docKafa Travması
download 
Şikayet Transkript
Kafa Travması
Kafa travması Prof. Dr. Kamil Karaali Akdeniz Üniversitesi Kafa travması • Özellikle genç erişkin ve çocuklarda önemli bir ölüm ve sakat kalma nedeni • 15-24 yaşlarda en sık • Erkeklerde 2-3 kat daha fazla Kafa travması • Görüntüleme – hasarın derecesini belirleme – hangi tedavinin yapılacağına karar verme • Hızlı ve etkin olmalı • BT – Akut kanama – Kırıklar BT • Beyazlar : Kanama • Siyahlar : Enfarkt BT • Hangi durumlarda akut kanama BT’ de hiperdens olmayabilir?? – Şiddetli anemi (Hb < 8-10 g/dl ) – DIC BT • BT hangi durumlarda yetersiz kalabilir? • Bazı kanamalar – İnfratemporal bölge – Subfrontal bölge – Posterior fossa • Diffüz aksonal / vasküler zedelenme BT • Kafa travmalı olguda aşağıdaki bulgular var ise BT’ nin pozitif çıkma olasılığı yüksektir • • • • • • Kusma, şiddetli baş ağrısı Nöbet 60 yaş üstü olgular Alkol ya da ilaç intoksikasyonu Boyun travması Pıhtılaşma bozukluğu Direkt grafiler? • Kafa travmalı olguların değerlendirilmesinde yerleri çok sınırılı • BT’de kesit düzlemine paralel yerleşimli kırık hatları gözden kaçabilir Anjiyografi? • Diseksiyon • Psödoanevrizma • AV fistül MRG • Diffüz aksonal zedelenme (DAI) • Diffüz vasküler zedelenme • Subdural hemorajiler (öz. İzodens / kronik) • Subaraknoid kanamalar (FLAIR) Kafa travması • Primer hasar: Darbe alındığı andaki zedelenme – Kontüzyonlar – Hematomlar (parankimal, epidural, subdural) – Aksonal ve vasküler hasarlar Kafa travması • Sekonder hasar: İntrakranyal basınç artışı, serebral ödem, enfeksiyon, hipoksi ve enfarkt gibi travma sonrasında gelişen ikincil patolojiler Epidural hematom • İç tabula ile dura arası boşluğa olan kanama Epidural hematom • En sık neden temporal kemik kırıklarıdır ( % 90) Buna bağlı olarak a.meningea media ya da ven yırtılır ve epidural mesafeye kanar Epidural hematom • Çocuklarda kafatası elastiktir bu nedenle kırık olmadan da epidural hematom gelişebilir Epidural hematom • Kanama, dış bakıda epidural mesafede koyu kırmızı jöle şeklindedir Epidural hematom • Kanama, genelde yavaş olur ve travma zamanı ile klinik kötüleşme arasında belli bir süre (lucid interval) geçer Epidural hematom • Posterior fossada genelde venöz sinüs yırtıkları sonucu gelişir ve tentorium komşuluklarında izlenir Epidural hematom • BT görüntüleri: – Konveks şekil tipiktir – Akut dönemde iç kesiminde düşük dansiteli alanlar olabilir (swirl sign) Epidural hematom • BT görüntüleri: – Sütürleri geçmez – Kronikleştikçe dansitesi düşer, konkav hale geçebilir Epidural hematom • BT görüntüleri: – Venöz epidural hematomlar çocuklarda sık olup kırık eşlik etmeyebilir www.med.wayne.edu Epidural hematom • MRG görüntüleri – T1 intensitesi subakut dönemde en parlaktır – Çok erken dönemde T2 belirgin hipointens Epidural hematom • A. meningea media ile v. meningea media arası fistül • A. meningea media psödöanevrizması Subdural hematom • Pia/araknoid membran ile dura arasındaki boşluğa olan kanamadır Subdural hematom • Travmaya bağlı olarak subdural mesafedeki köprü venlerinin yırtılması sonucu gelişir. Bu venler komşu venöz sinüse nispeten sabittir, travmada beynin hareketine eşlik edemezler Subdural hematom • Basit tipinde eşlik eden parankim hasarı yoktur • Komplike tipte ise beyin parankimi de hasarlanmıştır Subdural hematom • Komplike tipte mortalite oranları oldukça yüksektir ( % 35-50) Subdural hematom • Travma anından itibaren semptomatik olanlar akut • 3 gün – 3 hafta arası : Subakut • 3 haftadan sonra : Kronik Subdural hematom • Yaşlı hastalarda minör kafa travmalarından sonra subdural kanama gelişebilir ve büyük boyutlara ulaşıncaya kadar farkedilmeyebilir. • Atrofi • Gergin venler Subdural hematom • BT görünümü: – Konkav – Hiperdens – Sütürleri geçebilir Emerg Med J doi:10.1136/emj.2010.104596 Subdural hematom • BT görünümü: – “Swirl” sign Emerg Med J doi:10.1136/emj.2010.104596 Subdural hematom • BT görünümü: – Kronikleştikçe seviyelenmeler oluşur – Şekli konvekselipsoid olabilir Tanınız nedir? • 68y, E, başağrısı, hareketlerde yavaşlama Subdural hematom • İzodens subdural hematomları, özellikle bilateral ise BT’ de atlamak son derece kolaydır Subdural hematom • Bilateral izodens subdural hematom • Ventriküller eşit komprese olduğundan simetrik görünür • Şift yoktur Subdural hematom • Bilateral izodens subdural hematom • Sulkuslar hastanın yaşına göre nasıl???? • Korteks beyaz cevher sınırı normal yerde mi daha mı içeride???? Tanınız nedir? Subdural hematom • Bilateral izodens subdural hematom • Kontrast madde ile kuşku giderilebilir • Gereğinde MRG yapılabilir Subdural hematom MRG SDH Subdural hematom • Bir bebek / çocukta değişen evrelerde SDH “dövülmüş çocuk / çocuk istismarı” bulgusu olabilir http://www.radiologyassistant.nl/en/43c63c41ef792 Subdural hematom http://www.radiologyassistant.nl/en/43c63c41ef792 Subdural higroma • Subdural mesafeye BOS ile aynı görünümde sıvı birikimidir • Akut travmada araknoid membran yırtıkları sonucu • Subdural hematomların çözülmesinden sonra Subdural higroma Hemorajik kontüzyon • Peteşiyal kanamalara yol açan parankimal hasar • Genelde kortekste, beyaz cevhere uzanabilir • Subdural, subaraknoid mesafelere açılabilir • Çevresel ödem olabilir Hemorajik kontüzyon • Frontal lobların inferior anterior ve lateral yüzeyleri • Temporal loblar Hemorajik kontüzyon Hemorajik kontüzyon • Erken dönemde hemoraji belirgin olmayabilir bu nedenle saptanmaları birkaç günlük dönemde daha kolaydır Hemorajik kontüzyon • Parankim içinde kan-sıvı seviyesi hasarlı parankim içine kanamadan kaynaklanır ve kötü prognoz göstergesidir Kup-Kontr kup lezyon Kup-Kontr kup lezyon Penetran yaralanmalar Penetran yaralanmalar http://scienceblogs.com/neurophilosophy/2008/05/unusual_penetrating_brain_injuries.php Penetran yaralanmalar • BT bulguları – Kemik hasarı – Metalik yabancı cisim, fragmanlar – Kanama (epidural, subdural, SAK) – Hemorajik trakt – Hava – Vasküler hasar ( iskemi, enfarkt, rüptür, diseksiyon..) Penetran yaralanmalar Penetran yaralanmalar Subaraknoid kanama • Araknoid ve pia arası mesafeye kanama • % 50 -70’ i anevrizma rüptürü sonucu • Diğer nedenler – Travma – Hemorajik tümör – AVM – Kanama diatezleri Subaraknoid kanama • Fokal ya da diffüz olabilir • SDH ya da EDH komşuluklarında görülebilir • BT de sulkal yapılarda, sisternlerde ve ventriküller içinde dansite artışı şeklinde izlenir Subaraknoid kanama Soru 1 • Bu görünüme hangi neden yol açmış olabilir? • A) SAK • B) Leptomenenjit • C) Leptomeningeal karsinomatöz • D) Oksijen tedavisi • E) Tümü Soru 1 • Bu görünüme hangi neden yol açmış olabilir? • A) SAK • B) Leptomenenjit • C) Leptomeningeal karsinomatöz • D) Oksijen tedavisi • E) Tümü Subaraknoid kanama • MRG’ de FLAIR sekanslar SAK için idealdir • Hiperakut döneme dikkat !! Saptanmayabilir Subaraknoid kanama • Bu görünümün ayrıcı tanısında leptomeningeal patolojiler ( özellikle menenjit ve malign süreçler) vardır Subaraknoid kanama Diffüz aksonal zedelenme • Kafa travmalarında, özellikle araç içi trafik kazalarında koma ve ağır prognoz açısından en önemli patoloji • Rotasyon ve akselerasyon/deselerasyona bağlı bir zedelenme türü Diffüz aksonal zedelenme • Beynin değişik yoğunluktaki bölgeleri hızlanma/yavaşlama anında değişik hızlarda hareket eder • Bu esnada aksonlarda gerilme ve buna bağlı zedelenme gerçekleşir Diffüz aksonal zedelenme Diffüz aksonal zedelenme • En sık etkilenen yerler – Gri/beyaz cevher bileşkesi – Korpus kallozum (en sık splenium) – Beyin sapı (kötü prognoz) “Duret hemoraji” – İnternal kapsül – Sperior serebellar pedinkül Diffüz aksonal zedelenme • BT lezyonları göstermede yeterince duyarlı değildir • Lezyonların büyük kısmı hemorajik değildir • MRG’ de özellikle gradient eko T2 sekanslar ( veya SWI gibi duyarlılık ağırlıklı sekanslar) en hassas yöntemlerdir Diffüz aksonal zedelenme Diffüz aksonal zedelenme Diffüz aksonal zedelenme • SWI görüntüler gradient ekodan daha hassas olabilir AJNR Am J Neuroradiol 29:9 –17 Jan 2008 Diffüz aksonal zedelenme http://www.neurographics.org/2/1/1/5.shtml Serebral mikrohemorajiler Subkortikal zedelenme Aşağıdaki bölgelerde yerleşen “Diffüz Aksonal Zedelenme” • Beyin sapı • Bazal ganglionlar / talamus • Üçüncü ventrikül komşuluğu parankim Kafa travması • Sekonder hasar: İntrakranyal basınç artışı, serebral ödem, enfeksiyon, hipoksi ve enfarkt gibi travma sonrasında gelişen ikincil patolojiler Herniasyonlar • Parankimal yapılar kafatsı gibi rijid bir alanda sınırlı • Ödem ya da kitle lezyonları nedeni ile parankimal yapıların olması gereken kompartmandan diğerine geçmesi herniasyon olarak adlandırılır • Parankimal ve vasküler hasar ile sonuçlanır Herniasyonlar SUBFALSİN ( a) TRANSTENTORİAL Unilateral=Unkal ( b ) Bilateral=Aşağı=santral ( c) DİĞER External ( d ) Tonsiller ( e ) Subfalsin herniasyon • En sık görülen tip • Singulat girus, falks serebri altından karşıya herniye olur • Karşı ventrikül kompresyonu • Orta hatta şift Subfalsin herniasyon • Karşı ventrikül foramen Monro obstrüksiyonu nedeni ile sonradan genişleyebilir • Anterior serebral arter kompresyonları nedeni ile bu sulama alanında enfarktlar gelişebilir Subfalsin herniasyon Transtentorial herniasyon • İkinci en sık herniasyon tipi • Unilateral (unkal) tipinde medial temporal lob suprasellar sisterne doğru yer değiştirir • Daha ileri dönemde quadrigeminal sistern ve serebellopontin sistern silinebilir Transtentorial (unkal) herniasyon Transtentorial herniasyon • Posterior serebral arter kompresyonu, sekonder enfarktlar • Mezensefalonda kanamalar ( Duret) Transtentorial herniasyon Asendan tentorial herniasyon • Serebellum incisuradan yukarı herniyedir Tonsiller herniasyon • Serebellar tonsiller foramen magnum hattından aşağı uzanır ( > 5 mm) Soru 2 • • • • • • Patoloji nerede? A) kemik yapı B) vasküler yapı C) Müsküler yapı D) Parankim E) Cilt altı doku Soru 2 • • • • • • Patoloji nerede? A) kemik yapı B) vasküler yapı C) Müsküler yapı D) Parankim E) Cilt altı doku Diseksiyonlar Diseksiyonlar • Arter duvar yapılarında ayrışma ve intramural kanama • Travma sonrası intrakranyal ya da ekstrakranyal arterlerde gelişebilir • Ekstrakranyal diseksiyonda nörolojik defisitler genelde geç gelişir Diseksiyonlar • Vasküler diseksiyon genç erişkinlerde enfarktın oldukça sık ancak atlanabilen ve geç tanı alan bir nedenidir “String” sign Diseksiyonlar • İntrakranyal arterlerde de künt ya da penetran travmalara bağlı olarak gelişebilir • Supraklinoid karotid arterde en sık • Orta ve anterior serebral arterlere uzanabilir Diseksiyonlar • İntrakranyal diseksiyonun mortaltesi çok yüksektir • SAK’ a yol açabilir Tanınız nedir? • • • • • A) Normal B) Dekolman C) Diseksiyon D) Fistül E) biraz ağır bir soru oldu bu Tanınız nedir? • • • • • A) Normal B) Dekolman C) Diseksiyon D) Fistül E) biraz ağır bir soru oldu bu Tanınız nedir? • • • • • A) Normal B) Dekolman C) Diseksiyon D) Fistül E) Enfeksiyon Tanınız nedir? • • • • • A) Normal B) Dekolman C) Diseksiyon D) Fistül E) Enfeksiyon ICA Meningohipofizyal trunkus Kavernöz sinüs SPS IPS Superior oftalmik ven Angular ven İnferior kavernöz sinus arter İnferior oftalmik ven Pterygoid pleksus Posterior fasial ven Ana fasial vein Eksternal jugular ven İnternal jugular ven Fattahi: J Craniofac Surg,14(2).March 2003.240-246. KKF’ler arterial beslenmesine göre 4 tipe ayrılır • Direkt-Tip A, yüksek akımlı, ICA’dan direkt beslenme • İndirekt –dural- yavaş akımlı -Tip B: ICA’nın dural dallarından -Tip C: ECA’nın dural dallarından -Tip D: miks tip hem ICA hem ECA’nın dural dallarından Karotikokavernöz fistül R SOV KS R Intercavernous baglantılar SOV SOV Angular V • Sabrınıza teşekkürler……………
