Erdem Akbal

İnflamatuar Barsak Hastalıklarında
Beslenme Önerileri
Doç.Dr.Erdem Akbal
İstanbul Bilim Üniversitesi, Florence Nigtingale Hastaneleri
Luminal antijenler
adjuvanlar
• Kronik remisyon ve nüks
• Etyolojisi multifaktöriyel
Genetik yatkınlık
İBH
İmmün sistem
Çevresel faktörler
İntestinal mikrobiyota
Gen ekspresyonu
İmmün sistem
Çevresel antijenlere yanıt
• Yağ
• Fiber
• Karbonhidrat
• Batı tarzı beslenme
• Yağ içeriğinin değişimi
• Trans unsature yağ asidi
• n-6 poli-unsaturate yağ asitleri (PUFA) artması
• n-3 PUFA azalması sorumlu tutulmaktadır
• n-3/n-6 oranının azalması
• İdeali ¼ ve üzeri,
• Batı tarzı beslenmede 1/11 ve üzeri
n-6 PUFA, Linoleik asit, Omega-6
• Mısır yağı
• Soya yağı
Pro-inflamatuar mediatörlerin oluşumunu artırmaktadır
n-3 PUFA, omega-3,Alfa-linolenik asit
• Proinflamatuar prostoglandin
• Lökotrien, araşidonik asit
• Vasküler adezyon migrasyon
• Angiogenezis azalır
Yağlı balıklar (somon balığı), Orkinos tipi ton balığı, uskumru, hamsi, Keten tohumu yağı, Ada çayı yağı,
Kivi, Semizotu, ceviz, badem, fındık, soya filizi, kuru fasulye,soya fasulyesi, nohut, mısır, mısır unu,çörek otu
yağı, kanola yağı, soya yağı, tatlı patates, marul,brokoli ve yeşil yapraklı sebzelerde bulunur
IBH-fiber
• Crohn hastalığı riskinde
– % 40 azalma
– Yüksek oranda fiber alımı 24.3 g/gün
• Fiber alımı ve UK arasında ilişki yoktur
• Meyve kaynaklı solubl fiberler
• Tahıllar, kepekli tahıllar ve baklagillerden gelen fiberler riski
azaltmamaktadır.
IBH-fiber
•Fermante edilebilir
•Kısa zincirli yağ asitleri
•Kolonik atrofi
•İntestinal bariyer fonksiyonları
IBH-fiber
• Peyer plaklarında invaziv E.coli
• Bakteriyel translokasyonu
• G protein-coupled receptor 43/free fatty acid receptor 2
(GPR43/FFAR2)
• Aryl hydrokarbon reseptör (AhR)
•160' dan fazla genetik lokus
•Besin maddeleri gen
ekspresyonunda değişim
•Anti-inflamatuar-proinflamatuar
mekanizmalar
Gen ekspresyonu
İntestinal mikrobiyota
İmmüm Sistem
• IBH'da beslenme önerileri hakkında bir klavuz
bulunmamaktadır.
İnflamatuar barsak hastalığında beslenme değişir mi?
•
•
•
•
•
Karın ağrısı, ishal, bulantı, kusma
İştah azalması
Yetersiz beslenme
Beslenme ile ilgili kaygılar
Hiperkatabolizma,
kilo kaybı,
oluşmaktadır.
malnutrisyon
• Makro ve mikronutrisyon eksiklikleri
– Anemi, Fe, Vit B12, mg, Folat eksikliği
– Hipoprotenemi hipoalbunemi,
– Eser element eksiklikleri (çinko bakır selenyum), vitamin (B12, A,
– osteomalazi, gece körlüğü, periferal nöropati,beriberi, stomatit, glossit, anemi
(demir eksikliği, vitamin b12, float eksiklikleri)
• Mukozal iyileşme, sekonder infeksiyonlara yanıt verilmesi
–
–
–
–
–
–
Hangi besin maddelerini almalı?
Nelerden sakınmalı?
Beslenme hastalık aktivasyonunu ekiler mi?
Aktif dönemlerde nasıl beslenilmeli?
Remisyonda nasıl beslenilmeli?
Ek besin maddelerine ihtiyaç var mı?
Akut dönem-Barsak İstirahatı
• Barsak istirahatı, beslenmenin kesilmesi, TPN
• Cerrahi gerektiren durum varsa kesilmelidir.
– Toksik megakolon
– Obstruksiyon
– Hemoraji
– Perforasyon
Akut dönem-Barsak İstirahatı
•
•
•
•
TPN ve barsak barsak istirahatı,
Komplike CH’ da primer tedavisinde efektif ?
Hastalık remisyonunu indükleyebilir ?
Diyetle alınan antijenik yapılarda azalma
–
–
–
–
Diğer tedavilere yanıtsız 100 hastada
90’ nında nutrisyonun tamamı kesilmiş,
10 tanesinde ise protein kesilmiş.
77 hastada klinik remisyon sağlanmış
• Kontrollü çalışmalarda İBH’da remisyona etkisi yok
Akut dönem-Barsak İstirahatı
• UK
• Barsak istirahati ve TPN’ nin kortikosteroidlere alınan yanıta
etkisi gösterilmemiştir.
– Mukozal bariyerin azalması
– Bakteriyel translokasyon gelişmesi
– İV kateter ile ilişkili komplikasyonlar
• Remisyon idamesinde ve indüksiyonunda diğer tedavi
seçeneklerine ek avantaj sağlamaz
Akut Dönem-Enteral nutrisyon
• Enteral nutrisyon
– Artmış barsak permabilatesini azaltır
– İntestinal mukozal bariyer fonksiyonunu artırır
– Diyetteki antijenlerle indüklenen inflamatuar yanıtta azalma
– Aşırı bakteriyel çoğalmada azalma
– Mezenterik yağ dokusundan proinflamatuar sitokin üretiminde azalma
– Antioksidan madde üretimini artış
– n-6/n-3 yağ asidi uptakeni değişim
– İyi tolere edilir
– Ciddi yan etkisi yoktur
– Mukozal iyileşmeye katkıda bulunur
Akut Dönem-Enteral nutrisyon
• Elemental
– amino asid, glukoz, ve yağ asitleri
• Semielemental
– küçük peptit, oligosakkaritler, orta zincirli yağ asitleri,
• Polimerik protein
– karbonhidrat, orta ve uzun zincirli yağ asitleri, vitaminler ve eser
elementler
Akut Dönem-Enteral nutrisyon
• Pediatrik CH’da etkilidir.
• First line tedavi olarak kabul edilmektedir
• Remisyon indüksiyonunda en az streoidler kadar etkindir
• Nutrisyonel statusu düzeltir
• Yaşam kalitesini ve büyümeyi sağlar
Akut Dönem-Enteral nutrisyon
• Erişkin CH’ da
• Remisyon indüksiyonunda hafif artış
• Anti TNF, enteral nutrisyon eklendiğinde yüksek remisyon
oranları
• Relaps oranlarında düşme
• Postoperatif rekürrenslerin engellenmesi
Remisyon idamesinde
• Cochrane review
– Klinik ve endoskopik düzelme, remisyon süresinde uzama
– 900 kkal den fazla enteral verilemesi hastaneye başvuruda
azalamaya neden olmaktadır
Akut Dönem-Laktoz intoleransı
• Laktaz eksikliği
– Primer laktaz eksikliği
– Sekonder
– Bakteriyel aşırı çoğalma ve hızlı transit geçişi
• %50 - % 65 hastada intolerans saptanmış
• Süt alımı açıkca
kesilmemelidir
diyareye
neden
olmadığı
sürece
Spesifik beslenme önerileri
• Spesifik karbonhidrat diyeti
• Fermentable Oligo- Di- ve Mono-sakkaritler (FODMAP) diyet
• Paleolithic Diyet (Paleo)
• Exclusion diyet
• Low-rezidü diyet
Spesifik karbonhidrat diyet
• Basit karbonhidratlar kesilmektedir
• Çölyak hastalığı, konstipasyon, hiperaktivite, gece terörü ve otizmde
kullanılmış
• Karbonhidrat malabsorbsiyonu
nedeniyle oluşmaktadır
ve
intestinal
– Di-polisakkarit karbonhidratlar absorbsiyonu azalır
– Bakteriyel aşırı çoğalmaya
– Mukus üretimi artar.
hasar
Spesifik karbonhidrat diyet
Alınması önerilen besinler
Alınmaması önerilen
•
•
•
•
•
• Basit
monosakkaritler
glukoz,
fruktoz ve galaktoz gibi
• Patates ve patetes ürünleri
• Soya ve nohut alınmamalıdır
• Meyve ve sebze reçelleri ek şeker
içereğinden dolayı izin verilmez
• Tahıllar kullanılmamaktadır
• Fermante ve işlenmiş etler şeker ve
ek
maddeler
nedeniyle
kısıtlanmalıdır
• Laktoz içeriği nedeniyle süte izin
verilmez
Taze meyve ve sebzeler
Bezelye ve mercimek
Sakarin ve bal
İşlenmemiş etler
Laktozsuz peynir ve
kullanılabilir
yoğurt
Spesifik karbonhidrat diyet
• Yüksek fiber ve düşük KH diyet
• Düşük rafine şeker kullanımı CH semptomlarla artışla ilişkili
• Fiber içeriğini değiştirmeden düşük şekerli diyet negatif
Fodmap diyet
• Fodmap
– Fermante olabilen oligo, di,monosakkaridler ve polioller
•
•
•
•
Früktoz,
Laktoz,
Galakto-oligosakkaridler (fruktan ve galaktan)
Poliolleri (sorbitol, mannitol, ksilitol ve maltitol)
Fodmap diyet
•
•
•
•
Proximal ince barsaktan zayıf absorbsiyon
Bakteriler tarafından hızlıca fermante edilebilen
Osmotik aktif küçük moleküller
Aşırı hidrojen gazı üretimi
Fodmap diyet
• İBS semptomlarında azalma
• Kolonik distansiyon azalma
• Diyare azalma
• % 75’inde barsak semptomlarında belirgin azalma olduğu
görülmüştür
Kontrollü çalışmalara gereksinim vardır
Çoğu prebiyotik
Şişkinlik, diyare
Paleolithik diyet
•
•
•
•
Dr. Walter L. Voegtlin,
Besin maddelerinin evrimsel özellikleri
Mekanik özellikler önemsenmemiştir
Tahıl olmayan bitki kökenli gıdalar mevcuttur (meyveleri
baklagilleri fındık bazı kökler)
• Kuralcı değildir
• Daha çok kalorik denge ve kaynağa fokuslanır
Paleolithik diyet
•
•
•
•
•
Proteinlerin günlük kalori alımının % 30-35 i olması önerilir
n-6 and n-3 PUFA oranının 2/1 olması önerilir
Modern diyette bu oran 11/1 dir.
PUFA kaynağı olarak evcilleşmemiş et ürünleri önerilir
Tahılla beslenen et kaynaklarında olumsuz yağ birikimi vardır
bundan kaçınılması önerilmektedir
Exclusion Diyet
• Diyet intoleransı % 60 hastada meydana gelmektedir
• İntolerans genellikle
– süt ürünleri,
– sebzeler,
– tahıl ürünleri belli meyvelere karşı olur
• Bazı hastalarda tetikleyici gıdalar vardır ve bunların diyetten
uzaklaştırılması besin eksikliklerine neden olabilir.
• Çalışmalarda kişiselleştirilmiş diyetler vardır
Exclusion Diyet
• LOFFLEX (low-fibre, fat-limited exclusion)
– CH da klinik relapsları ve steroidsiz dömeni artırdığına dair
birkaç yazı mevcut.
– Yalnızca bir prospektif randominize çalışma
– İnaktif CH' da relapsların sıklığının azalma
Nanopartikül exlucison diyet
•
•
•
•
•
•
•
•
Çok küçük insolubl partiküller
Titanyum oxide
Batı tarzı beslenmede
Mayonez
Yüksek yüzey alanı içerirler,
Haptenler gibi görev yaparak
Bakteriyel lipopolisakkaritlere lenfositlerden sitokin yanıtını artırmaktadır.
Peyer plaklarına geçerek, barsak makrofajlarda akümüle olmakta ve
makrofajların fagositik aktivitesini bozmaktadır.
• Nanopartikül exlusion diyet CH’ da küçük bir çalışmada
denenmiş ve faydalı olduğu söyleniyor.
Low-rezidü Diyet
• Yüksek fiberli besinler;
– Bu besinlerin mekanik olarak itilmesi zordur
– Fındık, tohumlar, tam tahıllar ve meyve / sebze kabukları;
– Et, deri, kıkırdak
• Bu yiyeceklerin elemine edilmesi zordur
• Obstruktif semptomların şiddeti ve sıklığının azalmasına
neden olur.
• Genellikle başarılı olur ve nutrisyon eksikliğine neden olmaz
Prebiotikler
•
•
•
•
•
•
•
Frukto galakto oligosakkarit ve inülinden oluşmaktadır.
Prebiyotikler intestinal mikrobiyotayı değiştirir
Bifidobakterilerde artış
Patojenik bakterilerle azalan luminal pH’ı antogonize
Bakteriyel adherens ve translokasyonu azaltır
Mukozal bariyer katkı sağlar
Dentrik hücrelerdeki immünregülasyon
Probiotikler
• UK
– Poşitis tedavisinde yerleri vardır.
– Bu endikasyon dışında kullanmalarını destekler yeterince
data yoktur
– Bununla birlikte erken datalar UK’de kullanımını
desteklemektedir.
• CH etkinliği yok
– Randominize kontrollü çalışamda fructo-oligosakkaritler
hafif/orta aktif CD da etkili değiller.
– Plasebodan daha düşük oranda yanıt ve remisyon oranları
vardır
Simbiyotikler
– Synergy 1 (oligofructose and inulin ve Bifidobacterium
longum) kullanılmış olup,
– Aktif UK’ de endoskopik skorları azaltmakta ve barsak
mukozasındaki inflamatuar sitokinleri azaltmaktadır.
– CH semptomlarda azalma meydana gelmiş, fakat başka bir
çalışmada simbiyotiklerin yerinin olmadığı görülmüştür
Ω3 yağ asitleri-balık yağı
• CH
– Esansiyel yağ asidi eksikliği
– CH’ da % 33 relaps riskini azalttığını ifade etmiştir.
– 2 büyük randominize kontrollü çalışmada balık yağı etkili değildir
– Cochrane review minimal olarak etki etmektedir.
– Üst gıs semptomlarında artış ve diyare ile ilişkili
Ω3 yağ asitleri-balık yağı
UK
• Lökotrien B4 de azalma ve kilo artışı, 18 hasta
• UK de remisyon indiksüyonu ve remisyon idamesinde balık
yağını önerir delil yoktur
Ω3 yağ asitleri-balık yağı
• İnflamatuar hastalıklarda balık yağı verilmesi güvenli
• Anti-inflamatuar özelliklerini kanıtlar bir çalışma bilinmiyor
• Balık yağının CH ve UK hastalarında kullanımını destekler bir
bilgi yoktur
Zerdeçal
• Geleneksel bir ürün
• Antioksidan etkileri mevcut
• NF-kappaB aktivasyonun inhibisyonuna neden oluyor
• UK’de 2g/gün altı ay verildiğinde relaps riskinde azalma ve
endoskopik skorda düzelme
Zeytin yağ bazlı diyetler (oleik asit)
• Soya yağı, ayçiveği yağı ve mısır yağı ve ay çiçek yağı
(linoleik asit) inflamasyonu azaltmada daha etkili olabileceği
düşündürmektedir.
• Eksperimental datalarda bunu desteklemektedir.
• Ancak bu oleik asit ve linoliek asit bazlı diyetleri karşılaştıran
klinik çalışmada gösterilememiştir.
Hindistan cevizi yağı
•
•
•
•
Kolay oxide olan
Orta zindirli trigliseridler içerir
İmmummodülatör özellikleri olduğu yönündendir.
Deneysel çalışmalar barsak hasarını düzeltebileceği
yönündendir.
• Birkaç klinik data da orta zindirli Tg’lerin CH da enteral
nutrisyonla birlikte primer terapotik etkilerinin olabileceği
yönündedir
Vitamin D ve Kalsiyum:verilmelimidir?
• CH
– CH riskinde azalmayla ilişkilidir [Hazard Ratio 0.54 (95% CI
0.30–0.99)]
–
–
–
–
UK de etkili değildir UC HR 0.65 (0.34–1.25).
Vit D immün sistem için önemli bir faktör
Mukozal bariyerin bozulması
Relaps oranlarında azalma,
• 94 CH, 1200 IU/gün of vitamin D
Vitamin D ve Kalsiyum:verilmelimidir
Osteopeni ve osteporoz ve fraktür riskinde artış
% 40 artış vardır
• Steroid kullanımı,
• Düşük BMI,
• Hipomagnezemi
• % 63 CH' da D vitamin eksikliği mevcut
Vitamin D ve Kalsiyum:verilmelimidir
• Vit D verilmesi osteoporosis ve fraktür riskini azaltır mı ?
– Ca ve D vit ile yapılan çalışmalarda kemik mineral
yoğunluğunda düzelme hayal kırıklığı ile sonuçlanmıştır
• 1000 mg gün Ca alımı önerilir
– Arterial kalsifikasyon
– MI, stroke riskinde artışla
• Akut faz reaktanı 25-OH vitamin D negatif gibi davranır
Vitamin C ve E
• Oksidatif stres, doku hasarında önemli rol alır
•
Rölatif olarak daha düşük toksisiteye sahiptirler
•
Vit C belli durumlarda pro oksidan özellikleri vardır, redox
statusda değişime neden olarak
•
Klinik olarak kanıtlanmış bulguları yoktur.
Folat desteği
• Kolonik tutulumlu CH ve UK ' de Folat verilir
• % 5-20 arasında gelişmektedir
• Folat eksikliğine bağlı kolon Ca riskinda artış
• Özellikle sulfosalazin tedavisi alanlarda verilmelidir.
Glutamine
• Anti-inflamatuar yanıtı artırmaktadır
• Barsakta antiinflamatuar etkiye sahiptirler
• Proteolizis değiştirerek mukozal bariyerin korunmasına
yardımcı olmaktadırlar
• Glutamin verilmesini destekler deneysel kanıtlar
• Küçük hasta sayısı ile yapılan bir çalışma dışında
• Kullanılmasını destekler çalışma bulunmamaktadır.
• TPN önerilmemekte
• Akut dönemde laktaz eksikliği nedeniyle süt ve süt
ürünlerinden kaçınılmalı
• Ancak tolere edebiliyor ise kullanmasında sakınca yoktur
• Batı tarzı beslenme ve trans yağlardan uzak durmak
• Omega-3 yağ asitlerinden zengin gıdalarla beslenmek
• Stenotik hastalarda low rezidü diyet
• İshal ve karında şişkinliği olanlarda Fodmap diyet
• Sistemik steroid tedavisi alanlarda Ca ve D vit verilmelidir ?
İlginiz ve sabrınız için teşekkür ederim