kapak od

Transkript

kapak od

TEMEL
ODYOLOJİ
Editör
Prof. Dr. Erol Belgin
Yardımcı Editör
Doç. Dr. Ayşe Sanem Şahlı
GÜNEŞ TIP KİTABEVLERİ
TEMEL ODYOLOJİ
Copyright © 2015
Bu Kitabın her türlü yayın hakkı Güneş Tıp Kitabevleri Ltd. Şti.’ne aittir. Yazılı olarak
izin alınmadan ve kaynak gösterilmeden kısmen veya tamamen kopya edilemez; fotokopi, teksir,
baskı ve diğer yollarla çoğaltılamaz.
ISBN:
978-975-277-???-?
Yayıncı ve Genel Yayın Yönetmeni: Murat Yılmaz
Genel Yayın Yönetmeni Yardımcısı: Polat Yılmaz
Yayın Danışmanı: Ali Aktaş
Dizgi - Düzenleme: H. Turgut Yozgatlı
Kapak Tasarımı: Olcay Taşdemir
Kapak Çizim: Emine Ayhan Yılmaz
Baskı: Ayrıntı Basım Yayın ve Matbaacılık Hiz. San. Tic. Ltd. Şti.
İvedik Organize Sanayi Bölgesi 28. Cad. 770. Sok. No: 105-A Ostim/ANKARA
Tel: 0.312.394 55 90-91-92 • Fax: 0.312. 394 55 94
Sertifika No: 13987
UYARI
Medikal bilgiler sürekli değişmekte ve yenilenmektedir. Standart güvenlik uygulamaları dikkate
alınmalı, yeni araştırmalar ve klinik tecrübeler ışığında tedavilerde ve ilaç uygulamalarındaki değişikliklerin gerekli olabileceği bilinmelidir. Okuyuculara ilaçlar hakkında üretici firma tarafından
sağlanan ilaca ait en son ürün bilgilerini, dozaj ve uygulama şekillerini ve kontrendikasyonları
kontrol etmeleri tavsiye edilir. Her hasta için en iyi tedavi şeklini ve en doğru ilaçları ve dozlarını
belirlemek uygulamayı yapan hekimin sorumluluğundadır. Yayıncı ve editörler bu yayından dolayı meydana gelebilecek hastaya ve ekipmanlara ait herhangi bir zarar veya hasardan sorumlu
değildir.
Türkiye’de Odyoloji Bilimi’nin öncüsü
Değerli Hocamız Prof. Dr. İ. Nazmi Hoşal’a ithafen…
iii
ÖNSÖZ
Ülkemizde Odyoloji bilim alanında uygulanan formal eğitim 45 yıllık bir süreci tamamlamıştır. Kısa sayılamayacak bu süreçte Odyoloji alanında eğitim alan öğrencilere Türkçe kaynak sunma konusunda yeterli
olamadığımız bir gerçektir. Konuya ilgi duyan Kulak Burun Boğaz uzmanı hocalarımızın yazmış olduğu Odyoloji ile ilgili bölüm ve kitaplar, öğrencilerimizin başvurdukları Türkçe kaynaklar olsa da, kısıtlı
teknolojik olanaklar ve 1965’li yılların standartları esas alınarak derlendiği için yeterli olamamaktadır.
Subjektif ve objektif ölçüm teknolojilerindeki gelişmelere paralel olarak bilim alanımızdaki gelişmeler,
değerlendirme ve tanılama yöntemleri de değişime uğramaktadır. Hızlı bir değişim ve bilgi akışını takip
etmek için deneyimlerin ve uygulamaların klasik bilgilerle birleştirilerek yorumlanması gereklidir. 1960’lı
yıllarda ortaya konulan ve devamlı değişim gösteren odyolojik standartlara bağlı değerlendirmeler ile,
günümüzde uyguladığımız standartlar arasında önemli farklılıklar mevcuttur. Gerek bilgi yenilenmesi
gerekse doğru tanısal yaklaşımlar için değişimlerin düzenli takibi gereklidir. Odyoloji bilim dalının doğuş
yeri olan ve ülkemizde sürdürülen Odyoloji eğitiminde model aldığımız Amerika Birleşik Devletleri’nde
gerek eğitim, gerekse uygulamalara yönelik standartlar belirli zaman aralıklarında yenilenmektedir. Başta
insan sağlığı için çok önemli olan bu kriterlerin bilim alanımız mensuplarınca da yakından izlenmesi gereklidir. Yabancı kaynaklardan bu bilgilerin takibi mümkün olsa da, ülkemiz sosyal, kültürel ve ekonomik
yapısının neden olduğu değişimler de bu standartlara uyarlanmalıdır.
Her yıl 1.300.000 civarında yenidoğan ve yaklaşık 2500 konjenital işitme kayıplı çocuğun varlığı, ülkemizde bilim alanımızın ne denli önemli konumda olduğunun en önemli göstergelerinden sadece birisidir.
Meslek mensuplarımız, yenidoğan işitme taramasından, işitme engelli bebek ve çocukların değerlendirilmesi, izlenmesi, cihazlandırılması, eğitim yönlendirmelerinin ve uygulamalarının yapılması, çocuklarda
dil ve konuşma gelişim geriliklerinin nedenlerinin belirlenmesi ve yönlendirilmesi, ayırıcı tanıya yönelik
subjektif ve objektif test uygulama ve değerlendirmeleri, koklear implant uygulamalarında pre/post operatif değerlendirme ve rehabilitasyon ve işitme- denge sistemi ile ilgili bozuklukların ayırıcı tanısında
multidisipliner yapı içerisinde önemli bir yere sahiptir. Yukarıda belirtilen ve benzer birçok alanda tanı
ve tedaviye ışık tutacak olan bu meslek mensuplarının bilgi ve deneyimleri doğru sonuç için en önemli
faktördür.
”Speech-language pathologists and audiologists are independed professionals. Being independent
means that they are not required by law to have their activities regulated or controlled by members of
another profession (Silverman. F.H,1983).
“Konuşma ve lisan patolologları ve odyologlar bağımsız meslek mensuplarıdır. Bağımsızlığın anlamı,
bu meslek mensuplarının aktivitelerinin başka bir meslek mensubu tarafından regüle edilmesi veya kontrol
edilmesi için yasal bir gereklilik yoktur.”
Test ve değerlendirmelerin büyük bir kısmında tanı ve yönlendirme odyoloji uzmanının bilgi ve deneyimlerinin sonucu olarak ortaya çıkar. Yukarıda açıklanan tüm bilgiler ışığında bilim alanımızın insan
sağlığını koruma, tedavi ve terapi uygulamalarında önemli bir yere sahip olduğu ortadadır. Böylesine
geniş bir perspektif içerisinde, ülkemiz sağlık hizmetlerinde yerini alacak, akademik kimlikleri ile uluslar
arası düzeyde ülkemizi temsil edecek meslek elemanlarının alan ile ilgili en temel bilgiden en ince ayrıntıya kadar donanımı şarttır. En basit odyolojik değerlendirmeden, periferden santral sisteme uzanan nöral
yolların denetimi, kortikal düzeyde işitsel işlemleme fonksiyonunun araştırılması, subjektif ve objektif
testler yanında derin bir bilgi ve deneyimi gerektirir. Gelişmiş objektif tanılama araçlarının sonuçları tek
başına tatmin edici olmayabilir. İşitme, konuşma ses ve denge sistemlerinin fonksiyon ve koordinasyonunu sağlayan anatomik yapılar periferden santral sisteme kadar geniş bir kas, iskelet sistemi ve nöral ağ-
v
lardan oluşur. Bu üst düzey fonksiyonlar üzerinde tanısal çalışmalar yapacak olan meslek mensuplarının,
fizik, anatomi, fizyoloji, patoloji gibi temel bilgiler yanında, işitme, konuşma, denge sisteminin hastalıkları
ve re/habilitasyon uygulama prensipleri, işitme cihazları, implantlar ve teknolojik destekler konusunda
geniş bir bilgiye sahip olması da gereklidir.
Bu gerekçe ve düşünceden yola çıkarak Temel Odyoloji kitabını oluştururken Odyoloji Bilim alanının
ilgili olduğu konuları, en temel kavramlardan başlayıp ayrıntılara kadar konularımız içine aldık. Kitapta
başlık olarak yer alan 43 bölüm de Odyoloji çalışma alanının en önemli konularını içermektedir. Şunu
da belirtmek gerekir ki, başlıkta yer alan her konu tek başına bir kitap oluşturacak kadar geniş ve derin
bir içeriğe sahiptir. Kitap hazırlanırken ilgili konuların hepsine yer vermek, bunun yanında sayfa sayısını
belirli düzeyde tutma gereği, konu içeriklerinin çoğunlukla temel bilgi düzeyinde kalmasına neden olmuş, temel bilgilerin bulunduğu, kolay taşınabilir bir kitap tercih edilmiştir. Bunun yanında güncel ve çok
sayıda referans içeren bölümler bilgi yelpazesini önemli ölçüde genişletecektir. Odyoloji bilim alanında
yayınlanan kapsamlı ilk Türkçe kitabın bu alanda eğitim gören genç meslektaşlarımıza yararlı olması en
önemli ilke olarak benimsenmiştir. Kitap içinde yer alan konular ve içerikleri Kulak Burun Boğaz hekimleri, Odyoloji ve Konuşma Bozuklukları Uzmanları, Eğitim Odyologları, Özel eğitimciler, Odyometristler,
bu alanda doktora, yüksek lisans, lisans ve ön lisans eğitimi alan öğrenciler için yararlı temel bilgiler ve
geniş bir kaynakça içermektedir. Akademik kadroların genişleyip bilimsel paylaşımların artması yakın
gelecekte nitelikli bilimsel yayınların sayısını da artıracaktır.
“Temel Odyoloji” kitabının oluşması büyük bir emek ve özveri ile gerçekleşmiştir. Bölümlerin yazılması talebinde bulunduğumuz değerli meslektaşlarımızın, bilim insanlarımızın ortaya çıkan bu esere
yapmış oldukları katkılar en önemli unsurdur. Nitelikli bilimsel katkıları ile kitabımıza zenginlik katan
değerli yazarlara şükranlarımı sunuyorum.
Kitabın yayınlanmasında üstün emek ve çabalarını esirgemeyen yardımcı editör ve bölüm yazarı
Doç. Dr. Ayşe Sanem Şahlı’ya, başlangıçtan yayın sonuna kadar disiplinli ve ilkeli çalışmaları için Güneş
Tıp Kitabevleri ailesine, yaşadığı derin duyguyu kitap kapağına taşıyarak kitabımızı farklılaştıran koklear
implant kullanıcısı Emine Ayhan Yılmaz’a sonsuz teşekkürlerimi sunuyor, kitabın Odyoloji bilim alanında
ve benzer alanlardaki eğitimlerde yararlı olmasını diliyorum.
Saygı ve sevgi ile
vi
İÇİNDEKİLER
ODYOLOJİYE GİRİŞ
Bölüm 1: Temel Fizik . . . . . . . . . . . . . . . . . .3
Bölüm 13: İşitsel Uyarılmış Beyin Sapı
Cevapları (ABR) Klinik Kullanım . . . . . . . . 145
Yrd. Doç. Dr. Mustafa Yüksel
Doç. Dr. Seyra Erbek
Bölüm 2: Ses Fiziği ve Akustik Prensipler . . . 19
Bölüm 3: Periferik İşitme Sisteminin
Anatomi ve Fizyolojisi . . . . . . . . . . . . . . . . 27
Bölüm 4: Santral İşitme Sisteminin
Anatomi ve Fizyolojisi . . . . . . . . . . . . . . . . 39
Bölüm 14: Orta ve Geç Latanslar . . . . . . . . 153
Doç. Dr. A. Sanem Şahlı, Prof. Dr. Erol Belgin
Bölüm 15: ASSR (Auditory Steady-State
Response) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165
Yrd. Doç. Dr. Burak Öztürk
PEDİATRİK ODYOLOJİ
Bölüm 16: Yenidoğan İşitme Taramaları . . . 191
Prof. Dr. Yusuf K. Kemaloğlu
Doç. Dr. A. Sanem Şahlı
Bölüm 17: Erken Tanı ve Erken Müdahale . . 219
Bölüm 5: Vestibüler Sistemin Anatomi ve
Fizyolojisi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
Yrd. Doç. Dr. Evren Hızal
Bölüm 18: Bebek ve Çocuklarda İşitmenin
Davranım Testleri İle Değerlendirilmesi . . . 231
Prof. Dr. Ayşe Gül Güven
ODYOLOJİK DEĞERLENDİRME
A. SUBJEKTİF DEĞERLENDİRME
Bölüm 6: Saf Ses Odyometri . . . . . . . . . . . . 67
Bölüm 7: Konuşma Odyometrisi . . . . . . . . . . 77
Bölüm 8: Odyolojide Klinik Maskeleme . . . . 83
Yrd. Doç. Dr. Asuman Alnıaçık Erdoğan
B. OBJEKTİF DEĞERLENDİRME
Bölüm 9: İmmitansmetrik Değerlendirme
Yöntemleri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105
Bölüm 19: Bebek ve Çocuklarda Objektif
Ölçüm Prensipleri ve Ayırıcı Tanı . . . . . . . 245
Doç. Dr. Sezer Külekçi
İŞİTME KAYIPLARI
Bölüm 20: İşitme Kayıplarının Etiyolojisi . . 255
Doç. Dr. Bahar Çolpan
Bölüm 21: Genetik İşitme Kayıpları . . . . . . 285
Prof. Dr. Mehmet Gündüz, Dr. Eyyüp Üçtepe,
Doç. Dr. Esra Gündüz
Bölüm 22: Derecesine ve Lokalizasyonuna
Göre İşitme Kayıpları . . . . . . . . . . . . . . . . 301
Doç. Dr. Günay Kırkım
Doç. Dr. Özgül Akın Şenkal
Bölüm 10: Otoakustik Emisyonlar. . . . . . . . 113
Bölüm 23: Tek Taraﬂı İşitme Kayıpları . . . . 323
Dr. Bülent Şerbetçioğlu, Uzm. Ody. Handan Dizdar
Prof. Dr. Hüseyin Dere, Yrd. Doç. Dr. Banu Müjdeci
Bölüm 11: İşitsel Uyarılmış
Potansiyellere Giriş . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
Bölüm 24: Non-Organik İşitme Kayıpları . . . 335
Bölüm 12: Elektrokokleograﬁ . . . . . . . . . . 135
Bölüm 25: İşitme Kayıplarında Ayırıcı Tanı
Yaklaşımları . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341
Prof. Dr. Bülent Şerbetçioğlu, Uzm. Ody. Dr. Oğuz Yılmaz
Doç. Dr. Figen Başar
vii
İÇİNDEKİLER
Bölüm 26: Koklear ve Retrokoklear
Patolojilerin Ayırıcı Tanısında
Odyolojik Testler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351
Doç. Dr. Bilgehan Budak, Uzm. Ody. Emre Gürses
Bölüm 27: Bebek ve Çocuklarda İşitme
Kayıplarının Etkileri . . . . . . . . . . . . . . . . . 371
Bölüm 35: Kemiğe İmplante Edilebilir
İşitme Cihazları. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 493
Doç. Dr. Bülent Gündüz
Bölüm 36: Orta Kulağa İmplante Edilebilir
İşitme Cihazları. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 505
Prof. Dr. Yıldırım A. Bayazıt, Yrd. Doç. Dr. Gökhan Altın,
Yrd. Doç. Dr. Raşit Cevizci
Bölüm 28: Gürültüye Bağlı İşitme Kayıpları . 383
Bölüm 37: Koklear İmplantasyon . . . . . . . . 511
Prof. Dr. Ş. Armağan İncesulu
ODYOLOJİDE ÖZEL DURUMLAR
Bölüm 29: (Santral) İşitsel İşlemleme
Bozuklukları: Değerlendirme, Ayırıcı Tanı ve
Rehabilitasyon Yaklaşımları . . . . . . . . . . . 407
Bölüm 30: İşitsel Nöropati Spektrum
Bozukluğu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 427
Doç. Dr. Ayça Çiprut
Bölüm 38: İşitsel Beyin Sapı İmplantı . . . . . 527
REHABİLİTASYON
Bölüm 39: İşitme Kayıplı Çocuklarda
Eğitsel Değerlendirme . . . . . . . . . . . . . . . 535
Bölüm 31: Tinnitus ve Hiperakuzi. . . . . . . . 437
Bölüm 40: İşitme Kayıplı Çocuklarda
Eğitim Yaklaşımları . . . . . . . . . . . . . . . . . 555
Prof. Dr. Mehmet Fatih Öğüt, Dr. Göksel Turhal
Uzm. Eğt. Ody. Şenay Altınyay, Doç. Dr. A. Sanem Şahlı
Bölüm 32: Vestibüler Sistem Bozuklukları:
Değerlendirme, Tanı ve Rehabilitasyon
Yaklaşımları . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 443
Bölüm 41: İşitsel-Sözel Terapi (AuditoryVerbal Therapy) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 563
KISIM: AMPLİFİKASYON
Bölüm 33: İşitme Cihazları . . . . . . . . . . . . 467
Bölüm 34: Geriatrik Grupta İşitme Cihazı
Seçimi ve Uygulamaları . . . . . . . . . . . . . . 479
Uzm. Ody. Selim Ünsal, Uzm. Ody. Hasan Şahin,
Prof. Dr. Mehmet Gündüz
viii
Bölüm 42: İşitme Kayıplı Çocuklarda Aile
Eğitimi ve Danışmanlığı: 0-3 Yaş . . . . . . . . 577
Doç. Dr. Zerrin Turan
Bölüm 43: İşitme Engellilerin Eğitiminde
Müzik Terapi ve Bilgisayar Destekli
Eğitim Yaklaşımları . . . . . . . . . . . . . . . . . 589
İndeks . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 615
YAZARLAR
Yrd. Doç. Dr. Gökhan Altın
Medipol Üniversitesi Hastanesi
Kulak Burun Boğaz Anabilim Dalı
Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi
Odyoloji Konuşma ve Ses Hastalıkları Uzmanı
Uzm. Eğt. Ody. Şenay Altınyay
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi
Odyoloji Bilim Dalı
Doç.Dr. Bülent Gündüz
Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi
Odyoloji ve Konuşma Bozuklukları Uzmanı
Gazi Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi
Odyoloji Bölümü
Prof. Dr. Yıldırım A. Bayazıt
Sağlık Bilimleri Fakültesi Odyoloji Bölümü
Doç. Dr. Bilgehan Budak
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi
Prof. Dr. Hüseyin Dere
Turgut Özal Üniversitesi Tıp Fakültesi
Odyoloji Bölümü
Doç. Dr. Esra Gündüz
Tıbbi Genetik Anabilim Dalı
Uzm. Ody. Emre Gürses
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi
Osmangazi Üniversitesi Eskişehir Sağlık Yüksek Okulu
Odyoloji Bölümü
Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi
Yıldırım Beyazıt Üniversitesi Tıp Fakültesi
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi
Uzm. Ody. Handan Dizdar
İstanbul Medipol Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi
Odyoloji Bölümü ve Medipol Üniversitesi Hastanesi
Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi
İşitme, Konuşma, Denge Ünitesi
ix
YAZARLAR
VKV Amerikan Hastanesi
Anadolu Üniversitesi, İşitme Engelli Çocuklar
Eğitim ve Araştırma Merkezi
Yrd. Doç. Dr. Banu Müjdeci
Yıldırım Beyazıt Üniversitesi
Prof. Dr. Mehmet Fatih Öğüt
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi
Üsküdar Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi
Odyoloji Bölümü
Dr. Göksel Turhal
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi
Dr. Eyyüp Üçtepe
Tıbbi Genetik Anabilim Dalı
Uzm. Ody. Selim Ünsal
SB Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Odyoloji Bölümü
Turgut Özal Üniversitesi Sağlık Yüksekokulu
Odyoloji Bölümü
Turgut Özal Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü
Kulak Burun Boğaz Odyoloji ve Konuşma Bozuklukları
Anabilim Dalı
Uzm. Ody. Dr. Oğuz Yılmaz
Hacettepe Üniversitesi Sağlık Hizmetleri
Meslek Yüksek Okulu
İşitme-Konuşma Eğitim Ünitesi
Adana Araştırma ve Uygulama Merkezi
Turgut Özal Üniversitesi Sağlık Yüksekokulu
Odyoloji Bölümü
Uzm. Ody. Hasan Şahin
Prof. Dr. Bülent Şerbetçioğlu
x
Odyolojinin Dünü, Bugünü, Yarını
İşitme bilimi olarak tanımladığımız Odyoloji
(Audiology), Latince ‘audire=duymak’ ve Yunanca
‘λογία = loji’ kelimelerinden köken almaktadır
(Jaffe,1977).
Odyolojinin tarihçesine bakıldığında, ilk olarak 1927 yılında Amerika Birleşik Devletleri’nde
işitme ve konuşma bozuklukları ile ilgili meslek sahiplerinin ‘American Academy of Speech Correction’
adı altında örgütlendikleri görülmektedir (Belgin
&Akdaş, 1989). Daha sonra, aynı kuruluş 1947
yılında ‘American Speech and Hearing Association
(ASHA)’ adını almıştır. Odyolog, eğitim odyoloğu
ve konuşma-dil terapistlerini bünyesinde bulunduran bu kuruluşun 45.000’den fazla üyesi bulunmaktadır (ASHA, 2011).
Odyoloji terimi ilk olarak 1940 yılında
Amerika Birleşik Devletleri’nde hükümet kararı ile profesyonel kullanıma girmiştir ve devletin
meslekleri tanımlayan kataloğunda görev ve yetkileri aşağıdaki şekilde belirtilmiştir (Alford,1977;
Rupp& Stockdell, 1980; Silverman,1984; Belgin
&Akdaş, 1989; ASHA,2011);
“Odyolog, diagnostik inceleme, habilitatif ve
rehabilitatif yaklaşım ve işitme ile ilgili araştırma
yapmada ihtisaslaşmış kişidir. Gerek görülen durumlarda işitme kayıplı hastaya işitme aleti ve diğer
amplifikasyon modelleri içerisinde en uygununu seçer. Cihazın hastaya adaptasyonu ile sorumlu birinci derecedeki kişidir. Odyometrik neticeleri eğitim,
medikal, sosyal ve davranım bilgisi gibi diğer tanısal
testlerle koordine eder. Hastanın tüm davranım şeklini inceleyerek, geliştirilmiş özel testler kullanarak
organik ve organik olmayan bozukluklar arasında
ayırım yapar.
Danışma, rehberlik, işitsel eğitim, dudaktan
okuma ve konuşmanın korunmasını içeren habilitatif ve rehabilitatif programları planlar, yönetir,
yürütür ve yer alır. İşitme sisteminin fizyolojisi, patolojisi, biyofiziği ve psikofiziği ile ilgili araştırmalar
yapabilir. Klinik veya araştırma yöntemleri ve aletleri düzenleyebilir veya geliştirebilir. Eğitim, tıp ve
diğer meslek gruplarına konsültan olarak katılabilir.
Odyoloji bilimini ve sanatını öğretebilir ve bilimsel projeleri yönetir. Endüstriyel odyoloji, geriatrik
odyoloji, pediatrik odyoloji ve araştırma odyolojisi
alanlarında uzmanlaşabilir.”
Bilimsel yayınlarda ‘Odyoloji’ (Audiology) ve
‘Odyolog’ (Audiologist) terimlerinin kullanımı
1946 yılına dayanmaktadır. Terimin orijinal yaratıcısı kesin olarak bilinmemekle birlikte, Berger
(1976); Mayer BA Schier, Willard B Hargrave,
Stanley Nowak, Norman Canfield, veya Raymond
Carhart tarafından ortaya atılmış olabileceğini belirtmiştir (Berger,1976; Galambos, 2011).
Odyologlar için ilk üniversite kursu, 1946 yılında
Carhart tarafından Amerika Birleşik Devletleri
Northwestern Üniversitesi’nde önerilirken, İkinci
Dünya Savaşı gazilerinde gelişen işitme kayıplarının etkisi ile Odyoloji bilimi dünyada adını duyurmaya başlamıştır (Raymond, 1912-1975).
Odyoloji biliminin tarihçesine bakıldığında
ilk odyometrelerin 1920 yılında Schwartz, 1926
yılında Fletcher tarafından geliştirildiği, ilk modern odyometrenin 1937 yılında kullanıma geçtiği ve ilk otomatik odyometrenin ise 1947 yılında
Bekesy tarafından hayata geçirildiği görülmektedir (Sente, 2004). İşitme hassasiyetini ölçmek için
tasarlanan odyometreler, normal işiten bireyler
üzerinde yapılan çalışmalara dayalı olarak ulusal
ve uluslar arası standartlara göre düzenlenmiştir.
Bu standartlar, 1951 yılında American Standards
Association (ASA), 1964 yılında geliştirilen
International Standardization Organization (ISO)
ve 1969 yılında geliştirilen ve günümüzde hala geçerliliğini koruyan American National Standarts
Institute (ANSI) olarak bilinmektedir. Bireylerde
işitmenin değerlendirilmesinde işitme eşiklerinin
ölçümünün yanında konuşma testleri de kullanılmaktadır. İlk konuşma odyometrisi, 1929 yılında
Fletcher ve Steinberg tarafından geliştirilmiştir
(Sente, 2004). İşitme kayıplarının tanısı ve diğer
patolojilerden ayırt edilebilmesi için objektif ve
subjektif testlere ihtiyaç duyulmaktadır. Objektif
test yöntemlerinden biri olan ‘Elektroakustik
İmpedansmetre’ ilk olarak 1946 yılında orta kulak
patolojilerinde kullanılmakla birlikte, 1970’li yıllardan sonra kliniklerde daha gelişmiş ve düzenli
olarak kullanılmaya başlanmıştır. Bununla birlikte
orta latanslar ile ilgili bilgiler ilk defa 1969 yılında
Mendel ve Goldstein tarafından ortaya atılırken,
Jewett, objektif test yöntemlerinden biri olan İşitsel
xi
Uyarılmış Cevap Odyometrisi ile 1970 yılında ilk
kez hayvanlardan cevap alındığını açıklamıştır.
Yine aynı yıl James Jerger, Timpanogram tiplerini
tanımlamış (A,B,C), ertesi yıl (1971) Portmann ve
Arran ilk kez Transtimpanik elektrokokleografi’yi
kullanmışlardır. 1978 yılında Kemp, koklea tarafından üretilen seslerin özel metodlar kullanılarak
kulak kanalından kayıt edilebileceğini belirtmiştir.
Otoakustik Emisyon adı verilen bu ölçüm, bugün
hala işitme kayıplarının objektif tanısında yaygın
olarak kullanılmaktadır (Probst,1990; Hall,1992).
İşitme kaybının erken tanısı özellikle bebek
ve küçük çocuklarda konuşma ve dil gelişimi bakımından oldukça önemlidir. Günümüzde, ülkemizde ve dünyada işitme kayıpları, işitme taraması
programları ile erken dönemde tanılanabilmektedir. 1927 yılından bu yana Amerika Birleşik
Devletleri’nde işitme taraması, halk okullarında
okul çağındaki çocuklara uygulanırken, işitme bozukluğunun erken tanısının dil gelişimine katkıda
bulunacağının anlaşılmasından sonra, taramanın
2-5 yaşlar arasında yapılmasına ilişkin girişimler
başlamıştır (Northern&Downs,1978). Çocukluk
çağı işitme sorunları için otolaringolog, odyolog,
pediatrist ve dil ve konuşma uzmanı tarafından
oluşturulan birleşik komite “Joint Committe on
Infant Hearing (JCIH)” 1982’de, işitme taramasında yüksek riskli yenidoğanların saptanması ve üç
aydan önce odyometrik taramanın yapılması gerektiğini belirtmiştir (Joint Committee on Infant
Hearing, 1982). İlk defa 1993’te yaşamın ilk üç
ayında yenidoğanların işitme taraması ile test edilmesi, iki aşamalı protokole göre Transient Evoked
Otoacoustic Emissions (TEOAE) ve bu testten
geçemeyenlere Auditory Brainstem Responses
(ABR) yapılması önerilmiştir (National Institutes
of Health Consensus Statement, 1993). 1994’te
“JCIH” yalnızca risk taşıyanların değil, tüm yenidoğanlar için ulusal işitme taraması yapılması gerektiğini bildirmiştir. İşitme kaybı olan tüm bebeklerin ilk üç ayda tanılanması ve ilk altı ayda destek
tedavisi almaları önerilmiştir (Joint Committee on
Infant Hearing,1994). 1999’da Amerikan Pediatri
Akademisi’nin “Yenidoğan ve Bebek İşitme
Kaybının Tanısı ve Tedavisi” başlıklı yazısında
da, ulusal tarama testinin üç aydan önce, müdahalenin ise altı aydan önce yapılması önerilmiştir
(Erenberg et al,1999).
xii
Medikal ve cerrahi girişimle tedavi edilemeyen
işitme kayıplı bireylerde işitme kazancının arttırılmasında işitme cihazları kullanılmaktadır. İlk yıllarda deniz kabuğu, hayvan boynuzu gibi nesneler
sesi yükseltmeye yönelik kullanılırken, ticari amaçlı
işitme cihazları ilk defa 1800’lü yıllarda yapılmaya
başlanmıştır. 1819 yılında Portekiz kralı için yapılan ‘akustik taht’ adı verilen taht şeklindeki işitme
cihazı bunlardan biridir. 1879’da Amerika Birleşik
Devletleri’nde Richard Rhodes tarafından ilk patent verilen yelpaze seklindeki işitme cihazı keşfedilmiş, 19 yy başlarında ise Alexander Graham
Bell carbon transmitter üzerinde çalışmaya başlamıştır. İşitme kaybı olan annesi ve eşine yardımcı
olabilmek için elektrikle çalışan bir işitme cihazı
yapmayı amaçlayan çalışmaları sonucunda işitme
cihazı yerine telefonu keşfetmiştir. Akophone adlı
ilk elektrikli işitme cihazı, yine aynı yüzyıl başında Amerika Birleşik Devletleri’nde Miller Rose
tarafından keşfedilmiştir. Elektrik ile çalışan ticari
amaçla yapılmış ilk işitme cihazı ise 1903 yılında piyasaya sürülmüştür. 1947 yılında transistörün icadı
ile işitme cihazlarının boyutları küçülmeye, kalitesi
artmaya başlamıştır. İlk elektronik işitme cihazının
patenti ise 1951 yılında Handson tarafından alınmıştır (Pollack,1980).Günümüzde işitme cihazları
daha küçük ve daha güçlü amplifikatör özelliğine
sahip olup, digital sistemlerden oluşmaktadır.
İşitme cihazından yarar görmeyen bilateral
ileri-çok ileri derecede işitme kaybına sahip bebek,
çocuk ve yetişkinlerde cerrahi girişimle uygulanan
koklear implantlar son on yılda işitme ve konuşma
becerisi kazandırmada önemli bir çığır açmıştır.
İşitme sisteminin elektrik akımı yoluyla uyarılabileceği düşüncesinin uygulamalı olarak ortaya
konması ve rapor edilmesi ilk defa 1780 yılında
Volta tarafından yapılmıştır (Brackman,1976;
Luxford&Brackman, 1985). Bu gelişmeden uzun
yıllar sonra işitme sinirinin doğrudan stimülasyonunun ilk tanımlanması 1957 yılında Fransa’da
Djourno ve Eyries tarafından yapılmıştır. 1961
yılında sensörinöral işitme kayıplı bireylerde kullanılmak üzere implante edilebilir bir işitme protezi olan koklear implant ilk kez William House
tarafından geliştirilmiştir (Hawkins, 2004). İlk kez
1973 yılında kullanılan bu tek elektrodlu ve tek
kanallı implant 1000’den fazla hastada kullanılmıştır. Bu implantla okul öncesi yaştaki ilk çocuk
1981 yılında implante edilmiştir (Brackman,1976;
Luxford&Brackman,1985; Hawkins, 2004). Bu
tek elektrodun daha sonraki versiyonu Amerika
Birleşik Devletleri Gıda ve İlaç Dairesi (FDA) tarafından 1984 yılında erişkinler için onaylanmıştır.
Clark, 1978 yılında ilk çok elektrodlu, çok kanallı
implantı kullanarak implantasyon yapmış ve bu
cihazın yaygın klinik kullanımı, “Nucleus Çok
Kanallı Koklear İmplant”olarak 1985 yılında başlamıştır. FDA bu cihazın kullanımını erişkinler için
1987 yılında, 2 yaş üstü çocuklar için 1990 yılında
onaylamıştır (Spelman,1999). Koklear implantların uygulanamadığı hastalarda elektrotlar, doğrudan beyin sapında koklear nukleuslar üzerine yerleştirilip, İşitsel beyin sapı implantları ile sağlanan
elektriksel uyarım sayesinde, hastalara işitme algısı
kazandırılabilmektedir (Brackman et al,1993; Otto
et al, 1998).
TÜRKİYE’DE ODYOLOJİNİN TARİHİ VE
ODYOLOJİ EĞİTİMİ
Ülkemizde Odyoloji Eğitimi 1968 yılında Prof.
Dr. Nazmi Hoşal’ın öncülüğünde Hacettepe
Üniversitesi
Mezuniyet
Sonrası
Eğitimi
Fakültesi’ne bağlı olarak Kulak Burun Boğaz Kliniği
Koordinatörlüğü’nde başlamıştır. Türkiye’de ilk
resmi eğitim programı olan Odyoloji Yüksek lisans
ve doktora derslerini vermek üzere önce Amerika
Birleşik Devletleri’nin tanınmış Odyologlarından
Dr. Richard Israel sonrasında ise Dr. Jack Katz ülkemize gelerek programa destek olmuşlardır.
Hacettepe Üniversitesi’nden sonra, 1986 yılında Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Odyoloji
Bilim Dalı kurulmuş, Marmara Üniversitesi
Sağlık Bilimleri Enstitüsü bünyesinde 1987 yılında
Odyoloji lisansüstü eğitim programlarına başlamış
ve 1989 yılında doktora programı açılmıştır.
Hacettepe Üniversitesi’nde 1989 yılına kadar
Odyoloji programı olarak yürütülen yüksek lisans
eğitimi,1989 sonrasında program değişikliği yapılarak, “Odyoloji ve Konuşma Bozuklukları” Yüksek
Lisans ve Doktora programı olarak sürdürülmüştür. Hacettepe ve Marmara Üniversitesi’nden sonra, Gazi, Dokuz Eylül, Ondokuz Mayıs, Çukurova,
Başkent, Ege Üniversitesi ve diğer bazı üniversitelerde de Odyoloji yüksek lisans programları
oluşturulmuştur. Yüksek lisans programları için
üniversitelerin tıp ve/veya sağlık bilimleri ile ilgili lisans programlarını tamamlamış kişiler bu
programa başvurabilirken, doktora programlarına
Odyoloji yüksek lisans programını tamamlayanlar
başvurabilmektedir. Son verilere göre, Odyoloji’nin
kuruluşundan bu yana ülkemizde 150’nin üzerinde Odyoloji Bilim Uzmanlığı, yaklaşık 30 Odyoloji
Doktora derecesi verilmiştir.
Gelişmekte ve nüfusu hızla artmakta olan ülkemizde Odyoloji ve Konuşma Bozuklukları alanı
ile ilgili meslek mensuplarının çok az sayıda olması, yüksek lisans programları ile yeterli düzeyde
uzman personel yetiştirilememesi, lisans eğitimi
düzeyinde meslek elemanı yetiştiren eğitim kurumlarının oluşturulması gereğini doğurmuş ve
2010 yılında İstanbul Üniversitesi Sağlık Bilimleri
Fakültesi, sonrasında ise Hacettepe Üniversitesi ve
çeşitli vakıf üniversiteleri bünyesinde lisans düzeyinde Odyoloji Bölümleri açılmıştır.
Sağlık Bakanlığı tarafından hazırlanan ve 22
Mayıs 2014 tarihli Resmi Gazete’de yayınlanarak yürürlüğe giren “Sağlık Meslek Mensupları
ile Sağlık Hizmetlerinde Çalışan Diğer Meslek
Mensuplarının İş ve Görev Tanımlarına Dair
Yönetmelik” kapsamında Odyologların görev tanımları aşağıda belirtilmiştir;
Odyolog
a. İşitme ve denge ile ilgili hastalıkların tanısında uzman hekiminin yönlendirmesiyle tanısal
testlerin gerçekleştirilmesi ve rehabilitasyonu
ile işitme rehabilitasyonu için kullanılacak cihazların belirlenmesi, seçimi ve programlanmasını yapar.
b. İşitme sağlığının korunması ve işitme kaybının
önlenmesine yönelik çalışmalar yapar.
c.. İşitme tarama programlarında görev alır ve bu
programlardaki testleri yapar.
ç. Gürültü ölçümlerini yaparak işitmenin korunması hakkında gerekli önerilerde bulunur.
d. Cerrahi işlemler esnasında cerrahın gerekli
görmesi durumunda işitme ve denge ile ilgili
sinir monitörizasyonu yapar.
e. Kulağa implante edilen cihazlarda ameliyat
sırasında ve sonrasında cihaz ayarlamalarını
yapar.
f. İşitsel algı değerlendirmesi ve rehabiltasyonu
yapar.
g. İşitme ile ilgili eğitim programlarının hazırlanmasında görev alır.
xiii
Ülkemizde Odyoloji ve Konuşma
Bozuklukları Uzmanları’nın Çalışma Alanları
1. Odyolojik Değerlendirmeler
- Yenidoğan işitme tarama ve takibi
- Çocuk ve erişkinlerdeki işitme kaybının
subjektif ve objektif yöntemlerle değerlendirilmesi
2. Elektrofizyolojik Ölçüm ve değerlendirmeler
ABR, Otoakustik Emisyon Ölçümleri, ENoG
değerlendirmesi, ASSR
3. İşitme Cihazı ve Koklear İmplant Uygulaması,
Adaptasyonu ve Oryantasyonu
4. Tinnutus Tanı ve Tedavisi
5. Konuşma ve Ses bozukluklarında tanı, değerlendirme ve terapi uygulamaları
6. Vestibüler Sistem Değerlendirme ve Terapi
Programı
İşitme ve konuşma engelli çocukların değerlendirme ve özel eğitimlerini gerçekleştirmek için
özel bir meslek grubu ihtiyacı ortaya çıkınca bu
nitelikteki uzmanları yetiştirmek için 1992 yılında Prof. Dr. Erol Belgin’in öncülüğünde “Eğitim
Odyolojisi’’ yüksek lisans ve doktora programları
geliştirilmiş ve Sağlık Bilimleri Enstitüsü bünyesinde eğitim programları açılmıştır. Eğitim Odyolojisi
programlarının temel amacı işitme ve konuşma
bozukluğu olan; bebek, çocuk, ve yetişkin hasta
grubunun iletişim becerilerinin değerlendirilmesi,
uygun rehabilitasyon programlarının belirlenerek
uygulanmasıdır. Uygulamalarda araştırma ve geliştirme çalışmalarına ağırlık verilerek bu alanda
kullanılan değerlendirme ölçeklerinin ve farklı
terapi programlarının geliştirilmesi önemli yer
tutmaktadır. Ayrıca ek engeli olan hastalarda ilgili
bölümlerle işbirliği yapılarak, başvuran bireylerin
ayrıntılı değerlendirilmesi ve uzun süreli takipleri
yapılmaktadır. Son verilere göre, kuruluşundan bu
yana ülkemizde 30 Eğitim Odyolojisi Bilim uzmanı, 6 Eğitim Odyolojisi Doktoru mezun olmuştur.
Ülkemizde Eğitim Odyologlarının Çalışma
Alanları
1.
2.
3.
4.
5.
xiv
İşitme kayıpları
İşitsel işlemleme bozukluğu
İşitsel nöropati
Konuşma gecikmesi
Çocuklarda gelişimsel/kazanılmış dil ve konuşma bozuklukları.
Eğitim Odyolojisinde Değerlendirme Süreci
1.
2.
3.
4.
Genel gelişim değerlendirmesi
İşitsel algı becerilerinin değerlendirmesi
Koklear implant adaylarının değerlendirilmesi
Dil ve konuşma becerilerinin değerlendirilmesi
5. İşitsel işlemleme testleri
Re/habilitasyon
1. İşitme cihazı ve yardımcı dinleme cihazlarının
adaptasyon ve oryantasyonu
2. Gelişim alanlarının desteklenmesine yönelik
aile eğitimi ve danışmanlık hizmetleri
3. İşitsel re/habilitasyon
4. İşitme engellilerde artikülasyon terapisi
5. Çocuklarda dil ve konuşma bozuklukları terapisi
6. Akademik becerilerin desteklenmesi
7. İşitsel işlemleme bozukluklarının eğitsel tedavisi
Ülkemizde sadece Hacettepe Üniversitesi’nde
lisansüstü eğitim olanağı bulunan eğitim odyolojisi programlarında, uygulanan rehabilitasyon
programlarının etkin bir şekilde bireyin yaşam
kalitesini arttırması için gözlem ve danışmanlık
hizmetleri de verilmektedir. Farklı kurum ve kuruluşlarda çalışan uzman, lisans ve lisansüstü düzeyindeki öğrencilere uygulanan değerlendirme ve
programlar hakkında danışmanlık hizmetleri ve
staj imkânı tanınmaktadır.
Ülkemizde lisans, yüksek lisans ve doktora düzeyinde Odyoloji eğitiminin yanı sıra, çeşitli üniversitelerin Sağlık Hizmetleri Meslek
Yüksekokulları’nın Odyometri Programlarında
eğitim faaliyetleri sürdürülmektedir. Odyometri
programının esas amacı, işitme ve işitme kayıplarının ölçülerek değerlendirilmesi alanında çalışma
yapabilecek yüksekokul düzeyinde eğitim görmüş
sağlık teknikeri yetiştirmektir.
Odyometri programı ülkemizde ilk kez 1984
yılında Prof. Dr. Erol Belgin’in öncülüğünde Sağlık
Hizmetleri Meslek Yüksekokulları’nın bünyesinde
hizmete girmiştir. Odyometri teknikeri, odyometri
alanında önlisans eğitimi verilen yüksekokullardan mezun; odyolog ya da odyoloğun olmadığı
durumlarda Kulak Burun Boğaz Hekimi tarafından belirlenen bireylere işitme ölçümü ile ilgili
ekipmanı kullanarak öngörülen gerekli testleri
uygulayan sağlık meslek mensubudur. Programa
kabul edilebilmek için lise mezunu olmak gereklidir. Meslek liselerinin Tıp Elektroniği, Tıbbi
Sekreterlik, Tıp Sekreterliği bölümlerinden mezun
olanlar “Odyometri” ön lisans programına sınavsız
olarak girebilirler. Programı bitirenlere Ön Lisans
diploması ve Sağlık Teknikeri (Odyometrist) ünvanı verilir. Odyometri teknikeri, odyoloji uzmanının olmadığı durumlarda Kulak Burun Boğaz
Hastalıkları Uzmanının gözetim ve denetiminde
çalışabilmektedir. 22 Mayıs 2014 tarihli Resmi
Gazete’de yayınlanan ve yürürlüğe giren “Sağlık
Meslek Mensupları ile Sağlık Hizmetlerinde
Çalışan Diğer Meslek Mensuplarının İş ve Görev
Tanımlarına Dair Yönetmelik” kapsamında
Odyometri Teknikerleri’nin görev tanımları aşağıda belirtilmiştir;
Odyometri Teknikeri
a. Saf ses ve konuşma odyometrisi, immitansmetri testlerini yapar. İşitme kaybı, çeşidi, seviyesi ve hastanın kooperasyonu ile ilgili bilgileri
test formuna kayıt eder.
b. İlgili uzman, tabip denetiminde; vestibüler
testler ve otoakustik emisyon uygulamaları yapar.
c. İşitme tarama programlarında ve gürültü ölçümlerinde görev alır.
ç. İşitme cihazı uygulamasına yönelik kulak
kalıbı ölçüleri alır, uygun görülen cihazların
kazanç ve çıkış değerlerini ölçer ve ayarlarını
yapar.
Ülkemizde halen, Hacettepe, Ankara,
Cumhuriyet, Dokuz Eylül, Ege, Erciyes ve Trakya
Üniversitesi gibi devlet üniversitelerinin ve bazı
özel üniversitelerin Sağlık Hizmetleri Meslek
Yüksekokulu bünyesinde Odyometri programları
eğitime devam etmektedir. 2300’ün üzerinde odyometrist devlet ve özel sektörde hizmet vermektedir.
Günümüzde, Yenidoğan İşitme Taraması
Programları ile işitme kayıplı bebek ve çocuklar
çok daha erken dönemde teşhis edilip cihazlandırıldıktan sonra eğitim programlarına dâhil edilebilmektedir. Ülkemizde yenidoğan işitme taraması ilk olarak pilot çalışma niteliğinde Marmara
Üniversitesi Tıp Fakültesi Odyoloji Bölümü
(1994) ve Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi
Odyoloi Bölümü’nde (1998) başlamıştır. 2000 yılında Hacettepe Üniversitesi KBB-Odyoloji bölümü öncülüğünde Başbakanlık Özürlüler İdaresi
Başkanlığı ve Sağlık Bakanlığı arasında imzalanan
bir protokolle doğum hastanelerinde de yenidoğan
işitme taraması yapılmasının temelleri atılmıştır.
Bu protokol, günümüzde yenidoğan işitme taramalarının ülke çapında yaygınlaştırılmasını amaçlayan ve 2004 yılında başlatılan “Ulusal Yenidoğan
İşitme Taraması Kampanyası’nın çekirdeğini oluşturmuştur.
Günümüzde, ülkemiz şehirlerinin tamamında Yenidoğan İşitme Taraması uygulaması başarı ile yürütülmektedir. Ulusal Yenidoğan İşitme
Taraması programları ile doğar doğmaz işitme
kaybının varlığı kesinleşen bir bebeğe en kısa zamanda işitme cihazı uygulanmakta ve aile eğitimleri ile işitsel habilitasyon programlarına başlanmaktadır. İleri ve çok ileri derecede işitme kayıplı
bir bebekte, işitme cihazı sıklıkla 3-6 ay kadar kullanılmakta, işitme cihazı ve düzenli işitsel eğitime
rağmen sözel uyaranlara tepki vermediği belirlenirse vakit kaybetmeden koklear implant uygulanmaktadır. Türkiye’de ilk kez 1987 yılında Eskişehir
Anadolu Üniversitesi Medikososyal Hastanesi’nde
gerçekleştirilen koklear implantasyon, 1990’lı yılların ikinci yarısından itibaren daha yaygın olarak
yapılmaya başlanmıştır (Altay &Konrot, 2006).
2014 verilerine göre ülkemizde halen 15 il ve 28
merkezde koklear implantasyon uygulanmaktadır
(CID, 2014). Erken dönemde tanılanan, cihazlandırılan ve/veya koklear implant uygulanan ve
düzenli işitsel habilitasyon programlarına dâhil
edilen işitme kayıplı çocuklar yaşamlarının ileriki dönemlerinde normal işiten yaşıtlarına benzer
konuşma-dil becerileri ile sosyal, duygusal ve akademik becerilere ulaşabilmektedir.
Ülkemizde, işitme engelli bireylere yönelik
böylesine üst düzey bir hizmetin başarıyla verilmesi multidisipliner bir çalışmayı gerekli kılmaktadır.
Bu başarı, Odyoloji, Konuşma ve Ses Bozuklukları
ve Eğitim Odyolojisi alanlarında yerleşmiş formal
bir eğitim sisteminin sonucudur.
Toplumsal bilinçlenme ve sağlık hizmetlerindeki gelişme ve yaygınlaşma işitme, konuşma,
ses ve denge bozukluklarının hizmet sektöründe
ön sıralara çıkmasına neden olmuştur. Bu alanda
çalışan meslek mensuplarına olan ihtiyacın günden güne artması üniversitelerin Odyoloji ve Dil-
xv
Konuşma Bozuklukları lisans programlarını açma
yarışını hızlandırmıştır. Bazı üniversiteler hiçbir
alt yapısı olmadan, uzmanlık alanı dışındaki öğretim elemanları ile bu eğitimleri sürdürmektedirler. YÖK’ün belirlediği bölüm açma kriterlerinin
uygulanmadığı bu bölümlerden mezun olanların,
büyük bir hasta grubuna verebilecekleri hizmet
ve uygulamalar konusunda kaygılar günden güne
artmaktadır. Gerek subjektif gerekse objektif değerlendirmelerle tanısal yaklaşımlardaki eksik ve
yanlışlar, tedavi ve rehabilitasyon yönlendirmelerini olumsuz yönde etkileyecektir. Birçok tıp ve
eğitim disiplinleri içerisinde yerini alan meslek
mensuplarının teorik ve uygulamalı eğitimlerinin,
hizmet kalitesini aksatmayacak düzeye çıkarılması
en önemli konudur.
KAYNAKLAR
Jaffe, B.F. Hearing loss of children, A comprehansive
text. University Park Press, Baltimore,1977.
Belgin, E. Akdaş, F. Dünya’da ve Türkiye’de Odyoloji.
Türk Otolarengoloji Arşivi.161-3, 1989.
American Speech-Language-Hearing Association
(ASHA). Available at: http://www.asha.org/about/ Erişim tarihi: 28 Kasım 2011.
Alford, B. Jerger, J. Audiology and Otolaryngology.
Acta Otol.103:249-50, 1977.
Rupp, R., Stockdell, K. The roles of Speech Protocols
in Audiology. Grune and Stratton Incorp. New
York, Ch,2,1980.
Silverman, F.H. Responsibilities of Speech Language
Pathologist/Audiologist.
Charles
Merril
Publishing Comp. Ohio, 118-143, 1984.
Berger, KW. Genealogy of the words “audiology” and
“audiologist””. Journal of the American Audiology
Society 2, (2): 38–44,1976.
Galambos, R. Available at: http://www.nap.edu/html/
biomems/hdavis.pdf , Hallowell Davis: 18961992, National Academy of Science. Accessed: 26
November, 2011.
Raymond, C. (1912-1975) Papers, 1938-1975.
Northwestern University Archives, Evanston,
Illinois. Available at: http://www.library.northwestern.edu/archives/findingaids/raymond_
carhart.pdf Accessed:27, November, 2011.
Sente, M. The history of audiology, Med Pregl. NovDec;57(11-12):611-6, 2004.
Hall, III, W. Handbook of Auditory Evoked
Responses,Allyn and Bacon Inc.Boston 1992.
xvi
Probst, R. Otoacoustic Emissions: An Overview. In
Advances in Oto-Rhino-Laryngology.Ed. Pfaltz
CR. Basel,1-8., 1990.
Northern JL, Downs, MP. Objective hearing tests.
In: Northern JL, Downs MP, editors. Hearing in
children. 2nd edition. Baltimore (MD): Williams
and Wilkins; 149-192, 1978.
Joint Committee on Infant Hearing. American
Academy of Pediatrics Position Statement.
Pediatrics, 70:496-7, 1982.
Early identification of hearing impairment in infants
and young children. National Institutes of Health
Consensus Statement, 11:1-24,1993.
Joint Committee on Infant Hearing. 1994 Position
Statement. Otolaryngol. Head Neck Surg.
113:191-196, 1995.
Erenberg, A., Lemons, J., Sia, C,. et al. Newborn and
infant hearing loss: detection and intervention.
American Academy of Pediatrics. Task Force
on Newborn and Infant Hearing, 1998-1999.
Pediatrics, 103:527-530, 1999.
Pollack, MC. Amplification for the Hearing Impaired.
Second Ed. Grune&Stratton Inc,New York 1980.
Brackman, DE. The cochlear implant: basic principles. Laryngoscope, 86:373-386, 1976.
Luxford, WM., Brackman, DE. The history of cochlear implants. In Grap RF, Cochlear Implants,
London, Croom Helm, p 1-26, 1985.
Hawkins, EJ. Sketches of otohistory Part of 3 Alfonso
Corti. Audiol.Neurootol.9:259-64, 2004.
Spelman, FA. The past,present and future of cochlear
prostheses.IEEE Eng in Med.Biol, 27-33, 1999.
Brackman, DE., Hitselberger, WE., Nelson, RA., et
al. Auditory brainstem implant I.Issues in surgical implantation. Otolaryngol Head Neck Surg,
108:624-633, 1993.
Otto, SR., Shannon, RV., Brackman, DE., et al. The
multichannel auditory brainstem implant: performance in twelve patients. Otolaryngol Head
Neck Surg, 118:291-303,1998.
Sağlık Meslek Mensupları ile Sağlık Hizmetlerinde
Çalışan Diğer Meslek Mensuplarının İş ve Görev
Tanımlarına Dair Yönetmelik, 22 Mayıs 2014
tarihli Resmi Gazete, web adresi: http://www.
resmigazete.gov.tr/eskiler/2014/05/20140522-14.
htm
Altay, B.,Konrot, A. Koklear İmplantın Tarihçesi ve
Ülkemizdeki Gelişimi, Türkiye Klinikleri,J.Surg.
Med Sci, 2(10)1-6, 2006.
CID-Koklear İmplant Derneği, Available at: http://
www.koklearimplantdernegi.org.tr/
Erişim
Tarihi: Temmuz, 2014.
1
Temel Fizik
FİZİK VE ÖLÇME
Fizik bilimi, deneysel gözlemler ve nicel ölçümlere
dayanır. Fiziğin amacı, doğa olaylarına açıklamalar getirecek temel kanunları bulmak ve deneysel
çalışmalarda yardımcı olacak düzeyde teoriler geliştirmektir. Deneysel çalışmalar ile desteklenen
fiziksel teoriler matematik diliyle ifade edilirler.
Fizik ve matematik bu yönüyle ayrılmaz ikilidirler.
Klasik fizik denilince 1900’lü yıllardan önce
geliştirilen teoriler, kavramlar, kanunlar, klasik
mekanikteki deneysel çalışmalar, termodinamik
ve elektromanyetizma anlaşılır. 19. Yüzyılın sonlarına doğru başlayan modern fizik çağının gelişmesinin temel nedeni, klasik fiziğin birçok fiziksel
olayı açıklamakta aciz kalmasıdır. Modern fiziğin
kattığı en büyük iki gelişme, Rölativite teorisi ve
kuantum mekaniğidir. Klasik fizik ile modern fizik
arasındaki en önemli farkı, modern fiziğin enerjinin kesikliliğini (kuantalı oluşunu) ve parçacıkların dalga özelliğini dikkate almasıdır.
Bu bölümde temel Odyoloji öğrenirken işimizi
kolaylaştıracak fiziksel prensipleri anlamaya çalışacağız.
Ölçme
Ölçme, bir büyüklüğün kendi cinsinden bir standart ile karşılaştırılmasıdır. İki çeşit ölçme vardır.
Bunlar, doğrudan ve dolaylı ölçme olarak tanımlanabilir.
Doğrudan ölçme: Ölçme aleti kullanılarak, bir nesnenin bilinmeyen büyüklük değerini, aynı cinsten
birim kabul edilen bir büyüklük ile karşılaştırma
yöntemidir.
Dolaylı ölçme: Bir büyüklüğün, ölçülen bir ya
da birden fazla doğrudan ölçüm sonucunda elde
edilen veriler kullanılarak belirlenmesine yönelik
ölçüm yöntemidir
Uzunluk, Kütle ve Zaman Standartları
Fizik yasaları açık tanımları bulunan temel nicelikler cinsinden ifade edilmektedirler. Mekanikte
temelde üç büyüklük vardır; bunlar, uzunluk (L),
zaman (T) ve kütle (M) dir. Diğer tüm fiziksel nicelikler bu büyüklükler cinsinden ifade edilebilirler. 1960 yılında Uluslararası birim kurulu, uzunluk, kütle gibi temel büyüklükleri standart haline
getiren bir takım kararlar aldı. Bu sistemin adına
Uluslararası sistem (SI) denildi. Bu sistemde kütle
birimi kilogram, zaman birimi saniye ve uzunluk
birimi metredir. Ayrıca oluşturulan diğer standart
birimler, sıcaklık (Kelvin), akım (Amper), aydınlatma şiddeti (kandil) ve madde miktarı (mol) dür.
Bir ölçümün sonucunu bu ölçümleri yeniden elde
etmek isteyen birine sunmak istersek mutlaka bir
ölçüm standardı tanımlamak zorundayız. Şu anda
kullanılmakta olan çeşitli birim sistemleri mevcuttur. CGS (Cm, Gram Saniye), MKS (Metre,
Kilogram Saniye) ve SI (Systeme Internationale)
birim sistemleri bunlardan bir kaçıdır. Bu derste
bizim kullanacağımız birim sistemi, metrik sistemin (MKS) uyarlaması olan SI birim sistemidir
Uzunluk: 1960 yılına kadar, standart uzunluk birimi metre, kontrollü şartlar altında saklanan özel
bir platin iridyum çubuğundaki, iki çizgi arasındaki mesafe olarak belirlenmiştir. Bu standart
günümüz teknolojisinin gereksinimi olan hassasiyeti karşılayamadığı için geçerliliğini kaybetmiştir.
1960-70’lerde bir metre, kripton-86 lambasının
yaydığı turuncu-kırmızı ışığın, dalga boyunun
1650763,73 katı olarak tanımlanmıştı. 1983 yılında, bir metre, ışığın, boşlukta 1/299792458 saniyede aldığı yol olarak tanımlanmıştır.
Kütle: SI birim sisteminde kullanılan kütle birimi olan kilogram, 1987 yılında kabul edilen
Fransa’nın Serves kentinde, Uluslararası ağırlık ve
ölçümler bürosunda bulunan özel bir platin-iridyum silindir alaşımın kütlesi olarak tanımlanmıştır.
Zaman: 1960’lardan önce zaman standardı olarak
ortalama güneş günü kullanılıyordu. Ancak yer
kürenin dönmesi zamanla az da olsa değişiklik
gösterdiği bilinmektedir. Bu bakımdan bu stan-
3
2
Ses Fiziği ve Akustik Prensipler
En önemli duyularımızdan biri olan işitmenin
meydana gelebilmesi için bir ses kaynağı, ses dalgalarını ileten bir ortam ve bunları algılayan bir reseptör organ, kulak gereklidir (Belgin, 2014).
Algıladığımız seslerin kaynağı titreşen bir nesne veya materyaldir. Bu bir diyapozon, kemanın
telleri, bir siren sesinin havada yaydığı titreşimler
veya bir flütün sesi olabilir. Bir sesin insan kulağına ulaşabilmesi için bazı ortamlar aracılığıyla
iletilmesi gereklidir. Bu ortam genellikle havadır.
Ses titreşimlerinin bir ortamdaki ilerleme hızına
ses hızı denir. Ses hızının birimi metre/saniye (m/
sn)’dir. Ses dalgalarının havadaki yayılma hızı 340
m/sn’dir (Van Ligtenberg,1982;Yost, 2000).
Şimşek çakması ile ortaya çıkan ışık ile gök gürültüsü sesi arasındaki zaman farklı buna en güzel
örneklerden biridir. Su, demir gibi farklı ortamlar
tarafından da iletilebilen sesin, bu ortamlardaki
hızı da farklıdır. Sesin yayılım hızı; 30°C sıcaklıkta
suda 1494 m/sn, çelikte ise 5000 m/sn’dir (BrüelKjaer,1984). Suda iletim hızı havadaki iletim hızından 4 kat, metal yoluyla ise 14 kat daha fazladır. Ses
dalgaları vakumla (havanın yokluğunda) yayılamazlar. Örneğin vakumun içindeki bir çalar saatin
sesini duymak imkânsızdır (Van Ligtenberg,1982)
(Şekil 1). (Van Ligtenberg,1982)
Ses kaynağından çıkan titreşimler sıkışma
(compression) ve gevşeme (rarefaction) hareketleri ile havada farklı yönlerde yayılırlar (Şekil 2 ve
Şekil 1 • Vakum içindeki çalar saat (Van Ligtenberg,
1982)
Şekil 2 • Ses dalgalarında sıkışma ve gevşeme. (Kaynak: http://www.mediacollege.com/audio/images/loudspeaker-waveform.gif)
Şekil 3). Sıkışmanın olduğu alanda basınç normalden daha yüksek iken, gevşemenin olduğu alanda
basınç daha düşüktür. Moleküllerin bir defa sıkışıp gevşeme hareketi içinde kalan mesafe sesin
dalga boyunu belirler. Bir tek titreşimde pozitif ve
negatif iki faz mevcuttur (Belgin,2014).Titreşim
durduğunda ses dalgalarının iletişimi de durur.
Titreşimler düzenli(regular) ve düzensiz (irregular) olmak üzere iki şekilde incelenebilir. Düzenli
titreşimler kulağa çarptığında az veya çok müzikal
ses olarak algılanırlar. Düzensiz titreşimler ise, gıcırdama, hışırtı, tıkırdama ve tıslama sesine benzer
şekilde algılanırlar (Van Ligtenberg, 1982; Yost,
2000).
Şekil 3 • Sesin yayılımı (Van Ligtenberg, 1982)
19
3
Periferik İşitme Sisteminin
Anatomi ve Fizyolojisi
İşitme Sistemi, Periferik İşitme Sistemi ve Santral
İşitme Sistemi olmak üzere 2 bölümde incelenir.
Periferik İşitme Sistemi, dış (outer), orta (middle)
ve iç (inner) kulaktan oluşur (Şekil 1). Bu bölümde, periferik işitme sisteminin anatomi ve fizyolojisi anlatılmıştır.
yoluna iletmeye yarar. Ayrıca yapısal özelliği nedeniyle sesi filtreleme ve yükseltme görevi de vardır (Dallos,1973; Belgin,2014). Kulak kepçesinin
bölümleri Şekil 2’de gösterilmiştir. Auricula’nın
DIŞ KULAK
Dış kulak iki yapıdan oluşur;
• Kulak kepçesi (Pinna, Auricula)
• Dış kulak yolu (External Auditory Meatus)
veya kulak kanalı (ear canal) (Şekil 1).
Dış kulak yolunun bittiği yerde, kulak zarı (tympanic membrane, eardrum) ile orta kulak başlar
(Moller, 2000; Seikel et al, 2010).
Dış ortamdan gelen ses dalgalarının karşılaştığı ilk organ kulak kepçesidir (pinna, auricula).
Kulak kepçesinin şekli çevredeki seslere odaklanmaya yardımcı olur, sesin lokalizasyonunda rol
oynar. Kulak kepçesi sesleri toplamaya ve dış kulak
Şekil 2 • Kulak kepçesinin (auricula,pinna) bölümleri (Kaynak: Seikel, J.A., King, D.W., Drumright, D.G.
Anatomy&Physiology for Speech, Language and Hearing, Fourth Edition, Delmar,2010)
Şekil 1 • Periferik işitme sistemi (Kaynak: http://www.palgrave.com/resources/samplechapters/9780333993644_
sample.pdf)
27
Santral İşitme Sisteminin
4
NÖROANATOMİ VE
NÖROFİZYOLOJİYE GİRİŞ
Sinir sistemi vücudun karar ve iletişim merkezidir. Vücudun içinden ve dışından duyusal verileri
alan, değişikliklere ve isteklere cevap veren, hareketleri başlatan ve sonlandıran ve vücudun homeostazını (homeostasis) koruyan karmaşık bir ağdır.
Canlıların içinde bulundukları ortam ile kurduğu
ilişkileri yürüten ve organize eden Sinir Sistemi
TABLO 1
(Nervous System) iki ana bölümde incelenir; 1)
beyin (cerebrum) ve spinal kord’dan (spinal chord)
oluşan Santral Sinir Sistemi (Central Nervous
System) ve 2) reseptör yapılar, sinir uzantıları ve ilgili ganglionların meydana getirdiği Periferik Sinir
Sistemi (Peripheral Nervous System). Periferik Sinir
Sistemi ise kendi içinde Sempatik ve Parasempatik
Sinir Sistemi’nden oluşan 1) Otonom Sinir Sistemi
ve 2) Somatik Sinir Sistemi olmak üzere 2’ye ayrılır
(Gilroy,2000; Kandel et al, 2000). (Tablo 1)
Sinir sistemini oluşturan anatomik yapılar
SİNİR SİSTEMİ
PERİFERİK SİNİR SİSTEMİ
SANTRAL SİNİR SİSTEMİ
Spinal kord
Beyin
SOMATİK SİNİR SİSTEMİ
OTONOM SİNİR SİSTEMİ
Sempatik Sinir
Sistemi
Ön Beyin
Telencephalon
Orta Beyin
Diencephalon
Mesencephalon
Cerebral Cortex
Thalamus
Tectum
Basal Ganglia
Hypothalamus
Tegmentum
Parasempatik Sinir
Sistemi
Arka Beyin
Metencephalon
Pons
Myelencephalon
Medulla
Cerebellum
Hippocampus
Amygdala
e-kaynak: http://serendip.brynmawr.edu/exchange/brains/structures’den adapte edilmiştir.
39
5
Vestibüler Sistemin
Hareket etme ve denge, tüm canlılar için olduğu gibi, iki ayağı üzerinde duran insanlar için de
vazgeçilmez bir ihtiyaçtır. Denge, vestibüler sistem başta olmak üzere vücuttaki birçok sistemin
birbiriyle uyum içinde çalışmasına bağımlı olan,
karmaşık bir yetenektir. Bu bölümde, vestibüler
sistemin yapısı ve işleyişi hakkında bazı temel bilgiler verilecektir.
Vestibüler sistem, yerçekimini, kafanın boşluktaki konumunu, vücudun her türlü hareketini
ve konum değişikliğini hisseden özelleşmiş yapılardan oluşur. Konum ve harekete yönelik bilgiler,
esas olarak her iki iç kulakta yer alan vestibüler
uç-organlar tarafından sağlanır. Bununla birlikte,
gözler, deri, tendonlar, kaslar ve eklemlerden de
bilgi toplanır. Bu bilgiler, merkezi sinir sisteminde
işlenir, bütünleştirilir ve vücudun konumuna ve
her türlü hareketine uyumlu olacak şekilde duruşu sağlayan kaslara komutlar gönderilir. Neticede,
gözlerin bakılan noktada sabitlenmesi, çeşitli vücut kaslarının tonusunun ayarlanması gibi çeşitli
refleksif mekanizmalarla vücut pozisyonu korunur, denge sağlanır.
Vestibüler sistemin işleyişini daha iyi anlamak
açısından, kafanın her türlü hareketi “açısal hareketler” ve “doğrusal hareketler” olmak üzere temelde ikiye ayrılabilir. Kafa sabit tutularak herhangi
bir yöne doğru çevrilmeden, vücudun ileri-geri,
sağa-sola, yukarı-aşağı yönlü hareket etmesi, doğrusal (linear) hareket olarak tanımlanır. Örneğin,
bir arabada kafamız sabit şekilde otururken yolculuk yapma; kafamızı hiç oynatmadan bir tekerli
sandalye üzerinde veya patenle kayma; düz durur
ve karşıya bakarken asansörle yukarı çıkma veya
aşağı inme sırasında doğrusal hareket gerçekleşir.
Kafanın sağa veya sola çevrilmesi, öne-arkaya veya
yanlara doğru eğilmesi ise açısal (angular) veya
rotasyonel hareket olarak tanımlanır. Vestibüler
sistem, tüm bu doğrusal ve açısal hareketleri her
bir taraftaki iç kulakta bulunan 5 adet uç-organla
tespit eder. Bunlar “sakkül (saccule)” ve “utrikül
(utricle)” ile “anterior, posterior ve lateral semi-
sirküler kanallar”dır. Yerçekiminin ve hareketlerin
yarattığı fiziksel uyarılar, bu organlarda elektrokimyasal uyarılara dönüştürülerek merkezi sinir
sistemi tarafından kullanılabilecek bilgiye çevrilir.
“Otolit organlar” da denilen sakkül ve utrikül, yerçekimi etkisini ve doğrusal hareketleri; semisirküler kanallar ise açısal hareketleri saptarlar.
Vestibüler uç organların işlevleri, anatomik yapılarıyla ve yerleşimleri ile yakından ilişkilidir. Bu
nedenle, öncelikle vestibüler organların anatomisi
ve gelişimi üzerinde durulacaktır.
Vestibüler Uç Organların Anatomisi
Vestibüler uç-organlar, işitme duyusunun algılandığı koklea ile birlikte kemik labirent içinde bulunur. Kemik labirent, temporal kemiğin petröz parçasında yer alan, birbirleriyle bağlantılı kıvrımlı
borular, odacık ve kanallardan oluşan, karmaşık
bir anatomiye sahip kemik yapıya verilen isimdir.
Bu kemik yapının medialinde, içinden fasiyal ve
vestibülokoklear sinirlerin geçtiği internal akustik
(auditory) kanal; lateralinde, mastoid hava hücreleri, mastoid antruma açılan açıklık (aditus ad antrum) ve orta kulak boşluğu bulunur. Kemik labirent, kabaca üç kısma ayrılabilir. Anteriorda, koklea; posteriorda, semisirküler kanallar (yarım daire
kanalları); bu ikisinin ortasında ise vestibül yer alır
(Şekil 1). Bu bölümde, vestibüler uç-organların
bulunduğu vestibül ve semisirküler kanallardan
bahsedilecektir.
Vestibül, kemik labirentin orta kısmında yer
alır. Vestibül kelimesi, “giriş, açıklık, antre, hol”
anlamlarına gelmektedir. İç kulağın anterior ve
posterior kısımları arasında bağlantıyı sağlayan
bir boşluk olarak vestibül, lateral duvarındaki
oval pencere yoluyla aynı zamanda orta kulak ile
iç kulağın bağlantısını da sağlar. Vestibüler uçorganlardan utrikül ve sakkül, vestibülde yer alırlar (Şekil 1).
Her bir taraftaki iç kulakta, vestibülün posteriorunda üç adet kemik semisirküler kanal (yarım
daire kanalı) bulunur. Bunlar anterior, posterior
57
6
Saf Ses Odyometri
Saf ses odyometri (Pure Tone Audiometry), bireylerin işitmesinin değerlendirilmesinde saf seslerin kullanılması temeline dayanan standart davranışsal testlerden biridir (Carhart&Jerger,1954;
Cooper&Lightfoot, 2000). Saf sesler odyometreler
aracılığıyla üretilir ve genellikle kulaklıklar veya
hoparlörler aracılığıyla sunulur. Odyometreler
klinisyene uyarının tipini, frekansını, şiddetini ve
hangi yolla verileceğini (transducer) seçmesine yönelik fırsatlar tanır.
Transducer, supra-aural hava iletim kulaklıkları, insert hava iletim kulaklıkları, kemik iletim
vibratörleri ve serbest alan olarak bilinen hoparlörlerden oluşur. Saf ses odyometri için kullanılan standart tranducer’lar supra-aural hava iletim kulaklıklarıdır (örnek: TDH–39, TDH–50)
(McGrath, 2014).
İşitme testlerinin güvenilir şekilde yapılabilmesi için üç önemli faktör vardır. Birincisi, ölçümü gerçekleştirecek odyoloji alanında formal
eğitim almış bir uzmanın gerekliliğidir. Odyolojik
değerlendirme her ne kadar elektronik bir cihaz ile
yapılsa da hastaya bağlı cevapların denetimi ancak
bu alanda uzmanlaşmış bir profesyonel tarafından
yapılırsa doğru sonuca ulaşılabilir.
İşitme eşiklerinin belirlenmesinde ve patolojinin tanısında subjektif bir ölçüm yöntemi olan
odyolojik değerlendirme küçük ihmallerle büyük
hatalara neden olabilir. İkincisi, ölçüm cihazlarının (Odyometre, Serbest alan Odyometrisi vb.)
kalibrasyon standartlarının konulmasıdır.
Sesin frekans ve şiddet özelliklerini üreten odyometrelerin ASHA (American Speech
Language Hearing Association), ISO (International
Standardization Organization), HAIC (Hearing Aid
Industrial Company) gibi komitelerin önerdikleri
ölçülerde kalibre edilmesi ve periyodik kontrollerinin yaptırılması gereklidir (Faria&Suzuki,2008).
Ölçüm cihazlarındaki kalibrasyon bozuklukları odyogramlarda dolayısıyla patolojinin tanımlanmasında yanlış değerlendirmelere yol açar.
Üçüncü faktör ise test ortamlarıdır. Akustik olarak
Şekil 1 • AC 40 Odyometre (Kaynak: http://www.interacoustics.cn/com_en/pages/product/audiometers/_
index.htm?prodid=4291)
ölçüm standartlarına uymayan ortamlarda yapılan
işitme değerlendirme sonuçları güvenilir değildir.
Bunun için standart sessiz odalar ve uygun akustik
özellikleri olan, reverberation katsayısı ölçüme engel olmayan odalar kullanılmalıdır (Belgin,2014).
Periferik işitmenin değerlendirilmesi amacıyla kullanılan ve saf ses üreten ses jeneratörlerine
odyometre adı verilir. Standart odyometreler,
125-8000 Hz arasındaki frekanslarda ölçüm yapılmasına olanak sağlarken, 8000-18000 arasındaki
yüksek frekansların değerlendirilmesinde yüksek
frekans (multifrekans) odyometreler kullanılmaktadır.
Odyometrelerin ürettikleri ses şiddeti, işitme
kaybı derecesinin belirlenmesinde oldukça önemlidir. Odyolojik tanıda kullanılan odyometreler
günümüzde ISO-1969 standartlarına göre işitme
düzeyi (Hearing Level-HL) dikkate alınarak kalibre edilmiştir (ASA, ISO ve ANSI standartları,
‘Ses Fiziği ve Akustik Prensipler’ bölümünde anlatılmıştır). Odyometrelerin kalibrasyonunda daha
önceden kullanılan dB SPL (Sound Pressure Level)
yerine, insan kulağı tarafından farklı frekanslarda
değişik değerlerde algılanan en düşük ses şiddeti
olan dB HL (Hearing Level) kabul edilmiş ve odyometrik sıfır kavramı kullanılmaya başlanmıştır.
Günümüzde odyometrelerin kalibrasyonu odyo-
69
7
Konuşma Odyometrisi
İşitme kayıplı hastalarda, en uygun müdahaleyi
planlamak için, işitme kaybının doğasının ve derecesinin nitelikli şekilde değerlendirilmesi gerekir.
Bu amaç doğrultusunda, detaylı hikâye ve klinik
muayeneyi takiben saf ses odyometrisi ve konuşma odyometrisi gibi odyolojik testlerin yapılması
gerekir (van Zyl,2014). Odyolojik değerlendirmenin ikinci ve en önemli safhası konuşmayı anlama
ve konuşmayı ayırt etmenin değerlendirilmesidir.
Konuşma odyometrisi olmadan yapılan bir odyolojik değerlendirme eksiktir (Hart,2008).
Konuşma Odyometrisi (Speech Audiometry),
hastanın konuşmayı algılama becerilerinin değerlendirilmesi amacıyla kullanılır. Her ne kadar saf
ses işitme eşikleri hastanın işitme düzeyi hakkında bilgi verici olsa da, kişinin konuşmayı algılama becerisinin değerlendirilmesinde yetersizdir.
Konuşma Odyometrisi’nin gelişimi bu düşünce
üzerine var olmuştur (van Zyl,2014).
Konuşma Odyometrisi, konuşma sinyallerinin, günlük yaşamda bulunan işitsel uyaranların
gerçek göstergesi olması, işitsel sistemin konuşmanın algılanması alanında özelleşmiş olması ve
değerlendirmede kullanılan kelimelerin en iyi bilinenlerden seçilmesi nedeniyle odyolojik değerlendirmede önemli bir yere sahiptir (Martin,1986;
Penrod,1994; Nielsen&Dau,2009).
Bu değerlendirme yöntemi, orta kulak, koklea,
işitme yolları ve primer işitme merkezi patolojilerinin tanısında yararlı bilgiler sağlar.
II. Dünya Savaşı, Raymond Carhart öncülüğünde konuşmayı tanıma (speech recognition)
testlerinin gelişmesinde bir dönüm noktası olmuştur ve odyolojik değerlendirmelerde yer almaya
başlamıştır (Hirsh et al,1954). Sonraki dönemlerde
konuşmayı ayırt etme becerisinin değerlendirilmesi amacıyla kelime tanıma listeleri geliştirilmiştir
(Martin et al,2000). Carhart tarafından geliştirilen
ve konuşmayı alma eşiği olarak tanımlanan, iki
heceli kelime tanıma eşiği ve fonetik dengeli kelimelerin tanınma oranının tespit edildiği konuşmayı tanıma testi büyük yankı uyandırmış, klinik
uygulamalardaki kullanımı giderek yaygınlaşma-
ya başlamıştır (Trimmis et al,2006; Jerger,2008).
İlerleyen dönemlerde, konuşma materyallerinin
birçok tipi olan ve genellikle tek ve iki heceli kelimeleri, cümleleri ve fonemleri içeren kelime listeleri hazırlanmıştır.
Konuşma Odyometrisinde kullanılan materyaller, daha önceden kaydedilmiş olan veya uygulayıcı tarafından okunan kelimelerden oluşur.
Hastanın, konuşmayı nasıl algıladığını değerlendirmek için duyduğunu tekrar etmesi istenir.
Konuşma Odyometrisi, saf seslerden çok, günlük dinleme deneyimlerinin temsilcisi olan kelimelerin kullanılarak, hastanın işitsel becerilerinin
değerlendirilmesidir. Konuşmayı algılama becerisinin ölçülmesi, klinisyene, hastanın fonksiyonel
işitme becerisi hakkında net bir fikir verirken, bir
yandan da, işitme cihazlarıyla hastanın başarısını
tahmin etmede son derece faydalıdır. Özellikle,
klinisyenin konuşma materyalini canlı ses ile okuduğu uygulamalarda, hastanın sessiz odada, uygulayıcının ise bitişik odada oturduğu bir test kurulumu gereklidir (van Zyl,2014). Test odası, hastanın
konuşma testi sırasında klinisyeni görmeyeceği
şekilde düzenlenmelidir (Şekil 1).
Şekil 1 • Konuşma Odyometrisinde test düzeneği
Kaynak: http://dnhearing.com/~dnhearin/services/audiological-evaluation.php
77
8
Odyolojide Klinik Maskeleme
Odyolojide maskeleme, kliniğe yeni giriş yapan
öğrenciler kadar, alanda deneyim kazanmış uzmanlar arasında da halen soru işaretlerinin bulunduğu bir kavramdır. Bu bölümde saf ses ve konuşma odyometri testlerinde maskeleme yapılması
gereken durumlar ve maskeleme yöntemleri ile
bir çerçeve çizilecektir; ancak tek başına bu teorik
bilgiler, klinik maskelemenin doğasını anlamaya
ve bu bilgileri uygulamaya aktarmada yeterli değildir. Klinik maskelemede yeterli olgunluğa erişmek, Odyoloji kliniklerinde birebir hasta üzerinde
uzun süreli deneyimle kazanılır.
Günlük hayat içerisinde maskeleme doğal bir
durumdur. Örneğin bir otobüs garında, çok kalabalık bir restoranda yemek yerken, trafik gürültüsünün içinde, arka plandan gelen sesler, karşı
taraftaki kişinin konuşmalarının anlaşılmasını
zorlaştırıcı bir etkiye sahiptir. Bu tür gürültülü
ortamlarda konuşmaları anlamakta zorlanmanın
nedeni, arka plandan gelen gürültü şiddet seviyesinin, konuşma şiddet seviyesinden daha fazla
olmasıdır. Odyolojide bu durum Sinyal/Gürültü
Oranı (S/G Oranı) ile açıklanır.
Sinyal/Gürültü (S/G) Oranı: Toplam sinyal
şiddet seviyesi ile toplam gürültü şiddet seviyesi
arasındaki dB cinsinden farktır (Plomp, 1986).
Sinyal ve gürültü şiddet seviyeleri arasındaki
ilişki teorik örneklerle incelendiğinde:
Örnek 1: Sinyal şiddet seviyesi = 70 dB, gürültü şiddet seviyesi = 60 dB ise,
Sinyal Gürültü Oranı = 70 dB–60 dB = +10 dB
olacaktır.
Bu durumda sinyal şiddet seviyesi, gürültü
şiddet seviyesinden 10 dB daha fazladır.
Örnek 2: Sinyal şiddet seviyesi = 60 dB, gürültü şiddet seviyesi = 70 dB ise,
Sinyal Gürültü Oranı = 60 dB–70 dB = -10 dB
olacaktır.
Bu durumda sinyal şiddet seviyesi, gürültü
şiddet seviyesinden 10 dB daha azdır.
Sinyalin daha rahat anlaşılabilmesi için,
Sinyal/Gürültü oranı yüksek olmalıdır. Sinyal/
Gürültü oranının artması durumunda, sinyal
seviyesi, gürültü şiddet seviyesinden daha fazla
olacaktır ve sinyal daha rahat duyulabilecektir.
Sinyal/Gürültü oranın azalması ile gürültü seviyesi artacağı için sinyalin duyulması ve/veya anlaşılırlığı da azalacaktır. Yukarıda günlük hayat içindeki örnekler incelendiğinde; konuşma sesi sinyal,
arka plandaki sesler ise gürültü olarak adlandırılır.
Bu durumda sinyal şiddet seviyesi, gürültü şiddet
seviyesinin daha altında olduğu için konuşmaları
anlamak zorlaşır.
Sinyal/Gürültü Oranı, daha çok gürültülü ortamlarda işitme konuşma anlaşılırlığının seviyesini tespit etmede sıklıkla kullanılan bir kavramdır.
Klinik maskelemede yapılan işlemde bir nevi iki
kulak arasında uyaranların S/G oranını değiştirerek gerçek işitme eşiklerini tespit etmektir.
KLİNİK MASKELEMEDE TEMEL
KAVRAMLAR
Test Kulağı (TK)
Saf ses uyaran göndererek gerçek işitme eşiklerinin tespit edildiği kulaktır. Maskeli işitme eşiklerinin tespit edildiği kulaktır.
Test Edilmeyen Kulak (TEK)
Maske gürültüsü gönderilen kulaktır. İşitme eşiği
daha iyi olan kulaktır.
Kulaklar Arası Ses Geçişi (Cross hearing)
Test kulağına gönderilen sinyalin, test edilmeyen
diğer kulaktan duyulmasıdır. Klinik maskeleme
konusunda yapılan ilk çalışmalarda, hava yolu
kulaklıklarla gönderilen sinyalin kemik ve hava
yolu iletim mekanizması nedeni ile karşı kulaktan
duyulabildiği belirtilmektedir (Studebaker, 1964;
Chaiklin 1967; Martin ve Blosser, 1970). Hava yolu
kulaklık ile test edilen kulağa gönderilen bir sinyal
83
9
İmmitansmetrik Değerlendirme
Yöntemleri
İlk kez 1957 yılında Danimarka’da ticari olarak
akustik immitansmetre cihazı kullanıma başlandı.
Terkildsen ve Thomson 1959’da ilk olarak normal
ve patolojik kulaklardaki akustik immitansmetri
bulgularını yayımladı.
Akustik immitansmetri, klinik uygulamalarda kulak zarı ve orta kulağın durumunun değerlendirildiği, koklear – retrokoklear bozuklukların
tanısında hatta fasiyal sinir lezyonlarının araştırılmasında kullanılan bir testtir. Hem yetişkinler
hem de çocuklar için uygulanan işlemler aynıdır.
Hastadan cevap almayı gerektirmeyen non invasiv
bir yöntemdir. Hastanın yaşı, mental durumu, test
sırasında cevap verme gibi hastaya bağlı pek çok
faktöre ihtiyaç duyulmaz. Yaygın klinik kullanımı
vardır. (1)
Odyolojik değerlendirme öncesi Kulak Burun
Boğaz (KBB) hekiminin muayenesi, testleri gerçekleştirecek olan odyoloji uzmanının KBB hekiminin muayene bulgularını bilmesi, test öncesi
otoskopik bakının gerekliliği (buşon, akıntılı kulak
vb’de test yapılmamalıdır), teste başlamadan önce
hastadan kısa bir öykü alınması, test ortamının
sessiz olması, akustik immitansmetre cihazının kalibrasyonunun düzenli yapılması, testin uygulamasına başlamadan önce hastanın bilgilendirilmesi
diğer odyolojik değerlendirme testlerinde olduğu
gibi akustik immitansmetri testinde de gerekli olan
koşullardır. (2)
AKUSTİK İMMİTANSMETRİ
Objektif bir test olan akustik immitansmetri, dış
kulak yoluna akustik uyaran verilerek kulak zarının katılığının ölçülmesi sonucu orta kulak fonksiyonunun değerlendirilmesi için kullanılır. Saf
ses odyometri testinde olduğu gibi hastadan yanıt beklenmez. Teste başlamadan önce otoskopik
bakı yapılarak, dış kulak yolunun açık olduğundan
emin olmak gerekir. Dış kulak yolunda serümen
veya buşon varlığı test sonuçlarını olumsuz olarak
etkilemektedir. Akıntılı kronik otitli kulaklarda
testin uygulanması mümkün olmamakla birlikte,
cihaza da zarar vereceği için, testten hemen önce
otoskopik bakının yapılması uygundur.
Dış kulak yolundan kulak zarı ve orta kulağa
gelen akustik enerjiye orta kulak bir direnç gösterir. Bu dirence akustik empedans adı verilir.
Akustik empedansın tersi olan akustik komplians
ise kulak zarı ve orta kulağın akustik enerjiye gösterdiği geçirgenliktir. Hem direncin hem de geçirgenliğin her ikisinin de uygulandığı çoğu cihazlarda akustik immitansmetri teriminin kullanılması
daha doğrudur. (3)(1)
Testin gerçekleştirilebilmesi için kulak zarının
perfore olmaması gerekir. Bu nedenle otoskopik
bakının bilinmesi önemlidir. Ancak, otoskopik değerlendirmede kulak zarındaki çok küçük perforasyonların görülemediği durumlarda bile elde edilen
bulgular klinisyene önemli ipuçları verebilir. Test
sırasında hastanın cevap vermesi beklenmemekle
birlikte, testin güvenilir bir şekilde gerçekleştirilebilmesi için hastanın işbirliği gerekmektedir. Testle
ilgili yeterince bilgilendirilen hastalar, test sırasında kıpırdamadan, yutkunmadan durabilirler (Şekil
1A-B). Akustik uyarana tahammül edemedikleri
durumda ise teste devam edilmeyeceğini bilmeleri,
test sırasında daha rahat olmalarını ve işlemlerin
daha hızlı gerçekleştirilmesini sağlayacaktır. Teste
öncelikle timpanometri ile başlanır. Daha sonra
timpanometri testi ile bulunan orta kulak basıncında akustik refleksler kaydedilir. Gerekli durumda da refleks erime testi yapılarak işitsel yolun beyinsapına kadar olan bölgesinin değerlendirmesi
mümkün olabilmektedir. (2)(1)
Timpanometri
Dış kulak kanalındaki (DKK) basınç değişikliği
sırasında kulak zarının akustik uyarana cevabının
hareketi ölçülerek timpanogram adı verilen grafik
çizdirilir. Timpanogram kulak zarı ve orta kulakla
ilgili objektif bilgi verir. DKK’ya yerleştirilen prob
ile 226 Hz’de 85 dB SPL şiddetinde uyaran verilir (6
aylığa kadar bebeklerde 1000 Hz prob ton uyaran).
10
Otoakustik Emisyonlar
Prof. Dr. Bülent Şerbetçioğlu, Uzm. Ody. Handan Dizdar
Otoakustik emisyonları (OAE), kokleada dış tüylü hücrelerden kaynaklanan ve dış kulak kanalına
yerleştirilen duyarlı bir mikrofonla kaydedilebilen
çok küçük şiddetteki ses dalgaları olarak tanımlamak mümkündür (1). Otoakustik emisyon testi
odyolojinin objektif testlerindendir. Otoakustik
emisyonlar, genellikle kanal içine yerleştirilen bir
prob aracılığıyla kulağa sunulan uyaranlara yanıt
olarak kaydedilir. Dış kulak kanalına yerleştirilen
prob, uyaran sunan hoparlör ile kokleada oluşup orta kulaktan dış kulağa iletilen otoakustik
emisyon yanıtlarını kaydeden bir mikrofon içerir. Mikrofon ile alınan sesler sinyal averajlama
yöntemi kullanılarak işlenir ve dijitalize edilir.
Otoakustik emisyonları elde edebilmek için açık
bir dış kulak kanalına gerek vardır. Emisyonların
kaydedilebilmesi için orta kulakta önemli bir patolojinin bulunmaması ve kokleadaki dış tüylü hücrelerin işlevini yitirmemiş olması gerekir.
TARİHÇE
Normal veya normale yakın kokleadaki dış tüylü
hücreler akustik enerjiyle uyarıldıklarında aynı
zamanda OAE adı verilen düşük şiddette sesler
belirir. Bu seslerin, kokleadaki dış tüylü hücrelerin kısalıp uzama özelliğinin sonucu olduğu kabul
edilmektedir. Dış tüylü hücreler hafif şiddetteki
seslerle birlikte hareketlenme içine girdiğinde aynı
anda kokleada ekstra seslerin belirdiği, 1940’lı
yıllarda kokleanın nonlinear özelliğinin matematiksel modellemelerine dayanarak ortaya atılmıştı.
Fakat teknolojik gelişmeler 1979 yılında Dış Kulak
Kanalında (DKK) düşük şiddette beliren bu seslerin kaydedilmesi olanağını sağlayana dek bu olgu
kanıtlanamamıştır.
Otoakustik emisyonların ortaya çıkışının
öyküsü iç kulak araştırmalarına dayanmaktadır. 1960’lı yıllarda temporal kemik kadavraları
üzerinde yaptığı çalışmaların sonucunda Georg
Von Békésy’nin geliştirdiği ilerleyen dalga teorisinde, kokleaya pasif bir rol biçilmiştir (2). Oysa
Békésy’nin Nobel ödülü kazandığı bu dönemde
genç bir fizikçi olan Thomas Gold, Békésy’nin pasif
modelinin tersine kokleaya aktif bir modelin daha
uygun olduğunu düşünmektedir. Ancak Nobel
ödüllü Békésy’nin teorilerine o dönemde karşı durmak mümkün değildir, zaten teknolojik gelişmeler
de bunu kanıtlamaya yeterli değildir. 1948 yılında
bu şekilde Thomas Gold, aktif koklea modelini
ortaya atmış, kokleada ses üretiminin olduğunu
savunmuştur. Ancak bu görüşler sadece teori düzeyinde kalmış ve kanıtlanamamıştır. Daha sonra
teknolojik gelişmeler sonucunda İngiliz sinyal işlemcisi David Kemp’in OAE’leri keşfetmesiyle birlikte ancak 1970’li yılların sonunda kokleanın aktif
bir organ olduğu ve beyin gibi büyük oranda nonlinear ilişkiler sergilediği doğrulanmıştır (3,4,5).
Son yıllarda yapılan birçok bilimsel çalışmayla desteklenen ve geliştirilen bu aktif koklea modeline göre; akustik dalgaların şiddetindeki artışa
paralel olarak basiler membran üzerinde ilerleyen
dalgaların genliklerindeki artış, düşük şiddetlerde
doğrusal iken, orta ve yüksek şiddetlerde, artış oranının düşmesine bağlı olarak doğrusal dışı (nonlinear) bir karakter kazanmaktadır. Bu modele göre,
basiler membranın bu davranışından sorumlu
aktif bir mekanizma bulunmalıdır. “Koklear amplifikatör” adı verilen bu mekanizma, düşük şiddetlerdeki akustik uyaranların basiler membranda
oluşturduğu dalgaların amplitüdünün artmasına
ve ince frekans seçiciliğinin ortaya çıkmasına neden olur (1,4,6,7).
Şekil 1’de ince frekans ayarının gerçekleşmesine olanak sağlayan, basiler membrandaki hareketlenme şeklindeki koklear amplifikatör mekanizması gösterilmektedir. Son yıllarda yapılan
çalışmalar, etkin mekanizmanın özellikle dış tüylü
hücrelerin (DTH’ler) ürünü olduğunu göstermektedir. DTH hasarları OAE’lerin elde edilmesini
engelleyen en önemli faktör iken sadece iç tüylü
hücre hasarlarının OAE’ler üzerinde belirgin bir
etkisi saptanmamıştır. DTH’lerin hasar görmesiyle
birlikte kokleanın işitsel duyarlılık, frekans seçici-
113
11
İşitsel Uyarılmış Potansiyellere Giriş
Uyarılmış potansiyeller, santral sinir sisteminde
duyusal uyaranlara verilen elektriksel yanıtlardır.
Klinikte sinir sisteminde duyusal yolları konu alan
nörofizyolojik araştırmalarda bu yolların bütünlüğünü değerlendirmek için kullanılır. İşitsel uyarılmış potansiyeller iç kulaktan başlayıp kortekse
kadar uzanan nöral yolların elektriksel aktivitesini gösterir (1). Geçici bir akustik uyarıyı takiben
farklı yükseltme yöntemleri kullanılarak, zamana
bağlı olarak elde edilen, geri plandaki elektroensefalogram içerisinde yer alan çok ufak amplitüdlü
dalgalardır (2, 3). Bu dalgalar elektrokokleogramdan (EcoG) başlayarak uzun latans cevaplara kadar
çeşitlilik gösterir.
Elektriksel aktivite, hücreler ve nöronlarda
oluşan transmembran iyon akımlarının ekstrasellüler bölgede yarattığı voltaj değişikliğidir.
Hücreler kendilerine gelen eksitasyon veya inhibisyon mesajına göre hareket ederler. Bu alanda
hızla ilerleyen aksiyon potansiyeli voltaj değişikliğine yol açmaktadır.
Bu bölümde işitme sistemi ve yolları hakkında kısa bir anatomik hatırlatma, enstrümentasyon,
farklı işitsel uyarılmış potansiyeller, işitsel uyarılmış beyin sapı cevapları (Auditory brainstem responses, ABR) ve klinik uygulamaları, normal ABR
görünümleri, takip eden bölümde ise ABR klinik
kullanım alanlarından bahsedilecektir. Kitabın
ilerleyen bölümlerinde farklı başlıklar halinde diğer konulara da yer verilecektir.
ANATOMİ
Sekizinci Sinir ve İşitsel Beyin Sapı
Eşik tahmini için ABR potansiyellerinin kaynaklandığı yerlerin bilinmesi çok önem taşımazken,
zaman zaman lezyon yeri lokalizasyonu veya intraoperatif monitorizasyon gibi durumlarda kaynak
yeri çok önem kazanmaktadır. Bu testlerin hayvan
modelleri üzerinde yapılmasının dezavantajı hayvanların işitme sinirlerinin daha kısa olması ve ge-
lişen ilk dalgaların çok fazla üst üste olması nedeni
ile identifiye edilememesidir.
İşitme siniri VIII. kafa çiftinin bir bölümünü
oluşturur. Erişkinde yaklaşık 25 mm uzunluğundadır, 2-4 milimetre çapındadır. Saçlı hücreler ile
koklear nukleus arasında bağlantı kurar. Koklea
aksisi işitme yolu nöral gövdesi olan spiral ganglionları içerir, insanda ortalama 30.000-35.000 spiral ganglion hücresi bulunur. Spiral ganglionu iki
farklı tip hücreler oluşturur. Bu iki tip sinir lifinin,
%90-95’i Tip 1 liflerden oluşurken %5-10’u Tip 2
liflerden oluşmaktadır. Tip 1 liflerin dentritleri iç
saçlı hücreleri, Tip 2 liflerin distal proçesleri dış
saçlı hücreleri uyarır. Tip 1 hücreler çok iyi myelinize ve bipolar ve geniş çaplı 12-20 mikromm iken
tip 2 afferentler daha az miyelenize daha ince 8-12
mikromm ve psödomonopolardır (4). Tip 1 hücreler sadece bir iç saçlı hücre ile temas eder. Fakat bir
iç saçlı hücre birden fazla tip hücre ile temas eder.
Tip 2 hücre ise 10-20 dış saçlı hücre ile temas eder.
Her iki hücrenin de gövdeleri spiral ganglionda
yerleşiktir. Sadece sayı olarak bakılsa bile iç saçlı
hücre ve tip 1 afferentlerin santral sinir sistemine
büyük ölçüde bilgi taşımakta oldukları söylenebilir.
İşitme siniri internal akustik kanalı geçtikten
sonra posterior fossa beyin sapı laterali ve pontoserebellar bileşkeye gelir. Kaudal ponsa geldiğinde
koklear nukleusta ikiye ayrılırlar. Anteroventral
(AVCN ) ve posteroventral (PVCN) bir kol iken,
dorsal koklear nukleus (DCN) diğeri olmak üzere
sinaps yaparlar. Bu nükleuslar tonotopik organizasyon gösterirler, yani frekansa spesifiktirler. Her
bir subnükleus bütüncül anatomik yapı, elektrofizyolojik cevap, bağlantı karakterine sahiptir. İşitme
sinirinde bulunan hücreler daha fazla tek tip iken
(tip 1 afferent), koklear nukleusa gelindiğinde
farklılaşma başlar. Çok farklı hücre tipleri farklı
membran potansiyelleri ve buna bağlı olarak da
uyarılabilirlikleri olduğundan cevap karakteristikleri değişmektedir.
123
12
Elektrokokleografi
Prof. Dr. Bülent Şerbetçioğlu, Uzm. Ody. Dr. Oğuz Yılmaz
Elektrokokleografi (ECochG), kokleada ve koklear sinirde ortaya çıkan elektriksel potansiyellerin
kaydedilmesine dayanan objektif bir test yöntemidir. Bu yöntemde akustik uyaranın sunulmasının
ardından ortaya çıkan koklear potansiyeller ile
koklear sinirde beliren aksiyon potansiyeller kaydedilmektedir (1). Diğer işitsel uyarılmış potansiyellere kıyasla koklea ve koklear sinirdeki potansiyellerin kaynağına yakın bir alandan kayıtlamasına dayalı bir yöntem olduğundan dolayı, ECochG
yöntemi yakın alan tekniği olarak kabul edilir. Bu
yöntemle koklear mikrofonik (KM), sumasyon
potansiyeli (SP) ile aksiyon potansiyeli (AP) değerlendirilmektedir.
1930 yıllardan beri ECochG yöntemi en azından araştırma amaçlı olarak uygulanıyor olmasına
karşın, klinik olarak kullanıma girmesi yaklaşık
40 yıl sonra gerçekleşmiştir. 1926 yılında Adrian,
hayvanlarda sensoryel sinirlerde aksiyon potansiyellerini ilk olarak kayıtlayan kişidir. SP ise 1950
yıllarında ayrı ayrı Davis ile Bekesy tarafından
tanımlanmıştır (2,3). 1950 yılından itibaren intraoperatif CM ve AP kayıtlamaları, Ruben ve arkadaşları tarafından yayınlanmıştır. 1970’li yılların
ortalarından itibaren noninvaziv bir teknik olarak
ekstratimpanik kayıtlar, invaziv nitelikteki transtimpanik kayıtlara alternatif olarak ortaya çıkmıştır (3,4).
Bilgisayar teknolojisinde, averajlama ve filtreleme sistemlerinde yaşanan teknolojik gelişmelerin sonucunda ECochG kullanımı bir süre artmıştır. Ancak beyinsapı işitsel uyarılmış potansiyel
(BİUP) (ABR) tekniğinin kullanıma girmesiyle
birlikte, işitme eşiklerinin değerlendirmesinde
BİUP tekniğinin kullanımı yaygınlaşmış, ECochG
ise sadece bazı periferik işitsel patolojilerin değerlendirilmesiyle sınırlı kalmıştır (3,4).
Günümüzde ECochG, genellikle Ménière
hastalığı/endolenfatik hidrops hastalığının (MH/
ELH) tanılama/değerlendirme/monitorizasyon ve
buna bağlı olarak hastalığın takip ve tedavi stratejilerinin belirlenmesinde kullanılmaktadır. Ayrıca
işitme kayıplı hastalarda ya da uygun olmayan
kayıt ortamlarında yapılan kayıtlamalarda ABR
testinde elde edilemeyen I. dalganın kayıtlanması amacıyla da ECochG’den yararlanılır. Periferik
işitme alanlarına yönelik uygulanan operasyonlar sırasında kokleanın ve koklear sinirin fonksiyonlarının değerlendirilmesi ve monitorizasyonu
amacıyla da ECochG kullanılır. İşitsel nöropatisi
olduğu düşünülen hastalarda KM’lerin gösterilmesi, dış tüylü hücrelerin işlevini göstermek amacıyla
kullanılmaktadır.
Bu değerlendirmelerin yapılabilmesi amacıyla
ECochG’de aşağıda belirtilen üç farklı potansiyelin
değerlendirmesi yapılmaktadır.
ECochG’de Kullanılan Potansiyeller: ECochG tes-
tinde üç spesifik potansiyel kaydedilir. Bunlar,
koklear mikrofonik (KM), sumasyon potansiyeli
(SP) ve aksiyon potansiyeli (AP)’dir(3,4,5).
KM, düşük ve orta şiddetlerdeki uyarılara bağlı olarak alterne akım tarzında ortaya çıkan bir potansiyeldir. Kokleanın bazal kıvrımındaki dış tüylü
hücrelerden kaynaklandığı düşünülmektedir (3).
KM, akustik uyaranın polaritesini ve şeklini taklit
eder; diğer bir söyleyişle uyaranın polaritesi ters
Şekil 1 • Bir hastada ECochG’den elde edilen AP, SP
ve KM dalgaları
135
13
İşitsel Uyarılmış Beyin Sapı Cevapları
(ABR) Klinik Kullanım
İŞİTME FONKSİYONUNUN
DEĞERLENDİRİLMESİ, EŞİK TAYİNİ
Klinikte en sık kullanılan eşik tayin yöntemi geleneksel tonal odyogramdır. Ancak yenidoğanlar,
infantlar ve süt çocukları, bilinç ve motor problemi
olan kişilerde standart odyolojik testleri gerçekleştirmek mümkün olmamaktadır (1,2). Yine simülasyon yapan hastalar da teste istemli olarak uyum
göstermemektedir.
Tarihsel olarak bakıldığında kalp atım oranı,
galvanik cilt rezistansı, bebeğin emme davranışında hızlanma, vücut hareketleri işitme eşiklerinin
değerlendirilmesinde kullanılmıştır. Bugün bu
amaçla en yaygın kullanılan yöntem klinik ve otomatik ABR, kortikal cevap N1, ASSR diyebiliriz.
Günümüzde yenidoğan tarama programlarının yaygınlaşması hem otoakustik emisyon hem
de ABR’nin kullanımını gerektirmektedir (3).
“American Academy of Pediatrics Joint Committe
on İnfant Hearing”in 2007 yılında aldığı kararda
6 aydan küçük çocuklarda hem kemik yolu hem
hava yolu ile frekansa spesifik ABR yapılmasını istemektedir (3). Ayrıca, ABR sırasında sadece klik
uyaran değil tonal uyaranın da kullanılması kararı
alınmıştır.
Otomatik eşik tarama testi isminden de anlaşıldığı gibi kısa sürede ve düşük maliyette işitme
eşiğinin bulunması amaçlar. Amaç işitsel cevabı teyit etmektir. Cevap içindeki gürültünün kantitatif
ölçülmesine dayanır. Amplitüd bakımından en kolay ulaşılabilen V.dalga hedeflenmiştir. Kabul edilen eşik genellikle davranış eşiğinin 5-10 dB üzerindedir (4). ABR de 1.dalganın davranış eşiğinin
yaklaşık olarak 40-50 dB, III. dalganın 20-30 dB
üzerinde üzerinde izlenebilir olduğu kabul edilmektedir. Uyarı şiddeti azaldıkça amplitüd azalırken latansların da arttığı görülmektedir (Şekil 1).
Porto ve ark.nın (5) klik uyaran ile yaptıkları
çalışmada, % 65.9 çocukta ABR ile işitme kaybı sonucu çıkarken bunlara yapılan odyolojik incelemede % 34.5 “sloping” tarz işitme kaybı bulunmuştur.
Saf ses ortalaması değerleri 65-120 dB arasında değişmektedir. Diğer bir deyişle ABR ile yanlış pozitif
bir tanı söz konusudur (6).
İşitme sisteminin matürasyonuna bakıldığında postnatal dönemde miyelinizasyonun devam
Şekil 1 • Normal ABR kaydı. Şiddet, latans, amplitüd ilişkisi
145
14
Orta ve Geç Latanslar
GİRİŞ
Farklı odyolojik problemlerin tanılanmasında,
Santral İşitsel Sinir Sistemi’nin değerlendirilmesine olanak tanıyan İşitsel Uyarılmış Potansiyeller’in
(Auditory Evoked Potentials-AEP) kullanımı her
geçen gün giderek artmakta ve yaygınlaşmaktadır.
İşitsel Uyarılmış Potansiyeller (İUP), doğru ve objektif bir test ölçümü olmalarının yanında, hastanın
subjektif cevaplarından bağımsız olmaları ve sinir
sisteminin hızlı plastisitesi nedeniyle, dil bozukluğu olan çocukların değerlendirilmesinde ve terapötik süreçlerinin izlenmesinde oldukça faydalı
olabilmektedir. İşitsel uyarılmış potansiyeller, işitsel
yollardaki fizyolojik değişikliklerle yüksek korelasyon gösterirler ve Santral Sinir Sistemi’nde fonksiyon değişikliklere neden olan lezyonların ayırt
edilmesinde oldukça etkilidirler (Musiek&Berger,
1998; Neves et al,2007). İşitsel uyarılmış potansiyellerin özellikleri ve çocuklarda klinik uygulamaları
Tablo 1’de gösterilmiştir.
İşitsel Uyarılmış Potansiyeller’in sınıflandırılmasında en sık kullanılan yöntemlerden biri, ortaya
çıktığı latans periodu ile ilgilidir. İUP’ler bu şekli
ile 3 bölümde incelenir. Bunlar; erken, orta ve geç
latanslardır (Musiek&Baran,1987) (Şekil 1). Erken
latanslar, işitme siniri ve beyin sapındaki anatomik
bölgeler, orta latans cevapları talamakortikal yollar,
geç latans cevapları ise, işitsel korteks fonkiyonları
hakkında bilgi verir (Kurtzberg et al, 1998).
İşitsel uyarılmış potansiyellerde (ABR, MLR,
LLR) dalga latans ve amplitüdleri, dalga morfolojileri ve dalgalararası latanslar klinik tanıda büyük
önem taşır.
Şekil 2’de, erken,orta ve geç potansiyellerin bu
özellikleri gösterilmiştir (Picton et al, 1984).
Erken latanslar, Elektrokokleografi (Electrocochleogram-EcochG/ECoG) ve İşitsel Beyinsapı
Cevabı (Auditory Brainstem Response-ABR) yoluyla elde edilir. Elektrokokleografi, promontoryuma transtimpanik yolla yerleştirilen iğne elektrotlar aracılığıyla, koklear mikrofonikler, sumasyon
potansiyelleri ve 8. sinir kaynaklı bileşik aksiyon
potansiyellerinin ölçüldüğü bir yöntemdir. Klinik
uygulamada çok sık kullanılmamakla birlikte, işitme eşiklerinin tespitinde, Méeniére Hastalığı ve
Akustik Nörinom’un ayırıcı tanısında bilgi vericidir (Belgin, 2014).
İşitsel
Uyarılmış
Beyinsapı
Cevapları
(Auditory Evoked Brainstem Response-AEBR), bir
erken latans cevabı olup, işitsel uyaranın verilmesinden sonraki ilk 10-15 msn içinde ortaya çıkan
Şekil 1 • İşitsel Uyarılmış Potansiyeller (erken,orta ve geç latanslar)
Kaynak: Bilimsel içerik :Jérôme Ruel, Jean-Luc Puel, Nuno Trigueiros Cunha,
Çizim: P. Minary, S. Blatri, (http://www.neuroreille.com/promenade/english/audiometry/ex_ptw/explo_ptw.htm’den alınmıştır.
153
15
ASSR (Auditory Steady-State Response)
ASSR’NİN KISA TARİHÇESİ
Davranışsal cevapları herhangi bir nedenle belirlenemeyen hastalarda, işitme eşik tahmini yapılırken yıllardır kullanılan tek yöntem ABR idi. Yakın
zamanda aynı klinik amaçlarla kullanılabilen ve
‘auditory steady-state response (ASSR)’olarak isimlendirilen bir başka işitsel uyarılmış potansiyel klinik kullanıma girdi. İlk ASSR sistemi 2001 yılında
klinik ortamda kullanılmaya başlandı.
Klinik test bataryası içerisinde ki yerini yakın
dönemde almış olmakla birlikte ASSR ile ilgili çalışmaların geçmişi 1970’lerin sonlarına 1980’lerin
başlarına kadar uzanmaktadır. Tablo 1’de literatürde bu cevabı tanımlamak amacıyla eş anlamlı olarak kullanılan terimler listelenmiştir. İlk başlarda
hem uyuyan hem de uyanık yetişkinlerde, uyaranda çeşitli değişiklikler yapılarak oluşturulan ASSR
cevapları ile ilgili çalışmalar yapılarak, yayımlanmıştır. Bu çalışmalarda işitme eşik tahmini yapılırken genellikle düşük modülasyon frekansları (35
ile 55 Hz) kullanılmıştır. Konuya olan ilgi, özellikle
40 Hz gibi belirli modülasyon frekanslarında elde
edilen cevapların daha büyük ve tutarlı olduğunun keşfedilmesiyle daha da artmıştır (Galambos,
Makeig & Talmachoff, 1981). 40 Hz cevabı, normal
işitmeye sahip veya işitme kayıplı yetişkinlerde
özellikle alçak ve orta frekanslarda davranışsal
eşiklerin tahmin edilmesinde iyi sonuçlar vermiş
TABLO 1
ASSR ile eş anlamlı olarak
kullanılan terminoloji
SSEP
Steady-state evoked potential
SSER
Steady-state evoked response
ASSEP Auditory steady-state evoked potential
AMFR
Amplitüde modulation following response
FFR
Frequency following response
olsa da bu cevapların uyku ve sedasyondan etkilenmeleri ayrıca infant ve küçük çocuklarda tutarlı
olmamaları, bu cevapların sorgulanmasına neden
olmuştur.
1990’ların başlarında alternatif modülasyon
frekansları üzerinde araştırmalar yapılmış ve en
uygun modülasyon frekanslarının bulunmasına
çalışılmıştır. Çalışmalar, bilinç durumu ve maturasyondan etkilenmeyen ayrıca yeni doğan dönemi de dâhil olmak üzere infant ve çocuklarda
güvenilir cevapların ortaya çıkmasını sağlayacak
modülasyon frekanslarının belirlenebilmesini
amaçlamaktaydılar. Yapılan çalışmalar ve araştırmalar neticesinde yüksek modülasyon frekanslarının (70-110 Hz) bu türden cevapları oluşturduğu
bulunmuştur. 1990’ların ortalarında ve sonlarında
yapılan çeşitli çalışmalar, yüksek modülasyon frekanslarının uygulanabilirliğini destekleyen bulgular ortaya koymuştur. Teknik, 2001 yılında klinik
kullanıma girmiştir (Cohen, Rickards & Clark,
1991; Rance, Rickards, Cohen, De Vidi & Clark,
1995; Rickards ve ark., 1994). 2001 yılından beri
yüksek modülasyon frekanslarının çeşitli alanlarda
ki klinik kullanımı özellikle de ASSR ile frekansa
özgü eşik tahmini yapılması konusu ile ilgili araştırmalar sürdürülmektedir. ASSR kaydında kullanılan uyaran paradigmalarının kendine has tabiatı
ve cevap tespitinde kullanılan benzersiz yöntemler,
davranışsal yöntemlerle test edilmesi zor popülasyonlarda işitme hassasiyetinin objektif bir şekilde
değerlendirilebilmesi için kullanılabilen eşsiz bir
ölçüm yönteminin, Odyolog’ların kullanımı için
odyolojik test bataryasına dâhil olmasını sağlamıştır.
ASSR HAKKINDA GENEL BİLGİ
ASSR’nin Tanımı
ASSR, periodik olarak sürekli değiştirilen kesintisiz akustik uyaranın uyarması neticesinde beyinde
meydana gelen periodik elektriksel cevaplardır.
165
16
Yenidoğan İşitme Taramaları
GİRİŞ
Yenidoğan İşitme Taramaları (YİT) Türkiye
Cumhuriyeti Hükümetleri’nin son yıllardaki sağlıkla ilgili program ve hizmetler arasında en önemlilerinden birisidir.
Günümüzde sağlığı korumak üzere hastalıkları
ve/veya organ ya da işlev yetersizliklerini en erken
sürede saptayarak önlenmesini, tedavisini ve/veya
(re)habilitasyonunu hedefleyen “sağlık taraması”
kavramı, ülkemizde sunulan sağlık hizmetleri arasına Cumhuriyetin ilk yıllarından itibaren girmiştiri. (Osmanlı Devleti’nde de 19. Yüzyıldan itibaren
sağlık taraması çabaları görülmektedirii.) Ancak;
2003’de “Ulusal YİT Programı (UYİTP)” olarak
adlandırdığımız program ortaya çıkana kadar,
kamu kuruluşları tarafından uygulanan ve işitme
işlevinin yetersizliğini hedef alan (bazı kurumlarda yapılan okul öncesi işitme tarama programları
hariç (3))iii bir tarama programının olmadığına
dikkati çekmek gerekir (4-7). Bu durum ülkemizde kurulan UYİTP’nın gelişmiş ülkelerdeki benzer
programlardan en önemli farkıdır (8,9).
UYİTP öncesinde Türkiye’de işitme kaybının
erken saptanmasını amaçlayan herhangi bir sağlık
tarama programı mevcut olmadığı gibi, sağlık hizmeti sunan kurumların pek çoğunda bebeklere (ve
hatta çocuklara) işitme kaybı tanısı koyacak uzman
ve teknik alt yapı kurulmamıştı (4-7).
Bu nedenle ülkemizde UYİTP’yi, sadece işitme kaybının yenidoğan döneminden itibaren
saptanmasına olanak veren modern teknolojiye
i
ii
iii
Trahom Mücadele Teşkilatı, 1925 (1).
Veremle Mücadele Osmanlı Cemiyeti,1918 (2).
Ancak; özellikle bazı üniversite hastanelerinde sosyal pediatri, sağlam çocuk, çocuk gelişim vb bilim alanlarının çabalarıyla, hastanelerin odyoloji birimleriyle yürütülen okul
öncesi işitme taramaları programları mevcuttur. Benzer bir
program Gazi Üniversitesi (GÜ) Tıp Fakültesi Hastanesi’nde
Sosyal Pediatri bilim dalının yönlendirmesiyle 20 yıldır devam etmektedir; bu program kapsamında 2002-7 yılları arasında GÜ Prof.Dr. Necmettin AKYILDIZ İşitme, Konuşma,
Ses ve Denge Bozuklukları Merkezi’nde saf ses odyogram
yapılmış olan 5 yaş grubu 293 çocuğun % 8’inde işitme kaybı
bulunmuştur (3).
dayalı bir tarama programı olarak görmemek gerekir. UYİTP, ülkemizde odyoloji alanında büyük
bir sıçramaya vesile olmuştur. Tarama programının kurulması sırasında sağlık, sosyal yardım ve
eğitim sistemlerimizin işitme kaybının tanı, (re)
habilitasyon, özel eğitim ve takip konularındaki
eksikleri birer birer ortaya çıkmış ve hala daha da
çıkmaktadır (4): Öncelikle ülkemizdeki odyolog ve
odyoloji uzmanı gereksinimi görünür hale gelmiş,
bu sayede o zamana kadar bir türlü kurulamayan
odyoloji lisans programları kurulmuş ve odyoloji
yüksek lisans programlarının sayısı ve kapasitesi
artmıştır. Odyoloji bir uzmanlık alanı ve odyolog
ve uzman odyolog da bir meslek olarak tanımlanmıştır. Sağlık Bakanlığı (SB)’nın UYİTP’de saptanan çocukların ileri tanısını, cihazlama ve işitsel
(re)habilitasyonunu sağlayacak merkezlere gereksinim duyması ile bu alanda yapılan protokoller
ve çalışmalarla pek çok ilde, başta üniversite hastaneleri olmak üzere pediatrik odyolojik tanı olanaklarına kavuşulmuştur. Bu konuda çalışmalar
devam etmekte ve bu hizmetin yaygınlaşmasının
ve etkinleşmesinin önündeki en büyük engel olan
uzman açığının kapatılmasını (özellikle lisans bölümlerinden mezun olacak odyologların göreve
başlamasını) beklemektedir.
Bu kitabın bu bölümünde, daha çok tarama ve
işitme taraması kavramı, tarama programlarının
gerekliliği, esasları ve uygulama şekilleri üzerinde durulmuş ve ayrıca programın uygulanması ve
özellikle de yaygınlaşması sırasında ortaya çıkabilecek sorunlara çözüm arayışında dikkat edilmesi gereken hususlar detaylı olarak ele alınmıştır.
Taramada kullanılan objektif tanı cihazlarından ve
işitme taramasının sonuçlarından, kısaca, tarama
süreci ve kavramına özel başlıklarla bahsedilmiştir.iv
iv
Bu cihazlarda kullanılan test yöntemleri hakkında detaylı
bilgi için, bu kitabın ilgili bölümlerinin okunması önerilir. “Bebek ve Çocuklarda İşitmenin Subjektif ve Objektif
Değerlendirmesi” bölümleri, bu bölümü tamamlayıcı niteliktedir. Ayrıca “Erken Tanı ve Erken Müdahale” başlıklı
bölüm, YİT programlarının hem gerekçesi hem de amaç ve
hedeflerini ele almaktadır.
191
17
Erken Tanı ve Erken Müdahale
İşitme kaybı, akustik sinyalin dış kulaktan başlayıp,
beyindeki primer işitme merkezine kadar olan yol
boyunca ilerlemesine engel olan önemli bir problemdir. Konjenital işitme kayıpları, yaşamın ilk
birkaç ayı içerisinde tanılanıp tedavi edilmediğinde birbirini izleyen birçok olumsuz duruma neden
olabilen önemli ve yaygın görülen bir bozukluktur.
Son yıllarda giderek yaygınlaşan Erken İşitme
Tanı ve Müdahale programları ile işitme kaybının
olumsuz etkilerinin önüne geçilmesi amaçlanmaktadır. Bu programların temel amacı, işitme kayıplı
çocukların linguistik yeterliliklerini ve okumayazma gelişimlerini en üst düzeye çıkarmaktır. Dili
öğrenmek için uygun fırsatlar verilmeyen çocuklar, iletişim, okuma, bilişsel ve sosyoemosyonel
gelişimde işiten yaşıtlarının gerisinde kalmaktadır.
Bu alanlarda meydana gelen gecikmeler, yetişkinlikte karşımıza daha düşük bir eğitim düzeyi
ve mesleki istihdam problemi olarak çıkmaktadır
(Holden-Pitt &Diaz,1998; Madell & Flexer, 2014).
National Institute on Deafness and Other
Communication Disorders’a göre Dünya’da her yıl
yaklaşık olarak 12.000 yeni işitme kayıplı bebek
tanılanmaktadır. Ayrıca, yenidoğan işitme tarama
testlerinden geçen ve geç başlangıçlı işitme kaybı
olan 0-3 yaş arasındaki bebek ve çocukların sayısı
yaklaşık 4.000-6.000 arasındadır. Her yıl yaklaşık
olarak 16.000-18.000 yeni bebek ve küçük çocuk
işitme kaybı ile tanılanmaktadır (Madell & Flexer,
2014).
Yapılan çalışmalarda, herhangi bir derecedeki
işitme kaybı, yeterli ve uygun şekilde tanılanmadığı ve tedavi edilmediği zaman, çocukların konuşma, dil, akademik, emosyonel ve psikososyal
gelişimlerinde olumsuz etkilere neden olduğu gösterilmektedir (Tomblin,2005; Belgin ve ark, 2013).
İşitme kaybının kendisinden çok sekonder
etkileri çocuğun gelişimini olumsuz yönde etkilemektedir. İşitme kaybı ile doğup erken dönemde
tanılanarak, uygun ve doğru şekilde müdahale
edilen bebekler daha iyi dil, konuşma, kognitif
(bilişsel) ve sosyal becerilere sahip olmaktadır
(Calderon& Naidu,2000; Nittrouer& Burton,2001;
Şahlı, 2014).
Yenidoğan İşitme Taraması Programları erken
tanı ve tedavi hizmetlerinin temelini oluşturmaktadır. Tablo 1’de, Yenidoğan İşitme Taramalarının
uluslar arası düzeyde tarihçesi gösterilmiştir
(Johnson, 2012).
Erken Tanı ve Müdahale Programlarında; tüm
yenidoğan bebeklerin işitmesinin 1. ayını doldurmadan taranması, işitme taramasından geçmeyen
bebeklerin 3. ayını doldurmadan kapsamlı bir
odyolojik değerlendirmeye alınması, işitme kaybı
kesinleşen bebeklerin ise 6.ayını geçmeden, bebek
ve çocuklarda işitme kaybı konusunda uzman sağlık kurumları ve eğitimciler tarafından verilecek
uygun müdahale hizmetlerinden yararlanması
gerektiği vurgulanmaktadır. İşitme taraması sonuçları ne olursa olsun, risk faktörü olan veya olmayan tüm bebeklerin 2. ayda başlayan iletişimsel
gelişimlerinin gözlem altında tutulması da oldukça
önemlidir (American Academy of Pediatrics,2002;
Joint Committee on Infant Hearing, 2007; Joint
Committee on Infant Hearing Supplement, 2007).
Başarılı bir erken tanı ve müdahale programının aşağıdaki özellikleri içermesi gerekmektedir;
•
•
•
•
•
1 aydan önce işitme taraması (hearing screening)
3 aydan önce işitme kaybı tanısı (diagnosis of
hearing loss)
6 aydan önce işitme kayıplı bebek için uygun
müdahale hizmetlerinin (amplifikasyon-işitsel
habilitasyon) başlaması (appropriate intervention services)
Çocuğa sağlanan hizmetlerin koordinasyonu
(Coordination of services)
Kültürel açıdan yetkin bir aile desteğinin sağlanması (family support) (Joint Committee on
Infant Hearing, 2007). (Şekil 1)
Yenidoğanların erken dönemde işitme kaybı
yönünden tanılanması ve tedavilerine başlanması
ile hem işitme kaybının hem de gelişimsel ve ileti-
219
18
Bebek ve Çocuklarda İşitmenin Davranım
Testleri İle Değerlendirilmesi
İşitmenin dil edinim, konuşma, zihinsel, bilişsel,
sosyal ve akademik gelişim üzerindeki rolü nedeniyle zamanında ve doğru tanılanamayan işitme
kayıpları bu süreçlerin aksamasına ve gelişimlerinde gecikmelere yol açar. Pediatrik grupta odyolojik
incelemenin amacı işitme duyarlılığını belirlemek,
işitme sistemini bir bütün olarak değerlendirmek
ve işitme kaybı belirlendiğinde amplifikasyon ve
rehabilitasyon için gerekli girişimleri başlatmaktır
(Johnson, 2002). Bebek ve çocuklarda işitmenin
tek bir test yöntemi ile değerlendirilmesinin sakıncaları alan yazında belirtilmekte ve ayrıntılı pediatrik değerlendirmenin davranım, fizyolojik ve gelişimsel ölçümleri içermesi gerektiği vurgulanmaktadır (Başar, 2013; Gelfand, 2009). Klinik pratikte
çoklu ya da batarya test yöntemlerinin kullanılması gereği, işitme sisteminin karmaşık yapısından ve
işitme ile ilgili problemlerin bu sistemin bir ya da
birkaç yerindeki patolojilerden kaynaklanabileceği
gerçeğinden ortaya çıkmaktadır. Ayrıca odyolojik
değerlendirmenin batarya test yaklaşımı ile yapılması tek bir test kullanımı ile gözden kaçabilecek
(işitsel nöropati gbi) durumları da engelleyecektir.
Klinisyen kullanacağı tanı testlerini, ayrıntılı öykü,
gözlem ve fiziksel bakı ile de mutlaka tamamlamalıdır (AAA, 2012; ASHA, 2004; BSA, 2008).
Bu bölümde; bebek ve çocuklarda işitmenin
değerlendirilmesinde kullanılan davranım testleri,
ayrıntılı öykü alma, gözlem ve fiziksel bakı ile test
sonuçlarının yorumlanıp raporlanması ve aileye
bilgi verilmesi süreçleri ele alınacaktır.
GÖRÜŞME VE ÖN DEĞERLENDİRME
Bebek ve çocuklarda işitmenin tanısal değerlendirme süreci, ailenin kaygılarını azaltacak onları
rahatlatacak ve güven içinde hissetmelerini sağlayacak yarı yapılandırılmış bir görüşme ortamı ile
başlamalıdır. Aile ile görüşme sırasında önyargılardan arınmış, esnek ama kararlı, etkin ve yaratıcı bir
tutum sergilemeli, karşılıklı güven ilişkisini oluşturmaya özen gösterilmelidir. Görüşme süresince
anlaşılır sorular sormak, soru sorarken göz teması
kurmak, iyi bir dinleyici olmak ve ailenin sorularını yanıtsız bırakmamak önemlidir. Ayrıca suçlayıcı
ifadeler kullanmamak (anne babanın teyze çocukları olduğu öğrenildiğinde “zaten akrabaymışsınız
ne diye karı koca oldunuz?” gibi), sorularla, jest ve
mimiklerle zaten var olan suçluluk duygularını körüklememek başarılı bir görüşmenin koşullarıdır.
Görüşme öncesi çocuğun dosyası ya da bilgisayar kayıtları dikkatle incelenmeli, özellikle işitme
kaybı ile ilişkili olabilecek diğer sağlık problemleri
not edilmelidir. Görüşme görüntü ya da ses kayıt
cihazları ile kaydedilebilir ancak kliniklerin yoğun
temposunda bu kayıtların incelenip yazıya aktarılması fazladan bir iş yükü getireceğinden kayıtlar
not tutma, sorgulama formunu doldurma ya da
ailenin önceden doldurduğu sorgulama formunun
üzerinden gitme şeklinde olabilir.
Ayrıca bu görüşme ortamı çocuğun davranışlarının ve aile-çocuk ilişkisinin izlenmesi için iyi
bir fırsattır ve aynı zamanda aileyi de aktif olarak
değerlendirme sürecinin içine dahil eder. Böylece
aile kendini bu değerlendirme ekibinin bir parçası
olarak görür, önemsendiğini ve dinlenildiğini hisseder.
Gözlem ve Öykü Alma
Rosenberg (1972) öykü almayı “ilk test” olarak
tanımlar. Gerçekten aileden ya da çocuğun bakımı ile ilgili kişiden çoğun problemi ile ilgili öykü
alımı, çocuğu yormadan, ürkütmeden, enerjisini
tüketmeden hakkında bilgi sahibi olabileceğimiz
bir süreçtir. Doğru tanıya, uygulanan test bataryası sonuçlarının aileden alınan tıbbi ve gelişimsel
öykü ile harmanlanması ile ulaşılır. Aileden alınan
öykü, odyolojik inceleme için izlenecek stratejinin
de belirlenmesini sağlar. Örneğin ototoksik ilaç
kullanımı ya da gürültüye maruziyet durumlarında rutinde test edilmeyen yüksek frekansların da
değerlendirilmeye dahil edilmesi ya da çoklu engel
durumunda rutin uygulamalarda değişiklik yapılması gerekebilir (ASHA, 2004).
231
19
Bebek ve Çocuklarda Objektif Ölçüm
Prensipleri ve Ayırıcı Tanı
İŞİTME KAYBININ OBJEKTİF
ÖLÇÜMÜ NEDİR?
Test edilenin teste aktif katılımının gerekmediği,
uyku esnasında veya uyanıkken, ancak herhangi
katılımı olmadan işitmesinin veya işitme organının bir bölümünün ölçülmesi işlemidir. Bütün objektif metotlar sayısal olarak değerlendirilir. Ancak
morfolojik değerlendirmede test eden kişinin subjektivitesi de değerlendirmeye girer.
Bebekler, küçük çocuklar ve otizm, zeka geriliği, öğrenme bozukluğu gibi işitme bozukluğu dışında ek problemi olanlarda, motor ve bilişsel gelişimleri açısından davranım yöntemlerine koopere
olamayanlarda işitmeleri hakkında bilgi elde etmek
için objektif ölçüm metotlarına başvurulur.(1)
İşitme kaybının erken tanısı için yani altı aydan daha küçük bebeklerde davranım yöntemlerini uygulamak mümkün değildir. Çünkü davranım
yöntemlerinin uygulanması bebeğin motor, mental, fizyolojik matürasyonu ile ilgilidir. Bu olgunluk
düzeyi de ortalama 6 aydır. Zaten işitme kaybı için
erken tanı yaşı da 6 ayın altındaki yaş grubu olarak
kabul edilir. (2) Davranımsal yöntemlere koopere olamayacak kadar küçük bebek ve çocuklarda,
işitme kaybı şüphesine ek olarak ikincil problemi
olan pediatrik grup için çoğu zaman birden fazla
objektif odyolojik test metodu kullanılır.
Bebek veya çocuğun yaşı ve gelişimi izin verdiği zaman objektif ölçüm metotlarıyla elde edilen
bulgular subjektif metotlarla desteklenir.
Günümüzde, ülkemizde ve dünyada yaygın
olarak kullanılan objektif işitme tarama yöntemleriyle, yenidoğan döneminde işitme kaybı şüphesi
olan bebeklerin diğerlerinden ayrılması mümkündür. Bebeklerde işitmeyi tarama için geliştirilmiş
tarama otoakustik emisyon cihazı ve tarama işitsel
beyinsapı davranımı cihazları kullanılır. Bunlar
taşınabilir cihazlardır. Tarama için kullanılan cihazlarla işitme kaybı tanısı konmaz. Yalnızca şüpheliler ayrılır.
Tarama testlerini geçemeyen bebeklere yüksek
frekans prob ton içeren timpanometrik incele-
me yapmak gerekir. Zira yenidoğanda orta kulak
problemi yaygındır. Orta kulak problemi varsa -ki
bu durum timpanometri ile ortaya çıkar- ve tarama testlerini geçememişse bebek ilk üç ay için timpanometri ile ardından odyoloji uzmanının tayin
edeceği zamanda diğer tanısal test yöntemleriyle
izlemeye alınır. Diğer tanısal test yöntemleri, ABR
(İşitsel beyinsapı davranım odyometrisi), TEOAE
(Geçici uyarılmış otoakustik emisyon testi) veya
DPOAE (Distorsiyon ürünü otoakustik emisyon
testi), akustik immitansmetri, ASSR (İşitsel kararlı
davranımlar) ve İUKP (İşitsel uyarılmış kortikal
potansiyeller)dir. Hangi testi ve hangi sırayla kullanacağını odyoloji uzmanı kararlaştırır. Çünkü
genellikle bir diğer teste geçmeyi bir önce yapılan
test sonucu belirler. Tanıya gitme ancak bir test bataryasıyla mümkün olur. Tek bir testle, hatalı tanıya gitme olasılığı yüksektir.
Her bir objektif değerlendirmeden edinilen
bilgiler toplanarak yapılan değerlendirme doğru
sonuca gitmeyi sağlar.
Objektif ölçüm yöntemleri ile işitme hakkında yordama yapabiliriz. Bebek veya çocuğun yaşı
ve gelişimi izin verdiği zaman objektif ölçüm metotlarıyla elde edilen bulgular subjektif (davranım
odyometrisi) metotlarla desteklenir. Davranım
odyometrisi halen işitme derecesi, tipi ve işitme
kaybının odyometrik şekliyle ilgili bize en net bilgi
veren yöntemdir.
Bu bölümde öncelikle tanı için kullandığımız
objektif ölçüm metotları anlatılacak ve her bir metodun hangi bölgeye ilişkin bilgi verdiği ile ilgili
incelenecektir.
İŞİTME KAYBININ TANISINDA
KULLANILAN OBJEKTİF ÖLÇÜM
METOTLARI
•
•
•
Elektroakustik İmmitansmetri
Oto akustik Emisyon testi
İşitsel Uyarılmış Potansiyeller:
– İşitsel Uyarılmış Erken Potansiyeller
(İşitsel Beyin sapı davranımı - ABR)
245
20
İşitme Kayıplarının Etiyolojisi
İşitme insanoğlunun çevresiyle iletişim kurmasını
sağlayan en önemli duyularından biridir. İşitme
duyusu sayesinde insanlar ana dilini ve konuşmayı
öğrenebilmekte ve böylece etrafıyla iletişim kurabilmektedir.
Nasıl Duyuyoruz?
Çevremizdeki ses dalgaları aurikula tarafından
toplandıktan sona, dış kulak yolu ve orta kulak aracılığıyla kokleaya iletilir. Kokleada mekanik olan
ses enerjisinin elektrik enerjisine dönüştürülerek
koklear sinire, beyin sapındaki koklear nükleuslara
ve subkortikal yollarla serebral kortekse ulaşması,
burada sentez ve yorumlanması ile işitme gerçekleşmektedir.
İşitme kaybı ise işitme yollarının herhangi bir
basamağında meydana gelen patolojiler nedeniyle
çevredeki seslerin algılanmamasına denir. İşitme
kaybı bireylerin konuşma ve anlama becerilerini
bozmakla beraber etrafıyla iletişim kurmasına engel olur. Ayrıca, eğitim ve öğretim hayatını olumsuz etkileyerek iş, edinmelerini engelleyici önemli
sosyal problemler yol açacaktır.
İŞİTME KAYBI TİPLERİ VE NEDENLERİ
İşitme kaybının pek çok sebebi bulunmaktadır.
İşitme kaybı, geliştiği yaşa göre konjenital ve akkiz
olarak sınıflandırılabileceği gibi, işitme yollarında
patolojinin lokalizasyonuna göre de sınıflandırılabilir.
Patolojinin lokalizasyonlarına göre işitme kayıpları tipleri 5’e ayrılmaktadır.
1. İletim tipi işitme kaybı
2. Sensörinöral işitme kaybı
3. Mikst Tip işitme kaybı
4. Santral tip işitme kaybı
5. Fonksiyonel (organik olmayan, psikojenik) tip
işitme kaybı
İLETİM TİPİ İŞİTME KAYBININ
NEDENLERİ
Dış ve orta kulak patolojileri nedeniyle sesin iç kulağa iletimindeki azalma klinikte iletim tipi işitme
kaybı ile kendisini göstermektedir. Bu, okul öncesi
işitme kayıplarının en sık sebebidir. İletim tipi işitme kayıplarında saf ses ortalaması sıklıkla 60 dB
aşmamaktadır.
DIŞ KULAK PATOLOJİLERİ
Dış kulak, aurikula, dış kulak yolu (DKY) ve timpanik membranın (TM) dış yüzünden oluşur.
DKY ise, kartilaj ve kemik kısım olarak iki bölümden oluşur. Kartilaj kısımdaki cilt kalındır ve kıl
follikülleri, ekzokrin ve endokrin glandları içerir.
Kemik kısımda glandlar yoktur ve cilt incedir.
N. Aurikülaris magnus, N. Trigeminus, N.
Fasialis, N. Vagus sinirlerince innerve olur. Sinir
innervasyonunun zenginliğinden dolayı enfeksiyonlarında ciddi ağrı olabilir. DKY süperfisial temporal, postaurikuler ve aurikuler arterlerin dalları
ile kanlanır.
Dış, orta ve iç kulağın gelişimi tamamen birbirinden ayrıdır. Aurikula 1.brankiyal yarıktan,
malleus ve inkusun baş ve boyun kısmı 1.brankiyal
arktan, malleus ve incusun geri kalan bölümleri ve
stapesin üst yapısı 2. brankiyal arktan gelişir.
Konjenital Anomaliler
Aurikula Atrezileri
Her 6000 doğumda bir aurikula deformitesi görüldüğü bildirilmiştir. Kalıtımsal nedenlere, intrauterin enfeksiyonlar (rubella, sfiliz), iskemik hasarlar,
ototoksik (thalidomid, isotretionin) ve çevresel
faktörler kulak deformitelerine neden olabilmektedir.
Aural atrezi 20000 canlı doğumda 1 olarak ortaya çıkmaktadır. Olguların yaklaşık %10-15’inde
iç kulak anomalileri eşlik etmektedir. Erkeklerde
ve sağ kulakta daha sık görülmekle birlikte %30
olguda bilateral görülmektedir.
Konjenital anomalilerin değişik sınıflandırmaları mevcuttur. Weerda’nın sınıflamasına göre konjenital anomalileri şu şekilde gruplandırabiliriz;
Evre I malformasyonlarda aurikulanın tüm yapıları var olduğundan oldukça dismorfik görülen
257
21
Genetik İşitme Kayıpları
Prof. Dr. Mehmet Gündüz, Dr. Eyyüp Üçtepe, Doç. Dr. Esra Gündüz
GİRİŞ
İşitme kayıpları insanın yaşam kalitesini ciddi şekilde bozan, dünya çapında yaygın bir hastalıktır
ve insanlarda en sık görülen duyu kusuru olma
özelliğini taşımaktadır. Her 500 yenidoğanın birinde bilateral kalıcı işitme kaybı (≥40 dB) vardır;
ergenlik dönemine kadar, prevalans 1000’de 3,5
olur. Epidemiyolojik çalışmalara çocukluk çağında işitme kaybı vakalarının en az yarısının genetik
faktörlerle ilişkili olduğunu göstermektedir (1,2).
Bu veriler ışığında, Türkiye’deki yaklaşık 180 000
hastanın ve bunların aile fertlerinin bu hastalıktan
etkilendiği tahmin edilmektedir.
Yenidoğan döneminde bebeğin işitme duyusunun normal olması, konuşma ve lisan öğreniminin yanı sıra sosyal, duygusal ve zihinsel gelişim
açısından da kritik öneme sahiptir. Bu nedenle
çocukluk döneminde sık görülen işitme kaybının
erken tanısının yapılamaması, işitme engelli çocuğun konuşma ve lisan becerisinde gerilik, kişisel ve
sosyal uyumsuzluk, duygusal sıkıntılar gibi birçok
problemle yaşam boyu mücadele etmek zorunda
kalmasına yol açar. Bu çocuklarda tedavi yaklaşımlarına bir an önce başlanabilmesi ancak işitme kay-
TABLO 1
bının erken tanısı ve tedavisi ile mümkün olabilmektedir. Değişik tarama ve tetkik yöntemleriyle
işitme kaybını saptamak, tedaviyi en etkin şekilde
yönlendirmeyi de sağlamaktadır.
İşitme kaybını çeşitli şekillerde sınıflamak
mümkündür. İşitme kayıpları şiddetine göre (hafif,
orta, orta ileri ve çok ileri), ortaya çıkış zamanına
göre (prenatal, perinatal, postnatal), konuşmanın
edinilmesi ile ilişkisine göre (prelingual, perilingual ve postlingual) ve patolojinin yerleştiği bölgeye
göre (iletim tipi işitme kaybı, sensörinöral işitme
kaybı, mikst tip işitme kaybı, santral tip işitme kaybı, fonksiyonel tip işitme kaybı) sınıflandırılabilir
(Tablo 1).
Prelingual işitme kaybı: Çocuğun konuşma fonksiyonu gelişmeden önce işitme kaybının gelişmesidir. Tüm konjenital (doğumda mevcut) işitme kayıpları prelingualdir, ancak tüm prelingual işitme
kayıpları konjenital değildir.
Postlingual işitme kaybı, normal konuşma gelişiminden sonra işitme kaybının ortaya çıkmasıdır.
Doğuştan işitme kayıplarının en az yarısının
genetik kökenli olduğu bilinmektedir. Genetik
kökenli konjenital işitme kayıpları sendromik ve
İşitme kaybının sınıflandırması
1. Etiyoloji
• Genetik
• Çevresel
• Genetik ve çevresel
2. Ortaya Çıkış Zamanı
• Prenatal
• Perinatal
• Postnatal
3. Frekans
• Alçak (<500 Hz)
• Orta (501-4000 Hz)
• Yüksek (>4000 Hz)
4. Şiddet
• Normal (<15 dB)
• Çok Hafif (16-25 dB)
• Hafif (26-40 dB)
• Orta (41-55 dB)
• Orta-İleri (56-70 dB)
• İleri (71-90)
• Çok ileri derece (>90 dB)
5. Konuşmanın Edinilmesi ile İlişkisi
• Prelingual
• Perilingual
• Postlingual
6. Patolojinin Yerleştiği Bölge
• İletim tipi işitme kaybı
• Sensörinöral işitme kaybı
• Mikst tip işitme kaybı
• Santral işitme kaybı
• Fonksiyonel işitme kaybı
285
22
Derecesine ve Lokalizasyonuna
Göre İşitme Kayıpları
DERECESİNE GÖRE İŞİTME KAYIPLARI
İşitme kaybı; bireyin sahip olduğu işitme duyarlılığının onun gelişim, uyum ve özelliklede iletişim
becerilerini kazanmasına engel olma durumu olarak tanımlanabilir. İşitme kaybı dış, orta, iç kulak
ve işitsel yollarda meydana gelen patolojiler sonucu çevredeki seslerin algılanamamasıdır. ANSI
1978’e göre 500 Hz, 1000 Hz ve 2000 Hz frekans
değerlerinde elde edilen işitme eşiklerinin aritmetik ortalamasının hesaplanmasıyla elde edilen değer saf ses ortalamasıdır (1).
İşitme kaybının derecesini tanımlamada, konuşma frekanslarındaki (500 Hz, 1 ve 2 kHz) saf
ve ses hava yolu işitme eşikleri ortalamasına göre
Goodman tarafından geliştirilmiş olan sınıflandırma tüm dünyada yaygın olarak kullanılmaktadır
(Tablo 1) (2).
Clark (1981), Goodman’ın sınıflandırmasındaki 25 dB’lik alt sınırın çocuklar için geçerli olamayacağını, çocuklar için normal işitme aralığının
0-15 dBHL olduğunu ve 15 dB’yi geçen her dB’nin
işitme kaybı olarak kabul edilmesi gerektiğini ileri
sürmektedir (3).
Buna göre normal işitme ve işitme kayıpları
Tablo 2’deki gibi sınıflandırılmaktadır (4).
TABLO 1
İşitme kaybı seviyelerinin Goodman
(1965)’a göre tanımlanması
Saf Ses
İşitme Kaybı
Ortalaması (dB)
Derecesi
-10- 26
Normal işitme
27-40
Hafif derecede işitme kaybı
41-55
Orta derecede işitme kaybı
56-70
Orta ileri derecede işitme kaybı
71-90
İleri derecede işitme kaybı
>91dB
Çok ileri derecede işitme kaybı
TABLO 2
Saf Ses ortalamasına göre işitme
kaybı dereceleri
Saf Ses
İşitme Kaybı
Ortalaması (dB)
Derecesi
-10-15
Normal işitme
16-25
Çok hafif derecede işitme kaybı
26-40
Hafif derecede işitme kaybı
41-55
Orta derecede işitme kaybı
56-70
Orta-İleri derecede işitme kaybı
71-90
İleri derecede işitme kaybı
91dB ve üzeri
Çok ileri derecede işitme kaybı
İşitme kaybının sınıflaması, farklı bilim insanlarına göre değişiklik gösterir (Tablo 3)(5).
İşitme kaybının derecesi, frekanslara göre işitme şekli, kaybın sabit veya progresif olması ve başlangıç zamanı, işitme kaybı olan çocukların konuşma ve dili öğrenmelerini ve kullanmalarını etkiler.
İşitme durumunun yanı sıra tanı zamanı, işitme
cihazı ve işitme implantları ile verilen eğitimin
şekli yoğunluğu, ailenin, özellikle annenin tutumu,
çocuğun zekâsı ve duygusal durumu da konuşma
ve dilin öğrenilmesinde önem taşır (Tablo 4) (6).
Çok Hafif Derecede İşitme Kaybı
(15–30 dB HL)
15–30 dB’lik çok hafif derecede bir işitme kaybı,
iletişim ve dil öğrenme üzerinde hafif etkiye sahiptir. Ünlü sesler açık ve net duyulduğu halde ünsüz
sesler duyulamayabilir. İlk yıldan sonra işitsel öğrenme bozukluğu, dikkatsizlik, hafif dil gecikmesi ve hafif konuşma bozukluğuna neden olur. Bu
gruptaki çocuklar yalnız yüksek ve ünlü konuşma
seslerini duyarlar. Kısa ve vurgusuz kelimeler, hafif şiddetteki konuşma sesleri (ünsüz duraklamalı
sesler, örneğin /p/ ve sürtünmeli sesler /s/, /z/ gibi)
duyulmaz.
301
23
Tek Taraflı İşitme Kayıpları
Prof. Dr. Hüseyin Dere, Yrd. Doç. Dr. Banu Müjdeci
GİRİŞ
Tek taraflı işitme kaybı (TTİK), bir kulakta işitme
normal seviyede olduğu halde, diğer kulakta 20 dB
ve üzerinde sensörinöral işitme kaybı (SNİK) olması şeklinde tanımlanmaktadır. TTİK’ler genellikle kalıcı özellikte işitme kayıplarıdır ve gözden
kaçabilmektedir. TTİK, çocuklarda konuşmayı
anlamada, ses lokalizasyonunda, eğitsel performansta bozukluklara yol açmakta ve işitsel algı
problemlerine neden olabilmektedir. Bu çocuklarda; stres, kendine güvende azalma ve motivasyon
eksikliği gibi davranış problemleri görülebilmektedir (1,2). TTİK, çocuğun konuşma ve dil gelişimini
bozarak yaşam kalitesini olumsuz etkilemektedir.
PREVELANS
Konjenital TTİK prevalansı, 1000 yeni doğanda
0.3 ile 1 arasında değişmektedir (3,4). Ghogomu ve
ark. (5) pediatrik tek taraflı SNİK epidemiyolojini
karşılaştırmak amacıyla bebekleri, ulusal yenidoğan işitme taraması (YDİT), öncesi ve sonrasında
değerlendirmişlerdir. Sonuçta, ulusal YDİT’in, tek
taraflı SNİK’in tanı yaşının anlamlı şekilde küçülmesini sağladığını belirtmişlerdir. Yeni doğanların
işitme durumu ile görüntüleme bulgularının birarada değerlendirilmesi sonucunda, vakaların çoğunun konjenital olduğunu belirtmişlerdir.
ETİYOLOJİ
TTİK; iç kulak ve internal akustik kanal malformasyonu, işitme siniri ile santral sinir sistemi lezyonlarına bağlı olarak gelişebilir. TTİK nedenleri,
şu başlıklar altında toplanabilir;
Konjenital
Kraniofasial anomali, iç kulak ve internal akustik
kanal malformasyonu, aural atrezi gibi konjenital
nedenler TTİK’ye yol açabilmektedir. Altmann sınıflamasına göre üçüncü derecede; dış kulak yolu
atreziktir, orta kulak ileri derecede hipoplaziktir
veya yoktur, kemikçikler deformedir. Konjenital
aural atrezi, canlı doğumların yaklaşık 10.000’de
1’inde görülmektedir. Atrezili vakaların %70’inde
TTİK saptanmıştır.
Geniş vestibüler akuaduktus sendromu,
SNİK’e neden olabilen en yaygın iç kulak malformasyonudur. Pek çok vakada işitme kaybı (İK)
bilateral olmakla birlikte, bazı vakalarda unilateral
İK görülmüştür (6).
Yapılan bir çalışmada, TTİK’li 362 hastanın,
110’unda (%30.3) bir veya birden fazla risk faktörü olduğu bulunmuştur. En sık rastlanan risk
faktörünün (%43.6) kraniofasial anomali olduğu
saptanmış, vakaların %18,2’sinde sendrom varlığı,
%21.8’inde aile öyküsü tespit edilmiştir (7).
Diğer bir çalışmada, 25 TTİK’li hastanın, işitmesi normal olan karşı kulak temporal kemikleri
incelenmiştir. Koklea bazal turn lümen genişliğinde ve/veya lateral semisirküler kanal kemik
adası merkezindeki parlaklıkta, normalden %5’ten
fazla farklılık olduğu saptanmıştır. Bu durum,
TTİK’li çocuklarda, etkilenmemiş karşı kulakta
genetik geçiş riskinin olabileceğini göstermektedir.
Araştırmacılar, TTİK’li hastalarda her iki kulakta
anomaliye neden olabilecek daha yaygın bir hastalık durumunun söz konusu olabileceğini ifade
etmişlerdir (8).
TTİK’li, 0-15 yaş arası, 69 hastanın temporal
kemik CT’lerinin incelendiği bir çalışmada da;
çocukların %66.7’sinde iç kulak ve/veya internal akustik kanal malformasyonu bulunmuştur.
Malformasyon prevalansının, 1 yaş altındaki infantlarda anlamlı ölçüde daha yüksek olduğu saptanmıştır. Malformasyon ile işitme düzeyi arasında
bir ilişki kurulamamıştır. Sonuç olarak, TTİK’li
çocuklarda erken dönemde temporal CT çektirilmesinin önemi vurgulanmıştır (9).
Koklear sinir yokluğu, TTİK’nin en sık nedeni
olarak saptanmıştır (10). Normal iç kulak yapısına sahip konjenital tek taraflı SNİK’li hastalarda
koklear sinir kemik kanalının boyutlarını değerlendirmek ve koklear sinir kemik kanalı ile işitme
323
24
Non-Organik İşitme Kayıpları
Non-organik işitme kayıpları, bilinen herhangi bir
işitsel patoloji olmamasına rağmen kişinin, maddi
çıkar, dikkat çekme isteği ve özellikle çocuklarda
akademik performans düşüklüğüne bağlı olarak
kişisel kazanç sağlama nedeniyle işitme kaybı varmış gibi davranmasıdır (Rintelmann & Schwan,
1999, Martin, 2002). Non-organik işitme kayıplarında saf ses odyometri ve objektif test sonuçları
arasında genellikle tutarsızlık vardır. Tanı, tıbbi
muayenelerle organik etkenlerin sorgulanmasından sonra konulur. Genellikle ilk görüşme sırasında kendini ve işitme kaybını anlatan hastanın gayet
iyi bir iletişim kurduğu gözlenirken, yapılan odyometrik değerlendirmede ileri-çok ileri derecede
işitme kaybı göstermesi dikkat çekicidir.
Non-organik işitme kayıpları için;
• Fonksiyonel işitme kayıpları (functional hearing loss)
• Pseudohypocusis/pseudohypacusis
• Psikojenik işitme kayıpları (psychogenic hearing loss) ve
• Konversiyon işitme kayıpları (conversion hearing loss/deafness) gibi terimler de kullanılmaktadır (Austen&Lynch,2004).
Bilateral non-organik işitme kayıpları daha sık
görülürken, tek taraflı kayıpların oranı tüm vakalar içinde %28 olarak belirtilmektedir (Gelfand &
Silman, 1993; Radkowski et al,1998). İşitme kaybının derecesi hafiften çok ileriye kadar değişiklik
gösterirken, araştırmacıların çoğu, hastaların düz
(flat) sensörinöral işitme eşiği veya saucer-shaped (çanak şeklinde) odyogram gösterdiklerini
bildirmektedir (Yoshida et al,1987). Buna karşın
bu hastaların sabit bir odyometrik konfigürasyon
göstermediklerini belirten araştırmalar da vardır
(Radkowski et al,1998).
Non-organik işitme kayıpları genellikle ani olarak başlar ve kısa süre içinde sonlanır. Hastaların
yaklaşık %95’inde genellikle iki hafta içinde kendiliğinden iyileşme gözlenir. Fakat ilk ataktan sonra
bir yıl içinde hastaların beşte dördünde tekrar edebilmektedir. Konu ile ilgili yapılan bir çalışmada,
non-organik işitme kayıplı hastaların kulaklarının
%26.3’ünde 1 hafta içinde, %51.3’ünde 2 hafta
içinde, %73.7’sinde 4 hafta içinde, %94.7’sinde ise
8 hafta içinde kendiliğinden iyileşme görülmüştür.
İki hastada iyileşme veya işitme eşiklerinde değişiklik gözlenmemiştir (Morita et al, 2010).
Çocuklarda görülen non-organik işitme kayıplarının temelinde genellikle aile veya okul çevresi ile ilgi nedenlere bağlı olarak gelişen bilinç
altındaki psikolojik savunma mekanizmaları yatar.
Çocuğun hikayesinde sıklıkla okul ve eğitim problemleri ile aile çatışmalarına rastlanır. İhmal veya
istismar gibi ileri psişik travmalar da bildirilmiştir
(Riedner&Efros,1995). Bu nedenle özellikle çocuk
grupta aile, odyolog ve doktor desteği son derece
önemlidir. Psikiyatrik konsültasyon oldukça yararlıdır. ‘Senin işitmende bir şey yok’ gibi çatışma
yaratacak ifadelerden ve aşağılamalardan kaçınılmalıdır. Yapılan çalışmalarda, çocuklarda nonorganik işitme kaybının görülme sıklığı %2 olarak
belirtilmiştir (Leshin, 1960).
Çocuklarda iyi bir hikâye, non-organik işitme
kayıplarının nedeninin ve doğasının anlaşılmasında oldukça önemlidir. Hikâyenin özenle alınması,
problemin geçici olup olmadığının, altında yatan
nedenin ve ciddiyetinin belirlenmesi hakkında bilgi verir. Çocuğun yaşamındaki bazı durumlar işitme kaybının non-organik olabileceğinin göstergesi
olabilir;
• Geçmişte yaşamış olduğu kulakla ilgili problemler (otitis externa/media)
• Yakın zamanda yer değiştirme
• Zayıf akran ilişkileri
• Yeni bir okula geçme
• Son zamanlarda okul başarısında düşme
• Anne, baba ve diğer aile üyeleriyle zayıf ilişkiler
• Ailesel yetersizlikler
• Aileye yeni bir bebeğin katılması
• Ailede yeni bir ölüm olayının olması
• İlgi isteği
• Anne-babanın boşanması
335
25
İşitme Kayıplarında Ayırıcı Tanı
Yaklaşımları
AYIRICI ODYOLOJİK TANILAMA
Tanımı ve Önemi
Ayırıcı tanılama, mevcut bulguları değerlendirerek
olası patolojiyi ortaya çıkarmaya yönelik yaklaşımlardır. Patolojiye neden olabilecek tanılama listesi
içinde gerçek hastalığın tespit edilmesi amacını
taşır. Ayırıcı tanı yaklaşımı, hasta hikâyesinin alınması, semptomların incelenmesi, tanıya yardımcı
test ve laboratuar yöntemlerinin kullanılması sonucu patolojinin tespit ve tedavisine yöneliktir.
Koklear/Retrokoklear Ayırımı
Odyolojide ayırıcı tanı yaklaşımları en sık koklear/
retrokoklear patolojilerin ayrılması için kullanılır.
İletim tipi işitme kaybının şikâyet ve muayene bulguları sensörinöral patolojilerden farklılık gösterir.
Muayene sonrası yapılan odyolojik değerlendirmede patolojinin neden olduğu işitme bozukluğunun tipi ve derecesinin belirlenmesi önemlidir.
İletim tipi işitme kayıplarının büyük bir kısmı
medikal ve/veya cerrahi tedavi ile düzeltilebilir.
Koklear ve retrokoklear işitme kayıpları ise hasta
şikâyetleri, işitme derecesi ve konfigürasyonu açılarından benzerlik gösterebilir. Bu nedenle ayırıcı
tanısal testlerin yapılmaması iyileştirme sürecini
değiştirecek ya da etkileyecektir. Kişinin işitme
kaybıyla ve ilişkili problemlerle geçirdiği tek bir
gün bile hayat kalitesi ve işitme sistemi üzerine
olumsuz etkiye sahiptir.
nak sağlar (Gray et.al,2009). Binaural sumasyon ise
iki kulakla duyulan sesin tek kulakla duyulmasına
göre daha gür algılanmasıdır ve santral işitsel işlemlemenin bir ürünüdür. Her iki kulaktan gelen
akustik bilginin işitsel sistem tarafından entegre
edilmesi, birleştirilmesi, ve kullanımını içerir. Bu
durum beyindeki işitme merkezinde istenen sinyalin istenmeyen arka plan gürültüsünden ayrılmasını sağlar. Binaural squelch ve başın gölge etkisi
konuşmanın gürültüde ve sessiz ortamda anlaşılırlığı üzerinde önemli etkiye sahiptir aynı zamanda
ses lokalizasyonu için önemlidir. Bilateral işitme,
dinlemeyi geliştirir, işitmeden faydalanmayı ve
memnuniyeti arttırır, hayat kalitesini de yükseltir.
Tüm yaş grupları için simetrik ve bilateral işitmenin önemi açıktır ve olası asimetrik patolojilerin
ortaya çıkarılması ve rehabilitasyonu için ayırıcı
tanılama gereklidir.
Her iki kulağın işitme derecesinde farklılık olabileceği gibi, işitme kaybının tipinde de değişiklik
olabilir. Hastanın bir kulağında koklear diğerinde
retrokoklear patoloji ile birlikte işitme derecesinde
ve konfigürasyonunda asimetri söz konusu olabilir. Bu durumda öncelikle tedavi edilebilecek kulağın seçiminde ayırıcı tanılamadan yararlanmak
gereklidir. Temel amaç hastanın iletişim yeteneğini
geri kazandırmak ancak bunu zaman kaybetmeden yapmak olmalıdır.
Simetrik/Asimetrik Ayırımı
AYIRICI TANI ARAÇLARI VE KULLANIM
ALANLARI
İşitme sistemi bilateral uyarana göre düzenlenmiş karmaşık bir sistemdir. Bilateral işitsel uyaran mevcudiyetinde işitmenin olumlu etkilendiği
yapılan çalışmalarda gösterilmiştir (Litovsky et.a,
2006, Gifford et.al,2014, Polley et.al, 2013). Fiziksel
bir durum olan başın gölge etkisi (head shadow effect) ve binaural squelch etkisi farklı lokasyonlardan kulaklara gelen ses yolunda başın engellemesi
ile ortaya çıkar ve dinleyicinin sinyal gürültü oranı
(SNR) en düşük kulaktan konforlu duymasına ola-
Günümüzde odyolojinin ayırıcı tanıda kullandığı
donanım subjektif ve objektif test yöntemlerini
kapsamaktadır. Ancak işitme probleminin tanısına
yardımcı olarak kullanılan radyolojik değerlendirmeler (bilgisayarlı tomografi, manyetik rezonans
görüntüleme, pet görüntüleme) ve odyolojinin
çalışma alanında yer alan vestibüler problemlerin
işitme sistemi ile ilişkisini değerlendiren özelleşmiş vestibüler değerlendirme yöntemleri de mevcuttur.
341
26
Koklear ve Retrokoklear Patolojilerin
Ayırıcı Tanısında Odyolojik Testler
Doç. Dr. Bilgehan Budak, Uzm. Ody. Emre Gürses
İşitme kayıpları doğuştan (konjenital) ya da edinsel olarak sınıflandırılabileceği gibi patolojinin yerine göre de yapılabilir. Böyle bir sınıflandırmada
sensörinöral terimi koklea ve VIII. sinir boyunca
meydana gelen bir işitme kaybını tanımlamaktadır. Sensör işitme kaybı kokleadaki işitme kaybını
tariflerken nöral kayıp VIII. sinirde meydana gelen
işitme kaybını belirtir. Sensör ve nöral tip işitme
kayıpları genel olarak Tablo 1 ve Tablo 2’deki gibi
sınıflandırılabilir (1,2):
İletim tipi ve sensörinöral işitme kaybının
birbirinden ayırt edilmesi saf ses ve konuşma odyometri testleri kullanılarak kolaylıkla başarılabilmekteyken sensör ve nöral işitme kayıplarının
ayırıcı tanısı daha karmaşık bir süreçtir. Saf ses odyometri sonuçlarından objektif test bataryalarına
kadar günümüz teknoloji ve bilgi birikimi bizlere
sensörinöral işitme kaybı tanısından öte sensör ya
da nöral işitme kaybı tanısının konulması konusunda cesaret vermekteyken, lezyon yerinin belirlenmesi için kullanılabilecek birçok odyolojik test
bataryasından hangi testin durum için daha uygun
olduğunun belirlenmesi önemlidir.
Koklear ve retrokoklear patolojilerin ayırt
edilmesinde kullanılacak testleri davranışsal ve
objektif olarak ikiye ayırarak inceleyebiliriz. Bu
yöntemlerin öğrenilmesi ve uygulanması sonu-
TABLO 1
cunda patolojinin yeri dolayısıyla aciliyetine göre
medikal yönlendirmelerin yapılması sağlanabilecektir. Örneğin retrokoklear bir patoloji olan
akustik nöromalı hastanın işitme kaybı tablosu,
pek çok koklear patoloji ile kolayca karıştırılabilir
bu da hastaya yapılacak olan cerrahi müdahalenin
gecikmesine veya kalıcı komplikasyonların ortaya
çıkmasına neden olabilir. Bu bölümde anlatılacak
testler aşağıdaki gibidir:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Saf Ses Odyometri Testi
Konuşmayı Ayırt Etme Testi
Rahatsız Edici Ses Seviyesi
Roll Over Fenomeni
Loudness Fonksiyon Testleri (örn. Alternate
Binaural Loudness Balance (ABLB), Metz
Rekruitment)
Şiddet Modülasyonlarının Farkedilebilme
Testi (örn. Short Increment Sensitivity Index
(SISI) Testi)
İşitsel Adaptasyon Testi (Tone Decay Test)
Otomatik Saf Ses Eşik Testi (örn. Bekesy
Odyometrisi ve farklı versiyonları)
Akustik Refleks ve Refleks Decay testleri
Elektrofizyolojik Testler: Elektrokokleografi
(ECochG), İşitsel Beyin Sapı Cevapları (ABR),
Otoakustik Emisyon (OAE) Testi
Sensör işitme kayıplarının genel nedenleri
Prenatal
Postnatal ve Çocukluk Çağı
Yetişkinlik Çağı
Anoksi
Doğum Travması
Çocukluk Çağı Hastalıkları
Herediter
Kafa Travması
Labirintit
Prematurite
Yüksek Ateş
Otoskleroz
Rh Faktörü
Böbrek Enfeksiyonu
Meniere
Toksemi
Gürültü
Sensör Presbiakuzi
Travma
Otitis Media
Vasospasm
Viral Enfeksiyonlar
Sistemik Hastalıklar
Viral Enfeksiyonlar
351
27
Bebek ve Çocuklarda İşitme
Kayıplarının Etkileri
İşitme duyusu, konuşma, dil gelişimi, iletişim ve
öğrenme için oldukça önemlidir. İşitmenin yaşam
içindeki önemi Ewing (1961) tarafından aşağıdaki
gerekçelerle şöyle açıklanmıştır;
1. İşitme, yakın fiziksel çevremizdeki olan olaylar
hakkında süreklilik gösteren bir bilgi kaynağıdır.
2. Fiziksel güvenlik için önemli olan uyarı sinyallerinin alınmasını sağlar.
3. Fiziksel beceriyi kazanmak ve sürdürmek için
kişiye yardım eder.
4. Dünyanın geri kalanı ile bir bağ oluşturur, içgüdüsel olarak mental sağlığa katkıda bulunan
duygusal bir bağ olur ve sosyal rahatlık sağlar
(Pollack et al, 1997).
İşitme kayıplarındaki temel problem ses sinyallerinin beyine ulaşmasının engellenmiş olmasıdır. Aşağıdaki şekilde işitme kaybının etkilediği
alanlar gösterilmiştir (Johnson, 2012). (Şekil 1)
Amplifikasyon cihazlarındaki (işitme cihazı,
koklear implant vb.) teknolojik gelişmeler ile birlikte, işitsel nöral bağlantılar beyine ulaşabilmekte,
uyarılabilmekte ve işitme kayıplı çocukların dil,
konuşma, okuma ve akademik becerileri gelişebilmektedir. Bebek ve küçük çocuklarda nöroplastisitenin en hızlı olduğu yaşamın ilk 3,5 yılında
dinleme (listening) deneyimleri oldukça önemlidir.
Dinleme deneyimleri çocuğun konuşma ve dil gelişimi için en önemli faktörlerden biridir. İşitsel
deneyimlerin yokluğu veya yetersizliği ‘linguistic
deprivation’ (dil yoksunluğu)’a neden olur. İşitme
kaybı nedeniyle dinleme güçlüğü yaşayan bebek
ve çocuklar gelişimsel gecikmeler bakımından risk
altındadır (Buran et al, 2014).
Çocukluk dönemi işitme kayıpları, dil, sosyal ve
emosyonel gelişim ile akademik başarı üzerinde anlamlı bir olumsuz etkiye sahiptir (Lederberg,2006;
Mukuria&Eleweke, 2010). İşitme becerilerini ve dil
gelişimini destekleyen işitme kaybının erken tanısı
ve uygun müdahale programları ile bu riskler en az
düzeye indirilebilmektedir.
İşitme kayıplı çocuklar erken dönemde tanılanmadıkları ve tedavi edilmediklerinde ilk
etkilenme dil ve konuşma gelişiminde başlar.
(Schlumberger,2004). Bu nedenle, işitme kayıplı
Konuşma
Üretimi
Sesleri
Algılama
Lisan
Akademik
Başarı
İŞİTME
KAYBI
İletişim
Sosyal
İlişkiler
İstihdam
Bilişsel
Beceriler
Şekil 1 • İşitme kaybı ve etkilediği alanlar
371
28
Gürültüye Bağlı İşitme Kayıpları
GÜRÜLTÜYE BAĞLI İŞİTME KAYBI
Gürültü, istenmeyen, bir anlam ifade etmeyen ses
veya ses kirliliği olarak açıklanabilir. Bir sesin gürültü sayılabilmesi için belirli bir şiddet seviyesine
ulaşmış olması gerekli değildir. Örneğin iki kişi
arasında geçen bir diyaloğu, konuşmaya katılmayan üçüncü bir kişi ‘gürültü’ olarak algılayabilir.
Köpek havlaması veya komşunun çaldığı müzik,
içinde bulunulan duruma göre ‘gürültü’ olarak adlandırılabilir. Arka plan gürültüsünün insan sağlığı
üzerinde birçok olumsuz etkileri bulunmaktadır.
Davranış problemleri, iş veriminde performans
azalması gibi psikolojik; geçici veya kalıcı işitme
kaybı gibi fiziksel; dolaşım bozuklukları, solunumda hızlanma, kan basıncında artış gibi fizyolojik
etkileri bulunmaktadır.
Bu bölümde gürültü, yüksek şiddet seviyelerinde, kısa/uzun süreli ve kulakta geçici veya kalıcı
hasara sebep olabilen ses veya sesler olarak yer alacaktır. Frekans spektrumu ve ses seviyesinin zaman
içinde değişmesi (temporal özellikler) gürültünün
karakteristiğini belirler. Gürültü tipleri bu iki özelliğe göre ayrılmaktadır: 1. Frekans spektrumuna
göre: a. geniş bant gürültü; b. dar bant gürültü; 2.
Temporal özelliklerine göre: a. sabit, b. dalgalı, c.
aralıklı, d. darbeli (vurmalı) olarak isimlendirilebilir (Kalıplaşmış terim oldukları için gürültü isimleri, Türkçe karşılığının yanında İngilizce olarak
verilecektir). Sabit (steady state), gürültü sürekli
tekrarlayan ve şiddeti kendi içinde en fazla 5 dB
fark gösteren gürültüdür. Ani şiddet değişikliği
oluşmaz. Sanayi bölgesindeki makine gürültüsü
bir örnektir. Dalgalı (fluctuating) gürültü, sabit
gürültü gibi sürekli tekrarlayan bir gürültüdür,
ancak şiddet seviyeleri arasında ani veya kademeli
olarak oluşan 5 dB’den fazla fark vardır. Aralıklı
(intermittent) gürültü, kesik kesik tekrarlayan gürültüdür. Örneğin kaynak aletleri veya sondaj makineleri bu tür gürültü oluşturur. Darbeli (impact)
gürültü ise şok dalgası yaratan kısa süreli ve aniden
oluşan gürültüdür. Patlamalarda oluşan ses bu tür
bir gürültüdür.
Gürültüye Bağlı İşitme Kaybının
Epidemiyolojisi
Gürültü sağlık açısından mesleki ve çevresel bir
tehlikedir. Yüksek şiddette gürültüye maruz kalmak kalıcı sensorinöral işitme kaybına sebep olmaktadır. Yaklaşık olarak tüm işitme kayıplarının
üçte biri gürültüye maruz kalma sonucunda oluşmaktadır ve gürültülü ortamlarda uzun süreli çalışmaya bağlı olarak oluşan mesleki işitme kaybı da
gürültüye bağlı işitme kaybının en sık görülen halidir (National Institutes of Health, 1990). Amerika
Birleşik Devletlerinde 20 ve 69 yaş arasında yaklaşık %10 (22 milyon) yetişkin kişinin işyerlerindeki
veya boş zaman aktivitelerindeki gürültüye bağlı
kalıcı işitme kaybına sahip oldukları tespit edilmiştir (National Institute on Deafness and Other
Communication Disorders, 2011). Ülkemizde, havacılar (Büyükçakır, 2005), orman işçileri (Tunay
ve Melemez, 2008) gibi belirli meslek grupları ile
yapılmış çalışmalar olsa da, gürültüye bağlı işitme
kaybının toplum bazında insidans ve prevelansını
gösteren kapsamlı bir çalışmaya rastlanmamıştır.
Gürültüye bağlı işitme kaybına sebep olabilen
gürültü kaynakları, açık alanda mevcut olan ve yapı
içi gürültü kaynakları olarak iki kısımda incelenebilir (Çevre ve Orman Bakanlığı, Çevre Yönetimi
Genel Müdürlüğü, 2011). Açık alanda mevcut olan
gürültü kaynakları: endüstriyel gürültüler (madencilik, tünel açma ve taş ocağı sektörlerindeki gürültülü aletler, demir döküm ve presleme gibi ağır
endüstri alanlarındaki aletler); yapım (şantiye)
gürültüleri (yol ve bina yapım işlerinde kullanılan
aletler, inşaat sektöründe kamyon-yapı araçları);
ulaşım gürültüleri karayolu, denizyolu, demiryolu,
uçak ve havaalanı gürültüleri); insan etkinlilerine
ilişkin gürültüler (yüksek sesle konuşma, bağırma,
çocuk sesleri, spor alanları, atış alanları, radyo TVmüzik sesleri); eğlence ve ticari amaçlı gürültüler
(açık hava sinemaları, eğlence yerleri), reklamlar, satıcı sesleridir. Yapı alanı içindeki gürültü
kaynakları ise; konuşma sesleri, adım sesleri, ev
araçlarının gürültüleri, yükseltilmiş müzik sesleri,
383
29
(Santral) İşitsel İşlemleme Bozuklukları:
Değerlendirme, Ayırıcı Tanı ve
Rehabilitasyon Yaklaşımları
TARİHÇE
(Santral) İşitsel İşlemleme Bozuklukları’nın
((Central) Auditory Processing Disorders-(C)APD)
ayrı bir kategori veya bozukluk olarak tanımlanmasının ilk başlangıcı 1950’li yıllara dayanmaktadır.
Fakat, (Santral) İşitsel İşlemleme Bozuklukları’nın(S)İİB, bilimsel yayınlarda yer alarak tanınması
1960’lı yılların sonuna doğru olmuştur. 1950’li yılların ortaları ve 1960’lı yılların başında, yetişkinlerde işitsel işlemleme bozukluklarının değerlendirilmesi ve tanımlanmasını içeren ilk makaleler,
Bocca, Calero ve onların meslektaşları tarafından
yayınlanmıştır. Bu araştırmacılar, ilk defa temporal
lobtaki işitsel merkezlerde ve santral işitsel yollarda kortikal ve subkortikal lezyonu olup geç tanılanmış hastaları, bozulmuş konuşma (filtre edilmiş
kelimeler), gürültüde konuşma, işitsel figür-zemin
ve competing cümle testleri ile değerlendirmişler
ve bunların kullanımını açıklamışlardır. İlk çalışma sonuçları, filtre edilmiş kelime testlerinin kortikal lezyonları, gürültüde konuşma testlerinin ise
subkortikal lezyonları tanımlamaya duyarlı olduğunu vurgulamıştır. Yani, işitsel işlemlemenin ilk
testleri, yetişkinlerdeki nörolojik bozuklukların tanımlanması için geliştirilmiştir. Günümüzde hala
(S)İİB testleri, nörolojik bozukluk şüphesi duyulan
çocuk ve yetişkinlerde tanıya yardımcı olarak kullanılmaktadır (Lucker,2007).
Tipik bir işitsel işlemleme testi olmamasına
rağmen Wepman İşitsel Ayırt etme Testi (Auditory
Discrimination Test-ADT) ilk olarak, 1958 yılında
Joseph Wepman tarafından geliştirilmiş ve çocuklarda işitsel işlemleme fonksiyonlarının değerlendirilmesinde kullanılmıştır. 1973 yılında
revize edilen testin son versiyonu bazı klinisyenler tarafından hala çocuklarda işitsel ayırt etmenin değerlendirilmesi amacıyla kullanılmaktadır
(Wepman&Reynolds,1987).
Çocuklarda (S)İİB’ye dikkat çekilmesi ise,
1970’li yıllarda Cincinnati, Ohio’da düzenlenen
ilk formal sempozyumda olmuş ve burada ilk
defa (S)İİB test bataryasının uygulandığı çocuklar tanımlanmıştır. Sempozyumun bildirileri 1977 yılında Keith tarafından yayınlanmıştır
(Lucker, 2007).
1972 yılında yayınlanan ‘Handbook of Clinical
Audiology’ kitabında, Katz ve Illmer, öğrenme güçlüğü ve okuma problemi olan çocukların tanılanmasında Wepman İşitsel Ayırt Etme Testi’nin etkinliğini tartışmışlardır. Bununla birlikte, 1963 yılında yine Jack Katz tarafından, yetişkinlerde santral işitsel bozuklukların lezyon yerini belirlemek
amacıyla orijinal adı ‘Staggered Spondaic Word
(SSW), olan Şaşırtmacalı Uzun Heceli Kelime Testi
geliştirilmiştir (Katz, 1962-68).
Çocuklarda işitsel işlemleme bozuklukları ile ilgili ilk araştırma 1963 yılında National Institutes of
Health (NIH) tarafından yapılmış ve bu komitenin
araştırması Chalfant& Scheffelin tarafından 1969
yılında yapılan ilk yayınla sonuçlanmıştır. İlgili
yayında bozukluk, Santral İşlemleme Fonksiyon
Bozukluğu (Central Processing Dysfunction) olarak nitelendirilmiş ve İşitsel İşlemleme (Auditory
Processing) olarak kullanılmıştır. Komite, işitsel
işlemlemeyi, işitel uyarana dikkat, sessizliğe karşı
ses, ses lokalizasyonu, ses dizilerini ayırt etme ve
işitsel figür-zemini kapsayan bir fonksiyon olarak
tanımlamıştır. 1970’lerden itibaren, çocuklarda
işitsel işlemleme problemleri ile ilgili araştırmalar
artarak yayınlanmaya başlamıştır(Lucker,2007).
Aynı yılın sonları ile 1980’li yılların başında, Katz,
SSW testini çocuklarda kullanmaya başlamış,
1977 yılında Marilyn Pinheiro, Pitch Patterns Test,
Frequency Patterns Test ve Pitch (veya Frequency)
Pattern Perception Testi gibi, konuşmasız tonal
paternlerin kullanıldığı bir test geliştirmiş, 1983
yılında ise Musiek, çocuklarda “Dikotik Sayı
Testi”nin (Dichotic Digit Test) kullanımını anlatmıştır (Musiek,1983).
1990 yılında, Musiek, Baran ve Pinheiro, pitch
farklılıklarından ziyade ton sürelerini kullanarak
benzer bir test geliştirmişlerdir (Durations Patterns
Sequence Test) (Musiek et al, 1990; Musiek,1994).
407
30
İşitsel Nöropati Spektrum Bozukluğu
İşitsel nöropati spektrum bozukluğu (İNSB), işitsel
beyinsapı cevabında (İBC) dalgaların görülmemesine karşın, koklear mikrofoniklerin ve/ veya
otoakustik emisyonların mevcudiyeti, konuşmayı
ayırdetme puanının odyogramdan beklenmeyecek
kadar kötü olması ve akustik reflekslerin gözlenmemesi ile karakterize bir işitme bozukluğudur.
İşitsel nöropati ilk kez 1996’da, işitsel nöropatinin yanı sıra periferal nöropatisi de olan 10 hastanın sonuçlarını rapor ederken A. Starr tarafından
ortaya atılmıştır. Hastalarda İBC dalgaları gözlenmezken, otoakustik emisyonların gözlenmesi,
periferik sinirlerdeki nöropatinin yanı sıra işitme
sinirindeki patolojiyi ortaya koyduğu için nöropati
terimini kullanmıştır(1).
İşitsel nöropati terimi işitme sinirinin patolojisini tanımladığı; ancak, hastalığın muhtemel kaynakları işitme sinirinin yanı sıra, iç tüy hücreleri
ve iç tüy hücreleri ile işitme siniri lifleri arasındaki
sinapsları da kapsadığı için terminoloji değiştirilmiş, bir dönem işitsel nöropati senkronizasyon
bozukluğu terimi patolojiyi tanımlamak için kullanılmıştır. (2,3) İNSB olan hastalarda İBC’nın elde
edilememesi, işitme sinirinin nöral ateşlemesindeki senkronizasyonun bozuk olmasına bağlanmıştır. (3,4)
İşitsel nöropati spektrum bozukluğunun kesin
anatomik ve fizyolojik lezyon yerleri bilinmemektedir. İşitsel nöropati spektrum bozukluğunun işitme sisteminde birden çok muhtemel kaynağı bildirilmektedir. Patoloji yeri olarak iç tüy hücreleri,
spiral ganglion hücreler, iç tüy hücreleri ile spiral
ganglionlar arasındaki sinaps, işitme siniri lifleri
sayılabilir,bazen bu sayılanların birden fazlasında
patoloji gözlenmektedir. (1, 4-12)
Hastalığın heterojen olması nedeniyle, 2008
yılında Como’da düzenlenen İşitsel nöropati
senkronizasyon bozukluğu konsensus toplantısında terminoloji olarak İşitsel Nöropati Spektum
Bozukluğu’nun kullanılmasına karar verilmiştir
(13).
İNSB yeni bir patoloji olmamakla birlikte, otoakustik emisyonların (OAE) keşfi ve sıklıkla kli-
niklerde kullanılmasından sonra tanımlanır hale
gelmiştir. İşitsel beyinsapı cevabı (İBC) bulgularıyla uyumlu olmayan otoakustik emisyonlar, dış tüy
hücrelerinin sağlamlığını / normal fonksiyonunu
ortaya çıkarmıştır.
İNSB’nun prevalansı ile ilgili yapılan çalışmalar birbirinden farklı sonuçlara işaret etmektedirSensorinöral işitme kayıplı hastalar arasında İNSB
görülme oranı %0.5-15 arasında rapor edilmiştir
(5). El Badry- Mc Fadden (2007) en yüksek oranı
vererek %10-15 arasında olduğunu belirtmiştir. (7)
Vlastarakos,
Mikopoulous,
Tavoulari,
Papacharalmous, and Korres (2008) her yıl yeni
tanılanan sensorinöral işitme kayıplı çocukların
%8’ini İNSB olanların oluşturduğunu saptamıştır
(14).İNSB kalıcı işitme kaybı tanısı alan çocukların %2.4-%15’inde İNSB olduğunu belirtmektedir.
(10, 15-17)
Yenidoğan işitme taraması uygulanan risk
faktörü taşımayan bebeklerde İNSB prevalansı
%0.006-%0.044 olarak bildirmektedir,tarama sonrası kalıcı işitme kaybı saptan bebekler arasında
İNSB oranı ise %11-%15.8’e yükselmektedir. (1821)
İNSB her yaştan hastada gözlenebilmektedir.
Bazılarında bebeklikten itibaren semptomlar mevcutken, bazılarında ergenlik veya genç erişkinlik
döneminde ortaya çıkmaktadır.
İNSB, altta yatan etiyolojik faktörler, hastalığın
ortaya çıkışı, gözlenen semptomlar, klinik bulgular, test sonuçları ve patolojinin etkilediği yerler
açısından oldukça heterojendir.
İşitsel Nöropati Spektrum
Bozukluğu Nedenleri
Birden çok patoloji, İNSB’nda elde edilen bulgulara yol açmaktadır,İNSB’na yol açan etiyolojik faktörler konjenital ve edinilmiş olarak sıralanabilir.
İNSB tek başına, başka bir nedene bağlı olarak
görülmeyebileceği gibi, çoğunlukla birden çok risk
faktörü ile birlikte izlenmektedir.
427
31
Tinnitus ve Hiperakuzi
Prof. Dr. Mehmet Fatih Öğüt, Dr. Göksel Turhal
GİRİŞ, ETYOLOJİ VE PATOFİZYOLOJİ
Tinnitus dış bir akustik uyarı olmadan istemsiz olarak sesin algılanması olarak tanımlanır.
Latincedeki ‘tinnire’ kelimesinden türetilmiştir
ve zil, çan çalmak anlamına gelmektedir (1). Bazı
psikiyatrik durumlarda görülen insan sesi, müzik
sesi, kuş sesi gibi anlamlı seslerden oluşabilecek
işitme varsanıları ile tinnitusu karıştırmamak gerekir. Tinnitus tanımları hastaların deneyimleri ile
adlandırılmış olup bunlar; çınlama, vızıldama, zil
çalması, dalga sesi, rüzgar sesi, kükreme, su sesi
şeklinde olabilir(2). Tinnitus bir kulakta, her iki
kulakta, bazen de başın içerisinde algılanır.
Prevalans çalışmalarına bakıldığında genel
olarak tinnitus görülme sıklığı erişkin toplumun
ortalama %10-15’i kadardır (3). Buna rağmen rahatsız edici tinnitus hastaların %3 ile %5 kadarlık
TABLO 1
bir oranını etkiler. Yaşla birlikte tinnitusun hem
sıklığı hem de rahatsız edici olma durumu artmaktadır. Amerika Birleşik Devletleri’nde toplumun
genelinde %4.5 olan tinnitus sıklığı 55 yaşından
sonra %12.3 olarak bulunmuştur (4). Başka bir çalışmada 48 ile 92 yaş arasındaki bireylerde tinnitus
sıklığı %8.2 olarak bulunmuştur (5). Erkekler ve
kadınlar arasındaki prevalans ise aşağı yukarı aynıdır (6).
Tinnitusa oluşumuna yol açan ve tinnitusla
ilişkili olan bir çok durum vardır (7) (Tablo 1).
En sık bilinen neden işitme kaybı olmakla birlikte
aralarındaki bağlantı tahmin edildiği gibi orantısal değildir (8). Tamamen normal işitmeye sahip
hastalarda rahatsız edici düzeyde tinnitus şikayeti
olabileceği gibi işitme kaybı olup tinnitusu olmayan da birçok birey vardır. Gürültüye maruz kalan
bireylerde tinnitus görülme sıklığı artmıştır (8).
Tinnitusa yol açtığı bilinen risk faktörleri ve tinnitus semptomu ile
ilişkili durumlar
İlişkili hastalıklar ya da durumlar
Otolojik, enfeksiyöz
Otitis media, labirentit, mastoidit
Otolojik, neoplastik
Akustik nörinom, menenjiyom
Otolojik, labirentin
Sensörinöral işitme kaybı, Meniere hastalığı, vestibüler vertigo
Otolojik, diğer
Buşon, otoskleroz, presbiakuzi, gürültüye maruziyet
Nörolojik
Menenjit, migren, multipl skleroz, epilepsi
Travmatik
Baş ve boyun travması, bilinç kaybı
Orofasyal
Temporomandibüler eklem hastalığı
Kardiyovasküler
Hipertansiyon
Romatolojik
Romatoid artrit
İmmün aracılı
Sistemik lupus eritematozus, sistemik skleroz
Endokrin ve metabolik
Diyabetes mellitus, hiperinsülinemi, hipotiroidizm, gebelikteki hormonal değişimler
Psikolojik
Anksiyete, depresyon, emosyonel travma
Ototoksik ilaçlar
Analjezikler, antibiyotikler, antineoplastik ilaçlar, kortikosteroidler,
diüretikler, nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar, steroid antiinflamatuar ilaçlar
437
32
Vestibüler Sistem Bozuklukları:
Değerlendirme, Tanı ve Rehabilitasyon
Yaklaşımları
İç kulakta yer alan vestibüler uç organların ve merkezi sinir sisteminin bunlarla ilişkili yapılarının
sağlıklı ve birbiriyle uyum içinde çalışması, dengenin korunması için şarttır. Bu yapıların işleyişini
etkileyen herhangi bir sorun, genel bir ifadeyle
vestibüler sistem bozukluğuna yol açar. Benign
paroksismal pozisyonel vertigo (BPPV), vestibüler
nörit, Meniere Hastalığı, labirentit, perilenf fistülü
gibi hastalıklar, vestibüler sistem bozukluklarının
en sık karşılaşılan sebeplerindendir. Bununla birlikte, vestibüler organların kanlanma bozuklukları,
vestibüler schwannom/akustik nörinom, ototoksisite, superior semisirküler kanal dehissansı, geniş
vestibüler akuadukt, hareket hastalığı gibi sorunlar da vestibüler sistem bozukluklarına yol açabilirler. Merkezi sinir sistemi yapılarını etkileyen
hastalıklar, migren, otoimmün hastalıklar, görme
veya proprioseptif duyu bozuklukları, allerjiler,
infeksiyon hastalıkları, hormonal bozukluklar,
kan basıncı bozuklukları, kalple ilişkili sorunlar ve
daha birçok durum da vestibüler sistemin işleyişini
olumsuz etkileyebilir.
Vestibüler sistem bozukluklarının ana belirtisi
dengesizlik veya baş dönmesidir. Dengesizlik veya
baş dönmesi, hemen herkesin en az bir kez yaşadığı, sık karşılaşılan ve çoğu zaman değerlendirilmesi
güç bir sağlık sorunudur. Basit ve geçici sebeplerden, yaşamı tehdit eden ve acil müdahale edilmesi
gereken hastalıklara kadar farklı birçok durum, baş
dönmesi veya denge bozukluğuna neden olabilir.
Önemli olan, bu belirtinin neden ortaya çıktığının
belirlenmesidir. Bu nedenle, baş dönmesi olan her
hasta önemsenmeli, konunun uzmanı tarafından
değerlendirilmeli ve her hastaya özel yaklaşım uygulanmalıdır. Bu bölümde, vestibüler fonksiyon
bozukluğu olan hastaların değerlendirilmesinde
kullanılan yaklaşımlar ile vestibüler rehabilitasyon
yöntemlerinin temel özellikleri vurgulanmaya çalışılacaktır.
Öykü ve İlk Değerlendirme
Vestibüler fonksiyon bozukluğu olan bir hastada
öykü, son derece önemli ve tanı için yol göstericidir; sorunun ne olabileceğine ve nereden kaynaklandığına dair fikir verir. Bu hastaların değerlendirilmesi sırasında iyi bir öyküde sorgulanması
gereken bazı özellikler Tablo 1’de verilmiştir (1-3).
Periferik vestibüler sistemin veya merkezi sinir
sistemindeki vestibüler yapıların herhangi bir yerinde hasar veya çalışma bozukluğu nedeniyle asimetri gelişmesi, kendisini baş dönmesi olarak gösterir. Ancak, vestibüler sistem bozukluğunun ana
belirtisi olan “baş dönmesi” sübjektif bir yakınmadır. Öyküde öncelikle hastanın yakınmasının
ortaya iyi konması ve “baş dönmesi” ile tam olarak
ne ifade edilmeye çalışıldığının anlaşılması önemlidir. Sorun, baş dönmesinin herkes tarafından
farklı hissedilebilen, aynı şekilde tanımlanamayan,
ölçülemeyen bir rahatsızlık olmasıdır. Türkçe’de,
“baş dönmesi” kelimesinin anlamı “gözün kararmasıyla düşecek gibi olma durumu” şeklinde tanımlanmış; “denge” kelimesinin karşılığı ise “bir
nesnenin veya bir insanın devrilmeden durma
hâli” olarak verilmiştir (4). Günlük hayatta ise “baş
dönmesi” ve “dengesizlik”, çok geniş anlamda ve
çeşitli rahatsızlıkları anlatmak için kullanılmaktadır. Aktif dönme hissi, denge kaybı, ayakta duramama, sersemlik, sallantı, kayma, itilme, kafada
boşluk, kafada ağırlık, düşecekmiş gibi olma, kan
çekiliyormuş gibi olma, baygınlık, halsizlik, sarhoşluk hissi, hatta baş ağrısı vb. rahatsızlıklar, baş
dönmesi olarak ifade edilebilmektedir. İngilizce’de
“vertigo” ve “dizziness” kelimeleri baş dönmesinin
karşılığı olarak kullanılır. Tıbbi bir terim olarak ise
“vertigo”, gerçekte olmayan bir hareketin kişi tarafından varmış gibi algılanması ile ortaya çıkan bir
hareket yanılsaması hissidir. Kişi, kendisinin veya
çevresinin hareket ettiğini zanneder. Tüm bu tanımların yaratabileceği kavram kargaşası içinde,
hastanın mevcut yakınmasının gerçekte ne oldu-
443
33
İşitme Cihazları
İşitme kaybına bağlı olarak ortaya çıkan problemlerin temel nedeni akustik sinyalin yeterince
algılanamamasıdır. Lisana ait bir mesajın algılanabilmesi ve çevresel seslerin tanımlanabilmesi için
iç kulağa ulaşan akustik sinyallerin burada ayrıştırılması gerekir. İç kulağın fonksiyon bozukluğuna neden olan ileri bir dejenerasyon durumunda
temel amaç, işitsel bilginin mümkün olan en kısa
sürede sağlanmasıdır (Killion, 2008). İşitme cihazları, işitme kayıplı bireylerde işitme kaybının
olumsuz etkilerini önlemek veya gidermek amacıyla kullanılan ve kişinin ihtiyacı olan düzeyde
işitebilmesini sağlayan cihazlardır. Elektronik, pille
çalışan, sesleri amplifiye eden (yükselten) ve daha
iyi bir iletişim için ses değişikliklerinin yapılabildiği işitme cihazlarında ses, bir mikrofon aracılığıyla
alındıktan sonra elektriksel sinyallere dönüştürülür. Amplifikatör ses sinyallerinin şiddetini artırdıktan sonra, hoparlör (speaker) aracılığıyla ses
kulağa gönderilir (Dillon, 2001a; Dillon 2001b).
İşitme cihazlarının temel endikasyonu işitme
kaybıdır. İşitme kayıpları farklı tiplerde olabilir.
İletim tipi işitme kayıplarında, sesin iç kulağa iletiminde bir problem vardır. İletim tipi işitme kayıplarından genellikle dış kulak yolundaki engeller
(kulak kirinin birikmesi- cerumen), enfeksiyonlar,
orta kulakta sıvı birikimi (sekretuar otit), kulak
zarı perforasyonları ve orta kulak kemikçik patolojileri sorumludur. Sensörinöral işitme kayıpları,
iç kulaktaki tüy hücrelerinin veya işitme sinirinin
yaşlanma, gürültü, enfeksiyon, travmalar, yaralanmalar, ilaç toksisitesi veya genetik durumlar nedeniyle zarar görmesi sonucunda meydana gelir.
Mikst tip işitme kayıpları ise iletim ve sensörinöral işitme kaybının birlikte görüldüğü kayıplardır.
İletim tipi işitme kayıpları genellikle medikal ve/
veya cerrahi yaklaşımla tedavi edilirken sensörinöral işitme kayıpları genellikle geriye dönüşsüzdür
ve bu kayıplarda işitme kaybının derecesi ve konfigürasyonu gibi faktörler göz önüne alınarak odyolog/uzman odyolog tarafından önerilen işitme
cihazının kullanımı son derece önemlidir.
İşitme kayıplı bireylerin yaşadığı temel problemler;
• Arka plan gürültü varlığında konuşmaları işitme ve anlama zorluğu,
• Tinnitus (kulak çınlaması),
• Televizyon veya radyoyu normal şiddette işitme zorluğu,
• İşitme çabası nedeniyle yorgunluk ve gerginlik,
• Baş dönmesi ve denge problemleridir.
İşitme cihazları yukarıda belirtilen problemlerin
en aza indirilmesi konusunda hastaya yardımcı
olur (Killion, 2008).
‘İşitme kaybı olan kişi işitme cihazı kullanımı
için adaydır. İşitme sağlık profesyoneli olan odyolog/
odyoloji uzmanı, Kulak Burun Boğaz hekimi tarafından yapılan otolojik muayene sonrasında, işitmenin değerlendirilmesi, işitme kaybının tanılanması
ve işitme kaybı tipi ve derecesinin belirlenmesinden
sorumludur. İşitme test sonuçlarına göre odyolog/
odyoloji uzmanı işitme cihazının gerekli olup olmadığını araştırır ve gerekiyorsa cihazın özelliğini
belirler.’
E. Belgin, 2014
İşitme Cihazlarında Teknolojik Gelişmeler
Doğal kullanımda olan ilk işitme cihazı elin kulak arkasına konularak auricula’nın ses toplama
fonksiyonun arttırılmasıyla başlamıştır. Bu şekilde dış kulak kanalına daha fazla enerji yönlendirilmektedir. Bu uygulamadan başlayarak tarih
boyunca işitme için çeşitli araçlar üretilmiştir.
Bunlardan en çok bilineni ‘ear trumpetler’’dir.
Bu aletler gittikçe daralan boynuz boru şeklinde
olup, daha geniş açıklığı enerjiyi toplayarak kulağa dayanan daha dar boruya toplar ve sesin şiddetini arttırır. Elin auricula’nın arkasına konulmasıyla 5-10 dB, ear trumpetlerden ise 10-20 dB’lik
bir kazanç sağlandığı tespit edilmiştir (Hodgson
&Skinner,1977; Mudry&Dodele,2000). (Şekil 1).
467
34
Geriatrik Grupta İşitme Cihazı Seçimi
ve Uygulamaları
Uzm. Ody. Selim Ünsal, Uzm. Ody. Hasan Şahin,
GİRİŞ
Yaşlılık sorunları ile ilgili Geriatri ve Gerontoloji
terimleri kullanılmaktadır. Geriatri yaşlılık ve
yaşlılık hastalıklarını konu edinen tıp dalıdır.
Gerontoloji ise yaşlanma olayını ve yaşlanma fizyolojisini konu edinen bir bilim dalıdır. Normal
yaşlanma ise zamanın geçişine bağlı olarak, hastalık söz konusu olmaksızın ortaya çıkan anatomik
yapılardaki ve fizyolojik işleyişteki değişikliklerdir
(1). Yaşlılık psikolojik, sosyal ve fiziksel boyutları
olan bir süreçtir. Yaşlılığın psikolojik boyutunda
algı, öğrenme, psikomotor, problem çözme ve kişilik özellikleri açısından insanın uyum sağlama
kapasitesinde değişimin olmasıdır. Sosyal açıdan
yaşlılık bir toplumda belirli bir yaş grubundan
beklenen davranışlar ve toplumun o gruba verdiği
değerlerle ilgili görülürken; yaşlılığın fiziksel boyutu kronolojik yaşla birlikte görülen fiziksel değişmeleri ifade etmektedir. Bu yönleriyle yaşlılık şu
şekilde sınıflandırılabilir (2).
Biyolojik Yaşlılık: Gelişim sürecinde vücudun yapısal ve fonksiyonel olarak değişimidir. Yaşam biçimi, beslenme şekilleri gibi faktörler hücrelerimizin
yaşlanmasını yavaşlatacağı gibi hızlandırabilmektedir.
Psikolojik Yaşlılık: Gelişim sürecinde deneyimlerin artmasıyla oluşan davranış değişiklikleri ve
davranışsal uyum yeteneğindeki yaşa bağlı değişimlerdir. Geçmişe özlem, geçmişe takılıp kalma,
geçmişten kopamama, yaşla birlikte ortaya çıkan
hastalıkları ve engelleri kabul etmeme yaşa bağlı
değişimlerdir. Korku, kaygı ve üzüntü gibi duygularda psikolojik çöküntü meydana getirmektedir.
Sosyolojik Yaşlılık: Kişinin toplumsal rol, statü ve
beklentilerinin değişmesidir.
Yaşlılıkla birlikte hayat şartları ağırlaşmakta ve
yaşlılar hakkında toplumda yanlış düşünceler oluşmaktadır. Tüm yaşlılar hastadır, gözlüklüdür ve
işitme cihazı kullanırlar gibi olumsuz düşünceler
mevcuttur. Tüm bu olumsuzluklara rağmen yaşlılarda toplumun bir parçasıdır ve diğer insanlarla
iletişim kurmak zorundadır. İletişim, bütün insanlar için günlük yaşantının vazgeçilmez bir aracıdır.
Yetişkinlerde görülen iletişim bozukluklarının en
sık karşılaşılan nedenlerinden biri ise işitme kaybıdır.
İşitme kaybı, kulak kepçesinden işitsel kortekse kadar uzanan yol üzerindeki yapılarla ilgili
problemlerden kaynaklanan, işitsel bilgi edinme
yeteneğinin tam ya da kısmi kaybı ve/veya işitme
ile ilgili aktivitelerin sınırlanması olarak kabul edilir. İşitme kayıplarında, konuşmanın anlaşılması ve
ayırt edilmesinde azalma gözlenirken, başlangıç ve
teşhis edilme yaşı, tipi, derece ve konfigürasyonuna bağlı olarak kişinin çevre ile olan iletişimi de
kısıtlanmaktadır.
Dünya Sağlık Örgütü (WHO), yaşam kalitesini
(quality of life) “hedefleri, beklentileri, standartları, ilgileri ile bağlantılı olarak, kişilerin yaşadıkları
kültür ve değer yargılarının bütünü içinde durumlarını algılama biçimi” olarak tanımlamaktadır.
Bir diğer ifadeyle; yaşam kalitesi, kişinin içinde
yaşadığı sosyokültürel ortamda kendi sağlığını
öznel olarak algılayışını tanımlamaktadır. Yani bu
kavram tıp teknikleri, laboratuar işlemleriyle ölçülen bir nicelik değil, subjektif olarak yaşatılan bir
niteliktir ve aslında pahalı zevklerle doğrudan bir
ilişkisi yoktur. Esas amaç kişilerin kendi psikolojik,
sosyal ve fiziksel işlevlerinden ne ölçüde memnun
olduklarının ve yaşamlarının bu yönleri ile ilgili
özelliklerin varlığı veya yokluğunun ne ölçüde onları rahatsız ettiğinin saptanmasıdır (3).
Yaşlanma ile birlikte tüm duyularda olan değişiklikler gibi işitme duyusundaki azalma da belkide en beklediğimiz durumlardan biridir. Özellikle
yaşlanma ile birlikte iletişim becerilerimiz işitme kaybına bağlı kaybedilmeye başlanmaktadır.
İşitme kaybı, günlük yaşamda sadece işitsel sorunlar değil, işitsel olmayan ek sorunlara da yol açar
(4). Ancak, işitme cihazı kullanımı sonrasında
479
35
Kemiğe İmplante Edilebilir İşitme
Cihazları
Doç. Dr. Bülent Gündüz
İşitme fonksiyonunun bütününü hava yolu işitme
ve kemik yolu işitme oluşturur. Dış ortamdan gelen
sesler normal hava yolu işitme ve kemik yolu işitme ile işitmenin basamak sahalarına ulaşır. Kemik
yolu işitmede kafa tasının titreşimi için güçlü bir
enerjiye ihtiyaç vardır. Bu nedenle günlük kullanımda hava yolu işitme daha baskındır. Kişinin
kendi konuşmasında ise enerjinin temporal kemiğe ulaşma yoğunluğu daha fazla olduğu için bireylerin konuşmalarını duymalarında kemik yolu
işitme dış ortamdan gelen sesleri duymaya göre
daha fazla rol oynamaktadır. Bu nedenle sesimizi
bir kaydediciye kaydettiğimizde ve kaydedilen sesi
dinlediğimizde o ses bize başkasının sesi gibi gelir.
Kemik yolu iletimi ile duymaya yönelik ilk fark
etme Antik dönemlere uzanmaktadır. Pliny Elder
adlı Romalı araştırmacı birinci yüzyılda kemik
yolu ile işitmenin varlığını ortaya koyan çalışmalar yapmıştır. Rönosans döneminde matematikçi
Cardona dişleri arasına koyulan demir bir çubuk
ile işitmenin arttırıldığını göstermiştir (1). Aynı
dönemde dış kulak yolu tıkanmasına bağlı olarak
işitme kaybı bulunan bir hastada gitar sapının dişlerin arasına yerleştirildiğinde tellere dokunma ile
daha iyi duyma sağlandığı belirtilmiştir (2). Bu deneylerle ilgili ilk klinik değer taşıyan çalışmada demir bir mil hastanın ağzına yerleştirildiğinde hasta
sesi demir çubuk aracılığı ile duyuyorsa kulak zarı
patolojisi, hasta hiçbir şey duymuyorsa yedinci
sinir patolojisi olarak o dönemde değerlendirme
yapılmıştır (3).
Kemik yapı ile bağlantılı olup ses iletimini
güçlendiren bu iletkenlerin varlığının bilinmesine rağmen kemik ile güçlü bağlantıyı kurabilecek
Titanyum alaşımın bulunması 1950’lerde gerçekleşmiştir. İlk olarak Branemark 1951 yılında
kemikle güçlü bağlantı sağlayabilen titanyumun
insan kemiği ve yumuşak dokusu ile uyumlu olduğunu bildirmiş ve bu işleme de osteointegrasyon
adını vermiştir (4). Osteointegrasyon sürecinde
titanyum metalinin kemiğe uygun bir şekilde yerleştirilmesiyle osteositler titanyum yüzeyine yakın
eklemeler yaparak gelişir ve arada konnektif doku
oluşturmadan güçlü bağlantılar meydana gelir (5).
Osteointegrasyon sürecinin öğrenilmesi deri altı
titanyum implantların gelişmesine yol açmıştır.
İlk uygulama 1966 yılında ağız içi implantlarda
titanyumun çene kemiğine yerleştirilmesi ile gerçekleştirilmiştir. 1977 yılında Prof. Branemark ve
Tjellstrom tibia içine titanyum mold yerleştirerek
osteointegrasyonu kemik içinde de görmüşlerdir.
Osteointegrasyonun yeterli deneysel aşamadan
geçmesi ile 1977 yılında Tjellström 3 işitme kayıplı
hastanın temporal kemiklerinin mastoid preseslerine titanyum implant yerleştirmiş ve bunlara ilave
edilen vibratör ile perkutan implant uygulamasını
yaparak ilk defa kemiğe implante edilen işitme cihazı (KİİC) uygulamasının gerçekleştirmiştir. İlk
hastalardan biri araba kazası sonrası işitme kaybına uğrayan bir erkek hastadır. Kemiğe implante
edilebilir bu sistemin ilk prototipi alumunyumdan
yapılmıştır ve o dönemin popüler işlemcisi Widex
A6 işlemci kullanılmıştır. KİİC’ları 1987 den bu
yana ticari olarak sektörde yer almaktadır. 1989
yılında işitme kaybı daha fazla olan hastalar için
daha güçlü transduser içeren vucut tipi KİİC’ları
üretilmiştir. Daha sonraki yıllarda kompakt, küçük, mastoide yerleştirilen ürünler geliştirilerek
farklı ticari markalarda KİİC’ları üretilmiştir. KİİC
uygulamaları iletim ve mikst tip işitme kayıplarının tedavisinde 1997 yılında, beş yaş ve daha büyük çocuklarda kullanımı 1999 yılında, bilateral
uygulanması 2001 yılında, tek taraflı S/N tip işitme kayıplarında kullanımı 2002 yılında Amerikan
Gıda ve İlaç Dairesi (FDA) tarafından onaylanmıştır (6).
Sesin kemik yolu iletiminde; kafatası titreşimlerinin koklear sıvıları hareketlendirerek işitmenin
gerçekleştiği ilgili teori başlangıçta yoğun olarak
kabul edilen görüş olmasına rağmen kemik yolu
iletimi ile ilgili farklı görüşler bulunmaktadır (7).
Kemik yolu iletimi mekanizmasında orta kulak
kemikçiklerinin eylemsizliği, orta kulak kavitesinin komplians özelliği, oval ve yuvarlak pencere
493
36
Orta Kulağa İmplante Edilebilir
İşitme Cihazları
İşitme kaybının tedavisinde konvansiyonel işitme
cihazları tüm dünyada en yaygın şekilde kullanılan yöntemdir (1). Konvansiyonel işitme cihazları
akustik enerjiyi bir mikrofona yardımıyla toplayarak gerekli frekans aralıklarında amplifiye eder ve
dış kulak kanalı yoluyla timpanik membranda titreşime neden olurlar. Ancak konvansiyonel işitme
cihazları işitme kaybının tedavisinde her zaman
yeterli olamamaktadır. Bunun ana nedenleri arasında hastaların cihaza karşı negatif davranışları,
işitme kaybının şiddeti ve etkilenmiş olan frekans
aralığı yer alır. Akustik geri besleme, amplifiye
edilmiş seslerin kulak zarına çarpıp dönerken yarattığı distorsiyon, yüksek frekanslardaki (>4 kHz)
amplifikasyon yetersizliği, fon gürültüsü varlığında
kullanım zorluğu, dış kulak yolu cilt problemleri ve
malformasyonları işitme cihazı kullanımını sınırlamaktadır. Bu hastalarda tedavi yöntemi olarak
aktif orta kulak implantları (MEI) işitme cihazına
alternatif veya tamamlayıcı amplifikasyon seçeneğidir (2-4). Wilska 1935 yılında 10 mg ağırlığındaki bir mıknatısı kulak zarına yerleştirdikten sonra
dış kulak kanalında manyetik bir alan oluşturarak
MEI’ları ilk prototipini yapmıştır.
MEI’ler orta kulak yapıları vasıtasıyla iç kulağa giren sesin basınç etkisini arttırarak işitme
kaybını tedavi ederler. Dış kulak yolu kullanılmadığı ve mikrofon sesini amplifiye etmedikleri için
akustik distorsiyon, geri besleme ve dış kulak kanalı enfeksiyonu gibi problemlere neden olmazlar.
Konvansiyonel işitme cihazlarından daha güçlü
oldukları için daha ileri işitme kayıplarında ve
özellikle yüksek frekans işite kayıplarında daha sık
kullanım alanı bulmaktadırlar. Özetle işitme cihazı
kullanamayan veya fayda görmeyen, aynı zamanda işite kaybı koklear implant indikasyon sınırına
ulaşmayan hastalarda kullanılırlar (5).
MEI’lar yarı veya tam implante edilebilir elektronik cihazlardır. İmplantlar output transduserinin elektiriksel sinyali vibrasyona dönüştürme
özelliğine göre elektromanyetik ve piezoelektrik
olmak üzere iki ana grupta incelenebilir. Orta
kulak yapılarından inkus ve malleusa veya oval
veya yuvarlak pencereye yoluyla iç kulağı uyarırlar. İdeal bir implantın kulağın anatomik yapısını
bozmaması, koklear rezerve zarar vermemesi ve
gerektiğinde geri dönüşümlü bir müdahaleye izin
vermesi gerekir (5,6). Ancak maliyetinin yüksek
olması, bozulma veya enfeksiyon nedeniyle atılma
ihtimali bulunması ve mükerrer cerrahilere ihtiyaç göstermesi dezavantajları arasındadır. Kemiğe
implante edilen veya konvansiyonel işitme cihazlarından diğer bir farkı postoperatif dönemde elde
edilecek işitme sonuçlarının önceden simulasyon
yoluyla tahmin edilememesidir.
Bir hastaya MEI’nın uygulanmasında bazı faktörlere dikkat etmek gerekir. Hastanın sosyokültürel durumu implantı anlamaya ve kullanmaya uygun olmalıdır. Yaş çok önemli bir faktör değildir.
İleri bir cerrahi yöntem olduğu için ve hastaların
kulakları daha önceden bir veya birden fazla kez
opere edildiği için cerrahın tecrübesi önemlidir.
Hastanın implantasyon öncesi asgari üç ay süreyle konvansiyonel işitme cihazı kullanması hem
MEI’nın etkinliğini arttırması açısından önemlidir. Aynı zamanda hastanın konvansiyonel işitme
cihazından fayda göremediğinin objektif olarak
odyolojik yöntemlerle gösterilmesi gerekmektedir.
MEI uygulamasında hastanın odyometrik konfigurasyonu ve konuşmayı ayırt etme skorlarının
ölçülmesi oldukça önemlidir. Bazı implant türleri
orta ve yüksek frekans bölgelerini amplifiye ederken, bazıları tüm frekans bölgelerini amplifiye edebilir. Hastanın konuşmayı ayırt etme skoru %4050’den daha iyi olmalıdır.
ELEKTROMANYETİK ORTA KULAK
İMPLANTLARI
Elektromanyetik teknoloji, elektrik bobini tarafından üretilen manyetik alan içerisindeki çok küçük
bir mıknatısın titreştirilmesi prensibine dayanır.
İmplantın oluşturduğu elektromanyetik alanda
hareket eden mıknatıs bu hareketi kemikçiklere
505
37
Koklear İmplantasyon
Koklear implantlar, kişiye en uygun seçilmiş klasik
işitme cihazlarından hiç yarar görmeyen veya sınırlı yarar gören, ileri ve çok ileri derecede iç kulak
tipi işitme kaybı olan kişilerde işitme duyusunun
sağlanabilmesi için kullanılan tıp, mühendislik ve
teknolojinin ortak çalışması ile ortaya çıkan elektronik cihazlardır. Koklear implantlar ses enerjisini elektrik sinyallerine dönüştürüp hasarlı Corti
organını atlar ve direk spiral ganglon hücrelerini
uyarır. Son yüzyılın en büyük gelişmelerinden olan
koklear implantasyon ileri/çok ileri işitme kaybı
olan bireylere başka hiçbir yolla sağlanamayacak
bir rehabilitasyon olanağı sunmuştur.
İşitmenin elektriksel olarak uyarılması fikri
yeni değildir. Onsekizinci yüzyılda Volta kendi
üzerinde yaptığı deneyde kulağına yaklaşık 50 volt
gücünde elektrik akımı veren çubuklar sokarak
aldığı hissi, “kafasının içinde kaynamakta olan yoğun bir çorbanın sesi”ne benzeterek rapor etmiştir.
Daha sonra 20. yüzyılda hızlanan çalışmalar ile
insanlarda koklear implant uygulaması mümkün
hale gelmiştir. İşitme sistemi ve kulağın elektriksel
uyarımı ile ilgili çalışmalar devam ederken, 1950
yılında Lundberg, nöroşirürjikal bir girişim sırasında işitme sinirini direk uyarmıştır. 1957 yılında
nörofizyolog Djourno ve cerrah Eyries’in ortak çalışması sonucu sağır bir hastada, kolesteatom cerrahisi sırasında açıkta olan işitme siniri elektriksel
olarak direk uyarılmış ve hasta farklı ses şiddetlerini tanıyıp kısa kelimeleri ayırt edebilmiştir. 1961’de
House ve Doyle iki erişkin hastada önce işitme sinirinin uyarılması ile, daha sonra yuvarlak pencere
ve skala timpaniye elektrod yerleştirerek iç kulağı
elektriksel olarak uyarmışlar ve benzer şekilde hastalarında bazı kelimelerin tanınmasını sağlamışlardır. Ancak konulan elektrot atıldığı için hasta
bunu uzun süre kullanamamıştır. 1964’de Blair
Simmons 6 kanallı bir cihazı implante etmiş ve
hastanın farklı frekansları algıladığını göstermiştir. Koklear implantların ticari olarak ilk üretimi
1972 yılında gerçekleşmiş, ilk tek kanallı implant
üretilmiş ve kullanılmaya başlanmıştır. 1982 yılın-
da ise ilk çok kanallı koklear implant Avustralya
da implante edilmiştir. Çok kanallı implantların
çocuk hastalarda ilk kez kullanımı ise 1985 yılında
gerçekleşmiştir (1).
KOKLEAR İMPLANT PARÇALARI,
ÇALIŞMA SİSTEMİ VE MARKALAR
Ticari olarak ilk üretilen ve kullanılan koklear
implant House 3M® Koklear İmplanttır. Tek kanallı
olan bu cihaz kullanılmaya başlandıktan sonra pek
çok hastaya uygulanmıştır. Çok kanallı implantların gelişmesi ile popülaritesini kaybetmiştir ve artık kullanılmamaktadır.
1980’li yıllardan beri kullanılan çok kanallı
koklear implantlar iki parçadan oluşur:
1. Mikrofon, aktarıcı bobin ve dış anten ile konuşma işlemcisini içeren dış parça
2. Ameliyatla iç kulağa yerleştirilen, iç anten, alıcı-uyarıcı plak ve elektrot demetinden oluşan
iç parça
Dış parçada yer alan mikrofon çevre sesleri ve konuşmaları alarak konuşma işlemcisine gönderir.
Bu sesler konuşma işlemcisinde elektrik sinyallerine dönüştürülür ve aktarıcı bobin ve dış anten
tarafından radyo dalgaları kullanılarak iç parçaya
aktarılır. Konuşma işlemcisi gelen sinyalleri işlemlerken “Konuşmayı işlemleme stratejileri” olarak
isimlendirilen kodlama sistemlerini kullanır. Bu
stratejiler temel olarak uyarımın hızı, tipi, amplitüdü, bir seferde kaç elektrotun uyarılacağı gibi
parametreleri kullanarak gelen akustik uyaranları
elektrik enerjisine dönüştürür ve kokleadaki nöral
sistemlerin uyarılmalarını sağlar. Bu kodlama sistemleri farklı implant markalarında farklı olabilir.
Bu stratejiler şunlardır;
•
Devamlı Aralıklarla Örnekleme (Continuous
Interleaved Sampling-CIS): Eş zamanlı analog
uyarım yerine aralıklı pulsatil uyarım sağlar.
Bu sayede ardışık, üst üste çakışmayan uyarım
ile konuşmaların daha iyi ayırt edilmesine ola-
511
38
İşitsel Beyin Sapı İmplantı
İşitme kayıplarının tedavi yöntemleri teknolojik gelişmelerle paralel bir seyir göstermektedir.
Koklear implant sayesinde elde edilen başarılı
sonuçlar işitsel sistemin farklı basamaklarındaki
problemlerin çözümü için benzer bir yöntemin
kullanılması konusunda cesaretlendirici ve yol
gösterici olmuştur. İşitsel beyin sapı implantı (ABI)
işitme duyusunun kazandırılması konusunda uygulama sahası bulan en son gelişmelerden biridir.
Basit bir şekilde tarif etmek gerekirse, ABI, koklear
implantın uygulanamadığı veya başarılı olamadığı iç kulak ve koklear sinir patolojilerinde işitsel
sistemin koklear çekirdeklerden elektriksel olarak
uyarılmasını sağlayan bir yöntemdir.
İşitme sistemini koklear çekirdek seviyesinde
elektriksel olarak uyararak işitmenin temin edilmesini amaçlayan ilk ABI uygulaması 1979 yılında Hause ve Hitselberger tarafından vestibuler
schwannoma nedeniyle koklear sinirin kesildiği bir
nörofibromatosis tip 2 (NF2) hastasına uygulanmıştır (1). Bu tek kanallı implant uygulaması sonrası ilk çok kanallı ABI 1992 yılında geliştirilmiştir
(2). Amerika’da FDA (Food Drug Administration)
2000 yılında çok kanallı Nucleus (Cochlear) ABI
cihazını onaylamıştır (1). İlk pediatrik ABI uygulaması 2001 yılında İtalya’da Vittorio Colletti tarafından ağır iç kulak malformasyonu olan prelingual işitme kayıplı bir çocukta uygulanmıştır (3).
Böylece ABI uygulamaları yeni bir boyut kazanmış
ve indikasyonları genişlemiştir. Pediatrik ABI önce
Avrupa’da, daha sonra da Asya ve Güney Amerika
kıtasında farklı ülkelerde uygulama alanı buldu.
Amerika Birleşik Devletlerinde FDA kısıtlamaları
nedeniyle yakın zamana kadar 12 yaş altındaki pediatrik hastalarda uygulanamayan ABI ile ilgili ilk
çalışmalar yakın zamanda başlamıştır.
ABI ile koklear implant arasında teknolojik ve
çalışma prensipleri bakımından benzerlikler vardır. Koklear implant gibi ABI cihazında da cerrahi
olarak implante edilen bir iç parça ve benzer bir
dış parça vardır. İç parça bir alıcı ve elektrottan, dış
parça ise mikrofon, konuşma işlemcisi ve transku-
tan iletici halkadan oluşur. ABI cihazında ses kulak
arkasındaki mikrofon tarafından alınır ve konuşma işlemcisine iletilir. Konuşma işlemcisi sesi analiz eder ve dijital uyarı olarak kodlar. Kodlanmış
olan bu uyarılar transkutan iletici ile iç parçaya
iletilir. Daha sonra elektrot ile doğrudan koklear
çekirdek uyarılır (4-6). Koklear implant elektrotu
kokleada skala timpani içerisinde yerleştirilerek
spiral ganglion sinir uçlarını uyarabilirken, ABI
elektrotu beyin sapında Foramen Luscka’nın medialindeki koklear çekirdek içerisindeki nöronları
elektriksel olarak uyarır. ABI işitme sistemini daha
proksimalden uyardığı için programlama stratejisi
ve elde edilen işitsel sonuçlar koklear implanttan
oldukça farklıdır. Günümüzde üç farklı firma tarafından (Cochlear, Medel ve Neurolec) üretilen ABI
modelleri kullanılmaktadır.
Endikasyon
1. Postlingual işitme kayıplı hastalar: Tümör hastaları (NF2), koklear ossifikasyon, otoskleroz,
koklear travma ve koklear sinir hasarı
2. Prelingual işitme kayıplı hastalar: Labirent aplazisi, koklear sinir aplazisi, ağır koklear malformasyon
Tümör Hastaları (NF2): Bilateral işitme kaybına
neden olan NF2, ABI’ın ilk endikasyonudur ve
ABI bu hastaların işitme restorasyonunda yıllardır
kullanılmaktadır. NF2’li vakalarda genellikle bilateral vestibüler schwannoma vardır. Ameliyat esnasında genellikle koklear sinir kesisi olur ve hasta
koklear implant şansını kaybeder. Ancak cerrahi
esnasında koklear sinir korunabilirse hasta koklear
implanttan fayda görürebilir (5,7-9). NF2 hastalarında ABI uygulanacaksa tümör çıkarılmasıyla eş
zamanlı yapılması önerilir. Küçük tümörlerde ise
radyasyon tedavisi veya görüntüleme eşliğinde takip uygulanmakta olup cerrahi tedavi daha seyrek
yapılmaya başlanmıştır. Radyasyon tedavisi uygulanan işitme kaybı olan hastalarda ise radyasyonla
tümörün büyümesi durdurulduktan sonra hastaya
elektrik ABR (EABR) yapılır. Sonuç pozitifse kok-
527
39
İşitme Kayıplı Çocuklarda
Eğitsel Değerlendirme
İşitme kayıplı çocuklarda eğitsel değerlendirme
süreci, işitme kaybı kesin olarak tanılandıktan ve
uygun bir amplifikasyon teknolojisi ile işitsel uyarı
sağlandıktan başlar ve kendi içinde birçok değerlendirme basamağından oluşur.
Eğitsel Değerlendirme;
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
İşitme kayıplı çocuğun mevcut durumunun
belirlenmesi,
İşitme cihazından sağladığı kazancın değerlendirilmesi,
Koklear implantasyon veya işitsel beyin sapı
implantı öncesinde uygun aday olup olmadığının belirlenmesi,
İşitme cihazı, koklear implantasyon veya işitsel
beyin sapı implantı sonrasında düzenli aralıklarla gelişiminin değerlendirilmesi,
Çocuğun işitsel algı, konuşma ve dil başta olmak üzere tüm gelişim alanlarına yönelik bilgi
sahibi olunması,
Eğitsel olarak çocuğun yeterliliklerinin, eksikliklerinin ve gereksinimlerinin belirlenmesi,
Çocuğun bireysel özelliklerine uygun müdahale programlarının oluşturulması,
Aile desteği ve katılımının izlenmesi,
Var olan veya sonradan ortaya çıkabilecek olan
farklı hastalık ve durumların erken dönemde
fark edilmesi (örn: Öğrenme güçlüğü),
Okul döneminde hazır bulunuşluk hakkında
fikir sahibi olunması,
Mesleki yeterlilik ve yönlendirme açısından oldukça önemlidir.
4.
5.
6.
7.
8.
Genel gelişimin değerlendirilmesi
Bilişsel becerilerin değerlendirilmesi
Psikolojik değerlendirme
Çoklu Zekânın değerlendirilmesi
Okul performansı ve okuma-yazma becerilerinin değerlendirilmesi
9. Ailenin değerlendirilmesi.
Eğitsel değerlendirme; çocuğun hem yukarıda
belirtilen alanlara ilişkin durumunun ve gereksinimlerinin belirlenmesinde hem de değerlendirme sonrası müdahale ve rehabilitasyon programlarının düzenlenmesinde oldukça önemlidir. Şekil
1’de gösterilen, Nottingham Erken Değerlendirme
Paketi (Nottingham Early Assessment PackageNEAP), işitme kayıplı çocukların eğitsel değerlendirmesinde kullanılan bir test bataryası örneğidir
(Nikolopoulos, Archbold ve Gregory, 2005).
Nottingham Erken Değerlendirme Paketi, çocukların;
• İletişim ve dil gelişimi
• İşitsel algı
• Konuşma üretimini değerlendiren test, video
analizi, gözlem formları, anket ve görüşmelerden oluşmaktadır.
Şekil 2’de, Nottingham Erken Değerlendirme
Paketi’nde, çocukların yaşına (ay) göre kullanılan değerlendirme testleri gösterilmiştir
(Nikolopoulos, Archbold ve Gregory, 2005’den
uyarlanmıştır).
Erken Değerlendirme Paketi
İşitme Kayıplı Çocuklarda Eğitsel
Değerlendirme Aşağıdaki
Basamaklardan oluşur;
İşitme Kayıplı Küçük Çocuklarda
Gelişmeyi İzleme
1. İşitsel algı becerilerinin değerlendirilmesi
2. Konuşma ve dil becerilerinin değerlendirilmesi
– Alıcı (Receptive) dil becerileri
– İfade edici (Expressive) dil becerileri
3. Artikülâsyon becerilerinin ve konuşma anlaşılırlığının değerlendirilmesi
İşitsel algı doğumdan önce başlarken (Lecanuet et
al, 1996), normal işiten bireylerde işitme yollarının
optimal verimliliği yaşamın ikinci yılının sonunda
sağlanır. İşitme yollarının bu dönem içerisinde fizyolojik olarak olgunlaşması işitsel algı gelişiminin
ön koşuludur. İşitme sisteminin maturasyonu doğumdan önce başlar, doğumdan sonraki ilk birkaç
İşitsel Algı Becerilerinin Değerlendirilmesi
535
40
İşitme Kayıplı Çocuklarda Eğitim
Yaklaşımları
Uzm. Eğt. Ody. Şenay Altınyay, Doç. Dr. A. Sanem Şahlı
“…çocuk ve aile; doğal, anlamlı, zengin içeriğe sahip
ve karşılıklı etkileşimi kolaylaştıracak bir iletişim
yöntemine ihtiyaç duymaktadır”
içerisinde teknolojide ve bilimde meydana gelen
gelişmeler ile yöntemlerde yelpaze giderek genişlemektedir (Rhoades & Duncan, 2010).
İşiten ve normal gelişim gösteren bebekler,
işitme duyularını kullanarak dili oldukça kolay bir
şekilde edinirler ve iletişim amacı ile kullanırlar.
Özellikle ileri ve çok ileri derecede işitme kaybı
olan çocuklar için bu süreç çok da kolay değildir.
İşitme kaybının herhangi bir derecesi, konuşmanın bazı veya bütün akustik özelliklerine olan
erişimi kısıtlamaktadır. Bunun sonucunda da, işitme kaybı, alıcı ve ifade edici konuşma dilinin gelişimini etkilemekte, iletişim becerilerinde güçlüğe,
akademik performansın düşmesine neden olmakta (özellikle, okuryazarlık becerilerinin gelişimini)
ve sonrasında da, bireyin sosyal ve toplumsal alanlarda ilerlemesini sağlayacak olanakları sınırlayabilmektedir (Yoshinaga-Itano et al, 1998; Moeller,
1998; Yoshinaga-Itano, 2004; Genç, Ertürk ve
Belgin, 2005).
İşitme engelli çocuğun, dil gelişimini kolaylaştıran, ailesi veya bakıcısı ile kolayca etkileşime
girmesine olanak tanıyan ve tüm akademik hayatını kolaylaşmasını sağlayacak iletişim türünün
(modunun) belirlenmesi bu alanda karşılaşılan en
önemli sorun olmuştur (Carney ve Moeller,1998).
İşitme engelli bireylere iletişim becerisi kazandırmada kullanılacak yaklaşım yöntemleri
için alan yazında yıllardır süregelen tartışmalar
mevcuttur. Bu tartışmalar iletişimde işaret dilini temel alan yaklaşımlar ile sözel dili temel alan
yaklaşımlar arasında halen devam etmektedir. Bu
yaklaşımların değişen ve gelişen teknoloji ve bilimin katkısı ile zaman içinde çeşitlilik gösterdiği
görülmektedir (Rhoades ve Duncan 2010). İlgili
alan yazına bakıldığında genel olarak dört farklı
yaklaşımdan bahsedilmektedir. Bunlar işitsel- sözel iletişim yöntemi (sözel dili temel alan yaklaşımlar), işaret destekli iletişim yöntemi (işaret
dilini temel alan yaklaşımlar), tüm iletişim yöntemi ve iki dil/iki kültür yöntemi (Pappas, 1997;
Tüfekçioğlu,1998;Akçamete, Gürgür, 2009). Yıllar
İşitsel- Sözel İletişim Yöntemleri
(Sözel dili temel alan yaklaşımlar)
İşitsel-sözel yöntemler, işitme kayıplı çocuklar için
yakın bir dönemde geliştirilmiş ve yıllar içerisinde
giderek gelişen eğitsel yaklaşımlardır. Bu yaklaşım,
odyometre ve işitme cihazları gibi, teknolojik cihazların geliştirildiği 20. yüzyıla kadar tam uygulanabilir değildi. Son yıllarda teknoloji ve bilimdeki
ilerlemeler, ABR testinin kullanılmasını, OAE’larla
işitmenin değerlendirilmesini ve bu gelişmelerde
yeni doğan taramalarının yapılabilmesine olanak
sağlanmıştır. Dünyada ve ülkemizde yenidoğan
bebeklerdeki, olası bir işitme kaybının varlığını
tespit etmek amacıyla işitme taraması uygulanmaktadır (Yoshinaga-Itano, 2004; Genç, Ertürk
ve Belgin, 2005; Kemaloğlu, 2007). İşitme kaybının doğumdan hemen sonraki bu erken teşhisi ile
işitme kayıplı bebekler için işitme cihazları veya
koklear implant önerilmektedir. Teknolojideki gelişmelerin yansıması olarak işitme cihazlarının ve
koklear implantların daha iyi hale gelmesini sağlamış ve bu ilerlemeler ile işitme engelli çocuklar kalıntı (rezidüel) işitmelerini daha iyi kullanabilmeleri sağlanmaktadır. Eskiye oranla artık bebeklere
daha iyi ses kalitesi sağlamakta, onların konuşma
diline erişmesi ve kendi çevrelerindeki konuşmaları ve diğer çevresel sesleri anlamaları mümkün hale
gelmektedir (Nicholas ve Geers, 2006, YoshinagaItano, 2004; Easterbrooks ve Estes, 2007).
Tüm yaşanan bu gelişmeler hem aileleri hem
de alan uzmanlarını erken tanılanan bebek ve çocuklara iletişim becerisi kazandırmak için sözel
yaklaşımlara doğru yönlendirmektedir. Tek duyu
yöntemi ile işitme duyusunun dili edinmedeki
önemine yapılan vurgu zaman içerisinde sözel
yaklaşımı savunanlar için dayanak sağlamıştır.
Ülkemizde işitme engelli çocuklara iletişim becerisi kazandırmada sözel iletişim yöntemleri be-
555
41
İşitsel-Sözel Terapi
(Auditory-Verbal Therapy)
Son yıllarda işitme kayıpları ile ilgili gelişmeler
(işitme teknolojileri, Ulusal Yenidoğan Tarama
Programları, Erken Tanı ve Erken Müdahale
Programları), işitme kaybı ile doğan bebeklerin
gelişimsel süreçleri ve gelecekleri konusundaki
beklentilerde değişikliklere yol açmıştır. Bu yeniliklerle birlikte, işitme kayıplı bebeklerin dinleme
ve konuşma dili becerileri ile akademik ve sosyal
performanslarına yönelik beklenti düzeyi artmıştır. Erken tanı ve müdahale (6 aydan önce) ile
birlikte artık, akustik, nörolojik ve linguistik gelişim için ‘kritik dönem’den yararlanılabilmektedir
(Lim&Simser, 2005). Uzun süre işitsel uyarıdan
yoksun kalan beyin, daha büyük bir sensör deprivasyona maruz kalır. Sensör deprivasyon sadece
işitsel öğrenmeyi engellemekle kalmayıp, nöral büyümeyi de engeller. İnsan santral sinir sistemi ortalama 3.5 yaş civarında en yüksek plastisiteye sahipken, 7 yaşından sonra plastisite önemli ölçüde
azalır (Sharma et al, 2002). İşitsel deprivasyonun
uzaması, nörol büyümeyi engellemesinin yanında,
önceden var olan bağlantılarda dejenerasyona neden olur (Yoshinaga-Itano et al, 1998).
Konjenital veya yaşamın ilk yıllarında meydana gelen işitme kayıpları, erken dönemde tanılanıp
müdahale edilmediğinde, başta konuşma-dil ve iletişim olmak üzere tüm gelişim alanlarını olumsuz
etkiler. Erken tanı ve erken müdahale programları
özellikle işitme kayıplı çocuklarının konuşmasını
isteyen aileler için oldukça önemlidir.
İşitsel-Sözel
Yaklaşım
(Auditory-Verbal
Approach), işitme kayıplı çocuklar için, uzmanlar
ve aileler tarafından kullanılan bir iletişim ve eğitim modelidir (Estabrooks,1994; Schwartz, 2006;
Rhoades, 2006; Estabrooks,2007).
İşitsel-Sözel Terapi (İST)/(Auditory Verbal
Therapy-AVT), çocuğun kişisel, sosyal ve akademik
yaşantısının gelişiminde en önemli faktörlerden
biri olan ‘dinleme’ yoluyla, en üst düzey konuşmadil gelişimini sağlanmasını amaçlayan teknik ve
stratejilerden oluşan bir iletişim ve eğitim yöntemidir (Estabrooks,1994;Estabrooks, 2007;Diller,
2007). Tablo 1’de, normal çocuklarda dinleme ve
konuşmanın aşamaları verilmiştir. Terapi sürecinde, işitme kayıplı çocuğun bu aşamaları takip etmesi ve kronolojik yaşı düzeyinde işitme ve konuşma becerisine sahip olması amaçlanır.
İşitsel-Sözel Terapi, işitme ve dinlemeye odaklı
yoğun erken müdahale programı seanslarını, işitme kaybına yönelik teknolojik uygulamaların yönetimini, çocuğun bakımından birinci derecede
sorumlu olan kişi/kişilerin terapi seanslarına katılımını kapsar ve iletişimde görsel ipuçlarının (jest,
mimik ve hareketler) kullanımından kaçınmayı
destekler (Tablo 2). İşitsel-Sözel Terapi’nin temel
amacı, iletişim için birinci derecede gerekli olan
yaşa uygun konuşma dil becerilerinin kazanılmasıdır (Brennan-Jones et al, 2014).
Erken tanı ve müdahale programlarındaki
gelişmelerle birlikte, AVT’nin dünya çapında kullanımı ve yaygınlığı giderek artmıştır. İşitsel sözel
yaklaşımla eğitim gören çocuklarda dinleme, işitsel algı ve lisan becerilerinde görülen hızlı gelişim
grafiği bilimsel araştırmalarla da vurgulanmaktadır (Rhoades, 2006; Dornan et al, 2009; Dornan et
al, 2010; Şahlı &Belgin; 2011).
İlk defa 1969 yılında ‘Acoupedic Programme’
kapsamında Doreen Pollack tarafından başlatılan
AVT (Pollack et al, 1997), yaklaşık 45 yıldır tüm
dünyada işitme engelli çocukların eğitiminde
kullanılmaktadır. Pollack, konu ile ilgili en eski
kaydı 1761 tarihli olarak belirtmiş ve ‘total sağırlık (deafness)’ kavramının aslında olmadığını ve
total işitme kayıplı bireylerin konuşma seslerini
işitebilmeleri için eğitsel çalışmalar yapmaları konusunda varsayımlar olduğunu vurgulamıştır. Dr.
Max Goldstein, ‘akustik model’ adını verdiği çalışmalarında, eğitimcinin dinlemeyi geliştirmek için
eliyle veya bir kâğıt ile ağzını kapatabileceğini vurgulamış ve sesleri fark etme çalışmaları yapmıştır.
Fakat o dönemlerde, işitme kayıplı bireylerin işitip
konuşabileceklerine inanılmadığı için, bu eğitim
programı yeteri kadar ilgi görmemiştir (Goldstein,
1939; Lim&Simser, 2005).
563
42
İşitme Kayıplı Çocuklarda Aile Eğitimi
ve Danışmanlığı: 0-3 Yaş
AİLE MERKEZLİ YAKLAŞIMLAR
Günümüz gelişim kuramları, çocuğun gelişimini
sadece biyolojik açıdan ulaşılan dönüm noktaları
olarak değil aynı zamanda sosyal-kültürel bağlam
içinde oluşan öğrenmelerle de açıklama eğilimindedir. Bu bakış açısına göre hayatın ilk yıllarında
aile bireyleri tarafından çocuğa sağlanan uyaranlar
çocuğun kişilik gelişiminin yanı sıra okul çağlarında elde edeceği akademik ve sosyal başarıların da
temelini hazırlamaktadır (Bedrova ve Leong, 2007;
Brown ve Nott, 2005, Dunst, Hamby ve Brookfield,
2007).
Çocuk gelişimini aile bağlamı içinde değerlendiren yaklaşımlar Vygotsky’nin (1986) çalışmalarından önemli ölçüde etkilenmiş bulunmaktadır.
Vygotsky’nin çocuk gelişimine tarihsel-kültürel
bakış açısı 3 noktayı vurgulamaktadır:
1. Erken dönemde gelişim; çocuğun dahil olduğu kültürel bağlam, genellikle aile içinde yer
almaktadır. Çocuk, bir parçası olduğu kültüre
ait etkinliklere ve uygulamalara katılarak öğrenmekte ve gelişmektedir.
2. Çocuğun öğrenme yaşantılarına çocuktan
daha deneyimli bir çocuk veya yetişkin aracılık
etmektedir.
3. Çocuklar gelişim seviyeleri içinde yardımla yapabildikleri etkinlikleri daha sonra kendi başlarına yapabilir hale gelmektedirler. Aradaki
bu farka yakınsal gelişim alanı adı verilmektedir. Etkili bir öğrenme için yetişkinler çocuğun
var olan gelişim düzeyini, bu düzeyin bir basamak yukarısını, çocuğun günlük yaşantılarını,
ilgi ve motivasyonunu bilerek hareket etmeli
ve uygun öğretme stratejilerini kullanabilmelidirler.
Vygotsky’nin kuramını temel alarak çocuğun genel
gelişimini inceleyen çalışmalar anne-baba-çocuk
arasında kurulan etkileşimin çocukların öğrenmesinde önemli bir yer tuttuğunu göstermektedir (Dunst ve diğerleri, 2007; Mahoney, 2009;
Mahoney ve Wiggers, 2007). Aile ve aile içinde yer
alan etkinlikler erken dönem çocuk gelişiminde
temel öğrenme bağlamını oluşturmaktadır (Brown
ve Nott, 2005).
Yukarıda kısaca özetlenen ve bir gelişim kuramı olarak ortaya çıkan “bağlam içindeki çocuk”
kavramı özel eğitim alanında çalışan eğitimciler
arasında da geniş kabul görerek özel gereksinimli
çocukların erken dönem eğitiminde önemli değişimlere yol açmıştır. Erken dönemde çocuktan
ziyade anne-baba ve bütün aileyi eğitimin hedefi
olarak gören bu yaklaşımlar aile merkezli yaklaşımlar olarak adlandırılmaktadırlar. Aile merkezli
yaklaşımın içinde de ilişki temelli yaklaşımlar, çevre eğitimi, doğal eğitim gibi temelde aynı felsefeyi
paylaşmakla birlikte uygulamada bazı farklılıklar
gösteren çalışmalar yer almaktadır (Mahoney,
2009; Mahoney ve Wiggers, 2007; Özdemir, 2008).
AİLE MERKEZLİ YAKLAŞIMLARIN
ÖZELLİKLERİ
Aile merkezli yaklaşımlar bir felsefe (Bruder, 2010);
engelli çocuklara sağlanan en iyi öğretim biçimi
(Dunst ve diğerleri, 2001), bir yaşam tarzı olarak
(Clark, 2007; Mahoney, 2009) değişik yazarlar tarafından değişik biçimlerde tanımlanmaktadırlar.
Ancak genel olarak uygulamalarına bakıldığında,
eğitimcinin doğrudan çocuğa beceri kazandırmaya çalıştığı çocuk merkezli uygulamalardan birkaç
yönde farklılaştığı görülmektedir:
1. Aile merkezli yaklaşımlar teşhisle birlikte ailenin bir bütün olarak güçlendirilmesinin önemini vurgulamakta ve aile-uzman işbirliğini
başarılı uygulamaların temeli olarak görmektedir (Jackson, Traub ve Turnbull, 2008).
2. Eğitimin öznesi çocuk değil ailedir. Birincil
amaç aile üyeleri ile çocuk arasındaki etkileşimi doğallaştırarak çocuğun normal gelişim
gösteren akranlarına sağlanan öğrenme olanaklarına erişimini gerçekleştirmektir (Brown
ve Nott, 2005; Clark, 2007).
577
43
İşitme Engellilerin Eğitiminde Müzik
Terapi ve Bilgisayar Destekli Eğitim
Yaklaşımları
‘Hayatta müzik lazım değildir. Çünkü hayat müziktir. Müziksiz hayat zaten mevcut olamaz. Müzik
hayatın neşesi, ruhu, sevinci ve her şeyidir.’
Mustafa Kemal Atatürk
14 Ekim 1925, İzmir
Çocukluk döneminde görülen işitme kayıplarının
en büyük etkisi, konuşma, dil ve iletişim becerileri üzerinde olmaktadır. Bu nedenle, işitme kayıplı
çocuklara yönelik eğitim yaklaşımlarının temelini,
özellikle onların işitme kaybından olumsuz etkilenen bu gelişim alanlarını destekleyici yöntemler
oluşturur.
Son yıllarda işitme kayıplı çocukların eğitimlerinde müzik terapi ve bilgisayar destekli eğitimin
önemi ilgili literatür ve yapılan çalışmalarda vurgulanmaktadır.
MÜZİK TERAPİ
Müzik terapi, sağlık bakımından gelişmiş olan ülkelerde terapötik olarak kullanılan bir yöntemdir.
(Weis, 2005).
Müzik ve şarkı söyleme çok eski dönemlerden beri insan deneyimlerinin anlamlı bir parçasıdır ve müzik ile hafıza arasında çok yakın ve
güçlü bir ilişki vardır. Deneyimler ve çalışmalar,
çocuklukta öğrenilen hikâye ve şiirlerin uzun yıllar boyunca akılda kalabildiğini göstermektedir.
İlk zamanlar, müziğin işitsel bir sanat olduğu düşünülerek işitme kayıplı bireylerde terapötik bir
yaklaşım olarak uygun olmadığına dair düşünceler oluşsa da, sonuçta bireyin işitsel ve iletişimsel
özelliklerine uyum sağladığı sürece mükemmel
bir terapi aracı ve eğlence sanatı olduğu belirtilmiştir (Edmonds,1984;Gfeller,1986-87; Darrow &
Gfeller, 1996).
İşitme kayıpları her ne kadar çocukların müziği bütün bileşenleri ile duyup, ondan zevk almasında en önemli engellerden biri olsa da, rezidüel
işitmesi olan işitme kayıplı çocuklar müzikten hoşlanabilir ve hatta yoğunlaşarak şarkı bile söyleyebilirler (Estabrooks,2001).
Müzik yüzyıllar boyunca tıpta tedavi edici bir
yaklaşım olarak kullanılmıştır. Antik Yunan filozofları, ruhun ve bedenin müzikle iyileşeceğine
inanmışlardır. Müziğin bir tedavi şekli olarak tarihsel geçmişi Aristotle ve Plato zamanına dayanmasına rağmen, müziğin ilk resmi olarak tedavi amaçlı
kullanılması fikri, I. Dünya Savaşı’nda yaralılarının
iyileştirilmesi amacıyla hayat bulmuştur. Dünya’da
ilk müzik terapi programı 1944 yılında Michigan
Üniversitesi’nde başlamıştır (Esmaeilzadeh, 2013).
1994 yılında Aldridge tarafından müzik terapinin iki prensip yaklaşımı olan ‘aktif ve pasif müzik
terapi’ gündeme gelmiştir. Aktif müzik terapide,
hastalar enstrüman çalmakta veya terapistle şarkı
söylemekteyken, pasif müzik terapide, hasta sadece müzik dinlemektedir (Aldridge, 1994).
Müzik terapi, geçmişten günümüze, anaokulu,
okul, re/habilitasyon merkezleri, hastaneler, hasta
bakımevleri, huzurevleri, toplum merkezleri ve
hatta ev gibi pek çok ortamda kullanılmaktadır.
1998 yılında Bruscia, müzik terapiyi kendi kitabında şöyle tanımlamıştır (Bruscia, 1998);
‘Müzik terapi, terapistin, müzik deneyimleri ve
onların yoluyla gelişen ilişkileri kullanarak hastalarının sağlığını geliştirmek için yardımcı olduğu sistemik bir müdahale sürecidir.’
Gold ve ark. (2004), müzik terapinin çocukların ve adölesanların psikopatolojisinde olumlu bir etkiye sahip olduğunu belirtmişler ve aynı
zamanda psikolojik problemi olan çocuklar için
etkili bir müdahale yöntemi olduğunu vurgulamışlardır. Bazı çalışmalar, müziğin ruhumuzda ve
bedenimizde derin bir etkisi olduğunu göstermiş,
bazı çalışmalarda da müziğin depresyon, duygusal
bozukluklar, anksiyete, öfke ve diğer ruhsal bozukluklar üzerindeki etkileri tanımlanmıştır. Bu çalışmaların tamamındaki ortak sonuç, müziğin hastalardaki depresyon, anksiyete ve stresin azaltılmasında olumlu bir etkisi olduğu ve hastaların müzik
sayesinde kendi deneyimleri ile ilgili duygularını
ifade edebildikleridir. Bununla birlikte, mental bozukluğu olan hastaların sosyal aktivitelere başarılı
589

kapak od

Transkript

Benzer belgeler

0 dB - HearForever

Centro_Katalog_Hareketin Merkezindeki hayatlar için copy

Beltone Doğrudan Kişisel Ses Bağlantısı

Uludağ Üniversitesi Yenidoğan İşitme Taraması Sonuçları

ERKEN TANI ve ÖNEMİ

SmartLink Kullanım Kılavuzu