Birinci Basamakta Yaklaşım [ Prof. Dr. Aynur

ALZHEİMER HASTALIĞI
TEDAVİSİ
&
BİRİNCİ BASAMAKTA
YAKLAŞIM
Prof. Dr. Aynur Özge
Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji AD.
Alzheimer Derneği Mersin Şubesi Başkanı
[email protected]
MERSİN ŞUBESİ
İçerik
• Alzheimer hastalığı tedavisi gerekli midir?
• Semptomatik tedavi nedir? Neleri kapsar?
• Mekanizma temelli tedavi nedir? Neleri kapsar?
• Vasküler demans tedavisi?
• Parkinson demansı tedavisi?
• İnkontinans tedavisi?
• Uyku bozukluğu tedavisi?
• Psikotik belirtilerle baş etmek?
• Cep mesajları
Alzheimer Hastalığı’nın tedavisi var
mı?
• Hastalığı tamamıyla durduran veya geri döndüren
kesin bir tedavi henüz yok
• Ancak günümüzde klinik belirtileri ve günlük
yaşam
aktvitelerini
mümkün
olduğunca
düzeltmeye yönelik ilaçlar kullanılıyor
• Zihinsel
• Davranışsal
(depresyon,
aşırı
sinirlilik,
hezeyanlar, uyku problemleri)
Alzheimer Hastalığı
Nereden Nereye Geldik?
• 30 yıl önce hastalık ile ilgili yeterli bilgi yoktu
• 25 yıl önce iyi tanımlanmış hastaların ileriye
dönük sistematik çalışmaları için klinik alt yapı
yoktu
• 20 yıl önce hastalığın tedavisi ve hastalığı
önleme kavramları hayal edilemiyordu. Tanı
kriterleri, standardize değerlendirme araçları,
uzmanlaşmış profesyonel kadrolar, özelleşmiş
klinikler, aile destek grupları ve sosyal yardım
programları yoktu
Alzheimer Hastalığı
Nereden Nereye Geldik
• 15 yıl önce hastalığın gelişiminde yer alan
genler ve/veya biyolojik yollar hakkında sınırlı
bilgi vardı
• 10 yıl önce hastalığın hayvan modelleri yoktu
• 5 yıl önce hastalık için yüksek riskli kişiler
saptanamıyordu
• 2004’e kadar hasta bireylerde hastalığa
özgün lezyonlar görüntülenemiyordu
Tedavi
• Semptomatik tedavi
• Davranış bozuklukları ve tedavisi
• Eşlikçi belirtilerin tedavisi
• Sebebe yönelik tedavi
• Geliştirilmekte olan yeni ilaçlar
Hedef ?
Beyin network bozuklukları
Nörovasküler ünite
bozuklukları
Iadecola C. Nature Reviews Neuroscience 5, 347-360 (May 2004)
Semptomatik Tedavi
Kolinesteraz İnhibitörleri
• Takrin HCL
• Donepezil HCL
• Galantamin
• Rivastigmin Tartarat
• TAK-147
• Huperzine
NMDA Reseptör Antagonistleri
• Memantin
Kolinesteraz inhibitörleri
• Erken evreden itibaren AH’nın tüm
dönemlerinde etkilidirler.
• AKE inhibitörü ilaçlar 3-6 aylık kullanım
sonucu bilişsel testlerde pozitif yönde
düzelmeye yol açarlar
• İşlevsel ve davranışsal belirtilerde düzelme
• Nöronlar üzerinde koruyucu etki
NMDA Reseptör
Antagonistleri
Memantin
Glutamat ile NMDA reseptörlerinin aşırı uyarılması
beyinde hücre yıkımına neden olur
Memantin bu olumsuz gelişmeye engel olan bir
ilaçtır.
6 aylık tedavi süresi içinde bilişsel ve davranışsal
fonksiyonları düzelttiği ayrıca günlük aktivitelerde
düzelme sağladığı gösterilmiştir.
Donepezil
• Selektif AKE inh.
• t ½:70 saat
• Etkin doz:10mg/gün
• Akşamları, bol su ile ve tek doz verilmesi
önerilir.
• Kardiyak ileti kusuru ve koroner iskemisi olan
hastalarda dikkatli olmak gerekir.
• GIS yan etkileri olabilir.
• Şiddetli AH’de bilişsel bozuklukları
düzeltmemesine rağmen depresyon,
anksiyete, apati, delüzyon, irritabilite üzerinde
pozitif etki gösterir.
Galantamin
• Selektif AKE inh, nikotinik reseptör agonisti
• t1/2:7-8 saat
• Oral biyoyararlanım:%90
• Etkin doz:16-24mg/gün
• Sabahları ve tek doz uygulama önerilir
• Oral alımın sınırlı olduğu durumlarda
solüsyon formuna geçiş önerilir.
Rivastigmin
• Asetil Kolinesteraz ve Butirilkoinesteraz
inhibitörü
• t 1/2:2 saat
• Oral biyoyararlanım:%40
• Etkin doz:16-24mg/gün
• İki dozda alım önerilir
• Oral dozda ciddi GIS yan etkileri gözlenebilir,
aşamalı artış !
• Patch formu cilt reaksiyonları olmadıkça tercih
sebebi.
TAK-147
• Faz 3 klinik çalışmalar
• SSS’ne yüksek selektivite gösteren doğal bir
kolinesteraz inhibitörüdür
Huperzine A
• Faz 2 çalışmalar
• Huperzia Serrata isimli bir bitkiden elde edilen
kolinesteraz inh.
• NGF artışı, apopitozise ve oksidatif strese karşı nöronal
hücreyi koruma ve Beta-A yapımını değiştirme.
Huperzine A
• Faz 2 çalışmalar
• Huperzia Serrata isimli bir bitkiden elde edilen kolinesteraz
inh.
• NGF artışı, apopitozise ve oksidatif strese karşı nöronal
hücreyi koruma ve Beta-A yapımını değiştirme (Zhang-Tang
2006)
İlaçları Alırken
Nelere Dikkat Etmeli?
• İlaçlar tok karnına alınmalı
• Dozları yavaş yavaş arttırmak gerekiyor
• Yan etkilere dikkat ederek önerilen en
yüksek dozlara çıkılmalı
• Bazı ilaçlar akşam geç saatlerde
verilmemeli (uykusuzluk, canlı hayaller)
• Ani ilaç kesiminden kaçınılmalı
Tedaviye erken başlamanın
yararı var mı?
• EVET…
• Erken tedavi ile
• Hastalığın ilerleme hızında yavaşlama sağlanır.
Prodromal AH’dan Klinik AH’a geçiş geciktirilir,
önlenir…
• Hasta yakınları üzerindeki yük azalır
• Hastanın yaşam kalitesi artar, İTİBARI İADE EDİLİR…
Aşağıdaki ilaçların şu andaki bilgilerimize
göre Alzheimer Hastalığı’nda yararı yok
• Anti-oksidanlar ve nootropikler
• E vitamini
• Pirasetam- Nootropil vb.
• Gingko Biloba- Tebokan vb.
• Anti-inflamatuvar ilaçlar
• Aspirin, Kortizon, Non-steroid antiinflamatuar ilaçlar
• Östrojen
• Yüksek doz vitaminler (B vitamini, C vitamini)
• PANAX, NLP, Hacemat vb…
Demans + Psikoz/Ajitasyon
• Klasik Nöroleptikler; mortalite riskini 1.54 kat artırır,
kognisyonu kötüleştirir .
• Atipik Nöroleptikler; Kısa süreli kullanımda ılımlı etkileri
vardır. Buna karşın mortaliteyi , 1.5-1.8 kat artırır.
• Pnömoni !
• Kalça vb. kırıklar !
• Risk açısından; Haloperidol>risperidone>olanzapin>ketiapin
• Antidepresanlar (citalopram, sertralin, trazodon,
mirtazapin) kullanılabilir.
• Frontotemporal demans’ta intranazal oksitosin umut vaat
eder .
• AH ve VaD’da 240 mg/gün Gingkobloba NPI da anlamlı
iyileşme göstermiş.
Demans & Statinler
• SVH geçiren hastaların %25-30’u VaD ile sonlanır.
• Diyetin tetiklediği hiperkolesterolemi temporal ve
frontal kortexte Aβ ve ApoE konsantrasyonunu
yükseltir Hidroksikolesterol KBB’ni geçer AH
patolojisi?
• Kolesterol & AH riski
• Statinlerin AH proflaksisi veya tedavisinde
etkinliğine ait kanıt yok.
• VaD tedavisi veya proflaksisinde etkili olabilirler,
RKÇ gerekli…
Demans & İnkontinans
• >60 yaş inkontinans prevalansı %1.1-38
• Demansta inkontinans prevalansı %34-82
• İnkontinans prevalansı kognitif kötüleşme ile doğru
orantılı
• Üriner inkontinans K>E (%15 vs %2-11)
• Fekal inkontinans K=E (%5,1 vs %6.2)
• İnkontinans 2/3’ü evinde bakılan demans
hastalarında kuruma yerleştirme kararında önemli
bir belirleyici !
• İnkontinansın semptomatik tedavisi (antikolinerjik
ajanlar) kognitif bulguları kötüleştirir !
Demans & Uyku bozukluğu
• En sık gözlenen nöropsikiyatrik belirtilerdendir.
• Erkeklerde prostat hiperplazisi !
• Kadınlarda üriner enfeksiyon !
• İlaç yan etkileri !
• Eşlik eden nöropatik ağrı vb. ağrılı durumlar !
• Öncelik demansın semptomatik tedavisinde
olmalı.
• Gerekirse spesifik antidepresanlar eklenebilir.
• Nöroleptikler KISA SÜRE kullanım için son çare
• Benzodiazepinle kesinlikle kullanılmamalı….
VASKÜLER DEMANS
• Vasküler Demans; serebrovasküler hastalık veya
değişikliğe bağlı kognitif fonksiyon kaybı
• 64 yaş; %1-4, her 5 yılda bir oran ikiye katlanır.
• Tanı için 3 temel element;
1. Nöropsikolojik testlerle desteklenmiş
demansiyel sendrom & kognitif bozulma
2. Görüntüleme ile desteklenmiş SVH öyküsü
3. SVH ile kognitif bozulmanın zamansal ilişkisi
VASKÜLER DEMANS
• Türleri
• Vasküler Kognitif Bozulma
• Küçük Damar Hastalığı
• Laküner inme
• Binswanger hst
• Lokaryozis
• Büyük Damar hastalığı
• CADASIL
VASKÜLER DEMANS
• Risk Faktörleri
• Cinsiyet (K>E)
• Yaş
• Düşük eğitim
• Ailede demans öyküsü
• Önceki kognitif kötüleşme
• Premorbid DM, AF, HT, hiper/dis
lipidemi
• Geçirilmiş strok veya TIA öyküsü
VASKÜLER DEMANS –
Önleyici yaklaşımlar
• Risk faktörlerinin modifiye edilmesi
• HT; strok öncesi demans gelişimi ile ilişkili iken
strok sonrası demans için anlamlı risk faktörü
değil (OR:1,4 vs 1.1).
• HT için erken başlanan tedavi çok anlamlı.
• Statinlerin orta yaşta kullanımı VD gelişimini
önlemek için anlamlı, ileri yaşta kullanımı anlamlı
değil.
• ASA kullanımı önerilir, VD için anlamlı kanıt yok.
VASKÜLER DEMANS - Tedavi
• DONEPEZİL (5, 10 mg/gün)
• RCT; 2931 hasta, kognitif fonksiyonlar, global
değerlendirme ve GYA de anlamlı iyileşme
• RIVASTİGMİN (3-12 mg/gün)
• RCT; 710 hasta, Global değerlendirme,
kognisyon, GYA ve davranışsal bulgular üzerine
anlamlı etkili
• GALANTAMİN (8-24 mg/gün)
• RCT; 1331 hasta, Kognisyon, fonksiyonel
kapasite, yürütücü fonksiyonlar ve davranışsal
sorunlarda anlamlı iyileşme
VASKÜLER DEMANS Tedavi
• MEMANTİN (20 mg/gün)
• RCT; 815 hasta; global değerlendirme ve
davranışsal semptomlarda ılımlı iyileşme
• GİNGKO BLOBA EKSTRESİ (240 mg/gün)
• RCT; 71 hasta; Global değerlendirme ve
davranışsal bulgularda anlamlı düzelme
• HUPERZİNE A (0.15 mg/gün)
• RCT; 14 hasta; anlamlı değişiklik yok
PARKİNSON DEMANSI
• Oral rivastigmin onaylanmıştır. Patch?
• Kolinesteraz inh’leri PHD da kognisyon,
işlevsellik, global seyir ve nöropsikolojik
semptomlar üzerine etkilidir
• Memantin PHD ve LBD olgularında plaseboya
oranla global seyir üzerine olumlu etkilidir.
Tersi de bildirilmiştir
ALZHEİMER
HASTASININ
YAKINI OLMAK?
“Gizli kurban”
• Bu gerçekten düzelmeyecek
mi?
• Daha mı kötü olacak?
•
•
•
•
•
•
•
Kızgınlık
Utanma
Çaresizlik
Suçluluk
Keder
Depresyon
Yalnızlık Duygusu
Cep mesajları- Hekim Kimliği
• İleri yaşta uzayan depresyon !
• Yaşla gelen unutkanlık !
• Yaşla gelen huy değişikliği !
• Vasküler risk faktörleri !
• Parkinsonizm; eşlikçi veya ana yakınma olabilir !
• Erken tanı ve tedavi hem hasta, hem de hasta yakınına
iyi gelir !!! “Hastaya itibarını iade eder”.
• Tedavi multidisipliner olmalı (ek sağlık sorunları).
• Tedaviye aileyi dahil et!
Cep mesajları- Birey kimliği
• Alzheimer hastalığı başta olmak üzere
demans giderek yaygınlaşıyor. Toplumsal
bilinçlenmeye katkıda bulunalım.
• Herkesin bu hastalar veya aileleri için
yapabileceği bir şey var, olmalı,
yönlendirelim.
• Gençleri sürece dahil etmek herkese iyi gelir.
Projeler üretelim. «kazan, kazan ilkesi!»
• Hastalar ve ailelere yönelik sosyal destek
programlarına katkıda bulunalım.
Unutsanız da Unutulmayacağınız
Sağlıklı Yıllar Dileklerimle….
Teşekkürler…