Anes.Tek.Ahmet Emre AZAKLI / 2012

Transkript

2012-2014 Tüm Derlemeler
Ahmet Emre AZAKLI | www.ahmetemreazakli.com
Anes.Tek.Ahmet Emre AZAKLI / 2012-2014 Tüm Derlemeler
ÜROLOJİK GİRİŞİMLERDE ANESTEZİ
Ürolojik girişimlerde anestezi, uygulandığı hasta grubunun büyük oranda geriatrik olması
nedeniyle ayrı bir öneme sahiptir. Bunun yanında çocuk ve genç yaştaki hastalarda da birçok
ürolojik girişim uygulanabilmektedir. Operasyonların bir kısmı günübirlik anestezi kapsamına
girerken; bir kısmı da geniş sistemik etkilere sahip, özel bir anestezi yönetimi isteyecek
düzeyde olabilmektedir. Girişim esnasındaki pozisyondan, hastanın sahip olduğu özelliklere
kadar birçok konu; anestezi yönetiminin oluşturulmasında direk öneme sahiptir.
Ürolojik girişimlerde bölgesel anestezi uygulamaları sıklıkla ve rahatlıkla
uygulanabilmektedir. Kardiyak ve pulmoner yönden de en az etkiye sahip bir anestezi
arayışına girdiğimi zaman, rejyonel anestezi metodları çoğu zaman kurtarıcı olabilmektedir.
Ancak bazı geniş kapsamlı, rejyonel anestezi ile kontrolün sağlanamayacağı olgularda genel
anestezi zorunlu seçimdir.
Genel anestezi uygulamalarında, üroloji açısından en temel konumuz pozisyondur.
Temel anlamda iki tip pozisyon kullanılmaktadır: Böbrek pozisyonu ve litotomi
pozisyonu.
Her iki pozisyon da anatomik yapısı gereği pulmoner ve kardiyak anlamda, kontrol altına
almamızı gerektiren etkilere sahiptir. Gerek böbrek pozisyonunda, gerek de litotomi
pozisyonunda vital kapasite azalmaktadır. Bunun yanında kardiyak anlamda da venöz
dönüşün engellenmektedir. Özellikle yan pozisyonda vena cava üzerine bir bası olması
durumunda, çok ciddi bir hipotansiyon durumuyla karşılaşılması muhtemeldir. Hastanın da
hipovolemik olması, durumu daha da içinden çıkılmaz bir hale sokacaktır. O halde
pozisyonlarda anestezi tek. yaklaşım prensipleri nasıl olmalıdır sorusu akla gelir:
Pozisyonların abartılı düzeylerde olmamasına dikkat edilmesi gerekir. Bası noktaları gözden
geçirilmeli ve mevcut süreç de en minimal düzeyde tutulmaya çalışılmalıdır.
Solunumsal fonksiyonların kontrolü mutlaka elde tutulmalıdır. Yeterli tidal volümün
varlığından ve pulmoner ventilasyon ölçüsünün yeterliliğinden emin olunmalıdır.
Hemodinamik stabilizasyon noktasında her zaman belirtilen nokta, hastalara verilen
pozisyonların ani olmaması şeklindedir. Ani pozisyon değişimleri de çok ciddi
komplikasyonlar meydana getirebilir. Bu ciddi komplikasyon, hastanın kardiyak arreste
girmesine kadar uzanmaktadır. Basit bir örnek vermek gerekirse; litotomi pozisyonunda
bacakların kaldırılması venöz dönüşü artırır. Aniden bacaklar indirildiğinde venöz dönüşün
birden azalması, şiddetli bir hipotansiyonu da beraberinde getirecektir. Volüm anlamında
gerekli önlemler alınır, gerekliyse profilaktik olarak vazokonstrüksiyonu sağlayacak ajanlar
uygulanır, pozisyonlarda agresif bir tutum sergilenmezse gerekli önlemler alınmış olacaktır.
Ürolojik cerrahide, refleks yanıt anlamında uğraşıldığında tedbirli olmamız gereken iki bölge
mevcuttur. Bunlardan ilki böbrek damarlarının yoğun olarak yer aldığı böbrek pedikülü,
diğeri de spermatik kord yani meni kanalıdır. Bu bölgelerde baskı ya da çekme hareketleri
olduğunda refleks bir hipotansiyon oluşabilmektedir. Cerrahi ekibin uyarılmasıyla genelde
ortadan kalktığı belirtilse de, durumun şiddetlenmesi noktasında vazopresör ilaç (Efedrin)
uygulamak gerekecektir.
1
Genel olarak pozisyon ve refleks yanıt, en sıkıntılı durumları kapsamaktadır. Basit önlemlerle
üstesinden gelinebilecek durumlar olmasının yanında; hastalarda titremeye, ıkınmaya izin
vermek cerrahi ekibin işini zorlaştıracaktır. Uğraşılan alanın da darlığı göz önüne alınarak,
anestezi derinliğinin mutlaka yeterli düzeyde olmasının dönüşünün olumlu olacağı kesindir.
Önemli
operasyonlara
özgü
bazı
yaklaşımlardan
bahsedelim
:
Radikal Nefrektomi: Nefrektomi operasyonları, ciddi kanama ihtimalinin bulunduğu önemli
üroloji operasyonlarıdır. Hastayı, uyguladığımız anestezi ile bir bütün olarak ele almak
gerekir. Verdiğimiz pozisyon, sahip olduğu yandaş hastalıklar vb. Önemli olan iki temel nokta
mevcuttur. Birincisi, operasyon esnasında vena cava inferior’un itilmesi sırasında geçici bir
kan basıncı düşmesi yaşanabilir. Buna karşı önlem sahibi olunması gerekir. Cerrahi takip
şarttır. Diğer önemli nokta da, kalacak tek böbrekte refleks bir vazokonstrüksiyonun
önlenmesi amacıyla diseksiyon öncesinde hastaya mannitol başlanmasıdır. Bunlar dışında
standart tekniklerle güvenli bir anestezi vermek mümkün olacaktır. Postoperatif analjezi çok
yüksek düzeyde gerekmektedir.
Radikal Orşiyektomi: Nefrektomi operasyonu için söylediğimiz yeterli replasman, vena
cava inferiorun itilmesi gibi durumlar bu operasyon için de geçerlidir. Diseksiyon öncesinde
vazospazmın önlenmesinde mannitolün kullanımı yine geniş kaynaklarca önerilmektedir.
Bunların dışında operasyona özel olarak bilinmesi gereken özel bir husus vardır: Orşiyektomi
operasyonu geçirecek hastalardan bazıları, preoperatif dönemde bleomisin denen antitümöral
bir ilaç kullanmaktadır. Bu ilacı kullananlarda, operasyon esnasında da yoğun bir replasman
yapılmasına bağlı solunum yetmezliği tabloları gelişebilmektedir. Bu noktada anestezi
teknisyen ya da teknikerine düşen; oksijen yoğunluğunu çok yüksek tutmamaktır. Ayrıca
geniş kaynaklar PEEP uygulamasının da yararlı olacağından bahsetmektedirler. Yine bu
hastaların postoperatif dönemde yoğun ağrılarla baş etmek zorunda olacaklarını belirtmek ve
gerekli önlemlerin alınmasını vurgulamak gerekir.
Radikal Retropübik Prostatektomi: Bu hastalarda cerrahiye bağlı 1500 ml’e varan
kanamalar görülebilmektedir. Bu sebeple monitorizasyonda direk arteriyel basıncın da takip
edilmesi önerilir. Rejyonel blok, alternatif anestezi metodudur. Postoperatif derin ven
trombozu, kanama gibi komplikasyonlara ihtimal varolsa da bizim konumuz dışıdır.
Özetle;
Kanama ihtimali değerlendirilmeli, Refleks yanıtlar yönünden cerrahi ekiple işbirliği
kurulmalı, Preoperatif öyküye önem vermeli ve intraop takipte göz önünde bulundurmalı,
Mekanik ventilasyon anlamında özel tedbirleri ihmal etmemeli.
İrrigasyon Solüsyonları ve TUR Sendromu Hakkında Özet Bilgiler
Özellikle TURP (Transüretral prostat rezeksiyonu) ve TURT (Transüretral tümör
rezeksiyonu) esnasında irrigasyon sıvıları kullanılır. Bu sıvılar, hem cerrahi ekibin görüşünü
kolaylaşırma özelliğine sahiptir; hem de bölgedeki kan ve dokuları yıkama konusunda
yardımcı olurlar.
Genellikle kullanım noktasında 1 saatlik bir sürenin güvenilir olduğu belirtilmektedir. Bu
süreçte absorbe olan sıvının, normal diürezle uzaklaştırıldığı kabul edilir. Ancak bazen
komplikasyonlar ortaya çıkabilmektedir. Bu komplikasyonları uygulamayı takiben 15 dakika
2
içinde görebileceğimiz gibi, 24 saat içinde de görebilmekteyiz. Yüksek miktarda irrigasyon
sıvısının sistemik dolaşıma katılmasıyla meydana gelen komplikasyonlar zinciri …
Ne tip tehlikeleri olabilir ?
Kullanılan irrigasyon sıvısı yüksek oranda dekstroz içeriyorsa, bu diyabet hastaları için ciddi
risk teşkil edecektir.
Distile su kullanımı, hemolize sebep olabilmektedir. İzoozmotik solüsyonların tercih edilmesi
bu riski ortadan kaldırmaktadır.
Ciddi hipervolemi, kardiyak ve pulmoner sorunları beraberinde getirebilecektir. Durum
postoperatif hipotansiyon ve hipovolemi ile baş gösterebilir.
Verilen sıvının elektrolit değerlerinin uygun olmaması ve böyle bir sıvının sistemik dolaşıma
katılması elektrolit bozukluklarına sebep olabilecektir. Bu da ciddi SSS harabiyetleri meydana
getirebilir.
Soğuk solüsyonlar ciddi hipotermiye sebep olabilir.
Böyle bir durumda hastanın sistolik daha fazla olmak üzere kan basıncında ciddi bir artış,
bradikardi (ancak nabız basıncının artması), siyanoz, solunumsal sıkıntılar (whezing) baş
gösterecektir.
Anestezi teknisyeni veya teknikeri tarafından yapılacak ilk müdahale :
Mevcut biriken volümün vücuttan atılması, sıvı kısıtlaması, hipoksiden kaçınma ilk yapılması
gereken altın üçlüdür. Koma ve nöbetlere yol açabilen semptomatik hiponatremi için;
hipertonik salin solüsyonu. (100 ml/st’den hızlı olmamalı) Nöbet aktivitesi için; küçük
dozlarda midazolam veya tiyopental. Antikonvülzan aktivite için; fenitoin ( 50 mg/dk’dan
hızlı olmamak üzere) Mental durum normalde dönene kadar aspirasyonun önlenmesi için
endotrakeal entübasyon.
3
MALİGN HİPERTERMİ
Malign hipertermi, klinik tablo açısından belki de karşılaşılabilecek en tehlikeli ve tedavisi
en güç komplikasyondur. Kullanılan volatil anestezik ilaçlara ya da depolarizan kas
gevşeticilere maruz kalan hastalarda görülebilecek bir tablodur. Geniş yayınlar bu tabloyu
‘hipermetabolik kriz’ olarak nitelerler. Gerçekten de sistemleri ciddi anlamda etkileyen, hızla
kontrol altına alınması gereken bir klinik tablodur. Pediatrik hastalarda 15.000’de 1 görülen
bu durum, erişkinlerde de 40.000’de 1 görülme insidansına sahiptir.
Esasında MH mücadelesinde en büyük silah erken tanıdır. MH tablosunda sorunların hepsi bir
anda ortaya çıkmayabilir. Günler sonra laboratuar bulgularındaki değişikliklerle bile ortaya
çıkabilmektedir.
Klinik belirtiler; yüksek karbondioksit üretimi ile karakterize yüksek oksijen tüketimi,
metabolik asidoz, siyanoz, taşikardi, başlangıç hipertansiyonu, aritmiler, generalize rijidite,
yüksek serum kreatinin kinaz, hiperkalemi, hipernatremi, ateş ve titremedir.
Malign hipertermiyi tetiklediği bilinen ilaçlar; izofluran, sevofluran ve süksinilkolin’dir.
MH görülme olasılığı yüksek hastalıklar;osteogenesis imperfecta, konjenital pitozis,
şaşılık, doğmalık herniler, kifoskolyoz ve damak yarığı olarak sayılabilir.
Hipertermi Tablosunda Temel Tedavi Yaklaşımları
- Hastaya verilen her türlü anestezik madde kesilmeli ve derhal yardım çağırılmalıdır.
- Durum fark edilir edilmez %100 oksijen hiperventilasyonuna başlanmalıdır. Kullanılan
anestezi aygıtının sıfırlanması gerekir.
- IV 1-2 mEq/kg sodyum bikarbonat uygulanmalıdır. Daha sonraki aşamada ise kan gazı
sonuçlarına göre hareket edilmelidir.
- Mümkün olduğunca en erken şekilde kiloya 2.5 mg dozda dantrolen sodyum
uygulanmalıdır. Gerekirse doz yenilemesi yapılabilir.
- Vücut ısısı seri şekilde düşürülmelidir. Bunun için buz, ıslak çarşaflar kullanmak bir çözüm
yoludur. Aynı zamanda geniş kaynaklarda belirtilen diğer mutlak gereklilik ise mide, mesane
ve peritona soğuk su ile lavaj uygulaması yapmaktır.
- Hastanın idrar çıkışı sağlanmalıdır. İdrar outputunu 2 ml/kg/st olacak şekilde tutmak gerekir.
Bunun için kullanılacak farmakolojik destekler mannitol, furosemid gibi diüretiklerdir.
- Şiddetli hiperkalemiyi IV 25-50 gr dekstroz ve 10-20 U (erişkin dozu) normal insülin ile
tedavi etmek gerekir.
- Steroidler mutlaka kullanılmalıdır.
- Şayet aritmi mevcudiyeti varsa prokainamid 1-2 mg/kg dozda uygulanmalıdır.
Müdahalede en önemli bilinmesi gereken nokta, erken dönem ölüm sebebidir. Erken
dönem ölüm sebebi en başta ventriküler fibrilasyon olarak belirtilir. Aynı zamanda akciğer
ödemi tabloyu ağırlaştırır. Geç dönemse ise hemoliz ve ağır renal yetmezlik klinik tabloyu
fatal sonuca götürmektedir.
4
PERFÜZÖRLER VE TEMEL HESAPLAMA
TEKNİKLERİ
Uyguladığımız ilaçların belli sürelerde, belli dozlarının hastaya ulaştırılması amacıyla gelişen
teknoloji kullanılarak özel olarak tasarlanmış; sağlık personelini ciddi bir yükten kurtaran ilaç
uygulama pompaları hakkında bazı bilgiler paylaşacağız.
Perfüzörler genellikle ameliyathanelerde, yoğun bakımlarda ve bazı zamanlar servislerde de
kullanılabilen; son derece efektif, yararlanımı yüksek cihazlardır. Genelde 50 ml ölçülü
enjektörlerle ya da pump seti şeklinde (infüzyon seti yardımlı) kullanılabilmektedir.
Cihaz hastaya belli saatler içinde ulaşacak ilaç miktarını tarafımızdan komut alarak vermeye
başlamaktadır.
Örneğin sedasyon amaçlı devamlı propofol verdiğimiz bir hasta için uygulama hesabı
yapmamız gerekirse ;
Propofol formu : %2 (20 mg/ml) olsun.
Hastaya ulaştırmak istediğimiz doz saatte 500 mg olsun. (500mg/h)
Cihaza bu komutu verebilmek için saatte kaç ml ilaç göndermesini söylemeliyiz ?
Elimizdeki Propofol’ün 1 cc’sinde 20 mg olduğuna göre ve bizim hastaya 1 saatte toplam 500
mg ulaştırmamız gerektiğine göre hesabımızı 500/20=25 ml olarak yapmamız gerekecektir.
Bu durumda 25 ml = 500 mg ilacı 1 saatte karşılamaktadır.
Eğer elimizdeki Propofol %1’lik formda olsaydı, bu hesaplamanın 2 katı olan 50 ml/h geçerli
olacaktı.
Özetle; hastaya ulaşacak ilacın 1 ml ölçüsünde ne kadar miktar olduğu, saatte ulaşması
gereken bu miktarın ne olduğu bilindiğinde cihaza rahatlıkla gerekli komut verilebilecektir.
Bunu formülleştirmemiz gerekirse ; İlacın saatte verilmek istenen toplam ölçüsü / cc’deki
ölçüsü = Saatte kaç cc verilmesi gerektiğidir.
Perfüzör cihazlarının genelinde bolus tuşları bulunur. İnfüzyon esnasında belli bir yükleme
dozu yapmak için bu tuşları kullanabiliriz. Örneğin %1 formda Propofol devam etmekte olan
hastada, sedasyon derinliğini artırma amaçlı 50 mg bolus uygulayacaksak , bunu 5 ml bolus
şeklinde komut vererek gerçekleştiririz.
Cihazlar genelde ekranlarında o ana kadar verilen toplam ilaç miktarını mg ya da ml olarak
gösterebilmektedirler.
Kullanım esnasında şu noktalara dikkat edilmelidir :

Cihazın şarjının tam dolu olması ya da bataryanın takılı olması.
5



Uygulanan ilacın bulunduğu enjektörün tam yerleşmiş olması. (Pistonun tepe noktası
kıvrımlara tam olarak girmeli, enjektör cihaza paralel olarak tam oturur vaziyette
olmalı)
Enjektöre takılan hatta tıkanma (kıvrılma, üç yollu musluğun kapalı olması vb.)
olmaması.
Cihazın herhangi bir noktasında tıkanma olmaması durumunda tıkanıklık alarmı
veriyorsa, enjektörün pistonuna manuel olarak infüzyon alanına doğru bası uygulamak
gerekir.
Propofol +Ultiva kombinasyonu şeklinde verilen bir anestezide, ortalama 70 kg bir hasta için :
ERKEKLERDE : Propofol (%1) 40 ml/h + Ultiva (50 mcg/ml) 10 ml/h
BAYANLARDA : Propofol (%1) 35 ml/h + Ultiva (50mcg/ml) 8 ml/h
Başlangıç için ideal dozlardır. Hastanın klinik durumuna göre bu dozlar artırılır ya da azaltılır.
Şiddetli taşikardi de öncelik narkotik analjeziğin artırılmasına (Ultiva), şiddetli
hipertansiyonda ise öncelik anestezik ajanın (Propofol) artırılmasına öncelik verilmelidir.
Dozların maksimal halinde de kontrol altına alınamayan kardiyovasküler bir durum varlığında
ek inhalasyon anestezisine başlanabilir.
Tüm cihazların işleyişi farklı, teknik özellikleri değişken olabilmektedir. Ancak perfüzörlerle
yeni tanışan bir anestezi teknikerinin genel olarak bilmesi gereken hususlar sıralanmaya
çalışılmıştır.
6
AKUT APANDİSİT TABLOSU VE ANESTEZİ
YÖNETİMİ
Genel cerrahi operasyonlarının tarafımızdan en sevilen noktası, havayolunun bizlere yakın
oluşu ve hastanın pozisyonu dolayısı ile müdahale alanımızın genişlemesidir. Özellikle mesai
saatleri dışında listelere eklenmesi en muhtemel vakalardan olan ‘Akut Apandisit’ tablosunu
ve anestezideki dikkat noktalarını derlemeye çalışacağız :
Akut apandisit olgularında anestezi teknikerini kaygılandıran noktalar neler olmalıdır ?
Her genel cerrahi vakasında olduğu gibi, akut apandisitte de gastrointestinal içeriğin
aspirasyonu durumu daha yaygın olabileceğinden ek önlem alınması esastır. Bu hastalar
özellikle yoğun ağrı ile geç saatlerde tok olarak acillere başvurabilirler ve konsültasyon
sonrası acilen alınmaları planlanabilir. Bu sebeple tok hastaya yaklaşım noktasındaki tüm
uygulamalar ve önlemler devreye girmelidir.
Diğer yandan da bu hastalarda septik şok gelişme ihtimalinin varolduğu, bu ihtimalin
sistemler üzerindeki etkilerinin de ortaya çıkması halinde anestezi ekibinin sorumluluğu
altında olduğu yadsınamayacak bir gerçektir. Bu noktada erken sepsiste hipovolemi ve
periferik vazodilatasyonun getireceği hipotansiyona yönelik tedbir almak, kardiyovasküler
stabilizasyon noktasında anlamlıdır.
KONTROL ET : Hasta aç mı, tok mu ? En son ne zaman yemiş?
ÖĞREN VE TANILA : Hasta hipovolemik mi ?
Hastaya özel hangi durumlar, temel yaklaşımları şekillendirmelidir ?
Bu hastalarda hafif bir dehidratasyonun olması muhtemeldir. Genellikle emezis ve sonucu
olarak kusma durumuyla karşımıza çıkmaktadırlar.
Aspirasyon ihtimali yanında, dehidratasyonun tarafımızdan çözülmesi gerekli kardiyovasküler
değişimleri de daha keskin hale getireceği bilinmelidir.
İndüksiyonda aspirasyona yönelik önlemleri almanın yanında, hipovolemiye yönelik de
yeterli desteği sağlamak gerekir. Aksi halde indüksiyonun kardiyovasküler keskin etkileri
baskılanlaşarak, toparlamamızı güçleştirecek bir hemodinamiye sebebiyet verebilir.
Anestezik yaklaşımda farmakolojik tercihler nasıl şekillenmelidir ?
Hastalığın özelliğine yönelik direk bağlantılı, tercih edilmesi mutlak ajanlar belirtmek
yanlıştır. Bunun dışında sizin ön değerlendirmeniz anestezik yaklaşımda değişkenleri
etkileyebilir.
Zor entübasyon mu düşünüyorsun ?
Süksinilkolin ile hızlı indüksiyon ve tok hasta yaklaşım parametrelerini uygula!
7
Monitorizasyon boyutu nasıl olmalıdır ?
Standart noninvaziv monitorizasyon parametreleri değerlendirmede etkin ve yeterlidir.
Havayolunda kontrendike uygulamalar nelerdir ?
Uzun süren maske ile ventilasyondan kaçınılmalıdır. (Aspirasyon!) Havayolu kafı yeterli
düzeyde şişirilmiş endotrakeal tüp ile sağlanmalıdır. LMA ve maske ile ventilasyon
kontrendikedir. İndüksiyondan hemen sonra ve ayılma evresinde gastrik volümün tam olarak
boş olduğundan emin olunmalıdır.
Ek sorunlara yönelik destekleyici tedaviler neler olmalıdır ?
Gastrointestinal sisteme (dolu volüm, emezis vb.) yönelik metoklopramid ve ranitidin
desteklemesi. Postop analjezi amacıyla NSAİ ajanlar ve narkotik ajanlar.
Postop dönemde psikotik durumlar için sedatif farmakolojik ajanlar.
Devam etmesi muhtemel ateş için farmakolojik ve lokalize tedaviler. Yüksek ısıdan hastanın
korunması.
SONUÇ : Gastrointestinal içeriğin aspirasyonuna, hemodinamik stabilizasyona, vücut
ısısındaki ani değişimlere, postop yeterli analjezi kontrolünün gerekliliğine dikkat edilmesi
gereken; bunlar dışında ek özellik gerektirmeyen, hasta pozisyonu açısından müdahale
alanının yeterli olduğu, çoğu zaman acil planlanan operasyonlardır. Kontrendike durumlar
dışında spinal anestezi de ihtimaller dahilinde düşünülmeli, hatta mümkünse tercih
edilmelidir.
8
BİR NEOSTİGMİNE DERLEMESİ
Klinik anestezi uygulamalarında rutin kullandığımız birçok ajan mevcuttur. Nondepolarizan
nöromuskuler ajanların etkilerini operasyon sonunda ortadan kaldırmak amacıyla
uyguladığımız kolinerjik ajan olan Neostigmine hakkındaki bu yazımda en sık araştırılan
temel noktaları toparlamaya çalışacağım. Kilo başına ne kadar dozda uygulanmalı, atropin
yapma zorunluluğu neden doğuyor, atropin+neostigmine kombinasyonunda oranlama nasıl
olmalı, hastada ilacın meydana getirebileceği sorunlar, alınacak önlemler yazımın temel
konusu durumundadır.
Anestezide ilaç uygulamalarındaki sorunların en önemli çıkış noktası; ilaçların etki
mekanizmalarının tam olarak bilinmemesi, uygulanması gereken minimum ve maksimum doz
değerlerinin dikkate alınmaması ve yeterli önlemlerin hazırda tutulmamasıdır.
Neostigmine, meydana getirebileceği sorunlar noktasında tehlikeli ilaçların arasında kabul
edilmelidir. Uygulamadaki hız, zamanlama, doz gibi etkenler esgeçildiğinde; faydadan ziyade
süratle çözümü gerekli sorunlar meydana getirmektedir.
Neden Neostigmine ?
Meydana getirilen nondepolarizan bloğun ortadan kaldırılması amacıyla uygulanmaktadır.
Buradaki mekanizma asetilkolinin birikmesi ve son plaktan kas gevşeticinin uzaklaştırılması
şeklindedir.
Başka ne tip yararlanımlardan bahsedilebilir ?
Bizler ne kadar tek amaçlı rutin şekilde kullansak da, klinik uygulamalarda myastenia gravis
ya da paralitik ileus gibi hastalıkların tedavilerinde de semptomatik olarak kullanıldığı geniş
kaynaklarda yer almaktadır.
Neostigmine’in aynı zamanda ilginç bir kullanım alanı daha vardır. Neostigmine 50 ila 100
mcgr kadar uygulandığında spinal anesteziye yardımcı bir mekanizmaya da sahiptir.
Bilinmesi gereken doz değerleri nelerdir ?
Neostigmine için uygulanabilecek en yüksek doz kilonun 0.08 ile çarpılması sonucu
bulunacaktır. Yani maksimum doz 0.08 mg/kg’dır. Erişkin hastalarda güvenli uygulamalar
için 5 mg tavan dozu geçmemeye özen göstermek gereklidir.
Genelde rutin uygulamalarda dikkate alınmasa da her ilacın dozu hastaya özel
hesaplanmalıdır. Bu doz neostigmine için 0.04 mg/kg’dır.
Atropin+Neostigmine kombinasyonunda öncelikle uygulanacak bireysel doz anestezi
teknikerince belirlenmeli; akabinde atropin dozuna karar verirken her 1 mg neostigmine için
0.4 mg atropin formülü kullanılmalıdır.
9
Sık görülen istenmeyen etkileri ve başa çıkma noktasında öneriler :
Neostigmine’in herkesçe bilinen en önemli yan etkisi meydana getirdiği bradikardidir. Bu
bradikardi, beraberinde yapılan antikolinerjik ajan atropin ile tarafımızdan çözümlenmeye
çalışılır. Bu bradikardinin meydana gelmesini önlemenin en güzel yanı ek ajandan ziyade,
ilacı yavaş ve kontrollü uygulamaktır. Hesap edilen hastaya özel dozu 10 ml’e SF ile
tamamlamak, akabinde de hastaya 5 dk gibi bir süreye yayılmış şekilde uygulamak refleks
yanıtları engeller ve bu uygulamayı mutlak surette tavsiye ederim. Ayrıca hızlı uygulamalar
sonrasında laringospazm, bronkospazm, postop kontrolü güç emezis, ajitasyon, derlenme
odasından transferi geciktirecek sorunlar oluşacaktır. Mutlak surette basit tedbirlerle bunlar
önlenebilir.
Tükrük salgılanmasını korkunç şekilde tetikleme özelliği de atropin ile baskılanmaktadır ve
hatırda tutulması gerekir.
İlaçların hastaların yaşına, kilosuna, sahip olduğu yandaş hastalıklara göre etkilerinin değişim
gösterdiğini göz önüne alırsak; neostigmine için de pediatrik ve yaşlı olguların daha hassas
olduklarını söylemek yanlış olmayacaktır. Etki daha hızlı başlayacak, ihtiyaç duyulan doz
daha minimal seviyede tutulacaktır.
10
BÖLGESEL ANESTEZİDE TAKİP VE TEDAVİ
Bölgesel anestezi uygulamaları, belli bir bölgeyi etkilemesini hedefleyerek yaptığımız, bilinç
kaybı oluşturmaksızın duyu hissini kaldırdığımız, son yıllarda kullanımı gittikçe artan
uygulamalardır.
Bölgesel anestezi uygulamalarında, takip düzeyinin artırılmasını gerektiren belli sebepler
vardır. Hastanın mekanik bir ventilatöre bağlı olmayışı, kardiyak ve solunumsal yönden genel
anestezinin meydana getirdiği dramatik değişikliklere uğramamış olması anestezistte bir
rahatlık oluşturabilse de; belli noktalar vardır ki, komplikasyona dönüştüklerinde telafi
edilememeleri
hastanın
fatal
sonuçlara
gitmesine
yol
açabilmektedir.
İzlem noktasında en sık spinal anestezi, epidural anestezi ya da her ikisinin kombinasyonu
olan kombine (spinoepidural anestezi) hastaları karşımıza gelmektedir.
Spinal blok uygulamasında, gelişebilecek komplikasyonlar hastaya pozisyon verilmeye
başlandığı andan itibaren ortaya çıkabilir. Uygulama süresince en sık gördüğümüz
komplikasyonlar bradikardi, hipotansiyon, bulantı, nadiren kusma ve stres yanıtın da
tetiklediği
bir
titreme
şeklindedir.
Öncelik, hastanın damar volümünün tam olduğundan emin olmaktır. Hatta bazı merkezlerde
spinal blok uygulanacak hastalara 1.000 ml kadar bolus kristalloid uygulaması rutine
bindirilmiştir. Böylece kardiyovasküler yan etkilerin önüne geçilmeye çalışılmaktadır.
Spinal anestezi ile karakterize hipotansiyonun; özellikle gebeler gibi özel durumlu
hastalarımızda ciddi sonuçlara gidebilmesi, inatçı olması gibi özellikleri vardır. O halde
kardiyovasküler durumlara yönelik alınabilecek önlemleri sıralarsak ;
Sıvı yüklemesi ; volüm açıklarını kapatmak. Bu evrede cerrahi kanama, preop açık, anlık
kayıp vs. tüm etkenler anestezi teknikerince göz önüne alınmalıdır.
Hipotansiyon durumunda efedrin uygulaması ; kademeli şekilde uygulanmalıdır.
Bradikardinin atropin ile proflaktik olarak tedavisi belirtilse de, kötüye gidiş noktasında 3 mg
tavan doza yaklaşmaksızın uygulanması gerekir.
Atropin, efedrin vb. ajanlara yanıtsız, inatçı durumlarda adrenalin uygulamaktan
çekinilmemelidir. 5 ila 10 mcg kadar adrenalinin iv olarak bu dozlarda uygulanabilmesi
mümkündür. Ağır durumlarda doz yükseltilebilir.
Bu agresif tedaviler, emin adımlarla uygulanmazsa ve gerekli önlemler alınmazsa hasta
KARDİYAK ARREST’ e girebilir. Mutlaka nazal oksijen uygulaması da hasta takibi
süresince devam etmelidir. Bölgesel anestezi uygulamalarında oksijen verme sebebimiz
saturasyon değildir; hastanın saturasyonu iyidir, oksijene gerek yok şeklindeki bir yaklaşım
çok yanlıştır.
Spinal anestezi uygulamasında, lokal anestezik BOS içine verilir. Ve dolayısıyla BOS’un
dolaştığı her alanda etki beklenir. Öyle ki bu etki üst kısımlara ulaşmamalıdır. Solunumsal
aktiviteyi de akciğerleri ve solunum kaslarını etkisi altına alarak hapsedecektir. Yapılan
ilaçların bu sebeple özkütlesi BOS’tan yüksektir. Bu sebeple tırmanamaz. Ama seviyenin
yükselmesi yine de mümkün olabilir.
11
Seviyenin yükselmesi durumunda ;
Hastanın oturur pozisyona yaklaştırılması,
Oksijen desteği önemlidir.
Hastanın ciddi solunum sıkıntısına girdiği ancak bilincin açık olduğu durumlarda derin bir
sedasyon ve maske ventilasyonu desteği güzel bir uygulama olacaktır. Bu süreçte başın da
yükseltilmesi sağlanırsa sedasyon sonlanana dek seviye tedavisi uygulanabilecektir.
Seviyenin aşırı yükselmesi ve artık solunum sistemini iyice etkisi altına aldığı durumlarda
endotrakeal entübasyon gereklidir. Ayrıca bu durumlarda hipotansiyon ve bradikardinin de
şiddetinin artabileceği düşünülmeli, kardiyovasküler anlamda stabilizasyonun sağlandığından
emin olunmalıdır.
Tüm bunlara ilaveten, karşımıza sorun olarak dikilebilecek diğer problem uygulanan lokal
anesteziklere karşı gelişebilecek sistemik reaksiyonlardır. Bu reaksiyonlar geniş kaynaklarda
çok nadir olarak bildirilir. Genelde lokalize alerjik durumlar ağırlıkta görülmektedir. Ancak
sistemik bir reaksiyon agresif ve hızlı tedavi gerektirir. Bu tedavi aşamaları solunumsal ve
kardiyak stabilizasyon ( antikolinerjikler, bronkodilatörler, antialerjik ajanlar vb.) ile seri
şekilde kontrol altına alınması şeklindedir. Özellikle epidural uygulamalarda yanlışlıkla
intravenöz yüksek dozda lokal anestezik enjeksiyonu, solunumsal ve dolaşımsal arrest
meydana getirecektir. İnatçı bir CPR uygulaması gerekecektir. Ancak başarı oranı maalesef
çok azdır.
12
ANESTEZİDE ALERJİK DURUMLAR VE
YAKLAŞIM
Anestezi uygulaması; hasta ve tabii olarak bizler açısından sürprizlere, beklenmedik
durumların meydana gelebilmesine son derece açık bir uygulamadır. Son yıllarda
farmakolojik anlamda da çözümlerimiz genişlemiş olsa da, özellikle anaflaktik reaksiyonlar
açısından önleyici anlamda test vb. kesin çözüm yollarımız mevcut değildir. Durum bu olunca
da bizlere düşen görev ;
Hastaya uygulanan ilacın etki mekanizmasını tam olarak tanıyor olmak.
Uygulanan ilacın dozaj oranlarına karşı temkinli olmak.
Uygulama yoluna doğru karar vermek ve uygulama esnasında alınması gereken önlemleri
ihmal etmemek.
Hastayı tanımak.
Meydana getirdiğim bu derlememde anesteziyle ilgili oluşabilecek anaflaktik reaksiyonlardan,
alabileceğimiz önlemlerden, meydana gelme aşamasından sonra uygulanabilecek tedavilerden
gerekli ve yeterli düzeyde bahsetme niyetindeyim. Bu derleme, özellikle anestezi teknisyen ve
teknikerleri için bilgilerin bir arada derli toplu bulunması açısından yararlı olma hedefi
taşımaktadır.
Anestezide Alerjik Reaksiyonlar :
Anestezide alerjik reaksiyonu çeşitli sebeplere bağlı olarak görebiliriz. Primer olarak
uygulanan ilaçlara hasta tarafından alerjik bir yanıt oluşabileceği gibi, çalışma sahasında
kullandığımız bir eldiven bile çeşitli alerjilere sebep olabilmektedir.
Her zaman üzerinde durduğumuz en önemli konu, preop değerlendirmenin anestezi uzman
doktoru tarafından detaylıca yapılması ve karşımıza gelen hastayı bu form ile birlikte anestezi
teknikeri olarak kendi açımızdan da değerlendirmek gereğidir. Anlık bir dalgınlık, kötü bir
şekilde sonuçlanabilir.
HASTAYI PREOP DÖNEMDE AGRESİF ŞEKİLDE DEĞERLENDİRMEK, ALERJİ
HİKAYESİNİ DİKKATLE SORGULAMAK VE HER ZAMAN ALERJİK BİR
REAKSİYON GELİŞECEKMİŞ GİBİ KABUL EDEREK, BU ŞEKİLDE ÖNLEMLİ
OLMAK EN ANLAMLI HAREKETTİR.
Hangi hastalarda risk daha fazladır ?
Kronik anlamda atopik olan hastalarda risk her zaman maksimum düzeydedir. Bunun anlamı,
alerjik bir bünyeye sahip olan hastalarda her an bir reaksiyonla karşılaşma riskimiz mevcuttur.
13
Hangi hastalarda risk yoktur ?
Risksiz hasta yoktur. Daha önce herhangi bir ilacın uygulanmasıyla reaksiyon göstermeyen
bünyenin, tekrarlayan bir başka uygulamada korkunç tablolarla reaksiyon gösterebildiği geniş
kaynaklarda yer almaktadır.
Alerjik reaksiyonu hangi belirtilerle anlayabiliriz ?
Öyle ki; çok basit bir derideki kızarıklıktan, şiddetli ve inatçı bir bronkospazma varan
tablolarla bu durumu tanılamamız mümkündür. Ancak en bariz belirtilere bu noktada yer
vermek istiyorum :
-Cilt değişiklikleri (Örneğin hastada ciddi bir kızarma görülebilir, ödem göze batabilir.
-Sebepsiz bir ani hipotansiyon (Sıvı açığı yoktur, anestezikler referans dozlarda ve hastaya
uygun durumdadır, kardiyak problem yoktur vb.)
-Mevcut hipotansiyona eşlik edebilen sinüs taşikardisi
-Bronkospazm
-Arteriyel hipoksemi
-Aritmiler
-Vücut ısısında düşmeler
-Hastada bulantı/kusma
-Karın, mide bölgesinde tariflenen batıcı ağrılar, kramplar
Belirtileri incelediğimizde, aslında bizim stabilizasyon noktasında en çok tedirgin olmamızı
sağlayan bronkospazmdır. Bu bronkospazmın tedavisi agresif ve hızlı olmalıdır. Aksi halde
hastanın ventilasyonunun sağlanamamasına bağlı olarak ciddi problemler yaşanması olasıdır.
Tedavi metodlarına ilerleyen satırlarda değinmeye başlayacağım.
Alerjik Reaksiyon Tablosunu Oluşturabilecek Farmakolojik Ajanlar
- IV anestezikler
- İnhalasyon anestezikleri
- Kas gevşeticiler
- Lokal anestezikler
- Protamin*
- Plazma genişleticiler
- Kontrast maddeler
Bu grup içinde özellikle değinmek istediklerim ilk üçlüdür. Primer kullandığımız ve başımıza
açabilecekleri her türlü problemi yakınen bilmemiz gereken ilaçlar birincil anlamda bunlardır.
Reaksiyonun en nadir bildirildiği anestezik ajan Ketamin’dir. Ancak Tiyopental’i incelersek
1/14000 ila 1/30000 arasında bir insidansla (ki aslında çok yüksek bir rakamdan
bahsetmiyoruz) anaflaktik reaksiyona sebep olabildiği bildirilmektedir. Yapısı gereği özellikle
yumurta alerjisi öyküsü olan hastalarda Propofol’ün hazin sonuçlar doğurabileceği de mutlaka
hatırda tutulmalıdır.
Narkotik analjezikler içinde Dolantin, Fentanyl ve Morfin’in reaksiyon yaratabileceği
önemlidir. Özellikle değinmek istediğim Morfin’dir. Morfin histamin salınımına yol
açmaktadır. Dolayısıyla bir reaksiyon (lokalize ya da sistemik?) oluşturma ihtimali diğerlerine
oranla yüksektir.
14
Kas gevşetici ilaçların da lokal ve sistemik histamin salınımı yapma özellikleri ifade edilir.
Aralarında en önemlisi Süksinilkolin’dir.
Süksinilkolin ;
Ciltte döküntülere sebep olabilir.
Özellikle astımlı hastalarda ya da penisilin alerjisi olan hastalarda şiddetli reaksiyon görülen
vakalar olmuştur. (Dikkat!)
Kas gevşeticilerin meydana getirdiği reaksiyonlarda bronkospazm ve hipotansiyonu şiddetle
görmemiz mümkündür. Bunun yanında bu hastalarda tükrük salgısı da ciddi oranda artar. Bu
reaksiyonu primer çözen ilaçlar, antihistaminikler olarak belirtilirler.
Alerji hikayesi olan hastalarda koruyucu içermeyen veya amid tipi lokal anesteziklerin
kullanımı daha uygundur.
Protamin için ise nadir de olsa bir reaksiyon ihtimali vardır. Hızlı IV-infüzyon uygulandığında
şiddetli hipotansiyon görülebileceği gibi yavaş da uygulandığında hipotansiyon, taşikardi ve
yaygın döküntü eşlik edebilir.
Plazma genişleticilerin ise hızlıca verilmesi reaksiyonlar noktasında dezavantajlı bir
uygulamadır.
Tedavi Yaklaşımları
Ortaya çıktıktan sonra tedavisinde seri olmamızı gerektiren bir durum olan anaflaktik
reaksiyonlarda, yaklaşımlar durumun şiddetine göre değişkenlik gösterebilir. Avil + Dekort
uygulamasıyla ilk aşama kaydedilecektir.
Bu derlememde esas amacım anestezideki reaksiyonlar olduğundan, bahsedeceğim tedavi
yaklaşımları da agresif olacaktır.
- Öncelikle hastanın hipoksiye girmesini önlemek şarttır. Havayolu yönetimi seri şekilde
kontrole alınmalıdır. Varsa mevcut bir bronkospazm hızla tanılanmalı ve hemen tedavisine
geçilmelidir.
Bu noktada bronkodilatör ajanlar ilk seçenektir. (Aminocardol, carena vb.) 100 ml SF ile orta
hızda infüzyon ya da iv-puşe yavaş enjeksiyon durumu kurtarma noktasında anlamlı bir
uygulama olacaktır. Ayrıca daha inatçı durumlarda Aminofilin önerilmektedir. (3-5 mg/kg)
15
Adrenalin de bu tedavinin içinde durumun şiddetine bağlı olarak yerini almalıdır. Ne
tip yararlar sağlayacaktır ?
- Mediatör salınımını azaltacak,
- Bronş düz kaslarını gevşetecek,
- Kan basıncı ve kardiyak output’u toparlayacak.
Durumun şiddetine göre karar vermek gerektiğiyle birlikte, 0.01-0.5 mg/kg doz aralığında
uygulanması uygundur.
Bunun dışında tedaviyi sebebe yönelik oluşturmak esas olacaktır.
Anestezide alerjik reaksiyon gelişip gelişmeyeceği kesin olarak saptanamaz. Ayrıntılı
anamnez değerlendirmek şarttır. Mümkün olduğunca önlemler hazır tutulmalı, acil durumda
sebebe yönelik tedaviler planlanmalıdır. Uygulanan ajanlar ve etkileri mutlaka sağlık
personelince yakınen tanınmalıdır.
16
GEBELERDE NON-OBSTETRİK ANESTEZİ
YAKLAŞIMLARI
Gebelerde meydana gelen fizyolojik değişimler ve anesteziklerin fetus ila uterusa etkileri, bu
dönem içinde uygulanacak olan anestezinin yönetimindeki ciddiyeti açıklamaktadır. Temel
amacımız mevcut fizyolojik değişimleri kontrol altında tutan, uterus ve fetus üzerine minimal
etki oluşturan bir anestezi ile mortalite ve morbiditeyi azaltmak olmalıdır. Özellikle gebelere
anestezi verilmesini gerektiren en sık durumlar akut batın ve travmadır. (1) Bunların dışında
da pek çok sebeple anestezi gereksinimi duyan hastalar karşımıza gelebilmektedir.
Gebelerde anestezinin direk etkilediği iki sistem olan kardiyovasküler ve pulmoner sistemde
meydana gelen fizyolojik değişimler anestezi yönetiminde de direk etki oluşturmaktadır.
Özellikle yatar pozisyonda azalan fonksiyonel rezidüel kapasite, artan tidal volüm, artan kalp
atım hızı (10-15 atım/dk), azalan sistolik ve diastolik kan basıncı öneme sahiptir.
Anestezi yönetiminde diğer üzerinde durmamız gereken konu ise kullandığımız ajanların
plasental geçişleridir. Ajanlar incelendiğinde tiyopental’in plasental geçişinin son derece hızlı
olduğu; narkotik,sedatif ve trankilizanların da geçişinin bu orana yakın olduğu göze
çarpmaktadır. Diğer yandan ketamin 1 mg/kg dozda neonatal depresyona neden
olmamaktadır. Etki oranı barbitüratlardan azdır. Kas gevşeticilerin plasental geçişleri az ve
çok yavaştır. Ancak pankuronyum, atrakuryum ve vekuronyumun yenidoğanda kas
zayıflığına sebep olabileceğine dair bilgi veren kaynaklar vardır.
Bu temel bilgileri göz önünde tutarak gebelikteki anestezi yönetiminden maddeler halinde
bahsetmek istiyorum :
Gebelerde her dönem mevcut bir aspirasyon tehlikesi vardır.
Premedikasyonda H2 reseptör blokerleri ve metoklopramid proflaktik olarak tercih
edilmelidir. Ayrıca hızlı indüksiyon ve krikoid bası, aspirasyon için hazır teçhizat önemlidir.
Gebelerdeki anestezi yönetiminde en önemli kural fötal etkilerden de dolayı hipoksi ve
hipotansiyona izin vermemektir. Ayrıca normogliseminin de sağlanması önemlidir. Özellikle
supin hipotansiyon sendromuna karşı önlem alınması, rejyonel uygulamalarda bolus
kristalloid uygulaması gibi basit önlemler ciddi sonuçları ekarte edecektir.
Eğer mümkünse gebeliğin 15 ila 56. günlerinde (organogenez) anesteziden kaçınılmalıdır.
Santral sinir sisteminin miyelinizasyonunu kapsayan 7 ila 9. aylar arasında da anesteziden
kaçınmak yararlı görünmektedir. Mümkünse cerrahi ertelenmelidir. (2)
Azotprotoksit kullanımı ilk 4 haftalık dönemde önerilmemekle birlikte, diğer dönemlerde de
kullanımı 2 saatle sınırlanmalıdır. (3)
İnhalasyon anesteziklerinin 1 ila 1.5 konsantrasyonda kullanımları gerekli ve yeterlidir. (4)
17
PEDİATRİK KBB CERRAHİSİ VE ANESTEZİK
YAKLAŞIMLAR
KBB cerrahisinde uygulanan anestezinin yönetimi özellikle paylaşılan havayolunun kontrolü
ve güvenliği açısından kendine has özellikler içermektedir. Uğraşılan dokularla karakterize
ödem, postoperatif dönemde hastanın hissettiği hassasiyet, gastrik volüme doğru yol alan
intraoperatif sıvılar (kan, sulandırma vb.) gibi durumlar anesteziyi sıkıntılı hale getirme
özelliğine sahiptirler.
Pediatrik anestezide temel ve çok üzerinde durduğumuz bir konu vardır : ‘Hipoksiye toleransı
olmayan hastalarımız’ Hipoksiye toleransın olmaması, bu konuda en ufak bir ihmalin facialar
götürebileceğini göstermektedir. En önemlisi pediatrik olgularda siyanoz GEÇ bulgudur.
Siyanozun ortaya çıkmış olması, ciddi bir sıkıntının mevcut olduğunu göstermelidir.
Çocukların kendilerine has bazı anatomik özellikleri, mutlaka havayolu yönetiminde akılda
tutulmalıdır. Bazı temel özellikler ; başlarının ve dillerinin büyük olması, burun pasajlarının
son derece dar olması, larenksin ön yerleşimli ve yüksek olması, epiglotun uzun olması,
trakeanın kısa olması şeklindedir.
Preoksijenasyon esnasında fonksiyonel rezidüel kapasitenin az olması , daha zayıf solunum
kasları gibi durumlar göz önünde bulundurulmalıdır. Dolayısıyla ventilasyon esnasında
balonun olabildiğince yumuşak hareketlerle sıkılması, mümkünse beş parmak değil de iki
parmak metodunun öne çıkarılması pulmoner anlamda önemli bir önlem olacaktır. Gereğinin
üstünde tidal volüm çok ciddi hayati sıkıntılar meydana getirecektir.
Trakea, entübasyon anında görülen açıklığa oranla daha daralacağından mutlaka görülenin bir
boyut düşüğü değerinde tüp kullanılmalıdır. Pediatrik olgularda tüp (yaş/4)+4 formülüyle
hesaplanmaktadır. Ancak değer küçülebilmekte ya da büyüyebilmektedir. Bunu da klinik
gözlem sonucunda sağlamak gerekmektedir. Entübasyon sonrasında mutlaka kapnografi ile
ETCO2 çıkışı gözlenmeli, havayolu basıncı değerlendirilmeli, oskültasyon sağlanmalıdır.
Tüpün ilerletilmesinde fikir vermesi açısından da akılda kolayca tutulabilen bir formül
mevcuttur. Yaşın ikiye bölünmesinden elde edilen sayıya 12 ilave edilirse, tüpün ne kadar
ilerletilmesi gerektiği hususunda fikir elde edilebilmektedir. (Yaş/2) +12.
Peki pediatrik KBB cerrahisini anestezi açısından özel kılan nedir ?
Havayolunun cerrahi ile irritasyonunun, dokularda meydana getirdiği ödem ve kanama.
Gastrik volümde meydana gelen artış. (Normal gastrik volümün yenilenmesine ilaveten kan
ve su gibi ürünlerin mideye gitmesi.)
Ekstübasyon Yaklaşımı :
Özellikle de üst havayolunu irrite edici işlemlerin (Adenoidektomi, tonsillektomi vb.)
sonunda ayılma dönemi sıkıntılı olabilmektedir. Ancak bazı temel yaklaşımlar bu sıkıntıyı
ekarte etme özelliğine sahiptir.
Zaten cerrahi ile irrite olmuş havayolunu tüp ile de irrite etmemek üzere, amaç tüpü çocuğa
hissettirmemek olmalıdır. Bunu da derin bir ekstübasyon mümkün kılmaktadır.
18
Ekstübasyonun derin yapılması da bazı hususlar içermekte, aksi halde hatalı yaklaşımlar çok
ciddi spazmodik durumları beraberinde getirmektedir.
İnhalasyon anestezisi sonrasında hiçbir anestezik gaz kapatılmaksızın efektif spontan solunum
geri getirilmelidir. Takiben nazik ve kararlı bir oral aspirasyon, takiben gastrik volümün
aspirasyonu, takiben son oral aspirasyon sonrası ekstübasyona geçilmelidir. Ekstübasyon
esnasında mutlaka çocuk baş-çene pozisyonunda tutulmalı, kaf indirildiğinde tek hamlede tüp
nazikçe çekilmeli, %100 oksijen varlığında minimum üç dakika hiperekstansiyonda
tutulmalıdır. Bu esnada zaten havayolu refleksleri yerinde olduğundan, artakalan minimal
sekresyon çocuk tarafından yutulmaktadır. Ancak trakeaya sekresyon gidişi, tekrar
entübasyon gerektirebilecek ciddi spazmodik durumları ve hipoksiyi meydana
getirebilmektedir. Bu da bize oral aspirasyonun ne kadar önemli olduğunu göstermektedir.
İntraoperatif ya da preoperatif premedikasyonda kullanılan antikolinerjikler, sekresyonları
ciddi anlamda inhibe ederler. Profilaktik antikolinerjik kullanımı, pediatrik KBB
anestezisinde mutlaka yer almalıdır.
Propofol+Ultiva anestezisi (TIVA) sonrasında ayılma dönemi daha rahattır. Primer propofol,
en son ultiva kapatıldıktan sonra kısa sürede spontan solunumun gelmesi ile tüp çekilebilir.
Uyanma daha hızlı ve güvenlidir. Hiperekstansiyona ihtiyaç duymama ihtimali de son derece
yüksektir.
Derin ekstübe edilen olgularda laringospazm ciddi anlamda önlenebilme özelliğine sahiptir.
Postoperatif kusmaya yönelik ayılma öncesinde gastrik volümün boşaltılmasına ek olarak
profilaktik antiemetikler son derece yararlıdır.
Ciddi anlamda emezisi ve üst havayolu reflekslerinin inhibe olmasının sağlamayacak dozda
narkotik analjezikler, mutlaka anestezi yönetimi içinde yer almalıdır. Postoperatif analjezi ne
kadar iyi sağlanırsa, çocuk açısından da o kadar rahat bir cerrahi ve anestezi tecrübesi
olacaktır.
Steroidler ve antihistaminikler de ihtiyaç durumunda kullanılabileceği gibi, kullanımları
rutinleştiği takdirde yararlı ajanlardır. Özellikle havayolu ödemi ve öksürük durumlarında,
gerekli rahatlamayı sağlayarak analjeziye de olumlu katkıda bulunmaktadırlar.
Pediatrik olgunun mutlaka ısıtılması, gerekirse sıvıların ısıtılarak tatbik edilmesi, yeterli
replasmanın yapılması hemodinami açısından önemlidir.
Özetle ;
Atravmatik bir havayolu yönetimi, analjeziye ve emezise yönelik yapıcı önlemler, bazı
profilaktik ajanların mutlak tatbiki, termoregülasyonun ve yeterli replasmanın sağlanması,
hipoksiye olanak verilmemesi önemlidir.
19
SPAZMI TANIMAK-DOĞRU TANI VE TEDAVİ
LARİNGOSPAZM
Laringospazm, adından da anlaşılacağı gibi larinksin bir çeşit spazmıdır. Ortaya çıkışının
sebebi, superior laringeal sinirin belli bir sebeple uyarılması sonucu larinks kaslarını
kuvvetlice kasmasıdır. Tüm mesele, bu sinirin uyarılmasıdır. Bu uyarıyı sağlayan etken
takılan havayolu aracı da olabilir, mevcut sekresyon da olabilir. Havayolundaki irritabiliteyi
sağlayacak her şeyi, potansiyel etken saymamız mümkündür.
Hastaların tıbbi geçmişi de, spazmodik durumların riski açısından fikir verebilmektedir.
Örneğin yakın zamanda geçirilmiş bir üst solunum yolu enfeksiyonu (en erken 4-6 hafta önce)
havayolundaki aktiviteyi artıracaktır. Artmış havayolu aktivitesi, artmış sekresyon demektir ki
bu da risk faktörlerinin başında gelir. Yine havayolunun duyarlılığını artıracak kronik
hastalıklar (KOAH gibi) risk faktörüdür.
Laringospazm tablosuna, özellikle pediatrik hastalarda daha sık rastlandığı geniş kaynaklarda
özellikle belirtilmektedir. Ancak erişkin hastalarda da gerekli önlemler alınmadığı takdirde,
laringospazm tablosunun ortaya çıkması son derece muhtemeldir.
Laringospazmın ortaya çıkışını besleyen en önemli sorunun irritasyon olduğu göz önüne
alınırsa, özellikle havayolunu ilgilendiren cerrahi girişimlerinde ciddi riskler taşıdığını göz
önünde bulundurmamız gerekir. Özellikle tonsillektomi, adenoidektomi, tiroid
cerrahisi,servikal dilatasyon vb. girişimlerde tetikte olmak ve gerekli profilaktik tedavileri
olay gelişmeden mümkün olduğunca uygulamak gerekir. Gastösefageal reflü hastalarında ve
uzun uvulalı hastalarda kolay laringospazm gelişebileceğini de hatırda tutmak gerekir.
Laringospazm, geniş kaynaklarda iki şekilde incelenmektedir:
- Gerçek (Tam) Laringospazm
- Parsiyel Laringospazm
Gerçek, yani tam laringospazmda havayolu anatomisine ait tüm yapılar öyle bir kasılmıştır ki,
tamamen kapanmış haldedirler.
Bu hastalarda göğsün hareketini klinik olarak gözleyebiliriz. Ancak asla ses duyulmaz. Buna
‘sessiz toraks’ ismi verilmektedir. Hastanın inspirasyonu ve ekspirasyonu balona
yansımayacaktır.
Kısmi yani parsiyel laringospazm ise, aslında klinik ortamda karşılaştıklarımızın %85-90’ıdır.
Spazmodik solunum sesi, hastanın zor durumda olduğunu belli edercesine duyulur. Göğüste
bir hareket etme savaşı vardır. Solunum çabası çok daha nettir. Balona yansıma vardır ancak
gerçekten yetersiz olduğu nettir.
Her iki laringospazm tipinde de hipoksi, siyanoz gibi net belirtiler görülür. Kontrol altına
alınamadığında durum kardiyak arreste kadar gidebilmektedir.
20
Laringospazm nasıl önlenebilir ?
Aslında laringospazmı, hatta tüm komplikasyonları önlemenin en iyi yolu obsesif ve hassas
bir çalışma sergilemektir. Her türlü sorunu göz önünde bulundurmak, her ihtimali
değerlendirmek gerekir. Anestezi yönetiminde, her saniye derinliğin kontrolü elde
tutulmalıdır. Ne çok derin, ne de çok yüzeysel bir anestezi yönetimi ile üst havayolu
irritasyonunun önlenmesini içeren tüm tedbirler, en iyi korunma metodudur.
Laringospazmın oluştuğu an, trakeal entübasyon yaptığımız hastalarda genellikle
ekstübasyonun yapıldığı dönemdir. Ekstübasyonun karakteri, durumu direk etkilemektedir.
Geniş kaynaklar, iki çeşit ekstübasyonun bu durumu engellediğinden bahsederler. Ya hasta
çok derin anestezi altında olacak, ya da tamamen havayolu refleksleri dahi yerine gelmiş
şekilde uyanık olacak … Ve bu iki dönemin arasında yapılan tüm ekstübasyon tekniklerinin
tehlikelerinden söz ederler.
Klinik anlamda gözlemlendiğinde, ek bir durum yoksa, derin ekstübasyonun yararlanımları
kesinlikle daha fazladır. Üst havayolunun irrite edilmeden sağlam şekilde aspirasyonu,
oluşacak sekresyonlara yönelik ek önlemler ve hastaya tüpün hissettirilmemesiyle sağlanan
rahat bir havayolu; aslında laringospazm için alınabilecek en doğru önlemdir. Hastanın irrite
edildiği her saniye, superior laringeal sinir uyarılmış olacak ve laringeal kaslar kasılacaktır.
Laringospazmın temel mekanizması bilindiğinde, anestezist tarafından tüm önlemler zaten
alınmış olacaktır.
Laringospazmın farmakolojik tedavisinde yer alan ajanlar mevcuttur. Birinci ve en önemli
ajan, %100 oksijendir. %100 oksijenle pozitif ventilasyon, en güzel ilaçtır. Çünkü bu süreçte
kasılan kasa, gevşemesi için de süre tanınmış olmaktadır. Olayı tedavi eden aslında oksijen
değildir, oksijen varlığında hastaya ya da kasa tanınan süredir. Ve bu durum kaynaklarda asla
yer almaz. Kaynaklar, oksijenin laringospazmı tedavi eden bir çeşit steroid gibi olduğunu ima
ederler. Bu yanlış bir yaklaşımdır.
Tedavi içeriğindeki diğer önemli ajan ise lidocain’dir. Bazı anesteziyologlar lidocaini topikal
olarak uygulamanın, iv uygulamadan daha etkin olacağını savunurlar. Ancak açık olan, her iki
uygulamanın da sonuç olarak olumlu olmasıdır. 1-1.5 mg/kg IV lidocaine; laringospazm
tedavisinde etkindir.
Ayrıca steroidler ve onların gastrik yan etkilerini önleyecek ranitidin gibi ajanlar da mutlaka
tedavi planına dahil edilmelidir.
Hastanın klinik durumuna göre ek ajanlar da, uygun dozlarda tatbik edilebilir. (Sedatifler,
antiemetikler, antihistaminikler, analjezikler vb. )
Laringospazm tablosunda, havayolunun kontrol altına alınamaması ve ventilasyonun tüm
tedbirlere rağmen alınamaması durumu söz konusu olabilir. Bu durumda yapılması gereken,
hastayı anestezi yönünden derinleştirerek havayolunun müdahaleye eforla yanıtını önlemeye
çalışmak olmalıdır.
Propofol, bu durumlarda ilk tercih edilmesi gereken iv anesteziktir. Tabii tablo damaryolu
bulunmayan, pediatrik bir hastada indüksiyon evresinde de meydana gelmiş olabilir. Bu
21
durumda en anlamlı yaklaşım, inhalasyon anesteziklerinin konsantrasyonunu artırmak
olmalıdır.
Laringospazm tablosunda iv ya da inhaler anesteziklerin de kontrol altına alamadığı havayolu
sorunu durumlarında, devreye kas gevşeticiler de sokulabilir. Kısa etki süreli depolarizan bir
nöromuskuler bloker olan süksinilkolin, bu durumlarda en sık kullanılan ajandır.
Laringospazm tedavisinde ve alınan önlemlerde en temel amaç, havayolunun sürekliliğinin ve
kontrolünün sağlanmasıdır.
Anestezik Ajanların Laringospazm Yönünden Karşılaştırılması
Tiyopental ile laringospazm sıklığı en fazla, Propofol ile de en az bildirilmiştir. Ketamin,
direk olarak laringospazma etki etmese de sekresyon miktarını artırdığı için sıkıntılı bir ajan
olarak varsayılabilir.
İnhalasyon anestezikleri içinde laringospazm insidansı en yüksek ajan desflurandır. Daha
sonra sıralama; isofluran > enfluran > halotan = sevofluran şeklindedir.
BRONKOSPAZM
Bronkospazm, bronş düz kaslarının kasılmasıyla karakterize bir durumdur. Ancak laringeal
uyarıların laringospazm gibi, bronkospazmı da tetikleyebileceği bilinmelidir. Ayrıca yüzeyel
anestezi, pulmoner yandaş hastalıklar ve ek sorunlar bronkospazm insidansını artıran temel
etkenlerdir.
Bronkospazmda havayolunun açıklığı sağlansa bile, bu durumun şiddetine göre ventilasyonu
sağlamayabilir. Ve hızla bu durumun tedavi edilmesi gerekir. Çünkü kasılan bronşial kaslar
gaz alışverişine izin vermezler. Bu durum oldukça tehlikelidir.
Tedavi içeriğinde başrol bronkodilatör ajanlara aittir. Bronkodilatör ajanlar, bronşların
genişlemesini sağlayarak gaz alışverişine katkıyı hedef edinirler. Ayrıca bronkospazmda da
sorunlar mutlaka neden odaklı çözülmelidir. Bronkospazmı oluşturan sebep her neyse,
öncelikle o çözümlenmelidir.
Bronkospazmın tanılanmasında; akciğer seslerinin dinlenmesi , ETCO2 dalgalarının
değerlendirilmesi önem taşır. Bronkospazmın çözülemediği ileri aşama durumlarda adrenalin
uygulaması da gerekebilir. Özellikle anaflaktik reaksiyonların ortaya çıkardığı
bronkospazmlarda, adrenalin uygulaması hayatidir.
Preop değerlendirmede pulmoner sorunları olan hastalar, potansiyel spazm adayıdır. Bu
hastaların pulmoner tedavileri, preop dönemde başlanmalıdır.
Laringospazmı tetikleyen her etkenin bronkospazmı da tetikleyebileceği, ancak
bronkospazmın bronş düz kaslarının kasılmasıyla alakası olduğu, tedavi içeriğine mutlaka
bronkodilatörlerin de dahil edilmesi temel yaklaşımlardır.
22
KARACİĞER HASTALARINA KLİNİK ANESTEZİ
YAKLAŞIMI
Karaciğer hastalıklarında anestezi konusu ciddi anlamda geniş bir konudur. Ancak burada
sadece karşılaşılması ve sorgulanması beklenen en muhtemel klinik noktaları özellikle
öğrenci arkadaşlarımız için belirtmeye çalışacağım.
Bu hastalarda kanama meyili ciddi anlamda artar. En ufak bir travmatizasyonda bile önü
alınamayacak kanamalar oluşabilir.
Örneğin laparoskopik cerrahiyi düşünelim, laparoskopik cerrahide batın içine karbondioksit
insüflasyonu yapılır. Biz bu işlemde mutlaka gastrik volümü boşaltmak ve mideyi küçültmek
durumundayız. Aksi takdirde cerrahi ekip mideyi delme noktasına bile gelebilir. İşte bu
nazogastrik ya da orogastrik sonda takma işleminde dahi travma ve kanama oluşturma
ihtimali vardır. Bu sebeple kanama konusunda tedbirli olmak gerekir. Gerekli durumlarda
libavit-K uygulamak dahi gerekebilecektir.
Diğer önemli nokta, karaciğer hastalarını tok kabul etmemiz gerektiğidir. Sanki bir tok
hastayı uyutuyormuş gibi muamele ederiz. Dolayısıyla hızlı ama atravmatik bir havayolu
sağlamak esastır.
Lytshenon tercih etmiyoruz; lysthenon bilindiği gibi vücutta pseudokolinesteraz dediğimiz
bir enzimle yıkılıyor. Karaciğer hastalarında bu enzim düzeyi düşük olabiliyor ve ilacın
yıkılımı güçleşiyor. Biz hastaya kısa etkili bir kas gevşetici yapalım da aksi durumda dönüşü
kolay olsun düşüncesiyle hareket edersek, çok ciddi şekilde ortada kalabiliriz. Tercih edilen
kas gevşetici Tracrium’dur. Sebebi ise yıkılımının karaciğer ve böbrekten bağımsız
olmasıdır.
Karaciğer hastalarında ilaçların dozlarını minimal tutuyoruz. Çünkü etkiler uzamış şekilde
görülmenin yanında toksik hale gelmeleri de mümkün görünüyor.
Örnek vermek gerekirse; narkotik bir analjezik yaptığımızda, normal sağlıklı bir insandaki
etkisine göre kc hastasındaki etkisi çok şiddetli olabilir. Nedir bu şiddet derseniz; uzamış bir
solunum depresyonu, derin bir hipotansiyon vs.vs. Bu durum barbitüratlar için de geçerlidir.
Anestezik ajan olarak en iyi Propofol'ü tolere ediyorlar diyebiliriz, birçok kaynakta da
propofol'ün norm dozlarda yararlanımının yüksek olduğundan bahsedilmektedir.
Şunu da eklemekte yarar var; örneğin hastamızda renal bir yetmezlik söz konusu. Böyle bir
hastaya yaptığımız farmakolojik uygulamalarda, uyguladığımız ilacın böbrek kan akımını en
az şiddette etkilemesini isteriz. Veya nöroanestezide kafaiçi basınç artmasın yani serebral
kan akımını artırmayalım düşüncesinde hareket ederiz. İşte karaciğer hastalarında da bu
mantıkla hareket edilmelidir; biz bu hastalarda karaciğer kan akımının artmasını istemiyoruz.
Ve inhalasyon anestezikleri karaciğer kan akımını azaltıyorlar. Ama hepatotoksisite yapması
sebebiyle bu hastalarda halotan asla tercih edilmez. Yani direk kontrendikedir. Zaten artık
halotan kullanımı pek görülmüyor.
Hemodinamik yönden volüm olarak gireni ve çıkanı takip etmek durumundayız. Açık mı var,
kayıp mı var ? Transfüzyon mu gerekiyor, yoksa birikme mi var ? Eğer birikme varsa,
23
mannitol tercih ediyoruz. Mannitol sistemik etkileri minimal olan bir diüretiktir. Böyle
hassas hastalarda tercih etmek doğru olur.
Şimdi bunları bir defa daha toparlamak gerekirse ; kanama durumuna dikkat ediyoruz,
hastayı tok kabul ediyoruz, uyguladığımız ajanların sistemik etkilerinin minimal olmasını
istiyoruz, laparoskopik girişimlerde mutlaka NG ya da OG ile gastrik volümü boşaltıyoruz,
ayrıca da bu hastaların gastrik volümünün çok ciddi asidik olduğunu unutmuyoruz , kan
transfüzyonu gerekebileceğinden gerekli tedbirleri alıyoruz, kalın damaryollarını yedekte
bulunduruyoruz, fazlalıklar için mannitol uygulayabiliyoruz. Bu hastalarda hipotermi,
hipotansiyon, hipertansiyon, bradikardi, taşikardi vb. hiçbir sistemik anormallik istemiyoruz.
Bu temel bilgileri edindikten sonra karaciğer hastalarındaki anestezi yaklaşımlarını daha detaylı şekilde geniş kaynaklardan
taramanızı tavsiye ederim.
24
LAPAROSKOPİK CERRAHİ VE ANESTEZİ
Laparoskopik cerrahi, son yıllarda sıklıkla açık tekniğe oranla daha tercih edilir hale gelmiştir.
Bunun sebebi; hızlı iyileşme, daha az ağrı, daha az cerrahi travmadır. Açık tekniğe oranla,
enfeksiyon riskinin de daha minimal olduğundan bahsedilebilir.
Laparoskopik cerrahideki bazı yaklaşımlar, anestezi yönetimine de direk etkilerde
bulunmaktadır. Anestezi teknikerini ilgilendiren en önemli detaylar, pulmoner ve kardiyak
sistemler etrafında dönmektedir. Operasyon esnasındaki pozisyondan, batın içine verilen gaza
kadar birçok etken ; anestezi yönetiminde belirleyici etkilere sahiptir. Bu derlemede ilgili
etkilerden ve karşımıza çıkabilecek komplikasyonlara karşı yaklaşımlardan bahsetmeye
gayret edeceğim.
1. Anestezi İndüksiyonu :
Geniş kaynaklarda laparoskopi cerrahi konusu başlığı altında rejyonel yaklaşımlardan vb.
bahsedilse de, laparoskopik operasyonlarda pratikte genel anestezi tercih edilmektedir.
Uygulanan anestezi, hastanın ve uygulanacak cerrahinin beklentilerine cevap verebilecek
nitelikte olmalıdır.
Yeterli anestezi derinliğini ve kas gevşemesini takiben, orotrakeal entübasyon önerilir.
Preoperatif dönemde ya da hemen anestezi indüksiyonunda premedikasyon olarak
metoklopramid (Metpamid, Primperan) ve Ranitidin (Ranitab, Ulcuran) önerilmektedir.
Havayolu girişimini ve hemodinamik stabilizasyonun sağlandığını gördükten sonra, mutlaka
nazogastrik ya da orogastrik sonda ile gastrik volümün boşaltılması gerekir. Bu müdahale,
laparoskopik görüşü de iyileştirerek cerrahi ekibe de rahatlık imkanı verecektir. Anesteziye
dönüşü de, postoperatif kusma ihtimalini yok etmesi olacaktır. Esasen mümkün olan tüm
olgularda(laparoskopik olmasa bile) indüksiyon sonrasında ve ayılma döneminde gastrik
volümün girişimsel olarak boşaltılmaya çalışılması her zaman yarar sağlar.
2. Anestezi İdamesi :
Laparoskopik cerrahideki yaklaşımları en çok şekillendiren müdahaleler, idame dönemini
kapsamaktadır.
İdameyi önemli kılan ilk husus, batın içine verilecek karbondioksit gazıdır. Laparoskopik
cerrahide kullanılabilecek farklı gazlar da tanımlanmıştır ancak bunların içinde en yararlısının
karbondioksit olduğuna karar verilmiştir. Çünkü karbondioksitin kanda çözünmesi ve
dokulara kolayca yayılması demek, gaz embolisi riskinin de azalması demektir. Laparoskopik
cerrahide de en çok korkulan komplikasyonlardan biri emboli olduğundan, karbondioksitin bu
durumda lehimize olduğunu söyleyebiliriz.
Karbondioksit insüflasyonunun tabii sonucu hiperkarbi olacaktır. Bunu da, ventilasyonu ve
oksijenasyonu yeterince sağlayarak kontrol altında tutmamız gerekir. Dolayısıyla solunumsal
asidoz önlenmeye çalışılacaktır. Omuz ağrısının da yine biriken karbondioksitle
ilişkilendirildiği bildirilmektedir. En azından pozisyon konusunda alınacak önlemlerle, bu
durumu da ekarte etmeye çalışmak yine anestezi teknikerinin görevidir.
25
Özetlemek gerekirse ; laparoskopik cerrahide batın içine karbondioksit insüflasyonu yapılır.
Haliyle pneumoperitonyuma bağlı etkiler, hemodinamiye de yansıyacaktır. (İlerleyen
satırlarda detaylandıracağız.) Solunumsal asidoza yönelik önlemler artırılır ve ETCO2 takibi
kapnografi yardımıyla yapılır.
Hiperkarbi, ciddiye alınması ve hızlı şekilde tedavi edilmesi gereken bir durumdur. Sonuçları,
fatal komplikasyonlara götürebilir. Bir insanda karbondioksitin birikmesi, direk myokardın
depresyonuna ve vazodilatasyona neden olur ki şiddetli bir hipotansiyon durumu
açıklayacaktır. Gerekli kontrolün sağlanamaması da, beraberinde kardiyak arresti
götürebilecektir.
Laparoskopik cerrahide en korktuğumuz komplikasyonlardan biri de, verilen karbondioksitin
yanlışlıkla trokarlarla bir damar içine verilmesidir. Ani bir gaz embolisi oluşabilir. Bu da ciddi
hemodinamik ve kardiyak yan etkilere neden olacaktır.
Böyle bir durumla karşılaşıldığında herşeyden önce sakin bir şekilde sırayla şu müdahalelerde
bulunulmalıdır :
- Derhal cerrahi ekip, batın içindeki gazı boşaltmalıdır.
- Hastaya başı aşağıda olacak şekilde, sol yan pozisyonu verilmelidir.
- Santral venöz hatta giriş mümkünse, kalp içindeki gaz aspire edilmeye çalışılır.
- Mevcut sistemik sıkıntılar, gerekli şekilde tedavi edilmeye çalışılarak hasta stabil hale
getirilir.
Cerrahi ekibin karbondioksit insüflasyonunu takiben, batında gerilme meydana gelecektir. Bu
gerilme, bazı vagal uyarıları tetikleyebileceği gibi beraberinde çeşitli aritmilere de neden
olabilir. Hatta karın içindeki bu basınç, aorta bası yapabilir ve şiddetli hipotansiyonla durumu
farkedebiliriz. Böyle bir durumda, verilen miktarın azaltılıp azaltılamayacağı gözden
geçirilebilir. Bu tip etkileri minimalize etmek istiyorsak, hastaya mutlaka yeterli miktarda sıvı
replasmanı yaptığımızdan emin olmamız gerekir. (Bkz. Sıvı Tedavisi ve Temel Sıvı
Hesaplamaları Derlemesi)
İntraabdominal basıncın artışı, olağan şekilde aspirasyon riskini de arttırır. Ancak taktığımız
OG ya da NG sonda ile bu riski de ekarte etmiş oluruz.
İdameyi önemli kılan diğer husus da, hastaya verilen pozisyondur. Laparoskopik girişimlerde,
cerrahi ekipler genelde trendelenburg ya da ters trendelenburg pozisyonlarını tercih ederler.
Eğer üst karın organlarını ilgilendiren bir girişimse ters trendelenburg, alt karın organlarını
ilgilendiren bir girişimse trendelenburg pozisyonu verilir.
Pozisyonu verirken, mutlaka oksijenasyonu ve ventilasyonu bozmayacak, hemodinamik
stabiliteyi etkilemeyecek şiddette değişikliğe izin vermemiz gerekir.
Pozisyonların olağan sonuçları incelenirse ; trendelenburg pozisyonunda artmış olan
intraabdominal basınç, akciğerleri daha da sıkıştıracaktır. Yani diyafram yukarı doğru itilmiş
olur. O halde ventilasyon alanının azaldığından bahsedebiliriz. Çünkü intratorasik basınç
yükselmiş demektir. İşte bu tablonun muhtemel sonucu atelektazi ve hipoksemidir. Tüm
26
önlemler, bu komplikasyonları engelleme yönünde alınır. Hasta baş aşağı durumda
olduğundan kafa içi basıncı ve intraoküler basınç da artabilecektir. Ters trendelenburg
pozisyonunda ise, bu durumlar tersine dönecektir.
Pozisyon değişimleri sonrasında anestezi teknikerinin derhal bir kontrol sürecine girmesi ve
şu soruları yanıtlaması gerekir :
- Tüp seviyesinde değişim var mı ? Akciğerler bilateral havalanıyor mu ?
- Ventilasyon / oksijenasyon yeterli düzeyde mi ?
- Hemodinamik şiddetli değişim var mı ?
Klinik tablodan alınan yanıta göre, gerekli müdahalelerle hasta stabil hale getirilmeye
çalışılır.
Sonuç :
Batın içine verilen karbondioksit ve hastaya verilen pozisyon, anestezi yönetimini
laparoskopik girişimlerde primer etkileyen durumlardır.
1. Laparoskopik cerrahide emezis olasılığı yüksektir.
2. Her an gelişebilecek komplikasyonlara yönelik tetikte olmak esastır. Özellikle batın içine
karbondioksit insüflasyonu yapılmaya başlandığı andan itibaren önlemler alınmalıdır.
3. Laparoskopik cerrahide azot protoksitten olabildiğince kaçınmak yararlıdır. Hem
boşluklarda birikmesi, hem de zaten emezis olasılığının yüksek olduğu bu girişimde emezisi
tetikleyen bir ajan olarak yer alması mantıksızdır.
4. Primer olarak TIVA önerilir. Ancak inhalasyon anestezisi yapılacaksa, antiaritmik etkisinin
fazlalığı ve myokard depresyonu etkisinin azlığı nedeniyle izofluran önerilir.
5. Pozisyon değişimlerinde, mutlaka tüp tekrar tekrar kontrol edilmelidir. Sağ ana bronşa
girebilir veya karinaya dayanabilir.
6. Laparoskopik cerrahide yüksek tidal volüm uygulamasının (10-15 ml/kg) daha iyi gaz
değişimi sağlayacağından atelektaziyi önleyebileceği, geniş kaynaklarda bildirilmektedir.
Aslında uygulanacak PEEP de, bu konuda yarar sağlayabilir.
7. 15 mmHg’dan fazla karbondioksit insüflasyonuna izin verilmemelidir .
8. Özellikle gaz embolisi riskine de yönelik olarak, ETCO2 monitorizasyonu gerekir. ETCO2
ortalama 35 mmHg olacak şekilde ventilasyon, etkin ve yeterli bir ventilasyon demektir.
9. Omuz ağrısı ve bulantı-kusmaya yönelik ekstra önlemler hazır tutulmalıdır.
10. OG ya da NG mutlaka indüksiyon sonrasında uygulanmalıdır.
27
Örnek Olgu Sunumu :
30 yaşında, 60 kg kadın hasta. Ek bir sıkıntısı yok. Genel anestezi altında, laparoskopik
kolesistektomi planlanıyor.
- Premedikasyon:
2 mg IV Dormicum + Metpamid 10 mg IV + Ulcuran 50 mg IV
- Anestezi indüksiyonu:
Premedikasyonu uygulanmış hastaya rutin monitorizasyon yapılıyor. (EKG, KB, KAH, Sp02)
KAH 70/dk, KB 110/70 mmHg olarak ölçülüyor. Anestezi teknikeri tarafından sol el
üstünden 20G branül ile damar yolu açılıyor. Isolye-S 1000 ml replasman sıvısı takılıyor.
Anestezi uzmanı tarafından hastaya Fentanyl 100 mcgr + Aritmal 40 mg + Propofol 150 mg +
Esmeron 35 mg IV uygulanıyor. İndüksiyon sonrası kontrol KB 100/68 olarak ölçülüyor.
Anestezi teknikeri tarafından 2,5 dakika boyunca %80 oksijen, %20 hava, 5 lt/dk, 12 soluk/dk
şeklinde preoksijenasyon yapıldıktan sonra 7,5 numara endotrakeal tüp ile endotrakeal
entübasyon yapılıyor. Oskültasyon sonrası bilateral solunum sesleri anestezi teknikerince
dinleniyor ve ETCO2 çıkışı da görüldükten sonra 2,5 cc kaf volümüyle şişirilen tüp, dudak
hizasında 21 cm itibariyle sabitleniyor. Kontrol kan basıncı 100/60 mmHg olarak ölçülüyor.
Tidal volüm 450 ml, solunum sayısı 12 olarak ayarlanıyor. Oksijen/hava (2:3) ile birlikte
TIVA başlanıyor. Propofol %1 (10 mg/ml) 30 ml/h, Ultiva(50 mcgr/ml) 5 ml/h şeklinde
anestezi teknikeri tarafından başlanıyor.
Nazogastrik sonda ile gastrik volümün boşaltılmasını takiben, sonda sabitlendikten sonra
cerrahi ekibe izin veriliyor.
- Anestezi idamesi:
Pozisyon sonrası tekrar klinik değerlendirme yapılıyor. Bilateral akciğer sesleri doğal
duyuluyor. ETCO2 ortalama 33-35 mmHg olarak ölçülüyor. Hemodinamik ve solunumsal bir
komplikasyon yaşanmıyor.
Preemptif analjezi amaçlı, operasyon bitimine yaklaşık 20 dk kala hastaya Arveles 50 mg ile
Aldolan 50 mg IV uygulanıyor. Profilaktik antiemetik olarak Zofer 4 mg IV uygulanıyor.
- Anestezinin sonlandırılması :
NG sonda aspire edilerek çekiliyor. Analjezik ve antiemetik tedaviyi takiben spontan
solunumu mevcut olan hastaya verilen tüm anestezikler sonlandırılıyor. Atropin 0,5 mg ve
Neostigmine 1,5 mg IV uygulanıyor. Oral aspirasyonu ve hiperekstansiyonu takiben hasta
ekstübe ediliyor. %100 oksijen ile 3 dk spontan solunumda oksijenize ediliyor.
Bilinci açık olan ve herhangi bir şikayeti mevcut olmayan hasta, postop derlenme odasında 2
lt/dk oksijen verilerek 15 dakika takip edildikten sonra odasına gönderiliyor.
28
GERİATRİK HASTALARA YAKLAŞIM
Primer olarak kardiyak sistem ve solunum sistemi üzerinde ciddi etkileri bulunan genel
anestezi uygulaması, geriatrik hastalarda daha da önemli hale gelmektedir. Bu durumun
sebebi, geriatrik hastalarda ilerleyen yaşla birlikte meydana gelen fizyolojik değişimlerdir. Bu
fizyolojik değişimler; tüm medikal ve farmakolojik uygulamalara yanıtı keskin hale
getirmekte, genel yaklaşım prensiplerine uygun davranılmazsa da fatal (ölümcül)
komplikasyonlara neden olabilmektedir.
Kardiyovasküler Sistem ve Meydana Gelen Değişimler
Yaşlı hastaların en önemli özelliği, arteriyel damarlarda meydana gelen esneklik azalmasıdır.
Arteriyel esnekliğin azalmasının da birçok fizyolojik yansıması gerçekleşmektedir. En temel
yansıması, sistolik kan basıncında meydana gelen yükselmedir. Ayrıca esnek olmayan
arteriyel yapılar nedeniyle, kalbin kanı pompalamak üzere yaptığı iş [afterload] artmış
olacaktır. Arteriyel esnekliğin azalması, bunun sonucunda kalbin iş yükünün artması ; sistolik
kan basıncının da yüksek olması kalbi sürekli yüksek basınçta kan pompalamak zorunda
bırakacaktır. O halde bu kanın pompalandığı bölüm olan sol ventrikülün tabakası da doğal
olarak kalınlaşacaktır. Klinikte bu durum ‘sol ventrikül hipertrofisi’ olarak adlandırılmaktadır.
Sonuçta kardiyak değerlendirme yaptığımızda geriatrik hastalarda afterload artmış, sol
ventrikül hipertrofik hale gelmiş ve sistolik kan basıncı da yükselmiştir.
Geriatrik hastalarda adrenerjik reseptörlerin duyarlılığının azalmış olması ve vagal tonusun
artması, kalp hızını azaltan bir etkendir.
Anestezi uygulamasında kardiyak açıdan dikkat edilmesi gerekenler sonuç olarak
şöyledir:
1. Kardiyak rezervin son derece sınırlı olduğu bu hastalarda, özellikle genel anestezi amaçlı
verilen ilaçlara indüksiyon esnasında çok şiddetli yanıtlar alınabilir. Kan basıncında abartılı
düşüşler beklenmelidir. Bu durumun önlenmesi için, önceden mutlaka intravasküler volümün
doluluğunun yeterince sağlanması gerekir.
2. Dolaşım zamanının uzamış olduğu bu geriatrik hastalarda, IV uygulamalar sonrası hemen
yanıt beklenmemelidir. Yanıt geç alınabilir ancak etkileri şiddetli olabilir.
3. İnhalasyon indüksiyonuna yanıt, daha hızlıdır.
4. Yaşlı hastaların hipovolemi, hipotansiyon ve hipoksiye kalp atım hızının artması şeklinde
yanıt verme yetenekleri zayıftır.
Solunum Sistemi ve Meydana Gelen Değişimler
Kardiyak sistemde arteriyel esneklikte olduğu gibi, solunum sisteminde de akciğer dokusu
esnekliğini kaybetmiştir. Bu da ventilasyonla ilgili bir takım sıkıntıları meydana getirecektir.
Dolayısıyla anatomik ve fizyolojik ölü boşlukta da artış olacaktır. (Bkz. Solunum Sistemi ve
Anestezi Kılavuzu)
29
Alveolar yüzey alanlarının azalması, bu bölgelerdeki gaz alışverişini kısıtlı hale getirecektir.
Gaz alışverişinin olmaması demek, ventilasyon etkinliğinin azalmasıdır. Bu sayede küçük
havayollarında kapanma meydana gelebilir. Haliyle de Ventilasyon/Perfüzyon uyumsuzluğu,
geriatrik hastalarda olağandır.
Geriatrik hastalarda rezidüel volüm (zorlu ekspirasyon sonunda akciğerde kalan havanın
hacmi) artmıştır.
Tüm bu ventilasyonu kısıtlayıcı etkenler neticesinde, arteriyel oksijen basıncı doğal olarak
geriatrik hastalarda azalacaktır.
Göğüs duvarı rijiditesi riski, zaten pulmoner anlamda yetersizliği olan bu hastalarda çok
fazladır. O halde fentanyl uygularken çok dikkatli olmak gerekir.
Azalmış kas gücü ventilasyonu kısıtlayacak ve öksürük reflekslerini inhibe edecektir.
Solunumsal anlamda geriatrik anestezi yönetiminde hiperkapniden ve hipoksiden kaçınmak
çok anlamlıdır. Çünkü bu durumlara yanıtları gerçekten körelmiştir ve tanılanmasında
meydana gelen gecikme, geri dönüşsüz komplikasyonları getirecektir.
Kardiyak ve pulmoner sistem dışında ; özellikle dişlerin yokluğu, çökmüş yanaklar vb.
anatomik özellikler ventilasyon sıkıntısına neden olabilir. İndüksiyon öncesi oksijen
depolarını doldurmak yarar ve zaman sağlar.
Geriatrik hastalarda, üst havayolu tonusunun da kas güçsüzlüğü neticesinde kaybolması
aspirasyon riskini daha çok artırır. Ayrıca yaşlılarda gastrik volümün boşalımı yavaşlamıştır.
Isı kaybı çok artmıştır. Hastalar mutlaka ısıtılmalı, sıvılar ısıtılarak verilmelidir.
Böbrek kan akımı yaşlılarda azalmıştır. Dolayısıyla atılımı böbreklerden olan bir ilaç
uygulandığında, itrah (atılım) da bozulacaktır.
Sıvı-elektrolit dengesi çok önemlidir. Geriatrik hastalar hipokalemi ve hiperkalemiye oldukça
yatkındır. (Serum elektrolitlerini, kardiyak dolum basınçlarını ve idrar debisini sıkı takip
ediniz.)
Yaşlı hastalar antikolinerjik ilaçlara karşı aşırı duyarlıdır. Ayrıca venler gayet hassas olup,
infüzyon esnasında dahi yırtılabilir. Uygulamalar yavaş olmalıdır.
Dejeneratif servikal vertebra hastalığı, ekstansiyonu önleyerek entübasyonu güçleştirebilir.
Yaşlı Hastalarda Farmakolojik Yansımalar
Geriatrik hastalarda inhalasyon indüksiyonu oldukça hızlıdır. MAC değeri oldukça azalmıştır.
Genelde renal ve hepatik yollarla itrahı mümkün olan ilaçlar dikkatli kullanılmalıdır. Her türlü
ilaca yanıtları son derece keskindir ve titrasyon /dilüasyon çok önemlidir.
30
Propofol, geriatrik hastalarda şiddetli hipotansiyonu tetikleyebilir. Yavaş ve minimal dozda
uygulanmalıdır. Beraberinde verilecek uygun dozda opioid ya da dormicum, doz ihtiyacını
azaltır. Bu bilgilerle birlikte, en uygun ajanlardan biri gibi görünmektedir.
Kas gevşeticilere yanıt, genelde yaş ile değişmez. Ancak geriatrik hastalarda dolaşımın
yavaşlamış olması, nöromuskuler blokajın başlama süresini 2 kat uzatabilir.
31
TEMEL KAN GAZI DEĞERLENDİRMESİ
Preoperatif, intraoperatif ya da postoperatif dönemde ; endikasyon dahilinde kan gazı
incelemesi yaptığımızda hastayla ilgili kan asit-baz dengesi hakkında ciddi bilgiler elde
ederiz. Bu bilgiler bize solunumsal, metabolik, hatta kardiyovasküler birçok bozukluğu
farketmede yol gösterir. Solunumsal faaliyetin yeterliliği, uygulanan ventilasyonun
hemodinamiye etkileri gibi birçok soru işareti ; kan gazı analiziyle ortadan kaldırılır. Bu
derlememde, bir kan gazında temel olarak araştırdığımız noktaları açıklamaya çalışacak ve
klinik anlamda tanılanan sorunlara ilk yaklaşım anlamında yapılabileceklerle çözüm önerileri
sunmaya gayret edeceğim.
Kan gazı aldığımızda kanın Ph değeri, parsiyel oksijen basıncı, oksijen saturasyonu, baz açığı
gibi birçok parametre ile karşılaşırız.
Ph :
Normalde arteriyel kanda ph değer aralığının 7.35-7.45 aralığında olduğu bilinir. Bu değer
aralığının dışına çıkıldığında 2 temel durum ortaya çıkmaktadır: Asidoz ya da alkaloz.
Ph değerinin azlığının asiditeyi, fazlalığının ise alkaliniyeti açıkladığını biliyoruz. Yani bu
durumda şu eşitlikleri rahatlıkla yazabiliriz :
Ph < 7.35 Hastada asidoz var.
Ph > 7.45 Hastada alkaloz var.
Normalde hidrojen iyonu bulunduğu ortamı asit hale getirir, bu temel bir bilgidir. Burada nasıl
oluyor da hidrojen arttıkça, durum alkaloza kayıyor sorusu akla gelebilmektedir. Ph
hesaplamasında, negatif logaritmaya göre hareket edildiği için böyle bir tezat ortaya çıkıyor
ve kafa karıştırıcı bir hal alabiliyor. Bu nedenle ph’ın büyük ya da küçük oluşuna göre asidoz
ya da alkaloz ifadesini kullanmak, kafa karışıklığını giderecektir. Hidrojen iyonu açısından
düşünüldüğünde kafa karışıklığı yaşamak olasıdır.
Ph’ın değerini bilmek ve asidoz/alkaloz tanılamasını yapmak olayın metabolik midir, yoksa
solunumsal mıdır noktasındaki yorumunu yapmaya yeterli olmaz. İşte bu noktada diğer
parametrelerden de faydalanmamız gerekir.
Solunumsal Değerlendirme :
Solunumsal mekanizmayı değerlendirirken, ventilasyonun yeterli olup olmadığını gösteren
parametrelerden yararlanırız. Bu noktada bize en büyük yol gösterici karbondioksit değeridir.
Eğer karbondioksit birikimi varsa, bu bize solunum yetersizliğini gösterecektir.
Respiratuar asidoz (Solunumsal asidoz) durumunda ventilasyon yetersizdir ve karbondioksit
yapımı artmıştır. Yani artmış bir PCO2 değeri dikkati çeker.
Respiratuar alkalozda ise hiperventilasyon söz konusudur. Yani solunumsal aktivitenin
fazlalığı durumu ortaya çıkarmıştır. Bu da parsiyel karbondioksitin düşük olması anlamı
taşımaktadır.
32
Parsiyel karbondioksitin normal değer aralığı 35-45’tir.
Metabolik Değerlendirme :
Metabolik değerlendirmeyi yapmak için baz açığına (BE=Base Excess) bakarız. Baz açığı için
pozitif bir değer, ortada fazla bikarbonat olduğunu gösterir. (HCO3-) Haliyle bu da metabolik
alkaloz demektir. (BE>+2.5)
Negatif değerler ise bikarbonatın az olduğunu gösterir, bu da metabolik asidoz demektir.
(BE<-2,5)
Oksijenasyonu Değerlendirme :
Oksijenasyonu değerlendirmede kullanılan temel parametre Parsiyel Arteriyel Oksijen
Basıncı değeridir. PaO2’nin kaba olarak normal değeri 100-(Yaş/3) formülüyle bulunabilir.
Genelde 80’in altına inen değerlerden itibaren hipoksemi tablosundan bahsedebiliriz. Aşama
aşama, durumun şiddetini açıklayacak değerler şöyledir: 60-79 aralığı hafif, 40-59 aralığı orta
iken artık 40’ın altındaki değerler bize şiddetli hipoksemi olduğunu gösterir.
Diğer Temel Parametreler :
Standart bir kan gazında oksijen saturasyonu (Hemoglobinin oksijen ile doyma yüzdesini
gösterir.) ve oksijen kontenti (Hemoglobine bağlı oksijen ile plazmada çözünen oksijen
toplamı) görülür. Direk metabolik durumları açıklayan Standart Bikarbonat Değeri ile hem
respiratuar hem metabolik durumları bağlayan Aktüel Bikarbonat da diğer önemli
parametrelerdir. Son olarak da p(a-a)O2 yani alveolo-arteriyel oksijen farkı değeri görülür.
Alveol ve arteriyel parsiyel oksijen basınçları arasındaki fark olup akciğerlerin gaz alışverişi
fonksiyonu hakkında genel bilgi verir.
Temel Yorumlama Becerisi :
Bir kan gazı yorumlanırken, öncelikle ph değeri üzerinden asidoz ve alkaloz durumu saptanır.
Ph’ın azaldığı görüldü ve asidoz dendi. Sırada metabolik mi, yoksa respiratuar mı ; bunu
cevaplamak var. Direk parsiyel karbondioksite bakılır. Eğer ph ile o da azalmışsa durum
metabolik, ph azalırken parsiyel karbondioksit artmışsa durum solunumsaldır.
Ph’ın arttığı görüldü ve alkaloz dendi. Sırada metabolik mi, yoksa respiratuar mı ; bunu
cevaplamak var. Direk parsiyel karbondioksite bakılır. Eğer ph ile o da artmışsa durum
metabolik, ph artarken parsiyel karbondioksit azalmışsa durum solunumsaldır.
Özetle basit tanılama yönteminde; metabolik durumlarda ph ile parsiyel karbondioksit doğru
orantılı, solunumsal durumlarda ters orantılıdır. Bu tekniğin yorumlama anlamında teknikeri
rahat ettireceğini ve kalıcı bilgi olarak kullanılabileceğini düşünüyorum.
Kompansasyon :
Kan gazı değerlendirmesinde koyduğumuz tanının primer sonucu ile birlikte bu sonuca
vücudun yanıtı olan kompansasyonu da mevcuttur. Yani olay kompanse edilmeye çalışılır.
33
Örneğin respiratuar asidozu ele alalım. Primer olay, parsiyel karbondioksitin yükselmesidir.
Bunun kompansasyonu ise bikarbonatın artışı şeklindedir.
Metabolik alkalozu ele alalım. Primer olay bikarbonat düzeyinin artışı iken, kompansasyonu
parsiyel karbondioksitin de yükselmesi şeklindedir.
Örnek Vaka :
2 gündür şiddetli bulantı ile karakterize kusma şikayeti olan 26 yaşındaki kadın hasta.
Ph : 7.50, Pa02: 89, PaCO2:67, HCO3-:59, BE:21
Öncelikle ph değerine baktık. 7.45’in üzerinde, bir miktar alkaloz görünüyor. Bilgi cepte.
Parsiyel karbondioksite baktık, o da artışa geçmiş. Ph ile parsiyel karbondioksitin birlikte
artışı bana olayın metabolik olduğunu gösterdi. Yani ilk tanımız, metabolik alkaloz. (Baz
açığının ve bikarbonatın artışı da tanıyı destekliyor.)
Tedavi Yaklaşımları
Asit-baz dengesi bozukluklarında tedaviyi, parametrelerden elde ettiğimiz tanı ortaya koyar.
Örneğin genel anestezi altında bir hastada respiratuar sorunlar saptandıysa, ventilatör ayarları
gözden geçirilebilir. Artmış karbondioksit solunum aktivitesinin artışıyla azaltılabilir ya da
tersi de geçerlidir. Elektrolit açıkları, direk farmakolojik yöntemlerle tedavi edilebilir. Özetle
durumu oluşturan neden ortaya çıkarılır ve sebebe yönelik tedavi planı oluşturulur.
Kan gazı sonuçlarına yönelik, temel bir bakış açısı kazandırabilecek bir derleme olduğunu
düşünüyorum. Geniş kaynaklardan asit-baz dengesine yönelik bilgilerin taranması, anlama
noktasında yardımcı olacaktır. Yararlı olması dileklerimle.
34
VENTİLATÖRÜ TANIYALIM
Birlikte staj pratiği yaptığımız öğrenci arkadaşlarla her zaman ilk olarak monitör ve ventilatör
hakkında konuşuruz. Anlattıklarımın ellerinde yazılı olarak da bulunmasını istemeleri üzerine
bu yazıyı yazıyorum, eminim birlikte çalışma imkanımızın olmadığı arkadaşlar da
faydalanacaktır.
Anestezi cihazının kontrollü ve tam çalışır halde bulundurulması, anestezi teknikerinin en
temel görevidir. Cihazların çeşitli modelleri mevcuttur ve her birinin kendine özel
öğrenilmeyi bekleyen özellikleri mevcuttur. Cihazlarda kullanım anlamında farklılıklar
varolsa da, temel olarak aynı mekanizma ile çalışırlar. Her birinin kontrolden geçme şekli ya
da otomatik/manuel mod ayarı değiştirme şekli vs. farklılıklar taşıyabilir. Çalıştığımız cihazın
her bir özelliğini keşfetmek mutlaka asli bir sorumluluktur. Aksi halde hasta hayatı da ciddi
anlamda tehdit altına girer. Bu nedenle önerim öncelikle çalışacağınız cihazların kullanımı
hakkındaki özelliklerini öğrenmenizdir.
Flowmetreler:
Anestezi uygulaması süresince hastaya belli gazlar, inhalasyon yoluyla uygulanır. Anestezik
gazlar azot protoksit hariç tamamen sıvı halde elimizde bulunurlar. Bu sıvı gazları,
vaporizatörlere doldururuz. Vaporizatörlerde buharlaşan bu gazlar, açacağımız taze gazlarla
birleşerek devre yoluyla hastaya ulaşır. İşte bu işlem esnasında birçok faktör devreye girer.
Kaç litre gaz, hangi konsantrasyonda anestezik gaz, dakikada kaç solukla ya da kaç tidal
volümle, solunum sisteminin yeterliliğini sağlayacak hangi doğru ayarlarla gibi soruların
cevaplanmasıyla anestezi uygulaması şekillenir.
Flowmetre bölümüne baktığınızda karşınıza 3 temel gaz çıkar: Oksijen, azot protoksit ve
hava.
Bu taze gazlardan iki tanesini açarak anestezi uygulamasına dahil ederiz. Genellikle analjezik
etkinliğinden faydalandığımız azot protoksit ile oksijeni kullanırken ; bazı özel durumlarda da
oksijen ile havayı kullanırız. Ama sadece oksijeni hiçbir zaman kullanmayız, peki neden ?
Biraz daha ilerleyen satırlarda …
Verdiğimiz iki taze gaz toplamda %100 orana sahiptir. Diyelim ki hastaya dakikada 4 lt taze
gaz veriyoruz. Oksijeni 2 lt/dk, azot protoksiti de 2 lt/dk’dan açtık. Burada yorum şudur:
Hastaya %50 oksijen, %50 azot protoksit gidiyor.
Oksijeni 2 lt/dk’dan açtık, havayı da 3 lt’dk’dan açtık diyelim. Burada yorum şudur: Toplam
5 lt/dk taze gaz akımımız var. Bu gaz akımının totali %100 olduğuna göre, her bir parça
%20’dir. Demek ki 2x20= %40 oksijen, 3x20= %60 azot protoksit veriyoruz.
İşte taze gazların oranlarını hesaplamak bu kadar kolay. Toplam litreyi bul, 100’ü bu litreye
böl, her bir verdiğin gazın litresini de onunla çarparak %’sini bul.
Tam bu noktada oksijeni neden tek kullanmadığımızı anlıyoruz: Biz oksijeni tek başına açmış
olursak hastaya sürekli %100 konsantrasyonda oksijen vermiş olacağız. Normalde bir insanın
soluduğu havada %21 oksijen, %78 azot vardır. (Bu azotu, anestezide kullandığımız azot
protoksit ile karıştırmayın!) Sürekli %100 konsantrasyonda oksijen verilmesinin sonucu
35
atelektazidir. Yani akciğer kollabe olur (Küçülür, büzüşür, fonksiyonunu kaybeder.)
Normalde düşük konsantrasyonda da verirsek ( %30-35 altı gibi) şantlaşma dediğimiz durum
ortaya çıkar. Yani akciğer perfüze olmasına rağmen belli kısımları ventile olamaz. Bu da yine
alveollere hasar verecektir. Uygulamada önerilen oksijen konsantrasyonu genelde %35-40
dolaylarındadır.
Genelde %100 oksijen çok zorda kalmadıkça önerilmez. Uyandırma esnasında dahi agresif bir
konsantrasyon yerine, %80 oksijen+%20 hava kullanmanız hasta faydasına olabilir.
Ventilatör ayarlarında gördüğümüz kavramları açıklayalım:
Tidal volüm ve solunum sayısı, temel olarak ayarladığımız iki parametre. Ve bu ikisinin
çarpımı da dakika volümünü veriyor. Ortalama dakika volümü bir erişkin için 5 L/dk’dır.
Tidal volüm erişkinlerde genelde 500 ml olarak ayarlanır. Ortalama kiloya göre 6-8 ml/kg
olarak hesap edilebilir. Tidal volümün anlamı inspire ya da ekspire edilen havanın
HACMİDİR.
Solunum sayısı ise erişkinlerde ortalama 10-14 aralığında ayarlanır. (Dakikada)
O halde şöyle bir çıkarım yapabiliriz: 500 tidal volüm, 12 solunum sayısı olan bir hasta;
dakikada 12 kere 500 ml hacimde hava inspire ya da ekspire eder. Dakika volümünü
hesaplarsak; 500x12=6000 ml/dk yani dakikada 6 litre …
Tabii olay tidal volüm ve solunum sayısı ile bitmiyor. Bir de end tidal karbondioksit
dediğimiz bir değer var. End tidal karbondioksit, solunumun yeterliliği için güzel bir ölçüttür.
Gerek yüksekliğinin, gerek de düşüklüğünün etkileri bilinmelidir.
Herşeyden önce end-tidal karbondioksit dalgasını ve ölçüsünü görüyorsak ; bu entübasyon
tüpünün doğru yerde olduğunun en güzel kanıtıdır. Eğer mide entübasyonu yapılmışsa, end
tidal karbondioksit görünmeyecektir. (Teknik bir sıkıntı yoksa!) Biz genelde etco2’nin 32-38
aralığında normal olduğunu kabul ederiz. Bu aralıkta solunum faaliyeti ideal görünür.
Peki end tidal ile volüm/solunum sayısı ilişkisi nasıl ?
Bunu karıştırmamak için şu cümleyi anımsayın: Siz ne kadar çok nefes alıp verirseniz, o
kadar oksijen alırsınız ve karbondioksitiniz azalır. Haliyle karbondioksit çıkışı azalacaktır. O
zaman tidal volüm ve solunum sayısı ile bu değer ters orantılı ! Biz end tidali yüksek
buluyorsak, solunum faaliyetini artırabiliriz. (Tidal volüm, frekans vb.) Ya da baktık çok
düştü, solunum sayımız ya da tidalimiz gerekenden fazla da olabilir.
Peki az ya da çok olmasının sonuçları neler olabilir ?
ETCO2 çok yüksekse ve hasta da bu şekilde uyanırsa, bir defa şiddetli ajitasyon gözlenir.
Yüksek end tidal değerlerinden kaçınmak lazım. Bunun sistemik etkileri de var. Hipoksiye
neden oluruz. Yüksek karbondioksit varlığında kalp daha çok efor sarfedecek ve debi artacak,
bu durum aritmileri tetikleyebilir. Kalbin bu aktivitesi kan basıncını yükseltebilir. Şunu
unutmayın;karbondioksit yükseldiğinde bir insanın beyin omurilik sıvısının ph’sı da azalır.
Bu da kendi başına bilinç kaybı yapar. Yani solunumu uyaralım derken aşırı bir değerde,
hastanın bilincini de kapatabiliriz. Burada son bir belirtmek istediğim husus da, etco2 birden
36
hızla artışa geçtiyse aklınıza acaba malign hipertermi meydana gelmiş olabilir mi sorusu
gelsin.
End tidal karbondioksitin düşüklüğü de kendi başına santral sinir sistemini deprese eder.
Ciddi bir analjezi oluşur ki, az önce yüksekken olan şeylerin tam tersi meydana gelebilir. Ama
tahmin edersiniz ki bunlar hep hastaya sistemik zararlar oluşturur.
Bizim end tidali en çok kullandığımız bir yer de beyin cerrahisi ameliyatlarıdır.
Nöroanesteziyi öğrendiğinizde daha iyi idrak edeceksiniz ama, özet olarak açıklamam
gerekirse ; end tidal ne kadar yükselirse, kafa içi basıncı da o kadar artar. Beyindeki damarlar
dilate olur, yani genişler. Serebral kan akımı artışa geçer. Bunlar beyin cerrahisinde hiç
istemediğimiz şeylerdir. Bu nedenle bu ameliyatlarda biz olabildiğince end tidali 30-32 gibi
düşük ve sabit düzeylerde tutup, beyin hacmini de stabil etmeye çalışırız. Aklınızın bir
köşesinde şimdilik bulunsun.
End tidalin aniden düşüşü, aklınıza hava embolisini getirsin. Hava embolisi gelişirse, hemen
azot protoksiti kapatmak çok önemli. Bu emboliyi artırabilir! Ve diğer tedaviler uygulanır.
(Santral kateterden aspirasyon, pozisyon, replasman vb.)
Hastaya karbondioksit girişi olmaması lazım. Yani Fico2 sıfır olmalı! Eğer giriş varsa,
mutlaka soda lime değiştirilir.
Onun dışında end tidal bize solunum aktivitesi hakkında fikir verebilir. Dalgaların üst
kısımlarındaki çökmeler, spontan solunumu gösterir mesela. Ya da hastanın akciğerlerinin
durumunu dalga şekillerinden tanılayabilirsiniz, dalga dik çıkıp birden dik iniyorsa KOAH
mevcuttur. Ya da inspirasyonda sıfırı göremiyorsak, teknik bir problem vardır gibi.
End tidalden sonra bir diğer önemli kavram PEEP !!!
Peep’in anlamı ekspirasyon sonunda akciğerde kalan pozitif basınçtır. Anestezi, fonksiyonel
rezidüel kapasiteyi azaltma özelliğine sahiptir arkadaşlar. Özellikle hastanın yatar pozisyonda
olması kapasiteyi daha da azaltır. İşte bütün bunlar, akciğerlerin küçülmesini provoke eder.
PEEP dediğimiz şey de, alveoller kollabe olmasın (büzüşmesin) diye bir miktar basıncı içerde
bırakmaktır. PEEP uyguladığımız zaman, alveollerin kapanmasını önlemeyi başardığımızdan
çok ciddi konsantrasyonlarda oksijen vermek zorunda da kalmıyoruz. Yani arteriyel
oksijenasyonu arttırmış oluyoruz.
Şunu unutmayın, aşırı PEEP çok ciddi zararlar verir. Tahmin edeceğiniz gibi akciğer hasarı
oluşabilir. Alveoller yırtılabilir. Komplians yani (esneklik) azalır. Genelde 4-5 gibi açılır,
kademe kademe gerekirse arttırılır. PEEP kafa içi basıncını da artırır !
Bir de bazı basınç terimleri görürsünüz. Mesela Pmax gibi. Pmax dediğimiz şey, geçilmemesi
gereken havayolu basıncıdır. Genelde 40 gibi ayarlanır. Neticede verdiğimiz miktarlar, gazlar,
basınçlar vb. belli bir total basınç oluşturuyor. Bu total basınç, akciğerlerin kaldırabileceği
düzeyde olmalı.
PEAK dediğimiz şey inspirasyonda kaydedilen en yüksek basınçtır. Plato dediğimiz basınç da
soluk havası hastaya verildikten hemen sonra ölçülen basınçtır. PEAK gibi en yüksek benim
iddiasında değildir yani, herhangi bir andaki inspirasyon sonrası basınçtır diyebiliriz.
37
Anestezi ventilatörleri çok detaylı değildir, sahip olduğu temel parametreleri de anlaşılır
şekilde açıklamaya çalıştım. Bu noktadan sonra önerim; solunum sistemi ve anestezi isimli
kılavuzumu okumanızdır. Orada biraz daha teferruatlı şekilde pulmoner sisteme dair bilgiler
bulacaksınız. Aklınıza takılan hususlar olursa yine kontak kurarız.
Başlangıç için bu bilgiler yeterlidir. Hepinize başarılar.
Not: Bu metin derlemeler başlığı altında yer alsa da, sohbet tarzında oluşturulmuş bir
bilgilendirmeden ibarettir.
38
KAS GEVŞETİCİLERİN ÖZET ETKİ
MEKANİZMASI
Bir anestezi stajyerinin sorusuna verdiğim cevap, genel bir özeti andırdığından daha çok
kişiye ulaşmasını sağlama amaçlı paylaşıma açma kararı verdim. Çünkü bu tip bir
anlatıma ulaşmak, kaynaklardan pek mümkün değildir. Öğrenci arkadaşlara yararı
dokunması dileğimle.
__
Bu oyunda bir başrolümüz var: İsmi Ach. Yani asetilkolin. Asetilkolin dediğimiz madde
yeterli düzeyde bulunduğu zaman kas faaliyete geçer. Nasıl geçer, reseptörlerle etkileşime
geçerek. O halde biz hastada kas gevşemesini sağlamak için, Ach'ı bir şekilde etkisiz hale
getirmeliyiz. Ya oranını azaltacağız, ya onu bir yerlere hapsedip reseptörlerle etkileşime
geçemezsin diyeceğiz.
İşte bu noktada 2 çeşit kas gevşeme şekli meydana gelmiş oluyor: İlaçlar ya Ach gibi
davranarak, reseptörleri kandırıyor. Yani Ach kılığına giriyor ve işi bozuyor. (Depolarizan
Blok) Ya da gayet dürüst davranarak, taklit falan yapmaksızın direk Ach'ın reseptöre
ulaşımını engelliyor.
Depolarizan blokta reseptör kandırılıyor, Ach geldi sanıyor ve kapılarını açıyor. Yani blok
süresince kanallar açık. Nondepolarizan blokta ise kanallar kapalı, çünkü Ach'ı engelledik,
yolda kaldı, kapıyı açacak kimse yok.
Ach ne zamanki yeterli düzeyde reseptörlerle iletişime geçecek, işte o zaman yeniden kas
faaliyetini kazanacak.
Buraya kadarki süreçte nondepolarizan blok ile depolarizan bloğun farkını kavramış olduk.
Asetilkolinesteraz dediğimiz bir enzim var. Bu enzim, asetilkolini inaktive ediyor. Demek ki
bu enzimin aktivasyonunda kas gevşiyor. O zaman antikolinesteraz verelim ki diyoruz, Ach'ın
yapımını ya da reseptörle iletişimini engelleyen asetilkolinesterazı bastıralım. İşte
antikolinesterazlar, Ach birikimini arttırıyor ve kasın yeniden faaliyetini sağlamış oluyor.
Bunu yapan ilacımız da Neostigmine'dir. Neostigmine özetle bir antikolinesterazdır. Etki şekli
de böyledir.
Depolarizan blokta ise geriye dönüşüm zaten pseudolinesteraz dediğimiz enzimin yeterli
varlığı ile mümkündür. Yani enzimatik bir geri dönüşüm söz konusudur. Geriye dönüşümü
sağlayacak bir ajan yerine, doğal bir sonuç mevcuttur. Bu enzimin eksikliğinde ise, hastaya
taze kan nakli yapılarak durum çözülmeye çalışılır. Çözülür de, zira taze kandaki psdc
yeterliyse. Pseudolinesteraz karaciğerde yapılan bir enzimdir, kc problemi olan hastalar
özellikle şüphelidir. Bugün Vekuronyum (Norcuron) ve Rokuronyum (Esmeron) antagonisti
Sugammadex (Bridion) piyasada olduğundan, aslında kullanımı bayağı sınırlanmıştır. Şahsen
elimde Bridion varsa, artık depolarizan nm blokerin yüzüne bile bakmam. Şahsi bir tavsiye.
Antagonist denen madde, etkiyi anında geriye döndüren maddedir. Mesela senin hastaya
verdiğin o nondepolarizan kas gevşetici aslında onun faaliyetini durdurma ve ters bir durum
39
oluşturma mekanizmasına sahiptir. Haliyle biz bu kas gevşeticilere asetillkolinin kompetetif
antagonistleri deriz.
Biz Bridion'a rahatlıkla antagonist diyebiliriz. Vekuronyum ve Rokuronyum'a yönelik.
Pseudokolinesteraz enzimine rahatlıkla, depolarizan kas gevşetici (Süksinilkolin=Lysthenon)
antagonisti diyebiliriz. Neostigmine ise bir antikolinesterazdır. Bir takım olaylar sonucunda
olayı terse çevirir. Nondepolarizan kas gevşetici antagonisti demek yanlış değildir. Ancak
blok dönmediği zaman, ufacık da olsa bir kıpırdama olmadığı zaman yapılırsa ; Ach'in
yapımını yavaşlatır. Bu durumda da kas gevşeticinin yıkım süresi uzayacaktır. Ama bu,
antagonist olduğu gerçeğini değiştirmez. Bu sadece ilacın, etki birleşiminde kas gevşeticiyi
potansiyelize ettiğini gösterir.
40
İLAÇ HESAPLAMA TEKNİKLERİ
İlaçlarla ilgili basit hesaplamalar, klinik uygulamada son derece gereklidir. Özellikle pediatrik
ve geriatrik hastalarda düşük doz ilaç uygulaması amaçlı dilüasyon yapmak gerekmektedir.
İlaçlarla ilgili hesaplamalar, tamamen ilacın cc’deki ölçüsünü bilmenin çevresinde döner.
Bir ilacın dozajını çoğunlukla mg ya da mcgr cinsinden belirtiriz. Öncelikle bu ikili arasındaki
ilişkiyi kavramak gerekir :
1 mg = 1000 mcgr
1 mcgr = 0,001 mg
İlaçların kaç cc olduğu ve mevcut hacmi içinde kaç mg etken madde oluşturduğu, şöyle bir
ifadeyle belirtilir :
x mg / y ml
Bunun anlamı y ml(cc) ilaç x mg’dır.
Örnekler verirsek ;
10 mg / 2 ml = Toplam 2 cc olan ilaç 10 mg’dır.
100 mg / 200 ml = Toplam 200 cc olan ilaç 100 mg’dır.
Bu bilgi ile hesaplamalardaki anahtar olan cc’deki ölçü rahatlıkla belirtilir. mg’ın, ml’e
bölünmesiyle ilacın cc’sinde kaç mg etken madde olduğu belirlenebilir.
Örneğin;
Contramal 100 mg/2 ml => 2 cc contramal 100 mg olduğuna göre, 1 cc contramal 50 mg’dır.
(100/2=50)
Ultiva 2 mg flakonu 100 ml SF ile sulandırırsak; 2 mg/100 ml => 100 cc SF’te 2 mg ultiva
olduğuna göre 1 cc SF’te 2/100=0,02 mg ultiva bulunur. Bu da 20 mcgr demektir.
Özetle :
ml ile cc aynı şeydir.
Mikrogram, miligramın 1000’de biridir.
MG, ML’e bölündüğünde 1 cc’deki etken maddenin ölçüsü bulunmuş olur.
Dozajı %x olarak belirtilen ilaçlar da mevcuttur. Her yüzlük için ölçünün yanına bir adet sıfır
konur.
%1’lik ilaç => 1 cc’si 10 mg’dır.
41
%2’lik ilaç => 1 cc’si 20 mg’dır.
% 0,5’lik ilaç => 1 cc’si 5 mg’dır.
Örnek olarak Aritmal % 10’luk ampulden % 2’lik oluşturup, cc’de 1 mg olan Aritmal
yapalım.
Aritmal %10 (5ml ampul) => cc’de 100 mg demektir. Toplamda ise (100x5) 500 mg’dır.
Oluşturmak istediğimiz %2’lik form ise cc’de 20 mg bulunması demektir.
Eğer %10’luk Aritmal’den 1 cc çekersek, enjektöre 100 mg çekmiş olacağız. Bu 100 mg ilacı
(1 ml) 5’e tamamladığımızda (+4 ml sulandırma) cc’de 20 mg bulunan 5 ml Aritmal olacaktır.
Bu da %2 demektir.
Cc’de 1 mg olmasını istiyorsak; çeşitli şekillerde bunu elde edebiliriz.
%2’lik Aritmal’den (20 mg/1ml) 1 cc çekip, bunu 19 cc SF ekleyerek 20 ml’e
tamamlayabiliriz. 20 mg/20 ml olacağından her bir cc’de 1 mg Aritmal olmuş olur.
Daha pratik olsun dersek; %2’likten yarım cc çekip bunu 10’a tamamlayabiliriz.
Örnek Hesaplamalar
Pediatrik hasta için 10 mcgr/cc olan Fentanyl oluşturalım.
Fentanyl’in her bir cc’sinde 50 mcgr etken madde bulunur. (50 mcgr/ml)
Dozajı cc’ye bölünce, cc’deki oran ortaya çıkıyordu. Cc’de 10 olmasını istiyorsun 50’yi 5’e
bölümek gerekiyor. Demek ki ilaç 5’e sulandırılmalıdır.
1 cc Fentanyl (50 mcgr) + 4 ml SF = 5 ml ilaç (Toplamda 50 mcgr) = Her 1 cc’de 10 mcgr
etken madde.
Cc’de 25 mg bulunan Prednol hazırlayalım.
Prednol’ün 250 mg’lık formunu, öyle bir sulandırmamız lazım ki her cc’de etken madde 25
mg olsun. O halde 250’yi 10 parçaya bölmeli ki her parçası 25 olsun.
Prednol 250 mg + 10 ml SF ile sulandırma = 10 ml ilaçta 250 mg etken madde, her cc 25 mg.
Bu ilaçtan 1 cc alıp 5’e sulandırırsak;
1 cc = 25 mg.
5’e sulandırılırsa ; (1 cc + 4 cc SF) = 5 cc’de 25 mg etken madde. Demek ki her 1 cc’de artık
5 mg etken madde var. ( 25 mg/5 ml ) = ( 5 mg/1 ml)
60 kg olan bir hastaya 1.5 ml/dk Dopamin gidecektir. 250 cc SF içine 100 mg Dopamin
katılıyor. Dakikada kg başına kaç mcg dopamin gitmiş olur ?
42
Her zaman cc’de ölçü ilk olarak hesaplanır: 250 ml SF'te 100 mg dopamin varsa; 1 ml SF'te
0,4 mg vardır. (İçler dışlar çarpımı)
Hastaya dakikada 1,5 cc gidecekmiş. 1 ml 0,4 mg olduğuna göre 1,5 ml 0,6 mg’dır. (İçler
dışlar çarpımı)
Demek ki dakikada toplam 0,6 mg Dopamin vereceğiz. Hasta toplamda 60 kg olduğuna göre,
bunun kilo başına düşeni 0,6 / 60'tan 0,01 mg'dır. Bu da 10 mcgr demektir.
Sonuç olarak, bu hastaya her dakika kilogram başına 10 mcgr Dopamin gitmektedir. Bunu da
10 mcgr/kg/dk şeklinde belirtiyoruz.
43
SIVI TEDAVİSİNDE HESAPLAMA VE
TEKNİKLER
Anestezi yönetiminde hemodinamik anlamda stabilizasyonun en iyi şekilde sağlanmasının
yolu, doğru sıvı tedavisinin uygulanmasından geçer. Hangi aşamada hangi sıvının
kullanılacağı, miktarı ve etkileri göz önünde bulundurularak; genel bir klinik yaklaşım rutini
oluşturmak mümkündür.
Etkin bir sıvı tedavisi için kesin olarak cevaplandırılması gereken bazı sorular
mevcuttur:
-
Hastanın açlık süresi ne kadardır ?
Hastanın ortalama kan hacmi ne kadardır ?
Kendine özgü tolere edebileceği kan kaybı miktarı nedir ?
Kristalloid ve kolloid solüsyonlar hangi oranlarda uygulanmalıdır ?
Kan transfüzyonuna hangi kriterler göz önünde bulundurularak karar verilmelidir ?
Bu soruların hastaya özgü şekilde cevaplandırılması, yapılacak sıvı tedavisinin haritasını
oluşturmaktadır.
Sıvı Tedavisinde 3 Temel İlke
1. Sıvı tedavisi hastaya yönelik tüm kayıpları hedef alan bir tedavi olmalıdır. Açlık
dönemi, bazal ihtiyaç, cerrahinin meydana getirdiği kayıp, damar dışına kaçan kayıp,
idrar, ter vb. tüm faktörler bütün olarak değerlendirilir.
2. Kayıplar belli bir tolerans düzeyine kadar ilk olarak kristalloid ve kolloid
solüsyonlarla karşılanmaktadır. Tolerans düzeyinin saptanmasında belli kan değerleri
rol almaktadır. (Hemoglobin, hematokrit … )
3. Kristalloid solüsyonlar kaybın 3-4 katı kadar, kolloid solüsyonlar ise kayıp miktarı ile
aynı oranda uygulanırlar. Her zaman ilk seçenek kristalloidlerdir.
Temel Anlamda Gerekli Sıvı Replasmanının Hesaplanması
Verilmesi gereken sıvı miktarı, sayısal olarak hesaplanırken bu işlem belli aşamalarla
gerçekleştirilir.
a. Bazal sıvı gereksinimi hesaplanır.
Bazal sıvı gereksinimi, hastanın vücut ağırlığı dikkate alınarak hesaplanır. Hastanın
vücut ağırlığı 40 ile toplanır. Ya da 4-2-1 kuralı uygulanır.
44
İlk 10 kg için; 4 ml/st
İkinci 10 kg için; 2 ml/st
Geriye kalan her kg için; 1 ml/st
Örnek olarak 70 kg bir hasta için;
(10x4) + (10x2) + (50x1) = 110 ml/st bazal sıvı gereksinimi mevcuttur.
Veya ;
70+40 = 110 ml/st
b. Açlıktan oluşan açık belirlenir.
Hastanın bazal gereksinimi ile açlık süresi (st) çarpıldığında, bu süreçte sahip olduğu
açık ortaya çıkmaktadır. Bu oranın ilk yarısı 1. saatte, geriye kalan her bir ¼’lük sıvı
miktarı 2. ve 3. saatte replase edilmelidir.
Örnek olarak 110 ml/st bazal gereksinimi olan, 8 saatlik oral alımı kesilmiş hasta için 110x8
= 880 ml açlıktan doğan açık vardır. Bu açık,
1.Saat = 880/2 = 440 ml
2.Saat= 880/4= 220 ml
3.Saat= 880/4= 220 ml
olmak üzere hastaya replase edilir.
c. Cerrahi yüzeye bağlı oluşan açık belirlenir.
Cerrahi yüzeye bağlı sıvı kaybı dediğimizde 3 temel sınıflandırma esas alınabilir. Bunlar
redüstribüsyon ve buharlaşmaya bağlı oluşan kayıplardır. Minimal cerrahilerde kayıp 0-2
ml/kg , orta düzey kanamanın olduğu cerrahilerde kayıp 2-4 ml/kg , büyük cerrahilerde
meydana gelen kayıp da 6-8 ml/kg olarak yaklaşık oranlarla hesaplanabilir.
Minimal cerrahi: İnguinal herni, memede kitle vb.
Orta düzey: Kolesistektomi vb.
Büyük düzey: Posterior stabilizasyon, karaciğer transplantasyonu vb.
d. Cerrahi kan kaybı göz önünde bulundurulur.
Cerrahiye bağlı olarak oluşan kanamayı belirlemenin en etkin yolu, cerrahi ekibin
manevralarını her saniye dikkatli şekilde takip etmek ve kanamayı reel anlamda
gözlemlemekten geçmektedir.
Bu noktada bazı temel nüanslara değinmek gerekir:
45
-
Aspiratördeki oran kan kaybını direk belirler. Ancak kullanılan sulandırma sıvıları
mutlaka bu hesaptan çıkarılmalıdır.
Cerrahi ekibin kullandığı spançlar da belli oranda kan tutmaktadır. Bir spanç yaklaşık
5-10 ml kan tutarken, tamamen ıslanmış büyük bir kompres 100-150 ml’e varan kan
tutabilmektedir.
e. Diğer kayıplar dahil edilir.
Terleme, idrar kaybı gibi etkenler de göz önünde bulundurulur.
Sonuç olarak bu 5 aşamalı hesaplamalar yapıldıktan sonra hastaya özel bir sıvı tedavi tablosu
aşağıdaki gibi oluşturulabilir:
Zaman
Dilimi
1.
2.
3.
4.
Bazal
Gereksinim
Açlıktan
Doğan
Gereksini
m
Yüzeyden
Doğan
Açık
Kan
Kaybı
Diğer
Kayıpla
r
TOPLAM
VERİLEC
EK
Saat
Saat
Saat
Saat
Örnek Vaka Sunumu
8 saatlik açlığa sahip, 80 kg erkek hastaya açık teknik kolesistektomi planlansın;
Bazal gereksinim= 80+40=120 ml/st
Açlıktan doğan açık= 120x8=960 ml
Yüzeyel açık, orta düzey bir cerrahi olması nedeniyle 3 ml/kg alınırsa saatlik 240 ml
olacaktır.
Bu durumda 1. saat sonunda; Bazal gereksinim (120 ml) + Açlıktan Doğan Açık / 2 (480 ml)
+ Yüzeyel Açık (240 ml) = Yaklaşık olarak minimum 840 ml sıvı verilmiş olması gerekir.
(Kan ve idrar gibi kayıplar hariç.)
Ne Zaman Kan Transfüzyonu ?
Esas olarak cevaplandırılması gereken soru, kan transfüzyonunun ne zamandan itibaren
zorunlu olduğudur. Bir hastanın kan transfüzyonuna ihtiyaç duyması için ortalama olarak
hemoglobin değerine yönelik bir yorum yapılmaktadır. Ancak bu tolerans düzeyi, sistemik
durumlar açısından da değişebilmektedir.
Bugün en garanti teknik, hematokrit değeri üzerinden yapılan hesaplamalardır. Hematokrit
değeri, hemoglobinin yaklaşık olarak 3 katı değerindedir. Genellikle erkeklerde %40-52,
kadınlarda ise %36-48 aralığında normal kabul edilmektedir.
46
Bir hastada güvenlik emniyeti için ortalama olarak hematokrit değerinin %30’a kadar
indirilebilmesi uygun görülür. Bunun altındaki değerlerde özellikle kardiyak kökenli
hastalarda ciddi sıkıntılarla karşılaşabilmemiz olasıdır. Hiçbir sağlık sıkıntısı olmayan,
özellikle genç hastalarda %20’ye varan inişler belli oranda tolere edilebilmektedir.
Ortalama kan hacmi üzerinden yapılacak hesaplamalarla, bir hastanın maksimum hangi
düzeyde kan kaybına yönelik tolerasyon gösterebileceğini belirleyebiliriz. Bu hesaplama
tekniğine geçmeden önce yaklaşık kan volümü tablosunu hatırlamakta yarar var;
Ortalama Kan Volümü (ml/kg)
95
85
80
75
65
Prematüre Bebek
Miadında Bebek
Çocuk
Erişkin Erkek
Erişkin Kadın
Örnek Vaka Sunumu :
60 kg ağırlığında, hematokrit değeri %38, yoğun kardiyak semptomları olan bir kadın hasta
için tolere edebileceği maksimum kan kaybını hesaplayalım.
İlk olarak hastanın kan hacmi belirlenir. Erişkin kadın hastada kan hacmi tabloya göre
kilogram başına 65 ml olduğuna göre; 60x65= 3900 ml ‘dir.
3900 ml kan hacmine sahip bu hastanın hematokrit değeri %38 olduğuna göre; eritrosit hacmi
3900X %38 = 1482 ml’dir.
Kardiyak kökenli sorunları olan hastalarda izin verdiğimiz ölçü maksimum %30 olduğuna
göre, kan hacmine göre hesaplarsak bu hastada 3900 X %30 = 1170 ml hematokrit değerine
müsaade edebiliriz.
O halde kan kaybına müsaade eden eritrosit volümümüz, 1482-1170 = 312 ml’dir.
Bu eritrosit volümünün kan karşılığına bakarsak ; 312 x 3 = 936 ml olmaktadır.
Sonuç olarak ;
60 kg ağırlığındaki bu hastamızın, hemodinamik tolerasyonu için, yeterli kristalloid ve
kolloid sıvı tedavisiyle birlikte maksimum 936 ml kan kaybetmesine müsaade edebiliriz.
Bunun üzerindeki kayıplar ise kan transfüzyonu gerektirecektir.
Not 1: Kristalloid solüsyonlar damar yatağını 20-30 dakikalık süreçte terkederken, bu süre
kolloidler için 6 saate kadar varabilmektedir.
Not 2: Elektrolit dağılımı ve ozmolarite yönünden, plazmaya en yakın olan sıvı Laktatlı
Ringer’dir. Laktatlı ringer karaciğerde bikarbonata dönüşür ve metabolik asidozu engeller.
Hatta mevcut metabolik asidozun tedavisinde dahi rahatlıkla tercih edebilirsiniz.
47
Not 3: Sodyum klorür (İzotonik-SF) elektrolit dağılımı açısından fizyolojik bir sıvı değildir.
Fazla verilmesi hiperkloremik metabolik asidoz tablosu gelişmesine neden olur. Bu durumda,
hipokloremik metabolik alkaloz tedavisinde endike olduğu söylenebilir.
Not 4: Kristalloid sıvı tedavisinde, hipoglisemi mevcut olmadıkça dekstroz uygun bir tercih
değildir. İçeriğindeki şeker hızla metabolize olur ve su kısmı da yüksek oranda (yaklaşık
%95) dokulara dağılır. Damar yatağında barınmaz. Bu nedenle de replasman sağlanmamış
olur. Hastada yaygın ödem meydana gelecektir. Ağırlıklı olarak serebral ödem (beyin ödemi)
tablosu tetiklenir.
Not 5: Verilen kristalloidlerin damar yatağını daha kısa sürede terkettiği bilinir. Bunu
önlemenin yolu, tedaviye kolloidleri de eklemektir. Burada oranlama üzerinden söylemek
gerekirse; 3 kanayan bir hastaya 2 kristalloid veriliyorsa, 1 kolloid verilmelidir. Yani
kanamanın 1/3’ü kolloidlerle karşılanırken, 2/3’ü kristalloidlerle karşılanmış olacaktır.
Not 6: Kan uzun süre dolaşımda kalır, oksijen taşınmasını sağlar ve volüm replasmanını en
iyi şekilde sağlar. Bu özellikleri onu en ideal resüsütasyon sıvısı yapar. Kan kayıplarında
yalnızca oksijen taşıma kapasitesini artırma hedefi taşıyorsak, eritrosit solüsyonu
transfüzyonu idealdir. Kanama ve pıhtılaşma problemleri de varsa, TDP ve trombosit
süspansiyonu gibi ürünler daha uygundur
Sıvı Tedavisinden Olumlu Sonuç Alınıyor mu ?
1. Taşikardi ve hipotansiyon mevcut mu ?
Hipovolemiye yönelik bulguların olmaması gerekir.
2. Hastada yeterli idrar çıkışı sağlanıyor mu ?
Ortalama olarak 0,5-1 ml/kg/st çıkış sağlamak gerekir.
3. Santral venöz basınç 4-8 mmHg arasında mı ?
Bu aralığın sağlanması gerekir.
4. Hastada hipoksik bulgular mevcut mu ?
Başka bir sebebi olmaksızın hipoksi mevcudiyeti olmamalı, dokuların perfüzyonu tam olarak
sağlanıyor olmalıdır.
SONUÇ:



İlk seçenek kristalloidlerdir.
Tedavide kolloid ve kristalloid birlikteliği 1/3 kolloid, 2/3 kristalloid şeklinde
olmalıdır.
Kan kaybı tolere edilebilecek düzeye ulaşana kadar olan kayıplar kristalloid ve
kolloidlerle uygun oranlarda karşılanabilir. (Kristalloidler kanamanın 3 katı, kolloidler
kanamanın miktarı kadar.)
48



İdrar çıkışı mutlaka takip edilmelidir. Gerekirse diüretikler tatbik edilir. Serebral
fonksiyonlara minimal etkili diüretik mannitol’dür. Lasix, Mannitol’e oranla daha
keskin etkilere sahip olabilmektedir.
Hastadaki vital değişimler volümle ilgiliyse, tedavi açığın kapanmasına yönelik devam
etmelidir.
En ideal kristalloid replasman sıvısı, laktatlı ringerdir. Tercih edilmemesi gereken
replasman sıvısı dekstrozdur.
SIK KULLANILAN İLAÇLAR / ÖZELLİKLERİ VE DOZ BİLGİLERİ
İlacın İsmi
Etken Maddesi
Özelliği
Erişkin Dozu
Çocuk Dozu
Adrenalin
Kardiyak Stimülan
Arrestte 3-5 dakikada 1
mg IV, pulmoner
sıkıntılarda IM 0,2-0,5
mg
0,01 mg/kg
Petidin
Narkotik Analjezik
IV 0,2-0,5 mg/kg, IM 0,51 mg/kg
0,2-0,5 mg/kg
Aminocardol
Aminofilin
Bronkodilatör
5-6 mg/kg (IV infüzyon)
20 dk'dan uzun sürede
bolus 5-6 mg/kg
Anexate
Flumazenil
Benzodiazepin
Antagonisti
Ortalama 0,3-0,6 mg
(Maksimum doz 0,01
mg/kg)
Ortalama 0,3-0,6 mg
(Maksimum doz 0,01
mg/kg)
Aritmal
Lidocaine
Antiaritmik
IV 1 mg/kg, infüzyon 2050 mcgr/kg/dk
1 mg/kg
Atropin
Atropin
Antikolinerjik ve
Spazmolitik
0,01-0,02 mg/kg
0,01 mg/kg
Feniramin
Antihistaminik
0,5-1 mg/kg
1 mg/kg
Sugammadeks
Nöromuskuler Bloker
Antagonisti
2-4 mg/kg
1-2 mg/kg
Buscopan
Hiyosin-N-Butil Bromür
Antispazmodik
Günlük maksimum 100
mg
…
Contramal
Tramadol
Santral Etkili Analjezik
IM ya da IV 1 mg/kg
1 mg/kg
Dantrolen
Dantrium
Direkt Etkili İskelet Kası
Gevşeticisi / Malign
Hipertermi Tedavisi
Her 5 dakikada 2,5
mg/kg (Maksimum doz
10 mg/kg)
Her 5 dakikada 2,5
mg/kg (Maksimum doz
10 mg/kg)
Deksametazon
Kortikosteroid
0,2 mg/kg IV
0,1-0,5 mg/kg
Diazepam
Trankilizan ve
Anksiyolitik
0,04-0,2 mg/kg IV
0,1-0,2 mg/kg
Digoksin
Digoksin
Kalp Glikozidleri
0,5-1 ml ön dozu takiben
4-6 saatlik aralıklarla
0,25-0,5 mg
15-30 mcgr/kg (24 st'de
3'e böünmüş şekilde)
Dikloron
Diklofenak Sodyum
Nonsteroid
Antiinflamatuar
mg
…
Diltizem
Diltiazem
Antihipertansif
0,25-0,35 mg/kg
2 dk'dan uzun sürede
0,25 mg/kg
Dobutamin
Kardiyak Stimülan
IV İnfüzyon 2-20
mcgr/kg/dk
2-20 mcgr/kg/dk
Dopamin
Kardiyak Stimülan
IV İnfüzyon 2-20
mcgr/kg/dk
2-20 mcgr/kg/dk
Midazolam
Sedatif / Genel
Anestezik
IM ya da IV 0,05-0,15
mg/kg
0,05 mg/kg
Dimenhidrinat
Antiemetik
IV ya da IM 1 mg/kg
…
Efedrin
Sempatomimetik
Bolus 5-25 mg
0,1-0,3 mg/kg
Adrenalin
Aldolan
Avil
Bridion
Dekort
Diazem
Dobutamin
Dopamin
Dormicum
Dramamine
Efedrin
49
Rokuronyum
Nondepolarizan Kas
Gevşetici
0,5 mg/kg
0,5 mg/kg
Etomidate
Genel Anestezik
0,3 mg/kg
0,3 mg/kg
Fentanyl
Fentanil
Narkotik Analjezik /
Genel Anestezik
IV 2 mcgr/kg, IV
infüzyon 2-4 mcgr/kg/st
1-2 mcgr/kg
Ketalar
Ketamin
Genel Anestezik
1 mg/kg
1-2 mg/kg , 6-10 mg/kg
IM
Furosemid
Diüretik
0,1 mg/kg
0,2-1 mg/kg
Metpamid
Metoklopramid
Antiemetik
0,15 mg/kg
0,15 mg/kg
Mivacron
Mivakuryum
Nondepolarizan Kas
Gevşetici
0,2 mg/kg
0,2-0,3 mg/kg
Morfin
Narkotik Analjezik
0,1-0,2 mg/kg
0,025-0,2 mg/kg
Nalokson
Narkotik Analjezik
Antidotu
0,5-1 mcgr/kg artışlarla
yanıt alınana kadar
titrasyon
0,01 mg/kg
Neostigmine
Neostigmine
Kolinesteraz İnhibitörü
0,04 mg/kg IV
(Maksimum doz 0,08
mg/kg)
0,04-0,07 mg/kg
Norcuron
Vekuronyum
Nondepolarizan Kas
Gevşetici
0,1 mg/kg
0,1 mg/kg
Novalgine
Metamizol
Nonsteroid
Antiinflamatuar
Günlük maksimum 2 gr
IM/IV
…
Oksamen
Tenoksikam
Nonsteroid
Antiinflamatuar
Günlük 20-40 mg IV
…
Pental
Tiyopental
Genel Anestezik
5-7 mg/kg
5-6 mg/kg
Gliseril Trinitral
Vazodilatör
Bolus 0,1 mg IV,
infüzyon 0,5-10
mcgr/kg/dk
0,5-3 mcgr/kg/dk
Prednol
Metilprednizolon
Kortikosteroid
1 mg/kg
2-4 mg/kg
Propofol
Propofol
Genel Anestezik
1,5-2,5 mg/kg
2-3 mg/kg
Rapifen
Alfentanil
Narkotik Analjezik
1 mcgr/kg
20-25 mcgr/kg, idame
1-3 mcgr/kg/dk
Sodyum Bikarbonat
Asidoz Tedavisinde
1 mmol/kg
1 mEq/kg
Atrakuryum
Nondepolarizan Kas
Gevşetici
0,5 mg/kg
0,5 mg/kg
Ranitidin
Antiasid
0,5-0,7 mg/kg
0,25-1 mg/kg
Remifentanil
Narkotik Analjezik /
Genel Anestezik
Bolus 1 mcgr/kg,
infüzyon 0,5-20
mcgr/kg/dk
0,25-1 mcgr/kg, inf
0,05-2 mcgr/kg/dk
Diklofenak
Nonsteroid
Antiinflamatuar
mg IM
…
Xefo
Lornoksikam
Nonsteroid
Antiinflamatuar
mg IV/IM
…
Zofer
Ondansetron
Antiemetik
0,1 mg/kg
0,1 mg/kg
Esmeron
Etomidate
Lasix
Morfin
Naloksan
Perlinganit
Sodyum
Bikarbonat
Tracrium
Ulcuran
Ultiva
Voltaren
Tüm Yayın ve Çalışmalarım İçin ;
www.ahmetemreazakli.com | www.aeazakli.com | [email protected]
50
51

Anes.Tek.Ahmet Emre AZAKLI / 2012

Transkript

Benzer belgeler

A`dan Z`ye Anestezi İlaç Rehberi / Anest.Ahmet Emre AZAKLI / www

Anesteziyoloji Stajı Temel Bilgiler Kılavuzu / Ahmet Emre AZAKLI

2. Genel Anestezi ve İnhalasyon Anestezikleri Prof.Dr.Hülya Çelebi

Anestezi (uyuşturma, ağrı kesme ve narkoz)

PDF ( 2 )

Kasık fıtıklarının cerrahi tedavisinde adım

Teorik Bilgiler El Kitapçığı

Anestezi Özet Teorik Bilgiler El Kitapçığı Anest.Ahmet Emre AZAKLI

Fransızcadan Türkçeye çeviride kendi zamiri

Cilt/Volume 15 Sayı/Number 3 EYLÜL/SEPTEMBER 2009

PDF ( 1 ) - Göğüs Kalp Damar Anestezi ve Yoğun Bakım Derneği

Çocuklarda Obstrüktif Alt Solunum Yolu Hastalıkları

İndir - Fizik Mühendisleri Odası

Mediacat Mart 2011 Digital Signage Uygulamaları

ÖZET ABSTRACT

Anlatımlı Resim Galerisi - Eskişehir Osmangazi Üniversitesi

Yazının devamı için tıklayınız... - Kemal Ahmet Aru Doğumunun 100

Slayt 1 - 6. atriyal fibrilasyon zirvesi 2017

kitapçık için tıklayınız - türk pediatrik kardiyoloji ve kalp cerrahisi

Pdf Versiyonu

12.76Mb - Gümüşhane Üniversitesi

GİRİŞİMSEL İŞLEMLER LİSTESİ