refleksler - Yüzüncü Yıl Üniversitesi

REFLEKSLER
Yrd. Doç. Dr. Aysel MİLANLIOĞLU
Yüzüncü Yıl Üniversitesi Nöroloji ABD
 Refleks genel olarak organizmanın iç veya dış uyarana
verdiği motor veya otonom yanıt olarak
tanımlanmaktadır. Nörolojik açıdan refleks organizmanın
sensoriyel uyaranlara verdiği motor yanıtlardır. İnsanda
refleksler 4 ana başlıkta toplanmaktadır.
 1- Derin tendon refleksleri
 2- Yüzeyel refleksler
 3- Patolojik refleksler
 4-İlkel refleksler
• Sinir sisteminde motor ve duyusal aktivitenin
birbirini tamamlamasından oluşan temel ünite refleks
arkıdır. Bir refleks arkı beş parçadan oluşmaktadır.
1- Dış veya iç ortamdaki fiziksel değişimi alan duyu
organı
2- Uyarıyı refleks merkezine taşıyan afferent
(getirici) nöron
3- Santral integrasyonu sağlayan m.spinalis veya
beyindeki merkez
4- Refleks cevabı çevreye taşıyan efferent (götürücü)
nöron
5- Cevabı sağlayan efektör organ
• Periferinden gelen impulsları taşıyan duyusal
aferent nöronlar santral sinir sistemine spinal arka
kökler veya kranyal sinirler yoluyla girerler.
Hücre gövdeleri spinal arka kök gangliyonu veya
bunların kranyal sinirlerdeki analoğu olan
duyusal gangliyona yerleşmiştir. Eferent nöronlar
ise spinal ön kökler veya bunların analoğu olan
motor kranyal sinirlerle perifere gitmektedir.
• Basit bir refleks arkında getirici ve götürücü nöronlar
arasında tek bir sinaps bulunur. Monosinaptik adı verilen
bu reflekslerin örneği tendon refleksleridir.
• Aferent ve eferent nöronlar arasında bir veya daha fazla
ara nöron varsa buna da polisinaptik refleks denir.
Fleksör toplanma refleksi buna güzel bir örnektir.
• Reflekslerin bir bölümünde aferent yol deri veya
mukozalardan başlar. Efektör organ yine kastır. Karın
derisi ve farinks refleksleri bunun örneğidir.
Derin Tendon Refleksi
 Derin tendon refleksi fizyolojik anlamda germe refleksleri olarak
adlandırılmaktadır. DTR monosinaptik bir reflekstir. Kas iğciği
(alıcı); grup IA kalın ve düzenli miyelinli lifler arka kökler
aracılığıyla medulla spinalise girer ve alfa motor nöronları ile
sinaps yapar. Medulla spinalise gelen sinyaller aynı kasa ait motor
nöronları uyarırken inhibitör internöronlar aracılığı ile antagonist
kasdaki motor nöronları da inhibe etmektedir.
 Özetle; kasın tendonuna çekiç ile vurulduğunda, kasın boyunda ani
uzama olur ve kas iğciği uyarılır, iğcik medulla spinalise impulslar
yollayarak agonist kasın kasılmasına, antagonist kasın ise
gevşemesine yol açar.
Refleks Muayenesi
• I- Tendon Refleksleri
• Tendon reflekslerinin muayenesinde iyi bir refleks çekicine gerek vardır.
Muayene sırasında hastaya verilecek pozisyon her refleks için ayrı ayrıdır.
Tendona vururken refleks çekici sapın en ucundan tutulmalı ve el bileği vuruş
sırasında serbestçe hareket ettirilmelidir. Tendon refleksleri muayenesine cevap
aşağıdaki şekilde kaydedilebilir :
• 0 = Kayıp veya alınmıyor
• ± = Azalmış
• + = Normal
• ++ = Canlı
• +++ = Artmış
• ++++ = Polikinetik (Bir vuruşa birkaç hareketle cevap)
• Biseps Refleksi
• Ön kol dirsekten yarı
fleksiyonda iken biseps
kasının tendonu üzerine
yerleştirilip üzerine çekiçle
vurulur . Normal cevap ön
kolun fleksiyonudur.
• Periferik sinir : N.
Musculocutaneus.
• Segmanter innervasyon : C5,
C6 m. spinalis.
• Triseps Refleksi
• Omuz abduksiyonda iken
önkol bedene paralel
pazisyonda tutularak serbestçe
aşağıya sarkıtılır. Bu durumda
triseps tendonuna vurulur.
Normal cevap önkolun
ekstansiyonudur.
• Periferik sinir : N. Radialis.
• Segmenter innervasyon : C6,
C7 m. spinalis .
• Stiloradyal Refleks
• Kol yarı pronasyonda iken
radiusun stiloid çıkıntısını
vurulur.
• Normal cevap önkolun
fleksiyon ve hafif
supinasyonudur. Parmaklarda
da hafif bir fleksiyon
görülebilir .
• Periferik sinir : N. Radialis
• Segmanter innervasyon : C5,
C6 m. spinalis.
• Patella Refleksi
• Hasta muayene masasının
kenarına oturarak ayaklarını
sarkıtmış durumdayken
patella tendonuna vurulur .
Normal cevap bacağın
ekstansiyonudur.
• Periferik sinir : N. Femoralis.
• Segmanter innervasyon : L2 L4 spinalis.
• Aşil Refleksi
• Yatar durumda bacak hafifçe dışa
rotasyon ve dizden fleksiyona
getirilir. Bu sırada muayene eden sol
avucunu ayak tabanına koyarak
ayağı bilekten hafifçe dorsal
fleksiyona getirip aşil tendonuna
vurulur. Normal cevap ayak
bileğinin planter fleksiyonudur.
• Periferik sinir : N. Tibialis.
• Segmanter inervasyon : S1 m.
spinalis.
Yüzeyel Refleksler
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Deri veya mukozanın uyarılmasıyla ortaya çıkan reflekslere yüzeyel refleksler denir.
Kornea refleksi
Ucu sivri bir pamuğun limbusa dokunulmasıyla her iki gözde kapanma cevabının
olmasıdır. Refleksin afferenti N. Trigeminalis (V1), efferenti ise N. Fasialisdir
Karın Derisi Refleksi
Hasta sırt üstü yatar. Karın derisi anahtar veya kalem gibi künt uçlu bir cisimle
kaburga kenarına paralel, üst,orta ve alt kadrana ayrılırak dıştan içeriye doğru
çizilmesidir.
Normal cevap çizilen bölgede karın kaslarının kasılması ve göbeğin çizilen tarafa
doğru çekilmesidir.
Segmanter innervasyon : D1-L1 m. spinalis.
Şişman kişilerde ve çok doğum yapmış kadınlarda alınmayabilir.
Kortikospinal traktus hasarında parezinin olduğu tarafta cevap alınamaz.
• Faringeal ve palatal refleks
• Faringeal (gag refleksi, öğürme refleksi) ve
palatal refleksin afferenti N. Glossofaringeal
efferenti ise N. Vagus siniridir.
• Faringeal reflekste ucu pamukla sarılı bir çubuk
faringeal duvara dokundurulur. Palatal reflekse
ise yumuşak damak ve uvulaya dokundurulur.
Palatal arkta her iki tarafta yükselme görülür.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Kremaster Refleksi
Uyluk iç kismi çizildiginde ayni taraftaki testis yukari çekilir.
Periferik sinir : N.Femoralis.
Segmanter innervasyon: L1-L2 m. spinalis.
Anal Refleks
Perianal bölge hafifçe çizilir. Normal cevap anüs sfinkterinin kasilmasidir.
Segmanter innervasyon : S4,S5 m. spinalis. Kauda equina lezyonlarında
sıklıkla alınamaz.
Taban Derisi Refleksi (Planter Refleks)
Ayak tabani ucu künt bir cisimle dış kenarı boyunca topuktan orta
parmak metatarso-falengeal eklemine doğru çizilir. Normal cevap
parmaklarin fleksiyonudur.
Periferik sinir: N. Tibialis
Segmanter innervasyon : S1, S2 m. spinalis
Patolojik Refleksler
• Normalde elde edilmeyen ancak SSS disfonksiyonunda ortaya çıkan
reflekslerdir. Üst ekstremitelerde hoffman, alt ekstremitelerde babinski refleksi
bunlardan en sık olanlarıdır.
• Piramidal yolun hasarlanmasında ortaya çıkan ve babinski delilinde olduğu gibi
ayak parmağının dorsifleksiyonu ile giden dört patolojik refleks daha vardır.
Bunlara Babinski delili eşdeğerleri adı verilir.
• 1. Oppenheim refleksi: Tibia kemiği baş ve işaret parmakları arasında yukardan
aşağıya doğru bastırılarak aranır.
• 2. Gordon refleksi : Baldır kasları sıkılır.
• 3. Schaeffer refleksi: Aşil tendonu sıkılır.
• 4. Chaddock refleksi : Dış malleonun alt kenarı künt bir cisim ile çizilir.
• Aşil Klonusu
• Sol el popliteaya konularak bacak
hafifçe dizden fleksiyona getirilir.
Ayak tabanı sağ el ile tutularak
ayak bileği kısa, ani ve kuvvetli
bir hareketle dorsifleksiyona
getirilir ve o pozisyonda tutulur.
Cevap, ayak bileğinin
kendiliğinden hızlı fleksiyon ve
ekstansiyon hareketlerini ardarda
sürdürmesidir
• Patella Klonusu
• Bacak yatak yüzeyinde serbestçe
uzatılmışken, patella baş ve işaret
parmakları arasında kavranarak
aşağıya doğru ani ve kuvvetli bir
şekilde itilip o vaziyette tutulur.
Klonus varsa patellanın ardarda
yukarı-aşağı hareket ettiği görülür
• Hoffmann Refleksi
• Muayene edilecek elin orta
parmağını hekim sol eli ile
metakarpo-falengeal eklem
bölgesinde dorsifleksiyona getirir.
Sonra diğer elinin baş ve işaret
parmakları ile bu parmağı tutup ani
bir fleksiyon yaptırır. Cevap olarak
baş parmakta fleksiyon ve
adduksiyon, diğer parmakların distal
falankslarında ise fleksiyon hareketi
görülür
• Hoffmann refleksi birçok normal
insanda da görülebilir. Babinski
delili kadar güvenilir bir patolojik
refleks değildir.
İlkel Refleksler
• Serbest kalma fenomeni olarak da isimlendirilen bu
refleksler normal olarak yenidoğandan belli bir süreye
kadar (1 yaş) görülen SSS maturasyonu ile kaybolan
reflekslerdir. SSS maturasyonu ile bu reflekslerde
inhibisyon gelişmektedir. Bu refleksler yenidoğan
dışında yeniden yaygın beyin hasarında, frontal lob
enfarkt veya tümörlerinde, psödobulber paralizide,
parkinson veya alzheimer gibi nörodejeneratif
hastalıklarda görülebilir.
• Yakalama Refleksi (Grasp Reflex, Grasping)
• Muayene eden kişi elinin işaret ve orta parmağını
hastanın avucunu ulnar tarafında yukardan aşağıya doğru
gezdirir. Yakalama refleksi varsa hasta hekimin
parmaklarını sıkıca tutar. Hekim parmaklarını çekmek
isterse parmakları daha da sıkı bir şekilde kavrar. Dört
aylığa kadar bebeklerde normaldir. İki taraflı yakalama
refleksinin fazla bir lokalizasyon değeri yoktur. Sadece
yaygın beyin hasarını gösterir. Tek taraflı olduğu hallerde
ise kontralateral frontal lob lezyonuna işaret eder.
• Çene Refleksi
• Hasta ağzını hafifçe açar ve alt
çenesini serbest bırakır. Hekim
işaret parmağını alt dudağın altına
koyar ve üzerine refleks çekici ile
vurur. Normalde ya hiç cevap
alınmaz veya çenede yukarı doğru
hafif bir hareket hissedilir.
• Periferik sinir : N. Trigeminal
• Segmanter inervasyon : Pons
• Patolojik durum : Ponsun üzerindeki
piramidal yol lezyonlarında artar.
• Emme Refleksi
• Ağız komisürüne doğru dudağa parmakla değilmesi ağızda o yöne doğru bir
hareket doğurur ve dudaklarda emme hareketi ortaya çıkar. Bebeklik döneminde
normal olan bu refleksin erişkinde ortaya çıkması demans, ağır kafa travması,
ensefalit gibi yaygın beyin hastalığını gösterir.
• Palmo-mental Refleks
• Elin tenar çıkıntısı künt bir cisimle çizildiğide aynı taraftaki çene kasının
kasıldığı görülür.
• Snout Refleksi
• Nazolabyal bölgeye parmakla vurulduğunda m. orbicularis orisin kasılmasıyla
dudakların büzülerek adeta hortum gibi öne doğru uzandığı görülür.
• Glabella Refleksi
• Glabella üzerine hafifçe vurulduğunda normalde refleks bir göz kırpma hareketi
görülür. Ancak bu vuruşlar peşpeşe tekrarlandığında cevap hızla kaybolur.
Parkinson hastalığında ise glabella refleksi her vuruşta alınır. Diğer bir deyişle
normaldekinden farklı olarak refleks yorulmaz.
Refleks Değişiklikleri
• Refleks arkının herhangi bir bölümü
bozulduğunda refleks alınmaz. Örneğin, m.triceps
brachii’nin siniri olan n. radialis’in
hastalanmasında (travma, polinöropati) triceps
refleksi kaybolur.
• Ön boynuz hastalıklarında (örneğin poliomyelit)
hastalanan ön boynuz segmentinden işleyen
refleks alınmaz.
• Tendon reflekslerinin efektör organı çizgili kaslar
olduğundan müsküler distrofi gibi kas
hastalıklarında da refleksler azalır veya
kaybolabilir.
Segmanter mekanizmalar ile yürütülen tendon refleksleri aynı
zamanda üst merkezlerin kontrolü altındadır. Bu nedenle üst motor
nöron (Birinci motor nöron, piramidal yol) hastalıklarında
suprasegmanter kontrolün ortadan kalkması sonucu tendon
refleksleri artar. Birinci motor nöron hastalıklarında tendon
reflekslerindeki artışın yanı sıra fizyolojik koşullarda alınmayan
Hoffmann ve Babinski delili gibi patolojik refleksler ortaya çıkabilir.
 M. spinalis’in anatomik veya fizyolojik akut kesilerindeki spinal şok
döneminde kesi altında kalan m. spinalis’in bütün refleks cevapları
azalmış veya kaybolmuştur. Tendon refleksleri alınmaz.
 Alzheimer ve parkinson gibi yaygın nörodejeneratif hastalıklarda
ilkel refleksler ortaya çıkabilir.
Sorular
1- Aşağıdakileri yanlış veya doğru olarak ifade
ediniz?
a) Derin tendon refleksleri polisinaptik bir refleksdir
b) Babinski refleksi yüzeyel bir reflekstir.
c) Kornea refleksinin afferenti N. Fasialis’dir.
d) Kauda equina sendromunda anal refleks her
zaman korunur.
e) Oppenheim refleksi babinski eş değerlerindendir.
• 2- Aşağıdaki ifadelerden hangisi yanlıştır?
a) N. Musculokuteneus sinir hasarında biceps refleksi
alınmaz.
b) Poliomiyelitte tendon refleksleri canlıdır.
c) Serebellum hasarında pandüler refleks görülebilir.
d) Nörodejeneratif hastalıklarda pirimitif refleksler
görülebilir.
e) Piramidal yol hasarında tendon reflkesleri
artmaktadır.