koagülasyon koagülasyon testleri

KOAGÜLASYON
TESTLERİ
Dr. Çağatay KUNDAK
DÜZEN LABORATUVARLAR GRUBU
Hedefler
• Yaygın
yg olarak kullanılan koagülasyon
g
y
testlerini tanımak
• Bu testlerin hasta tanı ve takibinde
etkin kullanılmasını sağlamak
Koagula
oagulasy
syon
on aşamaları:
Aşama:
“Ajanlar
“A
janlar””
P i er hemosta
Primer
Prim
h
hemostaz
t z
T
Trombositler
b itl & vWF
(adhesyyon & agregasy
(adhes
agregasyon)
on)
Sekonder
Se
konder hemosta
hemostazz
Pla
Plazzma pıhtılaşma fak
faktörleri
vvv
Fibrin
Tersiyer
Ter
siyer hemosta
hemostazz
Fibrin polimerlerinin
oluşumu
ş
& fibrinoliz
fibrinoliz
• Koagülasyon bozuklukları için bir dizi
tarama testi tanımlanmış
tanımlanmış.
• Trombosit sayısı, primer hemostaz için
yapılacak tarama testlerine bir örnek
olabilir.
olabilir
• Bugün konuşulacak olanlar sekonder
hemostaz için (yani plazmanın
k
koagülasyonu)
ül
) yapılan
l testlerdir.
t tl di
Hemostaz bozukluklarında klinik
kanama paternleri:
Primer Hemostaz
(Platelet/Vasküler Problem,
von Willebrand F. eksikliği)
Sekonder Hemostaz
(Koagülasyon Faktör Problemi)
B l
Başlangıç
Spontan,
S
t
T
Traumayı ttakiben
kib
aniden
T
Traumayı
ttakiben
kib geç
Bölge
Cilt, Mükoz membranlar
Derin dokular
Form
Peteşi, ekimoz
Hematom
Mükoz
membranlar
Sık (Nazal
(Nazal, oral,
oral
gastrointestinal)
Daha nadir
Diğer bölgeler
Nadir
Eklem, kas, santral sinir
sistemi,
sistemi retroperitoneal
Klinik örnekler Trombositopeni, platelet
defektleri, vonWillebrand
hastalığı, skorbüt
Faktör eksiklikleri, karaciğer
hastalığı, kazanılmış
inhibitörler
Peteşi ve Purpura
Trombosit bozuklukları ve
von Willebrand Hastalığı
(Primer Hemostaz Bozukluğu)
Kas ve eklem içi kanama
Faktör eksiklikleri ve
Fibrinolitik bozukluklar
(Sekonder Hemostaz)
Kanama öyküsü ya da şüphesi ile
başvuran hastada hangi testler?
• Parsiyel Tromboplastin Zamanı (PTT)
(Intrinsik Sistem Faktörleri)
• Protrombin Zamanı (PT) (INR ile standardizasyonu
sağlanmıştır)
(Ekstrinsik Sistem ve Ortak Yol Faktörleri)
• Trombin Zamanı (TT)
(Fibrinojen eksiklik ve bozukluğu ile Heparin kullanımı)
• Kanama
K
Zamanı
Z
(Trombosit sayı ve fonksiyonu)
• 40 yıllık “Koagülasyon Kaskadı” hipotezi
pıhtı
ht oluşumunu
l
açıklamakta
kl
kt saygın bi
bir
yere sahiptir ve tarama testleri buna göre
planlanır.
• Koagülasyon proteinleri “İntrinsik
İ
sistem”
e “Ekstrinsik
st s ssistem”
ste
ya da “Ortak
O ta yo
yol”
ve
(Common pathway) denilen sistemlere ait
olacak şekilde sınıflandırılmışlardır.
sınıflandırılmışlardır
Koagülasyon Testleri
• Pıhtı oluşum hızını ölçen fonksiyonel testler
• Trombin oluşumu, fibrinojen proteolizi
• Pıhtı oluşumu (Soluble proteinlerin presipitasyonu)
Cihazların ölçüm metotlarına göre;
– Empedans artışı
– Türbidite artışı
– Optik berraklıkta azalma
• Pıhtı oluşumunu
ş
sağlayan
ğ y Yol boyunca
y
var olan herhangi
g
bir eksiklik anormal bir sonuç verecektir.
• Faktör VIII inhibitörü; anormal Faktör IX sonucu
• Eksik ya da anormal fibrinojen tüm testlerin sonucunu
etkiler..
etkiler
Protrombin Zamanı (PT)
• Fosfolipid ve kalsiyum varlığında faktör VII’nin
tromboplastin tarafından aktivasyonu
• Pıhtı oluşumu Faktör VII, X, V, II ve fibrinojene
bağlıdır.
ğ
• Faktör VII düşüklüğüne en hassas testtir. Ayrıca
Warfarin (Kumadin) tedavisinin takibi için
kullanılır.
• Laboratuvarlar arasında International Normalized
Ratio (INR) şeklinde standardize edilmiştir.
Parsiyel Tromboplastin Zamanı
(PTT)
• İntrinsik Yol aracılığı ile oluşan pıhtı
oluşumunu değerlendirmede kullanılır.
• Faktör VII hariç bütün faktörler gereklidir.
• PT testine göre daha
d h az fosfolipid
f f l d eklenir.
kl
•H
Heparin
i varlığına
lğ
h
hassastır.
t
Intrinsik Sistem Koagülasyon
Faktörlerini ölçen testler
•
•
•
•
•
•
Faktör XII
Prekallikrein
Yüksek moleküler ağırlıklı kininojen
Faktör XI
Faktör IX
Faktör VIII
PTT’yi platform olarak kullanırlar.
Faktör VIII Test Karışımı
PTT Reaktifi
(Alexin)
Test Plazması
(Hasta)
Faktör VIII
eksik Plazma
Ekstrinsik Sistem ve..
ve
• Faktör VII
• Ortak Yol faktörleri
– Faktör II
– Faktör
F ktö V
– Faktör X
PT
PT’yi
yi Platform olarak kullanırlar
Faktör X Test Karışımı
PT Reaktifi
(Thromboplastin)
Hasta Plazması
Faktör X
eksik Plazma
• Koagülasyon bazlı testler sensitivite ve
spesifitesi yüksek testlerdir.
• Uygulanmaları antijen testlerinden daha
y
kolaydır.
• Trombin zamanı ve reptilaz
p
zamanı g
gibi
ilave testler fibrinojenin fonksiyonunu test
ederler.
İzole PTT uzaması
Kanama riskine yaklaşım hasta hikayesi ile başlar.
Kanama var + erkek hasta
Kanama yok
Faktör VIII, IX ya da XI
eksikliği
Lupus Antikoagülan
Faktör XII
P k llik i
Prekallikrein
HMW Kininojen
PTT uzamış
PTT karışım çalışması
Hasta plazması
Normal plazma
Karışım inkübe edilir.
PTT yeniden ölçülür.
PTT karışım testi sonucunda
• PTT'nin normale dönmesi;; faktör (VIII,
(
, IX,, XI,,
XII) eksikliklerini,
• PTT’
PTT’nin
i kısalması
k l
ama normale
l dönmemesi;
dö
i
Faktör VIII inhibitör varlığını,
• PTT'nin uzun kalması; en sık Lupus Antikoagülan
olmak üzere bir inhibitör varlığını düşündürür.
düşündürür
İzole PT Uzaması
Faktör VII eksikliği
(Ortak yol proteinleri)
Fibrinojen
F II
FV
FX
PT uzamış
PT karışım çalışması
Hasta plazması
Normal plazma
Karışım inkübe edilir.
PT yeniden ölçülür.
PT karışım testi sonucunda
• PT'nin normale dönmesi; Faktör (I, II, V, VII, X)
eksikliklerini,
• PT’nin kısalması ama normale dönmemesi;
Faktör V İnhibitör varlığını,
• PT'nin uzun kalması; herhangi bir inhibitör
varlığını düşündürür.
Karışım testleri
l
Klinisyene bir sonraki aşamada hangi
testlerin yapılması gerektiği konusunda yol
gösterir.
Kombine PTT ve PT uzamış
Medikal Durumlar
Antikoagülanlar,
DIC,,
KC hastalığı,
Vitamin K eksikliği,
eksikliği
Masif Transfüzyon
Diğerleri
Nadir bazı
disfibrinojenemiler
Faktör X,
Faktör V
V,
Faktör II eksikliği
NADİR BOZUKLUKLAR
• Faktör XIII
• a2 antiplazmin
p
• PAI
PAI--1
• a1 antitripsinPITTSBURGH
Tarama testlerinin hassasiyeti
• PTT; Faktör VIII düzeyi normalin %35%35-40.
• PTT; Faktör XII düzeyi normalin %10
%10--15.
15
• PT, Faktör VII düzeyi normalin %35%35-40.
• Yüksek düzeyde Faktör VIII
– Diğer faktörlerdeki eksikliği
– Düşük protein C düzeyini maskeleyebilir.
Faktör VIII ve IX eksiklikleri
HEMOFİLİ A ve B
• Hemofili
H
fili ciddi
iddi bir
bi konjenital
k j i l kanama
k
bozukluğudur.
b
kl ğ d
• Hemofili A FVIII eksikliğidir ve 5
5--10 bin erkek çocukta bir görülür.
• Hemofili B FIX eksikliğidir ve 25
25--30 bin erkek çocukta bir görülür.
• Her ikisi de X’e bağlı Resesif geçişli olduğu için kadınlar taşıyıcı
erkekler ise hastadır.
• Turner sendromu ya da çok nadiren hasta baba+taşıyıcı anneden
doğan kız bebekler de hasta olabilir.
olabilir
• von Willebrand hastalığında da F VIII’in sekonder eksikliği söz
konusudur.
• Hemofili taşıyıcılarında faktör düzeyleri semptomatik olacak kadar
düşük olabilir.
Hemofili Bulguları
•
•
•
•
H
Hemartroz
Yumuşak
ş doku hematomları
Kolay morarma
Cerrahi ve dental girişimler ile trauma
sonrası uzayan kanamalar
• GIS,
GS G
GUS
S kkanamaları
l
• Epistaksis
p
• Yara iyileşmesinde gecikme
Hemofili sınıflandırması
Ciddi
Orta
Hafif
Hastaların Oranı
50--70
50
10
30
30--40
Faktör Aktivitesi
(%)
<1
1-5
6-30
Kanama episodları
Ayda 22-4
Yılda 44-6
Sık değil
Kanama Etiyolojisi
Spontan
Minör
Trauma
Majör Trauma,
Cerrahi
Faktör İnhibitörleri
• Faktör VIII ve IX tedavisinin en
önemli komplikasyonu inhibitör
antikor gelişimidir.
• Hemofili A’da inhibitör sıklığı %15%15-35
• Hemofili B’de %1%1-4.
4
• Faktör VIII ve IX inhibitör testleri
yapılabilir.
İnhibitör Testleri ne zaman?..
zaman?
• Uygun doz faktör verilmesine karşın
hastanın kanaması kontrol edilemiyor ise,
• FVIII düzeyi
dü i infüzyonu
i fü
takiben
kib çokk hızlı
h l
ş y ise,
düşüyor
• F VIII testi yüksek dilüsyonlarda tekrar
edildiğinde FVIII düzeyi yükseliyor gibi
görünüyor ise…
...yapılmalı
Koagülasyon Faktör Eksiklikleri
Faktör
Dolaşımdaki
Yarı Ömür
İnsidans
Kalıtım
Kanama Ciddiyeti
Fibrinojen
2-4 gün
1:1 milyon
Resesif
HafifHafif-ciddi
II
3-4 gün
Çok nadir
Resesif
HafifHafif-orta
V
36 saat
1:1 milyon
Resesif
Orta
V&VIII
kombine
36 saat FV
10--14 saat FVIII
10
1:2 milyon
y
Resesif
Hafif--ciddi
Hafif
VII
3-6 saat
1:500 bin
Resesif
HafifHafif-ciddi
VIII
10--14 saat
10
1:10 bin
X’e bağlı
Hafif--ciddi
Hafif
IX
18--24 saat
18
1:30 bin
X’e bağlı
Hafif--ciddi
Hafif
X
40--60 saat
40
1:500 bin
Resesif
HafifHafif-ciddi
XI
40--70 saat
40
Nadir
Resesif
Hafif--orta
Hafif
XII
50--70 gün
50
Nadir
Resesif
Kanama yok
PK
Bilinmiyor
Çok nadir
Resesif
Kanama yok
HMWK
9-10 saat
Çok çok nadir
Resesif
Kanama yok
XIII
11--14 gün
11
<1:1 milyon
Resesif
OrtaOrta-ciddi
Koagülasyon Faktör Eksikliklerinin Klinik
Görünümleri
KANAMA TİPİ
KOAGÜLASYON FAKTÖR EKSİKLİĞİ
Kolay morarma
FII, FVIII, FIX
Hematomlar
FII, FVIII, FIX
Mukoza kanamaları
FII, FVIII, FIX, FXI
Hemartroz
FVIII,
FVIII FIX,
FIX FX
Cerrahi sonrası kanama
Fibrinojen, FII, FV, FVII, FVIII, FIX, FX, FXI, FXIII
İntrakranial kanama
FVII, FVIII, FIX, FXIII
Gecikmiş yara iyileşmesi
Fibrinojen, FXIII
Göbek bağı kanaması
FX, FXIII
Düşük
Fibrinojen, FXIII
Tromboz
Anormal Fibrinojen
Asemptomatik
FXII,
FXII prekallikrein
prekallikrein, HMW kininojen
Önemli olan!
• Laboratuvar
sonuçları
ç
tanıya
y
yardımcı olur.
• Klinik hikaye
tanıyı belirler.
Vaka 1
Göbek bağı kanaması ile gelen erkek
bebek
• PT: 15 sn (Normal)
• PTT: 66 sn (Uzamış)
• Lab. bulgularını açıklayabilecek dört
olasılık
l l k mevcut.
t
- Heparin
p
- Faktör eksikliği
semptomu açıklayabilir.
- Faktör İnhibitör
- Lupus Antikoagülan – kanamaya yol açmaz
Olası Tanı?
•F
Faktör
k ö Ek
Eksikliği
ikliği
- VIII – hemofili A
- IX – hemofili B
• Her ikisi de X
X’e
e bağlı (erkekler hastalanır)
• Klinik olarak biribirinden farkı yok
• Hemofili A, B’den dört kez daha sık görülür
• Faktör düzeyleri,
düzeyleri bulguların ciddiyetini
belirler
Koagülasyon Testleri
• PTT kkarışım testii
• Faktör VIII
• Faktör IX
SONUÇ
Faktör VIII - %2
TANI
Hemofili A (Orta düzeyde)
Vaka 2
Multiple kırıklarla gelen trauma hastası
• Geldiği sırada Lab. Sonuçları
- PT,
PT PTT,
PTT Fibrinojen normal
• 8 saat sonra sızıntı şeklinde kanama ve
endotrakeal tüpten kanlı aspirat
- PT – uzamış
- PTT – normal
- Fibrinojen – azalmış
- D – Dimer
Di
> 20
20.000
000 ng/mL
/ L
Olası Tanı?
• Akut
Ak t DIC
(Disseminated intravascular coagulation)
(Yaygın damar içi pıhtılaşma)
(Tüketim koagülopatisi)
- D-Dimer en hassas testtir
testtir.
- PT, PTT’den önce uzar. Çünkü yarı ömrü en kısa olan
faktör FVII’dir.
- Artmış tüketime rağmen fibrinojen, akut faz reaksiyonu
nedeni ile refeans aralıkları içerisinde kalabilir.
- Trombosit sayısının da düşmesi beklenir.
Vaka 3
44 yaşında
d erkek
k k hasta
h
üst
ü GIS kanama
k
• PT – 22 sn (uzamış)
• PTT – 39 sn (uzamış)
• Fibrinojen – 1.5 g/L (düşük)
• Trombin Zamanı – 45 sn (uzamış)
• D-dimer – 2.378
2 378 ng/mL (yüksek)
Bulguları nasıl açıklarız?
• Uzamış
U
PT ve PTT
PTT, dü
düşük
ük fib
fibrinojen
i j
- Multiple faktör eksiklikleri
sentez azlığı
artmış tüketim (DIC)
• Uzamış trombin zamanı
- Heparin
- Anormal fibrinojen
• Yüksek dd-dimer
- Artmış üretim (DIC)
- Azalmış klirens
Sonuç
•
Ü GIS kanama
Üst
- Ösefagus VarisiVarisi-portal hipertansiyon
hipertansiyon-Siroz
•
Si
Siroz ile
il uyumlu
l diğer
diğ kkoagülasyon
ül
sonuçları
l
- Faktör VII düşük
- Faktör V düşük
In vitro test ortamı
Hasta Plazması
• %3,2 sodyum sitrat içeren tüpe kan alınır.
• Antikoagülan, kan oranı çok kritiktir ve 1:9
olmalıdır.
o
a d Eksik kan
a alımı
a
sonuçlarda
o uç a da büyük
büyü hatalara
a aa a
yol açar.
• Numune alındıktan sonra tüp 55-6 kez hafifçe alt
alt--üst
edilmelidir.
edilmelidir
• Numune 2500 g’de 10 dk. santrifüj edilmeli. Elde
edilen plazmanın pipet ile bir plastik tüpe
aktarıldıktan
kt ld kt sonra iki
ikincii bi
bir santrifüjü
t ifüjü önerilir.
ö ili
• Numune hemen gönderilemeyecek ise mutlaka
dondurulmalıdır.
• Hastanın klinik ve ilaç öyküsü verilmelidir.