PDF ( 9 ) - DergiPark

C‹LT 51 SAYI: 3 EYLÜL-EK‹M-KASIM-ARALIK 2011
CİLT: 54 SAYI: 1 OCAK-ŞUBAT-MART-NİSAN 2014
VOLUME: 51 NUMBER: 3 SEPTEMBER-OCTOBER-NOVEMBER-DECEMBER
VOLUME: 54 NUMBER: 1 JANUARY-FEBRUARY-MARCH-APRIL 2014
89
ISSN 1300-6363
HAYDARPAŞA NUMUNE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ
TIP DERGİSİ
THE MEDICAL JOURNAL OF HAYDARPAŞA NUMUNE
TRAINING AND RESEARCH HOSPITAL
CİLT: 54 SAYI: 1 OCAK-ŞUBAT-MART-NİSAN 2014
VOLUME: 54 NUMBER: 1 JANUARY-FEBRUARY-MARCH-APRIL 2014
Editör
Bilimsel Danışma Kurulu
Doç. Dr. Refik Demirtunç
Yardımcı Editörler
Doç. Dr. Cevdet Kaya
Doç. Dr. Çağatay Nuhoğlu
Yayın Kurulu
Prof. Dr. Şevki Erdem
Prof. Dr. M. İhsan Karaman
Prof. Dr. Masum Şimşek
Yazı İşleri müdürü
Doç. Dr. Osman Yücel
Haydarpaşa Numuneliler Derneği Yayın Organıdır.
Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Tıp
Dergisi yılda 3 kez Nisan, Ağustos ve Aralık aylarında
düzenli olarak yayımlanmaktadır. Derginin web servislerine
http://haydarpasanumune.gov.tr/dergi/web adresinden
ulaşılabilir. Burada, yayımlanmış olan yazıların özetleri
sunulmaktadır. Tam metin makalelere ise Tübitak Ulusal
Akademik Ağ ve Bilgi Merkezi’nin web adresi olan http://
uvt.ulakbim,gov.tr/uvt/ ‘den ulaşılabilir. İletişim Bilgileri:
Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi 3.
Dahiliye Klinik Şefliği, Tıbbiye Caddesi, No: 40 Selimiye
Üsküdar 34668 İstanbul Türkiye. Telefon: +90 216 542 32
32 / 1361. E-Posta: dergi@haydarpasanumune. gov.tr
The Medical Journal of Haydarpaşa Numune Training and
Research Hospital is published on a regular basis 3 times
a year, in April, August and December. Web services of
the journal can bi accessed to http://haydarpasanumune.
gov.tr/ dergi/. Summaries of the published articles are
presented in the web site. Full-text-articles can be
accessed from TUBITAK National Academic Network and
information Center which has the web site address as
http://uvt.ulakbim,gov.tr/uvt/.
Contact Information: Haydarpaşa Numune Eğitim ve
Araştırma Hastanesi 3. Dahiliye Klinik Şefliği, Tıbbiye
Caddesi, No: 40 Selimiye Üsküdar 34668 İstanbul
Turkey. Phone: +90 216 542 32 32 / 1361. Email: dergi@
haydarpasanumune.gov.tr
Doç. Dr. Banu Acar
Doç. Dr. Nurettin Aka
Doç. Dr. Fügen Vardar Aker
Doç. Dr. Sebahat Aksaray
Prof. Dr. Orhan Alimoğlu
Doç. Dr. Ediz Altınlı
Prof. Dr. Arzu Denizbaşı
Altınok
Doç. Dr. Rüknettin Aslan
Prof. Dr. Sema Aytekin
Prof. Dr. Hüseyin Bayramlar
Prof. Dr. Zafer Berkman
Doç. Dr. Hasan Bombacı
Doç. Dr. Nurgül Ceran
Prof. Dr. Ömer Ceran
Uz. Dr. Mecit Çalışkan
Prof. Dr. Mine Çalışkan
Prof. Dr. Turhan Çaşkurlu
Doç. Dr. Nil Çomunoğlu
Prof. Dr. Serpil Erol
Doç. Dr. Saime Füsun
Mayda Domaç
Doç. Dr. Ender Dulundu
Doç. Dr. Dursun Duman
Doç. Dr. Pınar Ata Eren
Doç. Dr. Osman Ekinci
Doç. Dr. Fatih Göktay
Doç. Dr. Can Gönen
Prof. Dr. Mücahit Görgeç
Doç. Dr. Hülya Ilıksu Gözü
Doç. Dr. Pembe Gül
Binbir Güneş
Doç. Dr. M. Günay Gürleyik
Doç. Dr. Gülbu Işıtmangil
Doç. Dr. Z. Gamze Kılıçoğlu
Prof. Dr. Neşet Köksal
Op. Dr. Gültekin Köse
Doç. Dr. Gülizar Şahin
Manga
Doç. Dr. Cemile Handan
Mısırlı
Doç. Dr. Tolga Müftüoğlu
Doç. Dr. Barış Naiboğlu
Doç. Dr. Ahmet Nohutçu
Uz. Dr. Asu Özgültekin
Doç. Dr. Erkan Özkan
Doç. Dr. Leyla Özer
Prof. Dr. Recep Öztürk
Doç. Dr. Metin Öztürk
Doç. Dr. Atilla Polat
Doç. Dr. Mehmet Şahin Sevim
Doç. Dr. Feridun Şengör
Prof. Dr. Mehmet Masum
Şimşek
Doç. Dr. Arzu Tatlıpınar
Prof. Dr. Mustafa Tercan
Doç. Dr. Hülya Tireli
Doç. Dr. M. İzzet Titiz
Prof. Dr. Ümit Topaloğlu
Doç. Dr. Sema Zer Toros
Prof. Dr. Nurdan Tözün
Doç. Dr. Güldem Turan
Doç. Dr. Kemal Tutkavul
Doç. Dr. E. Zeynep Tuzcular
Vural
Doç. Dr. Ertuğrul Can Tüfekçi
Doç. Dr. Didem Serin Tümşen
Doç. Dr. Funda Türkmen
Doç. Dr. Recai Türkoğlu
Prof. Dr. Nükhet Tüzüner
Uz. Dr. Ahmet Rıza Uras
Doç. Dr. Mehmet Ali Uzun
Doç. Dr. Ethem Ünal
Doç. Dr. Abdülkadir Ünsal
Doç. Dr. Nil Üstündağ
Doç. Dr. Ece Turan Vural
Doç. Dr. Şirin Pekcan Yaşar
Doç. Dr. Osman Yücel
Yayın ve Baskı Hazırlığı
Clinart Stratejik Araştırmalar Sağlık Danışmanlık
Organizasyon Yayıncılık Ltd. Şti.
Dr. Refik Saydam Cad. Akarcalı Sok. No: 53 / 4 BeyoğluİSTANBUL
Şube: Halaskargazi Cad. Ünsal Carşısı No: 172 Kat: 3 No:
140 Şişli-İSTANBUL
TEL / FAKS: 0 212 291 54 83
MATBAA: ARENA DİJİTAL 0 212 613 03 88
Baskı Tarihi: Şubat 2014
Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Tıp Dergisi TÜBİTAK Ulusal Akademik Ağ ve
Bilgi Merkezi (ULAKBİM) Ulusal Veritabanı kapsamındadır.
79
İçindekiler
Klinik Çalışma
1
Astımlı Çocuklarda Astım Biyomarkerlerinin ve
Solunum Fonksiyon Testlerinin Değerlendirilmesi
Ahmet Tekcan, Şirin Güven, Demet Kuşçu, Ahmet
Sami Yazar, Emin Pala
8
Sünnet Olacak Çocuklarda Bupivakaine Eklenen
Düşük Doz Kaudal Morfinin Etkinliği
Ayça Tuba Dumanlı Özcan, Kemal Peker,
Erdal Özcan, Ayşegül Elbir Şahin, Ebru Çanakçı
15
Yoğun Bakım Ünitemizden Gönderilen Derin Trakeal
Aspirat Kültürleninin Değerlendirilmesi
Behiye Dede, Ayten Kadanalı, Gül Karagöz, Şenol
Çomoğlu, Mehmet Fatih Bektaşoğlu, Arzu İrvem
21
Sağlık Personelleri (Uzman Hekim, Aile Hekimi,
Didem Görgün, Filiz Yılmaz, Çiğdem Gamze
Hemşire) Eczacı ve Eczane Kalfalarının
İnhaler Cihaz Kullanım Becerilerinin Değerlendirilmesi Özkan, Ayşin Durmaz, Feyza Nazik
35
Üst Solunum Yolu Obstrüksiyonu Cerrahi Tedavisi ile
Monosemptomik Enüresis Nokturna İlişkisi
Özlem Yüksel, Alpaslan Yüksel
38
Tinea Kapitis Profunda: Retrospektif Değerlendirme
Sema Aytekin, Erhan Ayhan
44
Sarkoidoz Olgularının Klinik, Laboratuar, Radyolojik
Özellikleri ve Takip Sonuçları
Sinem Güngör, Bilgen Begüm Afşar, Belma Akbaba
Bağcı, Murat Yalçınsoy, Halil İbrahim Yakar, Olga
Akkan, Esen Akkaya
50
İşitme Bozukluğuna Neden Olan Risk Faktörleri ile
Yenidoğan İşitme Taramasının Sonuçları Arasındaki
İlişki
Hakan Sarbay, Şirin Güven, Şenol Bozdağ,
Ahmet Sami Yazar, Sevgi Akova, İsmail İşlek
Derleme
57
Pilonidal Sinüs Hastalığı
Bülent Kaya, Suat Can Ulukent, Orhan Bat, Özlem
Akça, Fatih Mete
Olgu Sunumu
63
Warfarine Bağlı Nadir Görülen Ardışık
Komplikasyonlar
Asu Özgültekin, Güldem Turan, Gül Ergün, Osman
Ekinci, Emine Dinçer
66
Distal Falanksta Epidermoid Kist: Olgu Sunumu
Ayşe Nur İhvan, M. Hakan Karabulut, Gözde Kır,
Ulaş Öztürk
69
Leber’in İdiopatik Stellat Nöroretinit-Olgu Sunumu
Cemile Handan Mısırlı, Elvan Cevizci Akkılıç,
Tuğba Çelik
80
Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Tıp Dergisi 2014; 54 (1)
Klinik Çalışma
ASTIMLI ÇOCUKLARDA ASTIM BİYOMARKERLERİNİN
VE SOLUNUM FONKSİYON TESTLERİNİN
DEĞERLENDİRİLMESİ
Ahmet TEKCAN¹, Şirin GÜVEN 2, Demet KUŞÇU 2, Ahmet Sami YAZAR2, Emin PALA2
istatistiksel açıdan anlamlı bir farklılık
saptandı. İkinci gelişte hastaların astım
şiddetlerinde azalma görüldü. Bulgularımız
serum ECP değerlerinin astımın şiddeti ile
anlamlı bir korelasyon ve astım kontrolünün
değerlendirilmesinde yararlı olabileceğini
göstermektedir.
Çocuklarda
SFT’
nin
uygulamasında uyum sağlamak oldukça
zor olduğu için takiplerde diğer noninvazif
parametrelerin
değerlendirilmesi
önem
kazanmaktadır.
Anahtar Kelimeler: Astım, eozinofil katyonik
protein, çocukluk çağı, solunum fonksiyon
testi
Özet
Astım hava yollarının kronik inflamatuar bir
hastalığıdır. Astım tanısında klinik bulgularla
birlikte birçok invazif ve noninvazif testler
önerilmektedir. Ne yazık astım tanısında
kesin tanı kriterleri belirlenmemiştir.
Çalışmamızda astım tanısı alan hastaların
astım derecesi ile kan parametreleri ve
solunum fonksiyon testlerinin arasındaki
ilişkiyi ve tedavi sonrası bu parametrelerde
değişiklikleri
göstermeyi
amaçladık.
Polikliniğimize
başvuran
0-14
yaş
arasındaki astımlı çocuklar prospektif olarak
değerlendirildi. Hastaların geliş tam kan
sayımı, ECP, spesifik IgE, Total IgE tetkikleri
kaydedildi. Altı yaşından büyük çocuklara
spirometri ile solunum fonksiyon testleri
yapıldı. Takibe alınan her hastaya muayene
öncesinde major ve minör risk faktörlerini
içeren kayıt formu dolduruldu. Global
Initiative for Asthma (GINA) tedavi kılavuzu
kriterlerine göre hastaların astım şiddeti
sınıflandırıldı ve tedavi protokolü uygulandı.
Hastaların astım şiddeti ile cinsiyetleri,
atopi öyküsü ve ailelerindeki astım öyküsü
arasında istatistiksel açıdan anlamlı bir
farklılık bulunmadı. Astım şiddeti ile ECP
değerleri ve Total IGE değerleri arasında
Evaluation of Asthma Biomarkers and
Pulmonary Function Tests in Children
with Asthma
Abstract
Asthma is a chronic inflammatory
disease of respiratory tract. many different
invasive and noninvasive tests are performed
to diagnose asthma. Yet no definite criteria
for diagnosing asthma are determined.
In our study we aimed to show
the relation between blood parameters and
pulmonary function tests (PFT) with the
1. Ümraniye Eğitim ve Araştırma Hastanesi, ¹Aile Hekimi , ²Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Kliniği
2.
Yayın Gönderim ve Kabul Tarihi: 13.04.2012 - 20.04.2012
1
Astımlı Çocuklarda Astım Biyomarkerlerinin ve Solunum Fonksiyon Testlerinin Değerlendirilmesi
asthma severity in patients with a diagnosis
of asthma, and post-treatment changes in
these parameters. Children aged 0-14 years
with asthma seen in our outpatient policlinic
were prospectively evaluated. Complete
blood count, ECP, specific IgE,Total IgE
levels of the patients are recorded at the
beginning of the study. Children > 6 years
performed spirometry. All patients filled a
study registration form that includes major
and minor risk factors. We classified the
severity of the disease according to GINA (
Global Initiative for Asthma) and we followed
the treatment protocol. The severity of
the disease did not show any significant
correlations with the gender, atopic history
and family history. A statistically significant
difference was found between the ECP,
Total IgE levels and severity of asthma. We
observed a decrease in the asthma severity
during 2nd visit. Our results showed that
serum ECP levels are significantly correlated
with the severity of asthma and may be
useful in the assessment of asthma control.
Hence the PFT is quite difficult to perform
in children, noninvasive parameters are
becoming more important for the follow up
of the treatment.
Key Words: Asthma, eosinophil cationic
protein, childhood, pulmonary function test
yolu obstrüksiyonu, havayolu inflamasyonu
ve artmış hava yolu duyarlılığıdır. Eozinofil
hücrelerinden salınan eozinofil katyonik
protein (ECP) düzeyinin ölçülmesi astım
şiddetini ve noninvazif marker olarak
bronşial hiperreaktiviteyi (BHR) belirlemede
yararlı olduğu gösterilmiştir3,4,5. Ayrıca astım
tedavisine uyumun değerlendirilmesinde
ve inhale steroid dozunu ayarlamada
yarar sağlayabileceği öne sürülmüştür6,7.
Solunum fonksiyon testleri astım tanısında
yardımcı olan noninvazif bir tanı yöntemidir,
bronş obstrüksiyonu derecesine objektif bir
değerlendirme sağlar, tedavi ve prognoza
katkıda bulunur. Fakat solunum fonksiyon
testlerinin normal olması astım tanısını
ekarte ettirmez. Bazı astımlı çocuklar kalıcı
solunum fonksiyon bozukluğuna sahiptir8.
Son çalışmalar astımlı çocuklarda solunum
yollarında remodeling in erken geliştiği
göstermektedir bu da akciğer fonksiyon
kaybına neden olmaktadır9,10.
Uluslararası astım kılavuzlarında astımın
ağırlığı semptomların ve hava akımı
kısıtlanmasının düzeyi ile SFT bulgularına
göre dört gruba ayrılmıştır: intermittan, hafif
persistan, orta persistan ve ağır persistan11.
Bu yöntemin başlıca sınırlı yönü, hangi
tedavinin gerekli olacağının ve hastanın
tedaviye vereceği yanıtın öngörülebilmesi
açısından değerinin düşük olmasıdır. Tedavi
astım kontrolüne göre düzenlenmelidir. Astım
mevcut tedavi rejimiyle kontrol edilemiyorsa,
kontrol sağlanıncaya kadar tedavi basamağı
artırılmalıdır. Kontrol en az üç ay süreyle
sağlandığında, tedavi basamaklı olarak
azaltılabilir12.
Giriş
Astımın sıklığı net olarak bilinmese de
gelişmiş ülkelerde International Study
for Asthma and Allergies in Childhood
(ISAAC) anketi sonuçlarına göre astım
prevalansının
çocuklarda
%2-15
arasında bildirilmektedir1. Ülkemizde
ISAAC yöntemiyle yapılan çalışmada
çocuklarda
doktor
tanılı
astım
sıklığı %6,9 olarak bildirilmektedir2.
Çocukluğun
erken
dönemlerinde
astım tanısı konulması güçtür ve
büyük ölçüde klinik ve fizik muayene
bulgularının
değerlendirilmesine
dayanmaktadır.
Erken
tanının
konulması ve atakların azaltılması
amacı ile Martinez rölatif risk
faktörlerini değerlendirerek major ve
minör kriterler belirlemiştir14. Astım
patogenezinde üç mekanizma sorumlu
tutulmaktadır: geri dönüşümlü hava
2
Astımlı Çocuklarda Astım Biyomarkerlerinin ve Solunum Fonksiyon Testlerinin Değerlendirilmesi
Çalışmamızda Ümraniye Eğitim
ve Araştırma Hastanesi Çocuk
Sağlığı ve Hastalıkları Kliniği Astım
Alerji Polikliniğine başvuran ve
astım tanısı alan hastaların astım
derecesiyle klinikte bize yardımcı
olan kan parametreleri ve solunum
fonksiyon testlerinin arasında ilişkiyi
ve tedavi sonrası bu parametrelerde
değişiklikleri
göstermek
amaçlanmıştır.
Gündüz semptomları her gün olan, gece
semptomları haftada birden fazla olan, FEV1
veya PEF değeri <%60-80, PEF değişikenliği
>%30 olanlar orta persistan astım olarak
kabul edildi. Gündüz semptomları sürekli
olan, gece semptomları sık olan, FEV1
veya PEF değeri <%60, PEF değişkenliği
>%30 olanlar ağır persistan astım olarak
kabul edildi. Ağır persistan astımı olan
çocuklar acil servise başvurdukları için ve\
veya servislerde yatarak takip edildikleri
için çalışmamızda ağır persistan astım
grubundan hasta bulunmamaktadır. Altı
yaşından büyük, uyum problemi göstermeyen
hastaların solunum fonksiyon testleri (SFT)
değerlendirildi. SFT; spirolab III aleti ile
ayakta ve gün içinde herhangi bir saatte
aynı kişi tarafından uygulandı. Test sırasında
yumuşak mandalla hastaların burun delikleri
kapatıldı. FEV1, FVC, FEV1/FVC, FER ve PEF
değerleri en az üç kez tekrarlanarak en iyi
sonuç değerlendirmeye alındı. Obstrüktif ve
restriktif hastalık ayrımı açısından reversibilite
testi uygulandı. Hastalara GINA kriterlerine
göre tedavi protokolü uygulandı ve tekrar
kontrole çağırılarak kontrol seviyesine göre
basamak tedavisi düzenlendi.
Çalışmada
elde
edilen
bulgular
değerlendirilirken, istatistiksel analizler için
SPSS 17,0 (statistical package for social
sciences) programı kullanılmıştır. Çalışma
verileri
değerlendirilirken
tanımlayıcı
Materyal ve Metot
Çalışmamızda, Ümraniye Eğitim ve Araştırma
Hastanesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Astım
Polikliniği’ne başvuran 0-14 yaş arasındaki
astım tanısı alan hastalar prospektif olarak
değerlendirildi. Her başvuruda aynı doktor
tarafından ayrıntılı sistemik muayene yapıldı.
Hastaların geliş tam kan sayımı, ECP,
spesifik IgE, Total IgE tetkikleri kaydedildi.
Yeni astım tanısı alan hastalardan öyküleri
doğrultusunda IgA, IgG + subgrup, IgM,
PPD testi, ter testi, alfa1 antitiripsin, pH
monitorizasyon veya özofagus sintigrafisi
ve PAAC grafisi istendi. Altı yaşından büyük
çocuklara spirometri ile yapılan solunum
fonksiyon testleri değerlendirmeye alındı.
Takibe alınan her hastaya muayene öncesinde
Martinez ve ark.13 önerdiği astımı öngörmede
yararlanılan major ( anne/babada doktor
tanılı astım, çocukta atopik dermatit) ve
minör risk faktörlerini ( bir yılda 3> wheezing
atağı, doktor tanılı allerjik rinit, eozinofili,
Total IgE ) içeren kayıt formu dolduruldu.
Hastaların astım şiddeti Global Initiative for
Asthma (GINA) tedavi kılavuzu14 kriterlerine
göre sınıflandırıldı. Gündüz semptomları
haftada ikiden az, gece semptomları ayda
ikiden az, FEV1 veya PEF değeri >%80, PEF
değişkenliği <%20 olanlar hafif intermittant
astım
olarak
değerlendirildi.
H a s t a l a r d a n
semptomları haftada
2-6 gün olan, gece
semptomları
ayda
2’den fazla görülen
ve PEF değişimi %
20-30 olanlar hafif
persistan
astım
olarak kabul edildi.
3
Astımlı Çocuklarda Astım Biyomarkerlerinin ve Solunum Fonksiyon Testlerinin Değerlendirilmesi
istatistiksel metodlardan frekans, bar
charts ve pasta grafiklerin yanısıra niteliksel
verilerin karşılaştırılmasında ise Ki-Kare testi
kullanılmıştır. Bu testin amacı astım dereceleri
ile ECP, Total IgE, spesifik IgE değerleri
ve SFT sonuçları arasındaki korelasyonun
gösterilmesi ve kontrol tetkiklerin tedavi ile
gerileyip gerilemediğinin gösterilmesidir.
Sonuçlar %95’lik güven aralığında, anlamlılık
p<0.05 düzeyinde değerlendirilmiştir.
öyküsü arasında istatistiksel açıdan anlamlı
bir farklılık bulunmadı (p>0,05) (Tablo1).
Astım şiddeti hafif intermitant olan vakaların
16’sının (%89), hafif persistan olan vakaların
78’inin (%78) ailesinde astım öyküsüne
rastlanmazken, orta persistan şiddette olan
vakaların 34’ünün (%70) ailesinde astım
öyküsüne rastlanmazken, 7’sinin (%14)
annesinde, 6’sının (%12) babasında ve
2’sinin (%4) hem annesinde hem babasında
astım vakası gözlemlenmiştir. Hastaların
astım şiddeti ile ECP değerleri (Tablo2, Şekil
2) ve Total IGE değerleri arasında istatistiksel
açıdan anlamlı bir farklılık bulundu (p<0,05)
(Tablo3). Astım şiddeti arttıkça ECP ve Total
IGE değerlerinde de yükselme görüldü.
Hastaların astım dereceleri ile geliş sıraları
arasında istatistiksel açıdan anlamlı bir
farklılık bulunmaktadır (p<0,05) (Tablo 4,
Şekil 4). Hastaların astım derecelerinde
ikinci gelişte ilk gelişe göre hafifleme
görülmüştür. İlk ve ikinci geliş ECP değerleri
arasında istatistiksel açıdan anlamlı bir
farklılık olup olmadığını anlamak için yapılan
Bağımlı Örneklemler t-testi sonucu; t=3,34
p=0,001
şeklindedir.
Bu sonuca göre ilk ve
ikinci gelişe göre ECP
değeri
ortalamaları
arasında
istatistiksel
açıdan
anlamlı
bir
farklılık bulunu (p<0,05).
İlk geliş ECP değeri
ortalamasının
ikinci
geliş
ECP
değeri
ortalamasından
daha
fazla olduğunu %95
güvenle söyleyebiliriz.
İlk ve ikinci geliş Total
IGE değerleri arasında
istatistiksel
açıdan
Bulgular
Çalışmamızda 0-14 yaş arasında, 76’sı
(%46) kız ve 91’i (%54) erkek olmak
üzere toplam 167 astım tanısı alan hasta
değerlendirilmiştir. Astım şiddeti hafif
intermitant olan vakaların 11’i (%61) erkek,
7’si (%39) kızdı, hafif persistan olan vakaların
53’ünde (%53) erkek, 47’si (%47) kızdı,
orta persistan olan vakaların 27’si (%55)
erkek iken, 22’si (%45) kızdı. Hastaların
astım dereceleri ile cinsiyetleri arasında
istatistiksel açıdan anlamlı bir farklılık
bulunmadı(p>0,05)(Şekil1). Hastaların astım
şiddetiyle atopi öyküsü ve ailelerindeki astım
4
Astımlı Çocuklarda Astım Biyomarkerlerinin ve Solunum Fonksiyon Testlerinin Değerlendirilmesi
anlamlı bir farklılık olup olmadığını anlamak
için yapılan Bağımlı Örneklemler t-testi
sonucu; t=5,124 p=0,0001 şeklindedir. Bu
sonuca göre ilk ve ikinci gelişe göre Total
IGE değeri ortalamaları arasında istatistiksel
açıdan anlamlı bir farklılık saptandı
(p<0,05)(Tablo5). İlk geliş Total IGE değeri
ortalamasının ikinci geliş Total IGE değeri
ortalamasından daha fazla olduğunu %95
güvenle söyleyebiliriz. İkinci geliş astım
şiddeti hafif intermitant olan vakaların
yapılabilen SFT’ de SFT değerinde düzelme
olmayan hiçbir vakaya rastlanmadı, hafif
persistan şiddette olan vakaların (%3,9) SFT
değeri düzelme yok olarak gözlemlendi, orta
persistan şiddette olan vakaların (%57,1) SFT
değeri düzelme yok olarak gözlemlenmiştir.
SFT değeri normal ve düzelme var olan
hiçbir vakaya rastlanmamıştır (Tablo7).
klinik bulgularla birlikte birçok invazif
ve noninvazif testler önerilmektedir. Ne
yazık astım tanısında kesin tanı kriterleri
belirlenmemiştir5,7,9. Astım tanısı birçok
risk faktörünün ve klinik gidişin beraber
değerlendirilmesi sonucunda konulmaktadır.
Çalışmamızda, Martinez ve ark. belirttiği
astımı öngören risk faktörlerine göre13
değerlendirme yapıldı ve uyumluluk saptandı.
Bavbek ve ark. 2000 yılında yaptıkları
çalışmaya göre 14 yaş altındaki astım
vakalarında erkek cinsiyetin kızlara göre
daha riskli olduğu bildirmektedir15. Bizim
çalışmamızda ise erkek ve kız arasında astım
açısından anlamlı farklılık bulunmadı. Astımın
risk faktörleri arasında en önemlilerden
biriside hastada atopi öyküsü16,17,18,19. 2002
yılında Sivas il genelinde Tuncer ve ark.
“alerjik hastalıkları prevalansı” adlı çalışmada
atopi ve doktor tanılı ekzema ile astım
arasında anlamlı bir fark bildirilmemektedir20.
Yapılan başka bir çalışmada ise astım tanısı
alan hastaların %74,3’de,ailede %33,9 atopi
saptanmaktadır21. Çalışmamızda, 0-3 yaş
grubunda atopi öyküsüne rastlanmadı, 3-6
yaş grubunda %20, 6-12 yaş grubunda %18
ve 12 yaş üstündeki hastalarda ise %13
oranında atopi öyküsü bulundu, hafif ve orta
Tartışma
Astım her yaşta ortaya çıkabildiği gibi en
sık çocukluk çağında ortaya çıkar. Hayat
kalitesi ve atakların önüne geçilmesi
açısından doğru tanı ve uygun tedavi ile orta
persistan astım hastası bile hayatını kaliteli
bir şekildi fiziksel aktiviteleri kısıtlanmadan
rahatçasürdürebilir10,12,14. Astım tanısında
5
Astımlı Çocuklarda Astım Biyomarkerlerinin ve Solunum Fonksiyon Testlerinin Değerlendirilmesi
semptomlar ve hastalık kontrolünü belirleyen
diğer kriterler arasında güçlü bir korelasyon
olmamasına rağmen bu ölçümler astım
kontrolünün diğer yönleri için tamamlayıcı
bilgiler sağlamaktadır8,9,26. Çalışmamızda 2.
gelişte hafif persistan ve hafif intermitan olan
gruplarda SFT değerlerinde bir kısmında
düzelme görülmüştür, orta persistan astımlı
çocukların astım ağırlığını değişmesine
rağmen
SFT
değerlerinde
düzelme
saptanmamıştır. Bunun nedeni tedavi ile
düzelen semptomların azalmasına rağmen
altta yatan kronik enflamsyonun hemen
düzelmemsi olabilir. Bu bulguların bir sebebi
de SFT yapılışındaki uyum probleminden
kaynaklandığını (hastalarımızın yarısı 0-6 yaş
arasındaydı) düşünmekteyiz.
Sonuç olarak; Bulgularımız serum ECP
değerlerinin astımın şiddeti ile anlamlı bir
korelasyon gösterdiği ve astım kontrolünün
değerlendirilmesinde yararlı olabileceğini
göstermektedir.
Çocuklarda
SFT’nin
uygulamasında uyum sağlamak oldukça
zor olduğu için takiplerde diğer noninvazif
parametrelerin
değerlendirilmesi
önem
kazanmaktadır.
persistan astımlı gruptaki çocuklarda atopi
öyküsü hafifi intermitan astım grubundan
daha yüksek saptandı, fakat astım şiddetiyle
atopi öyküsü arasında bu farklılık istatistiksel
açıdan anlamlı bulunmadı. Atopi sıklığının
düşük saptanması tanıda risk faktörü olarak
ailelerin anamnezinden alınan “doktor tanılı
“atopik dermatit veya ekzema öyküsünün
subjektif olarak gerçeği yansıtmadığını ve
bulguları etkilediğini düşünmekteyiz. Astımın
en önemli risk faktörlerinden biri de genetik
geçiştir. Dold ve ark. paternal astımın maternal
astıma göre hastalık geçişinde daha önemli
olduğunu göstermiştir22. Çalışmamızda ise
hastaların astım şiddetiyle ailelerindeki astım
öyküsü arasında istatistiksel açıdan anlamlı
bir farklılık bulunmamaktadır, yani hastaların
ailelerinde astım öyküsü olup olmaması
onların
astım
derecelerini
etkilemez.
Bunun sebebi astımı olan ebeveynlerin
astım tanısı almamalarından veya bu
tanıyı kabullenmemekten kaynaklandığını
düşünmekteyiz.
Astımın
kontrolünde
önerilen tetkiklerden ECP bronko alvealor
lavajda (BAL ) ve kandan bakılabilmektedir4,5.
Bosquet ve ark. çalışmasında23 BAL’dan
ve kandan bakılan ECP arasında fark
bulunmamaktadır. Astımın şiddeti ile serum
ECP ve Total IgE düzeyleri arasında ilişkiyi
araştıran çalışmalar astım kontrolünün
derecesi ve ECP düzeyleri arasında negatif
bir korelasyon bildirmektedir6,7,24. Chu ve
ark.25 serum ECP tedavisinde düzelmeyi
oral tedavide etkili olarak saptamaktadır.
Bizim çalışmamızda inhaler tedavi sonrası
da astımın şiddeti ile serum ECP ve
total IgE arasında anlamlı bir korelasyon
saptandı. Çalışmamızda hastaların kontrol
gelişlerinde astım derecesinde azalma
görüldüğü gibi ECP değerlerinde ve Total
IgE değerlerinde anlamlı düzeyde azalma
mevcuttu. Bu bulgular Total IgE ve ECP nin
astım tanısında ve takibinde kullanılabilr
bir parametre olduğunu göstermektedir.
Astımın tedavisinde kontrol edici ajanlar
ve atak önleyici ajanlar kullanılmaktadır.
Hastalarımızın tedavileri 2009 yılında GINA14
tarafından belirlenen tedavi protokolüne göre
uygulandı. Hastaların astım şiddetlerinde 2.
gelişte ilk gelişe göre hafifleme saptandı.
Hastaların takiplerine düzenli gelmeleri
tedaviye uyumu arttırmıştır. Hem erişkinlerde
hem de çocuklarda solunum fonksiyonları ile
Kaynaklar:
1. Asher MI, Montefort S, Björkstén B et al. Worldwide time
trends in the prevalence of symptoms of asthma, allergic
rhinoconjunctivitis, and eczema in childhood: ISAAC Phases
One and Three repeat multicountry cross-sectional surveys.
Lancet. 2006; 368(9537):733-43.
2. Saraçlar Y, Kuyucu S, Tuncer A et al. Prevalence of
asthmatic phenotypes and bronchial hyperresponsiveness in
Turkish schoolchildren: an International Study of Asthma and
Allergies in Childhood (ISAAC) phase 2 study. Ann Allergy
Asthma Immunol. 2003; 91:477-84.
3. Prehn A, Seger RA, Faber J et al. The relationship of
serum-eosinophil cationic protein and eosinophil count to
disease activity inchildren with bronchial asthma. Pediatr
Allergy Immunol. 1998;9:197-203.
4. Niimi A, Matsumoto H. Serum measurement of eosinophil
cationic protein in the management of asthma. Curr Opin
Pulm Med. 1999;5:111-7.
5. Koh GC, Shek LP, Goh DY et al. Eosinophil cationic
protein: is it useful in asthma? A systematic review. Respir
Med. 2007;101:696-705.
6. Boumendjel A, Tridon A, Messarah M et al. Eosinophilic
activity and bronchial hyperresponsiveness within an
asthmatic paediatric population. Allergol Immunopathol
(Madr). 2012;40:301-5.
7. Zedan M, Settin A, El-Chennawi F et al. Eosinophilic
cationic protein: is it useful in assessing control of childhood
asthma? East Mediterr Health J. 2010t;16(10):1045-9.
8. Luisi F, Pinto LA, Marostica L et al. Persistent pulmonary
function impairment in children
and adolescents with
asthma. J Bras Pneumol. 2012; 38:158-66
6
Astımlı Çocuklarda Astım Biyomarkerlerinin ve Solunum Fonksiyon Testlerinin Değerlendirilmesi
9. Payne DN, Rogers AV, Adelroth E, Bandi V, Guntupalli
KK, Bush A, et al. Early thickening of the reticular basement
membrane in children with difficult asthma. Am J Respir Crit
Care Med. 2003;167:78-82.
10. Covar RA, Spahn JD, Murphy JR, Szefler SJ; Childhood
Asthma Management Program Research Group. Progression
of asthma measured by lung function in the childhood
asthma management program. Am J Respir Crit Care Med.
2004;170:234-41.
11. National Asthma Education and Prevention Program.
Expert Panel Report:Guidelines for the diagnosis and
management of asthma: update on Selected Topics: 2002. J
Allergy Clin Immunol 2002;110:S141–S219.
12. National Asthma Education and Prevention Program:
Expert panel report III: Guidelines for the diagnosis and
management of asthma. Bethesda, MD: National Heart,
Lung, and Blood Institute,www.nhlbi.nih.gov/guidelines/
asthma/asthgdln.htm (Accessed on September 01, 2007).
13. Castro-Rodríguez JA, Holberg CJ, Wright AL, Martinez
FD. A clinical index to define risk of asthma in young
children with recurrent wheezing. Am J Respir Crit Care
Med.2000;162:1403-6.
14. Global strategy for the diagnosis and management of
asthma in children 5 years and younger, Global Initiative for
Asthma (GINA) 2009. Available from http://www.ginasthma.
org
15. Bavbek S. Astım epidemiyolojisi ve risk faktörleri. T Klin
AlIerji-Astım 2000; 2: 57-66.
16. Von Mutius E, Martinez FD, Fritzsch C et al. Prevalence
of asthma and atopy in two areas of West and East Germany.
Am J Respir Crit Care Med 1994;149:358–64.
17. Becklake MR, Ernst P: Environmental factors. Lancet
1997;350:10-13.
18. Remes ST, Korppi M. Asthma and atopy in schoolchildrenin
a defined population. Acta
Paediatr 1996;85:965–70.
19. Biermann CW, Pearlman DS, Shapiro GG, Busie WW:
Allergy, asthma and immunology from infancy to adulthood:
Risk factors and prevention of allergy. 3. baskı. Friedman
NJ, Zeiger RS (eds) W.B saunders company, Philedelphia
1996, S:282-29
20. Tuncer A, Saraçlar Y, Yıldırım M, Törel Ergür A. Prevalance
of childhood allergic diseases in the Sivas region. Çocuk
Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi 2002;45: 226-232.
21. Li Xiang, Qi Zhang, Kun-Ling Shen. Atopy in young
children with asthma. World J Pediatr 2007;3:282-285.
22. Dold S, Wjst M, von Mutius E, Reitmeir P, Stiepel E. Genetic
risk for asthma, allergic rhinitis, and atopic dermatitis, Arch
Dis Child, 1992:67; 1018-1022
23. Bousquet J, Chanez P, Lacoste JY et al. Eosinophilic
inflammation in asthma. N Engl J Med. 1990;11;323:1033-9.
24. Kalaajieh WK,
Hoilat R. Benefit of
serological
determimation of ECP levels during asthmatic attack in
children. Rev Fr Allergol Immunol Clin 2001; 41: 529-36.
25. Chu YT, Chiang W, Wang TN et al. Changes in serum
eotaxin and eosinophil cationic protein levels, and eosinophil
count during treatment of childhood asthma. J Microbiol
Immunol Infect. 2007;40:162-7.
26. Brand PL, Duiverman EJ, Waalkens HJ, van EssenZandvliet EE, Kerrebijn KF. Peak flow variation in childhood
asthma: correlation with symptoms, airways obstruction,
and hyperresponsiveness during long-term treatment with
inhaled corticosteroids. Dutch CNSLD Study Group. Thorax
1999;54:103-7.
7
Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Tıp Dergisi 2014; 54 (1)
Klinik Çalışma
SÜNNET OLACAK ÇOCUKLARDA BUPİVAKAİNE
EKLENEN DÜŞÜK DOZ KAUDAL MORFİNİN ETKİNLİĞİ
Ayça Tuba Dumanlı ÖZCAN ¹, Kemal PEKER2, Erdal ÖZCAN¹, Ayşegül Elbir ŞAHİN ¹,
Ebru ÇANAKÇI ¹
idrar retansiyonu ve kaşıntı gibi yan etkiler
gözlenmedi.
Sonuç: Sonuç olarak kaudal anestezide
adjuvan ajan olarak morfinin, önerilenden
daha düşük dozlarda güvenli ve etkin analjezi
sağladığı kanısına varıldı.
Anahtar kelimeler: Morfin, Bupivakain,
Anestezi, kaudal
Özet
Amaç: Bupivakain ve morfin eklenen
bupivakainle kaudal blok uygulamasının,
postoperatif ağrı kontrolü ve bulantı kusmaya
etkilerini karşılaştırdık.
Yöntemler: ASA I, 2-12 yaşında sünnet
operasyonu
planlanan
100
hastaya
bupivakain veya morfin eklenen bupivakainle
randomize kaudal blokaj yapıldı. Grup
1’deki olgulara 0,25% bupivakain, grup
2’ye ise bupivakain + 10μgr/kg morfin
verildi. 24 saat boyunca analjezik gerektiren
hasta sayısı, ilk analjezik ihtiyaç zamanı,
4. saatteki ağrı skorları, 24 saat boyunca
ağrı ve komplikasyonlar postoperatif olarak
kaydedildi.
Bulgular: 24 saatte grup 1’de 24 hastada
grup 2’de ise 2 hastada ağrı tespit edilmiştir.
Grup 2’deki olguların, grup 2’deki olgulara
oranla 24 saatte ağrı görülme oranı
istatistiksel olarak anlamlı derecede daha
yüksekti (p<0,001). Gruplar arasında bulantı
kusma insidansı açısından istatistiksel
olarak belirgin farklılık yoktur. Grup 2’de
geç solunum depresyonu, bulantı kusma,
EFFICIENCY OF LOW DOSE CAUDAL
MORPHINE ADDED BUPIVACAINE IN
CHILDREN UNDERGOING CIRCUMCISION
Summary
Objective: we compared the postoperatif
pain relief and PONV of caudal blockade with
bupivacaine or morphine plus bupivacaine.
Methods: 100 ASA I 2-12 yr old children
schedulled for circumcision surgery were
randomized to receive caudal blockade with
bupivaine or bupivacaine with morphine.
Grup 1 received 0,25% bupivacaine, grup
2 received bupivacaine with 10μgr/kg
morphine. Number of patients requiring
rescue analgesic in 24 h following caudal
1. Palandöken Devlet Hastanesi, Anestezi Ve Reanimasyon Bölümü, Erzurum
2. Palandöken Devlet Hastanesi, Genel Cerrahi Bölümü, Erzurum
Yayın Gönderim ve Kabul Tarihi: 15.08.2012 - 18.09.2012
8
Sünnet Olacak Çocuklarda Bupivakaine Eklenen Düşük Doz Kaudal Morfinin Etkinliği
nedeniyle önerilmemektedir1,4,5,9.
Bu çalışmada tek başına bupivakain ile
düşük doz morfin eklenen bupivakainin
postoperatif analjezi ve yan etkilerini
karşılaştırmayı amaçlanmıştır.
blokade, time to first rescue analgesic,
4.hour pain scores, postoperatif pain and
side effects during the first 24 hour were
recorded.
Results: Within 24 hours pain have been
identified at 24 patient in group 1 and 2
patients in group 2. Patients in Group 1 had
a statistically significantly higher incidence
of pain than group 2 patients for 24 hours, (p
<0.001). There is no statistically significant
difference incidence of nausea and vomiting
between groups. Side effects were not
observed in Group 1 like as late respiratory
depression, nausea, vomiting, urinary
retention and pruritus.
Cunclusion: As a result, it was concluded
that as an adjuvant agent caudal morphine
provided safe and effective analgesia with
lower than recommended doses.
Key
words:
Morphine,
Bupivacaine,
Anesthesia, Caudal
Materyal ve Metot
Etik kurul izni ve hasta ebeveyn onayı olan,
2-12 yaş arası ASA I, 10-35 kg, sünnet
olacak sağlıklı 100 erkek olgu çalışmamıza
dahil edilmiştir. Aktif ve ağır renal yetmezlik,
hepatik, solunumsal ve kardiyak hastalığı,
nöbet hikâyesi, nörolojik ve nöromuskuler
bozukluğu, kronik ağrı veya analjezik ilaç
kullanımı, platalet sayısı 100000 mm3’ün
altında,
anatomik
malformasyonu
ve
enjeksiyon sahasında kutanöz enfeksiyonu
olan hastalar çalışma kapsamı dışında
tutulmuştur.
Anestezi indüksiyonu öncesinde gruplar
eşit sayıda ve üzerinde grubun belirtildiği
kâğıtların olduğu bir zarf içinden kura çekilerek
rastgele yöntemle belirlenmiştir. Standart
monitorizasyon sonrasında 8% sevofluran
ve 67% nitröz oksit uygulanarak inhalasyon
indüksiyonu sağlanmıştır. İntravenöz katater
yerleştirilerek, 5% dextrozlu pediatrik idame
solüsyonu ile sıvı açığı tamamlanmıştır.
1mg/kg propofol uygulanarak, sol lateral
pozisyon verilmiştir. Steril asepsi- antisepsi
koşulları sağlanarak 22 gauge iğne ile kaudal
epidural aralığa girilmiştir. İntravenöz veya
subaraknoid enjeksiyonu ekarte etmek için
enjektör ile aspire edilerek kontrol yapılıp
grup1’e 0,25% bupivakain 0,5 ml/kg kaudal
olarak uygulanmıştır. Grup2’ye ise 10 mcgr/
kg morfin HCl adjuvan ajan olarak 0,25%
bupivakaine eklenerek verilmiştir. 2 MAC
sevoflurane ve 67% nitröz oksit ile anestezi
idamesi sağlanmıştır. Ameliyat boyunca
boyunca 5 dakika aralarla arteriel kan
basıncı (AKB), kalp atım hızı (KAH), solunum
sayısı (SS) ve periferik oksijen saturasyonları
(SpO2) takip edilmiştir. Ameliyat sonunda
sevofluran ve nitröz oksit kapatılarak 100 %
oksijen solutularak uyandırılmıştır.
Postoperatif ilk analjezik ihtiyaç zamanı,
postoperatif 4. saatte Flacc Ağrı Skalası
ile ağrı skoru ve bulantı kusma varlığı
değerlendirilmiştir. 4 ve üzerinde ağrı skoru
olan hastalara 25-30 mg/kg asetaminofen
oral olarak uygulanmıştır. 5.saatten sonra
Giriş
Kaudal
epidural
anestezi
pediatrik
hastalarda en sık kullanılan rejyonel anestezi
tekniklerinden biridir. Çocuklarda kaudal
anestezi tipik olarak genel anestezi ile
kombine edilerek intraoperatif destek ve
postoperatif analjezi amacı ile kullanılır1
Sıklıkla ürogenital, rektal inguinal ve alt
ekstremite cerrahisi de dahil olmak üzere
diyafram altındaki girişimlerde uygulanır2,3.
İntraoperatif
anestezik
miktarının
ve
beraberinde opioid uygulama ihtiyacının
azalmasının yanısıra, postoperatif dönemde
ağrısız hasta takibi ve hastanede kalış
süresini azaltılması gibi önemli avantajlar
sağlamaktadır4,5.
Bazı araştırmacılar tarafından blok süresini
uzatmada
opioidler
(morfin,
fentanil,
tramadol) veya opioid olmayan (ketamin,
neostigmin, klonidin) bazı additif etkili ilaçlar
kullanılmıştır. Özellikle opioid kullanımına
bağlı kaudal bloğun etki süresinde belirgin
uzama olduğu fakat bulantı, kusma, kaşıntı ve
idrar retansiyonu gibi yan etkiler görüldüğü
yayımlanmıştır6,7,8.
Bupivakain
(0,125%
ve 0,25%lik) epinefrinli ve epinefrinsiz
olarak uygulanabilir. Analjezik etkisinin
uzaması amacıyla 30-100 μgr/kg’a kadar
morfin eklenebilmektedir. Ancak günübirlik
cerrahilerde geç solunum depresyonu
9
Sünnet Olacak Çocuklarda Bupivakaine Eklenen Düşük Doz Kaudal Morfinin Etkinliği
taburcu olan hastaların kalan 19 saat
boyunca analjezik gereksinimleri, bulantı
kusma sıklığı hastaların aileleri telefonla
aranarak sorgulanmıştır.
anlamlılık sınırı (p) 0.05 olarak belirlenmiştir.
İstatistiksel analizler SPSS ver 16.0 programı
ile yapılmıştır.
Tüm değişkenlerin dağılımını tespit etmek
için Kolmogorov- Smirnow testi uygulanmış,
normal dağılım gösteren değişkenlere
Student T testi uygulanmıştır. Çarpık dağılım
gösteren
değişkenlere
non-parametrik
istatistik yöntem olarak Mann-Whitney U
Testi kullanılmıştır. Kategorik değişkenlerin
karşılaştırılmasında çapraz tablo istatistikleri
kullanılmıştır (Ki-kare ve Fisher Exact ).
İstatistiksel Analiz Yöntemi
Temel istatistikler ile hastaların özellikleri
özetlenmiştir.
Sayısal
parametrelerin
özetlenmesinde
ortalama,
standart
sapma, ortanca, minimum ve maksimum
değerleri; kategorik değişkenler ise sayı
ve yüzde değerleri kullanılmıştır. İstatistik
10
Sünnet Olacak Çocuklarda Bupivakaine Eklenen Düşük Doz Kaudal Morfinin Etkinliği
Grup 1’deki olguların 23’ünde (46%) 24
saatlik analjezik ihtiyacı varken grup 2’deki
olguların sadece 2’sinde (4%) 24 saatlik
analjezik ihtiyacı gözlemlenmiştir.
Grup
1’deki olgularda 24 saatlik analjezik ihtiyacı
grup 2’deki olgulardan istatistiksel olarak
anlamlı derecede daha fazla bulunmuştur
(p<0,001). Bulantı ve kusma oranları açısından
gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı
fark rapor edilmemiştir (p=0,242). Grup
1’de 24 olguda 24 saatte ağrı görülmüşken
Grup 2’deki olguların 2’sinde 24 saatte ağrı
gözlemlenmiştir ve grup 1’deki olgularda
grup 2’deki olgulara oranla 24 saatte ağrı
görülme oranı istatistiksel olarak anlamlı
derecede daha yüksek tespit edilmiştir
(p<0,001). Ağrı başlangıç ortalaması ise
264,62 ± 37,86 dakika (aralık 180-300) olarak
bulunmuştur.
Tartışma
Kaudal anestezi, gerek uygulama kolaylığı
gerekse de intraoperatif ve postoperatif
dönemde etkili analjezi sağlaması nedeniyle
günümüzde
oldukça
yaygınlaşmıştır6,11.
Pediatrik cerrahide sıklıkla kullanılan kaudal blok
1930’da tanımlanmasına karşın 1960’lı yıllarda
popülerlik kazanmıştır. Pediatrik hastaların
%61,5’ini; genelde uygulanan santral blokların
ise %49,5’ini oluşturduğu gözlenmiştir11.
Genel anestezi indüksiyonundan sonra yapılan
tek doz kaudal blok uygulaması pediatrik
11
cerrahilerde, sıklıkla ürogenital, rektal, inguinal,
alt ekstremite cerrahisi de dâhil olmak üzere
diyafram altındaki girişimlerde tercih edilmiştir.
Kaudal blok, intraoperatif anestezik miktarını
ve beraberinde opioid uygulama ihtiyacını
azaltmıştır. Ayrıca, postoperatif dönemde
ağrısız hasta takibi ve hastanede kalış süresinin
kısaltılması gibi önemli avantajlar sağlamıştır 4,5.
Bu çalışmada kaudal bupivakain ile düşük doz
morfin ve bupivakain kombinasyonu uygulanan
gruplar arasında demografik veriler açısında
fark bulunmamıştır.
Kaudal blokta uzun yıllardır sıklıkla uzun
etki süreli olan bupivakain kullanılmıştır2,3.
Çalışmamızda grup1’deki olgulara bupivakain
0,25% konsantrasyonda 0,5 ml/kg olarak
uygulanmıştır.
Ağrı başlangıç ortalaması
264,62 ± 37,86 (aralık 180-300) dakika olarak
bulunmuştur. İlaç dozu ile ilgili olarak üzerinde
görüş birliği olmasa da farklı konsantrasyonlarda
(%0,125-0,25)
bupivakainin 0,5-1 ml/kg
dozda uygulaması postoperatif dönemde
bizim çalışmamıza benzer olarak yaklaşık
olarak 4-8 saat analjezi sağlanabildiği
bildirilmiştir13,14,15,16,17. Farklı çalışmalarda
da bupivakainin 0,25%lik konsantrasyonu
0,5ml/kg uygulanmış ve analjezi süresi 5-11
saat arasında rapor edilmiştir18,19,20,21. Ancak
Locatelli ve ark. ise aynı konsantrasyonda
maksimum analjezi süresini sadece 2,5 saat
olarak tespit etmişlerdir4. Khalil ve arkadaşları
da 0,25%lik ropivakain ve bupivakainin 1 ml/
kg dozda karşılaştırmışlar ve iki grupta da
kaudal yapımından ilk doz analjezik yapımına
Sünnet Olacak Çocuklarda Bupivakaine Eklenen Düşük Doz Kaudal Morfinin Etkinliği
kadar olan median zamanı 11 saat olarak
bildirmişlerdir20.
Bazı araştırmacılar tarafından blok süresini
uzatmada opioidler (morfin, fentanil, tramadol)
veya opioid olmayan (ketamin, neostigmin,
klonidin) bazı additif etkili ilaçlar kullanılmıştır.
Özellikle opioid kullanımına bağlı kaudal bloğun
etki süresinde belirgin uzama olduğu fakat
bulantı, kusma, kaşıntı ve idrar retansiyonu
gibi yan etkiler görüldüğü yayımlanmıştır6,7,8.
Bupivakainin analjezik etkisinin uzaması amacıyla
50-70 μgr/kg’a kadar morfin eklenebilmektedir
ancak günübirlik cerrahilerde geç solunum
depresyonu
nedeniyle
önerilmemektedir.
Çalışmamızda hem yan etkileri azaltmak hem
de günübirlik cerrahi olan sünnet olgularında
geç solunum depresyonundan kaçınmak
amacıyla düşük doz morfin (10 μgr/kg) adjuvan
ajan olarak bupivakainle kombine edilmiştir.
Tek başına bupivakain ile morfin ve bupivakain
kombine uygulamasının analjezik etkinliği ve
yan etkileri karşılaştırılmıştır. Morfin eklenen
olguların hiçbirinde geç solunum depresyonu
gözlenmemiştir. Daha yüksek doz morfinle
diyafram altı major cerrahi girişimlerde yapılan
bir çalışmada, postoperatif analjezi amacı ile
%1 lik lidokain içinde üç farklı doz (33-67100 μgr/kg) morfin eklenmiştir. Ancak analjezi
süresinin 100 μgr/kg dozda uygulanan morfin
grubunda daha uzun bulunmasına rağmen bu
grupta bir hastada geç solunum depresyonu
geliştiği bildirilmiştir. Sonuçta her üç dozda
analjezi sağlamasına rağmen 33 μgr/kg dozda
morfin uygulaması önerilmiştir22.
Çalışmamızda gruplar arasında 4.saat ağrı
skorları açısından anlamlı fark bulunmuştur.
Grup 1’deki olguların 4. saatteki ağrı skorları
grup 2’deki olgulardan istatistiksel olarak
anlamlı derecede daha yüksektir (p<0,001).
Grup1 için 4. Saatteki ağrı skorları ortanca
(minimum-maksimum) 0 (0-8), 2.grup için 0(06) olarak rapor edilmiştir. Grup 1’deki olguların
48%’inde, grup 2’deki olguların sadece
%4’ünde 24 saatte ağrı görülmüştür. Grup
12
Sünnet Olacak Çocuklarda Bupivakaine Eklenen Düşük Doz Kaudal Morfinin Etkinliği
1’deki olgularda grup 2’deki olgulara oranla
24 saatte ağrı görülme oranı istatistiksel olarak
anlamlı derecede daha yüksek bulunmuştur
(p<0,001).
Çalışmamızda 24 saat boyunca morfin eklenen
grupta etkin analjezi sağlanırken tek başına
bupivakain alan hastaların 46%’sında ilave
analjezik gerektiği rapor edilmiştir. Morfin
eklenen grupta ise bu oran 4% tespit edilmiştir.
Düşük doz uygulanan morfinin bulantı
kusma oluşturmadığı belirlenmiştir. Benzer
şekilde Wolf ve arkadaşları, rekonstriktif penil
cerrahisinde kaudal bupivakain ve bupivakainmorfin
kombinasyonunu
karşılaştırdıkları
çalışmada, 50 μgr/kg dozda uygulandığında
kaudal morfin- bupivakain grubunda, olguların
hiçbirinde ilave analjezik ihtiyacı olmazken,
bupivakain grubunda %53.3’ünde ilave
analjezik gereksinimi ortaya koymuşlardır. İki
grup arasında yan etkiler açısından farklılık
bulunmamıştır23. Bakan ve arkadaşları morfin
(60 μgr/kg), bupivakain (0,25%,1 ml//kg),
epinefrin (1/200000) ile olgularda %88,8’inde
ilave analjezik gerekmediğini rapor etmişlerdir.
Ancak olguların %44’ünde bulantı kusma
tespit etmişlerdir24. Mayhew ve arkadaşları ise,
500 infantta yaptıkları çalışmada, postoperatif
analjezi amacı ile düşük doz kaudal
morfin(30-40 μgr/kg) uygulamışlardır. Grupların
her ikisinde de yeterli analjezi sağlanmış,
olgularda yan etkiler açısından istatistiksel
fark çıkmamıştır. Tüm olguların %23’ünde
bulantı kusma oluşmuştur25. Orişiopeksi
operasyonu sonrası, kaudal morfin (50 μgr /
kg) + bupivakain(%0,125’lik 0,75 ml/kg) veya
yalnızca bupivakainin (%0,125’lik 0,75 ml/kg)
postoperatif analjezik etkileri karşılaştırılmıştır.
Yirmi saatlik takipte morfin –bupivakain
grubunda daha uzun süreli ve etkin analjezi
sağlanırken, bu grupta olguların %40’ında,
bupivakain grubunda ise %33,3’ünde bulantıkusma saptanmıştır26. Yukarıda belirtilen birçok
çalışmaya benzer olarak çalışmamızda da
yan etkiler açısından gruplar arası istatistiksel
13
Sünnet Olacak Çocuklarda Bupivakaine Eklenen Düşük Doz Kaudal Morfinin
olarak anlamlı fark bulunmamıştır. Olgularımızın
sadece 3’ünde bulantı kusma tespit edilmiştir.
Bulantı ve kusma oranları açısından gruplar
arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık
ortaya konmamıştır (p=0,242).
Morfin (10
μgr/kg) eklenen grupta bulantı kusma, idrar
retansiyonu, kaşıntı gibi olası yan etkilerin
hiçbiri gözlenmemiştir. Çalışmamızda bulantı
kusma oranının rapor edilen değerlere göre
düşük olması morfin dozunun çok düşük
tutulması yanı sıra olgu sayımızın az olmasıyla
da ilişkilendirilmiştir.
Çalışmamızda 0,25% lik 0,5 ml/kg bupivakaine
10 mcgr/kg morfin eklenerek hem analjezi
süresi uzatılmış hem de günübirlik anestezide
önerilen dozlardan daha düşük miktarlarda
uygulanan morfinin geç solunum depresyonu
ve diğer yan etkileri gözlenmemiştir. Sonuç
olarak kaudal anestezide adjuvan ajan olarak
morfinin önerilenden daha düşük dozlarda
güvenli ve etkin analjezi sağlanabileceğine
yönelik kanaatimizi destekleyecek daha geniş
olgu sayısına sahip çalışmalar planlanması
gerektiğini düşünüyoruz.
Postoperatif Ağrının FLACC (YBAAT) Ağrı Skalasıyla
Değerlendirilmesi. Turkiye Klinikleri J Anest Reanim
2006;4(1):1-4
11. Dalens B, Hasnaoui A.Caudal anesthesia in pediatric
surgery: success rate and adverse effects in 750 consecutive
patients.Anesth Analg. 1989 Feb;68(2):83-9.
12. Sanders JC.Paediatric regional anaesthesia, a survey
of practice in the United Kingdom.Br J Anaesth. 2002
Nov;89(5):707-10.
13. Kayhan Z.,Klinik Anestezi,Logos Yayıncılık,Mayıs 2004.3.
baskısayfa 694-5
14. Johnston P, Findlow D, Aldridge LM, Doyle E.The effect
of ketamine on 0.25% and 0.125% bupivacaine for caudal
epidural blockade in children.Paediatr Anaesth. 1999;9(1):314.
15. Gunter JB, Dunn CM, Bennie JB, Pentecost DL, Bower
RJ, Ternberg JL. Optimum concentration of bupivacaine
for combined caudal--general anesthesia in children
Anesthesiology.1991 Jul;75(1):57-61.
16. Mazoit JX, Decaux A, Bouaziz H, Edouard A.Comparative
ventricular electrophysiologic effect of racemic bupivacaine,
levobupivacaine, and ropivacaine on the isolated rabbit
heart.Anesthesiology. 2000 Sep;93(3):784-92.
17. Morrison SG, Dominguez JJ, Frascarolo P, Reiz S. A
comparison of the electrocardiographic cardiotoxic effects
of racemic bupivacaine, levobupivacaine, and ropivacaine in
anesthetized swine. Anesth Analg. 2000 Jun;90(6):1308-14.
18. Taylor R, Eyres R, Chalkiadis GA, Austin S.Efficacy and
safety of caudal injection of levobupivacaine, 0.25%, in
children under 2 years of age undergoing inguinal hernia
repair, circumcision or orchidopexy. Paediatr Anaesth. 2003
Feb;13(2):114-21.
19. Ivani G, DeNegri P, Conio A, Grossetti R, Vitale P, Vercellino
C, Gagliardi F, Eksborg S, Lonnqvist PA.Comparison of
racemic bupivacaine, ropivacaine, and levo-bupivacaine
for pediatric caudal anesthesia: effects on postoperative
analgesia and motor block. Reg Anesth Pain Med. 2002 MarApr;27(2):157-61.
20. Khalil S, Campos C, Farag AM, Vije H, Ritchey M, Chuang
A.Caudal block in children: ropivacaine compared with
bupivacaine. Anesthesiology. 1999 Nov;91(5): 1279-84.
21. Da Conceicao MJ, Coelho L, Khalil M.Ropivacaine 0.25%
compared with bupivacaine 0.25% by the caudal route.
Paediatr Anaesth. 1999;9(3):229-33.
22. Krane EJ, Tyler DC, Jacobson LE.The dose response
of caudal morphine in children.Anesthesiology. 1989
Jul;71(1):48-52
23. Wolf AR, Hughes D, Hobbs AJ, Prys-Roberts C.Combined
morphine-bupivacaine caudals for reconstructive penile
surgery in children: systemic absorption of morphine and
postoperative analgesia.Anaesth Intensive Care. 1991
Feb;19(1):17-21.
24. Bakan N, Saydam S, Gürel A.Çocuklarda postoperatif
analjezide kaudal morfin uygulaması. Turgut Özal Tıp Merkezi
Dergisi 5(2,3)1998
25. Mayhew JF, Brodsky RC, Blakey D, Petersen WJ. Clin
Anesth. Low-dose caudal morphine for postoperative
analgesia in infants and children: a report of 500 cases. 1995
Dec;7(8):640-2.
26. Wolf AR, Hughes D, Wade A, Mather SJ, Prys-Roberts
C.Postoperative analgesia after paediatric orchidopexy:
evaluation of a bupivacaine-morphine mixture. Br J Anaesth.
1990 Apr;64(4):430-5.
Kaynaklar
1. Beyaz SG, Tokgöz O, Tüfek A. Caudal epidural block in
children and infants: retrospective analysis of 2088 cases.
Ann Saudi Med. 2011 Sep-Oct;31(5):494-7.
2. Brenner L, Kettner SC, Marhofer P, Latzke D, Willschke
H, Kimberger O, Caudal anaesthesia under sedation: A
prospective analysis of 512 infants and children. Br J Anaesth
2010;104:7515.
3. Seyedhejazi M, Azerfarin R, Kazemi F, Amiri M. Comparing
caudal and penile nerve blockade using bupivacaine in
hypospadias repair surgeries in children. Afr J Paediatr Surg.
2011 Sep-Dec;8(3):294-7.
4. Locatelli B, Ingelmo P, Sonzogni V, Zanella A, Gatti V,
Spotti A, Di Marco S, Fumagalli R. Randomized, doubleblind, phase III, controlled trial comparing levobupivacaine
0.25%, ropivacaine 0.25% and bupivacaine 0.25% by the
caudal route in children.Br J Anaesth.2005 Mar;94(3):366-71
5. Akin A, Ocalan S, Esmaoglu A, Boyaci A. The effects of
caudal or intravenous clonidine on postoperative analgesia
produced by caudallevobupivacaine in children. Paediatr
Anaesth. 2010 Apr;20(4):350-5.
6. Silvani P, Camporesi A, Agostino MR, Salvo I.Caudal
anesthesia in pediatrics: an update.Minerva Anestesiol. 2006
Jun;72(6):453-9.
7. Taheri R, Shayeghi S, Razavi SS, Sadeghi A, Ghabili
K, Ghojazadeh M, Rouzrokh M. Efficacy of bupivacaineneostigmine and bupivacaine-tramadol in caudal block
inpediatric inguinal herniorrhaphy.Paediatr Anaesth. 2010
Sep;20(9):866-72.
8. Kundra P, Deepalakshmi K, Ravishankar M. Preemptive
caudal bupivacaine and morphine for postoperative analgesia
in children.Anesth Analg. 1998 Jul;87(1):52-6.
9. G. Edward Morgan, Maged S. Mikhail, Michael J. Murray
Clinical Anesthesiology Thirt Edition 273-4
10. Şenaylı Y, Özkan F, Şenaylı A, Bıçakçı Ü. Çocuklarda
14
Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Tıp Dergisi 2014; 54 (1)
Klinik Çalışma
YOĞUN BAKIM ÜNİTEMİZDEN GÖNDERİLEN
DERİN TRAKEAL ASPİRAT KÜLTÜRLERİNİN
DEĞERLENDİRİLMESİ
Behiye DEDE¹, Ayten KADANALI ¹, Gül KARAGÖZ ¹, Şenol ÇOMOĞLU¹,
Mehmet Fatih BEKTAŞOĞLU¹, Arzu İRVEM ¹
Anahtar sözcükler: antibiyotik direnci, derin
trakeal aspirat, yoğun bakım ünitesi
Özet
Yoğun
bakım
ünitelerinde
hastane
infeksiyonları içerisinde solunum sistemi
infeksiyonları ilk sıralarda yer alır. Bu
çalışmada
hastanemiz
yoğun
bakım
ünitesinden gönderilen derin trakeal aspirat
(DTA) örneklerinden izole edilen bakteriler ve
antibiyotiklere dirençleri irdelenmiştir.
Çalışmamızda 1 Ocak 2010 - 31 Aralık 2011
tarihleri arasında yoğun bakım ünitesinden
gönderilen tüm DTA kültürlerinde bakterilerin
identifikasyonu ve antibiyotik duyarlılıkları
VITEK 2 (bioMerieux, Fransa) otomatize
identifikasyon sistemi ile belirlenmiş, CLSI
kriterlerine göre değerlendirilmiştir.
Çalışmanın yapıldığı iki yıllık süre içinde
DTA kültürlerinden en sık Pseudomonas
aeruginosa ve Acinetobacter baumannii
olmak üzere, 280 bakteri izole edilmiştir.
Genişlemiş spektrumlu beta-laktamaz oranı
Escherichia coli suşlarında % 52, Klebsiella
spp. suşlarında % 84, Staphylococcus
aureus suşlarında metisilin direnci ise % 60
olarak belirlenmiştir.
Yoğun bakın ünitelerinde DTA kültürlerinden
izole edilen bakterilerde antibiyotik direnç
oranları oldukça yüksek saptanmıştır. Bu
etkenlerle gelişen infeksiyonlarda tedavi
oldukça zor olup en doğru yaklaşım
çapraz bulaşın engellenmesi, etkin bir
infeksiyon kontrol programı ve sürveyansın
yürütülmesidir.
The Evaluation of Cultures of Deep
Tracheal Aspirates
in Intensive Care
Unite
Summary
In intensive care units, respiratory tract
infections take first place in the hospital
infection. In this study, bacteria which were
isolated from sample deep tracheal aspirate
(DTA) materials sent from intensive care
unit and their antibiotic resistance were
investigated.
Between January 1, 2010 and December 31,
2011, for all deep tracheal aspirates (DTA)
cultures, identification of bacteria and their
antibiotic susceptibilities were avaluated
according to CLSI criteria defined by VITEK 2
(bioMeriux, France) automated identification
system .
During this two-year period, 280 different
bacteria, including the most common
Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter
baumannii were isolated as causative
pathogens from DTA cultures. Extendedspectrum beta-lactam resistance ratio were
52% for Escherichia coli strains and 84% for
Klebsiella spp. strains. For Staphylococcus
aureus, methicilin resistance was 60%.
For our intensive care unit, rate of antibiotic
1 Ümraniye Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği, İstanbul
Yayın Gönderim ve Kabul Tarihi: 15.08.2012 - 16.09.2012
15
Yoğun Bakım Ünitemizden Gönderilen Derin Trakeal Aspirat Kültürleninin Değerlendirilmesi
Çalışmamıza 1 Ocak 2010 - 31 Aralık 2011
tarihleri arasında yoğun bakım ünitesinde yatan
ve 48 saatten fazla ventilatör desteği alan
hastalardan gönderilen DTA örnekleri kültür
sonuçları alınmıştır. Örnekler hastalardan kapalı
sistem trakeal aspirat kültür toplama kabı ile
alınmış ve laboratuvara ulaştırılmıştır. Gönderilen
DTA örnekleri boyalı mikroskobik inceleme, %5
koyun kanlı agar, eosin methylene blue (EMB)
agar, çikolatamsı agar ve Sabouraud dekstroz
agar (SDA) besiyerlerine kültür yapılmıştır.
Gönderilen klinik örnekler VIP ön tanılı olarak
kabul edilmiş ve bu örneklerden 280 bakteri
izole edilmiştir. Bakterilerin identifikasyonu ve
antibiyotik duyarlılıkları VITEK 2 (bioMerieux,
Fransa) otomatize identifikasyon sistemi
ile belirlenmiş, CLSI kriterlerine göre
değerlendirilmiştir.
Bakterilerin
antibiyotik
duyarlılıkları değerlendirilirken orta duyarlık
saptananlar dirençli gruba dahil edilmiştir.
resistance in pathogens isolated from DTA
culures were very common. Because treatment
of infections secondary to this pathogens is
quite difficult, appropriate approaches are
preventing cross-contamination, maintaining
effective infection control program and
surveillance.
Keywords:Antibiotic resistance, deep tracheal
aspirate, intensive care unit
Giriş
Yoğun bakım üniteleri (YBÜ) hastanede yatan
hastaların % 5-10 kadarını oluşturmasına
karşın, hastane infeksiyonlarının (Hİ) yaklaşık
% 25’inden sorumludur. Solunum sistemi
infeksiyonları YBÜ’de en sık görülen hastane
kaynaklı infeksiyonlardır35.
EPIC II çalışmasında yoğun bakım ünitesinde
yatan hastalarda hastane infeksiyonu % 51
oranında saptanmış olup, solunum sistemi
infeksiyonları % 64 olarak en yüksek oranda
bildirilmiştir33. Yoğun bakım biriminde en sık
görülen infeksiyon olan ventilatörle ilişkili
pnömoni (VİP), intübasyon sırasında pnömoni
belirtileri olmayan bir hastada, mekanik
ventilasyon uygulamasını takiben en erken
48 saat sonra gelişen nozokomiyal pnömoni
tablosudur4.
Yoğun bakım birimindeki hastaların önceden
antibiyotik almaları ve VİP tanısının
kesin
bir standardının olmayışı nedeniyle tanıda
güçlüklerle karşılaşılmaktadır24. İnvazif yada
non-invazif tekniklerle alınan derin trakeal
örneklerin bakteriyolojik incelemesi tanı
ve tedavide yol göstericidir. Yapılan birçok
çalışmada her iki tekniğin tanısal anlamda
birbirine üstünlüğü gösterilmemiştir26,28.
Bizim çalışmamızda yoğun bakım biriminde,
mekanik
ventilasyon
desteği alan ve gerek klinik
gerekse radyolojik olarak
VIP ön tanılı hastaların
derin
trakeal
aspirat
(DTA)
örneklerinden
izole edilen
bakterilerin
dağılımı
ve antibiyotik
dirençlerinin saptanması
amaçlanmıştır.
Bulgular
Çalışmamızın yapıldığı 2 yıl süresince
laboratuvarımıza gönderilen 192 DTA örneği
incelemeye alınmıştır. Çalışma kapsamında
incelenen 165 VIP ön tanılı hastanın 110’u erkek
(%67 ), 55’i kadın (%33 ) idi, hastaların yaşları
16 ila 86 arasında değişmekte olup, ortalama
yaş 48.3 ± 25.5 di.
Çalışmamızda DTA kültürlerinden en sık P.
aeruginosa ve A. baumannii olmak üzere, 280
bakteri izole edilmiştir (Tablo 1). Gram negatif
çomaklardaki direnç oranları tablo 2’de, S.
aureus’ daki direnç oranları tablo 3’de verilmiştir.
Genişlemiş spektrumlu beta-laktamaz (GSBL)
oluşturma E. coli suşlarında %52, Klebsiella
spp. suşlarında %84, metisilin direnci S.aureus
suşlarında %60 olarak belirlenmiştir.
Gereç ve Yöntem
16
Yoğun Bakım Ünitemizden Gönderilen Derin Trakeal Aspirat Kültürleninin Değerlendirilmesi
bağımlı hastalarda bu oran
daha da yüksek olabilir.
YBÜ’lerde uzun yatış süresi,
yoğun ve geniş spektrumlu
antibiyotiklerin kullanımı etken
patojenlerin epidemiyolojisini
çoklu ilaca dirençli bakteriler
lehine değiştirmiştir18,22,23,30.
VIP hastalarında doğru ve etkili
tedavi uygulamak son derece
önem taşır. Zilberberg ve ark.37
hastane kaynaklı pnömonilerde
ampirik
tedavinin
uygun
başlanılmasının
hayati
önem taşıdığını gösterdikleri
çalışmada, uygun olmayan
ampirik tedavinin mortaliteyi
yaklaşık 3 kat artırdığını
belirtmişlerdir.
Tedaviyi
yönlendirecek
en
önemli
girişim alt solunum yolu
örneklerinin
mikrobiyolojik
incelenmesidir23.
Yapılan çalışmalarda çoklu
antibiyotik
dirençli
(ÇAD)
non fermentatif gram negatif
bakteriler olan Pseudomonas
türleri
ve
Acinetobacter
türleri ile MRSA’nın en sık VİP
etkenleri olduğu gösterilmiştir.
Ampirik
tedavide
etken
patojenler dikkate alınarak
geniş
spektrumlu
tedavi
başlamak
daha
sonra
tanısal
mikrobiyolojik
testlerin
sonuçlarına
göre
antimikrobiyal
spektrumunu
daraltmak gerekebilir. MRSA,
karbapenem
dirençli
P.
aeruginosa, A. baumanii ve karbapenemaz
üreten Klebsiella pneumoniae etken patojen
olduğu VİP infeksiyonları tedavisi en zor
hastane infeksiyonlarıdır. Bu bakterilerle infekte
olmak komplikasyon riskini, hastanede kalış
süresini ve maliyeti artırır3,17,18,29,31,37.
SENTRY Antimikrobiyal Surveyans Programı
(1997–2008) çalışmasında hastane kökenli
pnömoni ve VIP etkenlerin dağılımı S. aureus
%28, P. aeruginosa %21.8, Klebsiella spp
%9.8, E. coli %6.9, Acinetobacter sp %6.8,
Enterobacterler ise % 63 olarak belirtilmiştir25.
Beardsley ve ark.7 çalışmalarında etken
Tartışma
Ventilatörle ilişkili pnömoni (VİP) yoğun
bakım ünitelerinde karşılaşılan en ciddi
infeksiyonlardan biridir. Ciddi morbidite ve
mortalite sebebi olmalarının yanında ek maliyet
yükü nedeniyle de bu hastaların uygun takip
ve tedavisi önemlidir. Mekanik ventiasyon
desteği alan hastaların yaklaşık %10-30’unda
48 saat sonra VIP geliştiği bildirilmiştir20,28,29.
VIP tanısının erken ve doğru konulması hayati
önem arzeder18,22,23,24.
Nozokomiyal pnömonilerde mortalite hızı
%38-%70 arasındadır ve özellikle ventilatöre
17
Yoğun Bakım Ünitemizden Gönderilen Derin Trakeal Aspirat Kültürleninin Değerlendirilmesi
çalışmamızda % 100 olup benzer çalışmalarda
direnç oranı %82 -100 arasında değişmektedir.
Levofloksasin direnci çalışmamızda %48 diğer
çalışmalarda %42-75 idi. DTA örneklerinden
izole ettiğimiz P. aeruginosa suşlarında
karbapenem direnç oranı benzer çalışmalar ile
karşılaştırıldığında düşük olup, çalışmamızda
değerlendiriğimiz diğer antimikrobiyallerin
direnç oranları ulusal çalışmalarla uyumlu
olduğu saptanmıştır2,6,9,11,12,13,21.
A. baumannii ülkemizde ventilatörle ilişkili
pnömonilere sıklıkla sebep olması ve son
yıllarda artan karbapenem direnci ile önemli
bir problemdir31. Çalışmamızda da imipenem
ve meropenem direnci %94 oranlarında yüksek
olarak saptanmıştır. Karakeçe ve ark.16 yaptığı
çalışmada bu oran %89 oranında verilmiştir.
Diğer benzer çalışmalarda ise direnç oranları
imipenem için %25-92, meropenem için
%25-92 oranında bildirilmiştir. A.baumannii
suşlarında çalışmamızda amikasin direnci %69,
gentamisin direnci % 92 oranında saptanmıştır.
Aminoglikozid direnci benzer çalışmalarda
amikasin için % 40 -82, gentamisin için ise
en yüksek %95 olarak belirtilmiştir1,6,8,9,11,12.
Bizim çalışmamızda piperasilin tazobaktam ve
sefepim direnci %100, seftazidim direnci %96,
sefoperazon sulbaktam %83 ve trimetoprim
sulfametoksazol %70 ve levofloksasin %95
idi. Direnç oranlarımız
benzer çalışmalarla
uyumluydu6,9,11,12,13,21,36.
DTA örneklerinden en sık izole ettiğimiz
A. baumannii suşlarında karbapenem ve
aminoglikozid direnci kıyaslanan çalışmalarla
uyumlu olmakla birlikte yüksek direnç oranları
dikkat çekicidir. Ancak bizim vakalarımızda
tigesiklin ve kolistin için direnç saptanmamış
olması hastaların tedavi başarısını artıran bir
durumdur.
Avcı ve ark.5 derin trakeal aspirat kültürlerinde
izole ettikleri E. coli ve K. pneumoniae
suşlarındaki
GSBL oranını E.
coli için
%57.3, K. pneumoniae için ise %57.7 olarak
bulmuşlardır. Deveci ve ark.12 E. coli ve
Klebsiella spp suşlarında GSBL oranını %61,
Uluğ ve ark.32 ise gram negatif bakterilerde
GSBL oranı %92 olarak bildirmişlerdir. Bizim
çalışmamızda GSBL E. coli suşlarında %52,
Klebsiella spp. suşlarında %84 olup benzer
çalışmalarla uyumludur2,5,13. Çalışmamızda
Klebsiella spp için karbapenem direnci %2
olarak saptanmış olup E. coli suşlarında
patojenlerin dağılımı S. aureus
%23,
A.
baumannii %13, P.
aeruginosa %11, K.
pneumoniae %5, E. coli %4 şeklindedir. Kollef
ve ark(19)
VİP hastalarında derin trakeal
aspiratta üreyen etkenleri değerlendirdikleri
çalışmalarında etkenlerin dağılımı yüzdesi
/ mortalite yüzdesi MRSA 14.8/ 32.2, P.
aeruginosa 14.3/ 28.6, K. pneumoniae 3.3/
23.1, Enterobacter suşlarında 3.3 / 7.7, E.
coli 3 / 25, Acinetobacter spp 2 / 50 olarak
belirtmişlerdir.
Chawla ve ark.10 Asya ülkelerinde yaptıkları
çalışmalarında ise A. baumannii YBÜ’lerde
başlıca VİP etkeni iken MRSA batı ülkeleri kadar
büyük bir problem olarak görülmemiştir. Ancak
Kore ve Tayland’ da MRSA yüksek sıklığına
dikkat çeken yayınların yanında, Tayland’da
Acinetobacter infeksiyonlarının sıklığının %46
oranında yüksek olarak bildiren yayınlar da
vardır(20,34). Bizim çalışmamızda olası VIP
etkenlerinin dağılımı P. aeruginosa (%29), A.
baumannii (%26), Klebsiella spp (%9), S. aureus
(%12), E coli (%7) oranındadır. Ülkemizden
yapılan diğer çalışmalar değerlendirildiğinde
YBÜ
hastalarından
gönderilen
DTA
örneklerinden izole edilen bakterilerin dağılımı
P. aeruginosa (%12-36), A. baumannii (% 7-31),
S. aureus (%13-25), Klebsiella spp (%4-8), E.
coli (%5-7) oranında bildirilmiştir2,8,9,12,13,14,27,32.
Çalışmamızda izole edilen bakterilerin dağılımı
oranları ulusal çalışmalarla uyumlu olup,
uluslararası çalışmalar değerlendirildiğinde ise
Asya ülkelerindeki çalışmaların sonucuna yakın
olarak non-fermentatif bakteriler ilk sıralarda
yer almıştır.
DTA örneklerinden en sık izole ettiğimiz
P. aeruginosa suşlarında imipenem ve
meropenem
direnci
%20
oranlarında
saptanmıştır.
Diğer çalışmalarda bu oran
imipenem için %22-69 meropenem için ise
%27-69 dur2,9,11,12,13. Aminoglikozid direnci
ise amikasin ve gentamisin için sırasıyla %
33 ve %45 dir. Ulusal çalışmalarda amikasin
direnci %22-69, gentamisin direnci %6790 oranında bildirilmiştir2,9,11,12,13. Bizim
çalışmamızda
piperasilintazobaktam,
sefoperazon-sulbaktam, sefepim ve seftazidim
direnci sırasıyla %55, 45, 48, 48 idi. Diğer
çalışmalarda piperasilin tazobaktam %27-70,
sefoperazon/ sulbaktam %20-71, sefepim %
20 ve seftazidim direnci ise %27-80 oranında
idi. Trimetoprim sulfametoksazol
direnci
18
Yoğun Bakım Ünitemizden Gönderilen Derin Trakeal Aspirat Kültürleninin Değerlendirilmesi
saptanmamıştır
ve
ülkemizden
yapılan
çalışmalar ile benzerdir1,5,9,27.
Ülkemizde elde edilen sürveyans verilerine
göre yoğun bakım infeksiyonlarının yaklaşık %
5-10’ unda etken olduğu saptanan S.aureus
suşlarının % 60-95’ini metisiline dirençli suşlar
oluşturmaktadır31. Bizim çalışmamızda da bu
oran % 60 olup benzer çalışmalarda ise %62100 olarak verilmiştir1,9,11,12,27,32.
Sonuç olarak teşhis, tedavi ve korunma
alanlarındaki ilerlemelere rağmen VİP hala Hİ’
ler içerisinde önemli morbidite ve mortalite
nedenidir. Her hastane kendi mikrobiyolojik
florasını ve direnç paternini bilerek, erken ve
doğru tedavi ile mortaliteyi azaltabilir. Doğru
ampirik tedavi yaklaşımı için mikrobiyolojik
veriler çok önemlidir. Böylelikle yoğun antibiyotik
kullanımı ve bunu takiben gelişebilecek yüksek
direnç oranları da kontrol altına alınabilecektir.
Kongresi Kitabı,s.288, Antalya(2005
10. Chawla R: Epidemiology, etiology, and diagnosis of
hospital-acquired pneumonia and ventilator-associated
pneumonia in Asian countries, J Infect Control 2008;36:S93100
11. Demirdağ K, Cihangiroğlu M, Yüce P, Özden M,
KalkanA: Mekanik ventilasyon desteği alan hastaların trakeal
aspirat örneklerinden izole edilen bakteriler ve antibiyotik
duyarlılıkları, Klimik Derg 2003; 16(2):68-72
12. Deveci A,Yazıcıoğlu Ö, Mülayim G: Yoğun bakımda
yatan hastaların derin trakeal aspirat kültür sonuçlarının
değerlendirilmesi, III Ulusal Yoğun Bakım infeksiyonları
simpozyumu Kitabı, s.86, Nevşehir (2007)
13. Hamidi A A, Kapmaz M, Çağatay AA, Yıldırım A, Tuğrul
S, Özsüt H, Eraksoy H: Acil cerrahi yoğun bakım biriminde
ventilatörle ilişkili pnömoni etkeni olabilecek patojenler
ve direnç durumları, III Ulusal Yoğun Bakım infeksiyonları
Simpozyumu Kitabı, s.94, Nevşehir (2007)
14. İris NE, ,Ersöz Arat M,Yıldırımak T, Çetmeli G, Hakyemez
İN,Türkmen A: Yoğun bakım hastalarına ait üç yıllık dönemde
trakeal aspirasyon örneklerinden izole edilen bakteriler ve
antibiyotik direnç oranlarının değişimi, III Ulusal Yoğun Bakım
İnfeksiyonları Simpozyumu Kitabı, s.88, Nevşehir (2007)
15. Karacan Ö, Altaş O, Savaş Ş, Akçay Ş, N Çelik N, Öner
Eyuboğlu F, Timurkaynak F: Yoğun bakım ünitelerimizdeki alt
solunum yolu infeksiyonları: 3 yıllık analiz, Yoğun Bakım Derg
2004;4(1):61-68
16. Karakeçe E, Demiray V, Çiftci İ H: Trakeal aspirat
örneklerinden mikroorganizma profili ve antibiyotik direnç
durumu ,ANKEM Derg 2012;26(Ek 1)
17. Kett D H, Cano E, Quartin A A, Mangino J E, Zervos
MJ, Peyrani P, Cely CM, Ford KD, Scerpella GE, Julio A,
RamirezJA: Implementation of guidelines for management
of possible multidrug-resistant pneumonia in intensive care:
an observational, multicentre cohort study, Lancet Infect Dis
2011; 11: 181–89
18. Kollef MH, Morrow LE, Baughman RP, Craven DE,
McGowan JE, Micek ST, Niederman MS, Ost D, Paterson
DL, Segreti J: Health Care–Associated Pneumonia (HCAP):A
critical appraisal to ımprove identification, management,
and outcomes—proceedingsof the HCAP summit, Clinical
Infectious Diseases 2008; 46:296–334
19. Kollef MH, Morrown LE,. Niederman MS, Leeper KV,
Anzueto A, Scott L B, Rodino F J: Clinical characteristics and
treatment patterns among patients with ventilator-associated
pneumonia, Chest 2006;129;1210-121810
20. Kollef M H, Shorr A, Tabak Y P, Liu L Z and
Johannes R S: Epidemiology and Ootcomes of Health-care–
Associated Pneumonia results from a large US database of
culture-positive pneumonia, CHEST 2005; 128:3854–3862
21. Kurultay N, Aran G, Gündoğdu N, Güngör S: Yoğun
bakım ünitelerinde alt solunum yolu örneklerinden saptanan
nonfermantatif gram negatif bakterilerin
antibiyotik
duyarlılıkları,ANKEM Derg 2012;26(Ek 1).14
22. Laessig AK, Maryland SS:End points in hospital-acquired
pneumonia and/or ventilator-associated pneumonia clinical
trials: Food and Drug Administration perspective;
Clinical
Infectious Diseases 2010; 51(S1):S117–S119
23. Öncül O:Ventilaörle ilişkili pnömonilerin tedavisi,III. Yoğun
Bakı İnfeksiyonları simpozyumu kitabı Nevşehir 2007 : s 3538
24. Rea-Neto A, Youssef N C M, Fabio T, Brunkhorst F ,
Ranieri V M, Reinhart K and Sakr Y:Diagnosis of ventilatorassociated pneumonia: a systematic review of the literatüre,
Critical Care 2008; 12: doi:10.1186/cc6877
25. Ronald N R: Microbial etiologies of hospital-acquired
bacterial pneumonia and ventilator-associated bacterial
Kaynaklar
1. Abbas F, Avcı Z, Çağatay AA, Özsüt H, Çakar N, Eraksoy
H:Yoğun bakım birimi hastalarının endotrakeal aspiratlarından
izole edilen bakteriler ve antibiyotik duyarlılıkları, III Ulusal
Yoğun Bakım İnfeksiyonları Simpozyumu Kitabı, s.95,
Nevşehir (2007)
2. Ağca H: Yoğun bakımda antibiyotik duyarlılıkları, Journal
of Clinical and Analytical Medicine 2013;4(1):27-29
3. Aybar M,
Topeli A: Dahili Yoğun Bakım Ünitesinde
ventilatör ilişkili pnömoni epidemiyolojisi, Yoğun Bakım Derg
2001;1(1):41-46
4. American Thoracic Society Documents. Guidelines for the
management of adults with hospital-acquired, ventilatorassociated, and healthcare-associated pneumonia, Am J
Respir Crit Care Med 2005: 171: 388–416
5. Avcı Z,Abbas F,Çağatay AA, Özsüt H,Esen F, Eraksoy
H:Yoğun bakım birimi hastalarının endotrakeal aspiratlarından
izole edilen Escherichia coli ve klebsiella Pneumoniae
suşlarında genişlemiş spektrumlu beta- laktamaz yapımı, III
Ulusal Yoğun Bakım infeksiyonları simpozyumu Kitabı, s.94,
Nevşehir (2007)
6. Aydın S,Ünal E, Karakoç ZÇ, Çağatay AA, Özsüt H, Eraksoy
H:Yoğun bakım biriminde yatan hastalarda ventilatörle
ilişkili pnömoni etkeni olabilecek acinetobacter cinsinden
bakterilerde antibiyotik direnç durumları, III Ulusal Yoğun
Bakım infeksiyonları simpozyumu Kitabı, s.94, Nevşehir
(2007)
7. Beardsley J R, Williamson J C, Johnso J W, Ohl C A,
Karchmer T B, Bowton D L: Using local microbiologic data
to develop Institution-specific guidelines for the treatment
of hospital-acquired pneumonia, CHEST 2006; 130:787–793
8. Beşir A, Bayramoğlu G,Ulusoy H,Geze Ş,Ertürk E,Tosun
İ, Özem İ: KTÜ Tıp Fakültesi Anestezioloji ve Reanimasyon
YBÜ’de trakeal aspiratlardan izole edilen Mikroorganizmaların
retrospektif değerlendirilmesi, III Ulusal Yoğun Bakım
infeksiyonları simpozyumu Kitabı, s.98, Nevşehir (2007)
9. Birinci A, İşler H, Darka Ö, Çoban AY, Acuner İÇ, Durupınar
B: Erişkin yoğun bakım hastalarına ait trakeal aspirasyon
örneklerinden izole edilen bakteriler ve antibiyotik dirençleri,
XII. Türk Klinik Mikrobiyoloji ve infeksiyon Hastalıkları
19
Yoğun Bakım Ünitemizden Gönderilen Derin Trakeal Aspirat Kültürleninin Değerlendirilmesi
pneumonia, Clinical Infectious Diseases 2010; 51(S1):S81–
S87
26. Ruiz M, Torres A, Ewig S, Marcos M A, Alcon A, Lledo R,
Asenjo M A and Maldonoldo A: Noninvasive versus invasive
microbial investigation in Ventilator-associated pneumonia
evaluation of outcome, Am J Respir Crit Care 2000:162;s
119–125
27. Şafak B, Çiftçi H, Kıyıldı N, Aktepe O C,Çetinkaya Z,
Altındiş M: Ventilatörle ilişkili pnömoni tanısında endotrakeal
aspirat sonuçları‹: 2004-2006 yılları sonuçları, ANKEM Derg
2007;21(2):81-85
28. Sevinç C: Ventilatör İlişkili Pnömoninin Non-invaziv ve
İnvaziv Yöntemlerle Mikrobiyolojik Tanısı, Yoğun Bakım Derg
2007;7(3):287-291
29. Sorbello A, Komo S, Valappil T, Nambiar S: Registration
Trials of Antibacterial Drugsfor the Treatment of Nosocomial
Pneumonia, Clinical Infectious Diseases 2010; 51(1):36–41
30. Spellberg B and Talbot G: Recommended design features
of future clinical trials of antibacterial agents for hospitalacquired bacterial pneumonia and ventilator-associated
bacterial pneumonia, Clin Infect Dis. 2010 August 1; 51(1):
150–170
31. Türk Toraks Derneği Erişkinlerde Hastanede Gelişen
Pnömoni Tanı ve Tedavi Uzlaşı Raporu,
Türk Toraks Derg
2010; 10 ( 2):3-28
32. Uluğ M, Çelen MK, Geyik MF, Bozkurt F, Ayaz C: Mekanik
ventilatöre bağlı hastalarda derin trakeal apriratkültürlerinin
değerlendirilmesi, XII. Türk Klinik Mikrobiyoloji ve infeksiyon
Hastalıkları Kongresi Kitabı,s.290-91, Antalya(2005)
33. Vincent J L, Rello J, Marshall J, Silva E, Anzueto A,
Claude D. Martin C D, Jeffrey RM, Gomersall LC, Reinhart
K for the EPIC II Group of ınvestigators: International study
of the prevalence and outcomes of infection in intensive care
ünits, JAMA 2009;302: 2323-29
34. Werarak P, Kiratisin P, Thamlikitkul V:Hospital-acquired
pneumonia and ventilator-associated pneumonia in adults
at Siriraj Hospital: etiology, clinical outcomes, and İmpact of
antimicrobial resistance, J. Med Assoc Thai 2010; 93(Suppl.
1): 126-138
35. Yalçın A N: Yoğun bakım ünitesinde antibiyotik kullanımı
ve direnç. Yalçın A N, Hakan R eds: Yoğun Bakım Ünitesinde
İnfeksiyonlar, s 101-107, Nobel Tıp Kitapevi İstanbul (2009)
36. Yüce A, Yapar N, Oya Eren O:İzmir Dokuz Eylül
Üniversite Hastanesi yoğun bakım hastalarından izole edilen
Pseudomonas aeruginosa ve Acinetobakter spp. suşlarının
2000-2002 ve 2003-2006 yıllarında saptanan antibiyotik
duyarlılık paternlerinin değerlendirilmesi, Mikrobiyol Bul
2009; 43: 195-202 Mikrobiyol Bul 2009; 43: 195-202
37. Zilberberg M D, Shorr A F, Micek S T, Mody S H and Kollef
M H: Antimicrobial therapy escalation and hospital mortality
among patients with health-care associated pneumonia: A
single-center experience, Chest 2008;134;963-968.
20
Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Tıp Dergisi 2014; 54 (1)
Klinik Çalışma
SAĞLIK PERSONELLERİ (UZMAN HEKİM, AİLE HEKİMİ,
HEMŞİRE), ECZACI VE ECZANE KALFALARININ İNHALER
CİHAZ KULLANIM BECERİLERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ
Didem GÖRGÜN ¹, Filiz YILMAZ¹, Çiğdem Gamze ÖZKAN¹, Ayşin DURMAZ ¹,
Feyza NAZİK 2
bildiğini ifade edenlerin oranı
%92.5,
aerolizer kullanmayı bilenlerin oranı %85’tir.
Katılımcıların %70’i inhaler cihaz kullanımı
ile ilgili eğitim aldığını, eğitim alanlarında
%20’si bu eğitimi eczacıdan aldığını
belirtmiştir. Katılımcıların ölçülü doz inhaler
kullanımından aldıkları puan ortalamaları
6.5±2.4, diskus inhaler kullanım ortalamaları
6.8±2.9, turbuhaler kullanım ortalamaları
5.8±3.7, inhaler kapsül kullanım ortalamaları
7.4±2.8, easy inhaler kullanım ortalamaları
ise 2.9±0.3’tür. Alınan puanlar ölçülü doz
inhaler, diskus, turbuhaler, aerolizer ve
easyhaler için sırasıyla eczacı kalfalarında
6.3±2.0,
7.3±1.8,
6.6±2.8,
7.7±1.6,
3.5±3.3,
eczacılarda 6.3±2.0, 6.8±2.3,
5.5±3.5, 6.7±2.9, 3.5±3.1, hemşirelerde
6.3±3.1,
6.0±3.7,
4.8±4.2,
7.8±3.5,
3.1±1.3, aile hekimlerinde 6.4±2.0, 6.4±3.1,
4.3±4.1,6.2±3.5, 1.4±0.3,
uzman gögüs
hekimlerinde 9.0±1.1,
9.5±1.0, 9.2±1.3,
9.6±0.8 ve
9.7±0.9 bulundu (p<0.05).
Aletlerde tekniğin iyi düzeyde kullanma
uygulanma oranları ÖDİ de % 58.3, diskusta
% 66.7, Turbuhaler da % 55.8, aerolizerda
% 76.7, easyhalerda % 25.0 olarak bulundu.
Özet
Giriş: Astım ve KOAH tedavisinde kullanılan
inhaler cihaz ile steroid ve bronkodilatatorlerin
etkinliği gösterilmiş olmasına rağmen astım
ve KOAH ta hastalık kontrolu yetersizdir.
Tedavi yetersizliği genellikle cihazları yanlış
kullanımına bağlıdır. Hasta eğitimi tedavinin
kritik bir komponentidir ve hekim, hemşire,
eczacının işbirliğini gerektirir.
Amaç:Çalışmamızda hastalara inhaler cihaz
eğitimi veren hekim, hemşire , eczacı ve
eczane kalfalarının cihaz kullanım becerilerini
değerlendirdik .
Metod:Çalışmaya uzman göğüs hastalıkları
hekimi , aile hekimi, hemşire , eczacı ve eczacı
kalfası olarak çalışan 120 sağlık personeli
alındı. Sık kullanılan ölçülü doz İnhaler,
diskus, turbuhaler, aorelizor ve easyhaler
cihazlarının kullanılmasını basamaklı olarak
göstermeleri istendi. Doğru kullanım her bir
cihaz için 10 basamakta 10 puan üzerinden
değerlendirildi.
Bulgular: Araştırma kapsamına alınan sağlık
personelinin yaş ortalaması 31.8±7.0’dır.
Ölçülü doz inhaler cihazını kullanmayı
1. Erzurum Bölge Eğitim ve Araştırma Hastanesi Göğüs Hastalıkları Kliniği
2. Bitlis Eren Üniversitesi Sağlık Yüksek Okulu Sosyal Hizmet Bölümü
Yayın Gönderim ve Kabul Tarihi: 15.08.2012 - 17.09.2012
21
Sağlık Personelleri (Uzman Hekim, Aile Hekimi, Hemşire) Eczacı ve Eczane Kalfalarının
İnhaler Cihaz Kullanım Becerilerinin Değerlendirilmesi
9.6±0.8 ve 9.7±0.9 in pulmonologist (p<0.05)
respectively. The percentage of true usage
techniques were % 58.3 for MDI, %66.7
for discus, %55.8 for turbuhaler, %76.7 for
aerolizer, %25.0 for easyhaler.
Conclusion: İn conclusion we determined
high incidence of incorrect usage of inhaler
devices among the all groups. We suggest
that medical personnel and pharmacist
should have adequate and periodically
education to increase patient compliance
and treatment success.
Key words: medical personnel, inhaler
device
Sonuç : Sonuç olarak bütün gruplarda yanlış
kullanım oranının yüksek oldugunu saptadık.
Hasta uyumunu ve tedavi başarısını artırmak
amacı ile sağlık personelleri , eczacı ve
kalfalara yeterli ve düzenli eğitimin verilmesi
gerektiğini düşünmekteyiz.
Anahtar kelimeler: sağlık personeli, inhaler
cihaz
Evaluation of inhaler devices device usage
skills among the medical personnels
(pulmonologist, family physician, nurse),
pharmacist and assistant pharmacist
İntroduction: Although, the effective of
corticosteroids and bronchodilators with
inhaler devices is featured in asthma and
COPD , disease control is inadequate.
Treatment failure is usually related of
improper use of devices. Education of
patient is a critical component of treatment
and requirs cooperative effort of doctor,
nurse and pharmacist.
Aim: We aimed to evaluate inhaler device
usage skills of doctors,nurses, pharmacist
and assistant pharmacist who trains patients.
Method:
A
total
number
of
120
doctors,nurses, pharmacist and assistant
pharmacist included the study. We asked
to demostrate the use of each device which
are widely used , metered dose inhaler(MDI),
diskus, turbuhaler, aerolizer and easyhaler.
Correct use of each devices was assessed
in ten steps over 10 points.
Results: The mean age of
medical
personell included the study was 31.8 ±
7.0 . %92.5 of participants knew how to
use meter dose inhalers, %85 of aerolizer
. %70 of participants was trained before
about the inhaler device tehcniques. Mean
demostration score for meter dose inhaler
6.5±2.4, discus 6.8±2.9, turbuhaler 5.8±3.7,
aerolizer 7.4±2.8 and easyhaler 2.9±0.3.
Mean demostration score for meter dose
inhaler, discus , turbuhaler ,aerolizer,
easyhaler
6.3±2.0,
7.3±1.8,
6.6±2.8,
7.7±1.6, 3.5±3.3 in assistant pharmacist ,
6.3±2.0, 6.8±2.3, 5.5±3.5, 6.7±2.9, 3.5±3.1
in pharmacist , 6.3±3.1, 6.0±3.7, 4.8±4.2,
7.8±3.5, 3.1±1.3 in nurses,
6.4±2.0,
6.4±3.1, 4.3±4.1,6.2±3.5, 1.4±0.3 in family
physician , 9.0±1.1, 9.5±1.0, 9.2±1.3,
Giriş
Astım ve Kronik Obstrüktif Akciğer
Hastalığı (KOAH) sık görülen solunum yolu
hastalıklarındandır ve dünyada yaklaşık
olarak 300 milyon astım hastası var
iken 40 yaşın üzerindeki yetişkin populasyonun
%10’unda KOAH görülmektedir1.
İnhaler ilaçlar, astım ve KOAH başta
olmak üzere hava yolu hastalıklarında
bronkodilatasyon ve anti inflamatuvar amaçla
kullanılmaktadır. İnhaler ilaçlar hedef organ
olan akciğerlere doğrudan ulaşmaktadır.
İnhaler
ilaçların
dozu
sistemikolarak
kullanılan ilaç dozlarından çok daha düşük
olup, etkileri daha erken başlar ve sistemik
kullanılan ilaçlara göre de daha az yan
etkilere sahiptirler2,3.
Oldukça
etkili
astım
tedavilerine
rağmen,hastaların iyi kontrol edilememesinin
en önemli nedenlerinin doktorların önerdiği
astım tedavilerine ve klavuzlarına yeterince
uyulmaması ve inhalerlerin kötü kullanımına
bağlı uyumsuzluk olduğu belirtilmektedir4.
Uygunsuz inhaler kullanımı yetersiz tedavi
ve artmış maliyete yol açmaktadır.
Global Initiative for Chronic Obstructive
Lung Disease (GOLD) ve Global Initiative
for Asthma rehberlerinin her ikiside inhaler
tedaviye
başlamadan
önce
hastalara
mutlaka inhaler cihaz eğitimi verilmesini
ve her poliklinik kontrolünde eğitimin
tekrarlanmasını önermektedir1.
İnhalasyon cihazı uygulaması sırasında
yapılan hatalar inhalasyon tedavilerinde
önemli bir sorundur. Cihaz kullanma
22
Sağlık Personelleri (Uzman Hekim, Aile Hekimi, Hemşire) Eczacı ve Eczane Kalfalarının
İnhaler Cihaz Kullanım Becerilerinin Değerlendirilmesi
basamaklarından birisi bile eksik yapılırsa,
ilaç akciğer hava yollarına ulaşmayacak ve
tedavi etkinliği görülmeyecektir5. Kritik hata
olarak adlandırılan uygulama hatalarının hem
hastalar hem de cihaz eğitimi veren sağlık
personelince oldukça sık oranda yapıldığı
değişik klinik çalışmalarda gösterilmiştir6.
Astım ve KOAH tedavisi hekim, hemşire,ve
eczacının işbirliğini gerektirir. Çalışmamızda
hastalara inhaler cihaz eğitimi veren uzman
gögüs hastalıkları hekimi, aile hekimleri,
hemşireler, eczacı ve eczane kalfalarının
inhaler cihazları kullanım becerilerinin
değerlendirilmesi amaçlanmıştır.
inhaler cihazlar soruldu. İnhaler cihaz eğitimi
alıp almadıkları ve hangi yöntemle eğitim
aldıkları soruldu. Ölçülü doz inhaler, diskus,
aerolizer, turbuhaler ve easyhaler aletleri
sırasıyla verilerek kullanımlarını uygulamalı
olarak göstermeleri istendi. Türkiye Solunum
Araştırmaları Derneği İnhalasyon Tedavileri
Çalışma grubu tarafından hazırlanan doğru
inhalasyon teknikleri temel alarak her
bir cihaz için 10 basamaktan oluşan ilaç
kullanım beceri çizelgesi oluşturuldu. Göğüs
hastalıkları uzmanı ve bu konuda eğitim almış
2 hemşire tarafından, katılımcıların doğru
yaptığı her bir basamak için 1 puan, yanlış
yaptığı veya atladığı basamak için 0 puan
verildi. Demostrasyon skorları kaydedildi.
Her cihaz için önerilen basamaklar Tablo 1’de
gösterildi. Değerlendirmede 0-3 puan kötü
düzeyde uygulama, 4-6 puan orta düzeyde
uygulama, 7-10 puan iyi düzeyde uygulama
oalarak kabul edildi. Veriler bilgisayar
ortamında
değerlendirildi.
Ölçümlerde
verilerin
normal
dağılıma
uygunluğu
incelenerek, normal dağılıma uyan verilerin
analizinde Student T testi, varyant analizi;
uymayanlarda ise MannWhitney U analizi
kullanıldı.
Materyal ve Metot
Çalışmamıza
Erzurum Bölge Eğitim ve
Araştırma Hastanesinde çalışmakta olan
10 göğüs hastalıkları uzmanı, gögüs
hastalıkları kliniginde çalışan36 Hemşire,
Erzurum il merkezinde çalışan 18 Aile hekimi
,hastane ve sağlık ocakları çevresinde yer
alan eczanelerden 16 Eczacı ve 40 Eczane
kalfası alındı. Katılımcılara çalışmanın amacı
anlatıldı ve kabul edenler çalışmaya alındı.
Her bir gruba önce kullanmayı bildikleri
23
Sağlık Personelleri (Uzman Hekim, Aile Hekimi, Hemşire) Eczacı ve Eczane Kalfalarının
İnhaler Cihaz Kullanım Becerilerinin Değerlendirilmesi
24
Sağlık Personelleri (Uzman Hekim, Aile Hekimi, Hemşire) Eczacı ve Eczane Kalfalarının
İnhaler Cihaz Kullanım Becerilerinin Değerlendirilmesi
Bulgular
Araştırmaya alınan sağlık çalışanlarının yaş
ortalaması 31.8±7.0 yıl idi. Çalışanların sosyodemografik özellikleri Tablo 2’de verilmiştir.
Uzman doktorların % 100’ü bütün inhaler
cihazları bildiklerini ifade etmişlerdir. En
az bilinme oranı easyhaler olmak üzere,
cihazları bilmeme açısından aile hekimleri
başı çekmiştir. Aile hekimlerinin sadece
%11.1’i easyhaler kullanmayı bilmektedir.
Sağlık personelinin bildiklerini ifade ettikleri
inhaler cihazlar ve bilme yüzdeleri Tablo 3’de
gösterilmiştir.
25
Sağlık Personelleri (Uzman Hekim, Aile Hekimi, Hemşire) Eczacı ve Eczane Kalfalarının
İnhaler Cihaz Kullanım Becerilerinin Değerlendirilmesi
Sağlık
personelinin
inhaler
cihazları
uygulama dereceleri Tablo 3’te gösterilmiştir.
Diskusun iyi uygulanma derecesi %76.7
ile en iyi uygulanan inhaler cihazdır. İyi
uygulama oranı en düşük olan inhaler cihaz
easyhalerdir (%25.0).
Uzman
hekimlerin
inhaler
cihazların
kullanım
basamaklarını
doğru
yapma
yüzdeleri Tablo 5’te gösterilmiştir. Ölçülü
doz uygulamasında en sık yapılan hatalar
26
inhalerin çalkalanmaması
ve inhalasyon
sonrası nefes tutarken cihazı ağızdan
ayırmamaktır.
Sağlık Personelleri (Uzman Hekim, Aile Hekimi, Hemşire) Eczacı ve Eczane Kalfalarının
İnhaler Cihaz Kullanım Becerilerinin Değerlendirilmesi
Aile hekimlerin inhaler cihazların kullanım basamaklarını doğru yapma yüzdeleri Tablo 6’da
gösterilmiştir.
Hemşirelerin inhaler cihazların basamaklarını
doğru
yapma
yüzdeleri
Tablo
7’de
gösterilmiştir. En sık yapılan hatalar ölçülü
dozda inhalasyon sonrası nefesi tutmamak, ,
aerolizerde alt tabanın çevrilmesi, basamak,
turbuhaler ve diskusta inhalasyon öncesi
nefesi dışarı vermemektir.
27
Sağlık Personelleri (Uzman Hekim, Aile Hekimi, Hemşire) Eczacı ve Eczane Kalfalarının
İnhaler Cihaz Kullanım Becerilerinin Değerlendirilmesi
Eczacıların inhaler cihazların kullanım basamaklarını doğru yapma yüzdeleri Tablo 8’de
gösterilmiştir.
Eczacı kalfalarının inhaler cihazların kullanım basamaklarını doğru yapma yüzdeleri Tablo
9’de gösterilmiştir.
28
Sağlık Personelleri (Uzman Hekim, Aile Hekimi, Hemşire) Eczacı ve Eczane Kalfalarının
İnhaler Cihaz Kullanım Becerilerinin Değerlendirilmesi
Eczacı kalfaları da en sık inhalasyon öncesi nefesi dışarı vermek, inhalasyon sonrası cihazı
agızdan ayırırarak nefesi 10 sn tutma basmaklarında hata yapmışlardır.
İnhaler cihazlara göre meslek gruplarının
ortalama demonstrasyon skorları Tablo
10’da gösterilmiştir.
Uzman hekimlerin demostrasyon skorları
diğer gruplara göre anlamlı olarak yüksek
saptanmıştır. Aile hekimleri, hemşireler,
eczacı ve eczane kalfaları arasında
demostrasyon skorları açısından isatistiksel
olarak anlamlı fark saptanmamıştır.
İnhaler cihazların kullanımı ile ilgili eğitim alma
durumuna göre ortalama demonstrasyon
skorları Tablo 11’da gösterilmiştir.
29
Sağlık Personelleri (Uzman Hekim, Aile Hekimi, Hemşire) Eczacı ve Eczane Kalfalarının
İnhaler Cihaz Kullanım Becerilerinin Değerlendirilmesi
İnhaler cihaz eğitimi aldığını belirten
katılımcılar arasında ölçülü doz inhaler
cihaz kullanımında demostrasyon skorları
arasında istatistiksel olarak anlamlı fark
saptanmazken diğer cihazlarda daha önce
eğitim almış olanlarda istatistiksel olarak
anlamlı fark saptanmıştır. (p<0.05)
kullanılıp kullanılmadığının araştırılmasını
önermektedir8.
Hatalı inhaler cihaz kullanımı hastalığı
kontrol altına alma, morbidite, mortalite ve
yaşam kalitesi üzerine direkt etkilidir. Ayrıca
hatalı inhaler kullanımı inhaler maliyetleri
ve atak tedavileri, hastaneye yatış ve işgücü
azalmasını da düşünürsek sosyoekonomik
yükü de artırmaktadır9.
İnteriano ve ark. yaptığı çalışmada ölçülü
doz inhaler ile steroid tedavisi alan 4078
hastanın %71 inde hatalı kullanım saptanmış
ve iyi teknikle ilaç alanlarda astım kontrolu
,hatalı ilaç kullananlara göre daha yüksek
bulunmuştur10. Yine Plaza ve ark. yaptıkları
çok merkezli çalışmada 746 hastanın
sadece %9’unun doğru şekilde inhaler ilaç
kullandığını saptamışlardır11. Shrestha ve
ark. acile başvuran 125 astımlı hastada 7
basamaktan oluşan ÖDİ
kullanma beceri
ortalamasını 4.8 olarak bulmuşlardır12.
Ülkemizde yapılan çalışmalarda ise Mirici
ve ark. yaptığı çalışmada hastaların ÖDİ için
10 basamaklı değerlendirmede ortalama
inhaler ilaç beceri oranı 4.45, turbuhaler için
5.02, diskus için 7.71 olarak bulunmuştur13.
Hacıevliyagil ve ark. yaptığı çalışmada ise
Tartışma
Astım ve KOAH dünyada prevalansı artan sık
görülen hastalıklardır. Her iki hastalığın da
morbidite ve mortalitesi yüksektir. Efektif ilaç
tedavileri inhaler cihazlarla verilen steroidler
ve bronkodilatatorlerdi. Bu ilaçlar çok çeşitli
inhaler cihazlar yolu ile uygulanarak tedavi
verilebilir. İnhaler cihazların doğru kullanımı
tedavinin etkinliğini artırmakta ve potansiyel
yan etkileri en aza indirmektedir.
Yetersiz inhalasyon teknikleri astım ve
KOAH tedavisinde önemli bir problemdir.
İnhaler cihaz eğitimi astım ve KOAH rutin
tedavisinin önemli bir parçası olmalıdır. The
Aerosol Drug Management Improvement
Team astım takibinde önerdiği algoritmada
hasta kontrol altında değil ise öncelikle
tetikleyici faktörlerin ve inhaler cihazın doğru
30
Sağlık Personelleri (Uzman Hekim, Aile Hekimi, Hemşire) Eczacı ve Eczane Kalfalarının
İnhaler Cihaz Kullanım Becerilerinin Değerlendirilmesi
personelinin de her zaman iyi kullanımı
bildikleri
düşünülmemelidir.
Bir
çok
çalışmada çeşitli sağlık personellerinin
inhalerleri doğru kullanım becerilerinin yeterli
olmadığı gösterilmiştir25,26. Bu durumda
inhaler ilaç kullanmayı yeterli bilmeyen
sağlık çalışanlarının da, hastaları yanlış
yönlendireceği kesindir. Çalışmamızda en
az bilinme oranı easyhaler olmak üzere,
cihazları bilmeme açısından aile hekimleri
başı çekmiştir. Cihazları tanıma oranları
uzman hekimlerden sonra eczacı kalfalarında
yüksek olarak saptanmıştır.
Chopra N. ve arkadaslarının
çeşitli
kademedeki sağlık çalışanlarının inhaler ilaç
kullanma yeteneklerini incelediği çalışmada
solunum terapistlerinde %81.6, birinci
basamak doktorlarda %77.7, eczacılarda
%57.7, hemşirelerde % 54.4 ve asistanlarda
%53.8 oranında doğru inhaler kullanma
başarı oranı saptanmıştır27. Meslek grupları
ayrılmaksızın inhaler ilaç beceri oranı
sırasıyla, ÖDİ’de %80.9, diskuslarda %64.2,
turbuhalerde %49.9 oranında saptanmıştır27.
Hanania ve ark. yaptğı
çalışmada 30
hemşire, 30 solunum terapisti, 30 doktor
üzerinde yapılan çalışmada inhalerleri doğru
kullanma oranı solunum terapistlerinde
%60, doktorlarda %48, hemşirlerde %39
olarak saptanmıştır25. İspanya’da yapılan
bir çalışmada hastalarda %91’lik başarısız
ÖDİ kullanımına ek olarak hemşirelerde %85
ve hekimlerde %72 başarısız uygulama
saptanması şaşırtıcıdır. Göğüs hastalıkları
uzmanı ve alerjistlerle karşılaştırıldıklarında
en kötü sonuçlar pratisyen hekimler ve
pediatri
doktorlarında
bulunmuştur28.
Çalışmamızda
da
göğüs
hastalıkları
uzman hekimlerin demostrasyon skorları
diğer gruplara göre anlamlı olarak yüksek
saptanmış , aile hekimleri, hemşireler, eczacı
ve eczane kalfaları arasında demostrasyon
skorları açısından isatistiksel olarak anlamlı
fark saptanmamıştır. Ancak uzman hekim
dışında diğer meslek gruplarının inhaler
cihazları orta ve kötü düzeyde kullanma
becerilerinin olduğu görülmektedir.
Ülkemizde yapılan çeşitli çalışmalarda
uzman doktorlar, asistan doktorlar
ve
hemşirelerin inhaler ilaç uygulamalarında
ÖDİ için 4.3 turbuhaler için 4.9 ,diskus için
4.8 olarak tespit edilmiştir14.
Kronik hava yolu hastalıklarının tedavi
yönetiminin %10 ilaçlar, %90’ını eğitim
oluşturur15.
Son
yüzyılda
astımın
mekanizması hakkında çok şey öğrenildi ve
inflamatuar proçesi ve semptomları kontrol
altına alabilmek için çok sayıda farmakolojik
stratejiler geliştirildi. Bütün bunlara rağmen
bir çok hasta ve hekimin inhaler cihazları
kullanma
becerileri
düşük
orandadır.
Sağlık çalışanlarının eğitimini sağlamadan
hasta eğitiminden söz etmek imkansızdır.
İnhaler ilaç eğitiminin; inhaler ilaç kullanım
beceri oranlarını arttırdığını gösteren çeşitli
çalışmalar mevcuttur16-19. Buna rağmen
Shim C ve ark. yaptığı bir çalışmada yatarak
tedavi gören hastalarda başlangıçta %47
oranında yanlış kullanım saptanmış, hasta
eğitiminden sonra hastaların yalnızca
%50’sinin ilacı doğru kullanabildiği tespit
edilmiştir20. Paterson ve Crompton’un
yaptığı benzer çalışmada ideal bir eğitimden
sonra bile hastaların %15’inin tekniği kötü
kullandıkları belirtilmiştir21.
İnhaler cihaz eğitimi bu konuda eğitim
almış doktor ,hemşire, eczacılar gibi sağlık
personeli tarafından verilmelidir. İnhalasyon
cihaz eğitimini “sadece hekimlerin görevi”
olarak kabul etmek doğru bir yaklaşım
değildir. Ancak, en önemli görev kuşkusuz
hekimlere düşmektedir. Hastalar inhalasyon
cihazı konusunda ilk eğitimi hekimden
almalıdır6. Özellikle solunum kliniklerinde
çalışan hemşirelerin
yatan hastalarda,
tedavinin uygulanması ve takibi için
inhalasyon tedavileri konusunda deneyimli
olması ve hasta eğitimine aktif olarak
katılması gereklidir6 Hastaya ilaç kullanım
bilgisi sunmak astım tedavisinin son halkası
olan eczacıların da önemli görevlerindendir.
İlaç kullanımını beceremediği için astımı
kontrol altında olmayan hastaları tespit
etmekte eczacılar büyük rol oynayabilirler22.
Ancak ülkemizde eczanelerde
hastaya
ilaçları nasıl kullanması gerektiğini büyük
ölçüde eczane kalfaları anlatmaktadır.
Çalışmalarda hasta
eğitimin her zaman
eğitimli insanlar tarafından verilmediği
gösterilmiştir23,24.
Eğitim
almış
sağlık
31
Sağlık Personelleri (Uzman Hekim, Aile Hekimi, Hemşire) Eczacı ve Eczane Kalfalarının
İnhaler Cihaz Kullanım Becerilerinin Değerlendirilmesi
da sorunlar olduğu gösterilmiştir29,30,31.
Ünlü ve ark. sağlık personellerinde ÖDİ’yi
iyi uygulama oranını (10 uygulamadan 7
ve üzeri) %76.8, turbuhaleri iyi uygulama
oranını %50.8, diskusu iyi uygulama oranını
%44.5 olarak bulmuştur. ÖDİ için ortalama
inhaler ilaç beceri oranı 6.94, turbuhaler için
4.86, diskus için 4.15 olarak saptanmıştır.
Ayrıca eczacıların ve eczacı kalfalarının da
inhaler ilaç kullanma becerilerinin düşük
olduğu saptanmıştır32.
Çalışmaların bir kısmında sağlık personelleri
ve eczacılara
doğru inhaler kullanımı
tekniklerinin öğretilebileceği gösterilse de,
bir çok çalışmada da eğitimden bir birkaç
hafta veya ay sonra kullanım becerisinin
gerilediği gösterilmiştir. Örneğin Resnick
ve ark. yaptığı çalışmada aile hekimlerine
ÖDİ doğru kullanım eğitimi verilmiş ancak
2 ay sonra sadece %26 sında
doğru
kullanım saptanmıştır33. Bahseti ve ark.
tarafından 31 eczacıya uygulamalı olarak
doğru inhalasyon teknikleri eğitimi verilmiş
ve 16 eczacıda 1,2,3,6, aylarda ve 2. yılda
kontroller yapılmış, 16 eczacı ise sadece 2
yıl sonra tekrar görülmüş34. Aktif olan grupta
2 yıl sonra cihaz kullanım becerisinin daha
yüksek olduğu saptanmış.
Yılmaz A. ve ark. göğüs hastalıkları
kliniğinde çalışan 30 hemşire üzerinde
yaptıkları çalışmada başlangıçta ÖDİ için
%23’ünün yeterli
kullanım becerisine
sahip olduğu saptanmıştır.
Çalışmada
hemşirelere eğitim
verildikten sonra
başarı oranları artmış ancak eğitimden
sonra 9. ayda tekrar değerlendirildiğinde
bu oranın azalmış olduğu saptanmış. Bu
iki çalışmada da bir kez eğitim almanın
çözüm olmayacağı, eğitimin tekrarlı olması
gerektiği vurgulanmıştır35. Çalışmamızda da
katılımcıların %70’i inhaler cihaz kullanımı
konusunda daha önce eğitim almış olduğunu
belirtmesine rağmen demostrasyon skorları
orta derecede saptanmıştır. Eğitim aldığını
belirten katılımcılar arasında ölçülü doz
inhaler cihaz kullanımında demostrasyon
skorları arasında istatistiksel olarak anlamlı
fark saptanmazken diğer cihazlarda daha
önce eğitim almış olanlarda demostrasyon
skorları eğitim almayanlara göre daha yüksek
saptanmıştır.
İnhaler cihaz eğitiminin şekli de önemlidir.
Yapılan küçük bir çalışmada turbuhaler için
yapılan eğitimde en efektif methodun sözlü
ve uygulamalı eğitim olduğu gösterilmiştir26.
Lenney
ve
ark.36,
ÖDİ
kullanımının
prospektüsten veya hekim denetiminde
öğrenilmesini karşılaştırdıklarında prospektüsle eğitim alanlarda %21 ve doktor
denetiminde eğitim alanlarda %52 doğru
kullanım oranları bildirilmiştir. Bir başka
çalışmada; doktordan eğitim alan olguların
%48’i; prospektüsten kendileri öğrenenlerin
%72’si doğru uygulama yapamamışlardır.
Mirici ve ark. 13, inhaler öğretme sırasında
kullanılan farklı yöntemlerin (demonstrasyon
yapılan, sözlü anlatım, broşür verilmesi ve
hiçbir yöntem uygulanmayan) başarı skoru
üzerine istatistiksel olarak anlamlı etkisini
saptamamışlardır.
Hanania ve ark. ÖDİ ve “spacer” kullanımı
sırasında sağlık personeli tarafından en sık
yapılan hataların inspirasyon esnasında
gereken koordine hareket ve inhalasyondan
sonra nefes tutma manevralarında olduğunu
saptamışlardır25. Ülkemizde yapılan çeşitli
çalışmalarda da inhalasyondan önce nefesi
dışarı verme ve inhalasyon sonrasında nefes
tutma ve inhaleri çalkalama basamaklarının
doğru yapılma oranları düşük düzeyde
bulunmuştur29,32,35.
Çalışmamızda
tüm
meslek gruplarında inhalasyon öncesi nefesi
dışarı vermemek, inhalasyon sonrasında
cihazı ağızdan ayırarak nefesi 10 sn
tutmamak en sık görülen hatalar olarak
tespit edilmiştir. Bu tarz hatalı kullanımların,
ilacın klinik etkinliğini önemli ölçüde azalttığı,
yan etkileri arttırdığı ve maliyeti yükselttiği
gösterilmiştir37.
Sonuç olarak doktorlar, hemşireler, eczacılar
ve kalfaların da genel olarak aerolizer,
turbuhaler, diskus, easyhaler
tanıma
oranının yeterince yüksek olmadığı, aletleri
tanıyanlarda da basamakları doğru yapma
yüzdesinin düşük olduğu görülmektedir.
İnhaler eğitiminde eğiticinin rolü önemlidir,
öncelikle hastalara eğitim verecek konumda
olan personelin inhalerleri düzgün teknikte
kullanmalarını sağlamak gerekmektedir.
Klinisyenlerin
yeni çıkan bir inhaler
32
Sağlık Personelleri (Uzman Hekim, Aile Hekimi, Hemşire) Eczacı ve Eczane Kalfalarının
İnhaler Cihaz Kullanım Becerilerinin Değerlendirilmesi
cihazın
avantajlarını , limitasyonlarını,
performansını, kullanım kolaylığını, maliyetini
ve nasıl kullanılacağını öğrenmesi 5-6 yıl
sürmektedir38. Bu nedenle klinisyenlerin
bilmediklerini
hastaya
öğretebilmesini
bekleyemeyiz.
Hasta
eğitimi
kadar
klinisyenlerin de inhaler cihaz kullanım
becerilerini geliştirmek önemlidir.
Tüm astım veya KOAH hastalarını uzman
hekimlerin takip etmesi kuşkusuz mümkün
değildir. Özellikle birinci basamakta görev
yapan hekimlere oldukça önemli görevler
düşmektedir. Bu nedenle, pratisyen hekim
ve aile hekimlerinin inhalasyon tedavileri
ve cihaz uygulamaları konusunda yeterli
bilgiye sahip olması gereklidir. İnhaler ilaç
uygulamaları temel tıp eğitim müfredatında
olmalıdır ve aile hekimleri için hizmet içi
eğitimler düzenli verilmelidir. Hospitalizasyon
sırasında tedavi takibi yapan hemşirelere de
düzenli olarak belli aralıklarla inhaler cihaz
eğitimi verilmelidir. Eczanelerde eczacı ve
eczane kalfalarının düşük kullanım becerileri
gözönüne alındığında eczacılık temel
eğitiminde ve iyi eczacılık uygulamaları gibi
mezuniyet sonrası meslek içi eğitimlerde
inhaler ilaç kullanımı konusunda eğitim
verilmelidir. Eczane kalfalarının meslek lisesi
veya eczane teknisyenliği gibi ön lisans eğitim
kurumundan mezun olmaları gerekmektedir,
eczacı ve eczane teknisyenleri dernekleri
tarafından düzenli eğitimleri sağlanmalıdır.
Eğitimcinin eğitimi yaklaşımı; az sayıda
uzman ile geniş populasyonlar üzerinde
eğitim vermenin en verimli metodudur34.
6. Türkiye Solunum Araştırmaları Derneği – İnhalasyon
Tedavileri Çalışma Grubu www.inteda.net
7. Lavorini F, Magnan A, Dubus JC Effect of incorrect use of
dry powder inhalers on management of patients with asthma
and COPD. Respir. Med. 102(4), 593–604 ;2008.
8. Crompton GK, Barnes PJ, Broeders Met al. The need to
improve inhalation technique in Europe: a report from the
Aerosol Drug Management Improvement
Team. Respir. Med. 100(9), 1479–1494 ;2006.
9. Toby GD Capstick , Ian J Clifton . Inhaler technique and
training in people with chronic obstructive pulmonary disease
and asthma . Respir. Med. 6(1), 91-103 ;2012.
10. Giraud V, Roche N. Misuse of corticosteroid metereddose inhaler is associated with decreased asthma stability.
Eur. Respir. J. 19(2), 246–251 ;2002.
11. Plaza, V., Sanchis, J.: Medical personnel and patient skill
in the use of metered dose
inhalers: a multicentric study. CESEA Group, Respiration,65(3),
195-198 ;1998.
12. Shrestha, M., Parupia, H., Andrews, B., Kim, S.W., Martin,
M.S., Park, D.I., Gee, E.:
Metered-dose inhaler technique of patients in an urban ED:
prevalence of incorrect
technique and attempt at education, Am J Emerg Med,
14(4),380-384;1996
13. Mirici A., Meral M., Akgün M., Sağlam L., İnandı T.:
İnhalasyon tekniklerine hasta uyumunu etkileyen faktörler,
Solunum Hastalıkları, 12, 13-21; 2001.
14. Hacıevliyagil S, Arıkan Ö, Günen H, Hastaların inhaler
kullanma becerileri . Hacettepe Üniversitesi, Eczacılık
Fakültesi Dergisi 25(2) ; 51-60 ;2005
15. Fink JB, Inhalers in asthma management: is demonstration
the key to complianse ? Respir Care;50(5):598-600; 2005
16. De Blaquiere, P., Christensen, D.B., Carter, W.B., Martin,
T.R.: Use and misuse of
metered-dose inhalers by patients with chronic lung disease.
A controlled, randomized
trial of two instruction methods, Am Rev Respir Dis, 140(4),
910-916; 1989.
17. Abadoğlu, Ö., Yalazkısa, S., Ülger, G., Paşaoğlu, G.,
Mısırligil, Z.: Doğru inhaler kullanmadadeneyimli bir hemşire
tarafından verilen eğitimin rolü, Türkiye Klinikleri AllerjiAstım Dergisi, 5(1):11-15; 2003.
18. Van der Palen, J, Klein, J.J., Kerkhoff, A.H., van
Herwaarden, C.L., Seydel,
E.R.: Evaluation of the long-term effectiveness of three
instruction modes for inhaling
medicines, Patient Educ Couns, 32(1 Suppl), 87-95; 1997.
19. Windsor, R.A., Bailey, W.C., Richards, J.M. Jr., Manzella,
B., Soong, S.J., Brooks,
M.: Evaluation of the efficacy and cost effectiveness of health
education methods to increase
medication adherence among adults with asthma, Am J
Public Health, 80(12), 1519-1521; 1990
20. Shim C, Williams MH. The adequecy of inhalation of
aerosol
from canister nebulizer. Am J Med;69:891-4;1980
21. Paterson IC, Crompton GK. Use of pressurized aerosol
by asthmatic patients. BMJ 1976;1:76-7.
22. Cordina M, McElnay JC, Hughes CM. Assessment of
a community pharmacy-based program for patients with
Kaynaklar
1.Global Inititiative for Asthma. Global strategy for asthma
management and
prevention. www.ginaasthma.com
2.Global Initiative for Chronic Obstructive Disease. Global
strategy for the diagnosis, management and prevention of
chronic obstructive pulmonary disease. www.goldcopd.org
3.Barnes, P.J. “Respiratory pharmacology: General
pharmacologic principles”, Murray,
J.F., Nadel, J.A. (Eds), Textbook of Respiratory Medicine,
Philadelphia, WB Saunders Company, 231-265; 2000.
4. Roche, N., Chinet, T., Huchon, G. Ambulatory inhalation
therapy in obstructive
lung diseases, Respiration, 64(2),
121-130, 1997
5. Barnes PJ. Decision making in asthma therapy – what is
important in clinical practice? Respir Med; 98: S1- S3; 2004
33
Sağlık Personelleri (Uzman Hekim, Aile Hekimi, Hemşire) Eczacı ve Eczane Kalfalarının
İnhaler Cihaz Kullanım Becerilerinin Değerlendirilmesi
asthma. Pharmacotherapy ;21:1196-203; 2001
23.Burton AJ. Asthma inhalation devices: what do we know?
Br. Med. J. 288(6431),
1650–1651 ;1984
24. Interiano B, Guntupalli KK. Metered-dose inhalers. Do
health care providers know
what to teach? Arch. Intern. Med. 153(1), 81–85 ;1993.
25. Hanania NA, Wittman R, Kesten S, Chapman KR. Medical
personel’s knowledge of and ability to use inhaling devices.
Metered-dose inhalers, spacing chambers, and breath
actuated dry powder inhalers. Chest 105(1), 111–116 ;1994.
26. Basheti I, Reddel HK, Armour CL,Bosnic-Anticevich SZ.
Pharmacists’
understanding of patient education on metered-dose inhaler
technique. Ann. Pharmacother. 34(11), 1249–1256 ;2007
27. Chopra, N., Oprescu, N., Fask, A., Oppenheimer, J.: Does
introduction of new “easy to
use” inhalational devices improve medical personnel’s
knowledge of their proper use?,
Ann Allergy Asthma Immunol, 88(4), 395-400; 2002
28. Crompton GK. How to achieve good compliance with
inhaled asthma therapy. Respir Med; 98: S35- S40; 2004
29. Görgüner, M., Mirici, A., Kaynar, H., Özbakış, G.,
Mısırlıoğlu, F., Çildağ, Hekimlerimizin inhalasyon cihazlarının
kullanımıyla ilgili bilgilerinin değerlendirilmesi, Solunum,20,
243-250; 1996.
30. Akkaya, E., Yılmaz, A., Baran, A., Baran, R., Sarıbaş,
E., Kılıç, Z., Şadoğlu, T.: İnhalasyon cihazlarının kullanım
tekniklerinin sağlık personeli ve hastalarda değerlendirilmesi,
Solunum, 20, 235-242; 1996
31. Dinmezel, S., Özdemir, T., Öğüş, C., Çilli, A.: Hemşire
eğitiminin hastaların inhalasyon cihazlarını kullanmaları
üzerine etkileri, Akciğer arşivi, 4(2), 89-94, ;2003.
32. Ünlü, M., Şahin, Ü., Öztürk, M., Akkaya, A.: Sağlık
personeli ve eczacıların inhalasyon aletlerinin kullanımıyla
ilgili bilgilerinin araştırılması, Solunum Hastalıkları, 12, 8-12
;2001
33. Resnick DJ, Gold RL, Lee-Wong M, Feldman BR,
Ramakrishnan R, Davis WJ. Physicians’ metered dose
inhaler technique after a single teaching session. Ann Allergy
Asthma Immunol.;76:145-8; 1996
34.Basheti A, Carol L, Reddel K . long term maintenance of
pharmacists’ inhaler technique demostration skills. American
journal of Pharmaceutical education 73(2); 2009
35. Yılmaz A, Bayramgürler B, Akaya E. Evaluation of the
usage techniques of the inhalation devices and the effect of
training nurses. Turkish Respir J; 2: 13- 6; 2001
36. Lenney J, Innes JA, Cromptom GK. Inappropriate inhaler
use: assessment of use and patient preference of seven
inhalation devices. Respir Med; 94: 496- 500; 2000
37. King D, Earnshaw SM, Delaney JC. Pressurized aerosol
inhalers:
The cost of misuse. Br J Gen Pract;45:48-9 ; 1991
38. Lewis RM, Fink JB. Promoting adherence to inhaled
therapy . Respir Care Clin North Am;7;277-301; 2001
39. Fink B , Rubin K. Problems with inhaler use: A call for
improved clinician and patient education . Respir Care 50;10,
1360-1375 ;2005.
34
Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Tıp Dergisi 2014; 54 (1)
Klinik Çalışma
ÜST SOLUNUM YOLU OBSTRÜKSİYONU CERRAHİ
TEDAVİSİ İLE MONOSEMPTOMATİK ENÜRESİS
NOKTURNA İLİŞKİSİ
Özlem YÜKSEL¹, Alpaslan YÜKSEL 2
Özet
Üst solunum yolu obstrüksiyonuna (ÜSYO)
sebep olan tonsiler hipertrofi,adenoid
hipertrofisi, veya her ikisinin beraber
bulunduğu durumların monosemptomatik
nokturnal
enürezisin
(MNE)
etyolojik
sebeplerinden biri olduğu bildirilmiştir.Biz bu
çalışmamızda ÜSYO nedeniyle opere edilen
hastalarda MNE nin iyileşme oranlarını
kontrol grubu ile karşılaştırdık.Operasyon
öncesi MNE oranı çalışma grubunda %31
kontrol grubunda %37 saptandı.(P=0.41)
Post operatif dört ay sonra iyileşme oranları
çalışma grubunda %45, kontrol grubunda
%44 saptandı.(P=0.55) Sonuç olarak ÜSYO
cerrahi tedavisi ile MNE iyileşmesi arasında
ilişki bulunamadı
Anahtar sözcükler: Üst Solunum yolu
obstrüksiyonu, cerrahi tedavi, enürezis.
MNE rates were %31 and %37 (P=0.41) in
study group and control group respectively
before operation.The cure rates are %45
and %44 in study group and control group
respectively after 4 months postoperatively.
(p:0.55) We could not find any association
between surgical treatment of URTO and
MNE resolution
Key words: Upper respiratory track
infection, surgical treatmet, enuresis.
Giriş
Çocukluk dönemi 3-5 yaş arasında
mesane dolumu normal hissedilip işeme
ertelenebilmektedir. Dört yaşından itibaren
çocukların % 85 i erişkin işeme paternine
sahip olur.1-4. Bununla birlikte spinal refleks
üzerindeki kontrol mekanizması gelişmekte,
dört yaşına geldiğinde çocuk idrarını tutma
yeteneği kazanmaktadır. İdrar kaçırma
oranları 5-15 yaş arasında her yıl %15
azalmakta olup çocuk 15 yaşına geldiğinde
bu oran % 1 e düşer. Uluslararası çocuk
kontinans derneğine (ICSS) göre primer
nokturnal
enüresis
doğuştan
itibaren
yaşamı boyunca idrar tutma özelliğini
kazanamadığı
için
kuru
kalamamış
enüretikleri, sekonder enüresis ise en az altı
ay boyunca idrar tutma yeteneği kazandıktan
sonra tekrar idrar kaçıran enüretikleri
kapsar. Sadece geceleri altını ıslatanlar
monosemptomatik enüresis (MNE), bunun
THE RELATIONSHIP BETWEEN SURGICAL
MANAGEMENT OF UPPER RESPIRATORY
TRACT
AND
MONOSYMPTOMATIC
ENURESIS NOCTURNA
Abstract
Upper respiratory tract obstruction (URTO)
caused by tonsiller hypertrophy, adenoid
hypertrophy or both of them have been
reported as one of the etiologic reasons of
monosymptomatic enuresis nocturna( MNE).
We aimed to compare rates of MNE recovery
in children with URTO and control group. The
1 Özel Üsküdar Anadolu Hastanesi KBB Bölümü
2 Başkent Üniversitesi Tıp Fak. İstanbul Uygulama ve Araştırma Hastanesi Üroloji Kliniği
Yayın Gönderim ve Kabul Tarihi: 17.08.2012 - 19.09.2012
35
Üst Solunum Yolu Obstrüksiyonu Cerrahi Tedavisi ile Monosemptomik Enüresis Nokturna İlişkisi
yanı sıra gündüz kaçırması olan olgular ise
polisemptomatik enüresis nokturna şeklinde
tanımlanmaktadır. Enüresisli çocukların % 80
nin monosemptomatik olduğu bilinmektedir.
MNE etiolojisinde uyku ile ilişkili faktörler,
antidiüretik hormon (ADH) salınımındaki
anormallikler, genetik faktörler , noktürnal
poliüri, psikolojik faktörler, maturasyonel
gecikme
olabileceği
raporlanmıştır.5,6
Üst
solunum
yolu
obstrüksiyonunun
MNE ile ilişkisi bir çok çalışmada rapor
edilmiştir.7-10 Tonsiller hipertrofi ve adenoid
hipertrofisi özellikle çocuklarda üst solunum
yolu obstrüksiyonunun en sık sebepleri olup
MNE etyolojisi içinde yer almaktadır. Bir çok
çalışma adenotonsiller hipertrofinin MNE
ile birlikteliğinden söz etmektedir. Biz bu
çalışmada üst solunum yolu obtrüksiyonunun
cerrahi tedavisinin MNE nin iyileşmesindeki
etkisini araştırdık.
ve cerrahi tedaviye hazırlanan yaş ortalaması
8.7±2.1 yıl 23’ü kız olan 65 çocuktan, kontrol
grubu da üst solunum yolu obstrüksiyonu
dışında
ameliyat olacak 7’si kız
30
çocuktan seçildi. Ürolojik veya nöroürolojik
sebeplerden dolayı idrar kaçıran çocuklar
çalışma dışında tutuldu. Hasta yakınlarının
hepsine aydınlatılmış onam formu imzalatıldı.
Operasyondan önce ve operasyondan 4 ay
sonra yatağı ıslatma sayısı, günlük işeme
sayısı, haftalık dışkılama sayısını içeren
anket dolduruldu. Sonuçlar Fisher´s testi ile
değerlendirilip P<0.05 değeri istatistiksel
olarak anlamlı kabul edildi.
Sonuçlar
Günlük
işeme
sayısı,
aile
öyküsü
haftalık
dışkılama
sayısı
açısından
adenoidektomi,tonsillektomi veya adenotonsillektomi yapılan çalışma grubu ile
kontrol grubu arasında istatistiksel farklılık
görülmemektedir.(tablo1)
Erkek/kız oranı
kontrol grubunda daha yüksek saptandı.
(p<0.05). Gece yatağı ıslatma sayısı
açısından istatistiksel bir fark saptanmadı.
Materyal ve Metot
Çalışmamız adenoid hipertrofisi, tonsiller
hipertrofi veya her iki sebepten dolayı üst
solunum yolu obstrüksiyonu tanısı konmuş
36
Üst Solunum Yolu Obstrüksiyonu Cerrahi Tedavisi ile Monosemptomik Enüresis Nokturna İlişkisi
Çalışma grubunda çocukların 20 tanesi (%
31), kontrol grubunda ise 11 (%37 ) tanesinde
MNE saptandı. (P=0.4)
MNE li çocuklar açısından bakıldığında
gece ıslatma sayısı, işeme sayısı, haftalık
dışkılama sayısı açısından iki grup arasında
anlamlı farklılık saptanmadı. Post operatif 4.
ayda çalışma grubunun %80’ine20, kontrol
grubunun %82’sine9 ulaşıldı. Post operatif
4. Ayda çalışma grubunun %45 inde(9/20),
kontrol grubunun %44 ünde (4/9) gece
yatak ıslatması tamamen kayboldu (P=0,55).
İki grup arasında istatistiksel farklılık
saptanmadı.
sonuçlar ortaya koyarak bizim sonuçlarımızı
desteklemektedir16.
Ancak gruplardaki hasta sayısının sınırlı
olması bu çalımadaki sınırlayıcı unsur olarak
göze çarpmaktadır. Özellikle adolesan ve
yetişkin yaş grubuyla yapılan çalışmalarda
obstrüksiyon ortadan kaldırıldıktan sonra
MNE ‘de belirgin düzelme rapor eden çalışma
ve olgu sunumlarının asla göz ardı edilmemesi
gerekir. Geniş gruplarla yapılacak prospektif
çalışmalara ihtiyaç vardır.
Kaynaklar
1.Ünal S,Akbulut A,Karabacak OR. Çocuklarda idrar
kaçırma: Nörolojik olmayan nedenler. Sürekli Tıp eğitim
Dergisi1997;6:130-2
2.Şenol s,Karacan E. Çocukların gece ve gündüz işemeleri.
Sürekli tıp eğitim Dergisi1997;6:126-8
3. Schmitt BD. Toilet training basics. Your child healthy. New
York: Bantam Books, 1994:333-7
4. RushtonHG. Wetting and functional voiding disorders.
Urologic Clinics of North America 1995;22:75-93
5.Jalkut MW,Lerman SE, ChurchillBM: EnuresisPediatr Clin
North Am 2001;48: 1461
6.Akis N, Irgil E,Aytekin N Enuresis and effective factors.
Scand J Urol and Nephrol 2002 ;36:199
7.M.İ Karaman, A.Uslu, S.Uslu, A. Nuhoglu Succesfull
treatment of nocturnal enurezis with adenoidanectomy and/
or tonsillectomy. BR.J. Urol. 81(suppl.2) 74.
8. K.M Grundfast, D:J Wittich, Adenotonsiller hypertrophy
and upper airway obstruction in evolutionary perspective,
Laryngoscope 92 (1982) 650-656
9.D.J Timms,Rapid maxillary expansion in the treatment of
nocturnal enurezis, Angle Orthod. 60(3) 229-233
10. Çınar U, Vural Ç, Çakir B ve ark. Nocturnal enurezis and
upperairway obstruction. İnt J of Ped Otorhino,59(2001) :115118
11. Basha S, Bialowas C, Ende K et al. Effectiveness of
adenotonsillectomy in the resolution of nocturnal enurezis
secondary obstructive sleep apnea. Laryngoscope; 115: 1101
12. Firoozi F, Batniji R, Aslan AR et al. Resolution diurnal
incontinence and nocturnal enurezis after adenotonsilectomy
in children. J Urol 2006;70:1351
13. Weider DJ, Sateia MJ, and West RP: Nocturnal enurezis
in children with upper airway obstruction . Otolaryngol Head
Neck Surg 1991; 105:427
14. Yeung CK, Chiu HN, Sit FK: Sleep disturbance and bladder
dysfunction in enuretic children with treatment failure. Fact or
fiction? Scan j Urol Nephr, supply 1999; 202: 20.
15. Lackgren G, Neveus T and Stenberg a: Diurnal
plasma vasopressin and urinary output in adolescents
with monosymptomatic nocturnal enurezis. Acta Paediatr
1997;86;:385
16. Kalorin C, Mouzakes J, Gavin J et.al Tonsillectomy does
not improve bedwetting: Results of a prospective controlled
trial. The j of urol 2010; 184: 2527-2532.
Tartışma
Primer nokturnal enüresis etiyolojisi tam
olarak netlik kazanmamış olmakla birlikte;
genetik
faktörlerin,
azalmış
mesane
kapasitesinin, gece artan diürezin, anormal
artmış antidiüretik hormon salınımı gibi
faktörlerin etkili olabileği düşünülmektedir.
Nokturnal enüresis sıklığı çocuklarda %
5-15 arasında değişmektedir. Üst solunum
yolu obstrüksiyonu ile enüresis bağlantısını
oluşturan en önemli mekanizma; artmış
solunum yükü, azalmış alveolar kapasite
ve bunların sonucunda artmış serum atrial
natriüretik peptit düzeyidir. Atrial natriüretik
peptit diürese neden olur. Bu bilglerin
ışığında üst hava yolu obstrüksiyonunun
giderilmesinin
enüresisde
iyileşmeye
neden olacağı beklenmektedir. Literatüre
bakıldığında MNE nin üst solunum yolu
obstrüksiyonu ile birlikteliği %33-42 arasında
rapor edilmiş11,12. Bizim çalışmamızda bu oran
%31 olarak yüksek saptandı ancak kontrol
grubunda da bu oran yüksekti (%37). Weider
ve arkadaşlarının13 115 enüretik çocukla
yürüttükleri çalışmada operasyondan altı
ay sonra hastaların %76’sında enüresis
tamamen iyileşmiş ya da belirgin bir iyileşme
göstermiştir. Yeung yaptığı çalışmada 25 MNE
li hastanın gündüz ve gece idrar miktarlarında
bir farklılık olmadığını rapor etti14. Lackgran
enüretik ve enüretik olmayan hastalarda
plazma
vasopressin
sekresyonunda
bir farklılık olmadığını gösterdi15. Bu
iki çalışmanın sonuçları bizim çalışma
sonuçlarımızı desteklemektedir. Kalorin ve
arkadaşlarının sonuçları da üst solunum yolu
obstrüksiyonuna yönelik cerrahi tedavinin
MNE tedavisini iyileştirmediği yönünde
37
Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Tıp Dergisi 2014; 54 (1)
Klinik Çalışma
TINEA KAPITIS PROFUNDA: RETROSPEKTİF
DEĞERLENDİRME
Sema AYTEKİN ¹, Erhan AYHAN 2
teması olanlarda saptandı. İd reaksiyonu ile
lezyon sayı ortalaması arasında anlamlı bir
ilişki görüldü (p:0,002 ). Bir hastada miyazis
gözlendi.
Sonuç: Tinea kapitis profundalı hastaların
çoğunda
hayvanlarla
temas
hikayesi
saptandı. Hayvanlarla temas hikayesi
olanlarda id reaksiyonu ve lezyon sayısının
arttığı saptandı. Bu çalışmada erkek
çocukların oranı diğer çalışmalara göre daha
az sıklıkta saptandı. Bu durum bölgemizde
tinea kapitis süperfisyalisin, profundaya
ilerlemeden önce erkek çocukların sağlıktan
daha öncelikli yararlanması ve daha erken
tedavi almaları nedeniyle olabilir.
Anahtar Kelimeler: Tinea kapitis profunda,
id reaksiyonu
Özet
Amaç: Tinea kapitis profunda (TKP),
pürülan akıntı ve bölgesel lenfadenopatinin
eşlik ettiği süpüratif, ağrılı nodüller ile
karakterizedir.
Sosyoekonomik
düzeyi
düşük ve kalabalık yaşayan ailelerde daha
sık görülür. Kliniğimizde yatarak tedavi
gören tinea kapitis profundalı hastaları
inceleyerek bölgemizde görülen olgularda
klinik, demografik ve çevresel özelikleri
değerlendirmeyi amaçladık.
Gereç ve Yöntem: Kliniğimizde TKP tanısı
ile yatarak tedavi gören, yaşları 2-11
arasında değişen 27 (13 kız, 14 erkek) hasta
retrospektif olarak incelendi. Demografik,
klinik ve çevresel özellikler kaydedildi.
Sonuçlar SPSS 16.0 istatistik yazılımı ile
analiz edildi.
Bulgular: Onüç hasta kız, 14 hasta erkek
olup yaş ortalamaları 6.04 ± 2.50 idi. Hastalık
süresi 15 gün ile 4 yıl arasında değişmekteydi.
Lezyon sayı ortalaması 3.74±3.9 idi.
Ondokuz hastada (% 70) hayvanlarla
temas hikayesi vardı. Hayvanlarla teması
olanların lezyon sayı ortalaması 4.63±4.4,
olmayanların ise 1.62±0.74 1.62± idi (p:
0.104). Ondört hastada (%51.8) lezyonların
başlangıcı ilkbahar mevsimi içindeydi (p:
0,015). Beş hastada (%18.5) id reaksiyonu
vardı. İd reaksiyonu sadece hayvanlarla
TINEA CAPITIS PROFUNDA:
A RETROSPECTIVE EVALUATION
Summary
Background and Design: Tinea capitis
profunda
is
a
disease
associated
with purulent discharge and
regional
lymphadenopathy which characterized with
suppurative and painful nodules. It is seen
more common in families living crowded
and low socioeconomic status. We aimed
to evaluate the clinical, demographic and
1. Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi ve Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastaneleri Deri ve Zührevi
Hastalıklar Klinikleri
2. Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Deri ve Zührevi Hastalıklar Kliniği
Yayın Gönderim ve Kabul Tarihi: 06.08.2012 - 08.09.2012
38
Tinea Kapitis Profunda: Retrospektif Değerlendirme
environmental features of cases in the our
region that analysed patients with tinea
capitis profunda hospitalized in the our clinic
Material and Method: Twenty-seven
patients (13 female, 14 male) were analysed
retrospectively who varied between ages
2-11 and treated with diagnosis tinea capitis
profunda in the our clinic. Demographic,
clinical and environmental features were
enrolled. The results were analysed with
SPSS 16.0 statistical software
Results: Thirteen patients were female, 14
were male. The mean of ages were 6.04 years.
The duration of disease varied between
15 days to 4 years. The mean of lesions
number were 3.62. Nineteen of patients
(70%) had history of contact with animals.
The mean of lesions number in individuals
being history of contact with animals were
4.62, in those without it were 1.62 The onset
of lesions 14 of patients (51.8%) were in
spring season (p: 0.015). Five of patients
(18.5%) had id reaction and this finding was
described in contact with animals only. The
relationship with id reaction and the mean of
lesions number was statistically significant
(p: 0.002). One of patients was observed
myiasis.
Conclusion: Tinea capitis profunda is
usually seen which had with direct contact
to animals. Also in these patients are
described increased the number of lesions
and probability of id reaction. In this study,
less frequently of male patients according to
other studies might be because of treated
earlier and the benefit of priority from healthy
before who progression to tinea capitis
profunda in the our region.
Key Words: Tinea capitis profunda, id
reaction
süperfisiyalis gibi başlar, daha sonra saçlı
deride değişik büyüklüklerde püstül ve
nodüller oluşarak tümöral bir görünüm
kazanan lezyonun üzerinde kan ve püyden
oluşan kalın bir kurut tabakası oluşur2,3.
Genellikle 3-7 yaşları arasındaki erkek
çocuklarda görülür4,5,6. Ülkemizde tinea
kapitis görülme sıklığı ile ilgili çok sayıda
çalışma bulunmaktadır5-10. Sosyoekonomik
düzeyi düşük ve kalabalık yaşayan
ailelerde daha sık görülür4. Kliniğimizde
yatarak tedavi gören TKP’lı hastaları
inceleyerek bölgemizde görülen olgularda
klinik, demografik ve çevresel özelikleri
değerlendirmeyi amaçladık.
Bireyler ve Yöntem
Nisan 2007 ile Temmuz 2011 tarihleri arasında
Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Deri ve Zührevi
Hastalıklar kliniğinde TKP tanısı ile yatarak
tedavi gören, yaşları 2-11 arasında değişen
27 (13 kız, 14 erkek) hasta retrospektif olarak
değerlendirilmiştir. Hastalar yaş, cinsiyet,
yaşadığı bölge (kentsel/kırsal), hastalık
süresi, hayvanlarla temas, ailede veya
yakın çevrede hastalık öyküsü, lezyon sayı
ve büyüklüğü, saçlı deri dışında lezyon ve
id reaksiyonu varlığı ile kullandığı tedaviler
açısından değerlendirilmiştir. Lezyondan
direk mikroskobi ve mikotik kültür sonuçları
kaydedilmiştir.
İstatistiksel değerlendirmede SPSS 16.0
programı kullanılmıştır. Veriler KolmogorovSmirnov ve Anova testleri ile düzenli dağılım
ve homojenitesi kontrol edildikten sonra
Chi-Square ve Mann Whitney U testleri
kullanılarak değerlendirilmiştir. P değerleri
0.05’in altında anlamlı olarak kabul edilmiştir.
Ancak hastaların çoğunda direk bakı ve kültür
sonuçlarına ulaşılamadığından dermatofit tip
tayini değerlendirilmeye alınmamıştır.
Giriş
Tinea kapitis, çocuklarda en yaygın görülen
dermatofit infeksiyonudur. Klinik görünüm
asemptomatik
taşıyıcılıktan
seboreik
dermatit,
alopesi
areatanın
minimal
inflamasyonlu peçleri, siyah noktalı alopesi,
kerion (tinea kapitis profunda), agminat
follikülit, favusa kadar değişir1. Tinea kapitis
profunda (TKP) pürülan akıntı ve bölgesel
lenfadenopatinin eşlik ettiği süpüratif, ağrılı
nodüller ile karakterizedir. Tinea kapitis
Bulgular
Çalışmaya alınan 27 hastanın % 51.8’i
(14 hasta) erkek, %48.2’si (13 hasta) kız
çocuğu idi. Yaş ortalamaları 6.04 ± 2.50
(yaş aralığı 2-11) olarak saptandı. Bu oran
erkeklerde 5.85 ± 2.47, kızlarda 6.23 ± 2.61
idi. Hastalık süreleri 15 gün ile 4 yıl arasında
değişmekteydi. Lezyon sayı ortalaması
3.74±3.9 (1-16) idi. Bu oran erkeklerde 3.64
± 4.34, kızlarda 3.84 ± 3.62 olarak saptandı.
39
Tinea Kapitis Profunda: Retrospektif Değerlendirme
Tinea kapitis profundalı bir hastanın
klinik görünümü Şekil 2’de görülmektedir.
Hastaların % 70’inde (19 hasta) hayvanlarla
temas hikayesi saptandı. Hayvanlarla teması
olan ve olmayanların oranı 2.85 olmasına
rağmen istatistiksel olarak anlamlı fark
saptanmadı (p: 0.104). Hayvanlarla teması
olanlarda lezyon sayı ortalaması 4.63±4.4,
olmayanlarda (8 hasta) ise 1.62±0.74 idi.
Hastaların %51.8’inde (14 hasta) lezyonun
başlangıç tarihi ilkbahar ayları olarak tespit
edildi. Bu oran anlamlı olarak değerlendirildi
(p: 0.015). Hastaların aylara göre dağlımı
Şekil 1’de gösterilmiştir. On iki hastada
(%44.4) ailede benzer hastalık, 2 hastada
(%7.4) yakın çevrede benzer hastalık, 5
hastada (%18.5) ilk tedavi olarak steroid
kullanım öyküsü mevcuttu. Hastaların
%74.1’i polikliniğimize başvuru öncesi
antifungal tedavi kullanmıştı. Hastaların %
18.5’inde saçlı deri dışında tinea korporis
lezyonları saptandı. İd reaksiyonu hastaların
%18.5’inde tespit edildi. İd reaksiyonu
sadece hayvanlarla teması olan hastalarda
mevcuttu. Lezyon sayısı 1 (10 hasta) ve 2 (7
hasta) olan toplam 17 hastada id reaksiyonu
görülmezken, lezyon sayısı 3 (1 hasta), 9 (1
hasta), 10 (2 hasta), 16 (1 hasta) olan toplam
5 hastada id reaksiyonu saptandı. Bu durum
istatistiksel olarak anlamlıydı (p: 0.002). İd
reaksiyunu tipi papüler ve püstüler formdaydı
(Şekil 3). Hastaların klinik özellikleri Tablo
1’de özetlenmiştir. Bir hastada ise miyazis
saptanmış ve yaklaşık 15 adet larva cerrahi
olarak debride edilmiştir.
Hastalarda TKP tedavisinde terbinafin 3-6
mg/kg/gün dozunda 6-8 hafta süresince
kullanılmıştır. İd reaksiyonuna yönelik ise
topikal steroid ve antihistaminikler tercih
edilmiştir.
Tartışma
Tinea
kapitis
özellikle
prepubertal
çocuklarda görülen saçlı derinin dermatofit
infeksiyonudur4. Tinea kapitis profunda ise
tinea kapitisin inflamatuar klinik bir tipidir11,12.
Dünyada ve ülkemizde tinea kapitis genellikle
erkeklerde daha sık gözlenmektedir5,7,8,13-19.
Çok az sayıda çalışmada kız oranı daha
yüksek saptanmıştır20,21. Metin ve ark.
tarafından Van’da yapılan bir çalışmada
13 hastada tinea kapitis süperfisyalis,
26 hastada TKP bir hastada tinea kapitis
favoza saptanmış ve hastaların %70’i
erkek, %30’u kız olarak tespit edilmiştir6.
Altındiş ve ark. Orta Anadolu’da 4760
okul çağı çocuklarında yaptığı taramada
10 erkek, 6 kız olmak üzere 16 çocukta
(5’inde TKP) klinik ve mikrobiyolojik olarak
tinea kapitis tespit etmişlerdir8. İlkit ve ark.
Adana’da okul taramasında 5143 çocuğu
değerlendirmiş ve 10 erkek çocukta tinea
kapitis saptamışlardır5. Gümüşay ve ark.
Adana’nın Ceyhan ilçesinde 9576 öğrenci
arasından 8 erkek, 1 kız çocukta tinea
kapitis saptamışlardır. Bu hastaların 7’sinde
tinea kapitis süperfisyalis, 1’inde TKP tespit
edilmiştir18. İtalya’da 489 tinea kapitisli
hastanın %6.4’ünde, Pakistan’dan yapılan
bir çalışmada ise 142 tinea kapitisli hastanın
%20.4’ünde TKP saptamışlardır1,12. Tinea
kapitisin erkeklerde daha sık görülmesi daha
aktif olmaları, saçlarının daha kısa kesilmesi
40
Tinea Kapitis Profunda: Retrospektif Değerlendirme
yüksektir. Ayrıca tinea kapitis süperfisyalis
tanısı konulmasına ve uygun tedavi verilmesine
rağmen bu tedavinin aile tarafından düzenli
ve doğru biçimde uygulanamaması hastalığın
ilerlemesine ve TKP formunun ortaya
çıkmasına neden olabilir. Bazı hastalarda
psoriazis, seboreik dermatit gibi eritemli
skuamlı hastalık düşünülerek topikal steroid
uygulanması prevalansı arttıran etkenlerden
diğeridir. Çalışmamızda 5 hastada (%18.5) ilk
tedavi olarak topikal steroid kullanım öyküsü
mevcuttu.
İd reaksiyonu tinea kapitisli hastaların
yaklaşık
%4-5’inde
görülmektedir11,24.
Tinea kapitiste id reaksiyonu tipleri papüler,
püstüler, veziküler, eritema nodozum, erizipel,
eritema multiforme gibi formlarda görülebilir
ve dermatofit antijenlerine karşı immünolojik
reaktivite
sorumlu
tutulmaktadır11,24-26.
Genellikle sistemik antifungal tedavisinden
hemen sonra yüzde başlar ve gövdeye
yayılır27. Çalışmamızda id reaksiyonu %18.5
gibi yüksek oranında görüldü. İd reaksiyonu
tipi papüler ve püstüler olarak saptandı. İd
reaksiyonu lezyon sayısı 3 ve daha fazla
olan, sadece hayvanlarla teması olan
hastalarda görüldü. Lezyon sayısının fazla
olmasının antijenik yükü artırarak inflamatuar
ve buna bağlı olarak etken olan ajanın
daha kolay bulaşmasına bağlanmıştır. 2003
yılında Diyarbakır’da yapılan bir çalışmada
124 tinea kapitis hastasının 64’ü (%51,6)
erkek, 60’ı (%48.4) kız olarak saptanmış7.
Çalışmamıza dahil edilen 27 hastanın
%51.8’i erkek, %48.2’si kız idi. Ülkemizde
tinea kapitis genellikle 2-21 yaşları arasında
görülmektedir5,6,8,19.
Çalışmamıza
dahil
edilen hastaların yaşları ise 2-11 arasında
değişmekteydi.
Hayvanlarla teması olanlarda lezyon sayısı
daha fazla idi. Hayvanlarda dermatofit
infeksiyonu genellikle ahırlarda kapalı ve
nemli ortamlarda kaldıkları kış aylarında
gözlenmektedir.
İnkübasyon
dönemleri
6-8 hafta arasında değişmektedir22,23.
Çalışmamızda
hastalarda
lezyonların
başlangıcı anlamlı olarak en sık ilkbahar
aylarında
gözlenmiştir.
Kış
aylarında
hayvanlarla temas sonrası inkübasyon süresi
düşünülürse hastalığın ortaya çıkmasının
ilkbahar aylarına denk gelmesinin doğal
olduğu düşünülür.
Bölgemizde
hastalığın
prevalansı
sosyoekonomik düzeyin düşük olması,
kalabalık aile yaşamı, hayvancılık temelli
geçim kaynağı, kırsal yerleşim nedeniyle
41
Tinea Kapitis Profunda: Retrospektif Değerlendirme
Griseofulvinin daha uzun süre kullanılması
gerekmektedir. Terbinafin trikofiton türlerinde
2-4 hafta kullanılırken, mikrosporum türlerinde
ise 8-12 hafta kullanılması gerekmektedir29.
Hastalarımızda zoofilik suşların etken olma
ihtimali daha yüksek olduğundan çoğunda
terbinafin sekiz hafta süresince kullanılmıştır.
İd reaksiyonuna yönelik ise topikal steroid
ve antihistaminikler tercih edilmiştir.
Sonuç olarak bölgemizde hayvanlarla yakın
temas ile lezyon sayısı ve id reaksiyonun
arttığı görülmektedir. Ayrıca erkek çocukların
oranının diğer çalışmalardan daha az olması,
bölgemizde erkek çocukların sağlıktan daha
öncelikli yararlanması ve daha erken tedavi
reaksiyonu şiddetlendirdiği düşünülebilir.
Miyazis derideki herhangi bir yaranın sinek
larvaları tarafından infeste edilmesidir.
Tedavisinde mekanik temizlik, kloroform,
mineral yağlar kullanılabilir28. Literatürde
kerion lezyonunun larvalar tarafından
infestasyonuna
yönelik
bir
bilgiye
rastlanmamıştır. Hastamızda yaklaşık 15
adet larva cerrahi olarak debride edilmiştir.
Tinea kapitis tedavisinde griseofulvin
yıllardır altın standart olarak kullanılmaktadır.
Daha yeni oral antifungal ajanlar olan
terbinafin, ıtrakonazol ve flukonazol tinea
kapitis tedavisinde griseofulvin kadar etkili
ve potansiyel yan etkileri de benzerdir.
42
Tinea Kapitis Profunda: Retrospektif Değerlendirme
almaları nedeniyle TKP gelişmeden tedavi
edilmiş olmaları nedeniyle olabilir.
15. Venugopal PV, Venugopal TV. Tinea capitis in Saudi
Arabia. Int. J Dermatol 1993;32:39–40.
16. Pereiro MM, Pereiro M, Pereiro MJ. Review of
dermatophytoses in Galicia from 1951 to 1987, and
comparison with other areas of Spain. Mycopathologia
1991;113:65–78.
17. Moore MK, Suite M. Tinea capitis in Trinidad. J. Trop.
Med. Hyg 1993;96:346–8.
18. Gümüssay T, Ilkit M. Epidemiology of tinea capitis in
Ceyhan district, Adana in Çukurova region, Turkey. Mycoses
2006;49:346-9.
19. Aktas E, Karakuzu A, Yigit N. Etiological agents of tinea
capitis in Erzurum, Turkey. Journal de Mycologie Médicale
2009;19:248-252.
20. Vidotto V, Garcia R, Ponce LM, Valverde M, Bruatto M.
Dermatophytoses in Cusco (Peru). Mycoses 1991;34:183-6.
21. Shtayeh MS, Arda HM. Incidence of dermatophytosis in
Jordan with special reference to tinea capitis. Mycopathologia
1985;92:59–62.
22. Ozkanlar Y, Aktas MS, Kireci E. Mycozoonosis Associated
with Ringworm of Calves in Erzurum Province, Turkey. Kafkas
Üniv Vet Fak Derg 2009;15:141-4.
23. M, Cinar M, Ocal YildirimN, Yagci BB, Askar S. Prevalence
of Clinical Dermatophytosis and Oxidative Stress in Cattle.
Journal of Animal and Veterinary Advances 2010;9:1978-82.
24. Grappel SF, Bishop CT, Blank F. Immunology of
dermatophytes and dermatophytosis. Bacteriol Rev
1974;38:222-50.
25. Bassi N, Kersey P. Erythema nodosum complicating
a case of kerion celsi of the scalp due to Trichophyton
mentagrophytes. Clin Exp Dermatol 2009;34:621-2.
26. Atzori L, Pau M, Aste M. Erythema multiforme ID reaction
in atypical dermatophytosis: a case report. J Eur Acad
Dermatol Venereol 2003;17:699-701.
27. Elewski BE, Hazen P: The superficial mycoses and
dermatophytes. J Am Acad Dermatol 1989;21:655-73.
28. Robbins K, Khachemoune A. Cutaneous myiasis: a review
of the common types of myiasis. Int J Dermatol 2010;49:10928.
29. Kakourou T, Uksal U. Guidelines for the Management of
Tinea Capitis in Children. Pediatr Dermatol 2010;27:226-8.
Kaynaklar
1. Jahangir M, Hussain I, Khurshid K, Harron TS:. A
Clinicoetiologic correlation in tinea capitis. Int J Dermatol
1999;38;275-8.
2. Baykal C. Dermatoloji Atlası. 2’inci Baskı. Türkiye. Argos,
2004;11-12.
3. Gupta AK, Summerbell RC. Tinea capitis. Med Mycol
2000;38:255–87.
4. Elewski B. Tinea capitis: a current perspective. J Am Acad
Dermatol 2000;42:1–20.
5. Ilkit M, Demirhindi H, Yetgin M, Ates A, Bicer AT, Yula E.
Asymptomatic dermatophyte scalp carriage in school children
in Adana, Turkey. Mycoses 2007;50:130-4.
6. Metin A, Subasi S, Bozkurt H, Çalka Ö. Tinea capitis in Van,
Turkey. Mycoses 2002;45:492-5.
7. Akpolat NÖ, Akdeniz S, Elci S, Atmaca S, Özekinci T. Tinea
capitis in Diyarbakır, Turkey. Mycoses 2005;48:8-10.
8. Altındis M, Bilgili E, Kiraz N, Ceri A. Prevalence of tinea
capitis in primary schools in Turkey. Mycoses 2003;46:21821.
9. Metintas S, Kiraz N, Arslantas D, Akgün Y, Kalyoncu
C, Kiremitci A, et al. Frequency and risk factor of
dermatophytosis in students living in rural areas in Eskisehir,
Turkey. Mycopathologia 2004;157:379-82.
10. Tümbay E, Varol A, Karaman A, Demir O. Incidence and
agents of dermatophytoses encountered between 1974 and
1979 in the Aegean region. J Türk Microbiol Soc 1982;12:7082.
11. Liu ZH, Shen H, Xu AE. Severe kerion with dermatophytid
reaction presenting with diffuse erythema and pustules.
Mycoses 2011;54:650-2.
12. Aste N, Pau M, Biggio P. Kerion celsi: a clinical
epidemiological study. Mycoses 1998;41:169–73.
13. Khosravi AR, Aghamirian MR, Mahmoudi M.
Dermatophytoses in Iran. Mycoses 1994;37:43–8.
14. Romano C. Tinea capitis in Siena, Italy. An 18-year survey.
Mycoses 1999;42:559-62.
43
Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Tıp Dergisi 2014; 54 (1)
Klinik Çalışma
SARKOİDOZ OLGULARININ KLİNİK, LABORATUAR,
RADYOLOJİK ÖZELLİKLERİ VE TAKİP SONUÇLARI
Sinem GÜNGÖR ¹, Bilgen Begüm AFŞAR 2, Belma Akbaba BAĞCI3, Murat YALÇINSOY 4,
Halil İbrahim YAKAR 4, Olga AKKAN 4, Esen AKKAYA 4
Özet
Sarkoidoz, nedeni bilinmeyen, multisistemik,
nonkazeifiye granülomlarla seyreden bir
hastalıktır.
Çalışmamızda
kliniğimizde
takip edilmekte olan sarkoidoz olgularının
demografik
özellikleri,
ilk
başvuru
şikayetleri, tüberkülin cilt testi, biyokimyasal parametreleri, radyolojik özellikleri,
evreleri, solunum fonksiyon testi ve DLCO
ölçümleri, tanı, tedavi ve takip sonuçları
değerlendirildi. Çalışmaya yaş ortalaması
43,2 (Min: 20 Max:75) olan 131 (K: 85 -%
64,8 E: 46 - % 35,2 ) olgu alındı. Başvuru
anında %16,7 (n:22) olgu şikayetsizken,
en sık rastlanan şikayet öksürük (%39,6)
idi. Laboratuar verileri değerlendirildiğine
82 (% 62,5) olgunun serum anjiotensin
konverting enzim (ACE) değeri yüksek (>40
mg/dl) saptandı. Akciğer grafileri Siltzbach
Evreleme Sistemine göre sınıflandırıldığında;
Evre 1: 80 (%61) Evre2: 42 (%32) Evre 3: 9
(%7) idi. Mediastinoskopi (% 29,7) en sık
kullanılan tanı yöntemiydi. 100 (% 76,3)
olgu ilaçsız takip edilmekteyken, 26 (%19,8)
olguya kortikosteroid, 4 (%3,1) olguya
inhale kortikosteroid ve 1 (%0,8) olguya
pentoksifilin tedavisi başlandı.
Sonuç olarak sarkoidoz, iyi prognozlu
bir hastalıktır ve büyük oranda spontan
remisyonla seyretmektedir. Ülkemizdeki
sıklığı ve seyri tam olarak bilinmemekle
birlikte düzenli takip ve pulmoner /
extrapulmoner tutulumların sorgulanması,
tedavi gecikmesinin önlenmesinin yanı sıra
hastalığın seyrini ve prognozunu saptamak
açısından da büyük önem taşımaktadır.
Anahtar Kelimeler: Sarkoidoz, laboratuar
parametreleri, klinik, tedavi, prognoz
THE CLINICAL, LABORATORY,
RADIOLOGIC FEATURES AND
FOLLOWING RESULTS OF SARCOIDOSIS
CASES
Summary
Sarcoidosis is a multisystem disease with
unknown etiology and progresses with
non caseating granuloma. We evaluated
the demographic features, first application
complaints, tuberculin skin test, laboratory
parameters, radiologic stage, pulmonary
function test and DLCO, diagnosis, treatment
and following up results for sarcoidosis
patients in our clinic. In this study, 131 (F: 85
- 64,8% M: 46 - 35,2% ) cases, average age
43,2 (Min: 20 Max:75) years were included.
1 Universal Çamlıca Hastanesi, Göğüs Hastalıkları, İstanbul
2 Uzun Mehmet Göğüs ve Meslek Hastalıkları Hastanesi, Göğüs Hastalıkları, Zonguldak
3 Necip Fazıl Şehr Devlet Hastanesi, Göğüs Hastalıkları, Kahramanmaraş
4 Süreyyapaşa Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Göğüs Hastalıkları, İstanbul
Yayın Gönderim ve Kabul Tarihi: 15.08.2012 - 16.09.2012
44
Sarkoidoz Olgularının Klinik, Laboratuar, Radyolojik Özellikleri ve Takip Sonuçları
olgularının
demografik
özellikleri,
ilk
başvuru şikayetleri (halsizlik, göğüs ağrısı,
terleme, nefes darlığı, öksürük, balgam,
kilo kaybı, ciltte sertlik, ciltte kızarıklık, kanlı
balgam), tüberkülin cilt testi, biyokimyasal
parametreleri, radyolojik özellikleri, evreleri,
solunum fonsksiyon testi ve DLCO ölçümleri,
tanı, tedavi ve takip sonuçları değerlendirildi.
Bu olgulardan 70’inin sonuçları 2004 yılında
bildirilmişti4. Halen bu olguların da içinde
olduğu 131 olgu çalışmaya alındı. Sarkoidoz
tanısında, histopatolojik olarak kazeifikasyon
göstermeyen granülomların gösterilmesi ve/
veya klinik radyolojik uygunluk esas alındı.
Histolojik tanı için biyopsi alınmasına izin
vermeyen ve/veya Löfgren sendromlu
olgularda klinik ve radyolojik uyumluluk
ve diğer hastalıkların dışlanmasının yanı
sıra galyum sintigrafisindeki uyumluluklar
ve takiplerinde sarkoidoz dışı bir hastalık
saptanmaması dikkate alındı. Tüm olgulara
fiberoptik bronkoskopi yapıldı, transbronşial
biyopsi ve/veya forseps biyopsi uygulandı.
Transbronşiyal
biopsi
sonucu
tanı
konamayan olgulara histopatolojik tanı için
cilt, tükrük bezi, periferik lenf bezi, skalen
lenf bezi biyopsileri veya mediastinoskopi
yapıldı. Akciğer dışı organ tutulumu açısından
tüm olgulara ekokardiyografi, abdominal
ultrason, cilt ve göz muayeneleri yapıldı.
Radyolojik sınıflama Siltzbach sınıflamasına
göre yapıldı; Evre 0: PA akciğer grafisi
normal, Evre 1: Bilateral hiler adenopati,
Evre 2: Bilateral hiler adenopatiyle beraber
parankimal infiltrasyon, Evre 3: Hiler
adenopati olmaksızın parenkimal infiltrasyon,
Evre 4: Pulmoner fibrozis (1). Asemptomatik
evre I olgular; akciğer dışı tutulum olmadıkça
tedavi edilmedi. Evre II ve III olgular hafif
veya orta derecede semptomlu ise yakın
izlem yapılarak spontan remisyon olasılığı
göz önüne alındı. Semptomatik, solunum
fonksiyon testi bozuk, radyolojik olarak
yaygın infiltrasyonu olan olgular ve/ veya
tedavi endikasyonu olan akciğer dışı organ
tutulumlu olgularda da tedavi başlandı.
Tedavide;
naproksen,
indometasin,
pentoksifilin veya kortikosteroidler (metilprednisolon, deflazakort) kullanıldı. Kortikosteroid tedavi kararı verilen olgulara Judson
ve Arkadaşlarının altı basamaklı tedavi planı
uygulandı5. Kortikosteroid tedavi süresi
toplam bir yıl olarak programlandı. Bu
gruptaki hastaların takiplerinde progresyon
At first application 16,7 % (n:22) cases had
no complaint, the most common complaint
was cough (39,6%). According to laboratory
tests serum angiotensin converting enzyme
(sACE) levels were elevated (>40 mg/dl) in 82
(62,5 %) of cases. Stage 1: 80 (61 %) Stage
2: 42 (32%) Stage 3: 9 (7%) were detected for
Siltzbach Classification. Mediastinoscopy
(29,7%) was the most frequent diagnosis
method. 100 (76,3 %) cases were followed
without treatment, 26 (19,8 %) cases were
began corticosteroid, 4 (3,1 %) cases were
treated with inhaled corticosteroid and 1
(0,8%) case was treated with pentoxifylline.
As a result, sarcodosis is a good prognosed
disease
and
mostly
progress
with
spontan remission. The frequency and
the progress of sarcoidosis in our country
is not known clearly. Regularly following
up and pulmonary/extrapulmonary organ
involvement interrogation may prevent the
treatment delay and also may determine the
progress and prognosis of the disease.
Key
Words:
Sarcoidosis,
laboratory
parameters, clinic, treatment, prognosis
Giriş
Sarkoidoz, nedeni bilinmeyen, multisistemik,
nonkazeifiye granülomlarla seyreden bir
hastalıktır. Genellikle 20-40 yaş grubunda
görülmektedir. Akciğerler en sık tutulan
organlar olmakla beraber göz, deri, karaciğer,
kemik, eklem, kalp ve beyin tutulumu da
olabilir. Tanı genellikle klinik ve radyolojik
bulgularla, bir ya da daha fazla sistemde
kazeifikasyon göstermeyen granülomların
histopatolojik olara gösterilmesiyle konur.
Klinik seyir ve prognoz hastanın etnik
kökenine ve bölgesel faktörlere bağlı olarak
değişkenlik gösterir. Spontan remisyon
görülebileceği gibi %10-20 oranında progresif
ve kronik hastalık gelişebilmektedir1-3.
Çalışmamızda kliniğimizde takip edilmekte
olan 131 olgu demografik verileri, klinik
özellikler, takip ve tedavi sonuçları
değerlendirildi.
Gereç ve Yöntem
Süreyyapaşa Göğüs Hastalıkları ve Göğüs
Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Göğüs3
Kliniği’nde
takipli
sarkoidoz
45
Sarkoidoz Olgularının Klinik, Laboratuar, Radyolojik Özellikleri ve Takip Sonuçları
veya relaps gözlendiğinde tedavi süreleri
yeniden planlandı. Takibe alınan olguların (ilk
yıl 3 ay ara ile, ikinci yıl 6 ay ara ile, sonraki yıllar
yılda bir kez; takiplerde yakınması olan veya
radyolojik/fizyolojik progresyon görülenler
sık ara ile) prognozları değerlendirildi. Bu
değerlendirmelerde; progresyon; hastalığın
remisyon olmadan kötüleşmesi,
relaps;
kortikosteroid tedaviye bağlı parsiyel/tam
remisyonu takiben tedavi kesildikten sonra
ilk 3 yıl içinde hastalığın tekrarlaması,
rekürrens; spontan remisyondan sonra veya
kortikosteroid tedavi kesildikten sonraki 3
yıldan sonra sarkoidozun yeniden görülmesi,
remisyon; spontan olarak veya kortikosteroid
tedavinin sonlandırılmasını takiben en az
1 ay klinik ve radyolojik düzelme olarak
yorumlandı6.
Bulgular
Çalışmaya yaş ortalaması 43,2 (Min: 20
Max:75) olan 131 (K: 85 -%64,8 E:46
%-35,2) olgu alındı. Olgularda en sık
rastlanan yakınma öksürük (% 39,6) ve nefes
darlığı (%30,5), en sık rastlanan klinik bulgu
ciltte sertlik (%6,8) ve kızarıklık (%11,4)
idi. 22 (%16,7) olgu ise başvuru anında
yakınmasızdı. Olguların yakınmaları Tablo I’
de özetlenmiştir.
Tüberkülin deri testi yapılan 122 olgunun
63’ünde
(%51,6)
negatiflik
saptandı.
Laboratuar verileri değerlendirildiğine 82
(%62,6) olgunun serum anjiotensin konverting
enzim değeri yüksek (>40 mg/dl) saptandı.
36 (%27,4) olguda hiperkalsemi mevcuttu.
Akciğer
grafileri
Siltzbach
Evreleme
Sistemine göre sınıflandırıldığında; Evre 1:
80 (%61) Evre2: 42 (%32) Evre 3: 9(%7). Hiç
Evre 4 hastamız yoktu. Solunum fonksiyon
testi yapılan 125 kişinin 14 (%11,2)’ünde
obstrüktif tipte, 18 (%14,4)’ünde restriktif
tipte
fonksiyon
bozukluğu
saptandı.
Olguların
93
(%74,4)’ünde
solunum
fonksiyon
değerleri
normaldi.
DLCO
yapılan 120 kişinin 48 (%40)’inde azalmıştı.
Sarkoidoz tanısı en sık mediastinoskopi
(n:39-%29,8) ile konulmuş olup, onu sırasıyla
klinik-radyolojik (n:25-%19,1), FOB-TBB
(n:24-%18,3), Ga sintigrafisi (n:16-%12,2),
FOB-PE (n:8-%6,1), LAP biyopsisi (n:7%5,35), cilt biyopsisi (n:7-%5,35), açık
akciğer biyopsisi (n:3-%2,3) ve bukkal
biyopsi (n:2-%1,5) izlemektedir. Olgulardan
100’ü (%76,3) ilaçsız takip edilmekteyken,
26 (%19,8) olguya kortikosteroid, 4 (%3,1)
olguya inhale kortikosteroid ve 1 (%0,8)
olguya pentoksifilin tedavisi başlandı.
Olguların takiplerinde 6 hastada progresyon,
4 hastada relaps görüldü. Olguların takip ve
tedavi sonuçları Tablo II de özetlenmiştir.
Tartışma
Sarkoidoz
tüm
yaş
gruplarında
görülebilmekle beraber en sık 20–40 yaş
arasında arasında görülür1. 10 yaşından
küçüklerde %2 ve 60 yaş üzerinde olgularda
%4 oranında görülmektedir2. Çalışmamızda
46
Sarkoidoz Olgularının Klinik, Laboratuar, Radyolojik Özellikleri ve Takip Sonuçları
inflamasyon alanında toplanması ve geç
aşırı duyarlılık reaksiyonunu baskılayan lokal
inhibitörlerin varlığı nedeniyledir15. Bizim
serimizde de tüberkülin cilt testi %51,6
oranında negatif idi.
Serum ACE düzeyi sarkoidoz olgularının
yaklaşık
%50’sinde
yüksek
olarak
saptanmaktadır ve hastalığın aktivasyonunu
izlemede
ölçütlerinden
biri
olarak
kullanılmaktadır. Serum kalsiyum düzeyi
sarkoidozda %2-10 oranında yüksek
bulunmuştur15. Yalnız ve Arkadaşlarının
serisinde olduğu gibi bizim serimizde de
ACE ve kalsiyum düzeyleri literatüre göre
yüksek saptanmış olup sırasıyla % 62,5 ve
%36 dır7.
Çalışmamızda olgular evrelerine göre
değerlendirildiğinde
Türkiye’deki
diğer
çalışmalarda olduğu gibi Evre 1 ve Evre
2’deki olgu sayısı daha fazladır4,7-11.
Sarkoidozda en sık saptanan fonksiyonel
bozukluk restriktif tip bozukluktur ve
solunum fonksiyon testi sonuçları ile evre
arasında orta derecede korelasyon olduğu
bildirilmiştir. Evre 1 hastaların %80’inde
normal değerler bulunurken, Evre 1’den Evre
4’e doğru solunum fonksiyonlarında düşüşler
artmaktadır15. Akciğer grafisinde infiltrasyon
varlığında FEV1 ve akciğer volümlerinde
azalma, hipoksemi, difüzyon ve egzersiz
kapasitesinde
azalma
görülmektedir15.
Buna karşın pulmoner infiltrasyon varlığında
tüm solunum fonksiyon değerleri normal
de olabilmektedir3. Türkiye’de yapılan bir
çalışmada olguların %40’ında FEV1’de,
yaş ortalaması 43,2 olarak bulundu, bu
değer ülkemizde yapılan çalışmalarla da
uyumludur ve 60 yaş üzeri olgular serinin
Yapılan
%10,6’sını
oluşturmaktadır4,7-9.
çalışmalarda bizim çalışmamızda olduğu gibi
sarkoidozun kadınlarda daha sık görüldüğü
izlenmiştir4,7-11.
Sarkoidozda klinik belirtiler ırka, hastalığın
süresine,
tutulan
organa,
tutulumun
yaygınlığına
ve
granülomatöz
olayın
aktivitesine
göre
değişmektedir12.
Semptomlar sıklıkla solunum sistemine ait
olmakla beraber ateş, halsizlik, kilo kaybı,
eklem ağrısı, cilt lezyonları şeklinde de
görülebilmektedir. Olgularımızda en sık
görülen semptom öksürük ve nefes darlığı
olmakla beraber %16,7 olgu başvuru
anında yakınmasızdı. Sarkoidozlu olguların
%10-35’inde spesifik veya nonspesifik
cilt lezyonları görülebilmektedir, en sık
görülen cilt lezyonu eritema nodosumdur13.
Çalışmamızda eritema nodosum %10
olguda, subkutan nodül % 6,1 olguda tespit
edilmiştir. Yapılan çalışmalarda, sarkoidozlu
olgularda göz tutulumu ile ilgili farklı
sonuçlar bildirilmektedir7,8,14. Çetinkaya ve
Arkadaşlarının çalışmasında sarkoidozlu
olgularda göz tutulumu %22 oranında
tespit edilirken, Yalnız ve Arkadaşlarının
çalışmasında %2,7 olarak bulunmuştur7,8.
Çalışmamızda tüm olgulara göz muayenesi
yapılmış
olup
%3
olguda
tutulum
saptanmıştır.
Sarkoidozda %30-70 oranında tüberkülin
cilt testi negatif saptanır. Bu, T lenfositlerin
47
Sarkoidoz Olgularının Klinik, Laboratuar, Radyolojik Özellikleri ve Takip Sonuçları
olguya kortikosteroid, %3,1 olguya inhale
kortikosteroid ve %0,8 olguya pentoksifilin
başlandı. Kortikosteroid tedavi süresi toplam
bir yıl olarak programlandı. Bu gruptaki
hastaların takiplerinde 3’ünde progresyon,
4’ünde relaps gözlendi, bu hastalarda tedavi
süreleri yeniden planlandı.
Sonuç olarak sarkoidoz, iyi prognozlu
bir hastalıktır ve büyük oranda spontan
remisyonla seyretmektedir. Ülkemizdeki
sıklığı ve seyri tam olarak bilinmemekle
birlikte düzenli takip ve pulmoner /
extrapulmoner tutulumların sorgulanması,
tedavi gecikmesinin önlenmesinin yanı sıra
hastalığın seyrini ve prognozunu saptamak
açısından da büyük önem taşımaktadır.
%37’sinde FVC’de ve %60’ında DLCO’da
düşme saptanmış. Aynı çalışmada evre
ilerledikçe FVC, FEV1 ve DLCO değerlerinin
tümünde düşme olduğu ve DLCO’daki
azalmanın
daha
ön
planda
olduğu
bildirilmiştir8. Bizim olgularımızda da FVC,
FEV1 ve DLCO değerlerinde düşme sırasıyla
%14,2, %11,2 ve % 40 saptandı.
Sarkoidoz tanısı klinik, radyolojik ve
histopatolojik olarak benzer klinik ve histolojik
tabloyu yaratan hastalıkların dışlanması ile
konur. Sarkoidozda doku tanısında biyopsi
en kolay ulaşılabilen yerden yapılması
önerilmekle beraber sıklıkla transbronşiyal
akciğer biyopsisi, skalen lenf bezi biyopsisi,
cilt biyopsisi, periferik lenf bezi biyopsisi,
Mediastinoskopi ve açık akciğer biyopsisi
tanıya ulaşmada kullanılmaktadır1. Baran,
Duru ve Tabak’ın çalışmalarında en sık
transbronşiyal akciğer biyopsisiyle (sırasıyla
% 40, % 61, % 86,3) tanı konulurken,
Yalnız ve Arkadaşlarının çalışmasında en
sık skalen lenf bezi biyopsisi (% 59) ile tanı
konulmuştur4,7,9,11. Bizim çalışmamızda ise
%29,7 ile mediastonoskopi tanıya ulaşmada
en sık kullanılan yöntem olmakla beraber,
transbronşiyal biyopsi ile tanı konma
oranı %18,3 idi. Olgularımızın % 19’unda
fiberoptik
bronkoskopi
(transbronşiyal
biyopsi, forseps biyopsi) yapılıp tanıya
ulaşılamamış, hastaların ileri invazif işlemi
kabul etmemesi ve/veya sarkoidoz tanısının
kuvvetle düşünülmesi nedeniyle olası diğer
tanılar dışlandıktan sonra klinik radyolojik
olarak sarkoidoz tanısı konmuştur.
Sarkoidozda tedavi endikasyonları, uygun
tedavi şekli ve tedavi süresi tartışmalıdır.
Sarkoidozlu
olgularda
2/3
oranında
spontan remisyon görülmesi nedeniyle
bütün olgulara tedavi gerekmemektedir16,17.
Olgularımızda, asemptomatik evre I olan
olgular; akciğer dışı tutulum olmadıkça
tedavi edilmedi. Evre II ve III olgular hafif
veya orta derecede semptomlu ise yakın
izlem yapılarak spontan remisyon olasılığı
göz önüne alındı. Semptomatik, solunum
fonksiyon testi bozuk, radyolojik olarak
yaygın infiltrasyonu olan olgular tedavi
edildi. Kortikosteroid tedavi endikasyonu
olan akciğer dışı organ tutulumlu olgularda
da tedavi başlandı. Tedavi kararı verilen
olgulara Judson ve Arkadaşlarının altı
basamaklı tedavi planı uygulandı5. %19,8
Kaynaklar
1. Statement on sarkoidosis. Joint Statement of the American
Thoracic Society (ATS), The European Respiratory Society
(ERS) and The World Association of Sarcoidosis and Other
Granulomatous Disorders (WASOG) adopted by the ERS
Executive Committee, 1999. Am J Respir Care Med 1999;
160: 736-755.
2. Fraser RS, Pare PD, Müller NL, Colman N. Sarcoidosis.
Fraser and Pare’s Diagnosis of Disease of the Chest. 4th ed.
Vol III. Philadelphia: WB Saunders Company; 1999:15331583.
3. Moller RB. Systemic sarcoidosis. In: Fishman AP, eds.
Pulmonary lung disease and disorders. 3rd ed. New York: Mc
Graw-Hill, 1998; 1055-1068.
4. Baran A, Özşeker F, Güneylioğlu D, Bilgin S, Arslan S,
Uyanusta Ç, Akkaya E. Sarkoidoz: Yedi yıllık deneyim. Toraks
Dergisi, 2004; 5 (3): 160-165.
5. Judson MA. An approach to the treatment of pulmonary
sarcoidosis with corticosteroids: the six phases of treatment.
Chest 1999 Apr; 115 (4): 115-652
6. Erbaycu AE, Uçar ZZ, Çakan A, Özsöz A. Sarkoidozda
remisyon ve nüks: Sistemik kortikosteroid tedavi ile ve
tedavisiz takip sonuçları. Solunum 2006; 8 (1): 18-22.
7. Yalnız E, Kömürcüoğlu A, Polat Erbay G, Utkaner G,
Yüksel M. Sarkoidozda klinik, radyolojik, laboratuvarla ilgili
parametreler ve tanı yöntemleri. Toraks Dergisi, 2003; 4
(1):48-52.
8. Çetinkaya E, Yıldız P, Kadakal F, Altın S, Poluman A, Yılmaz
V. Sarkoidozda klinik, laboratuar, fonksiyonel parametreler ve
prognoz. Solunum Hastalıkları 2001; 12: 284-288.
9. Duru S, Sever Ö, Oktay B, Bardakçı İ, Ardıç s. Sarkoidoz:
2001-2009 yılları arası izlem. Solunum Hastalıkları, 2010;
21(1):1-4.
10. Bilir M, Sipahi S, Çağatay T, Yanardağı H, Mert A, Demirci
S, Karayel T. Yüz sarkoidoz olgusu: Klinik, tanı ve prognoz.
Solunum, 1999; 1:22-29.
11. Tabak L, Kılıçarslan L, Kıyan E, Erelel M, Çuhadaroğlu Ç,
Arseven O, Erkan F, Turhan E. 147 sarkoidoz hastasının klinik
özellikleri. Solunum, 2001; 3(3): 80-85.
12. Hillerdal G, Nou E, Osterman K et al. Sarcoidosis:
Epidemiology and prognosis. A 15-year European study. Am
Rev Respir Dis. 1984; 130: 29-32.
13. Hanno R, Callen JP. Sarcoidosis. A disorder with
prominent cutenous features and their interrelationship with
48
Sarkoidoz Olgularının Klinik, Laboratuar, Radyolojik Özellikleri ve Takip Sonuçları
systemic disease. Med Clin North Am 1980; 64:847-866.
14. Moller Dr. Diffuse lung diseases, sarcoidosis. In: Albert R,
Spiro S, Jett J, eds. Comprehensive Respiratory Medicine.
Harcourt Brace and Company, 1999:1-6.
15. Bradvik I, Wolmer P, Blom Blow B, et al. Lung mechanics
and gas Exchange during exercise in pulmonary sarcoidosis.
Chest 1991; 99: 572-578.
16. Kumbasar Ö. Sarkoidoz. Solunum 2008; 10: 9-8.
17. Eklund A, Grunewald J. Sarcoidosis. European
Respiratory Monograph 2000; 14:96-119.
49
Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Tıp Dergisi 2014; 54 (1)
Klinik Çalışma
İŞİTME BOZUKLUĞUNA NEDEN OLAN RİSK FAKTÖRLERİ
İLE YENİDOĞAN İŞİTME TARAMASININ SONUÇLARI
ARASINDAKİ İLİŞKİ
Hakan SARBAY ¹, Şirin GÜVEN ¹, Şenol BOZDAĞ 2, Ahmet Sami YAZAR¹, Sevgi AKOVA ¹,
İsmail İŞLEK¹
THE RELATIONSIPS BETWEEN RISK
FACTORS FOR HEARING IMPAIRMENT
AND THE RESULTS OF NEWBORN
HEARING SCREENING
Summary
Normal hearing in early infancy is essential
for speech, language, and social and
emotional development of human beings.
Congenital hearing loss has an impact on
normal speech and language, on cognitive
and behavioural development in babies.
Newborn hearing screenings has been
proposed for the early diagnosis and
treatment of infants with hearing loss, and
thereby improve language outcomes in
these babies. Our aim was to evaluate the
relationships between risk factors for hearing
impairment and otoacoustic emission (OAE)
and auditory brainstem responses (ABR)
results in patients followed at Neonatal
Clinic of Umraniye Training and Research
Hospital..
Results: Seventeen out of 100 neonates in
the group with risk factors failed OAE tests,
of which 5 were also failed ABR test. Tree
out of 100 neonates in the group without
risk factors failed OAE tests, of which 1was
also failed ABR test. When the test fails
compared with the number of risk factors;
1% of neonates without risk factors, 3.2% of
neonates with 1 risk factor, 25% in the group
with two risk factors, 100% of neonates with
3 risk factors did not pass the screening.
Özet
Erken bebeklik döneminde işitme normal
konuşma, dil ve insanların sosyal ve
duygusal gelişimi için gereklidir. Doğumsal
işitme kaybı bebeğin normal konuşma ve
lisan gelişiminin, kognitif ve davranışsal
gelişimini etkiler. Yenidoğan işitme taraması
işitme kayıplı bebeklerin erken tanı ve
tedavisi ve böylece bu bebeklerin dil
gelişimini iyileştirmek için önerilmiştir.
Amacımız Ümraniye Eğitim ve Araştırma
Hastanesi Yenidoğan Polikliniğinde takip
edilen hastaların İşitme bozukluğuna neden
olan risk faktörleri ile Otoakustik Emisyon
(OAE) ve İşitsel Beyin Sapı Yanıtları (ABR)
sonuçları arasında ilişkiyi değerlendirmektir.
Bulgular: Risk faktörü olan grupta 100
bebekten 17’si (% ) OAE testinden kalırken,
bu 17 olgunun 5’i ABR testinden de kalmıştır.
Risk faktörü olmayan grupta 100 olgunun
3’ü OAE testinden kalırken, bu 3 olgudan 1’i
ABR testinden kalmıştır. Risk faktörleri sayısı
ile kalma oranları karşılaştırıldığında; risk
faktörü olmayan grupta %1, 1 risk faktörü
olan bebeklerde %3,2, 2 risk faktörü olan
grupta %25, 3 risk faktörü olan bebeklerde
ise %100’lük kalma oranı bulunmuştur.
Sonuç olarak, risk faktörü sayısı arttıkça
ABR testinden kalma oranı anlamlı derecede
artmaktadır.
Anahtar kelimeler: yenidoğan, işitme kaybı,
işitme taraması
1. Ümraniye Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Kliniği
2. Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesi
Yayın Gönderim ve Kabul Tarihi: 03.02.2013 - 17.02.2013
50
İşitme Bozukluğuna Neden Olan Risk Faktörleri ile Yenidoğan İşitme Taramasının Sonuçları Arasındaki İlişki
As a conclusion, the increase in the number
of risk factors significantly increases the
failure rate of the ABR test.
Key words: newborn, hearing loss, hearing
screening
potansiyellerin ilk 10-20 msn içindeki
yanıtlarının kafatasındaki yüzey elektrodları
ile ölçülmesidi, işitme sinirinin ve beyin sapı
işitme yolunun fonksiyonunu ölçer7.
Gereç ve Yöntem
Çalışmamıza Ümraniye Eğitim ve Araştırma
Hastanesi Yenidoğan Polikliniğinde takip
edilen; Sağlık Bakanlığı Sağlam Çocuk
Takibi Programı kapsamında hastanemiz
işitme laboratuarında, Otoakustik Emisyon
(OAE) ve İşitsel Beyin Sapı Yanıtları (ABR)
ile değerlendirilen hastalar dahil edilmiştir.
İşitme testi sonuçları normal olan hastalar
kontrol grubu olarak alınarak; işitme testi
sonuçları bozuk olan hastalar risk faktörlerine
göre değerlendirilmiştir. OAE testinden kalan
hastaların ABR testi, OAE testinden geçmiş
riskli hastaların ABR yanıtları değerlendirildi.
Olgularda 2007 JCIH tarafından belirlenmiş
risk kriterleri esas alındı ve bebeklerdeki risk
faktörleri saptandı (Tablo1).
İşitme kaybı risk faktörleri içinde doğrudan
bahsedilmese de, prematürite, intrakraniyal
kanama, perinatal asfiksi, çok düşük doğum
ağırlığı, mekanik ventilasiyon YDYBÜ’de 5
günden fazla kalmayı gerektiren durumlardır.
Bu nedenle araştırmamızda, 2007 yılı
JCIH bildirisinde YDYBÜ de 5 günden
fazla kalma olarak modifiye edilen, 3. risk
belirteci kapsamında, risk faktörü olarak
incelenmişlerdir.
Giriş
Sağlıklı yenidoğan 1000 bebekten 1-6
tanesinde sosyal, entelektüel, kognitif
ve
davranışsal
gelişimini
etkileyecek
düzeyde bilateral işitme kaybı olduğu
bildirilmektedir. Doğumsal sağırlık tiplerinin
%75’inde otozomal resesif kalıtım ile geçiş
bildirilmektedir1,2. Bin bebekten 2 tanesinde
ise daha az şiddetli, dolayısıyla daha geç
fark edilebilen, ancak gene benzer sorunlara
neden olabilen işitme kayıpları vardır.
Toplamda binde 3’lük bu oran Türkiye’de yılda
yaklaşık 4500 yenidoğanda rehabilitasyon
gerektirecek işitme kaybı tanısı koyulmasını
gerektirmektedir. İşitme kaybı şüphesiyle
doktora ilk başvuru yaşı sosyoekonomik
yönden gelişmiş ülkelerde bebek ortalama 8
aylıkken yapılmaktayken, Türkiye’de ortalama
başvuru yaşı 3.8’dir. Kuramsal olarak
erken tanı ve tedavi entelektüel gelişimde
olabilecek
gerilemenin
engellenmesini
sağlayabilir. Uyaran yoksunluğu ayrıca
nöral ileti yolları üzerinde geriye dönüşlü
olmayan işlevsel kayıplara neden olabileceği
için, fizyolojik işlevin olabildiğince hızla
düzeltilmesi gereklidir3,4. Bu nedenle 1.
aydan geç olmamak kaydıyla tüm bebeklerin
işitme taraması yapılmalıdır. Taramayı
geçemeyenler üçüncü aydan önce kapsamlı
odyolojik değerlendirmeden geçmelidirler.
İşitme kaybı tanımlanmış bebekler 6. aydan
önce sağlık ve eğitim uzmanlarınca uygun
rehabilitasyon programına alınmalıdırlar.
Yapılan bir çalışmada işitme kaybı olup, ilk
1 yılda izlem ve tedavisi yapılan çocuklar
5 yaşında değerlendirildiğinde normal
sınırlarda lisan gelişimi gösterdiği rapor
edilmiştir5. Yenidoğan işitme taramaları
için iki yöntem kullanılmaktadır: EOAE
(evoked otoacoustic emissions) ve ABR
(auditory brainstem response). OAE işitsel
uyarılara yanıt olarak kokleanın ürettiği
akustik sinyallerdir. Fiziksel olarak kokleanın
durumunu gösterir. Santral sinir sisteminden
bağımsız koklear fonksiyonları ölçer6.
ABR ise aralıklı uyaranların işitme yolları
ve beyin sapında oluşturduğu elektriksel
İstatistiksel İncelemeler
İstatistiksel analizler için NCSS (Number
Cruncher Statistical System) 2007&PASS
(Power Analysis and Sample Size) 2008
Statistical Software (Utah, USA) programı
kullanıldı. Çalışma verileri değerlendirilirken
tanımlayıcı
istatistiksel
metodların
(Frekans, Oran) yanısıra niteliksel verilerin
karşılaştırılmasında Fisher’s Exact test
ve Yates Continuity Correction test
(Yates
düzeltmeli
Ki-kare)
kullanıldı.
Anlamlılık p<0,01 ve p<0,05 düzeylerinde
değerlendirildi.
Bulgular
Çalışmamızda
toplam
200
bebek
değerlendirilmiştir: 100’ünde risk faktörü
bulunurken 100’ünde herhangi bir risk
51
İşitme Bozukluğuna Neden Olan Risk Faktörleri ile Yenidoğan İşitme Taramasının Sonuçları Arasındaki İlişki
faktörü bulunmamıştır. Risk faktörü olan 100
hastadan 17’si OAE testinde kalmıştır. Bu
hastalardan 12’si ABR testinden geçerken,
5’ü ABR testinden kalmış. Risk faktörü
olmayan 100 hastadan 1’i OAE ve ABR
testinden kalmış. Testi geçemeyen bebkler
Marmara Üniversitesi Odyoloji Anabilim Dalı
İşitme Ünitesine sevk edilmiştir. 200 olgunun
107’si (%53.5) kız, 93’ü (%46.5) erkek
bebektir. Olguların risk faktörlerine göre
özellikleri Tablo 2 de belirtilmiştir. Olguların
25’i 37 hafta altında olup bunlardan 11’i
1500 gram altı doğum ağırlığına sahiptir.
İntrakraniyal kanama geçiren 6 olgunun
5’i 37 hafta altı olup, 1’i term ve perinatal
asfiksi olan bir hastadır. Tüm olguların
32’sinde ototoksik ilaç kullanımı mevcuttur.
Bu 32 olgunun 23’ü hastanemiz yenidoğan
yoğun bakım ünitemizde (YDYBÜ) tedavi
gören hastalar olup, 5 ile 10 gün arasında
Netilmisin tedavisi almışlardır. Ailede kalıcı
işitme kaybı öyküsü olan 3 olgu vardır. Bu
3 olgunun 1’i OAE testinden kalırken hepsi
ABR testinden geçmiştir. Down Sendromu
olan 2 olgudan biri tarama testlerini
geçmişken, diğeri OAE ve ABR testlerinden
kalmıştır. Tüm olgular içinde 4 bebeğin BOS
kültüründe üreme olması sonucu menenjit
tanısı konmuştur. Bu olgulardan 2’si tarama
testlerinden kalmıştır. Tüm olgulardan 40’ı
52
İşitme Bozukluğuna Neden Olan Risk Faktörleri ile Yenidoğan İşitme Taramasının Sonuçları Arasındaki İlişki
sonuçları
istatistiksel
olarak anlamlı farklılık
göstermemektedir
(p>0,05).
Totalde
olguların
%95’inde
(n=95)
bir
risk
faktörü
bulunurken,
%4’ünde
(n=4) iki ve %1’inde
(n=1) üç risk faktörü
bulunmaktadır.
ABR
testinde risk faktörleri
sayıları
açısından
aralarında
istatistiksel
olarak
anlamlı
ilişki
saptanmıştır (p<0,01). 2
ve 3 risk faktörü taşıyan
olgularda
ABR’de
kalma
oranı
anlamlı
düzeyde
yüksektir
(Tablo
4).
Olguların
cinsiyetlerine göre ABR
sonuçları
istatistiksel
olarak anlamlı farklılık
göstermemektedir
(p>0,05). Tablo 5 te
işitme testinden kalan
olguların
özellikleri
gösterilmiştir.
TARTIŞMA
Konjenital işitme kaybı
yaklaşık
binde
1-2
arasında
görülmekte
iken, yenidoğan ba-kım
ünitelerinde bu oran
%2-4’e kadar çıkabilmektedir1. Orta ve
ileri derecede işitme kaybı olan çocukların
konuşma gelişimi, dil gelişimi yanında
akademik, sosyal ve duygusal gelişiminde
belirgin bozukluklar meydana gelmektedir2.
İşitme kaybı saptanan çocuklardan işitme
desteği alabileceklerin belirlenmesi ve altı
aydan önce gerekli müdahalelerin yapılması
ile, bu çocuklar üç yaşında uygulanan
ekspresif dil testlerinde normal sınırlarda
sonuç alındığı gösterilmiştir8. Sağır veya
işitmede zorluk çeken yenidoğan infantların
6 aydan önce tespiti ve müdahalesi
yapıldığında, okul ilişkili ölçütlerde (kelime,
artikülasyon, sosyal denge/ayar, davranış
ve anlaşılabilirlik) 20 ile 40 persentile varan
hiperbilirubinemi
nedeniyle
YDYBÜ’de
yatmıştır. Bu olgulardan 3’ünün bilirubin
düzeyi kan değişimi gerektirecek düzeydedir.
3 olgudan 1’i OAE testinden kalmış, ABR
testinden geçmiştir, 1’i ise her iki testten de
kalmıştır.
Risk faktörüne göre olguların OAE arasında
istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı
farklılık saptanmıştır (p<0,01). Risk faktörü
görülen olgularda OAE testinden kalma
oranı, risk faktörü görülmeyenlere göre
anlamlı düzeyde yüksektir (Tablo 3, Şekil 1).
OAE testinden kalan 20 bebeğin; risk
faktörüne göre ABR sonuçları istatistiksel
olarak anlamlı farklılık göstermemektedir
(p>0,05).Risk faktörüne göre olguların ABR
53
İşitme Bozukluğuna Neden Olan Risk Faktörleri ile Yenidoğan İşitme Taramasının Sonuçları Arasındaki İlişki
artışlar olduğu gözlemlenmiştir9.
Yenidoğan işitme taramalarının uygulandığı
ilk yıllarda işitme taramalarının sadece
işitme kaybı açısından risk taşıyan bebeklere
uygulanması şeklindeki görüşler ağırlıktaydı.
Bu görüşten yola çıkarak başlangıçta işitme
kaybı açısından risk faktörlerine sahip
bebeklerin işitme taramaları yapılmıştır10.
Chu ve ark.’nın11 yaptığı çalışmada, işitme
kayıplı bebeklerin herhangi bir risk faktörüne
sahip olmadığını, bu nedenle de sadece riskli
yenidoğanlara işitme taraması uygulanması
durumunda
doğuştan
işitme
kayıplı
bebeklerin %50’sinin tespit edilemeyeceğini
vurgulamışlardır.
Ülkemizde
yenidoğan
işitme taramaları Hacettepe Üniversitesi
ve Marmara Üniversitesi’nin Odyoloji
Bilim Dallarının öncülüğü ile başlamıştır.
Hastanemizde de tüm yenidoğanlara işitme
taramaları 2006 yılından itibaren düzenli
uygulanmaktadır. Yoon ve ark.12 yenidoğan
işitme taramasından geçen ve işitme
kaybı açısından risk faktörü taşımayıp da
yoğun bakımda kalan bebeklerde ise geç
başlangıçlı veya progresif işitme kaybını
tespit etmek için 1 yaşında iken davranış
odyometrisinin yapılmasını önermişlerdir.
54
İşitme Bozukluğuna Neden Olan Risk Faktörleri ile Yenidoğan İşitme Taramasının Sonuçları Arasındaki İlişki
Capua ve ark.13, ilk testten kalan bebeklere
1. testten sonra 15-30 gün içerisinde test
tekrarının yapılması gerektiğini, ikinci testte
de cevap alınamayan bebeklere ve işitme
kaybı açısından risk taşıyan bütün bebeklere
1 ay içerisinde ABR ve impedans testleri
ile KBB muayenesinin yapılması gerektiğini
savunmuşlardır. Çalışmamızda risk faktörü
olmayan grupta 1 olgu, risk faktörü olan
grupta 5 olgu ABR testinden kalmıştır ve
Marmara Üniversitesi Hastanesi Odyoloji
bölümüne sevk edilmiştir. Bu tüm vakaların
%3’ünü oluşturmaktadır ve Amerikan
Pediatri Akademisi’nin işitme taraması
testlerindeki en fazla %5’lik sevk oranı14
ile uyumludur. Jacobson ve arkadaşları
(15), 119 yenidoğanla (%56.3’ünde risk
faktörü mevcut) gerçekleştirdikleri TEOAE
testinde %38.4’ünün testi geçemediğini
saptamışlardır. Korres ve arkadaşları,
YDYBÜ’deki 1714 hastanın TEOAE testi
ile yaptığı işitme taramasında %7’sinin
testi geçemediğini tespit etmiştir. 1714
hastanın %14’ünde risk faktörü mevcuttur16.
Çalışmamızda da bu bulgularla benzerlik
sağptadık, testi geçemeyen bebeklerin %
17’sinde risk faktörü bulunmaktaydı. Yapılan
çalışmalarda ARB testinden kalma oranları
%2.6 ile %4.7 arasında bildirilmektedir
(17-20). Bizim çalışmamızda ABR testinden
kalma oranı risk faktörü olan grupta %5
saptandı. Çalışmamızda risk faktörü olan
grup ile olmayan grup arasında OAE
testinde anlamlı farklılık saptanmasını ve
ABR testinde anlamlı farklılık bulunamaması
risk faktörü olan olguların çoğunluğunun
prematürite nedeniyle takip edilen ve dış
kulak yolunun anatomik olarak dar oluşu ve
debrisle geçici tıkanmasına bağlanmıştır.
Kız ve erkek bebekler arasında anlamlı fark
bulunamamıştır. Öner ve ark.21 yaptıkları
çalışmada risk faktörü sayısındaki artış ile
kalma oranları arasında ilişki olup olmadığını
araştırmıştır. Risk faktörü bulunması ile
kalma oranları arasında istatistiksel olarak
bir anlam bulunmamıştır. Bizim çalışmamızda
risk faktörleri sayısı ile kalma oranları
karşılaştırıldığında; risk faktörü olmayan
grupta %1, 1 risk faktörü olan bebeklerin
%3,2’si, 2 risk faktörü olan grupta %25’i,
3 risk faktörü olan bebeklerin ise %100’ü
tarama testini geçemedi.
Sonuç olarak, risk faktörü sayısı arttıkça
ABR testinden kalma oranı anlamlı derecede
artmaktadır. Bu sonuçlar işitme kaybı
açısından risk taşıyan bütün bebeklere 1
ay içerisinde ABR ve KBB muayenesinin
gerekliliğni vurgulamaktadır.
Kaynaklar
1. National Institutes of Health Consensus Development
Conference Statement. Early identification of hearing
impairment in infants and young children. Int J Pediatr
Otorhinolaryngol. 1993:27(3):215-227.
2. Carney AE, Moeller MP. Treatment efficacy: hearing loss
in children. J Speech Lang Hear Res.. 1998;41 :S61 –S84.
3. Şenocak D. Sağlıklı Yenidoğanda Kulak Burun Boğaz
Taraması, Sağlam Çocuk İzlemi, İÜ Cerrahpaşa Tıp Fakültesi
Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri Sempozyum Dizisi No: 35 Ekim
2003; 47-51
4. Şenocak D. Sağlıklı Yenidoğanlarda İşitsel Beyinsapı
Yanıtları, Uzmanlık Tezi, 1991.
5. Year 2007 Position statement: principles and guidelines
for early hearing detection and intervention programs. Joint
Committee on Infant Hearing. Pediatrics 2007; 120: 898-921.
6. Kemp DT, Ryan S, Bray P. A guide to effective use of
otoacoustic emissions. Ear Hear 1990;11:93-105.
7. Thorton AR, Kimm L, Kennedy CR. Methodological
factors involved in neonatal screening using transientevoked
otoacoustic emissions and automated auditory brainstem
response testing. Hear Res 2003;182:65-76.
8. Downs MP. Universal newborn hearing screeningThe Colorado story. International Journal of Pediatric
Otorhinolaryngology 1995;32:257-259.
9. Yoshinaga-Itano C, Coulter D, Thomson V. The Colorado
Newborn Hearing Screening Project: effects on speech
and language development for children with hearing loss.J
Perinatol. 2000;20(8 pt 2):S132 –S137.
10. Genç A, Ertürk B, Belgin E. Yenidoğan işitme taraması:
başlangıçtan günümüze. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Dergisi. 2005; 48: 109-118.
11. Chu K, Elimian A, Barbera J at al. Antecedents of newborn
hearing loss. The American College Of Obstetricians and
Gynecologists. 2003;101:584-588.
12. Yoon P J, Price M, Gallagher K, Fleisher E, Messner A
H. The need for long-term audiologic follow-up of neonatal
intensive care unit (NICU) graduates. International Journal of
Pediatric Otorhinolaryngology. 2003; 67: 353-357.
13. Capua BD, Felice CD, Constantini D, Bagnoli F, Passali
D (). Newborn hearing screening by transient evoked
otoacoustic emissions: analysis of response as a function of
risk factors. Acta Otolaryngol Ital . 2003;23: 16-20.
14. Rose VL. AAP recommends the development of universal
newborn hearing screening programs. American Academy of
Pediatrics. Am Fam Physician 1999;60:1020.
15. Jacobson JT, Jacobson CA. The effects of noise in
transiet EOAE newborn hearing screening. Int J Pediatr
Otorhinolarygol 1994;29: 235-248.
16. Korres S, Nikolopoulos TP, Komkotou V, Balatsouras D,
et al. Newborn hearing screening: effectiveness, importance
of high-risk factors and characteristics of infants in the
neonatal intensive care unit and well-baby nursery. Otol
Neurotol 2005;26(6):1186-1190.
17. Hanbing Z. Newborn hearing screening programs. Int J
Audiol . 2003; 42: 443-447.
18. Van Straaten HL, Hile Et, Kok JH, Verkerk PH, et al.
Implementation of a nation-wide automated auditory
55
İşitme Bozukluğuna Neden Olan Risk Faktörleri ile Yenidoğan İşitme Taramasının Sonuçları Arasındaki İlişki
brainstem response hearing screening programme in
neonatal intensive care units. Acta Pediatr 2003;92(3):332338.
19. Flynn M, Austin N, Flynn TS, Ford R, et al. Universal
Newborn Hearing Screening introduced to NICU infants
in Canterbury province, New Zealand. N Z Med J
2004;117(1206):U1183.
20. Rouev P, Mumdzhiev H, Spiridonova J, Dimov P. Universal
newborn hearing screening program in Bulgaria. Int J Pediatr
Otorhinolaryngol 2004; 68: 805-810.
21. Öner S, Şiraneci R, Kavuncuoğlu S, Ramoğlu M. Yenidoğan
Yoğun Bakım Ünitesinde İzlenen Riskli Yenidoğanların İki
Basamaklı İşitme Taramasıyla Değerlendirilmesi. JOPP Derg
2010; 2(1):35-39.
56
Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Tıp Dergisi 2014; 54 (1)
Derleme
PİLONİDAL SİNÜS HASTALIĞI
Bülent KAYA ¹, Suat Can ULUKENT¹, Orhan BAT¹, Özlem AKÇA ¹, Fatih METE2
Özet
Pilonidal sinüs, genellikle sakrokoksigeal
bölgede akıntılı bir sinus veya apse ile ortaya
çıkan kronik bir hastalıktır. Pilonidal sinüs
hastalığı en yüksek insidansa 15-25 yaşlar
arasında ulaşmakta ve hastaların %80’ini
erkekler oluşturmaktadır. Hastalığın tanısı
anüsün yaklaşık 4-5 cm üzerinde akıntılı
sinüsün fizik muayenede görülmesi ile konur.
Günümüzde pilonidal sinüs hastalığının
tedavisinde temel cerrahi yaklaşım, hastalıklı
bölgenin tamamen eksize edilmesi ve oluşan
defektin değişik tekniklerle kapatılmasıdır.
En sık uygulanan cerrahi teknikler; Primer
kapama, marsupializasyon, Karydakis ve
Limberg flebidir. Bu derleme yazısında
pilonidal sinüs hastalığının tanı ve tedavisi
ile ilgili güncel bilgiler tartışılmıştır.
The disease is diagnosed when a drained
sinus is detected about 4-5
cm above anus.The main surgical approach
is excision of sinus and closure of this
defect with different techniques. The most
commonly used techniques are; Primary
repair, marsupialization, Karydakis operation
and Limberg flep.In this review, The current
diagnosis and treatment of pilonidal sinus
disease is discussed.
PILONIDAL SINUS DISEASE
Giriş
Pilonidal sinüs genellikle sakrokoksigeal
bölgede akıntılı bir sinus veya apse ile
ortaya çıkan kronik bir hastalıktır. Hastalık
için en uygun tedavi şekli hala tartışmalıdır.
Özellikle genç erişkinleri etkileyen pilonidal
sinüs, ciddi bir morbidite etkenidir2.
Dünya Savaşı sırasında 78 924 genç insan
bu hastalık nedeni ile askeri hastanelere
başvurmuş ve tedavi olmuştur1. Bu durum
askerleri hastaneden, normal görevlerine
döndürebilmek için yeni, daha ucuz cerrahi
Abstract
Pilonidal sinüs disease is a chronic disease,
usually presented with a drained sinus
and abscess in sacrococcygeal region.The
incidence is highest in ages between 15-25
and approximately 80% of patients are male.
1.Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma Hastanesi Genel Cerrahi Kliniği
2. Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Pediatri Kliniği
Yayın Gönderim ve Kabul Tarihi: 12.09.2013 - 17.10.2013
57
Pilonidal Sinüs Hastalığı (Pilonidal Sinus Disease)
kılsız hastalarda, hastalığın oluşumu için
başka faktörlerin varlığı gerekmektedir. Bu
tip hastalarda etiyolojinin belirlenmesinde
güçlükler mevcuttur.
tedavi
yöntemleri geliştirilmesine neden
olmuştur. Bu dönemde hastalık “jip hastalığı”
olarak adlandırılmış ve uzun süre araçlarda
oturmaya bağlı oluştuğu düşünülmüştür.
Pilonidal sinüs hastalığı en yüksek insidansa
15-25 yaşlar arasında ulaşmakta ve
hastaların %80’ini erkekler oluşturmaktadır2.
Erkeklerin yaklaşık %1’i hayatlarının bir
döneminde bu hastalığa yakalanma riski
altındadır. Hastalık Akdeniz bölgesinde daha
sık görülmekte Afrika ve Asya kökenlilerde
nadir olarak rastlanmaktadır. Hastalığın
bu coğrafi dağılımı gerek kıl yapısındaki
gerekse kıl büyüme
biçimindeki ırksal
farklılıklara bağlanmıştır. Norveç kaynaklı
bir çalışma, insidansı 100.000 ‘de 25 olarak
hesaplamıştır3.
Pilonidal sinüs hastalığı nadir olarak
çocuklarda da bildirilmektedir4-6.Bu konuda
geniş serilerden biri Nasr A ve ark.ları
tarafından sunulmuş, çalışmada yaşları
12 ile 19 arasında değişen 121 hasta
incelenmiştir5. Bu hastalar eksizyon ve açık
bırakma, marsupializasyon ya da eksizyon
ve primer kapama ile tedavi edilmişler nüks
gelişimi açısından teknikler arasında fark
bulunamamıştır.
Klinik Bulgular
Hastalığın tanısı anüsün yaklaşık 4-5 cm
üzerinde intergluteal bölgede akıntılı sinüsün
fizik muayenede görülmesi ile konur (Resim
1). Bazı hastalar orta hattaki sinüslerin
varlığına rağmen asemptomatik olabilirler.
Bu sinüsler ya hiç semptomatik hale gelmez
ya da zaman içerisinde minimal semptomlar
yaratabilir. Semptomatik hastalık gürültülü
şekliyle kendisini, ağrılı apse olarak gösterir.
Sakrokoksigeal bölgede kızarıklık ve şişlik
mevcuttur. Bu apseler ya sekonder traktuslar
oluşturarak kendiliğinden drene olurlar ya
da insizyon ve drenaja ihtiyaç gösterirler.
Gluteal ve perianal bölgenin aşırı hassasiyeti
nedeni ile apselerin genel anestezi altında
drenajı önerilir. Acil şartlarda yapılan bu
müdahale tek başına küratif olabilir.
Tedavi
Günümüzde pilonidal sinüs hastalığının
tedavisinde temel cerrahi yaklaşım, hastalıklı
bölgenin tamamen eksize edilmesi ve oluşan
defektin değişik tekniklerle kapatılmasından
ibarettir. Pilonidal sinüs hastalığı için ideal
operasyon basit, kısa süreli ya da hiç
hastane
yatışı gerektirmeyen ve düşük
nüks oranına sahip olmalıdır. Minimal ağrı ve
yara bakımı, normal aktiviteye erken dönüş
ve nihayetinde bu tedavi maliyeti ucuz
olmalıdır. Bu bilgiler akıldan çıkarılmadan
en basit yöntemden başlanarak çok sayıda
tedavi şekli tartışılacaktır. Hastalığın farklı
klinik tiplerle seyredebileceği temel ilkesi
göz önünde bulundurularak en uygun tedavi
yöntemi uygulanmaya çalışılmalıdır.
Minimal yaklaşım: Hastaların bir kısmında
sinüsler içerisinde bulunan kılların alınması
ve düzenli gluteal bölgenin traşı ile kronik
semptomların ortadan kalkabileceği vurgulanmıştır. Uygun vakalarda ilk yaklaşım
olarak uygulanabilecek bir tedavi yöntemidir.
Başarısızlığı durumunda cerrahi seçenekler
gündeme gelecektir.
Fenol enjeksiyonu: Pilonidal sinüste ilk defa
fenolü Maurice ve Greenwood 1964 yılında
uygulamışlardır. Sinus ağzının kıllardan
Etioloji
Hastalığın etiyolojisi, tanımlandığı günden
bu yana araştırılmış, konjenital ve edinsel
olmak üzere 2 farklı
teori üzerinde
durulmuştur. Önceleri medüller kanalın artığı
olduğu düşünülen sinüslere yaklaşımda,
tüm embriyolojik artıkların geniş biçimde
çıkarılması tedavinin merkezine oturmuştur.
Karydakis 35 yılı aşan pilonidal sinüs olgu
tecrübesinden sonra
hastalığın edinsel
etiolojisini desteklediğini
ifade etmiştir7.
Kıl batması sürecinde 3 faktörün etkisini
tanımlamıştır. Bu faktörler sırası ile
1-) Zorla giren serbest kıl
2-) Kıl batmasına sebep olan sürtünme
kuvvetleri
3-) Doğumsal yarığın derinlerinde cildin
yaralanabilir özelliğidir.
Sürtünme kuvvetleri kılları yarık derinliğine
girmeye zorlamakta, bir kılın batması ile
diğer kıllar bunu kolayca izlemekte ve
pilonidal hastalığın yabancı doku reaksiyonu
ve enfeksiyonu tetiklenmektedir. Ne var ki
58
Pilonidal Sinüs Hastalığı (Pilonidal Sinus Disease)
kapama tekniği ile opere edilmiştir. Bu
çalışmada nüks oranı %3 olarak bulunmuştur.
Karydakis Ameliyatı: Karydakis nükste en
önemli faktör olduğunu düşündüğü orta
hat derin doğumsal yarığı düzleştirmek ve
operasyon sonrası kıl batmasını önlemek için
kendi adıyla anılan tekniği geliştirmiştir. Bu
teknik orta hattı düzleştirmekte ve yeni yara
dikiş hattını orta hat lateraline taşımaktadır
(Şekil 1). Kolay uygulanan bir cerrahi
yöntem olarak zaman içerisinde birçok
hastada başarı ile uygulanmıştır. Karydakis
ameliyatı ile ilgili %0 nüks bildiren çalışmalar
mevcuttur10,11.
Fistulotomi ve drenaj: Bu yöntemde bir
prob yardımı ile tüm sinüs yollarına girilerek
üzerindeki cilt ve cilt altı dokusu bistüri
yardımı ile kesilir. Açık yaraya çevrilen bu
dokular sekonder iyileşmeye bırakılır. İyileşme
boyunca yara dudaklarının erken kapanması
ıslak pansumanlarla önlenir. Ayrıca yara içleri
granülasyon süreci tamamlanıncaya kadar
kıllardan uzak tutulur. Fistülotomi sonuçlarını
bildiren 4 farklı çalışmada toplam 273
hasta tedavi edilmiş, 3 ay ile 20 yıl arasında
takip edilen hastalarda, iyileşme zamanı 27
gün ile 6 hafta arasında, nüks oranı%1-19
oranlarında değişmiştir12-15. Minimal invaziv
bir yöntem olarak uygulanmaktadır (Resim
2).
Marsupializasyon: Marsupializasyon tekniği
ilk kez 1937 yılında denenmiş ve halen
pilonidal sinüs cerrahisinde yaygın olarak
uygulanmaktadır. Temel amaç eksizyon
sonrası nispeten küçük, açık bir yara
oluşturarak bu yaranın pansumanlar ile
kapatılması esasına dayanmaktadır. Bu
ameliyat sonrası primer kapama yönteminde
ciddi bir problem oluşturan yara ayrışma ve
enfeksiyon riski çok daha azdır ve birkaç
pansuman sonrası kısmen açık olan yara
granülasyon dokusu ile dolmaktadır (Resim
3). Tekniğin dezavantajı hastaların önemli bir
bölümünde uzun süre pansuman ve takip
gerekliliğidir.
Bascom ameliyatı: Cerrahi teknik olarak orta
hat sinüsleri minik eksizyonlar ile çıkarılır.
Ayrıca yapılan lateral insizyon ile orta hatta
doğru ilerlenerek küretaj uygulanır. Bu
insizyonlar süture edilerek ameliyata son
verilir. Senapati 2000 yılında16 1 yıl takip
ettiği 218 hastayı rapor etmiştir. Tekrar cerrahi
gerektiren nüks oranı %10’dur. Hepsine
temizlenip kistler içerisine fenol enjeksiyonu
yıllardır uygulanmakta olan bir tedavi
metodudur. Bu metot ucuz ve hastaların
önemli bir kısmında yararlı sonuçlar
vermektedir. İçerisi debride edilen bölgelere
çevresi gazlı bezler ile korunarak yaklaşık
2-3 dakika temas edecek şekilde fenol
enjeksiyonu yapılır.Doğru ve ark.’nın rapor
ettiği bir seride başarı oranları %95’e kadar
çıkmış ve ilk yaklaşımda fenol enjeksiyonu
tavsiye edilmiştir8.
Eksizyon ve primer kapama: Tüm sinüsün
çıkarılarak yaranın primer dikişler ile
kapatılmasından ibarettir. Primer kapama
ile hasta, yarayı açık bırakan yöntemlerden
farklı olarak uzun süre pansuman ve yara
iyileşme probleminden kurtulur. Ne var ki bu
yöntemde nispeten daha gergin olan dikiş
hatları nedeni ile yara ayrışması, cilt altı ölü
boşluk gelişimi ve enfeksiyon görülebilir.
İlk uygulandığı yıllarda ciddi nüks oranları
bildirilen primer kapama tekniği ile ilgili olarak
son yıllarda farklı raporlar bildirilmiştir.
Tocchi A ve ark.’nın9 2008 yılında bildirdikleri
prospektif çalışmada, 103 hasta primer
59
Pilonidal Sinüs Hastalığı (Pilonidal Sinus Disease)
görülmemiştir.
V-Y İlerletme flebi: V-Y ilerletme flebi tek
ya da çift taraflı olabilir . Tek taraflı flep
8-10 cm yarıçaplı bir defekti örtecektir.
Bilateral flepler 10 cm’ den büyük defektleri
örtebilir. Flep cilt, yağ ve gluteal fasyadan
oluşur.Bu prosedürün avantajları, doğumsal
yarığı bozması, orta hattaki tüm delikleri
ve nekrotik dokuları çıkarması, gerginliğe
neden olmadan kapatmaya izin vermesidir.
Flebin medial yüzü çevrilerek ölü mesafenin
kapanmasıdır (Resim 5). Schoeller19
tek
taraflı V-Y plastiyi daha önce cerrahi geçirip
nüks eden 24 hastada uygulamıştır. İki
hastada geçici yara ayrışması olmuştur. 4.5
yıllık ortalama takipte nüks gözlenmemiştir.
Dylek 20 bilateral V-Y flep yöntemini 9
tanesi nüks etmiş 24 hastaya uygulamıştır.
Tüm hastalar 10 gün içerisinde taburcu
edilmişlerdir. İki hastada seroma ve 1
hastada yara enfeksiyonu olmak üzere
minör komplikasyonlar görülmüş ve 18 aylık
ortalama takiplerde nüks tesbit edilmemiştir.
tekrar Bascom prosedürü uygulanarak
iyi sonuçlar elde edilmiştir. Ancak yaygın
kullanım alanı bulmuş bir teknik değildir.
Flep teknikleri (Limberg flep, V-Y ilerletme
flebi):
Son
yıllarda
Pilonidal
sinüs
cerrahisinde flep teknikleri önemli bir yer işgal
etmeye başlamıştır. Özellikle nüks olgulara
uygulanmaktadır.Bu yöntemler bir takım
avantajlara sahiptirler. Müdahale sonrası
tüm sinüs yolları ile enfekte cilt ve cilt altı
dokuları tamamen çıkarılır. Komplikasyonsuz
flepler erken dönemde gerilimsiz ve sağlıklı
doku ile yara kapanmasına müsaade ederler.
Asimetrik skar gelişimi, orta hattaki sulkusu
kalça aralığından saptırır.
Limberg flep tekniği: Rhomboid flep tüm
sinüslerin presakral fasyaya kadar eşkenar
dörtgen şeklinde eksizyonu ile başlar (Şekil
2) . Flep cilt ve yağ dokusundan oluşur ve
insizyonun gluteal kas fasyasına doğru
uzaması ile şekillenir. Flep çevrilir. Bu flepin
avantajı gluteal yarığı büyük ve iyi kanlanan
pedikülü ile düzleştirmesi ve gerilim
olmaksızın dikilebilmesidir (Resim 4). Bu
nedenle nekroz nadirdir. Güncel literatür bu
flep kullanımı ile ilgili olumlu sonuçlar
bildirmektedir. En sık görülen komplikasyonlar
seroma ve yara ayrışmasıdır.Bu operasyon
daha basit operasyonların başarısızlığında
uygundur. Çubukcu ve ark. tarafından
bildirilen 129 hastalık bir seride17, ortalama
2 yıllık takip sonrası nüks oranı %5’dir.
Milito ve arkadaşları 6’sı daha önce cerrahi
uygulanmış 67 hastayı tedavi etmiştir18.
Ortalama hastanede yatış 5.3 gün olmuş,
ortalama 74 aylık takip sonrası
nüks
Diğer Konular
Dren kullanımı: Pilonidal hastalıkta dren
kullanımı ile ilgili yeterli çalışma mevcut
değildir. Bu konuda
birkaç prospektif
randomize çalışmadan birisi Limberg
flebi sonrası kapalı aspiratif dren sistemi
kullanımına aittir21. Yazarlar 40 prospektif
randomize hastada erken yara komplikasyonu
oranını %7.5 ve nüks oranını %2.5 olarak
her iki grupta bulmuşlardır. İki grup arasında
tek fark drenaj yapılan grupta hastanede
kalış süresinin anlamlı olarak daha uzun
olmasıdır.Böylece drenajın gereksizliğini son
olarak ifade etmişlerdir.
Metilen mavisi: İkincil sinüs yollarını
gözden kaçırmamak, tüm hastalıklı alanı
boyamak için orta hat sinüs ağızlarından
metilen mavisi enjeksiyonu geleneksel hale
gelmiştir. Bu uygulama ile sağlıklı dokularda
boyanabilir ve geniş eksizyonlar yapılabilir.
Doll D ve ark. 22 çalışmalarında metilen mavisi
enjeksiyonunun nüks oranını azalttığını ve
operasyonun ayrılmaz bir parçası olması
gerektiğini vurgulamışlardır.
Sonuç
Pilonidal sinüs
60
özellikle ülkemizde yaygın
Pilonidal Sinüs Hastalığı (Pilonidal Sinus Disease)
görülen bir hastalıktır. Tedavisi için altın
standart haline gelmiş bir yöntem yoktur.
Komplike
olmamış
olgularda
cerrahi
tecrübeye göre primer kapama,karydakis
ameliyatı ve marsupializasyon uygulanabilir
tekniklerdir.Komplike ve nüks olgularda flep
teknikleri daha sık tercih edilmektedir.
Kaynaklar
1, Casberg MA. Infected pilonidal cysts and sinuses. Bull US
Army Med Dept 1949;9:493-6
2, Guyuron B, Dinner MI, Dowden RV. Excision and grafting in
treatment of recurrent pilonidal sinus disease. Surg Gynecol
Obstet 1983;156:201-4.
3. Sondenaa K, Andersen E, Nesvik I, et al. Patient
characteristics and symptoms in chronic pilonidal sinus
disease. Int J Colorect Dis 1995;10:39-42.
4. Fike FB, Mortellaro VE, Juang D, Ostlie DJ, St Peter SD.
Experience with pilonidal disease in children. J Surg Res.
2011 Sep;170:165-8
5. Nasr A, Ein SH. A pediatric surgeon’s 35-year experience
with pilonidal disease in a Canadian children’s hospital. Can
J Surg. 2011 ;54:39-42.
6. Yamout SZ, Caty MG, Lee YH, Lau ST, Escobar MA, Glick
PL. Early experience with the use of rhomboid excision and
Limberg flap in 16 adolescents with pilonidal disease. J
Pediatr Surg. 2009 ;44:1586-90
7. Karydakis GE. Easy and successful treatment of pilonidal
sinus after explanation of its causative process. Aust N Z J
Surg 1992;62:385-9.
8. Dogru O, Camci C, Aygen E, Girgin M, Topuz O.Pilonidal
sinus treated with crystallized phenol: an eight-year
experience. Dis Colon Rectum. 2004;47:1934-8.
9. Tocchi A, Mazzoni G, Bononi M, Fornasari V, Miccini M,
Drumo A, Colace L. Outcome of chronic pilonidal disease
treatment after ambulatory plain midline excision and primary
suture. Am J Surg. 2008 ;196:28-33.
10. Anderson JH, Yip CO, Nagabhushan JS, Connelly SJ.
Day-case Karydakis flap for pilonidal sinus. Dis Colon
Rectum. 2008 ;51:134-8.
11. Bessa SS. Results of the lateral advancing flap operation
(modified Karydakis (procedure) for the management of
pilonidal sinus disease. Dis Colon Rectum. 2007 ;50:193540.
12. Bisset IP, Isbister WH. The management of patients with
pilonidal disease—a comparative study. Aust N Z J Surg
1987;57:939-42.
13. Edwards MH. Pilonidal sinus: A 5-year appraisal of the
61
Pilonidal Sinüs Hastalığı (Pilonidal Sinus Disease)
Millar-Lord treatment. Br J Surg 1977;64:867-8.
14. McLaren CA. Partial closure and other techniques in
pilonidal surgery: an assessment of 157 cases. Br J Surg
1984;71:561-2.
15. Silva JH. Cisto pilonidal sacrococcigeo. Contribuicao
ao tratamento cirurgico pela tecnica da incisao e curetagem
[Thesis]. Sao Paulo: Faxuldade de Medicina da Universidad
de Sao Paulo; 1972.
16. Senapati A, Cripps NPJ, Thompson MR. Bascom’s
operation in the day-surgical management of symptomatic
pilonidal sinus. Br J Surg 2000;87:1067-70.
17. Cubukcu A, et al. The role of obesity on the recurrence
of pilonidal sinus disease in patients, who were treated by
excision and Limberg flap transposition. Int J Colorectal Dis
2000;15:173-5.
18. Milito G, Cortese F, Casciani CU. Rhomboid flap
procedure for pilonidal sinus: results from 67 cases. Int J
Colorectal Dis 1998;13:113-5.
19. Schoeller T, Wechselberger G, et al. Definite surgical
treatment of complicated recurrent pilonidal disease with
a modified fasciocutaneous V-Y advancement flap. Surg
1997;121:258-63.
20. Dylek ON, Bekereciodlu M. Role of simple V-Y
advancement flap in the treatment of complicated pilonidal
sinus. Eur J Surg 1998;164:961-4.
21. Erdem E, Sungurtrkin U, Nessar M. Are postoperative
drains necessary with the Limberg flap for treatment of
pilonidal sinus? Dis Colon Rectum 1998;41:1427-31.
22. Doll D, Novotny A, Rothe R, Kristiansen JE, Wietelmann
K, Boulesteix AL, Düsel W,Petersen S. Methylene Blue
halves the long-term recurrence rate in acute pilonidal sinus
disease. Int J Colorectal Dis. 2008;23:181-7.
62
Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Tıp Dergisi 2014; 54 (1)
Olgu Sunumu
WARFARİNE BAĞLI NADİR GÖRÜLEN ARDIŞIK
KOMPLİKASYONLAR
Asu ÖZGÜLTEKİN ¹, Güldem TURAN ¹, Gül ERGÜN ¹, Osman EKİNCݹ, Emine DİNÇER ¹
birlikte atriyal fibrilasyon, kalp kapak
replasmanı
sonrasında
tromboembolik
komplikasyonların önlenmesi ya da venöz
tromboz, pulmoner emboli sonrasında halen
en sık kullanılan ilaçlardandır1. Warfarinin
serum konsantrasyonunun başlıca alınan
gıdalar, ilaçlar olmak üzere birçok faktörden
etkilendiği bilinmektedir. Kanama daha çok
gastrointestinal sistemde görülmektedir.
Spinal epidural hematom, hemotoraks ve
alveoler hemoraji warfarin kullanımına bağlı
tek başlarına dahi nadir görülmekte iken;
üçünün ardışık şekilde gözlendiği bir olguyu
sunmak istedik.
Özet
Oral
antikoagülan
tedavinin
en
sık
komplikasyonu kanama olmasına rağmen
epidural hematom ve hemotoraks gelişimi
oldukça nadirdir. Bu olguda; yapay aort kapağı
nedeniyle warfarin kullanan bir hastada
gözlediğimiz nadir ardışık komplikasyonları
(Spinal epidural hematom, hemotoraks ve
intraalveoler hemoraji) sunmak istedik.
Anahtar Kelimeler: Warfarin, epidural
hematom,
hemotoraks,
intraalveoler
hemoraji
RARE COMPLICATIONS SEEN
SEQUENTIALY DURING WARFARIN
THERAPY
Summary
Although bleeding is the most serious
complication of oral anticoagulant treatment,
epidural hemotoma and hemothorax are
extremely rare. In this case, we want to
report rare sequential complications (spinal
epidural hematoma, hemothorax and
intraalveolar hemoragia) in a patient with a
mechanical aortic valve taking warfarin.
Key Words: Warfarin, epidural hematoma,
hemothorax, intraalveolar hemoragia
Giriş
Warfarin
kanama
riskini
Olgu
65 yaşında bayan hasta, özgeçmişinde;
hipertansiyon, 3 ay önce aort kapak
replasmanı operasyonu öyküsü mevcut.
Antihipertansif ilaçlar (Beloc 50 mgr tab
2x1, Aldoctone tab 1x1) ile Kumadin 5 mgr
tab 1x1 kullanıyor. Sırt ağrısı ve ayaklarında
güçsüzlük
şikayeti
ile
acil
servise
başvuruyor. Geliş muayenesinde; bilinç açık,
kooperasyon, oryantasyon tam, kraniyal
sinirler intakt, kas gücü; üst ekstremitelerde
tam, alt ekstremitede bilateral 0/5, T3
altında ağrı, ısı, dokunma, pozisyon duyuları
tam kayıp idi. Dorsal MR incelemesinde; T3T7 seviyesinde ekstrameduller bası yapan
epidural hematom tespit edildi (Resim
1). Warfarin kullanımına bağlı epidural
arttırmakla
1.Haydarpaşa Numune EAH, Anesteziyoloji ve Yoğun Bakım Kliniği
Yayın Gönderim ve Kabul Tarihi: 30.09.2013 - 24.10.2013
63
Warfarine Bağlı Nadir Görülen Ardışık Komplikasyonlar
çıkmasıyla kanama riski 4 kat artmaktadır2.
Bizim hastamızda da INR değeri olması
gerekenin yaklaşık 10 katı kadar değerde
(24.9) gözlenmiştir.
Warfarin kullanımına bağlı görülen kanamalar
daha çok gastrointestinal sistemde, yumuşak
dokuda, üriner sistemde ve intraserebral
olarak gözlenmektedir3,4. Kostka ve ark.5
retrospektif olarak inceledikleri 8 yıl içinde
warfarin kullanımına bağlı kanaması olan
184 hastanın %79’unda gastrointestinal
sistem kanaması görülmüştür. Spinal
epidural hematom nadir görülen ancak
çok erken dönemde müdahale edilemezse
kalıcı nörolojik hasara yol açan bir
komplikasyondur6,7. Hastamızda görülen
spinal epidural hematoma cerrahi müdahale
yapılmasına rağmen paraplejide düzelme
sağlanamamıştır.
Warfarin kullanımına
bağlı kanama gözlenen hastaların INR
değerlerinin genelde yüksek olması acil de
olsa operasyon için sorun yaratmaktadır.
Son yıllarda klinik kullanıma giren, kısa süre
için ve hızlı bir şekilde INR değerlerinin
normal sınırlara gelmesini sağlayan faktör
kompleksleri; hastaların hızlı bir şekilde
operasyona
alınmasında
yararlanılması
gereken ürünlerdir. Hastamızın 24.9 olan INR
değeri, protrombin kompleks konsantresi
uygulanması sonrasında kısa sürede 1.8’
e düşmüş ve operasyon esnasında olası
sekonder kanamaların önlenmesinde rol
oynamıştır. Gene protrombin kompleks
konsantresi etki devam süresinin kısa
olması postoperatif INR değerlerinin tedavi
düzeyine gelmesine olanak tanımıştır.
Hastamızda gelişen ikinci komplikasyon olan
hemotoraks da çok nadir bir komplikasyon
olarak görülmektedir8,9. Hemotoraks klinik
olarak miktarına ve hızına bağlı olarak
etki göstermektedir. Bizim hastamızda;
hemotoraks miktar olarak 1500 mL
drene edilmiş olup, klinik olarak solunum
yetmezliğinin ilerlemesine neden olmuştur.
İntraalveoler hemoraji; nadir görülmekle
birlikte
solunum
yetmezliğine
neden
olarak
mortaliteyi
arttıran
ciddi
bir
komplikasyondur10. Hastamızda hemotoraks
sonrasında, üçüncü komplikasyon olarak
gözlenen intraalveoler hemoraji mevcut klinik
tablonun daha da ağırlaşmasına yol açarak
prognozun mortalite ile sonlanmasına neden
olmuştur.
hematom tanısıyla acil operasyon planlandı.
Hastanın rutin kan incelemeleri doğal iken;
International Normalized Ratio (INR) değeri;
24.9 olarak tespit edildi. Warfarin alımı
durdurulan hastaya, 500 mgr protrombin
kompleks
konsantresi
(Cofact-CLBCenturion Pharma) ve taze donmuş plazma
verildi. Aynı gün içinde; INR değeri 1.8 olan
hasta; beyin cerrahi kliniği tarafından acil
olarak operasyona alındı; hemilaminektomi
ve
epidural
hematom
boşaltılması
operasyonu sonrasında postoperatif yoğun
bakım kliniğine nakledildi.
Yoğun bakım kliniğine gelişte; bilinç
sedatize idi, orotrakeal entübe olan hastanın
mekanik ventilasyon uygulamasıyla takip ve
tedavisine devam edildi. Takibinde bilinci
açık olan hasta; spontan solunumunun
yeterli olması üzerine postoperatif 2. günde
ekstübe edilerek, noninvaziv mekanik
ventilasyon (NIMV) uygulamasına geçildi.
Nörolojik
muayenesinde;
paraplejisi
düzelmeyen hastanın INR değerleri; 2.54.5 arasında seyretti. Postoperatif 3. günde
bilinç açık, koopere, hemodinamik açıdan
stabil olan hastanın, NIMV ihtiyacının
devam etmesi nedeniyle yapılan thoraks BT
incelemesinde; sol hemotoraks tespit edildi
(Resim 2). Tüp torakostomi ile 1500 mL
hemorajik sıvı boşaltıldı. 4. günde solunum
yetmezliğinin artmasıyla invaziv mekanik
ventilasyon endikasyonu gelişen hasta,
sedasyon uygulanarak, invaziv mekanik
ventilasyon uygulamasına geçildi. 5. günde
kontrol toraks BT’de sağ akciğer alanında
homojen infiltrasyon tespit edildi (Resim 3).
Trakeal aspirasyon içeriğinin de hemorajik
olmasıyla intraalveoler hemoraji olarak
değerlendirildi. Hastanın takibinde solunum
parametrelerinde düzelme sağlanamadı,
ekstübe edilemeyen hastada hemodinamik
instabilizasyon nedeniyle inotrop destek
uygulanması gerekti. Hasta 10. günde
kaybedildi.
Tartışma
Kanama
eğilimini
arttırarak
ölümcül
olabilen komplikasyonlara neden olma
riskine rağmen, warfarin tromboembolik
komplikasyonların önlenmesinde halen en sık
kullanılan ilaçlardandır1. Oral antikoagülan
tedavide kanama riskini belirleyen en
önemli faktör INR düzeyidir. INR’nin 5-6 ‘ya
64
Warfarine Bağlı Nadir Görülen Ardışık Komplikasyonlar
Resim 3: Toraks BT tetkikinde;
Sağ akciğer alanında intraalveoler hemoraji
Ile uyumlu homojen infilitrasyon görüntüs
Oral antikoagülan kullanan hastaların;
takiplerinin düzenli olması, özellikle INR
takiplerinin önemi iyi bilinmektedir. Buna
rağmen; bu hastalarda her türlü klinik bulgu
kanama açısından da araştırılması gereken
bir gösterge olabilir. Nadir görülen kanama
odakları, morbidite ve mortalite açısından
yüksek risk oluşturabilir. Klinik bir şikayetle
hastaneye geldiklerinde bu hastaların
her sistem açısından detaylı incelenmesi,
gereken acil operasyonlar için faktör
komplekslerinden yararlanılması önemlidir.
Resim 1: MR tetkikinde T3-T7 seviyesinde
ekstramedüller bası yapan epidural hematom
görüntüsü
Kaynaklar
Resim 2: Toraks BT
hemotoraks görüntüsü
tetkikinde;
1. Budnitz DS, Pollock DA, Weidenbach KN et al. National
surveillance of emergency department visits for outpatient
adverse drug events. JAMA 2006; 296: 1858-66.
2. Palareti G, Leali N, Coccheri S. et al. Bleeding
complications of oral anticoagulant treatment: an inceptioncohort, prospective collaborative study (IS.COAT) Italian
Study on Complications of Oral Anticoagulant Theraphy.
Lancet 1996; 348: 423-8.
3. Shulman S, Kearon C. Definition of major bleeding in
clinical investigations of antihemostatic medicinal products
in non surgical patients. J Thromb Haemost 2005; 3: 692-4.
4. Ozkan OF, Güner A, Cekic AB et al. IIiopsoas haematoma:
a rare complication of warfarin theraphy. J Coll Physicians
Surg Pak. 2012; 22: 673-4.
5. Kostka R, Havluj L, Jirava D et al.
Hemorrhagic
complications of warfarin therapy. Rozhl Chir. 2010; 89: 1249.
6. Maingi M, Glynn MF, Scully HF et al. Spontaneous spinal
epidural hematoma in a patient with a mechanical aortic
valve taking warfarin. Can J Cardiol 1995; 11: 429-32.
7. Dahlin PA, George J. Intraspinal hematoma as a
complication of anticoagulant therapy. Clin Pharm 1984; 3:
656-61.
8. Çiledağ A, Çelik G, Köycü G et al. Oral antikoagülan
tedavinin nadir bir komplikasyonu: Hemotoraks. Tuberk
Toraks 2012; 60: 70-3.
9. Nesilowski J, Krenke R. Hemothorax with high number of
eosinophils following warfarin overdose. Pneumonol Alergol
Pol 2002: 70: 496-503.
10. T Akagün, E Güngör, E Akdoğan et al. Kontrolsüz Warfarin
Kullanımına Bağlı Gelişen Yaygın Alveoler Hemoraji: Olgu
Sunumu. International Journal of Hematology and Oncolgy
2008; 3: 170-4.
sol
65
Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Tıp Dergisi 2014; 54 (1)
Olgu Sunumu
DİSTAL FALANKSTA EPİDERMOİD KİST; OLGU SUNUMU
Ayşe Nur İHVAN ¹, M. Hakan KARABULUT ¹, Gözde KIR ¹, Ulaş ÖZTÜRK 2
görülürler1,2. En sık kranial kemiklerde ve
parmak kemiklerinde bildirilmiştir. Klinik
olarak anevrizmal kemik kisti, unikameral
(basit) kemik kisti ve enkondrom ayırıcı tanıda
ilk planda göz önünde bulundurulmalıdır1.
Vücuttaki diğer epidermoid kistlerden
farklı olmayıp, morfolojik olarak keratinize
skuamöz epitelden oluşan bir kist duvarı
ve bunun içinde çoğunlukla laminer keratin
debriden meydana gelir2.
Özet
İntraosseöz epidermoid kistler nadir görülen
benign lezyonlardır. Ayırıcı tanı; anevrizmal
kemik kisti, unikameral (basit) kemik kisti ve
enkondrom vb. içerir. Olgu 84 yaşında erkek
hasta olup, sol el 1. parmakta 20 yıldır yavaş
büyüyen ağrısız kitle tariflemektedir. Olguya
lokal eksizyon uygulanmış olup, “intraosseöz
epidermoid kist” tanısı almıştır.
Anahtar Kelimeler: Epidermoid kist,
intraosseöz
Olgu
84 yaşında erkek hastanın sol el 1. parmakta
yaklaşık 20 yıldır yavaş büyüyen, ağrısız,
yumuşak kıvamlı kitlesi mevcut idi. Bu
kitlenin MR incelemesinde 1.parmak distal
falanksta kemik korteksi ileri derecede
incelten, 33x33x20 mm boyutlarında, hafif
yoğun içerikli heterojen sinyal intensitesinde
kistik kemik lezyonu görülmüş olup,
radyolojik olarak lezyonun anevrizmal kemik
kisti, unikameral kemik kisti olabileceği
bildirildi (resim 1). İnsizyonel biyopsi sonucu
intraosseöz epidermoid kist ile uyumlu
olarak bildirilen olguya, parmak pulpasını
ileri derecede deforme etmesi nedeni ile sol
el birinci parmak distal falanks
amputasyonu
uygulandı.
Amputasyon
materyalinin makroskopik incelemesinde
parmak pulpasında distal falanksta kemik
korteksi içinde yerleşmiş, 2,5x1,5x1,5 cm
Intraosseous Epidermal Cyst in Phalanx:
Case Report
Abstract
Intraosseous epidermal cyst within phalanks
is an unusual benign condition. Differential
diagnosis includes aneurysmal bone cyst,
unicameral (simple) bone cyst, enchondroma
etc. The case is an 84 year old man has a
painless nodule in the left hand for 20 years.
He was made local excision and diagnosed
“intraosseous epidermoid cyst”
Key Words: Epidermoid cyst, intraosseous
Giriş
İntraosseöz epidermoid kistler, nadir görülen
benign lezyonlar olup, radyolojik olarak
radyolusent kistik kemik lezyonu şeklinde
1. Ümraniye Eğitim Araştırma Hastanesi Patoloji Kliniği
2. Ümraniye Eğitim Araştırma Hastanesi Ortopedi Kliniği
Yayın Gönderim ve Kabul Tarihi: 02.12.2013 - 03.01.2014
66
Distal Falanksta Epidermoid Kist: Olgu Sunumu
epidermal ekler görülmemekle birlikte,
rüptüre olursa yabancı cisim reaksiyonu,
nonspesifik inflamasyon gelişir. Diğer
seyrek rastlanan bulgular ise kolesterol
granülomları, geniş kemik destrüksiyonları
ve yeni kemik oluşumlarıdır 6,5.
Ayırıcı tanı radyolojik, klinik ve patolojik
olarak yapılmalıdır; Radyolojik olarak;
iyi sınırlı, uniloküler osteolitik, çevresi
sklerotik lezyon şeklinde olup, radyolojik
ve klinik ayırıcı tanı; basit kemik kisti,
anevrizmal kemik kisti, kronik osteomyelit
ve enkondrom ile yapılmalıdır 1. Basit
kemik kisti, genellikle proksimal femur ve
humerusta yer alan ağrısız kistik lezyon olup,
saman rengi görünümde kist sıvısı bulunur 7.
Mikroskopik olarak kist duvarında kronik
nonspesifik inflamasyon bulguları, yabancı
cisim reaksiyonu içerebilir. Anevrizmal
kemik kisti ise; uzun kemiklerin metafizini
daha çok tutar ve histolojik olarak hemorajik
materyal ile dolu alanlar göze çarpar 3. Kist
duvarında hemosiderin yüklü makrofajlar,
dev hücreler, ve kemik trabekülleri görülür.
Kronik osteomyelit, çoğunlukla çocuklarda
ve alt ekstremitelerde görülen bir lezyondur 7.
Kemik medullasını infiltre etmiş inflamatuar
hücreler ve abse formasyonu en sık görülen
mikroskopik
bulgusudur.
Enkondrom
çoğunlukla
parmakların
proksimal
falanksında saptanan kemik medullası
yerleşimli bir lezyondur. Morfolojik olarak
mavi-gri hiposellüler kartilajinöz bir matriks
görünümündedir. Radyolojik olarak noktasal
kalsifikasyon olması tipik bir bulgudur 9,5.
İntraosseöz epidermal kistlerin tedavisinde
basit küretaj veya lokal rezeksiyon ve kemik
grefti ile rekonstrüksiyonu çoğunlukla
yeterlidir. Komplet rezeksiyon sonrası
rekürrens görülmez. Bu olgularda herhangi
malign potansiyel bildirilmemekle birlikte,
bizim olgumuzda da olduğu gibi uzun süreli,
ileri derecede deformasyona yol açmış,
özellikle distal falanks yerleşimli lezyonlarda
amputasyon
da
tedavi
seçenekleri
arasındadır.
Sonuç olarak, düzgün sınırlı kistik kemik
lezyonlarının ayırıcı tanısında; oldukça
nadir de olsa intraosseöz epidermoid kist
olabileceği göz önünde bulundurulmalıdır 9.
ölçülerinde düzgün sınırlı, iç yüzü yer yer
hiperemik, yer yer pürtüklü ve sebasöz
materyal içeren kistik lezyon görüldü (resim
2,3). Mikroskopik olarak ise; keratinize ve
granüler tabakası belirgin stratifiye skuamöz
epitel ile döşeli kist duvarı ve kist lümeninde
keratinöz debris saptandı. Çevre dokuda
kronik nonspesifik iltihap, yabancı cisim
reaksiyonu, fibrozis bulguları izlendi (resim
4).
Tartışma
İntraosseöz
epidermoid
kistler;
epidermal hücrelerin kemik doku içinde
proliferasyonu sonucu ortaya çıkarlar 1.
Gelişim mekanizmaları içinde değişik
teoriler olmakla birlikte, ilk ve en çok kabul
gören teori bu lezyonların travma sonucu
geliştikleri yönündedir 1,5,8. İkinci teori;
embriyonel gelişim sırasında epitelyal
hücrelerin kemik doku içinde kalması ve
üçüncü teori ise, yumuşak doku içindeki
epidermal kistin, alttaki kemik yapıyı
erode ederek invagine olmasıdır 1. Kranial
kemiklerde bulunan kistlerin konjenital
olarak ortaya çıktığı düşünülürken, distal
falankstaki gibi ekstremitelerde görülenlerin
daha çok travmaya sekonder ortaya
çıktığına
inanılmaktadır 6,2.
Genellikle
subkutan yumuşak dokunun lezyonu olan
epidermoid kistler, kemikte çok daha seyrek
görülür. İntraosseöz olarak en çok kranial
kemiklerde ve bizim olgumuzda olduğu
gibi parmak kemiklerinde bildirilmişlerdir 2,5.
Daha az olarak maksilla, mandibula,
temporomandibular eklem, vertebra, tibia
ve femurda görülür. Olgular genellikle 2550 yaşlar arasında bildirilmiş olup, bizim
olgumuz 84 yaşında ve bugüne kadar
bildirilmiş en yaşlı hastalardan biridir 2.
Kist oluşumu çoğunlukla haftalar içinde
olabileceği gibi, bizim olgumuzdakine
benzer şekilde 20 veya daha fazla yıllık klinik
hikaye bulunabilir. Makroskopik olarak 2 cm
çapa kadar büyüyebilen, sarı-beyaz sebasöz
peynirimsi materyal içeren kistik lezyonlar
olarak görülürler 1. Histolojik ve makroskopik
görüntüsü subkutan dokudaki eşdeğerleri ile
aynı olan bu lezyonlarda, granüler tabakası
belirgin, keratinize stratifiye skuamöz
epitelle döşeli kist duvarı, keratinize lameller
materyal izlenir 6,4,2. Kist duvarı ve çevresinde
67
Distal Falanksta Epidermoid Kist: Olgu Sunumu
Resim 4 İntrosseöz epidermoid kist, H&E X
100
Resim 1 Olguya ait sol el 1. Parmak piyesinin
MR görüntüsü
Resim 2 Olguya ait sol el 1. Parmak piyesinin
makroskopik görünümü
Kaynaklar
1. 1-Patel K, Bhuiya T, Chen S, Kenan S, Kahn l. Epidermal
Inclusion Cyst of Phalanks : a case report and review of the
literature, Skeletal Radial, 2006 35 : 861-863
2-Wang B.Y, Eisler I, Sprıngfıeld D, Kleın M.J. Intraosseous
Epidermoid Inclusion Cyst in a Great Toe : a case report and
review of the literature, Arch Pathology Lab. Med. 2003, vol
127, 298-300
3-Greenspan A, Jundt G, Remogen W. Differential Diagnosis
in Orthopaedic Oncology, Phİledelphia,USA, 2nd ed.Lipp.
Williams&Wilkins, 2007, 408-423
4-Hamad A.T, Kumar A, Kumar C.A, Intraosseous Epidermoid
Cyst of the Finger Phalanx : a Case report ; Journal of
orthopaedic surgery 2006; 14(3); 340:2
5-Bobra S,T, Matzinger K, Mccluskey L,U; Epidermoid cyst
of the Terminal Phalanks of The Thumb, Canad Med. Ass.j.,
1964, Vol. 90, 1464-6
6-Mirra J.M., Picci P, Gold R.H, Bone tumors, Clinical
Radiologic and Pathologic Correlations, Los Angeles
California, Chapter 19, Mirra J.M., 1263-1264
7-Wold L,E, Unni K.K, Sim F.H. Atlas of Orthopaedic
pathology. Mayo Foundation for Me and research. Saunders,
2008, 3rd ed., 464
8-Canale S,T, Campbells operatiıve orthopaedics vol 4, 2003,
10,edition, 3798-3800
9- Macoomb R,K, Penner D,W, Epidermoid (epithelial) cyst
of the terminal phalanks of a finger : Case report and Review
of the literature, Canad Med. Ass.j., 1962, Vol. 87, 770-771
Resim 3 Olguya ait sol el 1. Parmak piyesinin
makroskopik görünümü
68
Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Tıp Dergisi 2014; 54 (1)
Olgu Sunumu
LEBER’İN İDİOPATİK STELLAT NÖRORETİNİT-OLGU
SUNUMU
Cemile Handan MISIRLI¹, Elvan Cevizci AKKILIǹ, Tuğba ÇELİK ¹, Fatma GÜNGÖR ¹
Leber’s idiopathic stellate neuroretinitis one
more, a case with good prognosis.
Key words: Visual loss, neuroretinitis,
papilla edema.
Özet
Nöroretinit tek veya çift taraflı görme kaybı
ile birlikte optik disk ödemi saptanan ve
bir iki hafta içersinde maküler star eklenen
bir optik nöropati tablosudur. Olgumuz 25
yaşında bayan hasta, sol gözde başlayıp 3
günde sağa da geçen görme kaybı ve papil
ödemi idi. İkinci haftada maküler star görüldü
ve olayın ağır seyretmesinden ötürü pulse
steroid başlandı. Bir ayda hasta düzelmeye
başladı. İyi prognozlu olan Leber’in idiopatik
stellat nöroretinitini bir kere daha hatırlatmak
amacıyla sunmayı uygun bulduk.
Anahtar sözcükler: görme kaybı, nöroretinit,
papil ödemi.
Giriş
İdiyopatik stellat nöroretinit terimi, tek taraflı
papilödem ve makulada star oluşumu olan
bir olgu nedeniyle,ilk kez 1916 yılında Leber
tarafından kullanılmıştır1. Daha büyük bir
olgu serisi Dryer tarafından bildirilmiş olup,
bunun bir makulopatiden ziyade optik disk
kapillerlerinden kaçakla karakterize primer bir
optik sinir patolojisi olduğu vurgulanmıştır2,3.
Akut, tek veya çift taraflı görme kaybı ile
birlikte optik disk ödemi görülür ve maküler
sert eksudalar fovea etrafında yıldız şeklinde
dizilerek optik nöropati tablosu oluştururlar.
Fundoskopik görünümde papillit, anterior
iskemik optik nöropati, retinal ven oklüzyonu,
hipertansif, renal ve infiltratif retinopatiler ile
karışabilir. Biz burada papil ödemi v e maküler
star oluşumu saptadığımız bir olgumuzdan
bahsedeceğiz. Amacımız bu tür olgulara
neden olan kötü prognozlu hastalıklardan,
iyi bir seyire sahip olan Leber ‘in idiopatik
stellat nöroretinitine dikkat çekmektir.
LEBER’S IDIOPATHIC STELLATE
NEURORETINITIS: CASE REPORT
Summary
Neuroretinitis is a form of optic neuropathy
characterised by acute unilateral or bilaterale
visual loss and macular star added one or
two weeks . Our case was a woman aged
25 years old, visual loss and disk edema
beginning at left eye, continueing with
right eye in 3 days. Macular star was seen
at the second week and because of bad
clinical findings, pulse steroid was begun.
The patient was better at one month. The
purpose of this report was to remember
Olgu
Yirmibeş yaşında bayan hasta, sol gözde
1. Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Nöroloji Kliniği.
Yayın Gönderim ve Kabul Tarihi: 07.10.2013 - 28.10.2013
69
Leber’in İdiopatik Stellat Nöroretinit-Olgu Sunumu
konsültasyonu istendi ve papil ödem
yanında solda maküler star görüldü (Resim
1). Yapılan görme alanı muayenesinde sağ
göz sol alt kadranda minimal skotom, sol
gözde kör nokta ile bağlantılı abzaki skotom
saptandı. Hastaya yapılan Fundus floresan
anjiografide (FFA) bilateral optik disk başında
sızıntı saptandı (Resim 2).
Görme ile ilgili şikayetlerinin yoğun olması
üzerine, tartışmalı olmasına rağmen 1mg/
kg pulse steroid tedavisi başlandı ve 7 gün
devam edildi. Sonuçta hasta vizyonu sağda
4/10, solda 1/10 idi ve klinik olarak hasta
kendisini görme açısından iyi hissediyordu.
Hasta 1 hafta daha interne edildikten sonra
görmesinde hızla düzelme oldu ve taburcu
edildi. Onbeş gün sonraki kontrolde papil
ödem ve maküler starın halen devam
etmesine rağmen vizyon sağda 6/10, solda
ise 2/10’ du ve hasta görmesinin daha iyi
olduğunu ifade ediyordu.
daha belirgin olmak üzere ani bilateral görme
azalması şikayeti ile kliniğimize başvurdu.
Hasta kliniğimize yatışından 3 gün önce
uykudan uyandığında, sol gözde aniden
başlayan görmede azalma şikayeti olduğu ve
cisimleri bulanık gördüğünü ifade ediyordu.
Görme kaybı gün içinde giderek artan
hastada sonraki gün şikayetlerine sol göz
hareketleri sırasında ağrı da eklendi. Hastanın
başvurudan 4 gün önce evde geçici bir ateş
yüksekliği yaşadığı ve evcil hayvan beslediği
öğrenildi. İlaç kullanma alışkanlığı ve travma
öyküsü yoktu. Özgeçmiş ve soygeçmişi
özelliksiz idi. Fizik muayene normal bulundu.
Nörolojik muayenede ise bilateral papil
ödemi dışında özellik yoktu. Oftalmolojik
olarak görme keskinliği, sağ gözde 4/10, sol
gözde 1/10 olarak saptandı. Göz hareketleri
hafif ağrılı, renkli görme doğal, afferent pupil
defekti negatif idi. Akciğer grafisi normal,
laboratuar tetkiklerinde WBC:9000 (%64
PNL), CRP:4,4, sedimentasyon:72 idi, kan
ve idrarda üreme olmadı. Ayrıca vaskülit
markerları, RPR, Anti HIV, Toxo IgG, M,
Brusella Rose Bengal negatif geldi. Kontrastlı
beyin MRI ve MR venografi normal saptandı.
Hastaya yapılan lomber ponksiyonda: Bos
glukoz: 66mg/dl (eşzamanlı kan glukozu:
98mg/dl), Bos protein 35.8 mg/dl, Bos
basıncı 130 mm H2O, Bos hücre sayımı:2,
Pandy negatif idi. Bos kültürü ve mikobakteri
kültürü negatif idi.Hasta takibinde papil
ödem bulgularının artması ve görmesinin
sağ gözde 2 m, sol gözde 30 cm’ye düşmesi
üzerine, yatışının 10 gününde tekrar göz
Tartışma
Leber’in idiyopatik stellat nöroretiniti optik
sinirin inflamatuar hastalığı olup genellikle 8
ile 55 yaş arasında (ortalama 22 yaş), erkek
ve kadınlarda eşit sıklıkta görülür, %7-33
arasında bilateraldir. Ani görme azalması,
bulanık görme, optik diskte şişme, yıldız
şekilli peripapiller ve maküler eksüdalar ile
kendini gösterir4. Nadiren göz hareketlerinde
ağrı olabilir. Başlangıçtaki görme keskinliği
ışık hissine kadar düşebilirse de, genellikle
1/10-4/10 arasında değişir. Çoğunlukla ve
70
Leber’in İdiopatik Stellat Nöroretinit-Olgu Sunumu
gözdibi muayenesinin yapılma gerekliliğidir,
çünkü maküler star ancak 2. haftada
oluşmaktadır6,12,13.
daha çok unilateral durumlarda afferent
pupil defekti vardır. Hastalık makula ve
ganglion hücrelerini etkilediği için erken
dönemde renkli görme de bozulur (5,6).
Santral ve çekosantral skotom en sık
görme alanı defektleri olduğu halde, arkuat
defektlere de rastlanabilir. Optik disk ödemi
hastalığın en erken bulgusu olup, genellikle
yaygın ve peripapiller ödemle beraberdir.
Üçüncü haftadan itibaren gerilemeye
başlar ve yaklaşık 3-4 ayda tümüyle
kaybolur. Ağır seyreden olgularda optik
atrofiyle sonuçlanabilir2,7. Makulada star
oluşumu, optik disk ödemini takiben 1 hafta
sonra gelişmeye başlar ve ödem arttıkça
belirginleşir. Bir ay sonra ise gerilemeye
yönelir ve 6-12 ayda ortadan kaybolur (4,8).
FFA’da akut dönemde papillada yaygın
veya segmental hiperfloresans izlenirken,
perifoveal
kapiller
kaçak
görülmez.
Hastamızda sol gözde 30 cm’ye kadar inen
görme keskinliği 20. günde 1/10 çıktı, 15
gün sonra ise 2/10 idi.
Patofizyolojisinde, daha çok viral ajanlarla
uyarılmış sistemik otoimmün mekanizma
sorumlu tutulmuştur. Buna bağlı olarak derin
optik disk kapillerlerinden komşu subretinal
alana ve sonra da makulaya protein ve
lipid eksudasyonu olur. Seröz materyalin
absorbsiyonunu takiben kalan serbest
lipid ve lipid yüklü makrofajlar, makulada
dış pleksiform tabakanın gevşek ve radyal
dizilimine uygun olarak star şeklinde birikir8.
Olguların yarısında viral hastalık öyküsü
olmasına rağmen, multipl skleroz ile birliktelik
göstermez. Viral hastalıklar arasında herpes
simplex, influenza, hepatit B, sifiliz, Lyme,
toxoplazmoz, leptospiroz ve histoplazmoz
vardır5,9,10. Hastamızda tüm bu nedenler
araştırıldı ve pozitif bir etken bulunamadı.
Hastalara oral, pulse veya perioküler
steroid tedavisi uygulanması ile tedavisiz
izlem arasında görme prognozu açısından
bir fark gözlenmemiştir11. Biz vakamızda
klinik progresyonun çok hızlı olması,
gözdibi muayenesinin hızla ileri evre papil
ödeme geçmesi ve sol gözde görmenin
iyice bozulması nedeniyle pulse steroid
kullanmayı uygun bulduk.
Hastamıza mevcut muayene bulguları ve
görüntüleme sonuçları ile Leber’in idiopatik
stellat nöroretiniti teşhisini koyduk. Önerimiz
papil ödemli hastaların 2. hafta içinde tekrar
Kaynaklar
1..Yazıcıoğlu T, Özertürk Y, Gültekin N. Travmaya bağlı optik
disk ödemi ve makulada star oluşumu. Ret - Vit
2003; 11 : 72-76.
2.Dreyer RF, Hopen G, Gass JDM, Smith JL. Leber’s
idiopathic stellate neuroretinitis. Arch Ophthalmol 1984; 102:
1140-1145.
3.Gass JDM. Diseases of the optic nerve that may simulate
macular disease. Trans Am Acad Ophthalmol
Otolaryngol 1977; 83: 766-769.
4.Maitland CG, Miller NR. Neuroretinitis. Arch Ophthalmol
1984; 102: 1146-1150.
5.Ghauri RR, Lee A. Optic disk edema with a macular star.
Surv Ophthalmol 1998;43: 270-274.
6.Narayan SK, Kaliaperumal S, Srinivasan R. Neuroretinitis, a
great mimicker. Ann Indian Acad Neurol
2008;11:109-113.
7.Hamard P, Hamard H, Ngohou S. Leber’s idiopathic stellate
neuroretinitis: Apropos of 9 cases. J Fr Ophthalmol
1994; 17: 116-123.
8.Brazis PW, Lee AG. Optic disk edema with a macular star.
Mayo Clin Proc 1996; 71: 1162-1166.
9.Guyer DR, D’amico DJ. Leber’s idiopathic stellate
neuroretinitis. Principles and Practice of Ophthalmology
(Jakobiec FA, Albert D, ed).Third edition. Philadelphia,
Saunders. Vol 2, 809-813, 1994.
10.Purvin V, Sundaram S, Kawasaki A. Neuroretinitis: review
of the literature and new observations. J
Neuroophtalmol 2011; 31:58-68.
11.Casson RJ, Day JO, Crompton JL. Leber’s idiopathic
stellate neuroretinitis: differential diagnosis and approach
to management . Aust N Z J Ophthalmol 1999; 27: 65-69.
12.Purvin V. Optic neuropathies for the neurologist. Semin
Neurol 2000; 20: 97-110.
13.Bakbak B. Optik sinir hastalıklarında ayırıcı tanı:
nöroretinit, papilloflebit ve diabetik papillopati. Türkiye
Klinikleri 2009; 2(3): 114-117.
71
Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Tıp Dergisi 2014; 54 (1)
YAZIM KURALLARI
72
Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Tıp Dergisi 2014; 54 (1)
73
Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Tıp Dergisi 2014; 54 (1)
74
Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Tıp Dergisi 2014; 54 (1)
75
Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Tıp Dergisi 2014; 54 (1)
76