Sayı 2 - Hemşirelik Fakültesi

Transkript

EGE ÜNİVERSİTESİ
HEMŞİRELİK YÜKSEK OKULU
DERGİSİ
Cilt: 21
Sayı: 2
V
2005
ISSN – 1300 – 3046
Cilt 21, Sayı 2
2005
Yayın Sahibi
Prof. Dr. Zeynep CONK
Hemşirelik Yüksek Okulu Adına
Sorumlu Müdür
Prof. Dr. Ahsen ŞİRİN
Yayın Alt Komisyonu
Prof. Dr. Çiçek FADILOĞLU (Başkan)
Prof. Dr. Gülümser ARGON
Prof. Dr. Alev DRAMALI
Prof. Dr. Ayla BAYIK
Dergi Yayın Kurulu
Prof. Dr. Zeynep CONK (Editör)
Doç. Dr. Olcay ÇAM (Editör Yrd)
Doç. Dr. Leyla KHORSHID
Doç. Dr. Ahsen ŞİRİN
Doç. Dr. Süheyla Altuğ ÖZSOY
Yrd. Doç. Dr. Şenay ÖZEN KAYMAKÇI
Basım Yeri
Ege Üniversitesi Basımevi
Bornova – İzmir
Yönetim Yeri
Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksek Okulu
Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksek Okulu (EÜHYO) tarafından
yılda iki sayı/bir cilt olarak yayınlanır.
VII
AÇIKLAMALAR
Bu dergi 22 Ekim 1984 gün ve 18553
sayılı Resmi Gazetede yayınlanan "Üniversitelerde Ders Aracı Olarak Kullanılan Kitaplar, Teksirler ve Yardımcı
Ders Kitapları Dışındaki Yayınlarla İlgili
Yönetmelik" bağlamında yayınlanmaktadır.
Yayın Türleri
Adı geçen yönetmeliğin 2. ve 3. maddeleri uyarınca dergide eğitim ve araştırma çalışmalarına paralel olarak orjinal
araştırma raporları, bilimsel tarama
yazıları, yeni bir yöntem veya teknik
tanımlayan kısa bildiri yazıları ve çok
önemli bilimsel çeviriler yayınlanabilir.
Yayın Hakları
Yayınlanacak yazıların bilim dil bakımından sorumluluğu yazarlara aittir.
Yayın Kurulu gerekli değişiklik veya
kısaltmaları yazardan isteyebilir veya
yazarın izni alınarak içeriği bozmayacak
değişiklikler yapabilir. Basılmayacak
yazılar için bir ay içinde yazara bilgi
verilir.
HEMŞİRELİK YÜKSEK OKULU DERGİSİ
DANIŞMA KURULU ÜYELERİ
Prof. Dr. Alev DRAMALI
Prof. Dr. Çiçek FADILOĞLU
Prof. Dr. Ayla BAYIK
Prof. Dr. Gülümser ARGON
Prof. Dr. Aynur ESEN
Prof. Dr. Ayfer KARADAKOVAN
Prof. Dr. Ahsen ŞİRİN
Prof. Dr. Gülseren KOCAMAN
Prof. Dr. Zuhal BAHAR
Prof. Dr. Gülümser KUBİLAY
Prof. Dr. Semra ERDOĞAN
Prof. Dr. Suzan YILDIZ
Prof. Dr. Ümit SEVİĞ
Prof. Dr. Nimet KARATAŞ
Prof. Dr. Hatice PEK
Prof. Dr. Sevim SAVAŞER
Prof. Dr. Hicran ÇAVUŞOĞLU
Prof. Dr. Nuran AKDEMİR
Prof. Dr. Zehra DURNA
Prof. Dr. Tülin BEDÜK
Prof. Dr. Nermin OLGUN
Prof. Dr. Sevgi HATİPOĞLU
Prof. Dr. Fethiye ERDİL
Prof. Dr. Deniz ŞELİMEN
Prof. Dr. Nevin KANAN
Prof. Dr. Güler AKSOY
Prof. Dr. Neriman AKYOLCU
Prof. Dr. Nalan Özhan ELBAŞ
Prof. Dr. Hülya OKUMUŞ
Prof. Dr. Nur İNANÇ
Prof. Dr. Hediye ARSLAN
Prof. Dr. Hacer KARANİSOĞLU
Prof. Dr. Ayşe ÖZCAN
Prof. Dr. Filiz ULUSOY
Prof. Dr. Kamerya BABADAĞ
Prof. Dr. Gülsün TAŞOCAK
Prof. Dr. Güler ÇİMETE
Prof. Dr. Nuran KÖMÜRCÜ
Prof. Dr. Nesrin AŞTI
Prof. Dr. Selma DOĞAN
Prof. Dr. Fatma ÖZ
Doç. Dr. Günsel BAŞER
Doç. Dr. Zümrüt BAŞBAKKAL
Doç. Dr. Leyla KHORSHID
Doç. Dr. İsmet EŞER
Doç. Dr. Ümran SEVİL
Doç. Dr. Süheyla Altuğ ÖZSOY
Doç. Dr. Olcay ÇAM
Doç. Dr. Lale ALGIER
Doç. Dr. Sebahat GÖZÜM
Doç. Dr. Nursen NAHÇİVAN
Doç. Dr. Oya Nuran EMİROĞLU
Doç. Dr. Firdevs ERDEMİR
Doç. Dr. Ayşe OCAKÇI
Doç. Dr. Nuray ENÇ
Doç. Dr. Fatma ETİ ASLAN
Doç. Dr. Türkan PASİNLİOĞLU
Doç. Dr. Ferda ULUFER ÖZBAŞARAN
Doç. Dr. Sevim BUZLU
Doç. Dr. Kadriye BULDUKOĞLU
Doç. Dr. Besti ÜSTÜN
Doç. Dr. Şule ECEVİT ALPAR
Doç. Dr. Süheyla ABAAN
İÇİNDEKİLER
Editörden
Araştırmalar
- Histeroktomi Ameliyatı Olan Hastalara Verilen Eğitimin Etkinliğinin
Saptanması
Ebru ARICI KARAZEYBEK, Türkan ÖZBAYIR .............................................1-11
- İlköğretim Öğrencilerinin Anneleri ile Olan İlişkilerini Algılayışları ve
Bu İlişkiyi Etkileyen Etmenlerin İncelenmesi
İlknur PEKTAŞ, Gönül ÖZGÜR .................................................................13-27
- Hemodiyaliz Tedavisi Alan Hastaların Cinsel Yaşama İlişkin Yaşadıkları
Sorunlar ve Danışmanlık Gereksinimleri
Gülten KARADENİZ, Saliha ALTIPARMAK, Gülay MARUL, Hatice MUSLU...29-36
- Kanserli Hastanın Yakınlarının Öfke ve Kaygı Düzeylerinin Belirlenmesi
Ayşegül BİLGE, Gülseren ÜNAL ................................................................37-46
- Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Kliniklerinde Çalışan Hemşirelerin Benlik Saygısı
Düzeylerinin ve Çocuk Yetiştirme Tutumlarının İncelenmesi
Bengü ÇETİNKAYA, Zümrüt BAŞBAKKAL .................................................47-57
- Total Parenteral Beslenen Çocuklarda Standart Hemşirelik Bakım
Modelinin
Bakım Kalitesine Etkisi
Nesrin ŞEN ................................................................................................59-75
Derleme Yazılar
- Gebelikte Diyabet ve Bakım
Ahsen ŞİRİN ..............................................................................................77-88
- Anne-Bebek Etkileşiminde Hemşirenin Rolü
Ayden ÇOBAN, Aynur SARUHAN ..............................................................89-96
- Yaşlılarda Uyku Sorunları
Gönül ÖZGÜR, Leyla BAYSAN ................................................................ 97-105
- Şiddetli Akut Solunum Yetmezliği Sendromu (SARS) ve
Korunma Önlemleri
Asiye DURMAZ AKYOL ......................................................................... 107-123
- Ölmekte Olan Hastaya Kognitif-Davranışsal Hemşirelik Yaklaşımı
Gülseren ÜNAL KESKİN ....................................................................... 125-134
- Cinsel Disfonksiyonu Olan Kardiyovasküler Hastaların Bakımı
Hicran YILDIZ, Rukiye PINAR .............................................................. 135-145
- Yaşlıların Kendi Kendine İlaç Kullanımına Uyumu ve Hemşirenin Rolü
Gülşah GÜROL ARSLAN, İsmet EŞER .................................................. 147-157
VII
- Farkındalık ve Psikiyatri Hemşireliği
Esra ENGİN, Olcay ÇAM ....................................................................... 159-168
- Yaşlılarda Sağlık Sorunları
Ayfer KARADAKOVAN .......................................................................... 169-179
- Toplumsal Bir Sorun: Engellilik ve Hemşirelik Yaklaşımı
Ayşegül BİLGE, Rabia EKTİ GENÇ, İskender NİŞLİ .............................. 181-190
- Çocuk Cinsel İstismarına Psikodinamik Bakış Açısı ve
Hemşirelik Yaklaşımı
Gülseren KESKİN, Olcay ÇAM .............................................................. 191-208
- Tüberküloz Algısı ve Tedaviye Uyum
Ayşe ÇİL, Nermin OLGUN ..................................................................... 209-218
EDİTÖRDEN
2006 yılının yaklaşık yarısına ulaştığımız bu günlerde 2005 yılının
son sayısını yayına hazırlayabildik. Dergimizin her sayısında araştırma
makaleleri ile derleme makaleleri sayısını ½ düzeyinde orantılamaya
gayret ediyorduk. Ancak elimizde değerlendirilmiş derleme makale
sayısının birikmesi nedeniyle yazarlarımızı daha uzun süre bekletmemek için oranı tersine döndürmek zorunda kaldık.
Ülkemizde hızla gelişen ve etkin çalışmalarıyla hemşire araştırmacılarını yönlendirmeyi hedefleyen “Hemşirelikte Araştırma Geliştirme
Derneği, Hemar-G’nin düzenlemiş olduğu III.Ulusal Hemşirelik Araştırma Sempozyumu 10-11 Nisan 2006 tarihinde Ankara’da gerçekleştirildi. Son derece nitelikli oturumların yer aldığı bu sempozyumun
sonunda “Ulusal Hemşirelik Araştırma Strateji Merkezinin” oluşmasının önemi ve gerekliliği konusunda ortak bir karar oluştu.
Bu çalışmaların bizleri kendimizin seçip bulduğu, bize göre önemli
olan çalışmalardan ziyade ülke bazında önemli olan ve sonuçta
kanıt oluşturacak ve uygulanabilecek araştırmalara yönlendireceğine
inanıyorum.
Böylece, dergimiz için hangi araştırma konularına öncelik vereceğimizi sizlerle paylaşabileceğimiz günlerin çok uzak olmadığını
umuyorum. Hepinize sevgi ve saygılarımı sunar, esenlikler dilerim.
Not:
Dergimiz 2005 yılı sayılarından itibaren ege.edu.tr’den Yüksekokullar/
HemşirelikYüksekokulu/linkler/Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi fullteks
olarak çıkmaktadır.
EDİTÖR
İletişim Adresi:
Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksek Okulu
Çocuk Sağlığı ve Hast.Hemşireliği Anabilim Dalı
35100 Bornova-İZMİR
Tel
: 0.232.38811103/113
Fax
: 0.232.388 63 74
Email : [email protected].
IX
Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksek Okulu Dergisi 21 (2) : 1-11, 2005
HİSTEREKTOMİ AMELİYATI OLAN
HASTALARA VERİLEN EĞİTİMİN ETKİNLİĞİNİN SAPTANMASI
DETERMINATION OF THE EFFICACY OF THE EDUCATION OF THE PATIENTS
WHO HAVE HAD HYSTERECTOMY OPERATION
Ebru ARICI KARAZEYBEK*
Türkan ÖZBAYIR**
* Akdeniz Üniversitesi Sağlık Meslek Yüksekokulu
** Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Cerrahi Hastalıkları Hemşireliği AD
Anahtar Sözcükler: Hemşirelik, histerektomi, taburculuk eğitimi
Key Words: Nursing, hysterectomy, training of discharge
Bu araştırma, 22-26 Ekim 2003’de 4. Ulusal Cerrahi ve Ameliyathane Hemşireliği Kongresinde sözlü bildiri olarak sunulmuştur.
ÖZET
Bu araştırma, histerektomi ameliyatı olan ve ameliyat olduktan sonraki
yaşamlarına yönelik eğitim yapılan hastaların, evde bakımlarına yönelik bilgi
düzeylerini saptamak amacıyla, betimleyici olarak planlanmıştır.
Araştırmanın verileri, İzmir Dr. Ekrem Hayri Üstündağ Kadın Hastalıkları
ve Doğum Hastanesi Jinekoloji Servisinde, 01 Haziran 2002 – 30 Ağustos 2002
tarihleri arasında toplanmıştır. Araştırma örneklemini; histerektomi ameliyatı
olan, araştırmaya katılmayı gönüllü kabul eden, iletişim kurulabilen ve ameliyat
sonrası dönemde taburculuk eğitimi verilen 31 hasta oluşturmaktadır. Eğitimde birebir görüşme tekniği kullanılmış ve eğitim sonunda hastalara eğitim
kitapçığı verilmiştir. Araştırmada; sosyo-demografik özelliklerin belirlenmesi için
12 soruluk tanıtıcı bilgi formu ve bilgi düzeylerini ölçmek için 20 soruluk
ön-test ve son-test anket formu kullanılmıştır. Veriler SPSS (Statistical Package
of Social Science) for Windows 10.0 istatistik paket programında değerlendirilmiştir.
Araştırmadan elde edilen verilerin değerlendirilmesi sonucunda; eğitim
düzeyi düşük olan hastaların histerektomi ameliyatı ve evde bakım konusunda
daha az bilgiye sahip oldukları ve eğitim düzeyi yükseldikçe bilgi puan
ortalamalarının düzenli olarak yükseldiği saptanmıştır. Histerektomi ameliyatı
olan hastalara özellikle hemşireler tarafından bilgi verilmesi önerilmektedir.
1
SUMMARY
This is an analytic descriptive study carried out to determine the level of
home care and daily life knowledge of the people who have had hysterectomy
operation.
The research was carried out at İzmir Dr. Ekrem Hayri Üstündağ
Gynecology and Obstetric Hospital. The Gynecologic Clinic data were gathered
between June 01, 2002 and August 30, 2002. The samples of the study were of 31
patients who were communicable, took part in the study voluntarily, and have had
Hysterectomy Operation. The patients were given post-operative discharge
education. In the patients' education, interview technique was used and they were
given a booklet. In this research a Demonstrative Information Form, which
consisted of 12 questions, was used to find out the socio-demographic features of
the patients, and their level of knowledge. A pre and final survey tests, which
consisted of 20 questions, were applied. The data obtained were evaluated with
SPSS (Statistical Package of Social Science) for windows 10.0 software package.
After the analysis of the test results, it was found that the patients who had poor
educational background had less information about hysterectomy operation and
home care. It was also found out that the patients who had better educational
background had higher information scores. It is suggested that information on
hysterectomy operation should be given to the patients by the nurse.
GİRİŞ
Histerektomi, uterusun cerrahi olarak çıkarılmasıdır ve günümüzde sezeryandan sonra en sık uygulanan jinekolojik operasyondur.
Ülkemizde Histerektomi ameliyatının uygulanma sıklığına ilişkin bilgiler
bulunmamasına karşın, Amerika da Histerektomi oranı 100.000 kadında 530, İsviçre de ise, 100.000’ de 190-200’dür. (Lambden 1997, Can
ve Kömürcü 2001).
Kadın açısından Histerektomi, sadece değer verilen bir organın
kaybı değil, aynı zamanda ameliyat öncesi yaşam tarzının sürdürülememesidir (Eti 1988) Yapılan araştırmalarda, Histerektomi deneyimi
ile karşılaşan kadında, vücut bütünlüğünün bozulması, doğurganlık
yeteneğini ve kadınlık rolünü kaybetme, diğer insanların sevgisini kaybetme, menopozun zararlı etkilerini yaşama ve fiziksel gücünü kaybetme gibi kaygı ve endişelerin olduğu saptanmıştır (Karanisoğlu 1990,
Güler ve Taşkın 2001, Can Ö ve Kömürcü N 2001). Ameliyat olan
hastaların yeni yaşam biçimlerine uyumu, vücut imajındaki değişikliği
kabullenmesi ve sonraki yaşamını olabildiğince bağımsız sürdürebilmesi, gerekli bilgi ve beceriyi öğrenmesiyle mümkündür. Karadağ ve
Sabuncu’nun (1998) çalışmalarında belirttiği gibi, (Black-1993, Lewis1996) ameliyat sonrası taburculuk eğitiminin yara bakımı, aktivite
kısıtlaması, beslenme, evde ilaç kullanımı, ameliyat sonrası komplikasyonları önleme yolları, kişisel hijyen ve sağlık kontrollerini içermesi
2
gerektiğini ortaya çıkarmışlardır (Karadağ, Sabuncu 1998). Wade (2000)
araştırmasında ise, histerektomi ameliyatı olacak kadınların anatomi ve
fizyoloji, hastane ve cerrahi prosedürler, fiziksel, seksüel, duygusal değişimler ve histerektomi sonrası semptomlar ile hormon replasman
tedavisi hakkında bilgi almak istedikleri saptamıştır (Wade 2000).
Modern sağlık hizmetleri anlayışı bireylerin kendi sağlığını koruma, iyileştirme ve yükseltmede aktif olarak rol almasını gerektirmektedir. Sağlık bakım kaynaklarının pahalı ve sınırlı olması hastanın
ameliyat öncesi ve ameliyatı takiben hastanede kalış süresinin kısalmasını zorunlu kılmaktadır. Hastalar taburcu olduklarında karşılaşabilecekleri sorunları bilmeden veya çözümleyemedikleri çeşitli sorunlarla ve
endişelerle kendi ortamlarına dönmektedirler. Bakımın evde devamı için
gerekli bilgi ve beceriden yoksun olarak eve dönen hasta sağlığını yeniden kazanmada başarısız olmaktadır. Bir ameliyatı takiben evde iyileşmeyi kolaylaştırmak için taburculuk bilgisi vermek, hemşirenin sorumlulukları arasındadır. (Brown 1995, Ertem ve Şirin 1998, Gültekin ve
Özbayır 2002, Kanan 2002).
Genellikle hastaların bilgilendirilmesi doktor tarafından yapılmaktadır. Ancak tedavi ve bakımı yürüten hemşire, hasta ile doğrudan ve
sürekli birlikte olduğu için, diğer sağlık elemanlarına göre hasta eğitiminde daha etkin rol oynar. Hemşire hem hasta eğitimi konusunda
donanımlı, istekli ve rolünü benimsemiş olmalı, hem de düzenli, sürekli
ve planlı bakım verebileceği sayıda hastanın bakımını üstlenmiş
olmalıdır.
Yapılan bazı çalışmalarda, taburculuk eğitimi verilen hatsaların,
iyileşme süreçlerinin hızlandığı, öz-bakım yeteneklerine paralel olarak
öz-güvenlerinin arttığı, hastaneye/polikliniğe tekrarlı başvuruların azaldığı, buna bağlı olarak da hasta bakım maliyetinin azaldığı ve bakım
kalitesinin yükseldiği belirtilmektedir (Gültekin ve Özbayır 2002, Kanan
2002).
Taburculuk eğitimi, hastanın durumu ameliyat sonrası stabil hale
geldiğinde ve hasta hastaneden çıkmadan önce başlatılır ve sürdürülür.
Hasta eğitiminin çoğu alanlarında yeni teknolojiler geliştirilmesine karşın, yazılı eğitim materyalleri hasta eğitimde önemli bir yer tutmaktadır.
Bununla birlikte hastanın okuma-yazma bilmesi ile yazılı eğitim materyallerinden yararlanması arasında pozitif bir ilişki vardır (Karadağ ve
Sabuncu1998, Uzun 2000, Özer 2002).
Hasta eğitimi yapılırken; uygun ortam yaratılmalıdır. Hasta yargılayıcı ve eleştirici davranışlarla ürkütülmemeli, bakış açısını anladığımızı belli eden sözlerle desteklenmelidir. Bireyin sadece hastalığı değil,
sosyal, psikolojik ve kültürel durumu ile özgeçmişi dikkate alınmalıdır.
3
Hastaya rehberlik yapılmalı, hastanın kendi tedavisinde aktif rol oynaması ve tedavisine katılması sağlanmalıdır. Hasta eğitiminde, basit
şekiller ve çizimler, modeller, maketler, diğer görsellikler sözel ve yazılı
gereçlere yardımcı olarak kullanılabilir. Tıbbi terim kullanmak gerektiğinde yanında eş anlamlısı da verilmeli ve hasta eğitimi değerlendirilmelidir (Görgülü 1985, Özer 2002).
GEREÇ VE YÖNTEM
Araştırmanın evrenini; Dr. Ekrem Hayri Üstündağ Kadın Hastalıkları ve Doğum Hastanesi, Jinekoloji Servisinde Histerektomi ameliyatı
olmak için yatan hastalar oluşturmaktadır. Araştırmanın örneklemini
ise, Başhekim onayı alındıktan sonra, araştırmanın veri toplama süresince (01 Haziran 2002 - 30 Ağustos 2002), Histerektomi ameliyatı olan,
araştırmaya katılmayı gönüllü kabul eden, iletişim kurulabilen ve ameliyat sonrası dönemde Histerektomi ameliyatı ve evde bakımları konusunda taburculuk eğitimi verilen hastalar oluşturmaktadır
Araştırmada veri toplama amacıyla; 1) Dosya bilgileri, 2) 12 soruluk tanıtıcı bilgi formu 3) 20 soruluk ön test-son test anket formu
kullanılmıştır.
Geliştirilen ön-test anket formu, Histerektomi ameliyatı olan
hastalarla görüşülüp, katılım onayları alındıktan ve gerekli açıklamalar
yapıldıktan sonra, ameliyat sonrası, taburculuktan bir gün önce (3. veya
4. günlerde) uygulanmıştır. Ön-test anket formu, araştırmacı tarafından
hastalarla birebir görüşme yapılarak doldurulmuş ve her görüşme
yaklaşık 15 dakika sürmüştür.
Hastalar anket formu doldurulduktan sonra, araştırmacı tarafından hazırlanan eğitim kitapçığı doğrultusunda, yaklaşık 30 dakika
histerektomi ameliyatı ve evde bakımları (Histerektomi sonrası ilk bir ay
içinde yapılmaması gerekenler, beslenme durumu, barsak ve idrar
yollarının sağlığı için dikkat edilmesi gerekenler, istirahat süresi ve
şekli, banyo yapma sıklığı ve şekli, doğru çamaşır kullanma, değiştirme
sıklığı, taharetlenme yöntemi, cinsel yaşama başlama zamanı, ilaçlar,
tıbbi kontrole gelme zamanı, enfeksiyon belirtileri, ağrıyı gidermek ve
rahatı sağlamak için dikkat edilmesi gerekenler) konusunda bilgilendirilmiştir. Eğitime ilginin azalmasını engellemek, merakın oluşmasını
sağlamak amacıyla birebir görüşme yöntemi, soru-cevap ve karşılıklı
tartışma yöntemleri kullanılmıştır. Anlatım ve demonstrasyon yöntemlerinin kullanıldığı eğitim sırasında kadınların ilgisini uyandırmak
amacıyla çeşitli resimli kitapçık, broşür ve araştırmacı tarafından
hazırlanan eğitim kitapçığından yararlanılmıştır. Okuma-yazma bilme4
yen hastalara eğitim kitapçığı içindeki konular, özellikle ilgili resimler
gösterilerek anlatılmıştır. Eğitim sonrasında, eğitim kitapçığı hastalara
verilmiştir. Hastalar arasındaki bireysel farklılıklar göz önünde bulundurularak gerekli tekrarlar yapılmıştır.
Son test anket formu, hasta taburcu olduktan bir ay sonra,
hastaneye kontrole geldiği zaman uygulanmıştır.
Verilerin analizi, Ege Üniversitesi Bilgisayar Bilimleri İstatistik
Bölümü’nde SPSS (Statistical Package of Social Science) 10.0 istatistik
programında yapılmıştır.Araştırmadan elde edilen verilerin analizinde,
sayı ve yüzde dağılımları, bağımsız gruplarda t-testi (Student-t testi)
korelasyon analizi, tek yönlü varyans analizi (Oneway ANOVA), çoklu
karşılaştırma yöntemlerinden (Post-Hoc) Duncan yöntemi uygulanmıştır.
BULGULAR VE TARTIŞMA
Hastaların; % 83.9’unu 41-51 yaş grubundadır. Bu yaş gruplarındaki kadınlar cinsel olgunluk döneminde olduklarından, jinekolojik
sorunlar yönünden yoğunluk yaşamaları beklenen bir durumdur (Ertem
ve Şirin 2001). Hastaların; % 90.3’ünün ev hanımıdır. Ev hanımı hastaların oranının fazla görülmesinin araştırmanın yapıldığı hastanenin
özelliğinden kaynaklandığı düşünülmektedir. Hastaların 48.4’ünün
ilkokul mezunudur. Lise ve Yüksekokul mezunu kadınların oranı
% 6.5’dir. Kimberly’e göre, yüksek eğitim düzeyine sahip kadınlar daha
çok cerrahi dışı yöntemleri tercih ederken, diğerleri Histerektomiyi daha
kolay kabul etmektedirler (Kimberly 2001).
Hastaların, %38.7’sinin Emekli Sandığı’na bağlıdır. Hastaların
sosyal güvencelerinin olması tedaviye erken dönemde başvurmalarına
ve geleceğe daha ümitli bakmalarına neden olmaktadır. Hastaların,
%41.9’unun gelirinin gidere denktir. Kimberly’nin makalesinde belirttiği
gibi, Chandra (1998) sosyo-ekonomik düzeyi düşük olan kadınlarda
histerektomi oranlarının özellikle arttığını belirtmektedir (Kimberly
2001). Araştırmaya katılan hastaların menopoza girme durumu incelendiğinde; hastaların, % 83.9’unun ameliyat öncesi menopoza girmemiştir.
1993 yılı Türkiye Nüfus Araştırmasında her ne kadar konu doğrudan
araştırılmamışsa da yurt çapında 48-49 yaş grubu kadınların %43.0’ünün doğal menopoz ya da histerektomi ameliyatı olduğu belirtilmektedir
(Ertem ve Şirin 2001).
Hastaların, %58.1’inin daha önce ameliyat olduğu, %51.6’sının
ameliyatı hakkında bilgi aldığı ve bilgiyi %48.4’ünün radyo ve televizyondan, %3.2’sinin doktor ve hemşireden aldıklarını belirtmektedirler.
5
Hastaların büyük bir çoğunluğu bilgiyi medyadan almaktadır. Bunun
sonucu olarak kitle iletişim araçlarının önemi ortaya çıkmaktadır.
Toplumun eğitimi için medyadan, özellikle televizyon ve radyodan
faydalanmak gerekmektedir. Hastaların, sağlık personeli ile birebir ilişki
içinde olmamalarının nedeni sağlık personelinin yetersizliğinden ve
sağlık personelinin eğitici rolünü, bu yetersizlikten dolayı kullanamamasından kaynaklanmaktadır (Görgülü 1985, Gültekin ve Özbayır
2002, Karadağ ve Sabuncu 1998, Taşkın ve Terzioğlu 1997).
Hastalara verilen histerektomi ameliyatı ve evde bakım konulu
eğitim sonrası hastaların ameliyatın ismini bilme durumları incelendiğinde bilme oranının (eğitim öncesi %12.9, eğitim sonrası %71.0)’a
yükseldiği, hastaların histerektomi ameliyatı ile hangi organın çıkarıldığını bilme oranının (eğitim öncesi, %54.8 eğitim sonrası %83.9)’a
yükseldiği saptanmıştır. Güler ve Taşkın’ın (2001) yaptığı “Histerektomi
Ameliyatı Sonrasında Ortaya Çıkan Sorunlarla Baş Etmede Planlı
Öğretimin Etkisi” isimli çalışmada, eğitim verilen deney grubundaki
kadınların tamamı alınacak organlarını, %67.7’si olacağı ameliyatı ve
%64.5’i ise hastalığının adını doğru yanıtlarken, eğitim verilmeyen
kontrol grubunda bu bilgi sorularını doğru yanıtlayan kadın sayısı
oldukça azdır (Güler ve Taşkın 2001). Bu bulgular araştırmamızla
uygunluk göstermektedir. Karanisoğlu’nun (1990) “Histerektomi Ameliyatının Kadınlık Yetenekleri ve Cinsel Yaşam Üzerindeki Etkilerinin
İncelenmesi” isimli çalışmasında da “Şu anda ne ameliyatı oldunuz?”
sorusuna kadınların %75.4’ünün, “rahim alındı” şeklinde cevap verdiği,
%26.6’sının ise bilmediği saptanmıştır (Karanisoğlu 1990). Banyo yapma
sıklığını bilme oranının, (eğitim öncesi %41.9, eğitim sonrası %93.5)’e
yükseldiği, günlük içilmesi gereken en az su miktarını bilme oranının
(eğitim öncesi %41.9, eğitim sonrası %83.9)’a yükseldiği, istirahat
pozisyonu bilme oranının, (eğitim öncesi %51.6, eğitim sonrası %87.1)’e
yükseldiği, cinsel ilişkiye başlama zamanı bilme oranının, (eğitim öncesi
%71.0, eğitim sonrası %93.5)’e yükseldiği saptanmıştır.
Ameliyattan sonraki ilk bir ay içinde yapılmaması gereken uygulamalardan, merdiven çıkmanın yapılabilir bir uygulama olduğunu
bilme oranın, (eğitim öncesi %48.4, eğitim sonrasında %83.9)’a yükseldiği, hastaların eğitim öncesinde çamaşır asılmaması gerektiğini bilme
oranının, (%58.1den, eğitim sonrasında %80.6)’ya yükseldiği; hatsaların, yükseklere uzanılmaması gerektiğini bilme oranının, (eğitim öncesinde %83.9, eğitim sonrasında %96.8)’e yükseldiği saptanmıştır. Güler
ve Taşkın’ın makalelerinde belirttiği gibi, Gould (1982) yaptığı çalışmasında, ameliyat sonrası ağır işler yapmaması konusunda bilgi verilmediği için kadınların hemen ağır ev işlerine başladıklarını ve jinekolojik
6
şikayetlerle tekrar hastaneye başvurmak zorunda kaldıklarını belirtmiştir. Ağırlık kaldırmanın karın içi basıncını arttırdığını ve karın bölgesinde gerginliğe neden olduğunu vurgulamakta ve kadınlara histerektomi sonrası iyileşme sürecinde ilk iki hafta bir kilogramdan fazla
ağır şeyleri kaldırmamalarını önermektedir. Eğitim öncesinde, sürekli
yatılmaması gerektiğini bilme oranının ise, %71.0’dan, %100.0’e yükseldiği saptanmıştır.
Beslenme ile ilgili ifadelerden, “İştahınız az olsa bile yemek
yemeye devam edin” ifadesinin doğru olduğunu bilme oranının (eğitim
öncesi, %41.9’dan, %77.4’e yükseldiği), demir içeren gıdalar alınması
gerektiğini bilme oranının (%96.8) ise eğitim sonrasında değişmediği
saptanmıştır.
Barsak ve idrar yollarının sağlığı açısından, sürekli istirahat etmenin yanlış olduğunu bilme oranının, (eğitim öncesi %71.0 iken, bu
oranın eğitim sonrası %96.8)’e yükseldiği saptanmıştır.
Ameliyat bölgesinde ağrı artışının bir enfeksiyon belirtisi olduğunu
bilme oranını, (%64.5’den, % 93.5)’e yükselmiştir. Hastaların en çok
bildiği enfeksiyon belirtisinin %87.1 ile dikişlerin açılması olduğu
saptanmıştır.
Hastaların ağrıyı giderme ve rahatı sağlamak için oturur pozisyonda istirahat edilmemesi gerektiğini bilme oranının, (eğitim öncesi
%64.5’den eğitim sonrasında %80.6)’ya yükseldiği saptanmıştır.
Eğitim öncesinde hastaların %100.0’ünün sadece, “kullandığınız iç
çamaşırı nasıl olmalıdır?” sorusuna doğru yanıt verdikleri saptan-mıştır.
Bu oran eğitim sonrasında da değişmemiştir. Eğitim öncesi bilgi düzeyi
ortalaması 28.38 ± 6.61 iken, verilen eğitimden 1 ay sonra uygulanan
son-test sonuçlarına göre hastaların bilgi düzeyi ortalaması 36.77 ±
3.34 olarak saptanmıştır. Pamuklu iç çamaşırı kullanmak ve bunu her
gün değiştirmek sadece ameliyat sonrası değil, günlük yaşamda da
vulvanın temiz ve kuru tutulması için uyulması gereken hijyen
kurallarından biridir. (Taşkın ve Terzioğlu 1997)
Eğitim öncesinde, hastaların perine temizleme yöntemini bilme
oranının, (%64.5’den, eğitim sonrasında %96.8)’e yükseldiği saptanmıştır. Taşkın ve Terzioğlu’nun (1997) yaptığı “Histerektomi
Operasyonu Geçiren Kadınların Sağlık Bakım Bilgileri” isimli çalışmada, hastaların %63.5’inin perine temizleme yöntemini doğru
bilmiştir. Bu bulgu, araştırma bulgularımızla uygunluk göstermektedir.
(Taşkın ve Terzioğlu 1997)
7
Tablo 1. Hastaların Eğitim Öncesi ve Eğitim Sonrasını Bilgi Düzeylerinin Karşılaştırılması
n
Ortalama
SD
Test İstatistiği
Ön-test Bilgi Düzeyi
31
28.38
6.61
t: -9.56
Son-test Bilgi Düzeyi
31
36.77
3.34
p: 0.000
(P<0.01)
Tablo 1 ’de eğitim öncesindeki bilgi düzeyi ile eğitim sonrasındaki
bilgi düzeyi arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur
(t:9.56, p: 0.000). Hastaların ön-test ve son-test bilgi ortalamaları arasında elde edilen bu farklı sonuç; hastalara verilen Histerektomi ve evde
bakım konusuna yönelik eğitimin etkili olduğunu göstermektedir. Bu
bulgu, (Ertem ve Şirin 2001, Can ve Kömürcü 2001) bulguları ile
benzerlik göstermektedir.
Tablo 2. Hastaların Eğitim Öncesi ve Eğitim Sonrası Bilgi Düzeyleri ile Bilgi Kazanç
Puanlarının, Ameliyat Hakkında Bilgi Alma Durumlarına Göre Dağılımı.
Eğitim öncesindeki
Bilgi Düzeyi
Eğitim sonrasındaki
Bilgi Düzeyi
Eğitim sonrası ile eğitim öncesi
testler arasında oluşan fark
Ameliyat
Hakkında Bilgi
N
Ortalama
SD
Evet
16
31.56
6.29
Hayır
15
25.00
5.23
Evet
16
38.00
3.16
Hayır
15
35.46
3.11
Evet
16
6.43
4.03
Hayır
15
10.46
4.96
Test
İstatistiği
t:3.144
*P:0.004
t:2.246
*P:0.033
t:-2.486
*P:0.019
*(p<0.05); Bağımsız gruplarda t-testi
Ameliyatı hakkında bilgi alan hastaların, eğitim öncesindeki bilgi
düzeyi ortalaması (t:3.144, p:0.004) ile eğitim sonrasındaki bilgi düzeyi
ortalaması (t:2.246, p:0.033), ameliyatı hakkında bilgi almayan hastalara göre anlamlı derecede daha yüksek bulunmuştur.
Eğitim sonrası ve eğitim öncesi testler arasında oluşan fark
ortalaması, ameliyatı hakkında bilgi alan hastalarda daha yüksektir
(t:-2.486, p:0.019) Cerrahi girişim bireyin vücut bütünlüğünü, yaşamını
ve sosyal durumunu tehdit eden önemli bir stres faktörüdür. Jinekolojik
cerrahide bu strese ek olarak bireyin üreme kapasitesi ve seksüel
8
fonksiyonları da tehdit altındadır. Bu nedenle jinekoloji hastalarının
rutinin dışında, daha çok destek ve bilgiye ihtiyaçları vardır. Histerektomi ameliyatı geçiren bir kadının ameliyatına ve sağlık bakımına ilişkin
yeterli bilgi sahibi olması iyileşme sürecini sağlıklı geçirmesinde önemli
rol oynar (Brown 1995, geocities.com/hemsirenet/histerek.htm 2003).
Tablo 4. Hastaların Eğitim Öncesi ve Eğitim Sonrası Bilgi Düzeyleri ile Bilgi Kazanç
Puanlarının, Eğitim Durumlarına Göre Dağılımı.
Eğitim Durumu
n
Ortalama
SD
Varyasyon
df Kareler Kareler
Kaynağı
Eğitim
öncesindeki
Bilgi Düzeyi
Eğitim
sonrasındaki
Bilgi Düzeyi
İlkokul mezunu değil
11
23.45
4.94 Gruplar arası
İlkokul mezunu
15
29.53
5.86
Ortaokul ve üzeri mezunu
2
Top.
5
35.80
2.38 Grup içi
28 26.759
749.261
28.38
6.61 TOPLAM
30
1.311.355
11
34.45
2.58 Gruplar arası
İlkokul mezunu
15
37.40
3.24
40.00
1.00 Grup içi
31
36.77
3.34 TOPLAM
11
11.00
5.58 Gruplar arası
testler arasında
İlkokul mezunu
15
7.86
4.01
oluşan fark
5
4.20
31
8.38
İst.
F:10.503
31
Test
281.047 562.094
TOPLAM
TOPLAM
Eğitim sonrası ile
Ort.
2 58.546
117.092
8 7.797
218.327
*P:0.000
F:7.508
30
*P:0.002
335.419
2 83.411
166.822
1.64 Grup içi
28 19.590
548.533
4.88 TOPLAM
30
715.355
eğitim öncesi
TOPLAM
F:4.258
*P:0.024
*(p<0.05); ANOVA, Post-Hoc, Duncan
Hastaların eğitim durumlarına göre, ortaokul ve üzeri mezunlarında, eğitim öncesindeki bilgi düzeyi ortalaması, ilkokul mezunu ve
ilkokul mezunu olmayanlara göre anlamlı derecede yüksektir (f:10.503,
p:0.000). Hastaların eğitim durumu da göz önüne alınarak ameliyat
sonrası verilen eğitimi evde uygulayabildikleri, iyi düzenlenmiş ve
uygulamaya konmuş taburculuk eğitiminin hastanın rehabilitasyonunda önemli olduğu ve sosyal yaşama uyumu kolaylaştırdığı düşünülmektedir. (Gültekin ve Özbayır 2002)
SONUÇ VE ÖNERİLER
Histerektomi ameliyatı olan hastalara taburcu olmadan önce
verilen eğitimin etkinliğinin saptanması amacıyla yapılan bu araştırmada şu sonuçlar elde edilmiştir.
Hastaların; % 83.9’unu 41-51 yaş grubundadır % 90.3’ünün ev
hanımı, 48.4’ünün ilkokul mezunu, %38.7’sinin Emekli Sandığı’na
9
bağlıdır. Hastaların, %41.9’unun gelirinin gidere denktir. %51.6’sının
ameliyatı hakkında bilgi aldığı ve bilgiyi %48.4’ünün radyo ve televizyondan, %3.2’sinin doktor ve hemşireden aldıklarını belirtmektedirler.
Hastaların ön-test ve son-test bilgi kazanç puanı ortalamaları
8.38 ± 4.88’dir. Aralarındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (t = 9.56, p=0.000).
Bağımsız değişkenlere göre bilgi kazanç puanları incelenmiş, daha
önce geçirilen ameliyatların hastaların bilgi düzeyini istatistiksel olarak
etkilemediği, eğitim düzeyi ve ameliyat hakkında bilgi almanın ise
hastaların bilgilerini istatistiksel olarak etkilediği saptanmıştır.
Sonuç olarak; hastaların histerektomi ameliyatı ve evde bakım
konusunda bilgi eksiklerinin olduğu ve bu konuda verilen planlı
eğitimin hastaların eğitim öncesi ön-test ile saptanan açıklarını giderebildiği görülmüştür.
Bu araştırmanın sonuçları dikkate alınarak;
• Histerektomi ameliyatı olan kadınların evde bakım konusundaki
bilgi gereksinimleri saptanarak eğitim programlarının hazırlanması ve uygulanması, eğitim programlarında görsel-işitsel
araçların geliştirilmesi ve kullanılması,
• Evde bakım konusunda yazılı eğitim materyallerinin kurumlarca
geliştirilerek taburcu olurken hastalara verilmesi,
• Hasta eğitiminin, hastaların bilgilerini paylaşmalarına ve karşılıklı tartışmalarına imkan veren grup eğitimi şeklinde yapılması, eşleri veya onlara yardımcı olan kişilerin grup eğitimlerine
katılmalarının sağlanması,
• Kitle iletişim araçlarında kadınlara yönelik programlarda histerektomi ile ilgili programlara yer verilmesi önerilebilir.
KAYNAKLAR
1. Brown D, S (1995). Hospital Discharge Prepation Homeword Bound Elderly. Clinical
Nursing Research, 4:2, 181-194.
2. Can Ö. Kömürcü N Histerektomi Ameliyatı Sonrası Kadın ve Eşlerine Uygulanan
Eğitimin Etkinliği” 1. Uluslar arası & VIII Ulusal Hemşirelik Kongresi Kitabı,
156-160.
3. Eti F (1988). Histerektomi Ameliyatının Kadında Yaratacağı Depresyonun İncelenmesi Ve Bunun Giderilmesinde Hemşirenin Etkinliği Uluslararası Cerrahi Kongresi
Kitabı, İstanbul, 186-193.
10
4. Ertem G, Şirin A (2000). Menopoz Polikliniğine Baş vuran Kadınlara Menopoza İlişkin
Yakınmalarına Verilen Planlı Eğitimin Etkinliğinin İncelenmesi” 1. Uluslar arası &
VIII Ulusal Hemşirelik Kongresi Kitabı, 256-259.
5. Görgülü S. (1985). Diabetes Mellitüs’lü Bireylerin Bilgi Gereksinimleri 1.Ulusal
Hemşirelik Kongresi Bildirileri kitabı, 319-321.
6. Gültekin G, Özbayır T (2002). Koroner Bypass Ameliyatı Olan Hastalara Taburcu
Olmadan Önce Verilen Eğitimin Etkinliğinin Karşılaştırılması Ulusal Cerrahi Kongresi
Kitabı, 309-317.
7. Güler H, Taşkın L (2001). Histerektomi Ameliyatı sonrasında Ortaya Çıkan Sorunlarala Başetmede Planlı Eğitimin Etkisi Cumhuriyet Üniversitesi Hemşirelik
Yüksekokulu Dergisi, 5:2, 9-19.
8. Histerektomi, http://www.geocities.comhemsirenet/histerek.htm (erişim tarihi: 2003).
9. Kanan N (2002). Cerrahi Hastasında Erken Taburculuk, Ulusal Cerrahi Kongresi
Kitabı, 15-25.
10. Karadağ M, Sabuncu H (1998). Ameliyat Olan Hastaların Taburcu Olurken Evde
Bakımla İlgili Gereksinimleri İstanbul Üniversitesi Sağlık Hizmetleri Meslek
11. Karanisoğlu H (1990). Histerektomi Ameliyatının Kadınlık yetenekleri ve Cinsel
Yaşam Üzerindeki Etkilerinin İncelenmesi, Uluslar arası Cerrahi kongresi 90, Cerrahi
hemşireleri Bildirileri KitabıHilal Matbaacılık, 155-162
12. Kimberly H ve ark. (2001). Syptom experience in Women After Hysterectomy,
JOGNN, 30:5, September-October, 472-478.
13. Lambden M.P ve ark. (1997). Women’s Sense Of Well-Being Before And After
Hysterectomy, JOGNN, 26:5, 540-548.
14. Özer C. ve ark. (2002). Birinci Basamakta Hasta Eğitimi, STED Dergisi, 11:1, 11-14.
15. Taşkın L, Terzioğlu F (1997). Histerektomi Operasyonu Geçiren Kadınların Sağlık
Bakım Bilgileri Hacettepe Üniversitesi Hemşirelik Yüksek Okulu Dergisi, 4:1, 1-8.
16. Uzun Ö (2000). Ameliyat Öncesi Hasta Eğitimi, Atatürk Üniversitesi Hemşirelik
17. Wade J ve ark. (2000). Hysterectomy: What Do Women Need And What To Know?
JONN, 29:1, 33-41.
11
İLKÖĞRETİM ÖĞRENCİLERİNİN
ANNELERİ İLE OLAN İLİŞKİLERİNİ ALGILAYIŞLARI
VE BU İLİŞKİYİ ETKİLEYEN ETMENLERİN İNCELENMESİ
FACTORS AFFECTING THE PERCEIVED RELATIONSHIP BETWEEN
THE SCHOOL CHILDREN AND THEIR MOTHERS
İlknur PEKTAŞ*
Gönül ÖZGÜR**
* Ege Üniversitesi İzmir Atatürk Sağlık Yüksekokulu, 35100 Bornova/İZMİR
** Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Psikiyatri Hemşireliği Anabilim Dalı, 35100
Bornova/İZMİR
Anahtar Sözcükler: İlköğretim öğrencileri, anne-çocuk ilişkisi, ilişkinin algılanışı
Key Words: The school childrens, mother-child relationship, perceived of relationship
Bu araştırma, 1998 yılında E.Ü. Sağlık Bilimleri Enstitüsü Psikiyatri Hemşireliği’nde
Yüksek Lisans tezi olarak yapılmış ve 13-16 Ekim 1999 tarihleri arasında İstanbul da
gerçekleşmiş olan Avrupa Sosyal Pediatri Derneği Yıllık Kongresi’nde (İngilizce) Poster
Bildirisi olarak sunulmuştur.
ÖZET
Bu çalışma, İzmir İli Karşıyaka İlçesi'nde bulunan ilköğretim 3. sınıf
öğrencilerinin ve ailelerinin özelliklerini değerlendirmek, öğrencilerin anneleri ile
olan ilişkilerini algılayışları ve etkileyen etmenleri belirlemek amacıyla tanımlayıcı bir alan araştırması olarak planlanmıştır.
1997-1998 öğretim yılında Karşıyaka İlçesi'nde bulunan ilköğretim okullarında okuyan 6869 3. sınıf öğrencisi araştırma evrenini oluşturmaktadır.
Evreni temsil etmesi için 369 çocuk örnekleme alınmıştır.
Çocuklar ve ailelerin sosyo-demografik özelliklerini belirleyebilmek için,
araştırmacılar tarafından geliştirilen bir “Anket Formu” ile, çocukların anneleri
ile olan ilişkilerini algılayışlarını saptayabilmek için “Parental AcceptenceRejection Questionnaire (PARQ)” kullanılmıştır.
Araştırma bulgularına göre; tüm çocukların yaş ortalaması 8.90±0.60'tır.
Çocukların %50.68'si kız; %47.70'i ailede birinci çocuktur. Çocukların annelerinin yaş ortalaması 33.43±5.22'dir, %57.18'i ilkokul mezunudur, ailelerin
%53.39'unun gelirleri giderlerine göre azdır, annelerin %79.95'i çalışmamaktadır. Annelerin %83.74'ü çocuklarına zaman ayırmaktadır.
13
Çocukların Aile Kabul-Red Ölçeği toplam puan ortalaması 97.69±27.00'dır.
Çocuklarının Aile Kabul-Red Ölçeği toplam puan ortalamalarını etkileyen sosyodemografik özelliklerin; çocuğun yaşı, cinsiyeti, ailede kaçıncı çocuk olma
durumu, annenin eğitimi, ailenin gelir düzeyi, ailenin çocuk sayısı, çocuğa
zaman ayırma durumu olduğu saptanmıştır.
Bu bulgular ışığında, çocuğun yaşı, cinsiyeti, ailede kaçıncı çocuk olma
durumu, annenin eğitimi, ailenin gelir düzeyi, ailenin çocuk sayısı, çocuğa
zaman ayırma durumu gibi sosyo-demografik özelliklerden birini taşıyan
çocuğun, olumsuz anne-çocuk ilişkisini önlemek için koruyucu ruh sağlığı
hizmetlerine ağırlık verilerek, önerilerde bulunulmuştur.
SUMMARY
The purpose of this descriptive field study was to evaluate characteristics
of the third class primary school children and their mothres, to determine perceived
relationship of children attending to with their mothers, and to establish factors
affected relationship in Karşıyaka/İzmir.
Population of the study constitute 6869 pupils of the third class of the
school, which continued their education at the 1997-1998 education year in
Karşıyaka. Sampling consist of 369 children.
Data were collected by using the questionnaire forms which were; “The
Characteristics of Children and Their Families Form’’ and “Parental AcceptenceRejection Questionnaire (PARQ)”.
According to the findings, the average age of the whole children was found
as 8.90±0.60; 50.68% of the children were girls; 47.70% of the sample were single
child in the family; the average age of the children’s mothers found as 33.43±5.22;
57.18% of the mothers were graduate from the primary school; income of 53.39% of
the families were less than their expense; 79.95% of mothers were unemployed;
83.74% of mothers spend time to their children.
The average score of the PARQ were 97.69±27.00. The socio-demographic
characteristics which affect the total average scores of the PARQ were: the age of
the child, sex, birth order of the children in theirs family, the numbers of children
in theirs family, and the time spent by the parents to their children.
In the light of these findings, the age of the child, sex, birth order of the
children in theirs family, the numbers of children in theirs family, and the time
spent by the parents to their children as mother-child relationship of a child
carrying any of those characteristics defined to prevent in negative mother-child
relationship, the protective mental health services, important and advices were
given.
GİRİŞ
“Biyo-psiko-sosyal bir varlık” olan insanoğlunun gelişimi, bütüncül (holistik) bir yaklaşım içinde ele alındığında, doğumundan ölümüne
kadarki gelişim süreçleri içerisinde hem biyolojik, hem psikolojik, hem
14
de sosyal yönden çevresiyle yoğun bir etkileşim içindedir (Kavaklı 1992,
Öztürk 1995, Yalın 1996).
Çocuklar, özellikle gelişim dönemlerinde öncelikle anneleri ile iletişim ve etkileşim içindedirler. Örneğin, dünyaya yeni gelen bebeğin yaşamının ilk aylarından başlayarak anne sıcaklığına büyük ölçüde duyarlı
olduğu ve gereksinim duyduğu konusu yadsınamaz. Bu iletişim ve
etkileşim süreçlerinde, gereksinim duyulan anne sevgisi, çocuğun
bedensel gelişimi kadar psiko-sosyal gelişimi için önemli bir faktördür.
Aynı zamanda, bu sevginin bebeğe/çocuğa dengeli, sürekli, tutarlı
şekilde verilebilmesi, güçlü ve uyumlu bir kişilik gelişimi için de bir
besin kadar önemlidir (Ekşi 1990, Öztürk 1995, Razon 1990).
Diğer taraftan anne ve çocuk ilişkisinde, çocuğun yaşamını ve
dolayısı ile kişiliğini önemli bir şekilde etkileyen kavram ve davranış
şekli ise “Anne Yoksunluğu” dur. En genel anlamda “çocuk için anne
veya anne yerine geçecek kimsenin olmaması” demektir (Ekşi 1990).
Literatürde de özellikle ilk yaşlardan itibaren farklı nedenlerle (yetiştirme yurtlarında yaşama, uzun süre hastanede yatma yada boşanma
nedeni ile anne ile uzun süre birlikte olamama) annelerinden ayrı kalan
çocuklarda kişilik ve uyum bozukluklarının daha fazla görüldüğü, fobi,
depresyon gibi çeşitli ruhsal hastalıkların ortaya çıktığı belirtilmektedir
(Ekşi 1990, Öztürk 1995, Yıldırım 1992).
Ancak günümüzde kadınlar dünya kuruluşundan bu yana sürdürdükleri annelik ve ev kadınlığının yanı sıra, ev dışında çalışarak
üretim hayatına da katkıda bulunmaktadır (Oskay 1994). Nitekim, 1990
Genel Nüfus Sayımı sonuçlarına göre, Türkiye’de çalışan nüfusun
%35.96’sını kadınlar oluşturmaktadır (Razon 1990, T.C. Başbakanlık
Devlet İstatistik Enstitüsü 1995). Bu bağlamda, annelerin çalışması
nedeniyle çocukları ile gün içerisinde kısa süreli birlikte olmalarını ve
çocuklar üzerindeki etkilerinin ne olduğu konusu güncellik kazanmaktadır.
Annenin çalışmasının çocuk üzerinde yaratacağı etkilerin olumlu
veya olumsuz etkenlerinden şu şekilde söz edilmektedir; annenin çalışmaya başladığı dönemin çocuğun hangi gelişim aşamasına rastladığı,
annenin çalışmasının ailede yarattığı sorunlar, annenin yaşı, eğitim
düzeyi, annenin yokluğunda sağlanan bakımın türü ve özellikleri, bu
bakımın sürekli ve dengeli olup olmaması, annenin eğitim anlayışı,
çocuğu ile kurduğu ilişkinin türü. Diğer taraftan, çocuğu etkileyen
faktörün, annenin ev dışında çalışma süresi ya da çocuğun bakıcı elinde
büyümesi olmadığı, onu etkileyen faktörün annenin içtenliği, tutumu ve
annenin çocukta uyandırdığı güven duygusu olduğu kabul edilmektedir
(Ekşi 1990, Razon 1990, Öztürk 1995).
15
Ayrıca çocuğun ruhsal gelişimini etkileyen bir diğer önemli faktör
ise ailedir. Ailenin yapısı, gelir durumu, çocuk sayısı, yaşanılan yörenin
gelişmişlik düzeyi, anne-babanın eğitim düzeyi, aile içi ilişkiler gibi
etmenlerin çocuğun gelişimini her yönüyle etkilediği bilinmektedir
(Kağıtçıbaşı 1980, Kağıtçıbaşı 1995, Uçman 1990). Özellikle ailenin
içinde bulunduğu olumsuz sosyo-ekonomik koşullar, çocuğun her türlü
gelişimini etkilediği gibi annenin de bir işte isteyerek yada istemeyerek
çalışma zorunluluğunu getirmiştir (Aydın 1976, Bilen...).
Günümüzde de değişen yaşam koşulları doğrultusunda, çalışan
anne oranının giderek artması, geleneksel yapı içinde yetişen annelerin
iş yaşamı ile ev yaşamını birlikte sürdürmekte yaşadıkları sorunların
yanısıra toplumumuzun bu yönde organize olmakta gecikmiş olması,
anne-çocuk ilişkisini olumsuz yönde etkileyebileceği düşünülmektedir.
Buna bağlı olarak, çocuklarda ortaya çıkabilecek ruhsal sorunlarda da
artış olabileceği düşünülebilir. Bu nedenle annenin çalışmasıyla çocuklarda ortaya çıkabilecek ruhsal sorunların önlenmesi ya da en aza
indirilmesi, koruyucu sağlık hizmetleri ile sağlanabilir.
Koruyucu Sağlık Hizmetleri alanında okul sağlığı konusunda
toplum ruh sağlığı hemşiresinin de önemli bir rol üstlenmesi beklenmektedir. Bu nedenle toplum ruh sağlığı hemşirelerinin anne-çocuk
ilişkisinin olumsuzluğuna bağlı çocukta ortaya çıkabilecek ruhsal
sorunların önlenmesi ya da en aza indirilmesi için anne-çocuk ilişkisinin nasıl olduğu ve bu ilişkiyi etkileyebilecek çeşitli etmenlerin neler
olabileceğinin de araştırılıp anlaşılması ve bu konuda annenin ya da
ailenin gereksinim duyduğu alanlarda desteklenmesi sağlanmalıdır.
AMAÇ
Bu çalışma, İzmir İli Karşıyaka İlçesi'nde bulunan ilköğretim 3.
sınıf öğrencilerinin ve ailelerinin özelliklerinin değerlendirilmesi, öğrencilerin anneleri ile olan ilişkilerini algılayışları ve etkileyen etmenlerin
belirlenmesi amacıyla yapılmıştır.
GEREÇ VE YÖNTEM
Araştırmanın Türü: Bu araştırma İzmir İli Karşıyaka ilçesinde
bulunan ilköğretim 3. sınıf öğrencilerinin anneleri ile olan ilişkilerini
algılayışları ve bu ilişkiyi etkileyen çeşitli etmenleri saptamak amacıyla,
tanımlayıcı olarak planlanmış bir alan çalışmasıdır. İlköğretim 1. ve 2.
sınıf öğrencilerin okula yeni başlamaları nedeniyle adaptasyon sürecinde olmaları, ilköğretim 4., 5., 6., 7. ve 8. sınıf öğrencilerinin adolesans çağına geçiş zorlukları göz önünde tutularak, anne-çocuk ilişkisine
16
en sağlıklı yanıtların ilköğretim 3. sınıf öğrencileri tarafından verileceği
düşünülerek, araştırmaya ilköğretim 3. sınıf öğrenciler alınmıştır. Ayrıca
çocuğun algıladığı anne-çocuk ilişkisini ortaya koyabilmesi için anneleri
ölmüş ya da üvey annesi bulunan çocuklar araştırma kapsa-mına
alınmamıştır.
Araştırmanın Yeri: Araştırma, İzmir İline
İlçesinde bulunan 8 ilköğretim okulunda yapılmıştır.
bağlı
Karşıyaka
Araştırmanın Evreni: 1997-1998 eğitim-öğretim yılında, Karşıyaka Milli Eğitim Müdürlüğü’nden alınan ve Karşıyaka’da bulunan 57
adet ilköğretim okullarını gösterir listeden sosyo-ekonomik bölgelere
göre ilköğretim okulları alfabetik olarak sıralanmıştır (Karşıyaka İlçe
Milli Eğitim Müdürlüğü'ne Bağlı İlköğretim Okullarını Gösterir Liste,
1996). Bu okullarla yapılan telefon görüşmeleriyle saptanan, ilköğretim
3. sınıftaki kısmen gecekondu mahallelerinde bulunan 2713 öğrenci,
gecekondu mahallelerinde bulunan 2183 öğrenci ve gecekondu olmayan
mahallelerde bulunan 1973 öğrenci olmak üzere toplam 6869 ilköğretim
3. sınıf öğrencisi araştırma evrenini oluşturmuştur.
Araştırmanın Örneklemi: Araştırmada, olayın evrende görülme
sıklığının bilinmediği durumlarda kullanılan formülden yararlanılmış
(Bahar 1995) ve araştırma kapsamına alınacak 369 kişinin evreni temsil
edeceği sonucuna varılmıştır (Bahar 1998).
Karşıyaka Milli Eğitim Müdürlüğü’ne bağlı ilköğretim okullarında
bulunan 6869 ilköğretim 3. sınıf öğrencilerinden %95 olasılıkla 369
kişilik örneklem seçiminde, önce okulların bulunduğu bölgelerin sosyoekonomik düzeyleri göz önüne alınarak, okul sayılarına göre tabakalı
örneklem yöntemine başvurulmuştur. Belirlenen okul sayısı (8 okul)
%13’lük orana göre 57 okulu temsil etmektedir. Daha sonra her
bölgeden örneğe alınacak okul sayıları belirlenmiştir (Tablo 1).
Tablo 1. Araştırma Kapsamına Giren İlköğretim Okullarının, Bulunduğu Sosyo-Ekonomik Düzeylere Göre Tabakalanması.
Tabaka
No
Sosyo-Ekonomik Düzey
Okul
Sayısı
Tabaka
Ağırlığı
Örneğe Giren Okul
Sayısı
1
Kısmen gecekondu Böl. (orta)
25
25/57=0,44
0,44 x 8= 3
2
Gecekondu Böl. (alt)
19
19/57=0,33
0,33 x 8= 3
3
Gecekondu Olm. Böl. (üst)
13
13/57=0,23
0,23 x 8= 2
Toplam
57
8 ilköğretim okulu
(57 okuldan %13’e göre)
17
Basit tesadüfi örnekleme yöntemi ile başlangıç kolonu 2 alınarak,
okul listesinden (Karşıyaka İlçe Milli Eğitim Müdürlüğü'ne Bağlı İlköğretim Okullarını Gösterir Liste, 1996) araştırma kapsamına giren 8
ilköğretim okulunun isimleri belirlenmiştir. Son olarak bu ilköğretim
okullarından telefon görüşmeleri ile saptanan 3. sınıf şubelerinden kura
yöntemi ile belirlenen şubelerde bulunan tüm öğrenciler araştırma
kapsamına alınmıştır. Böylece kısmen gecekondu bölgelerinden 150
öğrenci, gecekondu bölgelerinden 112 öğrenci, gecekondu olmayan bölgeden 107 öğrenci olmak üzere örneklem sayısı olan 369 öğrenci araştırma kapsamına alınmıştır.
Verilerin Toplanması: Bu araştırmada, gerekli verileri toplayabilmek için 2 form kullanılmıştır. İlk form, araştırma kapsamına giren
çocukların ailelerinin sosyo-demografik özellikleri ile ilgili bilgileri toplayabilmeyi amaçlayan ve araştırmacılar tarafından geliştirilen 25 sorudan oluşan bir soru formudur. İkinci form ise, çocukların anne-çocuk
ilişkisini değerlendirebilmek amacıyla Connecticut Üniversitesi’nde,
Rohner, Saavedra ve Granum (1980) tarafından geliştirilen Parental
Acceptence-Rejection Questionnaire (PARQ), geçerlik ve güvenirlik çalışması ülkemizde
Erdem (1990) tarafından yapılan ve Polat (1988)
tarafından Türkçe’ye çevrilen Aile Kabul-Red Ölçeği (Çocuk Formu)’ dur.
Bu ölçek, anne-çocuk ilişkisini 60 madde ile 4 ayrı alt ölçek halinde
değerlendirme yapacak şekilde yapılandırılmıştır. Bu alt ölçekler: Sevgi
(20 madde), Saldırganlık-kin (15 madde), İlgisizlik-ihmal (15 madde) ve
Ayrıştırılmamış reddetme (10 madde) olarak adlandırılır. Genel olarak
her madde, çocuğun davranışsal, bilişsel ya da duygusal gelişimini ve
kişilik işlevlerini etkileyen anne-çocuk ilişkisini nasıl algıladığını belirlemektedir (Öner 1994).
Erdem (1990), bu ölçeğin geçerlik güvenirlik çalışmasını 9-10 yaş
grubunda yapmış ve ölçeğin toplam 60 maddesi için Cronbach α katsayısını 0.95 olarak bulmuştur. Aile Kabul-Red Ölçeği genel toplam ve
alt ölçekler arasındaki korelasyon değerleri ise şöyledir: Sevgi alt ölçeği
için r=0.87, Saldırganlık-kin alt ölçeği için r=0.90, İlgisizlik-ihmal alt
ölçeği için r=0.90, Ayrıştırılmamış reddetme alt ölçeği için ise r=0.85’tir
(Erdem 1990).
Bu araştırma sonuçlarına göre ise, ölçek toplamı 60 madde için
Cronbach α katsayısı 0.94 olarak bulunmuştur. Aile Kabul-Red Ölçeği
genel toplam ve alt ölçekler arasındaki korelasyon değerleri ise; Sevgi alt
ölçeği için r=0.87, Saldırganlık-kin alt ölçeği için r=0.74, İlgisizlik-ihmal
alt ölçeği için r=0.90, Ayrıştırılmamış reddetme alt ölçeği için ise r=0.62
olarak bulunmuş olup, p<0.01 düzeyinde pozitif korelasyonlar saptanmıştır.
18
Aile Kabul-Red Ölçeği, alt ölçeklere ayrılmaksızın bir bütün halinde uygulanır. Ölçeği uygularken, çocuklardan her soru için “Hiçbir
zaman doğru değil” (1), “Nadiren doğru” (2), “Bazen doğru” (3), “Hemen
hemen her zaman doğru” (4) seçeneklerden birini işaretlemeleri istenir.
Yukarıda belirtildiği gibi puanlama her madde için 1 ile 4 arasında
değişmektedir. Ölçekte 27 adet tersine çevrilmiş madde vardır. Bu
maddeler çocukların kalıplaşmış yanıt eğiliminde olabileceği düşünülerek tersine çevrilmiştir. Bu maddelerde puanlama, “Hiçbir zaman doğru
değil” yanıtına (4), “Nadiren doğru” yanıtına (3), “Bazen doğru” yanıtına
(2) ve “Hemen hemen her zaman doğru” yanıtına (1) puan verilerek
yapılır. Aile Kabul-Red Ölçeğinde; Sevgi alt ölçeğinin min=20, max=80,
Saldırganlık-kin alt ölçeğinin min=15, max=60, İlgisizlik-ihmal alt ölçeğinin min=15 max=60 ve Ayrıştırılmamış reddetme alt ölçeğinin min=10
max=40’tır. Aile Kabul-Red Ölçeği’nden elde edilen genel toplam puanın
min=60 max=240’tır. Aile Kabul-Red Ölçeğin’den elde edilen genel toplam puan 4 alt ölçeğe göre, dört farklı düzeyde algılanan reddedilme
grubunu oluşturmaktadır. Bu gruplar: 1) Düşük red grubu (67 puan
ve alt), 2) Orta düzeyde düşük red grubu (68-92 puan arası), 3) Orta
düzeyde yüksek red grubu (93-116 puan arası), 4) Yüksek red grubu
(117 puan ve üstü) dur. Ölçeğin genel toplam puanı 60 ile 240
arasında sınırlandırılmıştır. Yüksek puan, yüksek düzeyde reddetmenin algılandığını gösterir (Erdem 1990, Öner 1994).
Araştırma verileri, 1.12.1997-30.1.1998 tarihleri arasında, araştırmacılar tarafından, İzmir Valiliği İl Milli Eğitim Müdürlüğü’nden ve okul
idarelerinden gerekli yazılı izin alınmak suretiyle anneler ve öğrencilerden anket yöntemiyle toplanmıştır.
Verilerin Değerlendirilmesi: Araştırma verilerinin analizinde yüzdelik, t-testi, varyans analizi ve ileri analizler için Duncan testi
kullanılmıştır.
Araştırma kapsamına alınan çocukların yaş ortalaması 8.90±0.60
tır. Baykara ve ark. (1992)’ nın ilkokul dönemi çocukları üzerinde
yaptıkları bir araştırmada, ruhsal belirti açısından kliniğe başvuran
çocukların yaş ortalamasının 8.92±1.39, başvurmayan çocukların ise
9.26±1.67 olduğu ve yaş grupları açısından 8-9 yaşlarındaki çocukların
daha fazla çocuk psikiyatrisi kliniğine getirildiği saptanmıştır (Baykara
ve ark. 1992). Ayrıca Aydın'ın (1976) anneleri çalışan ve çalışmayan iki
grup çocukta davranış özelliklerini incelediği araştırmasında, araştırma
örneklemini yaş ortalaması 9.1 olan ilkokul 3. sınıf öğrencileri oluşturmuştur (Aydın 1976). Bu bulgular ile araştırma bulguları benzerlik
göstermektedir.
19
Araştırma bulgularına göre çocukların %50.68'i kız, %49.32'si ise
erkektir. Erdem'in (1990) yaptığı Aile Kabul-Red Ölçeği'nin yapı geçerliliği çalışmasında, cinsiyetlere göre dağılımda %49.12 kız, %50.88 erkek
çocuk oranı ile bir zıtlık göstermektedir (Erdem 1990).
Araştırmada çocukların büyük çoğunluğu (%86.72) ailede 1. ve 2.
çocuk olarak bulunmaktadır. 3. çocuk ve üzeri oranı ise (%13.28)
oldukça azdır. Aydın ve ark. (1992)'nın 9-14 yaş grubu çocuklarda stres
verici yaşam olaylarını incelemek üzere İzmir Metropolü’nde yaptıkları
araştırmada, çocukların büyük çoğunluğunun birinci ve ikinci çocuk
olduklarını saptamışlardır (Aydın ve ark. 1992). Bu sonuç ile şimdiki
araştırma sonuçları birbirine paralellik göstermektedir.
Araştırma, üç sosyo-ekonomik düzeyi (SED) temsil eden bölgelerde
yapılmıştır. Çocukların okulunun bulunduğu bölgelere göre en fazla
kısmen gecekondu bölgesinde (%40.65) daha sonra da gecekondu bölgesinde (%30.35) yer aldığı saptanmıştır. Erdem (1990)'in Aile Kabul-Red
Ölçeği'nin yapı geçerliliği çalışmasında belirlediği sosyo-ekonomik veriler
ile Aydın'ın (1976) İzmir Merkez ilçede bulunan 16 ilkokulda yapmış
olduğu araştırmada, saptadığı aşağı SED' de bulunan okullarda okuyan
çocukların oranı (%31.25), bu araştırma verileri ile paralellik göstermektedir (Erdem 1990, Aydın 1976).
Araştırma kapsamına giren çocukların annelerinin yaş ortalaması
33.43±5.22 olarak bulunmuştur.
Araştırmada, ilkokul mezunu annelerin (%57.18) çoğunlukta olduğu görülmektedir. Annelerin okuma-yazma oranı ise %96.75 olarak
bulunmuştur. Ekim 1992'de gerçekleştirilen Hane Halkı İşgücü Anketi'ne göre ülkemiz genelinde okuma-yazma oranı %72.9 olarak belirlenmiştir (T.C. Başbakanlık Devlet İstatistik Enstitüsü (DİE) 1995). Bu
araştırmada oranın yüksek olması, araştırmanın yapıldığı bölgeye bağlanabilir.
Annelerin %20.05'i çalışmakta, %79.95'i ise çalışmamaktadır.
Çalışmayan anne oranının %79.14'nü ev hanımları, %0.81'i emekli olan
anneler oluşturmaktadır. 1992 Ekim ayı Hane Halkı İşgücü Anketi
sonuçlarına göre işgücünde olan nüfusun yaklaşık %30.9' unu kadınlar
oluşturmaktadır (T.C. Başbakanlık Devlet İstatistik Enstitüsü 1995).
Araştırmamızda çalışan annelerin oranı, işgücünde olan kadın nüfusu
oranından düşük bulunmuştur.
Araştırma kapsamına alınan ailelerin yarıdan fazlası (%59.89) 2
çocukludur. Araştırmada, ailelerin ekonomik durumları incelendiğinde;
yarıdan fazlasının (%53.39) gelirlerinin giderlerine göre az olduğu saptanmıştır. Ayrıca, araştırmada çalışan annelerin (%20.05) oranı düşük
bulunmuştur. Araştırmada çalışmayan annelerin (%79.95) çoğunlukta
20
olması, gelir gider dengesini olumsuz yönde etkileyebileceğini düşündürmektedir.
Araştırmada, annelerin çocuklarına zaman ayırma durumlarına
bakıldığında; %83.74 gibi büyük çoğunluğu çocuklarına zaman ayırırken, %16.26'sı da zaman ayırmamaktadır. Çocuklarına zaman ayırmayan annelerin ise %33.33' ü çalışan, %66.67' si çalışmayan annedir. Bu
bulgulara göre annelerin bir işte çalışmasının çocuklarına zaman ayırmalarında etkili olmadığı söylenebilir. Annelerin çocuklarına ayırdıkları
ortalama süre ise 4.63 ± 4.16 saat olarak saptanmıştır.
Araştırma verileri doğrultusunda, çalışan annelerin çocuk bakımını üstlenen kişi veya kuruluşlar incelendiğinde, en yüksek oranla
(%41.89) çocukların aile büyükleri (anneanne, babaanne, dede, teyze,
kuzen gibi akrabalar) tarafından bakıldığı, çocukların %24.32 'sinin ise
evde tek başına kaldıkları saptanmıştır. Razon'a göre, çalışan annelerin
çocuk bakımında başvurdukları yöntemler arasında çocuk bakımının bir
büyük anne veya yakın akrabaya devredilmesi en uygun yöntem iken,
okul çağı çocuğu için, yaşı küçük olan veya evde yalnız kalmaya hazır
olmayan büyük çocuğun evde tek başına bırakılması yanlış bir
yöntemdir (Razon 1990).
Tablo 2' de çocukların Aile Kabul-Red Ölçeği Genel Toplam ve Alt
Ölçek Puan Ortalamalarının dağılımı incelendiğinde; en yüksek alt ölçek
puan ortalamalarının sırasıyla Sevgi ( X = 34.57±13.44), İlgisizlik-ihmal
( X = 24.35±7.54), Saldırganlık-kin ( X = 22.38±6.95) ve Ayrıştırılmamış
reddetme ( X = 16.39±5.10) alt ölçekleri olduğu, genel toplam puan
ortalamasının ise 97.69±
±27.00 olduğu saptanmıştır (Tablo 2). Erdem'
in (1990) Aile Kabul-Red Ölçeği'nin geçerlilik ve güvenirlik çalışmasında
ise, genel toplam puan ortalaması 91.86±25.07 olarak bulunmuştur
(Erdem 1990). Araştırmada, Aile Kabul-Red Ölçeği'nin toplam puan
ortalaması, Erdem' in (1990) yaptığı araştırmanın toplam puan ortalaması ile benzerlik göstermekte olup, Karşıyaka'da bulunan ilköğretim
okulları 3. sınıfta okuyan çocuklar için elde edilen bu sonuç, çocukların
anneleri için orta düzeyde red algıladıklarını hatta bu değerin
yüksek redde yakın bir değer olduğunu ortaya koymaktadır.
Çocukların Aile Kabul-Red Ölçeği genel toplam puanlarının, red
gruplarına göre dağılımı incelendiğinde; çocukların en fazla oranda
(%47.15) orta düzeyde anne-baba reddi algıladıkları ve bu değerin yüksek redde yakın bir değer olduğu saptanmıştır. Ölçekte de bu anlatım
“orta düzeyde yüksek red” olarak ifade edilmektedir. Ayrıca yalnızca
%7.86 oranında algılanan düşük anne-baba reddi bulunmasına karşın,
yaklaşık 4 katı oranında (%28.46) çocuk yüksek anne-baba reddi
algılamaktadır (Tablo 3).
21
Tablo 2. Çocukların Aile Kabul-Red Ölçeği Toplam ve Alt Ölçek Puan Ortalamaları
(N= 369)
Aile Kabul-Red Ölçeği Genel Toplam ve Alt
Ölçekler
X
Min.
Max.
SS
1. Sevgi
34.57
20.00
79.00
13.44
2. Saldırganlık ve kin
22.38
15.00
51.00
6.95
3. İlgisizlik ve ihmal
24.35
15.00
44.00
7.54
4. Ayrıştırılmamış reddetme
16.39
10.00
32.00
5.10
Genel Toplam
97.69
60.00
170.00
27.00
Erdem'in (1990) Aile Kabul-Red Ölçeği ile ilgili araştırmasında ise,
çocukların en fazla oranda (%55.52) orta düzeyde düşük anne-baba
reddi algıladıkları belirtilmiştir. Ayrıca %7.56 oranında çocuk, düşük
anne-baba reddi algılarken, bunun 2 katı sayıda (%14.82) çocuk yüksek
anne-baba reddi algıladıkları belirtilmiştir (Erdem 1990).
Tablo 3. Çocukların Aile Kabul-Red Ölçeği Genel Toplam Puanlarının, Red Gruplarına
Göre Dağılımı. (N= 369)
GRUPLAR
Puan
1. Düşük red
67 ve altı
29
7.86
2. Orta düzeyde düşük red
68-92
61
16.53
3. Orta düzeyde yüksek red
93-116
174
47.15
4. Yüksek red
117 ve üstü
105
28.46
369
100.00
Toplam
Sayı
%
Tablo 4’te, çocukların Aile Kabul-Red Ölçeği genel toplam puan
ortalamalarının, çocuklar ve annelerinin bazı sosyo-demografik özelliklerine göre dağılımları görülmektedir. 10 yaş ve üzeri çocuklarda Aile
Kabul-Red Ölçeği genel toplam puan ortalaması en yüksektir. Yapılan
ileri analizde de bu fark anlamlı olarak bulunmuştur (Tablo 4). Bu
sonuç, çocukların yaşları arttıkça ortaya çıkabilecek adolesans çağı
sorunlarına bağlanabilir.
Erkek çocuklarda Aile Kabul-Red Ölçeği genel toplam puan ortalaması, kızlara nazaran daha yüksektir (Tablo 4). Başka bir deyişle,
erkek çocuklar tarafından algılanan aile reddi, kız çocuklarına göre
daha fazladır. Erdem (1990), yaptığı araştırmada erkek çocukların kız
çocuklarına göre daha fazla ailevi red algıladıklarını saptamıştır (Erdem
1990). Bu araştırma bulguları, yapılan araştırma bulguları ile paralellik
göstermektedir.
22
Araştırmada, ailede 3. çocuk ve üzeri olan çocukların Aile KabulRed Ölçeği genel toplam puan ortalaması, ailede birinci ve ikinci çocuk
olma durumlarından daha yüksek bulunmuştur. Yapılan ileri analizlerde de bu farkın anlamlı olduğu gözlenmiştir (Tablo 4). Bu sonuca
göre, ilk çocuklarda algılanan aile reddi de artmaktadır.
Kağıtçıbaşı (1978), Türkiye'de çocuğun değerini ortaya koyduğu
araştırmasında [Value Of Child (VOC)], ailede çocuk sayısının artmasının, çocuklara verilen psikolojik değerin azalmasına sebep olduğunu
vurgulamıştır (Kağıtçıbaşı 1980). Bu saptama, araştırma sonuçlarını
destekler niteliktedir.
Tablo 4. Çocukların Aile Kabul-Red Ölçeği Genel Toplam Puan Ortalamalarının, Çocuklar
ve Annelerinin Bazı Sosyo-Demografik Özelliklerine Göre Dağılımı.
X
SS
8 Yaş
96.29
25.59
9 Yaş
95.41
25.60
115.23
32.60
F
P
F=9.67
0.01
t =-2.89
0.01
F=6.46
0.01
F=11.46
0.01
F=5.53
0.01
F=3.46
0.05
t=-2.66
0.01
Çocuğun Yaşı
10 Yaş ve üzeri
Çocuğun Cinsiyeti
93.72
25.14
101.77
28.28
1. Çocuk
96.39
25.58
2. Çocuk
94.99
26.15
110.31
31.23
Okur-Yazar Değil
118.17
37.17
İlkokul
102.72
27.96
Ortaokul/Lise
89.73
21.91
Yüksekokul/Fakülte
81.67
16.80
Gelir-Gidere Göre Az
98.25
26.99
Gelir-Gider Dengeli
92.46
25.02
101.90
27.93
1 Çocuk
92.72
25.72
2 Çocuk
96.25
26.18
103.48
28.73
95.83
25.59
107.30
31.45
Kız
Erkek
Ailede Kaçıncı Çocuk Olma Durumu
3. Çocuk ve üzeri
Annelerin Eğitim Düzeyi
Ailenin Gelir Düzeyi
Gelir- Gidere Göre Yüksek
Ailenin Çocuk Sayısı
3 Çocuk ve üzeri
Annelerin Çocuklarına Zaman Ayırma
Durumu
Evet (Zaman Ayırıyorum)
Hayır (Zaman Ayırmıyorum)
23
Aile Kabul-Red Ölçeği genel toplam puan ortalaması, anneleri
okur-yazar olmayan ve anneleri ilkokul mezunu olan çocuklarda aile
reddi, Ortaokul/Lise ve Yüksekokul/Fakülte mezunu annelerin çocuklarından daha yüksek olarak bulunmuştur (Tablo 4). Okur-yazar olmayan
ve ilkokul mezunu olan annelerin çocuklarının, daha fazla aile reddi
algıladıkları düşünülmektedir. Başka deyişle, annelerin eğitim düzeyinin
artması, anne çocuk ilişkisini olumlu yönde etkilemektedir.
Baykara ve arkadaşlarının (1992), ilkokul dönemi çocuklarında
yaşam olayları ile ruhsal belirti ilişkisini inceledikleri araştırmada
çocuklarındaki ruhsal belirti için kliniğe başvuran annelerin eğitim
düzeylerinin başvurmayan annelerden daha yüksek olduğu, ayrıca
eğitimli anne babanın çocuktaki belirtileri fark etmesi ve uygun çareler
aramasının daha sık görüldüğü belirtilmiştir. Bu araştırma bulguları,
yapılan araştırma bulguları ile paralellik göstermektedir.
Tablo 4’te Aile Kabul-Red Ölçeği genel toplam puan ortalaması,
gelir-gider dengeli olan ailelerin çocuklarında en düşük olarak bulunmuştur. Yapılan ileri analiz sonuçları da bu doğrultudadır. Bu duruma
göre, ailelerde gelir ve giderin dengeli olması, anne-çocuk ilişkisini de
olumlu yönde etkilemektedir.
Baykara ve arkadaşlarının (1992), ilkokul çocuklarında yaşam
olayları ile ruhsal belirti ilişkisini karşılaştırdıkları araştırmada, aile
gelirinin azlığının, yaşam olayı ortanca puanını ve çocuğun ruhsal
sorununu artırıcı bir etmen olduğu vurgulanmıştır.
Aydın ve arkadaşlarının (1991) da 9-14 yaş grubu çocuklarda
stres verici yaşam olaylarını inceledikleri araştırmada, 63 adet yaşam
olayı arasında ''önemli ekonomik güçlük'' olayının çocuklar için 38.
sırada yer alan, stres verici bir yaşam olayı olduğu saptanmıştır.
Yukarıda sözü edilen araştırma sonuçları, bu araştırmada elde
edilen sonuçları desteklemektedir.
Araştırmanın verileri doğrultusunda, ailelerin çocuk sayıları arttıkça, çocukların Aile Kabul-Red Ölçeği genel toplam puan ortalamaları
da artış göstermektedir (Tablo 4). Bu bulgu doğrultusunda, ailelerin
çocuk sayıları arttıkça çocuklar tarafından algılanan aile reddinin de
arttığı düşünülmektedir.
Baykara ve arkadaşlarının (1992) ilkokul çocukları üzerinde
yapmış oldukları araştırmada, çocuğun çok kardeşinin olmasının (ailede
çocuk sayısının fazlalığı) çocuğun daha fazla olumsuz olay yaşamasına
neden olabileceği belirtilmiştir.
24
Kağıtçıbaşı (1978)'nın Türkiye'de çocuğun değeri ile ilgili yapmış
olduğu araştırmada da çok çocuklu ailelerde, çocuğun aileye sağladığı
maddi yarar bakımından değer taşıdığını, ancak psikolojik değerinin
kaybolduğunu belirtmiştir (Kağıtçıbaşı 1980). Bu araştırma bulguları,
yapılan araştırma bulguları ile paralellik göstermektedir.
Aile Kabul-Red Ölçeği genel toplam puan ortalaması, çocuklarına
zaman ayırmayan annelerin çocuklarında, zaman ayıranlara göre daha
yüksek bulunmuştur (Tablo 4). Bu bulguya göre, çocuklarına zaman
ayırmayan annelerin çocuklarının, zaman ayıranların çocuklarına göre
daha fazla aile reddi algıladıkları söylenebilir. Diğer bir ifade ile, çocuklara zaman ayrılması, anne-çocuk ilişkisini olumlu yönde etkilemektedir.
Araştırmanın bulguları doğrultusundaki öneriler;
Çocukların, anneleri ile olan ilişkilerini orta düzeyde, ancak üst
sınıra yakın red algılamalarının saptanması; çocukların anneleri ile
ilişkilerinde sorun olan konuların belirlenmesi için araştırmaların yapılması gereğini ortaya çıkarmaktadır. Bu araştırmalar, anne ve çocukları
kapsayacak şekilde planlanmalı ve belli aralarda düzenli bir şekilde
yapılmalıdır. Böylece farklı yaş gruplarını da kapsayacak olan araştırmalar; anne-çocuk ilişkisinin olumlu yönde gelişmesini sağlayacak,
çocukların sağlıklı büyümesine katkıda bulunacak, çocuğa ve aileye
yönelik daha etkin politika ve programlar oluşturulmasını sağlayacaktır.
Araştırmada; yaşı küçük olan çocuklara göre büyük olanlarda,
erkek çocuklarda, ailede üçten fazla büyük kardeşi olan çocuklarda,
annesi okur-yazar olmayan çocuklarda, ekonomik durumu iyi olan
ailelerde, kardeş sayısı fazla olan ailelerde ve çocuklarına yeterince
zaman ayıramayan annelerde, anne çocuk ilişkisinin olumsuz yönde
algılanması nedeniyle ailelere, çocuklara ve öğretmenlere yönelik eğitim
programlarının bu faktörler göz önünde tutularak planlanması önerilmektedir.
Eğitim programlarında çocuğun biyo-psiko-sosyal bir varlık olduğu, çocuğun farklı yaşlardaki gelişim özellikleri ve duygusal gereksinimleri, çocuğa zaman ayırmanın, onun ruh sağlığının korunması ve
gelişimi için ne kadar önemli olduğu anlatılmalıdır. Bu eğitim programlarında kitle iletişim araçlarından, okul-aile birliği ve çeşitli dernek
etkinliklerinden, sağlık merkezlerinden, halk eğitim merkezleri eğitim
programlarından ve eğitim düzeyi düşük bireylerin anlayabilecekleri
şekilde yazılmış, resimlendirilmiş ana-baba el kitaplarından yararlanılması sağlanmalıdır.
25
Diğer yandan çocuğun okulda da ruh sağlığının korunması, geliştirilmesi ve ruhsal sorunlarının giderilmesi için, temel sağlık hizmetleri
ile okul sağlığı hizmetlerini yürüten disiplinler arasında iletişim ve
işbirliği sağlanmalı, toplum ruh sağlığı hemşireliğine de yer verilmelidir. Türkiye’de Toplum ruh sağlığı hemşireliği kapsamında “Okul
sağlığı hemşiresi” kavramının yerleşmesi ve işlerlik kazandırılması
sağlanmalıdır.
KAYNAKLAR
1. Aydın C (1976). Anneleri çalışan ve çalışmayan iki grup çocukta davranış özellikleri,
uzmanlık tezi, E.Ü. İzmir.
2. Aydın C, Efendi H, Altıparmak M (1992). 9-14 Yaş grubu çocuklarda stres verici
yaşam olayları, 1992, Çocuk Ve Ergen Psikiyatrisi Günleri Kongresi Kitabı, İzmir, 2528 Nisan, 370-381.
3. Bahar Z (1995). Araştırmaya Giriş, E.Ü. Hemşirelik Yüksekokulu, yüksek lisans
ders notları, İzmir.
4. Bahar Z
(1998). Halk Sağlığı Anabilim Dalı Öğretim Üyesi, E.Ü. Hemşirelik
Yüksekokulu (Özel Görüşme).
5. Baykara A, Miral S, Hayran R (1992). İlkokul dönemi çocuklarında yaşam olayları ve
ruhsal belirti ilişkisinin kıyaslanması, 1992 Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi Günleri
Kongresi Kitabı, İzmir, 25-28, Nisan, 383-392.
6. Bilen M (....). Sağlıklı insan ilişkileri, geliştirilmiş 5. Basım, Ankara: Armoni Ltd. Şti.,
201-221.
7. Ekşi A (1990). Çocuk, genç, ana-babalar, 1. Basım, Bilgi Yayınevi, İstanbul:11-81.
8. Erdem T (1990). The validity study of turkish form of Parental Acceptence Rejection
Questionnaire. Yayınlanmamış Yüksek Lisans Tezi, Boğaziçi Ü. Eğitim Bilimleri
Bölümü, İstanbul.
9. Kağıtçıbaşı Ç (1980). Türkiye'de çocuğun değeri, gelişme ortamı ve alınması gereken
önlemler. Psikoloji Dergisi, Sayı:10, Haziran, 26-30.
10. Kağıtçıbaşı Ç (1995). Kültürler arası bir perspektiften aile ana-babalık ve çocuk
gelişimi araştırmaları. Türk Psikoloji Bülteni, Sayı:3, 72 Ofset Basımevi, Ankara,
Kasım, 25-27.
11. Karşıyaka İlçe Milli Eğitim Müdürlüğü'ne Bağlı İlköğretim Okullarını Gösterir Liste
(1996).
12. Kavaklı A (1992). Çocukluk yaşlarında büyüme ve gelişme, 1. Basım, Hilal
Matbaacılık A.Ş., İstanbul, 16-226.
13. Oskay Ü (1994). Çalışan kadının Türk toplum yaşamında konumu. Sosyoloji Dergisi,
Sayı. 5, E.Ü. Edebiyat Fak. Yayınları, İzmir, 111-124.
14. Öner N (1994). Türkiye'de kullanılan psikolojik testler, Boğaziçi Ü. Matbaası,
İstanbul, 543-546.
15. Öztürk O (1995). ruh sağlığı ve bozuklukları, 6. Basım, Mediko Mat. Basım-Yayım
San. Tic.ve Ltd. Şti., Ankara, Ekim, S:69-446.
16. Razon N (1990). Ana Baba Okulu, Remzi Kitabevi, İstanbul, 215-222.
26
17. T.C. Başbakanlık Devlet İstatistik Enstitüsü (DİE) (1995). İstatistiklerle kadın, Yayın
No:1712, Ankara, Mart.
18. Uçman P (1990). Ülkemizde çalışan kadınlarda stresle başa çıkma ve psikolojik
rahatsızlıklar, Psikoloji Dergisi, Cilt:7, Sayı:24, Ocak , 58-71.
19. Yalın A (1996). Çocuğun ruhsal gelişimi. Nöroloji, Nöroşirürji-Psikiyatri Dergisi,
Sayı:3, Cilt:1, Ankara, Nisan, 200-202.
20. Yıldırım Z (1992). İstanbul bölgesi 0-3 yaş grubundaki çocuklarda anne yoksunluğunun çocuğun büyüme-gelişimi üzerine etkisi, yüksek lisans tez özeti, Hemşirelik
Bülteni, Cilt:VI, Sayı:25-26, İstanbul, 63-64.
27
HEMODİYALİZ TEDAVİSİ ALAN HASTALARIN CİNSEL YAŞAMA
İLİŞKİN YAŞADIKLARI SORUNLAR VE DANIŞMANLIK
GEREKSİNİMLERİ
TO DETERMINE LIVING SEXUAL DIFFICULTIES AND COUNSULTATION
NEEDS OF HEMODYALISIS PATIENTS
Gülten KARADENİZ*
Saliha ALTIPARMAK*
Gülay MARUL**
Hatice MUSLU**
* Celal Bayar Üniversitesi Sağlık Yüksekokulu, 45040 MANİSA
** Celal Bayar Üniversitesi Sağlık Yüksekokulu mezun öğrencileri, 45040 MANİSA
Anahtar Sözcükler: Hemodiyaliz, hastalar, cinsellik, cinsel danışmanlık
Key Words: Hemodyalisis, patients, sexuality, information
Bu araştırma, 29-30 Nisan 2004 III. Ulusal Hemşirelik Öğrencileri Kongresinde poster
bildiri olarak sunulmuştur.
ÖZET
Amaç: Tanımlayıcı tipteki araştırmanın amacı, hemodiyalize giren hastaların cinsel yaşam ile ilgili yaşadıkları güçlükler ve danışmanlık gereksinimlerini belirlemektir.
Yöntem: Çalışma Ocak-Şubat 2004 tarihleri arasında Manisa Devlet
Hastanesi hemodiyaliz ünitesinde, hemodiyalize giren tüm hastalarla gerçekleştirilmiştir (n= 60). Verilerin toplanmasında soru formu kullanılmıştır. Veriler
bilgisayar ortamında değerlendirilmiş ve istatistiksel analizlerinde ortalama,,
standart sapma ve yüzdelik testler kullanılmıştır.
Bulgular: Araştırmadan elde edilen sonuçlar, hastaların cinsel yaşamının hemodiyaliz nedeniyle etkilendiği (%58.3), büyük çoğunluğun cinsel
sorunlarını kimse ile paylaşmadıkları (%71.7), %66.7’sinin cinsel danışmanlığa
gerek duyduğu ve çare bulucu (%36.7), açıklayıcı ve destekleyici (%28.3) bir
cinsel danışmanlık istedikleri yönündedir.
Sonuç: Hemodiyalize giren hastaların cinsel yaşamla ilgili sorunları
olduğu ve konu ile ilgili danışmanlık hizmetlerine büyük ölçüde gereksinim
duydukları belirlenmiştir.
29
SUMMARY
Purpose: The purpose of this descriptive study was to determine living
sexual difficulties and information needs of hemodyalysis patients.
Material and Methods: The study was done 2004/january-february in
Manisa Goverment Hospital hemodyalysis unit with all patients (n=60).
Questionnare was used for data collection. Data were evaluated on computer SPSS
for windows 10.0 pacget programme. Standart deviation, mean of and percentage
tests were used in the evaluation of the data.
Results: In the result of this study, it was determined that the patients’
sexual life was effected because of hemodyalysis (58.3%), most of the patients
never share their sexual problems with someone (71.7%), 66.7% of patients need
sexual information and as them the information must be cureable, explainer and
supportive.
Conclutions: There are sexual problems of hemodyalysis patients and they
more need information about sexuality.
GİRİŞ
Hemodiyaliz 1960’lı yıllardan sonra son dönem böbrek yetmezliği
sonu ölümle biten tablodan kurtarıp hayata döndüren bir tedavi olarak
gündeme gelmiştir. Hemodiyaliz tedavisinde amaç, hastaların kaybolan
böbrek fonksiyonlarını olabildiğince yerine koymanın yanısıra, yaşam
kalitesinin optimal düzeye getirilmesini de sağlamaktadır (Akyol 1999,
Erek 1995, Kalender 2001). Bilindiği gibi hemodiyaliz kronik böbrek
yetmezliği (KBY) olan hastalarda bir replasman tedavisi olarak kullanılmaktadır. Diyaliz, böbrek hastalarının yaşam süresini uzatan önemli bir
tedavi yöntemidir. Bununla birlikte çalışma kapasitesinin bozulması,
fiziksel aktivitenin azalması, aile içi sorunlar ve cinsel sorunlar gibi bazı
psikososyal güçlükler tedavinin sürdürülmesini güçleştirmekte hem
hastalık sürecini hem tedaviyi olumsuz etkilemektedir (Kumbasa 1997,
Özçürümez ve ark 2003). Kuruma ve makineye bağımlı olmanın dışında
tedavinin getirdiği kısıtlamalar hastanın alışkanlıklarından vazgeçmek
zorunda kalmasına neden olur. Bu nedenle hastalar içe kapanma,
izolasyon ve en önemlisi umutsuzluk duygusunu yoğun yaşarlar. Umutsuzluk; hastalık sonucu ortaya çıkan inaktiviteye, izolasyona, günlük
yaşam aktivitelerini yerine getirememeye neden olabilir. Hastalarda
duygu ve inanç kaybı ve negatif düşünceler, kendi bakımlarını, yaşamsal fonksiyonlarını yeterince yerine getirememe, pasiflik gibi davranışlarla karakterizedir. Bu durum tüm günlük yaşam aktivitelerinde
olduğu gibi cinsel yaşama da yansır. Hemodiyaliz hastalarının sorunlarına yönelik pek çok çalışma yapılmıştır. Aile desteği, eğitim, hastaların
psikolojik durumları gibi (Kumbasa 1997, Özçürümez ve ark 2003).
30
Ancak spesifik olarak cinsel yaşamlarına yönelik çalışma özellikle ülkemizde yok denecek kadar azdır. Araştırmalar sonucu hemodiyaliz
tedavisinin cinsel isteği etkileme durumu ile ilgili birkaç çalışmaya
rastlanmıştır. Ülkemizde yapılan bir çalışmada erkek hemodiyaliz hastalarında cinsel işlev bozukluğu %70 oranında bulunmuştur (Özkan
1993). Bu çalışmada, hemodiyaliz tedavisi alan hastaların cinsel yaşamları konusunda yaşadıkları güçlükler ve bu konuda danışmanlık gereksinimleri belirlenmiş ve ülkemizde hala tabu sayılan ve hasta ya da
sağlıklı bireylerin bu nedenle paylaşım güçlüğü çektikleri bir konuya
ışık tutmak istenmiştir.
GEREÇ VE YÖNTEM
Tanımlayıcı tipteki araştırmanın amacı, hemodiyalize giren hastaların cinsel yaşam ile ilgili yaşadıkları güçlükler ve danışmanlık gereksinimlerini belirlemektir. Çalışma, 1 Ocak - 1 Şubat 2004 tarihlerinde
Manisa Devlet Hastanesi hemodiyaliz ünitesinde, hemodiyalize giren
tüm hastalarla gerçekleştirilmiştir (n=60). Verilerin toplanmasında soru
formu kullanılmıştır. Soru formu hastalarla ilgili sosyo-demografik özellikleri, hastaların diyaliz ile ilgili durumlarını ve hastaların kendi ifadeleri ile cinsel yaşamları ile ilgili görüşlerini belirten soruları içermektedir. Veriler hastalarla yüzyüze görüşülerek iki anketör tarafından
toplanmıştır. Araştırmaya başlamadan önce, araştırmanın yapıldığı yer
olan Manisa Devlet Hastanesi Başhekimliği’nden ve Hemodiyaliz Ünitesi
sorumlu hemşiresinden sözlü izin alınmıştır. Veriler toplanmadan önce
araştırmanın amacı hastalara açıklanmış ve gönüllü olanlar araştırma
kapsamına alınmıştır. Verilerin değerlendirilmesinde bilgisayar kullanılmış ve SPSS 10.0 programından yararlanılmıştır. İstatistiksel analizlerde ortalama, standart sapma ve yüzdelik testler ve kullanılmıştır.
BULGULAR
Araştırmaya katılan hastaların; % 65’i erkek, % 35’i kadındır. 31
yaş ve üzeri olanlar % 51.7’yi, 31 yaş altı olanlar % 48.3’ü oluşturmaktadır. Hastaların % 65’i Manisa içinde, % 35’i Manisa dışında ikamet
etmektedir. Okur yazar olmayanların yüzdesi %35, ilkokul mezunu
olanlar %53.3, ortaokul ve üzeri ise %11.7’dir. Hastalar içinde yüksekokul mezunu bulunmamaktadır. Hastaların %83.3’ü evli, %16.7’si dul
ve bekardır. Araştırmaya katılan hastaların hepsinin sosyal güvencesi
vardır, %38.3’ü yeşil kart, %31.7’si SSK, %21.7’si bağkur, %8.3’ü ise
emekli sandığı ile sosyal güvence altındadır. Hastaların yarıdan çoğunun (%51.7) geliri giderden az, %48.3’ünün geliri gidere denk ve
üzerindedir (Tablo 1).
31
Tablo 1. Hastaların Bazı Sosyodemografik Özellikleri.
ÖZELLİK
Cinsiyet
Kadın
Erkek
Yaş Dağılımı
Yaş
52 ve altı
53 ve üzeri
SAYI
21
39
%
35.0
65.0
52±13.38
29
31
48.3
51.7
Doğum Yeri
Manisa İçi
Manisa Dışı
39
21
65.0
35.0
Eğitim durumu
Okur yazar değil
İlk okul
Ortaokul ve üzeri
21
32
7
35.0
53.3
11.7
Medeni Durum
Evli
Evli değil
50
10
83.3
16.7
Sosyal Güvence
Yeşil kart
SSK
Bağkur
Emekli sandığı
23
19
13
5
38.3
31.7
21.7
8.3
Meslek
Mavi yakalı
Beyaz yakalı
27
33
45.0
55.0
Gelir
Gelir gideri karşılıyor
Gelir gideri karşılamıyor
29
31
48.3
51.7
TOPLAM
60
100.0
Hastaların Diyaliz İle İlgili Durumları İse Şöyledir; 1-5 yıldır
diyalize girenler çoğunluktadır (%51.7), haftalık diyalize girme sayısı en
çok haftada 3 kez olup, tüm grubun % 80’ini oluşturmaktadır. Hemodiyaliz hastası olmaktan çok etkilendim diyen hastalar %58.3, bu konuda
eş ve çocuklarından destek aldığını söyleyenler %83.3’dür. Ailesinde
kendinden başka hemodiyalize giren hasta var diyenlerin oranı düşüktür (%3.3). Çalışmada hemodiyaliz tedavisi nedeniyle, hastaların %86.7
gibi büyük bir çoğunluğunun günlük yaşam aktivitelerinin azaldığı
belirlenmiştir. Hemodiyaliz hastası olduktan sonra hastalar %33.3 gibi
bir yüzde ile iş değişikliği yapmışlar, bu nedenle ekonomik durumunun
olumsuz yönde etkilendiğini söyleyenler %66.7, yaşama bakış açısının
olumsuz yönde etkilendiğini söyleyenler ise %63.3’dür. Hemodiyaliz
nedeniyle aile içindeki rolünü yerine getirmede kendini yetersiz hisse32
denler %66.7 olarak belirlenmiştir. Hastalar hemodiyaliz hastası olarak
yaşadıkları en büyük sorunun ekonomik sorun olduğunu ifade etmişlerdir (%43.3) (Tablo 2).
Tablo 2. Hastaların Diyaliz İle İlgili Özellikleri ve Diyalizin Yaşamlarını Etkilemesi
Konusundaki Görüşleri.
ÖZELLİK
Diyalize girme yılı
1 yıl ve altı
2-5 yıl
6-10 yıl
Diyalize girme sıklığı/hafta
2/hf
3/hf
4/hf
Hemodiyaliz hastası olmanızı nasıl karşıladınız?
Çok etkilenmedim
Oldukça üzüldüm
Aileden Destek aldınız mı?
Almadım
Yakın akrabalardan destek aldım
Eş ve çocuklarımdan destek aldım
Ailede başka hemodiyalize giren var mı?
Evet
Hayır
Hemodiyaliz hastası olmanız günlük yaşam etkinliğinizi nasıl
etkiledi?
Değişti
Değişmedi
Hemodiyaliz hastası olduktan sonra iş değiştirdiniz mi?
Evet
Hayır
Hemodiyaliz hastası olmanız ekonomik durumu etkiledi mi?
Negatif yönde etkiledi
Etkilemedi
Hemodiyaliz hastası olmanız yaşama bakış açınızı etkiledi mi?
Değiştirmedi
Negatif yönde değiştirdi
Aile içindeki rolünüzü yerine getirmede kendinizi yeterli hissediyor musunuz?
Evet
Hayır
Hemodiyaliz hastası olarak yaşadığınız en büyük sorun nedir?
Sorun yok
Ulaşım
Aile içi ilişkiler
Ekonomik durum
Özgüvende azalma
TOPLAM
SAYI
%
17
31
12
28.3
51.7
20.0
10
48
2
16.7
80.0
3.3
35
25
58.3
41.7
3
7
50
5.0
11.7
83.3
2
58
3.3
96.7
52
8
86.7
13.3
20
40
33.3
66.7
40
20
66.7
33.3
22
38
36.7
63.3
20
40
33.3
66.7
16
5
4
26
9
26.7
8.3
6.7
43.3
15.0
60
100.0
33
Hemodiyaliz hastalarının kendi ifadeleri ile cinsel yaşam ile
ilgili durumları şöyle belirlenmiştir: Hastaların % 58.3’ü hemodiyalizin cinsel yaşamlarını etkilediğini, %71.7 gibi büyük çoğunluğu cinsel
yaşam ile ilgili sorunlarını kimse ile paylaşamadıklarını, sadece %3.3
gibi bir azınlığın sağlık personeli ile paylaştıklarını ifade etmişlerdir. Bu
sorunu paylaşmam sorunumun çözümüne yardımcı oldu diyenler %15’i
oluşturmaktadır. Hastaların %66.7’si cinsel danışmanlık gereksinimleri
olduğunu belirtmişlerdir. Bunların %36.7’si çare bulucu, %28.3’ü açıklayıcı ve destekleyici tarzda bir danışmanlık istediklerini belirtmişlerdir
(Tablo 3).
Tablo 3. Hemodiyaliz Hastalarının Cinsel Yaşamları ile İlgili Görüşleri.
ÖZELLİK
SAYI
%
Hemodiyaliz hastası olmanız cinsel yaşamınızı etkiledi mi?
Evet
Hayır
35
25
58.3
41.7
Cinsel yaşam ile ilgili sorunlarınızı birisi ile paylaşabiliyor
musunuz?
Hayır
Eşimle paylaşabiliyorum
Yakın akrabalarımla paylaşabiliyorum
Sağlık personeli ile paylaşabiliyorum
43
12
3
2
71.7
20.0
5.0
3.3
Hemodiyaliz hastalarının cinsel danışmanlık almaya gereksinimleri var mı?
Evet
Hayır
40
20
66.7
33.3
Nasıl bir cinsel danışmanlık istersiniz?
Açıklayıcı ve destekleyici
Çare bulucu
Yanıtsız
17
22
21
28.3
36.7
35.0
TOPLAM
60
100.0
TARTIŞMA
Çalışmalar, hemodiyaliz tedavisinin hastaların potansiyelini, iş
gücünü olumsuz etkilediği yönündedir (Şentürk ve ark 2003, Uzun Ö
2003). Çoğu hasta bu nedenle iş değişikliği yaşamakta, ya da işini kaybetmektedir. Bu çalışmadan elde edilen bulgular hastaların bir kısmının
(%33.3) hemodiyaliz nedeniyle iş değişikliği yaşadıklarını göstermiştir.
Sonuçlar diğer çalışmalarla benzerlik göstermektedir (Kumbasar 1997,
Özçürümez ve ark 2003). Tedavi ücreti, her hafta birkaç kez kuruma
gelme ve beslenme gibi nedenlerle hastaların genellikle ekonomik güçlük
yaşadıkları çalışmalarla belirlenmiştir (Akyo, Fadıloğlu 2001, Cihanber
34
1981). Bu çalışmaya katılan hastalar ekonomik güçlüklerini dile getirmişler ve aile içindeki rollerini yerine getirmede yetersiz kaldıklarını
belirtmişlerdir. Bu durum cinsel yaşamlarına da yansımaktadır.
Hemodiyalizin avantajlarından bazıları tedavinin eğitilmiş bir ekip
tarafından yürütülmesi, 4-6 saat ve her hafta 2-3 kez gibi kısa sürelerde
gerçekleştirilmesidir. Bunun yanında bazı dezavantajları da vardır.
Örneğin haftanın çoğu saatinde tedavi merkezine gitme süresi, diyette
potasyum, sıvı ve proteinle ilgili pek çok kısıtlama, makineye uzun süre
bağımlı olma-aktivite kısıtlılığı, vasküler girişin devamlı açık olması bu
dezavantajlara örnek oluşturabilir (Çetin 2003, Hemodiyaliz Hastaları
İçin El Kitabı 1995). Bu nedenle, hemodiyaliz hastalarının sürekli
destek ve eğitime gereksinimleri vardır. Nitekim, bu çalışmada hastalar,
çoğunlukla hemodiyaliz tedavisinden olumsuz yönde etkilendiklerini
belirtmişlerdir (%58.3).
Yapılan çalışmalar, aile desteğinin hastaların moralini olumlu
yönde etkilediği ve yaşamlarında olumlu rol oynadığı yönündedir. Bir
çalışmada aile desteği ile psikolojik iyilik hali arasında pozitif bir ilişki
olduğu saptanmıştır (Cihanber 1981). Bu çalışmada hastaların büyük
çoğunluğu aile desteği aldıklarını belirtmişlerdir. Bu durum hastaların
yaşam kalitesini artırabilir şeklinde yorumlanabilir.
Araştırmalar, hemodiyaliz hastalarında cinsel istek azalmasının
sık bir yakınma olduğunu göstermektedir (Özkan 1993). Ancak cinsel
sorunları paylaşma ile ilgili ya da bu konuda danışmanlık gereksinimi
ile ilgili yapılmış çok fazla araştırmaya rastlanmamıştır. Bu çalışmada
hastalar, %58.3 oranında hemodiyaliz nedeniyle cinsel yaşamlarının
etkilendiğini ve büyük oranda (%71.7) bu sorunlarını kimse ile paylaşamadıklarını ifade etmişlerdir. Bu konuda sağlık personeli ile paylaşım
%3.3 olarak belirlenmiştir. Cinselliğe ilişkin görüşler veya değerler son
yıllarda gelişme göstermesine rağmen, ülkemizde hala tabu olarak
görülmesi, diğer sorunlarla ilgili paylaşımların daha fazla olmasına rağmen, bu konunun yeterli düzeyde ele alınmadığı yapılan çalışmalardan
görülmektedir (Uzun 2003, Cihanber 1981). Sonuç olarak danışmanlık
gereksinimi yadsınamaz bir durumdur. Hemodiyaliz ünitelerinde hasta
ile en çok birlikte olan sağlık personeli hemşiredir. Hasta eğitimi profesyonel hemşirenin sorumluluğundadır. Hemşireler hasta eğitimine önem
verdikleri ve uyguladıkları zaman, hastalar sağlık bakım sorumluluklarını üstlenme konusunda daha hazırlıklı olurlar. Anksiyetelerini paylaşabilir, daha iyi öğrenebilirler. Bu durumu yapılan çalışmalar desteklemektedir (Uzun 2003). Bir çalışmada hastaların hastalıkları nedeniyle
eşlerini kaybettikleri belirtilmektedir (Çetin 2003). Bu nedenle hastaların cinsellik konusunda danışmanlık gereksinimleri olduğu kanısındayız. Nitekim, hastaların çoğu danışmanlık gereksinimleri olduğunu ve
35
bu danışmanlığın çare bulucu, açıklayıcı ve destekleyici olması gerektiğini vurgulamışlardır. Bu konuda tüm sağlık personeline, öncelikle
hasta ile en yakın olan ve en uzun süre hastanın yanında kalan
hemşireye büyük görev düşmektedir. Maslow’un temel insan gereksinimlerinden yola çıkarak, hastaların sorun yaşadığı halde, paylaşım
güçlüğü çektiği cinsel yaşam aktivitesine pozitif bakıp, ulaşmaya
gereksinim vardır.
KAYNAKLAR
1. Akyol A. (1999). Hemodiyaliz Ünitelerinde Enfeksiyon ve Enfeksiyon Kontrolü. Çınar
Dergisi. 5(1,2): 1-12.
2. Erek E. (1995). Diyaliz Tedavisi. İstanbul, Nobel Tıp Kitabevi, 1995: 309-315.
3. Kalender B. (2001) Hemodiyaliz Hastalarının Beslenme Durumu, “Diyaliz Yeterliliği
ve Mortalite” Sendrom Dergisi, ss:19.
4. Kumbasar H. (1997). Kronik Böbrek Yetmezliği, Diyaliz ve Psikososyal Sorunlar. Ege
Psikiyatri Sürekli Yayınları, 2(1): 56-58.
5. Özçürümez G., Tanrıverdi N., Zileli L. (2003). “Kronik Böbrek Yetmezliğinin Psikiyatrik ve Sosyal Yönleri” Türk Psikiyatri Dergisi. 14(1): 72-80.
6. Özkan S. (1993). Kronik Böbrek Hastalığı ve Diyalizde Psikiyatrik Morbidite.
Psikiyatrik Tıp:Konsültasyon-Liyezon Psikiyatrisi. Nobel Tıp Kitabevi, İstanbul,
1993:187.
7. Şentürk A., Levent B., Tamam L. (2003). “Hemodiyalize Giren Kronik Böbrek Yetmezliği Olan Hastalarda Psikopatoloji” www.google.com.
8. Uzun Ö. (2000). “Ameliyat Öncesi Hasta Eğitimi” A.Ü.H.Y.O Dergisi. 3(2): 36-45.
9. Akyol A., Fadıloğlu Ç. (2001). Hemodiyalize Giren Hastaların Rehabilitasyon Programlarına İlişkin Beklentileri ve Bu Beklentilerinin Umut Düzeyine Olan Etkisinin
İncelenmesi. Çınar Dergisi. 7(1): 8-9.
10. Chamber K. (1981) “Assessing The Daliysis Patients At Home” American Journal of
Nursing. 750-754.
11. Çetin O. (2003) Diyaliz Hastalarının Sosyo-Ekonomik Durumları. Yaşam Aralığı
Dergisi. 6(10): 72-76.
12. Hemodiyaliz Hastaları İçin El Kitabı. (1995). Nobel Tıp Kitabevi, İstanbul, s:13.
36
KANSERLİ HASTANIN YAKINLARININ ÖFKE VE KAYGI
DÜZEYLERİNİN BELİRLENMESİ
INVESTIGATION OF ANGER AND ANXIETY DEVELOPED BY THE
RELATIVES OF PATIENT WITH CANCER
Ayşegül BİLGE*
Gülseren ÜNAL**
** Ege Üniversitesi Atatürk Sağlık Hizmetleri Meslek Yüksekokulu, 35100 Bornova/İZMİR
Anahtar Sözcükler: Kanser hasta yakını, öfke kaygı
Key Words: The relative of patient with cancer, anger, anxiety
The First Regional Meeting of the Asian Pacific Organization for Cancer Prevention
(APOCP), 14-16 Ekim 2003, İzmir Poster Bildiri olarak sunulmuştur.
ÖZET
Yöntem: Bu araştırma, kanserli hasta yakınlarının öfke ve kaygı düzeylerinin belirlenmesi amacıyla planlanmış, tanımlayıcı tipte bir araştırmadır.
Bulgular: Araştırma bulgularına göre; bireylerin %53.4’dü kadın,
%46.6’sı erkek ve %71.6’sı ise kanseri önlemeye yönelik bazı davranış değişiklikleri geliştirmiştir. Bireylerin %47.7’si kanserli hastası olduğu için psikolojik
yardım aldıklarını belirtmiştir. Öfke ve kaygı düzeyleri incelendiğinde ise bu
bireylerin sürekli öfkeli ( X = 23±6.6 ) ve yaşadıkları bu duruma karşı kaygılı
( X = 48.2±7.7) olduğu tespit edilmiştir.
Sonuç: Kanser hastaları yakınlarının öfke ve kaygı düzeylerinin hemşireler tarafından tespit edilerek, kontrol altına alınması, kansere karşı etkin
korunmanın sağlanması açısından önemlidir.
SUMMARY
Methods: This study is a descriptive study aimed at studying cases of
anger and anxiety developed by the relatives of patient with cancer
Results: According to the study findings, 53.4% of the individuals were
woman, %46.6 of the individuals were men, 71.6% developed some attitudes for
the prevention of cancer, 47.7% mentioned that that they had psychological aid for
37
this. When the anger and anxiety level of the individuals was examined, it was
determined that they had continuous anger (
(
X
X
:23±6.6) and develop anxiety
= 48.2±7.7) against situations experienced.
Conclusion: Anger and anxiety of the relatives of patient with cancer must
be detetmined to be taken under control by nurses, and a more active prevention
must be provided against the development of cancer.
GİRİŞ
Kanser toplumsal açıdan sık görülen, ölüme sebep olan ve aile
yapısını tehdit eden kronik bir hastalıktır. Yüzyılın başlarında en önemli
ölüm nedeni enfeksiyon hastalıkları iken, bugün kanserler ilk sırada yer
almaktadır. Bu nedenle kanser ile ilgili erken tanı, önleme ve tarama
çalışmaları önemli hale gelmiştir (Smith 2003, Cokkinides 2003).
Kanser hastalarının doğrudan kan bağı olan yakınları erken tanı
hizmetlerinin ilk ulaştırılması gereken bireylerdir, çünkü ailesel
yatkınlık yoluyla hatalı genlerin iletildiği kanserlerin tüm kanserlere
oranı
%5-10 arasındadır (Smith 2003, Cokkinides 2003,
http://www.acibadem.com.tr/TTGenetikTaniMerkezi.asp).
Bir birey kanser tanısı aldıktan sonra, hasta ve hasta yakınlarında
hastalıkla ilintili olarak bedensel ve ruhsal tepkiler yaşanır. Ruhsal
tepkiler; sonun ne olacağına yönelik belirsizlik duyguları ile karakterizedir. Psikolojik stres ve baş etme teorisine göre, bilişsel ve duygusal
yönleriyle ruhsal bir durum olarak belirtilen belirsizlikte; stres etkenine
daha çok odaklanma vardır (Öz 2001). Kanser sürecini yaşayan hasta ve
yakınları, yaşantılarındaki belirsizlik nedeniyle karar verme becerilerini
de yitirebilirler. Karar vermesi zorlaşan birey kaygı, korku, öfke, çaresizlik, gerginlik ve depresyon gibi durumlar yaşar (Öz 2001, Yürekli 1990).
Kanserdeki belirsizlik konuları daha çok kanserin tekrarlanmasına ilişkin korku, kaygı, öfke, kontrol kaybı, yaşam ve ölümün
varoluşsal endişeleridir (Öz 2001). Kanser olma korkusu bireyin yaşamını tehdit eden ve diğer korkularının önüne geçen bir durumdur.
Yapılan bir araştırmada, cerrahi kliniğinde yatan hastaların çoğu (%78)
kanser olma korkusu ve ölüm korkusu yaşadıklarını, ameliyat olma
durumunun ise kendilerini daha az korkuttuğunu ifade etmişlerdir
(Terakye, Köşgeroğlu 1994).
Kanserli hasta ve yakınlarının ortak bir duygu olarak yaşadığı
öfke; hafif bir huzursuzluktan, şiddetli kızgınlık ve hiddete kadar değişebilen bir ruh halidir (Bilgin 2000, Morgon 1999). Kaygı ise dilimizde
sıkıntı kelimesine karşılık gelmektedir (Gümüş 2003). Hastalıkla ilgili
38
olarak yapılan rutin tetkiklerin sonucunun ve bir sonraki aşamada ne
olacağının bilinememesi hastalara ve yakınlarına kaygı yaşatmaktadır.
Bu durumda yeterli ve uygun bilginin verilmeyişi ile kaygı daha yüksek
düzeye ulaşmakta; öfke ve saldırganlık gibi aşırı tepkiler oluşmaktadır.
Öfke ve kaygı kontrol altına alınmaz ise birey hastalıkla baş edemiyebilir, yakınları tarafından yalnız bırakılabilir ve sağlık için önemli
olan inançları, değerleri önemsiz hale gelebilir (Öz 2001,
http://www.hekimce.com/konu.php?konu=780, Parkinson 2001).
Kaskun ve Öztunç (2003) araştırmaların öfke ve kaygı durumlarında biyolojik faktörler, ailesel özelliklerin okul yapısı, akran grupları ve
genel anlamda kültürel, sosyal ve ekonomik faktörlerin etkili oldu-ğunu
vurgulamışlardır.
Kaygı ve öfkeyle başa çıkma, bu durumların bastırılması ve
saklanması değil, tanınmasıdır. Kaygı ve öfkenin tanınması ve bireyin
biyolojik ve fizyolojik yapısı, mantıklı ve mantık dışı inançları, içinde
yaşadığı ortamı ve ailesi, kültür gibi çevresel etkenlerle olan ilişkisini
belirlemek önemlidir. Bireyler sorun olarak algıladıkları durumları
tanıdıklarında, onların zararlarından kurtulabilir, kaygı ve öfkeyi kendileri için yapıcı bir şekilde kullanabilirler (Morgan 1999, Moris 2002).
Bu araştırmanın amacı; kanserli hastanın yakınlarının, öfke ve
kaygı düzeylerini belirlemek ve bazı değişkenlerle ilişkisini ortaya
koymaktır.
GEREÇ VE YÖNTEM
Araştırma Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Araştırma ve Uygulama
Hastanesi Başhekimliği’nden gerekli izin alınarak, 30-04-2003 ile
30-05-2003 tarihleri arasında Radyasyon Onkolojisi A.D.‘ne gelen,
kanser hastalarına eşlik eden ve araştırmaya gönüllü olan 88 hasta
yakını ile yürütülmüştür. Araştırmanın evreni aynı zamanda örneklemi
oluşturmaktadır. Veriler ise, hasta yakınlarına uygulanan üç ayrı form
yoluyla elde edilmiştir.
“Tanıcı Bilgi Formu”: Araştırmacılar tarafından literatür araştırılarak oluşturulmuş olan; yaşı, cinsiyeti, eğitimi durumu, medeni
durumu, hastaya yakınlık derecesi, alkol ve sigara tüketme durumu,
kanserden korunma durumu ve psikolojik destek alma durumu gibi
başlıkları kapsayan 33 maddelik bir formdan oluşmaktadır.
“Durumluk Sürekli Kaygı Ölçeği”: 40 maddeden oluşmaktadır.
ilk 20 madde bireyin şu an yaşadığı kaygıyı içeren durumluk kaygılarını,
diğer 20 madde ise bireyin uzun süredir yaşadığı kaygıyı kapsayan
39
sürekli kaygı durumlarını tespit etmektedir. Türkiye için geçerliği ve
güvenirliği Nesrin Öner (1977) tarafından yapılmıştır. Sürekli kaygı
Chronbach Alfa katsayısı 0.83-0.87 arasında, durumluk kaygı Chronbach Alfa katsayısı 0.94-0.96 arasında olduğu bulunmuştur. Ölçek
ranjı: 20-80 arasındadır. Puanın yüksek olması kaygıyı gösterir. Ölçekte
iki tür ifade vardır; doğrudan ve tersine dönmüş ifadeler. Tersine
dönmüş ifadeler sırasıyla: 1, 2, 5, 8, 10, 11, 15, 16, 19, 20, 21, 26, 27,
30, 33, 36, 39‘uncu maddelerdir. Durumluk kaygı ölçeği için değişmez
değer 50, sürekli kaygı için değişmeyen değer 35’dir (Öner 1983,
LeComple 1983).
“Durumluk Sürekli Öfke Ölçeği”: Geçerliği ve güvenirliği A.
Kadir Özer (1994) tarafından yapılmıştır. Ölçek; 34 maddeden oluşmakta olup, sürekli öfke, kontrol altına alınmış öfke, dışa vurulmuş öfke,
bastırılmış öfke alt ölçekleri bulunmaktadır. Geçerlik güvenirlik çalışmasında Chronbach Alfa değerleri; sürekli öfke boyutu için 0.79 kontrol
altına alınmış öfke boyutu için 0.84, dışa vurulmuş öfke boyutu için
0.78 ve öfke içte boyutu için ise 0.62 olarak bulunmuştur. Ölçekteki ilk
on maddenin toplamı ile sürekli öfke alt ölçeği, 13, 15, 16, 20, 23, 26,
27 ve 31 no’lu maddelerin toplamı ile öfke içte alt ölçeği, 12, 17, 19, 22,
24, 29, 32 ve 33 no’lu maddelerin toplamı ile öfke dışa alt ölçeği, 11, 14,
18, 21, 25, 28, 30 ve 34 no’lu maddelerin toplamı ile öfke kontrol alt
ölçeği puanları elde edilir. Sürekli öfkeden alınan yüksek puanlar, öfke
düzeyinin yüksek olduğunu; kontrol öfke ölçeğinden alınan yüksek
puanlar öfkenin kontrol edilebildiğini, öfke dışa ölçeğinden alınan yüksek puanlar, öfkenin kolayca ifade edilebiliyor olduğunu ve öfke içte alt
ölçeğinden alınan yüksek puanlar ise öfkenin bastırılmış olduğunu
göstermektedir (Savaşır 1997, Şahin 1997).
Veriler, SPSS programında, sayı, % dağılımları, t testi ve varyans
analizi uygulanarak değerlendirilmiştir.
40
BULGULAR
Tablo 1. Kanser tanısı almış bireylerin yakınlarının bazı özelliklerine göre dağılımı.
Bireylerin bazı özellikleri
N
%
47
41
53.4
46.6
38
21
21
8
43.2
23.9
23.9
9.0
3
3
30
33
19
3.4
3.4
34.1
37.5
21.6
51
33
4
58
37.5
4.5
57
16
15
64.8
18.2
17
47
15
7
19
53.4
17
8
21.6
12
7
56
13
13.6
8
63.6
14.8
Kansere karşı korunma davranışı gösterme
Hiç bir şey yapmıyor
Dikkat ediyor
25
63
28.4
71.6
Psikolojik yardım alma
Evet
Hayır
42
46
47.7
52.3
TOPLAM
88
100.00
Cinsiyet
Kadın
Erkek
Yaş
18-30
31-40
41-50
51 ve üstü
Eğitim
Okur yazar değil
Okur yazar
İlköğretim
Lise mezunu
Yüksekokul
Medeni durum
Evli
Bekar
Dul
Alkol kullanma durumu
Kullanmıyor
Nadiren kullanıyor
Her gün kullanıyor
Sigara kullanma durumu
Kullanmıyor
Nadiren kullanıyorum
Günde bir paketten az kullanıyorum
Günde bir paket kullanıyorum
Kanser hastasına yakınlık derecesi
Annesi
Babası
Çocuğu
Kardeşi
Tablo 1’de kanser tanısı almış bireylerin yakınlarının bazı özelliklerine göre dağılımı görülmektedir. Buna göre; araştırmaya katılan
bireylerin %53.4’dü kadın, %43.2’si 18-30 yaş grubunda, %37.5‘i lise
mezunu ve %58’i ise evlidir. Ayrıca %64.8 alkol, %53.4’ü ise sigara
kullanmamaktadır. Bireylerin %63.6’sı kanser hastasının çocuğu olduğunu ve buna rağmen %28.4’ü ise kanserden korunmak için hiç bir şey
yapmadığını belirtmiştir. Ayrıca hastalık süreci ile başetmek için
%47.7’si ise psikolojik yardım aldığını ifade etmiştir.
41
Tablo 2. Kanserli hastanın yakınlarının durumluk, sürekli kaygı puan ortalamaları ile
durumluk, sürekli öfke puan ortalamalarının dağılımı.
Ölçekler
Sürekli kaygı
Durumluk kaygı
Öfke içte
Öfke dışa
Sürekli öfke
Öfke kontrol
X
SS
Min.
Max.
48.2
41.4
16
17.2
23
21
7.7
6.5
4.3
5.2
6.6
4.2
33
20
9
8
12
9
75
58
27
32
39
31
Tablo 2’de kanserli hastanın yakınlarının durumluk, sürekli kaygı
ölçeği ile durumluk, sürekli öfke ölçeğinin puan ortalamalarının
dağılımı görülmektedir. Tablo 2’ye göre bireylerin sürekli kaygı puan
ortalaması X :48.2+7.7 ve sürekli öfke puan ortalamaları
olduğu tespit edilmiştir.
X :23+6.6
Tablo 3. Bireylerin öfke ve kaygı düzeylerinin, kanser tanısı almış bireye akrabalık
derecesine göre dağılımları.
Ölçekler
Anne
Baba
Çocuk
Kardeş
N:12
N:7
N:56
N:13
X
SS
X
Durumluk Kaygı
40.9
5.7
43.6
7.7
Sürekli Kaygı
Öfke İçte
Öfke Dışa
Sürekli Öfke
Öfke Kontrol
52.8
17
18.5
27.1
21.1
8.7
5.5
7.1
5.5
3.9
46.4
18.9
19
28.9
20.9
6.7
4.5
6.9
9.3
5.6
SS
SS
X
SS
F
41.8
6.9
39
3.8
0.929 0.431
48.1
15.6
16.9
22.4
21
7.8
4.2
4.6
5.6
4.2
45.1
15.3
16.1
21.4
20.6
5.8
3.1
4.8
7.5
3.8
4.115
1.540
0.969
2.278
0.039
X
P
*0.009
0.210
0.411
0.085
0.990
*P<0.05
Tablo 3’de bireylerin öfke ve kaygı düzeylerinin, kanser tanısı
almış bireye akrabalık derecesine göre dağılımları görülmektedir. Buna
göre; anne konumundaki akrabaların sürekli kaygı puan ortalamalarının diğer akrabalardan daha yüksek olduğu ve yapılan istatistiksel
analizlerinde ise P<0.05 düzeyinde anlamlı farklılık bulunduğu tespit
edilmiştir (P< 0.009, F= 4.115).
Tablo 4’de bireylerin öfke ve kaygı düzeylerinin, kanserden korunma davranışı gösterme durumlarına göre dağılımları görülmektedir.
Buna göre; kanserden korunmaya çalışanların öfke kontrol puan ortalamaları daha yüksek bulunmuş olup, yapılan istatistiksel analizlerinde
42
ise P<0.05 düzeyinde anlamlı farklılık bulunmadığı tespit edilmiştir.
Ayrıca kanserden korunmak için hiçbir şey yapmayanların öfke dışa
puan ortalamaları ve sürekli öfke puan ortalamaları daha yüksek
bulunmuş olu, yapılan istatistiksel analizlerinde ise P<0.05 düzeyinde
anlamlı farklılık bulunduğu saptanmıştır (P<0.005, t=2.899), (P<0.025,
t=2.287).
Tablo 4. Bireylerin öfke ve kaygı düzeylerinin , kanserden korunma davranışı gösterme
durumlarına göre dağılımları.
Ölçekler
Hiçbir şey yapmıyor
X
Dikkat ediyor
X
SS
SS
t
P
Durumluk Kaygı
41.6
8.2
41.3
5.8
0.204
0.839
Sürekli Kaygı
50.5
6.1
47.3
8.2
2.287
0.081
Öfke İçte
18
3.6
15.2
4.3
-1.254
0.213
2.899 * 0.005
Öfke Dışa
17.9
5.2
16.9
5.2
Sürekli Öfke
25.9
5.2
22.4
6.8
2.287 * 0.025
Öfke Kontrol
20.1
3.6
21.3
4.4
1.7
0.081
*P<0.05
TARTIŞMA
Araştırma bulgularına göre; araştırma kapsamına giren bireylerin
%63.6’sı kanser hastalarının çocuklarını oluşturmakta olup, %43.2’si
ise 18-30 yaşları arasındadır (Tablo 1). Babaoğlu (2003) tarafından
aktarıldığı üzere, Flashkerud’un (2000) yaptığı çalışmada, kanser hastalarının yakınlarının daha çok % 70 ‘inin eşleri, % 20 ‘sinin çocukları ve
% 10’unun ise arkadaşları ve diğer yakınları olduğu ifade edilmiştir.
Ayrıca eşlerin hastaya ruhsal ve bedensel destek vermede önemli
katkılarının olduğu literatürde belirtilmiştir (Öz 2003). Bu araştırma
sonuçları, bulgularımızla uygunluk göstermemekle birlikte, araştırmaya
katılan hasta yakını olan çocukların yaş aralığının, hastanın gereksinimini giderebilecek durumda olduğu ve bu nedenle eşlerin hasta yanında
bulunmadığı düşünülmektedir.
Araştırma grubuna giren bireylerin sürekli kaygı puan ortalamasının X :48.2+7.7 ve sürekli öfke puan ortalamasının ise X :23+6.6
olduğu tespit edilmiştir (Tablo 2). Bulgulara göre; bireylerin kaygı ve
öfke düzeylerinin yüksek olduğu söylenebilir.
Yapılan araştırmalarda kanser hastasının yakınlarının duygusal
alanda yaşadığı sorunlardan en sık gözlenenin ümitsizlik, anksiyete ve
ölüm korkusu olduğu belirtilmiştir (Babaoğlu 2003, Öz 2001).
43
Kanser hastaları yakınlarının hastalarına yönelik ölüm korkularının olması, kendilerinin de kanser riski olduğunu düşünmesi, bu
nedenle yaşamında değişiklik yapmak zorunda olmaları ve tedavi
sürecinde hastalarına eşlik etmeleri nedeniyle sürekli öfke ve kaygı
yaşayabileceği düşünülmektedir. Ayrıca kanserden korunma alışılagelmiş davranışların engellenmesine sebep olabilir. Öfke yaşayan bireylerin
engellenmeye karşı ise toleransları düşüktür. Bireylerin bu nedenle
öfkeli olduğu söylenebilir.
Araştırmada, bireylerin öfke ve kaygı düzeylerinin, kanser tanısı
almış bireye akrabalık derecesine göre dağılımları incelendiğinde; anne
konumundaki akrabaların sürekli kaygı puan ortalamalarının, diğer
akrabalardan daha yüksek olduğu ve yapılan istatistiksel analizlerinde
ise P<0.05 düzeyinde anlamlı farklılık bulunduğu tespit edilmiştir
(Tablo 3). Literatürde, ailesinde kanser bulunduğunu bilen birisinin,
kendisinde de hastalığın gelişip gelişmeyeceğine yönelik kendisi ve
yakınları için kaygılı bir yaşam sürmekte olduğu bildirilmiştir
(http://www.acibadem.com.tr/TTGenetikTaniMerkezi.asp). Ayrıca literatürde kanser hastası yakını olan bireylerin, kendi yaşadığı ruhsal ve
bedensel durumu irdelenmektedir. Bireyler özellikle eşinin kanseri ile
ilgili olarak kendi duyguları ile başetmeye çalışırken, bir yandan da
hasta eşine destek olmaya çalışan eşlere; annelerine yardımcı olmaya
çalışırken kendi kaygıları ile uğraşan çocuklara ve hastanın bakımında
rol alan diğer aile büyüklerine yardımcı olunması gerektiği vurgulanmaktadır (Şahin 2003).
Öncelikle bireyin ciddi bir hastalığa yakalanacağını öğrenmesi
ruhsal dalgalanmalara yol açmaktadır. Aileden pek çok kimse hastalığa
yakalananların sonunu görmüşlerdir. Hastalığı taşımadığını öğrenenlerde ise suçluluk duygusu yaratacaktır. Bir çalışmaya göre, meme
kanseri genetik yatkınlığı olan kadınlarda durumlarını öğrendikten 3-6
ay sonra sürekli depresyon, endişe, konfüzyon ve uyku düzensizlikleri
saptanmıştır. Bu geni taşımadıklarını öğrenen kadınlar ise, farklı bir
boyut olarak durumları hakkında endişe ve suçluluk duygusu yaşadığı
bildirilmiştir (http://www.acibadem.com.tr/TTGenetikTaniMerkezi.asp).
Araştırma bulgularına göre; kanserden korunma davranışı gösterenlerin, öfkelerini daha iyi kontrol edebildikleri, yapılan istatistiksel
analizlerinde ise anlamlı farklılık bulunduğu belirlenmiştir (P<0.05).
Ayrıca kanserden korunmak için hiçbir şey yapmayanların öfkelerini
dışa yansıttıkları ve sürekli öfke yaşadıkları, yapılan istatistiksel analizlerinde ise anlamlı bir farklılık bulunduğu tespit edilmiştir (P<0.05)
(Tablo 4).
Balcıoğlu (2000) ve Bilgin (2000), hastalık gibi zorlayıcı yaşam
olaylarının süre ve şiddetine bağlı olarak, ruhsal problemlerin ortaya
çıkmasına neden olduğunu bildirmişlerdir.
44
Kanserden korunma davranışı gösteren hasta yakınlarının öfkelerini kontrol edebildikleri ve daha sağlıklı karar alabildikleri ve kanserden korunmak için hiçbir şey yapmayan hasta yakınlarının ise sorunları
ile başedemeyip öfke ve kaygıyı yoğun yaşadıkları düşünülmektedir.
Sonuç olarak; kanserli hastanın yakınlarının öfke ve kaygı düzeyleri yüksek bulunmuştur. Bireylerin öfke ve kaygı düzeyleri ile bazı
değişkenler arasındaki ilişkisi araştırıldığında; kanserden korunmaya
çalışan kanser hastaları yakınlarının, kanserden korunmak için hiçbir
şey yapmayan yakınlara göre, öfkelerini daha iyi kontrol edebildikleri ve
kaygı düzeylerinin düşük olduğu saptanmıştır. Bu sonuçlar doğrultusunda:
Sağlık kuruluşlarında çalışan hekim, ebe ve hemşirelerin, aileleri
kanserden korunma ile ilgili eğitmesi ve beceri kazandırması,
Bu süreç içerisinde belli aralıklarla, kanser hastaları yakınlarının,
öfke ve kaygı düzeylerinin tespit edilmesi,
Sağlık kuruluşlarında, kansere yönelik kendini ifade etmeden
rahatlama egzersizlerine kadar bir dizi girişimleri kapsayan, psikososyal
girişim birimlerinin kurulması,
Hemşireler, hastalığın tanılanmasından rehabilitasyon sürecine
kadar, hasta ve yakını ile daha çok hizmet alanlarında bulunan sağlık
ekibi üyeleridir. Bu nedenle; hemşirelerin, kanser hastaları yakınlarının
yaşadığı öfke ve kaygı gibi ruhsal durumlarına yönelik profesyonellerce
eğitilmesi, baş etme yöntemlerinin öğretilmesi ve bu girişimlerin bireysel
ve grup psikososyal girişimler olarak hasta yakınlarına yansıtılması
önerilmektedir. Çünkü böylece hem hasta, hem de hasta yakını kanser
olma ve olabilme riski ile daha iyi baş edecek ve etkin korunma
sağlayabilecektir.
Araştırmamızda kanserli hastanın yakınlarının öfke ve kaygı
düzeylerinin sınırlı sayıda değişkenle analizi yapılmış olup, gelecekte bu
konu ile ilgili yapılacak araştırmalarda daha fazla değişkenle analiz
yapılması önerilmektedir.
KAYNAKLAR
1. Babaoğlu E, Öz F (2003).Terminal dönem kanser hastasına bakım veren eşlerin
duygusal ve sosyal sorunları arasındaki ilişki Hemar-G dergisi, c/ v:5, sayı/no:2,
Ankara, sy:14-24.
2. Balcıoğlu İ (2000). Biyolojik, Sosyolojik, Psikolojik Açıdan Şiddet, Yüce Yayın Dağıtım.
45
3. Bilgin N (2000).Sosyal Psikolojiye Giriş ,Ege Üniversitesi Edebiyat Fakültesi Yayınları
No:48.
4. Genetik Tanı Merkezi http://www.acibadem.com.tr/TTGenetikTaniMerkezi.asp e.t:28
07 2004.
5. Gümüş A (2003). Anksiyete .Yayımlanmamış ders notları,İzmir: Ege Üniversitesi
Sağlık Bilimleri Ens.Psikiyatri Hemşireliği Doktora Programı, 2-5.
6. Kanser Belirtileri http://www.hekimce.com/konu.php?konu=780 gt:2004-02-20.
7. Kaskun A, Öztunç S e.a: Çocuk, Televizyon ve Şiddet http://ilef.ankara.edu.tr/id/
yazi.php?yad=799 e.t:2003.
8. Morgan C T (1999).Psikolojiye Giriş (Çeviri yayın Sorumlusu: Karakaş S) Hacettepe
Psikoloji Bölümü Yayınları Yayın No:1.
9. Morris CG (2002). Psikolojiyi Anlamak, (Çev.Ed.Ayvaşık B, Sayıl M), Türk Psikologlar
Derneği Yayınları, No:23.
10. Öner N, LeCompte A (1983). Durumluk –Sürekli Kaygı Envanteri, 1.baskı, Boğaziçi
Üniversitesi Matbaası, İstanbul.
11. Öz F. (2001).Hastalık Yaşantısında Belirsizlik; 12(1): 61-68 Türk Psikiyatri Dergisi.
12. Parkinson (2001). Brain Anger on and off the road The British Journal of Psychology
V.92 pt3, p.507-526.
13. Savaşır I, Şahin N H (1997). Bilişsel Davranışçı Terapiler Değerlendirmesinde Sık
Kullanılan Ölçekler, Türk Psikologlar Derneği Yayınları, Ankara, sy:71-79.
14. Smith RA, Cokkinides V, Eyre HJ (2003).American Cancer Society Guidelines for the
Early Detection of Cancer, CA Cancer J Clin; 53:27-43.
15. Şahin N Meme Kanseri: Zihniniz Ve Bedeninize Yardımcı Olmanın Yolları,
e.a:www.apa.org, Türk Psikoloji Bülteni, 4(9) 106-108.
16. Terakye G, Öz F, Köşgeroğlu N (1994) Ameliyat sonrası depresyonun değerlendirilmesi. III. Ulusal Konsültasyon-Liyezon Psikiyatrisi Kongresi ve Mezuniyet Sonrası
Eğitim Kursu. İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi Konsültasyon-Liyezon Psikiyatri
Birimi: 230-241.
17. Yürekli A (1990). Kanserli Hastanın Psikolojik Durumu, Ege Hemşirelik Yüksek
Okulu Dergisi, C:6, S:1, Hemşirelik Yüksek Okulu Basımevi, Ocak –Nisan, İzmir,
sy:57-63.
46
ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI KLİNİKLERİNDE
ÇALIŞAN HEMŞİRELERİN BENLİK SAYGISI DÜZEYLERİNİN VE
ÇOCUK YETİŞTİRME TUTUMLARININ İNCELENMESİ
LEVEL OF THE SELF-ESTEEM AND CHILD DEVELOPMENT ATTITUDES
OF NURSES WHO WORK ON PEDIATRIC UNITS
Bengü ÇETİNKAYA*
Zümrüt BAŞBAKKAL**
* Pamukkale Üniversitesi Denizli Sağlık Yüksekokulu
** Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Hemşireliği
Anabilim Dalı, Bornova/İZMİR
Anahtar Sözcükler: Benlik saygısı, çocuk yetiştirme tutumu, çocuk sağlığı hemşiresi
Key Words: Self-esteem, child development attitudes, pediatric nurse
Bu çalışma 21-23 Ekim 2003 tarihinde İstanbul’da 47. Milli Pediatri Kongresi’nde poster
bildiri olarak sunulmuştur.
ÖZET
Bu çalışma, çocuk sağlığı ve hastalıkları kliniklerinde çalışan hemşirelerin benlik saygısı düzeylerini ve çocuk yetiştirme tutumlarını incelemek
amacıyla tanımlayıcı, analitik ve kesitsel olarak yapılmıştır.
Çalışma Ege Üniversitesi Araştırma ve Uygulama Hastanesi, Sağlık
Bakanlığı Dr. Behçet Uz Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi ile
SSK Tepecik Eğitim Hastaneleri Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Kliniklerinde en az
6 aydır çalışan ve çocuğu olan 98 hemşire ile yürütülmüştür.
Çalışmada veri toplama aracı olarak, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Kliniklerinde Çalışan Hemşireleri Tanıtıcı Bilgi Formu, Aile Hayatı ve Çocuk Yetiştirme
Tutumu Ölçeği (Parental Attitude Research Instrument-PARI), Coopersmith
Benlik Saygısı Ölçeği kullanılmıştır.
Araştırma verileri Statistical Package for Social Sciences (SPSS) for
Windows 10.0 istatistik programında değerlendirilmiş ve bütün değişkenler için
sayı ve yüzde dağılımları verilmiştir. Hemşirelerin PARI’nin alt boyut puan ortalamaları ve benlik saygısı puan ortalamalarının tanıtıcı özellikler ile ilişkilerinin
incelenmesinde istatistiksel tekniklerden t testi ve korelasyon analizi kullanılmıştır.
Mesleki derneklere üye olma, kongrelere katılma, kişisel gelişim için
herhangi bir etkinliğe katılma, çocuk yetiştirme tutumlarını olumlu yönde
etkilemektedir. Benlik saygısı puanının artması çocuk yetiştirme tutumunu
olumlu yönde etkilemektedir.
47
SUMMARY
This descriptive, analytic and cross-sectional study was done for the
purpose of examining the level of the self-esteem and child development attitudes
of nurses who work on pediatric units.
The study was carried out at Ege University Research and Teaching
Hospital, Health Ministry Dr. Behçet Uz Pediatric Teaching and Research Hospital,
and Social Insurance Institution Tepecik Teaching Hospital Pediatric Units and
Clinics. The research was done 98 nurses who had a child and had worked at
least 6 months on one of the pediatric units in the three hospitals. In the study data
collection was done using the Descriptive Information Form For Nurses Who Work
on Pediatric Units, Parental Attitude Research Instrument-PARI, Coopersmith SelfEsteem Scale.
Research data were analyzed using the Statistical Package for Social
Sciences (SPSS) for Windows 10.0 and the number and percentage distribution of
all factors was given. Statistical techniques of t-test and correlation analysis were
used to examine the relationship between the nurses sociodemographic data and
the scores from the PARI subgroups and the self-esteem scores.
Being a member of a professional organization, participation in conferences,
participating in any kind of personal development activity had a positive effect on
the child development attitudes. A high self-esteem score also had a positive effect
on child development attitudes.
GİRİŞ
Çocuk, edilgen değil, çevresiyle sürekli etkileşen ve değişen bir
canlıdır. Aile, çocuğun sosyalleşmesinde en çok etkisi olan, toplumsal
bir kurumdur. Çocuğun sosyal gelişiminde, çok kritik olan ilk yıllarda,
çocuğun sahip olduğu ilk ve çoğu zaman tek toplumsal temas ailedir
(Duru 1995, Yavuzer 2001).
Uyumlu ve özgür bir aile ortamı içinde, tutarlı ve sağlıklı ilişkiler
içinde yetişen çocuk, özerk bir birey olarak yetişkin yaşamına ulaşabilir
(Yavuzer 2001).
Anne-baba ve çocuk ilişkisi, temelde anne ve babanın tutumlarına
bağlıdır (Tortumluoğlu 1999). Aileler, çocuklarını yetiştirirken çok farklı
tutumlar sergilerler ve sonuçta farklı kişiliklerde çocuklar ortaya çıkar
(Haktanır ve Baran 1998, Lindenfield 1997).
Benlik saygısı, çok sayıda, pozitif ve negatif psikolojik fenomenle
ilgilidir ve mental sağlığın iyi olabilmesi için indikatör görevi görmektedir. Yüksek benlik saygısı; başetme mekanizmalarının geliştirilmesi,
motivasyonun arttırılması ve pozitif duygu durumu ile ilişkilidir. Benlik
saygısının yüksek olması yaşam kalitesini arttırmaktadır ve aynı
zamanda depresyona karşı da önleyici bir faktördür. Düşük benlik say48
gısı; anksiyete, motivasyon eksikliği, intihar davranışları, yeme bozuklukları, depresyon gibi duygusal ve davranışsal bozukluklara neden
olabilir (Quatman ve Watson 2001, Lapsley ve Power 1998, Patzek 1998).
Anne-babaların benlik saygısı düzeyleri çocuk yetiştirme tutumlarını doğrudan etkilemektedir. Benlik saygısı düzeyi yüksek olan annebabalar demokratik çocuk yetiştirme tutumunu benimsemektedirler
(Cardinali ve D’Allura 2001, Yavuzer 2001). Haktanır ve Baran’ın (1998)
çalışmasında gençlerin anne babalarını demokratik olarak algılayışlarındaki artışa paralel olarak, benlik saygısı düzeylerinde de bir artış olduğu
belirtilmiştir (Haktanır ve Baran 1998).
Çocuk sağlığı hemşireliğinin amacı, çocuğun ve adölesanın aile ve
toplum içinde, fiziksel, entellektüel, duygusal ve sosyal yönden gelişimini ve olgunlaşmasını sağlamaktır. Günümüzde, primer hemşirelik
amaçları içinde çocuk ve aile sağlığının en üst düzeyde geliştirilmesi ve
sürdürülmesi ile birlikte eğitim, danışmanlık, destek olma ve hasta
haklarını savunma yaygındır (Çavuşoğlu 2001, Whaley ve Wong 1985).
Olumsuz benlik kavramı ve düşük benlik saygısı olan kişilerin
kendileri hakkındaki görüşlerini değiştirmek hemşirelerin sorumlulukları arasında yer almaktadır. Kişilerin olumlu benlik kavramı geliştirmelerini sağlamak için hemşirelerin de olumlu benlik kavramına sahip
olmaları gerekmektedir (Öz 2004).
Çocuk Sağlığı Hemşirelerinin, benlik saygısı düzeyleri, çocuk yetiştirme tutumları ve bunları etkileyen faktörlerle ilgili yeterli düzeyde bilgi
sahibi olunması, hemşirelerin bu konularla ilgili verdiği danışmanlık
hizmetinde önem kazanmaktadır.
Bu doğrultuda bu çalışmanın amacı, çocuk sağlığı ve hastalıkları
kliniklerinde çalışan hemşirelerin benlik saygısı düzeylerinin ve çocuk
yetiştirme tutumlarının incelenmesidir. Çalışma hemşirelerin benlik
saygısı düzeylerinin ve çocuk yetiştirme tutumlarının bakımları altındaki çocuklara ve ailelerine de yansıtılacağı düşünülerek planlanmıştır.
GEREÇ VE YÖNTEM
Çalışma, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Kliniklerinde çalışan
hemşirelerin benlik saygısı düzeylerini ve çocuk yetiştirme tutumlarını
incelemek amacıyla, Ege Üniversitesi Araştırma ve Uygulama Hastanesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Kliniği, Sağlık Bakanlığı Dr.
Behçet Uz Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi ile SSK
Tepecik Eğitim Hastanelerinin, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Kliniklerinde, tanımlayıcı olarak yürütülmüştür.
49
Araştırmanın evrenini, Ege Üniversitesi Araştırma ve Uygulama
Hastanesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Kliniği, Sağlık
Bakanlığı Dr. Behçet Uz Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi ile SSK Tepecik Eğitim Hastaneleri, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Kliniklerinde işe uyum açısından en az 6 aydır çalışan ve çocuğu olan
106 hemşire oluşturmuştur (Taşdemir ve Karaaslan 1999).
Çalışmanın örneklemini tam sayım (sensus) yoluyla tüm evren
oluşturmuştur (Akdur 1996). Çalışma, bir hemşirenin raporlu, iki
hemşirenin izinli, beş hemşirenin de işlerinin yoğunluğundan dolayı
araştırmaya katılmayı reddetmesi nedeniyle 98 hemşire üzerinde yürütülmüştür.
Araştırmanın verileri 18.12.2002/7.2.2003 tarihleri arasında toplanmıştır. Çalışmanın yürütülebilmesi için, kurumlardan gerekli izinler
alınmıştır. Çalışmaya katılan hemşirelere, çalışmanın amacı ve bilgilerin
gizli kalacağı belirtilerek güven verilmiş ve bu şekilde yanıtların
doğruluğuna destek sağlanmıştır.
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Kliniklerinde Çalışan Hemşireleri
Tanıtıcı Bilgi Formu, Aile Hayatı Çocuk Yetiştirme Tutumu Ölçeği
(Parental Attitude Research Instrument-PARI) ve Coopersmith Benlik
Saygısı Ölçeği, örnekleme alınan hemşirelere gerekli açıklamalar yapıldıktan sonra, doldurmaları için verilmiş ve hemşireler tarafından doldurulduktan sonra geri alınmıştır.
Hemşireleri Tanıtıcı Bilgi Formu, çalışma kapsamında yer alan
hemşirelerin sosyodemografik özelliklerini, aile yaşantıları ve çalışma
yaşantıları ile ilgili özelliklerini belirleyici soruları kapsamaktadır.
Aile Hayatı ve Çocuk Yetiştirme Tutumu Ölçeği (PARI), 1958
yılında E.S. Schafer ve R.Q. Bell tarafından geliştirilmiştir. Ölçeğin,
Türkiye’deki geçerlik ve güvenirlik çalışmaları Güney Le Compte, Ayhan
Le Compte (1978) tarafından yapılmıştır. Ölçeğin, Pearson Momentler
Çarpımı korelasyonları .58 ile .88 arasında bulunmuştur.
Bu çalışmada, PARI'nin güvenirlik çalışmasında Cronhbach α yöntemi kullanılmıştır. Güvenirlik analizi çalışma için toplanmış tüm verilerle yapılmıştır. Ölçeğin alt boyutlarının Cronhbach α değerleri şöyledir:
50
PARI (Alt Boyutlar)
CRONHBACH α
Aşırı Annelik
Demokratik Tutum ve Eşitlik Tanıma
Ev Kadınlığı Rolünü Reddetme
Karı-koca Geçimsizliği
Baskı ve Disiplin
0.8325
0.4185
0.7485
0.7151
0.7729
Anne-babaların çocuk yetiştirme tutumlarını belirlemek için kullanılan ölçek toplam 60 madde ve “aşırı annelik”, “demokratik tutum ve
eşitlik tanıma”, “ev kadınlığı rolünü reddetme”, “karı koca geçimsizliği”,
“baskı ve disiplin” olmak üzere 5 alt boyuttan oluşmaktadır. Testin
yanıtlanmasında, her madde için; “hiç uygun bulmuyorum”, “biraz
uygun buluyorum”, “oldukça uygun buluyorum” ve “çok uygun buluyorum” şıklarından birinin seçilmesi ve yanıtlanması istenmektedir.
Testin puanlamasında, maddelere verilen “hiç uygun bulmuyorum” yanıtına “1” puan, diğerlerine sırasıyla “2”, “3”, “4” puan verilir.
Ancak 25. ve 44. maddelere verilen yanıtlar tersine puanlanır. “1”
puanlık yanıta “4” puan, “2” puanlık yanıta “3” puan, “3” puanlık yanıta
“2” puan,"4" puanlık yanıta "1" puan verilmektedir.
Her alt boyut puanının yüksekliği o boyutta yansıtılan tutumun
onaylandığını göstermektedir (Adana 2000, LeCompte 1978, Öner 1997).
Stanley Coopersmith tarafından geliştirilen “Coopersmith Benlik
Saygısı Ölçeği” kişinin çeşitli alanlarda kendisi hakkındaki tutumunu
değerlendirmede kullanılan bir ölçme aracıdır. Ölçeğin, Türkiye’deki
geçerlik ve güvenirlik çalışması Turan ve Tufan (1987) tarafından
yapılmıştır. Turan (1987), güvenirlik çalışmasını 30 kanserli hasta
üzerinde gerçekleştirmiştir. 15 gün arayla hastalara ölçek uygulanmış,
“test-tekrartest” sonunda r = 0.65 sonucu önemli bulunmuştur.
Benlik saygısı ölçeğinin istatistiksel analizinde, her cümle için
Stanley Coopersmith tarafından belirlenen değerlendirme kullanılmıştır.
Ölçekteki, 1, 4, 5, 8, 9, 14, 19 ve 20. maddeler “benim gibi” olarak
işaretlenirse “1 puan”; 2, 3, 6, 7, 10, 11, 12, 13, 15, 16, 17, 18, 21, 22,
23, 24 ve 25. maddeler “benim gibi değil” olarak işaretlenirse “1 puan”,
bunlara uygun biçimde yanıtlanmazsa “0 puan” verilmektedir. Ölçekten
elde edilen toplam “ham puan” olarak değerlendirilmektedir. Bu sayı “4”
sayısı ile çarpılarak bireyin aldığı “gerçek puan” elde edilmektedir.
Ölçekte, 25 madde bulunduğundan, her ölçekten elde edilen gerçek
puan değeri “0-100 puan” arasında değişebilmektedir.
Bireyin, ölçekten aldığı puan “10-30” puan arasında ise düşük,
“31-70” puan arasında ise orta, “71-100” puan arasında ise benlik saygısının yüksek olduğu sonucuna varılmaktadır (Muslu 2001).
Araştırma verileri, Statistical Package for Social Sciences (SPSS)
for Windows 10.0 istatistik programında değerlendirilmiştir. Değişkenler
arasındaki ilişkilerin incelenmesinde, t testi ve korelasyon analizi
kullanılmıştır.
51
1. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Kliniklerinde Çalışan Hemşirelerin Sosyodemografik Özelliklerinin İncelenmesi
Tablo-1. Hemşirelerin Sosyodemografik Özelliklerine Göre Dağılımları
Yaş Grupları
Sayı
%
23-30 yaş
35
35.7
31-39 yaş
40
40.8
40-55 yaş
23
23.5
Evli
85
86.7
Dul, boşanmış, ayrı yaşayan
13
13.3
Sağlık Meslek Lisesi
22
22.4
Önlisans
59
60.2
Lisans
17
17.4
Gelir Giderden Az
33
33.7
Gelir Gidere Eşit
55
56.1
Gelir Giderden Çok
10
10.2
1 çocuk sahibi
60
61.2
2 çocuk sahibi
38
38.8
Toplam
98
100.0
Medeni Durum
Eğitim Durumu
Gelir Durumu
Çocuk Sayısı
Çalışma kapsamındaki hemşirelerin %40.8’i 31-39 yaş grubundadır ve %86.7’si evlidir. Hemşirelerin %60.2’si önlisans mezunudur.
Hemşirelerin %56.2’sinin geliri giderine eşittir ve %61.2’si tek çocuk
sahibidir (Tablo 1).
2. Hemşirelerin Çalışma Yaşantıları ile İlgili Özelliklerinin
İncelenmesi
Çalışma kapsamındaki hemşirelerin, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Kliniklerinde, %27.6’sının 1-5 yıl, %33.7’sinin 6-10 yıl, %14’ünün 11-15
yıl, %24.5’inin 16 yıl ve üzerinde çalıştığı belirlenmiştir.
Hemşirelerin %50’si serviste, %28.6’sı yoğunbakım ünitesinde,
%21.4’ü ise poliklinikte çalışmaktadır.
Hemşirelerin, çocuk yetiştirme tutumuna yönelik, hizmet içi eğitim alma durumları incelendiğinde %17.3’ünün hizmet içi eğitim aldığı,
%82.7’sinin hizmet içi eğitim almadığı; meslekleriyle ilgili süreli yayın52
ları takip etme durumları incelendiğinde, %40.8’inin süreli yayınları
takip etttiği, %59.2’sinin takip etmediği belirlenmiştir.
Hemşirelerin, %50’si mesleğiyle ilgili bir derneğe üyedir, %50’si
üye değildir. Hemşirelerin %45.9’unun mesleki kongrelere katıldığı,
%54’ünün katılmadığı belirlenmiştir.
3. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Kliniklerinde Çalışan Hemşirelerin Benlik Saygısı Düzeylerinin ve Benlik Saygısı Puan Ortalamalarının İncelenmesi
Tablo 2. Hemşirelerin Benlik Saygısı Düzeylerine Göre Dağılımı
Benlik Saygısı Düzeyleri
Sayı
%
Düşük (0-30 puan)
1
Orta (31-70 puan)
36
36.7
1.0
Yüksek (71-100 puan)
61
62.3
Toplam
98
100.0
Araştırma kapsamındaki hemşirelerin %1.0’ının düşük, %36.7’sinin orta, %62.3’ünün yüksek benlik saygısı düzeyine sahip oldukları
saptanmıştır (Tablo 2). Hemşirelerin benlik saygısı puanları en düşük
28.00, en yüksek 88.00 olarak saptanmıştır. Benlik saygısı puan ortalaması ise 73.67±11.31 olarak bulunmuştur.
Ulupınar’ın (1991) “Çeşitli Kurumlarda Çalışan Hemşirelerin
Benlik Saygısı ve Ruhsal Durumlarını Etkileyen Faktörlerin Araştırılması” çalışmasında, hemşirelerin benlik saygısı puan ortalamaları
73.33±13.76 (yüksek) olarak saptanmıştır (Ulupınar 1991).
Uğurlu ve ark. (2003) “Hemşirelerde Benlik Saygısı ve İç-Dış
Kontrol Odağı Arasındaki İlişkinin İncelenmesi” çalışmasında hemşirelerin %62’sinin benlik saygısının yüksek, %38’inin ise düşük olduğu
saptanmıştır (Uğurlu 2003).
Her iki çalışmanın bulguları, bu çalışmanın bulgularıyla paralellik
göstermektedir.
4. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Kliniklerinde Çalışan Hemşirelerin PARI’nin Alt Boyut Puan Ortalamaları ve Benlik Saygısı Puan
Ortalamalarının Sosyodemografik Özellikler ve Çalışma Yaşantısına
Ait Özellikler ile İlişkilerinin İncelenmesi
Hemşirelerin, eğitim durumları ile, PARI’nin alt boyutlarından
alınan puanlar karşılaştırıldığında aralarında istatistiksel olarak anlamlı
bir fark bulunamamıştır (p>0.05).
53
Hemşirelerin, eğitim durumları ile benlik saygısı puan ortalamaları karşılaştırılmış ve aralarında istatistiksel olarak anlamlı bir fark
bulunamamıştır (p>0.05). Ulupınar’ın (1991) çalışmasında hemşirelerin
eğitim düzeyinin artmasıyla benlik saygısı düzeylerinin de arttığının
saptanmasına karşılık, bu çalışmada eğitim durumu ile benlik saygısı
düzeyi arasında anlamlı bir fark saptanmamıştır (Ulupınar 1991).
Araştırma kapsamına alınan hemşirelerin, sahip oldukları çocuk
sayısı ile, PARI'nin "aşırı annelik", "ev kadınlığını reddetme", "karı-koca
geçimsizliği, "baskı ve disiplin" boyutları arasındaki fark istatistiksel
olarak anlamlıdır (t:2.86; p<0.05, t:2.27; p<0.05, t:2.59; p<0.05, t:2.76;
p<0.05). İki çocuğa sahip olan hemşirelerde, bu boyutlardan alınan puanın yüksek olduğu saptanmıştır. Bahçecik'in (1993) “Toplumumuzda
Kötü Davranılan ve İhmal Edilen Çocukların Erken Tanı ve Tedavisinde
Hemşirenin Gözlemi ve Eğitici Rolünün Değerlendirilmesi” çalışmasında,
çocuk sayısı az olan annelerin çocuklarına daha demokratik ve eşit
davrandıkları, çocuk sayısı arttıkça, “aşırı annelik” boyutundan aldıkları
puanın arttığı saptanmıştır (Bahçecik 1993). Çalışmanın bulguları
Bahçecik'in çalışmasındaki bulgulara benzer bulunmuştur. Yoğun çalışma yaşantısı içinde annelerin çocuklarına ayırdıkları zaman oldukça
kısıtlı olmaktadır. Çocuk sayısı arttıkça, her çocuk için ayrılacak zaman
daha da kısalmaktadır. Çocuklarıyla yeteri kadar vakit geçiremeyen
annenin bu eksikliği çocuklarına aşırı ilgi göstererek gidermeye çalıştığı
düşünülmektedir.
Çalışma kapsamındaki hemşirelerin, mesleki derneklere üye olma
durumu ile PARI’nin “baskı ve disiplin” alt boyutu arasındaki fark
anlamlıdır (t:2.57;p<0.05). Mesleki derneğe üye olan hemşirelerin “baskı
ve disiplin” alt boyutundan aldıkları puan düşüktür. Mesleki derneklere
üye olan hemşirelerin, çocuk yetiştirme tutumu konusunda daha
demokratik davranış örüntülerine sahip oldukları düşünülmektedir.
Araştırma kapsamındaki hemşirelerin kongrelere katılma durumu
ile PARI’nin “aşırı annelik”, “ev kadınlığını reddetme”, “baskı ve disiplin”
alt boyutları arasındaki fark anlamlıdır (t:2.09; p<0.05, t:1.93; p<0.05,
t:2.73; p<0.05). Kongrelere katılan hemşirelerin, “aşırı annelik”, “ev
kadınlığını reddetme”, “baskı ve disiplin” alt boyutlarından düşük puan
aldıkları saptanmıştır. Bilimsel toplantılara katılan hemşirelerin, bilgi
birikimlerinin arttığı ve çocuk yetiştirme tutumlarının olumlu yönde
etkilendiği düşünülmektedir.
Hemşirelerin benlik saygısı puanı ile “aşırı annelik” boyutu
arasında negatif yönde anlamlı ilişki saptanmıştır (r:0.280;p<0.01).
Hemşirelerin benlik saygısı puanı yükseldikçe, “aşırı annelik” boyutundan alınan puanın düştüğü saptanmıştır.
54
Tablo 3. Hemşirelerin PARI’nin Alt Boyut Puan Ortalamaları ve Benlik Saygısı Puan
Ortalamaları Arasındaki Korelasyon.
BENLİK SAYGISI PUANI
PARI
r
Aşırı Annelik
Demokratik Tutum ve Eşitlik Tanıma
ve
p
-0.280
0.005
0.154
0.129
Ev Kadınlığı Rolünü Reddetme
-0.274
0.006
Karı-Koca Geçimsizliği
-0.299
0.003
Baskı ve Disiplin
-0.255
0.011
Hemşirelerin benlik saygısı puanı ile “ev kadınlığı rolünü
reddetme” boyutu arasında negatif yönde anlamlı ilişki saptanmıştır
(r:0.274;p<0.01). Hemşirelerin benlik saygısı puanı yükseldikçe, “ev
kadınlığı rolünü reddetme” boyutundan alınan puanın düştüğü
saptanmıştır.
Hemşirelerin benlik saygısı puanı ile “karı-koca geçimsizliği” boyutu arasında negatif yönde anlamlı ilişki saptanmıştır (r:0.299;p<0.01).
Hemşirelerin benlik saygısı puanı yükseldikçe, “karı-koca geçimsizliği”
boyutundan alınan puanın düştüğü saptanmıştır.
Hemşirelerin benlik saygısı puanı ile “baskı ve disiplin” boyutu
arasında negatif yönde anlamlı ilişki saptanmıştır (r:0.255;p<0.05).
Hemşirelerin benlik saygısı puanı arttıkça, “baskı ve disiplin” boyutundan alınan puanın düştüğü saptanmıştır (Tablo 3).
Benlik saygısı puanının yüksek olması hemşirelerin çocuk yetiştirme tutumunu olumlu yönde etkilemektedir.
SONUÇLAR
Araştırmada aşağıdaki bulgular dikkati çekmektedir.
• Benlik saygısı puanı yüksek olan hemşirelerin, çocuk yetiştirme
tutumlarının olumlu yönde etkilendiği saptanmıştır.
• Hemşirelerin eğitim durumlarının benlik saygısı düzeyini etkilemediği saptanmıştır.
• Hemşirelerin çocuk sayısının artmasının çocuk yetiştirme
tutumlarını olumsuz yönde etkilediği saptanmıştır.
• Mesleki derneklere üye olan hemşirelerin çocuk yetiştirme
tutumlarının olumlu yönde etkilendiği saptanmıştır.
• Kongrelere katılan hemşirelerin çocuk yetiştirme tutumlarının
olumlu yönde etkilendiği saptanmıştır.
55
ÖNERİLER
Araştırma sonucunda aşağıdaki öneriler getirilmiştir.
• Temel hemşirelik eğitiminde benlik saygısına yönelik daha kapsamlı teorik bilgi verilmesi ve öğrencilik yıllarından başlayarak
hemşirelerin benlik saygılarını geliştirici aktiviteler içinde
bulunmaya yönlendirilmeleri
• Çocuk sağlığı hemşiresinin “danışmanlık rolü” ile ilgili hizmet içi
eğitim programlarının düzenlenmesi
• Hemşirelerin kongrelere katılma, mesleki derneklere üye olma
konularında desteklenmesi
KAYNAKLAR
1. Adana F (2000). Anne-Baba Tutumlarının Çocuktaki Benlik Kavramı Üzerine Etkisi.
Yayınlanmamış Yüksek Lisans Tezi, İstanbul: İstanbul Üniversitesi Sağlık Bilimleri
Enstitüsü, 1-34,37-59.
2. Akdur R (1996). Sağlık Bilimlerinde Araştırma ve Tez Yapma Rehberi. Ankara, 58.
3. Bahçecik N (1993). Toplumumuzda Kötü Davranılan ve İhmal Edilen Çocukların
Erken Tanı ve Tedavisinde Hemşirenin Gözlemi ve Eğitici Rolünün Değerlendirilmesi.
Yayınlanmamış Doktora Tezi, İstanbul: İstanbul Üniversitesi Sağlık Bilimleri
Enstitüsü, 63-103.
4. Cardinali G, D’Allura T (2001). Parenting Styles and Self-Esteem: A Study of Young
Adults with Visual İmpairments. Journal of Visual Impairment&Blindness, 95:5,
261-271.
5. Çavuşoğlu H (2001). Çocuk Sağlığı Hemşireliği Cilt-I. Bizim Büro Basımevi. Ankara,
17-19.
6. Duru A (1995). İlkokul 5. Sınıf Öğrencilerinin Benlik Saygıları ile Ana Baba Tutumları Arasındaki İlişki. Yayınlanmamış Yükseklisans Tezi, İzmir: Dokuz Eylül Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü, 1-28.
7. Haktanır G, Baran G (1998). Gençlerin Benlik Saygısı Düzeyleri İle Anne Baba
Tutumlarını Algılamalarının İncelenmesi. Çocuk ve Gençlik Ruh Sağlığı Dergisi, 5:3,
134-141.
8. Lapsley D, Power C (Ed) (1988). Self, Ego and Identity, New-York Inc., 37.
9. LeCompte G, LeCompte A (1978). Üç Sosyo-Ekonomik Düzeyde Ankara’lı Annelerin
Çocuk Yetiştirme Tutumları: Bir Ölçek Uyarlaması. Psikoloji Dergisi, 1, 5.
10. Lindenfield G 1997). Kendine Güvenen Çocuk Yetiştirme. Tümer G (çev)., 1. Baskı,
Ankara: HYB Yayıncılık, 19.
11. Muslu L (2001). Kırsal Bölgede Eşleri Tarafından Fiziksel Şiddet Gören ve Görmeyen
Kadınların Benlik Saygısı Düzeylerini Belirlenmesi. Yayınlanmamış Yüksek Lisans
Tezi, Denizli: Pamukkale Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, 31-32.
12. Öner N (1997). Türkiye’de Kullanılan Psikolojik Testler. Boğaziçi Üniversitesi
Matbaası. İstanbul, 458-460, 538-542.
56
13. Öz F (2004). Sağlık Alanında Temel Kavramlar. Ankara, İmaj İç ve Dış Ticaret AŞ,
83-113.
14. Patzek J (Ed) (1998). Contemporary Psychiatric Mental Health Nursing. F.A. Davis
Company, Philadelphia, 358.
15. Quatman T, Watson C (2001). Gender Differences in Adolescent Self-Esteem: An
Exploration of Domains. The Journal of Genetic Psychology, 162:1, 93-117.
16. Taşdemir G, Karaaslan A (1999). Hemşirelerin Empatik Eğilim ve İş Doyumu Düzeyleri Arasındaki İlişkinin İncelenmesi. Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu
Dergisi, 15:1, 5.
17. Tortumluoğlu G (1999). Annelerin Aile Kavramını Algılaması ve Bunun Çocuk Yetiştirme Tutumuna Etkisi. Yayınlanmamış Yükseklisans Tezi, Erzurum: Atatürk Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, 13-27.
18. Uğurlu N, Sayan A, Tan M (2003). Hemşirelerde Benlik Saygısı ve İç-Dış Kontrol
Odağı Arasındaki İlişkinin İncelenmesi. Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu
Dergisi, 19:1-3, 103-113.
19. Ulupınar S (1991). Çeşitli Kurumlarda Çalışan Hemşirelerin Benlik Saygısı ve Ruhsal
Durumlarını Etkileyen Faktörlerin Araştırılması. Yayınlanmamış Yüksek Lisans Tezi.
İstanbul: İstanbul Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, 19-35.
20. Whaley L, Wong D (1985). Essentials of Pediatric Nursing. The VC. Mosby Company.
St. Louis, 9-12.
21. Yavuzer H (2001). Ana-Baba ve Çocuk. Remzi Kitabevi. İstanbul, 26-70.
57
TOTAL PARENTERAL BESLENEN ÇOCUKLARDA STANDART
HEMŞİRELİK BAKIM MODELİNİN BAKIM KALİTESİNE ETKİSİ
EFFECT OF THE STANDART NURSING CARE MODEL IN THE
CHILDREN WHO RECEIVED TOTAL PARENTERAL NUTRITION ON THE
QUALITY OF THE CARE
Nesrin ŞEN
Celal Bayar Üniversitesi Manisa Sağlık Yüksekokulu, Hemşirelik Bölümü, Çocuk Sağlığı
ve Hastalıkları Hemşireliği Anabilim Dalı, Araştırma Görevlisi
Anahtar Sözcükler: Hemşirelik standartları, bakım standartları, uygulama standartları,
çocuk, total parenteral beslenme
Key Words: Nursing standards, care standards, practice standards, child, total
parenteral nutrition
VI. Çocuk Cerrahisi Hemşireliği Kongresi, 15-19 Ekim 2002, Mersin (Sözel Bildiri olarak
sunulmuştur).
ÖZET
Bu deneysel araştırma, Total Parenteral Beslenen çocuklara verilen
Standart Hemşirelik Bakım Modelinin, bakım kalitesine etkisini incelemek
amacı ile yapılmıştır.
15 Kasım 2000 - 25 Kasım 2001 tarihleri arasında, Ege Üniversitesi Tıp
Fakültesi Araştırma ve Uygulama Hastanesi Çocuk Cerrahisi Anabilim Dalı
Yoğun Bakım Ünitesinde Total Parenteral Beslenen 1-18 yaş grubuna giren 18
çocuk (9 çalışma, 9 kontrol grubu) araştırmanın örneklemini oluşturmuştur.
Veri toplama araçları olarak; “Bilgi Formu”, araştırmacılar tarafından geliştirilen
“Standart Hemşirelik Bakım Formu” ve sonuç kriterlerine ulaşma durumlarını
saptamak amacı ile “Sonuç Kriterlerini Değerlendirme Ölçeği” kullanılmıştır.
Sonuç kriterlerini değerlendirme ölçeğinde 7 hemşirelik tanısı (1.Enfeksiyon
Gelişme Olasılığı, 2.Komplikasyon Gelişme Riski, 3.Fiziksel Hareket Kısıtlılığı,
4.Kişisel/Öz Bakımda Yetersizlik, 5.Oral Müköz Membranların Bütünlüğünde
Bozulma Olasılığı, 6.Çocukta ve Ailede Anksiyete, Başetmede Yetersizlik, 7.Bilgi
Eksikliği) ve bu tanıların çözümlendiğini gösteren sonuç kriterleri yer almıştır.
Sonuç Kriterlerini Değerlendirme Ölçeğinin içerik geçerliliği için Kendal
Uyuşum Katsayısı (W) Korelasyon Testi (Kendall Coefficient Of Concordance)
uygulanmıştır.
Çalışma grubuna standart hemşirelik bakımı verilmiş, kontrol grubu ise
rutin servis bakımı almıştır.
59
Elde edilen veriler sayı ve yüzdelik, Ki-Kare (x2), Fisher Kesin ve Student-t
testi kullanılarak değerlendirilmiştir.
Değerlendirme sonucunda, araştırmaya alınan çocukların tanıtıcı özelliklerinin dağılımları açısından çalışma ve kontrol grubu arasında yaş ortalaması
dışında fark olmadığı saptanmıştır.
Çalışma ve kontrol grubu çocuklarda komplikasyon gelişme durumu
açısında, iki grup arasında istatistiksel olarak fark bulunmamıştır (Fisher Kesin
Testi, p=0.576>0.05).
Sonuç kriterlerine ulaşma durumları toplam puan ortalamalarının, tüm
hemşirelik tanılarına göre dağılımında; her iki grupta da 6. ve 7. hemşirelik
tanısında anlamlı bir fark bulunmuştur (t=-2.15, p=0.047<0.05 ve t=-8.22,
p=0.000<0.001).
Sonuç olarak, Total Parenteral Beslenen çocuklara verilen Standart Hemşirelik Bakım Modelinin, anksiyeteyle başetme ve bilgilenmede etkili olduğu, bu
nedenle uygulanmasının yararlı olacağı söylenebilir.
SUMMARY
This experimental study was designed to evaluate the effect of the Standard
Nursing Care Applied to the children who received Total Parenteral Nutrition (TPN)
on the quality of the care.
18 children of which 9 belong to case group and the others belong to the
control group, who fed by Total Parenteral Nutrition (TPN) in the intensive care unit
of the pediatric surgery department of Ege University Hospital between 15th
November 2000 and 25th November 2001 were the sample of study. Three tools
have been used for collecting the data: These were the Demographic form,
“Standard Nursery Care Form” that designed by the researcher and “Evaluation
Scale of the Result Criteria” to determine how much reached to the result criteria. In
the latter scale, 7 different nursing diagnosis and result criteria that show that
these diagnosis have been resolved were present: 1.Probability of developing
infection, 2.Complication Risk, 3.Physical movement limitation, 4.Insufficiency in
individual/Self care, 5.Disruption probability of membrane continuity, 6.Cope with
the anxiety of child and family, 7.Knowledge insufficiency.
Kendall coefficient of Concordance (W) correlation test was applied to
determine the content validity of the Evaluation Scale of the Result Criteria.
The case group was received standard nursing care while the control group
was received routine service care.
The results were evaluated by the number and percent ratios, Chi-square,
Fisher and Student-t tests.
According to the results, there were any demographic differences except the
mean age between the groups.
The complication rates were not seen to be statistically meaningful between
groups (Fisher test, p=0.576 >0.05).
60
When all of the nursing care criteria evaluated, the sixth and seventh
nursing diagnosis have been detected to be different between the groups (t=-2.15,
p=0.047<0.05 and t=-8.22, p=0.000<0.001).
As a result of the study, the Model of Standard Nursing Care applied to the
children who received Total Parenteral Nutrition was effect to the results criteria of
two nursing diagnosis which were cope with anxiety and being informated, that’s
why it would be able useful for caring of children who nutrited with TPN.
GİRİŞ
Hastaneye yatan çocukların yeterli beslenmesi iyileşmelerinde
önemli bir faktördür. Ağızdan ya da nazogastrik tüple beslenme sağlanamadığında Total Parenteral Beslenme uygulanmaktadır (Aydoğdu
1997, Coşkun ve ark. 1997, Doğruyol 1994).
Son 20 yıldır klinik uygulamaya giren Total Parenteral Beslenme
(TPB), enteral beslenemeyen hastalarda malnütrisyonun önlenmesi, var
olan malnütrisyonun düzeltilmesi, stres, yanık ve büyük cerrahi girişimler sırasında artan beslenme gereksinimlerinin karşılanmasında kullanılmaktadır. Böyle bir durumda TPB, enteral beslenemeyen bir hasta
için yaşam kurtarıcı gerekli bir girişimdir (Bilodeau and all 1998,
Coşkun ve ark. 1997, Mc Kenna and Saavedra 2000).
Çağdaş teknolojik gelişmelerin paralelinde oldukça gelişen uygulama yöntemleri ve hastaların gereksinimine göre hazırlanan temel
besin maddelerini içeren solüsyonların üretilmesi ile günümüzde TPB
birçok merkezde rutin olarak uygulamaya girmiştir (Dicle 1997, Keitley
1989, Mc Kenna and Saavedra 2000).
TPB uygulamalarında hemşire, hastanın beslenme durumunun
tanılanması, beslenme yetersizliğinin klinik bulgularının değerlendirilmesi, santral kateterin takılma, değiştirilme ve çıkarılma işlemlerine
yardım edilmesi, TPB solüsyonların hazırlanması ve solüsyonların uygulanmasından sorumludur. Hemşire uygulamanın her aşamasında gelişebilecek komplikasyonlara yönelik önlemler alma ve erken belirtileri
tanılayıp, planlanan bakım ve tedavinin sürdürülmesinde ve hastanın
sonuç kriterleri yönünden değerlendirilmesinde etkin bir rol üstlenmelidir (Bilodeau and all 1998, Çavuşoğlu 1996, Dicle 1997, McKenna
and Saavedra 2000).
Değişen teknoloji ve ilerleyen tıbbi gelişmeler karşısında hemşirelik hizmetlerinin standardize edilmesi, her hastalık için standart
hemşirelik bakımının geliştirilmesi, bunların uygulamaya geçirilmesi ve
bakımın kalitesinin değerlendirilmesi için yapılan işlemlerde kayıt tutulması kaçınılmaz olmuştur (Öztürk 1997, Yılmaz (Bal) ve Conk 2000,
www.Rnabs.Bc.ca/standart.htm 1999, www.Marn.Mb.ca/standart.htm
1999).
61
Gelişmiş ülkelerde standartlarla çalışma günlük yaşamın bir
parçası olmuşken, Türkiye’de Bakım Standartlarının önemi son yıllarda
anlaşılmaya başlanmıştır. Sağlık sistemi içinde sürekli hizmet veren bir
grup olan hemşirelerin verdikleri hizmetin kalitesini arttırmak için
hizmet standardizasyonu yapılması şarttır (Ekici ve Atay 2001, Gömbül
1993, Nural 1992).
Total Parenteral Beslenen hasta çocukların bakımında standartların geliştirilmesi, kaliteli hasta bakımı verilmesini, hemşirelik uygulamalarının iyileştirilmesini ve değerlendirilmesini ve hemşirelerin performansını değerlendirmek için objektif bir kriter sağlar (Karayurt ve ark.
1993, Koçak ve Kukulu 1993).
AMAÇ
Araştırma, Total Parenteral Beslenen hasta çocuklara verilen
Standart Hemşirelik Bakım Modelinin, bakım kalitesine olan etkisini
incelemek amacıyla yapılmıştır.
GEREÇ VE YÖNTEM
Bu araştırma, Total Parenteral Beslenen hasta çocuklara verilecek
standart hemşirelik bakım modelinin, bakım kalitesine olan etkisini
incelemek amacı ile deneysel olarak yapılmıştır. Deneysel desenlerden,
“karşılaştırmalı eşitlenmemiş grup son-test modeli” kullanılmıştır
(Karasar 1995).
Araştırmanın Evreni ve Örneklemi
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Araştırma ve Uygulama Hastanesi
Çocuk Cerrahisi Anabilim Dalı Yoğun Bakım Ünitesinde araştırmanın
yapıldığı sürede yatan 1-18 yaş grubu Total Parenteral Beslenen çocuklar (N=20), araştırmanın evrenini oluşturmuştur. Sonuç kriterlerini
etkileyebileceği düşünülen mekanik ventilatör desteği alan 2 hasta
çocuk araştırma kapsamına alınmamıştır. Araştırmanın örneklemine,
15 Kasım 2000–25 Kasım 2001 tarihleri arasında Ege Üniversitesi Tıp
Fakültesi Araştırma ve Uygulama Hastanesi Çocuk Cerrahisi Anabilim
Dalı Yoğun Bakım Ünitesinde yatan ve Total Parenteral Beslenen hasta
çocuklardan, çalışma ve kontrol gruplarına 9’ar çocuk olmak üzere
toplam 18 hasta çocuk alınmıştır. Araştırma verilerinin toplandığı
tarihler arasında Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesinin SSK’lı ve
Yeşil kartlı hastaları kabul etmemesi nedeni ile planlanan örneklem
sayısına (çalışma grubu=30, kontrol grubu=30, toplam=60 hasta) ulaşılamamıştır. Dolayısı ile örneklem sayısı, her iki grupta da 9’ar çocuk
62
olmak üzere 18 çocukla sınırlı kalmıştır. Araştırmanın uygulanmasına
ilgili kurumlardan gerekli izinler alındıktan sonra başlanmıştır. Olasılıksız Örnekleme Yöntemi ile örnekleme seçilen hasta çocuklardan ilk 9
çocuk kontrol grubunu, bu çocukları izleyen 9 çocuk da çalışma grubunu oluşturmuştur. Araştırmanın güvenirliliğini sağlamak için, standart
hemşirelik bakımı verilen çalışma grubu ile etkileşimi önlemek amacı ile
önce kontrol grubunun verileri toplanmıştır.
Verilerin Toplanması
Veri toplama araçları olarak; “Total Parenteral Beslenme Uygulanan Hasta Çocuklara Yönelik Bilgi Formu”, araştırmacı tarafından
bakımı üstlenilen çalışma grubu çocuklar için gözlem ve bakıma ilişkin
takipleri kaydetmek için “Standart Hemşirelik Bakım Formu” ve Total
Parenteral Beslenen çocuğun bakımını değerlendirmeye yönelik olan
“Sonuç Kriterlerini Değerlendirme Ölçeği” kullanılmıştır.
“Standart Hemşirelik Bakım Formu”, TPB bakımını içeren ilgili
literatürden (Barfoot 1986, Bender and Faubion 1985, Carpenito 1999,
Çavuşoğlu 1996, Jamieson and all 1992, Mc Kenna and Saavedra 2000,
Montgomery ve Daniels 1999, National Advisory Group on Standarts &
Practice Guidelines for Parenteral Nutrition 1998, Pritchard and David
1990, Tokatlı 1996, Toprak 1992, Tucker and all 1988, Ulusoy ve
Görgülü 1996, UTMB Department of Pharmacy Policy and Procedures
2000) ve araştırmacının kişisel gözlemlerine dayanarak, TPB’ nen
çocuklarda var olabileceği düşünülen hasta sorunları (Hemşirelik Tanıları) saptanmıştır ve bu hastalarda görülebilecek ortak sorunlar olduğuna karar verilen 7 hemşirelik tanısına yer verilmiştir. Bu formda, her bir
hemşirelik tanısı için hemşire tarafından uygulanabilecek girişimler,
öncelik sırasına göre sıralanmıştır. Hemşirelerin uzun açıklamalardan
kaçınarak, zaman kazanması için bu bölümün, hemşirelerin uygulayabileceği tüm girişimleri kapsamasına özen gösterilmiştir.
“Sonuç Kriterlerini Değerlendirme Ölçeği”, TPB uygulanan hasta
çocuklarda olabileceği düşünülen sorunların çözümlendiğini gösteren
sonuç kriterleri ilgili literatürden (Aydoğdu 1997, Balık 1993, Bilodeau
and all 1998, Coşkun ve ark. 1997, Çavuşoğlu 1996, Pediatrik Cerrahi
Yoğun Bakım Hemşireliği Kurs Notları 1996, Doğruyol 1994, Hambidge
and all 1995, Jamieson and all 1992, Mc Kenna and Saavedra 2000)
yararlanılarak belirlenmiştir.
Sonuç Kriterlerini Değerlendirme Ölçeğinde bulunan maddelerin
ölçme amacına uygun olma durumu, ölçülmek istenen alanı temsil etme
durumu “çoğul uzman görüşüne dayalı” “içerik (kapsam) geçerliliği”
ile sınanmıştır (Baykul 2000, Karasar 1995).
63
Sonuç Kriterlerini Değerlendirme Ölçeğindeki her bir hemşirelik
tanısının tüm sonuç kriterlerinin kapsamı ve tanıya uygun olma
durumu “içerik geçerliliği” ile sağlanmıştır (Tablo 1). Ölçeğin içerik
(kapsam) geçerliliği Kendal uyuşum katsayısı (W, Kendall Coefficient
of Concordance) korelasyon testi ile yapılmıştır (Baykul 2000, Özgüven
1998).
Tablo 1. Sonuç Kriterlerini Değerlendirme Ölçeğindeki Hemşirelik Tanılarının Kendal
Uyuşum Katsayılarına Göre Dağılımı.
Hemşirelik Tanısı
N
W
X²
SD
P
1- Var Olan ya da Olası Sıvı-Elektrolit Dengesizliği
8 0.1585
15.21
12
0.2297
2- Enfeksiyon Gelişme Olasılığı
8 0.0989
8.70
11
0.6490
3- Komplikasyon Gelişme Olasılığı
8 0.2184
33.19
4- Fiziksel Hareket Kısıtlılığı
8 0.1142
3.65
4
0.4547
5- Kişisel/Öz Bakımda Yetersizlik
8 0.1250
2.00
2
0.3679
6- Oral Müköz Membranların Bütünlüğünde
Bozulma Olasılığı
8 0.1250
1.00
1
0.3173
7- Deri Bütünlüğünde Bozulma Olasılığı
8 0.1250
1.00
1
0.3173
8- Çocukta ve Ailede Anksiyete, Başetmede Yetersizlik
8 0.2971
30.89
9- Bilgi Eksikliği
8 0.0000
0.00
19 0.0228
13 0.0035
1
1.000
Araştırmacı tarafından gözden kaçırılan ve tanıya uygun olmayan
kriterler ile uzmanlar arasında görüş birliği (uyuşum) olmayan hemşirelik tanılarında uzmanların önerileri doğrultusunda gerekli düzeltmeler
ve birleştirmeler (“Varolan ya da Olası Sıvı-Elektrolit Dengesizliği” ile
“Deri Bütünlüğünde Bozulma Olasılığı”, “Komplikasyon Gelişme Olasılığı” tanısı ile) yapılmış ve 9 olan hemşirelik tanıları 7’ye (1.Enfeksiyon
Gelişme Olasılığı, 2.Komplikasyon Gelişme Riski, 3.Fiziksel Hareket
Kısıtlılığı, 4.Kişisel/Öz Bakımda Yetersizlik, 5.Oral Müköz Membranların
Bütünlüğünde Bozulma Olasılığı, 6.Çocukta ve Ailede Anksiyete, Baş etmede Yetersizlik, 7.Bilgi Eksikliği) düşmüştür.
Sonuç Kriterlerini Değerlendirme Ölçeğinde yer alan hemşirelik
tanılarının sonuç kriterleri, bir test olarak bütünlük oluşturmamalarından dolayı hemşirelik tanılarının (dolayısı ile sonuç kriterlerinin)
birbirinden bağımsız ve farklı şeyleri ölçüyor olması, güvenirlilik ya da
madde analizi yapılmasını engellemektedir. Sonuç Kriterlerini Değerlendirme Ölçeğinde gerekli düzeltmeler yapıldıktan ve Çocuk Cerrahisi
Yoğun Bakım Ünitesinde yatan, Total Parenteral Beslenen 5 hasta
çocuğa ve annesine ön uygulama yapıldıktan sonra ölçeğin uygulanabilirlik yönünden değerlendirilmesi yapılıp son şekli uzmanlara gösterilmiştir ve uygun olduğu doğrulanmıştır.
64
Araştırmada, çalışma grubunu oluşturan hasta çocuklara standart hemşirelik bakımı, “Standart Hemşirelik Bakım Formu” doğrultusunda uygulanmıştır. Çocukların günlük bakım ve takipleri araştırmacının olanaklarını zorlayarak hafta sonları dahil olmak üzere gündüz 8
saatlik süre ile 7 gün boyunca izlenerek elde edilmiştir. Akşam saatlerindeki veriler ise nöbetçi hemşireler tarafından toplanmıştır. Kontrol
grubunu oluşturan hasta çocuklar ise klinik rutininde uygulanan
bakımı almıştır.
Çalışma ve kontrol grubu çocuklar Total Parenteral Beslendikleri
süre içinde 24 saatte bir, ‘’Sonuç Kriterlerini Değerlendirme Ölçeği’’ nde
bulunan 7 hemşirelik tanısına ait her bir kriter için; ‘’ulaşıldı 1’’, ‘’ulaşılmadı 2‘’ şeklinde, araştırmacı tarafından değerlendirilmiştir. Çocukların
sonuç kriterlerine ulaşma durumları toplam puan ortalamasının düşük
olması, hemşirelik tanılarındaki sonuç kriterlerine ulaşma durumları
açısından olumlu durumun, yüksek olması olumsuz durumun göstergesidir.
Elde edilen verilerin değerlendirilmesi SPSS for Windows 10.0
paket programı kullanılarak yapılmıştır. Veriler; sayı ve yüzdelik, Ki-Kare
(x2), Fisher Kesin ve Student-t testi (Hayran ve Özdemir 1996), Kendal
Uyuşum Katsayısı (W) (Kendall Coefficient Of Concordance) Korelasyon
testi kullanılarak değerlendirilmiştir (Baykul 2000, Özgüven 1998).
Araştırma kapsamında toplam 18 hasta çocuk olup, bu sayının
%50’sini çalışma, %50’sini ise kontrol grubu çocuklar oluşturmaktadır.
Çalışma grubu çocuklar ortalama 11.22±5.81 yaşında iken, kontrol
grubu çocuklar ortalama 5.67±4.80 yaşındadır. Kontrol grubundaki
çocuklar daha küçük yaşlarda olup, çalışma ve kontrol grupları arasında çocukların yaş ortalaması açısından istatistiksel olarak anlamlı fark
bulunmuştur (t=2.21, p=0.042<0.05). Araştırmada bu bulgu; örnekleme
giren hasta çocuk ve annelerinin özellikleri (araştırmada süre kısıtlılığı,
“karşılaştırmalı eşitlenmemiş grup son-test modeli” ve olasılıksız örnekleme yöntemi kullanılması) örneklem sınırlılığı ile açıklanabilir.
Araştırmaya alınan çocukların tanıtıcı özelliklerinin dağılımları
açısından ise, çalışma ve kontrol grubu arasında yaş ortalaması dışında
fark olmadığı saptanmıştır. Çalışma grubuna alınan hasta çocukların
%66.7’si kız, kontrol grubuna alınan hasta çocukların ise %66.7’si
erkek olduğu; çalışma grubu çocukların %22.2’sinin tanısı Anorektal
Malformasyon, kontrol grubu çocukların %22.2’sinin tanısı Opere
Özefagus Yanığı olduğu bulunmuştur. Çalışma ve kontrol grubu hasta
çocukların tanıları, TPB endikasyonları ile ilgili olarak literatürde belirtilen gastrointestinal sistemin cerrahi hastalıkları ve hipermetabolik
65
hastalıklar ile uygunluk göstermektedir (Aydoğdu 1997, Balık 1993,
Bilodeau and all 1998).
Araştırmaya alınan çalışma grubu çocukların TPB süresi ortalaması 11.33±6.00 gün, kontrol grubu çocukların ise 12.67±5.77 gün
olduğu saptanmıştır. Çocukların TPB sürelerine göre dağılımında iki
grup arasında fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır (t =-0.48,
p= 0.637>0.05). TPB endikasyonu ile ilgili olarak; post-operatif dönemde
hasta 5-7 gün enteral beslenemiyorsa veya oral beslenmemesi gerekiyorsa, TPB uygulamasının zorunlu olduğu belirtilmektedir (Balık 1993,
Coşkun ve ark. 1997, Hambidge and all 1995). Araştırmada da çalışma
ve kontrol grubu hasta çocukların TPB gün ortalaması, literatürde
belirtilen TPB endikasyonu ile uygunluk göstermektedir.
Araştırmaya alınan çalışma grubu çocukların TPB kalori miktarı
ortalaması 87.78±9.72 iken, kontrol grubu çocukların ise 216.67±368.85
olduğu saptanmıştır. Çocukların TPB’nin kalori miktarına göre dağılımında iki grup arasında fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır
(t = -1.05, p=0.325>0.05). Araştırma kapsamına alınan çalışma grubu
çocukların ortalama 11.22±5.81 yaşında olduğu, kontrol grubu çocukların ise ortalama 5.67±4.80 yaşında olduğu sonucu ve çocuk büyüdükçe
enerji gereksinimi azalır gerçeği (Coşkun ve ark. 1997) göz önüne alındığında, araştırmaya alınan çalışma ve kontrol grubu çocukların TPB
kalori miktarı beklenen sonuç olarak değerlendirilebilir.
Araştırma kapsamına alınan çalışma grubu çocukların anneleri
ortalama 35.44±9.19 yaşında iken, kontrol grubu çocukların annelerinin ortalama 30.88±6.21 yaşında oldukları; çalışma grubu çocukların
annelerinin %77.8’nin, kontrol grubu çocukların annelerinin ise
%44.4’nün ilkokul ve altında öğrenim gördükleri saptanmıştır. Annelerin yaş ve eğitim durumları incelendiğinde her iki grupta da yaş ortalaması ve eğitim durumları arasında istatistiksel olarak fark bulunmamıştır (t=1.23, p=0.238 >0.05 ve Fisher Kesin Testi, p=0.334 >0.05).
TPB esnasında komplikasyon gelişme durumu incelendiğinde;
çalışma grubu çocukların %88.9’unda, kontrol grubu çocukların ise
%66.7’sinde komplikasyon gelişmediği saptanmıştır. Ancak, çalışma
grubu çocukların %11.1’inde metabolik komplikasyon, kontrol grubu
çocukların ise %11.1’inde metabolik, %22.2’sinde hemşirelik fonksiyonları ile ilgili olarak mekanik komplikasyonlar geliştiği saptanmıştır.
Çalışma grubu çocuklarda TPB sırasında komplikasyon gelişme oranının daha düşük olması; TPB’de Standart Hemşirelik Bakım Modelinin
etkililiğinin göstergesi olarak, önemli ve anlamlı bir sonuçtur.
Aydoğdu ve arkadaşlarının 1997-1999 yılları arasında, EÜTF
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları ABD’nda yatırılarak izlenen 1 ay-15 yaş
66
arası, Total Parenteral Beslenen 65 çocuk üzerinde yaptıkları retrospektif çalışmalarında; %3-17 arasında metabolik, %9 oranında mekanikenfeksiyoz komplikasyonların geliştiğini saptamışlardır (Aydoğdu ve
ark. 1999).
Kateterlerin bakımının özel olarak eğitilmiş deneyimli hemşirelerden oluşan bir ekibin yürütmesi ve bakımının Standart Hemşirelik
Bakım Formuna uygun olarak yapılması önerilmektedir (Coşkun ve ark.
1997, Çimen 1998, Oran(Tuna) ve Turgay(San) 2000).
Hasta çocukların TPB gün ortalamasına göre dağılımına bakıldığında; çalışma grubu çocukların %55.6’sının, kontrol grubu çocukların
%66.7’sinin 7 günden fazla TPB aldıkları saptanmıştır. Çalışma ve kontrol grubu çocukların TPB gün ortalaması arasındaki fark istatistiksel
olarak anlamlı bulunmamıştır (Fisher Kesin Testi, p=1.000>0.05). TPB
endikasyonu ile ilgili olarak; post-operatif dönemde hasta 5-7 gün
enteral beslenemiyor ise veya oral beslenmemesi gerekiyor ise, TPB
uygulamasının zorunlu olduğu belirtilmektedir (Aydoğdu 1997, Balık
1993, Coşkun ve ark. 1997, Hambidge and all 1995). Araştırmada da
çalışma ve kontrol grubu hasta çocukların TPB gün ortalaması, literatürde belirtilen TPB endikasyonu ile uygunluk göstermektedir.
Araştırma kapsamına alınan hasta çocukların komplikasyon gelişme durumunun, TPB gün ortalamasına göre dağılımına bakıldığında,
çalışma grubunda 7 ve daha az gün TPB alan çocukların %25.0’inde,
kontrol grubunda ise 7 günden fazla TPB alan çocukların %50.0’sinde
komplikasyon geliştiği saptanmıştır. Bu durum beklenen bir sonuç
olarak değerlendirilebilir. 7 günden fazla TPB alan kontrol grubu çocuklarda komplikasyon gelişme oranı yüksek olmasına rağmen, her iki
gruptaki çocuklarda TPB gün ortalaması ile komplikasyon gelişme durumu arasındaki fark istatistiksel olarak anlamsız bulunmuştur (Fisher
Kesin Testi, p>0.05). TPB süresi fazla olan çocuklarda komplikasyon
gelişme riski yüksektir (Coşkun ve ark. 1997).
Araştırma kapsamına alınan hasta çocuklarda, komplikasyon
gelişme durumunun TPB yoluna göre dağılımı incelendiğinde; periferal
yoldan TPB alan çocukların %13.3’ünde komplikasyon gelişirken,
santral yoldan TPB alan çocukların ise %66.7’sinde komplikasyon geliştiği belirlenmiştir. Santral yoldan TPB alan çocuklarda komplikasyon
gelişme oranı periferal yoldan TPB alan çocuklara göre yüksek olmasına
rağmen, TPB yolu ile komplikasyon gelişme durumu arasındaki fark
istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır (Fisher Kesin Testi, p=0.108
>0.05). Enfeksiyon riskinden dolayı, çocuklarda santral yoldan TPB
tercih edilmemektedir. Santral yoldan TPB sadece, Periferik Parenteral
Beslenmenin mümkün olmadığı; uzun süre Parenteral Beslenmeye
gereksinimi olan, anormal beslenme durumu olan, gereksinimleri artmış
67
olan veya yoğunlaştırılmış sıvılara gereksinim olan hasta çocuklarda
kullanılan beslenme şeklidir (Aydoğdu 1997, Bilodeau and all 1998,
Coşkun ve ark. 1997, Hambidge and all 1995).
Karaman ve arkadaşlarının (1998) Ankara’da Dr. Sami Ulus
Çocuk Hastanesinde Yenidoğan ve Çocuk Cerrahisi Servisinde Periferik
Total Parenteral Beslenme uygulanan 42 bebek ve çocukların özellikleri
ile TPB süre ve komplikasyonları açısından inceledikleri prospektif
çalışmalarında, periferik kateter kullanımına bağlı komplikasyon gelişmediği saptanmıştır.
Çalışma ve kontrol grubundaki çocukların 7 ayrı hemşirelik tanısının sonuç kriterlerine ulaşma durumları incelendiğinde; araştırmada
1.Hemşirelik tanısı olarak yer alan “Enfeksiyon Gelişme Olasılığı”
tanısının sonuç kriterlerine ulaşabilme durumları iki grup arasında
karşılaştırılmış ve anlamlı bir fark bulunmamıştır (Fisher Kesin Testi,
p>0.05). Ancak araştırmada elde edilen bulgular incelendiğinde,
1.Hemşirelik tanısının sonuç kriterlerine ulaşan çocuk sayısı yönünden
1.(Beden sıcaklığı son 24 saattir normal değerlerdedir (Aksiler: 36,537,2ºC).), 2.(Çocukta solunum sıkıntısı belirtisi yoktur.), 3.(Çocukta ağrı
belirtisi yoktur.), 4.(Çocukta huzursuzluk belirtisi yoktur.), 6.(Ağız
içinde lezyonlar gelişmemiştir.) kriterler ve 10.(Alınan idrar kültürü
sonucu negatiftir.) sonuç kriterinin çalışma grubu lehine sayısal farklılığının olması olumlu sonuç olarak değerlendirilebilir.
2. Hemşirelik tanısı olan “Komplikasyon Gelişme Riski” tanısının sonuç kriterlerine ulaşabilme durumları iki grupta da karşılaştırılmış ve çalışma grubu aleyhine 31.Kriter (Gaita kıvamı normaldir.)
durumunda anlamlı bir fark bulunmuştur (Fisher Kesin Testi,
p=0.015<0.05), diğer kriterlerde ise anlamlı bir fark bulunamamıştır
(Fisher Kesin Testi, p>0.05).
Araştırmada, 1. ve 2. hemşirelik tanılarında sonuç kriterlerine
ulaşma durumu açısından iki grup arasındaki farkın anlamlı olmama
nedenleri şu şekilde açıklanabilir:
• Araştırmada, bu hemşirelik tanılarının tıbbi tanıyı oluşturan
klinik bulguları da içeriyor olması,
• Hemşire tarafından bu tanılara yönelik olarak gerçekleştirilecek
çoğu girişimlerin, hemşirenin bağımlı girişimleri olması,
• Araştırmanın yapıldığı hastanede Çocuk Cerrahisi Kliniği, kaliteli hasta bakımı konusunda geliştirilen bakım standartlarının
uygulandığı pilot bölgelerden biri olması.
3. Hemşirelik tanısı olan “Fiziksel Hareket Kısıtlılığı“nın sonuç
kriterlerine ulaşabilme durumları açısından gruplar değerlendirildiğin68
de, çalışma ve kontrol grubu çocuklar arasında anlamlı bir fark bulunmamıştır (Fisher Kesin Testi, p>0.05). TPB’nen çocuklarda standart
hemşirelik bakım süreci içinde yer alan yatak içerisinde aktif-pasif
egzersiz uygulatma, hemşirenin bağımsız olarak yapabileceği fonksiyonudur ve verilen bakım süreci içinde 1.(Çocuk yatak içerisinde gelişim
dönemine uygun oyun aktivitelerine katılmaktadır), 2.(Çocuk oyun aktiviteleri sırasında rahat görünmektedir.), 3.(Solunumu rahat, solunum
sayısı, derinliği normaldir.), 4.(Sekresyon yoktur.) ve 9.(Çocuğun ekstremitelerinde ağrı yoktur.) sonuç kriterlerine ulaşmada çalışma grubu
lehine sayısal farklılığın olması, sevindirici bir sonuçtur, dolayısı ile
verilen standart hemşirelik bakımının etkili olabileceğini düşündürmektedir.
4. Hemşirelik tanısı olan “Kişisel/Öz Bakımda Yetersizlik”
hemşirenin bağımsız olarak çözümleyebileceği bir sorun olması nedeni
ile önemlidir. Sonuç kriterlerine ulaşma durumu açısından yapılan
değerlendirme sonucunda, iki grup arasında anlamlı bir fark bulunmamıştır (Fisher Kesin Testi, p>0.05). Ancak, bu tanının 1.(Bireysel hijyen
yeterlidir.) ve 3.(Yatak ve çevre düzeni sağlanmıştır.) kriterlerine ulaşma
oranlarının çalışma grubu çocuklarda daha yüksek olması standart
hemşirelik bakımının, bakım kalitesine olumlu yansımalarının göstergesi olarak değerlendirilebilir. Ayrıca, her iki gruba giren çocuklar arasında bebeklerin de olması gelişimsel dönemleri açısında öz bakıma
yönelik bir beklenti olmayışı nedeni ile bebeklerde “sorun yok” olarak ele
alınıp, “ulaşıldı” olarak değerlendirilmiştir. Bunun da sonucu etkileyebileceği düşünülmektedir.
5. Hemşirelik tanısı olan “Oral Müköz Membranların Bütünlüğünde Bozulma Olasılığı” hemşirenin bağımsız fonksiyonlarından
biridir. İki grup arasında yapılan değerlendirme sonucunda, bu tanının
tüm sonuç kriterlerine ulaşma oranı çalışma grubu çocuklarda daha
yüksek olmasına rağmen iki grup arasında anlamlı bir fark bulunamamıştır (Fisher Kesin Testi, p>0.05). Bu tanının tüm sonuç kriterlerine
ulaşma oranının sevindirici bir sonuç olarak çalışma grubu çocuklarda
daha yüksek olduğu özünden gidilirse, örneklem sınırlılığının olmadığı
durumlarda veya kalite çalışmalarının başlamadığı hastanede yapıldığı
taktirde araştırmada, hemşirenin bağımsız fonksiyonları ile ilgili girişimlerinde sonuç kriterlerine ulaşmada hemşirelik bakımının etkili olması
beklenebilir.
6. Hemşirelik tanısı olan “Çocukta ve Ailede Anksiyete, Baş
etmede Yetersizlik” tanısının sonuç kriterlerine ulaşma durumları
açısından yapılan değerlendirme sonucunda, iki grup arasında anlamlı
bir fark bulunmamıştır (Fisher Kesin Testi, p>0.05). Standart hemşirelik
bakım süreci içinde yer alan hasta ile iletişim, hemşirenin bağımsız
69
fonksiyonudur ve verilen bakım süreci içinde 1.(Çocukta, huzursuzluk
yoktur.), 2.(Çocukta, ağlama nöbetleri yoktur.), 3.(Annede, huzursuzluk
yoktur.), 4.(Annede, ağlama nöbetleri yoktur.), 5.(Çocuk, bakıma katılmaktadır (yaşı uygunsa), 9.(Çocuk, hastanede kaldığı süre içinde yeterli
uyumaktadır.), 10.(Anne, hastanede kaldığı süre içinde yeterli uyumaktadır.), 11.(Çocuk, endişelerinde azalma olduğunu sözel olarak ifade
etmektedir (konuşabiliyorsa)), 12.(Anne, endişelerinde azalma olduğunu
sözel olarak ifade etmektedir.) ve 13.(Çocuk, yaşına uygun aktivitelere
(oyun-okul) katılmaktadır.) sonuç kriterlerine ulaşmada çalışma grubu
lehine sayısal farlılığın olması, verilen standart hemşirelik bakımının
etkili olabileceğini göstermektedir.
Hastaneye yatma, ameliyat ve anestezi çocuk ve ailesi için stres
kaynağıdır. Aşırı stresin iyileşmeyi geciktirdiği bilinmektedir. Hastanın
stresini azaltmaya yönelik hemşirelik girişimlerinin, hastanede kalma
süresi ve ilaç kullanımını azalttığı bildirilmektedir (Ekici ve Atay 2001).
Hastalık sadece çocuğu değil aynı zamanda ailesini de fiziksel, sosyal,
ruhsal ve ekonomik olarak etkilemektedir. Çocukları hastaneye yatırıldığında korku içinde olan ebeveynin ve çocuğun anksiyetesinin azalması
için, duygusal destek ve yeterli bilgiye, hemşirenin güvenilir, dinleyen,
sevecen, empatik yaklaşımına gereksinim vardır. Ebeveyn ve çocuklara
birey olarak davranılması, hemşirenin iletişimi açık tutarak, sık aralıklar ile çocuğun durumu, hastalığı ve tedavisi hakkında ebeveyne bilgi
vermesi, onların rahatlamalarına ve işbirliği yapmalarına yardım eder
(Kılıç 1998).
Sonuç kriterlerine ulaşma durumları açısından iki grup arasında
anlamlı bir fark bulunmamasının nedeni şu şekilde açıklanabilir:
• Araştırmanın yapıldığı Çocuk Cerrahisi Kliniği Yoğun Bakım
Ünitesinde aile merkezli yaklaşım esastır. Bu yaklaşım tedavi
alanında veya yakınında ailenin bulunmasını önerir, işbirliğini
arttırır, çocuk, aile ve sağlık ekibi üyeleri arasında güvenli ilişkiler oluşturur (Kılıç 1998).
• Araştırmanın yapıldığı hastane, bir eğitim hastanesidir ve
bakımda kalite konusunda çalışmaları vardır ve Çocuk Cerrahisi Kliniği kalite uygulamaları için pilot bölgelerden biridir. Bu
nedenle çalışma süresince, hasta çocuklar, anneleri ve sağlık
ekibi arasında iyi bir iletişim olduğu gözlenmiştir.
• Klinikte çocuklarla çalışan bir psikoloğun bulunması,
• Kültürel özellikleri nedeni ile, hasta çocuk ve refakatçılarının,
hemşirenin yönlendirmesi olmadan da, rahatlıkla diğer hasta
yakınları ile iletişime ve etkileşime girebilmeleri,
70
• Araştırmanın yapıldığı klinikte, koridorda hasta telefonu olması,
çocuk ve refakatçisinin anksiyeteleri ile daha kolay baş etmelerinde bir etkendir.
7. Hemşirelik tanısı olan “Bilgi Eksikliği” sonuç kriterlerine ulaşma durumu karşılaştırıldığında 1.(Çocuk, TPB nedenlerini bilmektedir.), 2.(Çocuk, tedavinin önemini bilmektedir.), 3.(Çocuk, tedavide beklenen sonuçları bilmektedir.) ve 6.(Çocuk, aldığı-çıkardığı sıvı takibinin
önemini bilmektedir.) kriterlere çalışma grubunda olan hasta çocukların
%100.0’ünde, kontrol grubunda ise %55.6’sında ulaşılmıştır. 7.(Aile,
TPB nedenlerini bilmektedir.), 8.(Aile, tedavinin önemini bilmektedir.),
9.(Aile, tedavide beklenen sonuçları bilmektedir.) ve 12.(Aile, aldığıçıkardığı sıvı takibinin önemini bilmektedir.) sonuç kriterlerine çalışma
grubunda olan çocukların %100.0’ünde ulaşıldığı, kontrol grubunda
olan çocukların %100.0’ünde ise ulaşılamadığı saptanmıştır. Çalışma ve
kontrol grubu arasında yapılan değerlendirme sonucunda, bu tanının
7.sonuç kriteri (Aile, TPB nedenini bilmektedir) (p=0.000), 8.(Aile, tedavinin önemini bilmektedir) (p=0.000), 9.(Aile, tedaviden beklenen sonuçları bilmektedir) (p=0.000) ve 12.(Aile, aldığı-çıkardığı sıvı takibinin
önemini bilmektedir) (p=0.000) kriterlerine ulaşma durumları arasında
çalışma grubu lehine, istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmuştur
(Fisher Kesin Testi, p<0.001), diğer kriterlerde ise anlamlı bir fark bulunamamıştır (Fisher Kesin Testi, p>0.05).
Araştırmada bu anlamlı farkın, hemşirelerin hasta ve ailesinin
bilgi eksikliği sorununu, öncelikli bir sorun olarak algılamamalarından
kaynaklandığı söylenebilir. Araştırmadan elde edilen bu sonuçlar, standart hemşirelik bakım modeli kullanıldığında, hemşirelerin temel rolleri
arasında yer alan eğitimci rolünü önemli düzeyde gerçekleştirildiğini
ortaya koymaktadır.
“Bilgi Eksikliği” hemşirenin bağımsız olarak çözümleyebileceği bir
sorun olması nedeni ile çok önemlidir. Hasta ve ailesinin eğitimi, hemşirelik bakım süreçlerinin vazgeçilmez hedeflerinden birisidir (Jamieson
and all 1992, Kılıç 1998, McKenna and Saavedra 2000, Öztürk 1997).
Araştırmaya alınan çocukların tüm hemşirelik tanılarındaki sonuç
kriterlerine ulaşma durumları toplam puan ortalamaları (Tablo 2)
Student-t testi ile incelendiğinde; çalışma ve kontrol grubu çocukların
1.,2.,3.,4. ve 5. Hemşirelik tanılarındaki sonuç kriterlerine ulaşma
durumları toplam puan ortalamaları arasındaki fark anlamlı bulunmamasına karşın (p>0.05), 6. ve 7. Hemşirelik tanılarındaki sonuç kriterlerine ulaşma durumları toplam puan ortalamaları arasındaki farkın
anlamlı bulunması (p<0.05) Total Parenteral Beslenen hasta çocuğun
bakımı konusunda geliştirilen Standart Hemşirelik Bakım Modelinin
bakım kalitesine etkili olduğunu düşündürmektedir.
71
Tablo 2. Çalışma ve Kontrol Grubu Çocukların Sonuç Kriterlerine Ulaşma Durumları
Toplam Puan Ortalamalarının, Hemşirelik Tanılarına Göre Dağılımı.
Toplam
Kriter
Sayısı
Sonuç Kriterlerine Ulaşma
Durumları Toplam Puan
Ortalamaları
Hemşirelik Tanıları
Gruplar
N
X
Ss
1. Enfeksiyon
Gelişme Olasılığı
Çalışma Grubu
Kontrol Grubu
17
17
9
9
17.88
19.22
2.31
2.04
- 1.29
0.214
2. Komplikasyon
Gelişme Olasılığı
Çalışma Grubu
Kontrol Grubu
32
32
9
9
34.55
35.55
2.83
3.87
- 0.62
0.541
3. Fiziksel Hareket
Kısıtlılığı
Çalışma Grubu
Kontrol Grubu
9
9
9
9
9.11
10.00
0.33
1.50
- 1.74
0.117
4. Kişisel/Öz
Bakımda Yetersizlik
Çalışma Grubu
Kontrol Grubu
3
3
9
9
3.00
3.22
0.00
0.66
- 1.00
0.347
5. Oral Müköz
Membranların
Bütünlüğünde
Bozulma Olasılığı
Çalışma Grubu
Kontrol Grubu
2
2
9
9
2.00
2.22
0.00
0.66
- 1.00
0.347
6. Çocukta ve Ailede
Anksiyete,
Çalışma Grubu
Başetmede
Kontrol Grubu
Yetersizlik
13
13
9
9
13.11
15.55
0.33
3.39
- 2.15
0.047
Çalışma Grubu
Kontrol Grubu
12
12
9
9
12.00
17.77
0.00
2.10
- 8.22
0.000
7. Bilgi Eksikliği
t
p
Araştırmada elde edilen verilerin değerlendirilmesi sonucunda,
çalışma ve kontrol grubu çocukların tüm hemşirelik tanılarının sonuç
kriterlerine ulaşma durumları açısından; 7. Hemşirelik tanısı (Bilgi
Eksikliği) nın 7., 8., 9. ve 12. sonuç kriterlerine ulaşma durumunda
anlamlı bir fark bulunmuş (Fisher Kesin Testi, p<0.05), diğer tanıların
sonuç kriterlerine ulaşma durumu açısından ise gruplar arasında fark
bulunmamıştır (Fisher Kesin Testi, p>0.05).Bu sonuçlar, Total
Parenteral Beslenme alan çocuklara verilen Standart Hemşirelik Bakım
Modelinin bakım kalitesine etkili olabildiğini göstermektedir.
Profesyonel çocuk hemşiresinin her çocuğa kaliteli bakım sağlama
sorumluluğu vardır. Total Parenteral Beslenen çocuklara verilen
Standart Hemşirelik Bakım Modelinin bakım kalitesine etkisinin
incelendiği araştırma sonuçları doğrultusunda, aşağıdaki girişimler
önerilebilir:1- Anne-babaların hasta bakımına katılımları desteklenmeli
ve çocuğa uygulanan tedavi ve bakım konularında bilgi ve beceri kazan72
maları sağlanmalı,2- Araştırmanın yapıldığı hastane dışında standart
çalışmalarına başlamayan diğer hastanelerde, tüm hemşirelik işlemleri
için standart geliştirilmeli ve bu standartlar yazılı protokoller şeklinde
hazırlanmalı ve sık sık denetlenmeli,
3- Klinik içinde standartların geliştirilmesinde ekip çalışması
yapılmalı ve standartlar oluşturulurken akademisyen ve klinisyen hemşireler dayanışma içinde olmalı,4- Enfeksiyon gelişmesini önlemek için
bütün TPB sıvısını hazır-lama işlemleri (sıvıların içine kondukları
şişelerin veya ampüllerin açıl-masından, karıştırıcıya bağlanmalarına
kadar) “Laminer Hava Akımlı” kabinlerde yapılmalı,
5- Hastalara verilen bakımın kalitesinin arttırılması için standart
bakım planlarının kullanılması ile bunların kliniklerde işlerliği sağlanmalı ve bakım kalitesine olan etkisini inceleyen çalışmalar yapılmalıdır.
Çalışma, farklı hastanelerde ve daha fazla sayıda örneklem grubu ile
yinelenmelidir.
KAYNAKLAR
1. Aydoğdu S (1997). Çocuk Hastalarda Parenteral Beslenme. Ege Pediatri Bülteni, 4:
1-2, 29-37.
2. Aydoğdu S, Selimoğlu MA, Asena S ve ark. (1999). Çocukluk Çağında Total Parenteral Nütrisyon (TPN). Türk Pediatri Kurumu XXXV. Ulusal Pediatri Kongresi Kitabı,
Ankara, 376.
3. Balık E (1993) Çocuklarda
İzmir: Logos Yayıncılık A.Ş.
Total
Parenteral
Nütrisyon.
Klinik
Nütrisyon.
4. Barfoot K (1986). Home Care of the Child Receiving Nutritional Support: A Global
Approach. Journal of the National Intravenous Therapy Association, 9:3, 226-229.
5. Baykul Y (2000) Eğitimde ve Psikolojide Ölçme, Klasik Test Teorisi ve Uygulaması.
ÖSYM Yayınları, Ankara, 141-199, 201-223.
6. Bender J, Faubion W (1985). Parenteral Nutrition for the Pediatric Patient. Home
Healthcare Nurse, 3:6, 32-39.
7. Bilodeau JA, Poon C, Mascarenhas MR, (1998). Parenteral Nutrition and Care of
Central Venous Lines. Clinical Pediatric Gastroenteroloji. Churchill Livingstone,
637-651.
8. Carpenito LJ, Çev. Erdemir F (1999). Hemşirelik Tanıları El Kitabı. 7.Baskı, Ankara:
Nobel Tıp Kitabevi, 518-519.
9. Coşkun T, Yurdakök M, Özalp İ (1997) Çocuklarda Enteral ve Parenteral Beslenme.
Ankara: Sinem Ofset.
10. Çavuşoğlu H (1996). Total Parenteral Beslenme (İntravenöz Hiperalimentasyon).
Çocuk Sağlığı Hemşireliği-Cilt 2, 2. Baskı, Ankara: Bizim Büro Basımevi Tesisleri,
211- 217.
73
11. Çimen S (1998). Çocuklarda İnfüzyon Uygulamalarında Ekstravazasyon ve Tromboflebit Gelişme Durumu ve Etkileyen Etmenler. VI. Ulusal Hemşirelik Kongresi Kitabı,
Ankara,
12. Dicle (Sarıkaya) A (1997). Total Parenteral Beslenmede Geliştirilen İzlem Protokolünün Komplikasyonların Görülme Durumuna Etkisi. E.Ü.H.Y.O. Dergisi, 13:1-2,
89-103.
13. Doğruyol H (1994). Çocuklarda Parenteral Beslenme. Bursa: Güneş & Nobel Tıp
Kitabevi.
14. Ekici B, Atay S (2001). Hemşirelikte Standardizasyon ve Çocuğun Hastaneye Yatmasına Yönelik Bakım Standardı. Hemşirelik Forumu Dergisi, Temmuz-Ekim, 4:4,
22-32.
15. Gömbül Ö (1993). Hemşirelikte Kalite Güvenliği ve Standartlar. THD, 43:3, 22-28.
16. Hambidge KM, Sokol RJ, Krebs NF (1995). Enteral and Parenteral Alimentation.
Pediatric Clinical Gastroenteroloji. Fourth Edition, Mosby, 1030-1045.
17. Hayran M, Özdemir O (1996). Bilgisayar, İstatistik ve Tıp. 2. Basım, Ankara:
Hekimler Yayın Birliği.
18. Jamieson ME, Mc Call MJ, Blythe R, (1992). Parenteral Nutrition. Guidelines for
Clinical Nursing Practices. Second Edition, Churchill Livingstone, Edinburgh,
London, Madrid, Melbourne, New York and Tokyo, 104-117, 174-181.
19. Karaman A, Çakmak Ö, Karaman İ, Erdoğan D (1998). Cerrahi Yenidoğanda Periferik
Total Parenteral Beslenme. 16. Çocuk Cerrahisi Kongresi Kitabı, Antalya, 153.
20. Karasar N (1995). Bilimsel Araştırma Yöntemi. 7.Basım, Ankara.
21. Karayurt Ö, Deniz H ve ark. (1993). Kalite Yönetimi için bir Çalışma Örneği: İntravenöz Sıvı Uygulama. Kalite, Maliyet ve Hemşirelik Sempozyumu Kitabı, İzmir: Ege
Üniversitesi Basımevi, 263- 268.
22. Keitley KJ (1989). Advances in Nutritional Support. The Nursing Klinics of North
America, 24:2, 301-460.
23. Kılıç M (1998). Pediatrik Acil Yoğun Bakım Hemşireliğinde Çocuğa ve Aileye
Psikolojik Yaklaşım ve Destek. E.Ü.H.Y.O. Dergisi, Mayıs-Ağustos, 14:2, 171-187.
24. Koçak F, Kukulu K (1993). Kaliteli Hasta Bakımında Hemşirenin Rolü. Kalite, Maliyet
ve Hemşirelik Sempozyumu Kitabı, İzmir: Ege Üniversitesi Basımevi, 130-140.
25. Mc Kenna A, Saavedra MJ (2000). Nutrition in the Pediatric Surgical Patient. In Wise
VB, Garvin G, McKenna C, Harmon BJ (ed.). Nursing Care of the General Pediatric
Surgical Patient. Gaithersburg, Maryland: An Aspen Publication, 32-43.
26. Montgomery KL, Daniels CE (1999). Care of the Patient Receiving Total Parenteral
Nutrition
(TPN).
NIH
Clinical
Center
Nursing
Department,
http://www.Cc.Nih.Gov/nursing/
27. National Advisory Group on Standarts & Practice Guidelines for Parenteral Nutrition
(1998). Safe Practices for Parenteral Nutrition Formulations. Journal of Parenteral
and Enteral Nutrition, 22:2, 64-66.
28. Nural N (1992). Kaliteli Bakım Standardı. III. Ulusal Hemşirelik Kongresi Kitabı,
Sivas: Esnaf Matbaacılık, 28-34.
74
29. Oran (Tuna) N, Turgay (San) A (2000). Santral Venöz Kateterlerde Hemşirelik Bakımı.
Hemşirelik Forumu Dergisi, 3:3, 20-25.
30. Öztürk C (1997). Pnömonisi olan Çocuğun Bakımı Konusunda Geliştirilen Bakım
Standardının Bakım Kalitesine Etkisi. E.Ü.H.Y.O. Dergisi, Ocak-Nisan, 13:1-3,
105-118.
31. Özgüven İE (1998) Psikolojik Testler. 2.Basım, Ankara: PD Rem Yayınları, 83-120.
32. Pritchard AP, David JA (1990). Central Venous Catheterization. Manual of Clinical
Nursing Procedures. Second Edition. The Royal Morsden Hospital, Oxford, 78-96,
191-197.
33. (1999). Standarts for Nursing Practice in British Colombia.
www.Rnabs.Bc.ca/standart.htm.
34. (1999). Standarts of Nursing Practice Direct Care Provider.
www.Marn.Mb.ca/standart.htm.
35. Tokatlı A (1996). Çocuklarda Parenteral Beslenme. Katkı Pediatri Dergisi, 2, 221-247.
36. Toprak Ç (1992). Çocuklarda Periferik Parenteral Beslenme. III. Ulusal Hemşirelik
Kongresi Kitabı, Sivas: Esnaf Matbaacılık, 731-735.
37. Tucker, Canobbio, Paquelk (1988). Total Parenteral Nutrition (TPN). Patient Care
Standarts (Nursing Process, Diagnosis and Outcoms. Fourth Edition. CV. Mosby
Company, Toronto, 51-55.
38. Ulusoy MF, Görgülü RS (1996). Total Parenteral Beslenme (İntravenöz Hiperelimantasyon). Hemşirelik Esasları-Cilt 1, 2. Baskı, Ankara, 266-269.
39. UTMB Department of Pharmacy Policy and Procedures (2000). Care of Adult and
Pediatric Patients Receiving Parenteral Nutrition.
http://www.utmb.edu/policy/pharm/pp 07-35.pdf.
40. Yılmaz (Bal) H, Conk Z (2000) Mekanik Ventilatör Desteği Alan Yenidoğanın Bakımı
Konusunda Geliştirilen Standart Hemşirelik Bakım Modelinin Bakım Kalitesine
Etkisi. E.Ü.H.Y.O. Dergisi, Ocak-Nisan, 16:1, 1-10.
75
GEBELİKTE DİYABET VE BAKIM
GESTATIONEL DIABETES MELLITUS AND CARE
Ahsen ŞİRİN
Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksek Okulu Kadın Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı
Başkanı, Bornova/İZMİR
Anahtar Sözcükler: Diabet, gebelik diyabeti, bakım
Key Words: Diabetus mellitus, gestational diabetus mellitus, care
“Diyabetik Gebede Hemşirelik Yaklaşımı” konulu Panel, E.Ü. Endokrinoloji Bilim Dalı ve
E.Ü. Hemşirelik Yüksek Okulu Diyabet Eğitim Programı, 4 Nisan 2002 Ege Üniv. HYO
Anfisi, İZMİR
ÖZET
Gebeliğe bağlı diyabet (GDM) gebelik esnasında meydana gelen karbonhidrat intoleransdır.
Diabetus mellituslu kadınlarda gebe kalma ve gebeliği sürdürme çeşitli
yöntemlerden dolayı mümkün olmakla birlikte perinatal mortalite ve morbidite
normal gebeliklerden önemli derecede daha yüksek olabilir. Kadınlarda
maternal fetal komplikasyonlar uzun süre diyabet öyküsü olması veya gebelik
öncesi diyabet kontrolünün azlığı nedeni ile artmıştır.
Diyabetin, gebelik üzerine etkileri risk faktörleri ile birliktedir. Aşağıdakilerde daha büyük bir insidans vardır.
• Abortus (spontan abortus)
• Preeklampsi
• Hidroamnios
• Doğum öncesi bebek ölümü ve yeni doğan ölümleri (hipoglisemi,
asfeksi, hipobilunemi, RDS)
• İri bebek
• Enfeksiyonlar (vajinal mantar) gibi.
Birçok doğum doktoru son üç haftadaki intra uterin ölüm oranlarının
yüksek olması nedeniyle hastaya 37-38. haftalarda sezaryenle doğum yaptırır.
Bebek immatur olduğun zaman ve eğer yaşıyorsa özel hemşirelik bakımına
gereksinme olabilir.
77
SUMMARY
Gestational diabetes mellitus is (GDM) a carbohydrate intolerance that is
diagnosed during pregnancy.
Women with diabetes mellitus are able to conceive and maintain
pregnancies because of different management, although perinatal morbidity and
mortality remain significantly higher in diabetic pregnancies than in normal
pregnancies.Maternal fetal complications are incresed for women with a longer
history of diabetes or poor control of diabetes before pregnancy.
Effects of diabetes on pregnancy associated risk factors. There is a greater
incidence of the falloving,
• Abortus (spontaneous abortion)
• Preeclampsia
• Hydramnios
• İntranatal fetal death and neonatal deaths (hypoglycemia, asphyxia, RDS)
• Macrosomia
• Infection (monilial vaginitis)
Many obstetricians ,because of hight intra uterin death rate in the last three
weeks deliver the patient by Caesarean section at 37-38 weeks.The baby is then
immature and requires sprecial nursing care if it is to survive.
GİRİŞ
Diyabet insulin yetersizliği veya yokluğu sonucu ortaya çıkan
metabolik bir hastalıktır.
İnsulinin diyabet tedavisinde kullanılmasından önce diyabetli
kadın nadiren gebe kalırdı ve fertilite oranı %2-3 idi, oysa diyabet tedavisi ile fertilite, normal bir kadın fertilite düzeyine ulaşmıştır.
Gebelik ve diyabet, ana ve çocuk sağlığı yönünden tehlikeli komplikasyonlara aday vakalardır. (Taşkın 1995). Saint Vincent Deklarasyonu’na göre her 200 kadının 5’inde gestasyonel diyabet gelişir (Duman
http://sites.netcape.net, htpp.//www.diyabetevi.com/bilgiler/).
Anne mortalite oranının eskiye oranla çok düşmüş bulunmasına
karşılık, perinatal çocuk mortalitesi hala çok yüksektir (Arısan 1978,
Işık 1989). Birçok obstetrisyen, intrauterin ölümlerin çoğu son üç haftada olduğundan, 37 haftada hastaya sezaryenle doğum yaptırır (Bailey
1980).
Diyabetli kadın çocuk sahibi olmayı istiyorsa ne yapmalı?
İyi planlanmayan, şeker kontrolünün iyi olmadığı bir gebelik başlangıcında anomalili çocuk riski yüksektir. Gebelik planlandığında anne
adayı önce diyabet yönünden tam kontrol edilmeli, uygun kan şekerini
78
takiben gebelik planlanmalıdır. Adayın açlık kan şekeri 100mg/dl.,
tokluk kan şekeri 120mg/dl. nin altına indirilmelidir. İdrar kültürü, 24
saatlik total protein üri, kreatin klirensi, kan grubu, hepatit markerları,
sifiliz serolojisi, Fe eksiklği, B12, tiroid fonksiyonları, EKG, HbAıc,
incelenmelidir, göz muayenesi, jinekolojik muayene yapılmalı, diabetik
ayak varsa tedavi edilmelidir. Obes gebeler zayıflatılmalıdır. Gebelik,
diyabet kontrolünü bozduğundan yakın izleme gerektirir (Arslan H
2002, Duman htpp://sites.netscapc.net). Diyabetik gebeler özel bir ekip
(perinatolojist, diyabetalog, diyabet hemşiresi, diyetisyen) tarafından
incelenir. Tedavi ve bakımı I. ve II. trimesterde iki haftada bir, 34.
haftadan sonra haftada bir yapılır (Arslan H 2002).
Gebelikte diyabet metabolizması:
Gebelikte ortaya çıkan metabolizma değişmeleri diabetin kontrolünü zorlaştırmakta kolaylıkla tehlikeli sapmalara yol açmaktadır. Gebeliğin ilk yarısında anabolik evre baskındır. Bu evrede artmış beta hücreleri aktivitesi ile ünsulin salınımına yol açacak düzeyde bulunan
östrojen ve progesteron üretimi önemlidir. İnsülin üretimi yükseldikçe,
glikojen ve yağ depolanması artar. Plasentadan glukozun serbest difüzyonundan dolayı fetüse doğru kan akımı vardır (Taşkın 1995). Gebeliğin
ilk döneminde maternal hipoglisemiye yol açar.
Gebeliğin ikinci evresini ise katabolik faz oluşturur. HPL (Human
Plasental Laktojen) gebeliğin ikinci yarısında giderek artan bir düzey
gösterir. Bu hormon insulin etkisini engelleyerek insulin direncinde
artışa neden olur. (Duman htpp://sites.nescape.net). Üçüncü trimestrde
anne ilk trimetrde sakladığı, yağ deposunu kullanmaya başlar, kolayca
ketozis oluşabilir (Arısan 1978, Arslan 2001, Bennett 1989). İnsulinin
yetersiz yapılması veya hücrelerde kaslarda uygun kullanılmaması
sonucu, şeker hücre içine giremez, kanda yüksek miktarda şeker
birikir, ve kan damarları, göz ve böbrek gibi organlara zarar verir
(http://doktorhakan.hekim, NOAH glish/pregnancy/march). Gebelik
ilerledikçe adrenallerden salgılanan glikokortikoidler ve ön hipofizden
salgılanan büyüme hormonu da (STH), östrojen, progesteron, prolaktin,
HPL annede hiperglisemiye yatkınlığı artırır buna bağlı olarak gebelerin
birçoğunda insulin gereksinmesi artar. (Taşkın 1995).
Diyabette gebelik kontrendikasyonları:
Kesin kontrendikasyonlar: İskemik kalp hastalığı, tedavisiz
proliferatif retinopati böbrek yetmezliği, ciddi gastroenteropati ve ciddi
nöropatidir.
Göreceli kontrendikasyonlar: Yaşın 35 üzerinde olması, 20 yaşın
altında olan Tip I diyabetli hastalar, metabolik kontrolün bozuk olması,
79
gebeliğin başında ketoasidoz gelişmesidir
netscape.net/,NOAH glish/pregnancy/)
(Duman
htpp://sites.
Riskli Gebeler:
Önceden belirlenmiş glukoz intoleransı olanlar, obesit olanlar,
ailede diyabet öyküsü olanlar, 30 yaşın üzerinde olanlar, hipertansiyon,
hiperlipidemi bulunanlar, üriner enfeksiyon öyküsü, araştırılmamış
spontan abortus ve ölü doğum öyküsü, habitual abartus öyküsü olanlar, konjenital anomalili bebeğe sahip olanlar, önceki doğumlarında iri
bebek veya düşük doğum ağırlıklı bebek doğuranlar, inatçı gikozürisi
olanlar, erken neonatal bebek ölümü olanlar, distosi öyküsü, hidramnios öyküsü olanlar, önceden gestasyonel diyabet geçirenler, tekrarlayan
enfeksiyonu olanlar ve multipar gebeler risk altındadır (Duman,htpp:
//sites.netscapc.net, Dunbay,htpp://diabet.ca, htpp://www.Diyabetevi.com, htpp://doktorhakan.hekim.net, Işık 1989, Işık 1989, Kömürcü
1996 , Martin L, Denoll MD 1995, National Institute of Child Health).
Amerikan Diyabet Derneği, tüm gebelerde, gebeliğin 24-28. haftaları arasında gestasyonel diyabet tarama testi yapılmasını önermektedir. Kan şekeri 200 mg/dl üzerinde ise gestasyonel diyabet tanısı konur.
(Duman,htpp://sites.netscapc.net,
http://doktorhakan.hekim.net,
http://health.yahoo.com.).
Diyabetin gebelik üzerine etkileri
Diyabet, gebelikte tek başına ve yol açacağı gebelik komplikasyonları açısından riskli bir durumdur. Gebelikte görülen komplikasyonlar
şunlardır:
1- Abortus: İlk trimestrde şeker kontrolu kötü olan annelerde
diyabete bağlı damar değişimi olan annelerde sıktır.
2- Preeklampsi: Gebelikte tansiyon yüksektir. Diyabetli gebelerde
sık görülür.
3- Ablasyo plasentae görülme olasılığı yüksektir.
4- Annede idrar yolu enfeksiyonu sıktır.
5- Annede polihidramnios mevcutsa uterus gerilir ,solunum güçleşir, bu da erken doğuma neden olur.
6- Kandiazis sık görülür.
7- Sezaryen doğum olasılığı artar. Bebek büyük olduğundan ağrı
zaafı, bebek duruş ve geliş anomalileri vardır.
8- Postpartum kanama olasılığı artar.
9- Laktasyon inhibasyonu olabilir.
80
10- Diğer gebeliklerde tekrarlıyabilir. Tip II’ye yakalanmayı artırır.
Diğer gebeliklerde diyabet gelişme şansı %40-50’dir. Hayatın diğer evrelerinde diyabet gelişimini önlemek için egzersiz önemlidir. Her hafta beş
kez aktivite yapma eğlenceli olabilir.
11- Perinatal mortalite. Karslon ve arkadaşlarına göre 3. Trimestrde kan şekeri > 150 ise %24, 100–150 ise %14, < 100 ise %3.6 oranında
mortalite görülür. Perinatal mortalitede diğer nedenler tansiyon yüksekliği, proteinüri, idrar yolu enfeksiyonu,ketoasidoz, makrozomi, omuz
distosisidir. Serobrovasküler olaylar, ablasyo plasentae, şeker koması
nedeniyle gebe kaybedilebilir. (Arısan 1978, Arslan H 2002, Harrigen
Diabetes and Pregnancy, http://www.aomc.org., htpp://www.diyabetevi.
com, http://doktor hakan.hekim.net, Kömürcü 1996, Taşkın 1995).
Diyabetin bebek üzerine etkileri
Ultrasonografi, NST, ve üçlü tarama testi fötal sağlığın değerlendirilmesinde önemlidir. Ultrasonografi, 12,16,23,28,32,37. haftalarda
yapılır. Anne kanında alfafetoprotein (ATP) 16-18. haftalarda incelenir.
NST 30. haftadan sonra iki haftada bir yapılır (Arslan H 2002).
Diyabetli gebelerin bebekleri risk altındadır. Bu riskler şunlardır:
1- Spontan düşük ve prematüre doğum olasılığı artar.
2- Konjenital anomaliler normal doğumlara kıyasla üç kat fazladır.
En çok merkezi sinir sistemi, iskelet, genito üriner sistem, gastro intestinal sistem ve kardiyo vasküler sistem anomalileri yapar. İskelet ve SSS
anomalileri: Nöral tüp defekleri, anensafali, mikrosefalidir. Kardiyak
malformasyonlar: Büyükdamar transpozisyonlar VSD, ASD, PDA, kardiyomegalidir. Gastro intestinal anomaliler: Duedanal atrezi. anorektal
atrezi, kısa bağırsak görülür. Bunlardan başka tek umblikal arter,
uterus anomalileri, yarık dudak görülmektedir.
3- Kilolu bebek (makrozami) doğumu fazladır. Bebek kanında
anneden geçen şeker yüksek olduğundan bebek daha çok beslenir.
Maternal insülin bebeğe geçemediğinden, ayrıca glikoz fazlalığı insülin
reseptör sayısını arttırdığından fetüste yağ, protein ve glikojen yapımı
belirli derecede artar. Bu nedenle, diyabetli anne bebeği fazla kiloludur.
Vasküler komplikasyonların geliştiği eski gebeliklerde plasental yetersizlik nedeniyle bebek yeterince beslenmediğinden makrozomi oluşmaz.
Böyle durumlarda fetal malnitrisyon vardır ve yeni doğanın doğum
tartısı düşüktür.
Doğum sonrası fetüs sirkülasyonundaki yüksek insülin, anne
sirkülasyonundaki yüksek şekerli kan gelmediğinden, yeni doğanın kan
şekeri düşer.
81
4- Postnatal hipoglisemi görülür.Diyabetli anne bebeklerinde bir
taraftan hiperinsülinemi sonucu hipoglisemi, diğer taraftan da dipozisin
henüz harekete geçmemiş olması sonucu nörolojik hasar riski artar.
5- Hipokalsemi görülebilir. Tip 1 diyabetli anne bebeklerinin
%50’sinde yaşamlarının ilk üç gününde hipokalsemi gelişir. Geçici
hipoparatiroidi ile birlikte magnezyum eksikliğinin neden olabileceği
düşünülmektedir.
6- Hiperbilirubinemi, trombositopeni olasılığı artmıştır. Hiperbilirübinemi, eritrosit yaşam süresinde kısalık, bilirübin klerensinde gecikme gibi nedenlerle gelişebilir. Trombositopeni, intravasküler tromboz
sonucu gelişebilir.
7- Dehidrotasyon ortaya çıkabilir,
8- Diyabetik annenin bebeğinde morbidite ve mortalite oranı yüksektir. İntrauterin bebek ölümü erken başlayan plasenta yetersizliğine
bağlanmaktadır. Yeni doğan ölümü özellikle hyalen membran hastalığı
(RDS), postpartum hipoglisemi, hipokalsemi, hiperbiluribinemi nedeniyledir.
9- Diyabet genetik olarak bebeğe geçebilir. Doğum sonrası diyabet
olasılığı %1’dir. Ancak Tip II diyabet riski ileri yaşlarda ortaya çıkar
(Arısan 1987, Arslan 2001, Duman http:sites.netscapc.net., htpp://
www.aomc.org.,htpp://doktorhakan.hekim.net, Kömürcü 1989, Nationel
Institute of Child Health, NOAH glish/pregnancy/, Taşkın 1995 ).
Doğum öncesi dönemde izlem
Riskli bir gebelik olduğundan doğum, dahiliye, endokrin, oftalmalog ve çocuk doktorları ile hemşire ve diyetisyenlerden oluşan ekip
tarafından, ilk iki trimestrde iki haftada bir kez, son trimestrde ise her
hafta izlenmesi gerekir. Bu izlemlerde kardiyovasküler sistem, renal
fonksiyonlar ve kan kimyasının değerlendirilmesi yapılarak diet ve
insülin miktarı düzenlenir, egzersizler ayarlanır (Taşkın 1995, Işık 1989,
Duman,htpp://sites.netscapc.net).
Gebelikte ilk glikohemoglobin düzeyleri normal sınırları geçtiği
zaman, konjenital kalp defektlerini saptamak için 20-22 haftalarda fetal
ekokardiyografi uygulanmalıdır. Fetal büyüme ve gelişmeyi değerlendirmek amacı ile 28-32 haftalarda ultrasonografi yapılır. Fetal iyilik hali
haftada iki kez yapılan nonstres test ve haftalık yapılan kontraksiyon
stres testi ile değerlendirilir (Martin L Denoll MD 1995).
Gebe, diyeti, egzersizleri, dinlenmesi, idrarda şekere bakması,
insülin kullanımı, hipoglisemi belirtileri, üriner sistem enfeksiyonları,
hijyeni, bebek hareketlerini izlemesi için eğitilir. Genellikle doğum
36-37. haftada planlanır. (Kömürcü 1989).
82
Diyet uygulanması:
Uygulanacak diyetin gebenin fizyolojik gereksinimlerini karşılaması, gün içinde glisemideki dalgalanmaların önlenebilmesi, uygulanabilir olması gerekmektedir. Protein, Fe, D vit, Ca, bol lifli, az şekerli, az
yağlı besin alınmalıdır (Arslan 2001). Ortalama günlük 2200 kalorilik
diyet (veya kilo başına 35 kalori) fetüsün yeterli beslenmesini sağlar.
Genellikle günde 150-200 gram protein, toplam enerjinin %15’i, (kg.
başına 1.5-2 gr.), 60-80 gram yağ, toplam enerjini %25-30’u, 150-180
gram karbonhidrat toplam enerjinin %56-60’ı verilir. Bu hastalar sık
sık, azar azar öğünler almalıdır. (Taşkın 1995, Yılmaz C, Fadiloğlu Ç,
Çetinkalp Ş 2002). Diyet,anne zayıfsa (ideal ağırlığın < % 80) 40
Kcal/mevcut ağırlığı kg/gün, anne obes ise (% 120-105 > ideal ağırlık)
24 Kcal/mevcut ağırlık kg./gün olarak ayarlanır. (Arslan 2001, Duman
htpp://sites.netscapc.net ).
İnsülin tedavisi:
Önerilen dozda insülin uygulanır. Bunlar; Günde tek doz veya
klasik günde iki doz üçlü insülin, çoklu günlük insülin, devamlı insülin
(insülin pompası ile) verilir (Duman http.//sites.netscapec.net).
Diyabetli gebelere eğitim:
Gebelere insülin kullanımı öğretilir. Bunun yanında gebeye hipoglisemik reaksiyonlar ve bu reaksiyonların görüldüğünde şekerli su
alması öğretilmelidir. Gebelere idrar testi yapması öğretilir. Bunun için
idrar örneği sabah aç karnına, öğlen ve akşam yemeklerinden sonra
alınır. Sık yoruldukları için kısa aralarla dinlenme gereksinimi gösterirler. Fazla yorgunluk kan şekeri düşmesine neden olacağından zararlıdır.
Uterusun üreterler üzerine yaptığı mekanik baskı ve progesteronun düz
kasları üzerine yaptığı fizyolojik etkiden dolayı gebeler üriner sistem
enfeksiyonlarına yatkındır. Diyabetli gebelerin idrarında glükoz artışı
sorunu arttırır. Enfeksiyonların önlenmesinde gebenin hijyen ve bakım
eğitimi önem taşır. Kiloyu düşürmek ve şekeri azaltmak için gebe hafif
spor yapmalıdır. Genellikle operatif bakım gerekli olacağından hemşire
hastasını bu yönde hazırlamalıdır (Kömürcü 1996, Taşkın 1995, Işık
1989). Eğer gebe hastanede yatıyorsa dikkatini dağıtacak faaliyetler
sunulur. Ayrıca yatış nedenine uygun bakım verilir. (Jensen, Bobak
1985). Gebe diyabeti kötüleştiren obstetrik şartlar açısından izlenir
(preeklampsi gibi), fundus yüksekliği, beslenmesi, egzersizleri değerlendirilir. Gebeliğin ileri dönemlerinde ultrasonografik muayene, kontraksiyon stres testi, nonstres testi, kilo kontrolu, abdomen çevresinin
ölçümü, çocuk kalp seslerinin kontrolü yapılmalıdır. (Duman htpp:
//sites.netscac.net, Jensen, Bobak 1985, Nationel Institute of Child
83
Health, Işık 1989, NOAH glish/pregnancy). Ultrasonografi ölçümünde
fetüsün büyüklüğü, plasentanın durumu ve amniyon sıvısının miktarı
değerlendirilir. Glikoz testleri ve antepartum fötal manitör testleri
normal ise erken doğuma gerek yoktur. Diyabetli gebelerde bebeklerin
akciğer gelişimi normale oranla geç olacağından doğum zamanı iyi ayarlanmalıdır (http://doktorhakan.hekim.net). Eğer doğumdan 24 saat
önce kan şekeri yükselmezse bebekte, hipoglisemi problemi görülmeyecektir. (Nationel Institute of Child Health ).
Gebelerde bebek ve kendisinin sağlık sorunu ek strese neden olur.
Gebe, destek gruplarından yardım almalıdır. Sağlıklı bebeklere sahip
olan diğer diyabetli kadınlarla görüşme, Diyabet Derneğinin lokal bölümü gibi. (noah, glish/pregnancy).
Doğum eyleminde izlem
Diyabetli gebenin hastanede doğum yapması şarttır. Düzenli kontrolleri yapılan gebeler doğumdan 1-2 hafta önce hastaneye yatırılmalıdır. Eğer diyabet iyi kontrol edilmişse, ölü doğum riski azalır. İdeal
doğum zamanı diyabetli kadınlarda bile terme yakın dönemdir. Çoğu
hastanede diyabetli gebeler, 34-36 haftalarda hospitalize edilmekte ve
doğuma (37-38. haftada) kadar izlenmektedir (Arslan H 2002, Işık
1989). Uygun şartlar varsa doğum vajinal yoldan yaptırılır. Obstetrik
endikasyon varsa sezeryan yaptırılır.Doğum travayı yaklaştığında bakılması gereken en önemli gösterge fetal akciğer göstergesidir. En azından
38 haftalık bir matürasyona ulaşması gerekir (Dumanhtpp://sites.
netscape.net). Eylem sırasında diyabetin kontrolü güçleşebilir. Annenin
glikojen depoları kullanılacağından hipoglisemi bir sorun olarak ortaya
çıkar. Diğer komplikasyon olasılıkları enfeksiyon, kanama ve plasental
yetmezliktir. Bunun yanında genellikle diyabetli gebelik erken sonlandırılacağından prematürelik de bir risk olarak göz önüne alınmalıdır.
Doğum izleminde yapılacaklar şu şekilde sıralanabilir: Kan şekeri
indüksiyon başlamadan önce ve bir kez de eylem sırasında bakılmalıdır.
İdrar şeker ve aseton yönünden kontrol edilmelidir, idrar kültürü alınabilir. Hayati belirtiler 1-2 saatte bir, ÇKS 15-20 dakikada bir kontrol
edilmelidir varsa elektronik monitor kullanılır. İndüksiyona bağlı tetanik
kontraksiyonlar gelişebileceğinden abdomen palpasyonla kontrol edilmelidir. Hiperglisemi ve hipoglisemi belirtileri gözlenmelidir. Doğumda
kalori gereksinmesi için % 10’luk dextroz verilir. Gebe preeklampsi açısından izlenir. Vajinal akıntı fazla kanama ve mekonyom yönünden
gözlenmelidir (Taşkın 1995). Eğer gebe saatte en az 50ml. temiz idrar
çıkarıyorsa, I.V. mai saatte 125ml. gidiyorsa, hipoglisemi ve hiperglisemi
belirtileri yoksa diyabet yönünden eylem iyi ilerliyor demektir (Jensen,
Bobak 1985, Kömürcü 1996, Taşkın 1995).
84
Eylem sırasında sıvı ve elektrolit dengesi korunmalıdır. Hiperglisemi, I.V. tedavi saatte 200-300 ml. geçtiğinde ortaya çıkabilir. Hipoglisemi ise eğer insülin dozu indüksiyondan önce azaltılmamış ise veya
I.V. maiye fazla insülin eklenmişse ortaya çıkar, ya da ihtiyacı karşılayacak enerjiyi yeterli mai ile almamaktan ortaya çıkar. Doğum eylemi
sırasında insülin ihtiyacı düşer, glikoz gereksinimi artar (Duman
htpp://sites.netscapc.).
Ani ortaya çıkabilecek sezaryen girişime hazır olunmalıdır. Sezaryen için endikasyonlar: Retinopati, böbrek komplikasyonları, hidramniyos, situs anomalileri, iri bebek, uzun süre infertil olma, yaşlı primiparite (Diyabetlilerde 28 yaşın üzerinde olma), gebe kadında veya ailesinde tromboemboli varsa uygulanır (Duman, htpp://sites.netscapc.net,
Arısan 1987).
Doğum sonu dönemde izlem
Bakımda en önemli konu komplikasyonların önlenmesidir.
Görülen komplikasyonlar;
• Toksemi, diyabetli gebelerde rastlanan en önemli komplikasyondur. Doğum sonunda da bu komplikasyon olacağından en az 48
saat hemşire tarafından vital semptomların izlenmesi gerekir.
• Diğer komplikasyon, doğum sonu kanamalardır. Hidroamnios
ve iri bebek nedeni ile fazla gelişmiş uterus, atoniye yatkın olacağından kanama görülür. Fundus masajı yapılmalı ve oksitosin
kullanılmalıdır. Hemşirenin yakın gözlemi hasta hayatını
kurtarır.
• Postpartum enfeksiyonlar gelişebilir, enfeksiyonu önlemek,
hemşirenin en önemli amacı olmalıdır. Perine hijyeni, insizyon
yerinin bakımı, göğüslerin temizliği ve loğusa ve hastane personelin eğitimi önemlidir. Üriner enfeksiyonu önlemek için foley
sonda çabuk çıkarılmalıdır.
• Doğumdan sonra doğum sonu metabolizması değişeceğinden
anne diyabet yönünden gözlenmelidir. Annenin karbonhidrat
metabolizması hızlı bir şekilde normale döner bu nedenle doğum
sonrası insülin ihtiyacı azalır.
• Bebeğini kendi sütü ile besleyen diyabetik bir annenin karbonhidrat alımında, günde 50gr.lık artışa gereksinme olduğu bilinmelidir.
• Yeni doğan anomalili ve riskli ise anne ve ailesine destekleyici
bakım verilir.
85
Diyabetli gebelik geçiren anne doğumdan 6 hafta sonra kontrole
gelmelidir. Anne kalıcı diyabet yönünden izlenmelidir. Normalde yılda
bir kez diyabet kontrolü önerilir. (htpp:.//doktorhakan.hekim.net).
Taburcu olmadan önce annenin kan şekeri, insülin dozu, diyeti,
egzersizleri, emzirme, günlük bakımı, cinsel yaşamı, kontrasepsiyon
kullanımı konusunda plan ve eğitim yapılır. Oral kontraseptifler tercih
edilmez, çifte gelecekteki gebelikler için doğum kontrolü, sterilizasyon ve
planlama konusunda eğitim verilirken özellikle bariyer yöntemler önerilebilir (Arslan H 2002).
Bebek bakımı:
Yüksek rizikolu bir bebektir. Özel bir bakıma alınmalıdır. Bebek
doğar doğmaz apgar skoru tanımlanıp kayıt edilmelidir, bebek çok iri
ve ödemli ise, göbek kordonu uzun kesilmelidir, gebelik ayı kayıt edilmelidir, gebelik ayı ile bebeğin ölçüleri uymalıdır, kord kanından laboratuar testleri için kan alınmalıdır, bebek anne sütü verilerek erken
beslenmelidir İnsülin sütle bebeğe geçmez.
Bebekte komplikasyonlar görülebilir, bunlar:
Asfiksi: Hem iri, hem de büyüme geriliği olan bebeklerde yaygındır. Bu nedenle,yeni doğanın derhal ağzı ve boğazı temizlenmeli aspire
edilmelidir.
Konjenital anomali: Yeni doğan konjenital anomali yönünden
dikkatli bir şekilde muayene edilmelidir.
Hipoglisemi: Hipoglisemi doğumdan 0-4 saat sonra ortaya çıkar
Postpartum hipoglisemiyi önlemek için doğum sonrası yeni doğan
hemen beslenmelidir. Bebeklerden doğumu izleyen ilk 2 saatte 30
dakika aralıklarla, daha sonra da 2-4 saat aralıklarla kan şekeri
kontrolü yapılır. Beynin zarar görmemesi için anne sütü veya oral
dextrozun hemen verilmesi gerekir. Hipoglisemi belirtileri tiz ağlama,
titreme, kayıtsızlık, güç beslenme, laterji ve vücut ısısında değişimdir.
Hipokalsemi: Hipotoni varsa kalsiyum ölçülür. Belirtileri irritabilite, titreme, seyirme ve konvuzyondur. Tedavide kalsiyum glukonat oral
veya intra venöz verilir.
Hiperbilurubinemi: Bebek uyku halindedir.
Beyin kanaması.
Hyalin membran hastalığı (Respiratuar Distres Sendromu,
RDS): Diyabetli annelerin bebeklerinde görülen postpartum ölümlerin
%50-70’ini kapsar. Özellikle 3000 gramın altında olan bebeklerde daha
sıktır.
86
Dehidrotasyon: Bebekte total vücut yüzeyinin artması ısı kaybına
neden olur ve yağ dokusunun artması daha az su tutumuna yol açar.
Bu yüzden bebekte dehidrotasyon gelişebilir.
Polisitemi: Dehidrotasyonla beraber olabilir, hiperviskozite trombozis yapar ki bu da bebeklerin ölüm nedenlerinden biri olarak kabul
edilmektedir.
Prematürelik: Bebek prematüre ise gavajla beslenmelidir. Hemşire bebeğin solunum durumunu izlemeli gerekirse oksijen vermelidir.
Prematüre bebek hiperbiluribinemi yönünden izlenmeli, ısı kontrolü ve
RDS kontrolü yapılmalıdır. (Arısan 1987, Arslan 2001, Duman htpp://
sites.netscapc.net,
htpp://www.aomc.org/,
htpp:.//doktorhakan.
hekim.net., Işık 1989, Jensen, Bobak 1985, Kömürcü 1996, National
Institute of Child Health, Taşkın 1995).
Öneriler:
Gebelik öncesi anne adayları birinci ve ikinci basamak sağlık
hizmetlerinde izlenmelidir. Gebelik komplikasyonları saptanmalı ve
çözümler üretilmelidir. Gerekli alt yapı ile ,yetişmiş insan gücü akıllı
kullanılırsa, koruyucu sağlık hizmetleri ve primer sağlık hizmetlerinden
çok daha yarar sağlanacaktır. Sonuçta primer sağlık hizmetlerinin
maliyeti, tedavi/rehabilite edici hizmetlerden daha ucuza verilmektedir.
KAYNAKLAR
1. Arısan K (1978) . Doğum bilgisi, İstanbul: Çeltüt Matbaacılık Koll.Şti., 676-687.
2. Arslan H (2002).Diyabet ve gebelik. (içinde) Erdoğan S (ed). Diyabet hemşireliği, temel
bilgiler, İstanbul:Tavaslı Matbaacılık, 97-104.
3. Arslan P (2001). Gebelikte diabet ve diyet tedavisi, Aylık Aktüel Tıp Dergisi, Sendrom,
İstanbul: Logos TıpYayıncılığı, 13:9, 114-102.
4. Bailey E R (1979) Obstetric and gynaecological nursing, London: Bailliere Tindall- 59.
5. Bennett V R, Brown L K (1989). Myles textbook for midwives, Eleventh Edition,
Edinbourgh, London, Melbourne, NewYork: Churchill Livingstone, 336-341.
6. Duman E, htpp://sites.netscape.net/gencoerdalduman/erdal-diyabet 98.htm.
7. Dumbay P, Gestationel diabetes: Special delivery, htpp:www.diabetes.ca/aboutdiabetes/gestational.htm.
8. Harrigen K, Diabetes and pregnancy, htpp://www.diabetes.ca/abaut.diabetes/
pregnancy.
9. htpp://doktorhakan.hekimnet7osa/ks/asm1html.
10. htpp://health.yahoo.com/health/dc/000896/0.htlm.
11. htpp://www.aomc.org/gestiab.htlm.
12. htpp://www.diyabetevi.com/bilgiler/c-tb0.8html.
87
13. htpp:www.ntumsnbc.com/news.
14. Işık A (1989). Gebelik ve diyabetes mellitus, Ege Üniv.HYO Dergisi, 5:3, 43-49.
15. Jensen M P, Bobak B (1985). Maternity and gynecologic care the nurse and the
family, Edition Three, St. Louis, Toronto, Princeton: The C.V. Mosby Campany,
977-978.
16. Kömürcü N (1996). Doğum ve kadın hastalıkları hemşireliği, Ed: A. Coşkun, İstanbul:
Birlik Ofset Ltd. Şti , 31-70.
17. Martin l, Denoll MD (Ed) (1995). Obstetrik & jinekolojik teşhis & tedavi, Lembet A,
Saraçoğlu F (çev)., İstanbul: Sistem Yayıncılık, 450-461.
18. National Institute of Child Health and Human Development, htpp://www.nichd.nih.
gov/publications/pubs/gesttoc.htm.
19. NOAH, glish/pregnancy/march-of-times/pregnancy.illness/diabetes.htlm.
20. Reeder s j , Martin L L (1987), Maternety nursing , Sixteenth Edition, Philadelphia:
J.B.Lippincott Company, 778-786.
21. Şeker Tedavisinde Yeni Yöntem, htpp:drkoray.hekim.net.
22. Taşkın L (1995), Doğum ve kadın sağlığı hemşireliği, Ankara: Sistem Ofset, 93-94,
142-145.
24. Yılmaz C, Fadiloğlu Ç, Çetinkalp Ş.(2002). Diyabet hemşireliği el kitabı, Yılmaz C(ed).,
İzmir:Asya Tıp Yayıncılık.
88
ANNE-BEBEK ETKİLEŞİMİNDE HEMŞİRENİN ROLÜ
NURSE’S ROLE IN MOTHER-INFANT INTERACTION
Ayden ÇOBAN*
Aynur SARUHAN**
* Celal Bayar Üniversitesi Manisa Sağlık Yüksekokulu, Doğum ve Kadın Hastalıkları
Hemşireliği Anabilim Dalı, MANİSA
** Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksek Okulu, Kadın-Sağlığı ve Hastalıkları Hemşireliği
Anabilim Dalı, Bornova/İZMİR
Anahtar Sözcükler: Etkileşim, bebek, anne, hemşire
Key Words: Interaction, infant, mother, nurse
ÖZET
Doğumdan sonraki ilk bir saat özellikle anne için duyarlı bir zamandır.
Bu süreçte bebeğiyle yakın teması aralarındaki etkileşim sürecini kolaylaştıracaktır. Bu sürecin başarıyla tamamlanması bebeğin büyümesinde ve yaşamı
boyunca gelişmesinde kritik önem taşır. Yetersiz veya başarısız etkileşim ciddi
gelişimsel ve psikolojik problemlere neden olabilir. Hemşireler anne-bebek
etkileşiminin davranışsal özelliklerinin niteliğini değerlendirmelidirler. Bebeğin
bakımı için anneler kadar babalar da cesaretlendirilmelidir. Ebeveyn-bebek
etkileşiminin önemli olduğu doğum sonrası dönemde tüm hemşirelik girişimleri
ailenin mümkün olduğunca bir arada olmasını sağlayan aile merkezli girişimler
olmalıdır. Ayrıca girişimler annenin yeni bebeği ve kendi ile ilgili düşüncelerini
söyleyebilecek ve öz güvenini artıracak şekilde düzenlenmelidir. Hemşireler
ebeveynler ve bebekleri arasındaki etkileşimi artırmada çok önemli rol oynayabilirler.
SUMMARY
The first hour after birth is a time of particular sensitivity for mother. Close
contact with her baby during this time facilitates the interaction process. The
successful completion of this process is crucial to the growth and development of
the infant throughout his life. Inadequate or failed interaction leads to serious
developmental and physiological problems. Nurses should assess the quality of
the behavioral characteristics of the mother-infant interaction. Fathers should be
encouraged to care for their newborns as much as mothers in care. All nursing
interventions in the postpartum period should be family-centered so that the
family will be drawn as close together as possible during this important period of
parent-infant interaction. Interventions also are geared toward increasing the
woman’s self-esteem and allowing her to view herself as mother and the infant as
part of her family. The nursing staff can play a vital role in enhancing the
interaction between parents and their infant.
89
GİRİŞ
Anne ile bebek etkileşiminin kurulmasını tarif etmek için “bağlanma” terimi kullanılır (Kennell and Klaus 1998). Bağlanma tanıdık
iki kişi arasında başlayan sessiz, özel ve gittikçe artan birliktelikten
karşılıklı mutlu olunan duygusal bir süreçtir. Anne-bebek arasındaki
birliktelik; doğum öncesi dönemde başlayan, fetüsun hareketleri ile
gittikçe artan, doğumda doruğa çıkan kaliteli ve etkili bir ilişkidir
(Görak 2002).
Doğum öncesi dönemde anne-bebek bağlılığının doğum sonrası
dönemde gerçekleşen anne-bebek arasındaki ilişkiyi pozitif yönde etkilediği ve pozitif doğum öncesi bağlılığın ise bebeğin sağlıklı zihinsel gelişimi için zorunlu olduğu söylenmektedir (Üstünöz ve İnanç 2001). Annenin doğmamış bebeğine olan bağlılığının kalitesi, doğum sonrası çocuğun araştırma ve problem çözme yeteneğini, sosyalliğini ve okul öncesi
gelişimini pozitif olarak etkilediği bilinmektedir (Wilson et al 2000).
Doğum sonrası anne-bebek arasındaki bağlılık ve bakım; yenidoğanın yaşamının fiziksel, ruhsal ve duygusal olarak sağlıklı sürdürmesi için gereklidir. Böylece, sağlıklı toplumlar ve gelecek nesillere
ulaşılır. Yetersiz veya başarısız bağlanma, yenidoğanda ciddi fiziksel ve
emosyonel gelişim sorunlarına yol açabilmektedir. Çalışmalarda suistimal edilen çocukların öykülerinde normal geçirilmeyen gebelik, doğum
süreci ve doğum ile yenidoğandan ayrılma gibi faktörlerin rol oynadığı
bildirilmektedir (Görak 2002, Bennett and Brown 1999).
Anne veya bebekten kaynaklanan bazı nedenlerle anne ve bebeğin
etkileşimde bulunması sağlanamamış ise, ileride düzeltilmesi güç
sorunlar ortaya çıkabilir. Etkileşimdeki sorunlar, bebeklik ve erken
çocukluk dönemlerinde otizm, analitik depresyon, organik bozukluk
olmaksızın gelişme geriliği, idiopatik davranış bozukluklarına yol
açabilir (French et. al. 1998, Ho 1984, Stainton 1981).
Çocuklarda ilk aylarda görülen barsak kolikleri, uyku bozuklukları, emme, yeme güçlükleri, iştahsızlık, kusma ve diğer psikosomatik
belirtiler, çoğu kez ilk yıllardaki anne-bebek etkileşiminin olumlu
olmamasına bağlanmaktadır (Kılıç 2001).
Doğum sonrası erken dönemde anne ile yenidoğan bebeği arasındaki etkileşimi başlatmak için olabildiğince birlikte olmaları sağlanır.
Anne ile bebeğin 24 saat bir arada kalmaları, anne-yenidoğan etkileşimini erken dönemde başlatmada yararlı olmaktadır (Siddiqui and
Hagglöf 2000). Bu durumda yenidoğana bakım veren hemşirelerin en
önemli bakım işlevlerinden biri de anne-bebek etkileşimini güçlendirmek ve kolaylaştırmak olacaktır.
90
Annenin bebeğini erken dönemde emzirmesi, bebeğine dokunması,
kucaklaması, göz göze iletişimde bulunması, konuşması, sevmesi, okşaması, öpmesi annenin bebeği ile olan etkileşiminde en etkili davranış
modelleridir (Kennell and Klaus 1998).
A- Yenidoğanın Uyum Dönemleri:
Yenidoğan bebeğin doğduğu gün, insan yaşamının belki de en
önemli günüdür. Sıcak, karanlık ve sıvı ile dolu bir ortamdan, soğuk,
aydınlık ve kuru bir ortama geçen yenidoğan, ilk altı saat içinde vücut
sistemleri stabil olmadan önce düzensiz bir biyolojik uyum dönemi
yaşar. Bu uyum dönemi birbirini takip eden üç dönemden oluşur
(Taşkın 2003).
Birinci Reaktif Dönem, yaklaşık 15-30 dakika sürer. Bu dönemde sistemlerin çoğu aktiftir. Yenidoğan uyanıktır, kuvvetle ağlar ve kalp
atım hızı 180/dk. ulaşır. Solunum 60-90/dk. arasında düzensizdir.
Genellikle gözleri açık, emmesi güçlü ve çevre ile ilgilidir. Uyaranlara
cevap verir. Bu dönemde yenidoğanın uyanık olması nedeni ile aileyenidoğan ilişkisinin bu dönemde başlatılması önemli bir hemşirelik
sorumluluğudur. Bebeğin gözlerini insan yüzüne odaklaşabilmesi nedeniyle anne-yenidoğan etkileşimi açısından önem taşımaktadır.
Birinci reaktif dönemden sonra bebeğin sessiz, uyaranlara cevap
vermediği İnaktif Dönem başlar. Bu dönem 1-1,5 saat sürer. Yenidoğan
bu dönemde uykudadır. Aktivite yoktur, kalp ve solunum hızında azalma vardır.
İnaktif dönemden sonra yaşamın 2.-6. saatleri arasında görülen
İkinci Reaktif dönem başlar. Bu dönemde bebek uyanık ve çevre ile
ilgilidir. Uyaranlara etkili cevap verir. Vücut ısısı yükselmeye başlar. Bu
dönemde yenidoğanın uyanık olması anne-yenidoğan etkileşimi için iyi
bir fırsat sağlar. Anne-yenidoğan etkileşimi I. reaktif dönemde başlatılmamışsa bu dönemin ayrıca önemi vardır (Taşkın 2003, Bennett and
Brown 1999).
B- Anne-Bebek Etkileşimini Etkileyen Faktörler:
Annenin doğmamış bebeği ile konuşması, onunla ilgili rüyalar
görmesi, onun için özel bir şeyler yemesi, karnından onu okşaması gibi
davranışlar annenin bebeğine olan duygusal bağlılığının artmış olduğunu göstermektedir. Gebeliğin erken döneminde ultrasonda annenin
fetüsü görmesi, fetüs hareketlerinin anne tarafından sayılması doğum
öncesi anne bebek bağlılığını artırdığı yapılan çalışmalarda bulunmuştur (Pollock and Percy 1999). Annenin doğmamış bebeğine olan bağlılığı,
durumsal ve psikolojik faktörlerden de etkilenmektedir. Gebelik planlan91
mış ise, sosyal destekler mevcutsa ve kadının eşi ile olan ilişkisi huzurlu
ise kadının doğmamış bebeğine olan duygusal bağlılığının kalitesi
artmaktadır (Fowles 1996).
Doğum sonrası dönemde anne-bebek etkileşimi: annenin; kendi
genetik yapısı, geçmişte kendi anne-babasından aldığı bakım, sevginin
niteliği, ebeveynlik deneyimleri ve gebeliği isteme durumu, annenin
sorunları (hastalık, ilaç, alkol bağımlılığı, zeka düzeyi, adölesanlık gibi),
fiziksel kondisyonu, sorunlarla başa çıkma yeteneği, yüksek riskli
bebeklerinden erken ayrılmaları, bebeğin hastanede kalma süresinin
uzaması, aile içi ilişkiler, hayal ettiği bebekle doğan bebek arasında imaj
değişiklikleri, bebeğin tepkileri, eşler arası destek sistemi gibi faktörlerden etkilenmektedir (Görak 2002).
Anne-yenidoğan ilişkisinin gelişmesinde annenin yaşı ve ailenin
sosyo ekonomik durumu etkili olmaktadır (Balcı ve Savaşer 1998).
Doğum anında babanın da eşinin ve yenidoğan bebeğinin yanında
bulunması ve bu birlikteliği hep birlikte paylaşmaları, oluşacak olan
anne-yenidoğan etkileşiminde büyük rol oynayacaktır (Julia et al 2001).
Simpson’un (2001) çalışmasında, başarılı bir anne-yenidoğan etkileşimde bebek masajının yararlı olduğu ve depresyonlu annelerde bebek
masajının başarılı sonuçlar verdiği bildirilmiştir (Simpson 2001).
Çalışır’ın (2003) çalışmasında, bebek bakımı konusunda aile yardımı alan annelerin annelik rolü başarımı puanlarının daha yüksek
olduğu belirtilmiştir (Çalışır 2003).
Yapılan çalışmalarda doğum şeklinin annelerin bebeklerini algılamalarında ve etkileşimde rol oynamadığı belirlenmiştir (Cho 1995, Balcı
ve Savaşer 1998, Çoban 2003).
Hastane personeli, hemşire ve doktorların davranışları ve verilen
bakım, yaşamın ilk gününde anne ile yenidoğanın ayrılması, hastanedeki uygulamalar ve kurallar da anne-bebek etkileşimini etkileyen
etmenler arasındadır (Martin and Pernell 1994).
C- Aile-Bebek İlişkisinin Değerlendirilmesi:
Anne-bebek ilişkisinin değerlendirilmesinde olumlu ve olumsuz
gelişmeleri gösteren birtakım anne davranışları vardır.
Olumlu gelişmeleri gösteren davranışlar:
•
•
•
•
•
92
Sık ziyaret
Bebeğe isim koyma
Bebekle konuşurken olumlu sözcükler kullanma
Bebeği tutma ve bakıma katılma davranışlarında artma görülmesi
Aile-bebek arasında tensel temas ve göz göze temasta artış
görülmesidir.
Olumsuz gelişmeleri gösteren davranışlar:
•
•
•
•
Aşırı karamsarlık
Bebeğin durumuyla ilgilenmeme
Soru sormama
Pasif ve ilgisiz davranma
Yakın temastan kaçınma, araya mesafe koyma, (bebek yapay besleniyorsa, kucağa almadan beslenme, biberon memesinden süt gelip
gelmediğine bakmama).
Bebeğin bireysel özellikleriyle ilgili herhangi bir fiziksel veya emosyonel durumu tanımlama da yetersizliktir.
Ancak değerlendirmelerde ebeveynlerin davranışlarını kültürel
özelliklerin de etkilediği unutulmamalıdır (Kennell and Klaus 1998,
Görak 2002).
D- Anne-Bebek Etkileşiminde Hemşirenin Rolü:
Anne-bebek etkileşiminin çocuğun gelişimini ve tüm yaşamını
etkilediği, bu nedenle de hayati önem taşıdığı için bu konuda hemşireye
önemli sorumluluklar düşmektedir.
Ebe/hemşireler doğum öncesi, doğum ve doğum sonrası dönemlerde aile ve bebekle bilinçli hemşirelik yaklaşımı ile bağlanma sürecinde
sevgi oluşumunu başlatma ve sürdürmede yardımcı olmalıdırlar (Çoban
2003).
Gebeliğin istenerek gerçekleşmesi anne-bebek ilişkisinde ilk adım
olduğundan annelerin bu konuda eğitilmeleri gerekmektedir. Ailelere,
çocuk sahibi olmayı istedikleri zaman gebeliğin gerçekleşmesinin önemi
anlatılmalıdır (French et. al. 1998, Üstünöz ve İnanç 2001).
Gebelik gerçekleştikten sonra annenin gebeliği benimsemesi, daha
sonra annenin fetal hareketleri hissetmesi ve onu ayrı bir birey olarak
kabul etmesine ebe/hemşire destek olmalı, onunla ilişki kurabileceğini
anlatmalıdır (Hofer 2005).
Gebelik süresince yaşanacak sıkıntılar anne ve babanın bebeğe
karşı tutumunu olumsuz etkileyeceğinden, gebe izlem kontrollerine
düzenli gelmesi, gerekli incelemelerini yaptırması ve uygun tedavisi ve
bakımını sürdürmesinin önemi açıklanmalıdır (Çoban 2003).
Yenidoğanlar etrafın parlak ışık olması nedeniyle kaşlarını çatar,
etrafına bakınır, gözlerini genişçe açarlar. Bu nedenle loş ışıklı doğum
odaları hazırlanmalıdır. Yenidoğanın çok sayıda uyaran alabilmesini
sağlayacak şekilde yatırılması, görme alanının, hareketlerinin kısıtlanmaması gibi faktörler bebek gelişimini olumlu yönde etkileyeceğinden
93
ortamın hazırlanması konusunda ebe/hemşire aileye yardımcı olmalıdır
(Siddiqui and Hagglöf 2000, Çoban 2003).
Hemşire uygun koşullarda ilk beslenmeyi doğum masasında
başlatabilir. Doğum sonu olabildiğince erken emzirme ile anne ve bebek
birlikteliği de başlamış olur. Aynı odayı paylaşmalarını sağlanması ile
anne kendi rolüne uyum gösterir ve bebeği ile etkileşimi artar (Görak
2002, Hofer 2005).
Hemşirelerin, emzirmenin ve etkileşimin başlatılmasında olduğu
kadar sürdürülmesinde de sorumlulukları vardır. Doğum anından
başlayarak anne sütünün artırılması, emzirmenin sürdürülmesi ile ilgili
çabalar sürdürülmelidir. Gereksinimi olan anneler, özellikle çok genç ve
ilk bebeği olan anneler desteklenmeli ve danışmanlık yapılmalıdır (Hofer
2005, Geortz, McCamman and Westdahl 2001).
Ebe/hemşire annenin bebeğini emzirmesi için ona destek olmalı
ve emzirmeye teşvik etmelidir.
Anneler bakım verdikten sonra bebeklerinin huzur duymasını,
rahatlamasını görerek tatmin duyarlar. Bakım esnasında bebek anneyi
reddediyor ve huzursuz oluyorsa anne reddedildiğini düşünerek mutsuz
olabilir. Ebe/Hemşire bu gibi durumlarda annenin bebeğiyle ilişkisine
yargılayıcı olarak bakmamalıdır. Ebe/Hemşireler annelere yenidoğanla
ilgilenmeleri konusunda öğretici olmalı, kendi davranışlarından emin
olmayan anneler için destekleyici olmalıdırlar (French et al. 1998).
Çoğu anneler, özellikle deneyimsiz olanlar yenidoğanı kolayca incitebileceklerini zannederler ve uyarıda bulunarak yanıt alabileceklerini
bilemezler. Bu nedenle hemşire onlara dokunsal, görsel, işitsel temas
gibi etkileşim yollarını göstermelidir (Kızılkaya 1996).
Anne ve babaya bebeklerinin bazı davranışlarını tanımaları öğretilmelidir. Örneğin; anne ve baba kendi yüzlerinin bebeğin gelişiminde
önemli bir unsur olduğunu bilmelidirler. Yine anne ve babaya her bebeğin farklı olduğunu ve tepkilerinin de farklı olacağı anlatılmalıdır (Hofer
2005).
Hemşirenin bebek bakımı sırasında aceleci ve iş bitirmeye yönelik
olmaktan çok ona dokunmak, konuşmak ve bakmak için zaman ayırması gerekir. Bakım verirken sıcak, yavaş tutuşlar sert ve soğuk
tutuşlara tercih edilmelidir. Bebeğin bulunduğu yerde gürültü ve trafik
yoğun olmamalıdır (Çoban 2003).
Anne ve babaların bebeklerini tutmaya “Kanguru” bakımıyla tentene temas sağlanmaya çalışılır. Bebek bezlenir, çıplak olarak annenin
göğsü üzerine sol yana yatırılır veya dik konularak bebek anne ya da
baba bir örtü ile sarılarak korunur (Kılıç 2001).
94
Anne-bebek ilişkisini değerlendirmek için hemşire periyodik olarak
gözlem yapmalı ve annenin bebeğine bağlanma süreci ile ilgili notlar
almalıdır. Bağlanma süreci annenin bebeklerini yatıştırması, okşaması,
kucağına alması, onunla konuşması, uygun beslenme tekniklerini
kullanması, göz göze iletişim kurması ve adıyla bebeğine seslenmesi ile
kendini gösterir. Bu davranışların olmaması annenin bebeğiyle etkileşiminde bir yetersizlik olduğunu düşündürür. Bebeğin takma isimle çağrılması, yetersiz kilo alması, kirli ve bakımsız olması, hijyenik önlemlerin sürdürülmemesi ve ciddi pişiklerin olması gibi durumlar annenin
bebeğiyle etkileşiminde yetersizlik olduğunu gösteren ip uçlarıdır. Bu
durumda hemşire anneye danışmanlık yapmalı, onunla bebeği ile ilgili
duygularını konuşmalı, bebek bakımı ile ilgili aktivitelerini destekleme
ve anne-bebek arasındaki olumlu davranışlarda anneyi motive etmelidir
(Görak 2002,Taşkın 2003).
Anne taburcu olurken anneye etkileşimin sürdürülmesinin çocuğun gelişimi için çok önemli olduğu ve çocuğun tüm yaşamını etkileyeceği açıklanmalıdır (Siddiqui and Hagglöf 2000).
Sonuç olarak; hemşirelerin doğumdan sonraki günlerde olumlu
anne-yenidoğan ilişkisinin başlatılmasından sorumlu olduklarını bilmeleri gerektiği ve anne-yenidoğan etkileşiminin kurulamadığı durumların
erken saptanması, böylece çocuğun tüm yaşamını etkileyebilecek gelişimlerin önlenebilmesi ve potansiyel tehlikelerin önlenmesi için hastaneden çıktıktan sonra da ailenin izlenmesi gerektiği önerilebilir.
KAYNAKLAR
1. Balcı S, Savaşer S. (1998). Annelerin bebeklerini algılama durumu, VI. Ulusal
Hemşirelik Kongre Kitabı, GATA Hemşirelik Yüksekokulu, Ankara ss: 215-221.
2. Bennett V.R, Brown L.K. (1999). Myles textbook for midwives, 13. Edition, Mary E.
Up Richard DBE Churchill Livingstone, ss:673-675, 700-703.
3. Çalışır H. (2003). İlk kez anne olan kadınların annelik rolü başarımlarını etkileyen
etmenlerin incelenmesi, Yayınlanmamış Doktora Tezi, Ege Üniversitesi Sağlık
Bilimleri Enstitüsü, İzmir.
4. Cho M.Y. (1995). Primiparas’perceptions of their delivery experience and their
maternal-infant interaction: compared according to delivery method, Journal Of The
Korean Academy Of Women’s Health Nursing, 1(1):5-22.
5. Çoban A. (2003). Doğum sonrası anne-yenidoğan etkileşimini etkileyen bazı etmenlerin incelenmesi. Yayınlanmamış Yüksek Lisans Tezi, İzmir: Ege Üniversitesi Sağlık
Bilimleri Enstitüsü, 8-27, 110.
6. French E.D, Pituch M, Brandt J and Pohorecki S. (1998). Improving interactions
between substance-abusing mother and their substance-exposed newborns,
JOGNN, 27(3):262-269.
95
7. Fowles E.R. (1996). Relationships among prenatal maternal attachment, presence of
postnatal depressive symptoms and maternal role attainment, J. Soc. Pediatr. Nurs.
1(2):75-82.
8. Geortz S.P, McCamman S, Westdahi C. (2001). Breastfeeding promotion, promoting
the health of women and newborns, AWHONN Lifelines 5(1):41-43.
9. Görak G. (2002). Yenidoğan hemşireliğinde etik, (Ed) Türkan Dağoğlu, Gülay Görak,
Temel Neonatoloji ve Hemşirelik İlkeleri, Nobel Tıp Kitabevi, 31-40.
10. Ho E. (1984). Mother and child bonding, Nursing Mirror, 158(2).
11. Hofer M.A. (2005). The psychobiology of early attachment, Clinical Neuroscience
Research, 20:1-10.
12. Julia M.B, Molly M.G, Bruce P.P, Xiaoyu W. (2001). Parental sensitivity, infant affect,
and affect regulation: predictors of later attachment, Child Development,72(1):
252-270.
13. Kennell J.H., Klaus M.H. (1998). Bonding: recent observations that alter perinatal
care, Pediatrics in Review, 19(1):4-12.
14. Kılıç. M. (2001). Dokunma ve masajın önemi, XI. Ulusal Neonatoloji Kongresi Kongre
Kitabı, Samsun, ss:225-235.
15. Kızılkaya N. (1996). Annelerin erken lohusalık dönemindeki ilgilerinin belirlenmesi,
Perinatoloji Dergisi, 4(4):245-248.
16. Martin L, Pernell MD. (1994). Çağdaş obstetrik ve jinekolojik teşhis ve tedavi,
Formerly Executive Dean University Of Kansas School Of Medicine Kansas City,
Barış Kitabevi, Cilt I-II, Kansas City,ss:299-300, 1406-1407.
17. Üstünöz A, İnanç N. (2001). Sağlıklı gebeler ile yüksek riskli gebelerde doğum öncesi
anne-bebek bağlılığının karşılaştırılması, Gülhane Tıp Dergisi, 43(1):62-65.
18. Pollock H.P, Percy A. (1999). Maternal antenatal attachment style and potential fetal
abuse, Child Abuse and Neglect, 23(12):1345-1357.
19. Siddiqui A, Hagglöf B. (2000). Does maternal prenatal attachment predict postnatal
mother-infant interaction? Early Human Development 59:13-15.
20. Simpson R. (2001). Baby massage classes and the work of the ınternational
association of ınfant massage, Complementary Therapies in Nursing and Midwifery
7:25-33.
21. Stainton M.C. (1981). Parent-infant interaction: putting theory into nursing practice,
The University of Calgary Faculty of Nursing Calgary, Alberta.
22. Taşkın L. (2003). Doğum ve kadın sağlığı hemşireliği, VI. Baskı, Sistem Ofset
Matbaacılık, Ankara ss:301-303.
23. Wilson M.E, White M.A, Cobb B. et al (2000) Family dynamics, parental-fetal
attachment and infant temperament, Journal of Advanced Nursing, 31(1):204-210.
96
YAŞLILARDA UYKU SORUNLARI
SLEEP DISORDERS IN ELDERLY
Gönül ÖZGÜR
Leyla BAYSAN
Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Psikiyatri Hemşireliği Anabilim Dalı,
Bornova/İZMİR
Anahtar Sözcükler: Uyku, yaşlılık, uyku bozuklukları, hemşirelik bakımı
Key Words: Sleep, elderly, sleep disorders, nursing care
ÖZET
Uyku insan hayatının en önemli ve en temel gereksinimlerinden biridir.
Yaşlılık, uyku düzeninde oluşan değişikliklerin ve bozuklukların yoğun olarak
yaşandığı gelişim dönemlerinden biridir. Bu dönemde uyku bozukluğu görülme
oranı % 35-52 olarak belirtilir. Ancak bu oran değişiklik gösterebilir. Yaşlılarda
uyku bozukluklarına neden olan faktörler arasında, bedenin fiziksel yapısındaki
değişimlerle ilişkili olarak ortaya çıkan fiziksel ve ruhsal hastalıklar, bu hastalıklarda kullanılan ilaçlar ve yaşın ilerlemesine bağlı olarak ortaya çıkan
psikososyal değişiklikler yer almaktadır. Bunların yanısıra herhangi ruhsal veya
fiziksel bir hastalığa, ilaç veya madde kullanımına bağlı olmaksızın da, yaşlılarda uyku bozuklukları görülebilmektedir. Bu makalenin amacı, yaşlılarda
görülen uyku sorunlarının fark edilebilmesine ve tanımlanabilmesine katkıda
bulunacak uyku bozuklukları, nedenleri ve hemşire olarak neler yapılabileceği
konularında bilgi vermektir.
SUMMARY
Sleeping is one of the most essential needs of the human beings. Changes
in sleep behavior and sleep disorders are common in old age. The prevalence
sleep disorders are reported to be between 35-52 %. But it could be seen the sleep
disorders in different range. Aged related sleep disorders’ which are affected
following factors; mental and physical disorders, which are related to the nature
of the physical body; psychosocial changes of ageing and the medicine which are
related to the physical and mental disorders. Physical and mental disorders,
medical treatments for these disorders and psychosocial changes are the factors
which cause sleep disorders in the old age. Primary sleep disorders which can not
be related to medical diseases and drug use are also common in old age. The aim
of this paper is to review the literature on sleep disorders and their causes in the
elderly and to discuss the role of nursing staff on interventions against sleep
problems.
97
GİRİŞ
Uyku, insan hayatının en önemli ve temel gereksinimlerinden
biridir. Bedenin dinlenmesini, beyin işlevlerinin güçlenmesini, düzenlenmesini ve onarılmasını sağlayarak, bireyi yeni bir güne hazırlar. Uyku
düzeninde ve kalitesindeki bir değişiklik günlük yaşam aktivitelerimizi
etkilerken, bu değişikliğin uzun süre devam etmesi ise beden ve ruh
sağlığının bozulmasına neden olabilir.
Uyku uyanıklığın tersi gibi görünürse de, organizmanın işlevlerinde pasif bir yavaşlama ve sessizliğe geçiş söz konusu değildir, aktif bir
süreçtir. Uyku sırasında bilişsel işlevler yavaşlarken, beyinde fizyolojik
işlevler etkin biçimde sürer. Uykuda bilinçli olma durumu ortadan kalkar ve kişi ne çevresinde olup bitenlerden, ne de uyku sürecindeki değişikliklerden haberdar değildir (Aydın ve Karacan 1998, Öztürk 1997).
Hemşirelerin uykunun insan yaşamındaki önemini bilmelerine
karşın, bu süreçteki evrelerde meydana gelen değişikliklere ilişkin bilgileri uygulamaya yeterince yansıtamadıkları ve dolayısıyla hastalarında
görülen uyku sorunlarını kapsamlı bir şekilde giderme konusunda
zorluk çektikleri görülmektedir. Ayrıca “uyku biçiminde bozukluk, uykusuzluk” gibi hemşirelik tanılarını da (Erdemir, 2005) hemşirelik sürecinde yer veren hemşirelerin sayısının oldukça az olduğu bilinmektedir.
Bu nedenle bu makalede yaşlılarda görülen uyku bozuklukları irdelenmeden önce, uyku sürecine ilişkin genel bilgilerden söz etmek yerinde
olacaktır.
Normal Uyku Süreci
Uyku sırasında insanlar çeşitli uyku evrelerinden geçerler. Normal
uyku birbirinden farklı iki ana evreden oluşur; NREM (Non-Rapid Eye
Movement- hızlı göz hareketlerinin olmadığı) uykusu, ve REM (Rapid Eye
Movement- hızlı göz hareketlerinin olduğu) uykusu. NREM uykusu dört
evreden (1, 2, 3, 4) oluşur. Evre 1, uyanıklık ile uyku arasında bir geçiş
dönemidir. Tüm gece uykusunun % 5-10’unu oluşturur. Evre 2, hafif
uykudur ve tüm gece uykusunun % 40-50’sini oluşturur. Genellikle
Evre 1 ve 2 hafif uyku olarak adlandırılır. Evre 3 ve 4 de derin uyku ya
da delta uykusu olarak adlandırılır ve tüm uykunun % 20-30’unu
oluşturur. REM uykusu ise, rüyaların görüldüğü evredir ve tüm uykunun % 10’unu oluşturur (Atkinson et. al. 1996, Aydın ve Karacan 1998,
Baltaş ve Baltaş 1986, Işık 1999, Örnek ve ark 1992, Öztürk 1997).
Uyku NREM ile başlar. Çizgili kaslarda gevşeme, nabız sayısında,
solunum sayısında ve kan basıncında azalma görülür. Yukarıda da
belirtildiği gibi, bu evrede rüya görülmez, ancak derin uykuda (Evre 3
ve 4) rüya benzeri etkinlikler görülebilir. Bedensel dinlenme bu uyku
98
evresinde, özellikle derin uykuda gerçekleşir. Gece boyunca uyku döngüseldir. NREM uykusunu REM uykusu izler ve bu düzenli bir şekilde
4-5 kez yinelenir. REM uykusunda ise, nabız sayısında, solunum sayısında ve kan basıncında artmanın yanı sıra, penis ereksiyonu ve salgısında da artma görülür. Rüyaların görüldüğü ve ruhsal dinlenmenin
gerçekleştiği evredir. Bu evrede diş gıcırdatmaları da görülebilir. Uyku
ilerledikçe REM uykusunun süresi uzar. Bu nedenle, uyku gecenin
başında derin olup, gecenin sonuna doğru gittikçe hafifler (Aydın ve
Karacan 1998, Baltaş ve Baltaş 1986, Örnek ve ark 1992, Öztürk 1997).
Yaşlılarda Uyku Sürecinde Görülen Değişiklikler
Uyku evrelerinin örüntüsü yaşla birlikte değişir. Yaşlılar, NREM
uykusunun 1. ve 2. evrelerini daha uzun yaşarken, 3. ve 4. evrelerini
daha az yaşama eğilimi gösterirler. Bu değişiklik REM uykusuna da
yansır ve niteliğini etkiler. Diğer taraftan yaşlılarda, sağlık sorunları
nedeniyle gece uyanmaları daha sık olduğundan, uyku yüzeyeldir. Uyku
döngülerinin sayısı artar, süreleri kısalır (Atkinson et. al. 1996, CohenZion et. al. 2002, Eker 1996, Işık 1999).
Normal bir gece uykusunda; kişinin günlük uyku gereksinimi
ortalama 7-8 saattir. Bu gereksinim bireyden bireye ve yaşa göre değişiklik gösterir. Uyku süresi, 45 yaşından sonra yaşla beraber azalma
eğilimi gösterdiğinden, 6,5 saate inebilir. Yaşlılarda uykuya dalma süresi uzamıştır. Gece uyandıklarında da uykuya dalmada güçlük çekerler.
Uykuya dalma süresi, yaşlıların yarısından fazlasında 30 dakikadan
daha fazladır ve uykuya dalma güçlüğü erkeklere göre kadınlarda daha
sık görülür. Uyku düzenindeki bu değişiklikler yaşlıların yatakta uyanık
kalma sürelerinin uzun olmasına neden olur. Diğer taraftan yaşlılarda,
sabah erken uyanma ve gündüz kestirmeleri (şekerlemeler) uyku düzeninde sık görülen değişikliklerdir (Baltaş ve Baltaş 1986, Clark, Moore,
Tahir, ve ark 2003, Yüksel 2001, www.mayo.edu/geriatrics-rst/sleep.
html, 2004).
Cankurtaran ve arkadaşları tarafından yapılan bir araştırmada,
yaşlılarda uyku bozuklukları görülme oranının % 35-52 arasında değiştiği belirtilmektedir (Cankurtaran, Çalık ve ark. 2002). Ancak bu oran
değişiklik gösterebilir. Huzurevlerinde bu oran % 65 ve üzerindedir.
Türkiye’deki huzurevlerinde, “uykuya dalmada güçlük” görülme oranının ise % 35-54 arasında değiştiği bildirilmektedir (Ergün ve ark. 2002,
Koçoğlu ve ark. 2002).
YAŞLILARDA GÖRÜLEN UYKU BOZUKLUKLARI
Yaşlılarda, İnsomnia (Uykusuzluk) ve Hipersomnia (Aşırı Uykululuk) en fazla görülen uyku bozukluklarıdır. Bu uyku bozuklukları başlı
başına bir hastalık (birincil) olabileceği gibi, bir semptom da (ikincil)
99
olabilir. Başka bir ifade ile, insomnia ve hipersomnia, bedensel ve
ruhsal bir sorun yada hastalık, tedavi için kullanılan ilaç, fazla miktarda alkol, çay ve kahve tüketimi ve ortam koşullarında değişikliğe bağlı
olarak ortaya çıkmadığı zaman birincil, bu durumlara bağlı olarak
ortaya çıktığında ise ikincil uyku bozukluğu olarak adlandırılır. DSM
IV’e göre uyku bozuklukları dissomnialar ve parasomnialar olarak iki
başlık altında toplanmaktadır (Örnek ve ark. 1992, Öztürk 1997, DSM
IV 1998).
DİSSOMNİALAR
İnsomnia (Uykusuzluk), uykuyu başlatma veya sürdürmede
güçlük, yeterli süre uyuduktan sonra kendini dinlenememiş hissetmekle
karakterizedir. Birincil insomniada uykunun kendisi bir saplantıdır. Kişi
uyuyamamaktan endişe eder ve gece boyunca uyku tutmayacağı
korkusu yaşar. Uykusuzluk, belirli bir ruhsal ve bedensel bir hastalığa
ve ilaç veya madde kullanımına bağlı değildir. Ancak, kısa süreli stres,
ekonomik sorunlar gibi durumsal problemler, öfke, kızgınlık gibi duyguların bastırılması ve yaşlanma ile uykusuzluk artar ve yaşlılarda gençlere göre daha sık görülür (Atkinson et. al 1996, Aydın ve Özgen 1998,
Işık 1999, Kayalı 2001, DSM IV 1998).
Hipersomnia (Aşırı Uykululuk), geceleri normal bir süre uyunduğu halde, gündüzleri aşırı uykulu olma durumudur. Bu nedenle gün
boyu aşırı uykuya eğilim, uyku atakları veya uyku sarhoşluğu görülür.
Bu durum bireyin toplumsal ve mesleki alandaki işlevsellik düzeyini
bozar. Nedeni belli değildir. İsteğe bağlı şekerleme yapma, yaşla birlikte
artmasına karşın birincil hipersomnia olarak değerlendirilmez. (Aydın ve
Özgen 1998, Işık 1999, Kayalı 2001, Öztürk 1997, DSM IV 1998). Ancak
gece uykusuzluğuna neden olduğu için, dolaylı olarak gündüz aşırı
uykululuk haline neden olur. Ayrıca, uykuda solunum duraklaması
(apne), periyodik bacak hareketleri, çeşitli fiziksel hastalıklar ve ruhsal
bozukluklar da gündüz uykululuk haline yol açan nedenlerdir (Billig,
2000).
Gündüz aşırı uykululuk durumu yaşlı bireylerin gün içerisinde
kognitif yetilerini etkin bir şekilde kullanmalarını engellediği için, hemşirelik bakımı açısından göz önünde tutulması gereken önemli bir
konudur.
Sirkadyen Ritm Uyku Bozukluğu, uyku–uyanıklık düzen bozukluğu olarak da adlandırılmaktadır. Uyku uyanıklık örüntüsü ile yani
arzu edilen uyku düzeni ile içinde bulunan koşullara göre olan uyku
düzenleri arasında uyumsuzluk söz konusudur. Uyulması gerekli koşullar istenilen saatlerde uyunmasına engel olmaktadır. Kişi sabaha karşı
100
uykuya dalar ve öğleye doğru yada öğleden sonra uyanır. Bu nedenle
sürekli veya geçici olarak insomnia veya hipersomnia oluşabilmektedir.
Hastanelerde ve huzurevlerinin yoğun bakım ünitelerinde uzun süre
kalan yaşlılarda ve demansı olan yaşlılarda görülür (Aydın ve Özgen
1998, Billig 2000, Işık 1999, Öztürk 1997, DSM IV 1998).
Solunumla İlişkili Uyku Bozukluğu, obstrtruktif yada santral
uyku apnesi gibi, uyku ile ilgili, solunumla ilişkili bir duruma bağlı
olduğu yargısına varılan, aşırı uykulu olma durumuna yada insomniaya
yol açan uyku bozukluğudur. Uyku apnesi, uyku süresince solunumun
yinelenen nöbetler halinde, 10 saniye yada daha uzun süreli olarak
durması (apne) veya yavaşlaması (hipopne)’dır. Huzurevlerinde yaşayan
yaşlılarda % 24-42 oranında görülür. Erkeklerde, yaşlı-şişman bireylerde (%30-40), hipertansiyonu olanlarda, alkol ve sedatif ilaç kullananlarda daha sık görülür. Uyku apnesi belirtileri, şiddetli ve gürültülü
horlama, sabahları tekrarlayıcı baş ağrıları, yorgunluk, yüksek tansiyon, gece terlemeleri, bilinç bulanıklığı, dikkati toplamada güçlük ve
işemede güçlüktür (Atkinson et. al. 1996, Baltaş ve Baltaş 1986,
Cankurtaran, Çalık ve ark 2002, Clark ve ark 2003, Kayalı 2001, Örnek
ve ark. 1992, Öztürk 1997, www.mayo.edu/geriatrics-rst/sleep.html,
2004, DSM IV 1998).
Periyodik Bacak Hareketleri, genellikle alt ekstremitelerde kasılma ve seyirmeler şeklinde görülen, periyodik ayak ve bacak hareketleridir. Kişi bu hareketlerin bazen farkında olur, bazen olmaz. Periyodik
bacak hareketleri, uyku derinliğini ve kalitesini azaltan dissomnik bir
uyku bozukluğudur. Demir eksikliği, romatoit artrit, üremi ve antidepresan kullanımı hastalığın oluşmasında etkendir. Yaşla birlikte artar
ve yaşlılarda % 30-40 oranında görülür. Çoğunlukla (% 80) “Huzursuz
Bacak Sendromu” ile birlikte görülür. (Cankurtaran, Çalık ve ark 2002,
Clark ve ark 2003, Kayalı 2001, Örnek ve ark. 1992, Öztürk 1997,
www.mayo.edu/geriatrics-rst/sleep.html, 2004).
Huzursuz Bacak Sendromu, yaşlılarda sık görülen dissomnik bir
bozukluktur. Bacaklarda özellikle alt ekstremitelerde ağrısız uyuşma,
karıncalanma ve huzursuzluk gibi tanımlaması güç belirtilerle kendini
gösterebilir. Bacak kramplarından farklıdır. Kişinin uykuya dalmasını
engeller veya uykudan uyanmasına neden olur. Ovuşturma ile geçmez,
yataktan kalkıp bacağı hareket ettirerek ve yürüyerek geçirilmeye çalışılır. (Clark ve ark 2003, Kayalı 2001, Örnek ve ark. 1992, Öztürk 1997,
Huzursuz bacak sendromunun nedeni kesin olarak bilinmemektedir. Ancak, periyodik bacak hareketlerinde olduğu gibi demir eksikliği,
romatoit artrit, üremi ve antidepresan kullanımının hastalığın oluşmasında etken olduğu düşünülmektedir.
101
PARASOMNİALAR
Parasomnia, normal uyku sırasında, bunaltılı düşler, uykuda
korku nöbeti, uyurgezerlik gibi normal olmayan durumlarla karakterize
uyku bozukluğudur. Bu bozukluklar yaşlılardan çok, çocuklarda ve
genç erişkinlerde görülür. (Aydın ve Özgen 1998, Billig 2000). Yaşlılarda
daha çok “REM Davranış Bozukluğu” gibi parasomnialar görülür ki, bu
bazen Parkinson gibi hastalıkların habercisi olabilir.
YAŞLILARDA İKİNCİL UYKU BOZUKLUKLARINA NEDEN OLAN
FAKTÖRLER
1. Yaşlıda uykuyu etkileyen fiziksel hastalıklar, kas ve iskelet
ağrıları (osteoartrit, parastezi, fibrositiz), kardiyovasküler hastalıklar (sol
ventriküler yetmezlik, koroner yetmezlik, kardiyak aritmiler, angina
pektoris, hipertansiyon), solunum sistemi hastalıkları (kronik obstrüktif
akciğer hastalığı, astım, alerjik rinit), gastrointestinal bozukluklar (duedonum ülserleri, gastroözofageal reflü), nörolojik bozukluklar (parkinson hastalığı, epilepsi, migren), metabolik bozukluklar (hipertroidizm,
hipotroidizm, üremi, diabet), ürogenital bozukluklar (prostat hipertrofisi,
kronik böbrek yetmezliği) ve obesitedir (Kayalı 2001, Kutsal ve ark.
1997, Örnek ve ark. 1992, Öztürk 1997, www.mayo.edu/geriatrics-rst/
sleep.html, 2004).
2. Yaşlıda uykuyu etkileyen ruhsal hastalıklar, deliryum,
demans, depresyon ve anksiyetedir. Deliryum yaşlılarda sıklıkla fiziksel
bir hastalıkla birlikte olan akut organik beyin sendromudur. Gün
boyunca oryantasyon ve sersemlik görüldüğü gibi, geceleri huzursuzluk,
uykusuzluk ve sık sık uyanmalar görülür. Demansta da gün boyunca
uykululuk ve sersemlik ile birlikte uyku/uyanıklık döngüsünde bozulma
görülür. Yaşlı depresif hastalarda sık görülen uyku bozuklukları uykuya
dalmada güçlük ve sabah erken uyanma şeklindedir. Anksiyete bozukluğu olan yaşlılarda da uyku bozukluğu, uykuya dalmada güçlük
ve gece boyunca sık sık uyanma ile karakterizedir (Billig 2000,
Cankurtaran-Cankurtaran 2002, Eker 1996, Farrel 1990, Kutsal ve ark.
1997, www.mayo.edu/geriatrics-rst/sleep.html, 2004).
3. Yaşlıda uykuyu etkileyen ilaçlar, antihipertansifler (diüretikler, reserpin gibi), kardiovasküler ilaçlar (antiaritmikler, digogxin gibi),
pulmoner ilaçlar (bronkodilatatörler gibi), antikolinerjikler (parkinson
ilaçları), antihistaminler (allerji ve mide ilaçları), hormonlar (tiroid hormon preparatları gibi), anksiyolitikler, amfetaminler, antidepresanlar ve
kortikosteroidlerdir. Uyku tedavisinde kullanılan hipnotik ilaçlar, uzun
süre kullanılıp bırakıldığında ağır uykusuzluğa neden olduğundan,
dikkatli kullanılmalıdır (Ceylan ve Göka 1998, Keith and Pharm 2002,
Kutsal ve ark. 1997, Örnek ve ark. 1992, Öztürk 1997).
102
4. Yaşlıda uykuyu etkileyen psikososyal sorunlar, hastalık ve
hastaneye yatma, emeklilik, eşin kaybı, akrabalar ve çocuklar ile
yaşanan sorunlar, huzurevinde kalma, sosyal desteklerde azalma ve
ekonomik nedenlerdir (Billig 2000, Eker 1996, Farrel 1990,
UYKU
YAPMALI ?
SORUNLARI
OLAN
YAŞLILARDA
HEMŞİRE
NELER
Hemşireler, huzurevi ve hastane gibi yabancı ortamlarda bulunmanın, bedensel ve ruhsal hastalıkların, kullanılan ilaçların yan etkisinin yaşlıların uyku düzenini bozacağını bilmelidir. Bu nedenle, yaşlılarda uyku ve uykusuzluk belirtilerini saptamak için yakın gözlem yapılmalıdır. Yaşlıların uyku sorunları ilgi ve dikkatle dinlenmeli, uyku
şikayetleri gözardı edilmemelidir. Aşağıda belirtilen uyku hijyeni doğrultusunda hemşirelik girişimleri planlanmalı ve uygulanmalıdır. Aynı
zamanda, yaşlıya, varsa ailesine uyku ve uyku hijyeni ile ilgili eğitim
verilmeli ve uyku hijyeninin uygulanması için yaşlı ve ailesi desteklenmelidir (Işık 1999).
Uyku Hijyeni, Kaynaklarda uyku hijyeni ile ilgili genellikle şunlar
önerilmektedir (Atkinson at. All. 1996, Baltaş ve Baltaş 1986, Billig
2000, Kayalı 2001, Öztürk 1997, DSM IV 1998)
• Belli bir saatte yatıp-kalkma
• Uyku öncesi ve sonrası yatakta fazla zaman geçirmeme
• Yatak odasında yemek yeme,TV izleme gibi aktiviteleri yapmama
• Gündüz bir kereden fazla “şekerleme” yapmama
• Yürüyüş gibi fiziksel aktiviteler yapma
• Öğlen saatlerinde güneş ışığından yararlanmak amacıyla dışarı
çıkma
• Gün içinde hoşlanarak yapılacak uğraşlar edinme
• Yatak odasının çok sıcak yada çok soğuk olmamasına dikkat
etme
• Akşam yemeğinden sonra sigara ve çay, kahve, kola gibi içecekleri içmeme
• Akşam ağır yemekler yememe
• Bol ve rahat yatak kıyafetler giyme
• Uyku ilaçlarının alınmasını en son çare olarak düşünme ve
sürekli almama.
• Uykusuz geçen zaman yerine, uykuda geçen zamanın düşünülmesini sağlama
• Ortamda sessizliği sağlama
103
Hemşireler yukarıda sözü edilen uyku hijyeni ile ilgili bilgileri
uygulamaya yansıtırken oldukça zorlanırlar. Çünkü yaşlılarda uykuya
dalma sürecindeki davranışlar yıllar içinde değiştirilmesi zor kalıplar
haline gelir. Diğer taraftan kognitif yetilerdeki yetersizliklerle beraber
yaşanan fiziksel hastalıklar uyku hijyeninin uygulanmasını güçleştirir.
Bu nedenle sağlık hizmeti verilen her ortamda, hemşireler uyku sorunlarını ele alırken ve bu konuda eğitim verirken etkin iletişim becerilerini
kullanarak, sabırlı ve hoşgörülü davranmalıdır. Örneğin; hemşire uykusuzluk sorunu olan bir yaşlının uyuyamadığı süreden çok, uyuduğu
süre üzerine odaklanmasına, uyku getiren davranışlarını anlatmasına
olanak sağlamalıdır.
Yukarıda sözü edildiği gibi yaşlı bireylerde yakın gözlem çok önemlidir. Çünkü gözlem aracılığıyla toplanacak veriler, hem yaşlının uyku
sorununa ilişkin farkındalığını sağlamaya, hem de bu konuda verilecek
eğitimin içeriğinin yaşlı ile birlikte oluşturulmasına yardım edecektir.
Hemşireler yaşlı bireylerin uyku sorunlarını farklı ortamlarda ele
alırken, ortam özelliklerini ve yapılabilecek aktiviteleri iyi değerlendirmeli ve duruma uygun, gerçekçi ve uygulanabilir hedefler belirlemelidir.
Örneğin; hastanede yatan ve uyku sorunu olan yaşlı bir birey için,
“yatmadan önce ılık duş almasını” önermek ülke koşulları için gerçekçi
olmayabilir.
Sonuç olarak, yaşlı bireylerin fizik ve ruh sağlığını korumak ve
yaşam kalitelerini yükseltmek adına, hemşireler her ortamda uyku
konusunu önemsemeli ve bu konuyu yaşlı ile birlikte ele alıp, sorunun
üstesinden gelmelidir.
KAYNAKLAR
1. Atkinson, R.L., Atkinson, R.C., Smith, E.E. at. all, Psikolojiye Giriş, 12. Baskı,
Arkadaş Yayınları, Ankara, 1996, ss:197-200.
2. Aydın, H., Karacan İ., Uyku ve Psikofizyolojik Süreçler, Ed : Güleç, C., Köroğlu, E.
Psikiyatri Temel Kitabı, 2. Cilt, MedicoGraphics Ajans ve Matbaacılık, Ankara, 1998,
ss: 673-680.
3. Aydın, H., Özgen F., Uyku Bozuklukları, Ed: Güleç, C., Köroğlu, E. Psikiyatri Temel
Kitabı, 2. Cilt, MedicoGraphics Ajans ve Matbaacılık, Ankara, 1998, ss: 681-695.
4. Baltaş, A., Baltaş, Z., Stres ve Başaçıkma Yolları, Cenkler Matbaacılık, 1986,
ss:111-116.
5. Billig, N., Üçüncü Bahar; Yaşlılık ve Bilgelik, (Çev: G. Yazgan), 1.Basım, Evrim
Yayınevi, İstanbul, 2000, ss: 65-77.
6. Cankurtaran, M., Çalık, N., Cankurtaran, Ş. ve ark. , Yaşlılarda Uyku Düzeni ve
Uyku Bozuklukları, I. Ulusal Geriatri Kongre Kitabı, 30 Ekim-3 Kasım 2002, Antalya.
104
7. Cankurtaran, Ş., Cankurtaran, M., Kurt, M. ve ark., Geriatrik Yaş Grubunda
Depresyon, I. Ulusal Geriatri Kongre Kitabı, 30 Ekim-3 Kasım 2002, Antalya.
8. Carpenito-Moyet, L.J., Hemşirelik Tanıları El Kitabı, Çev:
Kitabevi, 2005, ss: 400-404.
Erdemir, F.,Nobel Tıp
9. Ceylan, E., Göka, E., Araştırma ve Klinik Uygulamalarda Biyolojik Psikiyatri, 2. Cilt,
Tayf Ofset, İstanbul, 1998, ss: 161-165.
10. Clark, P.C., Moore, P.J., Tahir, I. ve ark., Uyku Bozuklukları (Çev: Özgen A.), Ed:
Birsöz, S., Karaman, T. Current Psikiyatri Tanı ve Tedavi, Güneş Kitabevi, Ankara,
2003, ss: 430-451.
11. Cohen-Zion M., Gehrman, P.R., Ancoli-Israel, S., Sleep in the Elderly, Ed: LeeChiorig, T., Sateia, M.J.,Carskadon M.A. Sleep Medicine, Hanley and Belfus Inc.,
Philedelphia, 2002, ss: 115-123.
12. Eker, E., Yaşlılıkta Uyku Bozuklukları ve Tedavisi, Ed: Çelikkol A. Ege Psikiyatri
Sürekli Yayınları Uyku Bozuklukları, Cilt 1, Sayı 1, 1996, ss:75-87.
13. Ergün, Ö., Özdemir, N., Uğuz, Ş. ve ark., Adana Huzurevinde Yaşayan Yaşlılar İle
Kendi Evlerinde Yaşayan Yaşlılarda Depresyon Sıklığı ve Günlük Yaşam Aktivitelerinin Değerlendirilmesi, I. Ulusal Geriatri Kongre Kitabı, 30 Ekim-3 Kasım 2002,
Antalya.
14. Farrel, J., Nursing Care of Older Person, J.B. Lippincott Company, USA, 1990, ss:
258-259.
15. Işık, E., Uyku ve Uyku Bozuklukları, Ed: Işık E. Organik Psikiyatri, Tayf Matbaası,
İstanbul, 1999, ss: 527-587.
16. Kayalı, M., Uyku ve Uyku Bozuklukları, Ed: Yüksel, N. Ruhsal Hastalıklar, Çizgi Tıp
Yayınevi, Ankara, 2001 ss: 361-383.
17. Keith J.C., Pharm, D., Medical Drugs and Their Effects on Sleep and Wakefulness,
Ed: Lee-Chiorig, T., Sateia, M.J.,Carskadon M.A. Sleep Medicine, Hanley and Belfus
Inc., Philedelphia, 2002, ss: 601-604.
18. Koçoğlu, O., Cankurtaran, M., Seçici, S. ve ark., Ankara Seyranbağları Huzurevlerinde Yaşayan Kişilerin Bazı Özellikleri, I. Ulusal Geriatri Kongre Kitabı, 30 Ekim3 Kasım 2002, Antalya.
19. Kutsal, Y.G., Çakmakçı M., Ünal, S., Geriatri 2, Hekimler Yayın Birliği, Ankara, 1997,
ss: 747.
20. Örnek, T., Bayraktar, E., Özmen E., Geriatrik Psikiyatri, 1. Baskı, Saray Tıp Kitabevleri, İzmir, 1992, ss: 111-125.
21. Öztürk, M.O., Ruh Sağlığı ve Bozuklukları, 7. Baskı, Hekimler Yayın Birliği, Ankara,
1997, ss: 363-369.
22. Uyku Bozuklukları, Amerikan Psikiyatri Birliği: Mental Bozuklukların Tanısal ve
Sayımsal Elkitabı, Dördüncü Baskı (DSM IV), Amerikan Psikiyatri Birliği, Ed: Köroğlu
E., Hekimler Yayın Birliği, Ankara, 1998, ss: 747-832.
23. Wooten, V., Geriyatrik Hastalarda Uyku Bozuklukları, Ed: Alexopoulos G.S., İleri
Yaşlarda Görülen Psikiyatrik Bozukluklar (Çev: Kotiloğlu G.), Bilimsel ve Teknik
Yayınları Çeviri Vakfı Basım ve Ciltevi, İstanbul, 1994, ss: 305-318
24. …., Sleep Disorders in the Elderly, www.mayo.edu/geriatrics-rst/sleep.html, 2004.
105
ŞİDDETLİ AKUT SOLUNUM YETMEZLİĞİ SENDROMU (SARS)
VE KORUNMA ÖNLEMLERİ
(SARS) SEVERE ACUTE RESPIRATORY SYNDROME
Asiye DURMAZ AKYOL
Ege Üniversitesi İç Hastalıkları Hemşireliği Anabilim Dalı, Öğretim Üyesi, Bornova/İZMİR
Anahtar Sözcükler: SARS, koruyucu önlemler
Key Words: SARS, preventive measures
ÖZET
SARS; Şiddetli Ani Solunum Yetmezliği Sendromu yada Ağır Akut
Solunum Yetmezliği Sendromu olarak adlandırılmaktadır. SARS bulaştırıcılığı
yüksek olan öldürücü bir hastalıktır. Bu makalede; SARS’a ilişkin tanım, öykü,
epidemiyoloji, tanı, tedavi olası ve şüpheli vaka tanımları ve enfeksiyon kontrolü
ve koruyucu önlemler tartışılmıştır.
SUMMARY
Severe Acute Respiratory Syndrome is called SARS and it is a highly
contagious and potentially lethal disease. In this article, definition, history,
epidemiology, diagnosis, treatment, definition of suspect and probable SARS
cases enfection control and preventive measures were discussed.
GİRİŞ
SARS; (Severe Acute Respiratory Syndrome) Türkçe’ye “Şiddetli
Ani Solunumsal Sendrom” ya da “Ağır Akut Solunum Yetersizliği Sendromu” olarak çevrilebilen halk arasında bilinen adıyla “gizemli zatürre”,
ilk defa 2003 Şubat ayı sonlarında Asya, Kuzey Amerika ve Avrupa’da
görüldüğü bildirilen, ani başlayıp ağır seyreden, sebebi bilinmeyen,
virüslerle oluşan 21. Yüzyılın tanıştığı ilk ağır ve bulaşıcı solunum yolları hastalığıdır. (http://www.internetdoktoru.com, Kuray 2003, Kuray
2003 a, http://www.toraks.org.tr, http://www.bilkent.edu.tr, Kıray
2003, http://www.bsm.gov.tr/sars/, Eraksoy 2003)
107
SARS’ın henüz aydınlatılamayan ve hava yoluyla bulaştığını gösteren bulguların olması yanında pek çok kafa karıştıran yönü bulunmaktadır. Nüfusun kalabalık olduğu yerlerde, hava ulaşımının yoğun olduğu
noktalardaki salgınlar büyük panik ve korku yaratmıştır. Uluslararası
ulaşımı bulunan ya da salgına yakın bulunan ülkelerde, bölgelere
komşu olan her ülkede bir SARS salgını riski altında olduğu düşünülmüştür (Eraksoy 2003).
Tarihçesi
İlk SARS vakası 16 Kasım 2002 tarihinde Çin’in Guangdong eyaletinin Foshan kentinde ortaya çıkmıştır (Eraksoy 2003). Çin Sağlık
Bakanlığı 11 Şubat 2003 tarihinde SARS olgusunu Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) bildirmiş ve bu vaka 5 kişilik bir ekip tarafından 2 Nisan 2003
tarihinde doğrulanmıştır (Kuray 2003, http://www.bsm.gov.tr/sars/,
Eraksoy 2003). SARS, Çin dışında ilk kez 28 Şubat 2003 tarihinde
Vietnam’ın Hanoi kentinde teşhis edilmiştir (http://www.bsm.gov.tr/
sars/, Eraksoy 2003). Ağır zatürre geçiren bu hastada SARS, İtalyan
epidemiyolog Dr. Carlo Urbani tarafından tespit edilmiştir. 11 Mart
2003’te Hanoi kentinde 20 sağlık çalışanı da SARS’a yakalanmıştır.
Bu tarihte toplantı için Bangkok kentine giden Dr. Urbani uçakta
rahatsızlanmış 29 Mart 2003 tarihinde SARS’ a yenik düşmüştür
(Eraksoy 2003).
SARS’ın Yayılışı
DSÖ’ne göre hastalığın dünyanın başka bölgelerine yayılışı pek
çok ilginç senaryo ile anlatılmaktadır. Guangdong’ta hastanın tedavisini
yapan hekim, infeksiyonu almış, 21 Şubat 2003 tarihinde Hongkong’ta
kaldığı otelin dokuzuncu katına taşımıştır. Otelin bu katına çıkanlar ya
da görevlilerle virüs Hongkong, Singapur ve Vietnam’daki sağlık
kuruluşlarına yayılmış, otelde kalanların uluslararası hava ulaşım
yolları aracılığı ile Toronto veya başka kentlerdeki evlerine ya da ilk
vakaların tedavi ve bakımını üstlenen sağlık görevlilerinin ülkelerine
dönmeleri ile dünyaya eş zamanlı olarak yayılmıştır. (Uçan 2003,
http://www.cdc.gov). Bu bölgelerde yeni bir hastalıkla karşı karşıya
olduklarının farkında olmayan ve hastalarına bakım veren sağlık personelinin korunma önlemlerini yeterince yerine getirememesi ve göz ardı
etmesi nedeniyle enfeksiyon yayılımı hızlanmış ve bulaşma zinciri oluşmasına yol açmıştır (Eraksoy 2003, www.cdc.gov).
Epidemiyolojisi
Şubat 2003 tarihinde DSÖ tarafından alarm verilen SARS hastalığı ilk kez Çin’de başlamış, Hong Kong, Tayvan, Kanada ve Singapur’da
etkili olmuştur. SARS hastalarının yaşları 25–70 arasında değişmekle
108
birlikte tüm yaş gruplarını tutabilen ve kadınlarda biraz daha fazla
görülen bir hastalıktır (http://www.toraks.org.tr/sars/). Tüm Dünya’ da
Temmuz 2003 itibariyle (29 ülkede) 8455 kişide görüldüğü ve 790
kişinin
ölümüne
yol
açtığı
bildirilmiştir
(Numanoğlu 2003,
http://www.toraks.org.tr/sars, Kıray 2003) (Şekil 1). Ölüm oranı yaş
arttıkça artmaktadır. Bu oran 24 yaş altındakilerde %1, 24–44 yaş
arasındakilerde %6, 45–64 yaş arasındakilerde %15, 65 yaş üzerindeki
hastalarda %50’dir.
Şekil 1. CDC Tarafından Bildirilen Olguların Ülkelere Göre Dağılımı.
Etyolojisi
Hastalık etkeni SARS – CoV olarak adlandırılmış olup, antijenik ve
genomik yapısı farklı ve mikroskopta incelendiğinde hale ya da tacı
andıran bir görünümü olan bir coronavirüstür (Numanoğlu 2003,
http://www.klinik1.netteyim.net/34-hst_sars-htm, www.ruki.org/toc.
htm, Kıray 2003, http://www.toraks.org.tr, Eraksoy 2003). ”Coronavirüs” adı; virüsü çevreleyen protein yapısının /molekülünün taç’a
benzemesinden gelmektedir (http://www.mugla.smmmorg.tr/dosyalar/
sars.pps). Coronavirüsler, tek sarmallı, ve büyük, zarflı, pozitif iplikçi
bir RNA virüsü ailesinin üyeleridir. (http://www.toraks.org.tr, Eraksoy
2003). Konak hücresinin stoplazması içinde çoğalırlar (Eraksoy 2003).
Kolaylıkla mutant oluşturabilirler, her mutant yeni bir akciğer salgınına neden olabilir (http://www.mugla.smmmorg.tr/dosyalar/sars.pps).
Memeli virüslerini içeren Grup 1 ve 2, yalnız kuş virüslerinin bulunduğu Grup 3 olmak üzere; üç grup coronavirüs bulunmaktadır (Eraksoy
2003).
Coronavirüsler, hayvanlarda ve insanlarda üst solunum yolu
(nezle ve soğuk algınlığına yol açar) enfeksiyonlarına ve enterokolitlere
109
yol açarlar. Hayvanlarda ağır hastalığa neden olurlarsa da, insan
kökenleri daha önce hafif ve orta düzeydeki hastalıklardan sorumlu
olmuşlardır. SARS – CoV, ağır semptomlara yol açan ilk insan coronavirüsdür. (http://www.klinik1.netteyim.net/34-hst_sars-htm, Eraksoy
2003). SARS etkeni olan coronavirüs ölümüne neden olduğu Dr.
Urbani’nin
anısına
Urbani
suşu
olarakta
adlandırılmaktadır
(http://www.toraks.org.tr)
Bulaşma Yolları
Coronavirüsler;
1) Damlacık (Droplet) İnfeksiyonu,
2) Hava Yolları,
3) Vücut sıvıları olmak üzere, üç yolla bulaşmaktadır.
(www.ruki.org/toc.htm, Kıray 2003, http://www.toraks.org.tr,
http://www.klinik1.netteyim,http://www.bilkent.edu.tr). En sık damlacık enfeksiyonu şeklinde bulaşır.Hasta kişinin öksürmesi ve hapşırması
ile virüs içeren tükrük damlacıklarının çevreden kişiye /kişilere bulaşması ile hastalık yayılır. Coronavirüs türlerinin kuru havada ve yüzeylerde 3 saat süre ile canlı kalma özellikleri vardır.Bu nedenle,virüs kristalize olarak, soluduğumuz havada toz partikülleri şeklinde asılı olarak
kalabilmektedir
(http://www.mugla.smmmorg.tr/dosyalar/sars.pps,
http://assert.online.de/Assert/hastalıklar/SARS.html). İnkübasyon dönemi 2–7 gün olup 10 güne kadar uzayabilir (www.internetdoktoru.com,
http://www.hürriyetim.com,http://www.toraks.org.tr,http://www.klini
k1.netteyim.net/34-hst_sars-htm,
http://bilkent.edu.tr,
http://www.bsm.gov.tr/sars/). Yani hastalık belirtileri 2 – 7 gün sonra
ortaya çıkmaya başlar. Virülans; virüsün hastanın organlarında hasar
meydana getirme özelliğidir. SARS virüsünün virülansı çok yüksektir
(http://www.mugla.smmmorg.tr/dosyalar/sars.pps,
http://www.
assert.online.de/AssertGEN/hastalıklar/SARS.html). SARS virüsünde
;yeterli araştırma bulunmamakla birlikte bu özelliğin olduğu düşünülmektedir (http://www.toraks.org.tr, http://www.mugla.smmmorg.tr/
dosyalar/sars.pps,
http://www.assert.online.de/AssertGEN/hastalıklar/SARS.html). Bu virüs oda sıcaklığında 24 saatten fazla canlı kalabilmektedir (http://www.toraks.org.tr, Kıray 2003). Dezenfektanlar ve
ultraviyole virüs üzerinde etkili olabilmektedir (tablo 1) (http://www.
toraks.org.tr ).
Belirti ve Bulgular
Hastalık genellikle 38 derecenin üzerinde yüksek ateşle başlamakta; daha sonra üşüme, titreme, baş ağrısı, halsizlik, boğaz ağrısı, burun
akıntısı, kas ağrısı ve solunum zorluğu gibi diğer belirtilerde ilave
110
olmaktadır (Numanoğlu 2003, Uçan 2003, Kıray 2003, http://www.
hürrüyetim.com.tr, http://www.toraks.org.tr, Kıray 2003, http://
www.bsm.gov.tr/sars/). Başlangıçta hafif olan solunum yolu belirtileri,
3–7 gün sonra alt solunum yolu bulgularının eklenmesi, kuru öksürük,
nefes darlığı ve hipoksemi görülmesi ile ağırlaşmakta ve gelişmekte olan
solunum yetmezliği için hasta entübe edilmekte ve solunum desteği için
yapay solunuma (mekanik ventilasyon) gereksinim duyulmaktadır
(Numanoğlu 2003, http://www.hürrüyetim.com.tr, Kıray 2003,
http://www.bsm.gov.tr/sars,http://www.bilkent.edu.tr, Eraksoy 2003).
Akciğer filmi ateşli dönemlerde normaldir. Solunumsal fazda yamalı
interstisyel gölge ve konsolidasyon görülür. Hastalığın erken döneminde,
mutlak lenfosit sayısı azalmış, ilerleyen döneminde ise lökopeni, trombositopeni ve kreatinin fosfokinaz (CPK) yükselmiş, hepatik transaminazların (SGOT, SGPT) değerlerinde artış görülmektedir (Numanoğlu 2003,
http://www.toraks.org.tr, Kıray 2003, http://www.bsm.gov.tr/sars).
Tablo 1. SARS Virüsünün Değişik Ortamlarda Kalış Süreleri.
Ortam
Canlı kalma süresi
Dışkı
Oda ısısında 1-2/(ishal) 4 gün
İdrar
En az 1 gün
Plastik yüzey
En az 2 gün (oda ısısı)
56°C
30 dk.’dan az
4/-80°
En az 21 gün
Aseton,
% 10 formaldahit
% 75 etanol
% 2 fenol
% 10 Na hipoklorid
5 dk.’dan az
Tanı
SARS’ın tanısında kullanılan testler şunlardır; (Uçan 2003,
Numanoğlu 2003, http://www.toraks.org.tr, Kıray 2003, Eraksoy 2003,
21);
Moleküler testler; PCR (polimeraz zincir reaksiyonu) ile vücut
sıvılarındaki SARS–CV genetik materyali (SARS Coronavirüs RNA) tespit
edilir.
Antikor testleri; ELİZA (Elektron İmmuno sorbent assay) ve IFAT
(Immuno florasan assay) yöntemleri ile hastalığa özgü IgM ve IgG
seviyeleri ölçülür.
Hücre kültürü; SARS hastalarından alınan vücut sıvısı örneklerinde virüs saptanır.
111
Kan, dışkı, idrar, boğaz sürüntüsü, trakeal aspirasyon örneği ve
diğer vücut sıvıları incelenerek tanı da kullanılır.
Tedavi
SARS şüphesi altındaki hastalar, şüpheli durum dışlanana kadar
tipik ve atipik pnönomi etkenlerinin tedavisinde kullanılan atipik
pnönomi antibiyotikleri antiviral ajanları ve kortikosteroid ilaçlarıyla
tedavi edilmektedir. Hastalıkla ortaya çıkan semptomlara yönelik olarak
destekleyici
tedavi
uygulanmaktadır
(http://www.toraks.org.tr,
Numanoğlu 2003, Uçan 2003, Kıray 2003, 10, Eraksoy 2003). Hastalar
mutlaka yataklı tedavi kurumlarında ve diğer hastalardan ayrı bir
bölümde tedavi edilmelidir (http://www.toraks.org.tr,Numanoğlu 2003,
Uçan 2003, Kıray 2003, Eraksoy 2003).
Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ)’ne Göre Vaka Tanımı
DSÖ tarafından 3 Mayıs 2003 tarihinden itibaren yeni bir olgu
sınıflaması yapmış ve hastalığın yaygınlığı ve kontrolü için bazı önerierde bulunmuştur (http://www.toraks.org.tr, Numanoğlu 2003,
http://www.mugls.smmmo.org.tr/dosyalar/sars.pps,
http://www.who.int/wer).
Şüpheli olgu
1 Kasım 2002 tarihinden sonra;
• Yüksek ateş (>38°C) VE
• Öksürük, nefes darlığı VE
• Son 10 gün içinde aşağıdaki durumlardan herhangi birinin
varlığı;
❖ “Olası” ya da “şüpheli” SARS’lı bir olgu ile yakın temas
öyküsü,
❖ SARS’ın görüldüğü bölgelere seyahat öyküsü,
❖ SARS’ın görüldüğü bölgelerde yaşıyor olma.
1 Kasım 2002 tarihinden sonra;
• Açıklanamayan akut bir solunum hastalığı nedeni ile ölen ve
otopsi yapılmamış olan kişi VE
• Son 10 gün içinde aşağıdaki durumlardan herhangi birinin
varlığı;
❖ “Olası” ya da “şüpheli” SARS’lı bir olgu ile yakın temas
öyküsü,
❖ SARS’ın görüldüğü bölgelere seyahat öyküsü,
❖ SARS’ın görüldüğü bölgelerde yaşıyor olma.
112
Olası Olgu
• Şüpheli bir olgunun akciğer grafisinde pnömoni ya da solunum
sıkıntısı sendromu ile uyumlu radyolojik görünümlerin varlığının olması,
• Şüpheli bir olguda SARS-CoV için bir ya da daha fazla incelemede pozitif sonuç olması,
• Şüpheli bir olgunun otopsisinde başka bir nedenle açıklanamayan solunum sıkıntısı sendromu ile uyumlu otopsi bulgularının olması.
Yakın Temas Nedir?
SARS’lı bir hastanın solunum sekresyonları ya da vücut sıvıları ile
direkt teması olan ya da hasta ile birlikte yaşayan ya da bakımı ile
uğraşan kişiler “yakın temas” içindedir. “Sosyal temas” hasta ile teması
olan, ancak “yakın temas” tanımına girmeyen kişilerdir.
Hastanın bakımından sorumlu hekimler, hemşireler, tıp öğrencileri ve diğer sağlık personeli “yakın temas”lı kabul edilir.
SARS’lı hastaları ziyaret edenler ve diğer hastane çalışanları
“yakın temas”ta kabul edilmezler.
Ancak bu kişiler hastaların solunum sekresyonları ya da vücut
sıvıları ile temas ederlerse, “yakın temas”lı kabul edilir.
Ayrıca tüm sosyal temaslılarda ateş, öksürük, nefes darlığı yakınmaları olursa hemen bir sağlık kuruluşuna baş vurmalıdırlar.
SARS Tanısında Laboratuvar Yöntemleri
DSÖ Örnek alma yöntemlerini üç gruba ayırmıştır:
Ayaktan hasta
Üst solunum yolu (nasofaringeal ve orofaringeal sürüntü)
Serum
Dışkı
Yatan hasta
Yukarıdakilere ek olarak; BAL (Bronkoalveolar lavaj) ve trakeal
aspirasyon,
Ölen hasta
Yukarıdakilere ek olarak; doku örnekleri (hemen bütün organlardan, özellikle trakea ve bronşlar),
113
SARS için PCR
En az 2 farklı klinik örnekte (örn: nazosfaringeal sürüntü ve dışkı)
PCR pozitifliği,
Hastalığın süreci boyunca en az iki gün arayla alınan aynı klinik
örnekte PCR pozitifliği,
ELISA ya da IFA
Hastalığın akut fazı ile iyileşme fazında antikor titresinde 4 ya da
daha fazla artış,
Virüsün elde edilmesi
Hücre kültürlerinde SARS-CoV’un üretilmesi
SARS’TA KORUNMA VE KONTROL ÖNLEMLERİ
SARS’tan korunmadaki ilkeler, infeksiyonlardan korunmadaki
temel ilkelerden farklı değildir (http://www.toraks.org.tr). CDC ve
WHO’nun SARS için önerdiği korunma ve kontrol önlemleri; enfeksiyon
kontrol önlemleri, sağlık kuruluşlarına yönelik önlemler, evdeki hastaya
yönelik önlemler ve seyahat/uçakla yolculuk sırasındaki önlemler olmak
üzere
birkaç
adımda
toplanmaktadır
(http://www.cdc.gov,
http://www.gata.edu.tr, İnal ve Kaleci 2003).
ENFEKSİYON GENEL ÖNLEMLERİ
Temel infeksiyon kontrol önlemleri; izolasyon önlemleri (temas
izolasyon önlemleri ve damlacık izolasyon önlemleri) ve el yıkamadan
oluşmaktadır (tablo 2).
Tablo 2. SARS’ın Yayılımını Önlemek İçin Kısa Öneriler Listesi.
Kategori
İçerik
Bulaşma Önlemleri
Hasta ayrı odaya alınır
Hasta bakımında ve her türlü işlem sırasında eldiven giyilir.
Hasta ile her tür iletişimde izolasyon sağlanır.
Damlacık Önlemleri
Hasta ayrı odaya alınır
Cerrahi maske takılır.
SARS-CoV’li hastalarda 3 adım içinde çalışılacaksa gözlük takılır.
Her saat başı 6-12 hava değişimi sağlamak için negatif basınçlı
Havayolu Enfeksiyon özel odalar sağlanmalıdır.
Önlemleri
Mümkünse dışarıdan gelen hava ile oda havalandırılmalı,
Giriş ve çıkışlar için gerekmedikçe kapı açılmamalıdır.
114
1. Olası ya da şüpheli SARS hastalarının ateş ya da diğer semptomları
kaybolduktan 10 gün sonrasına kadar toplumdan izole edilmesi
sağlanmalıdır. Bu izolasyon semptomları şiddetli olanlar kişiler için
hastanede, semptomları hafif olan kişiler için evde uygulanmalıdır.
Hastanede izolasyonu yapılan hastalar negatif basınçlı saatte en az
6 kez oda havasının değiştiği, ayrı hava desteği olan, tuvaleti ve
banyosu içinde olan özel odalarda kalmalı ve izlenmelidir. Oda havasının sürekli temizlenmesi ve oda havasının düşük basınçlı olması
infeksiyonun diğer sağlık personeline yayılımını engelleyen temel
önlemlerdir. Negatif basınç yokluğunda klima kesinlikle çalıştırılmamalı, oda pencereleri açılarak havalandırılmalıdır.
2. Ateş ve solunum yolları semptomları geçtikten sonra 10 gün süre ile
işe, okula veya kişilerin toplu halde bulunduğu alanlara gitmemeleri,
ev dışı faaliyetlerini kısıtlamaları önerilmektedir.
3. Bekleme salonlarında ya da aynı yerde bulunulması gereken
zamanlarda solunum problemli bireyler başka bir alana alınmalıdır.
4. Solunum yolu hastalıklarının nedeni saptanıncaya kadar damlacık
izolasyon önlemleri alınmalıdır.
5. Hastanın salgı ve vücut sıvılarına yönelik önlemler alınmalıdır. Bu
önlemler;
• Aspirasyonlar sıçramaya izin vermeyen kaplara alınmalı,
• Cihazlara uygun he–pa filtrelerinin kullanılması,
• Dezenfeksiyonda aerosolize olan ürünlerin kullanılmaması,
• Sekresyonlarda kirlendiği düşünülen tüm malzemelerin bekletilmeden temizlenmesi,
• Dezenfeksiyon işleminin önlük, maske, eldiven kullanılarak yapılması,
• SARS’lı hastanın vücudundan çıkan sıvılarla olan her türlü
temasta eldiven kullanılması tercih edilmelidir. Bunun yanında,
vücut sıvılarıyla temastan sonra eldivenler çıkarılıp atılmalı,
ellerin yıkanmalı, bu eldivenler tekrar kullanılmamalı ve el
hijyenine dikkat edilmesidir.
6. Hastanın nakli sırasında da izolasyon önlemleri alınmalıdır. Bu
önlemler şunlardır;
• Hasta tolere edebiliyorsa maske takılmalıdır.
• En az personel ile nakli sağlanmalıdır.
• Hasta taşınırken en az kullanılan koridorlardan geçirilmelidir.
• Hastanın mümkünse dışarıdan girişi olan odalara alınması sağlanmalıdır.
115
• SARS hastasının taşınması sırasında salgıların temas ettiği ortamlar dezenfektanlarla silinmeli/temizlenmelidir.
7. SARS hastası hapşırma yada öksürme sırasında ellerine vücut
sıvılarının temasından sonra mutlaka elleri yıkamalıdır. Hapşırma
yada öksürme sırasında mendille ağız ve burnunu kapatması ve
devamlı maske takması sağlanmalıdır.
8. SARS’lı hastaların aile ve arkadaşlarının risk altında olduğu unutulmamalı,önlemler ve korunma konusunda bilgilendirilmelidir.
9. Şüpheli SARS vakası ihbarı olduğunda, bu vakayı yerinden alacak
ve hastaneye nakli sağlayacak ambulans ve bu ambulanstaki
görevli /görevliler ne yapılacağı konusunda bilgilendirilmelidir.
10. Ambulanslar nakil işlemi sırasında,bütün sistemleri içerek şekilde
dezenfekte edilmelidir. Dezenfeksiyon işlemi sırasında;
• Basınçlı hava mekanizması püskürtme yolu ile çalışan dezenfeksiyon yöntemleri kullanılmamalı,
• Temizlik personeli, temizlik sırasında eldiven giymeli ve işlem
bitince eldivenler çıkarılıp atılmalıdır.
• Eller eldiven çıkarıldıktan hemen sonra su ve sabunla yıkanmalı
(veya alkollü mendille silinmeli)ve kurulanmalıdır.
• Sıklıkla dokunulan yüzeylerin ve havanın temizliği EPA kayıtlı
düşük yada orta seviyede kimyasal ev dezenfektanları ile
önerilen ölçülerde yapılmalıdır.
Nakil sırasında ambulans içindeki sağlık personeli;
• Koruyucu gözlük,N-95 özellikli respiratuvar maskeler ve geçirgen
olmayan koruyucu tulum,galoş ve eldiven giymelidirler.
• Ambulans içindeki sürücü bölümü ile hasta bölümü birbirinden
tamamen ayrılmalıdır. Ambulans sürücüsü taşıma işlemine
yardım ediyorsa aynı koruyucu ekipmanları giymelidir.
SAĞLIK BİRİMLERİNDE ALINMASI GEREKEN ÖNLEMLER
Sağlık birimlerinde çalışan sağlık görevlilerin /personelin yüksek
risk altında olduğu unutulmadan gerekli önlemleri alması ve bu önlemelere uyması (tablo 3) sağlanmalıdır (İnal ve Kaleci 2003, Akova 2003,
http://www.cdc.gov,http://www.gata.edu.tr,http://www.who.int/csr/s
ars, Eraksoy 2003, Hatiboğlu 2003).
1. Sağlık personeli SARS’ın belirti ve bulgularına karşı her zaman
uyanık ve dikkatli olmalıdır.
116
2. SARS’la ilgili tüm personele enfeksiyon kontrol önlemleri hakkında
bilgi verilmelidir.
3. Tüm sağlık birimlerinde enfeksiyon kontrol
olarak uygulanması sağlanmalıdır.
programlarının tam
4. Sağlık birimlerinde çalışan tüm personelin SARS hastalığı hakkında bilgi sahibi olması sağlanmalıdır.
5. Birimdeki sağlık personeli el hijyeni konusunda eğitilmelidir.
6. Eldivenli olarak olsa bile, hasta ile temastan sonra eller mutlaka
yıkanmalı ve kurulanmalıdır.
7. Klinikler arası personel girişi ve çıkışının yarattığı yoğunluk azaltılmalıdır.
8. Hasta kabul odalarında, hasta odaları,doğum odaları,çocuk hasta
odaları, laboratuvar analizleri için numune alınan yerler ve radyolojik tetkiklerin yapıldığı odalar yüksek riskli alanlar olarak belirlenmeli ve bilgilendirici levha asılmalıdır.
9. Klinik, birim ve ekipmanlar günde en az bir kez dezenfekte edilmelidir. Ekipmanların dezenfeksiyonunda metal parçalar için %70’lik
etil alkol, metal olmayan parçalar için 1:49 oranında dilüe edilmiş
normal çamaşır suyu kullanılmalıdır.
10. Vücut sıvıları yada sekresyonları ile temas eden yada kontamine
olmuş yüzeyler hemen dezenfekte edilmelidir.
11. Hasta için kullanılan ekipmanların (makas, termometre, steteskop
ve tansiyon aleti) mümkünse sadece belirlenen hastalara kullanılmalıdır.
12. SARS hastasının yada şüphelinin bulunduğu odalara ziyaretçi
kabul edilmemelidir. Ziyaretçiler (zorunluluk durumunda) maske,
önlük, eldiven ve koruyucu gözlük kullanmalı, kişiler kaydedilmeli
ve süre mümkün olduğunca kısa tutulmalıdır.
13. SARS hastasının bulunduğu bölümlere girerken sağlık personelinin alacağı önlemler şunlardır;
• N-95 türü maske doğru kullanılmalı.
N-95 tipi maskenin doğru kullanımı;
a) Maske kullanmadan önce sağlamlığı ve yüze uygun olup olmadığı kontrol edilmelidir. Kişinin yüzünde kullanımına engel olacak bir durum varsa (güneş yanığı,yara gibi) sorun giderilmeden kullanılmalıdır.
b) N-95 tipi maskeler birden fazla kez kullanılabilir ve dezenfeksiyonu uygun değildir. Bu maskeler kişisel kullanım için
117
uygun olduğundan birden fazla kişinin kullanımı uygun
değildir.
c) Maskenin dış yüzeyi kontamine olabilir. Bu nedenle maskenin
dış yüzeyine çıplak elle dokunulmamalıdır.
d) Maskenin diğer maskelerle karışmaması için kişiye ait olduğunu gösteren özel bir işaret konulmalı yada yazı yazılmalıdır.
e) Maske her kullanımdan sonra kağıt bir torbaya konulmalı
ancak hava geçirmez torbalara konulmasından kaçınılmalıdır.
• Koruyucu gözlük takmalı,
• Bone/başlık giymeli,
• Cerrahi önlük giymeli,
• Eldiven giymeli,
• Hiçbir yere temas etmeden odaya girilmelidir.
• Hasta dosyaları dahil hiç birşey odadan çıkarılmamalı, personelin kişisel malzemeleri oda dışına getirip götürmesi
engellenmelidir.
14. SARS hastalarının bulunduğu bölümü terk ederken gerekli
önlemler alınmalıdır. Bu önlemler;
• Eldivenler çıkarılarak uygun çöp kutusuna atılmalıdır.
• Başlık çıkarılarak uygun çöp kutusuna atılmalıdır.
• Koruyucu gözlük çıkarılarak %70’lik alkolle silinmeli ve
kağıt ambalajında muhafaza edilmelidir.
• Cerrahi önlük çıkarılmalıdır.
• Maske çıkarılmalı, kontamine olanlar atılmalı, kontamine
olmayanlar kağıt ambalajında saklanmalıdır.
• Eller alkol ile silinmeli, kuruması beklenmeli,başka bir
hasta odasına girmeden önce eller yıkanmalıdır.
• Normal bir cerrahi maske takılarak sağlık birimindeki diğer
faaliyetlere devam edilmelidir.
15. SARS hastalarına yada şüphelilerinden kaynaklanan veya bu
hastalarla teması bulunan tüm tıbbi atıklar (galoş, başlık, eldiven, kıyafet, tek kullanımlık tüm malzemeler) Kırmızı Atık
torbalarına konmalı, yakılarak imha edilmeli (uygun yer varsa)
yada bekletilmeden torba halinde derine gömülmelidir.
16. Bronkoskopi, gastroskopi, hava yolunun temizlenmesi, endotrekeal entübasyon gibi aerosol oluşumuna neden olan girişimler, hastadan örnek alınması (kan gibi) ,yeni alınmış örneklerin
laboratuvar analizi ve bu hastaların ölüm sonu otopsi işlemleri
gibi uygulamalar yüksek risk taşımaktadır. Bu nedenle bu
118
işlemler öncesinde aşağıdaki ilkeler göz önünde bulundurulmalıdır;
• Uygulamalar sırasında görev alacak personel sayısı azaltılmalıdır.
• Bu işlemler çok gerekli olduğunda yapılmalıdır.
• SARS şüpheli örneklerin analizi laboratuvar kabinleri içinde
yapılmalıdır.
17. SARS yada SARS şüphesi taşıyan hastalarda otopsi işlemi;
• PCR ile veya serolojik olarak Coronavirüs tespit edilen hastalarda başka bir endikasyon yoksa otopsi yapılmasına
gerek yoktur.
• SARS olduğu klinik olarak şüphenilen ancak laboratuvar
tanısı ile doğrulanmayan olgularda otopsi sırasında sadece
akciğer örneği alınmalıdır.
• Otopsi işlemine katılan personel sayısı azaltılmalıdır.
• Otopsi işlemi sırasında her türlü koruyucu önlem alınmalı,
iki kat cerrahi eldiven giyilmelidir. Her tür tek kullanımlık
malzeme otopsi sonrasında hemen kırmızı atık torbasına
konularak yakılmalı yada bekletilmeden derine gömülmelidir.
• Alınan otopsi materyali birkaç kat plastik torba içerisine
konulmalı ve üzeri sarı etiketle işaretlenerek uyarıcı yazı
yazılmalıdır.
• Örnek alınan doku parçaları bir gece formalde bekletildikten
sonra işlem yapılmaya başlanmalıdır.
EVDEKİ SARSLI HASTAYA YÖNELİK ÖNLEMLER
Hastaneden evine taburcu edilen SARS’lı veya şüpheli olgularda
evde bulunduğu süre içinde de bazı önlemlerin alınması gerekli ve
önemlidir (Kıray 2003, http://www.gata.edu.tr, http://www.who.int/
csr/sars, Akova 2003, 10).
• Hasta ile aynı evde yaşayan kişilere 10 günlük süre içerisinde
el yıkama başta olmak üzere enfeksiyon kontrol önlemleri öğretilmeli ve uygulaması gerekliliği konusunda bilgi verilmeldir.
• SARS’lı her hastanın ev içinde yada diğer kişilerle yakın teması
halinde bir maske takması,eğer maske takamıyorsa diğer kişilerin maske takması gereklidir.
• SARS’lı hastanın vücut sıvıları ile teması önlemede eldiven
giyilmeli ve eldivenler kullanımdan sonra atılmalıdır.
119
• SARS hastalarının kullandığı yemek gereçleri, havlu ve yatak
çarşafları gibi eşyalar başkaları tarafından kesinlikle kullanılmamalıdır. Ancak sıcak su ve sabunla yada çamaşır makinesında yıkandıktan sonra kullanılabilir.
• SARS’lı hasta ile aynı evde yaşayan kişilerin ateş yada solunum
yolu rahatsızlıkları gibi SARS semptomları geliştirmedikleri
sürece ev dışı faaliyetlerini kısıtlamalarına gerek yoktur.
Tablo 3. Sağlık Bakım Hizmetlerinde Her Hasta İçin Standart Önlemleri Uygulama
Önerileri.
Bölüm
Öneriler
El Hijyeni
Kan vücut sıvıları, sekresyonlar, atıklar, kontamine olan herşeyle temastan sonra aynı hasta için yapılacak bir işlem bile
olsa eldivenler hemen çıkarılmalıdır.
Personeli Koruyucu
Araçlar
Eldiven
Kan, vücut sıvıları, sekresyonlar, atıklar, kontamine olan herşeyin, mukoza membranlarına teması ve deride bulaş olmaması
için giyilir.
Maske, gözlük, yüz
koruyucusu.
İşlemler ve hasta bakım aktiviteleri sırasında, vücut sıvıları,
sekresyonlarn, kanın sıçramaması yada bulaşmaması için
kullanılır.
Önlük
Hasta bakım işlemleri ve aktiviteleri sırasında kan/vücut
sıvıları, sekresyonları ve atıkları ile temas olduğunda giyilir.
Kirlenen hasta bakım
araçları
Eldiven giyilmesi, mikroorganizmaların kişiden kişiye ve çevreye
taşınmasını önlemede, gözle görülen bir kontaminasyonun
varlığında el hijyenini sağlamada en iyi yollardan biridir.
Çevre Kontrolü
Çevre yüzeylerinin özellikle sık temas edilen ve günlük olarak
rutin temizlenmesi gereken alanların dezenfeksiyon işlemi ile
temizlenmesidir.
Çamaşırhane (çarşaf
ve yatak takımları)
Çevredeki mikroorganizmaların kişiye yada bir başkasına
taşınmasını önlemek için yıkama işleminin yapıldığı yerdir.
İğneler ve diğer
kesiciler
İğnelerin kullanımı sırasında güvenlik önlemleri alınmalı, kesici,
batıcı olan ekipmanlar batmayı önleyici biriktirme torbaları /
kutularına atılmalıdır.
Hasta resusitasyonu
Ağız temasını önlemek için ventilasyon cihazı,resüsitasyon
maskesi,ağızlık kullanılmalıdır.
Hasta yeri
Virüsü taşıma riski yüksek olan hastalar ayrı odaya alınmalı,
çevreyi kontamine etme olasılığı varsa uygun hijyen koşulları
sağlanamıyorsa yada enfeksiyon sonrası ortaya çıkan istenmiyen sonuçlar görülen hastalar özel-ayrı odaya alınmalıdır.
Solunum hijyeni
Semptomatik olan bireylerde öksürme /aksırma sırasında ağız
ve burunu kapatması konusunda bilgi verilmeli, solunum
sekresyonları ile elin kirlenmesi durumunda eller mutlaka
yıkanmalı, tolere edebiliyorsa cerrahi maske takmalı, müm-
120
künse 3 adımdan daha fazla bir uzaklıkta çalışılmalıdır.
UÇAKLA YOLCULUK SIRASINDA ALINMASI GEREKEN
ÖNLEMLER
DSÖ’nün 2 Nisan 2003 ve 23 Nisan 2003 tarihinde yayınladığı
bildiride, yolcuların zorunlu olmadıkça seyahatlerini geçici ertelemelerini önerdiği ülkeleri liste halinde hazırlamıştır. Bu ülkeler; Çin’in
Guangdong Bölgesi, Hong Kong özel yönetim bölgesi, Çin’in Pekin ve
Shanxi Bölgesi, Kanada’nın Toronto bölgesidir. Uçakla yolculuk sırasında alınması gerekli bazı önlemler şunlardır (http://www.thy.com.tr/tr/
haber/duyur 02.htm, Tülek 2003);
• Lokal yayılımın yada salgının olduğu bölgelerden gelen yolcular
uçağa binmeden önce sağlık muayenesine alınmalı, SARS’a
ilişkin muayene-hekim raporu alınmalıdır. Sağlık raporunu
getirmeyen
yolcuların
inişine
izin
verilememektedir
(http://www.thy.com.tr/tr/haber/duyur02.htm).
• Uçaktaki yolculara önceden hazırlanmış olan form doldurtulmalı ve bu form ilgili kişilere teslim edilmelidir.
• Salgının olduğu bölgelerden gelen yolcular 10 gün süre ile
SARS semptomlarının ortaya çıkması açısından uyarılmalı,
semptomlarının olması halinde en yakın sağlık kuruluşlarına
başvurusu konusunda uyarılmalıdırlar.
• Uçakta SARS semptom/ları olan bir hasta saptanması durumunda bu kişi ile aynı sırada ve 2 ön, 2 arka sıraya kadar olan
bölümlerde oturan yolcular ve kabin görevlileri hasta ile temas
etmiş kabul edilmelidir.
• SARS şüphesi olanlara maske verilmeli ve bu kişinin kullanımı
için bir tuvaleti ayrılmalıdır.
• Uçakta SARS şüpheli yolcu tespit edildiğinde;şüpheli yolcunun
malzemeleri sızdırmayan bir tıbbi atık torbasına kabin ekibi
tarafından muhafaza edilmeli,tıbbi atık deposuna atılması
sağlanmalıdır.
• Hastalık bulgularını gösteren kişi kabin görevlisi ise;uçak içinde
bulunan tüm kişiler hasta ile yakın temas etmiş kabul edilmelidir. Bu kişilerin 10 gün süre ile semptomlar yönünden kontrol
edilmeleri gereklidir.
• Uçuş sonrasında şüpheli olguların yada hasta olanlar ülkenin
gerekli mercilerine bildirilmelidir.
121
• Uçuş sonrasında şüpheli yada hasta olan yolcu varış istasyonuna bildirilmelidir. Varış istasyonu sağlık müdürlükleri yada
devlet hava meydanındaki sağlık önlemlerinin alınmasını
düzenlemektedir.
• Uçuş sonrasında lokal yada genel yayılımın olduğu ülkelerden
gelen yolculara “bilgilendirme formu” dağıtılmalıdır.
• Uçuş sonrasında; uçakta şüpheli yada hasta bir yolcu varsa
uçak dezenfeksiyon prosedürlerine göre dezenfekte edilmelidir.
KAYNAKLAR
1. Akova, M. (2003). Yeni Bir Viral Solunum Yolu Hastalığı: SARS. http://www.
ttb.org.tr/sars/sars_bhtm (erişim tarihi: 20 Temmuz 2004)
2. Akova, M (2003). SARS (Severe Acute Respiratory Syndrome)Konusunda Yeni
Gelişmeler. http://www.ttb.org.tr/sars/sars_bhtm (erişim tarihi: 20 Temmuz 2004)
3. Akova, M (2003). SARS’a İlişkin Yeni Bilgiler. http://www.ttb.org.tr/sars/sars_bhtm.
(erişim tarihi: 20 Temmuz 2004).
4. Bursa Sağlık Müdürlüğü. SARS. (Severe Acute Respiratory Syndrome). http://www.
bsm.gov.tr/sars/. (Erişim tarihi: 19 Temmuz 2004).
5. CDC. Severe Acute Respiratory Syndrome. Guidance for Persons Who May Have
Been Exposed to Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS). http://www.cdc.gov/
ncidod/sars (erişim tarihi: 28 Haziran 2004).
6. Consensus Document on The Epidemiology of SARS. Key Epidemiology Distribitions.
http://www.who.int/cdc/csr/gar/2003.11.
7. -----------Dünya’da ve Türkiye’de SARS Önlemleri. http://www.ruki.org/toc.htm
(Erişim tarihi: 9 Mayıs 2003).
8. Eraksoy, H (2003). 21.Yüzyılın İlk ve Ağır Bulaşıcı Hastalığı: SARS. Bilim ve Ütopya.
Haziran, 18-25.
9. Hatipoğlu, O., SARS-AASS. Genel Bilgilendirme ve Korunma. Toraks Derneği
İnfeksiyon Grubu. http://www.toraks.org.tr (Erişim tarihi: 9 Mayıs 2003).
10. İnal, S., Kuleci, S (2003). SARS (Severe Acute Respiratory Syndrome). http://assert.
online.de/AssertGEN/ hastalıklar/SARS.html (Erişim tarihi: 9 Mayıs 2003).
11. İnternet Doktoru. SARS Nedir? http://www.hurriyetim.com (Erişim tarihi: 9 Mayıs
2003).
12. İrdelman, B., SARS Hastalığı. (Severe Acute Respiratory Syndrome). http://www.
mugla.smmmorg.tr/dosyalar/sars.pps (Erişim tarihi: 29 Temmuz 2004).
13. Kuray, Ş (2003). SARS.www.internetdoktoru.com (Erişim tarihi: 9 Mart 2004).
14. Kuray, Ş (2003). SARS (Severe Acute Respiratory Syndrome) http://www.klinik1.
netteyim. net/34-hst-sars.htm (Erişim tarihi: 9 Mart 2004).
15. Numanoğlu, N (2003). Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS).Ani Gelişen Ciddi
Solunum Yetersizliği Sendromu.http://www.meteor.gov.tr/2003/sağlik/sars.htm.
(Erişim tarihi: Haziran 2004).
122
16. Numanoğlu, N (2003). Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS). http://www.
hurriyetim.com (erişim tarihi: Haziran 2004).
17. Sağlık Bakanlığı (2003). SARS-Şiddetli Akut Solunum Sendromu. http://www.saglik.
gov.tr/bhbulten/sarsgenelgesi/pdf. (Erişim tarihi: 20 Ocak 2004).
18. ...............SARS Nedir? http://www.bilkent.edu.tr (Erişim tarihi: Mart 2004).
19. ...............SARS Nedir? http://www.hurriyetim.com (erişim tarihi: Haziran 2004).
20. ...............SARS Surveillance. Preparing for Potential RE-emergence of Disease.
http://www.cdc.gov (erişim tarihi: Şubat 2004).
21. ...............SARS Preparedness and Response in Healthcare Facilities. http://www.cdc.
gov/ ncidod/ sars/ sarsprepplan.htm. (erişim tarihi: Şubat 2004).
22. ...............SARS. http://medline.superonline.com/kategori.php (Erişim tarihi: 29
Temmuz 2004).
23. ...............SARS.http://www.toraks.org.tr (Erişim tarihi: 20 Temmuz 2004).
24. Sayıner, A., SARS’a Mikrobiyolojik Yaklaşım. http://www.toraks.org.tr/sub/sars.
1php.
25. ...............Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS).Şiddetli Akut Solunum
Yetmezliği
Sendromu.http://www.gata.edu.tr/dahilibilimler/infeksiyon/sars.doc
(Erişim tarihi: 20 Temmuz 2004).
26. Tülek, N (2003). Şiddetli Akut Solunum Yetmezliği Sendromu. SARS. T.C Sağlık
Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Başkanlığı. http://www.saglik.gov.tr/bhbulten/
sarsgenelgesi/pdf/ (Hazırlanış tarihi: 10 Mayıs 2003)(Erişim tarihi: 10 Temmuz
2004).
27. Türk Hava Yolları. Türk Hava Yolları SARS Hastalığına Karşı Aldığı Önlemleri Genişletti. http://www.thy.com.tr/tr/haber/duyuru02.htm (Erişim tarihi: 19 Temmuz 2004).
28. Uçan, S (2003). SARS.http://www.toraks.org.tr/sub/sars.1.php (Erişim tarihi: 10
Mart 2004).
29. World Health Organization (2003). Weekly Epidemiological Record. http://www.
who.int/wer. (erişim tarihi: 10 Haziran 2004).
30. World Health Organization (2003). Management of Severe Acute Respiratory
Syndrome (SARS). http://www.who.int/csre/sars. (Erişim tarihi: 10 Haziran 2004).
31. World Health Organization (2003). Hospital İnfection Control Guidance for Severe
Acute Respiratory Syndrome (SARS). http://www.who.int/csr/sars. (Erişim tarihi: 10
Haziran 2004).
123
ÖLMEKTE OLAN HASTAYA KOGNİTİF DAVRANIŞSAL
HEMŞİRELİK YAKLAŞIMI
COGNITIVE BEHAVIORAL NURSING APPROACH TO DYING PATENT
Gülseren ÜNAL KESKİN
Ege Üniversitesi Atatürk Sağlık Hizmetleri Meslek Yüksek Okulu, 35100 Bornova/İZMİR
Anahtar Sözcükler: Ölmekte olan hasta, hemşire, terapi, kognitif davranışsal terapi
Key Words: Terminal patient, nurse, therapy, cognitive behavior therapy
ÖZET
Terminal dönem ölmekte olan hasta için yaşamında kritik bir yaşam fazı
olarak kabul edilir. Önceki çalışmalarda anksiyete ve depresyonu içeren
psikiyatrik semptomları özellikle ölmekte olan ya da ilerlemiş hastalar için
incelemişler, kognitif davranış terapisinin bu hastaların psikiyatrik semptomlarını hafifletmede en önemli tedavi stratejisi olduğu bildirilmiştir. Öte yandan
ölmekte olan ya da hastalığı ilerlemiş olan hastalar, pek çok fiziksel semptomdan dolayı acı çekmekte, fiziksel fonksiyonlarda yetersizlikler nedeni ile zorluklarla yüz yüze kalmaktadır. Bu hastalarda sıklıkla inkar, regresyon, yerine
koyma gibi psikolojik savunma mekanizmaları gözlenmektedir. Bu gözden
geçirme yazısında terminal hastaların psikiyatrik semptomları, ölüm ve ölüm
anı ya da ölüm sonrası, görünüşte ölümle ilgili olan anksiyete, ölmekte olan
hastalar için kognitif terapiler hakkında yaklaşımları içeren yorumlar, bu
konuyla ilgili başarılanlar özetlenmiştir.
SUMMARY
Terminal phase of human life must be regarded as one of the critical life
phases as well for the dying himself/herself. Previous reports have demonstrated
that psychiatric symptoms, including anxiety and depression, are frequently
observed especially in advanced and/or terminally ill patients and cognitive
behavior therapy is one of the important treatment strategies for alleviating
psychiatric symptoms among these patients. On the other hand, patients with
advanced and/or terminally ill suffer from various physical symptoms and are
forced to face the continuous decline of physical function, and psychological
defense mechanisms, such as denial, regression, and replacement, are frequently
observed in these patients. This review summarized the previous findings
regarding psychiatric symptoms in advanced and/or terminally ill patients and
provided basic skills and a recommended approach to talk about death and dying,
conceptions of death, after-death and dying, and were seemingly related to
anxiety about death cognitive behavior therapy for these patients.
125
GİRİŞ
Ölüm hala bilinmeyeni çok olan bir fenomendir. Kesin olan bir
yanı, istisnasız yaşayan her organizmanın mutlaka ölümle karşı karşıya
kalacak olduğudur. Ölümün karşısındaki çaresizlik, korku, kognitif
kapasitedeki yetmezlik kişiyi yalnızlığa iter. Pek çok kişinin ölüme tepkisi kaçınma şeklindedir. Yaşamda ölüme karşı geliştirilen uyum sürecinde anksiyete ve korku yaşanır. Yetişkin kişilerde ölüm anksiyetesi
dört farklı şekilde gözlenir (Diehr ve ark 2002):
1. Fiziksel değişimle ilgili anksiyete,
2. Ölüme yakın olmanın ve hastalığın safhasının farkındalığıyla
ilişkili anksiyete,
3. Ağrı ile ilgili anksiyete,
4. Ölümle birlikte olan stres,
5. Zihinsel süreç ile ilgili anksiyete-ölüme emosyonel reaksiyon.
Yaşanan bu anksiyete benliği korumak için geliştirilen bir savunmadır. Bu şekilde kişinin ölüme karşı farkındalığı artar. Ölümün farkındalığı yaşam kaynağıdır ve yaratıcılığı arttırır (Diehr ve ark 2002).
Adler (1997) için ölüm sorunu demek, hayatın temel gerçeklerinin,
ölümün kaçınılmazlığının (insanın kendi ölümü veya başkalarının
ölümü), birey tarafından kendi hayat tarzına uygun şekilde kullanılması
demektir. Ruhsal açıdan sağlıklı olan bireyde ‘varoluşun bu yadsınamayacak sonucu’ bireyin hayat sorunlarına etkin bir şekilde uyum sağlamasına engel olmaz. Ruhsal sağlığı bozulmuş insan ise bu sorunları
cesaretle göğüsleyememekle karakterize olan insandır ve bu insan
ölümü isteyebilir, onu arayabilir. Bunu prestij kaybetmemek için yapar.
Bazen ölüm korkusunu takıntı haline getirebilir ve bunu bir sorunun
çözümü için kullanır. Ya da ölümle ilgili zorgular icat eder, onlarla
boğuşmaktan bilinçdışı bir doyum alır.
Sözcüklerin Ötesine Geçen Sessizlik
Ölüm; yaşanılan, ancak nasıl ve ne zaman olacağı bilinmeyen bir
gerçektir. Ölüm korkusu ise öncelikle belirsizlikle ilgilidir. İnsanlar
ölümden çok ölümün nasıl olacağından korkmaktadırlar (Nelson 1996).
İnsanlar ölümle ancak; hastalık, kaza, beklenmeyen bir kişinin kaybı
gibi durumlarda yüzleşebilmektedirler. Bu yüzleşme durumu ise tüm
insanları ürkütür, hemen o gerçekten uzaklaşma ve yadsıma yoluna
gidilir. Her insan yaşamının erken bir ölümle kesilebileceğini algıladığında korku hisseder (Öz 2001).
Ölüm, yaşamdaki en büyük kayıp olgusudur. Bireylerin ölüm
olgusuna verdikleri tepkiler, daha yaşayacakları, tamamlanamamış,
126
bitirilememiş ilişkilerin ve zorlanmış ya da aceleye getirilmiş ayrılıkların
izlerine göre farklılık gösterir (Öz 2001).
Bir hastanın yaşamında artık ağrının varolmadığı, zihnin düşsüz
bir uykuya daldığı, yiyecek ihtiyacının en aza indiği ve çevrenin yalnızca
bir karanlık haline geldiği bir zaman vardır. Bu dönemde aile üyeleri de
oldukça zor anlar yaşar. Bu akrabaların koridoru arşınladığı, eve gidip
yaşayanlara mı baksınlar, yoksa kalıp ölüm anını mı beklesinler, karar
veremedikleri işkence dolu bekleyiş zamanıdır. Artık sözcükler için çok
geçtir, ama akrabaların – sesli veya sessiz – yardım çığlığı en çok bu
zamanda duyulur. Tıbbi girişimler için çok geçtir, ancak ölmekte olan
kişiden ebediyen ayrılmak için de çok erkendir. Hastasının en yakını
için en zor zaman budur; Ya artık bunun bitmesini ister ya da sonsuza
dek kaybetmek üzere olduğu kişiye ümitsizce tutunmaya çalışır. Bu,
hasta için sessizlik terapisi, yakınları için ise istedikleri an ekibe ulaşabileceklerine dair güvence verme zamanıdır (Baile ve ark 1993).
Elizabeth Kubler-Ross’un Ölüme 5 Aşamalı Yaklaşımı;
1. İnkar: Bu dönem tüm insanlar için benzer olarak karar vermekten
ya da bu yönde girişim yapmaktan çekinildiği bir dönemdir. Hastanın
terminal dönemde olduğunu öğrendiği zaman verdiği tipik tepkidir. Başlangıçta şok ve şaşkınlık yaşanır. Yaşanan bu inkar hastalığın başlangıcında
negatif prognozun söylendiği ve söylenmediği her iki grup hastada da yaşanır. Hasta çoğunlukla bunu destek almak için inkar sisteminin içerisinde
şekillendirir. Bu durum sadece hastalığın başlangıç döneminde değil, hastalığın prognozunda da görülebilir. Uzun süre ölüm tehdidi ile yaşamış olan
hastalar için inkar acı verici ve rahatsız edici bir durumdur. İnkar beklenmeyen şok edici bir haberden sonra koruyucu gibi hizmet eder ve hastanın
kendisini toparlamasına ve alternatif savunmalarını harekete geçirmesine izin verir. İnkar genellikle sadece geçici bir savunmadır ve en
sonunda gerçek kısmen kabul edilir olarak yerleşir. İnkar, hastanın
uzun süre gerçekçi yaklaşımda bulunamadığı durumlarda kullanılır
(Ross 1991, Hallberg 2004).
İnkar, şoku emerek feci gerçeği yavaş yavaş sindirmesine yardımcı
olan bir tampon gibi iş görür. Kayıp ve inkar dönemi kişi için dayanılmaz ve üstesinden gelinmez olarak algılanan bu durum karşısında,
zaman kazanmak için kullanılır ve bu uyuşukluk evresi birkaç dakika
ile birkaç gün arasında sürer. Bu dönemde kişi, zihinsel olarak yaşananları fark etse de genellikle duygusal olarak reddetmektedir. Mutlak
inkar genellikle kısa sürede gerçeğe boyun eğer (Ross 1991, Hallberg
2004).
İnkarın bir başka türü olan bölme, zihnin bir yanının inkar ederken, bir yanının yitimi bilmesine izin verir. Bölme o kadar yaygındır ki
127
bazı toplumlarda bu normal yas tutma sürecinin bir parçası gibi de
kabul edilir (Volkan 1997).
Bu dönemde fiziksel yakınmalar hem ölmek üzere olan hastada
hem de yakınlarında sıklıkla görülebilir. Uyumada güçlük ya da uykusuzluk, boğazda düğümlenme, nefes almada sıkıntı ve boşluk hissi, kas
gücünde azalma gibi belirtilerin yanı sıra söylenenleri anlamama, olanları takip edememe, olağan becerilerini kaybetmişlik hissi olabilir. Korku
ve yoğun bunaltı en sık yaşanan duygulardır (Ross 1991, Şen 2004 ).
2. Öfke: Bu dönemde enerji problem çözümünden duygulara
yöneldi-ğinden karar vermek oldukça güçtür. İnkarın birinci evresi çok
uzun sürmediği durumlarda, onun yerine öfke, kızgınlık, kıskanma
veya kırgınlık yerleştirilir. Engellenmiş kişi tedirgin olarak "niye ben"
diye sorar. Bazen hastalığın bir ceza olarak kendine verildiği düşüncesi
ile öfkeyi kendine yöneltir (Ross 1991, Chochinov 2000).
3. Pazarlık Etme: Bu evrede yaşanan çaresizlik ve umutsuzluk
duygularına karşı çocukça bir güçlülük duygusu vardır ve bu sayede
kişiler kaybettiklerini geri getirebilecekleri ya da gerçeği değiştirebilecekleri duygusunu yaşayabilirler. Bu evre aylarca sürebilir. Yoğun suçluluk
ve suçlama duyguları, abartılı bir öfke ve isyan hali görülebilir. Bu
dönemde kayıpla ilgisi olan her tür kurum ya da kişiyi suçlama ve
onlara öfkelenme belirgin olarak ortaya çıkabilir. Kişi sürekli olarak kaybettiği kişiler ile ilgili anılarını ya da onun başına ne geldiği ile uğraşıyor
ve onların nedenlerini anlamaya çalışıyor gözükebilir. Bu dönemde
neden ben? neden o? ne yaptım da hakkettim? bütün bunlar benim
yüzümden düşünceleri yaygındır. Pazarlıkta, yitimin olduğuna dair
daha yüksek düzeyde bir farkındalık vardır. Fakat direnç, kişiyi kaderle
psişik pazarlıklara oturtacak kadar işi uzatır. Huzursuzluk, sabırsızlık,
aşırı uyarılmışlık vardır. Fiziksel yakınmalar sıklıkla görülebilir (Ross
1991, Yürekli 1990, Birkholz ve ark 2004).
4. Depresyon: Bu dönemde aile üyeleri, hasta ve arkadaşları için
karar vermek oldukça güç bir hal almıştır ve yardıma ihtiyaçları vardır.
Terminal dönemde hasta, yakınlarından ayrılacağı için seperasyon anksiyetesi yaşar. Bu süre boyunca, terminal dönemdeki kişi başarısızlıklarına ilişkin pişmanlıklarını ve yaşamında kaçırdığı fırsatları anlatır.
Hazırlayıcı yas süreci boyunca kişi kendisini ölüme hazırlamış olarak yaşamındaki acı verici gerçeklerle uğraşacaktır. Bu evrede kişinin kendisini
ve olanları algılaması gerçekçidir. Bu evrenin sonuna doğru ölüm karşısında çaresizliğini kabul eden kişi, bundan sonraki yaşamını yeniden
organize etme konusundaki gücünün de farkına varır. Bulunduğu yerden yukarı çıkmaya doğru yönlenmiştir. İniş çıkışlar sıkça olabilir.
Kişinin duygusal yoğunluğunun ve yalnız kalma çabalarının arttığı
görülür. Bu dönemde kişilerin intihar düşünceleri ve riskleri diğer
dönemlere göre daha yüksektir (Feldman 1987).
128
5. Kabullenme: Bu dönemde karar vermek kolaylaşmıştır çünkü
hasta ve ailesi yeni bir amaç ve anlam bulmuştur. Kabullenme hemen
hemen tüm duyguların geçersizliğidir. Çünkü duygusal acı gider ve
çaba geçmişte kalır. Ölmekte olan kişi sakin bir kabullenmeye ulaştığında, sessizlik iletişimin en anlam dolu formu olmaya başlar.
Hasta, daha önceden tanımlanan evreler sırasında yeterli sürede ve uygun şekilde desteklendiği zaman, danışan ne depresyonun ne
de öfkenin olmadığı evreye ulaşabilir. Tüm önceki evrelerdeki duygular,
öfke, kıskançlık ve üzüntü, açıklanabilir bir hal alır.
Düzenli bir şekilde tanımlanan bu evrelerin hepsi başından sonuna
kadar, terminal dönemdeki tüm bireylerde aynı şekilde yaşanmayabilir, bu
yas evreleri hastalar tarafından karmaşık bir sırada da deneyimlenebilir
(Ross 1997, Demirsoy, Bozcuk 1997).
Ölmekte Olan Hastaya Kognitif Davranışsal Terapi;
Ölmekte olan hastayla terapi, psikoterapinin diğer formlarından
farklıdır. Ölüm süreci boyunca ölüm meydana gelene kadar bu bireye
destek olma sorumluluğu kognitif davranışsal terapinin en önemli beklentisidir (Uçar 1997).
Hemşirenin ölmekte olan hastaya ve ailesine terapötik olarak
müdahale etme yeteneği birincil olarak kişisel özellikler ve deneyimle
ilişkilidir. Bireyin ölüm ve ölmekte olanla ilişkili geçmiş deneyimi, ölmekte
olan hastayla çalışmada onun için klinik zemin hazırlar (Şahin 1998).
Ölmekte olan hasta ile çalışan hemşirenin, kendisinin ölüm ve ölme
hakkındaki duygu ve düşüncelerini incelemesi gereklidir. Bireyin
eğitimsel birikimi, çocukluğundan itibaren geliştirdiği düşünceleri ve
yaşantısı kadar etkin değildir. Ölmekte olan hasta ile ilgilendiğinde,
kendi duygu ve davranışlarının farkında olma hemşireye, ölüm hakkında kendi anksiyetesi ile ilişkili iç görü sağlayabilir (Yanardağ 1999,
Terakye 1995).
Hemşire terapist, ölüm süreci, ölmekte olan hastanın ve yakınlarının gereksinimleri, ölmekte olan ve yas tutan hastadan beklenen davranış
örüntülerine ilişkin özelleşmiş bilgilere sahiptir. Bu terapistler etkili kişiler
arası becerilere sahiptirler ve hem ölmekte olan hasta, hem de ailesi ile
açık ve dürüst hasta-hemşire ilişkisi geliştirirler, hastaya duygularını
açıklamasında yardımcı olurlar (Özcan 1996).
Terapist hemşire öncelikle, hastanın yas sürecini yaşamasına izin
vermelidir. Yas yaşamak ancak fiziksel ve emosyonel dışa vurumla
gerçekleşebilir. Hemşirenin kendi yaşadığı ruhsal durumu kontrol altına
alarak hasta ile iletişime girmesi gerekir. Hastanın geçmiş baş etme
yöntemlerini hatırlamasına yardımcı olarak yası yaşamasına fırsat
129
vermelidir. Bu dönemde hedeflenen yaklaşım, hastanın kaybını algılayıp
geleceğe yönelik yaşamın anlamını bulmasını sağlayarak yaşamını yeniden yapılandırmasına yardımcı olmaktır. Hemşire bu boyutta hastanın
yaklaşan ölümü ile ilgili konuşmasını sağlamalı, konuşan hastayı ise
olumlu pekiştirmelerle rahatlatmalıdır (Mc Closky, Buleck 2000, Rickets
1995).
Kognitif terapiler psikolojik distreste bozulan düşünce yapısının
farkında olmayı ve davranışsal örüntülerde düzelme sağlamayı amaçlayan yaklaşım şeklidir. Ölmekte olan hasta korku ve yadsıma ile birlikte
anksiyete düzeyini arttırır. Burada terapist hemşire hastanın bakış
açısını kavramaya çalışır, düşüncelerini ortaya koymasına yardımcı
olur, gerçeklik algısını test eder (Matthews 2004, Volkan 2000).
Kognitif terapötik yaklaşım genellikle hastanın davranışlarının ve
duygulanımlarının farkında olmasını sağlar. Hastaların endişeleri bu
şekilde gözlemlenerek kognitif çarpıtmalarını sınırlamalarına, çözümlemelerine yardımcı olunur ve bu şekilde hastalar anksiyeteleri ile baş
edebilmek için daha iyi planlar yapabilme yeteneğini kazanırlar. Kognitif
terapötik yaklaşımlarda; ölmekte olan hastalara endişelerini kaydetmeleri öğretilerek, endişelerinin boyutlarını yargılayan veya çelişkilendiren
liste deliller oluşturtulur. Hastalar ayrıca "endişe için endişelenmenin"
anksiyeteyi devam ettirdiğini ve kaçınma ve ertelemenin problemleri
çözmenin etkili yolları olmadığını öğrenirler (Ricketts 1995, Nelson 1996).
Kognitif terapide hastanın ölüm anında yaşadığı öfke, suçluluk
gibi duyguları açılmaya çalışılır. Öfke ve düşmanlık ise kişinin ölümle
yüzleşmesinin ardından görülür. Öfke, hasta kendisine ne olduğunu
fark etmeye başladığında, artık inkar dönemi sona erdiğinde ortaya
çıkar. Öfke sürekli yer değiştirebilir, hasta ya kendisine ya da diğerlerine yönelik öfke yaşayabilir. Bu durum ise izolasyon ve yalnızlık hissini
beraberinde getirebilir. Bazen ekip ve aile öfkeye tepki verebilir. Hastanın öfkesini kabul etmeyebilirler. Sonuç olarak ise, hastanın öfke ve
düşmanlık ifadeleri artabilir. Öfke ifadesi olumlu ve olumsuz olabilir.
Öfke orta düzeyde ise olumludur. Öfke, depresyona karşı bir güç gibi
değerlendirilir. Böylece hasta hayatını devam ettirebilecek, kontrolü
elinde tutabilecektir (Akechi ve ark 2004, Shear ve ark 2001). Örneğin
hasta günlük yaşam aktivitelerini sürdürmek için direnç gösterebilir
(Giyinmek, tv izlemek gibi...) Öfke sürecini gözlemlerken depresyonun
da izlenmesi gerekmektedir. Çünkü ölümün yaklaşmasını kabullenme
ile ilgili yaşanan zorluklar, depresyonun gelişmesini hızlandırır. İnkar ve
öfke azalmakta olan fiziksel aktivitelerin yerini alır. Depresyonun
dikkatli gözlenmesinin diğer nedeni ise sinsi başlamasıdır. Depresyondaki yapı içe dönük kişilik yapısı olarak da değerlendirilebilir. Örneğin
hasta kendisini ziyarete gelenlere tepki vermeyebilir (Beck ve ark 1984,
Kavanagh 1990).
130
Çok yönlü bakım gerektiren durumlarda hemşireliğin (niteliği) ve
uygulaması hastalığın son safhasında önemli bir rol oynar. Terapi için
varolan zaman sınırlı ve terapötik sürecin evreleri, özellikleri ve
amaçları farklı olabilir. Ölmekte olan hasta ile çalışmak için varolan
zaman hastalığın tipi ve ölüm süreci ile sınırlıdır. Hemşire, ansızın veya
beklenmedik ölümle yüz yüze gelen hastaya müdahale etmek için kısa (az)
bir zamana sahip olabilir. Birey ansızın ve beklenmedik bir şekilde öldüğünde veya acele ile hastaneye kaldırılıp, hastaneye yatışından kısa bir
süre sonra hasta ailesi içinde krize müdahale teknikleri uygun olur
(Mccarthy ve ark 2000). Bu koşullar altında, hemşire ölmekte olan
hasta ve ailesi ile iyi bir ilişki (uyum) geliştirme ve beklenen ölüm anı
ile baş etme çabalarında olanlara yardım etmede önemli bir
yükümlülüğe sahiptir (Mc Closky, Buleck 2000).
Ölmekte olan hastanın terapisinde tüm amaç, rahat ve hastanın
uygun gördüğü bir ölüme ulaşmasına yardım etmektir. Hastanın çatışmaları deneyimlemesine neden olan konular, psikolojik rahatlığın oluşmasını sağlayacak şekilde ele alınır. Mümkün olduğu kadar ağrı gibi
semptomları hafifletmek birinci derecede önemlidir (Rosseland ve ark
2002).
Hastaya uygulanan terapi varolan sınırlı zamandan dolayı daha da
kısalabilir. Ölmekte olan hastanın terapisi için terapist, terapi sürecini
ayarlamaya gereksinim duyar. Ölmekte olan hasta ile çalışırken, mümkün olduğu kadar hızlı bir şekilde iyi ilişki kurmak (uyum oluşturmak)
birinci derecede önemlidir. Ölmekte olan hastanın dilediği hiçbir konunun tartışılmasından kaçınılmamalıdır. Hastanın ölümle ilgili korkularını açıklayabilmesi için güven verici bir ilişki yaratmak oldukça
terapötik olabilir (Carr-Gregg ve ark 1997). Hemşire, hastaya sözlü ve
sözsüz olarak, ölümden bahsedildiğinde bundan kaçamayacağını ve
ölüm sürecini deneyimlerken onunla birlikte olacağını iletmelidir. Bu
iletişim şekli, hastanın ölümle ilgili duygu ve düşüncelerini hemşireye
açmasını sağlar. Eğer hasta ölüm konusunu açarsa destek ve anlayış
bekliyordur. Yaklaşmakta olan ölümü dinlemeye hazır biriyle tartışmak
isteyecektir. Hemşire hastanın tartışmaya başlamak istediğini sezinlerse
hastanın kendi ilgileri doğrultusunda tartışmasına izin verilmelidir.
Hemşire her soruya yanlış destek vermeden mümkün olduğunca dürüst
ve olumlu cevaplar vermelidir (Potter, Pery 1997).
Hastanın durumu giderek kötüleştiğinde bile, hemşire hastanın
inkar etme davranışını kuvvetlendirmemelidir. Ancak hasta hala fiziksel
olarak güçlüyken, hastanın umudunun tamamen kaybolmaması için
çalışmalıdır. Ölüme karşı çıkma ya da umutsuzluk duygusunu kabulleniyor olmak birer motivasyondur. Hastalığa karşı güçlü ve kararlı
olabilen hastalar, tedavinin yan etkilerine karşı daha dayanıklı olurlar.
131
Personele daha az duygusal baskı uygularlar. Diğer hastalara örnek
olurlar ve çoğunlukla beklenenden daha fazla yaşarlar (Örnek ve ark
1992). Hemşire, hasta ve ailesinin umutsuzluk ve çaresizliğin ilk belirtileri (tedavi ile ilgili birkaç soru sorulması, hastanın durumunu tartışmaktan kaçınma, iştahsızlık yada kişisel hijyen için gerekenleri yadsıma) konusunda bilgilendirerek, hastanın daha sağlıklı davranışları
kabul etmesine yardımcı olabilir. Hemşirenin desteği hastaya yaşamak
için nedeni olduğunu gösterir (Kirchhoff ve ark 2004).
Ölmekte olan hastayla çalışırken hemşire ve ölmekte olan bireyin
yakınları arasındaki ilişki de önem taşır. Ölmekte olan hasta gibi,
hasta yakınları da terminal dönem boyunca yası yaşayacağından, hemşirenin diğer terapi alanı hasta yakınları olacaktır. Hemşire genellikle bu
kişilerle iyi ilişkiler geliştirir ve geride kalanlarla ölümden sonra da çalışmayı kabul eder. Hemşire, ölümü takip eden bir yıllık bir süre boyunca,
eğer hasta yakınları terapi talebinde bulunurlarsa aralıklı olarak onları
görebilir. Yas tutan bir aile ile çalışmada hemşirenin birincil görevi
ailenin kaybedilen kişinin duygusal esaretinden kendilerini kurtarma
çabalarını desteklemek ve etkileşimi ödüllendiren yeni örüntüler bulmaktır. Yas tutan kişilerle çalışmada kullanılabilen spesifik terapötik
modeller, grup terapisini, kendine yardım gruplarını, rahatlama terapilerini, problem çözmeyi, rüyalara kılavuzluk etmeyi ve iç görü terapisini
kapsar (Soykan 2004).
Terminal dönemde olan hasta, kabullenme evresine geldiğinde,
kaybın hastanın hayatı üzerindeki etkileri ve en son durumu nasıl
algıladığı konusu hasta ile tartışılabilir. Hemşire kabullenme belirtilerini, hastanın yeni ilişkiler, amaçlar, roller geliştirme arzusunu hasta ve
ailesiyle paylaşabilir. Hasta geçmişle olan bağını koparmaya ve geleceğe
yönelmeye hazır olduğunda, hemşire gelecek planları ve karar verme
süreci için onu desteklemelidir.
Ölmek üzere olan hastada psişik morbiditeyi azaltmak ve düzeltmek, psikolojik acıyı azaltmak, uyumu sağlayarak yaşam kalitesini
arttırmak, kaygı, depresyon ve diğer psikiyatrik semptomları düzeltmek,
hastanın tedaviye etkin katılımını sağlamak, medikal, psikoterapötik,
sosyoterapötik bütünlük ve multidisipliner anlayış, işbirliği içinde ele
alınması gereken temel hemşirelik yaklaşımlarıdır.
KAYNAKLAR
1. Adler A (1997). Psikolojik Aktivite. Çev: Çorakçı B. Say Yayınları. İstanbul. Ss:
257-267.
2. Akechi T, Morita T, Uchitomi Y (2004). Psychotherapy For Patients With Advanced
And/Or Terminally Cancer Seishin Shinkeigaku Zasshi. 106(2):123-37.
132
3. Baile WF, Dimaggio JR, Schapira DV (1993). The Request For Assistance In Dying.
The Need For Psychiatric Consultation. Cancer. 1;72(9):2786-91.
4. Beck CM, Rawlins RP, Williams SR (1984). Mental Health Psychiatric Nursing.
Holistic Life –Cycle Approach. The Cc. Mosby Company. Ss:185-90.
5. Birkholz G, Gibson JM, Clements PT (2004). Dying Patients' Thoughts Of Ending
Their Lives: A Pilot Study Of Rural New Mexico. J Psychosoc Nurs Ment Health Serv.
42(8):34-44.
6. Carr-Gregg MR, Sawyer SM, Clarke CF (1997). Caring For The Terminally Ill
Adolescent. Med J . 3;166(5):255-8.
7. Chochinov HM (2000). Psychiatry And Terminal Illness. Can J Psychiatry. 45(2):
143-50.
8. Demirsoy A, Bozcuk NA (1997). Ölümün Evrimsel Öyküsü. 1. Böl. Geriatri I.
Ed.Kutsal G. Ve Ark. Hekimler Yayın Birliği. Ankara. Ss: 1-5.
9. Diehr P, Williamson J, Burke G (2002). The Aging And Dying Processes And The
Health Of Older Adults. Journal Of Clinical Epidemiology . 55(3):269-278.
10. Feldman A (1987). The Dying Patient. Psychiatr Clin North Am. 10(1):101-8.
11. Hallberg IR (2004). Death And Dying From Old People's Point Of View. Aging Clin Exp
Res. 16(2):87-103.
12. Kavanagh DJ (1990). Towards A Cognitive-Behavioural Intervention For Adult Grief
Reactions. Br J Psychiatry. Sep;157:373-83.
13. Kirchhoff KT, Song MK, Kehl K (2004). Caring For The Family Of The Critically Ill
Patient. Crit Care Clin. 20(3):453-66.
14. Matthews LT, Marwit SJ (2004). Complicated Grief And The Trend Toward CognitiveBehavioral Therapy. Death Stud. 28(9):849-63.
15. Mc. Closky J, Buleck G (2000). Nursing Interventions Classification(Nıc). 3 Th Edi.
Mosby.
16. Mccarthy EP, Phillips RS, Zhong Z (2000). Dying With Cancer: Patients' Function,
Symptoms, And Care Preferences As Death Approaches. J Am Geriatr Soc. May; 48(5
Suppl):S110-21.
17. Nelson JP (1996) Struggling to gain meaning: Living with the uncertainty of breast
cancer. Adv Nurs Sci. 18(3):59-76.
18. Örnek T, Bayraktar E, Özmen E (1992). Geriatrik Psikiyatri. Saray Tıp Kitapevi. I.
Baskı. İzmir.
19. Öz F (2001). Hastalık Yaşantısında Belirsizlik. Türk Psikiyatri Dergisi. 12(1): 61-68.
20. Özcan A (1996). Hemşire Ve Hasta İlişkisi Ve İletişim. Saray Tıp Kitabevi. İzmir.
21. Potter P, Pery A (1997). Fundamentals Of Nursing, Conseps, Process And Practice,
Mosby Comp.
22. Ricketts T (1995). Grief: A Cognitive-Behavioural Perspective. Br J Nurs. Sep 28-Oct
11;4(17):992-8.
23. Ross EK (1991). Yaşamın Son Günleri Sorular Ve Cevaplar. Çev: Gülşen Terakye, 3.
Baskı, Ankara, Sy:34-82.
24. Ross EK (1997). Ölüm Ve Ölmek Üzerine. Çev: Banu Büyükkal Boyner Holding
Yayınları.İstanbul.
133
25. Rosseland LA, Laake JH, Winnem BM (2002). The Dying Patient's Preferences When
End-Of-Life Decisions Are Made. Tidsskr Nor Laegeforen. Jan 30;122(3):293-5.
26. Shear MK, Frank E, Foa E et all (2001). Traumatic grief treatment: a pilot study.
Am J Psychiatry. Sep;158(9):1506-8.
27. Soykan Ç (2004). Yasa Ve Ölümcül Hastalığı Olanların Ailelerine Yaklaşım. Erişim
Adresi Http://www.Metu.Edu.Tr/~Psi/Workshops.Htm Erişim tarihi: 20.02.2005.
28. Şahin E (1998). “Yoğun Bakım Ünitesinde Çalışan Hemşirelerin Ölüm Olayı Karşısındaki Anksiyete Düzeylerinin İncelenmesi”. Yüksek Lisans Tezi. İzmir.
29. Şen M (2004). Kanserde Ulusal Sorunlarımız Ve Terminal Dönemdeki Hasta Bakımı.
Erişim Adresi Http://www.Kanser.Kongresi.Org/Xiiikanser/Sorun/Sorun15.Html.
Erişim tarihi: 20.02.2005.
30. Terakye G (1995). Hasta Hemşire İlişkileri. Dördüncü Baskı. Aydoğdu Ofset. Ankara.
Ss:99-110.
31. Uçar H (1997). "Ölüm Ve Ölümü Yaklaşan Hastanın Bakımı". (Ed: M. Atalay).
Hemşirelik Esasları El Kitabı. Vehbi Koç Vakfı Yayınları No: 8. I. Baskı. İstanbul. Ss:
195-201.
32. Volkan V (1997). Psikanaliz Yazıları. Çev: Ceyhun B, Çevik A. Bilimsel Tıp Yayınevi.
Ankara.
33. Volkan V (2000). Kayıptan Sonra Yaşam. Çev: Kocadere M, Vahip I. Halime Odağ
Psikanaliz Ve Psikoterapi Vakfı Eğitim Notları. No:2. İzmir 2000. Ss:26-28.
34. Yanardağ HG (1999). Ölümü Yaklaşan Kanserli Hastanın Fiziksel Ve Psikolojik
Bakımı. İzmir İl Sağlık Müdürlüğü Dergisi.4(3):35-37.
35. Yürekli A (1990). Kanser Hemşireliği. Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu
Dergisi. 6(1):66-68.
134
CİNSEL DİSFONKSİYONU OLAN KARDİYOVASKÜLER
HASTALARIN BAKIMI
CARDIOVASCULAR PATIENT’S CARE WITH SEXUAL DISFUNCTION
Hicran YILMAZ
Rukiye PINAR
Marmara Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu, İç Hastalıkları Hemşireliği Anabilim Dalı,
Üsküdar/İSTANBUL
Anahtar Sözcükler: Kalp, cinsel disfonksiyon, hemşirelik bakımı
Key Words: Heart, sexual dysfunction, nursing care
ÖZET
Kardiyovasküler hastalığı olan kişilerde, her iki cinste de oldukça yüksek
bir prevalansa sahip olan, cinsel disfonksiyon bireylerin yaşam kalitesini önemli
ölçüde etkilemektedir. Geçirilen kalp hastalıkların ve tedavi amaçlı girişimlerden sonra hastaların büyük bir çoğunluğu uygun fiziksel durumlarına
rağmen hastalık öncesi normal cinsel aktivitelerine geri dönememektedir. Cinsel
disfonksiyon bu hasta grubunda daha çok psikolojik kaynaklıdır ve çoğunda
cinsel ilişki sırasında yeniden kalp krizi geçirme korkusu vardır. Bu nedenle
kardiyovasküler hastalığı olan bireylere bakım veren hemşirelerin hastaların
cinsel fonksiyon durumlarını değerlendirmesi ve sorun varsa çözümü için
uygun girişimlerde bulunması gereklidir. Hemşire, uygun iletişim tekniklerini
kullanarak duyguları açığa çıkarma, kabul etme, değişikliğe uğramış cinsel
yaşam ile ilgili problemleri tartışmaya izin verme, hastalık ve tedaviye bağlı olası
cinsel sorunları tanılamaya yardımcı olma ve öneriler sunma aracılığı ile hastanın tedavi ve bakım planına uyumunu sağlar. Tedavi ve bakım planına uyum
gösterilmesi cinsel sorunların erken dönemde belirlenmesinde, kontrol altına
alınmasında, böylece hastaların yaşam kalitelerinin korunması ve sürdürülmesinde son derece önemlidir.
SUMMARY
Sexual dysfunction, which has a very high prevalence in patients with
cardiovascular diseases of both sexes, significantly affects the quality of life. Most
of the patients, following the cardiac disorders and related therapeutic
interventions, are not able to return to their normal sexual activities – as it was
before the illness- despite their suitable physical conditions. Sexual dysfunction in
these patients is mostly of psychological nature and the majority of them bear the
fear of having another heart attack during sexual intercourse. Therefore, nurses
135
who look after patients with cardiovascular disorders are required to assess the
sexual functionality of these patients and to initiate necessary interventions if a
problem exists. Nurses ensure the adaptation of patients to the treatment and care
plan by helping patients reveal their feelings using proper communication
techniques, guiding them to accept their situations, allowing the discussion of the
problems related to the altered sexual life, helping define the potential sexual
problems related to the illness and its treatment, and by offering suggestions.
Adapting to the treatment and care plan is vital in the early diagnosis of sexual
problems, controlling them, and thus protecting and maintaining the quality of life
of the patients.
GİRİŞ
Kardiyovasküler hastalığı olan kişilerde, her iki cinste de oldukça
yüksek bir prevalansa sahip olan, cinsel disfonksiyon (CD) bireylerin
yaşam kalitesini önemli ölçüde etkilemektedir (DeBusk ve ark, 2000;
Kolman, 1984; Laumann ve ark, 1999; Stein, 1984). Miyokard infarktüsü (MI) sonrası %50-75 oranında görülen CD’un (Taylor ve ark, 1989)
öğrenim durumu, yaş gibi demografik özelliklerle ilişkili olduğu bildirilmektedir (Laumann ve ark, 1999; Padma-Nadhan, 1999). CD’un başarılı
tedavisi yalnızca cinsel ilişkide değil, yaşam kalitesinde de düzelme
sağlar (Goldstein, 2000; Guiliano ve ark, 2001).
CD ve kardiyovasküler hastalık risk faktörleri (yaş, erkek, postmenapozal kadın, hipertansiyon, diyabet, obezite, sigara kullanımı, dislipidemi, sedanter yaşam tarzı) arasında yakın bir ilişki vardır (DeBusk ve
ark, 2000; Zusman ve ark, 1999). Cinsiyet dışında en az üç kardiyovasküler risk faktörü bulunan hastaların cinsel ilişki sırasında daha
yüksek bir riskle karşı karşıya kaldıkları düşünülmektedir (DeBusk ve
ark, 2000). CD ve kardiyovasküler hastalık risk faktörlerinin ortak
olması, koroner arterlerde oluşan vasküler yaralanma ve bozuklukların
kavernozal arterlerde de olabileceği düşüncesini beraberinde getirmektedir (Levine, Kloner, 2000; Vrag ve ark, 1985).
Geçirilen kalp hastalıklarından ve tedavi amaçlı girişimlerden sonra
hastaların, büyük bir çoğunluğu uygun fiziksel durumlarına rağmen,
hastalık öncesi normal cinsel aktivitelerine geri dönememektedirler
(Frolicher ve ark, 1994). CD bu hasta grubunda daha çok psikolojik
kaynaklıdır ve çoğunda cinsel ilişki sırasında yeniden kalp krizi geçirme
korkusu vardır (Friedman, 2000; Jackson, 2000; Kimmel, 2000; Kloner,
2000; Onat, 2000). Bu hastalarda görülen CD’un nedenleri arasında
depresyon ve hastanın kullandığı ilaçların, özellikle betabloker ve diüretiklerin de önemli bir yeri vardır (Onat, 2000; Roose, Seidman, 2000).
Jaarsma’nın 73 kalp yetersizlikli hastada yaptığı bir çalışmada
hastaların %48’inde cinsel ilişki sıklığında, %40’ında cinsel ilişki doyu136
munda azalma olduğu belirlenmiştir (Jaarsma, 2002). Drory ve arkadaşları tarafından yapılan çalışmada; olgularda MI sonrası cinsel aktivite
sıklığında %32, cinsel aktivite tatmininde %23’lük bir azalma olduğu
(Drory ve ark, 2000); Papadopoulus ve arkadaşlarının MI geçirmiş
kadınlarda yaptıkları çalışmada ise; kadınların %51’inin ve kocalarının
%44’ünün kadının cinsel ilişki sırasında ölebileceği korkusu olduğu
rapor edilmiştir (Papadopoulos ve ark, 1983). Yıldız’ın MI geçirmiş hastalarda yaptığı çalışmada olguların %32.4’ünde cinsel ilişki tatmininde,
%53.9’unda cinsel ilişki sıklığında azalma olduğu ve cinsel ilişki sıklığında azalma nedeninin %85.5 oranı ile reinfarktüs korkusu olduğu
belirlenmiştir (Yıldız, 2003).
Cinsel aktivitenin MI’ünü tetikleyebileceği kabul edilmektedir,
ancak risk oldukça düşüktür (< %1) (Kimmel, 2000; Muller ve ark,
1996; Onat, 2000). Cinsel aktivite sırasında gelişen iskemik olayların
hepsi kalp hızındaki artışla ilişkilidir (Stein, 2000). Bu risk ilaç tedavisi
(beta bloker ajanlar vb.), rehabilitasyon programları ve revaskülarizasyon yöntemleri aracılığı ile azaltılabilir (Khan ve ark, 1996).
Cinsellik yaşamın vazgeçilmez bir parçasıdır, bu konuda sorun
yaşandığında yaşamın diğer alanları ve sonuçta bütün olarak yaşamın
kalitesi etkilenir. Hemşirelerin temel fonksiyonu sağlığın korunması ve
sağlıktan sapmalar olduğunda gerekli yardımın yapılmasıdır. Bu nedenle kardiyovasküler hastalığı olan bireylere bakım veren hemşirelerin
hastaların cinsel fonksiyon durumlarını değerlendirmesi ve sorun varsa
çözümü için uygun girişimlerde bulunması gereklidir (Yıldız, 2003).
Hemşire, uygun iletişim tekniklerini kullanarak duyguları açığa
çıkarma, kabul etme, değişikliğe uğramış cinsel yaşam ile ilgili problemleri tartışmaya izin verme, hastalık ve tedaviye bağlı olası cinsel
sorunları tanılamaya yardımcı olma ve öneriler sunma aracılığı ile hastanın tedavi ve bakım planına uyumunu sağlar. (Craven, Hirnle, 2000;
Potter, Perry, 1993). Hastanın tedavi ve bakım planına uyum göstermesi, cinsel sorunların erken dönemde belirlenmesinde, kontrol altına
alınmasında, hastanın yaşam kalitesinin korunması ve sürdürülmesinde en önemli faktördür.
Hemşirelerin her hastalıkta olduğu gibi CD’da da bakım, eğitim ve
danışmanlık rolleri vardır. Bu rolleri yerine getirebilmesi için hemşirenin
öncelikle sağlıklı cinsel yaşam ve CD (etiyolojisi, patofizyolojisi, çeşitleri,
tanılanması, tedavisi) konularında sağlam bir bilgi temeline sahip olması gereklidir. Hemşire kullanılan laboratuvar testleri ve spesifik tanı
testlerini de çok iyi bilmelidir. Bununla birlikte hemşire hastayı değerlendirirken cinselliği etkileyen dinsel inançlar ve kültür gibi faktörleri de
gözönünde bulundurmalıdır (Craven, Hirnle, 2000; Greco, 1996; Potter,
137
Perry, 1993; Taylor ve ark, 1993). Hemşirelerin çeşitli araştırmalar
yaparak bu rollerini yeni bilgilerle desteklemeleri ve daha etkin hale
getirmeleri, hastanın bakım kalitesini ve tedaviye uyumunu arttırmada
oldukça önemlidir.
Cinsel Disfonksiyonu Olan Hastanın Bakımı
CD’u olan hastanın bakımında amaç; hastanın cinsel sorunlarının
tanılanması ve uygun girişimlerle var olan sorunun giderilmesine
yardım edilmesidir. CD’un değerlendirilmesinde ilk adım ayrıntılı bir
anamnez alınması ve fiziksel muayenenin yapılmasıdır (Craven, Hirnle,
2000; Ignatavicius ve ark, 1995; Potter, Perry, 1993; Taylor ve ark,
1993).
Alınan her hemşirelik anamnezinde hastanın herhangi bir cinsel
sorunu olup olmadığını belirlemek amacına yönelik cinsellikle ilgili
birkaç soru da yer almalıdır ve bu rutin hale getirilmelidir. Hemşire bu
sorulara verilen cevapları değerlendirebilmeli ve sorunun varlığını gösteren belirtileri iyi bilmelidir. Eğer ilk değerlendirme sonucunda hemşire
cinsel sorun varlığını belirledi ise daha detaylı bir cinsel sağlık anamnezi
almalıdır (Potter, Perry, 1993).
Fiziksel muayenede hemşire hastanın göğüslerini, iç ve dış genital
organlarını değerlendirir (Craven, Hirnle, 2000; Potter, Perry, 1993;
Taylor ve ark, 1993). Muayene sırasında hemşire hastanın reaksiyonlarını, sorulara cevaplarını, cinsel organların anatomik ve fizyolojik yapısı
hakkındaki bilgisini değerlendirme fırsatı bulur (Potter, Perry, 1993).
Hemşirelik bakımı; tanılama, planlama, uygulama ve değerlendirme aşamalarını içerir (Craven, Hirnle, 2000; Ignatavicius ve ark,
1995; Potter, Perry, 1993; Taylor ve ark, 1993). Aşağıda MI geçiren
hastanın bakım planına bir örnek yer almaktadır (Potter, Perry, 1993).
Tanılama süreci; bireyin cinsellikle ilgili aktivitelerinin değerlendirilmesini içerir. Bu değerlendirmede aşağıdaki noktalara özellikle
dikkat edilmelidir:
• Bireyin davranışsal ya da sözel ifadelerini temel alarak (Aşk
hayatım devam edecek mi? gibi) cinselliği tartışmaya hazır olup
olmadığının değerlendirilmesi,
• Hasta ve eşinin eski cinsel ilişkilerinin ve bu ilişkinin seviyesinin
sorgulanması (Sıklığı, başlatma vs.),
• Şevkat davranışlarının gözlenmesi (Okşama, dokunma, öpme vs.),
• Eşinden ayrı bir yerde hastanın tüm fonksiyonlarına geri dönüşü ve iyileşme durumu hakkında sorgulanması,
• Hasta ve eşinin anksiyetesinin gözlemlenmesi (El yazısı vs.).
138
CD’un tanılanmasında ayırdedici bazı özellikler vardır. Bu özelliklerden en önemlileri;
• Hastanın cinsel aktivitenin yeni bir MI’ya ya da ölüme neden
olabileceği korkusunu sözlü olarak ifade etmesi,
• Hastanın eşinin hastaya dokunmada isteksiz olması; sözel olarak hastaya sürekli bakım, dikkat ve korunma gerektiğini ifade
etmesidir.
Ayrıntılı bir anamnez alındıktan, fizik muayene yapıldıktan ve
cinsellikle ilgili aktiviteler değerlendirildikten sonra ayırdedici özellikler
de varsa cinsel ilişki sırasında ölüm veya yeni bir MI korkusu ile ilişkili
“Değişmiş Cinsellik Paterni” “Cinsel fonksiyonda değişiklik” tanısı konur.
CD tanımlandıktan sonra hemşirelik bakımı planlanır.
Planlama sürecinde hedefler ve beklenen sonuçlar yazılı olarak
ifade edilmelidir. Hasta, hastanın eşi ve hemşirenin hedefleri birbiriyle
uyum göstermelidir.
MI geçiren hastanın bakım planın hedefleri;
• Hasta ve eşinin MI’den yaklaşık iki hafta sonra cinsel aktivite
davranışlarında ve ifadelerinde olumlu değişiklikler göstermeye
başlaması,
• Hasta ve eşini MI’den yaklaşık beş hafta sonra pozitif bir etkileşim yakalaması,
• Hastanın MI’den yaklaşık sekiz hafta sonra cinsel ilişkiye tekrar
başlamasıdır.
Bu hedefler doğrultusunda beklenen sonuçlar ise şunlardır:
• Yaklaşık ikinci ziyaret günü eşi hastaya dokunacak,
• Hasta ve eşi dokunma ve okşama seviyesini arttırmayı yaklaşık
2 hafta sürdürecek,
• Hasta ve eşi yaklaşık beş hafta sonra cinsiyetlerine uygun
terimler kullanmaya başlayacak,
• Eş yaklaşık üç hafta sonra kalp sağlığı için gerekli yaşam stili
değişikliklerini kabul etmeyi sürdürecek ve korkularının kaybolduğunu tanımlayacak,
• Hasta ve eşi yaklaşık beş hafta sonra denemelerinde zevk almayı
deneyimleyecek,
• Hasta ve eşi yaklaşık sekiz hafta sonra cinsel aktiviteden doyum
aldığını ifade edecek.
139
Uygulama süreci, hastanın cinsel sorunlarının çözümlenmesine
yönelik girişimleri içerir. Bu girişimler;
• Bakımda eşin katılımının sağlanması (Banyo yaparken, duş alırken ve saç tararken eşe yardımcı olma vb.),
• Eşin hastaya veda ederken sarılmaya veya öpmeye teşvik
edilmesi,
• Ambulasyon saatlerinin ziyaret saatlerine uygun hale getirilmesi,
• Hastanın günlük aktivitelerini, cinsel fonksiyonlarını ve sağlığını
görsel olarak hayalinde canlandırmaya yöneltilmesi,
• Hastanın korkularını ve gözyaşlarını göstermesine izin verilmesi
ve mahremiyetine önem verilmesi,
• Hasta ile acıya adaptasyon sürecinin tartışılması,
• Cinsel doyum için alternatif cinsel ifadelerin (okşama, kucaklama gibi) tartışılması,
• Cinsel aktiviteye derece derece dönüşte zevk beklentisinin
gerçekçi olarak belirlenmesidir.
Uygulamaya yönelik yapılan girişimler sırasında aşağıdakilere
dikkat edilmelidir:
• Dokunma temel bir iletişim şeklidir; cinsel ifade ve etkileşimin
temelidir.
• Hastanın aktivite toleransını değerlendirirken içtenliğin sürdürülmesi hastanın kapasitesini arttırır.
• Hasta korkularını sözlü olarak ifade edebilir ve deneyimlediği
diğer bazı hislerini de tanımlayabilir.
• Sürdürdüğü cinsel ifadelerini ve deneyimlediği hislerini daha az
stresle açıklar.
Değerlendirme süreci, hastaya verilen bakımın etkinliğinin ortaya konmasını sağlar. Doğru değerlendirme bazı ölçütleri içerir:
• Hasta ve eşi arasındaki etkileşimin gözlenmesi,
• Hastanın sözsüz davranışlarının gözlenmesi (Kişisel giyim gibi.),
• Hastanın kendini tanımlamasının, yetenekleri konusundaki
yorumlarının, taburculuk planlarının ve ziyaretçilerle etkileşiminin dinlenmesi (Neşe belirtilerinin gözlenmesi, kendi hakkında kullandığı olumlu terimlerin tanımlanması, gelecek planları
ve bağımsız aktivitelerinin konuşulması),
• Hastanın eşinin gerekli yaşam stili ve rol değişimleri ile MI
hakkındaki korkuları hakkında gizlice sorgulanması,
140
• Hasta ve eşinin cinsel davranışlarla ilişkili hislerinin sorgulanması.
Cinsel Disfonksiyonda Hemşirenin Eğitim ve Danışmanlık
Rolü
MI sonrası önerilen sürede ve önerilen şekilde doyum verici
(tatminkar) bir cinsel ilişkinin deneyimlenmesinde, taburculuk öncesi
verilecek eğitim ve danışmanlık hizmetlerinin rolü büyüktür. Ancak
sağlık profesyonellerinin utanma, toplumsal tabu, önemsememe, danışmanlık için yeterli bilgiye sahip olmadıklarına inanma gibi nedenlerle
cinsel eğitim ve danışmanlık hizmeti vermedikleri (Steinke, PattersonMidgley, 1996; Yeni ve ark, 2001); hastaların ise yine utanma vb.
nedenlerle bu konuda soru sormakdan kaçındıkları çeşitli çalışmalarla
ortaya konulmuştur (Hui-Meng, 1999).
Steinke ve Patterson-Midgley tarafından yapılan çalışmada hemşirelerin sadece %15’inin hastalarına cinsel konularda bilgi vermeyi teklif
ettiği belirlenmiştir (Steinke, Patterson-Midgley, 1995).
Akdolun ve Terakye tarafından MI geçiren hastalarda yapılan bir
çalışmada, olguların hepsinde gelecekteki cinsel yaşamları hakkında
bilgi eksikliği olduğu saptanmıştır (Akdolun, Terakye, 2001). Diğer bir
çalışmada ise; taburculuk öncesi olguların %97.1’ine cinsel ilişki ile ilgili
bilgi verilmediği, ancak olguların %57.8’inin kendilerine bu konuda bilgi
verilmesini istedikleri belirlenmiştir (Yıldız, 2003).
Cinsel danışmanlıkta çeşitli cinsel danışmanlık modelleri kullanılır. Bu modellerin kullanımının yaygınlaşması hemşirelerin bu konudaki rahatsızlığını azaltabilir. Bunlar arasında en çok kullanılan model,
dört aşamadan oluşan PLISSIT (Permission = İzin, Limited Information
= Sınırlı bilgilendirme, Specific Suggestions = Özel öneriler, and
Intensive Therapy = Yoğun tedavi) modelidir (Greco, 1996; Taylor ve
ark, 1993):
1. İzin: Hastanın cinsel konularda konuşmasına izin verme.
2. Sınırlı Bilgilendirme: Hastanın öğrenmek istediklerini anlatma.
3. Özel Öneriler: Bireyin durumuna özgü önerilerde bulunma ve
uygun kaynağa yönlendirme. İyi gözlem.
4. Yoğun tedavi: Hastanın gereksinimlerini ekip çalışması ile
belirleyip karşılama.
Belirgin komplikasyonları olan hastalar dışında cinsel etkinlik
teşvik edilmelidir. Bu model ile hasta herşeyin yolunda gittiğine ikna
olabilir. Bu da miyokard infarktüsü sonrası ortaya çıkan ölüm korkusunu kontrol altına almasına ve hastanın tekrar cinsel yaşamına geri
dönmesine yardımcı olur. Bütün bunların sonucunda bireylerde kendi-
141
ne güven artarken, anksiyete azalır (DeBusk ve ark, 2000; Goldstein,
2000; Khan ve ark,1996). Aşağıda MI sonrası hasta eğitimine kapsamlı
bir örnek yer almaktadır (Potter, Perry, 1993).
MI Sonrası Cinsel Aktiviteye Yeniden Başlamaya Yönelik
Hasta Eğitimi
Doğru hasta eğitimi için öncelikle eğitimin hedefi belirlenmelidir.
MI sonrası cinsel aktiviteye yeniden başlamaya yönelik hasta eğitiminin
hedefi; hastanın cinsel aktivite sırasındaki kardiyovasküler stresörleri ve
aktivite intoleransı ile ilişkili faktörleri belirlemesidir.
Bu hedef doğrultusunda yapılacak hasta eğitimi şunları içermelidir:
• Özellikle hasta ve eşine cinsel konularda tartışma için yeterli
zaman sağlanmalıdır.
• Günlük diğer aktivitelerle cinsel aktivite için gerekli olan *MET
düzeyi karşılaştırarak tartışılmalıdır.
• Tablo 1’de çeşitli günlük etkinliklerin MET eşdeğerleri verilmiştir.
❖
Cinsel aktivitenin uyarılma fazında 3-4 MET, orgazm fazında
ise 4-6 MET gerekir. Bu da yaklaşık 2 kat merdiven çıkmaya
eşittir.
Tablo 1. Çeşitli Günlük Etkinliklerin MET Eşdeğerleri.
Günlük Aktiviteler
MET Skoru
Uzun süredir birlikte olduğu bir eşle yapılan cinsel aktivite alt
sınır (normal aktivite)
2-3
Üst sınır (aşırı efor sarf edilen aktivite)
Eşya taşıma veya kaldırma (9-20 kg)
5-6
4-5
Düz zeminde 1,5 kilometrelik mesafeyi 20 dakika içinde yürüme
3-4
Golf oynama
4-5
Bahçe ile uğraşma (örn. toprak kazma)
3-5
Hafif ev işleri (örn. ütü yapmak)
2-4
Ağır ev işleri (örn. yerleri silme)
3-6
*(1MET=Dinlenme sırasındaki tüketilen oksijen miktarı=3.5 ml / kg / dk)
• Bireyle cinsel aktiviteye kardiyovasküler cevap tartışılmalıdır.
❖
❖
142
Cinsel aktivite sırasında kalp hızı 20/dk’dan daha az artar ve
3 dakikada normal değere döner.
Kan basıncı sistolik 40mmHg’dan az, diastolik 20mmHg’dan
daha az artar.
• Kardiyovasküler stresi arttıran çevresel faktörler tartışılarak
öğretilmelidir.
❖
❖
❖
❖
❖
❖
❖
❖
Oda ısısı ne sıcak ne de soğuk olmalıdır.
Cinsel aktiviteden bir - üç saat öncesine kadar aşırı yemek
yeme ve alkol tüketiminden kaçınılmalıdır.
Yorgunluğu azaltan pozisyonlar seçilmelidir. En ideali her
zaman kullandıkları pozisyondur. Ancak çiftler her zamanki
pozisyonlarında rahatsızlık duyuyorlarsa yan yana ya da
hastanın altta olduğu bir pozisyonu deneyebilirler.
Ön sevişmeye zaman ayrılarak kalp cinsel aktiviteye derece
derece hazırlanmalıdır.
Cinsel aktivitede bulunmak için hastanın dinlenmiş hissettiği
bir zaman seçilmelidir. Örn: Sabah.
Özellikle evlilik dışı ilişki ve yabancı bir ortam kardiyovasküler stresi arttırır.
Aşırı egzersiz sonrası yapılan cinsel aktivite sırasında da kalp
krizi geçirme riski artmaktadır.
Göğüs ağrısını önlemek için cinsel ilişki öncesi nitrogliserin
gibi ilaçlar alınabilir.
• Hastaya cinsel aktiviteyi sonlandırması ve doktora başvurması
gereken durumlar öğretilmelidir.
❖
❖
❖
Cinsel ilişki sırasında ve sonrasında angina,
10 dakikadan uzun süren dispne, aşırı yorgunluk,
Yine 10 dakikadan uzun süren çarpıntı.
Eğitim sonunda yapılan değerlendirmede; hasta ve eşinin sözel
olarak, cinsel aktivite toleransını değerlendirebildiklerini, cinsel aktivite
intoleransı belirti ve bulgularını ve kardiyovasküler stresi arttıran ve
azaltan çevresel faktörleri öğrendiklerini belirtmeleri eğitimin etkin
olduğunu gösterir.
Sonuç olarak; hemşirelerin cinsel disfonksiyon konusundaki bilgi
düzeylerinin arttırılması, cinsel sorunların erken dönemde belirlenmesinde, verilen hemşirelik bakımının kalitesinin arttırılmasında, sorunun
kontrol altına alınmasında ve çözümünde yardımcı olacaktır. Bu da
hastaların yaşam kalitelerinin korunması ve sürdürülmesine katkıda
bulunacaktır.
143
KAYNAKLAR
1. Akdolun, N., Terakye, G. (2001) Sexual problems before and after myocardial
infarction. Rehabil Nurs, 26(4): 152-158.
2. Craven, R.F., Hirnle, C.J. (2000) Sexuality and Reproduction. In Fundamentals of
Nursing: Human Health and Function (1322-1342). Philadelphia, Lippincott
Company.
3. DeBusk, R., Drory Y., Goldstein I., et al. (2000) Management of sexual dysfunction in
patients with cardiovascular disease: recommendations of the Princeton Consensus
Panel. Am J Cardiol, 86; 175-181.
4. Drory, Y., Kravetz, S., Weingarten, M. (2000) Comparison of sexual activity of women
and men after a first acute myocardial infaction. Am J Cardiol, 85: 1283-1287.
5. Friedman, S. (2000) Cardiac disease, anxiety and sexual functioning. Am J Cardiol,
86; 46-50.
6. Frolicher E.S., Kee L.L., Newton K.M., et al. (1994). Return to work, sexual activity
and other activities after myocardial infarction. Heart & Lung, 23(5): 423-435.
7. Goldstein, I. (2000) The mutually reinforcing trial of depressive symptoms, cardiovascular disease and erectil dysfunction. Am J Cardiol, 86 (2A); 41-45.
8. Greco S.B. (1996) Sexuality education and counseling. In S.P. Hoeman (Ed).
Rehabilitation Nursing Process and Application (594-627). St Louis, Mosby –Year
book.
9. Guiliano, F., Pena, B.M., Mishra, A., et al. (2001) Efficacy results and quality of life
measures in men receving sildenafil citrate for the treatment of erectile dysfunction.
Qual Life Res, 10(4); 359-369.
10. Hui-Meng, T. (1999) Erektil disfonksiyonun tanı ve tedavisinde kültürel sorunlar.
Birinci Uluslar arası Erektil Disfonksiyon Konsültasyonu Satelit Sempozyumu, Paris.
11. Ignatavicius, D.D., Workman, M.L., Misler, M.A. (1995) Human sexuality. In Medical
Surgical Nursing: A Nursing Process Approach (177-193). WB Saunders Company,
Philadelphia.
12. Jackson, G. (2000) Sexual intercourse and stable angina pectoris. Am J Cardiol, 86;
35-37.
13. Jaarsma, T. (2002) Sexual problems in heart failure patients. Eur J Cardiovasc Nurs,
1;61-67.
14. Khan, M.G., Topol E., Aksena S., et al. (1996) Acute myocardial infarction. In J.W.
Pine (Ed). Heart Disease: Diagnosis and Therapy, A Practical Approach (107-110) St.
Louis, Williams & Wilkins.
15. Kimmel, S.E. (2000) Sex and miyocardial infarction: an epidemiologic perspective.
Am J Cardiol, 86;10-13.
16. Kloner, R.A. (2000) Cardiovascular risk and sildenafil. Am J Cardiol, 86; 57- 61.
17. Kolman, P.B.R. (1984) Sexual dysfunction and post myocardial infarction patient. J
Cardiac Rehab, 4; 334-340.
144
18. Laumann, E.O., Paik, A., Rosen, R.C. (1999) Sexual dysfunction in the United States.
JAMA, 281(6); 537-544.
19. Levine, L.A., Kloner, R.A. (2000) Impotance of asking questions about erectile
dysfunction. Am J Cardiol, 86(1); 1210-1213.
20. Muller, J.E., Mittleman M.A., Maclure M., et al. (1996) Triggering myocardial
infarction by sexual activity. JAMA, 275; 1405-1409.
21. Onat, A. (2000) Kalp Damar Hastalıklarında Erektil Disfonksiyon Durum Raporu,
Türk Kardiyoloji Derneği.
22. Padma-Nadhan, H. (1999) Prevalance of sexual dysfunction, efficacy of theraphy. Rev
Urol, 1(4); 203-204.
23. Papadopoulos, C., Beaumont C., Shelley S.I., et al. (1983) Myocardial infarction and
sexual activity of the female patient. Arch Intern Med, 143;1528-1530.
24. Potter, P.A., Perry, A.G. (1993) Sexuality. In Fundamentals of Nursing. Concepts,
Process & Practice (958-999). St. Louis, Mosby Year Book.
25. Roose S.P., Seidman S.N. (2000) Sexual activity and cardiac risk: depression a
contributing factor? Am J Cardiol, 86; 38-40.
26. Stein, R. (1984) Sexual dysfunction and the patient with coronary heart disease.
Arch Intern Med, 144; 1744.
27. Stein, R.A. (2000) Cardiovascular response to sexual activity. Am J Cardiol,
26-29.
86;
28. Steinke, E., Patterson-Midgley, P. (1995) Sexual counselling of MI patients by cardiac
nurses. J Cardiovasc Nurs, 10(1): 81-87.
29. Steinke, E., Patterson-Midgley, P. (1996) Sexual counseling following acute
myocardial infarction. Clin Nurs Res, 5(4): 462-472.
30. Taylor, C., Lillis, C., Lemone, P. (1989) Sexuality. Fundamentals of Nursing The Art
and Science of Nursing Care. (1061-1098) London, JB. Lippincott Company.
31. Taylor, C., Lillis, C., Lemone, P. (1993) Sexuality. In Fundamentals of Nursing The
Art and Science of Nursing Care (1121-1162). Philadelphia, JB. Lippincott
Company.
32. Vrag, R., Bouilly, P., Frydman, D. (1985) Is importance an arterial disorder? Lancet,
26; 181-184.
33. Yeni, E., Ünal, D., Verit, A., ve ark. (2001) Evli hemşire grubunda kadın cinsel fonksiyon indeksi ile cinsel fonksiyonların değerlendirilmesi. 4.Ulusal Androloji Kongresi,
Ankara.
34. Yıldız, H. (2003) Miyokard infarktüsünde cinsel fonksiyon bozukluğunun irdelenmesi. Hemşirelik Forumu, 6(4):1-8.
35. Zusman, R.M., Morales, A., Glasser, D.B., et al. (1999) Overall cardiovascular profile
of sildenafil citrate. Am J Cardiol, 83 (5A); 35-44.
145
YAŞLILARIN KENDİ KENDİNE İLAÇ KULLANIMINA UYUMU
VE HEMŞİRENİN ROLÜ
SELF-MEDICATION COMPLIANCE IN ELDERLY AND NURSES ROLE
Gülşah GÜROL ARSLAN*
İsmet EŞER**
* Celal Bayar Üniversitesi Sağlık Yüksekokulu, MANİSA
** Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu, Bornova/İZMİR
Anahtar Sözcükler: Yaşlılık, ilaç uyumu, hemşirelik
Key Words: Elderly, drug compliance, nursing
ÖZET
Toplumda ortalama ömür süresinin ve yaş ortalaması yüksek nüfusun
artmasına bağlı olarak, mental ve motor fonksiyon yetersizlikleri ile birlikte
sıkça görülen hastalıkların çoğalması nedeniyle yaşlanma süreci önem kazanmıştır. Kronik hastalıkların uzun süreli ilaç tedavisi gerektirmesinden dolayı
çoklu ilaç kullanımı yaşla birlikte artmakta ve yaşlılıkta çoklu ilaç kullanımı en
önemli sorun olmaktadır.
Yaşlılarda, ilaç dozları kişiye özel olarak ayarlanmalı, hastanın tedaviye
uyumu dikkate alınırken, ilacın olumlu etkilerinin yanı sıra istenmeyen etkilerinin de olduğu da bilinmelidir. Fizyolojik, farmakokinetik ve farmakodinamik
değişiklikler ve tedaviye uyum eksikliği nedeniyle makul ilaç kullanımı yaşlılarda büyük önem taşır.
Bu makale, yaşlılarda görülen polifarmasi, ilaç uyum problemleri ve çözümüne yönelik önerileri içermektedir.
SUMMARY
The process of aging is becoming increasingly important as the avarage
longevity of the population increases and the number of people with both age
associated impairment and diseases of old age rises sharply. Multiply drug use
increases with age because they have more chronic illness that require and long
term drug therapies. Multiply drug use is the most important problem in elderly.
In elderly the dose should be individualized, pay attention the patient’s
compliance to the treatment and knowing that drugs do have unwanted affects as
well as benefical actions. Rational drug use in elderly is of greater importance
because of phgsiological, pharmacokinetic and pharmacodynamic changes and
poor compliance.
This article comprised polypharmacy in elderly, problem of drug compliance
and problem solving.
147
GİRİŞ
Günümüz toplumları geçtiğimiz yüzyılda iki önemli olgu ile karşı
karşıya kalmıştır. Bunlar, doğuşta beklenen ortalama yaşam süresinin
uzaması ile “nüfus yaşlanması” şeklinde bir demografik değişim ve ileri
yaşlarda “yaşam kalitesinin sürdürülmesi” olgusudur (Güngör ve Saçlı
1997).
Yaşamın fizyolojik dönemlerinden biri olan yaşlılık dönemi, bazı
değişmelerin olduğu bir dönemdir. Dolayısıyla biyolojik yıpranma ve
işlevsellikte azalma vardır. Yaşlılıkla birlikte artan kronik hastalıklar
genellikle tam iyileştirilemeyen, sürekli yavaş ilerleyen, çoğu kez kalıcı
sakatlıklar bırakan, oluşmasında sosyo-ekonomik, kişisel ve genetik
etkenlerin rol oynadığı, çoğunlukla non-enfeksiyöz türden hastalıklar
olarak tanımlanmaktadır (Lehr 1994, Toprak ve ark. 2002).
Yaşlanma ile birlikte görülen sağlık sorunları içinde kronik ve
dejeneratif hastalıklar, kardiyovasküler hastalıklar, diabetes mellitus ve
kanserler yaşlılarda önemli morbidite ve mortalite nedenleri olarak
karşımıza çıkmaktadır. Yaşlılardaki sağlık sorunlarından biri de birden
fazla hastalığın varlığıdır (Beers ve Berkow 2002, Lehr 1994).
Sağlık Bakanlığı’nın yaptığı bir araştırmaya göre, ülkemizde 65
yaş üzerindeki yaşlıların; %90’nında genellikle bir kronik hastalık,
%35’inde iki, %23’ünde üç ve %14’ünde dört veya daha fazla hastalığın
bir arada bulunduğu belirtilmektedir. Ülkemizde farklı araştırmacılar
tarafından yapılan araştırmalarda da huzurevinde yaşayan yaşlılarda
hipertansiyon, görme bozukluğu, dolaşım bozukluğu, solunum sistemi
hastalıkları, diyabet, eklem ağrısı ve romatizma, işitme bozukluğu,
demans ve depresyonun yaygın olduğu saptanmıştır. Sağlık sorunlarının artması yaşlılarda ilaç tüketimini de arttırmaktadır (Bayık ve ark.
2002, Toprak ve ark. 2002).
Yaşlılarda Farmakodinamik Ve Farmakokinetik Değişiklikler
Yaşlılarda oluşan fizyolojik değişiklikler, hastalıkların ortaya çıkmasını kolaylaştırdığı gibi, hastalıkların semptomlarını daha belirgin
hale getirebilmekte ve ilaç kullanımını arttırmaktadır. Aynı zamanda bu
fizyolojik değişikliklere bağlı olarak ilaçların farmakokinetiği, farmakodinamiği ve olası yan etkilerinin tolere edilebilirliği değişebilmektedir
(Hansten ve Horn 2001, Oktay ve Akıcı 2001).
Farmakodinami; ilaçların fizyolojik, biyokimyasal ve patolojik
olaylar üzerindeki etkilerini inceleyen farmakoloji dalıdır. Yaşlılarda
farmakodinamik olaylar reseptör sayısı, dağılım duyarlılık ve refleks
cevaplardaki değişimlerden etkilenmektedir. Farmakokinetik; ilaçların
absorbsiyonu, dağılımı, biyotransformasyonu ve atılımını zaman boyutu
148
içinde inceleyen farmakoloji dalıdır. İlaçların farmakokinetik özellikleri
yaşla birlikte değişmektedir. İlaçların emilimi, vücutta dağılımları, metabolizmaları, atılımları ve reseptör seviyesindeki değişikliklere bağlı olarak ilaçlara verilen yanıt yaşlı bireylerde farklılıklar göstermektedir.
İlaçların farmakokinetik aksiyonları, yaşlılığın yarattığı fizyolojik değişimlerden, hastalıklardan veya her iki etmenden dolayı hücre seviyesinde ve doku seviyesinde değişime uğrayabilir. İlaçların emilimi, vücutta
dağılımları, metabolizmaları, atılımları ve reseptör seviyesindeki değişikliklere bağlı olarak ilaçlara verilen yanıt yaşlı bireylerde farklılıklar
göstermektedir. İlaçların farmakokinetik aksiyonları, yaşlılığın yarattığı
fizyolojik değişimler, hastalıklar veya her iki etmenden dolayı hücre
seviyesinde ve doku seviyesinde değişime uğrayabilmektedir (Oktay ve
Akıcı 2001, Potempa ve Folta 1992).
Yaşlılarda pek çok ilacın beraber kullanımı ve bazı besinler ilaçların çözünmez kompleksler oluşturmasına neden olabilir. Gastrik pH’ı
yükselten ilaçlar veya mide boşalımını yavaşlatan ilaçlar emilimi etkileyebilir (Oktay ve Akıcı 2001).
Yaşlanmayla birlikte total vücut suyu ve yağsız vücut kütlesi
azalır, vücuttaki yağ artar. Total vücut suyunda ve böylece sodyumdaki
azalma suda çözünen bazı ilaçların kandaki konsantrasyonlarının yükselmesine yol açar. Yağdaki artış da ilaçların dağılım hacmini artırır ve
eliminasyon yarılanma sürelerini uzatabilir. İlaçların çoğu albümine
bağlandığından, yaşlılarda albümin konsantrasyonunun azalması nedeniyle plazmada daha çok serbest ilaç bulunur (Beers ve Berkow 2002,
Oktay ve Akıcı 2001).
İlaçlar en çok böbreklerden, bazı ilaçlar ise akciğerler, karaciğer ve
deriden atılırlar. Böbrek fonksiyonu, özellikle de glomerular filtrasyon
oranı ve renal kan akışı ilerleyen yıllarla beraber azalma gösterir. Birçok
ilacın böbrekler yoluyla vücuttan atılmasından dolayı, yaşlılarda toksik
etkiler daha büyük tehlike oluşturur (Beers ve Berkow 2002, Potempa
ve Folta 1992).
Bazı araştırmacılar, fiziki aktivitelerin tiroid hormonunu etkileyerek ilaçların dağılımı, metabolizması ve vücuttan atılmasında önemli
değişiklikler yaratabileceğini ileri sürmüşlerdir (Potempa ve Folta 1992) .
Yaşlılarda ilaç kullanılırken bütün farmakokinetik parametreler
birlikte değerlendirilmelidir. Aksi halde kullanılacak ilacın toksisitesi ya
da etkisizliği ile ilgili sorunlar yaşanabilir (Oktay ve Akıcı 2001).
Yaşlıların İlaç Kullanımı ve Polifarmasi
Kronik hastalık prevalansının artması sonucunda yaşlı birey giderek daha fazla sayıda ilaç kullanmak durumunda kalmaktadır. Tüm
dünyada olduğu gibi ülkemizde de yaşlılardaki ilaç tüketimi azımsan149
mayacak boyutlardadır. Konu ile ilgili yapılan epidemiyolojik araştırmalar geriatrik popülasyonda polifarmasinin genç popülasyona göre 3–4
kez fazla olduğunu ortaya koymaktadır. Bu durum istenmeyen ilaç
etkileri kadar ilaç etkileşimi riskini de arttırır (Akıcı ve ark. 2001, Arslan
ve ark. 2000).
Polifarmasi birden çok ilacın eş zamanlı kullanılması olarak
tanımlanmaktadır ve yaşlılarda önemli bir sorundur. Arslan (2003)
çalışmasında, yaşlılarda kronik hastalıkların varlığının ilaç kullanma
süresinin uzamasına neden olduğunu ve yaşlılarda birden fazla kronik
hastalığın bulunmasının polifarmasi görülme sıklığını da arttırdığını
saptamıştır.
Akıcı’nın bildirdiğine göre (2001) Hollanda’da yapılan bir çalışmada tedavisini pratisyen hekimlerin düzenlediği yaşlı hastaların %5.7’sinde istenmeyen ilaç etkileri saptanmış ve bu durumun polifarmasi ile
pozitif bir ilişki gösterdiği belirtilmiştir. Aynı çalışmada, istenmeyen
etkiye yol açan ilaç grupları arasında antibiyotikler, antihipertansifler ve
analjeziklerin ilk sırada yer aldıkları saptanmıştır.
Arslan (2003) çalışmasında huzurevinde yaşayan yaşlı hastaların
%26.7’sinde istenmeyen ilaç etkileri saptamış (n=60); bunların %75.0’inin mide şikayeti, %12.5’inin bulantı olduğu belirtilmiştir.
Arslan ve arkadaşlarının (2000) bildirdiğine göre; huzurevinde
kalan yaşlılar tarafından kullanılan ortalama ilaç sayısı kadınlar için
2.18 ± 1.21 ve erkekler için 2.25±1.9 olarak bulunmuştur. Reçetesiz ilaç
kullanma oranı kadınlarda %7.0, erkeklerde %6.0 olarak saptamıştır.
Arslan (2003) yaptığı çalışmada huzurevinde yaşayan ve ilaç kullanımına uyum sorunu yaşayan yaşlıların kullandıkları ortalama ilaç
sayısını 4.5±1.84 olarak bulmuştur.
Esengen ve arkadaşları (2000) yaşlılarımızın diğer ülkelerdeki yaşlılara benzer şekilde yoğun biçimde ilaç tükettiğini saptamışlardır,
kadınların %94.4’ünün, erkeklerin %80.4’ünün en az bir ilaç aldıklarını,
beş veya daha fazla ilaç kullanan kadınların oranının %42.6, erkeklerin
oranının %22.8 olduğunu belirtmektedirler. Bayık ve arkadaşlarının
(2001) çalışmasında huzurevinde yaşayan yaşlıların %84.2’sinin doktor
önerisi ile bir ilacı sürekli kullandıkları belirtilmiştir. Esengen ve
arkadaşları (2000) yaptıkları çalışmada huzurevinde kalan yaşlıların
%14.4’ünün doktor reçete ve önerisi olmadan ilaç aldığını ve bunların
%64.7’sinin kadın, %35.3’ünün erkek olduğunu saptamışlardır.
Sağlık Bakanlığı’nın verilerine göre ülkemizde ilaç harcamaları
sağlık harcamalarının %26.6’sını oluşturmaktadır. Yaşlılıkta ise ilaç
tüketiminin ekonomik büyüklüğü diğer yaş gruplarındakilerin birkaç
150
katına çıkmaktadır. Bu nedenle Dünya Sağlık Örgütü’nün liderliğinde
birçok ülkede “Akılcı İlaç Kullanımı Programı” başlatılmış olup ülkemizde de bu işlemler T.C. Sağlık Bakanlığı, Sağlık Projesi Genel Koordinatörlüğü’nün yürütücülüğünde gerçekleştirilen İkinci Sağlık Projesi kapsamında hayata geçirilmeye başlanmıştır (Güç 2002).
Yaşlılarda İlaç Kullanımına Uyum
Yaşlılarda çoğul hastalık olasılığının artması ve değişik tedavilerin
birlikte kullanılması, kognitif ve fonksiyonel kapasitenin azalmasıyla
ilacı anlama ve uyum problemi oluşur. İlaç Uyumu; kişinin davranışlarının medikal veya sağlık tavsiyeleri ile örtüşme derecesidir (Arslan
2003). Diğer bir deyişle hastanın tedavi şemasını izleme derecesidir
(Beers ve Berkow 2002). Uyum birçok faktörle ilişkilidir. Bu faktörler
hastanın ilaç hakkındaki bilgisi, hafızası, beklentileri ve tatmin düzeyi,
doktor ve hasta arasındaki iletişimdir. Yaşlının görme kusurları ve el
becerilerindeki azalma ilaç etiketini okuyamama veya kapağı açamama
gibi sorunlara neden olabilir. Yaşlılarda görülen mental durum değişiklikleri de ilaç kullanımında unutkanlıklara yol açabilir. Yaşlıların ilaçlara ilişkin bilgilerinin ve uyumlarının azlığı yan etki riskini arttırmaktadır. Bu nedenle altmış beş yaş üzerindeki hasta grubunda ilaç
tedavisi sanıldığından daha karmaşıktır (Diker 2000, Esengen ve ark.
2000, Evcik, Kızılay 2001, Toprak ve ark. 2002).
Yaşlı bireylerde farklı doktorlar tarafından reçete edilen değişik
ilaçlar bulunması, reçetesiz alınabilen ilaçların kontrolsüz kullanımı ile
birlikte kullanılan ilaç sayısı ve ilaçlar arasındaki etkileşim olasılığı
artmaktadır. Arslan ve ark. (2000), Neafsey ve Shellman (2001) çalışmalarında, yaşlıların %86’sının kullandıkları ilaçlar ile ilgili en az iki sorun
yaşadıklarını saptamışlardır.
Yaşlılar bazen hiç ilaç almayarak veya gereğinden fazla ilaç alarak
tedaviye direnç gösterebilirler. İlaca bağlı mortalite ve morbidite oranı
%17’dir. Yaşlıların 1/3-1/2’si ilaç kullanımına uymamaktadır. Hasta
hekim ilişkisindeki kopukluklar, kognitif bozukluklar, kabul edilemez
yan etkilerin varlığı, reçetelerin tekrarlanmasındaki zorluklar, ilaç fiyatlarının yüksek olması, karmaşık ilaç alma programı ve hastanın tedaviye inanmaması nedeniyle bilinçli olarak ilaç kullanmama gibi durumların tedaviye uyumsuzluğun nedeni olabildiği birçok kaynakta belirtilmektedir (Akıcı ve ark. 2001, Arslan ve ark. 2000, Beğer 2002).
Arslan (2003) çalışmasında, huzurevinde yaşayan yaşlıların
%65.0’inin ilaçlarını almayı unuttuklarını saptamıştır. Unutma nedenlerini yaşlıların %25.64’ü dikkatsizlik, %17.95’i unutkanlık, %17.95’i ise
ilaç kullanmaktan sıkılma olarak belirtmişlerdir.
151
İlaç Tedavisinin Planlanması ve İzlenmesi
Dünya Sağlık Örgütünün öncülüğünde yaygınlaştırılmaya çalışılan rasyonel farmakoterapi süreci; hastaya doğru tanının konması,
problemin dikkatlice tanımlanması, tedavi amaçlarının belirlenmesi ve
değişik seçenekler içinden etkinliği kanıtlanmış ve güvenilir bir tedavi
seçilmesi, daha sonra da uygun bir reçete yazarak, hastaya açık bilgiler
ve talimatlar vererek tedaviye başlanması, tedavi sonuçlarının izlenmesi
ve değerlendirilmesini kapsayan sistematik bir yaklaşımı önermektedir
(Hansten ve Horn 2001, Oktay ve Akıcı 2001).
Yaşlanma ile vücutta oluşan değişikliklerin büyük çoğunluğu,
farmakokinetik ve farmakodinamik parametreleri ciddi olarak etkileyerek ilaçların istenen ve istenmeyen etkilerini değiştirme gücüne sahiptirler. Dolayısıyla, yaşlıya reçete yazarken hekimin dikkatli olması
gerekmektedir (Arslan ve ark. 2000, Güç 2002).
İlacın istenen terapötik etkisinin doğrudan ölçülmesi her zaman
mümkün değildir. Plazma ilaç konsantrasyonunun izlenmesi doz gereksinimlerinin hesaplanmasında yalnız ilaç etkilerinin gözlenmesinden
daha kolay ve hızlı bir yoldur. İzlemeyle hedef konsantrasyon aralığına
ne zaman ulaşıldığı belirlenebilir ve bu konsantrasyonun sürdürülmesi
sağlanır (Beers ve Berkow 2002).
Yaşlıların İlaç Kullanımına Uyumunda Hemşirenin Rolü
İlaç tedavisinin başarıya ulaşması, hastanın tedaviye uyumu ile
doğrudan ilişkilidir. Bunun sağlanması da hasta ve yakınları ile hekim
ve hemşire arasında iyi bir iletişimi gerektirir (Oktay ve Akıcı 2001).
İlaçların uygulanması hemşirelikte temel işlevlerden biridir.
Genellikle ilacı doktor reçete eder, hemşire de hastaya verir veya nasıl
kullanılacağını öğretir. Hastayı en iyi tanıyan ve ilacın gerekli etkiyi
sağlayıp sağlamadığını gözlemesi gereken kimse çoğunlukla hemşiredir.
Yaşlıların ilaca uyumunun sağlanmasında evde yaşayan yaşlıların ilaç
uyumunda toplum sağlığı hemşirelerine, kurumda kalan yaşlılar için
kurum hemşirelerine ve yataklı tedavi kurumlarındaki yaşlılar için ise
hastanede çalışan hemşirelere önemli görevler düşmektedir. Hemşire
ilacın etkilerini ve hangi belirtilerin istenilmeyen etkileri gösterebileceğini bilmelidir. Hastanın kendi sağlık durumunu ve ilacın etkilerini
anlayabilmesi için, hemşirenin hastaya ilaç hakkında bilgi vermesi
gerekmektedir (Atabek 1994). Arslan (2003) çalışmasında, kullandıkları
ilaçlar ile ilgili bilgiyi yaşlıların %43.9’unun hekimden, %39.0’unun
eczacıdan, %17.1’inin ise hemşireden aldıklarını saptamıştır.
152
Kendi kendine ilaç kullanma toplum içinde yalnız yaşayan ve
huzurevinde yaşayıp ilaçlarını kendi alan yaşlılar arasında yaygındır.
Uluslararası Yaşlılık Eylem Stratejilerinden “Yaşlının yaşam boyu
işlevsellik düzeyini sürdürmek ve yetersizliği olan bireyin katılımı ile
işlevsellik düzeyini yükseltmek” ilkesine uygun olarak yaşlanma ile
ortaya çıkan sistemlerdeki yıpranma, yetersizlik ve bozulmalarda yaşlı
bireyin hemşirelik bakım hizmetleri evde ya da kurumda günlük yaşam
aktivitelerine ve temel gereksinimlere uygun olarak yerine getirilmelidir
(Aştı 2002).
Hastalıkların görülme sıklığındaki artış, ilaçların farmakokinetiği
ve farmakodinamiğindeki değişiklikler, birden fazla ilaç kullanımı,
rastgele ilaç kullanma davranışlarının oldukça yaygın olması, ileri yaşta
duyusal fonksiyonlarda azalma nedeniyle ilaçların hatırda tutulamaması, ilaç tedavisinin önemini anlamama veya önemsememe, bulantı,
kusma vb. yan etkiler nedeniyle ilaç kullanımını reddetme, çok fazla
sayıda ilaç kullanımı, ilaçların pahalı olması, değişik doktorların verdiği
farklı ilaçları kullanma gibi nedenlerle yaşlılar yanlış dozlarda veya
yanlış aralıklarla ilaç kullanabilmektedir. Yaşlılarda yoğun ilaç kullanımı ve ilaçların bileşik etkilerinin sistemler üzerinde olumsuz etkileri
olduğu belirtilmektedir (Evcik ve Kızılay 2001, Karadakovan 2002, Şavlı
1996).
Polikliniklere başvuran ya da hastaneden taburcu olan hastaların
etkin tedavilerinin sağlanmasında en önemli etkenlerden biri ilaçlarını
doğru bir şekilde kullanmalarıdır. Yaşlı hasta grubunda bu gibi sorunların önlenmesi ilaç için kullanma ilkeleri eksiksiz olarak uygulanmalıdır (Beers ve Berkow 2002).
Kronik hastalığı olan bireyler için ilaçlarını almak diş fırçalamak
gibi günlük rutinlerden biri olmalıdır. Bazılarının günde tek ilaç almaları gerekirken, diğerlerinin daha fazla ilaç kullanması gerekmektedir.
Kullanılacak ilaçların karışmasını ve şaşırmayı önlemek için ilaç uyum
listesine ya da bireyselleştirilmiş düzenlemelerin (etiketleme vb.) yapılmasına gereksinim vardır. Bu uygulamalar, hastanın tedavisine katılımını, hastanın bağımsızlığını, bireyselleştirilmiş hasta bakımını ve hasta
eğitimi açısından sistematik bir formatın geliştirilmesini sağlayabilir
(Bird 1990). Arslan (2003) çalışmasında yaşlılara verilen bireyselleştirilmiş ilaç kullanma eğitiminin yaşlıların kullandıkları ilaca uyumunu
arttırdığını saptamıştır.
Hemşireler, hastalar için temel bilgi kaynağı ve rehber kişilerdir.
Uluslararası Hemşireler Birliği (ICN) 1992 yılı temasını “Sağlıklı Yaşlanma” olarak belirlemiştir. Bu bakış açısına göre hemşirelik yaşlı bireyin
bağımsızlığını sürdürmesinde yardımcı olma, kendi kendine bakımını
153
destekleme ve yaşlıların yaşam kalitesini yükseltmeyi amaçlamaktadır
(Şavlı 1996).
İlaç kullanımı ile ilgili sorunları en aza indirmek için aşağıdaki
girişimlerde bulunulmalıdır:
1. Yaşlı hastaların kullanacağı ilaçlar hekim, hemşire ve eczacı
ile işbirliği yapılarak düzenlenmelidir,
2. Yaşlı hastanın kullanması gereken ilaçların önemi vurgulanmalıdır.
3. Hafif semptomların giderilmesi için ilaç kullanımı azaltılmaya
çalışılmalıdır,
4. Reçete edilmemiş ilaç, göz ve kulak damlaları, antihistaminik,
öksürük şurubu gibi ilaçların kullanımı standart değerlendirme ölçütleri ile taranmalıdır,
5. Alkol alışkanlığı araştırılmalıdır,
6. İlaç dozlarının unutulmaması ve hasta uyumunu arttırmak
için ilaç takvimi kullanılmalı, ilaç kutularının belirgin olarak
etiketlenmesi gibi önlemler alınmalıdır,
7. Yaşlı bireyin ilaç dozlarına toleransı değerlendirilmelidir. Genellikle yaşlıların toleransı gençlere göre %30–50 daha azdır.
8. Az sayıda ilaç kullanma teşvik edilmelidir.
9. Yaşlı hastalara ucuz ve günde tek kullanımlık dozdaki
ilaçların yazılması için çaba sarf edilmelidir.
10. Tedavi şeması düzenli olarak gözden geçirilmeli ve ilaç hedefe
ulaşınca kesilmelidir.
11. Her ilacın yeni sorunlar yaratabileceği veya kronik problemleri
alevlendireceği göz ardı edilmemelidir (Arslan ve ark. 2000,
Arslan 2003, Güç 2002, Karadakovan 2002).
Yaşlı hastaların kendi tedavilerini tanımlamalarının, diğer hemşirelik tanılamaları kadar ciddi bir şekilde ele alınmasına gereksinim
vardır. Hemşirelik alanı, içinde hastaların da sorumluluk aldıkları bir
alandır (Payne 1995).
Hemşire, hastaların gereksinimlerini tanımlarken, hastaların ilaçlarını doğru uygulamaları ve bazı problemlerin anlaşılmasından sorumludur. Potansiyel hatalar, ilaçların ne zaman alınacağı veya hangi ilaçlar
olduğunu hatırlamada bazı zorluklar veya yetersizlikler, kasıtlı veya
kasıtsız olarak ilacı kullanmama, hekimlerden kaynaklanan bazı zorluklar, hasta tanılamasının sürekli yapılmasını zorunlu hale getirebilir
(Payne 1995, Şavlı 1996).
154
Hastaların kendi tedavilerini yürütmeleri holistik yaklaşımı cesaretlendirici bir davranıştır. Bunun için, hastaların gereksinimlerinin
tanımlanarak, kendi kendine ilaç kullanımını geliştirecek programların
kontrollü olarak yapılmasına gereksinim vardır. Yaşlıların durumlarının
saptanması, sağlıklı yaşlanma ve bakım açısından örgütlü ve sistemli
çalışmaların arttırılması gerekmektedir (Evcik, Kızılay 2001, Karadakovan 1992, Payne 1995).
Yaşlıların İlaç Kullanımına Uyumlarını Sağlamaya Yönelik
Eğitim Programlarının Uygulanması
Yaşlılarda ilaç kullanımına ilişkin yapılacak sağlık eğitimi yaşlı
birey ile karşılaşılabilecek her tür sağlık kuruluşlarında gerçekleştirilmeli, sağlık ekibinin her üyesi bu konuda bilinçli ve duyarlı olmalıdır.
Hastalara yönelik eğitim programlarında en aktif eğitmenlerden biri de o
konuda uzmanlaşmış danışman hemşirelerdir (Fadıloğlu ve ark. 2001,
Şavlı 1996). İlaçların hazırlanması ve uygulanmasında hastanın güvenliğinin sağlanması esastır. Arslan (2003) çalışmasında ilaç uyumsuzluğu
olan yaşlılara verdiği bireyselleştirilmiş ilaç kullanma eğitiminin yaşlıların kullandıkları ilaca uyumunu arttırdığını saptamıştır.
Yaşlıların tedaviye uyumlarının arttırılması ve ilaç kullanımına
bağlı gelişebilecek ciddi problemlerin önlenmesi için yetişkin eğitimine
uygun olarak geliştirilecek eğitim programında;
1. Yaşlı bireye kullandığı ilaçların adları, kullanım amaçları, kullanım şekli, dozları, etkileri ve yan etkileri konularında yaşlının
bireysel özellikleri dikkate alınarak sözlü ve yazılı olarak basit,
anlaşılır ve net bilgiler içeren eğitim verilmeli,
2. Yaşlı kullandığı ilaçların yararları ve kullanım gerekliliklerine
inanması için ikna edilmeli,
3. İlaç tedavisine doğru ilaç, doğru zaman, doğru doz, doğru yol
ve doğru etki ilkelerini sağlayabilmek için yaşlı bireye yardımcı
teknikler öğretilmeli,
4. Yaşlı için ilacın adı, dozu, alınacağı saatlerin yaşlının okuyabileceği büyüklükte harflerle belirtildiği çizelge hazırlanmalı,
5. İlaçlarını kendi hazırlayan ya da yalnız yaşayan yaşlıların görme bozukluğu sorunları dikkate alınarak ilaç ve ışık kaynağının yaşlının oturduğu/yattığı yere uygun uzaklıkta olması
sağlanmalı,
6. Yaşlı bireyin kullandığı ilaçların adları, dozları ve alması gereken zamanla ilgili bilgiler içeren bir kart taşıması sağlanmalı,
155
7. İlaçlarını doğru yerde depolama ve saklama konusunda bilgilendirilmeli,
8. Yaşlı birey, arkadaş veya yakınlarının önerisi ile ilaç kullanmaması gerektiği konusunda bilgilendirilmeli,
9. Yaşlıya her yeni ilaç verildiğinde gerek polifarmasiyi gerekse
ilaç etkileşimlerinden doğacak olumsuzlukları önlemek için
kullanmakta olduğu diğer ilaçlar da incelenmeli ve ilaçların
tümü hakkında bilgilendirilmelidir (Arslan 2003, Fadıloğlu ve
ark. 2001).
Yaşlılarda unutkanlık önemli bir sorundur. Yaşlıların ilaca uyumu
belirli aralıklarla kontrol edilmeli ve gerekirse eğitim tekrarlanmalıdır.
Hemşireler eğitici ve uygulayıcı olarak bu programların vazgeçilmez
elemanı olmalı, klinikte sürdürülen tüm bilimsel programlara aktif
olarak katılmalıdırlar (Kay, Morgan 1995, Şavlı 1996).
KAYNAKLAR
1. Akıcı A, Kalaça S, Uğurlu M Ü ve ark. (2001). Pratisyen Hekimlerin Yaşlıların İlaç
Kullanımı Alışkanlıklarının Değerlendirilmesi. Türk Geriatri Dergisi, 4:3, 100-105.
2. Arslan Ş, Atalay A, Kutsal Y G. (2000). Yaşlılarda İlaç Tüketimi. Türk Geriatri Dergisi
3:2, 56-60.
3. Arslan G G (2003). Yaşlılara Verilen Eğitimin İlaç Kullanım Uyumuna Etkisinin İncelenmesi. Yayınlanmamış Yüksek Lisans Tezi, İzmir: Ege Üniversitesi Sağlık Bilimleri
Enstitüsü Hemşirelik Esasları Anabilim Dalı.
4. Aştı N (2002). Çeşitli Yönleri İle Geriatri Bakımı: Bakım Hizmetleri ve Hemşirenin
Rolü. I. Ulusal Geriatri Kongresi Konuşma Metinleri, Antalya, 157-159.
5. Atabek T (1994). İlaç Hatalarının Önlenmesinde Hemşirenin Sorumlulukları. Hemşirelik Bülteni 8:31, 97-105.
6. Bayık A, Özgür G, Özsoy S A, Erefe İ, ve ark. (2002). Huzurevinde Yaşayan Yaşlıların
Fiziksel Sağlık Sorunları ve Hastalıklarına Yönelik İlaç Kullanma Davranışları. Türk
Geriatri Dergisi, 5:2, 68-74.
7. Beers M H, Berkow R (2002). Geriatrik Tıp. The Merck Manual. Keleş İ (çev)., 17.
Baskı, İstanbul, Yüce Reklam Yayım Dağıtım A.Ş. Nobel Tp Kitabevleri Ltd. Şti.,
2503-2509.
8. Beğer T (2002). Yaşlıda İlaç Kullanımı Polifarmasi. I. Ulusal Geriatri Kongre Kitabı,
Antalya, 14-17.
9. Bird C (1990). Drug Administration: A Prescription For Self-Help. Nursing Times
86:43, 52-55.
10. Diker J (2000). Körfez 6 Nolu Sağlık Ocağı İle Yüzbaşılar Sağlık Ocağı Bölgelerinde 65
Yaş Üzerindeki Kişilerde Kronik Hastalıklar ve İlaç Kullanımı. Türk Geriatri Dergisi,
3:3, 91-97.
11. Esengen Ş, Seçkin Ü, Borman H ve ark. (2000). Huzurevinde Yaşayan Bir Grup
Yaşlıda Fonksiyonel Kognitif Değerlendirme ve İlaç Kullanımı. Türk Geriatri Dergisi,
3:1, 6-10.
156
12. Evcik D, Kızılay B (2001). Geriatrik Hastalarda El Kavrama Gücü ve Günlük Yaşam
Aktivitelerindeki Yetersizlik Düzeyi İle İlşkisi. Türk Geriatri Dergisi, 4:1, 11-14.
13. Fadıloğlu Ç, Esen A, Karadakovan A ve ark. (2001). Yaşlılarda İlaç Kullanımı İle İlgili
Sorunlar. I. Ulusal Yaşlılık Kongre Kitabı, Ankara, 119-131.
14. Güç O (2002). Akılcı ilaç Kullanımının Temel İlkeleri. I. Ulusal Geriatri Kongre Kitabı,
Antalya, 167-169.
15. Güngör İ, Saçlı F (1997). Yaşam Beklentisi, Sağlık Beklentisi. Bekir M (çev).,
http://www.didb.saglik.gov.tr/yayinlar/dso97.html., Ankara.
16. Hansten P D, Horn J R (2001). Başlıca 100 İlaç Etkileşimi. Tedavi Klavuzu
Washington.
17. Karadakovan A (2002). II. Basamak Sağlık Hizmetlerinde Yaşlı Bakımı. I. Ulusal
Geriatri Kongresi Konuşma Metinleri, Antalya, 106-109.
18. Karadakovan A (1992). Yaşlılarda İlaç Kullanımı ve Hemşirelerin Sorumlulukları.
Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi, 8:3, 117-126.
19. Kay S, Morgan J (1995). Self-Adminastration Of Drugs: An Introduction. Nursing
Times, 91:23, 29-33.
20. Lehr U (1994). Yaşlılık Ve Hastalık. Yaşlanmanın Psikolojisi. İstanbul, Bilimsel ve
Teknik Yayınları Çeviri Vakfı, 348-350.
21. Neafsey P J, Shellman J (2001). Adverse Self-Medication Practices Of Older Adults
With Hypertension Attending Blood Pressure Clinics: Adverse Self-Medication
Practices. The Internet Journal Of Adveced Nursing Practices, 15:1,
http://www.ispub.com/journals/IJMH/vol1N1/self.html.
22. Oktay Ş, Akıcı A (2001). Yaşlılarda İlaç Kullanımı ve Rasyonel Farmakoterapi Kararı
Verme Süreci. Türk Geriatri Dergisi, 4:3, 127-133.
23. Payne J A (1995). Group Learning For Adults With Disabilities Or Chronic Disease.
Rehabilitation Nursing, 20:5, 268-271.
24. Potempa K M, Folta A (1992). Drug Use And Effects İn Older Adults İn The United
States. International Journal Of Nursing Studies, 29:1, 17-26.
25. Şavlı H (1996). Kronik Hastalıklarda Hasta Eğitim Programları ve Danışman Eğitim
Hemşirelerinin Önemi. İnönü Üniversitesi Sağlık Hizmetleri Meslek Yüksekokulu
Dergisi, 2:2, 37-38.
26. Toprak İ, Soydal T, Bal E ve ark. (2002). Yaşlı Sağlığı, T.C. Sağlık Bakanlığı Temel
Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü. Ankara.
157
FARKINDALIK VE PSİKİYATRİ HEMŞİRELİĞİ
SELF-AWARENESS AND PSYCHIATRIC NURSING
Esra ENGİN
Olcay ÇAM
Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu, Bornova/İZMİR
Anahtar Sözcükler: Farkındalık, psikiyatri hemşireliği
Key Words: Self awareness, psychiatric nursing
ÖZET
Bilişsel ve duyuşsal bir etkinlik olan farkındalık kavramı, psikiyatri
hemşireliğinin profesyonellik standartları içinde yer almaktadır. Bireylerin bir
çok şekilde geliştirebilecekleri farkındalık becerileri, en çok geştalt psikolojisinin
temel konusunu oluşturmaktadır. Özellikle psikiyatri hastaları ile çalışan
hemşirenin kendi düşünce, duygu ve davranışlarının farkında olması, hasta ile
tedavi edici bir ilişkinin geliştirilmesi için gereklidir.
SUMMARY
Self-awareness concept that cognitive and sensorial activity has been
involved professional standards of psychiatric nursing. People can improve their
self-awareness skill by many different ways, which is basic subject of gestalt
psychology. To aware of ideas, emotions and attitudes for nurses which was
worked with psychiatric patients must be needed for the improving of therapeutic
relationship with this patient.
GİRİŞ
Bireyin yaşam döngüsünde çevresi ile etkileşimde olabilmesi için
gereken en temel unsur farkındalığının olmasıdır. Farkındalık bireylere
bir şeyi nasıl yaptıklarını göstermektedir. Farkındalık kapasitesi ise
bireylere kendileri ve çevrelerini düzenleyebilmek için gerekli olan geri
bildirimi sağlayarak, yaşamlarına yön vermelerini kolaylaştırır (Dökmen
2000, Rohrer 2002).
Bilişsel ve duyuşsal bir etkinlik olan farkındalık gerçekleştiğinde,
bireyin zihninde bir takım yeni bilişsel şemalar oluşmaktadır. Davranışlarımızı yönlendiren düşünce ve duygularımız hakkındaki farkındalık
düzeyimizi arttırmamız bir çok yöntemle gerçekleştirilebilir.
159
Farkındalık düzeyinin artması bireyin yaşadığı durumlar karşısında tepki sayısının artması, bir başka deyişle ilişkilerinde ve yaşamında
farklı yolları keşfetmesi anlamını taşımaktadır. Sağlıklı ilişkilerin kurulması ve sürdürülmesi, yine karşılıklı olarak bireylerin düşünce, duygu
ve davranışlarının farkında olmaları ile sağlanabilir (Dökmen 2000).
İnsanların duygularının, düşüncelerinin ve davranışlarının, özellikle sıkıntılı durumlarda iken bunları iletme biçiminin çeşitliliği uzun
yıllar psikiyatrinin çalışma konusu olmuştur. Psikiyatrik ortamda çalışan tüm sağlık profesyonelleri gibi hemşirelerde hastalarını gözlemleyerek, hastalarıyla aileleriyle görüşerek bireylerin sorunlarını, gereksinimlerini, yeterliklerini, çevreleriyle uyum düzeylerini, kendilik kavramlarını değerlendirerek bakım verirler. Ancak hastanın çevresinde tedavi
edici bir unsur olabilmek için, hemşirenin gerek insanlar, gerekse
insanların gereksinimleri, duyguları ve bu duyguları belirtme yolları
üzerinde bilgi sahibi olması gerekir. İnsanlar konusunda bilgi edinebilmesi için hemşirenin öncelikle kendini tanıması ve çevresindekiler
üzerinde bırakmış olduğu etkileri anlayabilmesi gerekir (Winter 1997,
Stuart 1998, Reynolds 1999).
Hemşirenin psikiyatrik ortamda hastaya vereceği bakımın kalitesi,
öncelikle empati yapabilme, kendini açabilme, etkili dinleyebilme gibi
iletişim tekniklerini ve kendisini (self) terapötik ortamda kullanabilme
becerisi ile yakından ilişkilidir. Amerikan Hemşireler Birliği, psikiyatri
hemşireliği performans standartları içinde, hemşireye ait özelliklere yer
vermiştir. Bu özellikler arasında kendinin farkında olma, diğerlerinden
geri bildirim (feed-back) alabilme ve mesleki performansı arttırmak
için istekli olma yer almaktadır (Maccalum 2002, Melrose 2002, Stuart
1998).
Ülkemizde psikiyatri kliniklerinde çalışan hemşirelerin farkındalık
düzeyinin arttırılması için yapılacak çalışmalar, psikiyatri hemşireliği
uygulamalarında hemşirelerin verimini arttıracağı gibi aynı zamanda
hasta bakımının ve hizmetin kalitesini de yükseltecektir.
FARKINDALIK NEDİR?
İnsanların birey - çevre etkileşimini etkili bir şekilde gerçekleştirebilmeleri iki temel konuda geri bildirim alma becerilerine dayanmaktadır. Bu iki temel konu kişiye ne olduğu ve kişinin davranışlarının çevre
üzerindeki etkisidir. Bu kaynaklardan yoksun olma durumunda ise
birey etkili bir birey çevre teması gerçekleştirememektedir. Bu kaynakların ortaya konması ile yapılan eylemlerle birlikte bireyin karşılaştığı
problemlerle baş etme kapasitesinde de artış görülebilmektedir. Bireyin
gelişmesi, büyümesi ve değişiminde bu beceri önemli bir role sahiptir
(Akkoyun 2001).
160
Farkındalık düzeyinde artma ile kendimize, çevremize ve evrene
ilişkin bilinçlilik düzeyimizde artma olur. Genel olarak “ fark etme, bir
bilinçlilik halidir”, “Bilinç, bir fark etme sürecidir” şeklinde tanımlar
yapılır. Yine dikkat kavramı da bilinci ve fark etmeyi tanımlamakta
sıklıkla kullanılır. Bu döngünün dışında da farkındalık ile ilgili değişik
tanımlar yapılmaktadır (Dökmen 2000, Rohrer 2002).
Davranışlarımızı yönlendiren düşüncelerimiz ve duygularımız
hakkındaki farkındalık düzeyimizi arttırmamız mümkündür. Bu konu,
Gestalt psikolojisinin yanı sıra bilişsel-davranışçı yaklaşım kapsamında, özellikle düşüncelerin incelenmesi ile etkili şekilde ele alınmaktadır
(Akkoyun 2001, Dökmen 2000).
Farkındalığın doğasını anlamak için en sık kullanılan yöntem
Johari penceresidir (Taylor 1990).
AÇIK
KÖR
ÖZEL
KAPALI
Şekil 1. Johari Penceresi (Taylor, M.C., 1990).
Bu yöntemde amaçlanan pencerenin sol üst karesinde yer alan
kişinin kendisi ve başkaları tarafından bilinen inanç ve duygularının
diğer bölümlerden daha fazla alan kaplamasıdır. Açık kare olarak ifade
edilen bu alan, bireyin bilinçli ve istekli olarak yaptığı ve farkında
olduğu eylemleri tanımlamaktadır (Taylor, 1990).
Kör kare olarak ifade edilen alanda, kendi inanç ve duygularının
bireyde doğal anksiyete yaratması nedeniyle, diğer insanların değerlendirmelerinden sakladığı anlamını taşımaktadır. Örneğin hemşire alkol
kötüye kullanımı olan, ahlaki çöküntüye uğramış, iletişim kuramadığı
hastaların kendisini sinirlendirdiğini düşünebilir ve diğerleri tarafından
hoş görülemeyen bu inançlar ve duygularının varlığı hemşire tarafından
kabul edilmeyebilir. Ancak hemşire yine bu duyguların yarattığı
anksiyete nedeniyle bu duygularını farkında olmaksızın inkar edebilir.
Dolayısıyla hemşirenin bu inanç ve duyguları bilinmediğinde bu hasta
grubuyla çalışırken terapötik ilişki kurma engellenebilir (Taylor, 1990).
İnanç ve duygularını kişinin kendisinin bildiği, amaçlı ve bilinçli
olarak diğerlerinden gizlediği alan “özel alan” olarak bilinir ve genellikle
herkesin yaşamında bu alan yer almaktadır. Çünkü bireyin inanç ve
duyguları bilinirse, diğerleri tarafından ret edilme olasılığı vardır. Örneğin, hemşire parası olmadığından hastane masraflarını ödeyemeyen bir
hastaya karşı kötü hisler besleyebilir ve ona bakım vermemesi gerektiğini düşünebilir. Bu duygu ve inançlarının diğer meslektaşları tarafın161
dan bilinmesi ve yorumlanması onun için istenmeyen bir sonuçtur ve
tüm bu düşünce ve duygularını saklayarak bu tip hastalara bakım
verebilir. Yine hasta ile terapötik ilişki sürecinde hemşirenin bu inanç
ve duyguları hakim olabilir (Taylor 1990).
Kişinin bilinçdışı çok derinlerde saklanmış inanç ve duygularını
anlatan ve bireyin kendisi ve diğer insanlar tarafından bilinmeyen inanç
ve duyguların olduğu alan kapalı alandır. Bu inanç ve duygular kişinin
davranışlarına direk olarak yansımayabilir. Bu inanç ve duygular,
dolaylı olarak davranışlara yansıtılabilir ve kişi yada diğerleri tarafından
genellikle kolay anlaşılamaz (Taylor 1990).
Bu alanın fark edilebilmesi bir profesyonelin yardımı ile psikoterapi sürecinde sağlanabilir. Bireyin doğal bir şekilde düşünce ve
duygularını ifade edebilmesi (kendini açma) ve bu inanç ve duygularına
yönelik geri bildirimler alma yoluyla farkındalık kazanmasıyla birlikte
bireyin inanç ve duygularını saklamak, bastırmak için harcadığı enerji
serbestleşir, serbest enerjinin kullanımı artar ve bireyin ilişkileri,
yaşamı daha netleşir (Taylor 1990, Melrose 2002).
FARKINDALIK TÜRLERİ
Yaşamın akışı içinde şimdi ve burada yer alan ve farkında olmayı
gerekli kılan birçok alan bulunmaktadır. Her birey şimdi ve burada yer
alan dört grupta toplanabilecek şeyleri fark etme kapasitesine sahiptir.
Kişi;
1. Dış dünyanın – nesnelerin, olayların, canlıların - farkına
varabilir,
2. Kendi iç dünyasının – fizyolojik tepkilerinin, duygularının
düşüncelerinin, isteklerinin farkına varabilir,
3. Diğer insanların (ötekilerin) iç dünyalarının farkına varabilir;
yani empati kurabilir,
4. Evrendeki bütünlüğün farkına varabilir (Dökmen 2000).
1. Dış Dünyanın Farkındalığı
Çevremizdeki fiziksel uyarıcıları fark etmek, daha etkin şekilde var
olmamıza katkıda bulunabilir. Öğrenebilmek ve dış dünyaya uyum
sağlayabilmek için, öncelikle dış dünyayı fark etmemiz gereklidir. Yeni
olanaklara yönelmede, tehlikelerden korunmada ilk adım fark etmektir
(Dökmen 2000).
Ancak fark etme düzeyimizi sonsuza kadar arttırmak bize yarar
sağlamaz. Orta düzey farkına varmak genellikle yeterlidir. Gereğinden
az ya da aşırı farkındalık sorun yaratabilir. Örneğin aşırı farkına varma
162
durumunda organizma uyarıcı bombardımanına uğrayabilir ve bu durum bireye fayda yerine zarar getirebilir. Bu nedenle mevcut farkındalık
düzeyimizi bir miktar arttırmak gerekir (Dökmen 2000, Rohrer 2002).
Çoğunlukla kendimizle ve çevremizle ilgili olarak başlangıçta fark
ettiğimiz şeylerin sayısı azdır. Belirli eğitim ve egzersizlerle farkındalık
kapasitesi arttırılabilir. Özellikle gestalt psikolojisi alanında genel farkındalık düzeyini yükseltmeyi hedefleyen seminerler, gruplar ülkemizde
oldukça yaygınlaşmaya başlamıştır (Dökmen 2000).
2. İç Dünyanın Farkındalığı
Kişinin kendi var oluş alanını fark etmesi, algılarını, fizyolojik tepkilerini, görünürdeki ve görünürün altındaki duygularını, düşüncelerini,
isteklerini fark etmesi ile gerçekleşebilir. Görünürdeki (yüzeydeki) duyguların ve düşüncelerin bir basamak altında, fark edildiğinde bireyi
şaşırtacak bir takım duygular ve düşünceler bulunabilir. Bu istek ve
gereksinimleri tanımlamak gerekmektedir. Çünkü tanışılmayan duygular, istekler, düşünceler ve gereksinimler bireyin davranışlarını yönetir;
tanışıldığında ise bu duygu, istek, düşünce ve gereksinimler yönetilebilir
(Dökmen 2000, Rohrer 2002, Nezlek 2002).
Kişinin kendi isteğini yansıtmayan gerçekler, sağlıksız gerçeklerdir. Gerçekte ne hissettiğini, ne istediğini bilen kişiler sağlıklı seçimler
yapabilirler, seçimlerinin sorumluluğunu üstlenebilirler, böylece mutlu
olma ve çevrelerine yararlı olma olasılıkları artar (Dökmen 2000).
3. Diğer İnsanların (Ötekilerin) İç Dünyalarının Farkına
Varmak/Empati Kurma
Diğer insanların, başka bir deyişle “ötekilerin” iç dünyaların farkındalığına “empati kurma“ denebilir. Empatiye yönelik birçok tanım
yapılmıştır. Ancak günümüzde üzerinde en fazla uzlaşılan tanım,
Rogers’ın 1970’li yıllarda ulaştığı empati anlayışıdır. Bu anlayışla yapılan tanıma göre; bir kişinin kendisini, karşısındaki kişinin yerine koyarak, olaylara onun bakış açısıyla bakması, o kişinin duygularını ve
düşüncelerini doğru olarak anlaması, hissetmesi ve bu durumu ona
iletmesi sürecidir. Dolayısıyla empati kurduğumuzda karşımızdaki kişinin var oluş alanını (kendine ve dünyaya bakı tarzı) fark etmiş oluruz
(Reynolds 1999).
Empati kurma becerisi ve empatik eğilim geliştirilebilir. Empatik
eğilim, empatinin duygusal boyutunda yer almakta ve bireylerin duygusal sorunlarını anlayabilme yeteneği ile bu sorunları olan bireylere
yardım etme isteğini içermektedir (Reynolds 1999).
163
4. Evren’deki Bütünlüğün Farkına Varma
Birey, kendisini, öteki insanları, yakın ve uzak çevresindeki nesneleri, kısaca kendisi de dahil olmak üzere tüm Evren’i bir bütünlük
içinde algılayabilir. Evren’in ve onların bir parçası olan insanların tarihsel gelişim süreçlerini hatırlamak söz konusu bütünlüğü fark etmeyi
kolaylaştırır (Dökmen 2000).
PSİKİYATRİ HEMŞİRELİĞİNDE FARKINDALIK NEDEN
ÖNEMLİDİR?
Psikiyatri kliniğinde çalışan hemşireler için farkındalık kavramı
önemlidir. Hemşire; sağlık ekibi içinde aldığı eğitim, bilgi, iletişim becerileri ile hizmetin sunulduğu bireylerle birebir temas içinde bulunan ve
onlara en yakın, ulaşılabilen, gözlemci, araştırmacı ve ekip üyeleri arasında koordinasyonu sağlayan kişidir.
Hemşireler, biyoloji, fizik, davranış ve sosyal bilim ilkelerine dayalı
uzman yargılama gücü, beceri ve yetenekleri ile sağlık ekibi içindeki
yerini alır ve katkıda bulunur. Hemşire, bu içeriği kendisinin de bir parçası olduğu terapötik çevreyi, her yönü ile hastanın sağlığının korunmasında ya da onu yeniden kazanılmasında yardımcı olarak kullanır. Hastanın çevresinde terapötik bir etken olabilmek için, hemşirenin gerek
insanlar, gerekse insanların gereksinimleri, duyguları ve bu duyguları
belirtme yolları üzerinde bilgi sahibi olması gerekir (Melrose, 2002).
Hemşirenin insanlar konusunda bilgi edinebilmesi için ise öncelikle kendisini tanıması ve çevresindekiler üzerinde bırakmış olduğu
etkileri anlayabilmesi gereklidir. Hastanın duygularıyla ilgilenirken,
hemşirenin kendi duygularını da yönetebilmesi mesleksel bir beceriyi de
gerektirir. Ruh sağlığı bozulmuş bireylerle çalışırken hemşireler sürekli
ve düzenli olarak hasta – hemşire ilişkisini ve bu ilişkinin sınırlarını
düzenlemek durumundadırlar. Psikiyatri kliniğinde çalışan hemşireler
için terapötik ilişkide sadece ruh sağlığı bozulmuş bireyi anlamak yeterli
değildir, hemşire hem kendi farkındalığını geliştirmeli hem de kişilik
özelliklerini terapötik faktör olarak kullanabilmelidir (Reynolds1999).
Hemşire için farkındalığın artması, kendi inanç ve duygularını
yeniden gözden geçirmesi anlamına gelmektedir. Yeni psikomotor becerileri öğrenen hemşirelerin bunu tam olarak başarabilmesi çok istenilen
bir şeydir. Ancak bu durum bahsedildiği kadar kolay değildir. Hemşireler hastaları ile terapötik düzeyde ilişki geliştirirken, bir davranışı bazen
neden yapmış olduklarını anlayamayabilirler. Böyle durumlarda genellikle dışarıdan bir kimsenin uyarıda bulunması gerekir. Kişinin kendi
duygu ve davranışlarını anlaması çok güçtür. Böylesi bir anlayış kendiliğinden ya da kolay elde edilemez. Eğitici, yönetici hemşireler aracılığıy164
la ve özel tekniklerle duygu, düşünce ve davranışların fark edilmesi ve
kontrol edilmesi öğrenilebilir (Taylor, 1990).
Psikiyatri hemşireliğinin profesyonel yaklaşımları içinde önemli bir
yere sahip olan farkındalık becerisinin kazanılması hemşirelere kendilerini hasta bireyle çalışırken daha yeterli ,etkili ve daha doyumlu hissetmelerine yol açabilir (Maccalum, 2002).
Hemşirelerin iş yaşamlarında kendilerini etkin ve yeterli hissettirecek durumlardan birisi de hastalarla kurdukları iletişimler ve bunu
terapötik ortama en iyi şekilde yansıtmaları olacaktır. Hemşire ekibinin,
terapötik ortamda yaptıkları karşılıklı yapıcı geri bildirimlerle, duygu ve
davranışlarının fark edilebilmesi, farkındalığın davranışa dönüştürülmesi ve kendilerini çalıştıkları alanda yetkin hissedebilmeleri eğitimsel
gereksinimlerinin giderilmesi bu alanda yapılacak yapılandırılmış eğitim
programlarıyla mümkün olabilir.
Ülkemizdeki psikiyatri kliniklerinde çalışan hemşirelerin farkındalık düzeylerini arttırmaya yönelik yapılan eğitim programlarının bakımın kalitesini arttıracağı gibi, hemşirelerin işlerini daha bağımsız ve
otonomi ile yaparak motive olmalarını sağlayabileceği söylenebilir.
PSİKİYATRİ HEMŞİRELİĞİNDE FARKINDALIĞIN ARTMASINDA
KULLANILAN YÖNTEMLER NELERDİR?
Farkındalığı arttırmak için yapılacak en önemli şey ön yargılı
tutum ve değerlendirmelerden kaçınmaktır. Psikiyatri kliniklerinde
hemşirelerin farkındalık düzeyini arttırmada farklı yöntemler kulanılabilir. Bunlardan bazıları şunlardır; İç görü/ gözlem, grupla ya da
birebir tartışma yöntemi (geri bildirim sağlama), bireyin alıştığı ve
sürekli kullandığı tepkilerin dışında farklı tepki yollarını öğrenerek
uygulayabilme, rol play / oyun yöntemi gibi (Taylor 1990).
1. İç görü / iç gözlem
İç görü, kişinin kendi davranışlarını değişik şart ve durumlarda
gözlemlemesi, tema/model (pattern) olarak tanımlama yöntemidir. Bu
durumda iç görü, başkalarıyla ilişki içindeyken kişinin kendini gözlemlemesi adımını gerektirir (Winter ve Kuiper 1997).
Bu uygulamada kayıt yönteminin etkin kullanımı önemlidir. Hemşire, hasta ile olan terapötik ilişki sürecinde olanları yazmalıdır. Bu
kayıtlar, düşünce ve duyguları da içermektedir. Önce davranışlar tanımlanır ve hemşire kendi kendine “hissettiği hangi duygu ve inanç hasta
ile kurulan terapötik ilişkiyi engellemektedir?” diye sorabilir. İç görünün
avantajı, hiçbir zaman ve yere bağlı olmaması, diğerlerine ihtiyaç duyulmaması, huzurun bozulmamasıdır. İç görünün dezavantajı ise, farkın165
dalığı geliştirebilme başarısının, kişinin kendi savunu ve deneyimlerinin
üstesinden gelmesine bağlı olmasıdır. Sonuç olarak, iç görü bireyin tek
başına kullanılabildiği başarılı bir tekniktir ve genellikle farkındalık
düzeyini tanımlayabilen kişiler tarafından yapılabilir (Taylor, 1990).
2. Tartışma
Tartışma, bir kişinin davranışları hakkında karşılıklı konuşma ile
yapılan bir yöntemdir. Grup içinde ya da kişi ile farklı durumlarda kullanılabilir. Bir çok kişi tartışma sonrasında kendilerini daha iyi hissettiklerini belirtmektedir. Diğer bir deyişle tartışmaya katılanların karşılıklı olarak saygı ve güven seviyelerini geliştirmeleri önemlidir (Brown ve
ark. 2002).
Tartışmalar, farkındalık düzeyini arttırmayı sağlayacak şekilde
genellikle hemşire eğitmen, süpervizörü ya da meslektaşları içerisinde
deneyimli bir hemşire tarafından yönetilir. Bu durumda hemşire davranışları üzerinde iç görü ile beraber, farklı bakış açılarını ve yeteneklerini
keşfederek inanç ve duygularının farkındalığını da geliştirir (Taylor
1990, Melrose 2002).
Tartışmanın avantajı, durum üzerinde bir kişinin getirdiği dayanımlardan ve bakış açısından daha fazla anlam içermesi ve katılımcı
olan diğerlerinin bakış açısını ve objektif gözlemlerini duyumsama yolu
ile bireyin farkındalık kazanması ve yeni davranışlar öğrenmesidir. Tartışmanın dezavantajı, bireyin yaptığı davranışlar hakkında yorumların,
davranışın odağından çok, tartışmayı yapan kişilerin kişisel fikir ve
yorumları ağırlığına doğru kayma göstermesidir. Tartışma grubunda,
becerikli bir yöneticinin bulunması, önyargılardan bağımsız güvenli geri
bildirimlerin verilmesine olanak sağlayabilir (Brown ve ark. 2002, Taylor
1990).
3. Deneyimlerin Arttırılması / genişlemesi
Deneyimlerin arttırılması ya da genişlemesi, bireyin bir durum
karşısında bildik, tanıdık ve alışageldik tepkilerini tanıyarak, farklı yolları amaçlı bir şekilde denemeyi tercih etmesidir. Kullanışlı bir tekniktir.
Çünkü bireyin alıştığı ve sürekli kullandığı tek bir tepki yöntemi, davranış modeli (pattern), bireyin inanç ve ön yargılarından kaynaklanan
davranışlarını oluşturmaktadır. Örneğin hemşire, akıl hastası olan
insanların saldırgan olduğuna inanabilir ve bundan dolayı akıl hastalığı
tanısı almış bireylerle ilişki kurmaktan korkabilir. Bir akıl hastası ile
ilişki kurmayı denediğinde ise sonuçta bu kişilerin korku dolu ve çekingen olduklarını keşfedebilir. Bu gerçekçilik, hemşireye inançlarını tekrar
sınaması için rehberlik eder ve hemşire duygularını bu yöntemle değiştirebilir. Farkındalığı arttırarak uygulayan, kullanan hemşire kendi
166
inanç ve duygularını gerçeklik içinde test eder ve bunu bilme için yeni
deneyimleri de araştırmaya başlar (Taylor 1990).
Deneyimleri arttırmanın avantajı, bireyin, kendi yapabilirliğinin
(algılanan yetenek) artması ve bundan dolayı kendi özgüven ve gücünün
farkında olması (otonomi), kendi duygu ve inançlarını sınama yolu ile
farkındalığın artmasıdır. Bu yöntemin dezavantajı ise yeni deneyimden
fayda sağlamak için olası risklerin önceden bilinmesiyle birlikte, hazırlık
sürecini gerektirmesidir. Örneğin psikiyatri kliniğine yeni atanan bir
hemşire, anksiyetesi olması nedeniyle hastalarla ilişki kurma konusunda en çok korktuğu şey, gerçek olabilir yada başına gelebilir. Çünkü
hemşirenin anksiyetesi hastanın saldırgan davranışını arttırabilir
(Taylor 1990).
4. Role Play / Oyun / Canlandırma
Role-play katılımcıların gerçek yada olma olasılığı yüksek ilişkileri
sınamalarıdır. Genellikle katılımcılardan birisi, oynanacak etkileşimi
önceden belirlenmiş, sınırlanmış bir zamanda durdurur. Kullanışlı
olması için, tartışma role- play’i izlemelidir. Fakat tartışma olsa da ilişki
sınırlandırılır. Bu davranışsal denemeler, şimdi ve burada koşullarıyla
ele alınır.
Role-play iki kişi arasında olabilir, fakat küçük bir grup içinde
yapıldığında daha etkilidir. Role-play’ in avantajı, katılımcıların tepkilerinin, geri bildirimlerinin spontan, konu üzerinde amaçsız ve kasıtsız
olmasıdır. Ek olarak bu yöntem, temsil edilen kişi için empati yapabilme
açısından da kullanışlıdır (Rohrer 2002).
Dezavantajı ise, bir çok kişi, özellikle grup içinde role-play’ i
deneyimlerken, kendilerini açma konusunda huzursuz olabilir, güvensiz
ve şüphe içinde hissedebilirler. Becerikli ve deneyimli bir yönetici grup
içinde güven ilişkisini sağlayarak en yüksek düzeyde yararın alınmasında gereklidir (Taylor 1990).
Günümüzde role-play ve farkındalığı arttırmaya yönelik benzeri
tekniklerin kullanıldığı yöntemlerden birisi de sosyometri ve psikodrama
gruplarıdır. Sosyometri ve psikodrama, grup sürecinin en yoğun yaşandığı en etkili farkındalığı arttırma yöntemlerinden birisidir. Farkındalık,
spontanlık ve yaratıcılık kavramları üzerine çalışan sosyometri ve psikodrama uygulamasında eşleme, rol değiştirme ve ayna gibi tekniklerle
bireyin farkındalık düzeyi arttırılarak, yeni davranışları grup içinde
görmesi sağlanır. Grup içinde, grup üyelerinin durumla ilgili benzer
paylaşımları bireyin grup anksiyetesini azalttığı gibi, farklı davranış
modellerini de öğrenmesini sağlar. Birey hangi durumda nasıl davrandığını grup içinde yaşayarak ve grup üyelerinin geri bildirimleriyle
167
birlikte diğerleri tarafından nasıl algılandığını
ilgili çıkarımlarda bulunur (Dökmen, 1995).
fark ederek kendisiyle
Sonuç olarak, psikiyatri hemşireleri, dış dünyaya, iç dünyalarına
ve evrene ilişkin farkındalıklarını, iç gözlem, tartışma, deneyimlerin
artarak genişlemesi ve rol play/ oyunlar/ canlandırma gibi yöntemlerle
arttırarak, kendi içsel bütünlüklerini sağlayarak, diğer bir ifadeyle ego
bütünlüğü içinde yaşayarak ve mesleki etkinliklerini bu düzeyde yürütebildikleri oranda hem doyumlu, verimli olacaklar hem de hizmet alanların aldığı hizmetin kalitesi artmış olacaktır.
KAYNAKLAR
1. Maccalum J. (2002). Othering And Psychiatric Nursing. Journal Of Psychiatric And
Mental Health Nursing, 9, 87-94.
2. Dökmen Ü. (2000). “Farkına Varmak”. Yarına Kim Kalacak Evrenle Uyumlaşma Sürecinde Varolmak Gelişmek Uzlaşmak. Sistem Yayıncılık, Birinci Basım, 122-139.
3. Reynolds W., Scott B. (1999). Empathy: A Crucial Component Of The Helping
Relationship. Journal Of Psychiatric And Mental Health Nursing, 6, 363- 370.
4. Winter K., Kuiper N.A. (1997). Individual Differences In The Experience Of Emotions.
Clinical Psychology Review., Vol.17, No:7, 791-824.
5. Brown J.D., Farnham S.D., Cook .E. (2002). Emotional Responses to Changing
Feedback: Is It Better To Have Won And Lost Than Never To Have Won At All?.
Journal Of Personality 70:1, February, 127-141.
6. Nezlek J.B. (2002). Day To Day Relationships Between Self- Awareness, Daily Events
And Anxiety. Journal Of Personality, 0:2, April, 249-275.
7. Dökmen, Ü. (1995) Sosyometri Ve Psikodrama.II. Basım, Sistem Yayıncılık Ve
Mat.San.Tic., İstanbul, 118-124.
8. Taylor C.M. (1990) “Self Awareness”, Essentials Of Psychiatric Nursing. 13th Edit.,
The C.V. Mosby Company, Toronto, 41-49.
9. Rohrer J. (2002) “Abc Of Awareness” Personal Development As The Meaning Of Life.
Translate: Curtis R. Utd Media Book Series “Time For Change” Volume 1.,
Oberurnen, 7-84.
10. Melrose S. (2002). A Clinical Teaching Guide For Psychiatric Mental Health Nursing:
A Qualitative Outcome Analysis Project. Journal Of Psychiatric And Mental Health
Nursing, 9, 381- 389.
11. Akkoyun, F. (2001). Gestalt Terapi. Nobel Yayın Dağıtım, 1. Basım, Ankara, 85- 89.
12. Stuart G. (1998). “Actualizing The Nursing Role Professional Performance Standards”.
Principles And Practice Of Psychiatric Nursing 6th. Edit., Louis, Mosby C., 193-207.
168
YAŞLILARDA SAĞLIK SORUNLARI
HEALTH PROBLEMS OF OLDER ADULT
Ayfer KARADAKOVAN
Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu İç Hastalıkları Hemşireliği Anabilim Dalı, 35100
Bornova/İZMİR
Anahtar Sözcükler: Yaşlılık, sağlık sorunları
Key Words: Aging, health problems
Bu makale 6. Ulusal İç Hastalıkları Kongresinde “Yaşlı bireyin bakımı” konulu panelde
sunulmuştur (14-19 Eylül 2004, Antalya)
ÖZET
Günümüzde sağlık bakımı, beslenme ve tedavideki gelişmelere bağlı olarak yaşam süresi artmıştır. Gelecek yüzyılın ortalarında 85 yaşın üzerindeki
nüfusun beş kat artması beklenmektedir. Yaşlanma ile organların fonksiyonlarında ve metabolizmadaki azalma yaşlılarda dehidratasyon riskinin arttırmakta,
beden ısısının sürdürülmesinde güçlükler yaratmaktadır. Baharatlı gıdaların
tolere edilmesinde güçlük, tükürük miktarının azalması, öğürme refleksinin
azalması gibi Gastrointestinal (GI) değişiklikler ve Gastrointestinal motilitenin
azalmasına bağlı konstipasyon ve fekal inkontinans görülme oranı artmaktadır.
Kaslardaki genel dejenerasyon, genel güçsüzlüğe ve solunum sorunlarına neden
olmaktadır. Yaşlı bireylerin %80’ninden fazlasında en az bir kronik hastalık
vardır. Çalışmalar tüm hastane yatışlarının %30’dan fazlasının ve tüm sağlık
harcamalarının % 36’sının yaşlılara ait olduğunu göstermektedir.
SUMMARY
Today life expectancy has increased up due to advances in health care,
nutrition and medication. By the middle of the next century, the population of
people aged 85 and older is expected to increase five times. Decrease in organ
function and metabolism will cause the older body increased risk for dehydration,
and there is an increased difficulty in maintaining body temperature. Gastrointestinal changes lead to intolerance to spicy foods, decreased sense of taste due to
decreased salivary flow, decreased gag reflex, decreased GI motility leading to
constipation and fecal incontinence. Generalized muscle degeneration leads to
overall weakness and respiratory problems. More than 80% of the elderly
population will suffer from at least one chronic health problem. Studies show that
the elderly account for more than 30 % of all hospitalizations and 36% of all
health care expenditures.
169
GİRİŞ
Tıbbi bakım, beslenme, tanı ve tedavi olanaklarındaki gelişmelere
paralel olarak ortalama yaşam süresi artmaktadır. Dünyada 2000 yılında 75 yaş üzerindeki nüfus toplam nüfusun % 75’ini oluştururken, 21.
yüzyılın ortalarında 85 yaş üzeri nüfusun beş kat artması beklenmektedir. Yaşla birlikte kronik hastalık prevalansı da artmaktadır (Arslan ve
Gökçe Kutsal 2000). Yaşlı bireylerin % 80’ninden fazlasının en az bir,
% 50’inin iki kronik hastalığı vardır. (Age spesific criteria: Geriatric.
http://www.med.ceu.newsletter 2004, Healthy ageing. http://www.cdc.
gov. 2004, Marks 1999). Çalışmalar tüm hastanede yatışların % 30’dan
fazlasının ve sağlık harcamalarının % 36’sının yaşlı bireylere ait olduğunu göstermektedir (Age psesific criteria:Geriatric. http://www.med.
ceu.newsletter 2004). ABD’de 1996 yılında hastaneden taburcu edilen
yaşlıların (282.000kişi) hastaneye yatış nedenleri ile ilgili yapılan çalışmada; Uluslararası Hastalık Sınıflama 9. Versiyon Klinik Modifikasyon
(ICD-9-CM) sistemine göre yapılan Ulusal Sağlık Taraması sonuçlarında
aşağıdaki sağlık sorunlarının hastaneye yatmaya neden olduğu belirlenmiştir:
1. Bazı dermatolojik ve kas- iskelet sistemi sorunları(artirit, akne,
deri kanserleri)
2. Mental gerilik, renk körlüğü, işitme kaybı gibi sağlık sorunları
3. Bazı sindirim sistemi sorunları (safra kesesi taşı, ülserler,
bağırsak kanserleri)
4. Genito üriner, sinir, endokrin, metabolik, kan ve kan yapıcı
sistemlerle ilgili sorunlar (DM, epilepsi, meme kanseri)
5. Bazı dolaşım sistemi sorunları (anjina pektoris, hipertansiyon,
inme)
6. Solunum sistemi sorunları (astma, amfizem, akciğer kanseri)
(Desai MM and others 2000).
Aynı çalışmada 65 yaş üzeri bireylerde hastaneye yatış nedeni
olan en önemli sağlık sorunları aşağıda tablo 1‘de verilmiştir.
Kardiyovasküler sistem hastalıkları, kanser ve inme gibi üç temel
hastalığın tedavisindeki gelişmeler ile bu hastalıklar tam iyileşme ile
sonuçlanmasalar da yaşam süresi uzamıştır. Kronik akciğer hastalıkları, alzheimer, parkinson, duyu ve görme bozuklukları gibi bazı hastalıklar bireyin yetilerinde belirgin azalmalara neden olmaktadır. Bu hastalıklar genellikle yaşlılarda görülen hastalıklardır. Mortalite istatistiklerinde yer almayan, ancak önlenemeyen alzheimer, parkinson, osteoporoz ve osteoartroz gibi hastalıklar ölüme neden olmasalar da ciddi özürlülüğe neden olmaktadır (Gökçe Kutsal 2003). ABD’de evinde yaşayan
12 milyon yaşlı birey kronik hastalıklar nedeniyle aktivitelerinin kısıt170
landığını bildirmekte olup, üç milyon yaşlı birey temel günlük yaşam
aktivitelerini (GYA) yerine getiremediğini bildirmektedir (Healthy ageing.
http://www.cdc.gov.2004, Marks 1999). Türkiye’de Başbakanlık Özürlüler İdaresi Başkanlığı ve Türk Tabipleri Birliği’nin 23 ilde Sosyal Hizmetler Çocuk Esirgeme Kurumu’na (SHEÇEK) bağlı huzurevlerinde
yaşayan 60 yaş üzeri bireyleri kapsayan “Yaşlılarda Özürlülüğün Değerlendirmesine Yönelik Çok Merkezli Çalışma Raporu (2000)” verilerine
göre en sık karşılaşılan hastalıklar hipertansiyon, osteoartirit, kalp yetmezliği ve diabetes mellitus olarak saptanmıştır. Aynı çalışmada
diabetes mellitus, osteoartirit, serebrovasküler olay ve osteoporoz öyküsü olan bireylerde özürlülüğün arttığı saptanmıştır (Arslan ve Gökçe
Kutsal 2000).
Tablo 1. A.B.D’de 65 yaş üzeri bireylerde hastaneye yatmaya neden olan en önemli sağlık
sorunları prevalansı (1996 yılı).
Sağlık Sorunu
Prevalans (100.000
kişideki oranlar)
Kalp Hastalığı
Malign Neoplazmalar
Serebrovasküler Hastalıklar
Pnömoni
Kırıklar
Bronşit
Osteoartirit
Diabetes Mellitus
Sinir Sistemi ve Duyu Organları Hastalıkları
Prostat Hiperplazisi
80.4
21.8
21.5
20.7
15.4
9.4
8.6
5.8
5.5
6.1
Yaşlı bireylerde sık görülen sağlık sorunları ile ilgili bir başka
sınıflama İngilizce baş harfleri dikkate alınarak yaşlılığın yedi I’ sı olarak yapılmıştır. Bu sınıflamaya göre yaşlılığın yedi I’ sı şunlardır:
1. Intellectual failure (Bilişsel yetersizlik)
2. Immobility (Hareketsizlik)
3. Instability (Dengesizlik)
4. Incontinence (Inkontinans)
5. Insomnia (Uykusuzluk)
6. Iatrojenik problems (İyatrojenik problemler)
7. Involvement of families (Ailelerin katılımı) (İnancı ve Gökçe
Kutsal 1997).
ABD’de 1995 yılında 65 yaş üzeri bireylerde saptanan en önemli
kronik sağlık sorunları prevalansı aşağıda tablo 2’de verilmiştir. (Desai
MM and others 2000).
171
Tablo 2. ABD’de 65 yaş üzeri bireylerde saptanan en önemli kronik sağlık sorunları
prevalansı (1995 yılı).
Kronik sağlık sorunu
Artirit
Hipertansiyon
Kalp Hastalıkları
Bazı Solunum sistemi hastalıkları (kronik bronşit, astma, amfizem)
Diabetes Mellitus
Bazı Malign neoplazmalar (deri, ince bağırsak, kadında meme,
genital organ, erkekte prostat, akciğer/bronş ve diğer solunum
sistemi kanserleri)
Serobrovasküler hastalık
Ateroskleroz
Prevalans
(100.000 kişideki
oranlar
48.9
40.3
30.8
13.8
12.6
7.4
7.1
4.1
YAŞLI BİREYLERDE SIK GÖRÜLEN SAĞLIK SORUNLARI
Kas-iskelet Sistemi:
Artirit: Osteoartirit 65 yaşın üzerindeki bireylerde en sık görülen
kronik hastalık olarak kabul edilmektedir. Artirit tek bir hastalık olmayıp, eklemler ve bağ dokusunu ilgilendiren osteoartirit, romatoid artirit,
fibromiyalji, lupus, gut, bursit gibi bir çok hastalığı kapsayan bir terimdir. Bu sorunların tümü bireyin Günlük Yaşam aktivitelerini GYA’ni
yerine getirmesinde kısıtlama ve engellemelere neden olur. ABD’de yaklaşık 43 milyon kişi artirit tanısı almıştır. Bu her altı kişiden birinin
artiritli olması demektir. Bu hastalardan yedi milyonu artirit nedeniyle
GYA’nin sınırlandığını bildirmektedir. Artiritli hasta sayısının 2020 yılında 60 milyon, buna bağlı olarak aktivite sınırlaması yaşayacak bireylerin sayısının 11 milyon olması beklenmektedir (Marks 1999, Abrams
and others 1995). CDC’nin 2001 yılında yayınladığı rapora göre A.B.D’de
erişkinlerin % 33’ünde artirit/kronik eklem hastalığı vardır. Radyolojik
olarak artirit bulguları 65 yaşın üzerindeki bireylerde %90 oranında görülmektedir (Prevalance of self-reported arthritis http://www.cdc.gov).
Türkiye’de Başbakanlık Özürlüler İdaresi Başkanlığı ve Türk Tabipleri
Birliği’nin 23 ilde Sosyal Hizmetler Çocuk Esirgeme Kurumu’na (SHEÇEK)
bağlı huzurevlerinde yaşayan 60 yaş üzeri bireyleri kapsayan “Yaşlılarda
Özürlülüğün Değerlendirmesine Yönelik Çok Merkezli Çalışma Raporu
(2000)” verilerine göre kadınların % 29.4’ünde, erkeklerin % 14.5’inde
osteoartirit saptanmış ve bu durumun GYA’de bağımlılığa neden olduğu
bildirilmiştir (Arslan ve Gökçe Kutsal 2000). Bakar ve arkadaşlarının
yaptığı çalışmada Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon polikliniğine başvuran
60 yaş üzeri kadın hastaların % 45.2’sinin, erkek hastaların % 46.4’ü172
nün tanılarının dejeneratif hastalıklar grubundan osteo-artirit olduğu
bildirilmiştir (Bakar ve ark 1999). Öztürk ve arkadaşlarının Kayseri
Sağlık Grup Başkanlığı bölgesinde yaptığı çalışmada yaşlıların % 38.6’sı
romatizmal hastalığı olduğunu bildirmiştir (Öztürk ve ark 2002).
Osteoporoz: Yaşlı bireylerde kas-iskelet sistemine ilişkin en
önemli sağlık sorunlarından bir diğeri osteoporozdur. Osteoporozun en
önemli riski kırıktır. Osteoporoza bağlı kırık riski 50 yaş üzerinde kadınlarda % 40, erkeklerde % 13’dür (Baripoğlu 1999, Compston and Rosen
2002). Osteoporoza bağlı gelişen kırıklar içinde en fazla görülen kalça
kırığıdır. Kadınlarda erkeklere oranla iki kat fazla görülmektedir. Tüm
kalça kırıklarının % 98’i 35 yaş üzerinde ve % 80’i kadınlarda görülmektedir (Gökçe Kutsal ve Bal 2004). DSÖ ‘nün 1998 yılı raporuna göre
1990 yılında dünyada 1.7 kalça kırığı olgusu bildirilmiştir (Baripoğlu
1999). İngiltere’de 1992 yılı verilerine göre yılda 60.000 kalça kırığı,
50.000 radius kırığı, 40.000 vertebra kırığı olgusu bildirilmiştir. Bunu
pelvis ve humerus kırıkları izlemektedir (Compston and Rosen 2002).
Düşme, yaşlı bireylerin % 90’nında önkol, pelvis ve kalça kırıklarının
nedenidir (Kırdemir 2003). ABD’de 65 yaş üzeri bireylerde kırık nedeniyle yapılan sağlık harcamalarının payı tüm sağlık harcamalarının
%88’ini oluşturmaktadır (Desai MM and others 2000). İzmir’de bir
bakım evinde kalan yaşlı bireylerde yapılan çalışmada yaşlı bireylerin
% 31.8’i düşmeye bağlı kırık öyküsü olduğunu bildirmiştir (Yeşilbalkan
ve Karadakovan 2003)
Endokrin sistem:
Diabetes Mellitus (DM): Diabetes mellitus 65 yaş üzeri bireylerde
bireysel ve ekonomik nedenlerle önemli bir halk sağlığı sorunudur.
ABD’de 1995 yılında 65 yaş üzeri bireylerde DM görülme oranı % 12.8
iken, 2030 yılında bu oranın % 20’ye çıkması ve toplam nüfus içinde
yaşlı DM’lerin 70 milyon olması beklenmektedir. Yaşlanma ile glikoz
toleransının giderek bozulması yatkınlığı olan bireylerde DM gelişimine
neden olmaktadır. Glikoz toleransındaki bozulma 22-44 yaş grubunda
%56.4 oranında görülmekte iken, 65-74 yaş grubunda bu oran % 22.8’e
çıkmaktadır. 80 yaş üzeri erkeklerin % 57’sinde, kadınların % 86’sında
glikoz tolerans bozukluğu vardır. Glikoz tolerans bozukluğu olan hatsaların her yıl yaklaşık % 2’sinde DM gelişmektedir (Marks1999).
Yaşlı bireylerde DM’ye bağlı gelişen komplikasyonlar morbidite ve
mortaliteyi arttırır. Yaşlılarda DM’ye bağlı gelişebilecek komplikasyon
riskleri şunlardır:
*Hipoglisemi gelişme riski:
Böbrek fonksiyonlarının bozulması nedeniyle insülin ve oral
hipoglisemik ajanların etki sürelerinin uzaması, çok sayıda ilaç kulanımına bağlı ilaç etkileşimlerinin hipoglisemiye yol açması riski arttırır.
173
*Hiperglisemik hiperosmolar nonketotik koma riski:
Yaşlı bireylerde normal susama hissinin azalması yaşlıyı dehidratasyona yatkın duruma getirir. Bu durum hiperglisemik hiperosmolar
koma riskini arttırır.
* Kronik komplikasyonların gelişme riski:
Yaşlı DM’lu hastaların % 50-70’nin ölüm nedeni koroner arter
hastalığı, serebrovasküler ve perivasküler hastalıktır. Hiperglisemi ve
hiperinsülinemi ateroskleroz gelişimine neden olur. Diyabete bağlı kalp
hastalığı 65 yaş üzeri bireylerde ölüm nedenleri arasında 6. sırada yer
almaktadır. DM hastalarında inme riski 45-74 yaş grubu diyabetik
olmayanlara göre iki kat fazladır. Diyabetik retinopatiye bağlı körlük
prevalansı 65 yaş üzeri DM’lu bireylerde % 3’dür. Diyabetik nefropati 65
yaş üzeri DM’lu bireylerde diyabetik olmayan bireylere göre 1.4 kat fazladır. Diyabetik nöropatiye bağlı amputasyon, sepsis, sessiz miyokard
infarktüsü 65 yaş üzeri DM’lu bireylerde ciddi sağlık sorunlarına yol
açmaktadır. Diyabete bağlı amputasyon oranı 65 yaş üzeri DM’ lu bireylerde % 64’dür (Marks1999).
Kardiyovasküler sistem:
DSÖ’nün 1998 yılı raporuna göre kardiyovasküler hastalıklara
bağlı ölümlerin % 80’i 65 yaş üzerinde görülmektedir (Baripoğlu 1999).
Yaşın ilerlemesine paralel olarak koroner arter hastalığı prevalansı ve
şiddeti artmaktadır. Erkeklerde kadınlara göre daha fazla görülmekte
olup, 60-70 yaş grubu arasında en üst düzeye ulaşmakta bundan sonraki yaşlarda daha ılımlı insidans artışı görülmektedir. Prevalans 80 yaş
üzerinde her iki cinste de % 60’lar düzeyindedir (Keskil 2004, Abrams
and others 1995).
Hipertansiyon: Yaşlanmayla birlikte büyük damarların çap ve
duvar kalınlıklarında artma ve esnekliğinde azalma, progresif olarak sistemik arteryel basınçta yükselmeye neden olmaktadır. Diyastolik kan
basıncı ise 55-60 yaşına kadar bir artma gösterir, bu yaştan sonra ya
aynı kalır ya da bir miktar düşer (Uncu 2004). Sistolik hipertansiyon
kardiyovasküler ölüm riskini 2-5 kat, inme riskini 2.5 kat arttırmaktadır. Hipertansiyon yaşlı bireyleri kalp yetmezliğine, inmeye, böbrek yetmezliğine, koroner arter hastalığına ve periferik damar hastalığına
hazırlayıcı faktördür (Dağlı ve Arıoğul 2004, Gökçe Kutsal ve Bal 2004,
Abrams and others 1995). Hipertansiyon yaşlılarda oluşturduğu kadriyovasküler, serebrovasküler, renovasküler komplikasyonlarla en başta
gelen ölüm nedenidir. Yaşlı populasyonun yarıdan fazlası hipertansifdir
(Türk Kardiyoloji Derneği Ulusal Hipertansiyon tedavi ve Takip Kılavuzu
http://www.tkd.org.tr). ABD’de 70 yaşın üzerindeki bireylerde hipertan174
siyon görülme sıklığı kadınlarda % 48, erkeklerde % 40.5 ile ikinci
önemli
kronik
sağlık
sorunudur
(Healty
ageing,
http://www.cdc.gov.2004). Kadınlarda kan basıncı 50 yaşından sonra
hızla yükselir ve bu yaştan sonra hipertansiyon erkeklerden daha sıktır
(Türk Kardiyoloji Derneği Ulusal Hipertansiyon tedavi ve Takip Kılavuzu
http://www.tkd.org.tr). Ülkemizde Öztürk ve arkadaşlarının Kayseri
Sağlık Grup Başkanlığı böl-gesinde yaptıkları çalışmada yaşlı bireylerin
% 42’si hipertansiyon, %23.3’ü kalp hastalığı tanısı olduğunu
bildirmiştir (Öztürk ve ark 2002).
Üriner sisitem:
Üriner İnkontinans: İnkontinans sosyal ve hijyenik bir sorundur.
İnkontinans prevalans ve insidansı kadınlarda daha fazladır ve yaşın
ilerlemesi ile artar. ABD’de sağlıklı ve kendi evinde yaşayan 60 yaş üzeri
kadınların 1/3’ünde, erkeklerin %20’sinde değişik şiddette üriner
inkontinans bildirilmektedir (Ouslander 2002). Toplumda inkontinans
prevalansının %15-30, bakımevlerinde kalanlarda % 50 üzerinde olduğu
bildirilmektedir (Desai MM and others 2000). Türkiye’de Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Geriatri Ünitesi’ne
başvuran 12555 hastanın % 25.2’sinde üriner inkontinans saptanmıştır
(Doğu ve ark 2003). İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi İç
Hastalıkları Anabilim Dalı Geriatri Bilim Dalı polikliniğine başvuran
60 yaş üzeri kadınların %43’ünde idrar inkontinansı saptanmıştır
(Özkeskin ve ark 2003). Bir başka çalışmada ülkemizde üriner inkontinans sıklığı % 44.2 (kadınlarda % 57.1, erkeklerde % 21.5) olarak
saptanmıştır (Doruk 2002).
Prostat hipertrofisi: Yaşlı erkeklerde benign prostat hipertrofisi
neden olabileceği sekonder sorunlar nedeniyle önemli bir sağlık sorunudur. 60 yaşın üzerindeki erkeklerin %60’ından fazlasında histolojik
olarak prostat hipertrofisi vardır (Seçkin 2002). Hacettepe Üniversitesinde yapılan çalışmada erkek hastalarda %44.5 benign prostat hipertrofisi saptanmıştır (Doğu ve ark 2003).
İmmun Sistem:
Enfeksiyon hastalıkları: Yaşın ilerlemesine paralel olarak immun
sistem fonksiyonlarında meydana gelen azalma, kronik hastalıkların
varlığı, tanı ve tedavi amaçlı girişimlerin uygulama sıklığı gibi nedenlerle
yaşlı bireylerde enfeksiyon hastalıklarının görülme sıklığı artar. Yaşlılarda sık karşılaşılan enfeksiyon hastalıkları solunum, üriner ve gastrointestinal sistem enfeksiyonları ile doku ve yumuşak doku enfeksiyonlarıdır. Yaşlı bireylerde termoregülasyon mekanizmasının bozulmuş olması enfeksiyonun en önemli semptomlarından biri olan ateşin düşük
175
düzeyde seyretmesine ve bu nedenle enfeksiyon bulgusunun atlanarak
kötü prognoza neden olabilmektedir. Yaşlı bireylerde bu durum “Older
the colder” (yaşlılar soğuktur) olarak tanımlanmaktadır (Ünal 2002).
Pnömoni: Yaşlılarda en sık rastlanan ve mortaliteye neden olabilen infeksiyon hastalılarından biri pnömonidir. 65 yaş üzeri bireylerde
pnömoni prevalansı 20-40/1000 kişi/yıldır. %10-40 mortalite nedeni ve
mortaliteye neden olan dördüncü sıradaki önemli faktördür. 20 yaşından sonraki her on yılda pnömoniye bağlı mortalite oranı %10 artmaktadır (Ünal 2002, Abrams and others 1995). Hastane kökenli ve toplum
kökenli pnömoni için 65 yaşın üzerindeki bireyler önemli bir risk grubudur Yaşlı bireylerde toplum kökenli pnömoni insidansı 20-40/1000,
hastane kökenli pnömoni insidansı 100-250/1000 olarak bildirilmektedir (http://www.toraks.org.tr, Gökçe Kutsal ve Bal 2004, Abrams and
others 1995).
Tüberküloz (Tbc): Gelişmiş ülkelerde Tbc olgularının % 25-30’u
65 yaş üzeri bireylerde görülmektedir (Abrams and others 1995).
Üriner sistem infeksiyonu: 65 yaşın üzerindeki kadınların %
20’sinde,
erkeklerin
%
10’unda
üriner
sistem
infeksiyonu
görülmektedir. Tek bir idrar kateterizasyonu üriner sistem infeksiyon
riskini % 20 arttırmakta olup, infeksiyonların % 25’inde septik şok
gelişmektedir (Ünal 2002).
Menenjit: Menenjit yaşlılarda % 50-70 ölümle sonuçlanmakta
olup, infektif endokardit riski % 50’nin üzerindedir. 70 yaş üzeri kişilerde bakteriyemi ve sepsis riski 30 yaşın altındaki kişilere göre üç kat
fazla görülmektedir (Ünal 2002).
Sinir sistemi: Yaşlı bireylerde nörolojik hastalıkların görülme sıklığı artar. En önemli sağlık sorunu oluşturanlar demans ve inmedir.
Demans: 65 yaş üzerindeki bireylerin % 15’inde, 80 yaş üzerindeki bireylerin % 50’sinde demans görülmektedir. ABD’de demansların
% 50 den fazlası Alzheimer tipi demanstır. Alzheimer hastalığı, yaşlıda
görülen demans tablolarının yaklaşık % 60'ını oluşturmaktadır
Alzheimer hastalığı gelişmiş ülkelerde 65 yaş üzerindeki bireylerde kalp
hastalıkları, kanser ve inmeden sonra ölüme neden olan hastalıklar
arasında dördüncü sıradadır (Eker 2002). ABD’de kadınlarda erkeklerden iki kat fazla görülmektedir (Abrams and others 1995). 65 yaş üzeri
bireylerde hastalığın prevalansı % 6-10, 85 yaş üzerinde % 30-47’dir.
Prevalans 60 yaşından sonra her beş yılda iki katına çıkmaktadır.
Türkiye’de konuyla ilgili prevalans çalışması yapılmadığı için Alzheimer
prevalansı bilinmemektedir. 2000 yılında gelişmiş ülkelerde yedi milyon
Alzheimer hastası varken bu sayının % 43 artarak 2025 yılında 11 milyon olması beklenmektedir. Gelişmekte olan ülkelerde ise 2000 yılında
176
11 milyon olan Alzheimerli hasta sayısının % 218 artışla 2025 yılında 24
milyon olacağı tahmin edilmektedir (Selekler 2002).
İnme: İnme ABD’de ve birçok gelişmiş ülkede kalp hastalıkları ve
kanserden sonra üçüncü ölüm nedeni iken, son yıllarda ikinci ölüm
nedeni olarak kabul edilmektedir (Baripoğlu 1999). Her yıl 500.000
kişide inme gelişmekte ve bunların 150.000’i ölmektedir. İnme riski 55
yaşından sonraki her on yılda artmaktadır (Özdemir ve Gücüyener
2001). İnme prevalansı 65 yaşından sonra artmaktadır. İnme insidansının 75 yaş üzerinde 13.5-17.9/1000 olduğu bildirilmekte olup, 55-64
yaş grubu kadınlarda inme insidansı erkeklere göre iki-üç kat fazla
olarak bildirilmektedir. İnmeli hastaların % 75’i, 65 yaş üzerindedir
(Kumral ve Balkır 2002). İnmenin neden olduğu komplikasyonlar hayatta kalan yaşlılar ve aileleri için önemli bakım ve sağlık sorunlarına
neden olmaktadır (Gülyüz 2004, Abrams and others 1995).
Kanser: Yaşın ilerlemesi kanser gelişiminde önemli bir risk faktörüdür. Bir çok kanser tipinin yaşla, insidansı artmaktadır. Kanser 65
yaş üzeri bireylerde kardiyovasküler sistem hastalıklarına bağlı ölümlerden sonra ikinci ölüm nedenidir (Keskil 2004, Kars 2002). Türkiye’de
1998 yılı verilerine göre en sık görülen ölüm nedenleri arasında kansere
bağlı ölümler % 15’e yükselmiş ve % 38 ile birinci sırada ölüm nedeni
olan kalp damar hastalıklarından sonra ikinci sırada ölüm nedeni
olmuştur. Türkiye’de 1996, 1997, 1998 yılları arasında kansere bağlı
ölümler 35-74 yaş grubunda en yüksek düzeye ulaşmıştır (Kanser istatistikleri http://www.turkcancer.org.tr). Kanser insidansında yaşa bağlı
artış 85 yaşına dek gözlenmektedir. Bu yaştan sonra kanser ölümlerinde gözlenen azalmanın nedeni kanser dışındaki ölümlerin bu yaş diliminde artmasıyla açıklanabilir (Kars 2002). Kanser 50 yaşına kadar
kadınlarda daha fazla görüldüğü halde, bu yaştan sonra erkeklerde
giderek artmakta ve 85 yaşına ulaşıldığında erkeklerde kanser mortalite
hızı kadınların iki katına ulaşmaktadır. Tümörlerin % 50’si 65 yaşın
üzerindeki bireylerde görülmektedir. Bu popülasyon tüm toplumun
% 12’sini oluşturmaktadır. (Kars 200). Yaşlı nüfusun artışına paralel
olarak bu oranın 2010 yılında % 60’a çıkması beklenmektedir. Tüm meme
kanserlerinin % 40’ı 65 yaş ve üzerinde görülmektedir (Uncu 2004).
Sonuç olarak yaşın ilerlemesine bağlı olarak bir çok kronik hastalığın görülme riski ve buna bağlı olarak yaşlıların bakım gereksinimleri
artmaktadır. Birinci basamak sağlık hizmetlerinden üçüncü basamak
sağlık hizmetlerine kadar toplumun yaşlı sağlığının korunması, geliştirilmesi, rehabilitasyonu ve sağlık sorunu olan yaşlıların bakımına yönelik artan gereksinimlerinin nitelikli sağlık personeli tarafından karşılanabilmesi için hemşirelik eğitimi veren tüm okullarda müfredatta geriatri
177
hemşireliği derslerine yer verilmesi ve ülke genelinde yaşlı sağlığı, sağlık
sorunları ve sağlığın korunmasına ilişkin çabaların arttırılması gerekmektedir.
KAYNAKLAR
1. Abrams WB, Beers MH, Berkow R (Ed)(1995). The merc manuel of geriatrics. Second
edit U.S.A: Merc and Co Inc., 5-169,419-1343.
2. Age Spesific criteria: Geriatric. http://www.med.ceu.newsletter (Erişim tarihi:11.6.2004).
3. Arslan Ş, Gökçe Kutsal Y. (2000). Yaşlılarda özürlülüğün değerlendirimine yönelik çok
merkezli çalışma raporu. Başbakanlık Özürlüler İdaresi Başkanlığı ve Türk Tabipleri
Birliği. Ankara: Yayın no:003/2000.
4. Bakar C, Özkan S, Maral I, ve ark (2002). Bir üniversite hastanesinde fiziksel tıp ve
rehabilitasyon polikliniğine başvuran 60 yaş ve üzeri hastaların tanıları. Geriatri, 5:2,
59-63.
5. Baripoğlu Ö. (1999). Dünyada yaşlılığın geleceği. Hekim Formu, Temmuz-Ağustos.
http://www.istabip.org.tr. (Erişim tarihi:14.6.2004).
6. Compston JE, Rosen CJ. (2002). Osteoporosis. Third edit. Oxford: Health Press, 7-9.
7. Dağlı N, Arıoğul S. (2004). Geriatrik poülasyonda hipertansiyon tedavisi. Hacettepe
Tıp Dergisi, 35:7-11.
8. Desai MM, Zhang P, Hennessy CH (2000). Surveillance for morbidity and mortality
among older adults-United States, 1995-1996. MMWR 49(01); 14, 23. January 14,
http://www.cdc.gov/mmwr/prewiew/mmwrhtml. (Erişim tarihi:8.6.2004)
9. Doğu B, Cankurtaran M, Khalil M ve ark. (2003). Yaşlı hastalarda karşılaşılan ürolojik
sorunlar. II. Ulusal Geriatri Kongresi Kitabı, Ankara: Çetin Ofset A.Ş, 150.
10. Doruk H. (2002). Yaşlı bireylerde tarama yöntemleri. I.Ulusal Geriatri Kongresi Kitabı,
İstanbul: BAYT Bilimsel Araştırmalar Yayın ve Tanıtım Ltd.Şti., 128-130.
11. Eker
E
(2002).
Yaşlıların
korkulu
rüyası:
Alzheimer
hastalığı.
http://www.saglik.tr.net/ayinkonugu_.kasim2002.shtml. (Erişim tarihi:6.7.2004).
12. Gökçe Kutsal Y, Bal S (2004). Yaşlılık ve kadın sağlığı. http://www.google.com.
(Erişim tarihi:15.6.2004).
13. Gökçe Kutsal Y. (2003). Yaşlanan dünya, yaşlanan toplum, yaşlanan insan. Hacettepe
Toplum Hekimliği Bülteni, 24: 3-4,1-6.
14. Gülyüz H. (2004). İnmeli hasta ve yakınlarının yaşam doyumlarının incelenmesi.
Yayınlanmamış Yüksek Lisans Tezi, İzmir: Ege Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü,
5-7.
15. Healthy Aging (2004). Preventing disease and ımproving quality of life among older
Americans. At A glance 2004. http://www.cdc.gov/nccdphp/aag-aging.2004.htm.
(Erişim tarihi: 8.6.2004).
16. http://www.toraks.org.tr/sub/pnömoni2 php. (Erişim tarihi: 25.6.2004).
17. İnancı F, Gökçe Kutsal Y. (1997). Geriatri. (içinde) İlçin G, Biberoğlu K, Ünal S, Akalın
S, Süleymanlar G(ed). Temel İç Hastalıkları II. Ankara: Güneş Kitabevi, 89-103.
178
18. Kanser istatistikleri. http://www.turkcancer.org.tr (Erişim tarihi:7.7.2004).
19. Kars A. (2002). Yaşlılık ve kanser. Geriatri 2002 Kongre Kitabı, İstanbul: Turgut
Yayıncılık ve Ticaret, A.Ş., 150-158.
20. Keskil S. (2004). Yaşlılarda acil sağlık sorunları.http://www.geriatri.org/pdf. (Erişim
tarihi:6.7.2004).
21. Kırdemir V(2003).Yaşlı hastalarda kalça bölgesi kırıkları. II.Ulusal Geriatri Kongresi
Kitabı, Ankara: Çetin Ofset A.Ş,105-110.
22. Kumral E, Balkır K (2002). İnme epidemiyolojisi. (içinde) Balkan S(ed) Serebrovasküler hastalıklar. Ankara: Güneş Kitabevi Yayınları, 38-48.
23. Marks JS(1999). Chronic disease notes and reports.National Center for Chronic
Disease Prevention and Health Promotion. 12:3. http://www.cdc.gov/nccdphp/cdf.
(Erişim tarihi:8.6.2004).
24. Ouslander JG. (2002). Geriatric urinary incontinence. I. Ulusal Geriatri Kongresi
Kitabı, İstanbul: BAYT Bilimsel Araştırmalar Yayın ve Tanıtım Ltd.Şti., 66-70.
25. Özdemir G, Gücüyener D (2001). Strok’ta risk faktörleri. Türk Beyin Damar Hastalıkları Dergisi, 7:2, 67-70.
26. Özkeskin G, Erdinçler DS, Döventaş A ve ark. (2003). Yaşlı kadınlarda idrar inkontinansı sıklığı, tipi ve yaşam kalitesine etkisi. II.Ulusal Geriatri Kongresi Kitabı,
Ankara: Çetin Ofset A.Ş, 155.
27. Öztürk A, Naçar M, Aslan A ve ark. (2002). Kayseri sağlık grup başkanlığı bölgesinde
yaşlıların sağlık hizmetlerinden yararlanma durumu. Geriatri, 5:4, 138-143.
28. Prevalance of self-reported arthritis or chronic joint syptoms among adults-United
States, 2001. (2002). October 25, 51:42, 948-950 http://www.cdc.gov/mmwr/
preview/mmwrhtml/mm5142a2.htm. (Erişim tarihi:17.6.2004).
29. Seçkin B. (2002). Prostat hastalıkları. I.Ulusal Geriatri Kongresi Kitabı, İstanbul:
BAYT Bilimsel Araştırmalar Yayın ve Tanıtım Ltd. Şti., 98-102.
30. Selekler K (2002). Alzheimer hastalığı. Geriatri 2002 Kongre Kitabı, İstanbul: Turgut
Yayıncılık ve Ticaret, A.Ş., 114-118.
31. Türk Kardiyoloji Derneği Ulusal Hipertansiyon Tedavi ve
http://www.tkd.org.tr/kilavuz/ko3/5. (Erişim tarihi:6.7.2004).
Takip
Kılavuzu.
32. Uncu Y. (2004). Yaşlılık ve kadın. http://www.20.uludag.edu.tr. (Erişim tarihi:6.7.2004).
33. Ünal S(2002).Yaşlılarda sık görülen infeksiyon hastalıkları.I.Ulusal Geriatri Kongresi
Kitabı,İstanbul:BAYT Bilimsel Araştırmalar Yayın ve Tanıtım Ltd.Şti., 70-72.
34. Yeşilbalkan UÖ, Karadakovan A (2003). Narlıdere dinlenme ve bakımevinde yaşayan
yaşlı bireylerdeki düşme sıklığı ve düşmeyi etkileyen faktörlerin incelenmesi. II.
Ulusal Geriatri Kongresi Kitabı, Ankara: Çetin Ofset A.Ş, 144-145.
179
TOPLUMSAL BİR SORUN OLAN
ENGELLİLİK VE HEMŞİRELİK YAKLAŞIMI
DISABILITY WHICH IS THE PROBLEM OF SOCIAL,
AND NURSING APPROACH
Ayşegül BİLGE*
Rabia EKTİ GENÇ**
İskender NİŞLİ***
* Ege Üniversitesi İzmir Atatürk Sağlık Yüksekokulu, Bornova/İZMİR
** Ege Üniversitesi İzmir Atatürk Sağlık Yüksekokulu Bornova/İZMİR
*** Enver Bakioğlu Zihinsel Engelliler Rehabilitasyon Merkezi Müdürü Yenişehir/İZMİR
Anahtar Sözcükler: Aile, engellilik, hemşirelik yaklaşımı
Key Words: Family, disability, nursing approach
ÖZET
Bugün, tüm dünyada özellikle gelişmekte olan ülkelerde, engellilik büyük
bir toplumsal sorundur. Engellilik, hem engellinin kendisi, hem de aile ve
çevresi açısından önemli bir durumdur. Hemşireler, engelliliğin önlenmesi ve
engelli ailesinin engelliye doğru yaklaşımlar göstermesi gibi alanlarda bireylere
hizmet sunan sağlık ekibi üyeleridir.
Bu makale, engellilik ve engelli için hemşirelik yaklaşımlarını açıklamaktadır.
SUMMARY
Today, disability is a problem in all of the world and especially in
devoloping countries. Disabilitles is important problem for individual and his/her
family and enviroment of person with disability. Nurses are the membership of
health team for prevention disabilitles and bulding family interventions.
This article is explained disability and nursing approcah for disability.
GİRİŞ
Yüzyıllardan beri toplumda varolan engellilik sorunu insanlık
tarihi kadar eskidir. Ancak bu sorunun ortadan kaldırılmasına yönelik
çabalar engelliliği ortadan kaldıramamıştır. Savaşlar, terör olayları,
depremler, yangın, su baskını gibi doğal afetler, toprak, bina çökmeleri,
heyelanlar, trafik kazaları, deniz kazaları, ev kazaları, iş kazaları, yan181
gınlar, ilaç, uyuşturucu madde, besin ve kimyasal madde zehirlenmeleri, yaralanmalar, çarpmalar ve uygarlığın beraberinde getirdiği sayısız
bir çok nedenin, özellikle gelişmekte olan ülkelerde engelliliğin sayısını
hızla arttırdığı bilinmektedir. Sağlık hizmetlerinin yeterince gelişmemiş
olduğu ülkelerde, yukarıda belirtilen nedenlere ek olarak doğum öncesi
ve doğumdan kaynaklanan sakatlıklar da eklendiğinde, engelliliğin
önemli boyutlarda olduğu görülmektedir (http://www.manisa.saglik.
gov.tr/Ozurluler.htm e.t.: 2003).
Dünya Sağlık Örgütü’nün (DSÖ) ölçütlerine göre gelişmiş ülkelerde nüfusun %10’u, gelişmekte olan ülkelerde nüfusun %12’si özürlülerden oluşmaktadır (Bilgin ve ark. 2004). Aynı ölçütten hareket edildiğinde, dünyada 500 milyondan fazla bireyin özürlü olduğu, ülkemizde
ise yaklaşık 7.5 milyon engelli bireyin olduğu tahmin edilmektedir
(http://www.manisa.saglik.gov.tr/Ozurluler.htm e.t:2003).
Sağlıklı bir yaşamın herkes için doğal bir hak olduğu görüşü,
1948 İnsan Hakları Bildirgesinde dile getirilmiştir (Ocakçı 1999). Milli
Amerikan Sağlık Birliğinin 1955’de yayınladığı “Sakat Çocuklara Yardım”
adlı kitabında sakat çocuğu “kendi yaşından beklenen oyunları oynayamayan, bilgileri edinemeyen, yaşına uygun ya da o yaştaki çocukların
yaptıklarını yapamayan, başka bir deyişle, bedensel, ruhsal ve toplumsal yeteneklerini çeşitli nedenler yüzünden tam olarak kullanamayan
çocuk” olarak tanımlanmıştır. Birleşmiş Milletler teşkilatı genel kurulu
16 Aralık 1976 tarihinde 31/123 sayılı kararla 1981 yılını “Uluslararası
Sakatlar Yılı” ilan etmiştir. Bugün dünyada milyonlarca çocuk, doğuştan veya sonradan olma sakatlıklarla karşı karşıyadır (Kavaklı 1991).
Engellilerin toplumdaki konumlarından dolayı sorun yerine,
bulundukları ülkenin gelişmişliğini gösteren; başedilmiş, yaşam koşullarına yönelik çözüm önerileri oluşturulup hayata geçirilmiş, diğer bireylerden farkı olmayan bir durum olması gerekmektedir. Bu nedenle
engelliliğin önlenmesinden tanılanıp, rehabilitasyonuna kadar geçen
sürede, evlerinden sağlık kuruluşlarına mesleki girişimleri nedeniyle
daha çok hizmet sunan hemşirelere önemli görevler düşmektedir. Bu
makale ile toplumsal bir sorun olan engelliliğin kavramsal açıklanması,
engellinin ve ailesinin yaşadığı sorunların tanımlanması ve bunlara
yönelik hemşirelik yaklaşımlarının sıralanması, böylece bilgilenmenin
sağlanması amaçlanmaktadır.
Kavramsal Açıdan Engellilik ve Engelli Bireyin Yaşadığı Ruhsal
Sorunlar
Engelliliğin tanımı ülkeden ülkeye ve hatta bir ülke içinde bile
değişiklik gösterebilir. Engellilik terimlerinin standart hale getirilmesi ve
verilerin karşılaştırılabilmesi için DSÖ, uluslararası yetersizlik, özürlü182
lük ve engellilik sınıflandırması geliştirmiştir. Bu sınıflandırma dünyada
pek çok ülkede geniş kapsamlı olarak kullanılmaktadır. Terimlerin tanımı şöyledir (http://www.saglik.gov.tr/extras/birimler/tedavi/hafta.htm
e.t: 2005, http://www.geocities.com/sagliktoplum/ozcoc.html e.t.:2003,
WHO 1980):
Yetersizlik (Impairment): Psikolojik, fizyolojik veya anatomik
yapının fonksiyon kaybı ya da normalden sapması durumudur. Organ
seviyesindeki bozuklukları ifade eder.
Özürlülük (Disability): Sağlığın bozulması sonucu oluşan yetersizlikten dolayı herhangi bir yeteneğin normal kabul edilen bir kişiye
göre azalması veya kaybedilmesidir. Bireysel düzeydeki bozuklukları
ifade eder.
Engellilik (Handicap): Yetersizlik veya özürlülük nedeniyle, kişinin yaş, cinsiyet, sosyal ve kültürel durumuna göre normal kabul edilen
yaşantısını yerine getirememesi durumudur.
Engelli birey, sahip olduğu sorunundan dolayı önemli ruhsal
sorunlar yaşayabilmektedir. Özellikle bedensel engelli grubuna giren
bireylerin çoğunluğu kendilerini işe yaramaz hissedebilmektedir. Bazen
yaşamdan ümitlerini keserek hayatı çekilmez olarak düşünüp intihara
kadar yönelebilen bu bireylerin, yaşamlarını kolaylaştırmak amacıyla
kendilerine gerekli olan protez, tekerlekli sandalye, ortopedik cihazlar
gibi aletlerin temini yetersiz kalmaktadır. Ayrıca engellerinden kaynaklanan ruhsal sorunlar, kendilerini yaşamdan uzaklaştırmada etken
olmaktadır. Buna ilave olarak doğal afetler ve savaşlar sonucu bedensel
uzuvlarını yitiren bireylerin ciddi düzeyde ruhsal sorunlar yaşadıkları
bilinmektedir. Bu bireylerin yaşadıkları duygusal şokla baş edebilmeleri,
ileriye yönelik ümitsizlik, kaygı, geleceğe güvenle bakamama gibi tehditler altında yaşamak durumunda kalmaları, tıbbi tedavi ve rehabilitasyonu da geciktirmektedir http://www.manisa.saglik.gov.tr/Ozurluler.htm
e.t.:2003).
Uzuvlarını sonradan oluşan nedenlerle yitiren insanların içinde
bulundukları ruhsal durum, onların kendilerine bakış açılarını ve toplumla ilişkilerini önemli ölçüde etkilemektedir. Bu bireylerin bedensel
durumları nedeniyle kendilerine ilişkin duyguları ve engellerini kabul
etme durumları, onların günlük yaşama katılımını da etkilemekte ve
bazı duygular yaşamalarına neden olmaktadır. Bunlar (Özgür ve Özgür
1994, Stuart ve Laraia 1998, Ziyalar 1999):
Aşağılık duygusu: Her zaman olmamakla birlikte bedensel engellilerin çoğunda bu duruma rastlanabilmektedir. Bu kişiler sakatlıklarını
mutsuzluk kaynağı yapmakta, utanç, acıma ve bazen de acındırma,
duygusal bir tepki olarak karşımıza çıkmaktadır.
183
Engellilik ikilemi: Engelli birey aslında kendisinin diğer bireyler
tarafından normal bir kişi gibi kabul edilmesini istemesinin yanında,
engelli insanlar gibi davranış beklendiğini düşünerek duygusal bir
çatışma yaşayabilmektedir. Bu durumda sosyal rehabilitasyona ihtiyaç
duyulmaktadır.
Normal davranışları yüceltme: Engelli birey, engelli olmayan
bireylerin davranışlarını en ideal olarak kabul ettikleri için kendilerine
bir hedef belirlerken sağlıklı bir insana uygun hedefler belirler. Sonuçta
ulaşamadıkları ideal hedefleri nedeniyle bu insanlar, aşağılık ve suçluluk duygularına kapılabilirler.
Suçlanma: Bedensel engelli bireyin normal standartlara uymayan
davranışları ve fonksiyonlarını yerine getirirken karşılaştıkları güçlükler
nedeniyle yetersizlik duygularına sahip olmak, engellinin kişiliği için
yıkıcı olmaya başlar. Böylece kendisinde suçluluk duygusu oluşarak
diğer insanlardan saklanmak ister.
Grup stereotipi davranışlar: Bütün engelli bireylerin aynı özellikleri içeren davranışlar göstermesi grup stereotipi bir davranıştır. Engelli
kişinin topluma uyum sağlamak için engelini saklamaya çalışması ve
unutmak için çaba göstermesi, daha çok hatırlamasına sebep olmaktadır. Bu da fiziksel sakatlığından endişe duymasına ve engelinin hayatını yöneten ana kuvvet haline gelmesine neden olabilmektedir.
Öfke: Günümüzde engellinin toplumsal yaşama katılımında yaşadığı mimari engeller, ulaşım, olumsuz sosyal tepkiler gibi sorunlar, topluma ve sisteme yönelik öfke yaşamasına neden olabilmektedir. Çoğu
zaman, ailenin diğer bireyleri de, bu durumlara maruz kalmak ya da
tanık olmak gibi nedenlerle öfke duygusunu yaşayabilmektedir.
İnkar: Engelli bireyler, toplumsal yaşama katılım konusunda
yaşadıkları güçlükler ve diğer insanların gösterdiği dışlama, acıma,
aşağılama gibi tepkiler nedeniyle, engelini kabul edememekte ve inkar
etmektedir. Bu durumda engelinin gerektirdiği tedavi yöntemleri ve
araçların kullanımı reddedilebilmektedir. Bazı durumlarda engelli bireyde var olan inkar, diğer aile bireylerinde de görülebilmektedir.
Engelli ve Ailesi
Engellilik, engelli ailesi için büyük bir üzüntü kaynağıdır. Ailede
görülen suçluluk ve yetersiz olma duygusu bu bireylerin bakımında
büyük engellere neden olur. Bazı aileler çocuklarındaki durumun varlığına ve ciddiyetine inanmak istemez ve reddederler. Bazıları ise kabul
eder fakat kaygı ve ümitsizlik duygusu onları ilgisizliğe iter. Bazı aileler
ise aşırı düşkünlük göstererek çocuğun kendisinin yapabileceği işleri de
yaparak çocuğun bağımsızlığını zedelerler. Bu farklı davranış şekilleri
184
ailenin yaşam biçimine, sosyo-ekonomik ve kültürel durumuna göre
değişiklik gösterir (Kavaklı 1991).
Yapılan çalışmalar, engelli ailelerinin hemen hemen hepsinin diğer
bireyler tarafından çocuklarına dikkatle bakıldığında veya konuşulduğunda utanç duygusu yaşadığını bildirmektedir (Kavaklı 1991). Birçok
aile, tüm bu nedenlerle engelli çocuklarını yıllarca toplumdan uzak tutmaktadır. Bu durumdaki aileye, yapılabilecek en büyük yardım eğitimdir. Eğitim ailenin öğretilenleri almaya hazır olduğu ve eğiticiye güvendiği dönemde başlanmalıdır. Eğitim bir ekip işi olup bu ekipte hekim,
hemşire, ebe, terapist, psikolog, sosyolog, özel eğitimci, fizyoterapist ve
sosyal hizmet uzmanı gibi meslek elemanları bulunmalı ve koordine bir
biçimde çalışmalıdırlar (Stuart ve Laraia 1998). Böylece, aile çocuğa ilk
gününden itibaren yardım edecek, çocuğun onlara yanıt verme yeteneği
artacak, ailenin kendine olan güveni ve çocuklarına bakma yeteneği
olduğu inancı da artacaktır. Ailelerin çocuklarının gereksinimlerine
yanıt verme yeteneği geliştikçe endişeleri azalacaktır. Ayrıca çocuklarının bu sınırlı becerileri karşısında sabırları artacak ve suçluluk duyguları azalacaktır. Böylece aileler çocuklarının normal olan taraflarını
daha iyi görerek, gelecek için daha gerçekçi olacaklardır (Kavaklı 1991).
Aile ekonomik ve sosyal anlamda yıpranmaktadır. Tedavi ve rehabilitasyon çalışmalarında aile, ekonomik anlamda yıpranmakta, bakımı
üstlenen aile bireyi iş yaşantısını sürdürememekte ve ev dışında karşılaşılan güçlükler nedeniyle, sosyal yaşam yara almaktadır. Bunun yanı
sıra psikososyal desteğin yetersiz olması nedeniyle engelli çocuğa sahip
ailelerde aile içi ilişkilerde bozulmalar olabilmektedir (Salk 1995)
Engelliliğin Önlenmesi ve Rehabilitasyonu
Engelliliğin önlenmesi ve rehabilitasyonu, doğacak bebeğin ailesinden rehabilitasyon merkezlerine kadar süregelen bir dizi kurumu içerir. Bu kurumlarda hizmetler; birincil, ikincil ve üçüncül önleme ile sürdürülmektedir. Buna göre (Erefe 1998, http://www.saglik.gov.tr/extras/birimler/tedavi/hafta.htm e.t:2005):
Birincil Önleme
• Evlilik başvurusu yapan gençlerin sağlıklı bir evlilik birliği
kurmak ve sağlıklı çocuklar yetiştirmek üzere bilgilendirilmesi,
• Doğum öncesi, doğum sonrası, doğum esnasında meydana gelebilecek engelliliğe yönelik konular hakkında anne adaylarının
bilgilendirilmesi ve bilinçlendirilmesi,
• Ev kazası ile ilgili yaralanmalarda çocuk ve yaşlıların çoğunluğu
oluşturması nedeni ile ailelerin bu tür kazalar konusunda
bilgilendirilmesi,
185
• İş kazalarının azaltılması için çalışanların ve iş yeri sahiplerinin
eğitilmesi,
Birinci basamakta çalışan sağlık personeli bireylerin davranışlarını gözlemlemeli, bozukluk veya yeti kaybına ilişkin bir bulgu saptadığında, bireyi ilgili yere sevk etmelidir. Birincil önlemenin önemli bir
unsuru, çocukta gelişme geriliğinin erken saptanmasıdır. Birinci basamakta çalışan sağlık personelleri; aşı, sağlık kontrolü, kilo ve boy
ölçümü için yeni doğmuş bebekleri ve küçük çocukları izleme imkanına
sahiptir. Çocuğun muayenesi sırasında yaşına uygun davranışsal tepkiler verip vermediğini gözleyebilir. Çocuğun hayatının ilk aylarında bile
sağlık personeli çocuğun başını hareket ettirebilmesi, göz kontağı,
çıkarttığı seslerin yapısını ve çevresindeki obje ve hareketlere tepkisini
izleyerek davranışlarını takip etmelidir. İlk yıl boyunca gelişimsel sürece
ilişkin tüm göstergeler takip edilmelidir. Engelli birey ve aileleri, hastalık
ve tedavi sürecini konforlu hale getirebilecek; iletişim yöntemleri, deformasyonu önlemeye yönelik egzersiz ve doğru pozisyonları, engelli bireyin
kendi kendine karşılayabileceği giyinme, beslenme gibi gereksinimleri
kazandırmaya yönelik becerileri içeren eğitim programına gereksinimi
vardır.
Engelli bireyler, toplumda karşılaştıkları bazı sosyal engeller nedeniyle sosyal izolasyon yaşarlar. Engelli bireylerin rehabilitasyonu ve
toplum hayatına entegrasyonu yalnızca sağlık sektörünün değil, toplumun pek çok sektörünün işbirliğini gerektiren bir konudur. Engellilik
konusunda geniş toplumsal kesimlerin bilgilendirilmesi gerekmektedir;
engelli olmayanların, çoğu zaman istemeden de olsa gösterdikleri tepkiler, nasıl davranacaklarını bilememekten kaynaklanmaktadır. Sağlık
personelleri toplumsal gelişme konusunda diğer sektörlerle işbirliği
halinde çalışmalı ve bu kurumlardaki bireyleri bilgilendirmelidir.
İkincil Önleme
• Anne adaylarına temel sağlık hizmetleri kapsamında ana sağlığı
ve aile planlaması hizmeti verilmesi,
• Doğumun, doğum öncesinden itibaren kontrollü olarak takibinin
uygun ortamda ve sağlık personeli tarafından gerçekleştirilmesi,
• Bebeklik ve çocukluk çağı aşılamalarının tam ve zamanında
uygulanması,
Üçüncül Önlem
Bu faaliyetler engellilikle sonuçlanabilecek bir bozukluk veya yeti
kaybı olan bireylerin rehabilitasyonu konusunda sosyal davranışlar
kazandırmaktadır. Ülkemizde üçüncül önlem hizmet alanları olarak özel
eğitim ve rehabilitasyon merkezleri bulunmaktadır. Tanılanmış ve yaşa186
mını bu şekilde sürdürmeye çalışan bu bireylere, merkezlerde beceri
geliştirmeye yönelik, okuma yazma kursları, uğraşı terapileri, spor aktiviteleri ve meslek edindirme kursları verilmektedir (Rıza 2001). Engellilere yönelik uygulanan rehabilitasyon hizmetlerinin toplum temelli
olması, sadece engelli ve ona destek olan bireyleri değil, tüm toplumu
kapsayarak duyarlılığı arttırıcı nitelikte olması önemlidir. Bu bağlamda
ülkemizde de uygulanmaya başlayan Toplum Temelli Rehabilitasyon
(TTR) önemli bir uygulamadır.
TTR gelişmekte olan ülkelerde engelli bireylerin hayat standartlarını geliştirmek için artarak benimsemeye başladıkları nispeten yeni bir
stratejidir. Bir strateji olarak yeni ve yapısı itibariyle de yeni düşüncelerin sentezi üzerine kuruludur. Şimdiye kadar kullanılan rehabilitasyon yaklaşımları, engelli bireylere eğitim olanakları ve diğer müdahalelerle kendi engelli durumlarının sonuçlarının üstünden gelmelerini sağlamaya odaklanmıştır. Bu rehabilitasyon yaklaşımlarının amacı, bireyin
işlevsel olduğu kadar ekonomik bağımsızlığını kazandırmayı mümkün
hale getirmektir. TTR, bireylerin, toplulukların ve halkın engelli bireylerin eşit hakları olduğunu kabul etmelerini sağlamaya çalışmakta, bu
müdahalelerle engelli bireylere toplumda bir yer kazandırılma hedeflemektedir. Toplum temelli rehabilitasyon çalışması olarak ülkemizde iki
uygulama yapılmıştır. Birincisi, Düzce ilindeki, Düzce Rehabilitasyon
Merkezinde yapılan çalışmalardır. Kasım 1999 depremi sonrasında bölgede deprem nedeni ile omurilik zedelenmesi yaşayan ve engelli duruma
gelen kişilerin bedensel ve ruhsal olarak desteklenmesi için başlangıçta
üç ortaklı başlayan Rehabilitasyon Merkezi programı, daha sonra ulusal
ve uluslararası alanda aldığı desteklerle bölge genelinde çalışma yürüten
merkez olma niteliği kazanmıştır. Ekim 2000 yılında başlayan çalışmaar, Düzce Merkezi'nde yer alan prefabrik bir yapıda, dönemin ihtiyaçlarına uygun psikolojik, sosyal destek ve fizyoterapi rehabilitasyon programlarını yürütmüştür. Program, birinci yılını tamamladıktan sonra
engelli insanların toplumla kaynaşmasına ve ulaşılabilirliğini arttırmaya
yönelik toplum temelli rehabilitasyon çalışmalarına yönelmiştir
(http://www.ozida.gov.tr/projeler/ttr.htm e.t.:.2005).
Bu amaçla yürütülen çalışmalarda engellilik çeşitleri, engellilerin
kendi kendilerine yeterliliklerinde onlarla ilişkide bulunan insanların
uygulaması gereken doğru yaklaşım yöntemleri ve engellilik hakları
konularında temel eğitim ve ikinci düzey eğitim alan gönüllüler, Düzce
merkez ve civar köylerde saha taramalarına çıkmaktadır. Tarama sonucunda tespit edilen engelliler ve aileleri; temel ihtiyaçları ve yasal hakları konusunda bilgilendirilmektedirler. Rehabilitasyon Merkezi'nde gönüllülerin ziyaretlerden sonra doldurdukları durum tespit formlarını inceleyen uzmanlar, hastalık gruplarına ve ihtiyaçlarına yönelik olarak engelli
ve yakınlarını sevk ve yönlendirmeler yapmaktadırlar (www.uyd.org.tr
e.t.: 2005).
187
TTR konusunda ikinci çalışma, İstanbul Büyükşehir Belediyesi tarafından gerçekleştirilmiştir. Tıbbi rehabilitasyon ağırlıklı olarak verilen
hizmetler şunları kapsamıştır (http://www.ozida.gov.tr/projeler/ttr.htm
e.t.:.2005):
1-sağlık, sosyal yardım ve rehabilitasyon hizmetleri, 2- fizik tedavi,
hidroterapi, sporla rehabilitasyon, 3-psiko-sosyal servis, 4- küçük adımlar programı (zihinsel gelişim geriliği olan çocuklar için), 5-görsel rehabilitasyon, 6-konuşma terapisi, 7-toplumu bilinçlendirme semineri,
8-sosyal aktiviteler.
Engellilere Yönelik Olarak Sağlık Bakanlığı’nın Yürütmekte
Olduğu Hizmetler
Engelliler için sağlık kurulu raporu vermek durumunda olan hastanelerde uygulanmak üzere bir rapor standardizasyonu getirmek ve tek
bir sağlık kurulu raporu ile özürlülerin değişik mevzuata göre kamu
kurum ve kuruluşları tarafından sağlanacak haklardan ve verilecek
hizmetlerden yararlanmasına esas olmak üzere; sağlık kurulu raporlarının alınışını, geçerliliğini ve değerlendirilmesini düzenlemek ve uygulamada bütünlüğü sağlamak amacıyla, ilgili kurum, kuruluş ve Bakanlıkların katılımıyla 1995 yılında başlatılan çalışmalar 1998 yılında tamamlanmış ve hazırlanan “Özürlülere Verilecek Sağlık Kurulu Raporları
Hakkındaki Yönetmelik” 18.03.1998 tarih ve 23290 sayılı Resmi Gazetede yayımlanarak yürürlüğe girmiştir.
Engellilerin rahat ulaşımlarını sağlamak üzere Özürlü Sağlık
Kurulu Raporu vermeye yetkili sağlık kuruluşlarına yeni sağlık kuruluşları ilave edilmesi için çalışmaları yapılmaktadır.
Engelli kişilerin sağlık kurulu raporlarında bağış ve evrak parası
adı altında para talep edilmemesi, sağlık güvencesi olmayan ve muhtaç
durumdaki özürlü kişilerin tespit edilerek yeşil kart kapsamına alınması
için gerekli bilgilendirilmelerin yapılması ve başvuru işlemlerinde yardımcı olunması gerektiği tüm kurumlara 04.12.2002 tarih ve 128 sayılı
Genelge ile; duyurulmuştur.
Ayrıca; 04.12.2002 tarih ve 128 sayılı Genelge ile, sağlık hizmetlerinin verildiği mekanların çevresel ve mimari açıdan özürlülerin kullandıkları araç-gereçlerle rahat hareket etmelerini sağlayacak bir şekilde
kurumların düzenlenmesinin sağlanması istenmiştir.
Engelli Bireye Hemşirelik Yaklaşımı
Sağlık; bedensel, sosyal ve ruhsal olarak bireyin iyilik halidir
(Özgür ve ark. 1998). Bir başka anlatımla bireyin iç ve dış çevresine
olumlu yanıtlar vermesidir. Günümüzde hemşirenin en önemli işlevi
188
bireyin sağlığını geliştirme ve hastalıklardan korunmasını sağlamadır
(Ocakcı 1999). Engelli bireyin bakımında süreklilik çok önemlidir. Bireyin engeline yönelik başlatılan tedavi ve rehabilitasyonun devam etmesi
ve yeni gelişimlerin ışığında yeniden değerlendirilmesi gereklidir.
Engelli birey, zaman zaman kısa süreli hastanede yatmak zorunda
kalabilir. Bazılarında az konuşma veya hiç konuşmama, içe kapanma,
gülmeme gibi davranışlar görülebilir. Bu bireylerle çalışan hemşireler,
onların güçlü taraflarını çok iyi bilmelidir. Onların güçlü taraflarını iyi
bilen geliştiren ve aynı zamanda onların bağımsızlığını destekleyen bir
hemşire, bireyde güven duygusunun gelişmesine ve bireyin kendi kendine yeter duruma gelmesine yardımcı olur. Engelli birey, normal arkadaşlarının sahip olduğu bazı kolaylıklara, olanaklara sahip değildir. Bu
durum onların toplumdan soyutlanmalarına neden olur. Örneğin,
çocukların engeli karşısındaki tutumları, ailenin gereksinimlerine verdiği önemle büyük ölçüde etkilenir. Birçok engelli çocuk, ruhsal bakımdan sağlıklı olup durumları elverdiği sürece normal bir hayat sürerler.
Diğerleri ise gerek hastanede gerekse evde aileleri tarafından ihmal edilmeleri sonucu hem kendileri hem de toplum için büyük bir sorun olurlar. Engelli çocuklar çoğunlukla varlıklarının aileye verdiği yükü ve ailenin kendilerine karşı olan duygularını çok iyi bilirler. Ailede olan huzursuzluktan kendilerini sorumlu tutarlar (Kavaklı 1991).
Engelli birey ve ailesi ile çalışan bir hemşire, sık sık güçlüklerle
karşılaşır. Aileler çoğu kez acıma, korku, endişe, çocuğu reddetme gibi
karışık duygular içinde hemşireye karşı kızgınlık ve tepki gösterebilirler.
Yaşanılan öfke tepkileri de yaşam boyu pekişebilir. Hemşirenin anlayışlı
ve kabullenici davranışı öfkenin kısa bir sürede kontrol altına alınmasını sağlayabilir ve tedavide işbirliğini arttırır. Hemşirenin burada yapacağı en önemli görev, aileye güven vererek bu davranışın kaynağına
inmektir. Bunu yaparken de ailenin engelliliği hemen anlamasını beklememelidir. Hemşirenin bilmesi gereken diğer önemli bir nokta da, ailenin tüm sorunlarını rahatça açıklamasına yardımcı olmaktır. Örneğin,
birçok anne ve babanın en çok endişe duyduğu konu çocuğun geleceğidir. Genellikle aileler yardım olmaksızın engelli çocuklarının sorunlarını çözmekte güçlük çekerler. Bu nedenle çoğu kez çocuklarını ihmal
ederler ve onları özel yardım gerekecek duruma getirebilirler. Hemşire
bu konuda aileye rehberlik etmelidir (Kavaklı 1991).
SONUÇ
Engellilik, bireyin doğumundan ölümüne kadar karşılaşabileceği
yaşamsal bir durumdur. Bu nedenle, hasta ve hasta yakını ile evlerini
ziyaret ederek evinde ve sağlık kuruluşlarında, diğer sağlık ekibi üyelerine göre, daha çok karşılaşan hemşirelerin; engelliliği önlemeden, bireyi
topluma kazandırmaya yönelik uygulamalar konusunda deneyimli
olması ve toplumu bilinçlendirmesi önemlidir.
189
KAYNAKLAR
1. Bilgin A C, Demirel Y ve ark. (2004). Bayraklı 1 nolu sağlık ocağı bölgesinde 18- 58
yaş engellilik sıklığı ve engelliliği belirleyen etmenler I. Sağlıkta Yaşam Kalitesi
Sempozyumu Kitabı, İzmir:38.
2. Erefe İ (1998). Halk Sağlığı Hemşireliği Ek Kitabı, Vehbi Koç Vakfı Yayınları :1-17.
3. Kavaklı A (1991). Özürlü Çocuk , Aile ve Hemşire HB Dergisi 5:22.
4. Ocakçı A (1999). Özürlü Çocukta Sağlık Geliştirme: Bir Hemşirelik Yaklaşımı Hemşirelik Forumu 2:6.
5. Özgür G, Karaaslan A ve ark (1998). Bornova Sağlık Grup Başkanlığı’na Bağlı
Toplumda Ruhsal Belirtilerin Değerlendirilmesi, E.Ü. Rektörlüğü Araştırma Fonu
Proje No:1995 HYO-06, İzmir.
6. Özgür S, Özgür T (1994). Sosyal Pediatri . 2. Basım, İzmir: Ege Üniversitesi Basımevi.
7. Rıza ET ( 2001). Yaratıcılığı geliştirme teknikleri, Kanyılmaz mat., İzmir.
8. Salk L (1995). Çocuğun Duygusal Sorunları. 6. Basım, Remzi Kitabevi, İstanbul.
9. Stuart G W, Laraıa M T (1998). Principles and practice of Psychiatric Nursing. By
Mosby America.
10. Ziyalar A (1999). Sosyal Psikiyatri. 2. Baskı, Yüce Yayın.
11. World Health Organization (1980). -International Classification of Impairments,
Disabilities and Handicaps-WHO-ICIDH, Geneva.
12. Ulaşılabilir Yaşam Derneği (2000). www.uyd.org.tr e.t.:15.07.2005
13. T.C. Başbakanlık Özürlüler İdaresi (2005). Toplum Temelli
http://www.ozida.gov.tr/projeler/ttr.htm e.t.:15.07.2005
Rehabilitasyon Projesi
14. ………10-16 Mayıs Özürlüler Haftası (2005). http://www.saglik.gov.tr/extras/birimler/tedavi/hafta.htm e.t: 15.07.2005
15-………http://www.manisa.saglik.gov.tr/Ozurluler.htm e.t.:2003.
16-………http://www.geocities.com/sagliktoplum/ozcoc.html e.t.:2003.
190
ÇOCUK CİNSEL İSTİSMARINA PSİKODİNAMİK BAKIŞ AÇISI VE
HEMŞİRELİK YAKLAŞIMI
PSYCHODINAMIC ASPECTS OF CHILD SEXUAL ABUSE
Gülseren KESKİN*
Olcay ÇAM**
** Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu, 35100 Bornova/İZMİR
Anahtar Sözcükler: Travma, cinsel istismar, cinsel istismar girişimleri, psikodinamik
hemşirelik yaklaşımı
Key Words: Trauma, sexual abuse, sexual abuse interventions, psychodynamic nursing
aproach
ÖZET
Psikiyatri hemşiresi, travma sonucu acı çeken bireylerle sık sık karşı
karşıya kalır. Psikiyatri hemşiresi mağdur ve geride kalanlara terapötik bakım
vermede önemli bir role sahiptir. Bu gözden geçirme yazısında çocukluk çağı
cinsel istismarı yaşamış bireylerde hemşirenin danışmanlık rolünü açıklamak
amaçlanmaktadır. Bu gözden geçirme yazısında çocukluk çağı cinsel saldırısı
son literatürlere dayanılarak değerlendirilmiş ve yaygınlığı, risk faktörleri, çocuk
üzerindeki psikodinamik etkileri, terapötik girişimler yeni bulgulara dayanılarak
özetlenmiştir. Cinsel istismar çocuklarda akut psikiyatrik semptomlara yol açabilmektedir, yetişkinlik döneminde istismarın tıbbi ve psikiyatrik spekturumda
yer alabilen etkileri olabilmektedir. Terapist hemşirenin psikolojik desteği, travmaya uğramış çocuk için bütüncül bakım açısından önemlidir. Çocukluk çağı
cinsel istismarında travmatik dinamiğin ve sonraki döneme yansıyan etkilerinin
anlaşılması, çocuğun kendini açması ve girişimlerin planlanması sırasında
terapist hemşireye yaklaşımda kolaylık sağlar. Cinsel travmanın pek çok psikopatolojik sonuçları vardır, fakat psikopatoloji üzerindeki etkisi, çocuğun psikodinamik yapısını bütünüyle bozmaz. Bununla birlikte psikodinamik yapıda
iyileşmenin sağlanmasıyla birlikte cinsel istismarın psikopatolojisi azalma
eğilimi göstermektedir.
SUMMARY
Psychiatric nurses are confronted oftenly with individuals who are
suffering from the consequences of trauma. Psychiatric nurses have a genuine
role in offering therapeutic care to victims and survivors. The aim of this paper is
to review the nurse's role in counselling survivors of child sexual abuse. In this
191
review, we examine the most recent literature on child sexual assault, and
summarize new findings regarding prevalence, risk factors, psychodinamic effect
on child and therapeutıcs interventions. Sexual abuse is associated with acute
psychiatric symptomatology in children, possible effects of abuse on health in
adult life and may progress to a spectrum of psychiatric (post-traumatic stress
disorder )and medical disorders in adults. Psychological support by Therapist
nurse are important in comprehensive care of traumatized child. Understanding
the traumagenic dynamics of childhood sexual abuse and its after effects
provides direction for the nurse therapist during both the child's disclosure and
intervention planning. Sexual trauma status was associated with most of the
psychopathology outcomes, but its impact on psychopathology was largely
unmoderated by child psychodinamic structure. In addition to this the increased
well-being of the child’s psychodinamic structure was generally associated with
lower psychopathology for sexual abuse sample.
GİRİŞ
Çocukluk çağı cinsel istismarı çocuğun hastalanmasına hatta ölümüne kadar varabilen psikolojik ve fizyolojik etkileri olan ve olumsuz
süreci yetişkinlik çağına kadar uzanabilen bir şiddet türüdür. Bir yetişkin ya da bir aile bireyi ve bir çocuk arasındaki veya çocuk ve arkadaşı
arasındaki istenmeyen her türlü cinsel hareket çocuğun cinsel istismarı
olarak kabul edilmektedir. Çocukların cinsel istismarına bütün toplumlarda rastlanmakta ancak konunun tabu niteliği taşıması nedeniyle bu
konuda güvenilir istatistik bilgiye ulaşmak zordur. Mevcut bir kaç araştırma bu tip istismarın yaygın olduğunu ortaya koymaktadır. Bu çalışmalarda cinsel istismarın fiziksel temas içeren (cinsel organlara dokunma ve cinsel ilişkiye girme) ve içermeyen (örn., teşhircilik) şeklinde farklı
şekillerde ortaya konduğu anlatılmaktadır (Finkelhor, Browne 1985,
DiLillo 2001).
Hem kızlar hem de erkekler cinsel istismar kurbanı olabilir; ancak
çoğu çalışma kızların erkeklerden 3 kat daha fazla olmak üzere istismar
edildiklerini ve bu sayının bazen çok daha fazla olduğunu ortaya koymuştur. Finkelhor’a (1994) göre pek çok cinsel istismar kurbanı 7 yaşından küçüktür ve kızdır. Bununla birlikte, erkek çocukların istismarının
açığa vurulması kızlara oranla daha az olabilir. Suçlularla yapılan bir
çalışmada da çocukluk çağı cinsel istismarı oranının kadın mahkumlarda yüksek olduğu bulunmuştur (Finkelhor, Browne 1985).
Cinsel istismar yetişkinlerin cinsel doyum için kandırarak, ikna
ederek, ayartarak, zorlayarak veya mecbur ederek okşama, cinsel
girişim gibi fiziksel temas içerirken, pornografik film izletme, yaşına
uygun olmayan cinsel eğitim verme gibi fiziksel temas olmayan şeklinde
de olabilmektedir (DiLillo 2001, Finkelhor, Browne 1985).
192
Çocuk, aile içinde şiddete doğrudan maruz kalmasa da çoğu
zaman şiddet olgusuna tanık olmaktadır. Şiddete tanık olan bu çocuklar
diğer istismar edilmiş çocuklarla aynı türden belirtileri gösterebilmektedir. Yani, çocuk doğrudan cinsel bir girişime maruz kalmasa da
çocuğun gözünün önünde cinsel eylemin gerçekleşmesi çocukta cinsel
istismardaki benzer bulguların yaşanmasına neden olmaktadır (Tajima
2000).
Çocukluk çağı cinsel istismarları çoğu zaman hiç kimseye söylenmez. Gerçekler yetişkinliğe kadar çocuk tarafından saklanır. Bu şiddet
çoğunlukla günahından dolayı cezalandırılacağı ya da terk edileceğine
dair hislerle, utanç ve suçluluk duyguları ile saklanır. Ancak çocuk
cinsel istismar sırasında saklanamayacak kadar fiziksel olarak zarar
görmüşse ortaya çıkar (Friedrich et all 2001). Çoğu zaman sağlık profesyonelleri tarafından tanılanması ile cinsel istismar, çocuğun korunma
altına alınması ile son bulur ve bu adımın ardından çocuğun yaşadığı
ambivalan duyguların (ikilemlerin), çatışmaların değerlendirildiği tedavi
süreci başlar.
Bu gözden geçirme yazısında çocuk cinsel istismarının psikodinamik açıdan değerlendirilmesi yapılarak, çocuk üzerindeki etkilerinin ve
cinsel istismar yaşayan çocuklara psikiyatri hemşiresinin dinamik
yaklaşımlarının neler olacağı yer alacaktır.
Cinsel istismara maruz kalan çocuklarda aile dinamikleri
Araştırmalar cinsel istismara maruz kalan çocukların %25’ inin
7 yaş altında olduklarını ortaya çıkarmıştır (Fontanella et all 2000,
Friedrich et all 2001). Pek çok profesyonel okul öncesi çağda cinsel istismarın tanılanmasının oldukça zor olduğunu ifade etmektedir. Çünkü
çocuklar istismar açısından yaralanma olasılığı oldukça yüksek olan
banyo yapma, tuvalet alışkanlığını kazanma gibi pek çok alışkanlığı
kazanmada yetişkinlere bağımlıdırlar. Aile bireyleri tarafından gerçekleşen cinsel istismar ise genellikle 5 yaşının altında başlamaktadır. Çoğu
cinsel istismar olgusunda istismarcı, çocuk tarafından tanınan birisidir
(Fontanella et all, 2000) ve pek çok istismar türü okul öncesi çağda
daha sık yaşanmaktadır. Cupoli ve Sewel 1988 yılında yaptıkları araştırmada çocukların penetrasyon (cinsel birleşme) şeklinde yaşadıkları
cinsel istismarın %57 sinin 6 yaşın altında gerçekleştiğini bildirmişlerdir. Bununla birlikte çocukluk çağı cinsel istismar kurbanlarının
seyrek olarak tıbbi sorunlarla hastaneye getirildiği gözlenmiştir (Muram
2003).
Cinsel istismarın aile orjini ile doğrudan ilişkisi vardır. Çocuk
cinsel istismarı yaşanan ailelerde aile içi işlevler de bozulma, dezorganizasyon yaşanır. Aile içi etkileşimin değişmesi, bakımın azalması,
193
madde kullanımının artması, suç içeren davranışların fazla olduğu
görülür. Aile içinde iletişim sorunları yaşanır. Kişiler arasında duygusal
yakınlık yoktur, sosyal izolasyon yaşanır. Aile dışı etkileşimde sorun
yaşanmamasıyla birlikte, yaşanan pek çok çatışma, aile içi etkileşim
sorunlarından kaynaklanır. Çocuk cinsel istismarının yaşandığı ailelerde daha fazla boşanma ve ikinci evlilik söz konusudur. Aile içinde bir
çocuk istismara uğruyorsa diğer çocukların da istismara uğrama olasılığı artar (Nair et all. 2003).
Cinsel istismarı hazırlayan etmenler arasında annenin erken yaşta
ölümü, ruh sağlığı bozuk aile üyesinin olması, ebeveynlerin boşanmış
olması sayılabilmektedir. Anne sıcaklığının olmaması (Peters 2001),
babanın baskıcı yapısı, ebeveynleri arasındaki çatışmalar (Edward &
Alexander 1992), aile desteğinin eksikliği, aile içi bağlılığın azalması
çocuğun bağlanma sürecinde problem yaşanmasına neden olur ve bu
yapı cinsel istismarı hazırlayıcı aile yapısını ortaya çıkarır (Alexander et
all. 1998). Bowlby’ nin (1977) bağlanma teorisine göre; önceleri bakıcı ve
çocuk arasındaki ilişkide biyolojik temele dayalı bir anlam vardır, çocuğun beslenmesi, uyuması gibi yaşamasını sağlayamaya yönelik bir ilişki
geliştirilir. Çocuk bakıcısının kendisine karşı olumsuz bir davranışı ya
da tepkisi ile karşılaştığında, buna karşı farklı tepki verme sürecine
girer. Bu negatif tepki sürecinde geri çevrilme ve çatışma yaşanırsa,
çocuk bu negatif tepkiyi ya görmezden gelir ya da abartılı tepki sürecine
girer ve bu bağlanma sürecinde anksiyete dolu tehlikeli stratejiler
geliştirme-ye yönelir. Bu kişiler arası geliştirilen stratejiler benlik
tarafından kabul edilebilir hale getirilir. Bu patolojik bağlanma süreci
genellikle aykırı davranışlar, şaşkın bir görünüm, sterotipik davranışlar
şeklinde gözlenir. Dezorganize (organizasyonu bozulmuş) olmuş bağlanma
genellikle çocuk- luk çağı anksiyetesinin kaynaklarından olan korku
dolu davranışlar olarak belirir. Bu dinamik genellikle bilişsel yıkıma ve
ilişkilerde den-gesizliğe neden olan disfonksiyonel ailede yaşamış olan
cinsel istismara uğramış kişilerde gözlenir. Bağlanma patternleri yaşam
olaylarına, bağ-lanılan nesneye, gelişimsel faktörlere bağlı olarak değişim
göstertir. Ancak patolojik ebeveynlere karşı geliştirilen istenmeyen
bağlanma şekli kişi-nin çocukluk dönemine ait travmatize anılarına blok
koyması ile kişide yaşamını sürdürür. Korkuyla ilişkili bu avoidant
(çekingen) bağımlılık şekli inkara, dissosiasyona (ayrılmaya) neden olur
(Anderson, Alexander 1996) ve her geri çevrilmede, kişinin ebeveyn olma
sürecinde ya da çözüme kavuşmamış her travmasında tekrar tekrar
yaşanır. Avoidant bağlanma şekli çocuğun ileriki yaşantısında ayrılma
bireyleşmede prob-lem yaşamasına neden olur (DiLillo 2001, McCarthy,
Taylor 1999).
İstismarcı Bireyin Özellikleri
194
Çalışmalar devamlı olarak göstermektedir ki kurbanın cinsiyeti ne
olursa olsun faillerin çoğu erkektir ve kurban tarafından kim oldukları
bilinmektedir. Faillerin birçoğu da çocukluklarında cinsel istismara
uğramışlardır. Cinsel istismarcı birey genelde düşük sosyoekonomik ve
eğitim düzeyine sahip olup aile yapısı genelde tek ebeveynli (evlilik dışı
çocuk) ailedir. Geniş aile yapısı, aile içi çatışmaların yoğunluğu, ebeveynde ya da çocukta mental hastalığın olması, kişilik bozukluğunun
varlığı, dürtü denetim bozukluğunun varlığı, cinsel istismarı uygulayan
kişinin sosyal destek eksikliği ve stresi, istismarı uygulayan kişinin de
ev içinde şiddet olgusunun yer alması söz konusudur (Tardif et all 2005,
So-kum Tang, Davis 1996).
Cinsel istismarın uygulayıcısı bireyler bunun yanlış olduğunun
bilincindedir ve gizlenmesi gerektiğini düşünürler. Bu kişilerin empati
duyguları yoktur ya da sınırlıdır, karşısındakini nesne olarak görür,
böylece ne hissedeceğini, ne yaşayacağını algılayan, bencil ve kendi
arzularını ertelemekten uzak kişilerdir. Bu kişiler tacizi sıklıkla tekrarlarlar ve koşullarını kimsenin onu fark etmediği bir zamana göre ayarlarlar. Diğerlerine güven duymayan güçsüz, çaresiz, bağımlı bir yapıda
olan istismarcı birey kendi ailesinde izole bir yaşamı tercih eder. Ailenin
sosyal ağı ve desteği en az düzeydedir (So-kum Tang, Davis 1996).
İstismarcı bireyin doyumu erteleme kapasitesi azalmıştır. Gerginlik, haz alma ve acıdan kaçma durumunda, çatışmanın ortadan kalkması, doyumu ertelemek yerine, kolay, kabul edilebilir bir nesneye
gerginliği boşaltmak şeklinde gerçekleşir (So-kum Tang, Davis 1996).
Cinsel istismarcı kişiler, çaresizlik, bağımlılık süreçlerinde sorun yaşarlar. Engellenmeye karşı düşük toleransı olan kişilerdir. Kendilerin de
var olan düşük özsaygı ve suçluluğu bastırıp karşıt tepki kurarak
saldırgan davranış şeklinde çocuğa yansıtma eğilimi içerisindedirler.
Çoğu zaman duygusal açıdan var olan yetersizlikleri nedeniyle gerçekçi
yaklaşımlarda bulunamazlar. Karşılanmamış doyum nedeni ile anksiyete yaşarlar ve çevresine saldırganlık şeklinde bu enerjiyi aktarırlar.
Duygusal yetersizlikleri aynı zamanda narsizimle karakterizedir. İlişkilerinde ön plana çıkardıkları ben merkezcilik yetişkin ilişkilerine girmelerini engeller. Kendi kazanımlarıyla o kadar ilgilidirler ki başkalarının
ihtiyaçlarını tanımlamaları oldukça güçtür. Narsistik yapıları nedeni ile
diğer kişileri kendi gereksinimleri karşılamaktan sorumlu bireyler
olarak algılarlar. Bu yapıdaki ebeveynler genelde bakmakla sorumlu
oldukları çocuklardan gerçekçi olmayan beklentiler içerisine girerler.
Çocuklarını cinsel açıdan istismar eden ebeveynler kendi beklentilerini
karşılayan çocuğu ‘iyi çocuk’, kendi beklentilerini karşılamayan çocuğa
‘kötü çocuk’ tanımlaması yaparlar. Bu dinamik, öfkeyle paralel olarak
gelişir ve engellenmesi olanaksız bir istismar vakası olarak kendini
gösterir (Tardif et all 2005).
195
Cinsel istismarcı birey; psikodinamik teoriye göre gelişmemiş
(immatür) duygusal durum özellikleri nedeni ile patolojik bir şekilde
çocuğu cinsel açıdan çekici bulur, kişi çocuğu himayesi altına almak
ister, yada kendisi çocukluğunda benzer bir travma yaşamıştır. Kişi
pornogarfik stimülasyon sonrasında dürtülerini denetlemede güçlük
yaşar. Genelde önceki dönemlerde yetişkinle olan ilişkilerinde sürekli
reddedilen bireyin çocukla bitmeyecek bir ilişkiye girmesi yada ilişkiyi
geliştirmeye çalışması patolojik düşüncenin temel yapısını oluşturur.
İstismar sırasında, istismarcı birey çocuktan ödül aldığını ya da onu
mutlu ettiğini düşünür. Çocukluk döneminde özdeşim yapacağı birisinin olmaması, sosyal bileşenler açısından patolojik bir aile yapısına
sahip olma, mental geriliğin olması, düşük benlik saygısına sahip olma,
destek sistemlerinden yoksun bir birey olması istismarcı bireyin diğer
özellikleri arasına girmektedir (Tardif et all 2005).
İstismarcı birey tarafından çocuğun yalnız olduğu, danışabileceği
birileri yanında olmadığı bir durum tespit edildiğinde çocuğa karşı
istismar gerçekleşmektedir. İstismarcı genelde ev içinden bir üye yada
ailenin yakın bir arkadaşı şeklinde karşımıza çıkmaktadır. Kişi çocukla
iyi bir arkadaşlık kurar, aralarında sıcak, yakın bir ilişki oluşmasını
sağlar. Seçim sonrasında çocuğa karşı yakınlık davranışında farklılaşmalar yaşanır. Yakınlaşma cinsel yönden yakınlaşma şeklindedir. İlk
istismar girişiminde çocuk farklı yaklaşımı sezerse bundan rahatsız olur
ve istismarcının yaklaşımını geri çevirir. Bu durumda istismarcı kişinin
çocuğu tehdit ettiği yada ödül yolu ile ikna etmeye çalıştığı gözlenir.
Cinsel istismardan korunmayla ilgili bilgi alırsa ve kendisine yapılanın
doğru olmadığını fark eder ve söylenmesi gerektiğini öğrenirse, çocuklar
sırlarını en yakın arkadaşları ile paylaşmak isteyebilirler (Tardif et all
2005).
Çocuk cinsel istismarında amaç genelde kurbanı incitmeye çalışmaktır. Kurban ise sadece ne olduğunu pek anlayamadığı bir durum
içerisindedir ve gelecekte daha iyi olacağı, daha fazla cinsel istismar
epizotlarının yaşanmayacağına inanır. Mantığa büründürerek suçu
kendisi kabullenir. Bu kurbanlık döngüsü, değişik koşullar tarafından
bozulana dek (çocuğun ölmesi, ciddi yaralanmaların oluşmasına kadar)
devam eder (Finkelhor, 1994).
Çocuk Cinsel İstismarının Çocuk Üzerindeki Dinamikleri
Küçük çocuklar normal olarak, karanlık korkusu gibi “sıradan”
anksiyetelerini bile, eğer “iyi davranırlarsa” gelecekte ödüllendirilecekleri
şeklinde iyimser kompanze edici doyum düşlemleriyle yatıştırırlar. Bu
türden düşlemler, tehdit içeren durumlarda etkili bir biçimde iç
rahatlatır. Cinsel istismara uğrayan çocuklar da benzer düzenekleri
kullanırlar. Sevgi dolu ilişkileri ve gelecek mutlulukları hayal ederler.
196
Ayrıca gerçeği disosiye edebilirler ya da çarpıtabilirler. Böylece bazı
şeylerin olmadığına, fiziksel, duygusal ya da cinsel olarak kötüye kullananın güvendikleri anne ya da babaları değil, başka birisi olduğuna ya
da olan bitenin o kadar da acı verici olmadığına kendilerini inandırabilirler (Bal et all 2003).
Cinsel istismara uğramış bireylerde bir “enkapsülasyon süreci”nden söz edilmiştir. Bu süreç şu şekilde gerçekleşir: İstismarcı, çocuğun
sessiz kalmasını ister ve çocuk da korkudan boyun eğer. Sonuç olarak,
çocuğun psişik enerjisi burada tükenir ve olgunlaşma kesintiye uğrar.
Üstbenlik gelişimi, çocuğun kendilik duygusu, uyarılabilirlik (arousal)
ya da inhibisyon yetileri, beden durumu hakkında farkındalık, kişisel
güç duygusu, kendi kendini rahatlatma, kendini koruma üzerine yıkıcı
etkiler ortaya çıkar (Vahip 2002). Çocuğun cinsel istismarı erken yaşlarda olduğunda, örselenmenin kendisi ve ana baba ya da çocuktan
sorumlu olan kişilerce yüzüstü bırakılma, kandırılma, ihanete uğrama
nedeniyle, olağan koruyucu düşlemler daha fazla ya da daha az kulanılabilir hale gelir. Hatta benliğin olgunlaşma sürecinin bazı yönleri ketlenebilir. Çocuklukta benliğin normal olgunlaşma süreci düşlemler çevresinde gelişir. Benliğin olgunlaşma sürecindeki bu türden kesintiler,
kendilik imgesinin bütünleşmesine bir engel oluşturabilir ve gelecekteki
gelişim üzerinde yıkıcı etkiler doğurabilir, zedelenebilirliğe zemin hazırlayabilir. Bu erken örseleyici yaşantılar, gelecekteki kötüye kullanılmaya
verilecek yanıtı da şekillendirir (Bal et all 2003).
Cinsel istismara karşı çocuğun tepkisi korku, depresyon, dissosiyatif şikayetler, davranış, okul, cinsel problemler gibi değişik şekillerde
olabilmektedir. Çocukluk çağında cinsel istismar öyküsü olanlarda yüksek oranda travma sonrası stres bozukluğu belirtilerine rastlanmaktadır
(Bal et all 2003). Benzer şekilde ergenler de cinsel istismara negatif
benlik imajı, negatif kendilik kavramı, negatif beden imajı ile karşılık
vermektedirler (Finkelhor, 1994).
Dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu, ikincil enürezis ve
enkoprezis cinsel istismar kurbanlarında daha sık ortaya çıkmaktadır
(Elliot, Peterson 1993). Disosiasyon, ruhsal travmaya karşı ilkel bir
savunma olarak kabul edilmektedir. İstismarın erken döneminde,
amnezi, trans benzeri durumlar ve uyurgezerlik ortaya çıkabilmektedir.
Kişiler arası ilişki kurma ve sosyal ilişkileri sürdürebilme becerisi, cinsel
istismardan olumsuz olarak etkilenmektedir. Bu kişilerin ya ilişki kurmaktan kaçındıkları ya da aşırı yakınlık gereksinimi duyup çok sayıda,
fazla beklentili ve kontrol edici ilişki kurdukları gözlenmektedir. Her iki
tip ilişki de işlevsellikten uzak olmakta ve genellikle yalnızlıkla sonlanmaktadır (Kendall, Tackett 2002). Bu çocuklarda konversiyon tepkilerine de yüksek oranda rastlanılmaktadır. Aynı zamanda bu çocuklarda
197
öfke tepkileri, zayıf dürtü kontrolü, karşı olma ve karşı gelme bozukluğu da gözlenebilmektedir (Gorey, Leslie 1997).
Çocuğun cinsel istismarında, istismarla birlikte yaşanan travmatik cinsellik, ihanete uğramışlık hissi, güçsüzlük, stigmatizasyon (damgalanma) gibi dört travmatik dinamik yer alır. Bu dinamikler travmaya
farklı bir yan katar, travmatik olayın etkilerini ağırlaştırır ve çocuğun
dünyaya bilişsel ve duygusal uyumuna zarar verir. Travma sonrasında
çocuğun benlik algısında değişmeler, duygulanım sürecinde bozulmalar
yaşanır (Davis, Petretic-Jackson 2000).
İhanet, yetişkinin kişiler arası işlevlerinde de etkili olan dikkat
çekici bir yapıdır. Genellikle çocuklar yetişkinlerin onları koruyacağına
ve onlara karşı dürüst davranacaklarına inanırlar. Ne zamanki çocuk
istismara uğrar, yetişkin ona kasten zarar verir, çocuğun güvenlik ve
emniyet hissi kırılır, çocuk kendisine ihanet edildiğini hissetmeye
başlar. Çocuk yetişkinin kasten ona zarar verdiğini, ona yalan söylediğini, kendi ilgisi ve zevki için ona baktığını keşfetmeye başlar. İstismar
açığa çıktığında aile çocuğa destek olmaz, onu koruma altına almazsa
çocuğa karşı ikinci bir ihanet daha yapılmış olur. İstismarcı, çocuğun
yakını ise çocuğun ihanete uğramış olma hissi artar. Çocukluk çağında
yaşanan bu ihanete uğramışlık ve kayıp hissi, çocuk gelişimi devam
ettiği süreçte diğer ilişkilerine yansıyarak büyür (Davis, PetreticJackson 2000). Finkelhor ve Brown’a göre ihanet sorunu, yargılamada
zayıflamaya yol açar, kişi ümitsizce kendisine karşı dürüst olabilecek
kurtarıcı ilişkiler aramaya yönelir. İstismara uğramış kişi bu ihanete
öfke ile tepki verir. Öfkenin etrafa yayılması ile ileriki yıllarda deneyimlenen pek çok evlilik çatırdamaya başlar. Bu kişiler çok yakın ilişkilerinde bile şüphe yaşar, onlardan uzaklaşır, tümüyle bir ilişki kurmaktan
kaçınır. İhanete karşı geliştirilen bu tepkiler kişinin sağlıklı yakın
ilişkiler kurmasını engeller.
İkinci bir travmatik dinamik etki de cinsel gelişimde yaşanır.
Cinsellikten kasıt çocukluk çağında cinsel hislerin, davranışların
oluşum ve yaşam süresini ifade eder. İstismar sonrasında kişiler arası
işlevlerde bozuklukları ve uygun olmayan ilişkilerin geliştirilmesi söz
konusu olur. Cinsel istismar ile birlikte erken yaşlarda cinsel farkındalık yaşanmış olur. Bu travmatik deneyim çocuğu erotik davranışlar
sergilemeye yöneltir; diğer çocuklarla cinsel içeriği olan oyunlar oynamaya yönelir ve her davranışında agresyon sergiler ya da şiddete karşı
boyun eğici ve kabullenici davranarak şiddet görmeye devam ederler
(Yates 1982, Ornduff, Kelsey & O’leary 2001). İstismar sonrasında
yetişkinlik döneminde kompulsif bir şekilde cinsel deneyimlere yönelir.
Bir başka bakış açısına göre ise bu gerçek anlamda seks değil bir
şekilde yoğun olan öfkenin, kinin, kendisine döndürülmesini ifade eder.
198
Gelişi güzel pek çok partnerle cinsel ilişki kişinin benliği ile ilgili yıkıcı
dürtülerin bir araya geldiği karmaşık davranışlar bütünüdür. Bu cinsel
istek fazlalığı fiziksel acının içerisinde yer alan duygusal boyutun gizlenmesine yardımcı olan güç sağlamaya çalışma ve kontrolü ele almanın
ifadesidir (Westerlund 1992).
Çocukluk çağı istismarı yaşayan kişi yakın ilişkilerinde sürekli
olumsuz bir beklenti içerisine girer ve partner ilişkilerinde sorunlar
yaşar, ancak cinsel istismar öyküsüne sahip erkeklerin %60’ı, kadınların %40’ı partnerlerini terk etmede zorlanırlar (Berlin, Dodge 2004).
Bunun ötesinde çocukluk çağı cinsel istismar öyküsü olan kişi yetişkinlikte cinsel şiddet uygulamaya yönelebilir ya da bu yetişkinler ileride
kendi çocuklarına karşı cinsel ya da fiziksel istismar davranışlarına
yönelebilirler (Finkelhor & Brown 1985).
Üçüncü dinamik; güçsüzlüğün ifadesi ile ilgili olup, genellikle
etkinliğin sağlanabilmesi için çocuk tarafından karşı gelme, karşıt olma
davranışına yönelme şeklinde gösterilir. Bu dinamik istismarcı tarafından çocuğa sürekli saldırıda bulunulması ile gerçekleşir. Çoğu zaman
çocuk bu istismarı içeren davranışı kontrol altına alamaz, eğer bu istismar hareketine dur diyecek olsa toplum ve ailenin tarafından ona inanılmayacağı ya da aynı hareketin tekrar yapılacağı yönünde istismarcı
tarafından yöneltilen tehdit davranışlarını içeren pek çok engelle karşı
karşıya kalır. Bu zarar verileceği yönünde yapılan tehditler çocukta güçsüzlük hissinin artmasına neden olur. Bu güçsüzlük hissi sonraki ilişkilerinde istismara uğrayan çocuğun istismarla ilgili farkındalık yaşamasına neden olabilir; bedenlerini kontrol edemediklerine dair his, onların
kasıtlı olmayan bir şekilde tekrar şiddet görme riskini arttırabilir. İstismara uğrayan pek çok kişi kontrolün kaybedilmesi ile ilişkili olan anksiyetenin, bu dinamiğin kökeninde yer aldığını ifade eder (Finkelhor &
Brown 1985, Davis, Petretic-Jackson 2000).
Dördüncü dinamik ise; stigmatizasyon yani damgalanma ile ilgilidir, pişmanlık, utanç ve suçluluğu içeren negatif bir süreçtir ve bu
yapılar çocuğun benlik imajında bir araya gelirler. Bu dinamik çocuğun
istismarcı tarafından azarlanması, ensestin ilişki içerisinde gizlenmesi,
toplum ve aile tarafından çocuğa tepki verilmesi ile ortaya çıkar. Damgalanma süreci sonraki kişiler arası ilişkilerinde pek çok değişik şekilde
tekrar tekrar yaşanır. İstismara uğrayan kişi istismarın yükünü etrafına
zarar verdiği ve bu yüzden hak ettiği şeklinde yaşamaya devam eder. Bu
negatif benlik imajı nedeni ile kendini diğer insanlardan izole eder ya da
kendi bedeni üzerinde diğer insanların hakkı olduğuna inanır. Bu
suçluluk ve utanç bu dinamiğin uzun döneme projeksiyonu ile yaşanır
(Davis, Petretic-Jackson 2000).
199
Briere’e (1992) göre cinsel istismar çocuğun çocukluk çağında
kişiler arası ilişkilerinin gelişiminde iki farklı şekilde güçlük yaşamasına
neden olur. İlki; yetişkinlik döneminde devam eden kognitif yapıda ve
tepkilerde geliştirilen yeniden organizasyon sürecidir. Bu süreç diğerlerine karşı güvensizlik, gün geçtikçe güçlenen korku ve öfke, düşük
benlik saygısı, çocuğun kendilik algısında olumsuz yönde değişim, yakın
kişiler arası ilişkilerinde ambivalans ya da ilişkiyi tamamen terk etme
şeklinde yaşanmaktadır. Özellikle randomize çalışmalarda çocukluk çağı
cinsel istismarı ve tecavüzün yetişkinlik döneminde kronik olarak
benliğe karşı yıkıcı davranışların sergilenmesine yol açtığı belirlenmiştir
(Martin 1996). Cinsel istismarla birlikte sıkça rastlanan borderline
yapıda suisid girişimi, cinsel organına yönelik cinsel işlevin kaybına
neden olabilecek boyutlarda zarar verme eylemi gözlenir (Brodsky et all,
1997). Yaşanan ikinci güçlük ise devam eden istismar sürecine uyum
sağlama şeklinde olmaktadır. Bu uyum tepkileri çekingenlik, pasiflik ya
da cinselliğe aşırı yönelim olarak gerçekleşmektedir. Ayrıca bu süreç
çocuğun yaşamla uyum yeteneğini bozmakta, aile içi ilişkilerinde sorunlar yaşamasına neden olmaktadır. Bu şekilde çocuğun psişik enerjisi
tükenmekte, olgunlaşma kesintiye uğramaktadır (Vahip 2002).
Cinsel istismarı yaşayan çocuklar yakın arkadaşlıklarında dostluğa varan ilişki daha az yaşarlar ve daha fazla çatışmayla karşılaşırlar.
Akranları arasında daha az popülariteye sahiptirler. Daha fazla agresyon yaşarlar, sosyal iletişimlerden kaçınırlar, geri çekilirler, sosyal izolasyon yaşarlar. Bu çocuklar bazı zamanlarda kişiler arası ilişkilerinde
başa çıkılması zor kişiler haline bürünürler, şüphe ve korkuya dayalı
ilişki geliştirirler. Yetişkinlik döneminde de bu problemler yaşanmaya
devam eder ve bu kişiler ilişkilerinde sürekli olarak doyumsuzluk yaşarlar (Mullen et all 1994).
Ornstein’ın (1981) belirttiği gibi, erken çocukluk dönemindeki narsistik zedelenmeler akut ya da kronik narsistik öfke ile sonuçlanmaktadır. İntikam ihtiyacı narsistik öfkenin karakteristik bir özelliğidir:
zedelenmiş kendilik (ya da grup kendiliği) intikam yoluyla onarıma ihtiyaç duyar. Yani; grandiyöz kendiliğe karşı gerçekleşen hakaretin lekesini temizleyerek kendiliği geçici olarak güçlendirir. Geçmişin narsistik
zedelenmelerini tazmin etmek için tekrar tekrar girişimde bulunulur, bu
yapı çocuğa güçlü bir ayna tutar. Bu aynalar çocuğa intikamı da beraberinde taşıyan narsisistik öfkeyi barındırmaları için çocukların görünür
bir reddedilme, istismar, ihmal yaşamak zorunda olmadığını söyler ve
çocuk istismar sürecinde başetme düzeneklerini kullanır. İstismar ile
başetme kaçınma davranışı ve pozitif düşünme şeklindedir. Aslında
kaçınma davranışı uygun olmayan bir durumdur, fakat istismara uğramış çocuk bunu depresif durumdan uzaklaşmak için kullanır. Bazen
kaçınma davranışı huzursuzluğun artması, ani öfkelenme, risk davra200
nışları (kendine zarara verme vb) şeklinde ortaya çıkar. Depresyon,
düşük benlik saygısı, borderline davranışlar, anksiyete, fiziksel istismar
gören çocuklardan daha fazla, cinsel istismara maruz kalmış çocuklarda
gözlenmektedir (Bal et all 2003).
Çocuk Cinsel İstismarında Psikodinamik Hemşirelik
Girişimleri
Cinsel istismar olgularında sağlık çalışanlarının en önemli rolü
riskli grubun varolan parametrelerinin tanımlanması ve önlemeye yönelik girişimlerin uygulamaya konulmasıdır. Arıkan ve arkadaşlarının
Atatürk Üniversitesi ve Numune Hastanesinde yaptıkları çalışmada, yer
alan hemşirelerin %71’inin, çalıştıkları servislerde en az bir defa çocuk
istismarı ile karşılaştıkları saptanmıştır (Arıkan ve ark 1999). İstismarı
önlemeye yönelik girişimler birincil, ikincil ve üçüncül olmak üzere üç
kısımda incelenir (Hoff, Ross 1995):
Birincil önleme: Cinsel istismarı önlemeye yönelik halka yapılacak eğitimi, şiddeti tanımlamaya ve kriz durumundaki girişimlere yönelik sağlık ekibine yapılacak eğitimi, şiddet ve istismar ile ilgili risk gruplarının tanımlanmasını, risk altındaki kişilere danışmanlık ve koruyucu
hizmetlerin sağlanmasını, çatışma ve stres yönetimini içerir. Bu amaçla
ülkemizde hemşirelerin istismar ve ihmal olgularını tanılayabilmeleri
için ölçek geliştirilmiştir (Uysal, Erefe 1999).
İkincil önleme: İkincil önleme çalışmaları daha çok cinsel istismar davranışı sonrasında genellikle hastayı ilk gözlemleyen hemşire ve
diğer ekip elemanlarının girişimlerini içerir.
Okul öncesi çağda profesyonellerin cinsel istismar ile ilgili varolan
fenomenleri dikkatli bir şekilde değerlendirmesi gerekir. Çocuğa karşı
yumuşak bir uslup kullanarak istismarı gösteren davranışları ortaya
çıkarabilecek bir yaklaşım sergilenmelidir (Roberts, 2000).
Okul öncesi çağda çocuklar kendilerini sözel ifade etmekte zorlanmakla kalmazlar aynı zamanda yanında bulunan kimselerden utanabilirler ya da yaşadığı deneyimi anlatmakta güçlük çekebilirler, ya da bu
durumdan ötürü korku yaşıyor olabilirler. Bu travmanın çocuk tarafından oyun yardımı ile anlatılmasına yardımcı olunabilir. Şiddet süreci
genellikle kademeli olarak belirli bir ilerleyici süreci kapsar. Cinsel
İstismar ilk meydana geldiğinde, çocuk bunu genelde kendi rızası ile
meydan gelmiş gibi algılar ve bu durumdan ötürü suçluluk duymaya
başlar. Egosantrik düşünce ile suçluluk hislerinin bağışlanmasına yardımcı olur. Çocuk gerçekleri rasyonalize ederek kabullenme sürecine
gider (Berliner & Conte, 1990). Piaget’ ye göre bu travmatik yapıda
çocuklardaki düşüncenin merkezinde ‘ona ne olmuştu, her şeyin nedeni
o idi’ şeklinde ilüzyonel düşünce yer alır.
201
Kötü muamele gören çocuklarda dil ile ilgili işlevlerde de problemler yaşanır (Eckenrode et all 1995). Kötü muamelenin yaşandığı ailelerde çoğul problem odakları vardır. İletişim problemi yaşanan ailelerde,
sıklıkla aile yapısı bozulmuştur, çoğu zaman mesajın içeriği önemli
değildir, sürekli birbirlerinin sözünü keserler, aile içinde görevler sıklıkla değişir, bir aile üyesi diğerini dinlemek istemez. Eşler arasında sözel
iletişim sınırlıdır, çocuklarla kurulan iletişimde baskılanma mevcuttur.
Bu ailede yaşayan çocuk kendi hislerini ifade etmekten çekinir, aile
içinde soru sorulmadıkça konuşmaması gerektiğini öğrenmiştir. Bu
süreçte çocuğun kendisini ifade etmesi için cesaretlendirilmesi önem
taşır (Peleikis et all 2004).
Çocukta cinsel istismarın tanılanmasında çocuğun yaşına uygun
olarak cinsel davranış gösterip göstermediği ölçütü kullanılır. Çocukta
yaşına uygun olmayan şekilde cinsel rol davranışları, teşhircilik, cinsel
anksiyete, aşırı cinsel ilgi, yaşına uygun olmayan cinsel konuşmalar,
cinsel girişimler, cinsel istismarın habercisi olabilirler. Bunların dışında
diğer oyun arkadaşları ile cinsel oyunların oynanması, çeşitli objelerin
cinsel bölgelere değdirilmeye çalışılması, yetişkinlere karşı provakatif
davranışlar sergileme şeklinde de gerçekleşebilir. Bu tür davranışlar
cinsel istismar yaşamış olan çocukların %35’ inde gözlenmektedir.
Ancak buna benzer davranışlar zaman zaman davranış problemleri olan
çocuklarda, fiziksel istismar gören çocuklarda, aile içinde çocuğun
dışında şiddet olgusunun var olduğu durumlarda da gözlenebilmektedir
(Friedrich et all 2001).
Cinsel istismar pek çok psikolojik distresi de beraberinde getirir.
İlerleyen zamanla birlikte çocukta yargılama sürecinde değişmeler yaşanır. Bu travma kişi tarafından içselleştirilir. Travma bir kez yaşanmışsa
kişi tarafından böyle bir şeyin tesadüfen onun başına geldiği şeklinde
yorumlanır; uzun dönem devam etmişse olağan olarak değerlendirilmesine yol açar (Steel et all 2004). Uzun dönem devam eden şiddete karşı
kişi farklı şekillerde kontrolü ele alma girişimlerinde bulunur. Çocuk ya
istismarın bütün sorumluluğunu üzerine alır veya istismar olayı ile
yüzleşir ya da istismarı içselleştirir. İçselleştirme içerisinde bağlılık
stillerinin de önemli rolü vardır. Geçmişte ebeveynle yaşanan bağlanma
stili, yetişkinlikte partnerle yaşanan bağlanma stiline aktarılır
(Alexander et al. 1998). Çocukluk döneminde kaçınma, karşı gelme–
karşıt olma, ambivalan bağlanma stili geliştirilir. Bu dönemde öncelikle
cinsel istismara uğrayan çocuk ile uyumlu, dostça, güvenilir bir ilişki
kurulmalıdır. Çocuğun cinsel istismar ile ilgili hikayesini, birlikte oynanan oyunlar ya da resim yolu ile anlatması sağlanabilir. Ya da çocuk
ile güncel konulardan konuşurken istismar olayının gündeme getiril-
202
mesi olasıdır. İstismar olayı ortaya çıkarıldıktan sonra çocuğun verdiği
tepkilerin değerlendirilmesine ihtiyaç duyulur (Roberts 2000).
Cinsel istismara uğrayan çocuk kendinden utanmaya başlar ve
utanma davranışının ardından yardım aramada güçlük çeker, bu davranışı kontrol altına alamaz ya da istismardan kaçınamaz, kardeşlerini
korumakta güçlük çeker (Celano et all 2002). Kendinden utanma davranışı sonrasında flashbackler (yineleyen hatırlamalar), gece kabusları gibi
posttravmatik semptomlar yaşanmaya başlar (Barker-Collo et all. 2000).
Bu dönemde çocuğa gevşeme teknikleri öğretilebilir. Çocuğun hisleri ile
ilgili haklı yada haksız, iyi ya da kötü şeklinde yargılamalarda bulunulmamalıdır. Cinsel istismara uğramış olan çocuğa derecelendirme oyunu
öğretilir: Çocuktan deneyimlediği hislerini derecelendirmesi istenir.
Çocuğun yaşadığı gerilimi tespit etmek için duygularını KÖTÜYÜMÜZGÜNÜM- ÇOK KÖTÜYÜM şeklinde derecelendirmesi istenir. Bu
dönemde çocuğun tanımladığı utanç-suçluluk gibi duyguları üzerinde
durulması ve istismarın sorumlusu olmadığının anlatılması gerekir.
Çocuk yoğun distres nedeni ile zorluk yaşıyorsa, çocuğu ailesinden bir
yetişkine bunu anlatması yolunda cesaretlendirmek önemli gelişme
sağlayabilir (Reid, Long 2002).
Çocuk ile BU BENİM HATAM DEĞİL oyunu oynanır. Öfkesinin
şiddetini çığlık yardımı ile anlatmasını sağlamak, çocukta rahatlama
sağlamanın bir başka yoludur. Terapist hemşire, çocuğu istismarı söylemesi yolunda cesaretlendirir. Özellikle çocuktan bunu, bağırarak söylemesi istenir (Lewin 1995).
Çocuğun cinsel istismar konusunda eğitilmesi de dikkat edilmesi
gereken konulardandır. İstismarı uygulayan kişi tanımlandıktan sonra,
doğru olan tensel dokunuş ve yanlış-kötü olan tensel dokunuş arasındaki fark çocuğa anlatılır. Cinsel istismara uğrayan çocukla istismar
sonrası kendisinde fark ettiği olumsuz gelişmeler üzerine konuşulur
(korku gelişimi, altını ıslatma). İstismara uğrayan çocukların hislerinden bahsedilmesi, bu şekilde çocuğun kendi hislerini anlatması konusunda cesaretlendirilmesi diğer yetişkinlerle çocuğun bakımının sağlanıp sağlanmadığı ve koruma altına alınıp alınmayacağı konusunda
konuşulması önem taşır (Lewin 1995).
Cinsel istismar sonrasında aileye yaklaşım da önemlidir. Aile
üyeleri tarafından kurbanın suçlanmaması yönünde ailenin eğitilmesi
gerekir ve ailenin bu gerçekle yüzleşebilmesi sağlanmalıdır, inkar önlenmelidir. Aile içi dinamikler belirlendikten sonra, varolan stres faktörleri
ve istismarı hazırlayıcı durumlar ortaya çıkarılmalıdır. Aile bireylerinin
birbirleri ile ilgili hisleri ve ev içinde istismara uğrayan çocuğun konumu tartışılmalıdır. Cinsel istismara uğrayan çocuk ve aile üyeleri ile
203
ortak bir görüşme yardımı ile istismar olayı tartışılmalıdır. Aile ile yapılan görüşmelerde özellikle aile üyelerinin istismar kelimesini kullanmalarının sağlanması gerekir. İstismara uğrayan çocuğun güvenliği ile ilgili
sınırlılıkların yaşanıp yaşanmadığı ortaya çıkarılmalıdır. Gelecekte
olabilecek istismar durumlarına karşı istismara uğramış olan çocuk ve
diğer kardeşleri koruma altına alınmalıdır (Wyszynski 2000).
Üçüncül önleme: Bazı çocuklar için cinsel istismarın etkileri çok
ciddi boyutlardadır ve uzun sürelidir; ancak, hepsi de yetişkinliğe kadar
uzanan etkilerin altında kalmayacaktır. Cinsel istismar, uzun bir dönem
devam etmişse, bir baba ya da baba figürü tarafından gerçekleştirilmişse, penetrasyon meydana gelmişse ve zor ve şiddet kullanılmışsa uzun
dönemli zararlara yol açacaktır. Çocuğun çabuk iyileşme yeteneği
(esnekliği) ve yaşadığı istismarı açığa vurduğunda aldığı tepkiler de
uzun dönemli sonuçları etkileyecektir. Bu açıklamayı yapan çocuklara
inanılırsa ve destek görürlerse, sonuçların şiddeti daha az olur.
Tersiyer önleme girişimleri cinsel istismar sonrasında oluşan fiziksel ve psikososyal travmanın uzun dönem etkilerini en aza indirmeye
yönelik girişimleri kapsar (Reid, Long 2002). Hastanın ileride yaşayabileceği şiddet davranışları engellenmelidir. Çocuğun cinsel istismarla
ilişkili his ve davranışları kontrol altına alınmalıdır. Benlik saygısı ve
pozitif benliğin oluşturulmasına yönelik girişimler arttırılmalıdır (Glod
1993).
Çocuğun cinsel istismarının en önemli özelliği tekrarlayıcı yönünün olmasıdır. Önceki travma izleri detaylı öykü aldıktan sonra çocukla
kognitif gelişimine uygun bir şekilde görüşme yapmak esastır. Hemşire,
çocuğun deneyimlerini, kognitif algılama sürecini etkin bir empatik
yaklaşımla değerlendirir. Çocuğun duygusal ve cinsel sağlık durumu
tespit edilir. Travmatik yaşantı ile ilgili terapötik süreç planlanır. Problemli olan duygu ve düşüncelerin davranışa olan etkisi izlenir. Çocuğun
bedenini korumaya yönelik davranışların geliştirilmesi önemlidir. Çocuk
için hedeflenen, çocuğun istismara karşı gösterdiği tepkiyi anlamaya
çalışmak, deneyim sonrası semptomlarını izlemek, bu durumla ilgili
olarak geliştirdiği baş etme mekanizmalarını tespit etmek ve çocuğun bu
konudaki hislerini, davranışlarını, düşüncelerini tartışmaktır. Psikodinamik hemşirelik yaklaşımında önemli olan çocuğun yaşına uygun
bilişsel gelişiminin olup olmadığını tespit etmektir. Bu dönemdeki çocuğa yaklaşım çocuğun istismar olayını tanımlamasına yardımcı olacaktır
(Lewin 1995, Roberts 2000). Baş etme mekanizmalarının tanımlanması
ile çoğu zaman çocuğun istismarla ilgili duygularına ilişkin olarak ortaya koyduğu davranışsal süreç tespit edilir. Baş etme, stresli yaşantı ile
duygusal etkileşim arasındaki ilişkiyi ele verir. Lazarus (1993)’ e göre
204
baş etmede iki önemli kategori yer alır: Bunlar problem merkezli baş
etme ve duygu merkezli baş etmedir. Problem merkezli baş etmede,
istismara uğramış olan çocuğun stres yönetimi, üstesinden gelebilme
davranışlarını geliştirme ve öneri verme süreci yer alır. Duygu merkezli
baş etmede ise çocuğun strese karşı vermiş olduğu yanıt incelenir. Bu
yanıt genelde fantezi kurma ve imajinasyon ögelerinin içinde yer aldığı
kaçınma davranışı olarak ortaya çıkabilir (Sigmon et all 1996).
Bu dönemde çocuğa gevşeme teknikleri öğretilebilir ve uygulanabilir. Çocuk sistematik olarak değerlendirilir. Negatif ve yıkıcı davranışların oluşmasındaki duygusal durum tanılanır ve önlemeye girişimler
planlanır. Öfke yönetimi yine bilişsel yapılandırıcı sistem içerisinde yer
alır.Çocuk öfkelendiğinde, problemi ile baş edemediğinde ona yardımcı
metod olarak kullanılabilir. Özellikle kaçınma davranışının tanımlanmasında işe yarayan bir tekniktir (Roberts 2000).
SONUÇ
Hemşirenin buradaki rolü, öncelikle çocuk istismarını tanılayabilmesi olup, mağduru anlamaya çalışarak, yardım ve destek sunabilmesi olarak sıralanabilir. Hemşire tarafından yapılan iyi bir değerlendirme, iyi bir girişimi ve yapılandırılmış bir uygulamayı getirir. İstismar
döngüsünün kırılması açısından hemşire önemli bir yere sahiptir.
Çocuk sağlığına yaklaşımda, istismarın erken tanısı ve çözümünde
hemşirenin de içinde olduğu multidisipliner bir yaklaşım gereklidir.
Tüm disiplinlerin ortaklaşa çalıştığı bu yaklaşım sayesinde çocuğun
topluma ve okula tekrar kazanımı sağlanacaktır. Bunun için, hemşirelik
girişimlerinin esas alındığı, istismara uğramış çocuğun ailesinin de
terapi sürecine dahil edildiği aile merkezli eğitim ve destek programlarının yürütülmesi gerekmektedir.
KAYNAKLAR
1. Alexander PC, Anderson CL, Brand B et all (1998). Adult attachment and long-term
effects in survivors of incest. Child Abuse & Neglect. 22(1): 45–61.
2. Anderson CL, Alexander PC (1996). The relationship between attachment and
dissociation in adult survivors of incest. Psychiatry. 59(3):240-54.
3. Arıkan D, Yaman S, Çelebioğlu A (1999). Çocuk istismarı ve ihmali konusunda
hemşirelerin bilgileri. VII. Ulusal Hemşirelik Kongresi.22-24 Haziran, Erzurum.
4. Bal S, Van Oost P, Bourdeaudhuij ID(2003). Avoidant coping as a mediator between
self-reported sexual abuse and stress-related symptoms in adolescents. Child Abuse
& Neglect. 27(8):883-897.
5. Barker-Collo SL, Melnyk WT, McDonald-Miszczak L (2000). A cognitive-behavioral
model of post-traumatic stress for sexually abused females. Journal of Interpersonal
Violence. 15 (4):375–392.
205
6. Berlin LJ, Dodge KA (2004) Invited Commentary .Relations among relationships.
Child Abuse & Neglect . 28(11):1127-1132.
7. Berliner L, Conte L (1990). The process of victimization: The victims’ perspective.
Child Abuse & Neglect. 14: 29–40.
8. Bowlby J (1977). The making and breaking of affectional bonds. British Journal of
Psychiatry. 130 :201–210.
9. Briere J (1992). Methodological issues in the study of sexual abuse effects. J Consult
Clin Psychol. Apr; 60(2):196-203.
10. Brodsky B.S, Malone K.M., Ellis S.P (1997). Characteristics of borderline personality
disorder associated with suicidal behavior. American Journal of Psychiatry 154 (12):
1715–1719.
11. Celano M, Hazzard A, Campbell SK, Lang CB. Attribution retraining with sexually
abused children: review of techniques. Child Maltreat. 2002 Feb; 7(1):65-76.
12. Cupoli JM, Sewell JM.(1988). One thousand fifty-nine children with a chief complaint
of sexual abuse. Child Abuse & Neglect.12 (2): 151–162.
13. Davis J L, Petretic-Jackson P A (2000). The impact of child sexual abuse on adult
interpersonal functioning. A review and synthesis of the empirical literature.
Aggression and Violent Behavior. 5(3): 291-328.
14. DiLillo D (2001). Interpersonal functioning among women reporting a history of
childhood sexual abuse, empirical findings and methodological issues. Clinical
Psychology. Jun; 21(4):553-76.
15. Eckenrode J, Rowe E, Laird M et all (1995). Mobility as a mediator of the effects of
child maltreatment on academic performance. Child Dev. Aug; 66(4):1130-42.
16. Edwards JJ, Alexander PC (1992). The contribution of family background to the longterm adjustment of women sexually abused as children. Journal of Interpersonal
Violence. 7(3):306–320.
17. Elliot AJ, Peterson LW (1993). Maternal sexual abuse of male child ren. When to
suspect and how to uncover it. Postgrad Med. Jul; 94(1):169-72.
18. Finkelhor D (1994). Sex abuse and sexual health in children: current dilemmas for
the pediatrician. Schweiz Med Wochenschr. 27; 124(51-52):2320-30.
19. Finkelhor D, Browne A (1985). The traumatic impact of child sexual abuse: a
conceptualization. Am J Orthopsychiatry. Oct; 55(4):530-41.
20. Fontanella D, Harrington SJ, Zuravin SJ (2000). Gender differences in the
characteristics and outcomes of sexually abused preschoolers. Journal of Child
Sexual Abuse. 9(2):21–40.
21. Friedrich WN, Fisher J, Dittner C et all (2001). Child Sexual Behavior Inventory:
Normative, psychiatric and sexual abuse comparisons. Child Maltreatment. Feb;
6(1):37-49.
22. Glod C (1993). Long-term consequences of childhood physical and sexual abuse.
Archives of Psychiatric Nursing. 7(3): 163-173.
23. Gorey KM, Leslie DR (1997). The prevalence of child sexual abuse: integrative review
adjustment for potential response and measurement biases. Child Abuse Negl. Apr;
21(4):391-8.
206
24. Hoff LA, Ross M (1995). Violence content in nursing curricula: strategic issues and
implementation. J Adv Nurs. 21(1):137-42.
25. Kendall K, Tackett K (2002). The health effects of child abuse: four pathways by which
abuse can influence health. Child Abuse Negl. Jun; 26(6-7):715-29.
26. Lazarus RS (1993). Coping theory and research: Past, present, and future.
Psychosomatic Medicine . May-Jun; 55(3):234-47.
27. Lewin L (1995). Interviewing the young child sexual abuse victim. J Psychosoc Nurs
Ment Health Serv. Jul; 33(7):5-10.
28. Martin G (1996). Reported family dynamics, sexual abuse, and suicidal behaviors in
community adolescents. Archives of Suicide Research. 2(3): 183–195.
29. McCarthy G, Taylor A(1999).Avoidant/ambivalent attachment style as a mediator
between abusive childhood experiences and adult relationship difficulties. Journal of
Child Psychology and Psychiatry. Mar; 40(3):465-77.
30. Mullen PE, Martin JL, Anderson JC et all(1994). The effect of child sexual abuse
on social, interpersonal and sexual function in adult life. Br J Psychiatry. Jul;
165(2):35-47.
31. Muram D (2003). The medical evaluation of sexually abused children. Journal of
Pediatric and Adolescent Gynecology. 16 (1): 5–14.
32. Nair P, Schuler ME, Black MM. et all (2003). Cumulative environmental risk in
substance abusing women: early intervention, parenting stress, child abuse potential
and child development. Child Abuse & Neglect. 27(9): 997-1017.
33. Ornduff SR, Kelsey RM, O'Leary KD. Childhood physical abuse, personality, and adult
relationship violence: a model of vulnerability to victimization. Am J Orthopsychiatry.
2001 Jul; 71(3):322-31.
34. Ornstein A (1981). Self-pathology in childhood: developmental
considerations. Psychiatr Clin North Am. Dec; 4(3):435-53.
and
clinical
35. Peleikis D, Mykletunb A, Dahlaand A(2004). The relative influence of childhood
sexual abuse and other family background risk factors on adult adversities in female
outpatients treated for anxiety disorders and depression. Child Abuse & Neglect .
28(1):61-76.
36. Peters DF(2001). Examining child sexual abuse evaluations: the types of information
affecting expert judgment. Child Abuse Negl. Jan;25(1):149-78.
37. Reid B, Long A (2002). Suspected child abuse: Communicating with a child and her
mother .Journal of Pediatric Nursing.17(3): 229-235.
38. Roberts S(2000).Primary Health Care of Survivors of Childhood Sexual Abuse: How
Can Psychiatric Nurses Be Helpful?. Journal of the American Psychiatric Nurses
Association. 6(6):191-195.
39. Sigmon ST, Greene MP, Rohan KJ et all (1996). Coping and adjustment in male and
female survivors of childhood sexual abuse. Journal of Child Sexual Abuse.
5(3):57–76.
207
40. So-kum Tang C, Davis C(1996). Child abuse in Hong Kong revisited after 15 years:
Characteristics of victims and abusers. Child Abuse & Neglect.20(1):1213-1218.
41. Steel J, Sanna L, Hammond B et all (2004). Psychological sequelae of childhood
sexual abuse: abuse-related characteristics, coping strategies, and attributional style.
Child Abuse & Neglect. 28(7): 785-801.
42. Tajima AE (2000). The relative importance of wife abuse as a risk factor for violence
against children. Child Abuse & Neglect. November; 24(11): 1383-1398.
43. Tardif M, Auclair N, Carpentier J (2005). Sexual abuse perpetrated by adult and
juvenile females: an ultimate attempt to resolve a conflict associated with maternal
identity . Child Abuse & Neglect, Volume 29(2): 153-167.
44. Uysal A, Erefe İ (1999). Çocuk İstismarı Ve İhmalinin Belirti Ve Rsiklerini Tanılamada
Hemşire Ve Ebelerin Bilgi Düzeylerinin Saptanması. VII. Ulusal Hemşirelik Kongresi.
22-24 Haziran. Erzurum.
45. Vahip I (2002). Evdeki Şiddet ve Gelişimsel Boyutu: Farklı Bir Açıdan Bakış
13(4): 312-319.
46. Westerlund E (1992). Women's Sexuality after Childhood Incest. New York (N.Y.):
W.W. Norton and Company, Inc. 241 p.
47. Wyszynski ME (2000).Screening women for family violence in the maternal child
healthcare setting. Clin Excell Nurse Pract. Mar; 4(2):76-82.
48. Yates A (1982). Legal issues in psychological abuse of children. Clin Pediatr (Phila).
Oct; 21(10):587-90.
208
TÜBERKÜLOZ ALGISI VE TEDAVİYE UYUM
THE PERCEPTION OF TUBERCULOSIS AND TREATMENT ADAPTATION
Ayşe ÇİL
Nermin OLGUN
Marmara Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu, İç Hastalıkları Hemşireliği Anabilim Dalı,
Haydarpaşa Kampüsü, Üsküdar/İSTANBUL
Anahtar Sözcükler: Tüberküloz, tedavi, yönetim, hasta uyumu, hemşirelik
Key Words: Tuberculosis, treatment, management, patient adaptation, nursing
ÖZET
Akciğer tüberkülozu özellikle az gelişmiş ülkelerde morbidite ve mortaliteye neden olan bulaşıcı bir enfeksiyon hastalığıdır. Bulaştırıcılığın yüksek
olması, tedavinin uzun sürmesi, hasta ve ailelerinin toplum tarafından izolasyonu, tüberküloz oluşumu hakkındaki yanlış inançlar ve hasta ihmali tedavi
başarısını etkilemektedir.
Bu makalede tüberküloz tedavi ve yönetimini etkileyen faktörler ve başa
çıkma stratejileri üzerinde durulacaktır.
SUMMARY
Pulmonary tuberculosis is an infection disease which leads to morbidity
and mortality especially in low level developed country.
Its high infectiousness feature, its long treatment time, isolation of patients
and their parents by the society, false belief about tuberculosis development and
patient default affects success of treatment.
In this article we will dwell upon effecting factors tuberculosis treatment
and management, and strategies which ensures accopmlishment.
GİRİŞ
Tüberküloz hastalığı mycobacterium tuberculosis ve nadiren
mycobacterium bovis’in neden olduğu enfeksiyon hastalığıdır (BürgerMildenberger 2002, Hough and Hag 2001, Selçuk 1998). Dünya nüfusunun yaklaşık 1/3’ü tüberküloz basili ile enfektedir. Her yıl 8 milyon
kişide aktif tüberküloz gelişmekte ve 2 milyondan fazla kişi bu hastalık
nedeniyle yaşamını yitirmektedir (Davey 2002). Tüberküloz vakalarının
209
%95’i ve tüberküloza bağlı ölümlerin %98’i gelişmemiş ülkelerde ortaya
çıkmaktadır (Birol 2003).
Enfeksiyon bir kişiden diğer bir kişiye damlacık enfeksiyonu yolu
ile bulaşmaktadır. Bulaşıcılık hasta kişinin çevresini enfekte etme
potansiyeline, bulunulan ortamın koşullarına ve bulaşma süresine
bağlıdır. Tedavi edilemeyen bulaşıcı nitelikteki bir hasta iki yıl içinde
22-28 kişiyi enfekte etmektedir. Kişinin bulaştırıcı olması için aktif
tüberküloz hastası olması gerekmektedir (Birol 2003, Karayel ve ark
1998, Selçuk 1998). Aktif tüberkülozlu kişilerin bulaştırıcılığı iki haftalık tedaviden sonra basil sayısının ve öksürüğün azalmasına bağlı
olarak büyük oranda ortadan kalkmaktadır (Birol 2003, Selçuk 1998).
Tüberküloz yalnız solunum yolu dışında sindirim yoluyla da bulaşır.
İnek sütü ile bulaşan (bovin) tüberküloz basili insanlarda sindirim
sistemi enfeksiyonlarına neden olur (Birol 2003).
Ciddi beslenme bozukluklarında ve immün sistemin baskılandığı
durumlarda tüberküloz oluşma riski artmaktadır. Tüberküloz hastalığı
riskini arttıran durumlar şunlardır:
1. Son 2 yıl içinde tüberküloz enfeksiyonu (reenfeksiyon)
2. Yetersiz tedavi görmüş veya hiç görmemiş kişilerde radyolojik
olarak eski tüberküloz enfeksiyonu bulguları
3. Gastrektomi
4. Kronik malabsorbsiyon sendromları
5. İdeal beden ağırlığından %10 veya daha düşük ağırlık
6. Uzun süreli kortikosteroid tedavisi
7. Diyabetes mellitus
8. Baş boyun kanserleri
9. Renal yetmezlik
10. HIV enfeksiyonu
11. İlaç bağımlılığı
12. Hematolojik/retiküloendotelyal sistem hastalıkları (Birol 2003,
Selçuk 1998).
Hemşire riskli grupların uygun tedavi, bakım ve izlemlerinde rol
almasının yanında tüberküloz hakkında eğitici rol üstlenerek tüberküloz
oluşma riskini azaltacak ve oluşan tüberkülozun erken dönemde tanılanıp tedaviye başlanmasında anahtar rol oynayacaktır.
Tüberkülozun Tedavi ve Kontrolü 4 Temel Faktöre Bağlıdır
1. İlaç tedavisi
2. Hasta Eğitimi
3. Ultraviyole ışık kullanımı
4. Hastanın kaldığı odanın havalandırılması (Luckman and Sorenson 1990).
210
1- İlaç Tedavisi
Tüberküloz tedavisinde kullanılan ilaçlar majör (birinci seçenek)
ve minör (ikinci seçenek) ilaçlar olarak 2 grupta toplanmaktadır. Majör
ilaçlar İsoniazid, Rifampin, Streptomisin, Pirazinamid ve Etambutol’den
oluşmaktadır. Etki ve güvenilirlik yönünden tübekülozun en iyi ilaçları
İsoniazid ve Rifampindir. (Fekete 1998, Gazioğlu 1997, Selçuk 1998,
Umut ve Yıldırım 2001).
Tüberküloz tedavisine bağlı olarak ilaç yan etkileri ve ilaç toksisitesi gelişebilir. İsoniazid, Ripampin ve Pirazinamid kullanımında karaciğer toksisitesi gelişebileceğinden bu ilaçlarla tedaviye başlamadan
önce hepatik fonksiyonlar kontrol edilmelidir. Ayrıca antitüberküloz
tedaviye başlamadan önce renal fonksiyonlar kontrol edilmeli, gerekiyorsa doz ayarlaması yapılmalıdır. Etambutol başlamadan önce görme
düzeyi test edilmeli, streptomisin kullanan hastalar işitme fonksiyonu
yönünden değerlendirilmelidir (Gazioğlu 1997, Hough ve ark 2001,
Umut ve ark 2001). Rifampisin idrar, gözyaşı, ter, tükrük, gibi tüm
vücut sıvılarını kavun içi renge boyar. Hastalara bu konuda bilgi verilmelidir. İlaç yan etkileri ve ilaç toksisite belirtilerini izlemek ve bu
belirtiler hakkında hastalara eğitim vermek hemşirenin sorumluluğu
altındadır (Umut ve ark 2001).
Tüberküloz tedavisi, başlangıç yoğun tedavi evresi ve idame tedavi
evresi olmak üzere iki evrede uygulanır. Başlangıç yoğun tedavi evresi
veya erken bakterisidal evre, tedavinin başlangıcından itibaren 1-3 ay
(ortalama iki ay) süre ile 3-5 bakterisidal ilaç kombinasyonunun genellikle günlük olarak uygulanmasıyla yapılan tedaviyi kapsar. İkinci evre
ise; 4-6 ay boyunca genellikle 2-3 bakterisidal ilacın kullanımını kapsar
(Kocabaş 1996).
Günümüz dünyasında gözlenen tüberküloz salgınının temel nedeni, özellikle gelişmekte olan ülkelerde saptanan hastaların ancak yarıdan azının tam olarak tedavi edilebiliyor oluşudur. Bu sorunun çözümü
için Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından önerilen yaklaşım, özellikle
tedaviye uyumsuz ve uyumsuzluk riski yüksek hastalarla, ARB (Aside
Rezistan Bakteri) pozitifliği saptanan tüm tüberkülozlu hastaların doğrudan gözlem altında (Directly Observed Therapy: DOT) kısa süreli tedavi
rejimleri kullanarak tedavi edilmeleridir. Önerilen bu uygulamada hedef;
hastaların ilaçlarını bir sağlık personeli veya görevlendirilen bir başka
kişinin denetimi altında içmelerinin sağlanmasıdır. İlaç uygulaması bir
sağlık kuruluşunda veya hastanede gerçekleştirilebilir. Ancak hastanın
evinde, iş yerinde ya da okulda tedavinin uygulanması hem daha pratik
hem de daha ekonomiktir. DOT uygulaması ile birlikte tedaviye uyumsuzluk ve direnç gelişiminin önlenmesi, böylece tedavinin başarı oranının yükseltilmesi amaçlanmaktadır. Hastanın lezyonlarındaki basiller
211
kullanılan ilaçlara duyarlı olduğu sürece, doğrudan gözlem altında
uygulanan tedavi rejimlerinin etkinliği %95-100 düzeyindedir. Tedavinin
tamamlanmasından sonraki 2-5 yıllık dönemde reenfeksiyon gelişme
oranı ise %5’in altındadır (Kocabaş 1996). Synder ve arkadaşla-rının
yaptığı bir çalışmada; DOT’un hastalığın önlenmesinde yüksek oranda
etkili olduğu ayrıca tüberküloz tedavisi nedeniyle kişi başına düşen
harcamaları azalttığı gösterilmiştir (Synder ve ark 1999). Amerika’da
yapılan tedaviyi tamamlamaya yönelik bir çalışmada; tüberküloz tedavisini kendi kendine uygulayan (Self Administered Therapy: SAT) bireyler ile tedavilerini doğrudan gözlem altında uygulayan bireyler karşılaştırılmış, tedavilerini doğrudan gözlem altında uygulayanların %52’sinin
tedaviyi tamamladığı saptanmıştır. Burada tedavinin doğrudan gözlem
altında uygulanmasına rağmen tüberkülozlu hastalarda tedaviyi tamamlama oranının düşük olduğuna dikkat çekilmiştir (Davidson 1998).
Başarılı bir tüberküloz tedavisi için, hastalığın tanısı ve uygun bir
tıbbi tedavi programına başlanması yanında, hastanın tedavi süresince
yakından izlenmesi ve ilaçlarını düzenli olarak alması sağlanmalıdır. Bu
amaçla, tedaviye başlamadan önce hasta ile yakın diyalog geliştirmek,
hastalığı ve tedavisi hakkında hastayı bilgilendirmek büyük önem taşır.
Hasta eğitimi hemşirenin sorumluluğu altındadır ve hastaların tedaviye
uyumlarını arttırmada vazgeçilmezdir (Kocabaş 1996). Tüberküloz tedavisinde en önemli problem hastanın tedaviyi tamamlamaması, yarıda
bırakmasıdır. Tüberküloz kliniğinde, tedaviyi tamamlamama genellikle
en az %15, yaygın olarak %40-60 oranında görülmektedir. Tedaviyi
tamamlamama tedavi yetersizliğine ve ilaca dirençli mikroorganizmaların oluşmasına neden olmaktadır. Genellikle tedavi programı ilk 6 ayda
yarıda bırakılır (Daniel 1991). Çil ve Olgun’un yaptığı bir çalışmada
tüberküloz tedavisi gören hastaların maddi imkansızlıklar (%50), bilgisizlik (%33) ve sağlık kuruluşlarına ulaşamama (%12.5) nedenleri ile
tedaviyi tamamlayamadığı saptanmıştır (Çil ve Olgun 2004).
Pasif vaka bulma tüberküloz kontrol programlarının önemli bir
kısmını oluşturmaktadır. Toplumun tüberkülozlu bireylere karşı olan
tutumu, tüberküloz algıları ve tüberküloz hakkındaki inançları pasif
vaka bulmayı önemli derecede etkilemektedir. Long ve arkadaşları
Vietnam’da tüberkülozlu ve tüberkülozlu olmayan gruplarla odak grup
görüşmesi yapmışlar ve görüşmeye katılan bireylerin tüberküloz hakkındaki bilgi düzeylerinin iyi olduğunu saptamışlardır. Görüşmeye alınan
bireyler tüberkülozu bulaşıcı, tehlikeli ve bakterilerin neden olduğu
enfeksiyöz bir hastalık olarak ifade etmişlerdir. Özellikle köyde yaşayan
ve hastalıkları geleneksel yöntemlerle tedavi eden yaşlı bireyler tüberkülozu; genetik tüberküloz, çok çalışanları özellikle de çok çalışan
erkekleri etkileyen fiziksel tüberküloz, çok fazla endişelenme nedeniyle
oluşan ve kadınları etkileyen mental tüberküloz ve solunum yoluyla
212
bulaşan bakteriyel tüberküloz olarak dört gruba ayırmışlardır (Long ve
ark 1999). Ülkemizde tüberküloz ve tüberkülozlu bireylerle ilgili yaygın
olarak kullanılan ifadeler ise; “kara sevdaya yakalandı”, “ince hastalık”,
“çok çalışmaktan verem oldu”, “sülalelerinde veremli var, onlara kız
verilmez” şeklindedir.
Johannson ve arkadaşları; sağlık çalışanları ve hastalar tarafından tüberkülozun fakir insanları etkileyen “kirli” bir hastalık olarak
algılandığını ifade etmişlerdir. Ayrıca tüberkülozlu hastalar, diğer kişiler
tarafından önemsenmediklerini ve daha az saygı gördüklerini ifade
etmişlerdir. Bu sosyal dışlanma hissinin tıbbi tedavi ve bakım almayı
engellediği; sıklıkla bireysel ilaç kullanımına yol açtığı ve antitüberküloz
ilaçları eczanelerden reçetesiz olarak almaya neden olduğu saptanmıştır
(Johannson ve ark 1996). Khan ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada ise
Pakistan’da tüberküloz hastalarının büyük bir kısmının fakir olduğu,
fakat buna rağmen hastaların başlangıçta özel muayenehaneye gitmeyi
tercih ettikleri bildirilmiştir. Ayrıca hastaların tüberkülozu tedavi edilemez bir hastalık olarak düşündüğü ve bu nedenle de tedavi gördüklerini
açıklama konusunda isteksiz davrandıkları belirlenmiştir (Khan ve
ark 2000).
Westaway’ın 1990 yılında yaptığı bir çalışmada hastaların %87’sinin tüberkülozu bir çok insanı etkileyen bir hastalık olarak algıladıkları,
buna rağmen ailelerinin risk altında olmadığını düşündükleri belirlenmiştir. Ayrıca hastaların tüberkülozun önlenmesinin kolay olduğu, tedavi sonrası tam bir iyileşme olduğu, arkadaşlar ve aile tarafından kabul
edilebilir bir hastalık olduğunu düşündükleri saptanmıştır (Westaway
1990). Kelly’in yaptığı tanımlayıcı araştırmada; hastaların tüberkülozu
tıbbi bir durum olarak anladıkları ve kendilerini hastalık taşıyıcı olarak
algıladıkları halde, yakınları ve aileleri tarafından izole edilmemek için
tanılarını gizledikleri görülmüştür (Kelly1999). Amerika’da 14.727 kişiyle yapılan görüşme sonrası Amerikan halkının tüberküloz hakkında
düşük düzeyde bilgiye sahip olduğu, buna rağmen tüberküloz hakkında
bilgi düzeylerini yüksek olarak algıladıkları saptanmıştır (Ailinger ve ark
2003).
Görüldüğü gibi tüberküloz oluşumu, bulaşma yolları ve tedavisi
hakkındaki yanlış inançlar tüberkülozlu bireylerin tedavisini önemli
ölçüde etkilemektedir. Ayrıca bulaşma yolları hakkındaki yanlış inançlar
tüberkülozlu bireylerin ve ailelerinin dışlanmasına neden olmaktadır.
Bu sosyal dışlanmayı engellemek amacıyla tüberkülozlu bireyler tedavi
olmamakta veya tedaviye geç başlayabilmekte ve bu süre içerisinde hastalığı diğer kişilere bulaştırabilmektedirler. Yine hastaların daha önce
antitüberküloz tedavi gördüklerini gizlemeleri nedeniyle yanlış ilaç
tedavisi başlanabilmekte ve dirençli tüberküloz vakaları oluşabilmek213
tedir. Bir çok kısırdöngüyü içinde barındıran tüberküloz tedavisinde
başarıyı arttırmak için öncelikle toplumun, tüberkülozlu bireylerin/
ailelerinin ve sağlık ekibinin tüberküloz oluşumu, bulaşma yolları ve
tedavisi konusunda eğitilmesi gerekmektedir. Eğitimler hastaların tedaviye uyumunu arttıracak, sosyal izolasyonu, bulaştırıcılığı azaltacak ve
dirençli tüberküloz vakalarının oluşmasını engelleyecektir. Bu eğitimlerde hemşireler aktif olarak rol almalı ve tüberkülozla başetmeyi
kolaylaştırmalıdırlar.
2- Hasta Eğitimi
Hasta eğitimi sıklıkla hemşirenin sorumluluğu altındadır. Hemşire
öncelikle hastaların eğitimi için zaman ayırmalı, gerçekçi hedefler doğrultusunda uygun eğitim materyalleri kullanarak hasta eğitimi yapmalıdır. Eğitimler sırasında hastaların soru sorabilecekleri ve kafalarına
takılan soruları tartışabilecekleri bir ortam yaratılmalıdır. Tüberkülozlu
bir kişiye hemşirenin yardımcı olma yeteneği hasta bireyin hastalığa
bakış açısı ile yakından ilgilidir. Bu nedenle hemşirenin öncelikle hastanın hastalığa bakış açısını değerlendirmesi gerekir (Luckman ve ark
1990).
Almanya’da sağlık eğitimi daha önceleri sadece hekimler tarafından yapılırken 1900’lü yıllardan itibaren hemşireler tarafından yapılmaya başlanmıştır (Boggatz 2003). Peru’da ilaca dirençli tüberkülozlu
hastaların tedavilerine katılan hemşirelerin çalışması ile ilgili 5 yıl süren
bir araştırma yapılmış ve sonuçta hemşirelerin tedavi programı içinde
yer alan bir çok aktiviteyi yerine getirme konusunda sorumluluk aldığı
saptanmıştır. Bu aktivitelerin; hasta tanılama, tedavi öncesi ve tedavi
sırasında hastayı değerlendirme, beklenmeyen durumlara başarılı bir
şekilde müdahale etme, ilaca dirençli tüberküloz konusunda hastalara
ve diğer sağlık ekibine eğitim yapma ve ekip üyeleri arasındaki iletişimi
sağlama olduğu saptanmıştır (Palacios ve ark 2003).
Başlıca eğitim konuları hastalığın niteliği, tedavinin gidişi ve amacı olmalıdır. Enfeksiyonun yayılımını önlemede, el yıkama, tek kullanımlık kağıt mendil kullanımı ve öksürürken ağızın kağıt mendil ile
kapatılması önemlidir. Hastaya; ilaçlarını düzenli alması ve bunun
gerekçeleri, balgamını bir kaba toplaması, birlikte olduğu kişilerle hekim
sakıncası olmadığını söyleyinceye kadar kapalı ortamlarda uzun süre
kalmaması, hastanede ya da evde tek başına yatma nedenleri açıklanmalıdır. Hastaya çocuklarla birlikte olmaması, bulunduğu yeri yeterli
havalandırması, aşırı yorgunluktan sakınması; gece hayatı, uykusuzluk,
sigara, alkol gibi vücut direncini düşüren alışkanlıklardan sakınması
konusunda eğitim verilmelidir. Ayrıca hastalar ilaçların yan etkisi
hakkında bilgilendirilmeli, tedaviyi tamamlamalarına rağmen uzamış
öksürük, ateş, kilo kaybı gibi belirtiler gelişmesi durumunda bir sağlık
214
kuruluşuna başvurmaları gerektiği konusunda eğitim verilmelidir
(Çelikoğlu 1995, Çöplü 1995, Kocabaş 1996). Maske kullanan hastalarda solunum nedeniyle bir süre sonra maskede nemli bir ortam oluşmakta ve bu nemli ortam maskede mikroorganizmaların üremesini
kolaylaştırmaktadır. Bu durumu engellemek için hastaların 2-3 saat
aralarla maskelerini değiştirmeleri gerektiği anlatılmalıdır. Ayrıca rutin
kullanılan maskeler dışında tüberküloz izolasyonunda özel filtreli maskelerin kullanılması koruyucu olmaktadır. Bu konuda sağlık çalışanlarının özellikle de hemşirelerin dikkatli olması gerekmektedir (BürgerMildenberger 2002).
Liam ve arkadaşlarının yaptığı retrospektif bir çalışmada tüberkülozlu hastaların hastalıkları hakkında bilgilerinin sınırlı olduğu, yaş
ile tüberküloz hakkındaki bilgi düzeyi arasında negatif bir korelasyon
olduğu saptanmıştır. Ayrıca eğitim alan hastalarda bilgi düzeyinin arttığı ve hastaların %67.8’inin reçete edilen tedaviyi tamamladığı belirlenmiştir. Tedaviye bağlı olarak şikayetleri azalan hastaların bir kısmının
kendilerini iyileşmiş olarak kabul ettikleri ve tedaviyi yarıda bıraktıkları
belirlenmiştir (Liam ve ark 1999). Messmer ve arkadaşları tüberküloz
tanısı konmuş AIDS’li hasta bakımı hakkında hemşirelere eğitim vermişler ve eğitimin enfeksiyon kontrolü ile ilgili olarak hemşirelerin bilgi
düzeylerini ve davranışlarını değiştirip değiştirmediğini araştırmışlardır.
Eğitim sonrası hemşirelerin tüberküloz hakkındaki bilgi düzeyleri artmış, üniversal önlem protokolleri ve solunum izolasyonu ile ilgili bilgilerinde gelişme olduğu saptanmıştır. Buna rağmen AIDS hakkındaki bilgi
düzeylerinde ve en önemlisi hastalara bakım davranışlarında somut bir
artış olmamıştır (Messmer ve ark 1998). Burada verilecek eğitimin içeriğinin gereksinimler ve istenen değişiklikler doğrultusunda planlanması
gerektiği sonucuna varabiliriz. Hemşirelerde davranış değişikliği oluşturmak için öncelikle eğitimler sırasında uygulamalara yer verilmesi ve
hasta bakımının hasta üzerine olan olumlu etkilerinin paylaşılması
gerekmektedir.
Rycroft-Malone ve arkadaşlarının yaptığı tanımlayıcı bir araştırmada hemşirelerin ilaç eğitiminde sıklıkla ilacın adı, kullanış amacı,
rengi, kullanılacak tablet sayısı, zamanı ve uygulama sıklığı hakkında
basit bilgiler verdikleri saptanmıştır (Rycroft-Malone ve ark 2000). Hemşirelerin ilaç tedavisinin önemi, sürekliliği ve izlem ile ilgili eğitim yapma
işlevlerini yerine getirmede eksik olduğunu söyleyebiliriz. Hemşireler
hastalığın iyileşmesi ve bulaştırıcılığın ortadan kalkması için ilaçların
tedavi süresince düzenli kullanılması gerektiği, düzensiz ilaç kullanımı
sonucu tedaviye dirençli tüberkülozun oluşacağı konusunda hastalara
eğitim vermelidirler. Ayrıca ilaç yan etkileri ve bu yan etkiler görüldüğünde hekime başvurmaları gerektiği anlatılmalıdır. İlaç eğitiminde bu
noktaların vurgulanması hastaların tedaviye uyumunu arttıracaktır.
215
3- Ultraviyole Işık Kullanımı
Aktif tüberkülozlu kişinin odasına yerleştirilen ultraviyole ışık
tüberküloz basillerini öldürür. Utraviyole ışığın göze olan zararını önlemek amacıyla kaynak göz kontağının olduğu seviyenin üzerine konulmalıdır. İyi ventilasyon tüberküloz basillerini ortadan kaldırmada önemlidir, ancak organizmaların azalmasını sağlamada ultraviyole ışıktan
daha az etkiye sahiptir (Luckman ve ark 1990).
4-Hasta Odasının Havalandırılması
Odanın ventilasyonu basil çekirdeklerinin havadan temizlenmesi
açısından önemlidir. Aktif tüberkülozlu kişilerin odaları saat başı havalandırılmalıdır. Havalandırmanın özellikle gündüz saatlerinde yapılması
ve soğuk havalarda yaşlı bireylerin korunması gerekmektedir. Hasta
odasının havalandırılmasında mümkünse negatif basınçlı klimalar
kullanılmalıdır (Luckman ve ark 1990).
Sonuç olarak; tüberküloz tedavisinin uzun sürmesi, semptomların iyileşmesi nedeniyle tedavinin yarıda bırakılması, ilaçlara direnç
gelişmesi, tüberkülozlu bireylerin sosyal izolasyonu nedeniyle tanılarını
gizlemeleri ve tüberküloz oluşumu, bulaşması ve tedavisi ile ilgili yanlış
inançlar hastalık ihmaline yol açmaktadır.
Hastalık ihmalini engellemek için öncelikle tüberkülozlu bireyleri
/ailelerini toplumu hastalığın oluşumu, bulaştırıcılık, tedavi, izlem ve
bakım konusunda eğitmek gerekmektedir. Tedaviye uyumu arttırmak
amacıyla hasta izlemlerinin düzenli yapılması, uyum problemi olan hastaların hastanede yatmaları sağlanmalıdır. Sağlık bakım profesyonellerinin tedavi, bakım ve izlem sırasında hastalığın psikososyal boyutunu
da kapsayacak şekilde girişimlerde bulunmaları hasta uyumunu arttıracaktır.
KAYNAKLAR
1. Ailinger RL, Lasus H, Dear M (2003 May-Jun): Americans’ knowledge and perceived
risk of tuberculosis. Public Health Nurs. 20(3), 211-215.
2. Birol L (2003). Bronş ve akciğer hastalıkları ve hemşirelik bakımı. (içinde). Akdemir
N, Birol L. İç Hastalıkları Hemşireliği. İstanbul: Vehbi Koç Vakfı SANERC Yayın No: 2,
357-364.
3. Boggatz T (2003 Dec): Health education and tuberculosis control around 1990.
Pflege. 16(6), 331-6.
4. Bürger-Mildenberger A (2002). İnfeksiyonlar. (içinde). Göksoy E, Gökdoğan C,
Gökdoğan M R (ed). Hasta Bakımı. İstanbul: Yüce Yayım, 518-520.
5. Çelikoğlu İ (1995). Solunum Sistemi Hastalıkları Tanı ve Tedavi İlkeleri. İstanbul:
İstanbul Üniversitesi Basımevi ve Film Merkezi.
216
6. Çil A, Olgun N (Mayıs-Haziran 2004). Akciğer tüberkülozlu hastalarda tedaviyi etkileyen faktörlerin incelenmesi. Hemşirelik Forumu. 7(3), 42-46.
7. Çöplü L (1995). İnfeksiyon hastalıkları. Barış İ. (ed). Solunum Hastalıklarında Temel
Yaklaşım. Ankara: Kent Matbaacılık, 147-168.
8. Daniel T (1991). Tuberculosis. Wilson J, Braunwald E, İsslbacher K, Petersdorf R,
Martin J, Fauci A, Root R (ed). Principles Of İnternal Medicine. 12. Edition. Vol.1.
Spain, 637-645.
9. Davey S (2002). Networks focusing on diseases and conditions. Sheila (ed). The
10/90 Report on Health Research 2001-2002. Global Forum For Health Research,
139-145.
10. Davidson B (1998). A controlled comparision of directly observed therapy us self
administered therapy for active tuberculosis in the urban united states. Chest, 114,
1239-1243.
11. Fekete T (1998): İnfeksiyon hastalıkları. Yılmaz C (çev. ed.). NMS İç Hastalıkları. 3.
Baskı. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevleri, 432-434.
12. Gazioğlu K (1997): Akciğer Tüberkülozu. Akciğer Hastalıkları. 7. Baskı. İstanbul:
Nobel Tıp Kitabevi, 64-87.
13. Hough R, Haq I IU (2001). Solunum hastalıkları. (içinde). Süleymanlar İ, Süleymanlar
G, Ünal S (çev. ed.). İç Hastalıkları. Ankara: Güneş Yayınevi, 237-240.
14. Johannson E, Diwan VK, Huong ND, Ahlberg BM (1996 Apr): Staff and patient
attitudes to tuberculosis and compliance with treatment:an explatory study in a
district in Vietnam. Tuber Lung Dis. 77(2), 178-83.
15. Kelly P (1999 Winter): Isolation and stigma: the experience of patients with active
tuberculosis. J Community Health Nurs. 16(4), 233-241.
16. Khan A, Walley J, Newell J, Imdad, N (200): Tuberculosis in Pakistan: socio-cultural
constraints and opportunities in treatment. Social Science & Medicine 50, 247-254.
17. Kocabaş A (1996). Akciğer Tüberkülozu. İliçin G, Ünal S, Biberoğlu K, Akalın S,
Süleymanlar G (ed). Temel İç Hastalıkları. Ankara: Güneş Kitabevi, 456-475.
18. Liam CK, Lim KH, Wong CM, Tang BG (1999 Apr). Attitudes and knowledge of newly
diagnosed tuberculosis patients regarding the disease, and factors affecting treatment
compliance. Int J Tuberc Lung Dis. 3(4), 300-309.
19. Long NH, Johansson E, Diwan VK, Winkvist (1999). Different tuberulosis in men and
women: beliefs from focus groups in Vietnam. Social Science&Medicine 49, 815-822.
20. Luckman J, Sorenson K (1990). Medical Surgical Nursing A Physiologic Approach.
Second Edition. Philadelphia: Sounders Company, 1293-1305.
21. Messmer PR, Jones S, Moore J, Taggart B, Parchment Y, Holloman F, Quintero LM
(1998 May-Jun): Knowledge, perceptions, and practice of nurses toward HIV+/AIDS
patients diagnosed with tuberculosisi. J Contin Educ Nurs. 29(3), 117-125.
22. Palacios E, Guerra D, Llaro K, Chalco K, Sapag R, Furin J (2003 Apr): The role of the
nurse in the community-based treatment of multidrug-resistant tuberculosis
(MDR-TB). Int J Tuberc Lung Dis. 7(4), 343- 346.
23. Rycroft-Malone J, Latter S, Yerrell P, Shaw D (2000). Nursing and medication
education. Nurs Stand. 14(50), 35-39.
24. Selçuk T (1998). Tüberküloz. (içinde). Kadayıfçı A, Karaaslan Y (ed). İç Hastalıkları El
Kitabı. Ankara: Hekimler Yayın Birliği, 146-155.
217
25. Synder D, Paz A, Mohle J, Fallstad R, Black R, Chin D (1999). Tuberculosis
prevention in metadone maintenence clinics. Am Respir Crit Care Med, 160(1),
178-185.
26. Umut S, Yıldırım N (2001). Tüberküloz. Erk M (ed). Göğüs Hastalıkları. 1. Cilt.
İstanbul: İstanbul Üniversitesi Yayın No: 4297, 485-547.
27. Westaway MS (March 1990). Knowledge and attitudes about tuberculosis of black
hospitalised TB patients. Tubercle. 71(1), 55-59.
218
2005 YILI BİRİNCİ SAYIDA YAYINLANAN MAKALELER
Editörden
Araştırmalar
- Çocuklarda İntravenöz Girişimlerden Önce Lokal Anestetik Etkili Krem Emla
Uygulanması İle Eğitim Verilerek Yapılan Hazırlığın Ağrı Üzerine Etkilerinin
İncelenmesi
Yelda CANDAN, Şenay KAYMAKÇI .............................................................1-11
- Kemoterapi Tedavisi Alan Hastaların Tedaviye Bağlı Yaşadıkları
Semptomlar
Ve Yaşam Kalitesine Olan Etkisinin İncelenmesi
Öznur USTA YEŞİLBALKAN, Asiye DURMAZ AKYOL,
Yurdanur
ÇETİNKAYA, Tülay ALTIN, Deniz ÜNLÜ .....................................................13-31
- Diyaliz Hastalarında Progresif Gevşeme Yöntemlerinin Kaygı Düzeyi
Ve Yaşam Kalitesine Olan Etkisinin İncelenmesi
Yasemin KUZEYLİ YILDIRIM, Çiçek FADILOĞLU .....................................33-45
- Hemşirelerin İndirekt Arteriyel Kan Basıncı Ölçümüne İlişkin Teorik ve
Uygulamaya Yönelik Bilgilerinin Değerlendirilmesi
Hilal UYSAL, Nuray ENÇ .......................................................................... 47-61
- Kalp Yetmezliğinde Sağlık Davranışları, Sağlığa Verilen Önem Ve
Yaşam
Kalitesi İlişkisinin İncelenmesi
Serap ÖZER, Gülümser ARGON................................................................ 63-77
- Kadın Sağlığı Ve Hastalıkları Hemşireliği Dersini Güz Dönemi
Ve Yaz Okulunda Alan Lisans Öğrencilerinin Kendilerini Yeterli
Bulma
Durumlarının Karşılaştırılması
Ümran SEVİL, Aynur SARUHAN, Gül ERTEM, Oya KAVLAK,
Ayden
ÇOBAN, Şenay ÜNSAL ATAN ...................................................................79-90
- İzmir Mesleki Eğitim Merkezinde Eğitim Gören Çocuk İşçilerin
Sağlık, Sosyal Ve Kültürel Durumlarının Belirlenmesi
Zümrüt BAŞBAKKAL, Nesrin ŞE, Zeynep CONK..................................... 91-101
- Koah (Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı)’In Pulmoner
Rehabilitasyon İle Yönetimi
Ayşe ÇİL, Nermin OLGUN..................................................................... 103-113
- Gebelerin Ruhsal Belirti Dağılımlarının İncelenmesi ve Hemşirelik Bakımı
Şeyda Dülgerler, Esra Engin, Gül Ertem ............................................... 115-126
- Ogilvie's Sendromu Ve Hemşırelık Bakımı
Hafize ÖZTÜRK ......................................................................................127-134
- Akut Graft Versus Host Hastalığı Olan Çocuklarda Hemşirelik Yaklaşımı
Hüsniye ÇALIŞIR, Zeynep GÜNEŞ ........................................................135-144
- Hekim Ve Hemşirelerin Hastaların Yaş Ve Cinsiyetine Göre
Ağrıya
Verdikleri Yanıtlara İlişkin İnanışları
Ülkü YAPUCU GÜNEŞ, İsmet EŞER, Leyla KHORSHID ........................ 145-156
Derleme Yazılar
- Halk Sağlığı Hemşireliği’nin Dünü, Bugünü Ve Geleceği
Şafak ERGÜL ......................................................................................... 157-166
- Yaşlı İstismarı Ve Önlenmesi
Yasemin KUZEYLİ YILDIRIM ................................................................. 167-174
- Affektif Bozukluklarda Psikoterapötik Girişimler Ve Psikiyatri
Hemşireliği
Gülseren ÜNAL, Olcay ÇAM................................................................... 175-187
- Öfke, Öfke Kontrolü Ve Hemşirelik Yaklaşımı
Ayşegül BİLGE, Gülseren ÜNAL ............................................................ 189-196
- Çocuklarda Ölüm Kavramı ve Yas Sürecinde Psikiyatri Hemşiresinin Rolü
Şeyda DÜLGERLER, Esra ENGİN, Olcay ÇAM....................................... 197-209
XIII
DERGİ YAZIM KURALLARI
Yayının Kabulü: Basılması istenen yazılar, aşağıda belirtildiği
şekilde, 3 kopya halinde hazırlanıp dergi editörlüğüne gönderilecektir.
Adres: Ege Üniverstesi Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi Editörlüğü,
Ege Üni. Hemşirelik Yüksekokulu, 35100 Bornova/İZMİR. Makaleler
üç bağımsız hakem tarafından incelenip, onayları alındıktan sonra
yayınlanabilir. Hakemler, gerekli gördükleri yazılara değişiklik önerebilirler. Makalenin yayınlanmasında son karar, editör görüşü ile Yayın Alt
Kuruluna aittir. Dergiye gönderilen yazılar geri gönderilmez. Dergide
yayınlanan yazılar için, herhangi bir ücret yada karşılık ödenmez. Gönderilen yazıların kabul edilip edilmeyeceği yazarlara bildirilir. Makalenin
kabulü halinde, başlıkların altına yazar ad(lar) ı eklenip diskete
kaydedilerek gönderilmelidir.
Makalenin Hazırlanışı: Makale A4 boyutlarında beyaz kağıda
yazılmalıdır. Macintosh bilgisayarda Design Studio programında, satır
aralığı 13, paragraf aralığı 7'e ayarlanmalı, üstten 4, soldan 4, en az
12.5, boy 20 olacak şekilde formatlanarak; başlık 10 punto Bookman,
Özet 9 punto Bookman, ana metin 10 punto, tablo ve kaynaklar 8 punto
olacak şekilde yazılmalıdır. IBM formatlı bilgisayarda yazılması halinde;
Ms Office Version 5.0'da üst-alt boşluklar 2.54 cm, sağ-sol boşluklar
3.17 cm, en az 19 cm, boy 26.5 olacak şekilde formatlanarak; başlık 10
punto bold, özetler 9 punto bold, ana metin 10 punto, tablo ve
kaynaklar 8 punto olacak şekilde hazırlanmalıdır. Araştırma raporları
16, derleme ve olgu sunumları 10 sayfayı (kaynakça dahil)
geçmemelidir.
Makalenin yazılışı şu sırayı izlemelidir:
1. Başlık Sayfası
* Türkçe başlık (Büyük harf ile),
* İngilizce başlık (Büyük harf ile),
* Yazar (lar) ın ad ve soyad (lar) ı, (Soyadı büyük harf ile),
* Yazar(lar) ın yazışma adres (ler) i;
* Makale bir kongrede bildiri olarak sunulmuş ise, sunulduğu
toplantı ve yılı belirtilmelidir.
2. Özet Sayfası
* Türkçe başlık (Büyük harf ile),
* İngilizce başlık (Büyük harf ile),
* Anahtar söcükler (2-5 sözcük),
* Keywords (2-5 words)
* Özet (50-200 sözcük)
* Summary (50-200 words)
Araştırma türü makale özetlerinde, amaç, yöntem, ana bulgular ve
sonuç kısaca belirtimiş olmalıdır.
3. Metin
Dil ve biçem (üslup): Yayınlarda;
* Açık, güncel ve rahat anlaşılır Türkçe kullanılmış,
* Gramer ve yazım kurallarına uyulmuş,
* Yeni, alışılmadık ve yabancı terimler kullanılmışsa yanlarında
Türkçe eşanlamlarına yer verilmiş,
* Kısaltmalar kullanılmışsa, ilk kullanımda terimin
parantez içinde kısaltması belirtilmiş olmalıdır.
yanında
Derlemeler: Konuyu yeterince irdeleyen kapsamlı literatür
taramasına dayandırılmış olmalı; giriş anlatımını izleyen alt başlıklarda
toplanmış ve uygun bir sonuç anlatımıyla bağlanmış olmalıdır.
Kaynakça kullanım kurallarına uyulmalıdır.
Araştırma Raporları: Giriş, gereç ve yöntem, bulgular, tartışma,
sonuç ve öneriler, kaynakça başlıklarını taşıyan bölümlerden oluşmalıdır. Araştırmaya katılmamış, ancak destek sağlamış olan kişi ve
kuruluşlara teşekkür başlığı altında teşekkür edilebilir. Verilerin
toplanmasında, örneklem gruplarının haklarının korunması açısından
etik kurallara uyulduğu açıkça belirtilmeli, kritik gruplarla yürütülen
çalışmalarda etik kurul veya kurum izin belgelerinin fotokopileri
eklenmelidir.
Tablo ve şekiller: (Grafik, fotoğraf ve çizimler) ‘e sıra numarası
verilmelidir. Her tablonun üstünde ve şekillerin altında sıra numarası ve
şekilleri kısaca açıklayan bir anlatım bulunmalıdır. Araştırma raporları,
derleme ve olgu sunumları için en çok 4 şekil kabul edilmektedir. Tablo,
şekil ve grafikler, bilgisayarda çizilip metin içinde olması gereken yere
yerleştirilmelidir. Başka bir kaynaktan alınan tablo ve şekillerin altına,
alındığı kaynak şu şekilde belirtilmelidir.
Güvenç B (1970) Kültür kuramında bütüncülük sorunu üzerine
bir deneme. Ankara, s. 51'den alındı.
XV
Fotoğrafların eni 11 cm. boyu 15 cm.’i aşmamalı, metin içinde
fotoğrafın yerleştirileceği yer boş bırakılıp fotoğraf altına gerekli
açıklama yapılmalıdır. Fotoğrafın dergide basım ücreti, yazara aittir.
4. Kaynak Kullanımı
Metin içinde: Yazarın soyadı ve yazının yayın tarihi ile birlikte
belirtilmeli, yazar ve tarih arasına virgül konmamalıdır. İki yazarlı kaynaklarda, yazarların her ikisinin soyadı, ikiden fazla yazarlılarda ise,
birinci yazarın soyadı ve “ve ark.” şeklinde belirtilmelidir.
Örnekler
Graydon (1988), depresyonun...
Sarna ve Mc Corkle (1996), araştırmalarında...
Lasry ve ark. (1987), yaptıkları çalışmada...
... saptanmıştır (Graydon 1988).
... ortaya çıkarmışlardır (Bard ve Sutherland 1955).
Aynı yazarın, aynı yıldaki değişik yayınları (Bayık 1996 a, Bayık
1996 b) şeklinde belirtilmelidir.
Birden çok yazar aynı anda gösterileceği zaman, aynı parantez
içinde virgülle ayrılarak gösterilmelidir.
Örnek: (Argon 1992, Karadakovan 1992).
Kaynakçada: Kaynaklar, alfabetik sıra ile dizilmelidir. Yazar ad
(lar) ının baş harfleri arasına noktalama işaretleri konulmamalıdır. Üç
yazara kadar çoğul yazarlı kaynaklarda, yazar soyadı ve adının baş
harfini izleyerek aralarına virgül konulmalıdır. Üçten fazla yazarlı
kaynaklar, ilk üç isimden sonra “ve ark.” şeklinde belirtilmelidir.
Dergi isimleri, Index Medicus’a uygun olarak kısaltılmalıdır. Dergi
makalesi, kitap isimleri yazılırken, ilk kelimenin baş harfi büyük, diğerleri küçük harfle yazılmalıdır.
Kaynakların Yazılışı ile İlgili Örnekler
Dergi Makalesi
Lorig K, Gonzales VM, Ritter P ve ark. (1997). Comparison of three
methods of data collection in an urban Spanish-speaking population.
Nurs Res, 46: 4, 230-234.
Dergi Eki (Supplement)
Weiss ME (1991) Tympanic infrared thermometry for fullterm and
preterm neonates. Clin. Pediatr, 30 (Suppl. 4), 42-45.
Kitap
Karasar N (1995) Araştırmalarda rapor hazırlama. 8. Basım,
Ankara: 3A Araştırma Eğitim Danışmanlık Ltd., 101-112.
Kitap Bölümü
Kaufman CA, Wyatt RJ, (1987). Neuroleptic malignant Syndrome.
(içinde) Melszer HY (ed). Psychopharmacology. New York: Raven Press,
1421-31.
Kitap Çevirisi:
Bauer M, Bosh G, Freyberger H ve ark. (1985). Psikiyatri. Koptagel
G (çev)., 3. Baskı, Kırklareli: Sermet Matbaası, 75-83.
Yazar Adı Olmayan Yayınlar
American Heart Association (198). Recomendations for human
blood pressure determination by sphygomomanometers: Report of a
special task force appointed by the steering committee. American Heart
Assosciation, Circulation, 77, 501, 514.
Kongre Bildirileri
Kayır A (1986). Tek ve kardeşli ergenlerde şahsiyet yapısı. XXI.
Ulusal Psikiyatri ve Nörolojik Bilimler Kongresi Kitabı, İstanbul:
Mimeray Ofset, 546-52.
Kongre bildirileri kitap haline getirilmemişse, sunulduğu kongrenin adı, yeri, yılı ve sözel ya da poster bildiri olduğu belirtilmelidir.
Yayınlanmamış Tez
Yavaş Ö (1993). Bir üniversite hastanesinde çalışan hemşirelerin
iş doyumu ve örgütsel gereksinimlerine ilişkin bir inceleme. Yayınlanmamış Yüksek Lisans Tezi, İzmir: Ege Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, 53-55.
Yazarı Editör Olan Yayınlar
Uyer G (Ed) (1986). Yeni bir birimin planlanması ve organizasyonu. (içinde) Hemşirelik hizmetleri yönetimi el kitabı. 1. Baskı, İstanbul:
Birlik Ofset Ltd. şti., 52-61.
Basılmamış Yayınlar
Gordes G, Cole JO, Haskell D ve ark. The naturel history of
tardive dyskinesia. J. Clin Psychophormacol, (Baskıda).
Gazete Makalesi
Akbal O (1992). Bilimin özgürlük savaşı. Milliyet Gazetesi, 7
Temmuz, 12.
XVII

Sayı 2 - Hemşirelik Fakültesi

Transkript

Benzer belgeler

ÇOCUĞUMU CİNSEL KONULARDA NASIL BİLGİLENDİRMELİYİM

PsycINFO`da Cinsellik ve Cinsel Kimlik ile ilgili Kaynaklar

Cinsel taciz yaşadığınızda haklarınıza dair rehber Bir kişiye laf

Çocukların Cinsel Sömürü ve Cinsel İstismara karşı Korunmasına

Hekim - Hasta Arasında Sınır Aşımları

Gerçek Zamanlı Çocuk Cinsel İstismarının Canlı Yayını

anjıyo hemsıresı görev tanımı - Meram Tıp Fakültesi Hastanesi

Cinsel İçerikli Mesajlaşma

CİNSEL DOKUNULMAZLIĞA KARŞI SUÇLAR (TCK 102-105)

Aile hekimliğinin temel prensipleri