Gebelikte Diyabet - Türk Diyabet Cemiyeti

GEBELİKDE DİYABET
TANI VE YÖNETİM
2013
49 Diyabet Kongresi
Dr.Seyfettin Uludağ
Cerrahpaşa Tıp Fakültesi
[email protected]
DM tipleri ve Gebelik
1997 –1999 ADA,WHO Tip 1 ( immun& idiopatik)
Tip 2 ( İnsülin direnci + )
GDM ( gebelik,İ Direnci )
Diğer ( Çok çeşitli )
2003 de
Ara form,
2007 de ADA+EASD (avrupa ) buyana geçerli
GDM
PRE GDM
CTF: GDM %85, 8
%80-85
%15-20
PREGDM %14.2 ( 2006)
Gebelik öncesi İnsülin direnci taşıyan, TİP 1.
Diğer tipler
Gestasyonel Diyabet
Gebelik Diyabeti
İlk defa gebelikte teşhis edilen veya başlayan
farklı derecelerde Glukoz intöleransı’dır.
Sıklık ;% 3- 5 ABD %1-14 / Tüm gebelikler
Gebelikte, özellikle fetus ve yenidoğan da
görülebilecek ciddi komplikasyonların
% 1.1-14.3 dan sorumludur.
Gebe kadınların
%95-97 N tölerans
%3-5
GDM
%2-7
B tölerans
DM Tanı kriterleri
DM
100 g GT 2⁰  200 mg/dl &( 2 değer + ise)
50 g GT 1° 185
75 g GT 1° 180
2°  155
Herhangibir Anda
> 200 mg/dl
8Saatlik Açlık sonrası
 126 mg/dl
Bozulmuş GT:
Bozulmuş AG:
OGTT 2⁰ 140-199
100-125 Ara Form
NORMAL
<100 (8 saatlik Açlık sonrası)
Gebelik, diyabet oluşturur
Gebelikde;
*Hiperinsülinemi vardır(göreceli)
*Azalmış insülin duyarlığı/ direnç
*İhtiyaca göre azalmış salınım
*Ve kapasite azalması
(Artmış insülin direnci +Azalmış kapasite )
Tip 1DM
İnsülin ihtiyacı artar
Komplikasyon artar
GDM
Tip 2 DM ile benzer
GDM Teşhis edilmeli mi ?
Perinatal bebek mortalitesi 2-4 kat artar
o’sullivan ve ark 1973
Anne İçin Riskler
Çocuk İçin Riskler
•Preeklampsi,G Hipertan.
•Polihidramnioz
•Üriner enfeksiyon
•CS ile doğum %30-50
•Gelecekte Tip 2 DM %26
•Sonraki gebelikte GDM %68
•Fetal Makrozomi,
•Hipoglisemi,Hipokalsemi
•Hiperbil, Hiperviskozite
•Doğum travmaları
•Obezite, Tip 2 DM
•Nörolojik-entelektüel zaaf
•Kardiak septal hipertrofi
•RDS, ani bebek ölümü
Tip 1 DM ve Gebelikte
Annede oluşan Riskler
Mortalite (< %2 ) morbidite
(komplike DM, organ hasarı, anjiopati)
 Hiperglisemi atakları
 Hipoglisemi atakları
 Keto-Asidoz eğilimi artar
 Pyelonefrit riski(Normal Gebelerde%1-2 )

Asemptomatik B.üri artar-Pyelonefrit !
septisemi ve bazan hastanın kaybı...
Fetal makrozomi
Normal gebelerde <4000 g
%1-2
Diabetiklerde
4000-4500 g
<%14
Hiperglisemik ortamda gelişmektedir !
Fetal makrozomi nedeniyle istenmeyenler
Asimetrik Organomegali
Yağ Dokusu Birikimi
Fetal Hipoksi Eğilimi
Kardiomyopati !
Ani Fetal Ölümler !
Neonatal Komplikasyonlar
Doğum Travmaları
CS İle Doğum Oranı
Omuz Distosisi
Zor Doğum
Uzun Doğum Eylemi
DM ve Gebelikte Riskler
Fetal Anomali & Embriyopati
AKŞ > 120 mg
%2,1
Tip 1 DM
120-260mg
%5,2
<261 mg
%30,4
Grassi AE-Gıulıano MA Clin Obstet&Gyn 2000
Konsepsiyon Öncesi
Hb A1 C  6 olmalı
GDM Anomali riski, normal gebelerde ki kadar
DM ve gebelikte riskler
Risk
Tip 1DM %
Preeklampsi
21
Erken Doğum
25
Polihidramnios
20
Abortus, ED
28
Gelişme Geriliği
1*
Ölü Doğum
3
Perinatal Mortalite
3
Normal %
5
6
*1-2
*10-15
3-5
0,4
0,7
Hanson-Person 1993 ,* Wiliams 1999
Gestasyonel diyabet ile ilişkili riskler
Anne
Fetus
Yenidoğan
Çocuk/erişkin
Doğum travması
Hiperinsülinemi
RDS
Obezite
Sezaryen
Kardiyomyopati
Hipoglisemi
Tip II diyabet
Preeklampsi
Ölü doğum
Hipokalsemi
Metabolik sendrom
Tip II diyabet
İri bebek
Hiperbilüribinemi
Metabolik
sendrom
Doğum travması
Polisitemi
(Anomali riski
artmaz)
Kardiyomyopati
GEBELİKTE DİYABET,
TEŞHİS EDİLMESİ VE MUTLAKA
DOĞRU İZLENMESİ GEREKEN
BİR HASTALIKTIR !
Gebelikte Diyabet Taranmalı
Kimlerde ?
1994, yaş >30 olanların tümüne
yaş< 30 risk grubundakilere
1997, tüm gebelere tarama
2001, yüksek ve orta risk grubu taranmalı
Düşük risk grubunda glisemi düzeyi AKŞ
izlenmeli ( HAPO ,IADPSG )
2010 IADPSG her gebe taranmalı
2011, Gebelik öncesi risk grubu taranmalı ve
yönlendirilmeli ( Diyet,eksersiz, kilo )
Düşük Risk Grubu
Yaş< 25
 Diyabet öyküsü olmamalı
 Gebelik öncesi kilo normal
 Gebelikte kilo alımı normal
 Kötü obst. öykü olmamalı
 Anormal glukoz testi olmamalı
 Açlık kan şekeri normal <95

GDM Tarama, Risk grubu







GDM %68 tekrar ve ailede DM öyküsü
İleri yaş, <30, etnisite (hint, arap emirlikleri )
Obezite VKI > 27-30
Açıklanamayan fetal ölüm, zor doğum
Makrozomik bebek , polihidramnios
Diğer endokrin bozukluklar,
AKŞ >95 , glikozüri
Risk grubu taraması ile GDM’ un %50
‘si saptanır !!
Risk grubunda & genel
tarama ?
AKŞ Ne kadar etkili ?
 50 gr OGTT takiben 100 gr OGTT
 Tek aşamalı test tarama ve tanı ?
 Tek aşamalı tarama ve tanının değeri
nasıl artırılabilir ?

GDM Tarama, AKŞ & 50 G
AKŞ
>70mg
>90
>98
N OGGT
B GT
GDM
%20,8
%80
%100
%7,4
%64
%86,3
%3 *
%27,8
%75,9
50 Gr 1.s
N OGTT
B GT
GDM
> 130mg/dl
%15
%74,6
%96,6
> 140 mg/dl
%6
%63,4
%97*
Cerrahpaşa Perinatoloji 2001
GDM tarama ve tanı
1964 O’sullivan , Mohan Önce 50 g 1°, 140 mg/
dl
( % 14-18 GDM saptanır ) 100 g yapılır 24-28 Gh da
Geleneksel uygulama
 2008 Holt. AKŞ tarama testi olabilir
 2008 HAPO (Hipreglisemia Advers Pregnancy Outcomes )
Akş 92mg, 75 gr 1°,180 2°, 153
 2010-11 ADA+ IADPSG tek aşamalı 75 g GTT
(Tarama +Tanı) 24-28 Gh da
 Gebelik öncesi riskli grupta tarama,yönlendirme
Tip 1 DM de HgbA1c < %6
Risk Grubunda Erken haftalarda tarama (AKŞ )

İki aşamalı tarama
1955
İ.Ünlüer
50 g yükleme
1.st KŞ
140
135
130
Sensitivite %
79
98
100
Spesifite %
87
80
78
Pozitif test %
13
20
22
1º : < 185 GDM
24-28 Gh da uygulanır
*20.Gh öncesi %60 GDM
*28.-32 Gh da %8 GDM
100 g OGTT
Plazma glukoz değeri (mg/dl)
Ölçüm
zamanı
National
Diabetes
Data Group
(1979)1
4.Int. WorkshopConf. On GDM
(Carp&Coust)2
Açlık
105
95
1.saat
190
180
2.saat
165
155
3.saat
145
140
1.
National Diabetes Group. 1979
2.
Fourth International Workshop-Conference on Gestational Diabetes Mellitus. Diabetes Care 1998
Tek aşamalı tarama-75 g OGTT
Kriter Anormal Plazma glukoz eşik değerleri
değer
(mg/dl)
1º: 190, 2º: 160
Prevalans
(%)
CDA
>2
Açlık: 95,
EASD
>1
Açlık: 108, 2º: 162
ADA
>2
Açlık: 92,
1º: 180, 2º: 153
NZSSD
>1
Açlık: 99,
2º: 162
17.6
WHO
>1
Açlık: 126, 2º: 140
19.6
ADIPS
>1
Açlık: 99,
2º: 144
7.9
9.7
10.6-12
24.9 !
ADA: American Diabetes Association, ADIPS, Australasian Diabetes in Pregnancy Society; CDA
Canadian Diabetes Association; EASD, European Association for the Study of Diabetes; NZSSD
New Zealand Society for the Study of Diabetes; WHO, World Health Organization
HAPO
2011

IADPSG, ADA
Her gebede




İLK MUAYENEDE
Risk faktörleri
sorgulanmalı
 Glisemi tetkik edilmeli
Gebelik öncesi tetkik
•Tek (+) değeri kriter almak
GDM sıklığını artırmakta !!
•Her gruba uygulanması kolay
•Ekonomik,pratik !!
•Hiperglisemiye dikkat çekmesi
önemli !! Prognoza yönelik
Aşikar Diabet (Tip 1 / Tip 2)
 AKŞ ≥126 mg /dL veya
 HbA1C ≥ %6.5
 Random plazma glukoz ≥
200 mg/dL
• Gestasyonel diabet
– İLK MUAYENE
AKŞ ≥ 92 <126 mg/dL
– 24 – 28. hafta
*75 gr GTT en az 1
anormal sonuç
(92/180/153)
Standarts of Medical Care in Diabetes.
Diabetes Care, 2012
GDM olgularında AKŞ ve 50 g, 1.saat
değerleri. Tarama da eşik değer ?
50 gr GTT
GDM (+)
(n:31)
AKŞ
(ort±sd)
1.saat
(ort±sd)
101,58(±10,6)*
183,58(±24,2)
>180
GDM (-)
p
(n:85)
97,29 (±10,8)
0,06
137,93
(±25,0)
< 140
0,000
Cerrahpaşa perinatoloji 2005
“HAPO” Çalışması
Maternal hafif hipregliseminin olumsuz etkileri araştırılmış
AKŞ 105 ve 75 g OGTT 2º200 Random KŞ  160
2000- 2006 yılları arasında 15 merkezde 25505 gebe / 24-32 Gh
37 Gh. Omuz distosisi, Doğum yaralanmaları
Primer CS, Doğum kilo >%90 , Neonat hipoglisemi,
Kordon C peptit düzeyi> %90 izlendi
“HAPO” Çalışması Sonuçları
Glukoz
Değeri
1.<75
2.75-79
3.80-84
4.85-89
5.90-94
6.95-99
7.>100
“HAPO” Çalışması”sonuç
GDM tanısı alamamış gebelerde (ara form ) & hafif glukoz
intöleransı olan gebelerde de Kan glisemi düzeyi izlenmeli,
Hiperglisemide İri bebek ve buna bağlı doğum komplikasyonları
artar.Hiperglisemi Kötü doğum prognozunda belirleyicidir !!!
Kordon C peptid düzeyi neonatal dönem beliryecisidir !
C-Peptid düzeyi, neonatal sorunların belirlenmesinde erken ve
önemli bir belirteçdir !!!
ACHOIS
Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy outcomes.
Crowther CA, N Engl J Med. 2005 Jun 16;352(24):2477-86.
Australian Carbohydrate Intolerance Study in Pregnant Women (ACHOIS) Trial Group
Tarama: 75 g (AKŞ 105-WHO kriterleri arası çalışmaya dahil)
MFMedecin Unit Network-GDM
Mild GDM
A Multicenter, Randomized Trial of Treatment for Mild Gestational Diabetes.
Mark B. Landon. N Engl J Med. 2009 October 1; 361(14): 1339–1348.
Eunice Kennedy Shriver National Institute
Sonuçlar
ÇG %32.4 –KG % 37. ;P = 0.14
50 g+100 g OGTT
Perinatal ölüm yok
180-155-140 mg
Doğum ağırlığı
p
 3302 ---3408 g
0.86
AKŞ<95 mg
Makrozomi
 %7.1--- %14.5*
0.02
 Randomizasyon
Omuz takılması
485 çalışma grubu (Diyet
+ gerekirse insulin)
 %1.5 --- %4.0*
0.02
AKŞ<95 -- 2º< 120
CS ile doğum
 %26.9 --- %33.8
0.02
473 kontrol
Preeklampsi & G Hipertan
 %8.6 --- %13.6;
0.01
 Primer sonuçlar;
Gebelikte kilo artışı
 Fetal veya perinatal ölüm
 2.8±4.5 --5.0 ± 3.3 0.001
 doğum travması
Doğumda VKİ
 neonatal komplikasyonlar
31.3 ± 5.2--34 ± 5.2
0.001
Kontrol Grubuna mutat tedavi ?
HAPO + ACHOIS benzer

24-31 Gh / 2009
Cerrahpaşa/ 113 PGDM-685 GDM
Maternal –Fetal sonuçlar ( 2005)
GDM
İyi
Glisemik
GDM
Kötü
Glisemik
Polidramnios
%6.7
%15.7
0.001
%23.6
%29.4
0.07
Preeklampsi
%2.9
%6.1
0.064
%0
%7.9
0.58
CS / vag D
Benzer
Benzer
-
Benzer
Benzer
-
Er Doğum
%9.8
%15.2
0.045
%13.3
%23.7
0.37
F Makrozomi
%9.1
%14.7
0.04
%9.1
%15.6
0.04
Fetal kayıp
%1.7
%3.6
0.06
%0
%3.6
0.01
Fetal anomali
0
0
-
%0
%6
0.001
%33.3
%52.1
Anlamlı
değil
Neonat Komp Tablo
Tablo
P
PGDM
İyi
Glisemik
PGDM
Kötü
Glisemik
P
Cerrahpaşa/ 113 PGDM-685 GDM
Neonatal sonuçlar ( 2005 )
Makrozomik bebeği doğurtmak1936
Dr Leepman ve ekibi
Çalışmaların sonucu

Hiperglisemi ,hafif düzeylerde bile olsa,
gebelik sonuçlarını olumsuz etkiliyor

Hiperglisemik durum düzeltildiği takdirde fetal
ve maternal sonuçlar olumlu yönde
düzelebiliyor !!!!
Glisemi durumun en iyi göstergesi AKŞ

DM Klinik izlem
Temel amaç; Kan şekeri seviyelerini
olabildiğince fizyolojik düzeyde tutmaktır
Gebelikte PE, Polihidramnios, Maternal
Hast. .... karşı tedbir almak
Fetus :
anomali ? kalp anomalisi?
Fetal gelişim? Fetal iyilik hali ?
Doğum şeklini ve ideal doğum zamanı ??
Klinik izlem metabolik kontrol
Amaç : AKŞ  95
(80-95 )
TKŞ 1 140
2 120
AACE*
60-89 mg/dl
100-129 mg/dl
ACOG
<95 mg/dl
<140 mg/dl
Açlık
Tokluk
Araçlar : DİYET Kısıtlama+İçerik Ayarı
*İNSÜLİN
*EGSERSİZ
*HASTA EĞİTİMİ Önemli Koşuldur
Kendi kendini kontrol
Klinik İzlem-Metabolik Kontrol
Diyet : Tek başına yeterli değildir
Obezlerde Daha Az Kalori
BMI > 29 kg/m² Kilo Hedefi 7 kg civarı
BMI< 20 kg/m² Kilo Hedefi 18 kg
Normal Kiloda 25kcal/kg
Genel Olarak 30-35 kcal/kg
Obezlerde
7 kcal /kg
İçerik: %35-45 KH, %25-30 P, %30-35 L
Metzeger BE, Coustan DR: Diabetes, 1998 , 21 (Suppl 1 )
4. Int .Workshop Congress
Egzersiz




Orta derecede fiziksel
egzersiz
Üst vücut kaslarını
çalıştıran egzersizler
Egzersizin etkisi 4 hafta
sonra ortaya çıkar
Neonatal
komplikasyonlarla ilgili
veri yok



İnsülinin periferik
direncini azaltır
İnsulinin bağlanmasını
ve reseptör afinitesini
artırarak glukoz
kullanımını artırır
Açlık ve Tokluk kan
glukoz düzeylerini
azaltır
Kontrendikasyonlar: PIH, EMR, EDT, Servikal yetmezlik,
Kanama, IUGG
Klinik İzlem-Metabolik Kontrol
İNSÜLİN
GDM
% 62 Diyet
%39 Diyet +İnsülin
AKŞ <105 mg, 2º <120 (1-2 Hafta Süre)
ADA. Diabetes Care. 1994, 17:81
Oral Hipoglisemik İlaçlar
Metformin, Gluburid
Profilaksi Mümkün mü ?
MYO-İNOSİTOL





Myo-inositol,hücre içi mediatör, insüline karşı direnci
azaltıyor.
Risk grubunda GDM insidensini azaltır
Tip 2 ve GDM olgularında makrozomi sıklığını
azaltır,
GDM,Plasebo %15.3 Tedavi % 6 P =0.04
Glisemi düzeyine olum etki ?
Risk grubundaki kadınlar gebelik öncesi kilo ve
glisemi düzeyleri kontrol edilemeli !!
Diabets Care 2012
GDM Tedavi
Diyet-Egzersiz
95mg/dl>AKŞ<140mg/dl
120mg/dl>TKŞ< 180mg/dl
%6.5>HbA1c<% 8mg
AKŞ >140mg/dl
TKŞ>180mg/dl
HbA1c>%8
OAD
(Gliburid,metformin)
İnsülin
Fetal İzlem
14-24 Gh Genel yapılması gerekenler
28-33 Gh Fetal gelişim?
AC Takibi İle Fetal Makrozomi ?
Polihidramnioz hiperglisemi göstergesidir !!
32. Haftadan Sonra
Her Hafta NST
Fetal iyilik Testleri, DM de güven vermez !!
(Akut hipoglisemi, kardiyomyopati !!)
Uzaktan fetal NST izlenmesi !!!!!!
Fetal Haraketler ? Fetal Doppler
Gerektiğinde FBS Hipoksemi ?
SONUÇ
Tip 1 DM ‘da gebelik öncesi HbA1C <6
Olabildiğince erken gebelik haftalarında sıkı
kan şekeri kontrolu yapılmalı
Perinatal mortaliteyi düşürmek için GDM
Taraması yapılmalı, Ekonomik yararlılık
dikkate alınmalıdır. AKŞ önemli
Ara formlarda mutlaka glisemi izlenmeli
Gebelik öncesi risk grubu taranmalı ve
yönlendirilmeli, erken gebelikte tarama
Maternal ve fetal komplikasyonlar erken
tanımlanmalı !!!
Doğum Yolu Ve Zamanın Seçimi
Düzensiz kan Şekeri
Kötü Obs Öykü
Makrozomi, IUGG
Polihidramios
Preeklampsi
DM Komplikasyonları
Doğum Öne
Alınmalıdır
İlave Risk Yok
Kan Şekeri Düzenli
38. Gh Fetal Gelişim N
Fetal Durum İyi
40 Gh’da Doğum
Beklenir
40 Hafta Aşılmaz
Obstetrik End. Göre
Davranılır