cilt 3, sayı 4 - CERRAHPAŞA ÖĞRENCİ BİLİMSEL DERGİSİ
Transkript
cilt 3, sayı 4 - CERRAHPAŞA ÖĞRENCİ BİLİMSEL DERGİSİ
İÇİNDEKİLER Bahar Sayısı; Cilt 4, Sayı 5, 2011 Sahibi Prof. Dr. Özgün Enver Editörler Prof. Dr. H. Oktay Seymen İnt. Dr. Yasin Yılmaz Yayın Sorumlusu İdil Hancı Danışma Kurulu Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Öğretim Üyeleri Yayın Kurulu Dr. Eren Arslan Dr. Erman Aytaç Dr. Hüseyin Biçeroğlu Dr. Feray Bölükbaşı Dr. Fehim Esen Dr. Seha K. Saygılı Dr. Fulya Üstünkan Dr. Odhan Yüksel Kapak & Grafik & Web Tasarımı Ahmed Serkan Emekli Mizanpaj Fırat Tevetoğlu ÖBAK Başkanı Özcan Ekin Kayan Arka Kapak Fotografı Behlül Baş Yayın Türü Yerel Süreli Yazışma Adresi Prof. Dr. Hakkı Oktay Seymen İstanbul Üniversitesi, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Temel Bilimler Binası Fizyoloji ABD, 34098 - İstanbul www.ctfobakdergi.org Dizgi-Baskı İstanbul Üniversitesi Basım ve Yayınevi Müdürlüğü FAKÜLTEDEN Eczacıbaşı Tıp Öğrencileri Bilimsel araştırma ödülü yine Cerrahpaşa’nın 3 ÖBAK ETKİNLİKLERİ 3. IMSRC (International Medical Student Research Congress) Bediha Bölükbaşı 5 II. İstanbul Üniversitesi Tıp Öğrencileri Bilim Günü Mehmet Köstek 7 İstanbul Üniversitesi Öğrenci Kök Hücre Çalışma Grubu Burak Mergen 8 TIP DÜNYASINDAN Over kanseri tedavisinde yeni umut 11 Hepatit C tedavisinde dönüm noktası 12 ARAŞTIRMA Tip 2 diabetes mellituslu morbid obez hastalarda bariatrik cerrahi ve bariatrik cerrahinin antidiabetik etkileri: Retrospektif çalışma Elif Nur Koçmar 14 OLGU SUNUMU Post transplant lenfoproliferatif hastalık ve EBV hepatiti Halil Eren Erdemli 19 DERLEME Post travmatik stres bozukluğu Ahmed Serkan Emekli 22 Behçet Sendromu ve medikal tedavisi Murat Altan 28 Asperger Sendromu Elif Nurdan Özmansur 37 Diyabetli hastaların stresle başa çıkma yöntemleri İpek Özönder 41 ÇEVİRİ MAKALE Evde ve toplumda kardiyak arrest sonrası ventriküler taşiaritmiler Mert Tanal 44 ROPÖRTAJ: Prof. Dr. Reşat Özaras Haluk Kerim Karakullukçu 54 KİTAP KÖŞESİ Karısını Şapka Sanan Adam- Oliver Sacks Bengi Gül Alpaslan 59 MÜZİK KÖŞESİ Ludwig Van Beethoven Yusufcan Koşansu 61 REHBERLİK Yurt dışında yaz Stajı Almanya Özcan Ekin Kayan 63 Amerika Halil Eren Erdemli 64 SİZDEN SEÇTİKLERİMİZ Kişisel tıp Zeynep Alpoğuz 67 Neden TIP? Ahsen Çelik 70 Karikatür Gökhan Canaz 72 İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Öğrnci Bilimsel Araştırma Kulübünün Yayın Organıdır. Yayın Hakları Cerrahpaşa Tıp Fakültesi’ne aittir Cerrahpaşa Öğrenci Bilimsel Dergisi Dergi Hakkında DERGİ HAKKINDA 1. Dergi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi’nin süreli bilimsel yayınıdır ve yılda 2 sayı yayınlanır. 2. Derginin amacı, tıp fakültesi öğrencilerinin özellikle tıp alanında olmak üzere hemen her konuda iletmek istediklerini okuyucularla paylaşmalarıdır. Bu amaçla tıbbi orijinal araştırmalar, deneme yazıları, tartışmalı konularda karşıt ve yandaş yazılar, ilginç olgu sunumları, klinik ve pratik uygulamaya ilişkin yazılar, editöre mektuplar, editör yorumları, biyografi, röportajlar, tıp alanından haberler, etkinlik raporları dergide yer alabilir. 3. Yazıların düzeni: A4 kâğıdın tek yüzüne, tek aralıklı “Word for Windows” programında, “Calibri” fontu ve 11 punto ile yazılmalı, tablolar da aynı formatta hazırlanmalıdır. Sayfa düzeni iki sütundan oluşacak şekilde olmalıdır. Yazıcı çıkışı ile elektronik kaydın aynı olduğundan emin olunmalıdır. 4. Derginin yayın dili Türkçe’dir. Yazıların Türk Dil Kurumu Sözlüğü’ne ve Yeni Yazım Kılavuzu’na uygun olması gerekmektedir. Yazarın kullandığı Latince veya İngilizce tıp teriminin Türkçe’de yaygın olarak kullanılan bir karşılığı varsa onun kullanılması önerilmektedir. 5. Dergi editörlüğü, yayın kurallarına uymayan yazıları yayımlamama, düzeltmek üzere yazara geri gönderme ve biçim olarak yeniden düzeltme yetkilerine sahiptir. Gönderilen yazılar danışman öğretim görevlisi ve editörler tarafından değerlendirildikten sonra Yayın Kurulu kararı ile yayımlanır. Yayımlanmak üzere gönderilen yazılar, başka yerde yayımlanmamış ve yayımlanmak üzere gönderilmemiş olmalıdır. Dergiye gönderilen yazılara telif hakkı ödenmez ve yazar tüm haklarının Cerrahpaşa Tıp Fakültesi’ne ait olduğunu kabul eder. 6. Yazının başlığı, yazarların açık ad ve soyadları ile unvanları yer almalıdır. Aynı sayfada yazışmanın yapılacağı ad ve soyadı, e-mail adresi yer almalıdır. 7. Referanslar: Dergi: Yüksel H, Güzelsoy D, Yazıcıoğlu N, Şenocak M, Öztürk M, Demiroğlu C. Long-term prognosis after a first myocardial infarction in Turkey: determinants of mortality and reinfarction. Cardiology 1994;84: 345-55. Kitap Örneği : Gökçe-Kutsal Y (Ed): Temel Geriatri. Güneş Tıp Kitabevi, Ankara 2007. Kitaptan Bölüm Örneği : Aslan D. Uluslararası sağlık bakış açısı ile yaşlılık. In: Gökçe-Kutsal Y (Ed): Temel Geriatri. Güneş Tıp Kitabevi, Ankara, 2007, pp 111-116 Elektronik yayınlardan makale örneği : Milan AM, Sugars RV, Embery G, Waddington RJ. Modulation of collagen fibrillogenesis by dentinal proteoglycans. Calcif Tissue Int, DOI: 10. 1007/s00223-004-0033-0, November 4, 2004. Cerrahpaşa Öğrenci Bilimsel Dergisi Fakülteden ECZACIBAŞI TIP ÖĞRENCİLERİ BİLİMSEL ARAŞTIRMA ÖDÜLÜ YİNE CERRAHPAŞA’NIN İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi 6. sınıf öğrencisi, aynı zamanda Cerrahpaşa Öğrenci Bilimsel Araştırma Kulübü üyesi ve Cerrahpaşa Öğrenci Bilimsel Dergisi editörü intörn doktor Yasin Yılmaz “The attitudes towards childhood abuse survivors in medical and nonmedical university students” isimli araştırma projesiyle 2011 Eczacıbaşı Tıp Öğrencileri Bilimsel Araştırma Ödülünü almaya hak kazandı. Bu ödüle 2009 yılında yine Cerrahpaşa öğrencisi ve Bilimsel Araştırma Kulübü üyesi Dr.Fehim Esen ve 2006’da Dr. Erman Aytaç layık görülmüştü. Yasin Yılmaz’ın ödüle layık görülen araştırmansının konusu son zamanlarda tüm dünyanın dikkatini çekmekte; çocukların cinsel istismarı ve psikiyatrik travma üzerine. Batı ülkelerinde her on çocuktan bir veya ikisi cinsel istismara maruz kalmakta ve bu oran giderek artmaktadır. Cinsel istismar, bu insanların kişilik ve ruhsal gelişimini olumsuz yönde etkilemektedir. İstismara uğradığını belirten kişilerin, sosyolojik ve psikolojik etiketlenme durumları, uğradığı travmanın şiddetini daha da artırmaktadır. Çalışmada, ileriki yaşamlarında cinsel istismara uğrayan kişilerle karşılaşacak ve onlara bir şekilde mesleki açıdan yardımcı olmaya çalışacak geleceğin doktorları olan tıp fakültesi öğrencilerinin, bu kişilere olan bakış açısını, geçerlik ve güvenirlik özelliği olan test ile ortaya çıkarmak amaçlandı. Tıp fakültesinden ve tıp fakültesi harici başka fakültelerden toplam 500 öğrenciye uygulanan testte, tıp fakültesi öğrencilerinin %70’i ve diğer öğrencilerin %60’ı cinsel istismara uğramış bir insandan çocuklarına birkaç saatliğine bakmasına sıcak bakmadıkları anlaşıldı. Çocuklarının cinsel istismara uğramış biriyle evlenmesine tıp fakültesi öğrencilerinin %75’i ve diğer öğrencilerin %60’ı olumsuz bakmakta iken, tüm öğrencilerin %40’ı cinsel istismara uğramış biri sokakta iken çocuklarının dışarı yalnız başına çıkmasına izin vermeyeceklerini belirtti. Tüm öğrencilerin %20’si böyle biriyle işyerinde beraber çalışmak istemediklerini söylerken, tıp fakültesi öğrencilerinin %50’si ve diğer öğrencilerin %40’ı yakın çevresinden birini böyle biriyle tanıştırmak istemediklerini bildirdi. Tıp fakültesi öğrencilerinin %40’ı ve diğer öğrencilerin %35’i, böyle birinin beklenmedik davranış sergileyebileceğini ifade ederken, tıp fakültesi öğrencilerinin %25’i ve diğer öğrencilerin %45’i böyle birinin bir işi başarıyla götürebileceğine inandığını belirtmiştir. Bir kişinin cinsel istismara maruz kaldığını bildiğimde ona güvenim azalır sorusuna öğrencilerin yarısı kayıtsız kalmaktadır. Tıp fakültesi öğrencilerinin %35’i ve diğer öğrencilerin yarısı böyle birinin günlük sorunlarını halledebileceğine inandığını belirtmektedir. Çalışmada tıp fakültesi öğrencilerini de klinik ve preklinik olarak sınıflandırıldığında, cinsel istismara uğramış biriyle aynı iş yerinde çalışmak ve komşu olmak konularında preklinik öğrencilerinin daha temkinli davrandığı görülmüştür. Çalışma değerlendirildiğinde, preklinik öğrencilerin cinsel istismara uğramış birine karşı daha çekingen tavırları ve genel olarak tıp fakültesi öğrencilerinin diğer öğrencilere oranla daha olumsuz ve önyargılı 3 Cerrahpaşa Öğrenci Bilimsel Dergisi Fakülteden hareketleri dikkati çekmektedir. Tüm öğrencilerin yarısından çoğu böyle birine karşı hemen tüm konularda olumsuz tavır takınmıştır. Tıp fakültesi öğrencilerinin daha olumsuz düşüncelerinin altında, böyle birinde depresyon, postravmatik stres bozukluğu, disosiyatif bozukluklar, anksiyete ve intihar girişimi, ilaç bağımlılığı ve kişilik bozukluğu gibi psikiyatrik hastalıkların daha sık bulunma ihtimalini biliyor olmaları yatmakta olabilir. Cinsel istismara uğramış birine karşı verilebilecek psikolojik destek, onun yaşadığı travmayı atlatmasına yardımcı olabilmektedir. Geleceğin doktorları olan tıp fakültesi öğrencilerinin bu konuda olumsuz tavır takınması, üzerine gidilmesi gereken ve stajlarda informatik olarak anlatılması gereken en önemli konulardan biri olacaktır. 4 Cerrahpaşa Öğrenci Bilimsel Dergisi Öbak Etkinlikleri 3. IMSRC (International Medical Sudent Research Congress) Bediha Bölükbaşı, İstanbul Üniversitesi, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Türkçe Tıp Bölümü, 4. Sınıf 24 Ülkeden 350 tıp fakültesi öğrencisi 6-8 Mayıs 2011 tarihlerinde Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Cem’i Demiroğlu Oditoryumu’nda buluştu. İstanbul Üniversitesi, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Öğrenci Bilimsel Araştırmaları Kulübü, ‘Uluslararası Tıp Fakültesi Öğrencileri Kongresi’nin’ bu yıl 6-8 Mayıs tarihlerinde 3.sünü düzenledi. 2007 yılına değin İstanbul Ünivesitesi Tıp Fakülesi, iki yılda bir olmak üzere Uluslararası Tıp Bilimleri Öğrencileri Kongresi’ni tek fakülte olarak gerçekleştirdi. 2007 yılında ise Cerrahpaşa Tıp Fakültesi (CTF) ve İstanbul Tıp Fakültesi (İTF) öğrenci bilimsel araştırmaları kulüpleri (ÖBAK) işbirliğine imza atarak, kongrenin her yıl düzenlenmesine karar verdiler. 2007 yılı Mayıs ayında Cerrahpaşa Tıp Fakültesi’nde ilki gerçekleştirilen IMSRC’nin, CTF-ÖBAK tarafından bu yıl 3. düzenlendi. Almanya, İran, Ukrayna, Türkiye, Kazakistan, Romanya, Polonya, Makedonya, İngiltere, Rusya, Sırbistan, İsveç, Bosna Hersek, Macaristan, Suudi Arabistan, Slovakya, Birleşik Arap Emirlikleri, Endonezya, Gürcistan, Finlandiya, Bulgaristan, Kosova, Karadağ gibi 24 ülkenin tıp öğrencileri, bilimsel çalışmalarını 350 kişilik katılımcı platformu olan kongrede dünya ile paylaşmak için bir araya geldi. Kongrenin 2009 yılındaki onur konuğu Prof.Dr. M. Gazi Yaşargil idi. Kongrenin bu yılki konuğu ise, çalışmalarına Amerika Bileşik Devletleri’nde devam eden başarılı kardiyolog Doç.Dr. İlke Sipahi idi. Açılış seremonisi, 6 Mayıs saat 09.00 da yapılan kongrede; 3 gün boyunca Sinir Bilim, Kardiyoloji, Endokrinoloji, Mikrobiyoloji, Gastroenteroloji, İmmunoloji, Romatoloji, Nefroloji, Onkoloji ve Patoloji alanlarında toplam 42 sözlü sunum, 27 poster sunumu yapıldı. Sunumların yanı sıra Cerrahpaşa Tıp Fakültesi ‘nin çeşitli salonları ve laboratuarlarında, “In- 5 Cerrahpaşa Öğrenci Bilimsel Dergisi Öbak Etkinlikleri Vitro Fertilizasyon”, “Temel Yaşam Desteği Uygulamaları”, “Morbid Obezite’ye Cerrahi Yaklaşımlar”, “Ultrason Pratik Uygulamaları”, “Doğal Boşluk Cerrahisi” ve “Çocuk İstismarı” konulu çalışma grupları oluşturularak katılımcılar, bu konularla ilgili birebir pratik uygulama yapma fırsatına sahip oldular. Cem’i Demiroğlu Oditoryumu’ndaki yoğun bilimsel programın ardından katılımcılar için ilk gece İstanbul Üniversitesi Rektörlüğü’nde “Açılış Kokteyli”, 7 Mayıs gecesi İstanbul Boğazı’nda Tekne Gezisi ve son gece ise İstanbul Üniversitesi Baltalimanı Tesislerinde Gala Yemeği verildi. Kongrenin bilimsel ve sosyal içeriği bütünüyle, CTF-ÖBAK öğrencilerinin bir yıl süren özverili çalışmaları ile meydana getirilmiştir. 6 Cerrahpaşa Öğrenci Bilimsel Dergisi Öbak Etkinlikleri II. İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ TIP ÖĞRENCİLERİ BİLİM GÜNÜ Mehmet Köstek, İstanbul Üniversitesi, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, İngilizce Tıp Bölümü, 2. Sınıf İstanbul Üniversitesi’nin iki tıp fakültesi Cerrahpaşa ve İstanbul Tıp Fakültesi’nin ortak düzenlediği Ulusal Bilim Günlerinin ikincisi 12 Mart’ta İstanbul Tıp Fakültesi 14 Mart amfisinde yapıldı. Ülkemizde veremle savaşı başlatan Prof. Dr. Tevfik Sağlam hocamıza ithaf ettiğimiz bu günde bilimsel program çerçevesinde ilginç sunumlar ve atölye çalışmaları yapıldı. Öğrenci sunumları ile hoca sunumlarının dönüşümlü olarak yer aldığı programın sonunda katılımcılar gruplara bölünerek workshoplara dağıldı. Yapılan workshoplardan özellikle “Sağlıklı Sevmek”, “SILS Kolesistektomi” ve “Bilimsel Araştırmalar Nasıl Yapılır?” isimli çalışmalar büyük beğeni topladı. Bu bilim dolu günün ardından Balta Limanı’nda İstanbul’un eşsiz boğaz manzarasıyla keyfimize daha da bir keyif katıp günü muhteşem bir şekilde sonlandırmış olmanın mutluluğunu yaşamış ve farklı tıp fakültelerinden gelen birçok öğrenci arasında bilimsel ve sosyal açıdan güzel bir paylaşım ortamı oluşturmuş olduk. İstanbul ve Cerrahpaşa Tıp Fakülteleri’nin Öğrenci Bilimsel Araştırma Kulüpleri’ne bu eşsiz organizasyon için teşekkür ediyoruz… 7 Cerrahpaşa Öğrenci Bilimsel Dergisi 2010 – 2011 Tıp Öğrenci Kongreleri İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ ÖĞRENCİ KÖK HÜCRE ÇALIŞMA GRUBU Burak Mergen, İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi İngilizce Tıp Bölümü, 2. Sınıf İstanbul Üniversitesi Öğrenci Kök Hücre Çalışma Grubu olarak 1 Mart 2011 tarihinde gerçekleştirdiğimiz tanışma toplantımızın ardından çalışmalarımıza başladık. Çalışma grubumuzda şu anda 3 farklı fakülteden 30 öğrenci yer almaktadır. Öğrencilerin isimleri ve öğrenim gördükleri fakülteler aşağıda belirtildiği gibidir: İSİM Sınıf BÖLÜM İSİM Sınıf BÖLÜM 1 Ayşegül Akkan 3 İngilizce Tıp 16 Özgür Bölükbaşı 1 İngilizce Tıp 2 Onur Erçelik 1 Türkçe Tıp 17 Uğur Güngör 3 İngilizce Tıp 3 Mert Tanal 2 Türkçe Tıp 18 Çağla Şişman 2 Türkçe Tıp 4 F. İlayda Doğançayır 3 İngilizce Tıp 19 Ufuk Yıldız 3 İngilizce Tıp 5 Doğaç Okşen 2 Türkçe Tıp 20 Faraz Talebazadeh 2 İngilizce Tıp 6 Abdülkadir Baziki 2 İngilizce Tıp 21 Kerem Fidan 2 Mol. Biyo. Ve Gen. 7 Mücahid Erdoğan 2 İngilizce Tıp 22 Hazel Topçu 3 Mol. Biyo. Ve Gen. 8 Elif Saraçoğlu 2 İ.Ü. Diş Hekimliği 23 Cemre Kandaz 2 Mol. Biyo. Ve Gen. 9 Esra Hanedar 1 İngilizce Tıp 24 Özge İlbaş 4 İ.Ü. Diş Hekimliği 10 Fırat Tevetoğlu 2 İngilizce Tıp 25 Hazal Haytural 4 Mol. Biyo. Ve Gen. 11 Ece Ilgazlı 2 İngilizce Tıp 26 Gizem Bektaş 3 İngilizce Tıp 12 Yusufcan Koşansu 2 İngilizce Tıp 27 Gamze Bildik 2 Mol. Biyo. Ve Gen. 13 Merve Hazal Yılmaz 3 İngilizce Tıp 28 Tuğçe Ayık 2 Mol. Biyo. Ve Gen. 14 Burak Mergen 2 İngilizce Tıp 29 Elçin Ergez 1 Türkçe Tıp 15 Senanur Şanlı 2 Türkçe Tıp 30 İsmail Şimşek 1 İngilizce Tıp Bizler kök hücre çalışma grubu olarak gelecekte hastalıkları tedavi etmekte, hastaya özgü yeni ilaçların geliştirilmesinde ve daha birçok alanda kök hücrelere sıklıkla başvurulacağı inancındayız. Bu sebeple daha şimdiden kendimizi teorik anlamda geliştirmeye başlamış bulunmaktayız ve kısa bir zaman içerisinde laboratuvar becerilerimizi de geliştirmeyi hedefliyoruz. Asıl amacımız ise tüm birikimlerimizi değerlendirecek yönde çeşitli araştırma projeleri geliştirmek ve benzer projelerin üretilmesini sağlayacak “işleyen bir çark yaratabilmek!” 1 Mart 2011 tarihinde düzenlediğimiz tanışma toplantımızın ardından her hafta düzenli olarak değerli hocalarımızın anlatımıyla teorik dersler gerçekleştirdik. Önümüzdeki haftalarda da devam edeceğimiz teorik dersler konusunda ise TÜBA’nın düzenlediği “Kök Hücre Biyolojisi ve Klinik Uygulamaları” adlı kitaptan esinlenerek kendimize rehber bir program hazırladık. Bu programımızı değerli hocalarımızın da katkılarıyla çalışma yılının sonunda tamamlamayı hedefliyoruz. Tüm bu hedeflerimizi gerçekleştirmek için yalnızca bir fakülteden değil, birkaç farklı fakülteden öğrencileri bir araya getirerek farklı bakış açıları sağlamayı amaçladık. Tüm dünyada olumlu sonuçlar doğurduğu kabul görmüş bu multidisipliner bakış açısı sayesinde bilimsel anlamda çok daha hızlı gelişmelere öncü olacağımıza inancımız sonsuz. 8 Cerrahpaşa Öğrenci Bilimsel Dergisi 2010 – 2011 Tıp Öğrenci Kongreleri Küçük bir çekirdek olarak başladığımız bu uzun yolculukta, sayımızı arttırmak için daha sistematik yollara başvuracağız. Çünkü amacımız yalnızca günü kurtarmak değil; geçmişe iz bırakıp geleceğe uzanmak. Bu yüzden okulunuzdaki panoları sık sık takip ederseniz çalışma grubumuzun etkinlikleri hakkında haberdar olabilirsiniz. Fotoğraf: Onur Erçelik 9 10 Cerrahpaşa Öğrenci Bilimsel Dergisi OVER KANSERİ TEDAVİSİNDE YENİ UMUT Yumurtalık (Over) kanseri tedavisinde iyileştirme sağlamak için geliştirilen Altuzan’ın üçüncü faz 3 çalışmasından olumlu sonuç alındı. Nükseden ve platine duyarlı yumurtalık kanserinde yürütülen Altuzan çalışması, kadınların hastalıkları kötüleşmeden anlamlı ölçüde daha uzun yaşadığını gösterdi. Önceden tedavi edilmiş (nükseden) platine duyarlı yumurtalık (Over) kanseri olan kadınlarda, Altuzan ve kemoterapi kombinasyonundan sonra hastalığın ilerlemesine kadar tek başına Altuzan’ın sürekli kullanımının değerlendirildiği üçüncü faz 3 çalışması Oceans’ın, primer sonlanım noktasını karşıladığı açıklandı. Çalışma, Altuzan ve kemoterapi kombinasyonundan sonra Altuzan kullanmaya devam eden kadınların, tek başına kemoterapi alan kadınlara kıyasla, hastalıkları kötüleşmeden (progresyonsuz sağkalım veya PFS) daha uzun yaşadığını gösterdi. Yeni güvenlilik bulgularının gözlenmediği ve yan etkilerin, önceki merkezi Altuzan çalışmalarında görülenlerle benzer olduğu bildirildi. OCEANS çalışmasının tüm sonuçlarının, önümüzdeki günlerde yapılacak bir tıbbi toplantıda sunulması planlanıyor. Roche’un Sağlık Direktörü ve Global Ürün Geliştirme Başkanı Dr. Hal Barron, elde edilen sonuçlarla ilgili şunları söyledi: “Yumurtalık kanseri olan kadınlar için yeni tedavi seçeneklerine ihtiyaç olduğundan, OCEANS çalışmasının sonuçlarından çok Tıp Dünyasından memnunuz. Altuzan şu ana kadar üç büyük faz 3 çalışmada, yumurtalık kanseri için PFS’de anlamlı iyileşme ortaya koydu. Bu verileri yakın gelecekte yapılacak bir tıbbi toplantıda paylaşmak için sabırsızlanıyoruz.” AB ruhsat başvurusu yapıldı, ABD’de bu yıl başvurulacak. Çalışmadan elde edilen sonuçlar, yeni tanı konmuş yumurtalık kanseri olan kadınlarda yürütülen önceki iki faz III çalışmadan (GOG 0218 ve ICON7) elde edilen bulgularla uyumluluk gösterdi. Önceki çalışmaların her ikisi de, standart kemoterapi (karboplatin ve paklitaksel) ile kombinasyon halinde birinci basamak Altuzan ve ardından tek başına Altuzan’ın sürekli kullanımının, yumurtalık kanseri olan kadınların hastalıkları kötüleşmeden yaşadığı süreyi, tek başına kemoterapi ile tedavi edilen kadınlara kıyasla anlamlı ölçüde artırdığını ortaya koymuştu. Roche, GOG 0218 ve ICON7 çalışmalarından elde edilen sonuçlara dayanarak, Altuzan’ın birinci basamak endikasyonda kullanımı için bir Avrupa Birliği (AB) pazarlama ruhsatı başvurusunu sundu ve bu yılın sonunda İnsanlarda Kullanıma Yönelik Tıbbi Ürünler Komitesi’nden (CHMP) bir karar bekliyor. Genentech, Altuzan’ın over kanserinde kullanımı için 2011’de ABD’de başvuru yapmayı planlıyor. OCEANS çalışması hakkında: OCEANS, platine duyarlı ve nükseden yumurtalık, primer periton veya fallop tüp kanseri olan 484 kadın üzerinde gerçekleştirilen çok merkezli, randomize, çift kör, plasebo kontrollü bir faz III çalışmadır. OCEANS çalışmasındaki kadınlar, çalışmaya kaydolmadan önce en fazla bir tedavi rejimi almışlardır. Bu çalışma, karboplatin ve gemsitabin kemoterapisi ile kombinasyon halinde plasebo ve ardından tek başına plaseboya kıyasla, karboplatin ve gemsitabin kemoterapisi ile kombinasyon halinde Altuzan (üç haftada bir 15 mg/kg) ve ardından hastalık progresyonuna kadar tek ajan olarak Altuzan’ı değerlendirmek üzere tasarlanmıştır. Çalışmanın primer sonlanım noktası progresyonsuz sağkalım olmuştur. Çalışmanın sekonder sonlanım noktaları genel sağkalım, objektif yanıt, yanıt süresi ve güvenliliği kapsamaktadır. Platin bazlı kemoterapinin son dozunun alınması ile hastalık nüksü arasındaki süre, tedavinin 11 Cerrahpaşa Öğrenci Bilimsel Dergisi Tıp Dünyasından sonraki basamağında kullanılacak kemoterapi seçeneğini belirlemek üzere değerlendirmede önemlidir. İlk platin bazlı kemoterapinin tamamlamasından altı aydan daha fazla süre sonra hastalık nüksü görülürse hastalarda “platine duyarlı” hastalık olduğu, nüksün altı ay içinde görülmesi durumunda ise “platine dirençli” hastalık olduğu belirtilir. HEPATİT C TEDAVİSİNDE DÖNÜM NOKTASI Telaprevire ulaşması için atılmış önemli bir adımdır.” diye konuştu. Janssen-Cilag International NV 17 Aralık 2010’da, kronik hepatit C virüsünün (HCV) en yaygın formu genotip 1’in tedavisi için geliştirilen ve doğrudan etkili bir oral antiviral olan Telaprevir için, Avrupa İlaç İdaresi’ne (EMA) ruhsat başvurusu yaptığını açıkladı. Telaprevir, Pegile-interferon ve Ribavirin (güncel tedavi standardı) ile kombine edildiğinde, güncel standart tedaviye kısmi yanıt veren, hiç yanıt vermeyen ve nüks edenler de dahil, tedavisi yeni başlamış ve daha önce tedavi görmüş ancak iyileşememiş hastalarda etkin olan potent ve selektif bir proteaz inhibitörüdür (PI). Telaprevir başvurusunun hızlandırılmış olarak değerlendirilmesi, insan sağlığına büyük faydalar sağlayabilecek yenilikçi ve yeni ilaçlara erişimi çabuklaştırmak üzere EMA tarafından kabul edildi. Janssen’e bağlı ve viroloji alanında özelleşmiş bir global araştırma ve geliştirme firması olan Tibotec BVBA, Telaprevir’i Vertex Pharmaceuticals işbirliğiyle geliştirmektedir. HCV Tedavisinde Dönüm Noktası Janssen Bulaşıcı Hastalıklar ve Aşılar Global Tedavi Alanı Başkanı Johan Van Hoof, “Telaprevir’in EMA’ya sunulması, HCV tedavisinde bir dönüm noktasıdır ve bulaşıcı hastalıklar için yenilikçi tedaviler geliştirerek, daha önce karşılanmamış ihtiyaçlara yanıt bulmaya yönelik kararlılığımızı göstermektedir. Hepsinden önemlisi ise bu başvuru, HCV ile yaşayan ve etkili yeni tedavi seçeneklerine ihtiyaç duyan insanların 12 Kaynak: www.medical-tribune.com.tr Dünyada 170 milyon insanın HCV ile yaşadığı tahmin ediliyor ve bunların beş milyondan fazlasının Avrupa’da olduğu düşünülüyor. Kronik HCV, ciddi uzun süreli sağlık sorunlarına yol açabiliyor ve hastaların yaklaşık yüzde 30’unda, siroz da dahil (karaciğerde hasar ve skarlar oluşması), progresif karaciğer hastalığına neden oluyor. Bu da hastaları karaciğer yetmezliği ve karaciğer kanseri riski altında bırakıyor. EMA’ya yapılan başvuru, Telapreviri genotip 1 hastalarında mevcut HCV tedavi standardıyla kıyaslayan ve daha önce görülmemiş sonuçları olan üç Faz 3 çalışma ile desteklenmekte. Frankfurt J W Goethe Üniversitesi Hastanesi Tıp Fakültesi, Tıp Departmanı Şefi ve Tıp Profesörü Stefan Zeuzem’in konu ile ilgili yorumu ise şöyle: “Şu anda kullanılan hepatit C tedavisi uzun sürüyor ve daha önce tedavi görmemiş hastaların ancak yarısında etkili. Daha önceki tedavisi başarısız olan hastalarda ise bu oran daha da düşük. Eğer onaylanırsa, Telaprevir mevcut standart tedaviye göre, HCV ile yaşayan pek çok insanın iyileşme oranlarını anlamlı ölçüde geliştirmeye ve tedavi sürelerini azaltmaya yardımcı olacaktır.” Kaynaklar The Hepatitis C Trust. The hepatitis C virus: Genotypes of HCV. [cited 2010 Nov 11] Available from: http://www.hepctrust.org.uk/hepatitisc/The+hepatitis+C+virus 2 World Health Organization. Hepatitis C, surveillance and control. [cited 2010 November 29] Available from: http://www.who.int/csr/disease/hepatitis/whocdscsrlyo200 3/en/index4.html 3 Biggins SW. Treatment of recurrent hepatitis C after liver transplantation. Infect Dis Clin North Am. 2006 Mar;20(1):155-74. Journal of Hepatology. 1999; 31:80-83 Kaynak: www.medical-tribune.com.tr 13 Cerrahpaşa Öğrenci Bilimsel Dergisi Araştırma TİP 2 DİABETES MELLİTUSLU MORBİD OBEZ HASTALARDA BARİATRİK CERRAHİ VE BARİATRİK CERRAHİNİN ANTİDİABETİK ETKİLERİ: RETROSPEKTİF ÇALIŞMA BARIATRIC SURGERY ON MORBIDLY OBESE PATIENTS WITH TYPE 2 DIABETES MELLITUS AND THE ANTIDIABETIC EFFECTS OF BARIATRIC SURGERY: A RETROSPECTİVE STUDY Elif Nur Koçmar, İstanbul Üniversitesi, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Türkçe Tıp Bölümü 3. sınıf Kağan Zengin, İstanbul Üniversitesi, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi Ana Bilim Dalı Öğretim Üyesi ÖZET 1950 yılından beri özellikle Amerikalı Cerrahlar tarafından yapılan obezite operasyonlarından sonra zayıflayan hastalarda tip 2 diabetin süratle düzeldiği ya da ilaç kullanımı minimal seviyede kaldığı bilinmektedir. Son 5 yıldan beri hem Amerikalı hem de Avrupalı bariatrik cerrahlar hastalar obez olmasalar da (BMİ < 35 hastalar) tip 2 diabetli ve ilaçla diabet kontrolü zor olan takibi yapılamayan olgularda obezite operasyonlarına benzer tekniklerle operasyonlar yaparak diabetin iyileşmesinde yüz güldürücü sonuçlar almışlardır. Çalışmamız İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı’nda seçilen, karşılaştırılmalı 4 grup halinde yapılmıştır (son 20 yılın hastaları). 1. Grup: Gastrik by-pass operasyonu olgular (30 olgu) 2. Grup: Sleeve gastrektomi operasyonu olgular (30 olgu) 3. Grup: ASGB operasyonu olgular (30) 4. Grup: Egzersiz + diet yaparak zayıflayan(30 olgu) Bariatrik cerrahi sonrası takiplerde özellikle tip 2 diabetik hastaların değişik cerrahi tekniklerde farklı oranlarda iyileştiğini göstermektedir. Bunun üzerine özellikle Amerika Birleşik Devletlerinde ve İtalya da BMİ 35’in altında olan Tip 2 Diabetli hastalarda bariatrik cerrahi prosedürleri uygulanarak yapılan ameliyatlarda % 90’a varan iyileşmeler gözlenmiştir ve neticeler yayınlanmıştır. Anahtar kelimeler: Bariatrik cerrahi, tip 2 diabetes mellitus, gastrik bypass, gastrik bant, kilo kaybı ABSTRACT Since the 1950’s surgeons in the US and Europe realized that after obesity operations there is a significant recovery from type 2 diabetes or minimal need for anti-diabetes medications. For the last 5 years bariatric surgeons in Europe and the US have tried techniques similar to obesity surgery procedures for the treatment of diabetic patients not obtaining good glycemic values with medications even they are not morbidly obese (BMI<35). These operations have been successful, providing good glycemic values in these patients. In this study we have included 4 groups of patients selected from the Cerrahpasa Medical School (from last 20 years). 1. Group: Roux and Y gastric bypass patients (30 cases) 2. Group: Sleeve gastrectomy patients(30 cases) 3. Group: ASGB patients (30 cases) 4. Group: Patients treated with diet and exercise.(30 cases) After the follow-up of patients who underwent various bariatric operations, it is obvious that especially type2 diabetic patients are healed at different rates. For this reason in Italy and the United States patients who are diabetic and have a BMI<35 have been operated and these cases who have been treated successfully are published in various journals. Keywords: Bariatric surgery, type 2 diabetes mellitus, gastric bypass, gastric banding, weight loss. 14 Cerrahpaşa Öğrenci Bilimsel Dergisi Araştırma Giriş Fazla kiloluluk ve obezite, pozitif enerji balansı sonucu ortaya çıkar; fazla olan enerji adipoz doku olarak depo edilir (3, 4). Artan beslenme ve azalan fiziksel egzersiz ile fazla kiloluluk ve obezite endemik hale gelmektedir. 40 yaşında obez veya fazla kilolu olmak yaşam beklentisini en az 3 ile 6 sene azaltmaktadır (5). Fazla kilolu ve obez bireylerin kilolarıyla bağlantılı komorbiditelerinin de endemik artışı sonucu kilo kaybını destekleyecek tedaviler geliştirilmeye başlanmıştır. Bariatrik cerrahi prosedürlerinin oranları gittikçe artmaktadır. Günümüzde bariatrik cerrahi, uzun süreli kilo kaybında en efektif metottur. En iyi operasyonlar vücut ağırlığını %35-40 civarında azaltmaktadır ve bu etkileri en az 15 yıl sürdürmektedirler (6). Kilo kaybının önemine kısaca değinilecek olursa; İnsülin rezistansında azalma Diabetes mellituslu hastalarda daha iyi bir metabolik regülasyon Daha düşük kan basıncı Daha düşük aterojenik kan basıncı sağlamaktadır. Roux-en Y gastrik bypass (RYGB), efektivite ve risk dengesini en iyi sağlayan bariatrik cerrahi olarak görülmektedir. RYGB’nin vücut ağırlığı ve glukoz Şekil 1: LAGB (6) metabolizması üzerine olan etkileri tam olarak anlaşılamamıştır (7). Çalışmamızda RYGB, bilinen yönleriyle ve hipoteze edilmiş mekanizmalarıyla ele alınmıştır. Bariatrik cerrahi spektrumu: Obezitenin cerrahi tedavisinde kullanılan yöntemleri kabaca 3 grupta incelenmektedir (8). a) Malabsorptif prosedürler b) Kısıtlayıcı prosedürler c) Karma prosedürler Araştırmamızda ele aldığımız üç bariatrik cerrahi yöntemi bulunmaktadır. Birincisi laparoskopik ayarlanabilir gastrik bant (LAGB), ikincisi RYGB, üçüncüsü ise Sleeve gastrektomidir. LAGB ve Sleeve gastrektomi kısıtlayıcı prosedürlerdir, RYGB ise karma prosedürlere dahil olmaktadır. LAGB tekniğinde, midenin proksimal kısmına horizontal olacak şekilde silikon, şişirilebilir gastrik bant yerleştirilir. Operasyon ertesi aşırı kusma veya reflü olması durumunda bandın gerginliğinin azaltılabilmesi LAGB’nin avantajıdır. Dezavantajları ise; bandın kayması veya mide içine erozoyonu, reflü özofagitis. LAGB sonrası kilo kaybı genelde RYGB’de beklenenden daha azdır, buna karşın uzun süreli kullanımında komplikasyonları daha seyrektir (9) Şekil 2: RYGB (6) 15 Cerrahpaşa Öğrenci Bilimsel Dergisi RYGB en sık kullanılan bariatrik cerrahi yöntemidir (10). Hem malabsorbtif hem kısıtlayıcı prosedüre girmektedir (karma prosedür). Midenin depo hacmi normaldekinin %5’ine kadar inmektedir. Mideye gelen yiyecek midenin %95’ini, duodenumun tamamını ve proksimal jejunumun küçük bir kısmını bypass etmektedir. Hastaların vücut ağırlığı genelde %35-40 civarı azalmaktadır ve etkisinin çoğunluğu en az 15 yıl boyunca kalıcıdır (6). Sleeve gastrektomi ise nispeten yeni bir uygulamadır. Kısıtlayıcı bir yöntemdir. Mide dikey olarak kesilerek yaklaşık %90’ı çıkartılır. Kalan mide hacmi yaklaşık olarak 150-200 ml hacmindedir. Mide hacminin küçülmesi; alınan gıda hacmini azaltmasının yanı sıra, Ghrelin hormonunun seviyesini de düşürerek tokluk hissi yaratmaktadır. Araştırma bulunmaktadır. Tüm hastalar morbid obez ve tip 2 diyabetes mellitus hastası idi. 30 hastadan oluşan ilk grup RYGB operasyonları geçirmişti. 30 hastadan oluşan ilk grup gastrik bypass operasyonları geçirdi. İkinci grup Sleeve gastrektomi ameliyatı geçirdi. Üçüncü grup ayarlanabilir gastrik band ameliyatı geçirdi. Dördüncü grubumuz ise kontrol grubu idi; bariatrik veya gastrointestinal ameliyat geçirmeyen gruptur, bu grup hastalarına diyet ve egzersiz uygulanmıştır. Hastaların ortalama yaşı 44,2. Tüm hastalara laparoskopik operasyon yapıldı. İlk grubun ortalama yaşı 44,3 idi ve aynı grubun BMI değeri 45,06. İkinci grubun ortalama yaşı 41,60idi ve aynı grubun BMI değeri 46,4. Üçüncü grubun ortalama yaşı 46,7 idi ve aynı grubun BMI değeri 44,6. Dördüncü grubun ortalama yaşı 42,6 idi ve aynı grubun BMI değeri 43,6 idi. 6 ay sonra tüm hastaların kiloları ve kan şekerleri kontrol edildi. Ameliyat öncesi hastaların kan şekeri değerleri not edildi. Birinci grubun ortalama kan şekeri değeri 154,87 idi. İkinci grubun ortalama kan şekeri değeri 157,78 idi. Üçüncü grubun ortalama kan şekeri değeri 157,78 idi. Dördüncü grubun ortalama kan şekeri değeri 144,06 idi (Tablo 1) Şekil 3: Sleeve gastrektomi (13) Yöntem ve Bulgular Bu çalışma; İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Ana Bilim Dalı’ndaki iki öğretim üyesi, bir asistan hekimin hastalarından toplanmış datalarla oluşturulmuş retrospektif bir çalışmadır. 4 gruba ayrılmış toplam 120 hasta 16 Tablo 1: Hasta gruplarının 3 aylık süreçler içindeki BMI ve ortalama serum glikoz değerleri Cerrahpaşa Öğrenci Bilimsel Dergisi Sonuç Toplamda 90 hasta bariatrik cerrahi ile tedavi edilmiştir. Ortalama operasyon süresi birinci grup için 116,5 dk, ikinci grup için 58,7 dk, üçüncü grup için 45,6 dk olmuştur. Perioperatif ve postoperatif komplikasyonlar bulunmamıştır. Hastalar operasyonlarından 12 ay boyunca belirli aralıklarla kontrol edilmiştir. Her 3 gruptaki BMI (Tablo 2) ve kan şekeri düzeyleri (Tablo 3) anlamlı fark olacak şekilde düşmüştür (p<0,05). Fakat birinci gruptaki kan şekeri düzeylerindeki düşüş, daha büyük bir düşüş olmuştur. Araştırma Bariatrik cerrahi efektif ve güvenilir bir prosedürdür ve Diabetes Mellituslu morbid obez hastalarda yaygınlıkla kullanılmaktadır. BMI ve kan şekeri düzeylerini düşürmek için kullanılan efektif bir metottur. Diabeti ve kiloyu kontrol etmenin en etkili yolu gastrik bypasstır (Tablo 4). Gastrik bypass, sleeve gastrektomi ve gastrik band metodları diabetes mellituslu morbid obez hastalarla güvenilirlikle uygulanabilir. Tablo 4: Farklı yöntemlerle tedavi edilen hasta gruplarının 12. aydaki p değerleri İletişim bilgileri: Tablo 2 : Hasta gruplarının üçer aylık dönemler içerisindeki BMI değerleri değişim tablosu [email protected] Kaynaklar Tablo 3: Hasta gruplarının üçer aylık dönemler içerisindeki ortalama serum glukozu değişim tablosu Tartışma Dört çalışma gurubunun bir yıllık sonuçları incelendiğinde tip 2 diabetin iyileşmesinde en başarılı grubun gastrik bypass operasyonu geçiren olgular olduğu ikinci sırada ise sleeve gastrektomi geçiren olguların olduğu tespit edilmiştir (11). Bu bulgu dünyada ki çalışmaları da desteklemektedir (12). 1. Sjöström L, Lindroos AR, Peltonem M, Torgerson J, Bouchardc, Carlsson B, Dahlgren S, Larsson B, Mabrok, Sjöström CD, Sullivan M, Wedel H. Lifestyle, Diabetes and Cardiovascular risk factors 10 years after bariatric surgery. New England J Med. 2004;351 (26):2683- 93. 2. Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E, Jensen MD et al. Bariatric surgery: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2004;292(14):1724-37. 3. Haslam DW & James WP. Obesity. Lancet 2005;366: 1197–1209. 4. Meinders AE & Fogteloo J. Overweight and obesity; recommendations from the National Health Council. Nederlands Tijdschrift Voor Geneeskunde 2003;147:1847– 1851. 5. Peeters A, Barendregt JJ, Willekens F, Mackenbach JP, Al MA & Bonneux L. Obesity in adulthood and its consequences for life expectancy: a life-table analysis. Annals of Internal Medicine 2003;138:24–32. 6. Davıd e. Cummıngs, Joost Overduın, and Karen e. FosterSchubert. Gastric Bypass for Obesity: Mechanisms of Weight Loss and Diabetes Resolution Department of Medicine, Division of Metabolism, Endocrinology and Nutrition, University of Washington, Veterans Affairs Puget Sound Health Care System, Seattle, Washington 98195, 2004 17 Cerrahpaşa Öğrenci Bilimsel Dergisi 7. NIH Consensus Development Panel. Gastrointestinal surgery for severe obesity. Ann Intern Med 1991;115:956– 961 8. Schneider BE & Mun EC. Surgical management of morbid obesity. Diabetes Care 2005;28:475–480. 9. Brolin RE. Bariatric surgery and long-term control of morbid obesity. JAMA 2002;288:2793–2796. 18 Araştırma 10. Santry HP, Gillen DL & Lauderdale DS. Trends in bariatric surgical procedures. JAMA 2005;294:1909–1917. 11. Taşkın M, Zengin K, Taşkın HE, Türkmen ÖU. Diabetin cerrahi tedavisi, 2011 (baskıda) 12. Cowan G S Jr, Buffington CK: Significant changes in blood pressure, glucose, and lipids with gastric bypass surgery. World Journal of Surg 1993;32(9):987-952. Cerrahpaşa Öğrenci Bilimsel Dergisi Olgu Sunumu POST TRANSPLANT LENFOPROLİFERATİF HASTALIK VE EBV HEPATİTİ: OLGU SUNUMU THE POST TRANSPLANT LYMPHOPROLIFERATIVE DISORDER AND EBV HEPATITIS: CASE REPORT Halil Eren Erdemli, İstanbul Üniversitesi, Cerrapaşa Tıp Fakültesi, İngilizce Tıp Bölümü, 5. Sınıf ÖZET Post Transplant lenfoproliferatif hastalık (PTLD), kemik iliği ve solid organ transplantasyonları sonrasında gelişebilen nadir fakat ciddi bir komplikasyondur. Sebebi çoğunlukla Epstein Barr virüsünün (EBV) sebep olduğu, kontrol edilemeyen B hücre proliferasyonudur. Burada otoimmun hepatit ve primer sklerozan kolanjite bağlı gelişen siroz sonucu transplant yapılmış hastada beklenmeyen derecede erken başlayan bir PTLD tablosu sunacağız. Anahtar Kelimeler: PTLD, EBV, immün supresyon, transplantasyon ABSTRACT: The Post Transplant Lymphoproliferative disorder is a relatively uncommon yet serious complication of both solid organ and bone marrow transplantations. This complication is generally caused by an uncontrolled B-cell proliferation induced by Ebstein-Barr virus (EBV). Here we present a prematurely developed PTLD case in a patient who undergone the transplant operation because of cirrhosis resulted from autoimmune hepatitis and primary sclerosing cholangitis. Keywords: PTLD, EBV, immunosuppression, transplantation Giriş Post transplant lenfoproliferatif hastalık, (PTLD) farmakolojik immünsüpresyona bağlı kemik iliği ve solid organ transplantasyonunun nadir fakat ciddi bir komplikasyonudur. Etiyolojisinde Epstein Barr virüsünün (EBV) sebep olduğu kontrol edilemeyen B hücre proliferasyonu vardır (1). Fakat T hücrelerden de orijin alabilir (2-5). Erişkin transplantasyonlarında PTLD oluşma insidansı, organa, yaşa, donörün EBV serolojik durumuna ve immünosupresyonun derecesine bağlı olarak %1-20 arasındadır (6). Epstein-Barr virüsü, tüm dünya popülasyonunda 18 yaş itibariyle %90-95 oranında seropozitiflik gösteren bir Herpesvirüstür (7). EBV genellikle asemptomatik ya da hafif semptomlara sebep olurken; özellikle immün yetmezliği olan hastalarda lenfoproliferatif hastalıklara sebep olmaktadır. Olgu Sunumu 21 yaşında siyahi erkek hastaya otoimmun hepatit ve primer sklerozan kolanjite bağlı gelişen siroz nedeniyle Mayıs 2005’te Roux EN Y biliyer enterik anostomoz ile ortotopik karaciğer transplantı yapıldı. Hastalık tablosuna Aralık 2006’da pnömoni ve Kasım 2009’da pansitopeni tanıları eklendi. Hastada tekrarlayan biliyer obstrüksiyonlar, ilaç ilişkili pansitopeni, böbrek yetmezliği, anoreksi ve EBV ile ilişkili refrakter rejeksiyon gibi komplikasyonlar oluştu. Kasım 2009’da yapılan kemik iliği biyopsisinde hipersellülarite saptandı fakat PTLD lehine bir bulgu gösterilemedi. Hastanın durumu kademeli olarak, yaşayan donörden yapılacak ikinci bir transplantasyon operasyonunu telafi edecek kadar iyileşti ve Temmuz 2010’da refrakör rejeksiyon ve sekonder biliyer siroz nedeniyle bu operasyon yapıldı. Operasyon sonrasında hastanın durumu karaciğer fonksiyon bozuklukları, ateş, adenopati ile karakterize kötü bir 19 Cerrahpaşa Öğrenci Bilimsel Dergisi gidişat izledi. EBV PCR testi iki haftada mililitrede 3700 kopyadan 10800 kopyaya çıktı. Temmuz 2010’da yapılan sağ inguinal lenf düğümü biyopsisi, plazmasitoid ve olgun plazma hücre kümeleriyle Kappa hafif zincir ekspresyonunuyla post transplant lenfoproliferatif hastalığını gösterdi. EBVencoded RNA (EBER) in situ hibridizasyon testi pozitif bulundu. Karaciğer biyopsisi EBV hepatitini gösterdi. Vakaya muhtemelen son transplantasyon operasyonundan beri tacrolismus ve mycophenolate mofetil kullanımına bağlı olarak daha da kötüleşen kronik EBV komplikasyonu eklendi. Ganciclovir, diğer ilaçlar veya PTLD sebebiyle oluşan myelosupresyona bağlı olarak kan değerlerinde düşme saptandı. Böbrek yetmezliği de anemi tablosunu kötüleştirdi. Bu muhtemelen önceki operasyona, immünosupresyona ve kronik EBV enfeksiyonuna bağlı alışılmamış derecede erken başlamış bir PTLD tablosuydu. Tartışma Post transplant lenfoproliferatif hastalık, Epstein-Barr Virüsünün(EBV) yol açtığı malign transformasyon ile karakterizedir. Hastalık klinik olarak 3 formda prezente olur: lenfadenopatik, sistemik ve lenfomatöz (10). PTLD her yerde oluşabilmekte ve semptomları Olgu Sunumu enfekte alanlarda görülmekle birlikte, deri, safra kesesi, gastrointestinal sistem ve merkezi sinir sistemi tutulumları rapor edilmiştir. Hastalık ilk olarak sinüzit, otitis media, tonsilit, tonsilar nekroz ve havayolu obstrüksiyonuyla bile manifeste olabilir (8, 9, 11). Ateş, farenjit ve lenfadenopatinin ayırıcı tanısına streptokok enfeksiyonu, enfeksiyöz mononükleoz ve PTLD gibi birçok hastalık girmektedir. Uygun klinik tabloyla birlikte PTLD’nin histopatolojik tanısı, doku biyopsisinde lenfoproliferasyonun gösterilmesi, (şekil 1) EBV DNA, RNA veya proteininin dokuda gösterilmesi konmaktadır. İmmunosupresyonun derecesi, PTLD nin insidansı ve başlangıcı doğru orantılıdır. Erken evredeki hastaların kür şansı daha fazladır (12). PTLD’nin tedavisi tartışmalı olmakla birlikle şu farklı stratejilerle yapılabilmektedir: a) immunosupresyonun azaltılması, donör T hücrelerinin transferi, EBV spesifik T hücreleri ve IFNα kullanılarak T hücre fonksiyonlarının geri kazanılması b) cerrahi, radyasyon, kemoterapi, anti-B hücre antikorları ve/veya anti-interlökin-6 antikorları ile B hücre yükünün azaltılması c) antiviral ajanlar, intravenöz immunglobulinler ile EBV’nin hedeflenmesi, EBV epizomunun eradikasyonu ve timidin kinaz uygulanması (8). Şekil 1: Hematoksilen eosin ile boyanmış monomorf atipik lenfosit infiltrasyonu (15) 20 Cerrahpaşa Öğrenci Bilimsel Dergisi İmmunosupresyonun azaltılması veya kesilmesi, hastalığın acil tedavisidir. Fakat bu yöntemin apaçık bir sakıncası vardır: allograft rejeksiyonu riskinin artması. Şüphesiz ki burada bir denge gözetilmesi çok önemlidir. Cesarman ve ark (13) eğer immunosupresyon redüksiyonu yapılacaksa, öncesinde Bcl-6 gen mutasyonlarının araştırılması gerekliliğini ortaya koymuşlardır. Sistemik antiviral tedavinin hayati önemi olmadığı rapor edilmiştir fakat ilerlemiş hastalığı olanlarda uygulanması gereklidir. Acyclovir ve onun 10 kat daha etkin analoğu olan ganciclovir EBV DNA replikasyonunu in vitro inhibe ederler. Bu ajanlar prolifere ve latent olarak enfekte olmuş lenfositlere etkili değildirler ve ne yazık ki çoğu lenfoproliferatif hastalıklar transforme olmuş B hücrelerinden kaynaklanırlar (14). Sitokinlerle tedavi, PTLD’ye karşı immün cevabı artırmaya yöneliktir. Bu amaçla en yaygın kullanılan ajan interferondur. Hiç şüphesiz, bu tedavi de graft rejeksiyon riskini artırmaktadır. Sonuç PTLD, hayatı tehdit eden ve erken dönemde tedavi edilmezse %90’dan yüksek mortalite oranına sahip bir hastalıktır (12). Ancak erken tedavi iyi klinik sonuçlar doğurur. Tedavi seçenekleri halen tartışmalı olmakla birlikte acil IVIG, IFN α anti-IL 6 antikorları ile birlikte antiviral tedavi etkinliğini kanıtlamıştır. Yan etkileri ise graft rejeksiyonu ihtimaline karşı mutlaka akılda tutulmalıdır. Kaynaklar 1. Paya CV, Fung JJ, Nalesnik MA, et al. Epstein–Barr virusinduced posttransplant lymphoproliferative disorders. ASTS/ASTP EBV-PTLD Task Force and The Mayo Clinic Organized International Consensus Development Meeting. Transplantation 1999; 68:1517–1525. 2. Jamali FR, Otrock ZK, Soweid AM, Al-Awar GN, Mahfouz RA, Haidar GR et al. An overview of the pathogenesis and natural history of post-transplant T-cell lymphoma. Leuk Lymphoma 2007;48:1780–84. Olgu Sunumu 3. Ravat FE, Spittle MF, Russell-Jones R. Primary cutaneous T-cell lymphoma occurring after organ transplantation. J Am Acad Dermatol 2006;54:668–72. 4. Hanson MN, Morrison VA, Peterson BA, Stieglbauer KT, Kubic VL, McCormick SR et al. Posttransplant T-cell lymphoproliferative disorders - an aggressive, late complication of solid-organ transplantation. Blood 1996;88:3626–33. 5. Rajakariar R, Bhattacharyya M, Norton A, Sheaff M, Cavenagh J, Raftery MJ et al. Post transplant T-cell lymphoma: a case series of four patients from a single unit and review of the literature. Am J Transplant 2004;4:1534– 39. 6. Cockfield SM. Identifying the patients at risk for posttransplant lymphoproliferative disorder. Transplant Infect Dis 2001;3:70–80. 7. Rooney CM, Smith CA, Ng CY, Loftin S, Li C, Krance RA, Brenner MK, Heslop HE. Use of gene-modified virus-specific T lymphocytes to control Epstein-Barr-virus-related lymphoproliferation. Lancet. 1995;345(8941):9-13. 8. Gottschalk S, Rooney CM, Heslop HE. Post-transplant lymphoproliferative disorders. Annu Rev Med. 2005;56:29– 44. 9. Halvorsen JA, Brevig T, Aas T, Skar AG, Slevolden EM, Moi H. Genital ulcers as initial manifestation of Epstein-Barr virus infection: two new cases and a review of the literature. Acta Derm Venereol. 2006;86(5):439-42. 10. Tan, Keith K.C. MSc, MRPharmS Therapy with cyclosporine following solid organ transplantation in children. Current Opinion in Pediatrics 1992; 4(3):467-472, June 11. Gordon AR, Loevner LA, Sonners AI, Bolger WE, Wasik MA. Posttransplantation lymphoproliferative disorder of the paranasal sinuses mimicking invasive fungal sinusitis: Case report. AJNR Am J Neuroradiol. 2002;23(5):855-7. 12. Gross TG, et al. B-cell lymphoproliferative disorders following haematopoietic stem cell transplantation: risk factors, treatment and outcome. Bone Marrow Transplant. 1999;23:251–8. 13. Cesarman E, Chadburn A, Liu YF, et al. BCL-6 gene mutations in posttransplantation lymphoproliferative disorders predict response to therapy and clinical outcome. Blood 1998; 92:2294–302 14. Yao QY, Ogan P, Rowe M, et al. Epstein-Barr virusinfected B cells persist in the circulation of acyclovir-treated virus carriers. Int. J. Cancer 1989; 43:67–71 15. pathologypics.com . 21 Cerrahpaşa Öğrenci Bilimsel Dergisi Olgu Sunumu POST TRAVMATİK STRES BOZUKLUĞU POST TRAUMATIC STRESS DISORDER Ahmed Serkan Emekli; İstanbul Üniversitesi, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, İngilizce Tıp Bölümü, 2. Sınıf ÖZET Post travmatik stres bozukluğu bireyin hayatını tehdit eden, ciddi yaralanma içeren, fiziksel bütünlüğünü bozan bir ciddi bir travmaya maruz kalması veya başka bir bireyin bu şekilde tehdit eden bir travmaya maruz kalmasına şahit olmasıyla semptomların geliştirilmesi olarak tanımlanmaktadır. İnsanların %50’sinden fazlası yaşamlarında bir travmaya maruz kaldıklarından her insanda ortaya çıkabilmektedir. Travmanın ciddiyeti, süresi gibi etkenlerin dışında hastalığın ortaya çıkmasını ve seyrini genetik, nöroendokrinolojik ve sosyal birçok sebep etkilemektedir. Tedavisi psikoterapik ve farmakoterapik yöntemleri içermektedir. Başarılı bir tedavi ve hastanın yaşam kalitesini artırmak için iyi bir doktor-hasta ilişkisi kurulmalıdır. Anahtar Kelimeler: post travmatik stres bozukluğu, travma, stres, anksiyete ABSTRACT Post traumatic stress disorder is defined as the development of symptoms following exposure to an extreme traumatic event in which an individual experienced an actual or perceived threat of death or serious injury or threat to one's physical integrity; or witnessed a traumatic event that threatens another individual. Any individual can develop PTSD because more than 50% of people experience a trauma in their lifetime. Besides trauma’s severity and duration; social, neuroendocrinologic and genetic factors effects developing PTSD. Treatment contains psychotherapeutic and pharmacotherapeutic methods. For successful treatment and increasing quality of patient’s life, doctor-patient relationship should be good. Keywords: post traumatic stress disorder, trauma, stress, anxiety Giriş Travmaya maruz kalmanın psikolojik sonuçlar doğurduğu tarih boyunca bilinmektedir. Ciddi stres etkenlerine bağlı olarak gelişen bu yanıtı Oppenheim 1892’de “traumatic neurosis” (travmatik nevroz), Kraepelin ise 1896’da “Schreckneurose” (korku nevrozu) olarak tanımlamışlardır (1). Günümüze kadar da büyük savaşlara katılan askerlerde savaş yorgunluğu olarak tanımlanan bu bozukluk DSM-I’de (1952) (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) travmatik stres adında ayrı bir bölümde asker ve sivil alt kategorilerine ayrılarak bahsedilmiştir. DSM-II’de (1968) erişkinlerde uyum bozuklukları başlığı altında incelenirken, 1970’li yıllardaki ve Vietnam Savaşı’ndan da edinilen tecrübe ile 1980 yılında DSM-III’te “Post-Travmatik Stres Bozukluğu” ismiyle yeni bir başlıkta incelenmiştir. En 22 güncel olarak 1994’de Amerikan Psikiyatri Derneği tarafından DSM-IV TR’de “Post Travmatik Stres Bozukluğu”, travmayı oluşturan ciddi bir tehdit, ölüm veya yaralanmanın olduğu ve bu travma sonrasında aşırı korku, dehşet, acizlik ve savunmasızlık hissedilmesi olarak tanımlanmıştır (2). PTSB istenmeyen şekilde araya giren düşünceler, aşırı uyarılma hali, Flashback’ler, kabuslar, uyku bozuklukları, hafıza ve konsantrasyon değişiklikleri ve irkilme yanıtları gibi spesifik semptomlarla karakterizedir. PTSB fiziksel ve psikolojik travmalarla veya her ikisinin beraber olduğu durumlarda ortaya çıkmaktadır. Bu travmatik olaylar; kişinin başından geçen veya tanık olduğu doğal felaketler (deprem gibi), savaş, cinsel veya duygusal istismar, ciddi trafik kazaları, terörist Cerrahpaşa Öğrenci Bilimsel Dergisi Olgu Sunumu saldırı ve hatta hayatı tehdit eden bir hastalığın tanısı olabilir. Kalp krizi, organ transplantasyonu, HIV enfeksiyonu gibi ciddi medikal problemler yaşanması da diğer travmatik etkenlere göre az da görülse Post Travmatik Stres Bozukluğu sebepleri arasındadır (3). Yoğun bakıma giren hastaların yaşadığı medikal prosedürler ve invaziv girişimlerin de oluşturduğu stresin de PTSB’ye sebep olduğu düşünülmektedir (4). Post travmatik stres bozukluğu medikal durumların sonucunda ortaya çıkabildiği gibi kronik ve spesifik olmayan durumların sebebi de olabilir. Kronik karın ağrısı, bağırsak problemleri ve fibromiyalji gibi durumların altında yatan sebebin PTSB olabileceği de düşünülmelidir (5). Toplum çapında yapılan araştırmalar sonucunda insanların hayat süreleri boyunca bir travmaya maruz kalma oranı %50 ile %90 arasındadır. Bu yüzden hemen hemen her insanda PTSB ortaya çıkabilir. Hayat boyunca PTSB’ye yakalanma oranı ise %5 ile %10 arasındadır (6). PTSB’nin oluşmasında bazı risk faktörlerinin de etkileri vardır. Tablo 1. Erkek ve Kadınların Travmatik Olaylara Yaşam Boyu Maruz Kalma Yaygınlığı ve PTSB Riski (7) Yaşam Boyu Yaygınlığı (%) Travma PTSB Riski (%) Erkek (n=2,812) Kadın (n=3,065) Erkek (n=2,812) Kadın (n=3,065) Hayati tehlikesi olan kazalar 25,0 13,8 6,3 8,8 Doğal afetler 18,9 15,2 3,7 5,4 Silahla tehdit 19,0 6,8 1,9 32,6 Fiziksel müdahale 11,1 6,9 1,8 21,3 Tecavüz 0,7 9,2 65,0 45,9 Kadınlarda PTSB erkeklere oranla yaklaşık 2 kat daha fazla ortaya çıkmaktadır. Çok yaşlı veya çok genç bireyler de daha fazla risk altında bulunmaktadır. Travma öncesinde bireyde veya bireyin ailesinde psikiyatrik problemlerin bulunması da riski önemli ölçüde artırmaktadır (1). Ayrıca travmanın ciddiyeti, süresi ve tipiyle birlikte kişinin travma sonrasında aldığı sosyal destek, genel yaşam stresi, eğitimindeki yetersizlik de risk faktörleri arasında sayılmaktadır (8). Tanı Kriterleri PTSB semptomları genel olarak 3 ana grupta incelenmiştir. (1) Olayın tekrar tekrar anımsanması, (2) travmayı anımsatan uyaranlardan kaçınma ve duygusal tepkisizlik ve (3) artan uyarılma semptomları. Bu kategorilere ayırabileceğimiz semptomları gösteren hastaların PTSB tanısı için uluslararası kriterler belirlenmiştir. Bu kriterler (2); A – Aşağıdakilerden her ikisinin de bulunduğu bir biçimde kişi travmatik bir olayla karşılaşmıştır. 1) Kişi gerçek bir ölüm yada ölüm tehdidi, ağır bir yaralanma yada kendisinin yada başkalarının fizik bütünlüğüne bir tehdit olayını yaşamış, böyle bir olaya tanık olmuş ya da böyle bir olayla karşı karşıya gelmiştir. 2) Kişinin tepkileri arasında aşırı korku, çaresizlik ya da dehşete düşme vardır (Çocuklar bunların yerine dezorganize ya da ajite davranışla tepkilerini dışavurabilirler). 23 Cerrahpaşa Öğrenci Bilimsel Dergisi Olgu Sunumu B – Travmatik olay aşağıdakilerden biri (ya da daha fazlası) yoluyla sürekli olarak yeniden yaşanır: 1) Olayın, elde olmadan tekrar tekrar anımsanan sıkıntı ya da algılar vardır. ( Küçük çocuklar, travmanın kendisini ya da değişik yönlerini konu alan oyunları tekrar tekrar oynayabilirler.) 2) Olayı, sık sık, sıkıntı veren bir biçimde rüyada görme. ( Çocuklar, içeriğini tam anlamaksızın korkunç rüyalar görebilirler.) 3) Travmatik olay sanki yeniden oluyormuş gibi davranma ya da hissetme (uyanmak üzereyken ya da sarhoşken ortaya çıkıyor olsa bile, o yaşantıyı yeniden yaşıyor gibi olma duygusunu, illüzyonları, halüsinasyonlar ve dissosiyatif “Flashback” epizodlarını kapsar). 4) Travmatik olayın bir yönünü çağrıştıran ya da andıran iç ya da dış olaylarla karşılaşma üzerine yoğun bir psikolojik sıkıntı duyma. 5) Travmatik olayın bir yönünü çağrıştıran ya da andıran iç ya da dış olaylarla karşılaşma üzerine fizyolojik tepki gösterme. C – Aşağıdakilerden üçünün (ya da daha fazlasının) bulunması ile belirli, travmaya eşlik etmiş olan uyaranlardan sürekli kaçınma ve genel tepki gösterme düzeyinde azalma (travmadan önce olmayan) 1) Travmaya eşlik etmiş olan düşünce, duygu ya da konuşmalardan kaçınma çabaları. 2) Travma ile ilgili anıları uyandıran etkinlikler, yerler ya da kişilerden uzak durma çabaları. 3) Travmanın önemli bir yönünü anımsayamama. 4) Önemli etkinliklere karşı ilginin ya da bunlara katılımın belirgin olarak azalması. 5) İnsanlardan uzaklaşma yabancılaştığı duyguları. ya da insanlara 6) Duygulanımda kısıtlılık (örn. Sevme duygusunu yaşayamama) 7) Bir geleceği kalmadığı duygusunu taşıma (örn. Bir mesleği, evliliği, çocukları ya da olağan bir yaşam süresi olacağı beklentisi içinde olmama) 24 D – Aşağıdakilerden ikisinin ( ya da daha fazlasının) bulunması ile belirli, artmış uyarılmışlık semptomlarının sürekli olması: 1) Uykuya dalmakta ya da uykuyu sürdürmekte güçlük 2) İrritabilite ya da öfke patlamaları 3) Düşüncelerini belirli bir konu yoğunlaştırmada zorluk çekme üzerinde 4) Hipervijilans 5) Aşırı irkilme tepkisi gösterme E – Bu bozukluk, (B,C ve D Tanı Ölçütlerindeki semptomlar) 1 aydan daha uzun sürer. Semptomların süresinin 1 aydan kısa olduğu durumda Akut Stres Bozukluğu tanısı konur. F- Bu bozukluk, klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, mesleki alanlarda ya da işlevselliğin önemli diğer alanlarında bozulmaya neden olur. Bu kriterlere uygun olarak konulacak tanı da eğer semptomların süresi 3 aydan kısa ise akut, eğer 3 aydan fazla ise kronik olarak, semptomların ortaya çıkışı travmadan en az 6 ay sonra başlamış ise de bu hastalar geç başlangıçlı olarak değerlendirilir. Nöroanatomik Değişiklikler Dekleratif hafızada önemli yeri olan hippokampüs stres etkenlerine çok hassas ve beynin en çok plastisite yeteneği olan kısımlarından biridir. Amigdala ise olayların duygusal hafızasında ve korku yanıtlarının ediniminde kritik rol oynamaktadır (9). Medial prefrontal korteksin amigdalayı inhibe etmesiyle duygusal yanıt da modüle edilmiş olur (9). Tüm bunlar gözönüne alındığında PTSB’nin oluşturduğu nöral devreyi anlamak mümkündür. PTSB ile ilgili yapılan görüntüleme çalışmalarında medial prefrontal korteks, hippokampüs ve amigdalada disfonksiyon görülmüştür (9, 10). Cerrahpaşa Öğrenci Bilimsel Dergisi Olgu Sunumu kadınlara göre koşullu korku edinimde amigdala aktivasyonundaki artış daha fazladır. Nöroendokrinolojik Değişiklikler Resim 1. (9) PTSB hastasının MRI’daki hipokampal hacmi. PTSB olmayan bireye(sol) göre PTSB hastasında(sağ) hipokampal hacim daha küçüktür. Resim 2. (9) PTSB’de medial prefrontal disfonksiyonu. Bir grup PTSB gösteren savaş gazileriyle PTSB göstermeyen savaş gazilerine savaşla ilgili travmatik sesler ve resimler gösterilirken medial prefrontal aktivasyonundaki azalma gösterilmiştir. (prefrontal korteksteki sarı bölge) Strese karşı organizmanın en önemli nöroendokrin cevaplarından biri Hipotalamik-Hipofizyal-Adrenal Eksendir. Strese maruz kalındığında hipotalamustaki paraventriküler nukleustan kortikotropin-salgılatıcı faktör salgılanır. Bu faktörün etkisiyle hipofizin ön kısmından ACTH salgılanır. ACTH ise adrenal korteksten glukokortikoid salınımını sağlar. Glukokortikoid ve mineralokortikoid reseptörlerine bağlanan glukokortikoidler bu eksendeki negatif geri beslemeyi sağlar. Akut streste kortisol seviyesinin artması beklenirken PTSB’de plasma ve ürindeki kortizol değerlerinin azaldığı görülmüştür (11). Beklenenin aksine gerçekleşen bu durumun glukokortikoid reseptorlerine artan bağlanmanın negatif geri beslemeyi artırması sonucu olduğu bulunmuştur. Buna ek olarak ACTH’ye verilen tepkinin azalması ile birlikte merkezi sinir sisteminde kortikotropin salgılatıcı faktör seviyelerinin yüksek bulunması ise hipotalamustaki bu hiperaktivitenin, hipofizteki glukokortikoid salgılatıcı faktöre ait reseptörlerin down regulasyonuna bağlanmıştır (12). Norepinefrin korku belleğinin kodlanmasını sağlar. Kortizolun ise duygusal belleğin tekrar hatırlanmasını engelleyici etkisi vardır. Hipokortizolizm ve norepinefrindeki artış travmatik ve istenmeyen anıların hatırlanmasına sebep olmaktadır. Merkezi sinir sisteminde artan noradrenerjik tepki, glukokortikoid salgılatıcı faktör ve norepinefrin konsantrasyonu ile birlikte Hipotalamik-HipofizyalAdrenal Eksen’deki negatif geri besleme ve düşük kortizol seviyeleri PTSB’nin ana özelliklerindendir (13). Resim 3. (9) PTSB’de korku ediniminde Amigdala aktivasyonu. Kadınlarda erken çocukluk travmasıyla ilişkili koşullu korku ediniminde amigdala aktivasyonunda artış görülmüştür. Amigdaladaki sarı bölgeler kan akımındaki artışı göstermektedir. İstismarla ilişkili PTSB’ye sahip olan kadınlarda PTSB olmayan HHA Eksen dışında beyinde başka nörokimyasal değişiklikler de görülmüştür. Strese karşı aşırı hassasiyet ve stres tepkilerini dizginleyememe GABA, serotonin ve nöropeptid Y’nin düzenleyici etkilerinin eksikliğinde ortaya çıkmaktadır (13). Glutamat, strese maruz kalındığında hippokampüs ilişkili öğrenme ve amigdala ilişkili duygusal işlemede kritik öneme sahiptir. Uygun olmayan 25 Cerrahpaşa Öğrenci Bilimsel Dergisi Glutamat/NMDA reseptör sistemindeki sinyal iletimi de travmatik belleğin işlenmesinde bozukluğa sebep olmaktadır (11). Genetik Faktörler PTSB’nin kalıtımı özellikle Vietnam gazisi olan ikizler üzerinden çalışılmıştır. Çalışmalarda tek yumurta ikizlerinin çift yumurta ikizlerine göre semptomları anlamlı bir farkla PTSB’ye daha yakın olduğu bulunmuştur. Bu çalışmalarda hesaplanılanlara göre travma yanıtları varyansının yaklaşık %30’u kalıtsal olarak aktarılmaktadır (14). PTSB’de değişen nörobiyolojik mekanizmalardaki genetik problemler de hastalıkta önemli rol oynamaktadır. Serotonin (5-HT) Taşıyıcı (SERT) geni 17.kromozomda ve polimorfizm(5HTTLPR) taşıyan bir gendir. Bu genin düzenleyici bölgesinde L (longuzun) ve S (short-kısa) allelleri bulunmaktadır. L alleline sahip olanlarda SERT’ının aktivitesi S alleline sahip olanlardan daha fazladır. Genotip-travma ilişkilerinin sonucu olarak ortaya çıkan PTSB olan bireylerde L allelinin ekspresyonu yüksektir (15). Dopaminin noradrenaline dönüşmesini sağlayan Dopamine-Beta Hidroksilaz enziminin aktarıldığı gendeki varyasyonlar da noradrenerjik mekanizmadaki değişikliklere neden olarak PTSB gibi anksiyete bozukluklarının görülmesinde etkili olmaktadır (16). PTSB ile ilgili yapılan en kapsamlı çalışmalar FKBP5 geni üzerinedir. FKBP5, hsp90 şaperon proteiniyle etkileşimde bulunan bir yardımcı şaperon proteindir. Hsp90 da FKBP5 ile birlikte nöronal viyabilite sağlayarak glukokortikoid reseptorlere(GR) bağlanır. FKBP5 olgun GR kompleksinin bir parçası olup GR sensivitesini regüle eder. Şu ana kadarki PTSB ile ilgili yapılan en önemli genetik çalışmada, FKBP5 polimorfizmiyle çocukluk çağında yaşanılan istismara bağlı PTSB arasında bağlantı bulunmuştur. FKBP5’teki dört tek nükleotid polimorfizmi anlamlı bir şekilde çocukluk çağındaki istismarın şiddetiyle ilişkildir (17). Tedavi PTSB’de uygun bir tedaviyle semptomlar azaltılıp kontrol altına alınarak yaşam kalitesi artırılabilmektedir. Erken ve doğru tedavi ile aynı 26 Olgu Sunumu zamanda sekonder morbidite oluşması da engellenilmeye çalışılmaktadır. Hastada alkol ve madde bağımlılığı gibi tedaviye engel durumlar varsa öncelikle bu durumların ortadan kaldırılması gerekir. PTSB tedavisinde hem psikoterapinin hem de farmakoterapinin yeri vardır. Hafif seyreden vakalarda sadece psikoterapiyle tedavide başarılı olunabilirken, orta ve daha ağır seyreden vakalarda farmakoterapi ve psikoterapi kombinasyonuyla tedavi düşünülmelidir. (7) Farmakoterapiyle hastanın semptomları düzeltilerek fizyolojik dengesi sağlanırken aynı zamanda psikoterapinin etkinliği ve uygulanabilirliği için de zemin hazırlanılır. a) Psikoterapi : Grup, bireysel, aile, anksiyete yönetim, rahatlama terapileri ve kognitif terapiler gibi terapi çeşitlerini içerir. Kognitif Davranışsal Terapi’lerde hastanın travma sırasında oluşan negatif duyguları, kendilerini kötü hissetmelerine sebep olan düşünceleri tanımlanarak o düşünceler yerine daha az stres veren düşünceler ve duygularla değiştirilir. Bu tür terapilerin arasında en etkilisi (Exposure Therapy) Maruz Bırakma Terapisidir (7). Hastaya travmaya ait anıların duygular tekrar tecrübe ettirilerek travma belleğinde daha sağlıklı bir duygusal yapılanma sağlanır. (Eye movement desensitization and reprocessing) Göz hareketlerini duyarsızlaştırma ve yeniden işleme adı verilen diğer bir yöntemde ise travmanın en belirgin yanı düşünülürken ritmik sakkadik göz hareketleri ile beynin bilgi işleme mekanizması uyarılır. Bu terapiyle anksiyetede kalıcı azalma, belleğin kognitif değerlendirmesinde değişimler ve flashback epizodlarını kesilmesi sağlanır (18). Terapi prosedürlerinin uygulanması dışında psikiyatr-hasta ilişkisi, semptomların daha erken anlaşılması ve tedaviye yanıt açısından oldukça önemlidir. b) Farmakoterapi : İlaç tedavisiyle semptomların azaltılması, strese karşı direncin artırılması ile birlikte komorbidite ve disabiliteyi engellemek amaçlanır. PTSB tedavisinde birçok ilaç türü kullanılmaktadır. Selektif Serotonin Reuptake İnhibitörleri, ekstraselüler serotonin Cerrahpaşa Öğrenci Bilimsel Dergisi konsantrasyonunu gerialımı inhibe ederek artırırlar. Yapılan klinik denemelerde fluoxetine, sertraline, paroxetine gibi SSRI’ların PTSB semptomlarını iyileştirmede başarılı oldukları gösterilmiştir (7). İmipramin, amitriptilin gibi trisiklik antidepresanlar etkili olsa da yan etkileri ve ciddi toksisiteleri nedeniyle nadiren kullanılmaktadır (5). Phenelzelin (MAO İnhibitörü), imipramine karşı daha başarılı olmasına rağmen ciddi hipertansiyon krizleri nedeniyle pek kullanılmaz. Bu ilaçların dışında semptomları kontrol altına almak için ß-Blokerler, antikonvülzanlar gibi ilaçlar da kullanılabilmektedir. PTSB’nin yanında oluşan depresyon gibi diğer hastalıklara yönelik de farmakoterapi uygulamak gerekebilmektedir. İlaçların yan etkileri, semptomlardaki iyileşmeler, relapsın doğurabileceği zararlar, psikoterapiyle elde edilen ilerlemelere göre tedavi kesilebilir ancak bazı durumlarda yaşam boyu farmakoterapiye ihtiyaç duyulabilir (5). Sonuç İnsanlar hayatları boyunca birçok travmatik olaya şahitlik ederler. Dolayısıyla hemen hemen her insanda PTSB olma ihtimali bulunur. Tedavi edilmezse çok ciddi fiziksel, psikolojik ve sosyal problemleri de beraberinde getiren bu hastalığın erken teşhiş ve tedavisiyle travmatik hasarın hasta üzerindeki etkisinin uzunluğu ve yoğunluğu azaltılabilir ve yaşam kalitesi artırılabilir. Daha efektif tedaviler geliştirmek için PTSB’nin nöroendokrin mekanizması, biyolojik ve genetik faktörleri üzerine daha geniş ve kapsamlı çalışmalara ihtiyaç vardır. Hangi faktörlerin PTSB oluşmasına karşı bireyleri koruyabileceği, nasıl edinilebileceği ileri araştırmalarla ortaya çıkarılmalıdır. Bu sayede PTSB olma riski yüksek bireyler tespit edilip önleyici tedaviler geliştirilmesi mümkün gözükmektedir. Kaynaklar 1. Keane TM, Marshall AD, Taft CT. Posttraumatic stress disorder: etiology, epidemiology, and treatment outcome. Annu Rev Clin Psychol. 2006;2:161-97 2. American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-IV. Washington, DC: American Psychiatric Association. Olgu Sunumu 3. Mundy E, Baum A. Medical disorders as a cause of psychological trauma and posttraumatic stress disorder. Curr Opin Psychiatry 2004;17:23–127 4. Kross EK, Gries CJ, Curtis JR. Posttraumatic stress disorder following critical illness. Crit Care Clin. 2008;24:875-87, ix-x. 5. Budur K, Falcone T, Franco K. Diagnosing and managing posttraumatic stress disorder. Cleve Clin J Med. 2006;73:121-9. 6. Wittchen HU, Gloster A, Beesdo K, Schönfeld S, Perkonigg A. Posttraumatic stress disorder: diagnostic and epidemiological perspectives. CNS Spectr. 2009;14:512. 7.Davidson JR, Stein DJ, Shalev AY, Yehuda R. Posttraumatic stress disorder: acquisition, recognition, course, and treatment. J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 2004;16:135-47. 8. Brewin CR, Andrews B, Valentine JD. Meta-analysis of risk factors for posttraumatic stress disorder in traumaexposed adults. J Consult Clin Psychol. 2000;68:748-66. 9. Bremner JD. Neuroimaging in posttraumatic stress disorder and other stress-related disorders. Neuroimaging Clin N Am. 2007;17:523-38, ix. 10. Rauch SL, Shin LM, Phelps EA. Neurocircuitry models of posttraumatic stress disorder and extinction: human neuroimaging research--past, present, and future. Biol Psychiatry. 2006;60:376-82. 11 Martin EI, Ressler KJ, Binder E, Nemeroff CB. The neurobiology of anxiety disorders: brain imaging, genetics, and psychoneuroendocrinology. Psychiatr Clin North Am. 2009;32:549-75. 12. Yehuda R. Advances in understanding neuroendocrine alterations in PTSD and their therapeutic implications. Ann N Y Acad Sci. 2006;1071:137-66. 13. Heim C, Nemeroff CB. Neurobiology of posttraumatic stress disorder. CNS Spectr. 2009;14:13-24. 14. Stein MB, Jang KL, Taylor S, Vernon PA, Livesley WJ. Genetic and environmental influences on trauma exposure and post-traumatic stress disorder symptoms: a twin study. Am J Psychiatry. 2002;159:1675–1681. 15. Grabe HJ, Spitzer C, Schwahn C, Marcinek A, Frahnow A, Barnow S, Lucht M, Freyberger HJ, John U, Wallaschofski H, Völzke H, Rosskopf D. Serotonin transporter gene (SLC6A4) promoter polymorphisms and the susceptibility to posttraumatic stress disorder in the general population. Am J Psychiatry. 2009;166:926-33 16. Norrholm SD, Ressler KJ. Genetics of anxiety and trauma-related disorders. Neuroscience. 2009;164:272-87 17. Binder EB, Bradley RG, Liu W, Epstein MP, Deveau TC, Mercer KB, Tang Y, Gillespie CF, Heim CM, Nemeroff CB, Schwartz AC, Cubells JF, Ressler KJ. Association of FKBP5 polymorphisms and childhood abuse with risk of posttraumatic stress disorder symptoms in adults. JAMA 2008;299:1291–1305. 18. Shapiro F. Eye movement desensitization: a new treatment for post-traumatic stress disorder. J Behav Ther Exp Psychiatry. 1989;20:211-7. 27 Cerrahpaşa Öğrenci Bilimsel Dergisi Olgu Sunumu BEHÇET SENDROMU VE MEDİKAL TEDAVİSİ BEHCET’S SYNDROME AND MEDICAL TREATMENT Murat Altan, İstanbul Üniversitesi, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Türkçe Tıp Bölümü, 4.Sınıf ÖZET Behçet Sendromu, etiyolojisi bilinmeyen, her çaptan arter ve veni tutabilen, remisyon ve relapslarla seyreden multi sistemik bir vaskülittir. 1937 yılında Hulusi Behçet tarafından; tekrarlayan oral ülserler, genital ülserler ve iridosiklit triadı ile tanımlanmıştır. 1990 yılında International Study Group for Behçet Disease tarafından hastalığın tanı kriterleri geliştirilmiştir. Coğrafi farklılıklara göre değişen klinik bulguların sıklığı ve çeşitliliği, Behçet Sendromu’nun tedavisinde multidisipliner çalışma zorunluluğu doğurmuştur. Bu yazıda Behçet Sendromu’na genel bir bakış yapılmış ve tedavi stratejilerine değinilmiştir. Anahtar Sözcükler: Behçet Sendromu, Epidemiyoloji, Azatiyoprin ABSTRACT Behcet’s Syndrome is a multisystemic vasculitis with an unknown etiology affecting all sized arteries and veins and characterized by remission and relapse. It was described with recurrent aphthous ulcers, genital ulcers and iridocyclitis by Hulusi Behçet in 1937. In 1990 the diagnostic criteria of Behcet’s Syndrome was developed by International Study Group for Behcet’s Disease. Frequency and variety of clinical findings which vary according to geographical differences make the multidisciplinary study necessary in the treatment of Behcet’s Syndrome. In this text, Behçet’s Syndrome is approached from a generak point of view and treatment strategies are described. Keywords: Behcet’s Syndrome, Epidemiology, Azathioprine Giriş Behçet Sendromu; etiyolojisi bilinmeyen, multisistemik, kronik bir vaskülittir. Her çapta arter ve veni tutabilmektedir. Prof. Dr. Hulusi Behçet; 21, 7 ve 3 yıl takip ettiği üç hastada ağız ve genital bölgede aftöz belirtiler, gözde de çeşitli bulgular bulunduğunu gözler ve bunun yeni bir hastalık olduğuna inanır (1) ve tıp literatürüne bu hastalığı kazandırır. Behçet Hastalığı ülkemizde oldukça sık görülmektedir ancak tüm dünyada oldukça popüler bir yeri de vardır. Öyle ki fellowship veya clerkship için başvuran ülkemiz tıp fakültelerinden mezun doktorlara branşları farklı olsa dahi Behçet Sendromu hakkında sorular muhakkak yöneltilmektedir. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi olarak Behçet Sendromu’na verilen önem hepimizce bilinmektedir ve bu konuda uluslararası platformda sayısız çalışma yayınlanmaktadır. Bu makalenin yazılması da ismi iyi bilinen ama ne olduğu tıp 28 fakültesi öğrencileri arasında tam olarak bilinmeyen Behçet Sendromu’nun net olarak anlaşılmasına hizmet etmek amacındadır. Bu amaçtan yola çıkarak, makalede ülkemizde ve uluslararası alanda yayınlanmış pek çok yerli ve yabancı çalışmanın ve kitabın derlemesi yapılmıştır. Sık görülen bu hastalığın tanısını koyabilmek de ülkemiz hekimleri için neredeyse bir zorunluluktur. Yine makalede incelenmiş olan tedavisi ise multidisipliner bir çalışma metodu ile sistematik olarak sürdürülmelidir. Ancak bu şekilde aşağıda değinilecek olan ciddi komplikasyonlar önlenebilir ve hastalara optimal hayat standartları sağlanabilir. Cerrahpaşa Öğrenci Bilimsel Dergisi Epidemiyoloji Behçet Sendromu’nun Akdeniz bölgesi, Orta Doğu ve Uzak Doğu’da sık görülmesi, tarihi ipek yolu ile bir ilişkiyi akla getirmektedir (2). Hastalığın dünya üzerindeki coğrafi dağılımı da klinik bulgularında olduğu gibi farklılık gösterir (3). Hastalığın sık görüldüğü bölgeler; Japonya, Çin, Kore, İran olarak sayılabilir. Türkiye, hastalığın en sık görüldüğü ülkedir (4,5). 1981-2004 yılları arasında Behçet Sendromu’nun sıklığı hakkında farklı bölgelerde beş saha çalışması yapılmıştır. Bu çalışma; Türkiye’de adolesan/ erişkin popülasyonunda Behçet Sendromu’nun prevalansının 20- 421/ 100000 olduğunu göstermiştir (6). Mahr ve arkadaşları, 2004 ve 2008 çalışmalarında Fransa’da Behçet Sendromu’nun; Wegener granülomatozisi, mikroskopik poliangitis, Churg- Strauss Sendromu ve poliarteritis nodosa’dan birkaç kez daha yaygın olduğunu tespit etmişlerdir (7). Behçet Sendromu sıklıkla ikinci-üçüncü dekatta tanı alır (6). Çocuklukta ve elli yaş üzerindeki popülasyonda başlangıç nadirdir(3, 5). Önceleri hastalığın 1.5/ 1 gibi bir oranda erkeklerde daha sık olduğu söylenirken, son dönemde kadınlarda da hastalığa erkeklere benzer sıklıkta rastlandığı vurgulanmaktadır (8-10). Behçet Sendromlu erkekler kadınlara göre daha şiddetli bir hastalığa yakalanmaya eğilimlidirler. Hastalık ilişkili mortalite erkeklerde kadınlara göre önemli ölçüde yüksektir ve oküler hastalık özellikle erkeklerde daha şiddetlidir (7). Yaş ve zaman ilerledikçe, hastalık ilişkili mortalite oranının azalma eğiliminde olduğu, mukokutanöz bulguların ve eklem bulgularının azaldığı bilinmektedir (11 ). Cinsiyet; Behçet Sendromu’nun klinik bulgularını ve prognozunu etkileyen bir faktördür (4). Bunun yanında, hastalıkla ilişkili mortalite ve morbidite, genç erkeklerde belirgin olarak artmıştır(4, 12). Behçet Hastalığı’nın epidemiyolojisi ile genetik faktörler arasındaki bağlantıya değinmek gerekirse özellikle HLA- B5 veya onun split antijeni olan HLAB51 dikkati çeker. HLA- B51 antijeni, hastalığın yaygın Olgu Sunumu görüldüğü ülkelerde sıktır (13). HLA- B51, Behçet Sendromu için bir risk faktörüdür (7). Etiyoloji ve Patogenez Behçet Sendromu’nun etiyolojisi ve patogenezi hala bilinmemektedir ancak ana patolojinin; venöz trombüs oluşturma eğilimi olan vaskülit olduğu düşünülmektedir ve dolaşımda insan mukozal membranlarına karşı gelişmiş otoantikorlar hastaların yaklaşık % 50’sinde mevcuttur (2). Behçet Sendromu’nun patolojisini iyi anlayabilmek için öncelikle; hastalığı bazı romatolojik hastalık gruplarından iyi ayırmak gerekmektedir. Behçet Sendromu bir spondilartropati formu değildir (7). Aralarında bir takım önemli farklılıklar bulunmaktadır. Tablo 1.1’de genel olarak değinilmiştir. Behçet Sendromu bir konnektif doku hastalığı değildir ve klasik konnektif doku hastalıklarından çeşitli özellikleri ile ayrılır. Örneğin; . Behçet Sendromu Raynaud fenomeni ya da digital ülserasyonla ilişkili değildir. . Behçet Sendromu sekonder Sjögren Sendromu ile ilişkili değildir (14). . Behçet Sendromu erkeklerde daha şiddetli olmaya eğilimlidir. Bu; genellikle lupus gibi çeşitli konnektif doku hastalıklarında gözlenen hastalık paterninden ayrımında önemli bir noktadır. . Behçet Sendromu, uzun süreli ateroskleroz gelişim riski taşıyor gibi görünmemektedir. Koroner kalsifikasyonlar, aterosklerotik plaklar, angina pektoris ve myokardiyal infarktüsün sıklığı, Behçet Sendromu’nda artmamıştır (7-12). Behçet Sendromu otoinflamatuar bir hastalık değildir (15). İdiopatik inflamatuar bir hastalıktır ancak otoinflamatuar hastalıklar olarak bilinen gruptan belli başlı farklılıkları vardır ve bunlara Tablo 1.2’de değinilmiştir (7). 29 Cerrahpaşa Öğrenci Bilimsel Dergisi Olgu Sunumu Behçet Sendromu’ndaki hasarın çoğu damar inflamasyonuna bağlıdır ve bu durum hastalığın bir vaskülit türü olarak sınıflandırılmasını haklı kılar (16). Behçet Sendromu’nun artmış immun cevapla seyretmesinden immunregülasyonda bir defekt varlığı sorumlu tutulmaktadır ve infeksiyöz ajan(lar) tarafından tetiklendiği varsayılmış, olası etkenlerden Herpes Simplex tip 1 virüsü ve bazı streptokoklar suçlanmış ancak yeterli kanıt elde edilememiştir (17). Diğer taraftan Behçet Sendromu’nun patolojisinde, derinin travmaya karşı artmış non-spesifik hiperreaktivitesi olarak tanımlanan paterji reaksiyonu önemli bir özelliktir. Paterji reaksiyonu, alkolle temizlenmiş ön kolun derisine, dermisi de geçecek şekilde steril iğnenin sokulması ile indüklenir ve papül veya püstül formasyonu oluşması gözlemlenir (18, 19). T hücresi ile ilişkili bozuklukların patogenezde epeyce rol aldığını düşündüren; T hücresi sayısında artış ve hastalığın aktif dönemlerinde kuvvetli bir Th- 1 tipi immun yanıt tanımlanmıştır. Ancak otoantikorların bulunmaması, Sjögren Sendromu’nun yokluğu, hastalarda diğer otoimmun hastalıkların artmış sıklıkta beraber olmaması, steroide nispeten kötü yanıt ve son olarak da hastalığın erkeklerde daha şiddetli seyretmesi otoimmun bir mekanizmaya karşıt olan bulgulardır (17). Ayrıca; paterji reaksiyonunun geç döneminde olduğu gibi histopatolojik incelemelerde T hücresinden zengin infiltrasyon izlenmesi, Th- 1 sitokin ekspresyonunun hastalık aktivitesi ile ilişkili artması ve siklosporin- A gibi T lenfosit fonksiyonlarını baskılayan ilaçların Behçet Sendromu üveitinde etkili olması, Behçet Sendromu patogenezinde T hücresine bağlı immun yanıtın önemli olduğunu göstermektedir (20). Türkiye, Japonya ve hastalığın yaygın görüldüğü diğer Akdeniz ülkelerinde paterji testinin pozitiflik oranı % 50-80 olmasına karşın, Amerika ve İngiltere’de paterji reaksiyonu pozitifliğine pek rastlanmamaktadır (17). Nötrofil hipermotilitesi, Behçet Sendromu’nun kardinal karakteristiklerinden birisi değildir ve Behçet Sendromu’nun patogenezinde merkezi özellik olduğu hakkında çok az kanıt vardır (7). Resim-1 Derinin travmaya karşı verdiği non-spesifik hiperaktiviteyi gösteren (+) paterji reaksiyonu Behçet Sendromu Seronegatif Spondilartropatiler Vaskülit +++ - Pauci-artiküler- büyük eklemler ++ ++ Asimetri +/ - ++ Omurga/ topuk tutulumu +/ - ++ - +++ +/ - +++ Eritema nodosum, akneiform lezyonlar, tromboflebit Psöriazis B5 (51) B27 Sakroileit Ailesel agregasyon Deri lezyonları HLA Tablo 1.1 Behçet Sendromu artritinin seronegatif spondilartropatilerle karşılaştırılması (6) 30 Cerrahpaşa Öğrenci Bilimsel Dergisi Etkilediği yaş grubu Olgu Sunumu Otoinflamatuar hastalıklar Behçet Sendromu Pediatrik Erişkin En yüksek prevalanslı alanlar Çoğunlukla Avrupa ve Kuzey Amerika İpek Yolu Monogenik kalıtım Var Yok Tekrarlayan ateş Çok sık Çok nadir Hastalık süreci Tedaviye kadar azalmaz Zaman içinde azalır Tablo 1.2 Behçet Sendromu ile otoinflamatuar hastalıklar arasındaki farklılıklar (7 ) Klinik Tekrarlayan Oral Aftlar: Behçet Sendromu genellikle mukokutanöz belirtilerle başlar (21) ve tekrarlayan oral aftlar tanı için olmazsa olmazdır (2, 6, 7, 16). Tekrarlayan oral aftların sıklığı, farklı hasta serilerinde 97- 100% civarındadır (3, 6, 22, 23). Hastaların % 90’ında başlangıç belirtisidir ve Behçet Sendromu’nun tanısından ortalama 6-7 yıl önce presente olabilir (6, 22 – 24). Tipik olarak küçük, yüzeysel ya da sarı renkli nekrotik merkezi olan derin ülserler şeklinde, ağrılı, tek veya grup halinde oral kavite içinde herhangi bir yerde bulunabilirler (2, 16, 17). Ülserler 1-2 hafta sürerler ve yerlerinde skar bırakmadan iyileşirler. Minör, major, herpetiform tipleri olabilir (25, 26). En sık 5 mm’den küçük olan minör ülserler görülür (17). Resim-2 Behçet Sendromu’nun karakteristiklerinden olan aftöz ülserler Genital ülserler: Genital ülserler tekrarlayan oral aftlara oranla daha az sıklıkta görülürler ancak daha spesifiktirler (2) Glans penis ve üretrayı tutmazlar ve daha derin ve daha büyük ülserler olduğundan iyileşirken skrotal skar bırakırlar (2, 16). Kadınlarda ise labiumlarda zımbayla delinmiş gibi görünümde olup vajina ve vulvayı da etkileyebilirler (16, 17). Deri: Behçet Sendromlu hastaların yaklaşık % 80’inde deri lezyonlarına rastlanabilir. Eritema nodosum benzeri lezyonlar, papülopüstüler lezyonlar, ve nadiren kutanöz vaskülit ile karakterizedir (2, 17). Eritema nodosum benzeri lezyonlar, iki hafta içinde pigmentasyon bırakarak iyileşirler, özellikle bir ven üzerine yerleştiklerinde yüzeyel tromboflebitten klinik olarak ayırt etmek oldukça zordur (17). Papülopüstüler lezyonlar; folikülit veya akneiform lezyonlardır ve akne vulgaristen klinik ve patolojik olarak ayırt edilemezler. Behçet Sendromu’nun püstülleri steril değillerdir (6). Behçet Sendromlu hastalarda püstül kültürlerinde, akne vulgariste olduğu gibi bakteriler bulunmaktadır (27). Ancak Behçet Sendromu’nun bakteriyolojisi, akne vulgarisinkinden farklıdır. Staphylococcus aureus, Behçet Sendromu’ndaki lezyonlarda yaygın iken akne vulgaris’te olağandışıdır (7). Göz: Skarlaşabilen bilateral panüveit, körlüğe yol açabileceğinden hastalığın en korkulan komplikasyondur (2). Hastalık çoğunlukla gözün ön ve arka odaları ile retinayı birlikte tutar. İnflamasyonun anterior segmentte sınırlı kalmasına iridosiklit denir. Hipopiyonun görülmesi hastalık aktivasyonunun patognomonik işaretidir. Ön kamaranın alt kısımlarında fibrinöz ve yoğun hücresel infiltrat koleksiyonu şeklinde görülür. Yer çekimine bağlıdır. Mobildir ve başın hareketi veya hastanın postürünün değişimine bağlı olarak pozisyon değiştirebilir (6). Varlığı kötü prognoza işarettir (17). 31 Cerrahpaşa Öğrenci Bilimsel Dergisi Eklem: Behçet Sendromu’nda monoartrit daha sıktır. Oligoartrit olsa dahi Behçet artriti sıklıkla simetriktir.Periferik artrit genellikle deformasyona yol açmaz. Sabah sertliği yoktur. Eklem tutulumunda kronik seyir seyrektir (16, 17). Damar: Tromboflebit, hastaların üçte birinde görülür ve erkekleri daha çok etkiler. Vena cava superior ve inferior tıkanmalarına neden olabilir. Pulmoner emboli nadir görülen bir komplikasyondur. Venöz tutuluma kıyasla arteriel tutulum daha azdır (2, 16, 17). İntermittent kladikasyo, Behçet Sendromu’nun bir özelliği olabilir ancak, mekanizma aterosklerozdan bağımsız gibi görünmektedir. İntermittent kladikasyo, arteriel tutulumdan ziyade periferik venöz tutulumu olan hastalarda gözlenmiştir (6, 28). Derleme Behçet Sendromu’nun tanı kriteri yoktur.Ancak Behçet Sendromu'ndan bahsedilince herkesin aynı hastalığı anlaması için 1990 yılında International Study Group for Behcet Disease tarafından sınıflama kriterleri geliştirilmiştir. ( Bkz. Tablo 2 ). Behçet Sendromu’nun bir tane major, dört tane de minör kriteri vardır. Major kriter; tekrarlayan ağız ülserleridir ve tanı için zorunludur. Diğer dört kriterden de en az iki tanesi tanı için major kritere eşlik etmelidir.International Study Group for Behcet Disease tarafından oluşturulmuş bu sınıflama kriterleri, Behçet Sendromu'nun tanısını kolaylaştırmayı amaçlamıştır ancak salt sınıflama kriterlerinden yola çıkarak Behçet Sendromu'nun tanısını koymaya çalışmak klinisyeni çoğu kez hataya düşürebilmektedir. Bu nedenle tanıda esas, hastanın kliniğidir. Behçet Sendromu’nun Tedavisi Resim-3 Derin ven trombozu Nöroloji: Nörolojik tutulum parankimal ya da nonparankimal tipte olabilir. %75 oranında parankimal tipte olup sıklıkla beyin sapı tutulumu da eşlik eder. Piramidal bulguları, serebellar ve sensoryal yakınmalar takip eder ve ağır seyirlidir. Dural sinüs tıkanmasına bağlı non-parankimal kafa içi basınç artışı ise selim seyretmektedir ve olguların %25 kadarını içerir. Santral sinir sistemi ve major damar olayları Behçet Sendromu’nun daha ciddi komplikasyonlarıdır (29, 30, 31). Buna rağmen santral sinir sistemi hastalığı; Behçet Sendromlu hastalarda % 5 olarak bildirilmiştir (29, 32, 33). Gastrointestinal: Türkiye’deki Behçet Sendromlu hastalar arasında % 0-5 arasında görülür (34 - 37). Karın ağrısı, iştahsızlık, bulantı, kusma, ülseratif kolite benzeyen kanlı diyare ve kolon hastalanması Japonya’da sık olarak görülmektedir (17). Behçet Sendromu’nun Tanısı 32 Mukokutanöz lezyonlar: Çoğu vakada steroid preparatlarıyla lokal tedavi etkili olmaktadır (38). Yapılan kontrollü çalışmalar; kolşisinin, oral ülserlerin tedavisinde her iki cinsiyet için de etkili olmadığını, sadece kadınlarda eritema nodosum ve genital ülserlerde yararlı olduğunu göstermiştir (39). Thalidomid, oral ve genital ülserler için bir diğer seçenektir. Başka bir çalışma; eritema nodosum hariç tüm mukokutanöz lezyonların thalidomid ile başarıyla tedavi edilebileceğini göstermiştir (40). Ancak nörotoksisite ve teratojenitesinden dolayı şiddetli vakalar için saklanmalıdır (38). Ayrıca 40mg metilprednizolon asetat, kadınlarda eritema nodosum tedavisinde faydalıdır (38, 41). Dirençli vakalarda; oral azatioprin, siklosporin A ve interferon- alfa da kullanılabilir (38, 42). Cerrahpaşa Öğrenci Bilimsel Dergisi Derleme 1. Tekrarlayan ağız ülserleri . Minör, major, herpetiform, hasta veya doktorun tanımladığı, senede en az 3 kez tekrarlayan 2. Tekrarlayan genital ülser : Hasta veya doktorun tanımladığı aftöz ülser veya sktaris 3. Göz lezyonları : Anterior üveit, posterior üveit veya biyomikroskobik muayenede vitreusta hücre; veya doktorun tespit ettiği retinal vaskülit 4. Deri lezyonları : Hasta veya doktorun tanımladığı eritema nodosum, doktorun tespit ettiği psödofolikülit veya papülopüstüler lezyonlar; veya steroid tedavisinde olmayan erişkin hastalarda akneiform nodüller 5. Pozitif paterji testi : 24-48 saatte gözlediği doktorun Tablo 2- Behçet Sendromu sınıflama kriterleri (Lancet 1990; 335: 1070) ** sınıflama kriterlerindeki tekrarlayan aftların mutlaka olması ve yukarıdaki lezyonlardan en az iki tanesinin eşlik etmesi gereklidir. Behçet Sendromu’nun tedavisinde semptomların ortadan kaldırılması, inflamasyonun erken dönemde baskılanması ve kalıcı organ hasarının önlenmesi amaçlanır. Cilt ve mukoza bulgularının tedavisinde hedef, semptomları azaltarak hastaların yaşam kalitesini düzeltmektir (43). Thalidomidin oral aftlar ve genital ülserler üzerindeki etkinliğini gösteren açık çalışmaların yanında 24 haftalık, çift kör bir çalışmada, 96 hastada oral aft, genital ülser ve foliküler lezyonların tedavisinde plaseboya üstün olduğu gösterilmiştir (40). Mukozal membran tutulumu gargara ya da krem formundaki topikal glukokortikoidlere yanıt verebilir, daha ciddi olgularda ise thalidomid günde 100 mg kullanımda etkindir (2). Ayrıca etanercept’in haftada iki kez 25 mg dozunda uygulanmasının oral aftları, nodüler ve papülopüstüler lezyonları azalttığı ve bu etkisinin birinci haftadan itibaren başladığı gösterilmiştir (44). Tüm bu çalışmaların ışığında, cilt ve mukoza lezyonlarının tedavisinin Behçet Sendromu’nun tedavisinde başarılı olunan yönlerden biri olduğu ve tedavi için çok sayıda seçenek olduğu söylenebilir ama olası toksisiteleri göz önünde bulundurularak thalidomid, azatioprin ve interferon alfa gibi ilaçların ancak ciddi, sık tekrarlayan semptomları olan hastalarda kullanılması akılcı olacaktır (43). Behçet Sendromu’nun eklem tutulumu kısa süreli ataklar halindedir ve genellikle küçük eklem tutulumu olmadıkça non-destrüktiftir (43, 45). NSAİİ’ler ve lokal kortikosteroidler tedavide sıklıkla kullanılırlar (38). Kolşisinin hem erkeklerde hem de kadınlarda etkili olduğu kontrollü çalışmalarda gösterilmiştir (38, 39, 46). İnterferon alfa artriti tedavi etmede oldukça yüksek etkiye sahiptir ancak yan etkilerden ötürü dikkatli kullanılmalıdır (47). Azatioprin aynı zamanda artrit ataklarının sıklığını azaltmada başarılı bir ajandır (48). Bazı yazarlar metotreksat ve sülfasalazinin etkili olduğunu iddia etmiştir ancak bu konuda yapılmış kontrollü bir çalışma henüz yoktur.(38) Günde 20-30 mg oral prednizolonun kısa dönem kullanımı daha şiddetli vakalarda etkili olabilir (38). Göz tutulumu; Behçet Sendromu’nun en ciddi manifestasyonudur ve yaklaşık olarak hastaların % 50’sini etkiler (12, 38, 49). Hastalığın ilk birkaç yılında gelişir ve yıllar içinde daha şiddetli hale gelebilir (12, 38, 49). Göz tutulumu immunsupresiflerle tedavi edilir (38), Azatioprin (2.5mg/kg/gün) kontrollü çalışmada, visual atakları önlemede etkili bulunmuştur (38, 48). Diğer bir immunsupresif olan siklosporin A kontrollü çalışmalarda siklofosfamide göre üstün bulunmuştur. 2-5 mg/kg/gün dozunda anti-inflamatuar etkisi çok hızlı başlar ancak toksik etkilerinden dolayı dikkatli kullanılmalıdır. Behçet Sendromu’nda bir diğer alternatif de interferon alfa’dır. Refrakter posterior üveitin tedavisinde başarılı bulunmuştur (38, 50). Günümüzde şiddetli ve rezistan üveitlerin tedavisinde anti-TNF ajanları ( özellikle infliximab 5 mg/kg) başarılı sonuçlar göstermişlerdir (51 - 53). 33 Cerrahpaşa Öğrenci Bilimsel Dergisi Behçet Sendromu dolaşım sisteminin her iki tarafını da etkileyen birkaç vaskülitten birisidir (49). Ve venöz tutulum daha ön plandadır. En sık manifestasyon alt ekstremite derin venlerinin trombozu olarak karşımıza çıkmaktadır (38). Azatioprin, superfisial ve derin venlerin trombotik olaylarına engel olmaktadır (38, 49). Fibrinolitik tedavi başarısızdır (38). Arteriel anevrizmalar, özellikle pulmoner arter anevrizması venöz trombozdan daha şiddetli prognoza sahiptir ve rüptüre ya da fistüle olarak masif hemoptiziye ve % 23-50 vakada ölüme neden olabilmektedir (38, 54). Periferik arterlerin anevrizmaları % 30 oranında cerrahi olarak düzeltilebilmektedir (55). Aylık pulse siklofosfamid ile 1 mg/kg prednizolon kombinasyonu ve üç aydan sonra prednizolonun dozunu her gün 10 mg azaltmak önerilmiştir (38). Anti-koagülasyon, kanama riski nedeniyle kontrendikedir (38). MSS tutulumunda parankimal hastalık geç manifestasyondur ve hastalığın 5-10.yılından sonra gelişir (12, 38, 56). Genellikle yüksek doz steroidler ve siklofosfamid veya azatioprin kombinasyonu ile tedavi edilirler (38). Dural sinus trombozu ise parankimal hastalığa göre daha iyi prognozlu bulunmuştur (12, 38, 56). Dural sinus trombüsleri periferal major damar hastalığı ile güçlü bir ilişki içerisindedir (29, 38). Bu form da amprik olarak kortikosteroidler ve azatioprin ile tedavi edilir (38). Daha şiddetli vakalarda lumboperitoneal şant düşünülebilir (57). Behçet Sendromlu genç hastalarda ve erkek hastalarda medikal tedavi agresif olmalıdır (38). Sendromun şiddeti zaman içerisinde azalmaya eğilimlidir. Parankimal nörolojik tutulumlu hastalar dışında yaşam beklentisi normal gibidir ve tek ciddi komplikasyonu körlüktür (2). Göz tutulumunun tedavisi son 20 yılda oldukça gelişmiştir ancak MSS hastalığı ve vasküler lezyonların tedavisi daha az tatmin edicidir (38). Derleme Lezyonlar Önerilen Tedavi Orogenital ülserler, deri lezyonları Hafif Topikal tedavi Kolşisin 1.5mg/ gün Şiddetli Azatioprin 2.5mg/kg/gün Prednizolon > 20mg/gün Thalidomid 100mg/gün Etanercept 25mg, haftada iki kez Artrit Hafif NSAİİ’ler Kolşisin 1.5mg/gün Şiddetli Azatioprin 2.5mg/kg/gün INF-alfa 5IU/haftada 3 kez Prednizolon >20mg/gün Göz Hastalığı Hafif midriatikler ve steroidler ile lokal tedavi Şiddetli Siklosporin-A 5mg/kg/gün Azatioprin 2.5mg/kg/gün INF-alfa >3-5 IU/gün Infliximab 5mg/kg/doz Prednizolon 40-60 mg/gün 1-2 ay, sonra azaltılır (akut ataklar için saklanır) Derin Ven Trombozu Azatioprin 2.5 mg/kg/gün, Asprin, Anti-koagülan ? Arteriel Hastalık Prednizolon 1mg/kg/gün 1-2 ay, sonra idame için azaltılır Siklofosfamid aylık 1gr bolus Cerrahi (abdominal ve periferal anevrizmalar için) Nörolojik Hastalık Bolus prednizolon 1 gr/gün ( 5-7 ardışık gün ) Siklofosfamid aylık 1 gr bolus Azatioprin 2.5 mg/kg/gün GİS tutulumu Prednizolon 30-60 mg/gün Sülfasalazin 3-6 mg/gün Azatioprin 2.5 mg/kg/gün Thalidomid 50-200 mg/gün Cerrahi rezeksiyon Tablo 3- Behçet Sendromu’nun tedavisi (38) 34 Cerrahpaşa Öğrenci Bilimsel Dergisi Teşekkür Bu yazının hazırlanmasında Cerrahpaşa Tıp Fakültesi öğrencisi Staj.Dr. Nurdan Bezir'den yardım alınmıştır Kaynaklar 1. Tüzün Y. Ord. Prof. Dr. Hulusi Behçet. Türkiye Klinikleri J Int Med Sci 2007; 3(9): 1-3. 2. Anthony S. Fauci, Carol A. Langford (Eds.) Harrison’s Rheumatology, McGraw-Hill Companies, 2006 , 181-182 3. Saylan T, Mat C, Fresko İ, Melikeoğlu M, Behcet’s Disease in the Middle East. Clin Dermatol 1999 ; 17(2): 209-223. 4. Pamuk ÖN, Çakır N, The Epidemiology of Behcet’s Disease. J Int Med Sci 2005,1(25): 3-9. 5. Marshall SE. Behcet’s Disease. Best Prac. Res. Clin. Rheumatol 2004 ; 18(3): 291-311. 6. Y. Yazici and H. Yazici (eds) : Behçet’s Syndrome, Springer,2010, 36-37. 7. John H. Stone (Ed) : A Clinician’s Pearls and Myhts in Rheumatology, Springer, New York, 2009 , 231 8. Kane- Paut I, Yurdakul S, Bahabri SA et al. Clinical features of Behcet’s Disease in children: an international collaborative study of 86 cases. J Pediatr 1998; 132(4): 721724. 9. Eldem B, Onur C, Özen S, Clinical features of Behcet’S disease. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 1998 ; 35(3) : 159161. 10. Yurdakul S, Günaydın İ, Tüzün Y, Tankurt N, Pazarlı H, Özyazgan Y et al. The prevalence of Behcet’s Syndrome in a rural area in Northern Turkey. J Rheumatol 1988 ; 15(5) : 820-822. 11. Yurdakul S, Hamuryudan V, Yazıcı H, Behcet’s Syndrome. Curr Opin Rheumatol 2004 ; 16(1) : 38-42. 12. Kural-Seyahi E, Fresko İ, Seyahi N, et al. The long term mortality and morbidity of Behcet’s Syndrome: a 2-decade outcome survey of 387 patients followed at a dedicated center. Medicene 2003 ; 82(1) : 60-76. 13. Verity DH, Marr JE, Ohno S, Wallace GR, Stanford Mr, Behcet’s Disease, the Silk Road and HLA- B51: historical and geographical perspectives. Tissue Antigens 1999; 54(3): 213-220. 14. Günaydın I, Üstündağ C, Kaner G et al. The prevalence of Sjögren Syndrome in Behcet’s Syndrome. Clin Exp Rheumatol 2005 ; 23(4 Suppl 38 ) : S67- S70. 15. Yazici H, Fresko İ Behcet’s Disease and other autoinflammatory conditions: what’s in a name? Clin Exp Rheumatol 2005; 23 (4): 1-2. 16. John Imboden, David B. Hellman, John H. Stone (eds) : Current Rheumatology Diagnosis and Treatment, Lange Medical Books/ McGraw- Hill, 2006:281. 17. Hasan Yazıcı, Vedat Hamuryudan, Abdullah Sonsuz (eds) : Cerrahpaşa İç Hastalıkları, İstanbul Medikal Yayıncılık, 2005: 1004. 18. Fresko İ, Yazici H, Bayramiçli M, Yurdakul S, Mat C , Effects of surgical cleaning of the skin on the pathergy Derleme phenomenon in Behcet’s Syndrome Ann Rheum Dis 1993 ; 52: 619-620. 19. Yazici H, Tüzün Y, Tanman AB, et al. Male patients with Behcet’s Syndrome have stronger pathergy reactions. Clin Exp Rheumatol 1985 ; 3: 137-141. 20. Pay S, Etiology and pathogenesis of Behcet’s Disease. J Int Med Sci 2005, 1(25): 10-18. 21. Zunt SL (2003) Recurrent aphthous stomatitis. Dermatol Clin. 2003; 21(1): 33-39. 22. Gürler A, Boyvat A, Tursen U Clinical manifestations of Behcet’s Disease. An anlysis of 2147 patients. Yonsei Med J 1997; 38 : 423-427. 23. Alpsoy E, Dönmez L, Önder M, et al. Clinical features and natural course of Behcet’s Disease in 661 cases. A multicenter study. Br J Dermatol 2007; 157: 901-906. 24. Bang D, Hur W, Lee S, Lee S Prognosis and clinical relevance of recurrens oral ulceration in Behcet’s Disease. J Dermatol 1995; 22(12) : 926-929. 25.Rogers Rs III Recurrent aphthous stomatitis in diagnosis of Behcet’s Disease. Yonsei Med J 1997; 38(6): 370- 379. 26. McCarthy MA, Garton Ra, Jarizzo JL Complex aphtosis and Behcet’s Disease. Dermatol Clin 2003; 21(1): 41-48. 27. Hatemi G, Bahar H, Uysal S, et al. The pustular skin lesions in Behcet’s Syndrome are not sterile. Ann Rheum Dis 2004 ; 63: 1450-1452. 28. Ugurlu S, Seyahi E, Yazici H. Prevalence of angina, myocardial infarction and intermittent claudication assessed by Rose Questionnaire among patients with Behcet’s Syndrome. Rheumatology (Oxford) 2008 ; 47(4) : 472-475. 29. Tunc R, Saip S, Siva A, Yazici H, Cerebral venous thrombosis is associated with major vessel disease in BEhcet’s Syndorme. Ann Rheum Dis 2004 ; 63: 1693-1694. 30. Akman-Demir G, Bykan- Kurt B, Serdaroğlu P, Gurvit H, Yurdakul S, Yazici H, et al. Seven- year follow up of neurological involvement in Behcet’s Syndrome. Arch Neural 1996 ; 53: 691-694. 31. Yazici H, Basaran G, Hamuryudan V, Yurdakul S, Hizli N, Mat C. Et al. The ten year mortality in Behcet’s syndrome Br. J Rheumatol 1996 ; 35 : 139-141. 32. Serdaroglu P, Yazici H, Ozdemir C, Neurologic involvement in Behcet’s syndorme. A prospective study. Arch Neurol 1989 ; 46 : 265-269. 33. O’Duffy JD, Goldstein NP, Neurologic involvement in seven patients with Behcet’s Disease Ann J Med 1976 ; 61 : 17-178. 34. Yurdakul S, Tuzuner N, Yurdakul İ, Hamuryudan V, Yazici H, Gastrointestinal involvement in Behcet’s Syndrome: a controlled study. Ann Rheum Dis 1996; 55: 208-210. 35. Yazici H, Tüzün Y, Pazarlı H, Yurdakul S, Yalçın B, Müftüoğlu A, Behcet’s Disease as seen in Turkey. 1980 ; 65: 381-383. 36. Dişlen N, Koniçe M, Övcül C, eds. Clinical evaluation of 106 cases of Behcet’s disease. Proceedings of an international symposium an Behcet’s Disease. Amsterdam: Excerpta Medica, 1979 ; 124-129. 35 Cerrahpaşa Öğrenci Bilimsel Dergisi 37. Sayek İ, Aran Ö, Uzunalimoğlu, Hersek E. Intestinal Behcet’s Disease; surgical experience in seven cases. Hepatogastroenterology 1991 ; 38: 81-83. 38. Seyahi E, Fresko İ, Melikeoğlu, Yazici H, Management of Behcet’s Syndrome. Acta Reum Part. 2006 ; 31: 125-131. 39. Yurdakul S, Mat C, Tuzun Y, Ozyazagan Y, Hamuryudan V, Uysal O, Senocak M, Yazici H. A double-blind trial of colchicine in Behcet’s Syndrome. Arthritis Rheum 2001 ; 44: 2686-2692. 40. Hamuryudan V, Mat C, Saip S, Ozyazgan Y, Siva A, Yurdakul S, Zwingenberger K, Yazici H. Thalidomide in the treatment of the mucucutaneous lesions of the Behcet’s Syndrome. A randomizedi double blindi pacebo controlled trial. Ann Int Med 1998 ; 128: 443-450. 41. Mat C, Yurdakul S, Uysal S, Gogus F, Ozyazgan Y, Uysal O, Fresko İ, Yazici H. A double blind trial of depot corticosteroids in Behcet’s Syndrome Rheumatology ( Oxford ) 2006 ; 45 : 348-352. 42. Yazici H, Ozyazgan Y. Medical management of Behcet’s Syndrome. Dev. Ophthalmol 1999; 31: 118-131. 43. Hatemi G, Melikeoglu M. The treatment of Behcet’s Syndrome. J Int Med Sci 2005, 1(25): 64-69. 44. Melikeoglu M, Fresko İ, Mat C, Ozyazgan Y, Gogus F, Yurdakul S, Hamuryudan V, Yazici H. Short term trial of etanercept in Behcet’s Disease: a double blind, placebo controlled study. J Rheumatol 2005 ;2(1): 98-105. 45. Yurdakul S, Yazici H, Tuzun Y, Pazarlı H, Yalcin B, Altac M, Tuzuner N, Muftuoglu A. The arthritis of Behcet’s Disease: a prospective study. Ann Rheum Dis 1983; 42: 505515. 46. Aktulga E, Altac M, Muftuoglu A, Ozyazgan Y, Pazarlı H, Tuzun Y, Yalcin B, Yazici H, Yurdakul S, A double-blind trial of colchicine in Behcet’s disease.Haematologica 1980 65: 399-402. 47. Hamuryudan V, Moral F, Yurdakul S, Mat C, Tuzun Y, Ozyazgan Y, Direskeneli H, Akoglu T, Yazici H. Systemic interferon alpha 2b treatment in Behcet’s Syndrome. J Rheumatol 1994; 21: 1098-1100. 48. Yazici H, Pazarli H, Barnes CG, tuzun Y, Ozyazgan Y, Silman A, Serdaroglu S, Oguz V, Yurdakul S, Lovatt GE, Yazici B,et al. A controlled trial of azathioprine in Behcet’s Syndrome. N Engl J Med 1990; 322: 281-285. 49. Fresko İ, Melikoglu M, Tunc R, Yazici H, Behcet’s Syndrome: pathogenesis, clinical manifestations and treatment in vasculitis by Gene V. Ball, St. Louis Bridges ed. Oxford University Pres, USA; 1st edition (2002), 406-433. 50. Kotter I, Gunaydın I, Zierhut M, Stubiger N. The use of Interferon alpha in Behcet’s Disease: review of the literature, Semin Arthritis Rheum 2004; 33: 320-335. 36 Derleme 51. Ohno S, Nakamura S, Hori S, Shimakawa M, Kawashima H, Mochizuki M, Sugita S, Ueno S, Yoshizaki K, Inaba G. Efficacy, safety and pharmacokinetics of multipl administration of infliximab in Behcet’s Disease with refactory uveoretinitis. J Rheumatol 2004; 31: 1362-1368. 52. Sfikakis PP, Kaklamanis PH, Elezoglou A, Katsilambros N, Theodossiadis PG, Papefthimiou S, Makromichelakis N. Infliximab for recurrent, sight threatening ocular inflammation in Adamantiades- Behcet Disease. Ann Intern Med 2004; 140: 404-406. 53. Tugal- Tutkun I, Mudun A, Urgancioglu M, Kamil S, Kasapoglu E, Inanc M, Gul A. Efficacy of infliximab in the treatment of uveitis that is resistant to treatment with the combination of azathioprine, cyclosporine and corticosteroids in Behcet’s Disease: an open- label trial. Arthritis Rheum 2005; 52: 2478-2484. 54. Hamuryudan V, Er T, Seyahi E, Akman C, Tuzun H, Fresko İ, Yurdakul S, Numan F, Yazici H. Pulmonary artery aneurysms in Behcet’s Syndrome. Am J Med 2004; 117: 867-870. 55. Kalko Y, Basaran M, Aydin U, Kafa U, Basaranoglu G, Yasar T. The surgical treatment of arteriel aneurysms in Behcet’s Disease: a report of 16 patients. J Vasc Surg 2005; 42: 673-677. 56. Akman-Demir G, Serdaroglu P, Tasci B. Clinical patterns of neurological invlovement in Behcet’s Disease: evaluation of 200 patients. The Neuro- Behcet Study Group, Brain 1999, 122: 2171-2182. 57. Erdem H, Dinç A, Pay S, Simsek I, Uysal Y. A neuroBehcet’s Disease case complicated with intracranial hypertansion successfully treated by a lumboperitoneal shunt. Joint Bone Spine 2006, 73: 200-2001. Resim-1: http://www.hulusibehcet.net/bhcet.html ( son ulaşma tarihi 17.04.2011 ) (web sitesi yöneticisinden izin alınmıştır) Resim-2: http://www.bakimliyiz.com/portal/aft-nedir-nasil-tedaviedilir.html (son ulaşma tarihi 19.04.2011) (web sitesi yöneticisinden izin alınmıştır) Resim-3: http://www.varismerkezi.com.tr/tedavi_edilmemis_varisler .asp (son ulaşma tarihi 13.04.2011) (web sitesi yöneticisinden izin alınmıştır) Cerrahpaşa Öğrenci Bilimsel Dergisi Derleme ASPERGER SENDROMU ASPERGER SYNDROME Elif Nurdan ÖZMANSUR; İstanbul Üniversitesi, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, İngilizce Tıp Bölümü, 4. Sınıf ÖZET Asperger Sendromu, normal veya üstün zekalı kişilerde görülen sosyal etkileşimde zorluklar ve sınırlı bir alanda gösterilen stereotipik ilgi ile tanımlanan bir otistik spektrum bozukluğudur. Diğer otistik spektrum bozukluklarında olduğu gibi dil sorunları içermez fakat sözel olmayan iletişimde ve empati kurmada problemler vardır. Yapılan araştırmalar beyinde yapısal ve fonksiyonel bir takım değişiklikler olduğunu göstermiş ve genetik kökeni olduğunu düşündürmüşse de etiyolojiye yönelik elimizde net bir bilgi yoktur. Tedavide davranışsal psikoterapi esastır. Anahtar Kelimeler: Asperger Sendromu, otistik bozukluk, savant sendromu, nörogörüntüleme ABSTRACT Asperger Syndrome, is an autistic spectrum disorder and defined as difficulties in social interaction and stereotypical interest and behavior shown in a limited area, seen in people with normal or higher intelligence, but does not include language problems, like other autistic spectrum disorders. There are problems in setting up nonverbal communication and empathy. Studies point out the brain structural and functional changes and suggest the genetic origin. Despite all this, there is no clear information we have devoted to etiology. In treatment, behavioral psychotherapy is essential. Keywords: Asperger Syndrome, Autistic disorder, savant syndrome, neuroimaging Giriş Asperger Sendromu, yaygın gelişimsel bozukluk, yaşamın ilk yıllarında başlayan sosyal ilişki, iletişim ve bilişsel gelişimde gecikme ya da sapma ile kendini gösteren bir nöropsikiyatrik bozukluktur (1). Yaygın gelişimsel bozukluklar içinde en çok araştırılan ve en iyi bilineni otizmdir. Otistik bozuklukta sosyal ilişki ve iletişimde zorluklar ve yineleyici (sınırlı) stereotipik davranışlar vardır ve yaşam boyu süren bir hastalıktır. Otistik çocuklar nesneleri işaret etme ya da göstermek gibi, başkasının dikkatini belirli bir şeye yöneltme davranışı olarak tanımlanan ‘ortak dikkat’ (joint attention) davranışlarını gösterememektedir (2). Ortak dikkatte bozulma hastalığın erken bir bulgusu olarak karşımıza çıkmaktadır. Otistik çocuklar kontrol grubuna benzer şekilde bağlanma davranışları (anneyi yabancıya tercih etme) göstermelerine karşın, sosyal anlayışlarının (social comprehension) bozuk olduğu görülmektedir (3). Zaman içerisinde özellikle yüksek fonksiyonlu otistiklerin ilişki kurmalarında artış olmasına karşın sosyal davranışları uygunsuz ve olağandışı olmaya devam eder. Yani otistik çocuklar sosyal etkileşimlere nispeten yanıt verebilmekte fakat dünyaya bakış açılarını anne- babaları ile paylaşamamaktadır (4). Yaygın Gelişimsel Bozukluk (Otistik spektrum bozuklukları), DSM IV’de şu şekilde sınıflandırılmıştır: Otistik bozukluk Rett bozukluğu Çocukluğun dezintegratif bozukluğu Asperger bozukluğu Başka türlü adlandırılamayan yaygın gelişimsel bozukluk (APA) 37 Cerrahpaşa Öğrenci Bilimsel Dergisi Otistik spektrum bozuklukları yüksek ve düşük fonksiyonlu olarak iki ana başlık altında incelenmektedir. Yüksek fonksiyonlu grupta yüksek IQ’ya sahip hastalar vardır. Bunlar genellikle erkektir ve hastalığın başlangıcı diğerlerine göre daha geçtir (5). Bu yüksek fonksiyonlu otizm gösteren grubun sınıflandırılmasında araştırıcılar arasında bir fikir birliği yoktur. Bu gruba Asperger Sendromu diyenlerin yanında, Asperger’den farklı olarak “başka türlü adlandırılamayan yaygın gelişimsel bozukluk” diyen yazarlarda vardır. Yani Asperger sendromu ile Yüksek işlevli otizm arasındaki ayrım şüphelidir (6). Bu sebeptendir ki Asperger sendromunun prevalansı bilinememektedir. Yapılan araştırmalar otistik spektrum bozukluklarının genetik kökeni olduğunu düşündürmektedir. Bunun yanında bazı araştırıcılar döllenmeyi takip eden ilk sekiz hafta içinde teratojenlere maruz kalmanın veya doğumdan sonra çevresel faktörlerin, sendromun patogeneziyle ilişkili olabileceğini varsaymışlardır, fakat bu varsayımlar yeterli bilimsel verilere dayanmamaktadır. Asperger sendromu Asperger sendromu bebeklik veya çocuklukta başlamakta, nüks ve remisyonun olmadığı düzenli bir seyir izlemektedir (7). Her zeka düzeyinden kişilerde görülebilmektedir. Asperger sendromu ilk defa 1944’de Avusturyalı hekim Hans Asperger tarafından sosyal ilişkilerde problem yaşayan dört olgu ile “ Otistik Psikopati ” olarak tanımlanmıştır. Bu çocukların empati kurmada başarısız, sözel olmayan iletişim becerileri iyi gelişmemiş, sakar, sosyal çevreden kendini izole etme eğiliminde olduğunu belirtmiştir. AS’li çocuklar, sessiz ve içine kapalı bir kişilik sergilerler (8, 9). Fakat diğer otistik bozukluklarla kıyaslandığında daha az içine kapalıdırlar (6). Sosyal iletişimde yapılan el-kol hareketleri, alınan vücut konumu, takınılan yüz ifadesi, göz göze gelme gibi birçok sözel olmayan davranışta belirgin bozulma, insanlarla iletişime, duygusal paylaşıma karşı isteksizlik ve duygusal yanıtsızlık gibi bozulmalar vardır. 38 Derleme Sosyal ilişki güçlüğü, otizmi en iyi tanımlayıcı bulgudur (10). Sosyal gelişimde görülen gerilik belirgindir ve diğer gelişim geriliği ya da sapması ile bağıntılı değildir. Yaygın gelişimsel bozukluk tanısı olan hastalarda belli bazı alanlarda izole olarak normalin üstünde beceriler (Savant Sendromu) görülebilmektedir (11). Savant, dar kapsamlı bir konu ile yoğun ilgilenme ve yetenek geliştirme olarak tanımlanır. Asperger sendromu tanısı için çok önemli bir bulgudur. Bunlar matematiksel zihinden hesaplamalar, ileri düzeyde takvim belleği, belli bir nesne ile ilgili detay bilgiler, olayların tarihini ve gününü hesaplayabilme gibi bir takım yeteneklerdir. Bu yetenekler hafıza, hesap, dikkat gibi noktalara işaret etse de sebep olan nöronal mekanizma bilinmemektedir. Asperger sendromu taşıyan hastalarda savantların çok değişik alanlarda olması hastalığın nörobiyolojik temellerinin karmaşık olduğunu düşündürtmektedir. Stereotipik, tekrarlı motor davranışlar OSB tanısında oldukça önemli bir bulgudur ve Asperger sendromunda da karşımıza çıkmaktadır. Bunlar basit veya kompleks motor hareketlerdir ve istemli yapılan hareketler gibi görünürler. AS’lu kişilerin konuşmaları dikkate değer bir anomali içermemekle birlikte dil kullanımı atipiktir (11). Mizah, ironi, mecazi anlam taşıyan cümleleri anlamakta zorlanırlar. Asperger sendromu ile otizm arasındaki en önemli fark, Asperger sendromunda klinik olarak dil veya bilişsel gelişmede önemli bir gecikme yada sapmanın olmamasıdır (1). Sosyal ilişkide nitel bozulma ve sınırlı, yineleyici, basmakalıp davranışlar otizimde görüldüğü gibi, Asperger sendromunda da görülmektedir. Asperger sendromu, sosyal ilişki kurmada, duygusal tepkileri anlamada problem içerir ve empati eksikliği ile presente olur. Özellikle sosyal yaşantıdaki ipuçlarını işlemedeki sorunlar, hastanın yürütücü işlevleri ile kavramsallaştırma ve soyut düşünce becerilerindeki ileri derecedeki bozulmadan kaynaklanıyor olabilir. Bu becerideki kayıplarda frontal lob işlevlerindeki yavaşlama ve azalmayı ifade etmektedir (8). Cerrahpaşa Öğrenci Bilimsel Dergisi Hans Asperger, tanımladığı bütün olguların ileri derecede hantal olduğunu ve bu bozukluğun birincil özelliklerinden birisinin de bu olabileceğinden bahsetmiştir. Asperger sendromunda, gecikmiş motor yetiler ve motor beceriksizlik tanı için gerekli olmayan, ancak bu bozuklukla birlikte olabilen özelliklerdir (12). Sıklıkla belirgin sakarlıkları, esnek olmayan yürüme şekilleri, tuhaf duruşları ve el becerilerinde gerilik vardır. Otizmde hareket bozuklukları bildirilmiş olsa da, genellikle söylenen, klasik Kanner otizminde motor fonksiyonların göreceli olarak daha iyi olduğudur (12, 13). Fakat bunun tam tersini de iddia eden yazarlar vardır (14). Sonuç olarak otizmde, başka türlü adlandırılamayan gelişimsel bozuklukta ve Asperger sendromunda değişik oranlarda koordinasyon bozuklukları vardır. Asperger sendromu olan çocukların zekâlarının otistik çocuklara göre daha iyi olmasından dolayı, bazı belirli motor yeteneklerde daha iyi olabilmektedirler. Tanı genellikle dört ile on bir yaşları arasında konur (15). Tanı da ana ölçüt, sosyal etkileşimde bozukluk, yineleyici ve stereotipik davranış - ilgiler ve dil becerisi ile bilişsel gelişimde önemli bir gecikme olmamasıdır. AS’li çocukların birçoğuna başlangıçta dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu (DEHB) yanlış tanısı konmaktadır (15). Erişkin AS vakaları tanısı çok daha güçtür çünkü tanı ölçütleri çocuklar için belirlenmiştir. Otizm spektrum bozuklukları olan çocuklarda psikiyatrik bozukluklar için risk artmıştır (16). Otizmi olan çocuklar ve ergenlerde, entellektüel yeti kaybı olan çocuklardan daha fazla dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu (DEHB) ve depresyon belirtisi bulunmuş ve ayrıca yıkıcı davranış, anksiyete ve sosyal ilişki kurmayla ilgili başka davranışsal sorunlarda daha sık bulunmustur (17). Özellikle otizm ve DEHB ilişkisi hakkında çok sayıda çalışma yapılmış, otizmde DEHB görülme sıklığının % 78’e kadar çıktığı gösterilmiştir(18). Görüntüleme Yapılan fMRI ve PET görüntülemelerinde, Savant (normal üstü beceriler) ile ilgili işlemleri yaparken hastanın sol frontal bölgesini istirahat dönemine göre daha aktif kullandığı; sağ frontal ve paryetal korteksin Derleme ise fonksiyonel olarak düşünülmüştür (8, 19). sola göre baskılandığı Fakat Asperger sendromu ile Savant özelliğinin birbirinden bağımsız olduğunu; Savantın zaman içerisinde gelişmiş farklı bir nöral devre ile oluştuğunu savunan yazarlar vardır (8). Henüz savantın beyinde ne şekilde işlediği, hafıza ile ilişkili bir durum olup olmadığı ve sendromla net ilişkisinin ne şekilde olduğu açıklığa kavuşmamış noktalardır. fMRI görüntüleme çalışmaları sonucu hem bağlantı azlığı hem de ayna nöron teorilerini destekleyen bazı kanıtlar sağlanmıştır (20). Asperger sendromunun patogenezi hakkında çeşitli teoriler bulunmaktadır, fakat hiçbiri tam olarak sebebi açıklayamamaktadır. Empatinin kaybı Asperger sendromunun en önemli fonksiyon bozukluklarından biri de empati yapabilme yetersizliğidir. Uzun yıllardır prefrontal korteks lezyonlarından sonra empatik anlamanın bozulabildiği iyi bilinmektedir(21). Nörobilim araştırmaları, frontopolar korteksin regülatör ve inhibitör işlem sürecinde yönetici rolününe işaret etmektedir. Frontal hasar, kendinin ve başkasının yaklaşımını anlama becerisinde ve bilişsel esneklikte azalmaya neden olabilmektedir (21). Empati kaybı temel olarak frontal lob, daha özgül olarak prefrontal korteks lezyonlarından sonra tanımlansa da, empati ile ilişkili tek bir defisitten ziyade birbirinden bağımsız birden çok bozukluklar olabileceği düşünülmektedir (22). Bu yaklaşımla empatinin bozulmasıyla birçok farklı bozukluk oluşabilmektedir. Empati ile ilişkili bozuklukların geniş dağılımı ve bu bozukluklarda semptomatolojinin çeşitliliği bu yaklaşımı desteklemektedir. Empati yetersizliğinin birçok kaynağı olduğu varsayımı makul görünmektedir (22). Tedavi Gelişim sırasında doğal yollarla elde edilemeyen, yaşa uygun sosyal, iletişimsel ve mesleki becerileri öğretmeye çalışmaktır (15). Kişiye özel, gereksinime 39 Cerrahpaşa Öğrenci Bilimsel Dergisi göre bir tedavi planı belirlenir. Tedavide aile eğitimi ve desteği çok önemli bir yer almaktadır. Atipik nöroleptik ilaçlar olan risperidon ve olanzapine kullanımının semptomları azalttığı gösterilmiştir (15). Selektif serotonin gerialım inhibitörleri (SSRI) de yineleyici ilgi ve davranışların azaltılmasında etkilidir (15). Komorbid durumlarda Asperger Sendromunda sıklıkla görülebilmektedir. Depresyon ve anksiyetenin komorbiditesi %65 olarak tahmin edilmiştir (15). Bu gibi durumlarda eşlik eden psikiyatrik hastalık içinde tedavi uygulanmalıdır. Sonuç ve Tartışma Bazı araştırmacılar bunun bir bozukluktan ziyade bir farklılık olduğunu iddia etmektedir. Yapılmış olan çalışmaların azlığı ve sendromun değişken belirtileri sebebiyle bu bozukluğu anlamak, sınıflandırmak ve tedavi etmek için yeterli bilgiye ulaşılamamıştır. Einstein, Wittgenstein ve Mozart’ın asperger sendromu olduğunu ve bir alanda gösterdikleri aşırı ilgi ve uğraşı sonucu dünya çapında asırlarca unutulmayacak sonuçlar elde ettiğini düşünen yazarlar vardır. Sonuç olarak Asperger Sendromu ile ilgili araştırma, gözlem ve nörobiyolojisini aydınlatmayı hedef alan görüntüleme çalışmalarına ihtiyaç vardır. İletişim: [email protected] Kaynaklar 1. Amerikan Psikiyatri Birliği (1994) Mental Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı (DSM-IV), 4. baskı, (çev. ed.: E Köroğlu), Hekimler Yayın Birliği, Ankara, 1995 2. Mc Arthur D, Adamson LB. Joint Attention in Preverbal Children: Autism and Developmental Language Disorder.J Autism Dev Disord 1996;26(5):481-489 3. Pehlivanturk B. Otistik Bozukluğu Olan Çocuklarda Bağlanma, Türk Psikiyatri Dergisi 2004;15(1):56-63 4. Volkmar FR, Lord C, Clin A ve ark. Autism and The Pervasive Developmental Disorder. Child and Adolescent Psychiatry, 3. baskı, Lewis M (Ed). Philadelphia. Lippincott Williams and Wilkins, s.587-597 5. Szatmari P. The validity of autistic spectrum disorder: a literature review. J Autism Dev Disord 1992;22(4):583-600 40 Derleme 6. Klin A. Autismand asperger syndrome: an overview. Rev Bras Psiquiatr 2006;28:3-11 7. WHO 2006, International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, 10th ed. (ICD-10) 8. Şevik AE, Çengel Kültür E, Demirel H, Karlı Oguz K, Akça O, Lay Ergün E, Demir B. Gelişmiş takvim belleği becerisi sergileyen bir asperger sendromu olgusu. Türk Psikiyatri Dergisi 2010;21(3):249-256 9. Iwanaga R, Kawasaki C, Tsuchida R ve ark. Brief Report: Comparison of sensory-motor and cognitive function between autism and asperger syndrome in preschool children. J Autism Dev Disord 2000;30:169-174 10. Volkmar FR, Carter A, Sparrow SS ve ark. Quantifying Social Development in Autism J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1993;32:627-632 11. Newport G. How do they do it? Insight on calender skill from an Asperger’s savant. J Autism Dev Disord 2006; 36:239-247 12. Yorbık Ö, Erman H, Söhmen T. Asperger sendromu ve yüksek fonksiyonlu otizmin tanısal ayırımı. Klinik Psikiyatri 2000;3:102-110 13. Leary MR, Hill DA. Moving on: autism and movement disturbance. Ment Retrd 1996;34:39-53 14. Manjivinova J, Prior M. Comparison of asperger’s syndrome and high functioning autistic children on a test of motor impairment. J Autism Dev Disord 1995;25:23-29 15. McPartland J, Klin A. Asperger’s syndrome. Adolesc Med Clin2006;17:771-88 16. McCarthy J. Otizm Spektrum Bozukluğu ve Entellektüel Yeti Kaybı Olan Çocuklur. Current Opinion in Psychiatry Tükçe Baskı 2007; 3(3):170-174 17. Breton AV, Tonge BJ, Einfeld SL. Psychopathology in children and adolescents with autism compared to young people with intellectual disability. J Autism Dev Disord 2006;36:863-870 18. Lee DO, Ousley OY. Attention- deficit hyperactivity disorder symptoms in a clinic sample of children and adolescents with pervasive developmental disorders. J Child Adolesc Psycohopharmacol 2006;16:737-746 19.Ulay HT, Ertuğrul A. Otizmde beyin görüntüleme bulguları: Bir gözden geçirme. Türk Psikiyatri Dergisi 2009; 20(2):164-174 20. Iacoboni M, Dapretto M. The mirror neuron system and the consequences of its dysfunction. Nat Rev Neurosci 2006;7:942-51 21. Eslinger PJ. Neurological and neuropsycological bases of empathy. Eur Neurol 1998;39:193-99 22. Decety J, Jackson PL. The functional architecture of human empathy. Behav Cogn Neurosci Rev 2004;3:71-100 Cerrahpaşa Öğrenci Bilimsel Dergisi Derleme DİYABETLİ HASTALARIN STRESLE BAŞA ÇIKMA YÖNTEMLERİ COPING STYLE OF DIABETES PATIENTS WITH STRESS İpek Özönder;İstanbul.Üniversitesi, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, İngilizce Tıp Bölümü, 3. Sınıf İnt. Dr. Yasin Yılmaz; İstanbul.Üniversitesi, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, İngilizce Tıp Bölümü Özet Diyabetes Mellitus gibi kronik hastalıklar, hastalara stres yüklemektedir. Hastalığın prognozu, stres faktörlerince etkilenmektedir. Psikolojik stres ve stresle başa çıkma yöntemi, diyabetin glisemik kontrolü üzerine etkisi vardır. Ortaya atılan hipotezler, psikolojik semptomlar ile glisemik kontrol arasında ilişkinin karşılıklı olabileceğini savunmaktadır. Psikolojik semptomlar, diyabetli hastaların stresle başa çıkma yöntemini değiştirebilmekte, bu yöntem değişikliği de hastalığın prognozu üzerine önemli etkiler yapmaktadır. Derlememizde, diyabetli hastaların stresle başa çıkma yöntemleri ve bu yöntemlerin diyabetin prognozu üzerine etkisi ele alınmıştır. Anahtar Kelimeler: Diyabetes Mellitus, Stres, Stresle Başa Çıkma, Glisemik Kontrol Abstract Chronic diseases, such as diabetes mellitus, lead to emotional stress in patients. Prognosis of diabetes is influenced by psychological distress and stressors. Psychological stress and coping style have a modulatory effect on glycaemic control of diabetes mellitus. It is also hypothesized that there is a reciprocal relationship between psychological symptoms and glycaemic control. Psychological symptoms can influence the diabetic patients’ coping style of stress, and thereby the prognosis of the disease. In our study, we aimed to approach coping style of stress of diabetic patients and the possible effect of coping style on prognosis of diabetes. Keywords: Diabetes Mellitus, Stress, Coping with Stress, Glycaemic Control Giriş Diyabetes mellitus gibi kronik hastalıklar, uzun süreçte hastalara emosyonel stres yüklemektedir. Bu stres ve stres faktörleri hastalığın prognozunu olumsuz yönde etkileyebilmektedir. Psikolojik stresin ve bu stresle başa çıkma yöntemlerinin diyabetin glisemik kontrol üzerine etkisi olduğu yapılan çalışmalarla gösterilmiştir (1,2). Glisemik kontrol ile psikolojik semptomlar arasındaki ilişkinin karşılıklı olduğunu ileri süren hipotezler de vardır (3). Stresle başa çıkma yöntemi olarak aktif ve pasif yolları deneyen hastaların, bu yöntemler neticesinde hastalığın prognozunda önemli değişiklikler olabilmektedir. Aktif başa çıkma yöntemini kullanan hastaların klinik gidişatında daha az kötüleşme görülürken (4) pasif başa çıkma yöntemini kullanan hastaların zayıf bir metabolik kontrolü olduğu yapılan çalışmalarla gösterilmiştir (5). Derlememizde diyabetli hastaların stresle başa çıkmada ne tür yöntemleri kullandığı ve bu yöntemlerin hastalığın prognozu üzerine etkisi tartışılmıştır. Stres ve Diyabet Psikolojik stres, çevresel veya hastalığın kendisinin kişiye yaşattığı yıpratıcı duygusal deneyimlerdir (6). Diyabet gibi kronik hastalıklar, psikolojik stresleri aktive edebilmekte veya kendisi stres oluşturabilmektedir (7,8). Diyabetli hastalar üzerinde yapılan çalışmada ciddi psikolojik distresin (depresyon, anksiyete ve diğer bozukluklar) diyabetli hastalar arasındaki oranın 10% olduğu bulunmuştur (9). Kronik hastalıkla birlikte stres, kendini psikiyatrik morbitide (anksiyete, depresyon, yeme bozukluğu) olarak göstermektedir. Psikiyatrik morbitidenin de 41 Cerrahpaşa Öğrenci Bilimsel Dergisi eklenmesi, diyabetin gidişatında önemli değişikliklere yol açabilmekte veya karşılıklı olarak birbirini agreve edebilmektedir (10). Strese yanıt olarak salgılanan kortizol, hormonal anormalliklere ve obeziteye yol açabilmektedir (11). Depresyon, Tip 2 diyabetin oluşma riskini iki kat artırmakta ve diyabet için bir risk faktörü olarak kabul edilmekte birlikte (12,13) psikolojik stres ile diyabetin prevelansı arasında sıkı bir ilişki bulunduğu gösterilmiştir (14). Diyabet ve Stresle Başa Çıkma Yöntemleri Stresli durumlara karşı gösterilen bilişsel ve davranışsal çabalara stresle başa çıkma yöntemi denilmektedir (5). Diyabetli hastalar, diyabetin ve diğer stres faktörlerinin yüklediği stres ile baş etmek için çeşitli yöntemler kullanmaktadır. Stresle başa çıkma yöntemleri olarak iki temel yöntem vardır: probleme dayalı çözüm (aktif yöntem) ve duyguya dayalı çözüm (pasif yöntem). Hastaların hangi çözüm yolunu kullandıklarını tespit etme amaçlı geliştirilmiş anketlerden birisi Folkman ve Lazarus’un (15) geliştirdikleri Stresle Başa Çıkma Tarzları Ölçeğidir. Türkiye’de geçerlik ve güvenirlik çalışması Şahin ve Durak (16) tarafından yapılmıştır. Ölçekte, probleme dayalı yöntemi kapsayan kendine güvenli yaklaşım, iyimser yaklaşım ve sosyal destek arama yaklaşımı olmak üzere üç alt ünite ile duyguya dayalı yöntemi kapsayan çaresiz ve boyun eğici yaklaşımı olmak üzere iki alt ünite bulunaktadır. Probleme dayalı yöntemde hasta; kişi-çevre ilişkisini değiştiren doğrudan başa çıkma davranışları kullanmaktayken; duyguya dayalı yöntemde, kişi-çevre ilişkisindeki değişim hastanın çevreyi yorumlama biçiminde olmaktadır (17). Probleme dayalı yöntemde hedef, stresli durumun etkisini azaltmak veya başa çıkacak kaynakları geliştirmek iken duyguya dayalı yöntemde hedef hastanın kendi duygularını düzenlemesidir. Yapılan meta-analiz çalışmasında (18), probleme dayalı yöntemi kullanan hastaların daha iyi glisemik kontrole sahip oldukları ve daha az anksiyete ve depresyon semptomları gösterdikleri; buna karşın 42 Derleme duyguya dayalı yöntemi kullananların daha fazla depresyon ve anksiyete semptomları gösterdikleri ve tedaviye daha zayıf uyum sağladıkları gösterilmiştir. Tip 1 diyabetli hastalarda yapılan çalışmada stresle başa çıkma yönteminin günlük stres ile kan glukozu ve duygudurum arasındaki ilişkiyi düzenlediği vurgulanmıştır (19). Stres, hastalıktan kurtulmayı olumsuz etkilemekte, yorgunluğu artırmakta ve tedavi kompliyansını azaltmaktadır (20,21). Diyabetli hastaların probleme dayalı yöntemi kullanmaları, hastalığını ve tedavisini olumsuz etkileyen stres ile başa çıkmada en etkili çözüm olmaktadır. Coelho ve ark. (22) yaptığı çalışmada diyabet hastalarının çoğunluğunun stresle başa çıkmada pasif yöntemi kullandığını göstermiştir. Willoughby ve ark.(23) yaptığı çalışmada ise diyabet hastalarının büyük kısmının aktif yöntemi benimsediği belirtilmiştir. Pisula ve ark.(24) diyabetli gençler ve aileleri üzerinde yaptığı çalışmada, diyabetli gençlerin sosyal destek arama yöntemini kontrol grubuna göre daha sık kullandığı ve annelerinin duyguya dayalı yaklaşımının çocukları üzerinde etkili olduğunu vurgulanmıştır. Sonuç Diyabet, hastalara stres yüklemekte ve hastalar da bu stresle başa çıkmak için farklı çözüm yollarına başvurmaktadır. Probleme dayalı çözüm yolu, hastalığın gidişatına olumlu katkı sağlarken duyguya dayalı çözüm yolu tedavi kontrolünde sorunlar çıkarmaktadır. Derlememizde, diyabetli hastaların stresle başa çıkmada hangi yöntemleri kullandığını ve bu yöntemlerin prognoza olan etkisi tartışılmıştır. Stresle başa çıkmada, hastalara sağlanacak olan psikolojik desteğin, tedaviye uyumda ve hastalığın gidişatında yapacağı değişiklikler üzerine düşünülmelidir. Stresin hormonal etkisi ve stresle başa çıkmanın psikiyatrik özellikleri üzerine detaylı ve ileri araştırmalara ihtiyaç duyulmaktadır. İletişim: [email protected] Cerrahpaşa Öğrenci Bilimsel Dergisi Kaynaklar 1. Sultan S, Epel E, Sachon C, Vailant G, Hartemann-Heurtier A. A longitudinal study of coping, anxiety and glycaemic control in adults with type 1 diabetes. Psychol Health 2008;23:73–89. 2. Yi JP, Yi JC, Vitalioano PP, Weinger K. How does anger control affect glycaemic control in diabetes patients? International J Behav Med 2008;15:167–172. 3. Luyckx K, Seiffge-Krenke I, Hampson SE. Glycemic control, coping, and internalizing and externalizing symptoms in adolescents with type 1 diabetes: a cross-lagged longitudinal approach. Diabetes Care 2010 ;33(7):14241429. 4. Graue M, Wentzel-Larsen T, Bru E, Hanestad BR, Søvik O: The coping styles of adolescents with type 1 diabetes are associated with degree of metabolic control. Diabetes Care 2004;27:1313–1317. 5. Skocid M, Rudan V, Brajkovid L, Marcinko D. Relationship among psychopathological dimensions, coping mechanisms, and glycemic control in a Croatian sample of adolescents with diabetes mellitus type 1. Eur Child Adolesc Psychiatry 2010;19(6):525-533. 6. Zhang CX, Tse LA, Ye XQ, Lin FY, Chen YM, Chen WQ. Moderating effects of coping styles on anxiety and depressive symptoms caused by psychological stress in Chinese patients with Type 2 diabetes. Diabet Med 2009;26(12):1282-1288. 7. Watkins KW, Connell CM, Fitzgerald JT, Klem L, Hickey T, Ingersoll-Dayton B. Effect of adults’ self-regulation of diabetes on quality-of-life outcomes. Diabetes Care 2000;23: 1511–1515. 8. Shiu ATY, Wong RYM. Fears and worries associated with hypoglycemia and diabetes complications: perceptions and experience of Hong Kong Chinese clients. J Adv Nurs 2002; 39: 155–163. 9. McVeigh KH, Mostashari F, Thorpe LE. Serious psychological distress among persons with diabetes – New York City, 2003. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2004;53:1089-92. 10. Ananth A, Kolli S, Gunatilake S, Brown S. Atypical antipsychotic drugs, diabetes and ethnicity. Expert Opin Drug Safety 2005; 4:1111-1124. 11. Bjorntorp P, Rosmond R. The metabolic syndrome – a neuroendocrine disorder? Br J Nutr 2000; 83 (Suppl 1):4957. Derleme 12. Eaton WW, Armenian H, Gallo J, Pratt L, Ford DE. Depression and risk for onset of type II diabetes. A prospective population-based study. Diabetes Care 1996;19:1097-1102. 13. Freedland KE. Depression is a risk factor for the development of type 2 diabetes. Diabetes Spectr 2004;17:150-152. 14. Mooy JM, de Vries H, Grootenhuis PA, Bouter LM, Heine RJ. Major stressful life events in relation to prevalence of undetected type 2 diabetes: the Hoorn study. Diabetes Care 2000;23:197-201. 15. Folkman, S. and Lazarus, R.S. If it changes it must be a process: Study of emotion and coping during three stages of a college examination. Journal of Personality and Social Psycholog 1985;48:150-170. 16. Sahin NH, Durak A. Stresle Başaçıkma Tarzları Ölçeği: Üniversite öğrencieri için uyarlanması. Türk Psikoloji Dergisi 1995;10 (34): 56-73. 17. Lazarus RS. “From psychological stress to the emotions: A history of changing outlooks,” Annual Review of Psychology 1993;44:1-21. 18. Duangdao KM, Roesch SC. Coping with diabetes in adulthood: a meta-analysis. J Behav Med 2008;31:291–300. 19. Chang, Richard, "The Effects of Stress and Coping Styles on Blood Glucose and Mood in Adolescents with Type 1 Diabetes" (2009). Honors Theses. Paper 3. 20. Mullins LL, Chaney JM, Pace TM, Hartman VL. Illness uncertainty, attributional style, and psychological adjustment in older adolescents and young adults with asthma. Journal of Pediatric Psychology 1997;22:871–880. 21. Ayres A, Hoon PW, Franzoni JB, Matheny KB, Cotanch PH, Takayanagi S. Influence of mood and adjustment to cancer on compliance with chemotherapy among breast cancer patients. Journal of Psychosomatic Research 1994;38:393–402. 22. Coelho R, Amorim I, Prata J. Coping styles and quality of life in patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus. Psychosomatics 2003;44(4):312-318. 23. Willoughby DF, Kee CC, Demi A, Parker V. Coping and psychosocial adjustment of women with diabetes. Diabetes Educ 2000;26(1):105-112. 24. Pisula E, Czaplinska C. Coping with stress in adolescents with type 1 diabetes and their mothers. Eur J Med Res 2010;15 (Suppl 2):115-119 43 Cerrahpaşa Öğrenci Bilimsel Dergisi Çeviri Makale EVDE VE TOPLUMDA KARDİYAK ARREST SONRASI VENTRİKÜLER TAŞİARİTMİLER VENTRICULAR TACHYARRHYTHMIAS AFTER CARDIAC ARREST IN PUBLIC VERSUS AT HOME Mert Tanal, İstanbul Üniversitesi, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, İngilizce Tıp Bölümü, 2. Sınıf Myron L. Weisfeldt, M.D., Siobhan Everson-Stewart, Ph.D., Colleen Sitlani, M.S., Thomas Rea, M.D., Tom P. Aufderheide, M.D., Dianne L. Atkins, M.D., Blair Bigham, M.Sc., Steven C. Brooks, M.D., M.H.Sc., Christopher Foerster, M.Sc., Randal Gray, M.A.Ed., Joseph P. Ornato, M.D., Judy Powell, B.S.N., Peter J. Kudenchuk, M.D., and Laurie J. Morrison, M.D., for the Resuscitation Outcomes Consortium (ROC) Investigator ÖZET Geçmiş Ventriküler fibrilasyonun veya hastahane dışı kardiyak arrestte kaydedilen ilk ritm olan nabızsız ventriküler taşikardinin insidansı beklenmedik şekilde düşmüştür. Seyirci- konuşlandırılmış otomatik eksternal defibrilatörün (AED’ler) toplumsal alandaki başarısı, bunun toplumda hastahane dışı kardiyak arrest geliştiğinde daha yaygın bir başlangıç ritmi olabileceğini gösterir. Biz, arrestin yeri, aritmi tipi ve sağkalım olasılığının ilişkili olup olmadığını anlamak için bir çalışma düzenledik. Metotlar 2005 ile 2007 arasında, biz 10 Kuzey Amerika toplumunun erişkinlerinde hastahane dışı kardiyak arrestin prospektif bir kohort çalışması düzenledik. Biz, ventriküler fibrilasyon veya nabızsız ventriküler taşikardinin sıklıklarını ve toplumda olan arrestlerle karşılaştırarak evde oluşan arrestler taburcuya kadar sağkalım sıklıklarını belirledik. Sonuçlar Saptanmış 12930 hastahane dışı kardiyak arrestin, 2042’si toplumda ve 9564’ü evde gerçekleşmiştir. Evde oluşan kardiyak arrestler için, ventriküler fibrilasyon veya nabızsız ventriküler taşikardi insidansı, %25 oranında acilmedikal-servis (EMS) personelinin gözetiminde, %35 oranında halk gözetiminde, %36 oranında seyirci tarafından otomatik eksternal defibrilatör uygulanmışken görüldü. Toplumda oluşan kardiyak arrestler için sırasıyla bu oranlar, %38, %60 ve %79’du. Başlangıç ventriküler fibrilasyon veya nabızsız ventriküler taşikardinin eve oranla toplumda gerçekleşmesi için düzeltilmiş karşılaştırmalı oran, seyirci tanıklığındaki arrestler için 2.28’di (%95 doğruluk aralığı (CI), 1.96’dan 2.66’ya; P<0.001) ve seyircinin AED uyguladığı arrestler için 4.48’di (%95 CI, 2.23’ten 8.97’ye; P<0.001). Taburcuya kadar sağkalım oranı AED’ye bağlı iken toplumsal yerde geçirilen arrestler için %34 ve evde gerçekleşen arrestler için %12 idi (düzeltilmiş karşılaştırmalı oran, 2.49; %95 CI, 1.03’ten 5.99’a; P=0.04). Kararlar Hastahane dışı kardiyak arrestler ister EMS personeli tarafından, ister toplum tarafından gözlensin, ister de seyirci tarafından AED’ler hastaya uygulanmış olsun, başlangıç ventriküler fibrilasyon veya nabızsız ventriküler taşikardili arrestlerin oranı eve göre toplumsal alanda çok daha yüksektir. AED’nin kullanıma hazırlığı gibi resüsitasyonun stratejilerinin yükselen değerleri arrestin gerçekleştiği yerle ilişkili olabilir. (National Heart, Lung and Blood Institute ve diğerleri tarafından desteklenir.) ABSTRACT Background The incidence of ventricular fibrillation or pulseless ventricular tachycardia as the first recorded rhythm after out-of-hospital cardiac arrest has unexpectedly declined. The success of bystander-deployed automated external defibrillators (AEDs) in public settings suggests that this may be the more common initial rhythm when out of-hospital cardiac arrest occurs in public. We conducted a study to determine whether the location of the arrest, the type of arrhythmia, and the probability of survival are associated. Methods Between 2005 and 2007, we conducted a prospective cohort study of out-of-hospital cardiac arrest in adults in 10 North American communities. We assessed the frequencies of ventricular fibrillation or pulseless 44 Cerrahpaşa Öğrenci Bilimsel Dergisi Çeviri Makale ventricular tachycardia and of survival to hospital discharge for arrests at home as compared with arrests in public. Results Of 12,930 evaluated out-of-hospital cardiac arrests, 2042 occurred in public and 9564 at home. For cardiac arrests at home, the incidence of ventricular fibrillation or pulseless ventricular tachycardia was 25% when the arrest was witnessed by emergency-medical-services (EMS) personnel, 35% when it was witnessed by a bystander, and 36% when a bystander applied an AED. For cardiac arrests in public, the corresponding rates were 38%, 60%, and 79%. The adjusted odds ratio for initial ventricular fibrillation or pulseless ventricular tachycardia in public versus at home was 2.28 (95% confidence interval [CI], 1.96 to 2.66; P<0.001) for by stander witnessed arrests and 4.48 (95% CI, 2.23 to 8.97; P<0.001) for arrests in which bystanders applied AEDs. The rate of survival to hospital discharge was 34% for arrests in public settings with AEDs applied by bystanders versus 12% for arrests at home (adjusted odds ratio, 2.49; 95% CI, 1.03 to 5.99; P=0.04). Conclusions Regardless of whether out-of-hospital cardiac arrests are witnessed by EMS personnel or bystanders and whether AEDs are applied by bystanders, the proportion of arrests with initial ventricular fibrillation or pulseless ventricular tachycardia is much greater in public settings than at home. The incremental value of resuscitation strategies, such as the ready availability of an AED, may be related to the place where the arrest occurs. (Funded by the National Heart, Lung, and Blood Institute and others.) Giriş Hastahane dışı kardiyak arrestte ilk kaydedilmiş ritm olan ventriküler fibrilasyon veya nabızsız ventriküler taşikardinin insidansı son birkaç on yılda dramatik biçimde azalmıştır. 30 yıl önce, bu tip arrestlerin %70’i başlangıç ventriküler fibrilasyon veya nabızsız ventriküler taşikardi ile karakterizeydi; bugün bu insidans %23’tür. Her yıl 300.000’in üstünde Amerikan’ın hastahane dışı arrest geçirmesi, ulusal olarak tahmini %7.9 sağkalım oranı olması ve hayatta kalanlarının çoğunun ilk ritminin ventriküler fibrilasyon veya nabızsız ventriküler taşikardili hastaların oluşturduğu altkümeden olmasından dolayı bu düşüş toplum sağlığı için çok büyük öneme sahiptir. Kontrollü klinik denemeler gösterdi ki, toplumun ulaşabildiği defibrilasyon –ki bu, toplumda, eğitimli yetkili elemanlar tarafından, otomatik eksternal defibrilatörün (AED’ler) toplum ayarında kullanımı demektir- hastahane dışı kardiyak arrest sonrası sörviyi arttırır. Buna karşılık, AED’lerin ev ayarlarında, yetkili personelin kullanımı, büyük ihtimalle ventriküler fibrilasyon veya nabızsız ventriküler taşikardinin düşük prevelanslarında yer aldığından pek yarar sağladığı kanıtlanamamıştır. Bu gözlemler, AED’nin kullanıma hazır olması gibi kesin resüsitasyon stratejilerinin artan değerlerinin, arrestin oluştuğu mekânla ilişkili olabileceğini gösterir. Bu çalışmanın amacı, yeni tanımlanmış ventriküler fibrilasyon veya nabızsız ventriküler taşikardinin ve kardiyak arresti toplumsal alanda veya evde geçiren hastaların ve özellikle, seyirci tarafından AED sağlanmışların sağkalım frekanslarını anlamaktır. Metotlar Çalışma dizaynı ve hastalar Resüsitasyon Sonuçları Konsorsiyumunun Epidemiyolojik Kardiyak Arrest (ROC-Epistry-Cardiac) kaydı, hastahane dışı kardiyak arrestin toplum bazlı acil-medikal-servis (EMS) kaydıdır. Biz, 7 ABD eyaletinde (Alabama, Dallas, Iowa, Milwaukee, Pittsburgh, Portland (OR) ve Seattle- King Country) ve 3 Kanada eyaletinde (Ottawa, Toronto ve British Columbia) birden 208’e kadar ROC EMS ajansı ve onların bağlı olduğu enstitülerde belirlenen veya tedavi edilen hastaları içeren prospektif, çok merkezli, toplum bazında kohort bir çalışma çıkarttık. Çalışma eyaletleri 1 Aralık 2005-31 Mart 2007 arasında olmuş kardiyak arrestler için bilgi sağlamıştır. 45 Cerrahpaşa Öğrenci Bilimsel Dergisi Çalışmanın hastaları, eksternal defibrilasyon uygulanmış (yetkili eleman veya EMS personeli tarafından) veya göğüs kompresyonları ile tedavi edilmiş (EMS personeli tarafından), travmatik olmayan hastahane dışı kardiyak arrestli 19 yaş ve üstü kişilerden oluşmuştur. Çalışma, Washington Üniversitesi kurumsal inceleme kurulları (bilgi koordinasyon merkezi) ve katılan ABD ve Kanada çalışma eyaletleri tarafından onaylandı. Onam için gereklilikten vazgeçildi, çünkü çalışmanın minimal risk kriterlerine uygun olduğu kabul edildi. Veri toplama Her konu hakkında bilgi ROC araştırmacıları tarafından geliştirilen, değişmeyen tanımlar kullanımıyla toplanmıştır ve Utstein veri elementleri içermektedir. Veri elementleri hastaların demografik karakteristikleri, arrestlerin koşulları, tedavi karakteristikleri ve hayatta kalma durumlarını içerir. Veriler, verinin geçerlilik ve tekrarlanabilirliğini sağlamak için tek tip prosedürleri takip eden eğitimli personel tarafından toplanmıştır. Çalışma başında kaydedilmiş tüm veriler, veri doğruluğunu maksimuma çıkaran hata, mantık ve çapraz form kontrollerini konu almıştır. Rutin, rastgele ve merkezi inceleme, başlangıç ritminin stabil, tekrarlanabilir, değişken olduğunu doğrulamıştır. Veriler, Sağlık Sigortası Taşınabilirlik ve Sorumluluk Hareketi ile uygun olarak tanımlanmıştır. Çalışma tanımlamaları Toplumsal alan, sağlık tesisleri hariç (hastahane, medikal klinikler ve diğer sağlık kurumları), bir sokak veya otoyol, kamu binası, rekreasyon binası, endüstriyel yer veya diğer kamu mülkiyetleri olarak tanımlanmıştır. Özel konum, bir ev (bu çalışmanın temel odak noktası), yerleşim kurumu (genelde huzurevi) veya diğer bazı toplumsal olmayan yerler (genelde kırsal tarım arazisi yeri) olarak tanımlanmıştır. Seyirci-tanıklı kardiyak arrest, EMS sisteminin parçası olmayan bir kişi tarafından gözlemlenen arrest olarak tanımlanmıştır. Seyirci tarafından AED sağlanması, EMS sistemi dışından, EMS personeli varmadan önce olay yerine gelen polis de 46 Çeviri Makale içinde olmak üzere, bir kişi (veya birden fazla) tarafından AED yerleştirilmesi (şok verimi dâhil veya hariç) olarak tanımlanmıştır. Seyirci-uygulamalı AED şoku, EMS personeli varmadan EMS dışından bir personelin verdiği şok olarak tanımlanmıştır. EMS-tanıklığında arrest, EMS yanıt takımı üyesi eşliğinde oluşan kardiyak arrest olarak tanımlanmıştır. Seyircinin arreste tanıklık eden, AED uygulanan veya şok uygulayan olup olmadığı tespit edilemeyen birkaç örnekte, biz, olayın tanığının olmadığını veya AED uygulanmadığını varsaydık. Taburcuya kadar sağkalım, mevcut kayıtlardan (Çoğu olguda hastahane veya EMS kayıtları, azınlık olarak medya kayıtları) tespit edilmiştir. İlk kaydedilen ritm Ventriküler fibrilasyon veya nabızsız ventriküler taşikardi, eğer şok, seyircinin uyguladığı AED tarafından verildiyse başlangıç kardiyak arrest ritmi varsayılmıştır. EMS personeli tarafından belirlenen başlangıç ritmi, ECG kayıtlarından (%25), defibrilatörden çıkarılan kâğıt ritm takibinden (%24) veya EMS kaydındaki başlangıç ritmi açıklamalarından(%51) tespit edilmiştir. Bildirilen başlangıç ritminin doğruluğunu sağlamak için, 30 arrest, ilk kaydedilmiş ritm (şok uygulanabilen [Ventriküler fibrilasyon veya nabızsız ventriküler taşikardi]/uygulanamayan) ve arrestin yeri (evtoplumsal alan) ile tanımlanmış dört tabakanın her birinden rastgele seçilmiştir ve bu 120 arrest, EMS kaydı, defibrilatör ECG kayıtları veya her ikisinin temelinde yazarların üçü tarafından bağımsız olarak tekrar değerlendirilmiştir. Kaynak dokümanları elde edilemeyen 13 arrest, yeniden değerlendirme çalışmasının dışında bırakıldı. Ritm teşhisleri, %3,1 tahmini hata oranı için (%95 güven aralığı (CI), 0.0’dan 7.8’e)(Dört tabaka için örnekleme oranları dikkate alınarak) bildirilen 107 olgunun sadece 3’ünde bildirilmiş ritmin bir site tarafından yorumu ile karşıt görüşteki yorumcular arasında tamamen uyumlu idi. Cerrahpaşa Öğrenci Bilimsel Dergisi Çeviri Makale Toplam Arrest (12930) Değişken Ortalama yaş - yıl Özel Konumdaki Arrest Bakımevi veya Diğer Ev Özel Kurumlar (N=9564) (N=1324) Toplumsal Alanda Arrest (N=2042) 66.3 + 16.8 66.3 + 16.6 75.5 + 14.9 60.2 + 15.7 8227 (64) 5946 (62) 617 (47) 1664 (81) 5034 (39) 3485 (36) 424 (32) 1125 (55) 4077 (32) 2463 (26) 689 (52) 925 (45) Seyirci-uygulamalı AED Seyirci tarafından sağlanan AED şoku 273 (2) 69 (1) 45 (3) 159 (8) 163 (1) 25 (<1) 14 (1) 124 (6) EMS-tanıklı arrest- sayı (%) Başlangıç VF veya nabızsız VT sayı (%) 6 Taburcuya kadar sağkalım - sayı (%) 1115 (9) 835 (9) 119 (9) 161 (8) 3336 (26) 2134 (22) 167 (13) 1035 (51) 946 (7) 549 (6) 41 (3) 356 (17) Erkek Cinsiyet- sayı (%) 2 Seyirci tanıklı arrest - sayı (%) 3 Seyirci-uygulamalı CPR - sayı (%) 5 4 Tablo 1. Arrestin Yerine Göre1, Kardiyak Arrestli Hastalar İçin Demografik Karakteristikleri, Resüsitasyon Durumu ve Sonuçları 1 Artı-eksi değerler ortalama standart sapmadır. AED otomatik eksternal defibrilatörün, CPR kardiyopulmoner resüsitasyonun, EMS acil medikal servislerin, VF ventriküler fibrilasyonun ve VT ventriküler taşikardinin kısaltmalarıdır. 2 %0.1 olguda veriler eksikti. 3 %15.8 olguda veriler eksik ve arrestin tanıksız olduğu varsayılmıştır. 4 %8.5 olguda veriler eksik ve CPR’ın uygulanamadığı varsayılmıştır. 5 %8.5 olguda veriler eksik ve AED’nin uygulanmadığı varsayılmıştır. 6 %8 olguda ilk kardiyak arrest ritmi (EMS personeli tarafından kaydedilen) bilinmiyordu ve bu hastalar bu yüzden analizin dışındadır. İstatistiksel analiz Sonuçlar İstatistiksel analizler R yazılımının (İstatistiksel Bilgi İşlem için R Vakfı) 2.1.1 versiyonunun kullanımı ile yönetilmiştir. Tüm istatistiksel testler 0.05 anlamlılık değeri ile iki taraflıdır. Çalışma topluluğu Ventriküler fibrilasyon veya nabızsız ventriküler taşikardi ve taburcuya kadar sağkalım frekansları basit oranlar halinde hesaplanmıştır. Çoklu lojistikregresyon analizleri, yaş, cinsiyet, seyirci-tanıklı kardiyak arrest, seyirci ile başlatılan kardiyopulmoner resüsitasyonun (CPR) varışı, 911’in aranmasından EMS aracının varışına kadarki EMS tepki süresi için düzeltme yapıldıktan sonra, yer ile ilk kaydedilen ventriküler fibrilasyon veya nabızsız ventriküler taşikardi veya taburcuya kadar sağkalım arasındaki bağımsız ilişkiyi değerlendirmek için, uygun şekilde, kullanılmıştır. Aralık 2005 ile Nisan 2007 arasında, toplam 14420 erişkin hasta, sağlık kurumu dışında olan kardiyak arrestler için EMS personeli tarafından tedavi edildi (figür 1); bu hastaların 14059’u için tüm bilgiler mevcuttu. Başlangıç kardiyak arrest ritmi şok edilebilen olarak biliniyor (örnek: ventriküler fibrilasyon veya nabızsız ventriküler taşikardi) veya 12930 hastada (%92) seyirci- idaresinde AED şoku makbuzunda belirtildiği gibi şok edilebilen olarak kabul edildi. Bu gruptan 5034 hastada (%39) ev veya toplumsal yerde seyirci tanıklığında kardiyak arrest vardı, 273’ünde (%2) EMS personeli varmadan bir seyirci tarafından AED uygulanmıştı ve 1115’inde (%9) EMS personeli tanıklığında arrest olmuştu. Tablo 1 arrestin yerine göre, sağkalımın ve kaydedilen ilk ritm olarak ventriküler fibrilasyon veya nabızsız ventriküler taşikardinin frekansını içeren hastaların 47 Cerrahpaşa Öğrenci Bilimsel Dergisi anahtar demografik karakteristiklerini ve resüsitasyonun durumunu göstermektedir. Kardiyak arrest, toplumsal olmayan bir yerde olduğunda, evde, bakım kurumlarında (örnek: bakımevi, huzurevi) veya diğer bazı özel (ev olmayan) yerde, ileri derecede, damgasını vurdu. Bakım kurumu veya diğer özel (ev olmayan) yerlerde olan kardiyak arrestli 1324 hastadan sadece 41’, (%3) hayatta kaldı. Bu grup, ileri analizden çıkarıldı, ki böylece bizim çalışmamızın Çeviri Makale temel odak noktası toplumsal yerde olanla evde olan kardiyak arrestler arasında bir karşılaştırma oldu. Toplumsal yerde, seyircinin tanık olduğu kardiyak arrestler için, 911’in aranmasından EMS aracının olay yerine varışına kadar geçen ortalama süre 5.0 dakika (çeyrekler arası aralık, 3.8’den 6.6’ya); evdeki seyircitanıklığında arrest için ortalama süre 5.6 dakika (çeyrekler arası aralık, 4.3’ten 7.1’e) idi. Figür 1. Arrestin Geliştiği Yere Göre Altkümeler Halinde Kardiyak Arrestli Hasta Sayıları. AED otomatik eksternal defibrilatörün ve EMS acil medikal servisin kısaltmalarıdır. İlk ritm İlk araştırılabilir ritm toplumda %26 frekans ile 12930 arrestin 3336’sında ventriküler fibrilasyon veya nabızsız ventriküler taşikardi (daha nadiren, olgularda hipotansif supraventriküler taşikardi) idi (tablo 1). Evde oluşan seyirci tanıklığında kardiyak arrestli 3451 hastadan 1193’ünde (%35), toplumsal alanda kardiyak arrest geçiren 1003 hastanın 600’ünde (%60), EMS personeli vardığında başlangıç ventriküler fibrilasyon veya nabızsız ventriküler taşikardisi vardı (tablo 2 ve figür 2). Evdeki bir arreste oranla toplumsal alanda 48 seyirci-tanıklı arrest sonrası ilk ventriküler fibrilasyon veya nabızsız ventriküler taşikardi için çok değişkenli karşılaştırmalı oran, yaş, cinsiyet, seyirciyöneticiliğinde CPR ve 911’in aranmasından EMS personeli olay yerine varıncaya kadar geçen zaman ayarlanarak, 2.28 idi (%95 CI, 1.96’dan 2.66’ya; P<0.001)(tablo 3). Evde oluşan kardiyak arrestli 69 hastada EMS varmadan bir seyirci tarafından AED uygulandı (tablo 2 ve figür 1). Bu hastalardan 25’inin (%36), toplumsal bir yerde seyirci tarafından AED uygulanmış 159 hastanın Cerrahpaşa Öğrenci Bilimsel Dergisi Çeviri Makale 125’i (%79) ile kıyaslandığında, şok edilebilen başlangıç ritmi vardı. Evdekine kıyasla toplumda şok edilebilir ritm için çok değişkenli karşılaştırmalı oran (cinsiyet, yaş, seyirci-tanıklı arrest, seyirci- uygulamalı CPR ve 911’in aranmasından EMS varışına kadar geçen zaman dilimi düzeltilerek) 4.48’di (%95 CI, 2.23’ten 8.97’ye; P<0.001) (tablo 3). EMS personeli tanıklığında evde olan 835 kardiyak arrestten, toplumsal yerde oluşan 161 EMS-tanıklığındaki kardiyak arrestlerin 61’iyle (%38) karşılaştırıldığında, 207 olguda (%25) ilk ritm ventriküler fibrilasyon veya nabızsız ventriküler taşikardi idi (tablo 2 ve figür 2). EMS-tanıklı kardiyak arrestler için, evde olana oranla toplumda olan ilk ventriküler fibrilasyon veya nabızsız ventriküler taşikardi karşılaştırmalı oranı (yaş ve cinsiyet için düzeltme yapılarak) 1.63’tü (%95 CI, 1.13’ten 2.35’e; P=0.009) (tablo 3). Seyirci Tanıklı Kardiyak Arrest Toplum Ev (N=3451) (N=1003) Değişken Ortalama Yaş - Yıl 67.8 + 15.5 EMS Tanıklı Kardiyak Arrest Toplum Ev (N=835) (N=161) 61.7 + 15.7 67.7 + 15.7 59.6 + 17.6 Seyirci Uygulamalı AED Ev Toplum 2 3 (N=69) (N=159) 61.8 + 16.5 60.0 + 14.2 Erkek Cinsiyet - No. (%) 2257 (65) 805 (80) 491 (59) 112 (70) 43 (62) 138 (87) Seyirci-uygulamalı CPR - No. (%) 1219 (35) 555 (55) 9 (1) 0 61 (88) 150 (94) - - - - 25 (36) 124 (78) 1193 (35) 600 (60) 207 (25) 61 (38) 25 (36) 125 (79) Ortalama 05.Haz 5.0 Çeyrekler Arası Aralık 4.3 - 7.1 3.8 - 6.6 276 (8) 202 (20) 138 (17) 44 (27) 8 (12) 54 (34) Seyircinin Verdiği AED Şoku - No. (%) Başlangıç VF veya Nabızsız VT - No. (%) 911'in aranmasından EMS'nin varışına kadar geçen süre - Dakika Taburcuya Kadar Sağkalım - No. (%) Tablo 2. Olayın Koşullarına Göre, Evde veya Toplumda Olan Kardiyak Arrestli Hastaların Demografik Karakteristikleri, Resüsitasyon Durumu ve Sonuçları. 1 1 Artı – eksi değerler ortalama standart sapmadır. AED, otomatik eksternal defibrilatörün, CpPR kardiyopulmoner resüsitasyonun, EMS acil medikal servislerin, VF ventriküler fibrilasyonun ve VT ventriküler taşikardinin kısaltmalarıdır. 2 Evde olan 69 arrestin 34’ü (%49) seyirci tanıklığındadır. 3 Toplumda olan 159 arrestin 122’si (%77) seyirci tanıklığındadır. Taburcuya kadar sağkalım Sağkalım sonuçları tablo 1 ve 2’de gösterilmiştir. İlk kardiyak arrest ritmi bilinen 12930 hasta genelinden sağkalım %7 idi. Evde olan kardiyak arrest sonrası sağkalım oranları seyirci veya EMS personeli tanıklığı olmayan veya seyirci tarafından AED uygulanmayan 5209 hasta içinde %2, seyirci- tanıklığında arrestli 3451 hasta içinde %8, seyirci tarafından CPR uygulanan 1219 hasta içinde %10 idi. EMS personeli varmadan evde geçirilmiş kardiyak arresti olan ve seyirci tarafından AED uygulanmamış hastalar içinde, taburcuya kadar sağkalım ihtimali, eğer arrest seyirci tanıklığında ise (karşılaştırmalı oran, 3.76; %95 CI, 3.01’den 4.70’e; P=0.004) ve eğer seyirci CPR uygulamışsa (karşılaştırmalı oran, 1.37; %95 CI, 1.10’dan 1.70’e; P=0.004), belirgin biçimde artmıştır. Toplumsal alanda seyirci tanıklı kardiyak arrest geçirmiş 1003 hasta içinde sağkalım oranı %20 idi; seyirci tarafından AED uygulanmış 159 olguda sağkalım oranı %34’tü ve seyirci tarafından şok uygulanmış 124 olguda ise bu oran %42’ydi. Evde olan arreste oranla toplumsal alanda seyirci tarafından kardiyak arrest sonrası AED uygulanmışken sağkalımın düzeltilmiş karşılaştırmalı oranı 2.49’du (%95 CI, 1.03’ten 5.99’a; P=0.04). Seyirci tarafından AED 49 Cerrahpaşa Öğrenci Bilimsel Dergisi uygulanması ile şok almışlar içinde sağkalım oranları kardiyak arrestin olduğu mekana göre belirgin olarak değişmemiştir (toplumsal alanda arrest sonrası sağkalım/ evde arrest sonrası sağkalım karşılaştırmalı oranı, 1.68; %95 CI, 0.58’den 4.88’e; P=0.34). Toplumda seyirci-tanıklı kardiyak arrest olgusunda başlangıç ventriküler fibrilasyon veya nabızsız ventriküler taşikardinin EMS’ye cevap zamanının insidansına ait limitli grafik analizi (veri gösterilmiyor) gösterir ki EMS tepki süresi sıfırdan 7 dakikaya çıktıkça bu aritminin frekansı %60’tan %50’den aşağıya inmemiştir. Bu yüzden, evdeki kardiyak arrest sonrası Çeviri Makale gözlenen ventriküler fibrilasyon veya nabızsız ventriküler taşikardinin oldukça düşük olan frekansının EMS tepki zamanı veya evdeki- tanıklı arrestlerin olgusundaki diğer gecikmelerle pek yakınlığı yoktur. EMS tepki süresi, ventriküler fibrilasyon veya nabızsız ventriküler taşikardi insidansının çok değişkenli analizde de görünür derecede bağlantılı olmadığı görülmüştür (tablo 3). Daha da fazlası, bu aritmilerin frekansı evdeki EMSpersoneli tanıklığındaki kardiyak arrestlerle yakındı (%25) ve bu olgularda ilk ritmin olay ardından anında kaydedileceği beklenmiştir. Figür 2. Arrestin Olduğu Mekana Göre, Altkümeler Halinde Ventriküler Fibrilasyon (VF) veya Nabızsız Ventriküler Taşikardi (VT). Gösterilen yüzdeler, seyircinin otomatik eksternal defibrilatör (AED) uyguladığı kardiyak arrest olgularında şok edilebilen ritmlerin varlığı için, seyircinin tanık olduğu fakat AED uygulamadığı ve acil medikal servis (EMS) personeli tanıklığındaki kardiyak arrest olguları içindir. Bu çalışmadaki popülasyon grupları için kaydedilmiş sağkalım verileri toplumsal ve toplumsal olmayan mekanların ikisinde de başarılı olmuş seyirciuygulamalı AED şokları ve tanıklı kardiyak arrestlerin geçmiş kayıtları ile uyumludur. Toplumsal alanda seyirciden AED şoku sağlanmış, bizim çalışmamızdaki hastalar içinde sağkalım oranı %42’ydi. Bu, oyun salonu video kameralarından görünür şekilde fark edilmiş arrestlerin ardından AED uygulanmış hastaların içinden %53 ortalama sağkalım oranını içeren, kumarhanelerdeki kardiyak arrest çalışması ile uygun şekilde karşılaştırılır. Benzer şekilde, Chicago havaalanındaki kardiyak arrestlerin çalışmasında, seyirci tarafından AED şoku almış hastalar içinde sağkalım oranı %60 idi. çalışma yerindeki ventriküler fibrilasyon veya nabızsız ventriküler taşikardi insidansı ile ilgili benzer sonuçlara ulaştı. Bununla birlikte, bu çalışmalar, ne seyirciuygulamalı AED içeren arrestleri belirgin biçimde gösterdi, ne de arrest ile başlangıç ECG’si arası aralık uzamış, tanıksız kardiyak arrestleri dışlamıştır. Osaka, Japonya ve Kopenhag’daki çalışmalar, toplumsal olmayanlara oranla toplumsal alan veya İkincisi, bizim bulgularımız, evde seyirci tarafından CPR’ın sıklık ve kalitesini arttıran strateji ile 50 Bu çalışmanın sonuçlarının kardiyak arrest sonrası sağkalımı arttırmak için, halk sağlığı ve toplum stratejileri için birçok önemli içeriğe sahiptir. Birincisi, Amerika ve Kanada’daki kardiyak arrestlerin sadece %20-30’u toplumsal alanda gerçekleştiği için, bizim bulgularımız AED programları ve yatış elemanları tarafından AED kullanılması ile ilgili eğitimin bu bölgelerde odaklanmasını önermektedir. Cerrahpaşa Öğrenci Bilimsel Dergisi Çeviri Makale karşılaştırıldığında, evde AED kullanımından sağkalımın artan yararının az olduğunu önerir. Seyircinin tanık olup CPR uyguladığı 1219 olgulu evdeki kardiyak arrestler sonrası sağkalım oranı %10’du ki bu evde seyirci-uygulamalı AED kullanımı ile ilgili %12’lik sağkalım oranına oldukça yakındır. Büyük ihtimalle Hızlı asistanlık sebepli olan, evde seyirci tarafından uygulanan CPR oranının artışı ev AED’leri kullanımı ile sağlanmış yarara benzer bir kazanç sağlayabilir. Sağkalımı arttıran başka bir strateji de hayat öpücüğü olmaksızın direkt sürekli göğüs Değişken kompresyonudur ki bu diğer başlangıç ritmli arrestlere göre ventriküler fibrilasyon veya nabızsız ventriküler taşikardili kardiyak arrestlerde daha etkili olabilir. Sürekli kompresyonu öneren deneysel çalışmalarda kardiyak arrestin ventriküler fibrilasyon veya nabızsız ventriküler taşikardi modelleri kullanılmaktadır. İnsan üzerindeki iki yayınlanmış güncel çalışma, hayat öpücüğü ile birlikte standart CPR almış olanlar ile hayat öpücüğü olmadan sürekli kompresyon sağlanan rastgele seçilmiş hastalar arasında belirgin bir farklılığın olmadığını göstermektedir. Seyirci Tanıklı Arrest VF veya VT "Arrest" Sayısı/ Total Sayı (%) EMS Tanıklı Arrest Seyirci Uygulamalı AED Düzeltilm Düzeltilm emiş iş Düzeltilme Düzeltilmiş Düzeltilmiş karşılaştır karşılaştır miş karşılaştır Düzeltilmemiş karşılaştırm malı malı karşılaştırm malı Oran karşılaştırmalı alı Oran Oran Oran VF veya alı Oran Oran (%95 CI) (%95 CI) VF veya VT (%95 CI) (%95 CI) VT (%95 CI) (%95 CI) "Arrest " "Arrest" Sayısı/ Sayısı/ Total Total Sayı Sayı (%) (%) Arrestin Yeri 1193/ Ev 3451 (35) 600/ 1003 Toplum (60) Erkek cinsiyet Yaş (5 yıllık dilimde artış) Seyirci Tanıklı Arrest Seyirci uygulamalı CPR 911'in aranmasından EMS varışına kadar süre 207/ 835 (25) 2.82 (2.44 3.26) 2.28 (1.96 2.66) 2 2.15 (1.87 2.46) 1.88 (1.63 2.17) 2 0.92 (0.90 0.93) 0.94 (0.92 0.96) 2 1.98 (1.75 2.24) 1.00 (1.00 1.00) 61/ 161 (38) 1.85 (1.30 2.64) 1.95 (1.44 2.64) 0.93 (0.90 0.98) 1.63 (1.13 2.35) 3 1.83 (1.34 2.48) 2 0.99 (0.98 1.00) 25/ 69 (36) 125/ 159 (79) 6.47 (3.48 12.03) 4.48 (2.23 8.97) 2 3.07 (1.59 5.94) 2.08 (0.94 4.58) 1.00 (0.91 1.10) 4.67 (2.56 8.49) 1.02 (0.91 1.13) 3.50 (1.76 6.97) 2 1.76 (1.55 2.01) 2 1.96 (1.79 2.15) 2.09 (0.64 6.84) 1.00 (1.00 1.00) 1.00 (0.99 1.02) 1.00 (0.98 1.03) Tablo 3. Olayın Koşullarına Göre1, Evdeki Arrestlere Oranla Toplumda Olan Kardiyak Arrestler İçinde Başlangıç Ventriküler Fibrilasyonu veya Nabızsız Ventriküler Taşikardi İçin Anlamlı Karşılaştırmalı Oran. 1 AED otomatik eksternal defibrilatörün, CPR kardiyopulmoner resüsitasyonun, EMS acil medikal servislerin, VF ventriküler fibrilasyonun ve VT nabızsız ventriküler taşikardinin kısaltmalarıdır. 51 Cerrahpaşa Öğrenci Bilimsel Dergisi 2 3 Çeviri Makale P < 0.001. P= 0.009. Bu çalışmaların ilkinde, kardiyak nedenli arrest geçiren hastalar arasında hayat öpücüğü olmadan uygulanan sürekli kompresyonun artan sağkalımla ilgili olduğu; diğer çalışmada ise ventriküler fibrilasyon veya nabızsız ventriküler taşikardi ile karakterize arrestli hastalar arasında hayat öpücüksüz sürekli kompresyon ile artan sağkalım arası bağlantı vardı. Eğer ventriküler fibrilasyon veya nabızsız ventriküler taşikardi ile karakterize arrestlerin yalnız sürekli kompresyonla daha iyi sonuçları varsa, toplumsal alanda bu daha etkili bir resüsitasyon stratejisi olabilir, ki buna karşılık sürekli kompresyonlu hayat öpücüğü, ventriküler fibrilasyon veya nabızsız ventriküler taşikardi sıklığı az olan evde daha büyük öneme sahip olabilir. Peki, evdekine göre toplumsal alanda kardiyak arrest olduğunda kaydedilen ilk kardiyak arrest ritmi neden farklıdır? Bir açıklamaya göre, evde kardiyak arrest geçiren insan genelde daha yaşlı ve hayatı kısıtlayan veya ev dışı aktivitelere katılıma engel olan bir veya birden fazla kronik hastalığa sahiptir. Bu nedenle, hastahane dışı kardiyak arrestin yeri, hastalık tanımı veya hastalığın gidişatı ile ventriküler fibrilasyon veya nabızsız ventriküler taşikardinin buna bağlı riski için yedek bir değişken olabilir. Mesela implant edilmiş defibrilatör ile tedavinin, daha hafif kalp ytetersizliği olanlara oranla daha ağır kalp yetersizliği olan hastalarda daha küçük bir etkisinin olduğu, şok olabilen aritmilerin insidansının (ventriküler fibrilasyon veya nabızsız ventriküler taşikardi) bu iki grup içinde dağıldığı önerilerek, bilinmektedir. Sonuç olarak, bizim çalışmamız toplumsal alanda tanığı olan arrestlilere göre evde, tanığı olan kardiyak arrestliler arasında, kayıt altına alınmış ilk ritm olarak ventriküler fibrilasyon veya nabızsız ventriküler taşikardinin frekansı daha düşüktür. Bu bulgu, AED’lerin toplumsal konumda yerleştirilmesi için olan tartışmayı güçlendirir. Her ne kadar evde olan kardiyak arrestlerde AED’lerin rolü var olmaya devam edecekse de, bu alandaki şok edilebilen aritmilerin göreceli olarak düşük insidansı, yüksek kalitede direkt, seyirci-uygulamalı CPR’ın (örnek: sevk memurunun da yardımıyla), hayat kurtarmada, en az evde yaygın AED 52 kullanım kadar etkili olacağını vurgulayan bir tedavi stratejisi önerir. Kaynaklar 1. Cobb LA, Fahrenbruch CE, Olsufka M, Copass MK. Changing incidence of outof- hospital ventricular fibrillation, 1980- 2000. JAMA 2002;288:3008-13. 2. Becker L, Gold LS, Eisenberg M, White L, Hearne T, Rea T. Ventricular fibrillation in King County, Washington: a 30-year perspective. Resuscitation 2008; 79:22-7. 3. Nichol G, Thomas E, Callaway CW, et al. Regional variation in out-of-hospital cardiac arrest incidence and outcome. JAMA 2008;300:1423-31. [Erratum, JAMA 2008;300:1763.] 4. Weisfeldt M, Sitlani C, Ornato J, et al. Survival after application of automatic external defibrillators before arrival of the Emergency Medical System: evaluation in the Resuscitation Outcomes Consortium population of 21 million. J Am Coll Cardiol 2010;55:1713-20. 5. Heart and stroke statistics — 2010 update: a report from the American Heart Association. Circulation 2010;121(7):e46- e215. 6. The Public Access Defibrillation Investigators. Publicaccess defibrillation and survival after out-of-hospital cardiac arrest. N Engl J Med 2004;351:637-46. 7. Bardy GH, Lee KL, Mark DB, et al. Home use of automated external defibrillators for sudden cardiac arrest. N Engl J Med 2008;358:1793-804. 8. Davis DP, Garberson LA, Andrusiek DL, et al. A descriptive analysis of emergency medical service systems participating in the Resuscitation Outcomes Consortium (ROC) network. Prehosp Emerg Care 2007;11:369-82. 9. Morrison LJ, Nichol G, Rea TD, et al. Rationale, development and implementation of the Resuscitation Outcomes Consortium Epistry-Cardiac Arrest. Resuscitation 2008;78:161-9. 10. Macdonald RD, Swanson JM, Mottley JL, Weinstein C. Performance and error analysis of automated external defibrillator use in the out-of-hospital setting. Ann Emerg Med 2001;38:262-7. 11. Stolzenberg BT, Kupas DF, Wieczorek BJ, Sole DP. Automated external defibrillators appropriately recognize ventricular fibrillation in electromagnetic fields. Prehosp Emerg Care 2002;6:65-6. 12. Valenzuela TD, Roe DJ, Nichol G, Clark LL, Spaite DW, Hardman RG. Outcomes of rapid defibrillation by security officers after cardiac arrest in casinos. N Engl J Med 2000;343:1206-9. 13. Page RL, Joglar JA, Kowal RC, et al. Use of automated external defibrillators by a U.S. airline. N Engl J Med 2000;343: 1210-6. Cerrahpaşa Öğrenci Bilimsel Dergisi 14. Caffrey SL, Willoughby PJ, Pepe PE, Becker LB. Public use of automated external defibrillators. N Engl J Med 2002;347: 1242-7. 15. Iwami T, Hiraide A, Nakanishi N, et al. Outcome and characteristics of out-ofhospital cardiac arrest according to location of arrest: a report from a large-scale, populationbased study in Osaka, Japan. Resuscitation 2006;69:221-8. 16. Folke F, Gislason GH, Lippert FK, et al. Differences between out-of-hospital cardiac arrest in residential and public locations and implications for public-access defibrillation. Circulation 2010;122:623-30. 17. Folke F, Lippert FK, Nielsen SL, et al. Location of cardiac arrest in a city center: strategic placement of automated external defibrillators in public locations. Circulation 2009;120:510-7. 18. Atkins DL. Public access defibrillation: where does it work? Circulation 2009; 120:461-3. 19. Rea TD, Eisenberg MS, Culley LL, Becker L. Dispatcherassisted cardiopulmonary resuscitation and survival in cardiac arrest. Circulation 2001;104:2513-6. Çeviri Makale 20. Rea TD, Fahrenbruch C, Culley L, et al. CPR with chest compression alone or with rescue breathing. N Engl J Med 2010;363: 423-33. 21. Svensson L, Bohm K, Castrèn M, et al. Compression-only CPR or standard CPR in out-of-hospital cardiac arrest. N Engl J Med 2010;363:434-42. 22. Ewy GA, Zuercher M, Hilwig RW, et al. Improved neurological outcome with continuous chest compressions compared with 30:2 compressions-to-ventilations cardiopulmonary resuscitation in a realistic swine model of out-of-hospital cardiac arrest. Circulation 2007;116:252530. 23. Weisfeldt ML. In CPR, less may be better. N Engl J Med 2010;363:481-3. 24. Bardy GH, Lee KL, Mark DB, et al. Amiodarone, or an implantable cardioverter- defibrillator for congestive heart failure. N Engl J Med 2005;352:225-37. [Erratum, N Engl J Med 2005;352:2146.] 53 Cerrahpaşa Öğrenci Bilimsel Dergisi Ropörtaj Haluk Kerim Karakullukçu, İstanbul Üniversitesi, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Türkçe Tıp Bölümü, 2. Sınıf Dergimizin bu sayısında Fakültemiz Enfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalı’ndan Prof. Dr. Reşat Özaras ile röportaj yaptık. Kendisine bize gösterdiği ilgi için teşekkürlerimizi sunuyoruz. Prof. Dr. Reşat Özaras 1970 Erzurum doğumludur, üniversiteye kadar olan eğitimini Erzurumda tamamlamıştır, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi mezunudur. İhtisasını Cerrahpaşa Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı’nda yapan Özaras daha sonra Enfeksiyon alanında özelleşmiştir. Yaptığı araştırmalarla birçok ödül alan Hocamız Fakültemizin en genç Profesörlerinden biridir. Bize kendisi ile ropörtaj yapma şansını tanıyan Sayın Reşat Özaras’a teşekkür ederiz. Neden tıp fakültesini tercih ettiniz? Bu fikir zaman içinde gelişiyor. Annem şu şekilde dedi, babam bu şekilde dedi diye değil. İster istemez ona doğru da bir yönelim oluyor. Onu net olarak bir şeye bağlayamıyorsun. Lise yıllarında böyle bir istek doğdu. Belki insanlara yardım etme isteği, belki de araştırmaya açık bir yönünün olması, bu konuda çok olumlu rol modellerin olması gibi nedenlerle tercih ettim. Liseyi Erzurum’da okumuşsunuz, dadaşlar diyarında okumuşsunuz. O dönemde Erzurum’da İstanbul’a gelmeye nasıl cesaret edebildiniz? Çoğu insan buna cesaret edemez. Ben de edemedim zaten (gülümseyerek). Benim niyetim Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi’ni yazmaktı. Benim şansm abim hukuk fakültesinde öğrenciydi. Daha önce genel yetenek sınavı ile giriliyordu üniversiteye. O önce diş hekimliği sonra tıp fakültesinin ikişer yılını Erzurum Atatürk 54 Üniversitesi’nde okudu, çok memnun kalmadı. Aradığım bu değil deyip İstanbul’a geldi. İstanbul’da çok farklı bir ortam buldu ve çok memnun oldu. Benim tercihimde o da çok etkili oldu. Dolayısıyla ben İstanbul için hazır bir lojistik ile geldim ve İstanbul’a adaptasyonum onun sayesinde çok koly oldu. Tıp eğitiminizi Cerrahpaşa’da almış, ihtisasınızı da burada yapmışsınız. Bizi kendi gözünüzden dünü ve bugünüyle Cerrahpaşa’yı anlatır mısınız? Şu anda tıp eğitimi öğrenciler için daha mı iyi durumda? Tabi insanlar bu tür şeyleri değerlendirirken somut verilere dayanmalıdır. Belki bilimadamlarına yakışan da budur ama bazen de hisleriniz bunun önüne geçer. Hissi olarak ben şöyle özetleyebilirim. “Ben Cerrahpaşa’yı seviyorum.” İyi olabilir, kötü olabilir. Birisinin babasını sevmemesi, onun babalığından bir şey kaybettirmez. Bunun gibi ben de Cerrahpaşa’yı Cerrahpaşa Öğrenci Bilimsel Dergisi eksiğiyle, gediğiyle, pozitifliğiyle, negatifliğiyle seviyorum. Bazı şeylerin kötü olması benim Cerrahpaşa sevgimi azaltmıyor. Eksiklerini kapatmak için ben kendime düşeni yapıyorum. Kıymetini bilelim diyorsunuz? Şimdi kıymetini bilmek de ayrı bir şey. İnsan bir arkadaş ortamında okulu kutsar. Bir iktisatçıya, bir siyasalcıya, hatta bir Çapalı’ya Cerrahpaşa’nın ne kadar güzel olduğunu anlatırdık. Şikayetlerimiz de olurdu ama dışarıdan birisi gelip şikayet etse rahatsız olurduk, savunmaya geçerdik. Bu çok doğal bir şey. Ama bu onun eksiklerini görmezden geleceğimiz anlmına gelmiyor. Sevmek bu eksiklikleri gidermeyi gerektirir. İnsanlar Cerrahpaşa ile ilgili iddialı laflar edeceğine önce kendilerini düzeltmeliler. “Birey kendini düzeltirse Cerrahpaşa da düzelir.” Ben bu eleştiriyi yIllar önce yaptığım için işimi en iyi şekilde yapmaya çalışıyorum. Vatan sevgisini ele alalım. Vatan sevgisini ölçmek için bir barometre yok. İnsanın vatanını ne kadar sevdiğini anlamak için yaptığı işlere bakarım. Atatürk demiyor mu: “Vatanını en çok seven vatanına en çok hizmet edendir.” Cerrahpaşa sevgisi de Cerrahpaşa’ya bir şey yapmakla değerlendirilir. İşini güzel yapmadan hamasi nutuklarla Cerrahpaşa sevilmez diye düşünüyorum. Hocam bize de Çapa’lı arkadaşlar sorduğunda biz de Cerrahpaşayı dünyanın en güzel tıp fakültesi gibi anlatıyoruz. (gülüşmeler) Peki enfeksiyon hastalıklarını nasıl seçtiniz? Gerçekten isteyerek mi seçtiniz, yoksa çoğu asistanın yapmak zorunda kaldığı gibi aldığınız puan mı sizi yönlendirdi? Ben aslında iç hastalıklar ihtisası yaptım. İç hastalıklarına da çok istekli geldim. “Hayatım boyunca hiç iddialı konuşmadım. Bir tek Cerrahpaşa dahiliye kazanmak hariç…” TUS’a girerken herkese CTF Dahiliye’yi kazanacağımı söyledim. İlk defa iddialı konuştum. Kendime Ropörtaj yakıştıramam iddialı konuşmayı, ama bunu yaptım. O zaman enfeksiyon hastalıkları dahiliyenin diğer alt branşları gibi bir statüdeydi. İç hastalıklarını bitirmeme yakın enfeksiyonla yakın ilişki içerisine girdim ve dolayısıyla buraya geldim. (Gülümseyerek) Yani puanın zoruyla gelmiş değilim. 2008 yılının Haziran-Eylül ayları arasında Massachusetts General Hospital’da araştırma deneyiminiz oldu. Bu yurt dışı deneyiminiz size neler kattı? Ben bir araştırma merkezine gittim. Burada bir klinisyenim, yani hasta bakar, tedavi ederim, ama araştırma laboratuvarında tamamen materyellerle uğraşırsınız, işin içinde hasta yoktur, hastadan alınmış bir materyel ya da deney hayvanları vardır. Onların verileriyle ilgilenirsiniz, deney yaparsınız. Ben orada karaciğer immunolojisi üzerine çalıştım. Bana ne katkısı oldu? Biz sadece işin klinik yönüyle uğraşmıyoruz, işin bir de laboratuvar kısmı var. Hatta daha zoru klinik ve laboratuvarı birleştirmek. Ben işin laboratuvar kısmı için gittim. Burada da araştırma imkanları var ama burada araştırmaya bakış açısı çok farklı. Bizde hobi olarak yapılıyor gibi. Yapsan da olur yapmasan da diye değerlendiriliyor. Oysa orada apayrı bir araştırma dünyası olduğunu, insanların yaşamlarının bir kısmının tamamen araştırma olduğunu, bunun hobi değil mesai işi olduğunu, buna ayrılan binalar, fonlar, yardımcı elemanlar olduğunu ve böyle bir konsantrasyon olduğunu gördüm. Bu benim araştırmaya bakış açımı değiştirdi. İyi niyetinizden dolayı zaman ayırıp ailenizden, sevdiklerinizden feragat ederek ülkeniz için bir araştırma yapmak isteyebilirsiniz. Ama böyle olmaz, bunu yaşam tarzı haline getirmek gerekir. Ben de bunu düşündüm, o merkezle gereken yazışmaları yaptım. Onlar da çağırdılar, sağolsunlar yardımcı da oldular. Hala da iletişimimiz devam ediyor. Burada şuna gelmek istiyorum. Bizim klinik ya da laboratuvar araştırmaya meraklı arkadaşlarımızın böyle bir deneyimi yaşamalarında fayda var. İki uç 55 Cerrahpaşa Öğrenci Bilimsel Dergisi nokta var; birisi kendi merkezini hor görme, biri de biz zaten her araştırmayı yapıyoruz, bizim araştırma merkezimizde her şey var görüşüne sahip olma. İkisi de doğru değil. Hem mevcut durumumuzun hakkını vereceğiz, kıymetini bileceğiz hem de bunu en ideal nasıl kullanırız ve ürün çıkarırız, bunu görmemiz lazım. Bu yüzden bu iş için çok deneyimli merkezlerde bir süre kalmanız lazım. Bunu bize verilmiş bir tavsiye olarak kabul ediyorum. Kesinlikle tavsiye ediyorum. Bizim dönemimizde şartlar o kadar uygun değildi ama artık bilgiyi paylaşmak daha kolay. Ben sizin yerinizde olsam 3., 4. yılımda 15 günlüğüne veya bir aylığına da olsa yurt dışında bir merkezde çalışırdım. Bunun için çeşitli fonlar ayrılıyor. Belki de yaz döneminde başka bir yerde harcanacak para ile 15 gün böyle bir yerde kalınabilir. Değişim programları var, Erasmus programı var, çok güzel programlar bunlar. Devlet de bunu destekliyor, Avrupa Birliği de, önemli olan o ürkekliği yenmek. Onu biraz olsun kırabilmek bile önemli bir şey. Bizim ülke olarak bir alışkanlığımız var: bir konuda bir saat sunum dinlemek yerine, o konuyu tecrübe etmiş bir insanla 5 dakika konuşmayı tercih eder, ondan işin ipuçlarını öğreniriz. Benim burada tavsiyem, yurt dışına gitmek ve yurtdışına giderken de gitmiş insanların deneyimlerini öğrenmek. Bu size çok büyük bir tecrübe kazandırır, işi daha pratik hale getirir. Uzmanlığınızdan itibaren sürekli ödül alıyorsunuz. 2001 yılında Ulusal Hepatoloji Kongresinde en iyi poster, 2004 Ulusal Gastroenteroloji Kongresinde en iyi araştırma ödülü, 2005 Novartis En iyi araştırma ödülü, 2006 Ulusal Gastroenteroloji Kongresinde en iyi araştırma ödülü, 2008 Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kongresinde en iyi araştırma ödülü, 2008 Genç Araştırmacı Tıp Ödülü, 2009 Akademika en iyi klinik araştırma grubu ödülü, 2010 Roche Viral Hepatit Araştırma Teşvik Ödülü ve en son Sayın Cumhurbaşkanı’nın elinden 2010 56 Ropörtaj Sağlık Bilimleri Tübitak Teşvik Ödülünü aldınız. Bu ödül avcılığı merakınız nasıl bir duygudur ve nasıl sürekli kılabiliyorsunuz? Ne olursa olsun insanın yaptıklarının takdİr edilmesi hoşuna gidiyor, insanı motive ediyor. Takdir edildikçe çalışmaya olan iştahınız artıyor. Böyle olumlu bir döngü içine giriyorsunuz. Ben bazı arkadaşların tavsiyeleri üzerine bir takım ödüller için aday oldum, onların da önemli bir kısmı olumlu sonuçlandı. Bilim yolunda uğraşmanın meyveleri bunlar. İzninizle sizin yurt dışı deneyiminize geri dönmek istiyorum. Siz enfeksiyon hastalıkları ile mücadelenin hem yurt içinde hem yurt dışında nasıl yapıldığını bilen birisiniz, sizce ülkemiz bu konuda dünya standartlarına erişmiş durumda mı? Ülkelere özgü hastalıklar var, bir de tüm dünyada gördüğümüz hastalıklar var. Bizim ülkemizde daha sık rastlanan hastalıklarla ilgili tabii bir takım problemler yaşıyoruz. Mesela bruselloz ya da tüberkuloz. Bir de ara ara ortaya çıkan ve belli bir bölgeyi ilgilendiren bazı hastalıklar var: kırım kongo, hanta virüs, batı nil ateşi gibi. Bunlarla ilgili önemli mesafeler katedildiğini düşünüyorum. Daha önce adı konamayan hastalıkların artık çok kısa sürede adı konuyor. Bir takım hastlıkların engellenmesi, tanınması, tedavisi ile ilgili çok önemli ilerlemeler oldu. Enfeksiyoncular artık daha iyi yetişiyor, kurslar, kongreler, seminerler, sempozyumlar eksikleri kapatıyor, bilgiler güncelleniyor. Ben ülkemizde hekimlerin çoğu Avrupa merkezinden daha iyi yetiştiğini, Amerika’nın belli merkezleri ile paralel bir donanımı olduğunu düşünüyorum. Bazen organizasyon eksikliğimiz, verileri bir araya getirmede ortak çalışma kültürümüzün yetersizliğini kabul ediyorum. Ama birEy olarak Türk hekiminin batılı bir hekimle karşılaştırıldığında eksiğinin olmadığını, hatta ülkemize özgü hastalıklar vesilesiyle daha deneyimli olduğunu görüyorum. Özetle iyi bir Cerrahpaşa Öğrenci Bilimsel Dergisi noktada olduğumuzu düşünüyorum. Bu konuda biraz iyimserim. Bir aralar deli dana dönemin moda hastalığıydı, sonra şarbon, derken kuş gribi ortaya çıktı ve hemen ardından aşıları üretildi. Bazı çevreler bunlara laboratuvar ortamında oluşturulmuş, ilaç firmalarının para kazanması için üretilmiş virüsler gözüyle bakıyor. Bunların aşılarının veya ilaçlarının hemen üretiliyor olması ilaç üretim teknolojilerinin geldiği noktanın bir göstergesi mi? Bir takım komplo teorileri her zaman olacaktır. Onların haklılığını veya haksızlığını çok fazla araştırmış değilim ama olaya bir de şöyle bakalım. Artık bilgi teknolojileri çok gelişti. Siz bir hastalıkla karşılaşıyorsanız, onu tanımada çok daha hızlı davranıyorsunuz. Eskiden birkaç yılda tanınabilen bir hastalık, artık birkaç günde tanınıyor. İkincisi de ilaç teknolojisi çok gelişti. Mikroorganizmanın etkili bölgesini tespit edip ona karşı bir aşıyı hemen geliştirebiliyorsunuz. Dolayısıyla bu adam bu aşıyı yapmak için mi bunu ortaya çıkardı sorusu bizim komplocu ve biraz kolaycı yönümüz. Böyle bir virüs var, buyrun siz bulun o zaman, aşısını üretin. Biz aşı teknolojisi geliştirdik ve biraz mesafe aldık da bu yeni oluşan bakteri ve virüslerde mi yetersiz kaldık? Hayır. Bu tür dedikodularla bir yere gidemeyiz. Bilgiye ve bilgi teknolojilerine sahip oldukça bunun sadece dedikodusunu yaparız. Biraz daha bu alanda iş üretmeliyiz. Hastalığı tanımlama, ona karşı bir takım mekanizmalar geliştirmenin üstü bir takım dedikodularla örtülebilir ama neticede gürül gürül akan bir dünya ve çok hızlı gelişen bilgi teknolojileri var. Bizim önce bunlara ayak uydurmamız lazım. Sizin dergilerde çıkan yazılarınızı incelediğimde, yurtdışı kaynaklarda çıkan yayınlarınızın çoğunlukta olduğu dikkatimi çekti. Artık bir uzmanın doçentliğe geçiş yapması için yurt dışındaki bilimsel dergilerde makale yayınlama mecburiyeti var. Bu mecburiyet Ropörtaj akademisyenlerin yurtdışı dergilerine öncelik vermesine ve ulusal dergilerin kalitesinin düşük olmasına neden oluyor mu? Et böyle bir problem var. Bir önceki konuya paralel olarak gideyim. Biz dünya tıbbına ve tıbbın gidişatına çok hakim değiliz. Biz eğer literatüre, bilgi teknolojisine ve tıbba hakim olmak istiyorsak uluslararası alanda var olmamız lazım. Yerli bir dergiyi yücelterek bu noktaya varamayız. Amacımız bunu uluslararası camiaya yayıp o alanda üretim yapmak. Ben bir dergi çıkarıp, arkadaşlık ilişkilerimi kullanarak yazı alabilirim. Ama insanlar bunu okumuyorsa, bilgimi kendi bilgisinde kullanmıyorsa bunun bir anlamı olmaz. Yazılar başka bilimadamları tarafından kullanıldıkça önemleri ortaya çıkar. Bir çeşme yaptırdığınızı düşünün ama kuş uçmaz, kervan geçmez bir yerde. Çeşme çok güzel, suyu çok lezzetli ama kimse bunu kullanmıyorsa çeşmenin bir önemi olmaz. Biz de önce bir yerli dergiyi alalım, uluslararası camiada yüceltelim ve sonra hepimiz ona destek olalım. Son sorumuza geldik hocam, okullarda, eğitim kurumlarında, temel bilimlerde, klinik bilimlerde her hocanın mutlaka dedikodusu yapılır. Biz de sizinle ilgili dedikoduları araştırdık. Sizden hem asistanlarınız hem hastalarınız çok memnun. Özellikle asistanlarınızla aranızda abi- kardeş ilişkisi var. Yoğum iş hayatınıza rağmen nasıl bu kadar olumlu kalabiliyorsunuz? İnsan olgusuna önem vermekten geçiyor. Belki de yetiştirme tarzımızdan geliyordur. Ben hayatı hep kolaylaştırmaya çalışırım. Sınavda sorduğum sorulardan, vizitte ve seminerlerde anlattıklarıma kadar her şeye yansımış durumda. Ben uç bir bilginin insanlar tarafından bilinmemesi durumunda ona yaptırım uygulanması taraftarı değilim. İnsanlara pratik bilgiyi, onların işine yarayacak bilgiyi vererek yol göstermeye çalışıyorum. Bir şekilde alamamışsa ona da elimden geldiğince yardım etmeye çalışıyorum. Sağlık hizmeti ile uğraşıyoruz biz, hizmet talep eden kişiler, canları yanmış insanlar. Bu insan size 57 Cerrahpaşa Öğrenci Bilimsel Dergisi parasını değerlendirmek için gelmemiş, bu insanın bir sorunu var, bir organını ya da hayatını tehdit ediyor. Sizin yardım etme tarzınız da çok önemli. Yardımın niteliği ve niceliği… Hoyrat bir tarzda dünyanın en iyi ilacını da verseniz hastanızı iyileştiremezsiniz. Bu yüzden herkesi memnun edecek bir tarzda olmanız lazım. Etme bulma dünyası der büyüklerimiz (gülüşmeler). Erzurum’da bir söz vardır. Ne doğrarsan aşına, o gelir kaşığına. İnsanların bana davranmasını istediğim gibi davranıyorum insanlara. Özellikle 58 Ropörtaj evimden daha fazla zamanımı geçirdiğim işyerinde bunları uygulamaya çalışıyorum. Bize zaman ayırdığınız için teşekkürler, Fenerbahçeli futbolcular tarafından imzalanmış bir formayı çerçeveletmişsiniz ama Fener’in reklamını yapmamak için sormuyorum Galatasaraylısın galiba (gülerek). Eskiden Fenerbahçe kötü olduğu zaman bu sene takımı nadasa bıraktık, seneye daha iyi olacak derdik, sen de öyle dersin. Cerrahpaşa Öğrenci Bilimsel Dergisi Kitap Köşesi KARISINI ŞAPKA SANAN ADAM- OLIVER SACKS Bengi Gül Alpaslan, İstanbul Üniversitesi, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, İngilizce Tıp Bölümü, 4. Sınıf karısıyla yiyecekleri yemeği mahvettiği, daha önce bulmuş olduğu onlarca işten tekrar tekrar atıldığı gibi... Doğrulup eline bir bez aldı ve temizlemeye koyuldu "Akıllı Tikli Ray", yine...en baştan..." "Birbirine karışan insan sesleri arasından sıyrılan araç kornalarıyla uyandı. Geçen hafta başlanan yol çalışmasını zamanında bitirebilmek için hızlanmıştı işçiler anlaşılan. Uyanır uyanmaz soluna döndü; ama yatak boştu. Karısı haber vermeden çıkmış olmalıydı; dün geceki tartışmalarından sonra böyle olmasını bekliyordu da zaten. Elini yüzünü yıkayıp mutfağa geçti. Karısının bıraktığı soğuk kahvaltıdan arda kalan bulaşıkları acı bir tebessümle kenara itip, sabah kahvesini yapmak için dolaptan sütü eline aldı. İşte ne olduysa o anda oldu! Ansızın başlayan bir "el çırpma" atağıyla elinde ne varsa ortalığa saçıldı. Bir kaç dakika içinde son bulan atağın ardından başını kaldırıp yarattığı kargaşaya bir göz attı Ray. Hayatını da bu zavallı mutfak tezgahı gibi dakikalar içinde darmadağın edebiliyordu. Tıpkı dün akşam ve ondan önceki yüzlerce akşam Doktorluk tıbba hizmet vermeyi seçenler için hayatın büyük bir serüveniyse eğer, bu serüvenin ilk evreleri, yani eğitim yılları, daha çok insan vücudunu ve ona ait somut patolojileri öğrenmekle geçiyor. Sabit tanım ve parametrelerle inşa edilmiş olan bu ilk evreyi tamamlayıp ikinci evreye doğru geçerken; yani hastaları görüp, tedavi etmeye başladığımız zaman, hastalıkların sadece kitaplarda yazan semptom ve bulgulardan oluşmadığını görüyoruz. Çünkü işin içine "insan" girmiştir artık. Her insan, klasik hastalık bulgularına kendi duygularını, hayatını da katar. İnsana bütün o öfkenin, mutluluğun, hayalkırıklığının içinde neyin ters gittiğini görerek, yerinde müdahale edebilmektir hekimlik aslında. Bireyin bu kendine ait dünyasını yaratmasında en önemli organlardan biri de hiç kuşkusuz beyindir. Sağlıklı bir beyinin kontrol ettiği bir vücuda sahip hastalarla ilgilenmek bile bazen yeterince çetin ve şaşırtıcı olabiliyorken, düşünün ki bir de kontrolü 59 Cerrahpaşa Öğrenci Bilimsel Dergisi tamamen kaybetmiş bir beyinin yol açtığı karışıklıklar da nelerle karşılaşılmaz! Londralı nörolog Dr Oliver Sacks de böyle düşünmüş olmalı ki, 30 yıllık meslek yaşamının nadide anılarını bu kitap aracılığıyla bizlerle paylaşmak istemiş. Kitapta geçen hikâyelerin tamamı yazara ait tıbbi anılardan oluşuyor. Kah kendimizi her bir hikaye ile hayatlarına dahil olduğunuz karakterlerin kah Dr Sacks'in yerine koyarak insan beyninin ne kadar farklı şekillerde, farklı yollardan hayatı etkileyebileceğine tanık olabiliriz. Kitaba adını veren hikayenin kahramanı Dr P. meşhur bir klasik müzik sanatçısıdır. Bir zaman içinde öğrencilerinin, arkadaşlarının yüzlerini, evindeki mobilyaları, arabasını tanımamaya başlamıştır. Kendine verilen bir gülü : " 6 inç uzunluğunda, yeşil uzun bir bağlantısı ile birlikte, iç içe geçmiş kırmızı bir form " diye yorumlayıp, ancak burnuna götürüp kokusunu aldıktan sonra onun bir gül olduğunu söyleyebilmiştir. Yani görebilen ancak gördüğünün ne olduğunu tanıyamayan bir müzisyenin garip dünyasıyla adım atıyoruz kitaba. Beynimizin girinti ve çıkıntılarında yolculuk yaparmışcasına ilerlerken, sol bacağını tanımayıp "bu kıllı ve çirkin şeyi yatağıma kim bıraktı" diye bağırıp bacağını yataktan atmaya çalışırken kendini de atan adamın odasında soluklanabiliriz. Ya da kendisini muayene eden doktorunu bir bütün olarak görmeyi başaramayan; sakalı olduğu için peder, beyaz giydiği için hemşire, steteskop taşıdığı için doktor diye hitap eden bayanın dünyasına da bir göz atabiliriz. Yazının başında sabah kahvaltısına konuk olduğumuz sabırsız, kavgacı, dönen kapılara takılı kalan, kendi deyimiyle "Başkan'ın Broadway'li Tikçisi"ne gelince... Oliver Sacks'in 1970'lerde 60 Kitap Köşesi tanıştığı Ray; tikler, ani ve hızlı davranışlar, kendine özgü konuşma şekilleri ve jestlerle karakterize klinik bir tabloya sahip olan Tourette Sendromu hastası bir gençtir. Makul derecede başarılı bir okul hayatına rağmen, girdiği her işte bu tikleri sebebiyle tutunamamış, ancak hastalığını hayatını kazanma yolunda kullanmayı bir şekilde başarabilmiştir: bir tik veya bateriye takıntılı bir şekilde vurma ile elde edebilecek beklenmedik, çılgın doğaçlamaları sayesinde haftasonları bir mekanda çalarak para kazanmaya başlamıştır. Diğer taraftan bu tikleri ve sinirli karakteri karısı ve arkadaşları ile olan ilişkisini oldukça yıpratmaktadır. Dr Sacks ile tedaviye başladıktan sonra hastalığı gerileyen Ray için ilişkileri olumlu yönde düzelme gösterirken, işi için işler hiç de iyi gitmemiştir. Tedavi sonucu yaratıcılığını ve doğaçlama yeteneğini kaybeden "Akıllı Tikli Ray"in bu duruma çözümü ise bir hayli ilginç olmuş: kafayı bulup müzikal yeteneğini geri kazanabilmek için haftasonları ilacını kullanmayı bırakıp hafta içleri kullanmaya devam etmek! Dr Oliver Sacks "Karısını Şapka Sanan Adam" kitabıyla, Ray ve onun gibi onlarca hastanın hastalıklarının "ne" olduklarından ziyade onların "kim" olduklarını bizlerle paylaşmış. Hastalıkların "ne" olduklarıyla ilgilenmek her doktorun yapmakla yükümlü olduğu tabi görevi; ancak hastaların "kim" olduğuna da değer verecek bir doktor olmak isteyenler, beynimizin bize oynadığı muazzam oyunlarla zenginleştirimiş bu eserin içinde kaybolmaya hazır olsunlar! Cerrahpaşa Öğrenci Bilimsel Dergisi Müzik Köşesi LUDWIG VAN BEETHOVEN (16 Aralık 1770- 26 Mart 1827) Yusufcan Koşansu, İstanbul Üniversitesi, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, İngilizce Tıp Bölümü, 2. Sınıf geri dönmüştür. Viyana’ya geri döndüğünde ise Mozart’ın 1792 yılında öldüğünü öğrenmiştir. Ludwig van Beethoven 1770 yılında Bonn’da 8 oğlu olan, fakat bunların hepsinin de özürlü olduğu bir ailenin çocuğudur. İlk müzik öğretmeni tenor olan babası Johann van Beethoven olmuştur. Babası onun mucize bir çocuk olduğunu göstermek adına ona verdiği eğitimde oldukça sert davranmıştır. Bu nedenle mutsuz bir çocukluk geçiren Beethoven ailesine katkıda bulunmak için ilk konserini 8 yaşında kilisede piyano çalarak vermiştir.11 yaşında Christian Gottlob Neefe’den piyano ve kompozisyon dersleri aldıktan sonra 1787 yılında Bonn şehir orkestrasında çalmaya başlamıştır.Sonra ücretli izin alarak Viyana’ya Mozart’la çalışmak için gitmesine rağmen onun yanında fazla kalamamış,annesinin hastalığı nedeniyle Bonn’a Buna rağmen artık Viyana’da yaşamayı tercih etmiş ve ünlü besteci Joseph Haydn’la çalışmaya başlamıştır. Haydn onun yeteneğini farketmiş ve her konuda ona destek olmuştur. Önceleri Beethoven piyanist olarak ünlenmiş ve emprovizasyonlarıyla hayranlık uyandırmıştır. Daha sonra yaptığı bestelerle klasik müziğin tüm müzisyenlerini etkilemiş ve özellikle Op. 109 piyano sonatıyla klasik müziğin Romantik Dönemini başlatmıştır. Romantik döneme öncülük etmiştir. Beethoven asilzadelerin himayesinde yaşamaya başlamış ve hiçbir finansal kaygısı olmadan sadece besteleriyle ve müzikle uğraşmıştır. Aynı zamanda piyanonun gelişimiyle de oldukça ilgilenen Beethoven, Viyana ve Londra’daki ünlü firmalarla işbirliği içinde olmuş ve günümüzde kullanılan piyanonun bu hale gelmesinde önemli pay sahibi olmuştur. Beethoven’ın dokuz senfonisi, beş piyano konçertosu, bir keman konçertosu, bir piyano, keman ve çello için üçlü konçerto, otuz iki piyano sonatı ve birçok oda müziği eseri bulunmaktadır. Sadece bir opera, Fidelio, bestelemiştir. Bu operada bir İspanyol hapishanesi konu edilmiştir.1798 yılında Beethoven işitme sorunu yaşamaya başlamıştır. Bu nedenle kendini inzivaya çekmiş ve toplumdan uzaklaşmaya başlamıştır. Buna rağmen 1800 yılında ilk senfonisini bestelemiştir. 3. Senfonisini, “Eroica” olarak da bilinir, Napolyon’a Avrupa’ya demokrasi getirdiği için adamıştır. Ancak daha sonra Napolyon kendini İmparator ilan ettiğinde bu adamayı geri almıştır. “9. Senfoni” ise en çok 61 Cerrahpaşa Öğrenci Bilimsel Dergisi Müzik Köşesi bilinen ve bugün Avrupa Birliği marşı da olan en çarpıcı senfonisidir ”5.Senfoni” ise tarihe girişindeki dört notayla damga vurmuştur. Bu dört nota müzik tarihi boyunca “kader” kavramının en gerçekçi anlatımı olarak kabul edilmiştir.”Fur elise” ise günümüzde herkes tarafından bilinen, bestecinin oldukçta ünlü bir eseridir. Beethoven oldukça özenli çalışan bir müzisyendi. Müziği, ifade gücü ve teknik olarak çok üst seviyedeydi. Beethoven, Haydn ve Mozart’tan devraldığı prensipleri geliştirdi, daha uzun besteler yazdı ve daha tutkulu, dramatik eserler oluşturdu. Beethoven’ın işitme problemleri 1820 yılında en kötü halini aldı ve besteci artık sadece yazarak iletişim kurabiliyordu. Ancak bu onun müzik hayatını kötü etkilememiş, hatta ünlü 9.senfoniyi sağırlık döneminde bestelemiştir. 1827 yılında 56 yaşındayken dünyaca tanınan bir besteci olarak ölmüştür ve cenazesine otuz bine yakın insan katılmıştır. 62 Beethoven’ın doğduğu şehir olan Bonn’daki heykeli Cerrahpaşa Öğrenci Bilimsel Dergisi Rehberlik YURT DIŞINDA YAZ STAJI ALMANYA Özcan Ekin Kayan, İstanbul Üniversitesi, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, İngilizce Tıp Bölümü, 5. Sınıf Merhaba arkadaşlar, bu sayımızda rehberlik köşemizde pek çok tıp fakültesi öğrencisinin kafasında olan yaz aylarında yurtdışında hem tatil hem de deneyim amaçlı yapılan staj programlarında bahsedeceğim. Benim deneyimim Almanya Berlin Charité Üniversitesi Virchow Klinikum Kampüsünde Genel Cerrahi ve Transplantasyon Cerrahisi’nde 6 haftalık bir staj oldu. Hazırlık aşamasından stajın ilk gününe kadarki uğraşlar ve ardından yaşanılan mükafattan çok daha fazlası tecrübelerimi sizlerle paylaşacağım. İlk adım=KARAR Öncelikle böyle bir şeyi gerçekten isteyip istemediğinize karar verin! Hepinize en basit adım bu olarak gelebilir hatta adımdan da saymayabilirsiniz ama inanın esas adım kararlılık. Tatilinizi neyle değerlendirmek istediğinizi düşünün. Madalyonun bir yüzü çok güzel evet, istediğiniz kadar yurtdışında bir tatil. Ama diğer yüzü olan staj işleri biraz karıştırabilir. Tatil yaparken sabah erken kalkmak hatta bazı geceler nöbete kalmak, üstüne bir de bundan zevk almak sadece gerçekten sevdiğiniz bir şeyle meşgulseniz olur. Yaz ayları herkesin özlemle çektiği aylardır, tatil yapmak bizi bunaltan şeylerden kurtulup yıl içinde birikmiş streslerimizden arınmak isteriz, ki bu bizi ikinci adıma yönlendirir: İkinci adım=Dal seçimi Hangi dalı seçmeniz gerektiği sorusunun ciddiyetini belirtmek için bir şunu sorun kendinize: tatil aylarını en çok hangi branşla iç içe geçirirsen okul başladığında giden tatil haftalarıma için yanmaz? Benim çok uzun bir süre veremediğim bir karardı bu. İki dal arasında ciddi bir ikilemdeydim: Genel Cerrahi ve Transplantasyon Cerrahisi. En sonunda ikisini birden alabileceğim bir merkez aramaya başladım. Okuldaki hocalarıma ve daha önce yurtdışında Erasmus ya da yaz stajı deneyimi olan arkadaşlarımın da yönlendirmesiyle Avrupa’da birkaç üniversite belirledim. Dilini az çok bildiğim bir ülkeye gitmeyi tercih ederek Almanya Berlin Charité’yi seçtim ve web sitesinden üniversitenin yabancı öğrencilere tanıdığı staj imkanlarını araştırmaya başladım. Üçüncü adım=İletişim Charité’nin web sitesinde görüp araştırdığım birkaç profesöre yazın yanlarında staj programına katılmak istediğimi belirten bir başvuru maili attım. Yurtdışından gelen öğrenciler için ayrılan kontenjan dolmadan yetişebilmiştim ve bana kendi belirttiğim tarihler arasında staj yapma imkanı sunmuşlardı. Almanya yasalarına göre orada çalışılan süre boyunca (staj bu süreye dahil ediliyor) bir çalışma izni almanız gerekiyor ki bu sizi kabul eden kurum tarafından size gönderilen belgeleri tamamlayıp kuruma postalamanızdan ibaret oluyor. Bu belgenin size ulaşma süresi yaklaşık 4 hafta olup bu belgeyle Almanya Schengen vizesi almak da çok kolay oluyor. Dördüncü adım=Kalacak yer Size maalesef kalacak yer ayarlayamıyorlar ki benim en çok sıkıntı çektiğim kısım kalacak yer ayarlamaktı. Zamanlama olarak bizim yaz tatilimiz Almanya’daki üniversite yurtlarının dopdolu olduğu bir zamana denk geliyor. Ancak kendi imkanlarınızla internetten yazın tatile ya da başka bir yere giden insanların ev yada odalarını kiralamak için ilanlar verdikleri sitelere ulaşabilirsiniz. Ben bu siteler aracılığıyla 4 Yunan arkadaşın evlerinde bir oda tutmuştum ve inanılmaz sıcakkanlı insanlardı. 63 Cerrahpaşa Öğrenci Bilimsel Dergisi Rehberlik Beşinci Adım=Staj ve Eğlence Başlasın!! Eğer kafanızda yaz için benzer planlar var ve daha fazla bilgi isterseniz ya da her türlü sorularınız için mail adresim [email protected]. AMERİKA Halil Eren Erdemli, İstanbul Üniversitesi, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, İngilizce Tıp Bölümü, 5. Sınıf Burada bahsedeceğimiz şey observership denilen mesele. Tabii ki ilk karar vermeniz gereken şey, ne stajı yapmak istediğiniz. Bundan emin olduktan sonra kendinize nerede staj yapacağınız sorusunu sormalısınız, kafamda belli bir yer yok ama iyi bir yerde staj yapmak istiyorum diyorsanız, istediğiniz bölümün hangi kliniklerde daha iyi olduğuna internette US News’ten bakabilirsiniz, bu aşamada birkaç klinik belirlemek faydalı, böylece kabul edilme şansınız artmış olur. Başvurunuzun kabul edilebilirliğini artırmak için başvurunuzu direk hocalara yapabilirsiniz. Seçtiğiniz kliniklerin web sitelerinden hocaların mail adreslerini ve çoğu zaman özgeçmişlerini bulabilirsiniz. Yanında staj yapacağınız hoca ne kadar iyiyse staj sizin için o kadar faydalı olur, hele de ileride Amerika’da staj yapmak gibi hedefleriniz varsa, staj yaptığınız süre boyunca hocaya kendinizi gösterebilir ve stajınız sonunda kendisinden tavsiye mektubu alabilirseniz ilerde Amerika başvurularınızda çok faydasını görebilirsiniz. Tabi Amerika’da staj yapmaya niyetlenmeden önce bilinmesi gereken bazı şeyler var. Burada bahsettiğimiz şey intern’lük sırasında yapılan clerkship’ten farklı. Onun için mutlaka son sınıfta olmanız gerekmekle birlikte prosedür çok daha karışık ve üniversiteden üniversiteye değişmekle birlikte çoğunlukla USMLE (ABD Tıp Lisansı sınavı) birinci basamağı puanı, toefl yeterliliği gibi fazladan şartlar koşulmakta. Çünkü yapacağınız clerkship, kağıt üzerinde hands-on experience (hastayla direkt kontakt) sayılıyor. Haliyle getirileri de o doğrultuda oluyor. Şimdi tekrar hocalara atmanız gereken maile dönelim, cover letter denilen bir metin 64 hazırlamalısınız (bunu daha detaylı şekilde internette de araştırıp bulabilirsiniz), kısaca tıp fakültesi öğrencisi olduğunuzu, Amerika’da ihtisas yapmayı düşündüğünüzü ve bu nedenle öncelikle bir yaz staj yaparak kliniği ve çalışma ortamını gözlemlemek istediğinizi yazarsanız yeterli olacaktır. Maili olabildiğince çok kişiye atmakta fayda var, çünkü yaklaşık olarak mail attığınız kişilerin 4te 1i mailinize cevap veriyor ve cevapların da ancak 4te 1i olumlu oluyor. Bu mailleşme aşamasında sizden istenebilecek bazı belgeler var (hiçbir şey istenmeme ihtimali de mevcut), örneğin transkriptiniz, öğrenci belgeniz, okuldaki hocalarınızdan alınmış tavsiye mektubu, ya da ingilizcenizin yeterli olduğuna dair yine kendi üniversitenizin hocalarından birince yazılmış bir mektup. Genelde bu belgeleri tarayıp email aracılığı ile göndermeniz yeterli oluyor. Kabul edildekten sonraki aşamanız vize başvuruları. Yukarıda anlattığım şekilde observer olarak kabul edildiyseniz Turist vizesi almanız yeterli olacaktır. (aksini istemedikleri sürece) Kabul aldığınız hocanın sizin için yazıp göndereceği davet mektubu ile kolayca turist vizesi alabilirsiniz. Bu davet mektubunun, ne kadar süre ile Amerika’da bulunacağınızı, neler yapacağınızı, para almayacağınızı ve hastayla direkt kontaktta olmayacağınızı (“hands on experience” olmayacağını) belirtmesi gerekiyor. Çünkü bu koşullarda almanız gereken vizenin biçimi değişiyor. Aldığınız davet mektubunu ayrıca okuldan harçsız pasaport belgesi alıp pasaportunuzu harçsız uzatmak/ çıkartmak için de kullanabilirsiniz. Bunun için okula davet mektubunuzun fotokopisi ve harçsız pasaport yazısı istediğinize dair dilekçe yazmalısınız. Cerrahpaşa Öğrenci Bilimsel Dergisi Okuldan size verecekleri harçsız pasaport yazısını vergi dairesine onaylatmalı bununla emniyet müdürlüğüne başvurmalısınız. Bu durumda pasaportunuzu yeni alıyorsanız sadece defter bedelini ödüyorsunuz, var olan pasaportunuzu uzatıyorsanız da hiçbir ücret ödemiyorsunuz. Vize başvuruları bazen sıkıntılı geçebiliyor, prosedür yine her zamanki gibi biraz zorlu. Öncelikle 20$ karşılığı vize randevusu alıyorsunuz, bu arada 140$ vize ücretini Fortis Bankası’na yatırmanız, randevunuzdan en az 2 gün öncesinde internetten başvuru formunu doldurmuş olmanız gerekiyor. Randevunuza giderken ise yanınızda vize ücretinin dekontu, başvuru formunuzun çıktısı ve maddi durumunuzun iyi olduğunu gösteren belgelere ihtiyacınız var, yanınızda öğrenci belgesi ve transkript de götürseniz fena olmaz çünkü bazen isteyebiliyorlar. Vize randevusunda önemli olan şey karşınızdaki görevlinin sizin göçmen olarak Amerika’da kalma gibi bir çabanız olmadığına inanması ki tıp öğrencisi olduğunuz göz önünde bulundurulursa bu çok zor olmayacaktır. Başvurunuzun onaylandığını randevunuz esnasında öğreniyorsunuz ve vizeniz birkaç gün içinde size gönderiliyor. Uçak bileti konusunda da genellikle 2-3 ay erkenden almanız maddi açıdan daha uygun olabilir, bildiğiniz gibi bilet fiyatları değişken. Eğer aktarmalı alacaksanız minimum iki saat olmasını önerebilirim. Kalacak yerinizi de Türkiye’deyken internetten ayarlayabilirseniz inince rahat edersiniz. Bunun için de yurtdışında eğitim ve yaşamla ilgili olan forumlardan bilgi alıp birileriyle anlaşabilirsiniz. Hiç olmadı craigslist gibi oda veya ev kiralayabileceğiniz siteleri araştırın derim. Rehberlik esnasında bile aşağı yukarı nasıl bir staj geçireceğinizi de tahmin edebilirsiniz. Şunu da belirtelim, tamamen yanına gittiğiniz hocayla vakit geçirmek zorunda da değilsiniz. Başka hocalarla, örneğin lab’ı olan bir hocayla, tanışıp haftada bir-iki gün de onunla geçirebilirsiniz. Ayrıca üniversitenin observer’lar için bir programı yoksa, daha yırtıcı olmanız gerekebilir. Haftada iki gün klinik bir gün ameliyat iki gün de laboratuar şeklinde ayarlanmış bir program sizi olabildiğince yormaya yeter. Tabi burada kervan yolda düzülür faktörünü de unutmayalım. Burada “Ben koşturmak istemiyorum, İngilizcemi de yeterli bulmuyorum zaten, kendimi zorlamadan, paper olsun yağsın bu staj CV’me” diyorsanız da klinik hocalarına değil lab hocalarına mail atmanız gerekli. Kabul edilme şansınızın çok daha az olduğunun da altını çizelim. Çünkü genellikle 3 aydan fazla sürelerle öğrenci kabul ediliyor ve en kötü senaryoyla paper çıkmaması ve ardından eliniz boş dönme ihtimaliniz var. Bütün profesyonel kaygılar bir yana, başka bir ülkede sağlık sisteminin nasıl olduğunu görmek, bir ön tecrübe edinmek, tıbbın ne kadar evrensel olduğunu görmek, Türkiye’ye dışarıdan bakabilmek, kısaca yeni bir bakış açısı edinebilmek için yurt dışında staj yapmak çok faydalı. Bu uzun teknik detaylardan sonra asıl konuya gelelim, stajınızın nasıl geçeceği ve bunu nasıl belgeleyeceğiniz tamamen sizin kişisel beceriniz, biraz da şansınızla alakalı. Çalışkan bir görüntü çizip yanına gittiğiniz hocanızdan alacağınız sağlam bir LOR (letter of recommendation) birçok kapıyı –belki açmasa da – aralamaya yetebilir. Bunun için de hocanızı iyi seçmeniz gerekiyor. Zaten yazışma 65 66 Cerrahpaşa Öğrenci Bilimsel Dergisi Sizden Seçtiklerimiz KİŞİSEL TIP Zeynep Alpoğuz, İstanbul Üniversitesi, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Türkçe Tıp Bölümü, 2. Sınıf İnsanlar farklıdırlar. Bu farklılık tıbba yansır. Niçin bazı hastalara standart dozda verilen ilaçlar hiç etkili olmaz? Niçin bazılarında ilaçların yan etkileri görülür de diğerlerinde görülmez? Niçin bazı insanlar kanser olur da bazıları olmaz? İşte bu soruların yanıtı “Kişisel Tıp” tır. Klasik tıp, tek ölçüt ve dozun herkese uygun olduğu temeline dayanır. Kişisel tıpta ise “doğru zamanda doğru hasta için konulan uygun tanı içinde uygun dozda ve uygun ilaç” şeklinde olmaktadır. Sonuçta gelişen teknolojinin getirdiği genom, proteom, farmakogenom çalışmaları, biyoinformatik değerlendirmeler, modern tıbbı değiştirmiştir. Herkese tek boyut yaklaşımı Kişisel Tıp Nedir? Genomics yani genom çalışmaları, genlerin birbiri ile ve çevre ile nasıl etkileneceğine dair bilgiler de dahil olmak üzere bireyin gen yapısını inceleyen çalışmalardır. Genom çalışmaları bu yönü ile tıbbın uygulanmasına devrim getirme potansiyeline sahip görünmektedir. Bu devrim ise ‘kişiselleştirilmiş tıptır’. Kişisel tıp hastalığın önlenmesi ve tanınmasında da genom çalışmalarından elde edilen bilgilerin kullanılmasını içerir. Bu noktada koruyucu anlamı için şöyle bir örnek verilebilir: Söz gelimi BRCA1 geninde bazı mutasyonları olan bir kişi meme, yumurtalık ve olasılıkla prostat ve kolon kanseri yönlerinden yüksek riske sahiptir. BRCA2 genindeki değişiklikler de meme, pankreas, safra kesesi ve mide kanseri ile ilişkilidir. Kişiselleştirilmiş Tıp Neye Yanıt Bulmaya Çalışır? gerilerde kalmıştır. Genler gözlerimizin rengine ve vücudunuzun biçimine karar verir. Genler, aynı zamanda hastalıklara duyarlılığınıza ve tedaviye nasıl yanıt vereceğinize de karar verir. Her insanın yaklaşık olarak 35000 geni olduğuna inanılır. Genlerin hepsinin birlikte oluşturdukları gen setine ‘insan genomu’ denir. İnsan genomu vücudun nasıl çalışacağını açıklayan bir kullanım kılavuzudur. Kişiselleştirilmiş tıp için, Amerikan Gıda ve İlaç Kurumunun (FDA), Klinik Farmokoloji ve Biyofarmasötik Bölüm Başkan Yardımcısı Felix Frueh bir tanımlamada bulunuyor: Neden bazı insanlar kanser olur da bazıları olmaz? Kanser bu kişide neden daha saldırgandır? Neden bu ilaç sizde etkisini gösterir de beni etkilemez? Neden bir başkası için etkin dozun iki katına çıkması gerekir? Neden bazıları içinse standart dozun yarısı yeterli olur? Farmokogenom çalışmalarının uygulandığı alanlar ilacın uygun doz tahmini hastalığın alt kümesinin 67 Cerrahpaşa Öğrenci Bilimsel Dergisi tedavisinin hedeflenmesi ve tedavi için en etkili ilacın seçilmesi ve son olarak viral genom çalışmalarıdır. Son birkaç yıldır kurulan özel şirketler birkaç yüz dolar karşılığında DNA’nıza bakarak hangi hastalıklara yakalanabileceğimizi belirlemeye başladılar. Amerikan Sağlık Enstitüsü’nün en önemli hedeflerinden biri her bir insanın 3 milyar bazdan oluşan genetik malzemesinin 1000 doların altında bir masrafla deşifre edilmesidir. Bu gelişmeler sonucu yakın bir gelecekte doktora giderken kendi vücudumuzun el kitabı olan kişisel el kitabı olan kişisel gen haritamızı da götürüyor olacağız. Gen haritamız, hangi hastalıklara yakalanabileceğimizi, hatta yakalanma şansımızın ne olduğunu göstermekle kalmayıp herhangi bir hastalığa yakalandığımızda hangi ilacın bize iyi geleceği ve hangisinin zehirli yan etkileri olacağını dahi gösterecek. Bu şirketler gönderilen tükürük örnekleri veya özel bir kalemle yanağın iç yüzeyine sürterek orda oradan elde edilecek hücrelerden yalıtacakları DNA’da insan gen haritasının yarım milyondan fazla noktasını taramakta ve müşterilerinin genetik yapıları hakkında oldukça detaylı bilgileri onlara sunmaktalar. Yine aynı analizler sonucu bu şirketler müşterilerine onların geçmişleri hakkında, atalarının binleri hatta on binlerce yıl önce dünyanın nesrinde yaşamış oldukları, nerelere ve hangi yollardan göç ederek gelmiş oldukları hakkında da bilgi veriyor. Sonuçlar meme kanseri, kolon kanseri, kron hastalığı veya kalp krizi gibi çok ciddi hastalıklara yakalanma riski yanında göz rengi, laktoz toleransı veya dış kulak yolundaki salgının katılık derecesi gibi ilginç özellikler hakkında da bilgi içerir. Şirket imzalattığı 68 Sizden Seçtiklerimiz belgede bu testin tıbbi amaçlı olmadığını ileri sürer ancak testin sonuçlarının kişinin sağlığıyla ilişkisi olduğu yadsınamaz bir gerçek. En önemlisi bu testler kişilerin belli hastalıklara yakalanma risklerini göstererek “önleme” ye yönelik tıbbi uygulamaların yaygınlaşmasına ön ayak oluyorlar. Değerlendirme ve analiz hastanın genetik makyaj ile doktor onun genetik ya da benzer bir genetik yapısı olan küçük bir hasta alt grubu için özellikle formüle edilmiştir ilaç tedavileri reçete olacaktır. Ancak, kişiye özel tıp bir hasta için kişisel bir seviyede doğru ilaç reçete ötesine geçer. O doktor genetik profilleme dayalı yatkın hangi hastalıklara bazı kişilerin belirlemenize yardımcı olabilir. Doktor o bile belirtiler tezahür başlamadan önce bir kişi zaten belli bir hastalığa sahip olduğunu biliyor olabilirsiniz. Böyle önemli bilgilerle donatılmış, hekim önlenmesi ve tedavisi için bir plan hazırlarlar olabilir. Önleme ve erken teşhis yanında bir yandan da sayısız insanın yaşamını kurtarırken diğer yandan da ülke ekonomisi için milyarlarca lira tasarruf sağlayacaktır. Cerrahpaşa Öğrenci Bilimsel Dergisi DNA’mızdaki kodlu bilgiye ulaşmak, insanın bir anlamda sağlık açısından kaderine ulaşmasıyla eş değer. Şimdiye kadar yapılan çalışmalarla bazı hastalıklara neden olan mutasyonları yüzde yüz kesinlikle belirlemiş durumdayız. Sizden Seçtiklerimiz Kaynaklar: Guttmacher et al., 2010. Personalized genomic information: preparing for the future of genetic medicine. NatureReviewsGenetic, 11 sayfa: 161-165. Collins, FS. 2010. Language of Life. DNA and the revolution in personalized medicine. HarperCollins Publishers. New York, NY. 69 Cerrahpaşa Öğrenci Bilimsel Dergisi Sizden Seçtiklerimiz NEDEN TIP? İnt. Dr. Ahsen Çelik, İstanbul.Üniversitesi, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, İngilizce Tıp Bölümü Cihangir’de bir butik cafenin sahibi çatlak yaşlı teyze ne okuyorsunuz diye sordu bize. TIP. Gerizekalı bunlar dedi. Gülüştük hep beraber. Haklıydı yaşlı teyze, ne gerek vardı ki bu kadar kasmaya… Biz sessiz kahramanlar onca sıkıntı dolu yıllar, değer mi? Değer. Çünkü her doktor hastadır aslında ve tıbbiyeyi önce kendi hastalığını tedavi etmek için seçer. Mükemmelliğine gölge düşüren hastalığından kurtulma isteğidir ona bu hırsı ve azmi veren. anatomisinden psikiyatristine insanı ve kendisini tanır, ruhundaki çatlak yerleri onarmaya çalışır. Kimisinin de bedeni… Kimisi toplumun ezilen kısmından gelir ya da seçkin ve saygın doktor imgesi bir yerlerde zihnine işlenmiştir. Doktor kimliği, beyaz önlük onun için bir sınıf atlama vesilesidir. Kendine güveni gelir. Artık üstündür, bir zamanlar onu ezen insanları şimdi o ezebilir, onlara mesleğinin ona verdiği güçle muamele edebilir. Kimisi daha önceden sahip olamadığı yüksek hayat standartları peşindedir, para ama çok para kazanmak için en uygun mesleğin doktorluk olduğunu düşünmektedir. Kimisi zekasını ispatlama ihtiyacı hisseder. Yemeden içmeden, gece gündüz çalışır, her şeyi ezberler. Elinde tuttuğu güç zekası ve bilgisidir. Kendine güveni gelir. Artık diğer insanları bilgisiyle ezebilir. Kimisiyse sadece meraklıdır, öğrenmeye açtır, çok bilirse insanları ve hayatı daha iyi anlayacağını sanır. Kimisi övülmeye, sevilmeye, iyi hissetmeye muhtaçtır, ya çok eleştirilmiştir ya ilgilenilmemiştir ya da zamanında kendini yeterince gösterememiştir. Duyduğu her Allah razı olsun, teşekkür ederim doktor bey/hanım lafı kendini iyi hissettirir. Arada onu eleştiren çıkarsa, benliğinin en acıyan yeri kanar, büyük tepkiler verir. Kimisi 70 farkındadır, ruhu hastadır. İnsan Kimisi boş kaldığında nöronlarının çılgın deşarjını engelleyememektedir, en iyisi mi sürekli dolu olmak, zihnini meşgul etmek, sorunlardan uzaklaşmaktır. Kimisi erken yaşta bir yakınını kaybetmiştir, babası, annesi, dedesi veyahut kardeşi… Ölüm, ayrılık kalbini acıtır. Doktor olunca ölüme meydan okuyacağını ya da ölümün canını acıtmayacağını sanır. Kimisinin hasta yakınları vardır. Okuyup doktor olacak, yakınlarını sağlıklarına kavuşturacaktır. Kimisine mirastır bu meslek, korkusu babasından dedesinden geri kalmaktır. Bu doktorlardan herbiri de mesleğini çok sevebilir ve mesleğinde çok iyi olabilir. İnsanlara sağlık, yaşam kalitesi, mutluluk verebilir, onların yüzlerini güldürebilir. Ama her doktor biraz hastadır aslında, her doktor önce biraz kendini tedavi eder. Bu hasta ve yaralı insanlar kendilerinden daha hasta ve yaralı insanların hastalılıklarını iyileştirirken kendilerini de Cerrahpaşa Öğrenci Bilimsel Dergisi iyileştirirler, başkalarının sorunlarıyla hemhal olurken kendi sorunlarını unuturlar, onların yaralarını sararken kendi yaralarını sararlar. Tırtıl olarak girdikleri bu fakülteden altı senenin sonunda kelebek olarak çıkarlar. Sizden Seçtiklerimiz P.S. Bu yazı henüz içgörüsünü kaybetmemiş bir hekim adayı tarafından yazılmıştır. Bu amatör yazarın başka yazılarını okumak isterseniz www.ahsencelik.blogspot.com adresini ziyaret edebilirsiniz. Her doktor biraz hastadır aslında... Her doktor önce biraz kendini tedavi eder... 71 Cerrahpaşa Öğrenci Bilimsel Dergisi Sizden Seçtiklerimiz KARİKATÜR Gökhan Canaz, İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi, 5. Sınıf 72 [email protected]