HİPOKALSEMİ Hastaneye yatırılan hastalarda hipokalsemi ile sık

HİPOKALSEMİ
Hastaneye yatırılan hastalarda hipokalsemi ile sık karşılaşılır. Klinikte, asemptomatikten
hayati tehdit eden durumlara büyük değişiklikler görülebilir. Erişkin bir insan vücudunda
çoğu (>%99) kemiklerde hidroksiapatit olarak depolanmış şekilde yaklaşık 1.2 kg kalsiyum
bulunur. Bu kalsiyumun %1 inden azı (5-6 g) intraselüler ve ekstraselüler alanda bulunur,
bunun da sadece 1.3 gramı ekstraselüler yerleşimlidir. Plazma toplam kalsiyum
konsantrasyonu 4.5-5.1 mEq/L (9-10.2 mg/dL) ‘dir. Plazma kalsiyumunun %50’si iyonize
halde, %40’ı proteinlere bağlanarak (%90’ı albümine olmak üzere) ve %10’u anyonlara
bağlanarak (örn:fosfat, karbonat, sitrat, laktat, sülfat) dolaşır.
Plazma pH’ı 7.4 iken, her bir gram albümin 0.8 mg/dL kalsiyum bağlar. Bu ilişki albüminin
karboksil grubuna ve büyük miktarda pH’ya bağlıdır. Akut asidemi kalsiyumun albümine
bağlanmasını azaltır, alkalemi bağlanmayı arttırarak iyonize kalsiyumu düşürür. Klinik bulgu
ve semptomlar sadece düşen iyonize kalsiyum konsantrasyonu (normal olarak 4.64-5.28
mg/dL =(1.16-1.32 mmol/L)) ile gözlenir. İyonize kalsiyum total kalsiyum ve total protein
düzeyinden hesaplanabilir. Ancak bu hesap hipokalsemi ya da hiperkalsemi durumlarında
fazla yardımcı olmaz. Bu nedenle bazı hesaplar önerilmiştir.
İyonize kalsiyum (Zeisler metodu) = ((6.25 X (total kalsiyum) - ((total protein) X 3/8)) /
((total protein) + 6.5)
İyonize kalsiyum (Basitleştirilmiş Zeisler metodu) = ((6 X (total kalsiyum) - ((total
protein)/3)) / ((total protein) + 6)
Patofizyoloji
İyonize kalsiyum normal fizyolojik işlemler için gerekli olan fraksiyondur. Nöromüsküler
sistemde iyonize kalsiyum seviyeleri; sinir bağlantısına, kas kasılmasına ve kas
relaksasyonuna yardımcı olur. Kalsiyum kemik mineralizasyonu için gereklidir ve endokrin
organlarda hormonal sekresyon için önemli bir kofaktördür. Hücresel düzeyde kalsiyum iyon
transportu ve membran bütünlüğünün önemli bir regülatörüdür. Kalsiyum devir hızı 10-20
mEq/gün’dür. Günde takriben 500 mg kalsiyum kemikten ayrılır ve aynı miktar yerine konur.
Normal şartlarda barsaklardan emilen kalsiyum miktarı böbreklerden atılan miktara eşittir.
Kalsiyumun bu muazzam akışına rağmen iyonize kalsiyum seviyeleri paratroid hormonu
(PTH) ve D vitamini seviyelerinin katı kontrolü sayesinde stabil kalır. Normokalsemi için
PTH ve PTH’ya normal hedef organ yanıtı gereklidir. Paratiroid bezinin iyonize kalsiyum
seviyelerine karşı olağanüstü bir hassasiyeti vardır.
Bu değişiklikler, büyük bir ekstraselüler amino-terminal kısım ile G-protein’ine bağlı 7transmembran reseptörü olan “Kalsiyum-sensing=algılayıcı Reseptör” (CaSR) tarafından ayırt
edilir. Kalsiyumun CaSR’ye bağlanması fosfolipaz C’nin aktivasyonunu ve PTH
sekresyonunun inhibisyonunu indükler. Diğer taraftan Ca++ hafif bir düşme paratiroid bezden
PTH salgılamasını stimüle eder. CaSR PTH sekresyonunda çok önemlidir. CaSR
fonksiyonunun kaybı, ailesel hipokalsiürik hiperkalsemi ve ağır doğumsal hiperparatiroidizm
gibi patolojik durumlara yol açar. Böbrek yetersizliğinde, CaSR agonistleri hiperparatiroidinin
ilerlemesini ve paratiroid bezinin büyümesini baskılar . PTH osteoklastik kemik
reabsorbsiyonunu ve distal tubullerden Ca++ geri emilimini stimüle eder ve 1,2-dihidroksi
vitamin D (1,25[OH]2 D)’ ile barsaklardan kalsiyum emilmesine aracılık eder.
Vitamin D sindirim sisteminden kalsiyum emilimini stimüle eder, paratiroid hücrelerinden
PTH salınımını regüle eder ve PTH-uyarılmış kemik reabsorbsiyonuna aracılık eder. Total
serum kalsiyum seviyesinde düşüş olan hastaların; iyonize kalsiyum seviyesinde düşüşle
açıklanan, “gerçek” hipokalsemileri olmayabilir. Total serum kalsiyum seviyesindeki bir
azalma; karaciğer hastalığı, nefrotik sendrom veya malnütrisyondan kaynaklanan bir albümin
düşüşüne sekonder olabilir.
Hipokalsemi nöromüsküler irritabiliteye ve tetaniye sebep olur. Alkalemi iyonize kalsiyum
seviyesini düşürerek tetaniye sebep olabilir, halbuki asidemi koruyucudur. Bu patofizyoloji,
hipokalsemisi olan böbrek yetersizlikli hastalarda önemlidir, çünkü asideminin hızlı
düzeltilmesi veya alkalemi gelişmesi tetaniyi tetikleyebilir.
Sıklık sırasına göre hipokalsemi; kronik ve akut böbrek yetersizliği, vitamin D eksikliği,
magnezyum (Mg) yetersizliği, akut pankreatit, hipoparatiroidizmi ve psödohipoparotiroidizmi
olan ve fosfat, sitrat veya kalsiyumsuz albümin infüzyonu yapılan hastalarda görülür ( Tablo
1).
Hipokalsemi hafif bulgularla prezente olabilir, fakat bazen de klinik belirtiler belirgin olabilir.
•
•
Kardiyovasküler komplikasyonlar: Ağır vakalarda hipokalsemi aritmilere,
hipotansiyona ve kalp yetersizliğine sebep olabilir. Bazı hastalar dijital duyarsızlığı
gösterebilir.
Nörolojik komplikasyonlar: Akut nöbet ve tetaniye ek olarak; hipokalsemi bazal
gangliyon kalsifikasyonuna, parkinsonizme ve koreoatetoza sebep olabilir. Her ne
kadar bazı hipokalsemili hastalar tedavi ile düzelseler de kalsifikasyon tipik olarak
geri dönüşümsüzdür.
Hipokalsemi kadın ve erkekte yakın sıklıkta görülür. Yaş dağılımı hipokalsemiye sebep olan
hastalığa bağlıdır.Çocuklarda nütrisyonel yetersizlikler daha sıkken; yetişkinlerde böbrek
yetersizliği baskındır.
KLİNİK
Öykü
Bir kez laboratuvar sonuçları hipokalsemi gösterdiğinde ilk soru bunun iyonize kalsiyumun
düşmesinin göstergesi olan gerçek bir hipokalsemi mi olduğudur. Hipokalsemiye yaklaşım
tablo 2’de özetlenmiştir.
Hasta Öyküsü
•
•
•
•
Ailede hipokalsemi hikayesi sorgulanmalıdır.
Düşük kalsiyum diyeti, süt çocuklarında D vitamin kullanılmaması, güneş ışığından
mahrum kalmak önem taşır.
Kalsimimetik ajanlar, cinacalcet ve antikonvülsanlar ilaçların kullanımı
öğrenilmelidir.
Kronik ishal veya Crohn hastalığı, psiloz, kronik pankreatit gibi bir sindirim sistemi
hastalığının varlığı; hipokalseminin, kalsiyumun ve/veya D vitamininin emiliminin
bozukluğuna bağlı olabileceğini gösterir.
•
•
•
Geçirilmiş boyun ameliyatı hipoparatiroidizmi; nöbet geçirme öyküsü
antikonvülsanlara sekonder hipokalsemiyi gösterir.
Bir hastalığın ne kadar zaman devam ettiği önemli bir ipucudur. Hipoparatiroidizm ve
psödohipoparatiroidizm ömür boyu devam eden hastalıklardır. Buna karşılık akut
geçici hipokalsemi; akut gastrointestinal hastalık, nütrisyonel yetersizlik ya da akut
veya kronik böbrek yetersizliği ile alakalı olabilir.
Erişkin ve adolesanlarda, alkolizm öyküsü magnezyum yetersizliğine,
malabsorbsiyona veya kronik pankreatite bağlı hipokalsemi tanısı koymaya yardımcı
olur.
Klinik semptomlar
•
Nöromüsküler:
-
•
Nörolojik:
-
•
Perioral alanda veya el ve ayak parmaklarında hissizlik ve karıncalanma.
Karpopedal spazma sebep olabilen, özellikle sırt ve alt ekstremitelerde görülen
kas spazmları.
Bronkospazm sebebiyle gelişebilen wheezing
Disfaji
Ses değişiklikleri (laringospazma bağlı)
İrritabilite, azalmış entelektüel kapasite, depresyon ve kişilik değişiklikleri.
Yorgunluk
Nöbetler ( örn: grand mal, petit mal, fokal )
Diğer kontrolsüz hareketler.
Kardiyak:
-
Nefes darlığı
Konjestif kalp yetersizliği bulguları
• Deri:
-
Kaba saç
Kırılgan tırmıklar
Psöriyazis
Kuru deri
Fizik Muayene
Fizik muayene bulguları şunları içerebilir:
•
•
•
Genel durum: Hastalar konfüze veya dezoryante olabilirler. Demans veya açık psikoz
belirtileri gösterebilirler.
Baş: Saçlar kaba görünebilir. Allopesi oluşabilir.
Gözler: Subkapsüller katarakt veya papilla ödemi görülebilir.
•
•
•
•
•
•
Ağız: Eğer kronik ise (çocukluktan beri ), hastalar diş çürükleri ve mine hipoplazisi
için yüksek risk gösterebilirler.
Solunum: İnspratuar veya ekspratuar wheezler duyulabilir.
Kardiyak: Kalp yetersizliği bulguları bulunabilir.
Deri: Özellikle kronik hipokalsemi olan hastalarda, kuru cilt veya psöriyazis ve
egzama lekeleri bulunabilir.
Nörolojik:
- Chvostek belirtisi: Eksternal audituar meatusun hemen önünde fasiyal sinirin
üstüne vurmak yüz kaslarının ipsilateral kasılmasına sebep olur. Popülasyonun
%10’u pozitif Chvostek belirtisi gösterir. Bu test, anlamlıdır, ancak
hipokalsemi için tanı koydurucu değildir.
- Trousseau belirtisi: Hastanın koluna bir tansiyon manşonu yerleştirilir ve 3-5
dakika için sistolik kan basıncının 20 mm Hg üstüne kadar şişirilir. Bu sinir
irritabilitesini arttırır ve interfalangial eklemlerin ekstansiyonu ve baş
parmağın adduksiyonu ile birlikte bilek ve metacarpal falangeal eklemlerin
fleksiyonu (karpal spazm) gözlemlenebilir. Trousseau belirtisi, Chvostek
belirtisinden daha spesifiktir, fakat negatif çıkabilir.
Şu hareket anormallikleir görülebilir:
- Koreatotik hareketler
- Distonik spazm
- Parkinsonizm
- Hemiballizm
Ayırıcı Tanı
Hipokalsemide aşağıdaki hastalıkların eşlik etmesi ya da varlığı araştırılmalıdır.
Akut Böbrek Yetersizliği
Anoreksia Nervoza
Kronik Böbrek Yetersizliği
Hiperparatiroidizm
Hiperfosfatemi
Hipoalbuminemi
Hipomagnezemi
Hipoparatiroidizm
Metabolik Alkaloz
Osteoporoz
Akut Pankreatit
Tüberküloz
Hipoalbüminemi
Psödohipokalsemi
Gadolinium-bazlı radyoopak maddeler (gadodiamide ve gadoversetamide) kalsiyum ölçümü
ile karışıklığa yol açarak düşük değerler saptanmasına yol açabilir. Kronik böbrek
hastalarında kontrast maddenin itrahı daha uzun sürdüğünden, düşük kalsiyum ölçümü daha
uzun bir dönem süresince saptanır.
Hipoparatiroidi
Hipopratiroidi konjenital ya da edinsel olabilir. Her iki şekilde de semptomlar benzerdir.
•
•
Sarkoidoz, talesemi, amiloidoz ya da metastatik tutulum neticesi hipoparatiroidi
olabilir.
Poliglandüler otoimmün hastalık (PGA I), mukokütan kandidiyaz, alopesi, vitiligo,
pernisiyöz anemi ve hipoparatiroidi ile seyreden kompleks otoimmün bir rahatsızlıktır.
Herediter hipoparatiroidi ailevi ya da sporadik olabilir. Familyal şekli otozomal dominant ya
da resesif geçişli olabilir.
Psödohipoparatiroidi
PTH’nın etkisine uç organ direnci vardır. Tip 1 ve Tip 2 olmak üzere iki şekilde görülür. Tip
1 Albright herediter osteodistrofi olarak da bilinir. Kısa boyluluk, şişmanlık, yuvarlak yüz
şekli, kısa el parmakları ve subkütan kemik gelişimi vardır. Tip 2’de PTH cAMP artışına yol
açar, ancak serum kalsiyumu yükselemez. Hastalarda hipokalsemi, hipofosfatüri ve artmış
PTH düzeyi saptanır. Hastaların bu bulguları vitamin D eksikliğine benzer. Ancak vitamin D
eksikliğinde D vitamini eksikliğinde D vitamini ile tüm bulgular normale döner.
Hipomagnezemi
Ağır hipomagnezemi hipokalsemiye yol açar. Bu durumda kalsiyum ve D vitaminine direnç
de vardır.
D Vitamini Eksikliği
En sık olarak besinler ile alınmaması sonucu görülür.
Hepatik Hastalıklar
Karaciğer D vitamini metabolizmasında önemli rol oynar. Bu hastalarda gelişen
hipokalsemide aktif D vitaminleri calcidiol ya da calcitriol tedavisi gereklidir.
Böbrek Yetersizliği
Kronik böbrek yetersizliğinde aktif D vitamini sentezi olamadığından, PTH artışı olur. Böbrek
yetersizliğinin erken dönemlerinde kalsitriol azlığına ve sindirim sisteminden kalsiyumun az
emilmesinden ötürü hipokalsemi görülebilir.
Akut Pankreatit
Pankreatit hipokalsemi ve tetani ile ilişkili olabilir.Pankreatit abdominal kavitede kalsiyum
bileşiklerinin çökmesine neden olur; yanı sıra glukagon kalsitonin serbestleşmesini uyarır ve
PTH sekresyonu azalmasında rol oynar. Pankreas zedelendiğinde; pankreatik lipaz harekete
geçer ve serbest yağ asitleri oluşmasına neden olur. Pankreas içindeki çözünmeyen kalsiyum
tuzları ve serbest yağ asitlerinin hızla şelat tuzları oluşturmaları kalsiyumun retroperitonyuma
uzaklaştırılmalarıyla sonuçlanır.
Hiperfosfatemi
Hiperfosfatemi (böbrek yetersizliğinden ileri gelir, fosfat alımından, tümör lizis veya
rabdomyolizisle aşırı doku yıkımından) akut hipokalsemiye neden olur. Akut hipofosfatemide
çok kez kalsiyum kemikte ve kemik dışı dokularda çöker. Yanı sıra kronik hiperfosfatemi
neredeyse daima kronik böbrek yetersizliğinden ileri gelir. Bununla birlikte böbrek
yetersizliği kalsitriol sentezini zayıflatır, bu da hipokalsemiye katkıda bulunur.
İlaç Kullanımı ve Diğer Nedenler
Cinacalcet (Kalsimimetik ajan)
Böbrek yetersizliğinde PTH serbestleşmesinin akut inhibisyonunun bir sonucu olarak
gözlenen hipokalsemide hastalar sekonder bir hipoparatiroidiyi kontrol etmek için
kalsimimetik ajan alırlar. Cinacalcet alan hastaların yaklaşık %5inde klinik olarak anlamlı
hipokalsemi görülmüştür.
Kemoterapi
Kemoterapötik droglarla tedavi edilen hastaların bazısında hipokalsemi ortaya çıkabilir.
Cisplastin hipomagnezemi yaparak hipokalsemiye neden olabilir.
Fluorourasil ve Leucovorin'in kombine tedavisi muhtemelen kalsitriol yapımını azaltarak
(%65 hastada) hafif hipokalsemiye neden olabilir.
Bifosfonatlar
Hiperkalseminin bifosfonatlar,bilhassa zoledronik asit, osteoklast oluşumu ve fonksiyonunu
baskılayan diğer bifosfonatlardan potent olanlar ile tedavi edilmesi hipokalsemiye neden
olabilir.
PTH yanıtının yeterli olmadığı hastalarda serum kalsiyum düzeyleri düşer.
Antikonvülzan Tedavi
Fenitoin ve Fenobarbital gibi antikonvülzanların uzun süreli kullanımı hipokalsemi ve
osteomalaziye yol açabilir.
Foskarnet
Foskarnet immunsupresif hastalarda HSV ve CMV infeksiyonlarında kullanılan bir drogdur.
İyonize kalsiyumu düşürür. İyonize kalsiyum konsantrasyonu izlenmeli ve düşme durumunda
foskarnet infüzyonu sonlandırılmalıdır.
Kan Sitrat'ı
Plazma veya kan sitratları infüzyonu nadiren semptomatik hipokalsemiye yol açar; çünkü
normal insanlarda böbrek ve karaciğerde sitrat hızlıca metabolize edilir. Kan veya plazma
transfüzyonları ile çok miktarda sitrat verildiğinde , özellikle karaciğer veya böbrek
yetersizliği de mevcutsa, sitrat metabolizması yetersizliğinden serum iyonize kalsiyum
konsantrasyonunda klinik olarak önemli bir düşme olabilir.
EDTA
EDTA içeren bazı radyografik kontrast boyalar, serum içinde kalsiyumla şelat oluşturanlar,
serum iyonize kalsiyum konsantrasyonunu azaltarak hipokalsemiye neden olurlar.
Flor Zehirlenmesi
Fazla miktarda Flor alınması kemik rezorbsiyonu inhibisyonu etkisiyle hipokalsemi yapabilir.
Aşırı florlu içme sularının kullanılması, flor içeren ajanların mideye verilmesi serum
kalsiyum düzeyi düşüklüğüne yol açabilir. Hipokalsemi, kalsiyum diflorid'in oluşumuyla
ortaya çıkar.
Hipokalsemide Gereken Laboratuar Tetkikleri
1. Serum Albümin: Hipoalbuminemide 4g/dL altında her 1.0g/dL albümin düşüşü için serum
total kalsiyumundan 0.8mg/dL çıkarmalıdır.
2. Serum İyonize Kalsiyum: İyonize kalsiyum hipokalseminin teşhisi için kesin bir metottur.
3. Serum Fosfor: Sağlam böbrekte PTH salınımı fosfat atılımını uyarır. Hipokalsemili hastada
yüksek fosfor düzeyleri hipoparatiroidi, pseudoparatiroidi veya (bazen) magnezyum azlığıni
akla getirir.
4. Böbrek fonksiyon testleri: Böbrek yetersizliği hastalarında hipokalsemi; yüksek PTH
düzeyleri ve hiperfosfatemi ile ortaya çıkar.
5. D Vitamin düzeyi: D vitamini yetersizliği şüphesi varsa 25(OH) D ve 1,25(OH)2 D
düzeyleri çalışılmalıdır.
Düşük 25(OH) D düzeyi D vitamininden fakir beslenme, güneş ışığı azlığı ve
malabsorbsiyonunu akla getirmelidir.
PTH yüksekliği ile olan düşük 1,25(OH)2 D düzeyi D vitamini eksikliğinden olan inefektif
PTH'u akla getirmeli; düşük 1,25(OH)2 D düzeyi kronik böbrek yetersizliğinde D vitamini
bağımlı Raşitizm tip 1de ve pseudohipoparatiroidide olur.
Üriner cAMP hipoparatiroidizmin pseudohipoparatiroidizm tip1 ve 2den ayrımında faydalı
olabilir.
6. Tiroid hormonları: Kalıtsal veya edinsel hipotiroidi hastalarında ve ağır hipomagnezemi
hastalarında PTH düzeyleri düşer.Bununla birlikte inefektif PTH olan hastalarda PTH
düzeyleri yüksektir. Hipokalseminin sonucu olarak PTH düzeyleri yüksektir.
7. Serum Magnezyum: Serum magnezyum düzeyi daima hipokalsemi artışına engel olur.
8. Alkalen Fosfataz: PTH düşük olan hastalarda ALP normal veya hafif düşük olma
eğilimindedir. Diğer taraftan osteomalazi ve raşitizm hastalarında bu düzeyler sıklıkla
yüksektir.
Radyoloji
1.Röntgen: Raşitizm veya osteomalazi ile ilişkili rahatsızlıklar en çok ramus pubiste, femur
üst bölümü ve kostalarda olmak üzere patognomonik “looser zon(belirsiz zon)” ile ortaya
çıkar. Bazı tümörlerdeki (over,meme,prostat,akciğer) osteoblastik metastazlar hipokalsemiye
neden olabilir.
2. Kranial BT: Kranial BT’de idiopatik hipoparatiroidizmde bazal ganglionlarda
kalsifikasyon ve ekstrapiramidal nörolojik bulgular görülebilir.
Diğer Testler
EKG: EKGde uzun QT intervali ve ciddi ST anormallikleri hipokalsemi açısından yol
göstericidir.
Tedavi
Akut Hipokalsemi;
Semptomatik hastalarda intravenöz kalsiyum infüzyonu yapılır. %l0'luk kalsiyum glukonatın
10 mL’lik ampulünde yaklaşık 90 mg kalsiyum (1 gram kalsiyum glukonat 90 mg kalsiyum
içerir) vardır. Kalsiyum klorür (1 gramında 272 mg kalsiyum) ve kalsiyum gluseptat (1
gramında 90 mg kalsiyum) diğer intavenöz formlardır; 50 mL kalsiyum glukonatın 450 mL
%5 dekstroz içinde infüzyonu sık yapılan bir uygulamadır.
Serum kalsiyum düzeyi her 4-6 saatte ölçülmeli serum kalsiyumu 8-9mg/dL arasında
tutulmaya çalışılmalıdır. Eğer albümin düşüklüğü varsa iyonize kalsiyum ölçülmelidir.
Kardiyak aritmi hastalarında veya digoksin tedavisi alanlarda kalsium replasmanı yapılırken
kalsiyum dijital toksisite potansiyeli nedeniyle EKG monitörizasyonu altında olmalıdır.
Teşhis edilmeli ve tedrici azaltılan bir infüzyon ile hipokalsemi tedavi edilmelidir.
Semptomatik olmayan vakalarda oral kalsiyum verilir: kalsiyum glukonat (%9 elementer
kalsiyum içerir), kalsiyum laktat (%13 elementer kalsiyum içerir), kalsiyum karbonat (%40
elementer kalsiyum içerir), kalsiyum sitrat (%21.1 elementer kalsiyum içerir), kalsiyum asetat
(%25.3 elementer kalsiyum içerir). Başlangıç elementer kalsiyum dozu 50-75 mg/kg/gün'dür.
Varsa hipomagnezemi de tedavi edilmelidir. Furosemid kullanan hastalarda idrar kalsiyum
kaybını azaltmak için furosemid yerine tiyazid diüretik tedavisine geçilir.
Erkenden oral kalsiyum ve D vitamini tedavisine başlamalıdır. Postparatiroidektomi, aç
kemik hastalığı ve özellikle osteitis fibroza sistika hastalarında hipokalsemi dramatik bir tablo
olarak karşımıza çıkabilir.
Paratiroid cerrahisi gereken olgularda ağır hipokalsemi olasılığının önüne geçmek için.
1-2 gün öncesinde kalsiyum ve D vitamini tedavisine başlanmalıdır.
Kronik hipokalsemi
Tedavi nedene bağlıdır.
PTH Eksikliği: Hipoparatiroidi ve pseudohipoparatiroidi hastalarında ilk olarak oral takviye
tedavisi yapılabilir. Ağır hipoparatiroidi hastaları D vitamini tedavisine ihtiyaç gösterir. PTH
eksikliği D vitamini kalsitriol dönüşümünü azaltır. Bu nedenle daha etkili olanı tedaviye 0,5-2
mg kalsitriol veya 1-alfa hidroksi vitamin D3 eklemektir.
Diyaliz Hastalarında Hipokalsemi: Çoğu hemodiyaliz hastasında hiperkalsemi olabilir.
Bununla birlikte paratiroidektomi sonrası hastalarda serum kalsiyumunu normal seviyelerde
tutmak epey zor olabilir.
Güneş ışığı görmeme veya oral alım eksikliği ilişkili nutrisyonel D vitamini yetersizliği: Bu
hastalarda ultraviyole ışığı veya güneş ışığı tedavi edici olabilir. Raşitizmde nütrisyonel tedavi
D vitamini ile yapılır. Kalsiyum yetersizliği hastalarında 1-2g/gün dozda kalsiyum içeren
kalsiyum preparatları verilmelidir. Anne sütü alan çocuklar için doz 30mg/kg/gün doz
üzerinden hesaplanmalıdır. Kalsitriol kullanılabilir ancak maliyetinin yüksek olması ve
hiperkalsemi ile D hipervitaminozu oluşturma olasılığı gibi dezavantajları vardır.
İlaçlar
Kalsiyumklorit
Kalsiyumklorit, kalsiyumglukonattan 3 kat daha fazla kalsiyum içerir. Hiperkalemi ile ilişkili
olmayan ventriküler fibrilasyon, dijital toksisitesi, hiperkalsemi, renal yetmezlik,ya da
kardiyak hastalıkta eğer hasta kardiyak arrestte ve daha ciddi durumlarda olduğunda tercih
edilir. %10luk 10 ml kalsiyumklorit 272mg kalsiyum içerir.
Erişkin dozu. 2-4mg\kg iv olarak 10 dk’dan uzun sürede gidecek şekilde ayarlanır, serum Ca
seviyesi 8\9 mg\dL olana kadar 0.5-2mg\kg\saat sürekli infüzyon yapılır.
Çocuk dozu. 0.2ml\kg iv uygulanır.
Kontrendikasyonları: digoksinle birlikte aritmi, tiazidle birlikte hiperkalsemi yapabilir.
Kalsiyum kanal blokelerinin etkilerini bloke edebilir,özellikle de verapamilin.atenolol,
tetrasiklin, salisilat,florokinolon ve sodyum polystrene sülfonatın etkilerini azaltır
Önlem:yavaşça verilmeli(0.5-1ml\dk dan fazla gitmemeli),santral venden verilmeli yoksa
flebit ve yumuşak doku hasarı olabilir, dijital toksisitesini potansiyelize eder ve EKG
bulguları monitörize edilir, respiratuvar yetmezlik ve asidoz da yapar.
Kalsiyumglukonat
Sinir ve kasların performansını arttırır, kardiyak fonksiyonları kolaylaştırır. Başlangıçta iv
verilebilir.1 ampul 93 mg ca içerir.
Erişkin dozu:100-300mg ca iv 100ml suda dilüe edilerek 10 dk’dan fazla sürede verilir.
Başlangıç infüzyon hızı saatte kg başına 0.3-2mg ca infüzyonu şeklinde olmalıdır.
Çocuk dozu: yaklaşık %10luk ca glukonat kg başına 20 mg olacak şekilde iv verilir.
Kontrendikasyonlar: belirgin hipersensivite,nefrokalsinozis, hiperkalsemi,hipofosfatemi, renal
ve kardiyak hastalık, dijital toksisitesidir. Tetrasiklin, salisilat, demir tuzları,florokinolonların
seviyelerini düşürür,verapamilin etkilerini antagonize eder.
Önlem: dijitalize hastalarda, respiratuvar yetmezlikte , asidozda ve ciddi hiperfosfatemide
önlem alınmalıdır.
Kalsiyumkarbonat
Hipokalsemiyi çok hızlı düzeltmenin çok gerekli olmadığı zaman normokalsemiyi sağlamak
için kullanılır. Erişkin dozu:0.5-1g oral, çocuk dozu:45-65 mg/kg/gün oral şeklindedir.
D Vitamini
Dvit eksikliği ile ilişkili durumlarda kalsiyum seviyelerinin yeniden sağlanması amaçlanır. D
vitamini kronik ve son dönem böbrek yetmezlikli hastalarda hiperparatiroidizmin kontrolüne
yardım eder.
Calcitriol: Kalsiyumun barsaklardan ve böbrekten emilimini arttırır, hiperparatiroidizmi
önler, diyalizli hastalarda daha yüksek doz gerekir.
Erişkin dozu: calsitriol: 0.25-1 mikrogram/gün, çocuk dozu:başlangıçta 15ng/kg/ gün .
Kontrendikasyonları: hipersensivite, hiperkalsemi,malabsorbsiyon sendromu,
hiperfosfatemidir.
Cerrahi Tedavi
Ağır sekonder hiperparatiroidizm ve renal osteodistrofi gibi bazı hastalarda paratiroidektomi
(total veya subtotal) endikasyonu olabilir.
Diyet: Kronik hipokalsemi tedavisinde özellikle D vitamini yetersizliği olduğu taktirde diyetle
1g/günden daha fazla kalsium alınması önemlidir.
Hipokalsemi ve kronik böbrek yetersizliği hastalarında ; hiperfosfatemiyi önlemek için fosfat
alımı 400-800mg/gün seviyesinde olmalıdır.
Kaynaklar
1. Bajandas FJ, Smith JL. Optic neuritis in
hypoparathyroidism. Neurology. May 1976;26(5):451-4.
2. Barone A, Giusti A, Pioli G, Girasole G, Razzano M, Pizzonia M, et al. Secondary
hyperparathyroidism due to hypovitaminosis D affects bone mineral density response
to alendronate in elderly women with osteoporosis: a randomized controlled trial. J
Am Geriatr Soc. May 2007;55(5):752-7.
3. Beckerman P, Silver J. Vitamin D and the parathyroid. Am J Med
Sci. Jun 1999;317(6):363-9.
4. Brasier AR, Nussbaum SR. Hungry bone syndrome: clinical and biochemical
predictors of its occurrence after parathyroid surgery. Am J Med. Apr 1988;84(4):65460.
5. Brewer ED, Tsai HC, Szeto KS, Morris RC Jr. Maleic acid-induced impaired
conversion of 25(OH)D3 to 1,25(OH)2D3: implications for Fanconi's
syndrome. Kidney Int. Oct 1977;12(4):244-52.
6. Burch WM, Posillico JT. Hypoparathyroidism after I-131 therapy with subsequent
return of parathyroid function. J Clin Endocrinol Metab. Aug 1983;57(2):398-401.
7. Cruz DN, Perazella MA. Biochemical aberrations in a dialysis patient following
parathyroidectomy. Am J Kidney Dis. May 1997;29(5):759-62.
8. Csanády M, Forster T, Julesz J. Reversible impairment of myocardial function in
hypoparathyroidism causing hypocalcaemia. Br Heart J. Jan 1990;63(1):58-60.
9. Desai TK, Carlson RW, Geheb MA. Prevalence and clinical implications of
hypocalcemia in acutely ill patients in a medical intensive care setting. Am J
Med. Feb 1988;84(2):209-14.
10. Doorenbos CJ, Ozyilmaz A, van Wijnen M. Severe pseudohypocalcemia after
gadolinium-enhanced magnetic resonance angiography. N Engl J Med. Aug
21 2003;349(8):817-8.
11. Eraut D. Idiopathic hypoparathyroidism presenting as dementia. Br Med J. Mar
9 1974;1(5905):429-30.
12. Johnson JM, Maher JW, DeMaria EJ, Downs RW, Wolfe LG, Kellum JM. The longterm effects of gastric bypass on vitamin D metabolism. Ann
Surg. May 2006;243(5):701-4; discussion 704-5.
13. Jung RT, Davie M, Hunter JO, Chalmers TM. Ultraviolet light: an effective treatment
of osteomalacia in malabsorption. Br Med J. Jun 24 1978;1(6128):1668-9.
14. Kaye M, Somerville PJ, Lowe G, Ketis M, Schneider W. Hypocalcemic tetany and
metabolic alkalosis in a dialysis patient: an unusual event. Am J Kidney
Dis. Sep 1997;30(3):440-4.
15. Krapf R, Jaeger P, Hulter HN. Chronic respiratory alkalosis induces renal PTHresistance, hyperphosphatemia and hypocalcemia in humans. Kidney
Int. Sep 1992;42(3):727-34.
16. Levine BA, Williams RP. Calcium binding to proteins and other large biological anion
centers. Academic Press. 1982;II:1.
17. Linnebur SA, Vondracek SF, Vande Griend JP, Ruscin JM, McDermott
MT. Prevalence of vitamin D insufficiency in elderly ambulatory outpatients in
Denver, Colorado. Am J Geriatr Pharmacother. Mar 2007;5(1):1-8.
18. Looker AC, Dawson-Hughes B, Calvo MS, Gunter EW, Sahyoun NR. Serum 25hydroxyvitamin D status of adolescents and adults in two seasonal subpopulations
from NHANES III. Bone. May 2002;30(5):771-7.
19. Mark PB, Mazonakis E, Shapiro D, Spooner RJ, Stuart C Rodger
R. Pseudohypocalcaemia in an elderly patient with advanced renal failure and
renovascular disease. Nephrol Dial Transplant. Jul 2005;20(7):1499-500.
20. Mundy GR, Guise TA. Hormonal control of calcium homeostasis. Clin
Chem. Aug 1999;45(8 Pt 2):1347-52.
21. Pedersen KO. Binding of calcium to serum albumin. I. Stoichiometry and intrinsic
association constant at physiological pH, ionic strength, and temperature. Scand J Clin
Lab Invest. Dec 1971;28(4):459-69.
22. Prince MR, Choyke PL, Knopp MV. More on pseudohypocalcemia and gadoliniumenhanced MRI. N Engl J Med. Jan 1 2004;350(1):87-8; author reply 87-8.
23. Silver J, Yalcindag C, Sela-Brown A, Kilav R, Naveh-Many T. Regulation of the
parathyroid hormone gene by vitamin D, calcium and phosphate. Kidney Int
Suppl. Dec 1999;73:S2-7.
24. Soffer D, Licht A, Yaar I, Abramsky O. Paroxysmal choreoathetosis as a presenting
symptom in idiopathic hypoparathyroidism. J Neurol Neurosurg
Psychiatry. Jul 1977;40(7):692-4.
25. Stamp TC, Round JM, Rowe DJ, Haddad JG. Plasma levels and therapeutic effect of
25-hydroxycholecalciferol in epileptic patients taking anticonvulsant drugs. Br Med
J. Oct 7 1972;4(5831):9-12.
26. Szczech LA. The impact of calcimimetic agents on the use of different classes of
phosphate binders: results of recent clinical trials. Kidney International. 2004;90:S4648.
27. Szczech LA. The impact of calcimimetic agents on the use of different classes of
phosphate binders: results of recent clinical trials. Kidney Int
Suppl. Sep 2004;(90):S46-8.
28. Tsang RC, Steichen JJ, Chan GM. Neonatal hypocalcemia mechanism of occurrence
and management. Crit Care Med. Jan-Feb 1977;5(1):56-61.
29. Yamamoto M, Kawanobe Y, Takahashi H, Shimazawa E, Kimura S, Ogata E. Vitamin
D deficiency and renal calcium transport in the rat. J Clin Invest. Aug 1984;74(2):50713.
Tablo 1 Hipokalsemi nedenleri
İyonize kalsiyumun azalması, presipitasyon
Sitrat, plazmaferez
Bikarbonat verilmesi
Akut respiratuar alkaloz
Rabdomiyoliz
Hiperfosfatemi
Akut pankreatit
D vitamini eksikliği
Hipoparatiroidizm
Psödohhipoparati roidizm
Kronik böbrek yetmezliği
Akut böbrek yetmezliği
Septik şok
Malignite
Aç kemik sendromu (paratiroidektemi sonrası)
Tablo 2 Hipokalsemiye Yaklaşım
Serum albumin düzeyini ölç
Albumin normal ise
Hipokalsemi albumin düzeyi ile ilgili değil
Albumin düşük ise
Neden hipoalbuminemi
Serum Mg düzeyini ölç
Hipomagnezemi
0,8 mEq/L
Magnezyum seviyesi
normal
Serum fosfat ve PTH düzeyini ölç
Düşük PTH ve
yüksek PO4
Yüksek PTH
Düşük serum PO4
Vitamin eksikliği
Normal ya da yüksek PO4
Psödohipoparatiroidi
Klinik özellikler
D vitamini metabolitlerinin ölçümü
PTH infüzyonuna yanıt
Hipoparatiroidi