörlerdir ancak maliyn formu sıklıkla nörofibromatosis tip I ile birlikte görülür.
OLGU
15 yaşında erkek hasta, bir yıldır periumbilikal bölgede
aralıklı karın ağrısı ile başvurdu. Fizik incelemede patolojik
bulgu saptanmadı. Batın ultrasonografisinde sol böbrek üst
pol medial komşuluğunda, 30x37 mm boyutlarında, homojen kitle saptandı. Abdominal MRG da sol surrenal kaynaklı,
35x37mm boyutlarında, adenoma spesifik yağ içerik özelliği
bulundurmayan, iyi sınırlı, çevre dokulara infiltrasyon bulgusu oluşturmamış kitle izlendi. Tam kan sayımı ve periferik
yaymada patolojik bulgu saptanmadı, serum LDH, ferritin,
NSE, ACTH ve kortisol düzeyi ile idrar VMA, HVA ve metanefrin düzeyleri de normal sınırlardaydı. Akciğer grafisi, kemik
iliği aspirasyon ve biyopsisi normaldi. Kitle eksizyonu sonrası, immunohistokimyasal analizde Ki67 pozitif hücreler %5,
S100 diffuz (+),ve histopatolojik inceleme schwannom olarak
sonuçlandı.Hasta postoperatif birinci yılında ultrasonografik
inceleme ile sorunsuz takip edilmektedir.
SONUÇ
Adrenal yerleşimli olması, radyolojik olarak heterojenite ve dejenerasyon göstermesi nedeniyle retroperitoneal
schwannomlar nöroblastom, ganglionöroblastom, adrenokortikal karsinom, feokromositoma gibi diğer maliyn
tümörlerle karışabilirler. Tanı histopatolojik incelemeyle
konulduğundan cerrahi eksizyon seçilecek tedavi yöntemidir. Tesadüfen saptanan asemptomatik adrenal kitleli olgularda nadir görülen bu antite de akılda bulundurulmalıdır. XVIII. Ulusal Pediatrik Kanser Kongresi
Poster Bildiriler
P 062
ORŞİEKTOMİ SONRASI GECİKMİŞ
OLARAK BATIN İÇİ DEV KİTLEYLE
BAŞVURAN TESTİS KÖKENLİ
RABDOMYOSARKOM OLGUSU
P 063
YUMUŞAK DOKU TÜMÖRÜNÜ TAKLİT
EDEN TORAKS DUVAR KÖKENLİ
EKSTRA PULMONER TÜBERKÜLOZ
OLGUSU
Mehmet Onur Çandır, Gürses Şahin, Şule Yeşil,
Gülşah Tanyıldız, Sibel Akpınar Tekgündüz, Şule Toprak,
Ceyhun Bozkurt
Mehmet Onur Çandır, Ceyhun Bozkurt,
Zeynep Gökçe Gayretli, Gürses Şahin, Şule Yeşil,
Gülşah Tanyıldız, Sibel Akpınar Tekgündüz, Şule Toprak,
Gönül Tanır
DR. SAMİ ULUS ÇOCUK HASTANESİ
DR. SAMİ ULUS ÇOCUK HASTANESİ
GİRİŞ
Testis tümörleri çocukluğu çağında görülebilmekte ve tedaviye genelde iyi yanıt vermektedir. Kemoterapi başlangıcı
öncesinde inguinal girişim ile orşiektomi ve inguinal bağ
dokudaki invazyonun incelenmesi hastalığın prognozu ve
tedavi planlanması açısından değeri büyüktür. Burada 6.5
yaşında orşiektomi sonrası gecikmiş olarak batın içi dev
kitleyle başvuran testis kökenli bir rabdomyosarkom olgusu sunulmuştur.
OLGU SUNUMU
6.5 yaşında erkek hasta karında şişlik ve kilo kaybı şikayeti ile başvurdu. Anamnezden hastanın bir yıl kadar önce
dış merkezde sağ testiste şişme olması sebebi ile opere
edildiği, embriyonal rabdomyosarkom tanısı aldığı, ancak
ailenin hastayı kontrole götürmediği öğrenildi. Fizik muayenede batın içi kitleye bağlı distansiyon olduğu görüldü.
Görüntüleme tetkiklerinde batın içinde yaklaşık 20 cm çapında dev kitle ve akciğer parankiminde metastazlar gözlendi. Hastaya evre 4 embriyonel rabdomyosarkom tanısı
konularak Alman CESS/CWS REZ 91 yumuşak doku sarkom protkolü başlandı. Önce kemoterapi ardından kitle
lokalizasyonuna verilen 4500 cGy dozunda pararenal alan
ışınlaması sonucunda hastanın kitlesi tamamen kayboldu.
Tedavi süresi VAC protokolü ile 1 yıla tamamlandı. Hasta
son 1 yıldır hastalıksız ve remisyonda olarak izlenmektedir.
TARTIŞMA
Metastatik olmayan paratestiküler rabdomyposarkom olgularında uygun cerrahi ve kemoterapi tedavisi ile yüz güldürücü sonuçlar elde edilmektedir. Buna rağmen ülkemizde
bu olguların uygun olmayan cerrahi işlemlere maruz kalmaları ve sonucunda pediatrik onkoloji merkezlerine yönlendirilmemeleri ciddi bir sorundur. Bu nedenle çocukluk çağı
döneminde her türlü tümör olgusunun tanı ve tedavisinin
pediatrik onkolog kontrolünde yürütülmesi gerekmektedir.
Bunun yanında hasta ailelerinin eğitimsizliği ve ilgisizliği
ayrı ciddi bir sorundur. Hasta ile ilgilenen hekimler bunu
dikkate alarak hasta takibini dikkatlice yürütmelidirler.
AMAÇ
Tüberküloz hastalığı halen çocukluk çağında ülkemizde sık
görülen bir hastalıktır. Ekstrapulmoner tüberküloz olguları nadir olmakla birlikte görülebilmektedir. Burada ekstra
pulmoner tüberküloz tanısı alan 13 yaşında erkek hasta
sunulmuştur.
OLGU
13 yaşında erkek hasta, son 1o gündür var olan göğüste
şişlik şikayeti ile başvurdu. Öyküsünde amcasının daha
önce tüberküloz tanısı aldığı ve 8 aydır tedavi aldığı öğrenildi. Hastanın fizik muayenesinde sol göğüs ön duvarında 2x2 cm boyutundaki sert kitle dışında patolojik bulgu
gözlenmedi. Yapılan toraks bilgisayarlı tomografi görüntülemede sağ göğüs duvarında pektoral kastan sınırları
ayırtedilemeyen, 4. ve 5. interkostal mesafe kostokondral
bileşke anteriorunda 2 x 1 cm boyutlarında, kontrastlanma
gösteren heterojen solid kitle lezyonu izlendi. Komşu kemik yapılar normal saptandı. Hastanın kitlesi total olarak
çıkarıldı. Patoloji incelemesinde çizgili kas,yağ ve bağ dokusu örneklerinde merkezinde geniş kazeifikasyon nekrozu bulunan epiteloid histiyosit ve Langhans tipi dev hücrelerden oluşan granülomlar izlendi. Hastada öykü, klinik
bulgular ve patoloji sonucu ile tüberküloz tanısı düşünülerek anti-tüberküloz tedavisi başlandı.
TARTIŞMA
Toraks duvarı kitlelerinde sıklıkla malign kemik ve yumuşak doku tümörleri akla gelmektedir. Ülkemizdeki tüberküloz olgu sayısı azımsanmayacak sayıdadır. Olguların
öenmli bir kısmına uygun tanı konulamamaktadır. Özellikle
ekstra pulmoner tüberküloz tanısı genelde patolojik olarak
konmaktadır. Mikrobiyolojik testler genelde %50’lere varan oranda negatif saptanabilmektedir. Tedaviler genelde
genelde klinik ve anamnez özelliklerine dayanarak konabilmektedir. Bu olgumuz nedeniyle atipik kitle ile başvuran
hastalarda ayırıcı tanıda ekstrapulmoner tüberküloz tanısının da düşünülmesi uygun olacağı düşüncesindeyiz. 13 - 17 Mayıs 2014 / Kefaluka Hotel, Bodrum
227
Poster Bildiriler
P 064
KANSERLİ ÇOCUKLARA YARDIM
DERNEĞİNİN (KANÇODER) KANSERLİ
HASTALARIMIZ İÇİN ÖNEMİ
A. Ulya Ertem1, Demir Ertem1, Nurdan Taçyıldız2,
Ayhan Dağdemir3, Gürses Şahin1, Ceyhun Bozkurt1,
Nazmiye Yüksek4, Sunay Çetinkaya1, Şule Yeşil1,
A. Ceyda Ören1, H. Gülşah Tanyıldız1, Dilek Birgen5,
Eda Balkaya1, Sonay İncesoy Özdemir1, Feride Duru6
1. DR SAMİ ULUS KADIN DOĞUM , ÇOCUK SAĞLİĞİ VE HASTALIKLARI EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ ÇOCUK
ONKOLOJİ BÖLÜMÜ
2. ANKARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK ONKOLOJİSİ
BÖLÜMÜ
3. ONDOKUZ MAYIS ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK
ONKOLOJİSİ BÖLÜMÜ
4. BÜLENT ECEVİT ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK
5. LEFKOŞE DEVLET HASTANESİ ÇOCUK ONKOLOJİ BÖLÜMÜ
KANÇODER 1995 yılında Doç Dr Ulya Ertem tarafından öncelikli olarak Dr Sami Ulus Kadın Doğum , Çocuk Sağliği ve
Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk onkoloji
bölümünde takip ve tedavi edilen hasta ve hasta yakınlarının sağlık ve sosyal sorunlarının çözümlerine yardımcı olmak amacıyla ülkemizde kurulmuş kamu yararına çalışan
ilk derneklerden birisidir
KANÇODER’in yardımlarıyla 1995- 2014 yılları arasında bölümümüzde tanı almış ve takip edilen 3000 üzerinde hasta ve onların yakınlarının ulaşım,ilaç , eğitim ,gıda,giyim
ve barınma sorunları çözümlenmiştir. Onkoloji servisinde
hastaların daha iyi , temiz ve sosyal ortamda tedavi sağlanması için tibbi , temizlik malzeme ve poliklinik ve servis
şartlarının düzenlenmesi için dernek olanakları kullanılmıştır.
Derneğimiz bu olanakları sağlayabilmek için gelir kaynağı
olarak bağışlardan yararlanmıştır. Derneğimizin tüm çalışmaları servis doktor ve hemşireler ve sınırlı sayıda gönüllü
tarafından sağlanmıştır.
KANÇODER desteği yıllara göre artmakla birlikte 2013 yılı
içinde yapılan nakdi yardım 52000TL , sağlık ilaç gideri
16400TL, eğitim oyuncak ve hediye giderleri 15600TL , servis temizlik giderleri 7500TL, servis demirbaş eşya 4300TL,
bakım onarım 3800TL , gıda yardımı 3500TL, klinik malzeme 3200TL, olmak üzere toplam 106.300 TL destek sağlanmıştır.
KANÇODER desteği onkoloji hastalarımızın tedavi uyumu-
228
nun üst düzeyde olmasının ve tedavi terk oranlarını düşük
olmasının en önemli nedenlerinden birisidir. Bu destek
hasta doktor ilişkilerine olumlu katkıda bulunurken; servisin çalışma şartlarının , hastaların tıbbı ve sosyal problemlerinin çözülmesi sağlık personellerinin iş yükünü azaltmakta ,motivasyonunu artırmaktadır. Dernek çalışmaları
Dr Sami Ulus Kadın Doğum , Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Eğitim ve Araştırma Hastanesi çocuk onkoloji bölümünün
onkoloji olgularının tedavi sonuçlarının ülkemiz ve dünya
standartlarında olmasının önemli nedenlerinden birisidir.
Sonuç olarak hastaların sosyal güvencesinin ve desteğinin
sınırlı olduğu durumlarda sivil kaynakların kullanılabilmesi için dernek kurulması bir çözüm yöntemi olup ülkemiz
şartlarında onkoloji merkezlerince kullanılması uygun bir
modeldir. P 065
BİR TROMBÜS HİKAYESİ VE PRES
Sema Yılmaz1, Vural Kartal2, Zeynep Zara2, Aylin Ayhan1,
Asım Yörük1, Çetin Timur1
1. İSTANBUL MEDENİYET ÜNİVERSİTESİ, GÖZTEPE EĞİTİM VE
ARAŞTIRMA HASTANESİ, ÇOCUK HEMATOLOJİ VE ONKOLOJİ
2. İSTANBUL MEDENİYET ÜNİVERSİTESİ, GÖZTEPE EĞİTİM VE
ARAŞTIRMA HASTANESİ, PEDİATRİ
AMAÇ
Akut lenfoblastik lösemi tedavisi sırasında oluşan trombüs
ile nadir görülen posterior reversible ensefalopati sendromu’nu (PRES) vurgulamak.
GİRİŞ
L-Asparajinaz (ASP) çocukluk çağı akut lenfoblastik lösemi
(ALL) tedavisinde prednizon ile başlama tedavisinin standart bileşenidir ve oldukça toksisiteye sahiptir. Venöz tromboz L-Asparajinaz tedavisi ile görülebilir. Protein C, Protein
S ve Antitrombin III gibi anti koagülan proteinleri azaltmaktadır. Kortikosteroidler prokoagulan faktörlerin yükselmesi, fibrinolitik faktörlerin azalması nedeniyle trombüse zemin hazırlamaktadır.
Posterior reversible ensefalopati sendromu (PRES) baş
ağrısı, epilepsi, görme bozuklukları ve oksipitoparietalde
geçici değişikliklerle (beyaz cevherde ödem) karakterizedir. Hipertansif ensefalopati, immünosüpresif ve sitotoksik
ilaçlar, böbrek yetmezliği, vaskülit, trombotik trombositopenik purpura, yüksek doz steroid kullanımı, masif kan
transfüzyonu ve organ transplantasyonu neden olabilir. Erken teşhisi ve tedavisi önemlidir. Aksi takdirde kalıcı beyin
Poster Bildiriler
hasarı, kronik epilepsi gibi ciddi nörolojik sekellere neden
olabilir. PRES tedavisinde kan basıncının düzeltilmesi temeldir.
VAKA
Common B ALL tanılı ve düşük risk grubundan olan 5 yaşındaki kız hastada BFM ALL IC 2009 protokolü ile remisyon indüksiyon tedavisine başlandı. Tedavisinin 25. gününde sol kolunda şişlik oluştu. Doppler USG’de sol sefalik
ve subclavian ven birleşim yerinde trombüs rapor edildi.
Laboratuvar tetkikleri normaldi. LMWH (Enoksaparin sodyum, 100 Ü/kg/g, SC) başlandı. Aynı günün gecesinde tonik-klonik konvülsiyonları gelişti. KTA 236 /dk idi ve ritm
supraventriküler taşikardi olarak değerlendirildi. Adenozin
0.05 mg/kg/doz uygulandı, ritm düzelmeyince tekrar aynı
doz verildi ve sonrasında ritim normale döndü. Konvülsiyonları fenobarbital (15 mg/kg/g, IV) ile kontrol altına alındı.
Kranial CT normaldi. TA 145/110 mmHg idi. Antihipertansif
tedavi (amlodipine 5 mg/g ve metoprolol 1 mg/kg/g, oral)
başlandı. Kranial MRI’da bilateral oksipitopariyetal lezyonlar PRES ile uyumlu olduğu rapor edildi (Şekil 1). Koldaki
şişlik geriledi, fakat doppler USG takiplerinde trombüs aynı
bölgede devam ettiği görüldü. Kranial MRI venografi’de sol
transvers sinüste akım gözlenmedi (Şekil 2). Fakat difüzyon MRI’da transvers sinüslerde akımın olduğu ve kontrast
maddenin sadece o anlık venografide görülemediği, trombüsün olmadığı ifade edildi (Şekil 3). Üç hafta sonra kontrol
kranial MRI’da parankim bulgularının kaybolduğu görüldü
(Şekil 4). Klinik şikayet olmadan kemoterapiye devam edilmektedir.
SONUÇ
Derin ven trombüsü L-asparaginaz tedavisi alan hastalarda görülebilmektedir. ALL hastalarında PRES nadirdir ve
hastalarda etiyolojik faktörler değerlendirilmeli, lezyonların geri dönüşümlü olduğu bilinmelidir. Erken tanı ve tedavilerle sekeller önlenmelidir. PRES gözlenen hastalarda unutulmaması gereken ve semptomları karıştırılan en
önemli ayırıcı tanı, dural sinüs trombozudur. Bu nedenle
dikkatli olunmalıdır.
P 066
POSTTRANSPLANT
LENFOPROLİFERATİF HASTALIK: OLGU
SUNUMU
Mustafa Büyükavcı1, Zuhal Keskin Yıldırım1, Nuran Küçük2,
İlknur Demir1, Celalettin Koşan2
2. ATATÜRK ÜTF ÇOCUK NEFROLOJİ BD2
AMAÇ
Posttransplant lenfoproliferatif hastalık (PTLH), kemik iliği
ve solid organ transplantasyonları sonrasında gelişebilen
ciddi bir komplikasyondur. Sebebi çoğunlukla Epstein Barr
virüsünün (EBV) kontrol edilemeyen B hücre proliferasyonudur. Böbrek transplantasyonu sonrası gelişen ve EBV
enfeksiyonu birlikteliği olan non-Hodgkin lenfoma (NHL)
olgusunu, ilk hastamız olması nedeni ile sunduk.
OLGU
Kronik böbrek yetmezliği nedeni ile 6 ay önce böbrek
transplantasyonu yapılan 10 yaşındaki erkek hasta, idrar
yolu enfeksiyonu nedeni ile takip ve tedavi edilirken, tedaviye rağmen ateşinin düşmemesi ve servikal bölgede
lenf nodlarında büyüme olması nedeni ile danışıldı. Hasta mevcut enfeksiyonu için antibiyotik ve transplantasyon
sonrası immünsüpresif tedavi almakta idi. Fizik muayenesinde; her iki tonsil üzerinde gri renkte membran, sağ
ön-üst servikalde 2x2 cm boyutlarında, ağrılı, fikse, orta
sertlikte konglomere lenfadenomegali tespit edildi. Boyun
US’de; sağ servikal alanda 28x16 mm boyutlarında, hilusları net izlenmeyen, hipoekoik, konglomere lenfadenopati,
batın US’de; karaciğer, dalak ve transplante böbrek parankiminde benzer natürde, multiple, hipoekoik, RDUS\’de
kanlanmayan lezyon alanları izlendi. Hastanın antibiyotik
spektrumu genişletilirken, olası fungal enfeksiyon yönü ile
kültürleri alındı. Servikal lenf nodundan eksizyonel biyopsi
yapılan hastanın patoloji raporu büyük hücreli B lenfoma
olarak rapor edilirken EBV proteini immün histokimyasal
olarak pozitif bulundu. Hastanın bakılan serum EBV VCA
IgM negatif, IgG pozitif, EBV DNA 342000 kopya/ml bulundu. Hastanın almış olduğu immünsüpresif ilaç (takrolimus)
kesilerek sirolimus başlandı. Ayrıca yüksek doz asiklovir
(500 mg/m2x3, 3 hafta), 0,5 gr/kg dozunda IVIG haftada
bir, 4 hafta olarak; R-CHOP (rituximab 375 mg/m2, haftada
bir, 4 hafta, siklofosfamid 750 mg/m2, 1. gün, doxorubisin
50 mg/m2, 1. gün, vinkristin 1,5 mg/m2, 1. gün, prednison
100 mg/m2, 1-5. günlerde) kemoterapi rejiminin de 4 siklus verilmesi planlandı. Kemoterapi öncesi kemik iliği ve
BOS değerlendirilmesinde maliyn hücre görülmedi. İkinci
229
Poster Bildiriler
kemoterapi öncesi yapılan boyun ve batın US’de; boyunda lenf nodu izlenmezken, karaciğer, dalak ve transplante böbrekte izlenen solid lezyonların sayı ve boyutlarında
belirgin azalma olduğu görüldü. Serolojik olarak takibinin
EBV DNA bakılarak yapılması planlandı. Hastanın kemoterapisine stabil hastalık ile devam edilmektedir.
SONUÇ
Posttransplant lenfoproliferatif hastalık, hem solid organ
hem de kök hücre naklinin ölümcül komplikasyonudur. Erken tanı ve tedavi prognozu etkilediği için posttransplant
hastalar ve viral serolojileri yakın takip edilmelidir.
P 067
KANSERLİ ÇOCUKLARDA SOLUNUM
YOLU VİRAL ENFEKSİYONLARI
Sema Büyükkapu Bay1, Rejin Kebudi2, Banu Oflaz Sözmen3,
Meral Akçay Ciblak4, Ömer Görgün1, Başak Koç1,
Bülent Zülfikar5, Selim Badur6
1. İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ ONKOLOJİ ENSTİTÜSÜ PEDİATRİK
HEMATOLOJİ-ONKOLOJİ BD
2. İ.Ü. CERRAHPAŞA TIP FAKÜLTESİ, ONKOLOJİ ENSTİTÜSÜ
PEDİATRİK HEMATOLOJİ-ONKOLOJİ BD
3. KOÇ ÜNİVERSİTESİ PEDİATRİK HEMATOLOJİ-ONKOLOJİ BD
4. İ.Ü. MİKROBİYOLOJİ AD.
6. İ.Ü. MİKROBİYOLOJİ AD.
AMAÇ
Pediatrik kanserlerde, solunum yolunun viral enfeksiyonları önemli mortalite ve morbidite nedeni olabilmektedir.
Bu çalışmada solunum yolu enfeksiyonu bulguları ile başvuran kanserli çocuk hastalarımızda viral etkenlerin tanımlanması amaçlandı.
METOD
1 Ocak-15 Mart 2014 tarihleri arasında solunum yolu enfeksiyonu semptom ve bulguları ile getirilen tüm kanserli
çocuklar solunum yolunun viral enfeksiyonu yönünden değerlendirildi. Virolojik değerlendirme referans laboratuarı
olan İstanbul Üniversitesi Viroloji laboratuarı tarafından
CDC ve WHO kriterleri doğrultusunda algoritmalar ve moleküler teknikler (rRT- PCR) kullanılarak yapıldı.
BULGULAR
31 kanserli çocukta, 34 epizod örneği değerlendirildi. 20
etken, 17 epizodda belirlendi, bunlar: influenza A (H3N2)
5, influenza B 1, Respiratuar Sinsityal virus 4, Rhinovirus
4, Coronavirus 3, Metapneumovirus 2, Bocavirus 1 idi. Beş
230
hastada alt solunum yolu enfeksiyonu vardı (İnfluenza A
2, RSV 1, Coronaviruslu 1 hastada ayrıca plevral efüzyon).
En yaygın görülen semptomlar ateş, öksürük, burun akıntısı ve boğaz ağrısı idi. Febril nötropenik hastalara sistemik antibiyotik de uygulandı. Influenza saptanan hastalar
oseltamivir ile tedavi edildi. Hastaların hepsi, 2’si dışında
(1 Rhinovirus, 1 Metapneumovirus+ parainfluenza) hastanede yatırılarak tedavi edildi. Spesifik ve/veya destek tedavi
ile tüm hastalar iyileşti. Çoğunda kemoterapi 3-7 gün arasında gecikmeli uygulanabildi.
SONUÇ
Kanserli çocuklarda viruslerin solunum yolu enfeksiyonlarının önemli nedeni olduğu akılda tutulmalıdır. Kanserli
çocukların influenza enfeksiyonlarının tedavisinde oseltamivir etkilidir. Kanserli çocuklarda, respiratuar viruslerin
tanımlanması, nonnötropenik hastalarda gereksiz antibiyotik kullanımını önlemek açısından, ayrıca çoğu respiratuar virusa etkili antiviral ajan olmadığından enfeksiyon
kontrol önlemleri ve enfeksiyonun erken tanınması ve
yayılımın önlenmesi açısından önemlidir. Birçok hastada
semptomlara göre, hastanede yatırılarak destek tedavi
verilmesi mortalite ve morbiditenin azaltılması açısından
gerekli olmaktadır.
P 068
KİNSBOURNE SENDROMU İLE
PREZENTE OLAN NÖROBLASTOM
OLGUSU
Tuba Eren1, Yasemin Karal2, Bade Bay2,
Hakan Gençhellaç3, Fulya Puyan4, Gülay Durmuş Altun5
1. TRAKYA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ PEDİATRİK
HASTALIKLARI ANABİLİM DALI
3. TRAKYA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ RADYOLOJİ ANABİLİM
DALI
4. TRAKYA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ PATOLOJİ ANABİLİM
DALI
5. TRAKYA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ NÜKLEER TIP
ANABİLİM DALI
GİRİŞ
Kinsbourne sendromu 6 -36 ay arası çocuklarda görülen,serebellar ataksi, tremor, gövdede ekstremitelerde myoklonik nöbetler ve opsoklonusla seyreden, çoğunlukla nedeni bilinmeyen klinik tablodur. Hastaların %50’sinde altta
yatan nedenin nöroblastom olabileceği ileri sürülmüştür.
Bu hastalarda genelde tümör lokalizedir ve N-MYC gen
amplifikasyonu görülmez.
Poster Bildiriler
OLGU
Daha önce bilinen bir yakınması olmayan ve nöromotor
gelişimi yaşına uygun ilerlemiş olan 3 yaşındaki kız hasta 3-4 gün önce başlayan dengesiz yürüme, konuşmada
bozulma, ellerde titreme, kollarda- bacaklarda güçsüzlük
ve fışkırır tarzda kusma yakınmasıyla Çocuk Acil servisimize getirildi. Kafa içi kitle, ADEM, demiyelizan hastalık,
ensefalit ön tanıları ile çocuk nöroloji servisine ileri tetkik
ve tedavi amaçlı yatırıldı. İzleminde ataksi, sıçrayıcı göz
hareketleri, konuşma güçlüğü ve fışkırır şekilde kusmaları görülen hastanın kranial MR ve MR venografi/anjiografi
tetkiklerinde, BOS değerlendirmesinde, diğer biokimyasal
ve idrar incelemelerinde patoloji saptanmadı. Sıvı tedavisi
sonrası klinik bulgularında kısmi düzelme olan ancak kusmaları aralıklı devam eden hastanın yapılan Batın USG’ de
‘Sol böbrek komşuluğunda, fizik muayenede ele gelmeyen
yaklaşık 4 cm çapında, mikrokalsifikasyon içeren solid kitle ve paraaortokaval bölgede en büyüğü 3 cm çapında çok
sayıda lenfadenopatiler’ olduğu görüldü. Batın MR’ da sol
sürrenal lojunda ve paraspinal alanda yerleşen 50x56x76
mm kitlenin sol renal arter ve veni çepeçevre sardığı, sol
üretere baskı yaptığı, sol böbrek pelvikaliksiyel sistemde
grade 1-2 ektaziye yol açtığı izlendi. Alınan biyopsinin patolojik değerlendirmesi kötü differansiye nöroblastom olarak
raporlandı. Uzak metastazı olmayan, kemik iliği tutulumu
saptanmayan hastanın laboratuar tetkiklerinde nöron spesifik enolaz değeri 26,7 mcg/L (0-16,5), spot idrarda vanil
mandelik asit düzeyi 7,9 mg/gün (1-2,6) saptandı. Doku örneğinde N-MYC amplifikasyonu saptanmadı. Hasta mevcut
bulgularla Nöroblastom Evre II B olarak değerlendirilip,
TPOG- 2009 nöroblastom tedavi protokolüne uygun kemoterapi tedavisine başlandı. İlk iki kür sonunda nörolojik
bulguları tamamen düzelen hastanın kemoterapisi halen
devam etmektedir.
SONUÇ
Serebellar ataksinin eşlik ettiği opsomiyoklonus ile giden
Kinsbourne sendromu nöroblastomun nadir başvuru nedenidir. Akut ataksi ile başvuran çocukların ayırıcı tanısında nöroblastom akla gelmeli ve erken dönemde radyolojik
görüntüleme yapılmalıdır.
p 069
DR SAMİ ULUS KADIN DOĞUM, ÇOCUK
SAGLIĞI VE HASTALIKLARI EĞİTİM
VE ARAŞTIRMA HASTANESİ ÇOCUK
HEMATOLOJİ-ONKOLOJİ KLİNİĞİNDE
TEDAVİ EDİLEN HEPATOBLASTOM
OLGULARI
Ceyhun Bozkurt1, Gürses Şahin1, Şule Yeşil1,
Gülşah Tanyıldız1, Nazmiye Yüksek2,
Sibel Akpınar Tekgündüz1, Mehmet Onur Çandır1, Şule
Toprak1, İbrahim Ötgün3, Turan Kanmaz4,
Nebil Büyükpamukçu5, A. Ulya Ertem1
1. DR.SAMİ ULUS KADIN DOĞUM, ÇOCUK SAĞLIĞI VE
HASTALIKLARI EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ
2. BÜLENT ECEVİT ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
3. ANKARA MEMORİYAL HASTANESİ
4. İSTANBUL FLORANCE NİGHTİNGALE HASTANESİ
5. HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
AMAÇ
Hepatoblastom Çocukluk çağının en sık görülen primer
karaciğer kökenli malign tümörüdür. Ortalama görülme
yaşı 2-3 dür. Bu çalışmada kliniğimizde tedavi edilen hepatoblastom olguları sunulmuştur.
MATERYAL-METOD:
Kliniğimizde 01.01.1996-01.01.2014 tarihleri arasında tedavi edilen hepatoblastom olguları geriye dönük olarak incelenmiştir. Bu dönemde toplam 12 hasta tedavi edilmiştir.
Olguların altısı kız, altısı ise erkektir. Hastaların tanı anındaki Ortalama yaşı 18.3 ay (4-36 ay) dır. Hastaların 3 ünde
akciğer metastazı görülmüştür. Karaciğerdeki lezyonların
pretekst ile sınıflamasında 5 hastada pretekst 4, 1hasta
pretekst 3, 7 hasta pretekst 2 olarak evrelenmiştir. Tedavi protokolü olarak 2 hastaya PLADO, 10 hastaya SIOPEL
tedavi protokolleri uygulanmıştır. Cerrahi tedavi olarak 8
hastaya parsiyel hepatektomi, 2 hastaya transplantasyon
yapılmıştır. Bu hastaların hepsi yaşamaktadır. 2 hastaya da
tranplantasyon önerilmiş fakat aileleri tarafından bu işlem
kabul edilmemiş olup daha sonra hastalar aileleri tarafından kontrole getirilmemişlerdir.
SONUÇ
Ülkemizde hepatoblastom tedavisinde batılı ülkeler ile
kıyaslanabilri iyi sonuçlar elde edilmektedir. Bu sonucun elde edilmesinde ülkemizde karaciğer cerrahisi ve
transplantasyonu ile ilgilenen iyi cerrahların ve merkezlerin bulunması da önemli bir rol oynamaktadır. Ailelerin
tedaviyi terk etmeleri ve önerilen tedavi biçimlerini kabul
etmemeleri halen yaşanan önemli bir sorundur.
231
Poster Bildiriler
P 070
ÇOCUKLUK ÇAĞINDA NADİR GÖRÜLEN
BİR ADRENOKORTİKAL KARSİNOM
OLGUSU
M. Akif Özdemir, Bilgen Işık, Ebru Yılmaz, Özlem Gül Kırkaş,
Ekrem Ünal, Musa Karakükçü, Türkan Patıroğlu
ERCİYES ÜNİVERSİTESİ1
GİRİŞ
Adrenokortikal kanserler çocukluk çağının nadir tümörlerindendir. Tümörler virilizasyondan Cushing sendromuna
kadar değişen geniş bir klinik spektruma sahiptir. Çocuklarda semptomların hızlı başlaması erken tanı açısından
uyarıcı olmalıdır. Iki günlük kusma şikayeti olan ve adrenokortikal karsinom tanısı alan 12 yaşında bir vaka sunulacaktır.
OLGU SUNUMU
Oniki yaşındaki erkek hastanın iki gündür mevcut olan kusma
şikayeti ile başvurduğu hastanede yapılan batın ultrasonografik incelemesinde sürrenal kitle görülmesi nedeni ile sevk
edildiği öğrenildi. Fizik muayenesinde vücut ağırlığı 25-50
persantil, boyu 75-90 persantilde, testis volümü 8/8 ml, penis boyu 11 cm, pubik kıllanması evre 3 ve aksiler kıllanması
mevcuttu. Diğer sistem muayeneleri doğaldı. Laboratuar incelemelerinde tam kan sayımı ve kan biyokimyası normaldi.
Adrenal korteks hormonlarından DHEA-SO4 17203 ng/ml
(300-3330), Androstenodion 12,56 ng/ml (0,3-3,1), testesteron 1079 ng/dl, 17OH-Progesteron 10,15 ng/ml (0,59-3,44)
artmış, kortizol 11,2 (5-25) iken ACTH <5,00 baskılanmıştı.
Batın MR görüntülemesinde sol sürrenalde 50x56x60 mm
boyutunda heterojen kontrast tutulum gösteren solid yer
kaplayıcı oluşum ve kitle komşuluğunda sol paraaortik ve
aorta-kaval en büyüğü 1,5 cm çapında lenf nodları görüldü.
Kitlenin komşu organ ve damarlarla ara yağlı planları net
seçilemedi. Hastada, adrenal korteks hormonlarının artmış
olması nedeni ile adrenal korteks kaynaklı tümör düşünüldü. PET-CT’de uzak metastaz görülmedi. Hastaya sol sürrenal kitle eksizyonu yapıldı ancak aorta ve damarlara yapışık
olan 1,5 cm çaplı lenf nodu kanama riskinden dolayı çıkarılamadı. Ameliyat materyalinin patolojisi adrenokortikal tümör
şeklinde değerlendirildi. Tümör konseyinde değerlendirilen
hastada kliniğinin hızlı başlaması, adrenal korteks hormonlarının artmış olması, cerrahi sırasında kanlanmasının fazla
olduğunun görülmesi, patolojik olarak yüksek nükleer grade, diffüz yapı, nekroz ve kapsül invazyonu ile birlikte patolojik lenf nodunun olması da göz önünde bulundurularak
stage 3 adrenokortikal karsinom olarak düşünüldü. Hastaya
mitotan kademeli olarak 4 gr/m2 doza kadar attıracak şekil-
232
de başlandı. Beraberinde sisplatin, etoposid ve doksorubisinden oluşan sistemik kemoterapi verildi. Son olarak 5. kür
kemoterapisi verilen hastanın kemoterapi öncesi MR görüntülemesinde lenf nodlarının milimetrik boyutlara gerilediği
ve adrenal korteks hormonlarının normal olduğu görüldü.
SONUÇ
Adrenokortikal karsinom klinik, biyokimyasal, görüntüleme ve histopatolojik özellikleri ile adrenokortikal adenomdan ayırıcı tanısının dikkatli şekilde yapılması gereken kötü
prognozlu nadir bir malignitedir. P 071
ADÖLESAN BİR OLGUDA İLERİ EVRE
GASTRİK ADENOKARSİNOM
Türkan Patıroğlu, Bilgen Işık, Ebru Yılmaz,
Musa Karakükçü, Ekrem Ünal, M. Akif Özdemir,
Özlem Gül Kırkaş
ERCİYES ÜNİVERSİTESİ1
GİRİŞ
Primer gastric adenokarsinomlar yaşla birlikte insidansı artan, çocukluk çağında oldukça nadir görülen ve genç
yaşta prognozunun daha kötü olduğu ve daha agresif seyirli
olduğu bilinen tümörlerdir. Kemik ağrısı şikayeti ile başvuran, bir yıldır mide ağrısı nedeni ile antiasit ilaçlar kullandığı öğrenilen ve ileri ever gastric adenokarsinomu tanısı
alan bir adölesan olgu sunulacaktır.
OLGU SUNUMU
Onaltı yaşındaki kız hastanın son bir aydır olan sol bacak
ve uyluk ağrısı yakınması ile başvurduğu hastanede yapılan lumbo-sakral MR görüntüleme de L2 ve L5 vertebra
korpusu, sol iliak kanat ve asetabular çatıda infiltratif görünümler olması üzerine sevk edildiği öğrenildi. Hikayesinde son bir yıldır mide ağrısının olduğu, şikayetinin ilk
başladığı dönemde başvurdukları sağlık kuruluşunda endoskobi önerildiği ancak hastanın kabul etmemesi nedeni
ile yapılmadığı, son zamanlarda da gözle görülür kilo kaybının olduğu, dedede mide ve halada endometrium kanseri
olduğu öğrenildi. Fizik muayenesinde kaşektik görünümü
ve siddetli kemik ağrılarından dolayı olan huzursuzluğu dışında bir özellik saptanmadı. Tam kan sayımında hipokrom
mikrositer anemisi olan hastanın gaitada gizli kan pozitifdi. Kan biyokimyası normaldi. Ortopedi tarafından kemik
biyopsisi yapıldı. Şiddetli kemik ağrıları servis takibinde
de devam eden hastada afazi ardından faysal paralizi ve
hemipleji gelişmesi nedeni ile kranial MR çekildi. MR gö-
Poster Bildiriler
rüntülemede serebral ve serebellar hemisferlerde multipl
mikroembolik infaktlar görülmesi üzerine enoksaparin ile
heparinize edildi ve muhtemelen beyin metastazı olabileceği ve çevresindeki ödem etkisinden dolayı steroid tedavisi
başlandı. Kemik biyopsisinin patolojisi karsinom metastazı
olarak değerlendirilen hastaya primeri bulmak için PET-CT
incelemesi yapıldı. PET-CT’de primeri mide olmak üzere
iskelet sistemi, lenfatik sistem ve beyinde multipl odakta
hipermetabolik aktivite tutulumları görüldü. Üst gastrointestinal sistem endoskobisinde midenin kanlı sekresyonla
dolu olduğu, korpus plilerinin belirgin ödemli, hiperemik
olduğu, corpusta posterior duvarda üzeri beyaz eksuda ile
kaplı kitlenin olduğu görüldü. Alınan biyopsilerin patolojik
incelemesi adernokarsinom ile uyumlu olup yer yer taşlı
yüzük hücrelerinin görüldüğü bildirildi. Hastaya Docetaxel,
sisplatin ve fluorouracil’den oluşan sistemik kemoterapi
başlandı. Hastanın steroid ve kemoterapi sonrasında klinik
bulgularında hızla düzelme oldu. Ağrıları kayboldu, afazisi totale yakın düzeldi. Steroid tedavisi azaltılarak kesildi.
Enoksaparin tedavisini üç aya tamamlanarak kesilmesi ve
4. kür sonrasında değerlendirme yapılması planlanlandı.
SONUÇ
Mide veya karın ağrısı şikayetleri ile başvuran ve özellikle kilo kaybı olan genç hasta grubunda nadir olduğu bilinse de prognozu oldukça kötü olan gastric adenokarsinom
akılda tutulması gereken bir ayırıcı tanıdır. P 072
SÜRRENAL BEZDEN GELİŞEN VE
NADİR GÖRÜLEN PERİFERAL PRİMİTİF
NÖROEKTODERMAL TÜMÖR OLGUSU
M. Akif Özdemir, Ebru Yılmaz, Bilgen Işık,
Özlem Gül Kırkaş, Ekrem Ünal, Musa Karakükçü,
Türkan Patıroğlu
ERCİYES ÜNİVERSİTESİ
GİRİŞ
Periferal primitif nöroektodermal tümör (pPNET), Ewing
ailesi tümörleri içerisinde yer alır ve periferik sinir sisteminden gelişir. Tümör sıklıkla kemik, ve yumuşak doku
yerleşimi gösterir. Daha az sıklıkla paravebtebral bölge ve
genitoüriner sistemden gelişebilir. Sürrenal bezden nadiren köken alır ve agresif seyirlidir. Bu bildiride nadir görülmesi nedeni ile sürrenal bezden gelişen pPNET tanısı alan
bir olgu sunulmaktadır.
OLGU SUNUMU
10 yaşındaki erkek hasta 3 aydır varolan sağ omuza vuran
ağrı nedeni ile dış merkeze başvurmuş. Ultrasonografik
batın değerlendirmesinde karaciğere uzanım gösteren kitle saptanması üzerine Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi
pediatri hematoloji onkoloji bölümüne sevk edilmiş. Polikliniğimize başvuran ve başka herhangi bir şikayeti olmayan
hastanın fizik muayenesinde karaciğeri kot altında 1 cm
palpe edildi. Diğer sistem muayene bulguları doğaldı. Tam
kan sayımı, karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri normaldi. NSE düzeyi 37,85 ng/mL (Normal değeri: 4,7-14,7 ng/
mL) tespit edildi. Batın manyetik rezonans görüntülemesinde sağ sürrenal bezden karaciğere uzanan, karaciğer
segment 5-7-8 lokalizasyonunda 70x82x79 mm ölçüsünde
lobüle kontürlü T1 ağırlıklı görüntülerde heterojen hipointens T2 ağırlıklı görüntülerde heterojen hiperintens santralinde hava seviyesi veren kistik kompanentin izlendiği solid
yer kaplayıcı oluşum izlendi. Kitle karaciğer dışına sağda
paravertebral alana ve orta hattan sol paraaortik sahaya
da uzanım göstermekteydi. Kemik iliği yayma ve biyopsisi
normoselüler kemik iliği olarak değerlendirildi. Hasta tanı
ve tedavi amacıyla opere edildi. Sağ sürrenalden gelişen
karaciğer ve batın arka duvarına uzanan 90x70x35 mm
boyutlarında olan kitle eksize edildi. Morfolojik görünüm
ile birlikte histokimyasal olarak yapılan NSE, CD99, Fli-1
pozitifliği ve sinaptofizin, kromogranin negatifliği nedeni
ile primitif nöroektodermal tümör (PNET) tanısı konuldu.
Kemik sintigrafisinde sağ iliak kemik-sağ tibiada tutulumu
ve karaciğer metaztazı olan hastaya Euro-EWİNG 99 tedavi
protokolü başlandı. 6 kür VİDE ve 1 kür VAI tedavisi sonrası
busulfan-melfalan hazırlama rejimi ile otolog periferik kök
hücre nakli yapıldı. Hastanın nakil sonrası takibine devam
edilmektedir.
SONUÇ
Nadiren görülmesi ve genellikle asemptomatik olması
nedeni ile geç tanı konulan sürrenal bez kaynaklı pPNET
olgularında prognoz kötüdür. Bu nedenle sürrenal bez tümörlerinde ayırıcı tanıda göz önünde bulundulmalıdır. Kemoterapi, radyoterapi ve cerrahi dışında sürrenal bezden
köken alan pPNET tanılı hastaların tedavisinde otolog periferik kök hücre nakli diğer bir seçenek olarak değerlendirilmelidir.
233
Poster Bildiriler
P 073
MALİGN PARAGANGLİOMA OLGUSU
Tuba Eren1, Bade Bay2, Neşe Özkayın3, Ümit Nusret Başaran4,
Gülay Durmuş Altun5, Hakan Gençhellaç6, Fulya Puyan7,
Serap Karasalihoğlu2
HEMATOLOJİ ONKOLOJİ BİLİM DALI
NEFROLOJİ BİLİM DALI
4. TRAKYA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK CERRAHİSİ
ANABİLİM DALI
5. TRAKYA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ NÜKLEER TIP
ANABİLİM DALI
6. TRAKYA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ RADYOLOJİ ANABİLİM
DALI
7. TRAKYA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ PATOLOJİ ANABİLİM
DALI
GİRİŞ
Sempatik veya parasempatik sinir sistemi ile ilişkili kromaffin hücrelerden köken alan tümörler adrenal medulladan kaynak aldığında feokromositoma, adrenal dışından
kaynaklandığında paraganglioma adını alırlar. Çocukluk
çağında ender görülen paragangliomaların en sık yerleşim
yeri paraaortik bölgedir. Klinik bulgular salgılanan hormonlar ve bireyin katekolamin sensitivitesine bağlı olarak
değişkendir. Tümörün malign/benign ayırımı zordur. Maligniteyi belirleyen en önemli bulgu metastaz varlığıdır.
OLGU
On bir yaşındaki erkek hasta baş ağrısı, gözlerini bir noktaya sabitleyerek kendini salma şeklinde nöbet hikayesi ile
acil servisimize başvurdu. Fizik incelemesinde ve nörolojik
muayenesinde özellik saptanmaz iken, TA:160/100 mmHg
ölçüldü. Diğer vital bulguları stabil olan hastanın hipertansiyon etiyolojisine yönelik yapılan tetkiklerinde Renal USG
de sol böbrek izlenemedi, sağ böbrek boyutu, konumu ve
bilateral adrenal glandlar normal bulundu. Batın USG’de
paraaortik bölgede abdominal aortaya bası yapan, çölyak
trunkus ile sağ renal arteri çevreleyen, vena kavayı anteriora deplase eden yaklaşık 7x8,5cm’lik kitle tespit edildi. Olguda yapılan taramalarda NSE:22,5 mg/l (0-16,5);
VMA:70.27 mg/gün (3-8,8) Metanefrin (İdrar): 174,67 μg/g
krea. (0.00- 319,00); Normetanefrin (İdrar): 7969,93 μg/g
krea. (0.00- 452,00); Metanefrin (Plazma): 0.37 nmol/L
(0.08- 0.51); Normetanefrin (Plazma):12.20 nmol/L (0.121.18), Kromogranin A >300 ng/mL (0.00- 100,00) bulundu.
Klinik, radyolojik ve laboratuar bulgularıyla paraganglioma
düşünülen olguda I-123 MIBG sintigrafisinde sol servikal,
sol ve sağ supraklavikular, batın orta hattı, bilateral iliak
alanda ve sol pelviste metabolik aktif odak saptandı. Gerekli ön hazırlık yapılarak hasta cerrahiye verildi. Ancak
234
cerrahi sırasında kitlenin damarlara invaze olduğu, vena
kavada trombus geliştiği görüldü, kitle çıkarılamadı. Patolojik değerlendirme için alınan biyopsi ile de paraganglioma tanısı doğrulandı. Kitlenin komşu organlara ve damarlara invaze olması ve lenf nodu metastazları nedeniyle
malign olduğu kabul edildi. Hastaya sistemik kemoterapi
(siklofosfamid 750 mg/m2 -1. gün, vinkristin 1.4 mg/m2 -1.
Gün, dakarbazin 600 mg/m2 -1. ve 2. gün) başlandı. Beş
kür sonunda hastanın kullanmakta olduğu üçlü antihipertansif tedavi aşamalı olarak kesildi, hipertansif retinopati
bulguları geriledi, batın MRI’da kitle sebat etmesine rağmen I-123 MIBG tarama testinde patolojik aktivite tutulumu izlenmedi.
SONUÇ
Malign paragangliomalar çocuklarda çok nadir görülen tümörlerdir. Uygun perioperatif yaklaşım ile cerrahi rezeksiyon yapılması kür sağlanması ve katekolamin ile ilişkili
semptomların düzelmesi açısından ilk tercihtir. Cerrahi
yapılamayan olgularda sistemik kemoterapi veya MIBG tedavisi tercih edilebilir. Bu iki tedavinin, karşılaştırmalı çalışmaları olmadığından birbirine üstünlüğü bilinmemekle
birlikte bizim hastamızda olduğu gibi hızlı ilerleyen tümörlerde kemoterapi ilk tercih olabilir.
P 074
ADOLESANDA PRİMER OMENTAL
LENFATİK MALFORMASYON
Ayşe Karaman, İbrahim Karaman, Şule Yeşil, Nilüfer Arda
DR. SAMİ ULUS KADIN DOĞUM, ÇOCUK SAĞLIĞI VE
Çocuklarda batın içi kitleler pek çok organ kaynaklı olabilir.
Primer omentum tümörü oldukça nadir görülür.
16 yaşında erkek hasta 1 aydır devam eden aralıklı karın
ağrısı nedeniyle başvurdu. Muayenede sağ üst-orta kadranı tamamen dolduran kitle mevcuttu. Ultrasonografide karaciğer sağ lob ön-alt kısımda lokalize 10x12x15cm, medial kesimde daha belirgin olmak üzere solid komponentleri
bulunan kitle saptandı. Batın tomografide barsak anslarını laterale iten dev komplike kistik kitle saptandı, kitlenin
barsak duvarları ile ilişkisi net olarak ayırdedilememekteydi. Operasyonda omentuma bağlı 17x14 cm büyüklüğünde
lobule konturlu kitle total olarak eksize edildi. Makroskopik incelemede kitle içerisinin kanlı-seröz bir sıvıyla dolu
olduğu, duvar kalınlığının 4 mm’ye ulaştığı ve yer yer mu-
Poster Bildiriler
koid kanamalı alanlar içeridiği saptandı. Mikroskopik olarak CD34 ile pozitif boyanma gösteren basık epitelle döşeli
kistin duvarında yer yer aktin ile pozitif boyanma gösteren
vasküler düz kas lifleri ve lenfatik doku olması nedeniyle
patoloji sonucu kistik lenfatik malformasyon olarak raporlandı.
Çocuklarda lenfatik malformasyonların çoğu boyun ve aksilla yerleşimlidir. Etyolojide embriyonik lenf kanallarının
venöz sisteme bağlanamaması, travma, neoplazi ve lenf
nodlarında dejenerasyon suçlanır. İntraabdominal ve özellikle büyük omentumda kistik lenfatik malformasyon oldukça nadirdir. Abdominal kistik lenfatik malformasyonlar
hayatın ilk yıllarında görülür, bu kitleler adolesan dönemi
sonrasında nadirdir. Olgumuz lenfatik malformasyonun
hasta yaşı ve yerleşimi açısından oldukça nadir olması nedeniyle, literatür eşliğinde sunulmuştur.
nal kitlesi çıkarılmış olan seminomlu bir hastada yüksek
olarak bulundu. Benign tümörlerde tümör belirteçlerinde
yüksekliğe rastlanmadı. Benign kitlelerde intraoperatif
frozen incelemeyle birlikte testis koruyucu cerrahi uygulanırken (n=6), malign tümörlerde inguinal orşiyektomi
(n=13) yapıldı, lenfomaya bağlı testis tutulumu düşünülen
hastalara ise testis biyopsisi (n=3) uygulandı. Testis koruyucu cerrahi uygulanan hastaların takiplerde testisde atrofi gelişimine rastlanmadı. Germ hücreli tümörler olguların
%55’ini oluşturuyordu, germ hücreli tümörlerde tanı yaşı
diğer tümörlere göre daha küçüktü (ortanca 2 yaş, diğerlerinde ortanca 9,3 yaş), fakat puberte sonrasında 2. pikini yapıyordu. En sık patoloji sırasıyla yolk kesesi tümörü
(n=4), teratom (n=4) ve paratestiküler rabdomyosarkomdu
(n=3). Hastaların yarısında cerrahi tedavi dışında başka bir
tedaviye gerek kalmadı.
Çocuklarda nadir görülen bu tümör grubunda, benign tümörlerin 8-10 yaş civarında, malign tümörlerin ise ilk 4
P 075
ÇOCUKLARDA TESTİS TÜMÖRLERİ
Ayşe Karaman, Gürses Şahin, İbrahim Karaman,
Ceyhun Bozkurt, Yusuf Hakan Çavuşoğlu, Şule Yeşil,
İsmet Faruk Özgüner, Zehra Aycan, Derya Erdoğan
yaş içerisinde ve 10 yaşından sonra iki pik yaptığı saptandı.
Prepubertal dönemde hem benign hem de malign testis
tümörleri görülebilmektedir. Tümör belirteçlerinin negatif
olduğu olgularda, intraoperatif frozen incelemeyle doğrulanarak, testis koruyucu cerrahi ile tümörün tamamının çıkarılmasının en uygun tedavi yöntemi olduğu kanısındayız. DR. SAMİ ULUS KADIN DOĞUM, ÇOCUK SAĞLIĞI VE
HASTALIKLARI EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ 1
Pediatrik solid tümörlerin %1’ini testis tümörleri oluşturur.
Bu çalışmada kliniğimizde testis tümörü nedeniyle opere
edilen hastalarda tanı, tedavi yöntemleri ve takip sonuçlarını araştırdık.
Son 10 yıl içerisinde testis tümörü nedeniyle opere edilen
hastaların dosyalarını geriye dönük olarak araştırıldı. Yaşları 3,5 ay ile 16,5 yaş arasında değişen toplam 22 hasta
testisde kitle nedeniyle opere edildi. En sık başvuru şekli
%50 testiste şişlikti (n=11), bu hastaların %64’ü (n=7) şişlik fark edildikten sonraki ilk 2 hafta içerisinde, diğerleri
ise daha geç başvurmuştu. Olguların %82’sinde (n=18) sol,
%9’unda sağ (n=2) ve %9’unda ise bilateral tutulum (n=2)
mevcuttu. Tüm hastalar fizik muayeneye ek olarak skrotal
ve abdominal ultrasonografi ve akciğer grafisiyle değerlendirildi. Tümör belirteci olarak alfa feto protein, β insan
koryonik gonadotropini ve laktat dehidrogenaz kullanıldı.
Yolk kesesi tümörleri ve embriyonal karsinomda alfa feto
protein yüksek bulunurken, embriyonal karsinomlarda
aynı zamanda β insan koryonik gonadotropini de yüksek
bulundu. Laktat dehidrogenaz lenfoma nedeniyle testis biyopsisi yapılan hastalarda (n=3) ve daha önce intraabdomi-
P 076
ENSEFALİTİ TAKLİT EDEN
GLİOMATOZİS SEREBRİ OLGUSU
M. Akif Özdemir, Fatma Mutlu, Hüseyin Per, Bilgen Işık,
Ekrem Ünal, Ebru Yılmaz
GİRİŞ
Gliomatozis serebri beynin nadir görülen diffuz glial tümörlerindendir. Çocuklarda oldukça nadir görülür, enfeksiyon benzeri şikayetlere neden olur ve prognozu oldukça
kötüdür. Bu sunumda ilk başvuruda ensefelit düşünülen
ancak beyin biyopsisi ile gliomatozis serebri tanısı alan bir
olgu sunulacaktır.
OLGU SUNUMU
13 yaşındaki erkek hasta sağ fasyal paralizi, sağ hemiparazi ve bilinç bozukluğu nedeni ile hastanemize sevk edildi.
Hikayeside şüpheli ensefalit nedeni ile hastaneye yatırıldığı
ve seftriaksone ve asiklovir tedavisi başlandığı öğrenildi.
Beyin MRG görüntülemesinde tüm beyinde diffuz beyaz
235
Poster Bildiriler
cevher değişiklikleri ve orta hat şifti mevcuttu. Hastaya
stereotaksik beyin biyopsisi yapıldı. Patolojisi diffuz grade
2 astrositom olarak raporlandı. Hastaya radyoterapi ve temazolamid bazlı kemoterapi verildi. Tedavi sonrasında bilinç, konuşma ve motor fonksiyonlarda hızla düzelme oldu.
Radyolojik bulgular geriledi. 11 aylık takipten sonra hasta
başka bir merkezde kontrollerine devam etti. SONUÇ Gliomatozis serebrili hastalarda hatalı tanılar optimal tedavinin gecikmesine ve hastada birçok morbidite ve mortalitenin ortaya çıkmasına neden olabilir. Bu nedenle nörolojik
bozulma ile başvuran, enfeksiyon dışlanan hastalarda, radyolojik görüntülemelerde diffuz beyin tutulumu varlığında
gliomatozis serebri akılda tutulmalıdır. P 077
İNFANTİL SÜRRENAL KİTLE İLE
BAŞVURAN FETUS İN FETU OLGUSU
Funda Tayfun1, Gülen Tüysüz2, Şeyda Erdoğan3,
Süreyya Soyupak4, Hilmi Serdar İskit5
1. DİYARBAKIR ÇOCUK HASTANESİ HEMATOLOJİ ONKOLOJİ
KLİNİĞİ
KLİNİĞİ
3. ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ TIBBİ PATOLOJİ
BİLİM DALI
4. ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ RADYOLOJİ BİLİM
DALI
CERRAHİSİ BİLİM DALI
GİRİŞ
Fetus-in-fetu (FIF) diamniotik monokoryonik, hamilelikte
anormal embriyogenezis sonucunda bir fetusun normal
gelişim gösteren diğer bir fetüs tarafından sarılması ile ortaya çıkan nadir bir durumdur. İlk olarak 1800´lü yıllarda
Meckel tarafından tanımlanmıştır. Sıklığı 500000 canlı doğumda bir´dir. Bugüne dek literatürde bildirilen vaka sayısı
100´den azdır. Bu bildiride sürrenal yerleşimli FIF olgusu
sunulmuştur.
nekrotik değişikliklerin olduğu multisentrik sıvı sinyallerinin eşlik ettiği 8x8,8x5,5 cm boyutta makrolobüler kontürlü kitle (nöroblastom?) saptandı. Sürrenal yerleşimli kitle,
TPOG İSKİP 2011 protokolüne göre değerlendirildiğinde;
volümü >65 ml olarak hesaplanınca protokolün önerisi
doğrultusunda cerrahi tedavi planlandı. Hasta dış merkeze
cerrahi rezeksiyon için yönlendirildi. Orada yapılan USG’de;
karaciğerin altından başlayıp pelvise dek uzanan 8 cm çaplı solid- kistik yapılar ile kalsifiye alanlar barındıran kitle
radyolog tarafından ‘teratoma veya FİF’ olarak değerlendirildi. Tam olarak çıkartılan 12x9.5x5.5 cm boyutlarda kapsüle görünümdeki kitlenin makroskopik kesitlerinde yağlı
doku, kıkırdak, kemik ve barsak benzeri yapılar saptandı.
Histolojik kesitlerde ise kostokondrol bileşkeyi içeren kemik dokusu, ilik dokusu, cilt dokusu, santral sinir sistemi
ve tam gelişmiş intestinal sistem dokusu ile atrofik göbek
kordonunu temsil edecek arter ve ven dokusu saptanarak
FİF kabul edildi.
TARTIŞMA
Willis, FIF´i teratomdan ayırmak için vertebral kolonun bulunması gerekliliğini şart koymuşsa da Sperncer ayrı bir
kese ile sarılı kısmen veya tamamen normal cilt ile örtülü
kabaca anatomik kısımları tanınabilir büyük birkaç adet
damar içeren sap ile ev sahibi ikizine yapışan lezyonun varlığında da tanının konulabileceğini bildirmiştir. Olguların
%80’i abdominal kitle ile başvurur. Kitle genellikle retroperitonda yerleşmiştir. Mediasten, sakrokoksigeal bölge,
adrenal bez, dalak, lenf nodu, genitoüriner sistem, oral kavite, intrakranial bölgeler nadir yerleşim yerleridir. Tedavisi
lezyonun tamamen çıkartılmasıdır. Benign bir tümör olmasına rağmen tam olarak çıkartılamayan olgularda malign
dönüşüm bildirildiğinden rezidü varlığında USG ve alfa fetoprotein ile yakın izlem gerekmektedir. OLGU
Yirmi altı günlük erkek olgu solunum sıkıntısı ve batında ele
gelen kitle ile başvurdu. Muayenesinde; solunum sıkıntısı
bulguları ve batın sağ lojunda 7x8 cm boyutta ele gelen kitle mevcuttu. Batın ultrasonografik görüntülemede (USG),
sağ böbrek ile karaciğer arasında 105x82x62 mm boyutta
multipl kistik ve yer yer kalsifiye alanlar içeren hiperekoik
kitle; abdominal manyetik rezonans görüntülemede (MRG)
ise, sağ retroperitoneal alanda preaortik uzanım göstererek batın sağ alt kadrana kadar ilerleyen yaygın kistik
236
Poster Bildiriler
P 078
REFRAKTER ÇOKLU ORGAN
TUTULUMLU LANGERHANS HÜCRELİ
HİSTİOSİTOZ VE SEKONDER
HEMOFAGOSİTİK LENFOHİSTİOSİTOZİS
TANILI OLGUNUN KLOFARABİN VE
SİKLOSPORİN İLE BAŞARILI TEDAVİSİ
Şule Yeşil, Ceyhun Bozkurt, Mehmet Onur Çandır,
Hikmet Gülşah Tanyıldız, Sibel Akpınar Tekgündüz,
Şule Toprak, Gürses Şahin
DR. SAMİ ULUS KADIN DOĞUM VE ÇOCUK SAĞLIĞI VE
GİRİŞ
Langerhans hücreli histiositoz (LHH), nadir olmakla birlikte histiositik hastalıkların en sık görülenidir. Hastalığın
seyri çok çeşitlidir. Spontan regresyonlar olabileceği gibi
hızlı progresyon, relapslar ve hatta ölüm gerçekleşebilir.
Özellikle 2 yaşın altındaki çocuklarda sık görülen multiorgan tutulumunun prognozu kötüdür. Burada multisistem
hastalığı olan ve sekonder hemofagositik lenfohistiositozis
gelişen bir LHH olgusu sunulmaktadır.
OLGU
Onüç aylık erkek hasta halsizlik, döküntü ve karında şişlik
şikayetiyle başvurdu. Altı aylıkken bez bölgesinde başlayıp,
giderek yayılan cilt lezyonları nedeniyle doktora başvurmuş ve topikal tedaviler kullanmış. Cilt lezyonları artan ve
kansızlık öyküsü bulunan hastada karaciğer, dalak büyüklüğü tespit edilince bölümümüze yönlendirildi. Fizik incelemede batın distandü, hepatosplenomegalisi olan hastanın
tüm vücutta yaygın seboreik ekzama benzeri bulgusu vardı. Hemoglobin 7.7 g/dl, beyaz küre 3300/mm³, trombosit
46.000/mm³ olan hastanın kemik iliği aspirasyonunda artmış histiosit aktivasyonu gözlendi ve sekonder hemofagositik lenfohistiositozis olarak değerlendirildi. Yapılan cilt
biyopsisi CD1a, CD68 ve S-100 (+) LHH olarak raporlandı.
Kemik survey ve kranial incelemeleri normal olan hastanın toraks tomografisinde her iki akciğerde yaygın asiner
infiltrasyon ve abdomen ultrasonda hepatosplenomegali
tespit edildi. Akciğer, dalak, karaciğer ve kemik iliği tutulumu olan hastaya Histiocyte Society LCH III Trial Grup1
kemoterapisi başlandı. İlk ay sonunda klinik bulgularında
gerileme olmayan ve ağır myelosupresyonu olan hastada
refrakter hastalık düşünülerek kladribin tedavisine geçildi.
Birinci kür sonrasında kemik iliğinde yaygın hemofagositozu devam eden hastanın tedavisine siklosporin eklendi. İki
kür kladribin tedavisi sonrasında bulgularda düzelme olmayan, kemik iliğinde yaygın hemofagositozu devam eden
hastada kladribine yanıt alınmadığı düşünülerek klofarabin
tedavisi başlandı. Siklosporin tedavisi devam eden hastanın 2. kür klofarabin tedavi sonrası kemik iliği aspirasyon
incelemesinde fagositoz izlenmedi. Cilt lezyonları kayboldu
ve organomegalisi kısmen geriledi. Üç kür klofarabin tedavi sonrasında Histiocyte Society LCH III Trial idame tedavisi
(vinblastin ve prednizolon) başlandı. Siklosporin tedavisine
devam edildi. Bu tedavi sonrasında hastanın kan parametrelerinde düzelme gözlendi. Altı aydır devam eden idame
tedavisi ile hemofagositik sendrom tablosu kısmen kontrol
altına alınan hastada kök hücre nakli planlandı.
SONUÇ
Refrakter multisistem LHH\’da standart bir tedavi rejimi
henüz geliştirilmemiştir. Standard kemoterapi protokollerine yanıt vermeyen bu grupta bir nukleosid analoğu olan
kladribin denenmiş ve düşük riskli tekrarlayan hastalarda etkili olduğu gösterilmiş. Yüksek riskli refrakter olan
vakamızda bu ilaç etkili olmadı. Literatürde yüksek riskli
refrakter hastalarda etkili olduğu gösterilen klofarabin ve
siklosporin tedavisi ile hastamızda hızlı klinik cevap alındı.
P 079
EVEROLİMUS İLE BAŞARIYLA TEDAVİ
EDİLEN MULTİFOKAL KARDİYAK
RABDOMYOMLU TÜBEROSKLEROZ
OLGUSU
Şule Yeşil, Utku Arman Öğün, Ceyhun Bozkurt,
Serdar Beken, Hikmet Gülşah Tanyıldız,
Sibel Akpınar Tekgündüz, Mehmet Onur Çandır,
Şule Toprak, Gürses Şahin
GİRİŞ
Çocukluk çağının en sık karşılaşılan kalp tümörü rabdomyomdur. Tek veya multifokal olabilirler. Multifokal tümörler
sıklıkla tüberoskleroz ilişkilidir. Vakaların 1/3’ünde kardiyak kitleler spontan olarak geriler. Hemodinamik yönden
stabil hastalar yakın takiple izlenebilirken, stabil olmayan hastalarda cerrahi önerilmektedir. Fakat operasyonu
mümkün olmayan multifokal tümörlerin tedavisi sorun
teşkil etmektedir. Burada everolimus ile tedavi edilen multifokal kardiyak rabdomyomu olan tüberoskleroz vakası
sunulmuştur.
OLGU
Yirmi beş yaşındaki annenin 3. gebeliğinden yaşayan 3. ço-
237
Poster Bildiriler
cuk olarak term doğan erkek hasta doğumunun 6. saatinde
farkedilen siyanoz ve kardiyak üfürüm nedeniyle hastanemize yönlendirildi. Fizik incelemede hafif siyanozu bulunan
hastanın kalp hızı 125/dakika, solunum hızı 70/dakika ve
oksijen saturasyonu %80 ölçüldü. Sternum sol kenarında
2º/6º midsistolik üfürüm duyuldu. Gövde ön yüzünde 5-6
tane milimetrik hipopigmente makül vardı. Akciğer grafisinde kardiyotorasik oranı artmıştı. Yapılan ekokardiyografide sol ventrikül girim yolunda 24x21 mm ve 22x20 mm,
apekste 16x18 mm, sağ atriyumda 10x10 mm, sağ ventrikül ve sol ventrikül duvarında milimetrik çoklu sayıda
rabdomyom olduğu düşünülen kitleler izlendi. Ailede tüberoskleroz öyküsü bulunmayan hastanın izleminde supraventriküler taşikardi gelişti ve amiodarone tedavisi ile
kontrol altına alındı. Hasta multifokal kardiyak rabdomyom
tanısıyla operasyon açısından kalp ve damar cerrahisine
danışıldı fakat cerrahi rezeksiyonun mümkün olmadığı bildirildi. Bunun üzerine hastaya günde iki kez 0.25 mg everolimus, haftada iki gün oral olarak başlandı. Serum everolimus düzeyi terapötik doz aralığı 5-15 ng/ml olacak şekilde
doz ayarlaması yapıldı. İzlemde kısa süreli epileptik nöbetleri olan hastanın kranial MR da her iki lateral ventrikülde büyüğü 5 mm çaplı subependimal nodüller ile uyumlu
oluşumlar izlendi. Antiepileptik tedavi ile nöbetleri kontrol
altına alındı. İki aylık everolimus tedavisi sonrası kardiyak
rabdoyomların büyük oranda gerilediği ve önemli bir kısmının kaybolduğu izlendi. Kardiyak semptomları kaybolan
hastanın everolimus tedavisi kesilerek taburcu edildi. Evde
antiepileptik ve antiaritmik tedavi alan hasta halen sorunsuz izlenmektedir.
SONUÇ
Klinik çalışmalar m-Tor inhibitörlerinin tüberoskleroz hastalarında subependimal dev hücreli astrositom ve renal
anjiyomyolipom tedavisinde faydalı olduğunu göstermiştir.
Ayrıca literatürde sınırlı sayıda vakada bir mTor inhibitörü
olan everolimus tedavisiyle bu hastalarda kardiyak rabdomyomların gerilediği bildirilmiştir. Operasyon şansı olmayan hastamızda everolimus tedavisinden sonra kardiyak
rabdomyomlar hızla gerileyerek semptomlar düzelmiş ve
başarılı şekilde tedavi edilmiştir. Cerrahi şansı olmayan ve
hemodinamik sorunu olan kardiyak rabdomyomlu olgularda everolimus tedavisinin denenmesini öneririz.
238
P 080
ÇOCUKLUK ÇAĞINDA
RABDOMİYOSARKOMUN NADİR BİR
YERLEŞİMİ: OLGU SUNUMU
Begüm Şirin Koç, Serap Karaman, Ayşegül Ünüvar
Ezgi Uysalol, Zeynep Karakaş, Ömer Devecioğlu,
Sema Anak
İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ, İSTANBUL TIP FAKÜLTESİ, ÇOCUK
GİRİŞ
Rabdomiyosarkom (RMS) yumuşak doku sarkomlarının
en sık görülen tipi olup tüm çocukluk çağı kanserlerinin
%3’ünü oluşturur. Genellikle ağrısız bir kitle olarak semptom verir. Baş- boyun bölgesi, genitoüriner alan ve alt ekstremiteler çoğunlukla ilk tutulum yeridir. RMS’de uzak organ yayılımı en sık akciğerlere olur. İlk tanı sırasında uzak
organ yayılımı da söz konusu olabilir. Evre IV RMS’de survi
%20’nin altındadır. Burada başvuru esnasında bilateral
meme, akciğer, yaygın lenf nodları ve kemik iliği tutulumu
ile gelen evre IV RMS olgusu nadir olması sebebiyle sunulmuştur. Olgu On altı yaşında kız hasta üç haftadır olan sırt
ve kemik ağrıları, gece terlemesi ve kilo kaybı şikayetleriyle hastanemize başvurdu. Fizik muayenesinde servikal,
aksiller ve inguinal bölgelerde çok sayıda lenfadenopati ve
bilateral meme muayenesinde ele gelen kitleleri mevcuttu. Hepatosplenomegalisi yoktu. Laboratuvar tetkiklerinde
Hb:10.7 g/dl, Hct:27%, lökosit:15500/mm3, nötrofil:12200/
mm3, trombosit: 337000/mm3 idi. Periferik yaymada blast
veya atipik hücre görülmedi. Eritrosit sedimantasyon hızı
102 mm/saat idi. Biyokimyasında LDH ve CRP yüksekliği
dşında anormallik yoktu. Kemik iliği aspirasyonunda görülen vakuollü, mavi sitoplazmalı immatür hücreler bir solid
tümörün kemik iliği metastazını düşündürdü. Aksiller lenfadenopatiden yapılan eksizyonel biyopsinin histopatolojik
incelemesi alveolar tip RMS olarak sonuçlandı. Hastalığın
primer odağını bulmaya yönelik tüm vücut görüntülemesi yapıldı. Kraniyal MR, boyun MR, tüm batın ve pelvis MR
görüntülemeleri normaldi. Toraks tomografisinde bilateral
akciğerde metastatik odaklar ve bilateral meme dokusunda solid kitleler görüldü. Bilateral meme kitleleri primer
odak olarak kabul edildi. Hastalığın uzak organ yayılımı
açısından kemik iliği, akciğerler ve lenf nodları tutulmuştu. Hastamıza evre IV RMS tanısı ile kemoterapi tedavisini başladık. Kemoterapi protokolüne göre tedavi yanıtını
değerlendirdiğimizde meme hariç diğer tüm metastatik
odakların kaybolduğunu saptadık. Ancak bilateral meme
dokusundaki solid kitleler sayıca azalmasına rağmen kemoterapiyle kaybolmadı. Bunun üzerine memedeki kitleler
Poster Bildiriler
cerrahi olarak total çıkarıldı. Bilateral mastektomi sonrası kemoterapi protokolüne devam edildi. İkinci kontrol
değerlendirmesinde beyin metastazı saptanması üzerine
kemoterapisinde ICE protokolüne geçildi. Hasta halen ICE
protokolü ile tedavimiz altında izlenmektedir.
SONUÇ
Rabdomiyosarkomda meme yerleşimi oldukça nadir görülmektedir. Özellikle ileri evre, uzak organ metastazı olan
maligniteli adölesan kızlarda primer odak açısından meme
muayenesi ve görüntülemesi atlanmamalıdır. P 081
RETİNOBLASTOM TANISINDAN 13 YIL
SONRA LENFOMA GELİŞEN BİR OLGU
Banu Kozanoğlu1, Gülay Sezgin2, Ayşe Özkan2,
Serhan Küpeli2, İbrahim Bayram2, Atila Tanyeli2
GİRİŞ
Retinoblastoma infantlarda ve çocuklarda en sık görülen intraoküler malignensidir. Retinoblastoma iki formda oluşur,
herediter form ve herediter olmayan form. Herediter form
RB1 geninde (Retinoblastoma geni) germline mutasyon taşır. RB1 geni tümör baskılayıcı bir gen olduğundan herediter
form retinoblastomlu kişilerde ileride ikincil bir malignensi
gelişme riski yüksektir. En sık rapor edilen ikincil kanserler
osteosarkoma, yumuşak doku sarkomları ve melanomadır.
En fazla risk 12 ayın altında radyoterapi alan hastalarda görülmektedir.Literatürde sekonder kanser olarak lenfoma
gelişimi nadirdir. Burada 13 aylıkken retinoblastom tanısı
konup, enükleasyon yapılan ve radyoterapi alan, tanıdan 13
yıl sonra lenfoma gelişen bir hasta sunulmuştur.
OLGU
13 aylık erkek hasta; 1998 yılında sol gözde şişlik ve kızarıklık şikayeti ile kliniğimize başvurdu. Fizik muayenede sol
göz kapağı ödemli ve hiperemikti. Sol gözde lökokori tespit
edildi. Genel anestezi altında fundoskopi yapıldı. Orbital tomografide sol bulbus okulide lezyon tespit edildi. Retinanın
yarısından fazlasına yayılan tümör Retinoblastoma Reese
Ellsworth Sınıflamasında (İntraoküler retinoblastoma sınıflaması) Grup 5 olarak kabul edildi. Hastanın yapılan kemik iliği aspirasyonu ve lumbal ponksiyonunda tutuluma
dair bulgu yoktu. Sol gözde görme şansı olmayan hastaya
enükleasyon yapıldı. Retinoblastom olarak rapor edilen kitle 2.5*1.5*1.5 cm boyutlarında idi. Optik sinir cerrahi sınırda tümör yoktu. Uluslararası Retinoblastom Sınıflamasına
göre extraokuler tutulumu olmayan metastazı olmayan hasta Evre 1 kabul edildi. External beam radyoterapi uygulanan,
kemoterapi verilmeyen hasta takibe alındı. Hastalıksız yaşamına devam eden hasta 5 yaşından sonra takiplere gelmedi.
Hasta 2011 yılında 14 yaşında iken boyun sol yanında şişlik
şikayeti ile kliniğimize yeniden başvurdu. Yapılan fizik muayenede sol servikal bölgede konglomere lenfadenopatiler
mevcuttu. Batın muayenesinde traube kapalı idi. EBV VCA
IgM(+) gelen hastada EBV PCR(+) saptandı. Boyun yumuşak
doku tomografisinde 4.5 cm’e ulaşan konglomere lenfadenopati ile uyumlu lezyon mevcuttu. Çekilen torax,batın tomografilerinde özellik yoktu. Yapılan lumbal ponksiyonda
özellik yoktu. Kemik sintigrafisi normaldi. Yapılan kemik iliği
aspirasyonunda %2-3 blastik hücre görüldü. Hastada tanı
amaçlı servikal lenf nodu ekzisyonu yapıldı. ‘’B hücreli lenfoma, sınıflandırılamayan, diffüz büyük B hücreli lenfoma ve
klasik Hodgkin lenfoma arası özellikler içeren (WHO 2008)
lenf nodu’’ olarak rapor edildi. Hasta klinik olarak Non-Hodgkin Lenfoma kabul edildi.NHL-BFM 90 protokolüne göre
kemoterapisi başlandı.
P 082
ADÖLESAN ERKEK HASTADA
MEDİASTİNAL YERLEŞİM GÖSTEREN
LİPOBLASTOMA
Özlem Gül Kırkaş, Türkan Patıroğlu, Musa Karakükçü,
Ekrem Ünal
GİRİŞ
Çocukluk çağında yumuşak doku tümörlerinin yaklaşık
%6’sını yağ dokusu tümörleri oluşturur. Lipoblastoma,
daha çok infant ve erken çocukluk döneminde gözlenen,
benign embriyonik beyaz yağ hücrelerinden köken alan bir
tümördür. İyi sınırlı, kapsüllü olan lezyon lipoblastoma, diffüz ve invazyon gösterme eğiliminde olan lezyon lipoblastomatozis olarak adlandırılır. Bu bildiride, değerlendirilebilinen literatur ışığında, en büyük hasta yaşına sahip, nadir
görülen mediastinal lipoblastoma olgusu sunulmuştur.
OLGU SUNUMU
13 yaşındaki erkek hasta, 3 yıldır sağ sırtta, yavaş büyüyen
ve ağrıya neden olmayan kitle yakınması ile polikliniğimize
239
Poster Bildiriler
başvurdu. Daha önce mevcut kitlenin dış merkezde lipom
olarak takip edildiği öğrenildi. Travma hikayesi olmayan
hastanın ağrısız kitle dışında şikayeti yoktu. Fizik muayenesinde, sağ göğüs arka duvarında, orta sertlikte, 6x6 cm
boyutlarında, fiske kitle palpe edildi. Diğer sistem fizik
muayene bulguları doğaldı. Tam kan sayımı ve sedimentasyon değerleri normaldi. Toraks ve torakolumbal manyetik rezonans görüntülemede (MRG), T10-11 vertebra seviyesinde sağda paravertebral kas grupları içerisinde, kas
grupları ile ara planları net seçilemeyen, sağ hemitoraksa
uzanım gösteren, komşu kemik yapıda belirgin destrüksiyona neden olmayan, T1 ağırlıklı görüntülerde heterojen
hipointens ve T2 ağırlıklı görüntülerde heterojen hiperintens, intravenöz kontrast madde enjeksiyonu sonrası santralinde heterojen kontrastlanma gözlenen, lobüle kontürlü 5x5.5 cm ölçüsünde kitle tespit edildi. Hastaya tanı ve
tedavi amacıyla cerrahi planlandı. Çocuk cerrahisi anabilim dalı ile konsülte edildi ve kitle önemli torasik organlara zarar verilmeden tamamen çıkarıldı. Cerrahi sonrası
komplikasyon gelişmedi. Tümörün mikroskopik değerlendirmesinde, miksoid stroma içeren lobüle yapıda yumuşak
doku kitlesinde lipoblast ve matür yağ hücreleri görüldü.
Hücresel atipi, nekroz ve mitotik aktivite saptanmadı. İmmunohistokimyasal olarak S100 reaktif, Ki67 nonreaktifti.
Benzer başka tümörü olmayan hastaya lipoblastoma tanısı konuldu. 6 ay ara ile çekilen MRG’sinde rezidü ya da
nükse rastlanmadı. Hastanın poliklinik takiplerine devam
edilmektedir.
SONUÇ
Çocukluk çağı benign tümörleri arasında yer alan lipoblastoma mediasten tümörleri içerisinde ayırıcı tanıda göz
önünde bulundurulmalıdır.
240
P 083
KEMOTERAPİ SONRASI GELİŞEN
MUKOZİT TEDAVİSİNDE BENZİDAMİN,
NİSTATİN, SODYUM BİKARBONAT
İLE ANTİASİD, LİDOKAİN VE
ANTİHİSTAMİNİK İÇEREN
KARIŞIMLARIN ETKİNLİĞİNİN
KARŞILAŞTIRILMASI
Durdu Gül İnan, İbrahim Bayram, Gülay Sezgin,
Zeynep Altıntop, Ayşe Özkan, Asiye Yaylacı,
Banu Kozanoğlu, Serhan Küpeli, Atila Tanyeli
ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ PEDİATRİK ONKOLOJİ
BİLİM DALI, ADANA 1
GİRİŞ VE AMAÇ
Oral mukozit Kemoterapi ve radyoterapi tedavisi alan kanser hastalarında görülen ülseratif ve inflamatuar bir süreçtir(1). Oral mukozit kanser tedavisinde sık gözlemlenen
komplikasyonlardan biridir. Kemoterapi ve baş-boyun radyoterapisi gibi kanser tedavisi alanların yaklaşık % 40’ında
gözlemlenmektedir (2). Mukozit hastanın yaşam kalitesini
azaltır. Beraberinde ağrı, beslenmede azalma, yutma güçlüğü, ileri evrede konuşma zorlukları ve sistemik enfeksiyonlarda da artışlara neden olarak hastanın tedavi sürecinde değişiklilere neden olur ve hatta tedavide ertelemelere
neden olur (3). Bu çalışmada bizim amacımız; kemoterapi
sonrası gelişen mukozit tedavisinde benzidamin, nistatin, sodyum bikarbonat ile antiasid, lidokain ve antihistaminik içeren karışımların etkinliğinin karşılaştırılmasıdır.
Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Balcalı Hastanesi Pediatrik Onkoloji Servisinde yatan ve mukozit saptanan 50
hasta çalışmaya dahil edildi. katılmayı kabul eden hastalar
oluşturmaktadır. Çalışmaya toplam 50 hasta katılmıştır.
Bu hastalar Grup 1(benzidamin, nistatin, sodyum bikarbonat) 25 kişiden oluşmaktadır. Grup 2 (antiasid, lidokain ve
antihistaminik) 25 kişiden oluşmaktadır. Elde edilen veriler istatistiksel paket programları ile değerlendirilmiştir.
Bulgular : Araştırma kapsamına alınan grup 1 hastalarının 8 (%32)’i kız, 17 (%68)’ i erkek; grup 2 hastalarının 13
(%52)’si kız, 12 (%48)’si erkek olduğu tespit edilmiştir. Hastaneye yatış nedenine baktığımızda ise grup 1 hastalarının
4 (%16)’ü kemoterapi almak için, 19 (%76)’u FEN, 2 (%8)’si
diğer; grup 2 hastalarının ise 9 (%36)’u kemoterapi almak
için, 14 (%56)’ü FEN, 2 (%8)’si diğer nedenlerden dolayı yatmıştır. Grup 2 deki hastaların ilk mukozit değerlendirmesi
incelendiğinde; 7 (%28) ‘sinin evre 1, 13 (%52)’ünün evre 2,
5’inin (20)evre 3 mukozit olduğu, ikinci değerlendirmelerinde ise 8 (%32) hastada mukozitin iyileştiği, 10’unda(%40)
Poster Bildiriler
evre 1, 7’sinde (%28) evre 2 olduğu tespit edilmiştir. Mukozit tedavisine uyumları incelendiğinde 20 (%80) hastanın
verilen tedaviye uyumlu olduğu ve verilen tedaviyi aynen
uyguladıkları, 1(%4)’inin günde bir kez ağız bakımı yaptığı, 1(%4)’inin hemşire gözetiminde yaptığı, 3(%12)’ünün
uyumsuz olduğu grup 2 ‘deki hastaların 24 (%96) hastanın
verilen tedaviye uyumlu olduğu ve verilen tedaviyi aynen
uyguladıkları, 1(%4)’inin günde bir kez ağız bakımı yaptığı
görülmüştür.
Grup 1’deki hastaların17 (%68) sinin mukozitinin iyileşmediği, 8 (% 32)’inin iyileştiği görülmüştür. Grup 2’nin ise
11(%44)’inin mukozitinin iyileşmediği, 14(%56)’ünün iyileştiği görülmüştür. Buna göre; benzidamin, nistatin, sodyum
bikarbonat ile antiasid, lidokain ve antihistaminik içeren
karışımların etkinliğinin daha iyi olduğu görülmektedir. P 084
ANEMİ, HİPERFERRİTİNEMİ VE
KOAGÜLOPATİNİN EŞLİK ETTİĞİ
NADİR BİR TÜMÖR: İNFLAMATUVAR
MİYOFİBROBLASTİK TÜMÖR
Barış Malbora, H. Gülşah Tanyıldız, Bilge Serkan Koca,
Esin Boduroğlu, Hakan Çavuşoğlu, Ceyhun Bozkurt,
Gürses Şahin, Şule Yeşil, Mehmet Onur Çandır,
Sibel Akpınar Tekgündüz, Şule Toprak
DR.SAMİ ULUS KADIN DOĞUM, ÇOCUK SAĞLIĞI VE
GİRİŞ
İnflamatuvar miyofibroblastik tümör histopatolojik olarak
miyofibroblastlar, inflamatuvar hücreler ve kollajen depozitlerden oluşur. Sıklıkla 2-16 yaş arası çocuklarda, genç
erişkinlerde ve kızlarda görülür. Akciğer, mediasten ve orbitada başta olmak üzere birçok organda karşılaşılabilir.
Nadiren malign karakter kazanarak metastaz yapabilir.
de idi. Karaciğer, böbrek fonksiyon testleri ve idrar analizi
normaldi. Enfeksiyöz nedenler açısından da tüm tetkikler
gönderildi ve herhangi bir patoloji saptanmadı. Ateşi devam
eden hastada malignite ön tanısı ile kemik iliği aspirasyonu
yapıldı ve morfolojisi normal olarak değerlendirildi. Abdomen ultrasonografisinde sol kadran orta hatta mezenterik
alanda 34 x 28 x 36 mm boyutunda, içerisinde heterojen
solid komponenti de bulunan kistik kitle lezyonu saptandı.
Hastada cerrahi olarak kitlenin çıkartılması planlanırken
koagulasyon testlerinde uzama saptandı (aktive parsiyel
tromboplastin zamanı: 41.2 s (23-35 s) protrombin zamanı 14.2 s (10.6-14 s), INR:1.23(0.8-1.2)). dönemde faktör VII
konsantresi de destek tedavisine eklenildi.Çekumun 25 cm
proksimalinde jejunum mezosunda barsakla ilişkisiz 5 x
4 cm lobule kontürlü kistik kitle bütünüyle eksize edildi.
Patolojik değerlendirmede atipi göstermeyen miyoblastik
hücreler gözlendi. Neoplastik dokuda bol miktarda lenfoplazmositer hücre reaksiyonu mevcuttu. Histokimyasal
olarak CD 68 (+), S-100 (+), aktin (+), vimentin (+), CD1a (-),
CD34 (-), CD117 (-), desmin (-) boyandı.Hastada postoperatif ikinci günde dramatik olarak ateş kontrol altına alındı.
Üçüncü gün bakılan akut faz değerleri ile birlikte ferritin
düzeyi normal aralığa geriledi. Koagulasyon parametreleri
de normale dönen hastada Taze donmuş plazma ve K vitamini destek tedavileri kesildi. İzlemde hastanın 1. ve 9.
aylardaki kontrol batın ultrasonografi sonuçları tamamen
normal olarak değerlendirildi.
TARTIŞMA
İnflamatuvar miyofibroblastik tümör, miyofibroblastlar ve
inflamatuvar hücrelerden oluşan, çoğunlukla çocukluk çağında görülen ve radyolojik görüntüsü ve klinik bulguları ile
malignitelerle karışabilen bir tümördür. Davranış açısından nadiren malignleşebilir ve metastaz yapabilir. İnflamatuar miyofibroblastik tümör genellikle spontan regresyon
gösterdiği için konservatif tedavi ile izlem önerilir. Tedaviye
yanıt alınamadığı durumlarda cerrahi rezeksiyon uygulanır
ve patoloji ile kesin tanı konulur
OLGU
6 yaş 4 aylık erkek hasta halsizlik, iştahsızlık ve okul başarısında düşme nedeni ile araştırılırken kan sayımında anemisinin saptanması üzerine kliniğimize yönlendirildi. Kan
sayımında hemoglobin 9.1 g/dL, hematokrit %29.2, kırmızı
küre sayısı 4.61 x 106/mm3, MCV 63 fL, MCH 19.8 pg, MCHC
31.3 g/dL, RDW % 15.5, beyaz küre sayısı 5.6 x 10³/mm³,
trombosit sayısı 513 x 10³/mm³ saptandı. Ferritin 207.5 ng/
mL (10-55 ng/mL), C-reaktif protein 120 mg/L (0-8 mg/L),
eritrosit sedimantasyon hızı 115 mm/saat (0-10 mm/saat),
fibrinojen 576 mg/dL (140-380 mg/dL) ile normalin üzerin-
241
Poster Bildiriler
P 085
PEDİATRİK NON-WİLMS RENAL
TÜMÖRLER
M. Akif Özdemir, Türkan Patıroğlu, Fatma Mutlu,
Bilgen Işık, Ebru Yılmaz, Özlem Gül Kırkaş,
Musa Karakükçü, Ekrem Ünal
GİRİŞ
Wilms tümörü en sık görülen pediatrik renal tümördür ve
tüm pediatrik malignitelerin yaklaşık %6-7’sini oluşturur.
Pediatrik non-Wilms renal tümörler ise tüm renal tümörlerin %10’dan azını oluşturur ve belirgin bir mortalite oranına sahiptir. Şu anda tartışmalar bu nadir ve heterojen
grubun optimal takip ve tedavi planının belirlenmesi üzerinedir. Özellikle kistik lezyonlar olmak üzere çoğunluğu iyi
prognozlu iken malign rabdoid tümör gibi agresif tümörler
açısından uyanık olunmalıdır. Bu bildiride Erciyes Üniversitesi’nde takip edilen non-wilms renal tümörlü çocuklarla
ilgili deneyimlerimizi paylaştık.
P 086
BU HASTA YAŞIYOR MU?
Sema Büyükkapu Bay1, Başak Koç1, Bülent Züfikar2
HEMATOLOJİ-ONKOLOJİ BD
PEDİATRİK HEMATOLOJİ-ONKOLOJİ BD2
GİRİŞ
Hematolojik malignite nedeni ile yoğun kemoterapi alan ve
uzun süre nötropenik seyreden immunsupresif hastalarda
invaziv aspergillozis önemli mortalite ve morbidite nedeni
olmaktadır. Tedaviye rağmen tanıdan itibaren ilk 3 aydaki
mortalite %25-35\\\’leri bulmaktadır.
OLGU
Onsekiz -yaşında kız hasta, şubat 2010- mayıs 2012 tarihlerinde yüksek risk prekürsör B-ALL tanısı ile CCG-0232
yüksek risk ALL protokolü uygulandı. Yüksek riskli ve er-
ken cevaplı olgu idame kemoterapisi kesilirken klinik ve
laboratuar olarak remisyonda idi. Ocak 2013’ten itibaren
her iki sklerada morarma (infiltrasyon?) olmaya başladı.
MATERYAL VE METOD
Takibinde morarma da artma ve sol meme üst kadranda
2000-2013 yılları arasında 11 hasta non-wilms renal tümör sertlik saptanınca, nisan 2013’te sol göz konjunktiva alt kı(4 mezoblastik nefroma, 2 clear cell karsinoma,2 rabdoid sım ve skleraya yapışık derin kısmından insizyonel biopsi
tümör, 1 inflamatuar myofibroblastik tümör, 1 multikistik yapıldı. B-Hücreli Lenfoblastik Lenfoma/lösemi infiltrasyonefroma, 1 kistik parsiyel diferansiye nefroma)
nu saptandı. Kemik iliği aspirasyonunda da %38 oranında
blast görülmesi üzerine kombine kemik iliği ve ilik dışı geç
SONUÇLAR
rölaps kabul edilerek COG-AALL 07PI - Rölaps protokolü
Hastaların demografik verilerini, patolojik bulgularını radbaşlandı. Tedavinin 15.gününde her 2 gözdeki lezyon ve meyolojik görüntülerini, tedavi rejimlerini ve diğer özellikmedeki sertlik kayboldu. Kür sonunda yapılan MRD tayini,
lerini sunacağız. Radyolojik olarak 4 kistik ve 7 solid tüsitogenetik analiz ile klinik, hematolojik ve sitogenetik tam
mörün hepsine nefrektomi yapıldı. 5 hasta (3 mezoblastik
remisyon görüldü. Yüksek doz cytarabin (3 gr/m²/doz - 2
nefroma, 2 rabdoid tümör) kemoterapi aldı. 2 mezoblastik
doz/gün, 8. doz) sonrası febril nötropeni kliniğinde geldi ve
nefroma eş zamanlı radyoterapi aldı. 2 hasta (1 mezoblaskültürleri alınarak sefepim başlandı. Takibinde ateş 1 gün
tik nefroma, 1 rabdoid tümör) relaps ve akciğer metastazısürdü, genel durumunun iyi seyretmesine rağmen derin
nedni ile öldü.
myelosupresyona bağlı ciddi jinekolojik kanamaları oldu.
Tedavinin 8. gününde nötropeniden çıkmış iken (neu:1400
SONUÇ
u/L) tek tük öksürük, yaygın kısa süreli kemik ağrısı göPediatrik NON-Wilms böbrek tümörlerinin prognozu uyrüldü. Akciğer direkt grafisinde özellik yoktu ve birkaç gün
gun takip ve multidisipliner tedavi ile düzeltilebilir. Cerrahi
içinde de zaman zaman derin inspiryumda plöretik göğüs
esastır, ancak kemoterapiye yanıt hastadan hastaya değişir. ağrısı ve iki kez balgamda çizgi şeklinde hemoptizi görülmesi üzerine yapılan akciğer bigisayarlı tomografisinde
(BT) yaygın nodüler, ayça ve hilal görüntüsü saptandı. Klinik
ve radyolojik olarak invaziv fungal aspergillozis tanısı alan
hastaya IV vorikonazol ve caspofungin tedavisi başlandı.
Tedavi başlandıktan birkaç gün sonra klinik iyileşme görülen hastanın 1 ay sonraki kontrol BT’sinde belirgin düzelme
saptandı. İki aylık kombine antifungal tedavi sonrası vorikonazol ile oral tedavi şeklinde devam edildi. Eş zamanlı
242
Poster Bildiriler
olarak hastanın immunsupresif tedavisi devam etmekte ve
kök hücre nakli için hazırlıklar yapılmaktadır. Sonuç
Lösemi olguları myelosupresyon döneminde tüm enfeksiyonlara açıktırlar. Bireysel ve çevresel koruyucu önlemler
oldukça önemlidir. İnvaziv fungal enfeksiyonlar yönünden
klinik farkındalık, erken tanı-erken uygun tedavi ve hastanın nötropeniden çıkmış olması sağ kalımda önemli faktörlerdir.
P 087
AKUT LENFOBLASTİK LÖSEMİYİ
TAKLİT EDEN BİR B12 EKSİKLİĞİ
OLGUSU
H. Gülşah Tanyıldız, Barış Malbora, Şule Yeşil,
Mehmet Onur Çandır, Şule Toprak, Ceyhun Bozkurt,
Gürses Şahin
DR.SAMİ ULUS KADIN DOĞUM, ÇOCUK SAĞLIĞI VE
ÖZET
B12 vitamini eksikliği makrositik anemi ve kemik iliği yetmezliğinin önemli bir sebebidir. Vitamin B12 eksikliğinde
gelişen megaloblastik anemiye bağlı olarak kemik iliğinde
morfolojik ve fonksiyonel değişiklikler gözlenir. En önemlisi de kemik iliğindeki displastik değişikliklerin miyelodisplastik sendrom hatta akut lösemi ile karışabilmesidir.
GİRİŞ
Hücrede DNA sentezi ve onarımı aşamasında önemli fonksiyonu olan vitamin B12 eksikliğinde laboratuvar bulgusu
olarak da pansitopeni ile karşılaşılabilir.Kemik iliği selülaritesinde artış ile birlikte gözlenen blastik değişiklikler
ve eşlik eden kromozomal anormallikler pansitopeni ile
başvuran olgularda klinisyenleri yanlışlıkla lösemi tanısına
yönlendirebilir.
normoblast görüldü. Eritrositlerde makrositoz, anizositoz,
polikromazi ve nötrofillerde hipersegmentasyon gözlendi.
Total bilirubin 2.2 mg/dL, AST: 193 U/L, ALT: 87 U/L, laktat
dehidrogenaz 10148 U/L, haptoglobulin 10 mg/dL ve retikülosit 3% saptandı. Hepatit ve HIV paneli negatif saptanırken, vitamin B12 düzeyi 80 pg/mL ile normal değer aralığının altında idi. Homosistein 139 umol/L (0-12 umol/L)
idi. Kemik iliği aspirasyon incelemesinde selülaritede artış
ve %50 oranında saptanan AML M5 tipinde blastlar dikkat
çekti. Çift çekirdekli displastik normoblastlar ve megaloblastik eritroblastlar görüldü.İmmunhistokimyasal boyamada blast görünümlü hücrelerde MPO negatifliği AML tanısını desteklemedi. Akımsitometri ve sitogenetik analizde
akut lösemi lehine bulgu saptanmadı. Alım yetersizliğine
bağlı vitamin B12 eksikliğinin geliştiği ve buna sekonder
kemik iliğinde displazi bulgularının gözlenildiği düşünülen
hastaya B12 vitamini desteği başlanıldı. Tedavinin üçüncü
ayına gelindiğinde klinik ve laboratuvar parametrelerin
hızla düzeldiği ve tamamen gerilediği görüldü.
TARTIŞMA
Vitamin B12 eksikliğinin sonucunda ortaya çıkan ve MDS
veya akut lösemiyi taklit eden tanı karmaşası sıklıkla erişkin hastalarda bildirilmiştir. Ancak çocuklarda daha nadir
bildirilmiştir.
DNA sentezi ve hücre bölünmesinde görevli vitamin B12
eksikliğinde kemik iliği hücrelerinde megaloblastik değişiklikler ortaya çıkar. Özellikle hematolojik bulguların
tipik olmadığı ve tanı konulamayan olgularda kemik iliği
değerlendirmesi gerekebilir ve megaloblastik değişiklikler
görülmediğinde de sıklıkla akut lösemiyi andıran blast karakterli hücrelerle karşılaşılabileceği için bu durum klinisyenleri yanıltabilir
OLGU
Onbeş yaşında erkek hasta kliniğimize, üç ay önce başlayan baş dönmesi yakınmasına, son bir aydır olan ve giderek
artan halsizlik ve kolay yorulma yakınmasının eklenmesi
üzerine başvurdu. Patolojik kilo kaybı ve gece terlemelerinin de olduğu öğrenilen hastanın fizik incelemesinde solukluğu fark edildi ve laboratuvar sonuçlarında pansitopeni tablosu dikkat çekti. Hemoglobin 5.1 g/dL, MCV:80 f/L,
RDW:22, lökosit sayısı 1500/mm3, trombosit sayımı 72.000/
mm3 olarak saptandı. Periferik yaymasında %32 segment,
%56 lenfosit, %4 monosit, %8 oranda eozinofil ve 4 adet
243
Poster Bildiriler
P 088
ÇOCUK ONKOLOJİ KLİNİĞİNDE
GÖRÜLEN HASTALARIN AĞIZ VE DİŞ
SAĞLIĞININ DEĞERLENDİRİLMESİ
İffet Yazıcıoğlu1, Gülay Sezgin2, Burak Yavuz3,
Ayşe Özkan2, İbrahim Bayram2, Cem Doğan1,
Atila Tanyeli2
1. ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ DİŞ HEKİMLİĞİ FAKÜLTESİ
PEDODONTİ BD
2. ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK ONKOLOJİ
BD VE PEDİATRİK KİT ÜNİTESİ
3. ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ Kemoterapi ve radyoterapi alacak çocuklarda mukozit,ağız kuruluğu ve diş çürükleri sıklıkla görülen komplikasyonlardır. Bu çocukların tedavi öncesinde,tedavi sırasında
ve tedavi sonrasında ağız ve diş sağlığının takip edilmesi
gereklidir. Bu çalışmamızda kliniğimizde tanı almış hastaların ağız ve diş sağlığı değerlendirilmiştir. 20 kız 22 erkek(ortanca yaş 8,aralık 1-16) toplam 42 hasta pedodonti
kliniğinde görülmüştür. 24 hastada diş çürüğü, 1 hastada
mine hipoplazisi, 1 hastada kemik ve mukoza defekti,10
hastada maloklüzyon,16 hastada periodontal hastalık saptandı.10 hastanın acil tedavi ihtiyacı vardı.Bu çalışmada da
görüldüğü gibi çocuk onkoloji kliniğinde yeni tanı alan hastaların tedavi öncesinde diş hekimi tarafından değerlendirilmesi gereklidir.
P 089
AKUT LENFOBLASTİK LÖSEMİLİ
ÇOCUKLARDA YÜKSEK DOZ
METOTREKSAT TEDAVİSİ: İSTANBUL
DENEYİMİ
Zeynep Karakaş, Begüm Şirin Koç, Serap Karaman,
Ayşegül Ünüvar, Ezgi Uysalol, Ömer Devecioğlu,
Gülyüz Öztürk, Sema Anak
İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ, İSTANBUL TIP FAKÜLTESİ, ÇOCUK
GİRİŞ
Son yıllardaki yoğun kemoterapi ve destek tedavilerdeki
ilerlemeler sayesinde lösemiden sağkalım oranı giderek
artmaktadır. ALL- BFM protokolü akut lenfoblastik löseminin tedavisinde ülkemizde birçok merkez tarafından kullanılmakta olan bir protokoldür. ALL-BFM çalışmasından
elde edilen en önemli sonuçlardan biri de orta ve standart
risk grubu hastalarda yüksek doz metotreksat (MTX) tedavisi verildiğinde profilaktik kraniyal ışınlamanın güvenle
tedavi dışında bırakılabileceği olmuştur. AMAÇ: Bu çalış-
244
ma ile ALL tanılı tüm risk grubu hastalarda uyguladığımız
yüksek doz metotreksat tedavisinin farmakokinetik açıdan
sonuçlarının değerlendirilmesi amaçlanmıştır.
MATERYAL VE METHOD
İstanbul Tıp Fakültesi’nde 2011-2013 yılları arasında izlenen 29 ALL hastası MTX düzeylerine göre değerlendirildi.
Tüm hastalara tedavi olarak ALL BFM 2000 protokolü ile
yüksek doz (5 g/m²) MTX uygulandı. Hastaların en küçüğü
1 yaşında olup en büyüğü ise 16 yaşında idi. Hastaların 11
tanesi yüksek risk grubu ALL, 2 tanesi Burkitt lösemi idi.
Geri kalanlar ise standart ve orta risk grubu olan 16 hasta
Protokol M aldı. Tüm hastalara metotreksat 5 g/m² olacak
şekilde yüksek doz verildi. Protokole gore beklenen MTX
düzeyleri 24.saatte: <150mmol/L, 36.saatte:<3mmol/L,
42.saatte:<1mmol/L, 48.saatte: <0.4 mmol/L dir. Plazma
MTX düzeyleri infüzyon bitiminden 24, 36, 42 ve 48. saatlerde ölçüldü. Ölçümleri beklenen değerlerden yüksek gelen
hastalara ek lökovorin yapıldı.
BULGULAR
Toplam 90 kür yüksek doz MTX sonuçları analiz edildi. Hastaların kan MTX düzeyleri en düşük ve en yüksek değerler
olarak sırasıyla 24.saatte 12-300 mmol/L (ortalama: 102
mmol/L), 36. Saatte 0.3- 123 mmol/L (ortalama: 6 mmol/L),
42. Saatte 0.1-50 mmol/L (ortalama: 1.9 mmol/L), 48. Saatte 0.1.- 30 mg arasında (ortalama: 1.3 mg ) olarak saptandı. Hastaların 24’ünde MTX düzeyleri bir veya birkaç kürde
yüksek, 5 hastada ise tamamen normal seyretti. MTX düzeyi yüksek saptanan 6 hasta > 10 yaş, 12 hasta <6 yaş, 6
hasta ise 1-6 yaş arasında idi. Toplamda hastaların 8‘i nüks
oldu ve nüks olanların da 7’si eksitus oldu. Nüks olanların
5\’inde MTX düzeyleri yüksek, 3 tanesinde ise normaldi.
Eksitus olan 7 hastanın da 4\’ünde MTX düzeyi yüksekti.
MTX düzeyleri yüksek olan tüm hastalara ek lökovorin yapıldı, buna rağmen bazı hastalarda ciddi mukozit, karın ağrısı, ishal saptandı. Hiçbir hasta MTX toksisitesinden kaybedilmedi. MTX düzeyi çok yüksek seyreden 3 hastada ise
MTX dozu sonraki kürlerde azaltıldı ve bu hastaların ikisi
adölesan yaş grubundandı.
SONUÇ
Özellikle adölesan yaş grubunda MTX düzeyleri daha yüksek seyretme eğilimindedir. Yüksek doz MTX (5 g/m2) kan
düzeyleri kontrol edilerek güvenle verilebilir.
Poster Bildiriler
P 090
ÇOCUKLUK ÇAĞINDA PUBERTE
PREKOKSA SEBEP OLAN NADİR
BİR DURUM: OVARİAN JUVENİL
GRANÜLOZA HÜCRELİ TÜMÖR
Özlem Gül Kırkaş, Türkan Patıroğlu, Musa Karakükçü,
Ekrem Ünal
GİRİŞ
Ovarian tümörler çocuklarda ve adölesan çağda nadiren
görülür. Çocukluk çağı kanserlerinin %1’ni malign ovarian tümörler oluşturur. Malign ovarian tümörlerin %80’i
germ hücreli tümör, %5-8 ise seks kord-stromal kökenli
tümörlerdir.Bütün ovarian tümörlerin yaklaşık % 2’sini
sex kord-stromal kökenli granüloza hücreli tümör (GHT)
oluşturur. Klinik özellikler ve patolojik değerlendirme ile
GHT, adult ve juvenile olmak üzere iki gruba ayrılır. Ovarian juvenil granüloza hücreli tümör, daha çok prepubertal
kız ve genç kadınlarda görülür. Hasta, hormonal değişimlere bağlı olarak en sık puberte prekos, vajinal kanama ve
düzensiz menstruasyon ile başvurur. Bu bildiride, puberte
prekoksa sebep olan, nadir görülen bir ovarian juvenil granüloza hücreli tümör olgusu sunulmuştur.
OLGU SUNUMU
8 yaş 3 aylık kız hasta, meme büyümesi, genital bölgede
kıllanma ve vajinal kanama şikayeti ile dış merkeze başvurmuş. Ultrasonografik batın ve pelvik değerlendirmesinde pelvis sağ tarafında kitle saptanan hasta Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi pediatri hematoloji onkoloji bölümüne
sevk edilmiş. Polikliniğimize başvuran hastanın anamnezinde meme büyümesi ve pubik kıllanmanın 5 ay önce başladığı, 1 hafta önce vajinal kanamasının olduğu öğrenildi.
Vajinal travma, seksüel ilişki, ilaç kullanımı ve endokrinolojik-puberte prekoks aile hikayesi olmayan hastanın fizik
muayenesinde vücut ağırlığı 28 kg (50-75 persentil) ve boyu
140 cm (>97 persentil) olarak ölçüldü. Tanner evrelemesine göre evre 2 meme gelişimi, evre 3 pubik kıllanma
saptandı. Batın sağ tarafında, sınırları tam seçilemeyen
kitle palpe edildi. Akne, hirşutizm, hipopigmentasyon, hiperpigmentasyon ve batında asit saptanmadı. Diğer sistem
muayene bulguları doğaldı. Puberte prekoks olarak kabul
edilen hastanın serbest T4: 4.4 ng/dL, serbest T3: 3.4 pg/
mL, TSH: 5 mcIU/mL, FSH: <0.1 mIU/mL, LH: <0.1 mIU/
mL, östradiol: 53.97 pg/mL, DHEA-SO4: 1028 ng/mL, androstenedion: 1.73 ng/mL, total testosteron: 45 ng/ml olarak
ölçüldü. Ultrasonografik batın ve pelvik değerlendirme-
sinde sağ adneksiyal alanda yaklaşık 4 cm, dopler bakıda
kanlanması artmış kitle tespit edildi. Batın manyetik rezonans görüntüleme (MRG) değerlendirmesinde pelvis sağ
tarafında yaklaşık 5x6 cm boyutunda düzgün kontürlü kitle
saptandı. Beta HCG, CEA, AFP, LDH, ALP ve CA-125 değerleri normaldi. Tanı ve tedavi amacıyla çocuk cerrahisi ile
konsülte edilen hasta opere edildi. Kitle tamamen çıkarıldı.
Biyopsi materyali juvenil granüloza hücreli tümör olarak
değerlendirildi. 6 ay ara ile çekilen 4 MRG’sinde rezidü ya
da nükse rastlanmadı. Hastanın poliklinik takiplerine devam edilmektedir.
P 091
ÇOCUKLUK ÇAĞI MEME KİTLELERİ
Şule Yeşil, Ayşe Karaman, Ceyhun Bozkurt,
Hikmet Gülşah Tanyıldız, Mehmet Onur Çandır,
Sibel Akpınar Tekgündüz, Şule Toprak,
İbrahim Karaman, Gürses Şahin
HASTALIKLARI EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ1
AMAÇ
Çocukluk çağında meme kitlesi olan hastaların incelenmesi
HASTALAR VE YÖNTEM
Son iki yılda hastanemize memede kitle ön tanısıyla başvuran 18 yaş ve altı hastalar geriye dönük olarak incelendi. Hastaların yaş, cinsiyet, başvuru şikayeti, aile öyküsü,
kitlenin yeri, fizik muayene bulguları, radyolojik bulgu ve
tanıları, histopatolojik inceleme sonuçları kaydedildi.
BULGULAR
Bahsedilen sürede 37 hasta memede kitle ön tanısıyla
başvurdu. Hastaların yaş dağılımı 5-18 yıl (Ortalama 14.6
yıl) idi. Yirmidokuz hasta kız, 8 hasta erkekti (K/E: 3,62/1).
Onbeş hasta sol memede şişlik, 15 hasta sağ memede şişlik ve 7 hasta bilateral memede şişlik şikayetiyle başvurdu. Onbir hastada (%29)memede ağrı, üç hastada meme
başından akıntı ve iki hastada meme başından kanlı akıntı
şikayeti vardı. Sadece iki hastanın birinci derece akrabalarında meme kanseri öyküsü vardı. Bir hasta embriyonel
rabdomyosarkom nedeniyle remisyonda izlenmekteydi.
Bütün hastalara meme ultrasonu uygulandı. BIRADS (Breast Imaging Reporting and Data System) sınıflandırmasına
göre 4 hasta kategori 3, iki hasta kategori 4 olarak raporlandı. Dört hastada kitle ekzisyonu gerçekleştirildi. Kitle
ekzisyonu gerçekleştirilen dört hastanın ikisi BRADS 4, diğer ikisi BRADS 3 kategorisindeydi. Ayrıca bu hastalardan
245
Poster Bildiriler
üçünün kitle boyutları 4 cm üzerindeydi ve histopatolojik
değerlendirmede sonuçları juvenil fibroadenom olarak raporlandı. Malignansi öyküsü bulunan bir hastada ise psödoanjiomatozis stromalı hiperplazi olarak raporlandı. Histopatolojik inceleme yapılmayan diğer hastaların klinik ve
radyolojik bulgulara göre tanıları: 11 (%29) fibroadenom,
8 (%21) jinekomasti (bütün erkek hastalar), 6 (%16) abse,
3 prematür telarş, 2 duktal ektazi, 1 aksesuar meme, 1
adenozis ve 1 kistik lezyon olarak tanımlandı. Hastaların
takipleri ultrason ile yapıldı. Hastalardan hiç biri malignite
tanısı almadı.
SONUÇ
Çocuk ve adolesanda meme kitlelerinin çoğunun benign
ve fibroadenom olduğu düşünülürse USG ile düzenli takip
tercih edilmelidir. Progresif büyüme, izlemde küçülmeme,
kompleks USG bulguları, ailede meme kanseri öyküsü ve
geçirilmiş malignite öyküsü durumunda ekzisyonel biyopsi
tercih edilmelidir. P 092
POSTTRANSPLANT
LENFOPROLİFERATİF HASTALIK: OLGU
SUNUMU
Begüm Şirin Koç1, Zeynep Karakaş1, Serap Karaman1,
Ezgi Uysalol1, Ayşegül Ünüvar1, Ahmet Nayır2,
Ömer Devecioğlu1, Sema Anak1
1. İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ, İSTANBUL TIP FAKÜLTESİ, ÇOCUK
2. İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ, İSTANBUL TIP FAKÜLTESİ, ÇOCUK
NEFROLOJİ BİLİM DALI2
GİRİŞ
Posttransplant lenfoproliferatif hastalık (PTLH) hem solid
organ transplantasyonu hem de kemik iliği transplantasyonu sonrası verilen immunsupresif tedavilere bağlı olarak gelişen ciddi bir komplikasyondur. Nadir görülmekle
birlikte mortalitesi yüksek bir malign hastalıktır. Ebstein-Barr virüs enfeksiyonu ile direkt ilişkili olduğu gösterilen olgular bildirilmiştir. Genellikle transplantasyondan
bir yıl sonra ortaya çıkmaktadır. En önemli tedavi yaklaşımı
olarak immunsüpresif ilaçların azaltılması, bununla birlikte kemoterapi ve rituksimab tedavisi önerilmektedir.
ve kasıklarında şişlikler olduğu, bir sene önce fokal segmenter glomerüloskleroza bağlı kronik böbrek yetmezliği
nedeni ile renal transplantasyon yapıldığı ve transplantasyon sonrası takrolimus ve prednizolon tedavisi almakta
olduğu öğrenildi. Fizik muayenede sağ ön servikal zincirde 2 cm, sağ submandibuler bölgede 1.5 cm, sağ ingunal
bölgede 1 cm boyutlarında ağrısız, orta sertlikte, deriye
fiske olmayan lenfadepatiler mevcuttu. Orofarenks muayenesinde sağ tonsil belirgin hipertrofik ve farenkse doğru
kitle yapmış görünümdeydi. Batın muayenesinde orta hatta
transplantasyon operasyonuna ait 15 cm’lik skar izi dışında
patoloji yoktu. Tam kan sayımında anemisi mevcuttu (Hb:
8.8 g/dL), sedimentasyon:48 mm/saat, kreatinin: 1 mg/dl,
diğer biyokimyasal tetkikleri de normaldi. Hastada EBV
VCA IgM, EBV VCA IgG ve EBV DNA PCR testleri negatifti. Kontrastlı boyun MR tetkikinde sağ parafarengal alanda larenk ssubglottik kısma uzanan ve sağ epiglottik foldu
infiltre eden, sağ piriform sinüsü daraltan, nazofarenks ve
orofarenks sağ lateral duvarına uzanım gösteren 5x4x7 cm
çapında, heterojen kontrast tutulumu gösteren kitle lezyon
izlendi. Biopsi sonucu diffüz B hücreli lenfoma olarak gelen
hastaya RCHOP protokolü uygulandı. Tedavisi biten hasta
remisyonda olup, hala polikliniğimizde izlemdedir.
SONUÇ
Hem kemik iliği transplantasyonu hem de solid organ
transplantasyonları sayesinde birçok hasta şifaya kavuşmaktadır. Ancak transplantasyon nedeniyle kullanmak
zorunda oldukları immünsüpresif tedavilerle de sekonder
enfeksiyon ve malignite gelişimi açısından da potansiyel
risk taşımaktadırlar. PTLH erken dönemde tanınmazsa
mortalitesi yüksek bir malign hastalıktır. Bu nedenle risk
grubundaki hastaların EBV açısından düzenli olarak taranması önerilmektedir. OLGU
Dokuz yaşındaki erkek hasta, ağız içinde tonsillalar üzerinde giderek büyümekte olan şişlik ve nefes almakta zorluk
şikayetiyle getirildi. Öyküsünden yaklaşık 3 aydır boynunda
246
Poster Bildiriler
P 093
BOYUNDA KİTLE İLE BAŞVURAN
İNTRAVASKÜLER PAPİLLER
ENDOTELİAL HİPERPLAZİ OLGUSU
P 094
ÇOCUKLUK ÇAĞI HEMANJİYOMLARININ
RETROSPEKTİF İNCELENMESİ
Ayhan Dağdemir, Ufuk Özkaya, Murat Elli, İbrahim Kartal
Funda Tayfun1, Nurşah Eker2, Güzide Ocak3,
Selim Demirezen4, Volkan Hazar5, Alphan Küpesiz2
ONDOKUZ MAYIS ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
KLİNİĞİ
2. AKDENİZ ÜNİVERSİTESİ PEDİATRİK HEMATOLOJİ ONKOLOJİ
BİLİM DALI
3. AKDENİZ ÜNİVERSİTESİ PATOLOJİ ANA BİLİM DALI
4. MEDİKAL PARK ANTALYA HASTANESİ ÇOCUK CERRAHİSİ
KLİNİĞİ
5. MEDİPOL PEDİATRİK HEMATOLOJİ ONKOLOJİ BİLİM DALI
Bu çalışmada Ocak 2006 – Aralık 2011 tarihleri arasında
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Onkoloji
Bilim dalında tanı almış hemanjiyom olgularının epidemiyoloji, etiyoloji, tanı, tedavi, klinik seyir ve geç yan etkiler
açısından retrospektif olarak incelenmiştir.
GİRİŞ
İntravasküler papiller endotelial hiperplazi (İPEH), endotel
hücrelerinin aşırı proliferasyonundan kaynaklanan vasküler kökenli benign ve reaktif bir lezyondur. Sıklıkla baş boyun bölgesinde görülmektedir. İntravasküler papiller endotelial hiperplazi tedavisinde cerrahi olarak tam eksizyon
yeterlidir, kısmi çıkarılan kitlelerde nüks bildirilmiştir. Cerrahi olarak çıkartmak mümkün değilse adjuvant radyoterapi veya kemoterapi ile kitlenin küçültülmesi sağlanabilir.
OLGU
Beş yaşında kız olgu, 5 ay önce düşme sonrası fark edilen
ve son 15 gündür hızlı büyüyen boyun sol tarafında şişlik
nedeniyle başvurdu. Muayenede sol servikal bölgede sternokleidomastoid kas arkasında yaklaşık 5x 4 cm boyutlarda yarı sert kıvamlı ağrısız kitle mevcuttu. Ultrasonografide sol supraklavikuler alanda 5x2,5 cm boyutlarında içinde
hiperekojen odak içeren kitle lezyonu saptandı. Bilgisayarlı
tomografide sol sternokleidomastoid alt kesiminde cilt altında sınırları kısmen düzenli, heterojen kontrastlanan ve
iç kesiminde kalsifikasyon alanları barındıran 4x 4 cm boyutta kitle saptandı. Total eksizyon yapılan olguda histolojik olarak damar yapısı içinde trombüs nekroz ve papiller
endotel proliferasyonunun gözlenen ‘’İntravasküler papiller endotelyal hiperplazi’’ (İPEH) tanısı aldı. Sonuç: Antibiyotik tedavisine rağmen boyutları küçülmeyen yahut da
kaybolmayan lenfadenopatilerin eksize edilerek malignitenin dışlanması gereklidir. Ancak boyundaki kitlelerin ayırıcı
tanısında benign lezyonlarında olabileceği göz önünde bulundurulmalıdır. Çocukluk yaş grubunda lenfadenopatilerin sık görülmesi tedaviye yanıtsız olgularda ayırıcı tanıda
intravasküler papiller endotelial hiperplazi düşünülmesi
gerektiğini vurgulamak amacı ile sunulmuştur. Toplam 62 olgunun 20’si (% 32,2) erkek, 42’si (% 67,8) kızdı. Olguların başvuru sırasındaki ortalama yaşı 11,5 ay (en
küçük 30 gün, en büyük 6 yaş 4 ay) olarak saptandı. Olgular
en sık şişlik (%51,6) ve kırmızı leke (%29,03) yakınmaları ile
başvurmuştu.
Olguların %83,8’si (n=52) sadece cilt ve ekstremite tutulumu ile seyir eder iken, %16,2’si (n=10) komplike ( hayati organ tutulumu, bası vb) olarak değerlendirildi. Lezyonların
% 50’si (n=31) baş ve boyun yerleşimli , %20,9’u (n=13) ekstremite ve % 9,6’sı (n=6) gövde yerleşimli idi. Viseral organ
tutulum % 9,6 (n=6) oranında idi.
Olguların uzun dönem izleminde %51,6 (n=32) sinin tam
remisyonda olduğu, 27 (%43,5) hastanın ise mevcut lezyonlarında belirgin küçülme ve renkte solukluk gözlendiği
saptanmış olup, belirli aralıklarla izlemleri devam etmektedir.
247
Poster Bildiriler
P 095
PINEALOBLASTOM
Rejin Kebudi1, Başak Koç2, Fulya Yaman Ağaoğlu3,
İnci Ayan2, Ömer Görgün2, J. Wollf4, Sema B. Bay2,
Emin Darendeliler3
1. İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ, CERRAHPAŞA TIP FAKÜLTESİ VE
ONKOLOJİ ENSTİTÜSÜ, ÇOCUK HEMATOLOJİ VE ONKOLOJİSİ
BİLİM DALI
2. İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ, ONKOLOJİ ENSTİTÜSÜ, ÇOCUK
3. İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ, ONKOLOJİ ENSTİTÜSÜ,
RADYASYON ONKOLOJİSİ ANABİLİM DALI
4. CLEVELAND CLİNİC CHİLDRENS, PEDİATRİC HEMATOLOGY
- ONCOLOGY, OHİO, USA.
GİRİŞ
Pinealoblastom (PBL), daha çok çocukluk çağında görülen
santral sinir sisteminin nadir tümörlerindendir. Bu çalışmada PBL tanısı alan çocuk hastaların tek merkez sonuçları bildirilmiştir.
METOD
İstanbul Üniversitesi Onkoloji Enstitüsü’nde PBL tanısı
alan çocukların dosyaları retrospektif olarak incelendi. Demografik verileri, tedavileri ve uzun dönem sağkalımları
kaydedildi.
SONUÇLAR
İstanbul Üniversitesi, Onkoloji Enstitüsü’nde, 1990-2012
yılları arasında median yaşı 6 yaş (2-14 yaş) olan 6 çocuk (3
kız, 3 erkek) pinealoblastom tanısı almıştır. Aynı merkezde
bu dönemde <19 yaş 494 çocuğa malign santral sinir sistemi tümörü tanısı konulmuş olup PBL bunların %1.2’sini
oluşturmaktadır. Üç hastaya subtotal rezeksiyon, 3 hastaya
sadece biyopsi yapılmıştır. Tanı sırasında 1 hastada hem
spinal MR görüntülemede hem de serebrospinal sıvıda
tutulum kaydedilmiştir. Tüm hastalara kraniospinal radyoterapi ve kemoterapi yapılmış olup <3 yaş olan bir hasta
öncelikle neoadjuvan kemoterapi verilmiştir... Hastaların
median izlem süresi 5 (1-9.5) yıldır. Bir hasta 5 yıl, diğer
hasta 9.5 yıldır yaşamaktadır. Bir hastaya papiller tiroid
kanseri (ikincil malignite) nedeniyle izlemin 9.5 yılında total
tiroidektomi yapılmış olup diğer hastalar median 2.1 yılda
progressif hastalık nedeniyle kaybedilmiştir...
TARTIŞMA
Sonuç olarak; PBL cerrahi, radyoterapi ve kemoterapi gerektiren agresif bir tümördür. PBL tanısı alan hastalar ikincil maligniteler açısından uzun dönem takip edilmelidir.
248
P 096
ÇOCUKLUK ÇAĞI PHILADELPHIA
POZİTİF ALL TEDAVİSİNDE DASATINIB
Bülent Zülfikar, Başak Koç
İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ, CERRAHPAŞA TIP FAKÜLTESİ VE
ONKOLOJİ ENSTİTÜSÜ, ÇOCUK HEMATOLOJİ VE ONKOLOJİ
BİLİM DALI
GİRİŞ
Lösemiler çocukluk çağında görülen en sık malignitelerdir. Son yıllarda çalışmalar tanı ve prognoz için alt grupların belirlenmesi ile hedefe yönelik tedaviler üzerinde
yoğunlaşmaktadır. Çok yüksek riskli özellik olarak bilinen
Philadelphia kromozomu t(9;22) p210 veya p190 pozitifliğinde allojenik kök hücre transplantasyonu ve tirozin kinaz
inhibitörlerinin etkinliği kanıtlanmıştır. İlk kullanılan imatinib’in yerini bcr-abl\’nin hem aktif hem de inaktif bölümüne bağlanarak daha sensitif etki gösteren 2.generasyon
tirozin kinaz inhibitörü olan dasatinib almaktadır. Burada
çocukluk çağında dasatinib kullanılan Akut Lenfoblastik
Lösemi hastalarımızın sonuçları bildirilmektedir.
MATERYAL-METOD
Bilim dalımızda tanı anında kemik iliğinin moleküler genetik incelemesinde t(9;22) pozitifliği saptanan ve Ocak
2012’den itibaren kombine kemoteröpatiklere ilaveten dasatinib kullanılan ALL olgularımızın demografik verileri ve
tedavi cevapları kaydedilmiştir.
SONUÇLAR
Medyan yaş 7 (3,5-18) yıl, 3’ü erkek, 1’i kız olan hastalarımızın üçü prekürsör B, biride T-hücreli ALL tanısı almıştı.
Başlangıçta yaş ve lökosit sayısına göre risk belirlenirken 2
hasta standart riskli, 2 hastada yüksek riskli kabul edilmiş
ve hepsinde tedavinin 15.gününde remisyon elde edilmişti. Olguların 3’ünde t(9;22) pozitifliği tanı anında, birinde
idame tedavisine geçiş öncesinde saptanmış bundan sonra olgular çok yüksek riskli olgu olarak değerlendirilmiş
ve Dasatinib’li COG - AALL 0622 protokolü ile tedavi edilmişlerdir. Tümü tam remisyonda olan hastalardan birinin
tedavisi 6 aydır sonlandırılmış, diğerlerinin ise devam etmektedir.
TARTIŞMA
Philadelphia pozitifliği saptandığında çok yüksek riskli
gruba dahil edilen çocukluk çağı ALL olgularının tedavisinde kök hücre transplantasyonuna alternatif olarak yeni
generasyon dasatinib içeren protokoller güvenle kullanılabilmekte ve kısa sürede ilaca yanıt alınabilmektedir. XVIII. Ulusal Pediatrik Kanser Kongresi
Poster Bildiriler
P 097
SECKEL SENDROMUNDA CD4
LENFOPENİ VE DİFFÜZ BÜYÜK B
HÜCRELİ LENFOMA BİRLİKTELİĞİ:OLGU
SUNUMU
Özlem Gül Kırkaş1, Bilgen Işık1, Ebru Yılmaz1,
Türkan Patıroğlu1, Musa Karakükçü1,
Mehmet Akif Özdemir1, Süreyya Burcu Görkem2,
Ümmühan Abdulrezzak3, Kemal Deniz4, Ekrem Ünal1
1. ERCİYES ÜNİVERSİTESİ TIP FAKULTESİ PED. HEM-ONKO
BÖLÜMÜ
2. ERCİYES ÜNİVERSİTESİ TIP FAKULTESİ, RADYOLOJİ
BÖLÜMÜ
3. ERCİYES ÜNİVERSİTESİ TIP FAKULTESİ, NÜKLEER TIP
BÖLÜMÜ
4. ERCİYES ÜNİVERSİTESİ TIP FAKULTESİ , PATOLOJİ BÖLÜMÜ
GİRİŞ
Seckel sendromu, tipik kuş yüzü görünümü, zihinsel gerilik, karakteristik iskelet deformalitelerin eşlik ettiği birçok
sistem anomalilerini içeren, prenatal başlangıçlı otozomal
çekinik kalıtılan nadir bir bozukluktur. Seckel sendromu ile
birlikte pansitopeni, AML, myelodisplazi ve aplastik anemi
birlikteliği rapor edilmiştir. Bu bildiride Seckel sendromu
olup CD 4 lenfopeni ve diffuz büyük hücreli lenfoma birlikteliği olan olgu sunulmuştur. Olgu sunumu: Beş yaşında
kız hasta ateş, karında şişlik, sağ bacakta ağrı yakınmları
ile başvurdu. Özgeçmişinde sık enfeksiyon geçirme öyküsü
olan hastamızın üç yaşında iken sol koltuk altından alınan
lenf nodu biyopsi sonucu ‘castelman hastalığı’ olarak raporlanmış. Fizik muayenesinde mikrosefali, mikrognati,
düşük kulaklar, belirgin gözler ve alın, gaga burun yapısı
ile tipik kuş yüzü görünümü yanı sıra yüzünde 3 ay önce
geçirdiği ağır suçiçeğine ait hipopigmente skar lezyonları,
servikal bölgede çok sayıda lenf nodları ve Hepatosplenemegali saptandı. Laboratuvar bulgularında tam kan sayımı, Kİ aspirasyon yayması, biyokimya testlerinde özellik
yok idi. İmmünolojik testlerinde düşük CD4: 35 /mm3 ve
CD8: 21 c/mm3 iken CD4/CD8 oranı 1,6 olarak saptandı.
Serum IG düzeylerinde IgG 260 mg/dl (680-1270), IgM 33
mg/dl (75-270), IgA 7,3 mg/dl (33-148). Batın MRI’da karaciğer tutulumu ile uyumlu çok sayıda lezyon, saptanması
üzerine yapılan karaciğer biyopsi sonucu CD20(+) diffüz
boyanma gösteren yüksek dereceli B hücreli lenfoma olarak raporlandı, hastamıza BFM NHL-90 protokolü ve rituximab, IVIG(0,4 g/kg/21 gün) tedavisi başlandı. Hastamızda
iki ay sonraki değerlendirmede tam remisyon sağlanmıştı
ancak takibinde relaps saptandı. Hastamıza 2 kür R-CHOP
tedavisi sonrası tam uyumlu kardeşinden nakil planlandı.
TARTIŞMA
Seckel sendromu ile birlikte CD 4 lenfopeni Hodgkin Dışı
lenfoma birlikteliği daha önce bildirilmemiştir. Castelman
hastalığı, spontan remisyonla seyreden lenfoproliferatif bozukluktur ancak çok nadir de olsa malignensilere (özellikle
lenfoma), HIV(+) olanlarda kaposi sarkoma dönüşme riski
vardır. İdiopatik CD4 lenfositopeni (ICL), CD4+T hücre sayısında düşüklük ile ilişkili HIV ya da HTLV enfeksiyonlarının
bulunmadığı ve diğer bilinen immün yetmezlik hastalığı ya
da tedavinin eşlik etmediği nadir primer immün yetmezlik
hastalığıdır. Lenfoma, özellikle diffüz büyük hücreli Hodgkin dışı lenfomalar, ICL ilişkili bildirilen malignensilerden
biridir. Hastamızda daha düşük CD8+ T hücre sayısı vardı ve
her kemoterapinin henüz başında iken çok şiddetli mukozit
atakları geçirdi. Hastamızda lenfoma gelişiminde EBV seropozitifliği, castelman hastalığı ve ICL olmasının yanı sıra
Seckel sendromunun katkısı olabileceğini düşündük.
SONUÇ
Literatürde daha önce karşılaşmadığımız Seckel sendromu, CD 4 lenfopeni ve Hodgkin Dışı lenfoma birlikteliği
akılda tutulmalıdır.
P 098
YAYGIN AKCİĞER TUTULUMU
İLE BAŞVURAN İNFANTİL
KORYOKARSİNOM OLGUSU
Murat Elli1, Uğur Sezgin1, İbrahim Kartal1,
Ayhan Dağdemir1, Meltem Ceyhan Bilgici2, Nazik Yener3
1. ONDOKUZ MAYIS ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ, ÇOCUK
ONKOLOJİ BD
RADYOLOJİ BD
YOĞUN BAKIM ÜNİTESİ
İnfantil koryokarsinoma, gestasyonel koryokarsinomun oldukça nadir görülen bir formudur. Görülme sıklığı 40000
gebelikte birdir. Karaciğer en sık etkilenen organdır. Akciğer beyin, ve deri en sık metastaz görülen organlardır.
Anemi, hepatomegaly, hematemez, melena, erken puberte
ve solunum yetmezliği en karakteristik klinik durumulardır. Farklı klinik şekillerde gelse de her zaman kan ve/veya
idrarda βHCG yüksektir. Ilk tedavi seçeneği çoklu kemoterapidir.
Biz burada solunum sıkıntısı ile başvuran 3 aylık infantil
koryokarsinom olgusunu sunduk.
249
Poster Bildiriler
Olgu sunumu: 3 aylık erkek çocuk, bir hafta once ateş ve
öksürük yakınmasıyla başvurduğu hastanede yatırılarak IV
antibiyotik verilmiş. Hemoptizi olması nedeniyle hastanemize gönderildi. Fizik incelemede takipneik, dispneik görünümde, solunum sesleri iki taraflı azalmış, karaciğer 5-6
cm ele geliyor. Tam kan sayımında Hb:7,5 gr/dl; WBC:12510
/µl; Plt: 509000/µl. Ön-arka akciğer grafisinde yaygın nodüler lezyonlar saptandı. Batın USG ve MRG’de karaciğer
sağ lobunda 49x63 mm düzensiz ve lonule kontürlü, çevrsel kontrast tutan, merkezi nekrotik kitle lezyonu saptandı.
Kanda βHCG: 2057360 mIU/ml saptandı. αFP yaşına uygun
aralıkta idi. Karaciğerdeki kitleden alınan kesici iğne biyopsi sonucu tümörde koagulasyon nekrozu olarak raporlandı.
Çocuk yoğun bakım ünitesinde izlenen hastaya “Bleomicin: 0,5 IU/kg/günx1; Etoposide: 3 mg/kg/günx5; Cisplatin:
0,7mg /kg/günx5” kemoterapi protokolü (BEP) verildi. İki
kür kemoterapi sonrasında hastanın solunum bulguları ve
hepatomegalisi düzeldi, βHCG düzeyi düştü. Hastanın kemoterapisine devam edilmektedir. P 099
KSANTOGRANÜLOMATÖZ
PYELONEFRİT: NADİR BİR PEDİATRİK
RENAL KİTLE
Mediha Akcan1, Sezen Özkısacık2, Yasemin Durum3,
Nil Çulhacı4, R. Emre Çeçen1
1. ADNAN MENDERES ÜNİVERSİTESİ ÇOCUK ONKOLOJİ BİLİM
DALI
2. ADNAN MENDERES ÜNİVERSİTESİ ÇOCUK CERRAHİSİ ANA
BİLİM DALI
3. ADNAN MENDERES ÜNİVERSİTESİ RADYOLOJİ ANA BİLİM
DALI
4. ADNAN MENDERES ÜNİVERSİTESİ PATOLOJİ ANA BİLİM
DALI
ile başvurduğu merkezde batında kitle saptanması nedeniyle bölümümüze sevk edildi. Son bir haftadır yakınmalarının olduğu öğrenilen olgunun, bu zamana kadar herhangi
bir hastalık geçirmediği, prenatal USG izlemlerinin normal
olduğu ifade edildi. Fizik incelemede, yüksek ateş ve batında sol üst-orta kadranda 5 cm çapında, ağrısız kitle dışında
patolojik bulgu saptanmadı. Laboratuar tetkiklerinde anemi (Hb: 8.2 gr/dL), lökositoz (43100/mm3), sedimentasyon
(60 mm/saat) ve C-reaktif protein yüksekliği(189 mg/L) belirlendi. Periferik yaymasında %60PNL, %40 lenfosit saptandı, atipik hücre veya normoblast görülmedi Tam idrar
tetkikinde lökosit esteraz pozitifliği (+++) ve mikroskopide
her sahada 120 lökosit görüldü. İdrar kültüründe Stapylococcus aureus üredi. Abdominal BT görüntülemesinde sol
böbrekte, üst polde 36x29 mm, alt polde 41x37 mm heterojen özellikte kontrastlanma paterni gösteren kitle lezyonları ve hilus komşuluğunda iki adet lenf nodu saptandı.
Üriner sistem enfeksiyonu için geniş spektrumlu intravenöz antibiyotik başlanan olgunun ateş yüksekliği geriledi.
İki aylık olması nedeniyle öncelikle konjenital mezoblastik
nefrom olmak üzere, Wilms tümörü ve diğer böbrek tümörleri düşünülerek sol nefrektomi yapılan olgunun histopatolojik tanısı diffüz KGP ile uyumlu bulundu. İnflamasyon
belirteçleri düzelen olgu 6 aydır sorunsuz izlenmektedir.
SONUÇ
Çocukluk çağında KGP oldukça nadir görülmesi, klinik ve
radyolojik olarak kitle izlenimi vermesi nedeniyle böbreğin
malign veya benign tümörlerini düşündürebilir. Nefrektominin en uygun tedavi yöntemi olduğu diffüz KGP, hastamızda olduğu gibi enfeksiyon bulgularının eşlik ettiği
intrarenal kitlelerin ayırıcı tanısında, tedavi seçimini değiştirmiyor olmasına karşın akılda tutulmalıdır. GİRİŞ
Ksantogranülomatöz pyelonefrit (KGP) lipid-yüklü makrofajları içeren granülamatöz dokunun renal parankimin
yerine geçmesiyle renal parankim yıkımı ile karakterize
atipik, kronik bir pyelonefrit türüdür. Olguların %90\\\’dan
fazlasında böbrek diffüz olarak tutulur ve fonksiyonu azalmış veya tamamen kaybolmuş bir böbrek oluşmasına neden olur. Sıklıkla etiyolojide renal obstruksiyon yer alır.
Çocukluk çağında özellikle 1 yaş altında oldukça nadirdir.
Literatürde bildirilen pediatrik olgu sayısı 300’den azdır.
Burada renal kitle ön tanısı ile bölümümüze yönlendirilen
ve KGP tanısı alan iki aylık bir olgu sunulmaktadır.
OLGU
İki aylık kız olgu ateş yüksekliği ve huzursuzluk yakınması
250
Poster Bildiriler
P 100
DİFFUZ İNFİLTRATİF BEYİN SAPI
TÜMÖRLERİNDE TEDAVİ;TEK MERKEZ
DENEYİMİ
İbrahim Kartal1, Murat Elli1, Ayhan Dağdemir1,
Bilge Gürsel2, Meltem Ceyhan Bilgici3
ONKOLOJİ BD
2. ONDOKUZ MAYIS ÜNİVERSİTESİ RADYASYON ONKOLOJİSİ
BD
3. ONDOKUZ MAYIS ÜNİVERSİTESİ RADYALOJİ ABD
GİRİŞ
Beyin Sapı Tümörleri tüm pediatrik santral sinir sistemi neoplazmlarının % 10-15’ini oluşturur. Sıklıkla 6-9 yaşlarında
görülürler. Bu tümörlerin % 80’inini diffüz infiltratif beyin
sapı gliomları (DİBSG) oluşturur. Cerrahi tekniklerdeki gelişmelere rağmen beyin sapı tümörlerinin cerrahi tedavisi
halen tartışmalıdır. Radyolojik ve klinik olarak DİBSG düşünülüyorsa biyopsiden ek bir fayda elde edilememektedir. Radyoterapi standart palyatif tedavi seçeneğidir. Halen
konvansiyonel kemoterapinin etkinliği sınırlı olduğundan
biyolojik ajanlarla ilgili çalışmalar hız kazanmıştır. Burada
ocak 2001 ile aralık 2012 arasında Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Onkoloji Bilimdalı’nda tanı alan ve
izlenen 22 olgu geriye dönük olarak incelendi. Amaç
Beyin sapı tümörlerinde klinik gidişi gözlemlemek radyoterapi, kemoterapi ve epidermal büyüme faktör reseptör
(EGFR) -insan R-3 monoklonal antikoru olan nimotuzumab
tedavisinin etkinliğini saptamak.
BULGULAR
Kliniğimizde 2001-2012 yılları arasında 22 hasta beyin sapı
tümörü tanısı almıştır. Hastaların sekizi kız (% 36) ondördü
erkek (% 64) idi. 21 hasta radyolojik ve klinik olarak DİBSG
tanısı aldı. Hastaların en sık hastaneye başvuru yakınmaları; anormal göz hareketleri (16), dizartri (4), ataksi (14),
başağrısı (6), tremor (5) olduğu saptandı. Bu hastaların
tanı yaş ortalaması 8,6±3,8 yıl idi. Hastaların tam kan sayımı sonuçları; Hb: 13,08±1,2, Beyaz Küre: 9462±3166, Plt:
340000±140000. Ortalama tümör hacmi 42±42 mm³ ( en
küçük 3,37 mm³ en büyük 129 mm³), ortanca tümör hacmi
36,75 mm³. Hastalarımızın tamamına radyoterapi ve kemoterapi tedavisi uygulanmıştır. Dört hastamıza son yıllarda
beyin sapı tümörlerinde kullanılmakta olan nimotuzumab
tedavisi uygulanmıştır. Hastaların ortalama izlem süresi
nimotuzumab almayanlarda 24 ay, alanlarda 13 ay olarak
tesbit edildi. Istatiksel olarak fark anlamlı değildi (p:0,940).
SONUÇ
Beyin sapı tümörlerinde prognoz kötüdür. Radyoterapi halen ilk tedavi seçeneğidir. Kemoterapinin yeri primer beyin
sapı tümörlü hastalarda sınırlıdır. Son yıllardaki tümör biyolojisi alanındaki gelişmelerle birlikte biyolojik ajanların
önemi artmakta ve tedavide umut olmaktadır.
P 101
ÇOCUKLUK ÇAĞINDA BÖBREĞİN
MALİGN SOLİTER FİBROZ TÜMÖRÜ:
OLGU SUNUMU İLE LİTERATÜRÜN
GÖZDEN GEÇİRİLMESİ
Deniz Tugcu1, Ferhan Akıcı1, Ömer Faruk Atay2,
Gönül Aydoğan1, Zafer Şalcıoğlu1, Müge Gökçe1,
Hülya Şen1, Gonca Keskindemirci1, Ünal Güvenç3,
Serdar Sander3, Sergülen Dervişoğlu4
1. KANUNİ SULTAN SÜLEYMAN EĞİTİM VE ARAŞTIRMA
HASTANESİ, PEDİATRİK HEMATOLOJİ-ONKOLOJİ
HASTANESİ, PATOLOJİ
HASTANESİ, PEDİATRİK CERRAHİ
4. İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ, CERRAHPAŞA TIP FAKÜLTESİ,
PATOLOJİ ABD
Soliter fibröz tümör genel olarak orta yaş grubunda en sık
plevrayı tutan, subkutis ve derin yumuşak dokular, orbita, mediastinum, retroperitoneum, perikardium ile diğer
organlarda da görülebilen iğsi hücreli mezankimal bir
neoplazmdır. Literatürde şimdiye kadar 49 adet böbreğin
soliter fibröz tümörü bildirilmiştir ve bunların sadece 1 tanesi malinite bulgusu göstermeyen pediatrik olgudur. Tümörlerin %90ı iyi huyludur ve kesin tanı tümör dokusunun
immünhistokimyasal incelemeyi içeren ayrıntılı patolojik
değerlendirmesiyle konulabilinir. Daha önceden sağlıklı, 10 yaşında erkek hasta, makrokobik hematüri ve dizüri
nedeniyle hastanemize yatırıldı. Fizik muayenede subfebril ateş, derin palpasyonla karın ağrısı mevcuttu, tansiyon
arteriyel normal sınırlardaydı ve kitle palpe edilemiyordu.
Laboratuar incelemelerinde hafif lökositoz (12000/mm3)ve
normal böbrek fonksiyonları mevcuttu. İdrar mikroskobik
incelemeside bol lökosit ve eritrosit mevcut olup, kültürde
üreme saptanmadı.
Batın Ultrasonografisinde, sağ böbrekte iyi sınırlı,40x42
mm boyutlarında , hiperekoik görünümlü, lobule yumuşak
doku kitlesi saptandı. Kontraslı BT incelemesinde sağ böbrek pelvisinde lokalize, 40x42 mm boyutlarında, fokal ektaziye neden olan hiperdens kitle gözlendi. Kontrastlı Toraks
BT incelemesi normal sınırlardaydı. Hastaya sağ nefrek-
251
Poster Bildiriler
tomi ile kitle eksizyonu yapıldı. Histopatolojik olarak füziform hücreli mezankimal hücreli neoplazm ile karşılaşıldı.
Hücreler uzun, pembe eosinofilik sitoplazmalı, nüveleri de
uzun, oval veya iğ biçimi olup hiperkromatik ve hafif kaba
kromatinli idi. Mitoz ortalama olarak her 10 büyük büyütmede 5 – 6, bazen daha fazlaydı. Tümör hücreleri birbirini
gelişigüzel kesen demetler yapıyordu.
Arada yer yer ince uzun yarıklar halinde vasküler mesafeler, nadiren kubik epitel ile döşeli dar çaplı tubuler yapılar
ve küçük bir alanda kıkırdak dokusu izlendi. Metanefrik
blastome ait herhangi bir komponent görülmedi. Bu bulgular ile Wilms tümörü, şeffaf hücreli sarkom ve rabdoid
tümör ekorte edildi. Kistik, parsiyel diferansiye nefroblastoma ile de uyumlu görülmedi. Ayırıcı tanıya infantil renal
fibrosarkom, atipik (sellüler) mezoblastik nefroma malign
fibröz histiyostom ve malign soliter fibröz tümör alındı.
İmmünhistokimyasal incelemede vimentin, SMA ve CD34
pozitif bulundu. Desmin, EMA, S-100, CD68 ve pansitokeratin negatif bulundu. CD34 pozitifliği nedeniyle olgu malign
soliter fibröz tümör lehinde yorumlandı.
Tümörün total rezeksiyonundan sonraki 15 aylık kemoterapisiz izlem süresinde nüks veya metastaz saptanmadı.
Bizim bilgilerimize göre hastamız, pediatrik yaş döneminde bildirilmiş böbreğin ilk malign soliter fibröz tümör olgusudur. Cerrahi ana tedavi olmasına rağmen, lenf nodu
diseksiyonunun önemi, malign ve metastatik olgularda tedavi stratejileri belli değildir. Malign formların izlemini ve
kemoterapinin yerini sorgulayan klinik çalışmalara gereksinim vardır. P 102
HİPERTROFİK OSTEOARTROPATİ İLE
GELEN WILM\’S TÜMÖRÜ RÖLAPSI
Başak Koç1, Bülent Zülfikar1, Ayça İribaş2, Ensar Yekeler3,
Alaaddin Çelik4
1. İ. Ü. CERRAHPAŞA TIP FAKÜLTESİ VE ONKOLOJİ
ENSTİTÜSÜ, ÇOCUK HEMATOLOJİ-ONKOLJİ BİLİM DALI
2. İ.Ü. ONKOLOJİ ENSTİTÜSÜ, RADYASYON ONKOLOJİSİ
ANABİLİM DAL
3. İ.Ü. İSTANBUL TIP FAKÜLTESİ, RADYODİAGNOSTİK
ANABİLİM DALI
4. İ.Ü. İSTANBUL TIP FAKÜLTESİ, ÇOCUK CERRAHİSİ ANABİLİM
DALI
GİRİŞ
Hipertrofik osteoartropati (HOA), çomak parmak, uzun kemiklerde periost reaksiyonu ve poliartrit ile karakterize,
nedeni tam olarak bilinmeyen bir klinik tablodur. Primer
olabildiği gibi malignitelere bağlı (akciğer kanseri, nazofarenk kanseri, Hodgkin hastalığı, timik kanser..) veya romatolojik, kardiyolojik, pulmoner hastalıklar sonucunda görülebilir. Burada tedavi kesildikten 2 yıl sonra HOA bulguları
ile başvuran Evre V-Wilm’s tümörlü olgu sunulmaktadır.
OLGU
İlk kez 2009 yılında, her 2 böbreği tutan ve akciğerlerde metastazı olan Evre V - Wilm\’s tümörü tanısı ile kemo-radyoterapi ve bilateral parsiyel nefrektomi yapılan, 2
yıldır tedavisiz takip edilen 6 yaşında kız hasta, son 6 aydır el-ayak bilekleri ve diz eklemlerinde ağrı, son 2 ayda
belirginleşen parmaklarda çomaklaşma yakınmaları ile
tekrar başvurdu. Yapılan kan sayımı ve biyokimyasal tetkikleri normaldi. Ancak Radyolojik görüntülemede; yaygın
akciğer metastazları; bilateral ulna, tibia ve femur kemiklerinde lamellar görünüm ve diffüz olarak artmış aktivite;
batın ve böbrek lojlarında ise sadece ilk operasyonlara ait
değişikler görüldü. Kemik iliği incelemesi normaldi. Torakotomilerle akciğerlerindeki lezyonları çıkarılan hasta patolojik incelemede nüks Wilm\’s tümörü tanısı aldı ve kemoterapiye başlandı. Olgumuzda OHA, mevcut maliniteye
sekonder olarak değerlendirildi. Sekonder osteoartropati
için herhangi bir tedavi verilmeyip mevcut nüks tümör için
hastaya kemoterapi başlandı. Kemoterapi ile eklemlerdeki ağrıları geriledi, kemik sintigrafisinde mevcut görüntü
kayboldu. Parmaklardaki çomaklaşma azalmakla beraber
halen devam etmektedir.
TARTIŞMA
Malign tümörlerle birlikte görülen HOA çacuklarda nadir görülen bir durumdur. Literatürde Wilm\’s tümörü ile
birlikteliği, hatta nüks işareti olabileceğine dair örnek bu-
252
Poster Bildiriler
lunamamıştır. Öte yandan düzelmesi için kesin bir tedavi
yöntemi bulunmamakla beraber altta yatan hastalığın tedavisi ile HOA bulgularının gerilediği gösterilmiştir.
P 103
AKUT LENFOBLASTİK LÖSEMİTEDAVİ SIRASINDA GELİŞEN
KOMPLİKASYONLAR
Bülent Zülfikar1, Başak Koç1, Rejin Kebudi1,
Mustafa Bakır2, Ayper Somer3, Uğur Işık4,
Önder Kılıçoğlu5, Demet Demirkol6
1. İ.Ü. CERRAHPAŞA TIP FAKÜLTESİ VE ONKOLOJİ ENSTİTÜSÜ,
2. MARMARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ, ÇOCUK
ENFEKSİYON BİLİM DALI
3. İ.Ü. İSTANBUL TIP FAKÜLTESİ, ÇOCUK ENFEKSİYON BİLİM
DALI
4. ACIBADEM ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ, ÇOCUK NÖROLOJİ
BLİM DALI
5. İ.Ü. İSTANBUL TIP FAKÜLTESİ, ORTOPEDİ VE TRAVMATOLOJİ
ANABİLİM DALI
6. BEZMİALEM ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ, ÇOCUK YOĞUN
BAKIM BİLİM DALI
GİRİŞ
Lösemiler, çocukluk çağında en sık görülen maling hastalıklardır. Tedavi ile hastalıksız sağkalım yüksek oranda
artmıştır. Hastalığın tedavisi sırasında bir çok komplikasyon karşımıza çıkmakta olup bunların tedavisi de önem
kazanmaktadır. Biz burada COG protokolü ile tedavi (tedavinin büyük bir kısmı ayaktan verilmektedir) edilen hastalarımızdaki sonuçları bildirmek istedik.
MATERYAL-METOD
1999-2013 yılları arasında İstanbul Üniversitesi Onkoloji
Enstitüsü\’nde tedavi alan hastalar retrospektif olarak tarandı. Hastaların demografik verileri, ALL tipi, risk grubu
ve tedavi sırasında gelişen komplikasyonlar kaydedildi.
SONUÇLAR:
1999-2013 yılları arasında median yaşları 3.5 (1.5-23) olan
41 kız, 62 erkek 103 ALL hastası takip edildi. Hastaların
38\’i standart, 65\’i yüksek riskli idi. Hastaların tümünde
COG protokolü kullanıldı. Takipleri sırasında 103 hastada
toplam 98 komplikasyon kaydedildi. Bunlar; 43 enfeksiyon
(8 pnömoni, 5 invaziv fungal enfeksiyon, 5 idrar yolu enfeksiyonu, 5 dirençli ağır mukozit, 4 (3 CMV,1 EBV) kanıtlanmış viral enfeksiyon, 4 sepsis (1 kateter, 1 E. coli sepsisi, 1
klebsiella, 1 kanıtlanmamış), 3 zona, 2 osteomyelit, 2 artrit,
2 sinüzit, 2 bronşiolit, 1 inguinal sellülit), 16 nörolojik olaylar (4 meningismus, 4 polinöropati, 2 periferik nöropati, 2
facial paralizi, 1 reversibl lökoensefalopati, 1 intrakranial
kanmaya seconder hemipleji, 1 ensefalopati+serebral atrofi, 1 ensefalit), 14 metabolik olaylar (4 metabolik sendrom, 3 merkaptopürine bağlı hipoglisemi, 3 diabet, 2 dirençli hiponatremi, 2 hipotiroidi), 14 trombotik olaylar (8
yüzeyel ven trombüsü, 3 derin ven trombüsü, 2 inrakranial(superior sagittal ven) trombüsü, 1 superior vena cava
trombüsü), 9 avasküler nekroz ve 12 diğer olaylar (5 pankreatit, 3 dirençli gastrit, 1 paralitik ileus, 1 toksik hepatit,
1 hipogamaglobunemi, 1 ITP) idi. Gelişen komplikasyonlar
sonucunda Klebsiella sepsisi olan 1 hasta dışında hasta
kaybedilmedi.
TARTIŞMA
Lösemi tedavisi sırasında çok çeşitli komplikasyonlar karşımıza çıkabilir. Ancak hastalar hastaneye yatırılmadan ve
komplikasyonlar geliştiği dönemde hızlı ve etkin tedavi ile
tedavi sürecini atlatabilirler.
P 104
SİLMARİNİN SİSPLATİN
KOMBİNASYONU İLE NÖROBLASTOM
HÜCRELERİNE ETKİSİ
Ayşe Pınar Erçetin1, Ayça Pamukoğlu1, Meral Ayla1,
Efe Serinan1, Emre Çeçen2, Zekiye Altun1, Safiye Aktaş1,
Nur Olgun1
2. ADNAN MENDERES ÜNİVERSİTESİ PEDİATRİK ONKOLOJİ
BİLİM DALI
GİRİŞ
Nöroblastom primordial nöral krest hücrelerinden orijinlenen çocukluk çağı ekstrakraniyal solid tümörlerden en sık
görülen kanser türüdür. Silmarin hepato-protektif etkisi ile
sıklıkla kullanılan bir flavonoid olup deve dikeni bitkisinden elde edilmiştir. Silmarinin anti-inflamatuar, anti-oksidatif ve anti-karsinojenik etkileri gösterilmiştir. Bu bilgilere göre bu çalışmanın amacı silmarinin tek ve sisplatin ile
kombinasyonunun nöroblastom hücrelerine etkisini araştırmaktır. Metot: Kelly (N-myc pozitif) ve SHSY5Y (N-myc
negative) insan nöroblastom hücreleri RPMI 1640 ve DMEM
ortamlarında 37°C ve %5 CO2 ‘lik ortamda kültüre edildi.
Hücrelere 24 saat silmarin (0,1- 50uM), sisplatin (10-400
uM) ve silmarin-sisplatin kombinasyonu uygulandı. Buna
göre iki hücre hattındaki hücre canlılıkları karşılaştırılarak
değerlendirildi.
253
Poster Bildiriler
BULGULAR
Silmarin Kelly ve SHSY5Y hücrelerinde farkı etkiler göstermiştir. Silmarin iyi prognozlu SHSY5Y hücrelerinde hücre
canlılığını azaltmıştır (%14-80). Buna karşın kötü prognozlu Kelly hücrelerinde doz bağımlı olarak hücre canlılığını
arttırmıştır. Ancak silmarin ve sisplatin kombinasyonunun
uygulandığı grupta sisplatinin tek başına uygulandığı gruba göre hücre canlılığında belirgin bir azalma görülmüştür.
Silmarinin kombinasyondaki en etkin dozları 1 uM ve 5 uM
olarak tespit edildi.
SONUÇ
İdeal bir flavonoidin kanser hücrelerinin canlılığını arttırmaması ve kemoterapötik ajanların etkisini bozmaması
önemlidir. Silmarin Kelly hücreleri üzerine etki göstermemesine karşın, her iki hücre hattında da sisplatin etkisini
bozmamıştır. Bu çalışmanın sonuçlarına göre silmarinin
sisplatin kombinasyonunda kullanılmaya uygun aday bir
flavonoid olduğu önerilmektedir. Ancak silmarinin normal
hücreler üzerine protektif etkisi in vivo çalışmalar ile gösterilmelidir. P 105
TÜRKİYE’DE NÖROBLASTOM
MOLEKÜLER PROFİLİ (TÜRK PEDİATRİK
ONKOLOJİ GRUBU ADINA)
Safiye Aktaş, Banu Demir, Pınar Erçetin, Zekiye Altun,
Nur Olgun
DOKUZ EYLÜL ÜNİVERSİTESİ ONKOLOJİ ENSTİTÜSÜ1
AMAÇ
Nöroblastom pediatrik onkolojinin en sık görülen ekstrakranial solid tümörüdür. Farklı bir biyolojik davranış gösteren bu tümörde özellikle ileri evrelerde prognozun ağır
seyretmesi nedeniyle tedaviler riske dayalı olarak uygulanmaktadır. Hastaların risk kategorisinin belirlenmesinde,
moleküler değerlendirmeler giderek önem kazanmıştır. Bu
çalışmada, TPOG (Türk Pediatrik Onkoloji Grubu) protokolü
kapsamında gerçekleştirilen nöroblastom moleküler analizlerin sonuçları değerlendirilmiştir.
MATERYAL VE METOD
Türkiye’deki çeşitli devlet, üniversite ve özel hastanelerinin
onkoloji merkezlerinden gelen, nöroblastom tanısı/ön-tanısı almış 189 hastanın nöroblastom moleküler analizi derlenmiştir. Gelen örneklerin lam imprinti yapılmış ve Giemsa boyama ile tümör açısından değerlendirilmiştir. Tümör
254
hücresi açısından yeterli görülen örneklerden, eş-zamanlı
PCR analizi ile, Nmyc (2p24.3 ) amplifikasyon, 1p36 kayıp,
11q23 delesyon ve 17q25 kazanım profilleri ve flow sitometri yöntemi ile DNA ploidi durumları çalışılmıştır.
BULGULAR
Hastaların yaş ortalamaları 1 ile 168 ay olup ortalaması
36,34 ± 34,75’tir. 188 hastanın Nmyc amplifikasyon pozitifliği %14,9 iken, 1p36 kaybı, 11q23 delesyonu ve 17q25 kazancı pozitifliği sırası ile %36, %16,9 ve %39,2’dir. Analiz
edilen örneklerin DNA ploidi indeksi %21,4 oranında 1’den
büyüktür (DPI>1). Nmyc amplifikasyonu ve 1p36 kaybı
arasında anlamlı pozitif korelasyon bulunurken (p=0.001),
11q23 delesyonu ve 17q25 kazancı ile Nmyc amplifikasyonu
arasında herhangi bir korelasyon bulunmamıştır. 189 hastadan, 1 tanesi tüm parametreler bakımından pozitif olarak
değerlendirilmiştir. 4 hasta sadece Nmyc amplifikasyonu
açısından, 8 hasta sadece 11q delesyonu açısından, 19
hasta sadece 1p36 kaybı açısından ve 30 hasta ise sadece 17q25 kazancı açısından pozitiflik göstermiştir. 8 hasta
Nmyc amplifikasyonu ve 1p36 kaybı açısından pozitif iken,4
hasta Nmyc amplifikasyonu ve 17q25 kazancı bakımından
pozitif,6 hasta ise 1p36 kaybı ve 11q23 delesyonu bakımından pozitif olarak değerlendirilmiştir. Üç parametrenin
de pozitif olduğu durumlara baktığımızda, 2 hasta Nmyc
amplifikasyonu,1p36 kaybı ve 11q23 delesyonu açısından;
5 hasta Nmyc amplifikasyonu,1p36 kaybı ve 17q kazancı
açısından ve 7 hasta 1p36 kayb,11q23 delesyonu ve 17q25
kazancı açısından pozitiflik göstermiştir. 2 örnek Nmyc
amplifikasyonu ve 11q23 delesyonu bakımından pozitifken,
18 hasta sadece 1p36 kaybı ve 17q kazancı açısından pozitiflik göstermiştir. 189 hastanın 67’si tüm dört parametre
için de negatif olarak değerlendirilmiştir.
SONUÇ
Bu çalışmanın sonuçları, literatürde önceden yapılmış çeşitli çalışmalar ile de uyumlu olarak, Nmyc amplifikasyonu
ve 1p36 kaybı arasında pozitif korelasyon mevcut olduğunu
göstermiştir. 189 hastanın yaklaşık %40’ı 17q25 kazanımı
açısından pozitiflik göstermiştir. Bu parametre, çalışılan
örnekler içerisinde en fazla görülen moleküler bozukluk
olarak değerlendirilmiştir.
Not: Bu çalışma TPOG tarafından desteklenmiştir.
Poster Bildiriler
P 106
PEDİATRİK TÜMÖRLERDE TEDAVİNİN
TÜMÖR DOKUSU ÜZERİNE ETKİLERİNİN
SORGULANMASI
Safiye Aktaş1, Gülden Diniz2, Hülya Tosun3, Malik Ergin3,
Ragıp Ortaç4, Canan Vergin3
2. İZMİR TEPECİK EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ
3. BEHÇET UZ ÇOCUK HASTALIKLARI VE CERRAHİSİ EĞİTİM VE
4. İZMİR ÜNİVERSİTESİ
AMAÇ
Pediatrik Kanserlerde neoadjuvan tedavi güncel ve etkin
kulanılan yöntemdir. Hastalardan primer kitleden biyopsi,
metastatik lenf düğümü örneği ya da kemik iliği örneğinden tümör tanısı konduktan sonra, olgular 4-8 ay süren
bir çoklu ajan kemoterapisi aldıktan sonra tümör cerrahi
çıkarılmaktadır. Uygulanan kemoterapi benzer olmasına
karşın tümörde, değişik oranlarda diferansiyasyon, nekroz,
kanama, fibrosis, kalsifikasyon, rezidüv tümör görülmektedir. Bu çalışmanın amacı tedavi sonrası rezeke edilen tümör dokularında, kemoterapi etkisini sorgulamaktır.
GEREÇ YÖNTEM
Bu amaçla Dr Behçet Uz Çocuk Hastalıkları ve Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Patoloji Laboratuarında
2001-2011 yılları arasında incelenen 34 adet pediatrik tümör olgusuna ait patoloji örnekleri retrospektif olarak tekrar incelenmiştir. Hematoksilen eosin boyalı ve özel boya
içeren örnekler, tanısal örnekleri ile karşılaştırılarak tedavi
etkisi yönünden gözden geçirilmiştir.
BULGULAR
Bu çalışmada 17 adet nöroblastom, 8 adet Wilms tümörü, 4
adet hepatoblastom birer adet rabdomyosarkom, retinoblastom, Ewing sarkom, böbrek şeffaf hücreli sarkom, endodermal sinüs tümör yer almaktadır. Olgular primer tanı
sonrası kemoterapi almış ve tümör rezeke edilmiştir. Olgularda beş tanesinde çok olmak üzere 18 tanesinde rezidüv
malign tümör görülürken, 16 olguda tam yanıt gözlenmiştir. 20 olguda ( %59) diferansiyasyon saptanırken, 11 olguda kalsifikasyon, 26 olguda nekroz ve/veya nekrobiyoz, 22
olguda az oranda mononükleer hücre infiltrasyonu gözlenmiştir. Olguların tümünde değişik oranlarda hyalinizasyon,
fibrosis, kanama ve hemosiderin yüklü makrofajlar görülmüştür. Diferansiyasyon Wilms tümörü olguları hariç tüm
olgularda değişik oranlarda görülürken, nöroblastomlarda
ganglionörom görünümü ve hepatoblastomda heterolog
osteoid doku görünümü dikkati çekmiştir. Kalsifikasyon
nöroblastomların yarısında nekrotik tümör hücreleri üzerinde belirgindir.
SONUÇ
Neoadjuvan tedavi sonrası tümör rezeksiyonu pediatrik tümörlerin patolojik incelemesi rezidüv tümörün sptanması
ve oranlanması yönünden önem taşımaktadır. Bu çalışma
ile nöroblastom gibi benzer histolojik tanı alan pediatrik
tümörlerde aynı kombine kemoterapi uygulamasına farklı
doku yanıtlarının gözlendiği saptanmıştır. Kimi olgularda
nekroz belirginken, kim olgular belirgin diferansiyasyon
göstermektedir. Bu farklılıklar hem farklı tümörlerde hem
de aynı tümör grubu içinde gözlenmiştir.
P 107
NÖROBLASTOMDA İMMUN
DÜZENLEYİCİ HÜCRELERİN ROLÜ
Emre Çeçen1, Safiye Aktaş2, Pınar Erçetin2, Banu Demir2,
Ayça Pamukoğlu2, Zekiye Altun2, Nur Olgun2
1. ADNAN MENDERES ÜNİVERSİTESİ PEDİATRİK ONKOLOJİ
AMAÇ
Nöroblastom çocukluk çağının tedavide henüz istenen başarı tam olarak sağlanamamış özellikle ileri evre metastatik hastalıkta yeni tedavi stratejileri geliştirilmesinin yararlı
olacağı nöral krest kökenli malign tümörüdür. Nöroblastomda tümör immunolojisi üzerinde güncel çalışılan, immunoterapi seçeneklerine bilgi birikimi sağlayan bir konudur. Tümör infiltre eden lenfositler (TIL) birçok kanserde
tanımlanmış ancak iyi prognostik olarak öngörülen ancak
bazen tümör lehine çalışan hücreleri de içeren tümör mikro çevre ilişkisinin önemli bir komponentidir. Bu çalışmanın amacı nöroblastomda canlı hücre kültürlerinde TIL izole edip karakteristiklerini araştırmaktır.
GEREÇ YÖNTEM
Bu çalışmada neoadjuvan tedavi almadan opere edilen 20
adet nöroblastom olgularının canlı tümör fragmanlarından AİMV medium içinde TIL ayrımlaştırılmıştır. Bunların
miktarı ve CD4, CD8 ve Treg (CD4,CD25, FOXP3 +) içerik
oranları olarak akım sitometri ile çalışılmıştır. Bulgular olguların klinik ve moleküler özellikleri ile karşılaştırılmıştır.
Bulgular: Olguların 11 tanesi kız, 9 tanesi erkektir. Tümünde nöroblastom dokusunda TIL infiltrasyonu görüldü ve TIL
elde edildi. Olguların %35’inde az miktarda diğerlerinde
çok miktarda TIL elde edildi. Bu TIL’lerin içinde 12 olguda CD8 baskın iken 8 olguda CD4 baskındı. Sekiz olguda
255
Poster Bildiriler
T reg hücreler % 10’un üzerinde idi. Sonuç: Nöroblastom
dokusuna eşlik eden, tümör içinde bulunan lenfositlerin
varlığı gösterilmiştir. Bu TILlerin olgudan olguya değişen
oranda CD4, CD8, Treg hücreler içerdiği saptanmıştır. Tümör mikroçevresinde yer alan TILler tümör prognozunda,
progresyon, metastaz, rekürrens ve tedaviye yanıtta rol
alabilirler. Hastaların uzun süreli klinik takipleri sonrası bu
parametrelerin sağkalım analizleri ile klinik öneminin sorgulanması yararlı olacaktır. Not: Bu çalışma 2013 yılı TPOG
tarafından proje destekleri kapsamında desteklenmiştir. boyutta küçülme yoktur, tumor hücreleri canlı, ve minimal
apoptoz ve nekroz içermektedir ve belirgin mitoz vardır.
Sisplatin grubunda tümörde belirgin nekroz, nekrobiyoz ve
apoptoz gözlendi. ALC+sisplatin grubunda sisplatin grubu
ile karşılaştırıldığında tümörün istatistiksel olarsak anlamlı
düzeyde daha az nekroz ve apoptoz gösterdiği saptandı. Sonuç: Bu in vivo hayvan nöroblastom modeli çalışmasında,
sisplatinle eş zamanlı verilen ALC’nin nöroblastoma karşı
sisplatinin antitümör aktivitesi ile etkileştiği gösterilmiştir.
ALC’nin sisplatin toksisitesine karşı koruyucu ajan olarak
klinik kullanılması çok iyi sorgulanmalıdır.
Not. Bu çalışma TPOG proje destekleri kapsamında desteklenmiştir. P 108
NÖROBLASTOM FARE MODELİNDE
ASETİL L-KARNİTİNİN SİSPLATİN
TOKSİSİTESİ VE TUMÖR BİYOLOJİSİ
ÜZERİNE ETKİLERİNİN ARAŞTIRILMASI P 109
MEDULLOBLASTOM HÜCRELERINDE
Safiye Aktaş1, Zekiye Altun1, Pınar Erçetin1, Efsun Kolatan2,
2
1
1
KORUYUCU AJANLARIN SISPLATIN
Osman Yılmaz , Ayça Pamukoğlu , Nur Olgun
VE RADYOTERAPI ILE İNDÜKLENMIŞ
2. DOKUZ EYLÜL ÜNİVERSİTESİ LABORATUAR HAYVANLARI
HÜCRE ÖLÜMÜNE ETKİSİ
ANABİLİM DALI
AMAÇ
Asetil-L-karnitin (ALC) doğal bileşiklerden karnitin ailesinden ara metabolizmada rolü olup esansiyel yağ asitlerinin
mitokondridye giriş ve çıkışında rolü vardır. Tarafımızdan
yapılan araştırmalardan birinde nöroblastom hücre hatlarında ALC uygulamasının nöroblastom hücre hatlarında
sisplatin antitümör etkinliğini değiştirmeden lipid peroksidasyonunu ve artan okside glutatyon seviyesini azaltarak
etkili olduğu gösterilmiştir. Diğer in-vivo tümörsüz deney
hayvanı çalışmamızda sisplatin nefrotoksisitesini ve ototoksisitesini önleyici rolü olduğu gösterilmiştir. Bu çalışmanın amacı, çocukluk çağında en sık görülen tümör olan
nöroblastomun in vivo (hayvan) modelinin oluşturulması,
ALC\’nin tümör biyolojisi üzerine ve sisplatin tedavisi üzerine etkisini araştırmaktır.
GEREÇ YÖNTEM
Bu çalışmada toplam 28 adet 5 haftalık 20 gram erkek atimik
nude fareler grup başına 7 şer adet kullanılmıştır. Gruplar
ALC, sisplatin, ALC+sisplatin ve kontrol grubudur. Farelere
sırta subkutan 10 milyon C1300 nöroblastom hücresi verilmiştir. Ortalama 10 gün sonra 1-2 cm tümör oluşunca gruplara serum fizyolojik, 16mg/kg sisplatin, 100 mg/kg ALC ve
kombinasyonu verilmiştir. 1o gün sonra hayvanlar sakrifiye
edilip tümör dokuları boyut, nekrobiyoz ve apoptoz yönünden
incelenmiştir. Bulgular: Kontrol ve ALC tumor gruplarında
256
Ayça Pamukoğlu1, Zekiye Altun1, Pınar Erçetin1,
Oğuz Çetinayak2, Yüksel Olgun3, Safiye Aktaş1, Nur Olgun1
2. DOKUZ EYLÜL ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ RADYASYON
3. ATATÜRK EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ KULAK BURUN
BOĞAZ BÖLÜMÜ
AMAÇ
Sisplatin (CDDP) ve radyoterapi (RT) medulloblastom gibi
sık görülen malign pediatrik tümör tedavilerinde sık kullanılan tedavi rejimleridir. Ancak bir çok doz kısıtlayıcı yan etkileri bulunmaktadır. Medulloblastom hücrelerinde sisplatin ile indüklenen hücre ölümüne RT eklendiğinde ortaya
çıkan apoptotik hücre ölümü üzerinde Asetil-L-Karnitin
(ALC) ve N-Asetil-Sistein (NAC) gibi aday koruyucu ajanların bu hücre ölümünü değiştirip değiştirmediğinin ve mekanizmasının incelenmesi amaçlanmıştır.
GEREÇ VE YÖNTEM
İnsan HTB-186 medulloblastom hücrelerine CDDP (75uM),
radyoterapi (5Gray) ve ALC (25uM), NAC (0.1uM) ve kombinasyonları 24 saat uygulanarak hücre canlılığı üzerindeki
etkisi WST-1 ile değerlendirilmiştir. Ajanlar ve radyoterapi
ile ortaya çıkan apoptotik hücre ölümü TUNEL yöntemi ile
belirlenmiştir. Apoptotik hücre ölüm mekanizmasını değerlendirmek için kaspaz 3 ve 8 immunfloresan yapılmıştır.
İstastistiksel olarak Mann-Whithney-U testi kullanılmış ve
p<0.05 anlamlı kabul edilmiştir.
Poster Bildiriler
BULGULAR
CDDP 75 uM dozunda % 50 oranında kontrole göre hücre
canlılığını azaltırken apoptotik hücre ölümü % 14.5 olarak
gerçekleşmiş, kaspaz 3 ve 8 düzeyleri artmıştır (p<0.05). 5
Gray RT kontrole göre % 53 oranında kontrole göre hücre
canlılığını azaltırken apoptotik hücre ölümü % 13.3 meydana gelmiş ve kaspaz 3 ve 8 düzeyleri artmıştır (p<0.05). CDDP-RT uygulaması hem RT hem de CDDP ile karşılaştırıldığında hücre canlılığı azalırken, apoptotik hücre ölümü ve
kaspaz 3 düzeyleri etkilenmemiştir. Kaspaz 8 düzeyleri CPRT grubunda, hem RT hem de CDDP ile karşılaştırıldığında
artış göstermiştir (p<0.05). CP-RT uygulaması üzerinde ALC
apoptotik hücre ölümünü azaltmış, kaspaz 3 ve 8 düzeyleri de benzer şekilde etkilenmiştir (p<0.05). NAC, CDDP-RT
etkisindeki hücrelerde apoptotik hücre ölümünü azalttığı ve
kaspaz 8 üzerinden etkili olduğu saptanmıştır (p<0.05).
SONUÇ
Medulloblastom hücrelerinde CDDP ve RT ile oluşan apoptotik hücre ölümü ALC ve NAC ile azalmış ve ekstrensek
apoptotik yolak etkilenmiştir. ALC ve NAC\’ın sisplatin ve
radyoterapi ile oluşan apoptotik hücre ölümünü azaltması,
bu ajanların CDDP ve RT yan etkileri yönünden koruyucu
olarak kullanılma olasılığını sorgulatmaktadır.
P 110
HODGKİN-DIŞI LENFOMALI OLGUDA
PET-BT’DE YANLIŞ POZİTİFLİĞE NEDEN
OLAN SÜT DİŞİ
Erman Ataş, Vural Kesik
GİRİŞ
Pozitron emisyon tomografi (PET) Hodgkin-dışı lenfoma
(HDL) tanısında hastalığın yaygınlığının gösterilmesinde,
evrelemede ve tedaviye cevabın değerlendirilmesinde etkin
bir araçtır. Tetkikin temeli metabolizması artmış hücrelerin
glukozu fazla kullanmaları ve hücrenin glukoza eklenmiş
floresan maddeyi absorpsiyonu esasına dayanmaktadır. Bu
durum malignite ayırıcı tanısının yapılmasında zorluklara
neden olmaktadır ki enfeksiyonlar, yakın zamanlı kemoterapi ve radyoterapi, ve travma, kemik iliği biyopsisi gibi invazif
işlemler de floresan madde alımını arttırmaktadır. Burada
HDL tanısıyla takip edilen bir hastada tedavi öncesi PET ile
tutulum olmayan bir lokalizasyonda indüksiyon kemoterapisi sonrası olan tutulumun detaylı araştırma sonrası yeni
çıkmakta olan süt dişi olduğu saptanan bir olgu sunuldu.
OLGU SUNUMU
Yedi yaş erkek hasta bir hafta önce başlayan göğüs ve kol
ağrısı şikayetleri ile getirildi. Fizik muayenesi normaldi.
Kalp sesleri azalmıştı ve frontman mevcuttu. Akciğer grafisinde mediastinal genişleme, toraks tomografisinde ön
mediasteni dolduran kalbin anteriorunda 14 cm kitle ve ultrasonografide bu kitleye eşlik eden 2.5 cm’lik plevral efüzyon saptandı. Tru-cut biopsi sonucu T hücreli akut lenfoblastik lenfoma ile uyumlu bulundu. PET–BT incelemesinde
servikal (Suvmax:4.8), infra ve supraklavikuler lenf nodu
(Suvmax:3.9) tutulumları mevcuttu. Kemik iliğinde diffüz
blastik infiltrasyon mevcuttu. Beyin omurilik sıvısında tutulum yoktu. Hastaya BFM 95-NHL kemoterapi protokolü
başlandı. Protokol I Faz I tedavi sonunda akciğer grafisinde
kitlede belirgin küçülme görüldü, kemik iliği remisyonda
idi. Toraks tomografisinde kitle lokalizasyonunda 1 cm’lik
lezyon tanımlandı. Tedaviye çok iyi yanıtlı olarak değerlendirilen hastanın Protokol I Faz II sonu değerlendirmesinde
PET-BT incelemesinde mediastinal kitle saptanmadı. Servikal, infra-supraklavikuler lenf nodu tutulumları normal
sınırlarda idi. Ancak mentum anteriorda yumuşak doku
içinde tutulum saptandı (Suvmax:14.9). Yapılan muayenede
yeni diş çıkardığı tespit edildi. Hasta tam remisyon kabul
edilerek Protokol M tedavisine geçildi.
TARTIŞMA
Hodgkin-dışı lenfomalarda nodal tutulum kadar ekstranodal tutulum da sıklıkla görülebilmektedir. Takipte fizik muayene yanında kullanılan PET-BT gibi radyolojik tetkiklerin
inflamatuar durumlardan etkilendiği yanlış pozitif durumlar olabileceği için daha dikkatli değerlendirme yapılmalıdır. Suvmax değerinin 2.5-3 üzerinde olması durumunda
inflamasyondan uzaklaşılmaktadır. Deauville kriterlerinde
skor 4-5 pozitif olarak değerlendirilmesine rağmen skor 5
olup biyopsi sonucu kronik inflamasyon gelen hastalarda
olabilmektedir. Bu hastada fizik muayene ile teyit edilerek
süt dişi çıkarmasına bağlı inflamasyon düşünüldü. Bu durum bize PET-BT’nin inflamasyondan etkilendiğini ve yanlış pozitif sonuç verebileceğini hatırlatmalıdır. Ancak en
önemli iş mevcut radyolojik bulguları doğru yorumlaması
gereken onkoloğa düşmektedir.
257
Poster Bildiriler
P 111
RADYOLOJİK OLARAK KANAMA
ŞEKLİNDE BULGU VEREN
LUMBOSAKRAL MİKSOPAPİLLER
EPENDİMOM
Erman Ataş1, Vural Kesik1, İlker Solmaz2
kapsülünün rüptürü etkili olmaktadır. Bu tümörlerde genellikle anaplazi ve malign davranış raporlanmamıştır. Ancak bu kitlenin primer başka bir tümörün spinal seedingi
olup olmadığı araştırılmalıdır. Tedavisi cerrahi olup nüks
olgularda yapılabiliniyorsa cerrahi, radyoterapi, ve kemoterapi kullanılabilir.
2. GATA BEYİN CERRAHİ
GİRİŞ
Miksopapiller ependimom santral sinir sistemi tümörleri
içerisinde genellikle iyi klinik gidiş, yüksek tedavi ve yaşam şansı ile bilinen bir tümördür. Hastalığın prognozunu
belirleyen en önemli unsur tanı anında metastaz durumu
ve cerrahideki total rezeksiyondur. Burada lumbosakral
bölgesine yakın zamanda iki defa künt travma geçiren bir
olguda intraspinal kanama ile karışan miksopapiller ependimom olgusu sunuldu.
OLGU SUNUMU
Onbir yaş erkek çocuğu bir hafta önce sandalyeden düşme
sonrası başlayan bel ağrısı şikayeti ile getirildi. Hikayesinde
iki hafta öncesinde de futbol esnasında aynı bölgenin üzerine düştüğü öğrenildi. Fizik muayenesinde bel hareketlerinde hassasiyet dışında patoloji saptanmadı. Lumbosakral
grafide özellik yoktu. Spinal MR incelemede T12 vertebra
korpusu orta bölüm seviyesinden başlayarak L2 vertebra
inferior end-plate seviyesine kadar uzanan konus medullarisi deforme ederek süperiora iten 62x18x14 mm düzgün
kontürlü, heterojen sinyal intensitesinde T1’de hipo, T2’de
heterojen hiperintens, belirgin kontrast tutan ancak kontrast tutmayan kistik ve nekrotik olabilecek komponentleride olan kanama alanını andıran kitle görüldü. Beyin ve
diğer spinal bölge MRG’si normal olarak değerlendirildi.
Kitle total rezeke edildi. Patolojisi grade I miksopapiller
ependimom ile uyumlu bulundu. Hastanın tedavisiz izlenmesine karar verildi.
TARTIŞMA
Miksopapiller ependimoma ependimomun \”düşük grade\” çok nadir klinik bir varyantı olup spinal kordun genellikle cauda equina ve filum terminale lokalizasyonundadır.
Hastalar genellikle erkek olup erişkinlerde daha sık görülmekte olup çocuklarda çok nadir olarak bildirilen olgular
bulunmaktadır. Kraniospinal aks boyunca yayılabilmekte
olup bu spontan olabileceği gibi lomber travma veya buna
bağlı hematomun tümör kapsülünde ki gerilimi arttırması, akut fleksiyon durumu, ekstradural manipulasyon ve
subtotal eksizyon sonrası olabilmektedir. Bunda da tümör
258
P 112
BİR ONKOLOJİK ACİL; ÇOCUKLUK ÇAĞI
SPİNAL KORD BASISI
Uğur Sezgin1, Murat Elli2, Ayhan Dağdemir2, Canan Albayrak3,
Meltem Ceyhan Bilgici4, Bilge Gürsel5, Enis Kuruoğlu6
1. ONDOKUZ MAYIS ÜNİVERSİTESİ ÇOCUK SAĞLIĞI VE
HASTALIKLARI AD
ONKOLOJİ BD
HEMATIOLOJİ BD
RADYOLOJİ BD
5. ONDOKUZ MAYIS ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ RADYASYON
ONKOLOJİSİ AD
ONDOKUZ MAYIS ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ BEYİNSİNİR CERRAHİSİ AD
Kanserli çocukların %3-5’inde spinal kord basısı ortaya
çıkar ve önemli bir morbidite nedenidir. Yarıya yakınında
neden sarkomalardır; diğerleri nöroblastom, germ hücreli
tümörler, lösemiler, lenfoma ve santral sinir siteminin yayılmış tümörleridir. Erken tanınması, erken ve multidisipliner tedavi gerektiren bir durumdur. Çocuklarda spinal kord
basısı ağrı, alt ekstremitede güçsüzlük, idrar ve gaita retansiyon/inkontinansı ile ortaya çıkar. Bası düzeyine uygun
olarak duyu kaybı da olabilir. Ancak küçük çocuklarda bu
düzeyi tanımlamak oldukça zordur. Bu çalışmada Ondokuz
Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Hematoloji Onkoloji
Bilim Dallarında spinal kord basısı gelişen olguların geriye
dönük olarak incelenmesini sunduk.
HASTALAR VE METOD
Bu çalışmada Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi,
Çocuk Hematoloji Onkoloji Bilim Dallarında Ağustos 2000
ile Ekim 2013 arasında spinal kord basısı (SKB) nedeniyle
başvuran ya da izlemde SKB bulguları gelişen 28 hasta geriye dönük olarak incelendi.
BULGULAR
Toplam 28 hastanın 17’sı erkek, 11’i kızdı. Hastaların tanı
taşı ortalama 9,9±4,9 yıldı (en küçük 7 ay en büyük 16,6
yıl). On yedi hasta yeni tanı anında; 11’inde tedavide/izlemde iken SKB gelişmişti. En sık yakınma 26 hastada ağrıydı
Poster Bildiriler
(sırasıyla sırt, bel ve alt ekstremite). 24 hastada yürüme
bozukluğu, 9 hastada idrar-gaita inkontinansı/retansiyonu
vardı. SKB yapan en sık nedenler Ewing sarkom 7 (%25),
nöroblastom 5 (%18), Hodgkin-dışı Lenfoma 3 (%11), akut
lenfoblastik lösemi 2 (%7), medulloblastom 2 (%7), globlastoma 2 (%7), idi. Diğer nedenler akut myeloblastik lösemi,
epandimom, germ hücreli tümör, maliyn sinir kılıfı tümörü,
nörofibrom, rabdomiyosarkom ve sinoviyal sarkomdu. Lösemi, lenfoma, nöroblastom ve Ewing sarkomda tedavide
kemoterapi ön planda iken diğer durumlarda cerrahi, radyoterapi ve kemoterapi kombine olarak kullanılmıştı.
Tedavi ile 19 hastanın yakınmalarının azaldığı ve 11 hastanın hareketlerini geri kazandığı görüldü. 11 hastanın hastalıksız izlemde olduğu, 13 hastanın kaybedildiği ve 4 hastanın da hastalıklı olarak yaşadığı saptandı.
P 113
PRİMER PULMONER KLASİK HODGKİN
LENFOMA: OLGU SUNUMU
Eda Büke1, Deniz Kızmazoğlu1, Fatma Yenigürbüz2,
Dilek İnce2, Kamer Mutafoğlu3, Handan Güleryüz4,
Erdener Özer5, Nur Olgun2
1.
2.
3.
4.
5.
DOKUZ EYLÜL ÜNİVERSİTESİ ÇOCUK ONKOLOJİ BD
DOKUZ EYLÜL ÜNİVERSİTESİ RADYOLOJİ BD
DOKUZ EYLÜL ÜNİVERSİTESİ PATOLOJİ BD
Primer pulmoner Hodgkin lenfoma (HL); HL’nın çok nadir
görülen, atipik bir formudur. Literatürde bildirilmiş 100
den az sayıda vaka vardır, pediatrik vakalara baktığımızda
ise son 10 yılda sadece birkaç vaka bildirilmiştir. Burada
primer pulmoner Hodgkin lenfoma tanısı alan bir çocuk olgudaki deneyimimiz sunulmuştur.
OLGU
Onyedi yaşında kız hastanın 9 ay önce öksürük ve balgam
yakınmaları başlamış. Başvurduğu merkezde ARB negatif
saptanmış, ancak radyolojik olarak akciğer tüberkülozu
tanısı konularak anti tüberküloz tedavi başlanmış. Hasta
ilaçlarını düzenli kullanmasına rağmen tedavinin 6. ayında klinik ve radyolojik progresyon olduğu görülmüş. Hastanın fizik incelemesinde palpabl lenf nodu, organomegali
saptanmamıştır. Toraks BT de özellikle üst loblarda yaygın kavitasyon gösteren nodüler lezyonlar ve en büyüğü 2
cm olan mediastinal lenfadenopatiler saptanması üzerine
hastaya yapılan bronkoskopi benign bronş lavajı ile uyumlu
bulunmuştur. Bronkoskopinin tanısal olmaması nedeniyle
mediastinoskopi ile lenf nodu biyopsi yapılan hasta Klasik
Hodgkin Lenfoma tanısı almıştır. PET BT de akciğer parankimindeki lezyonlarda belirgin tutulum (SUV max 2.3-9.3)
,mediastendeki 1,5 cm lik lenf nodlarında hafif düzeyde
(SUV max 1.3-1.9) tutulum tespit edilmiş, kemik iliği aspirasyon ve biyopsisinde tutulum saptanmamıştır. Yapılan
laboratuar tetkikleri ile tüberküloz ekarte edilen hastaya
GPOH-HD 95( German Society of Pediatric Oncology and
Hematology- Hodgkin’s Disease ) protokolüne göre tedavi
başlanmış, ilk iki kür OPPA ( Vincristin, adriamisin, prokarbazin, prednizolon) sonrası yapılan ara değerlendirmede
akciğerdeki kaviter lezyonlarda belirgin regresyon (parsiyel remisyon) olduğu görüldü. Hastanın onkolojik tedavisi
halen devam etmektedir.
Primer pulmoner HL çocukluk çağında nadir görülen, atipik
seyri nedeniyle diğer pulmoner hastalıklarla karışabilen ve
tanı gecikmesi yaşanabilen bir tablodur. Tedaviye rağmen
düzelmeyen ve pulmoner parankimal kavitasyonlar ile giden pnömonilerde primer pulmoner HL akılda tutulmalıdır.
P 114
ÇOCUKLUK VE ADOLESAN ÇAĞI
NAZOFARİNKS KARSİNOMU 1989-2014:
DEMOGRAFİK VE KLİNİK ÖZELLİKLERİ
İLE UZUN DÖNEM TEDAVİ SONUÇLARI
Rejin Kebudi1, Rasim Meral2, İnci Ayan3, Fatma Betül Çakır4,
Şükran Çelikarslan2, Ömer Görgün1, Fulya Yaman Ağaoğlu2,
Emin Darendeliler2, Bülent Zülfikar1, Musa Altun2
1. İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ CERRAHPAŞA TIP FAKÜLTESİ VE
ONKOLOJİ ENSTİTÜSÜ ÇOCUK HEMATOLOJİ ONKOLOJİ 2. İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ ONKOLOJİ ENSTİTÜSÜ
RADYASYON ONKOLOJİSİ
3. İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ ONKOLOJİ ENSTİTÜSÜ ÇOCUK
HEMATOLOJİ ONKOLOJİ
ONKOLOJİ4
AMAÇ
Çalışmamızın amacı, İstanbul Üniversitesi Onkoloji Enstitüsünde tedavi olan nazofarinks kanser (NFK) li çocuk ve
adolesanların demografik ve klinik özellikleri ile tedavi sonuçlarını ortaya koymak ve uzun dönem takiplerini irdelemektir.
METOD
İstanbul Üniversitesi Onkoloji Enstitüsü’nde Kasım 1989Ocak 2014 tarihlerinde takip ve tedavi edilen <18 yaş 85 NFK
hastası retrospektif olarak incelendi. Hastaların hepsi 3
kür neoadjuvan kemoterapi (1989-1994; cisplatinum-bazlı
259
Poster Bildiriler
rejimler; 1995-2008; Bleomycin, etoposide ve cisplatinumBEP; 2008- ;EP) ve ardından primer tümör ve metastatik
lenf nodu bölgelerine radyoterapi almıştır.
BULGULAR
Ortanca yaşı 14 yaş (min-maks 6-18) olan, 64 erkek ve 21
kız hasta, en sık sırasıyla boyunda kitle, başağrısı, kulak
ve burun şikayetleri ile başvurdu. Ortanca takip süresi 118
ay (min-maks 1 ay-24 yıl) idi. NFK patolojik tipi olarak %88
(n=75) biyopsi tip III tümör cinsindeydi. AJCC evreleme
sistemine göre, hastaların çoğu ileri evre hastaydı (III=40,
IVA=17, IVB=23, IVC=2). Kemoterapi sonrası, primer tümör
ve metastatik lenf nodlarına sırasıyla 60Gy ve 50-54Gy radyoterapi uygulandı. On-yıllık sağkalım (OS) ve olaysız sağkalım (EFS) sırasıyla % 79.5 ve 78.7 bulundu. 1995 öncesi
hastalar analiz dışı bırakıldığında, BEP ve EP alanlar arasında 10 yıllık EFS ve OS analizlerinde bir fark bulunmadı
(sırasıyla % 88.6 vs 87.1 ve 86.2 vs 88.5). Sekiz hasta nüks
hastalık sebebiyle kaybedildi. İki hastada sekonder kanser
gelişti. İki hasta kanser dışı sebeplerle kaybedildi. Geç yan
etkiler; hipotiroidi, boyunda fibroz, ağız kuruluğu, kemik
gelişiminde gerilik, deri problemleri, ve işitme kaybı olarak
görüldü.
SONUÇ
İleri evre NFKlı çocuk ve adolesan hastaların, uzun dönem
yaşam hızları kabul edilebilir yüksekliktedir. Neoadjuvan
kemoterapi ve radyoterapinin, ileri evre hastalığın bölgesel
kontrolünü sağlamada ve dolayısıyla yaşam hızını arttırmada etkili olduğu düşünülmektedir. EP, BEP kadar etkili
görünmektedir. Hastalar, geç toksisiteler açısından takip
edilmelidir. P 115
KANSERLİ ÇOCUKLARDA SAPTANAN
SEKONDER HEMOFAGOSİTİK
LENFOHİSTİOSİTOZ
dengesizlikle karakterize bir durumdur. Histiyosit Grubu
kılavuzuna göre 8 tanı kriterinden 5’inin tespit edilmesi
tanı koydurucudur. Altta yatan kanser benzeri immunsupresyon durumlarında gelişen sistemik bir viral, bakteriyel,
mantar veya parazit enfeksiyonu sonucu oluşmaktadır.
Kanserli çocuklarda tespit edilen sekonder HLH özelliklerini ortaya koymak, ve erken tanı ve tedaviyi vurgulamak
amacıyla olgularımız sunulmuştur.
METOD
Kanserli 5 olguda tespit edilen sekonder HLH’nin özelliklerini, tetikleyici faktörleri, tedavi ve sonuçları değerlendirdik.
BULGULAR
Beş kanserli çocuk hastada (2 enfeksiyonu bulunan akut
lenfoblastik lösemi, 1 enfeksiyon tespit edilmiş rölaps
nöroblastoma, 2 tanı anında anaplastik büyük hücreli lenfoma ve periferik T hücreli lenfoma) ateş, hepatosplenomegali, anemi, trombositopeni, artmış karaciğer fonksiyon
testleri, yüksek ferritin ve trigliserid değerleri, ve kemik
iliğinde hemofagositoz varlığı sebebiyle sekonder HLH tanısı konuldu. Etyoloji olarak; sitomegalovirus (CMV), CMV
ve yüksek olasılıklı invazif aspergillus, staphylococcus aureus kateter enfeksiyonu, ve 2 olguda ise kanserin kendisi
olarak saptandı. Hastalarda HLH tedavisi olarak; kortikosteroidler ve/veya intravenöz immunoglobulinler ve etkene
yönelik uygun antimikrobial tedavi ve kemoterapi kullanılmıştır. Hastaların birinde yoğun kemoterapi sırasında, CMV
ve invazif mantar enfeksiyonu ile ikinci bir HLH atağı daha
yaşanmıştır. Hastaların semptom ve bulguları giderek
azalmış, şu anda HLH bakımından sorunsuz takiptedirler.
SONUÇ
Sekonder HLH, %10 kanserli hastada tespit edilebilmekte ve hayatı tehdit edici bir rol üstlenmektedir. Bu nedenle
yüksek ateş, bozulmuş karaciğer fonksiyon testleri bulunan hastalar, HLH açısından araştırılmalı ve kemik iliği aspiratları dikkatle incelenmelidir. Erken teşhis ve tedavi bu
hastalarda görülen yüksek ölüm oranlarını azaltabilir.
Rejin Kebudi1, Fatma Betül Çakır2, Sema Büyükkapu Bay1,
Başak Koç2, Ömer Görgün1
1. İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ CERRAHPAŞA TIP FAKÜLTESİ VE
ONKOLOJİ ENSTİTÜSÜ ÇOCUK HEMATOLOJİ ONKOLOJİ
ONKOLOJİ
AMAÇ
Hemofagositik lenfohistiyositoz (HLH), vücudun kontrol dışı
yoğun bir inflamasyon cevabı sonucu bağışıklık sisteminde
260
Poster Bildiriler
P 116
ADRENOKORTİKAL KARSİNOM
ONKOSİTİK VARYANT SONRASI
GELİŞEN İKİNCİL KANSER
OLGUSU:RABDOMYOSARKOM
Erman Ataş1, Vural Kesik1, M. Salih Deveci2 ,
Ediz Yeşilkaya3, Erkan Sarı3
2. GATA PATOLOJİ
3. GATA ÇOCUK ENDOKRİN
GİRİŞ
Sekonder kanserler gerek kanser tedavisi sonrasında gerekse kalıtımsal nedenlerle ortaya çıkabilmektedir. Sekonder kanser riski çok ajanlı kemoterapi ve ek olarak radyoterapi alan hastalarda sık saptanmaktadır. Maligniteler
sporadik olabileceği gibi germline mutasyonlarla da ilişkili
olabilir. Burada adrenokortikal karsinom tanısıyla cerrahi
sonrası tedavisiz takip edilen bir hastada gelişen rabdomyosarkom olgusu sunuldu.
için FISH ile saptanmadı. Mutasyon için yapılan sekans
analizi de normal olarak sonuçlandı.
TARTIŞMA
Kanser olguları sporadik olabileceği gibi bazı sendromlar
ile de ilişkili olabilir. P53 tümör süpresör gen bozuklukları, 11p15 anormallikleri, ve MEN1 gen mutasyonları malignite ile ilişkili bulunmuştur. Adrenokortikal kasinom ve
rabdomyosarkom birlikteliği çocuklarda çok nadirdir. Erken yaşta görülmesi, herediter kanser sendromları ve P53
gen mutasyonları ile ilişkisini arttırmaktadır. Hastamızın
ailesinde kanser olmaması de novo mutasyonu da düşündürdü. Ancak sekans analizinde mutasyon saptanamadı.
Ayrıca bu tümörlerde sarkomatöz değişiklik olabilir ve bunun bir komponenti olarak eşlik edebilmesine rağmen çok
nadirdir. Patoloji preparatlarının yeniden incelenmesinde
rabdomyosarkomatöz komponent bulunamadı. Bu yüzden
ikincil tümör olarak kabul edildi. Genetik danışma ve ailenin kanser yönünden takibi önerildi.
OLGU SUNUMU
Onsekiz aylık erkek hasta altı ay önce başlayan genital bölgede kıllanma, peniste büyüme ve ereksiyon şikâyetleri
ile başvurdu. Fizik muayenesinde boy: 86 cm (78 p) ve kilo
14.5 (95 p) idi. Kronolojik, boy ve kemik yaşı sırasıyla 1.61,
1.88 ve 3 yıl ile uyumluydu. Testis volümü 2 ml/2 ml olarak
ölçüldü. Fallusta büyüme ve Evre II pubarş mevcuttu. Hemihipertrofi saptanmadı. Böbrek, karaciğer fonksiyon testleri, serum elektrolitleri ve tam kan normal sınırlarda idi.
Serum FSH (<0.3IU/L), LH (0.05 IU/L), 17-OH progesteron
(0.5 ng/ml), T4 (0.96 ng/dl), TSH (2.84 microIU/ml), ACTH
(21.7 pg/ml), kortizol (10.7 microgr/dl), B-Hcg (<0.2IU/ml),
AFP (2.1ng/ml), renin-aldosteron, VMA, HVA, metanefrin
ve 5-HIAA normal sınırlarda idi. Total testosteron (457 ng/
dl), androstenedion (3.35ng/ml) ve DHEA-SO4 (206 mcg/
dl) yüksek saptandı. Ultrasonografide sağ adrenalde 22x17
mm boyutlarında kitle görüldü. Hastaya sürrenalektomi
uygulandı. Patolojisi adrenokortikal karsinom onkositik
varyant ile uyumlu bulundu. Evre 1 olarak değerlendirilerek tedavisiz takibe alındı. Üç ay sonra sol üst medial femoral bölgede şişlik şikayeti ile başvurdu. Fizik muayenede
ağrısız, sert, fikse, 6x8 cm boyutunda kitle saptandı. MR
görüntülemesinde 9x4x3.5 cm T1’de kas ile izotens, T2’de
hiperintens, aşırı kontrastlanan kitle görüldü. Gri-beyaz,
solid kitle tam olarak eksize edildi. Patolojisi embriyonal
rabdomyosarkom ile uyumlu bulundu. PET-BT ve torakoabdominal BT incelemesi normal idi. Vinkristin, aktinomisin D ve siklofosfamidden oluşan VAC kemoterapisi başlandı. Hastaya P53 gen analizi planlandı. P53 delesyonu
P 117
ÇOÇUK ONKOLOJİ HASTALARINDA
ORAL MUKOZİTİN PROSPEKTİF İZLEMİ
Metin Demirkaya1, Betül Sevinir1, Salih Güler1,
Candan Demiröz2
1. ULUDAĞ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK ONKOLOJİ
BİLİM DALI
2. ULUDAĞ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ RADYASYON
AMAÇ
Bu çalışmanın amacı lenfoma ve solid tümörlü kemoterapi (KT) ve radyoterapi (RT) alan çocuklarda oral mukozit
gelişiminin değerlendirilmesi ve oral mukozit gelişen ve
gelişmeyen hastaların klinik ve demografik özelliklerinin
karşılaştırılmasıdır.
YÖNTEM
Çalışma Mayıs 2012- Mayıs 2013 tarihleri arasında 1 ay-18
yaş arasında olan 87 hastada prospektif olarak gerçekleştirildi. Sonuçlar: Çalışmaya alınan hastaların 42’si (%48.3
) kız ve 45\\\’ i (%51.7) erkek, yaş ortalaması 78.8±59.7 ay
(sınırlar: 1-209 ay) idi. Hastaların %9.2’si 1 yaşından küçük
(n=8), %39’u 10 yaşından büyüktü (n=34). Hastaların 24’ü
(%27.4) lenfoma (12 Hodgkin dışı lenfoma (NHL), 12 Hodgkin lenfoma (HL), 18’i (%20.7) santral sinir sistemi (SSS)
tümörü, 11’ i (%12.7) kemik sarkomu, 11’i (%12.7) nöroblastom (Nbl), %26.4’ü diğer solid tümörlerdi
261
Poster Bildiriler
Hastaların tümü KT, 38’i (%43.7) RT aldı. Çalışma süresince
hastaların 46’sında (%52.8) oral mukozit gelişirken, 41’inde
(%47.2) gelişmedi. RT sürecindeki hastaların %50’sinde
oral mukozit gözlendi. RT alan hastaların 32’sine baş-boyun RT’si uygulandı ve bu hastaların %47.3’ünde RT sırasında mukozit gözlendi. Hastaların %79.2’sinin (n=69) düzenli ağız bakımı yaptığı saptandı. Oral mukozit gelişen ve
gelişmeyen hastalarda yaş, cinsiyet, kemoterapi süresi ve
kemoterapi kür sayısında istatistiksel olarak anlamlı fark
saptanmadı.
Hasta alt gruplarında; NHL’li hastaların %91’inde, kemik sarkomlu hastaların %72.7’sinde, Rms’li hastaların
%60’ında, SSS tümörlü hastaların %55.5’inde Nbl’li hastaların %45.4’ünde, Wilms tümörlü hastaların %25’inde,
HL’li hastaların %8’inde mukozit gelişti (p<0.05). Oral
mukozit gelişen olguların %67.4’ünün, gelişmeyen olguların %92.7’sinin günlük ağız bakımı uyguladığı saptandı
(p<0.05). Oral mukozit gelişen olguların %80.4’ünde oral
mukozit ağır seyretti. Oral mukozitin düzelme süresi ortanca 11 gün (sınırlar 2-25 gün) olarak bulunurken, kemoterapi başlangıcı ile oral mukozit gelişimi arasındaki süre
ortalama 11.3±8.1 gün (ortanca 10 gün) idi. Oral mukozit
gelişen hastaların %56.5’inde (n=26) mukozit atakları birden fazla gözlendi. Ağır oral mukozit gelişenlerde yutma
güçlüğü, ses kısıklığı, konuşma güçlüğü ve ateş yüksekliği
hafif seyirli olanlara göre istatistiksel olarak anlamlı daha
fazla idi.
TARTIŞMA
Lenfoma ve solid tümör nedeniyle kemoterapi alan çocuklarda oral mukozite sık (%52.8) rastlanmaktadır. Tanı gruplarında mukozit görülme oranları anlamlı farklıdır ve en
riskli olanlar sırasıyla NHL, kemik sarkomları, Rms ve Nbl;
en düşük risk grubu ise HL ve Wilms tümörüdür. Ağız bakımı ile mukozit gelişimi arasında anlamlı ilişki saptanmıştır.
KT’den sonra mukozit gelişme süresi B hücreli NHL’de en
kısadır. Oral mukozitlerin çoğu (%80.4) ağır seyretmekte ve
tekrarlamalar sıklıkla (%56.5) izlenmektedir.
262
P 118
PİLOSİTİK ASTROSİTOMUN NADİR
BİR DAVRANIŞI: LEPTOMENİNGEAL
YAYILIM
Metin Demirkaya1, Betül Sevinir1, Selin Yakarışık1,
Özgür Taşkapılıoğlu2
BİLİM DALI
2. ULUDAĞ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ BEYİN CERRAHİSİ
ANABİLİM DALI
GİRİŞ
Çocukluk çağı kanserlerinde santral sinir sistemi (SSS)
tümörleri ikinci sıklıktadır. Astrositomlar tüm SSS tümörlerinin yaklaşık yarısını oluşturur. Dünya Sağlık Örgütü sınıflamasında bu tümörler malignite derecesine göre I ile
IV arasında derecelendirilmektedir. Pilositik astrositomlar
düşük derecelidir ve leptomeningeal yayılım çok nadirdir.
OLGU
Daha öncesinde bilinen sistemik hastalık öyküsü olmayan 5
yaşında kız hasta iki aydır olan bulantı, kusma ve beslenememe şikayeti ile başvurdu. Fışkırır tarzda olan kusmaları
nedeniyle çekilen Kraniyal MR’da 3. ventrikül düzeyinde,
4x3 cm boyutlarında, solid ve kistik alanlar içeren, heterojen kontrast tutan, hidrosefaliye yol açmış kitle saptandı.
Beyin cerrahisi tarafından opere edilen hastanın tümörü
total çıkarıldı. Histopatolojik inceleme sonucu pilositik astrositom (grade 1) olarak raporlandı. İzlemde triventriküler
hidrosefali saptanan hastaya ventriküloperitoneal şant takıldı ve yapılan tüm spinal MR incelemesinde multipl spinal
leptomeningial yayılım saptandı. Kraniyospinal radyoterapi
uygulanan hastanın kemoterapisi devam etmektedir.
SONUÇ
Düşük dereceli astrositomlarda leptomeningeal yayılım
nadirdir. Bu nedenle bu hasta grubunda spinal tarama
standart olarak önerilmemektedir. Kitle eksizyonu sonrası
beklenmeyen hidrosefali belirti ve bulgularının varlığında
leptomeningeal yayılım olabileceği düşünülmelidir. XVIII. Ulusal Pediatrik Kanser Kongresi
Poster Bildiriler
P 119
NÖROBLASTOMLU BİR OLGUDA
KEMOTERAPİ SONRASI GELİŞEN
PULMONER HİPERTANSİYON
Metin Demirkaya1, Betül Sevinir2, Gizem Ergün Özdel3,
Özlem Bostan4
BİLİM DALI
BİLİM DALI
3. ULUDAĞ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK SAĞLIĞI VE
4. ULUDAĞ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK KARDİYOLOJİ
BİLİM DALI
GİRİŞ
Pulmoner hipertansiyon (PH), pulmoner arter direncinin
sağ kalp yetmezliğine neden olacak şekilde ilerleyici yükselmesi ile karakterize bir tablodur. Progresiftir ve tedavi
edilmezse fatal seyreder. Çocuklarda çoğunlukla doğumsal kalp hastalıklarına sekonder olarak gelişir. Kemoterapi alan çocuklarda tedavi sonrası pulmoner hipertansiyon
gelişimi nadirdir.
OLGU
1 yaş 10 aylık erkek hasta travma sonrası sol gözde kızarıklık yakınmasıyla acil polikliniğe başvurdu. Kranial BT‘de
sol maksillozigomatik sütürde kırık, nazal kaviteye, orbita
tabanından orbita içine ve arkada pterigopalatin fossaya
uzanım gösteren 4 cm çapında nöroblastom metastazını düşündüren bir kitle olduğu görüldü. Batın ultrasonografisinde
sol sürrenal alana lokalize olan ve orta hattan sağa uzanan,
lobüle konturlu 8x4 cm solid bir kitle lezyonu saptandı. Yapılan tru-cut biyopsinin histopatolojik incelemesi nöroblastom
olarak raporlandı. Evre 4, yüksek risk grubu nöroblastom
olarak değerledirilen hastaya Ulusal Nöroblastom Protokolü’ne uygun olarak 3 kür dönüşümlü olarak A9 (vinkristin,
dakarbazin, ifosfamid, doksorubisin) ve A11 (siklofosfamid,
sisplatin, etoposit) tedavileri planlandı. 2. kür A 11 tedavisi
tamamlandıktan sonra solunum sıkıntısı ve taşikardi gelişen hastanın solunum sesleri normaldi. Solunum sayısı 50/
dk, kalp hızı 150/dk, O2 saturasyonu %89-91 idi. EKG’de sinüs taşikardisi belirlendi. Ekokardiyografisinde ağır pulmoner hipertansiyon, orta-ağır triküspit yetersizlik saptandı.
Ayırıcı tanıda pulmoner veno okluziv hastalık düşünüldü.
Genel durum bozukluğu nedeniyle ileri tetkikleri yapılamadı.
Furosemid, kaptopril, sildenafil tedavileri başlandı. İzlemde
pulmoner hipertansiyonu artış gösteren hastanın tedavisine
ilioprost eklendi. Pulmoner hipertansiyon tablosu mevcut
tedavilerle yaklaşık 2 aylık sürede tam düzelme gösterdi.
SONUÇ
Çocukluk çağı kanserlerinde tedavi ile ilişkili pulmoner hipertansiyon gelişimi nadirdir. Kemoterapi sonrası ortaya
çıkan solunum problemleri, siyanoz ve taşikardi durumlarında hastalar kardiyak açıdan da değerlendirilmelidir.
Pulmoner hipertansiyonlu hastalarda ayırıcı tanıda pulmoner veno okluziv hastalık düşünülebilir ancak tanı zorlukları yaşanmaktadır. P 120
EWİNG SARKOMLU BİR HASTANIN
TAKİBİNDE ETİLENDİAMİNTETRAASETİK ASİTE BAĞLI GELİŞEN
PSÖDOTROMBOSİTOPENİ
GİRİŞ
Trombositopenin birçok nedeni vardır.Yapım azlığı, yıkım
artışı veya valproik asit gibi bazı ilaçlara bağlı gerçek trombositopeni görülebilir. Bazende trombosit sayısı ve fonksiyonu normal olmasına rağmen düşük değerlere sahip
psödotrombositopeni olguları ile karşılaşabiliriz.Burada
takipleri sırasında psödotrombositopeni düşünülen Ewing
sarkomlu bir olgu sunulacaktır.
OLGU SUNUMU
On yaşında kız hasta Mart 2011 tarihinde sol kol ağrısı şikayeti ile getirildi. Radyolojik olarak sol humerus diafizinde
yerleşimli kemik lezyonu görüldü. Biopsisi Ewing sarkomu
ile uyumluydu. Euro-Ewing 99 protokolü başlandı. İndüksiyon kemoterapisi sonrası otolog kemik greft ile ekstremite
koruyucu cerrahi yapıldı. Cerrahi sınır negatifti. Hatanın
tedavisi Nisan 2012 tarihinde tam remisyonda kesildi.Yakın
izlenen hastanın Mart 2014 tarihinden tam kan değerlerinde trombositopeni (3000/mm³) gelişti. Fizik muayenede
peteşi purpura saptanmadı. Kanama diyatezi öyküsü yoktu.
Tam kan tüpü ile ilgili problem olabileceği düşünüldü. Ayrı
ayrı iki EDTA\’lı tüpe kan alındı ve çalıştırıldı. Trombosit
değerleri 4000 ve 43000/mm³ olarak raporlandı. Periferik
yaymada trombositler yeterli olup ve küme trombositler
görüldü. Bunun üzerine heparinli kan alınarak sayım yapıldı. Trombosit değeri 32000/mm³ olarak raporlandı. Bunun üzerine sitratlı koagulasyon tüpüne kan alındı. Sonuç
212000/mm³olarak ölçüldü.
Hastanın kemoterapisi devam etmektedir.
263
Poster Bildiriler
TARTIŞMA
EDTA\’ya bağlı psödotrombositopeni nadir olup genel populasyonun yaklaşık %0.1\’i kadardır. Daha çok 0-4 °C
arasında aktive olan EDTA bağımlı antiplatelet antikorların sitoadesif gpIIb-IIIa reseptörleri tanıması, tirozin kinaz
aktivasyonu ile platelet aglütünasyonu gerçekleşmesine
neden olmaktadır. Çünkü diğer yaşamı tehtid eden platelet bozuklukları ile karışabileceği ve uygun olmayan klinik
ve terapötik yaklaşımlara yol açabileceği için önemlidir.
Genellikle <100000/mm³ olup, oda ısısında olmakta, diğer antikoagulanlarla ve 37 °C\’de daha az olmakta, EDTA\’lı tüpte zamanla sayı düşmekte, platelet agregatlarının
saptanması ve trombosit bozukluğu bulgu ve belirtilerinin saptanmaması kriterlerdir. Gerçek trombositopeniyi,
psödotrombositopeniden ayırt edebilmek için EDTA yerine sodyum sitrat, amonyum oksalat, Β-hidrosietilteofilin,
sodyum florid, trisodyum sitrat-pridoksal fosfat-Tris ve heparin kullanılması, EDTA ile antikoagüle edilmiş kanın 37
°C’ye getirilerek incelenmesi, mikroskop altında trombosit
kümeleşmesinin saptanması, amikasin, kanamisin eklenmiş kan örneklerinin kullanılması bu yöntemlerdendir. Deneyimlerimize göre en pratiği de bizim olgumuzda olduğu
gibitrombosit sayımının koagulasyon veya sedimentasyon
testi için alınmış sitratlı kan örneği kullanılarak hemogram
cihazında tekrarlanmasıdır. Psödotrombositopeniden şüphelenildiği takdirde trombosit ihtiyacı olabilecek durumları
ekartasyonda trombosit sayısının tespitinin hızlı yapılması
çok önemli olabilmektedir.
P 121
ORBİTAL HEMANJİOMLARDA
PROPANALOL KULLANIMI
Rejin Kebudi1, Banu Oflaz Sözmen2, Samuray Tuncer3
2. KOÇ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ/VKV AMERİKAN
HASTANESİPEDİATRİK HEMATOLOJİ ONKOLOJİ BİLİM DALI
3. İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ GÖZ HASTALIKLARI ANABİLİM
DALI
AMAÇ
Hemanjiomlar benign vasküler lezyonlardır. Orbital yerleşimli olanların bir kısmı , özellikle ambliyopi ve diğer görme bozukluklarına yol açabileceklerinden tedavi gerektirirler. Bu çalışmada orbital yerleşimli hemanjiyom tanılı
hastalarda propanolol tedavisine yanıtın değerlendirilmesi,
tedavi başarısızlığında etkisi olan faktörlerin incelenmesi
amaçlanmıştır.
264
MATERYAL VE METOD
İstanbul Üniversitesi (İÜ) Göz Anabilim Dalı, İÜ Onkoloji
Enstitüsü, Pediatrik Hematoloji-Onkoloji ve VKV Amerikan
Hastanesi pediatri polikliniğinde 2010-2014 yılları arasında orbital yerleşimli hemanjiyom tanısı konan ve ambliyopi, kompresif optik nöropati ve diğer oftalmik sorunların
gelişimini önlemek amacıyla oral propanalol 1-2 mg/kg/
gün dozda tedavisine başlanan, toplam 21 hasta prospektif
olarak takip edildi. Takiplerde lezyonun tedavi öncesindeki ve sonrasındaki boyutu santimetre cinsinden ve pupilin
açıklığına göre kaydedildi. Hastalar propanalol yan etkileri
arasında olan hipoglisemi, hipotansiyon, bradikardi, bronkospazm açısından takip edildi. Bulgular: Toplam 20 hastaya(2-16 ay arası, ortanca yaş: 4,1 ay) orbital hemanjiyom
tanısı ile ambliyopi riski olduğu için propanalol 1-2 mg/kg/
gün tedavisi verildi. Tedavi öncesi hastaların kardiyak değerlendirilmesi propanalol kullanımını kısıtlayacak kardiyak patolojinin eşlik edip etmediğinin değerlendirilmesi
açısından yapıldı. 19 hastanın lezyonlarında 6 ay sonundaki
değerlendirmede, görme fonksiyonlarında düzelme sağlayacak düzeyde belirgin küçülme gözlendi. Tedaviye yanıtsız
bir hastanın yapılan ileri tetkiklerinde lezyonunun lenfanjiyom komponentinin olduğu tespit edildi. Tedaviye bağlı yan
etki gözlemlenmedi.
SONUÇ
Oral propanalol orbital hemanjiyom tedavisinde tek başına
kullanıldığında oftalmolojik sorunların engellenmesi açısından etkili bir tedavi yöntemidir. Tedaviye sekonder yan
etki kullanılan dozlarda gözlemlenmemiştir.
P 122
FANKONİ ANEMİSİ ZEMİNİNDE
GELİŞEN NÖROBLASTOM : BİR OLGU
SUNUMU
Sibel Akpınar Tekgündüz, Ceyhun Bozkurt, Şule Yeşil,
Gülşah Tanyıldız, M. Onur Çandır, Şule Toprak,
Gürses Şahin
S.B. DR. SAMİ ULUS ÇOCUK HASTANESİ HEMATOLOJİONKOLOJİ KLİNİĞİ
GİRİŞ:
Fankoni Anemisi klasik olarak ilerleyici kemik iliği yetmezliği, konjenital anomaliler yanında solid tümörler ve lösemi
gelişme eğilimi ile karakterize bir hastalıktır. Burada klinik olarak Fankoni anemisi düşünülen ve sekonder batın
kökenli metastatik nöroblastom kitlesi gelişen bir kız olgu
sunulmuştur.
Poster Bildiriler
OLGU SUNUMU
Yirmi üç aylık kız hasta 5 gündür ateş ve gözlerde şişlik,
morluk şikayeti ile başvurdu. Başvuru fizik muayenesinde
mikrosefalisi, üçgen yüz görünümü yüksek damak, bilateral periorbital ödem ve göz kapaklarında ekimoz vardı.
Vücutta en büyükleri sırtta 4x4 cm ve sol göğüs altında 2x2
cm olmak üzere kafeola ve yer yer en büyüğü 0,5x0,5 cm
büyüklüğünde hipopigmente lezyonları vardı. Özgeçmişinde 1 yaşındayken ASD+VSD nedeniyle operasyon yapıldığı
öğrenildi. Soygeçmişinde anne , baba arasında 1. dereceden akrabalık vardı ve bir kardeşinde de mikrosefali gözlendi. Başvurusunda yapılan kan LDH, Ferritin, Nöron spesifik enolaz ve idrar VMA değerleri yüksek bulundu. Kemik
iliği aspirasyonunda rozet formasyonu şeklinde blastlar
gözlendi. Görüntüleme tetkiklerinde retroperitonial alanda
yerleşimli 9x5 cm boyutunda kitle lezyonu gözlendi. Hastaya yapılan diepoxybutane (DEB) ve Mitomisin-C(MMC)
test sonuçları normal bulundu. Fankoni gen analiz çalışması yapılamadı. Bu bulgular ile hastaya Fankoni Anemisi
+ evre 4 yüksek risk nöroblastom tanısı konuldu ve TPOG
nöroblastom 2009 yüksek risk grubu kemoterapi protokolü
uygulandı. Hastamız 17.01.2014 tarihinden itibaren remisyonda ve hastalıksız olarak izlenmektedir.
TARTIŞMA
FA tanısında klinik bulguların yanında kullanılan DEB ve
MMC kulanılmaktadır. Kesin tanı mutasyona uğramış olan
FA genlerinden (FANC) herhangi bir tanesinin tespiti ile
mümkündür. Hastamızda bu gen analizi yapılamadı fakat yapılması planlanmaktadır. Fankoni anemisinde lösemi gelişme riski sağlıklı bireylere oranla 500 kat fazladır.
Uzun dönemde gelişen solid tümörler genellikle yassı epitel hücreli karsinomlar şeklindedir, özellikle baş-boyun ve
kadın genital bölge tümörleridir. Literatürde nadir de olsa
Fankoni anemisine eşlik eden Wilms tümörü, medulloblastom, hepatoblastom gibi embriyojenik solid tümörler
bildirilmiştir. Hastamız FA ve nöroblastom birlikteliği şeklinde nadir görülen bir vaka olması nedeni ile sunulmuştur.
P 123
ÇOCUKLUK ÇAĞINDA AKUT
BİFENOTİPİK LÖSEMİ: TEK MERKEZ
SONUÇLARI
Bülent Zülfikar1, Başak Koç1, Haldun Emiroğlu2,
F. Betül Çakır3
1. İ.Ü CERRAHPAŞA TIP FAKÜLTESİ VE ONKOLOJİ ENSTİTÜSÜ,
2. SELÇUK ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ, ÇOCUK SAĞLIĞI VE
HEMATOLOJİ-ONKOLOJİ BİLİM DALI3
GİRİŞ
Akut bifenotipik lösemi, myeloid, B veya T lenfoid belirteçlerin eksprese edildiği nadir bir lösemi tipidir. Prognozunun iyi olmaması ve tedavisindeki zorluklar nedeniyle
merkezlerin tecrübelerinin paylaşılması oldukça önem arz
etmektedir.
MATERYAL-METOD
Merkezimizde 2000-2013 yılları arasında akut lösemi tanısı
alan çocukluk çağı olgularımız retrospektif olarak incelendi.
SONUÇLAR
Akut lösemi tanısı konulan 102 hastamızdan bifenotipik
karaktere sahip 9\’u kız, 10’u erkek toplam 19 hastamızın
ortanca yaşları 7,5 (2,5-18) yıl idi. Olguların 17’i B-lenfoid
+ myeloid; 2’si T-lenfoid + myeloid karakterde idi. Moleküler genetik incelemelerde 4 hastada t(12;21) ve 1 hastada t(9;22) pozitif saptanmıştı. Tümünde inv16, t(8;21) ve
t(15;17) negatif idi. Medyan 65 ay (dağılım: 21-109 ay) izlenen hastalardan 2’sinde ALL protokolü ile remisyon sağlanamayınca 1 kür Daunomisin+Sitozin arabinozid+Etoposit
(MRC.10) protokolü kullanıldı. Tüm hastalar COG yüksek
risk ALL protokolü ile tedavi edildi. Birinde izlemin 30. diğerinde 34. ayında rölaps gelişti. Tartışma: İzlemde olan
tüm hastalar (nüks edip kemik iliği nakli yapılanlar dahil)
remisyonda olup takipleri devam etmektedir. Morfolojik
olarak lenfoblastik, immünolojik olarak bifenotipik lösemi
tanısı alan hastalarda sağkalım ALL olgularına benzerdir.
Ancak bu olgularda tedavi süresince daha sık görülen sorunlara daha kısa sürede müdahale edilmeli ve kemoterapi
aksatılmamalıdır. 13 - 17 Mayıs 2014 / Kefaluka Hotel, Bodrum
265
Poster Bildiriler
P 124
CANLI VERİCİDEN BAŞARIYLA
KARACİĞER NAKLİ YAPILMIŞ PROTEİN
C EKSİKLİĞİ OLGUSU
Mustafa Bilici1, Fatma Betül Çakır2, Turan Kanmaz3,
Münci Kalayoğlu3
1. BEZMİALEM VAKIF ÜNİVERSİTESİ ÇOCUK SAĞLIĞI VE
HASTALIKLARI ABD
ONKOLOJİ BD
3. MEMORİAL ŞİŞLİ HASTANESİ ORGAN NAKLİ MERKEZİ3
GİRİŞ
Ciddi Protein C eksikliği (Protein C aktivitesi <1 IU), nadir
bir otozomal resesif hastalık olup, genellikle yenidoğan döneminde başlayan purpura fulminans (PF) ve yaygın damar
içi pıhtılaşmayla beraber seyreden venöz tromboembolizm
ataklarıyla kendini gösterir. Farklı genetik mutasyonların
sorumlu tutulduğu hastalığın tedavisinde, taze donmuş
plazma (TDP) veya Protein C konsantresi veya oral antikoagulan kullanılmaktadır. Literatürde, protein C eksikliği
nedeniyle karaciğer transplantasyonu yapılmış 4 başarılı
olgu bildirilmiştir. Burada sık tromboz atakları nedeniyle ailenin hayat kalitesinin bozulduğu başarıyla karaciğer
transplantasyonu uygulanan bir Protein C eksikliği olgusu
sunulmuştur.
OLGU
2540 gr miadında doğan erkek hasta, tarafımıza ciltte morluk ve ağızdan taze kanama şikayeti ile 9 aylık iken başvurdu. Öyküsünden, doğumda topuk kanı alındıktan sonra
ayakta morarma gelişmiş olduğu öğrenilen hastanın o sırada yapılan tetkiklerinde PT: 19.6 sn, INR:1.7, PTT 41.2 sn
saptanmıştı. Hastanın daha sonraki takiplerinde de, tekrarlayan ekstremite morlukları olduğu TDP tedavisi ile gerilediği öğrenildi. Kanama diyatezine yönelik yapılan ikinci
basamak tetkiklerinde, Protein C düzeyi %1 in altında saptanan hastaya, Protein C replasman tedavisi sağlanamadığından, dış merkezde 9 ay boyunca TDP ve düşük molekül ağırlıklı heparin tedavisi uygulandığı saptandı. Plazma
replasmanı 24 saat geciktiğinde, ekstremitelerde ekimotik
lezyonlar gelişen hastanın soygeçmişinde, annenin 3 düşük öyküsü mevcuttu. Mutasyon analizi yapılamayan olgunun anne ve babası arasında birinci derece akrabalık
bulunurken, yaşayan 5 kardeşte ve diğer aile fertlerinde
benzer kanama veya tromboz öyküsü alınmadı. Hasta ailesi, hastanın sık morarma atakları nedeniyle kendilerine
önerilen Protein C konsantresini sağlayamadıklarını, TDP
almak için hastaneye bağımlı kaldıklarını, ve bu nedenle
diğer çocukların bakımsız kaldığını ve kesin çözüm iste-
266
dikleri belirtti. Bu nedenle olgumuzda, literatür ışığında
karaciğer nakil seçeneği değerlendirildi ve nakil merkezi
ile görüşüldü. Annede Protein C eksikliği taşıyıcılığı saptandığı için, hastamıza 10 aylıkken, halasından karaciğer
nakli yapıldı. Karaciğer nakli sonrasında Protein C düzeylerinin normal sınırlara gelmiş olduğu görülen hastanın TDP
ihtiyacı kalmadı. Hastamız halen 2 yaşında immunsupresif
tedavi altında tromboz bakımından sorunsuz takiptedir.
SONUÇ
Sık tromboz ataklarıyla seyreden ve protein C konsantresi
sağlanamayan ciddi olgularda ve diğer seçilmiş olgularda
karaciğer nakli bir tedavi seçeneği olabilir. Kür sağlanması
bakımından bu yöntem yüz güldürücüdür. P 125
NADİR BİR BİRLİKTELİK: ON YAŞINDA
TANI ALAN NÖROBLASTOMLU OLGUDA
AKCİĞER METASTAZI
Fatma Betül Çakır1, Mustafa Bilici2, Rumeysa Tuna2,
Selçuk Uzuner2, Engin Arı2
ONKOLOJİ BD
2. BEZMİALEM VAKIF ÜNİVERSİTESİ ÇOCUK SAĞLIĞI VE
HASTALIKLARI ABD2
GİRİŞ
Nöroblastom, çocukluk çağında en sık görülen ekstrakranyal solid tümör olup, olguların %75’i 4 yaşın altında,
%90’ı 10 yaşın altında tanı alır. Tanı anında olguların %75
kadarında metastaz mevcuttur. Hematojen yayılım; sıklıkla
kemik iliği, kemik, karaciğer ve deriye olup, akciğer ve beyin parankimine metastaz genellikle relaps ve son dönem
hastalıkta görülür. Olgumuz geç tanı yaşı ile beraber başvuru sırasında multiple akciğer metastazları saptandığından sunulmuştur. Olgu: Sekiz yaşında kız hasta, iki gündür
başlayan topallama ve boyun ağrısı şikayeti ile acil polikliniğe başvurdu. Fizik muayenede genel durumu düşkün
olan hastanın patolojik muayene bulgusu olarak karaciğeri kot altında 3 cm ele geliyordu. Belirgin ense sertliği ve
tortikollisi saptanan hastanın, nörolojik muayenesinde bir
patoloji bulunmadı. Sol kalça hareketleri kısıtlı ve ağrılı idi.
Hastanın tam kan sayımında BK:8.08x103/µL, Hb:9.9gr/dl,
Hct:31%, Trombosit:267x103/µL saptanırken ESR:110mm/1saat ve LDH:2073U/L bulundu. Ense sertliği nedeni ile
lumbar ponksiyon yapılan hastanın BOS tetkikleri normal
sınırlarda tespit edildi. Batın ultrasonografi ve magnetik
rezonans görüntülemesinde, sağ sürrenal orijinli en geniş
Poster Bildiriler
yerinde 95x71x90 mm’ye ulaşan kitle lezyon saptandı. Akciğer grafisinde her iki bazal bölgede şüpheli alanlar görülmesi nedeniyle çekilen akciğer tomografisinde, sağ akciğer bazalinde 5 mm, sol akciğer bazalinde 3mm ve 4mm
ebadında ölçülen nodüler lezyonlar izlendi. Kemik iliği aspiratlarında yaygın küçük, mavi, yuvarlak hücreler ve rozet
formasyonu görülen hastanın sürrenal kitlesinden tru-kut
biyopsi yapıldı. Nöron spesifik enolaz ve idrarda VMA değerleri yüksek saptanan hastanın tanısı nöroblastomla
uyumlu geldi. Akciğerdeki nodullerden biyopsi yapılamadı.
Hastaya TPOG protokolü evre 4 yüksek riskli konvansiyonel kemoterapi kolu başlandı. Dört kür tedavi sonrasında
nodüllerin ikisi kayboldu, diğeri küçüldü. Hasta, halen remisyonda idame tedavisi devam etmektedir. Sonuç: Olgumuz, hastanın gerek yaşı (10 yaş), gerekse nöroblastomda
akciğer tutulumunun nadir olması nedeni ile sunulmuştur.
BFM-AML-2004 protokolu ve lokal RT uygulanan olgudur.
10.ayda AML-M2 ile refere olarak rölaps olmuştur. 12aydır
izlemde olup, şuan KT almaktadır.
P 126
GRANÜLOSİTİK SARKOM İLE
BAŞVURAN OLGULARIMIZ
Olgu-5: 4yaş erkek olgu. Karın içinde retroperitoneal yumuşak dokuya ait spinal bası yapan kitle ile başvuran, tanı
anında AML-M2\’nin eşlik ettiği t(8;21) ve FLT3(+)olarak
izlenen; tedavide BFM-AML-2004 protokolu ve lokal RT
uygulanan olgudur.Olgu 97 aydır izlemde olup, şuan tedavi
almamaktadır.
Özgür Özdemir, Nazan Çetingül, Ayşe Burcu Akıncı,
Mehmet Kantar, Serap Aksoylar, Mine Hekimgil,
Nazan Özsan, Savaş Kansoy1, Serra Kamer, Yavuz Anacak
EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
Granülositik Sarkom genelde immatür myeloid hücrelerin
(ensık myeloblast, bazılarında myelomonositik blastlar)
ekstramedüller bölgelerde oluşturduğu maliynitelerdir.
Sıklıkla kemik, baş-boyun (orbita, deri, daha az olarak barsak ve SSS’inde ortaya çıkar. Akut myeloid lösemili(AML)
hastalarda görülme sıklığı %4-5 civarında olup, AML\’nin
seyri sırasında veya daha kemik iliği tutulumu olmadan
ortaya çıkabilir. GS, AML’nin ilk bulgusu olabilir yada aylar sonra AML gelişebilir. Burada son 10 yılda başvuruda
AML’ye eşlik eden GS’lu 2olgu ve AML olmaksızın GS tanısı
alan 3 olgunun klinik bulguları, sağaltımı(çoğu BFMAML 2004 protokolü)ve izlemleri sunulmuştur.
Olgu-3: 1.5yaş kız olgu. Boyunda kitle (yumuşak dokuda)
ile başvuran ancak tanı anında AML\’nin eşlik etmediği;
tedavide BFM-AML-2004 protokolu ve lokal RT uygulanan
olgudur.2.yılda AML-M2 ile refere olarak rölaps olan t(8;21)
ve FLT3(+)olarak izlenen olgu 44 aydır izlemde olup şuan
KT almaktadır.
Olgu-4: 6aylık erkek olgu. Gövdede sağ hemitoraksta
10.kosta önünde yumuşak doku kitlesi ile başvuran ancak tanı anında AML\’nin eşlik etmediği; tedavide BFMAML-2004 protokolu ve lokal RT uygulanan olgudur. Olgu
23 aydır izlemde olup, şuan tedavi almamaktadır.
TARTIŞMA VE SONUÇLAR
Çocuklukta AML\’ye eşlik eden veya etmeyen GS\’nun orbital ve SSS tutulumun sık olduğu ve AML-t (8;21) pozitifliğinin bulunmasının da bu olguların prognozlarına iyi yada
kötü etkilediğini gösteren karşıt sonuçlar bildirilmektedir. Bizim olgularımız arasında lokalizasyonda GS yoktur.
Baş-boyun ve gövde lokalizasyonlu yumuşak doku tutulumu sıktır. Olguların 4’nün 5 yaşın altında olması ekstramedüller hastalığın infant ve küçük yaşta daha sık görüldüğünü desteklemektedir. İki olguda tanıda AML-(M2) eşlik
etmektedir. Tüm olgulara BFM- AML protokolleri ve 20 Gy
lokal RT uygulandı. Tanıda AML saptanmayan olgulardan
1’inde KT’si tamamlandıktan 2 ay sonra, diğerinde ise 1 yıldan sonra AML gelişti. Biri GS+AML‘li diğeri sadece GS\’lu
2 olgu 8 ve 2 yıldır remisyonda izlemdedir.
OLGULAR
Olgu-1: 8,5yaş kız olgu. Sağ tibia distali ve sol tibia proksimali kemik tutulumu ile başvuran ancak tanı anında
AML\’nin eşlik etmediği; tedavide BFM-AML-95 protokolu ve lokal RT uygulanan olgudur. 4.ayda lenfadenopati ve
14.ayda GS+ AML-M2 ile refere olarak rölaps olmuştur.
Olgu 14,5 ay izlemde kalmış ve eks olmuştur.
Olgu-2: 5yaş erkek olgu. Baş-boyunda lokalize olan parafarengial kitle ile başvuran, tanı anında AML-M2\’nin
eşlik ettiği t(8;21) ve FLT3(+)olarak izlenen; tedavide
267
Poster Bildiriler
P 127
HAPLOİDENTİK KÖK HÜCRE NAKLİ
SONRASI GELİŞEN HEPATORENAL
SENDROM
ak ve renal nedenlerden olmaktadır. Pretransplant kronik
HBV tedavisi, hepatotoksik ilaç veya hazırlama rejimi alan,
ve nakil esnasında viremi geliştiren hastalarda HKHN sırasında ve sonrası gelişebilecek komplikasyonların erken tanısı ve etkili tedavisi mortalitenin azaltılmasında önemlidir.
GATA ÇOCUK ONKOLOJİ1
GİRİŞ
Hematopoetik kök hücre nakli (HKHN)malin ve malin olmayan hastalıkların tedavisinde başarı ile kullanılmaktadır. Ancak nakil sonrası alıcılarda erken veya geç sorunlar
ortaya çıkabileceğinden HKHN sonrası yakın ve çok dikkatli
izlenmelidir. Burada haploidentik HKHN sonrası gelişen ve
mortal seyreden hepatorenal sendromlu bir hasta sunuldu.
OLGU SUNUMU
Oniki yaşında T hücreli lenfoblastik lenfoma tanılı kız
hastaya tam uyumlu kardeşinden allojenik kök hücre
transplantasyonu sonrası +90. günde kemik iliği nüksü nedeniyle IDA-FLAG kurtarma rejiminden sonra 6/10 uyumlu
babasından haploidantik nakil uygulandı.Takiplerinde oksijene bağımlı solunum sıkıntısı gelişti. Akciğer grafisinde
bilateral alt zonlarda SKD kapatan plevral sıvı dışında özellik yoktu. EKO’sunda birgün önce normal olan ejeksiyon ve
kısalma fonksiyonlarında belirgin düşme görüldü (EF:39,
KF:17,5). CMV viremisi PCR ile saptanması üzerine gansiklovir başlandı. Kronik HBV enfeksiyonu nedeni ile lamuvidin kullanmakta idi. Kalp fonksiyonlarındaki hızlı bozulma
CMV’ye bağlı myokardit olarak düşünüldü.Furosemid ile
konjesyon bulgularına müdahale edildi. Dopamin başlanarak böbrek perfüzyonu arttırılmaya çalışıldı. Haploidantik nakil sonrası siklofosfamid uygulandı ve takrolimus ve
MMF ile devam edildi. Nakil sonrası +5. Günde hastada
göbek çevresinde artma, kilo alımı, hepatomegali,ikter
ve asit gelişmesi üzerine hepatik sinüzoidal obstruksiyon
sendromu (HSOS) düşünüldü. Proflaktik defibrotid tedavisi
almakta idi. İdrar çıkışının azalması ve böbrek fonksiyonlarının bozulması üzerine hepatorenal sendrom düşünüldü.
Hastaya diyaliz uygulandı. Dopamin, ve furosemid ile desteklendi. Hasta hipotansif seyretmesi üzerine önce dobutamin daha sonra norepinefrin infüzyonu tedaviye eklendi
ancak tedavilere yanıt vermeyen hasta nakil sonrası +10.
günde ex oldu.
TARTIŞMA
Son dönem karaciğer yetmezliği olan hastalarda böbrek
fonksiyon bozukluğu sıktır. Buna bağlı olarak fonksiyonel
bir böbrek yetmezliğinin geliştiği tablo hepatorenal sendrom olarak adlandırılır. HSOS sonrası ölüm daha çok kardi-
268
P 128
HLA-DR POZİTİFLİĞİ GÖSTEREN
ÇOCUKLUK ÇAĞI VARYANT AML-M3
OLGUSU
Şule Toprak1, Ceyhun Bozkurt1, M. Onur Çandır1,
Şule Yeşil1, Gülşah Tanyıldız1, Sibel Akpınar Tekgündüz1,
Ezgi Yudum Göçmen2, Hülya Dalgalı2, B. Pelin Büyük3
1. DR SAMİ ULUS KD VE ÇSH HASTANESİ
2. ANKARA NUMUNE HASTANESİ FLOW SİTOMETRİ
LABORATUVARI
3. MİKROGEN LABORATUVARI
GİRİŞ
Lösemiler çocukluk çağı maliyn hastalıklarda ilk sırada yer
almaktadır. Gelişmiş ülkelerde akut myeloid lösemi ( AML)
tüm lösemi olgularının % 15 ini; bir alt grubu olan AML M3
ise AML olgularının % 9-12 sini oluşturmaktadır. AML-M3
olgularında yapılan akım sitometri çalışmasında genellikle
HLA-DR negatifliği gözlenmektedir. Burada AML M3 varyant tip lösemi tanısı alan ve yapılan akım sitometri çalışmasında HLA-DR pozitifliği gösteren bir olgu sunulmuştur.
OLGU SUNUMU
11 yaşında erkek çocuğu halsizlik, çok uyuma yakınması ile
dış merkeze başvurmuş. Burada hastanın öyküsünde bu şikayetlerinin bir hafta önce başladığı, son birkaç gün ateşinin olduğu, başvurduğu merkezde yapılan periferik yayma
tetkiğinde blastların gözlendiği ve bu nedenle hastanemize
sevkedildiği öğrenildi. Hastanın yapılan fizik muayenesinde
bacağında ekimoz, dişeti hipertrofisi, mukozada kanama
bulguları gözlendi. Yapılan tam kan sayımında Hb:8.5 gr/
dl BK:60800 /mm3 Plt: 20000 /mm3, LDH: 482 IU/L kan
biyokimyası normal, periferik yaymasında düzensiz stoplazma ve çekirdek sınırları bulunan, çekirdekte kıvrımların,
kromatin ağının gevşek olduğu yer yer az sayıda ve küçük
granüllerin gözlendiği blastlar gözlendi. Yapılan akım sitometri çalışma sonucunda CD 45+, CD13+, CD 33+, CD 34+,
CD 117+, MPO +, CD 64+, HLA DR +, CD 36+, CD 11b+, CD
2+ olarak izlendi. Bu bulgular ile hastada AML M1-M2 ?
tanısı olabileceği düşünüldü. Hastaya tedavi olarak BFMAML- 2004 tedavi protokolü başlandı. Yapılan sitogenetik
çalışmada FISH yöntemi ile %80 oranında t(15;17)(RARA)
Poster Bildiriler
tespit edildi. Bu bulgular ile yeniden değerlendirilen hastada AML M3 varyant tip tanısı düşünüldü. Protokole uygun
olarak hastanın tedavisine all-trans retinoik asit (ATRA)
ilacı 25mg/m2/gün dozunda ve 2 dozda eklendi. Hasta halen kliniğimizde tedavi görmektedir.
SONUÇ
AML-M3 varyant tip lösemi olguları oldukça nadirdir. İngilizce ve Türkçe literatür araştırmasında erişkin HLA-DR
pozitifliği gösteren varyant AML-M3 olgusu bildirilmiştir.
Fakat pediatrik olgu bildirimi gözlenmedi. AML-M3 olgularında da nadir de olsa HLA-DR pozitifliğinin gözlenebileceği akılda tutulmalıdır.
P 129
HEMATOPOETİK KÖK HÜCRE NAKLİ
SONRASI GELİŞEN PERİKARDİAL
EFÜZYON
Erman Ataş1, Vural Kesik1, Ayhan Kılıç2, M. kürşat Fidancı2
1. GATA ÇOCUK ONKOLOJİSİ BD
2. GATA ÇOCUK KARDİYOLOJİSİ BD
GİRİŞ
Hematopoetik kök hücre nakli malin ve malin olmayan hastalıkların tedavisinde başarı ile kullanılmaktadır. Nakil sonrası alıcılarda gelişebilecek sorunlar açısından yakın ve dikkatli izlem gerekmektedir. Burada HKHN sonrası gelişen ve
mortal olabilen perikardial efüzyon olguları sunuldu.
OLGU 1
Oniki yaşında T hücreli lenfoblastik lenfoma tanılı kız hastada allojenik kök hücre nakli sonrası +90. Günde kemik
iliği nüks oldu. IDA-FLAG kurtarma rejimi sonrası gelişen
solunum sıkıntısı nedeni ile yapılan ekokardiografide (EKO)
apex ve anteriorda 4 mm, posteriorda 22 mm perikardial
efüzyon saptandı. Hastaya perikardiosentez ile yeterli sıvı
boşaltılamayınca perikardial pencere açılarak perikard
plevraya ağızlaştırıldı. Hastada CMV PCR pozitifliği dışında
kültür ve sitolojide anlamlı sonuç bulunamadı. Hasta haploidantik nakil sonrası 10.günde ex oldu.
al pencere sonrası hasta perikardial efüzyon stabil olarak
izleme alındı.
OLGU 3
Oniki yaşında kız hasta PNET tanısı ile otolog kök hücre
transplantasyonun +32. gününde genel durumda kötüleşme, tansiyon düşüklüğü ve galo ritmi sonrası EKO’da 19
mm perikardial efüzyon saptandı. Sadece 2 ml lik fibrinöz
bir sıvı gelmesi üzerine çekim yapılamadı. Genel durumunun kötüleşmesi üzerine yoğun bakıma devredilen hasta
ani kalp yetmezliğine bağlı ex oldu.
TARTIŞMA
Semptomatik olan perikardial efüzyon %4.4 olarak bildirilmesine rağmen, başka bir çalışmada semptomatik
ve asemptomatik tüm perikardial efüzyon oranı otolog
HKHN’de %9.3, allojenik HKHN’de %17.6 olarak bildirilmiştir. Çalışmalarda kemoterapi ilaçlarının kümülatif dozları, radyoterapi, relaps hastalık, enfeksiyonlar, sitomegalovirus (CMV), GvHH, allojenik HKHN, hazırlama rejimi
(azaltılmış rejimlere nazaran ablatif rejimlerde GvHH’na
bağlı daha yüksek oranda efüzyon saptanmış olup tüm vücut ışınlaması bağımsız arttırıcı faktör olarak bildirilmiştir), hemolitik üremik sendrom, ileri yaş, yüksek risk durumu (relaps, indüksiyonda başarısız ve üç ve daha fazla
tam remisyona girip nakil olan lösemi hastaları, progresif
solid tümörler, ikinci allojenik HKHN) perikardial efüzyon
nedenleri olarak bildirilmiştir. Nakil sonrası ölüm riski açısından en önemlisi efüzyon olmakla birlikte CMV viremisi
ve yüksek riskli hastalık da etkilidir. Allojenik HKHN sonrası aGvHH durumunda efüzyon artabilmekte iken otolog
HKHN gelişenleri anlamak güçtür. Gerekli durumlarda
perikardiosentez ve perikardial pencere operasyonları ile
tamponad gelişmesine müdahale edilmelidir.
OLGU 2
Onbeş yaşında Hodgkin lenfoma tanılı kız hastada otolog
kök hücre nakli sonrası +50. günde kalbi tamamen saran
en geniş yerinde 23 mm olan perikardial efüzyon gelişti.
Perikardiosentez sonrası alınan örneklerde malignite ve
enfeksiyon lehine pozitif sonuç elde edilemedi. Perikardi-
269
Poster Bildiriler
P 130
ÇOCUK- ADÖLESANDA SEX KORD
STROMAL TÜMÖRLER
Caner Turan1, Nazan Çetingül2, Ahmet Çelik3,
Osman Zekioğlu4, Mehmet Kantar2, Serap Aksoylar2,
Savaş Kansoy2
1. EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK SAĞLIĞI VE
HASTALIKLARI
2. EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK SAĞLIĞI VE
HASTALIKLARI, ÇOCUK ONKOLOJİ BİLİM DALI
3. EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK CERRAHİSİ ANA
BİLİM DALI
4. EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ PATOLOJİ ANA BİLİM
DALI4
GİRİŞ
Çocukluk ve adölesan çağda nadir görülen sex kord stromal
tümörler (SKST) nongerminel dokudan gelişen tümorlerin
heterojen bir grubu olup farklı klinik ve biyolojik davranış
gösterirler. Histoloji ve sekretuar paternlerine göre Sertoli -Leydig hücreli tümörler (SLHT) ve Jüvenil Granülosa /
Teka hücreli tümörler (JG/THT) olarak 2 ana tipte görülür.
Bu tümörler sıklıkla ilk 2 dekatta görülmekle , çocukluk
over kökenli maliynitelerin % 5-10’nu, testis kökenli maliynitelerin % 6-8’sını oluşturur (1,2). Over SLHT’lerin %40’ı
hormon aktif olup sıklıkla virilizasyona neden olur. Testis
SCST’lerin %10-20’sinde isoseksüel puberte psödoprekoks gelişebilir. Prognoz tümörün evresi ve diferansiyasyonu ile koreledir (1-3). Burada Ege Ü.T.F. Çocuk Onkoloji BD
ve Dr. Behçet Uz Çocuk Hast. Çocuk Onkoloji- Hematoloji
Bölümünde tanı alıp izlenen 4 kız , 2 erkek SCST ‘lü olgular
klinik, patolojik özellikleri ve izlemdeki sonuçları ile sunulmaktadır.
OLGULAR
Olgularımızın 3’ü SLHT, 1’i JGHT, 1’i sklerozan stromal tümör, ve diğeri sertoli hücreli tümör tanısı aldı.Yaş ortalaması 9,75 ( 10 ay-15 yas) idi. Üç olgu karın şişliği, iki olgu
testiste şişlik ve 1 olgu da jinekomasti, vaginal kanama yakınması ile başvurdu. AFP yüksekliği sadece SLHT tanısı
konulan 2 olguda saptandı. Hormon aktif bulgularla gelen
JGHT tanısı alan 18 aylık kız olguda FSH düşük, östrojen
yüksek saptanırken diğer olgularda hormon profili normal bulundu. Tüm olgulara cerrahi sağaltım uygulandı.
SLHT’lü bir olguya kemoterapi uygulandı. Olguların hepsi
remisyonda olup izlemleri sürdürülmektedir.
TARTIŞMA
Çocuk- adölesan çağda nadir görülen , hormone aktif ve ya
farklı klinik bulgularla gelen sex kord stromal tümörlerin
gidişi hem evre hem de histopatolojik özelliklere göre değişmektedir. Farklı yaş gruplarında farklı tipleri sık olabilir.
270
Olgularımızın 2’si infant dönemde , 3’ü ileri adölesan çağda
olup farklı tümör tipleri göstermiş örneklerdir. 2 olgu testis ,3 olgu over kökenlidir. SKST’lerin histolojik tanısı geniş morfolojik özellikler nedeniyle zor olabilir. Over kökenli
olanlarda JGHT’ün daha sık olduğu, cerrahi ile çok iyi gidişleri olduğu bildirilmektedir. Diğer tiplerinde cerrahinin
temel sağaltım olduğu ve kalıntı tümör varlığında sisplatin
bazlı KT’nin yararlı olduğu gösterilmektedir. Olgularımızın içinde sadece 1 tanesi cerrahi sonrası KT almış olup
izlemleri sürdürülmektedir. Nadir görülen bu tümörlerin
çok merkezli değerlendirilmesi , daha anlamlı sonuçların
verilmesinde büyük önem taşıyacaktır
P 131
KAPOSİFORM
HEMANJİYOENDOTELYOMA VE
KASABACH-MERRİTT FENOMENİ
OLGUSU
Derya Özyörük, Suna Emir, Hacı Ahmet Demir,
Sevim Ünal, Deniz Gönülal, Bahattin Tunç
ONKOLOJİ HASTANESİ
Kaposiform hemanjioendotelioma ve eşlik eden Kasabach-Merritt Fenomeni çocuklarda nadir görülür. Mortalite
ve morbiditesi yüksek olup klinik olarak ağır trombositopeni, mikroanjiopatik hemolitik anemi, tüketim koagulapatisi ve büyük vasküler lezyonlarla prezente olur. Tedavide
hipofibrijonemi, koagülopatinin kontrol altına alınması için
kriyopresipitat ve fibrinojen konsantresi desteğine ilaveten
steroid, propranalol, embolizasyon, interferon, radyoterapi, ve bazı kemoterapötik ajanlar önerilmektedir. Burada
steroid ve propranalol tedavisine yanıt vermeyen vinkristin
ve actinomisin D tedavisi ile remisyon sağlanan bir olgu sunulmaktadır.
OLGU
Dört günlük kız bebek, tüm vücutta yaygın peteşi, sırtta
hematom ve trombositopenisi nedeniyle hastanemize sevk
edildi. Fizik muayenesinde vücut ağırlığı 3540 gr, başçevresi 35 cm, lumbal bölgede sağda mavimsi 3x3 cm kitle, tüm
vücutta yaygın peteşi ve sırtta geniş ekimozu vardı. Bebekte
trombositopeni, düşük fibrinojen düzeyi, uzamış PT, aPTT
ve INR seviyeleri olduğundan yaygın damar içi pıhtılaşma
(DIK) tanısı konuldu. Magnetik rezonans görüntülemesinde sağda paravertebral kasları invaze eden, cilt altı yağ
dokusu ve inguinal bölgeye uzanımı bulunan, sağ böbreği
Poster Bildiriler
anteriora iten, abdominal aortayı öne iten, bu düzeyde sağ
nöral foramenden spinal kanala uzanan, her iki renal vasküler yapılarla sınırları ayırt edilemeyen, vena kava inferioru basılayan, pelvisde mesaneyi anteriora iten, vertebra
posterior elemanlarını etkilediği düşünülen, 76x54x86 cm,
T1A-T2A sekanslarda heterojen-hipointens, post kontrast
görüntülerde heterojen kontrastlanma gösteren lobule
konturlu kitle lezyonu izlendi. Olgumuzda kriyopresipitat
ve fibrinojen konsantresi transfüzyonuyla destek yapılarak
DIK ve fibrinojen düşüklüğünün kontrolü sağlandı. Anemi
geliştiği için aralıklı eritrosit transfüzyonu yapıldı. Hastaya
pulse-steroid, propranalol tedavileri uygulandı. Ancak klinik ve laboratuvar tablonun düzelmemesi ile hastaya haftalık vinkristin tedavisi ve actinomisin D tedavileri eklendi.
İlk kürün sonunda hastanın trombosit, eritrosit ve fibrinojen ve criyopresipitat gereksinimi kalmadı. İki kür sonunda
kitle boyutlarında belirgin regresyon sağlandı ve ciltteki
yaygın ekimoz, peteşiler kayboldu. Kanama riski nedeniyle
biyopsi yapılamayan olgumuzda histopatolojik tanı için izlemde biyopsi yapılması planlandı.
SONUÇ
Bu olgu nedeniyle kaposiform hemanjioendoteliomaya
eşlik eden kasabach-merritt fenomeninde vinkristin-actinomisin D tedavisinin etkili olduğu ve direngen olgularda
kullanılabileceği bildirilmektedir. P 132
İNKOMPLET KAWASAKİ HASTALIĞI
(KH) SONRASI GELİŞEN SEKONDER
HEMAFAGOSİTİK LENFOHİSTİYOSİTOZLU
(HLH) OLGU. REKÜRREN KH VE HLH
AYIRIMININ ÖNEMİ
Banu Oflaz Sözmen1, Rejin Kebudi2, Aygün Dindar3,
Figen Gürakan4, Ömer Devecioğlu5
1. KOÇ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ PEDİATRİK HEMATOLOJİ
ONKOLOJİ BİLİM DALI VE VKV AMERİKAN HASTANESİ
2. İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ PEDİATRİK
HEMATOLOJİ ONKOLOJİ BİLİM DALI VE VKV AMERİKAN
HASTANESİ
KARDİYOLOJİ BİLİM DALI VE VKV AMERİKAN HASTANESİ
4. VKV AMERİKAN HASTANESİ PEDİATRİK GASTROENTEROLOJİ
BİLİM DALI
HEMATOLOJİ ONKOLOJİ BİLİM DALI5
AMAÇ
Hemafagositik lenfohistiyositoz(HLH) immün disregülasyon
nedeni ile ağır sistemik enflamasyonun görüldüğü hayatı
tehdit eden bir hastalıktır. Sekonder HLH pek çok enfeksiyöz, romatolojik ve maliyn hastalıklar sonrasında görülür.
METOD
İnkomplet Kawasaki Hastalığı(KH) sonrası sekonder HLH
gelişen bir hastanın sunumu
BULGULAR
1 yaşında, kronik hastalık hikayesi olmayan erkek hasta,
uzun süren ateş, diffüz makulopapüler döküntü ve sol koroner arter dilatasyonu ile inkomplet KH tanısı ile servise
yatırıldı. Intravenöz immünglobulin( IVIG) ve aspirin ile tedavisine başlanan hasta ateşinin düşmesi ve döküntüsünün kaybolması ile hastaneden taburcu edildi. Taburculuğundan 5, IVIG dozundan 7 gün sonra ateş, cilt döküntüsü
ile gelen hastanın muayenesinde hepatosplenomegali saptandı. Labaratuvar incelemesinde hemoglobin: 6,9 g/dl,
trombosit: 55 bin/uL, ferritin: 2215 ng/ml, trigliserit: 486
mg/dl bulundu. Yapılan kemik iliği aspirasyon ve biyopsisinde hemafagositoz tespit edildi. Serum solubl IL-2 reseptör
düzeyi 2764 U/ml ile yüksek, perforin mutasyonu negatif
bulundu. Hastaya klinik ve labaratuvar bulgularla sekonder HLH tanısı kondu ve HLH2004 protokolüne göre IVIG ve
dekzametazon ile tedavisine başlandı. Tedaviye yanıtı ilk 3
gün içinde genel durumunun düzelmesi, ateşinin düşmesi,
sitopenilerinin düzelmesi, ferritin ve trigliserit düzeylerinin
düşmesi ile hızlı oldu. Sonuç: Sekonder HLH, KH sonrası görülebilir. Rekürren KH’nı sekonder HLH’den ayırmak
semptom ve bulguların birbirine benzemesi nedeni ile güç
271
Poster Bildiriler
olabilir. Ayırıcı tanıda HLH’nin akılda tutulması tanının erken koyulup, tedavinin ivedilikle başlanabilmesi, mortalite
ve morbidite riskinin azaltılması açısından önemlidir.
P 133
LANGERHANS HÜCRELİ
HİSTİYOSİTOZDA TEK MERKEZ
DENEYİMİ
Kamer Mutafoğlu1, Dilek İnce1, Eda Büke1,
Deniz Kızmazoğlu1, Fatma Yenigürbüz1, Erdener Özer2,
Handan Güleryüz3, Ayşe Demiral4, Mustafa Olguner5,
Hasan Havıtçıoğlu6, Faik Sarıalioğlu7, Nur Olgun1
A.D.
4. DOKUZ EYLÜL ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ, RADYASYON
ONKOLOJİSİ A.D.
CERRAHİ A.D.
6. DOKUZ EYLÜL ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ, ORTOPEDİ
A.D.
7. BAŞKENT ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ, ÇOCUK ONKOLOJİ
B.D.7
AMAÇ
Dokuz Eylül Üniv. Çocuk Onkoloji B.D. da Langerhans Hücreli Histiyositoz (LCH) tanısıyla tedavi ve takip edilen hastaların değerlendirilmesi.
YÖNTEM
Hastalarımızın tıbbi kayıtları geriye dönük olarak değerlendirildi. Hastaların klinik karakteristikleri, tedavi detayları incelendi.Tanımlayıcı analizler yapıldı.
ve vinblastin (VBL), Prednizolon (Pred) ile tam yanıt alındı.
Dört hastaya (vertebra 3, mandibula 1) radyoterapi uygulandı, bir hastaya relapsta hipofize RT uygulandı. Tek organ tutulumu olan grupta 10. ve 40. aylarda olmak üzere
iki primer dışı relaps gelişti. Ortanca izlem süresi 7.8y (7ay
– 18y), OS 15 yılda %100, EFS 1 yılda %95, 5 ve 15 yılda %88.
Çoklu Sistem LCH (ÇS-LCH) (n:7, %23): Ortanca tanı yaşı 8
ay (3.4ay – 12.6y) olup iki yaşından küçük beş hasta vardı.
Tutulum alanları kemik (%86), deri (%86), akciğer (%57), hipofiz (%14). Tutulu organ sayısı ; 4 hastada 2, 2 hastada 3, bir
hastada 4 organ idi. Riskli organ tutulumu olan beş hastanın
dördünde akciğer tutulumu, birinde intrakraniyal yumuşak
doku uzanımı olan kraniyal kemik lezyonları vardı. Cerrahi
uygulanan iki hasta vardı. Tüm hastalara VBL+Pred ± MTX +
6-MP içeren kemoterapi verildi. İki hastada refrakter hastalık, bir hastada 4. ayda primer dışı progresyon gelişti. Bu üç
hastaya sisplatin + interferon (IFN) + Pred içeren kemoterapi
verildi, ikisinde tam yanıt sağlandı, biri progresyonla 21. ayda
kaybedildi. Bir hasta 8.5 ayda meningokoksemi ile kaybedildi. Ortanca izlem süresi 31ay (8.5ay-17y), OS 1 yılda %86, 2
ve 5 yılda %71, EFS 1 ve 5 yılda %43. YORUM: Çoklu sistem
tutulumu olan hastaların iki yaştan küçük olma eğiliminde
olduğu, ÇS tutulumu olan grupta riskli organ tutulumunun
fazla olduğu bu hasta grubunda kaybedilen iki hasta, erken
süt çocuğu döneminde tanı alan çoklu ve riskli organ tutulumlu hastalardı. Çoklu, riskli organ tutulumu olan LCH’da
daha yoğun tedavi gerekti. Bu hasta grubunda daha önce
denenmemiş bir kombinasyon olan Sisplatin+ IFN + prednizolon kombinasyonunun, relaps/refrakter LCH hastalarında
etkili olabileceği ve daha geniş olgu serilerinde denenmesi
gerektiği düşünülmüştür.
SONUÇLAR
Merkezimizde LCH tanısıyla tedavi edilmiş 30 hasta analiz
edildi. Ortanca tanı yaşı 5.8y (3.4ay – 15.8y), E/K oranı 1.0
idi. Hastaların başvuru yakınmaları: kitle %47, sırt/ekstremite ağrısı %47, deri döküntüsü %20, dengesiz yürüme
%13, poliüri-polidipsi %3, lenfadenopati %3. Hastaların
%93’ünde (n:26) kemik tutulumu olup, bunların %64’ü tek
kemik, %29’u çoklu kemik tutulumu idi. Tek Sistem LCH
(TS-LCH) (n:23, %77): Ortanca tanı yaşı 6y (1.5 – 15.8y), bir
hasta iki yaşından küçüktü. Tutulum alanları kemik (%87)
, deri (%4), lenf nodu (%4), akciğer (%4) idi. İzole lenfadenopatisi olan bir hastaya ve riskli organ (akciğer) tutulumu
olan bir hastaya henüz tanı kondu. Kemik tutulumlu hastaların %50’sinde cerrahi küretaj yapıldı, %35’ine VBL+Pred,
%30’una VBL+PredMetotreksat (MTX)+ Merkaptopürin (6MP) verildi. Deri tutulumu olan hastada cerrahi eksizyon
272
Poster Bildiriler
P 134
İLK SEMPTOMLARI KRONİK PRURİTİS
OLAN İKİ ADÖLESAN HODGKİN
LENFOMA OLGUSU
İrem Eldem1, Gülsan Yavuz2, Handan Dinçaslan2,
Emel Ünal2, Nurdan Taçyıldız2, Gülşah Kaygusuz3,
Suat Fitöz4, Ayşe Hiçsönmez5, Zülfükar Gördü2,
Başak Aksoy2, Fikret Asarcıklı2, Esra Pekpak2
1. ANKARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ PEDİATRİ ABD
2. ANKARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ PEDİATRİK
ONKOLOJİ BD
3. ANKARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ PATOLOJİ ABD
4. ANKARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ RADYOLOJİ ABD
5. ANKARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ RADYASYON
ONKOLOJİSİ ABD
GİRİŞ
Hodgkin Lenfoması’nda(HL) pruritis %30 oranında ve hastalığın seyri sırasında görülür. Kaşıntının HL tanısından
önce başlaması nadirdir ve literatürde nodüler sklerozan
(NS) subtipi ve mediastinal tutulumla birlikteliğine dikkat
çekilmektedir. Günümüzde pruritis B semptomu olarak kabul edilmemektedir. Ancak kaşıntı semptomunun prognoz
üzerine olumsuz etkisi olduğu yönünde görüşler vardır. Bu
nedenle kaşıntı semptomu olan hastalar için erken evrede
tanı konulsa ve B semptomları olmasa bile, daha yoğun tedavilerin planlanması önerilmektedir. Burada uzun süreli
ciddi kaşıntı semptomu olan 2 adölesan HL’lı olgu sunulmaktadır. İlk olgu, 18y kız; kaşıntı, öksürük ve boyunda şişlik şikayetleri ile başvurdu. Kaşıntı yakınmasının 1 yıl önce
başladığı, 4 farklı dermatolog tarafından verilen tedavilere
yanıt alamadığı öğrenildi. Kaşıntıdan 2ay sonra kuru öksürük, son 3 ayda >%10 kilo kaybı ve gece terlemesi şikayetleri eklenmişti. Son olarak boyunda lenf bezleri büyümeye
başlamıştı. Fizik muayenesinde bilateral supraklaviküler
konglomere lenfadenopati (LAP), özellikle bacaklarında kaşıntıya ikincil ekskoriasyonlar vardı. Toraks CT’de bilateral
servikal, supraklaviküler, anterior mediastinal ve sağ parakardiak konglomere LAP saptandı. Supraklaviküler lenf
bezi biyopsisi ile NS- HL tanısı aldı. PET-CT’de tanımlanan
alanlarda SUVmax:14 olan 18-FDG tutulumları belirlendi.
Evre IIB olarak sınıflandırılan hastaya BEACOPP tedavisi
başlandı. Bu tedavi altında şilotoraks gelişti (HL hücre+) ve
hasta Evre IV olarak yeniden değerlendirildi. Tedavisi ICE
olarak değiştirilerek otolog KİT programına alındı. Tedavinin başlamasını takiben 1 ay içinde kaşıntı semptomu ve
cilt bulguları kayboldu. İki kür kemoterapi ardından parsiyel PET yanıtları elde edildi, PET kontrolü 6.ayın sonunda
sağlandı. Ancak 1 ay içinde hastada ilk tutulum alanlarında
erken relaps gelişti. İkinci olgu, 17y erkek; kaşıntı ve nefes darlığı ile kliniğimize başvurdu. Kaşıntısının 8 ay önce
başladığı, üç farklı dermatoloğa gittiği, scabies teşhisi ile
tedavi gördüğü ancak düzelmediği öğrenildi. Fizik muayenesinde servikal LAP, solda azalmış solunum sesleri ve
vücudunda kaşıntıya ikincil ekskoriasyonlar mevcuttu. Toraks CT’sinde ön mediasteni dolduran, parakardiyak alana
uzanan (17x8cm) konglomere LAP, solda plevral effüzyon
saptandı. Mediastinal lenf bezi biyopsisi ile NS- HL tanısı
aldı. PET-CT’de tutulum alanlarında SUVmax:6.5-15 olan
18-FDG tutulumu saptandı. Hasta evre IV olarak değerlendirildi ve ABVD tedavisi başlandı. Kemoterapinin ilk kürünü
takiben kaşıntı semptomu ve cilt lezyonları kayboldu. İki
kür kemoterapi sonunda ancak parsiyel yanıt alınabildi ve
hasta otolog KİT programına alındı. Sonuç olarak; dermatolojik tedavilere yanıt vermeyen kronik kaşıntı olgularında
HL ayırıcı tanıda mutlaka akla gelmelidir. Ciddi kaşıntı ile
prezente olan olgularda prognozun gerçekten olumsuz etkilendiği görüldü ve bu nedenle de her iki hastaya da daha
yoğun kemoterapi ve otolog KİT planlandı.
P 135
ÇOCUKLUK ÇAĞI KANSERLERİNDE
PLAZMİNOJEN AKTİVATÖR İNHİBİTÖR
TİP-1(PAI-1)VE VİTRONEKTİN
DÜZEYLERİ
Deniz Tuğcu1, Ömer Devecioğlu2, Ayşegül Ünüvar2,
Hakan Ekmekçi3, Özlem Ekmekçi3, Sema Anak2,
Gülyüz Öztürk2, Leyla Ağaoğlu2, Arzu Akçay1,
Gönül Aydoğan1
HASTANESİ, PEDİATRİK HEMATOLOJİ-ONKOLOJİ
2. İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ, İSTANBUL TIP FAKÜLTESİ,
3. İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ, CERRAHPAŞA TIP FAKÜLTESİ,
BİYOKİMYA ABD
Fibrinolitik sistem, daha geniş tanımıyla plazminojen-aktivatör sistemi, intravasküler fibrin depolanması yanında
birçok fizyolojik ve patolojik olayda rol alır. Kanserde bu
sistemin bileşenleri anjiyogenez ve hücre migrasyonuna
olan etkileri ile tümör büyüme, invazyon ve metastazında
rol oynar. PAI-1 serin proteaz inhibitörüdür ve ürokinaz
tipi ve doku tipi plazminojen aktivatörü (tPA) inaktive eder.
Vitronektin plazminojen aktivator inhibitor-1’e bağlanır ve
onu stabilize eder. Bu nedenle vitronektin plazminojen aktivasyonu ile başlayan proteolizi düzenler. Tümör dokusunda saptanan antijen düzeyleri malinitelerde prognostik ve
prediktif rolü değerlendirmede önemlidir.
273
Poster Bildiriler
Bu çalışmada 35 yeni tanılı hematolojik veya onkolojik maliniteli hastanın Ocak 2009- Ocak 2010 tarihleri arasında
ELISA tekniği ile PAI-1 ve vitronektin düzeyleri ölçüldü. Maliniteli hasta grubunda ortalama PAI-1 düzeyi 23.0185±14.39
ng/mL (8.2-71.19), vitronektin düzeyi ise % 83.675±22.89
(12-126) bulundu. Aynı yaş grubu aralığında 35 sağlıklı çocuktan oluşan kontrol grubuyla karşılaştırma yapıldı. PAI-1
ve vitronektin düzeyleri sırasıyla 23.63±10.44 (11.67-58.85)
ve 85±20.85 (39-126) bulundu. İki grup arasında bağımsız
sample-t test ile anlamlı bir fark saptanamadı. ( PAI-1 için
p=0.85, vitronektin için p=0.747). Maliniteli hasta grubundaki hastalar da erken evre ve ileri evre olmak üzere 2 gruba ayrıldı. Bu iki gruptaki hastalardaki PAI-1 ve vitronektin
düzeyleri ölçülerek iki grup arasında karşılaştırma yapıldı.
Erken evre ve ileri evreli hastaların da PAI-1 ve vitronektin
düzeyleri arasında da anlamlı bir fark bulunamadı. Erken
evreli hastalarda PAI-1 22.93±13.93 (9.74-63.48), ileri evreli hastalarda 23.46±14.99 (8.2-71.19) (p= 0.82), erken evreli
hastalarda vitronektin 92.08±17.43 (68.80-126.43), ileri evreli
hastalarda 78.46±24.65 (12.10-110.69) (p=0.092) bulundu.
PAI-1’ın tümör dokusunda histopatolojik olarak araştırılması gerekliliği de göz önüne alınarak, PAI-1 ve vitronektinin çocukluk çağı maliniteli hastalarda prognostik faktör
olarak kullanılabilirliğini değerlendirmek için daha geniş
serili çalışmalara ihtiyaç duyulduğu vurgulandı. P 136
GAZİ ÜNİVERSİTESİ ÇOCUK ONKOLOJİ
BÖLÜMÜNDE İZLENEN RELAPS YA
DA PROGRESİF HODGKİN LENFOMALI
OLGULARIN DEĞERLENDİRİLMESİ
Ceyda Karadeniz1, Aynur Oğuz1, Arzu Okur1,
Faruk Güçlü Pınarlı1, Melek Işık1, Funda Tekkeşin1,
Nalan Akyürek2, Hüseyin Bora3
METHOD
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi’nde 1990 ile 2013 yılları arasında 4 ile 6 siklus ABVD/COPP kemoterapisi ve evrelerine
uygun olarak tutulmuş alana düşük doz radyoterapi (2025 Gy) almış 123 Hodgkin lenfomalı hastadan relaps ya da
progresyon gösteren 9 hasta retrospektif olarak değerlendirilmiştir.
SONUÇLAR
Relaps ya da progresyon gösteren 9 hastanın ortalama tanı
anındaki yaşları 12.8± 3.4 yıl idi. Progresyon ya da rekürrens tanıdan 1-58 ay sonra görüldü ve bu hastalar ortalama 68.6 ay (8-152 ay) izlendi. Tanıda 5 hasta lokalize (evre
IIA, IIB) ve 4 hasta ileri evre (evre IIIB, IV) idi. İki hasta birincil kemoterapi altında progresyon gösterdi. Bu hastalardan
biri yüksek doz kemoterapi ve otolog hematopoietik kök
hücre transplantasyonu (HSCT) tedavisine rağmen kaybedildi. Diğer hasta ise yaşı nedeniyle medikal onkoloji bölümünde tedavisine devam edilmektedir. Beş hastada geç
relaps (>6 ay) görülürken 2 hastada erken relaps (≤6 ay)
görüldü. Erken relaps görülen hastalardan biri kurtarma
kemoterapisi sırasında 2 ay içinde kaybedildi. Diğer hasta
ise yüksek doz kemoterapi sonrası allojenik HSCT ile 104
aydır hastalıksız izlemdedir. Geç relaps gösteren 5 hastanın 3’üne otolog HSCT ve 2 hastaya da ikincil kemoterapi
verilmiştir. Geç relaps gösteren tüm hastalar 14-125 aydır
tam remisyonda izlenmektedir. Relaps gösteren 7 hastadan, 3 hastada lokal, 2 hastada uzak ve 2 hastada da hem
uzak hem de lokal relaps görüldü. Relaps ya da progresif
olgularda akciğer parankimi en sık (%44) tutulan ekstralenfatik alandı.
TARTIŞMA
Hastalarımızda uzak ya da lokal relaps hemen hemen eşit
oranda görülmüştür. Geç relaps gösteren tüm olgularda
kurtarma tedaviler ile tam remisyon sağlanabilirken, erken
relaps gösteren ve progresif vakalarda prognoz kötüdür. 1. GAZİ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK ONKOLOJİ BİLİM
DALI
2. GAZİ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ PATOLOJİ ANABİLİM
DALI
3. GAZİ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ RADYASYON ONKOLOJİSİ
ANABİLİM DALI
AMAÇ
Bu çalışmada kemoterapi ve tutulmuş alana düşük doz
radyoterapi almış progresyon ya da relaps gösteren Hodgkin lenfomalı çocuk hastaların klinik ve histopatolojik özellikleri ile tedavi sonuçları sunulmuştur.
274
Poster Bildiriler
P 137
WİLMS TÜMÖRLÜ OLGULARIN
Aynur Oğuz1, Faruk Güçlü Pınarlı1, Ceyda Karadeniz1,
Arzu Okur1, Aylar Poyraz2, Hüseyin Bora3
1. GAZİ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK ONKOLOJİ BİLİM
DALI
2. GAZİ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ PATOLOJİ ANABİLİM
DALI
3. GAZİ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ RADYASYON ONKOLOJİSİ
ANABİLİM DALI 3
AMAÇ
Merkezimizde uzun dönem izlenen Wilms tümörlü olguların klinik sonuçlarını tartışmak amaçlanmıştır.
METHOD
1991-2014 yılları arasında Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Onkoloji Bilim Dalında Wilms tümörü tanısı almış 56
hastanın klinik, radyolojik ve patolojik özellikleri ile yaşam
analizleri değerlendirilmiştir.
SONUÇLAR
Çalışmaya alınan hastaların ortalama tanı yaşları:
50.7±40.3 (8-204) ay olup, kız/erkek oranı 1.3:1 idi. En sık
karında kitle (%58.9), karın ağrısı (%32.1) ve hematüri
(%8.9) ile başvurdu. 1 hastada Beckwith-Wiedemann sendromu ve 1 hastada da izole hemihipertrofi vardı. Tanı anında 35 hasta evre 3 ve evre 4 idi. 4 hastada bilateral (%7.1)
tümör görülürken 2 hastada ekstrarenal Wilms tümörü
mevcuttu. Kemoterapi uygulanan tüm hastaların 35’i aynı
zamanda radyoterapi aldı. Otuz bir (%55.4) hastada blastemal histoloji, 13 (%23.2) hastada fokal veya diffüz anaplazi
saptandı. Geç komplikasyon 12 hastada görüldü. Proteinüri
(5 hasta), bronşektazi (3 hasta), ikincil maliynite (2 hasta),
pulmoner alveolar proteinozis (1 hasta) ve kronik böbrek
yetmezliği (1 hasta) görüldü. Kronik böbrek yetmezliği gelişen 1 hasta elektrolit bozukluğuna bağlı kaybedildi. Rabdomiyosarkom ve akut miyeloid lösemi ikincil kanser olarak
görüldü. Tüm hastaların ortalama izlem süresi 100.5±84.9
(1-274) ay olup, 31 hasta tam remisyonda hastalıksız olarak
izlenmektedir. Rekürrens veya progresyona bağlı 15 hasta
kaybedildi. Beş ve 10 yıllık hastalıksız yaşam %78 ve %66,
genel yaşam ise %82 ve %73 olarak bulunmuştur. Tartışma: Wilms tümöründe tedavi sonuçları oldukça iyi olmasına rağmen merkezimizde izlenen olguların büyük bir kısmı
ileri evre hastalıktır. İleri evre hastalık ve anaplazi varlığı
daha agresif tedaviyi gerektirmekte, mortalite ve komplikasyonlarda artışa neden olmaktadır. P138
ÇOCUK ONKOLOJİ MERKEZLERİNDE
PALYATİF BAKIM SERVİSLERİNİN
GÜNCEL DURUMU
Kamer Mutafoğlu1, Dilek İnce2, Tezer Kutluk3
1. DOKUZ EYLÜL ÜNİVERSİTESİ PALYATİF BAKIM UYGULAMA
VE ARAŞTIRMA MERKEZİ
3. HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ KANSER ENSTİTÜSÜ, ÇOCUK
ONKOLOJİ B.D.
AMAÇ
Ülkemizde çocuk kanserlerini tedavi eden merkezlerdeki mevcut palyatif bakım olanaklarını, uygulamalarını ve
eğitim gereksinimlerini tanımlamak Gereç & Yöntem: Anketler TPOG üyesi olan çocuk onkoloji/hematoloji merkezlerinin sorumlularına, e-posta ile gönderildi. İstatistiksel
analizler SPSS 15.0 programıyla yapıldı.
SONUÇLAR
Davet edilen tüm merkezler (n:31) araştırmaya katıldı. Tedavi ekibinde onkoloji uzmanı ve hemşirenin %100, psikologun %26, psikiyatristin %7, sosyal hizmet uzmanının %13,
fizyoterapistin %7 ekibin daimi üyesi olduğu görüldü. Ayrı
bir palyatif bakım ekibi olan üç merkez (%10) vardı. Palyatif bakımın kanser tedavi süreciyle bütünleşmesini merkezlerin %63’ü yetersiz, %7’si çok yetersiz, %30’u yeterli
bulduklarını belirttiler. Ekiplerin modern palyatif bakım konusundaki bilgi ve klinik beceri düzeyleri sorgulandığında
merkezlerin %61’i yetersiz, %36’sı yeterli, %4’ü mükemmel buldukları belirttiler. Pediatrik ağrı ekibi 7 merkezde
bulunuyordu, ekip doktor ve hemşireden oluşuyor, düzenli toplantılar yapılamıyordu. Merkezlerin hiçbirinde klinik
etik komite yoktu. Bu sorunlar %42 hekim /hasta/ aile görüşmesiyle, %27 yönetici /başhekim desteği ile çözülmeye
çalışılıyordu. Pediatrik onkoloji ekibi tedavi gidişi ve bakım
amaçlarını tartışmak için %80’inde düzenli (%50 haftalık)
toplanıyordu; toplantılara sadece doktor (%96) ve hemşire
(%77) katılıyordu. Ebeveynin çocuğun odasında uyumasına
olanak sağlayacak koşullar %90’ında, hastaların aileleri ile
zaman geçirebileceği ortak kullanım alanları %29’unda bulunmaktaydı. Terminal dönem hasta çocuklar için onkoloji
servisi dışında birer yataklı bölümü olan iki merkez vardı,
ayrıca beş merkezde onkoloji servisi içinde yatak ayrılabiliyordu. Çalışanlarına periodik palyatif bakım eğitimi veren
dört merkezde, eğitim ağrı ve semptom yönetiminden oluşuyordu. Çalışanlar kendileri okuyarak %93, deneyimli ekip
üyelerini izleyerek %62, bilimsel toplantılara katılarak %52
eğitim alıyordu. Ülkemizde verilen palyatif bakım eğitimi-
275
Poster Bildiriler
ni %74’ü yetersiz, %26’sı çok yetersiz bulduğunu belirtti.
Merkezlerin %80’i pediatrik onkolojide ayrı bir palyatif bakım ekibi yerine, entegre bir programın tercih edilmesi;
%87’si tedavi ekibinin eğitimi ile palyatif bakımın onkolojik
tedaviyle bütünleşebileceği; %61’i mevcut çalışan sayısının
yetersiz olduğunu; %84’ü yaşam sonu bakım için onkoloji
servislerinden farklı bir yerde yatak açılması gerektiği görüşündeydi. Palyatif bakımın pediatrik kanserlerin tedavisiyle bütünleşmesi konusundaki engeller hizmet verecek
profesyonellerin sayıca yetersizliği (%58), fizik koşulların
yetersizliği (%48) ve eğitim yetersizliği (%26) olarak bildirilmişti. Yorum: Pediatrik kanserlerde gelişmiş ülkelerin
tanı ve tedavi protokollerinin uygulandığı ülkemizde, palyatif bakım ve yaşam sonu bakım hizmetlerinin, bu alanda
çalışacak profesyonellerin sayıca yetersizliği, eğitim ve fiziksel olanakların yetersizliği nedeniyle kanser tedavisine
yeterince bütünleşemediği görülmüştür. P 139
EŞZAMANLI EKSTRARENAL
NEFROBLASTOM VE NÖROBLASTOM
TANILI BİR OLGU
Rejin Kebudi1, Banu Oflaz Sözmen2, Cenk Büyükünal3,
İrfan Karaca4, Eren Demirtaş5, Sergülen Dervişoğlu6
2. KOÇ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ PEDİATRİK HEMATOLOJİ
CERRAHİ ANABİLİM DALI
4. İZMİR ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ PEDİATRİK CERRAHİ
ANABİLİM DALI
İZMİR, TIBBİ PATOLOJİ ANABİLİM DALI
5. İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ TIBBİ PATOLOJİ
ANABİLİM DALI
AMAÇ
Nefroblastom çocukluk çağının en sık görülen böbrek
kaynaklı maliyn tümörüdür. Ekstrarenal nefroblastom ve
nöroblastom birlikteliği oldukça nadir görülen bir antitedir.
Dokuz aylık, inguinal kitle ile başvuran ve tanıda ekstrarenal nefroblastom ile eşzamanlı nöroblastom saptanan
hasta sunulmaktadır.
METOD
Vaka sunumu
BULGULAR
İn-vitro fertilizasyon sonrası gelişen gebelik sonrası doğan,
kronik hastalık hikayesi olmayan 9 aylık kız hasta ilk olarak
inguinal kitle ile dış merkeze başvurmuş. Yapılan USG’de
276
39x24x26 mm kitle saptanmış. Alfa fetoprotein, beta HCG,
ferritin, laktat dehidrogenaz ve hemogram normal bulunmuş. Total eksizyonel biyopsi sonrası anaplazi içermeyen
nefroblastom tanısı alan hastanın evrelemek için yapılan
toraks ve abdominal bilgisayarlı tomografisinde sol sürrenal kitle saptanması ile tarafımıza yönlendirildi. Kitlenin
böbrekten kaynaklanmadığı ve akciğerde metastaz olmadığı görüldü. NSE hafif yüksek bulundu. Sürrenal kitlenin
total eksizyonu ve lenf nodu örneklemesi yapılan hastanın
patoloji raporu nöroblastom ile uyumlu bulundu. Lenf nodu
tutulumu saptanmadı. İnguinal bölgeden alınan kitlenin
patolojik incelemesi tekrarlandı ve nefroblastom ile uyumlu olduğu teyit edildi. Kemik sintigrafisi, bilateral kemik
iliği aspirasyon ve biyosisinde metastaz saptanmadı. Hastaya total eksize evre I nöroblastom ve evre I, iyi histolojili
nefroblastom tanısı kondu. NWTS-5 EE4A protokolüne göre
tedavisi ikinci cerrahiden üç gün sonra başlandı. Sonuç:
Ekstrarenal nefroblastom ve nöroblastomun eş zamanlı
gelişmesi çok ender görülen bir durumdur. Nadir görülen
bir tümörün metastatik yayılımı açısından inceleme yapılırken eş zamanlı başka bir tümöral oluşumun görülebileceği
hususunda hassas olunması uygun evrelemenin yapılıp,
uygun tedavinin başlanabilmesi için önemlidir. İn-vitro fertilizasyon ve iki tümörün eşzamanlı oluşumu arasında bir
korelasyon olup olmadığının aydınlatılması için daha kapsamlı çalışmalar yapılması gerekmektedir.
P 140
ÇOCUK ONKOLOJİ MERKEZLERİMİZİN
KANSERDEN SAĞ KALAN ÇOCUK VE
ERGENLER İÇİN UZUN DÖNEM İZLEM
PROGRAMLARI
Kamer Mutafoğlu1, Dilek İnce2, Tezer Kutluk3
1. DOKUZ EYLÜL ÜNİVERSİTESİ PALYATİF BAKIM UYGULAMA
VE ARAŞTIRMA MERKEZİ
3. HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ KANSER ENSTİTÜSÜ, ÇOCUK
ONKOLOJİ B.D.
AMAÇ
Türkiye’deki çocuk onkoloji/hematoloji merkezlerinde tedavisi tamamlanan çocukluk çağı kanser olgularının, geç yan
etki yönetimi açısından uzun dönem izlemlerinin (UDİ) nasıl
yapıldığını ve bu izlemde yaşanan sorunları belirlemek
GEREÇ & YÖNTEM
Bu amaçla hazırlanan anket formu TPOG üyesi merkezlerin sorumlularına elektronik posta ile gönderildi. Anketler
Poster Bildiriler
SPSS 15.0 istatistik programıyla analiz edildi. Sonuçlar:
Araştırmaya, davet edilen tüm merkezler (31) katıldı. Yıllık ortalama yeni tanı hasta sayısı merkezlerin %35’inde
<50, %52’sinde 50-100, %13’ünde >100 idi. Merkezlerin
%71’inde tüm çocukluk çağı kanserleri, %29’unda sadece
lenfoma ve solid tümör tedavisi yapılmaktaydı. Merkezlerin %90’ında kanserden sağ kalan çocuk ve ergenler için
geç yan etkilere yönelik UDİ hizmeti veriliyordu. Bu hizmet
%89’unda pediatrik onkoloji kliniğinin rutin işleyişi içinde, o
gün kliniğe bakan doktor tarafından; sadece bir merkezde
multidisipliner bir UDİ kliniğiyle verilmekteydi. Merkezlerin %96’sında UDİ, tedavi sonu erken izlemlerle kesintisiz
devam ediyordu. Kemik iliği nakli yapılan hastaları izleyen
15 merkezden 13’ünde UDİ yapılıyordu. 2012 yılında merkezlerin aylık ortalama UDİ hasta sayısı %50’sinde <30,
%15’inde 31-60, %8’inde 61-80, %11’inde >100 idi. Farklı uzmanlık alanları gerektiren sorunların çözümlenmesi
için; merkezlerin %48’inde UDİ polikliniğinden konsültasyon istendiğinde ilgili bilim dalınca başka bir günde randevu, %35 merkezde aynı randevu gününde değerlendirildiği,
%6 merkezde UDİ polikliniğinde diğer uzmanlık alanlarından da uzmanlar bulunduğu öğrenildi. Geç yan etki yönetimi için standart kullanılan klinik izlem rehberi sadece
%29’unda, özel bir hasta değerlendirme formu %16’sında
mevcuttu. Tüm hastalara UDİ polikliniğinde bir tıbbi özet
sadece %16 merkezde veriliyordu. Hasta izleminin erişkin kliniklere nakli merkezlerin %32’sinde 18 yaş dolunca; %25’inde hasta kendini hazır hissedince; %18’inde 21
yaşı dolunca yapılıyordu; %18’inde hastaların yaşam boyu
izlemlerine devam ediliyordu. Kanserli hastalarda UDİ
programı açısından engeller sorgulandığında merkezlerin %76’sı zaman, %83’ü kalifiye insan gücü, %70’i fiziki
mekan, %63’ü finansal yetersizliği önemli engeller olarak
değerlendirmişti. Merkezlerin %97’si hastalarının erişkin
bölümlerine devredilmek istemediğini, %80’i pediatrik onkologların hastalarını erişkine devretmek istemediklerini,
%94’ü erişkin kliniklerinin yoğunluğu nedeniyle bu hastaların izlemlerinin optimum yapılamadığını ve %83’ü erişkin
onkologların bu hasta/hastalıkları yeterli tanımadıklarını
düşündüklerini, %77’si olanaklar uygun olsa, 18 yaş sonrasında da hastaları kendilerinin izlemek istediğini belirtmişlerdi.
YORUM
Kanserden sağkalan çocukların uzun dönem izlemlerinde,
kalifiye sağlık personeli, zaman, fiziksel mekan ve finansal
yetersizlikler nedeniyle sorunlar yaşanmaktadır. Bu konuda eğitim hastaneleri ulusal rehberler geliştirmeli, sağlık
politikaları da bu programları desteklemelidir.
P 141
OSTEOSARKOM TEDAVİ DENEYİMİMİZ
Kamer Mutafoğlu1, Dilek İnce1, Eda Büke1,
Fatma Yenigürbüz1, Deniz Kızmazoğlu1,
Hasan Havıtçıoğlu2, Handan Güleryüz3, Erdener Özer4,
Nur Olgun1
2. DOKUZ EYLÜL ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ, ORTOPEDİ
A.D.
A.D.
AMAÇ
Merkezimizde ostaosarkom tanısıyla tedavi edilen hastaların klinik karakteristikleri ve tedavi yanıtlarının değerlendirilmesi.
YÖNTEM
Osteosarkom tanılı hastaların tıbbi kayıtları retrospektik
olarak incelendi. Osteosarkom tanılı 23 hasta vardı. Üçü
sadece cerrahi için merkezimize başvurmuştu, 20 hasta
değerlendirilebilir bulundu.
SONUÇLAR
Ortanca tanı yaşi 15.8y (5.3-19.75), E/K oranı 0.8 bulundu.
Yakınmaların ortanca süresi 2aydı (1-8ay). Esas yakınmalar: ağrı (%90), şişlik (%70), ateş (%15), kilo kaybıydı (%10).
Travma öyküsü olguların %25’inde mevcuttu. Tümör yeri
femur (%50), tibia (%30), humerus (%15), fibula (%5). Tümör boyutu %90 hastada >8cm idi. Skip metastaz %20 olguda vardı. Altı hastada (%30) tanıda pulmoner metastaz
vardı. Histopatolojik inceleme osteoblastik osteosarkom
(%40), kondroblastik osteosarkom (%10), yüksek dereceli
superfisyal osteosarkom (%5) ve ileri değerlendirme yapılamamış osteosarkom (%45) olarak sonuçlanmıştı. Hastalar 2 kür neoadjuvan kemoterapi almıştı (ifosfamide+doxorubicin ve methotrexate). Cerrahi 16 hastada uygulanmıştı.
İki hasta cerrahi ve ileri tedavi için başka merkeze gitmiş,
bir hasta cerrahiyi red etmiş, bir hastanın da henüz cerrahi zamanı gelmemişti. Ekstremite koruyucu cerrahi 12
olguda uygulanmıştı, 4 olguda amputasyon yapılmıştı.
Nekroz oranı 5 olguda >%90, 8 olguda <%90 bulundu. Tüm
hastalara adjuvan kemoterapi (ifosfamide+doxorubicin/
cisplatin+doxorubicin ve methotrexate) verildi. Kemoterapi toksisitesi 5 hastada gelişti. Ortanca izlem süresi 30ay
(3ay – 10.9yıl). 5 yıllık EFS %50, 10 yıllık EFS %34; 5 yıllık OS %64, 10 yıllık OS %36 bulundu. Alt gruplar arasında
(nekroz oranı >%90 ve <%90 olanlar; pulmoner metastazı
olanlar ve olmayanlar) ve yaşam hızları karşılaştırıldığında anlamlı fark bulunmadı. İki hastarefrakter ve progresif
277
Poster Bildiriler
hastalıkla öldü. Sistemik relaps gelişen 6 hasta vardı ki birinde primer relaps da mevcuttu, bunların beşi öldü. Bir
hastada cerrahi sonrası ani kardiyak ölüm gelişti.
YORUM
Yaşam hızları kabul edilebilir bulundu. Alt gruplar arası yaşam hızlarının anlamlı farklılık göstermemesi hasta sayısının az olmasıyla ilişkili düşünüldü. Kemoterapi ilişkili ölüm
yoktu, ancak kemoterapi toksisiteleri izlendi.
P 142
PRİMER MALİGN KEMİK TÜMÖRLÜ
OLGULARIMIZDA TEDAVİ
SONUÇLARIMIZ (OCAK 2002-NİSAN
2014)
Handan Dinçaslan1, Gülsan Yavuz1, Emel Ünal1,
Nurdan Taçyıldız1, Gülşah Tanyıldız1, Yener Sağlık2,
Yusuf Yıldız2, Gülşah Kaygusuz3, Suat Fitöz4,
Zülfükar Gördü1, Başak Aksoy1, Esra Pekpak1,
Fikret Asarcıklı1
ONKOLOJİ BD
2. ANKARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ORTOPEDİ ABD
GİRİŞ VE AMAÇ
Çocuklardaki primer kemik tümörleri; osteosarkom(OS) ve
Ewing sarkomu (ES) lokal agresif davranışları ve yüksek metastaz riskleri açısından prognozları kötü malignitelerdir. Bu
nedenle multidisipliner bir yaklaşımla tedavileri planlanmaktadır. Bu yaklaşımlara rağmen, günümüzde ileri evre kemik
tümörlü hastaların 2 yıllık yaşam oranları %10-30’dur. Yeni
tedavi yaklaşımları da (sorafenib, antiVEGF gibi) denenmektedir. Burada bu görüşler altında yaptığımız tedavi sonuçlarımız sunulmaktadır. Materyal-Metod: Ocak 2002-Nisan 2014
tarihleri arasında bölümümüzde teşhis ve tedavi edilen 720
maligniteli hastadan 66\’sı (%9.1) (OS:39, ES :27) primer malign kemik tümörü tanısı aldı. OS\’lu hastaların (E/K:20/19;
yaş aralığı 5-17y-median:11y) %53.8’i (21/39) çoğunluğu akciğerde olmak üzere metastatik hastalık ile tanı aldı. Tüm hastalara preoperatif kemoterapi (Grup 1:27 hasta: HDMTX, VCR,
Bleomisin, Daktinomisin, CDDP, ADM; Grup 2:12 hasta:CDDP,
ADM, Sorafenib, antiVEGF) uygulandı. Grup 1’de 1 hasta toksisite, 4 hasta progresif hastalık nedeniyle cerrahi yapılamadan
kaybedildi. Kalan 22 hastanın 12’sine (%54.5) amputasyon
yapıldı, 10 hasta (%45.4) ekstremite koruyucu cerrahi şansını
elde etti. Nekroz oranları hastaların %68.1’inde(15/22) <%90,
%31.8’inde (7/22) ≥%90 olarak belirlendi. Bu grupta cerrahi
278
sonrası progresyon gelişen 4 hasta progresif hastalıkla kaybedildi, 4 hasta takipten çıktı. Bir hastada tedavi kesimini
takiben 30. ayda sekonder akut myeloid lösemi (AML) gelişti ve kemoterapi ile kürabilite elde edildi. Hastaların %51.8’i
(14/27) hayattadır ve OAS 30-125ay (median 53ay)’dır. Grup
2’de 11 hasta preoperatif kemoterapisini tamamladı ve tümüne ekstremite koruyucu cerrahi yapıldı. Bu grubun %54.5’inde
(6/11) tümör nekroz oranları ≥ %90, %45.5’inde (5/11) <%90
olarak saptandı. Bu grubun tamamı hayatta olup OAS 2-24 ay
(median 15ay)’dır. ES\’lu hastaların 14\’ü erkek, 13\’ü kız; yaş
aralığı 4-17 yaş (median 10 yaş) olarak saptandı. On beş hasta (%55.5) metastatik hastalıkla tanı aldı. Tüm hastalar preoperatif ve postoperatif kemoterapi (VCR, ADM, CTX / IFOS,
VP-16), lokal kontrol amaçlı cerrahi ± radyoterapi uygulandı.
Sekizi progresif hastalık, 1’i tedavi kesimini takiben 2. ayda
gelişen AML nedeni ile olmak üzere toplam 9 hasta(%32.5)
kaybedildi. Yaşayan hastalarda OAS 5-130 ay (median 48
ay)\’dır. Sonuç olarak, kemik tümörlü hastalarımızda metastatik hastalık ile tanı alma oranı yüksektir. Klasik preoperatif
tedavi ile takip ettiğimiz hastalarımızda amputasyon oranları
yüksek, nekroz oranları düşükken, son 2 yıldır klasik tedaviye
eklediğimiz anti VEGF ve tirozin kinaz inhibitörü ile ekstremite koruyucu cerrahi ve nekroz oranlarının arttığı dikkat çekmektedir. Bu nedenle, bu hastalarda klasik yaklaşımlara yeni
tedavilerin eklenmesinin yararlı olacağı düşüncesindeyiz. Ayrıca hastalara uygulanan yoğun kemoterapilerin başta AML
olmak üzere sekonder kanserlere yol açabileceğinin de göz
önüne alınması gereklidir.
P 143
SÜT ÇOCUKLUĞUNUN NADİR BİR
TÜMÖRÜ: İNFANTİL FİBROSARKOM’LU
BİR OLGU
Zülfükar Gördü1, Gülsan Yavuz1, Handan Dinçaslan1, Yener
Sağlık2, Gülşah Kaygusuz3, Emel Ünal1,
Nurdan Taçyıldız1, Suat Fitöz4, Kerem Başarır2
ONKOLOJİ BD
2. ANKARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ORTOPEDİ ABD
GİRİŞ
İnfantil fibrosarkom (İF), sıklıkla 1 yaş altında ve ekstremitelerde ortaya çıkan nadir bir tümördür. Lokal nüks sık
görülmesine rağmen metastaz riski azdır. Burada inoperabl İF tanısı alan ve kemoterapi ile total cerrahi rezeksiyon
şansı elde edilen 3 aylık bir bebek sunulmaktadır.
Poster Bildiriler
OLGU
3 aylık kız bebek, doğumu izleyen 1.aydan itibaren sağ diz
kapağı altında şişlik yakınması başlamış, giderek büyümüş.
Magnetik rezonans görüntüleme (MRG)’de; nörovasküler
yapılar, femur ve patellaya invazyon göstermeyen 3,5x4cm
boyutlarında kistik karakter gösteren kitle belirlendi. Yapılan insizyonel biopsinin histopatolojik incelemesinde fasiküler/demetsel organizasyon gösteren atipik iğsi tümör
hücreleri görüldü. İmmunhistokimyasal incelemesinde
vimentin ile yaygın pozitif boyanma; desmin, SMA, S-100,
myogenin ve CD34 ise negatif olarak belirlendi ve İF tanısı
konuldu. Pozitron emisyon tomografi(PET-CT)’sinde; sadece sağ diz bölgesinde tümöral kitlede non homojen tutulum (SUVmax: 8,5) belirlendi. Sadece biopsi yapılabilmesi
nedeniyle IRS evrelendirme sistemine göre Grup III olarak
kabul edildi. Tümörün küçültülmesi amacıyla neoadjuvan
kemoterapi olarak; vincristin (0,025 mg/kg/gün), Actinomisin-D (0.025 mg/kg/gün) ve Siklofosfamid (36 mg/kg/
gün)’den oluşan VAC kemoterapisi başlandı. Beş kür VAC
kemoterapisinden sonra kitle boyutlarında belirgin küçülme, kitlenin damarsal yapılarında gerileme görüldü. Cerrahi girişimle tümörün total eksizyonu yapıldı. Postoperatif
histopatolojik incelenmesinde rezidüel tümör içermeyen
reperatif değişiklikler ve kronik iltihap bulguları gösterdiği belirlendi. Postoperatif 1. ayında yapılan sağ diz MRG’de
patellar tendon distalinde küçük bir alanda kontrast tutulumunun rezidü olarak değerlendirilmesi nedeniyle 2
kür ilave VAC kemoterapi protokolü verildi. Postoperatif 6.
ayında fizik muayene ve MRG bulguları normaldi.
Sonuç olarak; İF, süt çocukluğu döneminin nadir bir tümörüdür. Standart tedavi cerrahi rezeksiyondur. Bu tümör
aynı zamanda kemosensitiftir. Başvuruda inoperabl olarak
kabul edilen olgumuz kemoterapiye çok iyi yanıt vermiştir
ve tam rezeksiyon şansı elde edilmiştir. Bu nedenle inoperabl İF’lu olgularda amputasyon düşünülmeden önce
neoadjuvan kemoterapi verilmeli ve ekstremite koruyucu
cerrahi şansı denenmelidir.
P 144
MAKSİLLER KEMİĞİN DEV HÜCRELİ
TÜMÖRÜNÜN DENOSUMAB İLE
TEDAVİSİ
Gülsan Yavuz1, Emel Ünal1, Nurdan Taçyıldız1,
Handan Dinçaslan1, Merih Berberoğlu2, Zeynep Şıklar2,
Başak Aksoy1, Esra Pekpak1, Zülfükar Gördü1,
Fikret Asarcıklı1
ENDOKRİNOLOJİ BİLİM DALI
Kemik dokusu, osteoklastlar tarafından yıkılıp, yerine osteoblastlar tarafından yenisinin oluşturulması ile yaşam
boyu yenilenir. Bu yeniden yapılanma, kemik yapımı ve yıkımı ile hücreler arasındaki değişik bağlantılar tarafından
sağlanır. Bundan dolayı, hücreler arası gönderilen sinyal ve
protein aracılarının yapısı önemlidir. Daha önceki yıllarda
yapılan araştırmalar, RANK ligand olarak bilinen proteinin kemik yıkımında önemli bir rol oynadığını göstermiştir.
Kemiğin Dev Hücreli Tümörü (KDHT) ise, kemik yıkımını
sağlayan RANK ligand ile doğrudan ilişkilidir. Bu KDHT tümör türü, genellikle yaşları 20 ile 40 arasındaki genç yetişkinleri etkilemektedir ve tüm kemik tümörlerinin %5’ini
oluşturur, KDHT’lerin %1.7si ise çocukluk çağında görülür.
Genellikle benign seyirli olmakla birlikte KDHT, cerrahi
rezeksiyon sonrası tekrarlayabilir , hatta erişkin olgularda
ampütasyona gidecek sonuçlara yol açabilmektedir. Mart
2010 tarihinde sol yanakta şişlik yakınmasıyla getirilen
ve sol maksillada lokalize KDHT tanısı alan 9 yaşındaki
kız hastanın özgeçmişinde babanın 7 yaşındayken KDHT
tanısı aldığı ve ağabeyinin de 14 yaşında iken KDHT tanısıyla bölümümüzde intralezyoner steroid, kalsitonin ve s.c
IFN-Alfa2a ile tedavi edildiği bilgisi kaydedildi. Hastamız
intralezyoner steroid ve kalsitonin ile tedavi edilirken gelişen sellulit nedeniyle geniş spektrumlu antibiyotik, cerrahi
küretaj ve drenaj uygulandı. Taburcu edildikten sonra 3 yıl
getirilmeyen hasta Şubat 2013 tarihinde oral kaviteyi tamamıyla dolduran sol maksiller kitle, dakriyosistit ve süpüratif fistülizasyon ile getirildi. IFN-ALFA2a s.c 3 milyon/m2
günaşırı, İmatinib mesylate 400mg/gün p.o, intralezyoner
steroid uygulandı, 3 ay sonunda uygulanan tedavilere yanıt
alınamaması üzerine Denosumab tedavisi planlandı. Denosumab indüksiyon dozunda 120 mg s.c haftada 1, 3 hafta
süreyle, daha sonra 120mg s.c ayda 1 olacak şekilde uygulandı.Günde 4000 IU Dvit p.o ve 40mg/kg elementer Kalsiyum verilerek hipokalsemi gelişimine karşı önlem alındı.
Hasta Denosumab tedavisini iyi tolere etti. Maksiller kemik
lezyonunda belirgin gerileme elde edildi. Maksillo-fasiyal
279
Poster Bildiriler
cerrahi ekibi ile rekonstrüksiyona hazırlanan hastada tedavinin 10. ayındayız.
Denosumab, monoklonal antikor olan bir ilaçtır ve hedefe
yönelik tedavilerde kullanılır. Bu ilaç, Rank ligand proteinini hedefleyerek kemik yıkımını önler ve potansiyel dev
hücreleri elimine eder. KDHT’lü olgularda erişkin deneyimi
ile ilgili literatür bilgileri yer almaktadır, ancak bu hastada
olduğu gibi, maksiller kemiğin dev hücreli tümörü, Türkiye’de Denosumab uygulanan ilk çocuk hasta olması nedeniyle özelliklidir.
P 145
TPOG NÖROBLASTOM 2009
PROTOKOLÜ; PARANEOPLASTİK
SENDROMLAR
Emre Çeçen1, Ali Varan2, Rejin Kebudi3, Sema Vural4, Ayşe
Erbay5, Ceyhun Bozkurt6, Nihal Özdemir7,
Fatma Betül Çakır8, Funda Çorapçıoğlu9, Suna Emir10,
Gülnur Tokuç11, Canan Vergin12, Nur Olgun13
2. HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ, ÇOCUK
3. İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ İSTANBUL TIP FAKÜLTESİ, ÇOCUK
5. BAŞKENT ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ, ÇOCUK
6. DR. SAMİ ULUS EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ
7. İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ CERRAHPAŞA TIP FAKÜLTESİ,
ÇOCUK HEMATOLOJİ ONKOLOJİ BİLİM DALI
9. KOCAELİ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ, ÇOCUK ONKOLOJİSİ
BİLİM DALI
10.ANKARA ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI HEMATOLOJİ
11.MARMARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ, ÇOCUK
12.DR. BEHÇET UZ ÇOCUK HASTALIKLARI EĞİTİM VE
13.DOKUZ EYLÜL ÜNİVERSİTESİ ONKOLOJİ ENSTİTÜSÜ,
ÇOCUK ONKOLOJİSİ BİLİM DALI
GİRİŞ
Nöroblastom paraneoplastik sendromlar ile belirti/bulgu gösterebilir. Opsoklonus-Miyoklonus Ataksi sendromu
(OMAs) ve Verner-Morrison sendromu olarak da adlandırılan Sulu İshal/Hipokalemi/Aklorhidri sendromu (WDHAs)
en sık bildirilenleridir. Bu bildiride TPOG Nöroblastom 2009
Protokolü’ne kayıtlı hastalarda görülen paraneoplastik
sendromların sunulması amaçlandı.
280
YÖNTEM
TPOG Nöroblastom 2009 Protokolü’ne alınmış hastalarda
paraneoplastik sendrom birlikteliği bildirilenlerin özellikleri incelendi.
SONUÇLAR
On yedi (tüm hastaların %3’ü) olguda OMAs saptandı. Erkek:Kız oranı 1.1, ortanca yaş 23 ay bulundu. İdrarda VMA
olguların yarısında yüksekti. Primer tümörlerin 10’u abdomino-pelvik, 4’ü servikal, 3’ü torakal ve torako-abdominal
yerleşimliydi. İki olgu dışında tüm hastalar lokalize hastalığa sahipti. MIBG sintigrafisi 7/11 olguda pozitif bulundu.
Tanı 16 hastada histopatolojik olarak elde edildi (11 olguda
primer cerrahi). Olguların 11’i nöroblastom, 6’sı ganglionöroblastom tanısı aldı. MYCN amplifikasyonu 1/10 olguda
saptandı. Hastaların 10’u düşük, 3’ü orta, 4’ü yüksek risk
grubuna alındı. İki yıllık genel yaşam %92, olaysız yaşam
%77 bulundu. Bazı hastalarda primer hastalığın tedavisi
dışında, steroid, IVIG, siklofosfamid, rituximab tedavileri uygulandı. Üç olguda nörolojik bulguların devam ettiği
bildirildi. Sekiz olguda (tüm hastaların %1,3’ü) WDHAs
bildirildi. Erkek:Kız oranı eşit, ortanca yaş 20 ay bulundu.
İdrarda VMA 3/7 olguda yüksekti. Sadece 1 hastada uzak
metastaz saptandı. MIBG sintigrafisi 4/5 olguda pozitif bulundu. Tanı tüm hastalarda histopatolojik olarak elde edildi.
Olguların 3’ü nöroblastom, 4’ü ganglionöroblastom ve 1’i
ganglionörom tanısı aldı. Hiçbir hastada NMYC amplifikasyonu saptanmadı. Hastaların 5’i düşük, 2’si orta, 1’i yüksek risk grubuna alındı. İki yıllık genel yaşam %88, olaysız
yaşam %73 bulundu. Tüm olgularda WDHAs’nun düzeldiği
bildirildi. Bunların dışında, ganglionöroblastom tanılı bir
olguda, paraneoplastik sendrom olduğu düşünülen “Hızlı-Başlangıçlı Obezite, Hipotalamik Disfonksiyon, Hipoventilasyon, Otonomik Disregülasyon-Nöral Krest Tümörleri”
birlikteliğiyle adlandırılan ROHHAD-NET sendromu rapor
edildi.
YORUM
Paraneoplastik sendromlar ile birliktelik gösteren nöroblastomlar genellikle lokalize hastalık, NMYC amplifikasyonu yokluğu, düşük risk grubu ve yüksek yaşam oranları ile
ilişkilidir. Matür histolojiye sahip tümörlerin daha sık görüldüğü WDHAs’nda, primer hastalığın tedavisiyle iyileşme
sağlanırken, OMAS’nda nörolojik sekeller kalabilmektedir
Poster Bildiriler
P 146
PRİMER PULMONER LANGERHANS
HÜCRELİ HİSTİOSİTOZ: OLGU SUNUMU
Kamer Mutafoğlu1, Fatma Yenigürbüz1, Eda Büke1,
Tülay Öztürk2, Mustafa Olguner3, Erdener Özer4, Nur Olgun1
1. DOKUZ EYLÜL ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK
ONKOLOJİ B. D.
2. DOKUZ EYLÜL ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ PEDİATRİK
RADYOLOJİ B. D.
3. DOKUZ EYLÜL ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK
CERRAHİSİ A. B. D.
4. DOKUZ EYLÜL ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ PATOLOJİ A. B. D.
Erişkin hastaların aksine, çocuklarda Langerhans Hücreli
Histiositozun (LHH) pulmoner tutulumu, çoğunlukla multisistem hastalığın bir bileşeni olup, izole primer pulmoner
hastalık son derece nadirdir. Burada primer izole pulmoner
tutulum ile LHH tanısı alan bir süt çocuğu sunulmuştur.
Bir aylıkken başlayan ateş yüksekliği ve öksürük yakınmasıyla başvurduğu merkezde pnömoni tanısıyla yoğun
bakım ünitesinde yatırılarak geniş spektrumlu antibiyotik
tedavisi almış. Taburcu edildikten sonraki izleminde radyolojik olarak akciğer bulgularında progresyon olması ve
kaviter lezyonların saptanması nedeniyle 2 aylıkken hastanemizin pediatri servisine yatırılmış. Fizik incelemede
ağırlığı 3-10 persentil, boyu 3-10 persentil, baş çevresi 1025 persentil, vücut ısısı 36,8 derece, vital bulguları stabil,
sistem incelemeleri doğaldı. Laboratuar incelemelerinde;
hemoglobin 10,3 gr/dl, lökosit sayısı 16300/ mm³, trombosit sayısı 451000/ mm³, eritrosit sedimentasyon hızı 49
mm/saat, CRP 20,8 mg/L, prokalsitonin <0,05 ng/ml, böbrek ve karaciğer fonksiyon testleri ve elektrolitleri normal
idi. Tüberküloz açısından aile öyküsü ve taramasında özellik bulunmadı, evde yaşayanlardan sigara içen yoktu, mide
açlık suyundan üç kez gönderilen ARB taraması negatifti.
Akciğer grafisinde bilateral nodüler lezyonları olan hastanın Toraks BT ve MR’ında alt torakal bölgede sağ paravertebral kitlesel lezyon ve her iki akciğer parankiminde multıpl kistik lezyonlar, sol akciğer üst lob yerleşimli lezyonda
ise kaviter görünüm saptanması ve enfeksiyöz nedenlerin
ekarte edilmesinden sonra onkoloji konsültasyonu istendi. Klinik ve radyolojik bulgular ile ön tanı olarak pulmoner LHH düşünülerek biyopsi istendi. Torakotomi ile kistik
lezyonlardan biyopsi alındı, biyopsi sırasında pürülan mayi
drene edildi, kültür gönderildi, ameliyat sırasında paravertebral kitle inspekte ve palpe edilemedi, radyolojik kitle
görünümünün vertebra komşuluğundaki organize olmuş
abse benzeri görünümden kaynaklandığı düşünüldü. Biyopsi sonucu LHH tanısı alan hastanın kültürlerinde üreme
olmadı. Hastalık tutulumu için yapılan taramalarda kemik ,
kemik iliği ve kranial MR normal olarak değerlendirildi, diğer sistemlerde de tutulum saptanmadı. İzole akciğer-risk
organ tutulumu- olarak tanı alan hastaya LCH-III tedavi
protokolüne göre tedavi başlandı (oral kortikosteroid ve
vinblastin). Klinik olarak stabil olan hastanın kemoterapisine devam edilmektedir.
Primer pulmoner LHH çocukluk çağında çok nadir olup,
literatürde bildirilen olgu sayısı yirmiden azdır. Pulmoner
tutulum, izole tek sistem hastalığı olarak görüldüğünde
prognoz; multisistem hastalığın bir bileşeni olduğu duruma göre daha iyidir. Akciğer grafisinde kistik lezyonların ve
tipik bal peteği görünümünün olmadığı, pulmoner nodüllerin görüldüğü olgularda da düşünülmelidir.
P 147
AĞIR PULMONER HİPERTANSİYON
TABLOSU İLE KAYBEDİLEN
NÖROBLASTOM OLGUSU
D. Bahar Genç1, Sema Vural1, Leyla Telhan1, Bedir Akyol2,
Tuğçe Kurtaraner1, Akçahan Balcıoğlu1
2. BAKIRKÖY DR.SADİ KONUK EĞİTİM VE ARAŞTIRMA
HASTANESİ
GİRİŞ
Pulmoner hipertansiyon çocukluk çağında nadir görülen
ancak belirgin morbiditesi ve mortalitesi olan bir hastalıktır. Yüksek pulmoner damar direncine bağlı gelişen sağ
ventrikül yetersizliği erken ölüme yol açar. Çoğunlukla
altta yatan kardiyak ya da pulmoner bir sebep mevcuttur.
Burada tedavi esnasında inatçı pulmoner hipertansiyonla
kaybedilen bir nöroblastom olgusu sunulmuştur.
OLGU
Onbeş gündür devam eden karın ağrısı olan 2 8/12 yaş kız
hastanın yapılan görüntülemelerinde sol sürrenal kaynaklı
kitle tespit edildi. Kemik iliği aspirasyonu değerlendirmesinde çok yaygın mavi yuvarlak hücre infiltrasyonu, rozet
formasyonu ve idrar VMA testinin yüksek bulunması ile
nöroblastom tanısı konuldu. Evreleme tetkiklerinde kemik
metastazları saptanan hastaya TPOG 2009 yüksek risk grubu kolu kemoterapisi başlatıldı. Hasta 3 blok A9-A11 kemoterapisini tamamladıktan sonra nefes darlığı yakınması ile yatırıldı. Belirgin taşipnesi ve hipoksisi olan hastaya
toraks tomografisi çekildi. Tomografide klinik durumunu
açıklayacak bulgu olmadığı için yapılan ekokardiyografik
incelemede kasılma fonksiyonları normal limitlerde idi
281
Poster Bildiriler
ancak ciddi pulmoner hipertansiyon mevcuttu. Digoksin,
diüretik ve sildenafil tedavisine ek olarak daha önceden
reaktif hava yolu hastalığı öyküsü olan hastaya sistemik
steroid tedavisi başlandı. 10 gün içinde pulmoner arter basıncı normale döndü ve digoksin ile steroid kesildi. Primer
kitlesi tam çıkarılan hastanın erken postoperatif dönemde
pulmoner hipertansiyon atağı tekrarladı. Kısa sürede klinik durumu düzeldi ve kemoterapisi başlanabildi. Ancak
kemoterapi sonrasında pulmoner arter basıncı tekrar yükseldi. Uygulanan tedavilere rağmen hipoksisi belirginleşen ve hipotansif seyreden hasta yoğun bakım ünitesinde
mekanik ventilasyona alındı ve iloprost başlandı. Sistemik
arter basıncı düzeyinde pulmoner hipertansiyonu saptanan
ve tedaviye yanıt vermeyen hastaya bosentan başlanması
planlandı ancak ilaç temin edilemeden hasta kaybedildi.
SONUÇ
Pulmoner hipertansiyon çocukluk çağında daha çok doğumsal kalp hastalıklarıyla görülmektedir. Pulmoner arterial vaskülopatiye bağlı pulmoner hipertansiyon daha çok
transplant hastalarında izlenen bir komplikasyondur. Bugüne kadar nöroblastomun pulmoner neoplastik tutulumu
ya da enfeksiyon olmadan gelişen sadece iki pulmoner hipertansiyon olgusu bildirilmiştir. Akciğer patolojisinin eşlik
etmediği ağır hipoksi bulgusu saptanan olgularda ayırıcı
tanıda pulmoner hipertansiyon düşünülmelidir. Benzer olgularda erken tanının konulması erken ve uygun tedavinin
başlatılmasını sağlayacaktır.
OLGU
Dört yaş kız hasta 1 aydır devam eden karın ağrısı nedeniyle başvurdu. Muayenede karında hafif distansiyon vardı
ve yaklaşık 10 cm çapında kitle palpe ediliyordu. Ultrasonografi ve tomografi incelemelerinde karın orta hatta, umbilikus inferiorunda 13 cm çapa ulaşan ve baskın olarak
kistik yapıda kitle saptandı. Radyolojik olarak kitle adneksial yapılara bitişik olduğundan ayırıcı tanıda germ hücreli
tümörler yer aldı. Hastanın serum α-fetoprotein ve β-HCG
değeri normal sınırlardaydı ancak CA-125 düzeyi yüksek
bulundu. Evreleme tetkiklerinde akciğerde metastatik olmadığı düşünülen basit kist görünümü dışında patoloji izlenmedi. Hastanın kitlesi tam olarak çıkarıldı ve ameliyat
sonrası CA125 değeri normal düzeye indi. Patoloji raporu
PİDPM ile uyumlu bulundu. Tümörü tam olarak çıkartıldığı
için ek tedavi verilmedi. Hastamız CA125 ve radyolojik yöntemlerle 8 aydır tedavisiz olarak remisyonda izlenmektedir.
YORUM
PİDPM çocukluk çağının en nadir tümörlerinden biridir. Tümörün tam çıkarıldığı durumlarda ek tedavi önerilmemektedir. Cerrahi yapılamayan semptomatik ve ilerleyici hastalığı olan olgularda kemoterapi uygulanabilir. Çocukluk çağı
tümörlerinin ayırıcı tanısında CA125 bakılması rutin olarak
önerilmemektedir. Bununla beraber, radyolojik olarak adneksial kitle ile başvuran ancak serum α-fetoprotein ve
β-HCG testleri normal bulunan hastamızda CA125 tümör
belirtecinin istenmesi, nadir görülen bu tümörün tanısında
ve izleminde klinik yarar sağlamıştır.
P 148
ÇOCUKLUK ÇAĞI PERİTON KAYNAKLI
İYİ DİFERANSİYE PAPİLLER
MEZOTELYOMA OLGUSU
P 149
ÇOCUKLUK ÇAĞINDA NÖROENDOKRİN
TÜMÖRLERİN KLİNİK ÖZELLİKLERİ
D. Bahar Genç1, Sema Vural1, Canan Tanık2,
Çetin Karadağ3
Betül Sevinir1, Metin Demirkaya1, Ömer Yerci2,
İrfan Kırıştıoğlu3
1. ŞİŞLİ HAMİDİYE ETFAL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ,
ÇOCUK ONKOLOJİ KLİNİĞİ
PATOLOJİ KLİNİĞİ
ÇOCUK CERRAHİSİ KLİNİĞİ
BİLİM DALI
2. ULUDAĞ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ PATOLOJİ ANABİLİM DALI
3. ULUDAĞ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK CERRAHİSİ
ANABİLİM DALI
GİRİŞ
Peritoneal iyi diferansiye papiller mezotelyoma (PİDPM)
sıklıkla doğurgan yaştaki kadınlarda görülen nadir bir tümördür. Malign mezotelyomanın patogenezinden farklı
olarak, gelişiminde asbest temasının rolü gösterilememiştir. Nadiren agresif seyir görülse bile, prognozu genellikle
iyidir. Burada 4 yaşında bir PİDPM olgusu sunulmaktadır.
282
AMAÇ
Nöroendokrin tümör (NET) çocuklarda nadir görülen ve
nöroeendokrin sistemden köken alan tümörlerdir. NET’ler
yerleşim bölgesi ve salgıladıkları hormonlar nedeniyle
farklı klinik tablolar oluşturabilen, çoğunlukla benign olmakla birlikte ileri evrelerde prognozu kötü olan tümörlerdir. Bu çalışmada NET’li çocuklarda tümör yerleşiminin ve
prognoza etkili özelliklerin belirlenmesi amaçlandı.
Poster Bildiriler
HASTALAR VE YÖNTEM
Merkezimizde 1998-2013 yılları arasında NET tanısı almış
çocuk hastaların kayıtları incelendi. Demografik özellikler,
başvuru yakınmaları, tümör yerleşimi, histopatolojik bulgular, tedavi yaklaşımı ve son durumları belirlendi.
BULGULAR
Onbeş yıllık sürede 16 olguda NET tanımlandı. Aynı dönemde tanı alan 1090 lenfoma ve solid tümör olgusunun
%1.4’ünü oluşturduğu görüldü. Hastaların yaş ortalaması 13.78±8.50 yıl (sınırlar:6.5-17 yıl) bulundu. Hastaların
%87’si 12-17 yaş arasında idi. Kız/Erkek oranı 9/7 bulundu.
Tümör yerleşimi NET tanımlanan olguların % 81.25’inde
(n:13) gastrointestinal sistemde (%68.75 apendiks vermiformis, %6.25 duodenum, %6.25 mide) %18.75’inde (n:3)
bronşlarda idi. Gastrointestinal kitlesi olan tüm hastalarda
karın ağrısı gözlendi. Bir olguda tıkanma sarılığı saptandı.
Apendikste kitle bulunan hastaların hepsi akut apandisit
öntanısı ile alınan apendektomi materyalinden raslantısal
olarak tanımlandı. Gastrik ve duodenal yerleşimli olanlar
kitle nedeni ile opere edildi. Torakal kitlesi olan hastalardan
biri baş ağrısı, kusma ve nörolojik bulgularla başvurdu. Bir
hasta öksürük ve pnömoni nedeniyle tetkik edilirken tanı
aldı. Bronş kökenli son hasta rutin akciğer grafisinde kitle
görülerek tanımlandı. Hiçbir hastada karsinoid sendrom
bulgusu yoktu. Apendiks tümörlerinde kitle çapı 4-17 mm
arasında olup iki olguda serozaya uzanım saptandı. Apendiks ve mide NET’lerinde histopatolojik derece düşüktü.
ENETS/WHO evreleme sistemine göre hepsi grade 1 tümör
ile uyumlu bulundu. Cerrahi sınırda tümör saptanan duodenal kitlenin pankreasa uzandığı ve safra yollarına bası
yaptığı görüldü. İzlemde bu olguda karaciğer metastazı gelişti ve hasta kaybedildi. Gastrik NET tanılı hasta izlemden
çıktı. Bronş kökenli NET tanımlanan olgulardan biri büyük
hücreli, biri küçük hücreli NET, diğeri atipik karsinoid tümör olarak raporlandı. Bu üç olguda kitle çapı 2.5 cm, 6 cm
ve 8 cm olup Ki-67 indeksi %30-60 arasında bulundu. Evre
1A olan ilk olgu kitle eksizyonundan sonra 7 yıldır hastalıksız izlenirken, evre 3 ve 4 (beyin metastazı) olan iki hasta
kaybedildi.
SONUÇ VE YORUM
NET’ler daha çok büyük çocuklarda ve kızlarda tanımlanmıştır. Apendikste saptanan kitlelerde tümör derecesi düşük ise serozal yayılım prognozu olumsuz etkilememektedir. Bu olgular 1-8 yıldır hastalıksız izlemdedir. İleri evreli
NET’lerde prognoz kemoterapiye rağmen kötüdür.
P 150
FULMİNAN KARACİĞER
YETERSİZLİĞİNİN NADİR GERİ
DÖNÜŞÜMLÜ SEBEBİ: WİLMS
TÜMÖRÜNE BAĞLI KAVAATRİYAL
TROMBÜS
D. Bahar Genç1, Sema Vural1, Leyla Telhan2, Bekir Yükçü3,
Taliha Öner4
ÇOCUK YOĞUN BAKIM ÜNİTESİ
ÇOCUK SAĞLIĞI VE HAST. KLİNİĞİ
ÇOCUK KARDİYOLOJİ KLİNİĞİ
GİRİŞ
Wilms tümöründe inferior vena kava ve sağ atriuma uzanan tümör trombüsü sıklığı sırasıyla %4-10 ve %1 olarak
bildirilmektedir. Bu durum hastalığın prognozunu etkilememekle beraber intrakardiyak tutulum varlığı cerrahi
tedaviyi zorlaştırır. Trombüslü olgular nadiren triküspid
kapak tıkanıklığına bağlı olarak sağ kalp yetersizliği bulguları, senkop, hipoksi ve karaciğer disfonksiyonu ile başvurabilir. Burada bilinç bulanıklığı nedeniyle yoğun bakım
ünitesine yatırılıp metabolik hastalık ön tanısı ile izlenen ve
kavaatriyal tümör trombüsü saptanan Wilms tümörlü bir
olgu sunulmaktadır.
OLGU
Daha önce hiçbir yakınması olmayan 3 yaşındaki erkek
hastada ani başlayan ve tekrarlayan kusma sonrası bilinç
bulanıklığı gelişmiş. Hastanemize sevkedilen hastaya gönderen kurum tarafından antiödem ve antibiyotik tedavisi
uygulanmış. Persentilleri yaşına uygun olan hastada yaygın
ödem, 6 cm hepatomegali, sağ akciğerde azalmış solunum
sesleri ve periferik dolaşım bozukluğu saptanmış. Tetkiklerinde metabolik asidoz, hipoglisemi ve karaciğer fonksiyonlarında ileri derecede bozulma, akciğer grafisinde sağ
hemitoraksta effüzyon izlenmiş. Göz dibi incelemesi ve
bilgisayarlı beyin tomografisi (BT) normal olan hasta asidozun derinleşmesi ve solunum yetersizliği gelişmesi üzerine entübe edildi. Ayırıcı tanıda mantar zehirlenmesi, Reye
sendromu ve metabolik hastalıklar düşünülen hastada bir
gün sonra yapılan batın ultrasonografisinde hepatomegali,
böbrek kaynaklı 97 mm çapında kitle ve inferior vena kavaya uzanan tümör trombüsü saptandı. Torakoabdominal
BT’sinde ek olarak trombüsün sağ atriuma uzandığı ve sağ
akciğerde plevral effüzyon olduğu bildirildi. Ekokardiyografik olarak da yaklaşık 6 cm çapındaki tümör trombüsü-
283
Poster Bildiriler
nün triküspid kapak aracılığıyla sağ ventrikül içine uzandığı görüldü. Hastada ön planda Wilms tümörü düşünüldü.
Hastadaki klinik tablo tümör trombüsüne bağlı sağ ventrikül dolum defekti sonucu gelişen dolaşım yetersizliğine
bağlandı. Ağır koagülopatisi olan hasta primer cerrahiye
uygun bulunmadı. Hastaya preoperatif kemoterapi başlandı ancak karaciğer enzimlerinin normalin 50 katına kadar
yükselmesi nedeniyle tedaviye klasik vinkristin/aktinomisin D yerine siklofosfamid ile başlandı. Kademeli olarak
klinik bulguları ve karaciğer fonksiyon bozukluğu düzelen
hasta 5 gün içinde mekanik ventilasyondan ayrıldı ve çocuk
onkoloji servisine alındı. Preoperatif kemoterapisine devam eden hastada 3 hafta sonra renal kitle çapının 6 cm’e,
atriyal trombüs çapının ise 3 cm’e gerilediği gözlendi. Hasta şu anda operasyon için hazırlanmaktadır.
SONUÇ
Wilms tümörü çocukluk çağının en sık görülen renal tümörüdür. Renal ven yoluyla inferior vena kava ve sağ atriyuma
uzanan tümör trombüsüne, nadiren de triküspit kapağın
ciddi tıkanmasına bağlı ağır yetmezlik bulgularına neden
olabilir. Çocukluk çağında sağ taraflı kardiyojenik şok ayırıcı tanısında Wilms tümörü akla gelmelidir.
P 151
HEPATOBLASTOMA EŞLİK EDEN
PARANEOPLASTİK SENDROM:
HİPERKALSEMİ
karaciğerle sınırları ayrılamayan kot altı 10 cm’e ulaşan
sert kitle dışında bulgu yoktu. Biyokimyasal tetkiklerinde
serum kalsiyum değeri 12.7 mg/dl, fosfor değeri 5,04 mg/
dL, AFP değeri 405918 olarak bulundu. Batın ultrasonografi ve manyetik rezonans tetkiklerinde karaciğerde kitle
tespit edildi ve ön planda hepatoblastom düşünüldü. İğne
biyopsisi yapılan hastada tanı hepatoblastom ile uyumlu
saptandı. Toraks görüntülemesinde lezyon yoktu ve hasta PRETEXT III olarak evrelendi. Hiperkalsemiye yönelik
yapılan tetkiklerinde paratiroid hormon (PTH) değerinin
baskılandığı, Vitamin D düzeyinin normal olduğu görüldü.
Hastada ön planda hepatoblastoma bağlı paraneoplastik
hiperkalsemi düşünüldü. Semptomatik olmayan ve hafif hiperkalsemisi olan hastaya ek tedavi verilmedi ve kemoterapi başlandı. Kemoterapi sonrası AFP değerindeki
düşüşe paralel olarak hastanın kalsiyum değeri normale
döndü, PTH üzerindeki baskılanma ortadan kalktı. Kitlesi
tam olarak çıkartılan hasta 6 aydır tedavisiz olarak remisyonda izlenmektedir.
SONUÇ
Paraneoplastik hiperkalseminin tümörden salınan PTH
benzeri peptide bağlı olduğu ve konvansiyonel hiperkalsemi tedavi yöntemlerinden çok primer hastalığın tedavisinin
patolojiyi düzeltebileceği bildirilmektedir. Bizim hastamızda da kemoterapi başlanması hiperkalsemiyi kısa sürede
kontrol altına almıştır. Hiperkalsemi ile başvuran hastalarda paraneoplastik sendrom olabileceğin düşünülmesi ve
kanser tedavisinin en erken zamanda başlatılması hiperkalsemiye bağlı komplikasyonları engelleyebilir.
D. Bahar Genç1, Sema Vural1, Osman Faruk Şenyüz2
ÇOCUK ONKOLOJİSİ KLİNİĞİ
2. İ.Ü. CERRAHPAŞA TIP FAKÜTESİ, ÇOCUK CERRAHİSİ AD
GİRİŞ
Paraneoplastik sendromlar, kanserli hastalarda ortaya çıkan ve metastaz, metabolik bozukluk, besinsel eksiklik, infeksiyon, koagulopati ya da kanser tedavisinin yan etkileri
ile açıklanamayan bir grup heterojen bozukluktur. Çocukluk çağının nadir tümörlerinden biri olan hepatoblastom
da paraneoplastik endokrinopatilerle seyredebilir. Hepatoblastomda genellikle puberte bozuklukları bildirilmiş
olup literatürde hiperkalsemi ile birliktelik daha nadirdir.
Bu yazıda hepatoblastoma ve hiperkalsemi birlikteliği olan
bir olgu sunulmaktadır.
OLGU
7 aylık kız hasta bir aydır fark edilen karında şişlik yakınması ile başvurdu. Muayenede batın sağ tarafı dolduran
284
P 152
HODGKİN LENFOMA HASTALARIMIZIN
Sema Vural1, D. Bahar Genç1, Fulya Ağaoğlu2,
Emin Darendeliler2, Handan Erkal3, Öner Doğan4,
Serap Karaman5
2. İ.Ü. ONKOLOJİSİ ENSTİTÜSÜ
RADYASYON ONKOLOJİSİ KLİNİĞİ
4. İ.Ü. İSTANBUL TIP FAKÜLTESİ, PATOLOJİ AD
5. İ.Ü. İSTANBUL TIP FAKÜLTESİ, ÇOCUK HEMATOLOJİSİ VE
ONKOLOJİSİ AD
AMAÇ
Ülkemizde, lenfomalar lösemilerden sonra en sık görülen
çocukluk çağı kanseri olup tüm kanserlerin %17’sini, Hodgkin Lenfoma (HL) da tüm lenfomaların % 43’ünü oluş-
Poster Bildiriler
turur; epidemiyolojik ve patolojik özelliklerin verileri bildirilmemiştir. Tüm lenfomalar içinde HL görülme sıklığı,
görülme yaşı ve histopatolojik alt tipleri sosyoekonomik
düzeye göre değişiklik gösterir. Bu yazıda, sosyoekonomik
durumu kötü olan hastalara hizmet veren hastanemizde
tedavi gören HL tanılı hastalarımızın başvuru özellikleri ve
tedavi sonuçları değerlendirilmiştir.
HASTALAR VE YÖNTEM
Hastanemiz Çocuk Onkolojisi bölümünde 1999-2014 yılları arasında tedavi edilen 18 yaş altı Hodgkin Lenfomalı
hastaların demografik, klinik, patolojik özellikleri ve tedavi
sonuçları geriye dönük olarak değerlendirildi. Sonuçlar:
Yaşları 2,5- 17 yaş (ortanca 8 yaş) arasında değişen 16’si
kız, 46’sı erkek toplam 62 hasta tedavi edildi. Hastaların
19’u (%31) evre I, 21’i (%34) evre II, 17’si (%27) evre III, 5’i
(%8) evre IV olup 18 hastada (%29) B semptomları vardı.
En çok tutulan bölge boyun, en sık karşılaşılan histopatolojik alt tip miks hücresel HL idi. Hastalarımızın hepsine
kemoterapi ve radyoterapi verildi. Konvansiyonel yöntemlerle yapılan evreleme ve B semptomu varlığına göre risk
gruplaması yapılıp tedavi belirlendi. Düşük riskli hastalara
(E I-IIA) 2 kür, orta risklilere (E IIB-IIIA) 4 kür ABVD, yüksek
risklilere (IIIB-IV) 6 kür COPP/ABV kemoterapi protokolü
uygulandı. Kemoterapi sonrası yaş, ‘bulky’ hastalık varlığı,
kemoterapi yanıtına göre 15-25 Gy arasında değişen dozlarda tutulmuş alan radyoterapisi verildi. Median 82 aylık
(2 ay-14yıl) izlemde 10 yıllık genel sağ kalım % 97 bulundu.
YORUM
Sosyoekonomik durumu kötü olan hastalarımızın epidemiyolojik ve patolojik özellikleri gelişmekte olan ülkelerle
benzerlik göstermektedir. Tedavi protokolümüz kolay uygulanır ve etkili bulunmuştur. Tedavi başında kaybedilmiş
olan iki olgu dışında tüm hastalar hayattadır. İzlemde fertilite yönünden değerlendirmelerimiz tamamlanmamış,
diğer sistemlerde ciddi geç yan etki ve ikincil malignite
saptanmamıştır.
P 153
KAS- İSKELET SİSTEMİ MALİGNİTESİ
AYIRICI TANISINDA BENİGN BİR
ANTİTE: MYOSİTİS OSSİFİKANS
Sema Büyükkapu Bay1, Rejin Kebudi2, Gökhan Orcan3
HEMATOLOJİ-ONKOLOJİ BD.
3. İ.Ü. İSTANBUL TIP FAKÜLTESİ RADYOLOJİ ABD
GİRİŞ
Myositis ossifikans (MO) nadir olarak görülen, çizgili kas,
tendon, ligamanlar, fasyalarda ki non-neoplastik heterotopik kemik oluşumudur. Hastalar sıklıkla ağrılı şişlik ile
başvurur. Malignite veya enfeksiyonun ayırıcı tanısında
önemlidir.
OLGU
7 yaşında kız hasta sol kalça ve baldırda ağrı şikayeti ile bir
sağlık merkezine götürülmüş. Bruselloz tanısı ile 2 ay tedavi verilen hasta, kontrol amaçlı başka merkeze götürüldüğünde ağrısının düzelmesine rağmen muayenede ve direkt
grafi ile lokal MRG’da sol femur proksimal medialinde kitle
görülmüş ve malignite ön tanısı ile kliniğimize yönlendirilmiş. Muayenesinde sol femur proksimal medialinde ağrısız
yaklaşık 2 cm’lik sert lezyonu dışında sistem ve laboratuvar
değerleri normal olan hastanın ilk görüntülemelerinden itibaren 4 ay geçmesi nedeni ile direkt grafisi tekrarlandı ve
lokal USG çekildi. İlk direkt grafisinde yumuşak doku şeklinde görülen lezyonun kalsifiye olduğu, USG görüntüsünde de
kas grupları içinde sferik şekilli kalsifiye lezyon şeklinde olduğu görüldü. Öykü tekrar tekrar alındığında bacağının kapıya şıkıştığı öğrenilen hastanın öykü ve görüntülemelerdeki
tipik bulguları ile tanısı konuldu. İlk şikayetinden itibaren 1
yıl geçen hasta sorunsuz izlenmektedir.
SONUÇ
MO’ın çeşitli alt tipleri olmakla birlikte en yaygın formu
travma sonrası oluşan posttravmatik myositis ossifikanstır. Tanıda görüntüleme yöntemleri kritik rol oynar ve lezyonun olgunlaşması ile bulgular değişir.
Multidisipliner deneyimli uzmanların değerlendirmesi ile
uygun zamanda, uygun görüntüleme yöntemleri ile gereksiz invaziv işlemler ve/veya tedavi veya tanıda gecikilmişlikatlanılmışlık önlenebilir.
285
Poster Bildiriler
P 154
PORTAL VEN AGENEZİSİ VE
HEPATOSELLÜLER KARSİNOMA
BİRLİKTELİĞİ GÖRÜLEN BİR OLGU
Emine Gülşah Özdemir1, Nurdan Taçyıldız2,
Zülfükar Gördü1, Ö. Suat Fitöz3, Meltem Koloğlu4,
Deniz Balcı5, Handan Uğur Dinçaslan1, Gülsan Yavuz1,
Emel Ünal1
1. ANKARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK ONKOLOJİ
BİLİM DALI
2. ANKARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK SAĞLIĞI VE
HASTALIKLARI
3. ANKARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ RADYOLOJİ
ANABİLİM DALI
4. ANKARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK CERRAHİSİ
ANABİLİM DALI
5. ANKARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ GENEL CERRAHİ
ANABİLİM DALI5
GİRİŞ
Çocuklarda en sık görülen malign karaciğer tümörü hepatoblastom (HBL) iken 2. sırada hepatosellüler karsinom
(HCC) görülür. HCC oluşumunda enfeksiyöz, metabolik ve
genetik faktörlere ikincil gelişen sirotik karaciğer yapısı rol
oynar. Portal ven agenezisi nadir görülen bir malformasyondur ve karaciğer tümörleri ile birlikte görülebileceği
gösterilmiştir. Bu olguda portal ven agenezisi ve HCC birlikteliği olan bir olgu sunulmuştur.
OLGU
5 yaşında kız hasta; 2 yıldır sık idrara çıkma şikayeti ile başvurduğı dış merkezde yapılan incelemelerde abdomen ultrasonografide karaciğerde kitle saptanması üzerine ileri tetkik
amaçlı hastanemize sevkedildi. Hastanın fizik muayenesinde vitalleri stabil, boy ve kilosu normal persentildeydi. Karında hassasiyet yoktu. Karaciğer ve dalak ele gelmiyordu.
Laboratuvar tetkiklerinde hemogram, akut faz reaktanları
normaldi, biyokimyasında LDH yüksekliği mevcuttu. Hepatit belirteçlerinde özellik yoktu. AFP normaldi. Trifazik abdomen bilgisayarlı tomografide segment 6 ve 8 yerleşimli,
kontrastlanma paterni malign özellikte olan iki adet kitle
görüldü. BT’de ana portal venin izlenmediği, süperior mezenterik venin splenik ven ile birleşerek hemiazygos devamlılığı gösterdiği görüldü. Pozitron emisyon tomografide mevcut lezyonlarda patolojik tutulum saptanmadı. Bu bulgular
eşliğinde yapılan ince iğne aspirasyon biyopsi sonucunda
lezyon “atipik hepatositik nodül” olarak adlandırıldı ve eksizyonel biyopsi önerildi. Hastaya sağ hepatektomi uygulandı
ve patolojisi “Grade 2 Multifokal HCC” ile uyumlu saptandı.
Hastamız; PRE-TEXT pre-op evreleme sistemine göre Evre
II, North American post-op evreleme sistemine göre Evre I
ile uyumlu saptandı. Cerrahiden iki ay sonra hastamız iki kür
286
POG-8697 rejimi aldı(Cisplatin-100mg/m2-1.gün,Vincristin-1.5 mg/m2- 3,10 ve 17. Günler ve 5-florourasil-600mg/
m2-3.gün). Kemoterapiden iki ay sonra çekilen BT’de rezidü
ve nüks lezyon saptanmadı. Hastamızın 5 yaşında olması,
AFP yüksekliğinin olmaması, hepatit belirteçlerinin negatif
olması nedeniyle HCC’ye neden olabilecek metabolik ve genetik nedenler araştırıldı ancak anlamlı bir neden bulunamadı. Portal ven yokluğunda pankreas kaynaklı hepatotrofik
faktörlerin yokluğunda karaciğer hücrelerindeki değişim
ve arteryel akımın baskınlık kazanması nedeniyle intrahepatik nodüler lezyonların gelişimi mümkündür. Bu nedenle
hastamızda HCC gelişimine portal ven agenezisinin neden
olabileceği düşünüldü. Portal ven agenezisi varlığında lezyonun tekrarlama riski olduğundan nüks olması durumunda hastamızın karaciğer nakli açısından değerlendirilmesi
planlandı.
SONUÇ
HCC erken çocukluk döneminde nadir görülen bir karaciğer tümörüdür. Hastamız portal ven agenezisi varlığında
HCC’nin görüldüğü ilk çocuk olgudur. Erken yaşta görülen
HCC vakalarında,portal ven agenezisinin nadir de olsa neden olabileceği akılda tutulmalıdır.
P 155
SÜT ÇOCUĞU KANSERLERİ
EPİDEMİYOLOJİSİ
Sema Vural1, D. Bahar Genç1, Canan Tanık2, Serap Karaman3
3. İ.Ü. İSTANBUL TIP FAKÜLTESİ, ÇOCUK HEMATOLOJİONKOLOJİ KLİNİĞİ3
GİRİŞ
Süt çocukluğu dönemi kanserleri, daha ileri yaş kanserleri
ile karşılaştırıldığında özgül epidemiyolojik, klinik ve genetik farklılıklar gösterir. Bu çalışmada Şişli Etfal Eğitim ve
Araştırma Hastanesi Çocuk Onkolojisi kliniğinde izlenen
süt çocuğu kanserlerinin özelliklerinin araştırılması planlanmıştır.
YÖNTEM
2002-2014 yılları arasında Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma
Hastanesi Çocuk Onkolojisi kliniğinde tedavi görmüş ve
görmekte olan 12 ay ve altı hastalar çalışmaya dahil edildi.
Tanı tipi, yaşa göre sıklık, sağ kalım oranları hesaplandı ve
12 aydan büyük çocukların parametreleri ile karşılaştırıldı.
Poster Bildiriler
SONUÇ
2012-2014 yılları arasında izlenen 497 hastanın 41’i (% 8,2)
1 yaş ve altında tanı almıştı. Cinsiyet dağılımında özellik
yoktu (20 erkek, 21 kız). Üç aylık dönemlere göre tanı yaşına bakıldığında olguların büyük çoğunluğunun (%41) 9-12
ay arası tanı aldığı saptandı. En sık görülen tümör grubu
merkezi sinir sistemi dışı ve hematolojik malinite dışı solid tümörlerdi ve bunların içinde de en sık histopatolojik tip
nöroblastom (14/41) ve hemen arkasından böbrek tümörleriydi(11/41). Hematolojik malinite/Solid tümör oranı süt
çocuklarında 0’a yaklaşırken, 1 yaş üstü çocuklarda yaklaşık 4/5 olarak saptandı (p<0.05). Ortalama izlem süresi
42,41±42,16 ay olarak bulundu. Ortanca 70 ayda toplam
sağ kalım %79 olarak saptandı ve 1 yaşından büyük hastaların sağ kalım oranları ile farklı değildi.
YORUM
Süt çocukluğu dönemindeki kanserlerin dağılımı 1 yaşından büyük çocuklara göre farklıdır. Bu yaş grubunda en sık
görülen tümör tipi nöroblastomdur. Çalışmamızda literatüre göre lösemi oranı düşüktür. Tümör tipleri bu iki grupta farklı olmasına rağmen sağ kalımın değişmemesi yaşın
tümör biyolojisinde rol oynadığını düşündürmektedir. Bu
durumun aydınlatılması için daha geniş ve karşılaştırmalı
çalışmalara ihtiyaç vardır. P 156
YÜKSEK DOZ METOTREKSAT SONRASI
GELİŞEN TOKSİK EPİDERMAL
NEKROLİZİS GELİŞEN BİR LENFOMA
OLGUSU
R. Emre Çeçen, Mediha Akcan
ADNAN MENDERES ÜNİVERSİTESİ ÇOCUK ONKOLOJİ BİLİM DALI
Toksik epidermal nekroliz (TEN) ve Steven-Johnson sendromu (SJS) epidermisin yaygın şekilde ayrılması ve mukoz
membranların erozyonu ile karakterize,ölümcül seyredebilen inflaumatuar mukokutanöz hastalıklardır. Epidermal ayrışma,vücut yüzey alanının (VYA) %10’undan daha
az ise SJS, %10-30 oranında ise SJS/TEN geçiş olguları
ve %30’un üzerinde ise TEN olarak kabul edilmektedir.
Çeşitli ilaçlar sıklıkla sorumlu tutulurken,kemoterapi
(KT) ajanları ile ilişkili TEN veya SJS oldukça nadirdir.Bu
bildiride yüksek doz metotreksat(mtx) kullanımı sonrası TEN gelişen bir NHL olgusu sunulmaktadır.Olgu:Nefes
darlığı,öksürük yakınmaları nedeni ile çekilen PAAG’sinde
mediastinal kitle saptanması üzerine merkezimize sevk
edilen 13 yaşında kız olgunun,öyküsünden kilo kaybı,gece
terlemesi ve ateşi olduğu öğrenildi. Fizik incelemesinde
ateşi vardı,solunum sesleri sağ orta lob ve bazalde azalmıştı. Hb:9.1gr/dl,lökosit:12600/mm3,Plt:833.000/mm3idi
böbrek, KC fonksiyonları, LDH (266 U/L) normaldi.Toraks
BT’sinde ön mediastende 116x90 mm kitle saptandı.US eşliğinde alınan tru-cut biyopsi ile primer mediastinal diffüz
büyük B hücreli lenfoma tanısı aldı.Kemik iliği ve MSS tutulumu saptanmayan olgu Evre3 olarak kabul edilerek NHLBFM-90 B hücreli KT protokolüne göre R2 koluna alınarak
sitoreduktif faz(prednizolon ve siklofosfamid) sonrası deksametazon,vinkristin,etoposid,ARA-C,yüksek doz mtx (5 g/
m2) ve ifosfamidden oluşan AA blok KT başlandı. Mtx 42.
saat düzeyi yüksek bulundu (2.31 umol/L) KT bitiminde KC,
böbrek fonksiyonlarında bozukluk,Grade III-IV mukozit ve
ateş yüksekliği gelişti.Agranülositoz saptanması nedeniyle febril nötropeni olarak kabul edilerek uygun antibiyotik
tedavisi ve filgrastim başlandı.İzleminde el ve avuç içinde
eritromelalji,alında ve gövdede daha yoğun olan ortası siyah-nekrotik hiperpigmente makulopapüler ve purpurik
olan döküntüler gelişmesiyle olgu mtx bağlı olduğu düşünülen SJS veya TEN lehine değerlendirildi.Cilt bakımı yanık
gibi değerlendirildi. Ampirik olarak antifunfal ve antiviral
tedavi eklendi.Avuç içi ve ayak tabanında yaygın bül formasyonu, vücutta yaygın soyulmalar (Nikolsky fenomeni),tüm
mukozalarda erozyon gözlendi.Epidermal ayrışma alanının
VYA’nın %30’undan fazla olması nedeniyle TEN kabul edildi.Pulse MPZ ve IVIG(400 mg/kg/günx5 gün) tedavisine karşın sitopenisi düzelmeyen olgunun döküntüleri bütün vücuda yayılarak epidermal ayrılmalar devam etti.Uygun sıvı,
antibiyotik, DIC tedavisi ve inotrop desteğine rağmen çoklu
organ yetmezliği gelişen olgu kaybedildi.Sonuç: KT ajanları
ile ilişkili TEN veya SJS oldukça nadir olarak bildirilmiştir.
Altta yatan malignite olması mortalitenin artmasına katkı
sağlar.Hastamızda,birden çok sayıda KT ajanı kullanılmış
olması nedeniyle kesin olarak sorumlu tutulamasa da, literatürde belirtilen nadir olgu sunumlarına dayanarak yüksek doz mtx bağlı TEN geliştiği düşünülmüştür.Yüksek doz
mtx verilen ve özellikle kan düzeyi yüksek seyreden olgularda TEN veya SJS gelişme riski akılda tutulmalıdır.
287
Poster Bildiriler
P 157
YENİ TANI ALMIŞ ÇOCUK KANSER
HASTALARINDA VİTAMİN D DÜZEYİNİN
D. Bahar Genç1, Sema Vural1, Gülperi Yağar2
ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI KLİNİĞİ
GİRİŞ
D vitamininin en çok bilinen etkisi kemik sağlığı üzerinedir.
Ancak son yıllarda yapılan çalışmalar D vitaminin kardiyak,
metabolik, immün ve neoplastik süreçler üzerindeki iskelet dışı rolü üzerine yoğunlaşmaktadır. Kanser tedavisi gören hastaların büyük bir çoğunluğunda tedavinin herhangi
bir döneminde D vitamini yetersizliği geliştiği bilinmektedir. Bu çalışmada yeni tanı almış kanserli çocuklarda D
vitamini düzeyi ve etki eden faktörlerin araştırılması amaçlanmıştır.
GEREÇ VE YÖNTEM
Çalışmaya Nisan 2013-Nisan 2014 tarihleri arasında Şişli
Etfal EAH Çocuk Onkoloji kliniğinde ilk kanser tanısı alan
hastalar dahil edildi. Vitamin D ± kalsiyum desteği alan ya
da vitamin D düzeyini etkileyebilecek renal, hepatik ya da
endokrin hastalığı olan olgular çalışma dışı bırakıldı. İlk
başvuruda serum 25OHD düzeyi ölçümü yapıldı. Serum düzeyini etkileyebilecek faktörler olarak yaş, cinsiyet, ağırlık,
boy, BMA, hastalık tipi, kalsiyum, fosfor, alkalen fosfataz
düzeyi, vitamin D örneklemesinin yapıldığı ay değerlendirmeye alındı.
SONUÇLAR
Çalışma için 32’si erkek 22’si kız; toplam 54 hasta uygun
bulundu. Ortanca yaş 6,37 yıl (0,31-16,66 yıl) idi. Kanser
tanısına göre dağılıma bakıldığında çalışma grubu 21 hematolojik malinite, 8 MSS tümörü, 25 diğer solid tümör
hastalarından oluşmaktaydı. Ortanca 25OHD düzeyi 18,1
ng/ml olarak bulundu (<4-34,2 ng/mL). Hasta grubunun
%59’unda (32/54) vitamin D önerilen yeterli düzeyin (20-30
ng/mL) altında idi. Sadece 5 hastada (9%) optimal düzeyde
(>30 ng/mL) 25OHD saptandı. Vitamin D düzeyini etkileyen
faktörler arasında sadece ileri yaş Vitamin D düşüklüğü
açısından istatistiksel olarak anlamlı bulundu.
TARTIŞMA
Kanserli çocuklarda ve erişkin hastalarda Vitamin D eksikliği sıklıkla bildirilmektedir ancak güneşten koruma politikaları sonucunda sağlıklı bireylerde de pandemi şeklin-
288
de Vitamin D eksikliği raporlanmaktadır. Bu durum daha
çok kemik sağlığı açısından ele alınmakla birlikte Vitamin
D’nin neoplastik süreç üzerinde de önemli rolü olduğu öne
sürülmektedir. Çalışmamızdaki olguların çoğunda vitamin
D düzeyi optimal olmaktan uzaktır ve özellikle adölesan
hastalar eksiklik açısından riskli bulunmuştur. Riskli grupların bu açıdan değerlendirilmesi ve uygun tedavilerin yapılması iskelet ve iskelet dışı sağlık üzerine olumlu etkiler
sağlayabilir. P 158
JUGLANS REGİA EKSTRAKTININ RAT
GLİOMA (C6) HÜCRE ÇOĞALMASINA İN
VİTRO ETKİLERİ
Vural Kesik1, Recai Oğur2, Mustafa Öztürk3
1. GÜLHANE ASKERİ TIP AKADEMİSİ ÇOCUK ONKOLOJİSİ
BİLİM DALI
2. GÜLHANE ASKERİ TIP AKADEMİSİ ÇEVRE SAĞLIĞI BİLİM
DALI
3. GÜLHANE ASKERİ TIP AKADEMİSİ TIBBİ ONKOLOJİ BİLİM
DALI
AMAÇ
Glioblastoma multiforme yüksek mitotik aktiviteye sahip,
beyin dokusu içerisine hızla yayılarak dejeneratif etki gösteren sık görülen prognozu kötü bir tümördür. Son yıllardaki gelişmelere rağmen tedavide sonuçlar yüz güldürücü olmadığından yeni moleküllerin araştırılmasına devam
edilmektedir. Juglans regia ekstraktının çeşitli kanser
hücre dizileri üzerinde hücre çoğalmasını baskılayıcı etkisi
olduğu bildirilmektedir. Çalışmamızda Juglans regia ekstraktının, rat glioma (C6) hücrelerinin çoğalması üzerindeki baskılayıcı etkileri araştırıldı.
YÖNTEM
Juglans regianın metanol ekstraktının 100, 50, 25, 12,5,
6,25 ve 3,125 nanogramlık dozlarının hücre çoğalması üzerindeki etkileri, besi ortamına ilave edildikten 72 saat sonra
3-(4,5-dimethylthiazol-2-yl)-2,5-diphenyltetrazolium
bromide (MTT) yöntemi ile belirlendi. Elde edilen absorbans sonuçlarının istatistiksel değerlendirmesi tek yönlü
varyans analizi ve Tukey\’in çoklu karşılaştırma yöntemi ile
yapıldı.
BULGULAR
C6 rat glioma hücre dizileri üzerinde Juglans regia metanol ekstraktının belirlenen dozlarının hücre yaşam oranı
üzerindeki etkilerini belirlendi. Düşük dozlarda proliferatif
etki görülür iken yüksek dozlarda antiproliferatif etki gö-
Poster Bildiriler
rüldü. Hücrelerin çoğalmasını %50 oranında baskılayan
doz olarak bilinen IC50 değeri C6 hücreleri için 67 nanogram olarak belirlendi.
edildi. Anti-tümör aktivite, tümörün makroskopik boyutunun ölçümü, mikroskopik olarak nekrobiozis belirlenmesi
ve apoptozis saptanması ile değerlendirildi.
SONUÇLAR
Çalışmamızda, Juglans regia ekstraktının C6 rat glioma
hücre dizileri üzerinde düşük dozlarda proliferatif yüksek
dozlarda ise antiproliferatif etkisi olduğu sonucuna varıldı. Proliferatif etkinliğin ekstraktın antioksidan etkisinden
kaynaklandığı düşünüldü. Antiproliferatif etkinliğin ise
ekstraktın yüksek polifenolik bileşik içeriğinden kaynaklandığı düşünüldü. Bu yönleri ile ideal bir antitümör ajan
olduğu düşünüldü. Bulgularımızın, C6 rat glioma hücre dizileri üzerinde yapılacak başka in vitro ve in vivo çalışmalara ışık tutacağına inanmaktayız.
SONUÇLAR
Kontrol grubunda tümör hücreleri canlıydı ve minimal
nekroz ve apoptozis gösterdi. Mitoz belirgindi. Sisplatin ve
sanguinarin grubunda aynı oranda olmak üzere, belirgin
nekroz ve apoptozis saptandı.
P 159
SANGUINARIN AJANININ
NÖROBLASTOM ÜZERİNE IN VIVO
ETKİSİ
Emre Çeçen1, Safiye Aktaş2, Ayça Pamukoğlu2,
Efsun Kolatan3, Pınar Erçetin2, Banu Demir2,
Osman Yılmaz3, Nur Olgun4
ONKOLOJİSİ BD
2. DOKUZ EYLÜL ÜNİVERSİTESİ ONKOLOJİ ENSTİTÜSÜ, TEMEL
ONKOLOJİ AD
3. DOKUZ EYLÜL ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ
LABORATUAR HAYVANLARI BİLİMİ AD
ÇOCUK ONKOLOJİSİ AD
GİRİŞ/AMAÇ
Nöroblastom, çocukluk çağında en sık görülen ekstrakraniyal solid tümördür. Hastaların yaklaşık yarısı tanı anında
yüksek riskli ve kötü prognozlu olup yeni tedavilere ihtiyaç
gösterir. Sanguinarin, anti-inflamatuar, anti-mikrobial, anti-oksidan özellikleri olan bir alkoloid ajandır. Sanguinarin
ajanının nöroblastom hücreleri üzerine anti-tümöral etkilerini önceki hücre kültürü çalışmalarımızda gösterdik. Bu
çalışmanın amacı sanguinarin ajanının nöroblastom üzerine in vivo etkilerini araştırmaktır.
YÖNTEM
Ortalama ağırlığı 20±3 g olan 6 haftalık atimik erkek farelere, 10 milyon C1300 nöroblastom hücresi, intraperitoneal
olarak enjekte edildi. Her grupta 7 fare olacak şekilde 3
grup oluşturuldu; 1. Kontrol (izotonik solüsyon), 2. Sanguinarin (15 mg/kg), 3. Sisplatin (16 mg/kg). Tümör boyutu
10. günde 1-2 cm boyutuna ulaştığında, hayvanlar sakrifiye
YORUM
Bu in vivo deney hayvanı çalışması, sanguinarin ajanının
nöroblastom üzerine sisplatin ile kıyaslanabilir ölçüde anti-tümör etkisi olduğunu gösterdi. Sanguinarin ajanının
deneysel tümör modellerinde tümör büyümesi üzerine anti-tümör etkilerinin saptanması için ileri çalışmalara ihtiyaç vardır. P 160
ABDOMİNAL LENFADENOPATİLERDE
NADİR BİR TANI: AİLEVİ AKDENİZ ATEŞİ
Gonca Keskindemirci1, Nuray Aktay Ayaz2, Deniz Tuğcu1,
Arzu Akçay1, Fatih İnecikli3, Ünal Güvenç4,
Gönül Aydoğan1, Ferhan Akıcı1
HASTANESİ, ÇOCUK HEMATOLOJİ-ONKOLOJİ
HASTANESİ, ÇOCUK ROMATOLOJİ
HASTANESİ, RADYOLOJİ
HASTANESİ, ÇOCUK CERRAHİSİ
GİRİŞ
Ailevi Akdeniz Ateşi (AAA), MEFV genindeki mutasyona bağlı
olarak periyodik ateş ve serozit ataklarının görüldüğü otoinflamatuar bir hastalıktır. Splenomegali ve lenfadenopati
görülebilmektedir, karın ağrısının eşlik ettiği akut atakta
laparotomi ile abdominal lenfadenopatiler bildirilmiştir.
OLGU
Ondört yaşında kız hasta, hastanemize ateş, yorgunluk ve 2
ay içinde 12 kg kilo kaybı olması şikayeti ile başvurdu. Ateş
nedeniyle değişik antibiyotik tedavileri aldığı öğrenildi. Fizik muayenesinde hepatosplenomegali ve lenfadenopatisi
saptanmadı. Solunum ve kardiyovasküler sistem muayeneleri normaldi, artrit bulgularına rastlanmadı.
Laboratuar değerleri: Hb: 7.4 gr/dl, Hct:23%, wbc:6000/
mm³, plt:231.000/mm³, ESR:112mm/saat, C-reaktif prote-
289
Poster Bildiriler
in: 52 mg/l idi. Periferik yayma incelemesinde %65 PNL,
%30 lenfosit, %5 monosit mevcuttu. Normokrom normositer eritrositlerin yanında seyrek makroovalositler de mevcuttu. Kemik iliği aspirasyonu normal olarak değerlendirildi. Hiperglobulinemisi olan hastanın vitamin B12 düzeyi
düşük olarak saptandı. Otoantikor ve mikrobiyolojik tetkiklerinde özellik bulunmadı.
Abdominal ultrasonografide hafif splenomegali, ekokardiyografisinde 7 mm perikardiyal efüzyon saptandı. Abdominal MRI’da paraaortik alan ve splenik hilusta 18.4x19 mm
boyutlarında lenfadenopati tespit edildi. Malinite ekarte etmek amacı ile eksizyonel biyopsi planlandı. Positron emisyon tomografisinde paraaortik, hepatik, ve splenik bölgede
artmış FDG tutulumu (suv max 7.2) saptandı. Hastanın izlemi sırasında her iki dizinde artrit gelişti. Ateş, perikardiyal
efüzyon, splenomegali, artrit ve yüksek akut faz reaktanları varlığı nedeniyle MEFV gen mutasyon analizi yapıldı. Bu
sırada hastada 5 kg daha kilo kaybı oldu ve laparotomi ile
abdominal lenfadenopatilerden eksizyonel biyopsi yapıldı.
Histopatolojik değerlendirmesi, malign infiltrasyon içermeyen reaktif lenfadenopati olarak sonuçlandı. MEFV gen
analizinde, M694V homozigot mutasyon saptandı. Kolşisin
tedavisi başlanan hastanın bir ay sonra ESR değeri 50 mm/
saate geriledi ve kilo almaya başladı. Takip eden aylarda
ESR değeri normal değerlere geldi ve şikayetleri geriledi.
Hala kolşisin tedavisi altında olan hastanın 1 yıldır yakınmasız izlemlerine devam edildi.
SONUÇ
Olgumuz, malinite şüphesi ile tetkik edilen ve biyopsi ile
malinite tanısı dışlanan ilginç bir Ailevi Akdeniz Ateşi olgusudur. Literatürde ciddi abdominal lenf nodu tutulumu ile
olan az sayıda olgu bildirilmiştir. Olgu nedeniyle abdominal
lenfadenopatinin nadir nedenlerinden biri olarak AAA nin
akılda tutulması gerekliliği vurgulandı.
290
P 161
KAPİLLER HEMANJİYOMLARDA TEDAVİ
SONUÇLARI
Emel Ünal1, Gülsan Yavuz1, Nurdan Taçyıldız1,
Handan Dinçaslan1, Zülfükar Gördü1, Gülşah Tanyıldız1,
Başak Aksoy1, Suat Fitöz2, Kaan Gündüz3
2. ANKARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ RADYOLOJİ BİLİM
DALI
3. ANKARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ GÖZ HASTALIKLARI
ANABİLİM DALI
İnfant ve erken çocukluk döneminin en sık görülen benign
vasküler tümörleri hemanjiyomlardır. İnfantların %2’sinden fazlasında görülür. Komplike olgular dışında çoğu kez
tedavi edilmesi gerekmez, ancak, büyük ve yerleşim yeri
açısından riskli bölgelerde olan hemanjiyomlarda morbidite ve mortaliteyi önlemek için tedavi şarttır. Periorbital
veya göz kapağı hemanjiyomlarının prevalansı %1-3’dür.
Ambliyopi ve görme aksında değişme, göz kapağında görülen hemanjiyomların %60 oranıyla en sık rastlanan komplikasyonudur, acilen tedavi edilmezse küçük çocuklarda
körlüğe neden olabilir. Kapiller hemanjiyomların tedavisinde lezyon içine ya da sistemik kortikosteroidler, interferon
Alfa-2a gibi immünmodülatörler, lazer tedavisi,embolizasyon, cerrahi,lokal ve sistemik propranolol,m-TOR inhitörü
sirolimus yer alır. Bilim Dalımızda Mart 1996- Şubat 2014
tarihleri arasında kapiller hemanjiyom tanısı ile izlenen
270 olgu özellikleriyle bildirilmiştir. Olguların 196’sı kız,
74’ü erkek olup (K:E 2:6:1) yaşları 5 gün-7yaş (med.6 ay)
arasında değişmekteydi. Hemanjiyomlar 148 (%54.8) olguda baş-boyunda, 52 (%19.26 ) olguda gövdede, 44(%16.3)
olguda üst ekstremitede,20 (%7.4) olguda alt ekstremitede
, 6 (%2.2)olguda perinede lokalize idi. Hemanjiyomlardaki
tedavi seçeneklerinden “bekle ve gör”, kortikosteroid uygulamaları, sistemik beta bloker, lokal beta bloker,alfa interferon tedavisi sırasıyla %49,%6,%12,%13,%20 ve %1.3
oranlarında uygulandı. İnterferon- Alfa2A tedavisi 1-3milyon U/m²/gün dozda ve haftada 3 gün olarak 6 ay veya yanıt
durumuna göre daha uzun süreyle, kitlesel olarak büyük
olan lezyonlarda hemanjiyom kitlesini küçültmek için uygulandı. Hastalarımızın hiç birinde ciddi bir yan etki görülmedi.İnterferon tedavisi pahalı ve çeşitli yan etkileri olabilen
bir tedavi seçeneğidir,sadece seçilmiş olgularda, morbidite ve mortaliteyi azaltmak için uygulanmalıdır. Sistemik
beta bloker tedavileri ile ciddi bronkospazm, vazospazm,
hipoglisemi, hipotansiyon, bradikardi, kalp bloğu ve kalp
yetersizliği gibi sistemik yan etkiler gözlenebilirse de bizim olgularımızda yan etki gözlenmedi. Oysa güncel tedavi
seçeneklerinden lokal beta bloker tedavisi uygulaması ile
Poster Bildiriler
etkili sonuçlar elde etmek mümkündür. Kapiller hemanjiyomlarda, lokal beta bloker uygulaması son zamanlarda
oldukça etkili ve güçlü tedavi sonuçları ile diğer sistemik
tedavilerin yerine geçmektedir.Özellikle de göz kapağı
komşuluğundaki lezyonlarda birkaç haftalık uygulama ile
diğer tedavi seçeneklerinin tüm sistemik yan etkilerinden
korunarak etkili sonuçlar elde etmek mümkündür.Sirolimus ise büyük çaplı, steroid ve sistemik propranolol tedavisine dirençli hastalarda dikkatle kullanılmalıdır.
P 162
TİROİD KANSERLİ OLGULARIMIZ;
TİROİD KANSERLERİNDE BİR ARTIŞ MI
VAR?
Emel Ünal1, Nurdan Taçyıldız2, Gülsan Yavuz3,
Handan Dinçaslan4, Merih Berberoğlu5, Zeynep Şıklar5,
Gülşah Tanyıldız2, Aydın Yağmurlu6, Esra Erden7,
Metin Kır8
HEMATOLOJİ-ONKOLOJİ BİLİM DALI DEĞİŞTİR SİL
ENDOKRİNOLOJİ BİLİM DALI
6. ANKARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ PEDİATRİK CERRAHİ
ANABİLİM DALI
7. ANKARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ PATOLOJİ ANA BİLİM
DALI
8. ANKARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ NÜKLEER TIP
ANABİLİM DALI
Çocukluk yaş grubunda nadir görülen diferansiye tiroid
kanserlerinin insidansı son yıllarda dramatik olarak artmıştır.Nükleer artıklarla kontamine bölgelerde 193 kata
varan artışlar bildirilmiştir,ancak kontamine olmadığı bilinen İngiltere,Galler bölgesi,İsveç,Norveç,Danimarka ve
ABD’nin bazı bölgelerinde de artış bildirilmektedir.Nodüler guatr çocukluk çağında sıklıkla görülebilen ve özellikle
malignite açısından dikkatli ayırıcı tanıya gidilmesi gereken
bir sorundur.Tiroid nodüllerinin kanser olma riski %5-20
arasında bildirilmektedir. Kanser riski, aile öyküsü, boyuna
ışınlama,tiroid USG’de belirleyici özellikler varlığı ve klinik
bulgular ile birlikte ortaya konmaktadır.Guatr tanısıyla izlenen,nodüler guatr saptanan olguların malignite gelişimi
yönünden riskli olduğu,yakın takip edilmesi gerektiği bir
gerçektir.Ailede tiroid kanseri varlığı ve RT öyküsü önemli iken,USG ve Doppler incelemede miks yapı,hipoekoik
görünüm,düzensiz kenar,mikrokalsifikasyon varlığı ve laboratuvarda tiroglobulin yüksekliği nodülün malign olma
olasılığını akla getirmelidir. En sık başvuru nedeni tiroidde
nodül ve servikal lenfadenopatidir.Kliniğimizde 1990-Şubat
2014 yılları arasında takipli toplam 22 tiroid karsinomu olgusunun 16’sı kız,6’sı erkek olup tanı yaşı 15.9 ± 3.2yıldır.
Olgulardan biri HL nedeniyle boyun bölgesine,diğeri ALL
tanısıyla kraniyal profilaktik ışın almıştır. Onüç olgu papiller tiroid karsinomu,7’si papiller tiroid varyant,1’i folliküler,1’i medüller tiroid karsinomu tanısı ile izlenmektedir.
Tiroid kanseri saptanan olguların 3’ünde nodül boyutu 10
mm.nin altında,nodülde kalsifikasyon 3 olguda,damarlanma artışı 5 olguda belirlendi.Tiroid karsinomu olgularının
4’ü multinodül zemininden gelişmiştir,3 olguda heriki lobda da nodül saptanırken diğer olgularda tek lob veya istmus yerleşimli nodüller söz konusudur.Antitiroglobulin 5
olguda,antiTPO 2 olguda pozitif saptandı. Bir olguda lenf
nodu metastazı, bir olguda da akciğer metastazı vardı. Metastatik 2 olgu ile medüller tiroid karsinomu olan 1 olguda,
moleküler B-RAF600 mutasyonu araştırılarak, RAİ ablasyon tedavisi dışında, rekürrensi önlemek amacıyla hedefe
yönelik tedavi seçeneklerinden Sorafenib eklenmesi planlandı. Cerrahi sonrası 3 olguda hipoparatiroidi gelişirken
birer olguda hipotiroidi,ses kısıklığı gözlendi. Toplam 22 olguya RAI tedavisi başlanıldı.Tiroid kanserli çocuklarda optimal tedavi halen tartışmalıdır.Total tiroidektomi yanında
lenf bezi tutulumu varsa modifiye boyun diseksiyonu ardından sintigrafi sonuçlarına göre dozu belirlenen RAI tedavisi,tiroid hormon replasmanı idamesi en uygun yaklaşımdır.Geniş cerrahi uygulanması hastalıksız yaşam süresini
uzatmakta,RAI etkinliğini arttırmakta,rekürrensin saptanmasında hTG düzeyinin monitorizasyonunu mümkün kılmaktadır.Çocukluk çağı diferansiye tiroid karsinomlarında
tanı sırasında lokal yayılım ve metastaz sık saptanmasına
karşın prognoz oldukça iyidir,10 yıllıkyaşam şansı %90’lara
varmaktadır. 13 - 17 Mayıs 2014 / Kefaluka Hotel, Bodrum
291
Poster Bildiriler
P 163
HODGKIN LENFOMA EVRELEMESİNDE
KONVANSİYONEL GÖRÜNTÜLEME
VE PET/BT SONUÇLARININ
KARŞILAŞTIRILMASI
Sema Vural1, D. Bahar Genç1, Özlem Eryılmaz2,
Füsun Yenici3, Serap Karaman4, Şükrü Mehmet Ertürk5
NÜKLEER TIP KLİNİĞİ
4. İ.Ü. İSTANBUL TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK HEMATOLOJİONKOLOJİ KLİNİĞİ
RADYODİAGNOSTİK KLİNİĞİ
AMAÇ
Hodgkin Lenfoma (HL), çocukluk çağının tedavi yanıtı yüksek tümörlerden biri olup özellikle erken evre hastalarda
sağ kalım oranları %90’ı geçmiştir. Günümüzdeki tedavi
hedefi, erken evrede yaşam şansını azaltmadan tedaviyi ve
yan etkileri azaltmak; ileri evrelerde ise sağ kalım oranlarını iyileştirmektir. Bu nedenle tedavi seçiminde risk gruplarının daha iyi belirlenmesi arayışları sürmektedir. Pozitron
Emisyon Tomografi/Bilgisayarlı Tomografi (PET/BT) fonksiyonel bir görüntüleme yöntemi olup giderek artan oranda
tümör tanısı, evrelemesi, tedavi yanıtının değerlendirilmesi ve tedavi planlamasında kullanılmaktadır. Bu çalışmada,
HL tanısı alan hastalarımızda tedavi öncesi yapılan PET/BT
ile klasik görüntüleme yöntemleri karşılaştırılmıştır.
HASTALAR VE YÖNTEM
Çocuk Onkoloji polikliniğimizde 2009-2013 yılları arasında
ultrasonografi, bilgisayarlı tomografi, manyetik rezonans
incelemesi gibi klasik görüntüleme yöntemlerine ek olarak
tedavi öncesi PET/BT yapılan hastaların dosyaları geriye
dönük olarak incelendi ve tutulan bölgeler karşılaştırıldı.
Hastalarımızda tedavi protokolü PET/BT sonucuna göre
değil, klasik yöntemlerle yapılan evreleme ve B semptom
varlığına göre belirlenmiş risk gruplarına göre seçildi.
SONUÇLAR
Yaşları 3-17 yaş arasında değişen (ortanca 12 yaş) 5’i kız,
19’u erkek toplam 22 hastanın verileri incelendi. Hastaların
13’ünde (%53) klasik yöntemlerle PET/BT bulguları aynı, 11
hastada ise (%46) farklı idi. On bir hastanın 10’unda PET/
BT ile daha fazla bölgede tutulum saptandı, bir hastada ise
bazı bölgeler klasik yöntemlerde, bazı bölgeler ise PET/BT’
de pozitif bulundu. Evreleme PET/BT bulgularına göre yapıldığında altı hastada evre değişikliği oldu ancak sadece
292
4 hastada risk grubu değişti. Yirmi dört hastanın üçünün
tedavisi sürmekte olup, diğer hastaların tedavisi bitmiş, remisyonda olarak izlenmektedir.
YORUM
Hodgkin Lenfoma, PET/BT’nin en çok kullanıldığı tümörlerden biri olup evrelemede daha duyarlı olduğu gösterilmiştir. Ancak, özellikle tedavi başarısının yüksek olduğu
erken hastalıkta evreleme ve tedavi kararı için daha duyarlı
yöntemlerin kullanılması fazla tedavi ve toksisiteye neden
olabilir. Merkezimizde kullandığımız tedavi, klasik yöntemlere göre planlanmakta olup sonuçlarımız yüz güldürücüdür. Hastalarımızın tedavi sonrası PET/BT sonuçları da
değerlendirilip izlem süreleri ve olgu sayısı arttıkça daha
sağlıklı yorum yapılabilecek, tedavi protokolümüz tekrar
değerlendirilecektir. P 164
PARANEOPLASTİK SENDROMLA
ORTAYA ÇIKAN SÜRRENAL ONKOSİTİK
ADENOM OLGUSU
D. Bahar Genç1, Nurver Akıncı2, Sema Vural1,
Canan Tanık3, Abdullah Yıldız4, Gül Özçelik2
ÇOCUK NEFROLOJİSİ KLİNİĞİ
ÇOCUK CERRAHİSİ KLİNİĞİ 4
GİRİŞ
Onkositomalar böbrek, tükürük, tiroid, hipofiz ve paratiroid
bezleri, akciğer ve over gibi organlarda görülen nadir epitelyal tümörlerdir. Genel olarak iyi seyirli olmakla birlikte nadiren agresif gidiş de bildirilmiştir. Çoğunlukla nonfonksiyonel
olan bu neoplazi grubunda endokrin paraneoplastik sendromlar tanımlanmıştır. Burada tübülopati nedeniyle izlemi
sırasında sürrenal kitle tespit edilen ve ayırıcı tanıda nöroblastom düşünülen bir onkositoma olgusu sunulmaktadır.
OLGU
Hipokalemi ve metabolik alkaloz nedeniyle çocuk nefroloji polikliniğinden izlenen 11 yaşındaki erkek hasta sürrenal bölgede
kitle tespit edilmesi üzerine Çocuk Onkoloji bölümüne yönlendirildi. Öyküsünden bir yıl önce göğüs ağrısı nedeniyle çocuk
acil birimine başvurusu sırasında hipokalemiye bağlı aritmi
tespit edildiği, kan aldosteron düzeyinin yüksek olduğu ve Gitelman sendromu ön tanısıyla tedavi gördüğü öğrenildi. Hastanın
Poster Bildiriler
ilk çekilen batın ultrasonografisi normal olarak raporlanmıştı.
Muayenesinde özellik olmayan hastada hipertansiyon gelişmesi ve tedavi direnci nedeniyle 10 ay sonra tekrar yapılan batın
ultrasonografisi ve ardından MR incelemesinde sağ sürrenal
lojda 4,5 cm çapında düzgün sınırlı kitle mevcuttu. Ayırıcı tanıda
nöroblastik tümörler düşünülen hastada kan VMA, NSE düzeyleri normal bulundu. Çocuk cerrahisi tarafından laparoskopik
olarak kitlesi tam çıkartılan hastada patolojik tanı adrenokortikal onkositik adenoma olarak konuldu. Hastanın klinik tablosu
ve laboratuvar bulguları ameliyat sonrası normale döndü. Hasta 1 yıldır yakınmasız olarak izlenmektedir.
SONUÇ
Onkositomalar çocukluk çağında son derece nadirdir. Daha
önce virilizasyon, hiperaldosteronizm ve Cushing sendromu ile birlikte seyreden sınırlı sayıda onkositoma olgusu
raporlanmıştır. Endokrinopati saptanan hastalarda ayırıcı
tanıda paraneoplastik sendromlar düşünülmelidir.
nakli uygulandı. İki yıl sorunsuz izlenen ve yakınması olmayan
hastada 2012 yılındaki kontrollerinde, sol adneksiyal bölgede
uterusu saran kitle görülmesi üzerine bilateral ooferektomi
ve omentektomi yapıldı. Patolojisi yine primer tanı ile uyumlu idi. Toraks BT’de parakardiyak lenf bezi metastazı ve plevral implant metastazı saptandı. Hastaya sisplatin, vinkristin
ve 5-FU içeren 3 kür kemoterapi uygulandı. Üç kür sonunda BT’de lezyonlarında herhangi bir gerileme saptanmadığı
görüldü. Bunun üzerine konvansiyonel kemoterapisi kesilen
hastaya karaciğer tümörlerinde kullanıma giren sorafenib
tedavisi, Haziran 2013’te önce 200mg/gün dozunda başlanarak kademeli olarak 600mg/gün dozuna çıkıldı. Şubat 2014’te
çekilen görüntülemelerinde lezyonlarında belirgin regresyon
saptandı. Tedavisine halen devam edimektedir. Yan etki olarak
palmar eritem gözlendi İlaç çok iyi tolere edildi. Hepatosellüler karsinomlarda olduğu gibi karaciğerin nadir görülen ossifiye stromal epitelyal tümöründe de sorafenibin konvansiyonel kemoterapiye alternatif olabileceğini düşündürmektedir.
P 165
KARACİĞERİN OSSİFİYE STROMAL
EPİTELYAL TÜMÖRÜNDE SORAFENİB
TEDAVİSİ
P 166
ÇOCUKLUK ÇAĞI YÜKSEK DERECELİ
GLİAL TÜMÖRLERİNDE NİMOTUZUMAB
DENEYİMİ
Mehmet Kantar1, Emine Burçe Yaşar2, Orkan Ergün3,
Serap Aksoylar1, Funda Yılmaz4, Nazan Çetingül1,
Savaş Kansoy1
Mehmet Kantar1, Şebnem Önen2, Serra Kamer3,
Tuncer Turhan4, Ömer Kitiş5, Yeşim Ertan6,
Nazan Çetingül1, Serap Aksoylar1, Taner Akalın6,
Yusuf Erşahin4
1. EGE ÜNİVERSİTESİ ÇOCUK ONKOLOJİSİ BİLİM DALI
2. EGE ÜNİVERSİTESİ ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI
ANABİLİM DALI
3. EGE ÜNİVERSİTESİ ÇOCUK CERRAHİSİ ANABİLİM DALI
4. EGE ÜNİVERSİTESİ PATOLOJİ ANABİLİM DALI
Çocukluk çağında görülen tümörlerin yaklaşık %1-2’si karaciğer kaynaklıdır. Bunlar içinde hepatoblastom ve hepatosellüler karsinom en sık görülen tümörlerdir. Karaciğerin
ossifiye stromal epitelyal tümörü (nested stromal-epitelyal
tümör) ise oldukça nadir görülen malign karakterli bir tümördür. Tümörün histopatolojik görüntüsü tipik olup ossifikasyon ve kalsifikasyonlar içeren yoğun bir stroma içinde
iğsi ve epiteloid hücrelerin keskin sınırlı yuvalarını içerir.
Litetürde 25 pediatrik olgu bulunmaktadır. Erken evrede
saptandığında tümör eksizyonu yeterli olmakla beraber
agresif ve metastatik seyir de gösterebilmektedir.
Bu olgu sunumunda nadir görülen bir pediatrik hepatik tümörün tedavisinde sorafenible alınan tedavi yanıtı sunulmaktadır. Olgu: 11 yaşındaki kız hastanın 2008 yılında karın
ağrısı nedeniyle yapılan incelemelerinde MRG’de karaciğerde
segment 5,6,7,8’de malign kitle saptandı. Total olarak eksize
edildi. Patolojisi karaciğerin ossifiye stromal epitel tümörü
olarak çıktı. 2010 yılında rekürens gelişen hastaya karaciğer
1. EGE ÜNİVERSİTESİ ÇOCUK ONKOLOJİSİ BİLİM DALI
2. EGE ÜNİVERSİTESİ ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI
ANABİLİM DALI
3. EGE ÜNİVERSİTESİ RADYASYON ONKOLOJİSİ BİLİM DALI
4. EGE ÜNİVERSİTESİ NÖROŞİRÜRJİ ANABİLİM DALI
5. EGE ÜNİVERSİTESİ RADYODİAGNOSTİK ANABİLİM DALI
6. EGE ÜNİVERSİTESİ PATOLOJİ ANABİLİM DALI
Yüksek dereceli beyin tümörlerinin özellikle diffüz intrinsik
pontin gliom ve rekurren gliomların tedavisi önemli bir sorundur. Radyoterapi ve temozolomid (TMZ) kombinasyonu
günümüzde geçerli tedavi olmakla birlikte sonuçları yüz
güldürücü değildir. Bu nedenle yeni tedavi stratejilerine
ihtiyaç duyulmaktadır. Nimotuzumab (NMZ) epidermal büyüme faktör reseptör (EGFR) antagonisti olan monoklonal
bir antikor olup pediatrik onkolojide giderek daha yaygın
kullanılmaya başlanmıştır. Bu çalışma yüksek dereceli
gliomlarda tedavide kullandığımız nimotuzumab deneyimimizi paylaşmak amacıyla sunulmuştur. Nimotuzumab
(150 mg/m2/hafta) ile vinorelbin kombine tedavisi, 5 diffüz
intrinsik pontin gliom (DIPG) , 1 glioblastoma multiforme
ve bir reküren anaplastik ependimom olgusunda kullanıldı.
DIPG grubunda medyan yaş 9 ( 3,5-17) olup hastaların 4’ü
kız, 1’i erkekti. DIPG tanısı 4 olguda MRG, 1 olguda biyopsi
293
Poster Bildiriler
ile konuldu. Tanı sonrası tüm hastalara radyoterapi uygulandı. TMZ 5 hastanın 4’üne, 2-10 kez, NMZ-VNR kombinasyonundan önce verildi. Hastalığın klinik ya da radyolojik
progresyon göstermesi nedeniyle NMZ-VNR kombinasyonu
ortanca 7 (3-13) ayda başlandı. NMZ-VNR kullanılma süresi ortanca 6 ay (1,5-15)’dır. TMZ almamış bir hasta halen
NMZ-VNR tedavisinde olup 17 aydır yaşamına devam etmektedir. Geri kalan 4 hastanın 3’ü hastalık progresyonundan eks oldu. Biri de halen 30 aydır yaşamaktadır. Bunun
dışında, cerrahi ve radyoterapi uygulanan, ama 13. ayda
progresyon gösteren bir glioblastoma multiformeli olguya
NMZ- VNR tedavisi verildi. 4 aylık NMZ-VNR kombinasyon
tedavisi bu olguda progresyonu engelleyemedi. Anaplastik
ependimom tanılı başka bir hasta da, cerrahi, radyoterapi
ve kemoterapi almasına rağmen relaps görüldü. İkinci cerrahiden sonra, 27. Ayda NMZ- VNR kombinasyonu başlandı. Bu tedaviyi aldığı 9 ay boyunca progresyonsuz izlendi,
fakat daha sonra progrese olup eks oldu. Tüm hastalarda
nimotuzumab çok iyi tolere edildi. Yüksek dereceli gliomlarda nimotuzumab ve vinorelbin kombinasyonunun yarar
sağladığı düşünülmektedir. İki hastamızda görülen sonuçlar bu tedavi için umut vericidir. Sonuç olarak çocukluk çağında görülen yüksek dereceli ve/veya reküren gliomlarda
bu tedavinin etkiniğine yönelik daha fazla sayıda pediatrik
çalışmaya gereksinim vardır.
P 167
GAZİ ÜNİVERSİTESİ TIP
FAKÜLTESİ’NDEKİ PEDİATRİK HODGKİN
LENFOMA HASTALARININ FDG-PET BT
VE KONVANSİYONEL GÖRÜNTÜLEME
YÖNTEMLERİ İLE DEĞERLENDİRLMESİ
Funda Tekkeşin, Aynur Oğuz, Faruk Güçlü Pınarlı,
Ceyda Karadeniz, Lütfiye Özlem Kapucu, Öznur Boyunağa,
Arzu Okur
GAZİ ÜNİVERİSTESİ TIP FAKÜLTESİ
Lenfoma hastasının tanı öncesinde ve tedavisi sırasında
çekilen FDG-PET BT ve konvansiyonel görüntüleme yöntemleri retrospektif olarak değerlendirildi.
SONUÇLAR
16 kız, 30 erkek (K/E:0,53) olmak üzere toplam 46 hasta değerlendirmeye alındı. Hastaların tanı anında ortalama yaşı
12,1±3,5 yıl (5-17 yaş) idi. Primer tutulum alanı 16 hastada
baş-boyun, 3 hastada mediasten, 24 hastada baş-boyun+mediasten, 1 hastada aksiller bölge ve 2 hastada kemik
idi. Tüm hastalar alterne COPP/ABVD kemoterapi ile tutulmuş alan radyoterapisi aldı. Medyan takip süresi 46±28
aydı (5-94 ay). Tanı anında toplam 40 hastaya FDG-PET BT,
16 hastaya interim (2-3 kür sonunda) FDG-PET BT ve 38
hastaya tedavi sonunda değerlendirme amacı ile FDG-PET
BT çekildi. Tanı anında hastalığın evresini saptamada FDGPET BT ve konvansiyonel görüntüleme yöntemleri karşılaştrıldığında, aralarında istatistiksel olarak anlamlı fark
saptanmadı (p=0,754). İleri evre Hodgkin Lenfoma hastalarının değerlendirilmesinde FDG-PET BT’nin sensitivite ve
spesifisitesi sırasıyla %75 ve %100; pozitif prediktif değer
(PPD) ve negatif prediktif değeri (NPD) sırasıyla %100 ve
%80 olarak hesaplandı. Konvansiyonel görüntüleme yöntemlerinin sensitivite ve spesifisitesi sırasıyla %81 ve %96;
PPD ve NPD yine sırasıyla %94 ve %86 olarak hesaplandı.
İnterim PET BT’ye göre toplam 9 hasta parsiyel remisyonda
olarak değerlendirildi. Bu hastaların biri, iki ay sonrasında
relaps olurken diğer hasta tedavinin ilerleyen dönemlerinde tedaviye refrakter olarak değerlendirldi. İnterim PET
BT’de tutulum saptanmayan 7 hastanın sedece biri 15 ay
sonrasında relaps oldu.
YORUM
Tanı anında ve tedavi sonrasında hastalık değerlendirilmesinde FDG-PET BT ile konvansiyonel görüntüleme yöntemleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamakla birlikte daha fazla hasta sayısı ile yapılacak
çalışmalara ihtiyaç bulunmaktadır.
AMAÇ
Çalışmamızda çocukluk çağı ve adölesan Hodgkin Lenfoma
hastalarının takibi sırasında FDG-PET BT’nin tanı,evreleme
ve tedaviye yanıtın değerlendirlmesindeki rolü ve konvansiyonel yöntemlerle karşılaştırılması amaçlanmıştır.
MATERYAL VE METOD
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Pediatrik Onkoloji Departmanı’nda, Ocak 2006- Aralık 2013 tarihleri arasında tanı
konulan, tedavisi ve takibi planlanan toplam 46 Hodgkin
294
Poster Bildiriler
P 168
YUMUŞAK DOKUNUN MALİGN RABDOİD
TÜMÖRÜ
Mehmet Kantar1, Burcu Deveci1, Ahmet Çelik2,
Coşkun Özcan2, Serap Aksoylar1, Carola Arndt3,
Nazan Çetingül1, Savaş Kansoy1
teratüre bakıldığında bu grup tümörlerden sağkalımın son
derece nadir olduğu görülmektedir. Yaşayan çocukların
total eksizyon ve radyoterapiden yarar gördüğü ve platinli
kemoterapilerle tedavi edildiği gözlenmiştir. İlk olgumuzun
radyoterapi almadan başarılı bir şeklide tedavi edilmesi
dikkat çekicidir. 1. EGE ÜNİVERSİTESİ ÇOCUK ONKOLOJİSİ BİLİM DALI
2. EGE ÜNİVERSİTESİ ÇOCUK CERRAHİSİ ANABİLİM DALI
3. MAYO CLİNİC PEDİATRİC HEMATOLOGY-ONCOLOGY
Malign rabdoid tümör, süt çocukluğu ve oyun çocukluğu
döneminde görülen ve böbrek, karaciğer, beyin ve yumuşak
dokularda ortaya çıkabilen nadir bir tümördür. Tümör son
derece agresif olup yumuşak dokularda gözlendiğinde çok
sayıda tümörden ayırıcı tanısının yapılması gereklidir. Çoğu
rabdoid tümör, SMARCB1 (hSNF5 veya INI1) homozigot delesyonu veya mutasyonu içerirler. Bu sitogenetik özellik bu
grup tümörlere özgüdür. Tedavide tümör eksizyonu, radyoterapi ve kemoterapi yararlı olmakla beraber prognozları
çok kötüdür. Burada, kliniğimizde izlediğimiz 2 adet malign
rabdoid tümörünü sunmak ve tanı ve tedavi süreçlerini incelemeyi amaçladık. OLGU 1: 4 aylık erkek, sol koltuk altında şişlik ve kolunu içe doğru döndürememe şikayeti ile
başvurdu. Yapılan fizik muayenesinde sol hemitoraks-aksiller bölgede sert, immobil kitle saptandı. MRG’de sol
pektoral majör kas altında 3.5x3.5x3 cm boyutlarında kitle
saptandı. Tümör total olarak eksize edildi. Rhabdoid özellikli yumuşak doku tümörü tanısını aldı. Yurtdışına gönderilen biyopside malign ekstrarenal rabdoid tümör düşünüldü ve SMARCB1 /INI1 total kaybı saptandı. Tanıda lokal lenf
nodu veya uzak metastaz saptanmadı. Hastaya vinkristin,
aktinomisin D, dokdorubisin, ifosfamidden oluşan kemoterapi protokolü başlandı. Moleküler tanısı kesinleştikten
sonra tedaviye 3 kür ICE ile devam edildi. Radyoterapi uygulanmadı. Hasta halen iki yıldır hastalıksız olarak izlem
altındadır. OLGU 2: 6 yaşında kız, sağ göz kapağında düşüklük yakınmasıyla başvurdu. Yapılan fizik muayenesinde
sağda Horner sendromu bulguları saptandı. Boyunda çok
sayıda patolojik lenfadenopatiler saptandı. Ayrıca hastanın
sağ kol ve elde güç kaybı vardı. Boyun ve toraks tomografisinde sağ paravertebral bölgede C4-Th1 arasında uzanan, sağ akciğer apeksine, mediastene ve toraks duvarına
invaze olan, malign görünümlü kitle saptandı. Yapılan insizyonel biyopsinin patolojik incelemesi sonucunda malign
rabdoid tümör tanısı konuldu. Moleküler analiz yapılamadı.
Tanı anında uzak metastaz saptanmayan olguya ICE / VAdrC protokolü başlandı. Ancak tümör progrese oldu. Trakea
basısı gelişmesi üzerine radyoterapiye alındı. Ancak radyoterapi devam ederken süperior mediasten sendromu
gelişen olgu, solunum yetmezliği nedeni ile kaybedildi. Li-
P 169
ÇOCUK KARACİĞER
TRANSPLANTASYONU SONRASI
EPSTEİN-BARR VİRUS DNA
POZİTİFLİĞİ, İLİŞKİLİ HASTALIKLAR
VE PREEMPTİF TEDAVİNİN PTLD
GELİŞİMİNE ETKİSİ
Çiğdem Arıkan1, Laife Doğanay2, Murat Zeytunlu2,
Murat Kılıç3, Erdener Özer4, Nur Olgun5
1.
2.
3.
4.
5.
KENT HASTANESİ ORGAN NAKLİ MERKEZİ İZMİR
KENT HASTANESİ ORGAN NAKLİ MERKEZİ İZMIR
KENT HASTANESİORGAN NAKLİ MERKEZİ İZMIR
DOKUZ EYLÜL ÜNİVERSİTESİ PATOLOJİ ABD
Son yıllarda geliştirilen immünsüpresif ilaçlara rağmen,
karaciğer nakli sonrası lenfoproliferatif hastalık (PTLD) gelişimi karşılaşılan en önemli problemdir. PTLD gelişiminde
en önemli risk faktörü olarak suçlanan etken ise EBV’tür.
Bu nedenle hastaların EBV DNA açısından monitorizasyonu hasta ve greft sağ kalımı açısından çok önemlidir.preemptif tedavinin etkinliği ise bilinmemektedir.
AMAÇ
Prospektif kohort karaciğer nakilli 187 çocukta EBV DNA
pozitifliği ve ilişkili hastalıkların sıklığının belirlenmesi,
hastaların özellikleri ve tedavi sonuçlarının değerlendirilmesi. YÖNTEM: Kasım 2009-Kasım 2013 arasında karaciğer nakli yapılan; median yaş, PELD/MELD skoru ve vücut
ağırlığı sırasıyla 3.2 yıl(0.1 -18 yıl), 28 ve 8.8 kg 187 çocuk
çalışmaya alındı. EBV DNA titresi periodik olarak real-time
quantitative polymerase chain reaction (cut-off değer, 102
copies/g DNA)ile belirlendi. DNA pozitifliği saptanan hastalarda immünsüpresyon dozu karaciğer testleri izlenerek
azaltıldı. Hedef tacrolimus düzeyi %75 düşürülüp, m-tor
inhitorleri eklendi. EBV-DNA düzeyi progresif artış veya kalıcı yükseklik gösteriyorsa (>105 copies/g DNA), veya PTLD
düşündürecek klinik bulgular saptandıysa, hastalığın saptanması amacıyla radyolojik ve histolojik incelemeler yapıldı. Semptomatik hastalar haftada bir 8 doz rituximab (RTX)
375mg/m2 ile tedavi edildi.
295
Poster Bildiriler
BULGULAR
Ortanca izlem süresi 586 gün (aralık, 85- 1376 gün)
olan kohortta, EBV DNA 148 hastada (%74) bakıldı ve
48’inde(%32.43) pozitif olarak saptandı. EBV DNA pozitifliği
posttransplant 6. ay, 1 ve 2. yılda sırasıyla %72, % 26 ve %2
idi.. Viremi ortanca zamanı 124 gün (aralık 27–346), ortanca EBV viral yükü ise 8595 kopya/g DNA (aralık 312– 1 800
000) olarak bulundu. Viremi gelişen hastaların %75’inde
infeksiyon ilişkili semptomlar saptanırken 12 hasta (%25)
asemptomatikti (tablo 1). PTLD tanısı 6 hastada ortanca
270 günde (aralık 120-870) konuldu. Başlıca presentasyon
invajination ve ileus olup daha az sıklıkla ishal ve kilo kaybıydı. Bu hastalar eş zamanlı RTX and kemoterapi yanısıra
m-tor inhibitorleri ile tedavi edildiler. PTLD gelişen hastalarda EBV viral yükü 69 500 copies/lg DNA olup geliştirmeyenlerden daha yüksek saptandı (5386 copies/g DNA)
(p=0.01). 12/36 semptomatik hasta 6- ay valganciclovir tedavisi aldı. Valgansiklovir alan 6/12 hastada tedavi alırken
viremi gelişti. İki hasta Evans’s syndromu nedeniyle iv immunoglobulin aldı ve viremi azalması ile birlikte semptomlar düzeldi. 12 hasta preemptif RTX ile 8 hafta tedavi edildi.
On hastada viremi negatifleşti ve median 16 aylık (aralık
12-38) izlemde negatiflik devam etti. RTX sonrası hipogamaglobulinemia 4 hastada saptandı ve IVIG verildi. İki hastada viremi azaldı ancak izlemde 105 kopyayı geçmeyecek
pozitiflikler saptandı.
SONUÇLAR
EBV DNA izleminin EBV ilişkili hastalıklar ve PTLD’nin erken tanınmasındaki önemi bu kohortta gösterilmiştir. Preemptif RTX tedavisi PTLD gelişiminin önlenmesinde etkin
bulunmuştur.
P 170
HEPATOBLASTOMLU ÇOCUKLARDA
KARACİĞER NAKLİ SONUÇLARI VE
İZLEM
Çiğdem Arıkan1, Nur Olgun2, Murat Zeytunlu3,
Mehmet Alper4, Zafer Önen5, Cahit Yılmaz5,
Rasim Farajov5, Murat Kılıç5
1.
2.
3.
4.
5.
KENT HASTANESİ ORGAN NAKLİ MERKEZİ, İZMİR
KENT HASTANES ORGAN NAKLİ MERKEZİ İZMİR
Hepatoblastom çocukluk çağı primer karaciğer tümörlerinden en sık görülenidir. Primer tedavi kemoterapi ve
rezeksiyon olmakla birlikte rezeke edilemeyen santral
yerleşimli ve PRETEXT IV olgularda karaciğer nakli küratif
tedavi seçeneğidir. AMAÇ: hepatoblastom nedeniyle karaciğeer nakli olan çocuklarda sağ kalım,izlem ve komplikasyonların belirlenmesi
YÖNTEM
Kasım 2009-Nisan 2014 arasında median yaş, PELD/MELD
skoru ve vücut ağırlığı sırasıyla 3.2 yıl(0.1 -18 yıl), 28 ve 8.8
kg 200 çocuğa karaciğer nakli yapıldı. Hastaların hastane
kayıtları incelenerek hepatoblastom nedeniyle karaciğer
nakli yapılan hastalar ve tıbbi verileri toplandı. Hastaların
tümüne nakil öncesi SIOPEL risk grupları ve klavuzuna
uygun olarak kemoterapi verildi. SPSS 2013 kullanılarak
istatistiksel analizler yapıldı. Sağ kalım Kaplan Meier ile
hesaplandı.
BULGULAR
Hepatoblastom nedeniyle 11 hastaya (ortanca yaş 2 yıl, aralık 0.5-7 yıl) canlı vericili karaciğer nakli yapıldı. 6 hastaya
sol lateral segment 5 hastaya küçültülmüş sol lateral segment takıldı. Hastaların preoperative klinik özellikleri tablo
1de verilmiştir. İzlemde bir hasta 6. ayda akciğer metastazı ve sepsise ikincil olarak kaybedilmiştir. Beckwith-Wideman tanılı bir olguda ise postoperative 16. Ayda Wilms
tümörü gelişerek nefrektomi ve kemoterapi ile sağaltımı
yapılmıştır. Bir hastada immünsüpresyonun arttırılmasını
gerektiren akut rejeksiyon atağı gözlendi. Bir yıllık ve iki
yıllık hasta ve greft sağ kalımı %90 olarak bulunmuştur.
SONUÇ
Karaciğer nakli, pediatrik onkoloji işbirliği, uygun zamanlama ve postoperative kemoterapi desteğiyle diğer nedenlerle yapılan karaciğer nakillerinden farksız sağ kalım sağlamaktadır.
296
Poster Bildiriler
P 171
POSTTRANSPLANT HELİKOBACTER
PYLORİ İLİŞKİLİ MALTOMA
Çiğdem Arıkan1, Latife Doğanay2, Murat Zeytunlu2,
Murat Kılıç2, Nur Olgun3
1.
2.
3.
4.
KENT HASTANESİ İZMİR
DOKUZ EYLÜL ÜNİVERSİTESİ ÇOCUK ONKOLOJİ BD İZMİR
POSTTRANSPLANT HP İLİŞKİLİ MALTOMA
Lenfoproliferatif hastalıklar transplantasyon geçirmiş hastalarda uzun süreli immunsupresif kullanımına bağlı olarak hastaların görülebilen hastalıklardır . Mukoza ilişkili
lenfoma (MALToma) Helicobacter pylori (Hp) ilişkili, B hücreli nonHodgkin lenfomadır . Solit organ transplantasyonlu
hastalarda malignite gelişimi ve lenfoproliferatif hastalıklar sık bildirilse de MALToma nadiren tarif edilmiştir.
Mukoza ilişkili lenfoma (MALToma) Helicobacter pylori
(Hp) ilişkili, B hücreli nonHodgkin lenfomadır . Solit organ
transplantasyonlu hastalarda malignite gelişimi ve lenfoproliferatif hastalıklar sık bildirilse de MALToma nadiren
tarif edilmiştir.Burada karaciğer naklinden 18 ay sonra
saptanan Hp ilişkili maltoma olgusu senulmuştur.
OLGU
6 aylıkken kolestatik sarılık nedeniyle karaciğer nakli olan
kız olgu postoperative dönemde sorunsuz bir şekilde taburcu
edildi.Takrolimus bazlı immünsüpresyon alan hastada kortikosteroid tedavisi posttransplant 9. ayda sonlandırıldı Poliklinik izleminde sorunu olmayan hasta posttransplant 18. ayda
kilo kaybı, solukluk, halsizlik ve aralıklı ishaller nedeniyle
başvurdu. Yapılan tetkiklerinde fırsatçı patojen veye viral bir
etken saptanmadı.Laboratuvar incelemelerinde LDH yüksekliği, hipoalbuminemi, anemi dışında özellik bulunmayan
hastaya endoskopi yapıldı. Biyopsilerin mikroskopik incelenmesinde, hematoksilen eozin boyalı kesitlerde, yüzey epiteli
altında lamina propriada marginal zon B hücrelerinden oluşan diffüz infiltrasyon görüldü. Yüzey epiteli üzerinde yoğun
Hp kolonileri mevcuttu. İm

XVIII. Ulusal Pediatrik Kanser Kongresi

Transkript

Benzer belgeler

Chemotherapy Turkish - Macmillan Cancer Support

5. Bu hastalar ayrıntılı tetkiki alınmamalıdırlar. Zira ne

ben bir demirim - Pembe Hanım Derneği

ESMO Guide for Patients with Advanced Cancer

Issue Content - Türkiye Klinikleri

KADRİYE BAKIRCI CV Kadriye Bakirci, İstanbul Teknik Üniversitesi

Poke Stop ve Poke GYM noktaları ile Beytepe

H. İbrahim Güllü

Dosyayı İndir - Borsa Uzmanları Derneği