1956 Asendan aort replasmanı










1956 Asendan aort replasmanı (Debakey ve
Cooley)
1960 Aort kapak tamiri+asendan aort replasmanı
(Mueller)
1964 AVR+Asendan aort replasmanı (Wheat)
1968 Kompozit greft-kök replasmanı (Bentall ve
DeBono)
1970 Ross prosedürü
1981 Cabrol prosedürü
1986 Buton Bentall (Kouchoukos)
1996 Etekli Bentall (Yakut)
1992- David prosedürleri
Asendan
aort
Aort
Kökü
Asendan aort
Erkek: 29 mm
Kadın: 26 mm
Sinus valsalva
Erkek: 34 mm
Kadın:30mm
Anulus
Erkek: 26 mm
Kadın: 23 mm
Aortanın elastisite ve tensil gücünü media tabakası
(elastin, kollagen, düz kas hücreleri) sağlar
Aort duvarı biolojik olarak aktiftir. (Elastin, kollojen ve
proteoglikanların sentezi ve degredasyonu)









İdiyopatik Kistik Medial Dejenerasyon
Genetik Hastalıklar
Ateroskleroz
Kronik Diseksiyon
Aort Kapak Hastalığına eşlik eden
Anevrizma
Enfeksiyon
Arteritler
Travma
Pseudoanevrizma

Medial dejenerasyon elastik lamina
fragmentasyonu ve düz kas kaybını içeren bir
spektrumu ifade eder.

En şiddetli formu olan kistik medial dejenerasyonda
media tabakasındaki elastik lifler ve düz kas
hücreleri tamamen kaybolmuştur.

Bu bölgede yığılan bazofilik materyal media
tabakasına kistik bir görünüm kazandırmaktadır


Aterosklerotik dejenerasyon aterom plağı, lipid
depozisyonu, düz kas hücre proliferasyonu ve
kalsifikasyon ile karakterizedir
İntima hastalığıdır, ilerlemiş aterosklerozda alttaki
media tabakasında ciddi bir stress, atrofi ve
zayıflama sonucunda anevrizma gelişebilmektedir

Arteriyel duvardaki bütünlüğün bozulması ile
meydana gelir

Damar duvarında çeşitli nedenlerle meydana
gelen yırtıktan sızan kan ile trombüs formasyonu
oluşur ve etrafı fibröz bir kapsülle sarılır.

Gerçek anevrizmalardan farkı tüm arteriyel duvar
tabakalarını içermemesidir.




1. Şekline göre Fusiform Sakküler
2. Morfolojiye göre Gerçek Yalancı Dissekan
3. Lokalizasyona göre Torasik
Torakoabdominal
Abdominal
4. Etiyolojiye göre
Nonspesifik, dejeneratif (aterosklerotik)
Konjenital lezyonlar
Travmatik
İyatrojenik
Mediyal dejenerasyon, disseksiyon
Genetik sendromlar (marfan v.b.), takayasu,
tuberous sclerosis
İnflamatuar, İnfektif (mikotik v.b.), Bağ dokusu
bozukluklar› (Behçet v.b.)




Ağrı
Bası bulguları
Vena cava superior
Özafagus
Pulmoner
Sinir
Nörolojik bulgular
Emboli
Konvulziyon
TİA
Pleji
Kalp yetmezliği bulguları






AC Grafisi
Kontrastlı BT
MRI
Aortografi
EKO
TEE
Asemptomatik Asendan Aort Anevrizması
Klas I
 1. Sinus veya Asendan Aort Çapı 5,5 cm ve üzeri
 2. Marfan ve diğer genetik hastalıklar 5,0 cm ve üzeri
a. Familyal olgular (anevrizma-diseksiyon)
b. Biküspit aort


3. Ekspansiyon hızı 0,5 cm/yıl ve üzeri
4. Aort Kapak tamir veya replasmanı gerektiren olgularda 4,5 cm ve
üzeri
Klas IIa
 1. Genetik sendromlar ve familiyal olgular
Biküspit kapak
Aort alanı (cm2) / hasta boyu (m) = 10 üzeri
 2. Marfan snedromunda gebelik planlanıyorsa 4,0 cm ve üzeri
 3. Loeys-Dietz sendromu
TEE’de 4,2 cm ve üzeri
CT’de 4,5 cm üzeri
Ascending aortic aneurysm of
degenerative etiology
Yes
STEP 1
Determine
need for urgent
operative repair
Preoperative
assessment:
Suitable operative
candidate?
No
STEP 2
Preoperative
diagnostic
evaluation
STEP 3
Identity timing and
type of
operative repair
No
Indication for urgent operative management:
•Size > / = 5.5 cm
•Growth rate > 0.5 cm / year
•Symptomatic
Yes
Risk factor
modification
Yes
Diagnostic imaging to identify
coexisting CAD or valve pathology
Diagnostic imaging to identify
coexisting CAD or valve pathology
CAD or valve pathology requiring
operative repair?
CAD or valve pathology requiring
operative repair?
No
Yes
No
Size adjusted disease
surveillance schedule
Aneurysm 3.5 – 4.4 cm
•Annual CT or MR
Aneurysm 4.5 – 5.4 cm
•Semi-annual CT or MR
Indication for operative
repair:
•Size > 5.5 cm
•Symptomatic
•Growth rate > 0.5 cm / year
Yes
Yes
Preoperative assessment:
Suitable operative candidate?
No
No
Continue disease
surveillance
Risk factor
modification
CAD or valve pathology
requiring operative repair?
STEP 4
Surgical
intervention
Valve or CABG procedure
+
Aneurysm repair if > 4.5 cm
No
Aneurysm repair
Valve or CABG procedure
+
Aneurysm repair
2012 ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM Guidelines for the Diagnosis and Management of Patients With Thoracic
Aortic Disease
Ascending aortic aneurysm associated with:
•Marfan Syndrome
•bicuspid aortic valve
•other genetically mediated disorder
Yes
STEP 1
Determine
need for urgent
operative repair
Preoperative
assessment:
Suitable operative
candidate?
Indication for urgent operative management:
•Size > 4.4 - 5.0 cm*
•Symptomatic
No
STEP 2
Preoperative
diagnostic
evaluation
STEP 3
Identity timing and
type of
operative repair
No
Yes
Diagnostic imaging to identify
coexisting valve pathology
Yes
Diagnostic imaging to identify
coexisting valve pathology
CAD or valve pathology requiring
operative repair?
CAD or valve pathology requiring
operative repair?
No
Size adjusted disease
surveillance schedule
No
Aneurysm 3.5 – 4.4 cm
•Annual CT or MR
Risk factor
modification
+
Medical
management
Yes
No
Yes
Aneurysm 4.5 – 5.0 cm*
•Semi-annual CT or MR
Indication for operative
repair:
•Size > 4.4 - 5.0 cm
•Symptomatic
•Growth rate > 0.5 cm / year
Yes
No
No
Suitable operative candidate?
Aortic valve pathology
requiring operative repair?
Continue disease
surveillance
+
Medical management
Risk factor
modification
+
Medical
management
No
STEP 4
Surgical
intervention
CABG or Valve procedure
+
Aneurysm repair if > 4.5 cm
Yes
Aneurysm repair
CABG or Valve procedure
+
Aneurysm repair
2012 ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM Guidelines for the Diagnosis and Management of Patients With Thoracic
Aortic Disease
Desendan Aort Anevrizması ve Torakoabdominal Aort
Anevrizması
1. Ciddi komorbiditesi olmayan desendan aort
kronik aort diseksiyon olgularında özellikle konnektif
doku hastalığı varsa 5,5 cm ve üzerinde açık tamir
yapılmalıdır.
2. Desendan aortta sakküler anevrizma,
postooperatif psödoanevrizma, travmatik
anevrizma ve 5,5 cm üzerinde dejeneratif
anevrizmalarda TEVAR yapılmalıdır.
3. TEVAR opsiyonunun sınırlandığı TAAA olgularında,
aort çapı 6 cm yi aşan olgularda elektif cerrahi
önerilir. (konnektif doku hastalıklarında 0,5 cm daha
az, yani 5,5 cm)
Sonuç olarak;

1. Semptomatik olan veya hızlı ekspanse olan
aort anevrizmalarında girişim yapılmalıdır.

2. Güncel kılavuzlara göre asemptomatik
anevrizmalarda girişim zamanlamasında kritik
çap 5,5 cm’dir. Bazı risk faktörleri varlığında
girişim daha erken yapılmalıdır.

3. Endovasküler girişime uygun olmayan,
komorbiditesi olan vakalarla, operatif riskin
yükseldiği torakoabdominal AA olgularında
daha beklenebilir.









Semptom
5.5 cm ve üzeri çap (Marfan sendromlu
asemptomatik olgularda 5.0 cm ve üzeri çap)
Sakküler anevrizma
Hızlı çap artışı
Anevrizma kaynaklı distal embolizasyon
Anevrizma zemininde gelişen endokardit
Çap küçük (4.5-5.5 cm) ancak operabl aort
yetmezliği mevcut
Çap küçük (orta derecede dilate assendan
aort) ancak operable biküspid aort kapak
nedeni ile aort kapak replasmanı
Beraberinde koroner arter bypass ve kapak
operasyonu
Cerrahi Teknikler (Çıkan Aort)





Çıkan aort replasmanı
Bentall –de bono prosedürü
Cabrol tekniği
Allogreftler ve otogreftler
Kapak koruyucu operasyonlar (David,
Yacoub prosedürü)
Reimplatasyon
Tüp greft+ neo aortik sinüsler
Cerrahi Teknikler (Arkus Aort )






Hemi arkus replasmanı
Total arkus replasman
Arch-first tekniği
Aort arkusunda anevrizma rezeksiyonu
Distal arkus ve proximal inen aort anevrizma
rezeksiyonu
Elephant trunk
1. Derin Hipotermik Sirkulatuar Arrest(DHSA)
 2. Retrograd Serebral Perfüzyon(RSP)
 3.Antegrad Serebral Perfüzyon(ASP)

Bu teknikler gerektiğinde birlikte kullanılabilir.





1957 Debakey: CPB ve brakiosefalik arter
perfüzyonu
1963 bernard ve shire DH ve SA (ilk seri)
1975 Griepp: CPB and DHSA (yaygınlaştıran)
1990 Ueda: Retrograde serebral perfüzyon
2000 Kazui, Bachet: Moderate hipotermi+ antegrad
selektif serebral
Derin Hipotermik Sirkulatuar Arrest(DHSA)

Arkus aorta, porselen aorta, TAAA, Pulmoner TE, bazı nadir KV
ve nörolojik prosedürlerde

Vücut ısısını 20°C altında(12‐18°C), dolaşımı durdurma ve tekrar
37°C’ye ısınma
Juguler bulbus oksijen konsantrasyonu %95 olmalı


Hipotermi ile beyin metabolizmasının ileri derecede azaltılması,
Sitotoksik aminoasitlerin ve oksijen radikallerinin salınımının
önlenmesi

DHSA süresinin 15 C’de 30 dk (insan çalışması)

Derin Hipotermik Sirkulatuar Arrest(DHSA)
Yöntemin avantajı ;
Operasyon alanında ek kanül veya klemplere
ihtiyaç yok
Arteriyal hasar ve buna bağlı embolik
komplikasyon riski yok
Dezavantajı;
Dolaşım arrest süresinin sınırlı olması (30 dk)
Kardiobypass süresinin uzaması
Koagulasyon problemleri
Retrograd Serebral Perfüzyon(RSP)
RSP’nin faydaları;
 1. Hava ve partikül embolisini engellemek
 2. Beyine oksijen sağlamak ?
 3. Oluşan asit ürünleri ortamdan uzaklaştırmak ?
 4. Beyindeki düşük ısının devamını sağlamak
• İlk beyine giden masif hava embolisini
temizlemek amacıyla kulanılmış
• DHSA esnasında VCS’den 400‐800 ml/dk
• Emboliyi temizlemek için yüksek akıma gereksinim
duyulur, bu da beyin ödemine yol açabilir
Son yıllarda DHSA süresini uzatmada yeterli
olmadığına dair çalışmalar çıkmış, popularitesini
yitirmiştir.
Antegrad Serebral Perfüzyon(ASP)

İlk yöntem brakiyosefalik arterlere anastomoz edilen
greftten yada direkt kendilerinden soğuk kan ile
perfüzyon

Greft direkt olarak dikilip kanüle edilebileceği gibi,
subklaviyan-axiller arter yada brakiyosefalik arter
kanülasyonu

Perfüzat ısısı genellikle 18°C

Akım erişkinlerde 10ml/kg/dk, çocuk hastalarda 40‐50
ml/kg/dk

Sağ radial arterde erişkinde 40‐50 mmHg, çocuklarda
25‐35 mmHg olacak şekilde perfüzyon yapılmakta
TEŞEKKÜRLER