Mayıs 2012, Cilt 4, Sayı 2 - Kanuni Sultan Süleyman EAH

Transkript

ISSN 1308 - 6715
Jinekoloji Obstetrik Pediatri ve
Pediatrik Cerrahi Dergisi
Mayıs 2012 Cilt: 4 Sayı: 2
SAHİBİ
EDİTÖRLER
Rengin ŞİRANECİ (Başhekim)
Gülay AYDIN TİRELİ
Hasan ÖNAL
Ali İsmet TEKİRDAĞ, Sultan KAVUNCUOĞLU
YAYIN KURULU
Özden TÜREL
Gökhan YILDIRIM
Kamuran ZİYARETLİ ŞANLI
DANIŞMA KURULU
Erdal ADAL (İstanbul)
Mine ÇALIŞKAN (İstanbul)
İpek AKİL (Manisa)
Salim ÇALIŞKAN (İstanbul)
Mete AKİSU (İzmir)
Kürşat Bora ÇARMA (Gaziantep)
Canan ALDIRMAZ AĞARDAN (İstanbul) Ayşegül ÇINAR KUŞKUCU (İstanbul)
Mustafa Tayfun ALDEMİR (İstanbul)
İsmail ÇEPNİ (İstanbul)
Sema ANAK (İstanbul)
Figen ÇOKUĞRAŞ (İstanbul)
Murat APİ (Adana)
Haluk ÇOKUĞRAŞ (İstanbul)
Ayşe Engin ARISOY (İzmit)
Feyza DARENDELİLER (İstanbul)
Emin Sami ARISOY (İzmit)
Vedat DAYICIOĞLU (İstanbul)
Hasan Cemal ARK (İstanbul)
Cem DEMİREL (İstanbul)
Saadet ARSAN (Ankara)
Demet DEMİRKOL (İstanbul)
Gülseren ASLAN (İstanbul)
Ömer DEVECİOĞLU (İstanbul)
Halil ASLAN (İstanbul)
Uğur DİLMEN (Ankara)
Ahmet AYDIN (İzmir)
Fatih DURMUŞOĞLU (İstanbul)
Gönül AYDOĞAN (İstanbul)
Melahat DÖNMEZ (İstanbul)
Alpaslan AKYOL (İstanbul)
Arzu BABAYİĞİT HOCAOĞLU (İstanbul) Murat ELEVLİ (İstanbul)
Mehmet ELİÇEVİK (İstanbul)
Murat BERKKANOĞLU (Antalya)
Erhan EMEL (İstanbul)
Neşe BIYIKLI (İstanbul)
Haluk EMİR (İstanbul)
Sema BİÇER (Sivas)
Ömer ERDEVE (Ankara)
Hülya BİLGEN (İstanbul)
Müferet ERGÜVEN (İstanbul)
Rüveyde BUNDAK (İstanbul)
Ayşenur CELAYİR (İstanbul)
Adnan ERİM (İstanbul)
Tiraje CELKAN (İstanbul)
Tülay ERKAN (İstanbul)
Yavuz CEYLAN (İstanbul)
Ayşe Güler EROĞLU (İstanbul)
Cem FIÇICIOĞLU (İstanbul)
Ali GEDİKBAŞI (İstanbul)
Ahmet GÜL (İstanbul)
Ahmet GÜLKILIK (İstanbul)
Kemal GÜNGÖRDÜK (Mardin)
Ayla GÜNLEMEZ (Kocaeli)
Kadir GÜZİN (İstanbul)
Nevin HATİPOĞLU (İstanbul)
Metin KARABÖCÜOĞLU (İstanbul)
Özgür KASAPÇOPUR (İstanbul)
Fuat KIRCELLİ (İstanbul)
Aysel KIYAK (İstanbul)
Tufan KUTLU (İstanbul)
Nilgün KÜLTÜRSAY (İstanbul)
Haluk Erdal MALATYALIOĞLU (Samsun)
Ceyhun NUMANOĞLU (İstanbul)
Özay ORAL (İstanbul)
Fahri OVALI (İstanbul)
Selim ÖNCEL (Kocaeli)
Sibel ÖZBEK (İstanbul)
Tuncay ÖZEKİNCİ (Diyarbakır)
Sema ÖZER (Ankara)
Süheyla ÖZKUTLU (Ankara)
Gülyüz ÖZTÜRK (İstanbul)
Fügen PEKÜN (İstanbul)
Yıldız PERK (İstanbul)
İbrahim POLAT (İstanbul)
Serdar SANDER (İstanbul)
Sezai ŞAHMAY (İstanbul)
Zafer ŞALCIOĞLU (İstanbul)
Rengin ŞİRANECİ (İstanbul)
Alper TANRIVERDİ (Aydın)
Nurten TARLAN (Ankara)
Burak TATLI (İstanbul)
Emine TÜRKKAN (İstanbul)
Münevver TÜRKMEN (Aydın)
Beyhan TÜYSÜZ (İstanbul)
Nafiye URGANCI (İstanbul)
Volkan ÜLKER (İstanbul)
Mesut Abdülkerim ÜNSAL (Trabzon)
Cihat ÜNLÜ (İstanbul)
Ayça VİTRİNEL (İstanbul)
Mehmet VURAL (İstanbul)
Mehmet YALAZ (İzmir)
Coşkun YARAR (İstanbul)
Alev YAVUZ YILMAZ (İstanbul)
Gonca YILDIRIM (İstanbul)
Emel YILMAZ (Bursa)
Adnan YÜKSEL (İstanbul)
Kapak Tasarımı: Yrd. Doç. Dr. E. Mahir Gülcan tarafından yapılmıştır.
Sahibi:
Rengin Şiraneci
www.kanunieah.gov.tr
Yazı İşleri Müdürü:
Kamuran Ziyaretli Şanlı
Yönetim Yeri / Yayıncı:
S. B. Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Turgut Özal Cad. No. 1 Halkalı/Küçükçekmece/İSTANBUL
Tel: 0212 404 15 00
Yayın Türü: Yaygın Süreli
Yayınlayan Kuruluş / Baskı Yeri: LOGOS YAYINCILIK
Yıldız Posta Cad. Sinan Apt. No. 36 D. 66/67 34349 Gayrettepe-İstanbul
Tel: (0212) 288 05 41 - (0212) 288 50 22 Fax: (0212) 211 61 85
E-mail: [email protected]
www.logos.com.tr
S. B. Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma Hastanesi Süreli Yayınıdır.
Ocak, Mayıs ve Eylül aylarında olmak üzere yılda 3 sayı olarak yayınlanır.
Bu dergi Acid Free (Alkali) kağıda basılmaktadır. / This journal is printed on Acid-Free paper
ISSN 1308 - 6715
Jinekoloji Obstetrik Pediatri ve
Pediatrik Cerrahi Dergisi
CİLT: 4
SAYI: 2
MAYIS 2012
İÇİNDEKİLER
Klinik Araştırmalar / Clinical Investigations
• Doğum Şeklinin, Pelvik Taban ve Mesane Boynu Üzerinde Etkileri
The Effects of Type of Delivery on Pelvic Floor and Bladder Neck
İ. Polat, N. G. Akagündüz, G. Yıldırım, V. Ülker, V. L. Bakır, A. Ekiz,
A. İ. Tekirdağ ............................................................................................................................
• Mikrositer Anemili Gebeliklerde ß-Talaseminin Yeri: Maternal Talasemi Minor Fetal
Anomali ve Komplikasyon Sıklığını Artırır mı?
Does Maternal ß-Thalassemia Minor Increase the Risk of Fetal Anomaly and Incidance
of Complications? The Importance of ß-Thalassemia in Pregnancies with Microcytic
Anemia
N. Korkmaz Çokyaman, V. L. Bakır, A. İ. Tekirdağ, G. Yetkim Yıldırım, İ. Polat ..............
• İnfantil Hipertrofik Pilor Stenozu: Çocuklarda En Sık Safrasız Kusma Nedeni
Infantile Hypertrophic Pylor Stenosis: The Most Common Cause of Bile-Free Vomiting
in Children
B. Aydoğdu, S. Sander, O. Demirali, Ü. Güvenç, C. Beşik Başdaş, Z. Mahmut,
M. Ö. Kuzdan, G. Aydın Tireli ...............................................................................................
• Spina Bifida Tanısı Alan Çocukların Ebeveynlerinin Depresyon ve Anksiyete Düzeyleri
ile Stresle Başa Çıkma Becerileri
The Level of Depression and Anxiety and the Ability to Cope with Stress of Parents of
The Children Who Were Diagnosed As Spina Bifida
A. Gökçedağ, S. Ş. Baydın, B. Türk Lal, İ. Alataş, E. Öztüregen ......................................
Olgu Sunumları / Case Reports
• Yirmi Altı Haftalık Gebelikte Preeklampsiye Sekonder Posterior Reversibıl Ensefalopati
Sendromu (PRES): Bir Olgu Sunumu
Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome (PRES), Secondary to Preeclampsia in
26 Weeks Pregnancy: A Case Report
İ. Günyeli, E. Erdemoğlu, M. Güney, T. Mungan ................................................................
• Sedoanaljezi ile Opere Edilen Yenidoğan Meningomyelosel Olgusu
A Case of Neonatal Meningomyelocele Operated Under Sedoanalgesia
S. Ş. Baydın, B. Hergünsel, A. Gökçadağ, G. Yılmaz, İ. Alataş, E. Emel .........................
• Ender Görülen Fetal Ekstremite Tümörü: Hemanjiolenfanjioma
A Rare Case of Fetal Extremity Tumor: Hemangiolymphangioma
H. Ender Soydinç, S. Vural, A. Özler, M. E. Sak, M. S. Evsen, M. Z. Taner ....................
47-60
61-68
69-73
74-79
80-84
85-88
89-92
Editörden
Değerli Meslektaşlarım,
JOPP (Jinekoloji, Obstetrik, Pediatri ve Pediatrik Cerrahi Dergisi) yayın
hayatında üç yılını doldurmuş dördüncü yılında ilerlemektedir. Hepimizin bildiği
üzere, yayın hayatının ilk yılları çok zor geçmektedir. Araştırmacı hekimlerin çoğu,
TÜBİTAK dizininde olmayan dergiye yayın yollamak istemezler. Her sayımızda her
dal için en az iki klinik araştırma, olgu sunumu zorunluluğu ile bu çalışmaların iki
hakem tarafından kontrol ve düzenleme şartlarının izlenmesi amacıyla, JOPP dergisi
TÜBİTAK tarafından iki yıldan beri takibe alınmıştı.
08.05.2012 tarihinde TÜBİTAK ULAKBİM Tıp Veritabanı komitesinin 115
sayılı toplantısında, Bizleri ve tüm “Kanuni Sultan Süleyman (Eski adı ile Bakırköy
Kadın Doğum ve Çocuk Hastalıkları) E.A.H” mensuplarını gururlandıran haber gelmiş dergimizin TÜBİTAK dizininde yer alması uygun görülmüştür.
Dergimizin Editörleri olarak, başta bize her türlü maddi desteği sağlayan
“Başhekimimiz Dr. Rengin Şiraneci’ye”, yazı işleri müdürümüz Dr. Kamuran Ziyaretli
Şanlı'ya, yoğun çalışmaları içinde lütfedip bizim dergi yazılarımıza zaman ayırıp,
inceleme yapan tüm değerli hakemlerimize, ilk yılımızda bitmez enerjisi ile bize moral
ve bilimsel katkıda bulunan pediatrist Dr. Alev Yılmaz’a, dergimiz henüz TÜBİTAK
dizininde yer almamasına rağmen araştırmalarını bizlere yollayan tüm araştırmacı
yazar ve bağlı olduğu kliniklere, bizleri teşvik edip, hiçbir zaman kırmadan, yardımcı
olan LOGOS yayıncılık görevlilerine en iyi dileklerimizle teşekkür ederiz.
Bugünden itibaren tüm ekibimiz daha iyi, daha kaliteli dergi üreterek Türk
Tıbbına yararlı olacak yayınlar yapmaya hazır olmalıyız.
Saygılarımızla,
08.06.2012
Kl. Şef. Uzm. Dr. Ali İsmet Tekirdağ
Kl. Şef. Uzm. Dr. Sultan Kavuncuoğlu
Araştırma
JOPP Derg 4(2):47-60, 2012
doi:10.5222/JOPP.2012.047
Doğum Şeklinin, Pelvik Taban ve Mesane Boynu
Üzerinde Etkileri
The Effects of Type of Delivery on Pelvic Floor and Bladder Neck
İbrahim Polat, Naile Gökçe Akagündüz, Gonca Yıldırım, Volkan Ülker, Vuslat Lale Bakır,
Ali Ekİz, Ali İsmet Tekİrdağ
S. B. Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği
ÖZET
SUMMARY
Amaç: Doğum şeklinin pelvik relaksasyon oluşumuna ve buna
bağlı olarak ortaya çıktığı düşünülen üretra mobilitesi, stres
üriner inkontinans ve sistosel oluşumuna etkisini araştırmak.
Objective: To investigate the effect of methods of delivery on pelvic relaxation which is thought to lead to urethral mobility, stress
urinary incontinence and development of cystocele.
Gereç ve Yöntem: Ocak 2011-Mayıs 2011 tarihleri arasında,
Bakırköy Kadın Doğum ve Çocuk Hastalıkları Eğitim ve
Araştırma Hastanesi’nde doğum yapan 225 primigravid hasta
çalışmaya alındı. Her biri gebeliğinin 35-36. haftasında
değerlendirildi. Çalışmada yer alan hastalar postpartum 12.
haftada tekrar muayene edildi. Sistosel değerlendirildi, stres
inkontinans tarifleyenlere stres test yapıldı, özel olarak yapılmış bir açıölçerle Q tip test yapıldı. Vajinal doğum yapan 155
hasta, aktif fazda sezaryen olan 36 hasta ve latent fazda sezaryen olan 34 hasta ile çalışma gruplarımız oluştu.
Material and Methods: 225 primigravid patients who gave
birth in Bakirkoy Gynecology-Obstetrics and Pediatric Research
and Training Hospital between June 2011 and September 2011
were involved in the study. Each patient was evaluated during
their 35-36 gestation weeks. The patients were re-examined in
the 12th postpartum week. The cystocele was assessed. A stress
test and Q test (by using a specially designed type of protractor)
were performed to those with a history of stress incontinence.
Patients with a vaginal delivery (n=155), and with C-section
deliveries in the active (n=36) and in the latent phase (n=34) of
labor constituted the study groups.
Bulgular: Bebek doğum ağırlığı vajinal doğum grubunda
anlamlı olarak daha düşüktü. Vajinal doğum grubunda SÜİ
saptanan 19 (% 12.3) olgu ve sezaryen grubunda SÜİ saptanan 4 (% 5.7) olgu vardı. Bu iki grup arasında istatistiksel
olarak anlamlı düzeyde fark saptanmadı. Sistosel pozitiflik
oranları arasında anlamlı fark saptandı. Vajinal doğum grubundaki sistosel pozitiflik oranının aktif fazda sezaryen grubundan yüksek olduğu bulundu. Ayrıca, aktif fazda sezaryen
grubundaki sistosel pozitifliği oranı latent faza sezaryen grubundan yüksekti. Vajinal doğum grubunda Q testi ≥36 derece
olan 26 (% 16.8) olgu, sezaryen grubunda Q testi ≥36 derece
olan 4 (% 5.7) olgu vardı. İstatistiksel olarak anlamlı fark
vardı. Vajinal doğum yapanlarda 2 ve 3. derece olgular vardı,
yine bu grupta evre 2 ve 3 sistosel olan olgular da varken
latent faz grubunun tamamı evre 1 sistoseldi. Stres inkontinans
sıklığı, sistosel sıklığı ve Q tipi test pozitifliğinin her biri, birbirleriyle ve bebek doğum ağırlığı, doğumun 2. evresinin
süresiyle pozitif ilişkili bulundu.
Sonuç: Vajinal doğumun pelvik taban relaksasyonu için sezaryen doğuma göre daha ciddi bir risk faktörü olduğu, doğumun
aktif fazında yapılan sezaryenın da elektif sezaryena göre daha
riskli olup, tamamen koruyucu olmadığı sonucuna varıldı.
Anahtar kelimeler: vajinal epizyotomili doğum, sezaryen,
postpartum pelvik relaksasyon, Q tipi test
Results: Birth weight was significantly lower in vaginal delivery group. SUI (stress urinary ıncontinence) was present in
19 (12.3 %) patients in the vaginal delivery and in 4 (5.7 %)
patients in C-section group. No significant difference was
found between the groups. The rates of cystocele was significantly different between the groups. The rate of cystocele was
higher in the vaginal delivery group compared to the active
phase C-section group. In addition, it was higher in the active
phase C-section group than in the latent phase C-section
group. In the Q tip test, ≥36 degree descensus was found in 26
(16.8 %) patients in the vaginal delivery and in 4 (5.7 %) patients in C-section groups. The difference was statistically significant. Cases with 2. and 3. degree, and also phase 2 and phase
3 cystoceles were present in vaginal delivery group while only
phase 1 cystocele patients were present in latent phase
C-section group. A positive correlation was present between
the rates of stress incontinence, cystocele, a Q-test positivity,
birth weight and duration of 2nd stage of labor.
Conclusion: The study results showed that the vaginal delivery
is a serious risk factor for pelvic floor relaxation compared to
C-section, while C-section performed in the active phase of
labor constitutes higher risk than elective C-section and is not
completely protective against pelvic relaxation.
Key words: vaginal delivery with episiotomy, caesarian section, postpartum pelvic relaxation, Q type test
Alındığı tarih: 30.04.2012
Kabul tarihi: 29.05.2012
Yazışma adresi: Uzm. Dr. İbrahim Polat, 7-8 Kısım L 10 G Blok 75, Ataköy / İstanbul
e-posta: [email protected]
47
JOPP Derg 4(2):47-60, 2012
GİRİŞ
sına bağlıdır.
Pelvik tabanın; miksiyon, defekasyon, cinsel
yaşam ve doğum gibi çok önemli fonksiyonları
vardır. Pelvik taban anatomisinin relaksasyonu
sonucu pelvik taban fonksiyonlarının bozulmasıyla pelvik organ prolapsusu (POP), stres üriner
inkontinans (SÜİ), diğer alt üriner sistem ve
boşaltım bozuklukları, seksüel fonksiyon bozukluğu ve bazı kronik pelvik ağrı sendromları
ortaya çıkmaktadır (1). Pelvik taban relaksasyon
gelişiminde vajinal doğumun önemli bir etken
olduğu düşünülmüştür (2). Vajinal doğum varlığı
ile pudental sinir hasarı arasındaki ilişki, histolojik, histokimyasal ve nörofizyolojik olarak gösterilmiştir (3). Epizyotomi sırasında pelvik çıkım
kaslarındaki laserasyonlara bağlı olarak gelişen
sinir inervasyon kaybı ve bunun sonucunda pelvik kaslardaki zayıflık da POP’a neden olabilmektedir (2). Prolapsus riskini artıran diğer obstetrik faktörler arasında iri ya da makrozomik
bebek doğumu, doğumun ikinci evresinin uzaması ve ilk doğumun 25 yaş altında olması gibi
faktörler sayılabilmektedir (4,5).
Hem vajinal yoldan hem de sezaryen ile doğurmuş kadınlarda, doğurmamış kadınlara oranla
daha fazla oranda SÜİ izlenmiştir (9). Tek bir
normal vajinal doğum dahi yumuşak dokuda
hasara neden olabilmektedir. Elektif sezaryenin
koruyucu etkisi vardır (10). Fakat vajinal doğum
kararını takiben dilatasyon sonrası yapılan acil
sezaryen doğumda da pelvik taban inervasyonunda hasar söz konusudur.
Sistosel, vajen ön duvarı ve bunun üstündeki
mesane tabanının patolojik olarak sarkmasıdır.
ICS (International Continence Society) kriterlerine göre sistosel kullanımı yerine anterior vajinal prolapsus tanımı tercih edilmektedir (6). İşeme
bozuklukları ile beraber olabilmekte ve prolapsus
ilerledikçe semptomlar artmaktadır (7,8).
Yüzde 15 ila 52’lik prevalans oranı ile stres üriner inkontinans en sık karşılaşılan inkontinans
tipidir. Gebelik sırasında ise % 30’dan % 60’a
kadar değişen oranlarda görülebilmektedir.
Dolayısı ile hem gebelik hem de doğum, SÜİ
için risk faktörüdür. Stres inkontinansın en sık
rastlanan tipi anatomik inkontinanstır ve olguların yaklaşık % 90’ını oluşturur. Mesane boynunun ve üretranın anatomik desteğinin zayıflama48
Gerçek stres inkontinans tanısı, ancak ileri klinik değerlendirme ile konulabilir. Fakat hastanın
belirgin olarak stres inkontinans semptomları
varsa ve basit ürojinekolojik incelemede stres
inkontinans düşünülmüş ise ürodinamik testler
şart değildir (11). Paraüretral dokuların anatomik
desteğinin etkinliğini ve mesane boynu ve proksimal üretranın mobilitesinin derecesini objektif
olarak değerlendirmek için Q-tip test yapılır (12).
Üretral hipermobiliteyi belirlemede kullanılabilen ucuz, kolay ve kantitatif bir testtir.
Çalışmamızın amacı, vajinal yolla doğum yapan
primiparlarla sezaryen ile doğum yapan primiparları, üretra mobilitesinin Q tipi testle değerlendirilmesi, stres üriner inkontinansın sorgulanması ve sistosel gelişiminin değerlendirilmesi
yöntemleriyle kıyaslayarak, pelvik taban morfolojisi ve fonksiyonu üzerine doğum eyleminin
etkisini araştırmaktır.
GEREÇ ve YÖNTEM
Çalışmamız; Bakırköy Sadi Konuk Eğitim ve
Araştırma Hastanesi Etik Danışma Kurulu
27.06.2011 tarihli 2011/8-08 numaralı kararına
uygun, randomize, prospektif, kontrollü olarak
Haziran 2011-Eylül 2011 tarihleri arasında
Sağlık Bakanlığı Bakırköy Kadın Doğum ve
Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastane-
İ. Polat ve ark., Doğum Şeklinin, Pelvik Taban ve Mesane Boynu Üzerinde Etkileri
si Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği’nde ve
daha sonra 2 mayıs 2011 itibarıyla taşınması
neticesinde yeni ismi olan Kanuni Sultan Süleyman Eğitim Araştrma Hastanesi Kadın Doğum
Kliniği’nde gerçekleştirildi.
Gebeler 35-36’ıncı gebelik haftalar arasında ve
doğum sonrası 12’inci haftada iki kez değerlendirildi.
İlk değerlendirmede yaş, obstetrik öykü, özgeçmiş (stres inkontinans etyolojisine ve ayırıcı
tanısına etki edebilecek sistemik hastalık varlığı) sorgulandı. Hastalara ayrıntılı sistemik ve
genital fizik muayenesi yapıldı. 35-36. haftadaki
ilk muayenede pelvik organ prolapsusu veya
idrar yolu enfeksiyonu bulunana gebeler çalışmaya alınmadı. Gebelik komplikasyonları (çoğul
gebelik, makrosomi, fetal büyüme geriliği, fetal
malformasyonlar, diyabetes mellitus, erken
doğum tehdidi gibi) olan, gebeliklerinde idrar
inkontinansı şikayeti bulunan veya geçirilmiş
operasyon öyküsü (jinekolojik ve antiinkontinans cerrahisi) olan hastalar da çalışmaya dahil
edilmedi.
Postpartum değerlendirmede, doğum ile ilgili
detaylar sorgulanarak hastane kayıtları incelendi. Doğum şekli, vajinal doğum yapan hastalarda epizyotomi varlığı, doğumun ikinci evresinin
uzunluğu, doğum kilosu araştırıldı. Fornikslere
kadar derin vaginal laserasyonları olan hastalar
çalışmaya alınmadı. Üriner inkontinans varlığı,
antenatal ve postpartum olmak üzere her iki
değerlendirmede de sorgulandı. Çalışma grubunu homojenize etmek amacı ile, epizyotomi
uygulanmadan vajinal doğum yapan primipar
hastalar ile forseps ve vakum ekstraksiyonu ile
müdahaleli doğum yapan hastalar çalışma dışı
bırakıldı.
İlk değerlendirme ve doğum sonrası değerlen-
dirme sonrasında 225 primipar hasta çalışmaya
alındı. Vajinal doğum yapan 155 hastanın tamamında baş prezentasyonu mevcut idi. Sezaryen
grubunda 70 hasta mevcuttu. Bu hastalardan
36’sına 1. evre aktif fazda, 34’üne 1.evre latent
fazda sezaryen yapıldı.
Stres üriner inkontinans, intraabdominal basıncı
arttıran manevralar ile idrar kaçırmak olarak
tanımlandı. İnkontinansı derecelendirmek için
İngelmann-Sundberg klasifikasyon sistemi kullanıldı:
1. derece: Öksürük, hapşırma ve gülme sırasında idrar kaçırma.
2. derece: Yürüme, koşma, merdiven çıkma,
zıplama sırasında idrar kaçırma.
3. derece: İstirahat halinde inkontinans
Hastalara çalışma hakkında ayrıntılı bilgi verilerek onamları alındı. Urge inkontinans yakınmaları ile aynı zamanda stres üriner inkontinans
öyküsü olan hastalar çalışma grubuna alınmadılar. Stres üriner inkontinans tanısı, hastaların
ayrıntılı öyküsüne ve mesanenin ilk doluluk hissinde, ped ile ayakta yapılan stres testine dayanılarak kondu. Hiçbir hastaya ürodinamik çalışma yapılmadı ve kaçırılan idrar volümü ölçülmedi.
Üretrovezikal bileşkeyi (UVB) ve üretral hipermobiliteyi değerlendirmede Q tip test uygulandı.
Bu testte lidokainli jel ile kayganlaştırılmış steril
pamuklu çubuk kullanıldı. Pamuklu çubuk eksternal üretral meatusdan sokularak mesaneye
doğru bir direnç hissedilene kadar yavaş yavaş
ilerletildi. Dirençle karşılaşılan bu nokta UVB
olarak kabul edildi. Test sırasında labiumlar
kenara çekilerek maksimal ıkınma sırasındaki
açı ölçüldü. Açıyı hesaplamada özel olarak
hazırlanmış ve 0 noktası eksternal meatusla
çakışan bir açı ölçer ile normal pozisyonda
49
JOPP Derg 4(2):47-60, 2012
çubuğun horizontal düzlemle yaptığı açı ölçüldü. Daha sonra hasta son gücü ile ıkındırtıldı ve
açı kaydedildi. Bu şekilde yapılan üç ölçümün
ortalama değeri Q tip açısı olarak alındı. 35º ve
üzeri UVB mobilitesi olarak değerlendirildi.
Pelvik relaksasyonun değerlendirmede pop q
klasifikasyon sistemi kullanıldı. Bu sisteme göre
evreleme şu şekildedir:
Evre 0:Prolapsus yok.
Evre 1:Prolabe olan en distal kısım himenin 1
cm üstündedir.
Evre 2:Prolabe olan en distal kısım himenin 1
cm altında ya da üstündedir.
Evre 3:Prolabe olan en distal kısım himenin
altında 1 cm’den daha fazladır.
Evre 4:Alt ürogenital sistemin tamamı eversiyone (dışarıya çıkmak) olmuştur
Çalışmadan elde edilen tüm veriler bilgisayarda
Windows XP işletim sisteminde, “Statistical
Packages for the Social Science” (SPSS) 11.5
istatistik programı kullanılarak analiz edildi.
Tanımlayıcı istatistiksel analizler yapıldıktan
sonra (frekans, yüzde dağılımı, ortalama±standart
sapma) grupların kesikli değişkenler açısından
farklı olup olmadığı Pearson ki-kare testi ve
Yates ki-kare testi ile değerlendirildi. Parametrik
varsayımlar karşılanmadığı için çoklu karşılaştırmalarında Kruskal-Wallis varyans analizi, ikili
karşılaştırmalarda Mann-Whitney U testi kullanıldı. Olguların ordinal ve sürekli değişkenleri
arasındaki ilişkiler Spearman’s korelasyon testi
ile değerlendirildi. p<0.05 değeri istatistiksel
olarak anlamlı kabul edildi.
BULGULAR
Tüm gruplardaki olguların bebek doğum ağırlığı
(g) ortalamaları karşılaştırıldığında, istatistiksel
olarak anlamlı düzeyde fark saptandı (p=0.001).
Bu anlamlı fark, vajinal doğum grubundaki
olguların bebek doğum ağırlığı ortalamasının,
aktif fazda (p=0.004) ve latent fazda (p=0.005)
sezaryen gruplarındaki olgulardan istatistiksel
olarak anlamlı düzeyde düşük olmasından kaynaklanmaktaydı. Grupların anne yaşı (yıl)
(p=0.102) ve doğum haftası (p=0.600) ortalamaları karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı düzeyde fark bulunmadı (Tablo 1).
Vajinal doğum grubunda SÜİ saptanmayan 135
(% 87.7) olgu, I. derece SÜİ saptanan 15 (% 9.8)
olgu, II. derece SÜİ saptanan 3 (% 1.9) olgu ve
III. derece SÜİ saptanan 1 (% 0.6) olgu vardı.
Aktif fazda sezaryen grubunda SÜİ saptanmayan 33 (% 91.7) olgu, I. derece SÜİ saptanan 3
(% 8.3) olgu vardı. Latent fazda sezaryen grubunda SÜİ saptanmayan 33 (% 97.1) olgu, I.
derece SUİ saptanan 1 (% 2.9) olgu vardı. Aktif
fazda ve latent fazda sezaryen uygulanan olgulardan II. Ve III. derece SÜİ saptanan yoktu.
Vajinal doğum grubunda sistosel saptanmayan
68 (% 43.9) olgu, evre I sistosel saptanan 56
(% 36.1) olgu, evre II sistosel saptanan 29 (% 18.7)
olgu ve evre III sistosel saptanan 2 (% 1.3) olgu
vardı. Aktif fazda sezaryen grubunda sistosel
saptanmayan 24 (% 66.7) olgu, evre I sistosel
saptanan 11 (% 10.6) olgu, evre II sistosel saptanan 1 (% 2.8) olgu vardı. Latent fazda sezaryen
grubunda sistosel saptanmayan 31 (% 91.2)
olgu, evre I sistosel saptanan 3 (% 8.8) olgu
Tablo 1. Grupların yaş, bebek doğum ağırlığı ve doğum haftasına ait değerleri.
Aktif fazda sezaryen
Vajinal doğum
Ort.
Anne yaş (yıl)
Bebek doğum ağ. (g)
Doğum haftası
50
SS
Med Min Maks
24.42 4.12 23 18
38
3151.48 359.5 3160 2000 4070
39.18 1.45 39 36
42
Ort.
SS
Med Min Maks
25.81 3.87 27 18
33
3454.44 551.61 3365 2470 4750
39.28 1.77 40 33
42
Latent fazda sezaryen
Ort.
SS
p
Med Min Maks
25.24 5.68 25 18
39 0,102
3473.53 644.26 3470 2150 4750 0,001
39.38 1.46 39,5 36
41 0,600
Tablo 2. Üç grubun SÜİ ve sistosel şiddetlerine göre dağılımları.
Vajinal doğum
Latent fazla sezaryen
Aktif fazla sezaryen
n
%
n
%
n
%
SÜİ
Yok
I. derece
II. derece
III. derece
135
15
3
1
87.7
9.8
1.9
0.6
33
3
0
0
91.7
8.3
0
0
33
1
0
0
91.7
2.9
0
0
SİSTOSEL
Yok
I. derece
II. derece
III. derece
68
56
29
2
43.9
36.1
18.7
1.3
24
11
1
0
66.7
10.6
2.8
0
31
3
0
0
91.2
8.0
0
0
vardı. Aktif fazda sezaryen olgularından evre III
ve latent fazda sezaryen uygulanan olgulardan
evre II ve evre III sistosel saptanan yoktu. Tüm
gruplarda evre IV olgu saptanmadı (Tablo 2). 129 (% 83.2) olgu, ≥36 derece olan 26 (% 16.8)
olgu; aktif fazda sezaryen grubunda Q testi ≤35
derece olan 33 (% 97.1) olgu, ≥36 derece olan 3
(% 8.3) olgu vardı; latent fazda sezaryen grubunda Q testi ≤35 derece olan 33 (% 97.1) olgu,
≥36 derece olan 1 (% 2.9) olgu vardı. Q test için
yapılan ilk kategorizasyonlarda analizden güvenilir bir sonuç elde edilemediği için aktif fazda
ve latent fazda sezaryen grupları sezaryen grubu
adı altında birleştirildi. Sezaryen grubunda Q
testi ≤35 derece olan 66 (% 94.3) olgu, ≥36
derece olan 4 (% 5.7) olgu vardı. Vajinal doğum
grubunda Q testi ≥36 derece olan olguların oranı
sezaryen grubundaki olgulardan istatistiksel olarak
anlamlı düzeyde yüksekti (p=0.041) (Tablo 4).
Tüm gruplardaki olguların Q test dereceleri karşılaştırıldığında, istatistiksel olarak anlamlı
düzeyde fark saptandı (p=0.033). Bu anlamlı
fark, vajinal doğum grubundaki olguların Q test
derecelerinin, aktif fazda sezaryen grubundaki
olgulardan istatistiksel olarak anlamlı düzeyde
yüksek olmasından kaynaklanmaktaydı (p=0.017
(Tablo 3).
Vajinal doğum grubunda Q testi ≤35 derece olan
Tablo 3. Tüm grupların Q test derecelerinin dağılımları.
Aktif fazda sezaryen
Vajinal doğum
Ort.
Q test (derece)
SS
25.48 12.40
Med Min Maks
20
15
70
Ort.
SS
20.42
8.14
Latent fazda sezaryen
Med Min Maks
15
15
45
Ort.
SS
21.03
6.72
p
Med Min Maks
20
15
40
0.033
Tablo 4. Grupların Q test derece kategorileri, SÜİ ve sistosel varlığına göre dağılımı.
Vajinal doğum
Aktif fazla sezaryen
Latent fazla sezaryen
n
%
n
%
n
%
p
Q test (derece)
≤35
≥36
129
26
83.2
16.8
33
3
91.7
8.3
33
1
91.7
2.9
0.041
SÜİ
SUI +
SUI -
19
135
12.3
87.7
3
33
8.3
91.7
1
33
2.9
91.7
0.207
SİSTOSEL
Sistosel +
Sistosel -
87
68
56.1
43.9
12
24
33.3
66.7
3
31
8.8
91.2
<0.001
51
JOPP Derg 4(2):47-60, 2012
SÜİ için yapılan ilk kategorizasyonda analizden
güvenilir bir sonuç elde edilemediği için yeni
kategorizasyon yapıldı (olgular SÜİ pozitif ve
SÜİ negatif olmak üzere iki kategori altında birleştirildi). Yapılan bu yeni kategorizasyona
göre, vajinal doğum grubunda SÜİ saptanan 19
(% 12.3) olgu, SÜİ saptanmayan 135 (% 87.7)
olgu; aktif fazda sezaryen grubunda SÜİ saptanan 3 (% 8.3) olgu, SÜİ saptanmayan 33 (% 91.7)
olgu; latent fazda sezaryen grubunda SÜİ saptanan 1 (% 2.9) olgu, SÜİ saptanmayan 33 (% 97.1)
olgu vardı. Bu kategorizasyona göre de geçerli
analiz sonucu elde edilemedi. Aktif fazda ve
latent fazda sezaryen uygulanan gruplar sezaryen grubu olarak tek bir grup oluşturuldu.
Vajinal doğum grubunda SÜİ saptanan 19 (% 12.3)
olgu, SÜİ saptanmayan 135 (% 87.7) olgu; ve
sezaryen grubunda SÜİ saptanan 4 (% 5.7) olgu,
SÜİ saptanmayan 66 (% 94.3) olgu vardı. Bu iki
grup arasında istatistiksel olarak anlamlı düzeyde fark saptanmadı (p=0.207) (Tablo 4).
Sistosel için yapılan kategorizasyonda, olgular
sistosel pozitif ve sistosel negatif olmak üzere
iki kategori altında birleştirildi. Vajinal doğum
grubunda sistosel saptanan 87 (% 56.1) olgu,
sistosel saptanmayan 68 (% 43.9) olgu; aktif
fazda sezaryen grubunda sistosel saptanan 12
(% 33.3) olgu, sistosel saptanmayan 24 (% 66.7)
olgu; latent fazda sezaryen grubunda sistosel
saptanan 3 (% 8.8) olgu, sistosel saptanmayan
31 (% 91.2) olgu vardı. Yapılan bu yeni kategorizasyona göre, üç grubun sistosel pozitiflik
oranları arasında anlamlı fark saptandı (p<0.001).
Aktif fazda sezaryen grubundaki sistosel pozitifliği oranı latent faza sezaryen grubundan yüksekti (p=0.027) (Tablo 4).
Doğum ağırlığı ile doğumun ikinci evresinin
süresi (r=0.309, p<0.001) arasında pozitif zayıf
ilişki; doğum haftası ile doğumun ikinci evresinin süresi (r=0.164, p=0.042) arasında pozitif
52
çok zayıf ilişki; doğum haftası ile doğum ağırlığı
(r=0.394, p<0.001) arasında pozitif zayıf ilişki;
SÜİ şiddeti ile doğumun ikinci evresinin süresi
arasında (r=0.368, p<0.001) pozitif zayıf ilişki;
SÜİ şiddeti ile doğum ağırlığı (r=0.228, p=0.004)
arasında pozitif çok zayıf ilişki; sistosel derecesi
ile doğumun ikinci evresinin süresi (r=0.335,
p<0.001), doğum ağırlığı (r=0.352, p<0.001) ve
SÜİ şiddeti (r=0.322, p<0.001) arasında pozitif
zayıf ilişki; Q test sonuçları ile doğumun ikinci
evresinin süresi (r=0.372, p<0.001), doğum ağırlığı (r=0.402, p<0.001) ve sistosel derecesi
(r=0.296, p<0.001) arasında pozitif zayıf ilişki;
Q test sonuçları ile doğum haftası (r=0.221,
p=0.006) arasında pozitif çok zayıf ilişki; Q test
sonuçları ile SÜİ şiddeti (r=0.571, p<0.001) arasında pozitif orta düzey ilişki saptandı (Tablo
5).
Tablo 5. Tüm katılımcılarda obstetrik parametreleri, SÜİ şiddeti ve sistosel derecelerinin ilişkisi.
Doğumun Doğum Doğum SÜİ Sistosel
2. evresinin ağırlığı haftası
derecesi
süresi
Bebek doğum
ağırlığı
r
p
0.309
<0.001
Doğum haftası r
p
SÜİ
r
p
Sistosel derecesi r
p
Q test (derece) r
p
0.164
0.042
0.368
<0.001
0.335
<0.001
0.372
<0.001
0.394
<0.001
0.228
0.004
0.352
<0.001
0.402
<0.001
0.100
0.216
0.111 0.322
0.168 <0.001
0.221 0.571 0.296
0.006 <0.001 <0.001
TARTIŞMA
Pelvik taban anatomisinin, mesane boynunun ve
üretranın anatomik desteğinin vajinal doğumdan
etkilendiği çalışmamızda görülmektedir. Doğum
öncesinde sistosel ve stres üriner inkontinans
olguların hiçbirinde izlenmezken, doğum sonrasında vajinal doğum yapan grupta sezaryen grubuna göre anlamlı oranda yüksektir. Hatta bu
anlamlı fark, aktif fazda sezaryen yapılanlarla ve
latent fazda sezaryen yapılan olgular arasında da
görülebilmektedir. Q tip test kullanılarak valsalva manevrası ile değerlendirilen üretra mobilitesi, vajinal doğum yapmış grupta sezaryen grubu
olgulara göre anlamlı oranda artmıştır.
Üretra mobilitesi vajinal olarak doğuran gruptaki kadınlarda, sezaryen doğum yapan kadınlardan daha fazla idi. Ancak gruplar, doğum ağırlığına göre eşleştirilmemişti ve sezaryen grubunda
ortalama doğum ağırlığı anlamlı oranda daha
yüksekti. Ayrıca gebeliğin kendisinin mesane
boynu pozisyonu ve hareketliliği üzerine etkisi
de bu çalışmadan anlaşılamadığı gibi bu konuda
yapılmış prospektif çalışma da yoktur. Zaten bu
çalışmada amaç, gebeliğin değil de vajinal doğumun mesane boynu ve pelvik tabana anatomik
ve fonksiyonel etkisini değerlendirmek olduğu
için, hastalar terme yakın ve doğumdan sonra
değerlendirilmiş ve gebeliğin etkisi gözardı edilecek şekilde pelvik patolojisi olmayan olgular
seçilmiştir. Ancak, doğumdan önce gebelere Q
tipi test rahatsız edici olabileceği için yapılmamış, bunun yerine olabildiğince homojen gruplar oluşturulmaya çalışılmıştır.
Mesane boynu mobilitesini ve bunun stres üriner inkontinans ile ilişkisini araştırmak için valsalva manevrasını kullandık. Hastalar sözel olarak maksimal eforla ıkınmaya teşvik edildi.
Olgu değerlendirmeleri genellikle gebeliğin
35-36. haftalarında, doğumun gerçekleştiği günde ve postpartum 12. haftada yapıldı. Postpartum
12. hafta iyileşmenin tamamlanması için yeterli
bir zaman olmayabilir. Mallet ve ark. doğumdan
önce ve postpartum 8. haftada perineometri ile
değerlendirdikleri 46 kadını doğumdan 6 yıl
sonra tekrar değerlendirmiştir. Perineometri ile
ölçülen pelvik taban kas gücü önemli ölçüde
azalmış iken, geçen zaman içinde tekrar kazanılmıştı. Bizim çalışmamızda da, doğum sonrası
artmış üretra mobilitesi, üriner inkontinans ve
sistosel oranları postpartum iyileşmenin henüz
tamamlanmadığı erken bir dönemde ölçümlerin
alınmasına bağlanabilir. Ayrıca bu çalışmadaki
olgu sayısı semptomlar ile ölçümler arasındaki
ilişki kurulup doğru bir sonuç çıkarılmasına izin
verilecek kadar çok değildir.
Pescher ve ark. (13), vajinal yoldan doğumun
mesane boynu ve üretral desteği etkilediğini,
elektif sezaryen yapılan kadınlara ve nulligravid
kadınlara göre vajinal yoldan doğum yapan
kadınlarda hem istirahatte mesane boynu pozisyonunun daha düşük olduğunu hem de valsalva
manevrası sırasında mobilitenin daha çok arttığını tespit ettiler. Çalışmamızda da vajinal doğumun üretral desteği etkileyerek üretral mobilitenin artmasını kolaylaştırdığı sonucuna varıldı.
Ancak, iki sezaryen grubu arasında anlamlı fark
izlenmedi.
Meyer ve ark. (14) ise, vajinal yoldan doğum
yapan bütün kadınlarda doğumdan sonra, mesane boynu mobilitesinde önemli oranda artış
bulunurken, istirahatte mesane boynu pozisyonunun yalnızca forseps ile doğum yapan kadınlarda daha düşük olduğunu bildirdi.
King ve ark. (15) ise çalışmalarında postpartum
inkontinansı olan ve olmayan grupların her ikisinde de mesane boynu mobilitesinin antenatal
ölçümlere göre arttığını, bu nedenle inkontinansı
olan hastalarda doğumun fazladan bir travma
veya zayıflığa neden olmadığı sonucunu çıkarmıştır.
Çalışmamızda stres üriner inkontinansın üretra
mobilitesi ile olan ilişkisini de araştırdık.
Postpartum stres üriner inkontinans, Q tip test
ile üretral mobilite saptanan olgularda anlamlı
derecede yüksek pozitif saptandı. Vajinal doğum
yapan grupla sezaryen grubu arasında Q tipi test
53
JOPP Derg 4(2):47-60, 2012
açısı bakımından anlamlı istatistiksel fark saptansa da, stres üriner inkontinans açısından vajinal doğum lehine pozitif ilişki saptandı. Ancak,
bununla beraber vajinal doğum grubunda görülen 2.derece ve 3.derece stres inkontinansa
sezaryen doğum grubunda rastlanmadı, o gruptakilerin tamamı 1.derece idi.
Tapp ve ark.’nın (16) çalışmasına göreyse vajinal
doğum üretral fonksiyonları olumsuz etkiler,
burada fonksiyonel üretral uzunluk, maksimum
üretral basınç ve üretral kapanma basıncı azalır,
sezaryen ile doğum yapanlarda ise bu tür değişikliklere rastlanmamıştır. Bizim çalışmamızda
yaptığımız Q tipi test sonuçları da bu görüşleri
destekler niteliktedir. Vajinal doğum grubunda
Q tipi testi ≥36 derece olan 26 (% 16.8) olgu
vardı. Sezaryen grubunda ise Q tipi testi ≥36
derece olan 4 (% 5.7) olgu vardı. Vajinal doğum
grubunda Q tipi testi ≥36 derece olan olguların
oranı sezaryen grubundaki olgularınkindan istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksekti
(p=0.041), ancak latent ve aktif fazda sezaryen
olan iki grup arasında anlamlı istatistiksel fark
izlenmedi.
King ve ark. (15) stres üriner inkontinansın yalnızca obstetrik nedenlere bağlanmaması gerektiğini, hastaların inkontinansa kişisel duyarlılıkları olduğunun unutulmaması gerektiğini savunmuştur. Doğum öncesi inkontinansı olan hastalarda saptanan mesane boynu mobilitesindeki
artışı, önceden varolan ve gebeliğin daha da
kötüleştirdiği kollajen eksikliğine bağlamışlardır. Ayrıca kontinent ve inkontinent kadınlar
arasında hastaya ait özellikler ve obstetrik değişkenler açısından önemli farklılıklar olmadığını
bildirmişlerdir. Çalışmamızda ise postpartum
inkontinent kadınlarda görülen mesane boynu
mobilitesindeki artış bu tür değişkenlerden
bağımsız değildir. Çünkü postpartum inkontinent kadınlarda doğumun ikinci evresinin süresi
54
ve bebeğin doğum kilosu gibi hastaya ait özellikler kontinent kadınlardan fazlaydı.
King’in çalışmasının önemli bir özelliği, postpartum stres üriner inkontinans riskinin en
önemli belirleyicisinin antepartum stres üriner
inkontinans olduğunu belirtmesidir. Ancak, biz
bu çalışmaya antepartum üriner inkontinansı
olan olguları çalışmaya almadık. Stanton ve ark.
da stres üriner inkontinansın gebelik sırasında
görülmüyorsa doğumdan sonra ender olarak
görüldüğünü bildirmiştir. Birçok yazar da bunu
destekler tarzda görüş bildirmiştir. Ancak, Meyer
ve ark. (16) aksine, gebeliklerinde kontinent olan
kadınlarda doğumdan sonra stres üriner inkontinans görülmesinin çok da nadir olmadığını söylemiştir.
King ve ark. (15) çalışmamızdaki bulgulara benzer şekilde, vajinal doğumun istirahatte ve valsalvada, mesane boynunun simfizisden uzaklığında önemli bir artışa neden olduğunu, aynı
şekilde valsalvada mesane boynu hareketliliğinde ve rotasyon açısında da anlamlı bir artış kaydedildiğini, ancak sezaryenin postpartum mesane boynu hareketliliği ile ilgili tüm ölçümler için
koruyucu olduğunu bildirmiştir. King’in çalışmasında ayrıca, postpartum 3. ayda inkontinent
kadınlarda valsalva manevrası sırasında mesane
boynunun hareketinde ve açısında önemli ölçüde artış olduğu bildirilmiştir. Çalışmamızda ise
üretra mobilitesi ve açısı kontinent kadınlara
oranla inkontinent kadınlarda ve sezaryenla
doğum yapanlara oranla vajinal doğum yapanlarda anlamlı olarak artmıştır.
Meyer ve ark. (17) doğum sonrası stres inkontinansı, spontan doğumların % 21’inde, forseps
doğumların ise % 26’sında tespit etmiştir.
Sezaryen grubunda ise doğum öncesi % 36 olan
stres inkontinans oranı doğum sonrası % 3’e
düşmüştür. Ayrıca bu araştırmacılar, doğum
öncesi inkontinans oranını % 31 olarak verdiler
ve gebelik sırasında stres üriner inkontinans olan
hastaların % 22’sinde inkontinansın doğumdan
sonra da devam ettiğini bildirdiler. Bizim çalışmamızda inkontinans oranları doğum sonrası
araştırmanın, henüz iyileşmenin tamamlanmadığı erken dönemde yapılmasına ve inkontinans
derecelendirmesinin hasta öyküsüne dayanılarak
yapılmasına bağlı olarak yüksek çıkmış olabilir.
Doğumlarla üriner inkontinans arasındaki ilişkiyi araştıran ve 65 yaşın altındaki 15.000’in üzerinde kadını içeren EPINCONT çalışmasında ise
stres üriner inkontinans insidansı nulliparlarda
% 4,7, doğumlarını sezaryen ile yapanlarda % 6,9,
doğumlarını vajinal yolla yapanlarda % 12,2
olarak bulunmuştur (18). Spontan vajinal doğumlardan sonra % 21, enstrümental vajinal doğumlardan sonra % 36 hastada üriner inkontinans
saptanmıştır (17). Stres inkontinansın sezaryenle
doğuranlarda daha az olduğu görülmüştür. Ayrıca
vajinal doğum yapanlarda ve ilerlemeyen eylem
için sezaryen yapılanlarda doğumdan 1 yıl sonra
bakıldığında stres inkontinans sıklığı benzer
iken (sırasıyla % 10,3 ve % 12), doğum eylemi
başlamadan elektif sezaryen yapılanlarda ise bu
oran belirgin olarak daha düşük (% 3,4) bulunmuştur. Elektif sezaryen grubundaki stres üriner
inkontinans prevalansı nullipar popülasyondaki
prevalansa benzerdir (19). Çalışmamızda da benzer şekilde; vajinal doğum grubunda postpartum
stres üriner inkontinans % 12.3, aktif fazda
sezaryen grubunda % 8.3 ve latent fazda sezaryen grubunda % 2.9 olarak saptandı. Tüm sezaryen grubunda ise bu oran % 5.7 idi. Ayrıca
sezaryen gruplarında hiç 2. ve 3. derece stres
inkontinans olgusu yokken, vajinal doğum grubunda % 1,9 2. derece, % 0,6 3. derece stres
inkontinanslı olgu saptandı.
Obstetrik faktörler ile postpartum inkontinans
arasındaki ilişkiyi araştıran çeşitli çalışmalar
(mesane boynunun ultrasonografi ile değerlendirilmesi, nörofizyolojik ve ürodinamik testler
gibi) çelişkili sonuçlar vermektedir. Bazısı kontinent durumun bebeğin doğum ağırlığı, doğumun 2. döneminin uzaması, forseps veya vakum
ile müdahaleli doğum ve epizyotomi açılması
gibi obstetrik faktörlerden olumsuz olarak etkilendiğini söylerken, diğerleri bu faktörlerin
negatif etkisinin olmadığını bildirmektedirler.
Çalışmamızda tüm olgular ele alındığında postpartum stres inkontinans ile doğumun ikinci
evresinin süresi arasında (r=0.368, p<0.001)
pozitif zayıf ilişki; SÜİ şiddeti ile bebek doğum
ağırlığı arasında (r=0.228, p=0.004) pozitif çok
zayıf ilişki vardı. Vajinal doğumların hepsinde
benzer şekilde mediolateral epizyotomi açılmıştı
ve forseps veya vakum hiçbir olguda kullanılmamıştı.
King ve ark. (15), postpartum kontinent ve inkontinent gruplar arasında forseps uygulanması da
dahil olmak üzere hastaya, gebeye, travaya ve
doğuma ilişkin değişkenler açısından istatistiksel olarak önemli bir fark olmadığını saptamışlardır.
Wilson ve ark. (20), elektif şartlarda yapılanlara
göre doğumun 2. döneminde yapılan sezaryenlerde üriner inkontinans açısından küçük bir
artış olduğunu bildirirken, Sultan ve ark. (3) ise
elektif sezaryenlere göre travayın başlangıcından sonra sezaryen olanların pudendal sinir
hasarı gelişmesi bakımından daha büyük riskte
olduğunu bildirdiler. Çalışmamızda; sezaryen
grupları “aktif fazda ve latent fazda sezaryen
olanlar” olarak ikiye ayrıldı ve aktif fazda sezaryen olan grupta inkontinans oranı anlamlı olarak
yüksekti.
H.P. Dietz ve ark. (21), 169 kadında translabial
ultrasonografi kullanarak yaptıkları çalışmada;
vajinal doğumun, özellikle operatif (forseps)
55
JOPP Derg 4(2):47-60, 2012
vajinal doğumun, uzamış aktif ikinci dönem ile
birlikte valsalva sırasında pelvik organ mobilitesinde ve inişinde oldukça önemli artışa yol açtığını, travayın 1. döneminin uzunluğunun ve
bebeğin doğum kilosunun istatistiksel önemi
olmadığını, pelvik taban hastalıklarının gelecekteki semptomları açısından elektif sezaryenın
koruyucu etkisi olduğunu bildirmiştir.
Jacobus Wijma ve ark. (22), üriner inkontinansın
gebelikte daha sık görüldüğünü (% 26 ya %14),
postpartum dönemde giderek azaldığını (% 16
ve % 15 ile % 14 ve % 10) ve objektif kriterler
esas alındığında daha az üriner inkontinans tanısı konulduğunu bildirmiştir. Sonuç olarak da, ne
üretrovezikal bileşke ölçümlerinin, ne de obstetrik değişkenlerin (doğumun 1. ve 2. döneminin
uzunluğu, epizyotomi, perineal laserasyon, baş
çevresi, bebeğin doğum ağırlığı gibi) subjektif
ve objektif üriner inkontinansla ilişkisi olmadığını bildirmişlerdir. Çalışmamızda ise bebeğin
doğum ağırlığı ve doğumun 2.evresinin süresi
ile stres ürier inkontinans arasında pozitif ilişki
saptanmıştır.
Viktrup ve ark. (23,24), ilk doğumdan 5 yıl sonraki
stres inkontinans ile ilgili çalışmalarında,
doğumdan sonraki 3 ay içinde inkontinansı olan
kadınların uzun dönemde yüksek riske sahip
oldukları, ayrıca ilk doğumda epizyotomi ve
vakum kullanımının riski arttırdığını bildirmiştir.
Carley ve ark. (2), pelvik organ prolapsus gelişiminde vajinal doğumun önemli bir etken olduğunu düşünmüştür. Ayrıca müdahaleli doğumun
(epizyotomi uygulanması) pelvik kaslarda laserasyona bağlı olarak gelişen sinir innervasyon
kaybı ve sonuçta da pelvik kaslarda zayıflığa
neden olduğunu, bunun sonucunda da prolapsus
geliştiğini belirtmişlerdir.
56
Nygaard ve ark. (25) ise vajinal doğumun prolapsus gelişimi ile çok zayıf bir bağlantısı olduğunu
belirtmiştir. Pek çok kadında doğumla oluşan bu
destek defektinin yaş ilerledikçe de persiste ettiğini izlemişlerdir.
O’Boyle ve ark. (26) yaptıkları küçük olgu kontrollü bir çalışmada, ilk vajinal doğumdan sonra
hastaların muayenesinde orta derecede bir defekt
saptanabileceğini göstermiştir. Bununla birlikte
prolapsus gelişen multipar kadınları göz önüne
aldıklarında, prolapsus gelişimi için vajinal
doğumun bir neden olmadığını düşünmüşler ve
normal vajinal doğumun her zaman etiyolojik
faktör olamayacağını söylemişlerdir.
Kadın Sağlığı İnsiyatifi çalışmasında ise, tek bir
doğum yapmanın bile hiç doğum yapmayan
kadınlara göre, prolapsus riskini 2,1 kat artırabileceği gösterilmiştir (27).
Lukacz ve ark.’nın (1) 3050 kadın üzerinde yaptıkları bir çalışmada, bir ya da daha fazla vajinal
doğum yapan kadınlarlarda, semptomatik prolapsus gelişme riskinin sezaryen ile doğum
yapan kadınlara göre 3,21 kez daha yüksek
olduğunu bulmuştur.
Oxford Family Planning Association’ın epidemiyolojik çalışmasında pelvik organ prolapsusu
için en önemli risk faktörü olarak parite bulunmuştur (risk oranı 10,85) (28). Haris RL. ve ark.
(29)
tarafından özellikler açısından benzer bir
grup hastada paritenin pelvik organ prolapsusu
oluşumunda etkili olup olmadığına bakılmış ve
nulliparöz kadınlara göre paröz kadınlarda pelvik organ prolapsusu 2,91 kat daha fazla oranda
görülmüş, ayrıca paröz kadınlarda daha önce
geçirilmiş inkontinans veya pelvik organ prolapsusu cerrahisi daha yüksek oranda bulunmuştur.
Hendrix SL ve ark.’nın
(27)
yaptığı bir çalışmada
da parite ile pelvik organ prolapsusu arasında
ilişki olduğu saptanmıştır. Sze EH ve ark.’nın (30)
yaptığı çalışmada daha önce doğum yapmamış
94 kadın 36. gebelik haftasında ve doğumdan 6
hafta sonra değerlendirilmiş ve bu iki değerlendirmede saptanan farklılığın doğum sırasında
geliştiği düşünülmüştür. Normal vajinal yolla
doğum yapanların % 32’sinde yeni pelvik organ
prolapsusu gelişimi, % 17’sinde pelvik organ
prolapsusu derecesinde artış saptandı; latent
fazda sezaryen uygulananların % 100’ünde yeni
pelvik organ prolapsusu gelişimi saptanmadı;
aktif fazda sezaryen yapılanların % 35’inde yeni
pelvik organ prolapsusu gelişimi, % 8’inde pelvik organ prolapsusu derecesinde artış saptandı;
ikinci evrede sezaryen yapılanların % 25’inde
yeni pelvik organ prolapsusu gelişimi, % 25’inde
pelvik organ prolapsusu derecesinde artış saptandı; elektif sezaryen yapılanlarda yeni pelvik
organ prolapsusu gelişimi ve pelvik organ prolapsusu derecesinde artış saptanmadı; çıkımda
forseps uygulaması yapılanların % 73’ünde yeni
pelvik organ prolapsusu gelişimi, % 18’inde
pelvik organ prolapsusu derecesinde artış saptandı; vakum uygulanan grupta ise % 29 hastada
yeni pelvik organ prolapsusu gelişimi, % 29
hastada pelvik organ prolapsusu derecesinde
artış saptandı. Bu çalışmaya göre elektif sezaryen pelvik organ prolapsusunun önlenmesinde
yalnızca kısmen etkili bulunmuştur, çünkü nullipar 94 kadının % 46’sında 36. gebelik haftasında
zaten pelvik organ prolapsusu var olduğu için
herkese elektif sezaryen uygulanırsa en iyi olasılıkla pelvik organ prolapsuslarının % 54’ü engellenebilir. Ayrıca sezaryen eylemin aktif fazında
yapıldığında pelvik destek açısından koruyucu
bir etki göstermemektedir. Çünkü normal yolla
doğum yapanlarla aktif fazda sezaryene alınanlar, yeni pelvik organ prolapsusu gelişimi ve
pelvik organ prolapsusu derecesindeki artış
oranları açısından istatistiksel olarak benzer
bulunmuştur, buna göre pelvik destek hasarı
inanılanın aksine eylemin ikinci evresinde değil,
birinci evresinde olmaktadır. Yine bu çalışmada
en sıklıkla ve en fazla etkilenen bölgenin ön
kompartman olduğu bulunmuştur. Zaten pelvik
rekonstrüktif cerrahiler % 80 oranında ön onarımı içermektedir (30). Yine ilk trimesterde ve 36.
gebelik haftasında muayene edilen gebelerin
% 46’sında yeni pelvik organ prolapsusu gelişimi veya var olan pelvik organ prolapsusunun
şiddetinde artma olduğunun saptanması da gebeliğin kendisinin pelvik organ prolapsusu gelişiminde etken olduğunu göstermektedir.
Çalışmamızda doğuma bağlı olguları saptayabilmek için gebeliğin 35-36. haftasında yapılan
pelvik muayenede pelvik organ prolapsusu olan
olgular çalışma dışı bıraktık. Bununla birlikte
vakum ekstraksyon uygulananlar ve epizyotomi
dışında ciddi deşüri ve laserasyonu olan hastalar
da çalışmaya alınmadı. Vajinal doğum yapanlarda % 56,1 sistosel, aktif fazda sezaryen olanlarda % 33,3 sistosel ve latent fazda sezaryen
olanlarda % 8,8 sistosel izlendi. Latent fazda
görülenlerin hepsi de 1. derece sistoselken, aktif
fazdakilerin yalnızca % 2,8’i evre 2’ydi ve hiç
evre 3 sistosel yoktu. Oysa vajinal doğum
yapanların % 18,7’si evre 2, % 1,3’ü evre 3 sistosele sahipti. Aynı zamanda sistosel derecesi ile
doğumun ikinci evresinin süresi (r=0.335,
p<0.001), doğum ağırlığı (r=0.352, p<0.001),
SÜİ şiddeti (r=0.322, p<0.001) ve Q tipi test
sonuçları (r=0.296, p<0.001) arasında pozitif
ilişki vardı.
Normal doğum planlanan term gebeliklerin
% 4’ünde doğum eyleminin ikinci evresinde
enstrümental vajinal doğum veya sezaryen
gereksinimi ortaya çıkmaktadır (31). Liebling
RE. (32) ve ark.’nın yaptığı, doğum eyleminin
ikinci evresinde değişik nedenlerle ilerlemeyen
eylemi olan ve bu nedenle enstrümental vajinal
doğum (forseps ve/veya vakum uygulaması)
57
JOPP Derg 4(2):47-60, 2012
veya sezaryen yapılan bir hasta grubunun doğum
sonrası takip edildiği bir çalışmada; doğumdan 6
hafta sonra enstrümental vajinal doğum grubunda % 43, sezaryen grubunda % 22 üriner semptom olduğu, doğumdan 1 yıl sonra ise bu oranların % 52 ve % 32 olduğu bulunmuştur. Bu
çalışmada da doğum eyleminin ikinci evresinde
yapılan sezaryenin üriner semptomları azaltsa
da bu açıdan tam olarak koruyucu olmadığı ortaya konmuştur
Çalışmamız ve literatür bilgisi doğrultusunda şu
sonuçlara varabiliriz:
Gebeliğin kendisi oluşturduğu mekanik ve/veya
hormonal değişiklikler nedeniyle pelvik taban
fonksiyonlarını olumsuz etkiler. Bu ise gebelik
sırasında pelvik organ prolapsusu ve stres üriner
inkontinansın gebe olmayanlara oranla daha sık
görülmesine ve gebelikten önce mevcut olan
prolapsus ve inkontinansın derecesinde artışa
neden olur. Doğumlar da pelvik tabanı olumsuz
etkiler. Doğum eylemi sırasında hastanın ıkınmasına bağlı olarak oluşan mekanik etki, travmatik veya enstrümental doğumlara bağlı laserasyonlar ve pelvik tabanın kısmi denervasyonu
vajinal doğumların pelvik taban fonksiyonları
açısından olası olumsuz etkileridir. Doğum eylemi başlamadan önce yapılan elektif sezaryen
uygulaması hem pelvik organ prolapsusu hem
de stres üriner inkontinans açısından koruyucu
gibi görünmektedir. Fakat bu amaçla her hastaya
sezaryen uygulansa bile pelvik destek dokularını
korumak her zaman mümkün olmamaktadır.
KAYNAKLAR
1.Lukacz ES, Lawrence JM, Contreras R, Nager
CW, Luber KM. Parity, Mode ofDelivery and
Pelvic Floor Disorders. Obsterics & Gynecology
2006;107:1253-60.
http://dx.doi.org/10.1097/01.AOG.0000218096.
54169.34
58
2. Carley ME, Turner RJ, Scott DE, Alexander
JM. Obstetric history in women withsurgically
corrected adult urinary incontinence or pelvic
organ prolapse. J Am Assoc Gynecol Laparasc
1999;6:39-44.
http://dx.doi.org/10.1016/S1074-3804(99)80047-4
3. Sultan AH, Kamm MA, Hudson CN. Pudendal
nerve damage during labor: prospective study
before and after childbirth. Br J Obstet Gynecol
1994;101:22-8.
http://dx.doi.org/10.1111/j.1471-0528.1994.
tb13005.x
4. Stoker J. The anatomy of the pelvic flor and
sphincters. In: Imaging pelvic flor disorders.
Baert AL, Sartor K(ed), Springer Verlag, Berlin,
2003:6.
5. Moalli PA, Jones Ivy S, Meyn LA, Zyczynski
HM. Risk factors associated withpelvic floor
disorders in women undergoing surgical repair.
Obstet Gynecol 2003;101:869–74.
http://dx.doi.org/10.1016/S0029-7844(03)000784
6. Drutz HP, Alarab M. Pelvic organ prolapse:
demografics and future growthprospects. Int
Urogynecol J 2006;17:6-9.
http://dx.doi.org/10.1007/s00192-006-0102-1
PMid:16738741
7. Dietz HP, Haylen BT, Vancaillie TG. Female
pelvic organ prolapse and voidingfunction. Int
Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2002;13:284–8.
http://dx.doi.org/10.1007/s001920200062
PMid:12355286
8. Maher C, Baessler K. Surgical management of
anterior vaginal wall prolapse: anevidence-based
literature review. Int Urogynecol J Pelvic Floor
Dysfunct 2006;17:195-201.
http://dx.doi.org/10.1007/s00192-005-1296-3
PMid:15915320
9. Simeonova Z, Milsom I, Kullendorff AM,
Molander U, Bengtsson C. The prevalance of
urinary incontinence and its influence on the quality of life in women from an urban Swedish
population. Acta Obstet Gynecol Scand 1999;78:
546-51.
http://dx.doi.org/10.1080/j.1600-0412.1999.780613.x
PMid:10376867
10.Dietz HP, Wilson PD. Childbirth and pelvic floor
trauma. Best Practice and research. Clinical
Obstetrics and Gynecology 2005;19:913-24.
11.Nager C, Albo M. Testing in women with lower
urinary tract dysfunction. Clin Obstet and Gynecol
2004;47:53-69.
http://dx.doi.org/10.1097/00003081-20040300000009
PMid:15024273
12.Bergman A, Mc Carhy TA, Ballard CA. Role
of the Q tip test in evaluating stress incontinence.
J Reprod Med 1997;32:273-8.
13.Peschers U, Schaer G, Anthuber C, Delancey
J, Schuessler B. Changes in vesical neck mobility following vajinal delivery. Obstetrics and
Gynecology 1996;88:1001-1006.
http://dx.doi.org/10.1016/S0029-7844(96)00338-9
14.Meyer S, De Grandi P, Schreyer A. The assessment of bladder neck position and mobility in
continent nullipara, forceps-delivered and incontinent womenusing perineal ultrasound. Int
Uregynecol J 1996;7:1338-46.
15.King J, Freeman R. İs antenatal bladder neck
mobility a risk factor for postpartum stress incontinence? Br J Obstet Gynaecol 1998;105:1300-7.
http://dx.doi.org/10.1111/j.1471-0528.1998.
tb10009.x
16.Tapp A, Cardozo L, Versi E, Montgomery J,
Studd J. The effect of vaginal delivery on the
urethral sphincter. Br J Obstet Gynaecol 1988;95:
142-6.
http://dx.doi.org/10.1111/j.1471-0528.1988.
tb06843.x
17.Meyer S, Schreyer A, Grandi P, Hohlfeld P.
The effects of birth on urinary continence mechanisms and other pelvic floor characteristics.
Obstet Gynecol 1998;92:613-8.
http://dx.doi.org/10.1016/S0029-7844(98)00248-8
18.Rortveit G, Daltveit AK, Hannestad YS,
Hunskaar S. Norwegian EPINCONT Study.
Urinary incontinence after vaginal delivery or
cesarean section. N Engl J Med 2003;348(10):
900-7.
http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa021788
PMid:12621134
19.Groutz A, Rimon E, Peled S, Gold R, Pauzner
D, Lessing JB, Gordon D. Cesarean section:
does it really prevent the development of postpartum stress urinary incontinence? A prospective
study of 363 women one year after their first delivery. Neurourol Urodyn 2004;23:2-6.
http://dx.doi.org/10.1002/nau.10166
PMid:14694448
20.Wilson PD, Herbison RM, Herbison GP.
Obstetric practice and the prevelance of urinary
incontinence three months after delivery. Br J
Obstet Gynecol 1996;103:154-61.
http://dx.doi.org/10.1111/j.1471-0528.1996.
tb09668.x
21.Dietz HP, Bennett MJ. The effect of childbirth
on pelvic organ mobility. Obstetrics and
Gynaecology 2003;102(2):221-8.
http://dx.doi.org/10.1016/S0029-7844(03)00476-9
22.Jacobus W, Annemarie E, Weis P, Ben THM.
Anatomical and functional changes in the lower
urinary tract during pregnancy. Br J Obstet
Gynecol 2000;108:726-32.
23.Viktrup L. The risk of lower urinary tract
symptoms five years after the first delivery.
Neurourol Urodyn 2002;21(1):2-29.
http://dx.doi.org/10.1002/nau.2198
PMid:11835420
24.Viktrup L, Lose G. The risk of stress incontinence 5 years after first delivery. Am J Obstet
Gynecol 2001;185(1):82-7.
http://dx.doi.org/10.1067/mob.2001.114501
PMid:11483909
25.Nygaard I, Bradley C, Brandt D. Pelvic Organ
Prolapse in Older Women: Prevalence and Risk
Factors. Obstetrics & Gynecology 2004;104:48997.
http://dx.doi.org/10.1097/01.AOG.0000136100.
10818.d8
26.O’Boyle AL, Woodman PJ, O’Boyle JD, Davis
GD, Swift SE. Pelvic organ support in nulliparous pregnant and nonpregnant women: a case
control study published erratum appears in. Am J
Obstet Gynecol 2003;188:301.
PMid:12548248
27.Hendrix SL, Clark A, Nygard I, Aragaki A,
Barnabei V, McTiernan A. Pelvic organ prolapse in the Women’s Health Initiative: gravity and
gravidity. Am J Obstet Gynecol 2002;186:1160–
6.
http://dx.doi.org/10.1067/mob.2002.123819
PMid:12066091
28.Mant J, Painter R, Vessey M. Epidemiology of
genital prolapseobservations from the Oxford
Family Planning Association Study. Br J Obstet
Gynaecol 1997;104:579-5.
http://dx.doi.org/10.1111/j.1471-0528.1997.
59
JOPP Derg 4(2):47-60, 2012
tb11536.x
29.Harris RL, Cundiff GW, Coates KW, Bump
RC. Urinary incontinence and pelvic organ prolapse in nulliparous women. Obstet Gynecol
1998;92:951-4.
http://dx.doi.org/10.1016/S0029-7844(98)00286-5
30.Sze EH, Sherard GB 3rd, Dolezal JM.
Pregnancy, labor, delivery and pelvic organ prolapse. Obstet Gynecol 2002;100:981-6.
http://dx.doi.org/10.1016/S0029-7844(02)02246-9
31.Murphy DJ, Liebling RE, Verity L, Swingler
R, Patel R. Early maternal and neonatal morbi-
60
dity associated with operative delivery in second
stage of labour: a cohort study. Lancet 2001;358:
1203-7.
http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(01)06341-3
32.Liebling RE, Swingler R, Patel RR, Verity L,
Soothill PW, Murphy DJ. Pelvic floor morbidity
up to one year after difficult instrumental delivery
and cesarean section in the second stage of labor:
a cohort study. Am J Obstet Gynecol 2004;191:410.
http://dx.doi.org/10.1016/j.ajog.2004.01.013
PMid:15295337
Araştırma
JOPP Derg 4(2):61-68, 2012
doi:10.5222/JOPP.2012.061
Mikrositer Anemili Gebeliklerde ß-Talaseminin Yeri:
Maternal Talasemi Minor Fetal Anomali ve
Komplikasyon Sıklığını Artırır mı?
Does Maternal ß-Thalassemia Minor Increase the Risk of Fetal
Anomaly and Incidence of Complications? The Importance of
ß-Thalassemia in Pregnacies with Microcytic Anemia
Nurcihan Korkmaz Çokyaman, Vuslat Lale Bakır, Ali İsmet Tekİrdağ,
Gonca Yetkİm Yıldırım, İbrahim Polat
S. B. Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği
ÖZET
SUMMARY
Amaç: Mikrositer anemi saptanan gebe hastalarda ß-talasemi
minor sıklığı ve talaseminin fetal anomali insidansına etkisinin
araştırılması.
Objective: The aim of this study is to determine the fetomaternal
risks and complications of pregnant population with ß-thalassemia
minor and investigation of its the effects on fetal anomaly.
Gereç ve Yöntem: Çalışmamız için Eylül 2009 Mayıs 2011 tarihleri arasında kliniğimize başvuran 689 gebeye ait veriler kullanıldı. Çalışma grubunun ortalama yaşı 27.17±5.41 idi. Olgular
hemoglobin, hematokrit, mean corpusculer volum ve hemoglobin
A2 değerlerine göre β-talasemi minor, talasemi dışı mikrositer
anemi ve anemik olmayan normal kontrol grubu olmak üzere üç
gruba ayrılarak sınıflandırıldı. Grup I, 37 talasemili gebe (% 5.4,
grup II; talasemi hastalığı olmayan anemili 27 gebe (% 39.3),
grup III; 381 normal gebe kadın kontrol grubu (% 55.35) olarak
alındı. Bebeklerde prognostik belirteç olarak APGAR kullanıldı.
Bu üç grup arasındaki anlamlı farkları belirlemek için uygun istatistik testler yapıldı.
Material and Methods: Analytical data of 689 pregnant women
attended to our hospital were used. Their informed written consents were obtained. Average age of the patients was 27.17±5.41
years. Patients were categorized into one of the three groups
according to Hb and HbA2 values: Group-1 37 thalassemic pregnant patients (5.4 %), Group-2 271 pregnant women only with
anemia (39.3 %), Group-3 (control group) 381 normal pregnant
women (55.35 %). APGAR values of the babies were used as prognastic markers. Statistical tests were applied to data to determine
the correlations between parameters and differences between three
groups.
Bulgular: Doğum şekli, abortus oranı, doğum haftası, doğum
kilosu, fetal anomali ve intrauterin gelişme kısıtlılığı görülme sıklığı açısından gruplar arasında anlamlı bir fark bulunmadı. Düşük
APGAR ve intrauterin mort fetus açısından anemi ve talasemi
grubu arasında fark izlenmezken her iki grupta bu komplikasyonlara rastlanma oranı kontrol grubuna göre anlamlı olarak düşüktü. Maternal komplikasyon görülme sıklığı açısından talasemi ve
talasemi dışı mikrositik anemi grupları arasında anlamlı fark
izlenmezken, her iki grubun komplikasyon oranı normal kontrol
grubuna göre anlamlı olarak yüksekti.
Results: Information about the method of delivery, rate of abortus,
gestation week at delivery, birth weight, incidence of intrauterine
growth retardation and in uteru mort fetus APGAR scores, ceseraen delivery rate, and maternal complications were collected.
According to these we could not find any statistically significant
difference about delivery method, ratio of abortus, delivery week
and development of intrauterine growth retardation among three
groups. Any statistically significant diffference was not found as
for APGAR score and in uteru mort fetus between thalassemia and
anemia groups. But the rates of these complications were lower
than the control group.
Sonuç: Çalışmamızda elde ettiğimiz verilere göre; ß-talasemi
minorlü hastalar normal bir gebelik süreci geçirir. Spontan vajinal yol ile doğurtulmalarında herhangi kontrendike bir durum
saptanmamıştır. Bu hastalarda önemli olan talasemi tanısını
koyabilmek ve anemi ile asıl komplikasyona nedeni olan anemi
tedavisini yapabilmektir. Çünkü literatür ve verilerimize göre
talaseminin kendisi değil sonucu olan anemi bu süreçte ciddi
sorunlara yolaçabilir.
Conclusion: According to our data, patients with ß-thalasemia
minor could carry on normal pregnancy period and deliver vaginally. The important part is to diagnose the thalassemia and to
treat anemia that can cause serious complications. Because according to our study and other reports from literature; not thalasemia
itself cause serious complications, but anemia can lead so many
problems.
Anahtar kelimeler: talasemi, gebelik, fetal anomali
Key words: thalasemia, pregnancy, fetal anomaly
Yazışma adresi: Uzm. Dr. Vuslat Lale Bakır, Ağaoğlu My City 21-A Blok Daire 14, Bahçelievler / İstanbul
61
JOPP Derg 4(2):61-68, 2012
GİRİŞ
Hemoglobin molekülündeki bir veya daha fazla
globülin zincirinin sentezinin azalması veya
yokluğu ile karakterize bozukluklar talasemi
olarak adlandırılmaktadır (1). Talasemiler, etkilenen globin zincir(ler)ine göre belirtilmektedir.
Başlıca gözlenen formları α ve β-talasemi
olmakla birlikte γ, δβ, γ δβ, δ ve γ δβ ε talasemiler olarak belirtilen farklı türleri de belirlenmiştir (2,3). Ülkemizde en sık görülen talasemi
tipi ise β-talasemi olup; Türkiye bu hastalık için
endemik bölgede yer almaktadır (2).
Gebelik döneminde, anemi etiyolojisinde ilk
sırada demir eksikliği yer alır (Tablo 1) (3-6).
Ancak talasemiler, en sık görülen genetik geçişli anemi türüdür. Bu grup hastaların uzun
yaşam süresine sahip olmaları, doğru takip ve
tedaviyle yaşam kalitesinin minimal düzeyde
etkilenmesi nedeniyle dünyada reprodüktif
dönemdeki kadın hastaların sayısı giderek artmaktadır. Bu nedenle hemoglobinopatiler,
ülkemiz için önemli bir kalıtsal sağlık sorunu
oluşturma potansiyeline sahiptir. β-talasemiler,
β-globin zincir sentezindeki azalma miktarına
göre kendi içlerinde majör, minör ve intermedia olarak ayrılmaktadır (7,8). Araştırma konumuz olan β-talaseminin ülkemizde görülme
sıklığı % 2 olarak belirlenmiştir (9,10). Talasemi
tanısı için mikrositer anemi saptanan gebe hastalarda HbA2 ölçümü yeterlidir. Talaseminin
Tablo 1. Gebelikte anemi etiyolojisi (sıklığına göre sıralanmıştır).
Edinsel
Konjenital
Demir eksikliği anemisi
Talasemiler
Akut kanamaya bağlı kanama
Orak hücreli hemoglobinopatiler
İnflamasyon ve maligniteye
bağlı anemi
Diğer hemoglobinopatiler
Edinsel hemolitik anemi
Aplastik veya hipoplastik anemi
62
Kalıtsal hemolitik anemiler
gebelikle ilişkisini inceleyen çalışmaların azlığı ve ülkemizin bu hastalık için endemik bölgeler arasında yer alması nedeniyle, kendi olgu
grubumuzdaki mikrositer anemili gebeler arasında talasemi minorün sıklığını ve maternal
talaseminin fetal anomalilerle bağlantısını araştırdık. Ayrıca b-talaseminin gebelikle ilişkisini,
ve gebeliklerinin izlenmesinde önemli olabilecek noktaları belirlemeyi amaçladık.
GEREÇ ve YÖNTEM
Çalışmamız için Eylül 2009 Mayıs 2011 tarihleri arasında Bakırköy Kadın Doğum ve Çocuk
Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Antenatal Polikliniği’ne başvuran ve çalışmayla
ilgili olarak onamları alınan hastaların verileri
kullanıldı. Bilinen kronik ya da genetik (talasemi dışı) hastalığı olanlar ve akraba evliliği yapmış olanlar çalışma dışı bırakıldı.
Çalışmamızda 689 gebe dahil edildi. Bunların
yaş ortalamaları 27.17±5.41 idi. Olgular hemoglobin (Hb), hematokrit (Hct), mean corpusculer
volum (MCV), HbA2 değerlerine göre
β-talasemi, talasemi dışı mikrositer anemi ve
anemik olmayan normal kontrol grubu olmak
üzere üç gruba ayırılarak sınıflandırıldı.
β-talasemi grubunda 37 (% 5.4), talasemi dışı
anemi grubunda 271 (% 39.3) ve normal kontrol
grubunda 381 (% 55.3) olgu vardı. Hb değeri 11
gr/dL, Hct değeri % 34’ün altında olan gebeler
anemik, MCV değeri 80 fl’nin altında olan gebeler mikrositik, HbA2 değeri % 3.4’ün üzerinde
olanlar ise β-talasemi kabul edildi (11). Bebeklerde
prognostik belirteç olarak APGAR kullanıldı ve
7 puan altı skor düşük olarak kabul edildi .
Bulgular
Talasemi dışı mikrositik anemi grubu 271 (% 39.3),
β-talasemi grubu 37 (% 5.4) ve normal kontrol
N. Korkmaz Çokyaman ve ark., Mikrositer Anemili Gebelerde ß-Talaseminin Yeri: Maternal Talasemi Minor Fetal Anomali ve
grubu 381 (% 55.3) kişiden oluşuyordu (Tablo
2).
Tablo 2. Talasemi, talasemi dışı mikrositer anemi ve kontrol
grubunun dağılımı.
Anemi
Talasemi
Yaş
Ort.±S.S.
n
%
n
%
27.17±5.41
271
39.3
37
5.4
Kontrol
n
%
Talasemi dışı mikrositik anemi (N: % 60.0 / S:
% 40.0), β-talasemi (N: % 56.8 / S: % 43.2) ve
kontrol (N: % 62.7 / S: % 37.3) grupları arasında
doğum şekli oranları açısından anlamlı (p >
0.05) farklılık yoktu (Tablo 5).
Tablo 5. Olguların doğum şekillerine göre dağılımı.
381 55.3
Grup
Anemi
β-talasemi ve talasemi dışı mikrositik anemi
gruplarının Hb değerleri arasında anlamlı (p >
0.05) farklılık yoktu. β-talasemi grubunun
TDBK değeri (326.1±96.6) talasemi dışı mikrositik anemi grubundan (399.0±77.6) anlamlı
olarak (p= 0.000 < 0.05) daha düşüktü. β-talasemi
grubunun HbA2 değeri (4.6±0.6) talasemi dışı
mikrositik anemi grubundan (2.6±0.5) anlamlı
olarak (p= 0.000 < 0.05) daha yüksekti (Tablo 3).
n
Talasemi
Ort.±s.s.
Ort.±s.s.
p
9.3±1.4
399.0±77.6
2.6±0.5
9.5±1.3
326.1±96.6
4.6±0.6
0.328
0.000
0.000
HB = hemoglobin, TDBK = Total demir bağlama kapasitesi, HBA2 = Hemoglobin A2.
Talasemi dışı mikrositik anemi (% 15.1),
β-talasemi (% 21.6) ve kontrol (% 11.3) gruplarının abort oranları arasında anlamlı (p > 0.05)
fark bulunmadı (Tablo 4).
Anemi
Talasemi
Kontrol
Abort
Yok
Var
230 84.9
41 15.1
29 78.4
8 21.6
338 88.7
43 11.3
Abort Sayısı (Ort.±S.S.
1.5±0.7
ki-kare test % 95 güven aralığı
n
%
2.1±2.1
21 56.8 239 62.7
16 43.2 142 37.3
Talasemi dışı mikrositik anemi, β-talasemi ve
kontrol gruplarında bebeklerin doğum kiloları
açısından anlamlı (p >0.05) farklılık yoktu.
(Tablo 6).
Tablo 6. Olguların bebek doğum kilolarına göre dağılımı.
Anemi
Talasemi
Kontrol
Ort.±s.s.
Ort.±s.s.
Ort.±s.s.
p
β-talasemi (% 5.4) ve kontrol (% 4.5) gruplarında bebekte anomali görülme oranları açısından
anlamlı (p > 0.05) fark bulunmadı (Tablo 7).
Tablo 7. Olguların fetal anomali oranlarının karşılaştırılması.
Talasemi
Kontrol
265 97.8
6 2.2
35 94.6
2 5.4
364 95.5
17 4.5
n
Bebekte anomali
Yok
Var
Grup
Anemi
%
n
%
n
%
ki-kare test / Fischer exact % 95 güven aralığı
Tablo 4. Olguların abort oranlarına göre dağılımı.
%
%
Kruskal-Wallis (Mann-Whitney U) / % 95 güven aralığı
t test % 95 güven aralığı
n
n
%
Doğum kilosu 3196.4±559.4 3215.9±409.8 3143.9±724.8 0.949
Anemi
Grup
n
Doğum şekli Normal doğum 162 60.0
Sezaryen doğum 108 40.0
Tablo 3. β Talasemili ve talasemili olmayan mikrositik anemili
hastaların Hb, TDBK ve HbA2 ortalamalarının karşılaştırılması.
HB
TDBK
HBA2
Kontrol
Talasemi
%
n
%
1.5±0.8
β-talasemi (% 2.7) ve kontrol (% 10.0) gruplarının IUGR (intrauterin gelişme kısıtlılığı) oranları anlamlı (p > 0.05) olarak farklı değildi (Tablo
8).
63
JOPP Derg 4(2):61-68, 2012
Tablo 8. Olguların intrauterin gelişme kısıtlılığı oranlarının
karşılaştırılması.
Grup
Anemi
IUGR
Yok
Var
Kontrol
Talasemi
n
%
248
23
91.5
8.5
n
%
n
%
36
1
97.3
2.7
343
38
90.0
10.0
IUGR: intrauerin gelişme kısıtlılığı
Tablo 9. Olguların düşük APGAR ve intrauterin mort fetus
oranlarının karşılaştırılması.
Anemi
APGAR
%
Düşük Düşük
15 5.5
ve UIMF UIMF
1 0.4
Normal 255 94.1
Grup
Talasemi
n
%
2
0
35
5,4
0,0
94,6
Kontrol
n
%
41 10.8
18 4.7
322 84.5
IUMF: intrauerin mort fetus
Talasemi dışı mikrositik anemi ve kontrol grubunda doğum haftası dağılımları anlamlı (p <
0.05) farklılık göstermekteydi. β-talasemi grubunda doğum haftası oranları diğer gruplardan
anlamlı olarak farklı değildi (Tablo 10).
Tablo 10. Olguların doğum haftalarına göre dağılımı.
Anemi
n
%
0 0.0
Doğum haftası 32 hafta altı
33-37 hafta
20 7.4
37 hafta üstü 249 92.6
Grup
Talasemi
n
%
Kontrol
n
%
0 0.0 26 6.8
2 5.4 23 6.0
35 94.6 332 87.1
Talasemi dışı mikrositik anemi (% 92.3) ve
β-talasemi (% 94.6) grubunda maternal komplikasyon oranı kontrol (% 85.6) grubundan anlamlı (p < 0,05) olarak daha yüksekti (Tablo 11 ve
Tablo 12).
64
Anemi
n
%
Maternal komplikasyon Yok 250 92.3
Var 21 7.7
Grup
Talasemi
n
%
Kontrol
n
%
35 94.6 326 85.6
2 5.4 55 14.4
β-talasemi (% 5.4) ve talasemi dışı mikrositik
anemi (% 5.9) grubunda düşük APGAR ve
IUMF (İntrauterin mort fetus) oranları kontrol
(% 15.5) grubundan anlamlı olarak (p < 0,05)
daha düşüktü (Tablo 9).
n
Tablo 11. Olguların maternal komplikasyon varlığına göre dağılımı.
Tablo 12. Talasemili, talasemili olmayan mikrositik anemili ve
anemik olmayan hasta gruplarında meydana gelen maternal
komplikasyonlar.
Anemi
n
%
Dekolman
0 0.0
GDM
1 2.7
Hematom
0 0.0
HT
0 0.0
İkiz
0 0.0
İkiz eşi iumf
0 0.0
Kolestaz
0 0.0
Nörolojik defisit 0 0.0
Maternal
komplikasyon Oligohidramnios 0 0.0
Polihidramnios
0 0.0
Preeklampsi
0 0.0
Tıbbi tahliye
0 0.0
Tip 1 DM
0 0.0
Vakum
1 2.7
Yok
35 94.6
Toplam
Grup
Talasemi
n
%
Kontrol
n
0 0.0
3
9 3.3 20
0 0.0
2
2 0.7
6
0 0.0
4
0 0.0
2
1 0.4
1
1 0.4
0
4 1.5
4
0 0.0
2
4 1.5
9
0 0.0
1
0 0.0
1
0 0.0
0
250 92.3 326
%
0,8
5,2
0,5
1,6
1,0
0,5
0,3
0,0
1,0
0,5
2,4
0,3
0,3
0,0
85,6
37 100.0 271 100.0 381 100,0
HB ile TDBK arasında ters yönlü (r= -0,387 /
p=0.000) korelasyon bulunmaktadır. HB ile
doğum şekli arasında (r= 0.141 / p=0.014)
korelasyon bulunmaktadır. HB ile bebekte anomali arasında (r= 0.152 / p= 0.008) korelasyon
bulunmaktadır. HBA2 ile yaş (r= 0.242 / p=
0.000) arasında korelasyon bulunmaktadır.
HBA2 ile TDBK (r= -0.297 / p= 0.000) arasında korelasyon bulunmaktadır. MCV değeri ile
HB (r= 0.568 / p= 0.000) arasında korelasyon
bulunmaktadır. MCV değeri ile HBA2 (r=
-0.180/ p= 0.002) arasında korelasyon bulunmaktadır. MCV değeri ile TBDK (r= -0.175 /
p=0.002) arasında korelasyon bulunmaktadır
(Tablo 13).
Tablo 13. Olguların yaş, abort, doğum şekli, TDBK, fetal anomali, IUGR, doğum kilosu, APGAR, doğum haftası ve maternal komplikasyon oranlarının, Hb, MCV ve HbA2 değerlerine göre karşılaştırılması.
HB
HBA2
Yas
Abort
Doğum Şekli
TDBK
HB
r
p
-
0,088
0,121
0,075
0,187
0,025
0,659
0,141
0,014
-0,387
0,000
HBA2
r
p
0.088
0.121
-
0,242
0,000
0,129
0,023
0,036
0,530
-0,297
0,000
0.568
0.000
-0,180
0,002
-0,062
0,277
0,106
0,063
0,033
0,567
-0,175
0,002
Beb. Anomali
IUGR
Doğum Kilosu
APGAR
Doğum Haftası
Maternal Komplikasyon
HCV
HB
r
p
0,152
0,008
0,038
0,502
0,014
0,809
-0,086
0,133
0,004
0,949
0,022
0,701
HBA2
r
p
0,067
0,242
-0,036
0,527
0,037
0,516
0,031
0,583
0,059
0,304
0,019
0,746
0,070
0,221
0,058
0,315
-0,031
0,589
-0,109
0,055
-0,169
0,226
-0,006
0,911
HCV
Spearman / Pearson korelasyon
HB= Hemoglobin, MCV= Ortalama eritrosit hacmi, HBA2= Hemoglobin A2
Tartışma
Bilimsel literatürde, talasemi ve gebelik ile ilgili
çalışma sayısı oldukça azdır. Çalışmamızda talasemi grubu 29 yaş ortalaması ile genel populasyondan farklılık göstermekteydi. Talaseminin
anne yaşını arttırdığı yönünde başka bir çalışmaya rastlamadık ve elde ettiğimiz bu verinin,
çalışma grubumuzda kısıtlı sayıda olgu bulunması ile ilgili olduğunu düşündük.
Talasemi ve talasemi dışı mikrositer anemi grubunun Hb ve MCV değerleri birbirleri arasında
farklılık göstermezken normal kontrol grubundan düşüktü. TDBK ise β-talasemi grubunda
diğer iki gruba göre daha düşüktü. Düşük TDBK
düzeyinin, talasemik hastalarda izlenen demir
birikimine bağladık.
Çalışmamıza dahil olan doğumların çoğu spontan vajinal yolla gerçekleşmişti. Sezaryen oranları açısından gruplar arasında anlamlı fark
yoktu. Ancak, literatürdeki diğer çalışmalara
göre farklı sonuçlara ulaştık.
Sheiner’in ve White’ın çalışmaları (12,13) bulgularımızı desteklerken, Amooee ve ark. (14)
β-talasemi minör grubunda sezaryen oranının
sağlıklı kontrol grubuna göre anlamlı olarak
yüksek olduğunu bulmuştur. Nasiri-Amiri ve
ark. (15) 2007 yılında operasyon gereksiniminin
belirgin olarak arttığını bildirmiştir.
Farklı çalışmalarda kronik aneminin, spontan
abortus oranında artışa neden olmadığı bildirilmiştir (16,17). Biz de çalışmamızda abortus oranları açısından gruplar arasında anlamlı fark elde
etmedik.
Talasemili ve erken doğum için ise; bazı çalışmalar talaseminin erken doğum riskini artırdığını düşündürmektedir (16,17). Ancak, farklı çalışmalarda düşük doğum ağırlığı, IUGR ve erken
doğum oranının β-talasemi minör grubunda,
kontrol grubuna göre yüksek olmasına rağmen,
istatistiksel olarak anlamlı olmadığı sonucuna
varılmıştır (14). Biz de talasemi ile erken doğum
riski arasında anlamlı bir ilişki saptamadık.
Doğum kilosu ve IUGR için literatür farklı
sonuçlara rastlanmaktadır. Bazı yayınlarda, tala65
JOPP Derg 4(2):61-68, 2012
semili annelerin bebeklerinde % 57.1 varan
oranlarda IUGR saptanmışken; diğer yayınlar
bunu desteklememekte ve doğum ağırlığı açısından talasemi minörlü grupla kontrol grubu arasında anlamlı fark bulunmadığı sonucuna ulaşılmıştır (12,18).
APGAR düşüklüğü ve IUMF açısından talasemi
ve talasemi dışı anemi grubunda farklılık yoktu,
ilginç olarak normal kontrol grubunun düşük
APGAR ve IUMF oranı diğer gruplardan anlamlı olarak daha yüksekti. Literatürde anemili
grupla kontrol grubu arasında anlamlı fark
bulunmadığını gösteren yayınlar mevcuttur
(12,13,19,20)
. Ancak, annenin normalden düşük ya da
yüksek (>% 40) Hct değerinin düşük APGAR’la
bağlantılı olabileceği yayınlarla gösterilmiştir
(15,21)
. Bu konu da bizim sonuçlarımız da literatürdeki talasemiyle ilgili çalışmalarla benzerlik
göstermektedir. Kendi çalışmamızda normal
kontrol grubundaki düşük apgar ve IUMF oranının β-talasemi ve talasemi dışı anemi grubundaki gebelerin bebeklerine göre fazla olmasını,
diğer iki gruptaki gebelerin daha yakından takip
edilmesi ve olası sorunlu gebeliklerin erken
dönemde sonlandırılmasına bağlı olduğunu
düşünüyoruz.
Maternal β-talaseminin bebekle ilgili olarak,
fetal anomaliler açısından ise istatistiksel değerlendirme sonucunda gruplar arasında anlamlı
fark bulmadık.
β-talasemi ve talasemi dışı anemi olan olgu grubunda gebeliğe ait maternal komplikasyonların
(vakum gereksinimi, tıbbi tahliye, preeklampsi,
polihidramnios, oligohidramnios, kolestaz, HT,
GDM ve ikiz eşinde İUMF) normal kontrol grubuna göre daha yüksek oranda ortaya çıktığını
görmekteyiz. Literatürde Talasemi intermedia,
artmış obstetrik komplikasyon olasılığı ile ilişkilendirilmiştir (16). Talasemi majörlü hastalar üze66
rindeki çalışmalarda da bu hastalığa sahip olan
kadınlarda fetal ve maternal komplikasyon sıklığının genel topluma göre daha yüksek olduğu
bildirilmiştir (22,23). Talasemi intermedialı kadınlarda abortus, erken doğum, intrauterin gelişme
geriliği ve tromboemboli açısından artmış risk
bildirilmiştir (18,24).
Talasemi dışı anemi grubunda en sık izlenen
komplikasyon % 2.7’lik oranla gestasyonel diabetes mellitus ve doğum sırasında vakum gereksinimi (% 2,7)’dir.
β-talasemi grubunda ise, en sık komplikasyon
% 3.3’lük oranla GDM idi, ikinci en sık komplikasyon % 1,5’lik oranla preeklampsi ve oligohidramnios (% 1,5) olurken, bunu % 0.7 ile HT
ve % 0.4’le kolestaz izlemektedir.
Normal kontrol grubunda en sık komplikasyon
% 5.2’lik oranla GDM idi. Bunu % 2.4’le preeklampsi, % 1.6 ile hipertansiyon, % 1.1 ile oligohidramnios, % 0.8 ile dekolman oluşumu, % 0.5
ile de polihidramnios ve hematom izlemektedir.
Ortalama eritrosit hemoglobin konsantrasyonu
azaldıkça talaseminin kötüleştiği ve talasemili
hastanın takibinde en önemli parametrenin plasental fonksiyon ve fetal gelişim üzerindeki
etkisi nedeniyle östriol düzeyini öneren yazarlar
vardır. Maternal morbidite, sezaryen oranı ve
preeklampsi açısından ise artmış risk bulamamışlardır (13). Gebelik sırasında HbF’nin artmış
sentezinin, aneminin etkilerini hafifleterek talasemi intermedialı hastaların klinik durumunu
düzelttiği de bildirilmiştir (25). Bununla birlikte
çalışmalardaki denek sayısının azlığı nedeniyle
bu konuda kesin sonuçlara varmak için daha
fazla hasta popülasyonlu çalışmalara gereksinim
vardır.
Tüm hemoglobinopatilerin sonuçlarını değerlendiren bir çalışmada, anne yaşı, annenin geno-
tipi, gestasyonel yaş değerlendirildikten sonra;
doğum ağırlığının preeklempsi, akut anemik
epizodlar ve maternal HbF seviyelerinden etkilendiği rapor edilmiştir. Ayrıca gebelik sırasında
Hb seviyelerinin 20. haftaya kadar azalması 20.
haftadan 30. haftaya kadar sabit kalması ve 30.
haftadan sonra artması nedeniyle Hb örneğinin
alındığı zamanın önemli olduğunu belitmektedir
(26)
.
Sonuç
Çalışmamızda elde etiğimiz verilere göre, dikkatli tanı ve izlemle β-talasemi minör hastalığına sahip bireylarin de sağlıklı bir gebelik süreci
geçirebileceği ve sağlıklı bebeklere sahip olabileceği ortaya çıkmaktadır. Önemli olanın, anemiye yönelik yaklaşımlar ve buna bağlı komplikasyonların önlenmesidir. Çünkü çalışmamız ve
bu konudaki diğer çalışmalar, talasemili gebeliklerde yaşanan sorunların esas olarak anemi kaynaklı olduğunu ve anemi komplikasyonları
dışında β-talasemi minörün kişilere ek bir morbidite yükü getirmediğini düşündürmektedir.
KAYNAKLAR
1. Thein SL. Genetic modifiers of beta-thalassemia.
Haematologica 2005;90(5):649-60.
PMid:15921380
2. Weatherall DJ. Pathophysiology of thalassemia.
Baillieres Clin Haematol 1998;11(1):127-146.
http://dx.doi.org/10.1016/S0950-3536(98)800723
3. Birgens H, Ljung R. The Thalassaemia syndromes. Scand J Clin Lab Invest 2007;67:11–26.
http://dx.doi.org/10.1080/00365510601046417
PMid:204431
4. Şanlılar M. Pediatrik yaş grubu çeşitli anemik
hastalıkların ayırıcı tanısında serum solubl transferrin reseptörünün diğer hematolojik ve biyokimyasal parametrelerle ilişkisi. Süleyman
Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı
ve Hastalıkları Anabilim Dalı Uzmanlık Tezi,
Isparta, 2006.
5. Cunningham FG, Kenneth JL, Steven LB,
John CH, Dwight JR, Catherine YS (eds):
Hematologic diseases in Williams Obstetrics,
23rd ed. McGraw-Hill, NewYork, 2009, p.1079103.
6. Black MM. Micronutrient deficiencies and cognitive functioning. J Nutr 2003;133:3927-3931.
7. Lanzkowsky P. Classification and diagnosis of
anemia during childhood. In: Lanzkowsky P (ed).
Manual of Pediatric Hematology and Oncology.
4th ed. San Diego: CA, Academic Press, 2005:
1-11.
http://dx.doi.org/10.1016/B978-0120885244/50005-4
8.Oski FA, Brugnara C, Nathan DG. A diagnostic
approach to the anemic patient. In: Nathan DG,
Orkin SH, Ginsburg D, Look AT (eds). Hematology
of Infancy and Childhood. 6th ed. Philadelphia:
WB Saunders, 2003:409-418.
9. Weatherall DJ. The Thalassemias: The Role of
Molecular Genetics in an Evolving Global Health
Problem. Am J Hum Genet 2004;74(3):385-392.
http://dx.doi.org/10.1086/381402
10.Arcasoy A, Canatan D. Dünyada ve Türkiye’de
Talasemiler ve hemoglobinopatiler. Ed: Arcasoy
A, Canatan D, Köse M, Üstündağ M. Hemoglobinopati ve Talasemi, Önlem-Tanı-Tedavi. 1.
basım, s.13-7, Siyah Grafik Matbaacılık Ltd. Şti,
Antalya, 2002.
11.Neyzi O, Ertuğrul T (Editörler). Talasemiler. In
Pediatri. Üçüncü baskı, Cilt 2, İstanbul; Nobel
Tıp Kitabevi 2002: s.1059-1061.
12.Sheiner E, Levy A, Yerushalmi R, Katz M.
Beta-Thalassemia Minor During Pregnancy,
Obstet Gynecol 2004;103(6):1273-1277.
13.White JM, Richards R, Byrne M, Buchanan T,
White YS, Jelenski G. Thalassaemia trait and
pregnancy. J Clin Pathol 1985;38:810-817.
PMid:4019802 PMCid:499310
14.Amooee S, Samsami S, Jahanbakhsh J, Karimi
M. The pregnancy outcome in patients with
minor β-thalassemia. Iranian Journal of
Reproductive Medicine 2011;9(1):9-14.
15.Nasiri-Amiri F, Hajiahmadi M, Basirat Z.
Maternal hematocrit status affecting pregnancy
outcome. IRCMJ 2007;9(2):104-108 ©Iranian
Red Crescent Society.
16.Karagiorga-Lagana M. Fertility in thalassemia:
the Greek experience. J Pediatr Endocrinol Metab
67
JOPP Derg 4(2):61-68, 2012
1998;11(Suppl 3):945-951.
PMid:10091169
17.Skordis N, Christou S, Koliou M, Pavlides N,
Angastiniotis M. Fertility in female patients with
thalassemia. J Pediatr Endocrinol Metab 1998;
11(Suppl 3):935-943.
PMid:10091168
18.Nassar AH, Usta IM, Rechdan JB, Koussa S,
Inati A, Taher AT. Pregnancy in patients with
b-thalassemia intermedia: outcome of mothers
and newborns. Am J of Hematol 2006;81(7):499502.
http://dx.doi.org/10.1002/ajh.20654
PMid:16755576
19.Daskalakis GJ, Papageorgiou IS, Antsaklis AJ,
Michalas SK. Pregnancy and homozygous beta
thalassaemia major. Br J Obstet Gynaecol 1998;
105:1028-1032.
http://dx.doi.org/10.1111/j.1471-0528.1998.
tb10270.x
20.Jensen CE, Tuck SM, Wonke B. Fertility in beta
thalassemia major: a report of 16 pregnancies,
preconceptual evaluation and a review of the literature. Br J Obstet Gynaecol 1995;102:625-629.
http://dx.doi.org/10.1111/j.1471-0528.1995.tb11400.x
21.Lone FW, Qureshi RN, Emanuel F. Maternal
anaemia and its impact on perinatal outcome.
Tropical Medicine and International Health:
2004;9(4):486-490.
68
http://dx.doi.org/10.1111/j.1365-3156.2004.
01222.x
PMid:15078267
22.Savona-Ventura C, Grech E. Pregnancy complications in homozygous thalassaemia patients. J
Obstet Gynaecol 1991;11:175-176.
http://dx.doi.org/10.3109/01443619109013554
23.Cunningham MJ, Macklin EA, Neufeld EJ,
Cohen AR. Thalassemia clinical research
Network. Complications of b-thalassemia major
in North America. Blood 2004;104(1):34-39.
http://dx.doi.org/10.1182/blood-2003-09-3167
PMid:14988152
24.Nassar AH, Naja M, Cesaretti C, Eprassi B,
Cappellini MD, Taher A. Pregnancy outcome in
patients with b-thalassemia intermedia at two
tertiary care centers, in Beirut and Milan.
Haematologica 2008;93(10):1586-1587.
http://dx.doi.org/10.3324/haematol.13152
PMid:18698079
25.Thame M, Lewis J, Trotman H, Hambleton I,
Serjeant G. The mechanisms of low birth weight
in infants of mothers with homozygous sickle cell
disease, Pediatrics 2007;120;e686.
http://dx.doi.org/10.1542/peds.2006-2768
PMid:17766509
26.Olivieri NF. Reactivation of fetal hemoglobin in
patients with beta-thalassemia. Semin Hematol
1996;33:24-42.
Araştırma
JOPP Derg 4(2):69-73, 2012
doi:10.5222/JOPP.2012.069
İnfantil Hipertrofik Pilor Stenozu:
Çocuklarda En Sık Safrasız Kusma Nedeni
Infantile Hypertrophic Pylor Stenosis:
The Most Common Cause of Bile-Free Vomiting in Children
Bahattin Aydoğdu, Serdar Sander, Oyhan Demİralİ, Ünal Güvenç, Cemile Beşİk Başdaş,
Zahit Mahmut, Mehmet Özgür Kuzdan, Gülay Aydın Tİrelİ
S. B. Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Çocuk Cerrahisi Kliniği
ÖZET
SUMMARY
Amaç: İnfantil hipertrofik pilor stenozunun (İHPS) tanı ve
tedavisi ile ilgili deneyimlerimiz ışığında hastalığın öneminin vurgulanması amaçlanmıştır. Objective: Our aim is to emphasize the importance of
infantile hypertrophic pyloric stenosis (IHPS) under the
light of our experiences about its diagnosis and treatment.
Yöntemler: Kliniğimizde Ocak 1993 - Aralık 2009 tarihleri
arasında cerrahi tedavi uygulanan toplam 155 İHPS’li
olgunun kayıtları geriye dönük olarak incelendi. Olgular
yaş, cinsiyet, fizik muayene, radyoloji ve laboratuvar bulguları ile ameliyat sonrası komplikasyonlar açısından
değerlendirildi. Bulgular: Erkek-kız oranı 3.69: 1 olan hastaların başvuru
yaşı 39.7 (15-120 gün) gün idi. Bebeklerin % 76.1’inin fizik
muayenesinde tipik pilor kitlesi (olive) ele geliyordu. Tüm
olgularda değişik derecelerde dehidratasyon ve kusma
mevcut iken, 131’inde fışkırır tarzda şiddetli safrasız
kusma ve 102 olguda ise belirgin kilo kaybı saptandı.
Ameliyat sonrası karşılaşılan tek cerrahi komplikasyon
ameliyat yarası açılması olup, bir hastada görüldü. Sonuç: Tanı ve tedavisi çok basit olmasına karşın İHPS,
erken tanınıp tedavisi uygun şekilde yapılmadığında beslenme bozukluğu, dehidratasyon ve ölüme yol açabilen bir
patoloji olduğundan özellikle safrasız kusma ve kilo kaybı
ile getirilen bebeklerde ayırıcı tanıda elimine edilmesi
gereken ilk hastalık olarak kabul edilmelidir.
Methods: In this study, a total of 155 patients with IHPS
treated by surgery in our clinic between January 1993 and
December 2009 were analyzed retrospectively. Age, gender,
physical examination, abdominal ultrasound, analysis of
blood gases and postoperative complications were evaluated.
Results: Male-female ratio was 3.7: 1 and mean age on
admission was 39.7 days (range 15-120 days). An oliveshaped mass was palpated in 76.1 % of the patients. There
were signs of dehydration and vomiting in all patients. Also
projectile nonbilious vomiting was determined in 131, and
significant weight loss was detected in 102 patients.
Evisceration was seen in one patient during the postoperative period. There was no mortality. Conclusion: Although diagnosis and treatment of IHPS is
very simple, particularly in infants who have nonbilious
vomiting and weight loss, it should be accepted as the first
disease which has to be eliminated because it may cause
severe malnutrition, dehydration and mortality when early
diagnosis and appropriate treatment is not achieved.
Anahtar kelimeler: pilor stenozu, safrasız kusma
Key words: pyloric stenosis, nonbilious vomiting
GİRİŞ
çocuklarda kızlara göre 4 kat daha sık görülmektedir (2). Hastalık tipik olarak; diğer yönlerden
sağlıklı 3-6 haftalık bebeklerde beslenmeyi izleyen, önce günde birkaç kez olan, sayısı giderek
İHPS yaşamın ilk ayı içindeki bebeklerde mide
çıkışı tıkanıklığının en sık nedenidir (1). Erkek
Yazışma adresi: Uzm. Dr. Bahattin Aydoğdu, S. B. Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Çocuk Cerrahisi Kliniği 47200
Küçükçekmece / İstanbul
69
JOPP Derg 4(2):69-73, 2012
artan fışkırır şekilde ve safrasız kusma ile kendini gösterir (1,3). Zamanında farkına varılmayıp
tedavi edilmediği takdirde ciddi beslenme
bozukluğu, dehidratasyon ve asit-baz dengesizliği ile seyreder, ihmal edilmesi halinde ölümle
sonuçlanabilir. Tanı sıklıkla yalnız öykü ve dikkatli bir klinik muayene ile konabilir, giderek
yaygınlaşan ultrasonografi (US) ve baryumlu
pasaj filmleri ile de tanı konabilmektedir ancak
klinik pratikte bu incelemelerin tanıdan emin
olunamayan olgularda ayırıcı tanı için kullanımı
daha uygundur (1). Cerrahi tedavide en yaygın
olarak 1912’de Ramstedt (4) tarafından tanımlanan ekstramukozal pyloromyotomi ameliyatı
uygulanmaktadır. Çalışmamızda İHPS tanısı
konarak cerrahi tedavi uygulanan hastalarla ile
ilgili deneyimimizin ışığında hastalığın öneminin vurgulanması amaçlanmıştır.
Gereç ve Yöntemler
Kliniğimizde Ocak 1993-Aralık 2009 arasında
cerrahi tedavi uygulanan 155 İHPS’li hastanın
kayıtları geriye dönük olarak incelendi. Olguların
yaş, cinsiyet, fizik muayene, radyoloji ve laboratuvar bulguları ile ameliyat sonrası seyirlerine
ait kayıtlar değerlendirildi.
Bulgular
Olguların 122’si erkek, 33’ü kız, başvuru yaşları
ortalama 39,7 (15-120 gün) gün idi. Doğumdan
sonra ilk 3 haftada başvuran hasta sayısı 9 iken,
3-6 haftada 97, 6-9 haftada 35 ve 9-12 hafta ve
sonrasında ise 14 idi (Tablo 1). Tüm hastalarda
bulunan kusma, 131 olguda fışkırır tarzda idi.
Hastaların 118’inde fizik muayene ile kitle ele
geliyordu. Otuz beş hastada doğum ağrılığına
göre kilo kaybı, 67 hastada aldıkları en fazla
kilodan aşağı inme saptanmış ve 53 hastada
belirgin kilo kaybı görülmemiştir. Hastaların
104’ünde ortalama PH’ın 7,42 üzerinde olduğu
70
Tablo 1. Hastaların yaş dağılımı.
0-3 hafta
3-6 hafta
6-9 hafta
9-12 hafta
Toplam
9
97
35
14
5,8
62,6
22,6
9
100
100
Tablo 2. Hastaların genel özellikleri.
Cinsiyet
Erkek
Kız
Kilo kaybı
Şiddetli kusma yakınması
Dehidratasyon
Kitle palpasyonu
PH: 7,42
n
%
122
33
102
131
102
118
104
78.7
21.3
65.8
84.5
65.8
76.1
67.0
saptanmış, 35 hastada ağır olmak üzere toplam
102 hastada dehidratasyona ait bulgular gözlenmiştir (Tablo 2). Ultrasonografide pilor kanal
uzunluğu ortalma 18,9 mm (14-24 mm) iken,
ortalama duvar kalınlığı 6,21 (3.5-8 mm) olarak
bildirilmiştir.
Kliniğe kabul edilen hastalarda mide nasogastrik sonda ile boşaltılıp idrar çıkışları izlendi.
İleri derece dehidratasyonu, yüksek yoğunluklu
asidik idrarı olanlara 20 mL/ kg serum fizyolojik
(SF) verildi. Daha sonra idame sıvısı olarak % 5
-10’luk dekstroz içinde hazırlanmış 20-40
mEq/L potasyum klorür içeren ½ SF kullanıldı.
Tüm hastalara Ramstedt piloromyotomi tekniği
uygulanmıştır (Resim 1, Resim 2). Ameliyata
bağlı komplikasyon olarak 5 hastada ameliyat
sırasında mukoza açılması, 1 hastada ise ameliyat sonrası eviserasyon görülmüştür. Mukoza
açılması olan hastalarda mukoza onarımı yapılıp
kaslar kapatılmış ve farklı yerden piloromyotomi yapılmıştır. Eviserasyon gelişen olgu ise
tekrar ameliyata alınıp yara primer onarılmış ve
hastalar
sorunsuz
taburcu
edilmiştir.
Olgularımızda mortalite görülmemiştir. Tüm
B. Aydoğdu ve ark., İnfantil Hipertrofik Pilor Stenozu: Çocuklarda En Sık Safrasız Kusma Nedeni
Resim 1. İnfantil hipertrofik pilor stenozu.
Resim 2. Pyloromyotomi.
hastalara ameliyat sonrası oral beslenme 12.
saatte başlanmıştır.
lar arasında getirilmiştir. Hastaların % 70-90’ında
sağ üst kadranda pilorik kitle palpe edildiği bildirilirken (5), çalışmamızda bu oran % 76.1’dir.
Kitle palpe edilemeyen veya şüpheli durumlarda
en çok yardımcı olan araç ultrsonografidir (US).
US’de duvar kalınlığının > 4 mm ve pilor kanal
uzunluğunun > 16 mm olması İHPS varlığı
lehinde değerlendirilir (8). Çalışmamızda da ortalama pilor kanal uzunluğu 18, 9 mm (14-24 mm)
iken ortalama duvar kalınlığı 6, 21 (3.5-8 mm)
olduğu ve literatür ile uyumlu olduğu saptanmış
ve kliniğimizde baryumlu mide duodenum grafisine gerek duyulmamıştır. İHPS’li olgularda
hipokloremik, hipokalemik alkaloz tipiktir (9).
Hastalarımızın % 67’sinde pH: 7,42 bulunmuş
olup, olguların çoğu çocuk hastalıkları klinikleri
tarafından yatırılıp izlendiği için bu oran düşük
görülmektedir. İHPS’lı hastalarda dehidratasyon
ve kilo kaybı görülmektedir (1). Olgularımızın da
% 65.8’inde kilo kaybı ve dehidratasyon bulguları saptanmıştır. Hastalar kliniğe yatırıldıktan
sonra mide nazogastrik (NG) sondayla boşaltılır,
ileri derece dehidrate ve yüksek dansiteli asidik
idrarı olan bebeklerin elektrolit sonuçlarını beklemeden hidrasyonları sağlanmalıdır (6).
Literatürde ameliyat öncesi önerilen resüssitasyon süresi 48-72 saat olsa da (10); hastalarımızın
çoğu daha önce destek tedavisi görmüş olduklarından ilk 24 saat içinde ameliyata alınabilmiştir.
Son yıllarda laparoskopik piloroplasti uygula-
Tartışma
İHPS’nın tanımlanması üzerinden yüz yıl geçmesine karşın hastalığın etiyolojisi tam olarak
açıklanamamıştır. Klasik olarak yaşamın 2-3.
haftalarından sonra safrasız kusma yakınması
olan, fizik muayenesinde peripilorik kitlenin
palpe edilmesi tanı konulan bir hastalıktır (5,6).
Beyaz ırkta ortalama 300-900 canlı doğumda
bir, Asya ve Afrika kökenli olanlarda ise daha
nadir olarak görülmektedir (6). New York’ta yapılan bir çalışmada 1000 canlı doğumda 1,7-2,4
oranında görülmüştür (2,6). Erkeklerde kızlara
gore 4 kat daha fazla görülmektedir (2). Bizim
serimizde de bu oran erkek/kız oranı 3,67 olarak
bulunmuştur. İHPS’un oluşmasında rol oynayan
başlıca etmenlerin midede hiperasiditenin yol
açtığı spazm ve kompansatuvar hipertrofi, nörolojik dejenerasyon veya immatürite ve anormal
endokrin sinyaller olduğu ileri sürülmektedir (7).
Safrasız fışkırır şekilde kusma, pilorik kitlenin
palpasyonu ve epigastrik bölgede, sol üst kadranda başlayan sağa doğru ilerleyen mide peristaltizmin görülmesi gibi klinik bulgular 3.-5.
haftalarda görülebilir. Ancak, ilk hafta içinde ve
3 aydan sonra da ortaya çıkabildiği bildirilmiştir
(5,6)
. Serimizde de hastaların % 62.6’sı 3-6. hafta-
71
JOPP Derg 4(2):69-73, 2012
maları ve sirkumumbilikal kesi tercih edenler
olmaktadır (11,12,13). Serimizdeki hastaların tümüne Ramstedt piloromiyotomi tekniği uygulanmıştır. Piloromiyotomi sırasında mukozal perforasyon oluşma sıklığı literatürde % 0.3-4 arasında değişmektedir (14). Serimizde 5 hastada (% 3,8)
mukozal perforasyon oluşmuş, açılan olan
mukoza onarılıp, kaslar üzerine kapatılıp, paralelinden tekrar miyotomi yapılmışır. Çalışmalarda yara enfeksiyonu oranı % 0.3-7 arasında
görülürken, mortalite oranı % 0.1 olarak bildirilmiştir (15). Serimizdeki hastaların hiçbirinde yara
enfeksiyonu ve mortalite görülmez iken, 1 hasta
evantrasyon görülmüş, bu da 6 ay sonra primer
onarılmış olup mortalite görülmemiştir.
Ameliyat sonrası oral beslenmeye başlama
zamanı değişmekle birlikte 8-12 saat sonra başlanılması önerilmektedir (9,16). Hastalarımıza
ameliyattan sonra 12. saatte berrak sıvı başlanmış, tolere eden hastalara verilen miktar 2 saatte
bir artırılarak anne sütüne veya mamaya geçilmiştir. Kusması olanlara ise öğün atlaması yapılmış ve daha sonra yine oral berrak sıvı ile devam
edilmiştir.
Sonuç olarak, doğum oranı yüksek olan ülkemizde, erken tanısı konulmayıp, cerrahi tedavisi
uygulanmadığında ciddi dehidratasyonla seyredip, ölümle bile sonuçlanabilen İHPS; özellikle
safrasız kusma ve kilo kaybı yakınmalarıyla
getirilen bebeklerde öncelikle düşünülmeli, dikkatli bir öykü ve fizik muayene ile elimine edilemediğinde US istenmesinden kaçınılmamalıdır.
KAYNAKLAR
1. Puri P, Lakshmanadass G. Hypertrophic pyloric. In: Puri P. Newborn Surgery. Editor. Oxford,
England: Butter-Worth-Heinemann; 1996; pp
266-271.
2. Applegate MS, Druschel CM. The epidemio72
logy of infantile hypertrophic pyloric stenosis in
New York state, 1983 to 1990. Arch Pediatr
Adolesc Med 1995;149:1123-1129.
http://dx.doi.org/10.1001/archpedi.1995.021702
30077011
3. Zenn MR, Redo SF. Hypertrophic pyloric stenosis in the newborn. J Pediatr Surg 1993;28:15771578.
http://dx.doi.org/10.1016/0022-3468(93)90103-R
4.Ramstedt C. Zur operation der angeborenen
pylorus stenose. Med Klinic 1912;8:1702.
5. Grosfeld JL, O’Neill JA, Coran AG, Fonkalsrud
EW. Hypertrophic Pyloric Stenosis Pediatric
Surgery, 6th Edition. 2-Volume 6; 2004 Part: 45
P:467-470
6. Başaklar C. Hipertrofik pilor stenozu. Mide çıkış
hastalıklar. Bebek ve Çocukların Cerrahi ve
Ürolojik Hastalıkları. Ankara Palme Yayıncılık,
2006;21:427-448.
7. Barksdale EM. Pyloric Stenosis. In: Ziegler
MM, Azizkhan. RG, Weber TR, eds. Operative
Pediatric Surgery. 1th ed. New York: Mc GrawHill Professiona, 2003;p 583-588.
8. Keller H, Waldmann D, Greiner P. Comparison
of preoperative sonography with intraoperative
findings in congenital hypertrophic pyloric stenosis. J Pediatr Surg 1987;22:950-952.
http://dx.doi.org/10.1016/S0022-3468(87)80598-5
9. Schwartz MZ. Hypertrophic Pyloric Stenosis. In:
O’Neill J, Rowe M, Grosfeld JL et al, eds.Pediatr
Surgery.st.Louis, Missour: Mosby-Year Book.
1998;1111-8.
10.Donnellan WL. Congenital hypertrophic pyloric
stenosis. In: Donnellan WL, Burrington JD,
Kimura K et al, eds. Abdominal surgery of
infancy and childhood. Australia: Harwood
Academic Publishers, 2001;13/1-13/14.
11.Alain JL, Grousseau D, Longis B, Ugazzi M,
Terrier G. Extramucosal pyloromyotomy by
laparoscopy. Eur J Pediatr Surg 1996;7:10-12.
12.Ford WD, Crameri JA, Holland AJ. The learning curve for laparoscopic pyloromyotomy. J
Pediatr Surg 1997;32(4):552-554.
http://dx.doi.org/10.1016/S0022-3468(97)90705-3
13.Sarımurat N, Celayir S, Kılıç N, Bozkurt P,
Yeker Y, Erdoğan E ve ark. Sirkumumblikal
kesi ile piloromiyotomi. Pediatrik Cerrahi Dergisi
1996;10:92-94.
14. Hight DW, Benson CD, Philippart Al, Hertzler
B. Aydoğdu ve ark., İnfantil Hipertrofik Pilor Stenozu: Çocuklarda En Sık Safrasız Kusma Nedeni
JH. Management of mucosal perforation during
pyloromyotomy for infantile pyloric stenosis.
Surgery 1981;90(1):85-86.
PMid:7245053
15.Hulka F, Harrison MW, Campbell JR.
Complications of pyloromyotomy for infantile
hypertrophic pyloric stenosis. Am J Surg 1997;
173(5):450-452.
http://dx.doi.org/10.1016/S0002-9610(97)00075-5
16.Scharli AF, Sieber WK, Kiesewetter WB.
Hypertrophic pyloric stenosis at the children’s
Hospital of pittsburg, J Pediatric Surgery 1969;
4:108-114.
73
Araştırma
JOPP Derg 4(2):74-79, 2012
doi:10.5222/JOPP.2012.074
Spina Bifida Tanısı Alan Çocukların Ebeveynlerinin
Depresyon ve Anksiyete Düzeyleri ile Stresle Başa
Çıkma Becerileri
The Level of Depression and Anxiety and the Ability to Cope with
Stress of Parents of The Children Who Were Diagnosed As Spina
Bifida
Akın Gökçedağ *, Serhat Şevki Baydın *, Burcu Türk Lal ***, İbrahim Alataş **,
Engin Öztüregen ****
* S. B. Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Eğitim Araştırma Hastanesi, Nöroşirürji Kliniği
** S. B. Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Nöroşirürji Bölümü
*** S. B. Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Psikolog
**** S. B. Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Çocuk Gelişimi Kliniği
ÖZET
SUMMARY
Amaç: Spina bifida (SB), nöral tüpün kapanma defekti ile
karşımıza çıkan patolojidir. Multi-sistem etkilenme ile
görülen bu konjenital anomali, doğan bebeği ve bu bebeğe sahip aileleri ileride büyük sorunlarla karşı karşıya
bırakır. Doğal olarak tüm anne babaların beklentisi normal ve sağlıklı çocuklara sahip olmaktır. Ailede engelli
bir çocuğun doğumu, aile üyelerinin yaşamlarını, duygularını ve davranışlarını olumsuz yönde etkileyen bir
durumdur. Hastanemiz Nöroşirurji bölümünde opere edilen 30 SB’lı olguların ebeveynlerinde, depresyon ve anksiyete düzeyleri ile stresle başa çıkma becerilerini araştırmayı amaçladık.
Objective: Spina bifida is a neural tube defect. Spina bifida
affects multiorgan systems and causes life-long difficult
problems for the baby with congenital spina bifida and
their parents. Normally, all the parents expect to have a
normal and healthy baby. The birth of a disabled child in
the family affects lives, emotions and behaviours of all the
family members adversely We intended to search the level
of depression and anxiety, and also the ability of to cope
with stress of the parents of 30 patients who were operated
on because of spina bifida in our neurosurgery department.
Yöntemler: Bu araştırmada; görüşme formu, Beck
Anksiyete Envanteri (BAE), Beck Depresyon Envanteri
(BDE) ve Stresle Başa Çıkma Tarzları Ölçeği kullanıldı.
Bulgular: Spina bifida tanısı alan çocukların ebeveynlerinin depresyon ve anksiyete düzeyleri ile stresle başa çıkma
becerileri bu çalışmada sunulmuştur.
Sonuç: Sonuçlar neticesinde, SB’lı çocuğa sahip olan
ebeveynler hastanemiz psikolojik rehabilitasyon programına dahil edildi. Biz SB gibi uzun süreli tedavi süreci
olan bir çocuğa sahip ebeveynlerin psikolojik rehabilitasyon programına katılmasının gerekli olduğu düşüncesindeyiz.
Anahtar kelimeler: spina bifida, stresle baş etme, anksiyete
Methods: In this study, we used an Interview Form, Beck
Anxiety Inventory (BAI), Beck Depression Inventory (BDI)
and Scale of Coping With Stress.
Results: We submited in this study, the level of depression
and anxiety and the ability to cope with stress of parents of
the children who were diagnosed as spina bifida.
Conclusion: The parents of the children with spina bifida
were included in the psychological rehabilitation program
We thought that, parents with a child who requires longterm treatment should participate in a psychological rehabilitation program.
Key words: spina bifida, coping with stres, anxiety
Yazışma adresi: Ass. Akın Gökçedağ, S. B. Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Nöroşirürji Kliniği, İstanbul
74
A. Gökçedağ ve ark., Spina Bifida Tanısı Alan Çocukların Ebeveynlerinin Depresyon ve Anksiyete Düzeyleri ile Stresle Başa Çıkma
Becerileri
GİRİŞ
Merkezi sinir sistemi konjenital patolojileri arasında en sık rastlanan şekli olan nöral tüp defekti (NTD); embriyonel yaşamın ilk haftalarında
beyin, omurilik ve omurgada kapanma bozukluğu sonucu ortaya çıkan bir durumdur. Nöral
tüpün baş bölgesindeki açıklık, fertilizasyonun
25. gününde, kuyruk ucundaki açıklık ise 27.
gününde kapanmaktadır. Kapanma geciktiğinde
nöral tüp defekti oluşmaktadır (1,2).
NTD, perinatal dönemde kalp hastalıklarından
sonra en fazla bebek ölümüne ve ömür boyu
sürecek rahatsızlıkların ortaya çıkmasına yol
açan doğumsal bozukluklar arasında yer alır
(2,3,4)
.
Nöral tüpün spinal uzantısı boyunca, genellikle
lumbosakral bölgede oluşan kapanma bozukluğuna spina bifida denir. Sb, NTD’nin en sık
karşılaşılan formudur. Tüm dünyadaki insidansı
her 1000 doğumda 1-2 arasında değişmektedir
(5)
.
Bir çocuğun doğumu, ailelerin yaşamında bir
dönüm noktası oluşturur. Doğal olarak tüm anne
babaların beklentisi normal ve sağlıklı çocuklara
sahip olmaktır (6). Ailede engelli bir çocuğun
doğumu, aile üyelerinin yaşamlarını, duygularını ve davranışlarını olumsuz yönde etkileyen bir
durumdur. Normal özelliklere sahip bir çocuk
beklerken ve gelecekle ilgili bütün umut, beklenti ve planlarını da bunun üzerine kurarken,
farklı özelliklere sahip olan bir çocuğun doğması ailelerin sosyal çevrelerinde, beklentilerinde,
planlarında, iş yaşamlarında ve mali konularda
büyük değişiklikler yaşanmasına neden olmaktadır. Ayrıca aileler şok, reddetme, aşırı üzüntü,
suçluluk, kabullenememe duygularını yaşamakta, çocuğundaki farklılıklara uyum sağlamaya
çalışmakta, duruma çözümler aramaktadır (7).
Literatürde zihinsel ya da bedensel engelli çocuğa sahip anne babaların (özellikle annelerin)
engelli çocuğa sahip olmayan anne-babalara
göre daha çok stres altında oldukları ve anksiyete düzeylerinin daha yüksek olduğu bildirilmektedir (8,9,10,11). Engelli çocuğa sahip annelerde
ruhsal sorunların engelli çocuğa sahip olmayan
annelere göre daha sık görüldüğü bildirilmektedir (11,12).
Engelli çocukların ailelerinin stres düzeyi ile
ilgili yapılan birçok araştırmalarda, bu ailelerde
stres düzeyinin oldukça yüksek olduğu belirlenmiştir (13,14).
Her aile içinde bulunduğu toplumun yapısı,
farklı kişilik özellikleri, çocukların hastalıklarının durumları, sosyoekonomik seviyeleri, destek
kaynakları ve daha bir çok faktörün etkisiyle
ayrı ayrı değerlendirilmelidir. Mental retardasyon, otizm, down sendromu, serebral palsi gibi
bozuklukların tanısını alan çocukların ebeveynlerine yönelik çalışmaların yanı sıra spina bifida
tanısı alan çocukların ebeveynlerine yönelik
çalışmalara da gereksinim duyulmaktadır. Bu
çalışma spina bifidalı çocukların ve ebeveynlerinin sosyodemografik özelliklerini saptamak,
ebeveynlerin anksiyete, depresyon ve stresle
başa çıkma tarzlarını belirlemek amacıyla planlanmıştır.
GEREÇ ve YÖNTEM
Çalışma hastanemiz beyin ve sinir Cerrahisinde
spina bifida tanısı alan çocukların anne ve babalarıyla yapılmıştır. Otuz anne ve 30 baba olmak
üzere 60 ebeveyn çalışmamıza katılmıştır.
Veriler, Görüşme Formu, Beck Anksiyete
Envanteri (BAE), Beck Depresyon Envanteri
(BDE) ve Stresle Başa Çıkma Tarzları Ölçeği
kullanılarak toplanmıştır.
75
JOPP Derg 4(2):74-79, 2012
Görüşme Formu: Bireyleri tanıtıcı bilgilerin
bulunduğu görüşme formu, konu ile ilgili literatür taranarak araştırmacılar tarafından hazırlanmıştır.
Beck Depresyon Envanteri: BDE, Beck ve
ark. (15,16) (1961) tarafından geliştirilen, Hisli
(1989) tarafından Türkçeye uyarlaması yapılan
ölçeğin, yeterli düzeyde güvenirlik ve geçerliğe
sahip olduğu belirlenmiştir. BDE’nde her bir
soru 0 ile 3 arasında değişen puanlamaya sahip
olup, toplam 21 sorudan oluşmaktadır. BDE
uygulamasından alınabilecek en yüksek puan
63, en düşük puan ise 0’dır. BDE uygulamasından 17 ve üzeri alınan puanlar olası depresyon
olarak sınıflandırılmaktadır.
Beck Anksiyete Envanteri: Yirmi bir maddeden oluşan bir kendini değerlendirme ölçeğidir.
Her maddeden 0 ile 3 arası puan alınmaktadır,
en yüksek puan 63’tür. Bireyin yaşadığı kaygı
belirtilerinin sıklığını belirlemeyi hedefler (17).
Türkçe uyarlaması Ulusoy (1993) tarafından
yapılmıştır (18). Test-tekrar test güvenilirlik katsayısı 57, iç tutarlılık katsayısı 92 olarak belirlenmiştir (17).
Stresle Başa çıkma Tarzları Ölçeği: Araştırmada Folkman ve Lazarus (1980) tarafından geliştirilmiş ve stresle başa çıkma konusunun incelendiği araştırmalarda sıklıkla kullanılan “Stresle
Başa çıkma Yolları Envanteri”nin (Ways of
Coping Inventory), Şahin ve Durak tarafından
uyarlanmış hali (1995) olan “Stresle Başa çıkma
Tarzları Ölçeği” (SBTÖ) kullanılmıştır. Folkman
ve Lazarus, ilk önce evet/hayır formatında 68
madde olarak hazırladığı listeyi, daha sonra
“Likert tipi” 66 maddelik bir ölçeğe dönüştürmüştür (19). Esas ölçeğin sınırlılıklarının ortadan
kaldırılacak şekilde Şahin ve ark. (19) tarafından
1992 yılında, faktör analizi sonucu 7 alt ölçek
oluşturularak Türk gençlerine uyarlanmıştır.
76
Şahin ve Durak (1995) önce hazırladıkları ölçeği
30 maddelik ve 5 alt ölçek (kendine güvenli
yaklaşım, iyimser yaklaşım, çaresiz yaklaşım,
boyun eğici yaklaşım ve sosyal destek arama
yaklaşımı) olarak yeniden düzenlemişlerdir. Her
yaklaşım için toplam puanın artışı bireyin o başa
çıkma tarzını daha çok kullandığı şeklinde
değerlendirilir. SBTÖ’nün güvenirliği, Cronbach
Alpha güvenirlik katsayısının 68 olarak saptandığı bu kısa formdaki beş alt ölçeğin güvenirlik
katsayılarının da 45 ile 80 arasında değiştiği
görülmektedir. SBTÖ’nün geçerliği, SBTÖ’nün
psikolojik sorun belirtileriyle ilişkilerine, daha
sonra çeşitli kişilik boyutları ve durumsal değişkenlerle ilişkilerine bakılmıştır. “Sosyal Desteğe
Başvurma” dışındaki tüm alt ölçekler, Şahin ve
ark.’nın (19) yaptığı üç çalışmada kullanılan psikolojik sorun belirtileri ölçümleriyle beklenen
yönlerde ve anlamlı ilişkiler içindedir. Örneğin,
“Kendine Güvenli Yaklaşım” alt ölçeği depresyon (r = -.26, p<.001), anksiyete (r = -.12, p<.001)
ve hostilite (r = -.14, p<.001) ile anlamlı negatif
korelasyonlar verirken, “Çaresiz Yaklaşım” alt
ölçeği, söz konusu belirtilerle, (r = .23, p<.001)
ve (r = .53, p<.001) arasında değişen anlamlı
ilişkiler göstermiştir.
SB; hiçbir nörolojik defisitin olmadığı, yalnızca
hastanın belinde kıllanma artışı veya renk değişikliği ile kendini belli eden Spina Bifida
Okülta’dan, spinal kordun ve sinirlerin, üzerinde
cildin olmadığı, ileri derecede nörolojik defisitin
ve sfinkter kusurunun olduğu meningomyelosel
(Spina Bifida Aperta) ile karşımıza gelmektedir.
Bu kadar geniş spektrumda değişen klinikle
ortaya çıkabilen SB, ailelere de değişen derecede fiziksel ve psikolojik yük getirmektedir (4,5).
Çalışmamıza kattığımız 30 SB’lı çocuğu olan
anne ve baba bu nedenle heterojen bir gruptur.
Tüm SB’lı çocukların meningosel veya meningomyeloseli vardı. Spina Bifida Okultalı çocuğa
Becerileri
sahip aileler bu çalışmanın dışında bırakıldı.
Daha geniş seriler ve çocuğun klinik ve patolojik tablosuna göre de gruplandırılmış homojen
gruplar ile yapılmış çalışmalara gereksinim
olduğu kanısındayız.
BULGULAR
Çalışmamıza katılan 30 annenin ortalama yaşı
29’du (19-45). Otuz babanın ortalama yaşı ise
33.3’tü (23-53). Eğitim durumları göz önüne
alındığında; annelerin % 40’ı, babaların ise % 50’si
ilk okul mezunuydu (Tablo 1).
Tablo 1. Anne ve babaların eğitim durumu.
Eğitim durumu
Annelerin sıklığı
Babaların sıklığı
Okuryazar değil
Okuryazar
İlkokul mezunu
Ortaokul mezunu
Lise mezunu
Yüksekokul mezunu
5 (% 16,7)
1 (% 3,3)
12 (% 40)
7 (% 23,3)
4 (% 13,3)
1 (% 3,3)
3 (% 10)
1 (% 3,3)
15 (% 50)
3 (% 10)
5 (% 16,7)
3 (% 10)
Yirmi yedi anne ev hanımıydı (% 90). Yirmi
dokuz baba bir meslek sahibiydi (% 96.7).
Aileler akrabalık yönünden sorgulandığından 7
anne-baba akrabaydı (% 23.3).
Otuz SB tanısı almış 12’si kız, 18’i erkekti.
Ortalama yaş 2,4 yıldı (1 aylık-9 yaş).
Annenin, çocuğunun hastalığıyla ilgili, kendisine en çok yük getiren yönün; duygusal çöküntü
olduğu gözlendi (14 anne, % 46.7). Babalarda
bu oran (8) % 26.7 oranında bulundu (Tablo 2).
“Duygusal çöküntü” olarak gruplandırılan anne
ve baba sorgulandığında en çok alınan iki yanıt
“Bu hastalık neden çocuğumun ve bizim başımıza geldi” ve “Keşke çocuğumun başına bu hastalık gelmeseydi” idi. Bu nedenle depressif bir
tablo ile karşılaştığımız anne ve babalar, duygusal çöküntü kategorisinde gruplandırıldı.
Tablo 2. Anne ve babaların SB’lı çocuklarının hastalıkları ile
ilgili yük getiren faktörler.
Yük getiren faktör
İşle ilgili sorunlar
Ekonomik zorluklar
Fiziksel yorgunluk
Diğer çocuklara zaman
ayıramama
Başkalarına muhtaç olma
Duygusal çöküntü
Ulaşım
Hiçbiri
Annelerin sıklığı Babaların sıklığı
1 (% 3,3)
2 (% 6,7)
5 (% 16,7)
1 (% 3,3)
4 (% 13,3)
2 (% 6,7)
2 (% 6,7)
0 (% 0)
0 (% 0)
14 (% 46,7)
1 (% 3,3)
6 (% 20)
1 (% 3,3)
8 (% 26,7)
4 (% 13,3)
9 (% 30)
Aileler, SB’lı çocuklarının hastalıkları ile ilgili
destek alıp almadıkları sorgulandığında; 13 aile
hiç destek almadığını (% 43.3), 10 aile ise sosyal
destek aldığını dile getirdi (% 33.3). Dört aile ise
devletten ekonomik destek aldıklarını belirtti
(% 13.3) (Tablo 3).
Tablo 3. SB’lı çocuk sahibi olan ailelerin aldıkları destekler.
Ailelerin SB’lı çocukları ile ilgili aldıkları destekler
Hiç destek yok
Sosyal destek
Akraba ve arkadaşlardan ekonomik destek
Devletten ekonomik destek
Psikolojik destek
Sıklık
13 (% 43.3)
10 (% 33.3)
2 (% 6.7)
4 (% 13.3)
1 (% 3.3)
On sekiz SB’lı çocuğa sahip ailede sorumluluğun, daha çok annede olduğunu (% 60), 11 aile
ise anne ve babada eşit oranda olduğunu belirtti
(% 36.7).
SB’lı anne ve babaların stresle baş etme yöntemleri incelendi. En sık; SB ve beraberinde gelen fiziksel ve psikolojik yükle baş edebileceğine inandığı
anlamına gelen, “kendine güvenli yaklaşım” ile
Tablo 4 . SB’lı çocuk sahibi olan anne ve babaların stresle baş
etme yöntemleri.
Stresle baş etme yöntemi
Kendine güvenli yaklaşım
Çaresiz yaklaşım
Boyun eğici yaklaşım
İyimser yaklaşım
Sosyal destek arama yaklaşımı
Annelerin Babaların Min.ortalama ortalama Maks.
oranı
oranı
16.12
13.04
9.31
10.31
7.77
17.08
11.25
8.5
10.63
7.46
8-21
3-21
3-14
1-15
2-12
77
JOPP Derg 4(2):74-79, 2012
stresle baş ettikleri göze çarpmaktadır (Tablo 4).
TARTIŞMA
Bu çalışmada çocuğu spina bifida olan anne ve
babaların yaşadıkları anksiyete ve depresyon
düzeyleri ile stresle başa çıkmada kullandıkları
başa çıkma tarzları incelenmiştir. Yapılan literatür taramasında, farklı tanılar altında aileler baz
alınarak yapılan çalışmalar olmakla beraber,
çalışma konusuyla doğrudan benzerlik gösteren
herhangi bir araştırmaya ulaşılamadığından tartışma; fiziksel, zihinsel engelli ve kronik hastalığı olan çocuğa sahip aileler ile yapılan çalışma
bulguları ve bu çalışmada elde edilen bulguların
kendi içinde yapılmıştır (6,7,8,9,14).
Çalışmamızda annelerin çocuğun hastalığının en
çok yük getiren yönüne ilişkin düşüncelerine
bakıldığında; % 46.7’sinin (14) “duygusal çöküntü” yaşadığını dile getirmiştir. Babaların çocuğun hastalığının en çok yük getiren yönüne ilişkin düşüncelerine bakıldığında ise; % 26,7’sinin (8)
“duygusal çöküntü” yaşadığını, % 20’si (6) “hiçbir yük getirmediğini” dile getirmiştir. Duygusal
çöküntü yaşadığını tarif eden tüm aileler hastanemiz psikoloğu tarafından destek programına
alındı.
Stresle baş etme yöntemleri karşılaştırıldığında
ise hem anneler hem de babaların en sık kendine
güvenli yaklaşımı tercih ettikleri gözlendi. Bu
sonuç; fiziksel ve psikolojik gereksinime sahip
SB’lı çocukların en çok ebeveynleri tarafından
bakımlarının sağlandığı göz önünde bulundurulduğunda, uzun süreli tedavi sürecinin üstesinden
gelebileceğine inandıkları anlamına gelmektedir.
SONUÇ
SB yalnızca çocuğa değil, ailesine hem fiziksel
78
hem de psikolojik yük getiren kompleks bir klinik tablodur. Aileler SB’lı çocuklarına özveriyle
yaklaşıp bakımlarını üstlenirken, kendileri de bu
stresle baş ederken çoğu zaman çaresiz kalır. Bu
nedenle SB yalnızca çocuğun yaşamına yük
getiren bir konjenital anomali olarak görülemez.
SB’lı çocuğu olan tüm anne ve babalar bu süreç
içinde psikolojik destek almalıdır. Böylece kendi
yaşamını daha kaliteli yaşama ve SB’lı çocuklarına daha iyi bakım sunma olanaklarının arttığını
düşünmekteyiz.
KAYNAKLAR
1.Neyzi O, Ertuğrul T. Pediatri. Nobel Tıp Kitabevleri Ltd. Şti., Cilt 2, İstanbul, 2002; s.13381342.
2. Akan N. Nöral tüp defekli bebek doğurma riski
azaltılabilir. C. Ü. Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi
2002;6(1).
3. Batı H, Mandıracıoğlu A, Turgul Ö, Akkol S,
Anlı N. Nöral tüp defektlerinden korunmada
anahtar rol: Sağlık personelinin danışmanlığı.
Sürekli Tıp ve Eğitim Dergisi 2007;8(16):111118.
4. Detrait ER, George TM, Etchevers HC, Gilbert
JR, Vekemans M, Speer MC. Human neural
tube defects: Developmental biology, epidemiology, and genetics. Neurotoxicology & Teratology
2005;27(3):515-524.
http://dx.doi.org/10.1016/j.ntt.2004.12.007
PMid:15939212 PMCid:2727639
5. Bilge I, Aydınlı N, Kayserili H, Ziylan O,
Temelli Y, Ünal F, Acar G. Spina bifidalı çocuklar. İstanbul Tıp Fakültesi Hasta Okulu Yayınları
VI. İstanbul, 2005.
6. Bilal E, Dağ İ. Eğitilebilir zihinsel engelli olan ve
olmayan çocukların annelerinde stresi stresle başa
çıkma ve kontrol odağının karşılaştırılması, Çocuk
ve Gençlik Ruh Sağlığı Dergisi 2005;12(2):
56-68.
7. Akıncı A. Özürlü çocuğa sahip anne, babaların
umutsuzluk düzeylerinin belirlenmesi. H. Ü.
Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Doktora Tezi, Ankara,
1999.
8. Glidden LM, Schoolcraft SA. Depression: Its
trajectory and correlates in mothers rearing child-
Becerileri
ren with intellectual disability, J Intellect Disabil
Res 2003;47:250-263.
http://dx.doi.org/10.1046/j.1365-2788.2003.
00487.x
PMid:12787157
9. Hastings RP. Child behaviour problems and partner mental health as correlates of stress in mothers and fathers of children with autism, J
Intellect Disabil Res 2003;47:231-237.
http://dx.doi.org/10.1046/j.1365-2788.2003.00485.x
PMid:12787155
10.Esdaile SA, Greenwood KM. A comparison of
mothers’ and fathers’ experience of parenting
stress and attributions for parent child interaction
outcomes, Occup Ther Int 2003;10:115-126.
http://dx.doi.org/10.1002/oti.180
PMid:12897895
11.Uğuz S, Toros F, Yazgan İnanç B, Çolakkadıoğlu O. Zihinsel ve/veya bedensel engelli
çocukların annelerinin anksiyete, depresyon ve
stres düzeylerinin belirlenmesi. Klinik Psikiyatri
2004;7:42-47.
12.Hanson MJ, Hanline MF. Parenting a child with
a disabilities: A longitudinal study of parental
stres and adaptation, J Early Intervent 1994;14:
234-248.
http://dx.doi.org/10.1177/105381519001400305
13.Beckman PJ. Influence of selected child charac-
teristics on stress in families of handicapped
infants. American Journal of Mental Deficiency
1983;88(2):150-156.
PMid:6227240
14.Wilton K, Renault J. Stress level in families
with intellectually handicapped preschool
Children. Journal of Mentally Deficiency Research 1986;30:163-169.
PMid:3735411
15.Beck AT, Ward CH, Mendelson M. An inventory for measuring depression. Arch Gen Psychiatry 1961;4:53-63.
http://dx.doi.org/10.1001/archpsyc.1961.
01710120031004
PMid:13688369
16.Hisli N. Beck depresyon envanterinin geçerliliği
üzerine bir çalışma. Psikoloji Dergisi 1989;6:118122.
17.Savaşır I, Şahin NH. Bilişsel davranışçı terapilerde değerlendirme: Sık kullanılan ölçekler. Türk
Psikologlar Derneği Yayınları, Ankara, 1997.
18.Ulusoy M. Beck anksiyete envanteri: Geçerlik ve
güvenirlik çalışması. Yayınlanmamış Uzmanlık
Tezi. Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Hastanesi,
İstanbul, 1993.
19.Şahin NH, Durak A. Stresle başaçıkma tarzları
ölçeği: Üniversite öğrencileri için uyarlanması.
Türk Psikoloji Dergisi 1995;10:56-73.
79
Olgu Sunumu
JOPP Derg 4(2):80-84, 2012
doi:10.5222/JOPP.2012.080
Yirmi Altı Haftalık Gebelikte Preeklampsiye
Sekonder Posterior Reversibıl Ensefalopati
Sendromu (PRES): Bir Olgu Sunumu
Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome (PRES),
Secondary to Preeclampsia in 26 Weeks Pregnancy:
A Case Report
İlker Günyelİ, Evrim ErdemoĞlu, Mehmet GÜney, Tamer Mungan
Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı
ÖZET
SUMMARY
Posterior reversible ensefalopati sendromu (PRES) baş
ağrısı, değişken mental durum, epilepsi, görme bozuklukları ve tipik olarak beynin oksipitoparietal bölgede (beyaz
cevherde ödem) karakterize klinik ve radyolojik bir sendromdur. Sendromun bilinen nedenleri arasında, hipertansif
ensefalopati, preeklampsi, eklampsi, HELPP sendromu,
immünsüpresif ve sitotoksik ilaçlar, hipertansiyonlu böbrek
yetmezliği, kollajen vasküler hastalıklar, trombotik trombositopenik purpura, yüksek doz steroid kullanımı, karaciğer
yetmezliği, masif kan transfüzyonu, HIV enfeksiyonu, akut
intermitant porfiria ve organ transplantasyonu yer alır.
PRES’in erken teşhisi ve tedavisi oldukça önemlidir. Aksi
takdirde kalıcı beyin hasarına ve kronik epilepsi gibi nörolojik sekellere neden olabilir. Bu olgu sunumunun amacı,
26 haftalık bir gebelikte preeklampsiye sekonder gelişen
PRES’in özelliklerini sunmak, genellikle oksipitoparietal
bölgeyi tutan lezyonların ayırıcı tanısını tartışmak ve literatür değerlendirmesi yapmaktır.
Posterior reversible encephalopathy syndrome is a clinical
and radiological entity which is characterised with headache, labile mental state, epilepsy, visual disorders and
edema of white matter of the occipitoparietal area. The
etiological factors of PRES are hypertensive encephalopathy, preeclampsia, eclampsia, HELLP syndrome, immunosupressive and cytotoxic agents, renal deficiency, collagen vascular diseases, thrombotic thrombocytopenic purpura, administration of high dose steroid hormone, liver
insufficiency, massive blood transfusion, HIV infection,
acute intermittant porfiria and organ transplantation.
Early diagnosis and treatment of PRES is very important.
If it is not recognized, neurologic sequels such as established cerebral damage and chronic epilepsy can occur. Aim
of this case study is to present characteristics of PRES
secondary to preeclampsia in 26 weeks of pregnancy, to
discuss differential diagnosis of lesions ordinarily involving occipitoparietal area and to review the literature.
Anahtar kelimeler: PRES, preeklampsi, eklampsi, komplikasyon
Key words: PRES, preeclampsia, eclampsia, complication
GİRİŞ
şikliklerle (beyaz cevherde ödem) karakterize
klinik bir durumdur (1). Sendromun bilinen
nedenleri arasında, hipertansif ensefalopati, preeklampsi, eklampsi, HELPP sendromu, immünosüpresif ve sitotoksik ilaçlar, hipertansiyonlu
böbrek yetmezliği, kollajen vasküler hastalıklar,
Posterior reversible ensefalopati sendromu
(PRES) baş ağrısı, değişken mental durum, epilepsi, görme bozuklukları ve tipik olarak beynin
oksipitoparietal dolaşım alanındaki geçici deği-
Yazışma adresi: Yrd. Doç. Dr. İlker Günyeli, Süleymen Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı, Doğu
Kampüsü, Çünür - 32260 Isparta
80
İ. Günyeli ve ark., Yirmi Altı Haftalık Gebelikte Preeklampsiye Sekonder Posterior Reversibıl Ensefalopati Sendromu (PRES):
Bir Olgu Sunumu
trombotik trombositopenik purpura, yüksek doz
steroid kullanımı, karaciğer yetmezliği, masif
kan transfüzyonu, HIV enfeksiyonu, akut intermitant porfiria ve organ transplantasyonu yer
alır (2). Bu olgu sunumunda 26 haftalık bir gebelikte preklampsiye sekonder gelişen ve genellikle oksipitoparietal bölgeyi tutan lezyonların
gösterilmesi ve literatür değerlendirmesi yapmayı amaçladık.
Otuz yedi yaşında, son âdet tarihine göre 26
hafta 2 günlük gebeliği olan multipar hasta
(G4P2Y2A1), ilk olarak tansiyon yüksekliği
(170/120 mmHg), baş ağrısı, epigastrik ağrı,
bulantı, kusma yakınmaları ile Süleyman
Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın
Doğum Polikliniği’ne başvurdu. Yapılan tetkiklerinde 24 saatlik idrarda 280 mg proteinüri
mevcuttu, karaciğer fonksiyon testleri, LDH,
lökosit ve trombosit değerleri normaldi.
Meningeal irritasyon bulguları yoktu. Derin ten-
don refleksleri bilateral eşit ve normoaktifti.
Hastanın fetal ultrasonografi sonuçları normal
SAT ile uyumlu olarak bulundu. Hastaya antihipertansif tedavi başlandı, tansiyonların regüle
olması üzerine de taburcu edildi. Hasta 2 hafta
sonrasında, bilinç değişiklikleri, ataksi, görme
bozukluğu, hafıza kaybı, mental bozukluk, etrafındaki kişileri, yakınlarını tanıyamama yakınmaları ile tekrar hospitalize edildi. Kranial magnetik rezonans görüntüleme (MRI) yapıldı ve
bilateral oksipitopariyetal bölgelerde T2A ve
FLAIR imajlarda hiperintens, T1A imajlarda
hipointens (preeklampsiye bağlı iskemi) alanlar
izlendi (Resim 1, 2). Ensefalit, intrakranial
kanama, PRES sendromu ön tanılarıyla birlikte
viral ensefalit ekarte edilemediğinden amprik
olarak asiklovir 750 mg 3x1 başlandı.
Serebrovasküler patoloji açısından, vasküler
komponent açısından karotis arter renkli doppleri yapıldı ve bulgular normal olarak değerlendirildi. Ensefalit ayırıcı tanısını ekarte etmek
amacıyla lomber ponksiyon (LP) yapıldı. Beyin
omurilik sıvısı kültürü ve tahlilleri normal ola-
Resim 1.
Resim 2.
OLGU
81
JOPP Derg 4(2):80-84, 2012
olarak düzeldi. Hastaların çoğunluğunda kan
basıncı belirgin olarak yüksek saptanmakla birlikte hafif yüksek ya da normal olabilir. Hastamızın
da ilk başvuru anındaki tansiyonları oldukça yüksekti. PRES sendromu gözlenen gebelerde unutulmaması gereken ve semptomları karıştırılan en
önemli ayırıcı tanı, dural sinüs trombozudur (2).
Bu nedenle dikkatli olunmalıdır.
Resim 3.
rak gelen, lökositozu olmayan hasta nöroloji
kliniğine devredildi. Burada 2 gün arayla çekilen MRI’da bulguların değişmemesi üzerine 2
hafta süreyle asiklovir 750 mg 3x1 ve alfamet
3x1 ile tedaviye devam edildi. Hasta tüm takipleri süresince konvülziyon geçirmedi.
Tansiyonların düşmemesi üzerine alfamet 3x3’e
arttırıldı ve beloc tb 1x1 tedaviye eklendi.
Hastaya PRES sendromu tanısı konularak, semptomlarında iyileşme olması üzerine taburcu
edildi.
TARTIŞMA
PRES, mental bozukluk, baş ağrısı, epilepsi ve
görme bozukluğu gibi semptomlarla karakterize
klinik bir durumdur. Kemoterapi uygulanan hastalarda sıklığı fazladır. Nedene yönelik tedaviler
ile söz konusu lezyonlar genellikle gerilemektedir. Hastamızda da, söz edilen lezyonlar antihipertansif tedavi ile hem klinik hem de radyolojik
82
Hastamız ilk olarak preeklampsi ön tanısıyla
servise yatırılmıştı. Bu durum bahsedildiği
üzere, PRES sendromu için bilinen risk faktörlerindendir. Araştırmalar ve eldeki kanıtlar, PRES
olgularında izlenen lezyonların çoğunlukla sitotoksik ödemden daha çok vazojenik ödeme bağlı
olduğunu göstermektedir (2). Bu amaçla PRES
patofizyolojisinde iki olası hipotez öne sürülmüştür. Birincisi, akut artmış kan basıncı sonucu
oluşan vazospazm, ikincisi ise otoregülasyonun
kaybıdır. İlkinde vazospazma bağlı olarak “arteriel border zone” alanlarında iskemi ve sitotoksik ödem olduğu düşünülmektedir (3). Çoğu
yazar tarafından kan basıncındaki akut artışın bu
sendromda asıl neden olduğu kabul edilmektedir
(4)
. PRES gelişen miad veya miada yakın gebelerde, kan basıncının düzeltilmesi, olası konvülziyonların düzeltilmesi, hava yolu ve yeterli
oksijenizasyon için gerekli önlemlerin alınmasının yanısıra varsa elektrolit imbalansının düzenlenmesi ve en kısa sürede normal doğum veya
sezaryen yaptırılması önerilmektedir. Dural
sinüs trombozu dışında santral sinir sistemi vaskülitleri, akut serebral inme, granülamatöz anjitis, Sistemik Lupus Eritematozus (SLE) ve
poliarteritis nodoza (PAN) ile de ayırıcı tanısı
yapılmalıdır. Bu amaçla hastamızdan alınan
beyin omurilik sıvısı (BOS) kültüründe üreme
saptanmamıştır (5). Ayırıcı tanıda düşünülmesi
gereken diğer bir durum Sibai ve ark. (6) tarafından bildirilen atipik preeklampsiler olup, bunlar
genellikle 20. gebelik haftasından önce ya da
doğumdan 48 saat sonra gözlenebilen, trombosi-
İ. Günyeli ve ark., Yirmi Altı Haftalık Gebelikte Preeklampsiye Sekonder Posterior Reversibıl Ensefalopati Sendromu (PRES):
Bir Olgu Sunumu
topeni, karaciğer enzimlerinde artma gözlenen
durumlardır. Olgumuz 26. haftadan sonra ortaya
çıkan tipik preeklampsiye sekonder gelişen
PRES olup, trombositopeni ve karaciğer enzimlerinde patoloji yoktur.
Posterior serebral arteriyel dolaşımın daha düşük
sempatik innervasyona sahip olması nedeniyle
PRES’de lezyonların tipik olarak parietooksipital bölgeyi tercih ettiği düşünülmektedir.
Bizim olgumuzda da lezyonların yerleşim yeri
parieto-oksipital bölgeye uymaktadır. Ancak,
daha ciddi olgularda bu bulgular posterior frontal ve temporal loblarda, derin beyaz cevherde,
ponsta, serebellumda ve diğer bölgelerde de
görülebilmektedir (1,7). MRI’da T2 ağırlıklı
görüntüler (T2A) ve FLAIR görüntülerde hiperintens, T1 ağırlıklı görüntülerde (T1A) hipointens karekterde posterior serebral dolaşım alanına uyan parieto-oksipital bölgede bilateral ve
simetrik yerleşimli ödem alanları görülür.
Olgumuzda da tablo benzer olarak gözlendi
(Resim 1, 2, 3). Bu olgularda, hastanın takip
edildiği merkezde mevcut ise, bilgi verici özelliği fazla olan, diffüzyon MR görüntülemesi
yapılması önerilmektedir.
PRES’in erken teşhisi ve tedavisi oldukça
önemlidir. Aksi takdirde kalıcı beyin hasarı,
kronik epilepsi gibi ciddi nörolojik sekellere
neden olabilir. PRES tedavisinde kan basıncının düzeltilmesi temeldir. Yaklaşım olarak,
ortalama arteriyel kan basıncı ilk 1-2 saat içinde % 20-25 oranında azaltılmalı ya da diyastolik kan basıncı 100 mmHg’a düşürülmelidir.
Bu hastalarda olası organ fonksiyon bozuklukları ve serebral infarkt gelişme riski nedeni ile
kan basıncının hızlı düşürülmesinden kaçınılmalıdır. Olgumuzda hastaya zamanında ve
etkili kan basıncı regülasyonu yapılması nedeniyle PRES’e ait nörolojik sekel gelişmemiştir,
klinik tedavi, gözlem ve görüntüleme teknikle-
ri (Kontrol MRI) sonrasında hastanın semptom
ve bulguları tamamen kaybolmuştur.
PRES öyküsü bulunan farklı etiyolojilere sahip
hasta gruplarında, ender görülmesine rağmen,
takipler sırasında yeni klinik ve radyolojik bulguların saptanması durumunda rekürrens olasılığı daima göz önünde bulundurulmalıdır. Bu
hastalarda tanı aşamasında dikkatli olunmalı,
etiyolojik faktörlerin tümü değerlendirilmeli,
semptomların geri dönüşümlü olduğu ve görüntüleme sırasında saptanan lezyonların takip
eden grafilerde kaybolduğunun teyit edilmesi
gerektiği bilinmelidir. Birçok etiyolojik neden
olmasına rağmen, kadın doğum branşında özellikle preeklampsi semptomları olan hastalarda
ek ve sıradışı nörolojik semptomlar ortaya çıktığı zaman bu sendrom akla getirilmeli, erken
tanı ve tedavilerle kalıcı sekellerin önüne geçilmelidir.
KAYNAKLAR
1. Hinchey J, Chaves C, Appignani B, Breen J,
Pao L et al. A reversible posterior leukoencephalopathy syndrome. N Engl J Med 1996;334:494–
500.
http://dx.doi.org/10.1056/NEJM199602223340803
PMid:8559202
2. Teksam M, Casey SO, Michel E, Truwit CL.
Posterior Reversibl Ensefalopati Sendromu:
Patofizyoloji ve İleri MRG teknikleri ile korelasyon. Tanısal ve Girişimsel Radyoloji 2001;7:464472.
3.Naidu K, Moodley J, Corr P, Hoffmann M.
Single photon emission and cerebral computerised tomographic scan and transcranial Doppler
sonographic findings in eclampsia. Br J Obstet
Gynaecol 1997;104:1165-1172.
http://dx.doi.org/10.1111/j.1471-0528.1997.
tb10941.x
4. Prasad N, Gulati S, Gupta RK, Kumar R,
Sharma K, et al. Is reversible posterior leukoencephalopathy with severe hypertension completely reversible in all patients? Pediatr Nephrol
2003;18:1161-1166.
83
JOPP Derg 4(2):80-84, 2012
http://dx.doi.org/10.1007/s00467-003-1243-9
PMid:14505162
5. Servillo G, Bifulco F, De Robertis E, Piazza O,
Striano P et al. Posterior reversible encephalopathy syndrome in intensive care medicine.
Intensive Care Med 2007;33:230-236.
http://dx.doi.org/10.1007/s00134-006-0459-0
PMid:17119920
6. Sibai BM, Stella CL. Diagnosis an management
84
of atypical preeclampsia-eclampsia. Am J Obstet
Gyneol 2009;200:481e1-7.
7. Schwartz RB, Bravo SM, Klufas RA, Hsu L,
Barnes PD et al. Cyclosporine neurotoxicity and
its relationship to hypertensive encephalopathy:
CT and MR findings in 16 cases. AJR Am J
Roentgenol 1995;165:627-631.
PMid:7645483
Olgu Sunumu
JOPP Derg 4(2):85-88, 2012
doi:10.5222/JOPP.2012.085
Sedoanaljezi ile Opere Edilen Yenidoğan
Meningomyelosel Olgusu
A Case of Neonatal Meningomyelocele Operated Under
Sedoanalgesia
Serhat Şevki Baydın *, Batu Hergünsel *, Akın Gökçedağ *, Gülseren Yılmaz ***,
İbrahim Alataş **, Erhan Emel *
* Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Nöroşirürji Kliniği
** S. B. Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Nöroşirürji Kliniği
*** S. B. Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği
ÖZET
SUMMARY
Yenidoğan yaş grubundaki acil spinal girişimlerin önemli
bir kısmını meningomyelosel olguları oluşturmaktadır.
Olgularda çoğu zaman ek malformasyonların varlığı, genel
anestezi uygulamasını güçleştirmektedir.
Infants with meningomyelocele consist a large part of neurosurgical spinal emergencies. Additional malformations
often seen in infants with meningomyelocele contribute to
challenges in applying general anesthesia.
Hastanemiz kadın hastalıkları ve doğum kliniğinde doğurtulan ve BOS sızıntısının eşlik ettiği bir meningomyelosel
olgusu için kesenin cerrahi olarak kapatılması planlandı.
Genel anestezi uygulamasının yüksek risk taşıması ve kese
boyut ve yerleşiminin spinal anestezi uygulamasına engel
olması nedeniyle hasta sedoanaljezi altında opere edildi.
A newborn infant with a open meningomyelocele was referred for emergent surgical closure after the delivery. Since
there was a high risk associated with general anesthesia
and the spinal anesthesia was unsuitable due to the size
and location of the meningomyelocele pouch, the procedure has been performed under sedoanalgesia.
Sedoanaljezi, genel ve spinal anestezi için elverişli olmayan olgularda alternatif bir yöntem olarak göz önüne alınabilir. Sedasyon derinliği ve yöntemi her hasta için özel
olarak şekillendirilmelidir.
Sedoanalgesia may be regarded as an alternative approach
when general and/or spinal anesthesia is difficult to perform. The depth of the sedation and the technique should be
tailored for each individual patient.
Anahtar kelimeler: meningomyelosel, anestezi, sedoanaljezi
Key words: meningomyelocele, anesthesia, sedoanalgesia
GİRİŞ
tüleme tekniklerinin gelişmesine bağlı olarak
olguların erken evrede tanınması ve gebeliğin
sonlandırılması nedeniyle meningomyelosel
insidansı azalma eğilimindedir (2). Meningomyelosel olgularında cerrahi onarımla sağlam nöral dokuya hasar verilmeksizin açık
yaranın kapatılması ve BOS sızıntısının önlenmesi amaçlanır. Aktif BOS gelişi izlenen olgularda enfeksiyon riski nedeniyle acil cerrahi
planlanmaktadır (3,4).
Nöroşirürji pratiğinde yenidoğanlarda en sık
karşılaşılan acil spinal girişim gerektiren patolojilerden biri, beyin-omurilik sıvısı (BOS)
sızıntısının eşlik ettiği meningomyelosel olgularıdır. Nöral tüp oluşum ve kapanma defektlerine bağlı olarak gelişen meningomyelosel
olguları, her 1000 doğumda 2-5 oranında görülmektedir (1,2). Bununla birlikte, prenatal görün-
Yazışma adresi: Ass. Serhat Şevki Baydın, Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Beyin Cerrahisi Kliniği,
Zuhuratbaba, Bakırköy / İstanbul
85
JOPP Derg 4(2):85-88, 2012
Meningomyelosel hastalarında çoğunlukla
Chiari tip II malformasyonu (tonsiller, serebellar
vermis ve alt beyin sapının servikal kanala
doğru yer değiştirmesi) ve hidrosefalinin de
bulunması, hem cerrah hem de anestezist için ek
sorunlar oluşturmaktadır (5). Entübasyon sırasında boynun fleksiyona getirilmesi, halihazırda
Chiari malformasyonuna bağlı gelişmiş olan
servikal kord basısının artmasına ve beyin sapının bası altında kalmasına neden olabilir. Belirgin
hidrosefali, hastalarda hava yolunun açılmasını
ve takibini güçleştirebilir. Chiari malformasyonu olan hastalar, hipoksiye yanıtın zayıflaması
nedeniyle apne ve siyanotik nöbetlere daha
duyarlıdırlar. Ayrıca meningomyelosel kesesinin
varlığı da genel anestezi öncesi pozisyonlamada
güçlük yaratmaktadır (2).
Genel anestezi uygulamasının güçlükleri ve operasyon sonrası gelişebilecek olası komplikasyonlar nedeniyle meningomyelosel olgularında alternatif yöntemler araştırılmaktadır. Spinal anestezi,
yenidoğanlarda etkin ve güvenli bir uygulama
olarak kabul edilmektedir. Cerrahiye karşı gelişebilecek stres yanıtını ve operasyon sonrası gelişebilecek solunumsal komplikasyonları azaltabileceği öngörüsüyle çeşitli merkezlerde meningomyelosel cerrahisinde uygulanmaktadır. Bununla
birlikte yenidoğanlarda spinal anestezi uygulamalarının, yalnızca infraumblikal cerrahiye olanak
sağlaması ve erişkinlere oranla daha sınırlı süreye
sahip olması gibi bazı kısıtlamaları bulunmaktadır (2,6,7).
Sedoanaljezi, ağrılı ya da istenmeyen tanı ve
tedavi işlemleri sırasında sedatif, analjezik ve
dissosiatif ajanların yardımıyla anksiyetenin
önlenmesini, analjezi, sedasyon ve motor kontrolün sağlanmasını amaçlayan bir uygulamadır
(8)
. Sedoanaljezi, ameliyathanede yapılacak girişimlerde uygulanabileceği gibi, ameliyathane
dışında gerçekleştirilen hem invaziv hem de
86
invaziv olmayan pek çok işlemde de kullanılmaktadır. Sedoanaljezi sırasında kullanılabilecek ajanların çeşitliliği nedeniyle, uygulanacak
sedasyon stratejileri değişiklik gösterebilir.
Yapılacak işlemin ne kadar ağrı ve anksiyeteye
yol açacağı, klinisyenin mevcut ajanların uygulamasına ilişkin tecrübesi ve hastanın klinik
durumu göz önüne alınarak her hasta için en
uygun yöntem belirlenmelidir (8,9).
GEREÇ ve YÖNTEMLER
Hastanemiz kadın hastalıkları ve doğum kliniğinde 41 haftalık miyadında, erkek bebek sezaryen ile doğurtuldu. Yenidoğanın doğum ağırlığı
4100 g, boyu 52 cm, baş çevresi 65 cm olarak
ölçüldü. Yapılan fizik muayenesinde; yarık
damak anomalisi ve 5x4 cm taban genişliğinde
alt torakal bölgede yerleşimli meningomyelosel
kesesi gözlendi (Şekil 1). Ayrıca meningomyelosel kesesinin kaudal kısmından aktif BOS
gelişi olduğu izlendi. Bunun dışında frontal fontaneli gergindi. Nörolojik muayenesinde; batan
güneş manzarası olarak tanımlanan yukarı bakış
kısıtlılığının da izlenmesi, hastada ileri hidrosefali varlığı yönünde değerlendirildi. Yenidoğanın
motor muayenesinde paraplejikti.
Yenidoğanın solunum sıkıntısına ek olarak,
kontrolsüz taşikardisi olan hastada kalp tepe
atımı ortalama 200/dk. ve tansiyon 90/60 mmHg
olarak ölçüldü. Aktif BOS gelişi olan meningomyelosel yenidoğan, hastanemiz beyin ve
sinir cerrahisi kliniği tarafından değerlendirildi.
BOS akıntısına ikincil olarak gelişebilecek
enfeksiyon riski nedeniyle acil olarak meningomyelosel kesesinin kapatılması kararı verildi.
Hastanemiz anesteziyoloji ve reanimasyon kliniği tarafından yapılan değerlendirmede hastanın yarık damak anomalisine bağlı entübasyon
güçlüğü ve sistemik sorunları nedeniyle genel
S. Ş. Baydın ve ark., Sedoanaljezi ile Opere Edilen Yenidoğan Meningomyelosel Olgusu
Şekil 1. Sedoaneljezi altında, cerrahi öncesi meningomyelosel kesesi olan yeni doğan.
* Ok ile gösterilen aktif BOS gelişinin olduğu meningomyelosel kesesinin kaudal kısmı.
anestezi için ASA 4E risk grubunda olduğu
belirtildi. Kardiyopulmoner sorunlar ve meningomyelosel kesesinin geniş ve torakolomber
bölgede olmasının spinal anestezi uygulamasına
da engel olabileceği göz önüne alındı.
Operasyonun süresince genel ve spinal anestezinin neden olabileceği riskler ve uygulama güçlüğü nedeniyle, ailenin de onamı alınarak cerrahinin sedoanaljeziyle oksijen destekli anestezi
uygulaması altında yapılmasına karar verildi.
% 0,5’lik bupivakain hidroklorür (Marcaine) 2
mgr/kg, 8 mgr ile infiltrasyon anestezisi uygulandı. İntravenöz 2 µgr/kg fentanile ek olarak 1
mgr/kg midazolam (Dormicum) ile sedoanaljezi
sağlandı. Yüz maskesi ile 2 lt/dk O2’ye ek olarak, 2 lt/dk hava inhale ettirildi. Yenidoğan invaziv olmayan biçimde monitörize edildi.
Cerrahinin ileri aşamalarında oksijen saturasyonu % 100’e yükseldi, kalp tepe atımı ise 130’lara
kadar geriledi. Sedoanaljezi altında cerrahi işlem
sorunsuz olarak tamamlandı, açık meningomyelosel kesesi kapatıldı ve yenidoğan, girişim son-
rası yoğum bakım ünitesine alındı.
TARTIŞMA
Acil cerrahi gerektiren BOS sızıntısının eşlik
ettiği meningomyelosel olguları, çoğunlukla
genel anestezi altında operasyona alınmaktadır.
Pulse oksimetre ve laringeal maske gibi teknik
ekipmandaki gelişmelerin yanı sıra güvenilir
depolarizan olmayan ajanlar ve volatil anestetikler gibi kimyasalların kullanıma girmesi, yenidoğanlarda genel anestezi uygulamalarını daha
güvenli kılmaktadır (7). Bununla birlikte literatürde özellikle operasyon sonrası apne ve bradikardi gelişimi riski olan yenidoğanlarda spinal
anestezinin etkin ve güvenli bir teknik olduğuna
ilişkin yayınlar mevcuttur (10,11). Sunduğumuz
olguda olduğu gibi genel anestezi açısından yüksek risk grubunda olan ve spinal anestezi uygulamasının patolojik anatomik engeller nedeniyle
olanaklı olmadığı olgularda ise uygun yönteme
karar vermek klinisyen için daha büyük bir
sorun oluşturmaktadır.
87
JOPP Derg 4(2):85-88, 2012
Sedasyon ve analjezi, pediatrik yaş grubunda
ağrı ve anksiyetenin kontrolü için sıklıkla kullanılmaktadır. Uygulama tekniği konusunda pek
çok farklı kılavuz bulunmasına karşın klinisyenin deneyimi ve planlanan sedasyon derinliği,
uygun ajanların seçiminde öncelikle göz önüne
alınması gereken kriterlerdir. Yüksek ağrı ve
anksiyete oluşturma potansiyeli olan olgularda
midazolam ve fentanil kullanımı öncelikli olarak önerilmektedir (12). Olgumuzda da sedoanaljezi bu iki ajanla sağlanmıştır.
Sedasyon sırasında destek oksijen uygulamasının
yararları tartışmalıdır. Hava yolu sorunları nedeniyle gelişebilecek hipoksemiyi önlemede yararlı
olacağı, ancak pulse oksimetre ile izlenen hastada
apnenin fark edilmesini geciktirebileceği yönünde düşünceler mevcuttur (8,12). Ancak, bu konuda
yeterli çalışma olmaması nedeniyle nihai karar
klinisyen tarafından verilmelidir. Olgu-muzda
sedoanaljeziye ek olarak yüz maskesi ile 2 lt/dk
O2 ve 2 lt/dk hava inhalasyonu uygulandı.
SONUÇLAR
Yenidoğan yaş grubundaki cerrahi girişimlerde
genel anesteziye alternatif oluşturabilecek yöntemlerle ilgili çalışmalar sınırlıdır. Genel anestezi uygulanamayan olgularda spinal anestezinin
etkinlik ve güvenirliğine ilişkin çalışmalar mevcuttur. Ancak, patolojik anatomik engeller nedeniyle spinal anestezinin de uygulanamadığı
olgular için girişimin sedoanaljezi altında uygulanabilirliği unutulmamalıdır. Seçilecek ajanlar
ve yöntem konusunda farklı kılavuzlar yayınlanmış olsa da, klinisyenin uygulanacak girişime
göre her hastayı ayrı olarak değerlendirmesi ve
sedoanajezi uygulamasını hastaya özgü şekillendirmesi önemlidir.
KAYNAKLAR
1. Goodrich JT (ed.) Neurosurgical. Operative
88
Atlas. Paediatric Neurosurgery, 2nd edn. New
York: Thieme.
2. Hickey PR, Viscomi M, Abajian JC, et al.
Spinal anesthesia in neonates for repair of meningomyelocele. Ped Anesth 1995:492-495.
3.Özgen T, Ziyal İ. Acil nöroşirürji. Ankara:
Hacettepe Üniversitesi Yayınları, 2009.
4.Dias MS. Myelomeningocele. In: Choux M, Di
Rocco C, Hockley AD, Walker ML (eds) Pediatric
Neurosurgery. London: Churchill Livingstone, 1999.
5. Charney EB, Rorke LB, Sutton LN, Schut L.
Management of Chiari II complications in infants
with myelomeningocele. J Pediatr 1987;111(3):
364-371.
http://dx.doi.org/10.1016/S0022-3476(87)80455-9
6. Williams RK, Adams DC, Aladjem EV, et al.
The safety and efficacy of spinal anesthesia for
surgery in infants: The Vermont Infant Spinal
Registry. Anesth Analg 2006:67-71.
http://dx.doi.org/10.1213/01.ANE.0000159162.
86033.21
7. Suresh S, Hall SC. Spinal anesthesia in infants:
is the impractical practical? Anesth Analg
2006;102(1):65-66.
http://dx.doi.org/10.1213/01.ANE.0000192576.
62147.1F
8.Krauss B, Green SM. Procedural sedation and
analgesia in children. Lancet 2006;367(9512):
766-80.
http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(06)68230-5
9. Coté CJ. Sedation for the pediatric patient. A review.
Pediatric Clinics of North America 1994; 41(1):31-58.
PMid:8295806
10.Krane E, Haberkern C, Jacobson L. Postoperative apnea, bradycardia and oxygen desaturation in formerly premature infants: Prospective
comparison of spinal and general anesthesia.
Anesth Analg 1995;80:7-13.
http://dx.doi.org/10.1213/00000539-19950100000003
11.Welborn L, Rice L, Hannallah R, et al.
Postoperative apnea in former preterm infants:
Prospective comparison of spinal and general
anesthesia. Anesthesiology 1990;72:838-842.
http://dx.doi.org/10.1097/00000542-199005000-00012
PMid:2187377
12.Krauss B, Green SM. Sedation and analgesia for
procedures in children. N Engl J Med 2000;
342:938-945
http://dx.doi.org/10.1056/NEJM200003303421306
PMid:10738053
Olgu Sunumu
JOPP Derg 4(2):89-92, 2012
doi:10.5222/JOPP.2012.089
Ender Görülen Fetal Ekstremite Tümörü:
Hemanjiolenfanjioma
A Rare Case of Fetal Extremity Tumor: Hemangiolymphangioma
Hatice Ender Soydİnç, Sezin Vural, Ali Özler, Muhammed Erdal Sak, Mehmet Sıddık Evsen,
Mehmet Zeki Taner
Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı
ÖZET
SUMMARY
Hemanjiolenfanjioma (HL) oldukça ender görülen vasküler malformasyondur. Otuz iki yaşında 38 haftalık gebeliği
olan kadın hasta fetal kolda kitle nedeniyle polikliniğimize
refere edildi. Yapılan ultrasonografide, fetal sağ üst ekstremitede solid ve kistik komponentleri bulunan ve ön tanı
olarak HL olduğu düşünülen kitle saptandı. Postnatal yapılan doppler ultrasonografi (USG) ve Manyetik Rezonans
Görüntüleme (MR) tetkiklerinde kitlenin HL ile uyumlu
olduğu saptandı. Çocuk hastalıkları, çocuk cerrahisi ve
ortopedi konsültasyonları sonrasında eksizyonel biopsi
önerilmedi. Neonatal dönemde hemanjiom komponenti
nedeniyle propranolol tedavisi başlanıldı. Propranolol ile
tedavinin üçüncü ayında kitle boyutlarında küçülme saptanması üzerine bu tedavinin devamına karar verildi.
Hemangiolymphangioma (HL) is a rare vascular malformation. Thirty-two-year-old woman with 38 weeks of pregnancy was referred to our clinic because of the mass of
fetal arm. Ultrasonography revealed the large mass which
believed to be HL with solid and cystic components in the
fetal right upper extremity. In postnatal period, doppler
ultrasonography (USG) and Magnetic Resonance Imaging
(MRI) tests found the mass to be compatible with HL.
Excisional biopsy is not recommended after pediatri, pediatric surgery and orthopedic consultations. In the neonatal
period, the propranolol treatment was started because of
component of hemangiomas in the mass. The continue treatment with propranolol was decided on the reduction of
mass size after the third month. We aimed to present our
experience about prenatal diagnosis, perinatal outcome
and the treatment in postnatal period of an extremely rare
case of HL.
Prenatal dönemde tanısı konulan ve oldukça ender rastlanan HL olgusuna ait prenatal tanı, perinatal sonuç ve
postnatal dönemde tedavisi ile ilgili deneyimimizi sunmayı
amaçladık.
Anahtar kelimeler: vasküler malformasyon, ultrasonografi, prenatal tanı
Key words: vascular malformation, ultrasound, prenatal
diagnosis
GİRİŞ
de tedavisi yapılan bir HL olgusunu sunmayı
amaçladık.
Hemanjiolenfanjioma (HL) lenfatik ve vasküler
komponentler içeren displastik damarlardan
meydana gelen gelişimsel anomalilerdir.
Vasküler malformasyonlarda yalnızca arteriyel,
venöz, lenfatik veya kapiller kanallar görülebileceği gibi HL’larda olduğu gibi karma lezyonlar
şeklinde de görülebilir (1,2). Bu makalede prenatal dönemde tanısı konulan ve postnatal dönem-
OLGU SUNUMU
Son âdet tarihine göre 38 haftalık gebeliği olan
32 yaşında gravida 3 para 2 olan gebe fetal ekstremitede kitle nedeniyle Dicle Üniversitesi
Kadın Hastalıkları ve Doğum Polikliniği’ne
refere edildi. Ultrasonografide (USG) 38 hafta
Yazışma adresi: Yrd. Doç. Dr. Hatice Ender Soydinç, Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı, 21280
Diyarbakır
89
JOPP Derg 4(2):89-92, 2012
Resim 1. Fetusun intrauterin dönemde yapılan ultrasonografisinde üst ekstremitedeki kitlenin görüntüsü.
ile uyumlu fetusun sağ üst ekstremitesinde
85×95 mm çapında, dirsek eklemine yakın
humerusla yakın komşulukta, ancak onunla bağlantısı olmayan, kistik ve solid alanlar içeren,
multiloküle septasyonlu, yoğun içerikli, düzgün
sınırlı vasküler malformasyonla uyumlu kitle
saptandı (Resim 1). Renkli doppler USG’de kistik alanlarda akım saptanmadı. Prenatal olarak
HL olarak değerlendirildi. Gebeliğin 39. haftasında USG ile fetüsün ağırlığının 4000 g’nin
üzerinde tahmin edilmesi ve vasküler komponentlerin doğum kanalından geçerken kanama
riskinden dolayı, ailenin onayı alınarak sezaryen
ile 4190 g ağırlığında bir erkek bebek doğurtuldu. Olgunun postpartum muayenesinde sağ üst
ekstremitede, üst kolun alt ½’ini kaplayan,
pembe-mor refle veren, ciltle örtülü, yumuşak
kıvamda ve düzgün yapıda kitle dışında fizik ve
laboratuvar muayenesinde patolojik bir bulgu
saptanmadı (Resim 2). Üst ekstremite Renkli
Doppler USG’de kitlenin arteryel ve venöz
karakterde vasküler yapılar içerdiği görüldü,
MR’da ise humerus distal 1/2, dirsek ön kol
proksimal 1/3 uzanımı bulunan multikompartmanlı lobüle, 85×63×98 mm boyutlarında HL
olduğu düşünülen kitle izlendi. Olguya, çocuk
hastalıkları, çocuk cerrahisi ve ortopedi konsültasyonları sonrası, kanama riski ve kitlenin
90
Resim 2. Sağ kolda kitle ile doğan bebeğin doğumdan hemen
sonraki görüntüsü.
Resim 3. Aynı bebeğin 3 ay sonraki görüntüsü.
büyük olması nedeniyle cerrahi yaklaşım yerine
propranolol ile medikal tedavi önerildi. Tedavinin
üçüncü ayında kitle boyutlarında küçülme
izlendi (Resim 3).
Bu yenidoğan olgu sunumu yapılmadan önce,
ailesine bilgi verilerek bilgilendirilmiş onamları
alındı.
TARTIŞMA
Konjenital vasküler malformasyonlar % 1,5 oranında görülür (1). Histolojik olarak vasküler malformasyonlar düz endotel, normal-tek tabakalı
bazal membran ve normal mast hücre konsantrasyonu ile karakterizedir. Bu lezyonlar, bir
H. Ender Soydinç ve ark., Ender Görülen Fetal Ekstremite Tümörü: Hemanjiolenfanjioma
tümör gibi hücre döngüsü göstermeyen, anormal
dilatasyonlar ve kanallar içeren vasküler morfogenez bozuklukları olarak tanımlanırlar (2). HL
lenfatik ve vasküler komponenti olan ender
görülen malformasyonlardır (3,4). Genellikle
lenfatik-venöz ve lenfatik-kapiller displazi sonucu oluşurlar. HL en sık baş ve boyun yerleşimli
olmakla birlikte, olgumuzda olduğu gibi farklı
lokalizasyon gösterebilirler (3,5).
Vasküler tümörlerin tanısında ultrasonografi ilk
tanı yöntemidir. USG kitlenin yapısı ve yayılımı
hakkında fikir verirken Renkli Doppler USG
solid komponentte kan akımını ve vasküler hızı
gösterir. Antenatal tanı alan iki HL olgusunun
bildirildiği çalışmalarda bu lezyonlar heterojen,
solid ve kistik multilokülasyon gösteren kitleler
şeklinde tanımlanmıştır (6,7). Olgumuzda da antenatal ultrasonografide benzer görünüm izlenmiş
prenatal olarak HL olarak değerlendirilmiştir.
Tanıda kullanılan diğer yöntem vasküler lezyonların sınıflandırılmasında öncelikli olan MR’dır.
Anjiografi ise anatomiyi detaylı olarak göstermekle birlikte skleroterapi, embolizasyon gibi
tedavilerin planlanmasında MR ile kombine kullanılması yararlı bulunmuştur (8).
Ayırıcı tanıda özellikle ender raslanan multipl
hemanjiomlar, asimetrik ekstremite hipertrofisi
ve arterio-venöz fistülle karakterize KlippelTrenaunay sendromu girmektedir (9). Ancak, bu
sendromda iskelet tutulumu olması onu HL’dan
ayırmaktadır.
HL tedavisinde geniş eksizyon önerilmekle birlikte, düşük akımlı vasküler lezyonlarda perkutan intralezyonel skleroterapi günümüzde tercih
edilen tedavi şeklidir (10-12,5). Sklerozan ajanlar hızlı intralezyonel tromboz ile haftalar içinde
fibrozise neden olurlar.
Hemanjiomlarda propranolol tedavisi yeni bir
tedavi seçeneği olarak sunulmaktadır. İlk olarak
Leaute-Labreze ve ark. (13) tarafından diğer tedavilere yanıt vermeyen hemanjiom olgularında
kullanılmıştır. Sans ve ark.’nın (14) 32 olguluk
serisinde, sistemik propranolol tedavisi ile
hemanjiomların ualtrasonografik bulgularında
60 gün sonra gerileme saptanmıştır. Olgumuzda
çocuk hastalıkları, çocuk cerrahisi ve ortopedi
konsültasyonları sonrasında kitlenin büyük
olması ve lezyon içine kanama riski nedeniyle ki
literatürde intralezyonel kanama sonucu exitus
olan olgular bildirilmiştir (15,16), bu nedenle cerrahi tedavi yerine kitleyi küçültmek amacıyla
öncelikli olarak propranolol tedavisi önerilmiştir. Tedavinin 3. ayında yapılan kontrolde tümör
boyutlarında gerileme saptanmıştır.
Sonuç olarak, vasküler malformasyonlar ender
görülen konjenital displazilerdir. Tanıda görüntüleme yöntemlerinin kullanılması ve tedavide
çocuk hastalıkları, çocuk cerrahisi ve ortopedi
ve hatta plastik cerrahinin de içinde bulunduğu
multidisipliner yaklaşımla sürdürülmesi önerilmektedir.
KAYNAKLAR
1. Young AE. Pathogenesis of vascular malformations. In: Mulliken JB, Young AE (eds): Vascular
birthmarks: Hemangiomas and malformations.
Philadelphia: Saunders, 1988:107-113.
2. Chiller KG, Frieden IJ, Arbiser JL. Molecular
pathogenesis of vascular anomalies: Classification
into three categories based upon clinical and biochemical characteristics. Lymphat Res Biol 2003;
1:267-281.
http://dx.doi.org/10.1089/153968503322758076
PMid:15624555
3. Jackson IT, Carreno R, Potparic Z, et al.
Hemangiomas, vascular malformations, and
lymphovenous malformations: classification and
methods of treatment. Plast Reconstr Surg 1993;
91:1216-1230.
http://dx.doi.org/10.1097/00006534-19930600000006
91
JOPP Derg 4(2):89-92, 2012
PMid:8497521
4. Xu M, Luo D, Lei W, et al. Mediastinal lymphangiohemangioma communicating with the left
innominate vein. J Comput Assist Tomogr 2005;
29:650-652.
http://dx.doi.org/10.1097/01.rct.0000172560.
85681.92
PMid:16163036
5. Buckmiller LM. Update on hemangiomas and
vascular malformations [review]. Curr Opin
Otolaryngol Head Neck Surg 2004;12:476-487.
http://dx.doi.org/10.1097/01.moo.0000145946.
67222.01
6. Shah KD, Chervenak FA, Marchevsky AM,
Rosenberg JC, Berkowitz RL. Fetal giant
hemangiolymphangioma: Report of a case. Am J
Perinatol 1987;4:212-214.
http://dx.doi.org/10.1055/s-2007-999775
PMid:3300673
7. Giacalone PL, Boulot P, Marty M, Deschamps
F, Laffargue F, Viala JL. Fetal hemangiolymphangioma: a case report. Fetal Diagn Ther 1993;
8:338-340.
http://dx.doi.org/10.1159/000263849
PMid:8267869
8. McHoney M. Early human development: Neonatal tumours: Vascular tumours. Early Human
Development 2010;86:613-618.
http://dx.doi.org/10.1016/j.earlhumdev.2010.08.017
PMid:20850940
9. Paladini D, Vassallo M, Sglavo G, Lapadula C,
Longo M, Nappi C. Cavernous lymphangioma
of the face and neck: prenatal diagnosis by threedimensional ultrasound. Ultrasound Obstet
Gynecol 2005;26:300.
http://dx.doi.org/10.1002/uog.1972
PMid:16082723
10.Vilalta J, Mascaro JM. Hemangiolymphangioma
92
of the tongue treated by transfixion technique. J
Dermatol Surg Onco 1985;11:168-170.
PMid:2981911
11.Tseng JJ, Chou MM, Ho ES. Fetal axillary
hemangiolymphangioma with secondary intralesional bleeding: serial ultrasound findings.
Ultrasound Obstet Gynecol 2002;19:403.
http://dx.doi.org/10.1046/j.1469-0705.2002.00633.x
PMid:11952973
12.Ozkur A, Kervancioglu S, Kervancioglu R,
Dikensoy E, Inaloz HS, Sirikci A. Prenatal
sonographic diagnosis of an extensive fetal axillary hemangiolymphangioma. J Clin Ultrasound
2007;35:274-276.
http://dx.doi.org/10.1002/jcu.20316
PMid:17354252
13. Leaute-Labreze C, Dumas de la RE, Hubiche
T, et al. Propranolol for severe hemangiomas of
infancy. N Engl J Med 2008;358:2649-2651.
http://dx.doi.org/10.1056/NEJMc0708819
PMid:18550886
14.Sans V, Dumas de la Roque E, Berge J, Grenier
N, Boralevi F, Mazereeuw J et al. Propranolol
for severe infantile hemangiomas: follow-up
report. Pediatrics 2009;124:423-431.
http://dx.doi.org/10.1542/peds.2008-3458
PMid:19706583
15.Chandna S, Bhatnagar V, Mitra DK, Upadhyaya P. Hemangiolymphangioma of the urinary
bladder in a child. J Pediatr Surg 1987;22:10511052.
http://dx.doi.org/10.1016/S0022-3468(87)80519-5
16.Burrows PE, Mason KP. Percutaneous treatment
of low flow vascular malformations [review]. J
Vasc Interv Radiol 2004;15:431-445.
http://dx.doi.org/10.1097/01.RVI.0000124949.
24134.CF
PMid:15126652
YAZARLARA BİLGİ
JOPP Dergi Kuralları:
“Jinekoloji Obstetrik Pediatri ve Pediatrik Cerrahi
(JOPP) Dergisi” Sağlık Bakanlığı Kanuni Sultan Süleyman
Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nin yılda 3 sayı yayınlanan
süreli yayın organıdır. Dergide jinekoloji, obstetrik, pediatri,
pediatrik cerrahi ve temel tıp bilimlerini içeren orijinal araştırma makaleleri, olgu sunumları, derlemeler, ile panel ve
kongre gibi etkinliklerin duyuruları da yayınlanır.
Dergiye gönderilen yazıların başka bir dergide yayınlanmamış ve kabul edilmemiş olması gerekir. Daha önce kongre ve bilimsel toplantılarda bildirilmiş ve özet halinde
yayımlanmış çalışmalar belirtilmesi kaydıyla kabul edilebilir.
Gönderilen yazıların biçimsel uygunluğu sağlananlar,
editör tarafından 2 hakemin değerlendirmesine gönderilir,
gerek görüldüğü takdirde istenen değişiklikler yazarlarca
yapıldıktan sonra yayınlanmak üzere sıraya alınır, yayınlanır.
Yazarlar editöre hitaben yazdıkları kapak mektubunda
tüm yazarların makaleye akademik-bilimsel olarak katkıda
bulunduklarını, makalenin bilimsel ve etik sorumluluğunu
paylaştıklarını belirtmelidirler. Sadece on-line olarak gönderilen yazılar değerlendirmeye alınır. www.journalagent.
com/jopp sitesine kayıt olunarak yazı gönderilmesi ve
takibi yapılabilir.
Yayınlanmak üzere dergiye gönderildikten sonra yazarlardan hiçbiri, tüm yazarların yazılı izni olmadan yazar listesinden silinemez, ayrıca hiçbir yeni isim, yazar olarak
eklenemez ve yazar sırası değiştirilemez
Bilimsel sorumluluk
Makalede adı geçen tüm yazarların yazıya doğrudan
katkısı olmalıdır. Bu yazarlar makaledeki çalışmayı planlamalı, yapmalı, makaleyi yazmalı, revize etmeli, istatistiksel
değerlendirmesini yapmalı veya son halini kabul edip gönderilmesine onay vermelidir.
Araştırma makalelerinde hipotezlerin incelenmesi, verilerin istatistiksel değerlendirmesi ile olur. İstatistiksel
Değerlendirmede yapılabilirse, bulguların miktarı belirtilmeli ve ölçüm hataları veya güven aralıkları uygun değerlerle gösterilmelidir. İstatistik kavramlar, kısaltmalar ve semboller tanımlanmalıdır. Makalelerin bilimsel kurallara
uygunluğu yazarların sorumluluğundadır.
Etik sorumluluk
Yayınlamadan önce yazarlar www.logosyayincilik.com
adresinde bulunan dergimize ait “Olur Belgesi”ni doldurup
imzalayarak 0212 571 47 90’a faks yoluyla göndermelidir.
Kurumların etik veya denetim kurulu onay ve desteği alındığını veya 1975’de kabul edilen Helsinki Anlaşmasında
(http://www.wma.net/e/policy/b3.htm) belirlenen insan
deneylerine ait ilkelere uyulduğunu ya da uyulmadığını,
çalışmanın yapıldığı insanlardan bilgilendirildikten sonra
rıza alındığı makalenin GEREÇ VE YÖNTEMLER bölümünde belirtilmelidir.
Eğer çalışmada hayvanlar kullanılmış ise yazarlar aynı
bölümde çalışmalarında hayvan haklarını koruduklarını ve
kurumlarının etik kurullarından onay aldıklarını belirtmek
zorundadırlar.
Eğer makalede dolaylı veya dolaysız ticari bağlantı veya
çalışma için maddi destek veren kurum/firma bulunuyorsa
yazarlar; ön sayfada kullanılan ticari ürün, ilaç, firma ile
ticari nasıl bir ilişkisinin olduğunu (konsültan, diğer anlaşmalar) bildirmek zorundadır.
Makalelerin etik kurallara uygunluğu yazarların sorumluluğundadır.
Yazım Dili Yönünden Değerlendirme
Derginin yayın dili Türkçedir. Gönderilecek yazılarda
Türk Dil Kurumu’nun Türkçe sözlüğü ile tıbbi terimler sözlükleri esas alınmalıdır.
Yazılan metin yayın için kabul edildikten sonra dergiye
ait kabul edilir ve telif hakkı yayımcı üzerine geçer.
Editör, yayımcı tarafından kişilere veya mala gelebilecek herhangi bir hasar ya da yaralanmanın sorumluluğu
kabul etmez.
Yazının Hazırlanması
Yazılar “Times New Roman” fontu ile 12 punto ile çift
satır aralıklı, en az 25 mm kenar boşluğu bırakılacak şekilde
yazılmalıdır.
Gönderilen yazılarda şu sıraya uyulmalı ve her biri ayrı
sayfaya yazılmalıdır:
Sayfa 1, Başlık, Tam başlığı, onaylanmış finansal destek
(ödenek)
Sayfa 2, Özet ve Anahtar Kelimeler: Özet çalışmanın
amacını, planlanışını, kurulumunu, hastaları, sonuçları ve
tartışmayı içeren Amaç (Objective) Yöntem (Method)
Bulgular (Results) Yorum (Conclusions) ana başlıklar altında ve 250 sözcüğü geçmeyecek şekilde yazılmalıdır. Özetin
altına 3-10 anahtar kelime tanımlanmalıdır.
Sayfa 3, İngilizce başlık özet ve anahtar kelimeler hazırlanacaktır. Bu sayfa 3. sayfanın özelliklerini içerecektir. Bu
sayfa yabancı indeksler tarafından kullanılacaktır.
Sayfa 4, Özetin sonrasında aşağıdaki kısımlar makaleye
her biri ayrı sayfada olacak şekilde dahil edilmelidir.
· Giriş
· Gereç ve Yöntemler
· Sonuçlar
· Tartışma
· Teşekkür
Kaynakça: Kaynaklar metinde belirtildiği sırada numaralandırılmalıdır. Tablo ve figürlerde ilk kez belirtilen referanslar tablonun veya figürün açıklandığı metin içinde
mutlaka belirtilmelidir. Kaynaklar parantez içinde arabik
harflerle yazılmalıdır.
Sunu, yayımlanmamış gözlemler, kişisel değerlendirmeler kaynak olarak kullanılmamalıdır. Sözlü olmayan yazılı
referanslar (parantez içinde) yazılabilir. Kaynak olarak
kabul edilmiş ancak yayımlanmamış makaleler için dergi
belirtilmeli ve “yayımlanmakta” ifadesi eklenmelidir.
Kaynaklar yazarların orijinal dokümanlarından doğrulanmalıdır. Dergilerin başlıkları Index Medicus’da belirtilen kısaltmalara göre yapılmalıdır. Makaledeki tüm yazarlar yazılmalı fakat sayı beşi geçerse altıncı olarak “et al” yazılmalıdır.
Tablolar ve açıklamaları
a) Tablolar: Ayrı sayfalara çift boşluklu yazılmalı ve
rakamlara konuda geçen sırasına göre başlık verilmeli ve
numaralandırma yapılmalı. Tablolar fotoğraf gibi sunulmamalı. Her sütuna kısa başlık verilmeli. Açıklayıcı bilgileri
başlıkta değil dipnotlarda verilmeli. Dipnotlar için şu sırada
belirtilmiş sembolleri kullanılmalı; a, b, c, d, e, f.
b) Resimler: Şekiller özenle profesyonelce çizilmiş ve
fotoğraflanmış olmalı, elle çizim veya kitap harfiyle basım
kabul edilemez. Harfler veya belirleyici işaretler anlaşılır ve
yazı boyutu her figür için sabit olmalıdır. Bir figürdeki
tanımlamalar için büyük harfler kullanılmalı. Semboller,
yazılar ve numaralar basım için küçültüldüğü takdirde dahi
okunabilir olabilmeleri için belirgin biçimde anlaşılır olmalıdırlar. Başlıklar ve detaylandırılmış açıklamalar çizimin
kendisinde değil resme ait yazıda olmalıdır. Resimler sisteme word dokumandan ayrı bir dosya olarak (.jpg formatında) yüklenmelidir.
c) Kısaltmalar: Metin içinde kelimenin ilk geçtiği yerde
parantez içinde verilir ve tüm metin boyunca o kısaltma
kullanılır. Cümle ve paragraf başları kısaltma ve rakamla
başlamaz.
d) Açıklayıcı bilgiler: Ayrı bir sayfaya ardışık düzende
çift aralıklı yazılır.
e) İzinler: Diğer kaynaklardan temin edilmiş materyaller, dergiye izin veren telif hakkı sahibi tarafından yazılı bir
ifade ile desteklenmiş olmalıdır.
Teşekkür. Çalışmaya entelektüel olarak katılmış fakat
yazarlık açısından katılım göstermemiş kişiler ve fonksiyonları buraya yazılabilir. Örnek, “bilimsel danışman”, “bioistatistik uzmanı”, “veri toplayıcısı” veya “klinisyen”. Bu kişilerden isimleri yazılması için izin alınmalıdır. Yazılı izinlerin alınmasından yazarlar sorumludur.
Kaynak Örnekleri
1. Takihara H, Sakatoku J, Cockett ATK. The pathophysiology of varicocele in male infertility. Fertil Steril
1991;55:861-868.
Kitaplar
2. Colson JH, Armour WJ. Sports injuries and their treatment. 2nd rev. ed. London: S. Paul, 1986.
3. Diener HC, Wilkinson M, eds. Drug-induced headache. New York: Springer-Verlag, 1988.
4. Weinstein L, Swartz MN. Pathologic properties of
invading microorganisms. In: Sodeman WA Jr, Sodeman
WA, eds. Pathologic physiology: mechanisms of disease.
Vol. 1. Philadelphia: WB Saunders, 1974:457-472.
Abstract
5. O'Hanley P, Sukri N, Intan N. Morbidity and mortality trends of typhoid fever due to Salmonella typhi at the
Infectious Disease Hospital (IDH) in North Jakarta from
1984 to 1991 [abstract no. 945]. In: Program and abstracts
of the 32nd Interscience Conference on Antimicrobial
Agents and Chemotherapy. Washington, DC: American
Society for Microbiology, 1992:268.
Mektup
6. Kremer J. Yardsticks for successful donor insemination [mektup]. Fertil Steril 1991;55:1023-1024. Yayımlanmakta
7. Lillywhite HB, Donald JA. Pulmonary blood flow
regulation in an aquatic snake. Science. Baskıda.
Orijinal makaleler
10 A4 sayfasını aşmayacak şekilde (özet, tablo, şekiller,
kaynaklar dahil) hazırlanmalıdır.
Olgu sunumları
Olgu sunumları kısa ve öz, bilgilendirici nitelikli 5 sayfayı aşmayacak şekilde, bir tablo veya figürden oluşmalı;
giriş, olgu sunumu, tartışma ve kaynaklar bölümlerini içermelidir.
Derlemeler
Derginin içeriğine ait konularda güncel, en son yenilikleri kapsayacak şekilde, 10 A4 sayfasını aşmayacak şekilde
editörlerin uygun gördüğü kişiler tarafından ve en fazla 50
kaynak kullanarak yazılmalıdır.
Editöre mektup
Bu kısım dergide son zamanlarda yayınlanan makaleye
yönelik eleştirileri içerir. Mektup kısa, özet (400 kelimeyi
aşmamalı), çift boşluklu ve en fazla 5 kaynaktan oluşmalı.
Mektup ve yanıtlar dergi formatına uygun olmalıdır. Yazışma
ile birlikte detaylı adres, telefon ve faks numarası ve e-mail
adresi bildirilmelidir.
Editör, mektupları kısaltma ve dergi formatına uyumlu
olması için diğer değişiklikleri yapma hakkına sahiptir.
Düzeltmeler
Düzeltmeler başka bir açıklama yapılmadığı takdirde
sorumlu olan yazara yollanacaktır. Danışmanlar tarafından gerekli görülen düzeltmeler yapıldıktan sonra yazar
yeniden düzenlenmiş yazısını, önerilen düzeltmeleri
nerelerde yaptığını, eğer düzenleme yapmadıysa da
gerekçesini içeren maddeler halinde “editöre cevap”
mektubuyla birlikte en kısa sürede yeniden dergiye gönderilecektir. Yayın için kesin kabul edilen makaleler için
sorumlu yazara bir mektup yollanacaktır. Düzeltme sırasında yapılan değişiklikler, yazım hataları dışında, yazarların sorumluluğundadır.

Mayıs 2012, Cilt 4, Sayı 2 - Kanuni Sultan Süleyman EAH

Transkript

Benzer belgeler

T.C. Kimlik No. : Adı Soyadı : Baba Adı : Anne Adı : Doğum Yeri

Hamilelik esnasında niye anesteziste görünmeliyim?

Obesite ve Gebelik - Türkiye Maternal Fetal Tıp ve Perinatoloji Derneği

TOPLANTI BİLGİLERİ TARİH : 28.01.2014 TOPLANTI SAYISI : 902

DOĞUM AĞRISI KONTROLÜNDE KULLANILAN

KÖPEK ve KEDİLERDE GÜÇ DOĞUM DYSTOCIA IN

POLONYA KIRSALI LUBLIN`DEN DERSLER