Omurga yaralanmaları - Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp

Omurga yaralanmaları
*
*
“ Omurga yaralanmaları “
Akdeniz Üniversitesi Acil Tıp A.D.
Dr. Savaş Arslan
Resüsitasyon ve spinal
immobilizasyon
• ABC
• Potansiyel omurga yaralanmaları stabilize edilmeli ve
ikincil yaralanmalar engellenmeli
• Spinal yaralanma açısından yüksek riskli hastalar
– Motorlu araç kazaları
– Düşmeler
– Dalış kazaları
– Bilinç değişikliğine neden olan yaralanmalar
• İmmobilizasyon da amaç; baş ve boyun hareketlerini
sınırlayarak ikincil yaralanmaları engellemek olmalıdır.
– Sırt tahtası
– Servikal collar
– Kum torbası kullanılabilir.
Hangi durumlarda boyun grafisi
çekelim?
KANADA KRİTERLERİ
* yüksek risk kriteri
- 65 yaş üzeri
- Yüksek enerjili travma
- Extremitelerde parestezi
* düşük risk kriteri
- Basit arkadan çarpma şeklinde trafik kazası
- Acil servise oturur pozisyonda getirilme, yürüyebilme
- Geç dönemde boyun ağrısının olmaması
- Boyun omurlarında orta hat hassasiyeti olmaması ve
boyna rahat rotasyon yaptırabilme
*
*
% 90’ı künt travmalara bağlı oluşur
Sıklığına göre yaralanma mekanizmaları
– Motorlu araç kazaları
– Saldırı
– Ateşli silah yaralanması
– Düşmeler
– Spor yaralanmaları
En sık servikal omurlarda görülür(%61)
Anatomi
Omurga hareketleri
– Fleksiyon
– Ekstansiyon
– Lateral fleksiyon
– Rotasyon
– Sirkumdiksiyon
• Sadece servikal kolar koruyucu değil
- Lateral fleksiyonu engellemez.
• Hangi durumlarda boyun grafisi çekelim ?
* NEXUS kriterleri *
1. Bilinç değişikliği
2. İntoksikasyon
3. Servikal spinal duyarlılık
4. Fokal nörolojik defisit
5. Çeldirici yaralanma(boyundan farklı bölgelerde olan
ağrılı yaralanmalar)
Servikal Grafiler
• Hızlı alınmalıdır
• Üç pozisyonda olmalı
– Lateral, AP ve odontoid grafiler
• Filmler çekilirken hastanın boynu hareket
ettirilmemeli ve boyunluk çıkartılmamalıdır
Servikal grafiler
• Lateral servikal grafi
Boyun Grafilerinin
Yorumlanmasında Kullanılan
Hatlar
– %70-80 duyarlılığa sahiptir
– Tüm servikal vertebra ve serviko-torakal bileşke
görülmelidir
– Dört servikal ligamental hat değerlendirilmelidir
– Yaralanmaların % 20’si servikotorakal bileşkededir
– Üst ekstremitelere traksiyon ve yüzücü pozisyonu bu
bileşkeyi daha iyi görüntülememizi sağlar
– Tüm servikal vertebralar ve servikotorasik bileşke
değerlendirilebilmeli
– Servikal 4 ligamentöz hat değerlendirilebilmeli
Normal Radyografi
* Boyun omurlarının
yandan görünümü
• Predental Aralık
• Disk Aralıkları
• Ön arka görünüm
• Odontoid bakı
Yumuşak Doku Aralığı
• Nazofaringeal aralık (C1)
– 10mm (yetişkinler)
• Retrofaringeal aralık
(C2’de <7mm C3-4’te
<5mm) hematom veya
abse
• Retrotrakeal aralık
(C5-C7’de <14mm(çocuk)
<21mm(yetişkin)
Ön ve Arka Longitudinal Hatlar
• Hafif lordotikdir
• Normalde arka longitudinal hatta 3,5
mm ve 11°den daha fazla kayma
olmamalıdır
Spinolaminar Hat
•
•
Hafif lordotikdir
Özellikle üst boyun omurlarının
yaralanmaları
• C2’nin spinolaminal hattan 1 mm
veya daha fazla sapması
- odontoid kırığı veya kırığı ,
- ön ve arka longitudinal ligaman
hasarı bilateral C2 pedikül kırığını
(Hangman’s Kırığı) düşündürür.
Predental Aralık
• Predental aralık C1’in ön arkı
ile odontoid arasındaki
mesafedir
• Yetişkinlerde 3 mm,
çocuklarda 5 mm’den fazla
olmamalı (odontoid proçes
fraktürü,transvers ligaman
hasarı)
• Fraktür ? BT
• Ligament hasarı ? MR
AP ve odontoid grafi
ÖN-ARKA GRAFİLER
– Yüz ve mandibuladan dolayı
AP grafi ile üst servikali
değerlendirmek zordur
– Ardışık vertebralar
arasındaki açılanma
önemlidir
– Odontoid grafi ağız açık
çekilir, C1 değerlendirilir
Fleksiyon ve Ekstansiyon
Grafileri
• Bu grafiler yumuşak doku yaralanması
şüphesi varsa çekilir
•
•
Yaralanmanın instabil olduğu
düşünülüyorsa kontrendikedir
Fleksiyon-ekstansiyon grafileri
– Kırık görülmemiş ve ligamentöz
hasarlanma dışlanmamışsa çekilir
– Anterior subluksasyonlar fleksiyonda
artar ekstansiyonda azalır
– Fleksiyon ve ekstansiyonda hastanın
ağrısının olduğu noktada durulur, daha
fazla zorlamamak gerekir
MR
• Yumuşak dokuyu değerlendirmek üzere
(herniye intervertebral disk,hematom,ödem,
kanama,laserasyon)
• Spinal kord yaralanmasına bağlı nörolojik
defisiti olanlarda
Kimlere BT çekelim ?
– Yüksek hızlı motorlu araç kazaları
– Yüksekten düşmeler
– Yaya yaralanmaları
– Kafa travması veya intrakranial yaralanması olan
– Nörolojik semptomları spinal yaralanma düşündüren
– Muayenede bilinci kapalı olan hastalara çekilmelidir
Yaralanma mekanizmaları
* Fleksion
– Anterior subluxsasyon
– Bilateral interfasetal
dislokasyon
– Kompresyon kırığı
– Clay-shoveler’s
– Tear- drop
* Hiperextansiyon
* Fleksion rotasyon
* Mekanizması bilinmeyenler
– Occipito atlantal dislokasyon
– Dens kırıkları
* Pillar fraktürü
• Hemodinamik olarak stabil hastalarda
* Vertikal kompresyon
– Jefferson
– Burst
– Hipeerextansiyon- dislokasyon
– Avülsiyon
– Tear-drop
– Laminar kırık
– Hangman’s kırığı
* Lateral fleksiyon
– Unsinate kırığı
Occipitoatlantal dislokasyon
• Servikal omurga yaralanmaları
• Üst servikal ( oksiput- atlas-axis)
• Alt servikalden anatomik olarak farklıdır.
• Rotasyonel hareket için düzenlenmiştir.
• Alt servikal (C3-C7)
• Occipitoatlantal dislokasyon
• Kafatası öne veya arkaya doğru servikal kanal üzerinden
yer değiştirir
• Lateral grafilerde görülür
Atlas kırıkları-jefferson kırığı
Atlas kırıkları-jefferson kırığı
• C1 vertebranın kemik halkasının kompresyon fraktürü
•
Lateral kütlelerin ayrılması ve transvers bağ yırtığı ile
karakterize
• Servikal kolonun aksiyal hatta başın basısına maruz
kalması sonucu oluşur
•
Oksipital kondilin C1’e direkt basısı esas sebeptir
• Odontoid grafilerde görülür
•
İnstabil yaralanmadır
Transvers ligament yırlıkları
• C1’in önünden başlar, cismi sarar ve arkasında seyreder
ve C1’in iç yüzünde sonlanır
• C1 ve C2’yi bir arada tutar
• C1 ve C2 aralığının 3 mm fazla olması durumunda
şüphe edilmelidir
• 5 mm üzerinde ise rüptür vardır
Atlas ön kolunun kırıkları
• Hiperekstansiyonda inferior uçtan açılanmaya
bağlı kopma kırıkları görülür.
• En iyi lateral grafilerde görülür.
• Perivertebral yumuşak dokuda ödem vardır.
• İnstabildir.
Atlas ön kolunun kırıkları
Atlas kırıkları
Odontoid kırıkları
Odontoid kırıkları
• Servikal omurları etkileyen çoklu
travmalarda görülür
•
Tüm servikal kırıkların % 7-14’ünü
oluşturur
•
%18-25 hastada nörolojik semptom
gözlenir
•
Üç tipi vardır
– Densin uç ayrılmaları; transvers
ligament sağlamdır. Stabildir.
– Odontoid C2’ye bağlantı yerinden
kırılır. En sık görülen tip.
– C2 gövdesinin üst kısmından kopma
olur.
Hangman Kırığı
• Ekstensör güçlerden dolayı oluşur.
• Suisidal girişim ve dalma kazalarında görülür
• C2 pedinkülünde görülür ve C2, C3 üstüne doğru kayar
• Nörolojik bulgu vermeyebilir
• İnstabil yaralanmadır
Hangman Kırığı
Alt servikal omurlar - anatomi
• Ön kolon; fleksiyon ve ekstansiyon yaralanmaları
görülür
Hiperfleksiyon-Anterior
Subluksasyon
• Hiperfleksiyonda posterior ligamentöz yapılar yetersiz
kalır
• Spinöz çıkıntılar birbirinden uzaklaşır
• Orta kolon; kompresyon yaralanmaları
• Arka kolon; kompresyon, fleksiyon ve ekstansiyon
yaralanmaları görülür.
• İki vertebra arasında 11 dereceden fazla açılanma olur,
fraktür genellikle eşlik etmez
• Stabil yaralanmalardır
• Şüphelenilirse fleksiyon ekstansiyon grafileri çekilebilir
Hiperfleksiyon-Clay-Shoveler
kırığı
Hiperfleksiyon-Clay-Shoveler
kırığı
• Spinöz çıkıntının tam olarak kopması ile Karakterizedir
• Spinal kasların aşırı kasılmasına bağlı spinöz çıkıntıda
kopmalar olur
• Sıklıkla C7’de görülür
• Aşırı fleksiyona bağlı oluşur ve stabil yaralanmadır Ghost
sign
• Çift spinöz proses
Hiperfleksiyon-Basit Kama
Kırıkları
• Basıya bağlı oluşur
• Vertebranın üst yüzeyinde fraktür oluşur, alt yüzeyi
sağlamdır
• Posterior ligamanlar hasarlanır ve spinöz çıkıntılar arası
mesafe artar
• Vertikal kırık olmaması ile Burst kırıklarından ayrılır
• Posterior kolonu da içerdiğinden instabildir.
Hiperfleksiyon-Basit Kama
Kırıkları
Fleksiyon Teardrop Kırığı
Fleksiyon Teardrop Kırığı
• Aşırı fleksiyona bağlıdır, nadir görülür
• Üstteki omurun alttakinin gövdesine çarpması sonucu
oluşur
• Kırık omurga gövdesinde ön altta yer alır.
• İnstabil yaralanmadır
Bilateral interfasetal dislokasyon
• Hiperfleksiyon nedeniyle oluşur
• Alt vertebranın gövdesine göre %50 kayma oluşur
• İnstabildir ve nörolojik defisit hemen daima vardır
Bilateral interfasetal
dislokasyon
Fleksiyon- rotasyon- Tek taraflı faset dislokasyonu
• Omurga öne doğru kayar
• AP grafilerde spinöz proces farklı yerde görülür. Etkilenen
vertebraya döner
• Lateral grafilerde öne kayma %50’den azdır
• Kırık yoksa stabildir
Ekstansiyon rotasyon- Pillar kırığı
Bilateral interfacetal
dislocation between
C6 and C7.
Fleksiyon- rotasyon- Tek
taraflı faset dislokasyonu
• Rotasyon ve ekstansiyona bağlı gelişir
• Üstteki omurun alttaki komşu ekleme çarpması sonucu vertikal ve
oblik kırıklar oluşur
• Bu yaralanma stabildir
Ekstansiyon rotasyon- Pillar
kırığı
Ekstansiyon- Tear drop
Ayrılma kırıkları
• Pedikül ve lamina ayrılmıştır
• Anterior longitudinal ligament ve disk yırtılabilir
Ekstansiyon- Tear drop
• Anterior longitudinal ligament hiperekstansiyona bağlı olarak
vertebral cisimde kopmaya neden olur
• İnstabildir
•
•
•
•
Laminar kırıklar
Hiperekstansiyona bağlı oluşur
Grafilerde görülmesi zordur
CT gerekir
Stabildir
Vertikal bası – Burst kırıkları
Uncinat proces kırıkları
• Saf lateral fleksiyon yaralanmalarında görülür
• Vertebra gövdesi alttaki uncinat processe bası yapar
• Lateral fleksiyonu sınırlar
Vertikal bası – Burst kırıkları
• Aksiyal kuvvet nedeniyle oluşur
• Alt servikallerde daha sık görülür
• Kırıklar her doğrultuda olabilir ve spinal kanala
ilerleyebilir
• İnstabil bir yaralanmadır
Hiperekstansiyon dislokasyon
• Anterior ve posterior longutidinal ligamanların hasarlanması ile
oluşur
• Maksillo-fasiyal travmalarda görülür ve santral kord sendromu eşlik
eder
• Paravertebral yumuşak dokuda yoğun ödem oluşur.
• Tanı flexion-extension grafisi
SCİWORA
• SCIWOBA
– Spinal Cord Injury Without Bone Abnormality
• Radyografik bulgu olmadan spinal yaralanma olmasıdır
• Çocuklarda gözlenir
• Tanı için MRI yapılmalıdır
Torakolomber omurga yaralanmaları
• Boyuna göre daha korumalı bir bölgedir
• En sık torakolomber bileşke yaralanır(göreceli olarak daha hareketli
olduğu için)
• Majör yaralanmaları
– Kama kırıkları
– Burst kırıkları
– Chance kırıkları
– Fleksiyon distraksiyon yaralanmaları
• Minör yaralanmaları
– Transvers process kırıkları
– Spinöz process kırıkları
– Pars interartikülaris kırıkları
Chance- emniyet kemeri
fraktürü
• Yüksek süratli motorlu araç
kazalarında emniyet kemeriyle
ilişkili oluşur
• Spinoz proces, lamina,
transvers proces, pedikül,
vertebral cisim ve ligamanlar
etkilenir
Fleksiyon-distraksiyon
yaralanması
• Vertebranın ön kısmında kompresyon arka kısmında
ayrılma oluşur
• Grafide ön kısımda yükseklik kaybı arka kısımda ise
artış görülür
• CT
• instabil
• instabil
Translasyon yaralanması
• Büyük ayırıcı güçle olur
• Spinal stabilite tamamen bozulur
• Grafide bir veya daha fazla vertebranın
diğerleri üzerinde kaydığı görülür
• Genellikle nörolojik defisit var
Özet
• ABC ve immobilizasyon
• Tek başına servikal kolar yeterli değil
• Lat. Servikal Grafide
– Predental aralık<3mm(erişkin), <5mm(çocuk)
– Yumuşak doku C2 <7mm C6 <21mm
• İnstabil yaralanmalarda flex-ext grafisi KE
• Jefferson frk… sığ yere dalma (%40 birlikte C2 frk. varlığı)
• Hangman… kendini asma
• Odontoid … en sık tip2
• En hareketli bölge, en sık kırık/subluksasyon C5-6
• Clay-Shoveler…spinöz proses kırığı..ghost sign
• Torakolomber yaralanma …yüksek enerjili travma…eşlik eden
organ yaralanmasına dikkat
• Kaynaklar : Tintinalli 6. Edition Chapter 272 - ATLS