cilt / volume 1 - Pediatri Uzmanlık Akademisi Derneği

Transkript

ISSN: 2147-446X
PEDİATRİ UZMANLIK AKADEMİSİ DERGİSİ
Journal of Pediatrics Speciality Academy
www. puader.org.tr
Pediatri Uzmanlık Akademisi Derneği Yayın Organıdır / Official Journal of the Society of Pediatrics Speciality Academy
Olgu Sunumu / Case Report
Editör / Editor
Özkan Karaman, İzmir, Türkiye
Oral Alerji̇ Sendromu ve Akuajeni̇ k Ürti̇ ker Tanıları Alan Bi̇ r Olgu
A Case Diagnosed with Oral Allergy Syndrome and Aquagenic Urticaria
Sakine Işık, Zeynep Arikan Ayyıldız, Şule Çağlayan Sözmen
Editör Yardımcıları /
Associate Editors
İnfantil Dönemde Scimitar Sendromu Olgu Sunumu
Scimitar Syndrome in Infants a Case Report
Alper Soylu, İzmir, Türkiye
Şule Sözmen, İzmir, Türkiye
Ayşe Şimşek, Murat Çiftel, Özlem Turan, Fırat Kardelen, Gayaz Akçurin, Halil Ertuğ
Pediatrik İnflamatuvar Bağırsak Hastalığında Mesalamin Kullanımı İle İlişkili Miyokarditis:
Olgu Sunumu
Mesalamine Associated Myocarditis in Pediatric Inflammatory Bowel Disease: Case Report
Mustafa Kır, A.İshak Işık, Özgür Kızılca, Yeşim Öztürk
Özgün Araştırmalar / Original Articles
Çocukluk Çağı Obezitesinde Serum “Chemerin” Düzeyinin Metabolik ve Antropometrik
Parametrelerle Olan İlişkisi
The Relation of Serum Chemerin Levels with Metabolic and Anthropometric Parameters in
Childhood Obesity
Eda Ataseven Büke, Ayhan Abaci, Gönül Çatlı, Ahmet Anık, Nesibe Andıran
Derlemeler / Reviews
Streptokok İnfeksiyonu ile İlişkili Hastalıklar: Sydenham Koresi ve Streptokok İlişkili
Nöropsikiyatrik Bozukluklar (PANDAS)
The Diseases Associated with Streptococcus Infections: Sydenham’s Chorea and Pediatric
Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcus
Gülşen Köse, Seda Geylani Güleç
2013-2014 İnfluenza Sezonunda Mevsi̇ msel İnfluenza Aşıları
Influenza Vaccines During the 2013-2014 Influenza Season
Emre Alhan, Ümmühan Çay
Antifosfolipid Sendrom ve Lupus İlişkili Hareket Bozuklukları
cilt / volume 1
sayı / issue
3
Temmuz-Eylül / July-Semtember 2013
Movement Disorders Associated with Antiphospholipid Syndrome and Lupus
Tanınız Nedi̇ r?
Abdullah Taylan, Handan Güleryüz
www. puader.org.tr
Editör / Editor
Özkan Karaman, İzmir, Türkiye
Editör Yardımcıları /
Associate Editor
Yurdanur Kılınç (Adana)
Mustafa Kır (İzmir)
Emine Kocabaş (Adana)
Gülşen Köse (İstanbul)
Zafer Kurugöl (İzmir)
Tezer Kutluk (Ankara)
Necdet Kuyucu (Mersin)
Nejat Narlı (Adana)
Aytül Noyan (Adana)
Çağatay Nuhoğlu (İstanbul)
Füsun Okan (İstanbul)
Çetin Okuyaz (Mersin)
Neslihan Önenli Mungan (Adana)
Nazan Özbarlas (Adana)
Hasan Özen (Ankara)
Metehan Özen (Isparta)
Ferda Özkınay (İzmir)
Yeşim Öztürk (İzmir)
Nuran Salman (İstanbul)
Tansu Sipahi (Ankara)
Alper Soylu (İzmir)
Özlem Bekem Soylu (İzmir)
İlgen Şaşmaz (Adana)
Zehra Diyar Tamburacı (Antalya)
Atila Tanyeli (Adana)
Mehmet Ali Taş (Diyarbakır)
Gülnur Tokuç (İstanbul)
Ali Kemal Topaloğlu (Adana)
Mehmet Turgut (Adıyaman)
Gökhan Tümgör (Adana)
Dilşad Türkdoğan (İstanbul)
Beyhan Tüysüz (İstanbul)
Nevin Uzuner (İzmir)
Fadıl Vardar (İzmir)
Ayça Vitrinel (İstanbul)
Dinçer Yıldızdaş (Adana)
Hacer Yıldızdaş (Adana)
Hayri Levent Yılmaz /Adana)
Mustafa Yılmaz (Adana)
Uluç Yiş (İzmir)
Kadriye Yurdakök (Ankara)
Dost Zeyrek (Urfa)
Pelin Zorlu (Ankara)
Pediatri Uzmanlık Akademisi Derneği Yönetim Kurulu
Executive Committee of Pediatric Speciality Academy
Başkan / President
Emre Alhan, Adana
Alper Soylu, İzmir, Türkiye
Şule Sözmen, İzmir, Türkiye
Başkan Yardımcısı / Vice-President
Necdet Kuyucu, Mersin
Bilimsel Danışma Kurulu
Ayhan Abacı (İzmir)
Genel Sekreter / General Secretary
Betül Acunaş (Edirne)
Mehmet Ceyhan, Ankara
Ahmet Akçay (İstanbul)
Gayaz Akçurin (Antalya)
Sayman / Accountant
Emre Alhan (Adana)
Bülent Antmen, Adana
Derya Altıntaş (Adana)
Özden Anal (İzmir)
Üyeler / Members*
Ali Anarat (Adana)
Mustafa Bakır, İstanbul
Ali Bülent Antmen (Adana)
Kemal Baysal, Samsun
Sertaç Arslanoğlu (İzmir)
Uğur Dilmen, Ankara
Reha Artan (Antalya)
Sami Hatipoğlu, İstanbul
Adem Aydın (İzmir)
Özkan Karaman, İzmir
Sema Aydoğdu (İzmir)
Demit Orhan Başer, Batman
Denizmen Aygün (Elazığ)
Pelin Zorlu, Ankara
Mustafa Bakır (İstanbul)
Kemal Baysal (Samsun)
* Soyadı sırasına göre yazılmıştır.
Serpil Uğur Baysal (İstanbul)
* Listed according to surnames.
Buket Erer Del Castello (İzmir)
Mehmet Ceyhan (Ankara)
Dernek Yazışma Adresi / Correspondence Adress for Society
Peyami Cinaz (Ankara)
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Enfeksiyon
Ergin Çiftçi (Ankara)
Hastalıkları Ünitesi 6. kat 06100, Sıhhiye, Ankara
Ayhan Dağdemir (Samsun)
Tel: (0312) 3114963
Fax: (0312) 3108241
Uğur Dilmen (Ankara)
E-mail: [email protected]
Web: www.puader.org.tr
Ener Çağrı Dinleyici (Eskişehir)
Derya Erçal (İzmir)
Editör Yazışma Adresi / Correspondence Adress for Editor
İsmail Göçmen (İstanbul)
Prof. Dr. Özkan Karaman
Nermin Güler (İstanbul)
Adres
: Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi,
Mustafa Hacımustafaoğlu (Bursa)
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı,
Kenan Haspolat (Diyarbakır)
Çocuk İmmünoloji ve Allerji Bilim Dalı, İzmir
Sami Hatipoğlu (İstanbul)
Ateş Kara (Ankara)
E-mail : [email protected]
Metin Karaböcüoğlu (İstanbul)
Özkan Karaman (İzmir)
Salih Kavukçu (İzmir)
Yayınevi / Publisher
Reklam Sorumlusu / Adverting Counselor
Akademi Yayınevi
Adres
: Musa Dayı Sok. Dülek İş Merkezi
Bülent Antmen, Adana, Türkiye
No:7 Kat:3 Mecidiyeköy/İSTANBUL
*Soyadı sırasına göre yazılmıştır. / Listed according to the surnames.
Tel
: (212) 258 33 51 Faks: (212) 258 33 61
Pediatri Uzmanlık Akademisi Derneği (PUADER) adına e-posta
: [email protected] Sahibi ve Sorumlu Yazı İşleri Müdürü /
Web
: www.akademiyayinevi.com
Owner - On behalf of Society of Pediatrics Speciality Academy Baskı
: İkon Matbaacılık
Emre Alhan
Basım Tarihi : Temmuz-Eylül 2013
Ocak-Mart, Nisan-Haziran, Temmuz-Eylül ve Ekim-Aralık aylarında
Yayın Türü : Yerel Süreli Yayın
olmak üzere yılda 4 sayı yayınlanır
ISSN
: 2147-446X
It is published quarterly in January-March, April-June, July-September and
October-December PEDİATRİ UZMANLIK AKADEMİSİ DERGİSİ
www. puader.org.tr
Amaç ve Kapsam
Pediatri Uzmanlık Akademisi Dergisi, Pediatrik Uzmanlık Akademisi Derneğinin (PUADER) bilimsel içerikli yayın organıdır; Ocak-Mart, Nisan-Haziran, Temmuz-Eylül ve
Ekim-Aralık aylarında olmak üzere yılda 4 sayı yayınlanmaktadır. İlaveten PUADER kongresi için bir ek sayı yayınlanmaktadır. Derginin hedefi çocuk sağlığı ve hastalıkları alanında bilimsel açıdan yüksek nitelikli araştırma makalelerini yayınlamaktır. Ayrıca derleme, editör görüşü, editöre mektup, olgu sunumları ve eğitim amaçlı bilimsel
yazılar (tanınız nedir?, rutinler, soru-cevap, klinik ipuçları, dünya literatüründen haberler) de kabul edilmektedir. Yayın dili Türkçe ve İngilizce olan bağımsız, önyargısız ve
çift-kör hakemlik (peer-review) ilkelerine dayanan bir dergidir.
Abone İşlemleri
Dergiye abone olmak isteyen kişiler editöre başvurmalıdır.
Editör: Prof. Dr. Özkan Karaman
Adres: Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Çocuk İmmünoloji ve Allerji Bilim Dalı, İzmir
E-mail: [email protected] Web: www.puader.org.tr
Baskı İşleri
Baskı izinler için başvurular editöre yapılmalıdır.
Adres: Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Çocuk İmmünoloji ve Allerji Bilim Dalı, İzmir
Reklam
Reklam ile ilgili başvurular editöre veya reklam sorumlusuna yapılmalıdır.
Reklam Sorumlusu: Prof. Dr. Bülent Antmen
Adres: Acıbadem Hastanesi, Adana
Yazarlara Bilgi
Yazarlara Bilgi kısmına dergi sayfalarından, www.puader.org.tr internet adresinden ve PUADER sekreterliğinden ulaşılabilir.
Aims and Scope
Journal of Pediatrics Speciality Academy is the scientific, official journal of the Society of Pediatrics Speciality Academy (PUADER). It is published quarterly in
January-March, April-June, July-September and October-December. Moreover an additional issue is published for the Congress of PUADER. The aim of the journal is to
publish high quality scientific research papers about pediatric health and disease. Also review articles, editorial reviews, letters to the editor, case reports and scientific
articles for educational purpose (what is your diagnosis?, routines, question and answers, clinical clues, news from world literature) are accepted. Publishing language is
both Turkish and English. The editorial policy of the journal is based on independent, unbiased, and double-blinded peer-review.
Subscription Information
The people who want to subscribe for the journal should apply to the editor.
Editor: Prof. Dr. Özkan Karaman
Adress: Dokuz Eylül University Medical School, Department of Pediatrics, Division of Immunology and Allergy, İzmir, Türkiye.
Publishing Permissions
Applications for advertisements should be sent to the editor.
Adress: Dokuz Eylül University Medical School, Department of Pediatrics, Division of Immunology and Allergy, İzmir, Türkiye.
Advertising
Applications for advertisements should be sent to the editor or advertisement officer.
Advertisement Officer: Prof. Dr. Bülent Antmen
Adres: Acıbadem Hospital, Adana, Türkiye
Instructions to the Authors
Instructions to the authors can be accessed from the journal pages, the web site of the journal adress www.puader.org.tr and the secretary of PUADER.
www. puader.org.tr
Yazarlara Bilgi
Pediatri Uzmanlık Akademisi Dergisi, Pediatri Uzmanlık Akademisi Derneği’nin
dışında hakemlere gönderebilir. Yayına kabul edilmeyen yazılar geri gönderil-
bilimsel içerikli resmi yayın organıdır; Ocak-Mart, Nisan-Haziran, Temmuz-Eylül ve
mez, yazarlar bu konuda bir hak iddia edemez. Editörlerin yazının mesajını de-
Ekim-Aralık aylarında olmak üzere yılda 4 sayı yayınlanmaktadır. İlaveten PUADER
ğiştirmeyen düzeltmeleri ve kısaltmaları yapma yetkisi vardır.
Kongresi için bir ek sayı yayınlanmaktadır. Pediatri Uzmanlık Akademisi Dergisi’nin
hedefi çocuk sağlığı ve hastalıkları alanında bilimsel açıdan yüksek nitelikli araştırma makalelerini yayınlamaktır. Ayrıca derleme, editör görüşü, editöre mektup, olgu
sunumları ve eğitim amaçlı bilimsel yazılar (tanınız nedir?, rutinler, soru-cevap, klinik
ipuçları, dünya literatüründen haberler) da kabul edilmektedir. Yayın dili Türkçe ve
İngilizce olan bağımsız, önyargısız ve çift-kör hakemlik (peer-review) ilkelerine dayanan bir dergidir.
Pediatri Uzmanlık Akademisi Dergisi’nde çocuk sağlığı ve hastalıkları ile ilgili
konularda orijinal makaleler, derleme, olgu bildirisi, editöre mektup ve kongre özetleri
yayınlanır.
8. Editörler yayın koşullarına uymayan yazıları yayınlamamak, düzeltmek veya
kısaltmak üzere yazarlara geri göndermek, ayrıca yazıları biçim olarak düzenlemek yetkilerine sahiptir. Yazarlar; Türkçe ve İngilizce dili açısından olduğu gibi,
metinde temel değişiklik yapmamak kaydı ile düzeltmelerin editörlerce yapılmasını kabul etmiş sayılır.
9. Derginin yayın dili Türkçe ve İngilizce’dir. Yazıların Türk Dil Kurumu sözlüğüne
ve Yeni Yazım Kılavuzuna uygun olması gerekir. Yazarlardan Türkçe terim kullanmaları konusunda dikkatli ve özenli olmaları beklenir. Anatomik terimlerin Latinceleri kullanılmalıdır. Gündelik tıp diline yerleşmiş terimler ise okundukları gibi
Türkçe yazım kurallarına göre yazılmalıdır. Yazar tarafından yabancı dildeki şek-
1. Yazıların dergide yayınlanmak üzere kabul edilmesi için; özgün, dikkate değer
li ile yazılması istenen terimler tırnak içinde belirtilmelidir. Kısaltmalar yazı içinde
ve bilimsel düzeyde olması gerekir. Derginin yayın dili Türkçe ve İngilizce’dir,
ilk geçtiği yerde açıklandıktan sonra yazı içinde kısaltma şeklinde verilecektir.
İngilizce yazılar Türkçe özet olmak kaydıyla basılmaya uygun kriterleri taşıdığı
Metin içinde kullanılan Latince mikroorganizma adı daha sonraki kullanılışların-
takdirde yayınlanabilir.
da cins adının ilk harfi kullanılarak kısaltılmalıdır. Streptococcus pneumoniae / S.
2. Dergide yayınlanmak üzere gönderilen yazıların daha önce başka yerde yayınlanmamış veya yayınlanmak üzere gönderilmemiş olması gerekir. Daha önce bir
kongrede tebliğ edilmiş çalışmalar bu durum belirtilmek koşuluyla kabul edilir.
Yazarlar dergide yayınlanan yazıların yayın haklarını dergiye devredeceklerini
yazılı olarak beyan ederler. Bu durumlar tüm yazarlarca imzalanan ve yayın için
editöre başvuru mektubunda belirtilir.
3. Makalelerin formatı Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals: Writing and Editing for Biomedical Publication (http://www.icmje.
org/) kurallarına göre düzenlenmelidir.
4. Dergide yayınlanacak yazılar araştırma ve yayın etiğine uygun olmalıdır. Deneysel, klinik ve ilaç araştırmaları için insan ve hayvan hakları ile ilgili uluslararası
anlaşmalara uygun etik kurul raporu (Helsinki Declaration of 1975, revised 2002http://www.wma.net/e/policy/b3.htm ve “Guide for the care and use of laboratory
animals - www.nap.edu/catalog/5140.html) ve hastaların çalışma hakkında bilgilendirdiklerine ve olurlarının alındığına dair onay formu gereklidir.
5. Tüm otörler bilimsel katkı ve sorumluluklarını ve çıkar çatışması olmadığını bildiren toplu imza ile yayına katılmalıdır. Araştırmalara yapılan kısmi de olsa nakdi
ya da ayni yardımların hangi kurum, kuruluş, ilaç-gereç firmalarınca yapıldığı
makalenin tam metin dosyasının sonunda kaynaklardan önce dip not olarak bildirilmelidir.
6. Yayınlanan bütün yazıların içerikli yazarların görüşlerini yansıtır, hiçbir şekilde
editör ve yayıncı sorumlu değildir. Dergiye gönderilen yazılara telif hakkı ödenmez.
7. Yayınlanmak üzere gönderilen bütün makalelerin dergimiz yazım kurallarına
titizlikle uyularak hazırlanmış olması gerekir. Yayınlanmak üzere gönderilen yazılar en az iki danışman (hakem) tarafından değerlendirildikten sonra yayınlanması uygun görülürse dergide basılır. Editörler konunun özelliğine göre gerekli
gördüğünde, yazıyı yayın kurulunda veya danışma kurulunda yer alan hakemler
pneumoniae gibi. Streptokok, stafilokok gibi dilimize yerleşmiş adlar ve antibiyotik adları Türkçe yazılmalıdır. Yanında birim gösterilmeyen ondan küçük sayılar
yazı ile yazılmalı, rakam ile yazılan sayılardan sonraki takılar kesme işareti ile
ayrılmalıdır; yedi çocuk, olguların 12’si gibi. Yüzde (%) işaretinden veya birimli
sayılardan sonra boşluk bırakılmamalıdır; %95.12 ml gibi. Cümleye zorunluluk
olmadıkça rakam ile başlanmamalı, rakam sözel olarak ifade edilmelidir.
10. Derginin bir sayısında, ilk isim olarak bir yazarın üçten fazla eseri basılamaz.
Yazım Formu: Yazılar standart A4 kağıda bilgisayar ile standart 11 punto, Times
News Roman karakterinde, çift aralıklı olarak yazılmalı, fotoğraf, grafik ve şemalarla
birlikte 3’er kopya gönderilmelidir. Fotoğraf, grafik ve şemaların her biri ayrı sayfaya
yerleştirilmelidir. Yayınların hakemlere gönderilecek iki kopyasında kesinlikle yazara
ait ad, soyad, adres gibi bilgiler bulunmamalıdır. Ek olarak yayın metni IBM uyumlu
bilgisayar programında (Microsoft Windows, en az Word 98) hazırlanmış ve 3,5 inçlik
HD diskete veya taşınabilir belleğe kaydedilmiş olarak 1 kopya gönderilmelidir.
Sayfanın her iki tarafından 2,5 cm boşluk bırakılmalı, sayfalara başlık sayfasından başlayarak sırayla numara verilmelidir. Sayfa numarası her sayfanın sağ üst
köşesine yazılmalıdır. Orijinal makaleler 16, derlemeler 10, olgu bildirimleri 8, editöre
mektuplar 2 sayfayı geçmemelidir.
Başlık sayfası: Yazının başlığı metne uygun ve kısa olmalıdır. Yazının Türkçe
başlığının altında parantez içinde belirtilen İngilizce başlığı Türkçe başlıkla uyumlu olmalıdır. Bütün yazarların açık adı ve soyadları, akademik ünvanları, adresleri
alt alta olacak şekilde belirtilmelidir. Çalışmanın yapıldığı klinik, depatman, enstitü
ve kuruluşun adı ve adresi belirtilmelidir. Çalışma, daha önce bir kongre yada sempozyumda bildiri olarak sunulmuş ise belirtilmelidir. Yazışma adresi: yazışmaların
yapıldığı yazarın adı, tam posta adresi, telefon, faks numaraları ve elektronik posta
adresi yazılmalıdır. Yazının kısa başlığı (maksimum 50 harf) bu bölüme eklenmelidir.
Gerek duyuluyor ise teşekkür yazısı bu kısımda verilmelidir. Teşekkür yazısı ayrıca
referanslardan önce tekrar eklenmelidir.
www. puader.org.tr
Özet: Türkçe ve İngilizce özet, derleme ve özgün makaleler için 300, kısa ma-
Dergiler: Dergilerin kısaltmaları Index Medicus’un her yılın Ocak sayısına göre
kale vaka takdimleri için 150 kelimeyi geçmemeli, Yazının 50 karakteri geçmeyecek
yapılır. Altı yazar ve daha az olan makalelerde tüm yazarlar yazılır. Yedi ve fazla olan
kısa başlığı yazılmalıdır. İngilizce başlık ve özet, Türkçe başlık ve özetle eşdeğer
yazarlardan ilk üçü yazılır ve “ve ark” ilave edilir. Yazar isimlerinden sonra, o yazının
olmalıdır. Özet, çalıştırma ve araştırmanın amacını ve kullanılan öntemleri kısaca
tam başlığı, yıl, cilt ve sayfalar sıralanır.
belirtmeli, ana bulgular varılan sonucu destekleyecek ölçüde ayrıntılarla belirtilmelidir. Özet: amaç, gereç ve yöntemler, bulgular ve sonuç bölümlerini kısaca içerecek
şekilde kurgulanmalıdır. Türkçe ve İngilizce özetlerin altında anahtar kelimeler (Key
words) yazılmalıdır.
Anahtar kelimeler: Türkçe ve İngilizce özetin altında Index Medicus Medical
Subject Headings (MESH) uygun olarak en fazla beş adet olmalıdır. Yeni girmiş terimlere uygun İndex Medicus tıbbi konu başlıklarına ait terimler yoksa var olan terimler kullanılabilir.
Özgün Makale: Özgün makalelerde giriş, gereç ve yöntem, bulgular, tartışma,
sonuç, kaynaklar; olgu bildirilerinde giriş, olgu (ların) bildirimi, tartışma kaynaklar bölümleri yer almalıdır.
Giriş: Makalenin amacı, çalışma ve gözlemin gerekçesi özetlenmelidir. Çalışmanın verileri veya varılan sonuçları burada açıklanmamalıdır.
Gereç ve Yöntemler: Deneysel ve klinik araştırmalar için etik kurul kararı varlığı
belirtilmelidir. Yerleşmiş yöntemler için kaynak gösterilmeli, yeni yöntemler için kısa
açıklama verilmelidir.
İstatistiksel Analiz: Yöntem bölümünün son paragrafında, kullanılan istatistiki
analizlerin neler olduğu ve aritmetik ortalama veya orandan sonra (±) işareti ile verilen değerlerin ne olduğu belirtilmelidir. Yanılma olasılığı (p) gerçek değeri belirtilmelidir (örneğin; p<0.05 yerine p=0.012).
Bulgular: Bulgular net ve karışıklığa yol açmayacak biçimde verilmelidir. Tabloda belirtilen bilgilerin metinde gereksiz tekrarından kaçınılmalıdır. Tablolar, başlık
ve dipnotları ile birlikte, makale metninden ve referanslardan sonra her tablo ayrı bir
sayfada olmak üzere yazılmalıdır. Tablolar metin içinde geçtikleri sıraya göre ardarda
Romen rakamı ile numaralanmalıdır. Tablolarda standart olmayan kısaltmalar dipnotlarla açıklanmalıdır. Şekiller (çizim, grafik ve fotoğraflar) makale metninden ve referanslardan sonra her şekil ayrı bir sayfaya olmak üzere yazılmalıdır. Şekiller, metin
içinde geçtikleri sıraya göre numaralanmalı ve dipnotları metinden ayrı bir sayfaya
sırasıyla yazılmalıdır.
Tartışma: Varılan sonuçların daha önceki mevcut literatür bilgileri, çalışma sonuçları veya orijinal hipotezler ile ilgisi vurgulanarak karşılaştırılmalı ve yorumları
yapılmalıdır.
Kaynaklar: Makalenin tam metninde cümle içine “ve ark.”dan sonra veya cümle sonlarına parantez içinde arabik rakamlarla yazılmalı ve yararlanılan kaynaklar
yazıdaki geçiş sırasına göre parantez içerinde verilmelidir. Kaynaklar derlemede ve
Örnek: Mesrazos A, Orosz M, Mesko A, Vincze Z. Evaluation of asthma knowledge and quality of life in Hungarian asthmatichs. Allergy 2003; 58: 624-8.
Kitaplar: Kitap bölümü: Kaynaklar şu sırayı takip etmelidir: İlk üç yazarın ismi,
bölüm başlığı, editörler, kitap başlığı, varsa cilt ve baskı sayısı, şehir, yayınevi, yıl ve
ilgili sayfalar.
Örnek: Jane JA, Persing JA. Neurosurgical treatment of craniosynostosis. In:
Cohen MM,Kim D (eds). Craniosynostosis: Diagnosis and Management. 2nd edition.
New York: Raven Press; 1986. p.249-95.
Kitap: Örnek: Norman IJ, Redfern SJ, (eds). Mental Health Care for Elderly People. 3rd edition. New York: Churchill Livingstone; 1996, p. 125-96. yazarlı kitap için
özgün sayfa numarası (numaraları) kullanılır. Örnek: Cohn PF. Silent Myocardial
Ischemia and Infarction. 3rd ed. New York: Marcel Dekker; 1993. p.33.
Kongre Bildirileri: Aşağıdaki örnekte olduğu gibi verilmelidir: Ildırım İ, Köksal N,
Canıtez Y. Yenidoğan döneminde Salmonella typhimurium enfeksiyonu. XXXV. Milli
Pediatri Kongresi, 12-15 kasım 1991, Adana, Bildiri Özet Kitabı, s.38, 1991.
Tez: Kanpolat Y. Trigeminal Gangliona Deneysel Perkütan Giriş ve Radyofrekans Termik Lezyonun Histopatolojik Değerlendirilmesi (Doçentlik Tezi). Ankara: Ankara Üniversitesi; 1978.
Yayınlanmamış gözlemler ve kişisel görüşmeler kaynak olarak kullanılmaz.
Diğer çeşitli kaynak yazımları konusundaki geniş bilgi “ International Commitee of
Medical Journal Editors” web sitesinden edinilebilir (www.icmje.org).
Resimler, Şekiller ve Tablolar: Resimlerin her bir takımı ayrı zarfa (3 zarf) konulur. Resimlerin arka yüzlerine sıra numarası, ilk yazarın soyadı ve metin başlığının
ilk kelimeleri ve resmin üste gelecek üst kısmı okla işaretlenerek belirlenir. Grafiklerde yeteri kalınlıkta çizgi kullanılır. Böylece gerekli küçültmelerde kayıplar en aza iner.
Çizimlerin profesyonellerce yapılması uygundur. Bir başkasının daha önceki yayınından alındı ise yazılı baskı izni birlikte yollanmalıdır. Özellikle tablolar metni açıklayıcı
ve kolay anlaşılır hale getirme amacı ile hazırlanmalı ve metnin tekrarı olmamalıdır.
Kullanılan kısaltmalar alt kısımda mutlaka açıklanmalıdır.
Derlemeler: En son yenilikleri kapsayacak ve ülkemizdeki gelişmeleri de içine
alacak şekilde, tercihen o konuda çalışmaları veya atıfta bulunulmuş yazıları olan
yazarlarca deneyimleri ve/veya literatür bilgilerine dayalı olarak yazılmalıdır. Özetler
250 kelimeyi geçmemelidir. Kaynak sayısı 40 ile sınırlı kalmalıdır.
Olgu sunumları: Özellikli ve eğitici olmalıdır. Özetler 150 kelimeyi geçmemelidir, kaynak sayısı 15 ile sınırlandırılmalıdır.
özgün makalede en fazla 40, olgu sunumlarında en fazla 15 olmalıdır. Kaynaklar
Editöre Mektuplar: Yayınlanan bir yazının önemini, gözden kaçan bir yönünü
yazının alındığı dilde aşağıdaki gibi düzenlenmelidir. Kullanılacak kısaltmalar Index
ya da eksikliğini tartışır. Başlık ve bölümleri yoktur, 5’ten fazla kaynak gösterilmez.
Medicus’a ve Science Citation Index’e uygun olmalıdır.
Sonunda yazarın adı ve tam adresi bulunur. Mektuplara cevap değerlendirmesini
orijinal yazının yazarlarının fikrini alarak ve veya doğrudan editör kararlaştırır.
www. puader.org.tr
Instructions to Authors
Journal of Pediatrics Speciality Academy is the scientific official journal of the
8. Editors are entitled to not to publish the manuscripts that do not comply with the
Society of Pediatrics Speciality Academy (PUADER). It is published quarterly in
criteria of publication, send the manuscripts back to the authors for corrections
March, June, September and December. Moreover, an additional issue is published
and shortcuts, as well as to format the manuscripts. Authors are regarded as
for the Congress of National Pediatric Infectious Diseases PUADER. The aim of
having accepted the corrections of editors in the language of article, both in re-
the Journal of Pediatric Infection is to publish high quality scientific research papers
about pediatric health and disease. Also review articles, editorial reviews, letters to
the editor, case reports and training oriented scientific articles (what is your diagnosis?, routines, questions-answers, clinical clues, news from world literature) are
accepted. Publishing language is both Turkish and English. The editorial policy of the
journal is based on independent, unbiased, and double-blinded peer-review.
spect of English and Turkish, without a major change in the text.
9. The publication language of the journal is both Turkish and English. Manuscripts
should comply with the dictionary of Turkish Linguistic Society and Spelling
Book. Authors are required to be careful and attentive in using Turkish terms.
Latin versions of anatomic terms should be used. The terms that are casually
used in daily medical language should be written as their spelling in accordance
Original articles, reviews, case reports, letters to the editors and congress ab-
with Turkish rules of spelling. The terms that authors require to be written in a
stracts about children health and diseases, especially pediatric infectious diseases,
foreign language should be indicated in quotation marks. After the explanation
are published in the Journal of Pediatrics Speciality Academy.
of abbreviations when they are first mentioned in the text, only the abbrevia-
1. Manuscripts should be original, considerable and scientific to be accepted for
publishing in the journal. The publication language of the journal is Turkish and
English; manuscripts in English can be published only if criteria for publication
are fulfilled and a Turkish abstracts is provided.
tion should be used in the rest. The Latin names of microorganisms should be
shortened by writing the first initial of genus name after its first usage in the text;
e.g. Streptococcus pneumoniae / S. pneumoniae. The names of microorganisms like “streptokok” or “stafilokok” and antibiotics which are commonly used
2. Manuscripts that have been submitted for publication in the journal must not
have been published in or submitted to elsewhere. Studies that have been presented in a congress previously are accepted as long as this condition is predicated. Authors give written declarations to state that they will transfer publishing
rights of their manuscripts to the journal. These conditions are designated in the
letter of application to the editor which is signed by all authors.
should be written Turkish. Numbers smaller than ten that have no unit should be
3. Articles should be formatted according to the Uniform Requirements for Manu-
10. The name of an author as in the first order can be used in one issue of the journal
scripts to Biomedical Journals: Writing and Editing for Biomedical Publication
(http://www.icmje.org/).
4. All information which will be published in the journal must be in accordance with
research and publication ethics. Experimental and clinical studies as well as
drug trials should be submitted along with ethics committee reports that are in
compliance with the international agreements about human and animal rights
(Helsinki Declaration of 1975, revised 2002-http://www.wma.net/e/policy/
b3.html and “Guide for the care and use of laboratory animals”-www.nap.edu/
catalog/5140.html) and patient consent forms that show the patients have been
informed about the study and their consent was obtained.
5. All authors must declare their scientific contribution to the study, their responsibilities and conflict of interest within a signed document submitted along with
the manuscript. All financial or property supports of corporations, institutions or
drug-material companies for the research should be identified in the manuscript.
6. Contents of all published manuscripts reflect the view of authors; editor or publisher is not responsible. No copyright fee is paid for the manuscripts that have
been sent to journal.
7. All articles that are submitted for publishing should be prepared according to the
manuscript writing rules of the journal. Manuscripts are published in the journal
if they are considered to be compatible for publishing, after the evaluation of
at least two advisors (reviewers). If it is considered to be necessary according
the characteristics of the subject, editors may send the article to the advisors
who are not in broadcast council or advisory board. Manuscripts that are not accepted for the publication will not be sent back and authors can not have a claim
about this subject. Editors are entitled to make revisions and shortcuts without
changing the message of the manuscript.
written in words and suffixes following the numbers should be separated with a
apostrophe; e.g. seven children. Before percentage mark (%) or after numbers
with units a space should be given; e.g. 95.12% ml. Unless it is necessary, sentences should not be given with numbers, in stead, numbers should be indicated
in words.
in three studies at most.
Manuscript Rules: Manuscripts should be 11-point font sized of Times New
Roman, double spaced in a standard A4 paper and should be sent in 3 copies with
photographs, graphics and tables. Each photograph, graphic and table should be
placed in a different page. No information about author; such as name, surname and
address, should be written in the two copies of manuscripts that have been sent to
the advisors. Additionally, the text should be prepared in an IBM compliant computer
program (Microsoft Windows, at least Word 98) and sent by saving in 3.5 inch HD
diskette or in a removable disc.
The margins of the pages should be 2.5 cm from every side and the pages should
be numbered consecutively starting from the title page. Page numbers should be
placed at the right top corner. The number of pages should be at most 16 for original
articles, 10 for reviews, 8 for case reports and 2 for letters to editors.
Title Page: Title of the manuscript should be concordant with the text and short.
The English version of the Turkish title which is indicated in the parenthesis should
be in accordance with the Turkish version. Full names, affiliations and addresses of
all authors should be indicated with one under the other. The name and address of
the clinic, department and institute where the study has been performed should also
be indicated. If the study has been reported in a congress or symposium previously,
it should be indicated.
Address of Correspondence: The name, address, telephone number, fax
number and e-mail address of the corresponding author should be written. The running title (max 50 letters) of the manuscript should be added in this part. If acknowl-
www. puader.org.tr
edgement is required, it should be given in this part. Acknowledgement should also
more than seven authors list the first three followed by “et al.”. After names of the
be indicated before the references.
authors, list all title of the manuscript, year, volume and pages.
Abstract: Both the Turkish and English versions of the abstracts of reviews and
original articles should be maximum 300 words and the abstracts of case reports
Example: Mesrazos A, Orosz M, Mesko A, Vincze Z. Evaluation of asthma knowledge and quality of life in Hungarian asthmatichs. Allergy 2003; 58: 624-8.
should the title should be limited by 50 characters be maximum 150 words. Turkish
Books: Book Chapter: References should follow this order; name of the first
and English versions of the abstracts and titles should be in accordance with each
three authors, title of the chapter, editors, title of the book, volume and printing (if
other. The objectives and methods of the study or investigation should be briefly ex-
present), city, publisher, year and related pages.
plained in the abstract whereas the main findings of the study should be explained in
detail to support the obtained results. The abstract should briefly include the parts of
objective, material and methods, results and conclusion. Keywords should be written
after both Turkish and English version of abstracts.
Keywords: Keywords should be maximum five words in accordance with Index
Medicus Medical Subject Headings (MESH) following both Turkish and English versions of abstract. If no terms in MESH are found concordant with the new terms, the
existing terms can be used.
Original Article: Original articles should include the sections as introduction,
materials and methods, results, discussion, conclusion and references.
Case Reports: Case reports should include the sections as introduction,
case(s), discussion and references.
Introduction: The aim of the study should be summarized in the introduction
part. The data or results of the study should not be explained in this part.
Material and Methods
For experimental and clinical studies, ethics committee approval should be introduced. Common experimental methods should be cited by references; however a
short description should be presented for the new methods.
Statistical Analysis: The statistical analyses that are used in the study should
be mentioned in the last paragraph of materials and methods section, by indicating the arithmetic mean of data or data given with (±) marking after the ratio. Actual
values of probability (p value) must be specified (for example; p=0.012 instead of
p<0.05).
Example: Jane JA, Persing JA. Neurosurgical treatment of craniosynostosis.
In: Cohen MM,Kim D (eds). Craniosynostosis: Diagnosis and Management. 2nd
edition. New York: Raven Press; 1986. p.249-95.
Book: Example: Norman IJ, Redfern SJ, (eds). Mental Health Care for Elderly
People. 3rd edition. New York: Churchill Livingstone; 1996, p. 125-96.
Original page number(s) should be used for books with author.Example: Cohn
PF. Silent Myocardial Ischemia and Infarction. 3rd ed. New York: Marcel Dekker;
1993. p.33.
Congress Handouts: They should be presented as in the below example.
Example: Yıldırım, Köksal N, Canıtez Y. Yenidoğan döneminde Salmonella typhimurium enfeksiyonu. XXXV. Milli Pediatri Kongresi, 12-15 kasım 1991, Adana,
Bildiri Özet Kitabı, s.38, 1991.
Thesis : Kanpolat Y. Trigeminal Gangliona Deneysel Perkütan Giriş ve Radyofrekans Termik Lezyonun Histopatolojik Değerlendirilmesi (Doçentlik Tezi). Ankara:
Ankara Üniversitesi; 1978.
Unpublished observations and personal interviews can not be used as a reference. Detailed information about other reference writing can be found at the web
site “International Committee of Medical Journal Editors” (www.icmje.org).
Pictures, Figures and Tables
Each set of pictures should be put in a separate envelope (3 envelopes). Each
picture should have a label on its back indicating the number of the figure, first author’s surname, first words of the manuscript title and an arrow that orients the top
margin of the picture. Sufficient line thickness should be used in graphics so that
losses due to required downsizings are decreased to minimum. Designs should be
Results: Results should be mentioned clearly. Unnecessary repeating of the
professional. If it was taken from a manuscript of someone else, written publishing
information given in the tables should be avoided in the text. Each table should be
permission should be sent along with the main manuscript. Especially, the tables
placed in a different page after references with brief headings and footnotes. Tables
should be prepared in a way to make the text more explanatory and simply under-
should be numbered by Roman numbers according to the sequence cited in the text.
stood, and they should not repeat the text. Abbreviations must be explained after
Abbreviations that are not commonly used should be described in footnotes of tables.
the tables.
Each figure (illustrations, graphics and photographs) should be placed in a different
page after references. Figures should be numbered according to the sequence cited
in the text and figure legends should be mentioned in a different page.
Discussion: In the discussion section, the obtained results should be compared
and discussed with literature or results of previous studies or original articles.
References: The references should be cited within the main text after “et al.”
within sentences or at the end of the sentences, with arabic numbers in paranthesis
and they should be numbered consecutively in the order of appearance. Reference
number should be limited to 40 in review and original articles, and 15 in case reports.
Reference should be formatted in the original language of the study, as shown below.
The abbreviations should comply with Index Medicus and Science Citation Index.
Journals: The journal titles should be abbreviated according to the style used
in Index Medicus that is published in January each year. List all authors up to six; for
Reviews:They should preferably be written by authors having studies or citations about the subject in question, based on their experiences and/or literature
knowledge. They should be written in a way to include recent innovations and the
developments in our country. Abstracts should be limited to 250 words. The number
of references should be 40 at most.
Case reports: They should be well-qualified and educating. Abstracts should
not exceed 150 words and references should be limited to 15.
Letters to the Editor: They should discuss the importance, an escaped observation or a limitation of a published paper. There should be no title page and sections.
Number of references is limited to 5. There should be the name and address of author
at the end of the text. Editor decides the evaluation of answers to the letters by consulting the authors of the text and/or directly.
www. puader.org.tr
ÖNSÖZ
Değerli meslektaşlarımız,
Pediatri Uzmanlık Akademisi Derneği’nin (PUADER ) üç ayda yayınlanan dergimizin üçüncü sayısını yayınlıyoruz. Dergimiz yeni olmasına rağmen düzenli üç ayda bir ve zamanında yayınlanmasının mutluluğunu
yaşıyoruz.
Siz değerli meslektaşlarımızın gönderdiği ve göndereceği özgün araştırma, derleme ve olgu sunumları
ile dergimizin yayın kalitesini arttırmayı amaçlıyoruz. Göndereceğiniz çalışmalar iki hakem tarafından değerlendirilip, gerekli düzeltmeler yapıldıktan sonra basılmaktadır. Çocuk sağlığı ve hastalıklarının her alanında
çalışan meslektaşlarımızın göndereceği çalışmalar değerlendirmeye alınacaktır. Amacımız sizlerin gayretleri
ile daha kaliteli dergi çıkarmaktır. Dergimizi düzenli çıkartıp sürekli yayınlar listesine girmeyi amaçlıyoruz.
Desteklerinizi bekliyoruz.
Yakında dergimize internet ortamında ulaşılabilecek ve göndereceğiniz çalışmalarla dergimize online olarak başvuruda bulunabileceksiniz.Bu konuda gerekli alt yapı çalışmalarımız devam etmektedir.
Dergimizde tanınız nedir kategorisinde radyolojik ve/veya klinik vakalar sunulmakta ve genç arkadaşların
beyin fırtınası yapması amaçlanmaktadır.
Dergimizin bundan sonraki sayılarında adli konularda sizlere ücretsiz yardımcı olan avukatımız tarafından
sizlerden gelen sorular cevaplandırılacak ve adli konularda sizlere faydası olacağını düşündüğümüz makaleler yayınlanacaktır.
Sevgi ve Saygılarımızla,
Prof. Dr. Emre Alhan
Pediatri Uzmanlık Akademisi Dergisi Editörü
Pediatri Uzmanlık Akademisi Derneği Başkanı
İÇİNDEKİLER
1
Oral Alerji̇ Sendromu ve Akuajeni̇ k Ürti̇ ker Tanıları Alan Bi̇ r Olgu
A Case Diagnosed with Oral Allergy Syndrome and Aquagenic Urticaria
4
Scimitar Syndrome in Infants a Case Report Ayşe Şimşek, Murat Çiftel, Özlem Turan, Fırat Kardelen, Gayaz Akçurin, Halil Ertuğ
7
Pediatrik İnflamatuvar Bağırsak Hastalığında Mesalamin Kullanımı İle İlişkili Miyokarditis: Olgu Sunumu
Mesalamine Associated Myocarditis in Pediatric Inflammatory Bowel Disease: Case Report Mustafa Kır, A.İshak Işık, Özgür Kızılca, Yeşim Öztürk
Özgün Araştırmalar / Original Articles
10 Çocukluk Çağı Obezitesinde Serum “Chemerin” Düzeyinin Metabolik ve Antropometrik Parametrelerle Olan İlişkisi
The Relation of Serum Chemerin Levels with Metabolic and Anthropometric Parameters in Childhood Obesity
Eda Ataseven Büke, Ayhan Abaci, Gönül Çatlı, Ahmet Anık, Nesibe Andıran
Derlemeler / Reviews
16
Streptokok İnfeksiyonu ile İlişkili Hastalıklar: Sydenham Koresi ve Streptokok İlişkili Nöropsikiyatrik Bozukluklar
(PANDAS)
The Diseases Associated with Streptococcus Infections: Sydenham’s Chorea and Pediatric Autoimmune
Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcus
22
2013-2014 İnfluenza Sezonunda Mevsi̇ msel İnfluenza Aşıları
29
Antifosfolipid Sendrom ve Lupus İlişkili Hareket Bozuklukları
Movement Disorders Associated with Antiphospholipid Syndrome and Lupus
33
Tanınız Nedi̇ r?
Dergi Adı
Pediatri Uzmanlık Akademisi Dergisi
Akademi Uluslararası Yayıncılık, Reklamcılık, Bilişim,
Sağlık Hizmetleri San. ve Tic. Ltd. Şti.
Yayına Hazırlık
Akademi Yayınevi
PUADER adına sahibi
Emre Alhan
Akademi Yayınevi Adına İmtiyaz Sahibi ve Gen. Yay.
Yönetmeni
Mustafa GÖKÇE
[email protected]
Baskı
İkon Matbaacılık San. ve Tic. Ltd. Şti
Çobançeşme Caddesi No:14
Kağıthane 34406 İstanbul
Yayın Türü
Yerel-Süreli 3 Ayda Bir
Cilt: 1 Sayı: 3
ISSN - 2147-446x
Temmuz-Eylül 2013
Yazışma adresi
Adres: Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk
Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, İmmünoloji ve Alerji
Bilim Dalı, İzmir
Sorumlu Müdür
Şifanur AKTAŞ
[email protected]
Yönetim Yeri
Musa Dayı Sok. Dülek İş Merkezi No:7 Kat:3
Mecidiyeköy/İSTANBUL
Tel: 0212 258 33 51 Fax:0212 258 33 61
e-posta: [email protected]
Kitap içerisinde yer alan bilgi ve görsel materyallerle
ilgili sorumluluk her konunun yazarına, reklamlar ile ilgili
sorumluluk reklam veren firmaya aittir.
Kaynak gösterilerek kullanılabilir.
Dergimiz Basın Meslek İlkelerine
Uymaktadır.
Oral Alerji̇ Sendromu ve Akuajeni̇ k Ürti̇ ker Tanıları
Alan Bi̇ r Olgu
A Case Diagnosed with Oral Allergy Syndrome and
Aquagenic Urticaria
Çocuk Allerji İmmunoloji Bilim Dalı, Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, İzmir
Özet
Oral alerji sendromu sıklıkla polen alerjisi olan bireylerde görülen ve duyarlı olunan besin maddesinin oral mukozaya teması
sonucunda meydana gelen, IgE aracılıklı bir çapraz reaktivite sendromudur. Akuajenik ürtiker, nadir görülen bir ürtiker tipi olup cildin
su ile teması sonucu ortaya çıkmaktadır. Tanısında su provokasyon testi kullanılmaktadır. Burada çocukluk çağında nadir olarak rastlanan oral alerji sendromu ve akuajenik ürtiker tanılarının ikisine birden sahip bir olgu sunulacaktır.
Anahtar kelimeler: akuajenik ürtiker, çapraz reaktivite, çocuk, oral alerji sendromu, su provakasyon testi
Abstract
Oral allergy syndrome (IgE mediated cross- reactivity syndrome) is often caused by contact of oral mucosa with sensitive food of
individuals who are allergic to pollen. Aquagenic urticaria is a rare form of urticaria which occurs as a result of skin contact with water.
Water provocation test is used for diagnosis. Here in; a case is presented that both oral allergy syndrome and aquagenic urticaria
were diagnosed which is rarely seen in childhood.
Key words: aquagenic urticaria, cross-reactivity, child, oral allergy syndrome, water provocation test
Giriş
Oral alerji sendromu ilk olarak 1987 yılında Amlot ve
arkadaşları tarafından tanımlanmıştır (1). Bu sendrom
tipik olarak çeşitli sebze ve meyvelerle çapraz reaktivite
gösteren polenlere karşı duyarlı olan atopik bireylerde
görülmektedir. Hastalarda pişmemiş meyve ve taze sebze alımını takiben dakikalar içerisinde ortaya çıkan ağız,
boğaz ve damakta kaşıntı, dudak, dil ve damakta şişlik
gibi orofarengeal semptomların yanı sıra ciddi sistemik
reaksiyonlarda ortaya çıkabilmektedir. Tanıda anamnez,
taze besinlerle yapılan prik test, spesifik IgE ölçümü ve
besin provokasyon testi kullanılmaktadır.
Akuajenik ürtiker nadir görülen bir ürtiker tipi olup,
suyun ısısından ve kaynağından bağımsız olarak cilt ile
teması sonucu ortaya çıkmaktadır (2). Ürtiker plakları
sıklıkla boyun ve gövde de lokalizedir. Hastalarda beraberinde diğer ürtiker tiplerinden olan dermografizm, kolinerjik ürtiker ve soğuk ürtiker de görülebilmektedir.
Burada oral alerji sendromu ve aquajenik ürtiker tanılarının ikisine birden sahip bir olgu sunulacaktır.
Olgu sunumu
9 yaşında erkek hasta banyoda, yüzünü yıkadığında
ve havuza girdiğinde vücudunda ortaya çıkan kaşıntılı
döküntüleri ve özellikle kivi, muz, salatalık, ceviz tüketimi sonrasında damakta ve boğazda kaşıntı hissi olması nedeniyle başvurdu. Öyküsünde bu yakınmalarının
uzun süredir olduğu ve daha önce herhangi bir hekime
başvurmadığı belirtildi. Hastanın aynı zamanda özellik-
Yazışma Adresi/Adress for Corrospendence: Sakine IŞIK, Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Alerji-İmmunoloji Bilim Dalı,
35340 Balçova, İzmir, Türkiye Tel: +90 232 412 60 59, e:posta: [email protected]
1
Peditari Uzmanlık Akademisi Dergisi 2013; 1 (3): 1-3 / Journal of Pediatrics Speciality Academy 2013; 1 (3): 1-3
le bahar mevsiminde burunda kaşıntı, akıntı, hapşırma ve gözlerde kızarıklık, sulanma yakınmalarının da olduğu ifade edildi.
Aile öyküsünde babasının alerjik rinit tanısı almış olduğu belirtildi.
Fizik muayenede özellik saptanmadı. Laboratuvar tetkiklerinde
eozinofili (946/mm3, %11), total IgE yüksekliği (936 IU/ml, normal değer: 10-80 IU/ml ) ve deri testinde histamin: 3mm, otlar:
5 mm, otlar/tahıllar: 6 mm, olea: 4 mm, robinia: 3 mm ile pozitif
reaksiyon saptandı. Meyve ve sebzeler ile olan reaksiyonun oral
alerji sendromu olabileceği düşünülerek yapılan prik testinde kivi:
4 mm, muz: 3 mm, salatalık: 4 mm, ceviz: 3mm pozitif reaksiyon
saptandı. Hastaya oral alerji sendromu tanısı konuldu.
Hastada suyun ısısından bağımsız olarak su ile temas sonucu ortaya çıkan döküntüler olması nedeniyle akuajenik ürtiker
olabileceği düşünüldü. Hastanın sırt bölgesine vücut ısısındaki
su ile ıslatılmış gazlı bez ile 30 dakika süre boyunca provokasyon
uygulandı. Test sonrası döküntüleri gözlendi. Hastaya kolinerjik
ürtiker ve soğuk ürtiker ayırıcı tanısı için yapılan egzersiz provokasyon testi ve buz küp testi negatif olarak sonuçlandı. Hastaya
akuajenik ürtiker tanısı konuldu.
Oral alerji sendoromu ve alerjik rinit bulgularına yönelik olarak hastaya immunoterapi başlanması planlandı. Akuajenik ürtikere yönelik olarak hastaya ikinci kuşak H1 antagonisti başlandı.
Tartışma
Oral alerji sendromunda semptomlar şüpheli besin maddesinin oral mukozaya temasından dakikalar sonra ortaya çıkan ağız,
boğazda kaşıntı, dil, damak, dudakta şişlik, ses kısıklığı ile karakterizedir. Oral alerji sendromuna sahip bireylerin %10’nundan
daha azında taze meyve, sebze ve fıstık, fındık tüketimini takiben
sistemik reaksiyon görülebilmektedir (3). Hastalarda ürtiker, anjioödem, nazal konjesyon, hapşırma, hışıltı, öksürük, diyare ve
hipotansiyon ortaya çıkabilmektedir. Oral alerji sendromu tanısı
alan 1361 hastada yapılan bir çalışmada hastaların %3 ‘ünde
oral semptomlar olmaksızın sistemik semptomlar, %1.7’sinde
anaflaktik şok görüldüğü bildirilmiştir (4). Sistemik reaksiyon
açısından yüksek risk taşıyan besinler fıstık, fındık, şeftali ve
hardal’dır. Bizim hastamızda öyküde sistemik reaksiyon belirtilmemiştir.
Oral alerji sendromunun prevalansı hakkında çok az çalışma
vardır. 1994 yılında İsviçre’de yapılan bir çalışmada polen alerjisi
olan olguların yaklaşık %35 kadarında taze meyve ve sebzelere
duyarlılık saptanmıştır (5). İtalyada polen alerjisi olan 300 hastada yapılan başka bir çalışmada benzer prevalans elde edilmiştir
(6).
Oral alerji sendromunda tanı için öykü, fizik muayene, hazır
ticari ekstreler yada taze meyve ve sebzeler ile prik test, standart
deri testleri, besin provokasyon testi, spesifik IgE ölçümleri kullanılmaktadır. Hastamızda muz, kivi, salatalık, ceviz ile yapılan prik
testte pozitif sonuçlar elde edilmiştir. Standart deri testinde ise otlar, otlar/tahıllar, olea ve robinia ile pozitif reaksiyon saptanmıştır.
Oral alerji sendromu sıklıkla polenlerle ilişkili rinit, konjuktivit,
astım gibi alerjik yakınmaları olan bireylerde görülmekle beraber
polen sensitizasyonu olan ancak klinik bulguları olmayan bireylerde de ortaya çıkabilmektedir (7). Açık polen ilişkili semptomları
2
olmayan bu bireylerin, polen sensitizasyonu açısından deri testi
ile değerlendirilmesi gerekmektedir. Hastamızda öykü derinleştirildiğinde rinit semptomlarının olduğu öğrenildi. Yapılan deri testinde polen alerjisi tespit edildi.
Oral alerji sendromunda tedavide temel prensip ilgili besin
maddesinden kaçınmaktır. Hastaların olası sistemik reaksiyon
gelişimi hakkında bilgilendirilmesi ve sistemik reaksiyon öyküsü
olanlara adrenalin otoenjektörü reçete edilmesi gerekmektedir.
Antihistaminiklerin semptomları azalttığı yapılan bir çalışmada
gösterilmiştir (8). Polen alerjisi olan hastalarda uygulanan immunoterapinin bazı hastalarda oral alerji sendromu semptomlarını
azalttığı bazılarında ise etkisiz olduğu gösterilmiştir (9). Hastamıza immunoterapi başlanması gerek rinit gerekse de oral alerji
sendromu semptomları olması nedeniyle planlanmıştır.
Akuajenik ürtiker, nadir görülen bir ürtiker tipi olup ilk olarak
Shelley ve Rawnsley tarafından 1964 yılında tanımlanmıştır (10).
Türkiye’den bildirilmiş çok az sayıda çocuk vaka bulunmaktadır
(11,12). Vücudun herhangi bir ısıdaki su ile teması sonrası daha
çok gövde, boyun ve üst ekstremite yerleşimli kaşıntılı, küçük
ürtikeryal cilt lezyonları ile karakterizedir. Kadınlarda daha sık
görülmekte ve semptomlar genellikle puberte sırasında başlamaktadır (10). Nadir de olsa sistemik reaksiyonlar bildirilmektedir.
Tanı tipik öykü ve su provokasyon testi ile konulmaktadır. Hastamıza uygulanan su provokasyon testi pozitif saptanmıştır.
Akuajenik ürtikerde kolinerjik ürtiker, soğuk ürtiker gibi diğer
ürtiker tipleri ile birliktelik bildirilmiştir (13). Tanıda bu ürtiker tiplerinin dışlanması önemlidir. Bizim hastamızda kolinerjik ürtiker,
egzersiz provokasyon testi, soğuk ürtiker ise buz küp testi ile dışlanmıştır.
Bizim hastamızda olduğu gibi akuajenik ürtiker ve diğer ürtiker tiplerinde hastalarda atopi daha önce bildirilmekle beraber
aralarındaki ilişki tam olarak netleşmemiştir. Ancak atopisi olan
çocuklarda fiziksel ürtikerlerin daha kötü prognozlu olduğu bilinmektedir (14).
Tedavide antihistaminikler önerilmekle beraber yanıt değişken olabilir. Dirençli vakalarda ultraviyole radyasyon tedavisi uygulanabilir. Hastamızda antihistaminik tedaviye yanıt alınmıştır.
Sonuç
Oral alerji sendromunda semptomların sıklıkla hafif ve geçici olması nedeniyle birçok hasta polen alerjisi ile semptomlar
arasında ilişki kuramamakta ve bu nedenle hekime bu semptomlardan bahsetmemektedir. Polen alerjisi olan hastalarda taze
meyve, sebze tüketimi ile ilişkili orofarengial semptomların olup
olmadığı mutlaka sorgulanmalıdır. Bu hastalarda nadir de olsa
anafilaksi gibi ciddi sistemik reaksiyonların da görülebileceği akılda tutulmalıdır.
Ürtiker bulguları ile başvuran olgularda ise mutlaka fiziksel
tetikleyiciler sorgulanmalıdır. Su ile temas sonucu ortaya çıkan
ürtikeryal döküntülerin yanı sıra sistemik bulguları olan olgularda
gerekli tanısal testlerin yapılması ve tedavi (adrenalin otoenjektörü vs) için çocuk alerji uzmanına yönlendirilmesi uygun olacaktır.
Işık ve ark. / Oral Alerji̇ Sendromu ve Akuajeni̇ k Ürti̇ ker Tanıları Alan Bi̇ r Olgu
KAYNAKLAR
1. Amlot PL, Kemeny DM, Zachery C, et al. Oral allergy syndrome (OAS):
sypmtomps of IgE mediated hypersensitivity to foods. Clin Allergy
1987;17:33-42.
2. Dice JP. Physical urticaria. Immunol Allergy Clin N Am 2004; 24: 225-46.
3. Kleine-Tebbe J, Herold DA. Cross-reactive allergen clusters in pollenassociated food allergy. Hautarzt 2003; 54:130.
4. Ortolani C, Pastorello EA, Farioli L, et al. IgE-mediated allergy from vegetable allergens. Ann Allergy 1993; 71:470.
5. Bircher AJ, Van Melle G,Haller E, Curty B, Frei PC. IgE to food allergens
are highly prevalent in patients allergic to pollens, with and without sypmtomps of food allergy. Clin Exper Allergy 1994;24:367-74.
6. Pastorello EA, Ispano M, Pravettoni V et al. Clinical aspects of food
allergy. Proc XVI European Congress of Allergology and Clinical Immunology 1995;883-88.
7. Egger M, Mutschlechner S, Wopfner N, et al. Pollen-food syndromes
associated with weed pollinosis: an update from the molecular point of
view. Allergy 2006; 61:461.
8. Bindslev-Jensen C, Vibits A, Stahl Skov P, Weeke B. Oral allergy syndrome: the effect of astemizole. Allergy 1991; 46:610.
9. Bucher X, Pichler WJ, Dahinden CA, Helbling A. Effect of tree pollen
specific, subcutaneous immunotherapy on the oral allergy syndrome to
apple and hazelnut. Allergy 2004; 59:1272.
10. Shelley WB, and Rawnsley HM. Aquajenic urticaria. JAMA 1964;
189:895-98.
11. Yavuz ST, Sahiner UM, Tuncer A, Sackesen C. Aquagenic urticaria in 2
adolescents. J Invest Allergol Clin Imunol 2010; 20: 620-32.
12. Arıkan-Ayyıldız Z, Işık S, Cağlayan-Sözmen S, Karaman O, Uzuner
N. Cold, cholinergic and aquagenic urticaria in children: presentation of
three cases and review of the literature. Turk J Pediatr. 2013 ; 55 :94-8.
13. Bonnetblanc JM, Andieu-Pfahl F, Meraud JP, Roux J.Familial aquagenic
urticaria. Dermatológica 1979; 158:468-70.
14. Khakoo G, Sofianou-Katsoulis A, Perkin MR, Lack G. Clinical features
and natural history pf physical urticaria in children. Pediatr Allergy Immunol 2008; 19: 363-66.
3
Scimitar Syndrome in Infants a Case Report
Ayşe Şimşek, Murat Çiftel, Özlem Turan, Fırat Kardelen, Gayaz Akçurin, Halil Ertuğ
Çocuk Kardiolojisi Bilim Dalı, Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi, Antalya
Özet
Scimitar sendromu; sağ ya da sol akciğer pulmoner venlerinin vena kava inferiora tam ya da kısmi anormal venöz drenajı ile karakterize, nadir görülen konjenital bir anomalidir. Patogenezi tam olarak bilinmemektedir ve kızlarda daha yaygındır. İnfantil dönem
ve çocukluk/yetişkin dönemde bulgu veren iki ana formu tanımlanmıştır. İnfantil form; majör kardiyak lezyonlar ve pulmoner hipertansiyonla ilişkili takipne, tekrarlayan pnömoni, büyüme geriliği, kalp yetmezliği bulguları ile karakterizedir.
Bu yazıda, trans-torasik ekokardiyografi, ‘çok kesitli’ bilgisayarlı tomografi ve kardiyak kateterizasyon ile Scimitar Sendromu tanısı alan bir infant sunulmakta, sendromun klinik ve laboratuvar bulguları gözden geçirilmektedir.
Anahtar kelimeler: Scimitar sendromu, Akciğer hipoplazisi, İnfantil form
Abstract
Scimitar syndrome is a rare congenital anomaly characterized by partial or complete anomalous pulmonary venous drainage of
the right or left lung into the inferior vena cava. The pathogenesis of the syndrome is unclear and more common in females. Two
main forms of Scimitar syndrome have been described; an infantile form and a childhood/adult form. The infantile form manifests
tachypnea, recurrent pneumonia, growt retardation, signs of heart failure associated with major cardiac lesions and pulmonary
hypertension. In this report, an infant diagnosed with Scimitar syndrome by using trans-thoracic echocardiography, multislice computed tomography and cardiac catheterization is presented and reviewed the clinical-laboratory findings of it.
Key words: Scimitar syndrome, lung hypoplasia, infantile form
Giriş
Scimitar sendromu oldukça nadir görülen, sol veya
sağ akciğer pulmoner venlerin vena kava inferiora
drene olduğu parsiyel veya komplet pulmoner venöz
dönüş anomalisi ile karakterize kompleks konjenital
bir anomalidir. Sendromun orijinal tanımlaması yaygın
olarak sağ akciğer hipoplazisi, pulmoner sekestrasyon,
persistan sol superior vena kava ve kalbin dekstropozisyonu olarak tanımlanmaktadır (1.2 ).
Patogenezi açık değildir. Ancak erken embriyogenez
sırasında akciğerde gelişim defektinden köken aldığı
öngörülmektedir. Daha yaygın olarak kızlarda görülmektedir. Literatürde genetik ya da ırksal yatkınlık bildirilmemiştir (3).
Tüm konjenital kalp hastalıkları içerisinde %0.5- %1
oranında görülmekte ve insidansı yılda 100.000 canlı
doğumda 1-3 olarak bildirilmektedir. Ancak asemptomatik vakalarında olması nedeni ile gerçek sıklığının daha
fazla olduğu düşünülmektedir (4).
Bu yazımızda infantil dönemde tanı alan ve klinik
bulguları ağır seyreden bir vakamız sendromun nadir
görülmesi nedeni ile literatür bilgileri eşliğinde sunulmuştur.
Olgu sunumu
2,5 aylık kız hasta izleminde takipne ve taşikardisi olması nedeni ile konjenital kalp hastalığı açısından
değerlendirilmek üzere kliniğimize getirildi. Öyküsünde
28 haftalık prematüre doğum nedeni ile 2 ay süre ile
Yazışma Adresi/Adress for Corrospendence: Ayşe Şimşek, Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı,
Çocuk Kardiyoloji Bilim Dalı, Tel: +90 505 216 59 32 e-posta: [email protected]
4
Şimşek ve ark. / İnfantil Dönemde Scimitar Sendromu Olgu Sunumu
yenidoğan yoğun bakım ünitesinde takip edildiği öğrenildi. Fizik
muayenesinde kilosu 3 persentil altında, boy ve baş çevresi
normaldi. Solunum sayısı 65/dk , kardiyak nabız 155/ dk, kan
basıncı 80/40 mmHg , vücut sıcaklığı 36,5 dereceydi. Solunum
sisteminde sol akciğerde ralleri, sağ akciğerde solunum seslerinde azalma, kardiyovasküler sistemde pulmoner odakta 1/6
sistolik ejeksiyon üfürümü, periferik nabızlar her iki tarafta palpabl olarak değerlendirildi. Batın muayenesinde karaciğer 3 cm
palpabl, diğer sistem muayeneleri doğaldı.
Laboratuvar incelemelerinde; hemogram, karaciğer fonksiyon testleri, böbrek fonksiyon testleri ve elektrolit düzeyleri normal olan hastamızın elektrokardiyogramı sinüs ritminde, hız
175/dk, PR aralığı, QRS süresi, c QT süresi normal, sağ
atriyal genişleme bulguları vardı. Göğüs röntgeninde kardiyomegalisi yoktu. Ekokokardiyografik incelemesinde sağ pulmoner
arterde hipoplazi, subaortik ventriküler septal defekt, patent
foramen ovale görüldü. Sağ atrial boşluğun geniş olması nedeni
ile parsiyel pulmoner venöz dönüş anomalisinden şüphelenildi.
Hastamızın pulmoner venöz dönüşünün daha iyi gösterilebilmesi ve akciğer parankim dokusunun değerlendirilmesi amacı ile
bilgisayarlı tomografi incelemesi yapıldı (Resim 1,2).
Sonucunda sağ pulmoner arterde hipoplazi, sağ akciğer
parankiminde hipoplazi, sağ akciğer pulmoner venlerinin vena
kava inferiora drene olup parsiyel pulmoner venöz dönüş anomalisi ve abdominal aortadan ayrılan aberan bir arterin sağ akciğere gittiği anormal vasküler yapı görülmesi nedeni ile hemodinamik değerlendirme ve görüntüleme için kalp kateterizasyonu
uygulandı (Resim 3).
Resim 3: Kateterizasyon görüntüsü: aberran
beslenme arteri
Kalp kateterizasyonunda aortadan yapılan enjeksiyonlarda
çölyak arter hizasında aortadan ayrılan aberan beslenme arterinin sağ akciğer alt lobunu kanlandırdığı, sağ pulmoner venlerinde vena kava inferiora drene olduğu görüldü. Tüm bulguları ile
Scimitar Sendromu tanısı koyduğumuz hastamız klinik bulgularının ağır seyretmesi, sol akciğerde prematüriteye bağlı kronik
değişiklikler olması, sağ akciğerde sekestrasyon olmaması nedeni ile pulmoner venöz dönüş anomalisinin düzeltilmesi amacı
ile cerrahi tedaviye yönlendirildi.
Resim 1: Çok kesitli BT görüntülemede aberran
beslenme arteri
Resim 2: Çok kesitli BT görüntülemede parsiyel
anormal pulmoner venöz dönüş anomalisi ( vena
kava inferiora dökülen pulmoner ven)
Tartışma
Scimitar Sendromu ilk olarak 1836 yılında İngiltere’de George Cooper tarafından 10 aylık bir süt çocuğunun otopsi incelemesinde tanımlanmış ve sağ akciğer hipoplazisi, kalbin sağa
kayması, sağ pulmoner arterde hipoplazi, sağ akciğerin anormal
arteryel beslenmesi, vena kava inferiora parsiyel pulmoner
venöz dönüş anomalisi olarak belirtilmiştir ( 5). Anomali daha çok
sağ akciğeri ilgilendirmektedir. Literatürde sol akciğer ve pulmoner venle ilgili olarak bugüne kadar sadece 3 vaka bildirilmiştir.
Sendrom kızlarda daha yaygın görülmektedir. Literatürde genetik predispozisyon ve ırksal yatkınlık bildirilmemiştir. Olgumuzda da ailesel yatkınlık olabileceğini düşündüren bir öykü
alınmamıştır.
Klinik bulgular iki şekilde karşımıza çıkmakta; ilki infantil
form ikincisi ise genç çocukluk veya adult formudur. İnfantil
form genellikle hayatın ilk iki ayında bulgu vermekte hastalar
takipne, rekürren pnömoni, kalp ve solunum yetmezliği bulguları, büyüme gelişmede yetersizlik, pulmoner hipertansiyon
bulguları gösterebilmektedir. Hastalığın infantil formu daha ağır
seyretmektedir.
5
Olgumuz da 2 aylıkken takipne, taşikardi, kalp yetmezliği
semptomları olması nedeni ile prematüriteye eşlik eden konjenital kalp hastalığı olabileceği düşünülerek gönderilmiştir. Genç
çocukluk çağında ise rekürren pulmoner infeksiyonlar, yetişkin
çağda ise asemptomatik olup tesadüfen tanı alabilmektedir (3).
Sendrom ile ilişkili pulmoner anormallikler; hipoplastik veya
aplastik sağ pulmoner arter segmenti, abdominal aortadan ayrılan sağ akciğer alt lobu besleyen ve sol- sağ şanta yol açan
vasküler yapı, pulmoner hipertansiyon, pulmoner venöz obstrüksiyon, sağ akciğer ve bronşial sistemde hipoplazi, hemidiyafragmada eventrasyon ve sağ akciğer hipoplazisine bağlı
sekonder olarak gelişen kalbin dekstrapozisyonu ile ilişkilidir
(6). Birçok vakada hava yolu anomalileri; pulmoner sekestrasyon, sağ akciğerin sistemik arteryel anormal beslenmesini
içermekteyken pulmoner sekestrasyonun olmadığı vakalarda
bildirilmiştir. Bizim vakamızda da sağ akciğer de hipoplazi olmasına rağmen sekestrasyon görülmemiştir. Sekestre akciğer
dokusunun varlığı tekrarlayan akciğer enfeksiyonları gibi erken semptomlara neden olabilmektedir (3) .
Scimitar sendromu ile ilişkili kardiyovasküler sistem anomalileri %36 ile % 75 arasında değişmektedir. Bu defektler atriyal
septal defekt (sıklıkla sekundum tip ), ventriküler septal defekt,
aort koarktasyonu, aortik ark anomalileri, pulmoner arter ve
bronşial sistem arasında anormal ilişki, asiyanotik soldan sağa
şant şeklindedir. Vakamızda da bu anomalilerden ventriküler
septal defekt ve patent foramen ovale eşlik etmekteydi.
Hastalığın şiddeti pulmoner hipertansiyonun derecesi, göğüs infeksiyonlarının sıklığı ve derecesi gibi birkaç farklı sebebe
bağlı olarak değişebilir. Hastalığın tanısı karakteristik akciğer
grafi bulguları, ekokardiyografi ve anjiografi ile konsada son
dönemlerde invaziv olmayan bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans anjiografi de tanıda kullanılmaktadır. Scimitar
Sendromu ile ilişkili radyografik bulgu; anteroposterior göğüs
grafisinde görülen scimitar işareti karakteristiktir. Ancak her
zaman görülemeyebilir. Ekokardiyografi ile anormal pulmoner
venöz dönüş, pulmoner hipertansiyon, ilişkili kardiyak anomaliler değerlendirilebilir. Ancak pulmoner ve sistemik kan akımının kantitatif olarak değerlendirmesi ( Qp/ Qs) ve floroskopik
değerlendirme olanağı sağlaması nedeni ile anjiografi tanıda
altın standart olmaya devam etmektedir. Kontrastlı bilgisayarlı tomografi (çok kesitli BT ) tanıda kullanılan non invaziv
tetkiklerdendir. Anormal pulmoner venöz dönüşün gösterilmesi,
ilişkili diğer anormalliklerin tespitinde faydalıdır. Hastamızda da
tanı sırasında çok kesitli BT görüntülemeden faydalanılmıştır.
Scimitar sendromu tanısı konan vakalarda önemli sol sağ
şant yoksa, pulmoner arter basıncı normal ve eşlik eden kardiyak veya solunumsal patoloji yok ise genellikle tedaviye gerek
yoktur. Ancak infantil scimitar sendromlu olgularımız için pulmoner hipertansiyon, konjestif kalp yetmezliği, tekrarlayan pnömoni, sağ venrikül yetmezliği bulgularının varlığında cerrahi
tedavi düşünülmelidir. Cerrahi seçenekler: venöz sistemin sol
atriyuma drenajının sağlanması, sekestre akciğer dokusunun
çıkarılması ya da pnomektomi, aortadan çıkan anormal vasküler yapının oklüzyonunun yapılmasını içermektedir (6).
Sonuç olarak : Scimitar sendromu kardiyovasküler sistem
ve pulmoner sistemi ilgilendiren nadir görülen konjenital bir
anomalidir. İnfantil formu klinik olarak daha ağır seyretmekte
ve kalp yetmezliği, tekrarlayan akciğer enfeksiyonları nedeni
ile karşımıza çıkabilmektedir. Böyle durumlarda tanıda akılda
tutmamız ve tedavi planını ona göre yapmamız gerekmektedir.
KAYNAKLAR
1. Holt PD, Berdon WE, Marans Z, Griffiths S, Hsu D. Scimitar vein draining to the left atrium and a historical review of the scimitar syndrome.
Pediatr Radiol. 2004;34(5):409-13.
4. Rajaii-Khorasani A, Kahrom M, Mottaghi H, Kahrom H. Scimitar syndrome: report of a case and its surgical management. Ann Saudi Med.
2009;29(1):50-2.
2. Kramer U, Dörnberger V, Fenchel M, Stauder N, Claussen CD, Miller
S. Scimitar syndrome: morphological diagnosis and assessment of
hemodynamic significance by magnetic resonance imaging. Eur Radiol.
2003;13 Suppl 4:L147-50.
5. Cooper G . Case of malformation of the thoracic viscera consisting of
imperfect development of the right lung and transposition of the heart.
London Med Gazette 1836; 18:600–601.
3. Midyat L, Demir E, Aşkin M ve ark. Eponym. Scimitar syndrome. Eur J
Pediatr. 2010;169(10):1171-1177.
6
6. Sreeram N, Pretel E, Pillekamp F, Bennink G.Scimitar syndrome in
infancy. Images Paediatr Cardiol. Oct 2008;10(4):1-4.
Pediatrik İnflamatuvar Bağırsak Hastalığında Mesalamin
Kullanımı İle İlişkili Miyokarditis: Olgu Sunumu
Mesalamine Associated Myocarditis in Pediatric
Inflammatory Bowel Disease: Case Report
Mustafa Kır1, A.İshak Işık2, Özgür Kızılca1, Yeşim Öztürk2
1
2
Çocuk Kardiolojisi Bilim Dalı, Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, İzmir
Çocuk Gastroenteroloji, Hepatoloji ve Beslenme Bilim Dalı, Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, İzmir
Özet
İnflamatuvar bağırsak hastalıklarında remisyonun sağlanması ve sürdürülmesinde özellikle hafif ülseratif kolit ve Crohn hastalığında amino salisilatlar özellikle mesalamin yaygın olarak kullanılmaktadır. Mesalaminin yan etkileri genel olarak hastalar tarafından
rahat karşılanır. Ancak literatürde nadir de olsa hayatı tehdit eden perikardit, miyokardit, vaskülit gibi yan etkileri bildirilmiştir. Burada
mesalamin tedavisi sırasında akut miyokardit gelişen, Crohn hastalığı olan 15 yaşında bir erkek olgu sunulmuştur. Mesalamine bağlı
kardiyak tutulumda ilacın kesilmesi ve destekleyici yaklaşımlar gerekmektedir. Mesalamin tedavisi alan her çocuk dolaşım sistemine
ait belirti ve bulgularla başvurduğunda dikkatle ele alınmalı, elektrokardiogram, kardiyak enzimler, ekokardiografi gerekirse anjiyografi
ile değerlendirilmelidir.
Anahtar kelimeler: inflamatuvar bağırsak hastalığı, Crohn hastalığı, mesalamin, 5-ASA, miyokarditis, çocuk
Abstract
Mesalamine is widely used to ensure remission and avoid flares in inflammatory bowel diseases, including ulcerative colitis and
Crohn’s. Generally the side effects of mesalamine well tolerated. However rare life threatening side effects as pericarditis, myocarditis, vasculitis are reported in the literature. Here in we reported that 15-year-old boy with Crohn disease was suddenly developed
myocarditis due to mesalamine treatment. The supportive management and to stop the mesalamine is necessary in mesalamine associated myocarditis. All patients with treated with mesalamine must be evaluated carefully with electrocardiogram, cardiac enzymes,
ecocardiography and angiogarphy if presence of obscure cardiovascular symptoms.
Key words: inflammatory bowel disease, Crohn disease, mesalamine, 5-ASA, miyocarditis, children, adolescence
Giriş
İnflamatuvar bağırsak hastalıkları (IBH), gastrointestinal sistemde kronik ve tekrarlayan inflamasyonlarla
seyreden ülseratif kolit (UK), Crohn hastalığı (CH) ve indetermine kolittir (1). Etyolojisi tam olarak aydınlatılamamış olan bu hastalıkların kesin tedavisi yoktur (2). Erişkin
ve çocuklardaki sıklığı giderek artmakta ve hastaların
yaklaşık ¼’ü çocukluk ya da adölesan dönemde tanı al-
maktadır (2,3). Etyopatogenezi tam olarak aydınlatılamamış olmasına rağmen genetik ve çevresel faktörlerin
hastalığa neden olduğu düşünülmektedir. Günümüzde
en geçerli hipotez, immün yatkınlığı olan bireylerde bağırsak mikro florası ile mukoza arasındaki immün kargaşanın inflamasyonu tetiklediği görüşüdür (1,3).
IBH tedavisinin birincil amacı remisyonu ve sonrasında da remisyonun sürdürülmesini sağlamaktır (2).
IBH tanısı almış bir çocuğun farmakolojik, nutrisyonel ve
Yazışma Adresi/Adress for Corrospendence: Yeşim Öztürk, Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı,
35340 İnciraltı-İzmir, Tel&Faks: +90 232 41236106 e-posta: [email protected]; [email protected]
7
gerektiğinde uygun cerrahi girişimlerle tedavi edilmesi gereklidir.
Böylece sadece inflamasyonun baskılanması ve semptomların
iyileşmesi değil büyüme, normal pubertal ve sosyal gelişimin de
sağlanması kolaylaşır (3). Aynı zamanda hastalıkla ilgili uzun dönem komplikasyonlar da önlenir (3). Normal büyüme ve pubertenin sağlanması tedavinin başarısı olarak değerlendirilmektedir.
IBH’nda remisyon sağlanması için kullanılan ilk seçenek ilaç
sistemik kortikosteroidlerdir (2,3). Remisyonun sürdürülmesinde
ise özellikle hafif UK ve CH’nda amino salisilatlar (ASA) yaygın
olarak kullanılmaktadır (2-5). Mesalamin (meselazin) bir 5-ASA
bileşiği olup, sulfasalazinin aktif anti-inflamatuvar bölümü olarak
bulunduktan sonra uzun yıllardır IBH tedavisinde kullanılmaktadır (6). Çok yaygın olarak kullanılan mesalaminin yan etkileri
genel olarak iyi karşılanabilen yan etkilerdir. Ancak nadir de olsa
hayatı tehdit eden perikardit, miyokardit, vaskülit gibi yan etkileri
bildirilmiştir (7-11).
Mesalamin bir azo bağı ile sulfapiridine bağlanarak sulfasalazini oluşturmaktadır. İntestinal sistemdeki bakterilerce salgılanan
azoredüktaz enzimi bu bağı kopararak aktif mesalamini ortama
salmaktadır. Sulfapiridin inaktif kısımdır ve kolon mukozası tarafından hızlıca emilmektedir. Sulfasalazine bağlı hipersensitivite
ve daha çok yan etkilerden sorumludur (4). Mesalaminin etki mekanizması tam olarak bilinmemekle birlikte topikal etki gösterdiği
düşünülmektedir (6). Hasarlı epitel tarafından emildikten sonra
inaktif formu olan asetil-5-ASA’ya dönüştürülmekte ve sonrasında da idrar veya dışkı ile atılmaktadır (6). Periferal monositlerce salgılanan interlökin-2 (IL-2) üretiminin baskılamak yoluyla
T-hücre proliferasyonunu engellediği, mast hücrelerince antikor
üretimini ve salınımını baskıladığı ve makrofaj ve nötrofil kemotaksisini engellediği düşünülmektedir (12). Ayrıca IL-1 ve tümör
nekrozis faktörün azalmasına neden olduğu ve T-hücre apoptozisini uyardığı düşünülmektedir (13).
Burada Crohn hastalığı tanısıyla mesalamin tedavisi başlanmış bir çocuk olguda mesalamin yan etkisi olarak gelişen akut
miyokardit sunulmuştur.
Olgu sunumu
On-beş yaşında erkek olgu son altı aydır devam eden ishal
ve kilo kaybı yakınmaları ile başvurdu. Hafif anemi, C-reaktif protein (37 mg/L) ve sedimantasyon (33 mm/saat) yüksekliği olan
hastanın kolonoskopisinde morfolojik bulguları ve kolon, ileum
mukoza histopatolojisi ile Crohn hastalığı tanısı kondu. Tanı anında ekstraintestinal tutulumu olmayan hasta, oral metronidazol
(ilk yedi gün) ve oral mesalamin (3 g/gün) tedavisi ve polimerik
enteral beslenme ürünü desteği ile poliklinik izlemine alındı. Tedavinin 27. gününde hasta, acil polikliniğine ateş (38 oC), halsizlik
ve karın ağrısı ile başvurdu. Siyanoz, taşikardi, hipotansiyon saptanan olgunun EKG’sinde I ve II. derivasyonlarda T dalgası düzleşmesi, V5, V6’da T dalgası negatifliği izlendi (Şekil 1), Troponin
I: 1.31 ng/mL (0-0.3), CRP: 110 mg/L, Sedimantasyon: 64 mm/
saat idi. Ekokardiografisinde sol ventrikül boyutları geniş, kasılmaları azalmış, ejeksiyon fraksiyonu: %38, minimal aort ve mitral
yetersizliği ve hafif perikardiyal effüzyon ile akut miyokardit tanısı
aldı. Yatırılan hastada mesalamine bağlı akut miyokardit olabileceği düşünülerek mesalamin kesildi, destek tedavisi ile izlendi ve
intravenöz immunglobulin tedavisi verildi. Miyokardit etyolojisine
yönelik yapılan serolojik ve metabolik tetkiklerinde (TORCH, Salmonella, Brucella, Mycoplasma, EBV serolojileri, anti-nukleer antikor, açilksrinitin profili) özellik saptanmayan olgunun intravenöz
immunglobülin (40g/gün) tedavisinden hemen sonra tüm semptomları, CRP ve Troponin I düzeyi normale döndü. Bir hafta sonra
kontrol ekokardiografiside EF’nin %63’e çıktığı ve perikardiyal
effüzyonun kaybolduğu izlendi. Naranjo olasılık skalası’ndaki
değerlendirmede üç puan ile miyokarditin mesalamine bağlı olduğu düşüncesi güçlendi (14). Olgu çocuk kardiyolojisi ve çocuk
gastroenteroloji polikliniklerinde genel durumu iyi olarak, sadece
nutrisyon tedavisi (Modulen IBD, Nestle) ile beş aydır remisyonda izlenmektedir.
Tartışma
Mesalamin genel olarak güvenli ve hastalar tarafından rahat
kullanılabilen bir ilaçtır. Bulantı, kusma, başağrısı, karın ağrısı
ve döküntü gibi yan etkileri bilinmektedir (15). UK hastalarında
özellikle tedavinin ilk günlerinde ishali daha da kötüleştirdiği bildirilmiştir (16). Çeşitli dozlarda 321 hastanın incelendiği bir çalışmada 12 hastada yan etki gözlenmiş bunların 7’sinin hastaneye
yatırılması gerekmiştir. Bu yan etkiler, karaciğer fonksiyon testlerinde yükselme, pankreatit, sağırlık, hemolitik anemi ve pnömoni
olarak bildirilmiştir (17).
Mesalamine bağlı myokardit literatürde nadir olarak bildirilmektedir (7-11,18,19). Mesalaminin miyokardiyal inflamasyonu
nasıl uyardığı bilinmemektedir. Nadir de olsa hipersensitivite
Şekil 1. Olgunun EKG’sinde ST
elevasyonu ve T negatifleşmesi
8
Kır ve ark. / Pediatrik İnflamatuvar Bağırsak Hastalığında Mesalamin Kullanımı İle İlişkili Miyokarditis: Olgu Sunumu
pnömonitisi, anjioödem gibi hipereozinofili ile seyreden tablolara
neden olduğu, bu etkisinin sitotoksisite yerine hipersensitivite ile
ilişkili olduğu bildirilmektedir (7,9,20,21). Mesalamine karşı humoral-aracılı hipersensitivite ile oluşmuş antikorların kardiyak dokulara çapraz reaksiyon göstererek inflamasyona neden olduğu
düşünülmektedir (11). Mesalamine bağlı kardiovasküler toksisite
birçok olguda ilacın alınmasından 2-4 hafta içinde gelişmektedir.
Steroid kullanımı, hastanın başvurusunu geciktirebilmektedir. Olgumuzun başvurusu da literatüre benzerdir (11). Düzelmesi de
ilacın kesilmesi ile bir hafta içinde gerçekleşmektedir.
Bu olguda miyokardit İBH’nın ekstraintestinal bulgusu olabileceği gibi viral nedenli ya da mesalamine bağlı olabilir. Viral
nedenler için prodrom dönemi bulgularının olmayışı, literatürde
bildirildiği gibi, mesalaminin kesilmesinden sonraki 24 saat içinde bulguların çok büyük oranda düzelmesi ve olgunun “Naranjo
Olasılık Skalası”nda aldığı üç puan nedeni ile miyokarditin mesalamine bağlı olduğu düşünülmüştür.
Mesalamine bağlı kardiovasküler toksisite nadir görülmesine
rağmen hayatı tehdit edebilir. Bu durumda ilacın hemen kesilmesi ve destekleyici yaklaşımlar gerekir. Mesalamin tedavisi alan
her çocuk çok belirgin olmayan dolaşım sistemine ait belirti ve
bulgularla başvurduğunda dikkatle ele alınmalı, elektrokardiogram, ekokardiografi, kardiyak enzimler gerekirse anjiyografi ile
değerlendirilmelidirler.
KAYNAKLAR
1. Abraham BP, Mehta S, El-Serag HB. Natural history of pediatric-onset
inflammatory bowel disease: a systematic review. J Clin Gastroenterol
2012; 46: 581-9.
12. Fujiwara M, Mitsui K, Yamamoto I. Inhibition of proliferative responses
and interleukin 2 productions by salazosulfapyridine and its metabolites.
Jap J Pharmacol 1990; 54: 121–31.
2. Day AS, Ledder O, Leach ST, Lemberg DA. Crohn’s and colitis in children and adolescents. World J Gastroenterol 2012; 18: 5862-9.
13. Doering J, Begue B, Lentze MJ, et al. Induction of T lymphocyte apoptosis by sulphasalazine in patients with Crohn’s disease. Gut. 2004;
53:1632–8.
3. Griffiths AM, Hugot JP. Chron’s disease in: Chronic inflammatory bowel
disease in: Kleinman RE, Goulet OJ, Sanderson IR, et al (eds). Walker’s Pediatric Gastrointestinal Disease. Vol 1. Hamilton: BC Decker Inc,
2008: 519-43.
14. Naranjo CA, Busto U, Sellers EM, et al. A method for estimating the
probability of adverse drug reactions. Clin Pharmacol Ther 1981; 30:
239-45.
4. Ham M, Moss AC. Mesalamin in the treatment and maintenance of remission of ulcerative colitis. Expert Rev Clin Pharmacol 2012; 5: 113-23.
15. Moss AC, Peppercorn MA. The risks and the benefits of mesalazine as
a treatment for ulcerative colitis. Expert Opin Drug Saf 2007; 6: 99–107.
5. Ford AC, Achkar JP, Khan KJ, et al. Efficacy of 5-aminosalicylates in
ulcerative colitis: systematic review and meta-analysis. Am J Gastroenterol 2011; 106: 601–16.
16. Gupta MK, Pollack S, Hutchings JJ. Mesalamine induced symptom exacerbation of ulcerative colitis: case report and brief discussion. World J
Gastrointest Pharmacol Ther 2010; 1: 132–4.
6. Sonu I, Lin MV, Blonski W, Lichtenstein GR. Clinical pharmacology of
5-ASA compounds in inflammatory bowel disease. Gastroenterol Clin N
Am 2010; 39: 559–99.
17. Kruis W, Bar-Meir S, Feher J, et al. The optimal dose of 5-aminosalicylic
acid in active ulcerative colitis: a dose-finding study with newly developed mesalamine. Clin Gastroenterol Hepatol 2003; 1: 36–43.
7. Garcia-Ferrer L, Estornell J, PalancaV. Myocarditis by mesalazine with
cardiac magnetic resonance imaging. Eur Heart J 2009; 30: 1015.
18. Stelts S, Taylor MH, Nappi J, Van Bakel AB. Mesalamine-associated
hypersensitivity myocarditis in ulcerative colitis. Annals of Pharmacotherapy 2008; 42: 904-5.
8. Ishikawa N, Imamura T, Nakajima K, et al.“Acute pericarditis associated
with 5-aminosalicylic acid (5-ASA) treatment for severe active ulcerative
colitis. Int Med 2001; 40: 901–4.
19. Kirstensen KS, Hoegholm A, Bohr L, Friis S. Fatal myocarditis associated with mesalazine Lancet 1990; 335: 605.
9. Doganay L, Akıncı A, Pekel N, Şimşek İ, Akpınar H. Mesalazine-induced
myopericarditis in a patient with ulcerative colitis. Inter J Colorec Dis.
2006; 21: 199–200. 20. Garcia-Moran S, Saez-Royuela F, Perez-Alvarez JC, Gento E, Tellez J.
Myopericarditis and mitral insufficiency associated with ulcerative colitis
treated with mesalazine. Inflam Bowel Dis 2006; 12: 334–5.
10. Merceron O, Bailly C, Khalil A. Mesalamine induced Myocarditis. Cardiol Res Pract. 2010; 2010:3.
21. Kounis GN, Kouni SA, Chiladakis JA, Kounis NG. Comment: mesalamine-associated hypersensitivity myocarditis in ulcerative colitis and the
Kounis syndrome. Ann Pharmacother 2009; 43: 393–4.
11. Waite RA, Malinowski JM. Possible mesalamine-induced pericarditis:
case report and literature review. Pharmacother 2002; 22: 391–4.
9
Özgün Araştırma / Original Article
Çocukluk Çağı Obezitesinde Serum “Chemerin”
Düzeyinin Metabolik ve Antropometrik
Parametrelerle Olan İlişkisi
The Relation of Serum Chemerin Levels with Metabolic and
Anthropometric Parameters in Childhood Obesity
Eda Ataseven Büke1, Ayhan Abaci2, Gönül Çatlı2, Ahmet Anık2, Nesibe Andıran3
1
Çocuk Endokrinoloji Kliniği, Keçiören Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Ankara
2
Çocuk Endokrinolojisi Bilim Dalı, Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, İzmir
3
Biyokimya Ünitesi, Keçiören Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Ankara
Özet
Amaç: Chemerin son yıllarda keşfedilmiş yeni bir adipokindir. Adiposit farklılaşmasını ve fonksiyonunu düzenlemekte ve obezite
vemetabolik sendrom patogenezinde rol almaktadır. Bu çalışmada, çocukluk çağı obezitesinde serum chemerinin metabolik ve antropometrik parametrelerle olan ilişkisini araştırmak amaçlanmıştır. Gereç ve Yöntemler: Çalışmaya, kilo artışı şikayeti ile başvuran
vücut kitle indeks (VKI) persentili 95 p üzerinde olan obez çocuklar ve VKI persentili <85 p olan sağlıklı çocuklar alındı. Laboratuvar
parametrelerin değerlendirilmesi için, açlık kan şekeri, insülin, lipid profili ve serum chemerin düzeyleri ölçüldü. Bulgular: Çalışmaya
32 obez çocuk (yaş ortalaması 11,0±2,0 yıl, 16 kız, 21 pubertal) ve 30 (yaş ortalaması 11,4±2,5 yıl, 11 kız, 22 pubertal) sağlıklı çocuk
alındı. Obez ve sağlıklı grupta yaş ve cinsiyet açısından anlamlı fark saptanmadı (p>0,05). Obez olguların vücut kitle indeksi (VKİ),
VKİ-SDS, total kolesterol (TK), trigliserid (TG), düşük dansiteli lipoprotein-kolesterol (LDL-K), açlık glukoz, insülin ve HOMA-IR düzeyleri sağlıklı çocuklara göre istatistiksel olarak anlamlı yüksek saptanırken (p<0,05), yüksek dansiteli lipoprotein kolesterol (HDL-K),
açlık glukoz ve serum chemerin düzeyleri açısından istatistiksel fark saptanmadı (p>0,05). Obez ve sağlıklı çocuklarda serum chemerin düzeyinin antropometrik ve metabolik parametreler ile korelasyon göstermediği saptandı (p>0,05). Obez grupta antropometrik
ve laboratuvar parametreler insülin direncine göre karşılaştırıldığında, VKI-SDS, TG, HDL-K, açlık insülin ve HOMA-IR düzeyleri
açısından istatistiksel fark saptanırken (p<0,05), VKI, serum chemerin, açlık glukoz, TK ve LDL-K düzeyleri açısından fark saptanmadı (p>0,05). Sonuç: Bu çalışmada obez ve sağlıklı çocuklarda serum chemerin düzeyleri açısından istatistiksel olarak anlamlı bir
fark saptanmazken, obez ve sağlıklı çocuklarda serum chemerin düzeyi ile metabolik ve antropometrik parametreler ile istatistiksel
olarak anlamlı ilişkide saptanmamıştır. Chemerinin obezite ve glukoz metabolizması arasındaki ilişkinin daha net anlaşılabilmesi için
çocukluk yaş grubunda yapılacak daha geniş serilere ihtiyaç vardır.
Anahtar kelimeler: Çocuk, obezite, chemerin, insülin direnci
Abstract
Aim: Chemerin is recently discovered adipokine. It regulates adipocyte differentiation and function and is related to the pathogenesis of metabolic syndrome and obesity. In this study, we aimed to investigate the relation of serum chemerin levels with metabolic
and anthropometric parameters in childhood obesity. Material-Method: The study involved obese children with a body mass index
(BMI) of 95%, who presented with the complaint of excessive weight gain, and healthy children with a BMI of <85 p. The weight and
height of the children were measured for comparisons of anthropometric data. To evaluate the laboratory parameters, levels of fasting
glucose and insulin, lipid profile, and serum chemerine levels were measured. Results: The study included 32 obese (mean age:
11,0±2,0 years; 16 female, 21 pubertal) and 30 healthy (mean age: 11,4±2,5, 11 female, 22 pubertal) non-obese children. In the comparisons of the data on the obese group with those of the controls, the differences of BMI, BMI-SDS, total cholesterol (TC), triglyceride
Yazışma Adresi/Adress for Corrospendence: Ayhan Abacı, Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nevvar Salih İşgören Çocuk Hastanesi,
Çocuk Endokrinolojisi Bilim Dalı, 35340, Balçova, İzmir, Türkiye, Tel: +90 232 4126076 e-posta: [email protected]
10
Büke ve ark. / Çocukluk Çağı Obezitesinde Serum “Chemerin” Düzeyinin Metabolik ve Antropometrik Parametrelerle Olan İlişkisi
(TG), LDL-C, insulin, and HOMA-IR levels of the two groups were statistically significant (p<0.05), while HDL-C, fasting glucose, and serum chemerin
levels were not statistically significant (p>0.05). In the obese and healthy subject group, the serum chemerin level was not statistically significantly correlated with antropometric and metabolic parameters (p>0.05). Comparisons of the obese children regarding the existence of insulin resistance showed
statistically significant differences for BMI-SDS, TG, HDL-C, fasting insulin, and HOMA-IR (p<0.05) but not for BMI, serum chemerine, fasting glucose,
TC, and LDL-C levels (p >0.05).Conclusion: In the present study, no statistically significant difference was detected regarding serum chemerin levels
between obese and healthy children. There was no significant relationship between serum chemerin levels and metabolic and anthropometric variables
as well. More extensive research is needed to further uncover the relationship between chemerin, obesity, and glucose metabolism in children.
Key words: childhood, obesity, chemerin, insuline resitance
Obezite çocukluk ve adolesan yaş grubunda son 20 yılda 3
kat artış gösteren kardiyovasküler ve aterosklerotik değişikliklere
ilişkili kronik metabolik bir hastalıktır. Birçok çalışmada obezitenin
ileri dönemde hipertansiyon, dislipidemi, tip 2 diyabet ve kanser
gibi ciddi komplikasyonlara neden olduğu gösterilmiştir (1,2).
Obeziteye bağlı gelişen bu komplikasyonlar aterosklerotik patolojilerin gelişimi için zemin hazırlamaktadır. Obezlerde, ateroskleroz belirleyicisi açısından şu ana kadar birçok laboratuar (sensitif
CRP, interlökin-6, tümör nekrozis faktör, lipid profili, adiponektin
v.s) ve klinik parametrelere (hipertansiyon, intima media kalınlığı,
sol ventrikül hipertrofisi, vasküler fonksiyon bozukluğu, mikroalbuminüri) bakılmıştır (3-5).
Yağ dokusu, lipid dolu hücrelerin birbirine gevşek olarak bağlanmasıyla oluşur. Son yıllarda yapılan çalışmalarda yağ hücrelerinden salgılanan adipokin ismi verilen bazı proteinlerin otokrin,
parakrin ve endokrin etkileri olduğu gösterilmiştir (6,7). Yağ dokusunun, salgıladığı adipokinlerin obezlerde diyabet, hipertansiyon,
dislipidemi gibi hastalıkların patogenezinde rol oynadığı düşünülmektedir (8).
Chemerin büyük çoğunluğu visseral yağ dokusunda sentezlenen ve salgılanan ve insülin direnci patogenezinde rolü olabileceği öne sürülen yeni bir adipokindir (9,10). İlk kez 2007’de
Bozaoğlu ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada serum chemerin
düzeyinin glukoz toleransıdan bağımsız olarak vücut kitle indeksi (VKI), plazma trigliserid (TG) düzeyi ve kan basıncı ile kuvvetli ilişkisinin olduğunu saptamışlardır (9). Bu bulguların serum
chemerinin metabolik sendrom gelişmesinde önemli bir rol oynadığını düşündürmüştür. Son dönemde yapılan yayınlarda da
serum chemerinin metabolik sendrom belirteçleri ve inflamasyon
ile ilişkisi de gösterilmiştir. Sell ve ark. (11) yaptıkları çalışmada
adipoz dokudan salınan chemerinin insülin duyarlılığı ile ters
ilişki gösterdiğini ve obezlerde insülin direncine neden olduğunu
vurgulamışlardır (11). Tüm bu çalışmalar, chemerinin metabolik
sendrom tanısı için bir belirleyici olarak kullanılabileceğini düşündürmektedir. Literatürde çocuk yaş grubu obez olgularda serum
chemerin ve metabolik parametreler ile olan ilişkiyi araştıran bir
çalışmaya rastlanmış olup, bu çalışmada da serum chemerinin
obez çocuklarda metabolik ve antropometrik parametrelerle olan
ilişkisinin araştırılması amaçlanmıştır.
Gereç ve Yöntemler
Çalışmaya, Çocuk Endokrinoloji Polikliniği’ne kilo fazlalığı
şikayeti ile başvuran, ekzojen obezite tanısı alan obez ve aynı
yaş grubunda sağlıklı ve normal kilolu olan çocuklar alındı. Obe-
ziteye neden olabilecek herhangi bir kronik hastalığı (kardiyovasküler, gastrointestinal, solunumsal v.s), ilaç kullanım öyküsü olan
(steroid, antipsikotik, v.s), endokrin patolojisi (Cushing sendromu, hipotiroidizm v.s) saptanan ve sendromik kaynaklı (Prader
Willi, Laurence–Moon Biedle sendromu v.s) obezite düşünülen
olgular çalışma dışı bırakıldı. Çocuklarda VKİ’nin yaş ve cinsiyete
göre 95 persentil ve üzerinde olması obezite (obez grup), 3-85
persentil olması sağlıklı çocuk (kontrol grup) olarak tanımlandı.
Obezite değerlendirilmesinde Bundak ve ark.’nın (12) çalışmalarındaki veriler kullanıldı.
Çalışmaya kabul edilen hastaların önce ayrıntılı olarak fizik
muayeneleri yapıldı. Boy 0.1 cm ölçme hassasiyetine sahip Harpender stadiometresi ile, kilo 0.1 kg ölçme hassasiyete sahip
SECA tartısı ile ölçüldü. Hastaların kiloları, iç çamaşırları hariç,
bütün elbiseleri çıkartıldıktan sonra değerlendirildi. VKI, vücut
ağırlığının ölçülen boyun (m) karesinin bölünmesi ile hesaplandı.
Pubertal gelişim bulguları Tanner Evresine göre değerlendirildi.
Erkeklerde testis hacmi ≥4ml, kızlarda meme gelişimi Tanner
Evre 2 ve üzeri olması pubertal bulgu olarak değerlendirildi.
Kan örnekleri hastaların en az 12 saatlik açlık durumundan
sonra venöz damardan alındı. Açlık serum glukozu, insülin düzeyi, total kolesterol (TK), trigliserid (TG), düşük dansiteli lipoprotein-kolesterol (LDL-K), yüksek dansiteli lipoprotein-K(HDL-K), serum chemerin düzeyi için kan alındı. Açlık serum glukoz düzeyi
otomatik analizötörde enzimatik yöntem (Lot No: D426, Konelab)
ile ölçüldü (Konelab 60İ, Thermo Scientific, Finland). Açlık insulin
düzeyi immunolüminometrik (ILMA) yöntem ile ölçüldü (DiaSorin). TK (Lot No. B540, Konelab) ve TG (Lot No. C186, Konelab)
düzeyleri enzimatik kalorimetrik yöntem ile ölçüldü. LDL-K (lot
no. C435, Konelab) ve HDL-K (lot no. C136, Konelab) homojen
enzimatik kalorimetrik yöntem ile ölçüldü.
Serum chemerin düzeyi -80°C’de saklanan serum örneklerinden CUSABİO marka chemerin kiti (CUSABİO BİOTECH Co.,
New Jersey, USA) kullanılarak ELISA yöntemi ile çalışıldı.
İnsülin direncini değerlendirmek amacıyla “Homeostasis
model assessment-insülin direnç” (HOMA-IR) indeksi kullanıldı.
İnsülin direnci için prepubertal ve pubertal dönemler için farklı
“cut-off” değerler alındı (Prepubertal HOMA-IR >2.5 ve pubertal
HOMA-IR >4) (13).
Bu çalışmaya Keçiören Eğitim ve Araştırma Hastanesi yerel
etik kurulundan onay alındıktan sonra başlandı. Çalışma öncesi
ebeveynlerden bilgilendirilmiş gönüllü olur formu imzalatıldıktan
sonra çalışmaya dahil edildi.
11
İstatiksel analiz
İstatistiksel analiz SPPS 16.01 (SPSS Inc., Chicago, IL,
USA) programı kıllanılarak hesaplandı. Dağılımın geniş olmasından dolayı tüm veriler ortalama±SD olarak verildi. Verilen homojen dağılımı Kolmogorov–Smirnov testi kullanılarak değerlendirildi. Grupların karşılaştırılmasında Student t testi, Mann-Whitney
U testi ve grup oranlarının karşılaştırılmasında ki-kare testi uygulandı. Bağımsız parametrelerin birbiri ile olan ilişkisinin değerlendirilmesinde Pearson korelasyon analizi yapıldı. Grupların karşılaştırılmasında elde edilen p değeri <0,05 olması istatistiksel
olarak anlamlı kabul edildi.
Sonuçlar
Çalışmaya 32 obez (yaş ortalaması 11,0±2,0 yıl, 16 kız, 21
pubertal) ve 30 (yaş ortalaması 11,4±2,5 yıl, 11 kız, 22 pubertal)
sağlıklı çocuk alındı. Obez ve sağlıklı grupta yaş ve cinsiyet
açısından anlamlı fark saptanmadı (p>0,05). Obez çocukların
VKİ, VKİ-SDS, TK, TG, LDL-K, açlık glukoz, insülin ve HOMA-IR
düzeyleri sağlıklı çocuklara göre istatistiksel olarak anlamlı yüksek saptandı (Tablo 1).
Obez ve sağlıklı çocuklarda serum chemerin düzeyleri açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı (sırasıyla,
29,8±25,7 & 34,4±29,3, p=0,690). Obez ve sağlıklı çocuklarda
serum chemerin düzeyi ile VKI, VKI-SDS, açlık insülin ve glukoz,
TK, TG, HDL-K, LDL-K düzeyleri arasında korelasyon saptanmadı (p>0,05) (Tablo 2).
Obez çocukların %62,1’inde (18 olgu) insülin direnci saptanırken, sağlıklı çocukların %26,9’unda (7 olgu) insülin direnci
saptanmıştır. Obez grupta antropometrik ve laboratuvar parametreler insülin direncine göre karşılaştırıldığında, chemerin,
VKI, açlık glukoz, TK ve LDL-K düzeyleri açısından fark saptanmazken (p>0.05), VKI-SDS, TG, HDL-K, açlık insülin ve HOMAIR düzeyleri açısından istatistiksel fark saptandı (p<0,05) (Tablo
3).
Tablo 1: Obez ve kontrol grubundaki hastaların klinik ve laboratuar özellikleri
Obez Grup (n=32)
Kontrol Grup (n=30)
p*
11,0±2,0
11,4±2,5
0,353
16/16
11/19
0,290
Yaş (yıl)
Cinsiyet(K/E)
VKİ (kg/m2)
29,3±2,9
17,9±2,5
0,001
VKİ-SDS
2,27±0,19
-0,11±0,77
0,001
Chemerin (µmol/L)
29,8±25,7
34,4±29,3
0,690
TK (mg/dL)
167,4±30,4
147,0±23
0,008
TG (mg/dL)
116,0±54,3
73,2±30,0
0,005
HDL-K (mg/dL)
47,7±9,9
52,4±11,9
0,113
LDL-K(mg/dL)
97,9±24,1
81,5±22
0,009
Glukoz (mg/dL)
89,9±8,6
89,6±8,2
0,983
İnsülin (IU/mL)
19,6±9,9
10,7±6,8
0,01
HOMA-IR
4,4±2,4
2,5±1,8
0,003
*Student’in t testi, Veriler ortalama±SD olarak verilmiştir.
VKI; Vücut kitle indeksi, VKI SDS: Vücut kitle indeksi standart sapması, TK; total kolesterol, TG; Trigliserid, HDL-K; Yüksek dansiteli lipoprotein-kolesterol,
LDL-K: Düşük dansiteli lipoprotein-kolesterol, HOMA- IR; Homeostasis model assessment-insülin resistance
Tablo 2: Obez ve sağlıklı çocuklarda serum chemerin düzeyinin antropometrik ve laboratuvar parametreler ile olan ilişkisi
Obez Grup (n=32)
Yaş (yıl)
Kontrol Grup (n=30)
r
p
r
p
0,321
0,07
-0,163
0,390
0,475
VKI (kg/m )
0,105
0,566
-0,136
VKI SDS
-0,292
0,105
-0,045
0,815
TK (mg/dL)
0,223
0,254
0,179
0,371
TG (mg/dL)
-0,047
0,817
0,123
0,540
HDL-K (mg/dL)
0,370
0,05
-0,057
0,776
2
LDL-K(mg/dL)
0,189
0,336
0,215
0,281
Glukoz (mg/dL)
0,034
0,858
-0,099
0,609
İnsülin (IU/mL)
-0,012
0,949
-0,032
0,123
HOMA-IR
-0,006
0,975
-0,028
0,891
*Student’in t testi, Veriler ortalama±SD olarak verilmiştir.
VKI; Vücut kitle indeksi, VKI SDS: Vücut kitle indeksi standart deviasyon skoru,TK; Total kolesterol, TK; total kolesterol, TG; Trigliserid,
HDL-K; Yüksek dansiteli lipoprotein-kolesterol, LDL-K:Düşük dansiteli lipoprotein-kolesterol, HOMA- IR; Homeostasis model assessment-insülin resistance
12
Tablo 3: İnsülin direnci olan ve olmayan obez grubun laboratuar ve klinik özellikleri
İnsülin Direnci Olan (n=18)
İnsülin Direnci Olmayan (n=14)
p*
Yaş (yıl)
11,3±2,3
10,6±4,4
0,529
VKI (kg/m2)
30,0±2,4
28,0±3,5
0,651
VKI SDS
2,3±1,9
2,2±0,18
0,036
Chemerin (µmol/L)
27,9±27,1
32,8±24,2
0,177
TK (mg/dL)
165,8±36,6
170,1±23,1
0,706
TG (mg/dL)
130,6±59,2
91,4±34,9
0,045
HDL-K (mg/dL)
42,7±9,4
54,7±9,1
0,042
LDL-K(mg/dL)
98,6±27,8
96,7±17,2
0,940
Glukoz (mg/dL)
91,9±8,9
86,4±7,0
0,087
İnsülin (IU/mL)
24,6±9
11,2±4,0
0,001
HOMA-IR
5,6±2,2
2,4±0,9
0,001
*Mann-Whitney U testi, Veriler ortalama±SD olarak verilmiştir.
VKI; Vücut kitle indeksi, VKI SDS: Vücut kitle indeksi- standart sapması TK; Total kolesterol, TK; total kolesterol, TG; Trigliserid,
HDL-K; Yüksek dansiteli lipoprotein-kolesterol, LDL-K:Düşük dansiteli lipoprotein-kolesterol, HOMA- IR; Homeostasis model assessment-insülin resistance
Obez çocuklar prepubertal ve puberte durumuna göre karşılaştırıldığında serum chemerin düzeyleri pubertal grupta istatistiksel olarak daha yüksek saptanırken (sırasıyla, 17,8±3,7
& 40,9±32.1, p=0,031) sağlıklı çocuklarda pubertal durum açısından fark saptanmadı (sırasıyla, 20,4±28,4 & 37,3±30,5,
p=0,728). Pubertal obez grupta HOMA-IR düzeyi prepubertal
obez gruba göre yüksek saptanmasına karşın istatistiksel olarak
anlamlı bulunmamıştır (4,7±2,8 & 3,8±1,8, p<0,05)
Cinsiyet (erkek/kız) açısından serum chemerin düzeyleri
açısından obez ve sağlıklı çocuklarda istatistiksel fark saptanmadı (sırasıyla, 26,7±21,3 & 33,6±30,9, p=0,224; 35,6±27,3 &
32,7±33,2, p=0,420).
Tartışma
Chemerin beyaz yağ dokusundan salınan obezite ve obezite
ile ilişkili metabolik komplikasyonların gelişiminde önemli role sahip yeni bir adipokindir (14). Chemerin temel olarak yağ dokusundan sentezlenmekle birlikte, karaciğer, akciğer, hipofiz bezi ve
overlerden de sentezlenmektedir. Yapılan çalışmalarda chemerinin yağ hücrelerinin farklılaşmasını ve fonksiyonunu düzenleyen
bir adipokin olduğu öne sürülmüştür (10). Chemerin glukoz ve
yağ metabolizmasında yer alan adiposit genlerinin ekspresyonunu düzenler (10,15). Aynı zamanda chemerin, CMKLR1 (chemokine-like reseptör-1) reseptörünü taşıyan aktive makrofajlarda
antiinflamatuvar etki gösterir (10). Chemerinin obezite ve diyabetteki rolü ile ilgili yapılan çalışma sonuçları çelişkilidir ve literatürde bu konuda sınırlı sayıda veri bulunmaktadır (5,6,7,12,13).
Bunlarında büyük bir kısmı fare deneyleridir (5,6). İnsanlarda yapılan çalışmalar ise erişkin hasta grubu ile sınırlıdır ve bu konuda literatürde çocuklar üzerinde yapılmış bir çalışma vardır. Bu
çalışmada, obezite ve metabolik sendromda önemli rol oynadığı
düşünülen yeni bir adipokin olan chemerinin çocukluk çağı obezitesindeki rolünü, laboratuar ve antropometrik ölçümlerle ilişkisini
araştırmak amaçlanmıştır.
VKİ, bel çevresi ve yağ kitlesi artıkça serum chemerin düzeyinin artığı rapor edilmektedir (11,16). Bozaoğlu ve ark. (9) erişkin
yaş grubunda yaptığı çalışmada ise tip 2 diyabetli olgular ile normal glukoz toleransı gösteren olguları karşılaştırdığında serum
chemerin düzeyleri arasından istatistiksel bir fark saptamamıştır.
Buna karşın, Landgraf ve ark. (17) çocukluk yaş grubu çalışmasında obez grupta serum chemerin düzeyini sağlıklı gruba göre
%30 daha yüksek saptamış ve farkı istatistiksel olarak anlamlı
bulmuştur. Takahashi ve ark. (14) tip 2 DM olgularda serum chemerin düzeyini kontrol grubuna ve metabolik sendrom tanısı alan
hastalara göre düşük saptanmıştır. Bu çalışmada ise serum chemerin düzeyi obez ve sağlıklı çocuklarda benzer bulunmuştur ve
gruplar arasında istatistiksel bir fark saptanmamıştır.
Düşük chemerin düzeyinin bozulmuş glukoz metabolizması ilişkili olduğu bildirilmektedir (14). İn vitro çalışmalarda serum chemerinin yağ hücrelerinde insülin bağımlı glukoz alımını
artırdığı ve glukoz metabolizmasında önemli rolü olduğu öne
sürülmüştür (18). Deneysel bir hayvan modelinde chmerin knockout edilmiş farelerde hepatik glukoz üretiminin artığı, insülin salınımının azaldığı ve glukoz intoleransının geliştiği ve beta hücre
fonksiyonlarını bozulduğu gösterilmiştir (19). Literatürde erişkin
çalışmalarında plazma chemerin düzeyinin VKI, açlık insülin ve
HOMA-IR düzeyi ile pozitif ilişkisi olduğu gösterilmiş ve metabolik
sendrom parametreleri ile olan yakın ilişkisi vurgulanmıştır (9,20).
Obez olgularda chemerin düzeyindeki artışın oksidatif stres ve
inflamasyon ile ilişkili olduğu ve obez olgularda tip 2 diyabet gelişim patogenezinde önemli rolü olduğu öne sürülmüştür (14). Bu
çalışmamızda, serum chmerin düzeyi ile VKI, açlık glukoz, insülin, insülin direnç indeksi ile korelasyon saptanmamıştır. Aynı zamanda obez grupta insülin direnci varlığına göre serum chmerin
düzeyleri karşılaştırıldığında istatistiksel bir fark gözlenmemiştir.
Buna karşın, Landgraf ve ark. (17) çocukluk yaş grubu obez vakalarda serum chemerin düzeyi ile VKI-SDS, VKI, açlık insülin ve
HOMA-IR ile güçlü pozitif korelasyon saptamışlardır. Obez vakalarda artmış chmerin düzeyinin insülin direnci ile ilişkili olabileceği
öne sürülmesine karşın (11) bu çalışmamızda HOMA-IR ile ilişki
saptanmamıştır. Bu çalışmamızda, antropometrik ve metabolik
parametrelerle serum chemerin düzeyi arasında ilişki saptanma-
13
mış olmamasının bir nedeni vaka sayısının düşüklüğü ile ilişkili
olabileceğini düşündürmüştür.
Serum/plazma chemerin düzeyinin lipid parametreleri ile
ilişkisi olduğu birçok çalışmada vurgulanmıştır (9,14,17,21,22).
Landgraf ve ark. çocukluk yaş grubunda yaptıkları çalışmada
serum chemerin düzeyinin TK ve TG düzeyi ile pozitif ilişkisi olduğunu saptarken, HDL-K ve LDL-K düzeyleri arasında korelasyon
saptanmamıştır (17). Buna karşın, Bozaoğlu ve ark. ise diyabetik
olmayan erişkin olgularda yaptıkları çalışmalarda plazma chemerin düzeyi ile TG ve HDL-K düzeyleri arasında istatistiksel olarak
anlamlı ilişki saptamıştır (9,21). Bu çalışmamızda ise serum chemerin ve lipid parametreleri arasında obez ve sağlıklı çocuklarda
korelasyon saptanmamıştır.
Literatürde serum chemerin düzeyinin cinsiyete göre değişkenlik gösterdiği rapor edilmektedir. Erkek olgularda kadınlara
göre daha yüksek değerler rapor edilmekle birlikte fark olmadığını bildiren raporlarda vardır (14,17). Adolesan dönemde yapılan obez çalışmasında erkek ve kız cinsiyette serum chemerin
düzeyi açısından fark saptanmadığı bildirilirken, erişkin çalışmasında ise chemerin düzeyinin kadınlarda erkeklerden daha yüksek olduğu rapor edilmiştir (9,17). Bu çalışmada, sağlıklı ve obez
çocuklarda kız ve erkek cinsiyet açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmamıştır. Bu bulgu, çocukluk yaş grubunda
yapılan çalışmanın sonucu ile benzer bulunmuştur.
Obez çocuklarda serum chemerin yaşla birlikte pozitif korelasyon göstersede istatistiksel olarak anlamlı saptanmamıştır. Bu bulguların yanısıra Landgraf ve ark. (17) çocukluk yaş
grubunda yaptıkları çalışmada pubertal süreç ve yaşla chemerin
arasında ters ilişki saptarken, bu çalışmada obez pubertal grupta
chemerin düzeyi prepubertal obez gruba göre yüksek saptan-
mıştır. Bu bilgi literatürde çocukluk yaş grubunda ilk bilgi olması
açısından önemlidir. Pubertal obez grupta HOMA-IR düzeyleri
prepubertal gruba göre yüksek saptanmış olmasına karşın fark
anlamlı saptanmasada artan insülin direnci serum chemerin düzeyinin kompansazyon mekanizmasına bağlı olarak yüksek çıkmasının bir sebebi olabileceğini düşündürmüştür.
Landgraf ve ark. (17) serum chemerin düzeyinin sadece metabolic (total kolesterol, trigliserid, LDL-K, HDL-K, açlık ve zirve
insulin, HOMA-IR), antropometrik (BKI, VKI-SDS, bel çevresi,
deri kıvrım kalınlığı) ve obezite ile ilişkili kardiyovasküler faktörlerle (sistolik, diyastolik tansiyon) ilişkili olmadığını, erken vasküler
inflamasyon parametreleri ile de (high sensitive C-reactive protein, beyaz küre sayısı, VCAM, ICAM, E-selektin, P-selektin) ilişkili
olduğunu öne sürmüşlerdir. Bu çalışmamızda da, obez vakalarda
serum chemerin düzeyinin sağlıklı çocuklara göre fark çıkmamasının bir nedeni, inflamasyon faktörlerinin obez grupta yüksek
olmamasının bir nedeni olabileceğini düşündürmüştür. Ancak,
çalışmamızda inflamasyon parametrelerine bakılmamıştır. Bu
çalışmamızın sınırlayıcı kısmını oluşturmaktadır.
Sonuç olarak; bu çalışmada obez ve sağlıklı çocuklarda
serum chemerin düzeyleri açısından istatistiksel olarak anlamlı
bir fark saptanmazken, obez ve sağlıklı çocuklarda serum chemerin düzeyi ile metabolik ve antropometrik parametreler ile de
istatistiksel olarak anlamlı ilişki saptanmamıştır. Çalışmamız literatürde obez çocuklarda bu konunun araştırıldığı ikinci çalışma
olması açısından önemlidir. Chemerinin obezite ve glukoz metabolizması arasındaki ilişkinin daha net anlaşılabilmesi için çocukluk yaş grubunda yapılacak daha geniş serilere ihtiyaç vardır.
KAYNAKLAR
1. Ebbeling CB, Pawlak DB, Ludwig DS. Childhood obesity: public-health
crisis, common sense cure. Lancet 2002;360(9331):473-82.
8. Mehta S, Farmer JA. Obesity and inflammation: a new look at an old
problem. Curr Atheroscler Rep 2007;9(2):134-8.
2. Spiotta RT, Luma GB. Evaluating obesity and cardiovascular risk factors in children and adolescents. Am Fam Physician 2008;78(9):1052-8.
9. Bozaoglu K, Bolton K, McMillan J, Zimmet P, Jowett J, Collier G, Walder
K, Segal D. Chemerin is a novel adipokine associated with obesity and
metabolic syndrome. Endocrinology 2007;148(10):4687-94.
3. Marinou K, Tousoulis D, Antonopoulos AS, Stefanadi E, Stefanadis C.
Obesity and cardiovascular disease: from pathophysiology to risk stratification. Int J Cardiol 2010;138(1):3-8.
4. Urbina E. Noninvasive assessment of target organ injury in children with
the metabolic syndrome. J Cardiometab Syndr 2006;1(4):277-81.
5. Wang TJ, Larson MG, Levy D, Benjamin EJ, Kupka MJ, Manning WJ,
Clouse ME, D’Agostino RB, Wilson PW, O’Donnell CJ. C-reactive
protein is associated with subclinical epicardial coronary calcification in men and women: the Framingham Heart Study. Circulation
2002;106(10):1189-91.
6. Gimble JM. Adipose tissue-derived therapeutics. Expert Opin Biol Ther
2003;3(5):705-13.
7. Tilg H, Hotamisligil GS. Nonalcoholic fatty liver disease: Cytokine-adipokine interplay and regulation of insulin resistance. Gastroenterology
2006;131(3):934-45.
14
10. Goralski KB, McCarthy TC, Hanniman EA, Zabel BA, Butcher EC,
Parlee SD, Muruganandan S, Sinal CJ. Chemerin, a novel adipokine
that regulates adipogenesis and adipocyte metabolism. J Biol Chem
2007;282(38):28175-88.
11. Sell H, Laurencikiene J, Taube A, Eckardt K, Cramer A, Horrighs A,
Arner P, Eckel J. Chemerin is a novel adipocyte-derived factor inducing insulin resistance in primary human skeletal muscle cells. Diabetes
2009;58(12):2731-40.
12. Bundak R, Furman A, Gunoz H, Darendeliler F, Bas F, Neyzi O.
Body mass index references for Turkish children. Acta Paediatr
2006;95(2):194-8.
13. Valerio G, Licenziati MR, Iannuzzi A, Franzese A, Siani P, Riccardi G,
Rubba P. Insulin resistance and impaired glucose tolerance in obese
children and adolescents from Southern Italy. Nutr Metab Cardiovasc
Dis 2006;16(4):279-84.
14. Takahashi M, Inomata S, Okimura Y, Iguchi G, Fukuoka H, Miyake
K, Koga D, Akamatsu S, Kasuga M, Takahashi Y. Decreased serum
chemerin levels in male Japanese patients with type 2 diabetes: sex
dimorphism. Endocr J 2013;60(1):37-44.
15. Roh SG, Song SH, Choi KC, Katoh K, Wittamer V, Parmentier M, Sasaki
S. Chemerin a new adipokine that modulates adipogenesis via its own
receptor. Biochem Biophys Res Commun 2007;362(4):1013-8.
16. Wang LY, Wei L, Yu HY, Zhang Y, Jia WP. Relationship of serum
Chemerin to obesity and type 2 diabetes mellitus. Zhonghua Yi Xue Za
Zhi 2009;89(4):235-8.
17. Landgraf K, Friebe D, Ullrich T, Kratzsch J, Dittrich K, Herberth G, Adams V, Kiess W, Erbs S, Korner A. Chemerin as a mediator between
obesity and vascular inflammation in children. J Clin Endocrinol Metab
2012;97(4):E556-E564.
18. Takahashi M, Takahashi Y, Takahashi K, Zolotaryov FN, Hong KS, Kitazawa R, Iida K, Okimura Y, Kaji H, Kitazawa S, Kasuga M, Chihara K.
Chemerin enhances insulin signaling and potentiates insulin-stimulated
glucose uptake in 3T3-L1 adipocytes. FEBS Lett 2008;582(5):573-8.
19. Takahashi M, Okimura Y, Iguchi G, Nishizawa H, Yamamoto M, Suda
K, Kitazawa R, Fujimoto W, Takahashi K, Zolotaryov FN, Hong KS, Kiyonari H, Abe T, Kaji H, Kitazawa S, Kasuga M, Chihara K, Takahashi
Y. Chemerin regulates beta-cell function in mice. Sci Rep 2011;1:123.
20. Yu S, Zhang Y, Li MZ, Xu H, Wang Q, Song J, Lin P, Zhang L, Liu Q,
Huang QX, Wang K, Hou WK. Chemerin and apelin are positively correlated with inflammation in obese type 2 diabetic patients. Chin Med J
(Engl) 2012;125(19):3440-4.
21. Bozaoglu K, Segal D, Shields KA, Cummings N, Curran JE, Comuzzie
AG, Mahaney MC, Rainwater DL, VandeBerg JL, MacCluer JW, Collier
G, Blangero J, Walder K, Jowett JB. Chemerin is associated with metabolic syndrome phenotypes in a Mexican-American population. J Clin
Endocrinol Metab 2009;94(8):3085-8.
15
Derleme / Review
Streptokok İnfeksiyonu ile İlişkili Hastalıklar:
Sydenham Koresi ve Streptokok İlişkili Nöropsikiyatrik
Bozukluklar (PANDAS)
The Diseases Associated with Streptococcus Infections:
Sydenham’s Chorea and Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric
Disorders Associated with Streptococcus
Gülşen Köse¹, Seda Geylani Güleç²
1
Çocuk Nöroloji Kliniği, Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İstanbul
2
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Kliniği, Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İstanbul
Özet
Son yıllarda streptokok enfeksiyonları ve bağlantılı hastalıklar; gelişmiş ülkelerde önemini yitirmiş olsa da bizim gibi gelişmekte
olan ülkelerde hala önemini korumaktadır. Bu hastalıkların başında kore ve PANDAS (Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptecoccus) gelmektedir. Bu yazıda hastalıkların etiyoloji, etiyopatogenez, klinik bulguları ve tedavileri
literatür ışığında tartışılmaktadır.
Anahtar kelimeler: streptokok, kore, PANDAS
Abstract
Although, Streptococcal infections and related diseases have lost their importance in the developed countries recently, it still
maintains its importance in developing countries like ours. Chorea and PANDAS (Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders
Associated with Streptecoccus) come primarily among these diseases. In this article, etiology, etiopathogenesis, clinical signs and
treatment of these diseases are discussed according to literature.
Key words: streptoccocus, chorea, PANDAS
Sydenham Koresi
Kore (Latincede dans anlamına gelen choreus kelimesinden türemiş) kısa, rasgele, genellikle ekstremitelerin uç taraflarında görülen amaçsız anormal hareketlerdir. İlk kez orta çağda tanımlanmış olup daha çok
psikojenik hareket hastalığı olduğu düşünülürken, yıllar
içinde etyolojisinde postenfeksiyöz olayların rol oynadığı
görülünce bugünkü Sydenham koresi (SK) tanımlaması
yapılmıştır (1,2). Hastalık; ekstremite uçlarında istemsiz
kısa ve hızlı hareketler (kore), hipotoni, güçsüzlük ve
duygusal değişkenlikle karekterizedir.
Sıklık
Romatizmal ateş (RA), halen gelişmekte olan ülkelerde ciddi sağlık sorunu olarak görünmektedir. Romatizmal ateş ve Sydenham koresinin Amerika ve Avrupa
Yazışma Adresi/Adress for Corrospendence: Seda Geylani Güleç, Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi,
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Kliniği Şişli, Halaskargazi Cad. Etfal Sk. 34371 Şişli/ İstanbul e-posta: [email protected]
16
Köse ve ark. / Streptokok İnfeksiyonu ile İlişkili Hastalıklar: Sydenham Koresi ve Streptokok İlişkili Nöropsikiyatrik Bozukluklar (PANDAS)
ülkelerinde II. Dünya savaşından sonra iyileşen sağlık şartları,
yeni çıkan antibiyotiklerin bakteri üzerindeki etkinliği ve streptekokların virülansının düşmesi ile azaldığı gözlenmiştir (3).
Amerika’nın Virginia eyaletinde 1970 de ilk atak RA 100.000 de
3,0 iken 1980’de bu oran 0,5 e düşmüştür (4). 1940’lardan önce
Şikago’da oran %0,9 iken 1950-1980 arasında %0,2 olduğu gözlenmiştir (5). İnsidansın azalmasına rağmen halen çocukluk çağında kore bulgusu ile gelen hastaların tanısında birinci sırada
Sydenham kore yer almaktadır. Amerika ve Avusturalya’da romatizmal ateş salgınları ile birlikte kore görüldüğü bildirilmiştir (6,7).
Son yıllarda yapılan çalışmalarda Amerika’da akut kore yakınması ile başvuran hastaların hepsinin Sydenham koresi olduğu
bildirilmiştir (8). Kuzey Avustralya’da özellikle Aborjinlerde 5-14
yaş 1000 çocukta 9,6 oranında prevalans bildirilmiştir (9). Etnik
çalışmalar yapılmasına rağmen hastalık daha çok streptekok enfeksiyonuna yatkınlıkla ilişkilendirilmiştir. Romatizmal ateş tanısıyla izlenen hastaların %26’sında sydenham koresi görülmekle
birlikte literatürde etnik zemine göre % 10-50 arasında değişen
oranlar bildirilmektedir (9,10). Karditle birlikte korenin görülme
oranı %11 olarak bulunan bir çalışmada izole Sydenham kore
görülme oranı %12 olarak tespit edilmiştir (11).
Patoloji
Romatizmal ateşin major bulgularından biri olan kore bazal
ganglia, kaudat nükleus, putamen, korteks, internal kapsül, serebellumun yaygın meningo-ensefalitidir. Küçük çaplı meningial ve
kortikal damarlarda oluşan infarkt ve sonucundaki obliterasyon
ile serebral dokuda etkilenme olur. Perivasküler hücre infiltrasyonu, peteşiyal kanamalar, küçük damarlarda hyelinizasyon tanımlanmıştır. Romatizmal ateşde oluşan karditte kalp dokusunda
gözlenen Aschoff nodülü beyinde gösterilememiştir. Hastalığın
başında klinik olarak kore başladığında beyinde tanımlanan değişiklik daha gelişmemiş olabilir. Patolojik değişiklikler vasküler
patoloji, hafif perivasküler değişikliklerle sınırlı olup beynin diğer
dokuları tamamen normal bulunabilir.
Klinik bulgular
Genellikle başlangıç yaşı 8-9 yaşdır. Ancak 30’lu yaşlarda
olgularda bildirilmiştir. Kız çocuklarda daha sık görülür (10,12).
Hastalar tipik olarak A grubu β- hemolitik streptekok farenjiti geçirdikten 4-8 hf. sonra kore geliştirirler. Deri de olan streptekok
enfeksiyonlarından sonra bildirilmiş kore vakası yoktur. Kore tüm
vücutta jeneralize olabilir. Ancak %20 olguda hemikore şeklinde
gözlenmektedir. Çocuklarda ilk yakınma yazının bozulması olabilir. Hastaların özellikle dilin dışarıda tutulması ve oküler fiksasyon
gibi motor hareketleri bozulur. Kas tonusu genellikle azalmıştır.
Hastalık şiddetli ve atipik bulgularla olduğunda olgular yatağa
bağımlı hale gelebilir (Paralitik kore). Hastalar sıklıkla diğer nörolojik ve nörolojik olmayan bulgu ve yakınmaları da gösterirler. SK’
da tik bulgusuna da rastlanabilir. Ancak bunu basit tikden ayırmak mümkün olmayabilir. Bir çalışmada SK’li hastalarda %70
oranında vokal tik olduğu bildirilmiştir (13,14). Hekim farinks ve
larinksin kore ya da distonideki irade dışı vokalizasyonlardan ayırımını ancak tecrübesi ile yapabilir. Aslında vokal tikler çocukluk
çağında en sık Tourette’s sendromunda görülmekte ve tanısal
değeri olduğu bilinmektedir. Sydenham koresi ile izlenen 108
hastanın dahil edildiği kohort çalışmasında sadece %8 hastada tik tespit edimiştir. Bu bulgular birkaç SK’li olguda üst solunum yolunun kontraksiyonundan dolayı oluşan vokal tikler olarak
tanımlanmıştır (14). Aktif Koreli hastalar yavaş hareket eder bir
kısmında da okulojirik kriz olabilir (10). Konuşma bozukluğu disartri şeklinde sıklıkla gözlenir. Gowers 19 yy. da SK’li hastaların
bozuk konuşma eğiliminde olduğunu tanımlamıştır (15). Kelime
akışında yavaşlama, sesde azalma şeklinde oluşan konuşma
bozukluğu vardır. Bu durum prefrontal korteks-bazal ganglia yolunun dorsolateralinin disfonksiyonundan dolayıdır. Konuşma
sırasında ani ses düşmeleride gözlenmektedir. Bu bulgular Parkinson hastalığındaki konuşma paternini hatırlatır. Romatizmal
ateş ile izlenen 100 hastanın yarısında SK görülmüş ve bu olgularda kontrol grubuna göre daha sık (%21,8) migren görülmüştür (16). Eski literatürde papil ödem, santral arter tıkanması ve
nöbetlerde bildirilmiştir. Davranış değişiklikleri dikkatle değerlendirimelidir. 23 SC’li hastanın 3 tanesinin Obssesif-kompülsif hastalık kriterlerini sağladığı görülmüştür (17). Bir başka çalışmada
Asbahr ve ark %16.7 olgunun hastalık kriterlerini sağladığı, %70’
inin ise obsessif-kompülsif davranış gösterdiği bildirilmiştir. Bu
çalışmada koresi olmayan RA’li hastaların hiçbirinde obsessifkompülsif bulguya raslanmamıştır (18). Buna karşın son yıllarda
yapılan çalışmalar koresi olmayan RA’lı hastalarında kontrol grubuna göre obsessyon ve kompülsiyonunun daha fazla olduğunu göstermiştir (15). Yazarlar aynı zamanda 22 hastanın % 45’
inde dikkat eksikliği ve hiperaktivite bulgularıda saptamışlardır.
Bir başka çalışmada 50 sağlıklı ancak davranış bozukluğu olan
kontrol grubu, 50 koresiz RA, 56 SK’li hastada obsesif- konvülsif
davranış, obsessif-konvülsif hastalık, dikkat eksikliği ve hiperaktivite açısından bakıldığında en yüksek oranı SK’li olgularda bulmuşlardır (sırasıyla %19, %23.2, %30.4). Bu çalışmada yazarlar
obsesif-kompülsif davranışın günlük yaşamı etkilemediğini de
belirtmişlerdir (18).
Akut ve kronik SK karşılaştırıldığında uzun süreli hastalarda daha çok dikkat eksikliği- hiperaktivite olduğu tanımlanmıştır
(%16-%50). Bu bulguların tanısı için biyolojik belirteç olmaması
nedeni ile yeni tanı kriterleri düzenlenmiştir (DSMM IV). Ancak
yinede SK ile gerçek hiperaktivite-dikkat eksikliğini ayırmak kolay
değildir. Son yıllardaki çalışmalar SK için genetik ve çevre faktörünün davranış problemleri üzerinde etkili olduğunu göstermiştir. Akut SK’de psikoz ve nadiren trikotillomani de görülmektedir.
Anksiyete SK’nin problemi gibi görünmemekte olup, kontrol grubundan farklı sonuçlar çıkmamaktadır.
Romatizmal Ateş ve SK’li hastalarda davranış bozuklukları
ile sık karşılaşılması nedeni ile SK’nin otoimmün nöropsikiyatrik
hastalıklara önemli bir model olduğu vurgulanmıştır. Streptekokla ilişkili Pediatrik Nöroimmün Psikiyatrik Hastalıklar (PANDAS)
A grubu β Hem. Streptekokun uyardığı tik, obsesif- kompulsif
davranışlar ve diğer nöropsikiyatrik hastalıklar olarak tanımlandı
(19). Daha sonraki çalışmalarla tanı kriterleri belirlenmeye çalışıldı:
1. Obsessif- kompülsif hastalık ya da tik hastalıkları
2. Prepubertal başlangıç
3. Semptomlarda episodik olarak şiddet değişikliği
17
4. Grup- A β Hemolitik Streptekok Enfeksiyonu ile ilişki
5. Nörolojik bulgu varlığı
Bu kriterleri taşıyan 50 vaka retrospektif değerlendirildiğinde
ortalama yaşın 6.3- ile 7.4 yıl olduğu görüldü. Aynı çalışmada
önemli psikiyatrik hastalık birlikteliğinde; emosyonel labilite, ayrılma anksiyetesi, gece korkusu ve yatma zamanı tekrarlanan hareketler, bilişsel bozukluklar ve ters davranış gözlenmektedir. Giderek nörolojik yakınma ve bulgular listesi artmaktadır; demans,
distoni, ensefalit benzeri tablo, motor stereotipiler, myoklonus,
opsoklonus, Parkinson, paroksismal diskinezi, huzursuz bacak
ve tremor eklenmiştir (20). Bununla birlikte tik hastalıklarının patogenezinde streptekok antikoru olan antinöronal antikorların
önemli rol oynadığına dair kuvvetli bulgular yoktur. Sadece hareket hastalıklarında, SK de streptekok enfeksiyonları ile gözardı
edilemez ilişki bulunmaktadır. Akılda tutulması gereken SK, romatizmal ateşin major bulgularından olup kardiyak tutulumu olan
hastalarda özellikle de mitral kapak hastalarında %60-80 oranında görülmektedir. En az artiritle birlikteliği bildirilmiş olup %30 gibi
tanımlanmıştır, %20 vakada ise SK tek bulgu olarak ortaya çıkar
(10).
Etiyoloji ve Patogenez
Grup A β-hemolitik streptekoklar (GABHS) SK ve ilişkili hastalıkların nedeni olarak gösterilmiştir. Taranta ve Stollerman SK
ve GABHS arasında nedensel ilişkiyi tanımlamıştır (21). Bu bağlamda merkezi sinir sistemi ile streptekok antijenlerinin moleküler olarak benzerliği nedeni ile oluşmuş antikorların özellikle genetik yatkınlığı olanlarda bazal ganglionlara çapraz reaksiyonla
fonksiyon bozukluğu yapması söz konusudur. Birçok çalışmada
SK’li hastaların %50-90’ında dolaşan antikorlar tespit edilmiştir
(22,23). Streptekokal M proteinin özel epitopunun bazal ganglionlara çapraz reaksiyon verdiği gösterilmiştir (24). Aktif SK’li
hastalarının hepsinde enzim ilişkili immünosorbent assey ve
western blot metodu ile serumda dolaşan antinöronal antikorlar
tespit edilmiştir. Dirençli SK’li (uygun tedaviye rağmen 2 yıldan
uzun süren) vakalarda dolaşan antikorlar daha zayıf olarak tespit
edilmektedir (25). Dolaşan antikorlar antibazal ganglia antikorları
olarak adlandırılır. Bunun yanında glikolitik enzimleri hedef alan
antikorlarda (prüvat kinaz M1, aldolaz C, ve nöronal spesifik ve
nöronal olmayan enolaz) beyine geçebildiğinden terminoloji olarak hepsine antinöronal antikorlar denilmektedir. Streptekokun
uyardığı antikorlara ağır distoni ve bazal ganglionlarda görüntüleme metodları ile bozukluk saptandığı diğer hareket bozuklukları
kadar akut dissemine ensefalomiyelit gibi hastalıklarda da tespit
edilmiştir (26). Tik sendromu olan ancak daha önceden streptekok enfeksiyonu geçirmiş bir hastada antinöral ve antinükleer
antikorlar tanımlanmıştır. Ancak yukarıda belirtilen PANDAS kriterlerini sağlayan bir hastada ise antikorlar bulunamamıştır (27).
Antinöronal antikorların tanısal değerinin vurgulanması gereklidir. Çünkü bu antikorlar glokom veya diabetes mellitus gibi
nörolojik tutulumu olmayan bazı hastalıklarda da bulunmuştur
(28). Bununla birlikte SK’li hastaların serum PC12 hücrelerindeki
intrasellüler Ca+² artışı ile antinöronal antikor titresi arasında lineer ilişki antikorların hastalığın patogenezinde rol oynadığının ifa-
18
desi olarak tanımlanmıştır (29). Bazı araştırmacılar Romatizmal
kore nedeninin insan lökositlerine karşı oluşmuş antijen ekspresyonu olduğunu ileri sürmüşlerdir6. Daha sonraki çalışmalar SK
ile insan lökosit antijenleri Class I ve II antijenleri arasında herhangi bir ilişki olmadığını göstermiştir (30). Romatizmal Ateş ve
ilişkili hastalıklar için genetik işaret olan B hücrelerinin alloantijeni
D8/17dir. Çalışmalarda farklı değerler olsada yüksek özgüllük ve
duyarlılık gösterilmiştir. SK’li hastalarda %65,6 oranında kontrol
grubunda ise %8,3 pozitif bulunmuş olması hastalığın streptekok
ile ilişkilisine en önemli kanıt olarak gösterilmiştir (31). SK’ nin patogenezinde moleküler benzerlik hipotezi ile açıklamanın zorluğu
nedeni ile birçok immünolojik çalışma yapılmıştır. Kan ve BOS
çalışmalarında kronik SK’li hastalarla karşılaştırdığında akut SK’li
hastaların kanında Th2 yanıtının, interlökin 4 ve 10’un artmış olduğunu bulunmuştur. Çalışmacılar SK’nin Th2 yanıtı ile karekterize olduğunu bildirilmiştir (32). Ancak ardından IL12’nin ve kemokinlerden CXCL 9 ve CXCL 10’un artmış olduğu bildirildi (33).
Bu sonuçlarla patogenezde Th1’in de (hücresel immünite) etkin
olduğu bildirmişlerdir. Bazı streptekokal infeksiyonlar orta çaplı
damarlarda nörolojik bulgulara neden olabilen vaskülite yol açabilir. Bu tip vasküler lezyonlar antifosfolipid antikorlar tarafından
oluşturulabilir. Bu durumda da streptekok ilişkili hareket hastalıklarında hücresel immüniteden şüphelenilebilir. Bugün için halen
bazal ganglionlara çapraz reaksiyon veren dolaşan antikorların
patogenezden sorumlu olduğu hipotezi ağırlığını korumaktadır.
Tanı
Sydenham koresi tanısı için Jones kriterleri modifiye edilerek
korenin akut veya subakut başlaması klinik ve laboratuvar bulgularının olmayışına göre tanı kriterleri geliştirilmiştir. Tanı romatizmal ateşin minör ve major bulgularının varlığı ile desteklenir.
Ancak Kore genellikle romatizmal ateşin diğer bulguları yokken
ortaya çıkar.
UFMG sydenham kore sınıflandırma skalası (USCRS) ilk
değerli sonuçlarını yayınladı. Hastaların 0 dan 4’ e kadar motor
fonksiyonları, davranış anormallikleri, günlük aktivitelerini değerlendirerek yapılan bu test tanı içinde kullanılabilir. Sydenham
koresinin klinik bulguları birçok durumla karışabilir (Tablo 1). En
önemli olan SLE’ dir. %2 SLE hastasında kore gelişebilir. SLE’li
hastalarda artirit, perkardit ve diğer serosit bulguları yanında deri
döküntüleri ayrımda yardımcı olur. Bununla birlikte SLE’de nörolojik tablo daha komplekstir. Psikoz, nöbetler, kore dışındaki hareket bozuklukları, bilinç ve algı bozukluklarıda görülebilir.
Özellikle tekrarlayan SK’li hastaların %20’sinde ayırıcı tanıda
zorluk çekilebilmektedir. Gerçekte SLE’li hastalar zaman içinde
diğer bulgularını geliştirir ve tanı kriterlerini sağlarlar. Primer antifosfolipit antikor sendromu hastaları Romatizmal ateş klinik ve
laboratuvar bulgularının olmaması, tekrarlayan düşük öyküsü,
venöz obstrüksiyon ve tipik laboratuar anormallikleri ile ayrılabilir. Ensefalitler direkt viral etki ile ya da immün ilişkili olarak postenfeksiyöz koreye neden olabilirler. Özellikle süt çocuğu ve okul
öncesi dönemde gözlenen bu tablonun öncesindeki enfeksiyon
öyküsünün farklı olması ve süt çocuğu döneminde akut romatizmal ateş olmaması nedeni ile ayırım yapılabilir. Ayrıca nöbetler,
piramidal bulgular ve psikomotor gelişimde bozulma eşlik edebi-
lir. Bunların yanında laboratuvar anormallikleri de yakalanabilir.
İlaçlara bağlı oluşan kore için öykü önemli olup özellikle korenin
başlangıcı ile ilaç alım zamanı konusunda çok dikkatli olmak gerekir.
Çocuk ve gençlerde tam nörolojik muayene ve tanı testleri
korenin etiyolojisini ayırt etmeye yeterli olabilir. SK’ ye özel laboratuvar testi yoktur. Tanının esası şüphelenilen hastada;
1. Streptekok enfeksiyonunun bulgularını ya da akut faz
reaksiyonlarının yüksek olduğunu bulmak,
2. Romatizmal Ateşten etkilenmiş kalp kapak hastalıklarını
yakalamak,
3. Ayırıcı tanıda bilinen hastalıkları dışlamak ile olur.
Akut faz reaksiyonu; sedimentasyon, C-reaktif protein, lökositos ve romatoid faktör, mukoproteinler, protein elektroforezis
ve streptekok enfeksiyon bulgularının (ASO, anti-DNAse-B…
vb.) yüksekliği genellikle tanıda yardımı az olan testlerdir. Çünkü SC tanısı sırasında romatizmal ateş üzerinden uzun zaman
geçmiştir. Ayrıca streptekok enfeksiyonunun prevalansının yüksek olduğu ülkemiz gibi yerlerde popülasyonda ASO yüksekliği
çok yaygındır. Eğer enfeksiyon ile romatizmal ateş arasında iki
aydan fazla zaman geçmişse ASO titresi düşük de bulunabilir.
Buna karşın Anti-DNase-B titresi streptekok farenjitinden bir yıl
sonraya kadar yüksek kalabilir. SK’nin %80 karditle birlikte olması nedeniyle doppler ekokardiografi ile kardiyolojik değerlendirme
mutlaka yapılmalıdır. SK morbiditesinin en önemli nedeni kardiyak lezyonlardır.
Tablo 1: Sydenham koresi ayırıcı tanısı
Grup
Neden
İmmünolojik
SLE
Antifosfolipid antikor sendromu
Herediter hastalıklar
Wilson hastalığı
Çocukluk çağı Parkinsonu
Nörotransmitter bozuklukları
Hallorvorden-spaltz hastalığı
İnfeksiyonlar
Nörosifiliz
Tüberküloz
HIV
Measles
Influenza
CMV
Epstein-Bar virus
Borrelia burgdorferi(lyme)
Varisella
Prion
İlaçlar ve toksisite
Sempatomimetikler
Nöroleptikler(tardiv diskinezi)
Kokain
CO zehirlenmesi
Diğerleri
Anoksik ensefalopati
Endokrin disfonksiyon (Hipertiroidi)
Metabolik hastalıklar (hiperglisemi)
Açık kalp ameliyatı sonrası
Moyamoya Hastalığı
SLE ve antifosfolipid sendromları için yapılacak serolojik testler bu hastalıkları dışlamak için şarttır. EEG bu hastalık
için spesifik olmayıp yaygın yavaşlama gösterir. BOS genellikle normaldir. Bazen lenfosit sayısında artış saptanabilir. Beyin
görüntüleme ile vasküler ve moya moya hastalığı gibi diğer yapısal nedenler dışlanabilir. BBT beyindeki yapısal bozuklukları
göstermede yeterli olmayabilir. Benzer olarak MRG’de reversibl
bazal ganglion hiperintensitesi tanımlanmışsa da sıklıkla normal
bulunur. PET ve SPECT görüntüleri hasta değerlendirmelerinde
faydalı olabilir. Hastalığın akut fazında striatal bölgede geçici metabolizma artışı olduğu gösterilmiştir (34). Bir SPECT çalışmasında bazal ganglionlarda romatizmal olmayan koreik hastalarda
hipoperfüzyon, SK’li10 hastanın 6’sında hiperperfüzyon gösterilmiştir (35). Bununla birlikte daha sonra yapılan çalışmada SK’li 2
hastada hipermetabolizma görülürken 5 hastada hipometabolizma görülmüştür (36). Bu durum hastaların heterojenitesini gösteren bir bulgu olarak yorumlanmıştır. Otoimmün antikorlar tanı için
faydalı olabilir. Antinöronal antikorlar her yerde ulaşılamaz laboratuvar tetkikleri olabilir. Sınırlı sayıda çalışmada bu antikorların
SK tanısı için spesifik olmadıkları bulunmuştur.
Prognoz ve komplikasyonlar
Eski yayınlarda SK’nın iyi huylu, kendi kendini sınırlayan, birkaç ayda düzelen bir hastalık olduğu tanımlanmıştır (5). Bunun
yanında dikkatli prospektif çalışmalarda hastaların yarısında korenin akut hastalıktan iki yıl sonrasına kadar kalabileceği bildirilmiştir. Proflaksinin düzenli kullanıldığı durumlarda bile hastaların
%50’sinde hareketler tekrarlayabilir. Tekrarlayan olgularda ne
streptekok enfeksiyonunun ne de antinöronal antikorların varlığı
saptanabilmiştir (37). SK’lı hastalarda prognozu etkileyen kapak
yada diğer kardiyolojik problemlerin bulunmasıdır. Eğer kardiyolojik problemler varsa bunların %70’i cerrahi ile çözülür.
Tedavi
Geçmişte yatak istirahati tedavinin ilk basamağı olarak vurgulanmaktaydı. Bu gün otoimmün hastalık olduğu bilinmesi ile
birlikte bu tedavi şeklinden uzaklaşıldı. Tedavinin ilk hedefi kore
ve davranış bozukluklarının kontrol altına alınmasıdır. Semptomatik tedavi için kullanılan ilaç seçiminden bağımsız olarak, ilaçlara hastanın bulgusuz kalışından sonra bir ay süre ile devam
edilmelidir. Hastada bulgular hafif ise kalıcı bir bozukluğa neden
olmaz. Bu olgular tedavi almasalar bile kendiliğinden iyileşebilirler (11). İkinci hedef ise sekonder proflaksi ile romatizmal ateşin
yeniden atak yapmasının önlenmesidir. Korunmayan olgular olsa
bile streptekok enfeksiyon proflaksisi SK tekrarına karşı korur ve
yeni kardiyak lezyon çıkışı da önlenir.
Sydenham koresinin semptomatik tedavisi için kontrollü çalışmalar olmasa da tedavide ilk seçenek Na-valproat (10-20 mg/
kg/gün) dır. Eğer düşük dozlarda başarılı olmazsa 50 mg/kg/
gün’e kadar artırılabilir. İlacın etkisi yavaş başladığı için etkinin
görülebilmesi 2 hafta sürebilir. İyi tolere edilir, bazı hastalarda
dispepsi, ishal yapabilir. Kronik kullanımda ellerde hareket tremoru, karaciğer toksisitesi görülebilir. Açık uçlu çalışmalarda karbamazepin (15 mg/kg/gün) Na-valproat kadar etkili bulunmuştur
(38). Eğer hasta Na-valproata yanıt vermezse ikinci seçenek
19
nöroleptiklerdir. Risperidon, dopamin D2 reseptör blokeri olup
tedavide oldukça başarılıdır. Günde iki kez 1mg olarak başlanıp
eğer yanıt iyi değilse 2 hafta sonra 2 mga çıkılabilir. Haloperidol
ve pimozidde kullanılabilecek ilaçlardandır. Bu iki ilaç risperidona göre daha az tolere edilebilir. Dopamin D2 reseptör blokerleri
parkinsonizm, distoni gibi hareket bozukluklarını uyarabildikleri
için dikkatli kullanılmalıdır. Nöroleptikle tedavi edilen vaka kontrollü SK’li hastalarda %5 oranında ekstrapiramidal bulgular geliştiği bildirilmiştir. Tikli hastalarda ise aynı yan etki gözlenmemiştir
(39). Diğer olabilecek yan etkiler; uykululuk hali, depresyon ve
tardiv diskinezidir.
SK’ nin muhtemel otoimmün nedenli olması tedavide kortikosteroidlerin de kullanımına yol açmıştır. Kullanımı konusunda
halen şüpheler bulunmaktadır. Prednison şiddetli kardit birlikteliğinde koreyi suprese etmesi nedeni ile önerilir. Diğer ilaçlara
dirençli olgularda metilprednisolon 25 mg/kg/gün 5 gün takiben
prednisolon 1 mg/kg/gün olarak önerilmekte ve iyi tolere edilmektedir (40). Randomize kontrollü çalışmalarda plaseboya karşılık
oral prednizon (2mg/kg/gün) kullanılmıştır. Haloperidolün kullanım sonuçları da iyi bulunmuştur. Steroidler akut fazda faydalı
olduğu gibi tekrarı önlemede ve remisyon süresini uzatmada yararlı görülmüştür (41). Bu çalışmanın sınırlaması haloperidol alan
grubun kontrol grubu olmamasıdır. Steroid alan grupta yan etkiler
olarak; kilo alımı, ay yüzü görünümü, hipertansiyon bildirilmiştir.
Açık uçlu bir başka çalışmada çok az sayıda hastada plazma
Exchange veya IVIG tedavilerinin oral prednizondan daha iyi olduğu bildirilmiştir (42). Şaşırtıcı olarak yazarlar her iki grupta da
yan etki bildirmemişlerdir. Başka çalışmaların olmaması nedeni
ile her iki tedavinin de etkili ve güvenilir olması tartışmalıdır. Ayrıca pahalı olmaları nedeni ile çalışma olarak kalmışlardır .Tedavinin en önemli belirleyicisi proflaksi tedavisidir.
Korunma
Sydenham koresinin insidansı streptekokkal farenjitin uygun
antibiyotik tedavisi ile azalmıştır. Kore tanısı alan hastaların penisilin yada alerji varsa sulfa grubu ilaçlarla sekonder proflaksi
alması gereklidir. Bu proflaksi aynı zamanda diğer nörolojik ve
kardiyolojik komplikasyonları da azaltır. WHO’nun önerisine göre
25 yaşına kadar 3 hafta aralıklarla benzatin penisilin proflaksisine
devam etmelidir (43) . SK tanılı hastalara korenin acil durumları
ve muhtemel gebelik sırasındaki davranış şekli anlatılmalıdır.
Streptokok İlişkili Nöropsikiyatrik Bozukluklar (PANDAS)
Streptokok ilişkili nörosikiyatrik bozukluklar (PANDAS) , çocuklarda obsesif kompulsif bozukluk (OCD) ve tik bozukluğu ile
ortaya çıkan bir klinik tabloyu oluşturur (44). OCD, genç çocukların %1-2’sini etkileyen kronik, nöropsikiyatrik bir bozukluktur.
Etiyolojisi genelde belli değildir ancak çocuklukta başlayan immun ilişkili OCD’de genelde GABHS sorumlu olabileceği düşünülmektedir45. Günümüzde herhangi bir belirteci olmaması ve
klinik bulgularla tanı konması nedeniyle zorluk çekilmektedir.
Klinik bulgular bölümünde belirtildiği gibi 1998’de klinik kriterleri belirlenmiştir (19,46). Hastalığın kesin fizyopatolojisi bilinmemekle birlikte güncel yaklaşım grup-A beta hemolitik streptokok
(GABHS) enfeksiyonunun antinöronal antikorlarla otoimmun
sürece yol açtığıdır (44,47). Antistreptokokal otoantikorlarla bazal ganglionlar arasındaki çapraz reaksiyon sonucunda subkortikal inflamasyonun bu tabloya yol açtığı düşünülmektedir
(45). PANDAS hastalarında dolaşımdaki bu antikorların romatik
ateşle ilişkili B hücre yüzey belirteçlerini arttırması ve antibiyotik
ile immunomodulatuar tedaviye yanıtın hızlı olması bu hipotezi
desteklemektedir. Tedavide nöropsikiyatrik semptomlar olsun
olmasın dökümente edilmiş GABHS enfeksiyonunda antibiyotik
endikedir. PANDAS tanılı 37 hastada yapılan bir çalışmada proflaktik antibiyotik (250 mg oral penisilin V günde iki kez) ile plasebo karşılaştırılmış (48). GABHS enfeksiyon oranı ve semptom
ağırlığı açısından iki grup arasında anlamlı fark saptanmamış.
Başka bir çalışmada PANDAS’lı 30 hastaya immunomodulatuar
tedavi (IVIG ve plasma değişimi) uygulanmış. Tik semptomları
yalnız plasma değişimi ile düzelirken, OCD semptomları her iki
tedaviden sonra düzelmiş (49). PANDAS, farklı klinik bulgularla
karşımıza çıkabilir. Bu; hastalığın tanısı, ayrıcı tanısı ve tedavisi
için çalışmaların geliştirilmesine yol açar.
KAYNAKLAR
1. Gallinek A. Psychogenic movement disorders and the civilization of Middle Ages. Am J Psychiatry 1942 ;99:42-54.
2. Correa NY, Cordosa F, Teixeira AL, Maia DP, Beato R, Ferreira J. A
coreia do Zeze. Acta Med Port 2006;19(2): 127-32.
3. Quinn RW. Comprehensive review of morbidity and mortality trends for
rheumatic fever, streptecoccal disease, and scarlet fever: the decline of
rheumatic fever.Rev Infect Dis 1989; 11:928-53.
6. Ayoub EM. Resurgence of rheumatic fever in the United States.The
changing Picture of a preventable illness. Prostgrad Med. 1992; 92:13334.
7. Ryan M, Antony JH, Grattan-Smith PJ.Sydenham chorea: resurgence of
the 1990s? J Pediatr Child Health 2000; 36 :95-6.
8. Zomorrodi A, Wald ER. Sydenham’s corea in western Pennsylvania.
Pediatrics 2006; 117: 675-79.
4. Schwartz RH, Hepner SI, Ziai M.Incidence of acute rheumatic fever. A
suburban comminity hospital experience during the 1970s. Clin Pediatr.
1983;22: 798-801.
9. Carapatis JR, Wolff DR, Currie BJ. Acute rheumatic fever and rheumatic
heart disease in the top end of Avustralia’s Northern Territory. Med J
Aust 1996;164:146-49.
5. Nausieda PA, Grossman BJ, Koller WC, Weiner WJ, Klawans HL. Syndenham’s korea: an update.Neurology.1980;30:331-34.
10. Cordosa F, Silva CE, Mota CC. Sydenham’s chorea in 50 consecutive
patients vith rheumatic fever. Mov Disord 1997;12: 701-3.
20
11. Carvalho SM, Dalben I, Corrente JE, Magalhaes CS. Rheumatic fever
presentation and outcome: a case-series report. Rev Bras Rheumatol
2012;52(2):236-46.
12. Cardoso F, Sepi K, Mair KJ, Wenning GK, Poewe W.Seminar on choreas.Lancet Neurol 2006 ;5 (7):589-602.
13. Mescadante MT, Campos MC, Marques- Dias MJ, Miguel EC, Leckman
J.Vocal Tics in Sydenham’s chorea. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry
1997;36(3):305-6.
14. Mercadante MT, Bussatto GF, Lombroso PJ, Prado L, Rosario-Campos MC, do Walk R, Marques-Dias MJ, Kiss MH, Leckman JF, Miguel
EC. The psychiatric symptoms of rheumatic fever. Am J Psychiatry
2000;157(2):2036-8.
15. Teixeria AL, Cardoso F, Maia DP, Sacremento DR, Mote Cde C,Meira
ZM, Lees A. Parkinsonism Relat Disord 2009;15(1):62-5.
16. Cunningham MCQ, Maia DP, Teixeira AL Jr, Cardoso F.Sydenham’s
chorea is associated with decreased verbal fluency. Parkinsonism Relat
Disord 2006; 12(3): 165-7.
17. Teixeira AL Jr, Meira FC, Maia DP, Cunningham MC, Cardoso F. Cehalalgia 2005;25(7):542-4.
18. Swedo SE, Rapoport JL; Cheslow DL, Leonard HL, Ayoub EM, Hosier
DM, Wald ER. High prevalence of obsessive- compulsive symptoms in
patients with Sydenham’s chorea. Am J Psychiatry 1989;146(2);246-9.
19. Asbahr FR, Negrao AB, Gentil V, Zanetta DM, de Paz JA, Marques-Dias
MJ, Kiss MH. Obsessive- compulsive and related symptoms in children
and adolescents with rheumatic fever with and without chorea: a prospective 6- month study. Am J Psychiatry 1988;155:1122-4.
31. Teixeira AL Jr, Guimaraes MM, Romano-Silva MA, Cardoso F.Serum
from Sydenham’s chorea patients modifies intracelluler calcium level
in PC12 cells by a complement indepented mechanism. Mov Disorder.
2005; 20(7):843-5.
32. Donadi EA, Smith AG, Louzada- Junior P,Voltarelli JC, Nepom GT. HLA
class I ve classII profiles of patients presenting with Sydenham’s chorea. J Neurol 2000;247(2):122-8.
33. Harel L,Zeharia A, Kodman Y, Straussberg R, Zabriskie JB, Amir
J.Presence of the d8/17 B-cell marker in children with rheumatic fever in
Israel. Clin Genet 2002; 61: 293-8.
34. Teixeira AL Jr, Cardoso F, Souza AL, Teixeira MM. Increased serum
concentrations of monokine induced by interferon-gamma/Cxcl9 and
interferon-gamma-inducible protein 10/CXCL-10 in Sydenham’s chorea
patients. J Neuroimmunol 2004;150(1-2):157-62.
35. Lee PH, Nam HS, Lee KY, Lee BI, Lee JP. Serial brain SPECT images in
a case of Sydenham’s chorea.Arch neurol 1999;56 (2):237-40.
36. Barsottini OG, Ferraz HB, Seviliano MM, Barbieri A.Brain SPECT imaging in Sydenham’s chorea . Braz J Med Biol Res 2002;35(4):431-6.
37. Citak EC, Gucuyener K, Karabacak NI, Serdaroglu A, Okuyaz C, Aydın
K. Functional brain imaning in Sydenham’s chorea and streptecoccal tic
disorders. J Child Neurol 2004;19(5):387-90.
38. Korn-Lubetzki I, Brand A, Steiner I. Recurence of Sydenham’s
chorea:implications for pathogenesis. Arch Neurol 2004 ;61:1261-4.
39. Genel F, Arslanoglu S, Uran N,Saylan B.Sydenham’s chorea:clinical
findings and comparison of the efficacies of sodium valproate and carbamazepine regimens. Brain Dev 2002;24(2):73-6.
20. Maia DP, Teixeira AL, Cunningham MCQ, Cardoso F. Obsessive compulsive behavior, hyperactivity and attention defisit disorder in Syndenham chorea. Neurology 2005;64(10):1799-1801.
40. Teixeira AL, Cardoso F, Maia DP, Cunningham MC. Sydenham’s chorea
may be a risk factor for drug induced parkinsonism. J Neurol Neurosurg
Psychiatry 2003;74(9):1350-1.
21. Swedo SE Sydenham’s chorea. A model for child-hood autoimmune
neuropsychiatric disorders. JAMA 1994;272:1788-91.
41. Teixeria AL Jr, Maia DP, Cardoso F.Treatment of acute Sydenham’s chorea with methyl-prednisolone pulse-therapy.Parkinsonism Relat Disord
2005;20 (5):327-30.
22. Cardoso F. Tourette syndrome: autoimmune mechanism. In:E. Fernandez- Alvarez, Alexis Arzimanoglou, E Tolosa (Eds) Pediatric Movement Disorders. Progress in Under-standing. John Libbey Eurotext,
Montrouge;2005.p.23-46.
42. Paz JA, Silva CA, Marques-Dias MJ. Randommized double-blind study
with prednisone in Sydenham’s chorea. Pediatr Neurol 2006;34:264-9.
23. Taranta A, Stollerman GH. The relationship of Sydenham’s chorea to
infection with group A streptecocci. Am J Med 1956;20:1970-8.
43. Garvey MA, Snider LA, Leitman SF, Werden R, Swedo SE. Treatment
of Sydenham’s chorea with intravenous immunglobulin, plasma Exchange, or prednisone. J Child Neurol 2005;20(5):424-9.
24. Husby G, Van De Rijn U, Zabriskie JB, Abdin ZH, Williams RC. Antibodies reacting with cytoplasm of subthalamic and caudate nuclei neurons
in chorea and acute rheumatic fever.J Exp Med 1976;144(4):1094-110.
44. Tan J, Smith CH, Goldman RD. Pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections. Canadian Family
Physician 2012; 58:958-9.
25. Cardoso F. Chorea gravidarum. Arch Neurol 2002; 59:868-70.
26. Bronze MS, Dale JB. Epitopes of strepteococcal M protein that evoke antibodies that cross- react with human brain. J Immunol 1993;151:28208.
45. Lewin AB, Storch EA, Mutch PJ, Murphy TK. Neurocognitive functioning
in youth with pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcus. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2011;23(4):
391-8.
27. Church AJ, Cardoso F, Dale RC, Lees AJ, Thompson EJ, Giovannoni
G Anti- basal ganglia antibodies in acute and persistent Sydenham’s
chorea. Neurology 2002;59(2):227-31.
46. Swedo SE, Leonard HL, Garvey M, et al. Pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections: clinical
description of the first 50 cases. Am J Psychiatry 1998;155(2):264-71.
28. Dale RC, Church AJ, Cardoso F, Goddard E, Cox TC, Chong WK,
Williams A, Klein NJ,Neville BG, Thompson EJ, Giovannoni G Poststreptecoccal acute disseminated encephalomyelitis with basal ganglia
involvement and auto-reactive antibasal ganglia antibodies. Ann Neurol
2001;50(5):588-95.
47. Dale RC, Brilot F. Autoimmune basal ganglia disorders. J Child Neurology 2012;27(11):1470-81.
29. Singer HS, Hong JJ, Yoon DY, Williams PN. Serum autoantibodies do
not differentiate PANDAS and Tourette syndrome from controls. Neurology 2005;65(11):1701-7.
30. Hovsepyan MR, Haas MJ, Boyajyan AS, Guevorkyan AA, Mamikonyan
AA, Myers SE, Mooradian AD. Neurosci Lett 2004; 369(3):224-7.
48. Garvey MA, Perlmutter SJ, Allen AJ, et al. A pilot study of penicillin
prophylaxis for neuropsychiatric exacerbations triggered by streptococcal infections. Biol Psychiatry 1999;45(12):1564-71.
49. Perlmutter SJ, Leitman SF, Garvey MA, et al. Therapeutic plasma exchange and intravenous immunoglobulin for obsessive-compulsive
disorder and tic disorders in childhood. Lancet 1999;354(9185):1153-8.
21
Derleme / Review
2013-2014 İnfluenza Sezonunda Mevsi̇ msel
İnfluenza Aşıları
Çocuk Enfeksiyon Bilim Dalı, Çukurova Üniversitesi, Adana
Özet
İnfluenza A veya B virüslerin neden olduğu akut solunum yolu enfeksiyonudur ve her yıl özellikle kış aylarında tüm dünyada
(ılıman iklimde) salgınlara neden olur. Sağlıklı çocuklarda genellikle akut, kendi kendini sınırlayan ve komplikasyonsuz seyreden bir
hastalıktır. Hastalık 2 yaşın altındaki çocuklarda, 65 yaşın üzerindeki yaşlı hastalarda ve influenza komplikasyonları için risk altında
bulunan, altta yatan hastalığı bulunan hastalarda ciddi hastalık ve ölüm oranlarına yol açar. İnfluenza enfeksiyonundan korunmanın
en etkili yolu aşılanmalıdır. Bu derlemede çocuklarda influenza aşılaması tartışılacaktır.
Anahtar kelimeler: influenza, aşı, çocuklar
Abstract
Influenza is an acute respiratory illness caused by influenza A or B viruses, and it occurs in outbreaks worldwide every year,
mainly during the winter seasons (in temperate climates). Among healthy children, influenza generally is an acute, self-limited, and
uncomplicated disease. The illness causes serious disease and mortality rates in patients below the age of 2 and above the age of
65, and those who have underlying diseases that may cause influenza complications. Immunizationis the most effective means of
preventing influenza infection. In this review influenza vaccination in children will be discussed.
Key words: influenza, vaccine, children
Giriş
Kuzey yarı kürede influenza epidemilerine geç sonbahar ayları ile ilkbaharın erken ayları arasında rastlanır. 2 yaşın altındaki çocuklar, 65 yaşın üzerindeki yaşlı
hastalar ve influenza komplikasyonları için risk altında
bulunan, altta yatan hastalığı bulunan hastalarda yüksek
ciddi hastalık ve ölüm oranları görülür (1-3). İnfluenza
salgınları nedeni ile dünyada 1990-1999 yılları arasında
36.000 ölüm ve 1979-2001 yılları arasında 226.000 hospitalizasyon vakası bildirilmiştir (4-5).
İnfluenza A ve B insanlarda epidemi yapan iki tip influenza virüsüdür. İnfluenza A virüsleri iki yüzey antijeni
(hemaglütinin ve neuroaminodaz) baz alınarak alt grup-
lara kategorize olurlar. 1977’den itibaren influenza A
(H1N1), influenza A (H3N2) ve influenza B virüsleri global
olarak sirküle olmaktadır. Hem influenza A hem de influenza B tipleri antijenik benzerlikleri esas alınarak daha
alt gruplara ayrılmaktadırlar. Viral replikasyon sırasında
oluşan, nokta mutasyonlar sonucunda olan sık antijenik
değişiklikler (antijenik drift) sonucunda yeni influenza virüs varyantaları oluşmaktadır (6).
Güncel olarak sirkülasyonda bulunan influenza B
virüsleri iki farklı genetik nesile (Yamagata ve Victoria)
ayrılırlar ancak alt gruplara kategorize olmazlar. İnfluenza B virüsleri influenza A virüslerine nazaran daha yavaş
antijenik değişiklik (drift) gösterirler ve son yıllarda influ-
Yazışma Adresi/Adress for Corrospendence: Emre Alhan, Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Enfeksiyon Bilim Dalı,
01330 Adana, Türkiye e-posta: [email protected]
22
Alhan ve ark. / 2013-2014 İnfluenza Sezonunda Mevsi̇ msel İnfluenza Aşıları
enza mevsimlerinde her iki nesil influenza B virüsüne de rastlanmaktadır (6).
Yüzey antijenlerine özellikle hemaglütinine karşı gelişen immünite olası enfeksiyonu önlemektedir (7). İnfluenza virüslerinin
tiplerine veya alt gruplarına karşı gelişen antikorların diğer influenza virüslerinin tiplerine veya alt gruplarına karşı bir koruyuculuğu yoktur. Bu nedenle influenza virüsünün bir antijenik tipine
veya alt grubuna karşı gelişen antikorlar, aynı tip veya alt gruptan
gelişen yeni virüs varyantlarına karşı koruyucu değildir. Antijenik
drift sonucu sık rastlanan varyantlar mevsimsel epidemilerin virolojik temelini oluşturur ve bu da aşı içeriğinde bulunan bir veya
daha fazla türün her yıl değiştirilmek zorunda kalınmasının nedenidir (8).
Dramatik değişiklikler veya antijenik shiftler daha nadir olur.
İnfluenza A virüsünün yeni bir alt grubu ortaya çıktığında antijenik shift meydana gelir ve bu yeni virüsün, ona karşı insanların
immünitesi henüz oluşmadığından dolayı kişiden kişiye geçerek
pandemilere yol açma potansiyeli vardır (6).
Her yıl yapılacak olan grip aşısı, influenza virüs enfeksiyonlarından ve komplikasyonlarından korunmada en etkili yoldur.
Aşı çeşitleri
İki tür grip aşısı vardır ve aşıların birbiri ile karşılaştırılması
Tablo 1’de verilmiştir (9).
1. Trivalan inaktive influenza aşısı (TİV)
2. Canlı atenüe influenza aşısı (LAIV)
İnfluenza aşısının kompozisyonu
Hem LAIV hem de TIV aşılarının içerikleri o yıl önerilen influenza aşı türleri (bir influenza A (H3N2) virüs, bir influenza A
(H1N1) virüs, bir de influenza B) bakımından eş değerdir. İnfluenza virüslerinin global surveyansına ve yeni virüs alt gruplarının
yayılımına bağlı olarak her yıl aşının içerdiği virüs türlerinden bir
veya daha fazlası değişebilmektedir.
2011-2012 grip aşısı kompozisyonu (10):
•
A/California/7/2009 (H1N1) - like virus (2009 pandemik
H1N1 influenza yerine)
•
A/Perth/16/2009 (H3N2) – like virüs
•
B/Brisbane/60/2008 - like virüs
2012-2013 grip aşısı kompozisyonu (11):
•
A/California/7/2009 (H1N1) - like virus (2009 pandemik
H1N1 influenza yerine)
•
A/Victoria/361/2009 (H3N2) – like virüs
•
B/Wisconsin/1/2010 - like virüs
Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) her sene Temmuz ve Eylül ayında teknik konsültanları (12) ile yaptığı toplantılar sonrasında sırasıyla kuzey ve güney yarıkürede uygulanacak olan grip aşılarında yer alacak antijenleri belirler (13). Şubat 2013’de yapılan
toplantı sonrasında kuzey yarıkürede 2013-2014 influenza sezonunda uygulanacak olan aşı içeriği aşağıdaki gibi belirlenmiş
olup, güney yarıkürede uygulanacak grip aşısı içeriği Eylül 2013
yılında açıklanacaktır.
DSÖ, Eylül 2012 ve Ocak 2013 tarihleri arasında kuzey yarıkürede rapor edilen influenza aktivitesini göz önünde bulundurarak 2013-2014 influenza sezonunda uygulanacak trivalan aşıların kompozisyonu şu şekilde belirlenmiştir (13).
• A/California/7/2009 (H1N1)pdm09-like virus;
•
A(H3N2) virus (A/Victoria/361/2011 virüs prototipine
benzer antijen)
•
B/Massachusetts/2/2012-like virus.
DSÖ, 2013-2014 influenza sezonunda piyasaya yeni verilecek quadrivalent aşı kompozisyonlarında ise yukarıdaki 3 antijenin yanı sıra B/Brisbane/60/2008-like virus’ün bulunmasını
önermiştir.
Son 3 yıla ait aşı kompozisyonları incelendiğinde H1N1 aynı
ancak H3N2 ve B virüsleri farklıdır. Şubat 2012’de FDA quadrivalan grip aşısını onaylamış olup, 2 tane A 2 tane de B virüsü içeren
aşının 2013-2014 influenza sezonundan önce piyasaya verilmesi
beklenmektedir (14).
Aşılama Zamanı
Her yıl influenza mevsimleri zaman ve süre olarak değişiklikler gösterdiğinden hastaların optimal aşılanma yaşını söylemek güçtür. Kuzey yarı kürede influenza mevsimi Ekim ayı kadar
erken başlayabilmekte ancak Şubat ayı ve sonrasına sarkabilmektedir. Bu nedenle o senenin aşısı piyasaya verilirken hemen
sonra aşılanmaya başlanmalıdır ve aşı sezonu boyunca devam
etmelidir. 6 ay- 18 yaş arasındaki çocuklar, bir an önce korunmaya alınmaları için aşının piyasaya verilmesi ile birlikte aşılanmalıdırlar.
İnaktif ve canlı atenüe influenza aşıları arasındaki majör
farklar
Trivalan inaktive influenza aşısı inaktif virüs içerirken LAIV
atenüe canlı vürüs aşısıdır ve burun akıntısı, nazal konjesyon ve
boğaz ağrısı gibi hafif semptom ve bulgulara yol açabilir. LAIV
intranasal yolla spreyle verirken TIV intramuskuler yolla enjekte edilir. TIV 6 aydan büyük yüksek riskli hastalar dahil herkese
yapılabilirken, LAIV ancak 2 - 49 yaşları arasında gebe olmayan
ve altta yatan medikal durumu olmayan sağlıklı kişiler için lisans
almıştır.
CDC’nin Advisory Committee on Immunization Practices
(ACIP) ve The American Academy of Pediatrics (AAP) 6 aydan
büyük her kişiye mevsimsel grip aşılarını önermektedir (15, 16).
AAP tüm sağlık personeline grip aşısı yapılmasını önermektedir
(17).
AŞI ŞEMASI
O yıl uygulanacak mevsimsel grip aşısı bir önceki yılda yapılan aşıda bulunan bir veya daha fazla antijeni ihtiva etse dahi
aşılamadan bir sene sonra immünite zayıflamış olacağından aşı
her yıl tekrar uygulanmalıdır (15). Grip aşısı kuzey yarım kürede
sonbahar mevsimi boyunca (Ekim-Aralık ayları) arasında influenza sezonu daha başlamadan yapılmalıdır.
23
Tablo 1: Canlı atenüe influenza aşısı (LAIV) ile trivalan inaktive influenza aşısı’nın (TIV) Karşılaştırılması
Faktör
LAIV
TIV
Veriliş yolu
İntranazal sprey
İntramusküler enjeksiyon
Aşının Tipi
Canlı-atenüe virüs
Ölü virüs
Kapsadığı virüs türleri
Üç (iki influenza A ve influenza B)
Üç (iki influenza A ve influenza B)
Aşı virüs türlerinin güncelleştirilmesi
Yıllık*
Yıllık*
Uygulama sıklığı
Yıllık°
Yıllık°
Uygulama yaşı
2 - 49 yaş§
≥ 6 ay¥
Aşının ik kez yapıldığı ≥ 6 ay – 8 yaş arasındaki çocuklarda doz
aralığı
4 hafta
4 hafta
İnfluenza komplikasyonları için medikal riski olanlarda uygulama#
Hayır
Evet
Astımlı çocuklara veya 2-4 yaş arasında olup da bir önceki yıl
wheezingi olan çocuklara uygulama φ
Hayır
Evet
Çevre korunması gerektirmeyen immün eksiklikli hastaların aile
bireylerine veya yakın temaslılarına uygulama
Evet
Evet
Çevre korunması gerektiren (örneğin: hematopoetik kök hücre
transplant alıcıları) immün eksiklikli hastaların aile bireylerine veya
yakın temaslılarına uygulama
Hayır
Evet
Gebelerde dahil yüksek riskli ancak ağır immün eksikliği olmayan
hastalarıla teması olan aile bireylerine veya yakın temaslılarına
uygulama
Evet
Evet
Diğer aşılarla simultane uygulama
Eğer simultane yapılmadıysa diğer canlı aşılar yapıldıktan sonraki
4 hafta içinde
Eğer simultane yapılmadıysa diğer inaktive aşılar yapıldıktan
sonraki 4 hafta içinde
Evet∞
Evet≠
Dikkatlice 4 hafta sonra
Evet
Evet
Evet
*Aşı kompozizyonunda yer alan virüsler değişebileceğinden her yıl yeniden karar verilmelidir. Aşı kompozisyonları bir önceki yılla aynı olsa bile immünite düşeceğinden
yeniden aşılanılmalıdır.
° 2010-2011 influenza sezonunda hiç aşılanmamış 6 ay-8 yaş arasındaki çocuklar 2011-2012 influenza sezonunda 4 hafta ara ile 2 kez aşılanmalıdırlar. 2010-2011
influenza sezonunda ≥ 1 doz aşılanmış 6 ay-8 yaş arasındaki çocukların 2011-2012 influenza sezonunda 1 doz aşıya ihtiyaçları vardır.
§ Altta yatan medikal durumlardan dolayı influenza için risk altında bulunan hastalara LAIV yapılmamalıdır. Altta yatan medikal durumlardan dolayı influenza için
risk altında bulunanlar: erişkin ve çocuk kronik pulmoner (astım dahil) veya kardiyovasküler sistem hastalığı olanlar (hipertansiyon hariç), renal, hepatik, nörolojik,
nöromusküler, ve nörogelişmsel (beyin, spinal kord, serabral palsy gibi periferik sinir ve kas, epilepsi, stroke, entellektüel bozukluk [mental retardasyon], orta – ağır
gelişme geriliği, musküler distrofi, veya spinal kord yaralanması), hematolojik ve metabolik (diabetes mellitüs dahil) hastalıklar; immün eksikliği olanlar (ilaçlarla veya
HIV virüsü ile immün sistemi baskılanmış olanlar dahil), hamileler ve influenza mevsiminde gebe kalacaklar, influenza virüs enfeksiyonundan sonra Reye Sendromu
gelişebilmesi riski nedeni ile uzun süre aspirin tedavisi alan 6ay - 18 yaş arasındakiler; bakım evlerinde çalışanlar, kronik medikal koşulları olan kişlerle aynı ortamı
paylaşanlar.
¥ onay formülasyonla değişiklik gösterir
φ LAIV yapıldıktan sonra gelişebilecek wheezing riski nedeni ile 2-4 yaş arasındaki çocuklara LAIV yapılmadan önce astım veya geçirilmiş wheezing epizodu muhtemel
reaktif hava yolu hastalığını saptamak için soruşturulmalıdır.
∞ LAIV ile birlikte yapılması, 2-15 ay arası çocuklarda kızamık, kızamıkçık, kabakulak veya suçiçeği aşısı yapılan çocuklarda araştırılmıştır.
≠ Erişkinlerde TIV ile birlikte yapılması sadece polisakkarid pnömokok aşısı ve zoster aşısı yapılanlarda sistemik olarak araştırılmıştır.
Yeterli immün yanıt sağlanması için 6 ay – 8 yaş arasındaki
çocuklara ilk sezon 2 doz grip aşısı yapılmalıdır (15).
Kuzey yarıkürede 2012-2013 grip mevsiminde önerilen doz
sayısı çocuğun yaşına ve bir önceki sezon yapılan aşı sayısına
göre değişkenlik gösterir (15).
9 yaşından büyük çocuklara tek doz aşı yeterlidir.
24
6 ay-8 yaş arasındaki çocuklara ise:,
Bir doz:
• Temmuz 2010’dan sonra en az 2 doz aşı yapıldı ise,
•
Eğer geçmiş herhangi bir sezonda en az 2 doz ve 2009
yılında pandemik monovalen H1N1 grip aşısı veya
2010’dan sonraki grip sezonlarında en az 1 doz H1N1
içeren grip aşısı yapıldı ise.
Bir ay ara ile 2 doz:
• Mevsimsel grip aşısı ilk kez yapılyorsa veya
•
Temmuz 2010’dan sonra 2 dozdan daha az mevsimsel
aşı yapılmış (temmuz 2010’dan önce yapılmış aşı sayısı
dikkate alınmaz)
veya
• Temmuz 2010’dan sonra yapılan aşı sayısı bilinmiyorsa
(Temmuz 2010’dan önce yapılmış aşı sayısı dikkate alınmaz.)
•
2 doz aşı ihtiyacı olan çocuklara her iki dozun da influenza mevsimi başlamadan önce tamamlanması amacı
ile ilk doz aşı piyasaya verilir verilmez yapılmalıdır (16).
Özel durumlarda aşılama
İmmün süpresyon: İmmünosüpresif kemoterapi alan çocuklarda TİV’in koruyuculuğu zayıftır. Bu çocuklarda aşılama için optimal zaman periferik granülosit ve lenfosit sayımının > 1000/mm3
olduğu, immünosupresif kemoterapinin kesilmesinden üç hafta
sonradır.
Glukokortikoidler
Kısa süreli veya gün aşırı glukokortikoid kullanımında antikor cevabı etkilenmemektedir. Buna karşın, uzun süreli > 2 mg/
kg veya >20 mg/gün glukokortikoid kullanımında antikor yanıtı
azalabilir.
Yüksek doz glukokortikoid kullananlarda influenza aşısı ertelenebilir. Ancak aşının ertelenmesi bu çocukların influenza mevsimi başlamadan önce aşılarının tamamlanması gerçeğine ters
düşmektedir. Yine de yüksek doz glukokortikod kullanan çocukları influenza sezonu boyunca TİV ile aşılanmalı, kemoprofilaksi
almalı ve bu çocukların yakın temasta bulundukları kişiler aşılanmalıdırlar.
Seyahat edenler
Tropikal bölgelere seyahat planlayan kişilere tropikal bölgelerde influenzanın yıl boyu görülebileceği hatırlatılmalıdır. Ayrıca,
gerek kuzey ve gerek güney yarı kürelerde ilkbahar veya kış aylarında aşılananlarda tekrar aşı yapmak gerekmez. Ancak bir önceki sezonun aşıları ile aşılanmış yüksek riskli çocuklar seyahate
çıkmadan önce ilkbaharda ve yazın aşılanmışlar ise bir sonraki
sonbaharın güncel aşısı ile aşılanmalıdırlar.
İnfluenza geçirdiği kanıtlanmış çocuklar
Laboratuarla kanıtlanmış influenza veya laboratuarla kanıtlanmamış influenza benzeri hastalık geçirmiş aşılanmamış
çocuklar aşılanmalıdırlar. Herhangi bir sezonda dolaşan birden
fazla influenza türleri bulunabileceğinden ve bir virüs tipine kazanılmış olan bağışıklık diğer virüs tiplerine karşı koruma sağlamaz
(17).
İnfluenza aşısının 2012-2013 sezonunda koruyuculuğu
Haziran 2011’den itibaren H3N2 ve pandemik H1N1 sıklığı
giderek artmıştır (19-20). Bu virüsler oseltamivir ve zanamivir
hassas, ancak amantadin ve rimantidine dirençlidirler. Mevsimsel
aşılardan 10 yaşın altındaki çocuklar için bu virüslere karşı yeterli
koruma sağlaması beklenmez ancak daha büyük çocuklarda ve
erişkinlerde çapraz koruma sağlaması beklenir (21-22).
2012-2013 sezonunda akut solunum yolu enfeksiyonu geçiren 1155 çocuk ve erişkin hastada yapılmış bir vaka-kontrol çalışmasında, 2012-2013 influenza sezonunda aşının laboratuarla
konfirme edilmiş influenzayı %62 oranında koruduğu tespit edilmiştir (23). Aşının koruyuculuğunun orta düzeyde olması nedeni
ile aşı yaptırmalarına rağmen bazı kişiler yine de influenza enfeksiyonu geçirebilmektedirler. Bu nedenle risk altında olanlara aşı
durumlarına bakılmaksızın erken antiviral tedavi başlanmalıdır.
Herd immünite
Okul ve kreş çocuklarının geniş oranlarda aşılanması sonucunda her yaşta aşılanmamış çocuk ve erişkinlere influenza enfeksiyonunu azalmıştır (23). Bir çalışmada aşılanmış çocukların
aşılanmamış aile bireylerinde aşılanmamış çocukların aşılanmamış aile bireylerine göre % 48 daha az oranda ateşli solunum
yolu enfeksiyonu görülmüştür (24).
İNAKTİF AŞI (TİV)
İntramüsküler aşılar tam virüsün veya onun subviron partiküllerden (“split form”) hazırlanmış inaktif aşılardır. İnaktif tam virus
aşısı sadece erişkinlere uygulanır. Subvirion aşısı pürifiye yüzey
antijeni içerir, daha az reaktojeniktir, 12 yaş altındaki çocuklara
veya erişkinlere uygulanabilir (25). Aşı altı aydan büyük çocuklara uygulanabilir. İnfluenza aşısı yumurtadaki tavuk embriyosundan üretilir. Ocak 2013’de FDA yumurta içermeyen DNA teknoljisi
ile üretilmiş ancak 18-49 yaşındakilere kullanılabilen bir aşıya
onay vermiştir (26).
Koruyuculuk
Trivalan inaktive influenza aşısı üretimi yaklaşık 9 ay aldığından dolayı aşıda bir önceki yıl sezon sonunda dolaşan virüs tipleri bulunur. Aşının koruyuculuğu aşıda bulunan suşlarla hemen
her yıl değişmekte olan bir sonraki sezonda dolaşacak suşların
“uyuşmasına” bağlıdır (27, 28). Aşıda bulunan suşlar ile sirkulasyonda bulunan suşlar “uyuşuyor” ise aşının influenza bezeri hastalığa karşı koruyuculuğu %50-80’dir (29,30).
İmmunojenite
Çocuklarda TİV’in immunojenitesi yaşa, doza, bir önceki yıllardaki doz sayısına, influenza tiplerine ve aşı üreticisine göre
faklılıklar gösterir (31, 32). Aşırı düşük doğum ağırlıklı prematüreler de dahil < 6 ay infantların çoğunda iki doz TİV aşısından
sonra antikorlar oluşur, ancak antikor cevabı maternal antikorlardan dolayı zayıftır (33, 34). 6-23 ay arası çocuklarda koruyuculuk
yaş arttıkça artar (35). 6 aydan küçük çocuklarda TİV altı aydan
küçük çocuklar için lisans almamıştır.
Özellikle >36 ay çocuklarda olmak üzere bir önceki yılda
influenzaya maruz kalmak aşı yanıtını etkiler (36). Önceki yılda
karşılaşılmış influenza virüsünden dolayı (persistan maternal antikorun aksine) İnfluenzaya A ve B antijenlerine karşı hemaglütinin-inhibisyon antikoru bulunan çocuklarda aşılamadan sonra
daha koruyucu bir immün yanıt oluşur.
25
TIV için kontrendikasyonlar
Daha önce yapılmış bir influenza aşısına karşı alerjik reaksiyon influenza aşısı için kontrendikasyondur (20).
Yumurta alerjisi olan çocuklar aşırı duyarlılık reaksiyonları
için risklidirler.
Thiomersal duyarlılığı olanlara aşıda thiomersal bulunduğundan aşı yapılmamalıdır.
Orta –ağır ateşli hastalığı olanlara semptomlar düzelene kadar aşı yapılmamalıdır.
Aşı dozu (20)
•
6-36 ay arası çocuklar: 0,25 ml İM
•
36 ay çocuklar: 0,5 ml İM
Diğer aşılar ile uygulama
Diğer aşılamalarda önerildiği gibi TİV diğer aşılar ile aynı
anda fakat başka bir ekstremiteden yapılabilir. Özellikle aynı seansta TIV ve 13-valan konjuge pnömokok aşısı birlikte yapılan
(PCV13) 12-23 ay arası çocuklarda, TIV ve PCV13 aşısı farklı
zamanlarda yapılan çocuklara nazaran febril konvülziyonların
daha fazla görüldüğü tespit edilmiş ancak riskin 1/2000-1/3000
gibi düşük olduğu bildirilmiştir (37, 38). Aşıların geciktirilmesinin
daha fazla risk taşıyacağı düşüncesi ile ACIP bu aşıların ayrı ayrı
vizitlerde yapılmasını önermemiştir (20).
TIV: Yan etkiler
TIV aşılamasına bağlı lokal yan etkiler aşı yerinde ağrı, eritem ve endürasyondur. Ateş görülebilir. Ateş genellikle hafiftir ve
daha çok iki yaşından küçük çocuklarda görülür: Bu çocukların
%10-35’inde ateş aşılamadan yaklaşık 6-24 saat sonra meydana
gelir (21).
1990-2003 yıları arasında ABD’de Aşı Yan Etki Bildirim Sistemine gönderilen 166 yan etki raporunda bildirilen yan etki oranları şöyledir: % 35 ateş, % 17 döküntü, % 17 konvülziyon (%68’i
febril konvülziyon), %17 enjeksiyon yeri reaksiyonudur. Ciddi yan
etki nadirdir. Toplum bazlı çalışmalarda çocuklarda TİV aşısının
güvenilir olduğu ve aşıdan sonraki 0-42 gün içerisinde ciddi yan
etkisinin olmadığı rapor edilmiştir (27-38). 12-23 ay arası çocuklarda aynı vizit sırasında 13-valan konjuge pnömokok aşısı ile
birlikte yapıldığında febril konvülziyon oranlarının arttığı bildirilmiştir (39-41).
TİV yapıldıktan sonraki 2 - 24 saat içinde oküler (kırmızı göz)
ve/veya solunum yolu semptomları (öksürük, wheezing ve göğüste baskı hissi) zaman zaman bildirilmiştir. Bu semptomlar hafiftir ve genellikle kendi kendiliğinden iyileşirler. Astımlı çocuklara
grip aşısı yapılmasının astım ataklarına yol açmadığı anlaşılmıştır.
TIV: Dozaj uygulama ve depolama
TIV aşılarının kompozisyonu üretici firmaya göre farklılıklar
göstermektedir. Multi doz içeren aşı flakonlarında prezervatif olarak tiomersal bulunur, öte yandan prezervatif içermeyen tek doz-
26
luk aşı preperatları da mevcuttur. TIV 2-8 C° arasında saklanmalı
ve dondurulmamalıdır. TIV intramuskuler yolla yapılmalıdır. Aşının dozu ve sayısı yaşla ilişkilidir. 6 ay – 3 yaş arası 0.25 ml, diğer
yaş gruplarında 0.5 ml yapılır. Aşı ilk kez yapılacaksa 6 ay - 8 yaş
arası 1 ay ara ile 2 dozda, daha büyük çocuklarla, adölesanlara
ve erişkinlere tek dozda yapılır.
LAIV:
Her LAIV dozu TIV’a eş değer üç aşı antijenini içerir. Ancak
içerdiği antijenler canlı, atenüe, soğuğa adapte, ısıya duyarlı aşı
virüsleridir. LAIV sadece intranazal yolla uygulanır, intramuskuler, intradermal veya intravenöz yolla uygulanamaz. < 2 yaş çocuklarda ve > 49 yaş erişkinlerde lisans almamıştır.
LAIV’ın < 2 yaş çocuklarda koruyuculuğu %58-89 arasında
bildirilmiştir (42-43). Çocuklarda yapılan çalışmalara göre LAIV’ın
TİV’e oranla çapraz suşlara karşı daha iyi immünite kazandırdığı, salgınlar sırasında daha çabuk koruyuculuk sağladığı daha
iyi T-hücre cevabı oluşturduğu ve daha uzun süreli koruyuculuk
sağladığı bildirilmiştir (44, 45). Piyasada 0,2 ml aşı içeren tek kullanımlık sprey şeklinde bulunur. Kişi ayakta vaziyette her iki burun deliğine 0,1 ml olarak uygulanır.
LAIV: Kontrendikasyonları
•
< 2 yaş
•
Yumurta veya tavuk proteinlerine ve gentamycin, jelatin,
veya arginine karşı anafilaktik reaksiyon öyküsü
•
Uzun süreli aspirin veya salisilat tedavisi
•
Guillain-Barré Sendromu öyküsü
•
Astım
•
< 5 yaş çocuklarda rekürren wheezing öyküsü
•
Kronik pulmoner, kardiyovasküler (hipertansiyon hariç),
renal, hepatik, nörolojik, hematolojik, veya metabolik (diabetes mellitus dahil) hastalıklar
•
Gebelik
•
Bilinen veya şüpheli immün eksiklik veya immunosuppresif tedavi
•
4 hafta içinde diğer canlı aşıların yapılmış olması (diğer
canlı aşılar aynı günde yapılabilir)
•
Kronik bakım hastaları
LAIV: Diğer aşılar ile uygulama
Diğer canlı ve inaktif aşılar ile aynı günde yapılabilir. Ancak
suçiçeği, kızamık-kızamıkçık-kabakulak gibi canlı aşılar ile aynı
gün yapılmaz ise arada en az 4 hafta olmalıdır.
LAIV: Yan etkiler
LAIV’ın emniyetli olup olmadığı 18.000’den fazla çocukta
araştırılmış olup çok az yan etkiye rastlanmıştır (46, 47).
KAYNAKLAR
1. Monto AS, Kioumehr F. The Tecumseh study of respiratory illness. IX.
Occurrence of influenza in the community, 1966-1971. Am J Epidemiol
1975; 102:553-63.
18. American Academy of Pediatrics. Influenza. In: Red Book: 2012 Report of the Committee on Infectious Diseases, 29th, Pickering LK. (Ed),
American Academy of Pediatrics, Elk Grove Village, IL 2012. p.439.
2. Glezen WP, Couch RB. Interpandemic influenza in the Houston area,
1974--76. N Engl J Med 1978; 298:587-92.
19. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Update: Influenza
A (H3N2) transmission and guidelines - five states, 2011. MMWR Morb
Mortal Wkly Rep 2012; 60:1741.
3. Glezen WP, Greenberg SB, Atmar RL, Piedra PA, Couch RB. Impact
of respiratory virus infections on persons with chronic underlying conditions. JAMA 2000; 283:499-505.
4. Thompson WW, Shay DK, Weintraub E, et al. Mortality associated with
influenza and respiratory syncytial virus in the United States. JAMA
2003; 289:179-86.
5. Thompson WW, Shay DK, Weintraub E, et al. Influenza-associated hospitalizations in the United States. JAMA 2004; 292:1333-40.
6. Cox NJ, Subbarao K. Influenza. Lancet 1999; 354:1277-82.
7. Clements ML, Betts RF, Tierney EL, Murphy BR. Serum and nasal wash
antibodies associated with resistance to experimental challenge with
influenza A wild-type virus. J Clin Microbiol 1986; 24:157-60.
8. Couch RB, Kasel JA. Immunity to influenza in man. Annu Rev Microbiol
1983; 37:529-49.
9. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Prevention and
Control of Influenza wity Vaccines: Recommendations of the Advisory
Committee on Immunization Practices (ACIP), 2011. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2011; 60:1128.
10. World Health Organization. Recommended composition of influenza
virus vaccines for use in the 2011-2012 northern hemisphere influenza season. http://www.who.int/csr/disease/influenza/recommendations_2011 09 recommendation.pdf
11. World Health Organization. Recommended composition of influenza
virus vaccines for use in the 2012-2013 northern hemisphere influenza season. http://www.who.int/csr/ influenza/vaccines/recommendations/201202_ recommendation.pdf
12. http://www.who.int/influenza/vaccines/virus/en/
13. Description of the process of influenza vaccine virus selection and development available at: http://www.who.int/gb/pip/pdf_files/Fluvaccvirusselection.pdf
14. Dolgin E. Four-strain flu vaccines coming to a pharmacy near you. Nat
Med 2012; 18:471.
15. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Prevention and
control of influenza with vaccines: recommendations of the Advisory
Committee on Immunization Practices (ACIP)--United States, 2012-13
influenza season. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2012; 61:613.
16. Committee on Infectious Diseases, American Academy of Pediatrics.
Recommendations for prevention and control of influenza in children,
2012-2013. Pediatrics 2012; 130:780.
17. Flor M Munoz, George B Mallory, Morven S Edwards, Mary M Torchia.
Seasonal influenzae vaccination in children. http://www.uptodate.com/
contents/seasonal-influenza-vaccination-in-children?source=search_re
sult&search=influenza+vaccine&selectedTitle=3%7E150. (Erişim 16
Haziran 2013)
20. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Notes from the
field: Outbreak of influenza A (H3N2) virus among persons and swine at
a county fair--Indiana, July 2012. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2012;
61:561.
21. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Antibodies crossreactive to influenza A (H3N2) variant virus and impact of 2010-11 seasonal influenza vaccine on cross-reactive antibodies - United States.
MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2012; 61:237.
22. Waalen K, Kilander A, Dudman SG, et al. Age-dependent prevalence of
antibodies cross-reactive to the influenza A(H3N2) variant virus in sera
collected in Norway in 2011. Euro Surveill 2012; 17.
23. McMenamin J, Andrews N, Robertson C, et al. Effectiveness of seasonal 2012713 vaccine in preventing laboratory-confirmed influenza
infection in primary care in the United Kingdom.: Midseason analysis
2012/13. Euro Surveill 2013: 18: pii=20393 www.eurosurveillance.org/
ViewArticle.aspx?Articleld=20393
24. Hurwitz ES, Haber M, Chang A, et al. Effectiveness of influenza vaccination of day care children in reducing influenza-related morbidity
among household contacts. JAMA 2000; 284:1677.
25. U.S. Food and Drug Administration. FDA approves vaccines for the
2012-2013 influenza season. http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm315365.htm (Erişim: 15 Ağustos,
2012).
26. FDA news release. FDA approves new seasonal influenza vaccine
made using novel technology http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm335891.htm (Erişim: 17 Ocak 2013).
27. Nichol KL. Efficacy and effectiveness of influenza vaccination. Vaccine
2008; 26 Suppl 4:D17.
28. Giezeman KM, Nauta J, de Bruijn IA, Palache AM. Trivalent inactivated
subunit influenza vaccine Influvac: 25-Year experience of safety and
immunogenicity. Vaccine 2009; 27:2414.
29. DiazGranados CA, Denis M, Plotkin S. Seasonal influenza vaccine efficacy and its determinants in children and non-elderly adults: a systematic review with meta-analyses of controlled trials. Vaccine 2012; 31:49.
30. Osterholm MT, Kelley NS, Sommer A, Belongia EA. Efficacy and effectiveness of influenza vaccines: a systematic review and meta-analysis.
Lancet Infect Dis 2012; 12:36.
31. Nolan T, McVernon J, Skeljo M, et al. Immunogenicity of a monovalent
2009 influenza A(H1N1) vaccine in infants and children: a randomized
trial. JAMA 2010; 303:37.
32. Skowronski DM, Hottes TS, Chong M, et al. Randomized controlled trial
of dose response to influenza vaccine in children aged 6 to 23 months.
Pediatrics 2011; 128:e276.
27
33. Halasa NB, Gerber MA, Chen Q, et al. Safety and immunogenicity
of trivalent inactivated influenza vaccine in infants. J Infect Dis 2008;
197:1448.
cacy of live attenuated, cold-adapted, trivalent, intranasal influenzavirus
vaccine in children. N Engl J Med 1998; 338:1405.
34. Walter EB, Englund JA, Blatter M, et al. Trivalent inactivated influenza
virus vaccine given to two-month-old children: an off-season pilot study.
Pediatr Infect Dis J 2009; 28:1099.
42. Tam JS, Capeding MR, Lum LC, et al. Efficacy and safety of a live attenuated, cold-adapted influenza vaccine, trivalent against culture-confirmed influenza in young children in Asia. Pediatr Infect Dis J 2007;
26:619.
35. Walter EB, Rajagopal S, Zhu Y, et al. Trivalent inactivated influenza vaccine (TIV) immunogenicity in children 6 through 23 months of age: do
children of all ages respond equally? Vaccine 2010; 28:4376.
43. Bracco Neto H, Farhat CK, Tregnaghi MW, et al. Efficacy and safety
of 1 and 2 doses of live attenuated influenza vaccine in vaccine-naive
children. Pediatr Infect Dis J 2009; 28:365.
36. Hurwitz ES, Haber M, Chang A, et al. Studies of the 1996-1997 inactivated influenza vaccine among children attending day care: immunologic response, protection against infection, and clinical effectiveness. J
Infect Dis 2000; 182:1218.
44. Fleming DM, Crovari P, Wahn U, et al. Comparison of the efficacy and
safety of live attenuated cold-adapted influenza vaccine, trivalent, with
trivalent inactivated influenza virus vaccine in children and adolescents
with asthma. Pediatr Infect Dis J 2006; 25:860.
37. Hambidge SJ, Glanz JM, France EK, et al. Safety of trivalent inactivated
influenza vaccine in children 6 to 23 months old. JAMA 2006; 296:1990.
45. Ashkenazi S, Vertruyen A, Arístegui J, et al. Superior relative efficacy of
live attenuated influenza vaccine compared with inactivated influenza
vaccine in young children with recurrent respiratory tract infections.
Pediatr Infect Dis J 2006; 25:870.
38. Greene SK, Kulldorff M, Lewis EM, et al. Near real-time surveillance for
influenza vaccine safety: proof-of-concept in the Vaccine Safety Datalink Project. Am J Epidemiol 2010; 171:177.
39. Glanz JM, Newcomer SR, Hambidge SJ, et al. Safety of trivalent inactivated influenza vaccine in children aged 24 to 59 months in the vaccine
safety datalink. Arch Pediatr Adolesc Med 2011; 165:749.
40. Centers for Disease Control and Prevention. Febrile seizures associated with TIV & PCV13. http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/vis/tiv-pcvnote.htm (Accessed on September 01, 2011).
41. Centers for Disease Control and Prevention. Update on febrile seizures
in children following vaccination with influenza vaccines and pneumococcal vaccines .hBelshe RB, Mendelman PM, Treanor J, et al. The effi-
28
46. Ambrose CS, Luke C, Coelingh K. Current status of live attenuated influenza vaccine in the United States for seasonal and pandemic influenza.
Influenza Other Respi Viruses 2008; 2:193.
47. Belshe RB, Ambrose CS, Yi T. Safety and efficacy of live attenuated
influenza vaccine in children 2-7 years of age. Vaccine 2008; 26 Suppl
4:D10.
Derleme / Review
Antifosfolipid Sendrom ve Lupus İlişkili Hareket
Bozuklukları
Movement Disorders Associated with Antiphospholipid
Syndrome and Lupus
Gülşen Köse¹, Seda Geylani Güleç²
1
2
Çocuk Nöroloji Kliniği, Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İstanbul
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Kliniği, Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İstanbul
Özet
Antifosfolipid sendrom, çocukların hayatını fetal dönemden itibaren etkilediği için önem taşımaktadır. Son yıllarda etiyopatogenezi daha iyi bilinen bu hastalık çocuklarda nadir görülmekte ve çocuk hekimleri tarafından daha iyi bilinmesi gerekmektedir. Bu nedenle
Antifosfolipid sendromun etiyolojisi, etiyopatogenezi, kliniği, hastalığın yönetimi ve tedavisi tartışılmıştır.
Anahtar Kelimeler: Antifosfolipid sendrom, çocuk, sistemik lupus eritamatosus
Abstract
Antiphospholipid sydrome is important because it affects lives of children from beginning of the fetal period. This disease with a
better defined etiopathogenesis in recent years rarely occurs among children and it has to be well known by pediatricians. Therefore
in this paper the etiology of the ethyopathogenesis, clinical features, management and treatment of Antiphospholipid Sydrome is
discussed.
Key words: Antiphospholipid syndrome, child, systemic lupus erythematosus
Antifosfolipid Sendrom (APS)
APS, arteriyel ve venöz tromboz, gebelikle ilişkili
morbidite ile karakterize, antifosfolipid antikor (aPL) veya
antikardiyolipin antikor (aCL) ve lupus antikoagülanının
(LA) pozitif olduğu otoimmun protrombotik bir durumdur
(1,2). APS, daha önce primer ve sekonder (en sık SLE’ye
sekonder, yada diğer otoimmun hastalıklara sekonder)
olarak sınıflandırılmıştır. Uluslararası APS sınıflaması
konsensus raporunda, sekonder teriminden çok bu iki
durumun nedeni tam bilinmeden tesadüfen bir arada da
olabileceği düşünüldü (3). Son yıllarda, APS ile ilişkili bir
çok klinik bulgusu olan fakat tanı kriterleri yetersiz olan
vakalar için “olası APS” terimi kullanılmaktadır. Katastrofik APS (CAPS) terimi, oklüziv olayların hızlı geliştiğini
tanımlamak için kullanılır (4). Amacımız bu yazıda APS,
lupus ve ilişkili hareket bozukluklarını kısaca gözden geçirmektir.
Klinik Bulgular
APS, çeşitli boyutta damarları ve vücut bölümlerini
tutabilen multisistem hastalığıdır. Çeşitli klinik bulgular
görülebilir (Tablo 1). Avrupa Fosfolipid Proje Grubu 13
ülkeden 1000 hastanın verilerini retrospektif olarak değerlendirmiştir (5). 1997’de bildirdiğine göre, %53 primer,
%36.2 SLE ile ilişkili APS, %5 lupus like sendromla ilgili
APS, %5.9 diğer hastalıklarla ilişkili APS ve %0.8 CAPS
bulunmuş. Tüm hastaların %82’si kadın (K/E:5/1) ve
semptomların başlangıç yaşı ortalama 36 yaş (SD±14
yıl). En sık görülen 5 klinik bulgu: 1. Derin ven trombozu
(%31.7), 2. Trombositopeni (%21.9), 3. Livedo retiküla-
Yazışma Adresi/Adress for Corrospendence: Seda Geylani Güleç, Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Kliniği,
Şişli, Halaskargazi Cad. Etfal Sk. 34371 Şişli/ İstanbul e-posta: [email protected]
29
ris (%20.4), 4. İnme (%13.1), 5. Yüzeyel tromboflebit (%9.1). Bu
çalışmada, APS’nin tipi, cinsiyet ve hastalığın başlama yaşının
hastalık görünümünü değiştirdiğine dikkat çekilmiştir (5). Özellikle SLE ilişkili APS’li hastalarda daha çok artirit, livedo retikülaris,
trombositopeni ve lökopeni atakları görülmektedir. Kadınlarda
artirit, livedo retikülaris, migren insidansı daha yüksekken, erkeklerde myokard infarktüsü, epilepsi ve arteriyel tromboz (özellikle
alt ekstremitede) görülmüştür. 15 yaş altında başlayan APS daha
çok kore atakları ve jugüler ven trombozu şeklindedir. Bu nedenle diğer kore yapan hastalıklarla sıklıkla karışabilir. Halbuki 50
yaşından sonra başlayan APS daha çok strok ve anjina pektoris
kliniği ile görülür.
Tanı
Uluslararası konsensus raporuna göre sınıflama kriterleri
önce 1999 yılında ve sonra 2006 yılında revize edildi (3,6). Revize hali orjinaliyle benzerlik taşımakla birlikte klinik ve laboratuar
kriterler olarak ayrılmıştır. Tanı için en az bir klinik ve bir laboratuar kriter olmalıdır. Klinik kriterler; vasküler tromboz veya gebelik
sürecinde morbidite ve laboratuar kriterler: LA, aCL veya anti β2
glikoprotein I antikor varlığını kapsar (Tablo 2). Araştırma amacıyla tanı kriterlerinin genişletilmesine rağmen, Kaul ve arkadaşları APS’nin aşırı tanı almasından kaçınılması gerektiğine dikkat
çekmişlerdir (7). Klinik bulgular tablo 1’deki gibi APS’yi gösteriyor,
ancak tablo 2’deki tanı kriterlerini kapsamıyorsa bu hastalar için
“olası APS”, “APS ile ilişkili durum”, veya “kriteri olmayan APS
benzeri durum” gibi tanımlar kullanılabilmektedir (3). Halen çocukluk çağı APS için tanı kriterleri geliştirilmemiştir.
Risk Faktörleri
Trombozu kolaylaştıran faktörler, APS’li hastalar içinde tromboz açısından anlamlı risk faktörleridir. Sigara içimi, oral kontraseptif kullanımı, östrojen replasman tedavisi ve kokain gibi madde kullanımı bu faktörlerdendir (8). Birden fazla faktör varsa risk
artmaktadır (3).Migren, uzun uçuş, enfeksiyon gibi durumlar tetiği çekebilir (9). Hipertansiyon, diabetes mellitus, LDL yüksekliği
veya HDL düşüklüğü, koroner hastalık ve strok gibi kardiyovasküler risk faktörleri de APS’ye yatkınlık yaratır (7).
Tedavi
Tedavide ana ilaçlar aspirin, heparin ve warfarindir. Potansiyel presipitan faktörlere göre spesifik tedavi yapılabilir. APS’de
tromboz tedavisi antikoagülan, genellikle intravenöz heparin
veya düşük molekül ağırlıklı heparin (LMW) ile yapılır. Bu tedaviyi ömür boyunca kullanılacak oral warfarin takip eder (8). İNR,
2 ile 3 arasında tutulur (10). APS hastalarının gebeliklerinde
LMW heparin ve düşük doz aspirin kullanılır. Çünkü günümüzde APS, tedavi edilebilir düşüklerin en sık nedenidir. Hughes,
APS ile ilgili migrende LMW heparin verilmesini savunmuştur
(9). Bazı hastalarda bu tedavinin hemen fayda sağladığı bildirilmiştir. CAPS için plazma değişimi, IVIG ve/veya immunsüpressif
ajanlar verilebilir. Cervera ve arkadaşları, CAPS’lı 220 hastada
antikoagülan+steroid+plazma değişimi veya IVIG kombinasyonu vermişler (11). En iyi sağ kalım oranı %63 olarak bildirilmiştir.
Rubenstein ve arkadaşları, CAPS’lı hastaların tedavisinde ritu-
30
ximabı (anti CD20 monoklonal antikor) etkili bulmuşlar (12). Günümüzde bu ilacın farklı tip APS’lerde etkinliği araştırılmaktadır.
Kore ve SLE ilişkili APS tedavisi tartışmalıdır.
Kore ve Antifosfolipid Antikor Sendrom
Kore, özellikle antifosfolipid antikorun (aPL) aracılığıyla ortaya çıkan immunolojik bir hareket bozukluğu hastalığıdır. Antifosfolipid antikor ilişkili kore kız çocuklarında daha fazladır (13).
APS’li çocuklarda migren, konvülzyon ve kore gibi nontrombotik
nörolojik komplikasyonlar hastaların %16’sında görülürken kore
%4’ünde görülür (14). SLE ve APS’de kore nadir görülen, fakat
özellikle adölesan dönemde önemli bir klinik bulgudur (15). Hareket bozuklukları nadiren APS ile ilişkili bulunmasına rağmen,
bunlar içinde en sık kore bildirilmiştir. Genellikle SLE ile ilişkilidir (5,16). Bouchez ve arkadaşları, 1985’te Koreli 3 hastada LA
varlığını ilk kez saptadılar (17). Daha sonra APS ile ilişkili kore
bildirimleri arttı. Cervera ve arkadaşları, retrospektif olarak APS
ve Koreli 50 hastayı incelemişlerdir. Bu hastaların özellikle klinik, radyolojik ve immunolojik özelliklerini araştırmışlar. Hastaların %58’inde SLE saptanmış, %30’u primer APS, %12’si “lupus
like sendrom” olarak bulunmuş. Hastaların 48’i (%96) kadın ve
ortalama yaş 23 (6-77 yıl), kore bulgularının başlangıç yaşı 21
(6-77 yıl) idi. Onbir hastada (%22), kore çocukluk çağında ve 2
hastada (%4) 60 yaş üstünde başlamış. Altı hastada (%12) kore
oral kontraseptif alımından hemen sonra gelişmişti. Bir hastada
da (%2) kore doğumdan hemen sonra meydana gelmişti. Bu
çalışma göstermektedir ki çoğu hastanın (%66) bulgusu ilk atak
kore olmuş. Hastaların %34’ü birden fazla atak (2-6 atak) geçirmiş ve %55’inde kore bilateral bulunmuştu. Yirmibeş hastaya CT,
13 hastaya MRI çekilmiş. Görüntüleme yapılanlardan 19/25’inde
(%76) CT, 5/13’ünde (%38) MRI normal saptanmış. BT lerin altısında (%24) anormallik saptanmış, 8 MRI’da (%62) infarkt saptanmış. İnfarkt subkortikal ve periventriküler, sol rolandik, sağ ve
sol kaudat nukleus ve putamen bölgelerinde saptanmış. Bazal
ganglionları kapsaması nedeniyle bazal gangliona giden bağlantı yollarında da patoloji olabilir. Cervera ve arkadaşları, bağlantı
yollarındaki hasarın ganglion tutulumuna benzer klinik bulgulara yol açtığını ileri sürmekteydi(5). Pek çok görüntüleme çalışması normal bulunmuş, vasküler oklüziv hastalıklar ve fizyolojik
bozukluklar hastalığın mekanizması olarak ileri sürülmüştür. 50
hastadan 46’sında (%92) LA, 46 hastadan 39’unda (%91) aCL,
50 hastadan 41’inde (%82) ANA pozitif saptanmıştır. Bir hasta
dışında diğerlerinde korenin tedaviye iyi yanıt verdiğini bildirmişler. Tedavide steroidler kullanılmış (20/36), orta derecede bir doz
ile oral tedavi 13 hastada (%65) etkili olmuştur. Diğer 7 hastada
doz arttırılmış veya intravenöz tedavi yapılmıştır. Sonra en sık
haloperidol, takiben düşük doz aspirin ve antikoagülan tedavi
uygulanmıştır. Cervera ve arkadaşları, etiyopatogenezin belirlenmesindeki zorluklara rağmen bazal ganglionlardaki fosfolipidlerle
spesifik etkileşim nedeniyle APS’de kore oluştuğunu bildirmişlerdir (4). Gebelik veya oral kontraseptif alımı sonrası kore ve APS
olgularında östrojenlerin striatal dopamin reseptörlerini sensitize
ettiğini ve yatkın kişilerde koreye neden olduğu ileri sürülmektedir
(18,19). Lupus veya APS gibi sendromların neden koreye yol açtıkları tam bilinmemekle birlikte diğer bir neden de bazal ganglion
Köse ve ark. / Antifosfolipid Sendrom ve Lupus İlişkili Hareket Bozuklukları
vasküler hasarı sonucu hareket bozukluğu oluşabilir. Mekanizma
olarak antikorların nöronlar üzerine direkt etki ile hasarlanması
yada lentikülostriat arterlerde tromboembolik bozukluk ileri sürülmektedir (14).
Dale ve arkadaşları, SLE ve/veya APS’li ve hareket bozukluğu olan 6 hastayı incelemişler. Yaşları 8-15 arasında olan kız
hastaların ikisi SLE, ikisi APS ve SLE, iki hastada ise sadece
APS saptanmış. Nöronal cell-surface antijeni bağlayan serum
antikorunda 6 hastada da sağlıklı ve diğer nörolojik hastalıklı
grupla karşılaştırıldığında anlamlı artış saptanmış. Bu çalışmada, SLE ve antifosfolipid antikor ilişkili hareket bozukluklarına
nöronal cell-surface antijeni bağlayan antikorun direkt olarak
nörona olan etkisinin neden olduğu ileri sürülmüştür (14). APS/
SLE ile beraber olan korenin Sydenham kore, Huntington kore
veya diğer nedenlerle olanlara benzeyebildiğine dikkat çekilmiştir
(5). Bu yüzden APS’nin bir bulgusu olarak koreyi tanımak zordur. Özellikle çocuklarda çok öncesinde APS yada SLE’nin diğer
Tablo 1: Antifosfolipid sendromu ile ilişkili klinik özellikler
Venöz ve arteriyel tromboz
Genel özellikler
Tekrarlayan düşükler
Göze çarpan nörolojik özellikler
Geçici trombositopeni
Kardiyovasküler
Myokard infarktüsü
Sendrom X
Hızlı artheroma oluşumu
Fokal arteriyel stenotik lezyon
Santral Sinir Sistemi
İnme ve geçici iskemik atak
Hafıza kaybı
Konvülzyon
Görme bozuklukları
Kulak-burun-boğaz
Denge problemleri
Renal
Mikrovasküler tromboz
Renal arter stenozu (ve hipertansiyon)
Renal ven trombozu
Transplant komplikasyonları
Gastroenteroloji
Abdominal ağrı
Barsak infarktı
Karaciğer fonksiyon bozukluğu
Budd-Chiari Sendromu
Deri
Livedo retikülaris
Deri ülserleri
Hematoloji
Trombositopeni
Kemik iliği iskemisi
Endokrin
Addison Hastalığı
Hipofiz infarktı
Ortopedik
Avasküler nekroz
İskemik fraktür
Psikiyatrik
Hafıza kaybı
Cerrahi
Protrombotik risk
İmmunoloji
Otoimmun hastalık
bulguları çıkmaktadır. Korenin bilişsel ve hareket dışı bulgularının olması Sydenham ve Huntington koreden ayrımına yardımcı
olur. Bu iki hastalığın arasındaki esas fark Sydenham koresinin
grup A streptokoklarla ilişkili, Huntington koresinin ise otozomal
dominant herediter bir hareket bozukluğu olmasıdır. İki hastalığın
doğal gidişi farklılık gösterir. Sydenham kore spontan olarak 3-4
ayda düzelir. Huntington kore ise progressif bir hastalıktır (juvenil
varyantı 5 yıldan kısa sürebilir). EMG’de Sydenham korede kas
kontraksiyon süresi (>100ms), Huntington koreden (50-100 ms)
hafif uzundur (20).
Sistemik Lupus Eritematozus İlişkili Antifosfolipid Sendrom
SLE hastalarının yaklaşık %20’si çocukluk çağında görülür.
Lupuslu çocuk hastaların %25’inde hastalığın ilk yılında nöropsikiyatrik bozukluklar ortaya çıkar (14). SLE’li hastaların %3040’ında aPL saptanmaktadır ve bunların yaklaşık %50’sinde
trombotik komplikasyon gelişme riski vardır (21). Cervera ve
arkadaşları 1000 APS’li hastada yapılan retrospektif çalışmada
SLE ile ilişkili APS prevalansını %36.2 ve “lupus like sendrom”
ilişkili APS prevalansı %5 saptanmış (5). SLE’ li APS hastalarında
SLE’siz olanlara göre artirit atakları, livedoretikülaris ve trombositopeni-lökopeni daha fazla görülmektedir. Cervera ve arkadaşları
lupusun sözü edilen bulgularının patogenezinde aPL’nin rol oynadığını ileri sürmektedir. Ayrıca sekonder APS grubuyla primer
APS grubu karşılaştırıldığında K/E oranı yüksektir (7/1-3.5/1).
Gomez-Puerta ve arkadaşları retrospektif çalışmalarında primer
APS’li 128 hastada SLE ve diğer otoimmun hastalık gelişenleri
belirlemeye çalışmışlar (22). 11 hastada (%6) SLE ve 6 hastada
(%5) lupus-like sendrom gelişmiştir. SLE gelişimi için risk faktörleri: ailede lupus hikayesi, reynaud fenomeni varlığı, migren,
düşük C3 ve C4, psikiyatrik sorunlar, multipl skleroza benzer durumlar, hemolitik anemi ve Coombs varlığı olarak tanımlanmıştır.
SLE tedavisinde hidroksiklorokin kullanılmış ve Apl pozitif lupus
hastalarında tromboz riskini azalttığı bildirilmiştir (23,24). Fakat
en iyi tedavinin hastaya göre planlanan olduğu belirtilmiştir.
Özet olarak; APS, çok çeşitli klinik bulguları olan multisistem
hastalığıdır. Kesin tanı için hem klinik hem de laboratuvar bulguları olmalı ve APS kriterleri sınıflanmalıdır (3). Nörologların, vasküler tromboz ve/veya gebelik morbiditesi gibi klinik durumların
yanında LA, aCL ve anti β2 glikoprotein-I antikorunun tespitine
ihtiyacı vardır. Kore, Parkinson, distoni ve diskinezi gibi hareket bozuklukları nadir olmasına rağmen APS veya SLE ile ilişkili
olabilir. APS’nin tedavisi net değildir. Aspirin, heparin, warfarin,
oral kontraseptiflerin kesilmesi, plazma değişimi ve IVIG ve/veya
immunsüpressif tedavi (CAPS vakalarında) önerilmektedir ve başarı sağlanmaktadır. Son olarak rituximab APS tedavisinde ümit
vaadetmektedir. Fakat APS’deki etkinliği ile ilgili daha fazla klinik
çalışma ve kanıta ihtiyaç vardır.
31
Tablo 2: Antifosfolipid Sendromunun Revize Sınıflama Kriterleri
Klinik Kriterler
Laboratuvar Kriterler
Vasküler Tromboz
Lupus Antikoagülan
Herhangi bir doku ya da organda arteriyel, venöz veya küçük
damarlarda bir veya daha fazla tromboz atağı (Objektif onaylanmış
kriterlerle doğrulanmış)
“International Society on Thrombosis and Haemostasis”
rehberine göre plazmada en az 12 hafta ≥2 kat saptanması.
Gebelik Morbiditesi
Antikardiyolipin Antikor
10 hafta veya üzerinde morfolojik olarak normal bir veya daha fazla
Serum veya plazmada Antikardiyolipin antikorun (IgG ve/
açıklanamayan düşük.
veya IgM) orta veya yüksek titrede varlığı (>40 GPL veya
Eklamsi veya ağır preeklamsi veya kanıtlanmış plesental yetersizliğe
MPL, veya >99 persantil), ≥2 olayda, en az 12 hafta süreyle,
bağlı 34 haftadan önce morfolojik olarak normal bir veya daha fazla
standart ELİSA testiyle ölçülmüş
prematüre doğum.
Serum veya plazmada Anti-ß2 glikoprotein-I antikoru (IgG
Üç veya daha fazla 10 haftadan önce açıklanamayan ardışık spontan
ve/veya IgM) (titresi>99 persantil), ≥2 olayda, en az 12 hafta
abortus.
süreyle, standart ELİSA testiyle ölçülmüş
IgG, immunoglobulin, ELİSA, enzyme-linked immunosorbent assay.
KAYNAKLAR
1. Tektonidou MG, Sotsiou F, Nakopoulou L, VlachoyiannopoulosPG,
Moutsopoulos HM. Antiphospholipid syndrome nephropathy in patients
with systemic lupus erythematosus and antiphospholipid antibodies:
prevalence, clinical associations and long-term outecome. Arthritis
Rheum 2004;50:2569-79.
12. Rubenstein E, Arkfeld DG, Metyas S, Shinada S, Ehresmann S, Liebman H. Rituximab treatment for resistant antiphospholipid syndrome. J
Rheumatol 2006;33:355-7.
2. Sanna G, Nertolaccini ML, Hughes GR. Hughes syndrome. The antiphospholipid syndrome: a new chapter in neurology. Ann N Y Acad Sci
2005;1051:465-86.
14. Dale RC, Yin K, Ding A et al. Antibody binding to neuronal surface in
movement disorders associated with lupus and antiphospholipid antibodies. Developmental medicine and child neurology 2011;53:522-8.
3. Miyakis S, Lockshin MD, Atsumi T et al. International consensus statement on an update of the classification criteria for definite antiphospholipid syndrome (APS). J Thromb Haemost 2006;4:295-306.
15. Dale RC, Brilot F. Autoimmune basal ganglia disorders. J Child Neurology 2012;27(11):1470-81.
13. Peluso S, Antenora A, De Rosa A et al. Antiphospholipid-related chorea.
Frontiers in Neurology 2012;3: Article 150.
4. Cervera R, Asherson RA, Lie JT. Clinicopathologic correlations of the
antiphospholipid syndrome. Semin Arthritis Rheum 1995;24:262-72.
16. Kiechl-Kohlendorfer U, Ellemunter H, Kiechl S. Chorea as the presenting clinical feature of primary antiphospholipid syndrome in childhood.
Neuropediatrics 1999;30:96-8.
5. Cervera R, Asherson RA, Font J et al. Chorea in the antiphospholipid
syndrome. Clinical, radiologic, and immunologic characteristics of 50
patients from our clinics and the recent literature. Medicine (Baltimore)
1997;76:203-12.
17. Bouchez B, Arnott G, Hatron PY, Wattel A, Devulder B. (Chorea and
systemic lupus erythematosus with circulating anticoagulant. 3 cases).
Rev Neurol 1985;141:571-7.
6. Wilson WA, Gharavi AE, Koike T et al. International consensus statement on preliminary classification criteria for definite antiphospholipid syndrome: report of an international workshop. Arthritis Rheum
1999;42:1309-11.
7. Kaul M, Erkan D, Sammaritano L, Lockshin MD. Assessment of the
2006 revised antiphospholipid syndrome classification criteria. Ann Reheum Dis 2007;66:927-30.
8. Pierangeli SS, Vega-Ostertag ME, Gonzalez EB. New targeted therapies for treatment of thrombosis in antiphospholipid syndrome. Expert
Rev Mol Med 2007;9:1-15.
9. Hughes GR. Hughes syndrome (the antiphospholipid syndrome):ten
clinical lessons. Autoimmun Rev 2008;7:262-6.
10. Pierangeli SS, Chen PP, Gonzalez EB. Antiphospholipid antibodies and
the antiphospholipid syndrome: an update on treatment and pathogenic
mechanisms. Curr Opin Hematol 2006;13:366-75.
11. Cervera R, Font J, Gomez-Puerta JA et al. Validation of the preliminary
criteria fort he classification of catastrophic antiphospholipid syndrome.
Ann Rheum Dis 2005;64:1205-9.
32
18. Barber PV, Arnold AG, Evans G. Recurrent hormone dependent chorea:
effects of oestrogens and progestogens. Clin Endocrinol 1976;5:291-3.
19. Nauseida PA, Koller WC, Weiner WJ, Klawans HL. Chorea induced by
oral contraceptives. Neurology 1979;29:1605-9.
20. Hallet M, Kaufman C. Physiological observations in Sydenham’s chorea. J Neurol Neurosurg Psychiatri 1981;44:829-32.
21. Tarr T, Lakos G, Bhattoa HP et al. Clinical thrombotic manifestations
in SLE patients with and without antiphospholipid antibodies: a 5-year
follow-up. Clin Rev Allergy Immunol 2007;32:131-7.
22. Gomez-Puerta JA, Martin H, Amigo MC et al. Longterm follow-up in 128
patients with primary antiphospholipid syndrome: do they develop lupus? Medicine 2005;84:225-30.
23. Erkan D, Yazici Y, Peterson MG, Sammaritano L, Lockshin MD. A crosssectional study of clinical thrombotic risk factors and preventive treatments in antiphospholipid syndrome. Rheumatology 2002;41:924-9.
24. Ho KT, Ahn CW, Alarcon GS et al. Systemic lupus erythematosus in
a multiethnic cohort (LUMINA):XXVIII. Factors predictive of thrombotic
events. Rheumatology 2005;44:1303-7.
Olgu Sunumu
Çocuk Radyolojisi Bilim Dalı, Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, İzmir
11 yaşında erkek hasta yorgunluk ve solunum sıkıntısı yakınmaları ile çocuk acil servisine getirildi. Akciğer grafisi
(Resim 1) ve toraks bilgisayarlı tomografisi (BT) (Resim 2) aşağıda görülmektedir.
Klinik bulgular, akciğer grafisi ve BT görüntüleri ile tanınız nedir?
Resim 1: Akciğer grafisi
Resim 2: Bilgisayarlı tomografi görüntüleri
Tanınız Nedi̇ r?
Yazışma Adresi/Adress for Corrospendence: Handan Güleryüz, Doluz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Radyoloji Bilim Dalı,
35340 İnciralti, İzmir, Türkiye
33
Yanıt
Akciğer grafisinde sağ akciğer havalanmasının sola göre azalmış olduğu mediastinal yapıların sağa yer değiştirdiği izlenmektedir.
Sağ hemitoraksta mediasten komşuluğunda ince cidarlı havalanma artışı gösteren bir alan izlenmektedir. Sol akciğerde ise havalanma artışı vardır (Resim 1). Bu bulgularla ayırıcı tanıda sağ akciğerde havalanma azalmasına neden olabilecek hava yolunu tıkayan
nedenler düşünülmüştür. Bu nedenler konjenital ve edinsel nedenler olarak iki ana grupta incelenmelidir. Konjenital nedenler sağ akciğerin gelişimsel anomalileri (hipoplazi ve aplazi) veya pulmoner arter agenezisi olup, edinsel nedenler arasında bronşa bası yaparak
ya da intrabronşial daralmaya yol açarak akciğerde volum azalmasına neden olan patolojiler bulunur. Bronşu ilgilendiren nedenler
enfeksiyöz, kitlesel lezyonlar ve yabancı cisim aspirasyonları olabilmektedir. Akciğer grafisinde havayolu değerlendirilecek olursa
trakea sağa deviye olup her iki ana bronş açık olarak izlenmektedir. Kontrastlı BT incelenmesinde sağ pulmoner arter izlenmemiştir
(Resim 2). Sağ pulmoner arter dallarının sola oranla daha az olup mediastinal kollateral yapılar (oklar) ile kontrastlandığı anlaşılmıştır.
Sol pulmoner arter (ok ucu) görülmüştür. Sol akciğerin ise kompansatris hiperaerasyon ile uyumlu olacak şekilde mediastende önde
orta hatta kaydığı görülmektedir. Bu da akciğer grafisinde sol hemitoraksta ince cidarlı havalanma artışı gösteren bir alan şeklinde
görülmektedir (Resim 1). Bu bulgular sağ akciğer hipoplazisi ile uyumludur.
Unilateral Akciğer Hipoplazisi ve Unilateral Pulmoner Arter Agenezisi
Primitif akciğer embriyojenik dönemde 4. hafta civarında oluşur. Genetik, teratojenik ve mekanik faktörler olası nedenler olarak
öne sürülmüş olmasına karşın akciğer agenezisinin etyolojisi halen bilinmemektedir. Bu anomali sıklıkla tek taraflıdır ve cinsiyet farkı
yoktur. Karşı akciğerin yapısı normaldir, ancak kompansatris hipertrofi gelişir. Akciğer agenezisi olan çocukların %50’den fazlasına
kardiyovasküler sistem (sıklıkla patent duktus arteriozus ve patent foramen ovale), sindirim sistemi, iskelet sistemi ve genitoüriner
sistem ile ilgili konjenital anomaliler eşlik etmektedir. Çoğu ekstremite ve omurga anomalileri pulmoner agenezi tarafında olur, kosta
anomalileri ise değişkendir. Akciğer grafisinde küçük, tamamen opak hemitoraks ile mediastinal yapılarda ve diyafragmada yer değiştirme görüldüğünde akciğer agenezisinden şüphelenilmelidir. Normal olan karşı akciğerin kompansatris hipertrofisi ve orta hattan
agenezi olan tarafa doğru herniasyonu olağan bir bulgudur. Torasik vertebra gövdelerinde anormal segmentasyon da mevcut olabilir.
Konvansiyonel BT, MR ve anjiografi incelemeleri ile etkilenen tarafta akciğer dokusunun, bronşiyal ağacın ve pulmoner damarların
olmadığı gösterilerek önemli tanısal bilgi sağlanabilir. BT anjiyografi ve MR anjiyografi bu hastalığın tanısında günümüzde tercih edilen
görüntüleme yöntemleridir.
Akciğer hipoplazisi, akciğerlerin eksik veya tam olmayan gelişimi olarak tanımlanır. Bir lobda akciğerin büyümesi için kullanılabilir torasik alanın, doğrudan veya dolaylı olarak baskılanması nedeniyle oluşan, hem bronşların hem de alveollerin az gelişimi ile
karakterize durumdur. Örneğin; konjenital diyafragma hernisinde de hemidiyafragmadaki defektten göğüs boşluğuna herniye olan
abdominal organların aynı taraf akciğeri sıkıştırdığı görülür. Akciğerin hipoplazisi ekstralober sekestrasyon, diyafram agenezisi, büyük
plevral efüzyon ve Jeune sendromunda da (asfiktik torasik distrofi) tespit edilir. Oligohidramnios gibi ekstratorasik nedenlerin (Potter
sendromu: renal agenezi, anormal faysa, ekstremite anomalileri ve bilateral pulmoner hipoplazi) gelişim mekanizması bilinmemektedir, ancak ağırlıklı olarak fetal toraksın uterus tarafından kompresyonu nedeniyle olduğu düşünülmektedir. Diğer nedenler azalmış
pulmoner vasküler perfüzyon (Fallot tetralojisi, pulmoner arterin tek taraflı yokluğu) olmakla birikte, konjenital diyafragma hernisi gibi
intratorasik nedenler en yaygındır. Pulmoner hipoplazi derecesi volüme ve nedenin süresine bağlıdır. Düz radyografilerde etkilenen
tarafta havalanmada azalma (sağ akciğerde daha sık) ve küçük bir hemitoraks izlenir. Ortak bir bulgu inspirasyon sırasında hipoplazi
olan tarafa mediastenin deplasman göstermesidir. Çünkü sağlam tarafta kompansatris havalanma artışı vardır. Bazı durumlarda bronşioloalveoler kavşakta bir gelişme defekti nedeniyle bronşektazi görünümüne yol açan, kistik bir görünümle karşılaşılaşılabilir. Ayırıcı
tanı konjenital kistik adenomatoid malformasyon ile yapılmalıdır. Pulmoner arter anomalileri içerisine pulmoner arter agenezisi, aplazisi veya hipoplazisi mevcut olup parankim anomalileri ile birliktelik gösterir ve radyolojik bulgular parankim anomalileri ile aynıdır (1-3).
34
Taylan ve ark. / Tanınız Nedi̇ r?
Resim 1: Ön-arka akciğer grafisi: Sağ akciğer volümü sola göre azalmış olup mediastinal yapılarda
sağa şift izlenmektedir. Sağ hemitoraksta mediasten komşuluğunda ince cidarlı havalanma artışı gösteren bir alan izlenmektedir. Sol akciğerde ise havalanma artışı vardır.
Resim 2: Çok kesitli bilgisayarlı tomografi incelemesinde koronal (a) ve aksiyal (b) MIP görüntüler,
parankim penceresi (c) sağ pulmoner arter dallarının sola oranla daha az olup mediastinal kollateral
yapılar ile kontrastlandığı anlaşılmıştır. Sol akciğerin ise kompansatris hiperaerasyon ile uyumlu olacak
şekilde mediastende önde orta hatta şift şeklinde olan görünümü vardır.
KAYNAKLAR
1. Hellinger JC, Daubert M, Lee EY, Epelman M. Congenital thoracic vascular anomalies: evaluation with state-of-the-art MR imaging and MDCT. Radiol
Clin North Am. 2011;49(5):969-96.
2. Berrocal T, Madrid C, Novo S ve ark. Congenital Anomalies of the Tracheobronchial Tree, Lung, and Mediastinum: Embryology, Radiology, and Pathology. Radiographics. 2003;24:17-25.
3. Caffey’s Pediatric X-ray Diagnosis: an Integrated Imaging Approach, 9th ed. Mosby Year Book Publishers; 2004, pp768-774.
35

cilt / volume 1 - Pediatri Uzmanlık Akademisi Derneği

Transkript

Benzer belgeler

Serhat Ünal I - HİSAM - Hacettepe Üniversitesi

2011-2012 İnfluenza Sezonu Sürveyans Bulguları

AKUT BRONŞİT TEDAVİSİ Antibiyotikler Gerekli mi?

1-4 - Ankara Mikrobiyoloji Derneği

İngilizce Deneme Sınavı 1

5390602-Matrix Dikdortgen 180x80

Immunoloji 2010:Layout 1 - Turkish Journal of Immunology

Sayı 5 / KIŞ 2012 - Başkent Üniversitesi Ankara Hastanesi

OBESİTE: ÇOCUKLUK DÖNEMİNDEKİ KIRIK RİSKİ FAKTÖRÜ

indir - Bornova Veteriner Kontrol Enstitüsü

Pandemik İnfluenza Ulusal Faaliyet Planı