Doç. Dr. Ümit Tural - Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi

Transkript

KOCAELİ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ PSİKİYATRİ ANABİLİM DALI DÖNEM  5 DERS NOTLARI
ANKSİYETE BOZUKLUKLARI
Doç. Dr. Ümit Tural
GENEL BİLGİLER ve TANIM
Anksiyete, korkuya benzer bir duygu olmakla birlikte, anksiyeteyi ortaya
çıkaran uyaran korkudaki kadar net değildir. Korku, güvenliği tehdit eden ya da
etmesi muhtemel bir tehlike karşısında yaşanan bir tepkidir. Korku, somut bir
tehdide karşı organizmanın cevabıdır. Bu tehdit bilinen, dıştan gelen, belirli veya
kaynağında çatışma olmayan nesne veya durumdur. Anksiyete ise yine bir tehdide
cevaptır. Ancak bu bilinmeyen, içten gelen, belirsiz veya kaynağı tartışmalı olandır.
Günlük yaşamda korku ile anksiyeteyi ayırmak kolay değildir. Örneğin, kötü
davranan bir yönetici karşısında yaşanan tedirginliğin korku mu, yoksa yöneticiye
duyulan öfke duygusunu kontrol etme çabasının yarattığı anksiyete mi olduğunu
belirlemek her zaman mümkün olmayabilir. Korku ile anksiyete arasındaki farkın
kişinin kendisi tarafından belirlendiği söylenebilir. Freud'un makalelerinde
kullandığı "angst" sözcüğünün yanlış tercüme sonucu anksiyete olarak tercüme
edildiği ileri sürülmüştür. Bu söz Almancada korku için kullanılmaktadır. Freud’un
bu çalışmalarının başlarında bu farktan habersiz olduğu da ileri sürülmüştür. Fark,
korkunun bilinen dışsal nesnelerden, anksiyetenin ise bilinç dışı nesne tasarımları ve
baskılanmış istek ve fantezilerden oluşmasıdır. Bazen bu fark o kadar net
olmayabilir. Çünkü korku, dış dünyadaki diğer bir nesnenin yer değiştirmiş içsel bir
nesneye, baskılanmış ve bilinçdışı materyale bağlı olarak da meydana gelebilmiş
olmasıdır. Aralarındaki bir diğer temel fark anksiyetenin daha çok kronik, korkunun
Dr. Ümit Tural ― Uyku ve Bozuklukları
KOÜTF Psikiyatri AD Dönem – V Psikiyatri Stajı Ders Notları
1
ise akut bir olay olmasıdır. Korkunun aşırı, anlamsız olmasına ise fobi denmektedir.
Psikiyatrik açıdan anksiyete, somatik belirtilerin de eşlik ettiği, normal dışı, nedensiz
bir tedirginlik ve korku hali diye tanımlanabilir. Sıkıntı, bunaltı, endişe, kaygı,
dilimizde anksiyete karşılığı olarak kullanılabilen kelimelerdir. Hastalar bu durumu
"kötü bir şey olacakmış hissi", "hoş olmayan bir endişe hali" ya da "nedensiz bir
korku" şeklinde ifade edebilirler. Kişi huzursuzdur, kötü bir şey olacağından endişe
etmektedir, ancak bu durumu açıklayacak nesnel bir tehlike ya da tehdit kaynağı
gösterememektedir. Anksiyete sık yaşanan bir duygudur ve her zaman bir hastalık
belirtisi olarak düşünülmemelidir. Okulun ilk gününde, özel biri ile yaşanan ilk
randevuda ya da yeni ve değişik bir etkinliğin başlangıcında bir miktar anksiyete
duyulması normaldir.
Fizyolojik anksiyetenin organizmayı uyarıcı, koruyucu ve motive edici
özellikleri vardır. Kişinin yaralanma, acı, cezalandırılma, ayrılık, düş kırıklığı gibi
durumlara karşı kendisini hazırlaması anksiyetenin uyarıcı, tedbir alması ve eğer
olumsuzluklar yaşanırsa daha kolay atlatması koruyucu ve başarısız olma endişesi ile
daha çok çalışmaya sevk etmesi ise motive edici özelliklerine verilebilecek örneklerdir.
Temel olarak uyaranın şiddeti ile ortaya çıkan anksiyete uyumlu (beklenen düzey)
değilse, zamanla azalmak yerine değişmiyor/şiddetleniyorsa, klinik tabloya ağırlıklı
olarak anksiyetenin fiziksel belirtileri hakim ise, anksiyeteye kişi katlanamıyor/ıstırap
halinde ise ve kişinin işlevselliği bozuluyorsa, kişi kendi kendine anksiyetesinin
patolojik olduğunu fark edip azaltmaya çalışıyor ise anksiyetenin patolojik hale
geldiğinden bahsedilebilir.
ETİYOLOJİ
1-PSİKOLOJİK TEORİLER
i) Psikoanalitik Teoriler: Psikoanalitik kurama göre anksiyetenin,
altbenlikteki (id) doyum bekleyen dürtülerin benliğe (ego) yaptığı uyarı sonucu
ortaya çıktığına inanılmaktadır. Altbenlikte bulunduğu düşünülen cinsellik ya da
saldırganlık dürtüleri, zaman zaman şiddetlenerek doyum için benliğe baskı
oluştururlar. Bazen dürtüler çok şiddetlidir ya da kabul edilemez nitelikler taşır,
bazen de dürtüler olağan şiddette olmasına karşın benlik çok güçsüzdür ve hiçbir
şekilde doyum sağlayabilecek kapasitede değildir. Her iki durumda da altbenlik ile
benlik arasında bir uyumsuzluk meydana gelir ve bu uyumsuzluk kendisini
anksiyete olarak gösterir. Ortaya çıkan anksiyete benliğin savunma mekanizmaları
ile yok edilmeye çalışılır. Her zaman ilk olarak bastırma (represyon) savunma
mekanizması devreye girer ve yeterli olduğunda sorun kalmadı demektir. Ancak
bastırma savunma mekanizmasının yetmediği durumlarda, benliğin bütünlüğünü
korumak için yer değiştirme, yalıtma, yapıp bozma gibi diğer savunma
mekanizmaları da devreye girer ve kullanılan savunma mekanizmalarının tipine
göre çeşitli anksiyete bozuklukları ortaya çıkar. Örneğin, bastırma mekanizmasının
üstesinden gelemediği ve benliğin kabul edemeyeceği bir iç çatışmanın oluşturduğu
anksiyete, yer değiştirme mekanizması ile hayvan korkusu şeklini alabilir ve klinikte
özgül fobi dediğimiz bir hastalık tablosu olarak kendini gösterir. Yine aynı şekilde,
yardımsız kalınabileceği endişesi ile bir takım mekânlarda bulunmaktan korkmanın
2
(agorafobi) küçük yaşlarda yaşanan seperasyon anksiyetesiyle ilişkili olduğu ileri
sürülmektedir.
Açıklama 1: Anksiyetenin gelişimsel hiyerarşisi
Psikoanalitik kurama göre, gelişimin patolojik seyrettiği evrede kişide çeşitli
fiksasyonların oluşacağına ve erişkinlikte bu fiksasyonları çağrıştıran olaylar
karşısında anksiyete yaşanacağına inanılmaktadır. Ortaya çıkan anksiyetenin
yukarda belirtilen anksiye tiplerinden hangisi olacağını belirleyen faktör de,
fiksasyonların gerçekleştiği psikoseksüel gelişim evresidir. Dolayısıyla analitik
kuram anksiyeteyi, kaynaklandığı psikoseksüel gelişim dönemlerine göre kabaca 4’e
ayırmaktadır. İd, seperasyon, kastrasyon ve üstbenlik (süperego) anksiyetesi.
Doğumu izleyen erken dönemlerde, çaresiz ve tam bağımlı bebeğin ihtiyaçları
doğrultusunda tüm vücudunun katılımı ile gösterdiği anksiyete id anksiyetesidir.
Erişkinde kontrolünü kaybetme ya da çıldıracakmış gibi olma korkusu şeklinde
kendisini gösterir. Biraz daha büyümüş ancak ödipal döneme henüz girmemiş
bebeğin sevgi objesinden ayrıldığında ya da sevgi objesinin istekleri doğrultusunda
davranamadığında yaşadığı kaybetme duygusu, seperasyon anksiyetesi olarak
tanımlanır ve erişkinde sevilen kişilerin ya da sevgilerinin yitirilmesi konusunda
endişe duyma şeklinde klinik görünüm verir. Cinsel dürtülerin yoğunlaştığı ödipial
3
dönemde, cinsel organa zarar geleceği fantazilerinin yaşattığı sıkıntı kastrasyon
anksiyetesi diye adlandırılmaktadır. Kişideki latent homoseksüalite düşünceleri ile
yetilerini yitirme ve hastalık korkusu kastrasyon anksiyetesi ile ilişkilidir. Üstbenlik
gelişiminin tamamlandığı puberte öncesi dönemde, çocuğun kurallar dizgesi ile
çatıştığında yaşadığı sıkıntılar üstbenlik anksiyetesi olarak tanımlanmaktadır.
Erişkin kişinin yanlış olduğunu düşündüğü davranışlarından dolayı yaşadığı
suçluluk duyguları ya da yanlışının herkes tarafından fark edileceği yönündeki
endişeleri üstbenlik anksiyetesi ile ilişkilidir. Analitik teoride daha ayrıntılı
sınıflandırma olarak anksiyetenin gelişimsel hiyerarşisi aşağıdaki gibidir (Açıklama
1: Anksiyetenin Gelişimsel Hiyerarşisi şekli).
ii) Bilişsel-Davranışçı Teoriler: Bazı anksiyete bozukluklarında davranışçı
tedavi yaklaşımlarının etkili bulunması, anksiyetenin etiyolojisinde davranışçı ya da
öğrenme teorilerinin önem kazanmasına neden olmuştur. Buna göre her anksiyete
mutlaka bir uyarana tepki olarak ortaya çıkmaktadır. Davranışçı görüşlerden klasik
şartlanma teorisine göre anksiyete, organizmanın belirli bir takım çevresel faktörlere
gösterdiği şartlandırılmış bir cevaptır. Bu durum, araç kazası geçiren birinin artık
araç kullanmaktan korkması örneğindeki gibi direkt şartlanma olabileceği gibi, bazen
sıkıntı oluşturan bir uyaranın nötral uyaranlarla yer değiştirmesi neticesinde endirekt
şartlanma şeklinde de gelişebilmektedir. Anksiyetenin etiyolojisine yönelik klasik
davranışçı görüşlere ek olarak çeşitli bilişsel teoriler de ileri sürülmektedir. Bilişsel
modele göre, kişide bulunan yanlış ve çarpık düşünce kalıpları hatalı yorumlara ve
davranışlara neden olmaktadır. Bu tür kişiler, tehlikeyi ya da oluşabilecek zararı
abartma, sorunlarla başa çıkma yetilerini ise küçük görme eğilimi taşımaktadırlar.
Sonuçta kalp çarpması gibi normal bir fizik belirti, tehlike olarak algılanarak ölüm ve
çıldırma düşüncesini harekete geçirmekte ve panik atağı haline dönüşebilmektedir.
Bilişsel kuramlar, korkunun kazanılmasında öğrenme kuramlarının ve
koşullanmanın önemini kabul etmekle birlikte en önemli vurguyu ister koşullu olsun
ister koşulsuz olsun bireyin olayla ilgili yorumlarına yaparlar (Açıklama 2). Daha da
önemlisi, bilişsel kurama göre anksiyete tepkisinin devam etmesi değiştirilmemiş ya
da ortadan kaldırılmamış çeşitli bilişsel hataların halen devam ediyor olması ile
ilgilidir. Temel/kritik/anahtar ya da sorumlu biliş olarak bilinen bu bilişsel hatalar pek
çok anksiyete bozukluğunun devamından sorumlu olmaktadır.
Bilişsel kurama göre olay/durum/uyaranların tehdit edici ve tehlikeli olarak
algılanmasını ve anksiyetenin değişmeden devam etmesinde üç etken rol
oynamaktadır (Şekil 1). Anksiyetenin devamında bazı faktörler rol oynayan bilişsel
ve davranışsal etkenler şöyle özetlenebilir: Seçici dikkat, fizyolojik/bedensel
belirtiler, davranış değişiklikleri. Psikolojik etmenlerin tehdit/tehlike bilişlerini
sürdürerek anksiyetenin devamına neden oluşları yukarıdaki şekilde gösterilmiştir.
iii) Varoluşçu Teoriler: Anksiyete/kaygı varoluşçu felsefenin de önemli
kavramlarındandır. Bu görüşe göre anksiyetenin/kaygının kaynağı korkudan farklı
olarak hiçliktir. Varoluşcu teoriler daha çok yaygın anksiyete bozukluğunun
etiyolojisini açıklamak üzere ileri sürülmüş gibi görünmektedir. Buna göre, kişi
yaşamın anlamsızlığının farkına varmakta ve bu anlamsızlık gerçek ölüm
4
korkusundan bile daha rahatsız edici olmaktadır. İşte kişide varoluşun
anlamsızlığına tepki olarak anksiyete ortaya çıkmaktadır. Nükleer savaş vb.
milyonların yaşamının tehdit eden tehlikeler gündemde olduğunda anksiyete
belirtilerinin yüksek olduğunun iddia edilmesi varoluşcu görüşü savunanların temel
dayanak noktası olmuştur.
Şekil 1: Anksiyetenin bilişsel davranışçı teorisi
iv) Öğrenme Kuramları: Bilişsel davranışçı kuramlarla çok yakın ilişkilidir.
Hatta bazıları bilişsel davranışçı kuramın parçası olarak öğrenme kuramlarını ele
alsalar da burada ayrı bir bölüm olarak aktarılmaya çalışılacaktır (Açıklama 3).
Eysenck’in kuramına göre anksiyetede temel iki boyut vardır. Birincisi emosyonel
tutarsızlık (nevrotizm) boyutu, ikincisi de içe dönüklük/dışa dönüklük boyutudur.
Eysenck, içe dönüklerin daha kolay koşullanarak anksiyeteyi daha çabuk
kazanabilmektedirler. Gray ise anksiyeteyi “cezalandırıcı ya da ödüllendirici
olmayan sinyallere davranışsal tepki ortaya çıkaran ruhsal durum” olarak tanımlar.
Güvenlik sinyalleri kavramı ile anksiyetenin süreğenleşmesini açıklar. Bu sinyaller
beklenen cezalandırmanın geçiştirilmesini sağlar ve böylelikle ödül gibi işlev
görürler. Sosyal öğrenme teorisinde ise, olaylara anksiyete duyarak tepki gösteren
ebeveyn ya da kişilerden etkilenen bireyin, benzer olaylar karşısında aynı tepkileri
gösterdiğine inanılır.
II-BİYOLOJİK TEORİLER
Teknolojik gelişmeler sayesinde, anksiyetenin biyolojik etiyolojisini
aydınlatmaya yönelik çalışmalarda daha fazla sonuca ulaşılıyor olmakla birlikte, elde
edilen verilerin neden mi yoksa sonuç mu olduğu konusu henüz aydınlatılabilmiş
değildir. Bir kısım araştırmacı psikolojik çatışmalar neticesinde biyolojik
5
değişikliklerin oluştuğunu ileri sürerken, diğerleri biyolojik patolojilerin psikolojik
çatışmaları oluşturduğu görüşünü savunmaktadırlar. Anksiyetenin biyolojik
etiyolojisine yönelik görüşler 5 ana grupta toplanmaktadır.
Açıklama 2: Anksiyete bozukluklarında görülen ortak temel bilişsel özellikler:
a) Otonom Sinir Sistemi: Otonom sinir sistemi uyarıldığında taşikardi,
taşipne, baş ağrısı, diare gibi bazı özel belirtiler ortaya çıkmaktadır. Ayrıca yapılan
bazı deneylerde, korku durumlarında norepinefrin salınımının arttığı gösterilmiş ve
öznel anksiyete hissinin bu periferik belirtilerin sonucunda meydana geldiği ileri
6
sürülmüştür. Tüm bunlara rağmen, bugün kabul edilen, anksiyetenin periferik
belirtilerinin merkezi sinir sistemi anksiyetesini takip ettiğidir. Panik bozukluğu gibi
bazı anksiyete bozukluklarında, otonom sinir sisteminin duyarlılığında bir artış,
tekrarlayan uyarılara alışma güçlüğü ve küçük uyaranlara aşırı tepki gibi özellikler
dikkat çekmektedir.
Açıklama 3: Anksiyete bozukluklarında ortak öğrenme süreci özellikleri:
b) Nörotransmitterler: Nörotransmitterlerin anksiyete oluşumundaki rolü
üzerine yapılan hayvan deneylerinde, norepinefrin, seratonin ve γ-aminobutyric asit
(GABA) anksiyetenin fizyopatolojisinde üzerinde en çok durulan nörotransmitterler
olarak dikkat çekmektedirler. Noradrenerjik sistemin ana hücreleri ponstaki locus
ceruleus bölgesinde bulunmaktadır. Hayvan deneylerinde bu bölgenin uyarılması ile
korku semptomlarının oluşması, bu bölgenin çıkarıldığı hayvanlarda ise korku
tepkisinin ortadan kalkması, panik bozukluğu hastalarında noradrenalin düzeyini
artıran ilaçların (β-adrenerjik agonist ve α-2 adrenerjik antagonist) panik atakları
ortaya çıkarması, anksiyete bozukluğu olan hastaların serebrospinal dolaşımında ve
7
idrarlarında noradrenalin metabolit düzeyinin yüksek bulunması, noradrenalinin
anksiyete bozukluklarında önemli rol oynadığını düşündüren veriler olarak dikkat
çekmektedir. Buspiron (5-HT1A reseptör parsiyel agonisti) ve birtakım
antidepresanlar gibi serotonin üzerinden etki gösteren ilaçların anksiyete
bozukluklarının tedavisinde faydalı olması, anksiyete bozukluklarında seratoninin
de rol oynadığını düşündürmektedir. Benzodiazepinlerin anksiyete giderici etkinliği
tartışmasız kabul edilen bir gerçektir. Benzodiazepinlerin özellikle GABA-A
reseptörleri ile etkileşime girerek etkinliğini ortaya çıkarması, anksiyete
bozukluklarında GABA’nın da önemli bir rol oynadığını ortaya koymaktadır.
c) Beyin Görüntüleme Çalışmaları: Anksiyete bozukluğu hastalarında
yapılan CT, MRI, PET, SPECT ve EEG çalışmalarında serebral ventriküllerde
genişleme, frontal, oksipital ve temporal bölgelerde özellikle sağ hemisferi
ilgilendiren normal dışı bulgular tespit edilmiştir. Panik bozukluğu hastalarındaki
MRI incelemeleri sağ temporal lob, özellikle de hippokampal bölgede kortikal
atrofiye, PET ve SPECT çalışmaları ise panik atağı ile beyin kan akımındaki azalma
arasındaki ilişkiye dikkat çekmektedir.
d) Genetik: Her anksiyete bozukluğunda bu denli yüksek olmasa da, özellikle
panik bozukluğu olanların yaklaşık % 50’sinin akrabalarında da tanı ölçütlerini
karşılamasa da benzer belirtilerin bulunması ve birinci derecede akrabalarında panik
bozukluğu olanlarda riskin 3–17 kat arttığının tespit edilmesi, anksiyete
bozukluklarında genetik faktörlerin de rol oynayabileceğini düşündürmektedir.
Aşağıdaki tabloda (Tablo 1) anksiyete bozukluğu olan bireylerin ailelerinde
anksiyete bozukluklarının yaygınlığı gösterilmektedir.
Tablo 1: Anksiyete bozukluğu olan bireylerin ailelerinde anksiyete bozuklukları:
e) Nöroanatomik Bulgular: Deneysel çalışmalar, noradrenalin, seratonin ve
GABA reseptörleri bakımından zengin olan limbik sistemin anksiyete ve korku ile
ilgili olduğunu göstermektedir. Septohipokampal yoldaki aktivite artışının anksiyete
oluşumunda önemli rol oynadığı ve özellikle obsesif-kompulsif bozuklukla singulat
girus patolojisi arasında bir bağlantı bulunduğu en dikkat çekici bulgulardır.
Parahipokampal bölge, singulat girus ve hipotalamus ile yakından bağlantısı olan
frontal serebral korteksin de anksiyetenin oluşumunda önemli rolü olduğu
düşünülmektedir.
8
Neden ne olursa olsun, anksiyetenin klinik belirtileri 3(4) grupta toplanır.
1) Psişik Belirtiler: Hafif bir sıkıntı hissinden, şiddetli bir kontrolünü kaybetme,
çıldırma ya da ölüm korkusuna kadar uzanan geniş bir yelpazede yer alan duygusal
belirtilerdir.
2) Fiziksel Belirtiler: Tablo-2’de sıralanan çarpıntı, nefes darlığı, titreme gibi
çeşitli sistemlere ait belirtilerdir.
3) Bilişsel (Davranışsal) Belirtiler: Depersonalizasyon, derealizasyon gibi algı
bozuklukları, yer, zaman, kişilerle ilgili yanılsamalar şeklinde kendisini gösteren
konfüzyon, olayların anlamını değerlendirmede yanlışlıklar, konsantrasyon
bozukluğu ve hatırlama güçlüğü anksiyete durumlarında ortaya çıkan bilişsel
belirtilerdir.
Tablo-2: Anksiyetenin Fiziksel Belirtileri
KARDİOVASKULER SİSTEM
KAS-İSKELET SİSTEMİ
NÖROLOJİK SİSTEM
GASTROİNTESTİNAL SİSTEM
GENİTO-ÜRİNER SİSTEM
OTONOM SİNİR SİSTEMİ
SOLUNUM SİSTEMİ
Taşikardi, çarpıntı hissi, göğüs ağrısı, baygınlık hissi
Ağrı, sızı, seğirme, sertlik, ürperme, yorgunluk
Baş dönmesi, uyuşukluk, görme bulanıklığı, titreme, güçsüzlük
Yutma güçlüğü, karın ağrısı, bulantı, intestinal huzursuzluk,
diare
Sık idrar, sıkışma hissi, cinsel bozukluk, menstruasyon sorunları
Ağız kuruması, terleme, baş ağrısı, ateş basması, ellerdeayaklarda üşüme hissi
Göğüste basınç hissi, nefes kesilmesi, iç çekme, nefes darlığı,
hiperventilasyon
Genel olarak anksiyete bozukluklarının ortaya çıkışı için risk faktörleri
aşağıdaki gibi sıralanabilir:
9
ANKSİYETE BOZUKLUKLARI
Temel belirtisi anksiyete olan bir dizi sendrom sınıflandırma sistemlerinde
ANKSİYETE BOZUKLUKLARI başlığı altında toplanmaktadır. DSM-IV’te anksiyete
bozuklukları başlığı altında toplanan klinik tablolar aşağıda sıralanmıştır.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Panik Bozukluğu, Agorafobi ile Birlikte Olan (PB agorafobili)
Panik Bozukluğu, Agorafobi ile Birlikte Olmayan (PB agorafobisiz)
Panik Bozukluğu Olmadan Agorafobi
Özgül Fobi
Sosyal Anksiyete Bozukluğu (Sosyal Fobi) (SAB)
Obsessif-Kompulsif Bozukluk (Saplantı-Zorlantı Bozukluğu) (OKB)
Travma Sonrası Stres Bozukluğu (TSSB)
Akut Stres Bozukluğu (ASB)
Yaygın (Genelleşmiş) Anksiyete Bozukluğu (YAB)
Tıbbi Duruma Bağlı Anksiyete Bozukluğu
Madde Kullanımına Bağlı Anksiyete Bozukluğu
Başka Türlü Adlandırılamayan Anksiyete Bozukluğu
Bu ders notlarında TSSB ve ASB yer almamaktadır. Çünkü ilgili konular ayrı bir
derste başka bir öğretim üyesi tarafından size aktarılacaktır.
10
PANİK BOZUKLUĞU ve AGORAFOBİ
Panik bozukluğu hem Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) hem de Amerikan
Psikiyatri Birliğinin (APA) sınıflandırma sistemlerinde yer alır. DSÖ’ nün
sınıflandırma sistemi olan ICD–10 da panik bozukluğu “Nevrotik, stresle ilgili ve
somatoform bozukluklar” başlığı altında ele alınmıştır. Eğer panik bozukluğuna
agorafobi eşlik ederse “Fobik anksiyete bozuklukları” başlığı altında kodlanması
önerilmektedir. APA’nın sınıflandırma sistemi olan DSM-IV’te ise panik bozukluğu
anksiyete bozuklukları başlığı altında kodlanır. Bu sisteme göre, DSM-IV’te mutlaka
beklenmedik bir panik atağının olması gerekmekle beraber atağın tek başına varlığı
tanı koydurucu değildir ve tabloya beklenti anksiyetesi ya da ataklara ikincil
davranış değişikliklerinin ortaya çıkması gereklidir.
Panik bozukluğuna özgül bir ruhsal ya da fizik muayene ya da laboratuar
bulgusu yoktur. 150 yıldır klinisyenler panik bozukluğunu, kardiyolojik, nörolojik
bozukluklar ve diğer tıbbi durumlardan ayırt etmeye çalışmaktadırlar. Panik
kelimesinin Yunan Mitolojisinde yalnız yaşayan, üzgün olduğu zaman bir mağaraya
kapanan, rahatsız edildiğinde, çığlık atarak korkutan bir tanrının ismi olan "Pan"dan
geldiği kabul edilmektedir. Klinisyenler, ilk olarak 19.yy. ortalarında panik
bozukluğunu tanımlamaya başlamışlardır. İlk yıllarda, çarpıntı ve göğüs ağrısı
belirtileri yüzünden kardiyolojik bir hastalık olduğu düşünülmüştür. Askerler panik
atakla fazlasıyla ilgilenmişlerdir. 1871 yılında Da Costa, irritabıl kalp hastalığı adını
verdiği çarpıntı, taşikardi, baş dönmesi, nefes darlığı, göğüs ağrısı gibi belirtilerle
giden bir hastalık tablosu tanımlamıştır. Aynı yıl, Westpal, açık alanlarda şiddetli
korku yaşayan ve bu nedenle evlerine gitmek üzere tanımadıkları kimselerden
yardım isteyen üç erkek hastasını bildirdiği "Die Agoraphobie" isimli çalışmasında
agorafobi sendromunu tanımlamıştır. 1880 yılında Beard, benzer belirtilerle giden
klinik tablolar için nevrasteni terimini kullanmaya başlamıştır. 1894 yılında Freud,
"anksiyete nevrozu" adı altında nevrasteniden farklı bir hastalık tablosu tanımlamış
ve anksiyeteye birinci derecede bir belirti olarak bu hastalık tablosu içinde yer
vermiştir. Daha sonra 1917 yılında Thomas Lewis "efor sendromu”ndan bahsetmiştir.
1918 yılında Fraser ve Wilson, efor sendromunda sempatik sinir sisteminin etkisini
incelemişlerdir. Hastalara adrenalin enjekte ederek benzer belirtiler geliştiğini
göstermişlerdir. 1941yılında da Wood aynı verilerin epinefrin enjeksiyonunu takiben
oluşabildiğini teyit etmiştir. 1920 yılında Culpin efor sendromunun anksiyete ve
fobilerle ilgisini fark etmiş, tedavisinin altta yatan ruhsal probleme yönelik olması
gerektiğini belirtmiştir. 1930'ların sonlarında "kardiyak nevroz" tanımı kullanılmış ve
ilgili vakalar bildirilmeye başlanmıştır. 1964'te Donald Klein, imipraminin panik
atakları ve agorafobiyi azalttığını bildirmiştir. Bu çalışma anksiyete bozukluğu için
biyolojik bir devrim olmuştur.
Tanım ve Klinik
Tanısal açıdan panik bozukluğunun (PB) üç klinik özelliği vardır: panik
atakları, beklenti anksiyetesi ve agorafobi.
Somatik belirtilerin de eşlik ettiği yoğun korku ya da rahatsızlık dönemlerine
panik atağı denmektedir. Panik atağı kodlanabilir bir tanı değildir. Panik atakları
11
(PA) sırasında şiddetli bir ölüm, kontrolünü kaybetme ve çıldırma korkusu vardır.
Anksiyetenin psişik belirtileri denilen bu belirtilerin yanında, baş dönmesi,
bayılacakmış gibi olma, boğuluyormuş hissi, nefes darlığı ya da soluğun kesilmesi,
çarpıntı, göğüste sıkıntı ya da ağrı, bulantı ya da karın ağrısı, terleme, titreme
uyuşma ve karıncalanma gibi fiziksel belirtilerin bir kısmı da panik atağa eşlik eder.
Ölümün kalp ya da solunum yetmezliğinden, felç geçirmekten olacağına inanan
hastalar, çarpıntı ve göğüs ağrısı gibi anksiyetenin fiziksel belirtilerini yaklaşan
ölümün delilleri olarak algılarlar. Hasta telaşlı ve şaşkın bir halde bulunduğu
ortamdan kurtulmak ve yardım sağlamak için aşırı bir gayret gösterir. Panik atağı
sırasında, hiperventilasyonun oluşturduğu alkaloza bağlı belirtiler gelişebilir ve %20
olguda bayılma benzeri durumlar görülebilir. Ataklar esnasında hastalar
konsantrasyon, hatırlama ve konuşma güçlüğü çekerler.
Fobik, obsessif-kompulsif, depresif bozuklukta, posttravmatik stres
bozukluğunda, madde kullanımı ya da yoksunluğunda ve miyokard enfarktüsü gibi
çeşitli tıbbi hastalıklarda da panik atakları ortaya çıkabilmektedir. Bu hastalıklarda
ortaya çıkan panik ataklarında korku duyulan bir nesne ile karşılaşma, aşırı kirli bir
madde ile temas etme gibi panik oluşturan bir neden vardır. Bir neden olmadan ve
beklenmedik zamanlarda ortaya çıkan tekrarlayıcı panik atakları panik bozukluğun
tipik özelliğidir. Panik bozukluğundaki panik ataklarında aşırı fizik uğraşı, cinsel
ilişki, ani ve aşırı ışığa maruz kalma gibi heyecan oluşturan durumlar ile olağandışı
yeme, uyku, kafein, nikotin ve çeşitli madde kullanımı gibi faktörlerin panik
ataklarını tetiklemesi mümkün olabilmekle birlikte, panik bozukluğu tanısı için en
azından ilk atağında bu tür bir etkenin bulunmaması gerekmektedir.
Panik bozukluğundaki ataklar günde birkaç ile yılda birkaç arasında
değişkenlik gösteren sıklıkta olabilir. Panik atağı genellikle 10 dakika içinde hızla en
şiddetli düzeye ulaşır, 20–30 dakikada yavaş yavaş, bazen de aniden kendiliğinden
düzelir. Atakların 1–1.5 saat kadar devam etmesi enderdir. Panik bozukluğu (PB)
tanısı koyabilmek için panik atağı ya da ataklarını izleyen yeni atak olur endişesi
(beklenti anksiyetesi), panik atağı sonucu ölüm, çıldırma gibi korkular ya da panik
atağı gelmesin (fobik kaçınma) diye yaşam tarzındaki değişiklerin yapıldığı en az bir
ay süren bir dönemin olması gerekmektedir.
Panik ataklarının çeşitli görünümleri vardır. Bunlar klinik açılardan büyük
farklılıklar göstermese de ayırıcı tanı, tedavi seçimi, tedavinin etkinliğini ölçme ve
akademik ilgi açısından önemlidir. Panik bozukluğunda görülen panik atakları
durumsal panik atakları, sınırlı belirtili panik atakları, gece gelen panik atakları,
klinik olmayan panik atakları ve korkusuz panik atağı olarak sınıflanabilmektedir.
DSM-IV’de üç farklı tip panik atağı tanımlanmaktadır: durumsal olan,
durumsal yatkınlık gösteren ve beklenmedik. Durumsal panik atakları genellikle
fobilerin gidişi sırasında gözlense de, panik bozukluğunun gidişi sırasında da
koşullanmaya bağlı olarak panik atakları durumsal yatkınlık gösterme eğiliminde
olabilir. Dört taneden daha az belirtisi olan ataklar sınırlı belirtili olarak adlandırılır.
Dörtten az belirti olsa da belirtiler şiddetli ve agorafobik kaçınmaya yol
açabilmektedir. Bazı hastalarda hastalığın başlangıcı sınırlı ataklarla olabilmekte,
12
ancak hastaların hiçbirisinde kendiliğinden iyileşmeye girmediği ve 1 yıl içerisinde
hastaların %19’unda tam panik ataklarına dönüştüğü bildirilmektedir. Gece gelen
panik atakları bir tetikleyici olmaksızın uykudan aniden büyük bir korku ile uyanma
ve fizyolojik uyarılma hali ile karakterizedir. Genellikle gündüz gelen ataklara göre
daha şiddetlidir ve hastalarda şiddetli bir uykudan kaçınma davranışına neden
olurlar. Ayırt edici bir polisomnografi bulgusu yoktur ve genellikle non-REM
uykusunun evre II sonu ile evre III başı arasında çıkarlar. Evre IV’te ortaya çıkan
gece terörü ve REM kabusları ile ilişkili değildir.
Tablo 2: DSM-IV panik atağı ölçütleri
Klinik olmaya panik atakları beklenti anksiyetesinin ve endişenin gelişmediği
durumları tanımlamak için kullanılmıştır ve yaygınlığının az olmadığı tahmin
edilmektedir. Korkusuz panik atağı bilişsel belirtiler ya da öznel korku olmaksızın
genellikle göğüs ağrısı ile sıkça kardiyologlara başvuran ancak açık patoloji
gözlenmeyen hastalar için kullanılmaktadır. Bunlardan başka panik atağı belirti
dağılımına bakarak solunumsal ve solunumsal olmayan tip olarak
sınıflanabilmektedir. Solunumsal tipte atakları olanların imipramine iyi yanıt
verdikleri ve daha sık spontan ataklar yaşadığı, solunumsal olmayan tipin ise daha
çok durumsal panik atağı yaşamaya eğilimli oldukları ve alprozolamdan fayda
gördükleri düşünülmektedir.
Panik atağının yatışmasının ardından, sıklıkla yeni bir atak geçirme korkusu
olarak tanımlanan beklenti anksiyetesi gelişmektedir. Hastalar, yeni bir atağın
gelişebileceği korkusunun yanı sıra, atak sonrası ortaya çıkabilecek sonuçlara ilişkin
de yoğun bir endişe yaşarlar. Beklenti anksiyetesi yoğunluğu ölçüsünde, yeni panik
ataklarının ortaya çıkma riskini arttırıcı bir etki gösterebilir. Bunun da ötesinde,
kişinin fiziksel bütünlüğünü tehlikede hissetmeyle “beklenti anksiyetesi” panik
13
atakların yokluğunda bile klinik tabloya egemen olabilir ve uyumu bozucu çeşitli
davranışlara yol açabilmektedir.
Tablo 3: Agorafobi olmadan PB DSM-IV tanı ölçütleri
Kişinin zorlanıcı/istenmeyen bir durumla (örn: panik atağı) karşılaştığında
kaçmanın ve yardım sağlamanın zor olacağı yerlerde bulunmaktan kaçınmasına
agorafobi denir. Agorafobik hastalar panik gelince doktora ulaşamama korkusu ile
sinema, tren ve uçak yolculuğu, kırlarda, kalabalık cadde ve dükkânlarda dolaşma,
asansör, köprüden geçme, tünel gibi yerlerde bulunma şeklindeki etkinliklerden
kaçınırlar ya da zorunlu hallerde çok sıkıntı çekerek bu durumlara katlanırlar. Ağır
olgular hiç evden çıkmayabilirler. Toplum içerisinde PB hastalarının 1/2 – 1/3’üne
agorafobi eşlik ederken, polikliniğe başvuran PB olguların 3/4’ünde agorafobi eşlik
eder. Panik ataklarının mı agorafobiyi agorafobinin mi panik ataklarını oluşturduğu
net değildir. Ancak ilk panik atağını takiben hastaların %75’inde ilk bir yıl içerisinde
agorafobi gelişmektedir.
Agorafobinin bulunduğu panik bozukluğuna ”Agorafobi ile Birlikte Panik
Bozukluğu”, bulunmadığı durumlara ise ”Agorafobi Olmadan Panik Bozukluğu” adı
verilmektedir. Hiç panik atağı geçirilmemiş olmasına karşın agorafobi bulunması ise
”Panik Bozukluğu Olmadan Agorafobi” olarak nitelendirilir. Bazı araştırıcılar panik
bozukluğunda, agorafobinin panik ataklara mutlaka eşlik ettiğini ileri sürmekle
birlikte, bugün kabul edilen agorafobi olmadan da panik ataklarının
bulunabileceğidir. Agorafobi genellikle panik ataklarının başladığı ilk yıl içinde
ortaya çıkmaktadır.
14
DSM-IV agorafobi ölçütleri
Panik spektrum kavramı
Birçok ruhsal bozuklukta olduğu gibi PB’da da spektrum kavramı
tanımlanmıştır. Bunlar tanı ölçütleri içerisinde yer almasa da hastayı
kavramsallaştırma, gereğinde ayırıcı tanı için yol gösterici olma gibi amaçlar için
kullanılabilir. PB spektrum kavramı aşağıda kısa olarak tanıtılmıştır.
Panik Bozukluğunda Spektrum Kavramı Temel Özellikleri
Ayrılma Duyarlılığı: Çocukluk ayrılma anksiyetesi bozukluğu (AAB) ile erişkin
dönemde görülen psikiyatrik bozukluklar arasında ilişki olduğu öne sürülmektedir.
Bu olası bağlantıyı araştıran çalışmalarda farklı sonuçlar bildirilmiştir. AAB
oluşumunu en iyi açıklayan görüş "bağlanma kuramı" adıyla anılmaktadır. Bu
kurama göre, bağlanma yaşamın erken dönemlerinde başlar ve önemini koruyarak
devam eder. Bowlby’nin bağlanma kuramına göre (1969) bağlanma kişinin kendisi
için önemli gördüğü bir başkasına (genellikle bağlanma figürüne) karşı geliştirdiği
güçlü duygusal bağlar olarak tanımlamaktadır. Birincil bağlanma figürüne
(genellikle anneye) karşı geliştirilen bu duygusal bağların, çocuğun psikolojik
gelişiminde diğer bakıcılarına göre daha kritik bir önem taşıdığı bilinmektedir.
Çocuk, erken yaşta bakıcısıyla olan ilişkisinde bakıcının tepkileri temelinde zihinsel
modeller geliştirir ve bu modeller kişinin daha sonra kişiler arası ilişkilerini
15
yönlendiren bir rehber görevi görür. Çocukluk döneminde güvenli bağlanmanın
oluşamamasının erişkinlikte kronik anksiyete için bir risk oluşturabileceği
düşünülmektedir. Çocukluk döneminde yaşanan güvenli bağlanmaya engel teşkil
eden durumlar ve AAB’nun erişkindeki psikiyatrik bozukluklarla ilişkisi bağlamında
en çok vurgulanan hastalık, panik bozukluğudur. PB hastalarında bildirilen AAB
oranları % 18–29 arasındadır. Yakın dönemde yapılan bir çalışmada, panik
bozukluğu hastalarında sağlıklı kontrollere göre daha fazla AAB saptandığı,
çocuklukta "gerçek ayrılma olaylarının" daha fazla oranda görüldüğü; ancak ayrılma
deneyimi ile AAB arasındaki ilişkinin anlamlı olmadığı da bildirilmiştir. Genel olarak
erken ayrılma anksiyetesinin, özellikle panik bozukluğu olmak üzere erişkinlikte
çoğul anksiyete bozukluğu tanılarının gelişebilmesi riskini artırdığını bildirilmiştir.
Bununla beraber, çocukluk döneminde ayrılma anksiyetesi öyküsü olsun ya da
olmasın, erişkin panik bozukluğu hastalarında "ayrılma duyarlılığı" çok yaygın
olarak bulunmaktadır. Hastalar sıklıkla yakınlarından ayrılmakta zorlanmaktan,
yakınlarının kaybı ve hastalanacağına dair düşüncelerden yakınmaktadırlar.
Panik-benzeri belirtiler: DSM-IV panik atağı tanımında toplam 13 bedensel ve
bilişsel belirti vardır ve panik atağı tanısı için en az 4 belirti gereklidir. Panik atağı
belirti kümesi hastadan hastaya, hatta bir panik atağından diğer atağa değişkenlikler
gösterebilmektedir. Dörtten az sayıda belirti içeren panik atakları "sınırlı belirtili
panik atağı" olarak tanımlanmaktadır. Yine de daha az sayıda belirti içeren bu
atakların da, en az tam panik ataklarına eşdeğer biçimde işlevsel bozulmaya yol
açtığı bilinmektedir. Bazı hastalarda bozukluğun başlangıcı sınırlı panik ataklarla
olabilmekte ve yıllar içinde tam panik ataklarına ilerleyebilmektedir. Sınırlı belirtili
atakların bir yıl içindeki gidişinin değerlendirildiği bir çalışmada tam ataklara
ilerleme oranı % 19 olarak bulunmuş ve erken tanı ile bozukluğun ilerlemesinin
önlenebileceği bildirilmiştir. Eşik altı belirtiler bazen oldukça dramatik ve korku
verici otonomik, nörolojik belirtiler olabilmekte ve kaçınma davranışlarının
oluşmasıyla sonuçlanabilmektedir. Klinik çalışmalar bu tür belirtilerin panik hastaları
arasında yaygın olduğunu göstermektedir. Atipik olarak tanımlanan bazı belirtilerin
göz ardı edilmesinin, "anksiyöz, bağımlı ve kaçıngan kişilik" gibi tanıların
gelişimindeki önemi düşünülerek "atipik panik belirtileri", tipik panik belirtileriyle
birlikte panik agorafobi spektrumu içinde değerlendirilmekte ve sorgulanmaktadır
Stres duyarlılığı: Panik bozukluğu hastaları arasında stresli yaşam olaylarının
sık olduğu bilinmektedir. Panik ve/veya agorafobi belirtilerin ilk kez ortaya çıkışı
öncesinde genellikle bir yakının ölümü, eşinden ayrılma, kişiler arası ilişkilerde
yaşanan bir çatışma gibi stres verici yaşam olayları görülmektedir. Çoğunlukla bu tür
yaşam olaylarını izleyen birkaç gün ile birkaç hafta içinde panik atağı belirtileri ani
olarak gelişmektedir. Panik bozukluğu tanısı alanlarda, tanı öncesi son bir yıl
içindeki stres verici yaşam olaylarını araştıran bir çalışmada hastaların % 38’inin
kişiler arası ilişki sorunları yaşadığı, % 9’unun bir yakınını kaybettiği, % 6’sının
hastalık, kaza veya fiziksel yaralanma ile karşılaştığı bildirilmiştir. Yaşam sorunları,
aşırı çalışma ya da günlük rutini aksatan olaylar panik atağını tetikleyebilmektedir.
Bunun sonucu olarak da "olumsuz olaylardan ve günlük rutinde değişim
16
yapmaktan" kaçınma eğilimi gelişir. Bu kaçınma eğiliminin doğası agorafobiden
farklıdır. Bu özelliklerin genel olarak bir "zarar görmekten kaçınma" eğilimi olarak
dikkate alınması önerilmektedir
Madde ilaç duyarlılığı: Birçok panik hastasının çeşitli maddelere karşı bir
duyarlılık gösterdiği iyi bilinen bir durumdur. Tek doz alınmış bir ilaç, düşük doz bir
antidepresan, tiroit hormonu preparatları ve hatta bir fincan kahve bile bazen panik
atağını tetikleyebilmektedir. Panik bozukluğu hastalarının ilaç kullanımından
kaçınma eğilimi göstermelerinin ya da ilaç kullanmaya karşı güçlü bir direnç
olmasının panik-agorafobi spektrumu için belirleyici olabileceği düşünülmektedir.
Bu hastaların çoğu kendisinin verilen ilaçların olası yan etkilerine "aşırı duyarlı"
olduğunu düşünerek ilaç prospektüslerini dikkatle okumaktadır. Bunun, kısmen
yapısal bir temeli olan fobik tutumların "hastanın hemen her maddeye duyarlı
olduğuna", "alerjik reaksiyonlar gelişebileceğine" ve "kalıcı bedensel hasarlarla
sonuçlanabileceğine" dair inançlara yaygınlaşabileceği belirtilerek mutlaka
değerlendirilmesi gerektiği önerilmektedir.
Endişeli beklenti: Bu alt alan, DSM-IV’te panik bozukluğu tanı ölçütleri arasında
yer alan beklenti anksiyetesi (anticipatory anxiety) belirtilerini içermektedir. İlk panik
atağı ya da ataklarından sonra "panik ataklarının olası tehlikeli sonuçları ve yeni
atakların olabileceğine dair yoğun bir endişe ve kaygı hali" ortaya çıkar. Güvensizlik,
güçsüzlük ya da fiziksel bütünlüğünü tehlikede hissetmeyle kendini gösteren bu
durumda, "endişe" panik atakların yokluğunda bile klinik tabloya egemendir ve
uyumu bozucu çeşitli davranışlara yol açabilmektedir. Panik bozukluğu ve agorafobi
şiddeti ilişkisini değerlendiren bir çalışmada panik beklentisinin agorafobinin şiddeti
için önemli bir ön belirleyiciliğe sahip olduğu vurgulanmıştır. İlişkili başka bir
anksiyete tipi de "alarm durumu" olarak adlandırılan, özgül olmayan bir tehlike ve
fiziksel ya da ruhsal bütünlüğe karşı bir tehdide odaklanmış sürekli izleme ve
uyanıklık durumudur. Dolayısıyla endişeli beklenti, mutlaka değerlendirilmesi
gereken bir belirti alanı olarak spektrum kavramında yer almıştır. Bu alan, “beklenti
anksiyetesi” ve "alarm durumu" olarak iki alt alandan oluşmaktadır.
Agorafobi ve diğer fobiler: PB kliniğinde fobik ve kaçıngan davranışlar önemli
yer tutmaktadır. Agorafobinin panik bozukluğunda gelişimini açıklayıcı farklı
modeller bulunmaktadır. Birleştirici model içerisinde agorafobi ve panik, aynı
bozukluğun çeşitleridir. Agorafobi, panik bozukluğa ikincil gelişir ya da agorafobi
gelişimini panik atakları izler. İkili modelde ise panik bozukluğu ve agorafobi ayrı
bozukluklardır. Panik bozukluğunda agorafobinin gelişimiyle ilgili olarak hastalığın
şiddeti, süresi, panik ataklarının belirti profilinin farklılıkları gibi bazı görüşler ileri
sürülmüştür. PB’nun seyrinde agorafobi gelişiminin düz bir seyir göstermeyebilir.
Başlangıç yaşının erken olması, panik atağı sırasındaki sıcak basması, ürperme gibi
belirtiler ve bazı özgül düşüncelerin (aklını kaybetme korkusu) bulunması
agorafobinin gelişimin arttırırken; göğüste ağrı ve rahatsızlık hissi belirtisi
bulunmasının agorafobi gelişimi için koruyucu olduğu bildirilmiştir. Agorafobili
panik bozukluğu ve özgül fobilerin ilişkisinin değerlendirildiğinde, panik
hastalarında en yaygın olarak durumsal fobilerin görüldüğü, ancak ölümle ilişki
17
fobilerin (cenaze, mezarlık vb.) panik bozukluğu başlangıcı öncesinde, daha uzun
süredir bulunduğu gözlenmiştir. Klostrofobinin de panik hastalarında oldukça
yaygın olduğu bilinmektedir. Bu hastalarda klostrofobi, hava yollarının
tıkanabileceğini düşündüren durumlar (emniyet kemeri takmak, kravat, kolye
takmak gibi) ve hava kalitesini bozan durumlarla (nemli, sıcak hava koşulları)
ilişkilidir. Hastaların ilaç kullanım yoluyla ilgili sıkıntı yaşayabilmeleri de benzer bir
durum olarak değerlendirilmektedir. Kaçınma davranışı panik agorafobi spektrumu
içerisinde değerlendirilirken iyi tanınan tipik agorafobik durumlar kadar, daha az
bilinen atipik fobiler de göz önünde tutulmaktadır. Panik agorafobi spektrumunun
"agorafobi alanı" altında tüm fobik belirtiler sorgulanmakta ve ele alınmaktadır.
Hastalık fobisi ve hipokondriyazis: Panik bozukluğu hastalarında hipokondriyak
belirtiler ve hastalık fobisinin yaygın olduğu, ayırıcı tanı sorunlarının yaşandığı
bilinmektedir. DSM-IV’e göre, hipokondriyak belirtiler, eğer panik bozukluğu
tanısıyla açıklanabiliyorsa hipokondriyazis tanısı konamaz. Hipokondriyak
belirtilerin panik bozukluğu gidişi içinde hemen başlangıç döneminde bile
görülebildiği, ancak etkin bir tedaviyle kaybolduğu iyi bilinmektedir. Panik
bozukluğu ile hipokondriyazis ilişkisini araştıran çalışmaların bir kısmında "hastalık
endişelerinin ve hastalıkla ilişkili fobik belirtilerin" ilk panik atağı öncesinde öncü
belirtiler olarak var olduğu vurgulanmıştır. Panik bozukluğu olan hastalarda "ciddi
bir hastalığı olduğuna ilişkin inanç ve somatik belirtiler" yüksektir.
Güvence arama: Panik bozukluğu hastalarının birçoğunda güçsüzlük,
güvensizlik duygularıyla başa çıkabilmek için gelişen bir "güvence arama davranışı"
görülmektedir. Hastalar güvendikleri kimselere adeta yapışırlar. Bu güvenceyi
sağlayan kişilerle ve hatta nesnelerle olan bağlantıları panik bozukluğu hastalarının
sıklıkla nörotik, histerik olarak tanımlanması ya da narsisistik, histriyonik kişilik
bozukluğu tanısı alması ile sonuçlanabilmektedir. Panik hastaları, gereksinimleri
olan güvenceyi alabilmek için panik bozukluğu belirtilerini dramatize etme,
manipülatif davranışlar sergileme ve amaçlarına ulaşmak için rol yapma gibi yollara
başvurabilirler. Agorafobili panik bozukluğu hastalarında güvence arama davranışı
hastalığı sürdürücü düşüncelere katkıda bulunur ve bu davranışı durdurmaları
istenen ve başaran hasta grupta zorlayıcı inanışların büyük oranda azaldığı
görülmüştür. Söz konusu güvence arama amaçlı davranışlar özellikle hekimleri daha
yakından ilgilendirmektedir. Gerekli olmasa da acil servise başvurma, sık tıbbi tetkik
yaptırma ve hatta bazen hekimlerle "arkadaşlık ilişkisi" kurarak aradıkları güvenceyi
sağlamaya çalışma görülebilmektedir. Yine, kendilerini koruyacaklarına inandıkları
nesneleri yanlarında taşıma eğilimi olabilir. Bazı yazarlar bu güvence duyarlılığının
panik hastalarında yüksek oranlarda görülen plasebo yanıtını açıklayabileceğini
belirtmektedir.
Epidemiyoloji
Panik bozukluğu için yaşam boyu hastalanma riskinin % 1.5–3.8, bir yıllık
prevalansın ise % 1–2 civarında olduğu düşünülmektedir. Dünya sağlık örgütü
raporlarına göre birinci basamak hizmetlerinde Türkiye’de panik bozukluğu
yaygınlığı %0.02 iken panik atağı yaygınlığı %3.4 olarak bildirilmiştir. Kadınlarda
18
hastalığa yakalanma riski erkeklere oranla 2–3 kez daha yüksektir. Son zamanlarda
bir ayrılık ya da boşanma yaşamış olma panik bozukluk riskini artırmaktadır. Her
yaşta görülebilirse de, hastalığın başlangıcı genellikle adölesan dönemin sonu ile
genç erişkinlik döneminin başlangıcı olan 20’li yaşlara denk gelmektedir. Panik
bozukluğu ölçütlerini karşılamadan sadece panik atağı yaygınlığı daha yüksektir (%
4.8–8.5). Hatta toplumda %20’lere ulaşan rakamlar da yaşam boyu panik atağı sıklığı
için bildirilmektedir. Bundan başka denge bozukluğu için nöroloji ya da KBB
polikliniklerine başvuran hastalarda PB sıklığı %15, kardiyoloji polikliniklerinde ise
PB sıklığı %16 olarak bulunmuştur. PB olgularının en az ¾’ünde agorafobi tabloya
eşlik etmektedir. Agorafobinin yaşam boyu görülme riski ile ilgili veriler % 0.6 ile % 6
arasında değişmekle birlikte, son araştırmalar panik atağı öyküsü olmadan
agorafobinin panik bozukluğu olgularının yaklaşık yarısı düzeyinde bulunduğunu
göstermektedir. Bunu tersine görüşler agorafobinin PA sonucu oluştuğunu ileri
sürer. Örneğin agorafobisi olmayan PB hastalarında ilk PA’dan sonra hastaların
%26’sında ilk haftada, %40’ında ilk 6 ayda agorafobi gelişmektedir. PB’da gözlenen
agorafobinin neden sonuç ilişkilerinin karmaşık olduğu kabul edilmektedir.
Eşlik eden ruhsal bozukluklar
Panik bozukluğu olanlarda depresyon (% 50–65), yaygın anksiyete bozukluğu
(% 25), sosyal fobi (% 15–30), özgül fobi (% 10–20), obsesif-kompulsif bozukluk (%
10–20), alkol ve madde kullanımı gibi diğer ruhsal bozuklukların ve öz kıyımın
bulunma riski yüksektir. Simulasyon, yapay bozukluk, hipokondriazis,
depersonalizasyon bozukluğu, sosyal ve özgül fobi, travma sonrası stres bozukluğu,
depresyon ve şizofreni gibi ruhsal hastalıklarda da panik atakları görülebilmektedir.
Panik bozukluğundaki atakların nedensiz ve beklenmedik bir şekilde ortaya çıkması
ve diğer hastalıklara özgü bulguların olmayışı panik bozukluğunu diğer ruhsal
hastalıklardan ayırmaktaki en önemli noktadır.
Patogenez
PB hastalarının birinci derece akrabalarında PB olmayan kişilerin birinci
derece akrabalarına göre PB görülme sıklığında 3–17 kez artış olduğu ve PB’nda
ailesel kümelenmenin belirgin olduğu bilinmektedir. Yine riskli hasta grubunda
kışkırtıcı testlerde artmış bir duyarlılığı bulunmaktadır. İkizler üzerinde yapılan
çalışmaların meta analizinde genetik faktörlerin PB oluşumundaki varyansın %3040’ını açıklayabildiği bulunmuştur. Bundan başka nöroanatomik hipotezlere göre
panik atağı beyin sapında noradrenerjik ve serotonerjik sistemleri kullanarak
solunum kontrolünü sağlayan merkezlerden köken almaktadır. Nörotransmitter
düzensizlikleri etiyolojide en sık araştırılan alanlardandır. Lokus seruleus (LC)
beyinde norepinefrinden en zengin olan bölgedir ve ponsta yer alır. LC’nin hayvan
deneylerinde uyarılması anksiyeteye, çıkartılması ise anksiyete düzeyinde düşmeye
neden olur. Bu merkezde inhibisyon yapan maddeler anksiyete giderici etki yapar.
LC’nin uyarılması kan basıncını ve MHPG'nin plazma düzeyini arttırır. Bu artış
panik olgularında daha belirgin olmaktadır. Bu özellik diğer anksiyete
bozukluklarında genelde izlenmez. Raphe'den çıkan serotonerjik uyarı LC’da
aktiviteyi azaltır. Gerçekten, 12 haftalık fluoksetin tedavisi ile plazmada MHPG
19
düzeyinde düşme gösterilmiştir. Raphe'den periaquaduktal gri alana giden
uyaranlar savunma-kaçma yanıtını modifiye eder. Uzun süreli özgül serotonin geri
alım engelleyicileri tedavisi hipotalamik CRF salgısını azaltır. CRF’nin hem kortizol
salgısını kontrol ettiği hem de korku yanıtını değiştirdiği (preklinik modellerde)
bilinmektedir. Doğrudan beyne CRF uygulaması lokus seruleusta aktiviteyi arttırır.
Panik kışkırtma (provakasyon) testleri biyolojik bir yatkınlığı belirlemekte
kullanlılır. Beyin korku ağı olarak adlandırılan ve kabaca amigdalden, beyin sapı,
rafe nükleusu, medial hipotalamus ve bazı kortikal yapılara uzanan projeksiyonları
içine alan sistemdeki işlev bozukluğu hipotezi vardır. Öğrenilmiş doğada olan
beklenti anksiyetesinin limbik bölge yapılarından (özellikle amigdal ve hipokampus),
fobik kaçınmanın da prefrontal bölgelerden ve panik ataklarının ise beyin sapı
kaynaklı olduğunu ileri sürülmektedir. Klein, beyin sapı CO2 reseptörlerin işlev
bozukluğundan köken alan yanlış boğulma alarmı hipotezini ileri sürmektedir.
Boğulma ve hipoksi için biyolojik detektörünün ve düzeneklerin doğru
çalışmadığını, PB olan hastalarda iç çekmeleri, solunum düzensizlikleri ve esnemenin
sıklaşması gibi verilerle kendisini gösterdiğini Klein ileri sürmektedir. Bundan başka
serotonin ve norepinefrin PB etiyolojisinde önemli yer tutmaktadır ve hastalığa
katılımları neredeyse kesin olarak gösterilmiştir. Yapısal beyin görüntüleme
çalışmalarından elde edilen bulgular gözden geçirildiğinde PB’nda temel olarak
temporal bölge anormalliklerin olduğu görülmektedir. İşlevsel beyin görüntüleme
çalışmalarında ağırlıklı olarak parahipokampal alanlarda etkinlik artışı görülürken
frontal bölgelerde etkinlik azalması saptanmıştır. Prefrontal bölge aktivasyonu ve
amigdal arasındaki metabolizma arasında ters yönde bir ilişki vardır. Elektrik şoku
kullanarak beklenti anksiyetesi çalışıldığında anterior temporal bölgelerde kan akımı
hızı artışı gözlenmiştir. Bununla uyumlu olarak metabolik MRI yöntemleri amigdala
ve periamigdaloid alanlarda koşullu korku anında artmış aktivasyon göstermektedir.
Panik bozukluğunun psikodinamik teorilerinde ise bu hastalarda alışkın
olunmayan durumlar karşısında “aşırı koruyucu ve kontrol edici ebeveyn
davranışları ile beslenen” ve “çözülmemiş bağımlılık bağımsızlık çatışmalarına” yol
açan, doğuştan gelen bir korku yanıtının gözlendiği varsayımına dayanmaktadır.
Yalnız kalma, kapana kısılma ya da terk edilme ile etkinleşen bilinçdışı fantezilerin
sonucu, tehlikeli bir ayrılık ya da tuzağa düşme olarak yorumlanan psikolojik
güçlüklere karşı öfke ya da suçluluk duygusu ile tepki verme eğilimi ortaya çıkar.
Anksiyete karşısında savunma düzenekleri yetersiz kaldığında panik anksiyetesi
ortaya çıkar. Böylece gelişmemiş savunma mekanizmalarının denetlemekte yetersiz
kaldığı korku veren olumsuz bir duygulanımdan köken alan önemsiz fiziksel
duyumlar kolayca paniği uyarabilir. Psikodinamik teorilerin özgül olarak panik
bozukluğunu açıklamakta pek yeterli olmadığı, daha çok anksiyeteyi
kavramsallaştırmakta yeterli olduğu kabul görmektedir.
Kognitif teoriye göre PB’daki temel anahtar felaketleştirmedir. Aşağıdaki
şekilde panik bozukluğunun bilişsel özellikleri ve hastalıkla etkileşimi özetlenmeye
çalışılmıştır. Hatalı yorumlamaların kısır döngü üzerindeki rolü dikkat çekicidir.
Clark’a göre panik atakları çarpıntı, baş dönmesi gibi bedensel duyumların
20
katastrofik (felaketleştirici) biçimde yorumlanması ile ortaya çıkan bir durumdur.
Clark’ın önerdiği kognitif teorinin güçlü yanları olsa da bazı zayıf yönlerini bilmemiz
uygun olur.
Şekil 1: PB ile ilişkili nörotransmitter sistemleri arasında geri besleme sistemi
Örneğin ilaçla tedavi sırasında yan etkiler olduğu halde neden hastalar bunu
felaketleştirici yorumlayıp panik atağı sıklığında artış olmamaktadır? Gece gelen
panik atakları sırasında felaketleştirici yorumlama nasıl olmaktadır? Neden
tekrarlayıcı panik ataklarında hastalar bir şey olmadığını görüp felaketleştirici
yorumlamayı bırakmamaktadırlar? Nasıl olurda panik ataklarının (yaklaşık %27) bir
kısmı korkusuz (felaketleştirici yorumlama olmaksızın) olur? Bu örnekler kognitif
modelin zayıflıkları olarak düşünülebilir. Barlow, üç alarm teorisinde panik atağını
korkutucu durum olmadığında yaşantılanan korku emosyonu olarak tarif etmiş ve
üç tür alarm hali tanımlamıştır: gerçek alarmlar, yanlış alarmlar (panik atakları) ve
öğrenilmiş alarmlar (şartlı panik atakları). Barlow’un modeline göre biyolojik bir
yatkınlığa ilaveten psikolojik bir incinebilirlik (Örn: erken dönem yaşam olayları ve
ebeveynlik stillerinden köken alan) de mevcuttur. Psikolojik incinebilir olan bu kişiler
yaşam olayları ile nasıl başa çıkacağını bilemez, kendilerine ve dünyaya karşı güven
duyguları zayıftır. Ley tarafından ise hiperventilasyon (dispneik korku) teorisi ileri
sürülmüştür ve ruhsal süreçlerle bazı fizyolojik süreçlerin etkileşimini içerir. Bundan
başka anksiyete duyarlılığı ve beklenti teorisi (Reiss ve McNally 1985), interoseptif
koşullanma teorisi (Goldstein ve Chambless 1978) ve modern öğrenme teorisi
(Bouton 2001) gibi alternatif panik teorileri de mevcuttur. Beklenti teorisinde yüksek
anksiyete duyarlılığı nedeni ile anksiyete korkusu ve kişide anksiyetenin önemli
bedensel sonuçları doğurabileceği inancının olması önemli bir yer tutarken,
interoseptif koşullanma teorisinde iç organlardan gelen bir uyaranların şartlı uyaran
niteliği olması ve panik atağı şeklinde şartlı yanıt oluşturması esastır. Modern
öğrenme teorisinde yazarlar gelecekteki tehdit edici olaya karşı kişiyi hazırlayan
beklentisel emosyonel bir durum olan anksiyete ile şu andaki tehdit edici olan bir
olayla başa çıkmayı sağlayan panik atağı ile ayırım yaparlar ve panik bozukluğunun
interoseptif ve ekstroseptif işaretlere anksiyeteyi şartlandırarak panik atağı nedeni ile
geliştiğini ileri sürer.
Seyir
Genellikle adölesan dönemin sonu ile genç erişkinlikte başlayan panik
bozukluğu, tekrarlama eğilimi gösteren kronik bir hastalıktır. Erken tanı konur ve iyi
tedavi edilirse, özellikle kognitif davranışçı terapiler kullanılır ise tedavi şansı
artmaktadır. 8 yıllık bir izlem çalışmasında agorafobisiz PB hastalarında iyileşme
%70’i aşarken agorafobinin eşlik ettiği durumlarda iyileşme oranı %40’larda
21
kalmaktadır. Yine de hastaların en az 1 yıl süreyle takip edildiği çalışmaların gözden
geçirildiği bir çalışmada PB olan hastaların tam remisyon oranları %34-80, fobik
kaçınmada %18-64 arasında remisyon olduğu bildirilmiştir. Benzer şekilde
kadınlarda hastalık seyrinin daha kötü olduğu kabul edilmektedir. Tedaviye BDT
eklenmesi uzun dönemde hastalığın tekrar etme olasılığını azaltmaktadır. Buna
karşılık hastaların tümü bilişsel davranışçı tedaviye uyum sağlayamamakta ya da
doyurucu yanıt veremediği (%40) akılda tutulmalıdır.
Şekil 2: PB’da felaketleştirici yorumlama ve kısır döngü
Ayırıcı Tanı
Epidemiyolojik alan çalışmalarına göre yaşlılarda en az görülen anksiyete
bozukluğu PB’dur. 50 yaşından sonra başlaması genellikle bir stres ya da fiziksel
hastalık sonrası olmaktadır. Anemi, anjina, hipertansiyon, kalp yetmezliği, myokard
enfarktüsü, paradoksal atrial taşikardi, astım, pulmoner emboli, serebrovaskuler
bozukluklar, menier hastalığı, migren, epilepsi, transient iskemik ataklar, diabet,
hipertiroidizm, hipoglisemi, hipoparatiroidizm, feokromositoma, premenstrual
sendrom, amfetamine, antikolinerjik, kokain, nikotin, teofilin gibi ilaç ve madde
entoksikasyonları, alkol, antihipertansif, benzodiazepin gibi ilaçların yoksunlukları
ya da anafilaksi, B12 yetersizliği, elektrolit düzensizliği, üremi gibi durumlar panik
atağı ile karakterize bir klinik görünüm sergileyebilirler. Panik atağı ile başvuran
hastada ilk yapılacak işlem, panik atağın gelişmesine neden olması muhtemel tıbbi
hastalıkların ayırıcı tanısının yapılmasıdır. Ayrıntılı bir anamnez alınmalı ve dikkatli
bir fizik muayene mutlaka gerçekleştirilmelidir. Şüpheli durumlarda kan sayımı,
glisemi, karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri, EKG gibi tetkikler yaptırılmalıdır. Baş
dönmesi, idrar kontrol bozukluğu, bilinç oynamaları gibi atipik belirtiler
gözlendiğinde ve 45 yaşın üzerindeki olgularda organik araştırmalar
derinleştirilmelidir.
Panik bozukluğu, kardiyolojik hastalıklar ve ölüm
Tedavi gerektirmeyen bir durum olan Mitral Valv Prolapsusu, panik
bozukluğunda sık (%18) rastlanan bozukluktur ve her iki hastalığın tanısının
konması için engel değildir. Tedaviye dirençli hipertansiyonlularda yaşam boyu
%12–14 oranında panik bozukluğu görülmektedir. Normallere göre panik bozukluğu
olanlarda koroner arter hastalığının 2–3 kat daha fazla olduğunu bildiren çalışmalar
olduğu gibi çoğu araştırma panik bozukluğunda artmış bir kardiyak ölüm riski
olmadığını işaret etmektedir. 9 yıl süresince izlenen panik bozukluğu hastalarında
ölüm oranı normal popülasyondan farklı bulunmamakla beraber yaşam kalitelerinde
22
anlamlı bozulma gözlenmektedir. Bundan başka panik bozukluğu olan hastalarda
KOAH, astım ve bronşit gibi tanılar yaşam boyu %50 sıklığa ulaşabilmektedir.
İrritabl barsak, gerilim tipi baş ağrıları, migren, vestibular hastalıklar, premenstrüel
sendrom, eklem hipermobilitesi, allerji ve vertigo sık görülebilir.
Panik Bozukluğunda Kullanılan Kışkırtma Testleri: D-fenfluramin, Mklorofenilpiperazin (m-CPP), kolesistokinin tetrapeptid (CCK–4), karbondioksit
inhalasyonu, flumazenil, triptofan deplesyonu, sodyum laktat infuzyonu gibi
ajanlarla/yöntemlerle panik atakları oluşturulabilmektedir. Birinci derece
yakınlarında panik bozukluğu olan bireylerde kışkırtma testlerine duyarlılık birinci
derece yakınlarında panik bozukluğu olmayanlardan anlamlı olarak daha sıktır.
Tablo 4: Panik atağına benzer durumlar oluşturabilen fiziksel hastalıklar
Tedavi
a-İlaç tedavisi
Genel olarak PB’nun tedavisinde farmakolojik ve bilişsel-davranışçı
yaklaşımlara beraberce başvurulur. Bilişsel davranışçı tedavilerin nüksü önlemede
ilaçlara göre üstün olabildiğini gösteren çalışmalar vardır.
Panik bozukluğu tedavisinde önerilen ilaç dozları:
Trisiklik antidepresanlardan klomipramin, imipramin, amitriptilin (150–300
mg./gün), MAO inhibitörleri, SSRI grubu antidepresanlardan fluoxetine (20–80
mg./gün), sertralin (50–200 mg./gün), paroxetin, fluvoxamin (100–300 mg./gün),
benzodiazepinlerden alprazolam (2–8 mg./gün), klonazepam (1–10 mg./gün),
lorazepam kullanılabilir. Antidepresan tedavinin etkinliğinin doğru olarak
23
değerlendirilebilmesi için, yavaş yavaş artırılarak klinik olarak etkin olduğu
düşünülen doza çıkıldıktan sonra, tedavinin en az 8–12 hafta devam etmesi
gerekmektedir. Bazı klinisyenler etkinin çabuk görülmesi için tedavinin
başlangıcında benzodiazepin kullanırlar, daha sonra tedaviye antidepresanlarla
devam ederler. Uygun dozlarla, yeterli süre tedaviye rağmen iyileşmeyen olgularda
başka gruptan bir ilaca geçilmesi ya da tedavide trisiklik+SSRI, trisiklik ya da
SSRI+lityum, trisiklik ya da SSRI+karbamazepin gibi kombine tedaviler yukarıdaki
önerilen algoritme göre sırasıyla düşünülmelidir. Yarar gören olgularda tedavi en az
8–12 ay devam etmelidir. İlaçlar kesilince belirtilerin tekrarlama riski % 30–90
arasında değişkenlik göstermektedir. Tedaviye yanıtsızlık durumunda tanınızın
doğruluğu, ruhsal ya da bedensel eşlik eden başka hastalığın olup olmadığı, hastanın
tedaviye uyumu, ilaç dozunun yeterliliği, tedavi süresinin yeterliliği, ilaçlarla gıda
etkileşimleri ve hastanın hızlı metabolize edici olup olmadığı sorgulanmalıdır.
Şekil 3: PB tedavisinde izlenmesi önerilen algoritm
24
b-Psikoterapi
Psikolojik müdahaleler panik ataklarını ve PB’nun diğer bileşenlerini
tedavisinde faydalıdır. Birinci basamak da dahil olmak üzere hastaya hastalığın
nedenleri, belirtileri, belirtilerin ortaya çıkış düzenekleri, seyri ve tedavi edilebilirliği
ve tedavi yöntemleri hastanın anlayacağı biçimde anlatılmalıdır. Stresler ile belirti
oluğumu arasında bir ilişki varsa bu gösterilmelidir. Özellikle anksiyete belirtilerinin
oluş düzenekleri (otonomik uyarılma hali) biyolojik bir perspektiften aktarılmalıdır.
Bunu yaparken hastanın anlayabileceği benzetmeler (örn.yanlış bir tehlike alarmı
verildiği ve vücutta seferberlik ilan edildiği, dolayısıyla kan dolaşımı, kan basıncı ve
kas tonusunun değiştiği vb) kullanılması yararlıdır. Beklenti anksiyetesi ve
agorafobinin oluşumu ve gelişim basamakları üzerinde de durulmalıdır. Anksiyete
belirtilerinin zararsız olduğu ve bedensel bir zarara yol açmayacağı kesin bir dille
mutlaka ifade edilmelidir. Zira hastalar için panik belirtilerinin bizzat kendisi
korkutucudur (korkudan korkmak). Hastaya uygulanacak olan tedavinin neleri,
nasıl düzelteceği, olası ilaç yan etkileri ve antidepresanlara bağlı olarak ortaya çıkan
anksiyete belirtileri (jitteriness syndrome) de anlatılmalıdır. Daha sonra hastaya
merak ettiği ya da anlamadığı noktalarda soru sorması için fırsat verilmesi önemlidir.
Anksiyeteli hastalar sağlıkları konusunda çok soru sormaya eğilimlidirler. Yalnızca
bu genel bilgilendirmeyle bile belirtiler devam etse de hastaların korkularını, beklenti
anksiyetesini azaltabilmek mümkündür. Hastanın somatik belirtiler hakkındaki
yanlış yorumlarının ve panik ataklarının süresi ve sonuçları ile ilgili yanlış fikirlerinin
düzeltilmesine yönelik bilişsel/davranışçı tedavi uzun dönemde esastır. Bundan
başka uygulanabilecek yöntemler ruhsal eğitim, anksiyete yönetimi, iç uyaranlara
alıştırma, gevşeme ve solunum eksersizleri, ayrıca korkulan durumlarla hastayı
yüzleştirerek desensitize etmeyi amaçlayan sınırlı davranışcı yaklaşımlar (gerçek
yaşamda alıştırma) da en az psikofarmakoloji kadar etkilidir. İdeal olan
psikofarmakoloji ile bilişsel-davranışcı tedavilerinin birlikte uygulanmasıdır. Bilişsel
davranışçı tedaviler için temel kavramlar aşağıda sıralanmıştır:
25
Panik bozukluğunun
aydınlatılmalıdır:
psikoterapisi
için
aşağıdaki
noktalar
görüşmelerde
26
OBSESİF-KOMPULSİF BOZUKLUK
(Saplantı-zorlantı bozukluğu)
Tanım ve Klinik
OKB psikiyatri tarihinde ilk tanımlanan bozukluklardandır ve yaklaşık 300
yıldır bilinmektedir. İstenmeden, yineleyici şekilde zihne gelen ve rahatsızlık verici
düşünce, dürtü ya da düşlemlere obsesyon denmektedir. Obsesyonların oluşturduğu
anksiyeteyi azaltmak amacıyla yapılan yineleyici davranış ya da zihinsel eylemlere
ise kompulsiyon adı verilmektedir. Obsesif-kompulsif bozukluğun temel özellikleri
ise obsesyon ve kompülsiyonların benliğe yabancı (ego-dystonic) olarak görülmesi,
içgörünün olması (davranışların saçma ve anlamsız olarak görülmesi), direnme
(davranışları kontrol etme çabası), doyum yokluğu (anksiyete ve gerginliğin
azaltılmasına karşın hazzın yaşanamaması) ve zamanın boşa harcanmasına neden
olacak derecede ağır olan ya da belirgin düzeyde sıkıntı oluşturan ve işlevselliği
bozan obsesyon ve kompulsiyonların olmasıdır.
En sık görülen obsesyonlar şunlardır.
i-Bulaşma Obsesyonları: Temas ile hastalık bulaşacağı ya da kirlenileceği
düşüncesindeki aşırılık.
ii-Kuşku Obsesyonları: Kapıyı kilitleyip kilitlemediği, tüpü kapatıp
kapatmadığı, bir eylemi yerine getirip getirmediği konusunda aşırı tereddüt
yaşama.
iii-Simetri Obsesyonları: Eşyaların düzensiz ya da simetrik olmamasından aşırı
sıkıntı duyma hali.
iv-Agresif ya da Korkunç Dürtüler: Çocuğunu yaralama, ibadet ederken küfür
etme isteği gibi zihni sürekli meşgul eden düşünceler.
v-Cinsel Düşler: Tekrar tekrar pornografik görüntülerin görülmesi, çocuğuna
cinsel saldırıda bulunacağı gibi endişelerin olması.
Obsesif-kompulsif bozuklukta kişi, zihnini sürekli meşgul eden düşüncelerin aşırı,
anlamsız ve saçma olduğunun farkında olmakla birlikte, bu değişkenlik gösterebilir.
Bazen kişi düşüncelerin saçmalığı konusunda kararsızlık yaşayabilir ya da
düşüncelerin saçmalığını kabullenmekle birlikte, iş eyleme döküldüğünde mantıksal
yorumlar dile getirebilir. Bazen de düşüncelerin verdiği sıkıntıya karşı koyamayan
kişi, obsesif düşüncelere önem vermemeye, baskılamaya ve gizlemeye ya da başka
bir düşünce ve eylemle bu düşünceleri etkisizleştirmeye çalışır (kompulsiyon) ve
bunu yaşamı içerisinde fark edilmeyecek bir hale dönüştürür. Obsesif kompulsif
bozukluğun tipik olanlarında, kişi herhangi bir şeye her temastan sonra defalarca
elini yıkar, eve geldiğinde tüm elbiselerini dezenfekte etmeye çalışır, sokağa çıkarken
defalarca kapıyı kilitleyip kilitlemediğini kontrol eder. En sık görülen
kompulsiyonlar yıkama ve temizlenme, sayma, kontrol etme, sıraya koyma
tarzındaki kompulsiyonlardır. Obsesyon ve kompulsiyonlar kişinin dikkatini bir yere
yoğunlaştırmasına engel olarak bilişsel etkinliklerinde yetersizliğe ve işlevsellikte
bozulmaya yol açar.Obsesif-kompulsif bozuklukta uyku düzensizliği, hipokondriak
uğraşlar, suçluluk duygusu, alkol ve madde kullanımı gibi çeşitli belirtiler klinik
27
tabloya eşlik edebilir. Obsesif-kompulsif bozukluğu olanlarda major depresyon,
diğer anksiyete
Tablo 5: Obsesif kompulsif bozukluk için DSM-IV tanı ölçütleri
bozuklukları, yeme bozukluğu, Tourette bozukluğu, obsesif-kompulsif kişilik
bozukluğu gibi ruhsal bozuklukların görülme riski toplum normallerinin
üzerindedir.
28
DSM ve ICD tanı ölçütlerinde hafif farklılıklar vardır. En önemli farklılık üst
üste 2 hafta boyunca obsesif kompulsif belirtilerin olmasıdır.
Epidemiyoloji
Genellikle ergenlik ve genç erişkinlik yaşlarında başlar. Kadınlarda başlama
yaşı 20–29 iken, erkeklerde başlangıç daha genç yaşlarda olmaktadır (6–15 yaş).
Belirtiler yavaş ortaya çıkarsa da bazı olgularda aniden ortaya çıkabilir. Bir yıllık
prevalansının % 1.5–2, yaşam boyu prevalansının ise % 2.5 dolayında olduğu
düşünülmektedir. Erişkinlerde kadın erkek dağılımının benzer ya da hafifçe
kadınlarda daha sık görülürken, çocuk ve ergenlerde ise erkeklerde kadınlara göre
1.5–2.5 kat daha sık görülmektedir. Genel olarak bekârlarda daha sık rastlandığı
yönünde veriler olsa da (%48–68) OKB’li kadın hastalarda erkeklere göre evli olma
oranı anlamlı olarak daha yüksektir ve evli olma remisyon için kolaylaştırıcı bir
faktör olarak bildirilmektedir.
Tablo 6: Obsesif kompulsif bozukluk için ICD-10 tanı ölçütleri
Seyir
Genellikle kronik dalgalı bir seyir gösterir. % 5 olguda ara dönemlerde hiç
bulgu olmayabilir. % 15 olgu ise mesleki ve toplumsal işlevsellikte ilerleyen bir yıkım
gösterir. Stresli durumlar hastalık belirtilerinin alevlenmesine yol açabilmektedir.
OKB hastalarının %40-60’ında hastalığın gidişi sırasında eşlik eden başka bir
anksiyete bozukluğu tespit edilmektedir. Ancak hangi anksiyete bozukluğunun en
sık eşlik ettiği konusu tartışmalıdır. Yine MDB %30–43 oranında OKB’ye en sık eşlik
eden bozukluklardan birisidir. %12.2 civarında şizofreninin, %2.7–21.5 oranlarında
bipolar bozukluğun OKB’ye eşlik edebildiği bildirilmiştir. Tik bozuklukları ve
Tourette bozuklukuğu ile OKB arasında sık birliktelik vardır. Çocukluk çağı OKB
olgularının %20-38’inde Tourette bozukluğu ve %26-59’unda tik bozukluğu yaşam
boyu yaygınlıkları bildirilmiştir.
Patogenez
Tek yumurta ikizlerinde eş hastalanma (concordance) %87 olarak
bildirilmiştir. Çift yumurta ikizlerinde ise bu oran %47 olarak bulunmuştur. Kalıtım
modellerinde obsesyonların 33, kompulsiyonların %26 kalıtılabilir olduğu
gösterilmiştir. Erken başlangıçlı ve tik bozuklukların eşlik ettiği olgularda genetik
29
geçişi destekleyen veriler daha çoktur. Yine de tek yumurta ikizlerinde genetik eş
hastalanma oranının %100 beklendiği unutulmamsı ve genetik dışı faktörlerinde rolü
olduğu unutulmamalıdır. Serotonin, dopamin, GABA gibi değişik nörotransmitter
sistemlerinde anormallikler olduğu gösterilmiştir. Nöroanatomik araştırmalar frontal
subkortikal devrelerde bir işlev bozukluğunun bu hastalarda var olduğunu
düşündürmektedir. OKB’de temel olarak orbitofrontal subkortikal döngüde
baskılanamayan bir metabolizma artışı olduğu gözlenmektedir (Şekil 4). Devre
modeli OKB’deki obsesyon ve kompulsiyonların oluşumunu iyi açıklasa da anksiyet
modeli için yetersiz kalır ve anksiyete oluşumu amigdal işlev bozukluğu ile
açıklanmaya çalışılır. Orbitofrontal kortekse ilaveten, anterior singulat ve bazal
ganglionlarda hem yapısal hem de işlevsel bozukluklar gösterilmiştir. Ayrıca
özellikle çocukluk çağı başlangıçlı ve tik bozukluklarının eşlik ettiği OKB, A grubu βhemolitik streptokok enfeksiyonunda oluşan antikorların bazal gangliadaki
kortikostriatal doku antijenleriyle çapraz reaksiyon vermesi sonucu OKB benzeri
belirtiler ortaya çıkabilmektedir. Bu tip OKB ve tik bozukluğuna “streptokoklarla
ilişkili pediyatrik otoimmun nöropsikiyatrik bozukluklar” (PANDAS) adı
verilmektedir.
Şekil 4: Döngülerin Genel Şeması
Frontal Korteks
Striatum
Globus
Pallidus/
Substansiya Nigra
Talamus
Her döngünün içerisinde iki yol bulunur: (1) Striatum ile globus pallidus
interna/substansiya nigra kompleksi arasındaki doğrudan bir yol, (2)
Striatumu globus pallidus externadan subtalamik nukleusa ve buradan geriye
globus pallidus interna/ substansiya nigra kompleksine bağlayan bir dolaylı
yol. Hem doğrudan hem de dolaylı yol sonuçta talamusa projekte olur. Tüm
döngüler frontal loblar, striatum, globus pallidus, substansiya nigra ve
talamustan oluşan ortak yapıları kullanırlar. Döngüler kendi içlerinde
devamlılık göstermekte ve her bir döngü diğerlerinden tüm döngü boyunca
anatomik olarak ayrı kalmaktadır. Döngülerin devamlılığı kortikal veya
subkortikal seviyede kesintiye uğrar ise döngünün üstlendiği işlevlerde
bozulma olur ve özgül bir davranışsal sendrom ortaya çıkar. Dorsolateral
prefrontal döngü yönetici bilişsel işlevlerimizin, orbitofrontal döngü mizaçla
uyumlu sosyal davranışlarımızın, anterior singulat döngüsü motive
davranışlarımızın ortaya çıkışına aracılık etmektedir.
Psikanalitik açıdan obsesyon ve kompulsiyonlar bilinçdışı dürtülerin örtük ve
çarpıtılmış sembolizasyonları olduğu ve üstbenliğin dürtülere karşı tehditlerini ya da
üstbenlik ile dürtüler arasındaki çatışmayı ifade ettiği kabul edilir. Freud’a göre
ödipiyal dönem çatışmalarının alevlenmesi kişide anal dönemin zihinsel örüntüsüne
doğru bir gerilemeye neden olur ve hastalık belirtileri ortaya çıkar. Freud ayrıca
üstbenliğin de bu sırada regrese olarak daha katı ve acımasız olduğunu
belirtmektedir. Özetle Freud OKB’de anal döneme gerilemenin, yer değiştirme, yalıtma,
yapma-bozma gibi özgül savunma mekanizmalarının ve benlik ile sadistik üstbenlik
arasında sadomazoşistik ilişkinin belirleyici olduğunu düşünmüştür. Klein ise
obsesyonları iyi içsel nesnenin tahribi arzusuna karşı kullanılan savunmalar olarak
görür. Çocuk sevdiği nesneyi tahrip ettiğinden korkmakta ve onu geri dönüşümsüz,
onarımı mümkün olmayan şekilde tahrip etmemek için kontrol etmektedir. Yani
Klein OKB belirtilerini bir tamir gayreti olarak değerlendirmektedir. Yakın
dönemlerde bu alanda çalışan dinamik ekolden yazarlar ise obsesif danranışların
30
altında güçsüzlük korkularının olduğunu ileri sürmüşlerdir. Buna göre çocuk anababasının devamlılığından ve güvenilirliğinden emin olamadığında bu tehlike
algısına karşı kontrol ihtiyacı doğmaktadır. Bunlarla paralel şekilde OKB’de öfkeden
ziyade utanç, onur kaybı, zayıflık ve yetersizlik duygularının ortaya çıkışını önleme
çabasının hakim olduğu ileri sürülmüştür.
Bilişsel-davranışçı kuramlar bu konuda genel teori olarak organizmanın
korkuyla ilişkilendirilmiş koşullu uyaranlardan başlangıçta kaçarak sonra da
kaçınarak itici (aversive) uyaranları azaltmayı öğrenmesinden dolayı korkunun
klasik koşullanma yolu ile öğrenildiğini, edimsel koşullanma süreçleri ile sürdüğünü
ileri sürmektedir (Şekil 5). Dikkati dağılanlar için Türkçe’sini söyleyecek olursak,
obsesyonlar anksiyete oluşturan koşullu uyaranlar, kompulsiyonlar ise anksiyeteyi
gidermek üzere öğrenilmiş ve anksiyetenin azaltılması ile pekiştirilmiş eylemler
(edimsel koşullanma) olarak ele alınır. Genel Kognitif Defisit teorisi hastalarda artmış
tehdit edici içeriğe yönelik artmış yanlı dikkat, bozuk genel bellek (örn. Ocağı
kapayıp kapamadığını net hatırlamaz), gerçeği izlemenin bozulması, bozulmuş karar
verme süreçleri (yapayım mı yapmayayım mı?) üzerinde temellenerek hastalarda
genel bir bilişsel işlev bozukluğu olduğunu ileri sürer. Bundan başka özel kognitif
içerik teorileri de vardır. Örneğin Salkovskis, OKB belirtilerini açıklamak için “abartılı
sorumluluk” modeli ileri sürmüştür. Bu model temel bir varsayım ile başlar: Herkes
istenmeyen, sıkıntı verici benliğe yabancı imge, dürtü ya da girici düşünceler
yaşantıyabilir. Bununla beraber kişileri OKB’ye yatkınlaştıran süreç kişinin bu
zorlamalarla ilişkilendirdiği anlamdır. Salkovskis’e göre OKB’li kişiler bu zorlayıcı
düşüncelerin ortaya çıkışında üzerinde kişisel sorumlulukları olduğu yönündeki
hatalı yorumlamayla beraber daha fazla huzursuzluk hissederler ve artmış/şişmiş
olan sorumluk duygusunu ortadan kaldırmak ya da etkisizleştirmek için bir ihtiyaç
içine girerler. Bu hipotez özellikle kontrol etme kompulsiyonu olan tipteki OKB için
önemli olabilir.
Şekil 5: OKB’de gözlenen ve kırılması gereken döngü (ABCD modeli)
Bir başka özel kognitif içerik teorisi de Rachman tarafından ileri sürülmüştür.
Rachman’ın “anlamlılık” teorisinde ahlak sistemlerindeki önemli temaların (cinsellik,
saldırganlık kutsal değerlere küfür) kişide günahkârlık, tiksinç veya tehdit edici
31
yaşantısına yol açan “felaketleştirici hatalı yorumlama” ana basamaktır. Bu aynı panik
bozukluğundaki bedensel belirtilerin felaketleştirici hatalı yorumlanmasında olduğu
gibi belirtilerin şiddetlenmesine ve devamına yol açar. Daha sonra düşünce eylem
kaynaşması Rachman’ın teorisinin bir diğer önemli unsurudur. Bir başka özel
kognitif içerik teorisi de Clark ve Purdon tarafından ileri sürülen “başarısız düşünce
kontrolü” modelidir.
Ayırıcı Tanı
Genel tıbbi duruma bağlı anksiyete bozukluğu, madde kullanımının yol açtığı
anksiyete bozukluğu, vücut dismorfik bozukluğu, özgül fobi, sosyal fobi,
trikotilomani, depresyon, yaygın anksiyete bozukluğu, hipokondriazis, şizofreni,
yeme bozuklukları, patolojik kumar, obsesif-kompulsif kişilik bozukluğu ayırıcı
tanıda dikkat edilmesi gereken ruhsal bozukluklardır.
Tedavi
Obsesif-kompulsif bozukluğun etiyolojisinde biyolojik faktörlerin rol oynadığı
konusundaki yeni buluşlar ve psikoanalizin yetersiz kalışı, tedavinin büyük oranda
farmakolojik ve bilişsel-davranışcı yaklaşımlara yönelmesine yol açmıştır.
Tablo 7: OKB’nin ilaçla tedavi seçenekleri ve dozları
32
Tüm antidepresanlar faydalı bulunmakla birlikte, tedaviye klomipramin ya da
SSRI grubu bir antidepresanla başlamak en kabul gören tedavi yaklaşımıdır.
Klomipraminin başlangıç dozu 25–50 mg./gün olmalı ve günlük 25 mg.lık artışlarla
250–300 mg./gün dozunu geçmemek kaydı ile hastanın tolere edebileceği en yüksek
doza kadar çıkılmalıdır. Tedaviye cevap 4–6 haftada, hatta maksimum iyilik hali 8–12
haftada oluşacağından, bu süre tamamlanmadan tedavi sonlandırılmamalıdır.
Aşağıdaki tablodan da görülebileceği gibi önce birinci sıra tedavileri, ardından
güçlendirme tedavileri ve ardından alternatif ilaç tedavileri denenir. Buna rağmen
düzelmeyenlerde iki ya da üçlü SSRI birleşimleri, EKT hatta cerrahi yaklaşımlar
düşünülebilir (bakınız aşağıdaki genel tedavi algoritması şekil 6 ve tablo 7).
Şekil 6: OKB tedavi algoritması
Araştırmalar bilişsel-davranışcı yaklaşımların en az farmakolojik yaklaşımlar
kadar etkili olduğunu, bu tür tedavilerle hastalığın tekrarlama riskinin daha düşük
bulunduğunu göstermektedir. Temel davranışçı yaklaşımlar, üzerine gitme ve
33
desensitizasyondur. Hastalığın bilişsel davranışçı tedavisi önemlidir ve nüksleri
önlemede gereklidir. Bunun için aşağıda örneklendiği gibi OKB’de sık rastlanan
anahtar bilişler tespit edilmeye çalışılır ve şekil 6’daki döngü kırılmaya çalışılır.
OKB de sık rastlanan anahtar bilişler
34
YAYGIN ANKSİYETE BOZUKLUĞU
Tanım ve Klinik
Yaygın anksiyete bozukluğunun başlıca özelliği, hemen her gün ortaya çıkan,
birçok olay ve etkinlik hakkında aşırı anksiyete ve üzüntü duymaktır. Yaşanan
endişenin yoğunluğu, olayın gerçekleşebilme olasılığına oranla süre ya da görülme
sıklığı bakımından umulandan çok fazladır. Kişi üzücü ve endişelendirici
düşüncelere engel olamaz ve bu nedenle günlük faaliyetlerindeki verimlilik azalır.
Yaygın anksiyete bozukluğu (YAB) hastaları, işlerinde ortaya çıkabilecek
sorumluluklar, parasal sorunlar, aile bireylerinin sağlıkları, çocuklarının başına
gelebilecek kazalar ya da arabanın tamiri, günlük ev işleri, randevularına geç kalma
gibi sıradan olaylar karşısında aşırı üzüntü ve endişe duyarlar. Yaygın anksiyete
bozukluğunda endişe duyulan konular değişkenlik gösterebilir. Bununla beraber
belirtiler kabaca 4 ana gruba ayrılmıştır ve hastanın en az 3 alanda belirti göstermesi
kavramsal olarak tanı açısından gereklidir. Bu 4 ana kategori: 1) Otonomik
hiperaktivite, 2) Motor gerilim, 3) Endişeli beklenti, 4) Uyanıklık ve bakınma olarak
bilinmektedir. Hastalarda soğuk nemli eller, ağız kuruluğu, terleme, bulantı, diyare,
yutma güçlüğü, boğazda yumru hissi gibi anksiyetenin somatik bulguları ile birlikte,
kolay yorulma, aşırı heyecan, konsantrasyon güçlüğü, irritabilite, kas gerginliği,
uyku düzensizliği gibi belirtiler de bulunur. Kas gerginliğine bağlı olarak titreme,
seğirme, kaslarda ağrı ve sızı ortaya çıkabilir.
Epidemiyoloji
Kadınlarda erkeklere oranla 2 kat fazla görülmektedir. ABD’deki Ulusal Eştanı
Araştırmasında şu andaki yaygınlığı %1.6, bir yıllık yaygınlığı % 3.1, yaşam boyu
görülme yaygınlığı % 5.1 civarındadır. Yine bu araştırma verilerine göre hastaların
%65’inde eşlik eden bir başka ruhsal hastalık saptanmıştır. Kadınlarda erkeklere göre
iki kat sık olduğu, ayrıca boşanmışlar, dullar ve işsizlerde daha yaygın olduğu
görülmektedir. YAB olan hastaların %8-39’unda eşlik eden depresyon, %3-27’sinde
panik bozukluğu (agorafobili), %16-59’unda sosyal fobi, %21-55’inde basit fobiler
bulunur.
Seyir
YAB olan birçok kişi, kendisini bütün yaşamı boyunca anksiyöz ve sinirli
hissettiğinden söz eder. Tedaviye başvuran hastalardan alınan bilgiler, bu hastalığın
genellikle çocukluk ve ergenlikte başladığına işaret etmekte ise de, 20 yaş sonrasında
da ortaya çıkabilir. YAB’nun ortalama süresi ise 20 yıldır. Stresli durumlarda
alevlenen, kronik, dalgalı bir seyir gösteren yaygın anksiyete bozukluğu tanısı
koymak için belirtilerin en az 6 aydır devam ediyor olması gerekmektedir. 1 yıllık
tedavi sonucunda hastaların düzelme oranı %15 olmaktadır. İki yılın sonunda tam
düzelme %25 olur. Tam düzelen hastalarda bir yıl sonra nüks etme oranı %7, iki yıl
sonra ise %15 olmaktadır.
Ayırıcı Tanı
Yaygın anksiyete bozukluğu tek başına bir hastalık olarak kendini
gösterebilirse de, sıklıkla panik bozukluğu, sosyal fobi, obsesif kompulsif bozukluk,
35
hipokondriazis, anoreksiya nervoza gibi diğer hastalıklara ek olarak bulunur. Her bir
hastalığın kendi belirtileri doğrultusunda yaşanan anksiyete dışında yaygın
anksiyete bozukluğu ölçütleri de karşılanıyor ise, ek tanı olarak düşünülmelidir.
Günlük olaylar karşısında yaşanan normal anksiyeteden ayırt etmek güç olabilir.
Normal anksiyete kontrol altında tutulup, ertelenebilirken, yaygın anksiyete
bozukluğunda kişi endişelerini kontrol edemediğinden yakınır ve işlevselliği
bozulmuştur. Hastalık durumunda kişinin endişe duyduğu birçok alan olmasıyla da
normal anksiyeteden ayrılmaktadır. YAB ayırıcı tanısında en güç ve tartışmalı olan
alan major depresyondur.
Tablo 8: DSM-IV YAB tanı ölçütleri
36
Patogenez
Genetik çalışmalar bir yatkınlığı göstermekle beraber bulunan rakamlar büyük
farklılıklar içermektedir. YAB olan hastaların birinci derece akrabalarında (%19.5)
sağlıklı bireylere (%3.5) göre artmış bir YAB geliştirme riski vardır. Kadın
monozigotlarda eş hastalanma riski %30 olarak bildirilmiştir. Monozigotlarda
dizigotlara göre 4 kat artmış eş hastalanma riski vardır. YAB’daki genetik yatkınlık
ile duygudurum bozuklukları yatkınlığının paylaşılmış olduğu kabul edilmektedir.
Nörotransmitterlerden serotonin ve noradrenalinin metabolizmasının bozulduğuna
dair veriler boldur ancak çelişkili sonuçlar da mevcuttur. Bundan başka GABA’erjik
sistem ve glutamaterjik sistemin de etkilendiğine dair bulgular vardır. Ayrıca
nöropeptidlerden NPY ve CCK anormallikleri de saptanmıştır. Korku ve anksiyete
ile ilgili bilgilerin limbik yapılar aracılığı ile hipotalamusun paraventriküler
çekirdeğinde CRF sentezini regüle ettiği ve bunun sonucunda ACTH salgılandığı
bilinmektedir. ACTH kortizol üretimini regüle eder. Sonuçta YAB hastalarında bir
hiperkortizolemi eğilimi vardır ve hastaların %27-38’inde DST testinde
baskılanmama bulunmuştur. Aşağıda YAB’nun ortaya çıkışı ile ilgili olan analitik ve
bilişsel teorilerin özetini göreceksiniz:
Freud, otomatik anksiyete ve sinyal anksiyete kavramları ile genel anksiyete
kavramını ve serbest dolaşan anksiyeteyi (free floating anxiety) açıklamaya çalışmıştır.
Savunma düzeneklerinin değişik örüntülerle anksiyeteyi kontrol etmeye
çalışması/edememesi belirtileri ortaya çıkarmaktadır.
Kognitif Davranışçı teoriler temel olarak korkunun iki aşamalı kuramı,
endişenin kaçınma kuramı, Wells’in bilişsel modeli, Dugas’ın bilişsel modeli olarak
sınıflandırılabilir. YAB’daki bilişsel kuramlar genellikle endişe üzerine kuruludur.
Barkovec, endişeyi gelecekteki tehlike sorunun çözülmesi için bilişsel bir girişim
olarak tanımlanır ve kötü olayların olmasından kaçınma işlevi gördüğünü belirtir.
Dugas’ın bilişsel modeli “belirsizliğe tahammülsüzlük” üzerine kurulmuştur. Bundan
başka “endişe tehlikelerden korur” gibi inanışlarında önemini vurgular. Wells’in
modelinde tip 1 ve tip 2 endişe tanımlanır. Tip 1 endişe dış olaylar ve fiziksel gibi
olaylara gönderme yaparken tip 2 endişe kişinin kendi bilişsel olayları ve süreci
hakkındaki endişelerini ve bunlar hakkında olumsuz değerlendirmelerini içerir.
Tedavi
YAB’nun en etkili tedavisi psikoterapi ve farmakolojik tedavilerin birlikte
uygulanmasıyla gerçekleştirilebilir. Benzodiazepinler ve buspiron tedavi değeri en
yüksek ilaçlardır. Benzodiazepinler sadece sıkıntı hissedilen durumlarda geçici (etkisi
çabuk başlayan benzodiazepinler tercih edilmelidir) ya da psikososyal tedavilerin
etkisini göstermesi için geçen sınırlı sürede sürekli uygulanabilir. Sürekli kullanımda,
orta etkili benzodiazepinler (diazepam) tercih edilmeli, düşük doz ile başlanarak
gerekirse doz yükseltilmeli, 2–6 haftalık tedaviden sonra 1–2 hafta içerisinde doz
azaltılarak tedavi sonlandırılmalıdır. 3x2mg ya da 2x5 mg diazepam ile başlanabilir.
Benzodiazepinlerin bağımlılık, yoksunluk ve sedasyon etkisi kullanımlarını
sınırlayan dezavantajlarıdır. Yaygın anksiyete bozukluğu olanların % 70-75’i
37
tedaviden fayda gördüğü ve kendiliğinden tedaviye uzun süreler devam edebileceği
için, hastalar bağımlılık konusunda uyarılmalıdır.
Şekil 7: YAB’da kullanılan tedavilerin etki alanları
Buspiron (parsiyel 5-HT1A agonisti) yaygın anksiyete bozukluğunun
tedavisinde ilk tercih edilecek ilaç olabilir. Bağımlılık yapma potansiyeli
olmadığından uzun süre kullanılabilme avantajı sağlamaktadır. Etkisinin 2–4 hafta
içinde ortaya çıkması en önemli eksikliğidir. 20–30 mg./gün dozunda yeterli etkiyi
gösterebilmekle birlikte, dirençli olgularda dozu 30–60 mg./güne kadar artırmak
gerekebilir. Daha önce benzodiazepin kullanan ve düzelme göstermeyen olgularda
yarar sağlamadığı iddia edilmektedir. Bu konuda etkinliğini kanıtlamış en önemli
ajanlardan
birisi
venlafaksindir
(75–225
mg/gün).
Bu
tedavilerden
yararlanmayanlarda trisiklik antidepresanlar ya da β blokerler kullanılabilir. Dirençli
hastalarda benzodiazepin + buspiron, Benzodiazepin + trisiklik antidepresan,
buspiron + trisiklik antidepresan gibi kombinasyonlar denenebilir. Hastalarda
psikoterapi önemlidir.
38
Aşağıdaki noktalar psikoterapide ele alınmalıdır:
39
SOSYAL ANKSİYETE BOZUKLUĞU
(SOSYAL FOBİ)
Tanım ve Klinik
Başkaları tarafından zayıf, kaçık ve sıkıntılı olmakla yargılanma korkusu
nedeniyle, toplumsal etkinliklerde bulunmaktan sürekli kaçınma ya da bu tür
ortamlara ancak aşırı sıkıntı duyarak katlanabilme halidir. Kişi korkusunun aşırı ve
anlamsız olduğunu bilmesine karşın toplumsal bir eylemde bulunacağı hemen her
zaman sıkıntı yaşar ve bu sıkıntı panik atağı şiddetine kadar ulaşabilir. Sosyal fobisi
olan hastalar toplum önünde konuşma, yazma, yeme, içme, ortak tuvaletleri
kullanma gibi çeşitli faaliyetlerden kaçınırlar, ellerinin ve seslerinin titrediğinin fark
edileceği endişesiyle toplumdan uzak dururlar (Tablo 9). Kaçınmanın mümkün
olmadığı hallerde ancak aşırı bir sıkıntı duyarak bu duruma katlanabilirler. Kaçınma
davranışı gelip geçici olmayıp, günlük işlerini, kişiler arası ve mesleki işlevselliğini
bozacak kadar şiddetli ve süreklidir. Korkular bazen küçük topluluklara katılma,
üstleriyle konuşma, partilere katılma, karşı cinsle çıkma gibi birçok toplumsal
etkinliği kapsayacak şekilde yaygın, sadece bir etkinlikle sınırlı ya da performans
anksiyetesi şeklinde kendisini gösterebilir. Sosyal fobisi olanlarda genellikle
eleştirilmeye, olumsuz değerlendirilmeye ya da reddedilmeye karşı aşırı duyarlılık,
haklarını savunmada güçlük ve benlik saygısında düşüklük ve aşağılık duygusu gibi
belirtiler vardır. Başkalarınca dolaylı olarak değerlendirilecekleri sınav gibi
durumlardan da kaçınırlar. Korkulan ortamlarda soğuk ve nemli el, ses titremesi,
kızarma gibi anksiyetenin gözlenebilir belirtileri ortaya çıkar ve oluşan anksiyete
kişinin performansını bozar. Ağır olgular okuldan atılabilir, iş bulamaz, evlenemez,
karşı cinsten biri ile çıkamaz, aile ortamından uzaklaşamaz.
Tablo 9: SAB’da görülen tipik korkular
Liebowitz ise karşılaşılaşılan sosyal durumları oldukça genişletmiştir (Tablo
10).
Epidemiyoloji
Sosyal fobinin görülme sıklığı bakımından cinsiyetler arasında belirgin fark
bulunmadığı kabul edilmekle beraber, hastalar genellikle genç, bekar, kadın, eğitim
ve gelir düzeyi düşük ve düzenli işi olmayan kişilerde sıktır. Yaşam boyu görülme
prevelansı ile ilgili rakamlar % 2.4 ile 13 arasında değişmektedir. Yapılan
çalışmalarda, toplumun % 20’sinde toplum önünde bir eylem gerçekleştirme
40
konusunda çekingenlik olmasına karşın, sosyal fobi tanısı konacak şiddetteki
olguların oranının ancak % 2 civarında olduğu bulunmuştur. Tablo 11’de DSM-IV
ölçütleri verilmiştir.
Tablo 10: Liebowitz Sosyal Anksiyete Ölçeği’nde belirlenen sosyal
durumlar
41
Tablo 11: DSM-IV SAB tanı ölçütleri
42
Seyir
Ortalama başlangıç yaşı 15 yaş olarak kabul edilmektedir. Genelde 10/13 ile 19
yaş arasında belirtilerin başladığı gözlenmektedir. Sıklıkla yaşam boyu dalgalı bir
seyir göstermekle beraber ortalama hastalık süresi 19 yıl olarak tahmin edilmektedir.
Stresli ve küçük düşürücü bir olaydan sonra aniden başlayabileceği gibi başlangıç
sinsi bir seyir de izleyebilir. Hastaların %95inde eşlik eden başka bir ruhsal hastalık
vardır. En sık eşlik eden ruhsal bozukluklar tablo 11’de gösterilmiştir.
Patogenez
Klasik olarak kabul edilen Mowrer’in iki aşamalı öğrenme kuramı ve edimsel
koşullanma bu durum için de yeterli kabul edilecek bir model olmaktadır. Bundan
başka SAB, kişilik modeli olarak da tanımlanmıştır. Bilişsel açıdan SAB’da kişinin
çevresine olumlu izlenim bırakma isteği duyması, buna karşın bunu
gerçekleştirebilme yeteneğine karşı da belirgin bir güvensizlik duymasıdır. Bu kişiler
insan önündeyken uygusuz bir şekilde davranacaklarını ve bu nedenle
reddedileceklerini, değer ya da mevki kaybedeceklerini ya da kendileri için gerekli
olan kişisel hedeflere ulaşamayacaklarını düşünürler.
Şekil 8: SAB’da sosyal işlev bozukluğunun oluşumu
43
Aşağıdaki şekilde hastalarda sosyal işlev bozukluğunun nasıl oluştuğu özetlenmiştir.
Genetik geçiş ikiz çalışmaları ile araştırılmış ve kadınlarda %51, erkeklerde %24
olarak genetik geçiş bildirilmiştir. SAB, genetik olarak özellikle agorafobi ve özgül
fobiler ile örtüşmekte iken, kısmen depresyon ile örtüşmektedir. Hayvan
çalışmalarında korpus kallozum, amigdal ve prefrontal kortekste anormallikler
gösterilmiştir. Serotonin sistemi ile ilişkisi net değildir ancak bazal ganglionlarda
dopaminerjik ileti azalmasının azalmış mimik ve jestlerle ilgili olduğu
düşünülmektedir.
Ayırıcı Tanı
Agorafobi ile birlikte panik bozukluğu, panik bozukluğu olmadan agorafobi,
çekingen kişilik bozukluğu gibi ruhsal bozukluklardan ayrılması gerekmektedir.
Hem panik atakları, hem de toplumsal kaçınması olanlarda ayırıcı tanı zor olabilir.
Agorafobi ile birlikte olan panik bozukluğunda öncelikle nedensiz panik atakları,
sonrasında da panik atağı oluşturacağından korkulan durumlardan kaçınma
davranışı vardır. Panik bozukluğundaki kaçınma davranışı toplumsal etkinlikleri de
içerebilir, ancak toplumsal olmayan durumlardan da korku duyulur. Sosyal fobide
ise beklenmeden ortaya çıkan panik atakları yoktur ve kaçınma davranışı başka
insanların gözünün önünde olma olasılığı ile sınırlıdır. Fobik bozukluklarda
güvenilen bir kişi ile birlikte olma rahatlık verirken, sosyal fobide bu durum bir yarar
sağlamaz. Bazen iki tanı birlikte konabilir.
Çekingen kişilik bozukluğu ile sosyal fobinin birçok ortak belirtisi
bulunmaktadır. Yaygın sosyal fobisi olanlarda çekingen kişilik bozukluğu tanısı da
düşünülmelidir. Tanımadık, bilinmedik insanların olduğu toplumsal durumlarda
performans anksiyetesi, sahne korkusu ve utangaçlık sık görülür. Dikkat edilecek
nokta, kaçınma davranışı işlevselliği bozmadıkça sosyal fobi tanısının konmamasıdır.
Tablo 12: SAB’a eşlik eden diğer ruhsal hastalıkların yaygınlığı
Tedavi
Sosyal fobinin tedavisinde hem farmakolojik hem de psikoterapötik
yaklaşımlar etkili olmaktadır. Bazı olgularda bu iki yaklaşımın birlikte uygulanması
tedavinin etkinliğini artırmaktadır. Araştırmalar, özellikle yaygın fobisi olanlarda
klasik MAO inhibitörlerinin en etkili ilaç olduğunu göstermektedir. Üzerinde çok
44
çalışma yapılmamış olmasına karşın alprazolam, klonazepam ve SSRI grubu
antidepresanlar da tedavide etkili ilaçlardır. Doz depresyonda kullanılan düzeyde
olmalıdır. Etki genellikle 4–6 haftada ortaya çıkmaktadır. Bazı araştırıcılar buspiron
ve trisiklik antidepresanların etkili olmadığını ileri sürmektedir. SAB’da ilaç tedavisi
en az 12 ay sürdürümelidir. Ayrıca ilaç tedavisine olguların %35-65’inin cevap
vermediği, verenlerde de tortu belirtilerin devam ettiği akılda tutulmalıdır. İlaç
tedavilerinin etki boyutu karşılaştırıldığında benzodiazepinlerin etki gücünün 1,
fenelzinin (klasik MAO) 0.98, SSGİ’nin 0.68, antikonvülzanların 0.48, RİMA 0.41,
buspiron ve beta blokerler 0.14 olarak bulunmuştur. Buna göre ilk seçenek tedavi
SSGİ’ler olarak önerilmektedir. Genellikle psikoterapi ve ilaç tedavilerinin etkinliği
birbirine yakındır. Psikoterapötik yaklaşımlardan en etkili olan bilişsel-davranışcı
tedavi kombinasyonlarıdır. Yanlış düşünceler gözden geçirilmeli, seanslar halinde
hastayı korku duyulan ortamlarla yüzleştirerek duyarsızlaşma eksersizleri
yaptırılmalı ve tüm bunlar ev ödevleri ile desteklenmelidir. Performans anksiyetesi
şeklinde olan sosyal fobilerde, korku duyulan ortama girmeden kısa bir süre önce
atenolol (50–100 mg.) ya da propranolol (20–40 mg.) uygulamasının faydalı olduğu
ileri sürülmektedir.
SAB’nun psikoterapisi sürecinde aşağıdaki noktalara dikkat edilmeli ve bu anahtar
bilişler üzerinde çalışılmalıdır:
SAB’da temel bilişler aşağıdaki gibi gruplanabilir. Bu alanlardaki bilişler elde edilip
üzerinde çalışılmalıdır:
45
ÖZGÜL FOBİLER
Tanım ve Klinik
Uluslar arası tanı sistemlerinden DSM-IV özgül fobileri anksiyete bozuklukları
başlığı altında sınıflarken DSÖ’nün sınıflandırma sistemi olan ICD-10’da özgül
fobiler nevrotik, stresle ilgili ve somatoform bozukluklar başlığı altında
sınıflandırılmaktadır. Tablo 13’te yorum farklılıkları özetlenmiştir. Daha eski
dönemlerde Pierre Janet tüm fobileri obsesif kompulsif bozukluk ve diğer
nevrozlarla bir arada sınıflamıştır. Freud, fobilere anksiyete histerisi adını önermiş
ancak pek kabul görmemiştir. Küçük Hans olgusunda Freud psikoanalitik görüşe
göre fobilerin cinsel ve saldırgan dürtülerle ilişkisini göstermiştir. John Watson’un
Küçük Albert olgusunda ise özetle öğrenme kuramına göre korkular koşullanma
yolu ile öğrenilen davranışlardır. Bunlardan başka tüm fobi türlerinde olduğu gibi
özgül fobilerde de ailesel geçiş belirgindir. Pek çok korku fobik nesne ile
karşılaşmadan veya zararlı olduğunu öğrenmeden başlayabilir. Canlıların bazı
durum ve nesnelerden korkmayahazır olarak doğduğunu gösteren çalışmalar
mevcuttur. Fobilerin genel olarak canlı türü için tehlikeli olabilecek durumlarla ilgili
olduğu düşünülebilir. Bunun örnekleri arasında su, yılan ve yükseklik fobileri
sayılabilir. Sınırlı korkular birçok insanda görülebilir. Bu tür korkular özellikle
çocukluk döneminde doğal kabul edilir. Bunlar bireyin özgürce yaşamasını
engellemediği gibi, çoğu kez herhangi bir terapötik müdahale gerektirmezler. Korku
ancak insanın yaşamını kısıtladığı, özgürce yaşamasını önlediği zaman fobik özellik
kazanır. Fobilerde görülen anksiyete, panik bozukluğunda olduğu gibi beklenmedik
veya yaygın anksiyete bozukluğunda olduğu gibi serbest ve süreğen değil, özgül bir
nesne, yer ya da duruma bağlıdır. Özgül fobi, sosyal fobi ve agorafobi için
tanımlanan durumların dışında kalan durumlar veya nesnelere karşı duyulan
mantıksız ya da aşırı korkudur. Özgül fobi, açıkça görülen nesne ve durumlardan
belirgin, sürekli ve anlamsız korku duyma halidir. Korku odağı bir nesne ya da
durumun bir yönünden zarar görme şeklinde olabileceği gibi (kaza geçirme korkusu
ile uçağa binememe ya da araç kullanamama, ısırılma tehlikesi ile köpeklerden
korkma), korkulan nesne ile karşılaşınca ortaya çıkabilecek kontrolünü kaybetme,
paniğe girme, bayılma gibi sonuçlardan kaygı duyma tarzında da kendisini
gösterebilir (yüksek yerlere çıkınca baş dönmesi olabileceğinden, kapalı yerlerde
kontrolünü kaybedeceğinden korkma). Kişinin kaçma davranışının mümkün olup
olmaması ile ilgili düşünceleri doğrultusunda değişik şiddette olabilmekle birlikte,
genellikle fobik uyaranla her karşılaşıldığında kişide aniden başlayan bir sıkıntı
tepkisi ortaya çıkar. Kişi genellikle bu denli korkmanın anlamsız olduğunun
farkındadır. Çocuklarda özgül fobi tanısı koymak için korkunun anlamsız
olduğunun farkında olma şartı aranmamalıdır. Fobik uyaranla karşılaşmaktan
kaçınma ve kaçınmanın mümkün olmadığı durumlarda ise fobik uyarana ancak aşırı
sıkıntı duyularak katlanabilme hastalığın tipik özelliklerindendir. Korkunun şiddeti
fobik uyaranın yakınlığı ve kaçma yolunun olup olmaması ile yakından ilişkilidir.
Yaşanan anksiyete bazı durumlarda panik derecesinde olabilir. Özgül fobi tanısı
koyabilmek için yaşanan korkunun belirgin derecede sıkıntı oluşturması ya da
46
mesleki ve toplumsal işlevselliği bozacak kadar şiddetli olması gerekmektedir. Yılan
korkusu olan ve yılanlardan uzak bir bölgede yaşayan, yılan korkusu nedeniyle
sıkıntı duymayan ve işlevselliğinde bozulma olmayan kişi örneğindeki gibi
durumlarda özgül fobi tanısı konmamalıdır.
Fobilerde geçmiş travmatik yaşantıların etkisi de araştırılmıştır. Travma ile
fobik kaçınmanın gelişmesi arasındaki döneme inkubasyon (kuluçka) dönemi olarak
adlandırılmaktadır. Travmatik bir deneyim öyküsü söz konusu olsa bile, geçmişteki
travmatik yaşantı ile fobik durumun ortaya çıkışı arasındaki inkübasyon dönemi;
insanlarda deney hayvanlarındakinden çok daha uzun sürmektedir. Bu süre bazen
yıllar almaktadır. Bu nedenle inkübasyon dönemi süresince kişilerin fobinin
gelişmesine duyarlılaştığı düşünülmektedir. Fobik birey travmayı düşündüğünde
gerginliği artmakta, gerginliği arttıkça kaçınma davranışları da artmaktadır. Sonuçta
fobik birey kendisini anksiyete oluşturan ortamlardan/durumlardan kaçarak
korunmaktadır. Kaçarak gerginliğinin azaldığını gördükçe, kaçınma davranışlarını
daha da arttırmakta, böylelikle kısır bir döngü içine girmektedir. Kuluçka dönemi,
sonuçta kaçınma davranışlarını arttırarak korkuyu büyütmekte ve zaman içinde
kişiyi tamamen işlevlerini sürdüremez duruma getirmektedir.
Tablo 13: Özgül Fobi tanı ölçütleri
DSM-IV tanı ölçütlerinde, korkuyu başlatan etkenler esas alınarak özgül
fobinin 5 alt tipi tanımlanmıştır.
Durumsal Tip: Korkuyu toplu taşıma araçlarında bulunma, tüneller, köprüler,
asansörler, uçak yolculuğu, araba kullanma gibi durumlar başlatmaktadır. En sık
çocuklukta ve yirmili yaşların ortalarında görülür.
Doğal Çevre Tipi: Korkuyu fırtına, yüksek yerler, su gibi doğal koşullar
başlatmaktadır. Genellikle çocuklukta başlar.
Kan-enjeksiyon-yara tipi: En sık kalıtımsal geçiş gösteren tiptir. Korkuyu kan,
yara, enjeksiyon ya da invaziv tıbbi girişimler başlatır. Genellikle ailevidir ve çoğu
zaman güçlü bir vazovagal tepki ile belirgindir. Hastaların % 75’i bu durumlarda
47
karşılaştıklarında bayılırlar. Korku nedeniyle müdahaleden kaçınma, diş ya da beden
sağlığının bozulmasına neden olabilir.
Hayvan Tipi: Korkunun nedeni hayvan ya da böceklerdir. Genellikle
çocuklukta başlar.
Diğer Tip: Tıkanıp boğulmaktan, soluğun kesilmesine, kusmaya ya da
hastalığa yakalanmaya yol açabilecek durumlardan, yüksek ses ya da masal
kahramanlarından korkma ile belirli özgül fobi alt tipidir. Boğulma korkusu
beslenme bozukluğu oluşturacak şiddette olabilir.
Tedaviye başvuran erişkinlerde genellikle birden fazla tip bir arada olmakla
birlikte, en sık durumsal fobi, daha sonra sırasıyla, doğal çevre, kan-enjeksiyon-yara
ve hayvan tipi görülmektedir.
Özgül fobiler genellikle tehlike oluşturan bir tecrübeden sonra ya da tehlikeli
olduğu konusunda bilgi edinilen nesne ya da durumlara karşı gelişir. Fobik uyaranın
gerçekten tehlikeli bir yönü vardır.
Etiyoloji
1) Psikanalitik Görüş
Freud, fobik nevrozu ya da kendi terimiyle anksiyete histerisini çözülmemi
ödipal çatışmaların bir sonucu olarak görmektedir. Ensesti içerikli cinsel dürtüler
özünde kastrasyon korkusu olan bir anksiyeteyi harekete geçirmektedir. Bu tür
dürtüler bilince çıkmasını engellemek üzere ego bastırma (represyon) mekanizmasını
devreye sokmakta ancak bastırma yetersiz kaldığından, ego yardımcı savunma
mekanizması yer değiştirmedir (displacement). Bu mekanizma ile cinsel ya da agresif
dürtülerin oluşturduğu çatışma asıl nesnesinden (çatışmayı doğuran kişi, nesne veya
durumdan) koparak ilgisiz gibi görünen bir başka nesne veya duruma kayar
(atlardan korkan küçük Hansın aslında babasından korkuyor olması gibi). Bazen
fobik kişilerde bazı daha ilkel ruhsal yapı özelliklerine regresyon gözlenebilir. Seçilen
fobik nesne veya durum birincil çatışma kaynağını sembolize etmektedir. Yine
seçilen bu nesne veya durum birincil çatışma kaynağından çok daha kolay
kaçınılabilir özellik göstermektedir. Kaçınma biçimindeki savunma mekanizması ise
böylelikle anksiyeteyi önlemek amacıyla kendiliğinden harekete geçmektedir.
2) Öğrenme Kuramları
a) Ön hazırlık kuramı
Koşullanma olmadan öğrenme olarak da bilinir ve bazı türlerin bazı şeyleri
diğerlerinden kolay öğrendiği gözleminden önemli destek alır. İnsanlarda da bazı
korkular ön hazırlık sonucu diğerlerinden daha kolay gelişir. Örneğin kuduz ve
köpek balığı korkusu insanlarda oldukça yaygındır. Ön hazırlık kuramı fobilerden
neden belirli nesne veya durumlarla ilgili olarak daha sık ortaya çıktığını açıklar.
İnsan türü gelişimi sırasında olası tehlikeli durumlara karşı kolayca korku kazanacak
bir biçimde programlanmıştır. Darwin’in doğal seleksiyon ilkesiyle uyumludur ve
bireye avantaj sağladığı düşünülebilir. Bu tür korkularda genellikle kişi bu
korkusunun kendini bildi bileli olduğunu ifade eder. Ne var ki öğrenmenin bu
evrimsel yanı uzun yıllar ihmal edilmiş, evrensel yanı (türler arasında farklılık
göstermediği) üzerinde durulmuştur.
48
b) Klasik ve Edimsel Koşullanma Modeli
Klasik koşullanma modeline göre özünde korkutucu olmayan bir uyaran,
korkutucu bir uyaranla eşleştirildiğinde, korkutucu olmayan uyaran nötral özelliği
kaybederek, korkutucu bir biçime dönüşebilir. Watson ve Rayner’in küçük Albert
olgusu buna en güzel örnektir. 11 aylık küçük Albert’in başlangıçta beyaz farelerden
korkmazken, daha sonraları; beyaz fareye her uzanışında çıkartılan büyük bir
gürültü sonucu aynı fareye fobik hale getirilişini anlatan bu olgu klasik
koşullanmanın önemini ortaya koymuştur. Ancak, daha sonraları yapılan benzer
çalışmalar da korkunun aynı biçimde koşullandırılmadığı saptanmış ayrıca kişi
anksiyete oluşturan durumun dışına alındığında korkunun söndüğü gösterilmiştir. O
halde klasik koşullandırma, hiç sönmeden yıllarca devam eden klinik fobileri
açıklamakta yetersiz kalmaktadır. Ayrıca bu modele göre fobi oluşumu için gerekli
olan travmatik yaşantı öykülerine birçok fobik hastada rastlanmamaktadır. Edimsel
koşullanma modeline göre bir davranışın oluşma sıklığını belirleyen en önemli etken,
o davranışın oluşma sıklığını belirleyen en önemli etken, o davranışın oluşturduğu
sonuçlardır. Bir davranış ödül alıyorsa tekrarlayacaktır. Fobilerin başlıca belirtisi
anksiyetedir. Belirli kaçınma davranışları kişiyi anksiyeteden koruduğundan bir tür
dış pekiştiren gibi işlev görerek fobinin devamına neden olur. Deneysel koşullarda
çok gibi rahatsız edici uyaranlardan kurtulmanın kafesin elektrik şoku gelen
kısmından kaçmak ya da o tarafa hiç gitmemek olduğunu anlayan deney hayvanı
şok yemez. Böylelikle deney hayvanı kaçınma/kaçma davranışları sonunda şok
yemekten (cezadan) kurtulmuş olur. İşte rahatsız edici uyaranın oluşturduğu
sıkıntının sıklığını ve şiddetini azaltan kaçınma davranışları bu biçimde öğrenilir.
c) Mowrer’in iki aşamalı öğrenme modeli
Mowrer klasik ve edimsel koşullanma kavramlarını bir araya getirerek
fobilerin oluşumunu açıklayan ve kendi adıyla anılan modeli ortaya atmıştır. Bu
modele göre klasik koşullanma ile öğrenilen ya da kazanılan korku, kaçınma
davranışları ile edimsel olarak koşullanmaya devam ederek pekişir.
d) Sosyal öğrenme
Bu
tür
öğrenmede
gözlemlenenler
ve
gözlemleyenler
vardır.
Gözlemlenenlerce taşınan model bilgi, gözlemleyenlerde simgesel düzeyde yeni
davranış kalıpları ortaya çıkar. Başka bir deyişle örenme başka örnekleri ya da rol
modellerini gözlemleyerek de gerçekleşebilir. Bu tür örenmeye sosyal öğrenme yanı
sıra modelleme yolu ile örenme ya da gözleme dayalı öğrenme gibi adlar verilir. Pek
çok korku ve ön yargılar çocukluk ve ergenlik döneminde gözlemleyerek örenilir.
Yılan örümcek ve bazı etnik gruplara yönelik korkunun nesiller boyunca değişmeden
transfer edilebilmesi bu yolla olmaktadır. Buna benzer şekilde dişçi ya da doktor
oyuncakları ile oynayan çocuklarda ilgili korkuların daha az geliştiği iyi
bilinmektedir. İnsanlardaki korkuların gözlem yolu ile başlayıp devam edebileceğine
ilişkin en güzel kanıtlardan biri kalabalıkta oluşan paniğin yayılma biçimidir. Aynı
panik ortamında bir başka kişinin cesur ve mantıklı davranışı ise bu yeni davranışın
benimsenmesine ve paniğin yayılmasının engellenmesine neden olabilir. Sosyal
49
öğrenme, bu bağlamda, hem korkuların artmasını hem de azalmasını
açıklayabilmekle birlikte, inatçı korkuları açıklamakta yetersiz kalmaktadır.
3) Bilişsel etkenler
Bu modele göre korkunun ortaya çıkışına neden olan temel etken, korkuyu
oluşturan durum/yer/nesne ile ilgili olumsuz düşünce ve inançlardır. Aynı modele
göre fobik olguların çoğunda, fobik durumdan önce, bu durumla ilgili olumsuz
düşüncelerin varlığı söz konusudur. Ellis ise fobik hastaların mantıksız düşünce
eğiliminde olduğunu ve esasta bu mantıksız düşünce inançların anksiyeteye neden
olduğunu ileri sürmüştür. Ancak halen korku davranışının ortaya çıkışında bilişsel
etkenlerin rolü kesinlik kazanamamıştır.
Epidemiyoloji
Fobinin görülme sıklığı ve içeriği kültürel farklılık gösterebilmekle birlikte,
A.B.D.’de yapılan araştırmalar, özgül fobilerin en sık rastlanan ruhsal bozukluk
olduğunu göstermektedir. Buna rağmen tedavi için bir uzmana başvuru çok azdır
(son bir yılda %15.8). Başta hayvan ve doğal çevre tipi olmak üzere özgül fobiler
çoğunlukla kadınlarda görülür ve kadın/erkek oranı yaklaşık 2–2.5 olarak
bildirilmektedir. Bir yıllık prevalansı % 9, yaşam boyu hastalığa yakalanma riski ise
% 11 civarındadır. Ülkemizde yapılan çalışmalarda tüm fobilerin son bir yıllık
yaygınlığı %4.2 olarak bulunmuştur.
Seyir
Kaçınma davranışı ile bir şekilde yaşantısını sürdüren hastaların çoğunluğu
tedaviye başvurmazlar. Erişkin döneme kadar ulaşan fobilerin tedavi edilmeden
düzelme şansı düşüktür.
Ayırıcı Tanı
Agorafobi ile birlikte panik bozukluğu, sosyal fobi, travma sonrası stres
bozukluğu, obsesif- kompulsif bozukluk ve hipokondriaziste de korku ve kaçınma
davranışı vardır. Ancak bunların hepsinde de panik atağı gelir korkusu (panik
bozukluğu), toplum önünde küçük düşerim korkusu (sosyal fobi), yaşanan travmatik
bir olayı hatırlatan uyaranın verdiği sıkıntı (PTSB), kirlenme endişesi (OKB) ve özgül
bir hastalığa yakalanmış olma (hipokondriazis) gibi hastalığa özgü bir neden vardır.
Özgül fobide ise bazı hastalarda uyarandan neden korkulduğuna dair bir açıklama
olmasına karşın, diğer ruhsal hastalıklara özgü bir neden bulunmamaktadır.
Tedavi
a-Önleme: Hayvan deneylerinde korkunun anababadan geçebildiği gösterildiği
gib korkusuzluğunda geçtiği gösterilmiştir. Böylece yılandan korkmayan maymunlar
yetiştirilebilmiştir. Ayrıca dişçi ve doktor oyuncakları ile oynayan çocuklarda bu tür
korkular neredeyse hiç görülmemektedir. Anne ve babalara fobik özellikleri olmayan
çocuk yetiştirmekte büyük ödevler düşmekte ve korkuların üzerine gidilmesi ya da
korkuların ele alınması konusunda uygun yaklaşımlar sergilenmelidir.
b-Hastaya ve aileye danışmanlık: hastalığın tedavisinde basit, uygulanabilir ve
başarılı yöntemlerin olduğu belirtilmelidir. Bu durumun “kafaya takılmayacak bir
durum” ya da “huy”, “kişilik özelliği” gibi bir durum olmadığı açıklanmalıdır.
50
Korktuğu durumdan sıkıntı duymamak için uzaklaşmak yerine üzerine gitme temelli
bir tedavinin başarılı olacağı belirtilmelidir.
c-Genel tedavi ilkeleri: Özgül fobilerde antidepresan tedavileri denenmiş ancak
genel olarak etkili bulunamamıştır ya da etki güçleri çok düşük bulunmuştur.
Diazepam ve beta blokerler ise dolaylı olarak ve ancak kısmen (belirli otonomik
belirtiler üzerinde) etkilidir. Sonuç olarak özgül fobilerde ilaç tedavisinin etkili
olduğunu söylemek zordur. İlaç daha çok fobinin oluşturduğu anksiyete üzerinde
etkilidir denilebilir ve ilaç tedavisi fobik bozukluklardaki kaçınma ile kognitif
çarpıtmalar üzerine etkisizdir. Bilişsel-davranışçı terapilerden önce fobik
bozuklukların tedavisinde Freudian psikanaliz ve dinamik oryantasyonlu
psikoterapiler kullanılmakta idi. Bu yaklaşımlar fobilerin daha derinde yani bilinçdışı
sorunların ve iç çatışmaların birer sembolik ifadesi olduğunu ileri sürüyor ve bu
nedenle bilinç dışını inceleme yöntemleri ile (serbest çağrışım, hipnoz, rüya
yorumları, narkoanaliz gibi), sorunların bilince getirilmesi ve üzerinde çalışılmasının,
anksiyeteyi ortadan kaldıracağı düşünülüyordu. Böylesi bir tedavi bazen çok değerli
olabilmekle birlikte, çoğu kez çok zaman alıyor (bazen yıllar) ve elde edilen sonuçlar
pek yüz güldürücü olmuyordu.
Günümüzde ise, özgül fobilerin tedavisinde bilinen en etkili yöntem
yüzleştirmedir (exposure). Davranışçı yaklaşımlar özellikle özgül fobilerin
tedavisinde birkaç gün, birkaç hafta içinde etkili olabilmektedir. Yüzleştirme tedavisi
motivasyonu yeterli olan, depresif belirtilerin bulunmadığı, fobik uyaranın açıkça
belli olduğu olgularda rahatlıkla uygulanabilir. Korku oluşturan nesne ve
durumların gerçekte hiç bir tehlike oluşturmayacağı ve fobik uyaranla ilgili olası
yanlış bilgiler konusunda yeteri kadar çalıştıktan sonra (bilişsel tedavi), hastalar fobik
uyaranla hafiften şiddetliye doğru kademeli olarak yüzleştirilir. Amaç hastaları
desensitize (duyarsızlaştırma) etmektir.
Davranışçı Terapiler ve Davranış Tedavileri, oldukça genel bir ifadeyle, öğrenme
ilkelerinin davranış bozukluklarının analiz ve tedavilerine sistematik bir biçimde
uygulanışı olarak tanımlanabilir. Başka bir deyişle davranış tedavileri, öğrenme
ilkeleri kullanarak insan davranışlarında ölçülebilen ve gözlemlenebilen değişiklikler
oluşturan tedavi yaklaşımıdır. Bu yaklaşım çerçevesinde uyumsuz davranışlar,
örneğin fobik kaçınma davranışları, yanlış öğrenmeler aracılığıyla sonradan
kazanılmış davranışlar olarak kabul edilir. Bu nedenle tedavi bir yandan bu
uyumsuz davranış biçimleri ortadan kaldırılırken, bir yandan da yeni ve daha
uyumlu davranış biçimleri öğretilmeye çalışılır. Davranışçı yaklaşımlar,
psikanalizden farklı olarak, mevcut sorunun kökeninde var olduğu ileri sürülen iç
çatışmaların analizi yerine, doğrudan hedef uyumsuz davranış üzerinde odaklanır.
Davranışçı tedaviye başlamadan önce, i-belirtinin nerede oluştuğu/ortaya çıktığı, iibelirtinin ne zaman olduğu, iii-belirtinin kiminle daha iyi ya da kötü olduğu, iv-belirtinin
neden ortaya çıktığı ve v-davranışın analizi [(ABC): öncesinde yer alan olaylar
(antecedents), davranış (behaviour), sonuçlar (consequences)] iyice netleştirilmelidir.
En sonunda da hastanın davranışçı tedaviye uygun olup olmadığı
değerlendirilmelidir.
51
Fobiler alıştırma ilkesine dayalı davranışçı yaklaşımlarla oldukça etkili bir
biçimde tedavi edilebilmektedir. Hasta, fobik anksiyete oluturan yer, durum ve
nesnelerle anksiyetesi azalıncaya kadar karşı karşıya getirilir. Hastaya her duygunun
olduğu gibi anksiyetenin de bir ömrünün olduğu ve bir süre sonra şiddetinin
başlangıç düzeyine göre belirgin biçimde azalacağı anlatılır. Anksiyetenin çok
şiddetli olduğu dönemlerde ise anksiyeteyle bağa çıkmaya yönelik bireysel ve
davranışçı yöntemler öğretilir. Genel olarak; alıştırma oturumları sırasında tedavi
uzmanı, kaçınılan ortamdan hasta ile birlikte bulunabilir ve buna tedavi uzmanı
eşliğinde yapılan alıştırma tedavisi adı verilir. Hastaların terapistle birlikte
yürüttükleri alıştırma oturumları oldukça yararlı olmakla birlikte, bu yöntem tedavi
uzmanı yönünden oldukça zaman alıcı ve dolayısıyla pahalı olabilmektedir.
Hastaların tedavi uzmanı eşliği olmaksızın kendi kendilerine yürüttükleri alıştırma
terapilerinin önemi ve etkinliği anlaşıldıkça, terapilerin uygulama biçiminde bir
yenilenme hareketine geçilmiştir. Bu yaklaşımda hasta kaçınma davranışı gösterdiği
ortama yalnız başına gönderilmekte ve terapi seansı içinde örendiği anksiyeteyle
başa çıkma yöntemlerini gerçek yaşam koşullarında uygulamaktadır. Klinik
çalışmalar 45–90 dakika süren uzun süreli alıştırma oturumlarının, daha kısa süreli
yapılanlardan etkili olduğunu göstermiştir. Baka bir deyişle, hasta ev ödevlerini en
az 45 dakika süreyle yürütmeleri önerilir. Alıştırma tedavisi sırasında hem davranış,
hem de düşünce olarak kaçma ve kaçınma engellendiğinde tedavi etkinliği
artmaktadır.
Bilişsel Terapiler: Bilişsel psikoloji uyaranla tepki arasındaki zihinsel süreçleri
inceler. Bilişsel modele göre A noktasında yaşanan bir olaya, C noktasında verilen
emosyonel yanıt, B noktasında A olayı ile ilgili olarak yapılan yoruma bağlıdır.
Bilişsel modelin bu basitleştirilmiş ABC düzeyindeki tanımı son derece basit ve
anlaşılır görünmekle birlikte, B noktasındaki bilişsel işlevler oldukça karmaşık ve
çoğu kez bireyin bilinçli olarak farkına varamadığı süreçlerden geçer. Örneğin A
noktasındaki fobik uyaran C noktasında anksiyete oluşturuyor olsun. C noktasındaki
anksiyete duygusu aslında B noktasında fobik uyaranla karşılaşmanın oluşturacağı
sonuçlarla ilgili olarak yapılan yoruma bağlıdır. Sosyal fobik hastanın sosyal
ortamlara girince anksiyete yaşaması aşağılanacağı veya gülünç duruma düşeceği
endişeleri ile ilgilidir. Bilişsel tedavilerde amaç korkuların temelinde yer alan bu tür
abartılı beklenti ve olumsuz düşüncelerin hastayla birlikte ele alınarak
düzeltilmesidir. Örneğin panik atakları ile giden agorafobinin tedavisinde ortaya
çıkan bedensel belirtilerin katastrofik bir biçimde ölümle bağlantılı olarak
yorumlanması hastanın korkularını azaltacaktır. Yine sosyal fobik olgunun
reddedilme gibi bilişsel düzeydeki endişelerinin öncelikle ele alınması ve
düzeltilmesi, davranışçı uygulamaların sonuçlarını daha da iyileştirecektir. Bu
nedenle günümüzde bilişsel ve davranışçı terapiler birlikte uygulanmakta ve
böylelikle uyumsuz düşünce ve davranışlar birlikte ele alınmaktadır.
Hasta ve aileye bilgi ve danışmanlık: Hasta ve aileye hastalıkla ilgili bilgi ve
tedavinin nasıl yapılacağına ilişkin bir rasyonel sunmak, yıllar boyunca bireyin ve
ailenin yaşam kalitesini bozan ve işlevselliğini azaltan fobik bozuklukların
52
tedavisinde ilk aşama olmalıdır. Bu süreç içinde hasta ve yakınlarına şu tür bilgiler
verilebilir;
— Anksiyete, rahatsız edici bir duygu olmasına ve hoşnutsuzluk oluşturmasına
karşın bireye zarar vermez.
— Anksiyetenin de aynen diğer duygular gibi bir ömrü vardır. Öfke, sevinç,
kızgınlık gibi duygular nasıl belirli bir süre sonra azalıyorsa, anksiyetede ömrünü
tamamladığı zaman artık rahatsızlık vermeyecektir.
— Kaçmak ve kaçınmak yerine, sistematik bir tedavi programı içinde fobik nesne ve
durumların üstüne gidildiğinde, bu tür durum ve nesnelerin oluşturduğu anksiyete
alışma yolu ile giderek azaltmakta ve sonuçta kaçınma davranışlarının üstesinden
gelinerek işlevsellik yeniden kazanılabilmektedir.
— Bazen fobiler uygun bir tedavi ile hobi biçimine dönüştürülebilmektedir. Örneğin
köpek fobisi olan pek çok kişi, üzerine gitme yöntemi ile tedavi edildiklerinde
evlerine köpek almaktadırlar. Tedavi süreci içinde aile ile işbirliği büyük önem taşır.
Hatta uygun görüldüğünde, aile üyelerinden biri yardımcı terapist olarak tedavi
sürecine aktif bir biçimde katılabilir.
Fobiler Listesi
A
ablütofobi: yıkanmaktan
korkma
agirofobi: caddelerden ya da
caddelerde karşıdan karşıya
geçmekten korkma
agorafobi: açık yer ya da
kalabalık korkusu
ailurofobi: kedilerden
korkma
akluofobi: karanlıktan
korkma
akrofobi: yüksek yerlerden
korkma
akustikofobi: belirli
seslerden kokrma
algofobi: acı çekmekten
korkma
amaksofobi: araba (ya da
taşıt)korkusu
amatofobi: toz korkusu
amnezifobi:Hafızasını
kaybetmekten korkma
amofobi:Sivri cisim korkusu
androfobi: adamlardan
korkma
anemofobi: fırtına korkusu
antlofobi: sel korkusu
antropofobi: insanlardan
korkma
apifobi: arılardan korkma
arakibutirofobi: yerfıstığı
ezmesinin, yerken, damağa
yapışmasından duyulan
korku
araknofobi: örümceklerden
korkma
aritmofobi: sayılardan
korkma
asimetrifobi: simetrik
olmayan şeylerden korkma
astenofobi: güçsüz olmaktan
korkma
astrafobi: şimşek korkusu
ataksofobi: düzensizlikten
korkma
atelofobi: mükemmel
ol(a)mamaktan korkma
aviofobi: uçuş korkusu
Skiofobi: gölge korkusu
B
ballistofobi: silahtan ya da
mermilerden korkma
batofobi: derinlik korkusu,
yüksek binaların yanından
geçmekten korkma
batrakofobi: kurbağa,
semender gibi çiftyaşayışlı
(amfibyen) hayvanlardan
korkma
belonefobi: iğnelerden
korkma
bibliyofobi: kitaplardan
korkma
bromidrosifobi: vücut
kokusundan korkma
brontofobi:
gökgürültüsünden korkma
D
datafobi: veriden korkma
dentofobi: dişçiden korkma
dermatopatofobi: deri
hastalıklarından korkma
dekatriaparaskevifobi: ayın
13'ünün Cuma gününe
gelmesi korkusu
E
eisoptrofobi: aynalardan
korkma
elektrofobi: elektrikten
korkma
emetofobi: kusmaktan
korkma
entomofobi: böceklerden
korkma
endofobi: Giyecek korkusu
epistaksiyofobi: burun
kanamasından korkma
eritrofobi: yüz
kızarmasından duyulan
korku
erotofobi: cinsellik korkusu
F
53
farmakofobi: ilaçlardan
korkma
fazmofobi: hayaletlerden
korkma
febrifobi: yüksek ateşten
korkma
filemafobi: öpmekten ya da
öpüşmekten korkma
filofobi: sevmekten, aşık
olmaktan korkma
fobofobi: korkmaktan
korkma
fotofobi: ışıktan korkma
G
gametofobi: evlenmekten
korkma
gefirofobi: köprülerden
geçmekten korkma
gerontofobi: yaşlı
insanlardan ya da
yaşlanmaktan korkma
glossofobi: topluluk önünde
konuşmaktan korkma
H
haptofobi: dokunulmaktan
korkma
harpaksofobi: hırsızlardan
ya da bir suçun kurbanı
olmaktan korkma
helyofobi: güneş'ten korkma
hematofobi: kan korkusu
herpetofobi: sürüngenlerden
korkma
hidrofobi: sudan,
yüzmekten ya da
boğulmaktan korkma
higrofobi: nemden ya da
yağmurdan korkma
hipegiyafobi: sorumluluktan
korkma
hipnofobi: uyumaktan
korkma
hipofobi: atlardan korkma
homiklofobi: sisten korkma
homofobi: eşcinsellerden
korkma
İ
ihtiyofobi: balıklardan
korkma
J
jinefobi: kadınlardan
korkma
K
kainatetofobi:Yenilik
korkusu
kakofobi: çirkinlikten, çirkin
seylerden korkma
kakorafiyafobi: başarısız
olma korkusu
kanserofobi: kanser
olmaktan korkma
kardiyofobi: kalp
hastalığından korkma
karnofobi: etten korkma
katagelofobi: dalga
geçilmekten korkma
kemofobi: kimyasal
maddelerden korkma
kenofobi:Karanlık korkusu
keymafobi: kıştan ve
soğuktan korkma
kimofobi: dalgalardan
korkma
kinofobi: köpeklerden
korkma
klimakofobi: merdivenden
düşmekten ya da
merdivenlerden korkma
klostrofobi: kapalı yer
korkusu
koprofobi: dışkı korkusu
koulrofobi: palyaçolardan
korkma
kremnofobi: yüksek
yamaçlardan ya da
uçurumlardan korkma
kriyofobi:buzdan ya da
donmaktan korkma
kronomentrofobi: saatlerden
korkma
ksantofobi: sarı renkten
korkma
ksenofobi: yabancılardan
korkma
ksilofobi: tahta şeylerden ya
da ormanlardan korkma
L
limnofobi: göllerden korkma
litikafobi: davalardan ve
mahkemelerden korkma
logofobi: belirli
kelimelerden korkma
lökofobi: beyaz renkten
korkma
M
manyofobi: delirmekten
korkma
mastigofobi:
cezalandırılmaktan korkma
mekanofobi: makinelerden
korkma
melanofobi: siyah renkten
korkma
mikrobiyofobi:
mikroplardan korkma
mizofobi: kirlilikten korkma
monofobi: yalnızlıktan
korkma
musofobi: farelerden
korkma
N
nekrofobi: cesetten korkma
nelofobi: camdan korkma
niktofobi: geceden korkma
nozokomefobi:
hastanelerden korkma
nüdofobi: çıplaklıktan
korkma
Negrofobi: Zencilerden
korkma
O
obesofobi: şişmanlamaktan
korkma
ofidiyofobi: yılanlardan
korkma
okofobi: taşıt araçlarından
korkma
orofobi:Yamaçtan iniş
korkusu
osmofobi: belirli kokulardan
korkma
P
pantofobi: her şeyden
korkma
papirofobi: kağıttan korkma
paraskavedekatriafobi: ayın
onüçü ve cuma olan günden
korkma
patofobi: hasta olmaktan
korkma
pedofobi: çocuklardan
korkma
peladofobi: kel insanlardan
ya da kelleşmekten korkma
penyafobi: fakirlikten
korkma
pirofobi: ateşten korkma
54
plakofobi: mezar taşlarından
korkma
pogonofobi: sakaldan ya da
sakallı kişilerden korkma
politikofobi: politikacılardan
korkma
porfirofobi: mor renkten
korkma
potamofobi: ırmaklardan ya
da su akıntılarından korkma
potofobi: alkollü
içeceklerden korkma
pteronofobi: kuş tüyünden
korkma
pupafobi: kuklalardan
korkma
pırıltıyofobi: PIRILTI'dan
korkma
R
radyofobi: radyasyondan, x
ışınlarından korkma.
ranidafobi: kurbağalardan
korkma
S
selenofobi: ay'dan korkma
siderofobi: yıldızlardan
korkma
simetrofobi: simetriden
korkma
skiofobi: gölgelerden
korkma
sosyofobi: toplumdan, genel
olarak insanlardan korkma
soteriofobi: başkalarına
muhtaç olmaktan korkma
T
tafefobi: diri diri
gömülmekten korkma
takofobi: yüksek hızdan
korkma
talassofobi: deniz ya da
okyanus korkusu
tanatofobi: ölümden korkma
teknofobi: teknolojiden
korkma
teratofobi: gebe kadının,
şekilsiz, çirkin bir çocuk
doğurmaktan korkması
termofobi: ısıdan korkma
testofobi: testlerden ya da
sınavlardan korkma
tokofobi: gebe kalmaktan ya
da çocuk doğurmaktan
korkma
otomofobi: ameliyat
olmaktan korkma
toksifobi: zehir korkusu
topofobi: belirli yerlerden
korkma
travmatofobi:
yaralanmaktan korkma
trikinofobi: gıda
zehirlenmesinden korkma
triskaidekafobi: 13
sayısından korkma
tripanofobi: aşı ya da iğne
olmaktan korkma
trikopatofobi: saç
hastalıklarından korkma
Ü
ürofobi: sidikten korkma
X
xenofobi: yabancılardan
korkma
V
venereofobi: zührevî
hastalıklardan korkma
venüstrafobi: güzel
kadınlardan korkma
vermifobi: solucanlardan
korkma
Z
zelofobi: kıskançlıktan
korkma
zoofobi: hayvanlardan
korkma
GENEL TİBBİ BİR DURUMA BAĞLI ANKSİYETE BOZUKLUĞU
Genel tıbbi bir duruma bağlı anksiyete bozukluğunun başlıca özelliği, genel
tıbbi durumun doğrudan fizyolojik etkilerine bağlı, klinik açıdan belirgin anksiyete
belirtilerinin olmasıdır. Anksiyete bozukluğu tablosu ile presente olan birçok tıbbi
durum vardır (Tablo 14). Genel tıbbi duruma bağlı gelişen anksiyete, tüm anksiyete
bozukluklarını taklit edebilmekle birlikte, sıklıkla yaygın anksiyete bozukluğu, panik
atağı, ya da obsesif-kompulsif bozukluk şeklinde klinik görünüm verir. En sık panik,
en nadir de fobik belirtiler ortaya çıkar. Hipertiroidizm, hipotiroidizm,
hipoparatiroidizm, vitamin B12 yetersizliği durumlarında sıklıkla yaygın anksiyete
belirtileri de tabloya eşlik eder. Graves hastalarının 2/3’ünde yaygın anksiyete
bozukluğu belirtileri görülmektedir. Feokromositoma epizodik anksiyete atakları
tarzında klinik görünüm verebilir. Beynin belirli bazı lezyonlarında, ensefalit
geçirmiş olanlarda, sydenham koresi ve multiple sklerozda obsesif-kompulsif
bozukluk belirtileri ortaya çıkabilmektedir. Kalp transplantasyonu bekleyen
hastaların % 83’ünde, parkinson ve KOAH olanların % 25’inde panik bozukluğuna
benzer belirtiler tespit edilmiştir. Epilepsi, kronik ağrı, primer bilier siroz olgularında
da panik atakları ortaya çıkabilmektedir. Tıbbi duruma bağlı anksiyete bozukluğu
tanısını koymak için, klinik olarak belirgin anksiyete belirtilerinin olması, altta yatan
55
tıbbi durumun klinik ve laboratuar bulgularla kesin olarak ortaya konması ve tıbbi
durumun anksiyete belirtileri oluşturabileceğine dair literatür bilgilerinin bulunması
gerekmektedir. Genel tıbbi durumun başlaması ile anksiyete belirtilerinin de
başlaması ve tıbbi durum iyileşince anksiyete belirtilerinin de düzelmesi, tıbbi
öyküde fonksiyonel anksiyete bozukluğunun olmayışı, geç yaşta başlaması ve
anksiyete semptomlarının atipik özellikler taşıması anksiyete belirtilerinin tıbbi
hastalığa bağlı olduğunun önemli ipuçlarıdır. Primer anksiyete bulguları genellikle
35 yaştan önce başladığından, bu yaşı geçmiş olanlarda ilk kez ortaya çıkan anksiyete
bulguları var ise tıbbi hastalıklar araştırılmalıdır. Her tıbbi hastalık tanısı alanda
yaşanabilen normal anksiyete ve anksiyete ile seyreden uyum bozukluğua yırıcı
tanıda göz önünde bulundurulmalıdır.
Tedavide en etkili yaklaşım altta yatan tıbbi durumun düzeltilmesidir. Tıbbi
durumun düzelmesine rağmen anksiyete belirtileri devam ederse, primer anksiyete
bozukluklarında izlenen tedavi yöntemlerine başvurulmalıdır.
Tablo14: Anksiyete Bozukluğu Oluşturabilen Tıbbi Hastalıklar
SOLUNUM
KOAH, astım pulmoner ödem, pulmoner emboli,
SİSTEMİ
SİSTEMİK
Kardivaskuler bozukluklara, kardiak aritmilere, pulmoner
BOZUKLUKLAR
yetmezlik ya da anemiye bağlı hipoksik durumlar,
ENDOKRİN
Hipofiz, tiroid paratiroid, adrenal bezlerin disfonksiyonları,
feokromositoma,
İNFLAMATUAR
Lupus eritamatozus, romatoid artrit, poliarteritis nodoza,
HASTALIKLAR
temporal arterit,
YETMEZLİK
Vitamin B12 yetersizliği, pellegra,
DURUMLARI
NÖROLOJİK
Serebral sifiliz, tümör, travma ve postkonküzyon sendromu,
BOZUKLUKLAR
serebrovaskuler hastalıklar, subarahnoid kanama, ensefalit,
multiple skleroz, Wilson hastalığı, Huntington hastalığı,
migren, epilepsi
DİĞER
Hipoglisemi, karsinoid sendrom, sistemik malign hastalıklar,
BOZUKLUKLAR
premenstrual sendrom, kronik enfeksiyon ve ateşli
hastalıklar, porfiria, infeksiyöz mononükleozis, posthepatit
sendromu, üremi,
MADDE KULLANIMININ YOL AÇTIĞI ANKSİYETE BOZUKLUĞU
Madde kullanımına bağlı anksiyete bozukluğunun başlıca özelliği, kullanılan
bir maddenin ki bu bir ilaç ya da toksin olabilir, doğrudan yol açtığı yargısına varılan
anksiyete belirtilerinin olmasıdır. Madde kullanımına bağlı olarak ortaya çıkan
anksiyete, panik atağı, fobi, obsesyon ya da kompulsiyon şeklinde klinik görünüm
verir. Tablo 4’te entoksikasyon ya da yoksunluk durumlarında anksiyete oluşturan
maddeler sıralanmaktadır.
56
Ortaya çıkan belirtilerin primer anksiyete bozukluklarının tüm ölçütlerini
karşılaması beklenmemelidir. Madde kullanımına ya da yoksunluğuna bağlı olarak
bir miktar anksiyete görülmesi normaldir. Beklenenden daha fazla düzeyde
anksiyetenin ortaya çıkması, işlevsellikte önemli bozulmalara yol açması ve
kullanılan maddenin böyle bir etki oluşturduğunun daha önceki araştırmalarla
bilinmesi gibi şartların karşılandığı durumlarda, madde kullanımına bağlı anksiyete
bozukluğu tanısı konmalıdır. Primer anksiyete bozuklukları ile madde kullanım
bozukluğunun bir arada olma olasılığı da mevcuttur. Anksiyetenin sadece madde
kullanımı ya da yoksunluğu durumu ile sınırlı olması, bazı maddelerin uzun etkili
olmasından dolayı, madde kullanımına ara verdikten sonraki 4 hafta içerisinde
ortaya çıkmaması ya da 4 haftadan uzun sürmemesi, geç yaşlarda ortaya çıkması,
belirtilerin gerçek vertigo, denge, bilinç ve barsak denetim bozukluğu gibi atipik
özellikler taşıması madde kullanımına bağlı anksiyete bozukluğu lehine
değerlendirilmelidir. Anksiyete belirtilerinin madde kullanımına ara verdikten sonra
4 haftadan uzun sürmesi, kullanılan maddenin oluşturması beklenenden daha
şiddetli olması, anksiyete bozukluğu öyküsünün olması ise primer anksiyete
bozukluğuna işaret eden bulgulardır.
Bazen genel tıbbi durum nedeniyle ilaç kullanıldığı durumlarda da anksiyete
belirtileri ortaya çıkabilir. Kullanılan ilaçların anksiyete oluşturduğu yönünde bilgi
yok ise tanı tıbbi duruma bağlı anksiyete bozukluğu olmalıdır.
BAŞKA TÜRLÜ ADLANDIRILAMAYAN ANKSİYETE BOZUKLUĞU
Anksiyete belirtilerinin hakim olduğu ancak özgül bir anksiyete bozukluğuna
ya da uyum bozukluğu kriterlerini karşılamayan durumlarda kullanılan bir tanıdır.
Anksiyete ve depresyonun klinik açıdan önemli belirtileri olmasına karşın ne özgül
bir anksiyete bozukluğunun ne de bir duygudurum bozukluğunun tanı ölçütlerini
karşılamayan hastalıklar, kekeleme, parkinson hastalığı, vücut dismorfik bozukluğu
gibi genel bir tıbbi durum ya da hastalığın etkileriyle ilişkili sosyal fobik belirtiler
gösterenler, klinisyenin bir anksiyete bozukluğu olduğu kanısına vardığı ancak
organik bir etiyoloji olduğu konusunda şüphe taşıyan olgularda başka türlü
adlandırılamayan anksiyete bozukluğu tanısı kullanılmaktadır.
KAYNAKLAR
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Andrews G, Creamer M, Crino R, Hunt C, Lmpe L, Page A. The Treatment of Anxiety Disorders,
Cambridge University Press, 2003.
Kaplan HI, Sadock BJ, Grebb JA. Synopsis of Psychiatry, Behavioral Sciences Clinical Psychiatry, 7.
Baskı, Williams-Wilkins, Baltimore, 1994.
Onur E, Aklın T, Monkul S, FidanerH. Panik-Agorafobi Spektrumu Kavramı. Turk Psikiyatri Derg.
2004; 15(3): 215–223
Öztürk MO. Ruh Sağlığı ve Bozuklukları, Hekimler Yayın Birliği, Ankara, 1994.
Reinecke MA, Clark DA. Cognitive Therapy Across the Lifespan, Cambridge University Press, 2003.
Sungur MZ. Fobik Bozukluklar, Psikiyatri Dünyası 1997, 1, 5-11.
Tükel R, Alkın T. Anksiyete Bozuklukları, TPD Bilimsel Çalışma Birimleri Dizisi, No: 4, Ankara,
2006.
57

Doç. Dr. Ümit Tural - Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi

Transkript

Benzer belgeler

Anksiyete bozukluğu nedir? Anksiyete her insan tarafından zaman

Ders4

PANK BOZUKLUU

Panik Atak ve Depresyonu Nasıl Alt Ederiz?

anksiyete

XII. Ulusal Psikiyatri ve Nörolojik Bilimler Kongresi

Panik Bozukluk ve Obsesif Kompülsif Bozukluk Tedavisinde EMDR

otizm spektrum bozukluğu - Türkiye Milli Pediatri Derneği

ANKSİYETE VE ALKOL KULLANIM BOZUKLUĞU İLİŞKİSİ: BİR