Mail Order – Kredi Kartından Ödeme Formu (Credit Card Payment

BUPİLİÇ ENTEGRE GIDA SAN.TİC.A.Ş. Balıkesir Karayolu 10. Km BANDIRMA / BALIKESİR TEL : 0266 733 87 25 FAX : 0266 733 87 17 Web : www.bupilic.com.tr E‐mail: [email protected]
Mail Order – Kredi Kartından Ödeme Formu (Credit Card Payment Request Form) Tarih(Date) / / Kart Sahibi (Cardholder) Soyadı (Last Name) Adı (First Name) Adres (Address) Şehir (City) Ülke (Country) Faks No (Fax Number) Posta Kodu (Zip Code) Telefon No (Phone Number E‐Posta Adresi (E‐Mail Address) Ödeme Konusu (Payment Subject) Ödeme Tutarı ( Payment Amount) VISA Kredi Kartı No (Credit Card Number) CVV CODE Kredi Kartı Bilgileri (Credit Card’s Informations) MASTERCARD AMERICAN EXPRESS DİĞER (Other) .………………………………… Kartta Yazılı İsim (Name on Card) Son Kullan.Tar. (Expration Date) Hesap adına 3. Şahısların ödemeleri; ………………………………………………………………. Firmasının, Bupiliç Entegre Gıda San.Tic.A.Ş.’ye olan borcuna istinaden, adıma kayıtlı olan, …………………... Bankasına ait …………………………………………….. nolu Kredi Kartım ile yapılacak olan ödemenin ilgili firmanın alacak hesabına kaydının yapılmasını rica ederim. Yukarıda verilen bilgilerin doğruluğunu teyit eder, belirtilen tutar karşılığındaki ürün ve hizmetleri teslim aldığımı ve yukarıda belirttiğim Kredi Kartı numaram ile ödemenin ………………………………………………… firmasının borcuna istinaden yapılmasını talep ve taahhüt ederim. Kart Sahibinin(Cardholder) Adı Soyadı (Name&Surname) İmza / Kaşe (Signature) Formu eksiksiz doldurarak aşağıdaki belgeler ile birlikte 0266 733 87 17 numaralı faksımıza yada [email protected] adresine gönderin. İstenilen Evraklar : 1‐ Kredi Kartının ön ve arka yüzlerinin fotokopisi 2‐ Kart sahibinin kimlik fotokopisi