TOTAL DİZ ARTROPLASTİLİ HASTALARIN

TOTAL DÝZ ARTROPLASTÝLÝ
HASTALARIN REHABÝLÝTASYONUNDA
HIZLANDIRILMIÞ SÜREKLÝ PASÝF HAREKET
(CPM) PROTOKOLUNUN SONUÇLARI
Ýnci AKARCALI*, Nazan TUÐAY**, Zafer ERDEN**, Mazhar TOKGÖZOÐLU***, Bülent ATÝLLA****, Mümtaz ALPASLAN***
Primer total diz protezi (TDP) yapýlan hastalarda diz fleksiyonunda hýzlý
ilerlemeyi içeren bir sürekli pasif hareket (CPM) protokolunun,
postoperatif erken dönemde diz hareketliliði ve fonksiyonel aktiviteler
üzerine olan etkisini araþtýrmak amacýyla 35 hastanýn 41 dizi incelendi.
Hastalara cerrahi sonrasý 3. günde 90°'lik, 5-7. günlerde ise 110°'lik diz
fleksiyonunu amaçlayan bir CPM protokolu uygulandý. Uygulama
haftada 7 gün, günde 1 kez ve 3 saat olacak þekilde yapýldý. Bu
uygulamanýn yaný sýra hastalar cerrahi sonrasý 1. günden itibaren
standart fizyoterapi ve rehabilitasyon programýna alýndý. Hastalarýn
cerrahi öncesi ve taburculuk sýrasýndaki diz fleksiyon açýsý, ekstansiyon
kaybý, aðrý þiddeti ölçüldü, cerrahi sonrasý düz bacak kaldýrma, baðýmsýz
olarak yürüme ve merdiven inip çýkma aktivitelerini baþarabildikleri
günler ve hastanede kalýþ süreleri kaydedildi. Hastalarýn taburculuk
sýrasýnda, cerrahi öncesine göre aðrý þiddetlerinde anlamlý bir azalma
olduðu (p< 0.001), ekstansiyon kaybýnýn çok az olduðu (3.90±5.33°) ve
10.2. günde 84.7°'lik bir diz fleksiyonu elde edildiði görüldü. Sonuç olarak
hýzlandýrýlmýþ CPM protokolu ve aktif fizyoterapi uygulamasýnýn TDP
yapýlan hastalarda erken fonksiyonellik saðlayarak cerrahi sonrasý
komplikasyonlarý azalttýðý görüþüne varýldý.
providing sufficient knee flexion angle needed for functional activities in early phase
in patients with total knee arthroplasty.
Key Words: Continuous Passive Motion, Knee Arhtroplasty, Rehabilitation
Total diz protezi ( TDP) uygulanan hastalarýn postoperatif
rehabilitasyonunda sürekli pasif hareket ( CPM ) saðlayan
aletler geniþ ölçüde kullanýlmaktadýr.
Salter ve arkadaþlarý tarafýndan tavþanlar üzerinde yapýlan
ilk çalýþmada CPM'in tendon, kýkýrdak ve kemik
iyileþmesindeki yararlý etkileri gösterilmiþtir (12,13,14,15).
CPM kullanýmý ile ilgili diðer çalýþmalarýn sonuçlarý, CPM'in
Anahtar Kelimeler:Sürekli Pasif Hareket, Diz Artroplastisi, daha erken dönemde daha fazla diz eklem hareketi
Rehabilitasyon
kazandýrdýðý (10), postoperatif venöz akýþý düzenlediði,
yara iyileþmesini hýzlandýrdýðý (7), ekstremite
RESULTS OF AN ACCELERATED CPM PROTOCOL immobilizasyonunun olumsuz etkilerini önlediði (1,2,11) ve
IN THE REHABILITATION OF PATIENTS WITH
hastanede kalýþ süresini kýsalttýðý (4) þeklindedir. Ancak
TOTAL KNEE ARTHROPLASTY
literatürde, CPM'in kullaným süresi ve diz fleksiyon
The purpose of this study was to examine the effectiveness of an açýsýndaki ilerlemeyi içeren optimal protokollar konusunda
accelerated continuous passive motion (CPM) program in improving fikir birliði yoktur. Ýlk CPM çalýþmalarýnda alet, TDP sonrasý
function and range of motion of the knee in early postoperative phase after ilk günden itibaren, günde 20 saate varan sürelerle
total knee arthroplasty. The study included 35 patients (41 knees). A CPM uygulanýrken (1), daha sonraki çalýþmalarda 3 saatlik
protocol, which aimed to reach 90-degree knee flexion in postoperative günlük uygulamalar ile ayný sonuçlarýn alýndýðý bildirilmiþtir
3rd day and 110-degree knee flexion in postoperative fifth to seventh days,
(4,8). TDP sonrasý diz eklem hareketlerinin mümkün
was applied. CPM was applied 3 hours continuously per day and 7 days
per week. Patients received a standard physical therapy and rehabilitation olduðunca erken kazanýlmasý, hastanýn ambulasyonu ve
program besides CPM protocol from the first postoperative day to fonksiyonel aktivite eðitimi için oldukça önemlidir.Önceki
discharge. Knee flexion angle, exttensor lag and pain intensity were çalýþmalarda, CPM uygulamasý ile 70° yi aþan diz
measured preoperatively and at discharge. Postoperative length of fleksiyonuna postoperatif 7-16. günlerde ulaþýldýðý
hospital stay and the days when the patients were able to make straight leg bildirilmektedir (3,5,9,16). Bu çalýþmada ise diz fleksiyon
rise, independent walking and stair climbing activities were recorded. At
açýsýnda daha hýzlý ilerlemeyi içeren bir CPM protokolunun
discharge, mean pain intensity was significantly lower than the values of
the preoperative period (p<0.001), and there was 3.97±5.33 degrees of postoperatif erken dönemde diz hareketliliði ve fonksiyonel
extensor lag. 84.7±11.49 degrees of knee flexion was achieved in the aktiviteler üzerine etkisi araþtýrýlmýþtýr.
postoperative 10.2nd day. It is concluded that accelerated CPM and active
physical therapy protocol reduced the postoperative complications by
*
**
***
****
Hacettepe Üniversitesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Yüksekokulu, Doçent Dr.,
Hacetttepe Üniversitesi Fizik Tedavi ve Rahabilitasyon Yüksekokulu, Uzman Fizyoterapist,
Hacettepe Üniversitesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalý, Profesör Dr.,
Hacettepe Üniversitesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalý, Doçent Dr.
HACETTEPE ORTOPEDÝ DERGÝSÝ 11 6 1 6 2001
20
Tablo 1- Cerrahi öncesi ve taburculuk sýrasýndaki diz açýlarý
Cerrahi Öncesi
Taburculuk
X
Ss
X
Ss
Diz Fleksiyon Açýsý
88.82
22.49
84.77
11.49
Ekstansiyon Kaybý
5.88
8.98
3.97
5.33
X: Aritmetik Ortalama, Ss: Standart Sapma
Tablo 2- Cerrahi öncesi ve taburculuk sýrasýndaki aðrý þiddetlerinin (VAS= 0 -10cm) karþýlaþtýrýlmasý
Cerrahi Öncesi - Taburculuk VAS Farký
D
Ss
t
P*
5,55
2,69
12,01
<0,001
D: Farklarýn Ortalamasý, Ss: Farklarýn Standart Sapmasý, P*: Ýki Eþ Arasýndaki F arkýn Önemlilik Testi
MATERYAL VE METOD
Bu çalýþma, osteoartrit nedeniyle unilateral veya eþ
zamanlý bilateral primer diz replasmaný yapýlan 35
hastanýn toplam 41 dizi üzerinde gerçekleþtirildi.
Revizyonlar çalýþmaya dahil edilmedi. Hastalarýn
33'ü kadýn, 2'si erkek olup yaþ ortalamalarý 63.20± 6.4
yýl idi ( 50-84 yýl). Tüm hastalara cerrahi sonrasý
birinci günden baþlayarak günde 3 saat CPM
uygulandý. Hýzlandýrýlmýþ CPM uygulamasýnda
cerrahi sonrasý 3. gün 90°'lik diz fleksiyonuna
ulaþýlmasý hedeflendi. Bu nedenle CPM aleti 1. gün
60°, 2. gün 75°, 3. gün 90°' ye ayarlandý. Daha
sonraki günlerde ise hastanýn toleransýna göre diz
fleksiyon derecesi arttýrýlarak 5-7 gün içinde 110°'ye
ulaþýldý. Uygulama haftada 7 gün, günde 1 kez ve 3
saat olacak þekilde gerçekleþtirildi.Cerrahiyi takiben
72 saat süresince hastalara epidural anestezi
uygulandý.CPM uygulamasýnýn yanýsýra tüm hastalar,
cerrahi sonrasý fizyoterapi ve rehabilitasyon
programýna alýndý.Bu programda, cerrahiden 24 saat
sonra hastalar protezli taraf üzerine tam veya kýsmi
aðýrlýk vererek yürüteç veya koltuk deðneði ile
yürüdüler.Hastalara uygulanan egzersiz programý ,
protezli dize aktif ve aktif yardýmlý eklem hareketlerini,
kalça abduktör, adduktör ve ekstansör kaslarý ile
quadriseps femoris kasýna yönelik kuvvetlendirme
egzersizlerini içerdi.Bu egzersizler, günde 2 kez
fizyoterapist gözetimi altýnda yaptýrýldý. 80°'lik diz
fleksiyonuna ulaþýldýðýnda ise hastalara merdiven
inip çýkma aktiviteleri öðretildi. Herhangi bir
komplikasyon olmadýðý takdirde, en az 80° lik diz
fleksiyonuna ulaþan ve merdiven inip çýkabilen
hastalar taburcu edildi.
Deðerlendirme Yöntemleri:
Tüm hastalarda cerrahi öncesi ve taburculuk
sýrasýnda yapýlan deðerlendirmelerde 1) diz fleksiyon
açýsý 2) ekstansiyon kaybý 3) aðrý þiddeti ölçüldü.
Diz eklem hareket miktarýnýn ölçümünde universal
gonyometre kullanýldý. Ölçümler oturma
pozisyonunda, kalça 90° fleksiyonda iken aktif diz
fleksiyonu ve ekstansiyonu istenerek gerçekleþtirildi.
Diz aðrýsýnýn deðerlendirilmesinde Visual Analog
Skalasý (VAS) kullanýldý. Aðrý þiddeti, 0-10 cm'lik bir
doðru üzerinde hasta tarafýndan iþaretlendi.
Hastalarýn cerrahi sonrasý düz bacak kaldýrma,
baðýmsýz olarak yürüme ve merdiven inip çýkma
aktivitelerini kaçýncý günde baþarabildikleri araþtýrýldý.
Ayrýca cerrahi sonrasý hastanede yatýþ süresi
kaydedildi. Ciddi bir komplikasyon ve yüzeyel yara
iyileþmesinde gecikme olup olmadýðý izlendi.
Ýstatistiksel Analizler
Primer diz replasmaný yapýlan 35 hastada (41 diz)
cerrahi öncesi ve taburculuk sýrasýndaki diz fleksiyon
açýsý, diz ekstansiyon kaybý ve aðrý þiddeti (VAS) " iki
eþ arasýndaki farkýn önemlilik testi" ile karþýlaþtýrýldý.
Ýstatistiksel analizler SPSS 8.0 for Windows paket
programý ile yapýldý.
BULGULAR
Primer diz replasmaný yapýlan 35 hastanýn 41 dizinde
cerrahi öncesi ve taburculuk sýrasýnda yapýlan
gonyometrik ölçüm sonuçlarý tablo 1'de
görülmektedir.
H a s t a l a r ý n t a b u r c u l u k s ý r a s ý n d a VA S i l e
deðerlendirilen aðrý þiddetlerinde cerrahi öncesine
göre istatistiksel açýdan anlamlý oranda azalma
meydana geldi ( p< 0.001), ( tablo 2).
Total diz artroplastisi yapýlan ve cerrahi sonrasý
rehabilite edilen hastalar, 2-7. günlerde (X=4.14
±1.13 gün) düz bacak kaldýrmayý baþarabildiler, 2-10.
günlerde (X= 5.70±0.84gün) yardým almadan
baðýmsýz olarak yürüyebildiler, 5-13. günlerde
(X=9.25±1.50 gün) merdiven inip çýkabildiler.
Hastalarýn cerrahi sonrasý hastanede kalýþ süreleri 615 gün arasýnda deðiþmektedir ( X= 10.29 ± 1.94).
Cerrahi sonrasý erken dönemde 2 hastada derin ven
trombozu, 1 hastada peroneal sinir yaralanmasý
geliþti. 2 hastanýn diz eklem hareketleri, ambulasyon
aktivitelerini gerçekleþtirebilecek düzeye ulaþamadý
(diz fleksiyonu < 60°).
HACETTEPE ORTOPEDÝ DERGÝSÝ 11 6 1 6 2001
21
TARTIÞMA
Bu çalýþmada osteoartrit nedeniyle primer total diz
protezi yapýlan 35 hasta ( 41 diz ), cerrahi sonrasý
hýzlandýrýlmýþ CPM protokolu ve aktif fizyoterapi ile
izlenerek sonuçlar deðerlendirilmiþtir. Günümüzde
CPM, TDP yapýlan hastalarda cerrahi sonrasý
tedavinin ayrýlmaz bir parçasý olup rehabilitasyon
programlarýnýn etkinliðini arttýrmaktadýr. CPM
aletlerine gereksinim gösteren hasta sayýsýnýn
çokluðu nedeniyle, bu çalýþmada günlük uygulama
süresi kýsa tutulmuþ, diz fleksiyon açýsý ise diðer
çalýþmalardakine göre daha hýzlý ilerletilerek 3. günde
90°'ye çýkýlmýþtýr. Toplam CPM uygulama süresi ise
5-7 gün arasýnda tutulmuþtur.
CPM ile yapýlan ilk çalýþmalar gözden geçirildiðinde,
uygulama süresi ve eklem hareket sýnýrýndaki
ilerleme açýsýndan farklý protokol sonuçlarý ile
karþýlaþýlmaktadýr. Bu çalýþmalarda CPM uygulamasý
genelde 16-20 saat arasýnda deðiþmektedir (1,6,11).
Basso ve Knapp, günde 20 ve 5 saat CPM uygulanan
2 grubun sonuçlarýnýn, dizde kazanýlan total hareket
miktarý açýsýndan farklý olmadýðýný ve 20 saatlik
uygulamalarda fleksiyon açýsýnda hýzlý bir artýþ
görülmekle birlikte, ekstansiyon kaybýnýn daha fazla
olduðunu bildirmiþtir (1). Çalýþmamýzda kýsa süreli
CPM uygulamasý ile taburculuk sýrasýndaki
ekstansiyon kaybý ortalama 3.9° gibi düþük bir
düzeydedir.
Gose, günde 3 kez 1'er saatlik aralýklý CPM
uygulamasý ile cerrahi sonrasý hastanede kalýþ
süresinin ortalama 16.4 gün olduðunu ve ortalama
77°'lik diz fleksiyon açýsýna ulaþýldýðýný belirtmiþtir.
Gose'nin çalýþmasýnda CPM, 35°'lik diz fleksiyonu ile
baþlatýlmýþ ve günde 5-10° arttýrýlmýþtýr (4).
Çalýþmamýzda ise CPM uygulamasý sürekli 3 saattir
ve hastanede kalýþ süresi ise hýzlý diz fleksiyon
artýþýna baðlý olarak oldukça kýsadýr (X= 10.9 gün).
Mclnnes ve arkadaþlarýnýn çalýþmasýnda hastalara
fizyoterapi ve diðer ihtiyaçlarýna harcanan zaman
dýþýnda sürekli CPM uygulanmýþ ( ilk 3 gün ortalama
12.4 saat, daha sonra günde 6.3 saat ), cerrahi
sonrasý hastanede kalýþ süresi 10.1 gün ve aktif diz
fleksiyonu 82°, aktif ekstansiyon -24°, pasif
ekstansiyon -7° olarak bulunmuþtur (8).
Çalýþmamýzýn sonuçlarý Mclnnes'inkine paralel
olmakla birlikte, hastalarýmýzda ekstansiyon kaybý
çok daha az miktardadýr (3.9°) .
Montgomery ve Eliasson, aktif fizyoterapi ile CPM
uygulamalarýný karþýlaþtýrdýklarý çalýþmalarýnda
günde 3 kez 3'er saatlik uygulama ile ortalama
9.3'üncü günde, 77.8°'lik diz fleksiyonu ile hastalarý
taburcu etmiþlerdir. CPM açýsý hastanýn aðrý
toleransýna göre arttýrýlmýþtýr (9). Çalýþmamýzda ise
çok daha kýsa süreli ancak ilk üç günde daha hýzlý
HACETTEPE ORTOPEDÝ DERGÝSÝ 11 6 1 6 2001
22
ilerleyen CPM uygulamasý ile 10.2 günde 84.7°'lik
aktif diz fleksiyonuna ulaþýlmýþtýr.
Uyguladýðýmýz protokolde, diz fleksiyon açýsýnýn ilk 3
günde hýzla arttýrýlmasýnýn tek dezavantajýnýn aðrý
olabileceði düþünülmüþ, ancak bu da epidural
anestezi uygulamasý ile giderilmeye çalýþýlmýþtýr.
Avantajlarý ise hastalarýn fonksiyonel aktivitelerini
gerçekleþtirebilmeleri için gereken diz açýlarýna
cerrahi sonrasý erken dönemde ulaþabilmiþ olmalarý
ve taburculuk süresinin kýsalmasýdýr. Hýzlý ve kýsa
süreli CPM uygulamasý ile diðer çalýþmalara göre
cerrahi komplikasyon oranýnýn daha fazla olmadýðý
da görülmüþtür.
Kettelkamp ve arkadaþlarý tarafýndan yapýlan
elektrogonyometrik çalýþmalarda yürümenin
sallanma fazý için 70° ve merdiven inip çýkabilmek için
de 84°'lik diz fleksiyonuna ihtiyaç olduðu
belirtilmektedir (6). Çalýþmamýzda fonksiyonel
aktiviteler için gerekli olan diz fleksiyon açýlarýna
hýzlandýrýlmýþ CPM protokolu ile erken dönemde
ulaþmak mümkün olabilmiþtir.
Sonuç olarak hýzlandýrýlmýþ CPM ve aktif fizyoterapi
uygulamasý, TDP yapýlan hastalara erken
fonksiyonellik saðlayarak cerrahi sonrasý
komplikasyonlarý azaltmýþtýr. Ayrýca hastanede kalýþ
süresini kýsaltmýþ ve CPM aletinin daha ekonomik
kullanýmýna imkan saðlamýþtýr.
KAYNAKLAR
1. Basso DM, Knapp L. The comparison of two
continuous passive motion protocols for patients with
total knee implants. Phsy Ther. 1987; 67 (3): 360-363
2. Coutts B. A conversation. Continuous passive
motion in the rehabilitation of the total knee patient, its
role and effect. Orthop Rev. 1986; 15:126
3. Coutts RD, Toth C, Kaita JH. The role of the total
continuous passive motion in the rehabilitation of the
total knee patient.In: Hungerford DS, Krackow KA,
Kenna RV,eds. Total Knee Arthroplasty A
Comprehensive Approach. Baltimore, Md: Williams
and Wilkins; 1984:126-132
4. Gose JC. Continuous passive motion in the
postoperative treatment of patients with total knee
replacement. Phsy Ther. 1987; 67 (1) : 39-42.
5. Johson DP. The effect of continuous passive
motion on wound healing and joint mobility after total
knee arthroplasty. J Bone Joint Surg ( Am). 1990; 72
A: 421-426
6. Ketterkamp DB, Johson RJ, Smidt GL, Chao EYS,
Walker M. An electrogoniometric study of knee
motion in normal gait. J Bone Joint Surg (Am).
1970;52: 775-790.
7. Lynch JA, Baker PL, Polly RE. Continuous
Passive Motion: A Prophylaxis for deep venous
thrombosis following total knee replacement. 1984,
Memphis, TN, Richards Medical Co.
8. Mclnnes J, Larson MG, Daltroy LH, Brown T,
Fossel AH, Eaton HM, et al. Controlled evaluation of
continuous passive motion in patients undergoing
total knee arthroplasty. JAMA. 1992; 268:1423-1428.
9. Montgomery F, Eliasson M. Continuous passive
motion compared to active physical therapy after
knee arthroplasty. Acta Orthop Scand. 1996; 67:7-9
10.Petterson LF. Current status of total knee
arthroplasty. Arch Surg.1977; 112:1099-02.
11. Richardson WJ, Gorrett WE. Clinical uses of
continuous passive motion. Contemporary
Orthopaedics. 1985; 10: 75-79
12.Salter RB, Harris D : The healing of intra- articular
fractures with continuous passive motion. American
Academy of Orthopedic Surgeons Lecture Series.
1979; 28: 102.
13.Salter RB, Simmonds DF, Malcolm BW. The
biological effect of continuous passive motion on the
healing of full- thickness defects in articular cartilage:
An experimental investigation in the rabbit. J. Bone
Joint Surg(Am). 1980; 62:1232-1251.
14.Salter RB, Bell RS. The effect of continuous
passive motion on healing of partial thickness
lacerations on the patellar tendon of rabbit. Read at
the Twenty- Seventh Annual Meeting of the
Orthopedic Research Socity, Las Vegas, NV, 1981;
February 24-26.
15.Salter RB, Bell RS, Keeley FW. The protective
effect of continious passive motion on living cartilage
in acute septic arthritis: An experimental investigation
in the rabbit. Clin Orthop. 1981; 159:223-247.
16.Vince KG, Kelly MA, Beck J, Insall JW. Continuous
passive motion after total knee arthroplasty. J
Arthroplasty. 1987;2:281-284
YAZIÞMA ADRESÝ :
Doç.Dr. Ýnci Akarcalý
H.Ü. Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon
Yüksekokulu 06100 Sýhhiye- Ankara
HACETTEPE ORTOPEDÝ DERGÝSÝ 11 6 1 6 2001
23