Hasta anketi - AOK-Gesundheitspartner

Hasta anketi
Sayın hasta,
muayenehanemize hoş geldiniz. Bakımınızı en iyi şekilde sağlamak için bize aşağıdaki bilgiler gerekiyor. Lütfen bu
anketi doldurun. Sorularınız olduğunda biz size yardımcı olacağız. Bilgileriniz tabii ki gizli tutulacaktır.
Soyisim / Name
sim / Vorname
Adres/Ev no. / Straße/Hausnummer
Postakodu, Şehir / PLZ, Wohnort
Telefon (özel) / Telefon (privat)
Telefon (iş) / Telefon (dienstl.)
E-Mail / E-Mail
Cep / Mobil
Doğum tarihi / Geburtsdatum
Meslek / Beruf
Sağlık Sigortası / Krankenkasse
Sigorta No. / Versicherten-Nr.
Boy (Körpergröße): __________ cm
Kilo (Körpergewicht): __________ kg
Aşağıdaki hastalıklar sizde teşhis edildimi? (Vorerkrankung)
Yüksek tansiyon (Bluthochdruck)
evet hayır Kalp hastalığı (Herzkrankheit)
evet hayır Diyabet / Şeker hastalığı (Diabetes /Blutzuckerkrankheit)
evet hayır Miğde / Barsak hastalığı (Magen/Darmerkrankung)
evet hayır Kanser / Tumör (Krebs/Tumorerkrankung)
evet hayır Böbrek hastalığı (Nierenerkrankung)
evet hayır Yağ metabolizma bozukluğu (Fettstoffwechselstörung)
evet hayır Gut / Ürik asit metabolizma bozukluğu (Gicht/Harnsäurestoffwechselstörung)
evet hayır Yağ metabolizma bozukluğu / Romatizma (Gelenkerkrankung/Rheuma)
evet hayır Cilt hastalığı (Hautkrankheit)
evet hayır Bağışıklık yetersizliği / HIV (Immunschwäche/HIV)
evet hayır Ciğer hastalığı / Hepatit / Safra kesesi hastalığı
evet hayır Astım / kronik bronşit (Asthma/Chronische Bronchitis)
evet hayır Tüberküloz (Tuberkulose)
evet hayır Ruhi (sinirsel) rahatsızlık (Psychische Erkrankungen)
evet hayır Epilepsi (Anfallsleiden/Epilepsie)
evet hayır Kanpıhtılaşmabozukluğu (Blutgerinnungsstörung)
evet hayır Kalkanbezihastalığı (Schilddrüsenerkrankung)
evet hayır Jinekolojik hastalık (Gynäkologische Erkrankungen)
evet hayır Kırık (Frakturen)
evet hayır (Lebererkrankungen/Hepatitis/Erkrankungen der Gallenblase)
Cinsel bulaşıcı hastalıklar (mesela HIV ve Frengi gibi)
(Sexuell übertragbare Krankheiten (z.B. HIV, Syphilis, Gonorrhoe))
evet hayır Düzenli olarak ilaç kullanıyormusunuz? (Medikamente?)
Evet ise, hangilerini? (Wenn ja, welche?)
evet hayır Bayan hastalar için (Für Patientinnen)
Hamile misiniz? (Besteht eine Schwangerschaft?) evet hayır evet hayır evet hayır Doğum?
(Geburten?)
Doğum kontrol hapı? (Antibabypille?)
Nezaman?
(Wann?)______________
Vejetativ Anamnez (Vegetative Anamnese)
Susama (Durst)
normal (normal) (1-1,5 lt./günde) fazla (Vermehrt) Iştah (Appetit)
normal (normal) az (Verringert) fazla (Vermehrt) evet Büyük aptes (Stuhlgang) normal (normal)
normal değil ise (Wenn nicht normal)
isal ise (Wenn Durchfall)
kanlı mı? (Mit Blut) az (Verringert) hayır isal? (Durchfall) kabız? (Verstopfung) balgamlı mı? (Mit Schleim) Küçük aptes (Wasserlassen) normal (normal) „yanma“ („Brennen“) fazla (Vermehrt) az (Verringert) zorluk çekme (Startschwierigkeiten) gece 1-2`den fazla (Nachts öfter als 1-2 mal) Gece terleme (Nachtschweiß)
evet hayır Kilo (Gewicht)
sabit (konstant)
evet hayır kilo verme (Abnahme) kilo alma (Zunahme) ______ kilo (von ... kg) _____ ayda (in ... Monaten)
Sigara (Zigaretten)
evet hayır evet ise, günde kaç tane? (Wenn ja, wie viele am Tag?) ______________
İçki (Alkohol)
evet hayır evet ise, hergünmü?
(Wenn ja, täglich)
arada bir? (gelegentlich) Bilinen Alerjiler (Bekannte Allergien)
Polen (Pollen)
evet hayır Hayvantüyü (Tierhaare)
evet hayır Toz (Hausstaub)
evet hayır Metaller (Metalle)
evet hayır İlaç (Medikamente)
evet hayır Diğer: (andere) ____________________________
Çocukhastalıkları ve çocuklukta olan hastalıklar (Kinderkrankheiten und Krankheiten im Kindesalter)
Kızamık (Masern)
evet hayır Çocuk felçi (Kinderlähmung) evet hayır Kabakulak (Mumps)
evet hayır Kızılcık (Scharlach)
evet hayır Kızamık (Röteln)
evet hayır Suçiçeği (Windpocken)
evet hayır Diğer: (Andere) ___________________________
evet Ameliyat oldunuzmu? (Operationen)
hayır Ameliyat olduysanız, ne ameliyatı ve nezaman? (hatırladığınız kadar; mesela bademcik ameliyatı,
apantis ameliyatı, safra kesesi ameliyatı, jinekolojik ameliyatlar, kırıklarda cerrahi tedavi)
Aile içinde hastalıklar (Erkrankungen in der Familie)
evet hayır (Diabetes/Blutzuckerkrankheit)
evet hayır Kalp krizi (Infarkt)
evet hayır Yüksek tansiyon (Bluthochdruck)
Diyabet / Şeker hastalığı
evet hayır
(Fettstoffwechsel)
evet hayır
Krebs (Krebs)
evet hayır
evet hayır Astım (Asthma)
Yağ metabolizması
Aşı cüzdanınız varmı? (Besitzen Sie einen Impfausweis?)
En son Check-up nezamandı? (Wann war der letzte Check-up?) ________________________________
En son nezaman röntgen oldunuz?
(Wann war die letzte Röntgenuntersuchung?) ________________________________
Bu anketi doldurduğunuz için size teşekkür ederiz.
Muayenehane ekibiniz