docİndir - Tıp Etiği ve Tıp Hukuku Derneği
download 
Şikayet Transkript
İndir - Tıp Etiği ve Tıp Hukuku Derneği
TIP ETİĞİ VE TIP HUKUKU DERNEĞİ BÜLTENİ BULLETIN OF MEDICAL ETHICS AND LAW SOCIETY www.teth.org.tr ISSN: 1308-6928 Tıp Etiği ve Tıp Hukuku Derneği a. Sahibi Prof. Dr. Ayşegül Demirhan Erdemir Editörler Doç. Dr. Arın Namal [email protected] Doç. Dr. jur. Fatih Selami Mahmutoğlu [email protected] Sorumlu Yazı İşleri Müdürü Prof. Dr. İbrahim Başağaoğlu Yayın Kurulu Prof. Dr. Ayşegül Demirhan Erdemir Prof. Dr. İbrahim Başağaoğlu Prof. Dr. Hakan Hakeri Prof. Dr. Esin Kahya Prof. Dr. Öztan Öncel Prof. Dr. Nil Sarı Doç. Dr. Hanzade Doğan Doç. Dr. Nüket Örnek Büken Doç. Dr. Zafer Zeytin Dr. Elif Atıcı Dr. Hakan Ertin Dr. Gülsüm Önal Gürsoy Editörlerin Yazışma Adresi Doç. Dr. Arın Namal İstanbul Universitesi İstanbul Tıp Fakültesi Deontoloji ve Tıp Tarihi Anabilim Dalı, Horhor cad. 13 34260 Fatih-İstanbul Prof. Dr. jur. Fatih Selami Mahmutoğlu İstanbul Üniversitesi Hukuk Fakültesi Ceza ve Ceza Usulü Hukuku Anabilim Dalı İstanbul Düzenleme Nobel Tıp Kitabevleri - Çapa-İstanbul Tel: (0212) 632 83 33 Baskı/Cilt Nobel Matbaacılık Basım Tarihi: Aralık 2008 Dernek üyelerine ücretsiz dağıtılır. Dernek Aidatları Tıp Etiği ve Tıp Hukuku Derneği üyelik aidatı 25 YTL’dır. TIP ETİĞİ VE TIP HUKUKU DERNEĞİ Hesap Numarası Türkiye İş Bankası Kadıköy Şubesi Hesap No: 1187/1429015 -2- EDİTÖRLERDEN Merhaba! Merhaba, Ülkemizdeki siyasal ve hukuksal gündemi hep birlikte izliyoruz. Yurttaşlarımız bu gelişmeler karşısında haklı olarak şaşkın ve kaygılı. Hangi siyasal ve hukuksal analize inanacağını bilememekte. Olaylar üzerinden değil de, kişilere duyulan beğeni ya da karşıtlık üzerinden yapılan değerlendirme farklılıkları ise, anılan karmaşayı daha da arttırmakta, neredeyse anlaşılamaz bir noktaya taşımaktadır. Sözgelimi, haksız olarak görülen bir gözaltı işlemine duyulan tepki, benzer başka bir olayda adeta görmemezlikten gelinebilmektedir. Aslında vurgulamaya çalıştığımız bu çifte standart bugüne mahsus da değildir. Toplum vicdanını derinden etkileyen ve hukuka aykırı olduğu hususunda genel kabul gören bazı idam cezalarının (1961, 1972, 1980 yılarında gerçekleştirilen) infazında bile siyaseten taraf olunmakta, cesaretle tüm yapılanlara karşı çıkılmamaktadır. Çıkılsa bile bu tepkinin samimi olup olmadığı noktasında ne yazık ki tereddütler devam etmektedir. Hatırlarsanız yıllardır işkence suçunun belirli bir siyasal görüşe sahip olanlara yapılması karşısında sanki hiçbir şey olmuyormuşçasına davrananlar, işkence hususunda siyasal gruplar yönünden ayrım gözetmeyen 1980 askeri rejiminde, kendilerine yapılan insan onuruyla bağdaşmayan muameleler karşısında feryat etmektedirler. Bizce doğru olanı, haksızlık söz konusu olduğunda siyaseten, ahlaken benimsemediğimiz birinin de yanında durulmasıdır. Umarım, tüm bu acı tecrübeler, yeni ortak paydaların oluşumuna katkıda bulunur ve aklıselim galip gelir. Diyebilirsiniz ki, böyle bir bültende neden bu içerikte bir ön yazı kaleme alınmıştır. Cevabı çok basit. Yaşanan tüm olaylarda ortaya konulan görüş ve eleştirilerde içini etik kurallarla dolduramadığımız bir alan bulunmaktadır. Bu da bültenin ana eksenine uygun düşen bir konudur. Hele hele değindiğimiz gündem içerisinde sağlık ve hukuk bağlantılı bir içerikte ortaya çıkıyorsa, Tıp Etiği ve Tıp Hukuku bülteni açısından daha da anlamlı bir konu yakalanmış demektir. Bu bağlamda cezaevinde hayatını kaybeden Kuddusi Okkır vakıası üzerinde biraz duralım. Bilindiği üzere, modern devletin en temel yükümlülüklerinden biri de yurttaşlarına gereği gibi sağlık hizmeti sunmaktır. Söz konusu hizmetin sunulmasında öncelikli ilke, tüm bireylerin eşitlik kuralına uygun bir biçimde devletin sahip olduğu olanaklardan yararlandırılması olmakla birlikte, ekonomik yeterliliğe sahip olmayan kişilere öncelik tanınması da diğer vazgeçilmez esaslardan biridir. Herhangibir nedenle ceza soruşturmasına maruz kalanlar ve bu kapsamda haklarında tutuklama önlemi ya da mahkumiyet kararı neticesinde cezaları infaz edilenler bakımından ise, durum daha da önem arz etmektedir. Başka bir ifade ile, özgür bireylere göre her alandaki seçenekleri kısıtlı kişilerin sağlık hizmeti alma yönündeki talepleri özel bir durumu ortaya koymaktadır. Zaten bu statüdeki kişilerin anılan konumları modern ceza infaz mevzuatlarında da özenle dikkate alınır. Nitekim 5275 sayılı Ceza ve Güvenlik Tedbirlerinin İnfazı Hakkında Kanun’da da sayılan çok sayıda haklar arasında sağlığın korunmasına ilişkin düzenlemelere yer verilmiştir. Bunlar arasında; hükümlünün muayene ve tedavisi, sağlık denetimi, hastaneye sevki, infazı engelleyecek hastalık hali ile ilgili kurallar özenle düzene konulmuş, aynı esasların tutuklular bakımından da geçerli olduğu yasada isabetli olarak benimsenmiştir. Kısacası Devlet tutuklu ve mahkûmlara sağlık hizmeti vermekle, ortaya çıkan hastalıkların tedavisini üstlenmekle yükümlüdür. Başka bir deyişle bu kişiler devletin sağlık güvencesi altındadır. Söz konusu yükümlülüğün yerine getirilmemesinin hem hukuki hem de cezai sorumluluğa neden olabileceği de zaten bilinmektedir. Durum ilkesel bazda böyle olmakla birlikte, hayatını kaybeden yurttaşımız Kuddusi Okkır bakımından içeride yaşananları tam olarak bilmemekle birlikte, idarenin üzerine düşeni gereği gibi yerine getirmediği yönünde kamuoyunda haklı görülebilinecek bir inanç oluşmuştur. Tekrar vurgulamakta fayda var, bu süreçte neler gereği gibi yapılmıştır ya da yapılmamıştır, bilemiyoruz. O nedenle de peşinen birilerini suçlamıyoruz. Ancak nedeni ne olursa olsun, modern devlete yakışan uygulama bu olmamalıydı. Kanımızca bu ve benzeri durumlarda, tutuklama önlemine başvururken yargıçlarımızın daha özenli davranması, şüpheli, sanık ve müdafiilerince sağlık sorunlarına dikkat çekildiğinde ise, ilave duyarlı olunması gerekmektedir. Görülüyor ki, bu acı olaylardan çıkartacağımız onlarca ders var. Fakat etik açıdan kendimizi sorgulamamız gereken başka bir nokta da, bu şekilde hayatını kaybeden başkaları için gösterdiğimiz ya da göstermediğimiz tepkilerimizdir. Hatırlarsanız bir banka davasında sanık olan ve tutuklanan yurttaşımız da kanser hastalığı nedeniyle hayatını kaybetmişti. Kamuoyu aynı duyarlılığı sergilemiş miydi? Acaba davanın konusu nedeniyle mi aynı ilgi oluşmamıştı?. Biliyorum, karamsar bir önsöz oldu. Ama umutlar yok olmaz. Medeni bir toplum olma adına küçük tuğlalar koymaya devam edelim. Bu sayımızda genç akademisyen arkadaşlarımızın yazılarına da yer veriyoruz. Umarım bu yöndeki çalışmalar daha da artar. Sevgi ve saygı ile… Bülten, bu sayısında hukuk disiplininin katkıları bakımından daha dolu bir içerikle karşınıza çıkmış bulunuyor. Bu katkıları teşvik ettiği için Editörümüz Sayın Prof. Dr. Fatih Selami Mahmutoğlu’na teşekkür borçluyuz. Hukuk, kültürün, kurallar ağı aracılığıyla oluşturduğu bir düzen. Her kültürün, toplumsal, ekonomik, siyasal vb. bir alt yapısı olduğu gibi, inançlar, değerler, ilkeler, dünya görüşlerinden oluşan bir anlam yapısı da vardır. Yine her kültür düzeninin, bir yaşama alanından beslendiği de bir gerçektir. Hukuk düzeni ile yaşam arasında uzaklıklar oluşursa, hukuk yaşama yakışmaz, yaşamla örtüşmez hale gelir. Bu nedenle hukukun, yaşamla zenginleşip değişmek üzere yaşamla dinamik bir ilişkide olması istenir. Tıp Etiği ve Tıp Hukuku Derneği, yayınlamakta olduğu Bülteni ile, ilk sayısı Ekim 2008’de yayınlanacak Yıllığı ile, düzenlemekte olduğu çeşitli bilimsel etkinliklerle hukuk disiplinini tıp alanında yaşananların içine çekme, bu disiplin mensupları ile yaşananları birlikte değerlendirme arayışını sürdürüyor. Tıp Etiği ve Tıp Hukuku Derneği dört yıl önce, etik ve hukuk disiplinlerinin tıp alanındaki işleyişi birlikte eleştirmeleri, bu eleştiri platformundan daha insancıl özlü yasaların yapımına katkı sağlamaları iddiası ile yola çıkmıştı. Bu iddiayı karşılayacak yönde adımlar atabilmekten mutluluk duyuyoruz. Hukuk, insanca yaşam içindir. Bu gerçekler bize, yasa, yönetmelik vb.lerinin, gücü elinde bulunduranların lehine yorumlanmaması gerektiğini hatırlatmalıdır. Bu tehlikeye işaret eden ”Hukuk erezyonu, en şiddetli depremdir!” sözü, kuşkusuz çok haklı bir vurgudur. Tıp uygulamalarının hiçbir zaman insancıllıktan uzaklaşmaması için, ülkemizde de tıp etiği ve tıp hukuku işbirliğini güçlendireceğiz. Bültenimizin bu sayısında ilginizi çekecek yazılar bulacağınızı ümit ediyoruz. Doç. Dr. Fatih Selami Mahmutoğlu İstanbul Üniversitesi Hukuk Fakültesi Ceza ve Ceza Usulü Hukuku AD -3- Saygıyla. Doç. Dr. Arın Namal İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Deontoloji ve Tıp Tarihi AD 21.YÜZYILIN EN ÖNEMLİ ETİK KONUSU: GENETİK DANIŞMANLIK VE ETİK Prof. Dr. Ayşegül DEMİRHAN ERDEMİR Tıp Etiği ve Tıp Hukuku Derneği Başkanı Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Deontoloji Anabilim Dalı Başkanı [email protected] Tıbbın gelişmesi, sosyo ekonomik faktörlerin iyileşmesi, gelişmiş ülkelerde enfeksiyon hastalıkları ve yetersiz beslenme nedeniyle ortaya çıkacak bazı hastalıkları minimuma indirdi. Buna bağlı olarak da kalıtsal nedenli hastalıklar ön plana çıkarak tıpta özel bir anlam kazandılar. Böylece genetik danışmanlık ortaya çıktı ve bazı etik problemler belirdi. Genetik danışmanlık kuruluşlarına başvuran ailelerin sayısında son yıllarda bir artış gözlenmektedir. Genel olarak genetik danışmanlık, kalıtsal hastalık riski olan hastaya veya akrabalarına, hastalığın sonuçları, seyri konusundaki olasılıkları, hastalığın kuşaklar arası aktarımı ve buna benzer korunma yolları hakkında danışmanlık verilmesidir. Tanı unsuru olmaksızın hiçbir önerinin güvenilir bir temeli olamaz. Şu durumlarda genetik danışmanlık söz konusudur: 1) Eşlerden biri ya da her ikisi birden kökeninde genetik nedenler olabileceği tahmin edilen bir hastalıktan muzdariplerse, 2) Eşlerden birinin veya her ikisinin akrabalarında kalıtsal olması muhtemel olan bir hastalık baş göstermiş ise, 3) Bir ya da her iki partner kalıtsal bir genetik defektin taşıyıcısı olarak belirlenmiş iseler, 4) Eşlerin birbirleriyle kan yakını akraba olmaları durumunda (Örneğin kuzen evliliği gibi), 5) Hamilelik öncesi veya hamilelik esnasında ışın veya mutajen ya da teratojen ilaçlar alınmışsa, 6) Alkol ve uyuşturucu gibi maddeler alınması yoluyla veya hamilelik sırasında oluşmuş bir virüs enfeksiyonu nedeniyle bebeğin oluşumunda bozukluk olabilmesi söz konusuysa, 7) İleri yaşta anne olmanın riskleri konusunda bilgi edinmek isteyen herkes, 8) Ailelerinde bir veya birkaç tane bozukluk taşıyan çocuklar bulunan sağlıklı çiftler, 9) Jinekolojik, endokrinolojik veya immunolojik sebeplere dayanmayan habitüel abortuslarda . Yukarıda anlatılanlar doğrultusunda bu alanda atılması gereken adımlardan biri, hamilelik öncesi danışma hizmetleri olmalıdır. Danışmanlık veren hekim, tıbbın diğer alanlarında da olduğu gibi yalnızca hastasına ya da danışmanlık arayana karşı bir sorumluluk duyar. Toplumun arzusu burada rol oynamaz. Danışmanlığın ağırlık noktasını, kalıtsal hastalıkla doğabilecek bir çocuk veya danışanın ya da doğacak çocuklarının genetik hastalık sahibi olma riskleri gibi kişisel problemler oluşturur. Literatür incelemeleri, genetik danışmanlığın eugenik düşüncelerden geliştiğini göstermektedir. Önceleri pek çok sayıda bilim adamı eugenik konusundaki fikirlere sıcak bakmışlardı. Sonraları ise objektif bilim adamları Nazi Almanya’sında ırkı saflaştırma (eugenik)’ya yönelen bu gibi önlemlerden geri durmuşlardır. Bir toplumda hastalık oluşturan unsurların sıklığını yalnızca genetik danışmanlıkla azaltmak ve bu vasıtayla toplumun gen havuzunu düzeltmek fikri değişik nedenlerle gerçekleştirilemez ve ırkı saflaştırma amacına da ulaşılamaz. Özgürlükçü demokratik bir toplumda risk taşıyan bütün şahısların genetik danışmanlık alması beklenilemez. Bunun dışında pek çok çalışma göstermektedir ki danışmanlık isteyenler sunulan bilgiyi değil, algıladıkları bilgiyi kullanmakta ve algılanan bilgi, karar verdirici olmaktadır. Sonradan yapılan araştırmalar ,genetik danışmanlığın danışanlar üzerinde değişik etkiler yaptığını göstermektedir. Genetik danışmanlık gereksiz yere hasta bir çocuk dünyaya getirme korkusu taşıyan bir kişinin korkusunu yenmeyi sağladığı gibi, aynı şekilde sakat çocuk dünyaya getirebilirim düşüncesiyle gebeliği sonlandırmak isteyen bir annenin fikrini değiştirmesine yardımcı olup hamileliğin devamını sağlamayı da başarmaktadır. Buna göre genetik danışmanlık; ilk olarak danışan kişi ve ailesi üzerinde etki göstermektedir. Başarısı ise danışanın, danışmanlıktan sonra kendisi ve ailesi için kendi değer sistemlerine göre taşıyabileceği bir karar vermesinde yatar. Bir ailede genetik bir hastalığın ortaya çıkması, sıklıkla, kızgınlık, şaşkınlık, korku ve suçluluk duyguları oluşturmaktadır. Eşler karşılıklı birbirlerini suçlayabilirler. Genetik bir hastalığın utanılacak bir şey olduğu duygusu oldukça yaygındır. Danışmanlık veren uzman böyle bir durumu hesaplayabilmeli ve psikolojik yardımda bulunmalı veya eğer kendisi böyle bir hizmet sunamayacak ise bu konuda uzmanlaşmış kişilerden yardım istemelidir.Ortaya çıkan problemler genellikle bir oturumda sonuna kadar tartışılamamaktadır ve çoğunlukla ikinci bir randevu yapılmasını gerektirmektedir. Bu nedenle eğer spesifik bir durumun açıklanması söz konusu ise danışan kişinin kişiliğini, eğitim durumunu ve özel gereksinimlerini göz önünde bulundurmak, mutlak bir gerekliliktir. Doğaldır ki prenatal tanı ve buna bağlı olarak gebeliğin sonlandırılması işine karar vermek ebeveyne bırakılır. Fakat danışman hekim bu konudaki kendi sorumluluğundan kaçınmamalıdır. Burada hekimin görevi böyle bir olayda hamile kişi ve onun ailesiyle birlikte bir çözüm bulmaktır. Danışan kişinin kişisel durumu, onun dünya görüşü, inanç ve duyguları burada dikkate alınmalıdır. Diğer bir problem de, günümüzde bazı hastalıklar yaşamın her hangi bir aşamasında ortaya çıkabilir ve tahmini olarak tanı konulabilir. Bu hastalıkların tedavi olanaklarının henüz bilinmiyor olması ve bu gerçeğin danışan kişilerde bazı tartışmalara yol açması sorun olabilir. Genetik danışmanlığa gereksinimi olan insanların, bu hizmetten haberdar olmalarını ve bundan yararlanmalarını teşvik etmek gerekir. Bu konuda özellikle hekimlere görev düşmektedir. Her hekimin genetik danışmanlık yoluyla hastasına ne zaman ve nasıl yardım edebileceğini bilmesi etik bir zorunluluktur. KAYNAK 1. Genç Z, Demirhan Erdemir A: Genetik Sorunlar ve Tıbbi Etik. Nobel Tıp Kitabevleri. İstanbul 1997. -4- HEKİM HASTASINDAN UZAKLAŞIRKEN Dr. Hakan Ertin MD, PhD [email protected] Levinas, “Hekim hastayı anlayamaz, eğitimi buna uygun değildir” demişti. Bunun doğru olmadığını hekimler göstermeli! Son yıllarda hekim hasta ilişkisinde geçerli olduğunu düşündüğümüz kural ve kavramlar hızla değişime uğruyor. Özellikle tıp alanı içine hızla giren yeni teknolojiler bu değişimin esas itici gücünü oluşturuyor. Zira, artık klasik tıp olarak adlandırabileceğimiz alan için belirlenen ölçütler, teknolojinin bu kadar yoğun kullanılmadığı geçen yüzyılda tartışılıp yerleşmiş kurallardır. Teknolojinin tıbbı çok farklı bir noktaya taşıdığı aşikârdır. Bu değişimde en göze çarpan ve üzerinde önemle durulması gereken noktalardan biri de, bu teknolojinin “sistemle” kesiştiği nokta olan tıbbın ticarileşmesi -tıp ekonomisinin ortaya çıkışı da denilebilir- ve bu bağlamda hekimlerin hastalarıyla kurdukları ilişki biçiminde yaşanan dönüşümdür. Hekimler hastalarına, sekiz sene önce terk ettiğimiz geçen yüzyıla göre farklı bakıyorlar. Geçen sene dinlediğim bir radyo programında, sunucunun, karşısındaki plastik cerrahi uzmanı hekime soru sorarken ısrarla hastalarınız yerine “müşterileriniz” dediği ve hekimin de bunu düzeltme gereği hissetmediği dikkatimi çekmişti. Hasta kavramının, son yıllarda iyice belirgin hale gelen para-sağlık ilişkisi sonucu müşteri kavramına dönüştüğünü gösteren bundan iyi bir önek olamaz sanırım. Teknolojik yeniliklerin hekim-hasta ilişkilerini nasıl etkilediği ve değişime zorladığını anlamak için birtakım uygulamalar üzerinden bazı örnekler vermek yerinde olacak. Sağlık alanında teknoloji genellikle radyolojik görüntüleme sistemleri alanında yoğunlaştı. Bununla birlikte tüm hayatımızı etkileyen internet de tıp ve sağlık alanında önemli bir yere sahip. İnternet iletişimi yoluyla görüntü transferi sonucu, birtakım muayene ve tedavilerin uzaktan yapılmaya başlandığını biliyoruz. Örneğin Norveç’te iyice kuzeyde kalan birtakım yerleşim alanlarında, merkezde yer alan hekimlerin bu yolla dermatolojik muayeneler ve tedaviler yaptığı bir uygulama mevcuttur. Yine, teknik ekipmanların uzaktan kullanılması suretiyle ameliyatlar yapılıyor. Amerika’dan yönetilebilen cihazlar veya kameralar yoluyla uzaktaki bir doktorun verdiği komutların hekimler tarafından uygulanmasıyla, birtakım tıbbi müdahaleler gerçekleştiriliyor. Yani şunu diyebiliriz ki, hekim hasta ilişkisi eskisi gibi yüzyüze olmaktan çıkma eğilimindedir. İnternete dayalı tıbba ait diğer ilginç bir uygulama örneği ise Hindistan’da görülüyor. Saat farkının avantaja çevrildiği bu uygulamada ABD’de gündüz çekilen X-R filmler ya da tomografik görüntüler Hindistan’a gönderiliyor, ABD geceyi yaşarken Hindistan’ın gündüzü yaşaması sebebiyle oradaki hekimlerce bu görüntüler değerlendiriliyor ve sonuç raporları ertesi sabah ABD’ye iletiliyor. Bu noktada iki konu tartışılabilir: Hintli hekimler belki de ABD’de çalışmak isteseler onlara orada hekimlik yapma hakkı verilmeyecek iken bu yolla pratik olarak ABD’de hekimlik yapıyor gibiler. İkinci olarak da işlemin sonuçları bakımından bir sorun var gibi duruyor. Ceza ve tazminat hukuku bakımından yapılacak yanlış bir işlemin gerekleri nasıl yerine getirilecek? Bu örnekten anlaşılabileceği gibi teknolojide sınırların olmayışı, hem tıbbi değer yargılarını hem de hukuk alanını zorluyor. İnsan sıcaklığından yoksun Teknolojik tıbbın hekimi mesleğinden ve aldığı eğitimden uzaklaştırıp yabancılaştırdığı bir vakıadır. Makinelerin duvarlara yer bırakmadığı uzay merkezi görünümlü hastane odalarında, bu aletlerin içine sokulan ve kendini insan sıcaklığı yerine soğuk demirlerin içinde yalnız başına bulan ve makinenin çekeceği resimlerden çıkıverecek kötü bir sürpriz veya haberi büyük endişeyle bekleyen hasta, hekim veya hemşireden oldukça uzaktadır. İnsan şefkati, yerini makine donukluğuna bıraktı. Makine duygusuzdur ve gördüğünü anında söyleyiverir. İşin aslı zaten ABD gibi ülkelerde hekimler, hastalarına gördüklerini hemen söylüyorlar, galiba insanlar da demir soğukluğuna dönüyorlar. Tazminat korkusu, hastayı bilgilendirip onayını alma anlayışı -aydınlatılmış onam-, kişi kendi bedeni hakkında kendi karar verir şeklindeki genel kabul, belki de kaçınılmaz olarak bunu doğuruyor olabilir. Sanırım teknoloji daha uzun yaşam olanaklarını bize sunarken sevgi ve şefkat gibi kavramları henüz bilemiyor. Ona bunu öğretecek olan da insandır. Ama öncelikle insanın -burada hekimlerin- bunun gerekli olduğuna inanması gerekiyor. Yoksa 21. yy filozoflarından Emanuelle Levinas’ı haklı çıkarmak zorunda kalırız. Levinas, “Hekim hastayı anlayamaz, eğitimi buna uygun değildir” demişti. Bunun doğru olmadığını hekimler göstermelidir. Aslında bu yazıyı yazan da bir hekimdir ve hastaları anlayarak teknolojik tıbbı yorumlamaya çalıştı. Tıp eğitiminin içinde yer alan tıp etiği hekimi, sevecen, ilgili ve sevgi dolu olması için eğitiyor. Bu satırların yazarının da bu türden kaygıları öğreten bir eğitimden geçmiş olması dahi Levinas’ı haksız çıkarıyor. 1995 yılında kaybettiğimiz 20. yüzyılın önemli filozoflarından olan Levinas da, hekimlerin hastalara insani kaygılarla yaklaştığını görüp hastaları anladığına ikna olabilseydi, haksız çıkmaktan elbette mutlu olacaktı. (29 Temmuz 2008 tarihli Radikal Gazetesinde yayınlanmıştır.) TIP ETİĞİ VE TIP HUKUKU DERNEĞİ www.teth.org.tr -5- TIP ETİĞİ YÜKSEK LİSANS VE DOKTORA EĞİTİMİ İÇİN BİR ÖNERİ Dr. Murat Civaner Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Deontoloji AD [email protected] Tıp etiği eğitimi ülkemizde yüksek lisans ve doktora biçimlerinde verilmektedir. Tıp fakültelerinin Tıp Tarihi ve Deontoloji anabilim dallarınca verilen eğitim, alanımızın Tıpta Uzmanlık Tüzüğü’nden çıkarılması sonucunda tıp etiği alanında verilen tek eğitim türü olma özelliği kazanmıştır. Felsefe bölümleri Etik alanında yüksek lisans ve doktora eğitimi vermektedir; ancak bildiğim kadarıyla tıp etiğine özel bir eğitim bulunmamaktadır. Tıp etiği alanında yürütülen yüksek lisans ve doktora eğitimlerinin (kısaca eğitim olarak anılacaktır) genel olarak belli bir standartta / birbirleriyle uyumlu içeriklerde yürütüldüğünü ileri sürmek kolay değildir. Elbette, tıp etiği bir bilim dalı olmadığı için her yerde verilen eğitimin aynı olması, eğitilenlerin örneğin kolonoskopi girişiminin her cerrahi uzmanlık öğrencisince bilinmesi ve belli/kesin kurallara dikkat ederek uygulanmasına benzer biçimde belli/aynı etik yaklaşımları öğrenmesi ve çözümlemede kullannması beklenemez; eğiticilerin benimsedikleri etik yaklaşımlar eğitimin içeriğinin belirlenmesinde önemli derecede etkili olur. Bununla birlikte, eğitimin belli bir çekirdek müfredata sahip olması ve bu çekirdeğin ulusal çapta tüm eğitimlerin içinde bulunması gerekir. Bunu, bir tıp etiği uzmanının bilmesi gereken minimum bilgi ve sahip olması gereken minimum beceri olarak düşünebiliriz. Örneğin tıp etiği alanında doktora eğitimi alan bir kişi, temel etik yaklaşımları biliyor, çözümlemede kullanabiliyor ve tıp mesleklerinin temel değerlerini koruyarak haklı çıkarılabilen çözümler üretebiliyor olmalıdır. 01-02 Kasım 2004 tarihlerinde Adana’da yapılan ve ana teması “Tıp Fakültelerinde Etik Eğitimi” olan V. Tıp Etiği Sempozyumu’nun sonuç bildirgesinde de benzer bir vurgu yapılmaktadır: “Tıp etiği alanında yüksek lisans ve doktora programı bulunan birimlerin ders programında yer alması zorunlu dersler olarak felsefe, uygulamalı felsefe ve etik konuları, bilim felsefesi, araştırma metodolojisi, araştırma etiği, biyoetik, tıp etiği ve klinik etik genel ve özel konuları ile sağlık hukuku, tıbbi deontoloji önerilmektedir.” Önerilen konu başlıklarının geniş olduğu, bir çekirdek oluşturmaktan çok tüm konuları kapsayıcı özelliği olduğu ileri sürülebilir. Ancak bir sonuç bildirgesinin sınırlı çerçevesi içinde ifade edilen bu başlıkların, hem sempozyum boyunca tartışılarak tüm ülkeden katılan akademisyenlerce oluşturulduğu, hem de ayrıntılı bir eğitim programı oluşturma çalışmasının ilk basamağını oluşturduğu gözden kaçırılmamalıdır. Bu kısa yazının amacı ise, sözü edilen ilk basamağın sonrasında yürütülecek çalışmalara katkı sağlaması amacıyla, tıp etiği yüksek lisans ve doktora eğitim programlarında yer alması önerilen çekirdek içeriğe ilişkin bir öneri getirmektir. Yukarıdaki alıntıda sözü edilen başlıklardan “araştırma metodolojisi”, non-normatif çalışmalar yürütmek için gerekli bilgi ve becerilerin edinilmesi amacı ile gündeme getirilmiştir. Ahlak felsefesi ile uğraşırken kullanılacak argümanların bilgisel öncülleri olması gerekebilir; diğer deyişle “iyi”nin tarifini gerçeğe ilişkin bir bilgiyi temel alarak ve elbette belli bir değeri dile getirerek yapmak gerekebilir. Bu bilgiyi üretmek için bilimsel araştırma yapmak, dolayısıyla da bilimsel araştırmaların yöntemi hakkında bilgi sahibi olmak gerekir; bu anlamda “araştırma metodolojisi” başlığı eğitim için uygun bir başlıktır. Ancak bu eğitim alanı anlamak açısından yeterli donanımı sunmaz. Bilimsel bilgi üretebilme becerisinin kazanılmasının yanı sıra, tıp etiği uzman adayları, hekimler de dahil olmak üzere, öncelikle ülkemiz sağlık sistemi hakkında bilgi sahibi olmalıdır. “Sağlık sistemine oryantasyon” gibi bir başlıkla sunulabilecek eğitim, öğrencilerin sağlık hizmetlerinin örgütlenmesi, finansmanı ve sunumu hakkında temel bilgilere sahip olmasını amaçlamalıdır. Sosyal Güvenlik Kurumu’nun uyguladığı geri ödeme sistemi, MEDULA sistemi, yeşilkart, döner sermaye, performansa dayalı ödeme, sağlık çalışanlarının istihdam biçimleri, genel sağlık sigortası, Sağlık Bakanlığı’nın aile hekimliği modeli, esnek çalışma, özel hasta muayenesi, tam gün uygulaması, bütçe uygulama talimatı gibi tıbbi uygulamaların biçim ve içeriğini önemli ölçüde belirleyen politikaları öğrenmek tıp etiği uzmanının daha sağlam argümanlar kurmasına yardımcı olacaktır. Eğitimin ikinci kısmı ise kurum ziyaretlerinden oluşmalıdır. Sağlık hizmetlerinin sunulduğu birinci, ikinci ve üçüncü basamak kurumları belli sürelerle ziyaret edilmeli, hatta katılımcı gözlem yapılabilmesi için öğrencilerin en az 1 hafta bir kurumda kalarak hizmet alımı ve sunumunu gözlemlemesi sağlanmalıdır. Ziyaretler sonrasında öğrencilerin gündeme getireceği etik sorunları birlikte tartışmak, hem alana değen tartışmaları artıracak, hem de çalışmalarımızı hangi alanlara yöneltmemiz gerektiği konusunda bizlere yol gösterecektir. Ayrıca bu uygulama, kliniklerle olan bağımızı ve ilişkilerimizi güçlendirecek, alandaki sorunlara müdahil olma şansımızı artıracaktır. TIP ETİĞİ VE TIP HUKUKU DERNEĞİ www.teth.org.tr -6- ÖLÜM KADAR UZAK AMA BİR ADIM DAHA YAKIN Cansu SAYIN İstanbul Üniversitesi Hukuk Fakültesi Öğrencisi [email protected] Gün gelir sağlığınızın eskisi gibi olmadığını, bir şeylerin yolunda gitmediğini anlar ve doktorun yolunu tutarsınız... Doktor tahliller yapar, siz merakla beklersiniz kafanızın içinde keskin bir “Neyim var acaba?” sorusuyla... Sonuç gelmiştir: Siz ALS hastalığına yakalanmışsınızdır... Artık size ancak ve ancak adım adım hastalığın gelişimi, sizi nasıl esir alacağı anlatılabilir zira bu hastalığın tedavisi mümkün değildir. Kaçınılmaz son ölümdür... Peki şimdi ne olacak?? Yaşamak mı, ölümün nefesi arkanda ve ızdıraplarla? Ölmek mi, acılarla boğuşmadan? Tüm dileklerimiz “-En başta sağlık, ...” diye başlar.. Peki hiç düşündünüz mü nedenini? Sağlık olmadığı zaman geriye kalan dileklerin ruhlarının yok olacağından ve sadece birer harf yığını olarak kalacaklarından olabilir mi acaba? Ya da artık isteklerin imkansızlaşmasından sonra bize yabancılaşmaları mı? Ölümcül bir hastalığa yakalandığınızı öğrendiğiniz anda siz artık o eski insan değilsinizdir. Hayatın bütün kapıları kapanır yüzünüze bir bir...Tek bir kapı kalmıştır artık ve o da ölümdür ve karşınızda iki yol belirir: biri kısa, acısız, diğerine oranla nispeten kolay ve kaçınılmaz olan sonun yakın biçimi; ötekisi acılı, katlanılması güç, umutsuz, bekleyişle dolu ve bilinen son... Siz hangisini seçerdiniz?? Kısa yolun adı -tahmin ettiğiniz gibi- Ötanazi. Tıp, din, hukuk, ve hatta sistemleri de içine alan ve halen bir uzlaşmaya varılamayan konu. Grekçe’den gelen Eutanasia, İyi Ölüm anlamına geliyor (Eu: İyi, güzel; Thanatosis: Ölüm). Tıp, din ve hukuk kendilerince tanımlamışlar. Tıbbi tanımlama; hastaların tolere edilemeyen ızdıraplarını sonlandırmak amacıyla öldürücü bir zehrin hastaya zerkedilmesidir. Hukuki olarak ise tedavisi hiçbir şekilde mümkün olmayan, insanda acıma duygusu uyandıran bir hastalıkla yaşamak zorunda olan hastanın talebiyle -ya da yakınlarının- icrai ya da ihmali bir davranışla, tıbbi yoldan hastanın hayatına son verilmesidir. Ötanazinin aktif ve pasif olmak üzere iki ayrımı bulunuyor. Aktif ötanazide; doktor hastanın damarına ölümcül dozda uyuşturucu zerkediyor, hasta 30 saniye içinde uykuya dalıyor ve 5 dakika sonra da yaşama veda ediyor. Pasif ötanazide ise hastaya yaşaması için gerekli olan müdaheleler yapılmıyor ve hasta ölüme terkediliyor. Ötanazi kararı aslen temyiz kudretine sahip ve bilinci açık olan hasta tarafından verilirken kimi zaman (hastanın bilinci kapalı, vs..) ise bu kararı vermek hastanın yakınlarına düşüyor. Aktif ötanazinin gerçekleştirilebilmesi için hukuken mahkeme kararına ihtiyaç duyuluyor (Kazai ötanazi). Kazai ötanaziye örnek olarak Amerika gösterilebilir. Bazı ülkelerde ise intihara yardım hukuken yasaklanmıyor ve ötanazinin gerçekleşmesi için sadece hekim kararı yeterli görülüyor (medikal ötanazi). Hollanda ve Belçika da aktif ötanaziye yasal olarak izin veriliyor (Yasal ötanazi). Aktif ötanazi çoğu ülkede yasak olduğu için pasif ötanazinin oranı daha fazla. Pasif ötanazi yetersiz sağlık şartları yüzünden oran olarak %20, yoğun bakım ve kanser üniteleri de dahil edilirse % 60 ları buluyor. Pasif ötanaziye örnek olarak 56 yaşındaki Muzaffer K. verilebilir. 2005 yılında akciğer kanserine yaka- lanmış. İlaçlarını kullanıyor fakat ameliyat olması gerekmekte, yoksa 3 ay içinde ölecektir. Yıllarca ödediği SSK primlerine güvenerek SSK’ya ameliyat tarihi almaya gidiyor ve ameliyat tarihi 1 yıl sonraya veriliyor. Doktorların ameliyat olmadığı takdirde 3 ay ömür biçtikleri hastanın 1 yıl sonraki ameliyatı olması hangi imkanların dahilindedir?? Hukuki açıdan ötanazi konusunda çeşitli tartışmalar var. Bunlardan ilki hastanın yaşam hakkı çevresinde gelişmiştir. Hukuken yaşam hakkı kişiye sıkı sıkıya bağlı bir haktır ve bu hak bir başkasına devredilemeyeceği gibi hak sahibi yaşam hakkından feragat de edemez. Hasta bilincini kaybetmiş olsa da yakınları hastanın yaşam hakkı üzerinde tasarrufta bulunma yetkisine sahip değillerdir. Hasta bilinci açıkken eğer kötüleşirse, ölüm kaçınılmaz bir hal alırsa ve bu esnada bilinci kapalı olursa kendisine ötanazi uygulanması yönünde bir vekaletname verse dahi bu vekaletname yaşam hakkının yukarıda değindiğim özelliklerinden dolayı yokluk sebebiyle geçersiz olacaktır. Hukuk alanındaki bir diğer tartışma ise ötanazinin kasten adam öldürme olduğu konusundadır; çünkü her ne kadar hasta izin vermiş olsa da yaşam hakkının kişiye sıkı sıkıya bağlı olması, başkasına devrinin olanaksızlığı ve bu haktan feragatin söz konusu olmağından dolayı irade bu yönde olsa bile hakkın icrası mümkün değildir. Bu sebeple ötanaziyi yapan kişi hastanın iradesi ile eylemini gerçekleştirmiş olsa dahi sonuç olarak hukuka aykırı davranmış olarak kabul ediliyor. Kimi hukukçular ise aktif ötanazinin suç sayılması gerektiğini kabul etmekte fakat kasten adam öldürme suçuna dahil edilmemesi gerektiği görüşündedirler; çünkü ötanaziyi yapan kişinin vicdanı sebeplerle bu eylemi gerçekleştirdiği düşünülmektedir. Karşıt bir görüşe göre ise ötanazi belirli sebepler dahilinde suç sayılmamalıdır; çünkü iyileşemez ve ızdırabı dindirilemez hastalar vardır. Bu hastalar tıp bilimi olmasaydı zaten öleceğine göre, hastanın tedavi edilmemesi ya da verilen tedavinin kesilmesinin suç sayılmaması gerektiğini savunuyor; fakat bu görüşe karşı çıkanlar bu sebeplerin genişletilerek suistimal edilebileceğini düşünmekteler. Ötanazinin tartışıldığı bir diğer taban tıp etiğidir. Ötanazinin pratik yaşamdaki uygulayıcıları doktorlar olduğuna göre ötanazinin meslek etiğine uygunluğu konusunda diğer alanlarda olduğu gibi tartışmalar bulunuyor. Tıp etiği Hipokratik Hekim Andı’nı benimsemiştir. Hipokratın ilke düzeyindeki değerlerinden bazıları; yararlılık, zarar vermeme ve özerklik’tir. Ötanaziyi savunanlar daha çok özerklik ilkesini öne sürüyorlar; çünkü özerklik hastanın tedavinin uygulanmamasını veya kesilmesini istemesidir. İlk bakışta özerklik ilkesi pasif ötanazi gibi duruyor olsada yararlılık ve zarar vermeme ilkeleri özerklik ilkesinin önüne geçmesiyle çelişki sona eriyor. Yine Hipokratik Hekim Andı’na göre hekimler hastalarına yararlı olacak tedaviyi seçmeliler ve onlara zarar vermemeliler bu yüzden ötanazi yapmaları kesinlikle yasaklanıyor. Fakat zamanla hastalarda uygulanan tedaviyi kesme ya da tedaviden -7- kaçınma gibi haklara sahiptir. Yani hasta dolaylı yönden pasif ötanazi hakkını kullanabilmektedir. Tıp kesinlikle hastalarını iyileştirme, onlara yararlı olma gibi yüce amaçları ilke edinse de tıbbın da çaresiz kaldığı, ölümün kaçınılmaz olduğu durumlar söz konusu olmaya devam ediyor. Bence bir hastaya tedaviyi kesme ya da tedavi olmama hakkı tanınmışsa aktif ötanazi hakkının da verilmesi gerekmektedir; çünkü bazı ölümcül hastalıkların son dönemlerinde yüksek dozdaki ağrı kesiciler uyuşturucular bile hastanın ızdırabını dindirmede yetersiz kalıyor. Böyle durumlarda tedaviyi kesme hakkı yani pasif ötanazi yolu tanınan hastaya aktif ötanazi hakkının tanınmaması işkence sayılmaktadır. Bir başka açıdan bakıldığında ise ötanazinin yasallaşması ile tıptaki ilerlemenin yavaşlayacağı, doktorların güvenilirliğini, doktorluğun hayat kurtaran, saygıdeğer meslek olma gibi niteliklerini kaybedeceği düşünülüyor. Ötanazi karşıtlarının bir başka görüşü de yanlış teşhis koyma ihtimalinin bulunması; çünkü aktif ötanazi yapıldıktan sonra yapılan hatanın telafi edilmesi mümkün olmamakla beraber bu hata doktoru derin bir vicdan azabına sürükleyecektir. Gelelim dinlerin ötanaziyi değerlendiriş tarzlarına... Hristiyanlık, İslamiyet ve diğer tek tanrılı dinler ötenaziye kasten adam öldürme gözüyle ya da intihar gözüyle bakar ve karşı çıkar... Hristiyanlıkta Tanrı insanı yaratmıştır ve insanın sahibidir. Tanrı insana hayat verir ve ancak kendi uygun gördüğünde hayatını alır. Hiçbir insan bir diğerinin hayatını sonlandıramaz. Hayatta güzel anlar olduğu kadar acı anlarda vardır. Acılar insanı Hz. İsa’ya yaklaştırır. Görüldüğü gibi aktif ötanazi tamamiyle Tanrı’nın iradesine karşı çıkmak yani dinen günah olarak adledilmektedir; fakat pasif ötanaziye ise karşı çıkılmadığı anlaşılıyor. İslamiyette ise Allah yaradandır. İnsan ise onun kuludur. İnsan iradesi ile bazı kararlar verebilir; fakat doğma hakkına sahip olmadığı gibi ölüm hakkına da sahip değildir. Takdir yetkisi Yaradandadır. Eğer ki kendi hayatına ya da başkasınınkine son verirse günahkar olur ve yaptırım olarak cehenneme gider. Hristiyanlık dinine benzer olarak İslam dininde de hayatta verilen güzelliklere şükredildiği gibi acılara da katlanılması gerekmektedir. Toplamak gerekirse, İslamiyette Allah’ın verdiği canı Allah’tan başkası alamaz. Allah’ın iradesine karşı çıkanlar cehennem ile cezalandırılır. Ve bir gayrimüslim kişi son nefesini vermeden önce müslümanlığı seçebilir, bir günahkar son anda tövbekar olabilir. Bu yüzden kulların son ana kadar yaşamaları zorunludur. Açıkça olarak görülüyor ki aktif ötanazi yasaktır; fakat pasif ötanazi ise öbür dünyada ödenecek bedellerin bu dünyada ödenmesi şeklinde algılanmaktadır. Acılar çekerek ölmek ise Allah’ın insana sunduğu bir tür lütuftur. Musevilik ve diğer Tek Tanrılı Dinler ötanaziye karşıdırlar; Hristiyanlık ve İslamiyetteki sebeplerin benzerleri yüzünden... Doğu dinlerinden olan Şintoizm, Budizm ve Çin’deki Konfüçyus ahlakı ötanaziye ümitsiz hastalık durumunda istemli olarak yapıldığı takdirde karşı değildir. Tıbbın, hukukun ve dinin yanısıra coğrafik, demografik, sosyolojik etmenlerin de etkilediği devlet düzenlerinin de ötanaziye karşı değişik yaklaşımları bulunmaktadır. Öncelikle ötanaziyi yasal kabul eden Hollanda’dan başlayalım. Hollanda; topraklarının önemli bir kısmı deniz seviyesinin altında bulunan dar alanlı bir ülkedir. Ülke varlığının sürdürülmesi maksimum verim ve minimum yüke bağlıdır. Bu da demek oluyor ki en fazla faydayı sağlamak için her bir bireyin olabildiğince üretken ve sağlıklı olması şart. Bunu sağlamak içinde birçok sıradışı şeyi yasallaştırarak insanların yasadışı şeylere ulaşmak için harcayacakları enerjiyi ve zamanı üretime yönlendiriyorlar. Ve tabi ki bu tutumun devamında toplumun barışı ve huzuru sağlanıyor. Böylece kaynak tutucu potansiyeli arttırılıyor ya da en azından sabitleniyor; çünkü ancak bu şartlarda varlıklarını devam ettirebilirler. Hollanda’nın sosyolojik yapılanmasının bir benzeri de Japonya’da mevcuttur. Bushito öğretisine göre onurunu kaybeden veya öyle olduğunu düşünen Japonlar, özel bir törenle karınlarını tamiri imkansız şekilde deşerek intihar ediyorlar ve bu toplum tarafından onurlu bir davranış olarak nitelendiriliyor. Japonya’nın nüfusu oldukça fazla ve hayat alanı nüfusa oranla dar olduğundan artık topluma hizmet edemeyecek veya üretemeyecek hale düşen insanın yaşama hakkının ortadan kalktığı düşünülüyor. Değindiğim özelliklere sahip coğrafik ve demografik etmenlerin şekillendirdiği toplumsal yapı ötanaziyi yasaklamıyor; çünkü eğer bir insanı yaşama döndürmek mümkün değilse ve kişi de rıza gösteriyorsa o kişinin topluma kazandıracağı bir şeyin kalmadığı yolunda bir düşünce oluşmuştur. Doğu medeniyetine gelirsek, coğrafi, iktisadi demografik ve kültürel şartlar Batı medeniyetine göre oldukça geniş, tabiri caizse umursamaz ve rahattır. Batı’nın aksine Doğu medeniyeti bağlanma sistemini benimsiyor. Kaynak tutucu potansiyelimiz de Batı’ya oranla daha yüksektir çünkü nüfusumuz hızla artıyor. Bireysellikten çok toplumsal düzen öne çıkıyor. Toplumsal düzenin korunabilmesi için var olan Örf ve Adetlere uymak önemli bir şart ve bu sayede homojen bir toplum yaratılıyor. Toplumsal düzeni tehdit etmediği sürece toplum yaşlılarını, hastalarını, delilerini koruyor ve içinde barındırıyor. Dolayısı ile Türkiye şartlarına ve genel çerçeveden bakıldığında Doğu medeniyetlerine taban tabana zıt bir seçimdir ötanazi hakkı; çünkü toplumu bir arada tutan bağlanma sistemini yıkar. Oysa Batı kültüründe bireyci, rekabetçi ve faydacı bir tutuma bağlıdır toplumların bekası... Gelelim bu yazının yazarının nacizane görüşüne... Hepimiz ufacık bir hastalıkta tadımızı tuzumuzu giden sağlığımızın yanında yolcu ediyoruz. Düşünün ki bunun kat kat fazlası ızdıraplara katlanmak zorunda olan insanlar var. Ve daha da kötüsü iyileşmelerinin imkansızlığının sonucu olarak artık yaşama ümitleri de yok. Bu insanlar hemen ölmek istiyorlar. Bana göre insanın yaşam hakkı olduğu kadar ölüm hakkı da vardır. Kimi hastalıklar kişiye dindirilemez ızdıraplar çektirmektedir ve böyle durumlarda kişiyi hayatta tutmanın kişiye faydasının olmadığı kanısındayım, zira iyileşemeyeceği ve bu ızdıraplara dayanamayacağı açıktır. Ayrıca kişi kendi özgür iradesiyle bu işlemin yapılmasını istemektedir. Bilinci açık ve temyiz kudreti yerinde olan bir kişinin bu isteği yerine getirilmelidir. Aksi takdirde kişiye tanınan yaşam hakkı kişiye işkence edilmesi sonucunu doğurur. Oysa haklar kişilerin menfaatlerini koruma amaçlıdır. Eğer ki tıp, hastalarını iyileştirmek, ızdıraplarını dindirmek için, yani başka bir deyişle insanlığa faydası olsun diye varsa, yetersiz kaldığı yerde kişinin iradesine saygı duyulması gerekiyor. Hasta hakkı adı altında hastaya tedaviyi durdurma ya da tedavi olmama gibi bir seçim sunulurken aktif ötanazi yolunun tıkanması bana bencillik gibi geliyor, sanki kimse elini taşın altına koymak istemiyormuş gibi.. Kabul ediyorum ki duygularımı yoğun olarak katıyorum ama mantıken hastaya tedaviden kaçınma hakkı tanınarak dolaylı yoldan hastanın kendi haline terkedilerek ızdıraplarla ölmesine göz yumuluyor. Öte -8- yandan hastaya daha başka bir rahatlatıcı seçeneğin sunulmaması bana göre eksiklik yaratıyor. Eğer ki bir hastaya dolaylı yoldan ölme hakkı tanınabiliyorsa bunun direkt yolunun tıkanması sorumluluktan kaçınmak, başkasının acısına seyirci kalmak değil mi?? Tabii ki kişi tedavisi mümkün olmayan ölümcül bir hastalığa sahip, acı çekiyor ve ötanaziyi tercih etmiyorsa ötanazi yapılsın demiyorum; ama kişinin iradesi ötanazi yönündeyse karşı çıkmanın çok doğru olduğu kanısında da değilim. Kararsızlığım ise iki noktada.. Birincisi bu kararı veren hastanın son anda bu fikirden cayması ve geri dönüşün olmaması insanı korkutuyor. İkinci nokta, ötanazi yapan dok- torun ileride verdiği karardan ötürü pişman olması ya da acı çekiyor olması ise başka bir boyutu oluşturuyor; çünkü insanlar, bazen o an için doğru gelen fikirlerinin bir zaman sonra aslında doğru olmadığını farkedebiliyorlar. Son olarak belirtmek isterim ki, ötenazinin insan hayatıyla yakından ilgili oluşu bu konuda yapılan ve yapılacak olan tartışmaları, tartışan kişilerin ötenazi yandaşı veya karşıtı olmaları bir kenara, nihai karar için önemli kılıyor. Diliyorum ki tıp bütün ölümcül hastalıklara çare bulsun, ne hastalar ne de doktorlar böyle zor ve yüksek sorumluluk gerektiren bir kararla sınansınlar... YAŞLILIK OLGUSUNA TOPLUMSAL, KÜLTÜREL YAKLAŞIM Doç. Dr. Nüket Örnek Büken Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıp Etiği AD [email protected] “Yaşamın uzatılması ve yaşın getirdiği doğal erime ve çürüme ile yavaş yavaş gelen ölümün bir süre ertelenmesi, hiçbir hekimin, taşıdığı öneme değer biçimde ele almadığı bir konudur.” Francis Bacon (The Advancement of Learning) Biz hekimlerin; bilimsel ve tıbbi gelişmelerin, güncel bilgi ve uygulamalara adım adım ve önceden tahmin edilebilir değişikliklerin eklenmesiyle ilerleyeceğine inanma yönünde doğal bir eğilimimiz vardır. Bu, bilim ve tıp alanında günden güne kaydedilen ilerlemelerin büyük bölümü için uygun bir tanımdır da. Ancak tıp tarihçileri çok iyi bilirler ki tıp tarihi, kabul görmüş paradigmalarda ve bunlardan kaynaklanan klinik uygulamada, önceden tahmin edilemeyen yenilikçi değişmelerin, ilerlemelerin gerçekleşebileceğinin örnekleriyle doludur. Bu değişimlerin en kayda değer olanı kuşkusuz “mikrop teorisinin” oluşturulması olmuştur. Genetik için de aynı durum söz konusu olabilir; ancak buna ilişkin klinik yararlar henüz büyük ölçüde kuramsaldır. Ancak kanser, yaşlanma ve yaşla ilgili hastalıklar konusunda ileri düzeyde gelişmeler son hızla devam etmektedir. Kim bilir Bacon bugün yaşasaydı bu konudaki ilerlemeler ve çalışmalar karşısında oldukça şaşırır, kim bilir belki de yaşlanmaya ve yaşlılık hastalıklarına karşı başlayan bu mücadelenin nedenlerini sorgulamaya başlardı. Çünkü yaşlanma, Bacon’un “erime, çürüme” sözleriyle dile getirdiği ve Batı toplumlarında da algılandığı şekliyle bir “hastalık”, kurtulunması gereken bir “illet” değildir; normal, dinamik bir süreçtir. Yaşlanma kaçınılmaz ve geri döndürülmez bir süreçken, çoğu örnekte yaşlanmaya eşlik eden kronik özürlülükler önlenebilir ya da geciktirilebilir. Bu, yalnızca tıbbi müdahalelerle değil, daha etkili biçimde olmak üzere toplumsal, ekonomik ve çevresel müdahalelerle sağlanabilir. Yaşlı nüfusun genç nüfusa oranla daha hızlı artması olarak tanımlanan yaşlanan bir toplum, bireylerin genç ve yaşlı olarak iki genel kategoriye ayrılabileceğini öngörmektedir. Çağdaş Batı toplumu; gençlik, adölesan, orta yaş ve yaşlılığı yaşamın kendine has sorunları olan ayrı safhaları olarak görmekle birlikte, bu bakış açısı genelleştirilemez. Gerçekte, yaşamın akışına ilişkin şimdiki görüşler görece yeni fenomenlerdir. Thomas Cole, yaşam safhaları metaforunun izini, günümüzün yaşam safhası metaforunun ilk olarak ortaya çıktığı 16. ve 17. yüzyıllardaki kuzey Avrupa şehirlerine dek sürmüştür. Yazara göre, yaşamı, sıraya konulmuş evreler serisi olarak resmetmek, yaşamın safhalarının evrenin düzeni ile uyumlu olduğunu ifade eder ve her bireye “kendi yaşam deneyiminin dışına çıkmak ve onu bir bütün olarak görmek” imkânını verir. Yaşlılık tanımımızın, tarihsel ve kültürel geleneklerimizi yansıtması gibi, yaşa verilen değer ve anlam hakkındaki inanışlarımız da tarihsel ve kültürel mirasımızın gereğidir. Yaşlı insanların toplum içindeki mevkileri, ileri yaş gruplarının desteklenmesinin doğurduğu maliyete ve bu bireylerin yapacakları düşünülen katkıya bağlı olarak, farklı tarihsel ve kültürel süreçlerde çeşitlilik göstermiştir. Yaşlı insanlara ve toplum içindeki rollerine ilişkin farklı kültürel anlayışlar olmasına rağmen, antropologlar yaşlılığın ortak biyolojik ve kültürel niteliklerini tanımlamaktadırlar. Buna göre, bilinen her toplumda “ileri yaştaki insanları kronolojik, psikolojik ya da jenerasyona göre tanımlayan” ayrı bir kategori mevcuttur. Bu kategorilerin her birinde söz konusu bireyler, gençlere kıyasla değişik haklara, görevlere, imtiyazlara ve zorluklara sahiptir. Bu durum, kültürel olarak farklı toplumlarda yaşayan insanların farklı yaşlardaki bireyler arasındaki ilişkiler açısından benzer etik sorularla yüz yüze olduklarını göstermektedir. Yaşlanma bir organizmanın zamana bağlı olayların üst üste yığılmasıyla, yaşamın zorluklarına daha açık ve ölüme daha yakın duruma gelmesidir. Her canlı türü için bir en yüksek bir de ortalama yaşam beklentisi tanımlanabilir. En yüksek yaşam beklentisi, o türün en uzun yaşayan bireyine, ortalama yaşam beklentisi ise, o türün üyelerinin yaşamayı umabilecekleri ortalama süreye göre belirlenir. Yaşlanma molekül, hücre ve dokuların kendilerini onarma yeteneklerinde azalma ve buna bağlı olarak fizyolojik işlevlerinde düşüş olarak tanımlandığından, onu engellemeyi amaçlayan yöntemler de bu süreçleri bir noktada durdurmayı hedefler. Ancak yaşlanmanın tamamıyla durdurulması olanaksız görünmektedir. Hatta bugünkü ölüm nedenlerinin başında gelen kalp hastalıklarına ve kanse- -9- re çare bulunsa bile, insan türünün yaşam beklentisinde dramatik bir artış olmayacaktır. Genetik özellikler, yaşam biçimi ve beslenme yaşlanmayı etkileyen unsurlar olup, bu unsurlara yönelik girişimlerle yaşamın uzatılmasına çalışılmaktadır. Ancak yaşlanmayı geciktirmek adına ortaya konan yöntemler birçok biyoetik soruna yol açabilmektedir. Konu ile ilgili bir makalesinde Bramstead, günümüzde yükselen değer olan ölümsüzlüğün yaşlılar için ne anlama gelmesi gerektiğini toplumsal yapılanmanın dikte ettirdiği ya da belirlediği savından yola çıkarak, yaşlanmanın bir problem olarak değerlendirilmesini eleştirmektedir. Bu bağlamda, sayıları giderek artan yaşlı populasyonu problemiyle savaşırken teknolojik keşiflere olan ihtiyacın bir politika olarak benimsenmesine de karşıdır. Yaşlanmanın ‘problem’ olarak algılanmasında pazar ekonomisinin katkısı yadsınamaz. Bu ekonomik anlayış sayesinde, sağlıklı ve kaliteli yaşam olanakları sağlamaya yönelik birçok ürün ve teknoloji, yaşlanma probleminin çözümü olarak üretilmeye başlanmıştır. Böylece pazar ekonomisinin genç ve orta yaşlı populasyona sunmakta olduğu güzellik, sağlık, zindelik ve uzun ömürlülük seçenekleri karşısında, bu seçenekleri onlarla paylaşmak isteyen ancak paylaşmaktan utanan ya da çekinen yaşlı populasyonu cesaretlendirerek ürün pazarını hareketlendirmek hedeflenmiştir. Bu tür ekonomik baskılar akla “acaba yaşlılık problemini toplum kendisi mi yaratıyor?” sorusunu getirmektedir. Etik açıdan, pazarlama ve tüketim stratejilerinin sağlık ve bilim teknolojilerinden ayrı tutulması gerektiği bilinmektedir. Bu anlayış doğrultusunda, tıp ve bilim teknolojisinin amacı, hastaların yaşam kalitesini artırmanın yanı sıra, bu populasyonun toplum hayatında algılanış biçimini ve yerini korumak olmalıdır. Eğer bu yaklaşım benimsenirse, yaşlı populasyonun ihtiyacı olan sosyal destek de sağlanmış olur. Bir filozof ve etikçi olan Callahan’a göre yaşlılar için konfor yönelimli teknolojiler değerli olsa bile, derde deva olan teknolojiler her zaman daha gözde olacaktır. Ne yazık ki bu yaklaşım hasta yaşlı ise geçerli, ancak genç ise geçerli değildir. Eğer bu yaklaşım doğru ise, yaşlanma sürecinin doğal sonuçlarını saygıyla karşılayıp kabullenmek yerine, yaşlanmayı bir ‘hastalık’ yaşlıyı da ‘hasta’ olarak kabul eden toplumsal yapılanma kaçınılmaz olacaktır. Sözü edilen yaklaşım sayesinde en ucuzundan (vitaminler) en pahalısına (gen tedavisi) kadar geniş bir ürün yelpazesine sahip binlerce ‘tedavi’ imkânı yaratılmıştır. Satış ve pazarlama alanının profesyonelleri de hızla giden bu treni kaçırmamış ve her fırsatta gençliğin heyecanlı ve mutlu, yaşlılığın ise güçsüz ve ümitsiz bir dönem olduğu mesajını vermişlerdir. Nitekim yazılı basın ve magazin basınında yer alan reklâmlarda ilaçlar ile diğer tıbbi ürünlerin imajlarının gülen, dans eden ya da spor yapan yaşlı insan imajlarıyla yan yana verildiği hepimizin gözlemidir. Sonuç olarak, yaşlıları ‘problemli populasyon’ olarak görmek yerine, üretim faaliyetlerine katılabilen ve sosyal yaşamı zenginleştiren bireyler haline getirecek toplumsal düzenlemeler son derece önemlidir. Ancak bu modern toplumsal yapılanma anlayışı sayesinde, yaşlanma teknolojik keşifler yoluyla savaşılması gereken bir ‘problem’ olmaktan çıkabilir. ‘Yaşlılıkla savaş’ yerini yaşam kalitesi ve yaşam ömründe uzamaya bırakmalı; toplumsal sorumluluklarımız, bilimsel teknolojilerin geliştirilmesinde belirleyici rol oynamalıdır. Günümüzde artık insanlarda yaşlanmanın ardındaki temel hücresel mekanizmaların keşfedilmesi ve hücresel yaşlanmanın oynadığı rolün açıklığa kavuşturulması mümkün görün- mektedir. Buna göre, yakın zamanda, gelişmiş ülkelerdeki yaşlanmakta olan insanlarda ölüm ve işlevsel yetersizliğin başlıca nedenleri olan kanser, ateroskleroz, osteoartrit, demans v.b. gibi hastalıklara bu tür temel mekanizmaların ne derece katkıda bulunduğu saptanabilecektir. Söz konusu hastalıkların hücrenin yaşlanma sürecinde değişiklikler yapılarak önlenmesi ya da tedavi edilmesinin mümkün olması durumunda, bu bulguların klinik önemi de büyük olacaktır. Sağlıklı ve uzun süreli yaşlılık dönemi beklentileri, günümüzde giderek daha fazla gerçekleşmeye başlamıştır. Nüfusun küresel olarak yaşlanması, yaşam beklentisindeki büyük kazanımları da yansıtmaktadır. Bu yaşlanma eğilimi, bütün toplumlar için hem büyük olanaklar hem de zorlu görevler yaratmaktadır. Yaşam beklentisindeki gelişmenin potansiyel toplumsal ve ekonomik uzantılarının tam olarak kavranması ve gerekli girişimlerin bugünden başlatılması büyük önem taşımaktadır. Bir toplumun esenliği, yaşlı üyelerinin yaşamlarının son dönemlerindeki sağlığına bağlıdır. Gerek politika üretenler, gerekse tek tek kişiler için bu, gelecek için plan yapma anlamına gelir. Gerekli olan şey bakış açısında yapılması gereken radikal bir değişimdir. Tüm toplum için yaşlılığa bakış açısında yenilikçi, radikal bir değişimin yapılmasının zamanı gelmiştir. Yaşlı bireylerin ayrımcılığını içeren politikayı değiştirmemiz ve bunun yerine katılımcı stratejiyi yerleştirmemiz, yaşlı bireylere karşı oluşturduğumuz önyargılardan kurtulmamız gerekmektedir. Politikanın ana noktası yaşlı bireyin toplumla bütünleştirilmesi olmalıdır. Toplumun her üyesi bilmelidir ki yaşlılık bir süreçtir. Yaşlılarda toplumun diğer üyeleri gibi aynı haklara sahiptirler, aynı hakları ve sorumlulukları paylaşmaktadırlar. Ayrımcılığa neden olacak her düzenleme ortadan kaldırılmalıdır. Yaşlılar da kendi problemlerini çözebilme gücüne sahip olmayı, aynı zamanda bağımsızlık, yeterli gelir, uygun barınma, sağlık, iş olanağı, yeterli hizmet ve eğitim, dolayısıyla topluma katılmak için fırsat istemektedirler. Bu tür katılımların mümkün olduğunca desteklenmesini içeren girişimlerin olması ve engellerin mümkün olduğunca ortadan kaldırılması gerekmektedir. Teknolojik değişikliklere uyabilen, durumu çalışmaya müsait yaşlılar eğer çalışmaya devam etmek istiyorlarsa çalışabilmelidirler. Diğer taraftan yaşlıların yaratıcılığına, katılımcılığına ara verilmemelidir. Hayattan ve faaliyetlerinden emekli olmamaları hatta yeni yaratıcı faaliyetler keşfetme alanları sağlanmalıdır. Toplumun genç kesimi yaşlılara fırsat vermeli, onların tecrübelerini kullanmalı ve uzmanlık alanlarından yararlanmalıdırlar. Yaşlıların da topluma pozitif katılımları adım adım ve gönüllü olmalıdır. Yaşlı bireyler içinde bulundukları toplumun ayrılmaz bir parçası olduklarını; sadece haklarının değil, vatandaşlık görevlerinin de olduğunu fark etmelidirler. Bağımsız ve saygın yaşamak haklarıdır. Toplum içinde aktif kalarak bilgeliklerini, deneyimlerini paylaşmak ve kendilerini değişikliklere uydurmak görevleridir. Yaşlılığın ne demek olduğunu en iyi onlar bilirler ve anlatabilirler. Bu nedenle yaşlılık için arzu edilen tutumların geliştirilmesine yardımcı olacak radyo ve T.V. programlarının planlanmasında ve yürütülmesinde katılımları büyük önem taşımaktadır. Aynı zamanda bu programlar vasıtasıyla geleneksel rollerini oynayarak toplumun değer ve kültür modellerini diğer kuşaklara aktarabilirler. Başarılı bir emeklilik ve yaşlılık için üniversitelerde özel interaktif eğitim - 10 - programları düzenlenerek sosyal, psikolojik, ekonomik ve sağlık boyutlarıyla yaşlıların aydınlatılmaları sağlanabilir. Yaşlılık olgusu ne bir problem ne de herhangi bir krizdir. Bu durum yaşlı bireyleri pasif alıcılar olarak görenler için geçerlidir. Birleşmiş Milletler tarafından tanımlandığı gibi kalkınma süreci insanın saygınlığını arttırıcı ve toplumun kaynaklarını, haklarını ve sorumluluklarını paylaşmada yaş grupları arasındaki eşitliği sağlayıcı olmalıdır. Başarılı yaşlanma sadece yaşlı bireyin saygınlık gördüğü, ait olma duygusunun ve değerli olduğunun en üst aşamada hissedildiği durumda oluşur. Yaşlılık, dünyaya gelen her insanın ulaşamayacağı önemli bir ayrıcalıktır. Geçen yılların kişiye kazandırdığı birikim, deneyim ve olgun bakış açısı kolaylıkla edinilecek şeyler değildir. Yaşlıların aktardığı deneyimler gençler için yol gösterici olacaktır. Hiç kimse, hangi gerekçeyle olursa olsun bir kenarda, yaşama katılmadan, edilgen bir yaşam sürmeyi yeğlemez. Yaşlılara verilecek sorumluluklar, onları mutlu edecek ve gereksinim duyulan, danışılan kişiler olmaları özgüvenlerini pekiştirecektir. Onlara gösterilecek sevgi ve ayrılan zaman, yaşamları boyunca verdikleri emeklerin karşılıksız olmadığını düşünmelerini sağlayarak onları güçlendirecektir. Yaşlılara hizmet konusunda tüm yurttaşlar bilinçlendirilmeli, gereksinim duyduklarında kendilerine uzatılan bir el mutlaka olmalıdır. TIP ETİĞİ VE TIP HUKUKU DERNEĞİ YÖNETİM KURULU ESKİŞEHİR’DE TOPLANDI Tıp Etiği ve Tıp Hukuku Derneği Yönetim Kurulu, 2009 yılında derneğin düzenleyeceği 2. Uluslar arası Tıp Etiği ve Tıp Hukuku Kongresi’nin hazırlıklarını görüşmek için 4 Nisan 2008 tarihinde Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Deontoloji ve Tıp Tarihi Anabilim Dalında, Dernek Kurucu Üyelerinden Anabilim Dalı Başkanı Doç. Dr. Ömür Elçioğlu evsahipliğinde toplandı. TIP ETİĞİ VE TIP HUKUKU DERNEĞİ www.teth.org.tr - 11 - İNSAN ÜZERİNDE DENEY ve DENEME SUÇLARI İLE İLAÇ ARAŞTIRMALARI HAKKINDA YÖNETMELİK ARASINDAKİ İLİŞKİ Arş. Gör. Selman DURSUN İstanbul Üniversitesi Hukuk Fakültesi, Ceza ve Ceza Usul Hukuku Anabilim Dalı 01.05.2005 tarihinde yürürlüğe giren 5237 sayılı Türk Ceza Kanunu (kısaca TCK.), yeni gelişmelere ve bunlarla ilgili ceza hukuku yaptırımlarına olan ihtiyaç ve zorunluluklara bağlı olarak, bundan önce yürürlükte olan mevzuatımızda mevcut olmayan birçok yeni suç tipine yer vermiştir. Bu suçların arasında insan üzerinde deney ve deneme suçları da bulunmakta olup, bu suçlar, TCK.’nın 90. maddesinde düzenlenmiş bulunmaktadır.1 Söz konusu hüküm, esasen deney ve deneme fiillerini cezalandırarak yasaklamakta, ancak belirli koşullarla bu araştırmaların ceza sorumluluğunu gerektirmeyeceğini belirterek, bunların önünü sınırlı bir çerçevede açmaktadır. Öte yandan insan üzerinde yapılan bilimsel araştırmalarla ilgili olarak 5237 sayılı TCK.’dan önce yürürlüğe girmiş olan bazı düzenlemeler de mevcuttur. Bunlardan en önemlisi, Sağlık Bakanlığı tarafından çıkarılan ve 29.01.1993 tarih ve 21480 sayılı Resmi Gazete’de yayınlanan İlaç Araştırmaları Hakkında Yönetmeliktir. Halen yürürlükte bulunan bu Yönetmelik ile TCK.’nın 90. maddesi hükümleri belirli noktalarda kesiştiklerinden, aralarındaki ilişkinin ne şekilde belirleneceği hususu, konuyla ilgili faaliyetlerin hukukiliği bakımından önem taşımaktadır. Aşağıda söz konusu ilişkiye dair genel bazı tespit ve değerlendirmeler yapılacaktır. Öncelikle belirtmek gerekir ki, insan üzerinde deney ve deneme suçlarına ilişkin düzenleme ve özellikle deneyin ve denemenin ceza sorumluluğunu gerektirmemesi için aranan koşullar, insan üzerinde yapılan her türlü bilimsel deneyi ve denemeyi kapsamaktadır. Buna karşılık İlaç Araştırmaları Hakkında Yönetmelik (kısaca İAY.), sadece ilaç kullanılmak suretiyle insan üzerinde yapılacak tıbbi araştırmaları düzenleme altına almaktadır.2 Yönetmeliğin “Kapsam” başlıklı 2. 1 2 3 4 5 6 7 8 maddesi, “Bu yönetmelik, yukarıda belirtilen amaçlarla3, ilaç kullanılmak suretiyle insanlar üzerinde yapılacak tıbbi araştırmaların şeklini ve kontrolünü, bu araştırmaları yapacak kişi, kurum ve kuruluşları kapsar” demektedir. Ancak her iki düzenlemenin de insan üzerinde yapılan bilimsel araştırmaları4 kapsaması en önemli ortak nokta olarak dikkat çekmektedir.5 İkinci olarak ise her iki düzenleme arasındaki ilişkiye ve bunun sonuçlarına değinmek gerekir. Söz konusu ilişki üç farklı biçimde ortaya çıkabilir. 1. İAY.’deki koşullar ile TCK.’daki koşulların çelişmesi: TCK.’nın, insan üzerinde deney ve denemeye ilişkin koşullarıyla Yönetmelikteki hükümler çelişebilir. Bu durumda, TCK.’daki hükümlerin hem sonraki düzenleme hem de normlar hiyerarşisinde üst konumda olması nedeniyle Yönetmelik hükümlerini zımnen değiştirdiği veya ilga ettiği, başka bir deyişle öncelikle uygulanacağı kabul edilmelidir.6 Yönetmeliğe bakıldığında, genel olarak TCK. hükümleriyle açık bir çelişki içeren, tümüyle aksi yönde olan hükümlere rastlanmamaktadır. Bununla birlikte, Yönetmeliğin 8. maddesinde, klinik araştırmalara ilişkin dört dönemden sadece ilk üç döneme ilişkin araştırmada7 rızanın aranacağı belirtilmiştir. Eğer dördüncü dönemdeki deneme hasta bir insan üzerinde gerçekleştiriliyorsa, TCK.’nın mutlak hükümleri gereği bu aşama için de rıza alınması şarttır.8 2. İAY.’de TCK.’daki koşullara ilave veya başka koşulların bulunması: TCK.’daki düzenleme bir suç hükmü olup, unsurları 90. maddede yazılanlardan ibarettir. Bu bağlam- TCK. m.90’da, esasen insan üzerinde deney ve deneme şeklinde, birbiriyle bağlantılı olarak iki suç tipi düzenlenmiştir. Toplam altı fıkradan oluşan maddenin ilk üç fıkrasında deney suçu, dördüncü fıkrasında ise deneme suçu yer almaktadır. Maddenin beşinci fıkrasında deney suçuna ilişkin bir düzenleme bulunmakta, altıncı ve son fıkrada ise her iki suç için ortak bir hüküm öngörülmektedir. Buna karşılık, madde başlığında “İnsan üzerinde deney” ifadesi kullanılmış ve deneme sözcüğüne yer verilmemiştir. Dolayısıyla başlık, deneme suçunu yansıtmamaktadır. Bu husus doktrinde de eleştirilmiştir. Bkz.: Yener Ünver, “İnsan Üzerinde Deney ve Deneme Suçları”, Sağlık Hukuku ve Yeni Türk Ceza Kanunu’ndaki Düzenlemeler, Sempozyum No:1, 17.11.2006, İstanbul 2007, s.165; Hakan Hakeri, Tıp Hukuku, Ankara, Seçkin, 2007, s.418, dn.: 2. Yönetmelik bu araştırmaları “Klinik araştırma” terimi ile düzenlemekte ve bu terim, “İlaçların etkilerini ve/veya yan etkilerini, emilim, dağılım, metabolizma ve atılımlarını araştırmak ve değerlendirmek amacıyla insanlar üzerinde yürütülen tüm çalışmalar” olarak tanımlanmaktadır (İAY. m.4/C). Deney ve deneme ile klinik araştırma kavramları arasındaki ilişki bakımından doktrinde; “…klinik araştırma, deney ve denemenin ilaçlarla ilgili yapılmasını ifade etmekte ve bu anlamda üst kavram olmaktadır. Ancak deney ve denemenin bir ilaçtan bağımsız olarak da yapılması mümkündür ki, bu takdirde klinik araştırmalardan söz edilmemektedir. Fakat ortada yine de bir deney ve denemenin olacağında kuşku yoktur” (Hakeri, s.404) saptaması yapılmıştır. Yönetmeliğin “Amaç” başlıklı 1. maddesi; “Bu yönetmeliğin amacı; hastalıklardan korunma, teşhis, tedavi veya vücudun herhangi bir fonksiyonunu değiştirmek amacı ile kullanılmak üzere yeni geliştirilen sentetik, bitkisel ve biyolojik kaynaklı maddeler ve bu maddeler kullanılarak hazırlanacak terkipler ile gönüllü insanlar üzerinde yapılacak klinik araştırmaların safhalarını, niteliğini, bunların tabi olduğu esas ve usuller ile bunlardan doğacak sorumluluğun esaslarını belirlemektir” şeklindedir. Genel olarak konuyla ilgili mevzuatta ve bu bağlamda TCK. m.90’da bu tür faaliyetlerin değişik deyimlerle (klinik araştırma, test, deney, deneysel araştırma, tetkik) ifade edilmesi eleştirilmiş, doğru ve ortak terimin “araştırma” olması gerektiği savunulmuştur. Bkz.: Ünver, s.167. İAY. m.10’da klinik araştırmalar dört döneme ayrılmaktadır. Bunlardan I. Dönem çalışmalarının sağlıklı insanlar üzerinde, diğerlerinin ise hastalar üzerinde yürütülmesi esas alınarak, TCK. m.90 bağlamında, I. Dönem araştırmaların insan üzerinde deneyi, diğer dönemlerin ise insan üzerinde denemeyi ifade ettiği (Hakeri, s.407) belirtilmiştir. Ünver, s.181; Hakeri, s.407. Ünver’in de işaret ettiği gibi (Ünver, s.181) bu durum, Yönetmeliğin, insanlar üzerinde yapılacak ilaç araştırmalarından doğan cezai ve hukuki sorumlulukların genel hükümlere tabi olduğunu ifade eden 23. maddesiyle de uyumludur. Yönetmelikte “deneme” ifadesi kullanılmıştır. Hakeri, s.416. - 12 - da ceza sorumluluğunu gerektirmeyen deney ve denemeler için aranan koşullar, maddede sayılanlarla sınırdır. Farklı bir ifadeyle, insan üzerinde deney ve deneme suçları, sadece TCK.’nın aradığı koşullara aykırı deney ve denemeler yapılması halinde söz konusu olacaktır. Bunların dışında, örneğin İAY.’de öngörülen ilave veya başka koşullara veya yükümlülüklere, yasaklara uyulmayarak deney ya da deneme yapılması, bu suçları oluşturmayacaktır.9 Bu durumda sadece Yönetmelikteki idari tedbir veya diğer sonuçlar doğacaktır. Örneğin, kesin bir zorunluluk olmamasına rağmen gebe olanlar ve mümeyyiz olmayanlar üzerinde I. ve II. Dönem ilaç araştırmalarının yapılması (m.8), araştırma konusu ilaç hakkında tanıtım (reklâm) yapılması (m.20)10, bilgi verme yükümlülüğüne aykırılık (m.21) vb. hükümlere uyulmaması suç teşkil etmeyecek, sadece yönetmeliğe aykırı davranılmış olacaktır (m.18).11 Bu durumun aksine İAY.’de olmayan ve fakat TCK.’da bulunan ilave veya başka koşullara aykırı deney ve deneme yapılması, suç teşkil edecektir. Bu nedenle TCK.’daki ilave koşullar, Yönetmelikte bulunmasa bile mutlaka dikkate alınmalıdır. Örneğin, TCK. m.90/f.4 uyarınca hasta insan üzerinde tedavi amaçlı deneme yapılabilmesi için, “bilinen tıbbi müdahale yöntemlerinin uygulanmasının sonuç vermeyeceğinin anlaşılması” şarttır. Yönetmelikte bu yönde açık bir hüküm yer almamaktadır. Ancak hasta insan üzerindeki ilaç denemelerine verilecek izinlerde bu koşulun dikkate alınması gerekmektedir. Bir başka örnek, çocuklar üzerinde yapılacak deneylere izin verecek yetkili kurullarda çocuk sağlığı ve hastalıkları uzmanının bulunması şartı [TCK. m.90/f.3, bent (c)], Yönetmelikte öngörülmemiştir. 3. İAY.’deki koşulların TCK.’daki koşullarla uyuşması ve onu tamamlaması: TCK.’daki insan üzerinde deney suçuna ilişkin koşullarından bazılarının gerçekleşip gerçekleşmediğinin belirlenmesi, konuyla ilgili mevzuatın esas alınmasını gerektirmektedir. Bu bağlamda İAY. hükümleri de ilgili koşulları bu yönüyle tamamlamaktadır. Örneğin, TCK. m.90/f.2’de deneyle ilgili olarak yetkili kurul veya makamlardan izin alınması koşulu öngörülmüştür. İlaç kullanmak suretiyle yapılacak deneylerde yetkili kurulun kim olduğu, iznin koşulları Yönetmelikte gösterilmekte, bu yönüyle söz konusu hükümler TCK.’yı tamamlamaktadır. Bundan başka, Yönetmelikte TCK.’daki koşullarla aynı nitelikte sayılabilecek koşullara da yer verilmektedir. Örneğin, klinik öncesi araştırmalar bağlamında ilacın ve etkinin özelliğine göre uygun sayıda deney hayvanının kullanılmasının öngörülmesi12, araştırmalarda kişilerin aydınlatılmış yazılı rızalarının aranması, TCK. düzenlemesiyle uyumlu koşullardır. Sonuç olarak, öncelikle insan üzerinde bilimsel araştırmalara ilişkin mevzuatın toplu olarak gözden geçirilmesi ve birbirleriyle gerek koşullar gerekse kullanılan terminoloji bakımından uyumlu hale getirilmesi gerektiği açıktır. Bu bağlamda TCK.’nın suç düzenlemesinde yer alan koşullar, bu konuda ceza sorumluluğunun doğmaması açısından asgari temel olarak değerlendirilmeli, diğer mevzuatta ise buna uygun detaylara yer verilmelidir. 9 Ünver de farklı bir açıdan bu konuya değinmiş ve TCK. m.90 bağlamında şu açıklamaları yapmıştır: “Dikkat edilmelidir ki, madde metninde eylemin hukuka uygun hale gelmesi için ilgilinin rızası ve (ilgilinin çocuk olması durumunda sayısı artırılmış) ilave kanuni koşulların ne olduğu kanuni tipte belirtilmiştir. O nedenle, uygulamada bunlarla yetinilmeli ve bazı hukukçu ve tıpçıların hatalı olarak iddia ettikleri gibi ayrıca hakkın icrasının koşulları, tıp etik kurallarına uygunluk gibi ilave koşulların varlığı aranmamalıdır. Etik konusunda denetimi etik komisyon yapacak ise de, bu komisyon etik kontrolü yapsın yapmasın hem etik uygunluk hem hakkın icrası açısı gibi gerçekte kanunun aramadığı koşullar hukuka uygunluk için yanlış yorum ve teorilerle aranırsa, bu uygulama hukuka ve adalete aykırı olacaktır” (Ünver, s.153-154). Kanımızca TCK. m.90’daki koşullar, deney ve deneme fiillerinin ceza sorumluluğunu gerektirmemesine ilişkin ve bununla sınırlı olup, bunların dışında, diğer mevzuatta söz konusu faaliyetler için ilave koşullar aranması mümkündür. Ancak tekrarlamak gerekirse, bu ilave veya başka koşullara uyulmaması, ceza sorumluluğunu doğurmayacaktır. 10 Tanıtım (reklâm) yasağı bağlamında, TCK. m.90/f.2-bent (g)’deki menfaat teminine dayalı rıza verme yasağı dikkate alınmalıdır. 11 Yönetmeliğin 18. maddesi, “Bu Yönetmelik hükümlerine uymayan araştırmalar yasak olup; Bakanlık, gerekli gördüğünde Etik Kurul’un da görüşünü alarak, bu araştırmaları durdurur” hükmünü taşımaktadır. 5237 SAYILI TÜRK CEZA KANUNU ve 2827 SAYILI NÜFUS PLANLAMASI HAKKINDA KANUN IŞIĞINDA ÇOCUK DÜŞÜRTME VE DÜŞÜRME Sezen KAMA İstanbul Üniversitesi Hukuk Fakültesi Lisans Öğrencisi Halk ararsında ‘kürtaj (abortion, curettage)’ olarak bilinen çocuk düşürtme ve çocuk düşürme eylemleri Türk mevzuatında 1965’e dek yasak olarak kabul edilmiştir. İlk defa 1965 tarihli Nüfus Planlaması Hakkında Kanun’da (NPHK) ‘tıbbi zorunluluk halinde’ çocuk düşürtme eylemine cevaz verilmiştir.1 1983 tarihinde bu kanunu ilga eden 2827 sayılı NPHK yürürlüğe girmiş ve bu kanunda, yasal süreye uyulmak, kaydıyla rızaya dayalı çocuk düşürtme ve düşürme eylemleri 1 tanınmıştır. Bugün de çocuk düşürtme ve düşürme konularının ana dayanağını bu kanun oluşturmaktadır. 5237 sayılı Türk Ceza Kanunu (TCK) ise 765 sayılı TCK’ya paralel bir düzenleme ile Kişilere Karşı Suçlar başlığı altında çocuk düşürtme ve düşürme suçlarına yer vermektedir. NPHK’ya dayanılarak çıkarılan Nüfus Planlaması Hizmetlerini Yürütme Yönetmeliğine göre çocuk düşürtme kavramı, ceninin rahimden tahliyesi anlamına gelmektedir. http://tr.wikipedia.org/wiki/Türkiye’de_kadın_hakları #Cumhuriyet_Dönem_1950’den_sonra (çevrimiçi) 05.08.2008-14.30, Syf. 1, Konu Başlığı 15.2 - 13 - Yani doğumdan önce gebeliği sona erdirmek maksadıyla cenine yapılan her türlü müdahaleyi kapsamaktadır. Bunun için ilk olarak eylemden önce ana rahminde canlı bir ceninin varlığı gerekmektedir. Ayrıca suçun oluşumu açısından rahme doğrudan müdahale şartı da aranmaz. Biyolojik veya kimyasal etkilere sahip araçlar kullanımı sonucunda da ceninin ölümü gerçekleşmişse, çocuk düşürtme veya düşürme suçlarının oluştuğu söylenebilecektir.2 Çocuk düşürtme ve düşürme ifadelerindeki ‘çocuk’ kavramı TCK md. 6’da ‘henüz onsekiz yaşını doldurmamış kişi’ olarak tanımlanmaktadır. Ancak incelediğimiz suç tiplerinin konusu, doğmamış yaşamı korunan cenindir. Zaten aksi durumda, dünyaya gelmiş bir insan söz konusu olacağından, kasten veya taksirle insan öldürme suçlarına yönelinmesi gerekecektir.3 NPHK ve TCK bakımından gebeliğe hangi hallerde son verilebileceğini bilmek, suç tiplerinin anlaşılması bakımından önemli bir noktadır. Buna göre gebeliğe, isteğe bağlı durumlarda yahut tıbbi zaruret halinde son verilebilecektir. Çocuk düşürtme ve düşürme, salt isteğe bağlı olarak 10 haftaya dek gerçekleştirilebilecektir.4 TCK md. 99/1, 10 haftaya kadar olan gebeliğin sona erdirilmesinde annenin rızasını yeterli görmüş, ayrıca gebeliğin sona erdirilmesinin annenin sağlığı açısından tıbbi bir sakınca doğurmaması koşulunu aramamıştır. NPHK md. 5’te ise ‘gebeliğin onuncu haftası doluncaya kadar annenin sağlığı açısından tıbbi sakınca olmadığı takdirde istek üzerine rahmin tahliye edileceği’ öngörülmüştür. Bu iki ayrı düzenlemeyi incelediğimizde annenin sağlığı açısından tıbbi sakınca bulunsa bile, onun rızasına dayanarak 10 haftaya kadar olan gebeliğin sona erdirilmesinin bu suçu oluşturmayacağı sonucuna varılacaktır. Ancak gebeliğin kadının rızası sonucu sonlandırılması halinde, sağlığı bozulmuş yahut ölüm durumu gerçekleşmiş olduğunda kadına dair (taksirle) öldürme ve yaralama suçları gündeme gelecektir.5 Rahmin tahliyesinde evli kadının rızası konusunda NPHK ve TCK’da iki farklı düzenleme mevcuttur. NPHK’ya göre; kişi evli ise, eşin de rızası gerekmektedir. Bu duruma ilişkin olarak eski düzenlemede şayet eşin rızası yoksa suç oluşmuyor ancak ilgili kanun bakımından usule aykırılık durumu oluştuğundan md. 8 uyarınca para cezası söz konusu oluyordu. Bu hüküm, uygulamada kimi doktorların eşin rızasını alma ısrarı sonucunu doğuruyor, hatta bazen eşin rızası alınamadığında rahim tahliyesi işlemi yapılamıyordu. Ancak NPHK md. 8’de, 2 3 4 5 6 7 8 23/01/2008 tarih ve 5728 sayılı Kanun’un 401. maddesi ile yapılan değişiklik sonucu eşin rızası olmadığı hallerdeki adli para cezası yaptırımı kaldırılmıştır. Buna bağlı olarak ‘eşin rızası’ kavramı, TCK ve NPHK’daki düzenlemeler dikkate alındığında, tartışmalı bir alanı daha beraberinde getirmektedir. Çocuk düşürtme ve düşürmede vücut dokunulmazlığına dair bir rıza ve rıza gösteren açısından kişiye bağlı bir hak söz konusudur. 5237 sayılı TCK’daki düzenleme de buradan hareketle ‘yalnız annenin rızasını’ yeterli görmektedir. Yukarıda da belirttiğimiz gibi NPHK ise yalnız annenin rızasını yeterli görmemekte, ayrıca eşin rızasını da aramaktadır. Anlaşıldığı üzere hukuki alanda iki farklı düzenleme mevcuttur. Kadının bireysel vücut bütünlüğü düşünüldüğünde, TCK’daki düzenleme uygun bulunabilecektir. Şahsi kanaatimiz ise; durumun etik boyutlarının varlığı da değerlendirilerek, cenini kadının taşımasının, gelecek tayin yetkisini tek başına kadına vermeyeceği; bunun, evlilik birliğinin doğasına ve yol arkadaşlığına da aykırı olduğu yönündedir. Bu bakımdan, evli kadın açısından eşin rızasının alınmasının hedeflenen bir amaç olduğunu, ancak alınmadığı takdirde de suçun oluşmayacağını düşünmekteyiz. Evlilik içinde eşler her açıdan eşit ve birlikte karar veriyorlarsa, bu durumda da beraberce karar vermeliler. Tabi buradaki durum, çocuk istemeyen bir anne adayı bakımından düşünüldüğünde, eşin rızasının çocuğun doğrulması konusunda bir dayatma haline dönüşmemesi gerekmektedir. Şayet böyle olursa bu durum gerçek bir insan hakları ihlali olacaktır. Tıbbi zaruret halinde6, 10 haftadan fazla gebeliklerde de yine rıza şartıyla (NPHK md. 6), rahim tahliye edilebilmektedir. Bu noktada hekime düşen, hamilelik süresini ve tıbbi zorunluluk durumunu NPHK md. 5’te sayılan hallere dayanarak araştırmaktır. Öte yandan derhal müdahale edilmediği takdirde hayatı veya hayati organlardan birisini tehdit eden acil hallerde durumu belirleyen yetkili hekim tarafından müdahalede bulunularak gebeliğe son verilecektir.7 Çocuk düşürtme (Illegal Abortion) ve düşürme (Miscariage) suçları özleri itibarıyla benzerdir. TCK md. 99 bağlamında çocuk düşürtme suçunun faili herhangibir kişi olabilir. Buradaki herhangibir kişi kavramına cenini taşıyan kadın da girmekle beraber, TCK md. 100 çocuk düşürme suçunu özel olarak düzenlemiş olduğu için8 TCK md. 99 bağlamında suçun faili ‘cenini taşıyan kadın’ dışında herhangibir kimse TEZCAN Durmuş/ERDEM Mustafa Ruhan/ÖNOK Murat,Teorik ve Pratik Ceza Özel Hukuku, Seçkin, Ankara, 2007, Syf. 256 TEZCAN Durmuş/ERDEM Mustafa Ruhan/ÖNOK Murat, Age., Syf. 256 Burada 10 haftalık süre koşulu kimi kadın örgütlerince eleştirilmekte ve bu sürenin 12 hafta olması gerektiği belirtilmektedir. Gerekçe olarak, her kadının hamile olduğunu ilk 10 haftada fark edemeyebileceği ve bu nedenle güvenli olmayan çocuk düşürtme ve düşürme yollarına başvurmalarını engellemek bakımından bu düzenlemenin değiştirilmesi gerektiği belirtilmektedir. Ayrıca uluslararası sağlık örgütlerinin de vurguladığı gibi ilk 12 hafta içerisinde donanımlı sağlık kurumlarında gerçekleştirilen kürtajın kadının sağlığını tehlikeye atmayacağı da dile getirilmektedir. http://www. kadinininsanhaklari.org/files/TCK_CHVfinal.pdf, (çevrimiçi) 04.08.2008-13.30, Kadının İnsan Hakları-Yeni Çözümler f. 20 Kaldı ki uluslararası mevzuatdan örnekler verecek olursak; Alman Ceza Kanunu’nun § 218a hükmüne, göre, kürtajın istek üzerine gerçekleştirilebilmesi için, gebeliğin üzerinden 12 haftadan fazla geçmemiş olmalı, gebe kadın operasyondan en az üç gün önce yeterince aydınlatılmış olmalı ve kürtaj işlemini bir hekim gerçekleştirmelidir. Avusturya Ceza Kanunu’nun § 97 hükmüne göre ise, gebeliğin ilk üç ayında elektif kürtaj işlemi serbest olacak,ancak hastanın, hekim tarafından önceden aydınlatılması gerekecektir. (ERMAN Barış, Ceza Hukukunda Tıbbi Müdahalelerin Hukuka Uygunluğu, Seçkin, Ankara, 2003, Syf. 205-206) TEZCAN Durmuş/ERDEM Mustafa Ruhan/ÖNOK Murat, Age., Syf. 257-258 2827 sayılı Nüfus Planlaması Hakkında Kanun md. 5’te ‘tıbbi zaruret hali’, ‘Rahim tahliyesi ancak gebeliğin anne hayatını tehdit ettiği veya edeceği ya da doğacak çocukla onu izleyecek nesiller için ağır maluliyete neden olacağı haller’ şeklinde düzenlenmektedir.Bu halde, ‘rahim ancak … doğum ve kadın hastalıkları uzmanı ve ilgili daldan bir uzmanın objektif bulgulara dayanan gerekçeli raporları ile tahliye edilir.’ denmektedir. CİN Onursal, İnsan Üzerinde Deney ve Organ Nakli Makalesi, Yeni Türk Ceza Adaleti Sistemi Tanıtım Sitesi, Syf. 8, http://www.cezabb.adalet.gov.tr/makale/147.doc (Çevrimiçi) 01.08.2008 17.00 Türk Tabipleri Birliği’nin 27 Nisan 2005 tarihinde,5237 Sayılı Türk Ceza Kanunu’nun Bazı Maddelerinin İvedilikle Yeniden Düzenlenmesine İlişkin Türk Tabipleri Birliği’nin Görüş ve Önerileri’nde TCK md. 99/2 bakımından,’ “(2) Tıbbî zorunluluk bulunmadığı halde, rızaya dayalı olsa bile, gebelik süresi on haftadan fazla olan bir kadının çocuğunu düşürten kişi, iki yıldan dört yıla kadar hapis cezası ile cezalandırılır. Bu durumda, çocuğunun düşürtülmesine rıza gösteren kadın hakkında bir aydan bir yıla kadar hapis veya adli para cezasına hükmolunur.” düzenleme- - 14 - olacaktır.9 Gebeliği sonlandırma yetkisine kimlerin sahip olduğu 1983 tarihli Rahim Tahliyesi ve Sterilizasyon Hizmetlerinin Yürütülmesi ve Denetlenmesine İlişkin Tüzük (RTST) md. 2/3-4’te düzenlenmiştir. Buna göre, kadın hastalıkları ve doğum uzmanları asıl yetkili kişilerdir. Ayrıca Sağlık Bakanlığı tarafından açılan eğitim merkezlerinde kurs görerek yeterlik belgesi almış pratisyen hekimler de kadın hastalıkları ve doğum uzmanının denetim ve gözetiminde (menstrüel regülasyon yöntemiyle) rahim tahliyesi yapabileceklerdir. Bununla beraber çocuk düşürtme suçunun faili olmak için mutlaka gebeliği sonlandırma yetkisine sahip kişilerden olmak da şart değildir. Şayet suçu, gebeliği sonlandırma yetkisi olmayan bir kişi gerçekleştirmiş ise bu, ancak TCK md. 99/5’teki nitelikli hal bakımından önem arz edecektir.10 TCK md. 99’da düzenlenen diğer nitelikli haller bakımından ise, rızası olmaksızın bir kadının çocuğunu düşürten kişi, şayet söz konusu kadının beden veya ruh sağlığı bakımından bir zarara uğramasına neden olmuşsa altı yıldan oniki yıla kadar yahut kadının ölümüne neden olmuşsa onbeş yıldan yirmi yıla kadar; aynı eylemlere tıbbi zorunluluk olmaksızın, kadının rızası dahi olsa 10 haftadan fazla olan bir çocuğu düşüren kişi sebep olmuşsa ilk durum bakımından üç yıldan altı yıla kadar; ikinci durum açısından ise dört yıldan sekiz yıla kadar hapis cezaları gündeme gelecektir. Çocuk düşürtme suçu bakımından TCK md. 99’un analizini yaptığımızda, çocuk düşürtme; — Rıza olmaksızın gebeliğin 10.haftası dolmadan yapıldığında, — Kadının rızası olsa dahi 10 haftalık yasal süre geçmiş ve tıbbi zaruret durumu bulunmaksızın yapıldığında, — Tıbbi zorunluluk bulunmasına rağmen rıza olmaksızın yapıldığında, — 10 haftalık süre dolmamış, rıza bulunmakta ancak RTST md. 2/3-4’e göre sayılan yetkili kişiler dışında biri tarafından yapıldığında bu suç tipi oluşacaktır. Ayrıca 10 haftalık sürenin geçtiği ve tıbbi zaruretin bulunmadığı hallerde rahim tahliyesine kadının rızası bulunuyorsa, kadına da ceza verilebilmektedir (TCK md. 99/2Son cümle). Son olarak insan hakları uygulaması bakımından da önemli olarak nitelenebilecek mevzuatımız bakımından yeni bir düzenlemeye değinmek istiyoruz: TCK md. 99/son’da düzen- lenen mağduru olunan suç sonucu oluşan hamilelik durumu. Buna göre kadın, mağduru olduğu bir suç sonucu hamile kalmışsa, gebelik süresi 20 haftaya dek olan hamilelikler kadının rızasıyla sonlandırılabilecektir.11 Bu düzenleme ceza hukuku doktrininde bir cezasızlık nedenidir. Ancak burada tek yetkili olarak kadın hastalıkları ve doğum uzmanları belirlenmiş ve bu işlemin hastane ortamında gerçekleştirilmesi şart koşulmuştur. RTST md. 6 uyarınca gebelik süresi 10 haftadan fazla olan kadınlarda rahim tahliyesi zaten resmi yataklı tedavi kurumlarıyla özel hastanelerde yapılacağına göre, cezasızlık nedeninin uygulanması bakımından bu koşulun özel bir anlamı bulunmamaktadır.12 Bununla beraber bu yeni düzenlemede hukuki bir sorunla karşı karşıya kalmaktayız. Kadının mağduru olduğu suçu belirleme yetkisi kimde olacaktır? Eğer suç,bir ceza davası sonucu belirlenecek dersek, Türkiye’de hemen hiçbir ceza davası 20 hafta gibi bir sürede neticelenememektedir. Bu açıdan bir eksiklik söz konusudur. Burada Alman Ceza Kanunu paragraf 218 A/3’teki gibi bir düzenleme uygun düşebilir. Anılan düzenlemeye göre, eğer hekim kendisine gelen mağdureye karşı bu suçun işlendiğini ve gebeliğin bu eyleme dayandığını kuvvetle muhtemel görüyor ise rahim tahliyesini gerçekleştirebilecektir. Ancak bu şartlar yanında hekimin elinde gebeliğin böyle bir eyleme dayandığına dair kesin deliller olmalıdır.13 Bu düzenlemenin mevzuatımıza girmesi etik bakımdan oldukça önemli bir durum doğurmakla beraber madde metninin daha açık ve belirli biçimde düzenlenmesi, uygulamada oluşabilecek anlaşmazlıklar bakımından önleyici bir rol oynayabilecektir. Sonuç olarak tüm mevzuat dikkate alındığında, çocuk düşürtme ve düşürme gibi psikolojik, sosyolojik, etik, tıbbi ve hukuki yönleri olan multidisipliner bir konunun ortalama bir çözüme ulaştırılması memnuniyet vericidir. Aksi takdirde insan hayatına ilişkin bu kadar mühim bir mesele, sağlıklı olmayan ortamlarda ve süresine dahi bakılmaksızın çözülmeye çalışılacaktır. Bu da hem annenin hem de doğacak çocuğun yaşamı bakımından etik olmayan sonuçlara neden olabilecektir. Ancak yukarıda değinmiş olduğumuz üzere tüm süjelerin dikkate alınarak eşin rızası kavramının belirttiğimiz çerçevede TCK nezdinde de düşünülmesi gerektiği fikrindeyiz. Ayrıca TCK açısından önemli bir yenilik olan bir suçun mağduru olan kadının hamile kalması düzenlemesi, değinmiş olduğumuz Alman düzenlemesine benzer bir şekilde doldurulması uygun olabilecektir. sindeki koyu ile belirttiğimiz ikinci cümlesi ile 100. madde de “(1) Gebelik süresi on haftadan fazla olan kadının çocuğunu isteyerek düşürmesi halinde, bir aydan bir yıla kadar hapis veya adli para cezasına hükmolunur. ” diyerek esasen aynı fiili cezalandırmaktadır. Her ne durum olursa olsun, düşük yapan kadına ceza verilmesi söz konusu olmamalı, kadının kendi yaşamını tehdit etme potansiyeli olan bir konuda karar verme hakkı, ceza verme kapsamında/ bağlamında düşünülmemelidir.Bu madde tümü ile kaldırılmalıdır, 10 haftadan büyük olan düşük zaten yasa dışıdır, yapanlara, yapılmasına yardımcı olanlara caydırıcı hükümler getirilmelidir ama yine burada kadının demografik bir hedef gibi görülerek doğurganlığı ile ilgili, karar hakkını kullanmasının, cezalandırılabilir olarak kabul edilmesi, kadının insan hakkının ihlalidir, bu çeşitli uluslar arası dökümanlarda da vurgulanmıştır. (ICPD, Pekin Eylem Planı gibi). Bu gerekçeyle düşük yapan kadının cezalandırılmasına ilişkin her iki düzenlemenin de Türk Ceza Kanunu’ndan çıkarılması gerektiği düşüncesindeyiz.’denilmiştir. TTB’nin duruma ilişkin değerlendirmesinde TCK md.99/2 ve md. 100’de düzenlenen suç tiplerinin aynı olduğuna ilişkin değerlendirmeye katılmamaktayız.Buradaki suç tiplerinde fiiller değil, olsa olsa neticeler aynıdır denebilecektir. Şöyle ki, söz konusu düzenlemelerin failleri birbirinden farklıdır ve kadın ilk suç tipi bakımından edilgen bir durumdayken, ikincisi açısından etken konuma geçmiştir. Anılan düzenlemeler birer ceza hukuku ve politikası konusudur. 9 TEZCAN Durmuş/ERDEM Mustafa Ruhan/ÖNOK Murat, Age., Syf. 255 10 TEZCAN Durmuş/ERDEM Mustafa Ruhan/ÖNOK Murat, Age.,, Syf. 255-256 11 KESKİN-KİZİROĞLU Serap,Yeni Türk Ceza Kanunu’nda Kadına İlişkin Düzenlemeler ve Cinsel Suçlar, Ord. Prof. Dr. SULHİ DÖNMEZER Armağanı, Cilt 2, Atatürk Kültür, Dil ve Tarih Yüksek Kurumu Atatürk Araştırma Merkezi-Türk Ceza Hukuku Derneği, Ankara, 2008, syf. 996 12 TEZCAN Durmuş/ERDEM Mustafa Ruhan/ÖNOK Murat, Age., Syf. 260-261 13 KESKİN-KİZİROĞLU Serap, Marmara Üniversitesi Sempozyum No:1 Sağlık Hukuku ve YTCK’daki Düzenlemeler 17.11.06, 4. Oturum, Gebeliğe Son Verilmesi Sterilizasyon Kastrasyon Gibi Tıbbi Müdahalelerin Türk Ceza Kanunun Bakımından Değerlendirilmesi, İstanbul, 2007, Syf. 215-216 - 15 - TÜRK TIP ETİĞİ VE TIP HUKUKU YILLIĞIMIZIN BİLİMSEL DANIŞMA KURULU ÜYESİ Dr. iur. Dr. med. ADEM KOYUNCU ALMANYA’DA ÖDÜL ALDI Almanya’da yetişmiş ve çalışmakta olan Dr. iur. Dr. med. Adem Koyuncu, tıp hukuku alanında verilen “Deutsche Arzt Recht Preis 2008 [Alman Hekim Hakları Ödülü 2008]“e layık görüldü. “AZR Arzt Zahnarzt Recht [Hekim-Dişhekimi Hakları]” Dergisi’nin yayımcıları ve danışma kurulu tarafından her yıl verilen ödüle kimin sahip olacağı, tıp hukuku alanında yapılan çalışmaların değerlendirilmesi sonucu belirleniyor. pmi Yayımevi yöneticilerinden Peter Hoffmann, Koyuncu’yu ne- den ödüle layık gördüklerini şöyle açıklamaktadır: “Dr. iur. Dr. med. Adem Koyuncu esas olarak doktor, ilaç üreticileri ve ilaç kullanıcıları arasındaki karşılıklı etkileşimden doğan suç sorumluluğu üzerine yaptığı çalışmalar nedeniyle bu ödüle layık görülmüştür.” “Deutschen Arzt Recht Preis 2008”, 29 Ekim 2008’de Frankfurt’ta yapılacak törenle Adem Koyuncu’ya verilecektir (1). Türk Tıp Etiği ve Tıp Hukuku Yıllığı Bilimsel Danışma Kurulu üyesi olan Dr. Dr. Koyuncu’nun Almanya’da hekimin cezai sorumluluğuna genel bakış konulu makalesini yıllığımızın ilk sayısında okuyabilirsiniz. KAYNAK 1. Deutsches Ärzteblatt 2008; (105) 28-29: A 1561. TIP HUKUKU BAĞLAMINDA GENİTAL MUAYENE SUÇUNA İLİŞKİN BAZI SORUNLAR Fulya Eroğlu İstanbul Üniversitesi Hukuk Fakültesi Ceza ve Ceza Usul Hukuku Anabilim Dalı Araştırma Görevlisi Genital muayene suçu 765 sayılı Türk Ceza Kanununda yer almayan bir suçken, 5237 sayılı yeni Türk Ceza Kanunu ile ceza hukukumuza girmiştir. Bu şekilde, doktrinde de belirtildiği gibi1, Türk Tabipler Birliği Hekimlik Meslek Etiği Kuralları’nın “cinsel ilişki muayeneleri” başlıklı 39. maddesinde2 yer alan etik kuralı TCK’nun 287. maddesinde3 yer alan düzenleme ile bir hukuk kuralı haline getirilmiştir. Genital muayene suçu TCK’nun adliyeye karşı suçlar bölümünde düzenlenmiştir. Suçun yer aldığı bölüm de dikkate alınarak bazı yazarlar tarafından, korunan hukuksal değerin, karma bir nitelik taşıdığı ifade edilmektedir. Söz konusu 1 2 3 4 5 6 yazarlara göre bu suç ile korunan hukuksal değer, kişinin beden bütünlüğüne ilişkin dokunulmazlığın yanı sıra adliyenin genital muayene konusundaki iradesi ve bu iradeye karşı gelinmemesidir. 4 Ancak kanımızca madde ile korunan hukuksal değer adliyenin iradesi olmayıp, bireyin vücut dokunulmazlığı, kişi özgürlüğü ve bireyin cinsel özgürlüğüdür.5 Genital muayenin yalnızca vücut dokunulmazlığına ilişkin olduğu ve adliye idaresi ile bağlantısının bulunmadığını düşünmekteyiz. Bu bakımdan söz konusu hükmün, ceza kanununun adliyeye karşı suçlar bölümünde düzenlenmiş olmasını da hatalı bulduğumuzu belirtmek isteriz. 6 Hakan Hakeri, Tıp Hukuku, Ankara, Seçkin, 2007, s. 528. Türk Tabipler Birliği Hekimlik Meslek Etiği Kuralları, madde 39; “hekim, savcılıklar ve mahkemeler dışında kalan kişi ve kurumlardan gelen cinsel ilişki muayene istemlerini dikkate alamaz. Hekim ilgilinin veya ilgili reşit değilse, veli veya vasisinin aydınlatılmış onamı olmadıkça cinsel ilişki muayenesi yapamaz”. 5237 sayılı Türk Ceza Kanunu, madde 287; “Yetkili hâkim ve savcı kararı olmaksızın, kişiyi genital muayeneye gönderen veya bu muayeneyi yapan fail hakkında üç aydan bir yıla kadar hapis cezasına hükmolunur. Bulaşıcı hastalıklar dolayısıyla kamu sağlığını korumak amacıyla kanun ve tüzüklerde öngörülen hükümlere uygun olarak yapılan muayeneler açısından yukarıdaki fıkra hükmü uygulanmaz”. Necati Meran, Yeni Türk Ceza Kanununda Kamu Görevlisine ve Adliyeye İlişkin Suçlar, Ankara, Seçkin, 2006, s. 371, 372. Aynı yönde; Hakeri, Tıp Hukuku, s. 529; Yener Ünver, Adliyeye Karşı Suçlar, İstanbul, Yeditepe Üniversitesi, 2008, s. 448. Konuya ilişkin olarak Dülger de genital muayene ile öncelikle bireyin maddi ve manevi kişiliğine saldırılmakta ve cinsel anlamda vücut dokunulmazlığının ihlal edilmekte olduğunu ifade etmiş, adliyenin irade ve işleyişine de yapılan bir saldırı var olmakla beraber bunun tali ve bireyin uğradığı zararın yanında çok daha önemsiz olduğunu belirtmiştir. Bu bağlamda madde ile korunan hukuksal yararın, öncelikli olarak bireyin cinsel anlamda vücut dokunulmazlığı, kendi irade ve tercihiyle hareket edebilme özgürlüğü, onurlu, saygın ve haysiyetli yaşama hakkı olduğu görüşünü savunmuştur. İbrahim Dülger, “Tıp Ceza Hukukunda Genital Muayene”, V. Türk – Alman Tıp Hukuku Sempozyumu “Tıp Hukukunun Güncel Sorunları”, 28 Şubat – 1 Mart 2008, Türkiye Barolar Birliği Yayınları, 2008, s. 1262. Aynı yönde; Hakeri, Tıp Hukuku, s.529; Dülger, “Tıp Ceza Hukukunda Genital Muayene”, s. 1262. - 16 - Ele alınması gereken bir başka konu da “genital muayene” kavramından ne anlaşılması gerektiğidir. Kanımızca cinsel organlar veya anüs bölgesinde yapılan muayene genital muayene olarak değerlendirilmelidir.7 Bu bağlamda kızlık zarı muayenesi de genital muayene kapsamında olmakla birlikte TCK madde 287’de düzenleme altına alınan genital muayene suçu kızlık zarı muayenesi ile sınırlı değildir. Ancak bazı yazarlarca, genital muayenenin “ürüme sisteminin, üreme organlarının kontrolü, incelenmesi” olarak tanımlandığı, anüsün genital sisteme dahil olmayıp sindirim sisteminin bir parçası olması sebebiyle de, anüs bölgesinde yapılan muayenelerin 287. madde kapsamında değerlendirilmediği görülmektedir.8 Genital muayene suçu fail bakımından ele alındığında ise ebeveynin fail olup olamayacağı tartışma konusu olmaktadır. Ebeveynin fail olamayacağını belirten Hakeri, “reşit olmayan çocukları üzerinde rıza gösterme yetkisine sahip olan ebeveyn[in] çocuklarını genital muayeneye gönderme hakkına da sahip [olduğunu]” ifade etmektedir.9 Buna karşılık Dülger ise hukukun ebeveyne çocuklar üzerinde tanımış olduğu hak ve yetkilerin sınırsız olmadığını ve bu bağlamda ebeveynin çocuğunu tıbbi zorunluluk bulunmayan bir durumda genital muayeneye göndermesi eyleminin, TCK’nun 287. maddesi kapsamında suç teşkil edeceğini belirtmektedir.10 Burada öncelikle ele alınması gereken husus, maddenin ortada bir suçun söz konusu olmadığı halleri de kapsayıp kapsamadığıdır. Maddede yer alan ifade göz önüne laındığında suçun söz konusu olmadığı hallerde de genital muayene suçunun oluşabileceği sonucuna varılmaktadır.11 Kanaatimizce, rıza ehliyetine sahip bir küçük, rızası hilafına muayeneye tabi tutulamayacaktır. Yaş küçüklerinin rızaya ehliyetli sayılabileceği konusunda pek çok görüş bulunmaktadır. Bu açıdan ceza ehliyeti yaşı, temyiz kudreti yaşı, ergenlik yaşı gibi ölçütlerin benimsendiği görülmektedir.12Biz rıza ehliyetinin küçüğün söz konusu tıbbi müdahalenin anlam ve kapsamını, kişisel ve toplumsal sonuçlarıyla tam olarak kavrayıp, özgürce seçimini yapacak olgunluğa ulaşmış olması ölçütü ile belirlenebileceği görüşünü savunmaktayız.13 Bu ölçüt çerçevesinde rıza ehliyetini haiz bir küçüğün ebeveyninin onu genital muayeneye göndermesi halinde hekimin muayeneden kaçınması gerekecektir. Aksi halde, söz konusu muayeneyi gerçekleştiren hekim, 287. maddedeki suçun faili konumuna gelecektir. Ebevyn ise kendisine objektif olarak isnad edilebilen bir eylemin varlığı durumunda, genital muayeneye gönderen olarak söz konusu suçun faili olacaktır. Küçüğün rıza ehliyetini haiz olmadığı ve ebeveynin küçüğü genital muayeneye gönderdiği hallerde de, somut olay bakımından velayet (veya temsil) hakkının kötüye kullanılmasının söz konusu olup olmadığı değerlendirilmeli ve bu değerlendirme doğrultusunda hareket edilmelidir.14 Konu bakımından TCK’nun 280. maddesinin de göz önünde bulundurulması gerekmektedir.15 Sağlık mesleği mensuplarının suçu bildirmemesi suçunu düzenleyen 280. maddeye göre, görevini yaptığı sırada bir suçun işlendiği yönünde bir belirti ile karşılaşmasına rağmen, durumu yetkili makamlara bildirmeyen veya bu hususta gecikme gösteren sağlık mesleği mensubu, bir yıla kadar hapis cezası ile cezalandırılacaktır. Bu durumda, yetkili hakim ve savcı olmaksızın bir kişinin genital muayeneye gönderilmesi halinde hekimin muayeneden kaçınmasının yanı sıra durumu gecikmeksizin yetkili makamlara bildirmesi de gerekmektedir. Aksi halde hekim, görevini yaptığı sırada genital muayene suçunun (TCK 287) işlendiği yönünde bir belirti ile karşılaşmış olmasına rağmen durumu bildirmemiş olduğundan, TCK’nun 280. maddesinde yer alan suçu işlemiş bulunacaktır.16 Genital muayene suçu bakımından ilgilinin rızası hukuka uygunluk nedeni teşkil etmekte ve hukuken geçerli bir rızanın varlığı fiilin suç teşkil etmesini engellemektedir. Bir kişinin kendi isteği ile genital muayene için hekime başvurması halinde hekim o kişiyi muayene edebilecektir. Rızanın varlığı halinde hekimin dikkat etmesi gereken, yetkili bir hakim ve savcı kararının bulunup bulunmadığı değil, söz konusu rızanın geçerli bir rıza olup olmadığıdır.17 Burada uygulamada karşılaşılan bir soruna da değinmek isteriz. Kanunda öngörülen koşullara uygun şekilde muayeneye gönderilen bir kişinin hekim tarafından muayenesinin yapılması ve gerçeğe uygun bir rapor tanzim edilmesi halinde, kişi bakımından hayati tehlikenin doğabildiği durumlar söz konusu olmaktadır. Örneğin koşullara uygun şekilde yapılan 7 Hakeri, Tıp Hukuku, s. 530; Ünver, Adliyeye Karşı Suçlar, s. 456, Meran, Kamu Görevlisine ve Adliyeye İlişkin Suçlar, s. 373. Söz konusu görüş için bkz; Dülger, “Tıp Ceza Hukukunda Genital Muayene”, s. 1272. 5237 sayılı TCK’nun 287. maddesinin TBMM görüşme tutanakları incelendiğinde de madde yer alan “genital muayene” teriminin tıp hukuku bağlamında yerinde bulunmayarak eleştirildiği de görülmektedir. Bu açıdan Canan Arıtman maddenin, bir organın değil tüm genital sistemin muayenesini kapsamakta olduğunu ve hekimler tarafından sistem muayenelerinin tanı ve tedavi amaçlı yapıldığını belirterek, madde düzenlemesinde üreme organları sisteminin muayenesine yaptırım getirildiğini ifade etmiştir. Arıtman ayrıca, anüsün genital sistem dışında kaldığını, gastroinstinal sisteme ait bir organ olduğuna da işaret ederek, maddede yer alan “genital muayene” terimini hatalı bulduğunu dile getirmiştir. Söz konusu ifadeler için bkz. Çevrimiçi, www.tbmm.gov.tr/tutanak/donem22/yil2/b121m.htm, son erişim 06.08.2008, 15.45. 9 Hakeri, Tıp Hukuku, s. 529. 19 Dülger, “Tıp Ceza Hukukunda Genital Muayene”, s. 1264. Ebevynin fail olabileceği görüşündeki bir başka yazar olarak bkz; Ünver, Adliyeye Karşı Suçlar, s. 450. 11 Görüşümüzü yukarıda açıklamış olmakla birlikte belirtmek isteriz ki; maddenin yalnızca suç sonrası muayeneyi kapsadığını kabul eden görüş benimsendiğinde ve somut olay bakımından ortada bir suç bulunmamasına rağmen küçük muayeneye gönderildiğinde, genital muayeneyi yapan hekim açısından 287. maddede yer alan suç oluşmayacak ancak koşulları mevcutsa TCK’da yer alan başka suçlar gündeme gelebilecektir. 12 Konuya ilişkin ayrıntılı bilgi için bkz. Fatih Selami Mahmutoğlu, “5237 sayılı Türk Ceza Kanunundaki Yeni Düzenlemeler Işığında Tıbbi Müdahalelerde Hekimin Ceza Sorumluluğu”, Yüksek Teknoloji Tıbbı ve Hekim- Hasta İlişkisi, İstanbul, Nobel Tıp Kitabevleri, 2006, s. 208, özellikle dipnot 24; Barış Erman, Ceza Hukukunda Tıbbi Müdahalelerin Hukuka Uygunluğu, Ankara, Seçkin, 2003, s. 81- 82. 13 Erman, Ceza Hukukunda Tıbbi Müdahalelerin Hukuka Uygunluğu, s. 83- 85, özellikle s. 84. 14 Konuya ilişkin ayrıntılı bilgi için bkz; Erman, Ceza Hukukunda Tıbbi Müdahalelerin Hukuka Uygunluğu, s. 87- 90. 15 Kamu görevlisi sağlık mensuplarının suçu ihbar yükümlülüklerine ilişkin öneriler açısından bkz; Yener Ünver, “Türkiye’de Ceza Hukuku Alanında Yapılan Yakın Tarihli Düzenlemelerde Tıp Hukukuna İlişkin Birkaç Sorun”, Uluslararası Katılımlı I. Tıp Etiği ve Tıp Hukuku Sempozyum Kitabı, İstanbul, 2005, s. 110- 113. 16 Meran, Kamu Görevlisine ve Adliyeye İlişkin Suçlar, s. 374; Dülger, “Tıp Ceza Hukukunda Genital Muayene”, s.1266. 17 Dülger, “Tıp Ceza Hukukunda Genital Muayene”, s.1277- 1278. 8 - 17 - bir muayene sonrası kişinin kızlık zarının bozulmuş olduğu hekim tarafından tespit edilmiştir. Ancak bu durumu açıklayan, gerçeğe uygun bir rapor yazılması halinde kişinin töre veya namus gibi sosyolojik gerekçelerle kişi bakımından hayati tehlike doğabileceği de anlaşılmıştır. Bu şartları göz önünde bulundurarak, kişinin kızlık zarının hasar görmediğine ilişkin hekimin yazacağı, gerçeğe aykırı bir rapor ise, evrakta sahteciliğe ilişkin hükümleri gündeme getirebilecektir. Bu tür bir durumda hekimin fiili açısından TCK’nun “zorunluluk haline” ilişkin hükümleri uygulama alanı bulacak ve hekim, ortada bir zorunluluk hali mevcut olduğundan evrakta sahteciliğe ilişkin suçlardan dolayı sorumlu tutulmayacaktır. Hekimin bu konuda bir yanılgıya düşmesi halinde ise TCK’nun 30. maddesinde düzenlenen “hata” hükümleri çerçevesinde sorun çözülecektir.18 Ayrıca hekimin bu gibi hallerde muayene yapmaktan kaçınması durumunda da hekim açısından TCK’da yer alan görevi ihmale ilişkin hükümler uygulama alanı bulmayacaktır. 287. maddenin ikinci fıkrasında ise bir hukuka uygunluk nedeni olan “kanun hükmünü icra” niteliğinde özel bir düzen- lemeye yer verilmiştir. Bu bağlamda, bulaşıcı hastalıklar dolayısıyla kamu sağlığını korumak amacıyla kanun ve tüzüklerde öngörülen hükümlere uygun olarak yapılan muayeneler bakımından 287. maddenin birinci fıkrası uygulama alanı bulmayacaktır. Hayat kadınlarının genital muayenesi bu duruma örnek teşkil edebilecektir. 19 Genital muayene suçu, şikayet koşuluna bağlı bir suç olmadığından, soruşturma ve kovuşturma işlemleri doğrudan cumhuriyet savıcılığınca gerçekleştirilir. Genital muayene suçunun faili kamu görevlisi ise bu kişi hakkındaki soruşturma 4483 sayılı Memurlar ve Diğer Kamu Görevlilerinin Yargılanması Hakkında Kanun uyarınca yapılacaktır. Ancak belirtmek gerekir ki, Ceza Muhakemesi Kanununun 161/5. maddesi bu kuralın istisnası niteliğindedir.20 Son olarak belirtmek isteriz ki, söz konusu suç açısından, üç aydan bir yıla kadar hapis cezası öngörülmüş olduğundan, “Adli Yargı ve İlk Derece Mahkemeleri ile Bölge Adliye Mahkemelerinin Kuruluş, Görev ve Yetkileri Hakkında Kanunun” 10. maddesi uyarınca yargılamayı yapmakla görevli mahkeme sulh ceza mahkemesi olacaktır. 18 Hata konusuna ilşkin ayrıntılı bilginin yer aldığı eserler olarak bkz; R. Barış Erman, Yanılmanın Ceza Sorumluluğuna Etkisi, İstanbul Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü Kamu Hukuku Anabilim Dalı, yayımlanmamış doktora tezi, İstanbul, 2006; Cemil Ozansü, “Yeni Türk Ceza Kanunu Çerçevesinde Hata Kavramı”, Suç Politikası, Karşılaştırmalı Güncel Ceza Hukuku Serisi- 5, Ankara, Seçkin, 2006, s. 384 vd. 19 Kamu sağlığının korunmasına ilişkin müdahalelere ilişkin ayrıntılı bilgi için bkz; Erman, Ceza Hukukunda Tıbbi Müdahalelerin Hukuka Uygunluğu, s. 174- 175. 20 CMK madde 161/5: “kanun tarafından kendilerine verilen veya kanun dairesinde kendilerinden istenen adliye ile ilgili görev veya işlerde kötüye kullanma veya ihmalleri görülen kamu görevlileri ile cumhuriyet savcılarının sözlü veya yazılı istem ve emirlerini yapmakta kötüye kullanma veya ihmalleri görülen kolluk amir ve memurları hakkında cumhuriyet savcılarınca doğrudan doğruya soruşturma yapılır. Vali ve kaymakamlar hakkında 2.12.1999 tarihli ve 4483 sayılı Memurlar ve Diğer Kamu Görevlilerinin Yargılanması Hakkında Kanun hükümleri, en üst dereceli kolluk amirleri hakkında ise, hakimlerin görevlerinden dolayı tabi oldukları yargılama usulü uygulanır”. CİNSEL SALDIRI SUÇLARINDA MAĞDURUN VÜCUT ve RUH SAĞLIĞINDA BOZULMA MEYDANA GELMESİ NİTELİKLİ HALİ (YTCK 102/5) Gülşah Bostancı İstanbul Üniversitesi Hukuk Fakültesi Ceza ve Ceza Usul Hukuku Anabilim Dalı Araştırma Görevlisi 5237 sayılı Türk Ceza Kanunu’nun Altıncı Bölümünde düzenlenen ve cinsiyetlerarası toplumsal barışı bozan, hürriyet ve eşitlik değerlerini sarsan1 cinsel dokunulmazlığa karşı işlenen suçlar gerek uluslararası belgelerde gerekse raporlarda “şiddet” terimi içerisinde değerlendirilmektedir. 5237 sayılı Türk Ceza Kanunumuzun 102 vd. maddelerinde düzenlenen cinsel dokunulmazlığa karşı suçlar ise cinsel davranışlarla bir kimsenin vücut bütünlüğünün ihlal edilmesi halinde suçun faili hakkında belirli aralıklarda hapis cezası öngörmektedir ve bu kapsamda TCK cinsel dokunulmazlığa karşı suçlar neticesinde meydana gelen ve daha ağır cezayı gerektiren nitelikli unsurlara yer vermektedir. Kanun koyucu, (TCK 102/3a) suçun neticesinde mağdurun beden ve ruh sağlığının bozulma1 2 sını neticesi sebebiyle ağırlaşan bir durum olarak kabul etmiş ve verilecek ceza miktarının arttılması yönünde bir düzenlemeye gitmiştir. Türk Ceza Kanununda yer alan bu düzenleme kanımızca yerinde değildir. Keza cinsel saldırı suçunun faili, mağduru maddi güç kullanılarak etkisiz hale getirilmekte veya tehdit gibi birtakım zorlamalara maruz bırakılmakta ve neticesinde mağdur, gerek beden gerekse psikolojik zararlara uğramaktadır. Dolayısıyla mağdurun beden sağlığında olumsuz sonuçların ortaya çıkması tabiidir2. Ayrıca, meydana gelen cinsel saldırı suçu neticesinde büyük ölçüde mağdurda ruh sağlığı bozulması görülebilmektedir. Dolayısıyla 102. maddenin 5. fıkrasında belirtilen nitelikli halin ne zaman uygulanacağı Öykü Didem Aydın, “Cinsel Dokunulmazlığa Karşı Suçlar”, Hukuki Perspektifler Dergisi, Sayı 2, Sonbahar 2004, s.155. Bahri Öztürk, “Türk Ceza Kanunu Reformu, Toplumsal Değişim Sürecinde Türk Ceza Kanunu Reformu”, s.144. - 18 - sorunu doğmaktadır. Tartışılan bir diğer sorun da meydana gelen ruhsal ve bedensel zararların kalıcı olup olmamasıdır. Doktrinde, her cinsel saldırının mağdur üzerinde ruhsal bir çöküntü meydana getireceği, madde metninde düzenlenen hususun kalıcı ruhsal bozukluğu karşıladığı3 görüşüne karşılık mağdurda oluşan beden ve ruh sağlığının bozukluğunun geçici ya da kalıcı olup olmamasının öneminin bulunmadığı görüşü yer almaktadır.4 Kanımızca, mağdurda oluşan bozuklukların kalıcı olup olmadığı gözetilmeksizin meydana gelen ruhsal ve bedensel bozukluklar neticesinde nitelikli hal uygulanmalıdır. Mağdurda mevcut olan bozukluğun kalıcı olup olmadığı konusunda defalarca yapılacak psikiyatrik ve tıbbi muayene mağdurun daha fazla yara almasına neden olabilecektir. Bu bakımdan mağdurun tekrarlayan şekilde muayeneye tabi tutulmasının tıp etiği açısından da yerinde olmadığı kanaatini taşımaktayız. Dünya Sağlık Örgütü’nün 2002 tarihli Raporunda5 yer alan cinsel şiddet hakkındaki bölümde cinsel şiddetin psikolojik sonuçlarına yer verilmektedir. Rapora göre, cinsel şiddet yetişkin ve ergenlik döneminde birçok ruhsal ve davranış bozukluklarını da beraberinde getirmektedir. Cinsel istismara maruz kalan kadınların deneyimlerine ilişkin raporlarda cinsel şiddete maruz kalan kadınların büyük bir kısmının kalmayanlara oranla depresyona girme ve post travmatik stres bozukluğuna uğrama risklerinin önemli ölçüde artış gösterdiği görülmektedir. Bu risk cinsel saldırı esnasında yaralanan ya da depresyona girme, alkol bağımlılığı hikayeleri bulunan kişiler bakımından artış göstermektedir. Fransa’da ergenler üzerine yapılan araştırmada tecavüze uğranılması ile uyku bozuklukları, depresif bozukluklar, somatik komplikasyonlar, sigara bağımlılığı ve davranış bozuklukları arasında ( agrasif davranışlar, hırsızlık gibi) ilişki bulunduğu saptanmıştır. Şiddetli cinsel zorlamalar ayrıca duygusal bunalım ve intihar davranışlarına da neden olmaktadır. Gençliğinde ya da ergenliğinde cinsel şiddete maruz kalan kadınların bunları yaşamayan kadınlara oranla intihara teşebbüs etme ye da intihar etme eğilimlerinin daha fazla olduğu görülmektedir. Etiyopya’da tecavüze uğrayan okul çağındaki kızların %6’sının intihara kalkıştığını ifade ettikleri görülmektedir. Brezilya’da ergenler arasında yapılan araştırmada ise cinsel şiddetin intihar da dahil olmak üzere birçok sağlık sorununu nedeni olabileceği tespit edilmiştir. Kanada’da kadın ergenler arasında yapılan araştırmaya göre sık sık ve istemeyerek cinsel ilişki gerçekleştirenlerin %15’i intihar etme eğilimi göstermektedir ki bu oran cinsel tacize uğrayamayanlarda %2 olarak belirlenmiştir. Cinsel saldırı neticesinde mağdurun beden sağlığının bozulması da nitelikli hal olarak düzenlenmiştir. Mağdurun beden sağlığının bozulması genellikle dikkate alınmayan ve üzerinde tartışılmayan bir durumdur. Oysa, mağdurun beden sağlığının bozulması neticesinde hastalıklara açık hale gel3 4 5 6 7 8 9 mektedir. Mağdur, doğrudan cinsel ilişki ile cinsel yolla bulaşan hastalıklara yakalanması neticesinde yaşamsal tehdide maruz kalmakta hatta ölmekte, sadece kendisi değil ailesi de bu tehditten etkilenmektedir. Cinsel saldırı mağduru, bu saldırı neticesinde istenmeyen hamilelik durumları yaşamakta ve bunun giderilmesi için tıbbi müdahalelere uğrayabilmektedir. Bazı mağdurların bu tıbbi müdahaleler neticesinde tekrar istediği takdirde çocuk sahibi olamadığı da görülebilmektedir. Meydana gelen hastalığın doğrudan fail tarafından geçmesi de gerekmemektedir. Saldırı neticesinde mağdur hastalığı dışarıdan da almış olabilir. Failin mağduru bir veremlinin yatağına yatırmış olup da mağdurun hastalığı yataktan kapması durumunda da nitelikli hal uygulanacaktır. Failin kendisinde varolduğu bir hastalığı bilmesine rağmen bunun mağdura geçmesi halinde iki ayrı suç oluşacaktır.6 Dünya Sağlık Örgütü Raporunda cinsel şiddetin fiziksel sonuçlarına da yer verilmektedir. Rapora göre, cinsel saldırı fiillerinde sadece fiziksel zorlama gerçekleşmemektedir. Tecavüz sonucunda ölümlerin meydana geldiği de bilinmektedir. Sonuçlardan biri hamilelik ve genital komplikasyonlardır. Etiyopya’da yapılan bir araştırmada rapor edilen tecavüzlerin % 17’sinin hamilelikle sonuçlandığı görülmektedir. HIV virüsü ve diğer cinsel yolla bulaşan hastalıklar tecavüz sonrası sonuçları olarak ortaya çıkmaktadır. Kadın sığınma evlerinde yapılan araştırmaları göstermektedir ki yakın partnerleri tarafından cinsel ve fiziksel istismara maruz kalan kadınların cinsel yolla bulaşan hastalıklara yakalanma risklerini daha fazladır. Seks ticaretinde kullanılan kadınların da HIV ve diğer cinsel yolla bulaşan hastalıklara yakalanma riski daha fazladır. 1937 tarihli Yargıtay Kararlarında, cinsel saldırı neticesinde kızlık zarının yırtılması beden bütünlüğünün bozulması olarak kabul edilmekteydi. Kızlık zarının vasfının toplum bakımından yalnız evlenebilme şansına etkili olmasının yanı sıra kızın şeref ve haysiyetinin sembolü7 olması bu kararlarda etkili olan bir unsurdu. Kanımızca, kızlığın bozulması bu düzenleme bağlamında tek başına beden sağlığının bozulması olarak nitelendirilmemelidir. Zira, kızlık zarının bozulmasının beden sağlığını bozucu bir etkisinin olmadığı Adli Tıp Kurumu görevlilerince de ifade edilmiştir.8 Yargıtay kararları da bu yönde değişikliğe uğramaktadır. Yargıtay 5.C.D. 10.04.2006 tarih ve 2706/3034 sayılı kararında “sanık hakkında 5237 sayılı kanunun 102/5. maddesinin uygulama olasılığı dikkate alınarak, kızlığı bozulan mağdurenin suçun sonucunda beden veya ruh sağlığında bozulma olup olmadığının, Adli Tıp Kurumu ilgili ihtisas dairesinden görüş alınarak belirlenmesi gerektiği” kararı ile nitelikli halin uygulanabilmesi için sadece saldırı neticesinde kızlık zarının bozulmuş olması yeterli olmadığı, ruhsal veya bedensel bir hastalık meydana getirip getirmediğinin araştırılması gerektiği vurgulanmaktadır.9 Mehmet Emin Artuk/Ahmet Gökçen/Caner Yenidünya, Ceza Hukuku Özel Hükümler, 7. Bası, Ankara, 2006, s.159.Adli tup uzmanlarına göre, kalıcı ruhsal bozukluğun bulunup bulunmadığının kişiden kişiye değiştiğini, iki ile altı ay arasında devm eden tedaviye rağmen iyileşmemesi halinde ruhsal bozukluğun varlığı kabul edilmektedir. A.e. Necati Meran, Yeni Türk Ceza Kanunu, Seçkin, Ankara, 2007, s.522. (çevrimiçi)http://www.who.int/violence_injury_prevention/ violence/world_report. s. 149-177. 29 Temmuz 2008. Erdal Baytemir, Cinsel Dokunulmazlığıa, Kişi Hürriyetine ve Genel Ahlaka Karşı Suçlar, Adalet, Ekim 2007, s.287. A.e. İsmail Malkoç, Yeni Türk Ceza Kanunu’nda Cinsel Saldırı Suçları, Malkoç, 2005, s.79. Artuk/Gökçen/Yenidünya, A.g.e., s.160. - 19 - DERNEĞİN 2008 deki YENİ ÜYELERİ Doç. Dr. Nesrin Çobanoğlu Gazi Üniv. Tıp Fak. Tıp Etiği ve Tıp Tarihi AD. Ankara 0 312 202 47 30 [email protected] Uz. Dr. Ahmet Cevat Yalın Sefaköy Kızılay Tıp Merkezi İstanbul 0 212 624 20 58 [email protected] Öğr. Gör. Güzin Yasemin Tunçay Gazi Üniv. Tıp Fak. Tıp Etiği ve Tıp Tarihi AD. Ankara 0 312 202 47 30 [email protected] ERDEMLİ HEKİM TUTUMUNA İLİŞKİN GEÇMİŞTEN YANKILAR… ORD. PROF. DR. KEMAL ATAY’DAN (1890-1978) HASTA SEÇİMİ (TRIAGE) KONUSUNDA DÜŞÜNDÜRÜCÜ BİR ANI Fotoğraf: İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Deontoloji ve Tıp Tarihi AD Arşivi “Ciddi, disiplinli, düzensizliğe göz yummayan, gerektiğinde sözünü kimseden esirgemeyen, gölgesi ağır bir yönetici, bilgisi ve tekniği çok yüksek, ameliyatları çok başarılı bir cerrah”(1) olarak anılan, onüç yılı Darülfunun Tıp Fakültesi’nde, yirmi beş yılı da İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi’nde olmak üzere Türk tıbbına 38 yıl hizmet etmiş Ord. Prof. Dr. Kemal Atay, 1939-1943 yılları arasında İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi’nin Dekanı olarak görev yapmıştır. Yazdığı ders kitapları yanında, “Kemal Atay Tekniği (pupart bağına sigmoidopeksi)” örneğinde olduğu gibi (1) cerrahide başarıyı artırıcı yöntem önerileri ile de adı, tıp tarihinde ışıldamaktadır. Ahmed Kemal (Atay), Birinci Dünya Savaşı başında Halep Gureba Hastanesi Başhekimi ve Operatörü olmuş daha sonra Kudüs ve başka Hilâl-i Ahmer (Kızılay) hastanelerinde görev yapmıştı. Harp içerisinde 1916 yılında Almanya’ya giderek, Berlin Üniversitesi Charité Hastanesi’nde ünlü cerrah Prof. Dr. Auguste Bier (1861-1949)’in yanında kendisini yetiştirmeyi sürdürmüştür. Atay’ın Berlin’deki asistanlık günlerine ait, Dr. A. Talip Arban’a anlattığı anısı, hekimin ancak az sayıda kişiye yardım edebileceği durumlarda vereceği karar açısından düşündürücü bir örnektir (2): “…Berlin’de haftasonları civarı tanımak için etrafta gezerdim. Bir akşam geç kalarak nehir geçmede kullanılan son feribotu kaçırdım. Böylece geceyi karşı sahilde bir küçük otelde geçirmeye mecbur kaldım. O zaman, yanımdaki para ancak otelde geceyi geçirmeye ve lokantada sadece bir çorba içmeye kâfi geldiğinden, çorbayı mümkün olduğu kadar yavaş içerek açlığımı telafiye çalışırken, kasada oturan lokanta sahibi ayağa kalktı. O zamana kadar onun bir bacağının ampute edilmiş olduğunu farketmemiştim. Bana, ‘Siz Dr. Kemal Bey misiniz? Beni tanıdınız mı? Siz, benim hayatımı kurtardınız’ dedi. Hayal meyal biraz hatırlayabildim. O sırada Almanlar taarruz ediyorlar, dolayısıyla cepheden çok yaralı geliyordu. Koridorlarda yatan yüzlerce yaralıdan ancak vizitde şefin gösterdiği, ümit veren cüz’i bir miktar ameliyat ediliyor, gerisi maalesef ölüme terk ediliyor ve yaralılar da bunu biliyorlardı. Otel sahibi dedi ki, ‘Ben bu talihliler arasında değildim. Fakat siz, Şef gittikten sonra tekrar gelerek, sıhhiyelere beni derhal ameliyata hazırlamalarını söylediniz.’ Bu sözleri ardından masam derhal o zamanın en iyi yiyecekleri ile donatıldı. Israrıma rağmen ücret de almayarak, beni ertesi sabah feribota kadar geçirdi.” KAYNAKLAR 1. Erel Ş: Rectum prolapsusunun cerrahi tedavisinde Prof. Dr. Kemal Atay Tekniği (sigmoidopeksi) ve neticeleri. Sekizinci Milli Türk Tıp Kongresi (Ankara 18-20 Birinciteşrin 1943). İstanbul 1944, S. 700-703. 2. Terzioğlu A: Şimdiye kadar bilinmeyen mektupların ışığında ünlü cerrahımız Ord. Prof. Dr. Kemal Atay. Dirim Tıp Dergisi 1994, (9)1-2-3: 48-55. - 20 - SAĞLIKTA DÖNÜŞÜM’DE SON ADIM: ‘‘e-SAĞLIK ve TELETIP PROJESİ’’ PROJE VE UYGULAMA AÇISINDAN DÖNÜŞÜM TAMAM; PEKİ, YASALAR VE ETİK AÇISINDAN? Yrd. Doç. Dr. Esin KARLIKAYA (MD, PhD) Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Deontoloji ve Tıp Tarihi Anabilim Dalı Bşk. 2007’nin Ekim ayında, Sağlık Bakanlığı yetkililerince Sağlıkta Dönüşüm’ün önemli adımlarından biri olarak kabul edilen Teletıp Projesi’nin, Van’ın Bahçesaray ilçesinde uygulanmaya başladığı haberi yazılı basında bol bol yer aldı. Bu haberlerde ‘‘Uzman doktor bulunmadığı için, Bahçesaray’dan Van’a gelmek zorunda kalan ancak kış mevsiminde VanÇatak-Bahçesaray güzergahının kapalı olması nedeniyle VanHizan güzergahını kullanarak, yaklaşık 10 saat süren yolculuğun ardından kent merkezine ulaşan hastalar, artık bu eziyetleri yaşamak zorunda kalmayacak’’ deniyordu. Bu projeyle kurulacak olan Görüntü Arşivleme ve İletişim Sistemi aracılığıyla çağın gereği hızlı ve verimli veri alışverişinin sağlanarak hizmet kalitesinde artış sağlanmasının hedeflendiği; proje sayesinde taşradaki hastaların tomografi ve röntgenlerinin internet üzerinden büyük şehirlere gönderilerek uzman doktorlara inceletileceği; küçük il ve ilçelerde yaşayan hastaların, teşhis ve tedavi için artık büyük şehirlere gitmek zorunda kalmayacağı yetkililer tarafından açıklanıyordu. Peki ama neydi bu e-sağlık ve teletıp projelerinin mucizesi? Hiç mi sorun yoktu? Ne tür yasal düzenlemeler yapılmıştı? Etik ikilemler var mıydı? Bu tür uygulamalara ilişkin uluslararası prosedürler nasıldı? Uygulamaların önünde ahlaki engeller var mıydı? İşte bu soruların yanıtlarına yeterince yer verilmemişti medyada çıkan yazılarda, yapılan açıklamalarda. Teletıp, iletişim ve bilişim teknolojilerini kullanarak, sağlıkla ilgili etkinliklerin ve hizmetlerin uzak mesafelere iletilmesi olarak tanımlanmakta; bu uygulamalar kapsamındaki tıbbi bilgiler, tanı, tedavi ve eğitim amacıyla gönderilmekte ya da alınmaktalar. Ülkemizde, 30 Ocak 2003 tarihinde Sağlık Bakanlığı koordinasyonunda, Sağlıkta Dönüşüm’ün önemli bir adımı ve Genel Sağlık Sigortası uygulamasının kilit noktası olarak kabul edilen Türkiye Sağlık Bilgi Sistemi (TSBS) çalışmalarının başlatılmasının ardından daha sonraki aşamalarda da Elektronik Hasta Kayıt Sistemi ve sonunda da Teletıp uygulaması hizmet tanımı içine alındı. Tıbbi görüntüleme alanında yeterli uzmanının olmaması, kompleks vakalarda ikinci görüş olarak konsültasyon ihtiyacının giderilmesi, hasta memnuniyetinin artırılması ve doğru teşhis ve tedavi işlemlerinin uygulanması amacıyla geliştirildiği ifade edilen Teletıp Projesi’nin pilot uygulaması, ‘‘Teletıp Hizmetleri (Pilot) Uygulama Protokolü’’ başlığı altında, Sağlık Bakanlığı tarafından 04.04.2008 tarihi itibariyle onaylanarak yürürlüğe kondu. 2007 Ekim’inde Bahçesaray’da uygulama başlatılmasına karşın protokolün onay tarihinin Nisan 2008 olması da bir başka ilginç nokta. Teletıp projesinin, sağlık hizmeti erişimindeki eşitsizliği ortadan kaldıracağı; görüntüleme alanında uzman sıkıntısını hafifleteceği; daha doğru tedavi ve tanı işlemleri uygulanması- nı sağlayacağı; hastane maliyetlerini azaltacağı; doktorlar arasında bilgi paylaşım platformu oluşturacağı; gereksiz sevkleri ortadan kaldırararak hastaların tasarruf etmesini sağlayacağı Bakanlık yetkilileri tarafından öne sürülüyor. Hakkari’deki bir hastaya ait tomografi görüntülerinin, İstanbul’daki öğretim üyelerince konsülte edilmesi gerçekten de bir mucize gibi. Etik açıdan bilgi paylaşımı ve danışmanlık konusunu kabul etmek kolay; ancak, elektronik ortamda veri alışverişini, bazı branşlardaki uzman doktor eksikliğinin çözümü için kullanmak ne kadar doğru? Hasta-hekim ilişkisinin insani boyutunun elektronik ortamda yok olma riski nasıl önlenecek? Özümsenmeden ve aşırı biçimde medyatikleştirerek lanse edildiğinde ‘‘Uzman hekime gerek yok, interneti kullanmayı bilen hekim ve hatta yalnız bir sağlık çalışanı, yok yok sıradan bir vatandaş bile yeter hastaların tedavisi için’’e kadar gidebilecek tehlikeli bir yol haline gelme riskini de taşımakta teletıp. Hekim olmayanların hekim gibi tanı koymaya, tedavi etmeye yönelmelerini önlemek için ne tür önlemler alınacağının yetkililer tarafından iyice tanımlanması lazım. Nitekim, Sağlık Bakanlığı’nca pilot hastanelerde başlatılan ‘teleradyoloji’ uygulaması ve konunun hukuki boyutuna ilişkin Türk Radyoloji Derneği’nin görüşlerini içeren ve Bakanlığa sunulan 14.01.2008 tarihli raporda ‘‘e-sağlık uygulamalarının hukuksal boyutunu düzenleyen kurallara henüz mevzuatımızda yer verilmemiş veya mevcut düzenlemelerin bu konuya yer verecek biçimde düzenlenmemiş olması; güvenlik sorununun çözümü; teleradyoloji uygulamalarının radyoloji uzmanlık dalının görev ve yetki kapsamıyla uyumluluğu gibi pekçok konu yanında sağlıkta kullanılan bilişim sistemimizde ciddi eksiklik ve yetersizlikler bulunması nedeniyle, söz konusu eksiklikler giderilmeden teletıp ve özelde de teleradyoloji uygulamalarına başlamanın hastaların kişilik haklarının ve sağlığa erişim haklarının zedelenmesine, hekimlerin ise yasalarca ve etik kurallarca belirlenmiş mesleki yükümlülüklerinin ihlali sonucunu doğuracak olaylarla yüz yüze gelmelerine yol açacağı’’ ifade edilmekte. Kişilerin sağlık ile ilgili bilgileri uluslararası yasal düzenlemelerde “hassas veri” olarak kabul edilmekte ve bunların işlenmesinin yasayla düzenlenmesi, sınırlarının önceden belirlenerek açıklanması, tıbbi verilerin toplanması ve tıbbi kayıtların tutulmasını özel hayat kapsamına alan Avrupa İnsan Hakları Sözleşmesi’nin (AİHS) 8. maddesinin sınırlarına uygunluğun sağlanması gibi konuların gözetilmesi ve gerekli düzenlemelerin uygulama başlamadan tamamlanması çok önemli. Bu kişisel verilerin elde edilmesi, kaydedilmesi, depolanması, değiştirilmesi, silinmesi, yeniden düzenlenmesi, açıklanması, üçüncü kişilere aktarılması, kullanımının sınırlanması amacıyla işaretlenmesi, tasniflenmesi veya kullanılmasının engellenmesine ilişkin de uluslararası belgelere (AİHS 8. mad- - 21 - desi, OECD İlkeleri, 108 Sayılı Avrupa Konseyi Sözleşmesi, 95/46 sayılı AB Direktifi, 2002/58 sayılı AB Direktifi, 2006/24 sayılı AB Direktifi vb...) uygun yasal düzenlemelerin hızla tanımlanarak ilgili kişilere duyurulması gerekiyor. Sağlık alanındaki kişisel bilgilerin gizliliğinin korunması konusuna da yer verilen ulusal ve uluslararası pek çok belge bulunmakta. Örneğin Tıbbi Deontoloji Tüzüğü’nün 4. maddesi, Hasta Hakları Yönetmeliği’nin 21 ve 23. maddeleri, Hekimlik Meslek Etiği Kuralları’nın 9. maddesi hasta sırrının korunmasına ilişkin ülkemizdeki başlıca yasal düzenlemelerden bazıları. 5237 sayılı Türk Ceza Kanunu’nda da (135.madde) kişisel verilerin kaydedilmesine ilişkin olarak ‘‘Hukuka aykırı olarak kişisel verileri kaydeden kimseye altı aydan üç yıla kadar hapis cezası verilir; kişilerin siyasi, felsefi veya dini görüşlerine, ırki kökenlerine; hukuka aykırı olarak ahlaki eğilimlerine, cinsel yaşamlarına, sağlık durumlarına veya sendikal bağlantılarına ilişkin bilgileri kişisel veri olarak kaydeden kimse, yukarıdaki fıkra hükmüne göre cezalandırılır’’ hükmü bulunmakta. Dünya Sağlık Örgütü Avrupa Bürosu’nca yayınlanan Amsterdam Bildirgesi ile Dünya Tabipler Birliği (DTB) tarafından yayınlanan Lizbon Bildirgesi’nde konu hasta hakları açısından ele alınırken; yine aynı kuruluş tarafından 1973’te yayınlananarak sonradan revize edilen Bilgisayarların Tıpta Kullanılışına İlişkin Duyuru’da da, gizliliğin korunmasının önemi vurgulanmakta. DTB tarafından 1992’de yayınlanan Evde Tıbbi Gözlem, Teletıp ve Tıp Ahlak Yasaları başlıklı bildirgede de, hastanın bu konuda bilgilendirilmesi, onam vermesi konusuna vurgu yapılmakta. Özel yasal düzenlemeler için bizde de ilk adımlar atıldı. Adalet Bakanlığı tarafından ‘‘kişisel verilerin işlenmesinde kişinin dokunulmazlığı, maddi ve manevi varlığı ile temel hak ve özgürlüklerinin korunması ve kişisel verileri işleyen gerçek ve tüzel kişilerin uyacakları esas ve usullerin düzenlenmesi’’ amacıyla hazırlanan ve Bakanlar Kurulu tarafından 7 Nisan 2008 tarihinde kabul edilen “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Tasarısı”, 22 Nisan 2008’de TBMM’ne verildi. Ancak, bu kanun tasarısında, kişisel sağlık verilerine ilişkin düzenlemenin özellikle verilerin işlenmesi bakımından yeterli olup olmadığının daha ayrıntılı olarak incelenmesi; konuya ilişkin sorumluluk taşıyan başta hekimler olmak üzere tüm sağlık çalışanlarının haklarının korunması ve sorumluluklarının ayrıntılı bir biçimde tanımlanması amacıyla mümkünse yalnızca sağlık verilerinin tanımlanması, kaydedilmesi, taşınması, işlenmesi, erişilmesi ve korunmasına dair bir başka Kanun çalışması yapılmasının gerekli olup olmadığı hukukçular ve konunun ilgili tarafları tarafından daha fazla tartışılmalı. Sonuç olarak teletıp uygulamalarının yaygınlaşmasıyla birlikte zamandan ve işgücünden tasarruf, sağlık hizmetlerinin kalitesinin arttırılması, danışma ve sürekli eğitim sayesinde tıbbi hataların önemli ölçüde azalması ve sağlık merkezlerine uzak yerlere de sağlık hizmetlerinin verilebilmesi gibi artıların sürekli vurgulanması yanında; hizmetten yararlanacak tarafların (hasta da buna dahil) hak ve sorumlulukları ile konunun ahlaki yönü konusunda tam olarak aydınlatılmalarıyla birlikte gerekli yasal düzenlemelerin de en kısa zamanda tamamlanmamasının ardından sağlıkta gerçek dönüşüme ulaşılacağını gözden kaçırmamak gerekir. HAYVAN DENEYLERİ ve ETİK KURULLAR Doç. Dr. Hanzade Doğan İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Deontoloji ve Tıp Tarihi AD [email protected] Ülkemizde genellikle 1993 yılından sonra ilaç araştırmaları yönetmeliği ile kurulması hız kazanan etik kurullar, her geçen gün gelişmekte, yenilenmekte, çeşitliliği artmaktadır. İlk kurulan etik kurullar, özellikle klinikte insan üzerine deneyi denetlemeyi hedefleyen, değerlendirme komiteleri olmuştur. (Review Boards) Etik kurulların bir başka şekli hastane Etik Kurulları veya Klinik etik kurullardır ki, bunların sayısı henüz ülkemizde çok fazla sayıda değildir. Bunların görevleri, klinikte hasta ile ilgili bir ikilem yaşandığında veya bir dar boğaz kararı ile karşılaşıldığında etik probleme çözüm getirmektir. Ayrıca kurumun kararları ve uygulamaları ile ilgili protokoller hazırlamak, kuruma eğitim vermek ve kendisi için eğitim programları hazırlamak asli görevleri arasındadır. Bir de hayvan deneyleri etik kurulları vardır ki, bunlar da deneysel amaçla hayvanları kullanacak olan araştırıcıların projelerini etik açıdan inceleyen kurullardır. Bunlar da yeni yeni kurulmaya başlamışlardır. Bu yazımızda etik kriterlerden söz edilecek, nasıl işlediği ve değerlendirme kriterleri evrensel bazı ölçülerle karşılaştırılarak tartışılacaktır. Şimdiye kadar gerek konulan yasalarla, gerekse bu konuda yapılan araştırmaların sonuçlarıyla ilgili kurallar geliştirilmiştir. Etik kuralların hayvanlarla ilgili olanları analjezi uygulamalarının kuralları, ötenazi uygulamalarının kuralları, kimyasal ötenazi yöntemleri, fiziksel ötenazi yöntemleri gibi ana başlıklar altında toplanmaktadır. Yüksek dozda inhalasyon yoluyla verilen anestetikler eter, halotan,, metoxyflurane, isoflurane, enflurane dır. Ayrıca CO2 ve karbon monoksit gibi gazlarda kullanılabilir. Yüksek dozda enjeksiyon yoluyla verilen anestetikler de pento barbital ve barbitüratlardır. Fiziksel ötenazi yöntemleri, servikal dislokasyon, dekapitasyon, sıvı azot içinde dondurma, mikrodalga, büyük hayvanlarda karotisleri kesmek gibi yöntemler kullanılabilir. Ötenazi yöntemi ve kullanılacak madde seçilirken hayvanın türü ve türe özgü fizyolojik fonksiyonlarıyla davranışları göz önüne alınmalıdır. Deney sonrası alınacak dokuya uygunluk düşünülmelidir. Hayvan sayısı göz önüne alınmalıdır. Hayvanın yaşı çok önemlidir. Yeni doğanlar hipoksiye çok dayanıklıdırlar ve ölümleri çok geç olur. Kullanılan maddenin deney sonuçlarını değiştirici etkisi olmamalıdır. İnsancıl olmalıdır. Deneyimli personel tarafından yapılmalıdır. Bilinç kaybı olmadan kas felci oluşturan ajanlar reddedilmektedir. Ötenazi diğer hayvanların yanında yapılmamalıdır. Operasyon alanında gereksiz insan bulunmamalıdır. - 22 - Hayvanlarda uygulanan ötenazinin kuralları hayvanların sakrifikasyonu ile bitmez, sakrifikasyon sonrası ortaya çıkan hayvan cesetrlerinin ve atıklarının yok edilme yolları da kurallara bağlanmıştır. Öncelikle bir hayvan ölüsünü atmadan önce rigor mortisin meydana geldiğinden emin olunması gerekir. Atıkların en ideal ortadan kaldırılma tekniği yakma fırınlarında yok etmektir. Bütün kurumlar yakma fırınına sahip değildir, bu durumda hayvanların ölülerinin soğuk odalarda toplanıp, özel işaretli çöp ambalajlarıyla çöpe verilmesi ve mümkünse çöpleri ortadan kaldıran kişilerin bunları kireç kuyularına gömmeleri uygun olur. Bu yazıda tartışılması gereken bir diğer önemli konu da, etik komitelerin işleyişlerindeki en temel amacın iyi saptanabilmesidir. Bugün işleyen kurulların pek çoğunda temel bazı prensiplere uyulmakla birklikte, bir araştırma projesinin bilimsel veya etik açıdan değerlendirilmesi arasındaki an temel farklar gözden kaçabilmekte hatta etik açıdan değerlendirilmesi gereken projeler aslında daha çok bilimsel yetkinlik açısından değerlendirilmekte, ve ikisi arasındaki fark net bir şekilde ortaya çıkamamaktadır. Buradaki temel amaçlarımızdan biri de bu farkı vurgulamak ve etil komitelerin fonksiyonunu iyi benimseyebilmektir. Bilimsel amaçla değerlendirilecek araştırma projelerinde araştırmacılar/araştırmacılar genellikle şu çerçeve içinde projelerini sunarlar: Özet, amaç, giriş bilgisi, detaylandırılmış bir materyel ve metod, tartışma, sonuç, referanslar, araştırıcıların özgeçmişleri, araştırıcıların projedeki rollerini belirleyen bir işbölümü cetveli ve her araştırıcının imzası ve bütçe. Etik değerlendirme için gereken temel sorular şunlardır: Araştırmanın amacı, orijinalliği, bilime katkısı, literatür desteği, araştırmacıların özgeçmişleri, kullanılacak hayvan türü ve sayısı, kullanılacak anestezi ve ötenazinin türü, projenin maddi desteği, araştırmanın materyel ve metodu. Bu iki değerlendirme ölçülerine bakıldığı zaman hayvanlar hakkındaki detaylandırılmış bazı bilgiler dışında çok belirgin bir fark yok gibi gözükmektedir . Aslında bugünkü etik kurullarda yaşanan en temel problemlerden bir tanesi de asıl amaçtan daha çok hangi konunun daha fazla inceleneceğinin çok da netlik kazanmadığı daha şekilsel bir değerlendirmedir. Bazen etik kurul üyeleri araştırmanın bilimsel detaylarını ne kadar değerlendirme yetkileri olduğu konusunda tam bir görüş birliğine varamayabilmektedirler. Uluslar arası düzlemde, araştırma ve hayvan deneyleri etik kurullarında temel olarak ulaşılmaya çalışılan bilgi ve ölçüler şöyle özetlenebilir. Araştırmanın önemli basamaklarını vurgulayan bir özeti, araştırmanın bilim dünyasına katkısı ve amacı, amacı ve orijinal katkıyı destekleyen literatür bilgisi, araştırmacıların iyi bir işbölümü çizelgesi ve bu işbölümü için imzaları, araştırmacı- ların özgeçmişleri, deneyin bütünlüğünün ve bütünlüğü bozabilecek etkenlerin değerlendirmesi, hayvan sayısının ve kullanılacak materyel ve metodun araştırıcı tarafından rasyonalize edilmesi ve savunulması, risk veya olası zararların dış dünya objeleri açısından değerlendirilmesi (çevreye zarar, insana zarar, floraya zarar, vs.) , çıkar çatışmaları ve endüstri ilişkisinin tanımlanması, araştırma ile ilgili olası ütopyanın değerlendirilmesi ve etik kurul üyeleri tarafından gerek iç eğitimin gerekse kurumsal eğitimin devam ettirilmesi. Burada vurgulanması gereken, bazı faktörler mevcuttur. Etik kurul üyeleri, gelde süregeldiği üzere, savunma ve rasyonalizasyonu bilimsel proje ölçülerine göre sunulmuş araştırmada kendileri yapmamalı, bunu araştırıcılara uygun sorularla yaptırmalıdırlar. Örnek olarak: Hayvan sayısı öğrenildikten ve materyel metod okunduktan sonra, etik kurul üyeleri tarafından sayının uygunluğu varsayımsal olarak değerlendirilerek, bir sonuca varılmamalı. Bu miktarda hayvanın neden tercih edildiğinin savunması ve rasyonalizasyonu, mataeryel ve metodla birlikte araştırmacının kendisine yaptırılmalıdır. Böylece araştırmacının araştırmanın muhakemesine hakimliği, kendi ifadesine göre değerlendirilmeli, savunma araştırmacıya yaptırılmalıdır.Böylelikle, hem varsayımsal değerlendirmenin olası yanlış anlaşılmaları bertaraf edilebilecek, hem de araştırmacının, araştırmanın neden ve niçinlerini açıklayarak iyi bir muhakame geliştirebilmesine katkıda bulunmaktır ki, etik için muhakeme önemli bir unsurdur. Ayrıca maddi destek alınan gerek kamu gerekse özel kuruluşların açıkça belirtilmesi, araştırmanın ileride menfaat çatışmasına gebe olup olmadığını anlayabilmek açısından önemlidir. Etik kurulların araştırmanın devamlılığını takip etme yükümlülükleri vardır ki bu araştırmanın bütünlüğünün sağlanabilmesi için çok önemlidir. Diğer bir çok önemli konu da tarafsızlıktır ki, etik kurulun başkanından tüm üyelerine kadar, aslında ideal olanı araştırmacıların ilk etpta isimlerini bilmemeleri ve konum itibarı ile yakınlıkları olan kişiler ve gurplar için belirleyici savunma ve değerleendirmeler yapmamalarıdır. Bu ana unsurlar, etik değerlendirmeyi bilimsel değerlendirmeden ayıran ayırıcı tanıya yönelik önemli unsurlardır. Bunların iyi benimsenip, uygulamaya geçirilebilmesi bugünkü bazı belirsizlikler ve tartışmalara ışık tutabilecektir. KAYNAKLAR 1. Aytuğ T., in 3. Ulusal Tıp Etği Kongresi, Kongre Kitabı Cilt:1, Bursa 2003, s:360-365. 2. American Cancer Society Hayvan Deneyleri Protokolü. 3. Bioethics Committees at Work: Procedures and Policies, UNESCO, Guide NO:2, France 2005. TIP ETİĞİ VE TIP HUKUKU DERNEĞİ www.teth.org.tr - 23 - BOCHUM (ALMANYA) TIP ETİĞİ MERKEZİ www.medizinethik-bochum.de 20 YILI GERİDE BIRAKTI EL YAKAN KONULARA DOKUNULAN YİRMİ YIL Doç. Dr. Arın Namal İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Deontoloji ve Tıp Tarihi AD [email protected] Bochum (Almanya) Tıp Etiği Merkezi (Das Zentrum für Medizinische Ethik-ZME), yirmi yıldır yaşamın son evresinde beliren etik sorunlar, hasta vasiyetleri, vasi sorunları, sağlıkta kaynak ayırma sorunları, hekimlerle yabancı hastalar arasındaki kültürel sorunlara yaklaşım gibi.tıp etiğine ait el yakan konularla uğraşıyor. Bu konularda araştırmalar, eğitim etkinlikleri, bilgilendirme ve danışmanlık verme hizmetleri sunuyor. Bu sorunlarla uğraşa adanan 20 yıl, 28 Nisan 2006’da bir jübile ile kutlandı. Bochum Tıp Etiği Merkezi, 1986 yılında Ruhr Üniversitesi Profesörlerinin kurucu oldukları bir dernek olarak faaliyete geçti. O sırada, Alman Üniversitelerinde henüz Tıp Etiği için bağımsız bir kürsü kurulmamıştı. Geçen süre zarfında Tıp Etiği, Fakülte yapılanmasında sabit yer edindi. ZME’nin hekim, felsefeci, teolog, hukukçu ve biyolog olan üyelerinin motivasyonları ile edindikleri deneyimin, alandaki eğitim ve araştırmaların geliştirilmesi ve yapılandırılması için iyi bir eleştirel birikim sağladığı ifade edilmektedir. Bochum’da tıp etiği disiplini, ZME dışında iki Kürsü aracılığıyla temsil edilmektedir. Bunlardan biri Felsefe Enstitüsü’dür ve burada Prof. Dr. Klaus Steigleder, Tıp ve Biyolojik Bilimlerde Etik konularındaki çalışmaları yönetmektedir. Tıp Fakültesinde ise Prof. Dr. Jochen Vollmann Tıp Etiği ve Tıp Tarihi Enstitüsünün Başkanı’dır. Bu Enstitüler, interdisipliner ve kliniğe odaklanmış araştırmalar yapmakta ve yayınlamaktadırlar. Şekil: 1 Bochum Tıp Etiği Merkezi Yayın Serisi’ne ait kitapçıklar ZME Başkanı Prof. Dr. Hans Martin Sass, başından itibaren saf felsefi konuların bir kenara bırakılarak, interdisipliner çalışmaların ve klinikle ilgili yönlerin ön planda tutulduğunu vurguluyor. Merkez 20 yıl içerisinde kendi yayın serisi içerisinde tıp etiğinin güncel sorunlarının ele alındığı 166 yayın yapmış bulunuyor. Bu yayınlara Genetik Tanı Çağında Bilme ve Bilmeme Hakkı, Durmadan Geliştirilen Tıbbi Cihazların Yaşamın Son Evresinde Ölümü Ertelediği Koşullarda Kendi Hakkında Karar Verme Hakkı, Alman Sağlık Sisteminde Müslüman Hastalara Yaklaşım Konularında yapılmış yayınlar örnek verilebilir. (Bkz. Şekil 1) Yayın serisinin ilk kitapçığı, 1987 yılında Herbert Viefhues tarafından yazılmıştı ve “Açık Toplumda Tıp Etiği” adını taşıyordu. 166 yayının isimlerine göz gezdirilirken, daha 1987 yılında Hans Martin Sass tarafından “Biyomedikal Etik İçin Kısa Bir Bibliyografya” başlıklı yayının yapılmış olduğu görülmektedir. Bu da merkezin daha ilk adımlarını atarken önemli bir boşluğu doldurmayı ihmal etmemiş olduğunu ortaya koymaktadır. ZME, bilimsel araştırmalarının yanı sıra çok yönlü bir bilgilendirme ve danışmanlık hizmeti vermektedir. www. zystennieren.de adresinde, sık olmasına karşın az tanınan, iki böbrekte de kist oluşumuna yol açan ve diyaliz zorunluluğu doğuran bir kalıtsal hastalık hakkında internet platformu oluşturmuştur. Bu genin taşıyıcıları, hastalığın çocuklarına geçme riski bulunup bulunmadığı, çocukları olup olamayacağı ya da bunu isteyip istemedikleri soruları ile karşı karşıyadırlar. Sağlıklı olmanın etik yönleri, www.health-literacy.de sitesinde tartışılabilmektedir. Merkezin çalışanları ve üyeleri başta olmak üzere Almanya ve Almanya dışından toplam 450 abone için [email protected] adresinde bir tartışma platformlu oluşturulmuş bulunmaktadır. Bu platformda her güncel konuda derhal çok hareketli tartışmalar yürütülmekte, çok önemli uzmanlar bu tartışmalara görüşlerini geniş biçimde açıklayarak katılmaktadırlar. Ben de bu tartışma platformunu yaklaşık 6 yıldır üye olarak izlemekte ve yararlanmaktayım. [email protected], 1800 üyesine, vasilik konularında danışmanlık vermektedir. Merkezin üyeleri, Meslek Birliklerine, Sağlık hizmeti Veren Kurumlara ve Biyomedikal Araştırma alanına danışmanlık vermektedir. Danışmanlıkta ağırlık, kompleks olguların etik analizi ve teknik değerlendirilmesidir. Danışmanlık verilen konular içerisinde AIDS, Etik Kurullar, Tıpta Bilirkişilik, Üremeye Yardım ve Klinik İlaç Araştırmaları konularındadır. “Tıp Etiği Uygulamalarında Bochum Kontrol Listesi”, her olguda ayırıcı tanıya tıp etiği açısından tanılamayı eklemlemek için oluşturulmuş bir kılavuzdur.Bu kılavuz, şimdiye kadar 8 dile çevrilmiştir. ZME, tıp öğrencilerine tıp etiği - 24 - sorunlarına ilişkin seminerler ve interdisipliner kurslar da düzenlemektedir. (1) ZEM’in Hasta Vasiyeti ve Sağlıkla İlgili Yetkilendirme (Vekil Tayini) Formu “Hasta Vasiyeti Formu” hazırlanması, Merkezin materyal üretme etkinliği içinde dikkat çeken bir çalışma olarak yer almaktadır. Yaşamdan alınmış öyküler aracılığıyla kişi, kendi dileğini ifade edemez duruma düştüğünde kendisine ne yapılmasını istediği üzerinde düşünüp karar verebilmekte ve bu kararını vasiyetinde ifade edebilmektedir. ZEM’in hasta Vasiyeti ve Sağlıkla İlgili Yetkilendirme (Vekil Tayini) Formu (2), 1- Benim İçin Kim Karar Vermeli? 2- Yaşam Her Durumda Mutlaka Uzatılmalı mı? 3- Bir Felcin Bilinmeyen Sonuçları 4- Tıbbi Tedaviyi İstememek başlıklarını taşıyan 4 olgu aracılığıyla hasta, vereceği karar konusunda bilinçlendirilmekte, kararını olgunlaştırmasına katkı yapılmaktadır. Dört olgudan biri şöyledir: Bay B. 79 yaşındadır ve gündelik yaşamında her konuda başkalarının yardımına muhtaçtır. Duymada, görmede zorluk çekmekte ve artık hiçbir şeye istek duymamaktadır. Ayrıca çoğu zaman zihinsel karmaşa içerisindedir. Eskiden çok sigara içtiğinden, bacaklarındaki dolaşım bozulmuştur, birkaç metre yürüdüğünde bacakları ağrımaya başlamaktadır. Batın bölgesinde yapılacak bir ameliyatla yürürken ortaya çıkan ağrılar giderilebilir, gündelik yaşamda da başkalarına muhtaç oluşu azaltılabilir. Fakat Bay B., bu müdahalenin riskleri ve faydaları konusundaki düşüncelerini mantıklı biçimde ortaya koyabilecek durumda değildir. Çocukları, planlanan tıbbi girişimi sorunlu bulurlar ve babalarının bu ameliyatı geçirmemesi gerektiğini düşünürler. Bay B. Daha önce idraki yerindeyken, ileride kendisine yapılabilecek tıbbi girişimler hakkında hiç bir görüş belirtmemiştir. 1. Siz, böyle karar veremez bir duruma düşseniz, yerinize kimin karar vermesini istersiniz? Hekiminizin mi, çocuklarınızın mı, yoksa başka bir kişinin mi? 2. Bir kişi “sağlıklı günlerinde” bazı tedavileri reddetmek ya da kabul etmek istediğini beyan etmişse, bu beyanı ilerideki “kötü günlerinde” geçerli kabul edilmeli midir? 3. Siz Bay B.’nin durumunda olsaydınız, kendiniz için nasıl bir karar verilmesini isterdiniz? 4. Kendinizi Bay B.’nin yerine koyarak, aynı durumda nasıl davranılırsa sizin arzularınızın ve tasarımlarınızın gerçekleşmiş olacağını anlatınız. KAYNAKLAR 1. (Anonym): 20 Jahre heiße Eisen: Zentrum für Medizinische Ethik feiert Jubiläum. URL: http://www.uni-protokolle.de/nachrichten/ id/116578/ 2. URL: http://www.zme-bochum.de/downloads/de/patientenverfuegung/01._Patientenverfu=egung_und_Gesundheitsvollmacht.pd f Kaynak: Funcke M: Vearzten. München 1999, S. 36 - 25 - TIP ETİĞİ VE TIP HUKUKU ALANINDA 2008 YILINDA TAMAMLANAN YÜKSEK LİSANS VE DOKTORA ÇALIŞMALARI* * Bu köşede, yakın tarihte tamamlanmış ve editörlere gönderilen yüksek lisans ve doktora tezleri tanıtılmaktadır. VOLKAN KAVAS: 1976 Tokat doğumludur. Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesinden 2001 yılında mezun olmuştur. 2002 yılında Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Deontoloji Anabilim Dalı’nda Prof. Dr. Yasemin Oğuz danışmanlığında başladığı doktora eğitimi ve tez yazımını 2008 Haziran ayında tamamlamıştır. Tezi, “Ölüm ve Ölmekte Olan Hastaya Yaklaşım” Konusundaki Etik Eğitiminde Anlatısal Uygulamaların Etkililiği” başlığını taşımaktadır. Bu tez ile, Türkiye biyoetik çevrelerine anlatısallık kuramı ve anlatısal etik yaklaşımının tanıtılması ve tıp etiği eğitiminin, “ölüm ve ölümcül hastaya yaklaşım” konusunda planlanan bölümünün verilmesinde anlatısal yöntemlerin etkililiğini sorgulamak hedeflenmiştir. Çalışmanın ilk bölümünde kapsamlı ve derleyici bir kuramsal inceleme yapılmıştır. İkinci bölümde ise, ilgili eğitim ile öngörülen bilgi, beceri ve tutumların oluşturulmasında anlatısal yöntemlerin, öteki yöntemlerle etkililik açısından karşılaştırıldığı bir araştırmanın raporu sunulmuştur. Araştırma çerçevesinde, “ölüm ve ölümcül hastaya yaklaşım” konusunda tıp fakültesi lisans düzeyi öğrencile- rinden oluşan küçük gruplara farklı yöntemler ile etik eğitimi verilmiştir. Çalışmaya 2007 yılı bahar döneminde, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi’ndeki eğitimlerine devam eden 3., 4., 5. ve 6. sınıf öğrencileri dahil edilmişlerdir. Başvuran gönüllü öğrenciler, rasgelleme yöntemi ile eğitim verilecek üç gruba ayrılmışlardır. Buna göre, birinci grup “rol-oynama” yöntemi ile, ikinci grup “seminer oturumları” yöntemi ile, üçüncü grup ise “anlatısal yöntemler” ile seçilen konuda hazırlanmış bir tıp etiği eğitimi programına katılmışlardır. Dördüncü gruba ise, sadece bu grup için gönüllü olmak isteyen öğrenciler katılmışlardır. Bu son gruba herhangi bir eğitim verilmemiş, gruptaki öğrenciler kendi olağan tıp eğitimlerine müdahalesiz bir şekilde devam etmişlerdir (kontrol grubu). Uygulamanın öncesinde ve sonrasında, her gruptaki öğrencilerden, aldıkları eğitim ile kazandırılması öngörülen tutum değişiklerini ölçmeye yönelik hazırlanan “tutum ölçeği”ni doldurmaları istenmiştir (ön test ve son test).Eğitimden sonra, hem süreç boyunca her bir grubun kendi içinde ne yönde değiştiği, hem de grupların birbirlerine göre farklılaşıp farklılaşmadığı, son test puanlarının hesaplanmasıyla ortaya konulmuştur. Rol oynama ve anlatısal yöntemleri, açık ki, hedeflenen tutum değişikliğine ulaşmakta seminer yöntemine göre daha etkilidir.Bu sonuçlar her bir yöntemin etkililiği açısından tartışılmıştır. Anlatısal yöntemlerin, bir uygulamalı etik biçimi olan tıp etiği eğitiminde kayda değer bir etkiliğe sahip olduğu kanıtlanmıştır. GÜLKIZILCA YÜRÜR: 1967 Ankara doğumludur. 2000 yılında Boğaziçi Tarih bölümünden mezun olmuş, 2004 yılında Boğaziçi Üniversitesi Sosyoloji bölümünde Yüksek Lisansını tamamlamıştır. 2006 yılında İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi’nde Doç. Dr. Arın Namal danışmanlığında Yüksek Lisans eğitimi ve tez yazımı çalışmalarına başlamıştır. 2008 Haziran ayında “Canlıdan Organ Nakline Yaklaşım Farkları: Istanbul’da Orta Öğrenim Öğrencileri ve Velileri ile Yapılan Bir Anket Çalışması” başlıklı tezini savunmuş, başarılı bulunmuştur.tez çerçevesinde yeni tıp teknolojilerinin bir kazanımını teşkil eden canlıdan organ nakli konusuna, iki kuşak arasında (lise 2. sınıf öğrencileri ve bunların velileri) yaklaşım farkları olup olmadığı, 3 lisede random örneklemeyle seçilen 15-17 yaş grubundan 139 kız ve 186 erkek öğrenciye, 30-50 yaş grubundan 96 kadın ve 95 erkek veliye uygulanan 16 soruluk, üç yanıt şıkkı bulunan bir anket ve metin şeklinde yanıtlanacak 2 soru üzerinden değerlendirilmiştir. İstatistiksel analizlerde SPSS for Windows Ver. 11.5 istatistiksel paket programı kullanılmıştır. Varılan 3 ilginç sonuç şöyle özetlenebilir: 1) Modern tıp, her iki kuşakta oldukça etkileyici bulunmaktadır. 2) Canlıdan organ ve doku nakli bağışçısı olma bakımından, her iki kuşakta da kadınların verici olmaya daha gönüllü oldukları görülmüştür. Veli grubundaki erkekler, ailelerinden organ kabul etmeye meyillidirler. Öğrenci grubundaki genç erkekler, beden bütünlüğü konusunda en hassas ve çekinceleri olan gruptur. 3) Öğrenci grubunda tıp kurumu ve uzmanlarına güvensizliğin, veli grubuna göre daha yüksek oranda olması, düşündürücü bir durum ortaya koymaktadır. TIP ETİĞİ VE TIP HUKUKU DERNEĞİ www.teth.org.tr - 26 - American Medical Association (AMA)/Amerikan Tıp Birliği Duyurularından TIP ALANINDA CİNSİYET AYRIMCILIĞI (E-9.035- Gender Discrimination in the Medical Profession) Tıp okulu ve diğer tıp kurumlarındaki yönetici doktorlar, bütün idari konumlarda görev alan kadın sayısını artırmak için bir an önce harekete geçmeli. Halihazırda, bu görevleri üstlenecek donanıma sahip, çok sayıda kadın hekim bulunuyor. Ayrıca, bütün hekimlerin çalışmalarının karşılığını eşit olarak almasını sağlayacak bir sistemin de bir an önce oluşturulması gerekiyor. Aynı deneyime sahip, aynı işleri gören ve aynı uzmanlık dalında çalışan erkek ve kadınların, yaptıklarının karşılığında aynı ücreti alması gerekir. Hekimlerin çalıştıkları yerlerde şu noktaların hayata geçirilmesine önem vermesi gerekiyor: 1) Ailesine zaman ayırmak için kariyerini yarıda kesmek zorunda kalmış hekimlerin sorunsuzca iş yaşamına dönebilmesini garantileyecek düzenlemeler 2) Bakım gereksinimi olan çocuklar için kurum bünyesinde yuva ve kreşler 3) Hamilelik ya da ailevi yükümlülükler gereği bir dönem işinden uzak kalmak zorunda olan hekimlerin iş güvenliğini sağlayacak hükümet politikalarının geliştirilmesi. Tıbbi akademik çerçevede çalışan hekimlerin şu noktaların hayata geçirilmesine önem vermesi gerekiyor: 1) Kıdem ve atama kararlarının “saati durdurma” yöntemiyle alınması, yedi yıl kuralının gevşetilmesi ya da kıdem ve atama standartlarına uyulması için gereken sürelerin, yarım zamanlı atamalarla uzatılması 2) Araştırmaya aşırı vurgu yapan, eğitim ve öğretim faaliyetlerinin değerini göz ardı eden kıdem standartları yerine, bireysel yeteneklere göre kariyerde yükselme olanağı tanıyan düzenlemeler, nicelik yerine niteliğe ağırlık veren yayın kriterleri, ne kadar zamanda ve miktarda yayın yapılmasına ilişkin daha akla yakın talimatnameler 3) eğitim, klinik görev, araştırma ve idare sorumluluklarının ve bu alanlarda yükselme olanaklarının kadın ve erkekler arasında daha adil biçimde dağıtılması. Ayrıca, akademik kurumlarda görev yapan hekimler öğrenci ve asistanları, daha adil ve görünür bir sisteme göre danışmanlara dağıtacak şekilde bir danışmanlık yapılanması geliştirmeyi de görev bilmelidir. Bu tip politikaların olmadığı ya da takip edilmediği kurumlarda, tüm tıbbi çalışma yerleri ve kurumları, cinsel tacize karşı işleyebilir ceza mekanizmaları oluşturmalıdır. Disiplin komitelerinde her iki cinsiyetten ve çeşitli toplum gruplarından insanlar temsil edilmelidir. Bu komitelerin tacize karşı ceza verebilecek yetkisi olmalı ve korumaları gereken kişilerce komiteler kolaylıkla ulaşılabilir şekilde işlemelidir. Önyargı ve kayırmaya karşı, araştırma fonlarını yöneten kişiler, bilimsel ve tıbbi dergilerin editörleri kararlarını verirken, başvuru sahibinin cinsiyeti konusunda bilgilendirilmemeyi tercih etmelidir. Buna rağmen, editör ve fon idarecisinin yazarın kimliğini bilmesi ve buna uygun karar vermesi mümkün olabilir (II, VII) Yayınlanma tarihi: Haziran 1994, “Tıp alanında cinsiyet ayırımcılığı” raporuna dayanılarak hazırlanmıştır. (Women’s Health Issues. 1994; 4: 1-11) HEKİMLERİN SAĞLIK ve İYİLİK HALİ (E-9.0305- Physician Health and Wellness) Sağlık ve iyilik halinin korunması için akut ve kronik hastalıklardan korunmak ve oluşan hastalıkları en iyi şekilde tedavi ettirmek, ruh sağlığının korunması, işe bağlı sağlık sorunlarından kaçınılması ve engelli hale gelinmesine yol açacak durumlara karşı önlem alınması için gayret göstermek büyük önem taşır. Hekim kendi sağlık ve iyilik haline gereken dikkati sarf etmezse, sunduğu tıbbi bakımın etkisi ve güvenilirliği de sarsılır. Hekimin fiziksel ya da ruhsal sağlık durumu işini güvenilir bir şekilde yerine getirmesini önleyecek boyutlara ulaştığında, hekim iş göremez hale dahi gelebilir. Sağlıklı bir yaşam tarzını oluşturan alışkanlıkların geliştirmenin yanı sıra, her hekim kendine durumunu sürekli takip edecek, nesnelliğinden şüphe duymayacağı bir kişisel doktor seçmelidir. Sağlık ve iyilik durumları sallantıda olan hekimler sorunlarını çözmek için zaman kaybetmeden yardım almalı, kendilerini dürüst bir gözle değerlendirmeden geçirmeli ve mesleklerine eskisi gibi devam etmelerinin iyi olup olmadığını dikkatle tartmalıdır. Bir hekim meslektaşına hizmet veren doktorlar, bakım hizmetleri hakkında herhangi bir bilgiyi, hasta onamı olmadan açıklayamaz. Ancak hasta mahremiyetine ilişkin belirlenmiş yasal, etik ve mesleki sınırlamalara uymak ya da hastanın zarar görmesini önlemek için bu kuralın dışına çıkmak gerekebilir. Bu gibi koşullarda, hastanın güvenliğinin sağlanması ya da yasal zorunluluklara uyulması için verilen bilginin olabildiğince asgari tutulması şarttır. Tıp camiası, hizmet verenlerinin güvenli ve etkili bakım hizmeti sunabilecek halde olmasını güvenceye almakla yükümlüdür. Bu yükümlülüğün gerekleri arasına şu noktalar girmektedir: Hekimlerin sağlık ve iyilik halini korumak ve gleiştirmek; meslektaşları yardıma gereksinim duyan hekimlerin durumunun farkına varacak şekilde yetiştirmek – bir meslektaşın sağlık ya da iyilik hali tehlikede olduğunda hemen müdahale etmek; kişiyi yardım ve destek aramak için cesaretlendirmek, karşılayamayacağı masraflar konusunda destek bulmasına yardımcı olmak veya bir uzmana ya da sağlık programına yönlendirmek; hekimlerin sağlık v iyilik hallerini korumalarını ya da yeniden bulmalarını sağlayacak, uygun bir ortam oluşturmaya yönelik hekim sağlığı programları geliştirmek; - engelli ve sorunlu hekimlerin mesleklerini uygulamalarına hemen ara vermelerini sağlayacak mekanizmalar geliştirmek; - hasta bakımına ara vermiş, ama iyileşip, yeniden mesleğe dönen meslektaşlara yardım ve destek sunmak; - yardım önerilmesine rağmen, bakım vermeye devam eden ancak engelli durumda olan meslektaşları yasa ve-ya da etik kuralların gerektirdiği gibi, ilgili mercilere bildirmek. Bu yükümlülük, hekimlik lisansı düzenlemelerini denetleyen kuruma haber vermeyi de gerektirebilir (I, II). Yayın tarihi Haziran 2004 Aralık 2003’de yayınlanan “Hekimlerin sağlık ve iyilik hali” Raporuna dayanılarak hazırlanmıştır. Performans kalitelerinin düşmemesi için, hekimlerin sağlık ve iyilik hallerinin sürekliliğini güvenceye alması şarttır. - 27 - Çeviren: Uzm. Gülkızılca Yürür YURTDIŞINDA GÖZE ÇARPANLAR Derleyenler: Elif Dinçer-Aysel Yılmaz İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Deontoloji ve Tıp Tarihi AD YL Öğrencileri FDA LASİK ŞİKAYETLERİNİN KAPSAMLI ARAŞTIRMASINI YAPMAYI PLANLIYOR Çift görme, bulanık görme ve görüşü düzeltmek için yapılan popüler lazer operasyonlarının ardından gelen diğer komplikasyonlar konusundaki şikayetler, Amerikan Gıda ve İlaç Dairesi’ni (FDA) harekete geçirdi. FDA, olası riskler konusunda hastaları eğitmek ve sorunların kapsamını değerlendirmek amacıyla yeni yollar arıyor. Bu prosedürü geçiren hastalarının çoğunun memnun olduğunu belirten, FDA Cihaz ve Radyoloji Sağlığı merkezi başkanı Daniel G. Schultz, memnun olmayan bir kesimin de bulunduğunu ve bu insanların beklentilerinin karşılığını alamadığını, memnuniyetsiz kişilerin sayısını belirlemeye çalıştıklarını belirtti. FDA ayrıca sorun yaşayan hastaları dinlemek ve prosedürler göz önüne alınarak riskler konusunda daha iyi bilgilendirme için tavsiyelerde bulunmak amacıyla gün boyu süren halka açık toplantılar da düzenliyor. Schultz insanlara karar verebilmeleri için doğru ve güncel bilgilendirme sağlamak istediklerini de belirtti. Her yıl yaklaşık 700,000 Amerikalı, Lasik olarak bilinen bu operasyonu geçiriyor. Bir göz için 2,500 dolar masrafı olan Lasik operasyonunu şimdiye kadar yaklaşık 7.6 milyon Amerikalı geçirdi.Operasyon, kornea yüzeyinden bir parçanın kesilip, altındaki kornea dokusunun, miyop, hipermetrop ve astigmat gibi göz kusurlarını düzeltmek için lazerle yeniden şekillendirilmesini içeriyor. Prosedürleri gerçekleştiren hekimleri temsil eden Amerika Katarakt ve Refraktif Cerrahi Derneği, hastaların yaklaşık yüzde doksan beşinin sonuçtan memnun olduğu belirtiyor. Ama yüksek oranda hastanın aşırı derecede göz kuruluğu ve görüşü zorlaştıran benekli ya da hareli görme gibi sorunlar yaşadığı yönünde eleştiriler de bulunmakta. 2001 yılında prosedürü geçiren ve şimdi komplikasyon yaşayan hastalara yardım için kurulmuş olan Görme Ameliyatı Rehabilitasyon Ağı başkanı olan Barbara Berney, karanlıkta göremediğini, gece araç kullanamadığını ve odasının duvarına baktığında kendini mumlu kağıda bakar gibi hissettiğini söylüyor. “Her gün Lasik operasyonundan sonra perişan olmuş ve mutsuz insanlarla uğraşıyorum,” diyor. Böylesi şikayetlerden sonra FDA sorunlarının kapsamının kesin bir değerlendirmesini yapmaya çalışıyor. Schulz’un söylediğine göre, FDA, varolan verilerin yetersiz olduğunu ve hastaların prosedürden sonraki yaşam kalitelerini değerlendirmek için güvenilir bir yöntem olmadığı kararına vardı. Daha kaliteli bir bilgi sistemi geliştirilmesi gerekiyor. Kurum, kendilerini daha önce başka tıbbi tedavilerdeki sorunlar konusunda uyarmak için organize olmuş 350 tıbbi tesisten oluşan ulusal bir ağ sayesinde, şikayetler konusunda bilgi toplamayı planlıyor. Schultz’a göre “Bu bize oftalmik cihazların gerçek dünyadaki performansı konusunda daha iyi bir görü sağlayacak.” Muhalifler bu çabaları şüpheyle karşılıyor, çünkü organizasyon prosedürleri gerçekleştiren hekimleri temsil ediyor. Hastaların Lasik sonrası sorunlarını tedavi eden optometri uzmanı David Hartzok buradan bir sonuç alınamayacağı inancında. “Çalışmayı, endüstri tasarlayacak. En sonunda konunun biraz da olsa aydınlanacağını umut ediyorduk, ama gidişat onu göstermiyor.” Güney Carolina Tıp Üniversitesi’ne oftalmoloji profesörü olan Kerry D. Solomon çalışmanın değerli bilgiler sağlayabileceğini düşünüyor. “Bu çalışma bize yaşam kalitesini oluşturan birçok farklı görü sağlayacak. Bu yeni bilgi hasta ve hekimlere büyük fayda sağlayacak.” Stein R: FDA Plans to Examine Scope of Complaints About Lasik. Washington Post Friday, April 25, 2008; URL: http://www.washingtonpost.com/wp-dyn/content/article/2008/04/24/ AR2008042403355_pf.html AVUKATLAŞAN HEKİMLER: BİR AVUKATIN BAKIŞ AÇISINDAN TIBBİ PRATİĞE BAKAN HEKİMLER ÖĞRENDİKLERİNİ PAYLAŞIYORLAR Hemşire, eczacı ve diğer hekimlerin oluşturduğu bir takımın sadece bir parçası olduğunuzu unutmayın. Suzanne Fidler “Bir hekimin, başka bir hekimin tavsiyesiyle çakışacak bir ilaç yazması sık rastlanan bir durumdur,” diyor. “Doktorlar bakımın devamlılığı konusunda diğer uzmanlarla aynı fikirde olduklarından emin olmalıdır.” Her vizitede hastanın aldığı diğer tedavi, tıbbi bakım ya da ilaçları sormak önemlidir. Doktorlar aynı zamanda kanuni savunma desteği için neler gerektiği konusunda da gerçekçi olmalıdır. Richmond’da dahiliye avukatı olan Joseph McMenamin’e göre hekimlerin hukuk konusundaki en büyük yanlışlığı, kendilerini savunmak için yeterince zaman ve enerji harcamıyor oluşları. Mc Menamin’e göre davalar savaşın yerini almış durumda. Kanuni bir talebi serinkanlılıkla değerlendirmeye ve kişisel olarak algılamamaya yardım etse de, McMenamin ve diğerleri, bir savunma oluşturmak için gerekenleri yapmanın çok önemli olduğu görüşünde. “Yeminli ifade hazırlamak zaman alır,” diye ekliyor Mc Menamin. “Avukatınızı davalar konusunda eğitmek de öyle. Ben bir hekim olduğum için doktorların neler yaşadığını biliyorum.” Kanuni dayanağı olmayan davaların kapsamı Birçok doktor kanuni dayanağı olmayan davaların giderek arttığı görüşünde, ama konuştuğumuz hekimler bu görüşe katılmıyorlar. Los Angeles’ta damar cerrahı olan, eski AMA (Amerikan Tıp Birliği) başkanı Donald J. Palmisano, duruşma avukatlarıyla boğuştuğu uzun yıllar boyunca bir yandan da Kongre’de darp reformu için lobi faaliyeti yürütmüş. Palmisano “Avukatlar kötü adamlar değildir,” diyor. “Doktorlar esası olmayan davalar karşısında hemen sinirlenir, ama malpraktis mücadelesinin her iki tarafında da iyi avukatlar vardır.” Rol aldığınız ya da almadığınız bir davada adı geçen bir doktorsanız bunun hiç tesellisi yoktur. - 28 - Yine de hekim-avukatlara göre dayanaksız davalar azalmaktadır. 28 boyunca KBB uzmanlığı yapan avukat Arthur Acwartz “Obstetrisyenler gibi uzmanlar daha büyük risklerle karşılaşmaktadır, ama birçok hekim için bu geçerli değildir,” diyor. Dayanağı olmayan davaları kısaltmak için 23 eyalette, çoğunlukla davanın dayanağı bulunduğuna dair onay verecek bir uzman tanığın doldurduğu bazı formlar kullanılmaya başlanmıştır. Bir hekim-avukat olan James E. Beasley’e göre “Pensilvanya da bu kanun 2003 yılında kabul edildiğinde, malpraktis şikayetlerinde önemli bir azalma oldu. Bundan önce bazı avukatlar, hekim veya sigorta şirketinin bununla savaşacak enerjisi olmadığını düşünerek dava açıyorlardı. Bu artık olmuyor.” Birçok hekim, avukat ücreti anlaşmasının iki yüzü keskin bıçak gibi olduğunu düşünür. Bir yanda bu hastanın doktoru dava etmesini kolaylaştırırken, diğer yanda avukat ücreti anlaşmaları dayanağı olmayan davaları engelleyebilir. Bu düzenlemede avukatlar kaybettikleri davadan ücret almamakla kalmıyor, danışılan uzmanların ücretlerini ve dava masraflarını da ödemek zorunda kalıyor. Bir DO-JD olan Eric Shore “Bir malpraktis davasını mahkemeye taşımak firmama 20,000 ila 50,000 dolara maloluyor, “diyor. Doktor-avukatlardan ipuçları — Olumsuz sonuçlar ve hatalar konusunda hastanızla konuşmak için daha fazla vakit ayırın. Tedavi beklendiği gibi gitmezse dürüst ve mütevazi olun. — Kaçınılmaz komplikasyonları ve bunların ihmalden nasıl ayrıldığını açıklayın. — İyi niyetin dava edilmeyi engellemediğini unutmayın, bu yüzden adaletsizlikle rasyonel şekilde ilgilenin. — Kayıtlarla oynamayın. — Eğer tedavi reddediliyorsa bunu belgeleyin. — Belirli bir hasta ya da tanının standart tedavisi konusunda emin değilseniz, Standard tedavinin ne olduğunu öğrenin. — Hastanızın tedavi gördüğü diğer uzmanlar, kullandığı ilaç ve reçeteli ilaçlarını öğrenin. — Savunma hazırlamak için yeterli zaman ayırın. — Doğru tarafta olmak kadar, sempatik bir davalı olmak da önemlidir, unutmayın. — Mahkemedeyken duygularınıza hakim olun. Sakin, mantıklı ve jüriye yardımcı olma konusunda kendinize telkinde bulunun. eğitim, jüriyi kazanmaya da yardım ediyor. McMenamin’e göre bir doktorun işi, hastanın tavsiyelere uyması için, karmaşık kavramları sıradan insanların anlayabileceği şekilde basitleştirmek. “Aynı şey, tıp eğitimi almamış olan jüri için de geçerli. Bir hekim-avukatın jüri üyelerine açıklama yapması daha kolay oluyor.” Tutumunuzu ne zaman belirlemelisiniz ? Eğer tüm çabanıza rağmen dava edilmişseniz, hislerinizi kontrol etmek çok önemlidir. Kontrolsüz öfke ve düşmanlığın, savunmanızı sabote edeceği bir gerçektir. Bu nedenle hekimavukatlığın yanında bir de pilot lisansı bulunan James E. Beasley, Pensilvanyalı bir hekime açılan davadan endişe ediyor: “Doktor o kadar kibirli ve kendine dava açıldığı için o kadar sinirli ki, sanki hiç yanlış yapan hekim görmemiş gibi davranıyor. Jüri ondan nefret edecek.” Beasley kendine resmen zorla dava açtıran bir başka hekimden de bahsediyor. “Bir Aort anevrizması operasyonuna yardım eden bir cerrah vardı. Sekiz saatlik operasyon sonunda hasta kurtarılamadı. Aile doğal olarak çok üzgündü, ama doktorla konuşmak istediklerinde doktor vakti olmadığını söyledi. Hastanın ailesi sinirlenip onu dava edeceklerini söyleyince cerrah şöyle cevap verdi ‘Tamamdır, sıra numarası alın’ ve yürüdü gitti.Biraz sempatik davranarak kısa bir açıklama yapmak ve görüşme için ertesi günün uygun olduğunu söylemek yalnızca 30 saniyesini alırdı” diyor Beasley. “Cerrah yanlış bir şey yapmamıştı, ama tutumu, aileyi bir avukata koşmaya itti. Hastaların sorularına yanıt veren hekimler genellikle dava edilmezler.” Öfkenin mazur görüldüğü durumlar olduğunu kimse inkar edemez. Hekimin tepkisinin nedeni genellikle, iyi niyeti olduğunu ve ihmalkar davranmadığını düşünmesinden kaynaklanmaktadır. Hekimlerin birçoğu davaları kendi dürüstlüklerine bir saldırı olarak görürler. Ama damar cerrahı Donald J. Palmisano, okulda şunları öğrenmiş: “Hekimin niyetinin dava edilmekle pek ilgisi yoktur. Sorun hastanın zarar görmesine standart tedavideki bir sapmanın neden olup olmadığıdır; bunun iyi ya da kötü olmakla alakası yoktur.” Hekim-avukat Eric Shore 26 yıllık tıp pratiğinde üç kez dava edilmiş. Artık çoğunlukla doktorların savunmasını yapıyor ve onlar için sürecin kolay geçmesine yardım ediyor. “Fazla sinir hem akıl sağlığınızı, hem de pratiğinizi etkiler ve sizi savunan avukata yardımcı olmanızı da engeller. Herkes hata yapar. Gerçeklere objektif olarak bakan hekimlerin kazanma şansı daha yüksektir.” Şu temel gerçeği göz ardı etmeyin Mahkemede hekimlere yardım için tıbbi deneyim kullanmak Tıbbi eğitimlerinden ötürü, hekim-avukatlar uzman tanığın gerçek dışı bir teori üretip üretmediğini daha çabuk anlarlar. Suzanne Fidler, “Uygun bir tanık seçmek ya da bir sahtekarı ifşa etmek genelde daha kolaydır” diyor. “Başımdan geçen bir davada bir uzman, benim hekim olduğumu farketmedi. Kartımda ve internet sitemde hekim olduğum yazıyor ama, avukat gömleğimi giydiğimde bunu açıklamaya çok gönüllü olmuyorum. Yanlışlığını bildiğim şeyler söylüyordu. Eğitimim sayesinde yalanlarını kolaylıkla ortaya çıkardım.” Joseph McMenamin de aynı görüşte. “Doktor olmak, uzman tanığın yanlış bilgi verdiğini anlamama yardım ediyor. Doktor olduğumdan onlarla aynı dili konuşuyor ve teorilerindeki açıkları hekim olmayanlara göre daha hızlı yakalayabiliyorum.” Tıbbi Birçok malpraktis davası tıbbi kayıtlara bağlı olarak kazanılır (ya da kaybedilir). Arthur Schwartz, “Tıp fakültesinde hepimize tedavi protokolünü kaydetmemiz öğretildi, ama bu her zaman olmuyor” diyor. Savunma avukatları, sigorta şirketleri ve tıp çevreleri doktorlara kayıtları değiştirmemelerini ne kadar çok söylerse söylesin, hekim-avukatlar, sürekli olarak, değiştirilmiş tablolar gördüklerini belirtiyorlar. Bu, hekimlerin en büyük hatasıdır. Eric Shore şunları belirtiyor, “Hekim hastanın mutsuz olduğunun farkındadır. Bu nedenle kaydı kontrol eder ve bazı risk ya olası komplikasyon hakkındaki konuşmayı kaydetmediğini farkeder. Eğer bunun tarihini doğru yazmamışsa, bu sonunda gelip yakasına yapışacaktır. Niyeti ne kadar masum olursa olsun, jüride sahtekarlık yaptığı izlenimi uyanacaktır. Bunun için çeşitli alternatifler bulunmuş. Örneğin, hekimler farklı renk bir kalem kullanabilirler.” - 29 - Diğer ipuçları “Takip için geri gelmesini istediğiniz hastanın kaydına bunu düşün. Gelip gelmediğini ve onu getirmek için yaptığınız çalışmayı kaydedin. Eğer düşük bir ihtimalle de olsa hasta hiç geri çağrılmadığını söylerse, elinizde bir belge olacaktır. Lang şöyle diyor “Eğer hasta kolonoskopiye gitmeyi reddediyorsa bunu kaydetmelisiniz. Eğer hastada sonradan kolon kanseri gelişirse, sizin savunmanız hazır olur. Siz kaydettiğiniz zaman hasta bunun kendine söylenmediğini savunamaz. Bu da jüri için artı puandır. Risk, fayda ve alternatif tedavileri açıklamak yeterli değildir” diye ekliyor Palmisano. “Sizi dava etmeye niyetli bir hasta sizin bunu söylediğinizi hatırlamadığını iddia edebilir. Bu eğer kaydedilmişse büyük ihtimalle dava reddedilir.” Teste gönderip takibini yapın Eğer bir hastada pnomöni varsa ve antibiyotik tedavisi yapılmışsa, infiltratın temizlendiğinden ve altında karsinom olmadığından emin olmak için göğüs filmi takibini yapın. Bu savunma için değildir, standart tedavidir.En kötü olasılığı kontrol etme konusu da önemlidir. Mide ekşimesi ya da göğsünde rahatsızlık hisseden bir hastayı ele alalım. Hasta genç olması nedeniyle kalp hastalığı profiline uymuyor, bu yüzden de kardiyoloji tetkikleri yapılmıyor. Bu sadece reflü de olabilir, ama angina da olabilir. Doktorlar hangisinin hastayı öldürebileceğine karar verip, önce o olasılığı yok etmelidir… Crane M Doctors who became lawyers: What they want you to know MDJDs share provocative lessons they learned from looking at medical practice from an attorney’s point of view. Medical Economics. Apr 4, 2008 URL: http://medicaleconomics.modernmedicine.com/memag/article/ articleDetail.jsp?id=505787&s)k=&date=&pageID=4 HASTALAR ŞİKAYETÇİ OLDUKLARINDA NE YAPMALILAR? süre sonra içinde, teşekkür eden ve hastanın memnuniyetinin sizi ilgilendirdiğini belirten bir notla karşılık verin. Şikayet ne şekilde iletilirse iletilsin (mektupla, e-postayla, telefonla ya da bireysel olarak), hastayı, aceleniz olmayan ve rahatsız edilmeyeceğiniz bir zamanda konuyu detaylı konuşmak için davet edin. Büroda, hasta ve çalışan trafiğinden uzak, konuşacak sakin bir yer bulun. Önce hastanın konuşmasına izin verin ve sözünü kesmek için acele etmeyin. Eğer hoşnutsuzluğunun nedenini anlamadıysanız “Kızdığınız konu hakkında bir örnek verir misiniz?” ya da “...dediğinizde tam olarak ne demek istediniz?” gibi açık uçlu sorular sorun. Hastanın sıkıntısıyla ilgilendiğinizi gösterin, sonra savunmaya geçmeden, hikayeyi kendi tarafınızdan anlatın. Örneğin tedaviyle çok fazla iyileşme göstermeyen bir hasta, oldukça çok hayal kırıklığına uğrar. Bu duyguyu göz önünde bulundurun. Şöyle diyebilirsiniz “Gücünü yeterince geri kazanmadığın için ne kadar üzgün olduğunu anlıyorum. Ben de böyle hissederdim.” Eğer şikayetin nedeni olası bir tıbbi hataysa dikkatli davranın. Hastalar genellikle affedilebilir, hataları mazur görürler. Ancak, diğer hekimler hakkındaki hata ya da eleştirileri kabul etmek, ileride bir davada meslektaşınız karşısında tanıklık etmeniz gerekirse kanıt olarak kullanılabilir. Samimi ilgi ve sorunu çözmek için verilen sözler çok değerlidir. Hastaya sorunun nasıl çözüleceği konusundaki fikrini sorun. Sonra konuya dikkatinizi çektiği için ona teşekkür edin, ve elinizden geleni yapacağınıza onu ikna edin. Ama konuyu takip etmeyi unutmayın; eğer bir hastaya konuyla ilgileneceğinize dair söz vermişseniz, sorun çözüme kavuştuğunda bunu hastaya bildirin ya da neden çözümlenmediği konusunda açıklama yapın. Johnson LJ: What to do when patients complain. Malpractice Consult. Medical Economics Mar 21, 2008. URL: http://medicaleconomics.modernmedicine.com/memag/ Medical+Malpractice%3A+Communication/What-to-do-when-patients-complain/ArticleStandard/Article/detail/501541?contextCategoryId=4393 MALPRAKTİS DANIŞMANLIĞI HEDİYELER: TÜM BU TELAŞ NİYE? Hasta şikayetleri ve suçlamaları, rahatsızlık verici, zaman alan ve hatta korkutucu olaylar olabilir. Ama sorunları mahkemeye gitmeden belirleyip düzeltme yolları da olduğunu unutmayın.Yapılan çalışmalar malpraktis davalarının ana nedenlerinden birinin hasta ve hekim arasındaki iletişimin kesilmesi olduğunu göstermektedir. Hastalar size sorunlarını dinletemiyorlarsa, bunu yapacak bir davacı avukatı bulabilirler. Bu nedenle şikayetlere kulak verin ve personelinize de dinlemelerini söyleyin. Klinik dışı sorunların hastaların üzüntüsü kızgınlığa dönüşmeden hemen çözüme kavuşması için yetkiyi büro müdürüne bırakın. Ama unutmayın ki, özellikle bakım kalitesiyle ilgili daha ciddi şikayetlerle bireysel olarak karşılaşmak zorunda kalabilirsiniz. Hastaların çoğu, şayet siz ve ofis personeli onların ihtiyaçlarını önemsediğinizi ve onların memnuniyeti için çalıştığınızı hissederlerse, uzun bekleme sürelerini, fatura tartışmalarını ve diğer sıkıntıları (hatta optimumun altındaki sonuçları bile) kolayca affederler. Hastanın geri bildirimi, sizin kendinizi değerlendirmeniz için gerçek ipuçları verir. En iyisi elbette hastalarla yüzyüze konuşmaktır, ama öneri ve istek kutusu da oldukça işe yarar. Önemli olan her şikayeti ciddiye almaktır. Eğer bir hasta size yazmışsa, kısa Doktorların çoğu ilaç endüstrisinden gelen hediyelerden o kadar da çok etkilenmediklerini söyler Neredeyse tüm hekimlerin ofisleri hediyelerle doludur: Her biri birer ilaç şirketinin logosunu taşıyan kalemler, kahve fincanları, defterler, saatler, golf topları vardır. Doktorların çoğu böylesi “hediyeleri” (ya da ara sıra davet edildikleri bir akşam yemeğini) kabul ederken bunun üzerine çok kafa yormazlar. Bu hediyeleri, mümessillerin yoğun programlarından çaldığı zamanın telafisi olarak görürler. Ancak hediyeler büyüdüğünde (bir golf turu, bir tatil köyünde hafta sonu tatili, tenis maçı biletleri, ya da gösterili bir akşam yemeği) hekimler daha ihtiyatlı davranırlar. Doktorların bu süslü ikramiyelerin, sadakâtlerini satın almanın bir yolu olduğunun farkında oldukları açıktır. Ancak düzenlediğimiz 2002 Etik Anketi’ne katılan hekimler arasında %71’lik kısım, hediye, gezi ve konukseverliğin nesnelliklerini etkilemediği görüşünde. Birçok hekim bu fikri onur kırıcı buluyor. New Mexico’lu bir dahiliyeci “Bilime ve deneyimime dayanarak reçete yazarım,” diyor. “O kadar da çok etkilenmiyorum.” Seattle’lı bir kardiyolog da aynı görüşte: “İlaç şirketlerinin desteğimizi almak için görüşmeler yapmasında bir sorun görmüyorum. Eğer ilaç fiyatları çok yüksekse, hastaları- - 30 - nız bunu size söyler. Eğer işe yaramıyorsa, bundan da haberiniz olur. Eğer çok uygunsuz ve kötü bir sonuç çıkarsa, hastanın avukatları sayesinde haberiniz olur.” Bir hekim, konu nedeniyle AMA’dan ayrıldığını belirtiyor. “Sırf bir ilaç hakkında bilgi edinmek için bir gezi ya da yemeğe gittim diye, bu ilacı yazabileceğimi düşünmek bir hakarettir. Eğer ilaç iyiyse, hastalarıma faydası dokunacaksa ve hesaplıysa, bu ilacı kullanırım. Eğer değilse, kullanmam.” Bu hediyelerin gerçekten de pratikte, doktorlar üzerinde hiç etkisi olmadığı doğru mudur? Cevap ne yazık ki hayırdır. ’00 yılında JAMA’da basılan 16 çalışmanın analizine göre, hekimlerin ilaç mümessilleriyle etkileşimi, daha yeni ve pahalı ilaçların reçeteye yazılmasına neden olmuşken, yazılan jenerik ürünlerin sayısının azalmasına yol açmıştır. Katılımcılarımızın bir kısmı da bunu onaylıyor. Michigan’dan bir dahiliyeci “Belirli ilaçların, kliniğimizde tanıtıldıktan sonra daha fazla yazıldığını gösteren kuruluş içi ilaç verilerimiz var” diyor. Hekimlerin çoğu da, daha ucuz bir alternatif varken bile markalı ilaçları yazdıklarını söylediler. Bir jinekolog, “Yoğun olduğumda, yazacağım ilaç büyük ihtimalle aklıma ilk gelen ilaç olur, “diyor. Şüphesiz ki ücretsiz numuneler belli markaları doktorların zihninin hemen önünde, ulaşılabilecek bir yerde tutuyor. Bazı hekimler etkiyi sınırlamak için çalışıyor, hastaların tasarrufu için, onlara vermek üzere numune kabul ederken, ilaç mümessillerinden gelen başka hiçbir hediyeyi (defter, kalem de dahil) kabul etmiyorlar. Bir dahiliyeci olan Mary Ann Bauman “Etki oluşturabilecek iz bile görmek istemiyorum,” diyor. Şirketler yine de doktorlara teklif götürme yolları buluyor. Bir dahiliyeci şunları söylüyor “Kısa süre önce akademisyen olarak Boca Raton ve Phoenix’e yapılan gezilere davet edildim. Danışman olarak gittiğim bir tatil köyünde geçirdiğim hafta sonundan sonra, artık her şeyin numara olduğunu anlıyorum. Tüm hafta sonu boyunca bana tek bir soru soran olmadı.” AMA, hediyelerin “çok değerli” (100 dolar üstü diye tarif ediliyor) olmaması gerektiğini bildiriyor, ayrıca bu hediyenin hekime değil, hastaya faydası olmalı. (Bu yönergelere göre bir tıp kitabı almakta bir sakınca yoktur, ama futbol maçı biletleri için vardır.) AMA ayrıca, daha büyük bir hediye seçmek ve konferans kayıt ücretleri ya da yolculuk masraflarını karşılamak adına ödeme almak için “puan” biriktirmeye de karşı çıkıyor. Amerikan Hekimler Akademisi-Amerikan Dahiliye Derneği’nin yönergeleri daha az kesinlik taşıyor: “İdeal olan, hekimlerin, değeri ya da faydası ne olursa olsun, eğer mesleki karar ve hasta bakımına gölge düşürme olasılığı varsa, hiçbir tanıtım hediyesi ya da daveti kabul etmemelidir.” Amerika İlaç Araştırma ve İmalatçıları (PhRMA) üye şirketlerinin satış elemanları için gönüllü olarak pazarlama yönergeleri kabul etti. PhRMa başkanı Alan F. Holmer, “Yeni kılavuz şirketin satış görevlilerinin sağlık uzmanlarıyla etkileşiminin, hastalara fayda sağlamak ve tıp pratiğini geliştirmek için olduğunu açıkça belirtmektedir” açıklamasını yaptı. Gerçekten de bu kılavuz oldukça belirli maddeler içeriyor. Örneğin mümessillerin hekimleri bilgi içeren bir sunum eşlik etmedikçe yemeğe davet etmeleri yasaklanıyor. Aynı zamanda video oynatıcı, sanat eseri, seyahat kuponu, golf çantası ve eğlence (kısacası doğrudan hasta bakımıyla ilgili olmayan her şey) de dahil olmak üzere belli değerin üstündeki hediyelere de sıcak bakmıyor. 30 dolar değerinde bir kitap kuponu bile, bu bir tıp kitabı ya da sağlıkla ilgili bir kitap değilse, yeni kurallara göre, alınmaması gerekenler arasında. Kılavuzu eleştirenler bunun, denetimcileri ilaç şirketlerinin ensesinden uzak tutmak için tasarlandığını düşünüyor. NewYork’lu bir dahiliyeci ve hiçbir ilaç şirketi hediyesi kabul etmemeye söz vermiş bir hekimler örgütü olan No Free Lunch’ın (Bedava Yemek Yok) (www.nofreelunch.org ), yaratıcısı Bob Goodman, “PhRMA yönergelerinin, halka ilişkileri düzeltmek için yapıldığı açıktır,” diyor. Buna rağmen Goodman kılavuzu hoş karşılıyor ve sektörün buna uyacağı konusunda iyimser. “Hekimler ve aldıkları hediyeler son zamanlarda medyayı oldukça çok meşgul etti, ilaç şirketlerinin daha fazla kötü reklam istediklerini sanmıyorum.” Aslında Goodman’ın söylediğine göre, yeni yönergeler onaylandıktan kısa süre sonra büyük ilaç şirketlerinden biri, bir grup hekimi götüreceği yemek ve Broadway gösterisinden oluşan davetini geri çekti. Ama Goodman’a göre, sorumluluk sadece ilaç şirketlerinde değil. Doktorlar da bu işin bir parçası, çünkü birçoğu ilaç şirketlerinden cömert hediyeler bekliyorlar. “Kültürü değiştirmek zaman alabilir, ama umut verici adımlar atıldığını görüyoruz.” Murray D. Gifts: What’s all the fuss about?. Medical Economics 2002;19:119 URL: http://medicaleconomics.modernmedicine.com/memag/Physician+ Surveys%3A+2002/Gifts-Whats-all-the-fuss-about/ArticleStandard/Article/ detail/ 116468?contextCategoryId=8424 YETERSİZ HEKİMLER: GERÇEKTEN KÖTÜLER Mİ? Etik davranmaya çalışan bir doktor için bazen kurulu düzen, korku ya da empatinin gerisine düşebilir, ama bunun bedelini ödeyenler hastalar olabilir Eyalet Tıp Kurulunda ya da hastanenizin yönetimi ya da çalışanları arasında yetersiz bir meslektaşınızı gösterebilir misiniz? 2002 yılında yaptığımız etik anketine katılan hekimlerin yüzde altmış beşi bu soruya “Evet, alkol ya da uyuşturucu yüzünden yetersiz ya da performansı ve muhakemesini etkileyen fiziksel veya ruhsal rahatsızlıkları olan bir hekim gösterebilirim” cevabını verdi. Dahiliyeci olan Catherine Landers Skokie de bu şıkkı işaretlemiş olanlardan. “Eğer kendi kendimizi kontrol altına almazsak, bunu başkası yapacak ve bunu bizim yapacağımızdan çok daha sert şekilde gerçekleştirecekler. Bu aynı zamanda meslek onurunu korumak anlamına da geliyor. Kötü doktorların, tüm doktorların adını lekelemesini istemiyorum.” Ama yetersiz hekimlerle çalışan birçok etikçi ve uzman, bizim oluşturduğumuz yüzdenin, eylemden çok mahkum etmek demek olduğunu düşünüyor: “Doğru olanı yapmaktansa bir anketteki kutucuğu işaretlemek daha kolaydır.” Pennsylvania Üniversitesi Tıp Fakültesi’nde biyoetikçi olan Paul Root Wolpe “İnsanlar onları ele vermek yerine arkadaşları ve yakın meslektaşlarıyla konuşmayı tercih ediyor” yorumunu yapıyor. “Hekim ancak hastalarından birinde soruna yol açmışsa bildiriliyor.” On katılımcıdan üçü Wolpe’un tarif ettiği yolu tercih ederek, yetersiz hekimle, sorunu özel olarak konuşacaklarını söylüyor. Elbette hekimler arasıra görüştükleri biri yerine, iyi tanıdıkları biriyle konuşmayı tercih ederler. Mullica Hill’den Craig Wax, “Eğer bir doktorun alkol ya da uyuşturucu kullandığı biliniyorsa ve ben onu konsültan olarak kullanmıyorsam, büyük ihtimalle bu işe hiç karışmam,” diyor. Ancak katılımcıların yüzde 95’i, meslektaşlarının bozulduğuna inanıyorlarsa harekete geçmenin etik zorunluluk olduğunu söylüyor. Bu kıs- - 31 - men bağımlılığa karşı olan tutum değişimini yansıtıyor. Hekimlik vasfına uymayan alkol ya da uyuşturucu bağımlılığı, artık tedavi edilebilir hastalıklar olarak görülüyor. Sonuç olarak, Hekimler için Kişisel Eğitim Merkezi, (bu merkez yetersiz hekimlere değil, yetenekleri vasatın altındaki hekimlere eğitim veriyor) Aurora’nın medikal direktörü Martha Illige’nin de belirttiği gibi, hekimler bağımlı arkadaşlarını gittikçe daha çok tedavi olmaları yönünde zorluyor. Doktorları yetkililere bildirmek ise başka bir dert. Birçok hekim, meslektaşlarının kariyerini mahvedecek ya da bumerang gibi kendilerine dönebilecek bir şey yapmak istemez. Ama, arkadaşlarını bildirmekte tereddüt eden Wax ve diğer katılımcılar, onun hastalarına zarar verdiğini ya da onları tehlikeye attığını gördükleri anda rapor ediyorlar. AMA’nın Tıbbi Etik Yönergesi, “yetersiz, ehliyetsiz ve etik dışı davranan meslektaşları bildirmek hekimin etik zorunluluğudur” diyerek, kelime oyunlarına yer bırakmıyor. Yönergeye göre yetersiz hekimleri eyalet lisans kuruluna bildirmeden önce, doktorların bu kişileri tedavi programlarına gitmeye ikna etmeye çalışmaları ya da hastanelerinin şefi ya da personeliyle irtibata geçmeleri gerekmektedir. Ancak, lisans kurullarını son çare olarak kullanma nedenleri ortadan kalkmaktadır. Minnesota Universitesi’nde tıp profesörü olan geriatri uzmanı Steve Miles’a göre birçok lisans kurulu, hastalara zarar vermemiş yetersiz hekimleri, herhangi bir yaptırım uygulamadan tedavi programlarına sevketmektedir. Burada fikir “doktorların birine zarar verene kadar saklanacağına, tedaviye gelmeleri”dir. Hekimler lisans kurullarına gitmeye hâlâ gönülsüz olsalar da, esas olarak bağımlılık sorunları olan hekimler, çoğu eyalet tıp derneklerince yürütülen “hekim sağlığı programları”na da sevkedilebilirler. 12 eyalette hekimlerin, eğer hastalara zarar vermemişlerse meslektaşlarını lisans kurulları yerine hekim sağlığı programlarına sevketmelerine izin verilmektedir. Sorun, yetersiz hekimlerin hastalara zarar vermeden önce belirlenmesinin zorluğudur. Paul Root Wolpe’ye göre akademik bir hastanede “yetersiz ya da ehliyetsiz olup hemen farkedilmemek zordur. Ama küçük bir cemaat hastanesinde çalışan bir cemaat doktorunun farkedilmesi çok daha zordur. Bu nedenle hekimler böyle iddialarda bulunma ve bir başkasının kariyerini tehlikeye atma konusunda oldukça isteksizdirler.”Ancak bu risk insanların düşündüğü kadar büyük olmayabilir. Haksızca suçlanmış bir hekim iftira davası açabilir, ama malpraktis avukatı Lee J. Johnson’a göre “birçok eyalette, iyi niyetli bildirimin dokunulmazlığı vardır.” Hekimler, ne olursa olsun hastaları için tehdit oluşturabilecek bir hekimi, yasal misilleme olasılığından çekinmeden bildirmelidir. AMA Etik ve Kanuni İlişkiler Konseyi Başkanı Leonard Morse önce bu hekimi tanıyan başka hekimlerle konuşulmasını önermektedir. Morse, kendisinin de operasyon sonrası verilen ağrı kesicilere bağımlı hale gelmiş bir hekimi bildirdiğini belirtiyor. Hekimi bildirmeden önce onu tanıyan iki doktorla daha konuşup yapılacak en iyi şeyin bu olduğuna karar ermişler. Bağımlı hale gelen hekime saygı duyup ona yardım etmek istediklerini söyleyen Morse şöyle devam ediyor: “Bu, yapmak zorunda kaldığım en zor hareketlerden biriydi.” Bazı hekimler, yetersiz bir meslektaşlarını bildirdiklerinde başka tür misillemelerle karşılaşmaktan korkuyorlar. Johnson, “Düşman edinmek istemiyorlar,” diyor. “Gelecekteki başvuruları düşünüyorlar, kendilerini karşılarındakinin yerine koyup düşünüyorlar, ‘Ya bu ben olsaydım?’” Craig Wax buna tanıklık edebilir. Aile hekimliği ihtisasını ilk tamamladığında, yetersiz olduğunu düşündüğü herkesi bildirmeye meyilliymiş. Ama o günden bu yana yaptığı, hem yalnız hem de grup çalışmalarından sonra yetersiz bir hekime kişisel olarak yaklaşmanın daha iyi olduğuna karar vermiş. “Diğer doktorun saygınlığını lekelemekten korkarım. Fitneci olarak ün kazanmayı da hiç istemem,” diyor. “Diğer doktorlar aşırı tepki verdiğimi düşünebilirler ve kendi kendilerine şöyle diyebilirler: ‘Oh, Charlie mi? O hep böyleydi ve kimseye bir zararı dokunmadı. Onu bildirmek saçma olur.’” Richard Waltman, “Yetersiz bir meslektaşı bildirmeden önce haklı olduğumdan emin olmak isterim” diyor. “Endişelerimin haklı olduğundan ve herhangi bir şeyi yanlış yorumlamadığımdan emin olmalıyım.” Meslektaşınız yetersiz gibi görünüyor, ama madde bağımlısı değilse, özellikle çok dikkatli olmalısınız. Bir hekimin, zihinsel olarak yetersiz hale gelmemişse, zihinsel ya da fiziksel bir hastalığı olduğundan emin olmak mümkün değildir. Brian Nadolne, örneğin bir hekimin elleri titriyorsa, büyük ihtimalle bunu önemsemeyeceğini belirtiyor. Titreme Parkinson hastalığının belirtisi değil, iyi huylu kalıtsal bir titreme olabilir. “Onun hekimi olmadığım sürece, buna dikkat edeceğimi zannetmiyorum.” Miles, ruh sağlığı sorunları yaşayan hekimlerin tedavi istemeyebileceğini belirtiyor, çünkü eyalet lisans kurulları ruhsal hastalıkları genellikle yetersizlikle bir tutuyorlar. Kendisi de bipolar II hastası. Bir psikiyatr bunu tanıladığında, Miles klinik amirlerini ve eyalet tıp kurulunu durumdan haberdar etmiş. Hastalık, pratiğini hiç etkilememiş. Yine de kurulun şöyle dediğini hatırlıyor: “Tanı konduğu için siz yeterli sayılmıyorsunuz. Tüm psikiyatrik kayıtlarınızı görüp, bir takip programına gönderilip gönderilmeyeceğinize karar vereceğiz.” (Sonuçta kurul meslekle ilgili yetersizliğin, ruh sağlığı tanısıyla karıştırılamayacağına ve Miles’ın tıbbi kayıtlarının Amerikan Engelliler Yasasıyla korunduğuna karar vermiş). Hekimler yetersiz olduğunu düşündükleri doktorları da kurula bildirmelidirler, ama bu ehliyetsizlik ve engelliliği anlamaktan çok daha zor bir iş. Eğer birine bir operasyon ya da bunun görülebileceği bir başka faaliyette yardım ediyorsanız, yeterli olup olmadığını değerlendirme şansınız olabilir. Ama ya bu doktor muayenesinde standarda uyuyorsa ve başka bir branştaysa? Kalp ameliyatı gibi alanlarda sonuçla ilgili bilgi edinmek artık daha kolay. Ama doktorların çoğu bildirmeye karar vermek için bu veriyi kullanmıyor. Hatta eyalet tıp kurullarının yaptırımlarıyla ilgili halka açık bilgiyi bile kontrol etmiyorlar. Bu nedenle de bir konsültanın yeterli olup olmadığına dair bilgi, çoğunlukla hastaların geri bildirimleri, önseziler ve söylentilerden elde ediliyor. Anketimizde birlikte çalışmayla ilgili sorular da sorduk. Katılımcıların yüzde on sekizi, bir doktorun uygunluğu hakkında endişeleri olmasına rağmen bir hekimle çalıştıklarını ya da bakım ağı oluşturduklarını belirtti. Aile hekimleri ve GP’ler bunu en sık yapanlar. Benzer şekilde büyük gruplarda da hekimler, gruplarının üyesi olduğu için uygun olmayan uzmanlarla çalışıyorlar. Wolpe’e göre etik açıdan siyah ve beyaz gibi net bölgeler pek yok. Terry K: Impaired Physicians: Speak no evil?. Medical Economics 2002;19:110 URL: http://medicaleconomics.modernmedicine.com/memag/ Physician+Surveys%3A+2002/Impaired-Physicians-Speak-no-evil/ ArticleStandard/Article/detail/116466?contextCategoryId=8424 - 32 - SİZ OLSAYDINIZ NE YAPARDINIZ? TIP ETİĞİNDE YENİ SORUNLAR Sigorta geri ödemesi, performans için ödeme ve pahalı teknoloji gibi konular en uygun etik yolu seçmeyi hiç olmadığı kadar zor hale getirmiştir Josef Mengele gibi istisnalar dışında genele baktığımızda tıp, ahlak dışı olana yönelen bir uzmanlık alanı değildir. Hekimlerin çoğu hastalarının acılarını dindirmek için bu şekilde davranır. Çoğu hekimin hizmet ederken yani hastalarını iyileştirirken iyi bir gelir elde etmesi, hekimlerin uzun çalışma saatleriyle yüksek strestli ortamlarda çalıştıkları ve hastalarına en iyi şekilde yardımcı olabilmek için didindikleri gerçeğini değiştirmez. Bazılarına göre, bu sonuncusu zaman içinde bilimsel gelişmelerin hayatın sonu, üreme ve alternatif terapi konularında yeni sorunlar ortaya çıkarmasıyla git gide daha karmaşık hale gelmiştir. AMA Etik ve Yasal Konular Konseyi başkanı psikiyatrist Priscilla Ray, “Örneğin, geçmişte yapay yollarla insanları hayatta tutamıyorduk. Artık tutabiliyoruz, bu nedenle yaşam destek teçhizatının ne zaman ve ne kadar süre ile kullanılması gerektiğine karar vermemiz gerekiyor” diyor. Hekimler, sigortası olmayan veya sınırlı bir sigorta kapsamına sahip olan hasta sayısının artması, geri ödemelerin reddedilmesi ve performans için ödeme gibi etik boyutu daha da karmaşıklaştıran yeni ekonomik sorunlarla karşı karşıyadır. Ashland, KY’de bir aile hekimi ve Amerikan Aile Hekimleri Akademisi başkanı olan Larry S. Fields “Aile hekimleri hastayı görmeden nadiren cüzdan biyopsi (wallet biopsy) yaparlar” diyor. “Fakat ödemeniz yapılmadıysa, bu durum hem sizin hem de hastanız açısından bir kayıp olacaktır (lose-lose situation).” Bugünün hekimlerinin biyoetik sorunları Chicago Üniversitesi, MacLean Center for Clinical Medical Ethics’de ders veren ve biyoetik konusunda önemli araştırmalar yapmış olan dahiliye uzmanı G. Caleb Alexander, “Etik ikilemin niteliği çakışan ilkeler ve ihtiyaçlar arasındaki gerilimdir” diyor. Alexander’a göre, hekimlerin şu an karşılaştıkları belli başlı etik sorunları şunlardır: Hastalar adına “sistemi oyunlaştırma” eğilimi Günümüzde pek çok insan sigortasız veya değerinden düşük sigortalı çalıştığından, hastalar gereken terapi ve medikasyonu alabilsinler diye hekimlerden çoğu zaman üçüncü taraf ödeyecilerini aldatmaları istenir. Bunu yapmanın en iyi yolu erken hastane ödemesinden kaçınmak için hastanın durumunu abartmaktır; “çift doz” farmasötik reçetelenir, hasta sigortalı olarak yaptığı ödemeden iki kat fazlasını alır, hastanın tanısı değiştirilir veya tedavi veya hizmet için sigorta kapsamını korumak için bulgular şişirilebilir. Hastanın yargıları, inançları ve tercihleri sizden farklı olduğunda ne yapacağınıza karar verme Bir hasta kürtaj olmak ister ya da ertesi gün hapı kullanmak isterse ve siz buna karşı çıkarsanız? Ya da umutsuz durumda bir hasta etkisi kanıtlanmamış ve hatta test edilmemiş alternatif bir tedavi için sevk isterse? Bakım için seçim yaparken maliyet ve uygun kaynakları düşünme gerekliliği Alexander, “Hekimler hastaların neredeyse sınırsız olan ihtiyaçlarıyla sınırlı kaynakları dengelemelidir” diyor. Sınırlı kaynakların bazıları hekimin kendi zamanı ve enerjisidir. Fakat sınırlı maddi kaynaklar da vardır, örneğin transplant yapılacak böbrek veya yapılacak aşılar gibi. “Reddetsek de hizmetlerimizi sürekli sınırlandırıyoruz. Testleri sınırlandırıyoruz. MRI küçük anormallikleri anlamada daha iyi bir test olsa da hastayı CT taraması için gönderebiliyoruz. 15 dakika bakılabilen çoğu hasta daha uzun randevularla daha iyi tedavi edilebilirdi.Tedaviyi sınırlandırıyoruz, çünkü klinik önerilerin hastanın sağlığa etkisi yanında mali durumuna da etkisi var” diyor. Burada saydıklarımız bugün hekimlerin karşılaştığı ana etik ikilemler olabilir, fakat elbette bir bunlarla sınırlı değil. Liste oldukça uzun ve klinik, maddi ve profesyonel soruları içeriyor: — Hastanın ön talimatına her zaman saygı duymak gerekir mi? Ön talimatta bulunmamış ve geri dönülemez biçimde komada olan bir hastaya nasıl davranılmalıdır? — Hastalardan bilgi saklamanız gereken durumlar var mı? Örneğin bir hastaya ölümcül bir hastalığı olduğu söylemek veya eşinin (ya da hastasının) STD olduğunu söylemek her zaman doğru mu? — Klinik karar verme süreci hediyeler, seyahatler ve ilaç endüstrisi temsilcilerinden alınan diğer gelirlerle mi belirleniyor? — Sakatlık ödemesi almak veya işinden izin almak isteyen bir hasta için sahte bir tıbbi rapor yazmak etik olabilir mi? — Bir meslektaşınızın madde bağımlılığı sorunu olduğundan veya klinik açıdan yetersiz olduğundan şüpheleniyorsanız ne yaparsınız? — Bir hastaya karşı kendisini etkileyen tıbbi bir hata yaptığınızda yükümlülüğünüz nedir? — Hangi koşullar altında bir hastanın tedavisini bırakırsınız? Etiği sorun çözme aracı olarak kullanmak Bilincinizin rehberiniz olmasına izin verirseniz etik şekilde mi davranmış olursunuz? Phoenix’de sağlık bakımı stratejisti olan ve tıp etiği alanında çeşitli kitaplar yazmış olan Dennis A. Robbins, her zaman değil diyor. Robbins’in görüşüne göre, tıp etiği neyin doğru neyin yanlış olduğunu, neyin toplumsal açıdan sorumlu veya sorumsuz olduğunu belirlemeyi ve hastanın saygınlığını ve otonomisini hesaba katmayı gerektiriyor. Bir sorunu tanımlamak, seçenekleri değerlendirmek, en iyi alternatifi belirlemek, ilkeleri uygulamak ve sorumlulukları hesaba katarak karar vermek için etik ilkeleri kullanırsınız. Ancak diğer taraftan bilinç, veya kişisel ahlak, yaygın inanışlar ve değiştirmek istemediğiniz inançlar veya hislerle ilişkilidir. “Etiğin karar vermede tek başına belirleyici olarak görülmesi ve tüm düşüncelerin eşit değere sahip olması ne kadar doğrudur” diyor Robbins. “Fakat farklı düşünce düzeyleri var. Bu aralık en ilkel, denenmemiş düşünce türünden (çoğu zaman ön yargı) bilimsel ilkelere dayanan ve güvenilir kanıta dayalı fikirlere kadar bir alanı kapsar.Tıpta etiğin çıtasını denenmemiş düşünce seviyesinde tutmanız gerekir” diyor. Etik olarak davranmak, ön yargılarınızın yerini alan ve klinik açıdan uygun olan davranış biçimleri ortaya atmak için bakış açınızı ve yargılarınızı hastanın istekleriyle birleştirmeyi gerektirir, diyor Robbins. Aydınlatılmış onamın ana fikri bilgi sağlamak, böylece hastanın kendi tercihlerine göre bir seçim yapmasını sağlamaktır, rahatsız olacağı bir şekilde korkutmak değildir. Bazen, etiğe uyumlu yasalar zor durumlarla başa çıkmanız için size yardımcı olabilir. Üreme tedavileri, çoğul gebeliklerde seçmeli sona erdirme ve yeni doğan hayatın sonu bakımları konularında etiğin karmaşıklığı üzerine yazılar yazan aile hekimi Elizabeth A “Kızlarının hamileliğinin sonlandırılmasını isteyen bir anne baba ile karşılaşmıştım ve bir keresinde bana çocuklarının seksüel açıdan aktif olup olmadığını sor- - 33 - muşlardı”, diyor. Pector. “Neyseki bu sorunlara eyalet yasasında ve HIPAA politikasında değiniliyor”, diye ekliyor. Ancak etiğin çoğu zaman yasa gücü yok, bu da etkisini azaltıyor ve onu teorik alanın içine hapsediyor, incelenebilen ve tartışılabilen fakat herhangi bir idari makam tarafından uygulanması zorlanamayan bir alan. Bu nedenle tıp okullarında konuya bugüne kadar çok da önem verilmemesi şaşırtıcı değil. “Ben okuldayken veya 1980’lerin ortalarında ihtisas dönemimdeyken herhangi bir iyi tıp etiği dersi hatırlamıyorum. Ne olursa olsun, 1986’daki dersler bizi 2006’daki tıbba hazırladı” diyor Pector. Dennis Robbins Pector’un fikrini paylaşıyor ve tıp okullarında yalnızca etiğin minimalist bir düzeye indirilmediğini aynı zamanda yanlış zamanda anlatıldığını ekliyor: acemi hekimlerin tekrar tekrar karşılacakları etik durumlarla ilk karşılaştıkları ihtisas döneminde değil de öğrenimin ilk yıllarında anlatılıyor. AMA’dan Priscilla Ray, tıp eğitiminin bu konuda yerini aldığını söylüyor ve etik konusunda daha fazla ders olduğunu, üniversitelerde daha fazla etik departmanının açıldığını ve tıp okullarında bu konuda bilinçlenmenin arttığını ekliyor. Deneyimli hekimler için, etikle ilgili CME dersleri online olarak ve profesyonel dernek toplantılarında bulunabilir. Ayrıca American Society for Bioethics and Humanities ( http://www.asbh.org) bu alanlarda eğitim, araştırma ve kamu politikası geliştirilmesini teşvik ediyor.Robbins’e göre, tıp etiği konusundaki kamu tartışmalarının çoğu, hayatın sonu konusuna odaklanıyor. Yine de Terri Schiavo vakası bir şey öğrettiyse, o da tıp etiği konularında uzlaşmaya varılan bir bakış açısının olmadığıdır. Bu şekilde olmak zorunda değil. Robbins’in belirttiği gibi etik, teorinin dışına çıktığı ve problem çözme aracı olarak kullanıldığı zaman, en fazla yararı sağlayabilir. Weiss GG: What would you do? New issues in medical ethics. .Medical Economics, 18 August 2006. URL: http://medicaleconomics.modernmedicine.com/memag/ Latest+Articles/What-would-you-do-New-issues-in-medicalethics/ArticleStandard/Article/detail/365766?contextCategoryId=8424 HASTA HAKLARI: KİM NE KADAR BİLMELİ? Bilgi güçse; doktorlar bu gezegendeki en güçlü insanlar arasındadır. Bir hastanın HIV-pozitif olduğunu arkadaşından önce biliyorsunuz. Masanızın üzerindeki test sonuçları bir hastanın malignitesinin ilacın iyileştirebileceğinin ötesinde ilerlediğini gösteriyor. Ancak bilmek seçenekleri beraberinde getiriyor: Bu potansiyel açıdan umutsuz durum karşısında ne yapacaksınız? Çoğu zaman yasal yönergeler vardır, fakat çoğu zaman karar size aittir. Bu gibi durumlarda hekimlerin nasıl davrandığı konusunda bir fikir edinebilmek için, 2002’de gerçekleştirilen Etik Anketi, paternalizm ve hasta hakları tartışmasıyla çakışan hasta gizliliği sorunlarını araştırdı. İlk olarak şu soruyu sorduk: “Hiç korkunç bir prognoz veya kaçınılmaz bir hastalığa işaret eden genetik test sonuçları gibi bir tablo karşısında hastanın gerçeği bilmek dışında herşeyin kendisini daha mutlu edeceğini düşünüp kendisinden bilgi sakladığınız oldu mu?” Cevapların büyük çoğunluğu (yüzde 87) Hayır dedi. Bilgi saklanması konusunda erkek doktorların kadınlara oranla daha fazla, daha eski doktorların genç meslektaşlarına oranla daha fazla olduğu belirlenmiş. Seattle’da internist ve tıp etikçisi olan Clarence H. Braddock III 1960’ların başında yapılan bir çalışmada, ankete katılan hekimlerin yüzde 90’ı kanser olan bir hastaya durumunu açıklamayacaklarını söylemişler. Bir on sene sonra, benzer bir araştırmada tam tersi bir sonuç elde edilmiş: yüzde 97’si bir kanser teşhisi yaptıklarında bunu açıklayacaklarını söylemiş. Bir internist ve AMA’s Council on Ethical and Judicial Affairs (CEJA) Başkanı olan Leonard Morse “ Geçmişte, oturmuş bir doktor hasta ilişkimiz varsa, kötü haberleri hastadan saklayıp yakın ailesine haber vermenin daha iyi olduğunu düşünüyorduk. Şimdi ise çoğu doktor hastaların kendileri hakkında karar verebilmesi için gereken tüm bilgilerin kendilerine söylenmesi gerektiğine inanıyor.” Aslında, AMA’nın sözde terapötik ayrıcalık hakkındaki resmi pozisyonu “ Hastaların geçmiş ve şu anki medikal durumlarını bilmeye ve durumları hakkında yanlış inançlardan kurtulmaya hakları vardır” şeklinde belirtilmektedir. Bilmeme hakkı var mı? Bazı doktorlar bazı hastaların endişe verici haberleri kaldıramayacak kadar zayıf olduklarını söylüyor. Iç hastalıkları uzmanı Caroline Vargas hastanın metastaik kanseri olduğunun söylenmemesini isteyen ailelere saygı gösteriyor, özellikle açık açık konuşmanın hastanın fiziksel ve mental durumunu daha da kötüye dönüştüreceğini düşünüyorsa. Yine de aile ne derse desin, hasta bilme konusunda ısrar ediyorsa gerçeği söylüyor. American College of Physicians-American Society of Internal Medicine’s Ethics and Human Rights Committee başkanı internist William E. Golden, Vargas gibi doktorların yalnızca hastaya gerçeği söyleme konusunda etik yükümlülük taşımadıklarını, haberin bir sürpriz olmasının olası olmadığını söylüyor. “Hastanın teşhisten habersiz olması hemen hemen bir hayal ürünü”, diye ekliyor.Bazı doktorlar yine de bunu iletirken biraz olumlu olmanın mümkün olduğunu söylüyor. AMA’dan Leonard Morse “tüm medikal bilgiler tersini de gösterse, biraz umut vererek söylemenin” önemli olduğunu düşünüyor. Aynı şekilde, internist olan James C. Maher of Marshall, kötü haberlerin etkisini azaltmak için bir prognozu gizleyebileceğini söylüyor. “Prognoz çok kötüyse, bunu hastaya bildirmek benim sorumluluğumdur. Ancak küçük bir umut ışığı yaratabilir ve hastaya ölmeyi beklerken biraz daha fazlasını verebilirsem, o kişiye bir yardımım dokunduğunu düşünürüm.” Maher’in beyin malignite nedeniyle sürekli tedavi gören bir hastası vardı. “Üçüncü radyoterapi seansı sırasında hastaneye yatırıldığında, radyoterapisti altı aylık bir dönemde yüzde 5 yaşama şansı olduğunu söyledi. Kimsenin kendisine gerçeği söylememesi çok rahatsız ediciydi, hastalıkla savaşmaya devam etme konusunda biraz gerçeklik kazandırmak için kendisiyle ve ailesiyle görüştüm. Hastaya tedavisinin başarı şansının yüzde 20’den az olduğunu söyledim. Radyoterapiye devam etmemeye karar verdi. Evde öldüğünde yanındaydım. Kendisine yüzde 5 olduğunu söylemek daha mı iyi olurdu? Şüpheliyim. Daha yüksek bir rakam tedaviyi durdurma kararını değiştirmedi, fakat belki de bu sırada hayata biraz daha olumlu bakmasını sağladım.” Hastalarla açık açık konuşmak, elbette tepkilerle başedebilmek anlamına gelir. Pulmoner fibroz olan 35 yaşında bir adam doktor doktor gezdikten sonra Maher’e başvurmuştu. “Vakayı inceledikten sonra, problemine çare bulamayacağımı ve kendisini gerçekten iyileştiremeyeceğimi söyledim, fakat palyatif tedavi önerdim. Kısa bir süre sonra polis aradı ve hastanın kendisini vurduğu haberini verdi.” Ortopedik cerrah John O. Cletcher’ın kötü sonucu öğrenince intihar eden bir hastası vardı. “ Zayıflatan bir sırt ağrısı olan bir hastaya istemeyerek tüm hikayeyi anlattım ve üç saat için- - 34 - de öldü. Bu sizi biraz duraklatıyor ve acaba doğru şeyi mi yaptığınızı merak ediyorsunuz. Önceki akşam kadar rahat uyuyamıyorsunuz” diyor. Braddock hekimlerin, hasta umutsuzsa dikkatli olması gerektiğini söylüyor. “Kişinin intihar etme riski olup olmadığı konusunda bir değerlendirme yapın. Hastanın ne yaptığını görmek için çeşitli şekillerde takip edin, örneğin tanın bildirildiği günün ilerleyen saatlerinde bir telefon edilebilir. Braddock göre, en önemli şey tıbbın “Öncelikle, zarar vermeme” uyarısına saygı göstermektir. “ Terapötik önceliğe başvurmak hastanız depresyona meyilli ise ve kötü haberi vermenin depresyona girmesini tetikleyeceğine inanmak için bir nedeniniz varsa savunulabilir. Ya da hastanın bilişsel bozukluğu varsa ve verilen bilgileri anlayamıyorsa. Fakat birisini üzeceğini düşünerek bilgi saklamakla, kişiye zarar vereceğini düşünüp saklamak arasında fark vardır. Başlangıç noktası her zaman “hastanın bilmeye hakkı vardır” olmalıdır. Başkalarının bilmeye hakkı olduğunda Çoğu hekim hastanın kendi hastalığını bilme hakkının olduğunu söylese de, diğerlerinin bunu bilme haklarının olup olmadığı konusunda pek emin değiller. Doktor-hasta gizlilik ilişkisinin merkezinde bu yer alır ve etik olduğu kadar yasal sonuçları da vardır. Araştırmamıza cevap verenlerin yüzde 28’nin cevabı Evet, bazı durumlarda diğerlerinin hastanın hastalığını bilmeye hakkı vardır şeklindeydi. Aile hekimleri, genel pratisyenler ve internistler “Bir hastanız hakkındaki gizli bilgiler hastanın durumu veya davranışları başkalarını da etkileyecekse bu kişilere açıkladınız mı” diye sorduğumuzda büyük ihtimalle olumlu olarak cevaplayacaklardır. Clarence Braddock bunu sürpriz olmadığını söylüyor ve şöyle ekliyor, “ Aile hekimlerinin aile üyeleri ile iletişim kurma şansı daha fazladır. Uzmanlar ise bu istekleri aileden aile hekimine havale eder”. Bazı durumlarda, doktorların gizliliği ihlal etmesi gerekir: Her eyaletteki yasalar hekimlerin şüpheli çocuk ölümlerini bildirmelerini gerektirir. Verem gibi salgın hastalıklar kamu sağlığı yetkililerine bildirilmelidir. Peki HIV-pozitif olan bir hastanın partnerine bildirilmeli mi, ya da araba kullanmayı bırakmayı reddeden ama kontrol edilemez epilepsi olan bir hasta bildirilmeli mi? HIV vakasında eyalet yasaları HIV pozitif test sonuçlarını yerel sağlık departmanlarına bildirilmesini gerektirir, böylece yetkililer epidemiyi takip edebilir. Söz konusu departman hastalarla iletişime geçebilir ve partnerlerinin adını vermesini isteyebilir. Fakat hasta bunu reddebilir. Seropozitif bir hastanın partnerini bilgilendirmek size göre doğru mu? “Gizlilikle ilgili meşrulaştırılabilir istisnaların çoğu ancak halka gerçek, oldukça büyük tehditler içerdiği durumlarda gerçekleşir” diyor Braddrock. University of Pennsylvania’da Leonard Davis. Sağlık Ekonomisi Enstitüsü’nden internist David A. Asch, bir doktorun “hastanın gizliliğini ihlal etmek için çok güçlü bir nedeni olması gerektiği” konusunda hemfikir. CEJA Code of Medical Ethics, “Hastanın gizli şeylerini koruma yükümlülüğü, daha ağır basan toplumsal faktörler nedeniyle etik ve yasal olarak meşrulaştırılmış belli istisnalara tabidir. Bir hasta bir başka kişiye ciddi bir bedensel zarar veriyorsa, hekim olası kurbanı korumak için mantıklı önlemler almalıdır, kanun uygulayıcı makamları bildirmek de buna dahildir” şeklinde belirtiyor. Korunmadan seks yapmaya devam eden bir HIV pozitif kişi belli bir tehdit oluşturmayabilir, fakat Asch ve diğerleri bu tarz davranışların potansiyel olarak tehlikeli olduğunu söylüyor. Bununla beraber, Asch “ Pek çok hekim HIV-pozitif olarak etiketlenme sonucu oluşan ayrımcılık nedeniyle HIV pozi- tif olan hastaların partnerlerine bunu açıklamama yükümlülüğümüz var diyor” şeklinde belirtiyor. Braddock “Halk sağlığını korumak için diğer bulaşıcı ve infeksiyöz hastalıklarda olduğu gibi HIV durumundada aynı açıklamanın yapılması gerektiğini düşünebilirsiniz. Fakat HIV epidemisi ilk başladığında, HIV pozitife yakalanan insanlar virüsün yayılma şekli ve homoseksüellere ve enjektabl ilaç kullanıcılara karşı önyargılardan dolayı işlerini kaybettiler ve dışlandılar. Artık tedavi mümkün ve AIDS hastaları daha az kategorize ediliyor ve belki de HIV’ın bildirilmesine daha az karşı çıkılıyor” diyor.HIV pozitif bir hastayı bildirme eşi de hastanız olduğunda daha da gerilimli olacaktır. “Hekim hastayı eşinin bilmesinin hakkı olduğu konusunda ikna etmeye çalışmalıdır. Hastanın fikrini değiştirmeye çalışabilirsiniz, fakat reddederse HIV olduğunu eşine veya kendisini tedavi eden diğer sağlık personeline bildirmek konusunda kendisini zorlayacak bir yasal mekanizma yoktur.” Benzer bir durum epilepsi olan bir kişinin motorlu araç kullanmaya devam ettiğinde yaşanır. Hastaya hem kendisi hem de toplumun yararı için motorlu taşıt kullanmayı bırakmasını söyleyebilirsiniz ve aile üyelerinden konuya müdahele etmelerini isteyebilirsiniz, fakat daha fazlasını yapma konusunda sorumlu değilsiniz. Michigan’da internist olan Jim Maher 80’lerin sonlarında orta derecede bunaması olan bir hastasının hala araba kullandığını öğrendi. Kendisine bazı temel sorular sordu ama hasta bu sorulara cevap veremedi. Maher bu nedenle ehliyetinin yenilenmeden önce dikkatle incelenmesi gerektiğini eyalet ofisi sekreterine bildirdi. “Bunun gizlilik ihlali olduğunu kabul ediyorum, fakat sorumluluğum bunu gerektiriyordu” Genetik kader olduğunda Söyleyip söylememe konusundaki yeni ve git gide artan bir alan da genetik testleri konusundadır. Bazı doktorlar genetik test isteyen bir hastanın sonuçlardan korunması gerektiğini söylüyor. Diyelim bir hastanın BRCA 1 mutasyon veya Hungtington Koresine neden olan bir gen testi pozitif çıktı, siz veya hasta bu durumu benzer şekilde etkilenebilecek aile fertlerine bildirmek zorunda mısınız? Seattle’da internist ve tıp etikçisi olan Clarence H. Braddock, bunu tek başınıza diğerlerine bildirmenizi savunmuyor, fakat hastanın aile fertlerine bildirmesi konusunda teşvik edilmesini de tavsiye etmiyor. “Hungtington durumunda, test pozitif ise diğerleri de test olmak isteyebilir, hayatlarını buna göre düzenleyebilirler. Bazıları ise böyle bir hastalığa yakalanabileceklerini bilmeden yaşamayı tercih eder.” Ortopedik cerrah John. O Cletcher, aile fertlerine test olma seçeneği vermenin karanlıkta bırakmaktan daha tercih edilir olduğunu düşünüyor. Ancak genetik testler sonucunda kötü genlere sahip bir kişi sağlık sigortası veya hayat sigortasından yararlanamayabilir veya çocuk yapmaması konusunda baskı görebilir. American College of Physicians-American Society of Internal Medicine’s Ethics and Human Rights Committee Başkanı ve internist William E. Golden’a göre çıkarılacak sonuç talep eden hastalar için genetik testi uygulamak fakat elde edecekleri bilginin yayılabileceği konusunda hastayı uyarmaktır. Weiss GG. Patients’ Rights: Who should know what? Medical Economics 2002;19:97. URL: http://medicaleconomics.modernmedicine.com/memag/ Physician+Surveys%3A+Ethics/Patients-Rights-Who-should-knowwhat/ArticleStandard/Article/detail/116463?contextCategoryId=8182 - 35 - 3. Tıp Etiği ve Tıp Hukuku Sempozyumu (Klinikte Etik ve Hukuk: Yüksek Riskli Hastaya Yaklaşım) 6-7 Kasım 2008’de, Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi, Deontoloji ve Tıp Tarihi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalları ve Tıp Etiği ve Tıp Hukuku Derneği tarafından Bursa’da düzenlenecektir. İletişim Adresi: Dr. Murat CİVANER Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi, Deontoloji Anabilim Dalı-BURSA e-mail: [email protected] Dr. Elif ATICI Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi, Deontoloji Anabilim Dalı-BURSA e-mail: [email protected] TIP ETİĞİ ve TIP HUKUKU TOPLANTILARINDAN HABERLER İSTANBUL BAROSU’NUN DÜZENLEDİĞİ BİR PANEL ORGAN BAĞIŞI ve ORGAN NAKLİNDE YASAL SORUNLAR-14 Mayıs 2008 İstanbul Barosu Sağlık hukuku komisyonu’nca düzenlerer “Türkiye’de Organ bağışı Sorunu ve Çözüm Önerileri” konulu panel, 14 Mayıs 2008 Çarşamba günü, saat 16.00-18.00 arasında Kadıköy’de Caddebostan Kültür Merkezinde yapıldı. Açılış konuşmalarını Kadıköy Belediye Başkanı Av. Selami Öztürk ve İstanbul Barosu Yönetim kurulu Üyesi Prof. Dr. Fatih Selami Mahmutoğlu yaptı. Toplantıda konusan Sağlık Bakanlığı Koordinatörler Kurulu Başkanı Dr. Ata Bozoklar, Türkiye’de 45 000 kişinin organ beklediğini, bu nedenle organ naklinin sadece bilimsel-teknolojik altyapısının sağlanmasının değil, toplum nazarındaki yerinin üzerinde durulması gerektiğini vurgula- dı. Türkiye’de canlıdan nakil oranının (%75) yüksek oluşunun, para karşılığında organ temini kuşkusunu ortaya koyduğuna işaret etti. Böbrek bulunamayan hastaların uzun yıllar diyalize mahkum olmalarının maliyetinin çok yüksek olduğu, yoğun bakım yataklarının azlığı nedeniyle beyin ölümü gerçekleşmiş olanlardan organ bağışı oranının düşük kaldığını sözlerine ekledi. Ceza hukukunun konuya bakışını ortaya koyan Prof. Dr. Fatih Selami Mahmutoğlu, bu konuda çeşitli ülke yasalarının özelliklerine değindikten sonra, her vatandaşını doğal olarak organ bağışçısı kabul eden Belçika örneğinin, ülkemiz için de çözüm olabileceği üzerinde durdu. Organ mafyası, organ satıl- Soldan itibaren: Av. Sunay Akyıldız, Prof. Dr. Fatih Selami Mahmutoğlu, Dr. Ata Bozoklar - 36 - Sempozyum Eş Başkanlarından Zürih Üniversitesi Öğretim Üyesi Prof. Dr. jur. Brigitte Tag (sağ başta) ilk oturumu açıyor ması, rıza olmadan organ alınması durumlarını Türk Ceza Kanunu açısından değerlendirdi. Av. Sunay Akyıldız ise, organ bağışını artırmak açısından yasal altyapının eksiklerinin tamamlanması gerektiği fikrini merkez alarak konuştu. YEDİTEPE ÜNİVERSİTESİ ve ZÜRİH ÜNİVERSİTESİ HUKUK FAKÜLTELERİ İŞBİRLİĞİ İLE ULUSLAR ARASI ETİK VE HUKUK SEMPOZYUMU Istanbul, 17-19 Nisan 2008 Yeditee Üniversitesi Hukuk Fakültesi Ceza ve Ceza Usulü Hukuku Anabilim Dalı Başkanı Prof. Dr. Yener Ünver ve Zürih Üniversitesi Hukuk Fakültesi ve Avrupa bilim ve Sanatlar Akademisi sosyal, Hukuk ve Ekonomi Bilimleri Bölümü Pro Dekanı Prof. Dr. Brigitte Tag öncülüğünde düzenlenen kongre, Yeditepe Üniversitesi Rektörlük Binası Büyük Salonunda gerçekleştirilmiştir. Toplantının ve basılacak kitabın sponsorluğu ROCHE Müstehzarları A.Ş. tarafından üstlenilmiştir. Uz.Dr. Elif Vatanoğlu: Günümüzde Tıp Bilimindeki Etik İlkeler, Prof. Dr. med. Yasemin Oğuz: Tıp Etiği Açısından Tazminat Kavramı ve Bir Değer Olarak Bağışlama, Prof. Dr. Eva Kereszty (Macaristan): Kadavra Bağlantılı Tıbbi Kararlarda Yasal ve Etik Problemler, MD. PhD. Prof. Dr. Ryszard Grenda (Polonya): Geri Alma/ Ret Konusunda Yetkisi Bulunmayan Ağır Beyin Hasarlı Çocuklarda Böbrek Soldan itibaren: Yard. Doç. Dr. Leyla Keser Berber (Bilgi Üniversitesi, Sempozyum Evsahibi Prof. Dr. Yener Ünver (Yeditepe Üniversitesi), Doç. Dr. Arın Namal (İstanbul Üniversitesi 3. oturumda. - 37 - Nakli Tedavisinde Etik Dilemmalar, Dr. med. Dr. phil. İlhan İlkılıç (Almanya): Pharmakogenetik ve Pharmakogenomik’te Etik Bakış Açıları, Araş Gör. Nilgün Başalp: İlaç Endüstrisi ve Etik İlkeler, Prof. Dr. Nazan Bilgel: Hasta ve Hekim İletişiminde Etik, Uz. Dr. Saniye Korkmaz Çetin: Çocuk Psikiyatrisinde Adli Vakalara Yaklaşım ve Etik İlkeler, Doç. Dr. Arın Namal: Etik Açıdan Hekim Grevleri, Yard. Doç. Dr. iur. Leyla Keser Berber: E- Sağlıkta Güvenlik: Dijital Kimlik Denetimi ve Elektronik İmza, Doç. Dr. Nuran Bayram: Tıbbi Araştırmalarda İstatistik Etiği, Prof. Dr. Seyfettin Uludağ: Kadın Doğumdaki Tıbbi Müdahaleler Nedeniyle Doktorun Sorumluluğu, Prof. Dr. Norbert W. Paul (Almanya): Klinik Etiğin Teorik Temelleri ve Sistematik Sınırları, Dr. iur. Marc Thommen (İsviçre): Karar Verme Yeteneği Bulunmayanlar Üzerindeki İlaç Araştırmalarında Hukuksal ve Etik Sorunlar, Dr. Dr. iur. Altan Heper: Yapay Döllenmenin Hukuk Felsefesi Açısından Temel Sorunları, Yard. Doç. Dr. iur. Ali Kemal Yıldız: Organ Naklinden Kaynaklanan Etik ve Hukuk Sorunları, Dr. med. Caroline Steiıacher (İsviçre): Psikiyatride Etik ve Hukuk, Prof. Dr. Anna Serebrennıkova (Rusya): Rusya’da Tıp Ceza Hukuku’nun Güncel Sorunları, Prof. Dr. iur. Yener Ünver: Türk Ceza Hukuku’nda Hukuk ve Etiğin Çatışma Alanları, Prof. Dr. iur. Brigitte Tag (İsviçre): Plesebodan Kaynaklanan Ceza Hukuku Sorunları, Prof. Dr. iur. Dr. med. Dr. h. C. Mult. Carlos Maria Romeo Casabona (İspanya): İnsani Biyoteknoloji, Globalleşme ve Sembolik Ceza Hukuku, Prof. Dr. iur. Eric Hılgendorf (Almanya): Almanya’da Ölüme Yardımın Merkezi Sorunları, Priv.- Doz. Dr. med. Dr. phill. Fuat S. Oduncu, M.A., E. M. B (Almanya): Ölüme Yardım: Tıp Etiği ve Tıp Hukuku Bakış Açıları, Prof. Dr. Hasan Yazıcı: Tıp Araştırmalarında Tümevarımcı Akım ve Etik, Araş. Gör. H. Burak Gemalmaz: Ulusalüstü İnsan Hakları Hukuku Açısından Vücut Parçaları, Biyoteknoloji, Patentlenebilirlik ve Mülkiyet Hakkı İlişkisi, Prof. Dr. iur. Ersan Şen: Zehirli Madde Katma Suçu, Dr. iur. Pascal Lachenmeier (İsviçre): İsviçre Hukukuna Göre Kanser Hastalarında İzin Verilmeyen İlaçların Kullanılması, Prof. Dr. Luigi Foffani (İtalya): İtalyan Ceza Hukukunda Ötenazi ve Tıbben Korunan Döllenmenin Günümüzdeki Sorunları, Yard. Doç. Dr. iur. Özlem Yenerer Çakmut: Yanıltıcı İlaç Reklamlarının Etik ve Ceza Hukuku Açısından Değerlendirilmesi, Doç. Dr. iur. Veli Özer Özbek: Türk Ceza Hukukuna Göre İlaç İşverenlerinin, Doktorların, Kliniklerin ve Etik Komisyonlarının İlaç Araştırmalarındaki Sorumluluğu, Prof. Dr. iur. Ali Cem Budak: İspat Hukuku Açısından Hekimlerin Meslek Sırrı, Dr. iur. Med. Adem Koyuncu (Almanya): Alman Hukukuna Göre İlaç İşverenlerinin, Doktorların Kliniklerin ve Etik Komisyonlarının İlaç Araştırmalarındaki Sorumluluğu, Doç. Dr. iur. Veysel Başpınar: Tıp Etiği ve Bilgi Edinme Kanunu Açısından Meslek Sırrı. ULUSLAR ARASI CEZA HUKUKU SEMPOZYUMU “BİLİM VE UYGULAMADA İLAÇ VE HUKUK” Yeditepe Üniversitesi Hukuk ve Tıp Fakülteleri Evsahipliğinde Türkiye-İsviçre-Almanya-Avusturya-Macaristan Ortak Uluslar arası Sempozyumu Yeditepe Üniversitesi 4-6 Haziran 2008 “Bilim ve Uygulama’da İlaç ve Hukuk” konulu Yeditepe Hukuk ve Tıp Fakülteleri ile Zürih Üniversitesi Hukuk Fakültesi ve Avrupa Bilim ve Sanatlar Akademisi işbirliğiyle düzenlenen, 4-6 haziran 2008 tarihlerinde Yeditepe Üniversitesi Rektörlük Binası Büyük Salon’da ROCHE MÜSTAHZARLARI A.Ş. ve PFIZER MÜSTEHZARLARI A.Ş. katkılarıyla gerçekleştirilen toplantının açılışında Avrupa Bilim ve Sanatlar Akademisi Başkanı Prof. Dr. Dr. h.c. med. Felix Ungern, İsviçre Başkonsolosu Ernst Balzli, Yeditepe Üniversitesi Hukuk ve Tıp Fakültesi Dekanları Prof. Dr. Ayça Vitrinel ve Prof. Dr. Haluk kabaalioğlu, Yeditepe Üniversitesi Rektörü Prof. Dr. Ahmet Serpil, Yeditepe Üniversitesi Mütevelli Heyeti Başkanı Bedrettin Dalan birer konuşma yapmıştır. Sempozyumda, bir kitapta toplanmak üzere aşağıdaki bildiriler sunulmuştur: Prof. Dr. Dr. h.c. med. Felix Ungern (Avusturya): Sağlık Alanında Avrupa’nın Lider Pazarı, Prof. Dr. med. Hasan Yazıcı: Rastgele, Kontrollü İlaç Çalışması ve Kötüye Kullanımı, Prof. Dr. iur. Brigitte Tag (İsviçre): Organ, Doku, Hücre Elde Edilmesi ve Üzerlerinde Çalışılması, Ceza Hukuku ve Ceza Hukuku Etiğinin Sınırları, Prof. Dr. iur. Yener Ünver: Sahte, Taklit İlaç ile Kullanım Süresi Dolmuş İlaçların Satışı ve Kullandırılması, Yard. Doç. Dr. iur. Özlem Yenerer Çakmut: İlaç İhalelerindeki Rekabette Ceza Hukukunun Yeri, Prof. Dr. med. Johann Steurer (İsviçre): “ Klinik Guidelines” ve Yasal Sorunlar, Prof. Dr. med. Serdar Alpan: Türkiye’de Klinik İlaç Çalışmaları ve Yasal Alt Yapısı, Yard. Doç. Dr. iur. Ali Kemal Yıldız: Devlet Memurluğu ve Kamu Görevlisi Kavramları ve İlaç Firma Temsilcileri İle Sağlık Personelinin İlişkisi, Doç. Dr. iur. Veli Özer Özbek: İlaç Tanıtımı ve İlaçta Reklama İlişkin Hukuki Düzenleme, Arş. Gör. Nuri Erdem: Eczane, Depo ve İlaç Firmaları Arasındaki İlişkilerin Hukuki Durumu: Haklar, Yükümlülükler ve Sözleşmenin Niteliği, Prof. Dr. iur. Thomas Gächter (İsviçre): Sosyal Sigortada Ücret Oluşturma Mekanizmaları, Dr. iur. Dr. med. Adem Koyuncu (Almanya): Alman Sorumluluk ve Hasta Sigortası Hukuku Bakış Açısından İlaçların Off-Label-Use’u, Dr. iur. HansDieter Lippert (Almanya): Almanya’da İlaçlar ve Tıp Ürünlerinin Klinik Denetimi- Genel Olarak, Prof. Dr. med. Eva Kereszty (Macaristan): Sağlık Sektörü ve İlaç Mevzuatına İlişkin Zorlayıcı Unsurlar. TIP ETİĞİ VE TIP HUKUKU DERNEĞİ www.teth.org.tr - 38 - KİTAP TANITIMI Suçu), Ersan Şen: İnsan Üzerinde Bilimsel Deney ve Deneme Suçları, Ali Rıza Çınar: Ceza Yasında Alkollü Araç Kullanma Suçu, Handan Yokuş Sevük: Tıp Ceza Hukukunda Kişisel Verilerin Açıklanması, İlhan Üzülmez: Sağlık Mesleği Mensuplarının Suçu Bildirmemesi Suçu, Feridun Yenisey: Tedavi Açısından İlgilinin Rızası, Yener Ünver: Tıp Ceza Hukukunda Güven İlkesi, Hakan Hakeri: Tıp Ceza Hukukunda Yanılgı, Sunay Akyıldız: Hekimin Cezai Sorumluluğu Bakımından Uygulamada Sorunlar, Faruk Turhan: Ceza Muhakemesinde Beden Muayenesi ve Tıp Hukuku (Özellikle AİHM Kararları Işığında Şüpheli veya Sanığın Zorla Muayenesi Konusunun Değerlendirilmesi), Veli Özer Özbek: Tıp Ceza Hukukunda DNA İncelemesi, Özlem Yenerer Çakmut: Tıp Ceza Hukukunda Bilirkişilik, Recep Gülşen: Suç Sonucu Oluşan Gebeliğin Sona Erdirilmesi, Nihat Kanbur: Rahim Tahliyesine Yönelik Fiiller Bakımından Hekimin ve Diğer Sağlık Personelinin Çocuk Düşürtme Suçu Çerçevesinde Cezai Sorumluluğu, İbrahim Dülger: Tıp Ceza Hukukunda Genital Muayene, Cemil Ozansü: Kısırlaştırma Suçu. Kitabı temin için [email protected] adresine başvurulabilir. TIP VE CEZA HUKUKUNUN GÜNCEL SORUNLARIV. TÜRK-ALMAN TIP HUKUKU SEMPOZYUMU: Tıp ve Ceza Hukukunun Güncel Sorunları (28 ŞUBAT-1 MART 2008 ANKARA) KİTAPLAŞTI Türkiye Barolar Birliği (Yay.): V. Türk-Alman Tıp Hukuku Sempozyumu/V. Türkisch-Deutsches Symposium zum Medizinrecht “Tıp ve Ceza Hukukunun Güncel Sorunları” 28 Şubat-1 Mart 2008 Ankara. Ankara 2008, 1371 S. Dedeman Otel’de gerçekleştirilen toplantının açılışında Türkiye Barolar Birliği Başkanı Av. Özdemir Özok, Almanya Federal Büyükelçiliği Hukuk ve Konsolosluk Bölümü Başkanı Martin Graf, Prof. Dr. Köksal Bayraktar, Prof. Dr. Henning Rosenau ve Prof. Dr. Hakan Hakeri konuştular. Sempozyumda sunulan bildiriler ve yapılan tartışmalar Türkiye Barolar Birliği tarafından 1371 sayfalık bir kitapta toplandı. Kongrede tartışmaya sunulan bildiriler aşağıda yer almaktadır: Köksal Bayraktar: Tıp Etik Kurallarının Hukuka Etkisi, Ayşe Nuhoğlu: Tıp Ceza Hukukunda Zaruret Halinin Sınırları, Andreas Mosenheuer: Hekimlerin Cezalandırabilirliğinin Sınırı Olarak Varsayımsal Rıza, Henning Rosenau: Aktif Ötenazi, Durmuş Tezcan: İHAM Kararları Işığında İşkence Yasağı ve Hekim Raporları, Nur Centel: Kasten Yaralama Sonucunda Ölüm Meydana Gelmesi, Berrin Akbulut: Tıp Ceza Hukukunda Nedensellik Bağı, Ulrich Schroth: Almanya’da Organ Naklinin Hukuki Şartları, Doğan Soysalan: Organ Nakilleri, Hans Lılıe: Organ Ticareti Suçu, Murat Aydın: Tıp Ceza Hukukunda Organ Ticareti Suçu Tartışma, Emin Artuk: Hekimler Açısından Görevi Kötüye Kullanma Suçu, Mustafa Avcı: Türk Hukukunda Hekimin İrtikap Suçu, Mahmut Koca: Çocuğun Soybağını Değiştirme Suçu, Ali İhsan Erdağ: Tıp Ceza Hukukunda Belgede Sahtecilik Suçu (Sağlık Mesleği Mensupları Tarafından İşlenebilecek Olan Belgede Sahtecilik ALMANYA AUGSBURG’DA 10-11 KASIM 2006’DA GERÇEKLEŞTİRİLEN 3. ALMAN-TÜRK TIP VE BİYOHUKUK KONGRESİ BİR TÜRK VE BİR ALMAN HUKUKÇUNUN ORTAK EDİTÖRLÜĞÜNDE ALMANYA’DA KİTAPLAŞTI Rosenau H, Hakeri H (Hrsg.): Der medizinische Behandlungsfehler. Beiträge des 3. Deutsch-Türkischen Symposiums zum Medizin- und Biorecht [Tıbbi Tedavi Hataları. 3. Alman-Türk Tıp Hukuku ve Biyohukuk Simpozyumu Bildirileri]. Nomos Verlag. Baden Baden 2008, 231 S. Kitapta Alman hukukçular yanı sıra ülkemizden tıp hukukçusu ve tıp etikçisi olarak Prof. Dr. Hakan Hakeri’nin “Patientenrechte in türkischen Krankenhäusern statt - 39 - Arzthaftung? [Türk hastanelerinde hekim sorumluluğu yerine hasta hakları], Doç. Dr. Arın Namal’ın “Ethische Aspekte der Dokumentation bei der Patientenaufklärung- Ein kritischer Blick auf die türkischen Aufklärungsformulare [ Aydınlatılmış onamın kayda geçirilmesinde etik yönler: Türk aydınlatılmış onam formlarına eleştirel bir bakış] , Doç. Dr. Zafer Zeytin’in “Die zivilrechtliche Haftung des Arstes nach türkischem Recht [ Türk Hukukunda hekimin medeni hukuk bakımından sorumluluğu], Prof. Dr. Yener Ünver’in “Die strafrechtliche Verantwortung des Arztes nach türkischem Recht [Türk Hukukunda hekimin cezai sorumluluğu] başlıklı sözlü sunumlarının tam metinleri yer almaktadır. Türk Tabipleri Birliği (Yay.): Türk tabipleri Birliği Etik Bildirgeler Çalıştayı Sonuç Raporları. Ankara 2008. 56 S. Türk Tabipleri Birliği Merkez Konseyi tarafından aşağıdaki sunuş yazısı ile yayınlanmış bulunmaktadır: “Türk Tabipleri Birliği kuruluş amaçları arasında hekimlik uygulamalarında yol gösterici olan etik ilkeleri belirlemek önemli bir yer tutar. Bu kapsamda TTB Etik Kurulu değişik konularda görüş oluşturmuş ve bunları tüm taraflar ile paylaşmıştır. TTB-Etik Kurulu gerek hekimlere ve sağlık hizmet sunucularına, gerekse sağlık dışı tüm taraflara ve topluma kılavuzluk yapacak etik bildirgeleri hazırlamak amacıyla 4-5 Nisan 2008 tarihlerinde birçok kurumun taraf olarak katıldığı bir çalıştay düzenlenmiştir. Bu çalıştaya değişik kurumları temsilen 79 kişi katılmış ve ekte verilen sonuç raporlarını hazırlamıştır. Sonuç raporları Başta Dünya Tabipler Birliği’nin bildirgeleri ile alana ilişkin uluslar arası sözleşmeler, bildirgeler ve tavsiye kararları göz önüne alınarak oluşturulmuştur. Şüphesiz bu çalışmanın eksiklikleri vardır. Önümüzdeki dönemde, çalıştay sonuç raporlarının ülkemizdeki tıp ortamının güncel sorunlarına yansımaları izlenecek, gerekli düzenlemeler yapılarak TTB Büyük Kongre kararları ile kabul edilen bildirgeleri güncel tutmaktır. Bu çalıştaya katkı sunan herkese teşekkür ederiz.” Kitapçık içerisinde Türk Tabipleri Birliği Hekimlik ve İnsan Hakları Bildirgesi Sonuç Raporu, Hasta Hakları Bildirgesi Sonuç Raporu, Aydınlatılmış Onam Bildirgesi Sonuç Raporu, Özel Yaşam Saygı ve Mesleki Gizliliğin Korunması Bildirgesi Sonuç Raporu, Hekimlerin Toplumsal Sorumlulukları Bildirgesi Sonuç Raporu, Toplum Sağlığı Hizmetlerine İlişkin Hekim Sorumluluğu Bildirgesi Sonuç Raporu, Hekim Hakları Bildirgesi Sonuç Raporu, İş Bırakma Eylemi Bildirgesi Sonuç Raporu, Malpraktis Bildirgesi Sonuç Raporu, Yaşamın Başlangıcı ve Sonuna İlişkin Bildirgeler Sonuç Raporu, Tıbbi Genetik Veriler Bildirgesi Sonuç Raporu, Organ Aktarımlarına İlişkin Etik Bildirge Sonuç Raporu, Sağlık Hizmetlerinde Yüksek Teknoloji Kullanımına İlişkin Bildirge Sonuç Raporu, Araştırma Etiği Bildirgesi Sonuç Raporu, Hekim-Endüstri İlişkisi Bildirgesi Sonuç Raporu, Yayın Etiği Bildirgesi Sonuç Raporu yer almaktadır. Ayşegül Demirhan Erdemir, Elif Atıcı, Öztan Öncel, Sezer Erer: Diş Hekimliğinde Korku ve Etik (Bursa’dan Dental Korku ile İlgili Veriler – İlgili Yasalar ve Tüzükler). Nobel Tıp Kitabevleri, İstanbul 2008, 120 s. Bu kitap, diş hekimliği uygulamaları sırasında ortaya çıkan huzursuzluk hali olarak tanımlanan “dental korku”yu etik ve yasal açıdan ele almaktadır. Beş ana başlık altında toplanan kitap, diş hekimi – hasta tanışması ile başlayan, tanı-tedavi ve kontrol süreci içinde gelişen korkunun nedenlerini araştırarak çözüm yolları bulmaya çalışmaktadır. Konu, Bursa kent merkezindeki 9 özel muayenehanede tedavi görmekte olan 110 hastaya uygulanan anket sonuçlarından elde edilen verilerle de desteklenmekte; gelişen korkuda, yaş, cinsiyet, öğrenim durumu, ekonomik durum ve sosyal güvence gibi temel faktörlerin önemi vurgulanmaktadır. Kitap, çocukluk çağında yaşanılan kötü tecrübeler sonucu da oluştuğu belirlenen dental korkuyu çocuk hastalar için ayrı bir bölümde ele almakta ve bu hastalara yaklaşım konusunda uyarılarda bulunmaktadır. Son bölümde, diş hekimliğinde etik ilkeler ve yasalar çerçevesinde konu tamamlanmaktadır. Diş hekimi – hasta arasındaki ilişkide hem hastanın, hem de hekimin yaklaşımlarının nasıl olması gerektiğinin özellikle üzerinde duran kitap, dental korkunun giderilmesi için uyulması gereken kurallara da değinmektedir. Diş hekimi ve hastaların dental korku ile ilgili tutumları hakkında bilgi veren bu kitap, diş hekimleri için olduğu kadar hastalar için de yol gösterici bir eser niteliğindedir. - 40 - Dr. Sezer Erer SOCIETY for MEDICAL ETHICS and LAW - NEWS u u u u In this issue of the bulletin, by referring to a current incident, Prof. Dr Fatih Selami Mahmutoğlu, one of the editors of the bulletin, evokes that the government is responsible for providing prisoners and convicts with health service and adopting treaatments of ilnesses that occur. Assoc. Prof. Dr Arın Namal, in her preface, states that they aim discussions performed within the medical ethics to serve for more humanistic laws. Titles and authors of the short writings that we include within this issue of the bulletin is as follows: Prof. Dr. Ayşegül Demirhan Erdemir: The Most Important Issue of The 21th Century-Genetic Counseling and Ethics. Dr. Murat Civaner: A Suggestion for Medical Ethics Post Graduate and Doctorate. Assoc. Prof. Dr. Nüket Örnek Büken: The Social-Cultural Approach to Old-age Phenomenon. Dr. Hakan Ertin: While the Doctor is Estranging from his/her Patient. Selman Dursun: The Relation Between the Crimes of Experiment/Test on Humanbeings and Legislation about Drug Investigation. Sezen Kama: Abortion and Procuring Abortion in the light of the Turkish Criminal Law numbered 5237 and Family Planning Law numbered 2827. Fulya Eroğlu: Certain Problems Concerning Genital Examination in the Context of Medical Law. Gülşah Bostancı: Occurence of Disruption in Body and Mental Health of the Victim in case of sexual assaults. (The New Turkish Criminal Law 102/5). Dr. Esin Karlıkaya: The Final Step in Transformation in Health Project. E-health and Telemedicine Project. Transformation is Okay in terms of Project and Practice. What about in terms of Laws and Ethics? Assoc. Prof. Dr. Hanzade Doğan: Animal Experiments and Ethical Committees. Assoc. Prof. Dr. Arın Namal: Bochum (Germany) Medical Ethics Centre Left 20 Years Behind. 20 Years on which Hand-burning Issues are Handled. Cansu Sayın: As Distance as Death but One Step Closer. Dr. Volkan Kavas, in Ankara University Department of Deontology, supported his thesis called “Efficiency of Narrative Applications within Ethical Education” concerning “Death and Approcah to Dying Patient” and he got PhD Degree. The thesis was prepared under the supervision of Prof. Dr Yasemin Oğuz. In June 2008, sociologist Gülkızılca Yürür, got MSc degree by supporting the thesis called “Different Approaches to Organ Transplantation from Living Ones: A survey study carried out with secondary education students and their parents” in İstanbul University, Faculty of Medicine, Department of Deontology and History of Medicine. The thesis was prepared under the supervision of Assoc. Prof. Dr. Arin Namal. u u u u u u u u u u - 41 - Dr. jur. Dr med. Adem Koyuncu was deemed worthy for German Doctor Rights Award 2008 which is given in field of medical law. That who will receive the award which is granted each year by the publishers and the consultative board of the journal „AZR Arzt-Zahnarzt Recht [DoctorDentist Rights]“ is determined as the result of evaluation of studies made within the field of medical law. In this issue of the bulletin, we include Turkish translations of the declarations of American Medical Association’s E9.035- Gender Discrimination in the Medical Profession and E-9.0305- Physician Health and Wellness. Elif Dinçer and Aysel Yılmaz, who write master thesis in İstanbul University, Faculty of Medicine, Department of Deontology and History of Medicine, prepared the corner called “Prominent Things on Abroad” by means of various translations. A memory belonging to Prof. Dr. Kemal Atay (18901978), under the title of Echoes from Past Regarding Virtuous Doctor’s Attitude is, this time, included in this issue of the bulletin. Medical Ethics and Medical Law Association’s periodical called “TURKISH MEDICAL ETHICS AND MEDICAL LAW YEARBOOK” is being published in October 2008. Prof. Dr. Ayşegül Demirhan Erdemir, Prof. Dr. Esin Kahya, Prof. Dr. Nil Sarı, Assoc. Prof. Dr. Nüket Örnek Büken, Assoc. Prof. Dr. Hanzade Doğan, from our country, Prof. Dr. Jochen Taupitz, Prof. Dr. Gunnar Duttge, Dr. med. Dr. jur Adem Koyuncu and Prof. Dr. Gerhold Becker from Germany, Prof. Dr. Erwin Bernat from Austria, Prof. Dr. Brigitte Tag and Prof. Dr. Nikola Biller Andorno from Switzerland, Prof. Dr. Jayapaul Azarjah from India, Prof. Dr. Bing Tang from the U.S.A have contributed to the first issue. A miniature work called Life Tree by artist Jale Yavuz will take place on the cover of the yearbook, and each issue will be published with the same cover picture. This picture is in the collection of Prof. Dr. Müzeyyen Erk. Presentations of various meetings that were held concerning medical ethics and medical law in 2008 are also included in the scope of this issue of the bulletin A panel called “Organ Donation and Legal Problems within Organ Transplantation” was held by İstanbul Bar on 14 May 2008. On 17-19 April 2008, International Ethical and Medical Symposium was held in Yeditepe University (Istanbul) by cooperating with Zurich University. On 4-6 June 2008, again in Yeditepe University (Istanbul), International Criminal Law Symposium whose topic is “Drug and Law in Science and Practice.” was held. In the bulletin, presentation of various books regarding medical ethics and medical law which were published in 2008 is also included in the scope. III. TIP ETİĞİ VE TIP HUKUKU SEMPOZYUMU Yüksek Riskli Hastaya Yaklaşım Etik ve Hukuksal Boyutları 6 Kasım 2008 TIP ETİĞİ VE TIP HUKUKU DERNEĞİ www.teth.org.tr - 42 - TIP ETİĞİ VE TIP HUKUKU DERNEĞİ www.teth.org.tr - 43 - TIP ETİĞİ VE TIP HUKUKU DERNEĞİ www.teth.org.tr - 44 -
