Journal of Gaziosmanpasa University Faculty of Medicine 2010-3

Yorumlar

Transkript

Journal of Gaziosmanpasa University Faculty of Medicine 2010-3
GAZİOSMANPAŞA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
DERGİSİ
Journal of Gaziosmanpasa University Faculty of Medicine
2010 (3)
Editör
Editor
Prof. Dr. Şemsettin ŞAHİN
Editör Yardımcıları
Associated Editors
Doç. Dr. Fikret ERDEMİR
Doç. Dr. Birsen ÖZYURT
2010
Cilt / Volume: 2
Sayı / Number: 3
GAZİOSMANPAŞA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
DERGİSİ
Journal of Gaziosmanpasa University Faculty of Medicine
2010 (3)
DANIŞMA KURULU (ADVISORY BOARD)
Berat ACU
Serhat ÇELİKEL
Beyzade AKDAĞ
H. Deniz DEMİR
Tarık AKSU
Fazlı DEMİRTÜRK
M. Zeki
KARAGÜLLE
Ziya KAYA
H. Ayhan
KAYAOĞLU
Birsen ÖZYURT
Hüseyin ÖZYURT
B. Süha
PARLAKTAŞ
Ömer AKYOL
F. Ersay DENİZ
Nursen ARITÜRK
Hüseyin DİNDAR
Ahmet KIZILAY
Aydın
RÜSTEMOĞLU
Hüseyin ASLAN
Rıza DURMAZ
Mete KİLCİLER
Yüksel SÜLLÜ
Şule ASLAN
İlkkan DÜNDER
Kenan KOCABAY
D. Ali ŞENSES
Pınar ATASOY
Mücahit EĞRİ
Ferit KOCAOĞLU
Mustafa YILMAZ
H. Ömer ATEŞ
Atilla ELHAN
Sermet KOÇ
Meliha TAN
Murat AYAN
Makbule ERGİN
Naci KOSTAKOĞLU
H. Bülent TAŞTAN
Faruk AYDIN
Önder ERGÖNÜL
Ayhan KOYUNCU
Ramazan TETİKÇOK
Ülkü AYPAR
Ünal ERKORKMAZ
A. Ekrem KÖNER
Yılmaz TOMAK
Selahattin BEDİR
İlker ETİKAN
İbrahim TUNCAY
H. Şener BARUT
Ahmet EYİBİLEN
R. Doğan
KÖSEOĞLU
Ümit BİÇER
Ersin FADILLIOĞLU
Sema BİRCAN
Gökhan GÖKÇE
Ertuğrul BOLAYIR
Yener GÜLTEKİN
Harika BOZTEPE
Taner GÜNEŞ
Yunus BULUT
Mustafa GÜRELİ
Köksal CEYHAN
Murat GÜVENER
Sedat ÇAĞLI
Göknur KALKAN
Sevil ÇAYLI
Süleyman KAPLAN
F. Çam ÇELİKEL
Cüneyt TURAN
Ö. Özdemir
KUMBASAR
Hüseyin TURGUT
Zafer KURUMLU
Yusuf TÜRKÖZ
G. Semiha KURT
Bünyamin ÜNAL
Türker TAŞLIYURT
Murat ÜNAL
M. Ali MALAS
Aydan YENİŞEHİRLİ
Ersin ODABAŞI
Ali YILDIRIM
O. Aslan ÖZEN
Resul YILMAZ
Fehmi ÖZGÜNER
Yusuf ÖZTÜRK
Değerli MeslektaĢlarım,
Bilinen insanlık tarihi boyunca araĢtırıcı düĢünceye
paralel olarak bilimsel araĢtırmaların 1800‘li
yılların sonundan itibaren sistematik bir hal alması
ve özellikle son 20 yılda baĢ döndürücü bir hızla
Cilt/volüme: 2, Sayı/number: 3 / 2010
geliĢmesi
ISSN:1309-3320
yansımalarını bulmuĢtur. BaĢlangıçta bir bütün gibi
Sahibi:
görünen bilim dallarının günümüzde çeĢitli alt
Gaziosmanpaşa Üniversitesi
Tıp Fakültesi adına
hemen
hemen
her
bilim
dalında
dallara ayrıldığı ve her bir bölümün kendi içinde
klinik, deneysel ve moleküler anlamda önemli
Prof. Dr. Şemsettin Şahin
Editör
ilerlemeler sağladığı ve sağlamaya devam ettiği
Prof. Dr. Şemsettin Şahin
görülmektedir. Her
Yardımcı Editörler
tarafından binlerce araĢtırma ve bilimsel nitelikteki
Doç. Dr. Fikret Erdemir
yazının ortaya çıktığı ve bu sayının giderek arttığı
Doç. Dr. Birsen Özyurt
görülmektedir.
yıl
Bu
sayısız bilim
araĢtırma
ve
insanı
bilimsel
Yazışma Adresi
Gaziosmanpaşa Üniversitesi
etkinliklerin paylaĢılabilmesi için GaziosmanpaĢa
Üniversitesi
Tıp
Semerkant Mahallesi,
oluĢumuyla
birlikte
Muhittin Füsunoğlu Caddesi, Tokat
yayınlanamayan eksik sayılarını da içine alan
E-posta: [email protected]
basımlarıyla bu alanda önemli bir yer alacağı
Tıp Fakültesi Dekanlığı
Yayın Türü: Yerel Süreli
Fakültesi
2010
temennileri ile baĢarılar dilerim.
Prof. Dr. ġemsettin ġahin
Editör
Dergisi‘nin
yılından
yeni
itibaren
GAZİOSMANPAŞA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ DERGİSİ
Journal of Gaziosmanpasa University Faculty of Medicine
Cilt / Volume: 2 Sayı / Number: 3
Aralık / December 2010
İÇİNDEKİLER - CONTENTS
Antegrad Üreteral Stentler: Klinik Deneyimimiz……………………………………1-7
Antegrade Ureteral Stenting: Our Clinical Experience
Mete Kilciler, Fikret Erdemir, Bahri Üstünöz
Somatik Hastalıkların Tedavisinde Gözardı Edilen ve Tedaviye Cevabı………….8-14
ZorlaĢtıran Bir Durum; Anksiyete ve Depresyon
It is a State That is Neglected in the Treatment of Somatic Diseases and Makes
Difficult Response to Therapy; Anxiety and Depression
Ahmet Ġnanır, Osman Çeçen, Sema Ġnanır
Fazla Kilolu ve Obez Kadınlarda Serum Magnezyum Düzeyi ile………………...15-21
Kardiyovasküler Risk Faktörleri Arasındaki ĠliĢki
Relationship Between Serum Magnesium Levels and Cardiovascular Risk Factors
in Overweight and Obese Women
Faruk Kutlutürk, Taner Bayraktaroğlu, AyĢe Çıkım Sertkaya, Adil Azezli
Üroloji Pratiğinde Stent Kullanımının Değerlendirilmesi……………………….. 22-35
The Evaluation of the Use of the Stent in Urology Practice
Fikret Erdemir, Adem YaĢar, Doğan Atılğan
Romatoid Artritli Hastalarda Uyku Kalitesinin Değerlendirilmesi……………….36-43
The Evaluation of the Quality of Sleep in Patients with Rheumatoid Arthritis
Ahmet Ġnanır, Sevil Okan, Sema Ġnanır, Ünal Erkorkmaz
Saçma Yaralanmasının Neden Olduğu Nadir Görülen Bir Skrotal Travma:……...44-48
Olgu Sunumu
A Rarely Seen Scrotal Trauma Caused By Pellet: A Case Report
Teoman Cem Kadıoğlu, Ömer Aytaç, Emre SalabaĢ
Yılan Isırmasına Bağlı GeliĢen Akut Böbrek Yetmezliği…………………………49-52
Acute Renal Failure Due to Snake Bite
Hamit Hakan Armağan, Emrah Uyanık
Ġntravezikal Kemik Parçası: Mesanedeki Yabancı Cismin Nadir Bir Nedeni…….53-57
Intravesical Bone Fragment: A Rare Cause of Foreign Body in the Bladder
Berat Acu, Fikret Erdemir , Doğan Atılğan, Taner GüneĢ, Bekir Süha ParlaktaĢ,
Erkan Gökçe, Uluocak
7
Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 2010;2(3):1-7
Kilciler ve ark.
Orijinal Makale
Antegrade Ureteral Stenting: Our Clinical Experience
Antegrad Üreteral Stentler: Klinik Deneyimimiz
Mete Kilciler1, Bahri Üstünöz2, Fikret Erdemir1
1
Gulhane Military Medical
Academy, Department of
Urology.
2
Gulhane Military Medical
Academy, Department of
Radiology.
Corresponding Author:
Mete Kilciler, M.D.
Basın Cad. No:49, D:8
Basınevleri/Ankara
Tel:05386920596
E-mail:
[email protected]
Özet
Giriş:
Üreteral
stentler
genellikle
retrograd
pozisyonda
yerleĢtirilmektedirler. Bununla birlikte bazı durumlarda retrograd olarak
stent yerleĢtirmek oldukça zordur. Bu durumda perkütan nefrostomi,
antegrad stent yerleĢtirme ve açık operasyon gibi alternatifler
bulunmaktadır.
Hastalar ve Yöntem: Ureteral stentler 26 olguya üreteral obstrüksiyonu
gidermek için antegrad olarak yerleĢtirildi. Hastalar ayrıntılı öykü, fizik
muayene, direk üriner sistem grafisi, üriner ultrasonografi, idrar tahlili,
idrar kültürü, rutin hematolojik ve biyokimyasal tetkiklerle
değerlendirildiler.
Bulgular: Hastaların ortalama yaĢları 56.36±4.1 (47-71) yıldı. Üriner sistem
infeksiyonu stent yerleĢtirilmesi sonrası %26.9 oranındaydı. Toplam 7
hastada benign 19 hastada ise malign nedenlerle antegrad stent yerleĢtirildi.
Antegrad stent yerleĢtirme 26 hastanın 22‘sinde (%84.61) baĢarılıydı.
Toplam 4 olguda antegrad stent yerleĢtirme baĢarılı değildi. Bu dört olguya
nefrostomi yerleĢtirildi.
Sonuçlar: Antegrad üreteral stent yerleĢtirme kabul edilebilir
komplikasyon oranları ile üreteral obstrüksiyonların tedavisinde güvenli ve
nispeten kolay bir iĢlemdir.
Anahtar Kelimeler: Üreter, obstrüksiyon, tedavi, antegrad stent.
Abstract
Introduction: Ureteral stents generally are inserted in retrograde positon.
However, in some situations it is difficult to insert a retrograd stent. At this
point, there are few alternatives such as percutaneous nephrostomy,
antegrade stenting and open operation.
Patients and Methods: Ureteral stent was inserted to 26 patients as
antegrade to relieve ureteral obstruction. All patients were evaluated with
detailed medical history, physical examination, plain abdominal graphy,
urinary ultrasonography, urinalysis, urinary culture, routine hematologic,
and biochemical analysis.
Results: The mean age of the patients was 56.36±4.1 (range 47 to 71)
years. Urinary tract infection was relatively common (26.9%) after stent
insertion. Seven stent placement were performed for benign ureteral
obstruction and for 19 malign disease. The procedure was technically
successful in 22 (84.61%) of 26 patients, and stent placement was
performed as a one-stage procedure. Antegrade stenting was not succesful
in four cases. In four case, nephrostomy was inserted.
Conclusions: Antegrade ureteric stent insertion is a safe, reliable, and
relatively easy treatment option in ureteric obstruction with acceptable
complications rates.
Key Words: Ureter, obstruction, treatment, antegrade stent.
8
ureteral
Introduction
stent
had
been
attempted.
The
indications, techniques and results are discussed
with the relevent the literature.
The obstructions of the urinary system
may result from various intraluminal and
Material and Methods
extraluminal causes (1). Ureteral stents are
placed to prevent or relieve ureteral obstruction
Ureteral stent was inserted to 26 patients
due to an intrinsic or extrinsic etiology,
as antegrade to relieve ureteral obstruction. All
including ureteral calculi, ureteral stricture,
patients were evaluated with detailed medical
congenital anomalies (ureteropelvic junction
history, physical examination, plain abdominal
obstruction), retroperitoneal tumor or fibrosis
graphy, urinary ultrasonography, urinalysis,
(1,2). Stents are also commonly inserted before
urinary
open surgical or endoscopic procedures to help
biochemical analysis. In addition normal clotting
identify the ureters and prevent inadvertent
function (prothrombin time) was evaluated.
ureteral injury (3). Ureteral stents generally can
Exclusion
be inserted as retrograde (4,5). In some situations
coagulopathy, known or suspected urosepsis,
such as an obstruction close to the vesicoureteric
acetylsalicilic acid or antiplatelet therapy.
culture,
routine
criteria
hematologic,
were
as
and
follows:
junction, tumor, and stenosis at the ureteroileal
junction of an ileal conduit, it is difficult or
Initially,
all
patients
impossible to insert a retrograde stent (6). In
percutaneous
addition, in some disorders such as terminal
anaesthesia and with X-ray fluoroscopy, to
stage malignant diseases, retrograde ureteric
relieve the obstruction. Ideally, a lower-pole
stenting can be invasive, requires a general or
calyx, facing posteriorly, was then selected for
spinal anaesthesia (6). In these situations, to
secure renal entry. If a lower-pole calyx was
relieve
several
unsuitable for example, because of overlying ribs
alternative methods have been described such as
or a cuteness of the lower-pole infundibulum or
ballon dilatation, endoureterotomy, retrograde
pelvic angle then an upper-pole or middle-pole
ureteroscopic
endopyelotomy
the
calyx was punctured. After then, conrast medium
holmium:YAG
laser,
and
was injected through the nephrostomy tube to
Antegrade
acces the level of obstruction. After calyceal
of
antegrade
ureteral
ureteral
obstructions
open
with
operation,
stenting (7).
stenting is minimally invasive intervention.
nephrostomy,
underwent
under
local
entry was confirmed by means of aspiration of
We report our experience in a group of
urine, to insert the antegrade ureteric stent, a
patients with different pathological conditions
guidewire was passed into the nephrostomy tube
and ureteral obstruction in whom placement of a
and manipulated through the ureteric obstruction
into the bladder (Figure 1). The stent was then
9
passed over the guidewire with the distal tip in
the bladder and the proximal tip in the renal
pelvis.
Figure 2b. The insertion of the ureteral stent
(White arrows).
If one-stage stent placement failed for
example, because there was an strict stricture, a
Figure
1.
Percutaneous insertion
of
guidewire (White arrows).
the
stent was non-functional or there was bleeding,
or
clotting
was
seen
a
locking
pigtail
nephrostomy drainage catheter was inserted and
left in place for free drainage. Technical success
was defined as insertion of an antegrade stent,
and successful clinical outcome was identified by
increased urine output and improved renal
function—as assessed by a decrease in serum
creatinine level without major complications.
All patients were advised to maintain an
oral fluid intake of at least 1 L for the next few
days. All patients were informed that the bladder
urine would be pink for a few days but to contact
Figure 2a. The insertion of the ureteral stent
the hospital if bleeding increased.
(White arrows).
10
Results
urinary diversion in cases of tumor-compressed
ureters (1). This procedure is also indicated in
The mean age of the patients was
the acue relief of hydronephrosis secondary to a
56.36±4.1 (range 47 to 71) years. A total of 27
ureteral calculus (8,9). In ureteral obstructions,
attempted percutaneous antegrade ureteric stents
stent can be inserted as antegrade or retrograde
were made in 26 patients. There were 17 men
(10). The traditional method of treating ureteral
and 9 women. A total of 25 patients underwent
obstructions
unilateral stent insertion; one, bilateral stent
Placement of the stent can, however, be very
insertion. Urinary tract infection was relatively
difficult or even impossible in some cases in
common (26.9%, n=7) after ureteral stent
spite of various technical aids as hydrophilic
insertion, but other complications were rare.
coated guide wires or stents. In a series of 92
Seven stent placement were performed for
patients, Yossepowitch et al. could successfully
benign ureteral obstruction and 19 for malign
insert an ureter stent via a retrograde route in 945
disease (Colon cancer in 10 patients, cervix
of
cancer in 6 patients, endometrium cancer in 2
obstructions, but only 73% of their patients with
patients and retroperitoneal tumor in one
malignant extrinsic obstruction (11). In another
patient).
technically
study, Chitale et al. report a success rate of only
successful in 22 (84.61%) of 26 patients, and
21% for retrograde stent insertion in 65 patients
stent placement was performed as a one-stage
with
procedure. Antegrade stenting was not succesful
malignancy (12). If the retrograde stent can fail
in four cases. In four case nephrostomy was
percutaneous nephrostomy placement can be
inserted.
thought. But, internal stents more pleasant for
The
procedure
was
There were no major complications
caused
by
antegrade
retrograde
patients
ureteral
with
stent
insertion.
benign
obstruction
due
intrinsic
to
pelvic
patients, since they generally cause a little
minor
discomfort. In addition, external catheterization
complications encountered were urinary tract
restrict some activities. Another advantage of
infection,
internal stents over nephrostomies is the lower
pain,
stenting;
their
is
haematuria,
and
pyrexia
associated with the procedure.
risk of infection. Therefore, a number of authors
have proposed various methods of ureteral
Discussion
stenting applicable to such difficult cases.
Antegrade
Cystoscopic placement of a ureteral stent
ureteral
stenting
is
frequently
performed as minimally invasive procedure (13-
is a routine procedure with a broad spectrum of
15).
This
intervention
is
performed
by
indications from prophylactic placement prior to
radiologist or urologists. The first published
extracorporeal lithotripsy of large renal calculi to
report of percutaneous antegrade stent insertion
11
was by Mazer et al. (5) in 1979. Since then, the
The major disadvantages of antegrade
use of antegrade stenting has become a common
ureteral stent insertion are that it requires
procedure.
percutaneous
It
is
valuable
alternative
to
renal
puncture.
The
major
conventional retrograde stent insertion as it may
complications (serious bleeding, septicemia)
be performed under a local anaesthetic and does
rates have been reported as 2.5% (26-28). In a
not require the use of operating theatre facilities.
standards-of-practice document from the Society
The succes rates of antegrade stenting
of Cardiovascular and Interventional Radiology,
changes between 88% and 96% in different
a serious hemorrhage risk of 1%–4% is noted,
series. In this context, Hoe JW (16) reported 16
although this risk refers to nephrostomy tube
patients with urinary obstruction, in which 11
insertion alone. In study of Bellman et al., they
antegrade
were
had no major complications or an increased
succesfuly attempted. In series of Lu et al. (17)
transfusion rate in 50 patients (29). Limb and
the primary failure rate for benign ureteral disase
Bellman recently reported 112 patients who
was 31%. According to authors this may be a
underwent antegrade ureteral stent insertion (30).
reflection of the larger number of impacted
Six of 112 patients required postoperative
ureteral calculi in their practice. In present study,
transfusion. No patient in the present study
the overall success rate was 84.61%, which
developed major bleeding, and we have not yet
compares favourably with reported rates of 90%
seen major bleeding that required embolization
and 100% by Planaca and Schaik, respectively
after ureteral stent placement in our practice.
ureteral
stent
insertions
(18,19). Generally, the failure rate is higher in
patients with malignant or external obstruction
As a result we can say that percutaneous
than in patients with benign obstruction (19,20).
antegrade ureteric stent insertion is a safe,
In a study, the antegrade stenting succes was
reliable, and relatively easy treatment option in
reported as 83% in. In that study, the seven
ureteric obstructions. However, it should be keep
failures were due to gynecological cancers (21).
in mind that failure may be seen in patients
In remaning 27 patients‘ failure reasons were
especially with malignant disease.
Burch
colposuspension,
recurrent
tumor,
pyelolithotomy and pyeloplasty. Other series
reported that the succes rates changes between
47% and 90% in patients with malign ureteral
obstruction (22-25). Similarly in present study
the high failure rates were seen in patients with
malign disease.
References
1. Lam JS, Gupta M. Update on ureteral
stents. Urol. 2004;64: 9-15.
2. Chew BH, Knudsen BE, Denstedt JD. The
use of stents in contemporary urology. Curr
Opin Urol. 2004;14:111-5
12
3. Auge BK, Preminger GM. Ureteral stents
11. Yossepowitch O, Lifshitz DA, Dekel Y.
and their use in endourology. Curr Opin
Predicting
Urol. 2002;12:217-22.
stenting for managing ureteral obstruction.
4. Jenkins CN, Marcus AJ. The value of
the
success of
retrograde
J Urol. 2001;166:1746-9.
antegrade stenting for lower ureteral
12. Chitale SV, Scott-Barrett S, Ho ET,
obstruction. J R Soc Med. 1995;88:446-
Burgess NA. The management of ureteric
449.
obstruction secondary to malignant pelvic
5. Mazer MJ, LeVeen RF, Call JE, Wolf G,
Baltaxe
HA.
Permanent
percutaneous
disease. Clin Radiol. 2002;57:1118-21
13. Lee WJ, Rich M. The universal stent
antegrade ureteral stent placement without
introducer:
transurethral
antegrade ureteral stent insertion. AJR Am
assistance.
Urology.
1979;14:413-9.
a
simplified
approach
to
J Roentgenol. 1986;147:830-1.
6. Montserrat Orri V, Tamargo Fernandez E,
14. Hoe JW. Antegrade double J ureteral
Gutierrez Sanz-Gadea C, Conte Visus A,
stenting for ureteric strictures: use of
Mus Malleu A, de Miguel Sebastian P.
silicone
Internal
1989;33:385-9.
urinary
derivation
using
an
stents.
Australas
Radiol.
antegrade approach: indications, technic
15. El-Feel AS, Abdel-Hakim MA, Abouel-
and results. Arch Esp Urol. 1990;43:169-
Fettouh HI, Abdel-Hakim AM. Antegrade
73.
ureteral
7. Giddens
JL,
Grasso
M.
Retrograde
stenting
during
dismembered pyeloplasty: intraoperative
ureteroscopic endopyelotomy using the
findings
holmium:YAG
Endourol. 2010;24:551-5.
laser.
J
Urol.
2000;164:1509-12.
8. Watson GM, Patel U. Primary antegrade
and
outcome.
J
stenting for ureteric strictures: use of
silicone
and cost effectiveness analysis in 50
1989;33:385-9.
9. Seymour H, Patel U. Ureteral stenting:
long-term
16. Hoe JW. Antegrade double J ureteral
ureteral stenting: prospective experience
ureters. Clin Radiol. 2001;56:568-74.
laparoscopic
stents.
Australas
Radiol.
17. Lu DS, Papanicolaou N, Girard M, Lee
MJ, Yoder LC. Percutaneous internal
current status. Semin Interv Radiol. 2000;
ureteral
17:351-66.
technical issues and solutions in 50
10. Mitty HA, Train MD, Dan SJ. Placement
stent
consecutive
placement:
cases.
of ureteral stents by antegrade and
1994;49:256-61.
retrograde techniques. Radiol Clinics N
18. Borrell Palanca A,
Am. 1986;24:587
Villamon
Fort
R,
review
Clin
of
Radiol.
Ferrer Puchol MD,
Gil
Romero
J.
13
Anterograde insertion of ureteral catheter.
Actas Urol Esp. 2000;24:243-7.
percutaneous interventions. Semin Interv
19. van Schaik JP, de Lange EE, van Waes PF.
Antegrade
ureteral
stent
28. Papanicolaou N. Renal anatomy relevant to
Radiol. 1995;12:163-72.
placement:
29. Bellman GC, Davidoff R, Candela J,
positioning without use of a retraction
Gerspach J, Kurtz S, Stout L. Tubeless
string. J Endourol. 2000;14:739-42.
percutaneous
20. Richter F, Irwin RJ, Watson RA, Lang EK.
Endourologic management of malignant
ureteral
strictures.
J
Endourol.
2000;14:583-7.
renal
surgery.
J
Urol.
1997;157:1578-82.
30. Limb
J,
Bellman
GC.
Tubeless
percutaneous renal surgery: review of first
112 patients. Urology. 2002;59:527-31.
21. Elyaderani MK, Gabriele OF, Kandzari SJ,
Belis JA. Percutaneous nephrostomy and
Yazışma adresi:
antegrade ureteral stent insertion. Urology.
Mete Kilciler, M.D.
1982;20:650-6.
22. Harding
JR.
ureteric
stent
Percutaneous
antegrade
Basın Cad. No:49, D:8
insertion
malignant
Basınevleri/Ankara
in
disease. J R Soc Med. 1993;86:511-3.
23. Evans PAM, Nisbet AP, Saxton HM.
Antegrade ureteric stents in malignant
Tel: 05386920596
E-mail: [email protected]
disease. J Intervent Radiol. 1988;3:9-13.
24. Lang
EK,
Glorioso
LW.
Antegrade
transluminal dilatation of benign ureteral
strictures:
long-term
results.
Am
J
Roentgenol. 1988;150:131-4.
25. Banner MP. Interventional radiology in the
urinary tract. Curr Imaging. 1989;1:10-20.
26. Sharma SD, Persad RA, Haq A. A review
of antegrade stenting in the management of
the
obstructed
kidney.
Br
J
Urol.
1996;78:511-5.
27. Dyer RB, Chen MY, Zagoria RJ, Regan
JD,
Hood
CG,
Kavanagh
PV.
Complications of ureteral stent placement.
RadioGraphics. 2002;22:1005-22.
14
Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 2010;2(3):8-14
İnanır ve ark.
Orijinal Makale
Somatik Hastalıkların Tedavisinde Gözardı Edilen ve Tedaviye Cevabı Zorlaştıran
Bir Durum; Anksiyete ve Depresyon
It is a State that is Neglected in the Treatment of Somatic Diseases and Makes
Difficult Response to Therapy; Anxiety and Depression
Ahmet İnanır1, Osman Çeçen1, Sema İnanır2
1
Gaziosmanpaşa Üniversitesi,
Tıp Fakültesi, Fiziksel Tıp ve
Rehabilitasyon Anabilim Dalı,
Tokat
2
Gaziosmanpaşa Üniversitesi,
Tıp Fakültesi, Psikiyatri
Anabilim Dalı, Tokat
Sorumlu Yazar:
Yrd. Doç. Dr. Ahmet İNANIR
Fiziksel
Tıp
Rehabilitasyon AD.
Gaziosmanpasa
Tıp Fakültesi
ve
Üniversitesi,
60100, Merkez/Tokat
Tel: +903562129500 (3031)
Fax: +90 356 2129417
Özet
Amaç: Somatik hastalıkların tedavisinde birlikte seyreden
anksiyete ve depresyona müdahalenin tedavi etkinliğine katkısına
ıĢık tutmaktır.
Gereç ve Yöntem: Bu çalıĢmada, 20 fibromiyalji sendromlu hasta
ile yaĢ ve cinsiyet uyumlu 20 kontrol grubu alındı. AraĢtırmaya
Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon kliniğinde yatan hastalar ile
hastane personelinin Hastane Anksiyete Depresyon anketleri
retrospektif olarak karĢılaĢtırıldı.
Bulgular: Bireylerin yaĢ ortalamaları hasta ve kontrol grubunda
sırası ile 47.45±11.33 yıl ve 45.80±13.47 yıl olarak hesaplandı ve
istatistiksel olarak anlamlı farklılık yoktu (p=0.677). Hasta ve
kontrol grubunun Vücut Kitle Ġndeksi (VKĠ) puanları
karĢılaĢtırıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu
(p=0.052). Bireylerin anksiyete ve depresyon skorları
karĢılaĢtırıldığında hasta grubunun anksiyete skoru kontrol
grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek saptandı
(sırasıyla p<0.001 ve p = 0.001).
Sonuç: Somatik hastalıklarda anksiyete ve depresyon sık
görülmekte olup erken tanınması ve tedavi yapılırken gözönünde
bulundurulması gerekmektedir.
Anahtar Kelimeler: Somatik hastalık, anksiyete, depresyon.
Abstract
Aim: To shedlight on the contribution of intervening in anxiety
and depression which accompanies treating somatic diseases to
the effectiveness of treatment.
Material and Methods: In this retrospective study, 20 patients
with fibromyalgia syndrome and 20 age- and gender-matched
control group were recruited. Questionnaries of Hospital Anxiety
Depression by the patients under treatment in the Physical
Medicine and Reheabilitation clinic and the hospital personell
were compared retrospectively.
Results: The mean age of individuals in patient and control
groups were found to be 47.45±11.33 year and 45.80±13.47 year,
respectively and there was no statistically significant difference
(p=0.677). Compared to Body Mass Index (BMI) scores of the
patients and control group there was no statistically significant
differences (p=0.052). Compared to the control group, the anxiety
and depression scores of the patients were determined to be
significantly higher in statistical terms (p<0.001, p=0.001,
respectively).
Conclusion: The incidence of anxiety and depression in somatic
diseases is frequent; thus, early diagnosis is required as well as
taking it into consideration in treatment.
Key Words: Somatic disease, anxiety, depression.
E-mail: [email protected]
15
olduğu görülmektedir (4). Bununla iliĢkili olarak
Giriş
yatarak tedavi gören hastalar üzerinde yapılan
çalıĢmalarda, depresyon ve anksiyetenin en sık
Hastalık, tıbbi açıdan fizyolojik ve
organik
süreçleri içeren,
entellektüel,
sosyal,
psikososyal
boyutları
biyolojik, ruhsal,
çevresel,
ailesel
bulunan,
ve
görülen
psikiyatrik
oranlarının
bozukluk
%5-57
olduğu
arasında
ve
değiĢtiği
bildirilmektedir (5). Bireyin hastalığa gösterdiği
biyolojik,
anksiyete, depresyon gibi tepkiler, hastanın
duygusal, ruhsal ve sosyal olarak da bireyi
hastalıkla baĢ etme tarzını, motivasyonunu ve
olumsuz etkileyen bir durumdur (1,7). Herhangi
iyileĢme
bir doku veya organda yaĢanan sağlık problemi,
diğer alanların da olumsuz etkilenmesine neden
olabilmektedir (2). Bu bağlamda hastalık bireyin
hem sıradan hem de yaĢamı tehdit edici
nitelikteki etkinliklerinde, baĢkalarına bağımlı
olma ya da bağımsızlığını tamamen kaybedeceği
korkusu, gelecek endiĢesi, ölüm korkusu, organ
ve sistemlerin zedeleneceği korkusu ve suçluluk
duygusu gibi
değiĢik
etkilenmelere
neden
olabilmektedir. Bu etkilenme neticesinde sıklıkla
anksiyete ve depresyon gibi duygusal tepkiler de
geliĢebilmektedir (1). YaĢamları boyunca her
100
kiĢiden
20‘si
depresyona
maruz
kalabilmektedir. Herhangi bir zamanda toplum
içinde yapılan kontrollerde ise her 100 erkekten
üçünde, her 100 kadından ise altısında depresyon
görüldüğü
bildirilmiĢtir
(3).
Yapılan
çalıĢmalarda depresyonun sık görülen psikiyatrik
sorunlar arasında olduğu ve yüksek oranda
kronik
bedensel
gösterdiği
hastalıklarla
bildirilmekle
birlikte
birliktelik
bedensel
hastalıklar ile birlikte seyrettiği durumlarda bu
hastalıkların
gölgesinde
kalması
nedeniyle
hekimler tarafından yeterince tanınamayan ve
gerekli önem verilemeyen komorbid bir hastalık
gayretini doğrudan etkilemektedir.
Hastaneye yatmanın stresi de buna eklendiğinde
hastalıkla
baĢ
zayıflamaktadır
etme
(6).
azimleri
Bireyin
daha
strese
da
karĢı
göstermiĢ olduğu bedensel tepkiler kiĢilik yapısı
ve çevresel etkenlere bağlı olarak değiĢiklik
gösterebilmektedir. Bu bağlamda her bireyin
stresle baĢa çıkma tarzı da farklı olmaktadır.
BaĢa çıkma yeteneği yetersiz olan bireylerde
davranıĢsal belirtiler, kendini anksiyete veya
depresyon
Ģeklinde
gösterebilmektedir
(1).
Ülkemizde hastanede yatan ve fiziksel hastalığı
olan bireylerde psikolojik faktörler oldukça
önemli olduğu halde bu durum genel tedavi
uygulamaları
içerisinde
ihmale
uğrayabilmektedir (7). Fiziksel hastalığa ilaveten
psikiyatrik bir sorun yaĢanması, hastalığın
seyrini, tedaviye cevabı, hastanın uyumunu,
yaĢam kalitesini etkilemesi yanında mortalite ve
morbiditeyi de olumsuz etkileyebilmektedir. Ġleri
yaĢ hastalarda yapılan çalıĢmalarda, depresyon
Ģiddetinin artması ile hem fonksiyonel hem de
biliĢsel
bozukluğun
arttığı
ve
mortalite
oranlarının daha da yükseldiği bildirilmektedir
(8). Somatik hastalığa ilave bir depresyonu olan
hastalar, fiziksel hastalığın yol açtığı bedensel
16
belirtileri daha ağır yaĢamaktadırlar. Bu durum
baĢvuranlar için de kullanılmaktadır. Ġki alt
somatik hastalığın progresyonunun daha da
ölçeği
kötüleĢmesine ilaveten meslek, aile ve sosyal
değerlendirmektedir. Yedisi anksiyeteyi, diğer
iliĢkilerde yetersizliklere yol açmakta ve bunun
yediside depresyonu değerlendiren 14 soru
bir sonucu olarak ta yaĢam kalitesini olumsuz
içermektedir. Aydemir ve arkadaĢları tarafından
etkilemektedir (9).
geçerlik ve güvenilirliği yapılmıĢ ve anksiyete
olup
depresyon
ve
anksiyeteyi
ÇalıĢmamızda, olası somatik problemleri
alt ölçeği (HAD-A) için kesme puanı 10,
tespit ve tedavi etmek yanında anksiyete ve
depresyon alt ölçeği (HAD-D) için ise 7 olarak
depresyonun
bu
somatik
bildirilmiĢtir. Kesme noktası olarak 0-7= normal,
yakınmalarının
tedavisine
olumsuz
8-10= hafif, 11-14= orta ve 15-21= ciddi, bir
tedavi
duygu durum bozukluğuna iĢaret etmektedir.
etkilerin
hastaların
ortadan
yaptığı
kaldırılması
ile
etkinliğine yapacağı pozitif etkinin önemini
(10).
ortaya koymak amaçlanmıĢtır.
İstatistiksel Analiz
Gereç ve Yöntem
ÇalıĢma
Fiziksel
Tıp
ve
Rehabilitasyon
kliniğinde yatan 20 fibromiyalji hastası ile
herhangi bir hastalığı olmayan yaĢ ve cinsiyet
uyumlu 20 hastane personeli olmak üzere toplam
40
bireyin
anketleri
Hastane
retrospektif
Anksiyete
olarak
Depresyon
karĢılaĢtırıldı.
ÇalıĢma verileri yatarak tedavi görmüĢ olup
popülasyonunun
genel
karakteristik özellikleri tanımlayıcı analizler ile
değerlendirildi. Sürekli değiĢkenlerin normal
dağılımı Kolmogorov-Smirnov testi ile kategorik
değiĢkenler
ise
Chi-Square
testi
ile
değerlendirildi. p <0,05 değeri istatistiksel olarak
anlamlı kabul edildi. Analizler SPSS istatistik
programının 19. versiyonu ile yapıldı.
bilinçli, algılama ve tepki verme yetileri olan,
iletiĢim
güçlüğü
olmayan,
görüĢmeyi
Bulgular
reddetmeyen ve herhangi bir psikiyatrik hastalık
tanısı
almamıĢ
sağlanmıĢtır.
hastaların
Hastane
dosyalarından
Anksiyete Depresyon
Ölçeği (HADÖ-Hospital Anxiety Depression
Measure):
Zigmond
ve
Snaith
tarafından
hastadaki
anksiyete
ve
depresyon
riskini
belirlemek, düzeyini ve Ģiddet değiĢimini ölçmek
üzere geliĢtirilmiĢtir. Bedensel hastalığı olan
hastalar ve birinci basamak sağlık hizmetlerine
Bireylerin yaĢ ortalamaları hasta ve
kontrol grubunda sırası ile 47.45±11.33 yıl ve
45.80±13.47 yıl olarak saptandı ve istatistiksel
olarak anlamlı farklılık yoktu (p=0.677). Ġki grup
arasında vücut kitle indeksi (VKĠ) açısından
yapılan
anlamlı
karĢılaĢtırmada
farklılık
istatistiksel
saptanmadı
olarak
(p=0.052).
Bireylerin anksiyete skorları karĢılaĢtırıldığında
17
hasta grubun anksiyete skorları kontrol grubuna
bildirilmektedir (13). Fiziksel kronik hastalığı
göre istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek
olan bireylerde yaĢam boyu anksiyete bozukluğu
saptandı (p<0.001). Benzer Ģekilde depresyon
görülme sıklığının kontrol grubuna göre anlamlı
skorlarının karĢılaĢtırılmasında hasta grubunda
Ģekilde yüksek saptandığı bildirilmiĢtir (14).
yüksek sonuçlar elde edildi ve istatistiksel olarak
Ward ve arkadaĢları ankilozan spondilitli 175
anlamlı bulundu (p = 0.001) (Tablo 1).
hastayı dahil ettikleri bir çalıĢmada hastalardan,
yaĢam kalitesini etkileyebilecek ağrı, tutukluk,
Tablo 1. Bireylerin demografik verileri
Hasta
(n=20)
Kontrol
(n=20
kötü uyku kalitesi, yorgunluk, kendine bakım ile
p
eĢ ve diğer aile üyeleriyle iliĢkiler, depresyon ve
Yaş (Yıl)
47.45±11.33 45.80±13.47 0.677
anksiyete gibi 23 değiĢik durumu değerlendiren
Boy (Cm)
159.25±7.73 166.75±7.09 0.003
bir anketi doldurmalarını istemiĢler ve sonuçta
Ağırlık (Kg)
73.60±11.66 73.60±9.25 1.000
depresyon ve anksiyete sıklığının ankilozan
Vücut Kitle
İndeksi (kg/m2 )
29.07±4.59
26.52±3.39 0.052
spondilitli hastalarda %28 ile %32 arasında
Anksiyete
skoru
10.80±2.35
6.35±3.27 <0.001
Depresyon
skoru
9.25±3.21
5.30±3.68
Kadın
15 (75.0)
11 (55.0)
Erkek
5 (25.0)
9 (45.0)
Cinsiyet
0.001
değiĢtiğini rapor etmiĢlerdir (15). Bu konuya ıĢık
tutacak bir baĢka çalıĢmada ise Sharpe ve
arkadaĢları erken romatoid artrit olgularını iki
yıla yakın bir süre izlemiĢler ve ortalama
0.320
Hastane Anksiyete Depresyon Ölçeği (HADÖ)
skorunun gittikçe arttığını saptamıĢlardır (16).
Ataoğlu ve arkadaĢları ise fibromiyaljili ve
Tartışma
romatoid artritli hastalarda yaptığı bir çalıĢmada
Kronik ağrı ve depresyon arasındaki
iliĢki uzun süredir bilinmektedir. Depresif
bu hastalarda görülen anksiyete ve depresyonun
ağrı
Ģiddetini
etkilediğinin
göz
önünde
hastalar ağrıdan sık olarak yakınmakta iken,
bulundurulması gerektiğini ifade etmiĢlerdir
depresyon
semptomları
ağrılı
(11). Özmen, bu alanla ilgili yapılmıĢ olan
hastalarda
sık
çıkmaktadır.
çalıĢmalarda psikiyatrik bozukluk oranlarının
olarak
da
ortaya
kronik
Depresyon ağrıya sekonder geliĢebildiği gibi
%36.6-77 arasında değiĢtiğini bildirmektedir
kronik ağrı da altta yatan depresyonun bir
(17) Yazıcı ve arkadaĢları ise bel ve boyun ağrısı
yansıması olabilir. Bu bağlamda, kronik ağrılı
çeken
hastalarda
%20-80
gibi
değiĢen
oranlarda
hastalarda
yaptıkları
bir
çalıĢmada
HADÖ-anksiyete skorları eĢik üstünde olanların
depresif belirtilere rastlanabileceği belirtilmiĢ
oranının
olup (3,11) bedensel hastalığı olan bireylerde
saptamıĢlardır. Buna ilaveten anksiyete ve
önemli klinik bulgulardan birinin depresyon (12)
diğerinin
ise
anksiyete
bozukluğu
olduğu
kontrollerden
yüksek
olduğunu
depresyon düzeylerinin yüksek olmasının bel ve
boyun ağrılı hastaların yaĢam kalitelerini her
18
alanda belirgin ölçüde etkilediğini bildirmiĢlerdir
(21).
(18). Benzer Ģekilde çalıĢmamızda da kronik
hastanın genel iyilik hali, uyum ve yaĢam
kas-iskelet sistemi hastalığı olan bireylerin
kalitesini bozduğu, fiziksel hastalığın seyrini ve
anksiyete ve depresyon bulgularının sağlıklı
tedaviye cevabını olumsuz etkilediği, tedavi
bireylere göre anlamlı Ģekilde yüksek olduğu
masraflarını artırdığı ve prognozu olumsuz
saptandı. Bilgici ve arkadaĢları osteoartritli
etkilediği ifade edilmiĢtir (7).
Depresyon
ve
anksiyete
durumunun
hastalarda ağrı ve yaĢam kalitesi arasındaki
Sonuç olarak fiziksel hastalığa eĢlik eden
iliĢkiyi incelemiĢler ve osteoartritli hastalarda
depresyon ve anksiyete, hastanın tedaviye
ağrı
psikososyal
uyumunu, yaĢam kalitesini, prognozu, mortalite
faktörlerle de iliĢkili olabileceğinin göz önünde
ve morbiditeyi olumsuz etkileyebilir. Hastanın
bulundurulması gerektiğini belirtmiĢlerdir (19).
ruh
Hocaoğlu ve arkadaĢları ise herhangi bir fiziksel
yakınmalarının tedavisine de olumlu katkılar
hastalığı olanların %30-60 kadarının psikolojik
sağlayabilir. Ayrıca depresyon ve anksiyeteyi
destek gerektirecek düzeyde duygusal ve ruhsal
önleme açısından personelin bilinçlendirilmesi
bozukluğa sahip olduklarını, ancak yatarak
ve hastaların pisikolojik sorunlarının erken
tedavi gören hastaların sadece %1-5 kadarına
dönemde tespit edilmesi açısından daha hassas
psikiyatri
davranılmalıdır. Bununla birlikte geniĢ olgu
değerlendirilirken,
bunun
konsültasyonu
istendiğini
halinin
düzeltilmesi
belirtmiĢlerdir (20). ÇeĢitli tıbbi durumlar ile
sayısına
sahip
depresyon birlikteliğinin değerlendirildiği bir
çalıĢmaların
derlemede ise tıbbi hastalıklarla depresyonun bir
yapabileceği söylenebilir.
bireyin
prospektif
yapılmasının
ve
somatik
randomize
konuya
katkı
arada bulunmasının tıbbi hastalığın belirtileri
kadar depresyonun tanınmasında da güçlüklere
yol açtığı belirtilmiĢ olup hekimin her iki
Kaynaklar
bozukluğun klinik gidiĢatındaki değiĢikliklere ve
bunun yol açtığı belirti dağılımına hassasiyet
göstermesi gerektiği ifade edilmiĢtir. Ayrıca
depresyon üzerine etkili olan hastalıkların,
iĢlevsel değiĢikliklerin, kiĢilik özelliklerinin,
sosyal destek gibi değiĢkenlerin de araĢtırılması
önerilmekte olup (9)
kronik hastalığı olan
bireylerde fonksiyonel güçsüzlük ve olağan
iyilik halinin bozulmasının tedaviye uyumu
zorlaĢtırdığı ve psikolojik problemlerin ortaya
çıkmasına zemin hazırladığı bildirilmektedir
1. Kayahan M, SertbaĢ G. Dahili ve cerrahi
kliniklerde yatan hastalarda anksiyetedepresyon düzeyleri ile stresle baĢa
çıkma
tarzları
arasındaki
iliĢki:
Anatolian Journal of Psychiatry. 2007;
8: 52-61.
2. Okanlı A, Özer N, Akyıl, RÇ, Koçkar Ç.
Cerrahi kliniklerinde yatan hastaların
anksiyete ve depresyon düzeylerinin
belirlenmesi.
Atatürk
Üniversitesi
19
HemĢirelik
Yüksekokulu
Dergisi.
11. Ataoğlu S, Özçetin A, Ataoğlu A, Ġçmeli
C, Makarç S, Yağlı M. Fibromyaljili ve
2006;9:4.
3. Elbi H. Kronik hastalık ve depresyon.
ile anksiyete ve depresyon iliĢkisi.
Klinik Psikiyatri. 2008;11:3-18.
4. Üçok ÖG. Bir sağlık ocağına baĢvuran
hastalarda bedensel ve ruhsal hastalığın
birlikte
bulunuĢu.
Türk
Psikiyatri
Dergisi. 1995;6:180-185.
5. Bunevicius
A,
romatoid artritli hastalarda ağrı Ģiddeti
Anadolu Psikiyatri Dergisi. 2002;3:2236.
12. Sutor B, Rummans TA, Jowsey SG.
Major
Peceliuniene
J,
Mickuviene N. Screening for depression
depression
in
medically
ill
patients. Mayo Clin Proc. 1998;73:329337.
and anxiety disorders in primary care
13. Yates WR. Epidemiology of psychiatric
patients. Depres Anxiety. 2007;24;455-
disorders in medically ill patients.
60.
Textbook
6. Özcan
A.
Konsültasyon
of
Consultation-Liaison
liyezon
Psychiatry, MG Wise, RJ Rundell (Ed),
psikiyatrisi hemĢireliği ve geleceği. V.
Washington DC, American Psychiatric
Ulusal
Publishing. 2002;237-56.
Konsültasyon-
Liyezon
Psikiyatrisi Kongresi Ġstanbul. 1998;222.
14. Wells KB, Golding JM, Burnam MA.
7. Kelleci M, Aydın D, Sabancıoğulları S,
Psychiatric disorder in a sample of the
Doğan S. Hastanede yatan hastaların
general population with and without
bazı tanı gruplarına göre anksiyete ve
chronic
depresyon düzeyleri. Klinik Psikiyatri.
Psychiatry. 1988;145:976-981.
2009;12:90-8.
Am J
15. Ward MM. Health-related quality of life
8. Covinsky KE, Kahana E, Chin MH.
Depressive
medical conditions.
symptoms
and
3-year
mortality in older hospitalized medical
patients. Ann Intern Med. 1999;130:563569.
175
patients.
Arthritis
Care
Res.
1999;12:247–55.
16. Sharpe L, Sensky T, Allard S. The
course of depression in recent onset
9. Oğuzhanoğlu NK. Tıbbi durumlar ve
depresyon
in ankylosing spondylitis: a survey of
Duygudurum
Dizisi.
2001;3:116-25.
10. Aydemir Ö, Güvenir T, Kuey L. Hastane
rheumatoid arthritis. The predictive role
of disability, illness perceptions, pain
and
coping.
J
Psychosom
Res.
2001;51:713-19.
anksiyete ve depresyon ölçeği Türkçe
17. Özmen E. Genel tıpta depresyon. Genel
formunun geçerlilik ve güvenilirliği.
tıpta psikiyatrik sendromlar, Ankara,
Türk Psikiyatri Dergisi. 1997;8:280-7.
Hekimler Yayın Birliği. 1997;116-7.
20
18. Yazıcı K, Tot ġ, Biçer A, Yazıcı A,
Buturak
V.
hastalarda
yaĢam
Bel
ve
anksiyete,
kalitesi.
boyun
ağrılı
depresyon
Klinik
ve
Psikiyatri.
2003;6:95-101.
19. Bilgici A, Kuru Ö, Gündüz Ö, Alaylı G.
Osteoartritli yaĢlı hastalarda ağrı ile
fiziksel
ve
psikososyal
disabilite
arasındaki iliĢki. Turkish Journal Of
Geriatrics. 2000;1:22-25
20. Hocaoğlu Ç, Kavakçi Ö, Ülgen M, Ak Ġ.
Bir
eğitim
hastanesinde
konsültasyonu
psikiyatri
sonuçlarının
değerlendirilmesi. 37. Ulusal Psikiyatri
Kongresi. Ġstanbul, 2001;100.
21. Özkan S.
Genel
Tıpta Depresyon.
Hipokrat Dergisi. 2001;10:79-83.
Yazışma Adresi:
Yrd. Doç. Dr. Ahmet ĠNANIR
Gaziosmanpasa Üniversitesi, Tıp
Fakültesi,
Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon AD.
60100, Merkez/Tokat.
Tel: +903562129500 (3031)
Fax: +90356 2129417
E-mail: [email protected]
21
Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 2010;2(3):15-21
Kutlutürk ve ark.
Orijinal Makale
Fazla Kilolu ve Obez Kadınlarda Serum Magnezyum Düzeyi ile Kardiyovasküler Risk Faktörleri
Arasındaki İlişki
Relationship Between Serum Magnesium Levels and Cardiovascular Risk Factors in Overweight
and Obese Women
Faruk Kutlutürk1, Taner Bayraktaroğlu2, Ayşe Çıkım Sertkaya3, Adil Azezli4
1
Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp
Fakültesi,
Endokrinoloji
ve
Metabolizma Hastalıkları Bilim
Dalı, Tokat, Türkiye
2
Bülent Ecevit Üniversitesi Tıp
Fakültesi,
Endokrinoloji
ve
Metabolizma Hastalıkları Bilim
Dalı, Zonguldak, Türkiye
3
İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi,
Endokrinoloji ve Metabolizma
Hastalıkları Bilim Dalı, Malatya,
Türkiye
4
İstanbul
Üniversitesi
Tıp
Fakültesi,
Endokrinoloji
ve
Metabolizma Hastalıkları Bilim
Dalı, İstanbul, Türkiye
Sorumlu Yazar:
Özet
Giriş: Bu çalıĢmada, fazla kilolu ve obez Türk kadınlarında serum
magnezyum (Mg) düzeyleri ile kardiyovasküler risk göstergeleri
arasındaki iliĢkinin araĢtırılması amaçlandı.
Gereç ve Yöntem: Fazla kilolu (Vücut Kitle Ġndeksi >25 ve <30
kg/m2) 409 ve obez (Vücut Kitle Ġndeksi >30 kg/m2) 1502 kadın hasta
çalıĢmaya alındı. Ortalama serum Mg konsantrasyonu 0.83±0.1
mmol/L (N:0.2-1.2) olarak tespit edildi. Hastalar serum Mg düzeyine
göre iki gruba ayrıldı: Grup I; Mg düzeyi 0.83 mmol/L ve altı olanlar,
Grup II; Mg düzeyi 0.84 mmol/L ve üstü kadınlardan oluĢturuldu. Ġki
grup kardiyovasküler risk faktörleri açısından karĢılaĢtırıldı.
Bulgular: Grup I ve Grup II‘deki olguların yaĢ ortalaması sırası ile
40.2±12.0 yıl ve 42.1±12.0 yıl olarak saptandı. Plazma glukoz, insülin,
HOMA, HbA1c, Total kolesterol, LDL ve HDL ve trigliserid
değerleri Grup I‘de Grup II‘ye kıyasla daha yüksekti (p<0.01).
Sistolik ve diastolik kan basınçları açısından gruplar arasında anlamlı
fark saptanmadı (p>0.05).
Sonuç: Bu sonuçlar serum magnezyum düzeyinin bir kardiyovasküler
risk göstergesi olarak kullanılabileceğini göstermektedir.
Anahtar Kelimeler: Obezite, magnezyum, kardiyovasküler risk,
metabolik sendrom
Abstract
Introduction: In this study, the relationship between serum
magnesium (Mg) levels and cardiovascular risk factors were
investigated in overweight and obese Turkish women.
Materials and Methods: Overweight (Body massindex >25 and <30
kg/m2) 409 and obese (Body mass index >30 kg/m2) 1502 women
were enrolled into the study. The mean serum Mg concentration was
0.83±0.1 mmol/L (N:0.21-1.18). The patients were divided into two
grup according to the serum Mg concentrations. Group I (n=980)
consist of serum Mg ≤0.83 mmol/L and Group II consist of serum Mg
≥0.84 mmol/L. The groups were compared for metabolic risk markers
regards of cardiovascular disease.
Results: The mean age of the patients was 40.2±12.0 years and
42.1±12.0 years, in group I and in group II, respectively. Fasting
plasma glucose, insulin, HOMA, HbA1c, and triglyceride levels were
significantly higher in Group I compared to Group II (p<0.01). Total
Cholesterol, LDL-C and HDL-C were significantly higher in Group II
compared to Group I (p<0.05). Systolic and diastolic blood pressure
was not significantly different between two groups (p>0.05).
Conclusion: These results show that serum Mg levels can be used as a
cardiovascular risk marker.
Key Words: Obesity, magnesium, cardiovascular risk, metabolic
syndrome.
Yrd. Doç. Dr. Faruk Kutlutürk
Karşıyaka Mah. Geksi Cad. 16.
Sok. No:19/1, K:4
Merkez/Tokat
22
Giriş
obez (VKĠ>30 kg/m2, 1502/1911) olarak kabul
edilen toplam 1911 kadın olgu dahil edildi.
Magnezyum,
insan
vücudunun
ÇalıĢmaya alınan hastaların ortalama serum
yaygın intrasellüler katyonlarından birisi olup
magnezyum konsantrasyonu 0.83±0.1 mmol/L
çeĢitli enzimatik reaksiyonlarda rol oynamakta
(N:0.21-1.18) olarak tespit edildi. Buna göre
ve 300'den fazla reaksiyonda yer aldığı kabul
olgular serum magnezyum konsantrasyonu
yapılan
ortalamalarına göre iki gruba ayrıldılar. Grup I
çalıĢmalarda alkolizm, açlık ve diyabet gibi
(n=980) ortalama serum magnezyum düzeyi
çeĢitli
magnezyum
0.83 mmol/L ve altında olanlar ve Grup II
düzeylerinin azaldığı ortaya konulmuĢtur (2).
(n=931) ise ortalama serum magnezyum
Güncel veriler, serum magnezyum düzeyleri
düzeyi
ile insülin direnci (4-6), diyabetes mellitus (7-
olgulardan
10), hipertansiyon (11), alkolik olmayan
kardiyovasküler risk göstergeleri açısından
steatohepatit (NASH) (12) ve metabolik
karĢılaĢtırıldı.
sendrom (6,13,14) geliĢmesi arasında iliĢki
diyare, diüretik kullananlar ile diyabet hastaları
olduğunu göstermektedir. Bununla
ve magnezyum içeren ilaç kullanan olgular
edilmektedir
(1-3).
hastalıklarda
Buna
göre
serum
iliĢkili
olarak yüksek magnezyum alımının genç
0.84
ve
hs-CRP
inflamasyonu
çalıĢmalar
düzeylerini
önlediğini
(15)
bulunmaktadır.
oluĢturuldu.
Böbrek
ve
üstünde
Her
iki
yetmezliği,
olan
grup
kronik
çalıĢmaya dahil edilmedi.
eriĢkinlerde metabolik sendrom riskini azalttığı
(1)
mmol/L
Hastaların antropometrik ölçümleri
düĢürerek
(vücut ağırlığı, boy, bel ve kalça çevresi)
gösteren
kaydedildi. Bel/kalça oranı ve vücut kitle
Ġnsanlarda
ve
indeksi [VKĠ = ağırlık (kg) / boy (m2)]
hayvan modellerinde yapılan araĢtırmalarda
hesaplandı. Biyokimyasal analizler 8 saatlik
yüksek magnezyum içerikli diyet uygulamaları
açlık sonrası alınan kan örneklerinde Ġstanbul
ile insülin direncinin düzeltilebileceği tespit
Tıp
edilmiĢtir (6,16).
Laboratuvarı‘nda
Bu çalıĢmada, fazla kilolu ve obez
Fakültesi,
Merkez
Biyokimya
gerçekleĢtirildi.
Ölçümler
için ―Roche Diagnostics‖ kitleri ile ―Roche
Türk kadınlarında serum magnezyum düzeyleri
Eleycsys
Modular
ile kardiyovasküler risk göstergeleri arasındaki
otoanalizörü
iliĢkinin araĢtırılması amaçlanmıĢtır.
―HOMA-IR = Açlık glukoz (mg/dl) x bazal
kullanıldı.
Analytics
E170‖
Ġnsülin
direnci
insülin (µU/L) / 405‖ formülü ile hesaplandı.
Gereç ve Yöntem
Ġstatistik değerlendirme için hasta
verileri ―Database IV V2.0‖ (Borland, ABD)
ÇalıĢmaya
Üniversitesi,
programına girildi ve ―SPSS‖ (Statistical
Ġstanbul Tıp Fakültesi, Ġç Hastalıkları Anabilim
Package for Social Sciences, SPSS Inc,
Dalı‘nda Obezite Polikliniğine baĢvuran ve
Chicago, Illinois, ABD) programı ile analizler
vücut kitle indeksine (VKĠ) göre fazla kilolu
yapıldı. Ġki grup arasındaki parametrelerin
(VKĠ>25 kg/m ve <30 kg/m , 409/1911) ve
karĢılaĢtırılması için unparied t-testi ve ki-kare
2
Ġstanbul
2
23
testleri kullanıldı. P değerinin <0.05 olması
Tartışma
istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.
Serum magnezyum düzeyi diyetsel
magnezyum
Bulgular
alımı
ile
göstermektedir.
yakın
iliĢki
Magnezyum
ile
ÇalıĢma grubunun (n=1911) ortalama
kardiyovasküler risk göstergeleri arasındaki
yaĢı 41.1±12 yıl (18-78 yıl), vücut ağırlığı
iliĢkiyi araĢtıran çok sayıda çalıĢma yapılmıĢtır
88.1±16.4 kg (55.4-177.7 kg) ve VKĠ ise
(5,6,8,11,13,14). Buna göre artmıĢ magnezyum
35.4±6.5 kg/m (25.1-68.5 kg/m ) olarak tespit
alımının sistemik inflamasyonu ve metabolik
2
edildi.
Olgularda
0.83±0.1
2
magnezyum
düzeyleri
sendrom
riskini
azalttığı
gösterilmiĢtir
(N:0.21-1.18
(1,14,15,17). Sunulan bu çalıĢma, magnezyum
mmol/L) olarak saptandı. Hastalar ortalama
düzeyi düĢük olan grupta bazı kardiyovasküler
magnezyum düzeylerine göre iki gruba ayrıldı.
risk faktörlerinin anlamlı olarak arttığını
Grup I; Serum magnezyum düzeyi ≤0.83
göstermektedir. Magnezyum düzeyi düĢük olan
mmol/L (n=980) ve Grup II; magnezyum
grupta serum VKĠ, glukoz, HbA1c ile total
düzeyi ≥0.84 mmol/L (n=931) olan hastalardan
kolesterol ve trigliserid düzeylerinin daha
oluĢuyordu.
yüksek olduğu tespit edildi. Bununla iliĢkili
ortalama
mmol/L
Grup I‘de vücut ağırlığı, VKĠ, kalça
olarak yapılan bir çalıĢmada Nasser ve
çevresi, serum glukoz, HbA1c, trigliserid,
arkadaĢları (18), VKĠ‘nin artmasıyla Ca-
insülin ve HOMA-IR değerleri grup II‘den
ATPaz aktivitesinin azaldığını ve bununda
anlamlı olacak Ģekilde daha yüksek, yaĢ, total
intrasellüler
kolesterol, LDL-K ve HDL-K değerleri ise
olduğunu bildirmiĢtir. Ancak çalıĢmalarında
anlamlı olacak Ģekilde daha düĢük bulundu
VKĠ ile Mg-ATPaz arasında bir iliĢki tespit
(p<0.05). Her iki grubun ortalama boy, bel
edilememiĢtir
çevresi, bel-kalça oranı, sistolik ve diyastolik
magnezyum düzeyi düĢük olan grupta VKĠ‘nin
kan basıncı gibi değerleri açısından istatistiksel
anlamlı olarak yüksek olduğu tespit edildi.
kalsiyum
(18).
artıĢından
sorumlu
ÇalıĢmamızda
da
olarak anlamlı fark saptanmadı (p>0.05)
(Tablo 1).
24
Tablo 1. Grupların kardiyovasküler risk parametreleri bakımından karĢılaĢtırılması.
Antropometrik veriler
YaĢ (Yıl)
Vücut Ağırlığı (kg)
Boy (cm)
VKĠ (kg/m2)
Bel çevresi (cm)
Kalça çevresi (cm)
Bel kalça oranı
Lipid parametreleri
Kolesterol (mg/dL)
LDL-K (mg/dL)
HDL-K (mg/dL)
Trigliserid (mg/dL)
Karbonhidrat metabolizması
Glukoz (mg/dl)
HbA1c
Ġnsülin (µU/L)
HOMA
Kan Basıncı
Sistolik Kan Basıncı (mmHg)
Diyastolik Kan Basıncı (mmHg)
Grup I
(n=980)
Mg ≤ 0.83 (mmol/L)
Grup II
(n=931)
Mg ≥ 0.84
(mmol/L)
P
40.2±12.0
89.3±17.3
158.1±6.3
35.8±6.8
100.0±13.5
120.8±12.8
0.83±0.07
42.1±12.0
86.9±15.2
157.8±6.2
35.0±6.1
98.9±12.2
119.6±11.8
0.83±0.07
<0.001
<0.001
>0.05
0.007
>0.05
0.034
>0.05
202.1±42.7
125.8 ± 35.9
47.4±11.0
151.3±115.6
209.0±45.2
132.1 ± 41.5
48.7±11.3
140.9±88.4
<0.001
<0.001
0.012
0.028
101.5±32.5
5.9±1.1
14.5±14.3
3.9±6.1
95.2±21.0
5.7±0.5
12.2±11.5
3.0±4.1
<0.001
0.002
0.003
0.004
127.9±24.0
82.3±13.6
126.5±23.1
81.7±24.2
>0.05
>0.05
birlikte, epidemiyolojik ve klinik çalıĢmalar
ÇalıĢmamızda magnezyum düzeyi
magnezyum alımının
insülin
duyarlılığını
≤0.83 mmol/L olan grupta serum insülin
artırdığını göstermektedir (4,21). Lima ve
düzeyi ve HOMA değerlerinin anlamlı olarak
arkadaĢları (10), magnezyum eksikliğinin post-
daha yüksek olduğu saptandı. Literatürde daha
reseptör insülin direncine yol açtığını ve buna
önce
sonuçlara
bağlı olarak karbonhidrat metabolizmasını
(8,9,10,17) benzer Ģekilde bulgularımız fazla
olumsuz etkilediğini bildirmiĢlerdir. Toplam
kilolu ve obez olgularımızda hiperinsülinemi
219 olgunun incelendiği bir baĢka klinik
ve insülin direnci olduğunu göstermekteydi.
çalıĢmada ise Fung ve arkadaĢları (22), çoklu
Birçok
değiĢkenli
sunulan
çalıĢmalardaki
çalıĢmada
yetersiz
magnezyum
analizler
sonrası
yüksek
alınımının Tip 2 diabetes mellitus için
magnezyum içerikli beslenmenin açlık insülin
bağımsız
düzeylerini
bir
desteklemektedir
risk
faktörü
(8,9,17,19,20).
olduğunu
Bununla
magnezyumlu
düĢürdüğünü
ve
yüksek
diyetlerin
karbonhidrat metabolizmasını hem diyabetik
Magnezyum, lipoprotein lipaz (LPL)
hem de diyabetik olmayanlarda olumlu olarak
ve lesitin kolesterol aciltransferaz (LCAT)
etkilediğini tespit etmiĢlerdir.
aktivitesi için de gereklidir. Bununla birlikte,
25
Mg2+-ATP kolesterol biyosentezi için bir hız
kullanılabileceğini göstermektedir. Bununla
kısıtlayıcı enzimi kontrol etmektedir. ArtmıĢ
birlikte bu sonuçları desteklemek amacı ile
magnezyum alımının trigliserid düĢüklüğü ve
gelecekte geniĢ olgu sayısına sahip prospektif
HDL-K yüksekliği iliĢkili olduğu bildirilmiĢtir
randomize çalıĢmaların yapılmasının gerekli
(11,23). Magnezyum yetersizliğinde ise tersine
olduğu söylenebilir
trigliserid düzeyinin yükseldiği ve HDL-K
düzeyinin ise düĢtüğü gösterilmiĢtir (6,14).
Teşekkür; Bu çalıĢma, Prof. Dr. Yusuf Orhan
Hipomagnezeminin kan lipid parametreleri
koordinatörlüğünde Ġstanbul Tıp Fakültesi
üzerindeki olumsuz etkilerinin aterosklerotik
Obezite
kalp hastalıkları için bir zemin hazırladığı
‗Controversies in Obesity,
belirtilmektedir. ÇalıĢmamızda da literatürdeki
Hypertension (CODHy)‘ kongresinde poster
bulgularla paralel olarak magnezyum düzeyi
olarak sunulmuĢtur. Yazarlar herhangi bir çıkar
≤0.83 mmol/L olan grupta trigliseridin yüksek,
çatıĢması olmadığını deklare ederler.
polikliniğinde
yapılmıĢ
olup,
Diabetes and
HDL-K‘nın ise daha düĢük olduğu tespit
Kaynaklar
edildi.
Magnezyumun hipertansif hastalarda
düĢük olduğu, magnezyum ile kan basıncı
1. He K, Liu K, Daviglus ML, Morris
arasında negatif korelasyonun olduğu çeĢitli
SJ, Loria CM, Van Horn L, Jacobs
çalıĢmalarda bildirilmiĢtir (13,24-26). Buna
DR, Savage PJ. Magnesium intake
göre Resnick ve arkadĢları (26), artmıĢ
and incidence of metabolic syndrome
kalsiyum ile beraber magnezyum eksikliğinin
among young adults. Circulation.
hipertansiyona neden olduğunu, aynı zamanda
2006;113:1675-82.
bu verilerin hücresel iyon tutulumu ile
2. Tosiello L. Hypomagnesemia and
hipertansiyon, obezite ve diyabet geliĢimi
diabetes mellitus.
arasındaki
clinical implications.
iliĢki
olduğu
Ģeklindeki
hipotezlerini desteklediğini ifade etmiĢlerdir
(26). ÇalıĢmamızda magnezyum düzeyi ile kan
3. Elin RJ: Magnesium metabolism in
health
yaĢ ortalamamızın diğer çalıĢmalara göre daha
1988;34:161-218.
düĢünüldü.
Arch Intern
Med. 1996;156:1143-8.
basıncı arasında anlamlı bir iliĢki yoktu. Hasta
düĢük olmasının bunda etkili olabileceği
A review of
and
disease.
Dismon.
4. Humphries S, Kushner H, Falkner B.
Low dietary magnesium is associated
ÇalıĢmamızdan elde edilen bulgular
with insulin resistance in a sample of
magnezyum düzeyi düĢük olan fazla kilolu ve
young, nondiabetic Black Americans.
obez kadınlarda bazı kardiyovasküler risk
Am J Hypertens. 1999;12:747-56.
faktörlerinin
arttığını
Bu
5. Huerta MG, Roemmich JN, Kington
sonuçlar serum magnezyum düzeyinin bir
ML, Bovbjerg VE, Weltman AL,
kardiyovasküler
Holmes VF. Magnesium deficiency
risk
göstermektedir.
göstergesi
olarak
26
is associated with insülin resistance
cardiovascular risk factors (lipid and
in obese children. Diabetes Care.
blood
2005;28:1175-81.
1993;6:355-60.
pressure).
Magnes
Res.
CM. Magnesium in
12. Rodríguez-Hernández H, Gonzalez
hypertension, cardiovascular disease,
JL, Rodríguez-Morán M, Guerrero-
metabolic
Romero
6. Champagne
syndrome,
and
other
F.
Hypomagnesemia,
conditions: a review. Nutr Clin Pract.
insülin resistance, and non-alcoholic
2008;23:142-51.
steato hepatitis in obese subjects.
7. Song Y, Manson JE, Buring JE, Liu
S. Dietary magnesium intake in
Arch Med Res. 2005;36:362-6.
13. Guerrero-Romero
F,
Rodriguez-
relation to plasma insulin levels and
Moran M. Low serum magnesium
risk of type 2 diabetes in women.
levels and metabolic syndrome. Acta
Diabetes Care. 2004;27:59-65.
Diabetol. 2002;39:209-213.
8. Kao WH, Folsom AR, Nieto J, MO
14. McKeown NM, Jacques PF, Zhang
JP, Watson RL, Bracati FL. Serum
XL, Juan W, Sahyoun NR. Dietary
and dietary magnesuim andt he risk
magnesium intake is related to
for type 2 diabetes mellitus. The
metabolic
Atherosclerosis risk in communities
Americans. Eur J Nutr. 2008;47:210-
study.
6.
Arch
Intern
Med.
1999;159:2151-9.
syndrome
in
older
15. Song Y, Ridker PM, Manson JE,
9. Shi ZM, Hu XS, Yuan BJ, Gibson R,
Cook
NR,
Buring JE, Liu S.
Dai Y, Garg M. Association between
Magnesium
intake,
magnesium: iron intake ratio and
protein,
the
diabetes in Chinese adults in Jiangsu
metabolic syndrome in middle-aged
Province.
and older U.S. women. Diabetes
Diabet
Med.
2008;25:1164-70.
and
C-reactive
prevalence
of
Care. 2005;28:1438-44.
10. Lima Mde L, Cruz T, Rodrigues LE,
16. Balon TW, Gu JL, Tokuyama Y,
Bomfim O, Melo J, Correia R. Serum
Jasman AP, Nadler JL. Magnesium
and
supplementation
intracellular
magnesium
reduces
deficiency in patients with metabolic
development of diabetes in a rat
syndrome-evidences for its relation
model of spontaneous NIDDM. Am J
to insülin resistance. Diabetes Res
Physiol. 1995;269:745-52.
Clin Pract. 2009;83:257-62.
17. Schulze MB, Schulz M, Heidemann
11. Kisters K, Spieker C, Tepel M, Zidek
C, Schienkiewitz A, Hoffmann K,
W. New data about the effect of oral
Heiner
physiological
magnesium
Magnesium Intake and Incidence of
several
Type 2 Diabetes A Prospective Study
supplementation
on
Boeing.
Fiber
and
27
and Meta-analysis. Arch Intern Med.
atherosclerotic men. J Trace Elem
2007;167:14.
Electrolytes
18. Nasser JA, Hashim SA, Lachance
PA.
Calcium
and
Health
Dis.
1993;7:1999-2003.
magnesium
24. Touyz RM. Role of magnesium in
ATPase activities in women with
the pathogenesis of hypertension.
varying
Mol Aspects Med. 2003;24(1-3):107-
VKIs.
Obes
Res.
2004;12:1844-50.
36.
19. Guerrero-Romero F, Rascón-Pacheco
25. Song Y, Manson JE, Cook NR,
RA, Rodríguez-Morán M, de la Peña
Albert CM, Buring JE, Liu S.
JE, Wacher N. Hypomagnesaemia
Dietary magnesium intake and risk of
and
cardiovascular
risk
for metabolic
glucose
disorders: a 10-year follow-up study.
women.
Eur J Clin Invest. 2008;38:389-96.
2005;96:1135-41.
20. Sales
CH,
PedrosaL
among
J
Cardiol.
Am
F.
26. Resnick LM, Gupta RK, Bhargava
Magnesium and diabetes mellitus:
KK, Gruenspan H, Alderman MH,
their
Laragh
relation.
de
disease
Clin
Nutr.
2006;25:554-62.
JH.
Cellular
ions
in
hypertension, diabetes, andobesity. A
21. Guerrero-Romero F, Tamez-Perez
nuclear
magnetic
resonance
HE, González-González G, Salinas-
spectroscopic study. Hypertension.
Martínez AM, Montes-Villarreal J,
1991;17:951-7.
Treviño-Ortiz JH. Oral magnesium
supplementation
improves insülin
Yazışma Adresi
sensitivity in non-diabetic subjects
Yrd. Doç. Dr. Faruk Kutlutürk
with insülin resistance. A double-
KarĢıyaka Mah. Geksi Cad. 16. Sok.
blind placebo-controlled randomized
No:19/1, K:4
trial. Diabetes Metab. 2004;30:253-8.
Merkez/Tokat
22. Fung TT, Manson JE, Solomon CG,
Liu
S,
Willett
WC,
Hu
FB.
Theassociationbetweenmagnesiumint
Fax: 0 356 212 21 42
Tel: 0 507 247 73 98
E-mail: [email protected]
akeandfastinginsulinconcentration in
healthy middle-aged women. J Am
Coll Nutr. 2003;22:533-8.
23. Iskra M, Patelski J, Majewski W.
Concentrations
magnesium,
of
zinc,
calcium,
andcopper
in
relation to free fatty acids and
cholesterol
in
serum
of
28
Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 2010;2(3): 22-35
Erdemir ve ark.
Derleme
Üroloji Pratiğinde Stent Kullanımının Değerlendirilmesi
The Evaluation of the Use of the Stent in Urology Practice
Fikret Erdemir1, Adem Yaşar1, Doğan Atılğan1
Özet
1
Gaziosmanpaşa Üniversitesi
Tıp Fakültesi, Üroloji
Anabilim Dalı
2
Gülhane
Askeri
Akademisi,
Tıp
Üroloji
Anabilim Dalı
Sorumlu Yazar:
Doç. Dr. Fikret Erdemir
Karşıyaka M. Geksi C.
4. Sok. No:3, Altınışık Apt.
K:1, D:2
Ureteral stent yerleĢtirilmesi 30 yıldan fazla bir süredir üroloji
pratiğinde en sık yapılan iĢlemlerden birisidir. Stent yerleĢtirme
endikasyonları kullanımlarının artmasına bağlı olarak özellikle son
yıllarda artmıĢtır. Böylece stent yerleĢtirme iĢlemine bağlı olarak
komplikasyonlar ve yan etkilerde önceki yıllarda görülenlere göre
dahada artmıĢtır. Hastaların çoğu stent yerleĢtirilmesine bağlı
rahatsızlık duymakta ve üriner sistem infeksiyonu için artmıĢ riske
sahiptirler. Buna ilave olarak stent enkrustasyonu, inkrustasyonu,
fragmantasyon ile unutulan stent ve stent migrasyonu önemli
morbiditelere neden olabilmektedir. YaklaĢık 30 yıldan beri kullanılan
üreteral stentlerin materyal, dizayn ve kullanım amaçlarında pek çok
yenilik olmaktadır. Bu çalıĢmada, ureteral stentlerin endikasyonları,
teknikler ve komplikasyonlar gözden geçirilmektedir.
Anahtar Kelimeler: Ureter, stent, endikasyon, komplikasyon, tedavi
Abstract
The placement of a ureteral stent is one of the most commonly
performed procedures in urology practice for more than 30 years.
Indications for stent insertion have increased especially in recent years
along with increase in their use. Thus complications and side effects
due to stent insertion are more frequently observed than previously
encountered. The majority of patients with indwelling ureteral stents
experience bothersome symptoms and are at increased risk for urinary
tract infection. In addition, stent encrustation, incrustation,
fragmantation, forgotten stent, and stent migration can lead to
significant morbidity. Ureteral stents, which have been in use for
almost 30 years, are undergoing several changes in materials, designs
and purposes of use. In this study, the indications, techniques, and
complications of the use of indwelling ureteral stents are reviewed.
Key Words: Ureter, stent, endication, complication, treatment.
60100, Merkez/TOKAT
Tel: +90 356 212 95 00
/1299
Fax: 03562133179
E-mail:
[email protected]
29
Giriş
yardımcı
olması
için
polietilen
tüp
kullanmıĢtır. Modern anlamda ise ilk üriner
Stent
anastomozun
sözcüğü,
bir
açıklığını
lümen
sağlama
veya
stent 1967 yılında Zimskind ve arkadaĢlarının
amaçlı
açık uçlu silikon stenti endoskopik olarak
kullanılan, tüp Ģeklinde ve genellikle lümeni
üreterovaginal
olan bir aleti tanımlar. Üroloji literatürüne ilk
obstrüksiyonlarda kullanmaya
olarak Montie tarafından sokulan stentler
ortaya konulmuĢtur (6). Üriner sistemde
böbrek pelvisi ile mesane arasındaki pasajın
bundan üç yıl sonra Goodwin tarafından stent
açık kalarak idrar akımının devamlılığının
uygulanmıĢ olup bu konuda 1972 yılında kısa
sağlanması amacı ile renal transplantasyon,
bir makale yayınlanmıĢtır (7). 1974 yılında ise
üriner sistem taĢ cerrahisi, vücut dıĢı Ģok
ilk kez Gibbons tarafından ticari olarak
dalgaları ile litotripsi ("extracorporeal shock
kullanılan stent oluĢturulmuĢtur (8). Üreteral
wave
lithotripsy"
[ESWL]),
genitoüriner
fistül
stentlerin
yaygınlaĢmasına
(pyeloplasti,
komplikasyonlarının
cerrahi
malign
baĢlamasıyla
kullanımının
sistem travmaları, onkolojik ve rekonstrüktif
üreteroüreterostomi)
ile
giderek
paralel
olarak,
görülme
sıklığı
da
giriĢimler gibi çeĢitli ürolojik operasyonlarda
artmıĢtır. Stentin aĢağı ya da yukarı doğru
yaklaĢık 25 yıldır kullanılmaktadırlar (1-4).
kaçması, parçalanması, depolama semptomları,
Stentin en sık endikasyonu ESWL sonrası taĢ
iç ya da dıĢ kısımda enkrustasyon oluĢması,
parçalarına
üreteral
bağlı
olarak
oluĢabilecek
tıkanıklığa
neden
olması,
non-
obstrüksiyonun önlenmesi amacıyla takılması
fonksiyone böbreğe neden olması, tekrarlayan
ve üreteral rekonstrüksiyon operasyonlarından
semptomatik
sonra anastomozun korunması amacı ile
asemptomatik bakteriüri oluĢturması, hatta
yerleĢtirilmesidir (5). ESWL amacı ile stent
ürosepsis
kullanım oranları %25 ile %87 arasında
normalden uzun süre kalan ya da unutulan
değiĢmektedir. Stentler ayrıca, retroperitoneal
stentlere
fibrozis ve gebelik sonucu oluĢan hidronefroz
komplikasyonları oluĢturmaktadır (9).
üriner
görülmesi,
infeksiyon
üriner
sistemde
geliĢen
ikincil
ve
baĢlıca
gibi dıĢarıdan basıya bağlı olarak meydana
Üreteral stentlerde en sık görülen
gelen üreteral tıkanıklıkların giderilmesine
sorun stent sendromudur. Bu durum, depolama
yönelik
de
semptomları, yan ağrısı, suprapubik hassasiyet
sistemde
ve hematüri ile karakterizedir. Pek çok
ürolojik
giriĢimlerde
kullanılmaktadırlar.
biyomateryallerin
Üriner
kullanımı
uygarlığına kadar gitmekte
incelemeler ilk
kateterin
olarak
kullanıldığını
eski
Mısır
olup yapılan
papirüsten oluĢan
göstermektedir.
çalıĢmada
stentli
hastaların
yüksek
ağrı
skorları ve aĢağı idrar yolları yakınmalarına
sahip
oldukları
gösterilmiĢtir.
Stent
yerleĢtirilmesi sonrası görülen alt üriner sistem
Üreteral stentler 20. yüzyılın baĢında itibaren
yakınmaları
kataterin
irritasyonuna
bağlı
ise açık ameliyatlarda kullanılmıĢlardır. 1952
olarak mukozal sinirleri uyarması sonucu
yılında Tulloch üreter ve fistül tamirine
oluĢurken üst üriner sistemdeki yan ağrısının
30
vezikoüreteral reflüye bağlı olarak oluĢtuğu
(15). Buna göre stent kalınlığı ile morbidite
bildirilmektedir (9). Damiano ve arkadaĢlarının
arasında ciddi fark olmadığı buna karĢın ince
ESWL öncesi stent takılan 146 olguluk
stentlerin daha zor yerleĢtirildiği yumuĢak
çalıĢmalarında
olanların ise daha az morbiditeye neden
ilk
4
haftadaki
stent
konforsuzluğu %37.6, depolama semptomları
oldukları saptanmıĢtır.
%18.8 ve yan ağrısı da %25.3 olarak
Üreteroskopi
sonrası
stent
saptanmıĢtır. Yan ağrısı ve aĢağı idar yolları
yerleĢtirilmesi rutin olarak yapılan bir iĢlem
yakınmaları
kalitesini
değildir. ÇalıĢmalarda üreteroskopi sonrası
etkileyen en önemli faktörler olarak karĢımıza
stent yerleĢtirme oranları %56-84 arasında
çıkmaktadır (10).
değiĢmektedir. Stent kullanımının üreteroskopi
hastaların
domuz
süresini yaklaĢık olarak 7 dakika uzattığı
modellerinde farklı büyüklükteki stentlerin
bildirilmektedir. Byrne ve arkadaĢları da stent
üreteral
kullanımının iĢlem süresini, iĢlem maliyetini
Venkatesh
ve
yaĢam
arkadaĢları
peristaltizme
olan
etkilerini
inceledikleri çalıĢmalarında her tip stentin
ve
üreteral peristaltizmini etkilediğini ancak bu
sürmektedirler (16). Joshi ve arkadaĢlarının
etkinin büyük stentlerde daha fazla olduğunu
çalıĢmalarında ise üreter stenti olan olguların
göstermiĢlerdir (11). Bununla iliĢkili olarak
%80‘inde
stent kalınlığı ve sertliğinin bazı çalıĢmalarda
etkilendiği, %58 olguda iĢ gücü kaybı olduğu
morbidite
olduğu
ve %32 oranında da cinsel iĢlev bozukluğu
bildirilmektedir. Bu konuda domuzlar üzerine
görüldüğü belirtlmektedir (17). Üreteroskopik
yapılan bir hayvan çalıĢmasında 7F ve 14F
cerrahi sırasında iĢlemin uzaması, böbrek
stentle karĢılaĢtırıldığında üriner enfeksiyon
yerleĢimli taĢlara müdahale olması, üreter
prevalansı 14F‘de anlamlı olarak daha yüksek
perforasyonu, taĢın impakte olması ve darlık
bulunmuĢtur (12). Bununla birlikte Candela ve
geliĢimi
arkadaĢları
içeriğinin
yerleĢtirilebilir. Buna göre, komplike olmayan
inceledikleri
taĢ tedavisi sonrası stent kulanımının gerekli
olmadığını
olmadığı sonucuna varılmıĢtır. Hosking ve
üzerine
stent
semptomlarla
çalıĢmalarında
olan
etkili
çapının
iliĢkisini
anlamlı
bildirilmektedirler
ve
(13).
sonuç
Benzer
Ģekilde
hasta
morbiditesini
günlük
gibi
arkadaĢları
arttırdığını
aktivitelerin
nedenlerden
olumsuz
dolayı
üreteroskopi
ileri
stent
sonrası
Anderson ve arkadaĢları da ESWL yapılan
komplikasyonsuz
hastalara takılan stentlerde stent çapının ağrı ve
takmamıĢlardır. Bu çalıĢmada 82 hastaya
irrritatif yakınmaların derecesi ile korele
üreteral balon dilatasyonu yapılmıĢ olup iĢlem
olmadığını göstermiĢlerdir (14). YumuĢak ve
sonrası takiplerde 40 hasta hiç rahatsızlık
sert stentleri de karĢılaĢtıran çalıĢmalarda
duymadığını ifade ederken 53 hastada ağrı
yapılmıĢtır. Bir çalıĢmada her iki grup stent
kesici ihtiyacı olduğu bildirilmektedir (18).
arasında semptom olmaması arasında fark
93
hastaya
stent
Çift J üreteral stentin yapısında ve
olmadığı belirtilmiĢtir. Bu çalıĢmada yer
Ģeklinde
yıllar
içerisinde
değiĢimler
ve
değiĢtirme açısından da fark saptanmamıĢtır
geliĢmeler olmuĢtur. Stentler, genel olarak
31
poliüretan, polietilen ve silikon malzemeler
dayanıklılıklarınında
kullanılarak yapılmaktadır. Silikondan yapılan
bildirilmektedir (20).
stentler
daha
uzun
süreler
vücutta
Biyoemilebilir
sınırlı
olduğu
polimerik
stentler
tutulabilirken poliüretan ya da polietilenden
belirli süreler içinde doku tarafından emilmek
yapılmıĢ stentlerin en geç sekiz haftada bir
üzere
değiĢtirilmesi gerekmektedir. Ayrıca silikon
takiben doku tarafından emilir ve iyileĢen doku
stentler irritan olmayıp enkrustasyonlara daha
ile yer değiĢtirirler. Çok merkezli faz 2
dirençlidirler. Silikon yapılı üreteral stentler,
çalıĢmalarda bu stentlerin %90‘ının ortalama 8
daha az komplikasyon riskine sahip olmakla
günde eridiği gösterilmiĢtir. Bu stentler üst
birlikte bu stentlerin kolayca migrate olmaları,
üriner
zayıf mekanik tansiyona sahip olmaları ve
sağlanmasında
yüksek friksiyon katsayısına sahip olmaları
Biyoemilebilir
özellikle tortüoz üreterlerden geçisine engel
polilaktik
teĢkil etmektedirler. Polietilen ilk sentetik
moleküllerinden oluĢmaktadırlar. Ancak bu
polimerdir (19). Bu yapı esnek, kokusuz,
stentler üreterin insize edilerek giriĢimlerin
translusent ve vücut için non-reaktiftir. Bunun
yapıldığı durumlarda normal stentlere göre
nispeten sert olması üreteral drenaj için
daha az etkin bulunmuĢlardır. Ancak minimal
kullanımını
kolaylaĢtırsa
ve benign durumlarda daha etkin olmaktadırlar
depozitlerini
üzerine
da
protein
çekerek
kristaloid
tasarlanmıĢlardır.
sistemin
YerleĢtirilmelerini
geçici
drenajlarının
oldukça
stentler
polimerlerin
yararlıdırlar.
poliglikolik
yüksek
ve
ağırlıktaki
(21).
yapıĢmasına, enfeksiyon ve enkrustasyona yol
Metalik, süper alaĢımlı titanyum ve
açtığı bildirilmiĢtir. Bu stentlerin uzun süreli
kırılgan
titanyum-nikel materyaller de geçici drenajlar
olmasına yol açması diğer bir olumsuz
için kullanılmıĢlardır. Bunlar özellikle malign
yönüdür. Bundan baĢka sıkılığı, polietilenin
obstrüksiyon
kırılgan ve sık olarak değiĢtirilmesine neden
kullanılmıĢlardır
olmaktadır
polietilen
kullanılması ile baĢarı oranları %14 ile %100
Poliüretan
arasında bildirilmiĢtir. Metalik stentler tek
stentler yaygın olarak kullanılan sınıftır. Bu
baĢlarına ya da diğer stentler ile kombine
stentler polisokinat ve poliol olarak bilinen
edilerek
maddelerden
yerleĢtirilmelerinden
kullanılmasının
idrar
(20).
kullanımından
tarafından
Bu
nedenle
uzaklaĢılmıĢtır.
oluĢmaktadırlar.
Bu
stent
ve
üreteral
(22).
Bu
kullanılabilirler.
stentlerin
Bu
sonra
yavaĢ
yavaĢ
ürotelyum
olup bu özelliği nedeniyle silikon stent ile
infeksiyon, enkrustasyon ve inkrustasyonların
polimer
arasında
önlendiği bildirilmektedir. Metalik stentler ile
stentler
çok
Poliüretan
kaplanması
stentlerin
silikondan sert ancak polimerden daha esnek
durmaktadır.
ile
darlıklarda
dolayısı
ile
ve
ilgili en önemli sorun kollajenöz büyüme ile
ucuzdurlar. Bununla birlikte bu stentlerin daha
epitel hiperplazisi, distal üreteral daralma,
fazla epitelyal ülserasyon ve erozyon yaptıkları
yoğun
belirtilmektedir.
obstrüksiyondur
kullanıĢlı,
çok
Bundan
amaçlı
baĢka
fibrozis
ve
(20).
sonrasında
Son
oluĢan
dönemlerde
32
polietilen ve poliüretan yapılı hidrojel kaplı
komplikasyonlara
stentler geliĢtirilmiĢtir. Hidrofilik kaplı stentler
(Resim 1).
neden
olabilmektedir
çözünmeyen polimerlerden oluĢmaktadırlar.
Bu hidrofilik poliüretan stentler poliiyonik
yapılarından dolayı su ile karĢılaĢınca suyu
absorbe ederek ĢiĢmektedirler. Bu sulu yüzey,
yalnızca
friksiyon
etkinliğini
artırmakla
kalmaz aynı zamanda stent yerleĢtirilmesini de
kolaylaĢtırmaktadır. Böylece irritasyon ve
hücre adezyonu önlenmiĢ olacaktır. Bu stentler
poliakrilamid, polivinil alkol, polietilen glikol,
poli N vinil piralidon, polimetoksi metakrilat
ve poliakrilamid akrilik asit, poliakrilamid
dimetil amino etil metakrilat gibi iyonik
olmayan
ve
iyonik
kopolimerlerini
içermektedirler. Bu tür hidrojel stentlerde, noniyonik
hidrojellerde
platelet
adezyonu
poliüretran ve silkonlara göre daha azdır. Yine
Resim
1.
Ciddi
enkrustasyon
ve
fragmantasyonun olduğu stent.
protein absorbsiyonu %80 daha azdır. Buna
göre
adezyon
ve
potansiyel
Unutulan veya normalden uzun süre
olduğu
yerinde bırakılan çift J stentlerde lümen içinde
bilinmektedir. Ayrıca hidrojel kaplı stentler
ya da dıĢında meydana gelen enkrustasyonların
kolay yerleĢtirilmeleri ve hastaya daha az
etiyolojisinde alkali idrar ile birlikte idrar yolu
mikroorganizmaların
daha
vermeleri
az
ideal
infeksiyonları, kalsiyum fosfat ve strüvit
alanında
birikiminin rolü olduğu ileri sürülmektedir.
yapılan çalıĢmalarla stent tasarımında da
Stent enkrustasyonu özellikle sık taĢ düĢürme
geliĢmeler olmaktadır. Bu nedenle düĢük yan
öyküsü ve metabolik bozukluğu olanlarda daha
etki oranlarına sahip olması nedeni ile otolog
fazla
stentlerin geliĢtirilmesine çalıĢılmaktadır (23).
ürolitiyazis olmadan da infeksiyon, staz,
Kartiloginöz
içeren
dehidratasyon ve uzun stent kalımı gibi
vivo-vitro
faktörlere bağlı olarak geliĢebilmektedir. Üreaz
konforsuzluk
stentlerdir.
Doku
mühendisliği
stentler
materyallerden
açısından
kondrosit
yapılarak
in
çalıĢmalarda baĢarı ile kullanılmıĢlardır.
görülmektedir
salgılayan
(24).
Enkrustasyon
mikroorganizmalar
üreyi
parçalayarak idrarın alkali olmasını sağlarlar.
Üreteral
saptanan
stentlerde
içeriden
enkrustasyon,
ciddi
ya
klinik
nadir
da
tablo
olarak
dıĢarıdan
ya
da
Bu alkali ortamda magnezyum ve kalsiyum
çökerek magnezyum amonyum fosfat ve
kalsiyum apatit oluĢumuna neden olurlar (24).
Enkrustasyonlar steril idrarlarda da ortaya
33
çıkabilmesine
enkrustasyon
rağmen
steril
mekanizması
tam
idrarda
önlemektedir. Diğer kaplı stent fosforilkolin
olarak
olup
enkrustasyonu
potansiyel
aydınlatılamamıĢtır. Çoğunlukla idrarın ve
azaltmaktadır.
stentin
suçlanmıĢtır.
enkrustasyona ya da kolonizasyona kaplı
Polimerin fiziksel ve kimyasal özellikleri
olmayan stentlere göre 12 haftalık kullanımdan
enkrustasyonda
sonra daha dirençlidirler (26). Son çalıĢmalara
biyokimyasal
yapısı
önemlidir.
Choong
ve
Fosforilkolin
olarak
arkadaĢları stentin hidrofilitesinin direk olarak
göre
enkrustasyonla
enkrustasyonun
iliĢkili
olmadığını
heparin-benzeri
kaplı
stentler
polisakkaritler
önlenmesinde
potansiyel
göstermiĢlerdir. ÇalıĢmalar yüzey enerjisi
olarak etkili olabilmektedirler. Heparin kaplı
düĢük stentlerde enkrustasyonun daha az
stentler ile ilgili çalıĢmalar bu stentlerin 6 hafta
olacağını göstermiĢtir (24). Yapılan armalar
kullanılmalarından sonra herhangi bir biofilm
intestinal mukoza içeriğinin enkrustasyonla
ya
iliĢkili olabileceğini göstermiĢtir. Buna göre
göstermiĢtir (26). Ġn vitro çalıĢmalar florin
okzalobakter furmingensin azalması intestinal
kaplı stentlerin enkrustasyona daha dirençli
florada
olduğunu göstermiĢtir. Singh ve arkadaĢları
(okzalat
azaltan
mikroorganizma)
da
enkrustasyona
okzalat metabolizmasının bozulmasına yol
çalıĢmalarında
açmaktadır. Böylece hiperokzalüri ve stent
enkrustasyon
üzerinde taĢ oluĢumu sözkonusu olacaktır.
değerlendirilmiĢtir.
Stentlerde son yaklaĢım biyomateryal iliĢkili
Ģiddetli enkrustasyon üst polde saptanırken 3
enkrustasyonun önlenmesi amacı ile okzalat
hastada orta polde bulunmuĢtur. Dört hastada
azaltan
ise tüm stent boyunca Ģiddetli enkrustasyon
enzimleri
formigenesin
obstrüksiyonun
salan
önlenmesidir
Oxalobacter
(25).
enkrustasyon
Malign
için
risk
oluĢturduğu da bildirilmektedir. Malignitenin,
10
yıl
rastlanmadığını
boyunca
gösteren
saptanmıĢtır.
Bu
Stentin
Ģiddetli
15
hasta
hastaların
8‘inde
enkrustasyonu
stent
yetmezliği, böbrek yetmezliği ve hidronefroza
yol açabilir (27).
dehidratasyon ve az sıvı alımı, kemoterapinin
arttırdığı ürikozüri ve tekrarlayan infeksiyonlar
Unutulan stentlerin kırılmaları da nadir
ile
olmayan bir komplikasyondur (Resim 1 ve
ileri
Resim 2). Stent polimerlerinin bozulması ve
sürülmektedir. Enkrustasyonların incelenmesi
sertleĢmesi, altı aydan uzun süreyle unutulan
sonucu en sık mikst kalsiyum okzalat ve
stentlerde
fosfattan
Stent
etkenlerdir. Sadece unutulmuĢ üreteral çift J
materyallerindeki
stentlerin yayınlandığı bir çalıĢmada, stent
ve
sık
stent
enkrustasyona
değiĢtirilmesi
zemin
oluĢtuğu
enkrustasyonu
stent
dolayısı
hazırladığı
görülmüĢtür.
kırılmalara
yol
açan
baĢlıca
olmaktadır.
kırılma oranı %21 olarak bildirilmiĢtir (28).
Polivinilpirolidon yeni üreteral stent olup üzeri
Soylu ve arkadaĢları da benzer Ģekilde
kaplı olarak tarif edilen gruba girmektedir. Bu
unutulmuĢ
stent
kaybının olduğu iki olgu bildirmiĢlerdir (29).
geliĢmelere
rağmen
hidroksiapatit
hala
enkrustasyonunu
ve
hidrofobik Enterococcus faecalis aderensini
El-Faqih
üreteral
ve
stente
arkadaĢları
bağlı
309
böbrek
olguluk
34
serilerinde, bir yılın altında bir olguda (%0.3)
(30), Richter ve arkadaĢları ise 110 olguluk
serilerinde 11 olguda (%10) stent kırılmalarını
saptamıĢlardır (31). Zisman ve arkadaĢları
spontan kırılma saptanıp vücuttan çıkarılan
stentler
ile
kullanılmamıĢ
yeni
stentleri
karĢılaĢtırmıĢlar ve kırılma oluĢan stentlerde
kırılma direncinin dramatik olarak düĢtüğünü
saptamıĢlardır
(32).
Stentin
kırılmasında,
stentin imal edildiği madde de önemlidir.
Poliüretan ve polietilen stentler daha kolay
Resim 2. Multipl kırılmaların olduğu üreteral
erozyone olurken, silikon stentlerde erozyon
stent (Beyaz oklar)
süresi yirminci ay civarında baĢlamaktadır.
Üreteral stent migrasyonu distal ya da
Buna bağlı olarak poliüretan stentlerdeki
proksimale doğru olabilmektedir (Resim 3).
kırılmaların, silikon stentlere göre dört kat
Literatürde yalnızca bir olguda ise üriner
daha fazla olduğu bildirilmiĢtir (33). El-Faqih
sistemin dıĢına spontan stent migrasyonu
ve
olduğu bildirilmiĢtir (33).
arkadaĢları
tavĢanlarda
yaptıkları
Stent migrasyon
çalıĢmalarında çift J üreteral stentlerin vücutta
oranı %3.7 ile %9.5 arasında değiĢmektedir.
kalıĢ
özellikle
Stentin Ģekli ve yapısı stent migrasyonu
infeksiyonun da tabloya eklendiği olgularda,
oluĢumunda önemli etkenlerdir. J Ģeklindeki
böbrek ve üreterde geri dönüĢümü olmayan
stentler diğer stentlere göre daha az migrate
bazı
olmaktadırlar.
süreleri
uzadığında
histopatolojik
ve
değiĢikliklerin
(pelvikalisiyel sistem ve renal tübüllerde
dilatasyon, böbrek parankiminde ve üreterde
inflamatuvar infiltrasyon, mukozal ülserasyon
ve üreteral müsküler hipertrofi) oluĢtuğunu
saptamıĢlardır. Stentler genelde uzun süreler
vücutta kalmaları sonrası kırılsalar da bazı
çalıĢmalarda
erken
stent
kırılmalarıda
bildirilmiĢtir. Uzun süre kalan stentlerin bu
etkilerinin yanında, böbrek fonksiyonlarının
tamamen kaybı da söz konusu olabilmektedir
(30).
Resim 3. Üretere migrate olan stent (Siyah
ok).
Bunun
gibi
stent
materyalinin
poliüreteran ya da C-flex yapısında olması
migrasyon
olasılığını
artırmaktadır.
Stent
35
migrasyonunda etiyolojide stent uzunluğu da
dolayısı ile idrar pH‘ının alkalen tarafa
oldukça önemlidir. Eğer stent üretere göre kısa
kaymasına
ise proksimale migrasyon olasılığı artmaktadır
hastalarda üriner infeksiyon için en önemli risk
(20). Stent uzunluğunun üretere uygun olup
faktörünü diabetes mellitus, gebelik ve kronik
olmadığını değerlendirmek için en iyi yol
böbrek yetmezliği hastaları oluĢturuyordu. Bu
böbrek fonksiyonları normal ise intravenöz
infeksiyon ve kolonizasyon oluĢumunda en
ürografi yapmaktır.
önemli neden kateter adezyonu ve stentin
neden
olmaktadırlar.
Stentli
Açık uçlu stentlerin bir ucu meatusun
materyali ile iliĢkili olarak protein, elektrotlar
dıĢında diğer ucu pelvis renaliste olacak
ve stentteki tanımlanamayan moleküller gibi
Ģekilde yerleĢtirilmektedirler. Bu sistemdeki
parametrelerdir.
avantaj 24 saat içinde stentin alınması ile ağrı
olması, çevresel faktörler, idrar ve bakteriler
gibi yan etkilerin azaltılması ve ikinci bir
stentli
endoskopik giriĢime gerek duyulmamasıdır.
hazırlamaktadır. Biyofilm tabakası genellikle
Üreterik stentlerin üzerinde, süreye de
Stentlerin
hastalarda
biyofilm
enfeksiyona
kaplı
zemin
organik moleküller, protein ve elektrolitler ile
bağlı olmak üzere %90 oranında kolonizasyon
kaplıdır.
görülebilmektedir. Ancak bu durum hastaların
yapısını değiĢtirerek bakteri adezyonu için
ancak %20-27‘sinde klinik yakınmalara yol
uygun ortamlar oluĢtururlar. Bu değiĢim
açmaktadır.
elektrostatik değiĢim Ģeklinde de olmaktadır.
Farsi
çalıĢmalarında
ve
stent
arkadaĢlarının
moleküller
stent
yüzeyinin
ve
Bakterinin baĢlangıçtaki adezyonu reversbl
bakteriüri insidansı sırası ile %68 ve %30
olup hidrofobik ve elektrostatik dengeleri
olarak
içermektedir.
Sıklıkla
çalıĢmasında ise bu oranlar %4 ve %42 olarak
antiseptikler
bu
bildirilmektedir (35). Akay ve arkadaĢları
geçememektedirler.
üreteral stentli 205 hastayı değerlendirdikleri
çalıĢmalarında
çalıĢmalarında idrar kültürü ve stentlerde en
kolonizasyonunu kalıcı kateterlerde %100 ve
sık üreyen mikroorganizmanın E. coli olarak
geçici
saptandığını bildirmektedirler. Entereokoklar,
saptamıĢlardır. Bundan baĢka proksimal ve
Stafilokokus Epidermitis ve Proteus gibi
distal kısımlarda stent kolonizasyonları farklı
mikroorganizmalar ise E. coli etkeninden sonra
oranlarda
görülen ikinci sıklıktaki mikroorganizmaları
arkadaĢlarının
oluĢturmaktadırlar.
üriner
proksimalde kolonizasyon oranları sırası ile
infeksiyonlar ile olan iliĢkisi tam olarak açık
%42 ve %28 olarak bulunmuĢtur (36). Stent
olmasa da stent iliĢkili infeksiyonlarda stent
kolonizasyonu
kolonizasyonunun
tuttuğu
erkeklerde farklı oranlarda olsa da üriner
belirtilmektedir (36). Stent kolonizasyonu
infeksiyonların oranı benzerdir. Bu arada
özellikle üreaz parçalayan mikroorganizmalar
yapılan çalıĢmalarda stent süresinin uzun
tarafından oluĢturularak ürenin hidrolizine
olmasının doğrudan stent kolonizasyonu riski
bulunmuĢtur
kolonizasyonu
Bu
(34).
Kehinde‘nin
Kolonizasyonun
önemli
yer
antibiyotik
biyofilm
Riedl
ve
bakteriüri
kataterlerde
ise
olabilmektedir
ne
tabakasını
arkadaĢları
ve
%45-69
(37).
çalıĢmasında
her
ve
kadar
stent
olarak
Akay
distal
kadın
ve
ve
ve
36
ile iliĢkili olduğu da bildirilmektedir. Farsi‘nin
kültürü stent kolonizasyonunu tespit etmede
çalıĢmasında stent kalma süresi bir aydan az
non-invaziv olması dolayısı ile kullanılmasına
olan hastalardaki üriner infeksiyon oranı
rağmen
%58.6 iken stent kalma süresi üç aydan fazla
arasında olduğu bildirilmektedir. Bu nedenle
olan olgularda bu oranın %75.1 olduğu
steril idrar kültürlerinin her zaman stent
anlaĢılmaktadır
kolonizasyonunu
(34).
sensitivitesinin
yalnızca
%21–49
Stentler
üzerindeki
saatler
içerisinde
bilinmelidir. Bir çalıĢmada idrar kültürlerinin
oluĢabilmektedir. Paick ise kolonizasyonun en
stent kolonizasyonu ile olan korelasyonu %69
erken 2 hafta sonra olduğunu göstermiĢtir.
olarak saptanmıĢ olup yazarlar bu çalıĢmada
Stent üzerindeki bakerilerin stentin takılması
uzun stent süresinin literatüre göre etkin
sırasında ya da meatustan ya da abdominal
olduğunu
bölgeden gelebileceği iddia edilmiĢtir (38).
yerleĢtirilmesinden sonra alınan idrar kültürleri
KiĢinin
üzerinde
ile stent kültürleri antibiyotiklere oldukça
bakteriyel kolonizasyon engel oluĢturmaktadır.
dirençli olduğundan stent yerleĢtirilmesi öncesi
Bu
kültür alınması
tabakası
biyofilm
vücut
defans
kolonizasyona
sistemi
antibiyotik
tedavisi
edemeyeceği
ekarte
bildirmektedirler
(34,37).
Stent
gerekmektedir. Bakteriyel
eradikasyonu zor olduğu için önerilmemektedir
kolonizasyonu engellemek için ağır metal kaplı
(38). Tieszer ve arkadaĢları kolonizasyon ile
stentler, antibiyotik kaplı stentler ve gümüĢ
stent süresi arasında fark tespit etmemiĢlerdir
kaplı
(39).
bakteriyel
ÇalıĢmalar en sık florokinolonların en potent
kolonizasyonla ilgili olmaktadır. ÇalıĢmalarda
olarak stentlere etki ettiğini göstermektedir. Bu
C-flex, silikon, üretan ve ürosoft stentlerde
antibiyotik ile protamin sülfatın kombine
bakteriyel kolonizasyon oranları sırası ile %55,
edilmesi baĢarıyı daha da artırmaktadır (42).
%62.6, %100 ve %50 olarak saptanmıĢtır.
Reid ve arkadaĢları siproflokasinin yapılan
Cormio
stent
incelemelerde stentlerin üzerine E.coli için
materyallerinin farklı bakteriyel kolonizasyon
inhibitör olduğunu göstermiĢtir (41). Stentler,
oranlarına sahip olduklarını göstermiĢlerdir.
X-ray
Kadınlarda
oranları
mikroskopi ile incelenmektedirler. Paz ve
erkeklere göre daha fazla olmaktadır (%74 ve
arkadaĢlarının 100 olguluk çalıĢmalarında
%65)
ve
hastaların 87‘sinde değiĢik derecelerde ateĢ
iliĢki
geliĢtiği bildirilmektedir. Özellikle acil olarak
saptamamıĢlardır (38). Reid ve arkadaĢlarının
stent takılan hastalarda ateĢin daha çok
çalıĢmalarında ise gram-pozitif (%77), gram-
görüldüğü bildirilmektedir (43).
Üreteral
ve
(40).
arkadaĢları
stentlerin
arkadaĢları
stent
tipi
da
farklı
kolonizasyon
Bununla
cinsiyet
birlikte
ile
Paick
bir
negatif (%15) ve candida (%8) türlerinin
kolonizasyon
Stentler
oluĢturduğu
üzerinde
biyofilm
görülmektedir.
oluĢumu
ve
stentler
uygulamaya
fotoelektron
girmiĢledir.
spektroskopi,
elektron
Double j üreteral stentlerin ureteral
obstrüksiyonun eksternal nedenlerinden dolayı
iki stent halinde takılabileceği bildirilmiĢtir
kolonizasyonun antibiyotik kaplı stentler ile
(Resim
8).
Literatürde
özellikle
kolon
azaltılabileceği de belirtilmektedir (41). Ġdrar
karsinomuna ikincil dilatasyonlarda çift J
37
stentlerin
baĢarı
bildirilmektedir.
ile
Ekstrinsik
üreteral
obstrüksiyonlarda
stentler
kullanılmasına
kullanıldığı
basılara
bağlı
edilen
akıma
göre
daha
iyi
olduğu
bildirilmektedir (48).
geniĢ
üreteral
Perkütan antegrad double J stentler
rağmen
yapılan
üreterovezikal bileĢkedeki Ģiddetli darlıklar,
deneysel çalıĢmalar bu kateterlerin dıĢarıdan
tümörler ve bilinmeyen nedenlere bağlı olarak
gelen kompresyona karĢı daha dar olanlara
retrograd stent takılamadığı zamanlar baĢarı ile
göre zayıf olduğunu göstermiĢtir (44). Chung
kullanılmaktadırlar. Ġlk olarak antegrad stent
ve arkadaĢları 15 yıllık süre boyunca 101
1979 yılında Mazer tarafından uygulanmıĢtır
hastaya eksternal obsrüksiyon nedeni ile stent
(49). Özellikle malign obstrüksiyonlara bağlı
taktıklarını ve toplam baĢarızılık oranının
patolojilerde retrograd stentlere göre antegrad
%40.6
stent uygulamaları daha baĢarılı olmaktadır.
olduğunu
bildirmektedirler.
Bu
çalıĢmada 18 hastaya geliĢen baĢarısızlık
Bundan
dolayısı ile perkütan nefrostomi takıldığı da
hastalarda ya da retrograd stent giriĢimi için
bildirilmektedir. Bu çalıĢmada tek değiĢkenli
anestezinin uygun olmadığı olgularda antegrad
ve çoklu değiĢkenli analizler kanser tanısının,
stent
baĢlangıçtaki
1.3
Yossepowitch ve arkadaĢlarının çalıĢmalarında
mg/dl‘den büyük olmasının ve stent takılması
945 olgu içinde benign nedenler dolayısı ile
sonrası
stent
tüm stentlerin baĢarı ile yerleĢtirildiği buna
etkenler
karĢılık malign nedenli stentlerde %73‘lük
Özellikle
baĢarı elde edildiği görülmektedir (50). Bir
kreatinin
kemoterapi
yetersizliğini
olduğu
değerlerinin
uygulanmasının
öngörmede
önemli
belirtilmektedir.
kompresyonun
proksimalde
terminal
takılması
ön
dönem
plana
kanserli
çıkmaktadır.
ile
baĢka çalıĢmada Chitale ve arkadaĢları pelvik
kreatinin değerinin 3.11 mg/dl‘den fazla
tümörleri olan olgularda retrograd stentlerin
olması tek değiĢkenli analizlerde en güçlü
olguların
prediktif faktörler olsa da çoklu değiĢkenli
yerleĢtirildiğini bildirmektedirler (44). Bu
analizlerde özellikle proksimal lokalizasyonda
durumlarda antegrad stent önerilebilmektedir.
bulunan kompresyon en güçlü faktör olarak
Bu stentler daha az rahatsızlık oluĢturmalarının
çıkmıĢtır (45). Hafron ve arkadaĢlarının domuz
yanı sıra enfeksiyon riskini azaltmakta ve
modelinde
yaĢam
yaptıkları
olması
baĢka
çalıĢmalarında
dual
sadece
%21‘inde
kalitesini
baĢarı
olumlu
ile
olarak
lümen kateter ve ipsilateral stent kullanımının
etkilemektedirler. Ġlk antegrad stentin Mazer
üriner akımı standart stente göre artırdığı
tarafından 1979 yılında uygulandığı, sonraki
gösterilmiĢtir
(46).
Ekstrinsik
üreteral
yıllarda daha popüler olduğu bildirilmektedir.
ilk
olarak
Gibson
Antegrad stent yerleĢtirilmesinde baĢarı %50
tanımlanmıĢtır
(47).
Ancak
ile %96 arasında değiĢmektedir. Hoe ve
baĢarısızlık oranı %36-58 arasındadır. Ġki
arkadaĢlarının serisinde 16 hastanın 11‘inde
ipsilateral stentin kullanılması ile elde edilen
antegrad stentlerin baĢarı ile uygulandığı
idrar akımının tek stent kullanılması ile elde
görülmektedir
obstrüksiyonda
tarafından
stent
yerleĢtirilmesinde
(51).
Antegrad
en büyük
stent
baĢarısızlığın
38
malign
obstruksiyonlarda
olduğu
5. Rao PN, Dube DA, Weightman NC.
bildirilmektedir. Bu iĢlem sırasında perkütan
Prediction of septicemia following
giriĢime bağlı olarak %2.5 oranında sepsis
endourologic manipulation for Stones
bildirilmiĢtir. Ciddi hemoraji riski ise %1-4
in the upper urinary tract. J Urol.
arasında değiĢmektedir (52).
1991;146:955–60.
Unutulan ya da uzun süre üriner
6. Zimskind PD, Kelter TR,Wilkerson
sistemde kalan ve bunun sonucunda içeriden
SL.
ve dıĢarıdan enkrustasyon geliĢen stentli
indwelling silicone rubber ureteral
hastalarda, çift J üreteral stentin çıkarılması da
splints inserted cystoscopically. J Urol.
sorun oluĢturmaktadır. Buna yönelik olarak;
1967;97:840-4.
bütün
stente
ESWL
elektrohidrolitotripsi,
üreterorenoskopi,
uygulanması,
lazerlitolapaksi,
perkütan
nefrolitotomi,
perkütan nefrostomi ve beraberinde kemoliz ile
açık
cerrahi
gibi
tedavi
modellerinin
uygulandığı bildirilmektedir (53).
Clinical
use
of
long-term
7. Goodwin WE. Splint, stent, stint. Urol
Dig. 1972;11:13–4.
8. Gibbons RP. Gibbon‘s ureteral stents.
Urol Clin North Am. 1982;9:85-8.
9. Thomas R. Indwelling ureteral stents:
Impact of material and shape on
patient
discomfort.
J.
Endourol.
1993;7:137–40.
Kaynaklar
10. Damiano R, Oliva A, Esposito C et al.
1. Mohan-Pillai K, Keeley FXJr, Moussa
SA,
Smith
Endourological
G,
Tolley
DA.
management
of
severely encrusted ureteral stents. J
Endourol. 1999;13:377.
Early and late complications of double
pigtail
ureteral
stent.
Urol
Int.
2002;69:136–40.
11. Venkatesh R, Landman J, Minor SD,
Lee DI, Rehman J, Vanlangendonck R,
2. Borboroglu PG, Kane CJ. Current
Ragab M, Morrissey K, Sundaram CP,
management of severely encrusted
Clayman RV. Impact of a double-
ureteral stents with a large associated
pigtail stent on ureteral peristalsis in
Stone burden. J Urol. 2000;164:648.
the porcine model: initial studies using
3. Singh I, Gupta NP, Hemal AK, Aron
a novel implantable magnetic sensor. J
M, Seth A, Dogra PN. Severely
Endourol. 2005;19:170-6.
encrusted polyurethane ureteral stents:
12. Soria F, Sánchez FM, Sun F, Ezquerra
management and analysis of potential
J, Durán E, Usón J. Comparative study
risk factors. Urology. 2001;58:526.
of
ureteral
stents
following
4. Somers WJ. Management of forgotten
endoureterotomy in the porcine model:
or retained indwelling ureteral stents.
3 vs 6 weeks and 7F vs 14F.
Urology. 1986;47: 431.
Cardiovasc
Intervent
Radiol.
2005;28:773-8.
39
13. Candela JV, Bellman GC. Ureteral
stents:
impact
of
diameter
and
composition on patient symptoms. J
complications. Urol Clin North Am.
1988;15:481-91.
21. Talja M, Välimaa T, Tammela T, Petas
A, Törmälä P. Bioabsorbable and
Endourol. 1997;11:45-7.
14. Anderson KR, Keetch DW, Albala
DM, Chandhoke PS, McClennan BL,
Clayman RV. Optimal therapy for the
biodegradable stents in urology. J
Endourol. 1997;11:391-7.
22. Kulkarni RP, Bellamy EA. A new
distal ureteral stone: extracorporeal
thermo-expandable
shock
nickel-titanium alloy stent for the
wave
lithotripsy
versus
ureteroscopy. J Urol. 1994;152:62-5.
shape-memory
management of ureteric strictures. BJU
15. Bafaloukas N, Birch M, Buchholz N.
Int. 1999;83:755-9.
Rationale and feasibilitystudy of a
23. Siemssen PA, Garred P, Olsen J,
mechanical model fort he testing of
Aasen AO, Mollnes TE. Activation of
material fatigue in metal ureteral
complement,
stents. J Endourol. 2008;22:389-92.
fibrinolysis and coagulation systems
16. Byrne RR, Auge BK, Kourambas J,
by urinary catheters. Effect of time and
kallikrein-kinin,
Munver R, Delvecchio F, Preminger
temperature
GM. Routine ureteral stenting is not
studies. Br J Urol. 1991;67:83-7.
necessary
after
ureteroscopy
in
biocompatibility
and
24. Choong S, Wood S, Fry C, Whitfield
ureteropyeloscopy: a randomized trial.
H. Catheter associated urinary tract
J Endourol. 2002;16:9-13.
infection and
17. Joshi HB, Okeke A, Newns N, Keeley
encrustation.
Int
J
Antimicrob Agents. 2001;17:305-10.
FX Jr, Timoney AG. Characterization
25. Sidhu H, Holmes RP, Allison MJ,
of urinary symptoms in patients with
Peck AB. Direct quantification of the
ureteral stents. Urology. 2002;59:511-
enteric
6.
formigenes in human fecal samples by
18. Hosking DH, McColm SE, Smith WE.
bacterium
quantitative
Oxalobacter
competitive-template
Is stenting following ureteroscopy for
PCR. J Clin Microbiol. 1999;37:1503-
removal of distal ureteral calculi
9.
necessary ? J Urol. 1999;161:48-50.
26. Ruggieri MR, Hanno PM, Levin RM:
19. Ferrie BG, Groome J, Sethia B, Kirk
Reduction of bacterial adherence to
D. Comparison of silicone and latex
catheter surface with heparin. J Urol.
catheters in
1987;138:423-6.
the
development
of
urethral stricture after cardiac surgery.
Br J Urol. 1986;58:549-50.
20. Saltzman
Indications,
B.
27. Singh I, Gupta NP, Hemal AK, Aron
M, Seth A, Dogra PN. Severely
Ureteral
stents.
variations,
and
encrusted polyurethane ureteral stents:
40
management and analysis of potential
with
risk factors. Urology. 2001;58:526-31.
1995;9:469-72.
28. Singh V, Srinivastava A, Kapoor R,
Kumar
A.
Can
patients.
J
Endourol.
35. Kehinde EO, Rotimi VO, Al-Hunayan
complicated
A, Abdul-Halim H, Boland F, Al-
forgotten indwelling ureteric stents be
Awadi KA. Bacteriology of urinary
lethal
tract
?
Int
the
237
Urol
Nephrol.
2005;37:541-6.
indwelling
29. Soylu A, Altunoluk B, GüneĢ A,
Baydinç
infection
UnutulmuĢ
ureteral
with
stents.
J
Endourol. 2004;18:891-6.
üreteral
36. Akay AF, Aflay U, Gedik A, Sahin H,
stente bağlı böbrek kaybı. Türk Üroloji
Bircan MK. Risk factors for lower
Dergisi. 2004;30:245-8.
urinary tract infection and bacterial
30. El-Faqih
YC.
J
associated
SR,
Shamsuddin
AB,
stent colonization in patients with a
Chakrabarti A, Atassi R, Kardar AH,
double J ureteral stent. Int Urol
Osman MK, Husain I. Polyurethane
Nephrol. 2007;39:95-8.
internal ureteral stents in treatment of
37. Riedl CR, Plas E, Hübner WA,
stone patients: morbidity related to
Zimmerl H, Ulrich W, Pflüger H.
indwelling
Bacterial
times.
J
Urol.
1991;146:1487-91.
colonization
of
ureteral
stents. Eur Urol. 1999;36:53-9.
31. Richter S, Ringel A, Shalev M,
38. Paick SH, Park HK, Oh SJ, Kim HH.
Nissenkorn I. The indwelling ureteric
Characteristics
of
bacterial
stent: a 'friendly' procedure with
colonization and urinary tract infection
unfriendly high morbidity. BJU Int.
after indwelling of double-J ureteral
2000;85:408-11.
stent. Urology. 2003;62:214-7.
32. Zisman A, Siegel YI, Siegmann A,
39. Tieszer C, Reid G, Denstedt J. XPS
Lindner A. Spontaneous ureteral stent
and SEM detection of surface changes
fragmentation. J Urol. 1995;153:718-
on 64 ureteral stents after human
21.
usage.
33. Cormio L, Piccinni R, Cafarelli A,
J
Biomed
Mater
Res.
1998;43:321-30.
Callea A, Zizzi V, Traficante A.
40. Cormio L, Vuopio-Varkila J, Siitonen
Asymptomatic spontaneous migration
A, Talja M, Ruutu M. Bacterial
of double pigtail ureteral stent outside
adhesion and biofilm formation on
the
various double-J stents in vivo and in
ureter.
Int
Urol
Nephrol.
2007;39:75-7.
34. Farsi HM, Mosli HA, Al-Zemaity MF,
vitro.
Scand
J
Urol
Nephrol.
1996;30:19-24.
Bahnassy AA, Alvarez M. Bacteriuria
41. Reid G, Sobel JD. Bacterial adherence
and colonization of double-pigtail
in the pathogenesis of urinary tract
ureteral stents: long-term experience
41
infection: a review. Rev Infect Dis.
two ipsilateral double j ureteral stents
1987;9:470-87.
for extrinsic ureteral obstruction due to
42. Soboh F, Khoury AE, Zamboni AC,
Davidson D, Mittelman MW. Effects
of ciprofloxacin and protamine sulfate
combinations
against
catheter-
colon
carcinoma.
Urol
Int.
2005;75:319-21.
49. Mazer MJ, LeVeen RF, Call JE, Wolf
G,
Baltaxe
HA.
Permanent
associated Pseudomonas aeruginosa
percutaneous antegrade ureteral stent
biofilms.
placement
Antimicrob
Agents
Chemother. 1995;39:1281-6.
without
transurethral
assistance. Urology. 1979;14:413-9.
43. Paz A, Amiel GE, Pick N, Moskovitz
50. Yossepowitch O, Lifshitz DA, Dekel
B, Nativ O, Potasman I. Febrile
Y, Gross M, Keidar DM, Neuman M,
complications following insertion of
Livne PM, Baniel J. Predicting the
100
success of retrograde stenting for
double-J
ureteral
stents.
J
Endourol. 2005;19:147-50.
managing ureteral obstruction. J Urol.
44. Chitale SV, Scott-Barrett S, Ho ET,
Burgess NA. The management of
ureteric
obstruction
secondary
to
2001;166:1746-9.
51. Hoe JW. Antegrade double J ureteral
stenting for ureteric strictures: use of
malignant pelvic disease. Clin Radiol.
silicone
2002;57:1118-21.
1989;33:385-9.
45. Chung SY, Stein RJ, Landsittel D,
stents.
Australas
Radiol.
52. Fromer DL, Shabsigh A, Benson MC,
Davies BJ, Cuellar DC, Hrebinko RL,
Gupta
Tarin
double pigtail stents for malignant
T,
Averch
TD.
15-year
M.
Simultaneous
experience with the management of
ureteral
extrinsic ureteral obstruction with
2002;59:594-6.
indwelling ureteral stents. J Urol.
2004;172:592-5.
obstruction.
multiple
Urology.
53. Kilciler M, Erdemir F, Bedir S, Coban
H, Erten K, Guven O, Topac H.
46. Hafron J, Ost MC, Tan BJ, Fogarty
Spontaneous
ureteral
stent
JD, Hoenig DM, Lee BR, Smith AD.
fragmentation: a case report and
Novel
review of the literature. Kaohsiung J
dual-lumen
ureteral
stents
provide better ureteral flow than single
Med
Sci.
ureteral stent in ex vivo porcine kidney
_______________________________
model of extrinsic ureteral obstruction.
Yazışma Adresi:
Urology. 2006;68:911-5.
Doç. Dr. Fikret Erdemir
47. Gibbons RP. Gibbon‘s ureteral stents.
Urol Clin North Am. 1982;9:85-8.
48. Kilciler M, Erdemir F, Bedir S, Coban
H, Erten K, Ors O, Ozgok Y. Using
2006;22:363-6.
KarĢıyaka M. Geksi C.
4. Sok. No:3, AltınıĢık Apt. K:1, D:2
60100, Merkez/TOKAT
Tel: +90 356 212 95 00 /1299
E-mail: [email protected]
42
Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 2010;2(3):36-43
İnanır ve ark.
Orijinal Makale
Romatoid Artritli Hastalarda Uyku Kalitesinin Değerlendirilmesi
The Evaluation of the Quality of Sleep in Patients with Rheumatoid Arthritis
Ahmet İnanır1, Sevil Okan1, Sema İnanır2, Ünal Erkorkmaz3
Özet
1
Gaziosmanpaşa Üniversitesi, Tıp
Fakültesi, Fiziksel Tıp ve
Rehabilitasyon Anabilim Dalı,
Tokat.
2
Gaziosmanpaşa Üniversitesi, Tıp
Fakültesi, Psikiyatri Anabilim
Dalı, Tokat.
3
Gaziosmanpaşa Üniversitesi, Tıp
Fakültesi, Biyoistatistik Anabilim
Dalı, Tokat.
Sorumlu Yazar:
Yrd. Doç. Dr. Ahmet İNANIR
Gaziosmanpaşa Üniversitesi, Tıp
Fakültesi,
Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon
AD.
60100 Merkez/Tokat.
Tel: +903562129500 (3031)
Fax: +903562129417
E-mail: [email protected]
Amaç: Bu çalıĢmada Romatoid Artritli hastalarda uyku
kalitesinin değerlendirilmesi amaçlanmıĢtır.
Gereç ve Yöntem: AraĢtırmada Fiziksel Tıp ve
Rehabilitasyon polikliniğinde Romatoid Artrit tanısı almıĢ
olan 20 hasta (Grup 1) ile 20 sağlıklı kontrol (Grup 2) olmak
üzere toplam 40 bireyin Pittsburgh Uyku Kalitesi Ġndeksleri
(PUKĠ) retrospektif olarak karĢılaĢtırıldı.
Bulgular: Olguların ortalama yaĢı grup 1 ve grup 2‘de sırası
ile 46.80±14.10 yıl ve 40.20±12.87 yıl olarak saptandı
(p=0.159). AraĢtırmaya katılan romatoid artritli hasta
grubunun %73.3‘ünün, kontrol grubunun ise %20‘sinin
uyku kalitesinin kötü olduğu saptandı. Hasta grubunun
sağlıklı bireylere göre uyku kalitesinin istatistiksel olarak
anlamlı ölçüde düĢük olduğu saptandı (p<0.05). Romatoid
artritli hastaların ve kontrol grubunun son bir ay içindeki
toplam PUKĠ puanı ve alt bileĢenlerin puanlarına
bakıldığında romatoid artritli hastaların toplam PUKĠ
puanının 7.33±4.51 olduğu saptanırken kontrol grubunun
toplam PUKĠ puanı ise 3.80±2.19 olarak saptandı.
Sonuç: Romatoid artritli hastalarda uyku kalitesinin
bozulmuĢ olduğunun saptanmıĢ olması tedavi ve takiplerde
uyku kalitesini arttırıcı yaklaĢımlarında düĢünülmesi
gerektiğini göstermektedir
Anahtar Kelimeler: Romatoid artrit, uyku kalitesi
Abstract
Objective: The aim of this study was to evaluate the sleep
quality in patients with Rheumatoid Arthritis.
Material and Methods: In the study, 20 patients with
Rheumatoid Arthritis diagnosis made in Physical Medicine
and Rehabilitation Department and 20 healthy controls were
compared retrospectively using Pittsburgh Sleep Quality
Indices (PSQI).
Results: The mean age of the patient was 46.80±14.10 years
and 40.20±12.87 years in group 1 and group 2, respectively
(p=0.159). It was found that sleep quality was poor in
73.3% of patients and in 20% of the people in the control
group. The sleep quality in patient group was statistically
lower than that of the control group (p<0.05). Considering
the total PSQI and sub-variable points of patients with
Rheumatoid Arthritis and control group in last 30 days,
patients had an average PSQI point of 7.33±4.51 while that
of control group was 3.80±2.19.
Conclusion: Since the sleep quality of patients with
rheumatoid arthritis was found to be deteriorated,
approaches geared to improve sleep quality should be
considered in treatment and follow-ups.
Key Words: Rheumatoid arthritis, sleep quality
________________________________________________
43
yakınmaktadırlar
Giriş
Romatoid
artrit
(RA)
nedeni
bilinmeyen, çoğu doku ve organları, baĢlıca da
sinovyal eklemleri etkileyen kronik, sistemik
ve inflamatuar bir hastalıktır (1). Romatoid
artrit eklem tutulumu ile Ģekil bozukluğu
yaparak zaman içinde ciddi sakatlıklara yol
açabilmektedir.
Sıklıkla
alevlenmelerle
gitmekte ve tedaviye rağmen kronikleĢerek
erken mortalite ve yüksek morbiditeye neden
olması yanında fonksiyon kaybı yapması
nedeniyle de hayat kalitesinin yitimine ve
ekonomik kayıplara da sebep olmaktadır.
Hastaların %30‘u RA ortaya çıkıĢının yaklaĢık
olarak onuncu yılında çalıĢamaz duruma
(8,9).
Uyku
bozukluğu
kronik hastalıklarda yaĢam kalitesini, fiziksel
ve psikolojik fonksiyonları azaltması yanında
mortalite ve morbiditeyi de arttırmaktadır (10).
Yorgunluk RA‘te sık görülen semptomlardan
olup zayıf uyku, Ģiddetli ağrı ile depresif
bulgularda
artıĢ
ve
sıklıkla
fonksiyonel
kısıtlılıkla iliĢkilidir (11,12). Ülkemizde RA‘li
hastalarda uyku kalitesini değerlendirmeye
yönelik az sayıda araĢtırma bulunmaktadır.
ÇalıĢmanın ilerleyen yıllarda RA‘li hastalarda
uyku
yönelik
problemlerine
yapılacak
araĢtırmalara ıĢık tutacağı kanısındayız. Bu
çalıĢmada RA‘li hastalarda uyku kalitesinin
değerlendirilmesi amaçlanmıĢtır.
düĢmekte ve diğer insanlara bağımlı hale
gelmektedirler
(2,3).
Hastalık
Gereç ve Yöntem
baĢlangıçta
fonksiyonel kayıplara neden olurken zamanla
Fiziksel
eklemlerde destrüksiyon ve deformitelere yol
açarak Ģiddetli disabiliteye neden olmaktadır.
Hastaların çoğunda iĢ gücü kaybı ve yaĢam
süresinde kısalma izlenmektedir (4). Romatoid
Artrit etiyolojisi henüz tam olarak açıklığa
kavuĢmadığından
ve
birçok
mekanizma
etiyolojide rol oynadığından risk faktörlerini
belirlerken çevresel ve genetik faktörlerin göz
önünde
bulundurulması
gerektiği
bildirilmektedir (5). Romatoid Artritli hastalar
tarafından belirtilen en sık yakınmalar arasında
eklem
ağrısı,
eklemlerde
ĢiĢlik,
sabah
tutukluğu, yorgunluk, iĢtahsızlık ve uyku
bozukluğu olduğu belirtilmektedir (6). Bu
hastalarda bozulmuĢ uyku en önemli kaygı
nedenlerinden birini oluĢturmakta olup (7)
hastalar sıklıkla uykuya dalmada güçlük ve
dinlendirmeyen
uyku
kalitesinden
Tıp
ve
Rehabilitasyon
Polikliniğine baĢvuran 20 RA hastası ile
herhangi bir hastalığı olmayan yaĢ ve cinsiyet
uyumlu 20 sağlıklı gönüllü olmak üzere toplam
40 bireyin Pittsburgh Uyku Kalitesi Ġndeksleri
(PUKĠ)
retrospektif
olarak
karĢılaĢtırıldı.
ÇalıĢma verileri uyku kalitesini etkileyebilecek
hastalıkları (kronik obstruktif akciğer hastalığı,
obezite) olmayan bilinçli ve herhangi bir
psikiyatrik
bozukluğu
olmayan
hastaların
dosyalarından sağlanmıĢtır. Her bir hasta için
dosya kayıt bilgilerinden; sosyo-demografik
özellikleri,
hastalık
süreleri,
vücut
kitle
indeksleri (VKĠ) ve kullanılan ilaç bilgileri
alındı. Ayrıca, her hastanın son bir aylık uyku
kalitesini belirlemek amacıyla Pittsburgh Uyku
Kalitesi Ġndeksi (PUKĠ)
kullanılmıĢtır (α=
0.77) (13). Bireyde uyku kalitesini, miktarını,
44
uyku bozukluğunun varlığını ve Ģiddetini
bakımından gruplar arasında karĢılaĢtırmalar
değerlendirmeye yarayan ve 19 soru içeren
yapmak için ikili bağımsız t testi ve Mann-
PUKĠ doldurulmuĢtur. PUKĠ, subjektif uyku
Whitney
kalitesi, uyku gecikmesi, uyku suresi, uyku
değiĢkenler ortalama ± standart hata olarak
verimliliği,
ilacı
verilmiĢtir. Kategorik değiĢkenlerde gruplar
kullanımı ve gündüz iĢlerinde bozulmanın
arasında karĢılaĢtırmalar yapmak için Ki-kare
değerlendirildiği yedi öğeden oluĢmaktadır.
testi uygulanmıĢtır. Kategorik değiĢkenler bir
Her birinin yanıtı belirti sıklığına göre 0-3
sayı ve bir yüzde olarak verilmiĢtir. P değeri
arasında puanlanmaktadır. Puanlama; geçen ay
0,05‘in
boyunca hiç olmamıĢsa 0, haftada birden az ise
edilmiĢtir. Analizler ticari yazılım (IBM SPSS
1, haftada bir veya iki kez ise 2, haftada üç
Statistics 19, SPSS inc., an IBM Co., Somers,
veya daha fazla ise 3 olarak yapılmaktadır.
NY) kullanarak gerçekleĢtirilmiĢtir.
Ankette
uyku
bozukluğu,
sorgulanan
uyku
uyku
kötü
2,
puanlanmaktadır.
çok
Elde
kötü
edilen
3
skor
0-21
göstermektedir.
Global
skorun 5 ve üzerinde olması uyku kalitesinin
duyarlılığı %89.6, özgüllüğü ise %86.5‘tir
PUKĠ
anketinin
Türk
hastalarına
uyarlaması Agargün ve arkadaĢları tarafından
yapılmıĢtır (15).
İstatistiksel Değerlendirme
ÇalıĢma
popülasyonunun
genel
özellikleri konusunda bilgi vermesi amacıyla
tanımlayıcı
değiĢkenlerin
analizler
yapılmıĢtır.
dağılımının
Sürekli
önemli
normal
Sürekli
olup
olmadığını değerlendirmek için KolmogorovSmirnov testi kullanılmıĢtır. Analiz sonucunda
değiĢkenlerin normal dağılım göstermediği
anlaĢılmıĢtır. Bu nedenle, sürekli değiĢkenler
Romatoid
Artrit
(n=20)
Yaş (Yıl)
kabul
p
(n=15)
40,20±12,87 46,80±14,10
Erkek
7 (35.0)
0.159
5 (33.3)
Cinsiyet
1.000
13 (65.0)
10 (66.7)
Kadın
Tablo 2. ÇalıĢma gruplarının özellikleri ve uyku kalitesi
bileĢenlerinin değerlendirilmesi.
Kontrol
(n=20)
kötü olduğunu göstermektedir. Bu testin tanısal
(14).
olduğunda
Kontrol
olarak
kalitesinin kötü, uyku bozukluğu seviyesinin
olduğunu
altında
kullanılmıĢtır.
Tablo 1. ÇalıĢma grubunun demografik özellikleri.
arasında değiĢmekte ve yüksek değerler uyku
yüksek
testi
kalitesi
değerlendirmesi ise; çok iyi 0, oldukça iyi 1,
oldukça
U
RA
(n=15)
p
Uyku
Kalitesi
1.00±0.46 1.53±0.83
0.016
Uyku
Latensi
0.15±0.37 1.20±1.21
0.002
Uyku
Süresi
0.50±0.61 0.73±0.96
0.628
Alışılmış
0.25±0.55 1.00±0.93
Uyku
Etkinliği
0.005
Uyku
Bozukluğu 0.95±0.83 1.73±1.16
Sıklığı
0.036
Gündüz
0.80±0.89 0.80±1.15
İşlev
Bozukluğu
1.000
Uyku İlacı
0.20±0.70 0.40±1.06
Kullanımı
0.717
Global Skor 3.80±2.19 7.33±4.51
0.012
45
Tablo 3. ÇalıĢma gruplarının uyku kalitesi bileĢenlerinin Romatoid Artrit ve kontrol grubuna göre
değerlendirilmesi
Kontrol
(n=20)
Romatoid Artrit
(n=15)
Çok iyi
2 (10.0)
2 (13.3)
Uyku
Oldukça iyi
16 (80.0)
4 (26.7)
Kalitesi
Oldukça kötü
2 (10.0)
8 (53.3)
Çok kötü
0
1 (6.7)
15 dk altı
17 (85.0)
6 (40.0)
16-30 dk
3 (15.0)
3 (20.0)
31-60 dk
0
3 (20.0)
60 dk üzeri
0
3 (20.0)
7 saat üzeri
11 (55.0)
8 (53.3)
Uyku
6-6.9 saat
8 (4.0)
4 (26.7)
Süresi
5-5.9 saat
1 (5.0)
2 (13.3)
5 saat altı
0
1 (6.7)
Uyku
Latensi
p
0.010
0.013
0.480
%5 üzeri
16 (80.0)
5 (33.3)
Alışılmış
%75-%84
3 (15.0)
6 (40.0)
Uyku Etkinliği
%65-%74
1 (5.0)
3 (20.0)
%65 altı
0
1 (6.7)
Geçen ay hiç
6 (3.0)
3 (20.0)
Haftada birden az
10 (50.0)
3 (20.0)
Haftada bir veya iki
3 (15.0)
4 (26.7)
Haftada üç veya daha fazla
1 (5.0)
5 (33.3)
Geçen ay hiç
9 (45.0)
9 (60.0)
Gündüz
Haftada birden az
7 (35.0)
2 (13.3)
İşlev Bozukluğu
Haftada bir iki kez
3 (15.0)
2 (13.3)
Haftada üç veya daha fazla
1 (5.0)
2 (13.3)
Hiç
18 (90.0)
13 (86.7)
Haftada birden az
1 (5.0)
0
Haftada 3 veya daha fazla
1 (5.0)
2 (13.3)
<5
16 (80.0)
4 (26.7)
≥5
4 (20.0)
11 (73.3)
0.042
Uyku Bozukluğu Sıklığı
0.072
0.449
Uyku İlacı Kullanımı
Global Skor
Artritli
Bulgular
hasta
grubunun
0.483
yaĢ
0.005
ortalaması
46.80±14.10 yıl iken kontrol grubunun yaĢ
ÇalıĢmaya
sosyodemografik
dahil
edilen
özellikleri
hastaların
incelendiğinde
ortalaması 40.20±12.87 yıl idi. Hasta grubu ile
kontrol
grubu
arasında
yaĢ
ortalaması
RA‘li hasta grubunun %66.7‘si kadın %33.3‘ü
bakımından istatistiksel olarak anlamlı fark
erkek, kontrol grubunun ise %65‘i kadın ve
saptanmadı
%35‘i ise erkeklerden oluĢmakta idi. Romatoid
hastaların çoğunluğunu kadınların oluĢturduğu
(p>0.05).
Romatoid
Artritli
46
gözlenirken, hasta ve kontrol grupları arasında
prevalansının tüm toplumlarda %0.5 ile %1
cinsiyet açısından da farklılık saptanmadı
arasında olduğu ve yıllık insidansın ise 1000
(p>0.05). AraĢtırmaya katılan RA‘li hasta
kiĢide 0.2–0.4 arasında seyrettiği bildirilmiĢtir.
grubunun %73.3‘ünün, kontrol grubunun ise
Hastalık kadınlarda erkeklere göre 2–3 kat
%20‘sinin
daha fazla görülmekle beraber ileri yaĢlarda
uyku
kalitesinin
kötü
olduğu
saptandı (Tablo 3). Hasta grubunun sağlıklı
görülme
sıklığı
eĢitlenmektedir
bireylere göre uyku kalitesinin istatistiksel
Hastalığın sadece morbiditeyi değil aynı
olarak anlamlı ölçüde düĢük olduğu saptandı
zamanda mortaliteyi de arttırdığı bildirilmiĢtir
(p<0.05). Romatoid Artritli hastaların ve
(20). Romatoid Artritli hastalarda geliĢen
kontrol grubunun son bir ay içindeki toplam
fizyolojik ve psikososyal sorunların uyku
PUKĠ puanı ve alt bileĢenlerin puanlarına
problemlerine
bakıldığında RA‘li hastaların toplam PUKĠ
düĢünülmektedir. Romatoid artritli hastalarda
puanının 7.33±4.51 olduğu ve kötü uykuya
özellikle ağrıya bağlı olarak uyku problemleri
sahip oldukları saptandı (Tablo 2) (toplam
görülebilmekte olup baĢlıca görülen uyku
PUKĠ puanı > 5). Kontrol grubunun toplam
sorunları arasında ise uykuya baĢlama ve
PUKĠ puanı ise 3.80±2.19 olarak saptanmıĢ
sürdürmede
olup hasta grubunun uyku kalitesinin kontrol
bölünmesi, sabahları erken uyanma, gün
grubuna göre kötü olduğu tespit edildi. Hasta
içerisinde
ve kontrol grupları uyku kalitesi bileĢenleri
uykusuzluğa bağlı olarak geliĢen yorgunluk
incelendiğinde, uyku latensi ve alıĢılmıĢ uyku
sayılabilir (21,22). ÇalıĢmamızda da RA‘li
etkinliği bileĢenleri arasında istatistiksel olarak
hasta grubunun uykuya dalma süresi kontrol
anlamlı fark saptandı (p<0.05). Uyku ilacı
grubuna göre anlamlı Ģekilde daha yüksek
kullanımı, uyku süresi, öznel uyku kalitesi,
bulunmuĢtur. Romatoid Artrit‘teki zayıf uyku
uyku bozukluğu ve gündüz iĢlev bozukluğu
kalitesinin ağrı Ģiddeti ile iliĢkili olduğu ve
bileĢenleri yönünden ise anlamlı bir fark
bozulmuĢ uykunun ise RA‘li hastaların ağrı
saptanmadı (p>0.05).
eĢiğinin düĢmesine neden olduğu ve ağrının
de
güçlük,
uykulu
neden
geceleri
olma
ve
(19).
olduğu
uykunun
ilaveten
daha fazla hissedilmesindeki nedenlerden biri
Tartışma
olduğu bildirilmiĢtir (23). Romatoid Artritli
hastalarda anormal Ģekilde yükseklik arzeden
Romatid
Artrit,
eklem
ve ortaya çıkan enflamasyona ve eklem
hasarına yol açarak hastaların günlük yaĢam
destrüksiyonuna katkıda bulunan interlökin-1-
aktivitelerinde kısıtlanmaya neden olan kronik,
beta (IL-1-beta), interlökin-6 (IL-6) ve tümör
inflamatuar bir hastalıktır. Ortaya çıkardığı
nekroz
çeĢitli ekonomik, sosyal ve psikolojik sonuçları
proinflamatuar sitokinlerin uyku bozuklukluğu
nedeni ile eklemleri dejenerasyondan korumak
ile de iliĢkili olabileceği bildirilmiĢtir (24).
en azından hasarı yavaĢlatmak baĢlıca hedef
Ayrıca somnojenik etkisi olduğu bilinen
olmalıdır
melatonin hormonunun salınımının da bu
(16,17,18).
ilerleyici
Romatoid
Artrit
faktör-alfa
(TNF-alfa)
gibi
47
hastalarda değiĢiklik gösterdiği gösterilmiĢtir
prospektif çalıĢmalar yapılmasının bu konuya
(25).
katkıda bulunabileceği belirtilebilir.
Diğer
romatizmal
taraftan
yorgunluk
birçok
hastalıkta
göze
çarpan
semptomlardan olup (26) zayıf uyku kalitesi ile
de yakın iliĢkili olduğu belirtilmektedir. Bu
bağlamda
RA‘li
hastalarda
uykunun
polisomnografik olarak değerlendirildiği bir
çalıĢmada yorgunluğun nedeninin uykudaki
fragmantasyon olabileceği belirtilmiĢtir (27).
Öznel uyku evrelerinden yoksunluğun ve uyku
süresindeki
kısalmanın
ağrıya
duyarlılığı
arttırması yanında ağrıya katlanılabilirliği de
azaltmakta
olduğu
ifade
edilmiĢtir
(28).
Karadağ ve arkadaĢları tarafından yapılan bir
çalıĢmada kontrol grubuna göre baĢka bir
inflamatuar hastalık olan Ankilozan Spondilitli
hastalarda uyku problemleri ve bozukluklarına
daha sık rastlandığı bildirilmiĢ olup uyku
problemlerinin artmıĢ hastalık aktivitesi ile
iliĢkili olduğu ve anti TNF ajanların da bu
problemleri düzeltmede etkin rol oynadığı
bildirilmiĢtir (29). ÇalıĢmamızda RA‘li hasta
grubunun %73.3‘ünün kontrol grubunun ise
%20‘sinin uyku kalitesinin kötü olduğunun
saptanmıĢ ve PUKĠ puanının kontrol grubuna
göre anlamlı derecede yüksek saptanmıĢ
olması hasta grubunda sağlıklı bireylere göre
uykunun bozulmuĢ olduğunu göstermektedir.
Bu durum hastaların fonksiyonel durumu ve
ağrı düzeylerini etkilemesi nedeni ile önem
arzetmektedir. Bu nedenle Romatoid Artritli
hastaların
tedavi
kalitesinin
de
ve
takiplerinde
değerlendirilmesi
uyku
ve
bu
probleme yol açacak nedenlerin giderilmeye
çalıĢılması gerektiği söylenebilir. Bununla
birlikte ileride geniĢ olgu sayısına sahip ve
Kaynaklar
1. Gabriel SE, Crowson CS, O'Fallon
WM. The epidemiology of rheumatoid
arthritis in
Rochester,
Minnesota,
Arthritis
Rheum.
Rheumatoid
arthritis:
Rheumatology.
Second
1955-1985.
1999;42:415–20.
2. Holber
P.
history.
edition. Klippel JH, Dieppe PS (eds).
Mosby, London. 1998;306-8.
3. Zvaifler NJ. Etiology and Pathogenesis
of Rheumatoid Arthritis: Arthritis and
Allied Conditions. Twelfth Edition.
Mc Carty DJ, Kopman WJ (eds). Lea
and Febiger, Pennsylvania, 1993;72336.
4. Robustillo VM, Rodríguez MJ. Are
useful prognostic factors in rheumatoid
arthritis ? Reumatol Clin. 2011;7:33942.
5. Criswell LA, Merlino LA, Cerhan JR.
Cigarette smoking and the risk of
rheumatoid
arthritis
among
postmenopausal women: results from
the Iowa Women's Health Study. Am J
Medicine. 2002;112:465-71.
6. Hamuryudan
V.
Romatoid
Artrit.
Romatolojik Hastalıklar Sempozyum
Dizisi. 2003;34:19-29.
7. Kirwan J, Heiberg T, Hewlett S, et al.
Outcomes from the patient perspective
48
workshop at Omeract 6. J Rheumatol.
Quality
2003;30:868–72.
1991;14:331-8.
8. Hirsch M, Carlander B, Verge M.
Objective
and
disturbances
in
Sleep.
15. Agargün MY, Kara H, Anlar O.
sleep
Pittsburgh Uyku Kalitesi Ġndeksinin
patients
with
Gecerliliği
Arthritis Rheum. 1994;37:41–9.
patients
ve
Guvenirliği.
Turk
Psikiyatri Dergisi. 1996;7:107-15.
16. Whalley D, McKenna SP, de Jong Z,
9. Wolfe F, Michaud K, Li T. Sleep
in
(PSQI).
subjective
rheumatoid arthritis: a reappraisal.
disturbance
Index
with
rheumatoid arthritis: evaluation by
medical outcomes study and visual
van der Heijde D. Quality of life in
rheumatoid arthritis. Br J Rheumatol.
1997;36:884–8.
17. Katz PP, Morris A,
Yelin EH.
analog sleep scales. J Rheumatol.
Prevalence and predictors of disability
2006;33:1942–51.
in
10. Luyster FS, Chasens ER, Wasko MC,
Dunbar-Jacob J. Sleep quality and
functional disability in patients with
valued
life
activities
among
individuals with rheumatoid arthritis.
Ann Rheum Dis. 2006;65:763–9.
18. Eberhardt K, Larsson BM, Nived K,
rheumatoid arthritis. J Clin Sleep Med.
Lindqvist
2011;15:49-55.
rheumatoid arthritis development over
11. Belza BL, Henke CJ, Yelin EH,
E.
disability
in
15 years and evaluation of predictive
Epstein WV, Gilliss CL. Correlates of
factors over
fatigue in older adults with rheumatoid
2007;34:481–7.
arthritis. Nurs Res. 1993;42:93–9.
Work
time.
J Rheumatol.
19. Wildier RL. Rheumatoid Arthritis,
12. Pollard LC, Choy EH, Gonzalez J,
epidemiology,
pathology
and
Khoshaba B, Scott DL. Fatigue in
pathogenesis. In: Schumcher RH (eds).
rheumatoid arthritis reflects pain, not
Primer on the Rheumatic Diseases.
disease
Arthritis Foundation. 1993;86-9.
activity.
Rheumatology.
20. GümüĢdiĢ G. Bağ Dokusu Hastalıkları:
2006;45:885–9.
13. Buysse DJ, Reynolds CF, Monk TH.
Romatoid
Artrit.
GümüĢdiĢ
The Pittsburgh sleep quality index: A
DoğanavĢargil
new instrument for psychiatric practice
Romatoloji. 1999:269-79.
and
research.
Psychiatry
Res.
1989;28:193-213.
E
(eds).
G,
Klinik
21. Drewes AM, Svendsen L, Taagholt SJ,
Bjerregård K, Nielsen KD, Hansen B.
14. Buysse DJ, Reynolds CF 3rd, Monk
Sleep In Rheumatoid Arthritis: A
TH. Quantification of subjective sleep
Comparison With Healthy Subjects
quality in healthy elderly men and
and
women using the Pittsburgh Sleep
Interactıons.
Studıes
of
British
Sleep/Wake
Journal
of
Rheumatology. 1998;37:71-81.
49
22. Moldofsky H. Sleep and pain. Sleep
Med Rev. 2001;5:385-396.
23. Luyster FS, Chasens ER, Wasko
Yazışma Adresi:
MCM, Dunbar-Jacob J. Sleep Quality
Yrd. Doç. Dr. Ahmet ĠNANIR
and Functional Disability in Patients
Gaziosmanpasa Üniversitesi, Tıp
with Rheumatoid Arthritis. J Clin
Fakültesi,
Sleep Med. 2011;7:49–55.
Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon AD.
24. Isomaki P, Punnonen J. Pro- and antiinsammatory cytokines in rheumatoid
60100, Merkez/Tokat.
Tel: +90 356 2129500 (3031)
arthritis. Ann Med. 1997;29:499-507.
25. Vgontzas
AN,
Papanicolaou
DA,
Bixler EO. Circadian interleukin-6
Fax: +90 356 2129417
E-mail: [email protected]
secretion and quantity and depth of
sleep.
J Clin Endocrinol Metab.
1999;84:2603-7.
26. Hewlett S, Nicklin J, Treharne GJ.
Fatigue in musculoskeletal conditions.
Topical Reviews: arc Reports on the
Rheumatic Diseases 2008;1:1469-97.
27. Mahowald
MW,
Mahowald
ML,
Bundlie SR, Ytterberg SR. Sleep
fragmentation in rheumatoid arthritis.
Arthritis Rheum. 1989;32:974–83.
28. Lautenbacher S, Kundermann B, Krieg
JC.
Sleep
perception.
deprivation
Sleep
and
Med
pain
Rev.
2006;10:357–69.
29. Karadağ O, Nakas D, Kalyoncu U,
Akdoğan A, Kiraz S, Ertenli I. Effect
of
anti-TNF
treatment
on
sleep
problems in ankylosing spondylitis.
Rheumatol Int. 2012;32:1909-13.
50
Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 2010;2(3):44-48
Kadıoğlu ve ark.
Olgu Sunumu
Saçma Yaralanmasının Neden Olduğu Nadir Görülen Bir Skrotal Travma: Olgu Sunumu
A Rarely Seen Scrotal Trauma Caused by Pellet: A Case Report
Teoman Cem Kadıoğlu1, Ömer Aytaç1, Emre Salabaş1
Özet
1
İstanbul
Üniversitesi, İstanbul Tıp
Fakültesi, Üroloji Anabilim Dalı
Sorumlu Yazar:
1
Teoman Cem Kadıoğlu
İstanbul Üniversitesi, İstanbul
Tıp Fakültesi, Üroloji Anabilim
Dalı
Tel: +90 532 666 66 66
E-mail: [email protected]
[email protected]
Eksternal genital organ yaralanmaları penis ve skrotum gibi
yapıların lokalizasyonu ve mobilize olmaları dolayısı ile
oldukça nadirdir. Ancak bu organların yaralanmaları cinsel ve
üriner fonksiyonları etkilemeleri dolayısı ile gerçek ürolojik
aciller olarak kabul edilmektedir. Otuzaltı yaĢında erkek hasta
kliniğimize skrotumda ĢiĢlik ve sertlik yakınması ile baĢvurdu.
ÖzgeçmiĢinde 6 yıl önce ateĢli silah ile yaralandığı anlaĢıldı.
Fizik mauyenede sol skrotal bölgede yaklaĢık 0.5x0.5 cm
boyutlarında sert ve düzgün yüzeyli kitle palpe edildi. Direk
üriner sistem grafisinde keskin kenarlı rardoyopak yapı
görüldü. Bu bulgularla skrotal eksplorasyon yapılan hastadan
saçma parçası çıkarıldı. Literatürde saçma yaralanması ile
oluĢan genitoüriner travmalar nadiren bildirildiğinden burada
skrotal saçma yaralanması öyküsü olan olgunun sunulup
literatür eĢliğinde tartıĢılması amaçlanmıĢtır.
Anahtar Kelimeler: Travma, skrotum, ateĢli silah, tedavi.
Abstract
Injuries of the external male genitalia are uncommon because
of the location and mobility of the penis and scrotum. These
traumas has been accepted as a true urologic emegrgencies as
they affect sexually and urinary functions. A 36-year-old male
admitted to our clinic with complaint of left scrotal swelling
and firm lesion. Past medical history revealed that he had
undergone pellet trauma 6 years ago. Physical examination
showed a firm, 0.5x0.5 cm, painless lesion with a regular
surface in the right region of the scrotum. Direct urinary system
graphy revealed a radioopaque lesion with sharp edges. Scrotal
exploration was carried out and a pellet with 0.5x0.5 in
diameter was removed. Because of scrotal pellet traumas have
rarely been reported in this report a case with a history of
scrotal pellet trauma was reported and discussed with the
relevent literature.
Key Words: Trauma, scrotum, gunshot, treatment.
51
Giriş
solda
yaklaĢık
0.5x0.5
cm
boyutlarında
yuvarlak, sert ve solid oluĢum tespit edildi.
Avrupa Üroloji Derneği kılavuzlarında
vücudun bütünlüğünü
bozan etki
olarak
adlandırılan travmalar üriner sistemde nispeten
Direkt üriner sistem grafisinde skrotal bölgeye
uyan lokalizasyonda radyoopak yapı görüldü
(Resim 1).
daha nadir görülmekte olup çoğunlukla renal
travmalar, üretral yaralanmalar ve mesane ya
da penil travmalar Ģeklinde bildirilmektedirler
(1).
Bu
travmalar
arasında
genitoüriner
travmalar baĢlığıyla bilinen penis, testis ve
skrotal yaralanmaların %2.2-10.3 oranlarında
görüldüğü bildirilmektedir (2). Genitoüriner
travmalar arasında bulunan skrotal travmalar
çoğunlukla diğer travmalar içerisinde daha geri
planda kalmakta ve hatta atlanabilmektedir.
Burada
geçirilmiĢ
ateĢli
silah
yaralanmasından 6 yıl sonra skrotumda ĢiĢlik
ve ağrı yakınmaları ile kliniğimize baĢvuran
bir hastanın yapılan değerlendirilmeleri sonucu
Resim 1. Direk üriner sistem grafisinde sol
skrotal
doku
reaksiyonunun
literatür
eĢliğinde
tartıĢılması amaçlanmıĢtır
Olgu Sunumu
uyan
lokalizasyonda
radyoopak yapı görülmektedir (Beyaz ok).
skrotumda ateĢli silah yaralanmasına bağlı
saptanan saçma ve bunun oluĢturmuĢ olduğu
bölgeye
Bu
nedenle
yapılan
skrotal
ultrasonografi incelemesinde yaklaĢık 0.5x0.5
cm boyutlarında yüksek ekojenik özelliği olan
ve çevresinde doku kalınlaĢmalarının olduğu
yabancı
cisim
olasılığının
ön
planda
düĢünüldüğü lezyon saptandı. Bu bulgularla
Otuzaltı yaĢında erkek hasta skrotal
yapılan skrotal eksplorasyonda cilt altında sert
bölgede ağrı, sertlik ve kozmetik bozukluk
çevre dokulara yapıĢık metal yapıda saçma
yakınmaları ile kliniğimize baĢvurdu. Alınan
tanesi
ayrıntılı öyküsünde yaklaĢık 6 yıl öncesine ait
Operasyon sonrası birinci gün herhangi bir
ateĢli silah yaralanması ve buna bağlı olarak
komplikasyon
geçirmiĢ olduğu laparotomi haricinde anlamlı
hastanın birinci ayda yapılan kontrollerinde
bulgu yoktu. Fizik muayenede batında eski
herhangi bir problem saptanmadı.
saptanarak
çıkarıldı
geliĢmeden
(Resim
taburcu
2).
edilen
laparotomi skarı haricinde skrotal bölgede
52
Resim 2. Skrotal eksplorasyonda metalik
saptandığı ve travma sebepleri arasında trafik
yapıdaki saçma tanesi görülmektedir (Beyaz
kazalarının
ok).
bildirilmektedir. Bu çalıĢmada, genitoüriner
birinci
sırada
olduğu
sistem travmaları içinde birinci sırayı %29.8
ile üretra rüptürünün aldığı bildirilirken bunu
sırasıyla böbrek, mesane, penis, skrotal ve hem
mesane hem de üretra travmalarının takip ettiği
anlaĢılmaktadır (5). Yukarıda da anlaĢılacağı
üzere tüm travmalar içinde genital travmalar
oldukça
nadir
olarak
Genitoüriner sistemde
yer
almaktadır.
böbrek,
üretra
ve
mesane gibi yapılara kıyasla skrotum ve penis
gibi
eksternal
organların
daha
az
yaralanmasının nedeni bu yapıların hareketli
olup travmanın etkisine bağlı olarak yer
Tartışma
değiĢtirmelerine bağlıdır.
Genitoüriner sistem yaralanmaları tüm
travmaların %2-5‘ini oluĢturmakta olup daha
Penis ve skrotal yapılarla ilgili genital
popülasyonu
travmalar nadir görülmekle birlikte yüksek
etkilediği bildirilmektedir. Bundan baĢka tüm
enfeksiyon riski, seksüel, endokrin ve üreme
ölümlerin yaklaĢık %14‘ünden sorumlu olan
fonksiyonlarının
travmaların da %10‘unun genitoüriner sistemi
nedeniyle gerçek ürolojik aciller olarak kabul
etkilediği
edilmektedirler. Buna göre mortaliteyi azaltıcı
çok
15-40
yaĢ
arasındaki
görülmektedir (1).
sistem travmaları
Genitoüriner
penetran
ya
olabilse
de
da
künt
giriĢimlerin
korunması
yapılmasını
öncelikleri
takiben
bu
tür
penetran
yaralanmaların tedavisindeki hedef üretral
travmaların daha az görüldüğü (%20) ve en
devamlılık, cinsel ve üreme fonksiyonlarının
çok nedenin künt travma Ģeklinde olduğu
korunması
(%80)
Etiyolojisinde,
bozuklukların giderilmesidir. Literatürde ateĢli
geliĢmiĢ ülkelerle birlikte ülkemizde de en
silah yaralanmaları ve genitoüriner sisteme
yaygın neden trafik kazaları, yüksekten düĢme
olan etkileri konusunda yayınlar olmasına
ve sunulan hastada olduğu gibi ateĢli silah
rağmen saçma yaralanmaları ile ilgili yayınlar
yaralanmaları bulunmaktadır (2,4). Bununla
daha az olup bizim bilgilerimize göre Ġngilizce
iliĢkili olarak ülkemizde 1983-1996 yılları
yazılan literatürde skrotal bölgeyi ilgilendiren
arasında
travmalar
Ģeklinde
bilinmektedir
nedeniyle
(1,3).
sistem
travması
böyle
134
hastanın
literatüre
çalıĢmada
hastaların
genitoüriner
takip
değerlendirildiği
edilen
bir
102'sinde künt ve 23'ünde de penetran travma
bir
ve
son
olgu
olarak
da
kozmetik
bildirilmemiĢtir.
bakacak
olursak
ateĢli
Aslında
silah
yaralanmalarının %80‘inin genital olmayan bir
organ yaralanmasıyla
birlikte
olduğu ve
53
bunların %60‘ının yumuĢak doku, %50‘sinin
göre etki değiĢir. Saçmalar havada yol aldıkça
rektum, %40‘ının ince bağırsaklar, %30‘unun
birbirlerinden ayrılırlar ve dağılma mesafesi
kolon ve %20‘sinin de vasküler yaralanmalar
namlunun
Ģeklinde
ÇalıĢmamızdaki hastada da alınan öyküde uzak
olduğu
görülmektedir.
Tüfek
uzunluğuyla
doğru
saçmanın
orantılıdır.
saçmasıyla oluĢan pelvik bölge ateĢli silah
mesafeden
etki
ettiği
yaralanmalarında mesane %50, gonadlar %30,
düĢünülmektedir. Sayı ne kadar az ve saçma ne
üretra %40 ve peniste %70 oranlarında olaya
kadar büyükse saçma baĢına dokuya iletilecek
katılmaktadır (6).
kinetik enerji dolayısıyla da doku hasarı o
AteĢli silah yaralanmalarının bir parçası
kadar artar (7). KuĢ saçmaları en kötü balistik
olan saçma yaralanmalarının kendine özgü
özelliklere sahiptirler ve havada yol alırken
doku hasarı özellikleri bulunmaktadır. AteĢli
hızlarını çok çabuk kaybederler. Saçmaların
silah yaralanmalarında merminin kütlesi, Ģekli
havadaki kötü balistik özellikleri dokuya
ve hızı oldukça önemlidir. Merminin dokuya
verdikleri hasarın beklenenden çok olmasına
temas etmesi ile birlikte kinetik enerjisi dokuya
sebep olur. Nasıl ki havada zor yol alıyorlarsa
aktarılmakta ve bu enerjide mermi yolu
ondan 800 kat yoğun olan dokuya girdiklerinde
boyunca
dalgası
hızlarını aniden kaybederler ve doku içine
oluĢturmaktadır. Bu durum dokuda kavitasyon
saplanırak mevcut kinetik enerjilerini dokuya
etkisi denilen duruma sebep olmaktadır. Bu
aktarırlar. Bu da daha önce bahsedilen
geçici kavite mermi yolunun uzağında geliĢen
kavitasyon etkisinin Ģiddetini artırır (7,8).
dairesel
bir
patlama
doku hasarından sorumludur. Bu özellikler
Skrotal
yaralanmalar
daha çok mermi atan tabanca ve tüfek gibi
hematosel
silahlarla ilgili olup saçma atan silahlar ayrı bir
skrotal cilt kayıpları ve testislerin dislokasyonu
kategori
Bununla
da bildirilmiĢtir (9). Tanı genellikle fizik
birlikte hızları düĢük olmasına karĢı yakın
muayene ile konulsa da ultrasonografinin
mesafede saçma taneleri de birleĢik tek bir
tanıda yardımcı olabileceği bilinmektedir. Tanı
mermi gibi davranarak oluĢturdukları büyük
sonrası tedavi yaklaĢımları izlem, skrotal
kütle
plastik cerrahi, hematosel boĢaltılması ve
de
incelenmektedirler.
sebebiyle
klasik
ateĢli
silah
Ģeklinde
çoğunlukla
eksplorasyon
sebep olurlar. Genel olarak 3,5 m‘den yakın
rağmen bazen büyük travmalara bağlı olarak
mesafeden atıĢlarda saçmaların boyutları ve
skrotal bölgenin tedavisi daha ikinci planda
sayılarından bağımsız olarak ağır doku hasarı
kalabilmektedir. Bu nedenle mevcut patolojiler
oluĢurken
gözden kaçabilmektedir.
m
arası
mesafelerden
seçenekleri
beraber
yaralanmalarına benzer Ģekilde büyük hasara
3,5-11
gibi
bildirilmekle
içermesine
atıĢlarda ise yaklaĢık 5 cm çaplı tek bir giriĢ
Skrotal bölgede ağrı, sertlik ve kozmetik
deliğinin bitiĢiğinde dağılmaya baĢlamıĢ bazı
bozukluk gibi nedenlerle kliniğe baĢvuran ve
saçmaların
öyküsünde
oluĢturdukları
bulunmaktadır.
Ancak,
11
giriĢ
delikleri
m‘den
ateĢli
silah
yaralanması
olan
uzak
olgularda özellikle geçmiĢte yapılan büyük
atıĢlarda namlu uzunluğuna ve saçma çapına
giriĢimler sırasında skrotal bölgenin daha
54
ikinci planda kalmasına bağlı olarak bu
7. Güven EO, Kilciler M, Bedir S, Avcı
bölgede yabancı cisim kalabileceği göz önünde
A, Özgök Y. Köstebek tuzağının
bulundurulmalıdır.
patlaması sonucu kuĢ saçmaları ile
oluĢan izole penis travması. Türk
Üroloji Dergisi. 2006;32:279-82.
Kaynaklar
8. Gomez
RG,
Castanheria
ACC,
1. Djakovic N, Plas E, Pineiro LM, Mor
McAninch JW: Guns-hot wounds to
Y. Santucci RA. EAU Guidelines on
the male external genitalia. J Urol.
Urological trauma. 2009;69-72.
1993;150:1147-9.
2. Wessells H, Long L. Penile and genital
injuries.
Urol
Clin
North
Am.
2006;33:117-26.
9. Morey AF, Metro MJ, Carney KJ,
Miller KS, McAninch JW. Consensus
on genitourinary trauma:
3. Bent C, Iyngkaran T, Power N,
external
genitalia. BJU Int. 2004;94:507-15.
Matson M, Hajdinjak T, Buchholz N,
Fotheringham T. Urological injuries
Yazışma Adresi:
following
Doç. Dr. Teoman Cem Kadıoğlu
trauma.
Clin
Radiol.
Ġstanbul Üniversitesi,
2008;63:1361-71.
Ġstanbul Tıp Üniversitesi Tıp
4.
Lee SH, Bak CW, Choi MH, Lee HS,
Fakültesi,
Lee MS, Yoon SJ. Trauma to male
Üroloji Anabilim Dalı
genital organs: a 10-year review of 156
patients, including 118 treated by
Tel: +90 532 666 66 66
E-mail: [email protected]
surgery. BJU Int. 2008;101:211-12
5. Özkürkçügil C, Ayan S, Uçar C,
Gültekin Y. Kliniğimizde görülen
ürogenital
travmaların
genel
özellikleri. Ulus Travma Acil Cerrahi
Derg. 1997;3:218-21.
6. Barach E, Tomlanovich M, Nowak R:
Ballistics:
A
Pathophysiologic
Examination of the Wounding Mechanisms of Firearms: Part II. The Journal
of Trauma. 1986;26: 374-83.
55
Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 2010;2(3):49-52
Armağan ve ark.
Olgu Sunumu
Yılan Isırmasına Bağlı Gelişen Akut Böbrek Yetmezliği
Acute Renal Failure Due to Snake Bite
Hamit Hakan Armağan1, Emrah Uyanık2
Özet
Özellikle yaz aylarında ülkemizin kırsal bölgelerinde sık
1
Isparta Devlet Hastanesi, Acil
karĢılaĢılan yılan sokmaları, nadir de olsa ölüme neden
olabilen fakat yeterince önemsenmeyen acil durumlardır.
Servisi, Isparta, Türkiye.
Olguların çoğunda, toksinin Ģiddetine bağlı olarak lokal
ve sistemik belirtiler ortaya çıkar. Yılan ısırması
olgularında, nefrotoksisite sonucunda akut böbrek
yetmezliği geliĢmesi mortaliteyi ciddi biçimde arttıran
bir nedendir. Bu yazıda yılan ısırması sonrası akut
böbrek yetmezliği geliĢen ve uygun tedavi ile taburcu
edilen bir olgu sunulmuĢ, konu güncel literatür bilgileri
2
Isparta Devlet Hastanesi, Acil
ile tartıĢılmıĢtır.
Anahtar Kelimeler: Akut böbrek yetmezliği, yılan
Servisi, Isparta, Türkiye.
ısırması, nefrotoksisite, antivenom
Abstract
Snake bites that are frequently encountered cases
especially during summertime in our rural areas of our
country are emergency cases that are not considered
enough though they can rarely cause death. In most of
the cases, local and systemic symptoms occur depending
Sorumlu yazar:
on the severity of the toxin. In snake bite cases, the
development of acute renal failure as a result of
Uzm. Dr. Hamit Hakan Armağan
nephrotoxicity is a reason to increase mortality in
severely. In this study, a case in which acute renal failure
was developed after snake bite is submitted. The patient
was discharged after appropriate treatment, the subject
was discussed with the current literature.
Adres: Gazi Kemal Mah. 119.Cadde
Ceren-2 Apt. Kat:1 No:4 ISPARTA
Key Words: Renal Failure, Snake bite, nephrotoxicity,
antivenom
Tel: 05056684985
E-mail: [email protected]
56
Giriş
herhangi
bir
özellik
yoktu.
Kliniğimize
gelmeden önce iki defa kustuğunu ifade eden
Özellikle
kırsal
yaz aylarında ülkemizin
bölgelerinde
sık
karĢılaĢılan yılan
sokmaları, nadir de olsa ölüme neden olabilen
fakat
yeterince
durumlardır.
önemsenmeyen
Olguların
çogunda,
hastanın
ilaç
kullanım
öyküsünün
sorgulanması sonucu hiçbir ilaç kullanmadığı
öğrenildi.
acil
Bilinci
açık,
koopere,
Tansiyon
toksinin
Arteriyel (TA): 110/65 mmHg, nabız: 86 /dk,
Ģiddetine bağlı olarak lokal ve sistemik
solunum sayısı (SS): 21 /dk ve vücut ısısı da
belirtiler ortaya çıkar. Lokal bulgu olarak
36.9°C
ödem, hematom ve gangrenöz lezyonlar,
normal sinüs ritmindeydi. Fizik muayenede sol
sistemik bulgu olarak da ateĢ, bulantı, kusma,
el dorsal yüzde eritem, ekimoz ve ısı artıĢı
dolaĢım kollapsı,
delirium,
mevcuttu. Hastaya damar yolu açılarak 500
konvülziyon ve koma görülebilir. Mortal
cc/saat‘ten sıvı infüzyonu baĢlandı ve tetanoz
seyreden olgularda ölüm sıklıkla ilk iki gün
proflaksisi uygulandı. Hastanın ağrısı için 50
içinde geliĢir ve sekonder enfeksiyonlar,
mg Meperidin IV olarak verildi. Kan tetkikleri
dissemine intravasküler koagülasyon (DĠK),
gönderildi. Zehir danıĢma ile görüĢüldükten
nörotoksisite, akut böbrek yetmezliği ve kafa
sonra hastaya polivalan
içi kanamalara bağlı olabilir (1-3).
uygulandı.
hafif
Yılan
ısırması
nefrotoksisite
sonucunda
sarılık,
olgularında,
akut
böbrek
idi.
Elektrokardiografi
(EKG)‘si
yılan antiserumu
Kan tetkiklerinde; lökosit 13000 /mm³,
Hb:13.7 gr/dl, Htc: %41, trombositler: 135000
yetmezliği geliĢmesi mortaliteyi ciddi biçimde
/mm³,
protrombin
zamanı
(PZ):12
sn,
arttıran bir nedendir. Bu yazıda yılan ısırması
INR:1.05, aPTZ:42 sn, Glukoz:220 mg/ dL,
sonrası akut böbrek yetmezliği geliĢen ve
sodyum 138 mEg/L, potasyum 5.9 mEg/L,
uygun tedavi ile taburcu edilen bir olgu
AST:86 IU/L, ALT: 75 IU/L, BUN:95 mg/dl,
sunulmuĢ, konu güncel literatür bilgileri ile
kreatinin:3.6 mg/dl, CPK: 2545 U/L, D-
tartıĢılmıĢtır.
Dimer:2.45 ų/ml, total bilirubin:1.4 mg/dl ve
indirekt bilirubin:1,0 mg/dl olarak tespit edildi.
Olgu Sunumu
Bu bulgularla hastaya acil hemodiyaliz
uygulandı. Yattığı serviste hastaya ek doz yılan
Otuzyedi yaĢında kadın hasta tarlada
antiserumu (polivalan) ve IV antibiyotik
çalıĢırken çalıların arasında sol elini yılan
tedavisi
soktuğunu belirterek kliniğimize baĢvurdu.
uygulandığı öğrenildi. Üç gün sonra hastanın
Olay hasta tarafından ilk baĢta önemsenmemiĢ
elindeki eritem, ödem ve ekimoz gerilemeye
olup ertesi gün elde ĢiĢlik, ağrı ve renk
baĢladı. Kan değerleri tamamen normale dönen
değiĢikliği olması nedeniyle hastanemiz acil
hasta
servisine baĢvurmuĢtur (Resim 1). Hastanın
hastanemizden taburcu edildi.
(4x1.5
9
gün
gr
ampisilin-sulbaktam)
sonra
sağlıklı
olarak
alınan ayrıntılı tıbbi öyküsünde özgeçmiĢte
57
Resim 1. Hastanın sol elinin görünümü
kanama, trombositopeni, pıhtı retraksiyonunda
gecikme,
spontan
sistemik
kanamalar,
mikroanjiopatik hemoliz, böbrek, akciğer ve
hipofiz infarktı ile iskemi gibi sonuçlar ortaya
çıkabilir
(4-6).
Ayrıca
içerisindeki
bazı
enzimler nedeniyle direkt nefrotoksik etkiye de
neden
olabilir.
Sunduğumuz
hemogram,
kanama
sayılarının
normal
nedeniyle,
profili
bu
ve
olguda;
trombosit
değerlerde
rabdomiyolizle
olması
birlikte
yılan
zehirine karĢı geliĢen direkt bir nefrotoksisite
durumunun
sözkonusu
olabileceği
düĢünülmüĢtür. Yılan ısırması olgularında akut
böbrek yetmezliği geliĢmesi mortaliteyi ciddi
Tartışma
biçimde artırmaktadır. OluĢan nefrotoksisitede;
Dünyadaki
yaklaĢık
200
2500-3000
kadarının
tür
yılanın
zehirli
olduğu
bilinmektedir. Ülkemizde bulunan 40 yılan
türünün yaklaĢık 10 kadarının zehirli olduğu
bildirilmiĢ olup özellikle Viperidea (Engerek)
ve daha az oranda da Colubridae (Damalı su
yılanı) familyasına ait yılanlara rastlandığı
anlaĢılmaktadır (1). Çoğu vakada olduğu gibi
olgumuzda da ne tür bir yılan ile temas olduğu
tam olarak belirlenememiĢtir.
Ege bölgesinde genellikle engerek
grubu
(Viperidae)
zehirli
yılanlar
bulunmaktadır. Bu tür yılanların zehiri, yaygın
damar içi pıhtılaĢma gibi sistemik zehirlenme
durumuna yol açabileceği gibi, doku nekrozu
etkisiyle ekstremite kaybına da neden olabilir.
Yılan
zehirlerinin
antikoagülan,
hemorajin,
aktivatörleri
pıhtılaĢma
içerisinde
prokoagülan,
faktör
10
nedeniyle
bozuklukları,
ve
bulunan
fibrinolitik,
protrombin
hastada,
ısırılan
ciddi
bölgede
intravasküler hemoliz, myoglobülinüri, direkt
nefrotoksisite yaratan enzimler, yaygın damar
içi
pıhtılaĢma
ve
hipotansiyonunun
hastada
kombine
geliĢen
etkisi
suçlanmaktadır (7). Literatürde yılan ısırması
sonrası geliĢen akut böbrek yetmezliği olguları
incelendiğinde,
çogunlukla
dissemine
intravasküler koagülasyon tablosu ile birlikte
nefrotoksisite
durumunun
bulunduğu
görülmektedir (1,5,8). Attaphan ve arkadaĢları,
yılan ısırığı sonrası akut böbrek yetmezliği
geliĢen olgularda risk faktörleri ve prognostik
faktörleri incelemiĢ, intravasküler hemoliz ve
bölgesel lenfadenopati varlığının akut böbrek
yetersizliği geliĢiminde çok anlamlı belirteçler
olduğu bildirmiĢtir (7).
Yılan ısırıkları, nadirende olsa çok
ciddi zehirlenme tablolarına neden olsalarda
uygun ilk yardım ve etkin bir tedaviyle
mortalite oranları oldukça düĢük olmaktadır
(5). Olgulara erken dönemde
yılan anti-
serumu uygulaması yanında uygun genel
58
destekleyici tedavi ve lokal yara bakımı
yapılması
mortaliteyi
azaltmaktadır
(8).
önemli
Olgumuzda
5. Currie
BJ.
Snakebite
in
tropical
ölçüde
Australia: a prospective study in the
sağlık
―Top End‖ of the Northern Territory.
kuruluĢuna baĢvuruda bir günlük gecikme
Med J Aust. 2004;181:693-7.
olmuĢ olsa da uygun tedavi yaklaĢımı yüz
6. Riley DB, Pizon EA, Ruha MA,
güldürücü sonuçlar doğurmuĢtur. Fakat her
Roberts JR, Otten EJ. Snakes and
olguda
Other Reptiles. Goldfrank‘s toxiko-
bu
sonuçların
olmayabileceği
unutulmamalıdır.
Ülkemiz
logy. Goldfrank R L, MD, Editor. Mcyılan
graw Hill. 8 th ed. 2002;117: 1643-62.
ısırıklarının acil sağlık hizmetinin verildiği bir
7. Attaphan G, Balaji VM, Navaneethan
kuruluĢa baĢvurması önemlidir. Halkın bu tür
U, Thirumalikolundusubramanian P.
durumlarda, hastaya zarar verecek ilkyardım
Acute
uygulamalarından uzak durması, yara yerine
envenomation: a large prospective
kesi
study. Saudi Kidney Dis Transpl.
ve
ağızla
koĢullarında
emme
tüm
gibi
tekniklere
baĢvurmaması ve doğru turnike uygulamaları
konusunda bilgi sahibi olmaları için eğitim
renal
in
snake
2008;19:404-10.
8.
Demir C, Atik B, Dilek Ġ. Yılan Isırığı
Sonucu GeliĢen Yaygın Damar Ġçi
verilmesi gerekmektedir.
PıhtılaĢması
ve
Multi
Organ
Yetmezliği: Ġki Olgu sunumu Van Tıp
Kaynaklar
1. Yüksel A, Ergin E, BarıĢık V. Yılan
sokması
sonucu
böbrek yetmezliği geliĢimi. F Ü Sağ
2. Kekeç Z, AvĢaroğulları L, Ġkizceli Ġ,
S,
Sözüer
E.
baĢvuran
Adres: Gazi Kemal Mah. 119.
Erciyes
Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastaneleri
servisine
Yazışma adresi:
Dr. Hamit Hakan ARMAĞAN
Bil Tıp Derg. 2009;23:37-9.
Kurtoğlu
Dergisi. 2005;12:22-5.
dissemine
intravasküler koagulasyon ve akut
acil
failure
hayvansal
zehirlenme olgularının incelenmesi.
Acil Tıp Dergisi. 2003;3:45-8.
3. Okur MĠ, Yıldırım AM, Köse R.
Cadde, Eren-2 Apt. Kat:1, No:4
Isparta
Tel: 0 505 6684985
E-mail: [email protected]
Türkiye'de zehirli yılan ısırmaları ve
tedavisi.
Türkiye
Klinikleri
Tıp
Bilimleri Dergisi. 2001;21:528-32.
4.
Açıkalın A, Gülen M, Acehan S,
Kazğan C. Yılan ısırmasına bağlı
Nefrotoksisite JAEMCR. 2012;3:27-9.
59
Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 2010;2(3):53-57
Acu ve ark.
Olgu Sunumu
Intravesical Bone Fragment: A Rare Cause of Foreign Body in the Bladder
İntravezikal Kemik Parçası: Mesanedeki Yabancı Cismin Nadir Bir Nedeni
Acu B1, Erdemir F2, Atılğan D2, Güneş T3, Parlaktaş BS2, Gökçe E1, Uluocak N2
Fikret Erdemir M.D.
Özet
Pelvik kırıkların üroloji ile iliĢkili yaralanmalardaki insidansının
%13.5 ile %16 arasında olduğu bildirilmiĢtir. Pelvik travmalarda
mesane ve üretra sıklıkla yaralanan ürolojik yapılardır. Elli iki
yaĢında erkek hasta iki aylık suprapubik ağrı, hematüri ve dizüri
yakınmaları ile kliniğimize baĢvurdu. Ayrıntılı tıbbi öyküsünden
yaklaĢık 7 ay önce pelvik kırık nedeniyle birden fazla ortopedik
operasyon geçirdiği anlaĢıldı. Radyolojik değerlendirmeler mesane
içerisinde kemik parçaları ve kemik uzantısı olduğunu gösterdi.
Kemik parçaları açık operasyonla mesaneden alındı. Sonuç olarak
özellikle pelvik travma öyküsü ve kronik alt üriner sistem yakınmaları
olan hastalarda mesane içinde kemik parçaları olabileceği ayırıcı
tanıda göz önünde bulundurulmalıdır.
Anahtar Kelimeler: Mesane, travma, pelvik kırık, yabancı cisim,
kemik
Abstract
Pelvic fractures have been reported to be associated with a 13.5–16%
incidence of urological injury. The bladder and urethra are commonly
injured urological organs in pelvic trauma. A 52-year-old male patient
admitted to our clinic with a two moths history of suprapubic pain,
haematuria, and disuria. In the detailed past medical history of the
patient it was understood that he underwent multiple orthopaedic
operations because of pelvic fracture which were performed about
seven months ago. Radiologic evaluations showed the presence of
bony spicule and bone fragments in the bladder. The bone fragments
were removed from the bladder by open operation. As a result, the
intravesical bone fragments should be keep in mind in the differential
diagnosis of patients especially with pelvic trauma history and
chronic lower urinary tract problems.
Karşıyaka M. Geksi C.
Key Words: Bladder, trauma, pelvic fracture, foreign body, bone
1
Gaziosmanpasa University,
School
of
Medicine,
Department of Radiology,
Tokat/Turkey
2
Gaziosmanpasa University,
School
of
Medicine,
Department of Urology,
Tokat/Turkey
3
Gaziosmanpasa University,
School
of
Medicine,
Department of Orthopedics
and
Traumatology,
Tokat/Turkey
Corresponding Author:
4. Sok. No:3, Altınışık Apt.
K:1, D:2
60100,
Merkez/Tokat/Turkey
GSM:
+90356212 95 00
Introduction
/1299
Fax: +903562133179
E-mail:
[email protected]
60
The incidence of urological tract injury following abdominal and pelvic trauma is
approximately 10-15% and blunt trauma following traffic accidents and during sports activities
constitutes 90% of the cause (1,2). Injury to the lower urinary tract accompanying pelvic fractures can
involve the ureter, the bladder or the urethra. Bladder injury can involve an intraperitoneal rupture,
extraperitoneal rupture or combined intraperitoneal and extraperitoneal rupture. Extraperitoneal
rupture most commonly occurs when the bladder is lacerated by a sharp, bony spicule (3). Foreign
body such as intravesical bony spicule after pelvic trauma is an extremely rare seen entity (3).
Threre is a very limited number of reports of such type of injury in the literature. So in this
report, we presented a case of foreign body in the bladder, the clinical signs, diagnostic methods and
management of the situation, as well.
Case Report
A 52-year-old male patient admitted to our clinic with a two months history of suprapubic
pain, haematuria, and disuria. These symptoms had worsened during the last two weeks. His past
medical history included a previous hemiarthroplasty for a right femoral neck fracture and multiple
orthopaedic operations seven months ago. On physical examination multiple incisional scars on lower
extremities were found. Although routine biochemical and hematologic analysis were within normal
ranges, urinalysis revealed an urinary infection and microscopic heamaturia.
Figure 2a. lower abdominal CT scan shows a bony fragment about 1 cm in the bladder (White arrow)
.
61
Figure 2b. Note that in the section at the level of pubic bone, the displaced bony fragment originating
from the left pubic bone is oriented through the bladder base from the anterolateral side (White arrow).
A cystogram showed no extravasation of contrast from the bladder. Surgery was scheduled to
remove the bone fragments. At first, he underwent a cystoscopy, which revealed an appearent a hard
calcified mass, that was thought to be either a bone or stone in the anterior part of the bladder. An
open surgery to be performed with the
orthopaedic surgery team was decided. After standart
Pfannenstiel incision was performed Retzius area and perivesical space was explored. The right
superior pubic ramus was found to have been penetrated into the anterior bladder wall and was lying
within the bladder. The bony spicule was resected (Figure 3) and it was shaved to make a smooth
surface; but a tiny smooth prominence was left. The bladder was repaired in two layers with a
suprapubic catheter in situ. A postoperative cystogram showed no leak from the bladder. After an
uneventful postopertive recovery, the patient was discharged on the postoperative day 5. The patient‘s
complaints progressively improved following the operation.
Figure 3. Resected bone fragments
Discussion
Foreign bodies may find their way into the urinary bladder by accident, deliberate introduction
through the urethra or migration from the neighboring organs (4). A multitude of foreign bodies have
been found in the urinary bladder, such as a needle, bullet, a safety pin, an animal feather, pieces of
candle, a thermometer, chewing gum, a gauze pack, a toothbrush, a metal hook, and a scalpel blade
etc., as reported in the literature (4). However, an intravesical bone fragment as a foreign body
months later after pelvic trauma is extremely rare seen.
The association between trauma of the lower urinary tract and fractures of the pelvis is well
described. The bladder and urethra are commonly injured urological organs in pelvic trauma. Various
series showed that penetrating injuries account for 14.4–33% and blunt trauma resulted in 67–85.6%
of bladder ruptures that arises from external trauma (5,6). As in this case report, urologic trauma
secondary to pelvic fractures is more prevalent in male patients than in female patients (21% and 8%,
62
respectively). Injury to the bladder just like urethra most commonly occurs in association with
significant anterior ring disrutions, most commonly pubic ramus fractures.
The majority of patients sustaining a bladder wall injury will present with hematuria,
frequency, dysuria, urethritis, cystitis, or recurrent urinary tract infections (6,7). The objects which
were placed in the bladder are often became encrusted like a stone. The management of a patient with
pelvic fracture and concomitant urologic trauma must be performed with the coordination of
orthopedic and urologic surgical teams. Although intraperitoneal bladder rupture requires surgical
repair, all other patients are managed conservatively unless there is a suspected bony spicule
perforating the bladder. In those rare instances, the bony spicule is removed and the bladder is repaired
(7-9). However, isolated urological trauma rarely occurs and may be overlooked while concomitant
life-threatening injuries take priority (7,8). Therefore, it is important to consider potential urological
injury in the polytrauma patient. Maybe in our patient the intravesical bony fragment was overlooked
due to multiple fractures and multiple operations at that time, but the prementioned gradually
increasing urinary symptoms led to for this radiological investigations. Consequently it was diagnosed
and an appropriate management was done.
As a result we can say that even though it‘s rare entity intravesical bone fragments should be
kept in mind in the differential diagnosis of patients with a history of pelvic trauma and chronic lower
urinary tract problems.
References
1. Wessells H, Suh D, Porter JR, et al: Renal injury and operative management in the United
States: results of a population-based study. J Trauma. 2003;54:423.
2. American
College
of
Surgeons:
National
Trauma
Data
Bank
Report.
http://www.facs.org/dept/trauma/ntdbannual report 2002. pdf, accessed March 21, 2003.
3. Rafique M. Intravesical foreign bodies: review and current management strategies. Urol J.
2008;5:223-31.
4. García Rojo D, Vicente Palacio E, Calvo Mateo MA, Vila Barja J, Montesinos Baillo A, Soler
Roselló A. Intravesical foreign body. Post-traumatic migration of autologous bone fragment.
Arch Esp Urol. 1993;46:905-7.
5. Lynch TH, Martínez-Piñeiro L, Plas E, Serafetinides E, Türkeri L, Santucci RA, Hohenfellner
M; European Association of Urology. EAU guidelines on urological trauma. Eur Urol.
2005;47:1-15.
6. Santucci RA, Bartley JM. Urologic trauma guidelines: a 21st century update. Nat Rev Urol.
2010;7:510-9.
63
7. Malik MH, Gambhir AK, Clayson AD. Intravesicular bone after pelvic fracture. J Trauma.
2004;57:1341-3.
8. O'Sullivan AW, O'Malley KJ, Fitzpatrick JM, Smith JS. Migration of a prosthetic acetabulum
into the bladder. J Urol. 2001;166:617.
9. Cohen ES, Scherz HC, Parsons CL. Voiding dysfunction secondary to penetrating bony
fragment 20 years after pelvic fracture. J Urol. 1989;141:606-7.
Corresponding Author:
Doç. Dr. Fikret Erdemir
KarĢıyaka M. Geksi C. 4. Sok. AltınıĢık Apt. A Blok. K:1, D:2
60100, Merkez/TOKAT
Tel: 0 356 212 95 00 /1299
E-mail: [email protected]
64
Yazarlara Bilgi
GaziosmanpaĢa Üniversitesi Tıp Fakültesi
Dergisi sağlık alandaki araĢtırmaları, nadir
olguları, derlemeleri ve editöryal yorumları
yayımlar. Dergi yılda 4 sayı olarak
yayımlanmaktadır.
Derginin yazı dili Türkçe ve Ġngilizcedir (Her
iki dilde de tam metin kabul edilmektedir).
Türkçe yazıların Türk Dil Kurumu‘nun Türkçe
sözlüğüne, imla kılavuzuna uygun olması
gerekir.
Yazıların dergide yer alabilmesi için daha önce
baĢka bir dergide basılmamıĢ olması gerekir.
Yazıların sorumluluğu yazarlara aittir.
Yazıların değerlendirmeye alınması için,
gönderilen yazıya tüm yazarların onay
verdiklerine dair "Telif Hakkı Devir Formu"
baĢlıklı imzalı bir yazının eklenmesi gerekir.
Ġlaç çalıĢmalarında, çalıĢmanın Sağlık
Bakanlığı‘nın ilgili yönetmeliklerine uygun
olarak yürütüldüğü ve etik kurul izni alındığı
belirtilmelidir. Etik Kurul onayı alınması
gereken
çalıĢmalarda,
bu
onayın
gönderilmemesi
durumunda
yazı
yayımlanmayacaktır. Ayrıca, tüm çalıĢmalarda
―Helsinki
Deklarasyonu‖,
―Ġyi
Klinik
Uygulamalar Kılavuzu‖ ve ―Ġyi Laboratuvar
Uygulamaları Kılavuzu‘nda belirtilen esaslara
uyulmalı, hastalar bilgilendirildikten sonra
yazılı veya sözlü izinleri alınmalıdır. Sadece
yazarlık niteliğini hak eden kiĢiler yazar olarak
gösterilmelidir. AraĢtırma yazıları 3000, olgu
sunumları 1500 ve derlemeler 5000 kelimeyi
geçmemelidir.
Yazıların online gönderilmesi
Tüm yazılar derginin Internet adresine online
gönderilmelidir. Yazım kurallarına göre uygun
yazılmayan
yazılar
bilimsel
kurul
değerlendirmesine
alınmamaktadır.
Yazıların hazırlanması
Yazılar, bilgisayar dosyası üzerinde standart
A4 kağıdı boyutlarındaki bir sayfaya, sağ ve
sol kenarlarda yaklaĢık 2,5 cm boĢluk kalacak
Ģekilde ve iki satır aralıklı olarak yazılmalıdır.
Her sayfa numaralandırılmalıdır. Metin Times
New Roman yazı karakterinde 12 punto ile
yazılmalıdır.
Yazılarda bulunması gereken bölümler
sırasıyla Ģunlardır: (Yazar adları (ünvan, ad,
soyadı), çalıĢmanın yapıldığı kurum, iletiĢim
adresi, telefon ve faks numaraları, e-posta
adresi. Yazar sayısının (çok-merkezli olmayan
makalelerde) altıyı (6) geçmemesine özen
gösterilmelidir.
"Telif Hakkı Devir Formu" dıĢında yüklenecek
diğer dosyalarda yazarların isimleri, çalıĢtıkları
yerler bulunmamalıdır!). (i) Türkçe ve
Ġngilizce baĢlıklar, (ii) Türkçe ve Ġngilizce
özetler, Makalenin tam metni (iii) GiriĢ ; (iv)
Gereç ve Yöntem; (v) Bulgular; (vi) TartıĢma;
(vii) Kaynaklar bölümleri bulunur. Yöntemler,
bulgular ve tartıĢma bölümlerinin gerektiğinde
alt baĢlıklarla ele alınması tercih edilir. Olgu
sunumları, özetlerden sonra giriĢ, olgu sunumu
ve tartıĢma baĢlıkları altında düzenlenmelidir.
Ġnceleme yazılarında, yazının geliĢimine uygun
baĢlıklandırma
yapılabilir.
Özetler
Özet çalıĢmanın amacını, ana bulguları ve
temel sonuçlarını Amaç, Gereç ve Yöntem,
Bulgular, Sonuç (Ġngilizce özette Objectives,
Material and Methods, Results, and
Conclusion) baĢlıkları altında bildirmelidir.
Anahtar Kelimeler
Yazı düzeninde özetlerden sonra yer alacak
Ģekilde Türkçe ve Ġngilizce olarak en az 3, en
fazla 5 anahtar kelime (alfabetik sıra ile)
belirtilmelidir.
Gereç ve Yöntem
Makalenin tam metninde GiriĢ paragrafından
sonra Gereç ve Yöntem‘de çalıĢma baĢlangıcı
ve bitiĢ tarihleri, hastaların özellikleri ve
kullanılan yöntemler, hasta seçimi ayrıntılı
biçimde belirtilmelidir. Ġstatistiksel yöntem
yeterli
ayrıntı
ile
açıklanmalıdır.
Bulgular
Metinde olabildiğince ayrıntılı yazılmalı, Ģekil
ve tablolar ile desteklenmeli; Ģekil ve
tablolarda
verilen
bilgiler,
metinde
tekrarlanmamalıdır.
Tartışma
Ağırlıklı olarak çalıĢma ile ilgili veriler
tartıĢılmalı, yerli ve yabancı kaynaklarla
desteklenmelidir. Konu ile doğrudan ilgisi
olmayan genel bilgilere uzun uzun yer
vermekten
kaçınılmalıdır.
65
Kısaltmalar
KısaltılmıĢ sözcük sayısının sınırlı tutulması
gerekir.
Şekil ve Tablolar
Yazı ile birlikte sunulan fotoğraf ve tablolar
sisteme yüklenmelidir. Resim dosyalarının
formatı JPEG veya TIFF olabilir. Tablolar ve
Ģekil altyazıları ayrı sayfalara ve iki satır
aralıklı yazılmalı; Ģekil ve tablolar yazıda
görünme sırasına göre numaralandırılmalı ve
baĢlıkları olmalıdır. Mikroskobik resimlerde
büyütme
oranı
ve
boyama
tekniği
açıklanmalıdır. Kısaltmalar her Ģeklin ve
tablonun
altında
açıklanmalıdır.
Kaynaklar
Kaynaklar metin içinde anılma sırasına göre
dizilmelidir (örnek: ...daha önce tanımlandığı
gibi (1)‖); yayımlanmamıĢ sonuçlar ve kiĢisel
görüĢmeler kaynak olarak gösterilmemelidir.
Yazarların yalnızca doğrudan yararlandıkları
çalıĢmaları kaynak olarak göstermeleri gerekir;
yazımı doğrulanamayan kaynaklar yayın
hazırlığı sırasında yazarlardan istenecektir.
Dergi isimleri Index Medicus‘a göre
kısaltılmalıdır; bunun mümkün olmadığı
durumlarda dergi adının tamamı verilmelidir.
Altı ya da daha az sayıda olduğunda tüm
yazarlar belirtilmeli, altıdan fazla yazar
durumunda, altıncı yazarın arkasından ―et al.‖
eklenmelidir. Kaynakların dizilme Ģekli ve
noktalamalar
için
aĢağıdaki
örneklere
uyulmalıdır
reprodüktif sistem hastalıkları ve
tedavisi kitabı. Editörler: Kadıoğlu A,
Çayan S, Orhan Ġ, AĢçı R. Acar Basım.
2004.381-6.
Önemli Not: Yayın Kurulu, gerekli gördüğü
durumlarda yazıların özünü değiĢtirmeden
metinde düzeltme yapmakla yetkilidir.
Dergi:
1. Ates O, Kurt S, Altinisik J, Karaer H,
Sezer S. Genetic variations in tumor
necrosis factor alpha, interleukin-10
genes, and migraine susceptibility.
Pain Med. 2011;12:1464-9.
Kitap:
1. Korkud G, Karabay K: Böbrek
tüberkülozu.
3.
Baskı.
Ġstanbul:Ġstanbul
Üniversitesi
Basımevi, 1993.
Kitap içinde bölüm:
1. Özkara H. Erkek infertilitesinde
proksimal
obstrüksiyonların
değerlendirilmesi ve tedavisi. Erkek
66
Instruction to Authors
The Journal of Gaziosmanpasa University,
Faculty of Medicine publishes original articles,
case reports, reviews, editorial comments,
letters to the editor in health area. The journal
is
published
four
times
a
year.
Manuscripts can be submitted in Turkish or
English. A manuscript will be considered only
with the understanding that it is an original
contribution that has not been published
elsewhere. Before the peer-review process, all
submissions are first reviewed by the editor.
Authors are responsible for the content of the
submitted material. All authors should sign a
written consent indicating that they have seen
and approved the final version of the
manuscript. Manuscripts reporting the results
of experimental studies on human subjects
must include a statement that the study
protocol was approved by the ethics committee
of the institution and informed consent of the
subjects was obtained after the nature of the
procedure(s) had been fully explained. The
authors are strongly requested to send the
approval of the ethics committee together with
the manuscript. In addition, manuscripts on
animal studies should describe procedures
indicating the steps taken to eliminate pain and
suffering. Authors are advised to comply with
internationally accepted guidelines including
the Helsinki Declaration, and guidelines for
Good Clinical Practice and Good Laboratory
Practice and state such compliance in their
manuscripts.
Manuscripts should not exceed word limits set
by the Journal, that is, 3000 words for original
articles, 1500 words for case reports reports,
and 5000 words for reviews. Author(s), the
title of the paper and subtitles should be in
Times New Roman, bold, 12 pt. Body text
should be in Times New Roman, 12 pt.
Authorship should be based only on substantial
contributions that meet the authorship criteria.
If the study isnot multi-centric, the number of
the authors should be limited to 6 (six)
persons.
Manuscript submission
All manuscripts should be submitted via the
on-line
system
of
the
Journal.
Manuscript preparation
Manuscripts should be typeset on a standard
A4 page layout, with 2.5 cm (1 inch) margins
on each side of the page, with double-line
spacing
and
each
page
numbered
consecutively.
Parts of the manuscript should be arranged
in the following order: (i) The title is in
English (and also Turkish for Turkish authors),
(full names of the authors, institution address,
telephone and fax numbers, and e-mail
address. Journal Agent web-page, should not
be written in main text); (ii) English (and also
Turkish for Turkish authors) abstracts; (iii)
Introduction; (iv) Materials and methods; (v)
Results; (vi) Discussion; (vii) References. Any
footnote concerning previous presentations or
funding of the manuscript should be placed on
the
title
page.
The body of the text can be appropriately
subtitled. Case reports should be presented
under the titles Introduction, Case report, and
Discussion. To facilitate reading, reviews can
be
appropriately
subtitled.
Abstracts
Abstracts should have the following structure:
Objectives, Material and Methods, Results, and
Conclusion. Abstracts for case reports and
reviews
should
be
unstructured.
Keywords
Three to five keywords (in alphabetical order)
can
be
submitted.
Material and methods
This section should give information with
adequate details on the institution the study
was conducted, dates for the study period,
patients‘ characteristics, methods, and how
patients were selected. A clear description of
the statistical methods should also be given.
Results
This section should give findings in detail,
supported by illustrations and tables. The
authors should avoid repeating data in the text
that are already presented in tables and
67
illustrations.
Discussion
It should mainly rely on the conclusions
derived from the results of the study, with
appropriate citations from the most recent
research. At the end of the Discussion, any
contribution that is not related to authorship
can be mentioned under the title
Acknowledgements.Use of abbreviations
should be limited to the most standard ones.
Figures and tables
Illustrations and tables accompanying the text
should be uploaded on-line. The format of
illustration files can be JPEG or TIFF. Tables
and figure legends should be double-spaced on
separate pages. Both tables and illustrations
should be numbered with arabic numerals in
the order in which they appear in the text.
Microscopic photographs should include
information on staining and magnification. Full
terms for abbreviations should be listed under
tables
and
figures.
References
References should be numbered in the order in
which they are mentioned in the text (e.g. ―...
as previously described (1) ‖). Unpublished
data or personal communications should not be
used. Direct use of references is strongly
recommended and the author may be asked to
provide full-text of cited references. Journal
titles should be abbreviated according to the
.
Index Medicus; otherwise, the full tittle of the
journal should be given. All authors if six or
fewer should be listed; otherwise, the first six
and ―et al.‖ should be written. The style and
punctuation should follow the formats outlined
below:
Journal:
1. Ates O, Kurt S, Altinisik J, Karaer H,
Sezer S. Genetic variations in tumor
necrosis factor alpha, interleukin-10
genes, and migraine susceptibility.
Pain Med. 2011;12:1464-9.
Book:
1. Kratz AR. Physiology of the kidney.
3rd
ed.
Philadelphia:Lippincott
Williams & Wilkins; 2000.
Chapter in a book:
1. Erdemir F, Harbin A, Hellstrom WJG.
The penile prosthesis option for
erectile dysfunction. Contemporary
treatment of erectile dysfunction.
McVary KT, editor. Humana Press.
2008. 195-206.
When necessary, manuscripts submitted will
be edited and corrected by the Editorial Board
without altering the original content. Reprints
are not provided after the publication
68