AYNA Klinik Psikoloji Dergisi - Middle East Technical University

Transkript

ORTA DOĞU TEKNİK ÜNİVERSİTESİ
PSİKOLOJİ BÖLÜMÜ
14
20
:1
LT
Cİ
YI:
SA
1
DERGİ
AYNA Klinik Psikoloji Dergisi
KÜNYE
DERGİNİN SAHİBİ
AYNA Klinik Psikoloji Destek Ünitesi Adına Prof. Dr. Faruk
Gençöz
EDİTÖR
Prof. Dr. Tülin Gençöz
YAYIN KURULU (Soyadı alfabetik sıra ile)
Yağmur Ar
Pınar Özbağrıaçık Çağlayan
Gaye Zeynep Çenesiz
İncila Gürol
Ayşen Maraş
Filiz Özekin Üncüer
HAKEMLER
Psk. Dr. B. Türküler Aka
Psk. Dr. Miray Akyunus
Öğr. Gör. Dr. İlkiz Altınoğlu Dikmeer
Uzm. Psk. Suzi Amado
Uzm. Psk. Yağmur Ar
Yrd. Doç. Dr. Gülbahar Baştuğ
Psk. Dr. Ali Bayramoğlu
Doç. Dr. Özlem Bozo İrkin
Uzm. Psk. Canan Büyükaşık Çolak
Doç. Dr. Deniz Canel Çınarbaş
Uzm. Psk. Gaye Z. Çenesiz
Yrd. Doç. Dr. Okan Cem Çırakoğlu
Uzm. Psk. Talat Demirsöz
Öğr. Gör. Dr. Dilek Demirtepe Saygılı
Prof. Dr. Çiğdem Günseli Dereboy
Doç. Dr. Gülay Dirik
Doç. Dr. Mithat Durak
Prof. Dr. Ayşegül Durak Batıgün
Yrd. Doç. Dr. Sine Egeci
Prof. Dr. H. Gülsen Erden
Yrd. Doç. Dr. Ekin Eremsoy
Prof. Dr. Neşe Erol
Psk. Dr. Ş. Gülin Evinç
Prof. Dr. Faruk Gençöz
Prof. Dr. Tülin Gençöz
Uzm. Psk. Derya Gürcan
Uzm. Psk. İncila Gürol
Yrd. Doç. Dr. Olga Selin Hünler
Doç. Dr. Sedat Işıklı
Uzm. Psk. Gözde İkizer
Uzm. Psk. Emine İnan
Doç. Dr. Müjgan İnözü
Prof. Dr. A. Nuray Karancı
Uzm. Psk. Pınar Kaya
Doç. Dr. Aylin Koçkar
Uzm. Psk. Bahar Köse
Uzm. Psk. Ayşen Maraş
Psk. Dr. Özge Mergen
Uzm. Psk. Pınar Özbağrıaçık Çağlayan
Uzm. Psk. Filiz Özekin Üncüer
Psk. Dr. Serkan Özgün
Psk. Dr. Nurten Özüorçun
Uzm. Psk. İpek Güzide Pur
Psk. Dr. Neslihan Rugancı
Uzm. Psk. Başak Safrancı
Uzm. Psk. Elçin Sakmar
Uzm. Psk. Sevda Sarı Demir
Psk. Dr. Dilek Sarıtaş
Psk. Dr. Burcu Sevim
Prof. Dr. Atilla Soykan
Doç. Dr. Çiğdem Soykan
Doç. Dr. Emre Şenol Durak
Uzm. Psk. Ece Tathan
Uzm. Psk. Merve Topçu
Yrd. Doç. Dr. Ece Tuncay Şenlet
Uzm. Psk. Duygu Yakın
Doç. Dr. B. Banu Yılmaz
Yrd. Doç. Dr. Adviye Esin Yılmaz
Doç. Dr. Orçun Yorulmaz
Uzm. Psk. Sema Yurduşen
Psk. Dr. Muazzez Merve Yüksel
2014, 1(1), 1-12
İncila Gürol
Borderline Kişilik Örüntüsünde Bölünme
Mekanizması ve Psikoterapi Süreci:
Vaka Örneği
İncila Gürol
Orta Doğu Teknik Üniversitesi
Özet
Bölünme, duygulanım düzensizliği, kimlik karmaşası, dürtüsel davranışlar ve kısa psikoz benzeri
epizodlar, klinik alanda yaygın görülen borderline kişilik örüntüsünün temel özelliklerinden
bazılarıdır. Borderline kişilik örgütlenmesinin yapısında bulunan tutarsız kişilerarası ilişkiler, aşırı
olumlu ve olumsuz sınırlar arasında gidip gelen duygulanım düzensizliği ve dürtüsel davranışlar,
bölünmüş bilişsel temsiller veya ikili düşünce tarzından ortaya çıkan kutuplaşmış deneyimlerle
ilişkilendirilmektedir. 21 yaşında, üniversite öğrencisi olan Ahmet Y., yukarıda bahsi geçen özellikler
doğrultusunda değerlendirilmiş ve kişilik örgütlenmesinde borderline yapının baskın olduğu
düşünülmüştür. Bu nedenle, Ahmet Y.’nin psikoterapi sürecinde borderline örüntünün temelini
oluşturan bölünme mekanizması hedef alınmıştır. Bölünme, psikodinamik yönelime göre, bebeklikteki dil-öncesi dönemde bakım veren kişiyle yaşanan iyi ve kötü deneyimlerle bağlantılı olduğundan,
kişilerarası ilişkiler açısından oldukça güçlü bir süreci temsil etmektedir. Ancak kişi sağlıklı bir
psikolojik gelişim göstermediğinde, yetişkinlik döneminde de dış dünyayı bahsedilen ilkel temsillerle algılama ve tanımlama eğilimini korumakta; böylece gelişmemiş, ayrık ve uç noktalardaki temsiller
kişinin yetişkinlik döneminde de bir bütün haline gelememektedir. Bahsedilen bu kutuplaşmanın,
borderline kişilik örüntüsünün temelini oluşturması nedeniyle, birbirine yakınlaştırılması ya da
birleştirilmesi psikoterapi sürecinde önemli bir yere sahiptir. Bu gelişmiş seviyeye ulaşabilmek için,
tedavi sürecinde hastayla iyi bir terapötik ilişki içerisinde olan terapist, hastanın getirdiği güncel
konuları ve geçmiş yaşantıları netleştirmeli (clarification), gerekli yerlerde hastayı yüzleştirmeli
(confrontation) ve yaşantıları etkili bir şekilde birbiriyle ilişkilendirip yorumlamalıdır (interpretation).
Anahtar Sözcükler: borderline kişilik örüntüsü, bölünme mekanizması
1
2014, 1(1), 1-12
İncila Gürol
Borderline Kişilik Örüntüsünde Bölünme Mekanizması ve Psikoterapi Süreci:
Vaka Örneği
Borderline (Sınırdurum) Kişilik Örüntüsü ve Ahmet Y. Vakası:
Bir düzen içinde birbirinden net bir şekilde ayrılan durumları temsil eden borderline
(sınırdurum) terimi oldukça geniş bir dağılımı temsil etmekte ve ismini kapsadığı nevroz sınırından psikoz sınırına dayanan geniş yelpazeden almaktadır (McWilliams, 2010). Bölünme (splitting), duygulanım düzensizliği, kimlik karmaşası, dürtüsel davranışlar ve kısa psikoz benzeri
epizodların görülmesi, klinik alanda yaygın görülen borderline kişilik örüntüsünün temel özelliklerinden bazılarıdır (Howell ve Blizard, 2011). Bu örüntüye sahip hastaların duygulanımlarında,
bilişlerinde, davranışlarında, benlik bilinçlerinde, rollerinde, diğerlerine yönelik algılarında, insan
ilişkilerinde, değer yargılarında ve cinsel kimliklerinde önceden tahmin edilemeyen ve sık sık
ortaya çıkan değişimleri Schmideberg (1959) “sabit tutarsızlık” olarak ifade etmektedir (akt.
Howell ve Blizard, 2011). Borderline kişilik örüntüsüne sahip kişiler, bu “sabit tutarsızlık”
özelliğiyle nevrotik yapıdan; gerçeklik testinin, düşünce sürecinin, kişilerarası ilişkilerinin ve
gerçeklik uyumunun güçlü olmasıyla ise psikotik yapıdan ayrışmaktadırlar (Zittel ve Westen,
1998).
Borderline kişilik örüntüsünde görülen duygusal dengesizlik, dürtüsel davranışlar ve
kişilerarası ilişkilerdeki karışıklık, bu örgütlenmenin karmaşık bir klinik tablo çizmesine neden
olmaktadır. DSM-IV-TR, yıllarca süren ve gel-gitlerin eşlik ettiği bu dengesiz örüntünün kendisini
pek çok farklı yapıda ortaya koyabildiğini belirtmekte ve bu doğrultuda kişilerde karşılaşılan
örüntünün değerlendirilebilmesi için temel kriterler ortaya koymaktadır. Buna göre, borderline
yapısındaki hastaların gerçek ya da hayali bir terkedilmeden kaçınmak için aşırı çaba gösterdikleri
görülmektedir. Tutarsız ve yoğun bir şekilde yaşadıkları kişilerarası ilişkilerinde, gözünde aşırı
büyütme (idealleştirme) ve yerin dibine sokma (değersizleştirme) uçları arasında gidip gelen bir
yapı sergilemektedirler. Borderline kişilik örüntüsü gösteren kişiler, ilişkilerinde yaşadıkları
benzer karmaşayı, tutarsız benlik algısı ya da bilincini kapsayan kimlik karmaşasında da sürekli ve
belirgin bir şekilde göstermektedirler. Ayrıca, kendilerine zarar verecek şekilde para harcama,
cinsel ilişkiye girme, madde kullanımı, dikkatsiz araç kullanımı, aşırı yemek yeme ve tekrarlayan
intihar girişimleri veya kendisini yaralama gibi dürtüsel davranışlardan en az iki tanesinin borderline özelliklere sahip kişilerde olması beklenmektedir. Bunlara ek olarak, duygusal dengesizlik,
kendini sürekli olarak boşlukta hissetme, uygunsuz yoğun öfke ya da öfkeyi kontrol etmede
güçlük ve strese bağlı gelip geçici şüpheci düşünce ya da ağır dissosiyatif belirtiler, borderline
kişilik yapısında karşılaşılabilecek diğer belirtiler arasındadır (Amerikan Psikiyatri Birliği, 2000).
21 yaşında, üniversite öğrencisi olan Ahmet Y., kliniğimize bir psikiyatrist tarafından
2
2014, 1(1), 1-12
İncila Gürol
depresif belirtiler ve intihar düşünceleri nedeniyle yönlendirilmiştir. Kendisiyle haftada bir kez
olmak üzere toplam 28 seans yapılmış, süreç hastanın şehir değişikliği zorunluluğu neticesinde
yarıda kalarak sonlanmıştır. Klinik değerlendirmeler ışığında, Ahmet Y.’nin kişilik örgütlenmesinin borderline kişilik yapısı çerçevesinde olduğu düşünülmüş, psikoterapi süreci bu doğrultuda
planlanmıştır. Yapılan görüşmelerde Ahmet Y.’nin duygulanımında, düşüncelerinde ve
davranışlarında kolayca ve sıklıkla değişiklik göstermesine rağmen, gerçeklik testinde, düşünce
süreçlerinde ve gerçeğe uyum göstermede zorluk yaşamadığı gözlemlenmiştir. Ayrıca, Ahmet
Y.’nin herhangi bir kişiyle yaşadığı ayrılık karşısında, yoğun terk edilme korkuları yaşadığı ve
buna bağlı uygunsuz öfke davranışları gösterdiği görülmüştür. Masterson (1976), borderline kişilik
özellikleri gösteren kişilerin sebebi ne olursa olsun diğerlerinden ayrı düştüklerinde travmatik bir
şekilde kendilerini terk edilmiş hissetmelerine karşın, birisine yakın olduklarında da bu kişiler
tarafından kontrol edileceklerinden endişe duyduklarını belirtmektedir. Bu kişilerin ilişkilerinde
sallantılara ve gel-gitlere sebep olan “ayrılma-bireyselleşme” sürecinde yaşadıkları bu duygusal
çelişkiler ve bunlardan ortaya çıkan gerginlik, aileleri, arkadaşları hatta terapistleri tarafından
yatıştırılamayacak kadar zorlayıcıdır. Bu nedenle, “yardım arayışı” ve “yardım reddi”
davranışlarındaki çelişki ve buna bağlı ortaya çıkan gerilimle başa çıkabilmek için bu örüntüye
sahip kişilerin kendilerine zarar verdikleri görülmektedir. Bahsi geçen tutum, Ahmet Y.’de de sık
sık karşılaşılan bir örüntüdür. Yalnız kalmaya tahammülü olmayan Ahmet Y.’nin, yoğun terk
edilme korkusu yaşamasına rağmen, birine yakın olduğunda o kişinin onu ya kontrol etmek isteyeceğini ya da kısa zamanda terkedeceğini düşündüğünden, yalnız kalmak için aşırı çaba sarf ettiği;
bunun için çevresindekilere umursamaz, öfkeli ya da aşağılayıcı bir tutumla yaklaştığı
görülmüştür. Yalnız kaldığı zaman ise, yaşadığı terk edilmişlik hissinin, kendisinin “kötü” birisi ya
da “şeytan” olmasıyla ilişkili olacağını ifade eden Ahmet Y., Masterson’ın (1976) da belirttiği gibi
bu çelişkiyi etkili bir şekilde çözemediğinde, insanlardan uzaklaşmakta, tekrarlanan intihar
davranışları göstermekte, bunu bir tehdit unsuru olarak sıklıkla ortaya koymakta, ayrıca parmaklarını kesmek gibi kendisine zarar verici davranışlarda bulunmaktadır. Özellikle parmaklarını ve
tırnak diplerini kestiğinde akan kanla birlikte içinde bir ferahlama olduğunu belirtmesi, Ahmet
Y.’nin ilişkilerinde yaşadığı çelişkiden ortaya çıkan gerilimi kendisini cezalandırarak hafiflettiğini
düşündürmüştür. Benzer şekilde, Ahmet Y.’nin dini inançlarına bağlı olmasına rağmen “O da
(Tanrı) beni sevmiyor. Neden sevsin ki, bir sürü günahım var! Artık kendim için dua etmiyorum.
Etsem de benim için olanları kabul etmez zaten. O nedenle hep başkaları için dua ederim ben. Olur
ya, belki kabul eder” şeklindeki ifadeleri, yaşadığı çelişkileri destekler niteliktedir. Bu bağlamda
Ahmet Y.’nin otorite tarafından sevilme, bağlanma, kabul görme isteğine rağmen, “kötü” ya da
“günahkar” biri olduğu düşüncesiyle Tanrı’nın dualarını kabul etmeyip, onu terk etmesinden
korktuğu izlenimi edinilmiştir. Bu korkuyla baş edebilmek için kendi adına dua etmeyi kesen
Ahmet Y., diğer yandan bağını koparmamak amacıyla “başkaları” adına dua etmeye devam etmektedir. Böylece, kendisini terk edilmekten korurken, diğer yandan sevdiği nesneden uzak durarak
cezalandırmaktadır.
Ahmet Y. her ne kadar yaşadığı sıkıntıları kendi “kötü” benliğine atfediyor olsa da, benlik
algısında yaşadığı karmaşayı diğer insanlara yönelik algısına da taşımakta ve “iyi-kötü” arasındaki
sıkışmışlığı sıklıkla dile getirmektedir. Bu çerçevedeki gel-gitler neticesinde Ahmet Y., insanları
ilk ya da ikinci karşılaşmasında kolaylıkla idealize edip, onlarla oldukça çok zaman geçirme
konusunda talepkâr olurken, bu kişilerin onun yoğun taleplerini karşılayamaması üzerine kendisini
bu “kötü” insanlar tarafından terk edilmiş ya da reddedilmiş hissetmekte ve bu nedenle onları hızlı
bir şekilde değersizleştirmektedir. Örneğin, yeni tanıştığı biri için “dünyanın en iyi insanı” diyerek, onun “en yakın arkadaşı” olduğunu söyleyen Ahmet Y., bir hafta sonra başlamış; ancak iki
3
2014, 1(1), 1-12
İncila Gürol
hafta sonra umduğunu bulamayarak ayrıldıklarında “dünyanın en iyi insanı” birdenbire onun için
“şeytana” dönüşmüştür. Bu kişiyle kurduğu ilişki yapısı detaylı bir şekilde ele alındığında, Ahmet
Y.’nin kişilerarası ilişkilerinde yaşadığı duygulanım düzensizliğini uygunsuz ve yoğun öfke
patlamalarıyla gösterdiği, duygu ve davranışlarını kontrol etmekte yetersiz kaldığı görülmüş;
ayrıca, sonrasında kendisini suçlasa da, öfkeli olduğu zamanlarda diğer insanlara karşı edindiği
alaycı tutum dikkat çekmiştir. Ahmet Y.’nin ilişkilerinde olduğu gibi kişilik yapısında da bir takım
tutarsızlıklar göze çarpmıştır; amaçlarında, değer yargılarında, fikirlerinde, arkadaşlık tarzında ve
kariyer planlarında ani değişimler olduğu seanslar sırasında gözlemlenmiştir. Ahmet Y.,
kişiliğindeki ikilemleri “ev yüzüm” ve “yurt yüzüm” diyerek belirtmektedir. Dini ritüellerini
yerine getirebildiği için “ev yüzünü” kendisinin “melek” ya da “beyaz” tarafı olarak ifade eden
Ahmet Y., “dünyevi zevkleri” düşündüğü ve konuştuğu öğrenci yurdunda ise kendisinin “şeytani”
ya da “karanlık” tarafının ortaya çıktığını ifade etmektedir. Bu şekilde kendi kişiliğinin bölünmüşlüğüne vurgu yapan Ahmet Y., terapi süreci içerisinde her iki yüzünün kendisi için anlamını
detaylı bir şekilde sorguladıkça, ne tamamen melek ne de tamamen şeytan olduğunun farkına
varmış, bunu “iki yüzüm de bana ait değil, ama aynı zamanda her ikisi de bana ait” diyerek açıklamaya çalışmıştır.
Bu özelliklerinin yanı sıra, sıklıkla şans oyunları oynaması, aşırı alkol tüketimi ve ekstazi
gibi yasal olmayan maddeleri kullanması, Ahmet Y.’nin yoğun dürtüsel davranışlarına örnek
oluştururken, kendisinin yoğun terk edilme korkularına bağlı olarak sıklıkla sara nöbetine benzeyen ancak fizyolojik kökeni bulunmayan nöbetler geçirmesi ve kendisinde hissettiği yoğun boşluk
duyguları nedeniyle okulda farklı topluluklara katılması, yardım organizasyonlarında yer alması ve
farklı dini grupların toplantılarında bulunması Ahmet Y.’de görülen diğer özelliklerdir.
Bölünme Mekanizması
Bu aşamaya kadar borderline kişiliğin pek çok ayırıcı özelliğe sahip bir örüntü olduğu
görülmektedir. Kernberg (1975) bahsedilen borderline belirtilerinin ilkel savunma mekanizmalarıyla, kişilik karmaşasıyla ve genellikle gerçeklik testinde sağlamlıkla nitelendirildiğini savunmaktadır. Daha önceden de bahsedildiği üzere, bu bireylerin kişiliklerindeki karmaşıklık ve
gerçeklik testindeki yeterlilikleri borderline organizasyonunu nevrozdan ve psikozdan ayırmaktadır. İlkel savunma mekanizmaları ise öfkeden, içselleştirilmiş engellenmelerden ve dış gerçeklikten kaynaklanan baskılardan ortaya çıkan çelişkilerle yüzleşildiğinde gelişmektedir. Bu
mekanizmalar yeteri kadar esnek olabildiğinde, dışsal gerçeklik ve içsel psikolojik baskıların
karmaşasına uyum sağlamakta etkili olan entellektüalize etme, mizah ve yüceltme (sublimation)
gibi gelişmiş savunma mekanizmaları şekillenmektedir. Ancak, bu psikolojik gelişim engellendiğinde, bebeğin ilk psikolojik teşebbüsleri olarak ortaya çıkan ilkel mekanizmalar, yetişkinlik
döneminde de varlıklarını aynen devam ettirmektedirler. Bu mekanizmalar kaygıyı belli bir dereceye kadar yatıştırmayı başarsalar da sabit ve işlenmemiş olduklarından, benliğin ve diğer bireylerin algılanmasında esnek olmayan bir yol olarak düşünülmektedirler (Koenigsberg ve ark., 2000).
İlkel savunmaların en temel mekanizması olarak görülen bölünme (splitting), borderline
kişiliğin temelini oluşturmaktadır (Koenigsberg ve ark., 2000). DSM-IV-TR’de borderline kişilik
yapılanmasının belirtileri arasında yer alan idealize etme ve değersizleştirme sınırlarındaki tutarsız
insan ilişkileri ve duygulanım düzensizliği olumlu ve olumsuz durumlar arasındaki gel-gitlerin
sonucunda ortaya çıkmaktadır. Benzer şekilde, dürtüsel davranışlar, intihar eğilimi ve kendine
zarar verme gibi tutumlar, bölünmüş bilişsel temsillerden veya duygulanımdan kaynaklanan
kutuplaşmış deneyimlerle ilişkilidir, çünkü borderline kişilik örüntüsüne sahip kişiler olumsuz
duygulanımlarındaki aşırı artışı ancak “kötü” olan benliklerini cezalandırarak makul seviyeye
çekmeye çalışmaktadırlar. (APA, 2000; Coifman, Berenson, Rafaeli ve Downey, 2012).
4
2014, 1(1), 1-12
İncila Gürol
Psikodinamik yönelime göre, bölünme bebeklikteki dil-öncesi dönemde bakım verenle yaşanan iyi
ve kötü deneyimlerle bağlantılıdır ve bu nedenle kişilerarası ilişkiler açısından oldukça güçlü olan
bir süreci temsil etmektedir. İki yaş çocukları bütün algılarını ve deneyimlerini iyi ve kötü değerler vererek örgütlerken, yetişkinlikte ise bu bölünme mekanizması şaşırtıcı ve tehdit içeren
karmaşık deneyimlerde güçlü ve işlevsel bir yol olarak kendisini göstermektedir. Bu
mekanizmanın toplum hayatında da iyi-kötü, Tanrı-şeytan veya sol kanat-liberal görüş gibi
örnekleri bulunmaktadır. Kaygıyı azaltmada ve özgüveni sürdürmede etkili bir yöntem olmasına
rağmen bölünme mekanizması, yapısı gereği benlik bütünlüğüne (ego integrity) ciddi bir tehdit
unsuru olduğundan klinik alanda önemle ele alınması gereken bir durumdur (McWilliams, 2010).
Psikanalitik bakış açısına sahip teorisyenler, bölünme mekanizmasının kökenini anlamak
için bebeklik çağındaki nesne ilişkilerini dikkate almaktadırlar. Nesne sürekliliği veya benlik
bütünlüğü kazanılmadan önceki erken dönemde, bebekler diğer insanlarla yaşadıkları farklı deneyimleri birbirinden tamamen ayrı bir şekilde algılamaktadırlar. Örneğin, annesi tarafından anında
doyurulan aç bir bebek bu durumdan memnun olurken, aynı bebek annesi tarafından sebebi ne
olursa olsun anında ihtiyacı karşılanmadığında, kendisini engellenmiş veya terk edilmiş hissettiğinden korkabilir, kızabilir veya hiddetlenebilir. Bu erken dönemde, bebekler diğer bireyleri
“tamamen iyi bakım veren” (all-good nurture) ve “yoksun bırakarak kısıtlayan” (withholding
depriver) olarak iki şekilde sınıflandırmaktadırlar. Sağlıklı bir psikolojik gelişime sahip olan bir
yetişkin iyi ve kötüyü gerçeklik içinde harmanlayabildiğinden, zihninde içsel görüntüler bir
bütünü oluşturmakta ve bu bütün sayesinde dünyanın karmaşıklığıyla da baş edebilmektedir.
Ancak, borderline özellikleri olan kişiler dış dünyayı genellikle bu bahsedilen ilkel temsillerle
algılamakta ve tanımlamaktadırlar. Bir diğer deyişle, borderline özellikleri gösteren bireylerin iç
dünyaları hala kullanmakta oldukları bölünme mekanizması nedeniyle bölünmüş bir şekilde
varlığını devam ettirmekte; bu nedenle de gelişmemiş, ayrık ve uç noktalardaki temsiller bir bütün
haline gelememektedirler. Borderline hastaların bu parçalanmış iç dünyaları nedeniyle, kendilerine
ve diğerlerine yönelik benlik bütünlüklerinin oluşumu engellenmekte, buna bağlı olarak bu kişilik
yapısındaki bireyler hayat gayeleri, değer yargıları ve cinsel tercihleri konusunda karışıklık yaşamaktadırlar. Kernberg (1975) bu durumu “kimlik karmaşası” (identity diffusion) olarak tanımlamaktadır. Bütün bunlara ek olarak, bu bireylerdeki ani duygu durum değişimleri, yoğun öfke
reaksiyonları, belirsiz ve tutarsız benlik algısı, terk edilme korkusu ile tutarsız ve yoğun yaşanan
kişilerarası ilişkiler bu şekilde yapılandırılmış algıyla açıklanmaktadır (Koeningsberg ve ark.,
2000). Melanie Klein’a göre (1957), içsel bölünme mükemmel olanın ihtimalini devam ettirirken,
psikolojik olgunlaşma kutuplaşmanın çözülmesini getirmekte, bu da hayal edilen mükemmel
kişinin iyi ve kötünün karışık olduğu gerçeklik içinde harmanlanmasını sağlamaktadır. Bu çözülmenin olgunluğa ulaşamamış kişilerde ise ciddi bir kaygıya neden olduğu görülmektedir.
Hızlı duygu durum değişimleri, yoğun öfke, terk edilme korkusu ve tutarsız insan ilişkileriyle dikkati çeken Ahmet Y., hayat gayesinde de karışıklıklar yaşamaktadır. Duygu durum değişimlerine Ahmet Y.’nin çok mutluyken birdenbire çok umutsuz ya da öfkeli hissetmesi örnek olarak
verilebilirken, herhangi bir sebepten dolayı kısa zamanda çok sinirlenip aşırı tepki verme eğilimi,
insan ilişkilerinde onu ketleyen önemli faktörler arasında değerlendirilebilir. Öfkelendiğinde terk
edilme korkusu yaşamasına rağmen, çevresindeki insanlara ya da eşyalara sonucunu düşünmeden
zarar verebilmekte; bu nedenle de kişilerarası ilişkilerini uç noktalarda gel-gitlerle yaşarken,
idealize ettiği kişiyi aniden değersizleştirebilmektedir. Bu öfke tepkileri sırasında gösterdiği
davranışları hatırlamakta güçlük çeken Ahmet Y., yaşadığı bu disosiyasyonu “karanlık zamanlarım” diyerek tanımlamaktadır. Ayrıca, Ahmet Y.’ nin “bazen kendimi geniş, yemyeşil bir yerde
yaşamın ne kadar güzel olduğunu düşünürken hayal ediyorum. Sonra birden dünyanın ben
öldüğümde çok daha güzel olacağını fark ediyorum, ölsem diyorum” sözleri yaşama yönelik uç
noktalarda bir karmaşanın içinde olduğu düşüncesini pekiştirmiştir. Ahmet Y.’nin tüm bu uç
5
2014, 1(1), 1-12
İncila Gürol
noktalardaki düşünceleri ve tutumları bölünme mekanizmasının kendisinde ilkel bir savunma
olarak hayatının hemen her aşamasında devam ettiğini göstermektedir. Gösterdiği bu semptomların etiyolojisine bakıldığında, Ahmet Y.’nin yaşantısının erken dönemlerinde, ihtiyaçlarının
tutarsız bir şekilde ilgi gösteren ebeveynleri tarafından karşılanmadığı görülmektedir. Bu nedenle
sağlıklı bir psikolojik olgunluğa ulaşma imkanı bulamayan Ahmet Y., sürekli onun ne kadar “kötü
bir çocuk” olduğunu vurgulayan anne-babasının kendisine koşulsuz bir sevgiyle bağlı olmadığını
düşünmekte ve sevgiyi hak edebilmek için babası gibi mükemmel birisi olması gerektiğine inanmaktadır. Pek çok araştırmaya göre, psikolojik olgunlaşma, ebeveynlerin uyguladıkları fiziksel ve
duygusal istismara bağlı çözülememiş çocukluk travması nedeniyle engellenmektedir (Beck,
Freeman, Davis ve ark., 2004). Ailesi tarafından sadece çocukluk yaşantısında değil, günümüzde
de fiziksel ve duygusal istismara maruz kaldığını ifade eden Ahmet Y., babasının kendisine kemer
gibi can yakıcı eşyalarla döverek ya da tekmeleyerek fiziksel olarak; annesinin ise herhangi bir
hoşnutsuzluk halinde sıklıkla “seni doğuracağıma taş doğursaydım” benzeri sözleriyle duygusal
yönde şiddet uyguladığından bahsetmiştir. Anne babasının bu doğrultudaki tutumlarının, Ahmet
Y.’nin bugünkü kabul edilmeyen, sevilmeyen, istenmeyen ve yalnız kalmayı hak eden biri olduğu
yönündeki düşüncelerinin; kişilerarası ilişkilerinde bağımlılık, çaresizlik, güvensizlik, dikkat
çekmeye yönelik aşırı davranışlarının ve reddedilme, terk edilme ve duygusal kontrolü kaybetme
korkularının temeline ışık tuttuğu düşünülmektedir. Bu yaşantılar neticesinde Ahmet Y.’nin aynı
benliğin içinde iyiyi ve kötüyü bütünleştiremediği (Beck ve ark., 2004) ve yetişkinlik döneminde
de iyi olan benliğini kötü olandan korumak için bölünme mekanizmasını baskın bir şekilde kullanmaya devam ettiği düşünülmektedir (Koeningsberg ve ark., 2000).
Terapi Süreci
Borderline örüntüye sahip kişiler psikoterapiye kişilik sorunları nedeniyle değil çoğunlukla
panik atak, depresyon veya stres kaynaklı olduğu söylenen fiziksel rahatsızlıklar sebebiyle ya da
aile fertlerinin ısrarı üzerine başvurmaktadırlar (McWilliams, 2011). Ahmet Y. de; benzer şekilde,
psikoterapiye depresyon, intihar düşünceleri ve fiziksel bir temeli olmayan epilepsi benzeri
nöbetleri nedeniyle başvurmuştur.
Borderline organizasyonda, nevroz sınırından psikoz sınırına kadar yayılan geniş bir
yelpazeden bahsedilmektedir. Patolojisi nevroza yakın olan hastanın daha çok yapılandırılmış bir
terapiye yanıt vermesi beklenirken, psikoz sınırına yakın bir hastanın terapide destekleyici bir
tarzdan yarar sağlayacağı düşünülmektedir (McWilliams, 2011). Ahmet Y.’nin belirtileri daha çok
nevroza yakın olduğundan, terapi süreciyle birlikte bir yapı içinde bütünleştirilmiş, olumlu değerlerle zenginleştirilmiş benlik algısının kurulması amaçlanmıştır. Ayrıca bu sayede, Ahmet Y.’nin
farklı boyutlardaki duygularını kabul edip, onları düzenleyebilme becerisi kazanırken, benzer
şekilde bütün kusurları ve çelişkileriyle diğer insanları da kabul edip benimseyebilmesi hedeflenmiştir (McWilliams, 2011).
Derin ve kapsamlı bir şekilde değişimi sağlayabilmek için, terapist ve hasta arasındaki
ilişkinin sağlam olduğu uzun bir terapi sürecine ihtiyaç vardır (Beck ve ark., 2004). Psikoterapinin
başlarından itibaren terapist ve hasta arasında güçlü ve olumlu bir ilişki olmalıdır çünkü bu ilişki
muhtemelen hasta için semptomatik davranışlarının kontolü ve değişimi için tek ödül
mekanizmasını oluşturacaktır. Ayrıca bu ilişkiyle birlikte hastanın, biri tarafından kabul gördüğünü
ve ilgilenildiğini hissetmesi, “ben sevilebilecek kadar iyi biri değilim” benzeri düşüncelerinin
sorgulanmasında da etkili olacaktır (Linehan, 1993). Bunlara ek olarak, bu hastaların bağlanma
stilleri sağlıklı olmadığı için özellikle birisine yakınlaştıklarında güven problemi yaşadıkları
görülmektedir. Bu nedenle terapi sürecinde oluşturulacak güvenli bağlanma stili için iyi bir terapötik ilişki gerekmektedir; bu sayede, travmatik çocukluk deneyimleri ve bağlanmanın kurulmasın6
2014, 1(1), 1-12
İncila Gürol
daki eksiklikler de ele alınabilmektedir (Beck ve ark., 2004). Terapi ortamı güvenli bir alanı temsil
ettiğinde, hasta ihtiyaçlarını, isteklerini ve duygularını rahatça dile getirebilecektir (Kellogg ve
Young, 2006).
Terapist borderline kişilik örüntüsüne sahip hastasıyla ittifak kurabilmek için, sınırları
koruyarak diğerlerine göre daha kişisel ve özenli bir ilişki kurmalıdır. Terapistin seanslar süresince
hastanın kriz anlarını, üzüntülerini ve hissettiği öfkeyi ön planda tutması, hiç kimsenin onunla
ilgilenmediği inancını çürütmeye yardımcı olur. Kriz anlarında, terapistin hastayı kabullenici bir
şekilde dinlemesi ve onunla konuşması, hastanın hem kendisinin hem de diğer insanların olumsuz
duygularını kabullenme sürecinde model oluşturacağından oldukça olumlu bir etkiye sahiptir.
Ancak, kurulan ilişkide hem terapist hem de hasta açısından sınırların oluşturulması da gerekmektedir. Bu sınırlar, hastanın “ilişkide sınırların olması, tamamen kabul edilmediğim anlamına gelir,”
veya “sınırlara öfkeli bir şekilde müdahale edersem, bu durum cezalandırılmamı ya da terk
edilmemi gerektirir” gibi olumsuz düşüncelerini test etmesine imkan tanımaktadır. Hasta terapötik
ilişkinin sınırlarını aştığında ise terapist bu duru mu çocukluğunda bakım veren kişinin yaptığı gibi
onun karakterine atfetmeden, sadece o anki davranışına odaklanarak ele almalıdır (Beck ve ark.,
2004).
Ahmet Y. vakasında da terapötik ilişkinin kurulması sürecin ilk basamağını oluşturmuştur.
Terapist, hastanın yüksek seviyedeki olumsuz duygularını, üzüntüsünü, çaresizliğini, özellikle de
terapiste yönelik öfkesini tolere edip ele almaya çalışırken, yine terapiste yönelik aşırı olumlu
duygularını da sorgulamıştır. Örneğin, ilk görüşmelerde Ahmet Y.’nin terapistten “abla-kardeş”
ilişkisini beklemesi, hastanın bu durumdan bugünkü kazanımları ve geçmiş tecrübelerinin bu
beklentiyle ilişkisi detaylı bir şekilde ele alınmıştır. Ahmet Y.’nin olumsuz duyguları sorgulandığında, bu duygular üzerindeki kontrolünü kaybedeceğini, insanların hatta terapistinin bile bu
nedenle kendisini reddeceğini ya da cezalandırılacağını düşündüğü için endişelendiği, bu nedenle
de olumsuz duyguları yaşamaya yönelik derin bir kaygısının olduğu görülmüştür. Bu reddedilme
ve terk edilmeye yönelik korkuları nedeniyle, Ahmet Y. terapi sürecinde sık sık terapistin kendisini
bırakıp bırakmayacağını anlamak için umursamaz davranışlar sergileyerek terapisti test etmiştir.
Terapiste yönelik gösterdiği bu dürtüsel hareketlerin önüne geçebilmek için ilk basamakta terapist
hastanın duygularını anlayıp kabul etmiş, bu uygunsuz davranışları neden gösterdiğini anlamaya
çalışmıştır. Bu davranışların terapi süreci de dahil olmak üzere sosyal hayatı üzerindeki olumsuz
etkilerinin yüzleştirmesini yaptıktan sonra, hastayla birlikte yeni, işlevsel alternatif stratejiler
bulmaya çalışılmıştır. Böylece, hasta olumsuz tutumlarına rağmen kabul gördüğünü hissetmeye
başlamış, ancak yine de güvenmek isteyip de güvenmeme çelişkisini devam ettirmiştir.
Borderline kişilik örüntüsündeki kişilerin bölünme mekanizmasıyla ya da ikili düşünce
tarzıyla baş edebilmek için terapötik ilişkinin yanı sıra, bu tarzın ve zararlı etkilerinin farkındalığının kazandırılması çok önemlidir (Beck ve ark., 2004). Bunun için, Ahmet Y. vakasında
kendisinin seans içinde kullandığı bir metafordan faydalanılmıştır. Kendisini bir futbol maçındaymış gibi hissettiğini söyleyen Ahmet Y.’den bahsettiği futbol sahasını çizmesi istenmiştir.
Hayatının sahasını çizerken ve bu sahanın içine aile fertleri ve akrabalarını oyuncu olarak
yerleştirirken kendisini ailesinden net bir şekilde ayrı tuttuğu görülmüştür. Teknik direktörlüğünü
babasının yaptığı karşı takımı düzenli bir şekilde çizen Ahmet Y., kalecisi olduğu kendi takımını
yöneticisiz ve darmadağınık bir şekilde çizmeyi tercih etmiştir. Ahmet Y., karşı takımın bütün
oyuncularını mükemmel diye tanımlarken, sadece güçsüz, zayıf ve yetersiz insanların kendi
takımında olduğunu ve hatta kendisinin de “kötü” olması nedeniyle, kendi takımı karşı sahaya
geçemezken kendisinin sürekli “gol yediğini” söylemiştir. Kullanılan bu metafor sayesinde,
insanları iyi ve kötü olarak sınıflandırdığını ve babası başta olmak üzere kendisine karşı olarak
gördüğü herkesi mükemmel diyerek nitelendirirken, kendisini “kötü” sınıfına koyma yatkınlığı
detaylarıyla ele alınmış ve bu süreçte Ahmet Y.’nin sahip olduğu bölünmüşlük temasının farkına
7
2014, 1(1), 1-12
İncila Gürol
varması sağlanmıştır. Hastanın kazandığı farkındalıktan sonra, bu kutuplaşmanın bir bütünlük
içinde çözümlenebilmesi gerekmektedir (Linehan, 1993). Bunu başarabilmek için terapist,
hastanın kendisiyle ilgili belirsiz ve karmaşık olan bilgilerini netleştirmeli (clarification), hastanın
dikkatini düşünce, duygu ve davranışlarına çekebilmek için yüzleştirmeli (confrontation) ve bu
şekilde elde edilen bilgileri etkili bir şekilde yorumlamalıdır (interpretation) (Koenigsberg ve ark.,
2000). Kutuplaşmanın çözülmesi için terapistin daha ölçülü, zengin, ayrıntılı ve gerçekçi yorumları geliştirmesi (Kellogg ve Young, 2006), hastanın farkındalığını arttırarak bölünmüş durumların
bütünleşmesini teşvik etmesi ve hastanın neden bu mekanizmayı kullandığını anlamasına yardımcı
olması gerekmektedir (Koenigsberg, 2000). Bu çözülmeyi sağlayabilmek için Ahmet Y. vakasında
terapist, hastayla birlikte karşılaşılan durumları çok-boyutlu değerlendirme becerileri üzerine
çalışmıştır. Terapötik ilişki sayesinde terapi ortamı hastanın duygularını ve ihtiyaçlarını uygun ve
etkili bir şekilde ifade edebileceği bir “güvenli ortam” olarak görüldüğünden (Kellogg ve Young,
2006), terapist Ahmet Y.’nin güncel durumlarda karşılaştığı zorlukları belirleyerek, bu konularda
gerçek duygu ve düşüncelerini açıkça ifade edebilmesi konusunda onu cesaretlendirmiştir. Güncel
konulardaki bu paylaşımdan sonra, Ahmet Y.’nin çocukluk yaşantıları ve “iyi-kötü” yönündeki
atıfları çizdiği futbol sahası üzerinden tartışılmış; ancak ilerleyen görüşmelerde, bu konuya
hastanın ciddi direnç gösterdiği görülmüştür. Kötü biri olduğu için yalnız kalmaya mahkum
olduğu konusunda ısrarcı olan Ahmet Y., bu döngünün “gerçekliğini” kanıtlamak için terapiste
yönelik olumlu tutumlarını aniden olumsuz yöne çevirmiştir. Bu süreçte, terapist kendi kişisel
süreçleri nedeniyle öfkelenmiş ve bu nedenle zorlanmış olsa da, aldığı süpervizyon sürecinde
terapistin duyguları üzerinde çalışılmıştır. Bu aşama sonrasında, hastanın direnci dikkat ve titizlikle ele alınmış ve hasta terk edilmediği, kabullenici bir şekilde iç dinamiklerine ulaşılmaya
çalışıldığı bir ortamla karşılaşmıştır. Böylece Ahmet Y.’nin terk edilmeye ve yalnız bırakılmaya
yönelik döngüsü zarar görerek, benlik değeri yükselmeye başlamıştır.
Sonuç
Bu vakada olduğu gibi, borderline kişilik özelliklerine sahip hastalarla çalışan terapistler
bölünme mekanizmasını ele alırken pek çok zorlukla karşılaşabilmektedirler. İlk olarak, gelişmiş
savunma mekanizmaları yetersiz olan bu hastaların terk edilme ve tehlikeli bir durumda yalnız
kalma korkularıyla etkin bir şekilde baş edemeyerek, terapistlerinden aşırı beklentileri olabilir. Bu
durumda, terapist hastanın travmatik çocukluk deneyimlerini ve hastanın bu davranışının altında
yatan gerçekliği düşünerek, hastayla empatik bağını devam ettirmelidir. Ayrıca, seanslar sırasında
hastanın “kötü benliği” aktive olabileceğinden, intihar düşünceleri veya kendine zarar verici
davranışları daha sık gündeme gelebilmektedir. Bunu engellemek için hastanın bu davranışlarına
sınır konulmalıdır. Son olarak ise, borderline kişilik örüntüsüne sahip hastalarla çalışan terapistlerin kendi dinamiklerinin sürece yansıyacağının farkında olmaları gerekmekte ve etkili bir tedavi
için bu karşı-aktarım tepkilerini anlamak ve çözebilmek için süpervizyon almalıdırlar (Kellogg ve
Young, 2006).
Birçok psikolojik yaklaşımın bölünme mekanizmasıyla ilgili hipotezi olmasına rağmen bu
hipotezlerin test edildiği kontrollü çalışmaların yetersiz kaldığı düşünülmüştür. Bölünme
mekanizması borderline kişilik örgütlenmesinin temeli olarak görülmesine rağmen, bu konuya
özgü tedavinin etkinlik çalışmaları da benzer şekilde yetersizdir. Ancak, Ahmet Y. vakasında takip
edilen terapinin etkinliğine bakıldığında, süreç şehir değişikliği nedeniye tamamlanmamış olmasına rağmen, olumlu gelişmeler olduğu düşünülmektedir. Ahmet Y. son seanslarda “Sanırım
büyümekle ilgili yeni bir duygu hissediyorum. Siz hayatımda beni en çok rahatsız eden insansınız
ama biliyorum ki aynı zamanda da beni en iyi anlayan insan da sizsiniz... Biliyorum yine birçok
“en” kullanarak uçlara savruldum, ancak bu sayede görüyorum ki bir kişinin olumsuz bir özelliği8
2014, 1(1), 1-12
İncila Gürol
nin olması, o kişinin kötü olduğu anlamına gelmiyor. Beni kızdırsanız bile bu oda içinde kendimi
güvende hissediyorum galiba. Gerçek hayatta griler de var, hatta mavi, mor, yeşil de var; fakat ben
şimdiye kadar onlarla nasıl yaşayacağımı hiç bilemedim. Galiba bu aşırı duygu ve davranışlarla
kendi değerimi bulmaya çalışıyordum. Sizi bu süreçte birçok testten geçirdim, ancak siz hiçbir
zaman beni bırakmadınız. Ben de kendi duygularımı, arzularımı bir kenara bırakmak istemiyorum.
Onlar benim oldukları için değerli olmalılar. Kendimi değerli olarak kabul etmek istiyorum.”
ifadelerini kullanarak ulaştığı farkındalığı kendisi çok açık ve anlamlı bir dille açıklamıştır.
Ahmet Y.’nin ulaştığı bu farkındalık kendisinde önemli değişiklikleri de beraberinde getirmiştir.
İlk seanslarda sıklıkla “halatı boynuma dolayıp kendimi assam diyorum” gibi ifadelerle intihar
planlarından bahseden Ahmet Y., zamanla ölüm konusunu nadiren açsa da, intiharı gündemden
tamamen uzaklaştırmıştır. Ayrıca alkol ve uyuşturucu madde kullanımını tamamen hayatından
çıkartan Ahmet Y., parmaklarını kanatmak gibi kendisine zarar veren davranışları da gözle görülür
şekilde azaltmış ve epilepsi benzeri bayılmalarını da kontrol etmeye başlamıştır. Ahmet Y. insan
ilişkilerinde “karanlık zamanlarım” dediği anlarının azaldığını, öfkelense bile diğer insanlara,
eşyalara ya da kendisine zarar vermeden bu duygusunu yaşamaya çalıştığını ifade etmiştir. Tüm bu
çabalarına rağmen, Ahmet Y.’nin başkalarıyla olan ilişkilerinde yaşadığı ikilemler, yalnız kalma,
kabul görmeme, sevilmeme korkusu çerçevesinde varlığını devam ettirirken, Tanrı’ya kendisi için
dua etmeye başlaması ilişkileri adına oldukça önemli bir umut faktörü olmuştur.
Özetle, borderline kişilik örüntüsü, insanların kişilerarası ilişkilerinde, benlik
bilinçlerinde, duygulanım ve davranışlarındaki aşırı tutarsızlıkla tanımlanır. Bu tutarsızlık, çocukluk yaşantılarına dayanan iyi ya da kötü ayrımını temsil eden bölünme mekanizmasından kaynaklanmaktadır. Psikanalitik bakış açısı borderline kişilik yapısının kökenini oluşturan bu mekanizmayı iki yaştan önceki nesne ilişkileriyle açıklamaktadır. Bu nedenle terapi sürecinde bu dönemde
doyurulmamış ihtiyaçların farkındalığını kazandırarak, yeni içsel kaynakların inşasına zemin
hazırlamanın temel hedef olduğu söylenebilir. Kutuplaşmanın çözülmesi için, hastanın olgun bir
ilişkinin pratiğini yapabileceği terapötik ilişki çok önemlidir. Seanslarda hastanın getirdiği durumları netleştirerek, onu bu durumlarla yüzleştirerek ve elde edilen bilgileri yorumlayarak ve zamanla bunları erken dönem çocukluk yaşantılarıyla da ilişkilendirerek daha kabul edilebilir, zengin,
detaylı ve gerçekçi değerlendirmelere ulaşılabilir, böylece hastanın yaşantılarındaki döngüselliğin
kırılması sağlanabilir.
9
2014, 1(1), 1-12
İncila Gürol
Kaynaklar
American Psychiatric Association (2000). Diagnostic and statistical manual of mental
disorders (DSM-IV-TR, 4th edition, text revision). Washington, D.C.
Beck, A. T., Freeman, A., Davis, D. D., & Associates. (2004). Cognitive therapy of
personality disorders. New York: The Guilford Press.
Coifman, K. G., Berenson, K. R., Rafaeli, E., & Downey, G. (2012). From negative to
positive and back again: Polarized affective and relational experience in borderline
personality disorder. Journal of Abnormal Psychology, 121(3), 668-679.
Howell, E. F., & Blizard, R. A. (2011). Chronic relational trauma disorder: A new diagnostic
schema for borderline personality and the spectrum of dissociative disorders. In P. F.
Dell, & J. A. O’Neil (Ed.), Dissociation and the dissociative disorders: DSM-V and
beyond (pp. 496-506). New York: Routledge.
Kellogh, S. H., & Young, J. E. (2006). Schema therapy for borderline personality disorder.
Journal of Clinical Psychology, 62(4), 445-458.
Kernberg, O. F. (1975). Borderline conditions and pathological narcissism. New York:
Aronson.
Klein, M. (1957). Envy and gratitude. New York: Basic Books.
Koenigsberg, H. W., Kernberg, O. F., Stone, M. H., Appelbaum, A. H. Yeomans, F. E., &
Diamond, D. (2000). Borderline patients: Extending the limits of treatability. New
York: Basic Books.
Linehan, M. M. (1993). Cognitive-behavioral treatment of borderline personality disorder.
New York: The Guilford Press.
Masterson, J. F. (1976). Psychotherapy of the borderline adult: A developmental approach.
New York: Brunner/Mazel.
McWilliams, N. (2010). Psikanalitik tanı: Klinik süreç içinde kişilik yapısını anlamak.
İstanbul: Bilgi Üniversitesi Yayınları.
Zittel, C., & Westen, D. (1998). Conceptual issues and research findings on borderline
personality disorder: What every clinician should know. Psychotherapy in Practice,
4(2), 5-20.
10
2014, 1(1), 1-12
İncila Gürol
Summary
Splitting Mechanism in Borderline Personalities and Psychotherapy Process:
A Case Example
İncila Gürol
Middle East Technical University
Borderline Personality Traits and The Case of Ahmet Y.
The term “borderline” refers a great diversity between one thing and another in a level of
organization. Borderline spectrum extends from the border with the neuroses to border with the
psychoses, and thus the term of borderline came into use (McWilliams, 2010). Borderline personality traits consists of such symptoms, splitting, affects dysregulation, identity disturbance, impulsive behaviors, and brief, psychotic-like episodes.
Ahmet Y., 21 year-old university student, applied psychotherapy to resolve his depressive
symptoms and suicide thoughts. However, during sessions it was monitored that he had experienced intense abandonment fears and inappropriate anger, even when faced with a realistic separation or when there are unavoidable changes in plans. Although he has talked about abandonment
fears which are related to an intolerance of being alone, he has made an excessive effort to be
alone because he has believed that if he becomes close with somebody, he/she will want to control
or abandon him suddenly due to his own “bad” self. When Ahmet Y. could not solve this conflict
efficiently and defined himself as an “evil” or “bad”, in order to relieve he has displayed recurrent
suicidal behaviors and threats, and self-mutilating acts like cutting his fingers. Because of these
clinical features, it was thought that Ahmet Y.’s personality pattern had been dominated by borderline personality traits.
Splitting Mechanism
The most fundamental mechanism of primitive defense is splitting the root of borderline
personality (Koenigsberg et al., 2000). According to psychodynamic orientation, splitting which
refers interpersonally powerful process is concerned with object relations consisting of good and
bad experiences with caregivers during the preverbal period in infancy. Before object or self
constancy is achieved in the early stages of the life, infants tend to perceive different experiences
with others as totally separate and distinct from one another. Depending on good-enough nurture,
adults can integrate good and bad in a realistic mix, they can deal with the complexities of the
world due to such integrated internal images in mind. However, borderline patients often perceive
and describe others through those primitive representations of others.
Ahmet Y., who has displayed rapidly shifting moods, intense anger, fear of abandonment
and the unstable interpersonal relationships, has experienced confusion about his life goals. He
could easily shift his mood from happy to desperate or to anger. Moreover, he reported that he
could become very angry in a short time because of any reason, and when he was angry; although
he has had abandonment fear, he could injure somebody or damage something without thinking
consequence of his behaviors. Therefore, his interpersonal relationship has fluctuated back and
forth in an extreme point and so he could define idealized other self as “bad” suddenly.
11
2014, 1(1), 1-12
İncila Gürol
Therapy Process
The aim of the therapy was to establish an integrated, complex and positively valued sense
of self in a structure. Moreover, due to therapy it is expected that Ahmet Y. has been gained ability
to tolerate and regulate a wide range of emotions, and love other people fully in spite of their flaws
and contradictions (McWilliams, 2011).
Establishing therapeutic relationship with the case of Ahmet Y. was the initial point of his therapy
process. In addition to effectiveness of therapeutic relationship, when tackling splitting, becoming
aware of this thinking style and its harmful implications are so important (Beck et al., 2004). After
recognition, in order to resolve paradox, BPD patients need to reach synthesis and integration that
occurs when polarity is transcended (Linehan, 1993). To achieve this, the therapist should use
clarification in which unclear or confusing information is clarified, confrontation which consists of
bringing to patient’s attention elements of his thoughts, feelings, and behaviors, and interpretations
which make use of the information elicited through other two techniques (Koenigsberg et al.,
2000).
Due to this process, Ahmet Y. could handle on that issue in his real life. Although the process was
not completed, Ahmet Y. began to say “I have a new emotion that is related with maturation I
think. You are the most annoying person in my life while I know that at the same time you are the
most understanding person for me. Now I accept that having some negative characteristics does
not mean that person is bad. Now I began to understand my self-worth is not related with others’
attitude toward me, I want to accept myself as valuable because I think that I am valuable with all
my emotions and desires.”
12
2014, 1(1), 13-26
Pınar Özbağrıaçık-Çağlayan
Çocuklukta Cinsel İstismar ve Buna Bağlı
Duygusal Bastırma: Yetişkinlerle
Psikoterapi Süreci ve Sürecin Terapiste
Etkileri
Özet
Bu çalışmanın amacı, travmatik yaşam olaylarından kaynaklanan duygusal bastırmaya, bastırmanın
travma mağdurlarına etkilerine, psikoterapi sürecinde izlenen tedavi yöntemlerine, ve psikoterapi
sürecinde travma hikayelerini dinleyen ve bunlarla çalışan terapistlerin duygularına değinmektir. Bu
makalede, Türkiye’de sıkça yaşanan ve uzun dönemde ruhsal problemlere yol açan travmaların
başında gelen çocukluk dönemi cinsel istismarına odaklanılmıştır. Yazar, travma ve duygusal bastırma
hakkındaki teorik bilgilerin psikoterapi süreciyle entegre edilerek sunulması amacıyla, çalışmakta
olduğu bir vakasını da bu makalede ele almıştır. Travma ile başa çıkabilmek amacıyla, duygularını
bastıran mağdurların olumsuz duygu durumlarının daha da arttığı göz önünde bulundurulduğunda, bu
çalışmada ele alınan vaka, bu konuya bir örnek teşkil etmektedir. Ayrıca, bu vaka, duygusal bastırmanın mağdurlar üzerindeki olumsuz etkileri ile ilgili literatür bulgularını destekleyici ve açıklayıcı
bir özelliğe sahiptir. Çocukluk yıllarında cinsel istismara maruz kalan yetişkinlerle yürütülen psikoterapi sürecinde amaç, mağdurun travmatik yaşantılarını anlatmasını, böylece, yaşadığı asıl duygularına
ulaşmasını ve onları gözden geçirerek ifade etmesini sağlamaktır. Çocuklukta cinsel istismar mağduru
olan yetişkinlerle sürdürülen psikoterapi sürecinde, terapistler de duygusal zorluklar yaşamaktadırlar.
Bu zorluklar, temsili travmatizasyon ve travmatik karşıaktarım şeklinde iki ana grupta ele alınmıştır.
Psikoterapi sürecinde, yaşadığı travma sonrasında duygusal bastırmaya başvuran mağdurların
duygularını ele alan terapistin, aynı zamanda kendi zorluklarını da ele alarak yoluna devam etmesi
sürecin en önemli yapı taşıdır. Bu çalışma, hem terapistin hem de hastanın duygularının üzerinde
çalışılması gereken önemli bir alana işaret etmektedir.
Anahtar kelimeler: Travma, cinsel istismar, duygusal bastırma.
13
2014, 1(1), 13-26
Çocuklukta Cinsel İstismar ve Buna Bağlı Duygusal Bastırma: Yetişkinlerle Psikoterapi
Süreci ve Sürecin Terapiste Etkileri
Travma, ölüm ya da ölüm tehdidi, ağır yaralanma, kişinin kendisinin ya da başkalarının
fiziksel bütünlüğüne tehdit unsuru olan ve kişinin aşırı korku, çaresizlik ya da dehşetle karşıladığı
olaylardır (DSM-IV-TR, 2000). Kurbanların, direkt olarak deneyimlediği travmatik olaylar bombalı saldırılar, cinsel istismar, savaş, depremler ve trafik kazaları şeklinde örneklenebilmektedir.
Türkiye’de her üç kişiden biri, travma yaratma potansiyeli olan bir olaya maruz kalmaktadır
(Psikolojik Travma, Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Hastanesi, 2012).
Travmatik olayların şiddeti ve kişinin travmaya maruz kalma süresi gibi belirleyici özellikleri, kişilerin olaylara verdikleri farklı tepkileri açıklamaktadır. Ayrıca, Rosenbloom ve
Williams’ın (1999) da belirttiği gibi, olayın kurban için anlamı olayın kendisi kadar önemlidir. Bu
anlam kişisel geçmişe, aile içi ve sosyal ilişkilere, kişinin yaşına, sosyal destek kaynaklarına ve
baş etme stratejilerine bağlı olarak değişiklik göstermektedir. Fakat, kişilerde olaylar karşısında
bazı ortak fiziksel, zihinsel, davranışsal ve duygusal tepkiler de mevcuttur. Fiziksel semptomlar
kalp çarpıntısı, kaslarda gerilme, baş ağrısı, asabiyet ve uyku düzeninde değişiklikleri içerir.
Travmatik olay yaşayan kişiler sıklıkla hipervijilans, disosiyasyon, konsantre olmakta güçlük,
kabuslar görme ve araya giren (intrüsif) görüntüler gibi birçok zihinsel tepkiler rapor etmektedir.
Buna ek olarak, sosyal ortamlardan geri çekilme, saldırganlık ve olayı anımsatan yerlerden ve
durumlardan kaçınma, travmatik olaylara karşı davranışsal tepkiler olarak sınıflandırılmıştır
(Rosenbloom ve Williams, 1999). Son olarak, travmatik olaya maruz kalma, kişinin duygusal
durumunda değişikliklerle sonuçlanmaktadır. Korku, üzüntü, öfke, irritabilite, suçluluk, utanç,
başkalarına ve kendine güven kaybı, diğer insanlara karşı duygusal mesafe gibi yaşantılar mağdurlarda hakim olan duygulardandır. Tüm bunlara ek olarak, Herman’ın (1997) da belirttiği gibi,
duygusal körleşme (blunting), duygusal taşma (flooding) ya da bu iki uç arasında gidip gelmeler
travma mağdurlarının duygusal reaksiyonlarını belirlemektedir. Bu makalede literatür bulgularını
destekleyen bir travma mağduru vakası örneklenmiştir. Bu makalede söz konusu vakadan K.
olarak bahsedilecektir.
K., Türkiye’nin Güneydoğu Anadolu Bölgesi’nin bir şehrinde büyümüş, 25 yaşında bir
erkektir. Babasının görevi nedeniyle, üniversite yıllarına dek terörist saldırıların hedefinde olan bir
bölgede ailesiyle beraber yaşamışlardır. Öyle ki, K. ve kardeşi için evlerinin kapısının önünden
boş kovan toplamak günlük bir aktiviteye dönüşmüştür. Benzer şekilde, K., annesinin kendisini ve
iki kardeşini, aynı zamanda sığınak olarak kullandıkları banyolarında roket atar saldırısından
koruduğu anı unutamadığını belirtmiştir. K., roket atar sebebiyle çarpan banyo kapısının sesinin
hala kulaklarında olduğunu da ifade etmiştir. Psikolojik ve fiziksel bütünlüğüne tehditlerle karşı
karşıya kalan K., bu deneyimlerinin kendisinde yarattığı olumsuz etkileri tanımlamak adına
“çocukken yetişkin olmak” ifadesini kullanmaktadır.
Ayrıca, K. 7 yaşındayken dayısı Kürdistan İşçi Partisi’ne (PKK) katılmış ve dağda
ölmüştür. K., dayısının parçalanmış ve poşet içine konmuş cesedini gördüğünü ve bunu
unutamadığını belirtmiştir. Erkek kardeşinin ölümünden sonra K.’nın annesi ağır bir depresyona
girerek hastaneye kaldırılmış, şefkat ve ilgiye ihtiyaç duyan çocuklarıyla ilgilenememiştir. K.,
annesinin ve anneannesinin evde bütün gün ağladıklarını, annesi depresyonla mücadele ederken,
14
2014, 1(1), 13-26
kendisinin yaptığı şeylerden keyif almaktan suçluluk duyduğunu ve annesini mutlu edebilmek için
çok çaba sarf ettiğini anlatmıştır. O zamandan sonra K., olumlu duygularını saklamayı öğrenmiş,
olumsuz duygularınıysa ifade etmekten kaçınmıştır.
Örneklenen vakayla da tutarlı olarak, duygusal bastırma, travma mağdurlarının olayların
olumsuz etkileriyle başa çıkabilmek amacıyla kullandıkları bir stratejidir. Bu makalenin amacı,
kişilerin yaşadığı travmatik deneyimlerin yol açtığı duygusal bastırmaya, kişiye olan etkilerine ve
duygusal bastırma gösteren travma mağdurlarıyla yürütülen psikoterapi sürecinin önemli noktalarına odaklanmaktır.
Duygular, kişinin önemli yaşam olaylarına verdiği reaksiyonlardır. Bu nedenle duygunun
yaşanması, ifade edilmesi veya bastırılması gibi duygunun başlıca alanlarını çalışmak oldukça
önemlidir. Duygusal bastırma literatürde, gelişen bir duyguyu bilinçli olarak yok saymaya ve
duygu ifadesinden kaçınmaya karşılık gelmektedir (Amstadter ve Vernon, 2008; Gross ve Levenson, 1993). Dunn, Billotti, Murphy ve Dalgleish (2009) duygusal bastırmanın temel amacının
olayın bastırılması değil, olaya verilen duygusal tepkinin bastırılması olduğunu belirtmişlerdir.
Uyumsuz Bastırma Hipotezi, bastırma kullanarak bilinçli şekilde yapılan duygu kısıtlamasının
kişiye bir fayda sağlamadığını ortaya çıkarmıştır. Başka bir deyişle, duygusal bastırma kişinin
sosyal ve mesleki işlevselliğine ve hafızasına zarar vermektedir (Gross, 2007). Tutarlı bir şekilde,
Gross ve Levenson (1993) duyguyu kısıtlamanın olumsuz duygu deneyimini azaltmadığını,
tersine, olaya yönelik belleği bozduğunu ve fizyolojik duyarlılığı arttığını belirtmişlerdir. Benzer
şekilde, Gross (1998) duygusal bastırmanın sonuçları hakkında yürüttüğü araştırmasında,
katılımcılarda olumsuz duyguların uyandırılması amacıyla film kesitlerini kullanmıştır. Bu araştırmanın sonuçları olumsuz duygu ifadesinin bastırmayla kısa vadede azaldığını; fakat, öznel deneyimin aynı kaldığını göstermiştir. Buna ek olarak, bastırma grubundaki ve yalnızca film izleyen
gruptaki katılımcılar arasında olumsuz duygu bakımından herhangi bir farklılık bulunmamıştır;
ancak bastırma grubundaki katılımcılarda yalnızca film izleyen katılımcılardan daha fazla kardiovasküler etkinlik olduğu tespit edilmiştir. Bu araştırmanın sonuçları Gross ve Levenson (1993)’ın
görüşlerini desteklemektedir.
Bu bulgularla tutarlı olarak, K.’nın düşünce ve duygu ifadesindeki eksikliği migren ve
mide ağrısı gibi fiziksel problemlere neden olmuştur. Bu sağlık problemleri, travmatik olaylara
yanıt olarak ortaya çıkan psikolojik faktörlerden kaynaklanmaktadır. Minnesota Çok Yönlü Kişilik
Envanteri’nde (MMPI) somatik yakınmalara işaret eden klinik alt ölçeklerdeki yükselme K.’nın
duygu düşünce ifadesinden kaçındığını ve bedensel yakınmalarının var olduğunu göstermektedir.
MMPI sonuçları, K.’nın yaşadığı problemleri terapistin klinik gözlemleriyle tutarlı bir şekilde
ortaya koymuştur.
Ayrıca, duygularını bastıran kişiler kendi içsel deneyimleri ve dışsal duygu ifadeleri arasında çelişki yaşamaktadırlar. Bu çelişki, kişinin başkalarından uzaklaşmasına, kendisi hakkında
olumsuz duygulara, yakın ilişkiler kurmada zorluklara ve kişilerarası ilişkilerden kaçınmaya sebep
olmaktadır (aktaran, John ve Gross, 2004). Bu nedenle, duygusal bastırma özellikle kişinin psikolojik durumu, sosyal ve karşı cinsle ilişkileri gibi hayatın birçok alanında zorluklara sebep olmaktadır.
Bu bilgilerle tutarlı olarak, K.’nın asıl duygusal yaşantıları ve dışsal duygu ifadesi arasında
çelişkiye yol açan duygusal bastırma, K.’nın olumsuz kendilik algısına sahip olmasına sebep
olmaktadır. Okul yılları boyunca, K. sakin, içine kapanık bir kişi olmuştur. Öyle ki, kendisini
yaşıtlarından ve karşı cinsle özel ilişkilerden soyutlamıştır.
Travma mağdurlarının ani, dehşet verici ve hayatlarında önemli değişikliklere yol açan
olaylar yaşamaları, hissettikleri bu olumsuz duyguları travma deneyimlerinin merkezine koymak-
15
2014, 1(1), 13-26
tadır. Bununla tutarlı olarak, mağdurlar için olumsuz sonuçlara yol açması nedeniyle, duygusal
bastırma travma literatürünün önemli bir odağı haline gelmiştir (Richards, 2004). Literatür,
duygusal bastırmanın psikopatolojiyle pozitif bir ilişkisinin olduğunu ortaya koymuştur (Amstadter ve Vernon, 2008). Araştırmalar, duygusal bastırmanın kaygı ve duygulanım bozukluğu olan
katılımcılarda klinik olmayan gruptaki katılımcılara göre daha fazla olduğunu göstermiştir
(aktaran, Amstadter ve Vernon, 2008). Ayrıca, Lynch, Robins, Morse ve Krause (2001)
yürüttükleri aracı değişken analizinde, psikolojik sıkıntı ve olumsuz duygulanım şiddetinin özellikleri arasındaki ilişkide aracı değişkenin duygusal bastırma olduğunu bulmuşlardır. Araştırmacılar bu çalışmalarında, yaşanan psikolojik sıkıntı sonrası duygusal bastırmaya başvurmanın,
şiddetli olumsuz duygularla ilişkili olduğu sonucuna ulaşmışlardır.
Travmatik olayın olumsuz sonuçlarında olduğu gibi, duygusal bastırmanın derecesi de
travmaya ve kişinin kendisine bağlıdır. Olayın süresi, olayın beklendik veya beklenmedik şekilde
ortaya çıkması, diğer insanların olaya dahil olmaları, kişinin yaşı, baş etme kaynakları, geçmiş
deneyimler, sosyal destek ve kişinin duygu ifadesi konusundaki inançları duygusal bastırmayı
etkileyen faktörlerdir.
K., çocukluğunda, tekrarlayan terörist saldırıları, annesinin uzun süren depresif dönemi ve
ölen dayısının olağan dışı cenaze töreni gibi travmatik olaylarla karşı karşıya kalmıştır. Bu yıllarda
annesinin depresyonda olması nedeniyle, K., annesinin ona vereceği destekten mahrum kalmış,
böylelikle annesini ve diğer aile bireylerini üzmemek amacıyla duygularını bastırmayı tek çıkar
yol olarak görmüştür.
Horowitz’e (1976) göre, duygusal yaşantıların bastırılması, mağdurların travmaya yönelik
duygularını zihinlerinde işlemelerini engellemektedir. Kennedy-Moore ve Watson (1999), travmaya yönelik duygulardan bilinçli şekilde kaçınılmasının kişinin uzun vadede adaptasyonu ve
uyumunu kısıtladığını ve buna ek olarak travma sonrası stress bozukluğunun (TSSB) ortaya
çıkmasına neden olduğunu belirterek Horowitz’i (1976) desteklemişlerdir. Diğer yandan, Gold ve
Wegner (1995), travma mağdurlarında istenmeyen duyguların ve hatıraların bastırılmasının bu
istenmeyen duyguları daha da arttırdığını ortaya koymuşlardır. Buna karşılık, travmayla ilgili
duygu ifadesinin, travma mağdurlarının psikolojik iyi olma hallerini ve bağışıklık sistemlerini
geliştirdiği, böylece somatik şikayetlerinde azalma sağladığı saptanmıştır (Pennebaker, 1997).
Benzer şekilde, Eftekhari, Zoellner ve Vigil, (2009) travmatik olay yaşayan kadınlarla yürüttükleri
çalışma sonuçlarında, işlevsel düzeyde yeniden değerlendirmenin ve az miktarda bastırmanın
düşük seviyede depresyon, kaygı ve TSSB’ye işaret ettiğini belirtmişlerdir.
Cinsel İstismar
Cinsel istismar, mağdurun tehdit altında olduğu, isteği dışında davranmaya zorlandığı her
türlü cinsel eylem ya da kendisinin onayı dışında gerçekleştirilen her türlü cinsel temas olarak
tanımlanmaktadır. Tecavüz, uygunsuz temas, zorla öpme ya da cinsel yollarla işkence, cinsel
istismar girişimleridir. Çocuk cinsel istismarı travma literatürünün kalbi sayılmaktadır. Devlet
Denetleme Kurulu raporuna göre devlet tarafından koruma altına alınan çocukların %2’si cinsel
istismara uğramıştır. Fakat Türkiye Çocuk İstismarını ve İhmalini Önleme Derneği’nde yapılan
çalışmaya göre Türkiye’nin farklı bölgelerinde değişiklik göstermekle beraber, her 100 çocuktan
10 ile 53 arasında çocuk cinsel istismara uğramaktadır. Bu çocukların yüzde 30’u 2-5 yaş aralığında; yüzde 40’ı ise 6-10 yaş aralığındadır (Yılmaz, İşiten, Ertan ve Öner, 2003). Bunun yanında,
UNICEF Türkiye Temsilciliği, çoğu istismar vakasının resmi kurumlara rapor edilmemesi sebebiyle bu istatistiki verilerin doğruluğunun kesin olmadığını belirtmiştir.
16
2014, 1(1), 13-26
Çocukluk döneminde yaşanan cinsel istismarın psikolojik sıkıntılara yol açan önemli bir
risk faktörü olduğu belirtilmektedir (aktaran, Marx ve Sloan, 2002). Cinsel istismar mağdurları,
istismara uğramayan bireylerden daha fazla psikolojik sıkıntı ve ruhsal bozukluk tariflemektedirler. Ayrıca, Rosenthal, Hall, Palm, Batten ve Follette’in (2005) araştırma sonuçları, 14 yaşından
önce cinsel istismara maruz kalan bireylerin, travmayla ilgili olumsuz duygularından
kaçındıklarında daha fazla psikolojik sıkıntı yaşadıklarını göstermektedir.
Vaka örneğine baktığımızda, K., aynı zamanda çocukluk dönemi cinsel istismar mağdurudur. K., 11 yaşındayken, tüm aile fertleriyle aynı odada uyurlarken, yakın bir akrabasının kendisini cinsel olarak istismar ettiğini belirtmiştir. K., bu kişinin cinsel organını kaba etinde hissettiğini
belirtmiştir; fakat, babasından, annesinden ya da dedesinden, aile içi çatışma çıkması endişesiyle
yardım isteyememiştir. İlerleyen günlerde ve yıllarda, bu kişiyle aralarında bu olay sanki hiç
yaşanmamış gibi davranmıştır çünkü büyüdüğü kültürde insanlar tarafından, bir akrabası tarafından “cinsel istismara uğramış ve bundan korunmamış çocuk” olarak etiketlenmek, bu nedenle
daha fazla tehlikeye maruz kalmaktan korkmuştur. K. kendisini diğer insanlardan soyutlamış,
kimseyle paylaşmadığı bu olumsuz yaşantısını bastırmak için ilişkilerinde her zaman insanların
problemlerini dinlemek, onlara öneriler getirmek ve sorunlarına çözümler sunmak gibi yollara
başvurmuştur. Böylece, travmatik deneyimlerini ve bunlara yönelik duygularını yok saymaya ve
bunlardan kaçmaya çalışmıştır.
Marx ve Sloan (2002), çocuklukta cinsel istismara maruz kalan yetişkinlerin psikolojik
sıkıntılardan kaynaklanan duygu ifadesi sorunlarının olduğunu belirtmişlerdir. Buna ek olarak,
duygusal deneyimleri tanımlamakta ve dile getirmekte yetersizlik olarak tanımlanan aleksitiminin,
çocuklukta cinsel istismara maruz kalan kadınlarda, istismara uğramamış kadınlara nazaran daha
fazla olduğu ortaya konmuştur.
Literatürde çocukluk dönemindeki cinsel istismara yönelik olumsuz duyguların bastırılmasının kaçınma stratejilerini arttırdığı; dolayısıyla, kısa vadede sıkıntıyı azalttığı belirtilmiştir.
Fakat, duygusal bastırmanın uzun vadede psikolojik sıkıntılara ve işlevsellikte bozulmalara yol
açtığı da ortaya konmuştur (aktaran, Marx ve Sloan, 2002). Ayrıca, Amstadter ve Vernon (2008)
olay sırasındaki duyguların yanı sıra, travma sonrası değerlendirme sonucu ortaya çıkan bazı
duyguların da var olduğunu belirtmişlerdir. Bu araştırmacılar aynı zamanda korkunun olay sırasında en çok ortaya çıkan duygu olduğunu belirtmişlerdir. Fakat, öfke, suçluluk, utanç ve üzüntü,
kendini suçlamaya, abartılmış sorumluluk hissine ve travma sonrası kayba eşlik etmektedir.
Amstadter ve Vernon (2008), travmatik olay sırasında ve sonrasında verilen duygusal yanıtları dört
farklı travma çeşidinde karşılaştırmıştır. Bunlar, cinsel istismar, fiziksel istismar, trafik kazası ve
hastalık ya da yaralanmadır. Bu çalışmada, kişinin kendi davranışını olumsuz değerlendirmesi
sonucu ortaya çıkan bir duygu olarak tanımlanan suçluluğun tüm travma tiplerinde artmasına
rağmen; cinsel istismar mağdurları diğer travma mağdurlarından daha fazla suçluluk duygusu
rapor etmişlerdir. Buna ek olarak, Lisak (1994) çocukluğunda cinsel istismara uğramış yetişkin
erkeklerle bir çalışma yürütmüştür. Lisak bu çalışmasında, mağdurların kendilerini suçlamalarını
olayla ilgili abartılmış sorumluluk algıları nedeniyle tüm yaşantılarına genellenen bir suçluluk
duygusuna dönüştürdükleri sonucuna varmıştır.
Buna ek olarak, kişinin kendi değerini olumsuz değerlendirmesi ile ilişkilendirilmiş ahlak
duygusu şeklinde tanımlanan utancın olay sonrasında cinsel istismar mağdurlarında, diğer travma
mağdurlarına kıyasla önemli ölçüde arttığı rapor edilmiştir. Ayrıca, Lisak (1994) mağdurların
utanç duygusunun istismar deneyiminden ayrışarak, kendileri hakkındaki olumsuz değerlendirmeleriyle bağdaştığı sonucuna ulaşmıştır. Ortaya koyulan bu sonuçlara ek olarak, Amstadter ve
Vernon (2008) cinsel istismarı takip eden etiketlenmenin, utanç duygusunu tetikleyen bir faktör
17
2014, 1(1), 13-26
olduğunu vurgulamışlardır. Etiketlenmenin utançla olan bu ilişkisi, mağdurun içinde yaşadığı
toplumsal ortama göre değişiklik göstermektedir.
Yapılan çalışmalar sonucunda, travmayı takiben yaşanan üzüntü, travma mağdurunun
kişisel bütünlüğünün, kendisine, baş etme becerilerine ve diğer insanlara beslediği güven
duygusunun ve kendi çocukluğunu yaşama şansının kaybedilmesi ile ilişkili bulunmuştur (Amstadter ve Vernon, 2008; Lew, 2004; Lisak, 1994).
Bu bilgilerle uyumlu olarak, tekrarlayan terörist saldırılarına maruz kalan, ailesinde terör
örgütüne katılmış ve orada ölmüş yakınları olan ve bu kayıptan ötürü annesi de ağır depresyon
geçirmiş olan K., tüm bu olumsuz yaşantıların yanında, 11 yaşında cinsel istismar mağduru olmuştur. Yaşadıklarını hiç kimseyle paylaşamaması ve duygularını bastırması sebebiyle K.’nın psikolojik bütünlüğü zarar görmüş ve kendisi çocukluğunu yaşama şansını yakalayamamıştır. Bu nedenle
de “çocukken yetişkin olmak” ifadesini kullanmaktadır. Bununla ilişkili olarak, ilerleyen yıllarda
da, K., romantik ilişkilerinde, yalnızca karşısındaki insanın duyguları önemliymiş gibi davranarak
ve kendi kırgınlıklarını, üzüntülerini ve diğer tüm olumsuz duygularını ifade etmeyerek, duygularının arka planda tutulmasına ve dolayısıyla bireysel bütünlüğüne zarar gelmesine izin vermiştir.
Travma sonrasında yaşanan duygular konusundaki araştırma sonuçları Rosenthal ve arkadaşlarını
(2005) desteklemektedir. Bu sonuçlar, etiketlenmenin yanı sıra utanç ve suçluluğun da çocukluk
döneminde cinsel istismara uğrayan kişilerde olumsuz duyguların bastırılmasına yol açtığını
ortaya koymuştur. Lew’in (2004) de belirttiği gibi, cinsel istismar oldukça duygu yüklü bir durumdur; bu nedenle, mağdurların duygularının üzerinde çalışarak, onların yaralarını öncelikle farketmek ve sonrasında sarmak oldukça önemlidir. Aksi takdirde, istismarın olumsuz etkileri cinsel
istismar mağdurlarının sosyal ve mesleki yaşantılarına zarar vermeye devam edecektir.
Travmaya, özellikle cinsel istismar mağdurlarının verdiği duygusal reaksiyonlara odaklanan literatür bulguları önemli klinik çıkarımlar doğurmaktadır.
Psikoterapi Süreci
Psikoterapi sürecinde, bir travma mağduru olan K.’nın yaşadığı sıkıntıları terapistle
paylaşıyor olması onun bu travmatik deneyimlerle etkin biçimde baş ediyor olduğunu göstermemektedir. Duygu ifadesinden kaçınma ve bunun sebepleri, bu hasta grubunda önemli bir tedavi
alanı olarak belirlenmiştir (Kennedy-Moore ve Watson, 1999; Rosenthall ve arkadaşları, 2005).
Çocuklukta cinsel istismara maruz kalmış yetişkinlerle yürütülen psikoterapinin öncelikli amacı,
mağdurların travmatik yaşantılarını paylaşmalarının sağlanmasıdır. Bu paylaşımın detaylar ve
duygusal yaşantılarla desteklenmiş bir şekilde gerçekleşmesi kişilerin travmaya verdikleri asıl
duygusal tepkilerini ve olay hakkındaki anılarını işlemelerini sağlar. Bunu gerçekleştirerek,
terapist, mağdurların duygusal bastırmaya yönelik semptomlarının farkına varmalarına ve bunları
değerlendirmelerine yardımcı olur (Kennedy-Moore ve Watson, 1999).
Verilen bilgilere ek olarak, Wastell (2005) mağdurlarla kurulan empatik ilişkinin ve tedavide kabullenici bir tutumun varlığının önemini vurgulamıştır. Psikoterapide duygusal paylaşımın
gerçekleşebilmesi için uygun bir altyapının oluşturulması psikoterapinin önemli bir unsuru olarak
öne çıkmıştır. Diğer bir deyişle, terapist olarak kabullenici ve şefkatli olmak, mağdurların travma
ile ilgili duygularını açmakta yaşadıkları zorluklarla baş edecekleri güvenli bir ortam sağlamak
önemlidir. Çalışmalar, istismar mağdurlarının duygularını ifade etmekten çekinebileceklerini ve bu
çekingenliği de dolaylı yollardan ifade edebileceklerini ortaya koymuştur. Örneğin, ne zaman
terapist, K.’nın duygularını sorsa, K. ısrarla diğer insanların duygularından bahsetmiş ya da kendi
deneyimlerini üçüncü tekil şahıs kullanarak bu deneyimler başkasına aitmiş gibi anlatmayı tercih
18
2014, 1(1), 13-26
etmiştir.
Bu gibi vakalarda, hastaya endişelerini ifade etmesi konusunda destekleyici olmak ve
yardım etmek, zorlukların asıl sebeplerini anlamak yolunda çok önemli bir adımdır (Kennedy-Moore ve Watson, 1999). K. vakasında, terapist, K.’nın duyguları bastırma örüntüsünün farkına
varmasını sağlamak için devamlı kendisine somut, örnek temelli geri bildirim vermiştir. Ayrıca,
terapist, karşılaştığı direnç noktalarında, örneğin konuyu her değiştirmeye çalıştığında K.’ya,
kendi duygularının ortaya çıkarılmasının önemini anlatmıştır. K. vakası, hastaların zorluklarının,
biri açılmaya ihtiyaç duyan, diğeri ise bunu yapmaktan kaçınan iki farklı yanları arasındaki
çelişkiden kaynaklandığını doğrular niteliktedir.
Daha önce de belirtildiği gibi, kendini suçlama cinsel istismar mağdurlarında sıkça rastlanan bir problem ve duygusal ifadeyi kısıtlayan bir faktördür. Literatürde, mağdurların kendilerini
suçlayarak olumsuz duygularını kontrol etme ihtiyacı içinde oldukları belirtilmiştir. Fakat
terapistin rolü, hastanın odağını kendi ihtiyaçlarına çevirmesini sağlamaktır (Herman, 1997). Aynı
şekilde, K., travmayla alakalı duygu ifadesini atlamakta ve olayı yaşadığında çocuk olduğunu
vurgulamaktadır, aslında olayla ilgili olarak kendisini suçlamaktadır. Terapist, süpervizörünün
destekleyici tutumu ve yönlendirmeleri sayesinde K.’nın cinsel istismar sırasında yaşamış olabileceği duyguları açıklaması yönünde destekleyici olmuş ve ele alınan duyguları normalleştirme
eğiliminde olmuştur. Öyle ki, Lew (2004) cinsel istismar mağdurlarının istismar deneyiminden haz
alabileceklerini belirtmiştir. Fakat, fiziksel hazzın çocukluktaki cinsel istismarın yıkıcı etkilerini
azaltamadığı bilinmektedir. K. vakasında, terapist özellikle 11 yaşındaki bir erkek çocuğunun
cinselliğe olan merakı üzerinde durmuştur. Böylelikle, terapist K.’nın kendisini suçlamasının
altında yatan asıl duygulara ulaşma yönünde bir yol yakalamıştır. Cinselliğe karşı merak ve bu
nedenle saldırgana tepki göstermeme hakkında yapılan normalleştirme yardımıyla K., olay
sonrasında uzun süre kendi cinsel organını görmekten utanç duyduğunu ve cinsel olarak uyarılmayı kendisine yasakladığını dile getirmiştir. Psikoterapide K., olay gecesinde erekte olmuş bir
penis hakkında ilk kez fikir sahibi olduğunu belirtmiştir. Bu nedenle, ilk kez karşılaştığı bu
durumu merak etmiş olabileceğini ve yine bu sebeple saldırgana tepki göstermekte gecikmiş
olabileceğini düşünmüştür. K.’nın utanç duygusunun bu durumdan kaynaklandığı ortaya çıkmış,
bu hassas konu kaçınılmadan ve yargılamadan psikoterapi sürecinde K. ile ele alınmıştır.
Yaşadığı bu travmatik olayla susarak ve saldırganla aralarında bir şey yaşanmamış gibi
davranarak başa çıkmaya çalışan K., bu baş etme stratejisini hayatının diğer alanlarında da kullanma eğilimindedir. Bu durum, K.’nın duygu ifadesinden her zaman kaçınmasıyla da tutarlıdır.
Psikoterapi sürecinde K.’nın bu döngüsünü fark etmesi sağlanmış ve terapistle ilişkisi, kendi
duygularını dile getirebildiği güvenli bir alan olmuştur. K. terapiste rahatça geri bildirimler vermiş
ve kendi duyguları üzerine konuşur hale gelmiştir. Psikoterapi ilişkisinde atılan bu adım, K.’nın
özellikle aile ilişkilerinde kendi ihtiyaçlarına öncelik verebilmesi açısından önemli bir dönüm
noktası olmuştur.
Terapistin destekleyici tutumu ile birlikte K.’nın olumsuz duygularının sebeplerini fark
etmesi, olayı ve kendi duygularını anlatmasını kolaylaştırmıştır. Böylece, K., olayı tüm
ayrıntılarıyla anlatabilmiş ve kendi duygusal durumu hakkında içgörü kazanmıştır. Başlangıçta
duyguları hakkında konuşmaktan çekinmesine rağmen K., artık durumlara özgü günlük problemlerini kolaylıkla travmayla alakalı duygularına bağlayabilmektedir.
19
2014, 1(1), 13-26
Terapistin Duyguları
Terapist açısından bakıldığında, duygularını bastıran insanlarla iletişime geçmek, kendi
duyguları ve yaşadığı olaylar üzerine düşünen ve bunlar hakkında değerlendirmeler yapan insanlarla iletişime geçmekten daha streslidir (Butler, Egloff, Wilhelm, Smith, Erickson ve Gross,
2003). Fakat, çocukluk dönemi cinsel istismarı söz konusu olduğunda, travmatik olaylar ve travmayla ilişkili duygularla çalışan terapistlerin zorlukları, yalnızca duygusal bastırmayla çalışan
terapistlerin zorluklarından daha fazla ilgiyi hak etmektedir.
Travma mağdurlarıyla çalışmak terapistin duyguları açısından oldukça zorludur. Mağdurların olumsuz deneyimlerini dinlemek ve onlara tanık olmak terapistlerde bazı izler bırakır
(Wastell, 2005; Kaser-Boyd, t.y.). Cinsel istismara yönelik psikoterapi boyunca, terapistlerin
yaşadıkları zorluklar iki başlık altında toplanmıştır: temsili travmatizasyon ve travmatik karşıaktarım.
Temsili travmatizasyon, ilk olarak 1990 yılında McCann ve Pearlman tarafından
kullanılmış ve terapistlerde istismar hikayelerini dinlemekten ve hastalardaki olumsuz duygulara
şahit olmaktan kaynaklanan travmatizasyon şeklinde tanımlanmıştır (Wastell, 2005). Temsili
travmatizasyon, travma hastasının yaşadığı olumsuz duygulara karşı empatik bir tutum içerisinde
olan tüm terapistlerin yaşayabileceği ve içsel yaşantılarında meydana gelebilen değişimlerdir
(Vrklevski ve Franklin, 2008). Travma sonrası stres bozukluğuyla benzerlik gösteren ve travmatik
yaşantıları olan kişilerle çalışma sonucunda ortaya çıkan temsili travmatizasyon, terapistin,
hastanın maruz kaldığı yaşantılara ve mevcut durumuna karşı geliştirdiği duygusal tepkilerini ve
yaşadığı psikolojik belirtileri de kapsamaktadır (Çolak, Şişmanlar, Karakaya, Etiler ve Biçer,
2012). Ayrıca, Kaser-Boyd (t.y.), genç terapistlerin deneyimlilere nazaran temsili travmatizasyona
daha yatkın olduklarını ileri sürmüştür. Benzer şekilde, Wastell (2005) temsili travmatizasyonun
mesleki uygulamalara yeni başlamış terapistlerde girici düşünceler, kabuslar, geriye dönüşler
(flashbacks) ve artmış fizyolojik uyarılmışlık şeklinde ortaya çıktığını belirtmiştir. Diğer yandan,
deneyimli terapistlerin, temsili travmatizasyonu kişiler hakkında çarpıtılmış inançlar ve duygusal
mesafe şeklinde yaşadıkları belirtilmiştir.
K. vakasının, terapistin mesleki yaşantısında ilk hastalarından biri olması ve K.’nın
hayatında birden fazla travmanın var olması terapiste zorluklar doğurmuştur. Hastanın, maruz
kaldığı terör olaylarını ve çocukluğunda yaşadığı cinsel taciz olayını dinlemek bile, tek başına
terapist üzerinde travmatik etki yaratmıştır. Psikoterapi seanslarındaki içerik, terapistin günlük
yaşantısını olumsuz etkilemiş ve seanslar sonrasında olumsuz duygular yaşamasına ve hastasının
yaşantılarının geri dönüşler (flashbacks) şeklinde zihninde canlanmasına sebep olmuştur. Ayrıca,
travmatik yaşantıları dinlemenin yanı sıra, terapistin, yaşadığı olumsuz duygularla başa çıkarak
hastaya faydalı olabilme konusunda yetersiz ve çaresiz hissettiği dönemler olmuştur. Bu durum,
travma sonrasında yaşanan, kişinin başa çıkma becerilerine olan inancındaki ve özgüvenindeki
düşüşle benzerlik göstermektedir. Diğer bir deyişle, terapist de adeta kendisi travma yaşamış gibi
belirtiler göstermiştir. Bu belirtilerin süpervizyonlarda ele alınması ve sebeplerinin tartışılması
terapistin kişisel ve mesleki gelişimi açısından çok önemli bir adım olmuştur. Bunun yanında,
duygusal bastırmaya başvuran hastasının duygularını açığa çıkarma ve anlamlandırma çabasında
olan terapist, kendi duygularını da ele alma konusunda süpervizyonlarda önemli bir yol kat
etmiştir.
Travma hastalarıyla çalışan terapistlerin yaşadıkları bir diğer zorluk ise travmatik karşıaktarımdır. Travmatik karşıaktarım, Herman (1997) tarafından terapistin travma mağdurlarına
nazaran daha hafif düzeyde korku, şiddetli öfke ve çaresizlik yaşaması şeklinde tanımlanmıştır.
20
2014, 1(1), 13-26
Travmatik karşıaktarım aynı zamanda, terapistin, kendi ihtiyaçları ya da özalgıları çerçevesinde,
mağdurdan asıl psikoterapi ilişkisinden bağımsız beklentilerinin olmasıdır (Wastell, 2005).
Terapistler travma yaşantısını dinlemelerinin ardından, kendi geçmiş travmatik yaşantılarını tekrar
deneyimlemek gibi sıkıntılar yaşayabilmektedirler. Terapistlerin, hastanın anlattığı olaylara verdiği
bu gibi tepkiler fark edilmez ve anlaşılmazsa, terapistin psikolojik sağlığı tehlikeye girebilir ve
terapist-hasta bağı zarar görür.
Herman’ın (1997) da belirttiği gibi, travma mağdurunun çaresizliğini paylaşan terapistler
iyileşmede ana etmen olan kendi psikoterapi becerilerini, bilgi dağarcıklarını ve hastanın güçlü
yönlerini değersizleştirmektedirler. Bu çaresizlikle baş etmek amacıyla, terapist kurtarıcı rolünü
üstlenir; fakat, kurtarıcı olmak hastanın kendi kendine yeterliğini yok saymaktadır. Ayrıca,
kurtarıcı rolünü üstlenmek, terapisti travmatik olayın tüm detaylarını ve hastanın duygularını
sorgulamaktan, onu üzme kaygısıyla alıkoymaktadır.
Bu bilgilerle tutarlı olarak, daha önce de bahsedildiği gibi, terapist, hastanın travmatik
yaşantıları karşısında yaşadığı olumsuz duygularla baş ederek hastasına faydalı olabilme konusunda yetersiz ve çaresiz hissetmiştir. Ayrıca, saldırgana karşı öfke, hastasına karşı ise sempati
beslemiştir. İçinde bulunduğu bu durum, terapistin, hastasını üzecek sorulardan ve yorumlarda
kaçınmasını getirmiştir ve süpervizyonlarda sıklıkla ele alınmıştır. Kurtarıcı rolünü üstlenen
terapistin, bu ihtiyacı üzerinde durulurken, aynı zamanda bu rolü üstlenerek hastasını iyileştirici
hiçbir etkisinin olamayacağı üzerinde durulmuştur. Hastanın en önemli ihtiyacı anlaşılmak, kabul
görmek ve duygularını yaşayabilme ve anlamlandırabilme, böylece olumsuz yaşam olaylarıyla baş
etme becerisini kazanmaktır. Görüldüğü gibi, K. vakasında terapist bu tip karşıaktarımlarını
süpervizyon sürecinde anlamlandırmıştır. Psikoterapi sürecinde yaşanabilecek bu gibi zorluklarla
ilgili olarak, literatür, cinsel istismarla çalışan terapistler için destek sistemlerinin önemini vurgulamaktadır (Herman, 1997; Kaser-Boyd, t.y.; Wastell, 2005). Ayrıca, ne mağdurların ne de
terapistlerin cinsel istismar konusunda tek başlarına iyileşmeyi sağlayamayacakları savunulmuştur
(Herman, 1997).
Temsili travmatizasyon ve travmatik karşıaktarım konusunda terapistlerin destek sistemlerinin olması ve süpervizyon almaları temel bir ihtiyaçtır. Destek, terapist açısından güvenli bir
ortamda, süpervizör ve akran meslektaşlarla klinik çalışmayı olduğu kadar terapistin travmatik
karşıaktarımını da takip etmek amacıyla yapılan düzenli toplantılar yoluyla sağlanabilir. Bu
süreçte terapistin, yaşadığı zorlukları bir öğrenme süreci olarak görmesinin desteklenmesi çok
önemlidir.
Cinsel istismara maruz kalan bireylerle psikoterapi, psikoterapi literatürünün en zorlu
alanlarından biri olarak sayılmaktadır. Travma hikayelerinin, terapistin hayata ve kendisine dair
bakış açısını sarsması bakımından zorlayıcı, fakat mesleki ve kişisel gelişimi açısından, oldukça
faydalı bir deneyim olduğu ortadadır.
Sonuç
Özetle, bu makale çocukluk döneminde cinsel istismar mağduru hastalardaki duygusal
bastırma hakkında bir incelemedir. Bu hastalarla psikoterapi süreci, terapistin hastanın özellikle
aşırı korku, çaresizlik ve suçluluk gibi duygularıyla baş etmede yaşadığı güçlükleri ve tedavi
sürecini içermektedir. Literatürde, duygusal bastırma, olumsuz yaşam olaylarıyla baş etme
amacıyla geliştirilen bir strateji olarak sınıflandırılmıştır. Fakat, duygusal bastırma psikolojik
sağlığı tehdit etmektedir. Duygularını bastıran travma mağdurları olayla ilgili bozulmuş hafıza,
fizyolojik uyarılmışlık ve şiddetli olumsuz duygularla karşı karşıyadır. Ayrıca, bu kişiler kendileri-
21
2014, 1(1), 13-26
nin içsel deneyimleriyle dışsal ifadeleri arasındaki çelişkiyi çözememektedirler. Buna ek olarak, K.
vakası travma literatürünün sonuçlarını desteklemektedir. Böylece, duygusal bastırmanın işlevsel
olmadığı araştırma sonuçları ve klinik deneyim örnekleriyle ortaya konmuştur.
Cinsel istismar mağdurlarıyla çalışan terapistlerin yaşadıkları zorluklar iki ana başlık
altında ele alınmıştır: temsili travmatizasyon ve travmatik karşıaktarım. Literatürdeki bulgular ve
vaka örneği sayesinde, terapistin çözmeye çalıştığı bu iki zorluğun, akranların veya daha deneyimli terapistlerin süpervizyonuyla aşılabileceği ortaya konmuştur.
Bu makale yalnızca bir vaka örneğini içerdiğinden, bilimsel sonuçları destekleyen klinik
kaynakların yetersiz olduğu söylenebilir. Böylece, gelecek çalışmalarda, travma literatürünün ve
klinik uygulamaların geliştirilmesi amacıyla, vaka örneklerinin çoğaltılması faydalı olacaktır.
22
2014, 1(1), 13-26
Referanslar
Amstadter, A. B., & Vernon, L. L. (2008). A preliminary examination of thought
suppression, emotion regulation, and coping in a trauma-exposed sample, Journal of Aggression, Maltreatment, & Trauma, 17(3), 279-295.
Amstadter, A. B., & Vernon, L. L. (2008). Emotional reactions during and after trauma: A
comparison of trauma types. Journal of Aggression, Maltreatment & Trauma, 16(4), 391-408.
Bakirköy Prof. Dr. Mazhar Osman Ruh Sağlığı ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma
Hastanesi. Psikolojik Travma. Ekim, 10, 2012, http://www.bakirkoyruhsinir.gov.tr/tr/guncel-bilgiler/psikiyatri/anksiyete-bozukluklari/psikolojik-travma_101.html ’den alındı.
Butler, E. A., Egloff, B., Wilhelm, F. H., Smith, N. C., Erickson, E. A., & Gross, J. J.
(2003). The social consequences of expressive suppression. Emotion, 3(1), 48-67.
Çolak, B., Şişmanlar, Ş. G., Karakaya, I., Etiler, N., & Biçer, Ü. (2012). Çocuk cinsel istismarı
olgularını değerlendiren meslek gruplarında dolaylı travmatizasyon, Anadolu Psikiyatri Dergisi, 51–58.
Diagnostic and statistical manual of mental disorders, Fourth Edition, Text Revision
(2000). Washington, DC: American Psychiatric Association.
Dunn, B. D., Billotti, D., Murphy, V., & Dalgleish, T. (2009). The consequences of
effortful emotion regulation when processing distressing material: A comparison of suppression and acceptance. Behaviour Research and Therapy, 47, 761-773.
Eftekhari, A., Zoellner, L. A., & Vigil, S. A. (2009). Patterns of emotion regulation and
psychopathology. Anxiety, Stress, & Coping, 22(5), 571-586.
Gold, D. B., & Wegner, D. M. (1995). Origins of ruminative thought: Trauma,
incompleteness, nondisclosure, and suppression. Journal of Applied Social Psychology,
25(14), 1248-1264.
Gross, J. J. (1998). Antecedent and response-focused emotion regulation: Divergent
consequences for experience, expression, and physiology. Journal of Personality and Social
Psychology, 74(1), 224-237.
Gross, J. J. (2007). Handbook of emotion regulation. New York: Guilford Press.
Gross, J. J., & Levenson, R. W. (1993). Emotional suppression: physiology, self-report, and
expressive behavior. Personality and Social Psychology, 64(6), 970-986.
Herman, J. (1997). Trauma and recovery. New York: Basic Books.
Horowitz, M. J. (1976). Stress response syndromes. New York: J. Aronson.
John, O. P., & Gross, J. J. (2004). Healthy and unhealthy emotion regulation: Personality
processes, individual differences, and life span development. Journal of Personality, 72(6),
1301-1334.
Kaser-Boyd, N. (n.d.). Supervising Psychotherapy of abuse survivors. In: Hess, A. K., Hess,
K. D., & Hess T. H. eds. Psychotherapy supervision: Theory, research, and practice. New
Jersey: Wiley, 315-339.
Kennedy-Moore, E., & Watson, J. C. (1999). Expressing emotion: myths, realities, and
therapeutic strategies. New York, London: The Guilford Press.
Lew, M. (2004). Victims no longer: the classic guide for men recovering from sexual child
abuse. New York: Quill.
Lisak, D. (1994). The psychological impact of sexual abuse: Content analysis of interviews
with male survivors. Journal of Traumatic Stress, 7(4), 525-548.
Lynch, T., Robins, C. J., Morse, J. Q., & Krause, E. D. (2001). A mediational model
23
2014, 1(1), 13-26
relating affect intensity, emotion inhibition, and psychological distress. Behavior Therapy, 32,
519-536.
Marx, B. P., & Sloan, D. M. (2002). The role of emotion in the psychological functioning of
adult survivors of childhood sexual abuse. Behavior Therapy, 33, 563-577.
Pennebaker, J. W. (1997). Writing about emotional experiences as a therapeutic process.
Psychological Science, 8(3), 162-166.
Richards, J. M. (2004). The cognitive consequences of concealing feelings. American
Psychological Society, 13(4), 131-134.
Rosenbloom, D., & Williams, M. B. (1999). Life after trauma: a workbook for healing.
New York: Guilford Press.
Rosenthall, M. Z., Hall, M. L. R., Palm, K. M., Batten, S. V., & Follette, V. M. (2005).
Chronic avoidance helps explain the relationship between severity of childhood sexual
abuse and psychological distress in adulthood. Journal of Child Sexual Abuse, 14(4), 25-41.
Vrklevski, L. P., & Franklin, J. (2008). Vicarious trauma: the impact on solicitors of exposure
to traumatic material. Traumatology, 14(1), 106–118.
Yılmaz, G., İşiten, N., Ertan, Ü., ve Öner, A. (2003). Bir çocuk istismarı vakası. Çocuk Sağlığı
ve Hastalıkları Dergisi, 46, 295-298.
Wastell, C. (2005). Understanding trauma and emotion. New York: Open University Press
24
2014, 1(1), 13-26
Summary
Childhood Sexual Abuse and Emotional Suppression: Adult Psychotherapy Process and
Effects on Psychotherapist
The purpose of the current article is to focus on emotional suppression in adult survivors of childhood sexual abuse, which is one of the most frequent traumatic events in Turkey
and the most important leading causes of long term psychological problems in adulthood. The
effects of emotional suppression on trauma survivors, important aspects of therapy process and
emotions of therapists while listening and working on traumatic stories, are the main focus of
this article. The author illustrated one of her clinical cases by integrating the theoretical
perspective and literature findings about trauma and emotional suppression with the psychotherapy process.
In emotion perspective, as mental, physical, and behavioral reactions of individuals to
traumatic experiences, their emotional reactions are crucial. Feelings of fear, sadness, anger,
irritability, guilt, shame, loss of trust and self-esteem, and emotional distance from others are
important aspects of survivors’ emotional state. Furthermore, as Herman (1997) reported,
emotional blunting, emotional flooding, or change over these two extremes determined the
emotional behavior of trauma survivors. In terms of emotional behaviors of survivors, the
emotion suppression is one of the important coping strategies used to deal with negative
impacts of the event. However, the maladaptiveness of this coping strategy was revealed in the
literature (Gross, 2007). Accordingly, studies focusing on the mediation effect of emotional
suppression, on the relationship between trait of negative affect intensity and psychological
distress, showed that the use of suppression was related to higher intensity of negative emotions (Lynch, Robins, Morse, and Krause, 2001). The case of childhood sexual abuse covered
in this article is a representative example of this condition.
In the therapy processs of trauma survivors, avoiding emotion expression and its causes
are important treatment target for this population (Kennedy-Moore and Watson, 1999; Rosenthall, et al., 2005). The main aim of the therapy process is to make survivors disclose their
traumatic experiences, thus to process their original affective responses to trauma and memories of the event. By doing so, therapist helped survivors realize their symptoms of emotion
inhibition and begin to appraise them (Kennedy-Moore and Watson, 1999).
On behalf of therapists, it was revealed that interacting with individuals who were using
expression suppression was rated as more stressful than interacting with individuals using
reappraisal (Butler, Egloff, Wilhelm, Smith, Erickson, and Gross, 2003). However, in case of
childhood sexual abuse, the difficulties therapists faced with while working with traumatic
events and trauma related emotions, deserve more attention than difficulties while working
with emotion suppression.
Accordingly, working with trauma survivors is a challenging issue in terms of therapists’ emotions. To hear and to witness negative experiences of survivors leaves some marks on
therapists who are attempting to care them (Wastell, 2005; Kaser-Boyd, n.d.). The difficulties
they experience during therapy process of sexual abuse were covered under two titles including
vicarious traumatization and traumatic countertransference.
To conclude, this paper is a discussion about the emotional suppression of clients who
were sexually abused in their childhood. The therapy process of these sexual abuse victims
includes therapist’s difficulties in dealing with clients’ feelings, especially helplessness and
25
2014, 1(1), 13-26
horror and the treatment of survivors. In the literature, the emotional suppression was classified
as a coping strategy in order to deal with negative emotions resulted from traumatic experiences. However, it was associated with poor psychological health. Trauma victims suppressing
their feelings suffer from impaired memory of the event, physiological responsiveness, and
high degree of negative emotions. Moreover, they could not resolve the conflict between their
actual inner experience and outer expression of their emotions. Furthermore, the case of K.
supported the empirical findings about emotional suppression. Therefore, the maladaptiveness
of emotional suppression was justified by research findings and example of clinical experience
of the author.
26
2014, 1(1), 27-41
Filiz Özekin-Üncüer
Yetişkin Bağlanma Biçimleri ile Obsesif-Kompulsif
Bozukluk Arasındaki
İlişkinin İncelenmesi: Psikoterapi Uygulamasına Bir
Örnek
Özet
Obsesif-kompulsif bozukluk (OKB), bireylerin işlevselliğinde gözle görülür bozulmaya sebep olan
oldukça yaygın anksiyete bozukluklarından biridir. Bilişsel modellere göre OKB semptomlarının
şiddetlenmesinde, istem dışı girici (intrusif) düşüncelerin işlevsel olmayan inançlar sonucunda hatalı
olarak yorumlanması ve bu düşüncelere atfedilen önem, önemli bir rol oynamaktadır. İşlevsel
olmayan inançların oluşumunda rol oynayan bağlanma örüntüsü ve ebeveyn tutumları gibi gelişimsel
faktörlerin incelenmesi ve altta yatan süreçlerin de anlaşılmasıyla birlikte bilişsel modeller temelinde
oluşturulan tedavi yöntemlerinin geliştirilebileceği öne sürülmektedir. Bu makalede, bazı temel
terminolojik açıklamalarla birlikte, obsesif-kompulsif belirtiler ile kişilerin bağlanma örüntüleri ve
benlik algıları arasındaki ilişki ampirik çalışmalardan elde edilen bulgular ve klinik deneyim bazında
incelenmiştir. Son kısımda ise, OKB tanısı ile takip edilen bir vaka anlatılarak, bu konunun psikoterapi açısından önemi ve uygulamanın nasıl yapılacağı tartışılmıştır.
Anahtar Kelimeler: Obsesif-kompulsif bozukluk, güvensiz bağlanma, ebeveyn tutumları
27
2014, 1(1), 27-41
Yetişkin Bağlanma Biçimleri ile Obsesif-Kompulsif Bozukluk Arasındaki İlişkinin
İncelenmesi: Psikoterapi Uygulamasına Bir Örnek
Obsesif-Kompulsif Bozukluk (OKB), kişinin günlük hayatı ve işlevselliğinde belirgin
bozulmaya yol açan obsesyonlar ve bunlara eşlik eden kompulsiyonların varlığı ile karakterize
kronik bir anksiyete bozukluğudur (DSM-IV-TR: APA, 2000). Sıklık çalışmalarında, OKB’nin %
2,5 oranla, majör depresyon, fobi ve madde bağımlılığından sonra dördüncü en sık rastlanan
psikiyatrik bozukluk olduğu belirlenmiştir (Rasmussen ve Eisen, 1992).
Obsesyon, belirgin stres ve kaygıya sebep olan girici (intrüsif), ego-distonik, ısrarlı istem
dışı düşünce, imge ya da dürtüler ve bunların etkisini baskılama ya da nötrleme motivasyonu
olarak tanımlanmıştır. Kompulsiyon ise; obsesyondan kaynaklı gerilimi azaltmak veya korkulan
sonuçları engellemek amacıyla yapılan açık (e.g. el yıkama) ya da örtük (e.g. düşüncenin yer
değiştirilmesi) biçimde ortaya çıkan tekrar edici, stereotipik davranışlardır. DSM-IV’de, kompulsiyonların sadece davranışsal değil zihinsel de olabileceği ve kişinin bunların aşırılığı ya da anlamsızlığını kabul ettiği belirtilmiştir. OKB tanısı için gerekli bir diğer ölçüt de obsesyon ve kompulsiyonların zamanın boşa harcanmasına neden olması (örn; günde bir saatten fazla) ya da kişinin
olağan günlük işlerini ya da ilişkilerindeki işlevselliğini önemli ölçüde etkilemesidir. Ayrıca başka
bir eksen-I bozukluğu varsa obsesyon ya da kompulsiyonların içeriğinin bununla sınırlı olmaması
gerektiği vurgulanmıştır (APA, 2000). Epidemiyoloji araştırmalarında, OKB’nin başlangıç yaşının
erken yetişkinlik (18-24 yaş) dönemine denk geldiği ve kadın erkek arasındaki dağılımın eşit
olduğu saptanmıştır (Lochner ve Stein, 2001). Bunlara ek olarak, yapılan meta-analiz sonucuna
göre en sık rastlanan obsesyon ve kompulsiyon türleri simetri/düzenleme, kirlenme/bulaşma,
kontrol etme ve biriktirme olarak belirlenmiştir (Matrix-Cols, Rosario-Campos ve Leckman,
2005).
OKB’nin doğasını açıklamak amacıyla farklı ekoller tarafından çeşitli teoriler (örn; biyolojik, nöropsikolojik, davranışsal-öğrenme kuramı vs.) öne sürülmüştür. Bunlar arasında, bilimsel
çalışmalarla desteklenen bilişsel-davranışçı teoriler, OKB için etkin tedavi yöntemlerinin geliştirilmesine katkı sağlamaları açısından da önemli bir yere sahiptirler (Franklin ve ark., 2000). Bilişsel-davranışçı kuram, klinik obsesyonların normal, istem dışı düşünce, dürtü ve imgelerden
türediğini varsaymaktadır (Wells, 1997). Bilişsel modele göre, obsesif-kompulsif semptomların
gelişimi ve sürdürülmesinde istem dışı düşüncelerin içeriğinden çok hatalı yorumlanması rol
oynamaktadır (Rachman, 1997; Salkovskis, 1985). Başka bir deyişle, neredeyse herkes tarafından
yaşanan bu tür istem dışı deneyimlere atfedilen anlam ve olası olumsuz sonuçlarına ilişkin işlevsel
olmayan yorumlamaları, sıradan deneyimler ile obsesyonlar arasındaki farkı oluşturmaktadır
(Salkovskis, 1985). Bunlara bağlı olarak, birey artan sıkıntı ve kaygısını gidermek için kompulsif
tarzda davranışlar veya düşünce kontrol stratejileri geliştirmektedir, bu stratejilerin kısa dönemde
kaygıyı azaltıp kişinin kontrol algısını artırdığı, fakat uzun vadede girici düşüncelerin şiddetini ve
sıklığını artırdığı bulunmuştur. (Rachman, 1997; Salkovskis, 1985). Obsesif-Kompulsif Bilişleri
Çalışma Grubu (OCCWG; 1997) hatalı ve işlevsel olmayan yorumlamaların uyumsuz bilişsel-duygusal şemalardan kaynaklandığı öne sürerek, altı temel inanç alanı belirlemişlerdir. Abartılmış
tehdit ve sorumluluk algısı, belirsizliğe tahammülsüzlük, mükemmeliyetçilik, düşüncelerin önemi
ve kontrolü gibi inanış alanlarının istem dışı düşüncelerin hatalı yorumlanmasında etkin rol
28
2014, 1(1), 27-41
oynadıkları ileri sürülmüştür (OCCWG, 1997, 2003, 2007). OKB’nin etiyolojisinde bilişlerin
rolünü açıklayan birçok bilişsel-davranışçı modelin temel farklarını bilişsel-duygusal şemalardan
hangisini ön planda vurguladıkları belirlemiştir. Örneğin, Salkovskis (1985) abartılmış sorumluluk
algısına vurgu yaparken, Rachman (1997) istem dışı düşünceleri tehditkâr görüp kişisel anlam
katarak felaketleştirmenin önemini vurgulamıştır.
OKB’nin formülize edilmesi ve tedavisi konusunda alana önemli katkı sağlayan bu teoriler
temelinde, bilişsel-davranışçı terapi, irrasyonel düşüncelere ve hatalı yorumlamalara işaret eden
bilişsel müdahalelere ek olarak maruz bırakma ve tepki önlemeyi içeren davranışçı müdahaleler
çerçevesinde geliştirilmiştir (Wells, 1997). Fakat, bu modeller, obsesyona yönelik inançların
sürdürümüne katkıda bulunan süreçleri saptamaya odaklanmaları ve hastalığın başlangıç noktasına
işaret eden gelişimsel ve motivasyonel faktörleri göz ardı etmeleri sebebi ile eleştirilmektedirler
(Doron ve Kyrios, 2005; O'Kearney, 2001). Bu eleştirilere cevaben yapılan çalışmalarda bağlanma tarzının ve ebeveyn tutumlarının önemli rol oynadığı saptanmıştır (örn; Doron ve Kyrios,
2005). Sonuç olarak bu makalede, bağlanma tarzı ve ebeveyn tutumlarının obsesif-kompulsif
semptomların gelişiminde oynadıkları rol incelenecektir. Buna ek olarak, bir vaka üzerinden bu
faktörlerin tedavi uygulamasında nasıl işimize yarayacağı ve uygulamaların nasıl yapılabileceği
tartışılacaktır.
Bayan D., üniversite öğrencisidir. Kliniğimize, bir psikiyatrist tarafından obsesif-kompulsif
bozukluk tanısı ile yönlendirilmiştir. Bayan D. ile haftada bir kez olmak üzere toplam 27 seans
yapılmıştır. Obsesyonlarının içeriğini kirlenme/bulaşma düşünceleri ile tüm vücudunun mikroplar
tarafından istila edileceği düşüncesi oluşturmaktadır. Kompulsiyonları ise el yıkama, dezenfektan
kullanma ve evine geldikten sonra mobilyaları ile kendi eşyalarını temizlemeyi içeren katı bir rutin
şeklinde ortaya çıkmaktadır. Obsesyonları genel olarak, arkadaşları ile paylaştığı evinde bulunduğu zamanlarda, yerden bir şey alması gerektiğinde ve temizlendikten sonra ortak kullanım
alanlarında bir şeye ellemesi gerektiğinde tetiklenmektedir. Ailesinden ayrılıp üniversiteye geldiği
dönem başlayan semptomları yüzünden ders çalışamadığı ve derslerini alttan tamamlamak zorunda kaldığı öğrenilmiştir. Utangaç ve çekingenlik ile karakterize olmuş bir çocukluk tarifleyen
Bayan D., babasının işi sebebi ile çoğu geceler evde olmadığını, kendisinin ve annesinin ailenin
diğer fertleri ile kaldıklarını hatırlamaktadır. Babaannesinin temizlik konusunda aşırı hassas
olması, hatta kendisinin küçükken dışarı çıkarılmasına ve kimse tarafından ellenmesine izin
vermemesi Bayan D.’nin ailesi ile ilgili anıları arasında önemli yer tutmaktadır. Aşırı koruyucu ve
kollayıcı olan ailesinin, kendisinden küçük olan erkek kardeşi doğana kadar tek başına hiçbir şey
yapmasına ve dışarı çıkmasına izin vermediği öğrenilmiş olup kardeşinin doğumu ile birlikte
çevreyi ve kendisini tanımaya başladığı düşünülmektedir. Annesini aşırı duygusal, kaygılı ve
tutarsız biri; babasını ise duygularını belli etmeyen, güçlü görünen ve çocukluğu boyunca kendisini yalnız bırakan biri olarak tanımlamaktadır. Annesine, erkek kardeşine ve çevresindeki diğer
kişilere öfkelendiği durumlarda (örn; kendi alanına müdahale edildiğinde ya da izinsiz
girildiğinde) bu duygusunu direk dile getirmektense o alanı fiziksel olarak temizleyerek yanıt
vermektedir. Bu da temizlenme ritüellerini artırmaktadır. Bu durumu örneklendirmesi istendiğinde,
ev arkadaşının eşyalarını ortada bırakmasına sinirlendiğini ve sonrasında kendi odasında ev
arkadaşının ellediği yerleri temizlediğini anlatmıştır. Ailesini mutsuz etmemek ve ailede huzuru
bozan kişi olmamak için ailesi ile sıkıntılarını paylaşmamaktadır. Yakın arkadaşı olmayan ya da
daha önce karşı cinsle herhangi bir ilişki kurmayan Bayan D.’nin, bağlanma ihtiyaçlarını terk
edilme korkusu ile baskıladığı düşünülmektedir. Kendisi ile ilgili "sevilmeyen biriyim” ve “incinebilirim”, diğer kişiler ile ilgili de “ilgisiz” ve “ihmalkâr” temel inançlarına sahip olduğu sonucuna
varılmıştır.
29
2014, 1(1), 27-41
Bağlanma Sistemi ve Yetişkin İlişkileri
Bağlanma kavramı, çocuk ile bakım veren kişi arasında gelişen ilişkide, özellikle stresli ve
tehlikeli durumlarda belirginleşen çocuğun bakım veren kişi ile oluşturmaya çalıştığı duygusal bir
bağ olarak tanımlanmıştır (Bowlby, 1969). “Güvenli” ya da “güvensiz” bağlanma olmak üzere iki
şekilde sınıflandırılan bağlanma tarzının yalnızca çocuklukla sınırlı olmayıp ifade ediliş şeklindeki
değişimlerle yaşam boyu sürdüğü belirtilmiştir (Bowlby, 1969). Bağlanma teorisine göre, bakım
veren kişi ile çocuk arasındaki ilişki çocuğun kendisi ve çevresindeki kişiler hakkında inanç ve
duygularının gelişmesine, Bowlby (1969)’nin deyimi ile “içsel çalışan modellerinin” oluşmasına
neden olmaktadır. Bu ilişki, sonraki dönemlerdeki bağlanmalar için örnek oluşturduğu gibi bu
noktada eksik ya da bozulmuş bir bağlanma sürecinin ya da bu sürece neden olan etkenlerin
devam etmesinin yetişkinlik dönemindeki ilişkileri de olumsuz etkileyeceği vurgulanmıştır.
Bowlby (1969), güvenli bağlanma davranışını duyarlı ve çocuğun ihtiyaçlarına hassas bakıcı ile,
güvensiz bağlanma davranışını ise tutarsız, ilgisiz ve müdahaleci ebeveyn tutumları ile
bağdaştırmıştır. Güvenli bağlanma tarzı geliştirmiş bireylerin, kendileri ile ilgili içsel modellerinde
“sevilen ve yeterli” olduklarına inandıkları, diğerlerine terk edilme korkusu olmadan bağlanıp
yakın ilişkiler kurabildikleri ve olumsuz duygulanıma karşı toleranslarının geliştiği ileri
sürülmüştür. Öte yandan, güvensiz bağlanma tarzı geliştiren bireylerin diğer insanlarla etkileşimlerinde olumsuz beklentilerinin olduğu, kayıp ve reddedilmeyi önlemek amacıyla ilişki kurmaktan
kaçındıkları ve duygularını düzenleme konusunda yetersiz kaldıkları vurgulanmıştır (Waters ve
Cummings, 2000). Bu bağlanma tarzının stres karşısında iç ve dış destek kaynaklarını harekete
geçirmede başarısız olması sonucunda duygusal bozukluklar ile bağlantılı olabileceği varsayılmaktadır (Waters ve Cummings, 2000). Güvensiz bağlanma tarzı “kaçınan” ve “kaygılı/ikircikli”
bağlanma olmak üzere iki grupta incelenmektedir (Dyron ve Kyrios, 2005). Olumlu kendilik
algılarına sahip oldukları vurgulanan “kaçınan bağlanma” biçimine sahip bireylerin, diğerlerinin
niyetleri konusundaki olumsuz inanışları sebebiyle yakınlık kurmaktan kaçındıkları; “kaygılı
bağlanma” stiline sahip kişilerin ise kendilerini değersiz olarak algılamalarına rağmen çevrelerindeki kişileri değerli gördükleri, sevgi ve onaylanma ihtiyaçlarını bu kişilere yansıttıkları öne
sürülmüştür (Bartholomew ve Horowitz, 1991). Bunlara ek olarak, kaygılı bağlanan kişilerin
yaşadıkları olayların olumsuz sonuçlarını abartmaları sonucunda olumsuz, istenmeyen ve tekrarlayıcı düşüncelerin arttığı bulunmuştur (Mikulincer ve Shaver, 2007). Öte yandan, kaçınan bağlanma tarzı gösteren bireylerin tehdit ya da stres durumunda olumlu olan benlik modellerinin çökebileceği ve güvenli bağlanma stiline sahip olan bireylerle kıyaslandıklarında daha fazla tehdit
algılayabilecekleri öne sürülmüştür (Fraley, Garner ve Shaver, 2000). Bunun yanında,
Bartholomew ve Horowitz (1991) tarafından kaçınan bağlanma stili “kaygılı-kaçınan” ve
“kayıtsız-kaçınan” olmak üzere iki bağlamda incelenmiştir. Kaygılı-kaçınan bağlanma stiline sahip
bireylerin hem kaygı hem de kaçınma tarzına sahip oldukları ve benlik algılarının daha olumsuz
olduğu ileri sürülürken, kayıtsız-kaçınan bağlanma stiline sahip bireylerin kaçınma tarzlarının ön
planda olduğu ve kendileri ile ilgili olumlu algılara sahip oldukları belirtilmiştir (Mikulincer,
Shaver ve Pereg, 2003). Buna ek olarak kaygılı-kaçınan bağlanma stiline sahip bireylerin duygularını ortaya çıkarabilecek aktivasyonu engellemek için geliştirdikleri davranış stratejilerinin
abartılmış tehdit algısını sürdürdüğü ve istem dışı oluşan girici düşünceleri alevlendirdiği açığa
çıkarılmıştır (Mikulincer ve Shaver, 2007). Genel olarak bakıldığında, bağlanma sisteminin
yetişkinlikte kurulan ilişkileri ve kişilerin stres ve kaygı ile baş etme yollarını belirlediği sonucuna
varılabilir. Birçok çalışmada güvensiz bağlanma biçimi yetişkinlikteki anksiyete bozuklukları,
depresif bozukluklar ve davranım bozukluklarının belirleyicisi olarak düşünülmüşken güvenli
30
2014, 1(1), 27-41
bağlanma sağlıklı süreçlerle ilişkilendirilmiştir (Kesebir, Kavzoğlu ve Üstündağ, 2011).
Bağlanma Tarzı, Ebeveyn Tutumları ve OKB
Beck, Emery ve Greenberg (1985)’e göre kaygılı bireyler içsel ve dışsal kaynaklardan
gelen tehdidi olduğundan daha abartılı algılayıp bu durumla baş etme kapasitelerini azımsarlar.
Bireyleri kaygı bozukluğuna yatkın hale getiren bu özelliğin bağlanma biçimleri ile ilişkili olabileceği ileri sürülmüştür (Myhr, Sookman ve Pinard, 2004). OKB ile yetişkin güvensiz bağlanma
biçimi ve benlik algıları arasındaki teorik bağ ilişkisel çalışmalarla incelenmiştir. Örneğin, Myhr,
Sookman ve Pinard (2004) iki psikopatoloji türü (OKB ve depresif bozukluk) ve herhangi bir
psikiyatrik bozukluğu olmayanlar ile bağlanma stilleri arasındaki ilişkiyi inceledikleri araştırmalarında obsesif-kompulsif bozukluk ve depresif bozukluk gösterme oranının özellikle bağlanma
kaygısına sahip kişilerde daha yüksek olduğunu göstermişlerdir. Bu çalışmayı destekler nitelikte,
Doron ve arkadaşları (2012) obsesif-kompulsif bozukluğa sahip kişilerin diğer anksiyete bozukluklarına kıyasla daha fazla kaygılı bağlanma örüntüsü gösterdiklerini bulmuşlardır. Klinik
olmayan örneklemle yapılan bir diğer çalışmada da güvensiz bağlanma örüntülerinin obsesif-kompulsif belirtiler ve obsesif düşünceler ile ilişkili olduğu gösterilmiştir (Doron ve ark., 2009). Bu
bulgular ışığında, kaygılı-kaçınan bağlanma biçimine sahip olanların obsesif-kompulsif bozukluğa
daha yatkın oldukları söylenebilir.
Literatürde, bağlanma örüntüleri, benlik algıları ve obsesif-kompulsif bozukluk arasındaki
ilişki kuramsal açıdan da incelenmiştir. Örneğin, Guidano ve Liotti (1983)’e göre obsesif-kompulsif bozukluğa sahip bireylerin çevrelerini kontrol altında tutmak için gösterdikleri çabaların
dünyayı tehlikeli fakat kontrol edilebilir bir yer olarak algılamalarından kaynaklanmaktadır. Doron
ve Kyrios (2005)’a göre istenmeyen girici düşüncelerin obsesif düşünce tarzına dönüşmesinde ve
kaygının oluşmasında dünyanın ve benliğin nasıl algılandığı kısacası bilişsel-duygusal yapılar rol
oynamaktadır. Bireylerin, kendilik algıları ve çevreleri ile ilgili olumsuz varsayımları sonucunda
benliğe karşı olan ve/veya oluşabilecek tehdidi abarttıkları bununla birlikte belli türde istenmeyen
girici düşüncelerin arttığı ve sonuç olarak da obsesyonların ve kompulsif tepkilerin tetiklendiği
belirtilmiştir (Doron ve Kyrios, 2005; Mikulincer ve Shaver, 2007). Örneğin, kişinin çevresinde
oluşabilecek sıkıntı ve talihsizlikleri önleyebileceğine dair inancı tehlike ile ilişkili istem dışı
düşüncelere (örn; mikrop kapacağı düşüncesi) göre davranma olasılığını ve sonuç olarak da
kompulsif tarzdaki davranışlarını (örn; el yıkama) artırmaktadır. Çevrenin ve benliğin olumsuz
olarak algılanmasının ve bunun sonucunda ortaya çıkan kontrol etme davranışlarının erken bağlanma örüntülerinin izlerini taşıdığı ileri sürülmüştür (Guidano ve Liotti, 1983). Buna ek olarak,
kişinin hayatındaki stresli olayların bağlanma stilleri ile psikopatoloji arasındaki ilişkiye aracılık
ettiği bulunmuş olup kaygılı ve kaçınan bağlanma biçimine sahip bireylerin başlarından geçen
olayları daha tehditkâr algılayarak psikopatolojiye daha yatkın hale geldikleri belirtilmiştir
(Pielage, Gerlsma ve Schaap, 2000). Abartılmış tehdit algısının yanında, güvensiz bağlanmanın
obsesif-kompulsif bozukluğun diğer bilişsel süreçleri (örn; düşünce kontrolü, sorumluluk algısı)
ile de ilişkili olduğu bulunmuştur (Doron ve ark., 2012).
Kendilik değerinin zarar görmesine neden olan düşünceler ve olaylar, bireyleri bu zararın
tamirine, eksikliklerin telafisine ve duyguların düzenlenmesine yönlendirmektedir. Fakat, obsesif-kompulsif bozukluğa sahip bireylerde, bu durumlarla baş etmek için verilen tepkiler istenmeyen girici düşüncelerin ve kendilik ile ilgili olumsuz inançların (örn; kötüyüm/ değersizim) daha da
artmasına neden olmaktadır (Doron ve Kyrios, 2005). Mikulincer ve Shaver (2007) obsesif-kompulsif bozukluğun oluşumunda rol oynayan başa çıkma sürecindeki bozulmayı güvensiz bağlanma
31
2014, 1(1), 27-41
biçimleri ile açıklamışlardır. Güvensiz bağlanma biçimine sahip bireylerin tehdit ya da stres
durumunda kullandıkları stratejiler sonucunda (örn; duyguların baskılanması) kaygı ve streslerinin
şiddetlendiği, kendiliğin kötü doğası yüzünden terk edilme/reddedilme korkularının arttığı ve
ihtiyaç anında yeterli desteği bulamamalarından kaynaklı öfkenin ortaya çıktığı belirtilmiştir.
Genel olarak değerlendirildiğinde, Doron ve arkadaşları (2009) tarafından varılan sonuç erken
dönem yaşantılarına bağlı olarak geliştirilen güvenli bağlanma biçiminin obsesif-kompulsif bozukluğa ilişkin süreçlere karşı koruyucu bir role sahip olduğudur. Bu bulguları destekler nitelikte,
Vogel, Stiles ve Nordahl (2000) OKB’ye sahip kişilerin hayatlarındaki önemli figürler tarafından
onaylanmama ve terk edilme ile ilgili yoğun endişeler yaşadığını bulmuşlardır. Ayrılma ve bireyselleşme konusunda hassas oldukları bulunan OKB hastalarının, bağlanma ihtiyaçlarına karşı
algıladıkları tehdidin semptomlarını tetiklediği ileri sürülmüştür (Meares, 2001). Bu bulgular,
Bayan D. vakasından elde edilen klinik gözlemlerle desteklenmektedir.
Üniversiteye gelene kadar ailesinden hiç ayrılmamış olan Bayan D. için o zamana kadar
her şey ailesi tarafından yapılmıştır. Sosyal ilişkiler kurma ya da mücadele edip baş etme stratejileri konusunda cesaretlendirilmeyen Bayan D.’nin kişisel problemlerini ve duygularını paylaşması
da aile içerisinde hoş karşılanmamaktadır. Erkek kardeşinin doğumundan sonra üzerindeki
kontrolün aniden kaldırılmasının Bayan D.’nin terk edilmiş/ reddedilmiş hissetmesine neden
olduğu düşünülmüştür. Baş etme mekanizmalarının yetersiz kalması sonucunda, evden ayrılışı ve
tek başına yaşamaya başlamasıyla ortaya çıkan stresin bağlanma sisteminin edilgenleştirilmesine
neden olduğu buna bağlı olarak da fonksiyonel olmayan inançları (sevilmeyen biriyim/ yetersizim)
ve obsesif-kompulsif belirtileri tetiklediği sonucuna varılmıştır. Ayrılık zamanlarında kaygılanan,
çevresi ve kendisi ile ilgili olumsuz varsayımları olan Bayan D.’nin kaygılı-kaçınan bağlanma
biçimine sahip olduğu düşünülmüştür.
Sonuç olarak, kaygılı-kaçınan bağlanma ve obsesif-kompulsif belirtiler arasındaki ilişkiye
OKB ile ilişkilendirilen inançların aracılık ettiği öne sürülmüştür. Örneğin, kaygıyla birlikte ortaya
çıkan kişisel yetersizlikler, zayıflıklar ve olumsuz kendilik algısı ile baş etmek için kaygılı-kaçınan
bağlanma biçimine sahip bireyler tarafından benimsenen stratejiler (örn; gerçekçi olmayan ve katı
kişisel standartlara sahip olma, istenmeyen düşüncelerin baskılanması) “mükemmeliyetçilik,
düşünce kontrolü” gibi OKB ile ilişkili inançların temel bileşenleri olarak kabul edilmektedir
(Doron ve ark., 2009).
Güvensiz bağlanma biçimine sahip kişilerin bir diğer özellikleri de benlik algılarında karşıt
duyguları (“sevilen biriyim” vs. “değersizim”) bir arada yaşamalarıdır. Duygu karmaşası ile
birlikte gelişen güvensiz bağlanmanın çocukluk dönemindeki aile tutumlarından kaynaklandığı
ileri sürülmüştür (Guidano ve Liotti, 1983). Sağlıklı kişiliğin gelişiminde, ailede sıcaklığın ve
sevginin direkt yollarla ifadesi ile aşırı koruyuculuk, kontrol ve eleştiriden kaçınan ebeveyn
tutumlarının önemli bir role sahip olduğu belirtilmiştir. Fakat, korku ve kaçınma davranışlarına
model oluşturan ve tehlike algısını artıran aşırı koruyucu/kollayıcı tutumların bireyin kendisini
tehlike anında yetersiz olarak algılamasına neden olduğu ileri sürülmüştür (Salkovskis, Shafran,
Rachman, ve Freeston, 1999). Ebeveyn tutumları ile OKB arasındaki ilişkiyi klinik örneklem
üzerinden inceleyen araştırmacılar, katılımcı sayısı ve kullanılan ölçeklerden kaynaklı çelişkili
sonuçlar rapor etmişlerdir. Cavedo ve Parker (1994) kontrol grubuna kıyasla, OKB tanısı almış
kişilerin ailelerini reddeden, aşırı koruyucu ve yetersiz duygusal sıcaklığa sahip olarak değerlendirdiklerini bulmuşlardır (akt. Alonso ve ark., 2004). Buna benzer bir diğer çalışmada da,
sağlıklı katılımcıların oluşturduğu kontrol grubu ile karşılaştırılan OKB grubunun “ebeveyn
korumasını” ölçen alt ölçekten anlamlı olarak daha yüksek puan aldıkları rapor edilmiştir (Yoshida, Taga ve Matsumoto, 2005). Fakat, bir diğer çalışmada OKB ve kontrol grubu arasında ebeveyn
32
2014, 1(1), 27-41
aşırı koruyuculuğu açısından anlamlı bir fark bulunamamıştır (Alonso ve ark., 2004). Bu bulguyu
destekler nitelikte Myhr, Sookman ve Pinard (2004) yaptıkları araştırma sonucunda ailelerin az
bakım verme ve fazla kontrolcü olmaları ile ilgili hatırlanan anılar açısından OKB ve kontrol
grubunun birbirinden farklılaşmadığını rapor etmişlerdir. Öte yandan, Hacıömeroğlu (2008)
yaptığı çalışmada benlik sınırlarının oluşum sürecini bozduğu düşünülen annelerin aşırı koruyucu
davranışlarının sorumluluk algıları aracılığıyla obsesif-kompulsif semptomları yordadığını
bulmuştur. Genel olarak bu bulgular değerlendirildiğinde, obsesif-kompulsif belirti gösteren
hastaların ebeveynlerinin aşırı koruyucu, eleştirel, mükemmeliyetçi ve aşırı kontrolcü oldukları ve
bu tarzları ile çocuklarında suçluluk duygusunun oluşumuna neden oldukları sonucuna varılmıştır.
Bu tarz ebeveyn tutumlarına bağlı olarak, çocuğun karışık duygular içeren benlik algısı geliştirdiği
ileri sürülmüştür (Kempke ve Luyten, 2007). Bireyin, benliğin kötü olan, kabul edilmeyen
yönünü reddedip olumlu tarafını vurgulamak için geliştirdiği telafi edici şemalar (örn; kesinlik
algısı, mükemmeliyetçilik, abartılmış sorumluluk algısı) OKB’nin temel mekanizmalarını oluşturmaktadır. Bu mekanizmaların, esnek olmayan, kontrolcü, sorumluluğu ve ahlaki değerleri aşırı
önemseyen aile tutumları ile pekiştirildiği ve sonuç olarak bireylerin OKB’ye daha yatkın hale
geldikleri ileri sürülmüştür (Kempke ve Luyten, 2007). Kişiliğin zayıf yönlerinin baskılanması ve
içteki çatışmanın halledilmesi için kullanılan bir diğer strateji de kişinin duygularını ve hissettiklerini görmezden gelip bastırmasıdır (akt. Kempke ve Luyten, 2007). Buna benzer olarak,
kompulsif davranışlar (örn; tekrarlayan el yıkama) duygu regülasyonunu sağlama ve çatışmalı
duyguları azaltmada rol oynamaktadır (akt. Carpenter ve Chung, 2011). Stres ve aşırı uyarılma
durumlarında, obsesif-kompulsif belirtilerin şiddetlendiğinin gözlemlenmesi bu bulguları destekler
niteliktedir. Bu bilgiler ışığında, istenmeyen ve kötü olarak nitelendirilen duyguların farkına varıp
bunlara karşı tolerans gelişiminin desteklenmesi, kendine güvenin ve duygu ifadesinin artırılmasının OKB’nin tedavisinde önemli bir yere sahip olduğu sonucuna varılmıştır.
Psikoterapi Uygulaması Açısından Değerlendirme
Bilimsel çalışmalarla desteklenen bağlanma biçimleri, kendilik algısı ve OKB arasındaki
kuramsal bağ, terapi için önemli müdahale alanı oluşturmaktadır. Etkililik çalışmaları tarafından,
OKB’nin tedavisinde davranışçı müdahalelerin yüksek başarı oranına sahip olduğu gösterilmiş
olsa da (Franklin ve ark., 2000) takip çalışmalarında, tedavi edilen hastaların yarısının halen
obsesif-kompulsif belirti gösterdiği bulunmuştur (Abramowitz, 1998). Doron ve arkadaşları
(2009)’na göre OKB’nin tedavisinde bilişsel-davranışçı müdahalelerin yanında, kişilerin bağlanma
biçimleri ve benlik algılarına yönelik yapılacak müdahaleler, hastalığın prognozunu artırarak
nüksetme oranlarını azaltmaktadır. Buna ek olarak, OKB ile ilişkili şemaların (örn; mükemmeliyetçilik, abartılmış tehdit ve sorumluluk algısı vs.) temelinde terk edilme, reddedilme korkusunun
olduğu durumlarda, terapide bu korkular ile hatalı yorumlamalar arasındaki ilişkinin incelenmesi
gerektiği vurgulanmıştır (Doron ve Moulding, 2009). Sookman, Pinard ve Beauchemin (1994)
hem terapi ilişkisinde hem de hastanın kişilerarası ilişkileri sırasında tetiklenen bağlanma biçimi
ile ilgili inançlara odaklanarak bu inançlar ile çocukluk yaşantıları arasındaki bağlantıların kurulması ve yeniden yorumlanması sonucunda obsesif-kompulsif semptomların yüksek oranda
iyileşme gösterdiğini ileri sürmüşlerdir.
Liotti (2011)’e göre, OKB ile ilişkilendirilen bilişsel-duygusal şemaların oluşumunda
güvensiz bağlanma biçimlerinin etkisi hakkında bilgi sahibi olmak terapistlerin uygulamalarını
daha etkin hale getirmektedir. Bu bilgi, terapi sırasında karşılaşılan direncin aşılmasında
terapistleri, bağlanma etkileşiminden ve çarpıtılmış benlik algısından kaynaklanan mevcut
33
2014, 1(1), 27-41
sıkıntıyı ele almaya ve izlerini terapi ilişkisinde araştırmaya yönlendirmektedir. Örneğin, Bayan
D.’nin, terapi süreci boyunca maruz bırakma ve tepki önleme müdahaleleri sırasında rahat olmasına rağmen, kendi yaşantıları ve duygularından bahsetme konusunda zorluk yaşadığı gözlemlenmiştir. Bayan D., durumu “kendimle ve problemlerimle ilgili birine bir şey söylediğimde yeteri
kadar önem vermezler, beni ve ne yaşadığımı anlayamazlar; ne yapabilirler ki yardım etmek için.
O yüzden kendimden ve problemlerimden konuşmak karşı tarafı rahatsız etmekten başka bir işe
yaramaz” diyerek özetlemiştir. Bağlanma teorisi açısından bakıldığında, kaygılı-kaçınan bağlanma tarzı ile bağlantılı “sevilmeyen/değersiz biriyim” inancının diğerlerinin ihtiyaç anında yanında
olma ve yardım etme olasılıklarını görmemesini engellemesine ve duygularını baskılamasına
neden olmaktadır. Terapist ile ilişkisinde de devam eden örüntü sonucunda, bu inançların sorgulanmasından kaynaklı oluşan örtük öfke ve direnç, seanslarda uzun sessizlikler, duygu ve düşüncelerini önemsizleştirmesi ve istemediği konular konuşulurken ağlaması şeklinde ortaya çıkmakta olup
bu davranışların diğer ilişkilerinin de temelini oluşturduğu gözlemlenmiştir. Literatürde, terapi
ilişkisinde de gözlemlenebilir tarzda, kaygılı-kaçınan bağlanma biçimine sahip kişilerin rahatsızlık
veren duygu ve düşüncelerini baskıladıkları, oluşan stres ile sosyal geri çekilme stratejilerini
kullanarak baş ettikleri ileri sürülmüştür (Bowlby, 1969). Özetle, güvensiz bağlanma tarzının
kişilerin terapiye yaklaşımlarını olumsuz etkileyebileceği vurgulanmıştır. Vakada da görüldüğü
gibi, Bayan D. terapide kendisini açma ve terapiste güvenme konusunda zorluk yaşamaktadır.
Bunlar ışığında, Bowlby (1969) terapistlerin güvenli bir temel oluşturmalarının önemini vurgulamıştır. Young, Klosko ve Weishaar (2003), terapötik ilişkinin kendisinin, erken dönem uyumsuz
şemaları değiştirmek için en güçlü yöntemlerden biri olduğunu göstermişlerdir. Buna ek olarak,
terapistin hastanın hatalı yorumlamalarını sorgulaması ve gerçekliğini test etmesine yardımcı
olmak için aralarındaki doğrudan etkileşimden faydalanması gerekmektedir. Örnek vakada,
terapistin terapide yaşanıldığını düşündüğü zorlukları ve örtük duyguları seansa getirip bunları ele
almak istemesiyle tüm seans Bayan D.’nin “kimse beni anlamaz o yüzden duygularımı dile
getiremiyorum” sözü ve terapistin bu inancını sorgulaması ile geçmiştir. Diğer bir deyişle,
terapistin alternatif düşünceler öne sürmesine rağmen Bayan D. olumsuz şemasını sürdürecek
tarzda davranmıştır. Rollerin değiştirilip kendi düşüncesine karşı çıkması istendiğinde, “sevilmeyen” biri olma temel inancından kaynaklı hatalı yorumlamasını fark etmiştir. İletişim tarzı ve
ihtiyaçlarının kabul edildiğini gören Bayan D. hissettiği çaresizliği ve sıkıntılarını paylaşmaya
başlamıştır. Bu süreçte, terapistin hissettiği çaresizlik duygularının süpervizyonda kabul edilerek
detaylandırılması, terapistin Bayan D.’nin duygu ve düşüncelerini paylaşma sırasında yaşadığı
çaresizliğini ve direncinin kaynağını anlamasını kolaylaştırmıştır. Bu noktada, Bayan D.’nin
terapistten gördüğü kabul önemli hale gelmiş olup altta yatan çatışma terapinin odağı haline
gelmiştir. Terapötik ilişkide ortaya çıkan durumların (örn; Bayan D.’nin öfkesi ve çaresizliği)
detaylandırılarak yorumlanması bireylerin kendileri ve çevreleri hakkındaki uyumsuz şemalarının
yeniden yapılandırılmasına katkı sağlamaktadır. Mikulincer, Shaver ve Pereg (2003), bu bireylerle
yapılan terapinin, duygusal regülasyonun kuvvetlendirilmesi amacıyla çarpıtılmış benlik değeri ve
temeldeki terk edilme şemasına odaklanılması gerektiğini söylemişlerdir. Young, Klosko ve
Weishaar (2003)’a göre hastaların erken dönem uyumsuz şemalarındaki hatalı yorumlamaları fark
edip gerçekliğini test edebilmeleri için şu anki ilişkilerinden bunları destekleyen ya da çürüten
delilleri incelemeleri gerekmektedir. Bayan D.‘nin terapisinde de sevilmeyen, incinebilir olduğuna
dair inançları ile diğerlerini ilgisiz, uzak olarak algılaması sonucu baskıladığı bağlanma
ihtiyaçlarına odaklanılması önemli bir yer tutmaktadır. Bu inançlar, hem terapötik ilişkide ortaya
çıkan durumlar hem de kişilerarası ilişkilerindeki örüntüler üzerinden ele alınmıştır. Genellikle,
öfke patlamaları ve aileleri ile sorunları olan kişiler ile yakınlaşan Bayan D., ilişkilerinde ya
34
2014, 1(1), 27-41
kendisini feda etmekte (örn; arkadaşlarının hayatlarını düzenlemek) ya da sosyal olarak geri
çekilmektedir. Yakın arkadaşının sıkıntıları ile ilgilenmesi sonucunda yalnız kaldığını ve diğerleri
tarafından dışlandığını söyleyen Bayan D., sosyal olarak geri çekilmek ve bağlanma sistemini
hareketsiz tutmak için arkadaşını ve sorunlarını araç olarak kullanmaktadır. Arkadaşına “anne”
gibi davranıp kişilerarası ilişkilerinde kendisini pasif hale getiren Bayan D.’nin, yalnız olmasının
ve dışlanmasının temelde kendi tercihi olduğunu ve kaçınan bağlanma tarzını fark etmesi gerekmektedir. Hastaların, terapide çocukluk döneminde gerçekleşen olayların mevcut duygularını,
beklentilerini, değerlendirmelerini ve davranışlarını nasıl etkilediğini fark etmeleri gerektiği ileri
sürülmüştür (Young, Klosko ve Weishaar, 2003). Bu bağlamda, baş etme stratejileri, çarpıtılmış
düşünceleri, benlik algısı ve semptomlarının anlamını sorgulaması ve bunları bağlanma örüntüsü
ile ilişkilendirmesi için bunların gelişimine katkı sağlayan erken dönem yaşantıları ve Bayan
D.’nin hayatındaki önemli rol modelleri ve etkileri araştırılmıştır. Bunlara ek olarak, terapide
sosyal izolasyon, duygusal geri çekilme ve bağlanma ihtiyaçlarını göz ardı eden tutumlarına
odaklanılması önemli bir yer tutmaktadır. Kendi eşyalarının başkaları tarafından kullanımı ve
temizlik konularında ev arkadaşları ile sorunlar yaşamasına rağmen, terk edilme ve yalnız kalma
korkuları temelinde “burası benim alanım, uzak dur” diyemeyen Bayan D., öfkesini o alanı daha
katı bir rutinle temizleyerek ve iletişimden kaçınarak pasif şekillerde göstermektedir. Whiteside ve
Abramowitz (2004), OKB tanısına sahip hastaların öfkelerini gösterip ifade etmek yerine kendilik
imajlarını olumlu hale getirmek için içselleştirdikleri ve bastırdıklarını ileri sürmüşlerdir. Benzer
olarak, Radomsky, Asbaugh ve Gelfand (2007) yaptıkları çalışma sonrasında OKB’de öfkenin
çoğu zaman kompulsif davranışlar (örn; kontrol etme, el yıkama) aracılığıyla gösterildiğini rapor
etmişlerdir. Duyguların ve duygu regülasyonunun psikopatoloji üzerindeki etkisinden yola
çıkılarak (Power ve Dalgleish, 1997), bu vakalarla yapılan psikoterapide değişim mekanizması
olarak kabul edilen duygulara odaklanıp bastırılan duygular konusunda farkındalık geliştirilmesinin önemli olduğu vurgulanmıştır (akt. Obegi ve Berant, 2009). Bunlar ışığında, şemalarını ve
kimsenin kendisini önemsemediğine dair hatalı yorumlamalarını test edebilmesi için ikili ilişkilerde duygularını ifade etmesi ve ihtiyaçlarını dile getirmesi yönünde desteklenmiştir. Fakat, Bayan
D. öfkelendiğinde ve bunu ifade ettiğinde kontrolünü kaybedip insanlara zarar verip incitebileceğini ve sonuçta sorunlu biri olarak algılanacağından kimsenin kendisini önemsemeyeceğini
düşündüğünü dile getirmektedir. Karşılanmamış ihtiyaçlar temelinde çıkan öfke sonucunda oluşan
başkalarına zarar verebileceği düşüncesinin telafisi olarak abartılmış sorumluluk algısı ortaya
çıkmakta ve pasif-agresif tepkiler ile temizlenme davranışlarına neden olmaktadır. Örneğin, annesi
ile telefonda konuştuktan sonra annesinin ses tonundan kendisinin ailesinin mutluluğunu bozan
kişi olduğu ve ailesinin onsuz daha mutlu oldukları sonucunu çıkarmıştır. Bu olay üzerinden,
ihtiyaçlarını ve duygularını fark edip dile getirebilmesi için annesi ile hayali diyalog kurması
istenmiştir. Öfkelendiği ya da üzüldüğü zamanlarda annesinin kendisini sakinleştirmek yerine ya
göz ardı ettiği ya da olayları daha da büyüterek panik yaptığını fark eden Bayan D. için bu durum
olumsuz duygularını ve öfkesini açığa çıkarması sebebiyle zorlayıcı olmuştur. Bu bağlamda,
Bayan D’nin “annelik” yaptığı arkadaşı, annesi ve kendisi arasındaki ilişki üçgeni incelenerek,
panik ve stres anlarında kendisinin çocukken annesinden bekleyip de alamadığı ilgiyi arkadaşına
göstererek kendi ihtiyaçlarını gidermeye çalıştığı ve değerli hissettiği sonucu çıkarılmıştır. Annesi
ile ilgili beklenti ve ihtiyaçları üzerinde çalışılması öfkesini açığa çıkarmıştır. Fakat, terapide ne
zaman annesinin reaksiyonları ile ilgili bir anı hatırlasa ya da değersizlik inancını tetikleyen bir
durumla karşılaşsa durumu önemsizleştirip olayları yanlış hatırlıyor olabileceğini dile getirerek
duygularını bastırmaktadır. Yukarıda da belirtildiği gibi, reddedilme ve terk edilmeyi engellemek
için öfkesini bastıran Bayan D., annesine ve diğerlerine karşı bu tarz duygular hissettiği için suçlu
35
2014, 1(1), 27-41
ve değersiz/kötü biri olduğunu düşünmektedir. Power ve Dalgleish (1997)’e göre, kirlenme
kaygısı tiksinme ve öfke duygularının birleşiminden oluşmaktadır. Sonuç olarak, alanının istila
edildiğini düşündüğünde ve dışarıdan müdahale algıladığında Bayan D.’nin hissettiği öfke, kötü
benin reddi sonucunda tiksinme temelli reaksiyonlara dönüşerek temizlenme dürtüsünü tetiklemektedir. Bayan D., temelde temizlenme davranışlarını reddedilmeyi engelleme ve giderilmemiş
ihtiyaçlarını gidermek için kullansa da tam tersine kompulsiyonları diğerlerini daha uzakta tutup
bağlanma sistemini kapatmaktadır. Hayal kırıklığını ve öfkesini pasif-agresif tepkiler ile göstermesi diğerleri ile olan iletişimini azaltmakta ve sonuç olarak da olumsuz benlik algısı ile tehlikeli
dünya algısını pekiştirmektedir. Daha önce anlatılan müdahalelerin yanında, Bayan D.’nin temel
duygusu olan öfkesini fark edip uygun yollarla ifade edebilmesi için duygu, düşünce ve
davranışlarını gözlemleyeceği bir form tutarak sorun yaşadığı durumlarda daha farklı nasıl
davranabileceğini düşünmesi istenmiştir. Sonuç olarak, terapi süreci boyunca, Bayan D. duygularının farkına varmaya, şema devamlılığı sağlayan davranışlarını ve semptomlarının anlamlarını
keşfetmeye başlamış ve obsesif-kompulsif belirtilerinde azalma gözlemlenmiştir.
Sonuç
Özetle, bu makalede obsesif-kompulsif bozukluğun gelişimine ve sürdürülmesine katkı
sağlayan gelişimsel süreçler üzerinde durulmuştur. Kaygılı-kaçınan bağlanma stilleri, kendiliğin,
dünyanın ve diğerlerinin olumsuz algılanışı ile obsesif-kompulsif durumlar arasındaki ilişki
değerlendirilmiştir. Bu konuda yapılan çalışmalar, istenmeyen girici düşüncelerin obsesyon ve
kompulsiyonlara dönüşümünde rol oynayan bilişsel-duygusal şemaların oluşumunda ebeveyn aşırı
koruyuculuğu gibi erken dönem yaşantılarının yanında güvensiz bağlanma biçimlerinin de rol
oynadığını göstermektedirler.
Literatürde, sadece semptomatik davranışların ortadan kaldırılmasına odaklanmadan
obsesif-kompulsif belirtilerin kişi için anlamı ve altında yatan süreçlerin anlaşılarak, hastanın
prognozu ve tedavinin etkililiğinin artırılabileceği vurgulanmaktadır. Bundan dolayı, OKB’nin
bilişsel formülasyonunun, gelişimsel faktörler ile kişilerin düşüncelerini olumsuz etkileyen zihinsel temsiller hakkında bilgi sahibi olunarak genişletilmesinin yararlı olacağı düşünülmektedir.
Örneğin, anlatılan vakada da kaçınan bağlanma tarzının, karşılaştığı durumlarda Bayan D.’nin
tehlike algısını artırarak baş etme becerilerini düşürdüğü ve sonuç olarak da obsesif-kompulsif
belirtilerin oluşumuna katkı sağladığı gözlemlenmiştir. Semptomlarını kullanmadan direkt yollarla
kendisini ifade etmesi yönünde yönlendirilmesi sonucunda Bayan D.’nin temizlik ritüellerinde
azalma olduğu gibi daha önce terapi sürecinde karşılaşılan kötüleşmenin bir daha olmadığı
görülmüştür. Bu müdahalelerle birlikte maruz bırakma ve tepki önleme stratejileri de uygulanmasından ötürü gözlemlenen gelişimin sebebi tam olarak bilinememektedir. Fakat, davranışçı
müdahalelerin yanında terapinin odağının belirtilerin anlamı ve altta yatan süreçlere kaydırılmasından sonra Bayan D.’nin zorluk yaşamasının yanında gelişiminin hızlandığını söylemek
mümkündür.
Bağlanma stilleri ve OKB arasındaki ilişkiyi araştıran çalışmaların incelenmesi sonucunda,
OKB’yi ve değişim mekanizmalarını açıklayan teorik ve terapötik modellerin gelişimini desteklemek amacıyla bu konuda klinik örneklemle yapılacak deneysel çalışmaların gerekli olduğu
düşünülmektedir. Sonuç olarak, faktörlerin çoklu etkileşim seviyelerini açıklayabilecek büyük
ölçekli çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır.
36
2014, 1(1), 27-41
Kaynaklar
Abramowitz, J. S. (1998). Does cognitive-behavioral therapy cure obsessive-compulsive
disorder? A meta-analytic evaluation of clinical significance. Behavior Therapy, 29,
339-335.
Alonso, P., Menchon, J.M., Mataix-Cols, D., Pifarre, J., Urretavizcaya, M., Crespo, M.J.,
Jimenez, S., Vallejo, G., & Vallejo, J. (2004). Perceived parental rearing style in obsessive-compulsive disorder: relation to symptom dimensions. Psychiatry Research, 127,
267-278.
American Psychiatric Association (2000). Diagnostic and statistical manual of mental
disorders. Washington DC.
Bartholomew, K., & Horowitz, L.M. (1991). Attachment styles among young adults: A
test of
a four category model. J Pers Soc Psychol, 61(2), 226-244.
Beck, A.T., Emery, G., & Greenber, R.L. (1985). Anksiyete bozuklukları ve fobiler:
Bilişsel
bir bakış açısı (V. Öztürk, 2006, Çev). Litera Yayınları: İstanbul.
Bowlby, J. (1969). Bağlanma (T.V. Soylu, Çev). Pinhan Yayıncılık: İstanbul.
Carpernter, L. ve Cheung Chung, M. (2011). Childhood trauma in obsessive compulsive
disorder: The roles of alexithymia and attachment. Psychology and Psychotherapy:
Theory, Research and Practice, 84, 367-388.
Doron, G., & Kyrios, M. (2005). Obsessive compulsive disorder: A review of possible
specific internal representations within a broader cognitive theory. Clinical Psychology
Review, 25, 415–432.
Doron, G. & Moulding, R. (2009). Cognitive behavioral treatment of obsessive compulsive
disorder: a broader framework. Israel Journal of Psychiatry and Related Sciences, 46(4),
257-263.
Doron, G., Moulding, R., Kyrios, M., Nedeljkovic, M., & Mikulincer, M. (2009). Adult
attachment insecurities are related to obsessive compulsive phenomena. Journal of Social
and Clinical Psychology, 28(8), 1022-1049.
Doron, G., Moulding, R., Nedeljkovic, M., Kyrios, M., Mikulincer, M., & Sar-el, D.
(2012).
Adult attachment insecurities are associated with obsessive compulsive disorder. Psychology
and Psychotherapy: Theory, Research and Practice, 85, 163-178.
Fraley, R. C., & Shaver, P. R. (2008). Attachment theory and its place in contemporary
personality research. In O. John ve R. W. Robins, Handbook of Personality: Theory and
Research (3rd ed., pp. 518-541). New York: Guilford Press.
Franklin, M.E., Abramowitz, J.S., Jonathan, S., Kozak, M.J., Levitt, J.T., & Foa, E.B.
(2000).
Effectiveness of exposure and ritual prevention for obsessive-compulsive disorder: Randomized compared with nonrandomized samples. Journal of Consulting and Clinical
Psychology, 68(4), 594-602.
37
2014, 1(1), 27-41
Guidano, V.F. & Liotti, G. (1983). Cognitive processes and emotional disorders: A structural
approach to psychotherapy. Guilford Press: New York.
Hacıömeroğlu, B. (2008). Perceived parental rearing behaviors, responsibility attitudes
and
life events as predictors of obsessive compulsive symptomatology: test of a cognitive
model. Unpublished doctoral dissertation, Middle East Technical University, Ankara.
Kempke, S. & Luyten, P. (2007). Psychodynamic and cognitive-behavioral approaches of
obsessive-compulsive disorder: Is it time to work through our ambivalence? Bulletin of
Menniger Clinic, 71(4), 291-311.
Kesebir S., Özdoğan-Kavzoğlu S., & Üstündağ M.F. (2011). Attachment and psychopathology.
Current Approaches in Psychiatry 3(2):321-342.
Liotti, G. (2011). Attachment disorganization and the controlling strategies: An illustration
of
the contributions of attachment theory to developmental psychopathology and to psychotherapy integration. Journal of Psychotherapy Integration, 21(3), 232-252.
Lochner, C. & Stein, D.J. (2001). Gender in obsessive–compulsive disorder and obsessive–
compulsive spectrum disorders: A literature review. Arch. Women’s Mental Health, 4,
19–26.
Matrix-Cols, D., Rosario-Campos, M.C., & Leckman, J.F. (2005). A multidimensional
model
of obsessive-compulsive disorder. American Journal of Psychiatry, 162, 228-238.
Mears, R. (2001). A Specific developmental deficit in obsessive-compulsive disorder: The
example of the Wolf Man. Psychoanalytic Inquiry, 21, 289-319.
Mikulincer, M. & Shaver, P.R. (2007). Attachment in adulthood: Structure, dynamics and
change. The Guilford Press: New York.
Mikulincer, M., Shaver, P.R., & Pereg, D. (2003). Attachment theory and affect regulation:
The dynamics, development and cognitive consequences of attachment-related strategies.
Motivation and Emotion, 27(2), 77-102.
Myhr, G., Sookman, D., & Pinard, G. (2004). Attachment security and parental bonding in
adults with obsessive-compulsive disorder: a comparison with depressed out-patients and
healthy controls. Acta Psychiatrica Scandinavica, 109, 447-456.
O’Kearney, R. (2001). Motivations and emotions in cognitive theory of obsessive-compulsive
disorder. Australian Journal of Psychology, 53(1), 7-9.
Obegi, J.H. & Berant, E.( 2009). Attachment theory and research in clinical work with
adults.
Obsessive Compulsive Cognitions Working Group (OCCDWG) (1997). Cognitive
assessment of obsessive-compulsive disorder. Behav. Res. Ther., 35(7), 667-681.
Obsessive Compulsive Cognitions Working Group (OCCDWG) (2003). Psychometric
validation of obsessive beliefs questionnaire and the interpretation of intrusions inventory:
Part I. Behavior Research and Therapy, 41, 863-878.
38
2014, 1(1), 27-41
Obsessive Compulsive Cognitions Working Group (OCCDWG) (2005). Psychometric
validation of obsessive beliefs questionnaire and the interpretation of intrusions inventory:
Part I. Behavior Research and Therapy, 43, 1527-1542.
Pielage, S.B., Gerlsma, J., & Schaap, C.P.D.R. (2000). Insecure attachment as a risk
factor for
psychopathology: The role of stressful events. Clinical Psychology and Psychotherapy, 7,
296-302.
Power, M. & Dalgleish, T. (1997). Cognition and emotion: From order to disorder.
Psychology Press: UK.
Rachman, S. (1997). A cognitive theory of obsessions. Behav. Res. Ther., 35(9), 793-802.
Radomsky, A.S., Ashbaugh, A.R., & Gelfand, L.A. (2007). Relationships between anger,
symptoms and cognitive factors in OCD checkers. Behaviour Research and Therapy,
45(11), 2712-2725.
Salkovskis, P., Shafran, Z., Rachman, S., & Freeston, M.H. (1999). Multiple pathways to
inflated responsibility beliefs in obsessional problems: possible origins and implications
for therapy and research. Behavior Research and Therapy, 37(11), 1055-1072.
Salkovskis, P.M. (1985). Obsessional-compulsive problems: a cognitive-behavioral analysis.
Behaviour Research and Therapy, 23, 571-583.
Sookman, D., Pinard, G., & Beauchemin, N. (1994). Multidimensional schematic
restructuring treatment for obsessions: Theory and practice. Journal of Cognitive Psychotherapy, 8(3), 175-194.
Vogel, P.A., Stiles, T.C., & Nordahl, H.M. (2000). Cognitive personality styles in OCD
outpatients compared to depressed outpatients and healthy controls. Behavioral and
Cognitive Psychotherapy, 28(3), 247-258.
Waters E. & Cummings E.M. (2000). A secure base from which to explore close
relationships. Child Development, 71, 164-172.
Wells, A. (1997). Cognitive therapy of anxiety disorders: A practice manual and conceptual
guide. John Wiley and Sons: New York.
Whiteside, S.P. & Abramowitz, J.S. (2004). Obsessive-compulsive symptoms and expression
of anger. Cognitive Therapy and Research, 28(2), 259-268.
Yoshida, T., Taga, C., Matsumoto, Y., & Fukui, K. (2005). Paternal overprotection in
obsessive-compulsive disorder and depression with obsessive traits. Psychiatry and Clinical Neurosciences, 59, 533-538.
Young, J.E., Klosko, J.S., & Weishaar, M.E. (2003). Şema Terapi (T.Soylu, Çev.). Litera
Yay:
İst.
39
2014, 1(1), 27-41
Summary
A Review of The Contributions of Adulthood Attachment Orientations to Development of
Obsessive-Compulsive Disorder: An Illustration of Psychotherapy Integration
Obsessive-compulsive disorder (OCD) is one of the most disabling and highly prevalent
anxiety disorders. Cognitive models of OCD propose that negative evaluation of intrusions occur
as a consequence of underlying maladaptive beliefs, such as inflated responsibility, overestimation of threat, intolerance for uncertainty, perfectionism, the need to control thoughts, and
over-importance of thoughts. Although cognitive models have enhanced the knowledge and
treatment of OCD, they have been criticized for focusing largely on maintaining and exacerbating factors of OCD-related beliefs and neglecting the developmental and motivational factors,
such as early attachment and parenting behaviors (Doron & Kyrios, 2005; O'Kearney, 2001). It
is argued that consideration of underlying vulnerabilities, such as attachment insecurities and
early experiences of parenting may lead to a broader understanding of the development and
maintenance of OCD-related beliefs and symptoms. Thus, the current paper consists of four
main parts reviewing the roles of attachment insecurities, self-views, and parental attitudes in the
development of obsessive-compulsive symptomatology. In order to demonstrate the importance
of understanding these factors while dealing with a patient having OCD, the case of Ms. D. is
illustrated. Ms. D., who is directed into our clinic with the diagnosis of obsessive-compulsive
disorder, is a 21 years old, second-year university student. Her obsessions have involved the
theme of contamination and that her entire body would be invaded by germs. In response to
these obsessions, her compulsions have involved washing hands, using disinfectants, and cleaning the furniture in her house with a rigid routine after coming from the outside.
Following the discussion of some basic terminological issues about attachment system
and adult functioning, the current paper proceeds to a review of the association between
OCD-related symptoms, patient’s attachment insecurity, and perception of self based on both
findings of empirical studies and experiences obtained from clinical practice. The evidence
indicates that attachment insecurities together with other early influences, such as parental
overprotection, can contribute to the development of main schemas in OCD (e.g. inflated sense
responsibility, overestimation of threat, perfectionism etc.), which in turn result in obsessive-compulsive symptoms. The evidence also indicates a link between attachment representations, sensitive self-structures perceptions of others and the world, and obsessive-compulsive
phenomena. Likewise, it is important to note that the sense of attachment security may play a
protective role against OCD-related processes of the activation of feared self-cognitions and
dysfunctional beliefs following events that challenge self domains (Doron et. al., 2009). Moreover, in order to reject the negative self and overemphasize the positive self, the child develops
specific schemas including perfectionism, need for certainty, or inflated responsibility, which is
accepted as the core vulnerability in OCD. Additionally, these schemas are reinforced by the
inflexible and controlling attitudes of parents concerning morality and responsibility (Kempke &
Luyten, 2007). Clearly, the theoretical link between attachment types, internal representations of
self and vulnerability in OCD offers a potentially rich area for intervention. The knowledge of
attachment insecurities in relation to development of OCD-related beliefs is particularly helpful
to psychotherapists in their practices (Liotti, 2011). Therefore, at times of facing with resistance,
this knowledge could assist therapists to explore whether the present adversity grounded in the
activation of implicit attachment interactions and distorted sense of self in therapeutic relation-
40
2014, 1(1), 27-41
ship. It is explained in detail by giving examples from the relationship between Ms. D. and her
therapist. The focus of the therapy with Ms. D. and the nature of therapeutic relationship is
discussed in the psychotherapy part of the article. Finally, it can be concluded that enhancing the
conceptualization of cognitive models of OCD with the understanding of developmental factors
would provide a useful framework about mental representations that negatively influencing
patient’s cognitions and symptomatic behaviors.
41
2014, 1(1), 42-60
Ayşen Maraş
Komplike Yas: Derleme ve Vaka Çalışması
Ayşen Maraş
Özet
Yas süreci ve depresyon, Freud’un (1915/2000) Yas ve Melankoli üzerine makalesinden bu yana,
birbiri ile ilişkili olarak değerlendirilmiş ve iki süreci ayrıştıran özellikler, kuramcılar ve klinisyenler
tarafından ilgi odağı olmuştur. Son dönemde, komplike yas kavramı, araştırmalar temelinde, kendine
özgü bazı belirtileri kapsayacak şekilde tanımlanmıştır. Literatürdeki yaygın ismi ile komplike yas,
süreğen kompleks yas bozukluğu olarak DSM-V tanı kitabına dahil edilmiştir. Bu tanının DSM-V’e
dahil edilmesi, gelecekteki çalışmaları arttırmak ve onlara yön vermek amacı taşımaktadır. Bu
makalede, literatürdeki araştırmalara paralel olarak “komplike yas” kavramı kullanılmış; kaybın
inkarı, ölen kişiye dair sürekli zihinsel meşguliyet, yoğun hasret ve kaybedilenle bir araya gelmek
amacıyla intihar düşünceleri gibi belirtileri niteleyen bu kavramın, normal yas sürecinden farkına,
komplike yasa yol açabilecek bazı faktörlere, komplike yasın bilişsel kavramsallaştırması ile bu
temelde ilerleyen bir vaka çalışmasına yer verilmiştir.
Anahtar Kelimeler: Komplike yas, yas, psikoterapi, bilişsel model
42
2014, 1(1), 42-60
Ayşen Maraş
Komplike Yas: Derleme ve Vaka Çalışması
“Yas tutmaktan tamamen kaçınanlardan bazıları, sonunda çöker –çoğunlukla bir çeşit depresyonla.
-Bowlby, Attachment and Loss, 1982
Kayıp ve yas yaşantısı, literatürde, artmış depresyon oranı ile ilişkilendirilmektedir (Adler
ve ark., 1994; Kessler, Kendler, Heath, Neale ve Eaves, 1992). Freud (1915/2000) Yas ve Melankoli üzerine yazdığı makalesinde, “Yasta dünya yoksullaşmış ve boşalmıştır, melankolide bu benin
kendisidir” diyerek, yas ve depresyonun ilişkisine önemli bir açıklama getirmiştir. Yoksullaşmış
“ben”, bireyin varoluşunda önemli bir yoksunluğuna işaret ediyor gibidir. Birey sadece bağlılık
duyduğu kişiyi değil, aynı zamanda kendi özdeğerini, özsaygısını, bütünlüğünü, rolünü veya
yaşamdaki amacını da kaybetmiştir.
Doğal koşullarda, yas tutan bireyin, kaybın gerçekliğini kabul edebildiği, kaybedilen kişiye
dair anılarından kolaylıkla bahsedebildiği, yaşamındaki zevk verici etkinlikleri ve ilişkilerini
devam ettirebildiği bir sürece doğru ilerleme ve iyileşme yaşadığı kabul edilir (Maercker ve Lalor,
2012;Shear ve Shair, 2005). Bu iyileşme sürecinde, yas tutan birey, kaybettiği yakını ile ilişkisini
iç dünyasında yeniden anlamdırır. Ancak bazı bireylerin yakınlarını kaybettikten sonra, geleceğe
yönelik planlarının ve inançlarının yıkılması, kimlik ve rol kaybı ile yaşamlarını zorlayan yeni
sorumluluklara uyum sağlamakta güçlük yaşamaları söz konusu olabilir (Mathew ve Marwit,
2004;Tomarken ve ark.,2008).
Son dönemlerde, klinisyenler DSM-V için “ komplike yas” (Complicated Grief) adı
verilen, aynı zamanda “uzatılmış yas” veya “travmatik yas” da denilen, yeni bir tanı kategorisi
üzerinde tartışmaktadırlar. Komplike yas, ölüme inanmama, öfke, yoğun özlem, kaybedilen kişiye
ilişkin zihni meşgul eden düşünceler, suçluluk, kaçınma, çeşitli durumlara ve etkinliklere olan ilgi
azalması ve kimlik/rol kaybı ile karakterize edilmektedir (Shear ve Shair, 2005). Bazı araştırmacılar, akut ve uzatılmış yas tepkileriyle karakterize edilen bu sendromun depresyon, endişe veya
Travma Sonrası Stres Rahatsızlığı (TSSR) gibi var olan tanılarla kapsanabileceğini söylemektedirler (Zisook ve ark., 2012). Öte yandan, bazı araştırmacılar ise, her ne kadar depresyon ve TSSR
ile bazı özellikleri paylaşıyor olsa da, komplike yasın kayba karşı verilen tepkilerden oluşan yeni
bir tanı olduğunu ifade etmektedirler (Boelen ve Van den Bout, 2005; Craig, 2010; Harvard
Mental Health Letter, 2011; Maccallum ve Bryant, 2011; Maercker ve Lalor, 2012; Ogrodniczuk
ve ark., 2003). Büyük ölçüde örtüşen tanılama kriterleri, farklı araştırmacılar tarafından önerilmiş
(Horowitz ve ark., 1997; Prigerson ve ark., 2009; Shear ve ark., 2011), bu çalışmalar sonucunda
DSM-V’e “araştırma gerektiren alanlar” başlığı eklenmiş ve “Süreğen Kompleks Yas Bozukluğu”
(Persistent Complex Bereavement Disorder) tanısı altında kriterler belirlenmiştir (bkz. Ek 1).
Yas, süreğen kompleks yas bozukluğu ve depresyon arasındaki farklar ve benzerliklerin daha çok
araştırılması gerekliliğine karşın, komplike yas tepkileri depresyon ile sonuçlanabilmekte; böyle
durumlarda, tedavinin yas süreci ile birlikte depresif belirtilere odaklanması önerilmektedir
(Raphael ve Dobson, 2000;Worden, 2009).
Bu makalede, ilk olarak, yas sürecine ve yas sürecinin komplike yasa dönüşmesinde etken
olabilen faktörlere yer verilecek; ilerleyen bölümlerinde ise komplike yas tepkilerinin depresyon
43
2014, 1(1), 42-60
Ayşen Maraş
semptomlarına dönüşmüş olduğu düşünülen bir vakanın, bilişsel model çerçevesinde formulasyonuna ve psikoterapi sürecine odaklanılacaktır.
Yas Süreci ve Kuramsal Açıklamalara Genel Bakış
İngilizcede yas için kullanılan grief sözcüğü Latince gravis sözcüğünden gelmektedir ki bu
sözcük de gravity sözcüğünün köküdür ve “dayanmak; hayatta kalmak” anlamına gelmektedir
(Hollis, 2004). Türkçede ise yas sözcüğü ilk olarak Uygurca metinlerde belirmekte ve “hüsran,
zarar, ziyan” anlamına gelmektedir (www. nisanyansozluk.com). Psikoloji alanındaki çalışmalara
konu olan yas tutma süreci, kaybın geri dönüşsüzlüğünün ve sonuçlarının sindirildiği veya
hafızaya içselleştirildiği, hayata keyif ve memnuniyetle devam etme kapasitesinin yeniden
kazanıldığı bir süreç olarak tanımlanabilir (Shear, 2012).
Yas, kayba verilen doğal bir karşılıktır, güçlü ve yoğun tepkiler içerir ve çoğunlukla uzun
vadeli olumsuz sonuçlarla bağlantılı değildir (Love, 2007; Parkes, 2002). Her geçen gün büyüyen
literatür, yasta ortaya çıkan geniş kapsamlı bilişlere, hislere, duygulara ve davranışlara işaret eder.
Yasta, bilişsel açıdan, inkar, karmaşa, odaklanma bozukluğu, yönelimsizlik, unutkanlık, görsel ve
işitsel sanrılar ve parçalanmış gerçek dünya bilgisi veya inançları görülebilir (Love, 2007;
Worden, 1996, 2004).
Bilişsel tepkilerle ilişkili olarak, yasta çeşitli duygular, hisler ve davranışlar deneyimlenmektedir. Yakının kaybı, üzüntü, öfke, endişe, çaresizlik, yalnızlık ve suçluluk gibi duygulara
sebep olmaktadır (Casarett, Kutner ve Abrahm, 2001; Love, 2007; Worden, 2004). Yas sürecinin
fiziksel ve davranışsal bağlantıları ise şu şekilde sıralanabilir: kendine yabancılaşma, dalgınlık,
sosyal içe çekilme, kaybedilene ilişkin rüyalar, kaybedileni hatırlatan yer, kişi ve nesnelerden
kaçınma, ağlama, huzursuzluk, aşırı hareketlilik, enerji eksikliği, tat ve uyku bozuklukları ve diğer
somatik şikayetler (Casarett, Kutner ve Abrahm, 2001; Worden, 2004).
Birçok kuramcı, kayıp ve yas sürecini anlamaya ve psikoterapi sürecine ışık tutmaya
çalışmıştır. Yas alanında öncü ve önemli bir çalışma gerçekleştiren Lindemann (1963), çalışmasında, yakınlarını kaybeden kişilerdeki yas tepkilerinin, somatik acı, kayıp kişiye dair düşüncelerle
meşgul olma, suçluluk duygusu, öfke/düşmancıllık ve işlev kaybı içerdiğini ortaya koymuştur.
Bununla birlikte, hayatta kalanların, kaybedilen yakının kişisel özelliklerini sergileme eğiliminde
olduğunu gözlemlemiştir. Lindemann, aşırı aktivitede bulunma, sosyal çevre ile ilişkilerde bozulma, sosyal içe çekilme ve depresyon gibi ertelenmiş tepkilerin, ruhsal açıdan sağlıklı olmayan
belirtiler olduğunu ifade etmiş; tedavi sürecinde, bu belirtilerin, doğal yas tepkilerine dönüşebilmesinin, iyileşme açısından önemli olduğunu söylemiştir.
Parkes’a göre (1998) ise yas süreci dört aşamadan oluşmaktadır: şok/hissizlik,
özlem/arayış, karışıklık/çaresizlik, yeniden yapılanma/iyileşme. Bu yaklaşıma göre, kişi önce
kaybın gerçekliğini kabullenemeyerek, bir çeşit hissizlik ve uyuşukluk yaşamakta, daha sonra
kaybedilen kişi ile olan yaşantılara geri dönmeyi arzulamaktadır. Bu istek, bazen kaybedilen
kişinin eşyalarını olduğu gibi koruma gibi davranışlarda kendini gösterebilmektedir. Karışıklık/çaresizlik aşamasında, bireyin kaybedilen kişinin dönmeyeceğini kavrayarak çaresizlik, çökkünlük
ve işlevselliğin kaybı ile karakterize olan bir süreç yaşaması söz konusudur. Son aşamada ise, kişi
yaşama devam edebilmek için hayatının parçalarını bir araya getirir ve yeniden yapılandırır.
Yas alanında bir diğer önemli kuramcı Kübler-Ross (1969) inkar, öfke, pazarlık, depresyon ve
kabul aşamalarını içeren aşama kuramını geliştirmiştir. Kübler-Ross, inkar aşamasının, kişiye daha
olgun savunma mekanizmaları kullanabilmesi için bir ön hazırlık dönemi sağladığını, daha sonra
inkarın yerini öfke, hiddet ve gücenmişlik gibi hislere bıraktığını belirtmiştir. Kübler-Ross pazarlık
aşamasını ise, reddedilen bir çocuğun, isteğini gerçekleştirebilmek için “iyi çocuk olma” sözü
44
2014, 1(1), 42-60
Ayşen Maraş
vermesine benzetmiştir. Bu pazarlıkların çoğu, Tanrı ile kayıp yaşayan kişi arasında gerçekleşmektedir. Depresyon ve kabul aşamalarında, kişi, üzüntü, suçluluk ve güçsüzlük hissederek kaybın
gerçekliğini kavramakta ve önceki basamakları yaşadıysa “kaderini” kabullenebilmektedir.
Kübler-Ross, son aşamanın bir “mutlu son” olmadığını, çeşitli duygular içerdiğini, bu aşamanın,
bir hastası tarafından “uzun bir yolculuk öncesi son dinlenme” olarak tanımlandığını ifade etmiştir.
Son dönemlerde yas üzerine çalışan Worden (2009), klinik verilere dayanarak, önceki
kuramcıların aşamalardan oluşan yaklaşımları yerine “görev yaklaşımı” olarak nitelediği bir
yaklaşım önermiştir. Bu yaklaşıma göre, kişi, sırasıyla, kaybın gerçekliğini kabul etme, yas
acısının üstesinden gelme, kaybedilenin olmadığı bir yaşama uyum sağlama, kaybedileni iç dünyada yeniden konumlandırarak hayata devam etme gibi görevleri gerçekleştirebilmelidir. Worden,
önceki aşama kuramlarının (stages approach) önemini inkar etmediğini belirtmiş ancak yas tutma
sürecinde, görev yaklaşımının, insanlara “güç ve aktif olma hissi” verdiğine dikkat çekmiştir.
Günümüzde, yas, ölen kişi olmadan yaşamaya uyum sağlanan doğal bir süreç olarak kabul
edilmekle beraber, birçok öncül değişkenin etkisi ile bu tepkiler yoğun ve uzun süreli olabilmekte;
kayıp yaşayan kişide komplike yas belirtileri görülebilmektedir.
Komplike Yas ve Yas Tutma Sürecini Etkileyen Faktörler
“…yası tutulmayan kayıplar yaşamımızı gölgeler, enerjimizi tüketir, bizim bağlanma
yeteneğimizi zedeler. Eğer yas tutamıyorsak, eski meselelerin kölesi olarak kalırız ve şimdiki
zamana ayak uyduramayız çünkü hala geçmişten gelen bir ezgiyle dans ediyoruzdur.”
Albert, aktaran Beder, 2004
Yukarıda da ifade edildiği gibi, komplike yas, ayrılma endişesi (örn., yoğun özlem, yalnızlık hissi, yeniden bir araya gelmek için ölme isteği, kaybedilen kişiye ilişkin düşüncelerle meşgul
olma) ve diğer bilişsel, duygusal ve davranışsal semptomları (örn., karmaşa, inkar, kaçınma, öfke,
hissizleşme, yaşamı devam ettirme güçlüğü) kapsamaktadır (Prigerson ve ark., 2009; Shear ve
Shair, 2005; Shear ve ark., 2011).
Her ne kadar yas süreci büyük ölçüde bireysel gibi görünse de, klinisyenler ve araştırmacılar ilişkili faktörleri belirlemeye çalışmaktadırlar. Örneğin, kadın olmak ve düşük eğitim
düzeyi komplike yas semptomları ile ilişkili bulunmuştur (Newson, Boelen ve Hek, 2011; Shear
ve ark., 2011). Diğer ilişkili faktörler, takip eden paragraflarda kısaca özetlenecektir.
Ölüm biçimi: Ölümün, kazayla, intihar, cinayet ya da bir hastalık sebebiyle gerçekleşmesi, yas
tepkilerini ve yas tutma sürecini etkileyecektir (Worden, 2009). Araştırmalar (Parkes ve Weiss,
aktaran Worden, 2009), beklenmedik, şiddet içeren veya engellenebileceğine inanılan bir ölümün
yas tutma sürecini uzatabileceğini ve komplike yas ve diğer psikolojik bozukluklar ile sonuçlanabileceğini belirtmektedir (Gamino, Sewell ve Easterling, 2000; Kristensen, Weisaeth ve Heir,
2012; Melhem ve ark., 2003; Newson ve ark., 2011).
Kişisel İyilik Hali Geçmişi: Geçmiş kayıplara bilişsel, duygusal ve davranışsal dengesizlikle tepki veren veya depresyon, kaygı bozukluğu veya diğer psikolojik bozukluk geçmişi olan
insanlar, komplike yas tepkilerine daha yatkın olabilmektedir (Ghesquiere, Haidar ve Shear, 2011;
HMHL, 2011). Bir çalışmada (Dell’Osso ve ark., 2011), komplike yas belirtileri gösteren kişilerin,
Duygu Spektrumu Özbildirim Ölçeği (Mood Spectrum Self Report ) ile ölçülen manik ve depresif
semptomları, sağlıklı kontrol grubununkilere göre anlamlı şekilde yüksek bulunmuştur. Yazarlar,
siklotiminin komplike yas için bir yatkınlık faktörü olabileceğini öne sürmüşlerdir. Chiu ve
arkadaşları (2010), komplike yas yaşayan kişilerin geçmişinde, komplike yas yaşamayanlara
kıyasla, daha yüksek oranda duygu durum bozuklukları ve psikotik bozukluklar görüldüğü
45
2014, 1(1), 42-60
Ayşen Maraş
bulgusuna ulaşmışlardır. Bir derleme çalışmasında (Lobb ve ark., 2010), depresyon geçmişinin
komplike yas belirtilerinin yoğunluğu ile ilişkili olduğu bulunmuştur. Ayrıca çeşitli çalışmalar
(Lobb ve ark., 2010; Sung ve ark., 2011), komplike yas belirtileri sergileyen kişilerde, daha
yüksek oranda alkol kullanımı, panik bozukluk ve obsesif kompulsif bozukluk olduğunu bulmuştur.
Kaybedilen kişi ile ilişki ve Bağlanma Tarzı: Kaybedilen kişinin hayatta kalanın yaşamında
“kim olduğu” büyük önem taşır. Bu hem ilişkideki rolü (eş, çocuk, anne, arkadaş vb gibi) hem de
kaybedilen kişiye ilişkin farklı umutlar ve beklentiler gibi ilişkinin farklı dinamiklerini kapsar
(Worden, 2004). Kaybedilen kişiyle kişiler arası çatışma, bu kişiyle olan üst düzey etkileşim,
kaybedilenle olan yakın akrabalık ilişkisi, güvensiz bağlanma, çocukluktaki ayrılma endişesi ve
geçmişte ebeveynlerden birinin ölümü gibi zorluklar ile destekleyici bir kişiye olan yüksek düzey
bağımlılık gibi faktörlerin komplike yas tepkilerini yordadığı bulunmuştur (Boelen ve ark., 2011;
Bonanno ve ark., 2002; Gona ve K’Delant, 2011; Lobb ve ark., 2010; Melhem ve ark., 2003;
Metzger ve Gray, 2008, Shear ve Shair, 2005).
Kişilik Özellikleri: Duygusal dengesizlik, aleksitimi, karamsarlık ve düşük özsaygı gibi
bazı kişilik faktörleri, kaybı takiben oluşan olumsuz düşünce ve duygularla ilişkili bulunurken,
iyimserlik gibi diğer kişilik değişkenleri yas tutma sürecinde koruyucudur (Boelen Van den Hout
ve Bout, 2006; Boelen ve Van den Bout, 2010; Boelen ve ark., 2011; Lobb ve ark., 2010; Nakao,
Kashiwagi ve Yano, 2005; Robinson ve Marwit, 2006; Tomarken ve ark., 2008; Worden, 1996;
Worden, 2004). Buna ek olarak, Stroebe, Schut ve Stroebe’ye göre (2007), süreğen olumsuz
duygulanımlar, yas tepkilerini yoğunlaştırabilirken, süreğen olumlu duygulanımlar ise yas sürecine
bazen engel olabilmektedirler. Gona ve K’Delant (2011) ise olgunlaşmamış savunma tarzının
yasın şiddetini belirlediğini ortaya koymuştur. Kişilik ve yas üzerine yapılan diğer bir çalışma
(Tomarken ve ark., 2012), saplantılı, narsisistik ve histrionik kişilik tiplerinin umulduğu gibi
komplike yas ile bağlantılı olmadığı sonucuna varmıştır.
Baş Etme Tarzı: Bir derleme çalışmasında, aktif baş etme, olumlu yeniden yapılandırma,
destek arama gibi baş etme yöntemlerinin daha az komplike yas belirtisi ile ilişkili olduğu belirtilmiştir (Lobb ve ark., 2010). Bunlara ek olarak, problem çözme davranışındaki eksikliklerin
komplike yas yaşayan bireylerde belirgin olduğu görülmüştür (Maccaulm ve Bryant, 2010). Pek
çok çalışmada (Boelen ve Klugkist, 2011; Boelen ve Van den Bout, 2010; Boelen, Van den Hout
ve Van den Bout, 2006; Stroebe, Boelen, Van den Hout, Stroebe, Salemlnk ve Van den Bout,
2007), bilişsel kaçınma (örn. düşünce baskılama, ruminasyon) ve kaygılı ve depresif kaçınma
olarak ayrıştırılan davranışsal kaçınma, komplike yas belirtilerinin şiddeti ile ilişkili bulunmuştur.
Neimeyer (2006), araştırma bulgularına dayanarak, kaygılı (örn. kaybedilene ilişkin düşünce,
duygu ve anılardan kaçınma) ve depresif kaçınma (örn. eğlenceli gündelik aktivitelerden kaçınma)
stratejilerinin kayıptan sonra uyumu zorlaştırdığını ifade etmiştir. Bir başka çalışma, kayıptan
sonra geçen süre ve yaşam boyu travma sayısı kontrol edildiğinde, kaçınmacı duygusal baş
etmenin komplike yasın bir göstergesi olduğunu bulmuştur (Schnider ve Elhai, 2007). Dindarlık
ise daha düşük düzeyde komplike yas tepkileri ile ilişkili bulunmuştur (Cowhock, Ellestad,
Meador, Koenig, Hoosen ve Swamy, 2011; Kelley ve Chan, 2012). Bir diğer çalışmada (Burton ve
ark., 2012), komplike yas belirtileri gösteren bireylerin, yakınını kaybetmiş olan ama bu belirtileri
sergilemeyen bireylere göre baş etme yöntemlerinin esnek olmadığı, farklı yöntemler yerine belli
kısıtlı yöntemleri kullandıkları görülmüştür.
Bilişsel Şema ve İnanç Sistemleri: Yas tutan bireylerin olumsuz inançları (örn. “Ben değersizim”, “Hayat anlamsız”) ve yorumlamaları (örn., “Ben acıya tahammül edemem”) doğrudan
komplike yas semptomlarıyla sonuçlanabilir, kaçınma ve ruminasyon gibi işlevsel olmayan başa
çıkma stratejilerine yol açabilir ve kayıp yaşantısının otobiyografik hafızaya entegrasyonunu
46
2014, 1(1), 42-60
Ayşen Maraş
engelleyebilir (Boelen ve ark., 2006; Neimeyer, 2006). Her ne kadar bilişsel şemaların ve inanç
sistemlerinin komplike yasta önemli olduğu belirtilmiş olsa da, bu ilişkiyi inceleyen çalışma sayısı
çok azdır. Maercker, Bonnanno, Znoj ve Horowitz (1998), kayıptan altı ay sonra alınan yaşantı
öykülerinde sıklıkla beliren olumlu temaların (örn., güven, hayranlık, yakınlık), kaybın on
dördüncü ayında daha az komplike yas semptomu ile ilişkili olduğunu belirtmiştir. Currier,
Holland ve Neimeyer (2009) hayatın anlamsızlığına inanan, düşük özdeğere sahip kişilerin, yakınlarını kaybetmelerinin ardından daha fazla ızdırap (distress) belirtisi gösterdiğini bulmuştur.
Sosyal Destek ve Güncel Stresli Yaşam Olayları: Lobb ve arkadaşları (2010) tarafından
yapılan bir derlemede, sosyal desteğin ulaşılabilirliği ile kişinin bu destekten tatmin düzeyindeki
artışın, azalmış komplike yas tepkileri ile ilişkili olduğu belirtilmiştir. Buna ek olarak, kayıp
dönemindeki yoğun ızdırabın (distress), birey için yas tutma sürecini zorlaştırması sebebiyle
komplike yas tepkileriyle ilişkili olduğu bulunmuştur (Ghesquiere, Haidar ve Shear, 2011; Lobb
ve ark., 2010).
Komplike Yasın Kavramsallaştırılması ve Tedavisi
Ölüm biçimi, kişisel iyilik hali ve kaybedilen kişi ile ilişki gibi yukarıda anlatılan birçok
değişkenden etkilenen komplike yas tepkilerine, ya da DSM-V’deki tanımıyla Süreğen Kompleks
Yas Bozukluğuna, yönelik belirli psikoterapi yaklaşımları, önemli bir çalışma alanı oluşturmaktadır. Boelen ve arkadaşları (2006), psikoterapi sürecini yönlendirebilecek bilişsel-davranışçı bir
model önermişlerdir. Bu modele göre, ayrılık ızdırabı (örn., hasret, kayıp ile zihinsel meşguliyet)
ve travmatik ızdırap (örn., inkar, hissizleşme) komplike yasın temel belirtileridir. Bireysel yatkınlık faktörleri, kayıp olayının özellikleri ve kaybın gerçekleştiği koşulları içeren arka plan
değişkenleri, temel süreçler yolu ile, komplike yas belirtilerine yol açar. Temel süreçler, ayrılığın
otobiyografik hafızada entegrasyon zorluklarını, olumsuz inanç ve yorumları, kaygılı ve depresif
kaçınma stratejilerini içermektedir. Şekil 1.’de komplike yasın, bilişsel davranışçı kavramsallaştırılması sunulmuştur.
Şekil 1. Komplike Yasın Bilişsel Kavramsallaştırılması
Bu modele göre (Boelen ve ark., 2006), temel süreçler, arka plan değişkenlerinin varlığından etkilenerek ve birbiri ile etkileşimde bulunarak, komplike yas belirtilerine yol açabilirler.
Temel Süreçlerin Komplike Yas Belirtileri Üzerindeki Etkisi
Bilişler (olumsuz inançlar ve yas tepkilerinin yanlış yorumlanması) komplike yas belirtilerini üç
47
2014, 1(1), 42-60
Ayşen Maraş
farklı şekilde etkileyebilir: 1) doğrudan komplike yas semptomlarına yol açar, 2) kayıp
yaşantısının var olan otobiyografik bilgilere uyumunu engeller, 3) kaçınma stratejilerini arttırır.
Kayıp yaşantısı ile kişinin önceden sahip olduğu ancak aktif durumda olmayan olumsuz inançları
tetiklenebildiği gibi, önceki inanç ve gelecek beklentileri de yıkıntıya uğrayabilir. Tetiklenen ya da
yeni oluşan olumsuz inançlar, travmatik ya da ayrılığa ilişkin ızdıraba yol açabilir. Kayıp
yaşantısının, kişinin otobiyografik hafızasındaki uyumu gerçekleşemediğinde ise, bu yaşantı,
kişinin zihninde ayrık, belirgin ve yüksek oranda duygu yüklü kalmaya devam eder (Boelen ve
ark., 2006). Kişi davetsiz ve otomatik şekilde ortaya çıkan hislere ve anılara açık hale gelir.
Hafızadaki entegrasyonun eksikliği, aynı zamanda, kişinin “kaybın gerçekliğini kabullenememesi”
ile yakından ilişkilidir. Olumsuz inançlar, bu entegrasyonun sağlanmasında engelleyici rol oynayabilir.
Bir diğer temel süreç olan kaçınma stratejileri ikiye ayrılmaktadır: depresif ve kaygılı.
Kaygılı kaçınma stratejileri, kişi, kaybın ve ilişkili düşüncelerin, hislerin ve anıların gerçekliğiyle
yüzleşmenin deliliğe, kontrol kaybına veya dayanılmaz sonuçlara sebep olacağına inandığı zaman
kullanılır (Boelen ve ark., 2006; Boelen ve Van den Bout, 2010). Yas tutan kişi kaybedilen kişiyi
hatırlatan durumlardan, insanlardan ve eşyalardan kaçınabilir. Sıkıntı verici anıları bastırabilir
veya kaybın gerçekliğini kabul etmemek için bir kaçış yolu düşünmekle meşgul olabilir. Öte
yandan, yas tutan birey, kaybedilen kişiden hala yaşıyormuş gibi bahsederek, onunla ilgili eşyalara
özen göstererek veya bu kişiyle içsel bir diyalog kurarak, bu kişiyle güçlü bir bağ kurmayı
sürdürebilir. Kaygılı kaçınma, her zaman zarar verici olmamakla birlikte, çoğunlukla hissizleşme,
duygularda körelme veya sosyal içe çekilme gibi travmatik sıkıntı semptomlarına yol açar. Depresif kaçınma stratejileri ise, hareketsizlik, sosyal veya mesleki etkinliklerden uzaklaşma gibi kişinin
kendini geri çekerek zevk verici aktivitelerden uzaklaşmasını içerir. Kişi bu geri çekilme ile
olumlu anılar yaşama şansını da engellemiş olur (Boelen ve ark., 2006; Boelen ve Van den Bout,
2010). Kişi bu stratejiler ile kayıp sonucu oluşan yeni yaşam koşullarından kaçınmaya çabalar.
Gerekli becerilerin eksikliği ise her iki kaçınma türüne yol açan önemli faktörlerden olabilir.
Özetle, kaygılı ve depresif kaçınma stratejileri, olumsuz inançlardan ve hafızadaki entegrasyon
eksikliğinden beslenerek, beslendiği bu inançların güçlenmesine yol açar, entegrasyonu engeller
ve komplike yas tepkileri ile sonuçlanabilir.
Arka Plan Değişkenlerinin Temel Süreçlere Etkisi
Yetişkin bağlanma tarzı veya entellektüel beceri gibi bireysel yatkınlık faktörleri, ayrılık
yaşantısının hafızayla bütünleştirilmesini etkileyebilir (Boelen ve ark., 2006). Örneğin, önceki
paragraflarda bahsedildiği gibi, güvensiz bağlanma tarzına sahip yetişkinler kayba ve ayrılmaya
uyum sağlamayı zor bulabilir. Kayıp olayının özellikleri de (örn., kaza, intihar, cinayet olması),
şiddet içeren ölümlerin istemsiz rahatsız edici anıların zihni işgal etmesine sebep olduğu durumlardaki gibi, hafızadaki bütünleşmeyi etkileyebilir. Kayıp koşullarının özellikleri, kayıp yaşantısının,
otobiyografik hafızada bütünleştirilmesini etkileyen bir diğer arka plan değişkenidir. Sosyal çevre,
yas tutan kişiyi olağan yaşamına devam etmeye teşvik ettiğinde yas sürecini destekleyebilir. Öte
yandan, eğer sosyal çevre kaybı kabullenmezse, bu durum, kişinin yas sürecini zorlaştırabilir.
Arka plan değişkenlerinin inançlar üzerindeki etkileriyle ilişkili olarak, kişilik, özellikle
duygusal dengesizlik (neuroticism) gibi arka plan değişkenleri bireyin benliğini ve dünyayı olumsuz bir şekilde görmesine yol açabilir (Clark, aktaran Boelen ve ark., 2006). Kayıp olayının özellikleri (örn. travmatik ölüm, ölen kişiyle olan ilişkinin doğası) kişinin var olan olumsuz inançlarını
ve düşünme tarzını güçlendirebilir. Örneğin, yüksek ölçüde destekleyici bir yakının kaybı, kaybı
yaşayan kişinin benlik algısını bozabilir. Kayıp koşullarının özellikleri (örn. gelir gibi ikincil
48
2014, 1(1), 42-60
Ayşen Maraş
kayıplar) olumsuz inançları etkileyebilir. Aynı zamanda, sosyal çevrenin kayba nasıl tepki verdiği
de (anlayışsız veya ilgisiz tepkiler gibi), olumsuz düşünme tarzını güçlendirebilir.
Arka plan değişkenlerinin kaçınma stratejileri üzerindeki etkileri düşünüldüğünde,
özgüven eksikliği gibi bireysel yatkınlık faktörlerinin yas tutan insanın depresif bir şekilde geri
çekilmesiyle sonuçlandığı söylenebilir (Boelen ve ark., 2006; Boelen ve ark., 2010). Kayıp
yaşantısının ve koşullarının özellikleri de kaçınma stratejilerini etkileyebilir. Örneğin, kaybedilen
kişiyle bağımlı bir ilişkisi olan birey, kaybın gerçekliğini kabullenmekte daha büyük bir zorluk
yaşayabilir. Bunlara ek olarak, destekleyici arkadaşların varlığı kişinin hareketsizliğinin azalmasına yol açabilirken, arkadaşların eksikliği gibi koşullar geri çekilmeyi güçlendirir.
Psikoterapide Değerlendirme Süreci
“Ölürsem annemle kavuşabilir miyim?”
N., seanslardan.
N., psikoterapi için başvurduğunda otuz bir yaşındaydı. Bir buçuk yıl önce kanser olan
annesini kaybetmişti. N., kendisine önerilen antidepresan ilaçları aldığında uyuşukluk hissettiğini
ve çok uyuduğunu düşündüğü için, ilaç tedavisini reddetmiş ve psikiyatrist tarafından psikoterapi
amaçlı yönlendirilmişti. N., babası, üvey annesi ve on sekiz yaşındaki erkek kardeşi ile yaşıyordu.
N. ve ailesi, annesinin ölümünden kısa bir süre sonra, babasının işi nedeniyle yaşadıkları şehirden
başka bir şehre taşınmışlardı.
Değerlendirme görüşmelerinde, günlük işlerine ve mesleğine devam etme isteksizliği, aşırı
uyuma, düşük enerji, yorgunluk hissi, konsantrasyon eksikliği, unutkanlık ve geleceğe yönelik
umutsuzluk hisleri belirgindi. N., birçok defa intihar etmeyi düşündüğünü belirtti ve amacının
“annesi ile kavuşmak” olduğunu söyledi. N.’nin kayıp yaşantısından bahsetmekte yaşadığı güçlük
dikkat çekiciydi. Annesi için “öldü” diyemiyor ve kayıp yaşantısına ilişkin anılarını bütünsel
olarak hatırlamakta güçlük çekiyordu. Rüyalarında annesini gördüğü günlerin ertesinde, annesi
gerçekten hayattaymış hissine kapılarak mutluluk duyduğunu ifade ediyordu. N., kayıp
yaşantısının ardından birkaç gün ağladıktan sonra, bunun bir işe yaramayacağına karar vererek
sustuğunu belirtti. Annesinin ölümünden sonra kendini “uyuşmuş, unutkan, aklı havada” olarak
tanımlıyordu. Ancak son dönemlerde, etrafındakilere karşı çok kolay öfkelendiğini fark ediyordu.
N., zaman geçtikçe iyileşmek yerine daha da kötüleştiğini hissettiğini, bu nedenle yardım almaya
karar verdiğini söyledi. Yaşamın anlamsız ve boş olduğunu ifade eden N.’nin herhangi bir gelecek
planı yoktu ve “ölmüş olmayı” diliyordu.
Değerlendirme görüşmelerinde N.’ye Beck Depresyon ve Minnesota Çok Yönlü Kişilik
(MMPI) Envanterleri uygulandı. N., bu uygulamalarda oldukça işbirlikçi idi. Değerlendirme
görüşmeleri, BDE’den aldığı 23 puan ve MMPI sonuçları, depresif belirtilerinin varlığına işaret
ediyordu. MMPI profilinde, depresyon, psikasteni ve sosyal izolasyon alt testlerinde yükselme
olması, sosyal kaygı, sosyal beceri ve depresif belirtilerin psikoterapi sürecinde çalışılmasının
önemli olacağına işaret ediyordu. Bu depresif belirtiler annesinin ölümü ile başlamıştı. Bu belirtilerin temelinde olduğu düşünülen komplike yas, psikoterapi sürecinin odak noktasını oluşturdu.
N., kendini içe dönük biri olarak tanımlıyordu. Çok az kişi ile duygusal paylaşımda bulunabildiğini söyleyen N.’nin duygularını adlandırmakta ve anlamlandırmakta yaşadığı güçlük belirgindi.
N.’nin yakın bir arkadaşı vardı ancak onun kendisinden farklı, yaşamını bütün ve destekleyici bir aile ile geçiren şanslı biri olduğunu, kendisini tam olarak anlayamayacağını düşünüyordu. N.’nin kaybettiği öz annesi ve babası, N. sekiz yaşındayken ayrılmışlardı. N., bu ayrılma
gerçekleşmeden önceki süreci de çatışmalı, annesinin babasına kızarak zaman zaman evi terk
49
2014, 1(1), 42-60
Ayşen Maraş
ettiği, anneannesinde kaldığı bir süreç olarak anlatıyordu. Anne ve babasının, ayrılma kararı da
annesinin, evi terkederek anneannesinde kaldığı bir dönemde verilmişti. Babası, olağan davranışı
olan annesini dönmesi için ikna etmeyi reddetmiş ve boşanmaya karar verdiğini söylemişti. N.,
annesinin bu beklenmedik karar karşısında şaşkın ve sessiz kaldığını, kısa sürede boşanmanın
gerçekleştiğini belirtti. Babası, boşandıktan sonraki yıl içinde yeni bir evlilik yapmıştı. N.’nin
babasının maddi olanakları daha iyi olduğu için, N. babasının yanında kalmıştı. Ancak yetişme
sürecindeki aile içi çatışmalar nedeniyle bakım veren kişisi oldukça sık değişmek zorunda
kalmıştı. N., 13 yaşına kadar üvey annesi ve babası ile yaşamış, 13 yaşındayken erkek kardeşi
dünyaya gelmişti. N., üvey annesi ile olan ilişkisinin, erkek kardeşi olana kadar “daha yakınken”,
kardeşi dünyaya geldikten sonra uzaklaştığını, üvey annesinin “her zaman erkek kardeşini ön
planda tuttuğunu” söyledi. Bu süreçte, üvey annesi, N.’yi “dışarıda arkadaşları ile çok uzun vakit
geçirmek”, “ders çalışmamak”, “evde sorumluluk almamak” gibi konularda suçlamıştı.
N.’nin öz annesi geçmişte beş yıl kadar yurt dışında yaşamış ve işçi olarak çalışmıştı. N.,
on beş yaşına kadar onu tatil dönemlerinde ziyaret edebilmişti. Öz annesi ile geçirdiği zamanlarda
kendisini ona oldukça yakın hissettiğini, annesinin her şeyi ile ilgilendiğini, saatlerce baş başa
sohbet ettiklerini, birbirlerine özel yaşamlarından bahsettiklerini ve birlikte uyuduklarını belirtmişti. N. annesini “harika” birisi olarak tanımlıyordu.
N., annesinin vefatından kısa süre sonra, babasının işi nedeniyle yeni bir şehre geldiklerini
söyledi. Bu yeni şehirde kimseyi tanımadığı için kayıp yaşantısını ise kimse ile paylaşmamayı
tercih ediyordu. Yaşamına “sanki hiçbir şey olmamış gibi” devam etmeye çalışmıştı. Üvey annesi
ile ise oldukça mesafeli olarak tanımladığı bir ilişkisi vardı. N., öz annesi ile boşandıktan sonra
görüşmemeyi tercih eden babasının, N.’nin “ne yaşadığını anlamadığını” söylüyordu ve bu durum
N.’yi daha da suskunluğa itiyor gibi görünüyordu.
Psikoterapi Süreci
Geriye mi dönmeliyim?
İleri doğru gittiğinde, nereye kaçarsan kaç, seni tehlike ve kötülük bekleyecek; çünkü seni
yönlendiren o (gölge), senin ne yöne doğru gitmen gerektiğini o seçiyor. Bu yolu sen seçmelisin.
Seni izleyeni izlemelisin. Avcıyı avlamalısın.
Le Guin, Yerdeniz Büyücüsü, 1999, s.128
Vaka formulasyonunda, N.’nin komplike yas belirtilerinin, depresif belirtilere yol açtığı
düşünülerek Boelen’in Bilişsel Modeli (2006) temel alındı. Boelen ve arkadaşları (2006) komplike
yas tedavisinin üç amacı olması gerektiğini vurgulamaktadır: 1) kayıp zihinsel olarak işlemlenmeli
ve otobiyografik hafızada entegre edilmelidir 2) işlevsel olmayan inanç ve yorumlar belirlenerek,
işlevsel olanlar ile yer değiştirmelidir 3) Kaygılı ve depresif kaçınma stratejilerinin yerini uyuma
yönelik yeni stratejiler almalıdır. Kuramcılar, bilişsel davranışçı tekniklerin kullanımında herhangi
bir kısıtlama olmaması gerektiğini söylemekte psikoterapi hedefleri doğrultusunda psikoeğitim,
Sokratik sorgulama ve bilişsel yeniden yapılandırma gibi yöntemlerin kullanılmasını önermektedirler.
Psikoterapi sürecinin ilk aşamasında, N. ile intihar mutabakatı yapıldı ve öncelikli olarak
N.’nin kabul edildiğini hissettiği bir terapötik işbirliğinin kurulmasına odaklanıldı. N.’nin hasret,
kaybı inkar, geleceği öngörememe gibi yaşantılarının kayıp sürecinde karşılaşılan deneyimler
olduğu bilgisinin paylaşılması ve kayıp sürecine ilişkin psikoeğitim, N.’nin bu tepkilerinin
doğallığını kabullenmesine destek oldu. N., güvenli psikoterapi ilişkisi ve kayıp sürecine ilişkin
bilgilendirme sonrasında duygularına daha açık olmaya başladı. İlerleyen süreçte, N.’nin kayıp
50
2014, 1(1), 42-60
Ayşen Maraş
yaşantısını kabülü, bu yaşantıyı iç dünyasına entegre edebilmesi ve kayıp sonrasındaki dış koşullara uyum sağlayabilmesi hedeflendi. Bu amaçla, seanslarda N.’nin kayıp yaşantısı, bu yaşantıya
ve annesi ile ilişkisine yüklediği anlam ve kaybın somut ve soyut sonuçları ele alındı.
N.’nin duygusal ve fiziksel yakınlık hissedebildiği, olumlu duygularını ve özdeğerini
besleyen en önemli ilişkisinin annesi ile olan ilişkisi olması, N.’nin yas sürecini zorlaştırmıştı. N.,
duygularını ve yaşantılarını yalnızca annesi ile paylaşabildiğini, kabul, onay ve değer gördüğünü
hissediyordu. Öz annesi, üvey annesinin aksine suçlayıcı davranmıyor ve sıklıkla “birlikte yaşayamadıkları yılları telafi etme ve hep birlikte olma isteğinden” söz ediyordu. N., annesinin ölümünü
kabullenmekte güçlük çekmekte, kayıp yaşantısına ilişkin düşüncelerden kaçınmaktaydı. Ancak
ölümüne dair rahatsız edici rüyalar görmekte ve hayatta olduğuna ilişkin kurduğu gündüz düşleri,
gününün büyük bir bölümünü kaplamaktaydı. Bu durum, N.’nin kayıp yaşantısını varolan anıları
ile entegre etmekte güçlük yaşadığını, entegrasyonun eksikliğinin ise gün içinde zihnini meşgul
eden, kayba ilişkin çeşitli düşlere yol açtığını düşündürüyordu. N.’nin gündüz düşlerinden biri
şöyleydi: “Uçaktayım…Uçak düşüyor...Herkes iyi...Kurtuluyor… Yaralı bir kadın görüyorum. Ölü
belki de…Ben de
yaralıyım, ölmek üzereyim…Hastaneye kaldırılıyorum.”
N.’nin kayıp yaşantısına ilişkin anılar ve yaşantılara odaklanıldığında, N.’nin uyuşmuşluk
hissi yerini öfke, suçluluk ve kıskançlık gibi duygulara bırakabildi. Hayatta olduğu süreçte, annesinin, eşi ile yakınlığını kıskanıyor ve eşinin annesine uygun biri olmadığını düşünüyordu. Annesinin ölümünden sonra, annesinin eşine duyduğu öfke artmıştı. Onu annesini mutlu edememek ile
suçlamıştı. Çocukluk sürecinde “yeterince” bir arada olamadığını hissettiği annesine karşı ikircikli
duyguları bulunuyordu. Bu ikirciklilik, hastalık sürecinde yaşadığı duyguları da “başa çıkamayacağı kadar” ağırlaştırmış, N. de bu duygulardan kaçınmaya çalışmıştı. Bu kaçınma ise kendisine
yönelik öfke ile suçluluk duygularının belirginleşmesine yol açmıştı. Hastalık sürecinde annesine
duyduğu öfke ve yakınlık ihtiyacı, içsel çatışma yaşamasına yol açmış, annesinin vefatından sonra
“sanki annesine destek olamaması, hastalık sürecinde her isteğini yerine getirememiş olması onun
ölümüne yol açmış hissine” kapılmıştı. N.’nin gerçekçi olmayan suçluluk duygusu, psikoterapi
sürecinde duygusal olarak ifade ve tekrar yapılandırılma fırsatı bulduğunda, N. kendine yönelttiği
öfkenin annesine yönelik kısmına dair farkındalık yaşadı ve kendisine bu duyguları yaşama alanı
ve fırsatı verdi.
N.’nin “ben kötü biriyim/ değersizim/çaresizim” gibi, yaşantılarında kendinin ve insanların
yerini, duygu, düşünce ve davranışlarını olduğundan farklı değerlendirmesine yol açan inançları
bulunuyordu. Bu inançlar komplike yas belirtilerini ve depresif belirtileri arttırıyordu. Bunlara ek
olarak, N. kayıp yaşantısını ve yasını aile bireyleri ile paylaşamıyordu. Uzun yıllar önce ayrılmış
olan anne ve babası birbirlerine karşı yoğun öfke duymuş ve mecbur hissetmedikçe görüşmemişlerdi. Annesinin ölümünün ardından ise babası bu kayıp ile ilgili konuşmamayı tercih etmiş, söz
açıldığında ise ölen eski eşine dair öfkesi ve onun ne kadar örnek alınmaktan kaçınılması gereken
bir kişi olduğuna dair yorum ve öğütleri ön plana çıkmıştı. N.’nin üvey annesi ile ilişkisi de
mesafeli ve olumsuz duygular ile yüklüydü. N., üvey annesinin N.’yi suçlamak için hiçbir fırsatı
kaçırmadığını ifade ediyordu. Bir keresinde “Senin gibi bir kızı olunca insan üzüntüden ölebilir”
ifadesini kullandığını belirtti. N., psikoterapi sürecinde, üvey annesinin, kendi oğluna karşı ilgili
ve destekleyici tavrının, değersizlik hislerini arttırdığını fark etti. N., kaçınarak baş etmeye
çalıştığı anılarının, kayıp yaşantısı ve güncel ilişkilerinin ele alınması ile bunlara ilişkin farkındalığının verdiği duygusal rahatlama ile güncel yaşamında kendisini zorlayan durumlarla başa
çıkmaya ilişkin adımlar atmaya başladı. İş yaşamında, fikirlerini belirtmeyip “susarak” diye
tanımladığı başa çıkma tarzını azaltmaya, etrafındakilere duygu ve düşüncelerini ifade edebilmeye
başladı. Yaşam öyküsünü, hafızasında entegre etmek adına olumlu adımlar atan N., bu öyküde
“fikirlerine değer verilmeyen, hiçbir şey sorulmayan” biri olarak yoğun çaresizlik duyduğunu
51
2014, 1(1), 42-60
Ayşen Maraş
ifade etti.
N.’nin eğer yas tutmaya, üzüntüsünü yaşamaya izin verirse “kontrolünü kaybedeceği”ne
yönelik varsayımları vardı. Duygularını ifade etmekte yaşadığı güçlük “Güçlü olmalısın. Duygularını göstermemelisin” inancı ile besleniyordu. Bu inanç ve varsayımlar, N.’nin kaygılı başa
çıkma stratejileri kullanmasına yol açıyor, N. düşünce ve duygularından kaçınmaya çalışıyordu.
N.’nin kullandığı depresif ve kaygılı başa çıkma yöntemleri, psikoterapinin başlangıç aşamasında,
seanslara geç gelmesinde, seansları iptal etmesinde ve bir önceki seansta konuşulanları unutmasında ortaya çıkıyordu. N.’nin düşünce, inanç ve varsayımları üzerinde çalışıldığında; N., geçmiş
yaşam öyküsünde, duygusal desteğe ihtiyaç duyduğu zamanlarda, ebeveynlerinin kendi çatışmaları nedeniyle, N.’nin ihtiyaçlarına ve destek ihtiyacına karşılık verememiş olmasına karşın hissettiği çaresizlik ele alındığında, N. şimdiki yaşamında, destek aradığı zaman, kendi ihtiyaç ve
duygularını ifade ettiğinde, ilişkilerinde etkin bir rol alabildiğini; yakınlarından sosyal ve duygusal
destek alabildiğini fark etti. N.’nin yaşamındaki insanlarla paylaşımda bulunabilmesini destekleyen seans içi canlandırmalar (role-play), N.’nin kendini ifade edebilme provası yapabilmesine
imkan sağladı.
Depresif kaçınma stratejileri kullanan N., iş ve sosyal yaşamında da geri çekilme eğilimindeydi. Sabahları yataktan kalkmakta güçlük yaşıyor, uzun süre kimse ile iletişim kurmak
istemediği içe çekilmiş zamanlar geçiriyordu. Bu depresif kaçınma stratejilerinin uyum sağlayıcı
başa çıkma stratejileri ile yer değiştirmesine ilişkin çalışılması ve bu süreçte sosyal becerilere
ilişkin yapılan bilgilendirme ile seans içi canlandırmalar, N’nin sosyal yaşam içine daha çok
katılabilmesine destek oldu. Seans içi yapılan canlandırmalardan sonra, babası ile annesinin
ölümüne ilişkin hislerini ve babasının desteğine ihtiyaç duyduğunu, babası ile paylaşma cesaretini
gösterdi. Bu paylaşım N. için oldukça duygu yüklü ve önemliydi. N., bu paylaşımı, kaybının ve
yasının kabülü olarak değerlendiriyordu. Psikoterapi sürecinde, N.’nin davranışsal aktivitelerini
arttırmaya yönelik kurulan işbirliği, yaşamına spor ve İtalyanca kursu gibi yeni aktiviteler eklemesine olanak sağladı. Yirmi beş seanstan oluşan psikoterapi sürecinde, psikoterapist ile işbirliği
kuran ve yasını yaşamaya dair kendisine izin veren N., cesaretli ve olumlu adımlar atabildi.
Psikoterapi süreci genel olarak değerlendirildiğinde, N. ile kurulan terapötik işbirliği ve
Boelen’in (2006) bilişsel modeli temelli yaklaşımının N.’nin yas sürecini ele almakta faydalı
olduğu düşünülmektedir. Olumlu ve çalışmaya olanak sağlayan bir psikoterapi ilişkisi, diğer
yaklaşımlarda olduğu gibi bilişsel yaklaşım için de oldukça önemlidir. Wright ve Davis (1994),
psikoterapi ilişkisini konu alan makalalerinde, psikoterapi ilişkisinin iyileşme açısından önemine
dikkat çekmiş ve bu ilişkiyi kurabilmenin standart kuralları olmadığını ifade etmişlerdir.
N.’nin psikoterapi sürecinde, ilk aşamada, kabul ve saygı gördüğünü hissedebileceği,
empati temelli bir yaklaşım hedeflenmiş; bu tarz bir ilişkinin N.’nin psikoterapi sürecine güven
duyabilmesi ve iyileşmesi açısından önemli bir temel oluşturacağı düşünülmüştür. Strupp (1988),
yaptığı araştırma sonucunda, psikoterapist ve hasta arasında, ilk üç seansta kurulan ilişkinin,
tedavi sonuçlarını yordadığını belirtmiştir. Bu ilk görüşmelerde, psikoterapist, hastanın olumsuz
duygulanım ve davranışlarına içten ve sıcak yaklaşabildiğinde, olumlu bir ilişkinin temelleri
atılabilmektedir. Bunun aksine, psikoterapistin olumsuz, düşmancıl ve kontrolcü olarak algılanabilecek davranışları, psikoterapinin sonuçlarını olumsuz etkilemektedir. N. ile olumsuz duygularını
rahatlıkla aktarabileceği, saygı ve değer gördüğü bir ilişki kurulmaya çalışılmıştır. Bu süreçte,
N.’nin geçmiş ilişki deneyimlerine bağlı olarak, karşısındaki kişilerin suçlayıcı, yargılayıcı olabileceğine dair inancı, ilk görüşmelerde, kendisinden bahsetmekte güçlük yaşamasına neden olmuş;
psikoterapist, bu ketlenme ve kendisine yansıtılan rol karşısında yaşadığı engellenme ve çaresizlik
hissini, süpervizyon desteği ile anlamlandırma ve psikoterapi sürecinde olumlu kazanımlara
dönüştürme şansı bulmuştur.
52
2014, 1(1), 42-60
Ayşen Maraş
Wright ve Davis (1994), vaka çalışması temelinde, hastalara psikoterapi ilişkisinden
beklentilerini sorduklarında aldıkları yanıtlardan hipotetik bir mektup oluşturmuşlardır. Bu mektupta, ilişkideki güven, profesyonellik, saygı (örn., hastaya canım/hayatım gibi hitap tarzları
kullanmama, aşırı soğuk durarak özneden ziyade nesne gibi hissettirmeme), hastayı sürece dair
bilgilendirme, hasta hakkında tek bir formulasyona takılıp kalmadan esnek düşünebilme ve
terapistin hastaya “aşırı yorgun, mutsuz, gergin” görünmemesi gibi boyutların önemi vurgulanmaktadır. N. ile psikoterapi sürecinde, bu öneriler psikoterapist açısından faydalı olmuştur.
Psikoterapist, ilişki kurma sürecinde esnek, savunmacı olmayan bir tutum benimseyerek, N.’nin
yaşantı ve hislerini paylaşabilmesini yüreklendirmiştir. N. ile ilişki kurmada, kabul edici, esnek
yaklaşımın ve mizah kullanımının faydalı olduğu düşünülmektedir.
Sonuç olarak, N. ile psikoterapi süreci, Boelen ve arkadaşlarının (2006) önerdiği bilişsel
model temelinde gerçekleştirilmiştir. Terapi ilişkisinin ve bilişsel modelin, N.’nin yas sürecini
hafızasında entegre edebilmesinde, bu kaybın ve yaşam öyküsünün, yas sürecini nasıl etkilediğini
fark edebilmesinde etkili olduğu düşünülmektedir. N., bu farkındalık ve entegrasyonun desteği ile
geleceğe yönelik umutlu planlar yapabilmekte, daha fazla olumlu duygu deneyimleyebilmekte ve
sosyal ilişkilerinde kendisini daha rahat ifade edebilmektedir. Psikoterapi sürecinde, N.’nin anne
kaybına bağlı komplike yası üzerine çalışıldığında, depresif belirtilerinde azalma olduğu
düşünülmektedir.
53
2014, 1(1), 42-60
Ayşen Maraş
Kaynakça
American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (5th ed.).Washington, DC: American Psychiatric Association.
Adler, N., Boyce, T., Chesney, M. A., Cohen, S., Folkman, S., Kahn, R. L., Syme, S. L. (1994).
Socioeconomic status and health: the challenge of the gradient. American Journal of
Psychology, 49, 15-24.
Beder, J. (2004). Voices of Bereavement: A Casebook for Grief Counselors. Brunner & Routledge: Great Britain.
Boelen, P. A. & Van den Bout, J. (2005). Complicated grief, depression, and anxiety as distinct
postloss syndromes: A confirmatory factor analysis study. American Journal of
Psychiatry,
162, 2175-2177.
Boelen, P. A., Van den Hout, M. & Bout, J. (2006). A cognitive- behavioral conceptualization of
complicated grief. Clinical Psychology: Science and Practice, 13 (2), 09-128.
Boelen, P. A. & Van den Bout, J. (2010). Anxious and depressive avoidance and symptoms of
prolonged grief, depression, and post-traumatic stress disorder. Psychologica Belgica, 50, 1,
49-67.
Boelen, P. A. & Klugkist, I. (2011). Cognitive behavioral variables mediate the associatives of
neuroticism and attachment insecurity with prolonged grief disorder severity. Anxiety,
Stress
and Coping, 24 (3), 291-307.
Boelen, P. A., Keijser, J., Lehman, D. R., Tweed, R. G., Haring, M., Sonnega, J., Carr, D., Nesse,
R. M. (2011). Factors associated with outcome of cognitive–behavioural therapy for
complicated grief: A preliminary study. Clinical Psychology and Psychotherapy, 18, 284- 291.
Bonanno, G. A., Wortman, C. B. , Lehman, D. R., Tweed, R. G., Haring, M., Sonnega, J., Carr,
D., Nesse, R. M. (2002). Resilience to loss and chronic grief: A prospective study from
preloss to 18 months post-loss. Journal of Personality and Social Psychology, 83, 1150 1164.
Bowlby, J. (1982). Attachment and loss: Vol. 3. Loss, sadness, and depression. NewYork: Basic
Books.
Burton, C. L., Yan, O., Pat-Horenczky, R., Chan, I. S., Ho, S., Bonanno, G. A. (2012). Coping
flexibility and complicated grief: A comparison of American and Chinese samples.
Depression & Anxiety, 29 (1), 16-22.
Casarett, D., Kutner, J. S., Abrahm, J. (2001). Life after death: A practical approach to grief and
bereavement. Annals of Internal Medicine, 134, 208-215.
Chiu, Y., Yin, S., Hsieh, H. Y., Wu, W. C., Chuang, H. Y., Huang, C. T. (2010). Bereaved
females are more likely to suffer from mood problems even if they do not meet the
criteria for prolonged grief . Psycho-Oncology, 20, 1061–1068.
Craig, L. (2010). Prolonged grief disorder. Oncology Nursing Forum, 37 (4), 401-405.
Cowhock, F., Ellestad, B., Meador, K. G., Koenig, H. G., Hoosen, E. G., Swamy, G. K. (2011).
Religiosity is an important part of coping with grief in pregnancy after a traumatic second
trimester loss. Journal of Religion & Health, 50 (4), 901-910.
Currier, J. M., Holland, J. M. & Neimeyer, R.A. (2009). Assumptive worldviews and problematic reactions to bereavement. Journal of Loss and Trauma, 14, 181-195.
Dell’Osso, L., Carmassi, C., Corsi, M., Pergentini, I., Socci, C., Maremmani, A., Perugi, G.
(2011). Adult separation anxiety in patients with complicated grief versus healthy control
54
2014, 1(1), 42-60
Ayşen Maraş
subjects: relationships with lifetime depressive and hypomanic symptoms. Annals of
General Psychiatry, 10:29, 1-6.
Freud, S. (2000). Yas ve Melankoli. Metapsikoloji (s.179-191) Çev. Yardımlı, A. Birinci Basım.
İdea Yayınevi: İstanbul. (Özgün eser 1915 tarihlidir).
Gamino, L. A., Sewell, K. W., & Easterling, L. (2000). Scott and White grief study Phase 2:
Toward an adaptive model of grief. Death Studies, 24, 633-660.
Ghesquiere, A., Haidar, Y. M. M., Shear, M. K. (2011). Risks for complicated grief in family
caregivers. Journal of Social Work in End-of-Life & Palliative Care, 7, 216-240.
Gona, K. & K’Delant, P. (2011). The effects of temperament, character, and defense mechanisms of grief severity among the elderly. Journal of Affective Disorders, 128, 1-2, 128-134.
Harvard Mental Health Letter (HMHL) (2011). Coping with complicated grief. Harvard Mental
Health Publications, 6.
Hollis, James (2004). Ruhun Kaygan Kumları. Çev. Toksoy, S., Erendağ, Ç. Birinci Basım.
Sistem Yayıncılık: İstanbul.
Horowitz, M. J., Siegel, B., Holen A., Bonanno, G. A., Milbrath, C., Stinson, C. H. (1997).
Diagnostic criteria for complicated grief disorder. American Journal of Psychiatry, 154,
904-910.
Kelley, M. M., Chan, K. T. (2012). Assessing the role of attachment to God, meaning, and
religious coping as mediators in the grief experience. Death Studies, 36, 199-227.
Kessler, R. C., Kendler, K. S., Heath, A., Neale, M. C., Eaves, L. J. (1992). Social support,
depressed mood, and adjustment to stress: a genetic epidemiologic investigation. Journal of
Personality and Social Psychology, 62- 257-272.
Kübler-Ross (1969). On Death and Dying. MacMillan: New York.
Kristensen, P., Weisaeth, L. & Heir, T. (2012). Bereavement and mental health after sudden and
violent losses: A Review. Psychiatry, 75 (1), 76-97.
Le Guin, U. (1999). Yerdeniz Büyücüsü. İstanbul: Metis Edebiyat.
Lindemann (1963). Symptomatology and management of acute grief . Pastoral Psychology, 14
(6), 8-18.
Lobb, E. A., Kristjanson, L., Samar, M., Leanne, M., Georgia, K. B., Halkett, A. D. (2010).
Predictors of complicated grief: A systematic review of empirical studies. Death Studies, 34,
673-698.
Love, A. W. (2007). Progress in understanding grief, complicated grief, and caring for the
bereaved. Contemporary Nurse, 27 (1), 73-83.
Maccallum, F. & Bryant, R. A. (2011). Imagining the future in complicated grief. Depression
and
Anxiety, 28, 658-665.
Maercker, A., Bonnanno, G. A., Znoj, H. & Horowitz, M. J. (1998). Prediction of complicated
grief by positive and negative themes in narratives. Journal of Clinical Psychology, 54
(8),
1117-1136.
Maercker, A. & Lalor, J. (2012). Diagnostic and clinical considerations in prolonged grief
disorder. Dialogues in Clinical Neuroscience, 14 (2), 167-175.
Mathew, L. T. & Marwit, S. J. (2004). Complicated grief and the trend toward cognitive behavioral therapy. Death Studies, 28, 849-863.
Melhem, N. M., Day, N., Shear, K., Day, R., Reynolds III, C., Brent, D. (2003). Predictors of
complicated grief among adolescents exposed to a peer’s suicide. Journal of Loss and
Trauma, 9, 21-34.
55
2014, 1(1), 42-60
Ayşen Maraş
Metzger, P. & Gray, M. (2008). End-of-Life communication and adjustment: Pre-loss
communication as a predictor of bereavement-related outcomes. Death Studies, 32, 301- 325.
Nakao, M., Kashiwagi, M., Yano, E. (2005). Alexithymia and grief reactions in bereaved Japanese women. Death Studies, 29, 423-433.
Neimeyer, R. A. (2006). Complicated grief and reconstruction of meaning: Conceptual and
empirical contributions to a cognitive-constructivist model. Clinical Psychology: Science and
Practice, 13, 141-145.
Newson, R. S., Boelen, P. A. & Hek, K. (2011). The prevalance and characteristics of
complicated grief in older adults. Journal of Affective Disorders, 132, 1-2, 231-238.
Ogrodniczuk, J. S., Piper, W. E., Joyce, A. S., Weideman, R., McCallum, M., Azim, H. F., Rosie,
J. S. (2003). Differentiating symptoms of complicated grief and depression among psychiatric
outpatients. The Canadian Journal of Psychiatry, 48 (2), 87-93.
Parkes C. M. (1998). Traditional models and theories of grief. Bereavemnt Care, 17 (2), 21-23.
Parkes, C. M. (2002). Grief: lessons from the past, visions for the future. Death Studies, 26, 367385.
Prigerson, H. G., Horowitz, M.J., Jacobs, S. C., Parkes, C. M., Aslan, M., Goodkin,
K…Maciejewski, P. K. (2009). Prolonged grief disorders: Psychometric validation of
criteria proposed for DSM-V and ICD-11. Plos Med, 6 (8).
Raphael, B. & Dobson, M. Bereavement. In Loss and trauma: General and close relationship
perspectives, ed. By. Harvey, J. H. & Miller, E. D. (2000). Brunner & Routledge: UK
Sussex.
Robinson & Marwit, S.J. (2006). An investigation of the relationship of personality, coping, and
grief intensity among bereaved mothers. Death Studies, 30, 677-696.
Schnider, K. R & Elhai, J. D. (2007). Coping style use predicts posttraumatic stress and
complicated grief symptom severity among college students reporting a traumatic loss.
Journal of Counseling Psychology, 54 (3), 344-350.
Shear, K. & Shair, H. (2005). Research reiew: Attachment, loss, and complicated grief. Developmental Psychobiology, 47, 253-267.
Shear, M. K.., Simon, N., Wall, M., Zisook, S., Neimeyer, R., Duan, N…Kesaviah, A. (2011).
Complicated grief and related bereavement issues for DSM-5. Depression and Anxiety, 28,
103-117.
Shear, M. K. (2012). Getting straight about grief. Depression and Anxiety, 29: 461-464.
Stroebe M, Schut H, Stroebe W (2007). Health outcomes of bereavement. Lancet 370: 19601973.
Stroebe, M., Boelen, P. A., Van den Hout, M., Stroebe W., Salemlnk, E., Van den Bout J.
(2007). Ruminative coping as avoidance: A reinterpretation of its function in adjustment o
bereavement. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci, 257, 462–472.
Strupp, H. (1988). What is therapeutic change? Journal of Cognitive Psychotherapy, 2 (2), 7582.
Sung, S. C., Dryman,, M. T., Marks, E., Shear, M. K., Ghesquiere, A., Fava, M., Simon, N. M.
(2011). Complicated grief among individuals with major depression: Prevalence, comorbidity,
and associated features. Journal of Affective Disorders, 134, 1-3, 453-458.
Tomarken, A., Holland, J., Schacher, S., Vanderwerker, L., Zuckerman, E., Nelson,
C…Prigerson, H. (2008). Factors of complicated grief pre-death in caregivers of cancer
patients. Psycho-Oncology, 17, 105-111.
56
2014, 1(1), 42-60
Ayşen Maraş
Tomarken, A., Roth, A., Holland, J., Ganz, O., Schachter, S., Kose, G….Nelson, C.J. (2012).
Examining the role of trauma, personality, and meaning in young prolonged grievers.
Psycho-Oncology, 21, 771-777.
Worden, J. W. (1996). Children and Grief: When A Parent Dies. New York: Guilford Press.
Worden, J. W. (2004). Grief Counseling and Grief Therapy: A Handbook for the Mental Healh
Practitioner. Brunner & Rutledge: New York. Third Edition.
Worden, J. W. (2009). Grief Counseling and Grief Therapy: A Handbook for the Mental Healh
Practitioner. Brunner & Rutledge: New York. Fourth Edition.
Wright, J. H. & Davis, D. (1994). The therapeutic relationship in cognitive-behavioral therapy:
Patient perceptions and therapist responses. Cognitive and Behavioral Practice, 1, 25-45.
Zisook, S., Corruble, E., Duan, N., Igiewicz, A., Karam, M. D., Lanuoette, N….Young, I. T.
(2012). The bereavement exclusion and DSM-5. Depression and Anxiety, 29, 425-443.
57
2014, 1(1), 42-60
Ayşen Maraş
Ek 1. DSM-V Süreğen Kompleks Yas Bozukluğu
DSM-V Süreğen Kompleks Yas Bozukluğu Tanı Kriterleri
A.
Kişi yakınını ilişkisi olan birini kaybetmiştir.
B.
Ölümünden bu yana aşağıdaki semptomlardan en az birinin olduğu günler,
olmayanlardan fazladır. Bu belirtiler, yetişkinlerde, kayıptan sonraki 1 yıl; çocuklar için
ise 6 ay boyunca belirgindir.
1.Süreğen hasret duygusu. Küçük çocuklarda, hasret oyunlarda ve davranışlarda
görülebilir. Çocuk ayrılma ve tekrar birleşme ile ilişkili davranışlar sergileyebilir.
2.Kayıp karşısında duyulan yoğun üzüntü ve ızdırap
3.Zihnin kaybedilen kişi ile meşgul olması
4.Ölüm biçimi ve koşulları ile ilgili zihinsel meşguliyet. Bu zihinsel meşguliyet,
çocukların oyun ve davranışlarında ortaya çıkabilir.
C.
Ölümden bu yana, aşağıdaki belirtilerden altı tanesi ya da daha fazlası mevcuttur.
Ölümden bu yana aşağıdaki belirtilerden en az birinin olduğu günler, olmayanlardan
fazladır. Bu belirtiler, yetişkinlerde, kayıptan sonraki 1 yıl; çocuklar için ise 6 ay boyunca
belirgindir.
Ölüme tepki olarak oluşan ızdırap
1.Yakınının ölümünü kabullenmekte güçlük. Bu durum, çocuklarda, ölümün
anlamını ve geri dönüşsüz olmasını kavrama kapasitesine bağlıdır.
2.Kaybın gerçekliğine inanamama veya duygusal uyuşmuşluk hissi
3.Kaybedilen kişi ile ilişkili olumlu anıları düşünmekte güçlük
4.Kayıpla ilişkili öfke ya da hoşnutsuzluk
5.Kişinin kaybedilen yakın ile ilişkisinde veya ölümdeki kendi yerine ilişkin
olumsuz değerlendirmeler (örn., kendini suçlama)
6.Kaybı hatırlatan nesnelerden yoğun kaçınma (örn., kişilerden, yerlerden veya
kaybedilen kişi ile ilişkilendirilen durumlardan kaçınma; çocuklarda, kaybedilen
kişi ile ilgili düşünce ve hislerden kaçınmayı da kapsar)
Sosyal Alanda Bozulma/ Kimlik Karmaşası
7.Ölen kişi ile kavuşma isteğine bağlı intihar düşünceleri
8.Ölümden bu yana, insanlara güvenmekte güçlük
9.Yalnızlık ve izolasyon hissi
10.Kaybedilen kişi olmadan yaşamın anlamsız ve amaçsız gelmesi ya da onsuz
yaşayamayacağı inancı
11.Yaşamdaki rolüne ilişkin karmaşa veya kimlik kaybı (örn., kişinin yakınının
58
2014, 1(1), 42-60
Ayşen Maraş
ölümü ile kendisinin bir parçası ölmüş gibi hissetmesi)
12.İlgi alanlarını, ilişkileri devam ettirmekte ve gelecek planları konusunda
zorluk ya da isteksizlik (örn., arkadaşlıklar, aktiviteler)
D.
Bu belirtiler kişinin yaşamında yoğun ızdırap veya iş, sosyal yaşam gibi önemli
alanlarda işlevsellik kaybına yol açmaktadır
E.
Yas tepkileri, kültürel normlara, dini ve ya yaş normlarına göre olağandan
fazladır.
Travmatik kayıp var ise belirtiniz.
Travmatik Kayıp: Cinayet ya da intihara bağlı kayıp ve ölüm biçimine ilişkin ızdırap
verici zihinsel meşguliyet (özellikle kaybı hatırlatan durum ya da nesneler ile
karşılaşıldığında). Bu zihinsel meşguliyet, kaybedilen kişinin son dakikaları, yaraları,
çektiği ızdırap ya da ölümün kötücül ve kasıtlı olmasına dair olabilir.
59
2014, 1(1), 42-60
Ayşen Maraş
Summary
Complicated Grief: Literature Review and a Case Study
The current article covered a brief literature review on grief, the factors affecting
the grief process leading to complicated grief reactions and focused on the psychotherapy process of an individual with complicated grief reactions. Complicated grief reactions
is a current topic in research and psychotherapy that led American Psychiatric Association (APA) to include a diagnostic criteria named “Persistent Complex Bereavement
Disorder” (PCBD) under the heading of “Conditions for Further Study”. As the term
“complicated grief” (CG) rather than PCBD was widely used in the current literature,
this term was used in this article. CG encompasses symptoms such as separation distress
(e.g., craving, yearning, intense feelings of loneliness, desiring to die in order to reunion,
preoccupation with thoughts of the deceased) and other cognitive, emotional, and behavioral symptoms (e.g., confusion, disbelief, avoidance, anger, numbness, difficulty
moving on with life). In the literature, many precipating factors for complicated grief
reactions were reported. These factors involve the type of death, personal well-being, the
relationship with the deceased, personality characteristics, coping style, schemas and
beliefs, and social support. These factors that result in complicated grief reactions may
be helpful in understanding complicated grief and its treatment. In this article, after the
literature review on complicated grief, a treatment model and its application in the
psychotherapy process of N. was mentioned. According to this cognitive model that was
suggested by Boelen and his collegues (2006), core processes such as poor integration of
the separation with existing autobiographical knowledge, negative global beliefs and
misinterpretations and anxious and depressive avoidance strategies moderate the
relationship between some background variables (e.g., individual vulnerabilty factors,
characteristics of the loss event, characteristics of the loss sequelae) and the clinical
outcomes (e.g., separation distress, traumatic distress). Boelen and his collegues (2006)
state that the treatment of complicated grief should have three targets: 1) loss needs to be
conceptually processed and integrated within the autobiographical memory 2) dysfunctional beliefs and misinterpretations need to be identified and replaced with functional
ones 3) anxious and depressive avoidance strategies need to be replaced with helpful
strategies promoting adjustment. The model does not restrict cognitive behavioral techniques. In order to reach these goals, Boelen and his collegues (2006) suggest using
techniques such as psychoeducation, exposure, Socratic questioning and cognitive
restructuring. Therefore the psychotherapy process involved a collaborative therapeutic
relationship and cognitive behavioral techniques while focusing on the integration of loss
in memory, dysfunctional beliefs and avoidance strategies in order to replace them with
more adaptive ones.
60
2014, 1(1), 61-69
Yağmur Ar
Fallus ve Kastrasyon Kavramları
Çerçevesinde Bir Anne-Oğul İlişkisi:
“Kevin Hakkında Konuşmalıyız”
Yağmur Ar
Özet
Kevin Hakkında Konuşmalıyız (We Need to Talk About Kevin, Lynne Ramsay, 2011) filmi bir annenin
oğlunun işlediği toplu cinayetlerin ardından olayları kendi zihinselliğinden yeniden değerlendirmesi
üzerine temellenmiştir. Toplum tarafından dışlanan ve itibarını kaybeden Eva, oğlu Kevin’ın yıkıcı
davranışlarında kendi annelik rolünün etkisi olup olmadığını sorgulamaya başlamıştır. Kadına verilen
klasik toplumsal rollerin anlamsızlığına inanan Eva için evliliği ve hamileliği, kaybettiği özgürlüğünü
hatırlatan ve onu öfkelendiren yaşamsal olgulardan daha fazlası değildir. Doğduğu ilk günden itibaren
annesinin arzu nesnesi olamadığını fark eden Kevin ise Eva’nın bakış alanındaki tüm nesne ve kişileri
büyük bir dikkatle takip etmekte, arzu nesnesi olabileceğini düşündüklerini ise yıkarak yok etmektedir. Kevin kendisini arzulamayan annesinin arzu nesnelerini teker teker elinden alarak Eva’yı hem
cezalandırmakta hem de onu oğluna bir kez olsun bakmaya zorlamaktadır. Kevin’ın hapiste geçirdiği
iki yıl boyunca oğluyla kuramadığı anne-çocuk bağını gözden geçiren Eva şeytan olarak nitelendirdiği
oğlunun ‘bir bütün olma’ arzusunun farkına en sonunda varabilmiştir. Annesiyle kuramadığı ilk bağı
kurmak adına karşısına çıkan her nesneyi yıkan Kevin ise hapishanede kendisinden daha güçlü
ötekilerin şiddetine maruz kaldığında yasanın varlığını kabul edebilmiş, kendi korunma ihtiyacının
belki de ilk kez farkına varmıştır.
Anahtar sözcükler: ilk öteki, kastrasyon, arzu nesnesi, fallus
61
2014, 1(1), 61-69
Yağmur Ar
Fallus ve Kastrasyon Kavramları Çerçevesinde Bir Anne-Oğul İlişkisi: “Kevin Hakkında
Konuşmalıyız”
Lionel Shriver’ın aynı adı taşıyan romanından sinemaya uyarlanan “Kevin Hakkında
Konuşmalıyız” filmi, bir annenin oğlunun cinayetlerini geriye dönük bir bağlamda anlamlandırma
sürecini aktarmaktadır. Kızı ve kocası oğlu tarafından öldürülen Eva suçluluk ve engellenmişlik
duyguları içinde şu soruya cevap aramaktadır: “Kevin şeytani bir ruh ile mi dünyaya gelmiştir
yoksa rahmine düştüğü andan itibaren oğlundan nefret eden Eva, Kevin’ı bir şeytana mı
dönüştürmüştür?”
Eva Khatchadourian dünyanın çeşitli bölgelerini seyahat ederek gezi kitapları yazan, özgür
ruhlu, tek bir yere bağlı kalmaktan hoşlanmayan, prestij sahibi bir kadındır. Geleneksel toplumsal
yapının bir parçası olan evlilik ve annelik gibi roller Eva’yı heyecanlandırmamaktadır. Çünkü Eva
bu rollerin gücünü ve özgürlüğünü kaybetmesine yol açacağını düşünmektedir. Buna rağmen,
Franklin’e aşık olan Eva onunla evlenir ve hazır hissetmemesine karşın oğlu Kevin’a hamile kalır.
Hamileliğin vücuduna getirdiği değişiklikler dahi Eva’yı huzursuz etmeye yetmektedir. Aynada,
büyüyen karnını hoşnutsuzluk içinde seyreden Eva androjen görünümünü ve bağımsız ruhunu
yavaş yavaş kaybetmekte; annelik ve hayat arkadaşlığı gibi istemediği rollere doğru sürüklenmektedir. Kevin’ın doğumu ile birlikte Eva’nın bağımlılığı ve çaresizliği daha somut bir şekle bürünmüştür. Kitabına uygun fakat yapmacık bir şekilde annelik rolüne bürünmeye çalışan Eva yeni
doğmuş bebeğini sakinleştirememekte, onu emzirmeyi reddetmekte, kucağına aldığında kendi
bedeni ile temas etmesine izin vermeyecek şekilde tutmayı tercih etmektedir. Kevin’ın ağlaması
kendisi için o kadar tahammül edilemezdir ki Eva matkap sesinin diğer tüm seslere baskın çıktığı
bir inşaatın yanına oğlunu götürerek huzur bulmaya çalışmaktadır.
Kevin erken dönem çocukluğu boyunca da annesine ‘bir anne olarak başarısızlığını’ sık sık
hatırlatır nitelikte davranmaktadır. Konuşmayı oldukça geç öğrenen Kevin, annesine bir topu geri
atmayı bile reddetmekte, altına kakasını yaparak annesini kızdırmaktan zevk almaktadır. Buna
karşın babasının yanında oldukça uyumlu ve sakin bir tavır sergilemektedir. Kocası Eva’nın
Kevin’a olan öfkesine anlam verememekte, annelikteki başarısızlığı nedeniyle Eva’yı üstü kapalı
şekillerde suçlamaktadır. Eva artık Kevin’a ne zaman baksa kaybettiği özgürlüğünü hatırlamakta
ve oğlundan kaçıp gitme isteği ile dolmaktadır. Kevin ve Eva arasındaki bu sorunlu ilişki Kevin
ergenliğe girdiğinde de devam etmiştir. Eva, bir gün oğlunu kendi afişinin yer aldığı bir reklam
panosunun önünde gördüğünde oldukça sevinir ve oğlu ile hiç kuramadıkları bağı kurmak adına
adım atmaya çalışır. Oğlunu yemeğe ve golf oynamaya götüren Eva’nın bu hareketlerine Kevin
aynı pervasızlık ve alaycılıkla karşılık vermeye devam eder çünkü annesinin ‘kitaba uygun’ bu
hareketlerinin samimiyetsiz olduğunu düşünmektedir. On altıncı yaş gününe üç gün kala Kevin
babasının kendisine hediye ettiği ok ve yay seti ile okul arkadaşlarını, öğretmenlerini, kız kardeşini ve babasını öldürür. Eşini, çocuklarını, işini ve itibarını kaybeden Eva yaşadığı çevre tarafından
dışlanır ve hatta cezalandırılır. Oğlunun işlediği cinayetler, çocuklarını kaybeden veliler tarafından
sık sık kendisine hatırlatılır. Oldukça fakir bir semtte yaşamaya başlayan Eva dışlanmışlık ve utanç
duyguları içinde oğluyla arasında hiçbir zaman kurulamayan yakın bağı sorgulamaya başlar.
62
2014, 1(1), 61-69
Yağmur Ar
Anne ve Çocuk Arasındaki Pre-ödipal Bağ ve İkinci Ötekinin Devreye Girişi
Anne karnında dış dünyanın tüm girici etkilerinden uzakta kalan bebek için doğum oldukça
stresli bir yaşam olayıdır. Otistik fazda kendi kendine yeten bebek artık bir ötekine bağımlı şekilde
yaşamak zorundadır (Mahler, Pine ve Bergman, 2000). Bu bağlamda, yeni doğan bebeğin sahip
olduğu primer reflekslerin (örneğin; emme, yakalama, sıçrama) işlevleri rastlantısal değildir.
Bebeğin sahip olduğu bu donanımlar ilk ötekine bağlanmasını kolaylaştırmaktadır. Yeni doğan
bebek dış dünyadan yardım almadan yaşamını sürdüremeyecek durumda olmasına rağmen dikkatini yönelteceği ilk öteki konusunda seçicidir. Annenin memesi ve teninin kendine has kokusunda
doğumun ve dış dünyanın stresinden izole olan bebek için ilk öteki istisnasız bir şekilde annedir
(Derek, 2006; Freud, 1905 akt. Nasio, 2006; Guignard, 2012).
Lacan, anne ve bebek arasında doğumun hemen ardından gelişen füzyonel ilişkiyi ‘imgeselde olmak’ (‘being in the imagery’) şeklinde tanımlamıştır (Derek, 2006). Bu fazda çocuk
kendisi ile dış dünya arasındaki ayırımı yapamamaktadır ve anneyi kendisinin bir uzantısı,
ayrılamaz bir parçası olarak değerlendirmektedir. Anneyle bütünleşen çocuk annenin kendisine
bakışı üzerinden kendisi ile ilgili temsiller oluşturmaktadır. Bir diğer deyişle, annenin bebeğe
yönelttiği bakışları bebeğin kim olduğunu anlamasına yardımcı olmaktadır (Derek, 2006; Lacan
1958 akt. Nasio, 2006).
Lacan anne ve yeni doğan arasındaki bu güçlü bağın kavramsallaştırılmasında fallus
kavramının anlaşılmasının önemli olduğunu vurgulamaktadır. Lacan’a göre fallus direkt olarak
erkek cinsel organı anlamına gelmemektedir. Bunun yerine, fallus, ‘penisin imgesel ve simgesel
düzeylerdeki psişik tasarımıdır’ (Lacan, 1981 akt. Nasio, 2006). Özellikle anne ve bebek arasındaki ödip öncesi bağın niteliği imgesel fallus kavramı çerçevesinde konumlanmaktadır. Annesi ile
kurduğu ahenkli ve bütünleştirici ilişkiden büyülenen bebek annenin arzu nesnesi olduğunua, yani
kendisinin annenin imgesel fallusu olduğuna dair çocuksu inanca sahiptir. Anne de bebeğe eksiksiz bir erotik nesne olarak davranmakta ve bebeğe kendisini tamamladığı mesajını vermektedir
(Lacan 1958 akt. Nasio, 2006; Lacan, 1981 akt. Nasio, 2006). Zaman içerisinde annenin kendisinden başka nesnelere ya da kişilere baktığını fark eden bebek hem annenin yüzündeki iğdiş edilmişlik hissini okur hem de anneyi tamamlayamadığı gerçeği ile yüzleşir (Fain, 1971 akt. Erdem,
2012). Çocuk kendisinin annenin fallusu olmadığını anlamasının yanı sıra annenin de tüm güçlü
olmadığını ve imgesel fallusa sahip olmadığını kavrar. Anne kendisinde olmayan fallusu bir ikinci
ötekinde, yani babada, aramaktadır. Bir diğer değişle, anne de eksiktir ve bu eksikliği bir başkasında var olan fallus ile doldurmaya çalışmaktadır. Bu noktada çocuğun babanın cismani varlığı ile
karşılaşmasına gerek yoktur çünkü çocuk annenin bakışından babanın, yani yasanın, niteliklerine
ilişkin sembolik temsiller oluşturmaya başlamıştır. Babanın fallusa sahip olduğu sonucuna varan
çocuk, annenin arzu nesnesi olmak için harcadığı enerjiyi baba ile özdeşim kurmak üzerine harcamaya başlar ki sembolik fallusa sahip olabilsin (Lacan 1958 akt. Nasio, 2006; Lacan, 1981 akt.
Nasio, 2006). Peki, anne ve bebek arasında, öncesinde tam bir bütünleşme sonrasında ise yasanın
devreye girmesi sonucu görece ayrışma ile seyreden bu süreç Eva ve Kevin arasında neden sekteye uğramıştır?
Kevin doğduğu andan itibaren annesi tarafından sert bir biçimde kucaklanmaktadır ve
meme ile bütünleşmesine izin verilmemektedir. Öyle ki, Eva Kevin’ı susturmaya çalışırken onunla
göz kontağı kurmaktan dahi kaçınmakta çoğunlukla gözlerini kapatarak ve dişlerini sıkarak
bebeğini sallamaya çalışmaktadır. Annenin bakışının hiçbir zaman nesnesi olamayan Kevin,
doğumunun ardından yaşadığı varoluşsal krizde annesinin rahatlatıcı varlığından yoksundur.
Kevin, Eva için hiçbir zaman imgesel fallus olamamıştır ve Eva eksikliğini tamamlayamadığı
63
2014, 1(1), 61-69
Yağmur Ar
mesajını oğluna çok net bir şekilde vermektedir. Kevin erken çocukluktan ergenliğe uzanan dönem
boyunca tüm enerjisini annesinin arzusunun odağında olabilecek kişi ve nesneleri tespit etmek
üzerine harcamıştır. Annesini gizlice gözetlediği bir gün Eva’nın çeşitli haritalara ilgi, merak ve
arzu ile baktığını gören Kevin öfkelenerek annesinin bu uğraşını ‘aptallık’ olarak nitelendirmiştir.
Sözü edilen sahnede Kevin’ın haritalarla ilgilenmediği, bunun yerine annesinin bu objelerle
kurduğu bağdan gözlerini alamadığı görülmektedir. Benzer bir şekilde, kız kardeşinin doğduğu
gün hastaneye giden Kevin yeni doğmuş bebeğe bir saniyeden daha fazla odaklanamamıştır çünkü
annesinin kız kardeşine olan bakışına haset içinde takılıp kalmıştır. Bu bakışta kendisine hiçbir
zaman yöneltilmemiş bir samimiyet ve sıcaklık görmüştür. Peki, Kevin neden Eva’nın arzu nesnesi olamamıştır? Bir diğer deyişle, Kevin Eva’nın zihinselliğinde sembolik olarak neyi temsil
etmektedir?
Kastrasyon Karmaşası
Lacan’a göre annenin imgesel bir fallusa sahip olduğuna dair inancı ile çocuğun annenin
arzu nesnesi olduğuna dair inancı üzerine temellenen anne-çocuk bağının koparılması kastrasyon
deneyiminini oluşturur. Kastrasyon çocuğun anneyle bir bütün olamayacağını fark etmesi üzerine
temellenen tek taraflı bir yaşantı değildir. Annenin de imgesel fallusa sahip olma fantezisinin baba
tarafından kastreedilmesi söz konusudur (Nasio, 2006). Paralel şekilde Freud da kastrasyon deneyimi öncesinde anne ile kurulan ödipal bağın önemi ve gerekliliği üzerinde durmaktadır. Ancak
Freud, kastrasyonu sadece çocuğun anneden ayrılması bağlamında yaşadığı bireysel psişik
karmaşa çerçevesinde ele almaktadır (Lacan, 1956 akt. Nasio 2006; Nasio, 2006; Pontalis 1958
akt, Nasio, 2006).
Freud’a göre erkek çocuk ve kız çocuk kastrasyon yaşantısını farklı şekillerde yaşamaktadır. Annesinin, kendisinin aksine, bir penisi olmadığını fark eden erkek çocuk annenin penisinin
yasa tarafından iğdiş edildiği gerçeğiyle yüzleşmektedir. Annenin kastre edildiğini anlamak erkek
çocuğun yoğun bir kaygı deneyimlenmesine neden olur çünkü erkek çocuk kendi penisinin de
kesilebileceği olasılığı ile karşılaşmıştır (Akvardar ve ark.ları, 2010; Feist ve Feist, 2008; Nasio,
2006). ‘Penisine karşı duyduğu narsisistik sevgi annesine karşı duyduğu cinsel arzudan’ daha
şiddetli olan çocuk ensestöz hislerinden vazgeçer ve babanın yasağını kabul eder (Nasio, 2006).
Yani, erkek çocuk fiziksel olarak penisinin var oluşuna karşın kendisindeki eksikliğin farkına
varmıştır ve kaygısı ile başa edebilmek için babası ile özdeşim kurmaya çalışmaktadır. Kız çocuk
ise ‘küçük cinsel organının’ penise denk olmadığını anladığında kastre edilmiş olduğu gerçeğiyle
keskin bir şekilde karşı karşıya kalır (Freud 1908, akt. Nasio, 2006). Penisi hali hazırda kaybetmiş
olan kız çocuğu erkek çocuğun aksine kaybın olasılığına ilişkin herhangi bir kaygı yaşamaz. Buna
karşın sahip olamadığı erkek cinsel organını arzulamaya başlar. Ayrıca, kız çocuk kendisini bu
özellikten mahrum olarak dünyaya getiren annesine karşı yoğun düşmanlık hisleri beslemeye
başlar. Kastre edildiğini düşünen kız çocuğu, eksikliğini üç farklı şekilde telafi etmeye çalışır. İlk
olarak, kız çocuğu cinsellikten tamamen vazgeçerek penissizliğine karşı tam bir boyun eğme
davranışı sergileyebilir. İkinci olarak, çocuk kendisindeki eksikliğin mutlak bir inkarı içine girebilir ve sembolik düzeyde er ya da geç en az bir erkeğinki kadar büyük ve gerçek bir penise sahip
olacağına inanabilir. Bu durumda çocuk erkeksi olarak gördüğü özelliklerine sıkı sıkıya bağlanır
ve bir erkek olma fantezisi kurabilir. Üçüncü durumda ise annenin tüm güçlü olmadığının farkına
varan kız çocuğu, ona penisi bahşedebilecek babaya yönelik arzu duymaya başlar. Babanın zaman
içinde sevgi nesnesi olması ile birlikte libodo da vücutta yer değiştirir ve libidinal enerji klitoristen
vajinaya kayar. Dolayısıyla, ergenlik ile birlikte penis arzusu penisi içine alma arzusuna doğru
64
2014, 1(1), 61-69
Yağmur Ar
ilerler. Bu sürecin devamında ise kadının penisi içine alma arzusunun bir bebek sahibi olma arzusu
ile yer değiştirmesi muhtemeldir (Akvardar ve ark.ları, 2010; Feist ve Feist, 2008; Nasio, 2006).
Androjen görünümü ve sosyo-kültürel normlar dahilinde maskülen olarak değerlendirilebilecek
davranışları Eva’nın kastrasyon deneyimi ile Freud’un tanımladığı ikinci yol vasıtasıyla başa
çıktığını akla getirmektedir. Eva’nın bedensel ve sözel ifadelerinde kadın anatomisi ve kendi
yapmak istedikleri arasındaki çatışma sık sık kendini göstermektedir. Eva klasik ebeveyn sorumluluklarının vurgulandığı ve kadının ancak bir anne olarak nihai değer kazanabildiği bir toplumda
sadık bir eş olmak ve oğlunu sevmek zorunda kalmak istememektedir. Bir diğer deyişle, Eva
kadınlık ile ilişkilendirilen tüm fiziksel ve kültürel kalıpları reddetme arzusu içindedir. Eva’nın
arzu nesnesinin odağı Franklin’i ya da bir çocuğa sahip olma fikrini içermemektedir. O, erkeklerin
dünyasında bir erkek gibi savaşarak var olmaktan zevk almaktadır. Prestij ve gücü beraberinde
getiren mesleği ve gezgin ruhu Eva için penisin ikameleri olmuştur ve sembolik düzeyde Eva’nın
fallusu konumuna gelmişlerdir. Dolayısıyla, Franklin ile evliliği ve hamile kalışı sahip olmak için
uzun süredir çabaladığı fallusun sonsuza kadar kaybı anlamına gelmektedir. Eva’nın Kevin’ın
doğumu sırasında hemşirelerin tüm telkinlerine karşın vajinal kaslarını kasarak oğlunun doğumuna
engel olmaya çalıştığı görülmektedir. Çünkü oğlunun vajinasından çıkması demek, Eva için, inşa
etmeye çalıştığı simgesel penis ya da sembolik fallusun vücudundan atılmasını, yani artık ona ait
olmamasını temsil etmektedir.
Eva kendi eksikliğinin somutlaşmış hali olan oğluna karşı engellenemez bir öfke hissederken, toplumun ondan beklediği annelik rolünün ağır sorumluluğunu da omuzlarında taşımaktadır.
Çoğu zaman oğluna olan öfke ve nefretini gizlemeye çalışmakta, bu da isteksiz davranışlarının
yapaylığını kolayca gözler önüne sermektedir. Örneğin Kevin annesinin haritalarını boya tabancası
ile karaladığında Eva çılgına dönmesine karşın oğluna tokat atma içgüdüsünü engellemiş, bunun
yerine boya tabancasını tekmeleyerek kırmıştır. Pek çok diğer sahnede, oğlunun toplum içindeki
pervasız davranışlarından utanç duymasına karşın gözlerini kaçırarak ve ilgisiz konulardan konuşmaya çalışarak rahatsızlığını gizleme yolunu tercih etmiştir. Kevin, annesinin bakışlarındaki
samimiyetsizliği tespit etmek konusunda çok yeteneklidir, çünkü bu bakış doğduğu günden beri
Eva tarafından ona yöneltilen yegâne bakıştır. Kevin annesinin bu yapay sıcaklığı karşısında gün
geçtikçe daha da çok öfkelenmekte ve annesine karşı daha acımasız ve pervasız davranmaktadır.
Kevin’a göre ‘annesinin ona karşı dürüst davrandığı ilk an’ tuvalet eğitimi sırasında Kevin’ı
duvara fırlatarak kolunu kırdığı yaşantıdır. Kevin kolunun acısına rağmen ağlamamış, annesiyle bu
‘ilk gerçek’ anı yaşamanın tadına varmak istemiştir. Çünkü annesi ilk kez onu sevmek için kendisini zorlamamış, bir şeytan olarak gördüğü oğlunu yok etmek istemiştir. Kevin baştan beri annesinin
bakışlarında kendi yansımasını görerek kendisine dair temsilini oluşturmuş ve gerçekten de annesinin gördüğü şeytan haline gelmiştir.
Yasanın Yokluğu
Ödip öncesi dönemde anne ve bebek arasında kurulan füzyonel ve bütünsel ilişki ikinci
diğeri tarafından bozulmak zorundadır. Babanın gölgesinin bu mükemmel ilişki üzerine düşmesi,
yani fallusun babada olduğunun fark edilişi, çocuk için toplumsal ve simgesel düzene geçişi temsil
etmektedir. Başka bir ifadeyle, çocuk diğer ötekinin devreye girişi ile dürtü kontrolüne yardımcı
olacak temsilleri oluşturmaya ve gerçeklik ilkesini tanımaya başlayacaktır. Bu çerçevede, babanın
yasasının tanınması üst benlik gelişimi ile ilişkilendirilmektedir. Çocuğun üst benlik gelişimi için
fiziksel bir baba figürü ile birebir ilişki içerisinde olması bir ön koşul değildir. Yeni doğan, annenin
zihinsel temsilleri vasıtasıyla ikinci öteki hakkında fikir sahibi olmaya başlayacaktır (Erdem,
65
2014, 1(1), 61-69
Yağmur Ar
2012; Guignard, 2012).
Kevin babasının da, tıpkı kendisi gibi, annesinin arzu nesnesi olmadığının farkındadır. Bir
diğer deyişle, Eva’nın bakışında bebekliğinden itibaren sembolik fallusa sahip bir baba temsili
görememektedir. Franklin anneyi yatıştıramayan, annenin başarısının gölgesinde yaşamak zorunda
olan ve pasif tutumlar sergileyen bir babadır. Kevin babası ile kurduğu ilişkide kastre edilme
tehlikesini neredeyse hiç yaşamamıştır çünkü Eva’nın her ikisini de arzulamadığı ve kocasının
sözünü dinlemeyecek kadar tüm güçlü olduğu oldukça açıktır. Ayrıca, Kevin babası ile ilgili
temsillerini annesinin babasına ilişkin zihinselliği üzerinden inşa etmiştir. Yani, Kevin da babayı
bir otorite figürü ve yasanın uygulayıcısı olarak görmemektedir ki bu da üst benlik gelişimini
engelleyerek Kevin’ın tüm dürtüsel şiddetini ortaya koymasına neden olmaktadır.
Kevin ve Eva arasındaki ilişki her ne kadar bütünleştirici ve bağlayıcı bir niteliğe sahip
olmasa da bu ilişkinin füzyonel ve dış dünyanın gerçekliğinden uzak bir bağlamda ilerlediği
açıktır. Annenin arzu nesnesi olamayan Kevin, Eva’nın gözünde ışıltı yaratan ötekileri önce tespit
etmeye sonra ise yok etmeye çalışmaktadır. Kevin annesinin prestij, güç ve bağımsızlığın peşinden
koşan bir kadın olduğunun ve bu olguların temsillerinin kendisinden önce geldiğinin ayırdına
erken yaşlarda varmıştır. Bu sebeple Kevin tüm hamlelerini annenin arzu nesnelerini yıkmak
üzerine temellendirmektedir. Annenin imgesel fallusu olması için fırsat tanımadığı Kevin, Eva’nın
kendisini bir bütün olarak hissetmesine izin vermemektedir. Babasını, kız kardeşini, öğretmenlerini ve arkadaşlarını öldüren Kevin’ın film boyunca değişik biçimlerde sahnelenen yıkıcı
davranışları Eva’nın gücünü, prestijini, mesleki konumunu ve bağımsızlığını elinden alan hamleler
olmuştur. Eva artık diğerleri tarafından aşağılanan, küfür edilen, bir ofiste sekreter olarak çalışmak
zorunda kalan, ve erkeklerin ona ‘fahişe’ diye hitap ettiği bir kadına dönüşmüştür. Kendi eksikliğini tamamladığını sandığı tüm objeleri kaybettiğinde Eva’nın gerçek anlamda oğluna bakmaktan
başka bir çaresi kalmamıştır. Kevin annesinin arzu odağındaki tüm nesneleri aralarındaki düzlemden çıkararak Eva’nın bakış açısına girebilmeyi sonunda başarmıştır. Nitekim işlediği cinayetlerin
ardından okul kapısından gülerek çıkan Kevin, Eva’nın ilk kez gerçek anlamda ona baktığını fark
etmiş, polis arabasına bindirildiğinde dahi annesinin bakışını yüzündeki tatmin olmuşluk ifadesi
ile izlemeye devam etmiştir. Kevin’ın hapiste olduğu iki yıl boyunca oğlundan başka hiçbir şey
düşünemeyen Eva, rahmine düştüğü ilk andan itibaren oğluna karşı hissettiği kararsız duyguların
Kevin’ı görmek istediği şeytan haline getirişinin farkına varmıştır. Bu süre boyunca oğlunu her
hafta cezaevinde ziyaret eden, düzenli olarak boş yatağını düzelten ve çamaşırlarını ütüleyen Eva
bu kez yapay bir ebeveynlik oyununun içinde yer almamış, oğluna karşı dürüst hislerini aktarabilmiştir.
Peki filmin son sahnesinde Kevin’ın annesine sarılarak ağlaması ve yaptığı eylemlere
yönelik hissettiği pişmanlığı dile getirmesi nasıl bir sürecin göstergesidir? Ödipal dönemde
babanın yasasını tanımayan ve hapse girene kadar tamamen dürtülerinin kontrolünde hareket eden
Kevin’ın hapishane ortamının kendi kaotik yapısı içerisinde kastrasyon anksiyetesini gerçek
anlamda yaşadığı oldukça açıktır. Kevin kendisinden daha güçlülerin yasalarının işlediği bu
ortamda belki de ilk kez annesi ve kendisi arasındaki ilişkinin dışına çıkarak gerçekliğe temas
etme fırsatı bulmuştur. Özetle, fallusun ne annede ne de kendinde olduğunu anlayan Kevin
eksikliğinin farkına varmış ve sembolik fallusu temsil eden hapishane yasalarını kabul etmek
durumunda kalmıştır. Bu süreç sonunda üst benlik gelişimini deneyimlemeye başlayan Kevin
annesinin gözünde yakalamaya başladığı yakınlık ifadesi ile birlikte kendi eylemlerine yönelik
suçluluk duymaya başlamış ve bu psikolojik stresten kurtulmak için de annesine sığınmaya ihtiyaç
duymuştur.
66
2014, 1(1), 61-69
Yağmur Ar
Sonuç
Kevin Hakkında Konuşmalıyız filmi ilk öteki ve çocuk arasında annenin rahminde
başlayıp dış dünyada devam eden ilişkinin, çocuğun kişilik örgütlenmesi üzerindeki kaçınılmaz
etkisini gözler önüne sermek açısından çarpıcı bir örnektir. Film, sadece Kevin’in intra-psişik
dünyasını değil Eva’nın ödipal yaşantılarının annelik rolü üzerindeki etkilerini vurgulayarak
anne-çocuk ilişkisinin karşılıklılığını etkileşimsel bir çerçevede ele almaktadır. Bu çerçeveden
bakıldığında görülmektedir ki bebek ve ilk öteki arasında hayatın ilk evrelerinde oluşması
beklenen mutlak birlik hali sonraki dönemdeki ayrışmanın sağlıklı ve işlevsel bir kanalda ilerlemesi için önemli bir yaşantıdır.
67
2014, 1(1), 61-69
Yağmur Ar
Kaynakça
Akvardar, Y., Çalak, E., Etaner, U., Hürol, C., Sunat, H., Tükel, R., Üçok, A., & Yücel, B.
(2010). Psikanalitik Kurama Giriş. Ankara: Bağlam Araştırma Dizisi.
Erdem, N. (2012). Freud’un Kuramında Baba İşlevi. In Ertüzün, M.I. (Ed), Baba İşlevi (pp.
15-22). İstanbul: İstanbul Bilgi Üniversitesi Yayınları.
Feist, J., & Feist, G. (2008). Theories of Personality. McGraw-Hill: California.
Hook, D. (2006). Lacan, The Meaning of the Phallus and The ‘Sexed’ Subject [online].
London: LSE Research Online. Available at: http://eprints.lse.ac.uk/960 Available in
LSE Research Online: Temmuz 2007.
Nasio, J.D. (2006). Psikanalizin Yedi Temel Kavramı. Ankara: İmge Kitabı.
Guinard, F. (2012). “Baba, Kimsin Sen?” Baba İşlevi ve Ötekinin Keşfi. In Ertüzün, M.I.
(Ed),
Baba İşlevi (pp. 15-22). İstanbul: İstanbul Bilgi Üniversitesi Yayınları.
Mahler, M.S., Pine, F., & Bergman, A. (2000). The Psychological Birth of Human Infant.
New York.
68
2014, 1(1), 61-69
Yağmur Ar
Summary
A Mother-Son Relationship in the Context of Phallus and Castration Complex:
“We Need to Talk About Kevin”
“We Need to Talk About Kevin”, which was adapted from Lionel Shriver’s original
novel, is a movie depicting a troubled mother-son relationship. The mother, Eva, tried
consistently to reach the imaginary phallus through displaying masculinity associated
features in order to fulfill her perceived lack. She had an androgynous appearance, behaved
competitively in so-called men’s world, and had a prestigious job and a respectable career
position. When Eva has to face with the roles of motherhood and marriage, she became
profoundly frustrated. She has lost her freedom and independence after becoming a mother.
In fact, her son, Kevin, seems to symbolize the loss of phallus for her as a result of which
she did not see Kevin as an object of desire. Kevin, realizing his mother’s disappointment
by his own birth, started to follow her mother’s possible object of desires beginning from
his early childhood. Kevin was aware of the fact that his father, Franklin, was also not the
symbolic phallus for Eva because Eva seemed not to obey his authority. Due to Franklin’s
passive personality and Eva’s disregarding of her husband, the second other (the father) did
not interfere with this destructive mother-son relationship. Consequently, Kevin’s superego
remained underdeveloped and he behaved completely under the control of his violent urges
in order to obtain his mother’s attention.
Kevin realized that prestige, power, freedom and his sister were the objects getting
his mother’s attention and love. He spent all of his energy to destroy every possible desire
object of Eva. He killed Franklin, his sister, his peers and school teachers only leaving Eva
alive. After her son’s murders, Eva had lost everything signifying phallus and had too much
time to analyze her relationship with Kevin. After a two year period, she recognized that her
son was not a pure evil, but rather just a child craving desperately for his mother’s love. She
also realized that it was Eva who contributed to the emergence of evilness in Kevin. Kevin,
in the meantime, experienced castration anxiety in jail since he encountered with others
who are stronger than him, in other words, who had the symbolic phallus. By the interference of second others, Kevin finally started to experience anxiety and choose to identify
with the ones who had symbolic phallus, other than his mother.
69

AYNA Klinik Psikoloji Dergisi - Middle East Technical University

Transkript

Benzer belgeler

Animal Planet - Doğan Egmont

Kitap Köşesi – EMPATİK BEYİN – CHRISTIAN KEYSERS

EK - 4A - Ahi Evran Üniversitesi

İçebakış - Başkent Üniversitesi Psikoloji Bölümü

Huzurlu ve onurlu yas¸ lanma - Stuttgart

Kanser Hastalarında Yas Belirtilerinin Ölçülmesi

Haber-Yorum

pdf - Sakareller

Kayıplar, Yas Tepkileri ve Yas Süreci