Birinci Basamakta Yetişkinlerde Sık Rastlanan Gastrointestinal
Transkript
Birinci Basamakta Yetişkinlerde Sık Rastlanan Gastrointestinal
BİRİNCİ BASAMAKTA YETİŞKİNLERDE SIK RASTLANAN GASTROİNTESTİNAL HASTALIKLAR VE TEDAVİ YÖNTEMLERİ Danışman Öğretim Üyesi: Yrd. Doç Dr:A.SELDA TEKİNER Asistan Dr: M.GONCA CEYLAN AÜTF AİLE HEKİMLİĞİ ABD 1 2 Gastrointestinal sistem hastalıkları her yaş grubunu ve geniş kitleleri etkiler ve hemen herkes hayatı boyunca bir gastrointestinal sistem hastalığı geçirmiştir. 3 Birinci basamak sağlık kuruluşlarında sık rastlanan gastrointestinal hastalıklar Gastroözofageal reflü hastalığı (GÖRH) Gastrit/gastropati Peptik ülser Dispepsi İBS İshal Kabızlıktır 4 GASTRO ÖZOFAGEAL REFLÜ HASTALIĞI(GÖRH) Mide içeriğinin özofagusa doğru yer değiştirmesine gastroözofageal reflü denir. GÖR normal bireylerde de genellikle yemeklerden sonra günde 8- 10 kez görülen fizyolojik bir olaydır. Ancak reflü distal özofagus mukozasında irritasyon ve zedelenmeye yol açmışsa GÖRH adı verilir. GÖRH önlemede en önemli bariyer alt özofagus sfinkteridir. 5 Tablo-1: GÖR artıran faktörler Hormonlar Nöral ajanlar Gıdalar İlaçlar Sekretin, Kolesistokinin Glukagon, Somatostatin VİP Progesteron α-Adrenerjik antagonistler β-Adrenerjik agonistler Kolinerjik antagonistler Yağlı yemekler Domates, narenciye Çikolata, kahve Alkol, sigara Teofilin, serotoninerjik ajanlar Morphine Kalsiyum kanal blokerleri 6 Tablo-2: GÖRH semptomları Genel Ağız ve boğaz Pulmoner Gastrik Diğer Retrosternal yanma Regürjitasyon Disfaji-Odinofaji Göğüs ağrısı Dişlerde erozyon Hipersalivasyon, Globus Ses kalınlaşması Kronik larenjit, Öksürük Astım Aspirasyon pnömonisi Şişkinlik Erken doygunluk Geğirme, Bulantı Hıçkırık Akut ve kronik GIS kanama 7 Kronik öksürük tarifleyen hastaların % 10-20’ sinde neden reflüdür. Türkiye’de birinci basamak sağlık kurumlarında gastroözofageal reflü hastalığı sık görülmektedir (GIS yakınmaları ile başvuranların %38.3’ ü) Retrosternal yanma ve regürjitasyon başvuruda en sık rastlanan şikayetler olarak ortaya çıkmaktadır. GÖRH da detaylı bir anamnez ve semptomların değerlendirilmesi genellikle tanı koydurucudur 8 Şu durumlarda ileri tetkik gereklidir: 5 yıldan uzun süren semptomlar 45 yaş üzeri yeni başlayan semptomlar Kilo kaybı Üst GİS kanama öyküsü Odinofaj/Disfaji Anemi Gaytada gizli kan pozitifliği İkter Hepatomegali veya kitle 9 Tedavi İlk olarak yaşam tarzı değişiklikleri uygulanmalıdır. Yatağın başucunun 10 cm yükseltilmesi (takoz kullanılabilir.) Aşırı yemekten kaçınılması Yemeklerden sonraki 2 saat süreyle oturur ya da dik pozisyonda olunması GÖR artıran faktörlerden uzak durulması (tablo1). 10 Medikal tedavide antiasitler PPI leri, H2RA leri ve alginik asit kullanılabilir. Tedavi 4 – 8 hafta sürmelidir. PPI tedavisi hangi dozda olursa olsun H2RA’den üstündür. 11 Örnek reçeteler- GÖRH Hafif/orta semptomu olan hastalar : Rp: 1-Famotidin 20 mg( Nevofam, Famodin, Famoser) tb S:2x1 2-Alginik asit( Gaviscon) çiğneme tb S:4x1 (yemeklerden sonra ve yatmadan önce) 12 Rp: 1-Pantoprazol 40mg (Panthpas, Panto, Pandev) tb S:1x1 (sabah aç karna) 2-Alginik asit (Gaviscon) çiğneme tb S:4x1 (yemeklerden sonra ve yatmadan önce) 13 Ağır semptomu olan hastalar: Rp: 1-Esomeprazol 40mg (Nexium) tb S:2x1 2-Alginik asit (Gaviscon) çiğneme tb S:4x1 (yemeklerden sonra ve yatmadan önce) 14 GASTRİT Mide mukozasının inflamasyonu anlamına gelir. Histopatolojik bir tanımdır. İnflamasyon geri planda epitel / endotel hasarı ön planda ise gastropati söz konusudur. Tanı endoskopi ile konur. 15 Tablo-3: Gastrit ve gastropati etyolojisi Gastrit Enfeksiyoz ajanlar ( h.pilori, streptokoc, stafilokok) Otoimmünite NSAİİ, kortikosteroidler Alkol Fe Safra Gastropati NSAİİ, kortikosteroidler Alkol Stres Hipovolemi Şok, iskemi 16 Semptom ve bulgular: Sindirim güçlüğü (hazımsızlık) Midede yanma Karın ağrısı Bulantı- kusma İleri dönemde GIS kanama 17 Hastalar aç karnına ağrının arttığını , yemek yemekle azaldığını ifade ederler. 18 Tedavi Öncelikle etyoloji ortadan kaldırılmalıdır. PPI leri ilk seçenek ilaçtır. Ağrının devamı halinde sükralfat da eklenebilir. 19 Örnek reçeteler-GASTRİT Rp: 1- Pantoprazol 40mg ( Panthpas , Panto, Pandev) tb S:1x1 (sabah aç) 2- Sukralfat (Antepsin) süspansiyon/veya tb S:2x2 20 PEPTİK ÜLSER Peptik ülser asit ve pepsinin zararlı etkisi ile mide ve duodenum mukozasında oluşan, muskularis mukozayı geçen, sınırları belirli doku kaybıdır. 21 Etyoloji H.pylori enfeksiyonu (H. pylori enfeksiyonu duodenal ülserli hastaların %90-100’ünde ve gastrik ülserli hastaların % 60100’ ünde mevcuttur. ) NSAİİ ilaç kullanımı (doza bağlı risk artışı mevcuttur.) 22 En sık peptik ülser duodenumda (DÜ) gözlenir. İkinci sıklıkta mide ülserleri (MÜ) gözlenir, 23 Semptom ve bulgular: Epigastrik ağrı Epigastrik yanma Dispeptik yakınmalar Bulantı, kusma, geğirme, şişkinlik Erken doyma 24 DÜ ağrısının karakteristik özellikleri vardır: Yemeklerden 1,5-3 saat sonra başlar. Bu nedenle de açlık ağrısı olarak tanımlanır. Bir şeyler yiyince veya antasit alınca geçer. Ağrı periyotlar halindedir, günlerce haftalarca veya aylarca sürebilir. MÜ ağrısında gıdalar ağrıyı artırabilir ve antasitle geçmeyebilir. 25 Ayrıntılı bir anamnez ve fizik muayene tanı koydurabilir ancak kesin tanı için endoskopi gereklidir. 26 Örnek reçeteler – Peptik ülser H.pylori pozitifse Rp (ilk 14 gün) 1- Pantoprazol 40mg( pantpas, panto, pandev) tb S:2x1( sabah aç) 2- Amoksasilin 1gr( Largopen , amoksina, alfoxil) tb S:2x1 allerji varlığında metronidazol 500mg(flagyl, nidazol) tb S:2x1 (tok) 3- Klaritromisin 500mg (klacid , claricide) tb S:2x1 ( tok) 27 Rp (İlk 14 gün) 1-Helipak (veya trio) tb S:2x3 28 Rp: ( 14 günden sonra tedavi iki aya tamamlanır.) 1- Pantoprazol 40mg ( Pantpas, Panto, Pandev) tb S:1x1 (sabah aç) 29 H.pylori negatifse eradikasyon tedavisi uygulanmaz. Genç hastada anamnez peptik ülser düşündürüyorsa endoskopi yapmadan PPI ile 4-8 hf lık tedavi başlanabilir. Eğer semptomlar geçmediyse ve endoskopi imkanı yoksa ampirik olarak h.pylori eradikasyon tedavisine başlanabilir. Semptomların geçmemesi halinde ileri merkeze sevk etmek gereklidir. 30 DİSPEPSİ Dispepsi sindirim zorluğu olarak tanımlanabilirse de bu tanım değişik semptomları içermektedir. Dispepsi bir hastalık olmaktan ziyade semptomlar kompleksidir. Genel hekimlik pratiğinde görülen olguların % 5 i dispepsi şikayetleri ile hekime başvurmaktadır. Türkiye’de birinci basamak sağlık kuruluşuna başvuran hastaların önemli bir bölümünü ( GIS yakınmalarıyla başvuranların % 52’si) dispepsi hastaları oluşturmaktadır. En önemli semptomlar ise şişkinlik ve dolgunluktur. 31 Dispeptik yakınmalarla ilk kez başvuran hastalarda yakınmaların nedenini ortaya koymak için yapılan incelemelerde nedensel patolojiler (ülser vs.) ortaya konursa organik dispepsi lokal veya sistemik bir hastalık sorumlu olarak bulunamamış ise fonksiyonel dispepsi olarak kabul edilir. 32 Semptom ve bulgular : Epigastrik ağrı, yanma , dolgunluk, ağırlık hissi Hazımsızlık hissi Şişkinlik, çabuk doyma Bulantı-kusma Geğirme Gaz 33 Genel olarak semptomlar yemek ile ilişkili ya da ilişkisiz, devamlı ya da tekrarlayıcı, yeni başlamış ya da yıllardan beri mevcut olabilir. Fonksiyonel dispepsi tanısı alanların çoğunluğu zaman zaman remisyon periyotlarını yaşasalar da semptomatik kalırlar Fonksiyonel dispepsili hastaların çoğunda psikiyatrik semptomlar da vardır (anksiyete, depresyon) 34 Dispeptik ağrı veya rahatsızlık hissi genellikle orta hatta ya da orta hat civarındadır. Sağ veya sol hipokondriumdaki ağrı dispepsi için tanımlayıcı değildir. Üst abdomende orta hatta ya da yakınında duyulan rahatsızlık hissi ağrı olarak algılanmaz ve tanımlanamaz. 35 Tanı: Fonksiyonel dispepsi kriterleri: Yakınmaların bir yıl içinde en az 12 hafta devamlı veya zaman zaman olması. Sürekli veya tekrarlayan üst abdomen odaklı yakınmaların olması Üst GIS endoskipisinde semptomları izah edecek organik hastalık saptanmaması. Semptomların defekasyon ile geçmemesi, dışkılama sıklığında ve gaita şeklinde değişiklik olmaması ( irritabl barsak hastalığı olmaması). 36 Semptom özelliklerine dayanarak organik dispepsiyi fonksiyonel dispepsiden ayırt etmek olanaksızdır. Hastalardaki semptomlar kronik ve uzun zamandan beri vardır. İlk kez başvuran ve alarm semptomları (kilo kaybı, kusma, disfaji, kanama, ateş vs) olmayan olgularda iyi bir anamnez ve fizik muayene tanı koymak için yeterlidir. 37 Tedavi Genel öneriler: Fonksiyonel dispepside etiyopatogenez açık olmadığı için tedavide büyük güçlükler yaşanmaktadır. Fonksiyonel dispepside plasebo oldukça etkilidir (%20-60). 38 Diyet: Hastanın semptomlara neden olduğu ya da ilişkili olabileceğini ifade ettiği yiyecek ve içeceklerden uzak durması önerilir. Sonuç memnuniyet verici ise diyete uyması ve devamı söylenir. Acılı, baharatlı, yağlı yiyeceklerden sakınılması önerilir. Probiyotikler de tedavide pleseboya göre etkin bulunmuştur. 39 Örnek reçeteler- Dispepsi Rp: 1- Hiyosin-n bütilbromür (Buscopan, Spazmotek )tb S: 2x1 2- Amilaz+lipaz+proteaz kompleksi (Festal-N , Kreon) drj S: 3x1 (yemeklerle birlikte) 3- Metoklopramid (Metpamid) tb S:2x1 40 İRRİTABL BARSAK SENDROMU Organik bir hastalık olmaksızın dışkılama alışkanlıklarında değişiklik, karında rahatsızlık ve ağrı hissinin ana yakınmaları oluşturduğu bir sendromdur. En sık görülen GI fonksiyonel düzensizliktir. Toplumların % 15-20’ sinde vardır. Türkiye’de birinci basamak sağlık kurumlarında İBS sık görülmektedir (GIS yakınması ile başvuranların %41’i) 41 Tanı :Roma-2 kriterleri Son bir yıl içerisinde en az 12 hafta (üç ay) süre ile (aralıklı veya sürekli) abdominal ağrı veya rahatsızlık hissi ile birlikte aşağıdaki üç kriterin en az ikisinin varlığı durumunda İBS düşünülmelidir: Abdominal ağrı veya rahatsızlık hissinin defekasyon ile birlikte azalması veya kaybolması Defekasyon sayısında değişim Dışkı kıvam ve görünümünde değişim 42 Semptom ve bulgular Dışkılama sıklığında değişiklikler: dışkı şeklinde değişiklik dışkı çıkarmada değişiklik (Ikınma ve/veya acil sıkışma) dışkıda mukus varlığı karında gaz artışı veya şişkinlik 43 Tedavi İBS de tedavi semptoma göre verilir. 44 Örnek reçeteler- İBS Karın ağrısı ön planda ise Rp: 1-Sertralin 50mg( Lustral , Selectra ) S:1x1 Rp: 1-Trimebutin (Debridat, Gismotal, Tribudat) fort tb S:3x1(aç) Rp: 1- Hiyosin-n bütilbromür (Buscopan, Spazmotek )tb S:3x1 2-Amitriptilin 10 mg ( Laroxyl, Triptilin) tb S:1x1 45 Kabızlık ön planda ise Rp: 1-Laktuloz (Duphalac, Osmolak) şurup S:1-3x1 ölçek 46 İshal ön planda ise Rp: 1-Loperamid (Lopermid) S:1x2 ile başlanıp 1x4 ile idame edilir. 47 İSHAL İshal: Günde üç veya daha fazla sayıda yumuşak, sulu dışkılama durumudur. Akut ishal: 30 günden kısa süren ishal Kronik ishal: 30 günden uzun süren ishal 48 Akut ishal Genelde enfeksiyoz ajanlara bağlı gelişir ve çoğunlukla kendini sınırlar. 49 İnce barsak tipi ishal Sulu bir ishal ise Üç günden daha kısa süre önce başlamışsa Dışkıda kan, mukus yoksa Karın ağrısı, tenezm, ateş yoksa ince barsak tipi ishal düşünülür Bu hastalarda orta veya ağır dehidratasyon bulguları yoksa tedavide sadece oral rehidratasyon sıvısı (ORS) önerilir Hasta ayaktan izlenir, antibiyotik verilmez 50 Kalın barsak tipi ishal Hastaya üç günlük ORS uygulamasına rağmen ishal devam ediyorsa İlk kez başvuran hastada; Ateş, tenezm, karın ağrısı, dışkıda kan/mukus varsa kalın barsak tipi ishal düşünülür. 51 Kalın barsak tipi ishali olan veya üç günlük ORS uygulamasına rağmen ishali devam eden hastalarda dışkının mikroskopik inceleme sonuçlarına göre davranılır 52 Dışkı mikroskopisinde PNL varsa inflamatuvar ishal düşünülerek hastaya ORS ile birlikte antibiyotik tedavisi önerilir Dışkı mikroskopisinde amip veya Giardia lamblia görüldüyse antiprotozoon tedavisi başlanır 53 Kronik ishal Kronik ishalde enfeksiyoz ajanlar nadiren görülür. İnflamatuar barsak hastalıkları (chron , ülseratif kolit vs) pankreas hastalıkları, laktoz intoleransı , IBS, gaita inkontinansı, kolon kanseri olabilir. Tedaviye başlamadan önce ileri tetkik edilmeli tedavi altta yatan nedene yönelik olmalıdır. 54 Örnek reçeteler-ishal Bakteriyel etken düşünüldüğünde: Rp: 1-Ciprofloxacin 500mg ( Cipro, Ciproxin) tb S:2x1 ( 3-5 gün) 2-Reflor 250 mg kps S:2x1 ( 3-5 gün) 55 Protozoon ( amebiazis, giardiazis) düşünüldüğünde Rp: 1- Metronidazol 500mg ( Flagyl, Nidazol) S:3x1 (10 gün) Rp: 1- Ornidazol 500mg ( Biteral, Ornisid) tb S:2x1 (10gün) 56 KONSTİPASYON Konstipasyon bir hastalık değil, kişiden kişiye farklı şekillerde yorumlanan subjektif bir semptomdur. Günde üç ile üç günde bir arasında değişen defekasyon sayısı normal kabul edilmektedir. 57 Haftada iki veya daha az sayıda dışkılama kabızlık olarak tarif edilmekle birlikte yalnız başına sayı yeterli bir kriter değildir. 58 Kabızlıkların %95’i fonksiyonel kabızlıktır. Diğer nedenler nörolojik, metabolik, endokrinolojik kökenli veya gastrointestinal sistemdeki obstrüktif nedenlere bağlı olabilir. 59 Tanı: Fonksiyonal kabızlık için Roma II kriterleri Son 12 ayda en az 12 hafta aşağıdakilerin iki veya daha fazlasının bulunması Defekasyonların en az %25’inde aşırı zorlanma, fazla gayret gösterme Defekasyonların en az %25’inde topak topak veya sert dışkıların bulunması Defekasyonların en az % 25’inde tam boşaltamama hissinin bulunması Defekasyonların en az % 25’inde anorektal tıkanıklık hissinin oluşu Defekasyonların en az % 25’inde el yardımı ile kolaylık sağlamak Haftada üçten daha az defekasyon Yumuşak (dışkı) yoktur ve irritabl barsak sendromu için kriterler yetersiz olmalıdır 60 Tedavi Yaşam tarzı değişiklikleri Lifli gıdalar tüketilmeli orta derecede yürüyüş ve egzersiz yapılmalı. Postprandiyel gastrokolik refleks nedeniyle yemeklerden sonra defekasyon alışkanlığı kazandırılmalıdır. Her öğünde 2-6 yemek kaşığı kepek yemeklere karıştırılarak tüketilebilir. Bol su tüketilmelidir. 61 Örnek reçeteler- konstipasyon Rp: 1- Laktuloz (Duphalac, osmolac) süspansiyon S: 2X2 Rp: 1- Magnezi Kalsine ( magnezyum hidroksit) toz S:1X2 Rp: 1-Bekunis drj (Bisakodil/Sennosid B) S: 1x2 (gece yatmadan önce) Lüzum halinde B.T enema lavman 2X1 verilebilir. 62 Teşekkürler … 63 Kaynaklar Division of General Internal Medicine, Primary Care Clinic, VA Puget Sound Health Care System, University of Washington, 1660 South Columbian Way, Seattle, WA 98108, USA. Psychological factors in patients with peptic ulcerand functional dyspepsia.Faramarzi M1, Kheirkhah F2, Shokri-Shirvani J3, Mosavi S2, Zarini S4.Author information1Social Determinants of Health Research Center, Babol University of Medical Sciences, Babol, Iran. Gastroduodenal mechanisms underlying functional gastric disorders. Carbone F1, Tack J.1Translational Research Center for Gastrointestinal Disorders (TARGID), University of Leuven, Leuven, Belgium. Türkiye’de birinci basamak sağlık kurumlarına başvuran hastalarda dispepsi görülme sıklığı The frequency of dyspepsia in patients admitting to primary healt care centers in Turkey Aydın Şeref KÖKSAL1, Dilek OĞUZ2, Ali ÖZDEN3 TDV Mohammad Wehbi, MD Associate Professor of Medicine, Associate Program Director, Department of Gastroenterology, Emory University School of Medicine; Section Chief of Gastroenterology, Atlanta Veterans Affairs Medical Center Gastroözofageal Reflü Hastalığı: Epidemiyoloji ve Klinik İbrahim DOĞAN Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Gastroenteroloji Bilim Dalı, Ankara Clinical Epidemiology Dove Press The epidemiology of irritable bowel syndrome Caroline Canavan, Joe West, and Timothy Card Randomised clinical trial: a liquid multi-strain probiotic vs. placebo in the irritable bowel syndrome - a 12 week double-blind study. Sisson G1, Ayis S, Sherwood RA, Bjarnason I. Author information 1Darent Valley Hospital, Dartford, Kent, UK. Türkiye’de birinci basamak sağlık kurumlarına başvuran hastalarda gastroözofageal reflü hastalığı görülme sıklığı The frequency of gastroesophageal reflux disease in patients admitting to primary health care centers in Turkey Dilek OĞUZ1, Aydın Şeref KÖKSAL2, Ali ÖZDEN3 64 Risks of bleeding peptic ulcer associated with individual non-steroidal antiinflammatory drugs M.J.S. Langman FRCP * a, J. Weil MRCP a, P. Wainwright BSc a, D.H. Lawson FRCPE b, M.D. Rawlins FRCP c, R.F.A. Logan FRCPd, M. Murphy MFPHM e, M.P. Vessey FRS e, D.G. ColinJones FRCP f The prevalence of Helicobacter pylori in peptic ulcer disease. (PMID:8547530) Department of Gastroenterology, Free University Hospital, Amsterdam, The Netherlands. Alimentary Pharmacology & Therapeutics [1995, 9 Suppl 2:59-69] Prophylactic aspirin and risk of peptic ulcer bleeding. J. Weil, D. ColinJones, M. Langman, D. Lawson, R. Logan, M. Murphy, M. Rawlins, M. Vessey, and P. Wainwright See letter "Prophylactic aspirin and peptic ulcer bleeding. Patients warned of a bleed may be more vigilant." in volume 311 on page 259. This article has been cited by other articles in PMC. Gastrointestinal ulcers, role of aspirin, and clinical outcomes: pathobiology, diagnosis, and treatment Byron Cryer1 and Kenneth W Mahaffey2 Author information ► Copyright and License information ► Andreoli and Carpenter’s Ceccil Essentials of medicine 7th edition İç hastalıkları Prof dr. Enver Dolar nobel&güneş yayınları Reçete-pratik reçete rehberi 2013-2014 Uzm.dr.Yavuz Furuncuoğlu